Estimación del riesgo de síndrome de apnea del sueño y somnolencia diurna en pilotos de aviación comercial
Autor: Criales Vargas, Angela Lorena
Asesor: Diab Forero, Yamil Antonio (Thesis advisor)
Fecha: 2016-12
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Resumen  Introducción: El síndrome de apnea del sueño es hoy en día el trastorno respiratorio asociado al sueño más reconocido y prevalente. Así mismo, la somnolencia diurna excesiva afecta de manera importante la calidad de vida, el rendimiento cognitivo y el funcionamiento social. Objetivos: Estimar el riesgo actual del síndrome de apnea del sueño y el nivel de somnolencia diurna de los pilotos de aviación comercial con el fin de establecer una aproximación al escenario actual de estos trastornos en esta población, así como los factores asociados. Metodología: Se realizará un estudio observacional, descriptivo, transversal, considerando como población los pilotos de aviación civil comercial de Colombia pertenecientes a la Asociación Colombiana de Aviadores Civiles (ACDAC) en el período comprendido entre Septiembre del 2014 y Abril del 2016. Se recolectaron datos mediante formatos on-line relacionados con variables demográficas, así como datos correspondientes al cuestionario de Berlín y la escala de Epworth. Resultados: Participaron 141 pilotos, con una media de edad de 38,68 años, en su mayoría casados (52,48%) y con cargo de piloto al mando (65,25%), con una media de horas de vuelo última aeronave de 1.655,66 horas y una media de horas de vuelo totales de 8.153,34. El riesgo de apnea del sueño estimado por el cuestionario de Berlín fue alto en un 37,59%. El nivel de somnolencia diurna estimado por la escala de Epworth fue normal en un 27,66%, excesiva leve en un 21,28%, excesiva moderada en un 25,53% y excesiva severa en un 25,53%. 53 pilotos fueron clasificados como con alto riesgo para apnea del sueño, de los cuales 46 tenían algún grado de somnolencia diurna excesiva. Conclusiones: En la población que participó en el estudio se encontró un alto riesgo para apnea del sueño en un porcentaje mayor que en estudios realizados en la población general. Asimismo, se logró clasificar el nivel de somnolencia diurna excesiva, siendo mayor su porcentaje global y su porcentaje por grupos (somnolencia diurna excesiva leve, moderada y severa) al compararla con varios estudios realizados previamente tanto en poblaciones de estudiantes y residentes de medicina como en poblaciones del medio aeronáutico y de transporte terrestre.  Palabras clave: apnea del sueño, somnolencia, aviación, Berlín, Epworth.

Estimación del riesgo de síndrome
de apnea del sueño y somnolencia
diurna en pilotos de aviación
comercial
Angela Lorena Criales Vargas
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Especialidad en Medicina Aeroespacial
Bogotá, Colombia
2016Estimación del riesgo de síndrome
de apnea del sueño y somnolencia
diurna en pilotos de aviación
comercial
Angela Lorena Criales Vargas
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina Aeroespacial
Director:
Doctor Hugo Alberto Fajardo Rodríguez
Codirector:
Doctor Yamil Antonio Diab Forero
Línea de estudio:
Trastornos del sueño
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Especialidad en Medicina Aeroespacial
Bogotá, Colombia
2016A todos aquellos profesores y amigos que participaron en la realización de éste trabajo.
A mi hermano, porque estos tres años forjaron un lazo de amistad, apoyo e
incondicionalidad imborrables.
Somewhere, something incredible is waiting to be known.
Carl SaganAgradecimientos
Agradezco inmensamente a aquellos pilotos de aviación comercial pertenecientes a la
Asociación Colombiana de Aviadores Civiles que colaboraron con su participación en el
presente estudio.
Al doctor Edgar Prieto, por sus aportes en la asesoría metodológica y epidemiológica del
presente trabajo, así como por su tiempo e interés en la correcta realización del mismo.
Al doctor Franklin Escobar, por todo el tiempo y ayuda brindados, siempre dispuesto a
compartir su conocimiento y experiencia en trastornos del sueño para la elaboración
óptima del presente trabajo.Resumen y Abstract IX
Resumen
Introducción: El síndrome de apnea del sueño es hoy en día el trastorno respiratorio
asociado al sueño más reconocido y prevalente. Así mismo, la somnolencia diurna
excesiva afecta de manera importante la calidad de vida, el rendimiento cognitivo y el
funcionamiento social. Objetivos: Estimar el riesgo actual del síndrome de apnea del
sueño y el nivel de somnolencia diurna de los pilotos de aviación comercial con el fin de
establecer una aproximación al escenario actual de estos trastornos en esta población,
así como los factores asociados. Metodología: Se realizará un estudio observacional,
descriptivo, transversal, considerando como población los pilotos de aviación civil
comercial de Colombia pertenecientes a la Asociación Colombiana de Aviadores Civiles
(ACDAC) en el período comprendido entre Septiembre del 2014 y Abril del 2016. Se
recolectaron datos mediante formatos on-line relacionados con variables demográficas,
así como datos correspondientes al cuestionario de Berlín y la escala de Epworth.
Resultados: Participaron 141 pilotos, con una media de edad de 38,68 años, en su
mayoría casados (52,48%) y con cargo de piloto al mando (65,25%), con una media de
horas de vuelo última aeronave de 1.655,66 horas y una media de horas de vuelo totales
de 8.153,34. El riesgo de apnea del sueño estimado por el cuestionario de Berlín fue alto
en un 37,59%. El nivel de somnolencia diurna estimado por la escala de Epworth fue
normal en un 27,66%, excesiva leve en un 21,28%, excesiva moderada en un 25,53% y
excesiva severa en un 25,53%. 53 pilotos fueron clasificados como con alto riesgo para
apnea del sueño, de los cuales 46 tenían algún grado de somnolencia diurna excesiva.
Conclusiones: En la población que participó en el estudio se encontró un alto riesgo para
apnea del sueño en un porcentaje mayor que en estudios realizados en la población
general. Asimismo, se logró clasificar el nivel de somnolencia diurna excesiva, siendo
mayor su porcentaje global y su porcentaje por grupos (somnolencia diurna excesiva
leve, moderada y severa) al compararla con varios estudios realizados previamente tanto
en poblaciones de estudiantes y residentes de medicina como en poblaciones del medio
aeronáutico y de transporte terrestre.
Palabras clave: apnea del sueño, somnolencia, aviación, Berlín, Epworth.x Resumen y Abstract
Abstract
Introduction: Sleep apnea syndrome is today the most recognized and prevalent sleep-
related respiratory disorder. Likewise, excessive daytime sleepiness significantly affects
quality of life, cognitive performance, and social functioning. Objectives: To estimate the
current risk of sleep apnea syndrome and the level of daytime sleepiness of commercial
aviation pilots in order to establish the current scenario of these disorders in this
population and its associated factors. Methods: An observational, descriptive, cross-
sectional study was carried out, considering as a population the commercial civil aviation
pilots of Colombia belonging to the Asociación Colombiana de Aviadores Civiles
(ACDAC) in the period from September 2014 to April 2016. Data were collected using on-
line formats related to demographic variables, as well as data for the Berlin questionnaire
and the Epworth scale. Results: A total of 141 pilots, with a mean age of 38.68 years,
mostly married (52.48%) and pilot-in-command (65.25%), with an average flight hours of
1,655.66 hours and an average of total flight hours of 8,153.34. The risk of sleep apnea
estimated by the Berlin questionnaire was high at 37.59%. The level of daytime
sleepiness estimated by the Epworth scale was normal at 27.66%, mild excessive
daytime sleepiness at 21.28%, moderate excessive daytime sleepiness at 25.53% and
severe excessive daytime sleepiness at 25.53%. 53 pilots were classified as at high risk
for sleep apnea, of which 46 had some degree of excessive daytime sleepiness.
Conclusions: In the population that participated in this study, a high risk for sleep apnea
was found in a higher percentage than in studies performed in the general population.
Likewise, it was possible to classify the level of excessive daytime sleepiness, being
greater its global percentage and its percentage by groups (excessive daytime sleepiness
mild, moderate and severe) when comparing it with several previous studies in both
student populations and residents of medicine as in populations of the aeronautical
environment and of terrestrial transport.
Keywords: sleep apnea, sleepiness, aviation, Berlin, EpworthContenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ......................................................................................................................... IX
Lista de figuras .............................................................................................................. XII
Lista de tablas .............................................................................................................. XIII
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Planteamiento del problema .................................................................................... 3
2. Justificación ............................................................................................................. 5
3. Marco Teórico ........................................................................................................... 7
4. Objetivos ................................................................................................................. 45
5. Metodología ............................................................................................................ 47
6. Cálculo de los costos ............................................................................................. 51
7. Consideraciones éticas ......................................................................................... 53
8. Resultados esperados e impacto .......................................................................... 55
9. Cronograma ............................................................................................................ 57
10. Resultados .............................................................................................................. 59
11. Discusión ................................................................................................................ 65
12. Conclusiones .......................................................................................................... 69
13. Recomendaciones .................................................................................................. 71
A. Anexo: Cuestionario de datos demográficos ....................................................... 73
B. Anexo: Cuestionario de Berlín .............................................................................. 75
C. Anexo: Escala de Somnolencia de Epworth Versión Colombiana ..................... 77
D. Anexo: Consentimiento informado para la participación en el estudio ............. 79
Bibliografía .................................................................................................................... 81XII
Lista de figuras
Pág.
Figura 3-1: Cuestionario de Berlín Versión Colombiana [27]. ................................... 22
Figura 3-2: Escala de Somnolencia de Epworth Versión Colombiana [62]. .............. 25
Figura 3-3: Versión colombiana de la escala de somnolencia de Karolinska [65]. .... 26
Figura 3-4: Cuestionario de Berlín Versión Colombiana [27]. ................................... 27XIII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 3-1: Tipos de monitores para el diagnóstico del Sínd. de apnea del sueño. ..... 31
Tabla 5.6-1: Variables del estudio. ................................................................................ 50
Tabla 6-1: Cálculo de costos. ..................................................................................... 51
Tabla 9-1: Cronograma de actividades. ...................................................................... 57
Tabla 10-1: Análisis de la variable edad. ...................................................................... 59
Tabla 10-2: Análisis de la variable género. ................................................................... 60
Tabla 10-3: Distribución de la población según estado civil. ......................................... 60
Tabla 10-4: Distribución de la población según cargo en la cabina de mando.............. 61
Tabla 10-5: Análisis de la variable horas de vuelo última aeronave. ............................ 61
Tabla 10-6: Análisis de la variable horas de vuelo totales. ........................................... 61
Tabla 10-7: Distribución de la población de acuerdo a la flota. ..................................... 62
Tabla 10-8: Distribución de la población de acuerdo a si practican actividad física. ..... 62
Tabla 10-9: Distribución de la población de acuerdo al riesgo de síndrome de apnea del
sueño (Cuestionario de Berlín). ...................................................................................... 63
Tabla 10-10: Análisis de la variable Escala de Somnolencia de Epworth (puntaje). ....... 63
Tabla 10-11: Distribución de la ESE en la población. ..................................................... 64
Tabla 10-12: Síndrome de apnea del sueño y somnolencia diurna concomitantes. ....... 64Introducción
El síndrome de apnea del sueño es hoy en día el trastorno respiratorio asociado al sueño
más reconocido y prevalente; afecta del 2-26% de la población general dependiendo del
género, la edad y los criterios para la definición del síndrome (1,2,3,4). Así mismo, la
somnolencia diurna excesiva afecta de manera importante la calidad de vida, el
rendimiento cognitivo y el funcionamiento social (5). Además, los trastornos respiratorios
asociados al sueño están subyacentes en la tasa de accidentes de tránsito, y se conoce
que con terapia efectiva este riesgo puede reducirse (6).
La apnea del sueño también está relacionada con importantes consecuencias a nivel
cardiovascular, particularmente con hipertensión arterial de novo; pero también con
enfermedad coronaria, falla cardíaca congestiva, flutter auricular, fibrilación auricular y
enfermedad vascular cerebral. El síndrome de apnea obstructiva del sueño también está
relacionado con diabetes y síndrome metabólico. Estudios acerca del impacto del
tratamiento para la apnea del sueño, han postulado una disminución del riesgo de
eventos cardiovasculares fatales y no fatales (1).
No obstante, se estima que un gran porcentaje de las personas con apnea del sueño
permanecen sin diagnosticar. Por lo tanto, el objetivo principal antes del primer abordaje
diagnóstico debe centrarse en identificar a aquellos sujetos que se beneficiarán de un
tratamiento.
Las pruebas de calificación que a partir de datos subjetivos evalúan el síndrome de
apnea del sueño y la somnolencia diurna excesiva incluyen el cuestionario de Berlín, la
escala de somnolencia de Epworth, la escala de somnolencia de Stanford, la escala de
somnolencia de Karolinska, el índice de calidad de sueño de Pittsburg y el cuestionario
STOP-BANG, entre otros.2 Introducción
El Cuestionario de Berlín es un método sencillo para estimar el riesgo de síndrome de
apnea del sueño en la población general. Ha demostrado un nivel moderado de
sensibilidad para el tamizaje de apnea del sueño con rangos de sensibilidad hasta del
86% y una especificidad hasta del 77% entre pacientes de cuidado primario (2). La
validez operativa del cuestionario de Berlín mejora cuando se usa en conjunto con la
escala de somnolencia de Epworth para detectar pacientes con riesgo de apnea
obstructiva del sueño. Aunque el cuestionario de Berlín se encuentra actualmente
validado en Colombia, no existe ningún estudio en el que se haga uso de esta
herramienta de tamizaje para estimar el riesgo de síndrome de apnea del sueño en el
medio aeronáutico.
La escala de Epworth es ampliamente utilizada para evaluar el nivel de somnolencia de
un sujeto de la siguiente manera: el paciente califica la tendencia a quedarse dormido en
ocho situaciones específicas diferentes mediante un sencillo cuestionario
autoadministrado, por lo cual se hace notar que se trata de una herramienta a través de
la cual el paciente realiza una evaluación retrospectiva acerca de su propio nivel de
somnolencia diurna. Su sensibilidad y especificidad pueden ser de hasta 98% y 79%
respectivamente. Por medio de ésta escala además es posible evaluar la respuesta al
tratamiento por ejemplo en pacientes con diagnóstico de apnea del sueño. Actualmente
varios estudios realizados y guías de manejo del medio aeronáutico civil y militar han
demostrado la importancia de ésta escala como herramienta de tamizaje de algunos
trastornos del sueño y como herramienta dentro del proceso de gestión de riesgo en
fatiga. También existe una versión colombiana de la escala validada en español.
Teniendo en cuenta lo anterior es que se pretende cuantificar en la población colombiana
de pilotos de aviación comercial pertenecientes a la Asociación Colombiana de Aviadores
Civiles el riesgo de síndrome de apnea del sueño y preciar el nivel de somnolencia diurna
a través del cuestionario de Berlín y la escala de somnolencia de Epworth, teniendo en
cuenta el impacto del subdiagnóstico de dichos estados patológicos sobre el bienestar
del individuo, su rendimiento y su papel dentro de la operación y la seguridad aérea.1. Planteamiento del problema
El síndrome de apnea del sueño y la somnolencia diurna excesiva tienen un alto impacto
en la calidad de vida, la salud, el bienestar y la economía de la población que los padece.
Eso sin mencionar las comorbilidades con las cuales se encuentran relacionados estos
dos estados patológicos. Además, se estima que la cantidad de pacientes
subdiagnosticados en el mundo es bastante grande.
Se debe tener en cuenta que cualquier labor en el medio aeronáutico, en especial las
labores de vuelo, son altamente demandantes desde el punto de vista no solamente
físico y de tiempo, sino también desde el aspecto intelectual y neurocognitivo.
El impacto de estos dos estados patológicos es un cadena que puede terminar afectando
de manera importante la seguridad operacional, sobretodo sí tenemos en cuenta los
efectos neurocognitivos que conllevan tanto el síndrome de apnea del sueño como la
somnolencia diurna excesiva.
En nuestro país no se han realizado estudios para estimar el riesgo de síndrome de
apnea del sueño ni para establecer los niveles de somnolencia diurna en la población de
pilotos, a pesar de la existencia de herramientas como el cuestionario de Berlín y la
escala de Epworth, y que estas están validadas al idioma español en Colombia. Estos
datos son de gran importancia teniendo en cuenta que por medio de ellos se podría
establecer un panorama inicial de estos dos estados patológicos en la población de
pilotos comerciales. Así mismo, estos datos constituirían una gran ayuda a la hora de
tomar decisiones para un mejor abordaje de estos dos estados patológicos en ésta
población.2. Justificación
Actualmente se desconoce el riesgo de síndrome de apnea del sueño y los niveles de
somnolencia diurna en la población de pilotos, más específicamente, en los pilotos de
aviación comercial en Colombia. En el 2008 se realizó un estudio en controladores de
tránsito aéreo de Bogotá en el que se estimó que la prevalencia de somnolencia diurna
excesiva era considerablemente mayor con respecto a la población general de España. A
su vez la prevalencia de somnolencia diurna excesiva en esta población del medio
aeronáutico fue similar a la encontrada en un estudio con una población también
caracterizada por trabajo en largas jornadas y por turnos.
El síndrome de apnea del sueño y la somnolencia diurna excesiva también han sido tema
de gran debate en lo referente a su vínculo causal y/o su contribución en los índices de
accidentalidad. Aunque no hay información concluyente al respecto, es importante que se
continúen las investigaciones con respecto a este tema, no sólo en la población general
sino en el medio aeronáutico y en nuestro país.
Por tales motivos, se entiende la importancia y utilidad del presente estudio como punto
de partida de posibles estudios posteriores relacionados.3. Marco Teórico
3.1 Introducción, generalidades y epidemiología: de lo
general (ocupacional) a lo particular (aviación)
La apnea del sueño, también conocida como síndrome de apnea-hipopnea del sueño, es
un desorden del sueño caracterizado por el cese (apnea) o disminución (hipopnea)
significativa en el flujo de aire en presencia de esfuerzo respiratorio (1). Es el desorden
de la respiración asociado al sueño más común y es potencialmente incapacitante
caracterizado en la mayoría de casos por un exceso de somnolencia diurna, ronquido
perturbador, episodios repetidos de obstrucción de la vía aérea superior (colapso
faríngeo parcial o completo) durante el sueño e hipoxemia nocturna (1,2,3,4,5).
Históricamente, síndrome de apnea del sueño fue observada por primera vez en 1877,
en forma magistral por Broadbent, en un paciente con daño cerebral, y después fue
comunicada por Mackenzie, en 1880 (6). En 1976, Guillerminault y colaboradores la
reconocen como una entidad clínica de importancia (6).
En el 2014 fue publicada la tercera y más reciente edición de la International
Classification of Sleep Disorders, que corresponde a una versión completamente
revisada de la nosología del American Academy of Sleep Medicine’s Manual of Sleep
Disorders, publicada en cooperación entre varias sociedades internacionales enfocadas
en trastornos del sueño (6,7,8). De acuerdo a esta clasificación, síndrome de apnea del
sueño se encuentra dentro del grupo de desórdenes de la respiración relacionados con el
sueño (7,8).
Por otro lado, es importante aclarar algunos conceptos. Según la Sociedad Americana
del sueño, se define como apnea al cese completo del flujo de aire de al menos 10
segundos, y puede ser (6,9):8 Estimación del riesgo de síndrome de apnea del sueño y somnolencia diurna
 Obstructiva: a pesar del esfuerzo respiratorio.
 Central: apnea sin acompañamiento de esfuerzo respiratorio.
 Mixta: apnea con ausencia inicial de esfuerzo respiratorio, seguida por la
reanudación del esfuerzo respiratorio antes de la reanudación del flujo de aire.
Asimismo, la Sociedad Americana define hipopnea como una reducción transitoria
reconocible de la respiración (pero no cese completo) durante al menos 10 segundos.
Entre otras definiciones tenemos (6,9):
 Obstrucción parcial de las vías respiratorias, con disminución mayor del 50% de la
amplitud de medida válida de la respiración (como la pletismografía de
inductancia o posible presión nasal) durante más de 10 segundos.
 Evento respiratorio anormal, con la reducción de más del 30% en el movimiento
toracoabdominal o flujo de aire, en comparación con el valor basal durante más
de 10 segundos, y con desaturación de oxígeno mayor o igual a 4%.
Con estos conceptos podremos calcular de manera objetiva el índice de apnea-hipopnea
(IAH): número de apneas y/o hipopneas por hora de sueño (6). Se considera normal un
IAH menor a 5/hora de sueño. Un valor de IAH de 5 a 15 se considera alteración leve;
IAH entre 15 y 30, alteración moderada; y un IAH mayor de 30, alteración severa (6).
Por otro lado, hay que tener claro que una gran proporción de adultos que padecen
trastornos del sueño presentan como síntoma principal somnolencia diurna excesiva; el
síndrome de apnea del sueño es uno de esos trastornos, pero también otros como el
síndrome de piernas inquietas, la narcolepsia, el insomnio y muchos otros (10). Se
entiende entonces que el síndrome de apnea del sueño no implica somnolencia diurna
excesiva, ni tener somnolencia diurna excesiva es diagnóstico de apnea del sueño.
La epidemiología del síndrome de apnea del sueño y la somnolencia diurna excesiva ha
variado en los últimos 25 años. El síndrome de apnea del sueño afecta a más del 20% de
la población mundial, con la presencia aproximada de un 5% de somnolencia diurna
excesiva (1). La apnea del sueño afecta a personas de todas las edades, especialmente
los de mediana y avanzada edad, entre los 30 y los 70 años de edad (6,11,12). La
prevalencia del síndrome de apnea del sueño en los Estados Unidos es de 4% para losEstimación del riesgo de síndrome de apnea del sueño y somnolencia diurna 9
hombres, 2% para las mujeres y 1-4% en la población pediátrica (6). Sin embargo, sí se
revisa la literatura se encuentran diferencias porcentuales en relación al tipo de población
en estudio. Entre otras investigaciones, Peppard y colaboradores estimaron que
aproximadamente 13% de los hombres y 6% de las mujeres entre los 30 y los 70 años
padecen de trastorno respiratorio del sueño de grado moderado a severo y que la
prevalencia estimada general (de leve a severa) del trastorno del sueño asociado a la
respiración es del 26% en personas entre los 30 y los 70 años evaluadas entre el 2007 al
2010 (13). La prevalencia estimada para otros países y en otros estudios realizados en
Estados Unidos tiene variaciones. Un estudio comunitario en sujetos de mediana edad de
Nueva Delhi realizado en el 2006 reportó una prevalencia de apnea del sueño del 13,7%
(3). En un estudio realizado en España, se estimó que entre los adultos el 0,8% de las
mujeres y el 2,2% de los hombres reunían los criterios mínimos para el diagnóstico de
apnea del sueño (14).
La somnolencia diurna es la morbilidad más común asociada a síndrome de apnea del
sueño (5). Sin embargo, los datos epidemiológicos al respecto son muy variables. Un
estudio poblacional de 1993 realizado en trabajadores de Wisconsin encontró que el 2%
de las mujeres y el 4% de los hombres tenían síntomas de somnolencia asociada a
niveles de apnea del sueño que indicaban al menos un grado moderado de la
enfermedad (15). Seneviratne y Puvanendran realizaron un estudio en el 2004 en donde
se documentó que un 87% de las personas con apnea del sueño presentaban
somnolencia excesiva (16). En otro estudio, la somnolencia diurna excesiva comprendía
el motivo de consulta en el 31% de los pacientes con apnea del sueño (17). Sin embargo,
la tasa de somnolencia diurna excesiva depende de la definición operacional que se use
(5).
La carga económica total de la apnea del sueño (costos en salud, baja productividad,
accidentes, pérdida de la calidad de vida) es sustancial e implica el gasto de billones de
dólares al año, situación que se espera incremente (1). Adicionalmente, la evidencia
muestra que las tasas de apnea del sueño están en aumento, esto probablemente
atribuido al aumento de las tasas de obesidad (11).
Se han realizado varios estudios para estimar el comportamiento epidemiológico del
síndrome de apnea del sueño y la somnolencia diurna excesiva en el medio aeronáutico.10 Estimación del riesgo de síndrome de apnea del sueño y somnolencia diurna
Teniendo en cuenta la naturaleza del trabajo por turnos que se realiza en muchos
ámbitos del medio aeronáutico, es de gran importancia mencionar la prevalencia de
apnea del sueño y somnolencia diurna excesiva en éste tipo de trabajadores. En el año
2008 se publicó un estudio realizado en controladores de tránsito aéreo del Aeropuerto
Internacional El Dorado de la ciudad de Bogotá, en el cual se documentó una prevalencia
de somnolencia diurna excesiva considerablemente mayor en la población de estudio
(44.86%), con respecto a la población general de España (11.6%) (18,19). De la
población con somnolencia diurna excesiva, el 7,48% se encontraban en un estado
clínico incompatible para trabajar (18). En éste estudio la prevalencia de somnolencia
diurna excesiva fue similar a la encontrada en un estudio con una población también
caracterizada por trabajo en largas jornadas y por turnos, la cual correspondió al 46%
(18).
A pesar de tratarse de un importante problema de salud, el reconocimiento de la apnea
del sueño en la comunidad médica alrededor del mundo es sin embargo bajo (3). En el
estudio de Wisconsin ya mencionado, sólo el 7% de las mujeres y el 12% de los hombres
que registraban grados moderados a severos de la enfermedad recibían el diagnóstico
de apnea del sueño en la consulta médica (15). Se cree que la población general puede
padecer un 5% adicional de éste trastorno sin diagnosticar (6). Un estudio estimó que el
82% de los hombres y el 93% de las mujeres con apnea del sueño moderada a severa
están sin diagnóstico clínico (20).
En resumen, en lo que a la apnea del sueño se refiere, en los últimos años los registros
epidemiológicos han variado mucho. En un artículo de revisión de la epidemiología de la
apnea del sueño se identificaron 11 estudios poblacionales publicados entre 1993 y el
2013; en estos estudios, la prevalencia de apnea del sueño definida como IAH ≥5 fue del
22% en hombres (rango entre 9-37%) y 17% en mujeres (rango entre 4-50%) (21). La
apnea del sueño con IAH ≥5 más somnolencia diurna excesiva ocurrió en un 6% en
hombres (rango entre 3-18%), y en el 4% en mujeres (rango entre 1-17%) (21). La
prevalencia en diferentes estudios ha incrementado con el tiempo y la apnea del sueño
en los últimos estudios reporta tasas del 37% en hombres y el 50% en mujeres (21). Esta
variación en las tasas a través del tiempo puede deberse a la diferencia entre los equipos
diagnósticos y las definiciones del puntaje para el IAH; también hay diferencias en el
diseño del estudio y las poblaciones, además de la innegable epidemia de obesidad (21).Estimación del riesgo de síndrome de apnea del sueño y somnolencia diurna 11
En cuanto al pronóstico, dos estudios estimaron el impacto de la apnea del sueño en
términos de mortalidad para cohortes poblacionales; en ambos estudios se reportó un
incremento en la tasa de mortalidad con un incremento en la severidad de la apnea del
sueño (22,23). Los sujetos con un IAH ≥30 tienen un hazard ratio ajustado, para todas la
causas de mortalidad, del 3.0 (IC 95%, 1,4-6,3) y 1.46 (IC 95%, 1.14-1.86) para cada
estudio respectivamente (22,23). Los resultados fueron similares para la mortalidad
cardiovascular en ambos estudios, y la exclusión de los sujetos tratados por apnea del
sueño no cambio los resultados (22,23).
En la aviación militar la prevalencia es desconocida, pero gracias a que la obesidad es
menos común es ésta población, es probable que la tasa sea menor (24). Un estudio de
la United States Air Force School of Aerospace Medicine’s Aeromedical Consult Service
demostró el incremento de la prevalencia tanto de la obesidad como de la apnea del
sueño en los aviadores de la Fuerza Aérea de los Estados Unidos durante la última
década (24).
3.2 Fisiopatología y factores de riesgo
Como se mencionó anteriormente, el síndrome de apnea del sueño se caracteriza por
períodos intermitentes de obstrucción completa (apnea) o parcial (hipopnea) de la vía
aérea superior, por definición de al menos 10 segundos durante el sueño (24,25). Esta
disfunción de la vía aérea superior resulta en alteraciones en la oxigenación (6,25,26),
cambios en la presión intratorácica y fragmentación del sueño, lo que conduce a su vez a
la activación de una cascada inflamatoria con compromiso secundario cardiometabólico
(6,25).
La apnea del sueño es reconocida cada vez más como un desorden heterogéneo con
múltiples causas fisiopatológicas (1,25,27). Nuevos conceptos acerca de la patogénesis y
fenotipos de la apnea del sueño han surgido recientemente (25).
Mecanismos anatómicos
Los pacientes con síndrome de apnea del sueño tienden a tener vías aéreas faríngeas
pequeñas, con un corte transversal más estrecho del lumen, que es más vulnerable a
colapsar (25,28). Esta estrechez puede estar relacionada con estructuras adyacentes a la12 Estimación del riesgo de síndrome de apnea del sueño y somnolencia diurna
vía aérea como los tejidos blandos, el tejido adiposo regional y el esqueleto craneofacial
(25). Los pacientes con apnea del sueño presentan lengua más grande, mayor pared
lateral faríngea y paladar blando más largo y ancho al compararlos en estudios con
controles sin apnea del sueño (26,29).
Algunos hallazgos como una base del cráneo estrecha, un maxilar muy pequeño o muy
grande, retrognatia, y una úvula elongada son factores que resultan en un espacio
pequeño de la vía aérea (24,25,27).
Otro mecanismo anatómico en la apnea del sueño es que es dependiente de la posición
(25). Es bien conocido que algunos eventos respiratorios se presentan más a menudo y
de manera más severa cuando la persona se encuentra en posición decúbito supino (25).
La vía aérea superior es más fácil de colapsar en la posición supina que en la posición
lateral, y esto se relaciona con los efectos que tiene la gravedad y la posición corporal en
la geometría de la vía aérea (25,26), la sensibilidad del músculo dilatador de la vía aérea
superior y el volumen pulmonar (25).
Mecanismos neuromusculares
La permeabilidad de la vía aérea superior se mantiene gracias a la actividad de los
músculos dilatadores de la faringe (25). La estabilidad de la vía aérea a través del tono
de los músculos faríngeos (de los cuales, el geniogloso es el más ampliamente y mejor
estudiado) es particularmente importante en aquellos pacientes que ya tienen de base un
compromiso anatómico de la vía aérea (25). La actividad de los músculos dilatadores de
la vía aérea es regulada por un complejo mecanismo de retroalimentación determinado
por quimio y mecano receptores, y por actividad regulada por el centro respiratorio del
tallo cerebral, además de la influencia importante de los estados de vigilia y sueño (25).
Es por esto que el control de los músculos faríngeos se puede ver afectado por estímulos
de presión negativa local, el ciclo respiratorio y el sueño (24,25,27,28). En los pacientes
con apnea del sueño, la función del músculo dilatador de la faringe se ve opacada
durante el ciclo de sueño (24,25,27,28), momento en el cual los reflejos protectores
generan una estimulación de los mecanorreceptores en la faringe y una secundaria
activación del nervio hipogloso (25). Este mecanismo ayuda a estabilizar la vía aérea y
evita su colapso (25). Sin embargo, se conoce que estos reflejos disminuyen su actividadEstimación del riesgo de síndrome de apnea del sueño y somnolencia diurna 13
al pasar del ciclo de vigilia a la fase de NoREM y a la fase de REM propias del ciclo de
sueño (24,25,27).
El papel del volumen pulmonar
El volumen pulmonar tiene una influencia en la estructura y función de la vía aérea
superior: tanto en individuos sanos como en individuos con síndrome de apnea del sueño
el aumento del volumen pulmonar durante el ciclo del sueño mejora la permeabilidad de
la vía aérea superior, disminuye la posibilidad de colapso y resistencia de la vía aérea, e
incrementa el área transversal de la faringe (25). Es por esto que la disminución del
volumen pulmonar impacta negativamente la permeabilidad de la vía aérea y contribuye
a que se genere un trastorno respiratorio asociado al sueño (25,26,28). La obesidad
reduce los volúmenes pulmonares, especialmente en la posición supina, y se encuentra
asociada a un incremento del depósito de grasa en la pared torácica (25,26). Se ha
documentado que los pacientes obesos tienen una reducción en el volumen espiratorio,
particularmente la capacidad funcional residual (28,30).
Mecanismos de control respiratorio
Las señales procedentes del centro respiratorio controlan la respiración para mantener
niveles óptimos de CO2; sin embargo, cualquier inestabilidad en éste sistema (como la
que presentan los pacientes con síndrome de apnea del sueño) puede terminar en
períodos de respiración cíclica y obstrucción de la vía aérea (25,26).
La apnea de tipo central ocurre cuando el cerebro falla en enviar una señal apropiada a
los músculos para iniciar la respiración (31).
Fisiopatología de la somnolencia diurna
La somnolencia diurna se define como la tendencia aumentada a conciliar el sueño
mientras que se participa en actividades que implican estar alerta (17).
La somnolencia es una necesidad fisiológica básica comparable con el hambre o la sed,
que es saciada con el dormir y que permite la supervivencia del organismo (32). La
somnolencia fisiológica, también llamada ―presión de sueño‖, aumenta mientras se está
despierto, es decir se acumula a través del tiempo; y está íntimamente ligada al ciclo
circadiano (17,32). De esta forma y teóricamente, las causas de la somnolencia pueden14 Estimación del riesgo de síndrome de apnea del sueño y somnolencia diurna
dividirse en dos categorías mayores: aquellas que incrementan la presión de sueño y
aquellas que reducen la vigilia (32).
Inicialmente, la somnolencia diurna afecta a los individuos sobre la mitad del día, lo cual
coincide con la llamada ventana de baja circadiana de la tarde (17). Sin embargo, para
los pacientes con apnea del sueño, este fenómeno tiende a ser crónico y el paciente no
se afecta sólo durante los períodos de baja circadiana sino la mayor parte o todo el día,
de manera que cada vez mayor número de actividades realizadas durante el día se van a
ver afectadas por el aumento de los períodos de somnolencia (17). Inicialmente los
pacientes experimentan somnolencia sólo después de algunas actividades sedentarias
(por ejemplo leer o ver televisión), pero con el aumento progresivo de la somnolencia, la
mayoría de las actividades se van a ver afectadas, lo cual convierte a la somnolencia
diurna excesiva en un problema de salud pública (17).
Las tasas de prevalencia de la somnolencia excesiva entre adultos jóvenes y personas
de edad avanzada están por encima del 15% (32). Las principales causas de la
somnolencia excesiva incluyen el síndrome de sueño insuficiente, alteraciones del ritmo
circadiano (shift work, jet lag), drogas sedativas, síndrome de apnea del sueño,
narcolepsia, hiperinsomnio idiopático e hiperinsomnio no orgánico (32).
Factores de riesgo relacionados con el síndrome de apnea del sueño y la
somnolencia diurna
En general, se definen como factores de riesgo para el síndrome de apnea del sueño los
siguientes (4,21,24,31):
 Género masculino.
 Sobrepeso y obesidad.
 Obstrucción nasal, hipertrofia de amígdalas.
 Hipertensión.
 Ingesta de alcohol.
 Anormalidades craneofaciales.
 Enfermedades metabólicas o endocrinas como el hipotiroidismo y la enfermedad
de Cushing.
 Desordenes neuromotores como la parálisis cerebral, la distrofia miotónica, etc.Estimación del riesgo de síndrome de apnea del sueño y somnolencia diurna 15
 Desordenes del tejido conectivo como el síndrome de Marfan.
 Factores familiares y de la edad.
 Tabaquismo, uso de sedantes, narcóticos o hipnóticos, entre otros.
En lo que respecta al género, la apnea del sueño es más común en hombres, con una
tasa de 2:1 en la población general (21). Las posibles explicaciones al predominio de
ésta patología en la población masculina incluyen efectos hormonales relacionados con
el colapso de la vía aérea superior, la diferencia de distribución del tejido graso en
hombres, y las diferencias anatómicas y funcionales de la faringe (21).
La edad también es un factor asociado importante en la apnea del sueño. A diferencia del
ronquido, la prevalencia de la apnea del sueño sigue aumentando después de los 60
años (21). La prevalencia de apnea del sueño también aumenta con la edad
independientemente de otros factores de riesgo (21).
La obesidad es uno de los factores de riesgo en los pacientes con apnea del sueño,
contribuyendo al desarrollo de la apnea de manera directa por comprometer el espacio
de la vía aérea faríngea al agregar masa alrededor, particularmente aumentado el
depósito de grasa parafaríngea y lingual (21,24,25,26,28). La obesidad es el factor de
riesgo modificable más fuertemente relacionado con la apnea del sueño, con patología
secundaria al exceso de peso y obesidad en más de la mitad de los adultos, y su
incidencia está creciendo rápidamente (21,33,34). El índice de masa corporal (IMC) en la
población general viene con una tasa rápida de ascenso desde los años 80s (34). A nivel
mundial, la prevalencia de sobrepeso ha incrementado de un 24,6 a un 34,4%, y la de
obesidad de un 6,4 a un 12% entre 1980 y 2008 (34). En los Estados Unidos cerca de un
tercio de la población adulta tiene sobrepeso y un tercio tiene obesidad (28). Se estima
que el 98% de los individuos con IMC por encima de 40 tienen apnea del sueño (35). El
incremento del peso corporal en 10 kg está cerca de duplicar el riesgo de padecer apnea
del sueño, mientras que el aumento de 6 unidades en el IMC o un incremento en la
circunferencia abdominal de 13 a 15 cms aumenta el riesgo 4 veces (28).
Otro factor importante ya estudiado es la circunferencia del cuello: un valor mayor a 43
cms en hombres o mayor a 41 cms en mujeres es también un factor de riesgo para el16 Estimación del riesgo de síndrome de apnea del sueño y somnolencia diurna
desarrollo de apnea del sueño porque los adipocitos y el tejido muscular alrededor del
cuello pueden tener un efecto compresivo de la vía aérea superior, tal y como se ha
mencionado previamente (24,28). De hecho, se ha comprobado que la circunferencia del
cuello es mejor predictor para apnea del sueño que el IMC (24).
Existen mecanismos que promueven la inflamación de la vía aérea y la inestabilidad del
sueño secundarios al consumo de nicotina en la noche (21). Un estudio documentó la
relación dosis-respuesta entre el tabaquismo y severidad de la apnea del sueño: los
fumadores pesados corren con mayor riesgo, mientras que los exfumadores no tuvieron
relación con la presencia de ronquido y los trastornos respiratorios del sueño después de
ajustar los factores de confusión (21). Otros estudios han descrito resultados opuestos, y
no hay datos disponibles sobre el impacto del tabaquismo en la incidencia y remisión de
la apnea del sueño (21). Es por esto que el tabaquismo continúa como factor incierto en
la contribución del desarrollo del síndrome de apnea del sueño.
La ingesta de alcohol reduce la descarga en la señal nerviosa de la neurona motora de
los músculos de la vía aérea superior, es decir, tiene un efecto de hipotonía de los
músculos de la orofaringe (36). En estudios de laboratorio se ha demostrado que el
alcohol incrementa tanto el número como la duración de las apneas (37). Sin embargo,
los resultados no son concluyentes en cuanto al uso crónico de alcohol (21).
Adicionalmente, el uso pesado de ciertas sustancias psicoactivas (incluyendo el alcohol,
sedantes y otros medicamentos), debe ser causal de evaluación médica realizada con
precaución, debido a que estas sustancias pueden causar trastornos respiratorios
asociados al sueño que desaparecen sí el individuo se abstiene de consumirlas antes de
la realización del polisomnografía (24).
Por otro lado, se consideran factores de riesgo para el desarrollo de somnolencia diurna
de gran importancia en el medio aeronáutico entre muchos: horario laboral rotatorio y
variable, horario laboral prolongado, cambio de husos horarios (generalmente cruce
mayor o igual a 4 husos horarios), viajes con múltiples trayectos (escalas), tiempo de
descanso limitado o insuficiente, inicio temprano de la jornada laboral, sueño de mala
calidad por cualquier otra causa (medicamentos, sustancias psicoactivas, causas
orgánicas).Estimación del riesgo de síndrome de apnea del sueño y somnolencia diurna 17
3.3 Caracterización clínica y comorbilidades
El abordaje clínico resulta ser de gran importancia para el acercamiento diagnóstico del
síndrome de apnea del sueño con o sin somnolencia diurna excesiva. Es importante
realizar una historia clínica completa en donde se registren los síntomas y signos del
paciente, pero sobretodo, en donde se detalle acerca de los antecedentes relevantes, los
hábitos de sueño-vigilia del paciente e incluso un testimonio sobre las características del
sueño del paciente dado por la persona con quien el paciente comparte cama, así como
un diario de sueño registrado recientemente por el paciente de al menos 7 días de
continuidad y de 2 a 4 semanas de duración; este diario de sueño idealmente debe
contener información sobre los períodos de sueño, períodos de vigilia, despertares
nocturnos, las horas en las que se presentaron dichos eventos y la descripción completa
de los medicamentos que el paciente utiliza sí es el caso (18,28).
La clínica del síndrome de apnea del sueño es muy variable. Síntomas como cansancio,
irritabilidad, disminución de ciertas funciones cognitivas (especialmente la memoria),
sueño no restaurativo, dolor de garganta, cefalea matutina, cifras tensionales ligeramente
elevadas son sugestivos en muchos casos, más no patognomónicos (38). Se han
descrito comúnmente síntomas depresivos en los pacientes con síndrome de apnea del
sueño con una prevalencia del 24% al 45% (24).
Las personas con apnea del sueño pueden experimentar ronquido fuerte, desaturación
de oxígeno, despertares frecuentes y disrupción del sueño (39,40). Ésta última es de
gran importancia debido a que por la disrupción del sueño los pacientes pueden padecer
de manera secundaria de hipersomnolencia y alteraciones en la concentración durante el
día, situación que afecta claramente la calidad de vida de estos pacientes (15,40).
En resumen, aunque no exista una clínica absolutamente patognomónica del síndrome
de apnea del sueño, los síntomas cardinales tales como el ronquido fuerte, el cese
(apnea: mínimo por 10 segundos) o a reducción (hipopnea) en la respiración observadas
durante el sueño, la calidad de sueño irregular y la somnolencia diurna excesiva son
claves para que la sospecha clínica nos lleve a un acertado diagnóstico de la apnea del
sueño (4,7,24,27,41).18 Estimación del riesgo de síndrome de apnea del sueño y somnolencia diurna
Por último pero no menos importante en relación a las manifestaciones clínicas de la
apnea del sueño, estudios de análisis y prevención de accidentes han demostrado que la
fatiga y las alteraciones en el rendimiento son una consecuencia clínica importante y
crítica (42), con lo que se resalta aún más la importancia del manejo adecuado, oportuno
y óptimo de la apnea del sueño.
En cuanto a las comorbilidades, la prevalencia del síndrome de apnea del sueño se ha
descrito en un 60% de los paciente con eventos cerebrovasculares, 50% de los pacientes
con hipertensión, 30% de los pacientes que padecieron algún tipo de síndrome coronario
agudo y 25% de los pacientes con falla cardíaca congestiva (24,43). Existen también
datos de la comorbilidad de ciertos trastornos psiquiátricos (trastorno depresivo, trastorno
del estado de ánimo, etc.) con el síndrome de apnea del sueño (7). De manera
importante se han realizado además múltiples estudios encaminados a investigar la
presencia estas comorbilidades asociadas al síndrome de apnea del sueño; con relación
a esto, continuación se mencionarán algunos de los estudios más relevantes al respecto.
Lancet publicó un estudio observacional de una cohorte seguida por varios años en el
que documentó que los pacientes con apnea del sueño severa tienen un riesgo
significativamente mayor de eventos cardiovasculares fatales y no fatales (44); incluso
otros estudios demostraron que con un IAH que clasifique el síndrome de apnea del
sueño como leve o incluso normal, existen también efectos sobre el sistema
cardiovascular (45). También hay estudios que han evaluado el síndrome de apnea del
sueño durante la hospitalización en pacientes con falla cardíaca aguda como factor
independiente de readmisión por falla cardíaca, así como el aumento de la mortalidad
post-egreso en estos pacientes (46). Se sabe que los desórdenes del sueño asociados
con la respiración están relacionados con todas las causas de mortalidad y
específicamente por la muerte secundaria a enfermedad coronaria (23). También se ha
descrito que hay un aumento del riesgo de arritmias cardíacas en pacientes con
síndrome de apnea del sueño y obesos, sobretodo sí se trata de una apnea severa con
desaturación severa, descrita como SaO2 ≤ 65% (35).
Con relación a los eventos cerebrovasculares, el New England Journal of Medicine
publicó un estudio de cohorte en el cual se concluyó que la apnea del sueño incrementa
significativamente el riesgo de un evento vascular cerebral o muerte por cualquier causa,Estimación del riesgo de síndrome de apnea del sueño y somnolencia diurna 19
y este incremento es independiente de otros factores de riesgo incluyendo la hipertensión
(47).
Un estudio en una población más pequeña también concluyó que la apnea del sueño
está independientemente asociada con un mayor riesgo de mortalidad por todas las
causas (48).
También la evidencia ha documentado que la apnea del sueño está asociada con la
hipertensión sistémica en personas de mediana edad y adultos mayores de diferentes
géneros y orígenes étnicos (49); y ya se ha nombrado a la apnea del sueño como un
factor de riesgo para la hipertensión en la población general (1,21,50). Es relevante
también mencionar que se han realizado estudios para evaluar el índice de apnea del
sueño como predictor de riesgo para hipertensión, aunque los resultados no han
demostrado que dicho índice tenga relación causal significativa (51).
Otro estudio mostró que la severidad de apnea del sueño es un factor independiente pero
ligado al síndrome metabólico, lo cual implica un rol importante de la somnolencia diurna
y la hipoxia crónica como potenciales mediadores fisiopatológicos (52). Además hay
estudios en los que se ha encontrado una relación entre la apnea del sueño con la
homeostasis de la glucosa (53), lo cual tiene un papel importante no sólo cuando
hablamos de diabetes sino también en el síndrome metabólico, entre otros. Se conoce
que el síndrome de apnea del sueño exacerba el riesgo cardiometabólico atribuido a la
obesidad y al síndrome metabólico (54).
El síndrome de apnea del sueño, además de ser un factor de riesgo independiente
asociado a mortalidad por todas las causas y un factor de riesgo para incidentes
cerebrovasculares, también ha sido asociado como factor de riesgo que aumenta la
incidencia y mortalidad por cáncer (55,56,57,58).
De acuerdo a todo lo anterior se entiende la importancia del reconocimiento temprano y
el tratamiento oportuno que atenúe al máximo los efectos secundarios del síndrome de
apnea del sueño y la somnolencia diurna excesiva, y en especial, sus consecuencias
neurocognitivas, metabólicas y vasculares (22,41).20 Estimación del riesgo de síndrome de apnea del sueño y somnolencia diurna
3.4 Herramientas para la evaluación: tamizaje,
diagnóstico y seguimiento
Existen diferentes cuestionarios que nos sirven como herramienta para la evaluación y la
estimación de la probabilidad del síndrome de apnea del sueño y la somnolencia diurna
excesiva, y que nos pueden dar un acercamiento para el diagnóstico certero. La ventaja
de estos cuestionarios es que son de rápida y fácil aplicación.
En primer término tenemos el cuestionario de Berlín, que estima el riesgo de padecer de
síndrome de apnea del sueño. Este cuestionario fue aprobado en la Conference of Sleep
in Primary Care realizada en Abril de 1996 en Berlín, Alemania, y que contó con la
presencia de 120 individuos pertenecientes al personal de la salud no sólo de Europa,
sino también de los Estados Unidos (2). Las preguntas fueron seleccionadas después de
evaluar en la literatura los factores y comportamientos capaces de predecir con mayor
certeza la presencia de un trastorno del sueño asociado a la respiración (2). Por
consenso, ésta herramienta se enfoca en un número limitado de factores de riesgo
asociados al síndrome de apnea del sueño, como el ronquido, la somnolencia y/o fatiga
al despertar y la presencia de obesidad y/o hipertensión (2). En la conferencia también se
propuso evaluar el cuestionario (que consta de consta de 10 preguntas) de acuerdo a
tres categorías: en la categoría 1 (de la pregunta 2 a la 6), el riesgo se considera alto sí el
paciente tiene síntomas persistentes relacionados con el ronquido en 2 o más preguntas;
en la categoría 2 (de la pregunta 7 a la 9b), alto riesgo se define como somnolencia
persistente o manejar somnoliento o ambos; y en la categoría 3 (la pregunta 10), se
considerará alto sí el paciente tiene historia de tensión arterial alta o un índice de masa
corporal (IMC) mayor a 30 kg/m² (2). Para considerarse alto riesgo para síndrome de
apnea del sueño, el paciente debe tener al menos dos categorías positivas para alto
riesgo (2). En un estudio publicado en 1999 se evaluó la utilidad de este instrumento en
la identificación de pacientes con síndrome de apnea del sueño, en el cual se obtuvo
como resultado que las preguntas sobre los síntomas demostraron consistencia interna y
que la clasificación en grupos de riesgo fue útil en la predicción del número de eventos
respiratorios durante el sueño con una sensibilidad del 86%, una especificidad del 77%,
valor predictivo positivo del 89% con un OR del 3,79 (2). Es de aclarar que los valores
anteriores se calcularon con un IAH mayor de 5/h y que para otro número diferente en el
IAH hay otros valores porcentuales y de OR en la estimación de la validez interna delEstimación del riesgo de síndrome de apnea del sueño y somnolencia diurna 21
cuestionario (2). En otro estudio realizado en una población de la India con un número
más pequeño de muestra poblacional, los resultados fueron similares (3). La sensibilidad
en pacientes que se encuentran en rehabilitación pulmonar es del 62,5%; y en pacientes
que se encuentran en un laboratorio de estudio de sueño varía entre el 57-68% (2,66). El
cuestionario de Berlín se encuentra actualmente validado en Colombia.22 Estimación del riesgo de síndrome de apnea del sueño y somnolencia diurna
Figura 3-1: Cuestionario de Berlín Versión Colombiana [27].
Tomado de Validación Colombiana del cuestionario de Berlín para identificación de
pacientes con síndrome de apnea del sueño. Polanía-Dussan, Irina Goretty, Escobar-
Córdoba, Franklin, Eslava-Schmalbach, Javier, Netzer, Nikolaus C. Rev.fac.med. 2013;
61 (3): 231-238.Estimación del riesgo de síndrome de apnea del sueño y somnolencia diurna 23
Por otro lado tenemos la escala de somnolencia de Epworth, cuyo nombre proviene del
centro médico australiano en donde se realizó el primer estudio con este cuestionario, la
unidad de desórdenes del sueño Epworth (actualmente The Epworth Sleep Centre)
(10,17). Esta escala fue descrita y patentada en 1991 por el doctor Murray W. Johns, y
consiste en un cuestionario auto-administrado capaz de estimar una medida subjetiva
general del nivel de somnolencia diurna (10). El paciente expresa por medio de un
puntaje, entre 0 que representa ―nunca‖ y 3 que representa ―alta probabilidad‖, qué tan
somnoliento se siente o qué tan probable es que se duerma en una lista de 8 actividades
diurnas (6,10,17,18,24,32). Esta expresión subjetiva de la somnolencia del paciente no
se realiza en un período particular de tiempo, como sí es el caso de la escala de
somnolencia de Karolinska; tampoco mide que tan frecuente o con que duración el
paciente se siente somnoliento; y por último tampoco es capaz de medir el estado de
somnolencia de manera contínua. Sin embargo, es de gran importancia mencionar que,
con intervalo de semanas o meses, la escala puede ser utilizada para evaluar el estado
de evolución clínica de la somnolencia antes y durante el tratamiento óptimo con
sistemas de presión positiva (24,32,59). La escala de Epworth trata de sobrellevar el
hecho de que las personas tienen diferentes rutinas diarias y que algunas de ellas
facilitan y otras inhiben el sueño diario; el concepto se derivó de la observación acerca de
la naturaleza y ocurrencia de la somnolencia diurna (10). El estudio inicial publicado en
1991 describió una población de 180 personas que incluía 30 pacientes normales, entre
hombres y mujeres, y 150 pacientes con algún tipo de trastorno del sueño (10). De
acuerdo a este estudio, el nivel de somnolencia diurna se correlacionaba con la latencia
del sueño medida mediante el test de latencias múltiples del sueño durante una noche de
polisomnografía (10). Sin embargo, otro estudio concluyó que la escala de somnolencia
de Epworth y el test de latencias múltiples del sueño no son intercambiables y que la
escala de Epworth es influida por factores psicológicos que no influyen el test de
latencias múltiples del sueño, por lo que se consideró que la escala de Epworth no tiene
la misma capacidad para demostrar o excluir somnolencia en la misma proporción que lo
hace el test de latencias múltiples del sueño (60). En el primer estudio de evaluación de
la escala de Epworth como herramienta de estimación de la somnolencia se describió
que en pacientes con síndrome de apnea del sueño los puntajes de Epworth se
correlacionaban significativamente con el respiratory disturbance index y el mínimo de
saturación de oxígeno registrados a lo largo de la noche (10). La escala de Epworth da
un puntaje que se clasifica de la siguiente manera: puntajes entre 0 a 10 corresponden a24 Estimación del riesgo de síndrome de apnea del sueño y somnolencia diurna
somnolencia diurna normal (normal baja de 0 a 5 y normal alta de 6 a 10), puntajes de 11
y 12 corresponden a somnolencia diurna excesiva leve, de 13 a 15 somnolencia diurna
excesiva moderada y 16 a 24 somnolencia diurna excesiva severa, de acuerdo a la
última clasificación descrita por el doctor Murray W. Johns
(http://epworthsleepinessscale.com/about-the-ess/). En un estudio de 268 pacientes se
evaluó la sensibilidad de la escala de Epworth en la identificación de pacientes con
apnea obstructiva del sueño, obteniéndose una sensibilidad del 66% con un IAH de
5/hora, y del 76% en pacientes IAH de 8/hora (5). En este estudio se observó que en
pacientes con IAH mayor o igual a 5, la sensibilidad disminuía entre mayor era el puntaje
de Epworth, mientras que la especificidad aumentaba entre mayor era el puntaje de
Epworth con un máximo valor del 98% para la sensibilidad y un 79% para la especificidad
(5). Se ha descrito también que la reproducibilidad clínica de la escala de Epworth es
altamente variable cuando se administra secuencialmente a una población que está
siendo evaluada con diagnóstico potencial de trastorno de la respiración asociado al
sueño (61). Se ha establecido una correlación negativa entre la escala de Epworth y del
síndrome de apnea del sueño, y una correlación positiva entre la escala de Epworth y la
posibilidad de quedarse dormido al volante o sufrir un lesión en el trabajo, y de ahí se
entiende otra gran utilidad que puede tener éste instrumento simple y práctico (32). Entre
otras limitaciones, se debe tener en cuenta que la escala de Epworth es subjetiva y por
tanto puede estar influenciada por el paciente sí así lo quiere (24). Se considera que la
escala es una herramienta de acercamiento al estado de somnolencia del paciente y no
debe usarse aisladamente para hacer diagnóstico o tomar decisiones en el tratamiento.
Esta escala está validada actualmente en Colombia.Estimación del riesgo de síndrome de apnea del sueño y somnolencia diurna 25
Figura 3-2: Escala de Somnolencia de Epworth Versión Colombiana (ESE-VC) [62].
Tomado de Validación de la Escala de Somnolencia de Epworth. Chica-Urzola Heydy
Luz, Escobar-Córdoba, Franklin, Eslava-Schmalbach, Javier. Rev. salud pública. 2007; 9
(4): 558-567.
Otra herramienta de gran utilidad para la evaluación de la somnolencia es la escala de
Stanford. Este es un test rápido y sencillo que involucra un autoreporte de síntomas por
parte del paciente en un momento en particular (10,63). Se basa en un auto-puntaje con
7 grados de severidad y es un método que puede aplicarse repetidamente para la
evaluación subjetiva y momentánea de la somnolencia de un paciente, dando la
posibilidad, a diferencia de la escala de Epworth, de ser repetida en intervalos cortos de
tiempo, por ejemplo para estudiar la somnolencia circadiana (32,63). Es ampliamente
utilizada para estudiar los efectos de la privación de sueño, la fragmentación del sueño y
los ritmos circadianos (64). Esta escala no se encuentra actualmente validada en
Colombia.
La escala de somnolencia de Karolinska es otra opción para evaluar el estado de
somnolencia subjetivo (32). Esta escala, descrita en 1990, consta de 9 opciones de
respuesta que equivalen a un puntaje subjetivo del nivel de somnolencia en el exacto
momento de realización de la escala (64,65). Tiene la ventaja de ser capaz de describir
los cambios del estado de somnolencia del sujeto a través del tiempo (64). La escala de
Karolinska se encuentra actualmente validada en Colombia.26 Estimación del riesgo de síndrome de apnea del sueño y somnolencia diurna
Figura 3-3: Versión colombiana de la escala de somnolencia de Karolinska [65].
Tomado de Validación colombiana de la escala de somnolencia de Karolinska. Laverde-
López María Camila, Escobar-Córdoba, Franklin, Eslava-Schmalbach, Javier. 2015.
Existe también una escala que nos permite evaluar la calidad de sueño de los pacientes,
la escala de Pittsburgh (6,18). Consta de 19 preguntas de autoevaluación (información
que da un puntaje) y otras 5 (información adicional) que debe responder la persona con
la que el paciente comparte cama (18). Este índice es un cuestionario breve, sencillo y
bien aceptado que identifica el ―tipo de dormidor‖ que es el paciente y que permite que
haya una discriminación de los síntomas con diferentes niveles de severidad (18). Esta
herramienta también sirve para evaluar el curso clínico de los trastornos del sueño y con
esto a su vez evalúa la respuesta al tratamiento (18). Esta escala también se encuentra
validada en nuestro país.Estimación del riesgo de síndrome de apnea del sueño y somnolencia diurna 27
Figura 3-4: Índice de calidad de sueño de Pittsburgh [67].
Tomado de Validación colombiana del índice de calidad de sueño de Pittsburgh.
Escobar-Córdoba, Franklin, Eslava-Schmalbach. Rev Neurol. 2005; 40 (3): 150-5.
Entre otros cuestionarios se encuentra el de STOP-BANG, utilizado por anestesiólogos
para evaluar el riesgo de síndrome de apnea del sueño en pacientes con sospecha pero
sin diagnóstico establecido de éste síndrome que serán sometidos a cirugía (6,24,66,68).
STOP BANG es un acrónimo de: ronquido (snoring), cansancio durante el día (tiredness
during the daytime), pausa en la respiración al dormir (has anyone observed you stop
breathing during your sleep?), presión arterial alta (high blood preassure), índice de masa
corporal (body mass index), edad (age), circunferencia del cuello (neck circunference) y
género (gender) (66). Este instrumento es un cuestionario conciso, fácil de utilizar y
simple que consiste en 8 preguntas con respuesta de opción ―sí o no‖ que permite
clasificar a los pacientes como de alto riesgo (puntajes mayores o iguales a 3) o bajo
riesgo (puntajes menores a 3) para síndrome de apnea del sueño (24,66). De acuerdo al
estudio inicial de validación de éste cuestionario, se estimó que los pacientes con alto28 Estimación del riesgo de síndrome de apnea del sueño y somnolencia diurna
riesgo para síndrome de apnea del sueño tenían también alto riesgo de complicaciones
pulmonares y cardíacas, así como un aumento en la duración de la estancia hospitalaria
(24,66,69). Este cuestionario tiene una alta sensibilidad para identificar a los pacientes
con síndrome de apnea del sueño, especialmente cuando se clasifica de moderado a
severo (24,66). En el estudio inicial de evaluación de este cuestionario, se estimó que
contaba con una sensibilidad para el diagnóstico del síndrome de apnea del sueño del
65,6%, 74,3% y 79,5% con un punto de corte del IAH de 5,15 y 30 respectivamente;
cuando se incluye el índice de masa corporal, la edad, la circunferencia del cuello, y el
género en el cuestionario, la sensibilidad aumenta a 83,6%, 92,9% y 100% para los
mismos puntos de corte del IAH (66). Recientemente se ha re-documentado que los
puntajes altos en este cuestionario, dentro de la población que será sometida a algún tipo
de cirugía, indican alta probabilidad de síndrome de apnea del sueño, con valores altos
de sensibilidad y especificidad (68). Este cuestionario no se encuentra actualmente
validado en Colombia.
Es importante mencionar que la validez operativa en la detección y evaluación del
síndrome de apnea del sueño y la somnolencia diurna excesiva de cada una de las
pruebas anteriormente mencionadas mejoran significativamente cuando se utilizan en
conjunto.
Una vez mencionadas las más importantes y usadas herramientas subjetivas para la
detección del síndrome de apnea del sueño y la somnolencia diurna excesiva, el paso a
seguir es saber que los pacientes detectados y clasificados con alta probabilidad de sufrir
de un trastorno respiratorio durante el sueño deben ser llevados a un estudio de sueño
(4). El estudio gold standard para el diagnóstico y clasificación del síndrome de apnea del
sueño, así como para su seguimiento, es la polisomnografía, que consiste en un registro
fisiológico del sueño que incluye los siguientes datos: electroencefalograma,
electrooculograma, electromiografía mandibular, flujo de aire, saturación de oxígeno,
esfuerzo respiratorio y electrocardiograma; adicionalmente se recomienda que se
registren parámetros como la concentración de dióxido de carbono espirado, la
temperatura corporal, la postura corporal y la electromiografía de miembros inferiores
(4,28,31,33,38). De esta forma también se establece la arquitectura del sueño, con sus
estadios del sueño y la duración porcentual y en horas de los mismos (18), razón por la
cual se entiende que no sólo se utiliza la polisomnografía para el síndrome de apnea delEstimación del riesgo de síndrome de apnea del sueño y somnolencia diurna 29
sueño sino también para muchos otros tipos de trastornos del sueño. Para su realización
se deben considerar las siguientes recomendaciones: los días anteriores al estudio el
paciente debe tratar de llevar un ciclo de sueño usual a su rutina diaria, no debe tomar
medicamentos para dormir, no debe consumir alcohol ni bebidas con cafeína, debe
suspender el consumo de tabaco y no debe practicar ejercicio excesivo el día de
realización del estudio (18). El personal técnico que acompaña el estudio debe tener
entrenamiento en estudios del sueño (4). La polisomnografía registrará la frecuencia de
eventos por hora reportados como el IAH, que no sólo es útil para la clasificación de la
severidad del síndrome de apnea del sueño, sino también nos brinda información útil
acerca del pronóstico del paciente teniendo en cuenta que hay un alto nivel de evidencia
que indica asociación con la mortalidad por todas las caudas cuando el valor del IAH es
mayor de 30/hora (4,40,43). Se recomienda que inicialmente se realice un estudio de
noche completa, o como alternativa un estudio de noche partida para establecer el
diagnóstico inicial y en el mismo procedimiento realizar la titulación del sistema de
presión positiva (4). El estudio de noche partida es ideal en los casos en los que el IAH
en las dos primeras horas del estudio es mayor o igual a 40/hora y debe considerarse a
juicio clínico sí el IAH se encuentra entre 20 y 40/hora o sí se tiene sospecha o previo
conocimiento de la presencia de síndrome de apnea del sueño severo (4,28). El
diagnóstico se hace con un IAH mayor de 15/h sin ninguna otra sintomatología o hallazgo
adicional, o sí el IAH es mayor de 5/h en un paciente que refiere episodios de despertar
no intencional durante el sueño, somnolencia diurna, sueño no reparador, fatiga,
insomnio, despertar asociado a ahogo o dificultad respiratoria, o sí la pareja con la que
comparte cama describe ronquido, interrupciones en la respiración o ambos durante el
sueño, o en presencia de síntomas cardiovasculares o psiquiátricos (4,7,8). En el 2014,
la tercera edición de la clasificación internacional de los trastornos del sueño hizo gran
énfasis en que los eventos no sólo incluyen apneas e hipopneas sino también respiratory
effort-related arousal ¿traducción? (7,8). La severidad de la apnea del sueño se define
como leve ≥ 5 y ≤ 15 eventos por hora, moderada ≥ 15 y ≤ 30 eventos por hora y severa
≥ 30 eventos por hora (4,6,10,24,28). A pesar de todas sus ventajas, se debe considerar
también las desventajas de la polisomnografía: requiere de la disponibilidad de tiempo
del paciente, es costosa, el patrón de sueño y su calidad en casa no es igual cuando lo
comparamos con una medición en un laboratorio del sueño y existe variabilidad inter-
observador en la medición del índice de apnea del sueño a pesar de que se usen las
mismas técnicas de medición (1,28).30 Estimación del riesgo de síndrome de apnea del sueño y somnolencia diurna
Otra prueba objetiva aceptada como método diagnóstico del síndrome de apnea del
sueño son los estudios con monitores portátiles que deben realizarse en consenso con
una evaluación completa y comprensiva del estado de sueño del paciente (4). Deben ser
supervisados por personal certificado en medicina del sueño para la correcta aplicación y
uso de los sensores y debe incluir mínimo un registro del flujo de aire, así como un
sensor térmico oronasal para la detección de apneas, un transductor de presión nasal
para medir hipopneas, oximetría y un pletismógrafo para medir el esfuerzo respiratorio
(4,28). En los estudios con monitores portátiles, en lugar del IAH, se utiliza más el
término RDI (respiratory disturbance index, índice de alteraciones respiratorias) que
corresponde al número de eventos (resultado de la disminución del flujo de aire pero que
no se clasifican como apneas ni como hipopneas) presentados durante el total del tiempo
del estudio, por lo cual se entiende que los estudios portátiles pueden subestimar la
severidad de los eventos al compararlo con el valor IAH de la polisomnografía (4,24). Las
guías del American College of Physicians del 2014 recomiendan el uso de monitores
portátiles en pacientes sin serias comorbilidades como una alternativa a la
polisomnografía cuando esta no está disponible para realizar el diagnóstico, con grado de
recomendación débil y nivel de calidad de evidencia moderado (40). Otro método como la
oximetría nocturna carece de suficiente sensibilidad y especificidad para ser considerado
como herramienta efectiva para el diagnóstico del síndrome de apnea del sueño (28). La
clasificación de los equipos portátiles fue estandarizada por la Academia Americana de
Medicina del sueño en el 2011 y se espera que para el 2017 las recomendaciones en
relación a estos equipos sean actualizadas (70).
A continuación una tabla en donde se describen las principales características de los
tipos de monitores (hospitalarios y portátiles) que se utilizan actualmente para el
diagnóstico de diferentes trastornos del sueño (incluido el síndrome de apnea del sueño)
de acuerdo a las últimas guías de diagnóstico del American College of Physicians (40):Estimación del riesgo de síndrome de apnea del sueño y somnolencia diurna 31
Tabla 3-1: Tipos de monitores para el diagnóstico del síndrome de apnea del sueño.
Tipos de monitores para el diagnóstico del síndrome de apnea del sueño
Identifica
≥ 2 canales de
estados de
Tipo Canales (No) Señales flujo de Mide IAH
sueño y
aire/esfuerzo
vigilia
EEG, EOG, EMG, EKG/FC,
I 14-16 flujo de aire, esfuerzo, Si Si Si
SaO2
EEG, EOG, EMG, EKG/FC,
II ≥7 flujo de aire, esfuerzo, Si Si Si
SaO2
Flujo de aire y/o esfuerzo,
III ≥4 Si No No, lo estima
ECG/HR, SaO2
Todos los que no son de
IV 1-3 No No No, lo estima
clasificación III
IAH: índice de apnea hipopnea; EEG: electroencefalograma; EOG: electrooculograma;
EMG: electromiograma; EKG: electrocardiograma; FC: frecuencia cardíaca.
Adaptado de Diagnosis of Obstructive Sleep Apnea in Adults: A Guide to Clinical Practice
at the American College of Physicians. Qaseem A, Dallas P, Owens DK, Starkey M, Holty
JE, Shekelle P. Ann Intern Med. 2014; 161 (3): 210-20.
Entre otros estudios para la evaluación del sueño se encuentra el test de latencias
múltiples del sueño, que es además el test gold standard para la medición objetiva de los
niveles de somnolencia diurna (17,18,32). Por lo general este test se programa después
de una polisomnografía nocturna de 8 horas e idealmente inicia 2 horas después de la
terminación del registro polisomnográfico e incluye de 4 a 6 oportunidades de siesta
programadas cada 2 horas a lo largo del día (17,18,32). Durante cada siesta el paciente
estará en un lugar silencioso, oscuro, con temperatura controlada para permitir un sueño
de 20 minutos (17,32,71). La latencia del sueño se medirá usando 3 conexiones
electrofisiológicas (electroencefalograma, electrooculograma, y electromiograma) y se
determina a partir de los 30 primeros segundos en que se detecte actividad eléctrica
cerebral sugestiva de cualquier estadio del sueño (17). Sí el paciente no se queda
dormido, entonces la siesta se suspende, pero sí se duerme, se mantendrá el sueño
durante 15 minutos (17,18). Al final, se realiza un promedio entre el tiempo de latencia de
sueño de todas las siestas y de esta manera se estima que: un puntaje de 5 minutos o
menos es confirmatorio de un estado patológico de somnolencia diurna excesiva severa,
puntajes entre 5 y 10 minutos se consideran un área gris, y puntajes entre 10 y 12,532 Estimación del riesgo de síndrome de apnea del sueño y somnolencia diurna
minutos indican somnolencia mínima (17,18,32). Este test provee una medición válida de
la somnolencia para un día específico, el día de realización de la prueba y se basa en la
premisa que afirma que entre más somnoliento esté el paciente, más rápido va a
quedarse dormido (10). Existen dos tipos de test de latencias múltiples del sueño: 1)
Versión clínica: no se despierta al paciente una vez este se haya quedado dormido
porque el segundo objetivo de este test es detectar un posible inicio temprano del sueño
REM (definido como episodio de sueño REM ocurrido durante los 15 primeros minutos
del inicio del sueño); 2) Versión para investigación: el tiempo acumulado de sueño de los
todos las siestas se reduce despertando al paciente cada vez que se documente por
registro electroencefalográfico que se quedó dormido; en cualquiera de los dos casos,
como se mencionó anteriormente, el tiempo máximo de la siesta es de 20 minutos (32).
Es útil sí, antes de realizar el test de latencias múltiples del sueño, se obtiene un diario de
sueño de los 7 días previos a la prueba, ya que esta puede alterase en relación al mal
patrón de sueño reciente; también puede ser útil una actigrafía simultánea de los 7 días
previos al estudio (32). En un estudio realizado en el 2000, se estimó una sensibilidad del
80,9% y una especificidad del 89,8% para la detección de la somnolencia excesiva
cuando el punto de corte eran los primeros 5 minutos de la prueba, y aumenta a lo largo
de la realización de la misma hasta tener una sensibilidad del 94,5% a los 8 minutos de la
prueba, aunque la especificidad disminuía al 73,3% en ese mismo corte; la mayor
especificidad se obtuvo a los 3 minutos de la prueba y fue 98,3% aunque con una
sensibilidad del 52% para ese mismo tiempo (72). Como desventajas se describe que es
muy incómodo, requiere de gran disponibilidad de tiempo y es costoso (10). Este test no
está indicado de rutina para la evaluación inicial y diagnóstico del síndrome de apnea del
sueño ni para la evaluación del seguimiento del tratamiento con sistemas de presión
positiva, pero se puede considerar sí, a pesar del tratamiento óptimo, el paciente
continúa con somnolencia excesiva y se sospecha una posible narcolepsia u otro
trastorno del sueño adicional (4).
Otro método también utilizado es el test de mantenimiento de vigilia, sugerido por
algunos como alternativa del test de latencias múltiples del sueño (17,73). En este test se
mide la capacidad del sujeto para mantenerse despierto mientras este permanece en un
lugar cómodo para conciliar el sueño, y su protocolo consiste en 4 estudios de 40
minutos programados con intervalo de 2 horas a lo largo del día, en un ambiente
controlado en el que se le indica al paciente que debe permanecer despierto el mayorEstimación del riesgo de síndrome de apnea del sueño y somnolencia diurna 33
tiempo posible (10,17,24,71). Sí el valor es menor a 8 minutos, se considera un resultado
anormal; entre 8 y 40 minutos es la zona gris (resultados equívocos) y 40 minutos se
considera normal (24). Este test puede ser de gran utilidad para evaluar la capacidad de
permanecer despierto en los casos en los que se cuestiona la aptitud para conducir un
vehículo o para realizar una tarea específica; con respecto a esto, una media de latencia
de sueño mayor de 15 minutos fue propuesta por algunos investigadores que basaron
sus conclusiones en valores normales registrados en diferentes estudios, aunque otros
sugieren límites mayores de 30 y hasta 40 minutos para definir la aptitud conductores
profesionales (taxi, bus, camión, aeronaves, tren); incluso en la fuerza aérea de los
Estados Unidos este test es utilizado en algunos casos con propósitos de disposición
aeromédica (24,32). Sin embargo la validez, la utilidad y los valores normales de esta
prueba aún son tema de gran debate y sus resultados no deben usarse aisladamente
para tomar decisiones de ningún tipo en relación al paciente. Un estudio calculó que para
la detección de la somnolencia diurna, este test tiene una sensibilidad del 84,3% y una
especificidad de 98,4% en los 12 primeros minutos de la prueba (72). Tiene la desventaja
de ser incómodo y costoso (10). Este test, en conjunto con otros estudios, podría tener
gran utilidad a la hora de considerar la certificación aeromédica del paciente (24). A pesar
de sus desventajas, éste también puede tener utilidad como una prueba para evaluar el
estado de los pacientes que se encuentran bajo tratamiento de los trastornos asociados a
somnolencia excesiva (73).
También se pueden utilizar los test para la medición de los tiempos de reacción, que
permiten también contabilizar el número de fallas en el rendimiento (32). Dentro de estos
tenemos el Oxford Sleep Resistence test (OSLER). Propuesto en 1997, es una
herramienta práctica y confiable sustituta del test de mantenimiento de la vigilia que
utiliza elementos del comportamiento para determinar el inicio del sueño (32,64). Los
sujetos deben presionar un botón en respuesta a una luz emitida cada 3 segundos por 1
segundo, y se define el inicio del sueño como una falla en la respuesta a la luz en siete
ocasiones consecutivas (32,64). Este test es muy útil para evaluar el rendimiento porque
requiere de la participación activa de los sujetos, pero no debe usarse aisladamente
porque sus resultados no permiten discriminar entre carencia de motivación, depresión y
aumento de la tendencia a dormirse (32). Se ha descrito que este test sirve de manera
efectiva para medir la mejoría en la vigilia secundaria al tratamiento óptimo en pacientes
con síndrome de apnea del sueño (74).34 Estimación del riesgo de síndrome de apnea del sueño y somnolencia diurna
La pupilografía consiste en la medición del diámetro de la pupila. Se ha descrito en varios
estudios que el tamaño pupilar es variable a través del tiempo y se relaciona con la
somnolencia del sujeto, por lo tanto se plantea su medición (que es muy objetiva)
realizada en un ambiente clínico en el que el paciente debe cooperar; esta prueba es
sensible para determinar la restricción del sueño en sujetos saludables y provee
resultados confiables cuando se comparan pruebas secuenciales en el mismo sujeto
(32,64).
Los simuladores (auto, camión, aeronave, etc.) pueden ser útiles a la hora de evaluar el
desempeño de un sujeto frente a su oficio y frente a diversas situaciones de emergencia
con el objetivo de responder a la pregunta de si el paciente con somnolencia diurna tiene
aptitud para realizar una labor en un ambiente cercano a la realidad (32).
La actigrafía es una herramienta que permite evaluar el ciclo actividad (movimiento) –
reposo en el paciente. El actígrafo es un dispositivo que el paciente lleva con él por el
tiempo que se le indique. Este dispositivo funciona por medio de un acelerómetro que
permite registrar el movimiento que realice el paciente y que puede ser indicativo hasta
cierto punto de un estado de vigilia del paciente. La actigrafía sola no está indicada de
rutina en el diagnóstico del síndrome de apnea del sueño pero puede ser útil en los
estudios portátiles para determinar actividad y reposo durante el tiempo que se realice el
estudio (4,32). Tampoco es útil para evaluar la somnolencia en un momento específico
del día. El registro de movimiento del actígrafo puede ser cruzado, por ejemplo, con la
información del diario de sueño del paciente, mientras el registre su diario y use el
actígrafo al mismo tiempo, con el fin de establecer con mayor precisión el ciclo de
actividad (movimiento - posible vigilia) y reposo (no movimiento – posible sueño).
Por su parte, la detección de la somnolencia basada en los parámetros oculares
detectados por oculografía infrarroja al compararlos con la capacidad de detección de
otros estudios (incluida la escala de somnolencia de Karolinska) demostró una evidencia
significativa en la efectividad de esta herramienta para el monitoreo en los cambios del
rendimiento y el estado de vigilia a lo largo de una evaluación y monitoreo contínuo (75).
Esto podría resultar interesante en el contexto de la evaluación del rendimiento del
personal aeromédicamente certificado.Estimación del riesgo de síndrome de apnea del sueño y somnolencia diurna 35
Es importante tener en cuenta que otros estudios complementarios como hemograma,
electrocardiograma, exámenes de endocrinología, imágenes diagnósticas (radiografía de
tórax, tomografía de senos paranasales, entre otros), y la nasofibrolaringoscopia pueden
ser muy útiles en los pacientes con síndrome de apnea del sueño. Cada uno de estos
estudios no es rutinario y debe ser solicitado de acuerdo a sí existe una necesidad del
paciente que amerite la realización de los mismos (6,38).
Las pruebas de evaluación neurocognitiva son de gran utilidad e importancia en los
pacientes con síndrome de apnea del sueño y en el contexto de la medicina
aeroespacial, teniendo en cuenta que el rendimiento cognitivo va a estar relacionado con
la calidad óptima de la operación aérea y, por ende, con la seguridad operacional. Con
relación a éste punto, es importante mencionar que hay un sinnúmero de pruebas de
evaluación neurocognitiva, pero en el mundo, los estudios de evidencia científica
relacionada con su utilidad son escasos, así como es escasa la evidencia científica de los
mismos en el medio aeronáutico y más aún en Colombia. Dentro de las pruebas
mayormente utilizadas en la actualidad tanto en la aviación civil como en la militar se
encuentra el test de CogScreen-Aeromedical Edition, una prueba comercialmente
disponible y fácil de utilizar, diseñada para la evaluación rápida del déficit o cambios en la
atención, la memoria inmediata y de corto plazo, las funciones de percepción visual, las
funciones de secuencia, la resolución de problemas lógicos, la habilidades de cálculo, el
tiempo de reacción, las capacidades de procesamiento de información simultánea y las
funciones ejecutivas (76). El CogScreen no es un test de conocimiento en aviación, pero
considera incluir ciertas habilidades necesarias para el rendimiento de las labores de
aviación (76,77). Esta herramienta no se encuentra actualmente validada en Colombia.
Es importante mencionar que esta no es una prueba neurocognitiva específica para
síndrome de apnea del sueño, pero eventualmente podría ser útil para evaluar en éste
aspecto al personal aeromédicamente certificado que padece de esta patología. El
CogScreen es la prueba recomendada por la Federal Aviation Administration para la
evaluación neuropsicológica del personal aeromédicamente certificado (78). La última
edición del CogScreen-Aeromedical Edition es del año 2003.
De todas estas herramientas para el tamizaje del síndrome de apnea del sueño, la revista
Aerospace Medicine and Human Performance publicó en el 2015 algunas
recomendaciones al respecto a la hora de utilizar estas herramientas en pilotos (28).36 Estimación del riesgo de síndrome de apnea del sueño y somnolencia diurna
Entre los exámenes ya abordados anteriormente, se menciona algunos cuestionarios
como el de STOP-BANG, como herramientas que facilitan la identificación de los factores
de riesgo asociados al síndrome de apnea del sueño (28).
3.5 Intervenciones terapéuticas: medidas generales y
medidas específicas
Es ideal que el primer escalón en el manejo de los pacientes con síndrome de apnea del
sueño y somnolencia diurna excesiva sean las medidas no farmacológicas. Es mediante
la educación del paciente y de su familia que se logran cada uno de los objetivos
trazados para el óptimo tratamiento de la enfermedad y con esto la mejora en la calidad
de vida del paciente. El síndrome de apnea del sueño y la somnolencia diurna excesiva
deben abordarse como una enfermedad crónica que requiere de un abordaje
multidisciplinario a largo plazo (4). Es muy importante que antes y durante cualquier
opción terapéutica el paciente sea consciente que debe cambiar ciertos comportamientos
y conductas a favor de su salud (31). El paciente debe saber también que no debe
realizar ninguna labor (especialmente volar) sí se encuentra somnoliento (31).
Al iniciar el tratamiento deben tenerse en cuenta los factores de riesgo subyacentes.
Algunos de los factores de riesgo, como la obesidad y el uso de alcohol, son
modificables. Se recomienda que el desenlace y los resultados esperados con el
tratamiento óptimo del síndrome de apnea del sueño se evalúen, de manera general,
bajo los siguientes parámetros (4):
 Resolución de la somnolencia.
 Evaluación de mejoría en la calidad de vida del paciente (existen escalas
específicas para síndrome de apnea del sueño).
 Satisfacción del paciente y su pareja.
 Adherencia al tratamiento.
 Evitar factores que puedan deteriorar la enfermedad (cigarrillo, alcohol, etc.).
 Procurar una adecuada cantidad de horas de sueño.
 Procurar apropiados hábitos de higiene del sueño.
 Evaluar objetivamente y periódicamente la pérdida de peso del paciente.Estimación del riesgo de síndrome de apnea del sueño y somnolencia diurna 37
La disminución de peso es un componente importante porque: disminuye los síntomas de
dificultad respiratoria, disminuye la presión arterial, mejora la función pulmonar y los
valores de los gases sanguíneos arteriales y mejora el patrón de sueño y el ronquido. Por
lo anterior se entiende que se debe insistir al paciente en mantener una dieta adecuada y
realizar ejercicio. También se debe recomendar dormir en posición lateral.
En 1981, Sullivan describiría el tratamiento que hasta el día de hoy ha tenido mayor
impacto no sólo en la mejoría de la condición médica como tal del paciente (dada por el
síndrome de apnea del sueño), sino también en la morbimortalidad (en especial la
cardiovascular): la terapia con sistemas de presión positiva de la vía aérea, que puede
ser contínua o CPAP (continuous positive airway pressure), de dos niveles o BPAP
(bilevel) o de auto titulación o APAP (autotitrating) (4,79). Todos tienen la capacidad de
ser óptimos en el tratamiento del síndrome de apnea del sueño, pero en general el BPAP
y el APAP se deben considerar especialmente en casos de intolerancia al manejo con
CPAP (4). El BPAP también está indicado en los casos para los que se necesiten altos
niveles de presión de agua para abolir los eventos respiratorios y el paciente experimente
dificultad en exhalar en contra de una presión fija (4).
El sistema de presión positiva de la vía aérea es el tratamiento de elección en los
pacientes con síndrome de apnea del sueño y la evidencia demuestra que disminuye los
episodios de hipoxia y de fragmentación del sueño (reduce el número de eventos
respiratorios, es decir, reduce el IAH), así como aminora los niveles de somnolencia
diurna (11). La terapia con sistemas de presión positiva de la vía aérea ayuda a controlar
la tensión arterial, mejora las alteraciones neurocognitivas secundarias y disminuye la
utilización de los servicios médicos por complicaciones de la patología. Sin embargo, no
se ha demostrado objetivamente que mejore la calidad de vida del paciente (11). Además
la evidencia en cuanto a los efectos benéficos de los sistemas de presión positiva de la
vía aérea en enfermedad cardiovascular, hipertensión y diabetes tipo 2 no es muy
concluyente aún (11).
Los sistemas de presión positiva de la vía aérea constan de un ventilador que, a través
de mangueras, envía aire a presión positiva hacia la vía aérea por medio de diferentes
tipos de máscara (nasal, oronasal, oral, almohadas nasales). De esta manera se evita el
colapso de la vía aérea, disminuyendo los episodios de apnea, los de hipopnea y los38 Estimación del riesgo de síndrome de apnea del sueño y somnolencia diurna
ronquidos. Los cambios en la resistencia de la vía aérea superior son producidos por
grados variables de congestión nasal, cambios en los estados de sueño, posición
corporal, privación de sueño, e incluso influenciados por los niveles de alcohol en sangre
(79). Por esta razón se entiende que los niveles de presión positiva varían entre
individuos y por tanto deben ajustarse para cada individuo, ya que son muchos los
factores que afectarán dichos niveles. La presión positiva de la vía aérea puede
aumentarse a dos niveles, presión de inspiración y presión de espiración. El nivel de
presión se mide en centímetros de agua y se ajusta mediante la titulación del equipo de
presión positiva de la vía aérea. Para cada modalidad de sistema de presión positiva
(CPAP, BPAP, APAP) existe un método que estandariza la correcta titulación del equipo
y que permite saber la presión (cms H2O) a la cual lo eventos respiratorios se controlan
correctamente con el mismo. Un estudio demostró que la titulación realizada por el
mismo equipo de CPAP (self-titrating CPAP) es mejor tolerada, mejora más los episodios
de apnea-hipopnea y optimiza mejor la arquitectura del sueño al compararla con la
titulación manual (realizada por un técnico) (79). Actualmente la mayoría de sistemas de
presión positiva de la vía aérea tienen la capacidad de grabar y almacenar los datos de
uso del equipo, con lo cual se facilita la evaluación de la evolución del tratamiento en
cuanto a adherencia y efectividad (24).
Algunos de los efectos secundarios al uso de los sistemas de presión positiva de la vía
aérea son: dolor de garganta, molestia por adaptación inadecuada de la máscara,
sensación de sofocación y claustrofobia, dificultad para espirar, incapacidad de conciliar
el sueño, molestia músculo-esquelética en el tórax, aerofagia y molestia sinusal, rinorrea,
congestión nasal, epistaxis, resequedad nasal y/u oral.
Sí bien la adherencia a los sistemas de presión positiva de la vía aérea en algunos casos
es pobre, si se realiza un correcto abordaje integral y multidisciplinario para que el
paciente tenga una adecuada introspección de su enfermedad, se puede alcanzar una
fidelidad al tratamiento entre el 90-95% o incluso más. Para mejorar la adherencia al uso
de estos sistemas, algunos han empleado, con resultados preliminares favorables,
cursos cortos de hipnóticos no benzodiazepínicos, como la Eszopiclona. Dos indicadores
asociados a la buena adherencia del paciente al manejo con sistemas de presión positiva
de la vía aérea son la escala de somnolencia de Epworth y el IAH (11). La evidencia
indica que la escala de Epworth per se es una herramienta útil para demostrar laEstimación del riesgo de síndrome de apnea del sueño y somnolencia diurna 39
respuesta al tratamiento (específicamente al tratamiento con CPAP) (59). También se ha
documentado que la mejoría en los parámetros del test de OSLER es reflejo del
tratamiento óptimo (74). Además, se debe educar al paciente con relación a las
estrategias que aseguren un óptimo tratamiento, tales como usar el equipo todas las
noches (75% de las noches se considera óptimo en general, aunque en la aviación militar
se ha descrito requerimiento de mínimo el 90% de las noches), durante la mayor parte de
la noche (al menos 4 horas por noche, en la aviación civil y militar se exige de 5 a 6 horas
por noche), con al menos 3 meses de continuidad (en especial en los casos en lo que se
considere dar una certificación médica especial), así como asegurar un ajuste adecuado
del equipo para evitar fugas, asistir a sus controles médicos y evitar el consumo de
alcohol, especialmente antes de ir a dormir (24,38,78).
En resumen, la terapia con sistemas de presión positiva de la vía aérea representa un
excelente uso de los recursos de salud porque: subjetivamente mejora la calidad de vida,
disminuye los costos futuros secundarios a comorbilidades y complicaciones, e incluso,
de acuerdo a múltiples estudios realizados en Estados Unidos y Canadá, tiene un
impacto muy importante en la reducción de los índices de accidentalidad vehicular.
Existe también otra modalidad mecánica de tratamiento con menor evidencia científica y
menores resultados positivos: los instrumentos o prótesis orales. Estos instrumentos
están diseñados para impulsar hacia adelante la mandíbula y prevenir el desplazamiento
hacia atrás durante el sueño. Son utilizados también en pacientes roncadores (80). Su
uso es recomendado sobretodo en pacientes con síndrome de apnea del sueño de leve a
moderada. El control de las prótesis dentales debe estar a cargo de un odontólogo en
coordinación con el especialista en trastornos del sueño (80). Las guías 2015 de la
Academia Americana de Medicina del Sueño recomiendan el uso de estos dispositivos
en pacientes con síndrome de apnea del sueño que son intolerantes a la terapia con
sistemas de presión positiva de la vía aérea o que prefieren una terapia alternativa (80).
Casi siempre, todo el proceso que implica la fabricación, el entrenamiento dado por un
dentista y la evaluación del dispositivo oral con el sistema de presión positiva resulta ser
más costoso que la terapia estándar con alguno de los sistemas de presión positiva de la
vía aérea (28). Su uso está permitido tanto en la aviación militar como en la civil (24).40 Estimación del riesgo de síndrome de apnea del sueño y somnolencia diurna
Se recomienda el uso de algunos estimulantes como el Modafinil y el Armodafinil para el
tratamiento de la somnolencia diurna excesiva residual en pacientes con síndrome de
apnea del sueño a pesar de que el tratamiento con sistema de presión positiva sea
efectivo y óptimo, y en los que se descarte alguna otra causa de la somnolencia
persistente, como mala adherencia, fugas de la máscara, sueño insuficiente, mala
higiene de sueño, otros trastornos del sueño o depresión concomitante (4). El uso de
estos medicamentos no está permitido en el escenario de la aviación militar (24).
En cuanto al tratamiento quirúrgico, se debe reservar como última opción en pacientes
refractarios a las modalidades no invasivas. La úvulopalatofaringoplastia (UPFP) es el
procedimiento quirúrgico más frecuente, aunque cada vez se indica menos. Hay
modalidades que tratan la región retropalatina o la región retrolingual o ambas. En
algunos casos se combina UPFP con glosectomía de la línea media y traslado anterior
de maxilar y mandíbula. Las complicaciones incluyen: dolor al tragar y al hablar,
hemorragia (2-4%), disfagia, alteraciones gustativas, parestesias linguales, estenosis
nasofaríngea. Un tratamiento utilizado para el ronquido y aplicable con beneficios
temporales es la úvuloplastia con rayos láser combinada con resección de los tejidos con
radiofrecuencia. La traqueostomía es la última opción quirúrgica y se reserva para los
pacientes con síndrome de apnea del sueño severa con complicaciones del tipo de cor
pulmonale. Es importante mencionar que después de la cirugía es necesario repetir la
polisomnografía para determinar la respuesta a éste tratamiento y que en algunos
pacientes, a pesar de la cirugía, seguirá siendo necesario el uso de algún sistema de
presión positiva de la vía aérea (28).
Por último, la estimulación del nervio hipogloso es una opción terapéutica que se
encuentra actualmente en estudio por medio de la cual se puede gestionar la
fisiopatología neuromuscular asociada al síndrome de apnea del sueño (25).
Investigaciones con respecto a la efectividad de este tratamiento y a la selección de los
pacientes que más se beneficiarían de esta modalidad de tratamiento se encuentran en
curso.Estimación del riesgo de síndrome de apnea del sueño y somnolencia diurna 41
3.6 Implicaciones aeromédicas e impacto del síndrome
de apnea del sueño y la somnolencia diurna excesiva
en el medio aeronáutico
Se ha mencionado que dentro de los hallazgos característicos del síndrome de apnea del
sueño se encuentran, entre otros, la somnolencia diurna excesiva, cambios en el estado
de ánimo, y alteraciones cognitivas, especialmente en relación a la atención, función
ejecutiva, memoria y habilidades visoconstructivas; hallazgos que al parecer están
sobretodo relacionados con la hipoxia y la hipercapnia crónicas propias de ésta patología
(12). La consideración de estos síntomas es crítica a la hora de evaluar el impacto que
podrían tener sobre la seguridad operacional en cualquier escenario: mantenimiento,
control de tráfico aéreo, mando y control de una aeronave, etc. Sin embargo, es
importante comprender que el verdadero impacto de esta enfermedad está dado por el
déficit neurocognitivo secundario que eventualmente puede estar ligado a la
accidentalidad (como se ha demostrado en el escenario del transporte terrestre), más no
significa que la enfermedad como tal se encuentre ligada a un riesgo operacional
inminente. Sí el paciente se encuentra clínica y neuropsicológicamente controlado y en
buenas condiciones, el riesgo operacional potencial no tiene porqué existir.
Con respecto a este tema, es de interés mencionar algunos estudios con respecto a los
efectos que mayor impacto tiene el síndrome de apnea del sueño en el contexto de la
operación aérea. Los estudios en el campo de la aviación son muy escasos. En una
revisión de estudios realizados en la población general y publicada en el 2014 se
documentó que en más de la mitad de los casos los pacientes con síndrome de apnea
del sueño presentan una disminución en la velocidad de procesamiento de la información
al compararla con grupos control (12). Además, se evidenció una susceptibilidad a la
reducción de la velocidad psicomotora en los pacientes con síndrome de apnea del
sueño (12). Sin embargo, la evidencia relacionada con la mejoría de estas alteraciones
neurocognitivas posterior a la terapia óptima es aún inconsistente (12), aunque las
comorbilidades neurocognitivas parecen ser reversibles en su mayoría, y este carácter de
reversibilidad parece ser dependiente del grado de normalización de la patología
posterior al tratamiento óptimo y de los hábitos de higiene del sueño del individuo (17).
Pero también es importante tener claro que no hay consenso acerca de cómo cuantificar42 Estimación del riesgo de síndrome de apnea del sueño y somnolencia diurna
de la mejor manera el déficit neurocognitivo en la población que padece de síndrome de
apnea del sueño (17).
Hay un poco más de información basada en la evidencia en lo que respecta a la
somnolencia y sus efectos en el rendimiento, y entre cómo estos efectos tienen una
relación causal con las tasas de accidentalidad en diferentes escenarios. Al menos el 4%
de los accidentes son causados por conductores somnolientos, basados en estimaciones
de la National Highway Transportation Safety Administration (31). En un estudio realizado
por Reyner y colaboradores, a 28 individuos saludables se les restringió el sueño por una
noche y al día siguiente se les pidió manejar por 2 horas en un simulador, en donde se
determinó que la mayoría de accidentes de automóvil fueron precedidos por somnolencia
y que estos sujetos referían no haber podido vencer la somnolencia en el momento del
accidente (17). Barbe y colaboradores compararon un grupo de personas saludables con
un grupo de pacientes con síndrome de apnea del sueño y encontraron una mayor
frecuencia de accidentes en estos pacientes (17). Otro estudio reportó 2.3 veces mayor
riesgo de accidentalidad en los pacientes con síndrome de apnea del sueño al
compararlos con el resto de conductores con licencia del estado de Virginia (17). Se ha
descrito que la somnolencia diurna excesiva, los desórdenes de la respiración asociados
al sueño, las condiciones de hipoxemia y la obesidad se consideran factores de riesgo
para accidentes automovilísticos (17). Sin embargo estos datos no quieren decir que
todos los pacientes con síndrome de apnea del sueño van a tener algún accidente
durante sus vidas, y se debe tener en cuenta que los accidentes tienen una naturaleza
multifactorial. Aunque el síndrome de apnea del sueño no ha sido implicado directamente
como el factor causal de algún accidente aéreo, la fatiga secundaria sí ha sido vinculada
tanto a incidentes como a accidentes; de hecho hubo un caso de un piloto en el que se
determinó que la presencia de síndrome de apnea del sueño no diagnosticado fue un
factor contribuyente a un incidente presentado en el 2008 (28).
Estudios realizados por la fuerza aérea de los Estados Unidos registran que el déficit
neurocognitivo es muy raro cuando se trata de síndrome de apnea del sueño de leve a
moderada, pero es más común cuando hay trastorno severo de la respiración asociada al
sueño (24).Estimación del riesgo de síndrome de apnea del sueño y somnolencia diurna 43
Por otro lado, la National Highway Traffic Safety Administration en el 2007 estimó que los
trastornos del sueño contribuyeron a más de 100.000 accidentes automovilísticos en los
Estados Unidos, lo cual resultó en un estimado de 1.550 muertes, 71.000 lesiones y
$12.5 billones de dólares en pérdidas monetarias anuales (81). Otro estudio calculó que
el costo monetario de los tratamientos para trastornos del sueño y medicamentos para
sus patologías relacionadas se encuentran alrededor de los 18.000 a 23.000 dólares por
cada 10.000 pacientes al mes (65).
Así pues, el síndrome de apnea del sueño y la somnolencia diurna excesiva tienen un
impacto importante, no sólo clínico, sino también económico. En resumen, la calidad del
sueño puede ser afectada por una amplia variedad de trastornos, que hacen imposible
que haya un sueño restaurativo, incluso cuando la gente gasta más del tiempo suficiente
en dormir. Los trastornos del sueño plantean un riesgo para que la tripulación de una
aeronave pueda volar, eso sumado a que muy a menudo dicha tripulación tiene poco
tiempo disponible para dormir entre sus labores de servicio (24,82). A pesar de todas
estas consideraciones, se debe comprender que el déficit neurocognitivo asociado al
síndrome de apnea del sueño puede, en su mayoría, ser mitigado con el tratamiento
óptimo (24). Esto quiere decir que en la mayor parte de los casos, sí el paciente se
encuentra en un tratamiento óptimo, se puede considerar sin problema que retome sus
labores en el medio aeronáutico.4. Objetivos
4.1 General
Estimar el riesgo actual del síndrome de apnea del sueño y de la somnolencia diurna de
los pilotos pertenecientes a la Asociación Colombiana de Aviadores Civiles (ACDAC) a
través de dos herramientas, el cuestionario de Berlín y la escala de Epworth, con el fin de
establecer una aproximación al escenario actual de estos trastornos en esta población,
así como los factores asociados.
4.2 Específicos
 Clasificar el riesgo de padecer síndrome de apnea del sueño.
 Clasificar el nivel de somnolencia diurna.
 Asociar los resultados entre las herramientas de tamizaje.
 Emitir recomendaciones en la población a estudio acerca del riesgo de síndrome
de apnea del sueño y/o la somnolencia diurna excesiva.5. Metodología
5.1 Tipo de estudio
Se realizará un estudio observacional, descriptivo, transversal, considerando como
población los pilotos de aviación civil comercial de Colombia pertenecientes a la
Asociación Colombiana de Aviadores Civiles (ACDAC) en el período comprendido entre
Septiembre del 2014 y Abril del 2016, período durante el cual se recolectaron datos
mediante formatos on-line relacionados con variables demográficas, así como datos
correspondientes a el cuestionario de Berlín y la escala de Epworth. Es importante
aclarar que todos los sujetos del estudio participaron en él de una manera anónima y
voluntaria. La duración del estudio será de 19 meses.
5.2 Definición de la población
Se considera como universo poblacional a los pilotos de aviación civil comercial
pertenecientes a la Asociación Colombiana de Aviadores Civiles (ACDAC) que se
encuentran inscritos y activos en la asociación, de tal manera que con esta definición se
realizará el estudio en 667 pilotos. No fue necesario un plan de muestreo dado que se
utilizó como población de estudio el censo total de la ACDAC.
5.3 Criterios de inclusión
Como criterio de elegibilidad se consideró:
 Ser piloto de aviación civil comercial con licencia vigente.
 Pertenecer a la Asociación Colombiana de Aviadores Civiles (ACDAC), miembro
inscrito y activo.
 Cumplir con los criterios anteriores durante el período comprendido entre
Septiembre de 2014 y Abril del 2016.48 Estimación del riesgo de síndrome de apnea del sueño y somnolencia diurna
 Cada participante del estudio debe documentar su aprobación en participar en el
mismo de manera voluntaria a través de la firma del consentimiento informado.
5.4 Criterios de exclusión
No se consideró ningún criterio de exclusión en específico.
5.5 Recolección de la información
Previo consentimiento informado se iniciará la recolección de la información. Se utilizarán
instrumentos validados previamente en Colombia para la evaluación subjetiva del
síndrome de apnea del sueño y la detección de la somnolencia diurna excesiva mediante
el Cuestionario de Berlín Versión Colombiana y la Escala de Somnolencia de Epworth
Versión Colombiana (ESE-VC), respectivamente.
Como instrumentos de recolección de la información se consideró:
 Formulario on-line de datos demográficos: incluye edad, género, estado civil, cargo
en la cabina de mando, horas de vuelo última aeronave, horas de vuelo totales, flota
y actividad física.
 Cuestionario de Berlín on-line (validado en Colombia) (2): permite estimar el riesgo de
padecer síndrome de apnea del sueño. Este cuestionario fue aprobado en la
Conference of Sleep in Primary Care realizada en Abril de 1996 en Berlín, Alemania.
Por consenso, ésta herramienta se enfoca en un número limitado de factores de
riesgo asociados al síndrome de apnea del sueño. El cuestionario consta de 10
preguntas que se evalúan de acuerdo a tres categorías: en la categoría 1 (de la
pregunta 2 a la 6), el riesgo se considera alto sí la persona tiene signos y síntomas
persistentes relacionados con el ronquido en 2 o más preguntas; en la categoría 2 (de
la pregunta 7 a la 9b), alto riesgo se define como somnolencia persistente o manejar
somnoliento o ambos; y en la categoría 3 (la pregunta 10), se considerará alto riesgo
sí el paciente tiene historia de tensión arterial alta o un índice de masa corporal (IMC)
mayor a 30 kg/m². Para considerarse alto riesgo para síndrome de apnea del sueño,
el paciente debe tener al menos dos categorías positivas para alto riesgo.Estimación del riesgo de síndrome de apnea del sueño y somnolencia diurna 49
 Escala de somnolencia de Epworth on-line (validada en Colombia) (10): la escala de
somnolencia de Epworth, cuyo nombre proviene del centro médico australiano en
donde se realizó el primer estudio con este cuestionario, fue descrita y patentada en
1991 por el doctor Murray W. Johns, y consiste en un cuestionario auto-administrado
capaz de estimar una medida subjetiva general del nivel de somnolencia diurna. El
paciente expresa por medio de un puntaje, entre 0 que representa ―nunca‖ y 3 que
representa ―alta probabilidad‖, qué tan somnoliento se siente o qué tan probable es
que se duerma en una lista de 8 actividades diurnas. Esta expresión subjetiva de la
somnolencia del paciente no se realiza en un período particular de tiempo; tampoco
mide que tan frecuente o con que duración el paciente se siente somnoliento; y por
último tampoco es capaz de medir el estado de somnolencia de manera contínua.
Con intervalo de semanas o meses, la escala puede ser utilizada para evaluar el
estado de evolución clínica de la somnolencia antes y durante el tratamiento óptimo
con sistemas de presión positiva. La escala de Epworth da un puntaje que se clasifica
de la siguiente manera: puntajes entre 0 a 10 corresponden a somnolencia diurna
normal (normal baja de 0 a 5 y normal alta de 6 a 10), puntajes de 11 y 12
corresponden a somnolencia diurna excesiva leve, de 13 a 15 somnolencia diurna
excesiva moderada y 16 a 24 somnolencia diurna excesiva severa. Se considera que
la escala es una herramienta de acercamiento al estado de somnolencia del paciente
y no debe usarse aisladamente para hacer diagnóstico o tomar decisiones en el
tratamiento.50 Estimación del riesgo de síndrome de apnea del sueño y somnolencia diurna
5.6 Variables del estudio
Tabla 5.6-1: Variables del estudio
TIPO DE
NIVEL DE
No NOMBRE VARIABLE DEFINICIÓN OPERATIVA
MEDICIÓN
(NATURALEZA)
FORMULARIO DE DATOS DEMOGRÁFICOS
1 Edad Cuantitativa Discreta Años cumplidos
(1) Masculino
2 Género Cualitativa Nominal
(2) Femenino
(1) Soltero
(2) Casado
(3) Separado
3 Estado civil Cualitativa Nominal
(4) Divorciado
(5) Unión libre
(6) Viudo
(1) Piloto
4 Cargo del tripulante Cualitativa Nominal
(2) Copiloto
5 Horas de vuelo última aeronave Cuantitativa Continua Número de horas
6 Horas de vuelo totales Cuantitativa Continua Número de horas
7 Flota Cualitativa Nominal Tipo de aeronave que vuela
(1) Si
8 Actividad física Cualitativa Nominal
(2) No
CUESTIONARIO DE BERLÍN
Probabilidad de síndrome de apnea del (1) Bajo riesgo
9 Cualitativa Nominal
sueño (2) Alto riesgo
ESCALA DE SOMNOLENCIA DE EPWORTH
Puntaje entre:
(1) 0-5 Somnolencia diurna normal baja
(2) 6-10 Somnolencia diurna normal alta
10 Escala de somnolencia Cualitativa Ordinal
(3) 11-12 Somnolencia diurna excesiva leve
(4) 13-15 Somnolencia diurna excesiva moderada
(5) 16-24 Somnolencia diurna excesiva severa
5.7 Análisis estadístico
Se realizará un análisis de tipo univariado. Los indicadores de resultado que serán
medidos son: frecuencia absoluta y relativa de apnea y somnolencia, factores de riesgo
asociados. Con los datos recolectados, se realizará entonces una descripción
demográfica de los participantes en el estudio.
La base de datos se diseñó en Microsoft Excel 2010 y con este mismo programa serán
analizados los datos, ya que éste permite expresar los resultados según la estadística
descriptiva.6. Cálculo de los costos
El presupuesto para el presente trabajo se obtuvo de fuentes como la Universidad
Nacional de Colombia y la Asociación Colombiana de Aviadores Civiles (ACDAC).
Tabla 6-1: Cálculo de costos
DESCRIPCIÓN DEL RUBRO VALOR ($ Pesos Colombianos)
Sensibilización 7.000.000
Recolección de datos y sistematización 8.000.000
Análisis de información y divulgación 12.000.000
TOTAL 27.000.0007. Consideraciones éticas
Se tuvieron siempre presentes los principios de la ética en este trabajo: la realización del
mismo se adecuó a las recomendaciones para investigación biomédica de la Declaración
de Helsinki de la Asociación Médica Mundial y estuvo en conformidad con todos los
artículos dispuestos en la resolución No 8430 de 1993 del Ministerio de Salud
Colombiano, en la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas
para la investigación en salud. Los procesos del presente trabajo, se llevaron a cabo por
personas calificadas y competentes desde el punto de vista clínico. Ninguno de los
informantes fue sometido a intervenciones experimentales. En todo momento del estudio
se atendió la dignidad y protección de los derechos y bienestar de los informantes, así
como se protegió la privacidad del individuo sujeto de estudio. A través del presente
trabajo no se persiguió beneficio individual alguno. Los resultados solo serán publicados
en documentos de tipo académicos y científicos, preservando la exactitud de los mismos
y haciendo referencia a datos globales y no a individuos particulares. La información
recogida en este estudio es confidencial. En los casos en que se encontraron
condiciones requirentes de tratamiento se dieron las recomendaciones pertinentes. Este
trabajo se considera de riesgo mínimo para las participantes.
Antes de incluir a los participantes en el estudio, a estos se les explicó por medio de
correo electrónico y grupalmente durante las reuniones de la Asociación Colombiana de
Aviadores Civiles (ACDAC), en qué consistía el estudio, cuáles eran los objetivos, su
importancia en la aviación y la seguridad aérea así como las ventajas y desventajas que
ello representaría, la voluntariedad de la participación y la importancia de la veracidad de
las respuestas. Todos expresaron su consentimiento por escrito para poder formar parte
del estudio.54 Estimación del riesgo de síndrome de apnea del sueño y somnolencia diurna
Así mismo, el presente trabajo fue sometido a evaluación y aprobación por parte del
comité del postgrado de Medicina Aeroespacial y del comité de ética de la Facultad de
Medicina de la Universidad Nacional de Colombia.8. Resultados esperados e impacto
Determinar el riesgo de síndrome de apnea hipopnea del sueño y la prevalencia de
somnolencia diurna excesiva en los pilotos de aviación comercial pertenecientes a la
Asociación Colombiana de Aviadores Civiles y compararla con la población general
mundial y la población mundial del medio aeronáutico teniendo en cuenta la evidencia
literaria actual.
El estudio permitirá obtener datos de caracterización de la población mencionada
relacionados con edad, género, estado civil, cargo en la cabina de mando, horas de vuelo
última aeronave, horas de vuelo totales, flota y actividad física; además de datos
derivados de los cuestionarios de Berlín y Epworth. Teniendo estos datos se puede
plantear una propuesta en relación con la implementación de diversas herramientas que
informen a la población de pilotos comerciales la importancia y las implicaciones del
diagnóstico de ciertos trastornos del sueño, lo cual por su puesto a su vez tendrá un
impacto positivo en relación al mejoramiento de la calidad de vida personal y laboral y,
por ende, una influencia positiva en la seguridad operacional.9. Cronograma
Tabla 9-1: Cronograma de actividades
MESES (2014 – 2015 – 2016 - 2017)
ACTIVDADES
6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1
Elaboración del
X X X
proyecto
Revisión teórica
y correcciones X X X X X X X X X X X X X
del protocolo
Recolección de
X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
datos
Procesamiento y
análisis de los X X X X X X X X
datos
Presentación del
X
informe definitivo10. Resultados
A continuación se reportan los resultados obtenidos de aquellos pilotos de aviación
comercial pertenecientes a la Asociación Colombiana de Aviadores Civiles (ACDAC) que
participaron en el estudio.
Se analizaron los datos (demográficos, Berlín y Epworth) obtenidos en los cuestionarios
on-line y cuestionarios en físico de 141 individuos de una población total de 667, lo cual
corresponde al 21,14% del total de la población. Es importante mencionar que estos 141
firmaron consentimiento para su participación en el estudio. No fue posible establecer la
causa exacta de no participación en el estudio en relación a los individuos restantes.
Para quienes participaron en el estudio, la media de edad es 38,68 años, con desviación
estándar de 12,07 y un rango de 21 a 64 años.
Tabla 10-1: Análisis de la variable edad
Análisis de la variable edad
Variable No Media DE Mín Máx
Edad 141 38,68 12,07 21 6460 Estimación del riesgo de síndrome de apnea del sueño y somnolencia diurna
La distribución por género fue: 97,16% (n=137/141) hombres y 2,84% (n=4/141) mujeres.
Tabla 10-2: Análisis de la variable género
Análisis de la variable género
Género Frecuencia Porcentaje
Masculino 137 97,16%
Femenino 4 2,84%
Total 141 100%
La distribución por estado civil del grupo corresponde a: casado 52,48% (n=74/141),
soltero 33,33% (n=47/141), unión libre 6,38% (n=9/141), separado 6,38% (n=9/141),
viudo 0,71% (n=1/141), y no responde (NR) 0,71% (n=1/141).
Tabla 10-3: Distribución de la población según estado civil
Distribución de la población según estado civil
Estado civil Frecuencia Porcentaje
Casado 74 52,48%
Soltero 47 33,33%
Unión libre 9 6,38%
Separado 9 6,38%
Viudo 1 0,71%
NR 1 0,71%
Total 141 100%
La distribución por cargo en la cabina de mando del grupo fue: 65,25% (n=92/141) en
cargo de piloto, 34,04% (n=48/141) en cargo de copiloto y 0,71% (n=1/141) no responde
(NR).Estimación del riesgo de síndrome de apnea del sueño y somnolencia diurna 61
Tabla 10-4: Distribución de la población según cargo en la cabina de mando
Distribución de la población según cargo en la cabina de mando
Cargo en la cabina de mando Frecuencia Porcentaje
Piloto 92 65,25%
Copiloto 48 34,04%
NR 1 0,71%
Total 141 100%
En el análisis de la variable horas de vuelo última aeronave, se encontró una media de
1.655,66 horas, con una desviación estándar de 1.240,17 horas y un rango de 60 a 5.000
horas.
Tabla 10-5: Análisis de la variable horas de vuelo última aeronave
Análisis de la variable horas de vuelo última aeronave
Variable No Media DE Mín Máx
Horas de vuelo última aeronave 141 1.655,66 1.240,17 60 5.000
En el análisis de la variable horas de vuelo totales, se encontró una media de 8.153,34
horas, con una desviación estándar de 5.594,04 horas y un rango de 1.060 a 25.000
horas.
Tabla 10-6: Análisis de la variable horas de vuelo totales
Análisis de la variable horas de vuelo totales
Variable No Media DE Mín Máx
Horas de vuelo totales 141 8.153,34 5.594,04 1.060 25.00062 Estimación del riesgo de síndrome de apnea del sueño y somnolencia diurna
La distribución de acuerdo a la flota fue:
Tabla 10-7: Distribución de la población de acuerdo a la flota
Distribución de la población de acuerdo a la flota
Flota Frecuencia Porcentaje
A320 79 56,03%
A330 36 25,53%
ATR72 6 4,26%
B737 5 3,55%
B787 4 2,84%
E190 3 2,13%
B767 2 1,42%
DASH 8 1 0,71%
Fokker 50 1 0,71%
MI-17 1 0,71%
MI-8 MTV 1 0,71%
S2R-T34 AG 1 0,71%
Otros helicópteros no especificados 1 0,71%
Total 141 100%
La distribución de acuerdo a si practican actividad física fue: 78,01% (n=110/141)
respondieron si y 21,99% (n=31/141) respondieron que no.
Tabla 10-8: Distribución de la población de acuerdo a si practican actividad física
Distribución de la población de acuerdo a si practican actividad física
Actividad física Frecuencia Porcentaje
Si 110 78,01%
No 31 21,99%
Total 141 100%Estimación del riesgo de síndrome de apnea del sueño y somnolencia diurna 63
La distribución de acuerdo al riesgo de síndrome de apnea del sueño estimado a partir
del cuestionario de Berlín fue de: bajo riesgo 62,41% (n=88/141) y alto riesgo 37,59%
(n=53/141).
Tabla 10-9: Distribución de la población de acuerdo al riesgo de síndrome de apnea del
sueño (Cuestionario de Berlín)
Distribución de la población de acuerdo al riesgo de síndrome de apnea del sueño
(Cuestionario de Berlín)
Riesgo de apnea del sueño Frecuencia Porcentaje
Bajo riesgo 88 62,41%
Alto riesgo 53 37,59%
Total 141 100%
El puntaje en la Escala de Somnolencia de Epworth de los participantes en el estudio
tuvo un rango de 2 a 22.
Tabla 10-10: Análisis de la variable Escala de Somnolencia de Epworth (puntaje)
Análisis de la variable Escala de Somnolencia de Epworth (puntaje)
Variable No Mín Máx
Escala de somnolencia de Epworth 141 2 22
La distribución de la Escala de Somnolencia de Epworth (ESE) muestra que el 27,66%
(n=39/141) de los participantes se encuentra dentro de los valores normales (entre 0 y
10), 21,28% (n=30/141) presentan nivel de somnolencia diurna excesiva leve, 25,53%
(n=36/141) presentan nivel de somnolencia diurna excesiva moderada y 25,53%
(n=36/141) presentan nivel de somnolencia diurna excesiva severa. Los anteriores datos
estiman una prevalencia de somnolencia diurna excesiva del 72,34% (n=102/141).64 Estimación del riesgo de síndrome de apnea del sueño y somnolencia diurna
Tabla 10-11: Distribución de la ESE en la población
Distribución de la ESE en la población
Escala de Somnolencia de Epworth (Puntaje) No (%)
Somnolencia diurna normal baja (0 – 5) 9 (6,38)
Somnolencia diurna normal alta (6 – 10) 30 (21,28)
Somnolencia diurna excesiva leve (11 – 12) 30 (21,28)
Somnolencia diurna excesiva moderada (13 – 15) 36 (25,53)
Somnolencia diurna excesiva severa (16 – 24) 36 (25,53)
Total 141 (100)
En la distribución de acuerdo al nivel de riesgo de síndrome de apnea del sueño
estimado a partir del cuestionario de Berlín, 53 sujetos tuvieron alto riesgo, de los cuales:
13,21% (n=7/53) se encontraban con niveles de somnolencia diurna normales (de 0 a
10), 20,75% (n=11/53) se encontraban con niveles de somnolencia diurna excesiva leve
(de 11 a 12), 22,64% (n=12/53) se encontraban con niveles de somnolencia diurna
excesiva moderada (de 13 a 15) y 43,40% (n=23/53) se encontraban con niveles de
somnolencia diurna excesiva severa (de 16 a 24).
Tabla 10-12: Síndrome de apnea del sueño y somnolencia diurna concomitantes
Síndrome de apnea del sueño y somnolencia diurna concomitantes
Alto riesgo para síndrome de apnea del sueño – No (%)
53 (100%)
2 (3,77) Somnolencia diurna normal baja
5 (9,43) Somnolencia diurna normal alta
ESE 11 (20,75) Somnolencia diurna excesiva leve
12 (22,64) Somnolencia diurna excesiva moderada
23 (43,40) Somnolencia diurna excesiva severa11. Discusión
Este es el primer estudio en Colombia relacionado con la estimación del riesgo actual del
síndrome de apnea del sueño y de la somnolencia diurna de los pilotos de aviación
comercial que se realiza por medio de dos herramientas ya validadas en Colombia, el
cuestionario de Berlín y la escala de somnolencia de Epworth. Para la escala de Epworth
se tuvo en cuenta la más reciente clasificación de somnolencia diurna descrita por el
doctor Murray W. Johns.
Con ayuda del cuestionario de Berlín, se clasificó el riesgo de síndrome de apnea del
sueño en los participantes del estudio como bajo en un 62,41% y alto en un 37,59%; éste
último porcentaje es mayor al hallado en un estudio de cohorte trasversal realizado en
Pakistán que estimó, por medio del cuestionario de Berlín, alto riesgo de apnea del sueño
en un 12,4% de los participantes (83). No existe ningún estudio en el que se estime el
riesgo de apnea del sueño en la aviación mundial, ni civil ni militar. Aunque estudios
previos en la población general han estimado la prevalencia de apnea del sueño en un
máximo 26% en el mundo (13), los hallazgos del presente estudio no indican una
prevalencia mayor del síndrome de apnea del sueño en los pilotos participantes, ya que
el cuestionario de Berlín es sólo una herramienta de tamizaje. Es importante recordar
además que el síndrome de apnea del sueño y su fisiopatología están ligados a
mecanismos multifactoriales que no fueron evaluados en el presente estudio, como los
aspectos anatómicos (entre esos la circunferencia del cuello), el índice de masa corporal,
el consumo de algunas sustancias (alcohol, tabaco, hipnóticos) y la presencia de
trastornos metabólicos. Estudios previos también han documentado una mejor
sensibilidad y especificidad en el cuestionario de Berlín cuando éste es aplicado a la
pareja con la que el paciente comparte cama (84). Este último factor tampoco fue tenido
en cuenta en el presente estudio. A pesar de la validez interna del cuestionario de Berlín
descrita previamente (marco teórico), la literatura describe que este cuestionario puede66 Estimación del riesgo de síndrome de apnea del sueño y somnolencia diurna
ser muy útil para la identificación de sujetos que requieren de una evaluación por medio
de un estudio de sueño (polisomnografía) (85).
Con ayuda de la escala de Epworth versión Colombiana, se clasificó el nivel de
somnolencia diurna en los participantes del estudio como normal en un 27,66%,
somnolencia diurna excesiva leve en un 21,28%, somnolencia diurna excesiva moderada
en un 25,53% y somnolencia diurna excesiva severa en un 25,53%. De acuerdo a lo
anterior, se estima que el porcentaje global de somnolencia diurna excesiva en el
presente estudio (72,34%) es mayor que el descrito en un estudio publicado en 2011
realizado en una población de estudiantes de medicina (60,24%) (15,86). Un estudio
realizado en residentes de medicina de emergencias reportó niveles de somnolencia
excesiva diurna de leve a moderada en un 38% de la población, lo cual es también
menor al 46,81% que corresponde a los niveles de somnolencia diurna excesiva de leve
a moderada encontrados en quienes participaron en el presente estudio (86). En ese
mismo estudio, el porcentaje de somnolencia diurna excesiva severa fue mucho menor al
hallado en el presente estudio (7% Vs 25,53%) (86). En otro estudio también realizado en
estudiantes de medicina y publicado en el 2015, se estimó que el 49,8% de la población
tenía algún grado de somnolencia diurna excesiva, cifra también menor a la prevalencia
estimada en los participantes del presente estudio (72,34%) (87). Al comparar los datos
obtenidos en el presente estudio con otros estudios realizados en el medio aeronáutico y
en otros medios de transporte, se aprecia que la prevalencia de somnolencia diurna
excesiva de los pilotos participantes pertenecientes a la Asociación Colombiana de
Aviadores Civiles (ACDAC) (72,34%) es mayor a la prevalencia estimada en el estudio de
controladores de tránsito aéreo de Bogotá realizado en 2008 (44,86%) y a la prevalencia
estimada en conductores de camiones en Brasil (46%) (18). También se obtuvieron datos
diferentes al comparar los niveles de somnolencia por grupos: normal 55,14% en los
controladores versus 27,66% en los pilotos de ACDAC que participaron y somnolencia
diurna excesiva severa 7,48% en los controladores versus 25,53% en los pilotos de
ACDAC que participaron (18). No fue posible comparar los niveles de somnolencia diurna
excesiva de grado leve a moderada debido a que en el estudio de controladores aéreos
se utilizó una clasificación de estos niveles con puntaje de Epworth diferente a la última
clasificación que fue utilizada en el presente estudio. No existen estudios que hayan
estimado los niveles de somnolencia diurna excesiva en la población de pilotos, ni en la
aviación civil ni en la militar. Factores importantes para evaluar el desarrollo de laEstimación del riesgo de síndrome de apnea del sueño y somnolencia diurna 67
somnolencia diurna excesiva, como el horario laboral rotatorio y variable, el horario
laboral prolongado, el cambio de husos horarios, los viajes con múltiples trayectos, el
tiempo de descanso limitado o insuficiente, el inicio temprano de la jornada laboral, y el
sueño de mala calidad por cualquier otra causa, no fueron incluidos en el presente
trabajo. En estudios previos se documentó que ciertos factores ambientales y
psicosociales tienen un valor predictivo sobre la somnolencia diurna (18). Estos últimos
tampoco fueron considerados en este estudio. Es importante mencionar además que el
ya mencionado 25,53% de los pilotos que participaron en el estudio que se encuentra en
rangos de somnolencia diurna excesiva severa requiere evaluación médica de manera
prioritaria, situación de gran relevancia al tener en cuenta el papel de cada uno de estos
pilotos en la seguridad aérea y la importancia de realizar seguimiento en este grupo de
individuos.
Entre los participantes del estudio, 53 presentaron alto riesgo para apnea del sueño, de
los cuales 23 pilotos (43,40% de los 53 mencionados) adicionalmente tenían niveles de
somnolencia diurna excesiva severa. Consideramos que estos 23 pilotos requieren
evaluación médica urgente, nuevamente en miras de la seguridad operacional y el
bienestar individual médico, así como de las consideraciones éticas mencionadas para el
presente estudio.
Dentro de las limitaciones del presente estudio hay que mencionar el número de
participantes comparación al universo poblacional total (sólo el 21,14%). Aunque la
cantidad de pilotos que fueron incluidos finalmente en el estudio (141) no corresponde a
una muestra poblacional del todo mala, sería ideal haber incluido a la población total de
pilotos de ACDAC en el presente estudio. Por otro lado, los sujetos encuestados no
fueron seleccionados a partir de un muestreo probabilístico. Es relevante recordar que
tanto el cuestionario de Berlín como la escala de Epworth son subjetivos, y que su
veracidad depende de la honestidad con la que los sujetos del estudio respondan a las
preguntas. Estos dos cuestionarios además representan una condición temporal del
sujeto, el exacto momento en el que fueron encuestados, y por su carácter dinámico,
puede que actualmente la condición del grupo estudiado sea diferente. Por otro lado, no
se obtuvo información acerca del índice de masa corporal de los sujetos del estudio
debido a que inicialmente los datos se obtuvieron vía online, situación relevante teniendo
en cuenta que para el cuestionario de Berlín, en la categoría 3 (la pregunta 10), se68 Estimación del riesgo de síndrome de apnea del sueño y somnolencia diurna
considerará alto riesgo para apnea del sueño sí el paciente tiene historia de tensión
arterial alta o un índice de masa corporal mayor a 30 kg/m²; por lo cual se entiende que
hace falta información para definir sí esa categoría es positiva o no. Finalmente, tampoco
se descartaron todas las causas de somnolencia diurna excesiva diferentes al síndrome
de apnea del sueño.12. Conclusiones
En este estudio se clasificó el riesgo del síndrome apnea del sueño en el grupo de pilotos
de ACDAC que participo. Se encontró un alto riesgo en un porcentaje mayor que en
estudios realizados en la población general. El presente estudio es el primero que evalúa
el riesgo de apnea del sueño en pilotos de aviación comercial en Colombia.
En los pilotos de ACDAC que participaron en el estudio, se logró clasificar el nivel de
somnolencia diurna excesiva, siendo mayor su porcentaje global y su porcentaje por
grupos (somnolencia diurna excesiva leve, moderada y severa) al compararla con varios
estudios realizados previamente tanto en poblaciones de estudiantes y residentes de
medicina como en poblaciones del medio aeronáutico y de transporte terrestre
(controladores aéreos de Bogotá y conductores de Brasil). El presente es el primer
estudio que logra establecer los niveles de somnolencia diurna excesiva en pilotos de
aviación comercial en Colombia.
A pesar de las limitaciones del estudio, consideramos que los resultados no están muy
lejos de la realidad del escenario actual del síndrome de apnea del sueño, la
somnolencia diurna excesiva y sus factores asociados, considerando las condiciones del
mundo actual, las condiciones de la población de pilotos de aviación comercial y la
creciente epidemia de obesidad del mundo del siglo XXI. Para evaluar este escenario se
requiere de estudios más a fondo que, por medio de investigaciones adicionales ligadas
a la presente, permitan un mejor trato para quienes pudieran padecer de algún trastorno
del sueño.13. Recomendaciones
Es fundamental que el estudio del síndrome de apnea del sueño y la somnolencia diurna
excesiva secundaria, así como el estudio de cualquier otro trastorno del sueño, se realice
de manera integral junto a una historia clínica completa en donde se registren los
síntomas y signos del paciente, los hábitos de sueño-vigilia, un testimonio sobre las
características del sueño del paciente dado por la persona con quien el paciente
comparte cama y un diario de sueño que incluya información sobre los períodos de
sueño, períodos de vigilia, despertares nocturnos, las horas en las que se presentaron
dichos eventos y la descripción completa de los medicamentos que el paciente este
tomando.
Para estudios posteriores se recomienda tener en cuenta que el síndrome de apnea del
sueño se encuentra ligado a múltiples factores que requieren consideración para que la
evaluación de dicha alteración sea lo más completa posible, tales como: aspectos
anatómicos (entre esos la circunferencia del cuello como buen predictor de la apnea), el
índice de masa corporal, el consumo de algunas sustancias (alcohol, tabaco, hipnóticos)
y la presencia de trastornos metabólicos concomitantes. La literatura también apoya la
idea de implementar los cuestionarios no sólo al paciente sino a su pareja para mejorar la
validez de las pruebas. Los pilotos del presente estudio clasificados como con alto riesgo
de apnea del sueño serán informados y, consideramos, deben ser llevados a un estudio
de sueño más detallado, como la polisomnografía.
Para una evaluación completa del grado de somnolencia diurna en una población se
deben incluir en el análisis la presencia o ausencia de factores como el horario laboral
rotatorio y variable, el horario laboral prolongado, el cambio de husos horarios, los viajes
con múltiples trayectos, el tiempo de descanso limitado o insuficiente, el inicio temprano
de la jornada laboral, el sueño de mala calidad por cualquier otra causa, los factores72 Estimación del riesgo de síndrome de apnea del sueño y somnolencia diurna
ambientales y los factores psicosociales. Los pilotos con niveles de somnolencia diurna
excesiva de cualquier tipo, y en especial los clasificados con somnolencia severa, serán
notificados de su condición médica con el objetivo de direccionarlos para que se realice
un estudio exhaustivo de dicha condición, dentro de la que se incluya, desde la
implementación de otros cuestionarios más precisos como el de Karolinska, hasta la
realización de una polisomnografía de ser necesario. Consideramos también que para el
análisis preciso de la presencia de somnolencia diurna excesiva en una población se
debe siempre descartar todas causas de la misma, y no solamente la apnea del sueño.A. Anexo: Cuestionario de datos
demográficos
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
ESTIMACIÓN DEL RIESGO DE SÍNDROME DE APNEA DEL SUEÑO Y
SOMNOLENCIA DIURNA EN PILOTOS DE AVIACIÓN COMERCIAL
Fecha
Identificación
Edad
Género F ___ M ___
Cargo (piloto-copiloto)
Horas última aeronave
Horas totales
Flota
Estado civil
Actividad física SI ___ NO ___B. Anexo: Cuestionario de Berlín
CUESTIONARIO DE BERLÍN
Por favor, marque con una X la respuesta a cada pregunta: 7. ¿Se siente cansado o fatigado al levantarse por la mañana después
de dormir?:
1. ¿Su peso ha cambiado en los últimos 5 años?:
a. Casi todos los días
a. Aumentado b. 3-4 veces por semana
b. Disminuido c. 1-2 veces por semana
c. No ha cambiado d. 1-2 veces por mes
e. Nunca o casi nunca
2. ¿Usted ronca?:
8. ¿Se siente cansado o fatigado durante el día?:
a. Si
b. No a. Casi todas los días
c. No sabe b. 3-4 veces por semana
c. 1-2 veces por semana
3. Sí usted ronca, ¿su ronquido es?: d. 1-2 veces por mes
e. Nunca o casi nunca
a. Ligeramente más fuerte que respirar
b. Tan fuerte como hablar 9. ¿Alguna vez se ha sentido somnoliento o se ha quedado dormido
c. Más fuerte que hablar mientras va de pasajero en un carro o maneja un vehículo?:
d. Muy fuerte- se puede escuchar en habitaciones adyacentes
a. Si
4. ¿Con qué frecuencia ronca?: b. No
a. Todas la noches 9b. Sí la respuesta anterior es afirmativa, ¿con qué frecuencia ocurre
b. 3-4 veces por semana esto? :
c. 1-2 veces por semana
d. 1-2 veces por mes a. Casi todos los días
e. Nunca o casi nunca b. 3-4 veces por semana
c. 1-2 veces por semana
5. ¿Alguna vez su ronquido ha molestado a otras personas?: d. 1-2 veces por mes
e. Nunca o casi nunca
a. Sí
b. No 10. ¿Usted tiene la presión alta?:
c. No sabe
a. Si
6. ¿Ha notado alguien que usted deja de respirar cuando duerme?: b. No
c. No sabe
a. Casi todas las noches
b. 3-4 veces por semana
c. 1-2 veces por semana
d. 1-2 veces por mes
e. Nunca o casi nunca
.C. Anexo: Escala de Somnolencia de
Epworth Versión Colombiana
ESCALA DE SOMNOLENCIA DE EPWORTH VERSIÓN COLOMBIANA (ESE-VC)
¿Qué tan probable es que usted se sienta somnoliento o se duerma en las siguientes
situaciones? (marque con una X):
1.Escasa 2.Moderada 3.Alta
0.Nunca se
probabilidad de probabilidad de probabilidad de
SITUACIÓN queda
quedarse quedarse quedarse
dormido
dormido dormido dormido
Sentado leyendo
Mirando TV
Sentado e inactivo
en un lugar público
Como pasajero en
un carro durante una
hora de marcha
contínua
Acostado,
descansando en la
tarde
Sentado y
conversando con
alguien
Sentado tranquilo,
después de un
almuerzo sin alcohol
En un carro,
mientras se detiene
unos minutos en un
trancónD. Anexo: Consentimiento
informado para la participación en el
estudioBibliografía
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