Prevalencia de enfermedad coronaria aterosclerótica en angiografía coronaria en pacientes con troponina ultrasensible I positiva y anormalidad de la función renal, Bogotá, 2014
Autor: Torres Villarreal, María Carolina
Asesor: Rodríguez Toro, Gerzaín (Thesis advisor)
Fecha: 2016
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo: Estimar la prevalencia de enfermedad coronaria aterosclerótica en pacientes  con troponina ultrasensible I STAT- Abbot positiva y alteración de la tasa de filtración  glomerular. Métodos: Se realizó un estudio de corte transversal entre Abril del 2014 y  Abril del 2015, con recolección de datos censal, de sujetos mayores de 18 años, con  disminución de la tasa de filtración glomerular ≤60ml/min/1.73m² en el Hospital  Universitario Clínica San Rafael en estudio de evento coronario agudo, con al menos una  medición de troponina ultrasensible I positiva y realización de angiografía coronaria.  Resultados: La población total fueron 69 pacientes y se encontró una prevalencia de  enfermedad aterosclerótica significativa del 66.7%. Conclusiones: Se encuentra una alta  prevalencia de enfermedad coronaria significativa en esta población, sin embargo, en el  33% de los casos no se encuentra alteración significativa en la arteriografía coronaria  pese a que la prueba de troponina ultrasensible fue positiva.

Prevalencia de enfermedad coronaria aterosclerótica en angiografía
coronaria en pacientes con troponina ultrasensible I positiva y anormalidad
de la función renal, Bogotá, 2014.
María Carolina Torres Villarreal
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2016Prevalencia de enfermedad coronaria aterosclerótica en angiografía
coronaria en pacientes con troponina ultrasensible I positiva y anormalidad
de la función renal, Bogotá, 2014.
María Carolina Torres Villarreal
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Medicina Interna
Director:
MD Cardiólogo Guillermo Mora Pabón
Grupo de Investigación:
Grupo de investigación Cardiovascular de la Universidad Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2016A Dios por ser la fortaleza para iniciar y terminar
cada día y a mi amado esposo por todo el tiempo
prestado para cumplir mi sueño...nuestro sueño.Resumen y Abstract IX
Resumen
Objetivo: Estimar la prevalencia de enfermedad coronaria aterosclerótica en pacientes
con troponina ultrasensible I STAT- Abbot positiva y alteración de la tasa de filtración
glomerular. Métodos: Se realizó un estudio de corte transversal entre Abril del 2014 y
Abril del 2015, con recolección de datos censal, de sujetos mayores de 18 años, con
disminución de la tasa de filtración glomerular ≤60ml/min/1.73m² en el Hospital
Universitario Clínica San Rafael en estudio de evento coronario agudo, con al menos una
medición de troponina ultrasensible I positiva y realización de angiografía coronaria.
Resultados: La población total fueron 69 pacientes y se encontró una prevalencia de
enfermedad aterosclerótica significativa del 66.7%. Conclusiones: Se encuentra una alta
prevalencia de enfermedad coronaria significativa en esta población, sin embargo, en el
33% de los casos no se encuentra alteración significativa en la arteriografía coronaria
pese a que la prueba de troponina ultrasensible fue positiva.
Palabras clave: enfermedad renal crónica, troponina ultrasensible, enfermedad
coronaria.
Abstract
The objetive of this cross-sectional study, between April 2014 until April 2015, is to
estimate the prevalence of meaning aterosclerotic coronary disease in subjects older than
18 years old and decreased glomerular filtration rate ≤60ml/min/1.73m², who had at least
one positive measurement of high-sensitive troponin I and go to study for acute coronary
disease to coronary angiography in the Hospital Universitario Clínica San Rafael. Results:
There were 69 patients with positive high-sensitivity troponin I, the prevalence of meaning
aterosclerotic coronary disease was 66.7%, with a mean age 75 years. Conclusions: The
prevalence of meaning aterosclerotic coronary disease in this population was high,
however there was a 33% without meaning injuries in coronary angiography with high-
sensitivity troponin positive.
Keywords: troponin I, renal insufficiency, coronary heart disease.Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................... IX
Lista de figuras ............................................................................................................... XIII
Lista de tablas ................................................................................................................ XIV
Lista de Símbolos y abreviaturas .................................................................................. XV
Introducción ....................................................................................................................... 1
1. Marco Teórico ............................................................................................................. 3
1.1 Introducción
1.2 Troponina estándar y ultrasensible
1.3 Prevalencia troponina detectable en población sana
1.4 Prevalencia troponina detectable en población con enfermedad coronaria sin
alteración de la función renal
1.5 Delta de troponina
1.6 Troponina ultrasensible en enfermedad renal crónica
1.7 Prevalencia de la troponina ultrasensible positiva en la población con enfermedad
coronaria y enfermedad renal
2. Métodos y Materiales ...................................................... ¡Error! Marcador no definido.
2.1 Análisis estadístico...............................................................................................10
3. Resultados ....................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
4. Discusión ......................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
5. Conclusiones ............................................................................................................ 18
Anexo A: Tablas y Figuras..............................................................................................19
Bibliografía ....................................................................................................................... 27Contenido XIIContenido XIII
Lista de figuras
Pág.
Figura 1: Tasa de filtración glomerular por estadios de enfermedad renal crónica y
severidad de enfermedad coronaria..................................................................................23
Figura 2: Severidad de enfermedad coronaria y terapia de reemplazo renal..................24
Figura 3: Compromiso de enfermedad coronaria significativa según el vaso afectado...25Contenido XIV
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Causas de elevación de troponina diferentes a síndrome coronario agudo.....19
Tabla 2: Características demográficas de la población..................................................20Contenido XV
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
CKD-EPI Chronic Kidney Disease Epidemiology
Collaboration
CKMB Creatinin kinasa fracción MB
dl Decilítros
IAM Infarto agudo del miocardio
IC Intervalo de confianza
KDIGO Clinical Practice Guideline for the
Evaluation an Management of Chronic
Kidney Disease.
KDOQI The Kidney Disease Outcomes Quality
Initiative
L Litros
LDH Lactato deshidrogenasa
m2 Metro cuadrado
mg Miligramos
min Minuto
ml Milímetro
mmol Milimoles
ng Nanogramos
OMS Organización Mundial de la SaludContenido XVI
OR Odds ratio
pg Picogramos
µg MicrogramosIntroducción
La troponina estándar es el marcador bioquímico de referencia establecido en la tercera
definición universal de infarto agudo del miocardio, con una sensibilidad entre el 75-
85% y una especificidad de 82-85%, dependiendo del tipo y técnica de troponina medida,
con una tasa de falsos positivos del 10% aproximadamente (1,2,3); pese a su utilidad se
busco mejorar su rendimiento diagnóstico aumentando su sensibilidad y especificidad a
un 90-95% con las troponinas de cuarta generación o denominadas ultrasensibles.
(1,2,3,4,5)
La ventaja de la troponina ultrasensible frente a la estándar es que permite abarcar un
mayor número de enfermos y con ello influir tempranamente en los desenlaces como
morbilidad y mortalidad.(1,2,3,4,5,6,7) Sin embargo el incremento de la sensibilidad de la
troponina, ha llevado a una elevación de la incidencia del diagnóstico del infarto agudo
del miocardio en diferentes subpoblaciones; en algunas encontrándose persistentemente
elevadas sin relacionarse con el cuadro clínico de un evento coronario agudo (8,9). Un
ejemplo de esto, son los pacientes con enfermedad renal crónica, en quienes se ha
encontrado la elevación de troponina asintomática hasta en el 30 a 85% para la
medición de la subunidad T y de un 5% a 18% para la subunidad I, además de encontrar
una relación directamente proporcional entre su aumento y el deterioro de la tasa de
filtración glomerular (10,11).
Dadas las anteriores consideraciones, la relación de la positividad de la prueba de la
troponina ultrasensible y la enfermedad coronaria significativa en los pacientes con
alteración de la tasa de filtración glomerular no es clara y apesar de la identificación de
este problema, son pocos los estudios que incluyen pacientes con alteración renal como
parte de la población de estudio, razón de la limitación del conocimiento en esta
población haciendo necesaria la estimación de su prevalencia; teniendo en cuenta esta
necesidad se plantea como objetivo principal de este trabajo estimar la prevalencia de
enfermedad coronaria aterosclerótica significativa por angiografía en pacientes con
troponina ultrasensible I STAT- Abbot positiva y con anormalidad de la función renal en la
población colombiana. De igual manera, como objetivos secundarios se busca describir
las características socio-demográficas de la población estudio, describir las
características de la enfermedad coronaria epicárdica por severidad de estenosis y en
relación a los estadios de alteración de la tasa de filtración glomerular según las guías
internacionales KDIGO y de ser posible describir los hallazgos de la relación entre losIntroducción 2
valores de la troponina positiva, su curva y la severidad de la enfermedad coronaria
epicárdica significativa.
Se realizó un estudio de corte transversal, con recolección censal de la muestra, la
población de estudio fueron los pacientes con disminución de la tasa de filtración
glomerular menor a 60ml/min/1.73m² que se encontraban en el Hospital Universitario
Clínica San Rafael en estudio de síndrome coronario agudo quienes contaban con al
menos una medición de troponina ultrasensible I positiva y realización el estudio de
angiografía coronaria entre Abril de 2014 a Abril de 2015; se realizó un a análisis
univariado con proporciones expresadas en porcentajes para las variables categóricas
binomiales y polinomiales, a las variables numéricas se les realizó la prueba de
normalidad de Shapiro-Wilk y con base en su resultados, se describió su media y
desviación estándar si se distribuían de manera normal y mediana y rango intercuartil si
se distribuían de manera no normal y un análisis bivariado.
Las limitaciones del estudio es su diseño descriptivo, no permitiendo la evaluación de las
características operativas de la prueba, sin embargo con su resultado se espera obtener
el conocimiento de una cifra en porcentaje en la población del estudio en Colombia, de la
enfermedad coronaria aterosclerótica significativa en pacientes con alteración de la tasa
de filtración glomerular. A partir del resultado obtenido se espera desarrollar un estudio
que permita la evaluación de las características operativas de la prueba en la muestra
descrita y mejorar la interpretación de la prueba en esta población.1. Marco teórico
1.1 Introducción
Aproximadamente desde la mitad del siglo pasado se ha buscado un marcador
bioquímico que se asocie al daño miocárdico y pueda utilizarse para optimizar el
rendimiento del diagnóstico en los pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo
(12).
Inicialmente se propusó como parte del estudio la aspartato transaminasa, incluida por la
Organización Mundial de la Salud en 1959 dentro de los criterios para el diagnóstico de
infarto agudo del miocardio (IAM), sin embargo presentaba baja especificidad, por lo que
se buscaron otros marcadores como la creatinin kinasa total y la lactato
deshidrogenasa, mostrando mejor rendimiento por lo que se incluyeron como criterios
diagnósticos para IAM en 1979; no obstante se demostró su elevación en los pacientes
con daño muscular y/o hepático limitando su uso. De esta manera ganaron mayor
importancia los marcadores cardio-específicos identificando así las isoenzimas de la
creatinin kinasa (CKMB) y la lactato deshidrogenasa (LDH 1-2) (9,12).
Posteriormente, con la introducción de la medición de los anticuerpos policlonales y
monoclonales con los inmunoensayos en los años ochentas, se facilita la identificación y
cuantificación de elementos que se encuentren en una fase más temprana del daño
miocárdico con una liberación precoz de sus fragmentos a la circulación sistémica y
mejor rendimiento diagnóstico, por lo que se enfocan en las proteínas contráctiles de las
miofibrillas cardiacas, las troponinas, considerandolas más específicas porque algunas
de sus subunidades se encuentran casi exclusivamente en los cardiomiocitos
(Subunidades T e I) (9,10,12). De estas subunidades, la más específica es la subunidad
I, la cual se ha encontrado en tres isoformas distintas, con una similitud del 60% al
reconocer su origen en músculo esquelético o cardiaco, siendo el de mejor rendimiento
entre las subunidades estudiadas (12,13).
1.2 Troponina estándar y ultrasensible
De esta manera es la troponina una de las proteínas más estudiadas al igual que sus
tres subunidades C, I y T; teniendo en cuenta que las dos últimas tienen residuos
adicionales N-aminoterminales que permiten la identificación de su origen cardiaco,
incrementando la sensibilidad y especificidad respecto a las pruebas conocidas hasta
entonces (12), así la troponina es el marcador bioquímico sugerido para el diagnóstico
de infarto agudo del miocardio por la OMS al inicio de los años noventas; ésta se
encontraba elevada en los pacientes con infarto agudo del miocardio, no obstante, en
estudios posteriores también se encontró aumentada en pacientes con miopatías y en
circunstancias como hemólisis, ictericia, uso de anticoagulantes, niveles elevados deCapítulo 1 4
acido ascórbico o biotina, uso previo de estreptoquinasa, argumentando este hallazgo
por reacción cruzada en la detección de los anticuerpos (12,13). Una probable
explicación para este fenómeno era que los inmunoensayos de primera generación se
realizaron usando material bovino que favorecía la reacción cruzada con la troponina T
del músculo esquelético humano, no siendo fiable para su diferenciación con la del
músculo cardiaco (9,12,13). De esta manera se mejoró la técnica con la medición de
micropartículas por quimioluminiscencia para la medición de anticuerpos recombinantes
humanos, usadas principalmente en las troponinas de última generación (9,12).
La característica de las troponinas de última generación, llamadas también
ultrasensibles, es que detectan valores anormales (por encima del percentil 99 de la
población general) en forma más temprana, incluso dentro de las 3 primeras horas a
partir del inicio de los síntomas (14,15); siendo de mejor rendimiento para este fin la
medición de troponina I ultrasensible respecto a la troponina T ultrasensible (15).
Se debe tener en cuenta que la troponina indica daño miocárdico mas no distingue el
mecanismo etiológico de dicha alteración, por lo que se puede encontrar elevada en
diferentes situaciones que comprometan el músculo cardiaco y en ocasiones en gran
compromiso de músculo esquelético (6,8,16,17,18). Tabla 1.
Se han planteado diferentes teorías en relación a los mecanismos fisiopatológicos del
síndrome coronario agudo diferentes a la ruptura parcial o total de la placa ateromatosa
con la oclusión parcial o total de las arterias coronarias, que presenten elevación de la
troponina indicando sufrimiento del cardiomiocito; una de las teorías es el disbalance
entrega/consumo de oxígeno dejando un miocardio vulnerable poco tolerante a la
isquemia, otra hipótesis es la ruptura de una o varias placas microscópicas que generen
isquemia subclínica (9,10,19,20). Lo que ha mostrado la evidencia respecto a los
pacientes con troponina positiva sin evidencia de lesión significativa en la angiografía
coronaria es que es un factor de riesgo para mortalidad por causa cardiovascular;
concediendo un nuevo papel a la troponina como biomarcador pronóstico (9,10).
1.3 Prevalencia troponina detectable en población sana
En el estudio Dallas Heart, multicéntrico, se tomaron niveles de troponina estándar de
tercera generación subunidad T en la población general, con una muestra de 3557
adultos entre los 30 y 65 años, con un límite para la detección de 0.01 µg/L, percentil 99,
encontrándose detectable en un 0.7% de todos los individuos, además de encontrar una
relación entre la troponina detectable y la presentación de hipertrofia del ventrículo
izquierdo y factores de riesgo para enfermedad cardiovascular como diabetes mellitus y
enfermedad renal crónica (21).
En relación con la troponina ultrasensible se han realizado tres estudios de cohortes con
población general, uno con la troponina T STAT de Roche, con un rango de
detectabilidad ≥ 0.003 µg/L, donde el porcentaje de sujetos con troponina detectable en
el estudio Dallas Heart fue el 25% de los individuos, en el estudio Atherosclerosis Risk
in Communities con 9698 individuos de 54 a 74 años un 66.5% y 66.2% en el estudio
Cardiovascular Health con 4221 sujetos mayores de 65 años. Dentro de los análisis de
las características de la población con troponina detectable son mayor edad y pacientesCapítulo 1 5
de raza negra (21). En tanto los valores por encima de 0.014 mcg/L, establecido como el
punto de corte para el percentil 99 en la población general de los estudios, mostraron una
prevalencia de 2% para el estudio Dallas Heart, 7.4% en el estudio Atherosclerosis Risk
in Communities, en los dos estudios, su elevación por encima del percentil 99 se asocio
con la hipertrofia ventricular izquierda, falla cardiaca y alteración de la tasa de filtración
glomerular (21).
1.4 Prevalencia troponina detectable en población con enfermedad coronaria sin
alteración de la función renal
Se estudiaron 199 pacientes con dolor torácico, con electrocardiograma sin elevación del
ST, con medición de troponina ultrasensible T, definida con valor anormal mayor de
0.1ng/ml y posterior realización de angiografía coronaria, se encontró enfermedad
coronaria significativa en 41 pacientes, 60% de los cuales presentaban enfermedad
multivaso, con una sensibilidad de la prueba de 100%, especificidad del 96.% y una
concordancia entre las pruebas de 97.5% (22).
1.5 Delta de troponina
Teniendo en cuenta que la elevación de la troponina se puede presentar en patologías
crónicas, globalmente se ha buscado una forma de diferenciar los aumentos crónicos de
los episodios agudos, por esta razón The National Academy for Clinical Biochemistry ha
recomendado una medición serial del biomarcador buscando incrementar su
especificidad para los síndromes coronarios agudos. Pese a que no se tiene claridad a
un valor específico del cambio, variaciones mayores o iguales al 20% con un valor por
encima del percentil 99 se deberían considerar diagnósticos para el evento agudo, con
una muestra tomada en un intervalo de tiempo de 6 a 9 horas respecto al valor inicial
(20). En estudios recientes se ha documentado tanto para troponina estándar como
ultrasensible, que el valor de delta absoluto tiene mejor especificidad y sensibilidad que
los valores relativos (23).
1.6 Troponina ultrasensible en enfermedad renal crónica
La enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbilidad y mortalidad en los
pacientes con enfermedad renal, alcanzando las cifras entre los 45-50% de todas las
causas de muerte, dentro de las cuales el 20% le corresponden al infarto agudo del
miocardio (9).
En varios estudios se ha encontrado un aumento persistente de las troponinas estándar y
ultrasensible en las dos subunidades T e I, en los pacientes con enfermedad renal
asintomáticos para evento coronario agudo, planteado que esta asociación es aún más
frecuente en pacientes con concentraciones de creatinina sérica mayores a 2.5 mg/dl
(221 mmol/L) en ausencia de síndrome coronario demostrado (6,9,10). Dicha asociación
hace que los valores de troponina no sean estandarizados y generen controversia en su
interpretación a nivel mundial.Capítulo 1 6
La prevalencia de la elevación por encima del percentil 99 de la troponina ultrasensible
en los pacientes con enfermedad renal en diferentes estadios en ausencia de
enfermedad coronaria, se encuentra de 30 a 85% para la subunidad T y menor al 5% a
18% para la subunidad I, además de evidencia que la magnitud de los valores elevados
de troponina se asocian a estadios más severos de la enfermedad renal (9,11). De igual
manera se ha realizado la relación en pacientes con enfermedad renal que no se
manejan con terapia de reemplazo renal mostrando un incremento de hasta 43% de la
troponina T y 18% de la troponina I (10,24).
En el metaanálisis de Khan et al. donde se tomaron 28 estudios con pacientes con
enfermedad renal crónica terminal, se concluyó que una elevación de troponina T >
0.1µg/L, era útil para determinar a los pacientes asintomáticos de alto riesgo de muerte
de origen cardiaco (25). Así mismo, The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
(KDOQI), determinar que el incremento persistente de la troponina en pacientes con
enfermedad renal crónica es un factor pronóstico recomendado para la estratificación de
alto riesgo de mortalidad (26), con las recomendaciones de realizar su recolección previo
a la terapia de reemplazo renal (9,26).
Posterior a la realización de ajustes a los factores de riesgo, especialmente con
hipertrofia y disfunción del ventrículo izquierdo, se considera que la presencia de
troponina T positiva aumenta el riesgo de muerte de 2 a 4 veces y hasta 2 veces con
troponina I positiva es un factor de riesgo independiente y que el incremento de su
magnitud se asocia al aumento en el riesgo de mortalidad. (9,10,27). De igual manera se
describió este hallazgo por Apple et al. al describir un incremento de 2 a 5 veces todas
las causas de mortalidad en pacientes con enfermedad renal crónica terminal y aumento
de la troponina T por encima del percentil 99, en un segumiento de hasta 3 años (11).
Otra situación para la que la troponina T mostró su determinación pronóstica es para
identificar que pacientes progresarían a el estadio terminal de la enfermedad renal
crónica y necesidad de terapia de reemplazo renal con valores más elevados de
troponina (9).
1.7 Prevalencia de la troponina ultrasensible positiva en la población con
enfermedad coronaria y enfermedad renal
Pfortmueller et. al, describen los hallazgos en una cohorte de 1514 pacientes donde se
realizó la troponina ultrasensible T, de los cuales 382 (25.2%) tenían el diagnóstico de
enfermedad renal crónica y troponina ultrasensible T positiva con registro de enfermedad
coronaria por angiografía en 289 del 25.2% (14).
El mecanismo por el cual se encuentra elevada la troponina en estos pacientes tiene
múltiples teorías, desde la afectación de su depuración, la cual ha sido desmitificada
realizando la medición de los niveles de troponina en pacientes sometidos a trasplantes
renales sin evidencia de disminución de estos niveles (10). Las otras hipótesis son las
previamente mencionadas, relacionadas con una isquemia o necrosis miocárdica
subclínica, demostrado por Ooi et al. al encontrar resultados de patología con evidencia
de reciente o antiguo necrosis miocárdica o microinfartos (28) y en otros estudios donde
además se ha realizado correlación con la extensión y severidad del compromiso de las
arterias coronarias con su elevación (10).Capítulo 1 7
En relación a todo lo mencionado previamente, sobresale la importancia y necesidad de
estudiar la interpretación de los valores positivos de la troponina, en este caso
ultrasensible, en pacientes con alteración de la función renal, en relación al diagnóstico
del evento coronario agudo, conociendo su amplio debate a nivel mundial y el no
conocimiento de su rendimiento en la población de nuestro país.2. Métodos y Materiales
Se realizó un estudio de corte transversal, con el principal objetivo de estimar la
prevalencia de enfermedad coronaria aterosclerótica significativa por angiografía en
pacientes con troponina ultrasensible subunidad I (STAT High Sensitive Troponin I-
Abbot- Referencia 3P25, B3P250- G4-5454/R03) positiva y con anormalidad de la función
renal; los objetivos secundarios fueron describir las características socio-demográficas de
la población estudio, describir las características de la enfermedad coronaria epicárdica
por severidad de estenosis y en relación a los estadios de alteración de la tasa de
filtración glomerular según las guías internacionales KDIGO y de ser posible describir los
hallazgos de la relación entre los valores de la troponina positiva, su curva y la severidad
de la enfermedad coronaria epicárdica significativa.
Se realizó la recolección de los datos de manera censal y consecutiva de la base de
datos del servicio de Hemodinamia y Laboratorio Clínico del Hospital Universitario Clínica
San Rafael entre el 1 de Abril del 2014 hasta el 30 de Abril del 2015. Los criterios de
inclusión fueron hombres y mujeres mayores de 18 años de edad con al menos una
medición de troponina ultrasensible I STAT- Abbot positiva, ser llevados a angiografía
coronaria y tener una tasa de filtración glomerular menor o igual a 60ml/min/1.73m²
calculada por fórmula CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration),
usando la primera creatinina sérica en las primeras 48 horas de ingreso a hospitalización
para estudio de síndrome coronario agudo. Los criterios de exclusión fueron angiografías
ambulatorias, incompletas o dificultades técnicas y no tener acceso a los datos de la
historia clínica o con datos registrados incompletos. Las definiciones utilizadas fueron:
los valores de referencia de la troponina ultrasensible I para definirla como positiva,
según indicación del fabricante, fueron mujeres >14 picogramos/ml y >35 pg/ml para
hombres. Se definió enfermedad coronaria significativa en angiografía con la presencia
de una obstrucción coronaria epicárdica de al menos el 70% de una arteria principal o del
50% en el tronco coronario izquierdo.
La recolección de datos se realizó en forma retrospectiva en un formulario establecido
con las variables de edad, género, antecedente de hipertensión arterial, dislipidemia,
tabaquismo, diabetes mellitus, antecedente de enfermedad coronaria discriminado por
antecedente de revascularización percutánea y quirúrgica, antecedente de arritmia, uso
de marcapasos, antecedente de enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial
periférica, antecedente de falla cardiaca, enfermedad renal crónica con identificación de
la etiología, antecedente de terapia reemplazo renal, motivo de consulta al ingreso,
electrocardiograma con sin elevación del segmento ST, valores de la primera y segunda
medición de troponina, delta de troponina relativo (porcentaje), intervalo en horas en la
toma de los dos valores de troponina, ecocardiograma transtorácico indicando trastorno¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 10
segmentario de la contractilidad y de la relajación, fracción de eyección, severidad de
enfermedad coronaria determinada por número de vasos comprometidos, estadios de
enfermedad renal crónica según la tasa de filtración glomerular según las guías de la
KDIGO.
Según la Resolución 8430 de 1993 de Colombia, por la cual se establecen las normas
científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud, se califica este
estudio como una investigación sin riesgo; ya que empleará técnicas y métodos de
investigación documental retrospectiva y no se realizará ninguna intervención o
modificación intencionada de las variables biológicas, fisiológicas, sicológicas o sociales
de los individuos que participan en el estudio. Se conservó el principio de
confidencialidad de los sujetos, ya que se de-identificó la recolección de los datos y el
análisis de datos se realizó de manera agrupada, sin violar el principio de autonomía. El
estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Universitario Clínica San Rafael.
2.1 Análisis estadístico
Se realizó el análisis estadístico, con el programa Stata 12.0, se realizó un análisis
univariado con la descripción de la población, con proporciones expresadas en
porcentajes para las variables categóricas binomiales y polinomiales. A las variables
numéricas se les realizó la prueba de normalidad de Shapiro-Wilk y con base en sus
resultados, se describió su media y desviación estándar si se distribuían de manera
normal y mediana y rango intercuartil si se distribuían de manera no normal. Se realizó
un análisis bivariado, inicialmente se llevo a cabo la descripción de todas las variables
discriminadas por el grupo de exposición y según el desenlace de presentar enfermedad
coronara significativa o no; posteriormente se realizó la comparación de medias o
medianas para las variables numéricas entre los sujetos según la variable descenlace, de
acuerdo a su distribución, con pruebas paramétricas o no paramétricas y la comparación
de proporciones según la prueba de χ2 para las variables categóricas.3. Resultados
Se realizó la recolección consecutiva y censal de la muestra, se realizaron 8617
troponinas ultrasensibles I, de las cuales 8267 pertenecían a 4883 pacientes adultos;
aproximadamente el 30% (1423 pacientes) tenían troponinas positivas y solo el 4,8% (69
pacientes) con tasa de filtración glomerular <60 ml/min/1.73m². La prevalencia de
enfermedad coronaria aterosclerótica significativa por angiografía en pacientes con
troponina ultrasensible I STAT- Abbot positiva y tasa de filtración glomerular <
60ml/min/1.73m² fue de 66.7%.
En el total de 69 pacientes, 66.7% (46 sujetos) tenían enfermedad coronaria significativa,
33.3% (23 sujetos) no tenían enfermedad coronaria significativa, la edad promedio del
grupo general fue 73 años (63-79), 57.9% (40 sujetos) fueron hombres. En la tabla 2. se
describen las características demográficas de la población. En relación a la descripción
de los antecedentes encontrados se informará de la siguiente manera: el total de la
prevalencia en la población estudiada y la prevalencia en el grupo de enfermedad
coronaria significativa; de esta manera, para hipertensión arterial un total de 94%, con un
65% en el grupo de enfermedad coronaria significativa, dislipidemia 57% total con el
72,5%, diabetes mellitus 40,5% con el 68%, tabaquismo 46.3% con el 75%,
antecedente de enfermedad coronaria 30,4% con el 90,5% en grupo de enfermedad
coronaria significativa, teniendo esta variable una diferencia estadísticamente significativa
entre los dos grupos, de los cuales el 15.9% recibieron intervención percutánea (6
pacientes) e intervención quirúrgica (5 pacientes). El antecedente de arritmia tipo
fibrilación auricular en un 15.9%, con distribución similar en los dos grupos, el uso de
marcapasos por bloqueo auriculoventricular avanzado en 4 pacientes en el grupo de
enfermedad coronaria significativa; antecedente de enfermedad cerebrovascular para
toda la población de un 13% con el 89% en el grupo de enfermedad coronaria,
enfermedad arterial periférica en el 11.5% con el 62.5%, falla cardiaca en un 49% con un
62%, antecedente de enfermedad renal crónica en 63%, con un 64% en el grupo de
enfermedad coronaria significativa, la etiología de la nefropatía fue en orden de
frecuencia: hipertensión arterial con el 48%, diabetes mellitus más hipertensión arterial
con 40.5%, diabetes mellitus con 1.4%, lupus eritematoso sistémico con el 1.4%, 4.3%
secundario a artritis gotosa y 4.3% de causa desconocida.
En relación al diagnóstico de ingreso se encontró que el 75.3% consultó por dolor
torácico, de los cuales el 74% se encontraban en el grupo de enfermedad coronaria
significativa, el 7.2% por falla cardiaca descompensada, 11.5% por sincope y 5.7%
ingresaron por causas asociadas a una etiología infecciosa (vías urinarias, neumonía).
De la población total el 85.5% (59 sujetos) tenían electrocardiograma de ingreso sin¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.apítulo 3 12
elevación del segmento ST, el 14.5% restante con elevación del ST; del grupo sin
elevación del segmento ST, el 64% estaba en el grupo de enfermedad coronaria
significativa. El promedio de la primera medición de troponina para enfermedad coronaria
significativa fue 125 pg/L (45-756), similar a los del grupo sin enfermedad coronaria de
125 pg/L (42-524), el promedio de la segunda medición de troponina, la cual solo se
realizó en 38 sujetos, fue de 550 pg/L (119-5276) en el grupo de enfermedad coronaria
significativa en comparación con 220 pg/L (76-1458) en el grupo sin enfermedad, sin
encontrar en los dos valores de troponina registrados diferencia estadísticamente
significativa. El delta de troponina relativo presentó un aumento de 121% (31-700) en el
grupo de enfermedad coronaria significativa y 52% (12-177) en el grupo sin enfermedad
coronaria, sin diferencia estadísticamente significativa, el promedio de tiempo entre la
primera y segunda medición en los dos grupos fue de 6 horas.
En relación a las características en los ecocardiogramas transtorácicos se encontró un
trastorno de la relajación en 47.8%, encontrándose el 64% en el grupo de enfermedad
coronaria, trastornos segmentarios de la contractilidad en 58% con el 72% en el grupo de
enfermedad coronaria significativa sin diferencia estadísticamente significativa y una
fracción de eyección del 43% en el grupo sin enfermedad coronaria con una desviación
estándar de 12 versus 41% en el grupo de enfermedad coronaria significativa con una
desviación estándar de 14, con diferencia estadísticamente significativa.
En el grupo de enfermedad coronaria significativa el 28.2% presentó compromiso de un
vaso, 28.2% compromiso de dos vasos, 41.3% compromiso de tres vasos o más y 2.1%
compromiso de tronco y vasos con diferencia estadísticamente significativa. Los estadios
de la enfermedad renal crónica se representaron en la siguiente forma, pacientes en
estadio 3a con un 33.3% del cual el 78% en el grupo de enfermedad coronaria coronaria,
estadio 3b un 16% con 55% en el grupo de enfermedad coronaria, estadio 4 con un
21.7% con 80% en el grupo de enfermedad coronaria y estadio 5 un 29% con 55% en el
grupo de enfermedad coronaria significativa. El antecedente de diálisis se encontró en el
34.7% de todos los pacientes, con 58% en el grupo de enfermedad coronaria
significativa.
En la figura 1. se encuentra la relación entre los estadios de enfermedad renal crónica
según la KDIGO determinados por la tasa de filtración glomerular y el compromiso de la
enfermedad coronaria aterosclerótica, para el estadio IIIa con 23 sujetos, el 17% no
presentaban enfermedad coronaria significativa en la angiografía, 31% compromiso de
un vaso, 17% compromiso de dos vasos, 35% tres o más vasos y 0% compromiso de
tronco, en el estadio IIIb con 11 sujetos, 54% no tenían lesiones significativas en la
angiografía coronaria, 18% compromiso de un vaso, no se encontró compromiso de dos
vasos en este estadio, 28% compromiso de tres vasos y no compromiso de tronco, para
el estadio IV con 15 sujetos, el 20% no tenían lesiones significativas en la angiografía,
7% presentaron lesión de un vaso, 47% lesión en dos vasos, 26% lesión en tres vasos y
no compromiso de tronco, para el estadio V con 20 sujetos, 45% no presentaron lesiones¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.apítulo 3 13
coronarias significativas, 20% presentó lesión de un vaso, 10% presentó lesión de dos
vasos, 20% lesión de tres vasos y el 5% presentó lesión de tronco más vasos.
En la figura 2. se discrimina la severidad del compromiso de enfermedad coronaria
significativa según el requerimiento de terapia de reemplazo renal, 24 (34.7%) individuos
de la muestra total requirieron terapia de reemplazo renal, en ellos el 41,8% no mostraron
lesiones significativas en la angiografía coronaria, 16,6% presentaron compromiso de
uno y dos vasos, 20,8% compromiso de tres vasos y 4,2% presentó compromiso del
tronco o más vasos; mientras que en el grupo sin terapia de reemplazo renal el 26,7% no
presentó lesiones coronarias significativas, 22,2% presentó lesión de un vaso, 20% lesión
de dos vasos y el 31,1% lesión de tres vasos, no se presentó lesión de tronco o más
vasos en este grupo.
En la figura 3. se diferencia el compromiso de la enfermedad coronaria según el vaso
afectado, se encontró que el 37.1% presentó compromiso de la arteria coronaria derecha,
el compromiso de la arteria coronaria izquierda fue: en un 31,9% la arteria descendente
anterior, 23,8% la arteria circunfleja y compromiso de tronco en un 1%, en relación a las
ramificaciones se encontró compromiso de la descendente posterior en un 2.1%,
marginal 2.1%, obtusa marginal 1% y diagonal 1%.
Debido a no encontrar diferencia estadísticamente significativa entre los valores de
troponina tanto en la primera como segunda medición no se realiza el análisis de su
relación con la curva entre las mediciones para el cálculo del delta de troponina ni con la
severidad de la enfermedad coronaria epicárdica significativa.4. Discusión
En nuestra población, pacientes que se encontraban en estudio para evento coronario
agudo en el Hospital Universitario Clínica San Rafael, se encontró una prevalencia de
pacientes con tasa de filtración glomerular ≤60ml/min/1.73m² de un 4.8%, en
comparación con otros estudios que han encontrado mayor prevalencia como Lippi et al.
de 39,5% (29) y de 25% en el de Pfortmueller et al. (14); con una prevalencia estimada
de enfermedad coronaria aterosclerótica significativa de 66.7% para la población del
presente estudio, en comparación con lo reportado en otros estudios 19,2% (30), 28%
(14) y 49% (31) donde la prevalencia es menor o en otros estudios donde no se
encuentra diferencia entre las poblaciones con alteración renal en comparación con
individuos sin alteración renal como en el estudio de Nicholls et al. que compararon 176
pacientes con enfermedad renal crónica sin uso de diálisis con 813 pacientes con tasa de
filtración mayor a 60 ml/min/1.73m², sin encontrar diferencias estadísticamente
significativas para presentar enfermedad coronaria aterosclerótica significativa (32), ni
Reis et al. que evalúan la enfermedad coronaria significativa por angiografía en un grupo
de 56 mujeres con alteración renal de leve a moderada con dolor torácico con un grupo
control de 728 mujeres con función renal normal y encuentran que la prevalencia de la
enfermedad coronaria es similar en los grupos con creatinina <1.2 mg/dl y 1.2-2.0 mg/dl
(33). Sin embargo al comparar los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular en
nuestra población respecto a las otras cohortes de pacientes con enfermedad renal, se
encuentra que los factores de riesgo cardiovasculares analizados, tienen mayor
porcentaje de presentación el tabaquismo y la diabetes mellitus.
En cuanto al análisis global de los antecedentes cardiovasculares conocidos en la
literatura mundial para enfermedad coronaria se encuentran en mayor porcentaje en el
grupo de enfermedad coronaria significativa, sin encontrar diferencias estadisticamente
significativas entre los dos grupos, excepto para el antecedente de enfermedad coronaria
(p =0.006), la fracción de eyección menor de 40% con una desviación estándar de 14 (p
=0.001) sin relevancia clínica. En comparación, con otros estudios donde se presentan
como factores de riesgo independientes para enfermedad coronaria significativa en
angiografía la edad con un promedio de 62 +/- 11años, hipertensión arterial con un OR
1.9 (IC 95%1.4-2.5), diabetes mellitus con un OR 3.3 (IC 95%2.4-4.6), dislipidemia con
un OR 2.7 (IC 95%2-3.7), menopausia con un OR 2.1 (IC 95%1.5-3.1) y la alteración
renal leve con un OR 1.9 (IC 95%1.1-3.5), (33). Choncol et al. analizan 261 pacientes
masculinos de los cuales 83 tenian una tasa de filtración glomerular <60 ml/min/1.73m²
con un promedio de 42,2 ml/min/1.73m² +/- 13.7, realizan una regresión logística
multivariada y encuentran como factores de riesgo independientes para estenosis mayor
o igual al 70% el antecedente de revascularización coronaria con un OR 3.08 (IC
95%1.33-7.14) y la enfermedad renal crónica OR 3.16 (IC 95% 1.37- 7.27), (34).Capítulo 4 16
En relación a los motivos de consulta, en nuestro estudio se encontró que la mayoría de
los sujetos (75%) consultaron por angina, a diferencia de los registros de otros estudios
en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada o en terapia de reemplazo renal
que tuvieron menor presentación de dolor torácico en comparación con los pacientes sin
enfermedad renal crónica (40.4% versus 61.6%) (35). A cerca de la presentación de
electrocardiograma sin elevación del segmento ST, en nuestro estudio se cuenta con un
total de 85.5% de los estudios realizados, acorde con lo registrado en la literatura en
pacientes con enfermedad renal avanzada de un 32.5% vs 15.9% en quienes no tienen
antecedente de alteración renal (36).
Respecto a la severidad de la enfermedad coronaria, en nuestro análisis se encuentran
dos diferencias en relación a la clasificación de los estadios de la alteración renal, estos
son que se encuentra mayor porcentaje de no evidencia de compromiso obstructivo
significativo en la angiografía en los grupos IIIb (54%) y V (45%) de un promedio general
de 33.3% y que el grupo con compromiso de tronco (5%) se encuentra en el estadio V.
Reis et al. reportan no compromiso significativo en angiografía en un 40% y estenosis
significativa mayor o igual al 50% del diámetro: de un vaso en 22%, dos vasos en 18% y
tres vasos en 20% (33); Choncol et al. encontró que los pacientes con enfermedad renal
tienen mayor probabilidad de presentar enfermedad coronaria con una obstrucción mayor
al 70% del diámetro y que sea severa en un 34.9% versus 16.9% (p= 0.0035) sin
alteración renal (34); siendo los datos previamente mencionados concordantes con los
encontrados en nuestro análisis. En relación al compromiso según la anatomía se
encuentra similar compromiso en la arteria coronaria derecha y la arteria descendente
anterior concordante con los estudios de dominancia en nuestra población (37).
Finalmente, acerca de los pacientes en terapia de reemplazo renal, en este grupo de
pacientes es el 34.7% en comparación el estudio de Choncol et al. (34) de 1.1% de la
población total; en los hallazgos en la angiografía coronaria en este grupo se reporta un
porcentaje de 41.8% que no presentan lesión coronaria significativa contra un 26.7% en
el grupo sin terapia de reemplazo renal, mostrando una alta proporción de falsos
positivos de la troponina, en este mismo grupo se encuentra la presentación de
enfermedad coronaria más severa, indicando que a mayor deterioro de la función renal y
uso de terapia de reemplazo renal mayor severidad de la enfermedad coronaria.5. Conclusiones y recomendaciones
5.1 Conclusiones
En resumen, se encuentra una alta prevalencia de enfermedad coronaria epicárdica
significativa en los pacientes con alteración renal con tasa de filtración menor a 60
ml/min/1.73m², siendo un hallazgo esperado en relación a la alta frecuencia de factores
de riesgo cardiovasculares, sin embargo, también se encuentra un porcentaje
considerable de pacientes sin lesiones obstructivas significativas en la angiografía,
concluyendo que al menos un 30% de estos pacientes pueden ser un falso positivo de la
prueba, que pueden explicarse parcialmente por diferentes mecanismos fisiopatológicos
de isquemia no obstructiva presentados en estos sujetos. Así mismo en relación a la
severidad de la enfermedad coronaria se encuentra que a mayor compromiso de la
alteración renal y uso de terapia reemplazo renal, se presenta menor porcentaje de lesión
epicárdica significativa en angiografía y en el mismo grupo también se encuentran las
lesiones más severas.
5.2 Recomendaciones
Dado que una de las limitaciones del estudio es su diseño descriptivo, no permite la
evaluación de las características operativas de la prueba, (troponina ultrasensible I
Abbot), se propone que a partir del resultado obtenido con este estudio se pueda
desarrollar en un futuro un estudio que permita la evaluación de las características
operativas de la prueba en la muestra descrita y mejorar la interpretación de la prueba en
esta población.Tablas
Tabla 1.
Causas de elevación de troponina diferentes a síndrome coronario agudo.
- Alteración renal crónica o aguda
- Falla cardiaca aguda o crónica
- Crisis hipertensiva
- Taquiarritmias o bradiarritmias
- Embolia pulmonar
- Miocarditis, miocardiopatía de Takotsubo
- Ataque cerebrovascular, hemorragia subaracnoidea , síndromes convulsivos
- Disección aórtica, valvulopatía aórtica, miocardiopatía hipertrófica
- Contusión cardiaca, ablación, marcapasos, cardioversión o biopsia
endomiocárdica
- Hipotirodismo
- Enfermedades infiltrativas (amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis,
esclerodermia)
- Toxicidad farmacológica (adriamicina, 5-fluorouracilo, herceptina, veneno de
serpiente)
- Quemaduras ( >30% de la superficie corporal)
- Rabdomiolisis (traumas)
- Pacientes críticos (falla respiratoria, sepsis)
Nota. Traducido de ESC Committee for Practice Guidelines. ESC Guidelines for the management
of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The
Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without
persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011
Dec;32(23):2999-3054Anexo A. Tablas y Figuras 20
Tabla 2.
Características demográficas de la población.
Sin Con
Enfermedad Enfermedad
Variable Coronaria Coronaria
Significativa Significativa
n(%) o Valor
mediana(RIC) n = 23 (33.3) n = 46 (66.7) p
Edad (años) 71 (63-79) 75,5 (66-78) 0.16
Sexo =
Masculino 14 (35) 26 (65) 0.73
Hipertensión
Arterial 23 (35) 42 (65) 0.14
Dislipidemia 11 (27,5) 29 (72,5) 0.22
Diabetes
Mellitus 2 9 (32) 19 (68) 0.86
Tabaquismo 8 (25) 24 (75) 0.17
Antecedente
Enfermedad
Coronaria 2 (9,5) 19 (90,5) 0,006
Antecedente
RVM
Percutánea 0 (0) 6 (100) 0,07
Antecedente
RVM Quirúrgica 0 (0) 5 (100) 0,10
Antecedente
Arritmia 0,43
No 18 (33) 36 (67)
Si 5 (45) 6 (55)
Marcapasos 0 (0) 4 (100)
Antecedente
ACV 1 (11) 8 (89) 0,12Anexo A. Tablas y Figuras 21
Antecedente
EAP 3 (37,5) 5 (62,5) 0,79
Antecedente
ICC 13 (38) 21 (62) 0,39
Antecedente
IRC 16 (36) 28 (64) 0,47
DM2 0 (0) 1 (100)
HTA 13 (39) 20 (61)
DM2+HTA 9 (32) 19 (68)
Inmune 0 (0) 1 (100)
Gota 1 (33) 2 (67)
Otra 0 (0) 3 (100)
Antecedente
Diálisis 10 (42) 14 (58) 0,28
Diagnóstico de
Ingreso -
Angina 18 (35) 34 (65)
Falla Cardiaca 1 (20) 4 (80)
Síncope 3 (38) 5 (62)
Otros 1 (25) 3 (75)
Ekg sin ST 21 (36) 38 (64) 0,33
Troponina 1
(pg/L) 125 (42-524) 125 (45-756) 0,45
Troponina 2
(pg/L) * 220 (76-1458) 550 (119-5276) 0,14
Horas
Troponina 1-2 * 6 (4-11) 6,5 (4-12) 0,65
Delta de
Troponina (%)* 52 (12-177) 121 (31-700) 0,12
Ecocardiograma 12 (36) 21 (64) 0,34
TrastornoAnexo A. Tablas y Figuras 22
Relajación**
Ecocardiograma
Trastornos
Segmentarios** 11 (27,5) 29 (72,5) 0,25
Fracción de Eyección
(%)*** 43 (12) 41 (14) 0,001
0,001
Enfermedad Coronaria
No 22 (100) 0 (0)
1 Vaso 0 (0) 13 (100)
2 Vasos 0 (0) 13 (100)
3 ó más Vasos 0 (0) 19 (100)
Tronco Vasos 0(0) 1(100)
Estadio de
IRC**** 0,11
3a 5 (22) 18 (78)
3b 6 (55) 5 (45)
4 3 (20) 12 (80)
5 9 (45) 11 (55)
Nota: * El grupo de pacientes con enfermedad coronaria significativa, solo hubo 38 observaciones.
**Se excluye 1 paciente en el grupo sin enfermedad coronaria significativa y 4 pacientes en el
grupo con enfermedad coronaria significativa por no disponibilidad de ecocardiograma. *** Estos
datos se dan en promedio y desviación estándar, se realizó un t-test para comparación entre dos
grupos con Ho = 0. ****Estadios de insuficiencia renal crónica según guías KDIGOAnexo A. Tablas y Figuras 23
Figuras
Figura 1. Tasa de filtración glomerular por estadios de enfermedad renal crónica y severidad de
enfermedad coronaria.Anexo A. Tablas y Figuras 24
Figura 2. Severidad de enfermedad coronaria y terapia de reemplazo renal.Figura 3. Compromiso de enfermedad coronaria significativa según el vaso afectado.Bibliografía
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