Caracterización de los desenlaces clínicos y la carga para el sistema de salud de los pacientes llevados la cirugía de revascularización coronaria del año 2013 al 2017 en el régimen contributivo de un país de medianos ingresos con cobertura de salud universal:  supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares en un país de medianos ingresos
Autor: Jiménez Ordóñez, Andrés Felipe
Asesor: Sánchez Colmenares, Óscar Edinson
Fecha: 2020
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Cirugía General
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introduction: The positive impact of coronary artery bypass graft (CABG) in coronary disease treatment has been well documented in the literature. In Colombia, no studies have been published on this procedure that allows knowing the local outcomes. For this reason, the objective of this study is to determine the mortality of patients undergoing this surgical procedure, analyzing sociodemographic and clinical characteristics. Methods: A retrospective study was carried out in patients affiliated to the contributory regimen in the years 2012 to 2017 who underwent CABG associated or not with valve surgery. Where its association to different sociodemographic and clinical characteristics was analyzed. The analysis of mortality was performed by calculating the incidence of gross and adjusted cumulative mortality and the relative risk incidence. Additionally, a survival analysis was performed at 1 and 3 years. Results: 13,761 affiliates to the Colombian contributory system undergoing myocardial revascularization surgery were included. 27% are women who are 15% more likely to die than men at one year of follow-up, 68.9% are older than 60 years, and the Charlson index was less than 4 in 79% of patients. 91% of the procedures did not include valve procedures, and a third was performed in the capital district. With regard to mortality, patients over 80 years of age have almost five times the risk of dying than those under 50 years of age. When surgery was associated with valve surgery, patients had almost twice the risk of dying. There is a directly proportional relationship between mortality and the Charlson Index score. Procedures performed in the Pacific region had higher mortality. A progressive decrease in mortality rates was observed from 2012 to 2017. Conclusions: In our study, patients undergoing CABG have a mortality proportional to age and the Charlson index score, also in women, and when it is associated with a valve procedure or is performed in a region with poor access to the health system. Global mortality at 30 days is higher than that reported in the literature. The information provided by the national databases makes it possible to establish the basis for optimizing outcomes through changes in health policies or institutional care protocols.

Caracterización de los desenlaces clínicos y la carga
para el sistema de salud de los pacientes llevados la
cirugía de revascularización coronaria del año 2013 al
2017 en el régimen contributivo de un país de medianos
ingresos con cobertura de salud universal:
Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes
llevados cirugía de revascularización miocárdica aislada
o combinada a procedimientos valvulares en un país de
medianos ingresos
Andrés Felipe Jiménez Ordóñez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad, Departamento de Cirugía, Unidad de Cirugía General
Bogotá D.C., Colombia
2021Supervivencia a corto y mediano
plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada
o combinada a procedimientos
valvulares en un país de medianos
ingresos
Andrés Felipe Jiménez Ordóñez
Tesis o trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Cirugía General
Director:
Óscar Edinson Sánchez Colmenares M.D.
Especialista en Cirugía General y Cardiovascular
Universidad Nacional de Colombia
Facultad, Departamento de Cirugía, Unidad de Cirugía General
Bogotá D.C., Colombia
2020A mi familia que siempre me apoyó.
A Verónica, por quien soy hoy en día.
A Laura Sofia, mi presente y futuro.
A mis compañeros que se convirtieron en
hermanos.
A cada profe que me ofreció su conocimiento
sobre la vida y el quirófano.
Al Dr Álvaro Herrera quien cultivó el amor por
la cirugía y el estudio.
Al Dr Hugo Combita por todas las enseñanzas
que estimularon mi formación como cirujano.
A cada paciente que permitió mi formación
como médico y cirujano.
“The life of the individual has meaning only
insofar as it aids in making the life of every
living thing nobler and more beautiful”.
Albert EinsteinAgradecimientos
Al doctor Óscar Sánchez por su apoyo en todas las etapas de la investigación, y su labor
docente que fomento la búsqueda de la excelencia, y la pasión por la cirugía de corazón.
Al doctor Giancarlo Buitrago, asesor metodológico, por su dedicación, colaboración,
compromiso y valiosos aportes que hicieron posible el estudio.
A la Dra Laura Sofia Thomas por su asesoría y apoyo incondicional para la finalización de
este proyecto.
Al Ministerio de Tecnologías de la Información y las Comunicaciones de Colombia por
permitirnos hacer uso de las bases de datos necesarias para cumplir los objetivos del
estudio.
A la Universidad Nacional de Colombia, por brindar los recursos fundamentales para la
realización del proyectoResumen y Abstract 9
Resumen
Introducción: El impacto positivo cirugía de revascularización miocárdica (CRM) en el
tratamiento de la enfermedad coronaria ha sido bien documentada en la literatura. En
Colombia, no se han publicado estudios sobre este procedimiento que permita conocer los
desenlaces locales. Por esta razón, el objetivo del estudio es determinar la mortalidad de
los pacientes llevados a este procedimiento quirúrgico. Métodos: Se realizó un estudio
retrospectivo en los afiliados al régimen contributivo en los años 2012 al 2017 llevados a
CRM asociada o no a cirugía valvular. Donde se analizó su asociación a diferentes
características sociodemográficas y clínicas. El análisis de la mortalidad se realizó
mediante el cálculo de incidencia de mortalidad acumulada bruta y ajustada.
Adicionalmente, se realizó un análisis de sobrevida a 1 y 3 años. Resultados: Se
incluyeron 13,761 afiliados al sistema contributivo de Colombia llevados a CRM. El 27%
son mujeres quienes tienen 15% más probabilidad de morir al compararlo con los hombres
a un año de seguimiento, el 68.9% son mayores de 60 años, el índice de Charlson (ICC)
fue menor a 4 en el 79% de los pacientes. El 91% de los procedimientos no incluyeron
procedimientos valvulares, y un tercio se realizaron en el distrito capital. Con respecto a la
mortalidad, los pacientes mayores de 80 años tienen casi cinco veces más riesgo de morir
que los menores de 50 años. Cuando la cirugía se asoció a cirugía valvular, los pacientes
tienen casi dos veces más riesgo de morir. Existe una relación directamente proporcional
entre la mortalidad y el puntaje del ICC. Los procedimientos realizados en la región pacífica
tuvieron una mayor mortalidad. Se observó una progresiva disminución de las tasas de
mortalidad del año 2012 al 2017. Conclusiones: En nuestro estudio, los pacientes llevado
a CRM tiene una mortalidad proporcional a la edad y al puntaje del ICC, también, en
mujeres, y cuando se asocia a un procedimiento valvular, o es realizado en una región con
pobre acceso al sistema de salud. La mortalidad operatoria es mayor a la reportada en la
literatura. La información dada por las bases de datos nacionales permite establecer la10 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
base para optimizar los desenlaces mediante cambios en políticas de salud o protocolos
de atención institucionales.
Palabras clave: Enfermedad coronaria; Cirugía de revascularización miocárdica;
Procedimiento valvular aórtico; Procedimiento valvular mitral; Sobrevida; Mortalidad
operatoriaResumen y Abstract 11
Abstract
Introduction: The positive impact of coronary artery bypass graft (CABG) in coronary
disease treatment has been well documented in the literature. In Colombia, no studies have
been published on this procedure that allows knowing the local outcomes. For this reason,
the objective of this study is to determine the mortality of patients undergoing this surgical
procedure, analyzing sociodemographic and clinical characteristics. Methods: A
retrospective study was carried out in patients affiliated to the contributory regimen in the
years 2012 to 2017 who underwent CABG associated or not with valve surgery. Where its
association to different sociodemographic and clinical characteristics was analyzed. The
analysis of mortality was performed by calculating the incidence of gross and adjusted
cumulative mortality and the relative risk incidence. Additionally, a survival analysis was
performed at 1 and 3 years. Results: 13,761 affiliates to the Colombian contributory
system undergoing myocardial revascularization surgery were included. 27% are women
who are 15% more likely to die than men at one year of follow-up, 68.9% are older than 60
years, and the Charlson index was less than 4 in 79% of patients. 91% of the procedures
did not include valve procedures, and a third was performed in the capital district. With
regard to mortality, patients over 80 years of age have almost five times the risk of dying
than those under 50 years of age. When surgery was associated with valve surgery,
patients had almost twice the risk of dying. There is a directly proportional relationship
between mortality and the Charlson Index score. Procedures performed in the Pacific
region had higher mortality. A progressive decrease in mortality rates was observed from
2012 to 2017. Conclusions: In our study, patients undergoing CABG have a mortality
proportional to age and the Charlson index score, also in women, and when it is associated
with a valve procedure or is performed in a region with poor access to the health system.
Global mortality at 30 days is higher than that reported in the literature. The information
provided by the national databases makes it possible to establish the basis for optimizing
outcomes through changes in health policies or institutional care protocols.
Keywords: Coronary artery disease; Coronary artery bypass graft surgery; Aortic valve
procedure; Mitral valve procedure; Survival; Operative mortality.Contenido XII
Contenido
Pág.
1. Marco teórico ............................................................................................................ 3
2. Justificación ........................................................................................................... 16
3. Objetivos ................................................................................................................. 18
3.1 General 18
3.2 Específicos 18
4. Metodología ............................................................................................................ 19
4.1 Tipo de estudio 19
4.2 Población 19
4.2.1 Criterios de inclusión ..................................................................................... 19
4.2.2 Criterios de exclusión..................................................................................... 20
4.2.3 Tamaño de la muestra ................................................................................... 20
4.3 Fuentes de información y mediciones 20
4.3.1 Base para el estudio de suficiencia de la unidad de pago por capitación ....... 20
4.3.2 Base de datos única de afiliación del sistema ................................................ 21
4.3.3 Estadísticas Vitales ........................................................................................ 21
4.4 Variables 22
4.5 Recolección de la información 23
4.6 Análisis de la información 23
5. Consideraciones éticas ......................................................................................... 25
6. Logística del estudio .............................................................................................. 27
6.1 Investigadores 27
6.2 Cronograma 28
6.3 Presupuesto 29
7. Resultados .............................................................................................................. 30
7.1 Análisis descriptivo 30
7.1.1 Tasa bruta de mortalidad ............................................................................... 32
7.1.2 Tasa ajustada de mortalidad .......................................................................... 34
7.1.3 Análisis de las razones tasa de incidencia en la mortalidad ........................... 36
7.2 Análisis de supervivencia 38
8. Discusión ................................................................................................................ 47Contenido XIV
8.1 Mortalidad global 48
8.2 Edad en relación con la mortalidad 49
8.3 Mujeres en relación con la mortalidad 50
8.4 Impacto de los procedimientos valvulares aórticos y/o mitrales asociados a la
CRM en relación con la mortalidad 52
8.5 Índice de comorbilidades de Charlson en relación con la mortalidad 53
8.6 Región geográfica en relación con la mortalidad 54
8.7 Año de realización del procedimiento en relación con la mortalidad 55
8.8 Limitaciones 55
9. Conclusiones .......................................................................................................... 57
10. Bibliografía ............................................................................................................. 74XII Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
I revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresosLista de tablas y figuras XIV
Lista de tablas y figuras
Tabla 4-1: Variables de estudio. 20
Tabla 6-1: Cronograma de actividades. 24
Tabla 6-2: Presupuesto 24
Tabla 7-1: Características sociodemográficas de pacientes intervenidos con CRM. 26
Tabla 7-2: Tasa bruta de mortalidad por cada 1000 cirugías de revascularización
miocárdica. 28
Tabla 7-3: Tasa ajustada de mortalidad por cada 1000 CRM. 30
Tabla 7-4: Análisis de la razón de tasa de incidencia en la mortalidad a 30 días, 90 días,
1 año, y 3 años. 31
Tabla 7-5: Análisis de sobrevida con cocientes de riesgo en pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica a 1 y 3 años. 33
Figura 7-1: Curvas de Kaplan-Meier a 1 año en pacientes llevados a cirugía de
revascularización miocárdica del año 2012 al 2017. 34
Figura 7-2: Curvas de Kaplan-Meier a 3 año en pacientes llevados a cirugía de
revascularización miocárdica del año 2012 al 2017. 38Introducción
La organización mundial de la salud (OMS) considera la enfermedad cardiovascular como
la primera causa de mortalidad en el mundo. La enfermedad cardiovascular compuesta por
la enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica,
enfermedad cardiaca reumática, enfermedad cardiaca congénita, la trombosis venosa
profunda, y el tromboembolismo pulmonar. La carga de esta enfermedad se da por la
inversión de la pirámide poblacional, el uso de tabaco, sedentarismo y dietas que favorecen
el desarrollo de la placa aterosclerótica (1). De forma global, se estiman 17.9 millones de
muertes por enfermedades cardiovasculares, que representa el 31% de todas las muertes;
El 85% son secundarias a enfermedad coronaria o cerebrovascular. Cerca de las tres
cuartas partes de la mortalidad se da en países de medianos y bajos ingresos, de las
cuales el 82% son prematuras (menores de 70 años) (2).
En Colombia, la enfermedad cardiovascular fue la causa de 57,161 muertes,
representando el 28.7% de todas las defunciones del país para el año 2016. De estas
muertes, el 74% fueron secundarias a la enfermedad coronaria y cerebrovascular. Se ha
descrito en nuestro país un aumento con respecto a la morbilidad, puesto que en el año
2007 se estimó que el 4.7% de los mayores de 30 años han desarrollado algún tipo de
enfermedad cardiovascular. De forma general, los países de ingresos medios y bajos se
ha descrito un aumento en la morbilidad y mortalidad, asociado a la expansión de la
epidemia de la enfermedad cardiovascular, como parte de la transición demográfica y
epidemiológica hacía las enfermedades no transmisibles. En el territorio colombiano se
reportaron 43,055 muertes asociadas a la enfermedad coronaria y cerebrovascular en el
año 2010, y para el 2016 se reportaron 50,093, considerándose un aumento significativo
en la mortalidad. El incremento de la incidencia, mortalidad, y costos asociados a la
enfermedad coronaria, explica su relevancia e importante carga para el sistema de salud
colombiano (3). Dada la tendencia de las enfermedades cardiovasculares en los países de
medianos y bajos ingresos, y su alto costo para los sistemas de salud se han desarrollado
acciones globales para detener la epidemia de enfermedades no transmisibles (4). El costoIntroducción 2
del tratamiento hospitalario asociado a cirugía de revascularización miocárdica es de
aproximadamente 20.673 dólares en los Estados Unidos, en comparación al reportado en
Canadá el cual es de 10.373 dólares. Considerándose significativamente más alto, sin
reportar diferencias en mortalidad (5). En nuestro país no se encontraron reportes del costo
de la cirugía de revascularización miocárdica y sus desenlaces asociados.
Las primeras descripciones de la enfermedad coronaria datan del siglo XVII por Heberden,
y solo casi tres siglos después se descubren los mecanismos fisiopatológicos, que
permiten el desarrollo de intervenciones terapéuticas tanto invasivas como no invasivas
(6). Su manejo inicial era el reposo absoluto, y hasta 1919 se logró el diagnóstico
electrocardiógrafo. La progresión de los avances tecnológicos permitió nuevas
modalidades de manejo farmacológicos, percutáneo, y quirúrgico. La técnica quirúrgica fue
desarrollada entre los años 60 's. Utilizando inicialmente los anillos de tantalio para realizar
la anastomosis del injerto arterial. De forma posterior, se utilizaron las suturas en el injerto
arterial, y finalmente en un injerto venoso. La cirugía de revascularización miocárdica
consiste en el uso de injertos autólogos de origen arterial o venas, como puentes que
permitan sobrepasar la obstrucción ocasionada por la placa de aterosclerosis, con el
objetivo de optimizar al flujo del miocardio (7).
En los Estados Unidos se realizan aproximadamente 400.000 procedimientos anuales; sin
embargo, se ha descrito el rechazo por parte de los pacientes al manejo quirúrgico en
aproximadamente el 30% de los procedimientos indicados, en paralelo al aumento del uso
de técnicas percutáneas, a pesar de los múltiples estudios que ratifican su efectividad y
seguridad en unas indicaciones especificadas (8)(9).
En Colombia no se han publicado estudios de cohortes de pacientes llevados de
revascularización miocárdica, en dónde se realice un análisis a nivel nacional acerca de la
descripción sus características clínicas y sociodemográficas, que permita evidenciar los
desenlaces clínicos y su carga para el sistema de salud. El alcance de las estimaciones se
limita a los costos directos de atención médica.1. Marco teórico
La primera descripción clínica de la angina fue hecha por Heberden en 1772(6). En 1799
Caleb H. Parry propuso que el “sincopé anginoso” estaba asociado a la osificación de las
arterias coronarias (10). Aproximadamente un siglo después se describió en especímenes
anatomopatológicos: oclusiones trombóticas y “osificación” de las arterias coronarias; sin
embargo, estos hallazgos no fueron asociados a los síntomas de la isquemia miocárdica
por varias décadas. En el siglo 19, se realizaron experimentos en |perros en donde al ocluir
las arterias coronarias, se evidenciaba el temblor ventricular asociado un desenlace
rápidamente fatal (11).
En 1812 se publica la descripción clínica de la “angina pectoris” por Warren, en la primera
edición del New England Journal of Medicine (12). Solo hasta 1879, cuando Ludving
Hektoen integró los conocimientos fisiológicos, anatomopatológicos y clínicos para concluir
que el infarto del miocardio era secundario a los cambios escleróticos en las arterias
coronarias (13). Hallazgo que fue el punto de partida para el inicio de extensos estudios
en diversas áreas del conocimiento, considerándose una de las enfermedades más
extensamente estudiadas. Los síndromes clínicos que presenta la enfermedad coronaria
son (14):
1. Paciente asintomático
2. Angina crónica estable
3. Síndrome coronario agudo
a. Angina inestable
b. Infarto agudo del miocárdio (IAM) sin elevación del
segmento ST
c. IAM con elevación del segmento ST
d. Complicaciones mecánicas del IAMMarco teórico 4
i. Ruptura septal
ii. Ruptura de la pared libre
iii. Insuficiencia mitral
La cirugía de revascularización miocárdica consiste en la creación de conductos la aorta y
una porción distal de la arteria coronaria obstruida, mediante un injerto que puede ser de
origen arterial o venoso. El objetivo es incrementar el flujo sanguíneo coronario con el fin
de optimizar la perfusión miocárdica, y de esta forma mejorar la función ventricular, evitar
las complicaciones asociadas a la isquemia miocárdica como valvulopatías de origen
isquémico, mejorar la calidad de vida, y disminuir la mortalidad (15).
La primera revascularización miocárdica exitosa fue realizada por Dr Robert Goetz el 2 de
mayo de 1960 en los Estados Unidos. Esta fue realizada mediante una anastomosis entre
el injerto de la arteria torácica interna (ATI) a la arteria coronaria con un anillo de tantalio.
El 25 de febrero de 1964 en Rusia, el Dr Vasilii I. Kolesov describió la primera anastomosis
con el uso de suturas entre la ATI y una arteria coronaria; sin embargo, su trabajo solo fue
publicado hasta 1967 en el The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Se
considera que entre 1964 a 1967 era el único servicio del mundo en el cual se realizaba
este procedimiento. Su éxito fue basado en el trabajo experimental del Dr Vladimir P.
Demikhov. Posteriormente, en 1967 el Dr Rene Favaloro realizó la primera
revascularización miocárdica usando un injerto venoso de la safena mayor, en el servicio
de la Cleveland Clinic. En 1968, el Dr Green realizó la primera revascularización utilizando
el injerto de la ATI en los Estados Unidos (16).
Estos escenarios clínicos son descritos como los primeros hitos en el desarrollo de la
técnica; no obstante, existen otros escenarios donde se realizó el procedimiento en la
misma década por otras indicaciones, publicación diferida o no se consideró exitosos por
una mortalidad temprana. A continuación, se enuncian algunos ejemplos. El 4 de abril de
1962, el Dr David Sabiston realizó la primera revascularización miocárdica con un injerto
venoso; sin embargo, el paciente falleció a los 3 días y se publicó en 1974. En noviembre
de 1964, el Dr Edward Garret, Dr Jimmy Howell, y Dr Michael DeBakey efectuaron una
revascularización miocárdica con un injerto venoso, a manera de rescate durante una
endarterectomía complicada, y fue publicada hasta 1973 (17).5 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
Su uso fue generalizado a nivel mundial, lo cual permitió la recolección de evidencia
científica que se utilizó para la conformación de guías de práctica clínica con el objetivo de
optimizar el manejo preoperatorio, perioperatorio y postoperatorio. Conjuntamente, se
perfeccionó su técnica, y establecieron estándares internacionales que permitieron la
formación de grupos de excelencia. Hoy en día, se considera a este procedimiento como
efectivo y seguro en escenarios clínicos específicos. Dentro de las indicaciones del
procedimiento, se enuncian (8):
Síndrome coronario agudo (diferente a infarto agudo de miocardio sin elevación del
ST):
- Enfermedad del tronco coronario izquierdo significativa (estenosis mayor 50%) -
American College of Cardiology (ACC)/AHA (American Heart Association) Clase I,
Nivel A).
- Enfermedad coronaria de 3 vasos con compromiso significativo (mayor del 70% de
la luz) de la arteria coronaria descendente anterior y función ventricular anormal
(definida como fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) menor 50%) o
isquemia demostrada en estudios no invasivos (ACC/AHA Clase I, Nivel A).
- Enfermedad coronaria de 2 vasos con compromiso significativo de la arteria
descendente anterior y función ventricular anormal (FEVI menor 50%) o isquemia
en estudios invasivos (ACC/AHA Clase I, Nivel A).
- Enfermedad coronaria de 1 o 2 vasos con compromiso significativo de la arteria
descendente anterior, pero con una gran área de miocardio viable y con criterio de
alto riesgo en un estudio no invasivo (ACC/AHA Clase I, Nivel A).
- Intervención percutánea no óptima o posible, asociado a isquemia que no responde
al tratamiento médico óptimo (ACC/AHA Clase I, Nivel B).
- Cirugía de emergencia después de una intervención percutánea si:
o Isquemia en curso u oclusión crítica que amenaza un área significativa de
miocardio en riesgo (ACC/AHA Clase I, Nivel B).
o Compromiso hemodinámico en pacientes sin alteración de la coagulación,
y sin esternotomía previa (ACC/AHA Clase I, Nivel B).Marco teórico 6
En el infarto agudo de miocardio con elevación del ST, de forma urgente o
emergente:
- Intervención percutánea fallida con dolor persistente o inestabilidad hemodinámica
y anatomía coronaria susceptible para cirugía (ACC/AHA Clase I, Nivel B).
- Isquemia persistente o recurrente, refractaria a la terapia médica en pacientes que
tienen (ACC/AHA Clase I, Nivel B):
o Anatomía susceptible para el procedimiento
o Área significativa de miocardio en riesgo
o No son candidatos para intervención percutánea o terapia fibrinolítica
- Reparación programada de ruptura septal ventricular post infarto o insuficiencia
mitral (ACC/AHA Clase I, Nivel B).
- Arritmia ventricular que amenaza la vida en presencia de lesión de tronco coronario
izquierdo mayor al 50% y/o enfermedad coronaria de 3 vasos (ACC/AHA Clase I,
Nivel B).
- En choque cardiogénico, está indicado para pacientes menores de 7 y para
pacientes seleccionados mayores de 75 años (ACC/AHA Clase I, Nivel B).
Arritmias ventriculares que amenazan la vida:
- Pacientes resucitados de muerte cardiaca súbita o taquicardia ventricular
sostenida, en la que se sospecha que es secundaria a enfermedad arterial
coronaria significativa (estenosis mayor 50% del tronco coronario izquierdo y/o
estenosis mayor del 70% con 1, 2 o 3 vasos) e isquemia miocárdica resultante.
Nivel de evidencia del (ACCF/AHA Clase I, Nivel B).
Angina crónica estable:
- Enfermedad coronaria significativa del tronco coronario izquierdo (estenosis igual
o mayor al 50%), con el objetivo de optimizar la sobrevida de los pacientes
(ACCF/AHA Clase I, Nivel B).
- Enfermedad coronaria significativa (estenosis mayor 70%) en 3 de los vasos
coronarios principales o en la arteria coronaria descendente anterior y otra arteria
coronaria principal, con el objetivo de optimizar la sobrevida (ACCF/AHA Clase I,
Nivel B).
- Enfermedad arterial coronaria multivaso y diabetes mellitus, es recomendado como
preferencia a la intervención percutánea, especialmente si la arteria mamaria
interna izquierda puede usarse como injerto (ACCF/AHA Clase IIa, Nivel B).7 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
- El tiempo de espera para la revascularización quirúrgica no está asociado con
aumento de la mortalidad o morbilidad en pacientes clínicamente estables con
estenosis de arteria coronaria principal izquierda (Nivel 2, Nivel moderado) (8).
El 60% de las revascularizaciones coronarias son realizadas en el escenario de
hospitalización aguda, y el 29% subsecuente a infarto agudo de miocardio (18).
Preparación prequirúrgica:
El primer paso es definir la anatomía coronaria para identificar si el paciente es idóneo para
el procedimiento. Se realiza una revisión de las imágenes de la angiografía coronaria de
forma prequirúrgica, y en algunas ocasiones en sala de cirugía. La angiografía coronaria
puede realizarse de forma electiva, urgente o emergente según la condición clínica,
comorbilidades y estado hemodinámico. La anatomía susceptible a la intervención es
aquella caracterizada por estenosis proximales y vasos distales permeables (19).
Se requiere el monitoreo electrocardiográfico continuo para identificación de arritmias por
al menos 48 horas postoperatorias en todos los pacientes (ACCF/AHA Clase I, Nivel B).
De igual forma para el monitoreo del segmento ST, para identificación de isquemia
intraoperatoria o postoperatoria (ACCF/AHA Clase IIa-b, Nivel B). En los pacientes con
choque cardiogénico que serán sometidos al procedimiento, es preferible antes de la
inducción anestésica o incisión quirúrgica (ACCF/AHA Clase I, Nivel C). Su colocación en
pacientes hemodinámicamente inestables puede ser útil de forma intra o posoperatoria
(ACCF/AHA Clase IIa, Nivel B). En pacientes clínicamente estables, se considera según el
riesgo de base, el ejercicio profesional, y el procedimiento planeado (ACC/FAA Clase IIb,
Nivel B)(8).
El entrenamiento muscular inspiratorio intensivo es útil para disminuir la incidencia de
complicaciones pulmonares en pacientes de alto riesgo (ACCF/AHA clase IIa, nivel B). Se
debe considerar el pre-condicionamiento isquémico para reducir el riesgo de isquemia
miocárdica perioperatoria e infarto en pacientes que serán llevados a revascularización sin
bomba (ACCF/AHA clase IIb, nivel B). El uso de balón de contrapulsación aórticaMarco teórico 8
preoperatorio en pacientes sin enfermedad arterial periférica o enfermedad oclusiva aorto-
iliaca sintomática no severa (ACCF/AHA clase IIa, nivel B). La revascularización arterial
completa puede ser razonable en menores de 60 años con ninguna o menos
comorbilidades (ACCF/AHA Clase IIb, Nivel B), y se encuentra asociado desenlaces
similares al año a los pacientes menores de 70 años (Nivel 2 de evidencia - moderado) (8).
Manejo perioperatorio:
Se utiliza antibiótico terapia profiláctica en todos los pacientes para reducir el riesgo de
infección (ASHP Categoría A, ACCF/AHA Clase I, nivel A). El régimen preferido es
cefazolina 2 g IV 60 minutos antes de la cirugía (3 g si el paciente pesa más de 120 kg) o
cefuroxima 1.5 g, o en pacientes alérgicos a los betalactámicos se usa clindamicina 900
mg o vancomicina 15 mg/kg. Se debe considerar mupirocina intranasal si es un portador
de Staphylococcus aureus (ACCF/AHA Clase IIa, Nivel A).
En pacientes con terapia antiplaquetaria se considera continuar la terapia con aspirina, y
no suspender 7 a 10 días antes de la cirugía (ACCP radio 2C). Cuando se encuentra con
terapia antiplaquetaria dual, se indica suspender clopidogrel o prasugrel 5 días antes de la
cirugía (ACCP Grado 2C). El inicio de la aspirina (100-325 mg/día) dentro de 6 horas
después de la cirugía si no fue iniciado de forma preoperatoria, y es continuado de forma
indefinida para reducir probabilidad de oclusión del injerto venoso y eventos adversos
cardiovasculares (ACCF/AHA Clase I, Nivel A), y el uso de aspirina dentro de las 48 horas
postoperatorias puede reducir la mortalidad intrahospitalaria (Nivel 2 (moderado) de
evidencia). Reiniciar inhibidor de P2Y12 después de la cirugía y administrar aspirina por
12 meses en pacientes con síndrome coronario agudo (con o sin elevación del ST)
(ACC/AHA Clase I, Nivel C-LD; ESC Clase I, Nivel C).
Se debe usar de forma preoperatoria la beta bloqueadores para reducir el riesgo de
mortalidad intrahospitalaria, especialmente en pacientes con función ventricular mayor al
30% (ACCF/AHA Clase IIa, Nivel B). Su uso perioperatorio es recomendado (si no está
contraindicado) para reducir la fibrilación auricular postoperatoria (ACCF/AHA Clase I,
Nivel B). Tiene mayor evidencia el uso por vía endovenosa en comparación por la vía oral,
para disminuir la incidencia de fibrilación auricular posoperatoria (Nivel 2 (moderada) de
evidencia). El bisoprolol puede ser superior al carvedilol para disminuir la incidencia de9 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
fibrilación auricular postoperatoria en pacientes con disminución de la función ventricular
(nivel de evidencia: 1). El uso preoperatorio de amiodarona es razonable en pacientes con
alto riesgo de fibrilación auricular postoperatoria, en pacientes con contraindicación para
el uso de beta bloqueadores (ACCF/AHA Clase IIa, Nivel B).
El uso de marcapasos perioperatorio puede prevenir la fibrilación auricular después del
procedimiento con o sin cirugía valvular (Nivel 2 de evidencia - moderado).
El uso preoperatorio de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) se
encuentra asociado a mayor riesgo de mortalidad y complicaciones postoperatorias (Nivel
2 de evidencia - moderado). En pacientes que usan inhibidores ECA e inhibidores de los
receptores de angiotensina II (ARA-II), se debe reestablecer una vez el paciente se
encuentre estable sino hay contraindicaciones, y de forma postoperatoria (ACCF/AHA
Clase I, Nivel B). Pacientes sin recibir inhibidores de ECA o ARA-II, debe iniciarse de forma
postoperatoria y continuar de forma indefinida en los pacientes estables con FEVI menor
40%, diabetes mellitus, hipertensión, o enfermedad renal crónica, a menos que no se
encuentre contraindicada (ACCF/AHA Clase I, Nivel A). Una baja dosis de vasopresina
puede reducir el choque secundario a la vasodilatación de forma postoperatoria, en
pacientes que recibieron inhibidores del ECA por más de 4 semanas preoperatorias (Nivel
2 de evidencia - moderado).
La glicemia se maneja con una infusión endovenosa de insulina para reducir la incidencia
de eventos adversos postoperatorios (ACCF/AHA Clase I, Nivel B). La infusión
perioperatoria de insulina puede reducir la mortalidad, pero los pacientes pueden presentar
hipoglucemia que requiera manejo (Nivel 2 de evidencia - moderado).
Las transfusiones perioperatorias están asociadas con mayor mortalidad y complicaciones
(Nivel 2 de evidencia - moderado). El abordaje restrictivo de su uso parece ser seguro
(Nivel 2 de evidencia - moderado). El uso perioperatorio de ácido tranexámico y ácido
aminocaproico puede reducir la necesidad de uso de hemoderivados (Nivel 2 de evidencia
- moderado).Marco teórico 10
Todos los pacientes llevados al procedimiento requieren manejo con estatinas, a menos
que esté contraindicada (ACCF/AHA Clase I, Nivel A). El uso preoperatorio puede reducir
la incidencia de fibrilación auricular, pero la reducción en infarto agudo solo se da en
pacientes sin tratamiento con estatinas (Nivel 2 de evidencia - moderado).
El péptido natriurético humano puede preservar la función renal postoperatoria (Nivel 3 de
evidencia - bajo), y disminuir el riesgo de mortalidad cardiaca en pacientes con disfunción
ventricular (Nivel 2 de evidencia - moderado)(8).
Técnica quirúrgica
La cirugía de revascularización miocárdica se realiza usualmente por una esternotomía
mediana; sin embargo, con las nuevas técnicas mínimamente invasivas se cambia este
abordaje hacia múltiples puertos de toracoscopia entre 5 a 10 mm. Para realizar el
procedimiento, usualmente se induce asistolia para el clampeo aórtico, y la perfusión
cardiaca de solución de cardioplejía fría con una alta concentración de potasio. En ese
momento se usa la bomba de circulación extracorpórea previa a la heparinización con (3
miligramos por kilogramo de peso), para proveer presión de perfusión y oxigenación tisular,
y soportar la circulación durante el periodo necesario. Se utilizan injertos derivados de
diferentes arterias o venas autólogas como puentes coronarios. El injerto más común es
de la arteria mamaria interna y la vena safena mayor(20). El uso de la arteria torácica
interna izquierda como puente a la arteria coronaria descendente anterior, es un indicador
de calidad en la cirugía de revascularización, asociándose con mayores tasas de
permeabilidad que el injerto de vena safena mayor, y mejores desenlaces clínicos en
comparación al uso de otros injertos(21). Su tasa de permeabilidad es mayor al 90% en 10
años (ACCF/AHA Clase I, Nivel B). Si esta no se encuentra disponible, es probable la
indicación del uso de la arteria mamaria interna derecha como conducto (ACCF/AHA Clase
IIa, Nivel C). Los injertos de safena mayor se obtienen mediante una incisión en la ingle, y
su extensión depende del abordaje, el cual puede ser minimizado por la guía endoscópica.
Se ha descrito que hasta el 25% se ocluyen dentro el primer año del procedimiento (22,23).
Otras opciones de injertos para su uso como puente son la arteria gastroepiploica de la
cual hay evidencia que tiene una mejor potencia como puente, en comparación con el de
vena safena mayor (24). Se podría utilizar una segunda arteria mamaria interna
(usualmente derecha) si clínicamente está indicada (cuando hay una estenosis crítica y
perfunde el miocardio izquierdo), y es anatómicamente posible, como puente a la arteria11 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
circunfleja o a la arteria coronaria derecha. Este segundo injerto, es utilizado con el objetivo
de optimizar la probabilidad de sobrevida y disminuir la necesidad de reintervención
(ACCF/AHA Clase IIa, Nivel B); sin embargo, puede aumentar el riesgo de complicaciones
esternales al año (Nivel 2 de evidencia - moderado) (25).
Se realiza una inspección y palpación de los vasos epicárdicos para identificar la
obstrucción distal, y la probable localización distal del puente. Procede la incisión sobre la
arteria coronaria distal a la obstrucción, y se realiza una anastomosis manual termino-
lateral entre el injerto y la incisión asistida por una magnificación óptica. Este paso se
considera el más complejo de todo el procedimiento. De forma posterior, se realiza una
anastomosis proximal entre el injerto y una incisión realizada en la aorta, de forma manual
termino-lateral. Se exime este paso si el injerto escogido es la arteria mamaria interna
(izquierda o derecha), ya que el flujo proximal es preservado (injerto pediculado), y
proviene de las arterias subclavias. La duración aproximada es de 3 a 4 horas. La estancia
hospitalaria usual es de 5 a 7 días, y el paciente requerirá 12 semanas posteriores para
recuperarse completamente (26).
La cirugía sin bomba puede ser razonable para reducir el riesgo de lesión renal aguda y
neurológica al evitar la manipulación de la aorta ascendente. Su principal beneficio se da
en pacientes sin disfunción renal preoperatoria (creatinina menor de 60 mL/minuto)
(ACCF/AHA Clase IIb, Nivel B); sin embargo, puede no reducir de forma significativa la
necesidad de terapia de reemplazo renal (Nivel 2 de evidencia - moderado) o pérdida de
función renal al año (Nivel 3 de evidencia - bajo). Esta modalidad puede no aumentar la
mortalidad operatoria (Nivel 2 de evidencia - moderado), y se asocia a riesgo
postoperatorio similar de infarto de miocardio en comparación al uso de bomba (Nivel 2 de
evidencia - moderado). Existe un sistema de circulación extracorpórea miniaturizado que
puede tener menor tasa de algunos desenlaces adversos comparado con la bomba
convencional (Nivel 2 de evidencia - moderado) (27,28).
Manejo posoperatorioMarco teórico 12
La colchicina reduce el riesgo de síndrome pospericardiotomía (Nivel 1 de evidencia - alto);
no obstante, no se usa de manera rutinaria. El uso de aspirina reduce el riesgo de oclusión
del injerto (Nivel 3 de evidencia - bajo). Dejar el tabaquismo se asocia con una mayor
sobrevida a largo plazo (Nivel 2 de evidencia - moderado). Los principales factores de
riesgo asociados a mortalidad y/o mortalidad a largo plazo: edad mayor a 70 años, falla
renal estadio V, diabetes, enfermedad pulmonar moderada, antecedente de cirugía
cardiaca, fibrilación auricular postoperatoria, y elevación de posoperatoria de la creatinina
cinasa (CK-MB).
La medición de los biomarcadores de necrosis miocardio: prequirúrgica, a las 8 o 16 horas,
y a las primeras 24 horas postoperatorias (ACCF/AHA Clase IIb, Nivel B). En los pacientes
con disfunción renal preexistente sometidas a cirugía con bomba, es necesario mantener
un hematocrito peri-operatorio mayor a 19%, y presión arterial media mayor 60 mm Hg
(ACCF/AHA Clase IIb, Nivel C) (8).
Complicaciones
Las complicaciones principales son la muerte, infarto del miocardio, enfermedad cerebro
vascular, infección posoperatoria, requerimiento de ventilación mecánica prolongada,
lesión renal aguda, sangrado que requiere uso de hemoderivados, y reintervención.
Pueden ser divididos entre aquellas que son tempranas (antes de 30 días) o tardías, y
cardiacas o no cardiacas. Dentro de estas se describen los desenlaces cardiovasculares
mayores (MACEs): enfermedad cerebrovascular, infarto agudo del miocardio, y necesidad
de revascularización(29).
No cardiacas:
▪ Sangrado: se describe que el 30% de los pacientes llevados al procedimiento van
a requerir el uso de hemoderivados. El sangrado posoperatorio se encuentra
asociado a la necesidad de re-operación, aumento de la cantidad de
hemoderivados usados, y estancia en unidad de cuidado crítico (UCI) u
hospitalización. Factores de riesgo independientes: hemoglobina preoperatoria
baja, bajo peso, adultez, y sexo femenino. Otros: uso de fármacos antiplaquetarios
y antitrombóticos, re-operación, discrasias sanguíneas, intervenciones complejas,
y emergencias (30).13 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
▪ Reintervención: su incidencia se describe entre 4 a 6 %; sin embargo, hay nuevos
reportes que la sitúan en el 2%. Puede ser en el quirófano o en la UCI(31).
▪ Neurológicas: son una causa relevante de morbimortalidad, que aumentan con la
edad. Se describen: accidente cerebrovascular, disfunción cognitiva, y neuropatía
periférica. Uno de los principales factores de riesgo es la enfermedad coronaria
carotídea(32).
▪ Infecciosas: la mediastinitis se ha descrito en el 0.9 al 1.3% de los pacientes. Su
diagnóstico se da en las primeras semanas postoperatorias. Diagnóstica por la
presencia de fiebre, taquicardia, dolor torácico, inestabilidad esternal, signos
inflamatorios locales, y secreción purulenta. Los microorganismos más frecuentes
son el Estreptococo y el Staphylococcus. Factores de riesgo: obesidad, diabetes
mellitus, injertos de arteria mamaria interna bilateral, tiempo prolongado,
antecedente de cirugía cardiaca, uso de grapas para el cierre cutáneo, enfermedad
obstructiva pulmonar, y falta de terapia antiagregante 5 días previos al
procedimiento. Otras complicaciones descritas se dan a nivel de las incisiones en
los miembros inferiores, celulitis post-safenectomía, y bacteriemia (33). La
dehiscencia esternal se considera como una condición precursora a la
mediastinitis, siendo infrecuente pero grave. La media de complicaciones
esternales es del 0.5 al 5% de los pacientes llevados a esternotomía mediana; no
obstante, puede aumentar cuando se encuentra asociado a otras comorbilidades
(34).
▪ Renales: se define como un valor de creatinina mayor a 2 mg/dL, duplicación del
valor preoperatorio, o la necesidad de terapia de reemplazo renal. Es
principalmente aguda. Se ha reportado una incidencia de 3.5 a 5%, y aumenta a
7.5 y 12.9% cuando se asocia a reemplazo mitral y aórtico respectivamente.
Factores de riesgo: New York Heart Association Clase IV, cirugía valvular,
enfermedad arterial periférica, cirugía urgente o emergente, obesidad, y la
necesidad de uso de balón de contrapulsación aórtica. Tiene una relación fuerte el
desarrollo de lesión renal aguda perioperatoria con la mortalidad a corto y largo
plazo(35).Marco teórico 14
▪ Readmisión temprana: La tasa a 30 días es de 8.3 a 21.1%. Las causas más
frecuentes son la infección (16.9%), falla cardiaca (12.8%), y otras complicaciones
(9.8%). Los factores de riesgo independientes son: edad, sexo femenino, raza
afroamericano, alto índice de masa corporal, comorbilidades, renal, reoperación
tipo de afiliación al sistema de salud, salida a hogar geriátrico, uso de injertos
venosos, y estancia hospitalaria prolongada(36).
Cardiacas:
▪ Infarto del miocardio perioperatorio: debido a que los biomarcadores se
encuentran alterados durante el procedimiento, y los cambios electrocardiográficos
peri o post operatorios pueden reflejar cambios según el procedimiento realizado,
o ser reflejo del proceso inflamatorio pericárdico, por lo cual su diagnóstico es
complejo. Su definición se encuentra descrita como un infarto del miocardio tipo 5.
Su criterio diagnóstico es la elevación de los biomarcadores 5 veces mayor el
percentil 99 del límite superior de referencia, asociado a nuevas ondas Q o nuevo
bloqueo de rama izquierda, documentación angiográfica de nuevo injerto, oclusión
coronaria nativa, o imagen que evidencie una nueva pérdida de miocardio
viable(37).
▪ Oclusión temprana del injerto: seda en los primeros 30 días posquirúrgicos, en
el 5 al 10% de los pacientes con injertos de vena safena mayor. Su etiología es
usualmente trombótica asociada a problemas técnicos de la anastomosis o durante
la manipulación durante la recolección del injerto. Al parecer, el inicio de aspirina a
las 6 horas postoperatoria reduce el riesgo(38).
▪ Bajo gasto: se encuentra asociado principalmente a disfunción ventricular
izquierda. Se considera una complicación frecuente reportándose entre 6 al 12%
según la disminución de la fracción de eyección, y de etiología multifactorial: el uso
de la cardioplegia y lesión isquémica, baja precarga en el posoperatorio inmediato,
poscarga elevada secundaria a hipertensión, arritmias, isquemia perioperatoria, y
complicaciones mecánicas(39).
▪ Choque por vasodilatación: es choque distributivo asociado al uso de circulación
extracorpórea, secundario a aumento de producción de óxido nítrico y/o baja
concentración de arginina-vasopresina. Su manejo consiste en el uso de
norepinefrina a bajas dosis, y pueden llegar a requerir vasopresina(39).15 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
▪ Arritmias: la predicción pre o perioperatoria de arritmias es difícil; no obstante, el
principal factor de riesgo es hipokalemia preoperatoria, incluso se asocia a
necesidad de reanimación. Fibrilación auricular: se presenta en
aproximadamente el 15 al 40% de los pacientes, y hasta el 60% cuando se asocia
a cirugía de válvula cardiaca. Se puede disminuir la incidencia en un 52% con el
uso de beta bloqueadores(40). Ventriculares: la incidencia de las taquiarritmias
ventriculares no sostenidas está entre el 17 al 97%. Las taquiarritmias ventriculares
monomórficas o polimórficas (fibrilación ventricular) se describen en el 1.2% de los
pacientes(41). Bradiarritmias: las bradiarritmias clínicamente significativas en el
periodo posoperatorio son aquellas que requieren marcapasos permanente, y
tienen una incidencia entre 0.8 al 4%. La más frecuente es bloqueo atrio ventricular,
disfunción del nodo sinusal, y el ritmo nodal(42).
▪ Asociadas al pericardio: la complicación más frecuente es conocida como el
síndrome pospericardiotomía, caracterizado por dolor torácico, por varios días o
semanas de forma postoperatoria. La presencia de derrame pericárdico se
describe en aproximadamente en el 85% de las realizadas hasta el décimo día
postoperatorio, y su frecuencia disminuye al 8% en el día 30 post operatorio. El
taponamiento cardiaco es raro, asociándose a inestabilidad hemodinámica y
requiere manejo emergente(43).2. Justificación
La enfermedad cardiovascular representada principalmente por la enfermedad coronaria
es la principal causa de muerte prematura a nivel mundial. Principalmente en los países
de bajos y medianos ingresos, se ha convertido en un problema de salud pública dado el
aumento de su incidencia, morbilidad y mortalidad. En Colombia el impacto es aún mayor
debido a la limitación de recursos en el sistema de salud teniendo un crecimiento
significativo en los siguientes años calculado por la Organización Mundial de la Salud. La
cirugía de revascularización miocárdica se describió en la década de los años sesenta, y
continúa siendo una de las mejores opciones de tratamiento para la enfermedad coronaria
siendo segura y efectiva; no obstante, también puede asociarse a complicaciones como
infecciones o desenlaces cardiovasculares mayores.
El cambio en la epidemiología de la enfermedad cardiovascular en los países de medianos
y bajos ingresos es un desafío para los sistemas de salud, teniendo poca información
acerca de los costos de salud y su impacto, por esta razón, con la expansión de la
enfermedad coronaria, y el aumento del costo de su atención, es un riesgo para la
sostenibilidad financiera de este sistema. En Colombia hasta el momento no hay estudios
que describan y analicen el escenario clínico y sociodemográfico nacional, en los pacientes
llevados a la cirugía de revascularización miocárdica, y su mortalidad. Por esta razón, el
objetivo de este estudio es conocer las características sociodemográficas y clínicas de los
pacientes llevados a la cirugía de revascularización miocárdica en el sistema contributivo
de Colombia entre los años 2012 – 2017, y determinar la mortalidad asociada a la cirugía
de revascularización miocárdica. La información aportada podría ser la base para nuevas
políticas de salud que impacten positivamente en los desenlaces de los pacientes, y la
sostenibilidad del sistema de salud17 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos3. Objetivos
3.1 General
▪ Describir la supervivencia y determinar los factores asociados a ella de los
pacientes llevados a cirugía de revascularización miocárdica del año 2012 al 2017
en régimen contributivo en Colombia
3.2 Específicos
▪ Describir las características sociodemográficas, y clínicas de los pacientes llevados
a cirugía de revascularización coronaria del régimen contributivo en Colombia del
año 2012 al 2017.
▪ Determinar la mortalidad a los 30 días, 1 año, 3 años y 5 años de los pacientes
llevados a cirugía de revascularización coronaria del régimen contributivo en
Colombia del año 2012 al 2017.
▪ Establecer el riesgo de mortalidad en relación con la edad, sexo, índice de
comorbilidades de Charlson, año y región geográfica en la cual se realiza cirugía
de revascularización miocárdica del régimen contributivo en Colombia del año 2012
al 2017.
▪ Describir la sobrevida a 1 año, y 3 años de los pacientes llevados a CRM asociada
a procedimiento valvular aórtico y/o mitral del régimen contributivo en Colombia del
año 2012 al 2017.
▪ Comparación de desenlaces de la población colombiana con otros países
▪ Establecer posibles puntos de intervención para disminuir la mortalidad global de
los pacientes llevados a cirugía de revascularización miocárdica en nuestro4. Metodología
4.1 Tipo de estudio
Estudio retrospectivo de cohortes usando registros administrativos en salud.
4.2 Población
La cohorte está conformada por todos los pacientes llevados a cirugía de revascularización
miocárdica durante los años 2012 a 2017 afiliados al Plan Obligatorio de Salud (POS) en
el régimen contributivo colombiano.
4.2.1 Criterios de inclusión
Pacientes de 18 años o más.
Pertenecer al régimen contributivo de salud colombiano que reportó información completa
al Ministerio de Salud y Protección Social para el estudio de suficiencia de la Unidad Por
Capitación de esos años (2012 a 2017).
Revascularización miocárdica quirúrgica identificados a partir de los códigos de la
clasificación única de procedimientos en salud (CUPS) usados durante la hospitalización
del paciente, según las diferentes resoluciones en el periodo de 2012 – 2017 (ver Anexo
A):
▪ Resolución número 1896 de 2001 (usado en el periodo 2012 - 2014)
▪ Resolución número 4678 de 2015
▪ Resolución número 5975 de 2016
▪ Resolución número 5171 de 2017Metodología 20
4.2.2 Criterios de exclusión
Registros que hayan salido del régimen contributivo en los 90 días posteriores a la
realización de la revascularización miocárdica, por una causa diferente a mortalidad.
Registros a los cuales con un CUPS correspondiente a CRM, y otro adicional no registrado
como procedimiento de la válvula aórtica o mitral según el Anexo A.
4.2.3 Tamaño de la muestra
Se realizó un cálculo de tamaño muestral por conveniencia, incluyendo a todos los sujetos
que cumplieran con los criterios de elegibilidad. Se incluyeron 13,757 registros.
4.3 Fuentes de información y mediciones
Se utilizaron los registros administrativos de Colombia para identificar a todos los sujetos
que cumplan con los criterios de elegibilidad, así como cada una de las variables que se
describirán más adelante. Las fuentes serán las siguientes:
4.3.1 Base para el estudio de suficiencia de la unidad de pago
por capitación (UPC)
Esta base de datos proviene del Sistema Integrado de Información de Protección Social
de Colombia (SISPRO). Proporciona la información de los servicios de salud consumidos
por la población del sistema contributivo de todas las atenciones en salud (prestadas
durante un año calendario y pagadas con recursos asociados a la UPC para todos sus
afiliados. La información es reportada por las aseguradoras con el fin de realizar el pago
de estos servicios por parte del sistema de salud. Cada atención en salud es caracterizada
con la siguiente información:
1. Identificador de individuo (anonimizada)
2. Edad
3. Sexo21 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
4. EPS
5. Fecha de atención
6. Ciudad de la atención
7. Tipo de atención: medicamento o procedimiento
8. Caracterización del tipo de atención: ATC para medicamentos y códigos unificados
para los procedimientos y servicios
9. Cantidad de medicamentos o días de estancia
10. Diagnóstico relacionado (CIE-10)
11. Costo de la atención pagado por la EPS al prestador
12. Identificador del prestador
4.3.2 Base de datos única de afiliación del sistema (BDUA)
La BDUA corresponde a la base de datos que contiene la información de los afiliados
plenamente identificados a los distintos regímenes del Sistema General de Seguridad
Social (SGSSS). Esta base de datos se diseñó con el objetivo de realizar la compensación
de los afiliados a cada una de las EPS, por lo que corresponde a la fuente de información
más actualizada con relación a los afiliados al SGSSS. Contiene información demográfica
de cada afiliado al sistema, así como información relacionada con el estado de afiliación.
4.3.3 Estadísticas Vitales
El Departamento Nacional de Estadísticas (DANE) consolida la información de
defunciones, lo cual corresponde a la codificación de causas de muerte, validación y
procesamiento a partir de los certificados de defunción físicos o digitales diligenciados por
médicos. En general, el DANE presenta información del país por área y sexo según
departamento de ocurrencia y residencia, sitio de defunción, edad del fallecido, nivel
educativo y causas de muerte; estos datos son básicos para construir perfilesMetodología 22
epidemiológicos, calcular indicadores como tasa bruta de mortalidad, tasas específicas de
mortalidad, con el fin de determinar las características y la estructura de la mortalidad.
4.4 Variables
Tabla 4-1: Variables de estudio.
Variable Definición Tipo de variable Nivel operativo
Edad Tiempo en años Categórica, ordinal 1. < 50 años
desde la fecha de 2. 50-59 años
nacimiento hasta la 3. 60-70 años
cirugía 4. 70-80 años
5. >80 años
Género Como aparezca en Categórica, 1. Hombre
el registro del nominal 2. Mujer
SGSSS
Fecha de cirugía Fecha en la cual fue No aplica 1. DD/MM/AA
realizado el
procedimiento
quirúrgico
Tipo de cirugía Revascularización Categórica, 2. CRM aislada
miocárdica aislada, nominal 3. CRM + PVA
o asociada a 4. CRM + PVM
procedimiento
Tabla 4-1: (Contvinaluvualacri ón)
Índice de Índice de predicción Categórica, ordinal 1. 1-3
C harlson de mortalidad a 10 2. 4-5
años basado en un 3. 6-7
puntaje dado por 4. >8
cada comorbilidad
Región División de las Categórica, 1. Bogotá DC
geográfica regiones nominal 2. Atlántica
geográficas de 3. Central
Colombia 4. Oriental
establecidas por el 5. Pacífica
DANE 6. Otros
departamentos
Mortalidad El sujeto falleció Categórica, 1. Si
durante o después nominal 2. No
del procedimiento
quirúrgico
Fecha de Fecha en la cual el No aplica DD/MM/AA
defunción sujeto fallece
SGSSS: Sistema General de Seguridad Social; CRM: Cirugía de revascularización miocárdica; PVA: Procedimiento de
válvula aórtica; PVM: Procedimiento de válvula mitral23 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
4.5 Recolección de la información
La cohorte se desarrolló a partir la base de datos de la UPC de Colombia, de donde se
extrajo la totalidad de registros relacionados con una identificación asignada al paciente, y
se seleccionaron las líneas que correspondían a pacientes a quienes se les había
ejecutado uno de los CUPS (Clasificación Única de Procedimientos en Salud)
seleccionados como criterio de inclusión (ver anexo A), incluyendo como adicionales a los
CUPS asociados a procedimientos de la válvula mitral y aórtica (referidos en la tabla). Se
excluyeron aquellos registros a los cuales se les había realizado un CUPS adicional no
registrado como procedimiento de la válvula aórtica o mitral. Los registros seleccionados
fueron cruzados con el certificado de defunción de la base de datos de estadísticas vitales
del DANE, con el fin de identificar las muertes.
4.6 Análisis de la información
Se utilizó la estadística descriptiva para resumir las variables demográficas, través de
frecuencias relativas para las variables categóricas, y las variables cuantitativas se
expresaron como mediana con su rango Inter cuartil o promedios ± desviación estándar
dependiendo de la distribución de los datos la cual será evaluada con la prueba de Shapiro
Wilk. El desenlace principal (mortalidad) fue calculada mediante tasas por cada 1000
cirugías para toda la cohorte a 30 días, 90 días, 1 año y 3 años. Los desenlaces fueron
comparados con el test de Chi-cuadrado entre tener o no el desenlace acorde a la edad,
sexo, tipo de procedimiento, índice de Charlson, región geográfica, y año en el cual fue
realizado el procedimiento. Se usó un modelo multivariado de Poisson, sus resultados
fueron presentados utilizando la razón de tasas de incidencia (IRR) e intervalos de
confianza del 95%. Las curvas de Kaplan-Meier y el test estadístico de log-rank fue
generado de los datos de supervivencia para establecer el riesgo de mortalidad, y
determinar si existía una diferencia durante los 3 años. La significancia estadística fue
establecida P<0.05. A partir de un modelo de riesgo proporcional de Cox, se calculó las
razones de riesgo (HR – Hazard Ratio). Los factores incluidos en el modelo fueron
escogidos de acuerdo con la literatura y el criterio de los investigadores. Todos los análisis
fueron realizados en Stata 15.Metodología 245. Consideraciones éticas
De acuerdo con la resolución 8430 de 1993 por la cual se establecen las normas
científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud, este estudio clasifica
como investigación sin riesgo.
El estudio fue aprobado por el Comité de ética de la Escuela de Medicina de la Facultad
de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia.
Se desconocen los datos de identificación de las pacientes incluidas en el estudio. Cada
línea de registro en la base de datos de la UPC se corresponde con un número asignado
por el sistema que no está relacionado con el documento de identidad del sujeto. Este
mismo sistema de codificación es empleado en los registros de los certificados de nacido
vivo y defunción.
Adoptando la normatividad colombiana para la investigación en seres humanos, resolución
8430 de 1993 en la cual se clasifican los estudios de investigación según las categorías
de riesgo citadas en el artículo 11 de dicha resolución, este estudio se clasifica como: Sin
riesgo. Este documento será sometido a revisión y aprobación por el comité de
investigaciones y ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia.
Este estudio se realizará de acuerdo con el protocolo, buenas prácticas clínicas y otras
regulaciones de privacidad pertinentes y las regulaciones del INVIMA que regulan la
ejecución de los estudios clínicos y los principios éticos que tienen su origen en la
Declaración de Helsinki. Es un estudio retrospectivo, por lo tanto, no se realizarán
procedimientos que afecten la salud y/o pronóstico de los sujetos de investigación. Toda
la información será obtenida a partir de los registros administrativos. Se garantizará la
confidencialidad de la información obtenida. Las bases de datos se salvaguardan en el
Instituto de Investigaciones Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional
de Colombia. Los investigadores tienen las habilidades técnicas requeridas para realizarConsideraciones éticas 26
el estudio. Durante la preparación de una presentación oral, póster o manuscrito
únicamente se podrá acceder a los datos sin identificación para su revisión, no se
compartirá información que permita la identificación de alguna población.6. Logística del estudio
6.1 Investigadores
Investigador principal:
Andrés Felipe Jiménez Ordóñez. Residente de III año de cirugía general. Departamento
de Cirugía de la Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Coinvestigadores:
Óscar Edinson Sánchez Colmenares. Médico. Especialista en Cirugía General.
Subespecialista en Cirugía cardiovascular Profesor Titular del Departamento de Cirugía de
la Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Giancarlo Buitrago Gutiérrez. Médico. Magíster en Epidemiología Clínica. Magíster en
Economía. PhD en Economía. Profesor Asociado del Departamento de Cirugía de la
Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.Logística del estudio 28
6.2 Cronograma
Tabla 6-1: Cronograma de actividades.
Actividades Mes
Octubre Noviembre Diciembre Enero
Preparación
del protocolo
Presentación
al comité de
ética
Recolección y
manejo de la
información
Análisis
estadístico
Documento
final
Preparación
de artículo
Sometimiento
a revista
indexada y
presentación29 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
6.3 Presupuesto
Tabla 6-2: Presupuesto
Investigadores Costo unitario Horas/semana No. semanas Total
Andrés $70.000 2 16 $2.240.000
Jiménez
Oscar $70.000 2 16 $2.240.000
Sánchez
Giancarlo $70.000 2 16 $2.240.000
Buitrago
Investigadores Costo Horas/semana No. Total
unitario hora semanas
Recurso Humano total $ 120.000 4 16 $ 3.840.000
Software, equipos y $ 5.000.000 1 1 $ 5.000.000
papelería
Corrección de estilo y $ 5.000.000 1 1 $ 5.000.000
traducción
Total $
13’840.0007. Resultados
7.1 Análisis descriptivo
La tabla 1 describe las características clínicas y sociodemográficas de la población.
Durante 2012 a 2017, 13.761 afiliados al sistema contributivo de Colombia fueron
sometidos a cirugía de revascularización miocárdica (CRM) De ellos, 12.522 (91%) fue un
procedimiento aislado y 1239 (9%) se asoció a un procedimiento valvular aórtico (PVA) y/o
mitral (PVM). El 73.1% de la población eran hombres. Dos tercios de las intervenciones se
realizaron en mayores de 60 años (68.9%). Al ingreso, 2941 pacientes (21.4%)
presentaban un índice de Charlson igual o mayor de 4. Un tercio de los procedimientos
fueron realizados en el distrito capital Bogotá, Colombia (29,5%). La distribución de las
cirugías realizadas fue similar en cada uno de los años evaluados.31 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
Tabla 7-1: Características sociodemográficas de pacientes intervenidos con CRM.
N=13761
Característica
n %
Edad
Menor de 50 1181 8.58
50-60 3091 22.46
60-70 5033 36.57
70-80 3880 28.2
Mayor de 80 576 4.19
Sexo
Hombre 10054 73.08
Mujer 3703 26.92
Tipo de cirugía
CVM 12522 91
CVM + PVA 834 6.06
CVM + PVM 376 2.73
CVM + PVA + PVM 29 0.21
Índice de Charlson
3 o menor 10820 78.63
4 a 5 1999 14.53
6 a 7 646 4.69
8 o mayor 296 2.15
Región geográfica
Bogotá DC 4072 29.59
Atlántica 1938 14.08
Central 3717 27.01
Oriental 2424 17.61
Pacífica 1529 11.11
Otros
departamentos 81 0.59
Año
2012 2886 20.97
2013 2737 19.89
2014 2005 14.57
2015 1884 13.69
2016 2340 17
2017 1909 13.87
CRM: Cirugía de revascularización miocárdica; PVA: procedimiento de válvula aórtica; PVM: procedimiento de válvula mitral;
DC: distrito capital.Resultados 32
7.1.1 Tasa bruta de mortalidad
La tabla 2 describe la tasa de mortalidad bruta por cada 1000 CRM a 30 días, 90 días, 1
año y 3 años de los pacientes sometidos a CRM. Se presentaron 1212 muertes en tres
años, el 50% ocurrió en los primeros 30 días, y el 73% en el primer año. La mortalidad
global a 30 días, 90 días, 1 año, y a 3 años, fue de 4.46%, 6.5%, 8.64% y 12.73%
respectivamente.
Con respecto a la edad, la tasa de mortalidad más alta se observó en el grupo etario de
mayores de 80 años, siendo que, a 30 días, la tasa de mortalidad bruta en este grupo fue
de 112 muertes por 1000 CRM. El grupo etario con menor mortalidad fue el de los menores
de 60 años cuya tasa es de 14 muertes por 1000 CRM.
La tasa de mortalidad bruta a 30 días en mujeres fue de 56 muertes por cada 1000 CRM
siendo mayor que en los hombres cuya tasa fue de 40 muertes por 1000 CRM. Se observó
que la tasa de mortalidad aumentaba en pacientes con puntaje del índice de Charlson
mayor a 3, y en aquellas intervenciones realizadas en la región pacífica (55 muertes por
1000 CRM a 30 días).
El año 2016 fue el año con mayores cifras en la tasa de mortalidad con 50 muertes por
1000 CRM. El año 2017 fue el año con menor tasa, con 29 muertes por 1000 CRM a 30
días.
En todos los grupos (grupos etarios, sexo, índice de Charlson, tipo de cirugía, región
geográfica y año de intervención) las tasas de mortalidad bruta aumentaron al analizarse
a 90 días, 1 año y tres años. En promedio, la tasa de mortalidad a 3 años aumentó 2.78
veces con respecto a la tasa de mortalidad registrada a 30 días.33 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
Tabla 7-2: Tasa bruta de mortalidad por cada 1000 cirugías de revascularización
miocárdica.
Mortalidad a 90 Mortalidad a 1 Mortalidad a 3
Mortalidad a 30 días días año años
Característica
Ta Tas Ta Tas
sa IC 95% a IC 95% sa IC 95% a IC 95%
Edad
Menor de 50 14 (7 - 21) 20 (10 - 30) 26 (17 - 35) 40 (25 - 55)
50-60 30 (23 - 36) 38 (31 - 45) 48 (41 - 56) 76 (64 - 88)
60-70 37 (32 - 42) 55 (48 - 61) 78 (70 - 86) 114 (103 - 125)
70-80 64 (56 - 72) 97 (87 - 107) 127 (115 - 138) 188 (172 - 204)
Mayor de 80 112 (85 - 140) 166 (133 - 200) 206 (169 - 243) 259 (207 - 311)
Sexo
Hombre 40 (36 - 43) 58 (53 - 63) 79 (73 - 84) 117 (109 - 125)
Mujer 56 (49 - 64) 82 (73 - 91) 105 (94 - 115) 153 (138 - 168)
Tipo de cirugía
CRM 37 (34 - 40) 56 (52 - 60) 76 (71 - 81) 114 (106 - 121)
CRM + PVA 97 (75 - 118) 119 (96 - 143) 151 (124 - 177) 187 (154 - 219)
CRM + PVM 159 (119 - 199) 226 (178 - 274) 276 (223 - 329) 358 (291 - 424)
CRM + PVA + PVM 137 (2,7 - 273) 172 (21 - 323) 172 (21 - 323) 217 (26 - 407)
Índice de Charlson
3 o menor 35 (32 - 39) 49 (45 - 54) 64 (59 - 69) 101 (94 - 108)
4 a 5 73 (61 - 84) 117 (102 - 132) 153 (135 - 170) 235 (208 - 261)
6 a 7 80 (58 - 102) 133 (104 - 161) 193 (159 - 227) 250 (198 - 301)
8 o mayor 91 (56 - 125) 121 (81 - 161) 192 (142 - 242) 316 (214 - 418)
Región geográfica
Atlántica 39 (30 - 48) 66 (54 - 77) 82 (69 - 94) 116 (98 - 134)
Bogotá DC 36 (30 - 41) 52 (45 - 59) 71 (63 - 79) 109 (97 - 122)
Central 49 (42 - 56) 70 (61 - 79) 91 (81 - 101) 139 (125 - 154)
Oriental 49 (40 - 58) 71 (60 - 82) 94 (82 - 107) 126 (109 - 142)
Pacífica 55 (43 - 67) 75 (61 - 88) 107 (91 - 124) 164 (139 - 190)
Otros
departamentos 12 (11 - 36) 49 (0 - 97) 61 (7 - 115) 102 (12 - 191)
Año
2012 48 (40 - 56) 72 (62 - 82) 81 (81 - 103) 135 (122 - 148)
2013 44 (36 - 52) 65 (55 - 74) 74 (74 - 96) 124 (111 - 137)
2014 46 (37 - 56) 63 (52 - 74) 66 (66 - 90) 118 (103 - 133)
2015 43 (34 - 52) 61 (50 - 72) 75 (75 - 102) 128 (112 - 145)
2016 50 (40 - 59) 74 (63 - 85) 87 (87 - 113)
2017 29 (22 - 37) 46 (36 - 56) 54 (54 - 78)
CRM: Cirugía de revascularización miocárdica; PVA: procedimiento de válvula aórtica; PVM: procedimiento de válvula mitral;
DC: distrito capital.Resultados 34
7.1.2 Tasa ajustada de mortalidad
La tabla tres describe las tasas ajustadas por cada 1000 CRM. Las tasas se ajustaron por
edad, sexo, tipo de cirugía, índice de Charlson, región geográfica y año de intervención.
Con respecto a los grupos etarios, la tasa de mortalidad a 30 días en el grupo de 70- 80 y
mayores de 80 se redujo comparado con su cálculo en la tasa bruta (59 y 98 muertes por
cada 1000 CRM respectivamente). Mientras que en el grupo de 50-60 años y menores de
60 aumentó a 16 y 33 muertes por 1000 CRM respectivamente. Dicho comportamiento se
evidenció también al analizar la tasa de mortalidad a 90 días, 1 año y tres años.
La tasa de mortalidad a 30 días de acuerdo con sexo también varió reduciéndose en las
mujeres (51 muertes por cada 1000 CRM) y aumentando en los hombres (41 muertes por
cada 1000 CRM) comparándose con su tasa bruta. Con respecto a la tasa de mortalidad
a los 30 días, en el análisis a 90 días, 1 año y tres años, la tasa de mortalidad ajustada en
hombres aumenta 1.5, 2 y 3 veces respectivamente.
Al igual que en la tasa bruta, la tasa ajustada de mortalidad aumentó conforme el número
de procedimientos realizados a los 30 días, 90 días, 1 año y 3 años. El grupo con mayor
tasa de mortalidad ajustada fue el grupo de CVM + PVA + PVM que presentó tasa de
mortalidad de 147, 180, 185 y 284 muertes por cada 1000 CRM a los 30 días, 90 días, 1
año y 3 años respectivamente.
De acuerdo con el área geográfica, la región pacífica persiste con tasas mayores
comparada con las demás regiones. Para la región pacífica la tasa de mortalidad ajustada
fue de 52, 70, 199 y 155 muertes por cada 1000 CRM a los 30 días, 90 días, 1 año y 3
años respectivamente. La región con menor tasa de mortalidad fueron otros
departamentos con tasa de mortalidad ajustada que fue de 12, 54, 69 y 114 muertes por
cada 1000 CRM a los 30 días, 90 días, 1 año y 3 años respectivamente.
A diferencia de los resultados en la tasa bruta de mortalidad que presentó un pico en el
2016, al ajustar los datos, los periodos con mayor tasa ajustada de mortalidad fueron los
años 2012 y 2013.35 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
Tabla 7-3: Tasa ajustada de mortalidad por cada 1000 CRM.
Mortalidad a 30 días Mortalidad a 90 días Mortalidad a 1 años Mortalidad a 3 años
Característica Tasa Tasa Tasa
ajustad Tasa ajusta ajusta
a IC 95% ajustada IC 95% da IC 95% da IC 95%
Edad
Menor de 50 16 (8 - 24) 24 (14 - .033) 31 (20 - 42) 45 (29 - 62)
50-60 33 (26 - 40) 42 (35 - .050) 54 (45 - 63) 83 (71 - 96)
60-70 37 (31 - 42) 54 (48 - .061) 77 (70 - 85) 113 (102 - 124)
70-80 59 (51 - 66) 89 (80 - .098) 116 (105 - 126) 175 (160 - 191)
Mayor de 80 98 (73 - 122) 143 (114 - .173) 177 (145 - 209) 231 (184 - 278)
Sexo
Hombre 41 (37 - 45) 61 (56 - .065) 82 (76 - 88) 123 (114 - 131)
Mujer 51 (44 - 58) 74 (65 - .082) 94 (85 - 104) 136 (123 - 150)
Tipo de cirugía
CVM 37 (34 - 41) 56 (52 - 60) 76 (71 - 81) 114 (107 - 121)
CVM + PVA 93 (72 - 114) 116 (93 - 140) 147 (121 - 173) 184 (151 - 216)
(104 -
CVM + PVM 140 176) 199 (156 - 242) 244 (196 - 292) 237 (262 - 383)
CVM + PVA +
PVM 147 (2 - 293) 180 (21 - 338) 185 (22 - 348) 284 (27 - 435)
Índice de Charlson
3 o menor 37 (33 - 40) 51 (47 - 55) 66 (61 - 071) 104 (96 - 111)
4 a 5 62 (52 - 73) 99 (86 - 113) 131 (116 - 146) 203 (179 - 227)
6 a 7 77 (56 - 098) 126 (99 - 153) 181 (149 - 214) 237 (187 - 286)
8 o mayor 92 (57 - 128) 123 (82 - 164) 192 (141 - 242) 284 (192 - 376)
Región geográfica
Atlántica 41 (32 - 50) 69 (57 - 81) 85 (72 - 99) 123 (104 - 142)
Bogotá DC 36 (30 - 42) 53 (46 - 61) 73 (65 - 82) 112 (99 - 124)
Central 48 (41 - 54) 67 (59 - 75) 87 (78 - 097) 131 (118 - 145)
Oriental 49 (41 - 58) 72 (61 - 83) 95 (83 - 108) 131 (114 - 148)
Pacífica 52 (41 - 63) 70 (57 - 83) 100 (85 - 116) 155 (131 - 179)
Otros
departamentos 12 (-12 - 38) 54 (0 - 108) 69 (8 - 130) 114 (13 - 216)
Año
2012 52 (43 - 60) 78 (67 - 89) 102 (89 - 114) 145 (130 - 159)
2013 46 (37 - 54) 67 (57 - 77) 89 (78 - 101) 127 (114 - 141)
2014 46 (37 - 56) 63 (52 - 74) 78 (66 - 91) 177 (102 - 132)
2015 38 (30 - 47) 54 (44 - 64) 78 (66 - 90) 113 (98 - 127)
2016 45 (37 - 54) 58 (58 - 78) 91 (79 - 103)
2017 33 (24 - 42) 50 (39 - 60) 69 (56 - 81)
CRM: Cirugía de revascularización miocárdica; PVA: procedimiento de válvula aórtica; PVM: procedimiento de válvula mitral;
DC: distrito capital.Resultados 36
7.1.3 Análisis de las razones tasa de incidencia en la mortalidad
La tabla 4 describe el incremento de la razón de incidencia de muerte a 30 días, 90 días,
1 año y 3 años. Comparado con pacientes menores de 50 años, el grupo de 80 años tiene
un 5.83 veces el incremento del riesgo de morir siendo el grupo con mayor riesgo. De
repetirse el estudio con una población de características similares, este IRR tiene una
probabilidad del 95% se ubicarse entre 3.39 a 9.97, siendo este hallazgo significativo
(p<0.001). El IRR en este grupo etario se comporta de manera similar al analizar la
mortalidad a los 90 días, al año y 3 años.
Comparado con los hombres, las mujeres tienen un incremento de riesgo de muerte de
1.25 (IC 95%-1.48, p=0.011) a los 30 días. El riesgo se reduce hasta volverse no
significativo al analizarse en los demás períodos de tiempo encontrando un IRR=1.11 a los
3 años (IC 95% 0.98-1.25).
La mortalidad fue mayor cuando el procedimiento se hizo en conjunto con un procedimiento
valvular aórtico, y aún más mitral, con una diferencia estadísticamente significativa para la
mortalidad en cada periodo temporal evaluado. Comparado con realizar el CRM como
única intervención, al realizarse los tres procedimientos de forma simultánea se incrementa
3.93 veces el riesgo de morir (IC95% [1.4 - 10.5], p=0.007) analizándose a los 30 días. El
IRR es de 3.52, 3.19 y 2.82 a los 90 días, 1 año y 3 años de seguimiento. Todos estos
análisis resultaron significativos (p<0.05), a excepción de la mortalidad a 3 años.37 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
Tabla 7- 4: Análisis de la razón de tasa de incidencia en la mortalidad a 30 días, 90 días,
1 año, y 3 años.
Mortalidad a 30 días Mortalidad a 90 días Mortalidad a 1 año Mortalidad a 3 años
Característica
IRR IC 95% Va plo r I RR IC 95% Va plo r I RR IC 95% Va plo r IRR IC 95% Valor p
Edad
1.00 -- -- 1 0.0 -- -- 1 -- -- 1.00 -- --
Menor de 50
1.97 (1.17 - 3.31) 0.010 1 7.7 (1.140 - 2.746) 0.011 1 5.7 (1.186 - 2.572) 0.005 1.83 (1.231 - 2.712) 0.003
50-60
2.20 (1.33 - 3.61) 0.002 2 6.2 (1.488 - 3.437) <0 1.0 0 2 0.5 (1.730 - 3.604) 0.000 2.48 (1.697 - 3.612) <0.001
60-70
3.50 (2.13 - 5.74) <0 1.0 0 3 9.6 (2.436 - 5.588) <0 1.0 0 3 3.7 (2.586 - 5.367) 0.000 3.83 (2.627 - 5.570) <0.001
70-80
5.82 (3.39 - 9.97) <0 1.0 0 5 5.9 (3.789 - 9.342) <0 1.0 0 5 9.6 (3.821 - 8.480) 0.000 5.03 (3.313 - 7.643) <0.001
Mayor de 80
Sexo
1.00 -- -- 1 0.0 -- -- 1 0.0 -- -- 1.00 -- --
Hombre
1.25 (1.052 - 1.476) 0.011 1 2.2 (1.058 - 1.400) 0.006 1 5.1 (1.015 - 1.297) 0.028 1.11 (0.981 - 1.254) 0.095
Mujer
Tipo de cirugía
1.00 -- -- 1 0.0 -- -- 1 0.0 -- -- 1.00 -- --
CVM
2.49 (1.955 - 3.158) <0 1.0 0 2 7.0 (1.669 - 2.553) <0 1.0 0 1 3.9 (1.594 - 2.324) 0.000 1.61 (1.332 - 1.941) <0.001
CVM + PVA
3.73 (2.841 - 4.901) <0 1.0 0 3 2.5 (2.801 - 4.423) <0 1.0 0 3 9.1 (2.600 - 3.920) 0.000 2.82 (2.311 - 3.433) <0.001
CVM + PVM
3.93 (1.463-10.543) 0.007 3 8.1 (1.317 - 7.696) 0.010 2 2.4 (1.002 - 5.841) 0.049 2.02 (0.836 - 4.879) 0.118
CVM + PVA + PVM
Índice de Charlson
1.00 -- -- 1 0.0 -- -- 1 0.0 -- -- 1.00 -- --
3 o menor
1.69 (1.390 - 2.056) <0 1.0 0 1 4.9 (1.657 - 2.273) <0 1.0 0 1 7.9 (1.713 - 2.259) 0.000 1.95 (1.703 - 2.239) <0.001
4 a 5
2.09 (1.558 - 2.811) <0 1.0 0 2 6.4 (1.949 - 3.103) <0 1.0 0 2 1.7 (2.233 - 3.297) 0.000 2.28 (1.824 - 2.836) <0.001
6 a 7
2.50 (1.684 - 3.722) <0 1.0 0 2 0.4 (1.705 - 3.384) <0 1.0 0 2 7.8 (2.181 - 3.778) 0.000 2.73 (1.956 - 3.802) <0.001
8 o mayor
Región geográfica
1.00 -- -- 1 0.0 -- -- 1 0.0 -- -- 1.00 -- --
Atlántica
0.89 (.671 - 1.170) 0.396 0 8.7 (.623 - .968) 0.025 0 6.8 (0.705 - 1.041) 0.120 0.91 (0.752 - 1.102) 0.34
Bogotá DC
1.16 (.886 - 1.515) 0.28 0 7.9 (.787 - 1.203) 0.807 1 2.0 (0.844 - 1.231) 0.840 1.07 (0.888 - 1.292) 0.47
Central
1.21 (.903 - 1.608) 0.203 1 5.0 (.831 - 1.314) 0.705 1 1.1 (0.910 - 1.365) 0.294 1.07 (0.870 - 1.307) 0.533
Oriental
1.27 (.928 - 1.731) 0.136 1 2.0 (.789 - 1.310) 0.896 1 7.1 (0.942 - 1.460) 0.153 1.26 (1.012 - 1.569) 0.038
Pacífica
0.31 (.043 - 2.258) 0.25 0 9.7 (.289 - 2.131) 0.636 0 1.8 (0.331 - 1.972) 0.640 0.93 (0.382 - 2.279) 0.881
Otros departamentos
Año
1.00 -- -- 1 0.0 -- -- 1 0.0 -- -- 1.00 -- --
2012
0.89 (0.695 - 1.129) 0.329 0 6.8 (0.701 - 1.048) 0.134 0 8.8 (.7357 - 1.046) 0.145 0.88 0.760 - 1.018 0.086
2013
0.89 (0.688 - 1.163) 0.406 0 1.8 (0.646 - 1.006) 0.057 0 7.7 (.633 - .941) 0.011 0.81 0.691 - 0.956 0.013
2014
0.74 (0.561 - .976) 0.033 0 9.6 (0.547 - .867) 0.002 0 7.7 (.634 - .937) 0.009 0.78 0.664 - 0.920 0.003
2015
0.88 (0.686 - 1.128) 0.315 0 7.8 (0.707 - 1.064) 0.173 0 0.9 (.750 - 1.071) 0.231
2016
0.64 (0.464 - 0.876) 0.006 0 4.6 (.492 - 0.821) 0.001 0 8.6 (.546 - .844) 0.001
2017
CRM: Cirugía de revascularización miocárdica; PVA: procedimiento de válvula aórtica; PVM: procedimiento de válvula mitral;
DC: distrito capital.Resultados 38
7.2 Análisis de supervivencia
El análisis de supervivencia mediante Hazard ratios se describe en la tabla cinco. Con
respecto a la edad, el riesgo de morir a un año y a tres años tiene un incremento
directamente proporcional al grupo etario en el que se encuentre. El grupo de mayor peligro
(hazard) son los mayores de 80 años quienes tienen 6.67 (IC 95% [4.4-10.11] p<0.001), y
6.09 (IC 95% [3.94-9.42] p<0.001) veces el riesgo de morir con respecto a los que son
menores de 50 años a 1 año y 3 años de seguimiento respectivamente.
Las mujeres tienen 15% más de probabilidad de morir con respecto a los hombres (IC 95%
[1.3%-29%] p=0.03) al año de seguimiento, no obstante, esta asociación deja de ser
significativa al analizarse a los 3 años.
Al año, los pacientes con tres intervenciones quirúrgicas tienen 2.59 veces la probabilidad
de morir comparado con aquellos que reciben una sola intervención (IC95% [1.07 - 6.26]
p=0.034). Es de resaltar que los pacientes que reciben CVM + PVM son los que más riesgo
tienen de morir de todos los grupos que se comparan con pacientes que reciben una sola
intervención (HR 3.65 (IC95% [2.95 – 4.50] p<0.001). Este fenómeno se aprecia al año y
a los tres años de seguimiento.
La mortalidad también estuvo directamente asociada al incremento del índice Charlson al
ingreso del paciente. Los pacientes con índice Charlson igual o mayor a 8 tiene 2.99 veces
y 2.97 veces la probabilidad de morir a un año y tres años respectivamente comparado con
los pacientes con puntaje Charlson de 3 o menos.
Respecto al año 2012 de referencia, todos los demás años se presentaron factores
protectores para mortalidad significativamente estadísticos (p<0.05) tanto al año como a
los tres años de seguimiento.39 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
Tabla 7-5: Análisis de sobrevida con cocientes de riesgo en pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica a 1 y 3 años.
Supervivencia a 1 año Supervivencia a 3 años
Característica
HR IC 95% valor p HR IC 95% valor p
Edad
Menor de 50 1 -- -- -- -- --
50-60 1.92 (1.28 - 2.87) 0.002 2.04 (1.35 - 3.09) 0.001
60-70 2.72 (1.85 - 0.99) 0.000 2.77 (1.86 - 4.13) 0.000
70-80 4.21 (2.87 - 6.17) 0.000 4.48 (3.014 - 6.65) 0.000
Mayor de 80 6.67 (4.41 - 10.11) 0.000 6.09 (3.935 - 9.42) 0.000
Sexo
Hombre 1 -- -- -- -- --
Mujer 1.15 (1.013 - 1.299) 0.030 1.12 (.992 - 1.272) 0.065
Tipo de cirugía
CVM 1 -- -- -- -- --
CVM + PVA 1.95 (1.60 - 2.37) 0.000 1.63 (1.34 - 1.97) 0.000
CVM + PVM 3.65 (2.96 - 4.50) 0.000 3.35 (2.74 - 4.09) 0.000
CVM + PVA + PVM 2.59 (1.07 - 6.26) 0.034 2.06 (0.85 - 4.98) 0.109
Índice de Charlson
3 o menor 1 -- -- -- -- --
4 a 5 2.09 (1.820 - 2.405) 0.000 2.13 (1.860 - 2.449) 0.000
6 a 7 2.93 (2.401 - 3.563) 0.000 2.48 (1.983 - 3.099) 0.000
8 o mayor 2.99 (2.258 - 3.952) 0.000 2.97 (2.120 - 4.161) 0.000
Región geográfica
Bogotá DC 1 -- -- -- -- --
Atlántica 1.19 (.9764 - 1.443) 0.085 1.10 (.909 - 1.334) 0.321
Central 1.19 (1.018 - 1.401) 0.029 1.18 (1.011 - 1.379) 0.035
Oriental 1.30 (1.091 - 1.553) 0.003 1.18 (.994 - 1.409) 0.057
Pacífica 1.40 (1.152 - 1.703) 0.001 1.42 (1.166 - 1.717) 0.000
Otros departamentos 0.99 (.406 - 2.391) 0.975 1.07 (.440 - 2.591) 0.884
Año
2012 1 -- -- -- -- --
2013 0.87 (.726 - 1.039) 0.124 0.87 (.747 - .004) 0.057
2014 0.78 (.640 - .955) 0.016 0.82 (.692 - .960) 0.015
2015 0.75 (.611 - .912) 0.004 0.75 (.637 - .888) 0.001
2016 0.91 (.760 - 1.090) 0.309
2017 0.66 (.530 - .825) 0.000
CRM: Cirugía de revascularización miocárdica; PVA: procedimiento de válvula aórtica; PVM: procedimiento de válvula mitral;
DC: distrito capital.Resultados 40
Las curvas de sobrevida de Kaplan-Meier fueron realizadas según grupos de edad, sexo,
tipo de procedimiento, índice de Charlson, región geográfica y año del procedimiento
realizado, a un año y tres años. Se evidencia una menor sobrevida en comparación de las
mujeres con los hombres entre 1 y 3 años (90% y 92% a 1 año, y 85% vs 89 a 3 años). En
las curvas de sobrevida según los grupos de edad, se observa una menor sobrevida de
forma proporcional al aumento de la edad (79% a 1 año y 74% a 3 años en mayores de 80
años); de forma similar, un mayor puntaje en el índice de comorbilidades se asocia con
una peor sobrevida comparado con un puntaje menor a 3 (81% y 93% a 1 año, 69% y 90%
a 3 años). En la región pacífica se evidencia una menor sobrevida comparado con los
procedimientos realizados en el distrito capital (89% y 97% a 1 año, y 84% vs 89% a 3
años). La sobrevida de los procedimientos empeoró al asociarse a un procedimiento
valvular aórtico (86% a 1 años, y 81% a 3 años) o mitral (73% a 1 año, y 65% a 3 años) en
comparación a CRM aislada (92% a 1 año, y 89% a 3 años). En las curvas de sobrevida
se evidencia una mejoría progresiva desde los procedimientos realizados en el 2012 al
2017 (90% a 1 años, y 86% a 3 años vs, 94% a 1 año y 88% a 3 años). Se presentan
curvas de sobrevida para cada variable analizada y su sobrevida a 1 año (figura 1), y 3
años (figura 2).41 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
Figura 7-1: Curvas de Kaplan-Meier a 1 año en pacientes llevados a cirugía de
revascularización miocárdica del año 2012 al 2017.
(a)
(b)Resultados 42
(c)
(d)43 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
(e)
(f)Resultados 44
Edad (a), Sexo (b), tipo del procedimiento quirúrgico (c), índice de Charlson (d), región geográfica (e), y año de realización
del procedimiento (f). CRM: Cirugía de revascularización miocárdica; PVA: procedimiento de válvula aórtica; PVM:
procedimiento de válvula mitral; DC: distrito capital
Figura 7-2: Curvas de Kaplan-Meier a 3 año en pacientes llevados a cirugía de
revascularización miocárdica del año 2012 al 2017.
(a)
(b)45 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
(c)
(d)Resultados 46
(e)
(f)
Edad (a), Sexo (b), tipo del procedimiento quirúrgico (c), índice de Charlson (d), región geográfica (e), y año de realización
del procedimiento (f). CRM: Cirugía de revascularización miocárdica; PVA: procedimiento de válvula aórtica; PVM:
procedimiento de válvula mitral; DC: distrito capital.8. Discusión
La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en el mundo. Más del 75%
de las muertes por esta causa se presentan en países de bajos y medianos ingresos,
considerándose una epidemia en crecimiento (44). En Colombia, las muertes por
enfermedad cardiovascular corresponden al 23,5% de la mortalidad global en el periodo
de 1998 al 2011; de las cuales, el 56.3% fueron secundarias a enfermedad coronaria, y
aproximadamente la mitad de estas fueron muertes prematuras (entre los 30 a 69 años)
(45). La evolución de la CRM ha permitido que permanezca como tratamiento en los
pacientes con enfermedad coronaria, considerándose uno de los procedimientos más
comúnmente realizados en el mundo. Durante su desarrollo, se han publicado artículos
científicos que demuestran que este es un procedimiento seguro y que impacta de manera
positiva la calidad de vida, y el pronóstico de los pacientes llevados a este tipo cirugía (29).
Presentamos un estudio retrospectivo de una cohorte de 13761 afiliados al sistema
contributivo de seguridad social de Colombia sometidos a CRM, entre los años 2012 y
2017. Se evaluó la mortalidad a corto y mediano plazo a nivel nacional, y su relación con
algunas características clínicas y sociodemográficas. En nuestro conocimiento, este es el
estudio más grande realizado en Latinoamérica con respecto a la sobrevida de los
pacientes llevados a CRM. La evidencia publicada sobre los desenlaces de la CRM
generalmente proviene de estudios de gran tamaño muestral realizados en países
desarrollados. Esto permite desarrollar modelos de riesgo para conocer el riesgo
preoperatorio y la mortalidad de los pacientes llevados a este tipo de procedimientos;
considerándose como herramienta para mejorar la seguridad y la calidad en la atención
(46). En la literatura publicada, la edad, el sexo, el tipo de procedimiento, el tipo de afiliación
al sistema de salud, las comorbilidades y el país en donde se realiza el procedimiento,
influye en la mortalidad a corto, mediano y largo plazo (47).Discusión 48
8.1 Mortalidad global
La incidencia acumulada de muerte en nuestra cohorte fue del 4.46% a 30 días, el 6.5% a
90 días, a un año el 8.64% y el 12.73% a 3 años. En contraste, la mortalidad operatoria
para CMR aislada es el doble en comparación a los resultados reportados por la base de
datos Nacional de la Sociedad de Cirujanos Torácicos (Society of Thoracic Surgeons
National Database – STS-NDB) en el año 2016 (46), y la probabilidad de morir en Colombia
es 1.39 veces al compararlo con los resultados en la base de datos danesa (mortalidad a
30 días: 3.2%) (48). En América Latina, el proyecto BYPASS ( Brazilian Registry of
Cardiovascular Surgeries in Adults) es un registro brasileño nacional sobre la cirugía de
corazón. En una de sus últimas publicaciones, presentan una cohorte de 2292 pacientes
llevados a CRM reportan una mortalidad a 30 días considerablemente inferior a la nuestra
(2.8%). De la misma forma, se ha reportado una menor mortalidad en población hispana
en instituciones Norteamérica (2.8%) en comparación a nuestra población, en
consecuencia podría sugerir un rol de los servicios de salud en esta diferencia (49).
La mortalidad en los primeros 30 días o mortalidad operatoria, es uno de los desenlaces
extensamente estudiados y usado como medidas de comparación, ya que corresponde a
las muertes asociadas al procedimiento como tal (50). En los primeros 30 días se
presentaron el 50% de las muertes, y el 78% en el primer año, para CRM aislada y CRM
asociado a procedimiento valvular. Estos resultados son comparables con los resultados
a nivel mundial donde la mortalidad a 30 días fue del 53% entre los años 1980 y 2009, en
una cohorte nacional de Dinamarca (48); En la cohortes realizada por Butt et al en el 2014,
el 2,4% de las muertes se presentaron a los 30 días correspondiendo al 50% de las
muertes, y a 1 un año la mortalidad fue del 5% (51); Por otra parte, en una cohorte realizada
en el 2015 por Hanzen et al, donde analizan los resultados de CRM asociada a un
procedimiento valvular, la mortalidad a los 30 días corresponde al 38% de la mortalidad en
el primer año de seguimiento por lo cual, podemos concluir que hay una disminución en la
mortalidad operatoria (52).
A continuación, se presentará la influencia de cada variable estudiada con relación a la
mortalidad de los pacientes llevados a CRM en cada periodo temporal.49 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
8.2 Edad en relación con la mortalidad
La edad (mayores a 80 años) se consideraba como una contraindicación relativa para
realizar una CRM, en los primeros estudios siendo la mortalidad operatoria mayor al 10%,
y casi 3 veces más en comparación a la población general en el año 2000 (53). En nuestro
estudio, los mayores de 60 años corresponden al 68,9% del total de pacientes llevados a
CRM, con una mortalidad bruta y ajustada, razón de incidencia y Hazard ratio que aumenta
de manera proporcional a la edad, con una diferencia estadísticamente significativa. La
edad promedio de nuestro estudio es comparable a la encontrada en otros países como:
Brasil en el 2019 en el estudio de Paez et al con un promedio de edad: 63 años (54), en
Dinamarca con una media de edad: 66 años(51), y en el estudio realizado en Estados
Unidos por Elbardissi et al, el 50% de la población era mayor de 65 años llevada a CRM
aislada (21) por último, en España la edad media fue de 67.8% al 68%. Otro aspecto
importante encontrado en el estudio de Mullan et al, en el 2020 se realizó CRM aislada en
pacientes más jóvenes con una media de 60%, y asociada a un procedimiento valvular la
edad media fue del 71.9% (55). La mortalidad fue mayor en los mayores de 80 años,
quienes representaron el 4.9% de nuestra cohorte; en comparación del 9.6% al 13.1%
reportada en la literatura norteamericana(56). Al comparar los pacientes llevados a cirugía
entre los 70 a 79 años, y los mayores de 80 años, en nuestro estudio los mayores de 80
años se llevan a CRM casi 7 veces menos, mientras que en el estudio realizado por
Hannan et al se realizaban 2.5 a 3.3 veces menos cirugías en mayores de 80 años (56).
En el momento, no hay recomendaciones estrictas para determinar una edad de corte para
la CRM. En un estudio realizado por Bianco et al en el 2020, se analizó la mortalidad entre
octogenarios vs septuagenarios llevados a CRM aislada, en donde la mortalidad a 30 días
fue del 5.24% y 2.69% (p=0.004) respectivamente, con un 0.79 veces más el riesgo de
morir a 30 días (HR 1.79, p=0.02; IC 95%: 1.110 – 2.891), y 0.9 veces más a un año (HR
1.92, p=1.92; IC95%: 1.440-2.566) con una evidencia estadísticamente significativa en los
mayores de 80 años; sin embargo, al considerar la mortalidad esperada a la observada,
se reportó una tasa de mortalidad observada/esperada de 0.87 para los octogenarios,
sugiriendo que la CRM podría realizarse con una mortalidad operatoria mejor que la
predicha para este subgrupo (STS-NDB 6.03%, DE:6.42, p=0.00) (57); por otra parte, estaDiscusión 50
recomendación se refuerza en población europea que reporta una mortalidad operatoria
del 8%, y del 14% a un año, considerando que este grupo etario puede ser llevado a cirugía
con una sobrevida media de 7.2 años, con el y una supervivencia del 25% a los 10 años.
En el estudio realizado por Thorsteinsson et al en el 2016 consideran la mortalidad
reportada con la alta carga de comorbilidades en pacientes octogenarios (58). En nuestro
estudio, de forma similar las cifras reportadas en la literatura, los mayores de 80 años
presentaron una mayor mortalidad bruta, ajustada, IRR y HR en cada periodo temporal
analizado (mortalidad a 30 días bruta: 11,2%, ajustada: 9,8%, y al compararlo con menores
de 50 años IRR 5.82, p=0.001; IC 95%: 3.39-9.97) y mortalidad a 1 año bruta: 20,6%,
ajustada 17,7%, y en comparación a menores de 50 años IRR: 5.69, p= 0.00; (IC95%:
3.821-8.480), HR 6.67(p=0.00; IC95%: 4.41-10.11) con una diferencia estadísticamente
significativa. Otra diferencia encontrada, fue que la mortalidad bruta a 30 días en los
pacientes mayores de 80 años es 1.22 veces en nuestra población comparada con los
menores de 80 años (6.4% vs 5.24%), la razón de la mortalidad operatoria a 30 días entre
octogenarios y septuagenarios es menor en la cohorte presentada (1.75 vs 1.94) en
comparación a la reportada por Bianco et al. De igual forma, se resalta que en nuestra
cohorte hay una supervivencia similar a 1 y 3 años (HR: 6.09, p=0.00; IC95%: 3.935-9.42)
(57).
Otro aspecto importante de anotar es que con el paso de los años en cualquier población
(aunque a ritmos diferentes), se optimizan los cuidados en salud, y de esta forma se
aumenta la expectativa de vida. En consecuencia, se espera que la población de pacientes
octogenarios con indicación quirúrgica crezca relacionada a una carga de comorbilidades
significativa; sin embargo, al analizar los desenlaces de este grupo etario, es necesario
considerar que su sobrevida disminuye año tras año (53,58).
En el momento, en Latinoamérica no hay una herramienta válida para establecer la
mortalidad predicha, considerando que la expectativa de vida es menor en comparación a
la europea o norteamericana.
8.3 Mujeres en relación con la mortalidad
Similar a lo reportado en la literatura, las mujeres tienen una mayor tasa de mortalidad con
una diferencia estadísticamente significativa y por lo tanto una menor sobrevida (tabla 1 a51 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
4); sin embargo, la razón de incidencia (IRR: 1.11, p=0.09; IC95%: 0.981-1.254), y HR
(1.12, p=0.06; IC 95%: 0.992-1.272) a 3 años no es estadísticamente significativo al
compararlo con la población masculina. Una posible explicación podría asociarse al
hallazgo de Butt et al, quien reporta que la mortalidad antes del primer año está en relación
a causas cardiovasculares, y que las causas no cardiovasculares de muerte adquieren
importancia después del año (51). La mayor mortalidad en mujeres llevadas a CRM, se
describió por primera vez en el Collaborative Study in Coronary Artery Surgery en 1980 en
un grupo de 6652 pacientes; la mortalidad en mujeres fue del 4.5% vs 1.8% en hombres
(59). Esta diferencia se acentúa en mujeres menores de 50 años, siento 3 veces mayor en
comparación a los hombres del grupo etario similar según los resultados del estudio de
Vaccarino et al (60). Datos recientes sugieren que a pesar de que esta desigualdad ha
disminuido aún persiste, y el impacto es diferente según la raza/etnia (61). Inicialmente las
explicaciones a estos desenlaces clínicos se centraron en las diferencias biológicas, pero,
recientemente ha surgido evidencia que apoya las diferencias socioeconómicas. Con
respecto al procedimiento quirúrgico en las mujeres, se ha descrito que la técnica
quirúrgica puede ser más compleja debido al menor tamaño de las arterias coronarias en
comparación a los hombres; de igual forma, un menor calibre se asocia a un mayor riesgo
de pérdida del injerto secundario a trombosis postoperatoria (62). Otro factor asociado, es
que las mujeres hacen más frecuentemente enfermedad difusa de las arterias coronarias;
por tanto, disminuye la permeabilidad a lo largo de los puentes lo cual conlleva un impacto
en la mortalidad(63). De igual forma se resalta la diferencia en manifestaciones clínicas
ante la enfermedad coronaria, como un posible mecanismo por el cual se da un diagnóstico
tardío, y que podría conllevar a realizar la cirugía en un estadio avanzado de la enfermedad
(64). En la literatura, se ha descrito que la diferencia en mortalidad se atenúa en
instituciones de alto volumen y especializadas. Esto sugiere que la calidad en la atención
podría tener un rol significativo, y potencialmente controlable (64). Gupta et al en su estudio
realizado en el 2020 con una cohorte de 5,699 pacientes, el 26.4% eran mujeres con una
edad media de 65.6 años (desviación estándar - DE: 10.7). Dicho autor reporta una mayor
de mortalidad bruta (2.65% en mujeres, y 1.4% en hombres), donde las mujeres tienen
1.32 veces el riesgo de morir al compararlo con los hombres (OR 1.32 (1.25-1.40). En
nuestro estudio, la proporción de mujeres es similar (26.9%), con una mayor mortalidadDiscusión 52
operatoria bruta (mujeres: 5.6% hombres 4%), y ajustada (4.1% vs 5.1%), y IRR 1.25
(1.052 – 1.476); no obstante, al comparar los datos reportados por Gupta et al, llama la
atención que la diferencia en mortalidad entre hombres y mujeres es menor en nuestra
cohorte (1.4 veces vs 1.89) (65).
8.4 Impacto de los procedimientos valvulares
aórticos y/o mitrales asociados a la CRM en
relación con la mortalidad
En la literatura, se ha reportado una mayor mortalidad operatoria en los procedimientos
valvulares aórticos y mitrales de forma aislada (2.2% y del 1.1% al 4.9%,
respectivamente)(66), en comparación a la CRM aislada (2.2%). En el reporte anual de la
sociedad de cirujanos de tórax realizado en USA (2015), el número total de pacientes a
quien se les realizó cirugía de revascularización miocárdica sin ninguna cirugía adicional
fue 151,474, CRM (86%), asociado a reemplazo de la válvula aórtica 17,570 (10%),
reemplazo o reparo de válvula mitral + CRM 6,543 sujetos (4%); así como, una mortalidad
operatoria de 3,9% para CRM + reemplazo de válvula aórtica, y del 4.1 al 9.8% para CRM
+ Reparo/Reemplazo de válvula mitral) (67). En contraste, nuestra cohorte se caracterizó
por una menor proporción de procedimientos combinados (CRM + PVA: 6%, CRM + PVM:
2.7%); así como, una mayor tasa de mortalidad bruta y ajustada, y razón de incidencia a
30 días, 90 días, 1 año y 3 años en comparación a los pacientes llevados a CRM aislada,
incluyendo, una peor sobrevida a 1 año y 3 años. La diferencia en mortalidad es superior
en los pacientes llevados a procedimientos de la válvula mitral de forma concomitante
(tabla 1 a 5). En las tasas de mortalidad bruta y ajustada, razón de incidencia y cociente
de riesgo, se observa una tendencia a aumentar de forma progresiva, hasta el primer año;
posteriormente, esta diferencia se atenúa en el tercer año. Esto puede explicarse debido
a que hay una mayor frecuencia de alteración de la función contráctil del ventrículo o
hipertensión pulmonar cuando el paciente tiene una valvulopatía asociada; en
consecuencia, se trata de una enfermedad más severa considerando que la hipertensión
pulmonar son determinantes de gran peso en la mortalidad(52,68).53 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
8.5 Índice de comorbilidades de Charlson en
relación con la mortalidad
El impacto de las comorbilidades en los desenlaces asociados a la CRM es bien conocido
en la literatura (55). Por ello, se consideró utilizar el índice de comorbilidad de Charlson
(ICC) investigar la asociación entre las comorbilidades y la mortalidad. En nuestro estudio,
se encontró que el puntaje por encima de 3 es proporcional a la mortalidad bruta y ajustada,
con una diferencia estadísticamente significativa para cada periodo estudiado con respecto
a su razón de incidencia y HR. Un hallazgo para resaltar en nuestro estudio es el mayor
porcentaje de individuos con puntuación de Charlson de 4 o mayor (21.4%), en
comparación a la puntuación reportada en otras latitudes como España (menor a 3: 84%)
(69), o Norteamérica (2 o menos entre el 88.1% al 90.6% dependiendo de la institución
(70). En la literatura, hay evidencia de la validación del ICC en población quirúrgica y no
quirúrgica, y aceptable correlación de la puntuación obtenida de bases de datos clínicas y
administrativas; aun así, en nuestro conocimiento, no se encontraron muchas referencias
que evalúen su desempeño al predecir la mortalidad de pacientes llevados a CRM a 30
días, 90 días, un años y tres años (71). Palma-Ruiz et al, reporta que, al aumentar un punto
del ICC, esto se correlaciona con un aumento del riesgo de muerte del 23%, en relación
con la mortalidad intrahospitalaria. De forma similar, el estudio tiene una correlación
adicional entre el incremento de la edad y el índice de Charlson (69). Coyan et al, presenta
una cohorte de 5767 pacientes, con un promedio de puntaje de charlson de 3.4 (DE: +-
1.75), y un cociente de riesgo para la mortalidad a 5 años que aumenta con cada intervalo
de aumento en el valor de la puntuación del ICC (HR 1.19,p=0.001); Adicionalmente, fue
correlacionado con la mortalidad predicha por STS-NDB, y el estudio ASCERT (72). Al
igual que Coyan et al, en nuestro estudio el ICC es se puede considerar como una
herramienta útil en la predicción de mortalidad en CRM, siendo su puntaje proporcional al
riesgo de mortalidad. A nuestro conocimiento, no se encontró evidencia en América Latina
sobre los desenlaces del ICC en pacientes llevados a CRM.Discusión 54
8.6 Región geográfica en relación con la
mortalidad
En la literatura se ha reportado que la mayor incidencia de comorbilidades se da en los
centros de referencia, por tanto, supone un mayor riesgo de mortalidad en pacientes
llevados a CRM (73); sin embargo, Lee et realizó un estudio, en donde las instituciones de
gran volumen tienen una mayor carga de comorbilidades, y a pesar de eso presentan la
menor tasa de mortalidad intrahospitalaria en comparación a aquellas con volúmenes
bajos (OR 2.23,p=<0.01; IC95%: 1.84-2.69), o intermedios (OR: 1.42, p= p=<0.01;
IC95%:1.19-1.69) (70). Un tercio de los procedimientos fueron realizados en el distrito
capital, el cual se considera uno sitios de referencia para todo el país (74); De modo similar
al reportado por Lee et al, en nuestro estudio se encontró la menor la tasa de mortalidad
bruta, y ajustada con el resto de las regiones del país, y con menor razón de incidencia
con una diferencia estadísticamente significativa para la mortalidad a 90 días (IRR 0.78,
p=0.02; IC95%: 0.623-0.968) en comparación a la región atlántica. Adicionalmente, se
encontró un cociente de riesgo para la mortalidad a 1 y 3 años mayor en los procedimientos
realizados en las regiones central, y pacífica en comparación a aquellos realizados en la
capital, y en la región oriental para la mortalidad a 1 año, sin diferencia estadísticamente
significativa a 3 años (tabla 5). La diferencia entre la región es claramente evidenciada en
la región pacífica, y podría corresponder a varios factores. El primero, podría ser el menor
volumen, región donde se realiza una décima parte de los procedimientos del país. Esto
se correlaciona con lo reportado en la literatura, donde los hospitales menos
especializados y con menor volumen tienen una mayor mortalidad operatoria (56,70,75).
El segundo, es el factor socioeconómico, en Colombia, la inequidad es marcada en la
región pacífica, y en una menor proporción en la región central y oriental (76). La
desigualdad socioeconómica es considerada como una barrera para el acceso a servicios
de salud de calidad, a pesar de contar con una cobertura universal en salud; por
consiguiente, se podría considerar como factor que contribuya a la mayor mortalidad en la
CRM de la región (44,77). Incluso este escenario es presentado en países desarrollados.
Para ilustrar, Ancona et al reporta como la inequidad socioeconómica puede dificultar en
el acceso a servicios de salud una cohorte en Roma, Italia; teniendo un impacto en la
mortalidad a 30 días. Concluyendo, que una cobertura universal en salud no garantiza un55 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
acceso equitativo a la CRM (78). Resultados similares se han reportado en Inglaterra (79),
y Norteamérica (61).
8.7 Año de realización del procedimiento en
relación con la mortalidad
Se encontró una disminución en nuestro estudio de la tasa bruta y ajustada de la mortalidad
a 30 días en el año 2012 (4.8%) al 2017 (2.9%), y a 1 año en el mismo periodo (del 8.1%
al 5.4%). Este comportamiento se reportó en un estudio en norteamericano, en donde la
mortalidad disminuyó de 2.4% a 1.9% entre el año 2000 y 2009 (21). Análogamente,
Hansen et al reporta una tendencia similar, con reducción de la una mortalidad a 30 días
del 4% en el año 2000 al 2.4% en el año 2012; No obstante, en la población danesa no se
reportó una disminución significativa de la mortalidad a 1 año (6.5% a 6.2%) en el mismo
periodo de tiempo (52).
8.8 Limitaciones
Se identificaron algunas limitaciones que merecen ser mencionadas. La naturaleza
observacional y retrospectiva podría permitir un sesgo de información. La base de datos
fue obtenida de un registro administrativo que limita el acceso a variables clínicas
identificadas como factores de riesgo de mortalidad en los pacientes sometidos a CRM;
sin embargo, para disminuir este sesgo, se excluyeron los códigos asociados a
reintervención de CRM. De igual forma, la cohorte se limitó a los pacientes afiliados al
sistema contributivo de Colombia; sin embargo, entre el año 2012 al 2017 los afiliados este
régimen representaban el 44,1% de la población colombiana según el Sistema Integrado
de Información de la Protección Social (SISPRO) (80); así mismo, al incluir datos de cada
región del país se consideraría una muestra representativa. Cabe destacar que el régimen
contributivo corresponde a pacientes con una mejor situación socioeconómica en
comparación al de los afiliados al sistema de régimen subsidiado (81). Por consiguiente,
es posible que las diferencias en mortalidad se acentúan si se incluyese los pacientes delDiscusión 56
régimen subsidiado, debido a que se han descrito en nuestro país peores desenlaces
relacionados con el tipo de afiliación (76). Estos resultados también se han descrito a nivel
mundial en Estados Unidos, el aseguramiento subsidiado se asocia a una menor
probabilidad de ser atendido en hospitales que tienen una menor mortalidad (77). Otro
posible sesgo, es la incapacidad de caracterizar los desenlaces según el volumen del
cirujano e institución; aun así, el régimen contributivo, tiene acceso a los centros de
referencia del país con mayor volumen y complejidad (81).9. Conclusiones
La mortalidad de los pacientes llevados a CRM aumenta de manera proporcional con el
aumento de la edad, el puntaje del ICC, y cuando el procedimiento se asocia a una cirugía
de válvula aortica o mitral. También, se puede concluir que los procedimientos realizados
en regiones con mal acceso al sistema de salud por ejemplo en la región pacifica en
Colombia, al compararlas con las realizadas en el distrito capital en donde se cuenta con
centros de experiencia y mayor volumen presentan menor sobrevida y tienen mayor
mortalidad. A pesar de que hay un menor número de procedimientos realizados en
mujeres, las mujeres tienen una menor sobrevida a 1 año por los factores bio-psicosociales
descritos. Se ha evidenciado que el desarrollo científico ha impactado en los desenlaces
postoperatorios de manera positiva, evidenciado en una disminución progresiva de las
tasas de mortalidad en los últimos 5 años analizados.
Este trabajo al presentar datos contemporáneos permite la comparación con otras
latitudes. La mortalidad global y asociada a procedimientos valvulares en Colombia es
mayor a la reportada en la literatura mundial. Esta diferencia radica en que la mortalidad
asociada a la CRM en Colombia se presenta en una mayor proporción en los primeros 30
días postoperatorios. Esta mortalidad puede estar asociada al procedimiento quirúrgico y
a las características clínicas del paciente. La cual puede ser modificada con medidas que
lleven al mejoramiento de la atención médica, y en consecuencia a la optimización de la
sobrevida; entre ellas se describen: El diagnóstico e intervención temprana de los
pacientes, mejorar las condiciones técnicas y científicas de las instituciones, mejoría en el
apoyo logístico para las unidades de cuidado intensivo, y control oportuno de las
comorbilidades. Con respecto a los factores de riesgo estudiados el comportamiento fue
homogéneo al compararlo con la literatura mundial; sin embargo, la diferencia de
mortalidad entre hombres y mujeres se encontró atenuada, en comparación a la población
europea y norteamericana.Conclusiones 58
Este es el primer estudio en Colombia, y la cohorte más grande reportada en Latinoamérica
sobre la sobrevida de los pacientes llevados a CRM aislada y asociada a procedimientos
valvulares. Se considera que se deben realizar estudios enfocados en establecer una base
de datos nacional para generar modelos de riesgo específicos, conocer los desenlaces y
factores de riesgo perioperatorios. De esta manera, consideramos que se podrá impactar
en la supervivencia de los pacientes en Colombia, y Latinoamérica. Adicionalmente, se
pueden determinar estrategias mediante el trabajo conjunto para abordar la disparidad en
los desenlaces observados.59 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
A. ANEXO: Códigos de la Clasificación Única de Procedimientos (CUPS) para
la búsqueda de los procedimientos de la cirugía de revascularización
miocárdica y procedimientos según las diferentes resoluciones en el periodo
de 2012 – 2017.
Resoluciones y códigos utilizadas para la búsqueda del procedimientos del
revascularización miocárdica
Resolución número 1896 de 2001 (se mantienen sin cambios hasta el 2015):
361 Anastomosis para revascularización miocárdica
Simultáneo: Cuando se realice derivacion cardiopulmonar [circulacion
extracorporea] (3961)
3610 Anastomosis aortocoronaria para revascularización
miocárdica no clasificada bajo otro concepto
Incluye: Aquella con catéter protesis (stent) o injerto venoso
361000 Anastomosis aortocoronaria para revascularización miocardica
sod
3611 Anastomosis aortocoronaria de una arteria coronaria
361100 Anastomosis aortocoronaria de una arteria coronaria sod
3612 Anastomosis aortocoronaria de dos arterias coronarias
361200 Anastomosis aortocoronaria de dos arterias coronarias sod
3613 Anastomosis aortocoronaria de tres arterias coronarias
361300 Anastomosis aortocoronaria de tres arterias coronarias sod
3614 Anastomosis aortocoronaria de cuatro o más arterias
coronarias
361400 Anastomosis aortocoronaria de cuatro o más arterias coronarias
sod
3615 Anastomosis simple o secuencial de arteria mamaria interna-
arteria coronaria
361501 Anastomosis simple o secuencial de arteria mamaria-arteria
coronaria por esternotomia o toracotomia
361505 Anastomosis simple o secuencial de arteria mamaria-arteria
coronaria por toracoscopia
3617 Anastomosis coronaria con vena safena para
revascularizacion cardiaca de uno o más vasos
361701 Anastomosis coronaria para revascularizacion cardiaca de uno o
más vasos con vena safena por esternotomia o toracotomiaConclusiones 60
361703 Anastomosis coronaria para revascularizacion cardiaca de uno o
más vasos con vena safena por toracoscopia
362 Revascularización cardiaca por implantacion arterial
Excluye: Arteria mamaria interna (3615) y vena safena (3617)
Simultáneo: Toma de injerto arterial (3861)
3621 Revascularización cardiaca por implantacion de arteria radial
362100 Revascularización cardiaca por implantacion de arteria radial sod
3622 Revascularización cardiaca por implantacion de arteria
gastroepiploica
362200 Revascularización cardiaca por implantacion de arteria
gastroepiploica sod
3623 Revascularización cardiaca por implantacion de otras
arterias
362300 Revascularización cardiaca por implantacion de otras arterias sod
363 Otra revascularización cardiaca
3631 Revascularización cardiaca no clasificada bajo otro
concepto
363101 Revascularización cardiaca con láser
3632 Reintervencion de revascularizacion cardiaca (derivacion o
puentes coronarios)
363200 Intervención de revascularización cardiaca (derivacion o puentes
coronarios) sod
Resolución cups 4678 de 2015:
361 Anastomosis para revascularización miocárdica
Cuando se realice derivacion cardiopulmonar [circulacion
Simultáneo:
extracorporea] (3961)
Anastomosis aortocoronaria para revascularización
3610
miocárdica no clasificada bajo otro concepto
Incluye: Aquella con catéter protesis (stent) o injerto venoso
Anastomosis aortocoronaria para revascularización miocardica
361000
sod
3611 Anastomosis aortocoronaria de una arteria coronaria
361100 Anastomosis aortocoronaria de una arteria coronaria sod
3612 Anastomosis aortocoronaria de dos arterias coronarias
361200 Anastomosis aortocoronaria de dos arterias coronarias sod
3613 Anastomosis aortocoronaria de tres arterias coronarias61 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
361300 Anastomosis aortocoronaria de tres arterias coronarias sod
Anastomosis aortocoronaria de cuatro o más arterias
3614
coronarias
Anastomosis aortocoronaria de cuatro o más arterias coronarias
361400
sod
Anastomosis simple o secuencial de arteria mamaria interna-
3615
arteria coronaria
Anastomosis simple o secuencial de arteria mamaria-arteria
361501
coronaria por esternotomia o toracotomia
Anastomosis simple o secuencial de arteria mamaria-arteria
361505
coronaria por toracoscopia
Anastomosis coronaria con vena safena para
3617
revascularizacion cardiaca de uno o más vasos
Anastomosis coronaria para revascularizacion cardiaca de uno o
361701
más vasos con vena safena por esternotomia o toracotomia
Anastomosis coronaria para revascularizacion cardiaca de uno o
361703
más vasos con vena safena por toracoscopia
362 Revascularización cardiaca por implantacion arterial
Excluye: Arteria mamaria interna (3615) y vena safena (3617)
Simultáneo: Toma de injerto arterial (3861)
3621 Revascularización cardiaca por implantacion de arteria radial
362100 Revascularización cardiaca por implantacion de arteria radial sod
Revascularización cardiaca por implantacion de arteria
3622
gastroepiploica
Revascularización cardiaca por implantacion de arteria
362200
gastroepiploica sod
Revascularización cardiaca por implantacion de otras
3623
arterias
362300 Revascularización cardiaca por implantacion de otras arterias sod
363 Otra revascularización cardiaca
Revascularización cardiaca no clasificada bajo otro
3631
concepto
363101 Revascularización cardiaca con láser
Reintervencion de revascularizacion cardiaca (derivacion o
3632
puentes coronarios)
Intervención de revascularización cardiaca (derivacion o puentes
363200
coronarios) sodConclusiones 62
Resolución 5975 de 2016
36.1. Anastomosis para revascularización miocárdica
Simultán Cuando se realice derivacion cardiopulmonar [circulacion extracorporea]
eo: (39.6.1.)
36.1.6. Anastomosis coronaria de arteria descendente anterior
Incluye: Ramas secundarias
36.1.6.01 Anastomosis simple de arteria descendente anterior con injerto venoso vía
abierta
36.1.6.02 Anastomosis simple de arteria descendente anterior con injerto venoso
mínimamente invasiva
36.1.6.03 Anastomosis secuencial de arteria descendente anterior con injerto venoso
vía abierta
36.1.6.04 Anastomosis secuencial de arteria descendente anterior con injerto venoso
mínimamente invasiva
36.1.6.05 Anastomosis simple arteria descendente anterior con arteria mamaria vía
abierta
36.1.6.06 Anastomosis simple arteria descendente anterior con arteria mamaria
mínimamente invasiva
36.1.6.07 Anastomosis secuencial arteria descendente anterior con arteria mamaria
vía abierta
36.1.6.08 Anastomosis secuencial arteria descendente anterior con arteria mamaria
mínimamente invasiva
36.1.6.09 Anastomosis simple de arteria descendente anterior con arteria radial vía
abierta
36.1.6.10 Anastomosis simple de arteria descendente anterior con arteria radial
mínimamente invasiva
36.1.6.11 Anastomosis secuencial de arteria descendente anterior con arteria radial
vía abierta
36.1.6.12 Anastomosis secuencial de arteria descendente anterior con arteria radial
mínimamente invasiva
36.1.6.13 Anastomosis simple arteria descendente anterior con arteria epigástrica vía
abierta
36.1.6.14 Anastomosis simple arteria descendente anterior con arteria epigástrica
mínimamente invasiva
36.1.6.15 Anastomosis secuencial arteria descendente anterior con arteria
epigástrica vía abierta
36.1.6.16 Anastomosis secuencial arteria descendente anterior con arteria
epigástrica mínimamente invasiva
36.1.6.17 Anastomosis simple arteria descendente anterior con arteria
gastroepiploica vía abierta
36.1.6.18 Anastomosis simple arteria descendente anterior con arteria
gastroepiploica mínimamente invasiva
36.1.6.19 Anastomosis secuencial arteria descendente anterior con arteria
gastroepiploica vía abierta
36.1.6.20 Anastomosis secuencial arteria descendente anterior con arteria
gastroepiploica mínimamente invasiva63 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
36.1.6.21 Anastomosis simple arteria descendente anterior con otras arterias vía
abierta
36.1.6.22 Anastomosis simple arteria descendente anterior con otras arterias
mínimamente invasiva
36.1.6.23 Anastomosis secuencial arteria descendente anterior con otras arterias vía
abierta
36.1.6.24 Anastomosis secuencial arteria descendente anterior con otras arterias
mínimamente invasiva
36.1.8. Anastomosis coronaria de arteria circunfleja
Incluye: Ramas secundarias
36.1.8.01 Anastomosis simple de arteria circunfleja con injerto venoso vía abierta
36.1.8.02 Anastomosis simple de arteria circunfleja con injerto venoso mínimamente
invasiva
36.1.8.03 Anastomosis secuencial de arteria circunfleja con injerto venoso vía abierta
36.1.8.04 Anastomosis secuencial de arteria circunfleja con injerto venoso
mínimamente invasiva
36.1.8.05 Anastomosis simple arteria circunfleja con arteria mamaria vía abierta
36.1.8.06 Anastomosis simple arteria circunfleja con arteria mamaria mínimamente
invasiva
36.1.8.07 Anastomosis secuencial arteria circunfleja con arteria mamaria vía abierta
36.1.8.08 Anastomosis secuencial arteria circunfleja con arteria mamaria
mínimamente invasiva
36.1.8.09 Anastomosis simple de arteria circunfleja con arteria radial vía abierta
36.1.8.10 Anastomosis simple de arteria circunfleja con arteria radial mínimamente
invasiva
36.1.8.11 Anastomosis secuencial de arteria circunfleja con arteria radial vía abierta
36.1.8.12 Anastomosis secuencial de arteria circunfleja con arteria radial
mínimamente invasiva
36.1.8.13 Anastomosis simple arteria circunfleja y arteria epigástrica vía abierta
36.1.8.14 Anastomosis simple arteria circunfleja y arteria epigástrica mínimamente
invasiva
36.1.8.15 Anastomosis secuencial arteria circunfleja y arteria epigástrica vía abierta
36.1.8.16 Anastomosis secuencial arteria circunfleja y arteria epigástrica
mínimamente invasiva
36.1.8.17 Anastomosis simple arteria circunfleja y arteria gastroepiploica vía abierta
36.1.8.18 Anastomosis simple arteria circunfleja y arteria gastroepiploica
mínimamente invasiva
36.1.8.19 Anastomosis secuencial arteria circunfleja y arteria gastroepiploica vía
abiertaConclusiones 64
36.1.8.20 Anastomosis secuencial arteria circunfleja y arteria gastroepiploica
mínimamente invasiva
36.1.8.21 Anastomosis simple arteria circunfleja con otras arterias vía abierta
36.1.8.22 Anastomosis simple arteria circunfleja con otras arterias mínimamente
invasiva
36.1.8.23 Anastomosis secuencial arteria circunfleja con otras arterias vía abierta
36.1.8.24 Anastomosis secuencial arteria circunfleja con otras arterias mínimamente
invasiva
36.1.9. Anastomosis de arteria coronaria derecha
Incluye: Ramas secundarias
36.1.9.01 Anastomosis simple de arteria coronaria derecha con injerto venoso vía
abierta
36.1.9.02 Anastomosis simple de arteria coronaria derecha con injerto venoso
mínimamente invasiva
36.1.9.03 Anastomosis secuencial de arteria coronaria derecha con injerto venoso
vía abierta
36.1.9.04 Anastomosis secuencial de arteria coronaria derecha con injerto venoso
mínimamente invasiva
36.1.9.05 Anastomosis simple arteria coronaria derecha con arteria mamaria vía
abierta
36.1.9.06 Anastomosis simple arteria coronaria derecha con arteria mamaria
mínimamente invasiva
36.1.9.07 Anastomosis secuencial arteria coronaria derecha con arteria mamaria vía
abierta
36.1.9.08 Anastomosis secuencial arteria coronaria derecha con arteria mamaria
mínimamente invasiva
36.1.9.09 Anastomosis simple de arteria coronaria derecha con arteria radial vía
abierta
36.1.9.10 Anastomosis simple de arteria coronaria derecha con arteria radial
mínimamente invasiva
36.1.9.11 Anastomosis secuencial de arteria coronaria derecha con arteria radial vía
abierta
36.1.9.12 Anastomosis secuencial de arteria coronaria derecha con arteria radial
mínimamente invasiva
36.1.9.13 Anastomosis simple arteria coronaria derecha con arteria epigástrica vía
abierta
36.1.9.14 Anastomosis simple arteria coronaria derecha con arteria epigástrica
mínimamente invasiva
36.1.9.15 Anastomosis secuencial arteria coronaria derecha con arteria epigástrica
vía abierta
36.1.9.16 Anastomosis secuencial arteria coronaria derecha con arteria epigástrica
mínimamente invasiva
36.1.9.17 Anastomosis simple arteria coronaria derecha con arteria gastroepiploica
vía abierta
36.1.9.18 Anastomosis simple arteria coronaria derecha con arteria gastroepiploica
mínimamente invasiva65 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
36.1.9.19 Anastomosis secuencial arteria coronaria derecha con arteria
gastroepiploica vía abierta
36.1.9.20 Anastomosis secuencial arteria coronaria derecha con arteria
gastroepiploica mínimamente invasiva
36.1.9.21 Anastomosis simple arteria coronaria derecha con otras arterias vía
abierta
36.1.9.22 Anastomosis simple arteria coronaria derecha con otras arterias
mínimamente invasiva
36.1.9.23 Anastomosis secuencial arteria coronaria derecha con otras arterias vía
abierta
36.1.9.24 Anastomosis secuencial arteria coronaria derecha con otras arterias
mínimamente invasiva
36.3. Otra revascularización cardíaca
36.3.2. Reintervención de revascularización cardiaca (derivacion o puentes
coronarios)
36.3.2.01 Reintervención de revascularización cardíaca (derivacion o puentes
coronarios) vía abierta
36.3.2.02 Reintervención de revascularización cardíaca (derivacion o puentes
coronarios) mínimamente invasiva
Resolución cups 5171/2017
361 Anastomosis para revascularización miocárdica
Cuando se realice derivacion cardiopulmonar [circulacion
Simultáneo:
extracorporea] (39.6.1.)
3616 Anastomosis coronaria de arteria descendente anterior
Incluye: Ramas secundarias
Anastomosis simple de arteria descendente anterior con injerto venoso
361601
vía abierta
Anastomosis simple de arteria descendente anterior con injerto venoso
361602
mínimamente invasiva
Anastomosis secuencial de arteria descendente anterior con injerto
361603
venoso vía abierta
Anastomosis secuencial de arteria descendente anterior con injerto
361604
venoso mínimamente invasiva
Anastomosis simple arteria descendente anterior con arteria mamaria
361605
vía abierta
Anastomosis simple arteria descendente anterior con arteria mamaria
361606
mínimamente invasiva
Anastomosis secuencial arteria descendente anterior con arteria
361607
mamaria vía abierta
Anastomosis secuencial arteria descendente anterior con arteria
361608
mamaria mínimamente invasivaConclusiones 66
Anastomosis simple de arteria descendente anterior con arteria radial
361609
vía abierta
Anastomosis simple de arteria descendente anterior con arteria radial
361610
mínimamente invasiva
Anastomosis secuencial de arteria descendente anterior con arteria
361611
radial vía abierta
Anastomosis secuencial de arteria descendente anterior con arteria
361612
radial mínimamente invasiva
Anastomosis simple arteria descendente anterior con arteria epigástrica
361613
vía abierta
Anastomosis simple arteria descendente anterior con arteria epigástrica
361614
mínimamente invasiva
Anastomosis secuencial arteria descendente anterior con arteria
361615
epigástrica vía abierta
Anastomosis secuencial arteria descendente anterior con arteria
361616
epigástrica mínimamente invasiva
Anastomosis simple arteria descendente anterior con arteria
361617
gastroepiploica vía abierta
Anastomosis simple arteria descendente anterior con arteria
361618
gastroepiploica mínimamente invasiva
Anastomosis secuencial arteria descendente anterior con arteria
361619
gastroepiploica vía abierta
Anastomosis secuencial arteria descendente anterior con arteria
361620
gastroepiploica mínimamente invasiva
Anastomosis simple arteria descendente anterior con otras arterias vía
361621
abierta
Anastomosis simple arteria descendente anterior con otras arterias
361622
mínimamente invasiva
Anastomosis secuencial arteria descendente anterior con otras arterias
361623
vía abierta
Anastomosis secuencial arteria descendente anterior con otras arterias
361624
mínimamente invasiva
3618 Anastomosis coronaria de arteria circunfleja
Incluye: Ramas secundarias
361801 Anastomosis simple de arteria circunfleja con injerto venoso vía abierta
Anastomosis simple de arteria circunfleja con injerto venoso
361802
mínimamente invasiva
Anastomosis secuencial de arteria circunfleja con injerto venoso vía
361803
abierta
Anastomosis secuencial de arteria circunfleja con injerto venoso
361804
mínimamente invasiva
361805 Anastomosis simple arteria circunfleja con arteria mamaria vía abierta
Anastomosis simple arteria circunfleja con arteria mamaria
361806
mínimamente invasiva67 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
Anastomosis secuencial arteria circunfleja con arteria mamaria vía
361807
abierta
Anastomosis secuencial arteria circunfleja con arteria mamaria
361808
mínimamente invasiva
361809 Anastomosis simple de arteria circunfleja con arteria radial vía abierta
Anastomosis simple de arteria circunfleja con arteria radial
361810
mínimamente invasiva
Anastomosis secuencial de arteria circunfleja con arteria radial vía
361811
abierta
Anastomosis secuencial de arteria circunfleja con arteria radial
361812
mínimamente invasiva
361813 Anastomosis simple arteria circunfleja y arteria epigástrica vía abierta
Anastomosis simple arteria circunfleja y arteria epigástrica
361814
mínimamente invasiva
Anastomosis secuencial arteria circunfleja y arteria epigástrica vía
361815
abierta
Anastomosis secuencial arteria circunfleja y arteria epigástrica
361816
mínimamente invasiva
Anastomosis simple arteria circunfleja y arteria gastroepiploica vía
361817
abierta
Anastomosis simple arteria circunfleja y arteria gastroepiploica
361818
mínimamente invasiva
Anastomosis secuencial arteria circunfleja y arteria gastroepiploica vía
361819
abierta
Anastomosis secuencial arteria circunfleja y arteria gastroepiploica
361820
mínimamente invasiva
361821 Anastomosis simple arteria circunfleja con otras arterias vía abierta
Anastomosis simple arteria circunfleja con otras arterias mínimamente
361822
invasiva
361823 Anastomosis secuencial arteria circunfleja con otras arterias vía abierta
Anastomosis secuencial arteria circunfleja con otras arterias
361824
mínimamente invasiva
3619 Anastomosis de arteria coronaria derecha
Incluye: Ramas secundarias
Anastomosis simple de arteria coronaria derecha con injerto venoso vía
361901
abierta
Anastomosis simple de arteria coronaria derecha con injerto venoso
361902
mínimamente invasiva
Anastomosis secuencial de arteria coronaria derecha con injerto venoso
361903
vía abiertaConclusiones 68
Anastomosis secuencial de arteria coronaria derecha con injerto venoso
361904
mínimamente invasiva
Anastomosis simple arteria coronaria derecha con arteria mamaria vía
361905
abierta
Anastomosis simple arteria coronaria derecha con arteria mamaria
361906
mínimamente invasiva
Anastomosis secuencial arteria coronaria derecha con arteria mamaria
361907
vía abierta
Anastomosis secuencial arteria coronaria derecha con arteria mamaria
361908
mínimamente invasiva
Anastomosis simple de arteria coronaria derecha con arteria radial vía
361909
abierta
Anastomosis simple de arteria coronaria derecha con arteria radial
361910
mínimamente invasiva
Anastomosis secuencial de arteria coronaria derecha con arteria radial
361911
vía abierta
Anastomosis secuencial de arteria coronaria derecha con arteria radial
361912
mínimamente invasiva
Anastomosis simple arteria coronaria derecha con arteria epigástrica
361913
vía abierta
Anastomosis simple arteria coronaria derecha con arteria epigástrica
361914
mínimamente invasiva
Anastomosis secuencial arteria coronaria derecha con arteria
361915
epigástrica vía abierta
Anastomosis secuencial arteria coronaria derecha con arteria
361916
epigástrica mínimamente invasiva
Anastomosis simple arteria coronaria derecha con arteria
361917
gastroepiploica vía abierta
Anastomosis simple arteria coronaria derecha con arteria
361918
gastroepiploica mínimamente invasiva
Anastomosis secuencial arteria coronaria derecha con arteria
361919
gastroepiploica vía abierta
Anastomosis secuencial arteria coronaria derecha con arteria
361920
gastroepiploica mínimamente invasiva
Anastomosis simple arteria coronaria derecha con otras arterias vía
361921
abierta
Anastomosis simple arteria coronaria derecha con otras arterias
361922
mínimamente invasiva
Anastomosis secuencial arteria coronaria derecha con otras arterias
361923
vía abierta
Anastomosis secuencial arteria coronaria derecha con otras arterias
361924
mínimamente invasiva
363 Otra revascularización cardíaca
Reintervención de revascularización cardiaca (derivacion o
3632
puentes coronarios)
Reintervención de revascularización cardíaca (derivacion o puentes
363201
coronarios) vía abierta69 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
Reintervención de revascularización cardíaca (derivacion o puentes
363202
coronarios) mínimamente invasiva
Códigos de la clasificación única de procedimientos (cups) seleccionados para la
búsqueda del procedimientos valvulares según las diferentes resoluciones en el periodo
de 2012 – 2017.
Tabla 1. Resoluciones y códigos utilizadas para la búsqueda del procedimientos del
revascularización miocárdica
Resolución número 1896 de 2001 (se mantienen sin cambios hasta el 2015), resolución
número 4678 de 2015, resolución número 5975 de 2016, resolución número 5171 de 2017:
351100 Comisurotomia, valvulotomia o valvuloplastia aortica via abierta sod +
351200 Comisurotomia, valvulotomia o valvuloplastia mitral via abierta sod +
351300 Comisurotomia, valvulotomia o valvuloplastia pulmonar via abierta sod
351400 Comisurotomia, valvulotomia o valvuloplastia tricuspidea via abierta sod
352100 Reemplazo de la valvula aortica con protesis mecanica o bioprotesis (autologa o
heterologa) sod
352200 Reemplazo de válvula mitral con protesis o bioprotesis (autologa o heterologa)
sod
352300 Reemplazo de valvula tricuspide con protesis mecanica o bioprotesis (autologa
o heterologa) sod
352400 Reemplazo o reconstruccion de dos o tres valvulas sod +
352500 Reintervención para sustitución de protesis valvulares sod +
352600 Reemplazo de la válvula aórtica y aorta ascendente sod
351100 Comisurotomia, valvulotomia o valvuloplastia aortica via abierta sod +
352100 Reemplazo de la valvula aortica con protesis mecanica o bioprotesis (autologa o
heterologa) sod
352600 Reemplazo de la válvula aórtica y aorta ascendente sod
351200 Comisurotomia, valvulotomia o valvuloplastia mitral via abierta sod +
352200 Reemplazo de válvula mitral con protesis o bioprotesis (autologa o heterologa)
sodConclusiones 7071 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
B. ANEXO: Sistemas de graduación de la calidad de la evidencia.
Sistema de graduación de la Society of Thoracic Surgeons (STS) para las
recomendaciones:
1. Clasificación de las recomendaciones:
a. Clase I – condiciones para las cuales hay evidencia o acuerdo general
acerca de la utilizada y efectividad de un procedimiento.
b. Clase II – condiciones para las cuales hay evidencia conflictiva o
diferencias de opinión acerca de la utilidad o eficacia del
procedimiento.
c. Clase IIa – el peso de la evidencia está a favor de la utilidad o eficacia.
d. Clase IIb – La utilidad o la eficacia se encuentra menos establecida
por la evidencia.
e. Clase III – Evidencia o acuerdo general que el procedimiento no es
útil o no es efectivo.
2. Niveles de evidencia:
a. Nivel A – datos derivados de múltiples ensayos clínicos aleatorizados.
b. Nivel B – datos derivados de un solo ensayo clínico aleatorizado o
múltiples no aleatorizados.
c. Nivel C – Opinión derivada de un consenso de expertos
Referencia: Engelman R, Shahian D, Shemin R, Guy TS, Bratzler D, Edwards F,
et al. The Society of Thoracic Surgeons Practice Guideline Series: Antibiotic
Prophylaxis in Cardiac Surgery, Part II: Antibiotic Choice. Ann Thorac Surg
[Internet]. 2007 Apr 1;83(4):1569–76. Available from:
https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2006.09.046
Sistema de graduación del American College of Cardiology/American Heart
Association (ACC/AHA) 2016 para las recomendaciones:
1. Clasificación de las recomendaciones:
a. Clase I – El procedimiento o el tratamiento debe ser realizado o
administrado.
b. Clase IIa – Es razonable realizar o administrar el procedimiento, pero
se requieren estudios adicionales con objetivos específicos.
c. Clase IIb – El procedimiento o el tratamiento puede ser considerado;
se requieren estudios adicionales con objetivos amplios. El registro
adicional de datos podría ser útil.Conclusiones 72
d. Clase III – El procedimiento o el tratamiento debería no ser realizado
o administrado porque no es útil o puede ser deletéreo.
e. Clase III – puede ser subclasificado como: sin beneficio o asociado a
daño.
2. Niveles de evidencia:
a. Nivel A – Evidencia de alta calidad de más de un ensayo clínico
aleatorizado o metaanálisis de ensayos clínicos controlados de alta
calidad.
b. Nivel B-R – Evidencia de moderada calidad de uno o más ensayos
clínicos aleatorizados o metaanálisis de ensayos clínicos controlados
aleatorizados de moderada calidad.
c. Nivel B-NR - Evidencia de moderada calidad de uno o más ensayos
clínicos bien diseñados no aleatorizados, estudios observacionales,
estudios de registros, o metaanálisis de dichos estudios.
d. Nivel C-LD – Estudios aleatorizados o no con limitaciones en la
metodología, o metaanálisis de dichos estudios.
e. Nivel C-EO – Opinión del consenso de expertos basada en la
experiencia clínica.
Referencia - Glenn N. Levine, Eric R. Bates, John A. Bittl, Ralph G. Brindis,
Stephan D. Fihn, Lee A. Fleisher, Christopher B. Granger, Richard A. Lange,
Michael J. Mack, Laura Mauri, Roxana Mehran, Debabrata Mukherjee, L. Kristin
Newby, Patrick T. O’Gara, Marc S. Sabatine, Peter K. Smith, Sidney C. Smith, 2016
ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in
Patients With Coronary Artery Disease: A Report of the American College of
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1082-1115, ISSN 0735-1097, https://doi.org/10.1016/j.jacc.2016.03.513.
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109716016995)
Sistema de graduación del American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association (ACCF/AHA) para las
recomendaciones:
1. Clasificación de las recomendaciones:
a. Clase I – El procedimiento o el tratamiento debe ser realizado o
administrado.
b. Clase IIa – Es razonable realizar o administrar el procedimiento, pero
se requieren estudios adicionales con objetivos específicos.
c. Clase IIb – El procedimiento o el tratamiento puede ser considerado;
se requieren estudios adicionales con objetivos amplios. El registro
adicional de datos podría ser útil.73 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
d. Clase III – El procedimiento o el tratamiento debería no ser realizado
o administrado porque no es útil o puede ser deletéreo.
e. Clase III – puede ser subclasificado como: sin beneficio o asociado a
daño.
2. Niveles de evidencia
a. Nivel A – Datos derivados de múltiples ensayos clínicos aleatorizados
o metaanálisis.
b. Nivel B – Datos derivados de un solo ensayo clínico aleatorizado o
estudios no aleatorizados.
c. Nivel C – Solo opinión de expertos, estudios de caso, o el estándar
del tratamiento.
Referencia - Hillis LD, Smith PK, Anderson JL, Bittl JA, Bridges CR, Byrne JG,
Cigarroa JE, DiSesa VJ, Hiratzka LF, Hutter AM Jr, Jessen ME, Keeley EC, Lahey
SJ, Lange RA, London MJ, Mack MJ, Patel MR, Puskas JD, Sabik JF, Selnes O,
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