Aplicación de la herramienta de lámina virtual navegable con anotaciones, en la enseñanza en patología del carcinoma basocelular y sus variantes
Autor: Becerra Tovar, David Santiago
Asesor: Arias Pedroza, Viviana Leticia
Fecha: 2022-12-27
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Patología Anatómica y Clínica
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Con el advenimiento de las técnicas de digitalización de láminas de patología, se han abierto nuevos caminos en el flujo de trabajo del patólogo: Variables que actualmente son valoradas de forma cualitativa, ahora tienen la posibilidad de ser cuantificadas, ha permitido con mucha facilidad la interconsulta de casos con la posibilidad de realizar anotaciones sobre la lámina para facilitar la comunicación en el momento en el que otra persona visualice la lámina, así como la posibilidad de trabajo remoto mediante microscopios virtuales con acceso desde cualquier lugar con acceso a internet. Estas nuevas herramientas hacen ya parte de la realidad de muchos de los laboratorios de patología del mundo, e incluso de algunos laboratorios en Colombia. Todas estas ventajas hacen de los microscopios virtuales y las láminas histológicas digitalizadas una gran herramienta para la enseñanza y el aprendizaje de la patología, ofreciéndole al estudiante no solo la foto estática de una región de interés como ocurre en un atlas, sino la posibilidad de explorar y abordar la lámina como si se encontrara en un microscopio real en cualquier momento y desde cualquier sitio con acceso a internet, así como la posibilidad de dejar anotaciones para revisar posteriormente con el docente. El carcinoma basocelular es el tumor más frecuente en seres humanos, y a pesar de no tener una mortalidad importante, su incidencia lo es, así como la morbilidad por dejar secuelas estéticas importantes, principalmente en la cara. Histológicamente existen 10 variantes según la OMS, algunas de ellas tienen más riesgo de recurrencia posterior al manejo quirúrgico y son de difícil reconocimiento en algunas ocasiones, en las que constituyen un reto diagnóstico. En el presente estudio se utilizó el digitalizador de láminas de patología del grupo CIMALAB de la facultad de medicina de la Universidad Nacional de Colombia, para digitalizar una serie de láminas de pacientes del Hospital Universitario Nacional con diferentes variantes del carcinoma basocelular, se realizaron anotaciones clave dirigidas por un dermatopatólogo con experiencia y fueron usadas posteriormente como herramienta pedagógica con el objetivo de que estudiantes de patología de la Universidad Nacional de Colombia aprendieran a reconocer con más facilidad las variantes de alto riesgo del carcinoma basocelular y realizar una comparación subjetiva con los métodos tradicionales de aprendizaje utilizados en la patología. (Texto tomado de la fuente).

Aplicación de la herramienta de lámina
virtual navegable con anotaciones, en la
enseñanza en patología del Carcinoma
basocelular y sus variantes.
David Santiago Becerra Tovar
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Patología
Bogotá
2022
1Aplicación de la herramienta de lámina
virtual navegable con anotaciones, en la
enseñanza en patología del Carcinoma
basocelular y sus variantes.
David Santiago Becerra Tovar
Trabajo de investigación presentado como requisito para optar al título de:
Especialista en patología Anatómica y Clínica
Directora:
Doctora Viviana Leticia Arias Pedroza
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Patología
Bogotá
2022
2Resumen
Aplicación de la herramienta de lámina virtual navegable con anotaciones, en la
enseñanza en patología del Carcinoma basocelular y sus variantes
Con el advenimiento de las técnicas de digitalización de láminas de patología, se han
abierto nuevos caminos en el flujo de trabajo del patólogo: Variables que actualmente
son valoradas de forma cualitativa, ahora tienen la posibilidad de ser cuantificadas, ha
permitido con mucha facilidad la interconsulta de casos con la posibilidad de realizar
anotaciones sobre la lámina para facilitar la comunicación en el momento en el que otra
persona visualice la lámina, así como la posibilidad de trabajo remoto mediante
microscopios virtuales con acceso desde cualquier lugar con acceso a internet. Estas
nuevas herramientas hacen ya parte de la realidad de muchos de los laboratorios de
patología del mundo, e incluso de algunos laboratorios en Colombia. Todas estas
ventajas hacen de los microscopios virtuales y las láminas histológicas digitalizadas una
gran herramienta para la enseñanza y el aprendizaje de la patología, ofreciéndole al
estudiante no solo la foto estática de una región de interés como ocurre en un atlas, sino
la posibilidad de explorar y abordar la lámina como si se encontrara en un microscopio
real en cualquier momento y desde cualquier sitio con acceso a internet, así como la
posibilidad de dejar anotaciones para revisar posteriormente con el docente.
El carcinoma basocelular es el tumor más frecuente en seres humanos, y a pesar de no
tener una mortalidad importante, su incidencia lo es, así como la morbilidad por dejar
secuelas estéticas importantes, principalmente en la cara. Histológicamente existen 10
variantes según la OMS, algunas de ellas tienen más riesgo de recurrencia posterior al
manejo quirúrgico y son de difícil reconocimiento en algunas ocasiones, en las que
constituyen un reto diagnóstico.
En el presente estudio se utilizó el digitalizador de láminas de patología del grupo
CIMALAB de la facultad de medicina de la Universidad Nacional de Colombia, para
digitalizar una serie de láminas de pacientes del Hospital Universitario Nacional con
diferentes variantes del carcinoma basocelular, se realizaron anotaciones clave dirigidas
por un dermatopatólogo con experiencia y fueron usadas posteriormente como
herramienta pedagógica con el objetivo de que estudiantes de patología de la Universidad
Nacional de Colombia aprendieran a reconocer con más facilidad las variantes de alto
riesgo del carcinoma basocelular y realizar una comparación subjetiva con los métodos
tradicionales de aprendizaje utilizados en la patología.
Palabras clave: Patología, docencia, lámina completa digitalizada, patología digital,
aprendizaje, carcinoma basocelular.
3Abstract
Use of labeled whole slide images for teaching basal cell carcinoma and it’s
variants
With the advent of digital pathology and whole slide image digitization techniques, new
paths have been opened in the pathologist's workflow: Variables that are currently
assessed qualitatively now have the possibility of being quantified, it has made
interconsultation easier, and raised the possibility of making labels on the slide to facilitate
communication when another pathologist views the slide, as well as the possibility of
remote work through virtual microscopes with access from anywhere with an Internet
connection. These new tools are already part of the reality of many pathology laboratories
in the world, and even some laboratories in Colombia. All these advantages make virtual
microscopes and whole slide images a great tool for teaching and learning pathology,
offering the student not only a static photo of a region of interest as in an atlas, but also
the possibility of exploring and approach the slide as if it were in a real microscope at any
time and from any place with Internet access, as well as the possibility of leaving notes to
review later with the senior pathologist.
Basal cell carcinoma is the most common tumor in humans, and despite not having
significant mortality, its incidence is significant, as it’s morbidity is due to leaving significant
aesthetic sequelae, mainly on the face. Histologically, there are 10 variants according to
the WHO, some of them have a higher risk of recurrence after surgical management and
are difficult to recognize on some occasions, in which they constitute a diagnostic
challenge.
In the present study, the pathology slide digitizer of the CIMALAB group of the Faculty of
Medicine of the Universidad Nacional de Colombia was used to digitize a series of slides
of Hospital Universitario Nacional patients with different variants of basal cell carcinoma,
key labels directed by a dermatopathologist were made and were later used as a
pedagogical tool with the objective that pathology residents from the Universidad Nacional
de Colombia learned to more easily recognize high-risk variants of basal cell carcinoma
and make a subjective comparison with the traditional learning methods used in
pathology.
Key words: Pathology, teaching, whole slide image, digital pathology, learning, basal cell
carcinoma.
4Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al respeto de
los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto donde he reconocido
las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he realizado su
respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y referencias
bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de autor (por
ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida por la
universidad.
________________________________
Nombre: David Santiago Becerra Tovar
Fecha 06/12/2022
5TABLA DE CONTENIDO
1. INTRODUCCIÓN ................................................................................ …………8
2. JUSTIFICACIÓN ............................................................................................... 9
3. OBJETIVOS .................................................................................................... 10
4. MARCO TEÓRICO ........................................................................................ .11
4.1 IMPORTANCIA DEL ESTUDIO DEL CARCINOMA BASOCELULAR……….....11
4.1.2 HISTOGÉNESIS Y BIOLOGÍA MOLECULAR DEL CARCINOMA
BASOCELULAR……………………………………………………………………...……12
4.2 DIAGNÓSTICO CLÍNICO E HISTOLÓGICO DEL CARCINOMA
BASOCELULAR……………………………………………………………………….....13
4.2.1 DIAGNÓSTICO CLÍNICO……………………………...………………………....13
4.2.2 DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO Y VARIANTES……………………………….17
4.3 IMPORTANCIA DE LA BIOPSIA EN EL DIAGNÓSTICO DE
CARCINOMA BASOCELULAR………………………………………………………....26
4.4 TRATAMIENTO……………………………………………………………………….27
4.5 TELEPATOLOGÍA Y SU USO EN LA ENSEÑANZA DE LA
DERMATOPATOLOGÍA………………………………………………………………….28
4.5.1 TELEPATOLOGÍA………………………………………………………………….28
4.5.2 TELEPATOLOGÍA Y ENSEÑANZA………………………………………………30
4.5.3. ENSEÑANZA………………………………………………………………………31
5. METODOLOGÍA ......................................................................................... …33
6. CRONOGRAMA ............................................................................................. 38
7. PRESUPUESTO ............................................................................................. 39
8. IMPACTO Y RESULTADOS ESPERADOS ..................................................... 40
9. DERECHOS DE AUTOR Y PROPIEDAD INTELECTUAL .............................. 40
10. CONSIDERACIONES ÉTICAS ...................................................................... .40
11. RESULTADOS………………………………………………………………………..42
11.1. CREACIÓN DE UNA BASE DE DATOS DE LOS PACIENTES CON
CARCINOMA BASOCELULAR EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO
NACIONAL DESDE AGOSTO DE 2017 HASTA JULIO DE 2020………………….42
11.2. CARACTERIZACIÓN DE LOS CASOS DE CARCINOMA BASOCELULAR
EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL DESDE AGOSTO DE 2017
HASTA JULIO DE 2020…………………………………………………………….……43
611.3. DIGITALIZACIÓN Y CREACIÓN DE UN BANCO DE IMÁGENES
VIRTUALES CON ANOTACIONES DE CARCINOMA BASOCELULAR………….47
11.4. EVALUACIÓN DE LA EXPERIENCIA DE APRENDIZAJE UTILIZANDO
EL BANCO DE IMÁGENES VIRTUALES CON ANOTACIONES DE
CARCINOMA BASOCELULAR……………………………………………...….………52
12. DISCUSIÓN, LIMITACIONES Y OPORTUNIDADES………………………...….55
13. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................. ………...58
14. ANEXO 1, CONSENTIMIENTO INFORMADO…………………………………….64
15. ANEXO 2, ENCUESTA NÚMERO 1…………………………………………...…….65
16. ANEXO 3, ENCUESTA NÚMERO 2…………………………………………………67
17. ANEXO 4, INSTRUCTIVO DE USO DEL VISOR…………………………………..68
71. INTRODUCCIÓN
Desde su aparición, la telepatología ha demostrado ser de utilidad en múltiples áreas de
la patología clásica, la posibilidad de digitalizar una lámina completa y poderla recorrer
en un microscopio virtual ha impactado en características como: el ahorro de espacio
almacenando los casos en servidores, la posibilidad de compartir los casos con colegas
que se encuentran a la distancia, la facilidad para realizar mediciones confiables, el inicio
de estudios cuantitativos y que actualmente se evalúan de forma cualitativa o
semicuantitativa, como la lectura de los marcadores de inmunohistoquímica, la creación
de programas de visión artificial que detectan elementos automáticamente y ayudan al
diagnóstico, y recientemente ha impactado en la enseñanza de la patología, utilizando
sistemas de eye-tracking, láminas virtuales recorridas por un patólogo experto que puede
ser vista por varios alumnos ubicados en diferentes localizaciones geográficas, la
posibilidad de realizar anotaciones en la lámina, y con la ventaja de poder navegar en la
lámina sin necesidad de tener un microscopio.
Dentro de las nuevas tecnologías han surgido los digitalizadores de láminas histológicas,
herramientas costosas, que deben ir acompañadas de un software para la visualización
de la lámina en un microscopio virtual. Actualmente, la Universidad Nacional de
Colombia, posee un microscopio robotizado, de bajo costo, diseñado y construido por el
grupo Bioingenium, que permite la digitalización en alta resolución de láminas
histológicas, disponible para su uso en diferentes proyectos de investigación, y que ya ha
sido usado previamente para proyectos de docencia en telepatología. Con este
microscopio se planteó inicialmente la digitalización. Sin embargo, esta se terminó
realizando con un escaner MOTIC Easy pro que el laboratorio de telemedicina adquirió
durante la pandemia.
El objetivo del presente trabajo es evaluar la experiencia de los residentes de patología
al estudiar con un banco de láminas virtuales anotadas de las diferentes variantes del
carcinoma basocelular como herramienta docente. Este trabajo está dirigido a
estudiantes de patología, dermatología e incluso a patólogos teniendo en cuenta las
dificultades que implica el reconocimiento de estas variantes, especialmente en biopsias
pequeñas, y cuya detección tiene implicaciones directas en el pronóstico y el tratamiento
del paciente. Adicional a la evaluación de la experiencia de los residentes, en el desarrollo
del proyecto se plantea la entrega de 2 productos adicionales: Una base de datos con la
caracterización de los pacientes con carcinoma basocelular en el Hospital Universitario
Nacional, y una base de datos con láminas virtuales navegables con anotaciones.
82. JUSTIFICACIÓN
El aprendizaje de la patología, clásicamente se ha llevado a cabo mediante la
observación por parte del estudiante de fotos estáticas en libros, y recursos electrónicos,
y de manera práctica en la revisión de casos con los docentes, usualmente utilizando
microscopios multicabeza.
La dermatología es un área extensa, que de forma rutinaria presenta retos diagnósticos
a los patólogos, dentro de esta, se encuentra el carcinoma basocelular, que corresponde
al cáncer de aparición más común en los seres humanos (1), presenta diferentes
variantes morfológicas, que deben ser reconocidas para poder hacer un diagnóstico
correcto y para la elección del procedimiento quirúrgico por parte del dermatólogo. Este
carcinoma muchas veces presenta un reto diagnóstico por los tipos de biopsia tomados
y la existencia de carcinomas mixtos, por lo que se hace necesario que el patólogo pueda
reconocer incluso en muestras pequeñas, áreas reducidas de las variantes agresivas en
medio de una variante en su mayoría no agresiva.
El no reconocer estas variantes puede llevar a errores diagnósticos, que dentro de los
casos discordantes entre biopsia y resección se han reportado hasta en el 18%.
Debido a esta dificultad, se hace necesaria una forma de enseñanza eficiente que permita
a los residentes de patología el reconocimiento de los diferentes patrones del carcinoma
basocelular para mejorar su habilidad diagnóstica, utilizando el sistema de lámina virtual
navegable con anotaciones realizadas por un dermatopatólogo. Láminas que serán
digitalizadas utilizando el escáner de láminas del laboratorio de telemedicina de la
Universidad Nacional de Colombia.
93. OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GENERAL:
● Evaluar la experiencia de aprendizaje del estudiante con el uso de láminas
virtuales navegables con anotaciones, en el aprendizaje del diagnóstico del
Carcinoma basocelular y sus variantes.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
 Seleccionar los casos de pacientes con diagnóstico de Carcinoma basocelular de
la base de datos del HUN y escoger los casos para el banco de imágenes.
 Digitalizar las láminas y crear el banco de imágenes virtuales con anotaciones.
 Plantear basándose en la literatura, 2 cuestionarios para evaluar la experiencia de
aprendizaje de los residentes participantes.
 Desarrollar e implementar la herramienta pedagógica
104. MARCO TEÓRICO
4.1. IMPORTANCIA DEL ESTUDIO DEL CARCINOMA BASOCELULAR
El carcinoma basocelular (CBC) es el cáncer más común en el mundo (1), se clasifica
dentro de los cánceres de piel no melanoma junto con el carcinoma escamocelular (2).
Su incidencia es de 4,6 por 100.000 en mujeres y 4,4 por 100.000 en hombres en
Colombia (2), según datos del instituto nacional de cancerología, esta incidencia ha
venido en aumento en los últimos años en Colombia (2) y el mundo (3), se cree en gran
parte a que en los registros previos existía un subdiagnóstico debido a que las lesiones
se trataban con métodos destructivos y pocas veces se realizaba diagnóstico
histopatológico (2); el aumento en la incidencia se atribuye a la exposición a rayos UV
dado por cámaras de bronceo, el daño de la capa de ozono y a la mayor longevidad de
la población.
Clásicamente se describía además una incidencia mayor en hombres, sin embargo, en
los últimos años, esta proporción está cambiando, con un aumento en la incidencia en
las mujeres, se cree que es debido al aumento del uso de las cámaras bronceadoras en
la juventud (4) y a la mayor preocupación por el estado de la piel lo que lleva a más
consultas médicas.
Se han descrito numerosos factores de riesgo que aumentan la posibilidad de desarrollar
CBC, como tener piel clara, alta frecuencia de exposición solar en la adolescencia, vivir
en zonas con alta exposición solar, incluso se ha descrito el vivir en zonas altas como un
factor de riesgo para agresividad (5), haber sido diagnosticado previamente con CBC da
10 veces más riesgo de un nuevo CBC que la población general. Como factores de riesgo
independiente se han descrito la cantidad de quemaduras solares con formación de
ampollas en la infancia, y la cantidad de lunares en los antebrazos (6).
Se han estudiado otros factores de riesgo como la exposición a arsénico, a radiación
ultravioleta, especialmente en el contexto de PUVA, y de usuarios de cámaras de bronceo
(4), radiación ionizante en pacientes supervivientes de otros cánceres que han recibido
radioterapia (7), o que tienen contacto por exposición laboral como técnicos en radiología
y de habitantes cercanos a plantas nucleares e incluso en sobrevivientes de bombas
atómicas (8).
El CBC es un cáncer localmente invasivo de crecimiento lento, por esta razón se le llamó
previamente “úlcera roedora”, sin embargo, a pesar de su agresividad local, tiene muy
pocas posibilidades de hacer metástasis (9), y una mortalidad muy baja; aunque
usualmente se acompaña de secuelas estéticas que impactan en la vida de las personas.
Debido al aumento creciente en los casos de CBC, y las secuelas de las que se
acompaña, además de un costo elevado para los sistemas de salud en el tratamiento, se
convierte en una necesidad epidemiológica importante el aumentar de forma exitosa el
diagnóstico temprano y así evitar secuelas estéticas y grandes costos. En Colombia, esto
se está llevando a cabo con las guías del ministerio de salud (10) y del Instituto Nacional
11de Cancerología (11) para concienciar al médico no dermatólogo de la importancia del
diagnóstico temprano.
4.1.2 HISTOGENESIS Y BIOLOGÍA MOLECULAR DEL CARCINOMA BASOCELULAR
El CBC debe su nombre a la similitud morfológica con las células basales de la epidermis,
sin embargo, la célula origen del CBC ha sido motivo de debate desde 1903 (12), cuando
con base en su morfología, se formuló la hipótesis de su origen a partir de células de la
capa basal de la epidermis folicular, sin embargo, posteriormente comenzaron a surgir
nuevas teorías, como que el CBC era originado en células del epitelio primario de la yema
del pelo y que estas células no se encontraban completamente diferenciadas (13).
Posteriormente se propuso que las células eran provenientes de la epidermis folicular
(14).
En general hay dos vías de señalización asociadas al CBC: Sonic HedgeHog y wnt.
éstas tienen puntos y proteínas en común. Por ejemplo, la interferencia entre las vías Hh
y Wnt forman loops regulatorios. Hh regula negativamente la actividad de Wnt por medio
de SFRP1, y la vía Wnt/ β catenina retroalimenta regulando Hh por medio de la regulación
transcripcional de GLI3.
Dentro de la misma vía, la sobreexpresión de la proteína (SmoM2) expresada en
diferentes compartimientos del folículo piloso, es capaz de generar CBC, y al contrario
de lo que se creía, las células que lo originan no son las células madre de la protuberancia
del folículo, sino células madre interfoliculares (15) . Sin embargo, esta teoría aún no se
ha probado en seres humanos.
La segunda vía implicada es wnt, que tiene un rol en el desarrollo normal del folículo y en
el desarrollo del CBC, se ha visto que al activar constitutivamente la vía canónica wnt/b-
catenina en ratones se pueden inducir lesiones similares al CBC superficial y que además
guardan gran parecido con las yemas de pelo embrionarias (16).
Molecularmente hablando, casi todos los CBC presentan activación constitutiva de la via
Hedgehog (17), en vertebrados Sonic Hedgehog es el ligando más estudiado encargado
de activar la vía, el mecanismo de funcionamiento es el siguiente: Cuando se une SHH a
su receptor Patched 1 (Ptch1), este último deja de inhibir a Smoothened (Smo), que lleva
a una transcripción por los factores de transcripción GLI.
Otras mutaciones que alteran la vía pueden ser encontradas en la mayoría de CBC, por
ejemplo pérdida de la heterocigocidad de Ptch1 o mutaciones activadoras de Smo (18).
La vía HedgeHog se ha encontrado mutada en línea germinal, por ejemplo en casos de
síndrome de nevus de células basales, que aumenta la probabilidad de tener CBC, y en
los que existe una mutación germinal en PTCH. Y en los CBC esporádicos, esta mutación
se encuentra hasta en el 90% de los casos (19).
12Por esto, se le ha dado a Ptch el nombre de “guardián” para evitar el desarrollo de CBC
en el ratón (20). Y por lo tanto, se ha llegado a la conclusión de que una mutación
temprana en Ptch es necesaria para poder desarrollar el CBC, no existe información de
la necesidad de un segundo hit para el desarrollo del CBC, sin embargo parece que la
mutación en Ptch es el driver en este tumor (21).
Respecto a la discusión de la célula progenitora, se han realizado experimentos en los
que se intenta probar que el folículo es la estructura que genera el CBC: Al mutar Sonic
HedgeHog el folículo para de crecer y genera una morfología similar al CBC (16).
Hay indicios de que incluso pueden ser dos células diferentes según la mutación inicial,
así, ratones mutantes Ptch1 + /- o mutantes de Smo, generan tumores similares a CBC
y al rastrear la célula origen se genera de las células madre de la protuberancia folicular
en el caso de Ptch o de las células residentes progenitoras de la epidermis interfolicular
en Smo (15,22,23).
4.2. DIAGNÓSTICO CLÍNICO E HISTOLÓGICO
4.2.1 DIAGNÓSTICO CLÍNICO
La primera descripción del CBC fue hecha en 1824 en forma de una úlcera roedora (24),
esta lesión descrita consiste en una úlcera espontánea en el rostro que no sana, otra
presentación frecuente es una masa que no sana o un “punto inflamado” que crece
lentamente sin otros síntomas. La lesión puede tener ciclos de ulceración y sangrado con
formación de costra.
Clínicamente las variantes varían según la fuente, Bolognia distingue 3 variantes (25),
que se nombran según su patrón histológico: Nodular, superficial y morfeiforme. En la
guía de práctica clínica Colombiana (10), se describen 7 subtipos:
Nodular: el más frecuente, hasta el 50% de los casos, y clínicamente es una pápula o
nódulo de tamaño variable de bordes bien delimitados, liso y brillante, con telangiectasias,
ocasionalmente ulcerado (10).
Superficial: parche eritematoso descamativo, con pequeñas ulceraciones,
predominantemente en tronco (10).
Plano cicatricial: placa con cicatriz central de tamaño variable, el borde es papuloso (10).
Morfeiforme: placa nacarada infiltrada de bordes mal definidos que puede ulcerarse (10).
Ulcus rodens: se presenta como una úlcera desde el inicio, es de extensión superficial y
puede tener bordes indurados (10).
13Terebrante: infiltrante y destructivo, de rápida evolución invadiendo estructuras
anatómicas profundas como cartílago, hueso, globo ocular etc. Es clínicamente el más
agresivo (10).
Fibroepitelioma de Pinkus: Pápula sésil eucrómica o rosada usualmente lumbosacra, en
ingles o muslos, su superficie puede ser verrugosa (10).
Como se ha nombrado previamente, existe predilección de ciertas variantes por sitios
anatómicos. Debido a que este carcinoma rara vez da metástasis, y su principal zona de
aparición es la cara, una gran preocupación en el tratamiento es preservar la estética del
paciente. En estudios por unidades estéticas afectadas (Figura 1)(26), la unidad estética
más afectada es la nariz, seguida de la unidad orbitaria y labial.
Figura 1. Distribución del carcinoma basocelular en las unidades estéticas
faciales. (A) Sitios de predilección del CBC. (B) Sitios de predilección del
carcinoma escamocelular (Choi JH, Kim YJ, Kim H, Nam SH, Choi YW.
Distribution of Basal Cell Carcinoma and Squamous Cell Carcinoma by Facial
Esthetic Unit. Arch Plast Surg. 2013;40(4):387.)
14El diagnóstico se puede hacer con la historia clínica y el examen físico; también es útil la
dermatoscopia, técnica utilizada por dermatólogos para observar a más aumento las
lesiones. La dermatoscopia mejora la exactitud diagnóstica del CBC en algunos casos
pigmentados que plantean diagnósticos diferenciales con lesiones melanocíticas, tiene
una sensibilidad de 93% y una especificidad de 92% (27).
La dermatoscopia en el CBC se basa en tres tipos de hallazgos, los hallazgos vasculares,
los relacionados con pigmento, y los no relacionados con pigmento ni vasculares (28).
Los hallazgos vasculares son los vasos arborizantes y las telangiectasisas finas y cortas
(Figura 2).
Figura 2.(A)Vasos arborescentes y (B)Telangiectasias cortas y
finas (Wozniak-Rito A, Zalaudek I, Rudnicka L. Dermoscopy of
basal cell carcinoma. Clin Exp Dermatol. abril de
2018;43(3):241-7.)
Los hallazgos relacionados con pigmento son las áreas con forma de hoja de arce, áreas
en radios de rueda, múltiples glóbulos azul-grisáceos, puntos in-focus y estructuras
concéntricas (Figura 3).
15Figura 3. (A) Nidos azul-grisáceos (B) Áreas en forma de hoja de arce
(Wozniak-Rito A, Zalaudek I, Rudnicka L. Dermoscopy of basal cell carcinoma.
Clin Exp Dermatol. abril de 2018;43(3):241-7.)
Los hallazgos no vasculares y no pigmentados son úlceras, erosiones pequeñas
múltiples, áreas brillantes blanco-rojizas sin estructura y estrías blancas (28) (Figura 4).
Figura 4. (A) Úlcera (B) Múltiples erosiones pequeñas
(Wozniak-Rito A, Zalaudek I, Rudnicka L. Dermoscopy of basal
cell carcinoma. Clin Exp Dermatol. abril de 2018;43(3):241-
7.)
Existen varios diagnósticos diferenciales del CBC: Queratosis solar o actínica, carcinoma
escamocelular, psoriasis, eczema, hiperplasia de glándulas sebáceas, nevus
intradérmico, melanoma maligno, incluyendo melanoma amelánico, queratosis
seborreica.
Una vez se realiza un diagnóstico clínico, se procede a la toma de biopsia para tener una
verificación histológica, clasificar la variante histológica y determinar otros factores de
riesgo de recurrencia (Tabla 1), con estos datos se decidirá el tratamiento que recibirá el
paciente.
La clasificación de riesgo en la que se basará el tratamiento es la siguiente:
16Carcinomas basocelulares de alto riesgo
Tamaño >2 cm de diámetro
Localización en áreas anatómicas de alto riesgo
(Centrofacial, periocular, H de la cara, y zonas de fusión embriológica de la cara)
Bordes mal definidos
Subtipo histológico morfeiforme, infiltrante, u otro agresivo
Invasión perineural o perivascular
Carcinoma basocelular recurrente o previamente retirado de forma incompleta
Factores del huésped (Inmunosupresión, especialmente receptores de órganos)
Tabla 1.Carcinomas basocelulares de alto riesgo de recurrencia (Baxter JM, Patel AN, Varma S.
Facial basal cell carcinoma. BMJ. 21 de agosto de 2012;345(aug21 2):e5342-e5342.
)
4.2.2 DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO Y VARIANTES
Existen diferentes formas de clasificar los subtipos histológicos y según el autor
consultado puede haber más o menos variantes, Weedon clasifica el CBC en 14 variantes
histológicas (29), McKee´s en 10 y 11 variantes raras (30). La OMS utiliza 10 variantes
(31), y da una pauta general que deben tener todas las variantes, estas características
son: Agregados de células basaloides con escaso citoplasma y núcleos hipercromáticos,
rodeados por un cambio estromal fibromixoide que produce retracción o hendidura entre
el tumor y el estroma. Adicionalmente pueden encontrarse células tumorales apoptóticas,
melanocitos en los nidos tumorales, queratinización central y depósito de amiloide.
Además, la OMS clasifica los subtipos histológicos por riesgo de recurrencia como se
observa en la Tabla 2.
Algunas características adicionales importantes en el diagnóstico y que no son
mencionadas en esta pauta general que da la OMS, sino en cada variante en particular,
son la presencia de empalizada periférica, conexión con la epidermis, la actividad
mitótica, y la presencia de necrosis en masa (31).
Subtipos histológicos de Carcinoma basocelular estratificado por riesgo de recurrencia
Bajo riesgo Alto riesgo
Nodular Basoescamoso
Superficial Esclerosante/Morfeiforme
Pigmentado Infiltrante
Infundibuloquístico Con diferenciación sarcomatoide
Fibroepitelial Micronodular
Tabla 2. Subtipos histológicos de carcinoma basocelular estratificados por riesgo de recurrencia1 7
(Weltgesundheitsorganisation ; ID: gnd/1007857- 5. WHO classification of skin tumours. 4th
edition. Elder DE, Massi D, Scolyer RA, Willemze R, editores. Lyon: International Agency for
Research on Cancer; 2018. 470 p. (World Health Organization classification of tumours).)En este trabajo se utilizará la clasificación de la OMS, que se describe a continuación 32:
Variante de CBC nodular:
Corresponde a la variante más común, histológicamente se caracteriza por islas/nódulos,
localizados en la dermis, y compuestos por células basaloides con empalizada periférica
y crecimiento expansivo, que se observa como un borde profundo redondeado, y
delimitado. Las células basaloides centrales están dispuestas desordenadamente y es
frecuente observar abundante apoptosis. En la periferia se observan espacios de
retracción o hendiduras que se forman entre las islas de tumor y el estroma, algunos
tumores pueden mostrar prominente estroma colágeno tipo queloide.
El CBC nodular, presenta subvariantes como el CBC queratótico, con nidos de tumor que
muestran queratinización madura central; la subvariante noduloquística o quística, que
presenta cavidades quísticas en las islas de tumor, y la subvariante adenoide con nidos
cribiformes (Figura 5). Además dentro de la isla tumoral se pueden encontrar patrones
trabeculares, pero manteniendo siempre la delimitación y el crecimiento expansivo de la
variante nodular, sin presencia de espículas; y las células pueden tener diferenciación de
célula clara, de célula en anillo de sello, de célula granular y de célula gigante, estas
últimas características pueden encontrarse en cualquier variante del CBC.
A B
C D
Figu ra 5.Carcinoma basocelular variante nodular (A) y subvariantes, queratótico (B), noduloquistico (C) y
aden oide (D) (Weltgesundheitsorganisation ; ID: gnd/1007857-5. WHO classification of skin tumours. 4th
edit ion. Elder DE, Massi D, Scolyer RA, Willemze R, editores. Lyon: International Agency for Research on
Can cer; 2018. 470 p. (World Health Organization classification of tumours).)
18Variante de CBC superficial:
Histológicamente consiste en lóbulos superficiales confinados a la dermis papilar, que
miden menos de 1 mm de profundidad, compuestos de células basaloides que tienen
continuidad con la epidermis, o con la porción lateral de los folículos pilosos o de los
ductos ecrinos en la dermis, los lóbulos están rodeados por estroma laxo mixoide. Es
usual encontrar estos nódulos separados por piel normal, lo que da la apariencia de que
el tumor es multifocal, sin embargo hacen parte de un mismo proceso tumoral y
corresponden al crecimiento horizontal que caracteriza a esta variante (31). (Figura 6).
Figura 6.Carcinoma basocelular superficial (Weltgesundheitsorganisation ; ID: gnd/1007857-
5. WHO classification of skin tumours. 4th edition. Elder DE, Massi D, Scolyer RA, Willemze R,
editores. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2018. 470 p. (World Health
Organization classification of tumours).)
Variante de CBC micronodular:
Histológicamente se observan micronódulos de tumor sueltos en la dermis y en el tejido
subcutáneo, el borde infiltrativo se compone en más del 50% de nódulos de menos de
0.15 mm de diámetro que dan la apariencia de lesiones satélite, están rodeadas de
escaso estroma y pueden presentar invasión perineural (31) (Figura 7). La falta de
definiciones estrictas en términos de tamaño o número de micronódulos puede contribuir
a la poca reproducibilidad intraobservador en el diagnóstico de esta variante.
Figura 7.Carcinoma basocelular micronodular (Weltgesundheitsorganisation ; ID:
19
gnd/1007857-5. WHO classification of skin tumours. 4th edition. Elder DE, Massi D,
Scolyer RA, Willemze R, editores. Lyon: International Agency for Research on Cancer;
2018. 470 p. (World Health Organization classification of tumours).)Variante de CBC infiltrante/trabecular:
Histológicamente se caracteriza por cordones delgados y nidos dentados de células
basaloides que crecen e infiltran de forma irregular/tentacular el colágeno dérmico y se
suele extender al margen profundo (Figura 8). Los nidos celulares suelen ser de más de
5-8 células de espesor y por lo tanto existen trabéculas gruesas y delgadas,
adicionalmente, aproximadamente un tercio tienen un patrón nodular acompañante. La
invasión perineural es más común en esta variante (31).
Figura 8.Carcinoma basocelular trabecular (Weltgesundheitsorganisation ; ID:
gnd/1007857-5. WHO classification of skin tumours. 4th edition. Elder DE, Massi D, Scolyer
RA, Willemze R, editores. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2018. 470 p.
(World Health Organization classification of tumours).)
Variante de CBC esclerosante/morfeiforme:
Histológicamente se caracteriza por cordones delgados de 1-5 células de ancho,
comprimidos por estroma de colágeno esclerótico (Figura 9). Es raro observar artificios
de retracción (31).
Figura 9.Carcinoma basocelular esclerosante/morfeiforme (Weltgesundheitsorganisation ;
20
ID: gnd/1007857-5. WHO classification of skin tumours. 4th edition. Elder DE, Massi D,
Scolyer RA, Willemze R, editores. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2018.
470 p. (World Health Organization classification of tumours).)Variante de CBC basoescamoso:
También llamado CBC metatípico, esta variante tiene una tasa de metástasis de 5-8,4%
(31) similar a la del carcinoma escamocelular. Histológicamente se observan islas/nidos
de células basaloides entremezcladas/interpuestas con células escamosas atípicas con
abundante citoplasma eosinofilico (Figura 10), focales o esparcidas a través de la lesión.
Las zonas de transición pueden tener células con características intermedias. Se
encuentra invasión perineural en cerca del 10% de casos.
El componente basaloide marca positivamente para BerEP4 y el componente escamoso
expresa EMA.
Figura 10 .Carcinoma basoescamoso (Weltgesundheitsorganisation ; ID: gnd/1007857-
5. WHO classification of skin tumours. 4th edition. Elder DE, Massi D, Scolyer RA,
Willemze R, editores. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2018. 470 p.
(World Health Organization classification of tumours).)
Variante CBC pigmentado:
Histológicamente las variantes nodular y superficial pueden contener pigmento debido a
la presencia de melanocitos dendriticos benignos en las islas de tumor y melanina
fagocitada en las células tumorales, así como macrófagos peritumorales. Este hallazgo
no confiere un riesgo superior a la variante de base (Nodular o superficial) (31) (Figura
11).
21Figura 11.Carcinoma basocelular pigmentado (Weltgesundheitsorganisation ; ID:
gnd/1007857-5. WHO classification of skin tumours. 4th edition. Elder DE, Massi D,
Scolyer RA, Willemze R, editores. Lyon: International Agency for Research on
Cancer; 2018. 470 p. (World Health Organization classification of tumours).)
Variante de CBC con diferenciación sarcomatoide:
Histológicamente se observa un componente de CBC mezclado con un componente
mesenquimal maligno que puede ser un sarcoma pleomórfico indiferenciado (Figura 12),
osteosarcoma, condrosarcoma, leiomiosarcoma o rabdomiosarcoma. Este componente
mesenquimal es negativo para marcadores epiteliales.
Figura 12.Carcinoma basocelular con diferenciación sarcomatoide
(Weltgesundheitsorganisation ; ID: gnd/1007857-5. WHO classification of skin
tumours. 4th edition. Elder DE, Massi D, Scolyer RA, Willemze R, editores. Lyon:
International Agency for Research on Cancer; 2018. 470 p. (World Health
Organization classification of tumours).)
Variante de CBC con diferenciacion anexial
Histológicamente es diferente según el anexo al que se esté diferenciando, puede
presentar células fantasma que indican diferenciación a matriz de folículo piloso, si tiene
diferenciación infundibuloquistica muestra los nidos de células basaloides con estructuras
similares a quistes infundibulares (Figura 13), si presenta diferenciación sebácea se
22identifican sebocitos maduros que marcaran con EMA (Figura 14), si presenta
diferenciación ductal, se observan ductos que recuerdan ductos apocrinos o ecrinos.
Figura 13. Carcinoma basocelular con Figura 14. Carcinoma basocelular con
diferenciación infundibuloquística. diferenciación sebácea
(Weltgesundheitsorganisation ; ID: (Weltgesundheitsorganisation ; ID:
gnd/1007857-5. WHO classification of skin gnd/1007857-5. WHO classification of skin
tumours. 4th edition. Elder DE, Massi D, tumours. 4th edition. Elder DE, Massi D,
Scolyer RA, Willemze R, editores. Lyon: Scolyer RA, Willemze R, editores. Lyon:
International Agency for Research on Cancer; International Agency for Research on Cancer;
2018. 470 p. (World Health Organization 2018. 470 p. (World Health Organization
classification of tumours).) classification of tumours).)
Variante de CBC fibroepitelial
También llamado tumor de Pinkus, histológicamente presenta bandas anastomosantes
de células basaloides que se desprenden de la epidermis, rodeadas por estroma fibrótico
(Figura 15).
Figura 13. Carcinoma basocelular fibroepitelial o de Pinkus. Bandas delgadas
anastomosantes de células basaloides rodeadas por estroma fibrótico
23
(Weltgesundheitsorganisation ; ID: gnd/1007857-5. WHO classification of skin tumours. 4th
edition. Elder DE, Massi D, Scolyer RA, Willemze R, editores. Lyon: International Agency for
Research on Cancer; 2018. 470 p. (World Health Organization classification of tumours).)Carcinoma Basocelular Mixto
En la literatura revisada de diferentes autores llama la atención que para la mayoría de
autores no existe una variante definida como CBC mixto, en algunos detallan que pueden
existir variantes que se acompañen en menor grado de otras características morfológicas
(Figura 16), y que sin importar la extensión de este componente, serán CBC mixtos. La
importancia de definir un patrón mixto radica en que los CBC con estos fenotipos tienen
el riesgo de su componente más agresivo, aparentemente sin importar la extensión de
este componente. Por lo tanto, actualmente no existe un porcentaje de compromiso del
segundo componente para decidir clasificar un CBC mixto como alto riesgo (31–33).
Figura 14. Carcinoma basocelular mixto (Weltgesundheitsorganisation ; ID:
gnd/1007857-5. WHO classification of skin tumours. 4th edition. Elder DE, Massi D,
Scolyer RA, Willemze R, editores. Lyon: International Agency for Research on
Cancer; 2018. 470 p. (World Health Organization classification of tumours).)
Varios autores han intentado correlacionar los fenotipos mixtos con diferentes variables,
Ghanadan et al (32), analizaron 825 pacientes que fueron clasificados con los criterios
de la OMS, y encontraron un predominio del CBC nodular 43%, y en segundo lugar el
fenotipo mixto 32,4% (Tabla 3).
24Tipo Número (825)
Nodular 355
Mixto 267
Superficial 25
Infiltrativo 47
Basoescamoso 45
Micronodular 41
Adenoide 18
Esclerótico 19
Morfeiforme 2
Infundibuloquístico 5
Fibroepitelioma 1
Tabla 3. fenotipos de carcinoma basocelular encontrados por Ghanadan et al.
(Abbasi A, Rabet M, Abdollahi P, Abbasi M, Ghanadan A. Characteristics of mixed
type basal cell carcinoma in comparison to other BCC subtypes. Indian J Dermatol.
2014;59(1):56.)
En cuanto a la localización, encontraron que los CBC de fenotipo mixto comparados con
los fenotipos puros se presentan más en el cuero cabelludo y menos en la cara, con
valores estadísticamente significativos, p<0.002.
Otro valor estadísticamente significativo fue el tamaño de la lesión en el momento del
diagnóstico, que fue de 2,7 ± 2,1 cm para los mixtos, vs 2,2 ± 1,6 cm en los no mixtos
(p=0,01). La necrosis es otra variable que se encontró significativamente diferente, en los
CBC mixtos existe una posibilidad de 2,3 veces más de tener necrosis que si no es mixto.
(OR: 2,3, ci 95% 1,3-1,9 p=0,010).
Respecto a las combinaciones más comunes en los CBC mixtos fueron: nodular-
infiltrativo, nodular-superficial, nodular-micronodular, nodular-adenoide (p<0,001).
En otro estudio que evaluaba fenotipos mixtos se buscó correlacionar los hallazgos de la
dermatoscopia con la histología (33). Se utilizaron muestras de 98 pacientes cuyas
características fueron: Nodular (37,8%), mixto (24,5%), morfeiforme (15,3%), pigmentado
(3,1%).
El diámetro medio de las lesiones fue de 7,05 ± 3,5 mm, y se encontró una correlación
entre el tamaño de la lesión y la edad p<0,001. El diámetro de la lesión y la presencia de
nidos azul-grisáceos (p<0,001), y correlación negativa entre la edad de los pacientes y la
presencia de telangiectasias cortas y finas (p<0,001). También hubo una correlación
positiva entre la presencia de nidos azul-grisáceos y las estructuras de rueda radiada
(p=0,001).
25Sin embargo, al analizar los datos no se encontraron correlaciones estadísticamente
significativas entre los patrones de dermatoscopia y los hallazgos histopatológicos.
4.3. IMPORTANCIA DE LA BIOPSIA EN EL DIAGNÓSTICO DE CARCINOMA
BASOCELULAR
La importancia de la biopsia en documentar los CBC con fenotipo mixto ya se ha
reportado. Haws y colaboradores (34), en un estudio en el que analizaron 232 biopsias y
sus posteriores resecciones amplias, encontraron que las biopsias por punch y afeitado
tenían una precisión de 82% , y se encontró un fenotipo mixto en el 54% de los casos, de
los cuales la mitad tenía un subtipo agresivo. La discordancia entre biopsia y resección
fue del 18% (Tabla 4), y se encontró que el 40% de los casos discordantes tenían un
subtipo agresivo que no fue muestreado con la biopsia, lo que implica una mala
clasificación del CBC y un tratamiento inadecuado.
En este trabajo concluyen que existen problemas para la identificación correcta de los
subtipos de CBC en las biopsias y recomiendan una biopsia profunda para aumentar la
probabilidad de muestrear el componente agresivo.
El CBC de fenotipo mixto ha sido previamente reportado desde 11% a 39% (35) y los
estudios que involucran cirugía de Mohs reportan una frecuencia hasta del 43% (36)
Otro hallazgo importante en el estudio de Haws (34) fue mostrar la importancia de la
clasificación correcta en los casos que tienen ulceración. Así, el 19% de casos
discordantes, correspondían a casos que fueron inicialmente clasificados como
trabecular/infiltrante en biopsias con presencia de ulceración superficial y la
correspondiente reacción estromal que probablemente llevó a la clasificación incorrecta.
A pesar de la correlación entre biopsia y resección vista por Haws de 80%, hay estudios
de cirugía de Mohs que reportan tasas de precisión solo del 10% que se atribuye
principalmente a la falta de especificación del subtipo de CBC en el reporte de patología
(no reportar subtipo o solo uno en casos de CBC mixtos) (36).
La inmunohistoquímica es poco usada en esta neoplasia, sin embargo, es utilizada en
algunos casos puntuales, en los que se plantean diagnósticos diferenciales,
principalmente con carcinoma escamocelular, tricoepitelioma y tricoepitelioma
desmoplásico.
El CBC es positivo para BerEP4 y negativo para EMA, al contrario que el carcinoma
escamocelular. También es positivo de forma difusa para BCL2, y expresa más
frecuentemente CD10, al contrario que el tricoepitelioma, que marca con más frecuencia
CK15, CK20 y podoplanina. Algunas variantes tienen un inmunofenotipo particular, como
la variante morfeiforme que expresa de forma frecuente receptores de andrógenos y en
menor cantidad CK20, al contrario que su principal diferencial, el tricoepitelioma
desmoplasico (31).
26Correlación del subtipo de carcinoma basocelular en biopsia y resección
Subtipo en biopsia (N) Subtipo compuesto en resección (N) Concordancia Discordancia
Subtipo único
Superficial (31) Superficial (28) 90% (28/31)
Superficial+Nodular (2)
Mixto con subtipo agresivo (1) 10% (3/11)
Nodular (92) Nodular (63) 68% (63/92)
Nodular +Superficial (15)
Mixto con subtipo agresivo (14) 32% (29/92)
Subtipos agresivos (10)
Micronodular (2) Micronodular (2)
Morfeiforme (1) Morfeiforme (1)
Infiltrativo (7) Infiltrativo (6) 90% (9/10)
Superficial+Nodular (1) 10% (1/10)
Subtipos mixtos
Superficial+Nodular (46) Superficial+Nodular (44) 96% (44/46)
Mixto con subtipo agresivo (2) 4% (2/46)
Mixto con subtipo agresivo (53) Mixto con subtipo agresivo (46) 87% (46/53)
Nodular (7) 13% (7/53)
Total 82% (190/232) 18% (42/232)
Tabla 4. Correlación encontrada entre la biopsia (1ª columna) y la resección (2ª
columna), los valores de concordancia Biopsia-resección(3ª columna), y la
discordancia (4ª columna). por Haws et al. (Haws AL, Rojano R, Tahan SR, Phung
TL. Accuracy of biopsy sampling for subtyping basal cell carcinoma. Journal of the
American Academy of Dermatology. enero de 2012;66(1):106-11.)
4.4 TRATAMIENTO
Una vez se tiene el reporte de patología, el dermatólogo realiza una evaluación del riesgo
para decidir el tratamiento del paciente, basándose en la clínica, sitio de aparición, edad
del paciente, tamaño, si es primario o recurrente, comorbilidades, resultado
histopatológico, preferencias del paciente, compromiso de zonas estéticas y funcionales
de la cara, y el contexto del paciente, con estos datos se decide el plan de tratamiento.
27Las opciones quirúrgicas son la escisión local ampliada con márgenes que dependeran
del tamaño tumoral, y la Cirugía micrográfica de Mohs, que tiene una tasa de curación a
5 años de 99.3% (37) y se usa en variantes de alto riesgo en zonas de alto riesgo, en
recurrencias o CBC extraídos de forma incompleta (38). El curetaje y cauterización son
tratamientos que pueden tener tasas de curación hasta de 93,5%, sin embargo, no están
recomendados si hay acceso a otras opciones más apropiadas para manejar el CBC (39).
Las opciones medicas incluyen tratamiento tópico como el imiquimod, indicado para el
manejo de CBC superficiales en áreas de bajo riesgo, la tasa de curación es de 89.5%
(40). Otro medicamento tópico es el fluorouracilo al 5%, indicado para CBC de bajo riesgo
y que no esté ubicado en la cara (41).
Otros tratamientos se utilizan en casos seleccionados y comprenden la radioterapia (42),
que puede usarse en CBC recurrentes o que han sido tratados con una resección
incompleta en donde el sitio de aparición es quirúrgicamente difícil de intervenir, la terapia
fotodinámica con metil aminolevulinato como fotosensibilizador y posteriormente
exposición a luz visible de 630 nm con la subsecuente citotoxicidad en las células
cancerígenas (41), este tratamiento tiene mejores resultados estéticos que la cirugía
convencional (43) y una tasa de curación del 78% (44).
4.5 TELEPATOLOGÍA Y SU USO EN LA ENSEÑANZA DE LA DERMATOPATOLOGÍA
4.5.1 TELEPATOLOGÍA
La telepatología es un área que ha venido creciendo rápidamente en los últimos años,
principalmente debido a las múltiples oportunidades y facilidades que ofrece. Desde su
implementación y el advenimiento de los escáneres de lámina completa, que permitieron
almacenar la imagen y recorrerla en un computador mediante aplicaciones de
microscopia virtual, se han abordado una variedad de problemas de gran importancia.
Uno de esos es la fragilidad de las láminas, así como su deterioro con el tiempo, su
dificultad para el transporte y el almacenamiento, que actualmente se realiza en un
archivo, y de forma manual.
Los sistemas actuales de telepatología con escáneres de lámina completa han permitido
que los casos puedan ser almacenados y compartidos en medios virtuales, lo que permite
una consulta en tiempo real desde diferentes lugares. En la actualidad, algunas entidades
tienen laboratorios que funcionan 100% con láminas virtuales, ya que además esto les
permite ahorrar costos en la compra y mantenimiento de microscopios (45)
El almacenamiento de láminas escaneadas permite el uso de éstas en estudios de
investigación por grupos interdisciplinares, lo que ha permitido el análisis de lesiones por
medio de inteligencia artificial (46), reconstrucción en tres dimensiones de las láminas
(47), consultas de patología a distancia y diagnóstico guiado por computador (47), que
28se basa en la creación de programas que detectan patrones y son capaces de dar un
mapa de la probabilidad de que exista un tumor.
Inicialmente en la universidad Nacional de Colombia se contaba con un microscopio al
que se le había adaptado un sistema de actuadores controlados por un robot (Figura 17)
y que permitía la digitalización en alta calidad de láminas histológicas (48–50).
Figura 15. Plataforma y actuador mecánico (Vargas C, Romero E. A Low Cost and Efficient
Prototype of a Motorized Microscope. En: Electronics, Robotics and Automotive Mechanics
Conference (CERMA’06) [Internet]. Cuernavaca: IEEE; 2006 [citado 30 de octubre de
2020]. p. 83-6. Disponible en: https://ieeexplore.ieee.org/document/4019718/)
Este microscopio digitaliza las láminas en 40X con 1 micrómetro de precisión y puede
adaptarse a diversas marcas de microscopios (50).
La digitalización tiene un proceso de captura, consistente en la toma de fotos que se
traslapan y que siguen un orden establecido, posteriormente estas fotos son
ensambladas en una sola imagen que es almacenada en un servidor para tal fin, y en
donde estará disponible para la consulta mediante un programa de microscopio virtual
(Figura 18) (49).
29Figura 16. Proceso de digitalización de láminas (Marín D, Romero E. Sistemas de
microscopía virtual: análisis y perspectivas. biomedica. 16 de abril de 2011;31(1):144.)
Este microscopio fue usado en diversos proyectos: En una red de telepatología real,
haciendo parte del proyecto “Sistema de Telepatología Dinámica para la Evaluación de
Muestras de Patología Anatómica en Sitios Distantes sobre la Red Académica de
Tecnología Avanzada (RENATA)”, ha sido usado además para la digitalización y
enseñanza de la dermatopatología a residentes de patología y dermatología usando un
microscopio virtual con anotaciones (51), en el proyecto “Construcción de un banco de
imágenes virtuales de Dermatopatologıá para la docencia en Posgrado”, y en el proyecto
“Soporte al diagnóstico mediante la determinación automática del grado en imágenes de
cáncer de seno”.
En la actualidad, el laboratorio de telemedicina cuenta con un escáner de láminas
MOTICEasy pro, que digitaliza 6 láminas por corrida en un promedio de 30 a 60 minutos.
Este escáner se utilizará para la digitalización de las láminas del presente proyecto.
4.5.2 TELEPATOLOGÍA Y ENSEÑANZA
La lámina completa digitalizada además presenta otras ventajas, debido a que al ser
usada como un programa de visualización de microscopio virtual se convierte en una gran
herramienta de enseñanza de patología. Se ha demostrado que los movimientos oculares
y las regiones seguidas por un patólogo experto al ver una lámina no son elegidas al azar,
y que en términos generales solo se utilizan 2 aumentos; una lámina completa digitalizada
con seguimiento de movimientos oculares, permite rastrear los puntos calientes que el
patólogo observa, esto ofrece una gran ayuda pedagógica para los residentes de
primeros años ya que les da un esquema de cuáles son los puntos de interés haciendo
más eficiente el aprendizaje (50).
Otro uso didáctico es que permite la creación de bancos de imágenes que se pueden
visualizar en microscopio virtual desde cualquier parte del mundo, y permite realizar
anotaciones en la lámina (Figura 19), resaltando los puntos de mayor interés. Se ha
comprobado que esta forma de enseñanza es superior a ver las imágenes sin
anotaciones (52).
30Figura 17. Ejemplo de anotación en lámina virtual (Marín D, Romero E. Sistemas de microscopía
virtual: análisis y perspectivas. biomedica. 16 de abril de 2011;31(1):144.)
En la enseñanza de la dermatopatología se han evaluado diferentes variables, incluyendo
la preferencia de los dermatopatólogos entre láminas de vidrio o virtuales, y si son
comparables en el proceso de diagnóstico, llegando a las conclusiones de que las
láminas digitales son igualmente aceptadas, no generan cambios en el proceso de
diagnóstico, son fáciles de usar y no retrasan la velocidad de diagnóstico (53,54).
Por último, en el Departamento de Patología de la Universidad Nacional se ha iniciado
una línea de enseñanza en dermatopatología utilizando telepatología a través de la
creación de un banco de imágenes con los conceptos básicos usados en el abordaje
diagnóstico por patrones propuesto por Ackerman, proyecto que ya culminó y a partir del
cual se obtuvo un banco de imágenes con anotaciones (55).
4.5.3. ENSEÑANZA
El proceso de formulación de las preguntas para las encuestas se basó en la existencia
esencial de 2 tipos de aprendizaje, un aprendizaje comportamental, representado por
autores como Pavlov, Watson, Skinner y Thorndike, y que se basa en la adquisición de
nuevas habilidades que mejoran con la práctica continuada de la actividad (56) . El
manejo del microscopio y el reconocimiento de patrones hacen parte de este grupo de
habilidades, como se ha demostrado con animales de experimentación, que no necesitan
conocer y comprender definiciones conceptuales para poder reconocer adecuadamente
un patrón (57).
Y un segundo tipo de aprendizaje, representado por autores como Piaget, Bruner, Gagne
y Ausubel, que se basa en el entendimiento de conceptos, y la capacidad de
representarlos como símbolos e ideas abstractas y asociarlos con otros conceptos o
31eventos particulares. Esta forma de aprendizaje se ha privilegiado de forma clásica en la
educación superior, ya que permite abordar nuevos problemas y ayudar a comprender
problemas pasados (56).
Por otro lado, la búsqueda de dificultades en los estudiantes es un tema complejo que
implica múltiples variables, algunas propias del estudiante, como su facilidad para
comprender conceptos, interés, habilidad, rasgos de personalidad. Y que vistas en
conjunto nos dan una variabilidad importante, ya que lo que una persona considera difícil
puede que para otra no lo sea. En este sentido, una forma de aproximarse al problema,
es mediante métodos cualitativos en los que el estudiante mismo indique sus dificultades
(58).
325. METODOLOGÍA
La estrategia metodológica a seguir será la siguiente:
Tipo de estudio: Investigación cualitativa, estudio interpretativo de inducción
analítica: Estudio de casos de forma secuencial poniendo énfasis en los casos
negativos: Cada individuo sirve de caso negativo debido a que todos conocen la
experiencia de haber estudiado de forma tradicional y ninguno ha estudiado
previamente utilizando telepatología y sus herramientas.
La primera encuesta tiene como objetivo establecer si los participantes tienen
claridad conceptual y el abordaje de algunos problemas en el diagnóstico que se
han reportado en la literatura. Posteriormente a la primera encuesta, se utilizará la
herramienta pedagógica como método de estudio y se realizará una segunda
encuesta en la que el mismo sujeto compara su experiencia con sus métodos
tradicionales de estudio, y que tiene por objeto establecer si para cada estudiante,
hubo una mejora en la experiencia y en la percepción de mejorar su capacidad
para entender conceptos y reconocer patrones histopatológicos. Es importante
aclarar que este estudio no pretende realizar mediciones cuantitativas, y por lo
tanto la herramienta de recolección de datos no requiere medición de confiabilidad
y validez, en su lugar, esta herramienta con preguntas dirigidas puede validarse
mediante diferentes métodos, acá se realiza una validación parcial utilizando
bibliografía, y se espera que se pueda validar completamente con su uso en
futuros estudios y con una población más grande.
Definición del fenómeno: Estudio de la facilidad y preferencias en el aprendizaje
de la patología utilizando láminas virtuales navegables con anotaciones.
Hipótesis: El uso de herramientas como la lámina virtual navegable con
anotaciones mejora la experiencia del estudiante y facilitan el aprendizaje.
La metodología detallada se desarrollará en 14 pasos.
1. Se solicitará permiso al comité de ética y de historias clínicas del HUN.
2. Posteriormente se hará una búsqueda manual de la totalidad de los casos de CBC
en el archivo del Hospital Universitario Nacional desde de 2017 hasta Junio de
2020, usando la frase clave “carcinoma basocelular”, y en las colecciones de
Dermatopatología de la Universidad Nacional de Colombia.
3. La información sociodemográfica se obtendrá de todos los pacientes con informe
de patología de Carcinoma basocelular, cuyas láminas posteriormente se sacarán
del archivo para su observación y aplicación de criterios de inclusión y exclusión
de láminas, las variables sociodemográficas que se recolectarán son:
33a. Sexo
b. Edad
c. Localización
d. Tamaño (si está disponible)
e. Tipo histológico
f. Invasión perineural
g. Año de diagnóstico
Estas variables serán almacenadas en REDcap, un sistema que cumple los
estándares internacionales para la protección electrónica de la información en
salud
4. Se hará una caracterización demográfica de los pacientes con carcinoma
basocelular vistos en el HUN utilizando la base de datos creada previamente.
5. Utilizando la base de datos creada, el estudiante de postgrado en conjunto con un
dermatopatólogo, hará la selección de un total de noventa (90) casos de carcinoma
basocelular utilizando un microscopio de luz. Cada caso tendrá las características
morfológicas requeridas para el diagnóstico. Los casos se escogerán de la
siguiente manera:
15 casos de CBC superficial
15 casos de CBC nodular
15 casos de CBC micronodular
15 casos de CBC infiltrativo o trabecular
15 casos de CBC morfeiforme o esclerosante
15 casos de CBC mixto
Las variantes raras se incluirán en la selección de los casos así como los
principales diagnósticos diferenciales del CBC.
6. Los criterios de inclusión de las láminas serán:
a. Se incluirán 15 láminas de hematoxilina-eosina por cortes en parafina, de
las variantes frecuentes del Carcinoma basocelular con mínimos defectos
de histotecnología.
b. Se incluirán todas las láminas de hematoxilina-eosina por cortes en
parafina, de las variantes raras del Carcinoma basocelular con mínimos
defectos de histotecnología.
34Los criterios de exclusión serán:
a. Láminas obtenidas por cortes en tejido congelado.
b. Láminas rotas y con remiendos.
c. Láminas con cortes gruesos, plegados, artificios tipo persiana y
hematoxilina eosina sin contraste que interfieran en la observación de las
características histopatológicas.
7. Los estudiantes que se reclutarán en el estudio serán los estudiantes de postgrado
de primer a cuarto año del programa de patología Anatómica y Clínica de la
Universidad Nacional de Colombia.
Los estudiantes se contactarán a través del correo institucional y se invitarán a
participar en el estudio. Una vez se reciba la confirmación de intención de participar
y cumplan los criterios de inclusión se les enviará el consentimiento informado
(Anexo 1).
a. Tamaño de la muestra: Por la naturaleza de la investigación cualitativa, no
se requiere un mínimo de muestra, sin embargo, se utilizará un muestreo
de casos en los que la experiencia común es ser residentes de patología y
no haber utilizado previamente la telepatología como herramienta de
aprendizaje, esta muestra tiene la limitación de ser pequeña, y tener
participantes de diferentes años de residencia, sin embargo, hay que tener
en cuenta que el objetivo es indagar en la capacidad que tiene la
herramienta de mejorar la experiencia en el reconocimiento de patrones y
la facilidad reportada para asimilar conceptos.
b. Criterios de inclusión:
1. Ser estudiante de patología en la universidad nacional de Colombia
2. Tener la intención de participar en el estudio
3. Haber firmado el consentimiento informado
4. No haber tenido experiencias de aprendizaje previas con patología digital
c. Criterios de exclusión:
1. No estar interesado en el proyecto
2. No haber firmado el consentimiento informado
3. Haber tenido experiencias de aprendizaje previas con patología digital
358. Las dificultades que presentan los residentes de patología y la claridad conceptual
en el reconocimiento y diagnóstico del carcinoma basocelular y sus variantes se
evaluarán a través de una primera encuesta cuyos datos serán recolectados en
REDcap, esta primera encuesta se adjunta como Anexo 2.
9. Digitalización y archivo de láminas:
a. Los casos elegidos se digitalizarán usando el escáner de láminas del grupo
de telemedicina de la Universidad Nacional de Colombia, sede Bogotá. Se
escogerán las láminas que cumplan los criterios de inclusión nombrados
previamente.
10. Ensamblaje y clasificación:
a. Las láminas virtuales serán ensambladas y almacenadas en el servidor de
telemedicina dentro de una carpeta madre llamada “Carcinoma basocelular
y sus variantes”, dentro de la cual habrá 7 carpetas con los siguientes
nombres:
1. Carcinoma basocelular superficial.
2. Carcinoma basocelular nodular.
3. Carcinoma basocelular micronodular.
4. Carcinoma basocelular trabecular/infiltrativo.
5. Carcinoma basocelular morfeiforme/esclerosante.
6. Carcinoma basocelular mixto.
7. Variantes raras.
En cada una de las carpetas, las láminas estarán enumeradas en orden
ascendente de 1 a 15.
En la carpeta de variantes raras, las láminas estarán enumeradas en orden
ascendente a partir de 1.
11. Anotaciones claves para el diagnóstico.
a. Una vez digitalizadas y ensambladas, a cada lámina se le realizarán
anotaciones clave que ayuden al diagnóstico y diferenciación de las
respectivas variantes de carcinoma basocelular.
12. Implementación de la herramienta pedagógica:
a. Una vez esté preparado el banco de láminas virtuales con las respectivas
anotaciones, se enviará a los participantes el link para acceder a los
diferentes casos. El participante deberá navegar la lámina y estudiar las
36anotaciones, se dará un plazo de 1 semana para que el participante utilice
la herramienta.
13. Evaluación de la herramienta pedagógica: Para la evaluación de la herramienta
pedagógica se realizará una segunda encuesta una vez el participante haya
terminado el paso anterior. Está orientada a que el estudiante compare la
experiencia de uso de la herramienta con sus métodos tradicionales de estudio, y
establezca si subjetivamente tuvo una mejora en la experiencia y en su capacidad
para entender conceptos y reconocer patrones histopatológicos. Los datos de esta
segunda encuesta se almacenarán en REDcap, y las preguntas de la encuesta se
adjuntan como Anexo 3.
14. Análisis de datos y producción del documento final:
a. Con los datos recogidos se pondrá a prueba la hipótesis inicial de que el
uso de herramientas como la telepatología facilitan y mejoran la experiencia
del estudiante, y se redactará el documento final exponiendo los resultados
y conclusiones.
Esquema general de la metodología
Anotaciones claves
Evaluación de la
Búsqueda de casos para el diagnóstico
herramienta
del HUN en las láminas
pedagógica
digitalizadas
Análisis y Ensamblaje y
Elaboración del
clasificación de clasificación de las
documento final
casos láminas virtuales
Identificación de las Digitalización y
dificultades en el archivo de las
diagnóstico del CBC láminas virtuales
376. CRONOGRAMA
El proyecto tiene una duración de 24 meses repartidos así:
DURACIÓN
ACTIVIDAD # MES
(MESES)
Escritura del proyecto, comité de ética,
recolección y análisis de casuística del
HUN. Elección de casos representativos. 0 4
Identificación de las dificultades
diagnósticas
Digitalización de imágenes, ensamblaje y
4 15
anotaciones
Creación de Subgrupos 13 7
Evaluación de la herramienta
21 2
pedagógica
Análisis final de resultados, ajustes y
22 2
correcciones
Elaboración del documento final 20 5
387. PRESUPUESTO
Rubro Justificación valor cantida TOTAL
d
Láminas Objetivo del 5,000 COP/ 30 150,000 COP
histológicas proyecto unidad
Mantenimiento Objetivo del 1,250,000 COP ------ 1,250,000
del microscopio proyecto, COP
robotizado honorarios del
ingeniero que
realiza el
mantenimiento
Insumos de Registro de los 100,000 COP ---------- 100,000 COP
oficina (Papelería, avances del --
impresiones, proyecto de
lápices, investigación,
Bolígrafos, protocolo de
Borradores) investigación,
recolección de
datos.
Tiempo de Revisión de casos, 3,000,000 COP ---------- 3,000,000
Docente asesoría -- COP
académica
Personal que Preparación y 200,000 COP ---------- 200,000 COP
realiza los cortes realización de --
de histotecnología cortes de bloques
de parafina
Suma total -------------------------- ----------------------- ---------- 4,700,000
- --- - COP
398. IMPACTO Y RESULTADOS ESPERADOS:
Con este trabajo se busca de manera conjunta con el grupo de investigación CIMALAB
de la Universidad Nacional de Colombia, poner a disposición a estudiantes de postgrado
de patología y dermatología y patólogos generales, un programa de entrenamiento en
carcinoma basocelular con sus respectivas variantes que sirva como apoyo pedagógico
en el aprendizaje y adquisición de destrezas en la identificación de este tumor, que pueda
ser consultado de forma libre.
Impacto ambiental: Ninguno
Impacto académico: Se busca el uso de nuevas tecnologías para maximizar el
aprendizaje de los estudiantes de patología, dermatopatología y dermatología en un tema
tan extenso y complejo como lo es la dermatopatología.
9. DERECHOS DE AUTOR Y PROPIEDAD INTELECTUAL:
Los derechos de autor y propiedad intelectual le corresponden a la Universidad Nacional
de Colombia.
10. CONSIDERACIONES ÉTICAS
Según el protocolo descrito, las consideraciones éticas a tener en cuenta engloban dos
momentos.
El primer momento corresponde a la revisión de historias clínicas, informe de patología,
extracción de variables del informe de patología y digitalización de la lámina, en
concordancia con la declaración de Helsinki, el Reporte Belmont, las Pautas CIOMS y el
artículo 6 de la Resolución 008430 de Octubre 4 de 1993 del Ministerio de Salud de la
República de Colombia, este momento del estudio se desarrollará siguiendo los
siguientes principios:
 La búsqueda, procesamiento, análisis y procesamiento de datos sólo se realizará
una vez se obtenga la autorización de la institución investigadora y de la institución
donde se realizará la investigación, además de la aprobación del proyecto por
parte del Comité de Ética en Investigación de la institución.
 Se tomarán las medidas necesarias para proteger el derecho a la privacidad y el
anonimato de los individuos que participan en el estudio, por lo tanto el uso y
análisis de los datos de identificación sólo se realizara en las instalaciones de la
institución.
40 La investigación se considera: “Investigación sin riesgo” según el artículo 10 de la
Resolución 008430/93, ya que usa principalmente métodos de naturaleza
documental retrospectivos, puntualmente revisión de historias clínicas, sin el uso
de intervenciones que modifiquen las variables de los individuos participantes.
 Esta investigación tiene un mínimo daño ambiental.
El segundo momento corresponde al reclutamiento de los sujetos, aplicación de las
encuestas y uso de la herramienta pedagógica. En concordancia con la declaración de
Helsinki, el Reporte Belmont, las Pautas CIOMS y el artículo 6 de la Resolución 008430
de Octubre 4 de 1993 del Ministerio de Salud de la República de Colombia, este segundo
momento del estudio se desarrollará siguiendo los siguientes principios:
 Se tomarán las medidas necesarias para proteger el derecho a la privacidad y el
anonimato de los individuos que participan en el estudio, por lo tanto el uso y
análisis de los datos de identificación se realizará mediante un sistema de
codificación.
 La investigación se considera: “Investigación sin riesgo” según el artículo 10 de la
Resolución 008430/93, ya que usa principalmente métodos de naturaleza
documental, sin el uso de intervenciones que modifiquen las variables de los
individuos participantes. Puntualmente se realizará para la evaluación de la
herramienta pedagógica un cuestionario que clasifica dentro del item
“Investigación sin riesgo”, ya que no se realizará ninguna intervención ni
modificación a las variables fisiológicas de los sujetos, ni se tratarán aspectos
sensibles de su conducta.
Se tendrán en cuenta todos los resultados obtenidos, bien sean positivos, negativos o
inconclusos. En caso tal, se citará la fuente de financiación, las afiliaciones institucionales
y los conflictos de interés.
4111. RESULTADOS
11.1. CREACIÓN DE UNA BASE DE DATOS DE LOS PACIENTES CON CARCINOMA
BASOCELULAR EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL DESDE AGOSTO
DE 2017 HASTA JULIO DE 2020
Objetivo específico trabajado:
 Seleccionar los casos de pacientes con diagnóstico de Carcinoma basocelular de
la base de datos del HUN y escoger los casos para el banco de imágenes.
Se realizó una búsqueda de todos los carcinomas basocelulares diagnosticados en el
Hospital Universitario Nacional en el lapso de tiempo Agosto 2017 hasta Julio de 2020.
Se excluyeron los siguientes casos:
1. La muestra estaba libre de tumor.
2. El diagnóstico clínico era carcinoma basocelular pero el diagnóstico
histopatológico no lo era.
3. Era una resección tipo Mohs
Algunos de los pacientes tenían más de un carcinoma basocelular, cada una de estas
lesiones se tomó como un caso para la totalidad de carcinomas basocelulares
seleccionados.
El resultado final son 192 casos (Lesiones totales), repartidos en 156 pacientes, 21 de
los cuales tenía más de 1 lesión.
De cada caso se recolectaron los siguientes datos:
1. Año
2. Número asignado en el laboratorio de patología (Quirúrgico)
3. Fecha de nacimiento
4. Edad
5. Sexo
6. Sitio del tumor
7. Variante
8. Invasión perineural
9. Bordes
4211.2. CARACTERIZACIÓN DE LOS CASOS DE CARCINOMA BASOCELULAR EN
EL HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL DESDE AGOSTO DE 2017 HASTA
JULIO DE 2020.
Una vez creada la base de datos se realizó un análisis de la población diagnosticada con
carcinoma basocelular en el Hospital Universitario Nacional en el lapso de tiempo Agosto
2017 hasta Julio de 2020, los hallazgos se resumen en las siguientes gráficas:
El año en el que se realizó la mayor cantidad de diagnósticos fue el 2019 que corresponde
al 48% (92) (Figura 20.). Aumento generado probablemente con el crecimiento del
hospital y el fortalecimiento del servicio de dermatología.
Diagnóstico por año
6%(12)
19%(37)
Año 2017
27%(51)
Año 2018
Año 2019
Año 2020
48%(92)
Figura 20. Diagnóstico por año del CBC, n=192
La edad de presentación varió en un rango entre 22 y 120 años, y la media de
presentación fue de 70.5 años, el 50% de los casos se presentaron entre los 45.5 y los
95.5 años (Figura 21.).
43Distribución de edad
45.5 95.5
22 120
70.5
0 50 100 150
Figura.21. Distribución de edad
La ubicación de las lesiones fue predominantemente nasal, seguido del párpado inferior
y región preauricular. (Figura 22)
Figura 22. Localización de los Carcinomas basocelulares diagnosticados, Azul: bajo
riesgo, Rojo: Alto riesgo
Como era de esperarse y acorde a la literatura, una buena proporción de casos (35%) se
presenta como una forma mixta, mientras que el 65% se presentan exclusivamente con
una variante (Figura 23).
44CBC Mixtos
35%(67)
mixtos
no mixtos
65%(125)
Figura 23. CBC mixtos vs CBC no mixtos, n=192
Dentro de los casos de CBC no mixtos, la variante más común fue la nodular con 67%
de casos, seguida de la trabecular con 17% y superficial con 14%, dejando la variante
trabecular como la variante de alto riesgo de más común aparición (Figura 24).
Variantes
1%(1)
NODULAR
14%(18)
MICRONODULAR
0% MORFEIFORME
17%(21)
TRABECULAR
67%(84)
SUPERFICIAL
1%(2)
BASOESCAMOSO
Figura 24. Variantes más comunes en los CBC no mixtos, n=126
Mientras que en los fenotipos mixtos, la mezcla más común fue Nodular mas trabecular
(58%), seguido de nodular mas micronodular (21%) y nodular mas superficial (12%).
(Figura 25).
45Presentaciones mixtas
1%(1)
1%(1)
3%(2)
3%(2)
nodular+micronodular
nodular+morfeiforme
21%(14) 0%
12%(8) nodular+trabecular
nodular+superficial
morfeiforme+trabecular
nodular+micronodular+trabecular
58%(39) micronodular+trabecular
trabecular+superficial
Figura 25. Mezclas más comunes de variantes en los fenotipos mixtos, n=67
Además del fenotipo histopatológico, hay 2 variables que se relacionan con recurrencia,
una es la invasión perineural, que en el 97% de casos fue negativa (Figura 26).
Invasión perineural
3%(5)
si
no
97%(187)
Figura 26. Invasión perineural, n=192
La otra variable importante en la recurrencia son los bordes de resección positivos, que
al igual que la invasión perineural, son una minoría. Se encontraron los bordes
46comprometidos en el 7 % de los casos, mientras que en el 93 % fueron negativos para
tumor (Figura 27).
Bordes de resección
7%(9)
si
no
93%(123)
Figura 27. Bordes de resección comprometidos por tumor, n=132
11.3. DIGITALIZACIÓN Y CREACIÓN DE UN BANCO DE IMÁGENES VIRTUALES
CON ANOTACIONES DE CARCINOMA BASOCELULAR.
Objetivo específico trabajado:
 Digitalizar las láminas y crear el banco de imágenes virtuales con anotaciones.
Una vez creada y analizada la base de datos, se solicitó el material (láminas y bloques
de parafina) al archivo del hospital universitario nacional. Una vez estuvo el material
disponible, se revisaron las láminas y bloques recibidos, y se realizó una selección de
casos para revisar en conjunto con la dermatopatóloga Viviana Leticia Arias.
De esta revisión se realizó una selección de los casos que cumplieran los criterios de
inclusión para ser digitalizados, durante esta revisión, encontramos que la calidad de las
láminas impedía la digitalización de muchos de los casos, y que algunos de ellos no se
encontraban disponibles en el archivo, para finalmente escoger un total de 73 casos.
Debido a la alta frecuencia de carcinomas basocelulares mixtos, se organizaron en
carpetas según la variante de menor frecuencia en la serie. Así, por ejemplo, a pesar de
tener pocos carcinomas basocelulares nodulares puros, la presencia de nódulos está
muy bien representada en casos mixtos que fueron ubicados en otras carpetas. La
organización final fue la siguiente:
47Nodulares puros: 7 casos
Micronodulares puros y mixtos: 13 casos
Morfeiformes mixtos: 6 casos
Superficiales: 16 casos
Trabeculares puros y mixtos: 28 casos
Variantes raras: 3 casos
Total: 73 casos
Durante el planteamiento inicial del proyecto se planeó la digitalización con el microscopio
robotizado y la visualización con el visor de láminas desarrollados por el grupo CIMALAB
y que han sido utilizados en proyectos previos en asociación con el departamento de
patología. Este microscopio se encuentra ubicado en la facultad de medicina de la
Universidad Nacional de Colombia.
Sin embargo, con el advenimiento de la pandemia, la digitalización se retrasó según el
cronograma planteado inicialmente, y debido a que el microscopio robotizado toma un
tiempo aproximado de 8 horas en digitalizar una lámina de histopatología, el cronograma
varió de forma importante.
El grupo CIMALAB, viene adelantando diferentes proyectos con histopatología, y en el
marco de uno de estos proyectos se realizó la compra de un digitalizador MOTIC
EASYSCAN PRO y de un objetivo de 40X, que es capaz de digitalizar 6 láminas por
corrida en un tiempo aproximado de 30 minutos a 1 hora. Con este equipo se logró la
digitalización de la totalidad de los 73 casos.
Por parte del grupo CIMALAB también se ha venido desarrollando un visor para
histopatología, que aún se encuentra en desarrollo, que fue el visor utilizado en el
presente proyecto.
Una vez digitalizadas las imágenes, fue asignado un usuario para ingresar al visor y
realizar anotaciones en la lámina virtual navegable. Las anotaciones fueron redactadas
para explicar los criterios diagnósticos del carcinoma basocelular, las diferencias y límites
entre las variantes histológicas y otros hallazgos frecuentes en esta entidad, pero que no
son necesarios para el diagnóstico. Los conceptos que se utilizaron para las anotaciones
son los siguientes:
Empalizada: Las células se disponen paralelas rodeando el nódulo dando la apariencia
de una cerca. Esta característica es necesaria para el diagnóstico y está presente en
todas las variantes de CBC.
El centro de la isla tumoral: Está compuesta por células basaloides con escaso
citoplasma y núcleos hipercromáticos, dispuestas de forma aleatoria con apoptosis
ocasional. Esta característica es necesaria para el diagnóstico y está presente en todas
las variantes del CBC.
Estroma fibromixoide: Este estroma acompaña al tumor y lo rodea. Su composición
puede variar en el espectro fibromixoide. Se encuentra en todas las variantes de CBC y
su presencia es necesaria para el diagnóstico.
48Espacio de retracción: Artificio que se forma en el tejido, debido a eliminación de los
mucopolisacáridos por los solventes en el procesamiento histotecnológico y que consiste
en un espacio entre la isla tumoral y el estroma circundante. Es una característica
diagnóstica de todas las variantes de CBC.
Conexión con la epidermis: Se observa como la masa tumoral se desprende de la
epidermis o del costado de un folículo. Esta es una característica deseable para el
diagnóstico, sin embargo no es indispensable.
Nódulo: Isla de células basaloides que se extiende hacia la dermis, rodeada por
empalizada periférica, tiene bordes redondeados y es de crecimiento expansivo. Su
presencia es necesaria para el diagnóstico de CBC nodular, que corresponde a la
variante más común.
Trabécula: Estructura más larga que ancha, y que corresponde a una isla irregular de
células basaloides, con espesor de más de 5 a 8 células, por lo que pueden existir
trabéculas gruesas y delgadas. Las trabéculas pueden ser además una extensión
espicular de una isla redondeada que por lo demás podría clasificarse como un nódulo.
Su presencia garantiza el diagnóstico de la variante trabecular, también llamada
infiltrante.
Micronódulo: Isla tumoral redondeada con tamaño menor o igual a 150 micrómetros,
compuesta por células basaloides y rodeada por escaso estroma fibromixoide. Para que
el patrón sea el principal debe ocupar al menos el 50% del borde invasivo.
Variante morfeiforme: Cordones tumorales de 1 a 5 células de espesor. Esta variante
casi no tiene retracción estromal y se caracteriza por un estroma colagenoso prominente.
Puede ser difícil diferenciarlo del CBC trabecular, su principal diferencia es la densidad
tumoral y el estroma circundante, que suele ser más colagenoso en el morfeiforme.
Patrón trabecular: CBC compuesto por trabéculas.
Crecimiento infiltrativo: A diferencia de la variante nodular y superficial, la variante
trabecular tiene un patrón de crecimiento infiltrativo/tentacular e irregular que debe verse
en el borde de avance del tumor. Es una característica necesaria para el diagnóstico del
CBC trabecular.
Crecimiento expansivo: Es redondeado, bien delimitado, sin espículas, y sin nidos
tumorales que se desprenden de la masa tumoral principal, esta forma de crecimiento se
encuentra en el CBC nodular, y para hacer un diagnóstico de CBC nodular puro, todo el
borde profundo debe corresponder a este tipo de crecimiento.
CBC superficial: Es usual encontrar nidos separados, dando la apariencia de ser
multifocales. Sin embargo esto se debe a su expansión horizontal y se ha comprobado
que los múltiples focos están conectados por estroma tumoral.
Límite del CBC superficial: La WHO establece 1 mm de profundidad como el punto de
corte para diferenciar entre un CBC superficial que suele estar confinado a la dermis
papilar, de un CBC nodular.
49Degeneración quística: Las islas tumorales pueden tener necrosis central, con posterior
limpieza y formación de espacios quísticos con presencia de macrófagos. Suele verse en
CBC nodular, sin embargo puede verse en otras variantes. Esta característica no es
necesaria para el diagnóstico.
Diferenciación queratósica: Algunas de las islas tumorales pueden tener
queratinización central. Suele verse en CBC nodular, sin embargo puede verse en otras
variantes. Esta característica no es necesaria para el diagnóstico.
Morfología adenoide: El CBC puede tener una apariencia pseudoglandular, no es una
característica distintiva de ninguna variante descrita en la WHO. Su presencia no es
necesaria para el diagnóstico.
Estructuras neurales: En los CBC es importante buscar los nervios para reportar si hay
o no invasión perineural, su presencia se correlaciona con variantes de alto riesgo y
recidivas.
Ulceración: Es una lesión que implica la pérdida de la totalidad de las células que
componen la epidermis. En los casos de CBC ulcerado debe tenerse cuidado en el
momento de establecer el patrón. Debido a que la reacción subyacente, puede emular
un CBC trabecular sin que sea el verdadero diagnóstico, debe tenerse especial cuidado
en el momento de evaluar una biopsia. Se debe usar el patrón que se observe en el borde
infiltrante del tumor.
Elastosis solar: Cambio en la estructura de la dermis secundario a la exposición a rayos
ultravioleta. Hay pérdida de los haces de colágeno, que son reemplazados por fibras
elásticas, que le pueden dar un color azulado a grisáceo y una apariencia más
homogénea. Ocasionalmente puede acompañar a los CBC de la piel expuesta al sol e
implica un daño solar crónico. Su presencia no es necesaria para el diagnóstico.
Carcinoma basoescamoso: Carcinoma con características compartidas de carcinoma
basocelular y carcinoma escamocelular, así como zonas de transición.
Inmunofenotipicamente, las células basaloides marcan con BerEP4, mientras que el
componente escamoso marca con EMA.
Una vez establecidos los conceptos de las anotaciones, se revisó cada una de las láminas
virtuales y utilizando las herramientas del visor (Figuras 28 y 29) se realizaron las
respectivas anotaciones. Quedando la herramienta lista para ser estudiada por los
participantes del estudio.
50Figura 28. Tipo de anotaciones permitidas en el visor, de izquierda a derecha:
Polígonos, dibujo libre, elipses, punto, círculos, rectángulos
Figura 29. Ejemplo de anotación
5111.4. EVALUACIÓN DE LA EXPERIENCIA DE APRENDIZAJE UTILIZANDO EL
BANCO DE IMÁGENES VIRTUALES CON ANOTACIONES DE CARCINOMA
BASOCELULAR.
Objetivo específico trabajado:
 Desarrollar e implementar la herramienta pedagógica
PRIMERA ENCUESTA
Se realizó una primera encuesta con preguntas que abordan el nivel de asimilación de
los conceptos necesarios para realizar el diagnóstico de carcinoma basocelular y de sus
variantes y la forma de abordar algunos problemas puntuales como el caso de los
tumores ulcerados.
La primera encuesta fue resuelta por 10 participantes, para el 70%(7) de los participantes
es fácil determinar el patrón histológico en el carcinoma basocelular, mientras que el
30%(3) presentan dificultades.
Al explorar las definiciones básicas como el concepto de micronódulo, el 50%(5) de
participantes reportó tener una dificultad en el momento de definirlo. Mientras que en la
definición de trabécula, el 100%(10) reportó facilidad para su definición.
En el reconocimiento de patrones mixtos, el 80%(8) de los participantes reportaron tener
dificultades para su determinación.
Respecto a la forma de abordar problemas puntuales, en el momento de establecer
patrones mixtos, el 70%(7) los establece en el borde profundo del tumor, el 30%(3) en el
centro del tumor y el 0%(0) en la superficie del tumor.
En los tumores que están ulcerados, el 60%(6) de los participantes establecen el patrón
en el borde profundo del tumor, mientras que el 40%(4) lo establecen debajo de la úlcera.
Se interrogó además por las características histopatológicas que los participantes
identifican con mayor facilidad para realizar el diagnóstico de carcinoma basocelular, en
orden descendente fueron: Empalizada (100%)(10), Artificio de retracción (90%)(9),
Agregados de células basaloides (100%)(10), Apoptosis de células tumorales (20%)(2),
Estroma fibromixoide (20%)(2), Estroma colagenoso (10%)(1), Degeneración quística
(0%)(0). Estos resultados se muestran en la figura 30.
52Figura 30. Características histopatológicas identificadas con mayor facilidad para el
diagnóstico de carcinoma basocelular
Los participantes reportaron además algunas dificultades adicionales en el momento de
evaluar una muestra con carcinoma basocelular, las dificultades reportadas fueron:
*Existen múltiples subtipos
*El CAP de estas lesiones no es claro
*Diagnóstico diferencial respecto a otros tumores basaloides
*Variantes poco frecuentes, diferencial escamocelular basaloide
*Diferenciarlo de otras entidades como el basoescamoso o tumores anexiales
*Patrón fibroepitelioma de Pinkus y sus diferenciales
Y por último reportaron la forma en la que estudian de forma consistente los casos de
patología quirúrgica, los métodos reportados fueron los siguientes:
*”Técnica del Pomodoro”
*”Leer y comparar”
*”Hacer resúmenes con palabras clave y ocasionalmente dibujos”
*”Lectura en libros de texto y comparación de imágenes con lo observado en las láminas”
*”Lectura, resumen y revisión de lámina”
53Una vez realizada la primera encuesta, y publicadas las imágenes en el visor se redactó
un instructivo para su uso por parte de los estudiantes de patología. El documento
enviado a los participantes del proyecto se adjunta como anexo 4.
SEGUNDA ENCUESTA
Una vez realizada la observación por todos los participantes (N=10), se solicitó el
diligenciamiento de la segunda encuesta, los resultados de esta encuesta fueron los
siguientes:
Posterior a la participación, y respecto a la percepción de mejoramiento del
reconocimiento del carcinoma basocelular en un contexto real, de 1 a 5, siendo 5 la
máxima puntuación, el 70%(7) escogieron 5, y perciben que mejoraron su
reconocimiento, 20%(2) participantes escogieron 4 y 10%(1) escogieron 3.
Respecto al aprendizaje de conceptos, el 90%(9) punteo 5 y percibió una mejora en su
asimilación utilizando la herramienta propuesta, mientras que 10%(1) escogió 4.
Otro elemento importante es el reconocimiento de patrones, en el cual, el 80%(8) de
participantes escogieron la opción 5, mientras que 20%(2) escogieron la opción 4.
En el momento de comparar la herramienta de estudio propuesta con su método de
estudio habitual, los participantes expresaron lo siguiente:
“Más fácil por que en la aplicación se enfrenta a uno a laminas completas marcadas
cuando en el libro generalmente solo se ve áreas localizadas”
“Más fácil, ya que: 1. Es fácil recorrer las imágenes, 2. Están los conceptos anotados y
encierra la imagen correspondiente con un círculo o un rectángulo, 3. Hay varios patrones
para poder hacer comparaciones entre los mismos.”
“Más fácil, el poder identificar los conceptos en forma descriptiva escrita y morfológica.”
“Mucho más fácil, facilita reconocer estructuras y conceptos que normalmente no están
etiquetados en los textos o carecen del contexto que le da la lámina completa.”
“Mucho más fácil porque las explicaciones señalan exactamente lo que debo saber,
además poder recorrer la lámina y ver las diferentes notas da un contexto muy distinto al
que plantea ver por ejemplo un libro, esto hace que la experiencia no solo sea más
dinámica sino que lo hace más entretenido
Me parece que este tipo de elementos de estudio facilitan enormemente el
reconocimiento de patrones y hallazgos específicos que favorecen o descartan un
diagnostico histopatológico”
“Más fácil. Porque resalta características claves que debo observar cuando veo un caso
de carcinoma basocelular con una explicación clara y concisa de los hallazgos.”
54“La observación gráfica y directa de los conceptos permite una mayor recordación”
“Más fácil porque me permitió reconocer con mayor facilidad los conceptos claves y
asociarlos simultáneamente con las imágenes.”
“Más fácil porque el señalamiento de las características morfológicas facilita su
reconocimiento.”
“Es más fácil debido a que la herramienta gráfica permite la navegación de una forma
sencilla y permite realizar su relación al mismo tiempo con los conceptos expuestos con
claridad en los recuadros.”
Respecto al uso futuro de la herramienta para recordar lo aprendido y reforzar conceptos,
siendo 5 muy posible volver a usarla, el 80%(8) escogieron el 5, mientras que 20%(2)
escogieron 4.
Por último, al preguntar si gustarían de una herramienta similar para estudiar otras
neoplasias, el 100%(10) dijeron que sí.
12. DISCUSIÓN, LIMITACIONES Y OPORTUNIDADES
CARACTERIZACIÓN DE LOS CASOS DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL:
El análisis de los datos anteriores no solo ayuda a caracterizar el tipo de pacientes que
asisten al HUN a la consulta de dermatología por carcinoma basocelular sino que ayuda
a sacar algunas conclusiones:
Teniendo en cuenta el lapso de tiempo evaluado, y teniendo en mente que el carcinoma
basocelular es el tumor más común del ser humano, se considera que al HUN llega una
cantidad pequeña de casos comparada con otros especímenes.
Dentro de los tumores mixtos, los más comunes y por lo tanto los más importantes para
reconocer son la mezcla nodular+trabecular y nodular+micronodular que en conjunto
corresponden al 79% del total de casos mixtos. Estas dos formas de presentación son
una mezcla de una variante de bajo riesgo con una de alto riesgo, recalcando la
importancia de reconocer hasta las más pequeñas áreas de la variante agresiva para
poder clasificar el tumor de forma adecuada.
Al comparar la caracterización de los fenotipos mixtos y los hallazgos de otros autores,
nuestros datos coinciden con que la forma mixta más común corresponde a la
nodular+trabecular, sin embargo, a diferencia de Abbasi et al (32), la segunda frecuencia
en nuestra serie es nodular+micronodular, y la tercera nodular+superficial, que para ellos
es tercera y segunda respectivamente.
55Dentro de las variantes no mixtas las más comunes fueron la variante nodular seguida
de la variante trabecular, es importante tener en cuenta que la variante nodular es de bajo
riesgo, sin embargo, es el compañero más común de las formas mixtas frecuentes:
nodular+trabecular y nodular+micronodular. Por lo que siempre que se identifique la
variante nodular, se debe estar alerta y buscar activamente una segunda variante
acompañante de alto riesgo.
En el estudio de Abbasi et al, al igual que en nuestra serie, la variante no mixta más
común también corresponde a la nodular, seguida de la trabecular, sin embargo, reportan
una frecuencia mucho mayor de basoescamoso y micronodular, que ocupan el tercer y
cuarto puesto en frecuencia respectivamente, dejando a la variante superficial de quinto
lugar en frecuencia. Mientras que en nuestra serie hay muy poca representación de la
variante micronodular (n=2), y basoescamoso (n=1). Estas diferencias podrían estar
explicadas en parte a la diferencia en el tamaño muestral, ya que Abbasi et al tiene una
muestra total de 558 casos no mixtos y 267 casos mixtos.
Como primer producto queda disponible una base de datos anonimizada con 158
pacientes diagnosticados con carcinoma basocelular atendidos desde la apertura del
Hospital Universitario Nacional, Agosto de 2017 hasta Julio del 2020, con los siguientes
demográficos: año de diagnóstico, edad, sexo, localización del tumor, y características
histopatológicas como: variante, invasión perineural y bordes de sección. Estos datos
quedarán almacenados en el sistema de almacenamiento de datos REDCap a cargo del
Hospital Universitario Nacional.
BANCO DE IMÁGENES ANOTADAS DE CARCINOMA BASOCELULAR
Posterior a la digitalización y marcación, quedó como segundo producto una base de
datos administrada y alojada por el servicio de telemedicina de la universidad Nacional
de Colombia, disponible para estudio por parte de los residentes de patología de la
Universidad Nacional, esta base corresponde a 73 casos de pacientes atendidos en el
Hospital Universitario Nacional y de los cuales se conocen otras variables demográficas
que permiten hacer un seguimiento en el caso de que se requiera en otros estudios.
Así mismo, esta base de datos puede ser usada en estudios futuros de morfometría, y de
estudios de aprendizaje conforme el visor se vaya perfeccionando con herramientas
adicionales, como seguimiento de la navegación, medición del tiempo utilizado, y
búsqueda de elementos solicitados por parte del investigador o docente.
EXPERIENCIA DE APRENDIZAJE UTILIZANDO EL BANCO DE IMÁGENES
ANOTADAS DE CARCINOMA BASOCELULAR
PRIMERA ENCUESTA
Al analizar los datos se determina que las principales dificultades para la determinación
de ciertos patrones radican en la aplicación de criterios cuantitativos, particularmente
56para la definición de micronódulo, no así para la definición de trabécula que es entendida
por el 100% de los participantes.
Sin embargo, la definición de trabécula dada por la WHO, no incluye algunos casos de
sobrelapamiento de conceptos. Por ejemplo los nódulos que tienen un borde espiculado,
son considerados trabéculas, sin embargo, no entran dentro de la definición dada por la
WHO, así mismo, algunas trabéculas son delgadas, de menos de 5 células de espesor,
y más parecidas a los cordones vistos en la variante morfeiforme, pero sin el
acompañamiento del estroma característico colagenoso de la variante morfeiforme.
Por otro lado, la principal dificultad de los participantes para la determinación de patrones
mixtos radica en la ausencia de un criterio cuantitativo unificado (No aparece en la WHO).
Y hay características que son más fácilmente recordadas y preferidas por los
participantes, como la empalizada, el artificio de retracción y los agregados de células
basaloides, que son criterios necesarios para el diagnóstico correcto de esta neoplasia.
Sin embargo, hay criterios que han sido poco explorados y que pueden ser de gran
importancia en estudios futuros (ej. Estroma, relación células/estroma, proporción
trabéculas/cordones).
SEGUNDA ENCUESTA
Al analizar los resultados de la segunda encuesta, se observa que la experiencia al utilizar
la herramienta fue en general percibida como buena, mejorando el reconocimiento de la
neoplasia, de sus variantes histológicas y de los conceptos asociados.
Así mismo, la herramienta fue percibida como superior con respecto a los métodos de
estudio habituales en todos los participantes. Sin embargo, esta percepción debe
objetivarse en estudios futuros.
Teniendo en cuenta estos resultados se sugiere que la experiencia de aprendizaje de la
patología mejora de forma importante utilizando una herramienta como la sugerida.
Esto se puede sustentar en diferentes evidencias que sugieren la importancia de la
práctica como un método de reconocimiento y que eventualmente podría incluso ser
independiente del conocimiento conceptual, como se ha logrado comprobar con animales
de experimentación (57), mientras que la asimilación de conceptos es importante para
integrar lo observado en el contexto clínico adecuado, permitiendo al patólogo, recopilar
de forma integral ambas fuentes de información, y llegar a un diagnóstico coherente.
Es necesario entonces para una mejor experiencia de aprendizaje, un componente
práctico “visual” que permita la observación desde el panorámico y a diferentes aumentos
sin limitantes de infraestructura ni de movimiento de la lámina, sumado al conocimiento
conceptual puntual en forma de anotaciones, que correspondan con los criterios
diagnósticos, las posibles dificultades y los conceptos acompañantes. La aplicación de
esta mezcla puede convertirse en una poderosa herramienta de aprendizaje.
57LIMITACIONES
Este estudio presenta varias limitaciones, la principal corresponde a la falta de validación
completa de la herramienta para evaluar la experiencia de uso del visor, esta validación
es parcial y fue realizada con bibliografía, sin embargo puede validarse del todo,
refinándola y utilizando esta encuesta en futuros proyectos. La segunda limitación es el
tamaño muestral que estuvo limitado a los estudiantes de patología de la Universidad
Nacional de Colombia, una tercera limitación corresponde a que la muestra no es
homogénea, ya que hay residentes de primero, segundo, tercero y cuarto año. Una cuarta
limitación corresponde al desarrollo actual del visor de láminas, que no permitía en el
momento del planteamiento del proyecto una medición objetiva de variables como
medición de tiempos, asignación de tareas y seguimiento de la navegación. Y una quinta
limitante corresponde a la dificultad para conseguir láminas histopatológicas de adecuada
calidad para su digitalización.
13. BIBLIOGRAFÍA
1. Verkouteren J a. C, Ramdas KHR, Wakkee M, Nijsten T. Epidemiology of basal cell
carcinoma: scholarly review. Br J Dermatol. agosto de 2017;177(2):359-72.
2. Flavia Carolina Pozzobon, Álvaro Enrique Acosta, Juan Sebastián Castillo. Cáncer de piel
en Colombia: cifras del Instituto Nacional de Cancerología. Rev Asoc Colomb Dermatol.
2018;26(1):12-7.
3. Devine C, Srinivasan B, Sayan A, Ilankovan V. Epidemiology of basal cell carcinoma: a 10-
year comparative study. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 1 de febrero de
2018;56(2):101-6.
4. Wehner MR, Shive ML, Chren MM, Han J, Qureshi AA, Linos E. Indoor tanning and non-
melanoma skin cancer: systematic review and meta-analysis. BMJ [Internet]. 2 de octubre
de 2012 [citado 30 de octubre de 2020];345. Disponible en:
https://www.bmj.com/content/345/bmj.e5909
5. Rozas MAR, Torres CJF, Palomino OLM, Cuadros RGG. High altitude as a factor of
agressiveness for basal cell cutaneous carcinoma (bcc) in cusco and ica-peru, 1986–1998.
European Journal of Cancer. septiembre de 1999;35:S280.
6. Qureshi AA, Wei-Passanese EX, Li T, Han J. Host risk factors for the development of
multiple non-melanoma skin cancers: Host risk factors. Journal of the European Academy of
Dermatology and Venereology. mayo de 2013;27(5):565-70.
7. Lichter MD. Therapeutic Ionizing Radiation and the Incidence of Basal Cell Carcinoma and
Squamous Cell Carcinoma. Arch Dermatol. 1 de agosto de 2000;136(8):1007.
588. Yoshinaga S, Hauptmann M, Sigurdson AJ, Doody MM, Freedman DM, Alexander BH,
et al. Nonmelanoma skin cancer in relation to ionizing radiation exposure among U.S.
radiologic technologists. Int J Cancer. 10 de julio de 2005;115(5):828-34.
9. Lo JS, Snow SN, Reizner GT, Mohs FE, Larson PO, Hruza GJ. Metastatic basal cell
carcinoma: Report of twelve cases with a review of the literature. Journal of the American
Academy of Dermatology. mayo de 1991;24(5):715-9.
10. Ministerio de Salud y Protección Social. Ministerio de Salud y Protección Social –
Colciencias. Guía de Práctica Clínica con evaluación económica para la prevención,
diagnóstico, tratamiento y seguimiento del cáncer de piel no melanoma: carcinoma
basocelular. Guía completa para uso de profesionales de salud. Guía No. 33 [Internet].
Ministerio de Salud y Protección Social; 2014. Disponible en:
http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_563/GPC_piel_basocelular/GUIA_
COMPLETA_carcinoma_basocelular.pdf
11. Ministerio de Salud y Protección Social Instituto Nacional de Cancerología ESE Bogotá.
Manual para la detección temprana del cáncer de piel y recomendaciones para la
disminución de exposición a radiación ultravioleta. [Internet]. 2015. Disponible en:
https://www.cancer.gov.co/files/libros/archivos/Piel
12. Krompecher E. über Gesetzmä\igkeiten im Aufbau der Krebse. Z Krebs-forsch. agosto de
1925;22(5):410-21.
13. Lever WF. PATHOGENESIS OF BENIGN TUMORS OF CUTANEOUS APPENDAGES
AND OF BASAL CELL EPITHELIOMA: I. Benign Tumors of the Cutaneous Appendages.
Arch Derm Syphilol. 1 de abril de 1948;57(4):679.
14. Zackheim HS. Origin of the human basal cell epithelioma. J Invest Dermatol. junio de
1963;40:283-97.
15. Youssef KK, Van Keymeulen A, Lapouge G, Beck B, Michaux C, Achouri Y, et al.
Identification of the cell lineage at the origin of basal cell carcinoma. Nature Cell Biology.
marzo de 2010;12(3):299-305.
16. Chiang C, Swan RZ, Grachtchouk M, Bolinger M, Litingtung Y, Robertson EK, et al.
Essential Role forSonic hedgehogduring Hair Follicle Morphogenesis. Developmental
Biology. enero de 1999;205(1):1-9.
17. Hahn H, Wicking C, Zaphiropoulos PG, Gailani MR, Shanley S, Chidambaram A, et al.
Mutations of the Human Homolog of Drosophila patched in the Nevoid Basal Cell
Carcinoma Syndrome. Cell. junio de 1996;85(6):841-51.
18. Becker JC, zur Hausen A. Cells of Origin in Skin Cancer. Journal of Investigative
Dermatology. octubre de 2014;134(10):2491-3.
5919. Epstein EH. Basal cell carcinomas: attack of the hedgehog. Nat Rev Cancer. octubre de
2008;8(10):743-54.
20. Adolphe C, Hetherington R, Ellis T, Wainwright B. Patched1 Functions as a Gatekeeper by
Promoting Cell Cycle Progression. Cancer Res. 15 de febrero de 2006;66(4):2081-8.
21. Uhmann A, Heß I, Frommhold A, König S, Zabel S, Nitzki F, et al. DMBA/TPA Treatment
Is Necessary for BCC Formation from Patched Deficient Epidermal Cells in Ptch flox/flox
CD4Cre +/− Mice. Journal of Investigative Dermatology. octubre de 2014;134(10):2620-9.
22. Donovan J. Review of the Hair Follicle Origin Hypothesis for Basal Cell Carcinoma:
Dermatologic Surgery. septiembre de 2009;35(9):1311-23.
23. Grachtchouk M, Pero J, Yang SH, Ermilov AN, Michael LE, Wang A, et al. Basal cell
carcinomas in mice arise from hair follicle stem cells and multiple epithelial progenitor
populations. J Clin Invest. 2 de mayo de 2011;121(5):1768-81.
24. Jacob, Arthur. Observations respecting an ulcer of peculiar character, which attacks the eye-
lids and other parts of the face. Dublin Hosp Rep Commun Med Surg. 1824;4:232-9.
25. Bolognia JL, editor. Dermatology: ExpertConsult. 3rd edition ff. Edinburgh: Elsevier; 2012.
26. Choi JH, Kim YJ, Kim H, Nam SH, Choi YW. Distribution of Basal Cell Carcinoma and
Squamous Cell Carcinoma by Facial Esthetic Unit. Arch Plast Surg. 2013;40(4):387.
27. Menzies SW, Westerhoff K, Rabinovitz H, Kopf AW, McCarthy WH, Katz B. Surface
Microscopy of Pigmented Basal Cell Carcinoma. Arch Dermatol [Internet]. 1 de agosto de
2000 [citado 30 de octubre de 2020];136(8). Disponible en:
http://archderm.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/archderm.136.8.1012
28. Wozniak-Rito A, Zalaudek I, Rudnicka L. Dermoscopy of basal cell carcinoma. Clin Exp
Dermatol. abril de 2018;43(3):241-7.
29. Weedon D, James W. Patterson. Weedon’s skin pathology. 4. ed. Oxford: Elsevier; 2015.
1252 p.
30. Calonje E, MacKee PH, editores. McKee’s pathology of the skin: with clinical correlations ;
[expert consult ; activate at expertconsult.com ; searchable full text online]. 4. ed.
Edinburgh: Elsevier, Saunders; 2012.
31. Weltgesundheitsorganisation ; ID: gnd/1007857-5. WHO classification of skin tumours. 4th
edition. Elder DE, Massi D, Scolyer RA, Willemze R, editores. Lyon: International Agency
for Research on Cancer; 2018. 470 p. (World Health Organization classification of
tumours).
6032. Abbasi A, Rabet M, Abdollahi P, Abbasi M, Ghanadan A. Characteristics of mixed type
basal cell carcinoma in comparison to other BCC subtypes. Indian J Dermatol.
2014;59(1):56.
33. Emiroglu N, Cengiz FP, Kemeriz F. The relation between dermoscopy and histopathology of
basal cell carcinoma. An Bras Dermatol. junio de 2015;90(3):351-6.
34. Haws AL, Rojano R, Tahan SR, Phung TL. Accuracy of biopsy sampling for subtyping
basal cell carcinoma. Journal of the American Academy of Dermatology. enero de
2012;66(1):106-11.
35. Wrone DA, Swetter SM, Egbert BM, Smoller BR, Khavari PA. Increased proportion of
aggressive-growth basal cell carcinoma in the Veterans Affairs population of Palo Alto,
California. Journal of the American Academy of Dermatology. diciembre de
1996;35(6):907-10.
36. Cohen PR, Schulze KE, Nelson BR. Basal Cell Carcinoma with Mixed Histology: A
Possible Pathogenesis for Recurrent Skin Cancer. Dermatol Surg. abril de 2006;32(4):542-
51.
37. Mohs FE. Chemosurgery: Microscopically Controlled Surgery for Skin Cancer-Past, Present
and Future. The Journal of Dermatologic Surgery and Oncology. enero de 1978;4(1):41-54.
38. Mosterd K, Krekels GA, Nieman FH, Ostertag JU, Essers BA, Dirksen CD, et al. Surgical
excision versus Mohs’ micrographic surgery for primary and recurrent basal-cell carcinoma
of the face: a prospective randomised controlled trial with 5-years’ follow-up. The Lancet
Oncology. diciembre de 2008;9(12):1149-56.
39. Barlow JO, Zalla MJ, Kyle A, DiCaudo DJ, Lim KK, Yiannias JA. Treatment of basal cell
carcinoma with curettage alone. Journal of the American Academy of Dermatology. junio de
2006;54(6):1039-45.
40. Vun Y, Siller G. Use of 5% imiquimod cream in the treatment of facial basal cell carcinoma:
A 3-year retrospective follow-up study. Australas J Dermatol. agosto de 2006;47(3):169-71.
41. Baxter JM, Patel AN, Varma S. Facial basal cell carcinoma. BMJ. 21 de agosto de
2012;345(aug21 2):e5342-e5342.
42. Alam M, Nanda S, Mittal BB, Kim NA, Yoo S. The use of brachytherapy in the treatment of
nonmelanoma skin cancer: A review. Journal of the American Academy of Dermatology.
agosto de 2011;65(2):377-88.
43. Rhodes LE, de Rie MA, Leifsdottir R, Yu RC, Bachmann I, Goulden V, et al. Five-Year
Follow-up of a Randomized, Prospective Trial of Topical Methyl Aminolevulinate
Photodynamic Therapy vs Surgery for Nodular Basal Cell Carcinoma. Arch Dermatol
61[Internet]. 1 de septiembre de 2007 [citado 30 de octubre de 2020];143(9). Disponible en:
http://archderm.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/archderm.143.9.1131
44. Vinciullo C, Elliott T, Francis D, Gebauer K, Spelman L, Nguyen R, et al. Photodynamic
therapy with topical methyl aminolaevulinate for «difficult-to-treat» basal cell carcinoma.
Br J Dermatol. abril de 2005;152(4):765-72.
45. University of Leeds. The Leeds Guide to Digital Pathology [Internet]. 2018. Disponible en:
http://www.virtualpathology.leeds.ac.uk/research/publications/pub_docs/bw/18778_Leeds%
20Guide%20to%20Digital%20Pathology_Brochure_A4_final_hi.pdf
46. Niazi MKK, Parwani AV, Gurcan MN. Digital pathology and artificial intelligence. The
Lancet Oncology. mayo de 2019;20(5):e253-61.
47. Jansen I, Lucas M, Savci-Heijink CD, Meijer SL, Marquering HA, de Bruin DM, et al.
Histopathology: ditch the slides, because digital and 3D are on show. World J Urol. abril de
2018;36(4):549-55.
48. Marín D, Romero E. Sistemas de microscopía virtual: análisis y perspectivas. biomedica. 16
de abril de 2011;31(1):144.
49. Vargas, C, Romero, E. Prototipo para robotizar microscopio para países en vía de desarrollo.
En: 3. Madrid; 2010.
50. Vargas C, Romero E. A Low Cost and Efficient Prototype of a Motorized Microscope. En:
Electronics, Robotics and Automotive Mechanics Conference (CERMA’06) [Internet].
Cuernavaca: IEEE; 2006 [citado 30 de octubre de 2020]. p. 83-6. Disponible en:
https://ieeexplore.ieee.org/document/4019718/
51. Romero Castro E, Corredor G, Toro P, Arias V. A visualization, navigation, and annotation
system for dermatopathology training. En: Romero E, Lepore N, Brieva J, editores. 14th
International Symposium on Medical Information Processing and Analysis [Internet].
Mazatlán, Mexico: SPIE; 2018 [citado 30 de octubre de 2020]. p. 38. Disponible en:
https://www.spiedigitallibrary.org/conference-proceedings-of-spie/10975/2511638/A-
visualization-navigation-and-annotation-system-for-dermatopathology-
training/10.1117/12.2511638.full
52. Marsch AF, Espiritu B, Groth J, Hutchens KA. The effectiveness of annotated (vs. non-
annotated) digital pathology slides as a teaching tool during dermatology and pathology
residencies: Annotated digital pathology. J Cutan Pathol. junio de 2014;41(6):513-8.
53. Brick KE, Sluzevich JC, Cappel MA, DiCaudo DJ, Comfere NI, Wieland CN. Comparison
of virtual microscopy and glass slide microscopy among dermatology residents during a
simulated in-training examination: Virtual and conventional microscopy. J Cutan Pathol.
septiembre de 2013;40(9):807-11.
6254. Brick KE, Comfere NI, Broeren MD, Gibson LE, Wieland CN. The application of virtual
microscopy in a dermatopathology educational setting: assessment of attitudes among
dermatopathologists. Int J Dermatol. febrero de 2014;53(2):224-7.
55. Grupo de investigación CIM@LAB (Computer Imaging and Medical Applications
Laboratory), Universidad Nacional de Colombia. Microscopio virtual web. [Internet]. 2020
[citado 30 de octubre de 2020]. Disponible en:
http://cimalab.intec.co/?lang=es&mod=program&id=6
56. Maclellan E. Conceptual Learning: The Priority for Higher Education. British Journal of
Educational Studies. junio de 2005;53(2):129-47.
57. Levenson RM, Krupinski EA, Navarro VM, Wasserman EA. Pigeons (Columba livia) as
Trainable Observers of Pathology and Radiology Breast Cancer Images. Coles JA, editor.
PLoS ONE. 18 de noviembre de 2015;10(11):e0141357.
58. Kubat U. Identifying the Individual Differences Among Students During Learning and
Teaching Process by Science Teachers. International Journal of Research in Education and
Science. 31 de enero de 2018;30-68.
6314. ANEXO 1:
FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN DE ESTUDIO
El trabajo “Uso de láminas virtuales como herramienta docente para el reconocimiento de
patrones del Carcinoma basocelular” presentado por el estudiante DAVID SANTIAGO
BECERRA TOVAR, bajo la dirección de la docente: Dra. VIVIANA LETICIA ARIAS PEDROZA,
tiene como objetivo crear un banco de imágenes virtuales de láminas de pacientes del HUN con
diferentes variantes del carcinoma basocelular, en las que se realizarán anotaciones clave
dirigidas por un dermatopatólogo con experiencia para ser usadas como herramienta
pedagógica con el objetivo de que estudiantes de patología de la Universidad Nacional
aprendan a reconocer con más facilidad las variantes de alto riesgo del carcinoma basocelular.
Para lograr este objetivo, se realizará un estudio cualitativo en el que se realizarán dos
contactos con los estudiantes, en el primero se recolectará mediante un formato de preguntas
las principales dificultades percibidas por cada estudiante en el momento de reconocer las
diferentes variantes del carcinoma basocelular. Estos datos se analizarán para redactar y elegir
las mejores anotaciones en cada una de las láminas.
Posteriormente cada estudiante debe hacer un proceso de estudio de las láminas y las
anotaciones realizadas que corresponderán a puntos clave en el diagnóstico y la diferenciación
de cada variable de carcinoma basocelular, así como las dificultades encontradas en el primer
contacto.
El segundo contacto se realizará posterior al paso anterior, una vez el estudiante haya recorrido
las diferentes láminas virtuales por su cuenta y leído y estudiado las anotaciones. El objetivo de
este segundo contacto es conocer la experiencia de cada uno de los estudiantes con la
herramienta pedagógica y cómo ésta es valorada en comparación con los métodos de estudio
tradicionales.
Una vez me han informado acerca del presente estudio, Yo (nombre
completo)__________________________________ identificado con TI___CC__
Otros_____________ número ____________________ de _______________________
autorizo SI___ NO __ al Dr. David Santiago Becerra Tovar CC. 1032443742 de Bogotá para la
recolección de información escrita referente a 2 formatos de preguntas, el primero relacionado
con las dificultades para reconocer el carcinoma basocelular y el segundo formato para la
evaluación de la herramienta pedagógica y su comparación con métodos tradicionales. El uso
del material y sus derivados se utilizará sólo con fines académicos.
Adicionalmente se me informó que:
(1) Mi participación en este estudio es completamente libre y voluntaria, y me puedo retirar en
cualquier momento. (2) No recibiré beneficio de orden económico ni académico por la
participación en este ejercicio de investigación. (3) Toda la información obtenida y los
resultados del estudio serán tratado bajos el principio de confidencialidad
Hago constar que el presente documento ha sido leído y entendido por mí en su integridad de
manera libre y espontánea
Nombre _____________________________ Firma ________________________
6415. ANEXO 2:
ENCUESTA 1
¿Cuáles características histopatológicas identifica con mayor facilidad para el
diagnóstico de carcinoma basocelular?, señale con una x:
a. Agregados de células basaloides con escaso citoplasma
b. Apoptosis de las células tumorales
c. Estroma fibromixoide
d. Estroma colagenoso tipo queloide
e. Artificio de retracción
f. Empalizada
g. Degeneración quística
¿Cuáles características histopatológicas identifica con mayor dificultad para el
diagnóstico de carcinoma basocelular?
a. Agregados de células basaloides con escaso citoplasma
b. Apoptosis de las células tumorales
c. Estroma fibromixoide
d. Estroma colagenoso tipo queloide
e. Artificio de retracción
f. Empalizada
g. Degeneración quística
¿Le resulta fácil determinar el patrón del Carcinoma basocelular?
SI NO
Si su respuesta es NO, mencione la dificultad:
¿Le resulta fácil definir un micronódulo?
SI NO
Si su respuesta es NO, mencione la dificultad:
¿Le resulta fácil definir una trabécula?
65SI NO
Si su respuesta es NO, mencione la dificultad:
¿Le resulta fácil determinar el patrón mixto del Carcinoma basocelular?
SI NO
Si su respuesta es NO, mencione la dificultad:
¿Dónde establece los componentes del patrón mixto del Carcinoma
basocelular? Marque con una x.
a. En el borde profundo del tumor
b. En el centro del tumor
c. En la superficie del tumor
¿Dónde establece el patrón en el Carcinoma basocelular ulcerado? Marque
con una x.
a. En el tumor debajo de la úlcera
b. En el borde profundo del tumor
¿Considera que existe alguna dificultad adicional?
SI NO
Si su respuesta es SI, mencione la dificultad:
¿Tiene algún método de estudio que utilice de forma consistente?
SI NO
Si su respuesta es SI, mencione el método:
6616. ANEXO 3:
ENCUESTA 2
a. ¿Posterior a la participación en el estudio, considera que su capacidad de
reconocimiento de carcinoma basocelular en un contexto real mejoró? Haga
una calificación de 1 a 5, donde 5 es la máxima puntuación.
b. ¿Considera que la posibilidad de navegar en tiempo real la lámina con
anotaciones facilitó el aprendizaje de conceptos? Haga una calificación de 1
a 5, donde 5 es la máxima puntuación.
c. ¿Considera que la posibilidad de navegar la lámina en tiempo real con
anotaciones facilitó el reconocimiento morfológico y de patrones? Haga una
calificación de 1 a 5, donde 5 es la máxima puntuación.
d. Comparando con su método de estudio habitual, ¿encontró más fácil o más
difícil entender el tema? ¿por qué?
e. ¿Le gustaría tener una herramienta similar para el estudio de otros
tumores?
a. Si
b. No
f. ¿Qué tan posible es que posterior a que finalice el estudio consulte las
láminas virtuales con anotaciones para recordar y reforzar conceptos? Haga
una calificación de 1 a 5, donde 5 es “muy posible”.
6717. ANEXO 4:
Instructivo de uso del visor RedPat
1. Ingrese en la barra de su navegador la siguiente dirección:
2. Ingrese al visor utilizando las siguientes credenciales:
Nombre de usuario
Password
3. Una vez dentro del visor encontrará una pantalla con 6 categorías:
-Nodular
-Micronodular
-Trabecular
-Superficial
-Morfeiforme
-Variantes raras
684. Ingrese a la imagen de su interés dándole clic, esto abrirá la lámina completa:
Los botones disponibles para interactuar son:
*Para navegar en la imagen puede utilizar el mouse, dejando presionado el botón
izquierdo del ratón y arrastrando la imagen hacia el lado contrario al que quiere ir. O
puede utilizar las flechas del teclado.
*En la esquina superior derecha encontrará una miniatura de la lámina, tenga en cuenta
que puede usarla para navegar dentro de la misma, y que en ella puede observar
diferentes islas del tejido.
69*En algunas de las islas de tejido encontrará unas marcas verdes de diferentes
tamaños, que indican las características principales observadas en el carcinoma
basocelular, algunas de ellas son necesarias para el diagnóstico y otras corresponden a
conceptos que suelen acompañar la neoplasia.
*Utilice el scroll del mouse para aumentar o disminuir la magnificación. En la esquina
inferior izquierda encontrará un testigo métrico que le ayudará a realizar mediciones en
tiempo real, en caso de requerirlo.
70*Cada marcación verde corresponde a un concepto importante, puede aumentar la
magnificación para observar exactamente su localización, y al posicionar el puntero del
mouse encima y darle clic, podrá ver una anotación con detalles de esa característica
en particular.
*En la esquina superior izquierda encontrará el botón de “volver” para regresar al menú
principal.
71*En la esquina superior derecha encontrará el botón para cerrar la sesión.
72