Estudio "Procalcitonina en primer episodio  de infección urinaria febril: Una aproximación al riesgo de pielonefritiS
Autor: Escobar Osorio, Carol Patricia
Asesor: Narváez Rincón, Paulo César
Fecha: 2011
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Se ha reportado en la literatura actual una prevalencia de IVU en lactantes menores de 2  años entre 4% y 7%. Así mismo, se ha contemplado que hasta el 60% de los menores  con IVU febril pueden desarrollar una cicatriz renal la que genera un factor de riesgo para  secuelas a largo plazo. Dentro de las herramientas que tiene el clínico para diferenciar  una IVU baja vs alta (pielonefritis), se ha estudiado en los últimos años a la  Procalcitonina (PCT) una pro-hormona con actividad de reactante de fase aguda con  elevación en corto tiempo y estabilidad del mismo con descenso rápido en el momento  de controlar el proceso infeccioso. El siguiente trabajo busca hacer una evaluación y una  posible correlación entre el valor de PCT inicial con el desarrollo clínico y paraclínico de  los pacientes lactantes con primer episodio de infección urinaria febril, para hacer de este  examen un elemento para el diagnostico temprano y certero de IVU, tratar de determinar  la población de alto y bajo riesgo para prevenir y/o manejar precozmente las  complicaciones de esta patología y dar las bases para hacer de la PCT una herramienta  de rutina en el estudio del paciente lactante febril con primer episodio de IVU febril.  Materiales y métodos: se realizó un estudio de correlación observacional analítico,  financiado por la Universidad Nacional, con una muestra por conveniencia de 30  pacientes en la edad de lactantes reclutados en la consulta de urgencias del Hospital  Fundación La Misericordia en el segundo semestre del 2011, con diagnóstico de primer  episodio de infección urinaria febril. Se proceso muestra para PCT en un laboratorio  externo y el valor se correlacionó con variables clínicas y paraclínicas y a su vez la  X Procalcitonina en primer episodio de infección urinaria febril:  Una aproximación al riesgo de pielonefritis  muestra se dividió en dos grupos con el punto de corte de PCT de 0,5 ng/mL (que es el  punto de corte que da la literatura para pielonefritis) comparando las mismas variables.  Resultados: Al evaluar la PCT con el tiempo de evolución de la enfermedad al momento  de la consulta se observo una correlación débil (Rho 0,27) sin una diferencia significativa  estadística (p 0,13). Al compararla con variables clínicas como días de fiebre durante la  hospitalización y el tiempo de esta, y con variables paraclínicas como leucocitosis y  neutrofilia, la correlación es menor con valores de Rho que oscilan entre 0,43 y 0,57 que  son estadísticamente significativos. La correlación con la PCR fue la más fuerte, con  valor de 0,71, sin embargo, su significación estadística fue limítrofe con valor de p de  0,07, lo que se podría explicar por el tamaño muestral. Se dividió la muestra en dos  grupos con respecto al punto de corte de PCT de 0,5 ng/mL, evaluando el grupo de PCT  mayor o igual a 0,5 ng/mL con leucocitosis y la neutrofilia hay una diferencia significativa  con valor de p de 0,02 y 0,0002, los días de fiebre tuvieron una p significativa de 0,02 a  favor de casos de pielonefritis, pero no hubo diferencia estadísticamente significativa en  los días de estancia hospitalaria, por un valor limítrofe en 0,09 pero clínicamente fue de 2  días, con respecto a los estudios imagenológicos, las alteraciones en la ecografía renal  sugerentes de compromiso parenquimatoso tuvieron una p significativa de 0,02, al igual  que la DMSA con una p de 0,03. desglosando este último examen (que es el gold  estándar para pielonefritis) se determina que el 100% de los casos que correspondían a  valores menores de 0,5 ng/mL fueron normales y el 70% de los casos con valores  mayores fueron positivos para focos de pielonefritis.  Conclusiones: ante un paciente con sospecha de ITU febril en la población de lactante,  con una PCT menor de 0,5 ng/mL, se podría hacer un manejo ambulatorio con  seguimiento estricto, no se vería la necesidad de estudios adicionales, como  hemograma, PCR, ni gammagrafía DMSA, que no aportarían información adicional que  cambiase alguna conducta, solo se realizaría el urocultivo (como gold estándar para el dx  de IVU). / Abstract. It has been reported in the current literature a prevalence between 4% and 7% of UTI in  infants younger than 2 years. It has been seen also that up to 60% of children with febrile  UTI may develop renal scarring, which generates a risk factor for long-term sequels.  Among the tools that the clinician has to differentiate a high and low UTI (pyelonephritis), Procalcitonin (PCT), a pro-hormone with acute phase reactant activity, elevation and stability in a short time and the same rapid decrease when the infectious process is controlled, has been studied in recent years. The following paper seeks multiples purposes as to make an evaluation and establish a possible correlation between the PCTï¿½s initial value and the clinical evolution and lab tests follow up in pediatric patients with first urinary tract infection febrile episode, with the intention of using this test as an instrument for early and accurate diagnosis of UTI, trying to determine the population of high and low risk, to prevent or manage early complications of this disease and provide the basis for making the PCT a routine tool in the study in pediatric febrile patients with first UTI episode.  Materials and methods: An analytical - observational correlationship study was assessed  by the National University of Colombia, with a sample of 30 infant patients diagnosed with  first febrile urinary tract infection episode, enrolled in the emergency consultation of Mercy Hospital Foundation during the second half of 2011. PCT sample was processed in an external laboratory and the value was correlated with clinical and laboratory values.  The sample was divided into two groups with a PCT level of 0.5 ng / mL (the cutoff level  given by literature for pyelonephritis) or higher and a second group with a PCT level  under 0.5 ng /mL to compare the same variables.  Results: A weak correlation between PCT levels and the time course of the disease at the  time of the consultation was observed (Rho 0.27) without a significant difference (p 0.13).  When PCT levels were compared with clinical variables such days of hospitalization, time  and presence of fever during admitance and paraclinical variables such as leukocytosis  and neutrophilia, small but statistically significant correlation values (from 0.43 Rho and  0.57) were obtained. Correlation with CRP was the strongest, with a value of 0.71; however, its statistical significance was borderline with a top-value of 0.07, which can be  explained by the sample size. The sample was divided into two groups based on PCT  levels of 0.5 ng / mL, one group with levels of 0.5ng/mL or higher and the second one  with values under that level.  The PCT group with levels of 0.5 ng / mL or higher with leukocytosis and neutrophilia is a  significant difference from value p of 0.02 and 0.0002, days of fever had a significant p  0.02 for pyelonephritis, but no statistically significant difference in hospital length of stay  for a boundary value at 0.09 but clinically was 2 days, with respect to imaging studies on  ultrasound abnormalities suggestive of renal parenchymal involvement had a significant p  0.02, as well as DMSA with a p of 0.03 and breaking down this last review (which is the  gold standard for pyelonephritis) that 100% of the cases corresponding to values less  than 0.5 ng / mL were normal and 70% of cases with higher values were positive for foci  of pyelonephritis.  Conclusions: in a patient with suspected febrile UTI in the infant population, with a PCT  less than 0.5 ng / mL, could be done outpatient management with close monitoring, it  wouldnï¿½t need additional studios, such as blood count, CRP, or scan DMSA, which would  not provide additional information that would change some behavior, only be held on  urine culture (as the gold standard for dx of UTI).

Estudio “Procalcitonina en primer episodio
de infección urinaria febril:
Una aproximación al riesgo de pielonefritis
Dra. Carol Patricia Escobar Osorio
Investigador y ejecutor del proyecto
Residente tercer año de Pediatría
Universidad nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Pediatría
2011Estudio “Procalcitonina en primer episodio
de infección urinaria febril:
Una aproximación al riesgo de pielonefritis”
Dra. Carol Patricia Escobar Osorio
Código: 598466
Investigador y ejecutor del proyecto
Residente tercer año de Pediatría
Universidad nacional de Colombia
Trabajo presentado como requisito parcial
para optar al título de. Pediatra
Investigador principal y Director del proyecto
Dr. Guillermo Landinez Millán
Nefrólogo pediatra
Universidad Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Pediatría
2011“A Dios, quien siempre me muestra el camino a seguir”
“A mis padres, que siempre han creído en mí
y me apoyan en todo lo que me propongo”
“A mis amigos, por su ayuda y comprensión”
“A la Universidad Nacional, por hacer de mí
la profesional que soy”Agradecimientos
Al doctor Guillermo Landínez, por apoyarme y creer en este proyecto.
A la Fundación Hospital Infantil La Misericordia, por ser guardián de la salud de los niños
y brindarme la oportunidad de trabajar en pro de ellos.
A mi compañera de residencia la Dra. Catalina Romero y al Dr. Juan David Albarracín,
con su invaluable ayuda y trabajo para que este sueño saliera adelante a pesar de las
adversidades.Resumen y Abstract IX
Resumen
Niveles de procalcitonina en primer episodio de infección
urinaria febril: una aproximación al riesgo de pielonefritis
Carol Patricia Escobar Osorio, Residente de tercer año de Pediatría Universidad
Nacional de Colombia
Se ha reportado en la literatura actual una prevalencia de IVU en lactantes menores de 2
años entre 4% y 7%. Así mismo, se ha contemplado que hasta el 60% de los menores
con IVU febril pueden desarrollar una cicatriz renal la que genera un factor de riesgo para
secuelas a largo plazo. Dentro de las herramientas que tiene el clínico para diferenciar
una IVU baja vs alta (pielonefritis), se ha estudiado en los últimos años a la
Procalcitonina (PCT) una pro-hormona con actividad de reactante de fase aguda con
elevación en corto tiempo y estabilidad del mismo con descenso rápido en el momento
de controlar el proceso infeccioso. El siguiente trabajo busca hacer una evaluación y una
posible correlación entre el valor de PCT inicial con el desarrollo clínico y paraclínico de
los pacientes lactantes con primer episodio de infección urinaria febril, para hacer de este
examen un elemento para el diagnostico temprano y certero de IVU, tratar de determinar
la población de alto y bajo riesgo para prevenir y/o manejar precozmente las
complicaciones de esta patología y dar las bases para hacer de la PCT una herramienta
de rutina en el estudio del paciente lactante febril con primer episodio de IVU febril.
Materiales y métodos: se realizó un estudio de correlación observacional analítico,
financiado por la Universidad Nacional, con una muestra por conveniencia de 30
pacientes en la edad de lactantes reclutados en la consulta de urgencias del Hospital
Fundación La Misericordia en el segundo semestre del 2011, con diagnóstico de primer
episodio de infección urinaria febril. Se proceso muestra para PCT en un laboratorio
externo y el valor se correlacionó con variables clínicas y paraclínicas y a su vez laX Procalcitonina en primer episodio de infección urinaria febril:
Una aproximación al riesgo de pielonefritis
muestra se dividió en dos grupos con el punto de corte de PCT de 0,5 ng/mL (que es el
punto de corte que da la literatura para pielonefritis) comparando las mismas variables.
Resultados: Al evaluar la PCT con el tiempo de evolución de la enfermedad al momento
de la consulta se observo una correlación débil (Rho 0,27) sin una diferencia significativa
estadística (p 0,13). Al compararla con variables clínicas como días de fiebre durante la
hospitalización y el tiempo de esta, y con variables paraclínicas como leucocitosis y
neutrofilia, la correlación es menor con valores de Rho que oscilan entre 0,43 y 0,57 que
son estadísticamente significativos. La correlación con la PCR fue la más fuerte, con
valor de 0,71, sin embargo, su significación estadística fue limítrofe con valor de p de
0,07, lo que se podría explicar por el tamaño muestral. Se dividió la muestra en dos
grupos con respecto al punto de corte de PCT de 0,5 ng/mL, evaluando el grupo de PCT
mayor o igual a 0,5 ng/mL con leucocitosis y la neutrofilia hay una diferencia significativa
con valor de p de 0,02 y 0,0002, los días de fiebre tuvieron una p significativa de 0,02 a
favor de casos de pielonefritis, pero no hubo diferencia estadísticamente significativa en
los días de estancia hospitalaria, por un valor limítrofe en 0,09 pero clínicamente fue de 2
días, con respecto a los estudios imagenológicos, las alteraciones en la ecografía renal
sugerentes de compromiso parenquimatoso tuvieron una p significativa de 0,02, al igual
que la DMSA con una p de 0,03. desglosando este último examen (que es el gold
estándar para pielonefritis) se determina que el 100% de los casos que correspondían a
valores menores de 0,5 ng/mL fueron normales y el 70% de los casos con valores
mayores fueron positivos para focos de pielonefritis.
Conclusiones: ante un paciente con sospecha de ITU febril en la población de lactante,
con una PCT menor de 0,5 ng/mL, se podría hacer un manejo ambulatorio con
seguimiento estricto, no se vería la necesidad de estudios adicionales, como
hemograma, PCR, ni gammagrafía DMSA, que no aportarían información adicional que
cambiase alguna conducta, solo se realizaría el urocultivo (como gold estándar para el dx
de IVU).
Palabras clave: lactante, pielonefritis, procalcitonina, proteína C reactiva, gammagrafía
Abstract
Procalcitonin levels in first urinary tract infection febrile
episode: an approach to the risk of pyelonephritisContenido XI
Carol Patricia Escobar Osorio, third-year resident of Pediatrics, National
University of Colombia
__________________________________________________________________________
_
It has been reported in the current literature a prevalence between 4% and 7% of UTI in
infants younger than 2 years. It has been seen also that up to 60% of children with febrile
UTI may develop renal scarring, which generates a risk factor for long-term sequels.
Among the tools that the clinician has to differentiate a high and low UTI
(pyelonephritis), Procalcitonin (PCT), a pro-hormone with acute phase reactant activity,
elevation and stability in a short time and the same rapid decrease when the infectious
process is controlled, has been studied in recent years. The following paper seeks
multiples purposes as to make an evaluation and establish a possible correlation between
the PCT’s initial value and the clinical evolution and lab tests follow up in pediatric
patients with first urinary tract infection febrile episode, with the intention of using this test
as an instrument for early and accurate diagnosis of UTI, trying to determine the
population of high and low risk, to prevent or manage early complications of this disease
and provide the basis for making the PCT a routine tool in the study in pediatric febrile
patients with first UTI episode.
Materials and methods: An analytical - observational correlationship study was assessed
by the National University of Colombia, with a sample of 30 infant patients diagnosed with
first febrile urinary tract infection episode, enrolled in the emergency consultation of
Mercy Hospital Foundation during the second half of 2011. PCT sample was processed in
an external laboratory and the value was correlated with clinical and laboratory values.
The sample was divided into two groups with a PCT level of 0.5 ng / mL (the cutoff level
given by literature for pyelonephritis) or higher and a second group with a PCT level
under 0.5 ng /mL to compare the same variables.
Results: A weak correlation between PCT levels and the time course of the disease at the
time of the consultation was observed (Rho 0.27) without a significant difference (p 0.13).
When PCT levels were compared with clinical variables such days of hospitalization, time
and presence of fever during admitance and paraclinical variables such as leukocytosis
and neutrophilia, small but statistically significant correlation values (from 0.43 Rho and
0.57) were obtained. Correlation with CRP was the strongest, with a value of 0.71;
however, its statistical significance was borderline with a top-value of 0.07, which can beXII Procalcitonina en primer episodio de infección urinaria febril:
Una aproximación al riesgo de pielonefritis
explained by the sample size. The sample was divided into two groups based on PCT
levels of 0.5 ng / mL, one group with levels of 0.5ng/mL or higher and the second one
with values under that level.
The PCT group with levels of 0.5 ng / mL or higher with leukocytosis and neutrophilia is a
significant difference from value p of 0.02 and 0.0002, days of fever had a significant p
0.02 for pyelonephritis, but no statistically significant difference in hospital length of stay
for a boundary value at 0.09 but clinically was 2 days, with respect to imaging studies on
ultrasound abnormalities suggestive of renal parenchymal involvement had a significant p
0.02, as well as DMSA with a p of 0.03 and breaking down this last review (which is the
gold standard for pyelonephritis) that 100% of the cases corresponding to values less
than 0.5 ng / mL were normal and 70% of cases with higher values were positive for foci
of pyelonephritis.
Conclusions: in a patient with suspected febrile UTI in the infant population, with a PCT
less than 0.5 ng / mL, could be done outpatient management with close monitoring, it
wouldn’t need additional studios, such as blood count, CRP, or scan DMSA, which would
not provide additional information that would change some behavior, only be held on
urine culture (as the gold standard for dx of UTI).
Key words: infant, pyelonephritis, procalcitonina, C reactive protein, scintigraphyContenido
Pág.
Resumen IX
1. Planteamiento del problema 3
2. Justificación 5
3. Objetivos 7
3.1 Objetivo general 7
3.2 Objetivos específicos 7
4. Marco teórico 9
5. Metodología 17
5.1 Diseño 17
5.2 Lugar, tiempo y población 17
5.3 Criterios de inclusión 17
5.4 Criterios de exclusión 18
5.5 Hipótesis 18
5.5.1 Nula 18
5.5.2 Alterna 18
5.6 Matriz de variables 18
5.7 Metodología y recolección de datos 21
5.8 Toma de muestra de sangre 21
5.9 Análisis de datos 21
5.10 Control de sesgos 22
6. Consideraciones éticas 23
7. Cronograma de actividades 25
8. Presupuesto 26
9. Resultados 27
10. Discusión 30
11. Conclusiones 381. Planteamiento Del problema
La infección de vías urinarias (IVU) es una patología frecuente en el ámbito
pediátrico y mas aun en la población de lactantes ha sido ampliamente estudiada,
buscando métodos para detección rápida, búsqueda de factores de riesgo, tiempo
de manejo antibiótico, entre otros, por el alto riesgo de estar frente a un paciente
con IVU del tracto urinario superior (pielonefritis) lo que genera mayor
probabilidad de secuelas a largo plazo como hipertensión arterial (HTA) e
insuficiencia renal crónica.
Es difícil establecer la frecuencia e incidencia de la IVU, ya que en ella intervienen
diversos factores como edad, genero, método de recolección de la muestra de
orina, criterios diagnósticos y las características de la población. Según datos
obtenidos de diversos estudios se ha estimado que un 8% de las niñas y un 2%
de los varones tendrán una IVU durante la infancia. (16). En los primeros 2 años
hay más riesgo de presentar esta patología, siendo el primer año de vida más
frecuente en el sexo masculino, con una relación 2,8 -5,4 :1, para luego
investirse siendo de 10:1 mujer: varón. (16) y (18). Se ha reportado en la
literatura actual una prevalencia de IVU en lactantes menores de 2 años entre 4%
y 7%. (3). Esta disminuye a 3% en escolares y sufre un leve aumento a 5,8% en
los adolescentes (en algunos reportes asociado al inicio de las relaciones
sexuales). (15)4 Procalcitonina en primer episodio de infección urinaria febril:
Una aproximación al riesgo de pielonefritis
Así mismo, se ha contemplado que hasta el 60% de los menores con IVU febril
pueden desarrollar una cicatriz renal la que genera un factor de riesgo para
secuelas a largo plazo. (17). En un estudio realizado en Cuba (19) del 58% de los
pacientes con pielonefritis detectada con por DMSA el 20% persistieron con daño
renal permanente en el control gammagráfico.
Con lo anterior es evidente que la población más susceptible a esta patología es
la de los lactantes sumado a la dificultad en su sospecha ya que sus síntomas
son muy vagos poco específicos, por lo tanto, en todo lactante febril sin un foco
aparente se debe sospechar una IVU y recordar que en estos paciente el riesgo
de afectación parenquimatosa renal es alta y que de estos menores 1 de cada 5
tendrán daño renal crónico.2. Justificación
Dentro del enfoque del paciente pediátrico y principalmente el paciente lactante
quien es el más vulnerable para el desarrollo de secuelas a largo plazo, el punto
fundamental es determinar si el proceso infeccioso se desarrollo a nivel del tracto
urinario inferior o superior, ya que en este último, el compromiso del parénquima
renal (pielonefritis) se pueden desarrollar cicatrices (perdida de parénquima por el
proceso inflamatorio) que son el asentamiento para las secuelas ya mencionadas.
Para determinar si se está frente a un proceso de pielonefritis se han buscado
ayudas diagnosticas tanto de laboratorio como imagenológicas, de las cuales la
Procalcitonina (PCT) (desde el punto de vista de laboratorio) ha mostrado una
sensibilidad y especificidad superior a otros como PCR, VSG y la gammagrafía o
cintigrama con ácido dimercaptosuccínico (CR DMSA) (desde el punto de vista
imagenológico) se ha propuesto como prueba de oro para su diagnostico. (1),
(10) y (14).
Cuando el clínico esta frente a un paciente lactante con infección urinaria además
de determinar si el compromiso es alto o bajo, el tener una herramienta a la mano
que pueda orientar a cerca del comportamiento clínico de su patología que sea de6 Título de la tesis o trabajo de investigación
fácil acceso, rápida y reproducible es una ayuda al momento en la toma de
decisiones; dicha herramienta es la PCT.
En los últimos años, se han realizado diversos estudios con relación a la PCT y
procesos infecciosos de origen bacteriano, con respecto al tema de infección
urinario, se ha llegado al punto de determinar un nivel de corte para predecir la
probabilidad de cursar con pielonefritis, pero no se ha hablado a cerca de su valor
con respecto al comportamiento clínico y paraclínico: días de fiebre, germen
etiológico, días de estancia hospitalaria, etc. El que el clínico cuente con esta
información hará de su seguimiento más preciso en determinar los casos que no
responden como debieran al manejo y podrá hacer una detección precoz de
complicaciones.
Es así, como el presente estudio busca hacer una evaluación y una posible
correlación entre el valor de PCT inicial con el desarrollo clínico y paraclínico de
los pacientes lactantes con primer episodio de infección urinaria febril, para hacer
de este examen un elemento para el diagnostico temprano y certero de IVU, tratar
de determinar la población de alto y bajo riesgo para prevenir y/o manejar
precozmente las complicaciones de esta patología y dar las bases para hacer de
la PCT una herramienta de rutina en el estudio del paciente lactante febril con
primer episodio de IVU febril.3. Objetivos
3.1 Objetivo general
Comparar el valor de PCT e intentar correlacionar con el comportamiento clínico y
paraclínico de los pacientes lactantes con primer episodio de infección urinaria
febril del Hospital La Misericordia.
3.2 Objetivos Específicos
 Determinar las características pondo-estaturales de la población de estudio.
 Distribución de la IVU según diferentes características (Genero, talla, peso,
germen, etc.)4. Marco teórico
La fiebre es el motivo de consulta más frecuente en los servicios de urgencias y
en especial en los concernientes a la población pediátrica, teniendo una
prevalencia marcada por los niños menores de 2 años.
Aunque en la mayoría de los casos son infecciones virales autolimitadas, en
ocasiones un lactante febril con buen aspecto puede tener una infección
bacteriana grave, de la cual, la más habitual en este grupo de pacientes es la
IVU, haciéndose necesario siempre estudio.
Como es sabido, en este grupo etáreo las manifestaciones clínicas son muy
inespecíficas, haciendo el diagnóstico de IVU un reto para el clínico, en el cual, si
no existe un alto índice de sospecha, puede dejar pasar desapercibida una
patología representativa en este grupo poblacional, con importantes
consecuencias a largo plazo, que pueden llegar a limitar la calidad vida de estos
pacientes, como la HTA y la insuficiencia renal subsecuentes a la pérdida de
parénquima renal por la formación de cicatrices renales.
Con el advenimiento de nuevas tecnologías incorporadas a la práctica médica, el
conocimiento creciente a cerca de las enfermedades y la necesidad de búsqueda
de factores de riesgo como parte de un concepto de medicina preventiva, la10 Procalcitonina en primer episodio de infección urinaria febril:
Una aproximación al riesgo de pielonefritis
frecuencia verdadera de esta patología ya no se subestima como en décadas
anteriores.
La prevalencia de la IVU está influenciada por factores como edad y género del
paciente sin olvidar el método de diagnóstico. En estudios realizados en la
década de los 60, como el estudio Goteborg, un estudio prospectivo que duró
tres años e incluyó 3581 lactantes (desde recién nacidos hasta el año de edad),
en Goteborg, Suecia, Weinberg y colaboradores, encontraron bacteriuria en
pruebas de detección en 2,5% de los niños y 0,9% de las niñas confirmadas por
punción suprapúbica y desarrollando bacteriuria sintomática el 3,7% de los niños
y 2% de las niñas en el primer año de vida. En el seguimiento de los niños de
este estudio en la edad pre-escolar y escolar la relación niño – niña varió entre
0.04% a 0.02% y 0.7% y 1.9% respectivamente, con un riesgo asociado a los 11
años del 1.1% para las niñas y menos de 3% para los niños. (1). Datos más
actuales evidencian un aumento franco, producto de la mayor sospecha de IVU,
mostrando así una prevalencia de esta patología durante el primer año de vida
preponderante en los varones con una relación con las niñas de 2,8 a 5,4 : 1 y por
encima del año hasta los 2 años inversión en la relación de 1: 10 con valores de
7,8% para las niñas y 1,6% en los varones (2), generando una prevalencia de los
casos de IVU en lactantes menores de 2 años informados en la literatura actual
entre 4% y 7%. (3).
Con el término IVU se define a una serie de síndromes clínicos cuyo
denominador común es la constatación de un urocultivo positivo, pero si no hay
sospecha clínica, no hay urocultivo positivo. Como se mencionó al inicio, elCapítulo 11
diagnóstico de esta patología es un reto para el clínico por la inespecificidad de
los signos y síntomas que desarrolla un lactante, pero es mayor el reto
diagnóstico el establecer sí dicho proceso infeccioso compromete el tracto
urinario inferior o superior, ya que éste último conocido como pielonefritis es uno
de los factores más importantes generadores de compromiso renal con alta
probabilidad de producir secuelas a largo plazo secundario al desarrollo de
cicatrices del parénquima renal llevando finalmente a HTA y a insuficiencia renal
con el paso del tiempo.
Múltiples factores se han intentado asociar con la generación de cicatrices
renales luego de una pielonefritis, entre estos se encuentran la virulencia del
germen, el retraso en el inicio del tratamiento, la edad del paciente, presencia de
reflujo vesicoureteral, etc. Sin embargo, hay controversia sobre el rol de cada uno
y la presencia de otros factores. (5).
Estudios experimentales han demostrado que la misma respuesta inflamatoria
aguda responsable de erradicar la bacteria en el parénquima renal es también la
causante del daño a este tejido con la posterior formación de cicatriz. (4).
El riesgo de daño parenquimatoso renal después de cada episodio agudo
(determinado por la intensidad de las cicatrices secundarias) se relaciona
fuertemente con la edad, siendo muy alta en la infancia y decreciendo
marcadamente a partir de dicha etapa. Si bien el papel de una sola IVU en el
desarrollo de secuelas es desconocido, se estima que 5% a 10% de todos los
episodios agudos dejan cicatrices renales, aunque las cifras podrían ser mayores
Las probabilidades de nuevas cicatrices renales son más altas en los primeros 212 Procalcitonina en primer episodio de infección urinaria febril:
Una aproximación al riesgo de pielonefritis
años de vida, disminuyendo a 2.4% al 5% a la edad de tres años y siendo mínimo
el riesgo (0% a 1.4%) después de los 4 años de edad.
El rol del RVU en el desarrollo de cicatriz renal, ha sido debatido por varias
décadas. Varios estudios han demostrado que el RVU es un importante factor de
riesgo de daño renal después de una IVU y no todos los niños con RVU de altos
grados e IVU desarrollan daño renal existiendo abundante evidencia de que el
daño renal puede ocurrir después de una IVU en la ausencia de reflujo. (8).
El constante interés en detectar a los pacientes con cuadros de pielonefritis que
puedan generar cicatrices en el parénquima renal y a largo plazo secuelas ha
hecho de la CR DMSA como el estándar de oro para el diagnostico de esta
patología además de ayuda en el seguimiento de la progresión del daño renal y la
pérdida funcional que puede sufrir un riñón afectado. Estudios prospectivos
usando cintigrafía renal estática con Tc99m DMSA han demostrado que 20%-
40% de los niños tendrán defectos persistentes, 1 año después de una
pielonefritis aguda. (8).
La sensibilidad de la CR DMSA para la detección de defectos debidos a infección
se encuentra entre el 80% - 100%. Es así, como en menores con un episodio
agudo de pielonefritis muestran algún hallazgo en la CR DMSA en un 52% - 78%
y el riesgo que presentan de desarrollar cicatrices renales alcanza hasta el 60% ,
teniendo la CR DMSA un valor predictivo positivo del 62% - 85% para detectar
pacientes con alto riesgo de desarrollar cicatrices. (9).Capítulo 13
Este estudio tiene ciertas limitaciones como exposición a radiación, preparación
del paciente, costos, no siempre se tiene la disponibilidad del mismo. Es así,
como nuevos marcadores del mismo proceso inflamatorio se han venido
estudiando, este es el caso de la PCT.
La PCT Es un pro-péptido de la calcitonina, de 116 aminoácidos sintetizado a
partir del gen CALC-1 situado en el cromosoma 11, que carece de actividad
hormonal (12). Fue descrito por primera vez por Assicot et al como marcador de
enfermedad bacteriana. (17). En los últimos años ha despertado un gran interés
por su papel como mediador secundario en el síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica (SRIS), especialmente por su utilidad para el diagnóstico de sepsis. De
los marcadores biológicos, el que más interés ha despertado en los últimos años
por su relación estrecha con la magnitud del proceso inflamatorio y en particular
con aquel generado por las infecciones bacterianas.
En personas saludables, procesos inflamatorios crónicos, infecciones virales y
enfermedades autoinmunes, las concentraciones plasmáticas de la PCT son
menores de 0.5 ng/mL, elevándose hasta 2 ng/mL en infecciones bacterianas
moderadas localizadas y alcanzando niveles mayores de éste valor en
infecciones bacterianas severas, sepsis y falla orgánica múltiple (12), pese a esta
elevación, los niveles de calcitonina en sangre ó su actividad no se modifican.
La PCT tiene una vida media en suero de 25 a 30 horas, en contraste con la vida
media corta de la calcitonina de tan sólo 10 minutos y su liberación al torrente
sanguíneo se produce 2 a 6 horas luego del inicio de la injuria bacteriana,14 Procalcitonina en primer episodio de infección urinaria febril:
Una aproximación al riesgo de pielonefritis
permaneciendo así mientras dure el estímulo nocivo y disminuyendo rápidamente
(en 48 horas) cuando se inicia el tratamiento antibiótico específico (12). Por estas
características, además de tener una alta sensibilidad y especificidad,
proporciona información sobre respuesta al tratamiento.
Desde el punto de vista práctico, la PCT tiene la ventaja de ser extremadamente
estable y no dar lugar prácticamente a ninguna degradación ó formación de
calcitonina. Hasta ahora, la cuantificación de PCT se realiza exclusivamente en
suero. Para ello se utiliza una técnica consistente en marcar anticuerpos
monoclonales específicos de algunas regiones de la molécula con éster de
acridinium, que ha demostrado una alta sensibilidad y total especificidad. La
lectura de la reacción se hace por luminiscencia, lo que facilita el resultado en
menos de dos horas y con una mínima muestra de suero o plasma (20
microlitros). En condiciones de normalidad los valores de PCT sérica son
inferiores a 0,5 ng/mL salvo en los 2-3 primeros días de vida, momento en que se
encuentran las concentraciones más elevadas (1-15 µg/L).
El primer estudio a cerca de PCT e infección urinaria en relación con el riesgo de
pielonefritis fue el estudio de Benador, en 1998, su objetivo era verificar si la
procalcitonina era capaz de predecir la alteración renal vista luego en la CR
DMSA, en los resultados se evidenció que los niveles de PCR mostraban una
pobre correlación con la severidad de la enfermedad, tomando un valor de
20mg/L (tomado de la literatura y es el valor que hasta ahora se toma en cuenta),
la sensibilidad era del 100% pero la especificidad era baja, 26%. En contraste, laCapítulo 15
PCT mostró una alta correlación, con un valor de 0,5 ng/mL, la sensibilidad fué
del 70,3% y la especificidad fue del 82,6%, con un VPP de 85,7% y VPN 97,6%
(13).
Desde entonces, el interés a cerca de un marcador como herramienta en la
aproximación al riesgo de desarrollar compromiso renal en el contexto de IVU
febril en la población pediátrica ha crecido, es así como se han desarrollado
diversos estudios en todo el mundo, por ejemplo, Gervaix en 2001, Smolkin en
2002, Pecile en 2004, Tuerlinckx, Gurboze y Bigot en 2005, Guven en 2006,
Karavanaki en 2007 y Kotula en 2008 (14), tomando estos 10 estudios, los cuales
reunían una población de 627 niños, en diciembre de 2009, es publicado el meta-
análisis “Serum Procalcitonin for Prediction of Renal Parenchymal Involvement in
Children with Urinary Tract Infections: A Meta-analysis of Prospective Clinical
Studies” publicado en The Journal of Pediatrics, el cual indica en sus
conclusiones que “ un valor de PCT sérica 0,5 a 0,6 ng/mL predice
razonablemente bien la presencia de pielonefritis en la DMSA, distinguiendo así
pielonefritis de cistitis. La PCT puede ayudar clínicamente en la estratificación de
la severidad de la IVU en niños y subsecuentemente la selección de la mejor
estrategia para el manejo agudo y evaluación futura”. (14).
Teniendo en cuenta que la salud y la enfermedad son un proceso dinámico en el
cual intervienen diversos factores y que los exámenes con los que cuenta e
clínico muestran un resultado en un momento dado de la enfermedad, seria mas
beneficioso conjugarlos de tal forma que una herramienta de laboratorio sirva de
guía al medico como pronostico de comportamiento clínico.16 Procalcitonina en primer episodio de infección urinaria febril:
Una aproximación al riesgo de pielonefritis
Es así, como se pretende tomar la PCT no solo como un indicador de
probabilidad de pielonefritis por un valor determinado, si no, ir mas allá, tomar sus
valores en relación con diversos factores clínicos como fiebre, duración de la
misma, edad, agente etiológico, días de estancia hospitalaria, hallazgos
imagenológicos, para que guíe al clínico con respecto al comportamiento clínico
esperado en los episodios de primer episodio de IVU en la población de lactantes.5. Metodología
5.1 Diseño
Estudio de correlación observacional analítico
5.2 Lugar, tiempo y población
Muestra por conveniencia: 30 pacientes lactantes con primer episodio de
infección urinaria febril en el Hospital La Misericordia que cumplan los criterios de
inclusión y exclusión. (Segundo semestre 2011)
5.3 Criterios de inclusión
 Pacientes de 1 mes a 24 meses de edad.
 No antecedente de prematurez
 No antecedente de consumo de antibiótico para ITU previo a la toma de
muestra para PCT
 No antecedentes de inmunodeficiencias, patología oncológica, toma de
corticoides en los últimos 7 días
 No antecedente de malformación urológica
 Consulta espontánea por urgencias o remitidos.
 Urocultivo positivo18 Procalcitonina en primer episodio de infección urinaria febril:
Una aproximación al riesgo de pielonefritis
5.4 Criterios de exclusión
Estado séptico al ingreso que requiera manejo en la Unidad de Cuidado Intensivo o
Intermedio Pediátrico
5.5 Hipotesis
5.5.1 Hipótesis nula
El valor de PCT no se relaciona con el comportamiento clínico de los pacientes lactantes
con IVU febril
5.5.2 Hipótesis alterna
Con valores de PCT mayores de 0,5 ng/mL, el aspecto clínico del paciente estará mas
comprometido
5.6 Matriz de variables
MATRIZ DE VARIABLES
NOMBRE Definición conceptual Definición Escala de
de la variable operacional es medición
decir indicador
Género Género del sujeto Masculino o Nominal dicotómica
femenino
Edad Duración de la existencia Meses Continua
de un sujeto medida en
unidades de tiempo
EPS/ARS Sistema de salud al cual Nombre de la Nominal
esta adscrito el sujeto aseguradora
Ciudad de Procedencia Área geográfica en la Nombre del área Nominal
cual ha vivido en los geográfica
últimos 2 años
Estrato socioeconómico Forma de estratificación Cifra en numero Ordinal
socioeconómica de
acuerdo a los ingresos
Peso Cuantificación en kilos de Cifra en kilos Continua
la masa corporal del
sujetoCapítulo 19
Talla Cuantificación en Cifra en Continua
centímetros de la longitud centímetros
del sujeto
Tensión arterial Presión que ejerce la Cifra en milímetros Continua
sangre contra la pared de de mercurio
las arterias en sístole y
diástole
UROANALISIS: células Células que se Numero observado Nominal dicotómica
epiteliales desprenden del epitelio al microscopio por
urogenital campo de poder
URONALISIS: Leucocitos Glóbulos blancos Numero observado Ordinal
presentes en el aparato al microscopio por
urogenital campo de poder
UROANALISIS: Bacterias Germen ni parasitario ni Numero observado Ordinal
micótico ni viral detectado al microscopio por
en el examen de orina campo de poder
UROANALISIS: Otros Elementos detectados en Presencia o no de Nominal dicotómica
(nitritos, estearasas el examen de orina que nitritos y/o
leucocitarias) apoyan la sospecha de estearasas
IVU leucocitarias
Toma de la muestra de Forma de recolección de Tipos de Nominal
orina la muestra de orina recolección
Gram de orina Examen microbiológico realización o no Nominal dicotómica
de la orina sin centrifugar
Agente etiológico Germen presentado en el Nombre del agente Nominal
urocultivo capaz de etiológico
generar el proceso
infeccioso
PCT (procalcitonina) Reactante de fase aguda Valor absoluto en Continua
relacionado con procesos ng/Ml
infecciosos de origen
bacteriano
PCR (proteína C Reactante de fase aguda Valor absoluto en Continua
reactiva) relacionado con procesos mg/Dl
infecciosos de origen
bacteriano
HEMOGRAMA: Glóbulos blancos en el Conteo absoluto Continua
leucocitos examen de sangre20 Procalcitonina en primer episodio de infección urinaria febril:
Una aproximación al riesgo de pielonefritis
HEMOGRAMA: Tipo de glóbulos blancos Conteo absoluto Continua
neutrófilos ASA de tipo granulocítico
Antibiótico previo Uso de antibiótico no SI o NO Nominal dicotómica
para la indicación de IVU
Ecografía renal y de vías Estudio por ultrasonido Normal o Anormal Nominal dicotómica
urinarias de la estructura renal y
de las vías urinarias
CR DMSA Estudio gammagráfico Normal o Anormal Nominal dicotómica
para la detección de
compromiso
parenquimatoso renal
Uretrocistografía Examen con medio de Normal o Anormal Nominal dicotómica
contraste para evaluar la
presencia de alteraciones
del tracto urinario
Fiebre durante la Temperatura mayor a 38 SI o NO Nominal dicotómica
hospitalización grados tomada en la axila
por 1 minuto
Días de fiebre Duración en días de la Cifra absoluta Continua
fiebre
Días de hospitalización Duración en días de la Cifra absoluta Continua
estancia hospitalaria del
sujeto
Complicaciones durante Eventos adversos SI o NO Nominal dicotómica
la hospitalización relacionados con la
patología tratante
Necesidad de cambio de Cambio de la terapia SI o NO Nominal dicotómica
antibiótico antibiótica de la patología
del sujeto
Control de laboratorios Necesidad de hacer SI o NO Nominal dicotómica
control paraclínico de la
evolución del sujetoCapítulo 21
5.7 Metodologia y recoleccion de datos
5.7.1 Toma de muestra de sangre
De los pacientes hospitalizados por ITU confirmada ya por urocultivo se evaluaran
la presencia de los criterios de inclusión y que no estén los de exclusión. De los
pacientes elegibles, se revisara si tienen muestra de sangre en tubo para química
sanguínea (generalmente al ingreso se solicita función renal) y si hay este tipo de
muestra, se comunicará al laboratorio clínico del Hospital La misericordia (que
conoce el estudio) quien tomara una alícuota del suero respectivo y reservara
bajo los protocolos de almacenamiento (que en este caso incluye el
congelamiento de al muestra a -20 grados centígrados, debidamente rotulada y
sin manipulación de la misma para no alterar las características de la muestra).
Dichas muestras serán recogidas por el laboratorio contratado para el
procesamiento de PCT, siguiendo las normas respectivas de transporte de
elementos biológicos. Dicho laboratorio ha sido contratado por medio de los
acuerdos de presupuesto de la Universidad Nacional para apoyo a la
investigación. El valor de PCT no será conocido por el medico tratante. Se hará
seguimiento a los pacientes durante el tiempo de la hospitalización completando
el formulario de trabajo.
5.7.2 Análisis de datos
Para la descripción de las variables continuas se usó la media o mediana y su
intervalo de confianza del 95% como medidas de tendencia central y dispersión
respectivamente, según el resultado de la prueba de Shapiro-Wilk para22 Procalcitonina en primer episodio de infección urinaria febril:
Una aproximación al riesgo de pielonefritis
normalidad. Las variables categóricas se expresaron como frecuencias absolutas
y porcentajes.
La comparación de medianas entre dos grupos se hizo con la prueba de Wilcoxon
o la prueba t de student según el test de Shapiro-Wilk para normalidad. La
comparación de proporciones entre dos o más grupos fue hecha con la prueba de
chi cuadrado o el test exacto de Fisher según la frecuencia esperada en la tabla
de contingencia.
La relación entre las variables continuas y la procalcitonina se evaluó con el
coeficiente de correlación de Spearman. Se realizó una prueba de hipótesis para
determinar si dicho coeficiente era diferente de cero.
Se consideraron diferencias estadísticamente significativas aquellas con un valor
de p menor o igual a 0,05. El análisis de datos se realizó con el programa Stata
versión 11.
5.7.3 Control de sesgos
En este estudio se podrían generar los siguientes sesgos:
De selección: el determinar una probable infección urinaria antes de tener el reporte del
urocultivo hace que la toma del gram de orina y una adecuada evaluación clínica que
descarten otro foco infeccioso sean imprescindibles.
De información: Medición: Se puede generar al momento de medir peso y talla de los
pacientes en el servicio de urgencias, se controlara haciendo una segunda medición en
el servicio de hospitalización. Codificación: se dejo un formulario con pocas
probabilidades de respuesta para las variables
De confusión: se maneja disminuyendo el número de variables a controlar en el
cuestionario del formulario.6. Consideraciones éticas
El presente estudio se realizara con base en la Declaración de Helsinki (12) y la
Resolución 008430 del Ministerio de Salud (13), a cerca de la investigación
biomédica de los seres humanos. Tiene como bases un marco teórico sustentado
en la revisión amplia de la literatura, la consecución del proyecto por parte de
personal médico capacitado para evaluar al paciente con la patología estudiada,
sin atentar contra la seguridad del sujeto sometido al estudio, teniendo en cuenta
antes de vincular al paciente en el proyecto la firma del consentimiento informado
por parte del tutor legal ( por tratarse de menores de edad), y dicha firma no se
hará bajo coacción ni contra entrega de “premios” o “promesas de curación”.
Se solicitara financiación para la realización de dicho estudio a la Universidad
Nacional por medio de sus convocatorias.
Se aclara que no se hará intervención alguna en el manejo o procedimientos
requeridos por el paciente, ni se atentara con los estudios mínimos requeridos
para el manejo de dicha patología establecida en los protocolos institucionales.
No se hará firma de consentimiento informado, ya que es un estudio de bajo
riesgo ya que no se hace ningún intervención en el diagnostico, manejo o24 Procalcitonina en primer episodio de infección urinaria febril:
Una aproximación al riesgo de pielonefritis
seguimiento del paciente, ni se tomaran muestras adicionales que generen en el
paciente algún tipo de molestia, dolor o estrés.
El diseño del presente estudio se pondrá a evaluación y consideración por parte
del comité ético de la institución y por parte de las autoridades pertinentes para el
permiso requerido para su ejecución.
Los resultados publicados serán exactamente iguales a los obtenidos durante la
investigación.7. Cronograma de actividades
CRONOGRAMA ACTIVIDADES ESTUDIO :
Pronóstico de comportamiento clínico correlacionado con valores de
procalcitonina en primer episodio deIVU febril en lactantes del hospital la
misericordia
OBJETIVO
Comparar el valor de PCT e intentar correlacionar con el comportamiento clínico y
paraclínico de los pacientes lactantes con primer episodio de infección urinaria febril
del Hospital La Misericordia
ACCION RESPONSABLE
ANALISIS
CAROL ESCOBAR
DISEÑO
IMPLEMENTACION
CRONOGRAMA (en meses)
ACTIVIDADES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1
2
Planeación X X X
metodológica
Diseño de marco X X X
teórico y
conceptual
Recolección de X X X
datos
Análisis de datos X X X
Resultados X
Presentación X X
Final8. Presupuesto
PERSONAL NUMERO HORAS DE VALOR VALOR
TRABAJO UNITARIO TOTAL
Investigador 1 250 $15.000 $3.750.000
principal
Tutor 1 100 $30.000 $3.000.000
Coordinador del 1 37 $30.000 $1.110.000
trabajo
Estadístico 1 48 $30.000 $1.440.000
SUBTOTAL -------------- -------------- --------------- $9.300.000
SERVICIOS
PCT 50 -------------- $120.000 $6.000.000
SUBTOTAL -------------- -------------- --------------- $6.000.000
SUMINISTROS
Fotocopias 300 -------------- $30 $9.000
Carpetas 3 -------------- $5.000 $15.000
Cartuchos de 3 -------------- $50.000 $150.000
impresora
SUBTOTAL -------------- -------------- --------------- $174.000
PRESENTACION
Congreso nacional 1 -------------- $300.000 $300.000
SUBOTAL -------------- -------------- --------------- $300.000
TOTAL -------------- -------------- --------------- $15.774.000
Fuente del presupuesto:
 Personal
 Tutor: Universidad Nacional
 Estudio: Financiado por la universidad Nacional por medio de la Convocatoria:
“Apoyo de la DIB a Tesis de Investigación en Posgrados” – segundo corte.9. Resultados
Los datos recolectados revelan una población con una edad promedio de 13
meses (IC 10,7 – 15,4), con una frecuencia mayor de aparición en el género
femenino con una relación mujer a hombre de 2,7 : 1, similar a lo reportado en la
literatura esperado para este grupo etáreo 2,8 -5,4 :1 (16) (18). El 62,5% eran
pacientes eutróficos. La mediana de tiempo de evolución de enfermedad fue de 2
días. Los síntomas acompañantes más frecuentes fueron vómito y diarrea, cada
uno con 23,3%.
La muestra de orina tomada a los pacientes fue de 89,7% por cateterismo vesical,
el resto fue tomada por bolsa recolectora. A dicha muestra se analizó la presencia
de células epiteliales, el conteo de bacterias (por cruces como lo reporta el
laboratorio) con un 88% de más de 3 cruces, piuria que estaba en el 86,7% de los
pacientes y la presencia o no de nitritos o estearasas leucocitarias como
indicadores de presencia bacteriana, mostrando la presencia de estos últimos
hasta en el 60% de los pacientes.
El gram de orina se realizo solamente en el 26,7%, de los pacientes, con una
positividad del 100%, sin cambiar éste la conducta médica instaurada.28 Procalcitonina en primer episodio de infección urinaria febril:
Una aproximación al riesgo de pielonefritis
A todos los pacientes se les realizó hemograma, el cual mostró solo un 17,2% de
niños con leucocitosis y neutrofilia. La PCR se realizo en el 29% de los pacientes
a criterio médico (según el compromiso del paciente relacionado con severidad).
El urocultivo fue positivo en el 100% de los casos, aislando en el 97% de los
casos el germen que reporta la literatura como el principal agente etiológico en
los casos de ITU: Escherichia coli. Solo un paciente mostró un germen diferente
(Staphylococcus aureus) en relación con la presencia de balanitis.
A todos los pacientes se les inició manejo empírico con cefalosporina de primera
generación, se escalonó a cefalosporina de tercera generación en un caso por
patrón de resistencia de la E coli en el urocultivo, en dos casos por persistencia
de la fiebre y regular estado a las 48 horas y en un tercer caso se adicionó
también oxacilina por tromboflebitis. Los urocultivos de control realizados en estos
casos y en los realizados como protocolo previo a realización de cistografía
miccional fueron negativos.
En el 76,7% de los pacientes persistió la presencia de fiebre durante la estancia
hospitalaria con una mediana de 1 y la mediana de hospitalización fue de 6,5
días. No se presentaron complicaciones derivadas de la ITU en estos pacientes.
Con respecto a los estudios imagenológicos, a todos los pacientes se les realizo
ecografía renal dentro de las primeras 24 horas de hospitalización, se detectaron
casos sugestivos de inflamación parenquimatosa en el 23,3% de los casos, la
cistografía miccional se realizó en el 43,3% de los pacientes, a los casos
restantes no se les realizo o no hay dato por ser pacientes ambulatorios, elCapítulo 29
reporte fue normal en el 92,9% de los pacientes, en los casos restantes se
detecto reflujo de bajo grado. La gammagrafía renal se realizó también en el
43,3% de los pacientes, a los restantes no se les realizo o no hay dato, de los
estudios realizados se detectaron casos de pielonefritis en el 53,9% de los casos.
Las muestras de PCT que mostraron un valor por encima de 0,5 ng/mL (como
punto de corte para predicción de pielonefritis según la literatura) se presento en
el 63,3% de los pacientes.10. Discusión
Comparando los resultados obtenidos en el presente estudio con la literatura
existente hasta el momento se pueden hacer diversas correlaciones positivas.
Con relación a la muestra, se vio un predominio de casos de ITU en la población
femenina con una relación de 2,7: 1 niña: niño, que se correlaciona con lo
expuesto en la literatura (16) (18). (Figura 1)
26,7%
73,3%
Figura 1. Distribución de casos de ITU por género
Dado que los episodios de ITU en la población lactante muestran signos y
síntomas inespecíficos, en muchos de los casos, además de la fiebre, los
pacientes pueden presentarse con síntomas de los cuales la diarrea y el vómito
fueron los más frecuentes en esta serie, sin tener sin embargo una diferencia
relevante. Figura 2.Capítulo 31
23,3% 13,3%
6,7% 23,3%
10% 23,3%
Figura 2. Síntomas asociados al cuadro de ITU
Dentro de los hallazgos evaluados en el uroanálisis en busca de orientadores de
ITU, la piuria se presento en el 86,7% de los casos, los datos de estearasas y
nitritos se reporto en el 60%, sin una diferencia importante entre estos (13,3% vs
16,7%). (Figura 3). La literatura describe una sensibilidad para las estearasas del
67 a 94%% pero con altos falsos positivos que fluctúan entre 6 y 33% y una
especificidad para la presencia de nitritos mayor: entre 90 y 100% con
sensibilidad más fluctuante. Comparando los resultados de estos marcadores con
respecto a la PCT en relación con el compromiso bajo o alto de la ITU, no hubo
diferencia significativa (p 0,934).32 Procalcitonina en primer episodio de infección urinaria febril:
Una aproximación al riesgo de pielonefritis
Figura.3. Presencia de nitritos y/o estearasas
El germen aislado como etiología en el 97% de los casos coincide con el
reportado en la literatura con más del 80% de frecuencia, fue la Escherichia coli.
Así mismo, hubo una adecuada respuesta en el 97% de los pacientes a la
Cefalosporina de primera generación iniciada como manejo antibiótico empírico,
el 3% restante requirió escalonamiento del tratamiento pero sin mayores
complicaciones. Manejo que coincide con el indicado en la literatura.
Al evaluar la PCT como una herramienta para predecir la probabilidad de estar
frente a un paciente con compromiso infeccioso parenquimatoso renal y por ende
su comportamiento clínico, su correlación con diversas variables clínicas y
paraclínicas apoyan cada vez más su uso como parte del estudio inicial de estos
pacientes.
Es así, como al evaluar la PCT con el tiempo de evolución de la enfermedad al
momento de la consulta se observo una correlación débil (Rho 0,27) sin una
diferencia significativa estadística (p 0,13), lo cual hace pensar que no interfiere elCapítulo 33
tiempo de evolución sino el compromiso renal como tal para su elevación. Al
compararla con variables clínicas como días de fiebre durante la hospitalización
(Figura 4) y el tiempo de esta (Figura 5), y con variables paraclínicas como
leucocitosis (Figura 6) y neutrofilia (Figura 7), la correlación en mejor con valores
de Rho que oscilan entre 0,43 y 0,57 que son estadísticamente significativos. La
correlación con la PCR fue la más fuerte, con valor de 0,71, sin embargo, su
significación estadística fue limítrofe con valor de p de 0,07, lo que se podría
explicar por el tamaño muestral. (Figura 8).
40
30
20
10
aninoticlacorP
0.5
0 1 2 3 4 5
Días de fiebre
Figura 4. Relación entre PCT y días de fiebre.34 Procalcitonina en primer episodio de infección urinaria febril:
Una aproximación al riesgo de pielonefritis
40
30
20
10
aninoticlacorP
0.5
0 5 10 15 20 25 30
Días de hospitalización
Figura 5. Relación entre PCT y días de
hospitalización.
40
30
20
10
aninoticlacorP
0.5
0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000
Leucocitos en sangre
Figura 6. Relación entre PCT y leucocitos en sangre.Capítulo 35
40
30
20
10
aninoticlacorP
0.5
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Neutrófilos en sangre (%)
Figura 7. Relación entre PCT y neutrófilos en sangre.
20
15
10
5
aninoticlacorP
0.5
0 50 100 150 200
Proteina C Reactiva
Figura 8. Relación entre PCT y PCR.36 Procalcitonina en primer episodio de infección urinaria febril:
Una aproximación al riesgo de pielonefritis
Además, la muestra se dividió en dos grupos según el punto de corte de 0,5
ng/mL (dato extraído de la literatura que ha reportado este valor como valor a
partir del cual hay mayor probabilidad de estar frente a un cuadro de pielonefritis).
Evaluando el grupo de PCT mayor o igual a 0,5 ng/mL con leucocitosis y la
neutrofilia hay una diferencia significativa con valor de p de 0,02 y 0,0002, los
días de fiebre tuvieron una p significativa de 0,02 a favor de casos de pielonefritis
(Figura 9), pero no hubo diferencia estadísticamente significativa en los días de
estancia hospitalaria, por un valor limítrofe en 0,09 pero clínicamente fue de 2
días, lo cual si puede hacer diferencia en términos de riesgo de exposición a
microorganismos nosocomiales, ausentismo laboral por parte de los padres y
costos hospitalarios, que se deben tener en cuenta.
Figura 9. Días de fiebre en relación con PCT
Con respecto a los estudios imagenológicos, las alteraciones en la ecografía renal
sugerentes de compromiso parenquimatoso tuvieron una p significativa de 0,02
(Figura 10), al igual que la DMSA con una p de 0,03 y desglosando este último
examen (que es el gold estándar para pielonefritis) que el 100% de los casos que
correspondían a valores menores de 0,5 ng/mL fueron normales y el 70% de losCapítulo 37
casos con valores mayores fueron positivos para focos de pielonefritis, lo cual
hace de la PCT un buen indicador de la pertinencia de este examen como gold
estándar. (Figura 11)
No hubo diferencias significativas con respecto al estudio de cistografía miccional.
Figura 10. Ecografía renal en relación con PCT
Figura 11. DMSA en relación con PCT11. Conclusiones
Tomando como base el punto de corte de PCT reportado en la literatura de 0,5
ng/mL como mayor probabilidad de pielonefritis en el lactante con ITU febril, el
presente estudio luego de comparar y analizar los niveles de PCT con variables
clínicas y paraclínicas, recomienda el uso de esta herramienta como parte del
estudio de los pacientes con sospecha de ITU febril en dicha población de riesgo,
ya que predice un curso más prolongado de enfermedad caracterizada por fiebre
y estancia hospitalaria además de alteraciones concordantes con focos de
pielonefritis. Visto de otra manera, ante un paciente con sospecha de ITU febril en
la población de lactante, con una PCT menor de 0,5 ng/mL, se podría hacer un
manejo ambulatorio con seguimiento estricto, evitándose así el riesgo de
adquisición de gérmenes nosocomiales con probables complicaciones asociadas,
disminuyendo el estrés de la hospitalización para el menor y sus cuidadores con
el propio ausentismo laboral de estos y la alteración en general de la dinámica
familiar, además no se vería la necesidad de estudios adicionales, como
hemograma, PCR que no aportarían información adicional que cambiase alguna
conducta, solo se realizaría el urocultivo (como gold estándar para el dx de ITU),
pero necesitaría un seguimiento clínico estricto en etapas posteriores sin la
necesidad de realización de DMSA, dada la poca probabilidad de focos de40 Procalcitonina en primer episodio de infección urinaria febril:
Una aproximación al riesgo de pielonefritis
pielonefritis y si aumentaría la irradiación en el paciente y los costos para el
sistema.
A pesar de una limitación clara en el estudio que es el tamaño de la muestra,
llama la atención que igual se reportaron resultados ya conclusivos, los cuales
pueden tener más valor y fuerza estadística con un tamaño muestral mas
grande, lo cual se lograría con estudios adicionales que recluten mayor cantidad
de pacientes.A. Anexo: Instrumento de recurso de
datos
Procalcitonina en primer episodio de infección urinaria febril: una
aproximación al riesgo de pielonefritis
Fecha: D/M/A No.
Consecutivo.__
NOMBRE DEL PACIENTE:
GENERO: (1) M (2) F
EDAD:
APS/ARS:
ACUDIENTE:
DIRECCION:
TELEFONO:
CIUDAD DE PROCENCIA:
ESTRATO SOCIOECONOMICO:
PESO: XX (percentil XX)
TALLA: XX (percentil XX)
TENSION ARTERIAL: XX
DIAS DE EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD: ____
UROANALISIS:
Células epiteliales (1) (0-5xC) (2) (>5xC)
Leucocitos (1) (0-5xC) (2) (6-10xC) (3) (>10xC)
Bacterias (1) (+) (2) (++) (3) (>+++)
Otros (1) (nitritos) (2) (estearasas leucocitarias)
TOMA DE LA MUESTRA DE ORINA: (1) SONDA VESICAL (2) BOLSA
RECOLECTORA (3) MUESTRA DE MITAD DEL CHORRO
GRAM DE ORINA: (1) SI (2) NO,
reporte____________________________________
AGENTE ETIOLOGICO REPORTADO EN
UROCULTIVO:_____________________
PCT valor absoluto ______ng/mL42 Procalcitonina en primer episodio de infección urinaria febril:
Una aproximación al riesgo de pielonefritis
PCR valor absoluto ________mg/dl
HEMOGRAMA:
Leucocitos ____________________Neutrófilos ________________
USO DE ANTIBIOTICO PREVIO: (1) SI (2) NO
ECOGRAFIA RENAL Y DE VIAS URINARIAS: (1) NORMAL (2) ANORMAL
Especificación
___________________________________________________________
CR DMSA: (1) NORMAL (2) ANORMAL
Especificación
___________________________________________________________
URETROCISTOGRAFIA: (1) NORMAL (2) ANORMAL
Especificación_____________________________________________________
FIEBRE DURANTE LA HOSPITALIZACION: (1) SI (2) NO
NUMERO DE DÍAS DE FIEBRE ___________________________________________
DIAS DE HOSPITALIZACION
_____________________________________________
COMPLICACIONES DURANTE LA HOSPITALIZACION: (1) SI (2) NO
Especificación_____________________________________________________
NECESIDAD DE CAMBIO DE ANTIBIOTICO: (1) SI (2) NO
Especificación_____________________________________________________
SE REALIZO CONTROL DE LABORATORIOS: (1) SI (2) NO
Porque___________________________________________________________
Especificación de laboratorios
_______________________________________________________________________
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