Rehabilitación de la guía anterior dental mediante coronas anteriores superiores metal cerámica y restauración directa de bordes incisales de dientes anteriores inferiores
Autor: Lesmes Bernal, Sandra Catherine
Asesor: Ramos Sánchez, Gisella (Thesis advisor)
Fecha: 2014
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La sociedad se está concientizando sobre la importancia de la salud y de la estética, de esta manera, la demanda por tratamientos estéticos rehabilitadores en casos de desgaste dental patológico ha aumentado. Con la evolución de los sistemas adhesivos, asociado a las mejoras en las propiedades químicas, mecánicas y estéticas de las resinas compuestas, tratamientos restauradores extensos, como la reconstrucción directa de las guías anteriores en los casos de desgaste dental patológico, se tornan viables. El presente trabajo pretende mostrar cómo se puede restablecer la guía anterior a través de la restauración de bordes incisales y coronas metal cerámica, bajo los parámetros de funcionalidad y estética.

REHABILITACIÓN DE LA GUÍA ANTERIOR DENTAL MEDIANTE CORONAS
ANTERIORES SUPERIORES METAL CERÁMICA Y RESTAURACIÓN
DIRECTA DE BORDES INCISALES DE DIENTES ANTERIORES INFERIORES
SANDRA CATHERINE LESMES BERNAL
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
ESPECIALIZACIÓN EN OPERATORIA DENTAL ESTÉTICA
Bogotá D.C.
2014
1REHABILITACIÓN DE LA GUÍA ANTERIOR DENTAL MEDIANTE CORONAS
ANTERIORES SUPERIORES METAL CERÁMICA Y RESTAURACIÓN
DIRECTA DE BORDES INCISALES DE DIENTES ANTERIORES INFERIORES
SANDRA CATHERINE LESMES BERNAL
Trabajo de grado presentado para optar al título de Especialista en Operatoria
Dental Estética
DIRECTOR: Dr. Germán Alvarado Pacheco
Especialista en Odontología integral del Adulto
CODIRECTOR: Dra. Gisella Ramos
Especialista en Operatoria Dental Estética
Magister en Materiales Dentales
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
ESPECIALIZACION EN OPERATORIA DENTAL ESTETICA
Bogotá D.C.
2014
2TÍTULO EN ESPAÑOL:
REHABILITACIÓN DE LA GUÍA ANTERIOR DENTAL MEDIANTE CORONAS
ANTERIORES SUPERIORES METAL CERÁMICA Y RESTAURACIÓN
DIRECTA DE BORDES INCISALES DE DIENTES ANTERIORES INFERIORES
TÍTULO EN INGLÉS:
REHABILITATION GUIDE BY FORMER DENTAL CROWNS ABOVE TOP AND
CERAMIC METAL EDGE DIRECT RESTORATION OF LOWER ANTERIOR
INCISAL.
RESUMEN EN ESPAÑOL:
La sociedad se está concientizando sobre la importancia de la salud y de la
estética, de esta manera, la demanda por tratamientos estéticos rehabilitadores en
casos de desgaste dental patológico ha aumentado. Con la evolución de los
sistemas adhesivos, asociado a las mejoras en las propiedades químicas,
mecánicas y estéticas de las resinas compuestas, tratamientos restauradores
extensos, como la reconstrucción directa de las guías anteriores en los casos de
desgaste dental patológico, se tornan viables. El presente trabajo pretende
mostrar cómo se puede restablecer la guía anterior a través de la restauración de
bordes incisales y coronas metal cerámica, bajo los parámetros de funcionalidad y
estética.
RESUMEN EN INGLÉS:
Society is raising awareness about the importance of health and aesthetics, thus
the demand for aesthetic treatments rehabilitation in cases of pathological tooth
wear has increased. With the evolution of the adhesive systems associated with
improvements in chemical, mechanical and aesthetic properties of the composites,
extensive restorative treatments such as direct reconstruction of the above in
cases of pathological tooth wear guides, become viable. This paper aims to show
how you can restore the previous guides you through the restoration of incisal
edges and metal ceramic crowns, under the parameters of functionality and
aesthetics.
DESCRIPTORES O PALABRAS CLAVE EN ESPAÑOL:
Guía anterior, Reconstrucción bordes incisales, Placa relajante, Desarmonía
oclusal, Movimientos mandibulares funcionales, Desgaste dental
DESCRIPTORES O PALABRAS CLAVE EN INGLES:
Anterior guide, reconstruction of incisal edges ,relaxing plate, occlusal disharmony,
functional jaw movements, tooth wear.
FIRMA DEL DIRECTOR: _________________________________
Nombre(S) completo(s) del(los) autor(es) y (Año de nacimiento):
Sandra Catherine Lesmes Bernal – 21 de Octubre de 1986
3Nota de Aceptación
______________________
______________________
______________________
_____________________
______________________
Presidente del Jurado
_____________________
Jurado
______________________
Jurado
Bogotá D.C,18 de Noviembre de 2014
4AGRADECIMIENTOS
Agradezco en primera instancia a Dios, por darme la oportunidad de cumplir mi
sueño de realizar mi especialización.
A mi madre, quien con su apoyo, entendimiento y entrega, hizo que cada día de
estudio se convirtiera en una motivación más para seguir adelante a pesar de las
dificultades.
A Jesús Mendoza, mi gran amigo, compañero, confidente y cómplice de los días
de trasnocho por estudio, de las largas jornadas clínicas, de los encuentros
sociales con los compañeros de posgrado y de las aventuras propias como
estudiante.
A todos los docentes quienes con su apoyo, atención, dedicación y
profesionalismo, me permitieron hacer mi sueño realidad, compartiendo su
conocimiento y experiencia en pro de mi crecimiento personal.
5CONTENIDO
INTRODUCCIÓN 10
I. RESUMEN 13
II. OBJETIVO GENERAL 14
III. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 14
IV. MARCO TEÓRICO 15
V. PLANTEAMIENTO DEL CASO 29
1. Historia Clínica 29
1.1 Identificación del Paciente. 29
1.2 Motivo de Consulta. 29
1.3 Historia de la afección presente. 29
1.4 Antecedentes médicos. 30
1.4.1 Médicos Personales 30
1.4.2 Médicos Familiares 30
1.5 Examen Físico. 30
1.6 Antecedentes estomatognáticos 30
1.7 Examen extraoral 31
1.8 Examen intraoral 31
1.9 Examen Dental 32
1.10 Examen Periodontal 32
2. Análisis Estético. 33
2.1 Armonía de la composición facial 33
2.2 Análisis Frontal 34
2.3 Análisis de perfil 35
2.4 Simetría horizontal 36
2.5 Análisis labial 37
2.6 Análisis de sonrisa 38
2.7 Análisis Dentolabial 40
2.8 Análisis Dental inicial 41
3. Hallazgos dentales 42
3.1 Análisis Maxilar superior 42
3.2 Análisis Maxilar superior 43
3.3 Análisis de oclusión 43
4. Diagnósticos 44
4.1 Ayudas Diagnósticas 44
4.2 Diagnósticos sistémicos 44
4.3 Diagnóstico Periodontal 44
64.4 Diagnóstico Dental 44
4.5 Diagnóstico Endodóntico 45
4.6 Diagnóstico Estético 45
4.7 Diagnóstico Oclusal 45
5. Planes de tratamiento propuestos 45
5.1 Plan de tratamiento N°1 45
5.2 Plan de tratamiento N°2 46
6. Evolución y resultados del tratamiento 47
6.1 Adaptación y rebase de provisionales 47
6.2 Pasivación y cementación definitiva de núcleos colados 47
6.3 Toma de impresión definitiva superior 48
6.4 Prueba de cofias metálicas y selección del color de
cerámica 49
6.5 Prueba de cerámica 49
6.6 Glaseado y cementación definitiva 49
6.7 Reconstrucción de bordes incisales de dientes
anteroinferiores 50
6.8 Selección de color de resina compuesta y preparación de
bisel en borde incisal de dientes anteriores inferiores 51
6.9 Acondicionamiento de superficie y aplicación de adhesivo 51
6.10 Restauración de bordes incisales con resina
compuesta 52
6.11 Pulido y brillo final 52
7. Estado inicial del paciente. 53
8. Estado final del paciente. 53
VI. CONCLUSIONES 55
VII. REFERENCIAS 56
7LISTA DE CUADROS
Cuadro 1. Antecedentes estomatognáticos 30
Cuadro 2. Medidas de tercios faciales verticales 34
Cuadro 3. Mediciones de tercios faciales horizontales 36
Cuadro 4. Mediciones de proporción labial 38
8LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Foto frontal facial 29
Figura 2. Comparación de hemicaras derecha e izquierda 33
Figura 3. Línea media facial, tercios faciales verticales y horizontales 34
Figura 4. Foto facial de perfil 35
Figura 5. Proporciones áureas horizontales 36
Figura 6. Proporción labial 37
Figura 7. Labios del paciente en reposo 38
Figura 8. Sonrisa inicial del paciente 39
Figura 9. Sonrisa media del paciente 39
Figura 10. Sonrisa plena del paciente 40
Figura 11. Análisis dentolabial 40
Figura 12. Sextante anterior superior 41
Figura 13. Sextante anterior inferior 41
Figura 14. Radiografías periapicales iniciales de dientes 11, 12, 21, 22, 31, 44
32, 33, 41, 42, 43
Figura 15. Estado inicial del paciente 47
Figura 16. Cementación de núcleos colados en oro tipo III de dientes 11, 48
21 y 22
Figura 17. A- Impresión definitiva en silicona de adición 48
B-Copia detallada de la línea de terminación
Figura 18. A- Modelo de trabajo con cofias en cerámica de dientes 11, 21 49
y 22
B- Prueba en boca de coronas metal cerámica de 11, 21 y 22
Figura 19. Cementación de coronas metal cerámica de 11, 21 y 22 50
Figura 20. Vista palatina de coronas metal cerámica de 11, 21 y 22 ya 50
cementadas
Figura 21. Vista frontal en oclusión de coronas de 11, 21 y 22 50
Figura 22. Vista frontal de dientes anteriores inferiores 51
Figura 23. Vista frontal de dientes anteriores inferiores –con bisel 51
Figura 24. Vista frontal de dientes anteriores inferiores – 52
Acondicionamiento con ácido fosfórico al 37%
Figura 25. Vista frontal de dientes anteriores inferiores –Áreas de contacto 52
en movimiento protrusivo.
Figura 26. Pulido y acabado final de las restauraciones 53
Figura 27. Estado inicial del paciente. Maxilar superior e inferior 53
Figura 28. Estado final del paciente. Maxilar superior e inferior 53
Figura 29. Vista facial con sonrisa 54
9INTRODUCCIÓN
En el terreno de las relaciones sociales del hombre, los conceptos de belleza del
rostro y armonía del perfil desempeñan una función decisiva1.
La sonrisa es una parte integral de la personalidad y los pacientes están
dispuestos a invertir una cantidad considerable de tiempo, energía y dinero para
mejorarla. Debemos orientar de manera clara a los pacientes con compromiso
estético del sector anterior de acuerdo a sus necesidades estéticas, funcionales y
fonéticas2.
Los requerimientos estéticos son hoy por hoy, uno de los principales motivos de
consulta de la población, lo cual se ha reflejado también en el ámbito
odontológico. Esta inquietud creciente de los pacientes ha generado la
proliferación de diversos métodos e investigaciones que a su vez han permitido a
través de la tecnología y nuevos materiales, lograr satisfacer sus inquietudes. Es
por eso, que ante la pérdida dental y el impacto psico-social que ello implica, han
surgido varias alternativas restauradoras que estando soportadas sobre bases
científicas idóneas, permiten la obtención de resultados estéticos predecibles, con
éxito a largo plazo. La literatura nos ofrece un árbol de conceptos que tienen como
denominador común el entendimiento de la sonrisa estética y su optimización
como base fundamental de la apreciación clínica moderna3,4 .
Es allí donde surge la Odontología estética, entendida como la especialidad que
permite lograr armonizar los órganos dentales y estructurales bajo los parámetros
de función y estética, cuya finalidad es básicamente, conseguir más seguridad en
el propio paciente, reafirmándose en su propio YO y ante los demás de manera
tal que el paciente adquiere conciencia de que es más atractivo. Esto es más
factible de conseguir si se genera la integración de todas las disciplinas en
odontología. Es allí donde cobra importancia, la aparición de la Especialidad en
Operatoria Dental Estética, con el fin de servir como complemento a las diferentes
especialidades en Odontología.
Debido al desarrollo de la tecnología en Odontología y a las altas expectativas
socioculturales, creadas sobre el tratamiento a realizar; el odontólogo no puede
1 HOLAN G, Rahme MA, Ram D. Parents' attitude toward their children's appearance in the case of esthetic defects of the
anterior primary teeth. J Clin Pediatr Dent. 2009;34(2):141-5.
2 MONDELLI J. Fundamentos de estética facial y dentaria en odontología restauradora. Capítulo 1. 1era Edición. Madrid:
Editorial Ripano; 2006.
3 SHRAMA, P. Dental Smile Esthetics: The assessment and creation of the ideal smile. Semin Orthod. 2012; 18: 193-201.
4 MORLEY, J., EUBANK, J. Macroesthetic elements of smile design. J Am Dent Assoc. 2001; 132: 39-45
10conformarse con conseguir la funcionalidad de su terapéutica, sino que debe
dotarla de una estética óptima. Se nos exige la obtención del canon de belleza en
cada tratamiento. A causa de todo ello, la Odontología ha apostado por la
introducción de materiales de nueva generación que nos faciliten conseguir este
difícil propósito5.
La salud del sistema estomatognático, también denominado por algunos autores
como unidad cráneo-cérvico-mandibular, depende de la interrelación
morfofuncional armónica de los diferentes componentes fisiológicos básicos que la
integran. Entre ellos, la oclusión dentaria, parece ser el componente que
experimenta mayores modificaciones y variaciones durante el transcurso de la
vida de un individuo como resultado de la pérdida o ausencia dental, desgaste
del tejido duro coronal, presencia de caries, restauraciones operatorias, prótesis,
migraciones dentarias, entre otras6.
La relación directa que existe entre cada una de las partes del sistema, genera un
funcionamiento coordinado. Cuando se presenta alteración funcional o estructural
de una de las partes, el sistema responde adaptándose para conservar su
funcionalidad; esta adaptación podría terminar con el tiempo en cambios
patológicos leves, moderados o severos, dependiendo de la magnitud de la misma
y de la presentación de eventos estresantes que superen el umbral de adaptación
del paciente7.
La oclusión dentaria siempre ha sido un tema de atención por parte de todas las
ramas de la Estomatología. Es necesario, al rehabilitar a un paciente, conocer su
función masticatoria y tratar de reproducir los contactos dentarios una vez
instalada la aparatología protésica.
Casi todas las disciplinas de la Estomatología reivindican hoy la enseñanza de la
oclusión dentaria. En Prótesis, Periodoncia y Ortodoncia, la oclusión dentaria
desempeña un papel muy importante para el diagnóstico y tratamiento de
diferentes patologías. Existen tantas concepciones y opiniones diferentes,
exclusivas y un distanciamiento tal entre los conocimientos teóricos sobre la
oclusión dentaria y la práctica estomatológica cotidiana, que han podido
interrumpir en el mundo disciplinas neoformadas (Oclusodoncia, Gnatología). Con
demasiada frecuencia los estomatólogos se encuentran desorientados frente a los
problemas prácticos presentados por la oclusión dentaria, las disfunciones
5 MAGNE P. Anatomic Crown width/length ratios of unworn and worn maxillary teeth in white subjects. Journal of
Prostodontic Dentistry.2003;89: 453-61
6 MANNS A, BIOTTI J. Manual práctico de oclusión dentaria. Segunda edición. Caracas-Venezuela: 2006;242-259.
7GUERRERO C, MARÍN D & GALVIS A. Evolución de la Patología Oclusal: Una Revisión de Literatura. J Oral Res 2013;
2(2): 77-85.
11oclusales y las dificultades de su tratamiento. Muchos investigadores le han dado
gran importancia a estos aspectos en la rehabilitación oclusal8.
El reto actual para la estomatología es, en primer lugar, evitar el daño, y en
segundo, una vez rehabilitado el paciente, mantener la salud y la función en una
población creciente de personas con una esperanza de vida cada vez más larga.
Debemos mejorar cada vez más esta situación con la aplicación de técnicas y
procedimientos modernos, tratando de respetar la integridad funcional del
paciente9.
Según la literatura especializada, la oclusión dentaria es un concepto dinámico,
amplio y debe incluir las relaciones funcionales, parafuncionales y disfuncionales
que surgen de los componentes del aparato masticatorio como consecuencia de
los contactos de las superficies de los dientes10.
Es importante dar a conocer el manejo funcional y estético de la zona anterior en
paciente con enfermedad oclusal, devolviendo función, estética y fonética
mediante rehabilitación oral con Coronas metal cerámica y reconstrucción de
bordes incisales de dientes anteriores inferiores en paciente con desarmonía
oclusal con el fin de restablecer guía anterior que le permita realizar movimientos
excéntricos de manera integral y de esta manera disminuir el trauma oclusal,
como uno de los causantes del fracaso del tratamiento integral.
8 POSSELT U. Fisiología de la oclusión y rehabilitación. Buenos Aires: Editorial Beta, 1974:4-6
9 GUTIÉRREZ HERNÁNDEZ, María Elena y cols. Importancia de la oclusión dentaria en la rehabilitación por prótesis parcial
fija. Revista Cubana de Estomatología. Facultad de Estomatología Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana.
2001;38(3):155-64.
10 ALONSO CALATRAVA L. Oclusión y odontología operatoria. Rev Venez Odontol 2000;50(1):27-31
12I. RESUMEN
La sociedad se está concientizando sobre la importancia de la salud y de la
estética, de esta manera, la demanda por tratamientos estéticos rehabilitadores en
casos de desgaste dental patológico ha aumentado. Con la evolución de los
sistemas adhesivos, asociado a las mejoras en las propiedades químicas,
mecánicas y estéticas de las resinas compuestas, tratamientos restauradores
extensos, como la reconstrucción directa de las guías anteriores en los casos de
desgaste dental patológico, se tornan viables. El presente trabajo pretende
mostrar cómo se puede restablecer la guía anterior a través de la restauración de
bordes incisales y coronas metal cerámica, bajo los parámetros de funcionalidad y
estética.
13II. OBJETIVO GENERAL
 Restablecer la guía dental anterior del paciente, mediante un plan de
tratamiento integral apropiado a sus condiciones, con el propósito de
devolverle salud, función y estética.
III. OBJETIVOS ESPECIFICOS:
 Describir la importancia de la guía anterior en el pronóstico del tratamiento
del paciente con patología oclusal.
 Fundamentar el uso y efectos que tiene la placa relajante en la fase
correctiva final de tratamiento como parte del mantenimiento en paciente
con desarmonía oclusal.
14IV. MARCO TEÓRICO DEL PROBLEMA DIAGNÓSTICO DEL
PACIENTE
El papel determinante de los dientes anteriores superiores e inferiores y las
relaciones que entre ellos se establecen ha aumentado en los últimos años. En
cuanto a la guía anterior, la atención se ha centrado en el estudio de las guías
caninas y se ha comprobado la existencia de varios tipos de oclusiones laterales
funcionales, por ejemplo: la función canina, la función en grupo, la oclusión
balanceada bilateral, entre otras. De todas ellas la función o protección canina y la
función grupal son las más frecuentes. Estos análisis también se deben realizar en
relación a la guía incisiva, y determinar durante la propulsión mandibular cuáles
son las relaciones dentarias funcionales (función anterior) que se establecen y
predominan en la población, y cuáles son las que permiten un mejor
funcionamiento del Sistema Estomatognático11.
La labor de la guía anterior en la actividad funcional del aparato masticatorio es
de notable importancia, como lo es también durante los episodios de actividad
parafuncional, que puedan presentarse en un individuo, al disipar las fuerzas
excesivas generadas y que pueden llegar a dañar los distintos eslabones del
sistema. Esta función protectora se basa en mecanismos físicos y biológicos. Al
ubicarse los dientes anteriores más lejos del punto de generación y aplicación de
las fuerzas musculares, por las leyes físicas de palanca de tercer grado, les será
más fácil recibir y disipar éstas12.
La odontología ha reconocido dos factores que deben ser considerados: el factor
emocional o estrés psicológico y la presencia de interferencias oclusales.
Asimismo, resulta difícil la identificación de la causa principal y/o reconocimiento
de todos los factores involucrados. El tratamiento debe enfocar no solo los
síntomas o las causas, sino la enfermedad oclusal en su totalidad. De esta forma,
la restauración de la guía anterior es el tratamiento de elección y coadyuvante a la
terapia, se indica el uso de placa miorelajante13.
11 MARAVANKIN Fernando. Biseles en preparaciones dentarias para restauraciones directas con resinas compuestas en
dientes anteriores. Criterios vigentes y perspectivas. Una visión diferente. RODYB- Revista de Operatoria Dental y
Biomateriales. Vol. 1 - n. 1, enero/abril – 2006
12 MONTERO PARILLA, José Miguel. Función anterior durante el movimiento de protrusión. Revista Cubana de
Estomatología. 2010; 47(3)285-294
13 CASTILLO HERNÁNDEZ, Rolando. GRAU ABALO, Ricardo. CARAVIA MARTIN, Francisco. Evaluación de una función
canina adecuada. Revista Cubana de Ortodoncia. Cuba. Enero-junio.1995: 2
15Generalmente, el desarrollo y avance de la patología oclusal no es entendida. El
proceso patológico por leve que parezca se convierte en un punto de partida que
puede evolucionar hacia una patología oclusal severa14.
Aquí, es importante reconocer que, la patología oclusal es evolutiva15,
generalmente se evidencia en la estructura dental cuando existe un desequilibrio
entre el complejo neuromuscular y las piezas dentales, presentando a través del
tiempo cambios adaptativos que generalmente son destructivos16.
De esta manera, el organismo intenta solucionar cualquier alteración, generando
procesos adaptativos o cambios microestructurales17. Si se presentan
alteraciones más severas, la causa multifactorial de la enfermedad oclusal toma
importancia y, dependiendo de la vía de menor resistencia, se presentará la
evolución de la patología oclusal generando síndromes de complejo manejo18.
En 2012, Jokstad 19, propone un marco conceptual para el estudio de la oclusión,
basándose en el estudio de tres dimensiones: 1) la forma y posición de los dientes
en los maxilares (posición dental, contactos oclusales, guías oclusales, espacio
postural intermaxilar, grado de desgaste dental)- Enmarcados en el contexto de 2)
la función y aspecto (proporciones entre los dientes y la cara, dimensión vertical,
desgaste dental entre otros). Donde no se presenta 3) sintomatología en el
aparato masticatorio, tanto en reposo como durante las actividades funcionales
(masticación, fonación, deglución, dirección y tamaño de las fuerzas) y para-
funcionales20.
DESARMONIA OCLUSAL:
Para poder diagnosticar una alteración en la oclusión debemos partir de los
conceptos de normalidad establecidos en la literatura, como Armonía Oclusal,
14 PONTONS MELO, Juan C. FERNANDES DA CUNHA, Leonardo. YOSHIO FURUSE, Adilson. LIA MONDELLI, Rafael
Francisco. MONDELLI, José. Restablecimiento estético y funcional de la guía anterior utilizando la técnica de estratificación
con resina compuesta. Acta Odont. Venez. vol.47 Nº 2: 2009
15 GUERRERO C, MARÍN D & GALVIS A. Evolución de la Patología Oclusal: Una Revisión de Literatura. J Oral Res 2013;
2(2): 77-85.
16 ROSEMBERG. Treatment of occlusion as an adjunct to periodontal therapy. Soc periodontal 1:14 22 1967
17 OKESON J. Tratamiento de la oclusión y afecciones temporomandibulares. Barcelona: Elseiver; 2008.
18 DAWSON P. Oclusión Funcional: diseño de la sonrisa a partir de la ATM. Argentina: Amolca; 2009.
19 JOKSTAD A. Metodological challenges in the study of dental occlusion. J Oral Rehabil. 2012;39(7):480-8
20 GUERRERO C, MARÍN D & GALVIS A. Evolución de la Patología Oclusal: Una Revisión de Literatura. J Oral Res 2013;
2(2): 77-85.
16Oclusión Orgánica u Oclusión Funcional. Cada concepto describe estabilidad en
todo el sistema estomatognático, donde cada parte (ATM, músculos y dientes),
trabaja en relación con las otras.
Entre los hallazgos clínicos que nos permiten encontrar una oclusión armónica,
orgánica o funcional, encontramos:
• Integridad dental, donde el posicionamiento adecuado de las estructuras
dentales permite una relación inter e intra arco adecuada, estableciendo una
apropiada posición del plano oclusal, que permite movimientos protrusivos y de
lateralidad adecuados sin generar patologías o alteraciones a nivel dental,
muscular o de la ATM.
• Oclusión mutuamente protegida con guía canina o función de grupo, que permita
el adecuado funcionamiento mandibular y una correcta posición condilar en la fosa
glenoidea en apertura y cierre (relación céntrica o relación céntrica adaptada). Si
la disposición de los dientes dentro del arco es adecuada, los puntos de contacto
entre ellos serán coordinados y simultáneos, permitiendo que las cargas
absorbidas sean axiales y no se presente daño al tejido de soporte dental.
La literatura ha determinado que cualquier tipo de alteración en el plano oclusal
puede generar problemas sólo en una porción del sistema y generar adaptaciones
en algunas estructuras sin desencadenar patologías; pero como se ha
mencionado, el sistema trabaja en relación dependiente entre sus partes y las
alteraciones generadas en la estructura dental generan un desbalance o una
desarmonía completa del sistema. Es aquí donde caben los diagnósticos de
desarmonía oclusal (Gross), oclusión patológica (Rosemberg, 1967) y,
maloclusión funcional (Echeverry), cuyos significados brindan las mismas
características clínicas: “cualquier tipo de alteración en el adecuado
posicionamiento de los dientes dentro del arco por leve que parezca, irrumpe con
la armonía y la estabilidad funcional de todo el sistema masticatorio, pudiendo
presentar alteraciones entre leves, moderadas o severas a nivel periodontal
(pérdida de inserción, recesiones gingivales), dental (atrición, abfracción, abrasión,
pérdidas dentales, malposiciones dentales), articulares (inflamación, deformación
estructural) o a nivel muscular (espasmo). Esta desarmonía no se encuentra
específicamente asociada a un solo hallazgo, puede involucrar varios aspectos
que se encuentran alterados y generan la inestabilidad del sistema.
Mantener contactos dentales adecuados, que sean de igual intensidad y se den
simultáneamente en los dos lados del arco, logra que el complejo cóndilo disco
esté en la posición más confortable dentro de la cavidad glenoidea, siendo capaz
de funcionar y aceptar la carga sin malestar21.
21.
GUERRERO C, MARÍN D & GALVIS A. Evolución de la Patología Oclusal: Una Revisión de Literatura. J Oral Res 2013;
2(2): 77-85
17Por otro lado, Rosemberg 22, afirma que la posición dental es fundamental para
obtener armonía de las funciones del sistema masticatorio. Reporta cinco
aspectos claves a tener en cuenta: La integridad inter e intra-arco, dada
principalmente por un correcto posicionamiento dental, donde no se presentan
alteraciones (plano oclusal). La interrelación funcional de estas estructuras
asegura un equilibrio y estabilidad biomecánica en función mandibular,
aumentando la eficiencia del proceso masticatorio23. Primordialmente debe
presentarse una relación molar de clase I de Angle, generando así una dimensión
vertical, espacio libre inter-oclusal y sobrepaso horizontal y vertical adecuados,
que permiten movimientos funcionales mandibulares adecuados.
DESGASTE DENTAL:
El desgaste dental patológico ha sido considerado una enfermedad oclusal de
etiología multifactorial comúnmente encontrado en la sociedad moderna. El origen
y la clasificación del desgaste son fundamentales y tienen consecuencias en el
tratamiento seleccionado. Por englobar diferentes causas, el diagnóstico clínico es
un desafío que debe ser enfrentado con seguridad por el clínico general24.
El desgaste dental patológico, en la forma de bruxismo, es un factor que se
observa comúnmente en la clínica. Se trata de una parafunción multifactorial,
caracterizada por la atrición o apretamiento de los dientes entre sí, de forma
céntrica o excéntrica, pudiendo ser diurna o nocturna. El bruxismo representa un
problema funcional para el sistema estomatognático, pudiendo también
comprometer a los dientes anteriores y consecuentemente, la sonrisa del paciente,
debido a que ocasiona daños severos a las superficies oclusales e incisales.
Adicionalmente, el desgaste dental puede comprometer la estructura dentaria,
necesaria para la estabilidad oclusal, protección mutua, función y estética de las
guías anteriores25,26,27,28.
22 ROSEMBERG. Treatment of occlusion as an adjunct to periodontal therapy. Soc periodontal 1:14 22 1967
23 XU H, SUZUKI T, MURONOI M, OOYA K. An evaluation of the curve of Spee in the maxilla and mandible of human
permanent healthy dentitions. J Prosthet Dent 2004;92:536-9.
24 GUERRERO C, MARÍN D & GALVIS A. Evolución de la Patología Oclusal: Una Revisión de Literatura. J Oral Res 2013;
2(2): 77-85.
25 LURIE O, ZADIK Y, EINY S, TARRASCH R, RAVIV G, GOLDSTEIN L. Bruxism in military pilots and non pilots: tooth wear
and psychological stress. Aviat Space Environ Med. 2007;78:137-9
26 MOHL ND, ZARB GA, CARLSSON GE, RUGH JD. Fundamentos de oclusão. 1ed. Rio de Janeiro: Quintessence, 1989.
27 MONDELLI J. Estética e cosmética em clínica integrada restauradora. São Paulo: Quintessence,2003.
28 CARRANZA Jr FA. Periodontia clínica de Glickman. 5ed. Rio de Janeiro: Interamericana, 1983.
18Dawson 29 y Carranza Jr.30 relataron la importancia de considerar la influencia de
los estados emocionales que podrían causar un aumento de la actividad de los
músculos masticatorios, provocando, de esta forma, tensión muscular y
apretamiento dental.
Es así como dependiendo de la etiología del desgaste, se generarán alteraciones
leves, moderadas o severas, con características clínicas completamente diferentes
y afectando distintas partes del sistema masticatorio31.
El desgaste excesivo en las estructuras dentales, produce una disminución de la
longitud de las coronas de los dientes, dando un aspecto de dientes acortados,
generando alteración en las etapas de la sonrisa y proporcionando alteraciones
músculo-esqueléticas que se convierten en elementos segregativos32.
Por esta razón, se debería considerar como entidad patológica oclusal al desgaste
severo, dándole el significado de “Síndrome”, pero no existe suficiente evidencia
científica que logre sustentar esta teoría. Esta entidad patológica, se evidencia
clínicamente por desgaste de las superficies dentales, lo cual ha predispuesto a
investigadores a indagar sobre cómo devolver la morfología de las estructuras
perdidas, a través de procesos grandes de rehabilitación. No se han considerado
en la literatura los grandes problemas que una dentición altamente desgastada,
que no se encuentra compensada o adaptada, y los inconvenientes que esto
acarrea para el sistema estomatognático, lo cual nos brinda una posibilidad para
futuras investigaciones33.
La opción de tratamiento para el “desgaste patológico oclusal e incisal del diente” debe
ser realizada de acuerdo con la cantidad de pérdida de estructura dental. En casos de
desgaste menos severo y sin pérdida de dimensión vertical de oclusión, las
restauraciones directas son las más indicadas. Las resinas compuestas de inserción
directa se indican con mucha frecuencia como material de elección para restauración de
la estética y función de la guía anterior. Tanto esta forma de tratamiento como las
restauraciones indirectas, tales como carillas, coronas parciales o totales podrían ser
utilizadas, resultando en una excelente estética con altas tasas de éxito. Sin embargo,
cuando los procedimientos restauradores indirectos se encuentran asociados a algún
29 DAWSON P. Avaliação, diagnóstico e tratamento dos problemas oclusais. 2ed. São Paulo: Artes Médicas, 1993
30 CARRANZA Jr FA. Periodontia clínica de Glickman. 5ed. Rio de Janeiro: Interamericana, 1983.
31 HATTAB FN, YASSIN OM. Etiology and diagnosis of tooth wear: a literature review and presentation of selected cases.
Int J Prosthodont. 2000;13(2):101-7.)
32 JOHANSSON A, KILIARIDIS S, HARALDSON T, Omar R, CARLSSON GE. Covariation of some factors associated with
occlusal tooth wear in a selected high-wear sample. Scand J Dent Res. 1993;101(6):398-406
33 GUERRERO C, MARÍN D & GALVIS A. Evolución de la Patología Oclusal: Una Revisión de Literatura. J Oral Res 2013;
2(2): 77-85.
19problema clínico, debido al mayor compromiso de estructura dental, resulta en fracasos
difíciles de ser resueltos. 34 Por otro lado, los sistemas restauradores adhesivos
directos proporcionan algunas ventajas como: menos desgaste de estructura
dental, buena duración clínica 35,36 ser un tratamiento reversible, ser más rápido
por no necesitar de una etapa de laboratorio, representa un menor costo, pueden
ser reparados en casos de fracturas y presenta excelente estética. 37,38,39.
GUÍA ANTERIOR
Uno de los principios básicos y más importantes de la Escuela Gnatológica o de
Oclusión Orgánica es la desoclusión posterior inmediata durante las excursiones
mandibulares, para lo cual es necesario una completa y correcta guía anterior, o
sea, que el acople de los dientes anteriores determine que una vez iniciados los
movimientos, sean ellos quienes rijan el trayecto y reciban las fuerzas generadas
por los músculos40.
El término guía anterior incluye la guía incisiva y la canina. La primera desempeña
su trabajo funcional en el movimiento propulsivo, y las guías caninas derecha e
izquierda en lateralidad derecha e izquierda, respectivamente41.
La guía anterior está integrada por la guía incisiva y por las guías caninas:
derecha e izquierda, y tiene una función prominente en la estomatología, debido a
que son esenciales para la estética, la fonación y la masticación, además de su
34
HEMMINGS KW, DARBAR UR, VAUGHAN S. Toothwear treated with direct composite restorations at an increased
vertical dimension: results at 30 months. J Prosthet Dent. 2000;83:287-93.
35
MONDELLI J. Estética e cosmética em clínica integrada restauradora. São Paulo: Quintessence,2003.
36 JOKSTAD A, MJOr IA. et al. The age of restorations in situ. Acta Odontol. Scand. 1994;52:234-42.
37 BERNARDO JK, MAIA EA, CARDOSO AC, ARAUJO Júnior EM, MONTEIRO Júnior S. Diagnosis and management of
maxillary incisors affected by incisal wear: an interdisciplinary case report. J Esthet Restor Dent. 2002;14:331-9.
38 FORD RT, DOUGLAS W. The use of composite resin for crating anterior guidance during oclusal therapy. Quintessence
Int. 1988;19:331-7.
39
SILVESTRE SRP. Oclusão na odontologia estética e restauradora. Reconstrução estética de pacientes bruxômanos com
resina composta. Rev. Bras. Odont. 1994;51:26-8.
40
KROGH-PAULSEN WG, OLSSON A. Management of the occlusion of the teeth. En: Schwarz L, Chayes CH, eds. Facial
pain and mandibular dysfunction. Philadelphia: WB Saunders, 1969.
41 KESS K, BAKOPULOS K, WITT E. Temporomandibular joint function with and without orthodontic treatment. Eur J Orthod
1991;13(3):192-6.
20importancia funcional al proteger los dientes posteriores durante los movimientos
mandibulares (oclusión mutua- mente protegida)42.
La existencia de una guía anterior correcta exige que desde el momento en que la
mandíbula comienza a deslizarse desde la posición de máxima intercuspidación
(PMI), o en sentido inverso, desde posiciones excéntricas hacia PMI, los únicos
dientes que contacten sean los anteriores. Este constituye su papel funcional:
producir una desoclusión de los dientes posteriores durante los movimientos
mandibulares.
Cuando se efectúa un movimiento propulsivo, los bordes incisivos de los dientes
anteriores mandibulares se deslizan sobre las superficies palatinas de los dientes
anteriores maxilares, y guían a la mandíbula en su recorrido. Esta guía de la
mandíbula desde PMI, durante todo el movimiento propulsivo y hasta la posición
de borde a borde se denomina guía incisiva43.
Se ha enunciado que una guía anterior ideal corresponde a un total de 12 piezas
dentales anteriores ( 6 superiores y 6 inferiores), por lo que el objetivo de cualquier
procedimiento de características solas o combinadas de las disciplinas protésicas,
restaurativas, ortodónticas, quirúrgicas, en esta zona , es intentar organizarla con
la consecución de esta “condición ideal”, el recorrido del contacto entre los
cíngulos en los superiores y los bordes incisales en los inferiores, es la
representación funcional en la topografía dental en la región anterior44.
Los contactos excéntricos en el movimiento propulsivo deben ser simétricos y
simultáneos, y puede existir una gran variedad de ellos. En algunos casos el grupo
incisivo soporta la desoclusión, pero en otros los caninos la inician y la desoclusión
final pasa al grupo incisivo45.
La oclusión protegida por el canino o guía canina se caracteriza porque al
producirse el movimiento de lateralidad propulsiva, la relación entre los caninos
superiores e inferiores sitúan en inoclusión los dientes posteriores46.
42 THORNTON LJ. Anterior guidance: group function / canine guidance. A literature review. J Prosthet Dent 1990;64(4):
479-82.
43 ABJEAN J, Konbendau JM. Oclusión: aspectos clínicos, indicaciones terapéuticas. La Habana: Editorial Científico-
Técnica, 1984;58-60,79.
44 DAWSON PE. Evaluation, diagnosis and treatment of occlusal problems. 2 ed St Louis: CV Mosby, 1989.
45 MONTERO PARILLA, José Miguel. Función anterior durante el movimiento de protrusión. Revista Cubana de
Estomatología. 2010; 47(3)285-294
46GUTIÉRREZ HERNÁNDEZ, María Elena y cols. Importancia de la oclusión dentaria en la rehabilitación por prótesis
parcial fija. Revista Cubana de Estomatología. Facultad de Estomatología Instituto Superior de Ciencias Médicas de La
Habana. 2001;38(3):155-64
21A nivel de los dientes anteriores sólo deben existir contactos potenciales o en
saliva, pues estos no están preparados para resistir la presión oclusal generada en
PMI. De cualquier modo, el contacto en esta posición, constituye una condición
básica para que funcione la guía incisiva en propulsión y la canina en lateralidad,
pues garantiza que sea el diente indicado el que guíe el movimiento desde el
inicio47.
Castillo48, por su parte, define nuevas variables oclusales que brindan la misma
información que las variables morfológicas tradicionalmente asociadas a la guía
anterior, entre las que podemos señalar: la diferencia de sobrepase y resalte
incisivo, el grado de desoclusión por sobrepase incisivo, la simetría de resaltes
caninos, la simetría de sobrepases caninos, diferencia de resaltes caninos e
incisivos, diferencia de sobrepases caninos e incisivos (Dif. Sc-Si) y la diferencia
de sobrepases y resaltes caninos.
El papel determinante de los dientes anteriores superiores e inferiores y las
relaciones que entre ellos se establecen ha aumentado en los últimos años.49 En
cuanto a la guía anterior, la atención se ha centrado en el estudio de las guías
caninas y se ha comprobado la existencia de varios tipos de oclusiones laterales
funcionales, por ejemplo: la función canina, la función en grupo, la oclusión
balanceada bilateral, entre otras. De todas ellas la función o protección canina y la
función grupal son las más frecuentes.50,51,52,53
Aquí es importante tener en cuenta, uno de los principios básicos y más
importantes de la Escuela gnatológica o de oclusión orgánica, que es la
47 MONTERO PARILLA, José Miguel. Función anterior durante el movimiento de protrusión. Revista Cubana de
Estomatología. 2010; 47(3)285-294
48 CASTILLO HERNÁNDEZ R. Nuevas variables para el tratamiento oclusal y prevención de la disfunción témporo-
mandibular. [Tesis]. Villa Clara: Instituto Superior de Ciencias Médicas; 2008
49 FERRER MM, FERRER FJL. Oclusión basada en la evidencia (Parte II). Gaceta Dental [serie en Internet]. 2004 Nov
[citado 2009 Jun 12]; 153: [aprox. 6 p.]. Disponible en:
ttp://www.gacetadental.com/articulos.asp?aseccion=ciencia&aid=2&avol=200411)
50 OKENSON JP. Tratamiento de oclusión y afecciones temporomandibulares. 5ta. ed. Madrid: Elsevier; 2003.
51 KAMANN WK. Hacia el desarrollo del concepto de oclusión. Labor Dent Clín.
1999;2(7):560-9.
52 FERRER MM, FERRER FJL. Oclusión basada en la evidencia (Parte II). Gaceta Dental [serie en Internet]. 2004 Nov
[citado 2009 Jun 12]; 153: [aprox. 6 p.]. Disponible en:
ttp://www.gacetadental.com/articulos.asp?aseccion=ciencia&aid=2&avol=200411)
53 D' AMICO A. The canine teeth: normal functional relation of the natural teeth of man. J South Calif. 1999;11:899-906.
22desoclusión posterior inmediata durante las excursiones mandibulares; para lo
cual es necesario que el acople de los dientes anteriores determine que una vez
iniciados los movimientos, sean ellos quienes rijan el trayecto y reciban las fuerzas
generadas por los músculos54.
Se ha señalado en múltiples ocasiones que determinantes de los movimientos
mandibulares, como la inclinación condílea y la guía incisiva, deben ser
considerados al realizarse una rehabilitación oclusal para prevenir la aparición de
interferencias oclusales durante las excursiones mandibulares55. Diversos autores
hacen énfasis en la importancia del establecimiento de una correcta guía incisiva,
la cual debe ser simétrica a ambos lados de la línea media,56,57 pues la presencia
de una interferencia oclusal en un solo diente facilita un inmediato patrón de
asimetría oclusal que provoca una alteración en la función neuromuscular, con una
consecuente afectación a otras estructuras del SE58,59.
Además del corte de los alimentos, uno de los fines fundamentales del
acoplamiento de los dientes anteriores es lograr una desoclusión posterior
adecuada, en cuanto a velocidad (tiempo) en que se produce la misma y la
magnitud en que se exprese (desoclusión). Castillo60 y Dawson61 señalan que lo
determinante para una correcta función no es el grado de desoclusión que se logre
en el borde a borde, sino que esta sea inmediata. Ello exige una combinación de
resaltes, sobrepases y demás variables que determinan una pendiente adecuada,
o sea, desoclusión suficiente en un tiempo mínimo.
54 AL-NIMRI KS, BATAINEH AB, ABO-FARHA S. Functional occlusal patterns and their relationship to static occlusion.
Angle Orthod. 2010;80(1):65-71.
55 FERRARIO V, CHIARELLA S, SIGURTÁ D, DALLOCA L. Temporomandibular joint dysfunction and flat lateral guidance:
a clinical association. J Prosthet Dent. 1996;75(5):534-9.
56 ALONSO AA, ALBERTINI JS, BOCHELLI AH. Oclusión y diagnóstico en rehabilitación oral. Buenos Aires: Médica
Panamericana; 1999.
57 CASTILLO HERNÁNDEZ R. Nuevas variables para el tratamiento oclusal y prevención de la disfunción témporo-
mandibular. [Tesis]. Villa Clara: Instituto Superior de Ciencias Médicas; 2008.
58 OTAÑO LG, LLANES RM, DELGADO CL, GRAU LI, CASTILLO R. Interferencias oclusales en pacientes de alta de
Ortodoncia. Rev Cubana Estomatol [serie en Internet]. 2005 Dic [citado 2009 Jun 21]; 42(3): [aprox. 8 p.]. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034- 75072005000300002&lng=es&nrm=iso
59 BARROS SE, JANSON G, TORRES FC, DE FREITAS MR, DE ALMEIDA RR. Class I malocclusion treatment: influence
of a missing mandibular incisor on anterior guidance. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010;138(1):109-17)
60 CASTILLO HERNÁNDEZ R. Nuevas variables para el tratamiento oclusal y prevención de la disfunción témporo-
mandibular. [Tesis]. Villa Clara: Instituto Superior de Ciencias Médicas; 2008.
61 DAWSON P. Evaluation, diagnosis and treatment of oclusal problems. 2nd. ed. St Louis: Mosby; 1995.
23La alineación tridimensional es el resultado de la correcta disposición de los ejes
dentarios para absorber las fuerzas generadas por los grupos musculares. La
función protectora de los dientes anteriores se basa en mecanismos físicos y
biológicos, ya que al ubicarse más lejos del punto de generación y aplicación de
las fuerzas musculares, por las leyes físicas de palanca de tercer grado, les será
más fácil recibir y disipar éstas; además de los mecanismos biológicos que
determinan que la propiocepción de estos dientes desencadena un reflejo
protector con supresión de la actividad de los músculos elevadores principales
(maseteros, temporales y pterigoideos internos)62,63
En los tiempos del Dr. Ulf Posselt, en el año 1952, se mencionó y se estableció el
concepto de los movimientos mandibulares con diferentes planos de referencia
para su estudio e interpretación correcta. En el plano sagital, se parte en un punto
conocido como Relación Céntrica (RC), que se encuentra por atrás y debajo de la
Oclusión Céntrica (OC), conectada a ambas por una línea recta que tiene una
inclinación antero posterior (Rosselt 1973, Okenson 1995, Rosentiel et al 1995,
Takoma 1992, Academy of prosthodontics 1999). Desde OC hacia la guía anterior
se conecta con otra recta que es una pendiente distinta en dirección contraria a la
de RC hacia OC. (Posselt 1973, Okenson 1995, Rosentiel et al 1995, Takoma
1992). La Guía Anterior (Posselt 1973, Okenson 1995, Rosentiel et al 1995,
Academy of prosthodontics 1999) se conceptúa correctamente en:
1. Cantidad de sobremordida horizontal:
Es la cantidad de milímetros horizontales en la cual los incisivos inferiores se
encuentran cubiertos por los incisivos superiores (Academy of prosthodontics
1999). Se ha mencionado, en diferentes libros de consulta de ortodoncia, que el
promedio “ normal ” está entre 1 y 3 milímetros (Figura 1), en otras mediciones
alejadas de lo “normal” nos indican que, a mayor sobremordida horizontal es
menor la guía anterior, lo que corresponde a una relación de sobrecarga funcional
para los segmentos dentales posteriores, tanto para el cierre como para los
desplazamientos latero protrusivos , en esta situación el complejo cóndilo menisco
es afectado, ya que no presenta una marcha unísona entre articulaciones temporo
mandibulares (derecha e izquierda), los músculos que generan el movimiento y las
piezas dentales con su periodonto. (Okenson 1996)64
62 CASTILLO HR, REYTOR SE, SÁEZ LM, BELLO PAE. Asociación de las claves de la oclusión óptima de Andrews con la
disfunción cráneomandibular. Rev Cubana Ortod. 1999;14(2):63-8.
63 MCCOY G. Questioning the credibility of anterior guidance. Dent Today. 2008;27(3):14
64 CHAN RODRÍGUEZ, José. La Guía Dental Anterior – Conceptos de Oclusión Dental Aplicación Clínica. Revista Odovtos.
N°6. Facultad de Odontología UCR. Costa Rica; 2004: 44
242. Cantidad de sobremordida vertical
Es la cantidad de milímetros verticales en la cual los incisivos inferiores se
encuentran cubiertos por los incisivos superiores (Academy of prosthodontics
1999). Se ha mencionado, en los textos utilizados en ortodoncia que el promedio “
normal ” está entre 2 y 3 milímetros, lo que se refiere a que la relación protrusiva
dental es directamente proporcional con mediciones de alto valor numérico, es
decir a mayor cantidad mayor es la guía anterior; sin embargo, se menciona que
cuando su medición es de 5 a 6 milímetros trae como resultado signos y síntomas
de disfunción del sistema estomatognático, donde las piezas dentales
mandibulares presentan atrición de su cara labial y poco en la superficie incisal
igual en lo concerniente a su antagonista, (Okenson 1996, Okenson 1996) aparte
del “ trabado mandibular ”.
3. Condiciones del movimiento Protrusivo
Después de tener claro que las relaciones funcionales entre los incisivos
superiores e inferiores, es importante indicar que durante el recorrido hacia
protrusivo , debe generarse una relación protectiva de estos hacia los posteriores,
de tal manera que no solo guíen el movimiento mandibular en la dirección
establecida, sino que además provea la condición de desoclusión en la región
dental posterior, para esto último depende de la interacción entre ambas
sobremordidas (Posselt 1973, Okenson 1995, Rosentiel et al 1995, Travell et al
1983).
Se ha enunciado que una guía anterior ideal corresponde a un total de 12 piezas
dentales anteriores ( 6 superiores y 6 inferiores), por lo que el objetivo de cualquier
procedimiento de características solas o combinadas de las disciplinas protésicas,
restaurativas, ortodónticas, quirúrgicas, en esta zona , es intentar organizarla con
la consecución de esta “condición ideal”, el recorrido del contacto entre los
cíngulos en los superiores y los bordes incisales en los inferiores, es la
representación funcional en la topografía dental en la región anterior.
4. Articulación temporo mandibular (ATM) y el movimiento protrusivo:
Se espera que en las ATM, al estar posicionado el cóndilomenisco en su cavidad
articular cuando se realiza el recorrido protrusivo, ambos elementos deben
acompañarse, para que al final del movimiento el cóndilo pueda estar por debajo o
por delante de la eminencia articular. (Travell et al 1983). La integración
conceptual funcional entre los componentes anatómicos (dental y articular) y el
recorrido del movimiento mandibular, deben estar en concordancia, para no
introducir yatrogénicamente la presencia de ruidos articulares o dificultades en el
movimiento protrusivo. Se han presentado diversas formas y sistemas para tratar
de replicar y transferirla hacia una aplicación clínica (Renner 1985, Schyler 1963,
Alpert 1996, Sabek 1996, Re 1997, Carrier 2001). Además se han estudiado los
25tiempos y formas de desoclusión tanto clínicos como de laboratorio (Ogawa 1998,
Kaiser et al 1999, Tamaki 1999, Kerstein 1994, Ferrario 1996)65.
La correcta posición de los dientes dentro del arco, permite que, los contactos
oclusales sean bilaterales simultáneos y estables66, proporcionando que, la
dirección de las fuerzas oclusales sea axial y permitiendo una oclusión
mutuamente protegida a través de una guía anterior funcionante.
RESTAURACIÓN CON RESINA COMPUESTA DE DIENTES ANTERIORES:
Conocer las características anatómicas y funcionales de las piezas en el sector
anterior es de vital importancia para realizar restauraciones duraderas. No basta
con realizar una restauración solamente estética si esta no cumple con los
requisitos de función del sistema estomatognático67.
El sector antero superior cumple un papel muy importante en la estética del
rostro,68,69 por lo que conocer a profundidad sus características por parte del
profesional es necesario para realizar una adecuada restauración.
El nivel del contacto interdental va aumentando en altura hacia distal; es decir que
el punto de contacto entre los incisivos centrales está ubicado más hacia incisal, el
punto de contacto entre el incisivo central y el incisivo lateral es más alto y el punto
de contacto entre el incisivo lateral y el canino está ubicado más alto que los dos
anteriores70.
La relación entre ancho y alto de los dientes en conjunto tienen un efecto
significativo en la apariencia visual del conjunto71. Se dice que el diámetro
65 CHAN RODRÍGUEZ, José. La Guía Dental Anterior – Conceptos de Oclusión Dental Aplicación Clínica. Revista Odovtos.
N°6. Facultad de Odontología UCR. Costa Rica; 2004: 44
66 EHRLICH J, TAICHER S. Intercuspal contacts of the natural dentition in centric occlusion. J Prosthet Dent.
1981;45(4):419-21.
67 WILLIAMSON EH, LUNDQUIST DO. Anterior Guidance: its effect on electromyographic activity of the temporal and
masseter muscles. J Prosthet Dent. 1983;49(6):816-23.
68 LAMAS LARA, César. ANGULO DE LA VEGA, Giselle. Reconstrucción del sector anterior con resinas compuestas.
Caso Clínico. Odontología San Marquina. Lima. Perú. 2009; 12(2): 90-92
69 JENNY J et al. Visibility and prestige of occupations and the importance of dental appearance. J Can Dent Assoc 1986;
12:987–989.)
70 BARATIERI L, et al. Estética, Restauraciones adhesivas directas con resinas compuestas en dientes fracturados livraria
santos Editora, 2004, 2da 4, 24.
71 ALBERS HF, Tooth colored restoratives. Catati: Alto Books, 1985, 7:31–32.
26mesiodistal del incisivo superior esta en divina proporción con el diámetro
mesiodistal del incisivo inferior y que las piezas dentarias en el sector antero
superior también siguen la proporción divina72.
El uso de materiales cerámicos siempre va a ser una muy buena alternativa para
estos casos, por sus demostradas bondades; pero las resinas compuestas de uso
directo cobran vital importancia ya que nos dan una posibilidad más en la
resolución de nuestros tratamientos, al presentar preparaciones más
conservadoras, materiales estéticos adecuados, menores tiempos clínicos y
resultados previsibles. Aunque las propiedades de resistencia y estabilidad del
color sean menores en las resinas en relación con las cerámicas, aun así son
satisfactorias73,74
En cuanto a las características del uso de resinas compuestas en odontología
restauradora, se destaca la adhesión como el factor más importante para el éxito
clínico. Se podría decir que la adhesión es un método importante con el cual la
odontología cuenta en la actualidad75.
Si deben efectuarse reparaciones, son mucho más fáciles y menos sensibles a la
técnica que otros materiales estéticos. En su conjunto las actuales resinas
compuestas poseen buenas propiedades físicas, destacando su módulo de
elasticidad y grado de abrasión similar al diente. Otro factor muy importante es su
estabilidad del color76.
Las resinas de microrrelleno que han estado disponibles durante muchos años
proporcionan superficies lisas pero presentan modificación de la textura superficial
a corto tiempo. También existen las resinas compuestas que contienen
nanorelleno (partículas menores de 100 nanómetros) y las resinas nanohíbridas
que contienen partículas de vidrio y nanorelleno; un ejemplo de resinas
72 LAMAS LARA, César. ANGULO DE LA VEGA, Giselle. Reconstrucción del sector anterior con resinas compuestas. Caso
Clínico. Odontología San Marquina. Lima. Perú. 2009; 12(2): 90-92
73FAHL N. A polychromatic layering approach for solving a complex class IV/ direct veneer/ diastema combination: Part II.
Pract Proced Aesthet Dent 2007;19:17-22.
74 MEDEIROS C, Aesthetics Rehabilitations through direct facets – Report of Cases. Acta Odontológica Venezolana 2009;
v47:2; 1-14.
75 CATALÁN E, SARRIÉS G, GINER Ll, CORTADA M. Alternativa a las carillas de cerámica: las nuevas resinas
compuestas. DENTUM 2002; 2(2): 76-79.)
76 PERDOMO PACHECO, Yecenia. Restauraciones estéticas en el sector anterior con resina compuesta. Reporte de un
caso. Acta Odontológica Colombiana. Bogotá, Colombia: 56
27microhíbridas es Four Seasons® (Ivoclar Vivadent), de nanorelleno es Filtek
Supreme (3M ESPE) y de nanohíbridas es Empress Direct ® (Ivoclar Vivadent)77.
La evolución y mejora de los sistemas restauradores adhesivos directos posibilitan
al odontólogo, la obtención de excelentes resultados estéticos y funcionales.
Debido al menor costo y tiempo clínico en relación a los tratamientos indirectos,
los tratamientos directos resultan en una alternativa atractiva, tanto para clínico
general, como para el paciente.
PLACA RELAJANTE:
Son aparatos en forma de herradura que se extienden hasta el tercio oclusal de
las caras vestibulares y el tercio incisal o bien hasta el borde incisal (por estética o
para su mejor uso), si previamente se le agregan retenedores metálicos. Pero
siempre deben cubrir todas las caras oclusales de los elementos posteriores y
palatinales de los anteriores y parte de paladar duro en las superiores. El fin
principal de toda placa completa es devolver al paciente la estabilidad oclusal
indispensable para la salud de la articulación cráneo mandibular78.
En Odontología, un problema observado constantemente en pacientes adultos en
este inicio de siglo es sin duda, el desgaste dental patológico. Este tipo de
desgaste ocurre cuando existe pérdida acentuada de la estructura dentaria, lo que
generalmente ocasiona el compromiso estético de los dientes antero superiores.
En consecuencia, la sociedad se está concientizando sobre la importancia de la
salud y de la estética, de esta manera, la demanda por tratamientos estéticos
rehabilitadores en casos de desgaste dental patológico ha aumentado. La
rehabilitación estética puede ser realizada tanto por medio de tratamientos
directos como indirectos.
Con la concientización de la sociedad sobre la importancia de la salud y de la
estética, hubo un aumento en las indicaciones de este tipo de procedimientos en
odontología restauradora. Un ejemplo de esta situación es la utilización de resinas
compuestas para restaurar la guía anterior en casos de desgaste dental
patológico.
77GORDON J. Are veneers conservative treatment? JADA October 4, 2009; 137.
78 http://www.odo.unc.edu.ar/documentos/catedras/oclusion/Unidad13.pdf
28V. PLANTEAMIENTO DEL CASO
1. HISTORIA CLÍNICA
Figura1. Foto Frontal Facial
1.1 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
 Edad: 64 años
 Género: Masculino
 Fecha de nacimiento: 18 de Diciembre de 1949
 Estado civil: Casado
 Lugar de nacimiento: Girardot
 Ocupación: Profesional de la música
1.2 MOTIVO DE CONSULTA
“Se me zafaron las coronas que me pusieron y estaba en tratamiento”
1.3 HISTORIA DE LA AFECCIÓN PRESENTE
Paciente que asiste a consulta odontológica en el año 2014 al Posgrado de
Operatoria Dental Estética de la Universidad Nacional , para continuar tratamiento
iniciado en el año 2013 , asintomático al momento de la consulta.
291.4 ANTECEDENTES MÉDICOS
1.4.1 Antecedentes médicos personales:
 Quirúrgicos:
 Herniorrafia inguinal izquierda y derecha hace 27 y 10 años
respectivamente.
 Apendicectomía hace 10 años con Eventración hace 4 años.
 Pterigio ojo derecho y Corrección hace 4 años.
 Oclusión de conducto lagrimal ojo izquierdo hace 4 años.
 Usa lentes para lectura y brisa y sol
 No refiere alergias a medicamentos.
 No toma medicamentos en la actualidad
1.4.2 Antecedentes médicos familiares:
 No refiere.
1.5 EXAMEN FÍSICO
 T.A: 115/77 mm de Hg.
 F.C.: 77 x minuto.
 F.R.: 18 rpm
 T°: 36.5°C.
 Talla: 1.70 cm
 Peso: 64 Kg
1.6 ANTECEDENTES ESTOMATOGNÁTICOS
Cuadro 1. Antecedentes estomatognáticos
SI NO
CIRUGIA ORAL X
OPERATORIA-ESTETICA X
ENDODONCIA X
PERIODONCIA X
REHABILITACION X
ORTODONCIA X
30OCLUSION Y ATM X
IMPLANTOLOGIA X
MEDICINA ORAL X
 Cirugía Oral: Exodoncias simples de 18, 17, 16, 27, 28, 38, 36, 46, 48
 Operatoria y Estética:
Resinas de 23 (palatina), 47(oclusal-vestibular-mesial-distal desadaptada)
Amalgama de 37 (oclusal-distal-vestibular desadaptada), 35 (oclusal
fracturada)
 Endodoncia: Dientes 11, 21 y 22 ( Marzo 2012)
 Periodoncia: Raspaje y alisado radicular a campo cerrado ( Mayo 2014)
 Rehabilitación: Coronas metal porcelana de 15, 14, 13, 12, 24, 25, 26
Coronas metal porcelana y núcleos descementados de 11-
21-22 (Junio 2013)
 Oclusión: Placa Miorelajante hace 12 y 3 años respectivamente, de uso
ocasional por parte del paciente.
1.7. EXAMEN EXTRAORAL:
 Cráneo: Normal
 Cara: Normal
 Cuello: Normal
 Ganglios linfáticos: Normales
 ATM: Normal
 Ojos: Normales
 Nariz: Normal
 Oídos: Normales
 Senos paranasales: Normales
 Sistema muscular: Normal
1.8 EXAMEN INTRAORAL:
 Labios: Normales
 Mucosa labial: Normal
 Mucosa yugal: Normal
 Paladar: Normal
 Orofaringe: Normal
31 Piso de boca: Normal
 Lengua: Normal
 Encías: Retracción gingival en zona de 35, 34, 33, 32, 31, 41, 42, 43, 44, 45
1.9 EXAMEN DENTAL
 Tamaño: Normal
 Forma: Cuadrada
 Posición: Rotación de 31, 33, 41
 Número: 23 dientes presentes
 Sensibilidad: No presenta
 Color: 3M3 (Guía Vita Clásica 3D- MASTER)
1.10 EXAMEN PERIODONTAL
 Color: Rosado intenso
 Aspecto: Cáscara de naranja. Ligero eritema en margen gingival de 11-21
(V )
 Consistencia: Firme y resilente
 Margen: Retracción gingival en zona de 35, 34, 33, 32, 31, 41, 42, 43, 44,
45
 Papilas: Terminación plana
 Sangrado: Ausente
322. ANÁLISIS ESTÉTICO
2.1 ARMONÍA DE LA COMPOSICIÓN FACIAL
Figura 2. Comparación de hemicaras derecha e izquierda
 La hemicara derecha se observa más ancha que la hemicara izquierda, al
igual que la punta de la nariz.
 La hemicara izquierda se observa más angosta que la hemicara derecha y
la punta de la nariz más fina con respecto a la cara normal.
332.2 ANALISIS FRONTAL
Figura 3. Línea media facial, tercios faciales verticales y horizontales
 Tomando como referencia la línea media facial, se observa asimetría facial,
siendo el lado derecho del paciente más ancho y dominante que el
izquierdo.
 Estos hallazgos se corroboran en el análisis de quintos y tercios faciales, en
el que se encuentra que las distancias :
Cuadro 2. Medidas de tercios faciales verticales
Línea Externa Derecha - Canto Externo Derecho 19 mm
Canto Externo Derecho – Canto Interno Derecho 24 mm
Canto Interno Derecho – Canto Interno Izquierdo 32 mm
Canto Interno Izquierdo – Canto Externo Izquierdo 24 mm
Canto Externo Izquierdo – Línea Externa Izquierda 22 mm
Inter Orbital –Sub nasal 51 mm
Subnasal – Menton 57 mm
Inter Orbital Derecha – Inter Pupilar Derecha 15 mm
Inter Orbital Izquierda – Inter Pupilar Izquierda 16 mm
34Canto interno – canto externo, canto externo – porion derechos son más
anchos. El ala nasal y comisura derecha están más distales de la línea
media.
 El plano bicomisural es paralelo en relación a los planos subnasal y
mentón, pero el plano interorbital y bipupilar son divergentes en relación a
los demás planos, pero paralelos entre sí.
 Ptosis palpebral superior bilateral.
 Implantación de las orejas asimétrica: Oreja derecha con implantación más
baja que la izquierda.
2.3 ANÁLISIS DE PERFIL
Figura 4. Foto facial de perfil
 Tercio facial superior disminuido
 Perfil convexo.
 Ángulo fronto-nasal aumentado y ángulo naso-labial agudo.
 Nariz recta y punta gruesa, proyección nasal disminuída.
 Surcos nasogenianos profundos.
352.4 SIMETRIA HORIZONTAL
Figura 5. Proporciones áureas horizontales
 Tercios Horizontales:
o Superior: 49 mm
o Medio: 36 mm
o inferior: 51 mm
 Proporciones Áureas Horizontales:
Cuadro 3. Mediciones de tercios horizontales
Tr BP 49 mm
Subnasal Mn 51 mm
Φ:0.96
BP Subnasal 36 mm
Subnasal Mn 51mm
Φ:1.41
362.5 ANÁLISIS LABIAL
Figura 6. Proporción labial
 Labio superior e inferior están en proporción áurea
 Forma: Normoquelia, Simétrico
 Posición: Competentes, presenta selle labial
 Biotipo: Superior: normal
Inferior: normal
 Comisuras: Ptosis bicomisural, ya que la línea intercomisural está por
debajo de la línea que pasa por Stomion.
37Cuadro 2. Mediciones de proporción labial
Arco St 3 mm
cupido
St Borde 5 mm
inf.
Labio
inf.
Φ: 1.66
2.6 ANÁLISIS DE SONRISA:
Figura 7. Labios del paciente en reposo
POSICION LABIAL EN REPOSO
 Labios delgados, presenta selle labial.
 Surcos nasogenianos marcados
 Comisuras bilaterales paralelas
38Figura 8. Sonrisa inicial del paciente
SONRISA INICIAL
 Muestra dientes superiores (11) y dientes inferiores(7 ) hasta tercio incisal
 Presenta asimetría por desviación de la línea media dental inferior a la
izquierda 2mm.
Figura 9. Sonrisa media del paciente
SONRISA MEDIA
 Muestra dientes superiores (11) hasta tercio medio coronal y dientes
inferiores (7) hasta tercio incisal.
 Elevación bilateral de comisuras y desviación de la línea media dental
inferior a la izquierda 2mm.
39Figura 10. Sonrisa plena del paciente
SONRISA PLENA
 Muestra dientes superiores (11) y dientes inferiores(8) hasta tercio medio
coronal.
 Presenta asimetría por desviación de la línea media inferior a la izquierda
2mm.
 Invasión de corredor bucal izquierdo por dientes 24, 25, 26
 Elevación bilateral de comisuras.
2.7 ANÁLISIS DENTOLABIAL
Figura 11. Análisis dentolabial
 Invasión de corredor bucal por presencia de dientes 15, 24, 25, 26
 Hay paralelismo entre el plano incisal recto y el borde labial inferior
 Labio superior recto con ligera elevación bilateral
402.8 ANÁLISIS DENTAL INICIAL
Figura 12. Sextante anterior superior
Figura 13. Sextante anterior inferior
 Forma dental
Superior: Cuadrados
Inferior: Ovalados
 No se puede valorar la proporción áurea entre los diámetros Meso Distal de
11, 21 y 22, debido a la destrucción coronal que presentan.
 Ritmo Incisal
Superior: No es posible valorarlo por destrucción coronal de dientes 11, 21
y 22
Inferior: Bordes incisales irregulares de dientes anteriores inferiores por
desgaste patológico.
 Posición: Apiñamiento leve de anteriores inferiores.
 Puntos Cenit: Adecuados
41Presenta retracción gingival en zona de 35, 34, 33, 32, 31, 41, 42, 43, 44,
45
 Ejes Axiales: Paralelos en el arco superior y ligeramente divergentes en el
inferior
 Contactos Proximales:
Presenta áreas de contacto en el arco superior y en el inferior aumentadas
por el apiñamiento de anteriores inferiores.
 Fuerzas Segregativas:
o Bordes incisales irregulares en dientes anteriores inferiores.
o Apiñamiento leve en dientes anteriores inferiores.
o Pigmentaciones dentales extrínsecas en dientes anteriores
inferiores.
 Pérdida de papilas interproximales entre 42-41-31-32-33
 Papilas interproximales achatadas entre 21-22-23
3. HALLAZGOS DENTALES
3.1 ANÁLISIS MAXILAR SUPERIOR
Forma del arco: Ovalado
Número de dientes presentes: 11
18: Ausente
17: Ausente
16: Ausente
15: Corona metal porcelana adaptada
14: Corona metal porcelana adaptada
13: Corona metal porcelana adaptada
12: Corona metal porcelana adaptada
11: Corona temporal acrílica desadaptada
21: Corona temporal acrílica desadaptada
22: Corona temporal acrílica desadaptada
23: Resina palatina
4224: Corona metal porcelana adaptada
25: Corona metal porcelana adaptada
26: Corona metal porcelana adaptada
27: Ausente
28: Ausente
3.2 ANÁLISIS MAXILAR INFERIOR
Forma del arco: Ovalado
Número de dientes presentes: 12
38: Ausente
37: Amalgama desadaptada oclusal- distal-vestibular
36: Ausente
35: Amalgama fracturada oclusal
34: Sano- faceta de desgaste oclusal
33: Sano- faceta de desgaste incisal
32: Sano- faceta de desgaste incisal
31: Sano- faceta de desgaste incisal
41: Sano- faceta de desgaste incisal
42: Sano- faceta de desgaste incisal
43: Sano- faceta de desgaste incisal
44: Sano
45: Caries oclusal
46: Ausente
47: Resina desadaptada oclusal-mesial-distal-vestibular
48: Ausente
3.3 ANÁLISIS DE OCLUSIÓN
 Clase Angle Molar derecha e izquierda no evaluables por ausencia de
16,36 y 46
 Clase I de Angle canina derecha y II izquierda
 Overjet: 3mm
43 Overbite: 4mm
4. DIAGNÓSTICOS
4.1 AYUDAS DIAGNÓSTICAS
RADIOGRAFIA PERIAPICAL:
Figura 14. Radiografías periapicales iniciales de dientes 11, 12, 21, 22, 31, 32, 33, 41, 42, 43
4.2 DIAGNÓSTICOS SISTÉMICOS
 Paciente en buenas condiciones generales.
4.3 DIAGNÓSTICO PERIODONTAL
 Gingivitis simple con pérdida de inserción preexistente en 35, 34, 33, 32,
31, 41, 42, 43, 44, 45
 Gingivitis leve localizada en 21 y 22
4.4 DIAGNÓSTICO DENTAL
 Restauraciones desadaptadas de 37, 35, 47
 Caries de dentina oclusal de 45
 Destrucción coronal en 11,21, 22 (provisionales desadaptados a nivel
marginal)
 Desdentado parcial superior e inferior por ausencia de 16, 17, 27, 36, 46
 Pigmentaciones dentales extrínsecas en dientes anteriores inferiores.
44 Apiñamiento leve anteriores inferiores.
4.5 DIAGNÓSTICO ENDODÓNTICO
 Dientes tratados endodónticamente
4.6 DIAGNÓSTICO ESTÉTICO
 Asimetría facial: hemicara derecha más ancha.
 Desviación de línea media dental inferior hacia la derecha.
4.7 DIAGNOSTICO OCLUSAL
 Trauma oclusal primario
 Desarmonía oclusal
5 PLANES DE TRATAMIENTO PROPUESTOS
5.1 PLAN DE TRATAMIENTO N° 1
 Fase de Urgencias:
 No requiere
 Fase Sistémica:
No requiere.
 Fase Higiénica:
 Motivación y Educación en Higiene oral.
 Terapia Básica Periodontal
 Fase Correctiva inicial:
 Rebase y adaptación de coronas temporales en acrílico de autocurado de
11, 21 y 22.
 Remodelación de punto cenit en dientes anterosuperiores
 Pasivación y cementación definitiva de núcleos colados en oro
(almacenados en laboratorio de la Facultad desde Enero 2014)
 Redefinición de línea terminal de las preparaciones y toma de impresión
definitiva para coronas completas metal cerámica de 11, 21 y 22
 Prótesis parcial Removible superior e inferior
 Aclaramiento dental de dientes anteroinferiores
45 Fase Correctiva final:
 Prótesis parcial fija metal –cerámica de 11, 21 y 22
 Restauración en resina de bordes incisales de dientes anteroinferiores.
 Remoción de restauración desadaptada de 35 y caries oclusal de 45
 Adaptación y activación de placa Miorelajante.
 Fase de mantenimiento:
 Control de adaptación de restauraciones
 Control de adaptación y contactos oclusales de placa miorelajante
 Refuerzo de higiene oral periódico.
5.2 PLAN DE TRATAMIENTO N° 2
 Fase de Urgencias:
 No requiere
 Fase Sistémica:
 No requiere.
 Fase Higiénica:
 Motivación y Educación en Higiene oral.
 Terapia Básica Periodontal
 Fase Correctiva inicial:
 Rebase y adaptación de coronas temporales en acrílico de autocurado de
11, 21 y 22.
 Pasivación y cementación definitiva de núcleos colados en oro
(almacenados en laboratorio de la Facultad desde Enero 2014).
 Redefinición de línea terminal de las preparaciones y toma de impresión
definitiva para coronas completas metal cerámica de 11, 21 y 22.
 Fase Correctiva final:
 Prótesis parcial fija metal –cerámica de 11, 21 y 22
 Restauración en resina de bordes incisales de dientes anteroinferiores.
 Remoción de restauración desadaptada de 35 y caries oclusal de 45
 Adaptación y activación de placa Miorelajante
 Fase de mantenimiento:
 Control de adaptación de restauraciones
 Control de adaptación y contactos oclusales de placa miorelajante
 Refuerzo de higiene oral periódico.
466. EVOLUCIÓN Y RESULTADOS DEL TRATAMIENTO
Para la elaboración de este caso clínico se entrega anticipadamente un folleto
informativo al paciente, donde se le explica de manera clara y sencilla cada uno de
los procedimientos que se realizarán para la consecución de los objetivos
proyectados en su plan de tratamiento.
A continuación se describen todos y cada uno de los pasos presentados y
ejecutados en el plan de tratamiento:
6.1 ADAPTACIÓN Y REBASE DE PROVISIONALES:
Luego de que el paciente llega a consulta con provisionales de autocurado
desadaptadas de dientes 11, 21 y 22, se realiza rebase de cada una de ellas con
Acrílico Jet Color N° (65) , realizando presión selectiva a nivel distal de dientes 21
y 22, con el fin de conseguir llenado papilar, mejorando la adaptación marginal, el
contorno, el estado periodontal, la función y estética del paciente.
Figura 15. Estado inicial del paciente
.
6.2 PASIVACIÓN Y CEMENTACIÓN DEFINITIVA DE NÚCLEOS COLADOS:
Posteriormente, se realiza prueba, pasivación y cementación definitiva con
Cemento de Ionómero de Vidrio de Autocurado de núcleos colados en oro tipo III
de dientes 11, 21 y 22, previo aislamiento del campo operatorio.
Se retiran excesos de material cementante, que hayan fluido por los tejidos
periodontales, se realiza remarginación de línea terminal de las preparaciones con
Fresa Troncocónica Halo Rojo y se realiza adaptación de provisionales de
autocurado.
47Figura 16. Cementación de Núcleos colados en oro tipo III de dientes 11, 21 y 22
6.3 TOMA DE IMPRESION DEFINITIVA SUPERIOR:
Se retiran provisionales, se revisa línea de terminación Chámfer Pesado, y se
verifica que no haya presencia de material cementante circundante en la
preparación.
Se prueba cubeta metálica superior Stock perforada talla M, se coloca doble hilo
separador #000 (Ultrapack, Ultradent) , y se procede a la toma de impresión
definitiva con Silicona de Adición (Elite HD, Zhermack) con técnica de 2 pasos, es
decir, primero se toma la impresión con Masilla , se deja en boca durante 4-5
minutos , luego de esto, se retira de boca , se retiran retenciones de la impresión
con el fin de dar espacio a la silicona liviana , la cual se inyecta en el surco de
cada una de las preparaciones , simultáneamente se retira el segundo hilo
separador y se lleva de nuevo a boca la cubeta dejándola allí 4 minutos.
Figura 17. A) Impresión definitiva en Silicona de Adición B) Se observa la copia detallada de la línea de terminación.
486.4 PRUEBA DE COFIAS METÁLICAS Y SELECCIÓN DEL COLOR DE
CERÁMICA:
Se realiza prueba de cofias metálicas verificando ajuste marginal, espacio
interoclusal y posibles contactos oclusales.
Se realiza selección de color de porcelana 2M2 en tercio medio e incisal y 3M2 en
tercio cervical, según Guía Vita Clásica 3D- MASTER
6.5 PRUEBA DE CERÁMICA:
Se realiza prueba de cerámica en boca, verificando de nuevo ajuste marginal; se
realiza prueba de oclusión en máxima intercuspidación, movimientos de
protrusión y lateralidad, eliminando contactos prematuros.
Figura 18. A) Modelo de trabajo con cofias en cerámica de 11, 21 y 22. B) Prueba en boca de coronas metal cerámica de
11, 21 y 22
6.6 GLASEADO Y CEMENTACION DEFINITIVA:
Finalmente, se realiza cementación de coronas metal cerámica de dientes 11, 21
y 22, con Cemento de Ionómero de vidrio de Autocurado (Fuji I, GC), previo
aislamiento del campo operatorio, realizando presión constante y eliminando
excesos de material en zonas interproximales utilizando seda dental y explorador.
49Figura 19. Cementación de coronas metal-cerámica de 11, 21 y 22
Figura 20. Vista Palatina de coronas metal- cerámica de 11, 21 y 22 ya cementadas
Se revisa de nuevo oclusión con papel de articular y se dan recomendaciones de
cuidado e higiene al paciente.
Figura 21. Vista Frontal en oclusión de coronas de 11, 21 y 22.
6.7 RECONSTRUCCIÓN DE BORDES INCISALES DE DIENTES ANTERIORES
INFERIORES:
Luego de realizar la cementación definitiva de coronas metal –cerámica de dientes
11, 21 y 22, se procede a realizar restauración de bordes incisales de dientes
anteriores inferiores, los cuales se encontraban irregulares, con facetas de
desgaste asociadas a oclusión patológica.
50Figura 22. Vista Frontal de dientes anteriores inferiores. Nótese el desgaste de bordes
Incisales de 33 a 43.
6.8 SELECCIÓN DE COLOR DE RESINA COMPUESTA Y PREPARACIÓN DE
BISEL EN BORDE INCISAL DE DIENTES ANTERIORES INFERIORES:
Se realiza selección de color de resina Compuesta: A1 Dentina y Esmalte,
utilizando la Guía de Empress Direct (Ivoclar Vivadent).
Se procede a realizar bisel de bordes incisales de dientes anteriores inferiores con
extensión hacia vestibular y lingual, con el fin de: Aumentar el área de adhesión
(fundamento mecánico: mejorar la retención de la restauración) y obtener un
efecto estético agradable por transición gradual del binomio esmalte-resina
compuesta. (fundamento estético: buscar que la línea de unión diente-restauración
no sea perceptible) tal como lo describe Maravankin (2006)91, utilizando fresa
troncocónica halo rojo y tomando como base el ángulo mesoincisovestibulolingual
de diente 32, el cual se encontraba intacto.
Figura 23. Vista Frontal de dientes anteriores inferiores. Nótese el bisel de borde incisal con
extensión hacia vestibular.
6.9 ACONDICIONAMIENTO DE SUPERFICIE Y APLICACIÓN DE ADHESIVO:
Luego se realiza acondicionamiento de las superficies, con Ácido Fosfórico al 37
% autolimitante (Ultradent) durante 30 segundos, lavado con chorro de agua hasta
verificar la eliminación completa; se elimina la humedad con torundas de algodón
51y aireado suave con jeringa triple, se coloca tiras de Mylar interproximales y se
aplica adhesivo Single Bond (3M, Espe) utilizando Microbrush (2 capas) con
posterior fotopolimerización por 20 segundos.
Figura 24. Vista Frontal de dientes anteriores inferiores. Acondicionamiento con ácido
fosfórico al 37 % (Ultradent)
6.10 RESTAURACIÓN DE BORDES INCISALES CON RESINA COMPUESTA:
Se procede a realizar restauración de bordes incisales con Técnica directa
incremental con resina compuesta A1 Dentina y Esmalte (Empress Direct, Ivoclar
Vivadent) fotopolimerizando cada capa por 20 segundos
Se revisa oclusión con papel de articular: Máxima intercuspidación, Movimientos
de protrusión y lateralidad, haciendo ajustes con fresa de pulido halo amarillo.
Figura 25. Vista Frontal de dientes anteriores inferiores. Se observan áreas de contacto
Generadas en movimiento de protrusión (color azul)
6.11 PULIDO Y BRILLO FINAL:
Se realiza pulido de las superficies vestibular, incisal y lingual, utilizando puntas de
silicona, Astrobrush (Ivoclar Vivadent), cepillo de pelo de cabra impregnada en
pasta diamantada y felpa blanca.
52Se dan indicaciones al paciente acerca de los cuidados que debe tener para evitar
fracasos de las restauraciones, se indica de nuevo técnica de higiene oral y se
programa cita de control.
Figura. 26. Pulido y acabado final de las restauraciones
.
7. ESTADO INICIAL DEL PACIENTE:
Figura. 27. Estado inicial del paciente .Maxilar superior e inferior.
8. ESTADO FINAL DEL PACIENTE:
Figura. 28. Estado final del paciente .Maxilar superior e inferior.
53Figura. 29. Vista facial con sonrisa. Nótese la línea de sonrisa baja.
54VI. CONCLUSIONES
 Cuando se restaura la región dental anterior, es sumamente importante
tener en cuenta que si se involucra en el procedimiento, a la Guía Anterior
ésta debe ser manejada con los principios de la oclusión mutuamente
protegida, para que el axioma del clínico sea tener una relación oclusal
estable desde la posición céntrica y conservar las condiciones idóneas de
las trayectorias de los movimientos mandibulares del paciente.
 Los pacientes que presentan dientes con desgaste dental patológico
pueden ser rehabilitados por medio de procedimientos restauradores
adhesivos directos. Esta opción de tratamiento tiene la ventaja de ser un
procedimiento conservador, rápido, reversible y de fácil mantenimiento,
posibilitando el restablecimiento de la función y de la estética de estos
pacientes.
 En casos de desgaste menos severo y sin pérdida de dimensión vertical de
oclusión, las restauraciones directas son las más indicadas.
 Cuando se restaura la región dental anterior, es sumamente importante
tener en cuenta que si se involucra en el procedimiento a la Guía Anterior,
ésta debe ser manejada con los principios de la oclusión mutuamente
protegida, para que el objetivo principal del clínico sea tener una relación
oclusal estable desde la posición céntrica y conservar las condiciones
idóneas de las trayectorias de los movimientos mandibulares del paciente.
 Con el conocimiento adecuado del funcionamiento de cada una de las
partes que componen el sistema estomatognático y, entendiendo la
interacción de cada estructura como parte de un todo; podemos entender el
funcionamiento articulado del sistema, para tener la capacidad de
comprender los procesos adaptativos y patológicos que se presentan
dentro del mismo y poder darles un adecuado manejo.
55VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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