Uso de dexmedetomidina en anestesia total intravenosa
Autor: García Botero, Andrés
Asesor: Narváez Rincón, Paulo César
Fecha: 2011
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La dexmedetomidina Inicialmente se uso  en unidades de cuidados intensivos para sedación. Sin embargo, sus efectos sedantes, analgésicos y ansiolíticos sin alteración de la función ventilatoria, permiten ampliar su uso en cirugía como anestésico intravenoso. . La literatura reporta su utilidad en poblaciones quirúrgicas definidas, sin embargo aun faltan estudios que respalden su utilización en todos los escenarios de la anestesia total intravenosa (TIVA). El Propósito de la actual revisión es describir el papel de la dexmedetomidina en TIVA. / Abstract. Dexmedetomidine  Initially, its use was limited for sedation in critical care because its sedative and analgesic effects with no respiratory depression. Recently, the use of dexmedetomidine has increased in surgical setting as intravenous anesthetic. To date, reports documented that the use of dexmedetomidine in selected surgical patients is useful. However, there are not randomized studies that support the utilization of dexmedetomidine on total intravenous anesthesia (TIVA). This article reviews the current evidence on the use of dexmedetomidine in TIVA.

1
REVISION
USO DE DEXMEDETOMIDINA EN ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA
Andrés García Botero
Médico Residente III de Anestesiología y Reanimación
Universidad Nacional de Colombia
andresgarciabotero@yahoo.com
Leonardo Rodríguez González
Médico Residente III de Anestesiología y Reanimación
Universidad Sur Colombiana de Neiva
leoroci@yahoo.com
Félix Arturo Salazar Pérez
Médico Residente II de Anestesiología y Reanimación
Universidad Colegio Mayor Nuestra Señora del Rosario
fe_ar@yahoo.com.ar
Alberto Vanegas Saavedra
Coordinador Nacional del Comité de Anestesia Intravenosa
Anestesiólogo Clínica El Country
Docente:
Universidad Nacional de Colombia
Universidad Colegio Mayor Nuestra Señora del Rosario
Universidad Javeriana
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud
Instructor Universidad el Bosque
avanegass@hotmail.com2
USO DE DEXMEDETOMIDINA EN ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA (TIVA)
Andrés García Botero1, Leonardo Rodríguez2, Félix Arturo Salazar Pérez3,
Alberto Venegas Saavedra4.
Bogotá D.C. (Colombia), Abril de 2010.
RESUMEN
La dexmedetomidina Inicialmente se uso en unidades de cuidados intensivos
para sedación. Sin embargo, sus efectos sedantes, analgésicos y ansiolíticos sin
alteración de la función ventilatoria, permiten ampliar su uso en cirugía como
anestésico intravenoso. . La literatura reporta su utilidad en poblaciones
quirúrgicas definidas, sin embargo aun faltan estudios que respalden su utilización
en todos los escenarios de la anestesia total intravenosa (TIVA). El Propósito
de la actual revisión es describir el papel de la dexmedetomidina en TIVA.
Materiales y métodos: Búsqueda de literatura en las bases de datos
referenciales de PubMed; Medline, EMBASE, Cochrane y LILACS. Ampliada
según la bibliografía encontrada en los artículos inicialmente revisados y
analizados por los autores; la búsqueda fue hecha con términos MeSH incluidos
en las palabras claves.
Palabras Claves: Dexmedetomidina, Anestesia Total Intravenosa, Receptor alfa 2
adrenérgico y Agonistas alfa 2 adrenérgicos.
1 Md. Residente III de Anestesiología y Reanimación, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá DC. –
Colombia.
2 Md. Residente III de Anestesiología y Reanimación, Universidad Sur Colombiana, Neiva (Huila) – Colombia.
3 Md. Residente II de Anestesiología y Reanimación, Universidad Colegio Mayor Nuestra Señora del Rosario,
Bogotá DC. - Colombia.
4 Coordinador nacional del comité de anestesia intravenosa (scare), Anestesiólogo clínica el country, Docente:
Universidad Nacional de Colombia, Universidad Mayor Nuestra Señora del Rosario, Universidad Javeriana,
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Instructor Universidad el Bosque. Bogotá DC, - Colombia.3
ABSTRACT
Dexmedetomidine Initially, its use was limited for sedation in critical care
because its sedative and analgesic effects with no respiratory depression.
Recently, the use of dexmedetomidine has increased in surgical setting as
intravenous anesthetic. To date, reports documented that the use of
dexmedetomidine in selected surgical patients is useful. However, there are not
randomized studies that support the utilization of dexmedetomidine on total
intravenous anesthesia (TIVA). This article reviews the current evidence on the
use of dexmedetomidine in TIVA.
Materials and methods: Data for the review were identified through searches of
the PubMed database: Medline, EMBASE, Cochrane y LILACS. Bibliographies of
the original articles were reviewed manually to locate additional studies. All cited
articles were revised for the authors.
Key Words: Dexmedetomidine, Total Intravenous Anesthesia (TIVA), Alpha 2
adrenoceptor and Alpha 2 adrenoceptor agonists.4
INTRODUCCION
La dexmedetomidina es un agonista de los receptores adrenérgicos alfa
2(RAA2) utilizado para sedación, analgesia y como coadyuvante de la anestesia,
disminuye los requerimientos de medicamentos anestésicos en TIVA (1,2,3).
Proporciona protección neurovegetativa, ansiolisis, posee efectos
cardiovasculares y respiratorios predecibles dosis dependiente. Disminuye el uso
de analgésicos en dolor quirúrgico posoperatorio, provee sedación con
preservación de la memoria (4), supresión del temblor y mejoría de la
recuperación posoperatoria (1). En la presente revisión se explora el uso que ha
tenido en TIVA, perfilándose como una opción para considerar en poblaciones
especiales de pacientes (5).5
MATERIALES Y METODOLOGIA
Definición Del Problema: Uso de dexmedetomidina en la técnica anestésica
TIVA.
Definición de los tesauros y realización de búsqueda en términos MeSH, bajo las
palabras Dexmedetomidina y Anestesia intravenosa total; en bases de datos
referenciales: PubMed; Medline, EMBASE, Cochrane y LILACS; Términos que
se adicionaron en búsqueda unificada PubMed en “Search Box with AND” sin
limitaciones, obteniendo 72 textos; la búsqueda fue ampliada a libros textos. Se
realizó revisión exhaustiva de la literatura, selección y exclusión de estudios por
no relevancia, no acceso al abstract y/o su contenido. Se Desarrollo el
documento bajo la metodología de revisión de la literatura.6
ANTECEDENTES
El uso de dexmedetomidina se remonta al uso de la medetomidina, en veterinaria.
Es un fármaco imidazolínico compuesto por levomedetomidina
(farmacológicamente inactivo) y dexmedetomidina (farmacológicamente activo).
Comparte afinidad por RAA2 (5,6,7). Aprobada por la Food & Drug Administration
como sedante-analgésico en unidades de cuidados intensivos (1,2,8). Ha
extendido su uso a otras áreas (5). Su utilización se deriva de la observación del
efecto ejercido por la clonidina en pacientes bajo anestesia (9,10). No aprobado en
pediatría ni obstetricia (11).
CARACTERISTICAS DE LOS RECEPTORES ALFA 2 ADRENERGICOS
Son receptores principalmente postsinápticos, distribuidos en múltiples zonas,
especialmente en el Locus Caeruleus (12,13) y núcleo solitario. Los efectos
simpaticolíticos, sedantes y analgésicos son dados por acción de sustancias
agonistas sobre RAA2 centrales.
Estos receptores metabotropicos asociado a proteína G inhibitoria(Gi/o)
disminuyen el AMP cíclico a través de la inhibición de la adenilatociclasa, induce
aumento de potasio (14), por aumento en la permeabilidad de canales de salida y
entrada, hiperpolarizando la neurona postsináptica. Ademas disminuye niveles
citosólicos de calcio al reducir la permeabilidad de sus canales iónicos,
disminuyendo la liberación de neurotransmisores presinápticos (6). Existen
diversos tipos de Adrenoreceptores:
- alfa 2A se encuentran en vasos sanguíneos periféricos produciendo
vasoconstricción7
- alfa 2B y 2C se encuentran en la medula espinal y cerebro en neuronas
noradrenérgicas del sistema nervioso central (principalmente locus
coeruleus, complejo motor medular dorsal) inhibiendo la liberación de
noradrenalina mediando hipertensión y bradicardia; Ademas en las astas
dorsales medulares, núcleos medulares ventrolaterales y sistema reticular
activador ascendente. Se ha reportado en hígado, páncreas, plaquetas,
riñón, tejido adiposo y ojos (2).
- Tipo C median el control del tono vascular, analgesia de origen espinal,
disminuyendo la actividad de neuronas transmisoras del dolor.
- Tipo D similares al tipo A (menor afinidad a ligandos).8
CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS DE LA DEXMEDETOMIDINA
Estructura química: Es el dextro-enantiomero de la medetomidina, posee una
estructura básica imidazolica con afinidad alfa 2: alfa 1 de 1600:1, comparado con
clonidina que posee 200:1 (5,7,15,16), por lo cual se denomina alfa agonista 2
adrenérgico puro. Posee gran solubilidad en agua (2).
Figura 1: Estructura química de la Dexmedetomidina.
Figura 1. Tomada de: Ronald D. Miller, Section III; Anesthetic
Pharmacologic, Chap. 26; Intravenous Anesthetics, Dexmedetomidine,
Figure 26-19 Chemical structure of dexmedetomidine, Miller's
Anesthesia, Churchill Livingstone, Elsevier, 7th edition , 2009.
Tabla 1. Características farmacológicas de la Dexmedetomidina
Volumen de distribución 2-3 lt/K
Latencia 5-10 min.
Efecto pico 15-20 min.
Depuración 10-30 ml/K/min.
Concentración en sitio efectivo 1 ng/ml
Metabolismo hidroxilacion y n-metilación (Citocromo P450 - TIPO 2A6-2D6)
Metabolitos Inactivos
Dosis Carga 1 Mcg/K, luego 0.2-0.7 Mcg/K/h
Vida media de eliminación 2-3 horas
Vida media alfa 6 min.
Modelo Tricompartimental
(1, 2,11, 14, 17, 18, 19,20)
Farmacodinamia: su acción adrenérgica alfa 2 agonista(A2A) bloquea la actividad
aferente de fibras A y C asociados con reflejos somato-simpáticos y flujo somático
espontaneo, brindando protección al estrés. ademas disminuyen el tono simpático9
colinérgico preganglionar y median la disminución en la liberación y producción de
otros neurotransmisores excitatorios. A nivel periférico se asocia con hipertensión
inicial ante la administración de la dosis de carga. Disminuye la secreción de
noradrenalina, y el consumo metabólico de oxigeno cerebral e inhibe la liberación
de histamina (2,13). Posee acción analgésica aditiva y sinérgica respecto a la
depresión respiratoria, pueden presentar tolerancia cruzada con agonistas
opioides; causando depresión ventilatoria e hipoxica mínima (1). La hipnosis
inducida es similar al sueño lento (4); se asocia con capacidad para conservación
de la función inmunológica y cognitiva (2).
Infusiones hasta de 40 horas no han reportado supresión adrenal debido a la
estructura imidazolínica (6). Su efecto alfa2 central es dosis dependiente; a dosis
bajas, medias o infusión sin carga, predomina el efecto alfa2 y dosis altas, de
carga o infusiones rápidas predomina el efecto alfa1 (11).10
EFECTOS FARMACOLOGICOS DE LA DEXMEDETOMIDINA
Efectos neurológicos: Su efecto neuroprotector no es bien conocido (21); La
Sedación es descrita como “cooperativa” y “despertable”. A dosis altas puede
presentarse alteraciones en la memoria (11).
Efectos respiratorios: no presenta depresión respiratoria (22,23) (efecto dosis
dependiente). Las Infusiones a concentraciones (Sistema TCI) de 15ng/ml en sitio
efectivo, en voluntarios sanos; no mostro cambios en el pH ni en la PaCo2 e
incremento la frecuencia respiratoria de 10 a 25 respiraciones por minuto (4). La
respuesta ventilatoria a la hipercapnia no fue afectada cuando se comparo
remifentanil con dexmedetomidina a dosis que producían respuesta negativa ante
una vigorosa estimulación (2). A dosis de 2 mcg/kg en bolo puede ocurrir apnea
Transitoria (11).
Efectos cardiovasculares: El A2A media efectos como antiarrítmico, disminuye
la presión arterial sistémica, reduce la frecuencia cardiaca y produce
vasoconstricción (24, 25, 26). Se debe administrar con precaución en pacientes
hipovolemicos; con aumento de la resistencia vascular periférica de 22% y
disminución de la frecuencia cardiaca en un 27%; que regresa a la línea de base
15 min después; posteriormente hay disminución de tensión arterial en un 15%
(27), Puede presentarse disminución de contractilidad miocárdica y gasto
cardiaco. Su uso ha demostrado reduccion de complicaciones cardiovasculares,
como isquemia miocárdica en el perioperatorio (28), se asocia con aumento de
requerimientos de medicamentos para mantenimiento de la presión arterial (2,29).11
USO DE DEXMEDETOMIDINA EN TIVA
Potenciación de analgesia y sedación quirúrgica (a dosis de 0.5 – 1 mcg/kg/hora),
administrada por 10 a 15 min; como ayudante de otros anestésicos intravenosos
antes del procedimiento. Se puede suministrar a igual rata de infusión 15 a 20 min
antes de finalizar; favoreciendo ansiolisis durante la extubación, disminuye la
presentación de temblor posoperatorio y disminuye la utilización de analgésicos
(1).
Como anestésico único a dosis de 1 – 5 mcg/kg/hora iniciales por 10 – 15 min,
continuando dosis de 0.25 – 1 mcg/kg/hora (1, 2, 3).
Al disminuir la respuesta autónoma a la laringoscopia (30,31), disminuye el riesgo
de aumento de la presión intraocular (31, 32) e inhibe la secreción salival por lo
que se ha indicado en intubación orotraqueal(IOT) en paciente despierto. Se
asocia con mejor respuesta hemodinámica a la IOT, comparado con fentanil a 2
mcg/kg (30,31), provee ansiolisis igual al midazolam 90 min antes del
procedimiento (2). Minimiza efectos cardiovasculares, disminuye requerimientos
de thiopental y opioides en 30% (33,34)
Tener precaución en pacientes con predominio del tono vagal y bloqueos
auriculoventriculares, por su asociación con bradicardia y paro (1,11). Analgésico
débil en especial ante estímulos dolorosos producidos por calor y estímulos
eléctricos (2).
Dosis de premedicación 0.33 – 0.67 mcg/kg 15 min antes de la cirugía. Es útil en
neurocirugía de zonas elocuentes, en paciente despierto por permitir valoración12
clínica neurológica intraoperatoria. Es un medicamento con perspectivas de uso
en sedo-analgesia fuera del quirófano en adultos y niños (35,36).
La dexmedetomidina ha mostrado utilidad en anestesia cardiovascular (37,38);
infusiones hasta de 0.4 mcg/kg/Hora han mostrado efectividad y estabilidad
hemodinámica. Un metaanálisis del 2003 con 23 ensayos clínicos que
comprenden a 3395 pacientes; concluye que el uso de agonistas adrenérgicos alfa
2 reducen la mortalidad y el infarto del miocardio durante y después de la cirugía
cardiovascular, se observo una reducción en la isquemia que pueden disminuir la
mortalidad (39); Puede aumentar predisposicion a hipotensión (40). Puede usarse
para manejar pacientes con hipertensión pulmonar durante reemplazo de válvula
mitral, en estos casos la dexmedetomidina disminuyó requerimientos de fentanil,
atenúa el aumento en el índice de resistencia vascular sistémico y pulmonar
postesternotomia. También disminuyó la presión arterial media, la presión arterial
pulmonar media y la presión en cuña comparado con el grupo placebo (41). En
pacientes coronarios un meta análisis encontró que para demostrar una reducción
de eventos cardiovasculares de 25%, con adecuada significancia estadística, se
requiere una muestra de más de 4000 pacientes que aún no se ha logrado (42).
Neuroanestesia: Algunos procedimientos neuroquirurgicos requieren
participación del paciente; valoración de respuestas después de una estimulación
profunda en el tratamiento del Párkinson, implantación de electrodos, electro-
corticografía en cirugía de epilepsia y procedimientos cerca al área de Broca y
Wernicke (43). La dexmedetomidina es útil en esta situación, provee sedación
durante la participación del paciente despierto en craneotomías (44). En13
laminectomias la TIVA con dexmedetomidina 0.2 mcg/kg/hora como coadyuvante
muestra adecuada estabilidad cardiovascular, con tiempos de extubacion similares
respecto a otras técnicas anestésicas (propofol-remifentanil o propofol-fentanil);
se ha reportado menor consumo de morfina al mantener infusión de
dexmedetomidina (45).
La falla ventilatoria puede incrementar en el postoperatorio, ante el uso
concomitante de opioides y existencia de condiciones como: obesidad, síndrome
de apnea hipoapnea del sueño y procedimientos en vía aérea. La
dexmedetomidina disminuye el consumo de opioides, otros analgésicos y propofol,
el riesgo de depresión respiratoria, corto tiempo de extubacion y recuperación
rápida. Las dosis utilizadas son de 0.8 mcg/kg en bolo y mantenimiento de 0.4
mcg/kg/hora (46).
TIVA con Dexmedetomidina como único agente. Ramsay (3) en el 2004 reporta
una serie de 3 casos con dexmedetomidina hasta 10 mcg/kg/hora, obteniendo
analgesia e hipnosis satisfactorias, estabilidad ventilatoria y hemodinámica en
ablación laser traqueal, resección de tumores faciales y cambio de prótesis
traqueal. En cuatro pacientes pediátricos se usaron bolos de 2-5 mcg/kg para
laringoscopia y broncoscopia con estabilidad cardiovascular y ventilatoria intra y
postoperatorio (47). Un estudio con propofol y dexmedetomidina en TIVA,
realizado con el objetivo de reemplazar el remifentanil por dexmedetomidina, en
pacientes para video laparoscopia ginecológica, no encontraron diferencias
significativas en presentación de efectos adversos, recuerdos intraoperatorios,
niveles de cortisol, glucosa sérica, presión arterial y frecuencia cardiaca;14
concluyendo que aunque no hay una indicación para sustituir el opioide; hay
diferencias en tiempos de extubación, aunque el tiempo total en recuperación fue
similar en ambos grupos.
TIVA en pediatría: En el 2010 (49) se hace una revisión sobre el estado actual de
la TIVA en pediatría. Se documenta el uso de la dexmedetomidina para
procedimientos en radiología intervencionista, endoscopia, cirugía de columna e
instrumentaciones de vía aérea. Las concentraciones plasmáticas de propofol
requeridas para anestesia cuando se reemplaza el remifentanil por
dexmedetomidina en procedimientos endoscópicos en pediatría, no se afecta
(concentraciones efectivas 50 de 3.7mcg/ml). Concluyendo que la efectividad
analgésica de la dexmedetomidina en estos procedimientos es limitada (41).
También se ha reportado el uso en pacientes pediátricos con disautonomía, la
dexmedetomidina se ha utilizado con éxito, produciendo ansiolisis postoperatoria,
disminuyendo riesgo de desencadenar las crisis hipertensivas (42).
Otros usos de la Dexmedetomidina: Analgesia frente al dolor crónico
neuropatico, temblor postoperatorio, uso en desintoxicación por opioides, como
ansiolitico por destete de sedoanalgesia en UCI; dosis de 0.6 mcg/kg/hora donde
es similar al propofol 3 mg/kg/hora; El índice biespectral para ambos grupos fue de
50 con escala de Ramsay de 5, con disminución en la utilización de opioides (2,
17,34) llegando a reducir el tiempo de extubación y reducción de estancia en UCI.
No se recomendaban infusiones mayores de 24 horas (1, 2,8). Cuando la
Dexmedetomidina y el propofol fueron cifrados igual para sedación no hubo
cambios en la frecuencia respiratoria ante un BIS de 85 (50).15
Tabla 1. Indicaciones de uso de la Dexmedetomidina.
Indicaciones de la dexmedetomidina
Intubación en paciente despierto
Coadyudante en inducción y mantenimiento anestésico intravenoso
Analgesia intra y postoperatoria
Valoración del estado neurológico intraoperatorio
Manejo del temblor postoperatorio
Extubacion con paciente despierto
Trastornos de ansiedad
Sedación y analgesia
Pacientes con riesgo cardiovascular
Procedimientos que requieran sedo analgesia fuera de salas de cirugía; niños, adultos, ancianos.
Obesidad – Presencia de SAHOS.16
EFECTOS SECUNDARIOS
Los más frecuentes son: Bradicardia (4.4%), hipotensión (16-23%), nausea (11%),
fibrilación auricular (7%), anemia (3%), edema pulmonar (2%), oliguria (2%) y sed
(2%); suelen ceder tras suspensión de la dosis de bolo de 1 mcg /kg. La
resequedad bucal ha sido propuesta como ventaja en IOT fibro óptica (11, 51,52).
Actualmente se cuenta con un antagonista para la dexmedetomidina; Atipamezol
(53,54) (Antisedan.Pfizer), con perfil farmacocinético similar a la dexmedetomidina,
no se usa ampliamente porque los efectos secundarios de la dexmedetomidina:
bradicardia, hipotensión, etc. se revierten fácilmente al usar anticolinérgicos o
simpaticomiméticos.17
CONCLUSIONES
La dexmedetomidina es un medicamento de relativa nueva aparición, solamente
ha sido aprobado su uso en cuidado intensivo en periodos no mayores de 24
horas. Actualmente sufre usos fuera de la indicación, hay falta de estudios clínicos
y muestras de pacientes que soporten su utilización e indicación precisa en la
práctica de la anestesia. La dexmedetomidina bloquea la respuesta adrenérgica
deletérea en el periodo peri operatorio, aporta analgesia de poca potencia y
presenta un perfil cardiovascular estable, en dosis que aún están por definirse
adecuadamente; por lo pronto, es útil en poblaciones de pacientes especiales en
donde las ventajas superan los efectos secundarios del medicamento, como son
pacientes con riesgo de acumulación de opioides, depresión ventilatoria y en los
últimos años la población pediátrica. No existe ninguna indicación absoluta para
reemplazar los opioides por dexmedetomidina, ni utilizarlo como “anestésico único
y universal”, el papel actual de la dexmedetomidina es ser un adyuvante en el
arsenal de medicamentos anestésicos intravenosos, con la mejor evidencia
posible en poblaciones específicas.18
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