Protocolo de atención en salud del paciente transgénero
Autor: Vargas Samaca, Diana Catalina
Asesor: Vargas Fiesco, Diana Carolina
Fecha: 2022
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Obstetricia y Ginecología
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Este protocolo es diseñado con el fin de implementarse en instituciones de salud para la
adecuada atención del paciente transgénero, quienes han sido objeto de discriminación
tanto en el ámbito social como en lo que respecta a la salud. comprometiendo la
integridad de la persona, así como la violación de su derecho fundamental a la salud que se entiende según la Organización Mundial de la Salud como el bienestar no solo físico, sino también social y mental de cualquier persona: por lo tanto, es imperativo la  oportuna y clara información sobre el abordaje en salud de los pacientes transgénero  con el fin de brindar el mejor cuidado a esta población marginada desde el  conocimiento y la empatía. (Texto tomado de la fuente)

Protocolo de atención en salud del
paciente transgénero
Belalcázar Obando Gishella Genith
Vargas Samacá Diana Catalina
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Obstetricia y Ginecología
Bogotá D.C, Colombia
2022Protocolo de atención en salud del
paciente transgénero
Belalcázar Obando Gishella Genith
Vargas Samacá Diana Catalina
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialistas en Obstetricia y Ginecología
Director (a):
Dra. Diana Carolina Vargas Fiesco
Codirector (a):
Dr. Ariel Iván Ruiz Parra
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Obstetricia y Ginecología
Bogotá, Colombia
2022A nuestros padres, hermanos y sobrinos,
quienes nos inspiran cada día para la
culminación de todos nuestros proyectos.
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esfuerzan con amor, paciencia y armonía
trasmitiéndonos y fortaleciendo nuestra
pasión por la medicina y en especial por
nuestra valiosa especialidad.
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donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica,
definida por la universidad.
Fecha 18/11/2022Resumen
Protocolo de atención en salud al paciente transgénero
Este protocolo es diseñado con el fin de implementarse en instituciones de salud para la
adecuada atención del paciente transgénero, quienes han sido objeto de discriminación
tanto en el ámbito social como en lo que respecta a la salud. comprometiendo la
integridad de la persona, así como la violación de su derecho fundamental a la salud que
se entiende según la Organización Mundial de la Salud como el bienestar no solo físico,
sino también social y mental de cualquier persona: por lo tanto, es imperativo la oportuna
y clara información sobre el abordaje en salud de los pacientes transgénero con el fin de
brindar el mejor cuidado a esta población marginada desde el conocimiento y la empatía.
Palabras clave: Transgénero, incongruencia de género, disforia de género, salud.6 Protocolo de atención en salud del paciente transgénero
Abstract
Health care protocol for transgender patients
This protocol is designed to be implemented in Health Institutions for the proper care of
transgender patients, who have been subjected to discrimination the social sphere, as
well as in the fild of health, compromising the integrity of the persons and violating their
fundamental right to the health, which according to the World Health Organization is
understood as the physical, social and mental well-being of each person, therefore, it is
important to implement this timely and clear information on the health approach of
transgender patients and the best care based on knowledge and empathy.
Keywords: Transgender, gender incongruity, gender dysphoria, health.Protocolo de atención en salud del paciente transgénero 7
Tabla de contenido
Contenido
1. DEFINICIONES Y CONCEPTOS ACTUALES. 10
2. INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES 13
2.1 MARCO JURÍDICO 15
2.1.1 Legislación Internacional 15
2.1.2 Legislación Colombiana 15
3. ALCANCE 18
4. OBJETIVOS 19
4.1 General: 19
4.2 Específicos: 19
5. METODOLOGÍA 20
6. ADAPTACIONES DE TIPO ADMINISTRATIVO Y FUNCIONAL INSTITUCIONALES
QUE SE REQUIEREN PARA EL TRATAMIENTO DE LAS PERSONAS
TRANSGÉNERO. 22
6.1 El profesional de la salud. 22
6.1.1 Estudiantes de medicina, posgrado y otras áreas en salud. 23
6.2 Personal no clínico 25
6.3 Las instituciones 25
6.3.1 Registro e historia clínica. 25
6.3.2 Adaptaciones en la planta física 26
6.4 Evaluar las necesidades de las comunidades 26
7. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA DISFORIA O INCONGRUENCIA DE
GÉNERO. 29
7.1 Los criterios diagnósticos en el adulto y sus limitaciones 29
7.2 Frecuencia 31
7.3 El diagnóstico en la niñez y la adolescencia 32
7.4 Implicaciones para los prestadores de servicios de salud 33
8. ABORDAJE GENERAL DE LA MUJER TRANSGÉNERO. 35
8.1 Acompañamiento en el tratamiento médico de la mujer transgénero 36
8.2 Supervisión periódica: 37
8.3 Efectos adversos en el tratamiento médico de mujeres transgénero. 37
8.4 Consideraciones de fertilidad. 38
8.5 Tamización oncológica. 38
8.6 Cirugía de confirmación de género. 39
8.7 Resultados psicosociales del tratamiento. 398 Protocolo de atención en salud del paciente transgénero
9. ABORDAJE GENERAL DEL HOMBRE TRANSGÉNERO 40
9.1 Acompañamiento en el tratamiento médico del hombre transgénero. 40
9.2 Supervisión periódica: 41
9.3 Consideraciones de fertilidad 42
9.4 Cirugía de reafirmación de género 42
10. APOYO FÍSICO Y EMOCIONAL DE LOS PACIENTES TRANSGÉNERO 43
10.1 Depresión e intento suicida en pacientes transgénero. 43
10.2 Ansiedad social en pacientes transgénero 45
10.3 Consumo de Sustancias psicoactivas en la población transgénero. 46
10.4 Trastornos alimentarios en pacientes transgénero 47
10.5 Salud sexual en la población transgénero. 48
10.5.1¿Cómo se ve afectada la salud sexual durante los tratamientos de
reafirmación de género? 49
10.5.2Detección, prevención y tratamiento de Virus de inmunodeficiencia humana e
infecciones de transmisión sexual. 51
10.6 Implicaciones en salud 52
11. SERVICIOS INVOLUCRADOS EN LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONAS
CON INCONGRUENCIA DE GÉNERO 54
11.1 Enfermedad y riesgo cardiovascular 54
11.2 Salud ósea y osteoporosis 55
11.3 Mujeres transgénero mayores. 57
11.4 Opciones en fertilidad 57
11.5 Atención preconcepcional y prenatal 59
11.6 Anticoncepción 60
11.7 Infecciones de transmisión sexual 63
11.8 Tamizaje del cáncer en personas transgénero 65
12. TERAPIA HORMONAL DE REAFIRMACIÓN DE GÉNERO 70
12.1 Generalidades 70
12.1.1Evaluación previa al tratamiento 71
12.1.2Exámenes de laboratorio iniciales: 72
12.1.3Contraindicaciones de la terapia hormonal de reafirmación de género 72
12.2 Terapia hormonal en la mujer transgénero 73
12.2.1Estrógenos 73
12.2.2Antiandrógenos 76
12.2.3Seguimiento 78
12.3 Terapia hormonal en el hombre transgénero 81
12.3.1Testosterona 81
12.3.2Progesterona 83
12.3.3Seguimiento 83
13. ASPECTOS QUIRÚRGICOS: CIRUGÍA DE REAFIRMACIÓN DE GÉNERO 87
13.1 Procedimientos quirúrgicos. 87
13.1.1Cirugía torácica de afirmación de género: 87
13.1.2Cirugía de reconstrucción genital 87
13.1.3Otras intervenciones quirúrgicas representativas: 91Protocolo de atención en salud del paciente transgénero 9
13.2 Cuidados posoperatorios : 91
14. ORGANIZACIONES DE APOYO QUE PUEDEN SER CONSULTADAS EN LA RED
93
15. ANEXOS 96
16. BIBLIOGRAFÍA 11110 Protocolo de atención en salud del paciente transgénero
1.DEFINICIONES Y CONCEPTOS
ACTUALES.
Sexo: categorización que generalmente se asigna al nacimiento de acuerdo con las
características biológicas (fenotípicas, genéticas, hormonales o anatómicas) a partir de
las cuales las personas son clasificadas como hombres o mujeres (1).
Género: Se refiere a los roles, comportamientos y características definidas por la
sociedad que se consideran apropiados para los hombres, mujeres o personas con
identidades no binarias. Abarca tres dimensiones: identidad, comportamiento y deseo (1).
Identidad de género: Sentido interno de ser hombre o mujer o identificarse con ambos o
ninguno de estos géneros. Es importante distinguir la orientación sexual de la identidad
de género; conocer la identidad de género de alguien no identifica su orientación sexual
(ver adelante) (2). En relación con la identidad de género pueden considerarse:
● Identidad de género binaria: corresponde a la de las personas que tienen una
identidad de género que es masculina o femenina.
● Identidad de género no binaria: corresponde a la de las personas que tienen una
identidad de género que no es ni masculina ni femenina (3).
Expresión de género: Formas en las que una persona comunica a otras su identidad de
género (3).
Cisgénero: Término que se aplica a las personas cuyo sexo registrado al nacer se alinea
con su identidad de género; personas que no son transgénero (1).
Transgénero: Término que se aplica a las personas que tienen una identidad de género
que difiere del sexo que se les asignó al nacer, incluidas aquellas que se identifican como
no binarias (2). El término incluye:
● Mujer transgénero: se refiere a aquellas personas que tienen una identidad de
género del espectro femenino, pero se les asignó el sexo masculino al nacer.
● Hombre transgénero: se refiere a aquellas personas que tienen una identidad de
género del espectro masculino, pero se les asignó el sexo femenino al nacer.
● Agénero: se refiere a aquellas personas que no se identifican ni con el género
femenino ni con el género masculino.Protocolo de atención en salud del paciente transgénero 11
● Género fluido: persona de cualquier sexo asignado al nacimiento que tiene una
identidad de género que no es ni masculina ni femenina, es una combinación de
los dos o es fluida.
LGBTIQ+: Es la sigla compuesta por las iniciales de las palabras: Lesbianas, Gays,
Bisexuales, Transgénero, Intersexuales y Queer, que agrupa a las personas con las
orientaciones sexuales e identidades de género mencionadas. Al final de la sigla se suele
añadir el símbolo + para incluir todos los colectivos que no están representados en las
siglas anteriores.
Transexual: Histórica y médicamente, el término transexual se utilizó para indicar una
diferencia entre la identidad de género y el sexo asignado al nacer. Más específicamente,
el término se usa a menudo para comunicar que la experiencia del género implica
cambios médicos.
A pesar de definiciones similares, muchas personas transgénero no se identifican como
transexuales. Además, algunas personas transgénero encuentran que la palabra
transexual es ofensiva y estigmatizante. Esto se debe a su historia y a sus raíces en los
campos profesionales de la medicina y la psicología, que usaban este término para
etiquetar incorrectamente a todas las personas transgénero como enfermos mentales o
sexualmente desviados (3).
Orientación sexual: Término que caracteriza el patrón de atracción romántica o sexual
hacia otras personas, independientemente de la identidad de género (1). Se consideran
en este término:
● Homosexual (gay o lesbiana): aquellos que se sienten predominantemente
atraídos o son sexualmente activos con miembros del mismo género.
● Bisexual: aquellos que se sienten atraídos o son sexualmente activos con
personas de un género diferente al suyo o por alguien del mismo género.
● Pansexual: describe una atracción por personas de cualquier género: hombre,
mujer o en el espectro entre los dos.
● Heterosexual: alguien que se siente atraído o es sexualmente activo con
personas del otro género.
Intersexual: Término antiguo que se aplicaba a las personas que nacen con una
alteración reproductiva o sexual anatómica que no se ajusta a las definiciones típicas de
hombre o mujer. En la actualidad se ha reemplazado por trastornos de la diferenciación y12 Protocolo de atención en salud del paciente transgénero
el desarrollo sexuales (DSD) (6) y tienen causas genéticas, endocrinológicas o
embriológicas específicas (2).
Incongruencia de género: Definición del CIE-11 dentro del grupo de “condiciones
relacionadas con la salud sexual”, despatologizando la identidad de género transgénero.
Se caracteriza por una marcada y persistente discordancia entre el género
experimentado de la persona y el sexo asignado. Las variaciones en el comportamiento
de género y las preferencias no constituyen por sí solas la base para asignar los
diagnósticos en este grupo (1).
Disforia de género: Término del DSM-5 definido como la incomodidad que surge en
algunas personas debido a la incongruencia entre sus identidades de género y su
anatomía sexual externa al nacer. Los componentes centrales del diagnóstico del DSM-5
mencionan una incomodidad de larga data con la incongruencia entre la identidad de
género y la anatomía sexual externa al nacer junto con la interferencia con la función
social, escolar u otras áreas (1).
Tratamiento hormonal y cirugías de afirmación de género o de confirmación de
género: Intervenciones médicas o quirúrgicas para personas transgénero realizadas
para alinear la apariencia con la identidad de género.Protocolo de atención en salud del paciente transgénero 13
2. INTRODUCCIÓN Y
ANTECEDENTES
Los cuidados a la población transgénero por parte del personal de salud han sido
estudiados ampliamente a nivel mundial como resultado del reconocimiento de falencias
en la atención que quizás son consecuencia de la falta de educación sobre la diversidad
de género y sus implicaciones. Es fundamental la atención de esta población
entendiendo, desde las demandas generales y específicas, hasta las políticas públicas
de salud para personas transgénero, con el fin de contribuir a una disminución verdadera
de su marginación permanente (4).
Cabe resaltar que, aunque en países desarrollados como Estados Unidos, ha habido un
creciente interés y atención a las necesidades de las personas transgénero y de género
no conforme (5), y que en algunos países en desarrollo nos encontramos enfrentando los
problemas culturales no solo en atención en salud sino en otros sectores,
lastimosamente la población LGTBIQ en general siguen siendo blanco de prejuicios y
violencia. Por ello esta población sigue en la búsqueda constante de la igualdad de
derechos, principalmente el derecho fundamental a la salud.
El género sigue haciendo referencia a un “marcador social” en el que se construyen
actitudes, comportamientos y expectativas mediante los cuales la sociedad define los
valores de referencia y el estándar de “normalidad”. La identidad de género surge de la
percepción intrínseca de una persona como hombre, mujer o la combinación de ellos,
información importante para todo el personal de salud que, desde el primer contacto, está
estrecha y ampliamente relacionado con la comodidad y atención satisfactoria, desde el
saludo hasta la despedida en una institución en salud (5).
Organizaciones profesionales como la Asociación Americana de Psicología (2015) , la
Asociación Médica Americana ( AMA, 2017), la Asociación Estadounidense de
Psiquiatría y la Academia Estadounidense de Médicos de Familia, han comenzado a
reconocer a las poblaciones transgénero y de género no conforme (TGNC) y han emitido
declaraciones sobre la importancia de la medicina transgénero (5).14 Protocolo de atención en salud del paciente transgénero
A pesar de los esfuerzos desarrollados para disminuir la discriminación a la población
transgénero, estas personas aún experimentan barreras interpersonales que impiden
acceder a una atención médica competente; por lo tanto, es importante seguir con la
investigación contÍnua en cuanto al trato humanizado de esta población. Múltiples
estudios internacionales que parten de comparaciones con muestras de minorías
sexuales y población general han demostrado los índices de discriminación en la
atención médica de esta comunidad. “Transfobia” es el término utilizado para explicar
actos directos de discriminación hacia las personas transgénero y “borrado” es el término
usado para referirse a sistemas de opresión empleados con el fin de invisibilizar a las
personas trans (6), lo que comúnmente también puede evidenciarse en el entorno de la
atención médica y es lo que debemos evitar.
Investigaciones recientes han mostrado que las personas trans a menudo se ven
obligadas a elegir entre acceder a los servicios de acuerdo con su sexo de nacimiento o
renunciar a los servicios por completo (6), pues los proveedores en salud no desean
familiarizarse con este tipo de atención ni sienten empatía hacia las personas
transgénero, o simplemente no están dispuestos a su aceptación afectando
evidentemente la calidad de atención en salud por el mencionado “borrado institucional”
(7). Uno de los propósitos del presente protocolo es contribuir al conocimiento de una
atención en salud competente y empática de esta población, además de fomentar el
respeto a sus derechos.
A partir de investigaciones basadas en encuestas a poblaciones con diversidad de
género, se ha encontrado que esta población frecuentemente opta por ocultar su
transexualismo y se establece una barrera, tanto en la relación “médico-paciente”, como
con la institución en salud, lo que dificulta el diagnóstico y tratamiento adecuado. Existe
un entorno de desconfianza y distanciamiento entre el servicio de salud y esta población,
que puede tener origen o agravarse por la discriminación activa de los proveedores de la
atención médica, como la negación de la atención, el abuso y el acoso (8), todo ello con
un trasfondo de transfobia y reforzado por el “borrado”.
Por otra parte, la “cisnormatividad” (entendida como la supuesta normalidad hacia las
personas cisgénero) genera “cisgenerismo”, término que hace referencia al privilegio que
se da a las identidades no trans (6).Protocolo de atención en salud del paciente transgénero 15
De lo anterior se deduce la importancia de una autoevaluación sincera de las políticas y
prácticas institucionales para cambiar las desigualdades estructurales que contribuyen a
la invisibilidad de las personas transgénero.
2.1 MARCO JURÍDICO
En el marco legislativo respecto a la atención en salud de las personas transgénero
encontramos legados no sólo nacionales sino también preceptos jurídicos de carácter
internacional, legislaciones que contienen derechos y principios que conforman el
presente protocolo.
2.1.1 Legislación Internacional
● Declaración Universal de los Derechos Humanos
● Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre
● Convención Americana sobre Derechos Humanos
● Convención sobre los Derechos del Niño
● Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos
● Convención Internacional sobre la eliminación de todas las formas de
Discriminación Racial
● Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación sobre la
mujer
● Pacto internacional de derechos Económicos, Sociales y Culturales en el cual se
reconoce la integralidad, interdependencia e indivisibilidad del derecho a la salud
2.1.2 Legislación Colombiana
● Constitución Política de Colombia de 1991
A nivel general, en Colombia la Constitución Política de 1991 es la máxima normatividad
aplicable; es la norma de normas que establece los derechos y principios pilares de toda
la legislación Colombiana aplicables para el presente protocolo de atención en salud de
las personas transgénero. Se destacan artículos como:
● “ARTICULO 1o. Colombia es un Estado social de derecho, organizado en forma
de República unitaria, descentralizada, con autonomía de sus entidades
territoriales, democrática, participativa y pluralista, fundada en el respeto de la16 Protocolo de atención en salud del paciente transgénero
dignidad humana, en el trabajo y la solidaridad de las personas que la integran y
en la prevalencia del interés general”
● “ARTICULO 5o. El Estado reconoce, sin discriminación alguna, la primacía
de los derechos inalienables de la persona y ampara a la familia como
institución básica de la sociedad.”
● “ARTICULO 13. Todas las personas nacen libres e iguales ante la ley,
recibirán la misma protección y trato de las autoridades y gozarán de los
mismos derechos, libertades y oportunidades sin ninguna discriminación
por razones de sexo, raza, origen nacional o familiar, lengua, religión,
opinión política o filosófica.”
● “ARTÍCULO 15. Todas las personas tienen derecho a su intimidad personal y
familiar y a su buen nombre, y el Estado debe respetarlos y hacerlos respetar. De
igual modo, tienen derecho a conocer, actualizar y rectificar las informaciones que
se hayan recogido sobre ellas en bancos de datos y en archivos de entidades
públicas y privadas.”
● “ARTICULO 16. Todas las personas tienen derecho al libre desarrollo de su
personalidad sin más limitaciones que las que imponen los derechos de los
demás y el orden jurídico.”
● “ARTICULO 18. Se garantiza la libertad de conciencia. Nadie será molestado
por razón de sus convicciones o creencias ni compelido a revelarlas ni
obligado a actuar contra su conciencia.”
● “ARTICULO 20. Se garantiza a toda persona la libertad de expresar y
difundir su pensamiento y opiniones, la de informar y recibir información
veraz e imparcial, y la de fundar medios masivos de comunicación (...)”
● “ARTICULO 23. Toda persona tiene derecho a presentar peticiones
respetuosas a las autoridades por motivos de interés general o particular y
a obtener pronta resolución (...)”
● “ARTICULO 44. Son derechos fundamentales de los niños: la vida, la
integridad física, la salud y la seguridad social, la alimentación equilibrada, su
nombre y nacionalidad, tener una familia y no ser separados de ella, el cuidado y
amor, la educación y la cultura, la recreación y la libre expresión de su opinión
(...)”
● “ARTÍCULO 86. Toda persona tendrá acción de tutela para reclamar ante los
jueces, en todo momento y lugar, mediante un procedimiento preferente y
sumario, por sí misma o por quien actúe a su nombre, la protección inmediata
de sus derechos constitucionales fundamentales, cuando quiera que éstos
resulten vulnerados o amenazados por la acción o la omisión de cualquier
autoridad pública (...)”
● ARTICULO 93. Los tratados y convenios internacionales ratificados por el
Congreso, que reconocen los derechos humanos y que prohíben su limitación
en los estados de excepción, prevalecen en el orden interno (...)”.Protocolo de atención en salud del paciente transgénero 17
Leyes, Decretos y Resoluciones.
● Ley 10 de 1990, Sistema Nacional de Salud.
● Ley 100 de 1993, Sistema de Salud y Seguridad Social, principio de
universalidad, Con sus modificaciones respecto a ajustes (Ley 1122 de 2007) y
fortalecimiento (Ley 1438 de 2011).
● Decreto 608 de 2007, lineamientos de la Política Pública para la garantía plena de
los derechos de las personas lesbianas, gay, bisexuales y transgeneristas -LGBT-
y sobre identidades de género y orientaciones sexuales en el Distrito Capital.
● Ley 1482 de 2011, Ley antidiscriminación que penaliza los actos de discriminación
como delitos.
● Ley 1751 de 2015, Ley Estatutaria de Salud.
● Decreto 1227 de 2015, cambio de sexo en cédula.
● Resolución 429 de 2016, Política de atención integral en salud (PAIS), define
como enfoques para el abordaje en salud: Atención primaria en salud (APS),
salud familiar y comunitaria, enfoque poblacional y diferencial.
● Decreto 410 de 2018, sobre prevención de la discriminación por razones de
orientación sexual e identidad de género, mediante la promoción de la acción
afirmativa #AquíEntranTodos.
● Resolución 3280 de 2018, Rutas Integrales de Atención en Salud (RIAS).
Jurisprudencia Colombiana
● T-063/15 Derecho a la corrección del sexo en el Registro Civil y demás
documentos de identidad de las personas trans.
● T-444/14 Derecho a la privacidad y a la protección de datos.
● T-622/14 Obligación de las EPS de realizar todos los estudios médicos necesarios
para tener un consentimiento informado al momento de decidirse por una cirugía
de reasignación de sexo.
● T-771/13 Derecho a someterse a todos los procedimientos médicos necesarios
para la afirmación sexual de las personas transgénero por medio de la EPS.
● T-552/13 Derecho a someterse a cirugía de reasignación de sexo de las personas
trans por medio de la EPS.
● T-918/12 Reasignación sexual.
● T-977/12 Cambio de nombre (por segunda vez) a mujer trans.18 Protocolo de atención en salud del paciente transgénero
● T-876/12 Caso en que Secretaría de Salud y EPS niegan cirugía de cambio de
sexo.
● T-477/95 Cambio de Sexo. Readecuación del sexo del menor.
3.ALCANCE
El protocolo va dirigido al personal de salud incluidos estudiantes de medicina,
enfermería, fisioterapia, psicología, trabajo social, médicos generales, médicos
residentes de las diferentes áreas, médicos especialistas de las diferentes áreas médicas
o quirúrgicas, y al personal administrativo de las instituciones de salud.
El protocolo tiene como población blanco a las personas mayores de edad transgénero;
más precisamente a aquellos con identidad de género binaria, es decir hombres y
mujeres transgénero. se mencionarán en el protocolo a las poblaciones transgénero no
binarias y algunas de las pautas en la atención se podrán aplicar para ambas
poblaciones; sin embargo, la población blanco central es específicamente la población
transgénero binaria.
A lo largo del presente documento se considerarán los siguientes aspectos
administrativos, clínicos y de intervención:
● Adaptaciones institucionales generales de tipo administrativo y funcional que se
requieren para el tratamiento de las personas transgénero.
o Si bien es importante garantizar una experiencia satisfactoria de las
personas en los servicios de salud desde la entrada a la institución hasta
su egreso, no es el objetivo principal de este protocolo considerar todos
los detalles administrativos que se deben modificar.
● Criterios diagnósticos de la incongruencia de género, teniendo en cuenta los
conceptos del DSM 5 y la actualización del CIE 11.
● Cómo abordar al hombre transgénero y mujer transgénero.
o Cómo brindar una aproximación a una adecuada atención a la población
transgénero teniendo en cuenta las necesidades en salud particulares a lo
largo de su vida, desde el espectro de intervenciones para la reafirmación
de género, pasando por el apoyo psicosocial, hasta favorecer unaProtocolo de atención en salud del paciente transgénero 19
adecuada adherencia a los programas de tamización según sea necesario
y demás programas de salud en general.
● Apoyo físico y emocional de los pacientes transgénero.
● Terapia hormonal de reafirmación de género.
● Aspectos quirúrgicos.
● Organizaciones de apoyo que pueden ser consultadas en la red.
4. OBJETIVOS
4.1 General:
Desarrollar un protocolo de atención en salud en el que se estipulen las pautas para
ofrecer un adecuado cuidado de las personas transgénero, al tiempo que se respeten sus
derechos y se evite la discriminación por parte del talento humano en salud.
4.2 Específicos:
● Aportar a médicos, estudiantes y al personal de atención en salud, una
descripción general de las mejores prácticas en lo que respecta a la atención en
salud para las personas transgénero.
● Contribuir con una herramienta para el abordaje de las personas transgénero en
el ámbito hospitalario.
● Ampliar la información respecto a los diferentes procedimientos médicos, tanto
quirúrgicos como clínicos al personal de salud, en cuanto a patologías
relacionadas y al cuidado de la salud física y mental.
● Fomentar la sensibilización y la empatía del personal de salud en cuanto al
fortalecimiento de la educación y la atención de las personas transgénero.20 Protocolo de atención en salud del paciente transgénero
5. METODOLOGÍA
El presente trabajo se propuso desarrollar un protocolo de atención en salud en el que se
estipulan las pautas para ofrecer un adecuado cuidado de las personas transgénero, que
pueda contribuir a que las entidades de salud brinden atención a las personas con
discordancia de género que procuren un servicio más humano, empático, técnico y
equitativo.
Se realizó una búsqueda sistemática de bibliografía relacionada con aspectos claves en
la atención del paciente transgénero, haciendo énfasis en las guías y protocolos
publicados por organizaciones que tienen experiencia en el tema.
Se diseñó una estrategia de búsqueda sensible y específica para las bases de datos
Medline, Embase, Biblioteca Cochrane, LILACS y PsyINFO. Para la búsqueda se usarán
los términos: transgender [MeSH] OR transgender health services [MeSH] AND (Gender
Dysphoria [MeSH] OR Hormone replacement therapy [MeSH] OR mental health [MeSH]
OR Primary health care [MeSH] OR Sex Reassignment Procedures [MeSH] OR Sex
Reassignment Surgery [MeSH] AND (guides OR protocols OR recomendations OR
statements).
Se hizo énfasis en guías basadas en la evidencia que aborden diferentes modalidades de
servicio desde el inicio de la atención, hasta la valoración del paciente, tanto en el ámbito
clínico, como en el quirúrgico y que promuevan afinidad, empatía y respeto.Protocolo de atención en salud del paciente transgénero 21
Se trató de encontrar estadísticas que permitieran ofrecer recomendaciones y responder
a las personas transgénero cuando presenten dudas, inquietudes y preguntas en relación
con los tratamientos endocrinológico, psiquiátrico/psicológico y quirúrgico.
Las recomendaciones fueron elaboradas inicialmente por el grupo desarrollador y serán
presentadas al Departamento de Obstetricia y Ginecología para su socialización y
discusión y, posteriormente, se presentarán al Departamento de Psiquiatría y a las
Unidades de Endocrinología y Cirugía Plástica para obtener la retroalimentación
necesaria.
El grupo desarrollador analizó las contribuciones al protocolo de atención para su
incorporación al documento.
Se hizo una revisión final del documento completo por parte de los docentes tutores y de
los docentes calificadores del trabajo de grado.
Posteriormente se planteará la aplicación del protocolo inicialmente en las áreas de
ginecología y de endocrinología del Hospital Universitario Nacional de Colombia y de
ginecología y endocrinología ginecológica de la Subred Norte en la USS Engativá de la
Ciudad de Bogotá.22 Protocolo de atención en salud del paciente transgénero
6. ADAPTACIONES DE TIPO
ADMINISTRATIVO Y FUNCIONAL
INSTITUCIONALES QUE SE
REQUIEREN PARA EL
TRATAMIENTO DE LAS
PERSONAS TRANSGÉNERO.
La experiencia de todas las personas o usuarios de los servicios de salud debería ser
satisfactoria desde el ingreso a la institución hasta su egreso; esto implica que durante el
contacto con todo el personal de la institución se garantice el respeto de los derechos
humanos y el acceso a una atención médica adecuada y competente (9), es por esto
que, aunque no es el objetivo principal de este protocolo considerar todos los detalles
administrativos que se deben modificar, si se darán pautas que podrán mejorar la
atención de la población transgénero.
Como población, las personas transgénero corren un mayor riesgo de experimentar
disparidades de salud y enfrentan múltiples barreras para acceder a la atención médica
adecuada, incluida la denegación del servicio, la discriminación y la falta de conocimiento
médico (10)(11)(12). Estas experiencias resultan en la evitación de atención médica por
lo que al proporcionar un entorno clínico seguro, acogedor y culturalmente apropiado
puede asegurar que las personas transgénero no solo consulten por una primeraProtocolo de atención en salud del paciente transgénero 23
atención, sino que continúen con su seguimiento (3); esto se puede lograr mediante el
concurso de varios actores.
6.1 El profesional de la salud.
El conocimiento sobre el cuidado de la población con diversidad de género puede ser
limitado para algunos profesionales de la salud u otros miembros de los equipos de
atención (13) por lo que al aportar las pautas del protocolo esto puede contribuir en la
sensibilización sobre la importancia del tema, el adecuado uso del lenguaje, evitando
juicios de valor sobre la identidad o expresión de género, procurando respetar la
identidad de género y lograr así una adecuado manejo y seguimiento de las necesidades
en salud de las personas transgénero, lo cual incluye la importancia de mantener
actualizados sus conocimientos sobre las modalidades de atención y tratamiento de las
personas transgénero (12)(13).
Las competencias claves en comunicación incluyen usar los nombres y pronombres que
la persona considere correctos según su identidad de género, evitar suposiciones sobre
el género, mantener la confidencialidad y evitar preguntas que no sean pertinentes para
la atención (12).
6.1.1 Estudiantes de medicina, posgrado y otras áreas en salud.
Se han realizado múltiples estudios sobre la educación en salud enfatizando
primordialmente en temas específicos con homofobia en estudiantes de medicina y otras
áreas de salud para determinar la complejidad de este problema que afecta la atención
en salud de la comunidad LGTBIQ específicamente hablando de pacientes transgénero,
por lo tanto, según la OMS la homofobia es un término que se ha utilizado para definir el
temor, rechazo, odio, repudio o discriminación hacia las mujeres y hombres que se
reconocen a sí mismo como homosexuales incluyendo también a personas bisexuales y
transexuales esto se considera un factor de riesgo importante para la adecuada atención
del paciente trans, ya que afecta el bienestar emocional y físico de las personas o
colectivos mencionados, muchas veces esto constituye una amenaza constante hacia
esta población en la medida en que puede convertirse en rechazo persecución y
violencia (14).24 Protocolo de atención en salud del paciente transgénero
Para evitar este tipo de conflictos es pertinente iniciar con una base de educación en las
instituciones universitarias dónde se aborden temas como la orientación sexual e
identidad de género explicando las definiciones exactas como hemos mencionado en
capítulos anteriores.
Es imperativo que los estudiantes de medicina, residentes de todas las especialidades
médicas y otras personas que se encuentren en proceso de capacitación y que vallas a
estar en contacto estrecho con las personas transgenero puedan recibir una educacion
adecuada y cumplan un papel fundamental para la futura atención de los pacientes, de
hecho los estudiantes en su proceso de aprendizaje, durante las prácticas continuas ya
se encuentran interactuando con pacientes que posiblemente pertenezcan a la
comunidad LGTBIQ+ donde se deben brindar buenas prácticas para el adecuado manejo
y trato de los paciente, incluyendo el respeto, la empatía y el trato humano a las personas
transgénero. La educación en salud de las personas transgénero capacita a los médicos
identificando y cambiando barreras sistemáticas en la atención que causan
desigualdades en estos pacientes, así mismo se mejora el conocimiento sobre la
atención específica para este tipo de población (14). Todo esto se relaciona en particular
con actitudes negativas y falta de conocimiento sobre la salud de las personas
transgénero lo que se ha manifestado en informes de personas a las que se les ha
negado la atención médica o que han sufrido discriminación en el ámbito de la salud,
incluyendo desde el abuso verbal, hasta el físico en entornos de atención médica. A
pesar de que un número crecientes de instituciones han reconocido el papel de la
educación en la mejora de la atención de las personas transgénero y han tomado
medidas para abordar a estas personas, a menudo no es suficiente para contrarrestar las
desigualdades que perse sufren las personas pertenecientes a la comunidad LGTBIQ+
(15).
Un estudio publicado en el año 2018 en donde se realizaron búsquedas estructuradas en
cinco bases de datos para identificar literatura relacionada con la educación médica y la
salud transgénero se realizó el seguimiento de más de 119 artículos en donde se
determinó que la salud transgénero debría obtener una exposición curricular
generalizada, pero los esfuerzos para incorporar la salud transgénero en la educación
médica tanto en pregrado como posgrados son incipientes por lo que no hay un
consenso sobre intervenciones educativas exactas que se deben a abordar para la
atención en salud de las personas transgénero siendo esta una barrera mayor para la
exposición y la desigualdad en cuanto a la atención que se ofrece nación (14).Protocolo de atención en salud del paciente transgénero 25
Múltiples estudios investigativos describen como los modelos interdisciplinarios
emergentes de atención para pacientes transgénero todavía no se han incorporado de
manera crítica para el diseño de intervenciones educativas en la formación de
especialistas, concluyendo de esta manera que si los modelos de prestación de atención
cambian, la educación debe cambiar para reflejar y servir mejor a los nuevos modelos de
atención (9).
Cabe resaltar que para hacer un cambio, las juntas de evaluación, los decanos del plan
de estudio, los directores de cada programa, deben incluir el tema de la salud de
personas transgénero como obligatorio, identificando las expectativas de las
competencias clínicas. Las preocupaciones médicas que se relacionan con la identidad
de género merecen una atención específica individualizando aún más a cada paciente
para que las inequidades en salud que están basadas en el género puedan entenderse
más profundamente. Se deberían incorporar intervenciones pedagógicas que mejoren las
actividades y la conciencia sobre desigualdades de salud en las personas transgénero.
Se deben mejorar las habilidades clínicas de los estudiantes y sus conocimientos sobre
la población transgénero, se podrían implementar rotaciones que estén enfocadas en
centros de salud comunitarios LGTBIQ+ y atención directa a las personas transgénero.
Se podría realizar una medida estandarizada con respecto a lo que califica como
contenido transgénero en los planes de estudios médicos de programa de pregrado y
sistemas de información para rastrear el progreso a fin de evaluar de manera confiable
los cambios curriculares y las mejores prácticas pedagógicas (14). Es importante la
integración de estos temas en los dominios médicos relacionados y hacer énfasis en las
habilidades clínicas que se requieren para la atención de esta población.
6.2 Personal no clínico
Es importante que todo el personal de la institución (clínico y no clínico) pueda recibir
capacitaciones o sean formados en sensibilidad cultural y comunicación efectiva con
pacientes transgénero y de género diverso (12)(13) de tal forma que la comunicación en
el consultorio y en los demás espacios de la institución no cause discriminación o
aumente la disforia de género.26 Protocolo de atención en salud del paciente transgénero
6.3 Las instituciones
6.3.1 Registro e historia clínica.
Según las posibilidades administrativas y del manejo del software de la historia clínica
que tenga cada institución, se considera importante poder recopilar y registrar los datos
sobre la identidad de género, permitiendo que el nombre (que puede diferir del nombre
en el documento de identificación) y los pronombres correctos se recopilen en el registro
del paciente y se muestren en el encabezado de la historia clínica para que todo el
personal los vea y pueda usar antes de interactuar con el paciente (12).
Igualmente los formatos usados en la práctica diaria pueden incluir casillas en las que se
exprese la identidad de género según corresponda (10); por ejemplo, se puede usar esto
para que las encuestas de satisfacción en la atención le den voz a las opiniones
específicas de la población transgénero (12).
Además, en el manejo del software del registro clínico no se deberían encontrar
problemas para solicitar exámenes o procedimientos por el sexo o género que se ha
escrito en la identificación del paciente (12).
6.3.2 Adaptaciones en la planta física
Según la disponibilidad de recursos y las necesidades identificadas, se pueden realizar
adaptaciones en la planta física para crear un espacio clínico acogedor para las
personas transgénero (3). Esto incluye que los pacientes puedan elegir el uso del baño
de mujeres o de hombres según sus preferencias o tener la posibilidad de tener un baño
neutral en cuanto al género, lo cual, es especialmente útil para las personas de género
no binario(3)(10).
6.4 Evaluar las necesidades de las comunidadesProtocolo de atención en salud del paciente transgénero 27
Es importante plantear estrategias para la evaluación de las necesidades de la
comunidad transgénero que se va a atender, de forma que se logre la participación de
voces de género diverso. Inicialmente se pueden tomar en cuenta recomendaciones y
sugerencias de un buzón de sugerencias o encuestas anónimas hasta que se cuente con
la participación de líderes comunitarios que participen en el planteamiento de mejoras de
aquellas necesidades específicas de la población transgénero (12).
Al seguir estas pautas sencillas y continuar el estudio de otras necesidades específicas
de la población transgénero, se puede iniciar el camino para conseguir ambientes
clínicos más amigables y con atención de calidad. Además, los profesionales de la salud
y el personal administrativo debe considerar y en lo posible aplicar los principios básicos
del SOC-8 a su trabajo con personas transgénero y de género diverso para garantizar el
respeto de los derechos humanos y el acceso a una atención médica adecuada y
competente (Tabla 1) (9).
Tabla 1. Principios básicos de SOC-8 (9).
“Principios generales
Sea empoderador e inclusivo. Trabajar para reducir el estigma y facilitar el acceso a la
atención médica adecuada para todos los que la buscan;
Respeta la diversidad. Respetar a todos los usuarios y todas las identidades de
género. No patologizar las diferencias en la identidad o expresión de género;
Respetar los derechos humanos universales, incluido el derecho a la integridad física y
mental, la autonomía y la autodeterminación; la no discriminación y el derecho al más
alto nivel posible de salud.28 Protocolo de atención en salud del paciente transgénero
Principios en torno al desarrollo e implementación de servicios apropiados y atención
médica accesible
Involucrar a personas transgénero y de género diverso en el desarrollo e
implementación de servicios;
Tomar conciencia de los factores sociales, culturales, económicos y legales que
podrían afectar la salud (y las necesidades de atención médica) de las personas
transgénero y de género diverso, así como la voluntad y la capacidad de la persona
para acceder a los servicios;
Proporcionar atención médica (o derivar a colegas expertos) que afirme las identidades
y expresiones de género, incluida la atención médica que reduzca la angustia asociada
con la disforia de género (si está presente);
Rechace los enfoques que tengan como objetivo o efecto la conversión y evite brindar
apoyo directo o indirecto a dichos enfoques o servicios.
Principios en torno a la prestación de servicios competentes
Adquirir conocimientos (obtener capacitación, cuando sea posible) sobre las
necesidades de atención médica de las personas transgénero y de género diverso,
incluidos los beneficios y riesgos de la atención de afirmación de género;
Adaptar el enfoque del tratamiento a las necesidades específicas de los clientes, en
particular sus objetivos de identidad y expresión de género;
Centrarse en promover la salud y el bienestar en lugar de solo reducir la disforia de
género, que puede estar presente o no;
Comprometerse con enfoques de reducción de daños cuando corresponda;
Permitir la participación informada plena y continua de las personas transgénero y de
género diverso en las decisiones sobre su salud y bienestar;Protocolo de atención en salud del paciente transgénero 29
Mejorar las experiencias de los servicios de salud, incluidos los relacionados con los
sistemas administrativos y la continuidad de la atención.
Principios en torno al trabajo para mejorar la salud a través de enfoques comunitarios más
amplios
Poner a las personas en contacto con comunidades y redes de apoyo entre pares;
Apoyar y defender a los usuarios dentro de sus familias y comunidades (escuelas,
lugares de trabajo y otros entornos) cuando corresponda.”
Tomado de:
1. Coleman E, Radix AE, Bouman WP, Brown GR, de Vries ALC, Deutsch MB, Ettner
R, Fraser L, Goodman M, et al. (2022) Estándares de atención para la salud de
personas transgénero y de género diverso, versión 8, Int J Transgender Health,
23:sup1, S1-S259
7. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE
LA DISFORIA O
INCONGRUENCIA DE GÉNERO.30 Protocolo de atención en salud del paciente transgénero
7.1 Los criterios diagnósticos en el adulto y sus
limitaciones
En la quinta edición del Manual de Diagnóstico y Estadísticas de los Trastornos Mentales
DSM-5 (DSM-5, por sus siglas en inglés), la Asociación Estadounidense de Psiquiatría
(APA, por sus siglas en inglés) cambió el diagnóstico de “Trastorno de Identidad de
Género (GID, por sus siglas en inglés) a “Disforia de Género (GD, por sus siglas en
inglés) (16). Las definiciones produjeron múltiples controversias por carencia de
suficiente información científica que provocaba efectos estigmatizantes sobre la
población estudiada, al señalar a las personas trans como poseedoras de un “desorden”
ya que se expresaban de manera distinta las masculinidades y feminidades
estereotipadas según el género designado (17). La nueva definición sigue siendo
cuestionada, aunque se argumenta como la síntesis de toda la evidencia creada por
investigadores con ideales objetivos ligados a una deslegitimación ideológica.
Por lo tanto, el rol del evaluador es determinar la presencia de incongruencia de género,
identificar cualquier problema de salud incluido el ámbito en salud mental, ofrecer
información sobre los procedimientos tanto quirúrgicos como médicos de afirmación de
género, así como riesgos, beneficios y posibles contraindicaciones en caso de
presentarse, contribuyendo en el conocimiento del paciente para la toma de decisiones
personales que aportarán benéficamente en la salud (16).
Se han realizado múltiples investigaciones para determinar la adecuada evaluación y
diagnóstico clínico acertado de la GD. Cohen-Kettenis y van Goozen idearon la escala de
Utrech en la cual se valoran ítems a través de 12 preguntas que se califican en una
escala de 1 a 5, con resultado final “disfórico” o “no disfórico”, que comprende diversos
grados de disforia de género, incertidumbre de género y transiciones de identidad de
género entre los extremos de la escala. Pese al esfuerzo realizado por estos
investigadores el instrumento no discrimina totalmente los aspectos del constructo ya
que, como otras investigaciones, no es posible diferenciar entre “angustia” e
“inconformidad” de género que no es patológica(18).
Para realizar el diagnóstico adecuado de disforia o incongruencia de género es
imprescindible entender que, según el DSM-5, es la angustia mas no la diversidad de
género lo que es posible diagnosticar; por ende, no todas las personas transProtocolo de atención en salud del paciente transgénero 31
experimentan disforia de género. Sin embargo, los argumentos en la literatura respaldan
y se apropian del diagnóstico propuesto por el DSM-5 para una adecuada aproximación
que garantice intervenciones clínicas por parte de un equipo multidisciplinario. En la
siguiente tabla se describen los criterios diagnósticos de disforia de género según el
DMS-5 (16):
“Diagnóstico realizado si el individuo experimenta dos o más de estas experiencias:
● Una marcada incongruencia entre la identidad de género y las características
sexuales.
● Un deseo de deshacerse de sus características sexuales.
● Un fuerte deseo por tener las características sexuales del otro género.
● Un fuerte deseo de ser del otro género (o una alternativa, es decir, género no
binario).
● Un deseo de ser tratado como si fuera del otro género (o una alternativa, es decir,
género no binario).
● Una convicción de que uno tiene los mismos sentimientos y respuestas que el
otro género (o una alternativa, es decir, género no binario).
Esto debe estar asociado con una angustia significativa o un deterioro funcional para que
se haga un diagnóstico.”
Aunque se trate de una aproximación al diagnóstico de incongruencia de género es
importante no dejar de lado la individualización de cada paciente en cuanto a su entorno
y necesidades; no existe ningún proceso de evaluación que se adapte completamente a
todos los pacientes (16), no todos los pacientes requieren obligatoriamente por ejemplo
acompañamiento psicoterapéutico en sus tratamientos de reafirmación de género si se
centra específicamente en su identidad de género, otras valoraciones como exploración
genital solo se debe realizar si está clínicamente indicado, por otra parte las valoraciones
multidisciplinarias solo deben llevarse a cabo si es especialmente necesario en cada
paciente según sus necesidades.
Como se ha dicho, la evidencia es limitada, por lo tanto, la bibliografía revisada se enfoca
principalmente en la evaluación de beneficios y preferencias tanto de proveedores como
de pacientes, uso y viabilidad de recursos. Es indispensable la valoración de un
profesional de salud debidamente calificado a los pacientes transgénero para la
realización e inicio de tratamientos de reafirmación de género (16), es imperativo hacer32 Protocolo de atención en salud del paciente transgénero
mención de que gran porcentaje de pacientes trans no acuden a instituciones de salud
para realización de estos procedimientos por falta de conocimiento que puede estar
asociado en gran parte a la gran discriminación proporcionada por la comunidad en
general, lo que puede resultar en la automedicación que puede desencadenar
complicaciones graves irreversibles en el paciente.
El inicio de tratamiento de reafirmación de género así como el cumplimiento de criterios
para la realización del mismo debe realizarse en personas diagnosticadas con
incongruencia de género de forma marcada y sostenida, considerando destacar la
duración, la consistencia y la naturaleza del diagnóstico, puede incluir factores como
cambio de nombre y documentos, informar a otros sobre cambios en la identidad de
género, aunque no en todos los pacientes trans puede llevarse a cabo al igual que la
angustia derivada de su identidad de género.
Realizar el diagnóstico médico adecuado con empatía y respeto e instaurar el concepto
de atención humanizada en salud, contribuye a asegurar la intervención apropiada de la
población trans. Esta intervención incluye, desde el apoyo psicológico para explorar la
identidad de género y la realización de la transición médica y social, hasta las
intervenciones médicas que se requieran, tanto desde el punto de vista endocrinológico y
quirúrgico, como por otras especialidades médicas y profesionales de la salud, para
procurar el confort pleno de las personas transgénero (19).
7.2 Frecuencia
Es imperativo contribuir a la investigación sobre la epidemiología de la disforia o
incongruencia de género. La escasez de estudios epidemiológicos formales sobre la
diversidad de género, lo que no permite una estimación precisa de su incidencia, a esto
se suma la estigmatización social sobre la diversidad de género y la carencia de una
definición estandarizada (20).
Una revisión sistemática de 10 estudios realizados en ocho países, basada en pacientes
que se presentaron a institutos de salud para recibir atención para la transición de
género, encontró que la prevalencia varió de 1:11.900 a 1:45.000 para mujeres
transgénero (hombres designados por nacimiento) y de 1:30.400 a 1:200.000 paraProtocolo de atención en salud del paciente transgénero 33
hombres transgénero (mujeres designadas por nacimiento) (9). Sin embargo, estudios
más recientes evidencian un aumento de la prevalencia de mujeres designadas por
nacimiento quienes se presentan continuamente a centros de atención especializada; la
prevalencia hoy en día ha oscilando entre 0.5 y 0.8% siendo similar tanto en hombres
como mujeres (21).
7.3 El diagnóstico en la niñez y la adolescencia
Aunque la mayoría de personas transgénero aceptan su identidad de género en la edad
adulta, esto también ocurre en la niñez o en la adolescencia. Pese a que en la mayoría
de niños la designación de género se ajusta a su identidad de género, algunos niños
tienen una identidad de género que no corresponde con el género designado; por lo
tanto, se trata de jóvenes transgénero o de genero diverso (TGD). No siempre estos
niños crecerán para convertirse en adultos transgénero, ya que también pueden
convertirse en adultos cisgénero (22). En todo caso, el personal de salud debe estar
capacitado para llevar a cabo intervenciones en salud en la población transgénero
juvenil. Se debe comprender a cada paciente de manera individualizada ya que no todos
los jóvenes TGD desean recibir tratamiento hormonal o quirúrgico para una transición
fenotípica (23).
Algunas características descritas en la literatura sobre la GD en niños y adolescentes
permiten de manera oportuna una adecuada aceptación de género en las personas y
evitar problemas tanto sociales como mentales, lo que contribuye a la salud integral de
cada persona trans. En la niñez la GD puede presentarse de múltiples maneras según la
personalidad, el entorno y la cultura. Algunos niños pueden preferir ropa, peinados o
realizar actividades que se consideran estereotipadamente más apropiados para el sexo
opuesto (24). Otros pueden simplemente preferir expresar su identidad de género sin
limitaciones binarias, de manera fluida (ni femenino, ni masculino); en ocasiones el
infante puede sentir limitación para expresar su identidad de género y esto puede verse
reflejado en problemas de humor o de conducta (25). En la adolescencia los cambios
físicos asociados a la pubertad pueden resultar excepcionalmente difíciles para los
jóvenes con TGD; sin embargo, pacientes que vivieron en la neutralidad, pueden
presentar mayor riesgo de enfermedades mentales como ansiedad, depresión, suicidio y
comportamientos peligrosos como uso de drogas y actividad sexual sin protección (26).34 Protocolo de atención en salud del paciente transgénero
7.4 Implicaciones para los prestadores de
servicios de salud
Es importante señalar que, aunque la disforia de género no es catalogada como una
patología y lejos de clasificarla dentro de las enfermedades mentales, una gran
proporción de pacientes transgénero padecen problemas de salud mental como
depresión, ansiedad y otros (17). Por ello es necesario poner en práctica las
investigaciones descritas en la literatura que hacen énfasis en reconocer y guiar a
nuestros pacientes en conjunto con el acompañamiento psicológico pertinente.
Una persona con GD puede reconocer plenamente su identidad de género desde la
niñez hasta la vejez (27), a esto se le denomina “divulgación” que, en muchas ocasiones,
puede ser causante del rechazo, no solo social, sino de su entorno y, peor aún, puede
derivar en rechazo de la atención en salud. Por ello, como se explicó, muchos pacientes
trans deciden ocultar su identidad de género, lo que provoca mayor compromiso de su
salud física y mental.
El papel de los proveedores de atención primaria en salud es muy importante pues ellos
se encuentran en una posición privilegiada para promover los derechos, los resultados
saludables y positivos individuales para cada persona, y desempeñar un papel central en
el reconocimiento de la diversidad de género. Estos proveedores de salud también
pueden tener un impacto en las preocupaciones asociadas, la educación y el apoyo, al
igual que el reconocimiento temprano de los problemas de salud mental asociados y los
comportamientos de riesgo.
El talento humano en salud debe mantener un léxico de género actualizado y estar
familiarizado con la forma de entrevistar a las personas trans, apoyando la diversidad de
género. Se ha observado un gran avance en países desarrollados en relación con la
educación para la salud transgénero, copatrocinado por la Asociación Médica Americana
y por centros educativos que ofrecen cursos de educación posgraduada en salud
transgénero (26), con el fin de promover el adecuado diagnóstico y las intervenciones
integrales apropiadas en personas trans.Protocolo de atención en salud del paciente transgénero 35
8. ABORDAJE GENERAL DE LA
MUJER TRANSGÉNERO.36 Protocolo de atención en salud del paciente transgénero
Las mujeres transgénero son todas aquellas personas con incongruencia entre la
identidad de género (femenino) y la anatomía sexual externa al nacer (órganos sexuales
masculinos). En este capítulo abordaremos la evaluación y manejo general de la mujer
transgénero. Así mismo, señalaremos varias asociaciones dedicadas exclusivamente al
cuidado de personas transgénero como la Asociación Mundial de Profesionales para la
Salud de las Personas Transgénero (9), la sociedad endocrinológica (28)y el colegio
americano de obstetras y ginecólogos.
La sociedad endocrinológica hace hincapié en cuanto al apoyo médico para la transición,
tanto física como mental y social, de las personas transgénero, si es posible, desde la
adolescencia contando con el asesoramiento médico multidisciplinario personalizado y
con opciones de preservación de la fertilidad (28).
El enfoque individualizado para la mujer transgénero es importante para el
asesoramiento adecuado de los tratamientos médicos y quirúrgicos, exaltando los
beneficios, riesgos y posibles complicaciones, y el trato humanizado desde el saludo. El
diagnóstico debe ser determinado por profesionales médicos capacitados, diferenciando
trastornos mentales que pueden conllevar a un diagnóstico inadecuado del paciente
transgénero. Identificar la disforia de género puede marcar una diferencia importante en
la salud integral del paciente trans. El acompañamiento psicosocial de este paciente es
pertinente para la atención adecuada. De esta manera cabe destacar nuevamente los
criterios para la incongruencia de género incluyendo la incongruencia persistente de
género y la anatomía sexual externa al nacer, así como también descartar un trastorno
mental confuso (16), importante en el momento de determinar el tratamiento de
reafirmación de género médico o quirúrgico adecuado para cada paciente (28).
8.1 Acompañamiento en el tratamiento médico de
la mujer transgénero
Para la mujer transgénero la terapia hormonal induce el confort tanto físico como mental
y es imprescindible para su transición y el inicio del tratamiento quirúrgico, una futura
cirugía de reafirmación de género, solamente si la paciente lo desea. Las prioridades de
los resultados del manejo hormonal para la paciente trans incluye: La disminución del
vello facial y corporal, formación de mamas, y la distribución femenina del tejido adiposo
y tejido muscular. Estos cambios se logran a través de la disminución de los efectos
biológicos de los andrógenos. La mayoría de estos cambios físicos se pueden lograr en
los primeros 3 a 12 meses del inicio de la terapia con estrógenos y antiandrógenos; sin
embargo el tiempo en el desarrollo mamario con terapia hormonal puede variar hasta unProtocolo de atención en salud del paciente transgénero 37
máximo de 2 años. Otros efectos del tratamiento hormonal de reafirmación son la
disminución del deseo sexual, la disminución de las erecciones espontáneas, y la atrofia
de la glándula prostática y de los testículos que puede tardar de 3 a 6 meses. La terapia
hormonal no siempre logra el 100% del cambio deseado por la paciente, por lo que se
puede recurrir a otros tratamientos como la depilación láser para la eliminación completa
del vello sexual (28).
No hay estudios ampliamente diseñados en cuanto al tratamiento con progestágenos
para regímenes feminizantes, aunque se ha señalado que algunas mujeres transgénero
informaron una mejoría en cuanto al desarrollo mamario, así como el estado de ánimo y
el deseo sexual con esta terapia (28).
Es trascendental profundizar en cada paciente las expectativas sobre el tratamiento
médico en cuanto a los cambios corporales dado que en la mayoría de casos este no
será suficiente y se requerirá de manejo quirúrgico, así como en el momento de los
cambios físicos inducidos, para prevenir el daño potencial y el gasto de estas pacientes
en procedimientos innecesarios.
La prevención de resultados adversos se basa fundamentalmente en el conocimiento y
asesoramiento por parte del personal médico sobre los riesgos asociados a la terapia de
reemplazo de hormonas sexuales en personas no transgénero como mayor riesgo de
trombosis venosa profunda y embolia pulmonar, la evidencia ha demostrado que se trata
de los mismos riesgos asociados para la terapia hormonal en pacientes transgénero.
8.2 Supervisión periódica:
Control paraclínico de niveles hormonales esteroideos sexuales:
o Cada 3 meses durante el primer año.
o Cada 6 a 12 meses luego del primer año.
Control médico:
o Monitorización de presión arterial.38 Protocolo de atención en salud del paciente transgénero
o Examen físico.
o Indagar en otras cuestiones de salud como el consumo de tabaco, síntomas de
depresión de acuerdo a cada paciente.
8.3 Efectos adversos en el tratamiento médico de
mujeres transgénero.
8.3.1. Trombosis venosa profunda
Existe mayor riesgo para trombosis venosa profunda en mujeres transgénero que reciben
terapia hormonal, especialmente en aquellas con factores de riesgo adicionales como el
consumo de tabaco, trastorno de hipercoagulabilidad o inmovilización posterior a cirugía
de reafirmación de género por lo que se recomienda suspender la terapia hormonal 2 a 4
semanas previo a la cirugía y se reanuda a las 4 semanas posterior a la cirugía, en
cuanto la paciente se movilice completamente.
8.3.2. Enfermedad cardiovascular
Un estudio de cohorte sugirió un aumento de la prevalencia de accidente cerebrovascular
isquémica e infarto de miocardio en mujeres transgénero con terapia hormonal, con una
apreciación mayor en mujeres transgénero que iniciaron terapia con estrógenos durante
el seguimiento en especial, después de seis años de terapia; sin embargo, este estudio
fue limitado debido a la pequeña población en estudio (29), por lo tanto, aún se
desconoce el impacto de la terapia hormonal sobre el riesgo de enfermedad
cardiovascular.
8.3.3. Hipertrigliceridemia
Debe evitarse la administración de estrógenos orales en paciente con hipertrigliceridemia
familiar, ya que esto puede conducir al aumento significativo de la paciente trans a
padecer pancreatitis aguda, especialmente en aquellas pacientes en las que los niveles
de triglicéridos son mayores a 2000 mg/dL; por lo tanto, se sugiere realizar un perfil
lipídico antes del inicio del tratamiento hormonal (28).Protocolo de atención en salud del paciente transgénero 39
8.4 Consideraciones de fertilidad.
El inicio de la terapia hormonal en la mujer transgénero limita el potencial de fertilidad y
en las pacientes que se someten a cirugía de reafirmación de género se pierde el
potencial reproductivo. Por lo tanto, es importante indagar sobre el deseo reproductivo de
la paciente transgénero antes del inicio de cualquier tipo de tratamiento, y se puede
considerar la criopreservación de esperma, idealmente antes del inicio de la terapia
hormonal (30).
8.5 Tamización oncológica.
Las pacientes con tejido mamario requieren control para detectar cáncer de mama; este
riesgo puede aumentar debido a la exposición prolongada al tratamiento hormonal con
estrógenos y el uso de progestágenos, es recomendable la mamografía como prevención
para cáncer de mama en mujeres transgénero mayores de 50 años con factores de
riesgo adicionales como uso de progestágenos y estrógenos mayor a 5 años,
antecedentes familiares e IMC mayor de 35 kg/m2 (31).
Por otro lado, la próstata no se extirpa rutinariamente en la cirugía de reafirmación de
género y la terapia hormonal al parecer reduce el riesgo de cáncer de próstata; sin
embargo, la literatura al respecto es limitada y se desconoce el porcentaje de
disminución de riesgo. Se han encontrado casos de cáncer de próstata, tanto antes,
como después del tratamiento quirúrgico. Por lo tanto, se sugiere realizar el examen
digital rectal anual en mujeres transgénero con transición después de los 20 años de
edad y pruebas de antígeno prostático específico después de los 50 años de edad (28).
8.6 Cirugía de afirmación de género.
También conocida como “cirugía de afirmación de género'', es el último paso en el
proceso del tratamiento, aunque muchas pacientes prefieren adoptar solamente el
tratamiento médico con el cual pueden llegar sentirse a gusto y vivir con éxito su rol de
género.
Se debe alentar y asesorar completamente sobre los beneficios, riesgos y posibles
complicaciones e indagar directamente sobre las expectativas de la paciente. A grandes
rasgos existen tres categorías de cirugía de reafirmación de género: Cirugías de
reafirmación facial para crear rasgos femeninos, mamoplastia de aumento -aunque es40 Protocolo de atención en salud del paciente transgénero
importante tener en cuenta que la mayoría de pacientes logran el resultado deseado
después de 12 meses de terapia hormonal, hasta Tanner 3 (32) y, finalmente, la cirugía
de reconstrucción genital, la cual no todas las mujeres transgénero desean. Este
procedimiento puede incluir: orquidectomía, penectomía y vaginoplastia en la cual se
realiza la construcción quirúrgica de neovagina, clítoris y labios generalmente usando la
piel del pene para el revestimiento vaginal y la piel del escroto para los labios (28).
8.7 Resultados psicosociales del tratamiento.
Después de recibir el tratamiento individualizado la mujer transexual tiene una mejoría
significativa en la calidad de vida y en los resultados psicosociales, de acuerdo con una
gran amplitud de estudios seleccionados. Un metaanálisis que incluyó 28 estudios con
1833 personas, de las cuales 1093 eran mujeres transgénero que se sometieron a
terapia hormonal, demostró que más del 80% presentó mejoría significativa de los
síntomas asociados a disforia de género, en el funcionamiento psicológico y sexual, así
como en la calidad de vida en general (33). Una limitación de este metaanálisis es que
los estudios eran observacionales y la mayoría carecía de controles.
9. ABORDAJE GENERAL DEL
HOMBRE TRANSGÉNEROProtocolo de atención en salud del paciente transgénero 41
El hombre transgénero es todo aquel en el que la identidad de género (hombre) difiere de
la anatomía sexual externa al nacer (órganos sexuales femeninos). En este capítulo se
abordará la evaluación y manejo del hombre transgénero. Grandes asociaciones han
publicado pautas para el tratamiento de la disforia de género; al igual que en la mujer
transgénero, si es posible. es importante abordar al hombre transgénero desde la pre
adolescencia en manejo multidisciplinario, utilizando los criterios diagnósticos
mencionados, y considerar los tratamientos médicos y quirúrgicos después de descartar
problemas de salud mental.
9.1 Acompañamiento en el tratamiento médico del
hombre transgénero.
El objetivo de la terapia hormonal transgénero es inducir cambios físicos para que
coincidan con la identidad de género. Cabe mencionar que algunas personas pueden
identificarse como no binarias, se trata de personas que pueden tener atributos de
identidad tanto femenina como masculina (9). El objetivo deseado es detener la
menstruación e inducir la virilización, incluyendo un patrón masculino de vello facial y
sexual, cambios en la voz y contornos físicos masculinos, para lo cual el principal
tratamiento hormonal es la testosterona.
Muchas personas transgénero pueden iniciar a automedicarse desde edades tempranas
(28) conllevando a serios problemas de salud, esto debido al miedo constante a la
discriminación por su identidad de género, que hace que el paciente recurra a la
automedicación.
Los ésteres de testosterona son el tratamiento recomendado dado que posee los niveles
más altos de testosterona. Su administración es vía parenteral, aunque existen otras
presentaciones como geles que se utilizan según las preferencias del paciente, con el
objetivo de alcanzar los niveles hormonales masculinos normales; sin embargo, la
virilización con esta vía de administración suele ser más lenta (34).
Los efectos masculinizantes constan de una gran variedad de cambios físicos del
paciente: a nivel capilar se produce el desarrollo del vello sexual que sigue el patrón de la
pubertad masculina, iniciando por labio superior, mentón y mejillas (35); en cuanto a la42 Protocolo de atención en salud del paciente transgénero
voz puede producir una profundización de la misma debido al crecimiento orofaríngeo;
otros cambios tienen que ver con la composición corporal como la reducción de grasa
subcutánea con aumento de grasa magra; el acné puede ocurrir en aproximadamente un
40% de la población; crecimiento de clítoris, aumento del deseo sexual y disminución de
tejido mamario (28).
9.2 Supervisión periódica:
● Evaluar al paciente cada 3 meses en el primer año
● Cada 6 – 12 meses después del primer año
Además de un examen físico detallado, medición de tensión arterial, control sérico de
testosterona y niveles de estradiol en los primeros 6 meses, es pertinente realizar un
adecuado seguimiento paraclínico de hematocrito debido a la eritrocitosis que es
comúnmente informada en la administración de testosterona especialmente por la vía
parenteral (36). Otras ayudas diagnósticas tienen que ver con la densidad mineral ósea
para detección de osteoporosis y realización de mamografía que difiere en pacientes que
ya tienen mastectomía previa.
En cuanto al riesgo cardiovascular y la enfermedad cardiaca, puede aumentar debido a
alteraciones lipídicas a nivel metabólico; sin embargo, no se documenta que trastornos
secundarios como la arterosclerosis por hipertrigliceridemia sean mayores en hombres
transgénero con terapia hormonal (9).
9.3 Consideraciones de fertilidad
El potencial de fertilidad se ve alterado posterior a la administración de terapia hormonal
a menos que se suspenda. Por lo tanto, antes del inicio de cualquier tratamiento se insta
al paciente a considerar este aspecto, pues, para el hombre transgénero existen
diferentes alternativas como la criopreservación de ovocitos o de embriones (37).Protocolo de atención en salud del paciente transgénero 43
9.4 Cirugía de reafirmación de género
La cirugía de reafirmación de género en la población transexual se refiere al conjunto de
procedimientos quirúrgicos realizadas con el fin de buscar el confort del paciente
transexual. Se recalca la importancia del tratamiento quirúrgico ya que suele ser el último
paso y el más solicitado, sin olvidar considerar adecuadamente los criterios para su
realización, los cuales son:
● Disforia o incongruencia de género persistente y bien documentada
● Capacidad del paciente de toma de decisiones
● Adecuado control de los problemas médicos o de salud mental relevantes
● Cumplir un año de terapia hormonal y que haya adquirido el rol del género
deseado en este tiempo aproximado
Los procedimientos quirúrgicos más deseados comúnmente incluyen la reconstrucción
torácica (mastectomía bilateral), histerectomía con salpingo-ooforectomía bilateral
(indicada después de por lo menos dos años de terapia con andrógenos y la
reconstrucción genital. La reconstrucción genital puede ser la cirugía menos solicitada,
generalmente por su alto costo (38). Las opciones para la realización de esta cirugía
incluyen faloplastia o neofalo y metaidoioplastia (39), de las cuales se ampliará
información más adelante.
En cuanto a la función sexual después de la cirugía de reconstrucción genital, aunque la
literatura es limitada hay una fuerte relación con la calidad del neofalo; sin embargo,
muchos de los pacientes reportan satisfacción sexual (40).
Así la terapia en su conjunto del hombre transexual está establecida para su bienestar
físico y emocional.44 Protocolo de atención en salud del paciente transgénero
10. APOYO FÍSICO Y EMOCIONAL
DE LOS PACIENTES
TRANSGÉNERO
Uno de los pilares fundamentales para la atención adecuada del pacientes transgénero
es lo que respecta a la salud mental. Por esta razón hemos realizado un capítulo
completo dedicado a la salud mental para brindar una orientación al personal de salud
que ofrece atención a adultos transgénero, teniendo en cuenta que muchas personas con
incongruencia de género no requerirán de atención de salud mental como parte de su
transición, mientras que otras sí se beneficiarán del apoyo de proveedores y sistemas de
salud mental (9).
Algunas investigaciones han demostrado mayores tasas de depresión, ansiedad y
tendencia suicida en la población transgénero que en la población general, relacionadas
con traumas complejos, estigma social, violencia y discriminación (41). Hablaremos de
cada una de las patologías más frecuentes en la población trans.
10.1 Depresión e intento suicida en pacientes
transgénero.
Las mujeres trangénero presentan depresión en tasas mucho más altas que la población
general. Las estimaciones de prevalencia a lo largo de la vida en mujeres transgénero
pueden alcanzar hasta el 62% comparado con las tasas de depresión en el resto de la
población general en los Estados Unidos de un 16.6% (42).
Se han identificado variables sociodemográficas que interfieren directamente con la salud
mental con aumento significativo de la depresión en la población transgénero; estas son:
10.1.1 El apoyo social es una medida que examina la disponibilidad de personas en la
vida de otra persona, que es capaz de brindarle recursos emocionales y mentales para
poder afrontar una situación; esto se divide en categorías como apoyo familiar y apoyoProtocolo de atención en salud del paciente transgénero 45
de compañeros o amigos. El apoyo social familiar muchas veces está menos disponible
debido a que los familiares rechazan la transición del paciente permitiendo su
discriminación y falta de apoyo. En el caso de mujeres transgénero, la transición a
menudo conduce a la aceptación por parte de otras mujeres transgénero, particularmente
en áreas urbanas; este apoyo social parece reducir el riesgo de depresión (42); sin
embargo, el apoyo social puede no ser tan importante como el apoyo familiar para
predecir la depresión (19). Un estudio informó que la influencia del apoyo social puede
variar según la etapa de la vida; es decir, la aceptación o rechazo por parte de los padres
y hermanos es importante hasta la mediana edad, mientras que en la adultez temprana la
aceptación o rechazo por parte de la pareja sexual es más importante (43).
10.1.2 La violencia a menudo discutida en la literatura especialmente contra las mujeres
transgénero. Se describen tres categorías: violencia física, violencia sexual y acoso
verbal (42). Las tasas son mayores entre dos y tres veces en comparación a las
personas que no son mujeres transgénero (44). La violencia física se asocia
especialmente con ideación suicida, la violencia sexual se asocia con mayor consumo de
sustancias psicoactivas (45), mientras que la violencia verbal predijo la depresión en un
modelo de regresión múltiple (19). La violencia contra la población trans aumenta la
depresión y puede ser un predictor del mismo (43).
10.1.3 Trabajo sexual es común en la población de mujeres transgénero. A menudo es
la única fuente de ingresos viable. Dada la discriminación constante en los lugares de
trabajo, hasta un 67% de las mujeres transgénero entre 15 y 24 años se han dedicado al
trabajo sexual en algún momento de sus vidas (46). Sin embargo, la relación entre
trabajo sexual y depresión no es clara, pero varios factores conducen a la depresión
como la falta de apoyo social y un nivel educativo más, bajo lo cual está asociado con el
trabajo sexual, al igual que el consumo de SPA lo que indicaría una asociación entre
estos dos factores para el incremento de riesgo de depresión (47).
10.1.4 La edad es un factor sociodemográfico que puede estar fuertemente ligado al
riesgo de padecer depresión en la población transgénero. Estudios indican que a edades
menores mayor es la tasa de depresión (19); una persona transgénero más joven puede
no haber desarrollado las capacidades para enfrentarse a factores estresantes de la vida
como transgénero o puede estar más arraigada en el proceso de transición estresante
(47).46 Protocolo de atención en salud del paciente transgénero
10.1.5 La menor educación también se asocia con la depresión según algunos estudios
(19), siendo el desempleo una variable importante para el incremento del riesgo de
depresión.
10.2 Ansiedad social en pacientes transgénero
El trastorno de ansiedad social consiste en la ansiedad específica a las situaciones
sociales en las que existe la posibilidad de ser observado por otros y ocurre en una
variedad de entornos que incluye la escuela, el hogar o cualquier otra interacción social
(48); su prevalencia en la población juvenil transgénero se encuentra entre el 9.5 y el
31,4% (49).
Así como otras alteraciones en la salud mental, el joven transgénero también tiene mayor
riesgo de sufrir padecimientos como ansiedad social que sus pares cisgénero (50).
Múltiples estudios mencionan que los jóvenes transgéneros que cuentan con el apoyo de
sus padres tienen tasas similares de comorbilidades de salud mental que la población no
transgénero (19); sin embargo, muchos de estos pacientes no cuentan con el apoyo de
sus padres.
La terapia cognitivo conductual (TCC) suele ser un tratamiento eficaz para la ansiedad
sobre todo en la población juvenil; sin embargo, no hay suficiente literatura para
determinar su efectividad en población juvenil trans. Este tratamiento se enfoca en que el
paciente sea consciente y cambie patrones de pensamiento para cambiar
comportamientos y emociones. Existen varias técnicas eficaces, como la exposición de
forma gradual del paciente a lo que desencadena su ansiedad y el aprendizaje de
estrategias cognitivas para reestructurar los pensamientos negativos (50). Se trata de
combatir las distorsiones del pensamiento que conducen al miedo irrazonable de que las
personas reaccionen negativamente a un individuo (49); sin embargo, en los pacientes
trans estos métodos deben ser modificados y dirigidos dependiendo de cada persona.Protocolo de atención en salud del paciente transgénero 47
El estrés de las minorías tiene un papel protagónico en el trastorno de ansiedad. Este se
refiere a la angustia que puede surgir por ser miembro de un grupo marginado y oprimido
(51). Este estrés se expresa sistémicamente a través de la violencia crónica hacia estos
pacientes, las altas tasas de personas sin hogar, desempleo y tasas de atención en salud
deficiente.
10.3 Consumo de Sustancias psicoactivas en la
población transgénero.
El consumo de tabaco y nicotina en la población transgénero es más alto que en la
población general, por lo que es importante que el personal de salud aconseje y ayude a
las personas transgénero consumidoras, en especial antes de la cirugía de afirmación de
género ya que puede aumentar el riesgo de resultados insatisfactorios de procedimientos
estéticos así como complicaciones graves como necrosis tisular, retraso de cicatrización
de heridas debido a hipoxia y necesidad de reintervención quirúrgica. Se deben dar a
conocer los riesgos asociados así como la probabilidad de eventos trombóticos en
pacientes que reciben tratamiento hormonal estrogénico. A pesar de estas
recomendaciones al ser la nicotina una sustancia adictiva es difícil para el paciente dejar
de fumar, por lo que el personal de salud debe estar capacitado para abordar el tema y
ayudar a las personas transgénero a acceder a programas para lograr el propósito o
proporcionar directamente tratamiento médico en caso de requerirse. El paciente trans
que se somete a una cirugía de reafirmación de género debe haber dejado de fumar
varias semanas previas y posteriores al procedimiento quirúrgico (9).
El personal de salud debe encargarse en estos caso de evaluar el posible impacto
negativo del consumo de SPA en el tratamiento de afirmación de género, pues
tratamientos como los quirúrgicos requieren mayor capacidad para seguir la planificación
perioperatoria y la participación activa del paciente en el posoperatorio con el fin de lograr
resultados satisfactorios (19).48 Protocolo de atención en salud del paciente transgénero
10.4 Trastornos alimentarios en pacientes
transgénero
Los trastornos alimentarios son condiciones comunes y potencialmente mortales. La
adolescencia es un periodo importante para el surgimiento de la orientación sexual y la
identidad de género, pero también es el periodo donde más pueden desarrollarse los
trastornos alimentarios los cuales son enfermedades graves que tienen el potencial de
complicaciones médicas que amenazan la vida del paciente. La mayoría de
investigaciones se centran en población heterosexual y cisgénero por lo que la cantidad
de investigaciones para la población trans es limitada; sin embargo, se ha sugerido que
existe asociación entre la orientación sexual y la identidad de género con patologías
relacionadas con la alimentación (16).
Adicionalmente, las personas que han sufrido trastornos alimentarios durante la juventud
son más propensos a afecciones de salud mental en la vida adulta tales como depresión,
ansiedad. consumo de SPA y conductas autolesivas (50). Por lo tanto, es de suma
importancia que el personal de salud reconozca los problemas relacionados con la
alimentación y la imagen corporal en la población general y más específicamente en la
población trans.
Actualmente el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, en su 5°
edición (DMS-5) ha ampliado los criterios diagnósticos de una manera más inclusiva;
además de la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa ha implementado otros diagnósticos
alimentarios que incluyen pica, trastorno de rumiación, trastorno de la ingesta de
alimentos por evitación, trastorno por atracón y otros no especificado (16). En cuanto a la
imagen corporal está menos estudiada; puede definirse como la forma en que las
personas se perciben a sí mismas cuando se imaginan o se ven al espejo. En la
población trans la mayoría de pacientes no presentan alteraciones de la imagen corporal
(50).
Se debe poner especial cuidado a los pacientes con pérdida de peso, incapacidad para
aumentar de peso, pensamientos restrictivos sobre su peso o forma, vómitos
inexplicables, y comportamientos anormales en torno a la alimentación. Algunas
presentaciones clínicas menos frecuentes incluyen dolor abdominal crónico, síncope,
hipotensión ortostática, dolor torácico, irregularidades menstruales, hipogonadismo yProtocolo de atención en salud del paciente transgénero 49
constipación crónica. Es importante para el examinador determinar primero el peso actual
del paciente, examinar el historial de peso y crecimiento, y comparar el peso actual con el
peso corporal esperado, junto con un examen físico completo, y preguntar por la dieta,
imagen corporal y medidas de control de peso (50).
Es importante evaluar y buscar ayuda multidisciplinaria en caso de sospecha de trastorno
alimentario o de imagen corporal, pues en la población transgénero, aunque no hay
amplitud de estudios, se ha encontrado que se presentan conductas como vómitos, uso
de laxantes y pastillas para adelgazar; además, los estudiantes transgénero tienen tasas
más altas de diagnóstico en comparación con la población cisgénero, por lo que es
fundamental reconocer que estos trastornos ocurren en su mayoría en población
LGTBIQ+ y que pueden ser tratados con un diagnóstico adecuado y oportuno (48).
10.5 Salud sexual en la población transgénero.
Hablaremos en este capítulo sobre salud sexual ya que tiene un impacto profundo en el
paciente y en su bienestar físico y psicológico.
Una evaluación de la disfunción sexual debe incluir una evaluación de los factores
predisponentes y desencadenantes, tanto de experiencias insatisfactorias en el pasado,
imagen corporal, experiencia en el momento con la reafirmación de género, las
interacciones sociales, la presencia de enfermedades mentales, y el uso de
medicamentos, entre otros (16).
Es importante reconocer que, debido a estigmas sobre el sexo, el género y la orientación
sexual se han limitado las oportunidades de las personas para vivir libremente su
sexualidad y recibir la educación sexual adecuada (9). La heterocisnormatividad niega la
complejidad del género, la orientación sexual y la sexualidad, ignorando totalmente la
diversidad y la fluidez. Las identidades, orientación sexual y prácticas sexuales de las
personas transgénero se caracteriza por una enorme diversidad (19). De la misma
manera, la suposición cultural de que todas las personas experimentan atracción sexual50 Protocolo de atención en salud del paciente transgénero
o interés en la actividad sexual, niega la asexualidad que también es fundamental
comprender (47).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) es enfática en afirmar que la salud sexual
depende del respeto por los derechos sexuales de todas las personas, incluido el
derecho a expresar diversas sexualidades y a ser tratado con respeto, libre de
discriminación y violencia. La sexualidad es definida por la OMS como “un estado de
bienestar físico, emocional, mental y social en relación con la sexualidad y no
simplemente la ausencia de enfermedad, disfunción o dolencia. La salud sexual requiere
un enfoque positivo y respetuoso de la sexualidad y las relaciones sexuales, así como la
posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras, libres de coacción,
discriminación y violencia alcanzados y mantenidos, los derechos sexuales de todas las
personas deben ser respetados, protegidos y cumplidos” (9). La atención científica a las
experiencias y comportamientos sexuales de las personas transgénero ha aumentado en
los últimos años, reflejando un marco que reconoce todos los aspectos positivos, como el
placer sexual y otros riesgos potenciales asociados a la sexualidad; sin embargo, la
mayoría se enfoca en la función sexual. No hay que dejar de lado el placer sexual puesto
que se trata de una parte integral de los derechos sexuales y los derechos humanos (41).
Es imperativo que los profesionales de salud tengan experiencia y sensibilidad
relacionadas con las personas transgénero para mejorar la atención de salud sexual de
personas trans incluyendo lenguaje culturalmente respetuoso, aumentando la confianza
del paciente hacia el profesional para facilitar el diálogo y reducir la ambigüedad o
vergüenza, aumentar la sensibilidad y empatía, analizar el impacto de los tratamientos de
reafirmación de género en la función, placer y satisfacción sexual. También se debe dar
la posibilidad al paciente de incluir a la pareja sexual en la atención relacionada con su
sexualidad si corresponde, escuchar las expectativas del paciente, responder a las dudas
planteadas por parte del paciente y evaluar la comprensión de los posibles cambios (19).
10.5.1 ¿Cómo se ve afectada la salud sexual durante los
tratamientos de reafirmación de género?
Los tratamientos médicos o quirúrgicos de afirmación de género pueden afectar la
función, el placer y la satisfacción sexuales tanto de manera positiva como negativa. Los
pacientes con disforia de género a través del tratamiento se sentirán a gusto con suProtocolo de atención en salud del paciente transgénero 51
cuerpo y esto mejora el funcionamiento, el placer y la satisfacción sexual. Sin embargo,
nos enfrentamos a efectos adversos de tratamientos hormonales y quirúrgicos. El
tratamiento hormonal puede afectar el estado de ánimo, la libido, la capacidad para tener
erección y eyaculación, y la salud del tejido genital, lo que puede afectar su función
sexual, el placer y la autoexpresión sexual (52).
La disminución de la libido es un uno de los efectos adversos más frecuentes en las
mujeres transgénero. Un estudio encontró que el 83 % nunca o rara vez experimentaba
un deseo sexual espontáneo, el 76 % nunca o rara vez experimentaba un deseo sexual
receptivo y el 22 % cumplía con los criterios diagnósticos del trastorno del deseo sexual
hipoactivo (TDSH) (9). Esto puede cambiar a lo largo del proceso de reafirmación de
género, según como mejore la percepción de la imagen, de tal forma que en las
pacientes con vaginoplastia se ha reportado mejoría en la función sexual, en la
satisfacción y en la presencia de orgasmos(53).
Las pacientes transgénero que deseen utilizar su anatomía original para el sexo con
penetración se pueden beneficiar de medicamentos que aborden estos efectos
secundarios de la terapia hormonal en la salud sexual; por el uso de la terapia hormonal
feminizante se va a presentar disminución de las erecciones lo que se puede manejar
con la administración de Sildenafil y tadalafil. Además, se pueden medir los niveles de
testosterona y considerar la reducción del bloqueo de andrógenos según los objetivos de
la persona (9). Se puede considerar estrógenos tópicos en caso de hombres transgénero
que experimenten atrofia genital o resequedad vaginal y se encuentren en terapia con
testosterona (9).
Los hombres transgénero pueden experimentar aumento del deseo sexual con el inicio
de la terapia con testosterona; sin embargo, pueden tener dificultades o dolor durante la
relación sexual dada la atrofia en la mucosa genital inducida por la testosterona y la
hipersensibilidad del clítoris alargado (53). Sin embargo, luego de la cirugía de
reafirmación de género los hombres transgénero han reportado satisfacción sexual y
presencia de orgasmos (53).
El dolor durante la actividad sexual puede ser causado por múltiples factores como la
excitación insuficiente, complicaciones quirúrgicas o tensión muscular (53).52 Protocolo de atención en salud del paciente transgénero
El deseo sexual también puede verse alterado por medicamentos utilizados en
alteraciones de la salud mental como en el caso de los antidepresivos (49).
En cuanto a los tratamientos quirúrgicos de reafirmación de género, estos procedimientos
pueden tener efectos significativos en la sensación erógena, el deseo y la excitación, la
función y el placer sexuales. Las cirugías de tórax y contorno corporal, al ofrecer cambios
deseados en la forma y apariencia, pueden reducir la angustia que puede alterar
negativamente el funcionamiento sexual. Por otra parte, las cirugías genitales pueden
ofrecer cambios benéficos dado que el cuerpo del paciente se alinea más con su género
y de esta forma podrá abrir nuevas vías para el placer; sin embargo, también pueden
afectar la función y el placer sexual de forma adversa pues pueden resultar en una
disminución, pérdida total o aumento de la estimulación erógena, pueden estar asociadas
también a limitaciones específicas de la función sexual, y las complicaciones
posquirúrgicas por su parte pueden afectar de forma negativa la función sexual causando
dolor con la actividad sexual o malestar, impidiendo la relación sexual.
Entonces la salud sexual está directamente ligada con cualquier tratamiento de
reafirmación de género. Si el paciente tiene expectativas poco realistas de los
procedimientos será más probable que posteriormente no se sienta satisfecho con el
resultado; por lo tanto, es importante brindar información adecuada clara y concisa, que
el paciente se sienta libre de expresar sus dudas y que el personal de salud se sienta
capacitado para ofrecer respuestas. El personal de salud debe asegurarse de que el
paciente comprenda claramente los efectos adversos derivados de los tratamientos y
esto debe estar ampliamente explicado en el consentimiento informado (52).
10.5.2 Detección, prevención y tratamiento de Virus de
inmunodeficiencia humana e infecciones de transmisión
sexual.
Es fundamental que el personal de salud se capacite para ofrecer pautas para la
detección de VIH e infecciones de transmisión sexual (ITS) en los adolescentes y adultos
con incongruencia de género, así como en la población general. Sin embargo, las
cirugías genitales y las técnicas quirúrgicas de afirmación de género pueden tener
implicaciones para los riesgos de ITS y la necesidad de detección (9).Protocolo de atención en salud del paciente transgénero 53
En las mujeres transgénero que se han sometido a una vaginoplastia de inversión de
pene para revestir el canal vaginal, hay mayor riesgo de adquirir Chlamydia trachomatis y
Neisseria gonorrhoeae; en técnicas quirúrgicas que emplean mucosa bucal o colgajos de
peritoneo habrá mayor riesgo para adquirir infecciones bacterianas, por lo que es
recomendable la detección rutinaria de ITS en la neovagina (52).
En el caso de los hombres transgénero sometidos a metoidioplastia con alargamiento
uretral pero no a una vaginectomía es recomendable la tamización de detección de ITS
urogenitales bacterianas incluyendo toma de muestras con hisopo a nivel cervical debido
a que las infecciones urinarias en ocasiones no se detectan a través de orina (3).
Se debe recomendar el uso de preservativo a los pacientes transgénero como medida
profiláctica para infección por VIH. En pacientes transgénero seropositivos, el tratamiento
antirretroviral tiene indicaciones de dosificación diaria y administración propia para
personas transgénero (9). Hay poca evidencia que respalde la interacción farmacológica
entre antirretrovirales y el tratamiento hormonal.
10.6 Implicaciones en salud
Es claro que las interacciones con otras personas son factores importantes que predicen
la depresión en mujeres transgénero, además el proceso de transición ya es estresante y
este estrés también puede contribuir a la depresión en la población transgénero. Otros
ejercicios dados en población transgénero, como el trabajo sexual aumenta el riesgo de
ITS como el VIH que puede contribuir al aumento del riesgo de padecimientos de la salud
mental (19).
El tratamiento de salud debe ser proporcionado por personal capacitado e implementado
mediante el uso de sistemas que respeten la autonomía del paciente (47). Cualquiera
fuese el tratamiento a recibir la salud mental no debe ser una carrera en la atención del
paciente trans. En los pacientes que en el momento del padecimiento de salud mental se
encuentren en tratamiento hormonal, no debe suspenderse este tratamiento a menos que
haya una condición que lo contraindique. Así mismo, en la atención de pacientes trans en54 Protocolo de atención en salud del paciente transgénero
una entidad de salud se debe procurar que todo el personal de salud involucrado use el
pronombre correcto según lo proporcionado por el paciente, así como también la
instalaciones de baños y dormitorios que deben estar alineados con la identidad de
género de la persona (9).
Es importante evaluar la necesidad de apoyo psicosocial en el tratamiento médico
perioperatorio de cirugía de afirmación de género. No todo paciente trans requiere
atención en salud mental es por eso que no se debe obligar al paciente a someterse a
psicoterapia antes del inicio del tratamiento, aunque en algunas ocasiones la psicoterapia
puede ser útil solamente en casos establecidos por el médico tratante (47).
En caso de que el paciente presente síntomas de salud mental que interfieran con la
capacidad para dar su consentimiento al tratamiento de afirmación de género, tales como
deterioro cognitivo, psicosis, u otra enfermedad mental, este está sujeto a un examen
individual. El médico tratante puede consultar sobre la capacidad de una paciente para
dar su consentimiento informado cuando esto esté en duda, se puede superar la
dificultad para comprender los riesgos y beneficios de un tratamiento particular a través
de una explicación cuidadosa de los mismos como es el caso de síntomas depresivos o
de ansiedad que no afectan la capacidad de dar consentimiento (19).
El adecuado trato por parte del personal de salud sigue siendo fundamental para
contribuir a una adecuada salud mental de los pacientes transgénero cualquiera fuera el
motivo de consulta por el cual el paciente acude a una institución de salud. Es importante
que el personal de salud anime, apoye y empodere a sus pacientes para mantener
sistemas de apoyo social, familiar y de su entorno.Protocolo de atención en salud del paciente transgénero 55
11. SERVICIOS INVOLUCRADOS
EN LA ATENCIÓN INTEGRAL DE
LAS PERSONAS CON
INCONGRUENCIA DE GÉNERO
11.1 Enfermedad y riesgo cardiovascular
Las personas transgénero pueden experimentar condiciones sociales, económicas y
discriminatorias similares a otras poblaciones minoritarias con un riesgo cardiovascular
aumentado ya conocido (9). Además se pueden presentar otros factores de riesgo
comunes como el consumo de tabaco, la obesidad, la diabetes u otras comorbilidades
que aumentan el riesgo cardiovascular de forma similar a las personas cisgénero (3).
Teniendo en cuenta que el sexo es un predictor independiente de desenlaces en salud
cardiovascular, es fundamental considerar cómo el riesgo cardiovascular varía con las
terapias de reafirmación de género sin despreciar los beneficios significativos de la
terapia hormonal en la calidad de vida y el funcionamiento psicosocial (3). La evidencia
sugiere que el riesgo cardiovascular no cambia entre los hombres transgénero que usan
testosterona en comparación con las mujeres cisgénero (3), pero puede aumentar el
riesgo en las mujeres transgénero en comparación con los hombres cisgénero, en
especial cuando se asocia con otras comorbilidades o factores de riesgo (3). Igualmente
la literatura no sugiere un mayor riesgo de hipertensión arterial, dislipidemia o resistencia
a la insulina en los hombres transgénero, a pesar de que algunos marcadores de
enfermedad cardiovascular y metabólica sugieran un mayor riesgo cardiometabólico56 Protocolo de atención en salud del paciente transgénero
(aumento del porcentaje de grasa visceral, aumento/estabilización de la presión arterial y
del IMC) (54).
Con relación al riesgo de desarrollar un accidente cerebrovascular, parece que las
mujeres transgénero tienen un mayor riesgo de desarrollarlo en comparación con las
poblaciones cisgénero y este riesgo es más evidente con el uso de estrógenos a largo
plazo. Por el contrario, los hombres transgénero no tienen un mayor riesgo de
enfermedad cerebrovascular (55).
Las personas que reciben terapia hormonal pueden tener cambios en su perfil lipídico.
Los estrógenos tienden a aumentar el nivel de colesterol HDL y los triglicéridos. con
efectos variables sobre el colesterol LDL (56), por lo que en pacientes con
hipertrigliceridemia familiar se evitará el uso de estrógenos orales (3). Mientras que la
testosterona afecta de forma variable a los triglicéridos, disminuye el colesterol HDL y
aumenta el colesterol LDL (56). Pero estos cambios al parecer tienen una importancia
clínica pequeña, especialmente en el contexto de la prevención primaria (3).
Los proveedores de salud pueden emplear escalas o calculadoras para estimar el riesgo
cardiovascular como, por ejemplo, la estimación a 10 años de enfermedad cardiovascular
arteriosclerótica de la ACC/AHA y según el resultado guiar las intervenciones en
prevención primaria (9). Al usar estas aplicaciones se puede requerir diligenciar un sexo
para poder calcular el riesgo, en el caso de las personas transgénero se puede usar el
sexo correspondiente a la identidad de género si la persona inició terapia hormonal de
reafirmación de género desde la adolescencia (3). En otro caso se tendrá en cuenta la
duración de terapias de reafirmación de género o la gonadectomía y según esto elegir si
se utiliza el sexo asignado al nacer o si se realiza un cálculo del promedio entre los dos
sexos (3,9), teniendo en cuenta las limitaciones de estas calculadoras e involucrando a
los pacientes en la toma de decisiones (9).
Para las mujeres transgénero con factores de riesgo cardiovascular o enfermedad
cardiovascular diagnosticada, se puede preferir el uso de la vía transdérmica de
estrógenos debido a las tasas más bajas de tromboembolismo venoso y menores
cambios en el perfil lipídico (9). Las intervenciones modificables adicionales para reducir
el riesgo incluyen dejar de fumar, perder peso, controlar la diabetes y fomentar la
actividad física (3).Protocolo de atención en salud del paciente transgénero 57
11.2 Salud ósea y osteoporosis
El cribado de osteoporosis se individualiza en función de los factores de riesgo,
enfermedades y uso de medicamentos que contribuyen a la osteoporosis. Hay que tener
en cuenta que factores como la actividad física reducida, la baja masa muscular, la fuerza
de agarre más baja y los niveles bajos de vitamina D van a aumentar la probabilidad de
osteoporosis, además del riesgo que se tiene según la edad y el sexo (3).
La densidad mineral ósea en las personas transgénero se ve afectada cuando no se
recibe una adecuada terapia hormonal de reafirmación de género luego de la
gonadectomía, especialmente en los menores de 45 años (3), durante el uso de análogos
de la GnRH, o con el uso de antiandrógenos (9) y, especialmente, en personas con otros
factores de riesgo (3).
La modalidad de detección recomendada para la osteoporosis es la absorciometría de
rayos X de energía dual de la cadera y la columna lumbar (9). No hay estudios que hayan
evaluado si se debe registrar el sexo asignado a nacer o el género afirmado para
determinar la puntuación T o Z (57); sin embargo, La Sociedad Internacional de
Densitometría Clínica recomienda el uso de una referencia femenina caucásica (no
ajustada por raza) para calcular los puntajes T en todas las personas transgénero de
todos los grupos étnicos y calcular las puntuaciones Z utilizando la base de datos
normativa que coincida con la identidad de género del individuo (58).
La tamización de hombres y mujeres transgénero se iniciará a los 65 años, o entre los 50
y los 64 años en aquellos con factores de riesgo establecidos para la osteoporosis (57).
En las personas transgénero que se han sometido a gonadectomía y tienen un historial
de al menos 5 años sin reemplazo hormonal, también se debe considerar iniciar el
estudio, independientemente de la edad (3)(9). Los pacientes que reciban análogos de la
GnRH sin terapia hormonal óptima deben ingresar a seguimiento de densidad mineral
ósea cada 1 o 2 años (58). Adicionalmente, en hombres transgénero se ha demostrado
que los niveles de hormona luteinizante (LH) en el rango normal son un marcador útil
para determinar niveles suficientes de terapia de testosterona para prevenir la pérdida
ósea (57).58 Protocolo de atención en salud del paciente transgénero
Se debe dar consejo para modificar los factores de riesgo de osteoporosis, incluido el
abandono del tabaco, corregir los niveles bajos de vitamina D, mantener la ingesta de
calcio de acuerdo con las pautas actuales para personas no transgénero, actividad con
carga de peso y moderación en el consumo de alcohol (3)(57).
11.3 Mujeres transgénero mayores.
Las mujeres transgénero mayores que inician la terapia hormonal pueden tener cambios
menos rápidos y de menor grado, y se deben tener en cuenta las comorbilidades que
pueden llevar a un mayor riesgo de efectos adversos (3).
En las mujeres transgénero que ya se encuentran en terapia hormonal no hay evidencia
para apoyar la continuación o el cese de las hormonas. Es razonable que las mujeres
transgénero que se han sometido a una gonadectomía puedan considerar suspender la
terapia hormonal alrededor de los 50 años. Sin embargo, aquellas que conservan sus
gónadas al suspender la terapia hormonal pueden volver a experimentar virilización. Por
lo tanto, se debe llevar una discusión de los pros y los contras en la toma de decisiones
con el paciente (3).
11.4 Opciones en fertilidad
En la atención inicial de las personas transgénero, así como durante el seguimiento, se
debe indagar sobre el deseo reproductivo de la persona, de tal forma que -previo al inicio
de algún tratamiento o procedimiento de reafirmación de género- se incluyan los efectos
que este puede tener sobre la fertilidad (3)(9).
Las hormonas exógenas y la gonadectomía claramente van a tener un impacto en la
fertilidad (59); sin embargo, en el caso del uso únicamente de terapia hormonal de
reafirmación de género se ha visto que la ovulación y la espermatogénesis puede
continuar en presencia de terapia hormonal (3)(60) o que se puede reanudar al
suspender la terapia hormonal por un período de tiempo promedio entre 3 y 6 mesesProtocolo de atención en salud del paciente transgénero 59
(61). No obstante, también hay que informar que algunas personas pueden presentar
pérdida permanente de la fertilidad o requerir tecnologías de reproducción asistida que
generalmente tienen un costo elevado, no están incluidos en el plan obligatorio de salud
y algunas se ofertan en clínicas de fertilidad exclusivas o están en estado experimental
(3).
Los pacientes con deseo de fertilidad a corto plazo deben recibir la asesoría pertinente
para evaluar si desean retrasar la reafirmación de género para minimizar la necesidad de
tecnologías de reproducción asistida que, además de ser costosas, pueden involucrar
procedimientos que pueden intensificar los sentimientos de disforia de género (59).
11.4.1. Opciones para mujeres transgénero
La terapia hormonal feminizante generalmente implica una combinación de
medicamentos para reducir los andrógenos junto con la administración de estrógenos (3),
que entre sus resultados suprimen la espermatogénesis y su aplicación prolongada
puede resultar en la regresión de las células de Leydig y de Sertoli en precursores
inmaduros (60).
Para la preservación de la fertilidad, a las mujeres transgénero se les puede ofrecer la
criopreservación de esperma o la criopreservación de tejido testicular(9). La
criopreservación de esperma se puede ofrecer a personas postpuberales y se
recomienda antes del inicio de la terapia hormonal, es un procedimiento poco invasivo
pero hasta el 26% del semen descongelado puede ser inadecuado para la inseminación
artificial (60), por lo que se pueden requerir varias muestras y algunas personas pueden
experimentar aumento de la disforia o problemas para lograr la eyaculación (61).
También se puede evaluar la opción de aspiración percutánea de espermatozoides del
epidídimo o la extracción quirúrgica de espermatozoides a través de biopsias testiculares
con uso de otras técnicas de reproducción asistida (60).
La criopreservación de tejido testicular se considera experimental y en un futuro puede
ser la opción para mujeres transgénero prepuperables con la necesidad posterior de
autotrasplante al testículo, al escroto o sitios anatómicos subdérmicos ectópicos o
eventualmente la maduración in vitro (60).60 Protocolo de atención en salud del paciente transgénero
11.4.2. Opciones para hombres transgénero
La testosterona es el tratamiento de elección para hombres transgénero y personas no
binarias que se someten a una terapia de masculinización. La administración de
testosterona causa amenorrea en la mayoría de los pacientes, la cual puede ser
reversible al suspender su uso (más o menos a los 6 meses) pero no necesariamente
detiene la ovulación (3). Los efectos de la exposición prolongada a testosterona en el
tejido ovárico aún están en investigación (60).
Se debe brindar información sobre las opciones que se tiene para la preservación de la
fertilidad, tales como la crioconservación de ovocitos, crioconservación de embriones y
crioconservación de tejido ovárico con maduración in vitro (3)(60).
Los hombres transgénero que van a realizar crioconservación de ovocitos o de
embriones deben suspender la testosterona y realizar ciclos de estimulación ovárica,
seguimiento folicular con ecografía y recuperación de los ovocitos bajo anestesia (9).
Algunos de estos procedimientos pueden incrementar la disforia de género. Para alentar
y permitir que más hombres transgénero accedan a la estimulación ovárica se pueden
adicionar inhibidores de la aromatasa para minimizar el aumento de los niveles séricos
de estradiol y optar por la sustitución de la ecografía transvaginal por ecografía
transabdominal según la condición clínica de cada paciente (60).
La criopreservación de tejido ovárico se puede realizar durante la cirugía de afirmación
de género sin hacer cambios en la terapia hormonal, lo que puede ayudar a evitar la
disforia de género (60) y, además, sería el método de elección para preservar los
gametos propios de las personas transgénero prepúberes (61). En el momento de la
fertilidad deseada se realizaría la reimplantación o la maduración in vitro del tejido
ovárico (61); sin embargo, el potencial de fertilidad de la crioconservación de tejido
ovárico aún está en evaluación (60).
11.5 Atención preconcepcional y prenatalProtocolo de atención en salud del paciente transgénero 61
Las personas transgénero, según sus deseos, podrán desear una gestación, ya sea en el
útero propio, en el de la pareja de sexo femenino, o por medio de la gestación subrogada
(3,9).
Los hombres transgénero o las personas de género diverso que conservan el útero y los
ovarios y que deseen llevar una gestación deben recibir una adecuada asesoría y
acompañamiento en temas como cuándo detener y cuándo reanudar las hormonas de
afirmación de género, y qué opciones están disponibles para el modo de parto y para la
lactancia (9) con el fin de presentar experiencias positivas durante el embarazo (62).
Algunos hombres transgénero pueden presentar disforia relacionada con el retiro de la
terapia hormonal, el útero grávido, los cambios en el pecho y otros cambios físicos,
asociado a depresión u otras alteraciones psicológicas (9).
La atención obstétrica será similar a la de las personas cisgénero. Se deben tener en
cuenta los posibles efectos adversos de la testosterona en el embrión o feto y, por lo
tanto, se recomienda suspender la testosterona o la terapia con hormonas
masculinizantes antes de la concepción, preferiblemente antes de suspender los
métodos anticonceptivos y durante todo el embarazo hasta 4-6 semanas postparto o
hasta terminar la lactancia (62). Igualmente, se deberá prestar atención al potencial
riesgo de depresión posparto (63), ya que las tasas de depresión y suicidio entre las
personas transgénero son más altas que el promedio de adultos, asociado a la falta de
apoyo familiar o social y discriminación (3).
Con respecto a la lactancia, se debe considerar la opinión personal sobre su inicio o no y
duración de la misma. Los hombres transgénero con una adecuada asesoría y
acompañamiento logran experimentar una lactancia exitosa (9). Sin embargo, en
aquellos en que la lactancia aumente la disforia de género, por el rol, los cambios
asociados, o porque deseen reanudar la terapia hormonal de reafirmación de género, se
debe considerar la opción de que se interrumpa la lactancia y proporcionar apoyo y
tratamiento adecuados (62).
11.6 Anticoncepción62 Protocolo de atención en salud del paciente transgénero
Durante la atención a las personas transgénero se debe indagar y asesorar sobre la
necesidad de usar de métodos anticonceptivos valorando las ventajas, desventajas y
riesgos de cada persona según sus antecedentes y condición clínica actual, incluyendo
los posibles efectos disfóricos de cada método (64).
Los hombres transgénero en manejo con testosterona deben estar informados de que,
aunque haya una disminución de la fertilidad, no se debe considerar la testosterona como
un método anticonceptivo adecuado ya que no hay un supresión completa del eje
hipotálamo-hipófisis-gónada y, por lo tanto, es importante evitar embarazos no deseados
mientras se use la testosterona por el riesgo sobre el embrión o el feto (65).
Los hombres transgénero pueden rechazar el uso de estrógenos y progestinas debido a
los efectos feminizantes percibidos de estas hormonas (65); deben estar informados que
los anticonceptivos orales combinados pueden reducir los niveles de andrógenos
producidos por el ovario y aumentar la globulina fijadora de hormonas sexuales que
puede unirse a la testosterona; sin embargo, la cantidad de estrógeno en la píldora
probablemente no contribuye significativamente a prevenir la masculinización y, al igual
que otros anticonceptivos hormonales, pueden causar irregularidades menstruales o
amenorrea (64). Es importante aclarar que el uso de Anticonceptivos que contienen
estrógenos puede causar sensibilidad mamaria que es típicamente autolimitada y se
resuelve dentro de los primeros 3 - 5 meses de uso (64).
Los implantes subdérmicos por su actividad androgénica pueden actuar de forma
sinérgica con la testosterona, evitan la necesidad de un examen pélvico para su
inserción o la aplicación rutinaria y, por lo tanto, evitan el recordatorio recurrente del sexo
asignado al nacer (65). Sin embargo, pueden causar sangrado frecuente y no
programado, especialmente durante los primeros meses de uso, pero también pueden
reducir el sangrado menstrual abundante, la dismenorrea y en algunos casos inducen
amenorrea (65).
Otras opciones de progestágeno solo, como el acetato de medroxiprogesterona de
depósito (DMPA) o el dispositivo intrauterino de levonorgestrel (LNG-IUS), también
pueden ocasionar amenorrea sin el uso de hormonas “feminizantes”(65).Protocolo de atención en salud del paciente transgénero 63
En aquellos que elijan el uso de dispositivos intrauterinos hay que considerar que la
inserción puede ser molesta y se debe brindar asesoría previa al procedimiento. Se
pueden considerar el uso de ansiolíticos, analgésicos locales, espéculos pequeños y, en
el caso de presentar vaginitis atrófica por el uso de testosterona, se puede realizar un
curso de estradiol vaginal para mejorar la condición de la mucosa vaginal y disminuir las
molestias (64).
Al igual que las mujeres cisgénero, la esterilización debe ofrecerse en la consejería a
personas transgénero y debe incluir la discusión de la irreversibilidad y riesgo de
arrepentimiento (64).
En las mujeres transgénero se ha observado que la terapia hormonal puede suprimir la
espermatogénesis; sin embargo, se recomienda el uso de preservativos también con el
fin de prevenir ITS. En la asesoría se puede sugerir la vasectomía ya que no interfiere
con el proceso de feminización (65).
Tabla 2. Descripción general de los métodos anticonceptivos para hombres transgénero.
Invasivo Riesgo de Disminución Cólico Sensibilidad Dosis Eficacia
“spotting” del menstrual mamaria frecuente (perfecta/típica)
sangrado
/amenorrea
ACOS NO Poco Sí ↓ Al inicio Sí 99/91
continuo
Píldoras NO Poco Sí ↓ - Sí 99/91
de
progestin
a sola
Anillo Sí Poco Sí ↓ Al inicio Sí 99/91
continuo
MDP NO Alto Sí ↓ Raro Sí 99/94
Implante Inserción Alto Sí ↓ Raro NO 99/99
subdérmica64 Protocolo de atención en salud del paciente transgénero
T de Cu Sí Bajo Aumento ↑ NO NO 99/99
SIU Sí Alto Sí (↑ inserción) Raro NO 99/99
↓
Preservativo NO NO NO NO NO n/a 98/82
Esterilización Sí NO NO NO NO NO 99/99
Referencia:
● Krempasky C, Harris M, Abern L, Grimstad F. Contraception across the
transmasculine spectrum. Am J Obstet Gynecol. 2020;222(2):134-143.
doi:10.1016/j.ajog.2019.07.043
11.7 Infecciones de transmisión sexual
Los profesionales de la salud, especialmente los de atención primaria, deben brindar
información y asesoría relacionada con la sexualidad con el fin de prevenir VIH/ITS.
Estas conversaciones son particularmente importantes ya que las personas transgénero
se ven afectadas de manera desproporcionada por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) y otras ITS en relación con las personas cisgénero (9).
La evaluación y detección de ITS en las personas transgénero se debe realizar según la
estimación de riesgo de cada uno, teniendo en cuenta el historial sexual y los
comportamientos de riesgo. Además se debe tener en cuenta que las personas
transgénero difieren en el uso de hormonas, antecedentes de procedimientos quirúrgicos
de afirmación de género y patrones de comportamiento sexual (3)(9). Se debe evitar
hacer suposiciones sobre la presencia o ausencia de una anatomía específica, de la
orientación sexual o de las prácticas sexuales, por ende se debe guiar la entrevista
sobre la historia clínica de la manera más respetuosa y no discriminatoria para evaluar
las características de cada persona y explicando claramente las razones para realizar
preguntas sexualmente explícitas o la necesidad del examen físico (3).
Con relación al examen físico, se tendrán las siguientes consideraciones:Protocolo de atención en salud del paciente transgénero 65
Mujeres transgénero con vaginoplastia (inversión del pene o colovaginoplastia)
- No es adecuado realizar pruebas de tamización de lesiones preneoplásicas del
cuello uterino (3).
- Algunos enfoques quirúrgicos incluyen el uso de tejido uretral, por lo que podría
ser necesario realizar pruebas para clamidia o gonorrea según la clínica lo
amerite, a diferencia de los enfoques quirúrgicos con piel del pene invertido (9).
- Evaluar el riesgo de infección de la piel intacta del pene invertido y la presencia
de lesiones como el chancro sifilítico, herpes o chancroide (3).
- Usar un anoscopio puede ser un enfoque anatómicamente más apropiado para
un examen visual, según la disponibilidad. Se puede insertar el anoscopio, retirar
el trocar y visualizar las paredes vaginales (3).
- Conservan tejido prostático, por lo que la prostatitis infecciosa debe incluirse en
los diagnósticos diferenciales para mujeres trans sexualmente activas con
síntomas sugestivos (3).
Hombre transgénero
- La enfermedad pélvica inflamatoria debe estar entre los diagnósticos diferenciales
para hombres transgénero con útero y trompas de Falopio que tienen relaciones
sexuales vaginales (3).
- El uso de testosterona se asocia con atrofia vaginal; por lo tanto, el uso de
lubricante y un espéculo pequeño puede ser apropiado para el examen (3).
- Algunos hombres transgénero conservan la vagina permeable después de la
metoidoplastia y pueden requerir un examen vaginal con base en el historial
sexual (3).
- Las pruebas de detección del cáncer de cuello uterino y del VPH están cubiertas
en otras partes de estas pautas (3).
Las pautas para el tamizaje serológico para personas transgénero (VIH, Hepatitis B y C,
sífilis) no van a diferir de las recomendadas para las personas cisgénero (3). Se debe
tener especial atención a que las personas de alto riesgo tengan pruebas de detección
de ITS cada 3 meses (parejas múltiples, sexo sin condón, sexo transaccional/trabajo
sexual, sexo en estado de ebriedad) (3). Se puede ofrecer realizar pruebas en múltiples
sitios anatómicos, ya que las ITS en pacientes transgénero suelen ser extragenitales y, si
es posible, dar la opción de la auto-toma de exámenes como una forma de disminuir la
disforia de género o revictimización que algunas personas puedan sentir (9).66 Protocolo de atención en salud del paciente transgénero
El tratamiento de las ITS, en general, no difiere al manejo usual en personas cisgénero
(3). Hay que considerar los efectos de las terapias hormonales sobre los medicamentos,
más específicamente en el caso del tratamiento antirretroviral, hay ciertas dudas debido a
la falta de información de las interacciones con los estrógenos usados en la terapia de
reafirmación de género. Sin embargo, se pueden extrapolar datos de las interacciones
farmacológicas de los estudios que utilizan anticonceptivos orales combinados; es
probable que la mayoría de los TAR se puedan usar de manera segura con estrógeno,
con dos excepciones: Amprenavir (Agenerase) y fosamprenavir (Lexiva) (3). Igualmente,
existen pocos datos sobre el VIH entre los hombres transgénero, probablemente debido
a una prevalencia del VIH mucho más baja (3).
Existen lineamientos sobre cómo realizar una historial sexual y la frecuencia
recomendada para la detección de ITS por género y grupo de riesgo, según las pautas
del CDC de 2015 (STD Treatment Guidelines) que incluyen a hombres y mujeres
transgénero como poblaciones especiales (9).
11.8 Tamizaje del cáncer en personas transgénero
Las personas transgénero deben recibir indicaciones de a qué programas de tamización
se deben dirigir, en qué momento y con qué frecuencia, teniendo en cuenta que las
necesidades de detección de cáncer de los pacientes transgénero varían según la etapa
de reafirmación de género en la que se encuentren, independientemente del uso de
hormonas (66).
11.8.1. Cáncer de mama
Mujer transgénero:
las mujeres transgénero pueden tener un menor riesgo de presentar cáncer de seno en
comparación con las mujeres cisgénero (66); esto puede ser por una exposición general
o cíclica potencialmente menor a los estrógenos durante su vida y, en algunos casos, la
ausencia o una exposición mínima a la progesterona (3); sin embargo, las mujeres
transgénero que reciben terapia hormonal pueden tener un riesgo mayor que losProtocolo de atención en salud del paciente transgénero 67
hombres cisgénero (66). En la tamización hay que tener en cuenta que las mujeres
transgénero tienen una alta prevalencia de senos densos, lo cual es un riesgo
independiente de cáncer de seno y también un predictor de mayores tasas de
mamografías falsas negativas (3).
El tamizaje de cáncer de seno en la mujer transgénero se puede realizar según las guías
nacionales para mujeres cisgénero, teniendo en cuenta que no se debe iniciar antes de
los 50 años y que la mujer transgénero debe llevar por lo menos 5 años con terapia
hormonal (66).
La modalidad de tamización de elección es la mamografía con seguimiento cada 2 años
(67). Hay que tener en cuenta la presencia de factores de riesgo, como historia familiar
de mutaciones en BRCA; en estos casos, se puede remitir a la persona para asesoría
genética y explicar detalladamente que no se conoce el riesgo de usar la terapia
hormonal de reafirmación de género en pacientes con mutación en BRCA y los
desenlaces en cáncer de mama o mortalidad (3).
Hombre transgénero:
Los hombres transgénero que no han tenido mastectomía bilateral o aquellos con
reducción mamaria deben seguir las recomendaciones de tamización de las guías
nacionales para mujeres cisgénero (66). En los hombres transgénero con mastectomía
bilateral no hay una recomendación clara sobre la necesidad de tamización de rutina,
teniendo en cuenta que en el procedimiento quirúrgico se ha extirpado la mayor parte o
casi todo el tejido mamario y se desconoce el riesgo de cáncer de mama en el tejido
residual (67). Se guiarán los exámenes según la clínica, en el caso de presentar lesiones
palpables la mamografía puede no ser técnicamente factible si no que sea necesario el
uso de ecografía de la pared torácica o resonancia magnética para el estudio de una
lesión (3).
11.8.2. Cáncer de próstata
La mayoría de casos de cáncer de próstata en mujeres transgénero se presentan en
quienes iniciaron la terapia hormonal después de los 50 años y podrían estar68 Protocolo de atención en salud del paciente transgénero
relacionados con neoplasias ocultas ya que, tanto la gonadectomía, la terapia con
estrógenos o los antiandrógenos, como los inhibidores de la 5 alfa reductasa, se asocian
con reducción de la incidencia de cáncer de próstata (3). A pesar de esto se tiene que
prestar atención a la posibilidad de presentar cáncer de próstata, teniendo en cuenta que
en las cirugías de reafirmación de género no se extirpa y, por lo tanto, la decisión de
tamizar a esta población se debe guiar por las recomendaciones para hombres
cisgénero. Se puede realizar examen de la próstata con tacto rectal o neovaginal, uso de
ecografía transvaginal y medición del PSA (16), teniendo en cuenta que su valor en
mujeres transgénero con bajos niveles de testosterona, está disminuido (límite superior
1,0 ng/ml) (66).
11.8.3. Cáncer testicular
Es probable que el riesgo de cáncer de testículo disminuya con la supresión de
andrógenos. Teniendo en cuenta que en hombres no transgénero no está recomendada
la detección rutinaria del cáncer de testículo, no hay evidencia para realizarla en mujeres
transgénero, pero se debe tener la sospecha de la presencia de un tumor testicular en
mujeres transgénero adherentes a dosis terapéuticas de estrógeno más un bloqueador
de andrógenos que persisten con niveles de testosterona elevada y, si es necesario,
evaluar la presencia de tumores testiculares por examen físico o por ecografía (3).
11.8.4. Cáncer de cuello uterino
Los hombres transgénero suelen ser menos adherentes a los programas de tamización
de cáncer de cuello uterino en comparación a las mujeres cisgénero (3). Teniendo en
cuenta que el cáncer de cérvix es el tercer cáncer más común a nivel mundial y
generalmente las personas que nunca o muy pocas veces han sido tamizadas son las
que se diagnostican en estadios avanzados de la enfermedad, asociados a mayor
morbilidad y mortalidad, es importante mejorar la adherencia a los programas de
tamización (3) y en lo posible lograr la vacunación de niños y adolescentes contra el
VPH.
La tamización en hombres transgénero se podrá realizar según las guías nacionales
para mujeres cisgénero (1). Los hombres transgénero con histerectomía total y que noProtocolo de atención en salud del paciente transgénero 69
tengan antecedente de neoplasia intraepitelial o cáncer de cuello uterino pueden
interrumpir la detección del cáncer de cuello uterino (66).
Las estrategias de tamización, deben discutirse con los pacientes, la prueba de detección
de ADN del VPH se podría realizar mediante los kits de auto-toma para mejorar la
comodidad de los pacientes (66). Hay que tener en cuenta que la citología en hombres
transgénero tiene una incidencia diez veces mayor de un resultado insatisfactorio en
comparación con las mujeres no transgénero, lo que se correlaciona con el tiempo que
llevan recibiendo testosterona y la presencia de cervicovaginitis atrófica causada por la
testosterona exógena (67). Por esto, es importante aclarar en la orden que el paciente
está recibiendo terapia hormonal y si se encuentra en amenorrea o no para que el
patólogo correlacione los hallazgos en la morfología celular (3).
Para lograr una adecuada adherencia de los hombres transgénero a los programas de
tamización se debe tener en cuenta que es un examen que puede exacerbar la disforia y,
en algunos casos, genera dolor; por lo tanto, se deben buscar estrategias para mejorar la
experiencia de las personas transgénero (3) tales como:
- Auto-toma del test de AND-VPH
- Uso de un espéculo pediátrico (que sea de un largo suficiente para no ejercer
presión en el introito para la visualización del cérvix)
- Adecuada posición de litotomía
- Lubricar el espéculo, usando lubricantes a base de agua (en poca cantidad y en
los bordes externos del espéculo) o agua tibia para que no se altere el resultado
de la citología o la prueba de VPH
- Permitir que el paciente inserte el espéculo o ver el procedimiento usando un
espejo
- Administración de oral benzodiazepinas antes del examen
- Uso de estrógenos vaginales durante 1 semana antes del examen en pacientes
con vaginitis atrófica
La tamización para cáncer de cuello uterino no es necesaria en mujeres transgénero que
se han sometido a una vaginoplastia. La neovagina generalmente está revestida con piel
del pene queratinizada, y la evidencia sugiere que el riesgo de neoplasia es
extremadamente pequeño (66) y en los casos en que se realiza una vaginoplastia70 Protocolo de atención en salud del paciente transgénero
utilizando un segmento del sigmoides, el seguimiento a largo plazo no mostró un mayor
riesgo de cáncer de colon en el colgajo neovaginal (66). Sin embargo, se les debe
asesorar sobre la posibilidad de desarrollar lesiones relacionadas con el VPH en el área
genital luego de las cirugías de reafirmación de género (66).
11.8.5. Cáncer de ovario
Al igual que en las mujeres cisgénero, no se dispone de un algoritmo de detección eficaz
para el cáncer de ovario en hombres transgénero (3). Hay que tener en cuenta el riesgo
de cada paciente según los antecedentes o factores de riesgo personales o familiares y
se debe ofrecer salpingooforectomía de reducción de riesgo a pacientes transgénero con
mutaciones BRCA1 o BRCA2, después de discutir su deseo de fertilidad (66).
La gonadectomía unilateral o bilateral se puede realizar en hombres transgénero como
parte del manejo de la disforia de género; sin embargo, la ooforectomía de rutina no se
encuentra recomendada como prevención primaria del cáncer de ovario (3).
11.8.6. Cáncer de endometrio
La tamización de rutina de cáncer de endometrio para hombres transgénero no se
encuentra indicada (66). Aunque se podría pensar que existe un riesgo teórico de
desarrollar hiperplasia endometrial y cáncer, este no se ha demostrado y, por el contrario,
se evidencia atrofia del endometrio en los pacientes en manejo con testosterona (3). Se
debe informar a los pacientes sobre la necesidad de estudios adicionales cuando se
presente sangrado uterino anormal si no ha habido un cambio en la dosis de testosterona
(3).Protocolo de atención en salud del paciente transgénero 71
12. TERAPIA HORMONAL DE
REAFIRMACIÓN DE GÉNERO
12.1 Generalidades
La terapia hormonal de reafirmación de género es un pilar del tratamiento de las
personas transgénero, cuya meta es alinear las características sexuales secundarias de
un individuo con su identidad de género; por lo tanto, puede considerarse como una
necesidad más que una opción.
En el adulto los objetivos son retroceder en lo posible los caracteres sexuales
secundarios desarrollados durante la pubertad, mientras se induce un desarrollo sexual
femenino o masculino, y lograr y mantener niveles fisiológicos de hormonas según la
identidad de género, sin llevar a un riesgo inaceptable a corto, mediano o largo plazo
(68). Siempre se debe considerar que el resultado final puede estar condicionado por72 Protocolo de atención en salud del paciente transgénero
factores específicos de la persona, tales como la edad, la genética y la constitución
corporal (3).
El pilar de la terapia hormonal de reafirmación en hombres transgénero es la
administración de testosterona, que se puede suministrar en preparaciones inyectables,
geles o parches transdérmicos (69). En las mujeres transgénero el pilar fundamental de
la terapia hormonal de reafirmación es la administración de estrógenos que se pueden
prescribir en preparados orales, transdérmicos o inyectables, a menudo asociados a un
medicamento antiandrogénico, según los requerimientos específicos (55).
Para el inicio de la terapia hormonal de reafirmación de género, así como para otras
intervenciones, es necesario confirmar el “diagnóstico”, realizar una asesoría sobre los
riesgos, los beneficios y los resultados esperados de la terapia médica y obtener la firma
de un consentimiento informado que especifique estos aspectos.
Si bien previamente se requería una carta de referencia de un profesional de salud
mental antes del inicio de la terapia hormonal de reafirmación de género (3), esta no
deberá ser vista como un requerimiento, sino que las valoraciones por
psicología/psiquiatría serán un complemento en el abordaje multidisciplinario durante
todo el proceso de reafirmación de género. Este aspecto cobra importancia especial en
los casos de enfermedad psiquiátrica, en particular los síntomas de deterioro cognitivo o
psicosis, que pueden afectar la capacidad de una persona para otorgar el
consentimiento, y se deberá iniciar el manejo o seguimiento de otras enfermedades
psiquiátricas, dado que estas pueden interferir en el curso y el resultado de las terapias
de reafirmación de género (9).
12.1.1 Evaluación previa al tratamiento
Previo al inicio de cualquier tratamiento hormonal de reafirmación de género se debe
realizar una historia clínica completa, realizar un examen físico dirigido adecuado, hacer
la solicitud de los exámenes de laboratorio requeridos y la derivación a otras
especialidades según corresponda.Protocolo de atención en salud del paciente transgénero 73
● En la primera consulta se deben consignar en la historia clínica el sexo del
individuo asignado al nacer, la identidad de género, el nombre y el uso de
pronombres que la persona considere adecuados según sus preferencias (69).
● Tener en cuenta en la historia clínica todos los antecedentes médicos,
farmacológicos y quirúrgicos relevantes, incluida toda acción médica, social o
legal realizada para afirmar su identidad de género, incluyendo intervenciones
fuera de entornos médicos o intervenciones estéticas (69).
● Entre los hábitos de vida saludable se deberá recomendar el reducir o suspender
el consumo de tabaco ya que se asocia con un mayor riesgo de complicaciones,
especialmente enfermedades tromboembólicas y cardiovasculares con el inicio de
la terapia hormonal (69).
● No está indicado practicar mamografía previa al tratamiento ya que el riesgo de
encontrar una neoplasia maligna es raro. Las mamografías deben ser realizadas
dentro del esquema de tamizaje habitual (28).
● Se debe evaluar el estado de salud sexual y reproductiva, la necesidad de
anticoncepción y los deseos de fertilidad (28).
● Se debe evaluar el uso de sustancias, la presencia de infección por VIH u otras
infecciones de transmisión sexual (28).
12.1.2 Exámenes de laboratorio iniciales:
● Perfil lipídico
● Glucosa o HbA1c
● Hemograma
● Electrolitos séricos
● Transaminasas
● BUN- creatinina
● Niveles basales de hormonas (E y T).
2
● Hormona luteinizante (LH) y hormona estimulante del folículo (FSH).
● Los pacientes mayores también pueden necesitar evaluación adicional con
electrocardiograma u otra evaluación de la función cardiopulmonar según
corresponda de acuerdo con el riesgo cardiovascular.74 Protocolo de atención en salud del paciente transgénero
12.1.3 Contraindicaciones de la terapia hormonal de
reafirmación de género
Contraindicaciones Aumento del riesgo de
Estrógenos -Eventos trombóticos venosos previos Hipertrigliceridemia,
relacionados con una condición colelitiasis, aumento de
hipercoagulable subyacente enzimas hepáticas, aumento
-Antecedentes de neoplasia sensible a de peso, hipertensión
estrógenos
Enfermedad hepática crónica en etapa
terminal
Testosterona Embarazo Hiperlipidemia, aumento de
Enfermedad coronaria inestable, peso, acné, alopecia
Policitemia no tratada con hematocrito > androgénica, aumento de
55% enzimas hepáticas
12.2 Terapia hormonal en la mujer transgénero
El objetivo de la terapia hormonal en mujeres transgénero es reducir los efectos
endógenos de la testosterona y estimular el desarrollo de caracteres sexuales
secundarios femeninos, según el deseo de reafirmación de género de cada individuo (3).
En la terapia hormonal de reasignación de género para las mujeres transgénero se
ofrece un estrógeno en combinación con un bloqueador de andrógenos (este último
puede suspenderse después de la gonadectomía) (69). La elección del medicamento
depende de las características clínicas de cada individuo, la disponibilidad del
medicamento, la adherencia al tratamiento y la posibilidad de tener menos efectos
adversos (59).Protocolo de atención en salud del paciente transgénero 75
12.2.1 Estrógenos
Los estrógenos que se utilizan se clasifican en estrógenos humanos naturales y
estrógenos sintéticos o semisintéticos. El estradiol es el estrógeno natural más usado
debido a que presenta más potencia frente a la estrona o el estriol, cuenta con diferentes
vías de administración y se puede realizar el seguimiento de sus niveles en sangre (68).
17 β estradiol
El 17 β estradiol es una hormona bioidéntica o químicamente similar a la producida por el
ovario humano (3) que al ser administrado por vía oral está sujeto al metabolismo
hepático y gastrointestinal de primer paso, por lo que puede contribuir a los efectos
hepáticos y protrombóticos negativos.
● Una dosis inicial oral común es de 2 mg diarios con un aumento anticipado de 2
mg en 2 a 3 meses y aumentos cada 2 a 3 meses hasta que se alcancen las
dosis máximas (8 mg/día) o los resultados óptimos (70).
Las presentaciones para administración sublingual, transdérmica o intramuscular evitan
el metabolismo de primer paso hepático (9); sin embargo, en el momento no se cuenta
con presentación sublingual por lo tanto los parches transdérmicos pueden preferirse en
ciertas circunstancias como en adultos mayores de 45 años y cuando hay antecedentes
de enfermedad tromboembólica venosa, factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular o tabaquismo (69). Con la administración sublingual se presenta un pico
marcado en los niveles séricos que luego va a disminuir, por lo que se puede dificultar la
monitorización de los niveles séricos, aunque se logra un adecuado efecto fisiológico
(59).
● Los parches transdérmicos de estradiol se cambian semanalmente o dos veces
por semana, según la marca y la dosis deseada (70).76 Protocolo de atención en salud del paciente transgénero
● Se puede incrementar la dosis de estradiol al colocar parches adicionales y
evaluando cada 2 a 3 meses hasta que se obtengan resultados satisfactorios
(70).
Con la administración de estradiol inyectable se puede observar un pico inicial y luego
una meseta en los niveles de estradiol la cual se puede evitar con una dosificación más
frecuente (cada semana o cada 2 semanas) para reducir este efecto máximo-mínimo. El
seguimiento de los niveles hormonales se prefiere realizar en la mitad del ciclo. Se debe
vigilar durante el tratamiento a los pacientes que presenten síntomas cíclicos como
migrañas o cambios de humor, que puedan indicar fluctuaciones en los niveles durante el
ciclo lo que sugiere que se haga un cambio en el intervalo de administración (reducir el
intervalo de administración), con reducción concomitante de la dosis, para mantener la
misma dosis total administrada en el tiempo o que se haga un cambio en la vía de
administración (cambio a estrógeno oral o transdérmico) (3).
La mayoría de las mujeres transgénero logran una supresión adecuada de testosterona
con dosis orales de estradiol de 6 a 8 mg al día. En el caso de los parches transdérmicos
se pueden requerir de tres a cuatro parches de 0,1 mg simultáneamente para lograr la
respuesta esperada (28). Si se evidencia durante el seguimiento un nivel de testosterona
que no se suprime adecuadamente, se puede intentar una dosis de hasta 8-10 mg
diarios, pero con frecuencia una testosterona no suprimida sugiere una absorción oral
deficiente e indica usar una vía alternativa de administración. En estos casos es
apropiado cambiar a otra vía de administración como los parches transdérmicos de E
2
(70).
Etinilestradiol
El etinilestradiol se encuentra más asociado con eventos tromboembólicos, por lo que en
mujeres transgénero no se utiliza (69).
Estrógenos equinos conjugados
Los estrógenos equinos conjugados son estrógenos derivados de la orina de yeguas
preñadas. Estos tienen varias desventajas como la incapacidad para medir con precisión
los niveles en sangre y la posibilidad de asociarse con mayor riesgo tromboembólico y
cardiovascular (3).Protocolo de atención en salud del paciente transgénero 77
Aunque hay informes anecdóticos del uso de progesterona para el desarrollo de los
senos y el control del estado de ánimo, actualmente no hay pruebas suficientes de que
los beneficios potenciales de la administración de progesterona superen los riesgos
potenciales (9).
En la tabla 1 se resumen los estrógenos que se utilizan en la terapia de reafirmación de
género en mujeres transgénero, sus dosis y vías de administración.
Tabla 3. Estrógenos que se utilizan en la terapia de reafirmación de género en mujeres
transgénero.
Medicamento Dosis Inicial Vía Dosis Máxima
Estradiol 2-4 mg Oral 6 mg
Estradiol 0.025 - 0.1 mg Transdérmico 0.2 mg
la frecuencia de
cambio depende del
producto y la marca
Valerato de estradiol 5-20 mg cada 2 sem Intramuscular 30 mg IM cada 2
semanas
Cipionato de 2 mg cada semana Intramuscular 5-10 mg cada
estradiol semana
Referencia:
● Bourns A. Guidelines for gender-affirming primary care with trans and non- binary
patients 4ta edición, 2019.
● Coleman E, Radix AE, Bouman WP, Brown GR, de Vries ALC, Deutsch MB, et al.
Estándares de atención para la salud de personas transgénero y de género
diverso, versión 8, Intern J Transgender Health, 2022;23:sup1, S1-S259
12.2.2 Antiandrógenos78 Protocolo de atención en salud del paciente transgénero
Los antiandrógenos se clasifican en los que suprimen la producción de andrógenos, los
que suprimen la conversión de testosterona en su potente metabolito la
dihidrotestosterona (DHT), y los que impiden la señalización a través del receptor de
andrógenos (68).
Los antiandrógenos se pueden iniciar de manera simultánea o previo al inicio de los
estrógenos (generalmente de 1 a 3 meses antes) (59). Teniendo en cuenta que los
efectos de los antiandrógenos generalmente son reversibles, pueden ser el primer paso
para las personas que deseen evaluar el impacto de los cambios corporales sutiles antes
de continuar; además, la administración de solo un medicamento a la vez puede ayudar a
evaluar mejor su respuesta y efectos adversos (59).
Espironolactona
La espironolactona pertenece a la clase de los diuréticos ahorradores de potasio a través
de su acción antimineralocorticoide. Sin embargo, la espironolactona reacciona de forma
cruzada con muchos otros receptores de hormonas esteroideas, por lo que funciona
como un agente predominante antagonista del receptor de andrógenos y un modulador
selectivo de los receptores de estrógenos. La espironolactona también inhibe
directamente la producción de andrógenos y es un inhibidor modesto de la 5 α reductasa
(68).
Acetato de ciproterona
El acetato de ciproterona es una progestina con propiedades antiandrogénicas al unirse a
los receptores de andrógenos y al realizar retroalimentación negativa suprimiendo las
gonadotropinas (59). Además presenta una buena relación costo-beneficio similar a la de
la espironolactona (70). Se debe tener precaución en pacientes con depresión y el
posible riesgo de hiperprolactinemia o formación de meningiomas (9).
Inhibidores de la 5 alfa reductasa
La 5 α reductasa convierte la testosterona en dihidrotestosterona; por lo tanto, los
inhibidores de esta enzima inhiben la conversión de la testosterona circulante en
dihidrotestosterona (4). Dado que estos medicamentos no bloquean ni la producción ni la
acción de la testosterona, su efecto antiandrógeno es menor (9) pero pueden ser una
buena opción para aquellos que no toleran o tienen contraindicaciones para el uso deProtocolo de atención en salud del paciente transgénero 79
espironolactona, o para aquellos que continúan exhibiendo características virilizadas
después del bloqueo androgénico completo o la orquiectomía. Tienen efectos benéficos
sobre la pérdida de cabello, el crecimiento del vello corporal, las glándulas sebáceas y la
consistencia de la piel (9).
Análogos de la GnRH
Los análogos de la GnRH reducen la secreción de gonadotropinas, lo que a su vez
disminuye la estimulación de la producción testicular de testosterona (70). Se pueden
usar en adultos transgénero que no toleren otros antiandrógenos o aquellos que no
logran una supresión de andrógenos adecuada, o en pacientes que requieren una dosis
más baja de estrógeno, como pacientes mayores y aquellos con riesgo de TEV o
enfermedad vascular (68). En la tabla 2 se resumen los antiandrógenos que se utilizan en
terapia hormonal de reafirmación de género.
Tabla 4. Antiandrógenos utilizados en terapia hormonal de reafirmación de género en
mujeres transgénero.
Medicamento Dosis Inicial Vía Dosis máxima Aumento de la
dosis
Espironolactona 50 mg cada 12 horas Oral 150 mg cada Cada 2-4
12 horas semanas
Acetato de 12.5 mg /d Oral 50 mg dia Cada 2-4
ciproterona semanas
Finasteride 1 mg día Oral 5 mg día
Dutasteride 0.5 mg dia Oral
Agonista de la 3.75 mg al mes Subcutáneo
GnRH -11.25 mg cada 3
(Leuprolide) meses
Referencia:80 Protocolo de atención en salud del paciente transgénero
● Bourns A. Guidelines for gender-affirming primary care with trans and non- binary
patients 4a. edición, 2019.
● Coleman E, Radix AE, Bouman WP, Brown GR, de Vries ALC, Deutsch MB, et al.
Estándares de atención para la salud de personas transgénero y de género
diverso, versión 8, Intern J Transgender Health, 2022;23:sup1, S1-S259.
12.2.3 Seguimiento
● Se hará una consulta de seguimiento a los 3 meses de haber iniciado la terapia,
que incluya la medición del estradiol y testosterona para evaluar la necesidad de
ajuste de dosis (28).
● Posteriormente se podrá hacer seguimiento cada 3 a 6 meses durante el primer
año de terapia y luego cada 6 -12 meses teniendo en cuenta los cambios físicos
presentados y los niveles hormonales hasta su estabilización (28).
● Después de 2 años de terapia, las visitas anuales generalmente son suficientes
porque la mayoría de los cambios físicos, además de la pérdida terminal del
cabello, se estabilizan, pero el riesgo de eventos de TEV permanece elevado
(28).
● Los niveles de hormonas esteroides sexuales deben monitorearse cada 3 meses
durante el primer año y luego una o dos veces al año según la condición clínica
(68).
Tabla 5. Niveles de hormonas esperados con la terapia de reafirmación de género en
mujeres transgénero.
Hormona Valor (dependerá de los valores de
referencia y métodos usados por el
laboratorio)
Estradiol 100 pg/mL a 200 pg/mL (y sin exceder 400
pg/mL)
Testosterona Menos de 50 ng/dL
Referencia:
● Coleman E, Radix AE, Bouman WP, Brown GR, de Vries ALC, Deutsch MB, et al.
Estándares de atención para la salud de personas transgénero y de género
diverso, versión 8, Intern J Transgender Health, 2022;23:sup1, S1-S259.Protocolo de atención en salud del paciente transgénero 81
Realizar control de:
● Peso
● Presión arterial
● Examen físico
● Cese de consumo de tabaco
● Síntomas de depresión u otros
● Aparición de efectos secundarios
● Estradiol y testosterona total
● Hemograma, perfil lipídico, glucosa sérica, electrolitos, creatinina BUN, perfil
hepático y prolactina
● En mujeres transgénero que toman espironolactona el potasio sérico debe
controlarse cada 3 a 4 meses durante los primeros 2 años y luego anualmente
(68)
● En mujeres transgénero que usen medicamentos antiandrogénicos sin estrógeno
asociado se hará seguimiento de la densidad mineral ósea (28)
Los cambios físicos que se pueden lograr con la terapia hormonal de afirmación de
género en mujeres trans están limitados por factores específicos de la persona, y por el
desarrollo puberal previo inducido por la testosterona endógena, específicamente el
crecimiento fálico, desarrollo escrotal y descenso de testículos, alargamiento de las
cuerdas vocales y crecimiento de huesos y cartílagos, incluidos un reborde supraorbitario
y nasal prominentes y el agrandamiento del cartílago tiroides (9) (Tabla 4).
Tabla 6. Tiempo para los cambios físicos de la terapia de reafirmación de género en
mujeres transgénero
Efecto Inicio Máximo
Redistribución del tejido graso 3-6 meses 2-3 años
Disminución de la masa 3-6 meses 1-2 años
muscular82 Protocolo de atención en salud del paciente transgénero
Suavización de la piel y 3-6 meses Variable
disminución de la grasa
Disminución del deseo sexual 1-3 meses 3-6 meses
Disminución de las erecciones 1-3 meses 3-6 meses
espontáneas
Crecimiento de los senos 3-6 meses 2-3 años
Disminución del tejido testicular 3-6 meses 2-3 años
Disminución de la producción --- >3 años
de espermatozoides
Disminución del crecimiento del 6-12 meses >3 años
vello terminal
Alopecia de patrón masculino Se detiene 1-3 meses 1-2 años
Referencia:
Hembree, WC, Cohen-Kettenis, PT, Gooren, L., Hannema, SE, Meyer, WJ, Murad, MH,
… T'Sjoen, GG (2017). Tratamiento endocrino de personas con disforia de
género/incongruencia de género: una guía de práctica clínica de la Sociedad Endocrina*.
Revista de Endocrinología Clínica y Metabolismo, 102(11), 3869–3903.
doi:10.1210/jc.2017-01658
12.3 Terapia hormonal en el hombre transgénero
El objetivo de la terapia hormonal en hombres transgénero es reducir los efectos
endógenos de los estrógenos y estimular la virilización, según el deseo de reafirmación
de género de cada individuo. Se realiza con la administración de testosterona por víaProtocolo de atención en salud del paciente transgénero 83
transdérmica o inyectable (69) procurando lograr niveles de testosterona en rango
masculino (28).
12.3.1 Testosterona
La mayoría de preparaciones de testosterona que se emplean son bioidénticas o
químicamente equivalentes a la testosterona secretada por el testículo humano (3). La
vía de administración depende de las condiciones clínicas de la persona, sus
preferencias (la comodidad con la auto-inyección o la posibilidad de que el gel de
testosterona se transfiera a otros), adherencia al tratamiento y costos (59).
● La forma más utilizada son los ésteres de testosterona intramusculares (enantato
o cipionato de testosterona) que son fármacos de bajo costo y ofrecen buena
tolerancia y respuesta clínica satisfactoria (1). En algunos casos no logran simular
el ritmo circadiano usual de la testosterona y suelen asociarse con variaciones
cíclicas de los efectos tales como fatiga e irritabilidad al final del ciclo de
inyección, y agresión al comienzo del ciclo de inyección (9), junto con un nivel
plasmático de testosterona suprafisiológico en los primeros días tras su
administración (1). Esto se puede contrarrestar usando dosis más bajas pero más
frecuentes o usando una preparación transdérmica diaria (9).
● Se puede preferir la administración por vía subcutánea por su aplicación más
sencilla, con una aguja de menor calibre, menos dolorosa y que evita las
cicatrices y fibrosis de su uso por largo tiempo (3)
● La inyección intramuscular de liberación prolongada de undecanoato de
testosterona mantiene los niveles plasmáticos estables, sin picos después de la
administración, pero su costo puede ser una barrera (1).
● Las formulaciones transdérmicas simulan la liberación fisiológica de testosterona,
con mínimas oscilaciones plasmáticas. En el caso del gel, según las indicaciones
del fabricante, se debe aplicar en las mañanas en la parte superior de los brazos
o los hombros. El sitio de aplicación debe permanecer seco durante al menos 2
horas y se debe tener precaución en la posible transferencia al contacto con otras
personas (6). Se debe tener en cuenta que el gel de dosis baja puede no suprimir
adecuadamente la menstruación (69). (Tabla 5)
Tabla 7. Formas de administración de testosterona para la terapia de reafirmación de
género de hombres transgénero
Medicamento Dosis inicial Via Dosis máxima84 Protocolo de atención en salud del paciente transgénero
Enantato o 20-50 mg cada semana Intramuscular/ 100 mg por
cipionato de subcutáneo (50% semana
testosterona 40-100 mg cada 2 semanas por semana)
Undecanoato de 1000 mg cada 12 semanas Intramuscular
testosterona
o 750 mg cada 10 semanas
Gel de 20.25 -40.5mg/d Transdérmico 103.25 mg día
testosterona AM
1.6%
Gel de 2.5-5 g día Transdérmico AM 5-10 g
testosterona 1% (2–4 pumps, (4–8 pumps,
equivalente a 25– equivalente a
50 mg testosterona) 50–100 mg
testosterona)
Parche 1-4 mg/d Transdérmico 8 mg/d
transdérmico de PM
testosterona
Referencia:
● Bourns A. Guidelines for gender-affirming primary care with trans and non- binary
patients 4ta edicion, 2019.
● Coleman E, Radix AE, Bouman WP, Brown GR, de Vries ALC, Deutsch MB, et al.
Estándares de atención para la salud de personas transgénero y de género
diverso, versión 8, Intern J Transgender Health, 2022;23:sup1, S1-S259.
Una de los cambios esperados con la terapia hormonal con testosterona es la
amenorrea, lo que contribuye enormemente al bienestar psicológico. Generalmente el
90% de las personas en tratamiento con andrógenos presentan amenorrea en los
primeros 6 meses del tratamiento (1).
Hay que tener en cuenta que se continúa la observación y estudio de estos
medicamentos a largo plazo. En estudios con modelos animales, se ha visto que dosis
suprafisiológicas de testosterona pueden tener efecto en el volumen del cerebro y puedeProtocolo de atención en salud del paciente transgénero 85
aumentar el riesgo de síntomas psiquiátricos en personas con hipomanía, manía o
trastornos psicóticos subyacentes (71).
12.3.2 Progesterona
Se puede emplear progesterona cuando no se logra la amenorrea con la testosterona
sola, luego de estudiar otras causas adicionales de sangrado (1). Una forma de
administrar es el acetato de medroxiprogesterona a dosis de 5 a 10 mg/día.
En el caso de los individuos que optan por cirugías de reafirmación de género
(histerectomía + salpingooforectomía bilateral) no se requiere una reducción en la dosis
de testosterona; sin embargo, algunos individuos desean optar por reducir su dosis
debido a la ausencia de preocupaciones sobre el regreso de la menstruación, pero se
debe tener en cuenta la posible disminución de densidad mineral ósea en pacientes post
ooforectomía que reciben dosis bajas de testosterona (59).
12.3.3 Seguimiento
● Se hará una consulta de seguimiento a los 3 meses de iniciada la terapia
hormonal (según las características particulares de cada individuo), que incluya la
medición de testosterona total para evaluar la necesidad de ajuste de dosis (28).
○ Ésteres de testosterona: medir los niveles de testosterona a mitad del ciclo
entre las inyecciones (7 a 10 días después de la inyección intramuscular)
(1).
○ Testosterona transdérmica: el nivel de testosterona se puede medir
después de llevar una semana realizando la aplicación diaria (al menos
dos horas después de la última aplicación) (9).
○ Undecanoato de testosterona: medir los niveles de testosterona justo
antes de la siguiente inyección, Si el nivel es <400 ng/dL, ajuste el
intervalo de dosificación (9).
● Posteriormente se podrá hacer seguimiento cada 3 a 6 meses durante el primer
año de terapia y luego cada 6 -12 meses teniendo en cuenta los cambios físicos
presentados y los niveles hormonales hasta su estabilización.
● Los niveles de estradiol se evaluarán después de 6 meses de tratamiento o
después de que se instale la amenorrea (59).86 Protocolo de atención en salud del paciente transgénero
Tabla 6. Niveles esperados de hormonas en hombres transgénero con terapia de
reafirmación de género.
Hormona Valor
Estradiol a los 6 meses Una vez suprimidos los niveles de estradiol
(< 50 pg/ml) asociados a amenorrea
sugieren bloqueo del eje
hipotálamo-hipófiso-gonadal
Testosterona cada 3 meses 400-700 ng/dL
Referencia:
● Coleman E, Radix AE, Bouman WP, Brown GR, de Vries ALC, Deutsch MB, et al.
Estándares de atención para la salud de personas transgénero y de género
diverso, versión 8, Intern J Transgender Health, 2022;23:sup1, S1-S259.
Realizar control de:
● Peso
● Riesgo cardiovascular
● Presión arterial
● Examen físico
● Síntomas de depresión u otros
● Aparición de efectos secundarios
● Estradiol y testosterona total
● Hemograma, perfil lipídico, glucosa sérica, creatinina BUN y perfil hepático
● Anticoncepción si es necesario (la terapia con testosterona, aun en amenorrea, no
garantiza anticoncepción)
● Valorar densidad mineral ósea en aquellos que tengan factores de riesgo, en
especial si se suspende la terapia hormonal luego de la gonadectomía
● Tamizaje para cáncer cérvix o de mama según las guías nacionales
Los cambios físicos que se pueden lograr con la terapia hormonal de afirmación de
género en hombres transgénero también están limitados por factores específicos de la
persona, y el desarrollo puberal previo, específicamente la presencia de tejido mamario,
aunque puede ocurrir algo de atrofia (72). (Tabla 6).Protocolo de atención en salud del paciente transgénero 87
Tabla 8. Cambios físicos esperados con la terapia hormonal de afirmación de género en
hombres transgénero.
Efecto Inicio Máximo
Aumento de la masa muscular 6-12 meses 2-5 años
Redistribución del tejido graso 1-6 meses 2-5 años
Aumento del vello 6-12 meses 4-5 años
facial/corporal
Aumento del acné 1-6 meses 1-2 años
Alopecia de patrón masculino 6-12 meses variable
en pacientes con
predisposición genética
Atrofia vaginal 1-6 meses 1-2 años
Clitoromegalia 1-6 meses 1-2 años
Engrosamiento de la voz 6-12 meses 1-2 años
Amenorrea 1-6 meses n/a
Referencia:
Hembree WC, Cohen-Kettenis PT, Gooren L, Hannema SE, Meyer, WJ, Murad, MH, et
al.. Tratamiento endocrino de personas con disforia de género/incongruencia de género:
una guía de práctica clínica de la Sociedad Endocrina*. Revista de Endocrinología Clínica
y Metabolismo, 2017;102(11), 3869–3903. doi:10.1210/jc.2017-0165888 Protocolo de atención en salud del paciente transgéneroProtocolo de atención en salud del paciente transgénero 89
13. ASPECTOS QUIRÚRGICOS:
CIRUGÍA DE REAFIRMACIÓN DE
GÉNERO
La cirugía de reafirmación de género hace referencia a una amplitud de procedimientos
quirúrgicos que tienen como fin alinear el cuerpo de una persona con su identidad de
género. Revisaremos en este capítulo las recomendaciones, implicaciones, riesgos y
beneficios de estos procedimientos. Existen múltiples procedimientos incluidos en el
tratamiento quirúrgico de la población transexual los cuales incluyen:
13.1 Procedimientos quirúrgicos.
13.1.1 Cirugía torácica de afirmación de género:
Se refiere a la mastectomía subcutánea en hombres transgénero, de la cual la literatura
describe múltiples estudios demostrando la eficacia de la misma en múltiples dominios,
aumento constante de la calidad de vida relacionado con la salud, disminución de la
disforia de género y aumento de satisfacción con el cuerpo y la apariencia, así como las
tasas de arrepentimiento las cuales solamente alcanzan hasta el 4% de la población
estudiada (9).
En cuanto a las mujeres transgénero se trata de la cirugía de aumento mamario; aunque
esta población ha sido menos estudiada también se ha llegado a la conclusión de que en
la mayoría de pacientes se observa satisfacción general, tanto con la imagen corporal de
la paciente después de la cirugía, como en la mejoría de las tasas de depresión y
ansiedad (73).
13.1.2 Cirugía de reconstrucción genital
(cid:0) Vaginoplastia
Los procedimientos quirúrgicos más deseados por parte de la población transgénero
femenina son: orquidectomía, penectomía, clitoroplastia, labioplastia y la creación de la90 Protocolo de atención en salud del paciente transgénero
neovagina, los cuales a menudo se denominan en conjunto como “(neo)vaginoplastia”
(74).
La vaginoplastia es una de las intervenciones quirúrgicas más frecuentes a nivel mundial
reportado, en la mayoría de casos es infrecuente la insatisfacción posoperatoria. La
vaginoplastia se asoció con un alto porcentaje de satisfacción el cual varió entre el 83 y el
100% (74). Este procedimiento también se ha asociado con bajas tasas de
complicaciones y baja incidencia de arrepentimiento variando entre el 0-8% (9).
Se han descrito múltiples técnicas quirúrgicas con un enfoque multidisciplinario donde
participan especialidades como urología, ginecología y cirugía plástica; estas se pueden
dividir en tres categorías principales, según el origen del tejido donante (75):
● Injertos de piel
● Colgajos de piel peneano-escrotal o grueso pediculados
● Segmentos de intestino delgado o grueso pediculados
Aunque la mayoría de cirujanos especialistas de género prefieren el uso de colgajos
cutáneos penoescrotales invertidos, aún no se reporta cual es la técnica óptima para su
realización (75).
(cid:0) Metoidioplastia y faloplastia
Representa el último paso en la transición de mujer a hombre. Entre las dos opciones
que se presentan se encuentra la metoidioplastia y la faloplastia total; el cirujano debe
informar debidamente todos los aspectos tales como los pasos quirúrgicos, riesgos,
complicaciones posibles, resultados, ventajas y desventajas, así como también las
expectativas(76).
De acuerdo con los estándares de atención de la asociación profesional mundial para la
salud de las personas transgénero (EPATH, por sus siglas en inglés) deben ser
suministradas dos cartas de recomendación de proveedores de salud mental certificados
por la junta, quienes deben confirmar la identidad de género y recomendar el suministro
de más terapia hormonal de acuerdo con la prueba de la vida real (9).
Inicialmente la transición quirúrgica en hombres trans incluye la mastectomía bilateral
anteriormente mencionada, la extirpación de órganos femeninos internos (útero, ovarios,
trompas), la vaginectomía y la faloplastia.
La faloplastia total es un procedimiento complejo y de múltiples etapas, por lo que es una
de las opciones quirúrgicas más exigentes en la cirugía reconstructiva genital, pues seProtocolo de atención en salud del paciente transgénero 91
trata de la creación de un neofalo a partir de tejido extragenital lo suficientemente grande
como para permitir la inserción de una prótesis de pene, la penetración durante las
relaciones sexuales y la micción en bipedestación (77). La técnica más utilizada es la
faloplastia con colgajo libre radial del antebrazo con reconstrucción uretral simultánea
con la técnica “tubo dentro del tubo”. El colgajo musculocutáneo de dorsal ancho (MDL)
es una opción alternativa que puede cumplir con los requerimientos estéticos y
funcionales del paciente transgénero ya que la cicatriz del área donante queda oculta
(78).
La metoidioplastia es muy buena opción para los pacientes que desean un neofalo
estéticamente aceptable, orinar de pie y conservar la sensación erógena, la principal
ventaja es un procedimiento de una sola etapa que permite orinar de pie, esta técnica
consiste en la creación de un neofalo a partir de un clítoris agrandado hormonalmente.
Se han realizado varias modificaciones definitivas, la innovación de la escrotoplastia une
tanto los labios mayores como la inserción de implantes testiculares, el alargamiento de
la uretra también ha aportado beneficios adicionales. Se han descrito tres técnicas
diferentes (77):
● Metoidioplastia simple: Se realiza en un clítoris de tamaño adecuado, el cual se
agranda con tratamiento hormonal previo con testosterona. Este incluye una
incisión en la piel subcoronal con posterior desprendimiento de los ligamentos
suspensorios del clítoris, la placa uretral es disecada ventralmente y se divide
con corrección adicional de la cuerda, la piel restante del clítoris y labios menores
y mayores se utiliza para cubrir el cuerpo del clítoris dando una apariencia más
voluminosa, además la parte inferior del músculo elevador también se diseca y se
sutura para un mejor soporte del clítoris. La uretra permanece en su lugar para un
posible agrandamiento uretral en el futuro, mientras tanto se utiliza un catéter
urinario para drenaje de la orina y evitar fugas a la piel reconstruida circundante.
La tasa de complicaciones es baja, aproximadamente en 5%, y consiste en
consolidación defectuosa o malrotación de la piel que se cierra. Una de las
principales desventajas es la micción en sedestación para lo que se realiza el
alargamiento uretral en un segundo tiempo. La recuperación es rápida y segura
(79).
● Metoidioplastia en anillo: Similar a la metoidioplastia simple con dos diferencias
en la disección de la cuerda y la división de los ligamentos suspensorios, y en la
extensión de la placa uretral. En esta técnica se extrae un colgajo anular uretral
dorsal especial de la mucosa vaginal del introito al himen, este se une a los
cuerpos del clítoris subyacentes permitiendo la tubularización sin presión, se92 Protocolo de atención en salud del paciente transgénero
cierra con colgajo vaginal largo para el alargamiento uretral final, el cuerpo del
clítoris se cubre con la piel labial restante (78). Las complicaciones son altas e
incluyen la fístula uretral (10-26%) y la estenosis (3-5%) (80).
● Metoidioplastia de Belgrado: Se basa en la reparación de las formas más
graves de hipospadias; su ventaja es que se realiza en un solo tiempo quirúrgico
disminuyendo la tasa de complicaciones (76). Esta técnica se basa en la similitud
anatómica entre el pene y el clítoris con la notable diferencia del desarrollo uretral.
La uretroplastia permite la micción de pie, se realiza mediante injertos
combinados de la mucosa oral y algunos colgajos genitales bien vascularizados
como la piel del clítoris y los labios menores, creando una nueva uretra con el
meato en la parte superior del glande. Además, es posible la creación de un
nuevo escroto en el mismo tiempo quirúrgico con inserción de implantes de
silicona que crean una apariencia masculina completamente normal (77). La
escrotoplastia se realiza uniendo los labios mayores, los implantes de silicona se
insertan en la línea media o incisiones separadas por encima de los labios. Es
necesario en el posoperatorio el uso de una bomba de vacío para evitar la
retracción del neofalo, comenzando tres semanas después de la cirugía (76).
Los resultados de las investigaciones reflejan mayor interés clínico en la
metoidioplastia y la faloplastia según los riesgos y beneficios de cada uno (81). La
función urinaria es una de las preocupaciones más importantes de los pacientes; un
estudio reportó que entre el 75-100% de los participantes lograron orinar en
bipedestación, la función sexual es otro de los pilares fundamentales, entre el 77 y
95% de los pacientes intervenidos reportaron satisfacción sexual (9). La
metoidioplastia de Belgrado es una variante exitosa del procedimiento con resultados
satisfactorios, los resultados en el alargamiento del clítoris confirman la importancia
de la técnica basada en informes de posoperatorios que describen una excelente
sensación, erección adecuada y buenas características psicosexuales; sin embargo,
el volumen del neofalo no es suficiente para la penetración completa por lo que es
posible que se requiera una faloplastia adicional (77). En cuanto a las complicaciones
posoperatorias se pueden dividir en categorías menores y mayores (81):
● Las complicaciones menores suelen tratarse de forma conservadora e incluyen:
Hematomas posoperatorios, infecciones cutáneas locales, necrosis parcial,
infecciones urinarias y problemas de vaciamiento vesical.
● Las complicaciones mayores incluyen fístula uretral, estenosis y problemas con
implantes testiculares como desplazamiento o rechazo inmunológico. Estas
complicaciones se resuelven quirúrgicamente con escisión de la fístula conProtocolo de atención en salud del paciente transgénero 93
cobertura adecuada, reparación de estenosis y reposicionamiento o reemplazo de
los implantes, respectivamente (82).
13.1.3 Otras intervenciones quirúrgicas representativas:
13.1.3.1. Procedimientos quirúrgicos para individuos asignados como hombres al
nacer
Además de los procedimientos quirúrgicos ya descritos con anterioridad, se encuentran
la cirugía de feminización facial Incluida la condrolaringoplastia, cirugía de cuerdas
vocales, procedimientos de contorno corporal, procedimientos estéticos y otros
procedimientos para la preparación de pacientes trans para la cirugía, tales como la
depilación láser.
13.1.3.2. Procedimientos quirúrgicos para individuo asignados como mujeres al
nacer:
Además de los procedimientos quirúrgicos mencionados, se encuentra la cirugía de
masculinización facial, procedimientos de contorno corporal, procedimientos estéticos y
otros procedimientos para preparación quirúrgica (9).
13.2 Cuidados posoperatorios (9):
● Educación al paciente sobre cuidados locales de cirugía, restricciones de
actividades, incapacidad laboral.
● Disponibilidad de cirujano para brindar y facilitar atención posoperatoria.
● Derivar a servicios especializados en caso de requerirlo.
● Necesidad de apoyo continuo: Tanto del cuidador como del proveedor de atención
primaria, profesionales de salud mental.
● Atención primaria de rutina: Tamización para cáncer de mama, urológico y
ginecológico.
● Capacitación del personal de salud tratante para conocimiento de competencias
culturales como el uso de la terminología correcta.
● Seguimiento de resultados, capacitación médica continua para los cirujanos.
Es muy bajo el porcentaje de pacientes con arrepentimiento posquirúrgico. Se le puede
dividir en arrepentimiento social, como la falta de aceptación por parte de su entorno
psicosocial, religioso o profesional, y arrepentimiento médico causado por94 Protocolo de atención en salud del paciente transgénero
complicaciones médicas a largo plazo, decepción en los resultados quirúrgicos o toma de
decisiones preoperatorias. Esto puede ser temporal o permanente. Es necesario el
estudio por parte de un equipo multidisciplinario y teniendo en cuenta las circunstancias
de cada paciente es posible indicar intervenciones médicas o quirúrgicas con la intención
de continuar con la transición o devolver la anatomía del sexo asignado al nacer (9).Protocolo de atención en salud del paciente transgénero 95
14. ORGANIZACIONES DE APOYO
QUE PUEDEN SER
CONSULTADAS EN LA RED
● Red de profesionales por la salud trans
○ Tel 3182837700
● Secretaria distrital de planeación
○ https://www.sdp.gov.co/gestion-socioeconomica/diversidad-sexual/observa
torio
● Colombia diversa
○ https://colombiadiversa.org/
● Fundacion grupo de acción y apoyo a personas Trans
○ https://fundaciongaat.org/96 Protocolo de atención en salud del paciente transgénero
● Asociación Profesional Mundial para la Salud Transgénero
○ https://www.wpath.org/
● Fondo internacional trans
○ https://www.transfund.org/2020-2/?lang=es
● Strong family alliance
○ https://www.strongfamilyalliance.org/
● Red somos
○ https://www.redsomos.org/Protocolo de atención en salud del paciente transgénero 97
● The global alliance for LGBT education
○ https://www.gale.info/es98 Protocolo de atención en salud del paciente transgénero
15. ANEXOS
15.1 Lista de chequeo para la consulta inicial
1. Datos de identificación
● Nombre elegido, pronombres elegidos, identidad de género
actual y sexo asignado en el certificado de nacimiento original
● Acciones legales que han efectuado en su proceso de
reafirmación de género
2. Obtener un historial médico detallado de las personas de género diverso que
incluye
● Antecedentes
● Presencia de enfermedades o factores de riesgo
cardiovasculares y cerebrovasculares tradicionales.
● Uso pasado y presente de hormonas
● Cirugías o procedimientos de reafirmación de género
● Consumo de tabaco, alcohol o drogas
● Incentivar al cese o disminución del consumo
3. Cumple con los criterios de diagnóstico de incongruencia de género (capítulo
7).
● Se han identificado y excluido otras posibles causas de aparente
incongruencia de género
4. Examen físico dirigido
● Examinar únicamente aquellas partes del cuerpo que
correspondan al motivo de consulta.
● Usar terminología general para las partes del cuerpo o preguntar
a los pacientes si tienen una preferencia en el término a utilizarProtocolo de atención en salud del paciente transgénero 99
● El examen físico debe ser relevante para la anatomía presente y
sin suposiciones en cuanto a la anatomía o la identidad.
5. Evaluar la posibilidad de apoyo con psiquiatría o psicología según las
condiciones de cada paciente (capítulo 10).
● Identificar condiciones de salud mental y físicas que puedan
tener un impacto negativo en el resultado del tratamiento
6. Informar sobre programas de tamizaje según edad, riesgo, condiciones clínicas
y anatomía específica (capítulo 11).
● Estimar riesgo cardiovascular
● Considera iniciar tamizaje para cáncer de cérvix si >25 años
● Considere iniciar estudio de mineral densidad ósea si >65 años,
50 -64 años con factores de riesgo establecidos para la
osteoporosis, historia de gonadectomía o uso de análogos de
GnRH sin terapia hormonal óptima
● Considere iniciar Tamizaje cáncer de mamá y/o próstata si >50
años
7. Indagar deseo de fertilidad (capítulo 11.4)
● Comprende el efecto del tratamiento hormonal y/o quirúrgico de
afirmación de género en la reproducción
● Explorar opciones de preservación de fertilidad.
● ¿Tiene deseo de gestación a corto plazo? (capítulo 11.5)
● Explorar opciones de anticoncepción (capítulo 11.6)
8. ¿Desea iniciar terapia hormonal de reafirmación de género? (capítulo 12).
● Firma de consentimiento informado para los fines específicos
● Haga una evaluación previa al tratamiento
● Inicia el manejo hormonal individualizado
● Seguimiento
● Cada 3 meses durante el primer año.
● Cada 6 a 12 meses luego del primer año.100 Protocolo de atención en salud del paciente transgénero
9. ¿Desea acceder a cirugías de reafirmación de género? (capítulo 13).
● Firma de consentimiento informado para los fines específicos
15.2 Tabla de principios básicos de SOC-8 para la
atención de pacientes transgénero.
“Principios generales
Sea empoderador e inclusivo. Trabajar para reducir el estigma y facilitar el acceso a la
atención médica adecuada para todos los que la buscan;
Respeta la diversidad. Respetar a todos los usuarios y todas las identidades de
género. No patologizar las diferencias en la identidad o expresión de género;
Respetar los derechos humanos universales, incluido el derecho a la integridad física y
mental, la autonomía y la autodeterminación; la no discriminación y el derecho al más
alto nivel posible de salud.
Principios en torno al desarrollo e implementación de servicios apropiados y atención
médica accesible
Involucrar a personas transgénero y de género diverso en el desarrollo e
implementación de servicios;
Tomar conciencia de los factores sociales, culturales, económicos y legales que
podrían afectar la salud (y las necesidades de atención médica) de las personas
transgénero y de género diverso, así como la voluntad y la capacidad de la persona
para acceder a los servicios;Protocolo de atención en salud del paciente transgénero 101
Proporcionar atención médica (o derivar a colegas expertos) que afirme las identidades
y expresiones de género, incluida la atención médica que reduzca la angustia asociada
con la disforia de género (si está presente);
Rechace los enfoques que tengan como objetivo o efecto la conversión y evite brindar
apoyo directo o indirecto a dichos enfoques o servicios.
Principios en torno a la prestación de servicios competentes
Adquirir conocimientos (obtener capacitación, cuando sea posible) sobre las
necesidades de atención médica de las personas transgénero y de género diverso,
incluidos los beneficios y riesgos de la atención de afirmación de género;
Adaptar el enfoque del tratamiento a las necesidades específicas de los clientes, en
particular sus objetivos de identidad y expresión de género;
Centrarse en promover la salud y el bienestar en lugar de solo reducir la disforia de
género, que puede estar presente o no;
Comprometerse con enfoques de reducción de daños cuando corresponda;
Permitir la participación informada plena y continua de las personas transgénero y de
género diverso en las decisiones sobre su salud y bienestar;
Mejorar las experiencias de los servicios de salud, incluidos los relacionados con los
sistemas administrativos y la continuidad de la atención.
Principios en torno al trabajo para mejorar la salud a través de enfoques comunitarios más
amplios
Poner a las personas en contacto con comunidades y redes de apoyo entre pares;
Apoyar y defender a los usuarios dentro de sus familias y comunidades (escuelas,
lugares de trabajo y otros entornos) cuando corresponda.”102 Protocolo de atención en salud del paciente transgénero
Referencia: Coleman E, Radix AE, Bouman WP, Brown GR,deVriesALC,DeutschMB,EttnerR,
Fraser L, Goodman M, et al. (2022) Estándares de atención para la salud de personas
transgénero y de género diverso, versión 8, Int J Transgender Health, 23:sup1, S1-S259
15.3 Descripción general de los métodos
anticonceptivos para hombres transgénero.
Invasivo Riesgo de Disminución Cólico Sensibilidad Dosis Eficacia
“spotting” del menstrual mamaria frecuente (perfecta/típica)
sangrado
/amenorrea
ACOS NO Poco Sí ↓ Al inicio Sí 99/91
continuo
Píldoras NO Poco Sí ↓ - Sí 99/91
de
progestin
a sola
Anillo Sí Poco Sí ↓ Al inicio Sí 99/91
continuo
MDP NO Alto Sí ↓ Raro Sí 99/94
Implante Inserción Alto Sí ↓ Raro NO 99/99
subdérmica
T de Cu Sí Bajo Aumento ↑ NO NO 99/99
SIU Sí Alto Sí (↑ inserción) Raro NO 99/99
↓
Preservativo NO NO NO NO NO n/a 98/82
Esterilización Sí NO NO NO NO NO 99/99
Referencia:Krempasky C, Harris M, Abern L, Grimstad F. Contraception across the
transmasculine spectrum.Am J Obstet Gynecol. 2020;222(2):134-143.
doi:10.1016/j.ajog.2019.07.043
15.4 Exámenes de laboratorio previo al inicio de la
terapia hormonal
● Perfil lipídicoProtocolo de atención en salud del paciente transgénero 103
● Glucosa o HbA1c
● Hemograma
● Electrolitos séricos
● Transaminasas
● BUN- creatinina
● Niveles basales de hormonas (E y T).
2
● Hormona luteinizante (LH) y hormona estimulante del folículo (FSH).
● Los pacientes mayores también pueden necesitar evaluación adicional con
electrocardiograma u otra evaluación de la función cardiopulmonar según
corresponda de acuerdo con el riesgo cardiovascular.
15.5 Contraindicaciones de la terapia hormonal de
reafirmación de género
Contraindicaciones Aumento del riesgo de
Estrógenos -Eventos trombóticos venosos previos Hipertrigliceridemia,
relacionados con una condición colelitiasis, aumento de
hipercoagulable subyacente enzimas hepáticas, aumento
-Antecedentes de neoplasia sensible a de peso, hipertensión
estrógenos
Enfermedad hepática crónica en etapa
terminal
Testosterona Embarazo Hiperlipidemia, aumento de
Enfermedad coronaria inestable, peso, acné, alopecia
Policitemia no tratada con hematocrito > androgénica, aumento de
55% enzimas hepáticas104 Protocolo de atención en salud del paciente transgénero
15.6 Estrógenos que se utilizan en la terapia de
reafirmación de género en mujeres
transgénero.
Medicamento Dosis Inicial Vía Dosis Máxima
Estradiol 2-4 mg Oral 6 mg
Estradiol 0.025 - 0.1 mg Transdérmico 0.2 mg
la frecuencia de
cambio depende del
producto y la marca
Valerato de estradiol 5-20 mg cada 2 sem Intramuscular 30 mg IM cada 2
semanas
Cipionato de 2 mg cada semana Intramuscular 5-10 mg cada
estradiol semana
Referencia: Bourns A. Guidelines for gender-affirming primary care with trans and non- binary
patients 4ta edición, 2019.
Coleman E, Radix AE, Bouman WP, Brown GR, de Vries ALC, Deutsch MB, et al. Estándares de
atención para la salud de personas transgénero y de género diverso, versión 8, Intern J
Transgender Health, 2022;23:sup1, S1-S259
15.7 Antiandrógenos utilizados en la terapia de
reafirmación de género en mujeres
transgénero.Protocolo de atención en salud del paciente transgénero 105
Medicamento Dosis Inicial Vía Dosis máxima Aumento de la
dosis
Espironolactona 50 mg cada 12 horas Oral 150 mg cada Cada 2-4
12 horas semanas
Acetato de 12.5 mg /d Oral 50 mg dia Cada 2-4
ciproterona semanas
Finasteride 1 mg día Oral 5 mg día
Dutasteride 0.5 mg dia Oral
Agonista de la 3.75 mg al mes Subcutáneo
GnRH -11.25 mg cada 3
(Leuprolide) meses
Referencia: Bourns A. Guidelines for gender-affirming primary care with trans and non- binary
patients 4a. edición, 2019.
Coleman E, Radix AE, Bouman WP, Brown GR, de Vries ALC, Deutsch MB, et al. Estándares de
atención para la salud de personas transgénero y de género diverso, versión 8, Intern J
Transgender Health, 2022;23:sup1, S1-S259.
15.8 Seguimiento de la terapia de reafirmación de
género en mujeres transgénero.
● Primera consulta de seguimiento a los 3 meses de haber iniciado la terapia, que
incluya la medición del estradiol y testosterona para evaluar la necesidad de ajuste
de dosis (28).106 Protocolo de atención en salud del paciente transgénero
● Seguimiento cada 3 a 6 meses durante el primer año de terapia y luego cada 6 -12
meses teniendo en cuenta los cambios físicos presentados y los niveles
hormonales hasta su estabilización (28).
● Después de 2 años de terapia, las visitas anuales generalmente son suficientes
porque la mayoría de los cambios físicos, además de la pérdida terminal del
cabello, se estabilizan, pero el riesgo de eventos de TEV permanece elevado (28).
● Los niveles de hormonas esteroides sexuales deben monitorearse cada 3 meses
durante el primer año y luego una o dos veces al año según la condición clínica
(68).
Hormona Valor (dependerá de los valores de
referencia y métodos usados por el
laboratorio)
Estradiol 100 pg/mL a 200 pg/mL (y sin exceder 400
pg/mL)
Testosterona Menos de 50 ng/dL
Referencia:Coleman E, Radix AE, Bouman WP, Brown GR, de Vries ALC, Deutsch MB, et al.
Estándares de atención para la salud de personas transgénero y de género diverso, versión 8,
Intern J Transgender Health, 2022;23:sup1, S1-S259.
15.9 Formas de administracién de testosterona
para la terapia de reafirmación de género de
hombres transgénero.
Medicamento Dosis inicial Via Dosis máxima
Enantato o 20-50 mg cada semana Intramuscular/ 100 mg por
cipionato de subcutáneo (50% semana
testosterona 40-100 mg cada 2 semanas por semana)Protocolo de atención en salud del paciente transgénero 107
Undecanoato de 1000 mg cada 12 semanas Intramuscular
testosterona
o 750 mg cada 10 semanas
Gel de 20.25 -40.5mg/d Transdérmico 103.25 mg día
testosterona AM
1.6%
Gel de 2.5-5 g día Transdérmico AM 5-10 g
testosterona 1% (2–4 pumps, (4–8 pumps,
equivalente a 25– equivalente a
50 mg testosterona) 50–100 mg
testosterona)
Parche 1-4 mg/d Transdérmico 8 mg/d
transdérmico de PM
testosterona
Referencia: Bourns A. Guidelines for gender-affirming primary care with trans and non- binary
patients 4ta edicion, 2019.
Coleman E, Radix AE, Bouman WP, Brown GR, de Vries ALC, Deutsch MB, et al. Estándares de
atención para la salud de personas transgénero y de género diverso, versión 8, Intern J
Transgender Health, 2022;23:sup1, S1-S259.
15.10 Seguimiento de la terapia de reafirmación
de género en mujeres transgénero.
● Primera consulta de seguimiento a los 3 meses de iniciada la terapia hormonal
(según las características particulares de cada individuo), que incluya la medición
de testosterona total para evaluar la necesidad de ajuste de dosis (28).108 Protocolo de atención en salud del paciente transgénero
○ Ésteres de testosterona: medir los niveles de testosterona a mitad del ciclo
entre las inyecciones (7 a 10 días después de la inyección intramuscular)
(1).
○ Testosterona transdérmica: el nivel de testosterona se puede medir
después de llevar una semana realizando la aplicación diaria (al menos
dos horas después de la última aplicación) (9).
○ Undecanoato de testosterona: medir los niveles de testosterona justo antes
de la siguiente inyección, Si el nivel es <400 ng/dL, ajuste el intervalo de
dosificación (9).
● Posteriormente seguimiento cada 3 a 6 meses durante el primer año de terapia y
luego cada 6 -12 meses teniendo en cuenta los cambios físicos presentados y los
niveles hormonales hasta su estabilización.
● Los niveles de estradiol se evaluarán después de 6 meses de tratamiento o
después de que se instale la amenorrea (59).
Hormona Valor
Estradiol a los 6 meses Una vez suprimidos los niveles de estradiol
(< 50 pg/ml) asociados a amenorrea
sugieren bloqueo del eje
hipotálamo-hipófiso-gonadal
Testosterona cada 3 meses 400-700 ng/dL
Referencia:Coleman E, Radix AE, Bouman WP, Brown GR, de Vries ALC, Deutsch MB, et al.
Estándares de atención para la salud de personas transgénero y de género diverso, versión 8,
Intern J Transgender Health, 2022;23:sup1, S1-S259.Protocolo de atención en salud del paciente transgénero 109
15.11 Tiempo esperado para los cambios
físicos en mujeres transgenero con terapia
hormonal de reafirmación de género
Efecto Inicio Máximo
Redistribución del tejido graso 3-6 meses 2-3 años
Disminución de la masa muscular 3-6 meses 1-2 años
Suavización de la piel y disminución de la 3-6 meses Variable
grasa
Disminución del deseo sexual 1-3 meses 3-6 meses
Disminución de las erecciones espontáneas 1-3 meses 3-6 meses
Crecimiento de los senos 3-6 meses 2-3 años
Disminución del tejido testicular 3-6 meses 2-3 años
Disminución de la producción de --- >3 años
espermatozoides
Disminución del crecimiento del vello terminal 6-12 meses >3 años
Alopecia de patrón masculino Se detiene 1-3 1-2 años
meses
Referencia: Hembree, WC, Cohen-Kettenis, PT, Gooren, L., Hannema, SE, Meyer, WJ, Murad,
MH, … T'Sjoen, GG (2017). Tratamiento endocrino de personas con disforia de
género/incongruencia de género: una guía de práctica clínica de laSociedadEndocrina*.Revista
de Endocrinología Clínica y Metabolismo, 102(11), 3869–3903.doi:10.1210/jc.2017-01658110 Protocolo de atención en salud del paciente transgénero
15.12 Tiempo esperado para los cambios
físicos en hombres transgenero con terapia
hormonal de reafirmación de género
Efecto Inicio Máximo
Aumento de la masa muscular 6-12 meses 2-5 años
Redistribución del tejido graso 1-6 meses 2-5 años
Aumento del vello facial/corporal 6-12 meses 4-5 años
Aumento del acné 1-6 meses 1-2 años
Alopecia de patrón masculino en pacientes 6-12 meses variable
con predisposición genética
Atrofia vaginal 1-6 meses 1-2 años
Clitoromegalia 1-6 meses 1-2 años
Engrosamiento de la voz 6-12 meses 1-2 años
Amenorrea 1-6 meses n/a
Referencia:HembreeWC,Cohen-KettenisPT,GoorenL,HannemaSE,Meyer,WJ,Murad,MH,et
al.. Tratamiento endocrino de personas con disforia degénero/incongruenciadegénero:unaguía
de práctica clínica de la Sociedad Endocrina*. Revista de Endocrinología Clínica y Metabolismo,
2017;102(11), 3869–3903.doi:10.1210/jc.2017-01658Protocolo de atención en salud del paciente transgénero 111
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