Análisis de costos de las fracturas diafisarias de fémur en niños
Autor: Castañeda López, Jhon Fredy
Asesor: Narváez Rincón, Paulo César
Fecha: 2012
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: El objetivo del trabajo fue evaluar y comparar los costos y resultados clínicos de los  diferentes métodos de tratamiento utilizados para las fracturas diafisarias de fémur en  niños. Se realizó un estudio retrospectivo de análisis económico de minimización de  costos en el hospital de la misericordia de Bogotá. Se incluyeron 109 pacientes en 4  grupos de manejo: espica inmediata (40 pacientes), espica tardía (31 pacientes), clavos  endomedulares (26 pacientes) y placas (12 pacientes). Los resultados clínicos fueron  favorables en todos los pacientes. La tracción y espica tardía fue el tratamiento más  costoso (USD 2.687 dólares) y con más días de hospitalización (18.9 días). El costo del  manejo ortopédico con tracción y espica es igual o mayor que otras opciones de manejo  con resultados clínicos similares. Dado lo anterior, el factor económico puede convertirse  en un criterio adicional en la toma de decisiones para el manejo de las fracturas de  fémur en niños, siempre y cuando la indicación de manejo de la fractura lo permita. / Abstract. The objective of this study was to evaluate and compare the costs and clinical outcomes  of different methods of treatment used for femoral shaft fractures in children. We  performed a retrospective study of economic analysis of cost minimization in the Mercy  Hospital in Bogota. We included 109 patients in 4 groups of treatment: immediate spica (40 patients), delayed spica (31 patients), intramedullary nail (26 patients) and plates (12  patients). The clinical results were favorable in all patients. Traction and spica treatment  was more expensive (USD $ 2,687) and with more days of hospitalization (18.9 days).  The cost of handling orthopedic traction and spica is equal to or greater than other  management options with similar clinical outcomes. Given this, the economic factor can  become an additional criterion in making decisions for the management of femur fractures  in children, as long as the indication of fracture management permits.

Análisis de costos de las fracturas diafisarias
de fémur en niños
Jhon Fredy Castañeda López
Código: 597772
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Ortopedia y Traumatología
Bogotá, Colombia
2012Análisis de costos de las fracturas diafisarias
de fémur en niños
Jhon Fredy Castañeda López
Código: 597772
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Ortopedista y traumatólogo
Coautores:
José Fernando Galván v.
Gustavo Alvarez Torres
Helbert Martin V.
Tutor del trabajo:
Dr. José fernando galván V.
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Ortopedia y Traumatología
Bogotá, Colombia
2012Resumen y Abstract V
Resumen
Femur shaft fractures in children. cost analysis
Análisis de costos de las fracturas diafisarias de fémur en niños
El resumen es una presentación abreviada y precisa (la NTC 1486 de 2008 recomienda
El objetivo del trabajo fue evaluar y comparar los costos y resultados clínicos de los
diferentes métodos de tratamiento utilizados para las fracturas diafisarias de fémur en
niños. Se realizó un estudio retrospectivo de análisis económico de minimización de
costos en el hospital de la misericordia de Bogotá. Se incluyeron 109 pacientes en 4
grupos de manejo: espica inmediata (40 pacientes), espica tardía (31 pacientes), clavos
endomedulares (26 pacientes) y placas (12 pacientes). Los resultados clínicos fueron
favorables en todos los pacientes. La tracción y espica tardía fue el tratamiento más
costoso (USD 2.687 dólares) y con más días de hospitalización (18.9 días). El costo del
manejo ortopédico con tracción y espica es igual o mayor que otras opciones de manejo
con resultados clínicos similares. Dado lo anterior, el factor económico puede convertirse
en un criterio adicional en la toma de decisiones para el manejo de las fracturas de
fémur en niños, siempre y cuando la indicación de manejo de la fractura lo permita.
Palabras clave: Fémur, Análisis de Costos, Fracturas, Trauma en Niños, Fracturas
Diafisarias.
Abstract
The objective of this study was to evaluate and compare the costs and clinical outcomes
of different methods of treatment used for femoral shaft fractures in children. We
performed a retrospective study of economic analysis of cost minimization in the Mercy
Hospital in Bogota. We included 109 patients in 4 groups of treatment: immediate spicaVI Análisis de costos de las fracturas diafisarias de fémur en niños
(40 patients), delayed spica (31 patients), intramedullary nail (26 patients) and plates (12
patients). The clinical results were favorable in all patients. Traction and spica treatment
was more expensive (USD $ 2,687) and with more days of hospitalization (18.9 days).
The cost of handling orthopedic traction and spica is equal to or greater than other
management options with similar clinical outcomes. Given this, the economic factor can
become an additional criterion in making decisions for the management of femur fractures
in children, as long as the indication of fracture management permits.
Key words: Femur, Cost Analysis, Fractures, Trauma in Children, Fracture Shaft.Contenido VII
Contenido
Pág.
Resumen ................................................................................................................................V
Lista de tablas .................................................................................................................... VIII
Introducción............................................................................................................................ 1
1. Objetivos ......................................................................................................................... 3
1.1 Objetivo general ………………………………………………………………………………3
1.2 Objetivos específicos ……………………………………………………………………… 3
2. Marco teórico .................................................................................................................. 4
3. Metodología ................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
4. Resultados .................................................................................................................... 20
5. Disucisón ...................................................................................................................... 27
6. Consideraciones éticas ……………………………………………………………………..33
7. Propiedad intelectual ……………………………………………………………………… 34
Bibliografía ........................................................................................................................... 35Contenido VIII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Características generales de la población 21
Tabla 2. Distribución de los pacientes según manejo ortopédico o quirúrgico 22
Tabla 3.Distribución de los pacientes según cada grupo de manejo 22
Tabla 4. Distribución de los pacientes y secuelas según el tipo de tratamiento 23
Tabla 5. Días de estancia según el manejo ortopédico o quirúrgico 24
Tabla 6.Días de estancia promedio discriminado según cada grupo de manejo 24
Tabla 7. Costos promedio del tratamiento según manejo ortopédico o quirúrgico 25
Tabla 8.Costo promedio discriminado según el manejo 25
Tabla 9. Discriminación de costos según cada aspecto hospitalario y según el manejo 25
Tabla 10. Costo final de cada manejo incluyendo el retiro de material de osteosíntesis 26Introducción
Las fracturas diafisarias del fémur abarcan cerca del 2% del total de las fracturas
de los niños, y representan una gran causa de morbilidad e incapacidad en este
grupo etario. Varios métodos a lo largo del tiempo se han propuesto para el
manejo de esta lesión sin embargo, aun hoy en día la elección del mismo es
motivo de controversia y no existe un consenso claro acerca de este. Los
métodos disponibles comprenden desde la espica inmediata dentro de las
primeras 48 horas pasando por los métodos de osteosíntesis, hasta la espica
tardía previa tracción por dos a tres semanas.
La inmovilización prolongada y el ausentismo escolar a menudo asociados con el
tratamiento de las fracturas de fémur en la población pediátrica pueden conducir a
consecuencias tanto físicas como sociales y emocionales para el niño y la familia,
por lo que los tratamientos que reducen al mínimo el periodo de inmovilización y
el tiempo fuera de la escuela son los más deseables. Es por esto que la toma de
decisiones frente a un paciente con fractura de fémur implica el conocimiento de
una serie de variables que condicionan la elección del tratamiento y que llevarán
finalmente a la mejor elección en beneficio del paciente, donde los costos finales
del tratamiento asociados a los beneficios clínicos del mismo pueden ser tenidos
en cuenta en la elección del manejo.
Es por esto que el presente trabajo pretende brindar una herramienta que sirva
como criterio adicional para la toma de decisiones y lleve a una elección aún más
acertada en el manejo de las fracturas diafisarias de fémur en niños que redunde
en beneficios no solo físicos para el mismo sino sociales y emocionales para él y
la familia.1. Objetivos
1.1 OBJETIVO GENERAL:
Evaluar y Comparar los costos y resultados clínicos de los diferentes métodos
de tratamiento utilizados para las fracturas diafisarias cerradas de fémur en la
población pediátrica manejada en la Fundación Hospital de la Misericordia.
1.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS:
Identificar el costo promedio y los resultados clínicos de cada uno de los
diferentes métodos de tratamiento utilizados en el manejo de las fracturas
diafisarias de fémur en niños.
Establecer si existen diferencias en el resultado clínico de los diferentes
tratamientos utilizados en el manejo de las fracturas diafisarias de fémur en
niños.
Determinar si existen diferencias en términos de costos entre los diferentes
tratamientos usados en el manejo de las fracturas diafisarias de fémur en
niños.
Identificar cuál es el tratamiento más económico, cual es el más costoso y cual
presenta los mayores o menores resultados clínicos.
Aportar un criterio adicional que ayude a la toma de decisiones en la elección
del manejo de estos pacientes.4 Análisis de costos de las fracturas diafisarias de fémur en niños
2. Marco teórico
Las fracturas diafisiarias de fémur abarcan el 1.4-1.7% de todas las fracturas en
la población pediátrica, la incidencia estimada se halla en 19-20 casos por
100.000 niños (1), con picos de incidencia a los 2 y 12 años (2), presentándose
más en niños que en niñas en relación 3:1. En términos de la edad el 11%
corresponde a menores de 2 años el 21% entre 3-5 años el 33% de 6-12 años y
el 33% en niños de 13-18 años, además ocupan el primer puesto en cuanto a
requerimiento de hospitalización por fracturas en niños. Por otro lado las fracturas
más frecuentemente encontradas son cerradas del tercio medio y de
característica transversa (60%), por su parte las fracturas abiertas apenas ocupan
el 5% de las fracturas de fémur. El mecanismo de lesión en niños menores de 3
años suele ser la caída en casa o áreas de recreo, sin embargo es necesario
tener en cuenta el abuso y el maltrato infantil como posible causa de lesión, en
niños mayores los accidentes de tránsito y deportivos son las causas más
frecuentes (3). Se estima que las fracturas patológicas abarcan el 12.5% de
todas las fracturas en niños menores de 4 años (4).
Las fracturas femorales son muy comunes en niños y el pronóstico suele ser
bueno en gran medida por que los niños presentan un gran potencial de curación
rápida y remodelación ósea. Las fracturas representan un problema tanto al
sistema de salud como a la sociedad en términos del tiempo de recuperación del
paciente como del tiempo laboral de sus cuidadores, se estima que los costos son
en promedio de $13.490 por paciente (1,6). Las metas del tratamiento de las
fracturas incluyen la reducción anatómica en una posición adecuada, la fijación¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 5
estable y la recuperación de la funcionalidad (5, 6, 7), además es importante que
el método usado tenga el mínimo de impacto psicológico, y que facilite el cuidado
y la higiene a fin de evitar complicaciones (1).
Los principios de tratamiento para las fracturas de la diáfisis femoral fueron
propuestos por Dameron en 1959 (9), estos incluyen: el mejor tratamiento es el
más simple, el tratamiento inicial debe ser definitivo siempre que sea posible, la
reducción anatómica no es requerida para una función perfecta, se debe restaurar
el alineamiento, especialmente el rotacional, se espera mayor remodelación en
relación directa con el potencial de crecimiento, la extremidad se debe inmovilizar
en una férula hasta que el tratamiento definitivo sea instaurado. Estos principios
están aún vigentes en general. (10)
Para la mayoría de autores es claro que las fracturas de fémur en niños menores
de 5 años son de tratamiento ortopédico, y en niños mayores de 11-14 años se
acepta que el tratamiento quirúrgico es el tratamiento de elección, sin embrago no
existe un consenso en cuanto al tratamiento entre estos dos grupos etarios (11),
finalmente la decisión del tipo de tratamiento dependerá de factores como la
edad, la configuración de la fractura, las lesiones asociadas, los recursos
familiares, la experiencia del ortopedista, las características del hospital y los
costos del tratamiento (2,3). La condición familiar es un factor de gran importancia
dado que en la actualidad se encuentra generalmente, que ambos padres
trabajan, por lo cual el cuidado adecuado del paciente puede entrar en riesgo de
complicaciones (12).
En los últimos 25 años el tratamiento en el grupo etario de los 5-14 años, ha
cambiado drásticamente de ortopédico a quirúrgico, tradicionalmente la tracción
esquelética o cutánea era el método más usado para el tratamiento de estas
fracturas, sin embargo dados sus costos excesivos debido a los largos periodos
de hospitalización requeridos y dado el avance tecnológico el cual, en la
actualidad permite un tratamiento mínimamente invasivo, ha llevado a que cada6 Análisis de costos de las fracturas diafisarias de fémur en niños
vez más pacientes sean tratados quirúrgicamente. Además se ha visto como el
tratamiento quirúrgico se asocia a una ambulación más precoz, hospitalización
corta, reducción en los costos de tratamiento y rápida reinserción a la vida escolar
(2,5). A pesar de todo no es claro en los estudios cual debería ser el tratamiento
definitivo en este grupo de edad dado que hay quienes han demostrado
adecuados resultados con el manejo quirúrgico incluso desde edades tempranas,
pero por otra parte también se encuentran estudios en donde el manejo de
elección es el manejo ortopédico.
Por el mecanismo del trauma podemos evaluar si se trata de un trauma de alta
energía en donde es frecuente evidenciar lesiones asociadas (trauma cráneo,
tórax, osteoarticular o visceral), o si se trata de un trauma de baja energía en
donde es frecuente solo encontrar fracturas de fémur aisladas o si se trata de una
fractura no accidental producida por abuso físico.
Es importante destacar algunos factores tales como: pacientes con trauma de alta
energía los cuales generalmente presentan traumas asociados, Mendelson y
Hedequist reportan que el tratamiento quirúrgico disminuye las complicaciones
asociadas y disminuyen la estancia hospitalaria (13,14). Lesiones
osteoarticulares o vasculares asociadas en cuyo caso se prefiere lograr la
estabilización quirúrgica para de ese modo optimizar el manejo (15). Fracturas de
alta energía en las cuales generalmente se encuentra gran daño del periostio por
lo cual hay una consolidación ósea más lenta y además se asocian
frecuentemente con acortamientos y longitud asimétricas de las extremidades.
Como se mencionó anteriormente el tratamiento conservador debe ser el de
elección en pacientes menores de 6 años debido a los excelentes resultados
tanto en la unión como en la remodelación ósea (19), además de ser tratamientos
de bajo costo, fáciles de realizar y de fácil cuidado, los cuales llevan a la
disminución en los tiempos de estancia hospitalaria y en general se asocian a
bajas tasa de complicación (3,17,18). En los niños recién nacidos en los que se¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 7
encuentre pseudoparálisis de miembro inferior se debe descartar inicialmente una
artritis séptica y una fractura de fémur (dificultades en el parto, osteogénesis
imperfecta o artrogiposis). Es fundamental los niños menores de 36 meses sean
evaluados detalladamente en busca de señales de abuso o maltrato infantil (12%
del total) (18).
En niños menores de 6 meses con fracturas diafisiarias en tercio proximal o en
tercio medio se recomienda el tratamiento con arnés de Pavlik, dado que logra
una adecuada alineación, facilita el cuidado para los padres, y se ha encontrado
que disminuye las complicaciones en piel que se han evidenciado con la
utilización de espicas (8,15,16,17). Por otro lado se recomienda el tratamiento con
espica de yeso inmediata entre los 6 meses y los 5 años en pacientes con
acortamiento hasta de 2 cm (18). Los resultados clínicos obtenidos son
comparables con los del tratamiento con tracción y posterior espica. La obesidad,
el edema, el acortamiento importante y la conminución son factores que afectan
el pronóstico, dado que dificultan mantener la reducción (3). Dentro de las
complicaciones descritas a la espica de yeso inmediata se cuentan lesiones
dérmicas por zonas de presión, lesión del nervio peronero, síndrome
compartimental y visitas frecuentes al hospital por daño de la espica (3,8). Otros
métodos de tratamiento en este rango de edad incluyen la tracción cutánea o
esquelética y en algunos pocos casos, métodos quirúrgicos.
Como se mencionó anteriormente para el tratamiento de los 5-14 años, existe una
gran controversia respecto a qué tipo de manejo es el más adecuado, en este
rango de edad se incluyen métodos tanto quirúrgicos como ortopédicos: tracción
esquelética con posterior espica de yeso, fijación interna, fijación externa, placas
y clavos endomedulares; cada uno de estos métodos presenta algunas
características que han llevado a que la solución a este dilema no se haya
logrado aún, así por ejemplo: la fijación externa, se ha visto asociada a infección
en los sitios de inserción y refractura, la tracción conlleva a inmovilización
prolongada, las placas tienen el problema de dañar grandes proporciones de8 Análisis de costos de las fracturas diafisarias de fémur en niños
tejido blando, y los clavos tienen el peligro potencial de lesionar las fisis (22). A
pesar de todo cada vez mas son usados métodos quirúrgicos de tratamiento en
este grupo de edad dada su facilidad de realización y corta estancia lo cual se
asocia con una reducción en los costos.
Las indicaciones para tracción prolongada incluyen lesión de alta energía como
fractura conminuta o fractura subtrocantérica inestable (8). Las contraindicaciones
relativas para utilizar la tracción como tratamiento son: obesidad, trauma múltiple,
TCE significativo, rodilla flotante y fracturas muy distales que comprometan el sitio
de inserción del clavo para la tracción (8). En general las complicaciones del
tratamiento ortopédico incluyen mala unión, acortamiento, infección en el sitio de
inserción de los pines de tracción, arresto fisiario, úlcera por decúbito, síndrome
compartimental, zonas de presión, lesión nerviosa, refractura y corte de la piel
con la sierra al retirar el yeso. Además se ha visto que los riesgos de
complicaciones aumentan si el tratamiento es instaurado después de las primeras
48 horas de ocurrida la lesión. (8)
Los principios del tratamiento quirúrgico incluyen también algunos principios: no
deben afectar el foco de la fractura, deben ser en lo posible métodos
mínimamente invasivos, y deben respetar el cartílago de crecimiento y la
integridad vascular de la cabeza femoral (18).
Las indicaciones para el uso de fijación externa incluyen: fracturas abiertas,
fracturas con lesiones extensas en tejidos blandos, politraumatismo, lesión
craneal o vascular y fracturas con características poco favorables para el uso de
clavos endomedulares.
Los clavos endomedulares flexibles pueden ser de titanio ó acero funcionan
manteniendo la fractura alineada pero proporcionando cierto grado de movilidad
lo cual facilita la formación del callo óseo, en los últimos años se ha aumentado
su popularidad debido a su sencillez y bajas tasas de compilación¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 9
comparativamente con otros métodos quirúrgicos (5,8). Se prefiere su uso en
niños mayores de 6 años con fracturas transversas en el tercio medio de la
diáfisis, además es sabido que presenta mejores resultados en pacientes
menores de 11 años con peso inferior a 49 kg (18). Los clavos se retiran cuando
ya no existen rastros de la lesión, usualmente de 4-12 meses tras la lesión (8).
Para los niños mayores de 11-14 años es aceptado el tratamiento quirúrgico con
clavos rígidos, placas submusculares y clavos endomedulares flexibles. Los
clavos rígidos intramedulares son el tratamiento de elección para fracturas
desplazadas de fémur en adolescentes con madurez esquelética, dada su
estabilidad y adecuado reparto de cargas (8). La reducción abierta con fijación de
placas se recomienda en casos de niños menores de 12 años con trauma
múltiple, fracturas abiertas, trauma craneal o síndrome compartimental. Las
ventajas de su uso incluyen la facilidad de la técnica y de disponibilidad de los
materiales además de una rápida movilización (8).
Con respecto a los costos por el tratamiento de las fracturas diafisiarias de fémur
existen algunos estudios comparativos entre los distintos tratamientos, que
muestran como a pesar de que en muchos de ellos el resultado clínico final al
usar distintos métodos resulta similar, existen diferencias importantes en cuanto
al costo de cada tratamiento, así por ejemplo Reeves reportó que el costo del
tratamiento ortopédico supera en un 40% los costos del tratamiento quirúrgico.
(21)
Se ha visto en varios estudios que el manejo con tracción y espica posterior tiene
un costo similar comparado con el manejo quirúrgico como lo demuestran los
trabajos de Stans, Flynn y Nork (22,23,24,25). Además, existen varios estudios
que comparan el tratamiento con espica temprana versus tracción cutánea y
posterior espica los cuales no han mostrado ninguna diferencia significativa
respecto a los resultados en cuanto a que no hubo desigualdades rotacionales,
discrepancias importantes en la longitud de las extremidades, ó alteraciones de la
marcha (26). Lee, encontró que respecto a otros tratamientos comparando el10 Análisis de costos de las fracturas diafisarias de fémur en niños
costo total de 2 pacientes de la misma edad en una misma condición social los
cuales tuvieron tratamiento sin complicaciones, uno de los cuales recibió
tratamiento con tracción y posterior espica y el otro con clavos flexibles
endomedulares, el costo resultó 1.5 veces mayor para el tratamiento con clavos
endomedulares (US$814 dolares vs US $1444 dolares) a pesar del tiempo mayor
de hospitalización requerida por los pacientes con tracción y posterior espica (9
vs 5 días). (26)
D’Ollonne realizo un estudio comparativo entre el tratamiento con tracción
cutánea con posterior espica versus espica inmediata en niños menores de 6
años se realizó igualmente un análisis de costos. El análisis económico incluyó:
tiempo de hospitalización, número de rayos X, número de consultas (desde
ingreso hasta 3 años después) y número de espicas. El tiempo de hospitalización
medio resultó de 18.8 días (15-22) para el grupo de tracción cutánea y de 2.8 días
(1-10) para el grupo de espica inmediata (p<0.0001). Los resultados clínicos son
comparables a los reportados en la literatura. El grupo de tracción cutánea tuvo
una media de 5.5 visitas, 9.9 radiografías y 2.1 espicas, por su parte el grupo de
espica inmediata obtuvo 5.8 visitas, 8.8 radiografías y 2 espicas. En cuanto al
costo se encontró que el tratamiento con tracción cutánea resulto 3.8 veces más
caro ( € 24.472 euros ) que el tratamiento con espica (€6.384 euros )(p<0.0001),
lo cual se correlaciona con estudios previos (Newton y Mubarak hallaron
comparando espica inmediata vs tracción un costo de US$ 5.500 dolares vs US$
21.000 dolares respectivamente). En 1997 Coyte en un estudio similar
comparando fijación externa y espica inmediata, obtuvo un resultado de US
$5.720 dolares vs US $4.478 dólares respectivamente. (16)
Respecto a los tiempos de hospitalización en un estudio evaluativo del
tratamiento con clavos endomedulares flexibles se encontró que el tiempo de
hospitalización previo a la cirugía tuvo un promedio de 1.75 días (0-7) y la
hospitalización posterior de 7.95 días (3-27), el cual al excluir los pacientes con
otros traumas se redujo a 4.37 días (3-7). (5)¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 11
Baldwina halló que el tratamiento con clavos endomedulares flexibles resultó
$2500 - $3000 euros más barato comparado con el uso de tracción con posterior
espica, sin embargo se encontró que la tracción requirió menos consultas y
menos radiografías que el tratamiento con clavos endomedulares. Además se
encontró en otros estudios que la tasa de complicación fue menor con el uso de
clavos endomedulares (18.9% vs 34.3%); por otro lado se encontró que la
marcha, la reinserción escolar y la satisfacción con el tratamiento obtuvo mejores
resultados en el grupo de clavos endomedulares (96% vs 6%). (6).
Sturdee y colaboradores compararon 2 grupos de tratamiento: el tradicional
(tratamiento con tracción Gallows o Thomas) y el temprano (tratamiento con
clavos flexibles endomedulares (>5años), espica inmediata (<5años) o fijación
externa si presentó varias heridas). Se usaron 32 niños en el grupo tradicional y
20 en el temprano. El promedio de estadía hospitalaria para el grupo tradicional
fue de 29 días (4-100) y 10 en el temprano (2-37) (p<0.001). Respecto a los
costos, estos resultaron 25% menores para el grupo de tratamiento temprano. El
mayor beneficio del tratamiento temprano fue la reducción en los tiempos de
hospitalización y costos para la familia; por su parte el beneficio para el hospital
fue el tiempo corto de estadía hospitalaria, encontrándose una disminución de
475 días/cama mediante el uso del tratamiento temprano. Además se halló un
costo £600 libras mayor por paciente tratado con método tradicional respecto al
grupo de tratamiento temprano. Por otro lado los resultados clínicos fueron
similares en ambos grupos. (4).
Dentro de los factores determinantes de los costos asociados a las fracturas de
fémur en la población pediátrica, se demuestra que la estancia hospitalaria es el
factor predominante en el aumento de los mismos. Esto se demostró por Hedin y
colaboradores en pacientes de 3 a 15 años, con un seguimiento de 7 años en 3
hospitales cada uno un manejo diferente. Los diferentes centros manejaron los
pacientes así: hospital 1: fijación externa: costo promedio €10.000 euros,
Hospital 2: tracción casa hospital. Costo promedio € 23.000 euros y Hospital 3:
tracción en hospital. Costo promedio €38.000 euros. (28).12 Análisis de costos de las fracturas diafisarias de fémur en niños
Gosselin, En un estudio realizado en Camboya que incluia 50 pacientes,
comparaba el tratamiento con clavos endomedulares versus la tracción
esquelética demostrando que el manejo con clavos endomedulares requiere
menos días de hospitalización, con un menor costo asociado al manejo y un
mejor resultado clínico. (29)
Si se compara el manejo ortopédico vs el quirúrgico, Gaid y colaboradores
evaluaron 62 pacientes manejados de forma ortopédica y 71 manejados de forma
quirúrgica, encontrando que el manejo quirúrgico reduce en un 75% la estancia
hospitalaria (9.8 vs 39.3 días) y que reduce entre un 30% y 60% el costo del
tratamiento comparado con tracción esquelética más espica. Estos pacientes
presentaron resultados clínicos y funcionales equiparables, con una mayor
satisfacción del paciente con el manejo quirúrgico. (30).
Clinkscales comparo varios tipos de manejo para las fracturas de fémur en 30
pacientes entre 4 y 16 años, con un seguimiento de 4.1 años. Se encontró que la
espica inmediata mostró un menor tiempo de estancia hospitalaria, menor tiempo
de unión y menor costo. La tracción esquelética, presentó una mayor estancia
hospitalaria con igual costo que el tratamiento con clavos endomedulares y
fijación externa. El tratamiento con clavos endomedulares presentó el menor
número de complicaciones. Además se demostró que la edad, talla, sexo,
localización, tipo de fractura y circunstancias sociales fueron las variables más
significativas en cuanto al pronóstico de la fractura. (31).3. Metodología
Se realizó un estudio retrospectivo de análisis económico en la ciudad de
Bogotá en la Fundación Hospital De La Misericordia (HOMI), el cual evalúo una
serie de variables que permitieron evaluar los resultados clinicos y los costos de
los diferentes métodos disponibles para el manejo de las fracturas diafisarias de
fémur en niños entre enero de 2006 y enero de 2011.
Se recolectaron los datos mediante un formulario en el programa ACCES (Figura
1), y se procesaron los mismos en el programa ACCES y EXCEL.
Se incluyeron los pacientes que cumplían con todos los siguientes criterios:
CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
Pacientes pediátricos con diagnóstico confirmado de fracturas diafisarias
cerradas de fémur.
Pacientes que recibieron manejo en el HOMI por tal diagnóstico.
Pacientes cuya hospitalización fue exclusiva por el diagnostico de fracturas
de fémur y no recibió manejo adicional por otra patología de base o por
otra fractura asociada o cualquier otro factor que pudiera aumentar el costo
de la hospitalización no derivados de la fractura en sí.
Pacientes en quienes fue posible acceder al valor del costo final de la
hospitalización derivada de la fractura.
Pacientes con registro de historia clínica en el sistema SISAPS.14 Análisis de costos de las fracturas diafisarias de fémur en niños
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
Pacientes con fracturas abiertas o de localización diferente a la diáfisis
femoral.
Pacientes que hayan requerido manejo adicional derivado de fracturas o
traumas asociados en una localización diferente al fémur.
Pacientes con patologías asociadas que requieran manejo de la misma
durante la hospitalización a causa de la fractura.
Pacientes en quienes el manejo de la fractura se haya realizado en otra
institución diferente al HOMI.
Pacientes en quienes no sea posible conocer el valor del costo final de la
hospitalización derivada de la fractura.
Pacientes sin registro de historia clínica en el sistema SISAPS.
Se buscaron las historias clínicas en el sistema SISAPS de los pacientes con los
siguientes códigos diagnósticos propuestos:
S701 Contusión Del Muslo
S720 Fractura Del Cuello Del Fémur
S721 Fractura Pertrocanterica
S722 Fractura Subtrocanterica
S723 Fractura De La Diáfisis Del Fémur
S724 Fractura De La Epífisis Inferior Del Fémur
S727 Fracturas Múltiples Del Fémur
S728 Fractura De Otras Partes Del Fémur
S729 Fractura Del Fémur, Parte No EspecificadaCapítulo 15
S771 Traumatismo Por Aplastamiento Del Muslo
S797 Traumatismos Múltiples De La Cadera Y Del Muslo.
A fin de que se perdiera el menor número de pacientes posible se incluyeron
varios códigos relacionados a traumas del muslo y en los que pudieran estar
clasificados algunos pacientes de forma incorrecta por parte de quien realiza el
ingreso inicial al sistema y además se buscaron los pacientes que se encuentran
consignados como fracturas de fémur en el libro de registro de procedimientos de
ortopedia en salas de cirugía de la Fundación Hospital de la Misericordia.
Los pacientes seleccionados que cumplían con los criterios de inclusión fueron
repartidos en cuatro grandes grupos tratamiento:
Grupo 1: Espica inmediata.
Grupo 2: Espica tardía con tracción esquelética previa.
Grupo 3: Clavos endomedulares flexibles.
Grupo 4: Placas.
Posterior a esto se identificará en cada uno de los grupos el costo promedio en
total del tratamiento realizado, los días de estancia promedio, los beneficios
clínicos del tratamiento y las posibles complicaciones asociadas a cada uno,
también se establecerá en cada grupo la el número total de procedimientos
requeridos.
Después de obtener estos datos se realizará la comparación entre los diferentes
grupos y se determinará cuál de ellos presenta el menor costo y los mayores
beneficios clínicos. También se intentará establecer mediante un análisis
bivariado o multivariado cuales de las variables propuestas puede jugar un papel
determinante en los beneficios clínicos y el costo finales.
Variables propuestas para la recolección de los datos:16 Análisis de costos de las fracturas diafisarias de fémur en niños
DEFINICIÓN Y TABULACIÓN DE VARIABLES:
Datos de Identificación:
1. Nombre.
2. Apellido.
3. Historia Clínica.
4. Documento.
5. Seguridad social:
5.1. EPS.
5.2. ARS.
5.3. Vinculado.
5.4. Prepagada.
5.5. Otro.
6. Cual EPS:
Variables Generales:
1. Edad: Variable cuantitativa continúa.
2. Sexo: Variable cualitativa nominal.
2.1. Masculino.
2.2. Femenino.
3. Peso: Variable cuantitativa continúa.
4. Días de estancia hospitalaria: Variable cuantitativa discreta.
5. Valor final de la cuenta: Variable cuantitativa continua.
6. Fémur afectado: Variable cualitativa nominal.
6.1. Derecho.
6.2. Izquierdo.
6.3. Bilateral.Capítulo 17
7. Segmento comprometido de la diáfisis: Variable cualitativa nominal.
7.1. Proximal.
7.2. Medio.
7.3. Distal.
7.4. Varios.
8. Característica de la fractura: Variable cualitativa nominal.
Transversa.
Oblicua larga.
Oblicua corta.
Espiroidea.
Fragmento en mariposa.
Combinado.
9. Conminución: Variable cualitativa nominal.
9.1. Sí.
9.2. No.
10. Desplazamiento: Variable cualitativa nominal.
10.1. Desplazada.
10.2. No desplazada.
11. Mecanismo de lesión. Variable cualitativa nominal.
11.1. Accidente de tránsito.
11.2. Práctica deportiva.
11.3. Caída de altura.
11.4. Caída de su altura.
11.5. Lesión por agresión.
11.6. Trauma directo.
11.7. Otro.
12. Sitio del trauma. Variable cualitativa nominal.
Casa.
Parque.
Colegio.
Paseo.18 Análisis de costos de las fracturas diafisarias de fémur en niños
Vía vehicular.
Otro.
13. Tipo de tratamiento. Variable cualitativa nominal.
13.1. Ortopédico.
13.2. Quirúrgico.
14. Tipo de manejo ortopédico definitivo. Variable cualitativa nominal.
14.1. Espica inmediata.
14.2. Tracción esquelética y espica tardía.
15. Tipo de manejo quirúrgico definitivo. Variable cualitativa nominal.
15.1. Placa.
15.2. Clavos endomedulares flexibles.
16. Complicaciones asociadas. Variable cualitativa nominal.
16.1. Sí.
16.2. No.
17. Cual complicación. Variable cualitativa nominal.
17.1. Infección.
17.2. Mal unión.
17.3. Consolidación viciosa.
17.4. Embolismo graso.
17.5. Síndrome compartimental.
17.6. Lesión nerviosa.
17.7. Lesión vascular.
17.8. Pérdida ósea.
17.9. Exposición del material de osteosíntesis.
17.10. Fallo del material de osteosíntesis.
18. Deformidad o secuela posterior. Variable cualitativa nominal.
18.1. Sí.
18.2. No.
19. Cual deformidad o secuela. Variable cualitativa nominal.
19.1. Acortamiento.
19.2. Alteraciones angulares.Capítulo 19
19.3. Lesión nerviosa.
20. Necesidad de procedimientos adicionales: Variable cualitativa nominal.
20.1. Sí.
20.2. No.
21. Número total de procedimientos: Variable cuantitativa discreta.
(Figura 1). Formulario de recolección de datos en el programa ACCES.
FORMATO RECOLECCION DE DATOS FRACTURAS DE
FEMUR – HOMI HOCEN20 Análisis de costos de las fracturas diafisarias de fémur en niños
4. Resultados
Se realizó la revisión de historias clínicas de los pacientes manejados por fracturas
cerradas diafisarias de fémur en la Fundación Hospital de la Misericordia, incluyendo
varios códigos relacionados a traumas del muslo y en los que pudieran estar clasificados
estos pacientes.
Se revisaron 1609 historias correspondientes a los códigos diagnósticos propuestos de
pacientes atendidos en la fundación hospital de la misericordia de Bogotá entre enero de
2006 y enero de 2011. De estos pacientes 647 correspondieron a diagnósticos de
fractura de fémur, incluyendo los diferentes niveles, y dentro de estos 266
correspondieron a fracturas diafisarias de fémur. Al final de la revisión solo 109 pacientes
con fracturas diafisarias de fémur cumplieron los requisitos de inclusión para ser
analizados en el presente estudio.
Los pacientes fueron se dividieron en 4 grandes grupos acorde al manejo recibido:
Grupo 1: Espica inmediata.
Grupo 2: Espica tardía con tracción esquelética previa.
Grupo 3: Clavos endomedulares flexibles.
Grupo 4: Placas.
CARACTERÍSTICAS GENERALES (Tabla 1)
De los pacientes revisados se obtuvo los siguientes datos:Capítulo 21
Tabla 1. Características generales de la población.
CARACTERÍSTICA PORCENTAJE
Total pacientes 109
Sexo masculino 68 (62.4%)
Sexo femenino 41 (37.6%)
Compromiso lado izquierdo 57 (52,3%)
Compromiso lado derecho 52 (47,7%)
La relación hombre mujer fue de 1.6 a 1. La edad promedio de este grupo de
pacientes fue de 5,5 (DS 3,6) años con un rango desde los 3 meses hasta los 13
años. El peso promedio de este grupo de pacientes fue de 20.6 (DS 10,4) kilos
con un rango desde los 6 hasta los 58 kilos.
MECANISMO DE LESIÓN Y SITIO DE TRAUMA
El mecanismo de lesión más frecuente fue la caída de altura en un 29.4% de los
casos, seguido por los accidentes de tránsito en un 22.9% y las caídas de su
propia altura en un 18.3%. A su vez, el sitio más frecuente de ocurrencia de la
lesión es la casa en el 43.1% de los casos, seguido por el parque en un 28.4% y
por la vía vehicular en un 22.9% de los casos.
CARACTERÍSTICAS DE LA FRACTURA
El segmento más comprometido fue el tercio medio en el 68.8% de los casos,
seguido por el tercio proximal en el 18.3% de los casos y el tercio distal en último
lugar en el 12.8% de los casos. El trazo más frecuente encontrado fue el
transverso en el 53% de los casos, seguido de los trazos de tipo oblicuo largo en
un 28.4%. Los trazos menos frecuentes fueron el trazo espiroideo y el fragmento22 Análisis de costos de las fracturas diafisarias de fémur en niños
en mariposa. El 61.5% de las fracturas tuvieron algún grado de desplazamiento
de la misma y el 13.8 % de las mismas tuvieron conminución asociada.
TIPO DE TRATAMIENTO
Tabla 2. Distribución de los pacientes según manejo ortopédico o quirúrgico.
TIPO No. PORCENTAJE
ORTOPÉDICO 71 65.1
QUIRÚRGICO 38 34.9
Se encontró que en 71 (65.1%) pacientes se realizó un manejo ortopédico de la
fractura.
Tabla 3. Distribución de los pacientes según cada grupo de manejo
TIPO PACIENTES PORCENTAJE
Espica inmediata 40 36,7%
Espica de tardía 31 28,4%
Clavos endomedulares 12 11,0%
Placas 26 23,9%
RESULTADOS CLÍNICOS
Sin importar el manejo usado para el tratamiento de las fracturas diafisarias de
fémur en la población pediátrica evaluada, los resultados clínicos fueron muy
buenos en la gran mayoría de los casos.
Encontramos una adecuada consolidación en el 100% de los pacientes evaluados
sin alteraciones de la consolidación en todos los casos. El porcentaje deCapítulo 23
complicaciones y/o secuelas fue muy bajo ya que más del 90% de los pacientes
no presentó ninguna de estas y en los pacientes que se presentaron las
repercusiones funcionales fueron mínimas.
COMPLICACIONES Y SECUELAS ASOCIADAS
Se presentaron complicaciones en 3 de los pacientes (2.8%), uno presento una
úlcera por presión dentro de los manejados con espica tardía, un paciente
presento desplazamiento de la fractura dentro de la espica y otro presento una
extrusión del clavo flexible que fue necesario reposicionar.
Se presentó algún tipo de secuela en 9 (8.3%) de los pacientes evaluados,
encontrando el acortamiento entre 1 y 2 cms como la más frecuente, sin ninguna
repercusión en la marcha en la mayoría de los casos ya que solo en uno de los
pacientes fue necesario la utilización de algún tipo de plantilla compensatoria.
Tabla 4. Distribución de complicaciones y secuelas según el tipo de tratamiento.
TIPO MANEJO PACIENTES COMPLICACIONES % SECUELAS %
Espica
40 0 0% 1 2.5%
inmediata
Espica de
31 2 6.4% 5 16.12%
tardía
Clavos
26 1 3.8% 2 7.6%
Endomedulares
12 0 0% 1 8.3%
Placas
Encontramos que del total de pacientes que recibieron manejo ortopédico (71
pacientes), el 2.8% (2 pacientes) presentaron alguna complicación y el 8.4% (6
pacientes) presentaron alguna secuela. De los pacientes manejados de forma24 Análisis de costos de las fracturas diafisarias de fémur en niños
quirúrgica el 2.6% (1 paciente) presentaron alguna complicación y el 7.8% (3
pacientes) presentaron alguna secuela.
PROCEDIMIENTOS ADICIONALES
Solo en 2 (1.8%) de los pacientes incluidos hubo la necesidad de realizar un
procedimiento adicional derivado del manejo por la fractura, de estos uno fue
manejado previamente de forma ortopédica y el otro de forma quirúrgica.
DÍAS DE ESTANCIA
La estancia promedio asociada al manejo de las fracturas de fémur en estos
pacientes fue de 7.9 (DS 7.6) días con un rango desde 1 día hasta 26 días.
Tabla 5. Días de estancia según el manejo ortopédico o quirúrgico.
MANEJO DÍAS ESTANCIA
ORTOPÉDICO 9.7 días
QUIRÚRGICO 4.7 días
Tabla 6. Días de estancia promedio discriminados según cada grupo de manejo.
TIPO DÍAS ESTANCIA
Espica inmediata 2.2 días
Espica de tardía 18.9 días
Clavos endomedulares 4.6 días
Placas 4.8 díasCapítulo 25
RESULTADOS ECONÓMICOS
Tabla 7. Costo promedio del tratamiento según manejo ortopédico o quirúrgico.
COSTO PROMEDIO
TIPO MANEJO
PESOS DÓLARES
Ortopédico $ 3.003.160 US$1594
Quirúrgico $ 2.727.661 US$1449
Tabla 8. Costo promedio discriminado según el manejo.
COSTO PROMEDIO
TIPO MANEJO
PESOS DÓLARES
Espica inmediata $ 951.515 US$506
Espica de tardía $ 5.054.805 US$2.688
Clavos Endomedulares $ 2.181.498 US$1.160
Placas $ 3.273.825 US$1.741
Tabla 9. Discriminación de costos según cada aspecto hospitalario y según el
manejo.
VALOR CIRUGÍA ESTANCIA MEDICAMENTOS INSUMOS TOTAL
TIPO MANEJO
PESOS DOLARES PESOS DOLARES PESOS DOLARES PESOS DOLARES PESOS DOLARES
Espica
617.523 328 USD 248.186 132 USD 20.771 11 USD 65.035 35 USD 951.515 506 USD
inmediata
1.644 2.688
Espica tardía 1.701.107 904 USD 3.093.129 113.210 60 USD 147.359 78 USD 5.054.805
USD USD
Clavos 1.160
1.250.992 665 USD 586.072 312 USD 82.558 44 USD 261.876 139 USD 2.181.498
Endomedulares USD
1.741
Placas 1.519.290 808 USD 798.978 425 USD 195.621 104 USD 759.936 404 USD 3.273.825
USD26 Análisis de costos de las fracturas diafisarias de fémur en niños
En los pacientes que se manejaron con clavos endomedulares o con placa, es
necesario realizar el retiro del material de osteosíntesis utilizado después de
lograr la consolidación de la fractura. El costo promedio del retiro del material de
osteosíntesis en estos pacientes es de 816.445 pesos (US$ 434,3 Dólares).
Tabla 10. Costo final de cada manejo incluyendo el retiro de material de
osteosíntesis.
COSTO FINAL CON RETIRO
TIPO MANEJO
PESOS DÓLARES
Espica inmediata 951.515 US$ 506
Espica de tardía 5.054.805 US$ 2688
Clavos
2.997.943 US$ 1594
Endomedulares
Placas 4.090.270 US$ 21765. Discusión
De las 266 fracturas de fémur encontradas solo Incluimos 109 pacientes en el
presente estudio que cumplieron con los criterios de inclusión, dado que para el
análisis económico del mismo no incluimos aquellos pacientes en quienes otras
patologías o manejos no derivados de la fractura pudieran incrementar el valor
final de la cuenta.
Encontramos una mayor incidencia de fracturas de fémur en pacientes de sexo
masculino (68%), con un promedio de edad de 5,5 años (DS: 3.6 años). Se
encontró una relación hombre mujer de 1.6:1, ligeramente menor a la reportada
en la literatura (1,2,3) con una mayor afectación del lado fémur izquierdo en un
57% de los casos. El peso promedio encontrado fue de 20.6 (DS: 10.6 kilos).
Los mecanismos de lesión más frecuentes fueron caída de altura en un 29.4%,
accidentes de tránsito en un 22.9% y caída de su altura en un 18.3% de los
casos. El sitio más frecuente de ocurrencia de la lesión fue en la casa en el 43.2%
de los casos seguido por el parque en el 28.4%. Los accidentes de tránsito se
relacionan con las fracturas de fémur a medida que los niños aumentan de edad.
(4,5).
La literatura reporta que en un 60% de los casos el segmento más comprometido
es el tercio medio y el tipo de fractura más comúnmente presentado son las de
trazo transverso. (3,4). Nosotros encontramos que el segmento más
comprometido fue el tercio medio en el 68.8% de los casos y el trazo más
frecuente fue el transverso en el 48.6% de los mismos. El 61.5% de las fracturas
tuvieron algún grado de desplazamiento de la misma y el 13.8 % conminución
asociada.28 Análisis de costos de las fracturas diafisarias de fémur en niños
Los pacientes se repartieron en 4 grandes grupos de manejo encontrando un
mayor número de pacientes en el grupo de la espica inmediata con 40 pacientes,
seguido por el grupo de espica tardía con 31 pacientes, el grupo de clavos
endomedulares con 26 y el grupo de pacientes manejados con placas con 12.
El manejo predominante dentro de los pacientes incluidos en el estudio fue el
ortopédico en el 65.1% de los casos, el quirúrgico se usó en el 34.9% de los
casos. Se refiere que la tendencia mundial ha optado por empezar a utilizar en un
porcentaje cada vez mayor y a menores edades el manejo quirúrgico en los
pacientes pediátricos. (1, 5,11). Dentro del manejo ortopédico el mayor número
de pacientes correspondió al grupo de pacientes manejados con espica
inmediata, y dentro del quirúrgico el predominante fue el manejo con clavos
endomedulares flexibles. Estos dos manejos son los predominantes en cada uno
de sus grupos con muy buenos resultados clínicos. (7,11).
El 97% de los pacientes no presentaron ningún tipo de complicación,
obteniéndose resultados clínicos favorables en todos los pacientes revisados.
Como secuela el acortamiento con poca o ninguna repercusión sobre la marcha
fue el predominante en el 8.3% de los casos. Encontramos que del total de
pacientes que recibieron manejo ortopédico (71 pacientes), el 2.8% (2 pacientes)
presentaron alguna complicación y el 8.4% (6 pacientes) presentaron alguna
secuela. De los pacientes manejados de forma quirúrgica el 2.6% (1 paciente)
presentaron alguna complicación y el 7.8% (3 pacientes) presentaron alguna
secuela. Al discriminar las complicaciones y secuelas por cada manejo se
encontró que el grupo de manejo con espica tardía y el grupo de manejo con
placas tienen una mayor tendencia a las mismas comparado con los otros grupos
de manejo. Se considera que en general todas las opciones de tratamiento
disponibles para las fracturas de fémur en los niños obtendrán un resultado
clínico bueno muy similar entre ellos con un número muy reducido de
complicaciones y secuelas. (2, 3, 6, 11, 30,31).Capítulo 29
Solo en 2 (1.8%) de los pacientes incluidos hubo la necesidad de realizar un
procedimiento adicional derivado del manejo inicial por la fractura, de estos uno
fue manejado previamente de forma ortopédica y el otro de forma quirúrgica.
La estancia promedio asociada al manejo de las fracturas de fémur en todos los
pacientes fue de 7.9 (DS 7.6) días, equiparable a lo reportado en algunos
estudios donde el tiempo promedio de hospitalización es de 9 días. (5).
Encontramos una mayor estancia hospitalaria en los pacientes sometidos a un
manejo ortopédico comparado a los pacientes con manejo quirúrgico 9.5 vs 4.7
días. El tratamiento asociado a un menor número de días de estancia fue la
espica inmediata con 2,2 días en promedio y el manejo con un mayor número de
días de estancia hospitalaria en promedio fue la tracción y espica tardía con 18.9
días en promedio, que es un poco menor a lo referido en algunos estudios.
(4,30,31). Los estudios revisados sugieren que este tipo de manejo ortopédico es
el que se asocia a un mayor número de días de estancia hospitalaria con las
repercusiones económicas y afectivas para el paciente y la familia derivadas de la
misma. (23,24,28,29,30).
Nosotros encontramos que el tratamiento más costoso es la tracción esquelética
y espica tardía con un costo promedio de 5.054.825 de pesos o 2.687 USD,
seguido por el tratamiento con placas en segundo lugar y por el tratamiento con
clavos endomedulares. El tratamiento más económico es la espica inmediata con
un costo promedio de 951.515 pesos o USD 506 dólares. Los estudios revisados
refieren que el costo del manejo ortopédico con espica inmediata dado la estancia
hospitalaria prolongada es igual o ligeramente mayor al de las otras opciones de
manejo en todos los casos. (28,29,30,31).
Aunque nosotros encontramos que el costo del manejo con espica tardía es 5.3
veces mayor que el costo del manejo con espica inmediata, 2.3 veces más
costoso que el manejo con clavos flexibles y 1.5 veces más costoso que el
manejo con placas sin tener en cuenta el retiro de material. Al contemplar los
costos del retiro de material de osteosintesis para los pacientes manejados con30 Análisis de costos de las fracturas diafisarias de fémur en niños
placa y clavos endomedulares el costo promedio aumenta 816.445 pesos (US$
434,3 Dólares). A pesar de este costo adicional en estos pacientes, el manejo con
espica tardía sigue siendo 1,2 veces más costoso que el manejo con placas y 1,7
veces más costoso que el manejo con clavos endomedulares. Siendo el costo de
tratamiento con espica tardía siempre mayor que las otras opciones disponibles.
Al discriminar los aspectos de la hospitalización relacionados al costo final, la
estancia prolongada es el factor que más se asocia a un aumento del costo en los
pacientes evaluados ya que este representa el 60% o más del total de la cuenta
en los pacientes manejados con espica tardía mientras que en los pacientes con
manejo quirúrgico o con espica inmediata este valor no llega a ser el 30% de la
misma. En los pacientes manejados de forma quirúrgica el aspecto más
importante que contribuye al costo final es el valor de la cirugía y los insumos, los
cuales encontramos tienen un costo mayor en los pacientes manejados con placa
que en los pacientes manejados con clavos endomedulares. La literatura mundial
considera también que el aspecto que más contribuye al costo final en estos
pacientes es la estancia hospitalaria prolongada por el manejo con tracción
esquelética. (5,6,29,30,31).
La estancia prolongada derivada de los manejo ortopédicos, no solo repercuten
en el costo final de las cuentas hospitalarias sino que también tiene un impacto
económico en los padres del paciente dado el número de días que estos dejan de
trabajar para cuidar al menor. Se considera también que la estancia prolongada
impacta de forma negativa en el ámbito psicoafectivo del paciente y altera el
desarrollo de sus actividades escolares normales. (18).
Teniendo en cuenta que el número complicaciones y secuelas evidenciadas con
los diferentes manejos ortopédico o quirúrgico son equiparables y que los
resultados clínicos de los diferentes manejos disponibles son muy buenos y
similares, el factor económico puede convertirse en un criterio adicional en la
toma de decisiones para el manejo de las fracturas de fémur en niños, siempre y
cuando la indicación de manejo de la fractura lo permita. El manejo que se asoció
a un menor número de días de hospitalización para el paciente con un menorCapítulo 31
costo total del procedimiento es la espica inmediata, y el tratamiento que tiene un
mayor número de días de hospitalización con un costo más elevado es el manejo
con tracción esquelética y espica tardía.
El aspecto económico como factor de decisión puede tenerse en cuenta cuando
la elección de tratamiento sea quirúrgica u ortopédica dé como resultado múltiples
opciones con las mismas posibilidades de una evolución clínica y funcional buena
a largo plazo. Al elegir el manejo económico en esta situación no solo
impactaremos en el costo final de la cuenta que repercute en impacto al sistema
de salud sino que impactaremos en el ámbito económico familiar y en el ámbito
psicoafectivo y escolar de los pacientes.6. Consideraciones éticas
Según la RESOLUCIÓN Nº 008430 DE 1993 (4 DE OCTUBRE DE 1993) del
Ministerio de Salud TITULO II DE LA INVESTIGACIÓN EN SERES HUMANOS.
CAPITULO 1 DE LOS ASPECTOS ÉTICOS DE LA INVESTIGACIÓN EN SERES
HUMANOS. ARTICULO 11. Según el cual se clasifican las investigaciones de
acuerdo al riesgo, el presente trabajo inicialmente corresponde al tipo A o
investigación sin riesgo el cual se define como sigue:
Investigación sin riesgo: son estudios que emplean técnicas y métodos de
investigación documental retrospectivos y aquellos en los que no se realiza
ninguna intervención o modificación intencionada de las variables biológicas,
fisiológicas, sicológicas o sociales de los individuos que participan en el estudio,
entre los que se consideran: revisión de historias clínicas, entrevistas,
cuestionarios y otros en los que no se le identifique ni se traten aspectos
sensitivos de su conducta.7. Propiedad intelectual
En relación al acuerdo 035 de 2003, acta número 8 del 3 de diciembre de 2003
del consejo académico de la universidad nacional de Colombia, mediante el cual
se expide el reglamento sobre la propiedad intelectual, capítulo I, artículo 3,
referente a la propiedad intelectual, me parece importante recalcar que la
propiedad intelectual es un derecho que se concede a los autores o inventores
que comprende los derechos de autor y derechos conexos y que permite a la
sociedad hacer uso de los mismos.
En el presente trabajo la propiedad intelectual correspondería a los miembros del
servicio de ortopedia y traumatología de la Fundación Hospital de la Misericordia
y de la Unidad de Ortopedia y Traumatología de la Universidad Nacional
designados para el mismo quienes participaran como investigadores en el
desarrollo de los objetivos del presente trabajo.Bibliografía
1. Wright James G, Wang Elaine E, Owen Janice L, Stephens Derek, Kerr H.
Treatments for paediatric femoral fractures: a randomized trial. Lancet
2005:365: 1153-58.
2. Wilson Nichola C., Stott N. Susan. Paediatric femoral fractures: Factors
influencing length of stay and readmission rate Injury, Int. J. Care Injured
(2007) 38, 931—936.
3. González Herranz P., Rodriguez Rodriguez M.LI., Castro Torre M.A.
Diaphyseal femur fractures in children. Treatment Update. Rev eso cir ortop
traumatol 2011;55:54-66.
4. Sturdee S.W., Templeton P.A., Dahabreh Z., Cullen E., Giannoudis P.V.
Femoral fractures in children, is early interventional treatment beneficial?.
Injury, Int. J. Care Injured (2007) 38, 937—944.
5. Anastasopoulos John, Petratos Dimitrios, Konstantoulakis Charalampos,
Plakogiannis Christos, Matsinos George. Flexible intramedullary nailing in
paediatric femoral shaft fractures. Injury, Int. J. Care Injured 41 (2010) 578–
582.
6. Baldwina Keith, Hsua Jason E., Wengerb Dennis R., Hosalkar Harish S..
Treatment of femur fractures in school-aged children using elastic stable
intramedullary nailing: a systematic review. Journal of Pediatric
Orthopaedics B 2011, 00:00.
7. Sturdee SW, et al., Femoral fractures in children, is early interventional
treatment beneficial?, Injury (2007), doi:10.1016/j.injury.2007.04.001.
8. Flynn JM, Schwend RM. Management of Pediatric Femoral Shaft Fractures.
J Am Acad Orthop Surg 2004;12:347-359.36 Análisis de costos de las fracturas diafisarias de fémur en niños
9. Dameron T, Thompson H. Femoral shaft fractures in children. Treatment by
closed reduction and double spica cast immobilization. Am J Orthop 1959;
41-A:1201–1212.
10. Hunter JB. Femoral shaft fractures in children. Injury, Int. J. Care Injured
2005;36,S-A86—S-A93.
11. Flynn JM, Skaggs DL, Sponseller PD, Ganley TJ, Kay RM, Leitch KK: The
surgical management of pediatric fractures of the lower extremity. Instr
Course Lect 2003;52:647-659.
12. Hughes BF, Sponseller PD, Thompson JD: Pediatric femur fractures: Effects
of spica cast treatment on family and community. J Pediatr Orthop
1995;15:457-460.
13. Mendelson SA, Dominick TS, Tyler-Kabara E, Moreland MS, Adelson PD:
Early versus late femoral fracture stabilization in multiply injured pediatric
patients with closed head injury. J Pediatr Orthop 2001;21:594-599.
14. Hedequist D, Starr AJ,Wilson P,Walker J: Early versus delayed stabilization
of pediatric femur fractures: Analysis of 387 patients. J Orthop Trauma
1999;13:490-493.
15. Yue JJ, Churchill RS, Cooperman DR, Yasko AW, Wilber JH, Thompson
GH: The floating knee in the pediatric patient: Nonoperative versus
operative stabilization. Clin Orthop 2000;376:124-136.
16. D’Ollonne Thomas, Rubio Amandine, Leroux Julien, Lusakisimo Simon,
Hayek Toni, Griffet Jacques. Early reduction versus skin traction in the
orthopaedic treatment of femoral shaft fractures in children under 6 years
old. J Child Orthop (2009) 3:209–215.
17. Wallace ME, Hoffman EB: Remodelling of angular deformity after femoral
shaft fractures in children. J Bone Joint Surg Br 1992;74:765-769.
18. Kocher Mininder S., et al. Treatment of Pediatric Diaphyseal Femur
Fractures. J Am Acad Orthop Surg 2009;17:718-725.
19. Stannard JP, Christensen KP, Wilkins KE: Femur fractures in infants: A new
therapeutic approach. J Pediatr Orthop1995;15:461-466.Bibliografía 37
20. Podeszwa DA, Mooney JF, Cramer KE, Mendelow MJ. Comparison of
Pavlik Harness Application and Immediate Spica Casting for Femur
Fractures in Infants. J Pediatr Orthop 2004;24:460–462
21. Chitgopkar Shashank D. Internal fixation of femoral shaft fractures in
children by intramedullary Kirschner wires (a prospective study): its
significance for developing countries. BMC Surgery 2005, 5:6
22. Stans AA, Morrissy RT, Renwick SE: Femoral shaft fracture treatment in
patients age 6 to 16 years. J Pediatr Orthop 1999;19:222-228.
23. Flynn JM, Luedtke LM, Ganley TJ, et al: Comparison of titanium elastic nails
with traction and a spica cast to treat femoral fractures in children. J Bone
Joint Surg Am 2004;86:770-777.
24. Nork SE, Hoffinger SA: Skeletal traction versus external fixation for pediatric
femoral shaft fractures: A comparison of hospital costs and charges. J
Orthop Trauma 1998;12:563-568.
25. Smith JT, Price C, Stevens PM, Masters KS, Young M: Does pediatric
orthopedic subspecialization affect hospital utilization and charges? J
Pediatr Orthop 1999;19:553-555.
26. Lee YHD, Lim KBL, Gao GX, Mahadev A, Lam KS, Tan SB, Lee EH.
Traction and spica casting for closed femoral shaft fractures in children.
Journal of Orthopaedic Surgery 2007;15(1):37-40
27. Uribe Alejandro, Sanín Diego, Valderrama Carlos, Toro Álvaro. Femoral
shaft fractures treated with stainless steel flexible nails in children aged
between 5 and 12 years at the HUSVP: a two-year follow-up. J Child Orthop
(2009) 3:129–135.
28. Hedin H, Borgquist L, Larsson S. A cost analysis of three methods of
treating femoral shaft fractures in children: a comparison of traction in
hospital, traction in hospital/home and external fixation. Acta Orthop Scand.
2004 Jun;75(3):241-8.38 Análisis de costos de las fracturas diafisarias de fémur en niños
29. Gosselin RA, Heitto M, Zirkle L. Cost-effectiveness of replacing skeletal
traction by interlocked intramedullary nailing for femoral shaft fractures in a
provincial trauma hospital in Cambodia. Int Orthop. 2009 Oct;33(5):1445-8.
30. Gaid M, Jeer P. Cost analysis of managing paediatric femoral shaft
fractures: flexible intramedullary nailing versus non-operative management.
Acta Orthop Belg. 2006 Apr;72(2):170-5.
31. Clinkscales CM, Peterson HA. Isolated closed diaphyseal fractures of the
femur in children: comparison of effectiveness and cost of several treatment
methods. Orthopedics. 1997 Dec;20(12):1131-6.