Predicción de severidad de la pancreatitis aguda de origen biliar: Validación externa de la escala BISAP en pacientes adultos en el Hospital Universitario Nacional de Colombia
Autor: Alarcón Carvajal, Yuber Fabián
Asesor: Guevara Cruz, Oscar Alexander
Fecha: 2020-01-27
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Acute pancreatitis is a relatively frequent cause of abdominal pain in emergencies. (1) In severe cases mortality is high, so it is vital to have tools that allow patients to be properly classified according to their severity and predict complications to achieve timely interventions. that reduce this outcome (2).
The primary objective of this research was to perform external validation of the BISAP scale in patients with acute biliary pancreatitis at the National University Hospital of Colombia (HUN).
An observational, longitudinal, retrospective study was carried out at the National University Hospital of Colombia (HUN) to evaluate the diagnostic validity of the BISAP scale for predicting the severity of acute biliary pancreatitis. Data were collected from hospitalized patients diagnosed with pancreatitis between 2016 and 2019, in a survey format that includes the clinical and paraclinical variables established in the severity scales to be validated.
It could be concluded that acute pancreatitis is an entity frequently diagnosed in our hospital and that biliary etiology is the first cause with approximately 72% of cases. Of all the cases evaluated, 10% had severity criteria and the majority of cases of severe acute pancreatitis occur in people over 60.
With respect to the primary objective it was determined that the scale yields good predictive values and an adequate ROC curve for mortality, we can suggest that it can be validated in our environment

Predicción de severidad de la
Pancreatitis aguda de origen biliar:
Validación externa de la escala
BISAP en pacientes adultos en el
Hospital Universitario Nacional de
Colombia
Yuber Fabián Alarcón Carvajal
Óscar Alexander Guevara Cruz
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Unidad de Cirugía General
Bogotá, Colombia
2020Predicción de severidad de la
pancreatitis aguda de origen biliar:
validación externa de la escala
BISAP en pacientes adultos en el
Hospital Universitario Nacional de
Colombia
Yuber Fabián Alarcón Carvajal
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Cirujano General
Director (a):
MSc, Esp, Doctor Oscar Alexander Guevara Cruz
Línea de Investigación: Cirugía general
Grupo de Investigación en Cirugía general Universidad Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Unidad de Cirugía General
Bogotá, Colombia
2020El primer agradecimiento es para, como dirían
los estoicos, el principio activo de la
naturaleza, Dios.
A mis padres por mantener su fé y su
incondicional apoyo.
A mis hermanos por su ilusión y su mirada
alentadora.Agradecimientos
Agradecimiento especial al Hospital universitario nacional de Colombia por ser la nueva
cuna para el desarrollo de nuestro conocimiento y en donde se realizó la totalidad de este
estudio. A sus pacientes quienes son el fín último de lo que hacemos y por quienes lo
hacemos.
Agradezco al Doctor Oscar Alexander Guevara Cruz, director de este trabajo, quien
entregó todo su conocimiento como cirujano hepatobiliar y como epidemiólogo para la
estructura y el análisis de los resultados de nuestra investigación.
Finalizo agradeciendo al Doctor Juan Pablo Alzate Granados, epidemiólogo, por sus
valiosos aportes técnicos que permitieron estructurar y condensar los resultados del
estudio.Resumen y Abstract IX
Resumen
La pancreatitis aguda es una causa relativamente frecuente de dolor abdominal en
urgencias.(1) En los casos severos la mortalidad es alta por lo que es de vital importancia
tener herramientas que permitan clasificar adecuadamente los pacientes según su
severidad y predecir complicaciones para lograr intervenciones oportunas que disminuyan
dicho desenlace(2).
El objetivo primario del presente trabajo de investigación fue realizar la validación externa
de la escala BISAP en pacientes con pancreatitis aguda de origen biliar en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia (HUN).
Se desarrolló un estudio observacional, longitudinal, de tipo retrospectivo en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia (HUN), para evaluar la validez diagnóstica de la escala
BISAP de predicción de severidad de pancreatitis aguda de origen biliar. Se realizó la
recolección de los datos de los pacientes hospitalizados con diagnóstico de pancreatitis
entre los años 2016 y 2019, en un formato tipo encuesta que incluye las variables clínicas
y paraclínicas establecidas en las escalas de severidad a validar.
Se pudo concluir que la pancreatitis aguda es una entidad frecuentemente diagnosticada
en nuestro hospital y que la etiología biliar es la primera causa con aproximadamente el
72% de los casos. De todos los casos evaluados el 10% tuvieron criterios de severidad y
la mayoría de casos de pancreatitis aguda severa se presenta en mayores de 60 .
Con respecto al objetivo primario se determinó que la escala arroja buenos valores
predictivos y una adecuada curva ROC para mortalidad, podemos sugerir que puede ser
validada en nuestro medio
Palabras clave: pancreatitis aguda, colelitiasis, severidad, mortalidad, escalas, BISAP.X Predicción de severidad de la pancreatitis aguda de origen biliar
Abstract
Acute pancreatitis is a relatively frequent cause of abdominal pain in emergencies. (1) In
severe cases mortality is high, so it is vital to have tools that allow patients to be properly
classified according to their severity and predict complications to achieve timely
interventions. that reduce this outcome (2).
The primary objective of this research was to perform external validation of the BISAP scale
in patients with acute biliary pancreatitis at the National University Hospital of Colombia
(HUN).
An observational, longitudinal, retrospective study was carried out at the National
University Hospital of Colombia (HUN) to evaluate the diagnostic validity of the BISAP scale
for predicting the severity of acute biliary pancreatitis. Data were collected from hospitalized
patients diagnosed with pancreatitis between 2016 and 2019, in a survey format that
includes the clinical and paraclinical variables established in the severity scales to be
validated.
It could be concluded that acute pancreatitis is an entity frequently diagnosed in our hospital
and that biliary etiology is the first cause with approximately 72% of cases. Of all the cases
evaluated, 10% had severity criteria and the majority of cases of severe acute pancreatitis
occur in people over 60.
With respect to the primary objective it was determined that the scale yields good predictive
values and an adequate ROC curve for mortality, we can suggest that it can be validated
in our environment
Keywords: Acute pancreatitis, cholelithiasis, severity, mortality, scales, BISAP.Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ...................................................................................................................... IXX
Lista de figuras ............................................................................................................. XII
Lista de tablas ............................................................................................................. XIII
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Capítulo 1: Materiales y métodos ............................................................................ 5
1.1 Recolección de datos ...................................................................................... 5
2. Capítulo 2: Resultados ........................................................................................... 11
3. Capítulo 3: Análisis de los resultados .................................................................. 23
4. Capítulo 4: Monitorización del estudio y control de Calidad .............................. 27
4.1 Calidad .......................................................................................................... 27
4.2 Consentimiento informado ............................................................................. 27
4.3 Factibilidad .................................................................................................... 27
4.4 Consideraciones éticas .................................................................................. 27
4.5 Enmiendas al protocolo ................................................................................. 28
4.6 Difusión ......................................................................................................... 28
5. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................ 29
5.1 Conclusiones ................................................................................................. 29
5.2 Recomendaciones ......................................................................................... 29
A. Anexo: Enmiendas al protocolo ............................................................................ 33
Bibliografía .................................................................................................................... 39Contenido XII
Lista de figuras
Pág.
Figura 1: Diagrama de selección de pacientes. ..................................................... 11
Figura 2: Curva ROC mortalidad y BISAP. ............................................................ 18
Figura 3: Curva ROC complicación local y BISAP. ................................................ 19
Figura 4: Falla orgánica. ........................................................................................ 19
Figura 5: Procedimientos por radiología intervencionista. ..................................... 20
Figura 6: Procedimientos quirúrgicos. ................................................................... 20Contenido XIII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Clasificación por edad y sexo. ................................................................... 12
Tabla 2: Clasificación final de pacientes con pancreatitis aguda de origen biliar y
mortalidad …………….. .................................................................................................. 12
Tabla 3: Número de pacientes y mortalidad por grado de BISAP. ........................... 13
Tabla 4: Presencia de SIRS y clasificación de BISAP. ............................................ 14
Tabla 5: Criterios BISAP. ........................................................................................ 15
Tabla 6: Clasificación de Balthazar y BISAP. .......................................................... 16
Tabla 7: Complicaciones locales, necesidad de intervenciones percutáneas-
quirúrgicas y clasificación BISAP . .................................................................................. 17
Tabla 8: Sensibilidad, especificidad, valor predicitivo positivo, valor predictivo
negativo y curva ROC de la clasificación BISAP. ........................................................... 18
Tabla 9: Estancia hospitalaria y en UCI. ................................................................. 21
Tabla 10: Estancia hospitalaria y en UCI por cada grado de BISAP. ........................ 21
.Contenido XIVIntroducción
La pancreatitis aguda es una condición inflamatoria del páncreas caracterizada por dolor
abdominal y elevación de sus enzimas en sangre (3). Es la principal causa gastrointestinal
de hospitalización en los Estados Unidos (4). El reporte anual de incidencia de pancreatitis
aguda en los Estados Unidos está alrededor de 35 casos por 100.000 habitantes (5) y
sigue incrementándose en todo el mundo debido al aumento de la obesidad y la
enfermedad litiásica biliar (6). En Colombia no hay datos precisos de incidencia pero se
estima que el 80% de los casos son por enfermedad litiásica biliar (7).
La mortalidad general de la pancreatitis aguda es del 5%(8), sin embargo llega a ser del
17% para casos de pancreatitis necrosante, y es debida a falla orgánica multisistémica en
las primeras semanas y a sepsis y sus complicaciones en periodos más tardíos de la
enfermedad (9).
La enfermedad litiásica biliar es la causa más común de pancreatitis aguda estimándose
en el 70% de los casos a nivel mundial (10). Se consideran dos factores como
desencadenantes de la pancreatitis aguda secundaria a litiasis biliar: el primero es el reflujo
de bilis al conducto pancreático debido a obstrucción transitoria de la ampolla y el segundo
es obstrucción de la ampolla por edema secundaria al paso del cálculo (11). La
colecistectomía y la extracción de cálculos de la vía biliar previenen la recurrencia de
pancreatitis aguda confirmando la relación de estas dos entidades (12).
El sistema de clasificación de Atlanta divide la pancreatitis según su severidad en leve,
moderada y severa. La leve está caracterizada por la ausencia de falla orgánica y ausencia
de complicaciones locales o sistémicas. La pancreatitis moderada se define como aquella
en la que la falla orgánica es transitoria (menor a 48 horas) aunque presente
complicaciones locales o sistémicas. La pancreatitis severa cursa con falla persistente de
uno o varios órganos (13).
Aproximadamente el 15 al 25% de todos los pacientes con pancreatitis aguda desarrollan
cuadros severos con tasas de mortalidad significativamente más altas (14). Encontrar una2 Introducción
herramienta práctica para predecir la severidad puede ayudar a identificar pacientes con
riesgo aumentado de morbilidad y mortalidad, permitiendo realizar manejo intensivo e
intervenciones tempranas en este grupo de pacientes con el fin de disminuir la tasa de
complicaciones y de mortalidad (15).
Las escalas de predicción de severidad en pancreatitis aguda permiten identificar variables
clínicas de pacientes en riesgo de desarrollar pancreatitis severa, realizar una adecuada
clasificación e implementar estrategias terapéuticas preventivas en aras de disminuir los
desenlaces adversos (16). Durante décadas se han descrito varias escalas que
posteriormente han caído en desuso por su falta de sensibilidad, costos y dificultades para
su realización.
Actualmente contamos con escalas de fácil reproducción, aparentemente mejor
sensibilidad y de fácil realización, que se han impuesto a nivel global en la clasificación de
severidad de pacientes con pancreatitis aguda (17). En el 2008 se propuso la escala
BISAP, por su siglas en inglés (Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis), como una
alternativa práctica que podría predecir mortalidad en una etapa temprana de la admisión,
la cual cuenta con cinco variables: BUN (nitrógeno ureico) > 25 mg/dl; alteración del estado
mental evidenciado por desorientación, letargia, somnolencia, coma o estupor; presencia
de respuesta inflamatoria sistémica (2 o más de las siguientes variables: frecuencia
cardíaca > 90 latidos/minuto, frecuencia respiratoria > 20 por minuto, o PaCo2 < 32 mmHg,
temperatura > 38 o < 36°C, y leucocitos > 12.000 o < 4.000 células por mm3 o > 10%
bandas); derrame pleural en radiografía de tórax o TAC; y edad > 60 años (18). En un
estudio de validación publicado en 2009, esta escala demostró poder predecir desenlaces
adversos (morbimortalidad) en las primeras 24 horas de la admisión hospitalaria (19).
Este modelo de predicción ha sido validado en poblaciones con características genotípicas
diferentes a las nuestras, y en las pancreatitis de cualquier etiología, por lo que su
aplicación en nuestros pacientes susceptibles de manejo quirúrgico (pancreatitis aguda de
origen biliar) podría no predecir los desenlaces adecuadamente, y por tanto se requiere la
validación externa en nuestro medio con el fin de conocer su capacidad predictiva y la
posibilidad de implementar a futuro un uso rutinario en el HUN.
Al realizar una búsqueda exhaustiva en PUBMED y Google Scholar no se encontró ningún
estudio de validación de la escala BISAP para predicción de severidad y/o mortalidad deIntroducción 3
la pancreatitis aguda de origen biliar en nuestro país. Se propone el presente estudio como
una herramienta para la evaluación y validación de esta escala en cuanto a predicción de
severidad y pronóstico en pancreatitis aguda de origen biliar en la población colombiana.
El objetivo primario de este estudio fue realizar la validación externa de la escala BISAP
de predicción de severidad y mortalidad de pancreatitis aguda en el Hospital Universitario
Nacional de Colombia (HUN). Como objetivos secundarios se contemplaron: Evaluar
utilidad de la escala para predecir admisión a UCI y estancia hospitalaria en pacientes con
pancreatitis aguda de origen biliar; realizar una descripción demográfica de la población a
estudio y relacionarla con los desenlaces clínicos; comparar y determinar las diferencias
en pronóstico entre los pacientes con pancreatitis aguda de origen biliar severa y no
severa; realizar el análisis de la curva ROC para el desenlace de severidad en pancreatitis
aguda de origen biliar con los criterios de clasificación incluidos en las escalas; estimar las
características operativas (sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor
predictivo negativo) de la escala a estudio; y estimar el riesgo de pancreatitis severa de
cada paciente.1. Capítulo 1: Materiales y métodos
Se desarrolló un estudio observacional, longitudinal, de tipo retrospectivo en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia (HUN), para evaluar la validez diagnóstica de la escala
BISAP de predicción de severidad de pancreatitis aguda de origen biliar. El Hospital
Universitario Nacional de Colombia está ubicado en la ciudad de Bogotá, es una institución
de cuarto (IV) nivel de atención y centro de formación de los programas de ciencias de la
salud de la Universidad Nacional de Colombia. El presente estudio fue aprobado por el
comité de ética del hospital mediante oficio CEI-HUN-acta-2019-08 expedida el 03 de
septiembre de 2019.
1.1 Recolección de datos
La recolección de datos se realizó de Agosto a Diciembre de 2019, a partir del sistema de
información virtual de historias clínicas del HUN Hosvital, ingresando como criterio de
búsqueda el diagnóstico de pancreatitis en el CIE-10.
En el estudio se incluyeron todos los pacientes que ingresaron al Hospital Universitario
Nacional de Colombia entre mayo de 2016 hasta mayo de 2019 con diagnóstico de
pancreatitis aguda de origen biliar. Se excluyeron los pacientes que no tenían dentro de
su historia clínica la totalidad de los datos usados como variables en la escala BISAP.
1.2 Cálculo del tamaño de la muestra
Dado que el estudio se planteó para validar una escala con la población de pacientes que
se han atendido hasta la fecha en el HUN, se consideró una muestra a conveniencia
consecutiva dependiente del intervalo de tiempo estudiado, es decir en la que se incluyeran
todos los pacientes con diagnóstico de pancreatitis de origen biliar en tres (3) años.6 Predicción de severidad de la pancreatitis aguda de origen biliar
1.3 Búsqueda de los datos
Se realizó una búsqueda en el sistema informático de historias clínicas del HUN (Hosvital),
utilizando como criterio de búsqueda el diagnóstico de pancreatitis, y posteriormente se
depuró la lista descartando aquellos en quienes la pancreatitis aguda no fuera de origen
biliar. Una vez identificadas las historias clínicas de los pacientes que cumplieron los
criterios de inclusión, se llenó un formulario realizado en la plataforma “Formularios de
Google,” para recoger los datos de identificación, demográficos, clínicos y paraclínicos de
cada paciente, incluyendo los criterios de la escala BISAP tomados en las primeras 24
horas desde el ingreso hospitalario. A través de la herramienta virtual “Formularios de
Google” los autores realizaron la recolección de datos de una forma segura y confiable.
Las respuestas de cada formulario se enviaron automáticamente a una base de datos
protegida por contraseña, a la cual tuvieron acceso únicamente los autores del proyecto,
a fin de realizar una recolección precisa y segura.
La identidad de los sujetos de investigación se protegió a lo largo de todo el proyecto, cada
paciente fue identificado con su número de cédula en la base de datos privada; para
efectos de publicaciones se presentarán las estadísticas de la muestra total, sin hacer
referencia a nombres propios ni identidades particulares.
No se hicieron cambios sustanciales en el formato del instrumento, modo de aplicación,
idioma o contenido, por lo que no se consideró necesario aplicar pasos para revalidar, pues
no existieron nuevas condiciones, y no se tuvieron argumentos que apoyaran que era
necesaria o posible una validación adicional.
El estudio trató de una VALIDACIÓN EXTERNA, por lo que no se aplicaron los pasos
metodológicos que se refieren al desarrollo de un nuevo instrumento de medición o una
modificación. Esta escala ya ha sido validada en otros escenarios, y se tuvieron en cuenta
exactamente los mismos ítems a evaluar.
En este orden de ideas se consideró que no era necesaria la traducción-retro traducción,
dado que el sentido conceptual que cada ítem persigue no se distorsionó de un idioma a
otro, pues se trata de variables específicas clínicas y paraclínicas cuyo significante no da
lugar a ambigüedades ni interpretaciones erróneas por parte de los participantes, asíCapítulo 1 7
mismo los autores del estudio recogieron por sí mismos los datos, eliminando el factor de
interpretación que se pudiera adjudicar a los encuestados. Los datos fueron, por ejemplo:
edad, PaFiO2, derrame pleural.
En cuanto a la validez de constructo, los diferentes ítems incluidos en la escala
representaron adecuadamente los dominios o factores del concepto que se pretendía
medir, pues ya se han desarrollado previamente análisis factoriales para este fin.
Esta escala ya se ha comparado previamente, en estudios anteriores, con un patrón de
oro, por lo que tiene validez de criterio.
No se consideró pertinente medir la sensibilidad al cambio, puesto que esta escala en
particular fue diseñada para pronosticar y predecir mortalidad aplicándose en las primeras
24 horas desde el ingreso hospitalario, y no tendría lugar aplicarla en otro momento, ya
que no es buena para medir una condición a lo largo del tiempo.
A continuación se presentan las variables que se incluyeron en el formato de recolección
de datos:
Formulario:
- Número consecutivo de paciente
- Teléfono (contacto)
- Sexo
- Edad
- ¿IMC mayor a 30?
- Temperatura corporal
- Frecuencia cardiaca
- Frecuencia respiratoria
- Conteo de leucocitos
- Creatinina sérica
- Nitrógeno ureico (BUN)
- Hematocrito
- Estado mental
- Escala de coma de Glasgow
- Antecedente de enfermedad crónica. ¿Cuál?
- Presencia de derrame pleural
- Puntaje Balthazar8 Predicción de severidad de la pancreatitis aguda de origen biliar
- ¿Presencia de complicaciones locales? ¿Cuál?
- Colecciones pancreáticas
- Colecciones infectadas
- Falla de al menos un (1) órgano ¿Cuál?
- Días de estancia en UCI
- Días de estancia hospitalaria
- Procedimientos por radiología intervencionista para manejo de complicación local
- Procedimientos quirúrgicos para manejo de complicación local
- Muerte.
La severidad de la pancreatitis se estableció según las últimas guías internacionales para
el manejo de la pancreatitis aguda definida como la persistencia de falla de al menos un
órgano.
El presente estudio no influyó en las conductas clínicas de los médicos tratantes de los
pacientes con pancreatitis aguda, quienes gozaron de total autonomía médica para usar
la(s) escala(s) de riesgo y pronóstico preferidas y conocidas para tomar sus decisiones.
1.4 Análisis de los datos
Se utilizó el programa Microsoft Excel para la elaboración de la base de datos y el programa
STATA 14.0 para el análisis estadístico de los mismos.
Inicialmente, se realizó un análisis descriptivo de las variables categóricas y de las
variables numéricas empleando medias y desviaciones estándar o medianas y rangos
intercuartílicos según la distribución de la variable. Dicha distribución se evaluará mediante
una prueba de Shapiro-Wilks.
Se aclara que fue un estudio basado en registros y se aplicó la escala BISAP de predicción
de severidad de pancreatitis aguda de origen biliar al registro de cada paciente según los
datos clínicos consignados en cada historia, obteniendo un puntaje de 1 a 5, tratándose
así de un estudio retrospectivo sin participación activa de los pacientes, sino de los datos
contenidos en sus historias clínicas.Capítulo 1 9
Se dividió la muestra en cinco grupos de acuerdo al puntaje obtenido, y para cada grupo
se calculó la incidencia de desenlaces y complicaciones descritos como: mortalidad, falla
orgánica, estancia en UCI, estancia hospitalaria, necesidad de intervenciones percutáneas
o quirúrgicas.
Finalmente, se comparó la incidencia de desenlaces y complicaciones de cada grupo con
los reportes de la literatura mundial y entre sí a fin de establecer diferencias entre la
capacidad discriminativa de cada escala y su utilidad en nuestro contexto para la predicción
acertada de severidad de pancreatitis aguda de origen biliar.
Se compararon los valores de las variables de tipo continuo mediante el empleo de la
prueba paramétrica T-student, según la distribución estadística. Las variables categóricas
se compararon con las pruebas de chi cuadrado.
Se valoraron mediante regresión logística la asociación de los factores con la severidad de
pancreatitis, expresada como OR, para cada uno de los parámetros. Mediante la curva de
eficacia diagnóstica receiver operating characteristics (ROC), se estableció el punto de
corte de máxima discriminación diagnóstica de las escalas. Se evaluaron las
características diagnósticas de las escalas mediante el cálculo de la sensibilidad, la
especificidad, los valores predictivos negativo y positivo y el cociente de probabilidad. Se
obtuvo el área comprendida bajo la curva para determinar la discriminación, y para valorar
la calibración del ajuste se utilizó el test de bondad de ajuste de Hosmer y Lemeshow2. Capítulo 2: Resultados
Entre agosto y diciembre de 2019 se revisaron 333 historias clínicas de pacientes que
ingresaron con diagnóstico de pancreatitis aguda al hospital Universitario Nacional de
Colombia desde su apertura hasta el 30 de mayo de 2019. (Figura 1) Para nuestro
análisis se tuvieron en cuenta 242 historias clínicas de pacientes que cumplieron con los
criterios de inclusión. El promedio de la edad fue de 53 años, siendo el 39% una
población mayor de 60 años. El 58% correspondía a mujeres. (Tabla 1)
Figura 1: Diagrama de Selección de pacientes (Construcción propia)
Elegibles
(333)
Excluidos
(91)
Seleccionad
os (242)
Analizados
(242)12 Predicción de severidad de la pancreatitis aguda de origen biliar
Tabla 1: Clasificación por Sexo y Edad (Construcción propia)
PANCREATITIS GRAVE POR BISAP
VARIABLES NO SI
SEXO n (%)
HOMBRE 89 (39.73) 11 (61.11)
MUJER 135 (60.27) 7 (38.89)
EDAD MAYOR A 60* n (%)
NO 145 (64.73) 2 (11.11)
SI 79 (35.27) 16 (88.89)
Se organizaron los resultados en 2 grupos de pacientes clasificados según la escala
BISAP, pacientes con pancreatitis leve hasta 2 criterios y pancreatitis grave con 3 o más
criterios. 18 Pacientes cumplieron criterios para pancreatitis grave y 224 con pancreatitis
leve. De los 18 pacientes con pancreatitis grave 16 desarrollaron falla de al menos un
órgano y dos murieron. (Tabla 2) Un paciente clasificado inicialmente como pancreatitis
leve murió.
Tabla 2: Clasificación final de pacientes con pancreatitis aguda de origen biliar y
mortalidad (Construcción propia)
PANCREATITIS GRAVE POR BISAP
3 o Más criterios TOTAL
NO SI
TOTAL 224 18 242
MUERTES 1 (0.45%) 2 (11%) 3 (1,23)Capítulo 2 13
Al clasificar los pacientes por grado de severidad, los hallazgos son congruentes con la
literatura mundial, la mayor parte de los pacientes cursan con pancreatitis leves y la
minoría con pancreatitis grave son quienes presentan mayores complicaciones y como
es de esperarse mayor porcentaje de mortalidad. De los cuatro pacientes clasificados
inicialmente con BISAP 5 dos fallecieron, y de los tres pacientes que fallecieron el 66%
(2) fueron los clasificados como BISAP 5. (Tabla 3)
Tabla 3: Número de pacientes y Mortalidad por cada grado de BISAP (Construcción
propia)
BISAP
Muerte* 0 1 2 3 4 5 Total
No 109 60 54 12 2 2 239
% 100 98.36 100 100 100 50 98.76
Sí 0 1 0 0 0 2 3
% 0 1.64 0 0 0 50 1.24
Se evaluaron los factores de riesgo para padecer pancreatitis aguda de origen biliar
grave, encontrando diferencias estadísticamente significativas en la edad ya que el 88%
(16) de los pacientes con pancreatitis grave por BISAP eran mayores de 60 años; La
presencia signos de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) fiebre, taquicardia,
taquipnea o leucocitosis, aquellos con dos o más de estos criterios contaban el 83.3%
(15) de los pacientes con pancreatitis grave. (Tabla 4) Significativamente el nitrógeno
ureico en sangre (BUN) también predice pancreatitis grave, ya que este no se altera en el
91% (204) de los pacientes con pancreatitis leve. El estado mental alterado estaba
presente en el 38% de los pacientes con pancreatitis grave y solamente 2 pacientes14 Predicción de severidad de la pancreatitis aguda de origen biliar
tenían alteración del estado de conciencia con pancreatitis leve. Otro criterio
estadìsticamente significativo fue la presencia de derrame pleural, ya que el 94% de los
pacientes con pancreatitis grave es decir 17 de los 18, presentaban esta condición.
(Tabla 5)
Tabla 4: Presencia de SIRS y Clasificación de BISAP (Construcción propia)
PANCREATITIS GRAVE POR BISAP
VARIABLES NO SI
TEMPERATURA < 36 O > 38* n (%)
NO 221 (98.66) 15 (83.33)
SI 3 (1.34) 3 (16.67)
FRECUENCIA CARDIACA > 90* n
(%)
NO 191 (85.27) 3 (16.67)
SI 33 (14.73) 15 (83.33)
FRECUENCIA RESPIRATORIA >
20* n (%)
NO 200 (89.29) 12 (66.67)
SI 24 (10.71) 6 (33.33)
Conteo leucocitos < 4.000 ó >
12.000/mm3* n (%)
NO 116 (51.79) 2 (11.11)
SI 108 (48.21) 16 (88.89)Capítulo 2 15
Tabla 5: Criterios BISAP (13)
PANCREATITIS GRAVE POR BISAP
VARIABLES NO SI
2 O MÁS CRITERIOS DE SIRS* n (%)
NO 189 (84.38) 3 (16.67)
SI 35 (15.63) 15 (83.33)
BUN MAYOR A 25* n (%)
NO 204 (91.07) 8 (44.44)
SI 20 (8.93) 10 (55.56)
ESTADO MENTAL ALTERADO* n (%)
NO 222 (91.11) 11 (61.11)
SI 2 (0.89) 7 (38.89)
DERRAME PLEURAL* n (%)
NO 190 (84.82) 1 (5.56)
SI 34 (15.18) 17 (94.44)
EDAD EN AÑOS* 52.48 +/- 18.88 69.66+/-10.13
E. GLASGOW 14.96+/-0.53 14.55+/-0.70
La clasificación radiológica de Balthazar también se relaciona con la gravedad de la
pancreatitis clasificada por BISAP. Casi la mitad de los pacientes 47% con pancreatitis
leve son clasificados con Balthazar A. En cambio el 62% de los pacientes con
pancreatitis grave están en Balthazar C,D Y E. (Tabla 6).16 Predicción de severidad de la pancreatitis aguda de origen biliar
Tabla 6: Clasificación de Balthazar y BISAP (Construcción propia)
PANCREATITIS GRAVE POR BISAP
VARIABLES NO SI
PUNTAJE ESCALA BALTHAZAR* n
(%)
A 75 (47.47) 1 (6.25)
B 30 (18.99) 5 (31.25)
C 31 (19.62) 7 (43.75)
D 13 (8.23) 2 (12.5)
E 9 (5.7) 1 (6.25)
Se encontró que sufrir de una complicación local secundaria a pancreatitis aguda es más
frecuente en pacientes clasificados con un BISAP alto, en nuestro caso 7 de los 18
pacientes con pancreatitis grave presentaron complicaciones locales, es decir el 38%
Versus el 14%.de los pacientes con pancreatitis leve que presentaron complicaciones
locales.
Un paciente con pancreatitis grave fue llevado a drenaje percutáneo de colecciòn
peripancreática y cinco requirieron procedimientos quirúrgicos abiertos para el manejo de
complicaciones peripancreáticas. (Tabla 7)Capítulo 2 17
Tabla 7: Complicaciones locales, Necesidad de intervenciones percutáneas - quirùrgicas
y clasificación BISAP (Construcción propia)
PANCREATITIS GRAVE POR BISAP
VARIABLES NO SI
COMPLICACIÒN LOCAL* n (%)
NO 191 (85.27) 11 (61.11)
SI 33 (14.73) 7 (38.89)
PROCEDIMIENTOS POR RX
INTERVENCIONISTA n (%)
NO 215 (95.98) 17 (94.44)
SI 9 (4.02) 1 (5.56)
PROCEDIMIENTOS
QUIRÚRGICOS* n (%)
NO 211 (94.2) 13 (72.22)
SI 13 (5.8) 5 (27.79)
Al medir la sensibilidad y especificidad encontramos valores muy bajos para la
sensibilidad en todos los grandes desenlaces, por ejemplo mortalidad con una
sensibilidad apenas de 66.6%, la necesidad de cirugía y la presencia de complicación
local con valores de sensibilidad de 27,7% y 17% respectivamente; sin embargo los
valores de especificidad si tienen mayor peso estadístico, por ejemplo mortalidad con el
93,3%, falla de al menos un órgano 98,4%, complicación local 94.5%, necesidad de
procedimientos percutáneos y de cirugía con 95,9 y 94,2 respectivamente.(Tabla 8) Si
bien herramientas como estas escalas requieren tener buenos valores de sensibilidad
para captar todos los pacientes que puedan progresar a complicaciones y riesgo de
muerte, la especificidad tan alta de la escala nos alerta desde el primer momento por
aquellos pacientes que queden clasificados con un BISAP alto, para lograr intervenciones
tempranas que permitan mejorar los desenlaces clínicos.18 Predicción de severidad de la pancreatitis aguda de origen biliar
Tabla 8: Sensibilidad, Especificidad, Valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y
curva ROC de la clasificación BISAP. (Construcción propia)
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP VPN CURVA ROC
MUERTE 66.67 93.31 11.11 99.55 0.79
COMPLICACIÓN LOCAL 17.5 94.55 38.89 85.27 0.56
FALLA ORGÁNICA 14.04 98.44 88.89 56.25 0.56
PROCEDIMIENTOS POR
RADIOLOGÍA 5.56 95.98 10 92.67 0.51
CIRUGÍA 27.78 94.2 27.78 94.2 0.62
A continuación se ilustra la curva ROC para mortalidad de la clasificación BISAP en los
pacientes del hospital universitario nacional de Colombia, con un valor de 0,72
comparado con 0,82 que fué el valor obtenido en el estudio original del 2008. (Figura 2)
Figura 2: Curva ROC Mortalidad y BISAP (Construcción propia)Capítulo 2 19
Se ilustran las curvas ROC para complicación local y falla de almenos un órgano, los
resultados obenidos no tienen peso estadístico. (Figura 3 y 4)
Figura 3: Curva ROC Complicación local y Bisap (Construcción propia)
Figura 4: Falla orgánica (Construcción propia)20 Predicción de severidad de la pancreatitis aguda de origen biliar
Se ilustran las curvas ROC para necesidad de procedimientos por radiologìa
intervencionista y procedimientos quirúrgicos, su valor inferior a 0,75 así que su peso
estadístico es bajo. (Figuras 5 y 6)
Figura 5: Procedimientos por radiología intervencionista (Construcción propia)
Figura 6: Procedimientos quirúrgicos. (Construcción propia)Capítulo 2 21
Otros factores de importancia en el medio clínico como los días de estancia hospitalaria y
en unidad de cuidado intensivo también arrojaron valores con significancia estadística.
Los pacientes con pancreatitis grave por BISAP tuvieron una estancia hospitalaria de
24,3 días (+/- 30,52 días) Versus pacientes con pancreatitis leve con estancia
hospitalaria de 10,25 días (+/- 12). Para la estancia en cuidado intensivo los resultados
mantienen su tendencia, pacientes con pancreatitis grave estancia promedio en UCI de
6,94 días (+/- 10,75 días) versus pacientes con pancreatitis leve con estancia promedio
de 1,26 días (+/- 3,1 días) (Tablas 9 y 10)
Tabla 9: Estancia Hospitalaria y en UCI (Construcción propia)
PANCREATITIS GRAVE POR BISAP
VARIABLES NO SI
DíAS DE ESTANCIA EN UCI* 1.26+/-3.15 6.94+/-10.75
DÍAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA* 10.25+/-12.0 24.33+/-30.52
Tabla 10: Estancia hospitalaria y en UCI por cada grado BISAP (Construcción propia)
BISAP MEDIANA RANGO INTERCUARTÍLICO
0 Días de estancia en UCI* 0 0 0
Estancia hospitalaria* 6 4 9
1 Días de estancia en UCI 0 0 2
Estancia hospitalaria 7 5 10
2 Días de estancia en UCI 1 0 3
Estancia hospitalaria 11 7 17
3 Días de estancia en UCI 2 1 6
Estancia hospitalaria 13 8 22.5
4 Días de estancia en UCI 8.5 6 11
Estancia hospitalaria 29.5 21 3822 Predicción de severidad de la pancreatitis aguda de origen biliar
5 Días de estancia en UCI 3.5 3 24.5
Estancia hospitalaria 15.5 5.5 77.5Capítulo 2 23
3. Capítulo 3: Análisis de los resultados
La pancreatitis aguda es una condición con relativa cierta frecuencia diagnosticada en el
hospital universitario nacional de Colombia, se documentaron durante el periodo del
estudio 333 casos, 242 casos es decir el 80% fueron de etiología biliar, hallazgos que se
correlacionan con la literatura mundial. De estos un poco más del 7% fueron clasificados
como severos utilizando la escala BISAP, valor que ronda el reportado en la literatura
mundial que es del 5%.
La mortalidad por pancreatitis aguda en el Hospital Universitario Nacional de Colombia
alcanza cifras similares a las del resto del mundo, para casos de pancreatitis aguda no
severa es menor al 1%, pero en los casos de mayor severidad llegó a ser del 11%, valor
un poco inferior al 17% reportado por la literatura médica mundial.
La clasificación BISAP fué una herramienta que logró predecir severidad y mortalidad,
ubica a los pacientes con más alto riesgo de presentar complicaciones y muerte en el grupo
de pancreatitis severa.
El análisis de los datos demográficos muestra que en el Hospital Universitario Nacional de
Colombia ingresan más mujeres con diagnóstico de pancreatitis aguda de origen biliar sin
embargo son los hombres quienes con más frecuencia presentan cuadros severos. Así
mismo la edad es un factor importante para desarrollar cuadros severos, en nuestro estudio
el 88% de los pacientes con pancreatitis severa eran mayores de 60 años.
En concordancia con la literatura universal, la mayor parte de los casos de pancreatitis
aguda de origen biliar transcurren como cuadros leves, es asì que la clasificación BISAP
0,1 y 2 contaron con casi el 90% de todos los casos, y como característica esperada el
volumen de casos disminuye progresivamente con cada nivel de severidad, es así que en
la clasificación BISAP 5 tan solo se contaban el 1,7% de todos los pacientes.24 Predicción de severidad de la pancreatitis aguda de origen biliar
Al fragmentar la escala y analizar condiciones específicas como por ejemplo la presencia
de signos de respuesta inflamatoria sistémica, encontramos que en general todos los que
se evalúan, que son distermias, taquicardia, taquipnea y leucocitosis, consistentemente se
encuentran en los pacientes a quien la escala al final clasifica como pancreatitis severa,
resultados con mayor significancia estadística, la fiebre y la taquicardia. Aunque la
leucocitosis se presenta en la mayoría de pacientes clasificados con pancreatitis severa,
casi el 50% de pacientes clasificados con pancreatitis no severa también la tienen.
En general todos los predictores que evalúa la escala se encontraron con diferencias
significativas entre pacientes con pancreatitis aguda severa y no severa, para resaltar la
presencia del derrame pleural, casi el 94% de los pacientes con cuadros severos tenían
derrame pleural, versus el 15% de los pacientes con cuadros leves en quienes se
documentó esta condiciòn. La alteración del estado de conciencia también es una
condición encontrada casi exclusivamente en los pacientes con cuadros severos.
La escala también tiene una buena correlación con la presencia de complicaciones locales
de la pancreatitis aguda, al compararla con la clasificación imagenológica de BALTHAZAR,
consistentemente se encuentra que mayores casos con pancreatitis leve tienen
clasificación imagenológica con menor severidad, y más de la mitad de los pacientes con
pancreatitis clasificada como severa por BISAP se encuentran en clasificaciones de
BALTHAZAR C,D Y E. Así pues el 38,8% de los pacientes con pancreatitis severa
desarrollaron alguna complicación local contra el 14% de los pacientes clasificados
inicialmente como cuadros no severos. De estos pacientes con complicaciones locales la
escala BISAP también se correlaciona, prediciendo a mayor calificación mayor posibilidad
de requerir procedimientos quirúrgicos para su manejo.
Los valores de sensibilidad para los desenlaces evaluados no son tan buenos, el mejor de
66% es para la mortalidad, lo que traduce que la herramienta no va a poder captar a todos
los pacientes que vayan a desarrollar un episodio de pancreatitis severa con
complicaciones asociadas, esa es una limitante para la escala. Por otra parte los valores
de especificidad si son muy altos en los grandes desenlaces evaluados, significa que
tendrá buen rendimiento en encontrar pacientes que no van a complicarse una vez la
clasificación del BISAP sea baja. Con respecto a los valores predictivos positivos y
negativos de la escala se puede concluir que con alta probabilidad puede detectar
pacientes que puedan presentar falla orgànica, y en concordancia con la especificidad,Capítulo 2 25
tiene valores predictivos negativos muy buenos para muerte, y necesidad de
procedimientos por radiología intervencionista y cirugía en mejorar los desenlaces clínicos.
.26 Predicción de severidad de la pancreatitis aguda de origen biliarCapítulo 2 27
4. Capítulo 4: Monitorización del estudio y
control de calidad
4.1 Calidad
Se tomó en cuenta y se aplicó los ítems de calidad de la declaración TRIPOD (20) para la
elaboración del documento final
4.2 Consentimiento informado
Según la normatividad actual dada por la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud
de Colombia, este estudio se clasificó como investigación de riesgo mínimo. Por lo cual el
consentimiento fué únicamente verbal sin dejar registro escrito
4.3 Factibilidad
El estudio se realizó con un tamaño de muestra estimado limitado por el tiempo
determinado para la recolección de datos, una vez se contó con el aval del comité de
ética se procedió a la recolección de datos en el Hospital Universitario Nacional e
inmediatamente al análisis de los mismos.
4.4 Consideraciones éticas
De acuerdo a la resolución 8430 de 1993 por la cual se establecen las normas científicas,
técnicas y administrativas para la investigación en salud, este estudio se clasificó como
investigación de riesgo mínimo. Este estudio se realizó de acuerdo con el protocolo de28 Predicción de severidad de la pancreatitis aguda de origen biliar
buenas prácticas clínicas y otras regulaciones de privacidad pertinentes y los principios
éticos que tienen su origen en la declaración de Helsinki. Es de riesgo mínimo dado que
no se realizaron procedimientos que pudieran afectar la salud y/o pronóstico de los
sujetos de investigación. Se garantizó la confidencialidad de la información obtenida y
protección de las identidades de los pacientes. Durante la preparación de la presentación
oral, póster o manuscrito únicamente se puede acceder a los datos sin identificación. No
se compartió información identificable en ninguna publicación. El trabajo de investigación
no presentó dilemas éticos ni ningún tipo de impacto ambiental. Los investigadores
declaran que no se tuvo ningún conflicto de interés derivados de la investigación.
Se solicitó comedidamente al Comité de Ética, exonerar a los autores de pedir
consentimiento informado, ya que se trató de una estudio basado en registros de
historias clínicas.
4.5 Enmiendas al protocolo
No se realizaron modificaciones al protocolo que pudieran alterar los resultados del
estudio, y el bienestar o la seguridad del paciente, por lo que no se realizó ninguna
enmienda formal del protocolo.
4.6 Difusión
Los resultados de la presente investigación se expusieron durante la sustentación de
trabajo de grado y se planea realizar un artículo científico que se enviará al comité
editorial de una revista médica local o extranjera para su evaluación y de ser posible su
publicación y divulgación a la comunidad médico científica.5. Conclusiones y recomendaciones
5.1 Conclusiones
El valor de la curva ROC para mortalidad es superior a 0,75 y muy próximo al valor
obtenido en el estudio original en el que se creó la escala que fué de 0,82. Podemos
concluir que la clasificación BISAP en pacientes con pancreatitis aguda de origen biliar
tiene un rendimiento adecuado para la clasificación temprana e inicio de terapia invasiva
y se correlaciona con los desenlaces como mortalidad, presencia de complicaciones
locales, presencia de falla orgánica, estancia hospitalaria y estancia en cuidado intensivo.
Al finalizar este estudio, teniendo como limitante el tamaño de la muestra podemos decir
que la tendencia es que los resultados son validables en nuestra población del Hospital
Universitario Nacional de Colombia, para esto deben realizarse nuevos estudios
incluyendo los nuevos casos para tener un número suficiente de muestra que le otorgue
a estas conclusiones mayor peso estadístico.
5.2 Recomendaciones
Recomendamos el uso de la escala BISAP para la clasificación de la severidad en
pacientes con pancreatitis aguda de origen biliar en el hospital universitario nacional de
Colombia.A. Anexo: Enmiendas al protocolo
Título del protocolo:
Número de protocolo:
Información de la enmienda.
Enmienda a protocolo: Aquellas modificaciones al protocolo que supongan un cambio de diseño del
estudio, con aumento del riesgo, o no, para los sujetos participantes.
La enmienda incluye:
Cambios en la interpretación de documentos científicos que afecta la validez del estudio;
Cambios en la calidad del producto en investigación (contaminación, potencia, caducidad u otro);
Cambios en la metodología para la conducción del ensayo clínico;
Modificación al tamaño de muestra;
Modificación a los criterios de elegibilidad;
Adición de pruebas bioquímicas y/o estudios de laboratorio adicionales;
Adición de tratamientos;
Análisis interinos;
Cambios en los criterios de evaluación primarios (seguridad y eficacia).
Otra
Especifique:
Requisitos documentales (específicos).
Incluye
Documento Observaciones
SI NO34 Título de la tesis o trabajo de investigación
Incluye descripción detallada de documentos aprobados en español, versión y
fecha.
Características que debe contener la carta de dictamen:
Papel membretado.
Especifica dirección del comité.
Especifica fecha de expedición del dictamen (día, mes y año).
Especifica nombre completo del investigador principal.
Especifica la razón social del centro de investigación.
Especifica la dirección del centro de investigación.
Especifica el título completo del protocolo de investigación.
Especifica el número de protocolo de investigación.
1) Dictamen favorable
Especifica el dictamen de la evaluación (aprobado, condicionado,
del Comité de Ética en
rechazado).
Investigación (CEI)
Especifica documentos aprobados.
Protocolo enmendado o nueva versión.
Carta de Consentimiento Informado.
Información clínica y preclínica (manual del investigador o información
para prescribir), si la enmienda lo involucra.
Otros.
Especifica nombre, cargo y firma de quien avala el dictamen:
Presidente.
Vice-Presidente.
Coordinador.
1.2.11.4) Secretario técnico
2) Documentos 2.1) Incluyen descripción de los cambios realizados previa aprobación
enmendados del CEI.
Resumen de la enmienda: En lo posible máximo 10 renglones
RESOLUCIÓN Favorable
No idóneoAnexo A. Nombrar el anexo A de acuerdo con su contenido 35
Rechazado
Observaciones: ________________________________________________________________________Bibliografía
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