Artrodesis tipo lapidus para corrección de hallux valgus: comparación de fijación con tornillos canulados y sistema poste tornillo
Autor: Lores García, Francisco Javier
Asesor: García Bermúdez, Francisco Javier
Fecha: 2020-02-08
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: Hallux valgus Es la patología más frecuente del Hallux y dolor es la principal
indicación quirúrgica, actualmente están descritas más de 100 técnicas quirúrgicas
correctivas. En este estudio realizamos una comparación entre la fijación con tornillos
canulados y la fijación con sistema poste tornillo para artrodesis cuneometatarsiana tipo
lapidus, en la literatura disponible hasta el momento no existen estudios en pacientes al
respecto.
Metodología: Estudio de cohortes retrospectivo, observacional, comparativo con selección
de individuos con diagnóstico de Hallux Valgus moderado a severo que hayan sido
intervenidos quirúrgicamente para corrección de la deformidad con artrodesis tipo lapidus.
Resultados: 17 casos de hallux valgus, intervenidos con artrodesis tarsometatarsiana con
técnica lapidus,. 16 casos fueron de sexon femenino y un solo caso de sexo masculino,
promedio de edad fue de 52 años. 88.2% severos y 21.8% fueron moderados. 6 casos se
realizaron con sistema poste/tornillo y 11 casos con tornillos canulados. El grupo con
sistema poste/tornillo presentó un 16.6% de no unión y el grupo de tornillos canulados un
9%.
Discusión: Se encontraron tasas de no unión similares a las reportadas en la literatura con
los dos métodos evaluados, siendo para el caso de estudio mayor el porcentaje de no unión
con el sistema poste/tornillo, lo que sugiete tendencia a la superioridad de los tornillos
canulados, sin embargo no es fue posible establecer de manera estadísticamente
significativa la superioridad de una de las dos técnicas, por lo cual se requieren estudios
prospectivos adicionales y con mayor población. Hubo un número de casos
significativamente mayor de casos intervenidos con sistema de tornillos canulados y 2 casos
de sistema poste/tornillo tuvieron que ser descartados por no haberse podido completar el
seguimiento lo cual podría ser un sesgo. Conclusiones : El sistema poste / tornillo es una
opción efectiva para artrodesis cuneometatarsiana tipo lapidus, con tasas de no unión y
complicaciones similares a las descritas en la literatura con otros métodos de fijación. En
este estudio no fue posible evaluar la significancia estadística pero comparativamente
parece haber una tendencia a la superioridad de los tornillos canulados, sin embargo se
necesitan estudios prospectivos con una mayor población. El sistema poste / tornillo es una
buena alternativa para el manejo de no unión en cirugías de revisión de este tipo de
artrodesis.

Artrodesis tipo lapidus para corrección
de hallux valgus: comparación de
fijación con tornillos canulados y
sistema poste tornillo
Francisco Javier Lores García
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Especialización en Ortopedia y Traumatología
Bogotá, Colombia
2020.Artrodesis tipo lapidus para corrección
de hallux valgus: comparación de
fijación con tornillos canulados y
sistema poste tornillo
Francisco Javier Lores García
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Ortopedia y Traumatología
Director::
Francisco Javier García Bermúdez, MD
Línea de Investigación:
Ortopedia y Traumatología – Cirugía de Pie y Tobillo
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Especialización en Ortopedia y Traumatología
Bogotá, Colombia
2020.
​Contenido
1. Resumen
2. Introducción
3. Marco Teórico
4. Justificación
5. Hipótesis
6. Objetivos
● Objetivos generales
● Objetivos específicos
7. Materiales y métodos
7.1Tipo de estudio
7.2Criterios de Inclusión
7.3Criterios de exclusión
7.4Variables a evaluar
7.5Técnica quirúrgica
8. Consideraciones éticas
9. Impacto
10.Resultados
11.Análisis
12.Conclusiones
13.ReferenciasResumen
Introducción: Hallux valgus Es la patología más frecuente del Hallux y dolor es la principal
indicación quirúrgica, actualmente están descritas más de 100 técnicas quirúrgicas
correctivas. En este estudio realizamos una comparación entre la fijación con tornillos
canulados y la fijación con sistema poste tornillo para artrodesis cuneometatarsiana tipo
lapidus, en la literatura disponible hasta el momento no existen estudios en pacientes al
respecto.
Metodología: Estudio de cohortes retrospectivo, observacional, comparativo con selección
​
de individuos con diagnóstico de Hallux Valgus moderado a severo que hayan sido
intervenidos quirúrgicamente para corrección de la deformidad con artrodesis tipo lapidus.
Resultados: 17 casos de hallux valgus, intervenidos con artrodesis tarsometatarsiana con
​
técnica lapidus,. 16 casos fueron de sexon femenino y un solo caso de sexo masculino,
promedio de edad fue de 52 años. 88.2% severos y 21.8% fueron moderados. 6 casos se
realizaron con sistema poste/tornillo y 11 casos con tornillos canulados. El grupo con
sistema poste/tornillo presentó un 16.6% de no unión y el grupo de tornillos canulados un
9%.
Discusión: Se encontraron tasas de no unión similares a las reportadas en la literatura con
​
los dos métodos evaluados, siendo para el caso de estudio mayor el porcentaje de no unión
con el sistema poste/tornillo, lo que sugiete tendencia a la superioridad de los tornillos
canulados, sin embargo no es fue posible establecer de manera estadísticamente
significativa la superioridad de una de las dos técnicas, por lo cual se requieren estudios
prospectivos adicionales y con mayor población. Hubo un número de casos
significativamente mayor de casos intervenidos con sistema de tornillos canulados y 2 casos
de sistema poste/tornillo tuvieron que ser descartados por no haberse podido completar el
seguimiento lo cual podría ser un sesgo. Conclusiones: El sistema poste / tornillo es una
​ ​ ​
opción efectiva para artrodesis cuneometatarsiana tipo lapidus, con tasas de no unión y
complicaciones similares a las descritas en la literatura con otros métodos de fijación. En
este estudio no fue posible evaluar la significancia estadística pero comparativamente
parece haber una tendencia a la superioridad de los tornillos canulados, sin embargo se
necesitan estudios prospectivos con una mayor población. El sistema poste / tornillo es una
buena alternativa para el manejo de no unión en cirugías de revisión de este tipo de
artrodesis.
Palabras clave: artrodesis tipo lapidus, artrodesis cuneometatarsiana con sistema IO FIX,
Hallux valgus.Abstract
Introduction: Hallux valgus It is the most frequent pathology of hallux and pain is the main
surgical indication, more than 100 corrective surgical techniques are currently described. In
this study we made a comparison between fixation with cannulated screws and fixation with
screw post system for cuneometatarsal lapidus arthrodesis, there are no available studies
published in literature about this topic.
Methodology: A retrospective, observational, comparative cohort study with selection of
individuals diagnosed with moderate to severe Hallux Valgus who have undergone surgery
with lapidus arthrodesis to correct the deformity..
Results: 17 cases of hallux valgus, operated with tarsometatarsal arthrodesis with lapidus
technique. 16 cases were female and only one male case, average age was 52 years.
88.2% with severe deformity and 21.8% were moderate. 6 cases were performed with post /
screw system and 11 cases with cannulated screws. We found a 16.6% of non union in
group managed with post / screw system and 9% in the group of cannulated screws
technique.
Discussion: Non-union rates found in this study were similar to those reported in the
literature with bothmethods evaluated, with the higher percentage of non-union with post /
screw system in our case suggesting a possible superiority of cannulated screw technique,
however it was no possible to establish statistical significance to probe the superiority of one
of techniques, for which additional prospective studies with a larger population are required.
There were a significantly greater number of cases operated with cannulated screw system
and 2 cases of post / screw system had to be ruled out because they could not complete the
follow-up which could be a bias.
Conclusions: The post / screw system is an effective option for lapidus cuneometatarsal
arthrodesis, with non-binding rates and complications similar to those described in the
literature with other fixation methods. In this study it was not possible to evaluate the
statistical significance but comparatively there seems to be a tendency to the superiority of
cannulated screws, however prospective studies with a larger population are needed. The
post / screw system is a good alternative for the management of non-union in revision
surgeries of this type of arthrodesis.
Keywords: lapidus arthrodesis, IO FIX first cuneometatarsal joint arthrodesis, Hallux valgus.
​Introducción:
Es la patología más frecuente del Hallux, se reporta como una patología bilateral en el 84%
de los casos y es predominante en mujeres. Se habla de valor estimado de incidencia de 2
al 4% de la población mundial [1, 2].
Se estima que se realizan aproximadamente 200.00 procedimientos quirúrgicos correctivos
para Hallux Valgus al año en los Estados Unidos [2].
El dolor es la principal indicación quirúrgica, actualmente están descritas más de 100
técnicas quirúrgicas correctivas como opción en casos de Hallux Valgus [1], en este estudio
nos centraremos en la artrodesis tipo lapidus que está indicada para el tratamiento de hallux
valgus moderado a severo con presencia de hipermovilidad cuneometatarsiana [1].
Existen varios métodos de fijación descritos para este tipo de artrodesis cuneometatarsiana,
entre los cuales se destacan las placas y los tornillos, con evidencia de tasas de éxito
similares y un poco menos de complicaciones con los tornillos.
La técnica de fijación clásica con tornillos, se realiza con tornillos canulados cruzados en
forma de X, en este estudio realizamos la evaluación de un nuevo método de fijación con
tornillos, con el sistema poste/tornillo que presenta teóricamente ventajas biomecánicas que
podrían disminuir las tasas de no unión.Marco Teórico
El término hallux valgus fue mencionado por primera vez en 1870 por Carl Hueter para
describir una patología que combina tres tipos de deformidades en el pie:
● Malposición de la primera articulación metatarsofalángica.
● Lateralización del Hallux.
● Medialización del primer metatarsiano.
Se han mencionado múltiples factores predisponentes para la aparición de la patología,
pero ninguno de ellos cuenta con una evidencia sólida que lo caracterice como tal, entre
estos están: factores genéticos, uso de calzado ajustado, labores que impliquen la posición
en bipedestación permanente, pie plano concomitante, entre otros con menor asociación [1].
Clínica
Los signos y síntomas más frecuentes son el dolor en la cara medial de la primera
articulación metatarsofalángica, alteraciones en la piel de la cara medial del antepié y el
valgo del primer artejo. Dentro de la evaluación clínica de los pacientes se debe evaluar la
movilidad de la primera articulación metatarsofalángica, movilidad de la articulación
interfalángica del primer artejo, la movilidad de la articulación subtalar y la movilidad de la
primera articulación tarsometatarsiana [TMT1][1], esta última se realiza mediante el test
clínico descrito inicialmente por morton, el examen se realiza con el tobillo en dorsiflexión
​
neutra. El examinador coloca una mano en la cara lateral del antepié en las cabezas de los
metatarsianos con la otra mano agarrando el primer rayo. El primer metatarsiano es
movilizado por el examinador en una dirección dorsal-plantar. La cantidad de movimiento se
estima y califica [4-7]. Se debe buscar activamente la presencia de signos de Hallux Rigidus
​
(artrosis de la primera articulación metatarsofalángica) lo cual se caracteriza con
disminución de la movilidad y presencia de osteofitos los cuales en algunos casos pueden
ser detectados en el examen físico específico[1].
Parámetros Imagenológicos
Deben tener siempre disponibles imágenes de rayos-X en proyecciones anteroposterior
(AP) y lateral de ambos pies con apoyo, en dichas imágenes se evalúan entonces diferentes
ángulos así: (1,3)
● Ángulo Hallux Valgus (HVA): Se toma trazando una línea a través de la diáfisis del
primer metatarsiano y otra a través de la diáfisis de la falange proximal del Hallux, el
valor máximo considerado como normal es de 19°. Bock y cols. en su estudio
clasifican la severidad del Hallux Valgus según el resultado del ángulo HV,
clasificando ángulos menores de 19° como normales, entre 20° y 29° como leves,
entre 30° y 39° como moderados y superiores a 40° como severos [1,3,16].
● Ángulo intermetatarsiano (IMA): Se obtiene trazando una línea a través de la diáfisis
del primer metatarsiano y otra a través de la diáfisis del segundo metatarsiano
[1,3,16]. La angulación normal es menor a 9 con deformidad leve, moderada y
​
severa definidas como menor de 11°, 11° a 16° y mayor a 16° [4].● Ángulo interfalángico (IFA): Se calcula trazando una línea a través de la diáfisis de la
falange proximal del Hallux y otra a través de la falange distal del mismo, se
considera como ángulo máximo normal 10°[1,3,16].
● Ángulo de inclinación medial de la TMT1: se mide en las radiografías AP como el
​
ángulo entre la superficie articular distal de la cuneiforme en relación con la línea
tarsiana transversal [4].
● Ángulo de inclinación lateral de la TMT1: El ángulo de inclinación lateral se mide en
​
radiografías laterales como el ángulo formado entre una línea perpendicular a la cara
plantar del pie y una tangencial con la TMT1 [4].
● Ángulo del metatarso aducto (MMA): se traza una línea recta que conecta el aspecto
distal de la cuneiforme medial con el aspecto más proximal del escafoides; se trazó
una línea que conecta los aspectos más proximales y distales del cuboides (en la
cara lateral de la quinta TMT); una tercera línea conecta el punto medio de estas
primeras 2 líneas; una cuarta línea perpendicular a la tercera; y se realiza una quinta
línea a lo largo del eje largo del segundo metatarsiano y el ángulo medido entre las
líneas 4 y 5 se define como el MAA [15, 20].
● Ángulo articular metatarsiano distal (DMAA): Se toma trazando una línea
perpendicular al eje diafisario del primer metatarsiano la cual se corta con una línea
trazada por la superficie articular distal del primer metatarsiano, se considera valor
máximo normal 10°.
● Posición de los sesamoideos respecto del primer metatarsiano: La posición se
clasifica en grados según su ubicación respecto de una línea trazada por el eje
longitudinal del primer metatarsiano:
❖ Grado 0: No subluxación
❖ Grado 1: Subluxación hasta ¼ de la distancia al eje.
❖ Grado 2: Subluxación desde ¼ hasta ½ de la distancia al eje.
❖ Grado 3: Subluxación desde ½ hasta ¾ de la distancia al eje.
❖ Grado 4: Subluxación desde ¾ de la distancia al eje hasta una luxación casi
completa.
❖ Grado 5: Luxación completa.
Clasificación:
Actualmente no existe una clasificación estandarizada que determine la severidad de la
patología, se han propuesto algunos modelos de clasificación, pero sin soporte científico
suficiente. [1]. Sinembargo se definen 3 grados de severidad de acuerdo a los parámetros
radiográficos [4], en este caso basaremos nuestra definición de severidad en el índice
metatarsiano de la siguiente forma:
1. Leve: IM 9° - 10°
2. Moderado: 11° - 16°
3. Severo: >16°
Tratamiento no Quirúrgico:
​
Es una intervención bastante útil ya que disminuye los síntomas, sin embargo, cabe anotar
que, no corrige la deformidad. Este tipo de tratamiento está indicado en casos de
hipermovilidad articular, hiperlaxitud ligamentaria y trastornos neuromusculares, esto,debido a la alta tasa de recurrencia que se asocia con este tipo de pacientes posterior a la
intervención quirúrgica.
También es bastante utilizado en pacientes que tienen contraindicaciones de manejo
quirúrgico, como en casos de enfermedad vascular periférica severa, o contraindicaciones
relativas como diabetes mellitus con mal control metabólico o tabaquismo. [1]
Las principales opciones de manejo no quirúrgico son:
● Modificaciones en el tipo de calzado: Se recomienda un calzado de base suave y
con punta amplia.
● Ortesis: Se recomienda uso de ortesis tipo plantilla, a la medida del paciente.
● Fisioterapia: Analgesia y rehabilitación de la marcha.
● Férulas: De uso principalmente nocturno, tienen un efecto correctivo principalmente
por acción sobre los tejidos blandos.
Tratamiento Quirúrgico:
​
Actualmente están descritas más de 100 técnicas quirúrgicas correctivas como opción en
casos de Hallux Valgus. La escogencia de la técnica a usar depende del grado de
deformidad, la presencia asociada de cambios artrósicos, el tamaño y la forma del primer
metatarsiano y la congruencia articular de la primera articulación metatarsofalángica [1].
Las principales indicaciones de manejo quirúrgico son el dolor y la dificultad para el uso de
calzado debido a la deformidad. [2]
Algunos de los procedimientos quirúrgicos más utilizados actualmente son:
● Procedimiento McBride modificado: Es un procedimiento que interviene los tejidos
blandos distales, suele usarse como complemento de técnicas de corrección ósea
con lo cual se contribuye a tener mejores resultados, puede hacer a través de
abordajes mediales o a través de abordajes en el primer espacio interdigital por el
aspecto dorsal y consiste en: [1]
1. Capsulotomía con plicatura medial a nivel de la primera articulación
metatarsofalángica.
2. Liberación del tendón del aductor del Hallux.
3. Liberación de la cápsula articular de la primera articulación
metatarsofalángica en su porción lateral.
4. Liberación del ligamento metatarso sesamoideo lateral: De no hacerse
persiste una fuerza deformante en valgo, con lo cual aumenta el riesgo de
recidiva
5. Estrés controlado en varo a nivel de la primera articulación
metatarsofalángica.
● Osteotomía de Chevron: Está indicada en casos leves a moderados con un IMA
hasta 15°. Se realiza en la porción distal del primer metatarsiano, posterior al corte
de realiza un desplazamiento lateral de la cabeza del metatarsiano intervenido con el
fin de estrechar el antepié, originalmente se diseñó con un corte en V, pero
recientemente se han establecido cortes en L invertida los cuales muestran menorincidencia de pseudoartrosis y de necrosis avascular de la cabeza del metatarsiano
[1].
● Osteotomía Tipo SCARF: Está indicada en casos moderados a severos. Es una
osteotomía diafisaria en forma de Z realizada en el primer metatarsiano, su longitud
aproximada es de 3 a 5cm a lo largo de la diáfisis, se recomienda trasladar los
fragmentos entre el 70% y el 80% del ancho total de la diáfisis del metatarsiano y
fijarlo con dos tornillos con el fin de aumentar la estabilidad y evitar alteraciones
rotacionales, sin embargo, algunas modificaciones de la técnica original han logrado
aumentar la estabilidad del constructo y de esta manera no requieren fijación. Esta
osteotomía permite reducir el IMA tras lateralizar la cabeza, permite también corregir
alteraciones en el DMAA ya que permite mover los fragmentos óseos en 3 planos.
Está indicada en casos con ángulos HV mayores de 20° e IMA mayores de 11°
(moderados a severos), y en pacientes sin inestabilidad cuneometatarsiana ni Hallux
Rigidus. [1,2,3,5].
Según lo informado por Sayli y cols. [2] y Bock y cols. [3] en sus estudios, la
combinación de la osteotomía tipo SCARF con la intervención quirúrgica para
liberación de los tejidos blandos ofrece mejores resultados que la osteotomía SCARF
por sí sola. Referente a los resultados obtenidos con este tipo de intervención, en
ambos estudios se informa una tasa de satisfacción alta en el postoperatorio,
reportan igualmente una disminución estadísticamente significativa del dolor
(p=0.0001) al comparar la valoración prequirúrgica y la postoperatoria; igualmente
informan una mejoría en el puntaje de AOFAS (p=0.0001); por otra parte, al valorar
los resultados radiográficos reportan una mejoría en el IMA, en el ángulo HV y en el
DMAA (p=0.0001), así como una mejoría en la posición de los sesamoideos
(p=0.05).
Dentro de las complicaciones de este procedimiento encontramos algunas como el
Hallux Varus, la recurrencia, la metatarsalgia por transferencia, entre otras [2,3].
Bock y cols. (3) anotan como contraindicaciones para la osteotomía tipo SCARF la
presencia de Hallux Rigidus, enfermedad vascular periférica severa y la neuropatía
periférica, esto debido a la mayor incidencia de complicaciones postoperatorias en
este tipo de pacientes.
● Osteotomía tipo Akin: Es una osteotomía en cuña de cierre medial en la falange
proximal del Hallux, está indicada en IFA mayores de 10° y generalmente es
complementaria a otros procedimientos correctivos; por sus características requiere
fijación [1].
● Artrodesis tipo Lapidus: Está indicada en casos moderados a severos, en pacientes
con hipermovilidad o artrosis de la TMT1 o en casos de recidiva de la deformidad
tras intervenciones quirúrgicas previas [1]. La hipermovilidad de la articulación TMT 1
​
se define como el desplazamiento de más de 8 a 10 mm sin un punto final firme, en
el plano sagital [6]. La descripción inicial del procedimiento documentada por
​
Lapidus consistía en una artrodesis entre el primer y segundo metatarsianos con la
primera cuña, la modificación del procedimiento propone una artrodesis de la
primera articulación tarsometatarsiana con osteotomía en cuña de cierre lateral anivel de la primera cuña. Este tipo de procedimiento presenta una tasa de
complicaciones cercana al 16%. Con el fin de lograr estabilidad en el constructo se
requiere fijación del mismo, y esta puede realizarse de varias formas, así [1, 23]:
1. Tornillos canulados de cabeza ocultable.
2. Placas.
3. Sistema poste/tornillo.
4. Fijación externa
● Artrodesis metatarsofalángica: Es usada en casos severos asociados con artropatía
grave de múltiples causas, su principal ventaja es el alivio de los síntomas (dolor).
Técnicamente puede hacer con superficies de contacto plano/plano o Ball/socket [1].
● Artroplastia de la primera articulación metatarsofalángica: Muestra buenos
resultados a corto plazo, pero una tasa de revisión del 26% a largo plazo. Se
reportan tasas de aflojamiento del 52% a los 8 años de seguimiento. Por lo
expuesto, actualmente no es un procedimiento recomendado [1].
● Técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas: Son procedimientos realizados a
través de abordajes percutáneos, existen actualmente muchas variedades
reportadas y dentro de esas las más utilizadas son:
1. Osteotomía subcapital de Bösch.
2. Procedimiento SERI de Giannini (Simple-efectivo-rápido-económico), requiere
fijación con clavos.
3. Osteotomía de Chevron percutánea
Estos procedimientos no cuentan actualmente con estudios suficientes que
aseguren su superioridad frente a los procedimientos tradicionales descritos [1].
Malos resultados
Una de las causas más comunes de falla es la no unión. El tipo más común de
consolidación defectuosa es causada por la flexión plantar iatrogénica o la dorsiflexión del
primer metatarsiano. Esta deformidad puede ocurrir en la cirugía o puede ser una
complicación postoperatoria desde el principio por peso soportado por el paciente. La
mayoría de los casos de flexión plantar son iatrogénicos y deben abordarse en el momento
de la cirugía. La flexión plantar leve del primer rayo a menudo se desea para compensar el
acortamiento leve asociado con las primeras osteotomías metatarsianas. Sin embargo, si el
primer metatarsiano está demasiado flexionado plantar en comparación con su posición
normal, se pueden observar dolor sesamoideo e inflamación capsular en la primera
articulación metatarsofalángica. Se debe tener cuidado para verificar la posición del primer
rayo antes de la fijación en una imagen fluoroscópica lateral. Si la osteotomía coloca el rayo
muy plantar, la osteotomía debe desplazarse hacia la dorsal. Si se nota flexión plantar
después de la cirugía, puede ser útil un zapato acolchado o una ortesis con un corte debajo
del primer metatarso. Si la región todavía es dolorosa, puede ser necesaria una osteotomíade dorsiflexión del primer rayo.
Más común que la flexión plantar del primer rayo es la elevación. Un primer rayo elevado es
comúnmente sintomático y da como resultado lesiones de transferencia debajo de la cabeza
del segundo metatarsiano, sobrecarga de columna lateral desde la posición en varo del
antepié y posible mediopié artritis de los rayos menores Los problemas de dorsiflexión
pueden ser iatrogénicos o estar relacionados con el incumplimiento del paciente. Durante la
cirugía, se debe verificar la posición del primer rayo para asegurarse de que el metatarso no
esté elevado. En osteotomías bien diseñadas y rígidas, estables la fijación interna es
esencial para evitar la dorsiflexión del primer rayo durante el período postoperatorio. Las
osteotomías en forma de V tienden a ser más estables y, por lo tanto, pueden resistir bien el
estrés de carga en comparación con las osteotomías de cuña menos estables. Se debe
tener cuidado para evitar el peso prematuro, especialmente en pacientes en quienes el
riesgo de dorsiflexión con aumento de la presión plantar es alto. En caso de mala unión
dorsal del primer rayo una ortesis con una proyección medial en el antepié puede ayudar a
aumentar la presión debajo de la primera región del metatarso y mejorar la distribución de la
presión. Si esto no es exitoso, puede ser útil una revisión de la cirugía con un osteotomía o
con un procedimiento tipo Lapidus, con o sin injerto óseo [8].
Seguimiento Postoperatorio
A todos los pacientes se les deben tomar imágenes de Rayos-X en el postoperatorio
inmediato, pasado 1 mes del procedimiento y luego cada 6 meses hasta evidenciar la
consolidación completa bien sea de la osteotomía o de la artrodesis según el caso. Se
deben tomar proyecciones anteroposteriores y laterales con apoyo del pie.
Referente al inicio de la marcha en el postoperatorio, se recomienda que pacientes en
quienes se realicen artrodesis tengan restricción del apoyo mínimo 4 semanas con el fin de
favorecer la consolidación; por otra parte, a los pacientes a quienes se realicen osteotomías
se puede autorizar el apoyo inmediato usando calzado postoperatorio por 6 semanas. [1,2].
Evaluación de escalas funcionales.
Escala ASOF (Metatarsofalángica e interfalángica del hallux)[1,13]:
Dolor (40 puntos)
● Ninguna
● Leve,
● ocasional
● Moderado, diario
● Grave, casi siempre presente
Función (45 puntos)
● Limitaciones de la actividad
○ Sin limitaciones
○ Sin limitación de actividades diarias, como responsabilidades laborales, con
limitación de actividades recreativas○ Limitación en actividades diarias y recreativas
○ Grave limitación de las actividades diarias y recreativas
● Requisitos del calzado
○ Zapatos de moda, convencionales, sin insertos
○ Calzado de confort, con requerimiento de insertos
○ Zapatos modificados u órtesis
● Movimiento de la articulación MTP (dorsiflexión y flexión plantar)
○ Restricción normal o leve (75° o más)
○ Restricción moderada (30° -74°)
○ Restricción severa (menos de 30°)
● Movimiento de la articulación Interfalángica (flexión plantar)
○ Sin restricción
○ Restricción severa (menos de 10°)
● Estabilidad de MTF-IF (todas las direcciones)
○ Estable
○ Definitivamente inestable o capaz de luxarse
Callo relacionado con articulación MTP-IP del Hallux
● Sin callo o callo asintomático
● Callo, sintomático
Alineación (15 puntos)
● Bueno, hallux bien alineado
● Justo, cierto grado de mal alineamiento del hallux
● Pobre, obvio y sintomático malalineamiento
FAOS
El FAOS está diseñado para evaluar las condiciones del pie y el tobillo. Se compone de 42
elementos subdivididos en cinco categorías que evalúan el dolor, los síntomas, las
actividades de la vida diaria (AVD), la capacidad deportiva y recreativa, y la calidad de vida
relacionada con el tobillo (CdV). Es una adaptación de la puntuación de resultado de la
lesión de rodilla y la osteoartritis (KOOS), otro elemento específico de la extremidad inferior
con buen rendimiento y medida de resultados validada[1, 14].Justificación
El hallux valgus (HV) es la enfermedad más prevalente del antepié con un 23% a 35% de
prevalencia a nivel global [1]. Existen alrededor de 150 técnicas quirúrgicas descritas en la
literatura para la corrección de esta deformidad, siendo factores importantes para la
elección del procedimiento por parte del cirujano: la experiencia, la curva de aprendizaje y
los problemas que este considera importantes a tratar en el paciente [2]. En este estudio
pretendemos evaluar si existen diferencias en los resultados al utilizar dos sistemas de
fijación diferentes, tornillos canulados y sistema poste/tornillo para una de las principales
técnicas quirúrgicas, la artrodesis tipo lapidus.
La literatura disponible en la actualidad muestra diferentes ventajas para cada una de las
diferentes técnicas, por ejemplo para la osteotomía tipo Scarf mayor versatilidad que da el
desplazamiento de la articulación metatarsofalángica, una fijación estable y preservación de
la movilidad cuneometatarsiana. Sus complicaciones, se relacionan con fracturas por estrés
y la sobrecorrección o subcorrección en pacientes con deformidades severas [3]. La
artrodesis tipo Lapidus de aplicación en las deformidades moderadas a severas del hallux
valgus o asociado a hipermovilidad o artrosis dolorosa de la articulación
cuneometatarsiana[5]; sin claridad sobre si una técnica es superior a la otra o si hay
diferencias estadísticamente significativas. Además de lo anterior, existen diferentes
técnicas de fijación para la osteotomía tipo lapidus, la más comúnmente utilizada la fijación
con tornillos canulados, en la actualidad ha adquirido popularidad la fijación con placa de
compresión y bloqueo, con estudios que muestran superioridad sobre la fijación con tornillos
canulados cruzados, sin embargo recomiendan el uso de un tornillo de compresión además
de la placa, por lo que por sí sola la placa no parece ser superior[19]. Existe un nuevo
sistema de fijación con un sistema poste/tornillo el cual teóricamente presenta ventajas
biomecánicas dado que combina en un solo método la compresión dada por el tornillo y la
estabilidad en teoría similar a las placas, dado que el poste permite una distribución
uniforme de la compresión en toda la cuña lo que le confiere mayor estabilidad lo cual en
teoría disminuiría las tasas de pseudoartrosis o no unión de la artrodesis [21], sin embargo
la literatura al respecto es limitada. Lo anterior ha motivado este estudio con el fin de
establecer si este nuevo método de fijación podría ser superior y tener una menor tasa de
no unión.Hipótesis
1. ¿Existe diferencia en los resultados entre la fijación con tornillos canulados y la fijación
con sistema poste/tornillo, utilizados como método de fijación para la artrodesis tipo
Lapidus, en la corrección quirúrgica de hallux valgus moderado a severo?
Objetivos
Objetivos Generales
1. Comparar los resultados de dos métodos de fijación diferentes, utilizados en la
técnica de artrodesis tipo Lapidus, para la corrección quirúrgica del hallux valgus
moderado a severo.
Objetivos Específicos
1. Comparar los resultados respecto de las tasas de consolidación, no unión y tiempo
de consolidación, entre fijación con sistema poste/tornillo y fijación con tornillos
canulados utilizados en artrodesis tipo Lapidus en corrección de hallux valgus
moderado a severo, de manera retrospectiva en pacientes intervenidos en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia en los últimos 3 años y teniendo como
tiempo posoperatorio mínimo 6 meses.Materiales y Métodos
Tipo de Estudio
Estudio de cohortes retrospectivo, observacional, comparativo con selección de individuos
con diagnóstico de Hallux Valgus moderado a severo que hayan sido intervenidos
quirúrgicamente para corrección de la deformidad con la técnica de artrodesis tipo lapidus
por el autor principal, utilizando dos métodos de fijación diferentes en la ciudad de Bogotá
D.C. en el Hospital Universitario Nacional de Colombia entre junio de 2016 y mayo de 2019,
teniendo como tiempo posoperatorio mínimo 6 meses.
Muestra
El muestreo se realizó por conveniencia y se incluirán todos los pacientes con diagnóstico
de Hallux Valgus moderado a severo que hayan sido intervenidos quirúrgicamente para
corrección de la deformidad con la técnica de artrodesis tipo lapidus utilizando tornillos
canulados o sistema poste/tornillo como métodos de fijación en el Hospital Universitario
Nacional de Colombia entre junio de 2016 y mayo de 2019, teniendo como tiempo
posoperatorio mínimo 6 meses.
Criterios de Inclusión
● Pacientes con diagnóstico de Hallux valgus moderado a severo
● Intervenidos con la técnica de artrodesis tipo lapidus utilizando tornillos canulados o
sistema poste/tornillo como métodos de fijación
● Mínimo 6 meses de posoperatorio
● Edad > 18 años
Criterios de exclusión
● Diabetes Mellitus con artropatía de Charcot asociada.
● Procedimientos quirúrgico de artrodesis cuneometatarsiana previos para Hallux
valgus del pie a intervenir.
● Patología vascular periférica severa.
● Edad < 18 años
● Menos de 6 meses de Posoperatorio
Variables evaluadas
● Edad
● Género
● Lateralidad
● Tasa de no unión
● Clasificación de severidad
● Tipo de fijación
● Eventos adversos.Evaluación preoperatoria
Se realizó una revisión de las historias clínicas de los pacientes intervenidos
quirúrgicamente para corrección de hallux valgus moderado a severo, en el hospital
Universitario Nacional de Colombia en entre Enero de 2016 y Junio de 2019, teniendo como
tiempo postoperatorio mínimo 6 meses, con el fin de determinar las variables pre quirúrgicas
necesarias.
Artrodesis tipo Lapidus
La incisión inicial se realiza sobre el aspecto dorsal de la primera articulación CMT, justo
medial al tendón del extensor hallucis longus. La incisión se desarrolla hasta que se expone
la cara dorsal de la articulación. A continuación la articulación se libera para permitir la
rotación si se observa una deformidad en el plano frontal, con ayuda de un distractor de
spreder, se distrae la articulación y se realiza una osteotomía en cuña de cierre lateral a
​
nivel de la primera cuña y se retira el cartílago subcondral de la carilla articular proximal del
metatarsiano, posteriormente se retira el spreder se aplica matriz ósea desmineralizada tipo
putty y se realiza el cierre de la osteotomía y se realizará fijación con dos técnicas
diferentes, de manera aleatorizada, la primera con 2 tornillos canulados cruzados de
compresión y la segunda con sistema poste/tornillo. se realiza capsulorrafia y se cierra piel
por planos [10-12].
Al insertar un tornillo de tracción a través de una artrodesis, el estrés se concentra debajo
de la cabeza del tornillo, con el riesgo de una distribución asimétrica de la fuerza y la
​​
fractura del puente cortical del hueso. El sistema IO/FiX o poste/tornillo, es un nuevo
dispositivo intraóseo que comprende un poste en X en un lado y paralelo a la artrodesis y un
tornillo de inserción insertado a través de la cabeza del poste que refuerza el puente cortical
del hueso. El pote se comporta como una arandela interna que mejora la distribución de la
fuerza a través de la artrodesis. Al ser intraósea, cerca del eje neutro de curva también
significa que el dispositivo es resistente a la fatiga y se reduce la irritación de los tejidos
blandos [24].
Evaluación de los resultados Posoperatorios
De manera retrospectiva se realizó: 1. evaluación de los resultados clínicos a mediano plazo
2. evaluación subjetiva del grado de alivio del dolor; 3. evaluación de las variables de
resultado radiográfico, consolidación y mantenimiento de la corrección; 4. evaluación de la
tasa de recurrencia y la tasa de revisión entre aquellos con recurrencia. Para lo anterior se
realizó una revisión de las historias clínicas y las imágenes diagnósticas pre y
postoperatorias de los pacientes que cumplierom los criterios de inclusión de manera
retrospectiva entre enero de 2016 y Junio de 2019, teniendo como tiempo posoperatorio
mínimo 6 meses.
Aspectos Éticos
Adoptando la normatividad colombiana para la investigación en seres humanos, resolución
8430 de 1993, en la cual se clasifican los estudios de investigación según las categorías de
riesgo citadas en el artículo 11 de dicha resolución, este estudio se clasifica como: Sin
riesgo.Este estudio se realizó de acuerdo con el protocolo, buenas prácticas clínicas y otras
regulaciones de privacidad pertinentes y las regulaciones del INVIMA que regulan la
ejecución de los estudios clínicos y los principios éticos que tienen su origen en la
Declaración de Helsinki.
Los autores no declaran conflictos de intereses.Resultados
Tabla 1.
Hipermo
Tipo de Control Clasific Cx de
Caso Edad Género Lateralidad vilidad
material POP ación revisión
MTC1
1 58 Femenino Izquierdo Tornillos Consolidó Severo No Si
2 58 Femenino Derecho Tornillos No unión Severo No Si
Poste / Consolidac
3 58 Femenino Derecho Severo Si Si
tornillo ión
Consolidac
4 29 Femenino Derecho Tornillos Severo No Si
ión
Consolidac
5 47 Femenino Derecho Tornillos Severo No Si
ión
Consolidac
6 64 Femenino Izquierdo Tornillos Severo No Si
ión
Consolidac
7 63 Femenino Izquierdo Tornillos Severo No Si
ión
Consolidac
8 56 Femenino Izquierdo Tornillos Severo No Si
ión
Consolidac
9 26 Femenino Izquierdo Tornillos Severo No Si
ión
Consolidac
10 56 Femenino Derecho Tornillos Severo No Si
ión
Poste / Consolidac
11 66 Femenino Derecho Severo No Si
tornillo ión
Consolidac
12 40 Femenino Derecho Tornillos Severo No Si
ión
Poste / Consolidac Modera
13 53 Femenino Derecho No Si
tornillo ión do
Poste / Consolidac
14 52 Femenino Derecho Severo No Si
tornillo ión
Consolidac Modera
15 45 Femenino Izquierdo Tornillos No Si
ión do
Poste / Consolidac
16 52 Femenino Izquierdo Severo No Si
tornillo ión
17 62 Masculino Izquierdo Poste / No unión Severo No Sitornillo
Se encontraron 17 casos de hallux valgus, 8 izquierdos y 9 derechos intervenidos con
artrodesis tarsometatarsiana con técnica lapidus, con una evaluación postoperatoria mínimo
a los seis meses. 16 casos fueron de sexon femenino y un solo caso de sexo masculino,
siete extremidades derechas y diez izquierdas, el promedio de edad fue de 52 años al
momento del diagnóstico o de la cirugía. Quince pacientes, es decir el 88.2%, se
clasificaron como severos y dos pacientes, que equivalen al 21.8% fueron moderados.
En total seis casos se realizaron con el sistema poste/tornillo y once casos con tornillos
canulados. De los seis casos intervenidos con sistema poste / tornillo un caso
correspondiente al 16.6% presentó no unión y de los once casos intervenidos con tornillos
canulados, un caso equivalente al 9% presentó una no unión.
Las características de los pacientes eran similares, no se contró ningún evento que
permitiera escoger una técnica sobre la otra. Todos los pacientes se evaluaron como
mínimo a los seis meses del postoperatorio, tiempo requerido para determinar la presencia
de consolidación o no unión, esta evaluación se realizó de forma clínica e imagenológica,
mediante seguimiento con radiografías y en dos casos se requirió una tomografía para
corroborar consolidación o no unión. En las imágenes además se evaluó la correcta
alineación del hallux y una adecuada corrección de la deformidad en todos los casos. Solo
en los dos casos de no unión se describen malos resultados funcionales, dados por
persistencia del dolor, y en el caso que fue llevado a revisión se logró una mejoría funcional
y resolución del dolor, en los demás casos intervenidos no se reportaron alteraciones
funcionales significativas después de seis meses de POP. No se reportó ninguna infección
ni otra complicación adicional en el intraoperatorio ni en el postoperatorio.
Todos los pacientes fueron intervenidos y controlados por el mismo cirujano, con título de
Ortopedista y Traumatólogo con especialidad en cirugía de pie y tobillo, acompañado por un
residente de Ortopedia y traumatología.Discusión
Tradicionalmente, la artrodesis cuneometatarsiana se realiza con tornillos de compresión
previa preparación de las superficies articulares. Sin embargo, las tasas de no unión con
esta técnica son variables y no insignificantes. Mann et al realizaron artrodesis del mediopié
en 178 pacientes e informaron mejoría significativa en la función del pie y el dolor con una
tasa de no unión del 2% [1, 2, 18 ]. Nemec et al realizaron artrodesis tarsometatarsiana en
104 pacientes, aunque también notaron mejoría similar en la función y el dolor del paciente,
informaron una mayor incidencia de no unión con una tasa del 8% .
Se han registrado tasas ligeramente más altas de no unión en pacientes diabéticos con
neuropatía. Para mejorar las tasas de consolidación de la artrodesis, algunos investigadores
han explorado el uso de diferentes métodos de osteosíntesis. Baxter y cols. Demostraron
recientemente que los tornillos de compresión cruzada tenían mayor rigidez y mayores
cargas de falla que las placas y tornillos en un modelo cadavérico [18].
Hasta el momento, hay literatura limitada sobre los métodos de osteosíntesis para realizar
artrodesis tarsometatarsianas, particularmente no existen estudios en pacientes que
evalúen o comparen la técnica de poste / tornillo frente a la artrodesis con tornillos de
compresión [18, 22].
En la literatura existen pocos estudios prospectivos y comparativos, por lo que es difícil
determinar el mejor método de osteosíntesis.
Es claro que la artrodesis con tornillos canulados produce menos complicaciones
posquirúrgicas con la piel y tasas de no unión similares a las placas bloqueadas, pero no se
han realizado estudios en pacientes con el sistema poste tornillo. Existen sólo dos estudios
biomecánicos en modelos cadavéricos que evalúan este sistema de osteosíntesis.
En 2017, los resultados del estudio realizado por Knutsen y colaboradores sugieren que el
el sistema IO/FIX puede reducir el movimiento en el sitio interfragmentario y garantizar una
compresión que promueve la consolidación siendo superior a las placas y comparable a la
de la fijación con los tornillos cruzados [24].
En 2018 en su estudio Parker y colaboradores encuentran que el sistema IO/FIX presenta
una mayor resistencia a la fuerza, con una fuerza de falla promedio en el grupo IO FiX de
3.95 kg y 2.35 kg en el grupo de tornillos cruzados con significancia estadística. El IO FiX
pudo crear un área de contacto más uniforme dentro de la artrodesis con un promedio de
3,41 cm2 en comparación con 2,42 cm2 en el grupo de tornillos cruzados, siendo
estadísticamente significativo también. Estos resultados sugieren que IO FiX mejora la
generación de fuerza y el área de contacto en toda la artrodesis. Con las ventajas teóricas
de una menor irritación de los tejidos blandos y un menor riesgo de falla por fatiga y por
consiguiente que el sistema IO/FIX ofrece una ventaja significativa en comparación con las
técnicas de fijación tradicionales [25].Nuestro estudio realiza una evaluación retrospectiva, en pacientes, de los resultados de
artrodesis cuneometatarsiana tipo lapidus con el sistema de poste tornillo en comparación
con tornillos de compresión cruzados tratando de corroborar lo descrito en estudios
biomecánicos y los posibles beneficios teóricos del sistema poste/tornillo (IO/FIX).
En este estudio se encontraron tasas de no unión similares a las reportadas en la literatura
con los dos métodos evaluados, siendo en este caso mayor el porcentaje de no unión con el
sistema poste/tornillo, lo que sugiere una tendencia a la superioridad de los tornillos
canulados, sin embargo no es fue posible establecer de manera estadísticamente
significativa la superioridad de una de las dos técnicas. Adicionalmente uno de los pacientes
que presentó no unión con tornillos canulados fue llevado a cirugía de revisión con sistema
poste tornillo con una adecuada consolidación, lo cual indica que este método es una
alternativa para cirugías de revisión por no unión, lo que parece contradictorio, consiguiente
se requieren estudios prospectivos adicionales y con mayor población.
Hubo un número de casos significativamente mayor de casos intervenidos con sistema de
tornillos canulados y 2 casos de sistema poste/tornillo tuvieron que ser descartados por no
haberse podido completar el seguimiento lo cual podría ser un sesgo. No se documentó
ninguna razón clínica o imagenológica para la selección de una técnica o la otra, más que
por decisión del cirujano y disponibilidad de materiales de osteosíntesis.Conclusiones
● El sistema poste / tornillo es una opción efectiva para artrodesis cuneometatarsiana
tipo lapidus, con tasas de no unión y complicaciones similares a las descritas en la
literatura con otros métodos de fijación.
● En este estudio no fue posible evaluar la significancia estadística pero
comparativamente parece haber una tendencia a la superioridad de los tornillos
canulados, sin embargo se necesitan estudios prospectivos con una mayor
población.
● El sistema poste / tornillo es una buena alternativa para el manejo de no unión en
cirugías de revisión de este tipo de artrodesis.Referencias Bibliográficas
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