Manejo farmacológico de dolor en pacientes de la unidad de cuidado intensivo: revisión sistemática y meta-análisis
Autor: Díaz Tovar, Danny Marcel
Asesor: Caminos Pinzón, Jorge Eduardo (Thesis advisor)
Fecha: 2016-06-30
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción  Entre el 50 y el 90% de los pacientes hospitalizados refieren haber sufrido dolor durante su estancia hospitalaria. Diversos estudios muestran que entre el 50% y 65% de los pacientes ingresados a UCI sufren dolor, convirtiéndose en una de las grandes preocupaciones para el equipo multidisciplinario (2;8). A pesar del progresivo conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos de la producción del dolor y de la disponibilidad de diferentes fármacos, el dolor es todavía sub-tratado y existe amplia variabilidad en el tratamiento farmacológico del mismo.  Objetivo  Evaluar la efectividad del manejo farmacológico para el alivio del dolor en pacientes mayores de 18 años que se encuentran en la Unidad de Cuidado Intensivo.  Estrategia de búsqueda  Se realizó una búsqueda electrónica en MEDLINE, EMBASE y Cochrane Central Register of Control Trials (Ver Anexo 1. Términos de Búsqueda); no se realizaron restricciones por idioma o tiempo. Adicionalmente, se realizó una búsqueda manual para identificar publicaciones relevantes en presentaciones de congreso, páginas de instituciones expertas en el área de interés, posters con resultados de investigación, memorias en revistas indexadas y se contactaran expertos en el tema para identificar otros estudios publicados en revistas no indexadas.  Resultados  Se evaluaron un total de 21 estudios en texto completo. De ellos, se excluyeron 14: 5 estudios trataban con personas en posquirúrgico de cirugía cardiaca, 3 se trataban de estudios de cohorte y 6 no contenían los desenlaces de interés (dolor, medido por cualquier escala o método). Se seleccionaron finalmente 7 estudios.  Conclusiones  Se resalta la notable escases de estudios de investigación que evalúen la eficacia de la analgesia en el paciente de Unidad de Cuidado Intensivo. Es recomendable incorporar en la práctica diaria el uso de medicamentos analgésicos distintos a los opioides. Para esto se debe evaluar en cada paciente la posibilidad de recibir un mejor beneficio con medicamentos como el paracetamol intravenoso y la bupivacaina epidural. Así mismo se hace necesaria la realización de metanálisis que contengan como desenlace la dosis media utilizada de un fármaco. Este puede ser un buen sustituto de la medición directa de analgesia por medio de escalas de dolor.

Manejo farmacológico de dolor en
pacientes de la unidad de cuidado
intensivo: revisión sistemática y
meta-análisis
Danny Marcel Díaz Tovar
Universidad Nacional de Colombia
Programa de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2016Manejo farmacológico de dolor en
pacientes de la unidad de cuidado
intensivo: revisión sistemática y
meta-análisis
Danny Marcel Díaz Tovar
Tesis presentada como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina Interna
Director (a):
M.D. Jose Guillermo Ruiz Rodriguez
Universidad Nacional de Colombia
Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2016Resumen y Abstract V
Resumen
Introducción
Entre el 50 y el 90% de los pacientes hospitalizados refieren haber sufrido dolor durante
su estancia hospitalaria. Diversos estudios muestran que entre el 50% y 65% de los
pacientes ingresados a UCI sufren dolor, convirtiéndose en una de las grandes
preocupaciones para el equipo multidisciplinario (2;8). A pesar del progresivo
conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos de la producción del dolor y de la
disponibilidad de diferentes fármacos, el dolor es todavía sub-tratado y existe amplia
variabilidad en el tratamiento farmacológico del mismo.
Objetivo
Evaluar la efectividad del manejo farmacológico para el alivio del dolor en pacientes
mayores de 18 años que se encuentran en la Unidad de Cuidado Intensivo.
Estrategia de búsqueda
Se realizó una búsqueda electrónica en MEDLINE, EMBASE y Cochrane Central
Register of Control Trials (Ver Anexo 1. Términos de Búsqueda); no se realizaron
restricciones por idioma o tiempo. Adicionalmente, se realizó una búsqueda manual para
identificar publicaciones relevantes en presentaciones de congreso, páginas de
instituciones expertas en el área de interés, posters con resultados de investigación,
memorias en revistas indexadas y se contactaran expertos en el tema para identificar
otros estudios publicados en revistas no indexadas.
Resultados
Se evaluaron un total de 21 estudios en texto completo. De ellos, se excluyeron 14: 5
estudios trataban con personas en posquirúrgico de cirugía cardiaca, 3 se trataban de
estudios de cohorte y 6 no contenían los desenlaces de interés (dolor, medido por
cualquier escala o método). Se seleccionaron finalmente 7 estudios.VI Manejo farmacológico de dolor en pacientes de la unidad de cuidado intensivo:
revisión sistemática y meta-análisis
Conclusiones
Se resalta la notable escases de estudios de investigación que evalúen la eficacia de la
analgesia en el paciente de Unidad de Cuidado Intensivo. Es recomendable incorporar
en la práctica diaria el uso de medicamentos analgésicos distintos a los opioides. Para
esto se debe evaluar en cada paciente la posibilidad de recibir un mejor beneficio con
medicamentos como el paracetamol intravenoso y la bupivacaina epidural. Así mismo se
hace necesaria la realización de metanálisis que contengan como desenlace la dosis
media utilizada de un fármaco. Este puede ser un buen sustituto de la medición directa
de analgesia por medio de escalas de dolor.
Palabras clave: Manejo del dolor, Unidad de cuidados intensivos, alivio del dolor,
revisión sistemática, meta-análisis.Resumen y Abstract VII
Abstract
Introduction
Between 50 and 90% of hospitalized patients report experiencing pain during their
hospital stay. Studies show that between 50% and 65% of patients admitted to ICU suffer
pain, becoming one of the major concerns for the multidisciplinary team (2; 8). Despite
the growing knowledge of the pathophysiological mechanisms of pain production and the
availability of different drugs, the pain is still under-treated and there is wide variability in
the pharmacological treatment thereof.
Objective
Evaluate the effectiveness of pharmacological treatment for pain relief in patients older
than 18 who are in the Intensive Care Unit.
Search strategy
An electronic search was conducted in MEDLINE, EMBASE and Cochrane Central
Register of Control Trials (See Annex 1. Terms of search); no language or time
restrictions were made. In addition, a manual search was performed to identify relevant
publications in presentations of congress, pages expert institutions in the area of interest,
posters with research results, reports in refereed journals and experts contact you in the
field to identify other studies published in journals not indexed.
Results
A total of 21 studies were evaluated in full text. Of these, 14 were excluded: five studies
dealing with people in postoperative cardiac surgery, 3 were treated cohort studies and 6
did not contain the outcomes of interest (pain, as measured by any scale or method). 7
studios were finally selected.
Conclusions
the remarkable scarcity of research studies evaluating the efficacy of analgesia in
patients of Intensive Care Unit is highlighted. It is advisable to incorporate into daily
practice the use of different drugs to opioid analgesics. To this must be evaluated for
each patient the opportunity to receive a better benefit with drugs such as paracetamol
intravenous and epidural bupivacaine. Likewise meta-analyzes outcome containing as theVIII Manejo farmacológico de dolor en pacientes de la unidad de cuidado intensivo:
revisión sistemática y meta-análisis
average dose of a drug is necessary. This can be a good substitute for direct
measurement of analgesia through pain scales.
Keywords: Pain management, Intensive care unit, pain relief, sistematic review,
meta-analyzesContenido IX
Contenido
Pág.
Resumen .......................................................................................................................... V
Lista de figuras ............................................................................................................... XI
Lista de tablas ............................................................................................................... XII
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Capítulo 1 .................................................................................................................. 3
1.1 Justificación ..................................................................................................... 3
1.2 Planteamiento del problema y pregunta de investigación ................................ 4
1.2.1 Pregunta de Investigación ..................................................................... 4
1.3 Objetivo General .............................................................................................. 5
1.4 Objetivos Específicos....................................................................................... 5
2. Capítulo 2: Marco Teórico ....................................................................................... 7
2.1 Valoración del dolor en la UCI ......................................................................... 8
2.2 Tratamiento del dolor ....................................................................................... 9
3. Capítulo 3: Metodología ......................................................................................... 13
3.1 Diseño de la investigación ............................................................................. 13
3.2 Criterios de inclusión ..................................................................................... 13
3.3 Estrategia de búsqueda ................................................................................. 13
3.4 Selección de estudios y extracción de la información .................................... 14
3.5 Plan de Análisis ............................................................................................. 14
3.6 Consideraciones éticas .................................................................................. 15
3.7 Administración del proyecto ........................................................................... 15
3.8 Cronograma de actividades ........................................................................... 17
4. Capítulo 4: Resultados y discusión ...................................................................... 19
4.1 Resultados ..................................................................................................... 19
4.1.1 Descripción de los estudios incluidos .................................................. 20
4.1.2 Riesgo de sesgo en los estudios incluidos .......................................... 22
4.1.3 Efecto de las intervenciones................................................................ 23
4.2 Discusión ....................................................................................................... 27
4.2.1 Principales resultados ......................................................................... 27
4.2.2 Implicaciones para la práctica ............................................................. 28
5. Conclusiones .......................................................................................................... 31X Manejo farmacológico de dolor en pacientes de la unidad de cuidado intensivo:
revisión sistemática y meta-análisis
A. Anexo: Términos de búsqueda ..............................................................................33
B. Anexo: Reportes de búsqueda electrónica ...........................................................35
C. Anexo: Formato de recolección .............................................................................38
D. Anexo: Evaluación de riesgo de sesgo .................................................................43
E. Anexo: Descripción de estudios incluidos ...........................................................44
Bibliografía .....................................................................................................................45Contenido XI
Lista de figuras
Pág.
Figura 4-1: Selección de los estudios. ........................................................................... 19
Figura 4-2: Metanálisis: dosis de fentanil en cuidado usual vs. protocolo de analgesia y
sedación. ........................................................................................................................ 25Contenido XII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 2-1: Características de los opioides comúnmente usados en el contexto de la UCI
....................................................................................................................................... 10
Tabla 2-2: Factores que complican el manejo farmacológico del dolor en la UCI. .......... 11
Tabla 3-1: Recursos. ...................................................................................................... 15
Tabla 3-2: Presupuesto. ................................................................................................. 15
Tabla 3-3: Cronograma. .................................................................................................. 17
Tabla 4-1: Características PICO de los estudios seleccionados. .................................... 21
Tabla 4-2: Evaluación de calidad de los estudios. .......................................................... 22
Tabla 4-3: Resultados en la medición del dolor. ............................................................. 24
Tabla 4-4: Evaluación de calidad de los estudios utilizados en el metanálisis. Programa
GRADE pro. (Los términos en ingles son provistos así debido al Software GRADE-PRO).
....................................................................................................................................... 26Introducción
La analgesia es considerada como parte integral del cuidado de los pacientes en estado
crítico. El objetivo principal del manejo multidisciplinario del dolor en este contexto es
ofrecer a los pacientes el máximo confort y seguridad, permitiendo que las medidas de
apoyo terapéutico se apliquen con mayor facilidad, a la vez que se reduce la incidencia
de complicaciones, impactando en un mejor desenlace clínico de los pacientes (1). Las
respuestas psicológicas y fisiológicas provocadas por un control inadecuado del dolor
pueden producir mayor morbilidad e incluso mortalidad. La capacidad para detectar y
controlar el dolor y el sufrimiento de los pacientes es un principio importante y
fundamental de todos los miembros de la UCI (2).
Los pacientes en estado crítico con frecuencia experimentan dolor y molestias durante su
estancia en la UCI. Aproximadamente el 50% de los pacientes con patologías tanto
médicas como quirúrgicas reporta un dolor moderado a severo, que puede presentarse
durante el reposo y al ser sometido a procedimientos de rutina (3-5). Situaciones como la
succión endotraqueal, tos, fisioterapia, cambios de posición y la presencia de medios
invasivos o heridas hacen parte de condiciones que favorecen el dolor (6). A su vez los
pacientes críticamente enfermos están en mayor riesgo de sufrir ansiedad,
desorientación, agitación, delirio y síndrome de abstinencia (opiáceos, alcohol, nicotina,
etc.) (6;7).
El dolor agudo en UCI tiene consecuencias a corto y largo plazo, tanto hemodinámicas,
metabólicas y neuroendocrinas, como psicológicas (4;8). Estos efectos incluyen cambios
en la frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia respiratoria, presencia de estrés y
delirium (8). Está claramente fundamentado que un adecuado manejo del dolor en UCI
se asocia con una mejor evolución clínica (9-11), por lo cual su valoración y manejo hace
parte de las recomendaciones en las principales guías de práctica clínica basadas en la
evidencia (GPC). La Sociedad Americana de Cuidado Intensivo, establece el control
rutinario del dolor en todos los pacientes de la UCI como recomendación 1A (7).2 Introducción
A pesar del reconocimiento de la importancia del dolor en UCI, este generalmente es
subvalorado, lo cual dificulta su adecuada clasificación y manejo. El auto reporte de dolor
por el paciente es considerado como el estándar de oro en la evaluación del dolor. Sin
embargo, los pacientes en estado crítico son a menudo incapaces de comunicarse de
manera efectiva debido a una enfermedad grave, la ventilación mecánica, la
administración de sedantes y analgésicos o disminución del nivel de conciencia. Los
signos vitales parecen ser controversiales para la evaluación del dolor en pacientes de
UCI debido a la enfermedad subyacente y el tratamiento con fármacos inotrópicos y
vasoactivos (12).
Ya que el tratamiento del dolor se reconoce como parte fundamental del manejo del
paciente en estado crítico, surge la necesidad de profundizar en el conocimiento de las
estrategias que a la luz de la evidencia, son eficaces para optimizar la atención clínica en
este contexto. Teniendo en cuenta lo anterior se realizó una revisión sistemática y
metanálisis sobre el manejo farmacológico del dolor en pacientes de la UCI con el fin de
identificar las estrategias útiles en el tratamiento del mismo según la evidencia reportada
en estudios primarios.1. Capítulo 1
1.1 Justificación
Teniendo en cuenta que el dolor en un problema frecuente en la UCI y que los efectos
del dolor sobre los diferentes sistemas empeoran la evolución clínica de los pacientes en
estado crítico, surgió la necesidad de profundizar en el conocimiento sobre el manejo
farmacológico del mismo como uno de los aspectos fundamentales para optimizar la
atención integral a este grupo de pacientes.
Se realizó una revisión sistemática y metanálisis sobre el manejo del dolor en pacientes
de la UCI, con el fin de identificar el nivel de evidencia de estrategias farmacológicas
eficaces para el alivio del dolor, por considerarse la fuente más fiable para guiar la toma
de decisiones. Sintetizar y combinar sistemática y explícitamente la información científica
disponible de estudios primarios sobre dolor en la UCI incrementa la validez de las
conclusiones, principalmente en áreas de incertidumbre donde es necesario realizar
estudios de investigación para resolver preguntas específicas con relevancia clínica.
Esta revisión permitió identificar brechas de conocimiento sobre el manejo farmacológico
del dolor y podrá contribuir al desarrollo de protocolos de manejo y guías de atención
basadas en la evidencia para las Unidades de Cuidado Intensivo.4 Manejo farmacológico de dolor en pacientes de la unidad de cuidado intensivo:
revisión sistemática y meta-análisis
1.2 Planteamiento del problema y pregunta de
investigación
Entre el 50 y el 90% de los pacientes hospitalizados refieren haber sufrido dolor durante
su estancia hospitalaria. Diversos estudios muestran que entre el 50% y 65% de los
pacientes ingresados a UCI sufren dolor, convirtiéndose en una de las grandes
preocupaciones para el equipo multidisciplinario (2;8). A pesar del progresivo
conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos de la producción del dolor y de la
disponibilidad de diferentes fármacos, el dolor es todavía sub-tratado y existe amplia
variabilidad en el tratamiento farmacológico del mismo.
Las respuestas psicológicas, hemodinámicas, metabólicas y neuroendocrinas
provocadas por un control inadecuado del dolor pueden provocar mayor morbilidad y
mortalidad. El estado hiperadrenérgico como consecuencia del dolor puede producir
isquemia miocárdica, aumento del catabolismo proteico e inmunosupresión (2;6;8;9).
Dichas condiciones pueden tener un impacto negativo en la estancia hospitalaria, así
como favorecer la presencia de eventos adversos y complicaciones clínicas. La ausencia
de protocolos de manejo y evidencia de alta calidad frente a las diferentes estrategias de
tratamiento farmacológico es una problemática pertinente, que amerita la búsqueda de
conocimiento científico para guiar la toma de decisiones clínicas en los pacientes críticos
con presencia de dolor.
1.2.1 Pregunta de Investigación
¿Cuál es la efectividad del manejo farmacológico para el alivio del dolor en pacientes
mayores de 18 años que se encuentran en la unidad de cuidado intensivo?Capítulo 1 5
1.3 Objetivo General
Evaluar la efectividad del manejo farmacológico para el alivio del dolor en pacientes
mayores de 18 años que se encuentran en la Unidad de Cuidado Intensivo.
1.4 Objetivos Específicos
 Describir las estrategias de manejo del dolor evaluadas en ensayos clínicos
aleatorizados.
 Describir las escalas de medición utilizadas para la evaluación del dolor del
paciente en UCI.
 Realizar un metanálisis para evaluar el efecto analgésico de las intervenciones
más utilizadas.2. Capítulo 2: Marco Teórico
El dolor se reconoce como una causa frecuente de consulta médica. Está definido por la
Asociación Internacional para el estudio del dolor como “una experiencia sensitiva y
emocional desagradable asociada a una lesión tisular real o potencial” (8).
En la UCI, el dolor es un síntoma con una incidencia aproximada del 50% (moderado-
severo) tanto en pacientes médicos como quirúrgicos (6). Su presentación se asocia con
la respuesta aguda al estrés fisiológico que genera cambios en frecuencia cardíaca y
respiratoria, presión arterial, secreción neuro-endocrina, entre otros (8).
Aproximadamente el 50% de los pacientes admitidos en las UCI de los Estados Unidos
son adultos mayores. Esta población generalmente tiene un perfil de riesgo más alto para
desarrollar múltiples morbilidades relacionado por la presencia de factores como edad,
polifarmacia, malnutrición y ausencia de redes de apoyo. La admisión hospitalaria a un
adulto mayor, generalmente implica la admisión a la UCI en algún momento de la
hospitalización; el dolor es una de las manifestaciones percibidas con mayor frecuencia
por estos pacientes en la unidad (3).
Aquellos pacientes que ingresan a la UCI después de cirugía cardiotorácica, requieren
numerosas actividades que generan dolor tales como succión endotraqueal, terapia
respiratoria, terapia física y movilización en cama. Adicionalmente, tienen una pronta
recuperación de anestesia por lo cual permanecen con un bajo nivel de sedación y poco
control de dolor (6).
Aproximadamente el 71% de los pacientes que fueron sometidos a cirugía cardiaca
reportan tener dolor después del procedimiento (13). El control inadecuado del dolor en
estos pacientes, genera mayor predisposición a complicaciones tales como atelectasia,8 Manejo farmacológico de dolor en pacientes de la unidad de cuidado intensivo:
revisión sistemática y meta-análisis
neumonía y trombosis venosa profunda o su inhabilidad para toser y movilización efectiva
(13).
Adicionalmente, el dolor post-operatorio no resuelto, puede tener un efecto sicológico
negativo y retrasar la recuperación; por lo tanto es primordial que los pacientes
sometidos a cirugía cardíaca reciban un adecuado manejo del dolor (13).
2.1 Valoración del dolor en la UCI
El paciente hospitalizado en la UCI experimenta diversos grados de dolor y molestia de
origen intrínseco y extrínseco. Adicionalmente, tiene alta probabilidad de encontrarse con
limitaciones en la comunicación. La necesidad de intervenir estos pacientes con
ventilación artificial, sedación y analgesia hace difícil la identificación y cuantificación del
dolor (14;15).
Aunque se considera uno de los síntomas de revisión rutinaria por parte de las
enfermeras de la UCI (junto con la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación
de oxígeno, temperatura corporal y edema), este síntoma sigue siendo poco valorado y
por lo tanto poco tratado (6) por las limitaciones anteriormente descritas. Es
recomendable presumir que hay presencia de dolor en aquellos pacientes que tienen
problemas de comunicación, en quienes no se puede aplicar una valoración objetiva de
dolor o en quienes es difícil diferenciar dolor de otros síntomas (15).
Su valoración debe ser considerada tanto en pacientes en periodo post-operatorio, como
aquellos que ingresaron por otras causas a la UCI (8). El equipo asistencial de la unidad
debe considerar que la mayoría de los pacientes que ingresan a la unidad
experimentaran dolor en algún momento durante su estancia, por lo tanto es imperativo
realizar la valoración objetiva del dolor.
En general se han utilizado escalas de dolor que puntúan la intensidad de éste en un
rango que varía de 1 a 10. Si bien puede encontrase escalas que varían en su valor
máximo, el propósito es el mismo, los valores menores representan poco dolor o
ausencia de dolor, y los valores mayores representan el dolor más alto soportable.Capítulo 2 9
En el caso de la valoración de un paciente en UCI, el uso de escalas de dolor se
interpreta por parte del personal de salud según la respuesta a algunos estímulos.
Jeitziner realizó una revisión sistemática para describir las escalas de dolor reportadas en
la literatura. Reportó que la mayoría de escalas utilizadas se basan en aspectos
psicológicos y de comportamiento. Muchas de ellas incluyeron algoritmos que permiten la
toma de decisiones en este contexto. Sin embargo, la validación de estas escalas solo se
realizó de manera superficial. Es recomendable, según este autor, que se desarrollen
escalas de medición de dolor y se validen en pacientes con ventilación mecánica y en la
UCI (16).
La Escala de Dolor Comportamental y la Herramienta de Observación del Dolor en
Cuidado Crítico son ejemplos de escalas de valoración de dolor que tienen en cuenta los
aspectos psicológicos y comportamentales. Ambas son consideradas como instrumentos
de buena calidad y con buena validez respecto a la cantidad de escalas existentes para
este propósito (17).
2.2 Tratamiento del dolor
El tratamiento adecuado del dolor puede mejorar los desenlaces de los pacientes y
potencialmente reducir complicaciones y estancia hospitalaria (3;13). En aquellos
pacientes que se encuentran en la UCI factores como la alteración cognitiva o la
limitación en la comunicación, suponen mayor grado de dificultad para su tratamiento (3).
En pacientes en estado crítico, los opiáceos han sido fundamentales en el tratamiento
temprano del dolor, su prescripción se realiza de acuerdo a factores como las
características farmacocinéticas y físico-químicas del opiáceo y a las características
clínicas y físicas del paciente, teniendo en cuenta si tiene un régimen sedativo
concomitante, interacción medicamentosa, antecedente de eventos adversos
farmacológicos y tolerancia al medicamento (18).
En la siguiente tabla se ilustran algunas de las características más importantes de los
opiáceos comúnmente utilizados en los pacientes en estado crítico (18).10 Manejo farmacológico de dolor en pacientes de la unidad de cuidado intensivo:
revisión sistemática y meta-análisis
Tabla 2-1: Características de los opioides comúnmente usados en el contexto de la UCI1
El,
Opioides t ß, h2 mL/kg/ Vc/Vdss, L logP Costo Metabolismo Consideraciones
½
min
Bradicardia/hipoten
sión;
Morfina 1.5–5 14 25/225 1.2 $ Desmetilación3
broncoespasmo;
metabolito activo
Errores de
dosificación
Hidromorfona 3 20 25/300 1.2 $ Desmetilación relacionados con
alta potencia versus
morfina
Fentanil 1.3–3 13 15/325 4.1 $ Desmetilación Rigidez muscular
Bradicardia/hipoten
Remifentanilo 0.05 50 10/30 1.8 $$$ Esterasas sión, rigidez
muscular4
En adultos mayores en estado crítico, es necesario tener en cuenta los cambios
fisiológicos derivados de su condición de salud para la prescripción de medicamentos. Se
recomienda utilizar varias estrategias para identificar la causalidad del dolor y seleccionar
aquellos medicamentos que tienen como objetivo el control de dolor en
órganos/sistemas/estadios particulares (3).
La OMS propone algunos lineamientos que se deben considerar en la selección y
administración de analgésicos. Iniciar con bajas dosis e incrementar progresivamente,
haciendo uso del medicamento que haya sido efectivo antes en el control del dolor,
prescribiendo antes de realizar procedimientos que van a desencadenar dolor y
1 Tomada de Erstad BL, Puntillo K, Gilbert HC, Grap MJ, Li D, Medina J, et al. Pain management
principles in the critically ill. Chest 2009 Apr;135(4):1075-86.
2 t½ ß= vida media de β-fase de eliminación; El= eliminación; Vc/Vdss= volúmenes de distribución
del compartimiento central y en fase estacionaria; logP = log del coeficiente de partición
octanol/agua (un indicador de lipofilia de un medicamento; afecta disposición del medicamento);
Consideraciones= efectos adversos comunes y conocidos de los opiodes; Costo = costo relativo
del medicamento; $ = bajo; $$$ = alto.
3 La acumulación de metabolito 3-glucorónido con morfina o hidromorfina puede resultar en
excitotoxicidad; el metabolito 6-glucorónido de la morfina tiene propiedades analgésicas y
sedativas similares a las del compuesto original; ambos metabolitos pueden acumulares con dosis
alta o disfunción renal.
4 Formulado en glicina, una sustancia neurotóxica, se debe evitar el uso de remifentanilo en
anestesia regional; concentraciones de glicina también aumentan en pacientes con reducción de
eliminación de creatinina o la dosificación acumulativa, pero actualmente se desconoce si tiene
relación con toxicidad.Capítulo 2 11
evaluando al paciente en varias oportunidades para asegurar que el control de dolor se
ha conseguido (3;4;18).
Algunos investigadores recomiendan administrar bajas dosis de opiáceos de acción
rápida en pacientes sin comunicación verbal; de igual forma se recomienda bajas dosis
de anti-inflamatorios no esteroideos (AINES), medicamentos epidurales no opiáceos y
fentanil (3;14).
Es importante que el médico tratante reconozca que las características farmacocinéticas
de los opiáceos no se trasladan necesariamente en ventajas clínicas en la UCI. Por este
motivo se han propuesto una gran variedad de medicamentos como alternativas o
adyuvantes para el control del dolor en pacientes en estado crítico. Algunos de estos
medicamentos han sido estudiados en el entorno de la UCI, evidenciando limitaciones
respecto a su administración por vía gastrointestinal (GI) en pacientes con esta función
comprometida (18).
En la Tabla 2-2 se describen algunos de los factores que dificultan el tratamiento del
dolor en los pacientes en estado crítico. Entre ellos, se destaca la ausencia de evidencia
de alta calidad para la toma de decisiones (18).
Tabla 2-2: Factores que complican el manejo farmacológico del dolor en la UCI5.
Falta de evidencia de alto nivel para la toma de decisiones.
Los principios del tratamiento del dolor son usualmente extrapolados de estudios
realizados en otros escenarios, cuyos resultados pueden no ser aplicables o tener
consideraciones especiales en pacientes en estado crítico.
Dificultad para diferenciar los eventos adversos relacionados con los medicamentos, de
otros problemas médicos.
Variabilidad intra e inter paciente en respuesta a ciertos medicamentos, con tendencia a
magnificarse en pacientes en estado crítico, comparados con quienes no están en dicha
condición.
Necesidad frecuente de una rápida titulación de medicamentos para el dolor, para lograr
controlar los episodios agudos, lo que aumenta el riesgo de eventos adversos de los
medicamentos.
Preocupaciones de biodisponibilidad con vías de administración que requieren absorción.
Las técnicas de analgesia especializada (v.g. regional) tienen consideraciones particulares
en muchos pacientes en estado crítico.
5 Tomada de Erstad BL, Puntillo K, Gilbert HC, Grap MJ, Li D, Medina J, et al. Pain management
principles in the critically ill. Chest 2009 Apr;135(4):1075-86.12 Manejo farmacológico de dolor en pacientes de la unidad de cuidado intensivo:
revisión sistemática y meta-análisis
En aquellos pacientes que ingresaron a la UCI después de una cirugía cardíaca, los
principales factores relacionados a la inefectividad del manejo del dolor parecen ser: 1)
protocolos de prescripción de analgesia con opiáceos inapropiados; 2) administración del
medicamento sin tener en cuenta el protocolo establecido; 3) valoración inadecuada del
dolor e 4) inhabilidad o imposibilidad del paciente para establecer comunicación con el
equipo de atención en salud (6).
La vía de administración es una consideración de alta importancia para el tratamiento
farmacológico de los pacientes con estado crítico que se encuentran en la UCI. La vía
intravenosa (IV) es de preferencia en los pacientes de la UCI que presentan dolor agudo
con sospecha o antecedente de alteración en la función GI; el uso de infusión continua o
intermitente, dependerá de factores como la frecuencia y la severidad del dolor y la
farmacocinética del medicamento prescrito. Adicionalmente, la vía IV supone una mejor
biodisponibilidad comparada con vías como la intramuscular o subcutánea (18).3. Capítulo 3: Metodología
3.1 Diseño de la investigación
Revisión sistemática y meta-análisis. No se restringió a un rango de fecha para mayor
sensibilidad de la búsqueda.
3.2 Criterios de inclusión
Serán elegibles para la revisión los artículos científicos de estudios con las siguientes
características:
 Tipos de estudios: Ensayos Clínicos Aleatorizados, Ensayos Clínicos no
Aleatorizados, Estudios de Cohorte Prospectiva.
 Tipos de pacientes: Pacientes mayores de 18 años en Unidad de Cuidado Intensivo.
 Tipos de intervenciones: Estudios que incluyan manejo de dolor con medidas
farmacológicas.
 Tipos de medidas de desenlace: Medidas que se relacionen con evaluación de dolor
en la Unidad de Cuidado Intensivo (escalas, puntajes).
3.3 Estrategia de búsqueda
Se realizó una búsqueda electrónica en MEDLINE, EMBASE y Cochrane Central
Register of Control Trials (Ver Anexo 1. Términos de Búsqueda); no se realizaron
restricciones por idioma o tiempo. Adicionalmente, se realizó una búsqueda manual para
identificar publicaciones relevantes en presentaciones de congreso, páginas de
instituciones expertas en el área de interés, posters con resultados de investigación,
memorias en revistas indexadas y se contactaran expertos en el tema para identificar
otros estudios publicados en revistas no indexadas.14 Manejo farmacológico de dolor en pacientes de la unidad de cuidado intensivo:
revisión sistemática y meta-análisis
3.4 Selección de estudios y extracción de la información
La selección de estudios fue realizada por dos evaluadores independientes, se
seleccionaron inicialmente estudios que en el título y el resumen de la publicación
contenían términos relacionados con el tipo de paciente e intervenciones de interés.
Posteriormente, se evaluó el contenido completo de los artículos para identificar que
cumplían en totalidad los criterios de selección; un tercer evaluador resolvió los
desacuerdos en la selección. Dos investigadores extrajeron la información de los
articulados seleccionados de acuerdo a un formato de recolección pre-establecido (Ver
Anexo C. Formato de recolección).
Se extrajeron los datos relacionados con la población de estudio, intervenciones y
desenlaces de cada artículo. La evaluación de la calidad de cada estudio se realizó a
partir de la evaluación de las siguientes características: Aleatorización (sí, no),
Cegamiento (sí, no), Seguimiento a los participantes (pérdidas al seguimiento o retiros sí,
no) y el análisis por intención de tratamiento (sí, no).
3.5 Plan de Análisis
Se realizó una descripción cualitativa de las características principales de los estudios
incluidos en la revisión sistemática (Ver Anexo E. Descripción de estudios incluidos).
Se realizó un análisis por intención de tratamiento. Se determinó el tamaño estimado del
efecto del manejo farmacológico con Fentanil para el alivio del dolor en pacientes en la
Unidad de Cuidado Intensivo. Se utilizó un modelo de efectos aleatorios para el cálculo
del efecto estimado.
Se determinó la heterogeneidad de los estudios incluidos en el meta-análisis por medio
del estadístico I2. Se consideró significancia estadística con valores de p≤0,05. El
análisis estadístico se realizó en Review Manager v 5.0.Capítulo 3 15
A cada estudio se le evaluó las características de riesgo de sesgo, imprecisión, dirección,
inconsistencia y sesgo de publicación para determinar la fortaleza de la evidencia según
el sistema GRADE (Grading of RecommendationsAssessment, Development and
Evaluation).
3.6 Consideraciones éticas
De acuerdo a la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud, este estudio se clasifica
como investigación sin riesgo, pues emplea técnicas y métodos documentales y no
contempla la realización de alguna intervención o modificación intencionada de variables
sobre participantes. La realización del presente estudio no implica conflictos éticos.
3.7 Administración del proyecto
Tabla 3-1: Recursos.
Presentación por rubros
Rubro Fondos solicitados
Personal $12,000,000
Equipos $0,0
Materiales e insumos $450,000
Servicios técnicos $3,950,000
Bibliografía $ 500,000
Total $16.900.000
Tabla 3-2: Presupuesto.
Rubros personal
Personal No, De Fondos
Descripción
(horas/semana) meses solicitados
Investigador 1 Investigador Principal 12 $4.000.000
Investigador 2 Co-Investigador 12 $4.000.000
Investigador 3 Co-Investigador 12 $4.000.00016 Manejo farmacológico de dolor en pacientes de la unidad de cuidado intensivo:
revisión sistemática y meta-análisis
Rubros Equipos
Fondos
Equipo Descripción Cantidad
solicitados
Uso de computador portátil
Computador portátil para almacenamiento y N/A N/A
análisis de información.
Materiales e Insumos
Fondos
Materiales Descripción Cantidad
solicitados
Impresiones y fotocopias de
Papelería N/A $450,000
formatos de recolección
Servicios técnicos
Fondos
Servicio Técnico Descripción Cantidad
solicitados
Apoyo metodológico 1 $ 1,000,000
Búsqueda electrónica de
artículos científicos en las
Búsqueda electrónica bases de artículos de 1 $ 1,000,000
acuerdo a los términos de
búsqueda establecidos
Análisis de datos $ 1,000,000
Traducción a español de
Traducción de artículos artículos en idiomas N/A $ 950,000
diferentes al inglés
Bibliografía
Fondos
Bibliografía Descripción Cantidad
solicitados
Recuperación de artículos
Recuperación de científicos seleccionados
N/A $ 500,000
artículos científicos para revisión y/o inclusión en
la revisión sistemáticaCapítulo 3 17
3.8 Cronograma de actividades
Tabla 3-3: Cronograma.
No. Ejecución
Descripción Actividad Inicio Final
Actividad en
Presentación y sometimiento para
1 aprobación de comités de investigación y 1 2 Meses
ética.
2 Implementación de estrategia de búsqueda 2 4 Meses
3 Selección de los artículos 4 5 Meses
4 Extracción de la información 5 8 Meses
8 Análisis Estadístico 8 10 Meses
9 Elaboración de informe de resultados 10 11 Meses
10 Elaboración de Manuscrito 10 12 Meses4. Capítulo 4: Resultados y discusión
4.1 Resultados
De las 4 estrategias de búsqueda se encontraron un total de 391 estudios. La mayoría de
los estudios excluidos se descartaron por contener población distinta a la población
objeto (estudios en recién nacidos y niños) y por contener metodología distinta (revisión
de tema, estudios descriptivos). Se evaluaron un total de 21 estudios en texto completo.
De ellos, se excluyeron 14: 5 estudios trataban con personas en posquirúrgico de cirugía
cardiaca, 3 se trataban de estudios de cohorte y 6 no contenían los desenlaces de interés
(dolor, medido por cualquier escala o método). Se seleccionaron finalmente 7 estudios
Ver Figura 4-1.
Figura 4-1: Selección de los estudios.20 Manejo farmacológico de dolor en pacientes de la unidad de cuidado intensivo:
revisión sistemática y meta-análisis
4.1.1 Descripción de los estudios incluidos
Todos los estudios incluidos comparan dos intervenciones en las que se utilizaron
medicamentos de acción sedante y/ analgésica. Tres de ellos (Egerod, Mansouri y
Porhomayon) utilizaron grupos de estrategias. Es decir, utilizaron protocolos de analgesia
y sedación desarrollados en el contexto de la práctica diaria.
De forma breve, el protocolo de Egerod consiste en la administración de analgésicos,
seguido por la administración de un sedante (administrado solo si es necesario);
Remifentanil se administra en caso de necesitarse sedación inferior a 3-5 días; Fentanyl
se administra en pacientes con trauma cerebral. Se considera la administración de
propofol, midazolan y fenobarbital en caso de agitación.
Mansouri utilizó el protocolo de sedación en UCI descrito por “San Diego Patient Safety
Council”. Luego de la administración de sedación y analgesia se evalúa el ciclo de sueño
del paciente y se implementan estrategias para incrementar la higiene del sueño: permitir
siestas regulares, masajes en la espalda para relajación, ambiente oscuro en la noche y
luz natural en el día. Los sedantes y analgésicos se usan según la necesidad, siempre en
función de facilitar un sueño natural.
El objetivo del protocolo de Porhomayon es permitir el mayor número de pruebas de
respiración espontáneas, reducir la cantidad y duración de benzodiacepinas y propofol.
Este protocolo prioriza el uso de opioides (fentanil, hidromorfona), antes que sedantes
(benzodiacepinas, propofol), los cuales se administraban solo si fuera necesario.
Estos tres estudios comparaban el uso de los protocolos en estudio con el cuidado usual.
Los cuatro estudios restantes realizaron una comparación cabeza-cabeza entre: morfina
2,5mg y 7,5mg (Ahkers); paracetamol y fentanil (Kouchek); remifentanil y fentanyl; y
bupivacaina y meperidina. No se encontraron estudios que realizaran la misma
comparación en cuanto a medicamentos dentro de un mismo grupo farmacéutico.
Los estudios de Muellejans y Porhomayon se realizaron en pacientes que requirieran
ventilación mecánica. A diferencia de los demás estudios en donde se incluyeronCapítulo 4 21
personas con otras patologías médicas o quirúrgicas sin uso estricto de ventilación
mecánica.
En todos los estudios se valoró el dolor utilizando alguna escala de medición. La mayoría
utilizaron una escala de dolor en un rango de 1 a 10, a excepción de Muellejans quien
utilizó una escala con rango entre 1 y 6 puntos. En la Tabla 4-1 se muestran las
características PICO (Población, Intervención, Comparador y Desenlace) de cada uno de
los estudios seleccionados.
Tabla 4-1: Características PICO de los estudios seleccionados.
Medición del
Estudio Población N Intervención
dolor
Adultos, POP
Morfina
Ahkers cirugía 119 Escala de dolor
2,5mg/7,5mg
cardiotorácica
Cuidado
Adultos,
usual/protocolo de
Egerod Patología 215 Escala de dolor
analgesia-
neurológica
sedación
Escala Visual
Paracetamol/
Kouchek Adultos, POP 40
Fentanyl Análoga (1-10)
Adultos, requiere Escala de dolor (1-
Remifentanil/
Muellejans ventilación 196
Fentanyl 6)
mecánica
Escala Visual
Adultos, POP Bupivacaina/
Salman 80
reparo de AAA Meperidina Análoga (1-10)
Adultos
Cuidado
cualquier Escala de dolor
usual/protocolo de
Mansouri patología médica 216
dolor-analgesia- comportamental
o quirúrgica que
delirium
requiera UCI
Cuidado
Adultos, requiere Escala de dolor (1-
usual/protocolo de
Porhomayon ventilación 200
analgesia- 10)
mecánica
sedación22 Manejo farmacológico de dolor en pacientes de la unidad de cuidado intensivo:
revisión sistemática y meta-análisis
4.1.2 Riesgo de sesgo en los estudios incluidos
Todos los estudios cuentan con algún grado de sesgo. A excepción de los estudios de
Egerod y Porhomayon, los estudios tienen un riesgo de sesgo intermedio a expensas de
la aleatorización, y el cegamiento (tanto de la intervención como de la evaluación de
desenlaces). Los estudios de Egerod y Porhomayon presentan riesgo alto de sesgo
debido a las características de la asignación del tratamiento. El estudio de Egerod evaluó
dos protocolos de analgesia y sedación en momentos diferentes. Es decir, primero
realiza una evaluación del cuidado usual en una serie de pacientes (111 en total) y, en
otro momento hace una evaluación del protocolo en prueba. El estudio de Porhomayon
tiene un esquema similar. En dos años consecutivos realiza la evaluación de uno y otro
protocolo respectivamente. Los demás estudios utilizan un sistema de aleatorización a
alguna de las intervenciones. Únicamente los estudios de Ahkers y Kouchek son ciegos
para los participantes. Es de aclarar que por ser una intervención basada en un solo
medicamento y no en un protocolo se hace factible este cegamiento. Ver tabla 4-2.
Tabla 4-2: Evaluación de calidad de los estudios.
Análisis por
Reporte de retiros
Estudio Aleatorizado Ciego intención de
de participantes
tratar
Sí
Ahkers Sí (participantes, Sí No
investigadores)
Egerod No No Sí No
Sí
Kouchek Sí No Sí
(participantes)
Muellejans Sí Sí No Sí
Salman Sí No No Sí
Mansouri Sí No No No
Porhomayon No No Sí NoCapítulo 4 23
4.1.3 Efecto de las intervenciones
Los estudios de Ahkers, Kouchek, Muellejans y Salman reportaron la medición del dolor
según la escala utilizada. En Ahkers, la media de dolor en el grupo tratado con morfina
2,5mg no fue estadísticamente diferente al grupo tratado con morfina 7,5mg (1,3 vs.1,2
p=0,7). En Kouchek y Muellejans, quienes compararon paracetamol vs fentanil y
remifentanil vs. fentanil, respectivamente, las diferencias tampoco fueron
estadísticamente significativas (2,25 DE 0,96 vs. 2,05 DE 1,09, p=0,54 para Kouchek; 2,6
IC95% 0,0-37,6 vs. 3,1 IC95% 0,0-65,4 para Muellejans).
Salman fue el único estudio que utilizó dos intervenciones con medicamentos
independientes y que tuvo diferencias estadísticamente significativas a favor de uno de
los dos. Así, con el uso de Bupivacaina se reportó una media de dolor al día 3 de 0,1 (DE
0,3) respecto al efecto con Meperidina (2,2; DE 1,1), p<0,001. Es de aclarar que la
intervención tiene vía de administración distinta para cada medicamento (epidural vs.
intravenoso).
Los tres estudios que compararon protocolos de analgesia y sedación evaluaron como
desenlaces, las dosis utilizadas en cada uno de los medicamentos. Fentanil fue el único
medicamento evaluado por los tres. En Egerod, se reportó una dosis media diaria de
fentanil mayor para el grupo experimental que para el grupo control (cuidado usual),
mostrando una diferencia estadísticamente significativa (2303mcg; 4919mcg
respectivamente; p<0,001). En los otros dos estudios, el uso de fentanil fue inferior en el
grupo experimental (1102,4mcg, DE 3774,4 vs. 63,1mcg, DE 161,0, p=0,001 para
Mansouri; 1725mcg vs. 575mcg, p=0,001 para Porhomayon). En la Tabla 4-3 se
resumen todos los resultados.24 Manejo farmacológico de dolor en pacientes de la unidad de cuidado intensivo:
revisión sistemática y meta-análisis
Tabla 4-3: Resultados en la medición del dolor.
Estudio Intervención Desenlace Resultados p
Dolor al inicio (media, 1,1 (0,7-1,4)/ 1,3 (0,9-
0,16
Morfina DE) 1,8)
Ahkers
2,5mg/7,5mg Dolor POP (media, 1,3 (0,9-1,7)/ 1,2 (0,7-
0,7
DE) 1,7)
Cuidado Dolor (media, DE) 1,54 (0,73)/ 1,24 (0,61) <0,001
usual/protocolo
Egerod Uso de Fentanyl (ug, 2303 (1606)/
de analgesia- <0,001
DE) 4919(3588)
sedación
Uso de Morfina (mg,
16(9,0)/ 10(0,0) 0,077
DE)
Dolor día 0 (media,
4,4 (0,82)/ 4,35 (0,81) 0,84
Paracetamol/ DE)
Kouchek
Fentanyl Dolor día 2 (media,
2,25 (0,96)/ 2,05 (1,09) 0,54
DE)
Remifentanil/ Dolor moderado (%, 2,6 (0,0-37,6)/ 3,1 (0,0- No
Muellejans
Fentanyl IC95%) 65,4) significativo
Dolor día 1 (media,
3,7 (1,0)/ 0,3 (0,7) <0,001
Meperidina/ DE)
Salman
Bupivacaina Dolor día 3 (media,
2,2 (1,1)/ 0,1 (0,3) <0,001
DE)
Uso de Morfina (mg,
24,3 (53,4)/ 20,9 (11,4) 0,77
DE)
Cuidado Uso de Fentanyl (ug, 1102,4 (3774,4)/ 63,1
0,001
usual/protocolo DE) (161,0)
Mansouri
de dolor- Uso de Sulfentanyl
12,4 (64,2)/ 28 (2) 0,28
analgesia-delirium (ug, DE)
Uso de Acetaminofen 289,8 (1387,0)/ 187,8
0,65
(mg, DE) (825,7)
Cuidado Dolor <5 (%) 79,5/72,6 -
usual/protocolo
Porhomayon
de analgesia- Uso de Fentanyl (ug) 1725 (538)/ 575 (133) 0,001
sedaciónCapítulo 4 25
A partir de estos tres estudios se realizó un metanálisis con el software Review Manager.
En el se evaluó la dosis (en microgramos) utilizada de fentanil aplicando el cuidado
convencional versus un protocolo experimental. La heterogeneidad, evaluada con I2, es
alta (99%) y el estimado total del efecto muestra poca precisión (Diferencia de medias
estandarizada= 0,78; IC95%: -1,20-2,77). Este efecto se da principalmente por el estudio
de Egerod, en donde la dosis utilizada de fentanil fue mayor en el grupo a quien se le
aplicó el protocolo experimental, respecto a los otros dos estudios donde la dosis en ese
grupo fue menor. Ver figura 4-2.
Figura 4-2: Metanálisis: dosis de fentanil en cuidado usual vs. protocolo de analgesia y
sedación.
La calidad de la evidencia del metanálisis es baja debido a: efecto indirecto alto, falta de
aleatorización, imprecisión en los resultados individuales y en el efecto total estimado y
alto riesgo de sesgo por falta de aleatorización (Egerod y Porhomayon). Los detalles se
pueden observar en la tabla GRADE. Ver tabla 4-4.26 Manejo farmacológico de dolor en pacientes de la unidad de cuidado intensivo:
revisión sistemática y meta-análisis
Tabla 4-4: Evaluación de calidad de los estudios utilizados en el metanálisis. Programa
GRADE pro. (Los términos en ingles son provistos así debido al Software GRADE-PRO).
Cuidado usual compared to Protocolo de Analgesia y Sedación for Dolor
Bibliography: Egerod, Mansouri y Porrhomayon
Anticipated absolute effects
No of
Quality of the Relative
Participants
Risk with
Outcomes evidence effect Risk difference
(studies) Protocolo de
(GRADE) (95% CI) with Cuidado
Follow up Analgesia y
usual (95% CI)
Sedación
Dosis de 616 ⊕⊝⊝⊝ The mean dosis de The mean dosis de
Fentanil (3 studies) VERY LOW6 7 8 9 fentanil in the fentanil in the
due to risk of bias, control groups was intervention groups
inconsistency, microgramos was
indirectness, 0.78 standard
imprecision deviations higher
(1.20 lower to 2.77
higher)
*The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in
footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk
in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).
CI: Confidence interval;
GRADE Working Group grades of evidence
High quality: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect.
Moderate quality: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the
estimate of effect and may change the estimate.
Low quality: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the
estimate of effect and is likely to change the estimate.
Very low quality: We are very uncertain about the estimate.
6 Egerod y Porhomayon son estudios clínicos no aleatorizados.
7 La heterogeneidad en los tres estudios es alta.
8 El protocolo en los tres estudios establece la pauta para administrar fentanil. Sin embargo, la
dosis variará según la valoración individual de agitación y dolor.
9 La variabilidad en cada uno de los estudios es alta.Capítulo 4 27
4.2 Discusión
Esta revisión tuvo como propósito evaluar la evidencia clínica en cuanto al uso de
analgesia en pacientes adultos hospitalizados en la Unidad de Cuidado Intensivo.
4.2.1 Principales resultados
El hallazgo más notable es la falta de realización de estudios clínicos aleatorizados en
este escenario. Es conocido que el manejo del paciente en UCI tiene varios retos
importantes.
Primero, los pacientes allí tratados generalmente tienen patologías críticas, que requieren
medidas prontas y altamente sensibles a generar cambios en la persona. También se
tratan allí personas con patologías crónicas y en situaciones de cuidado intermedio,
como lo es el cuidado postoperatorio. Los estudios incluidos en esta revisión dan gala de
este espectro de situaciones. Se encuentran estudios en pacientes que pueden mostrar
fácilmente una respuesta frente al dolor y pacientes a quienes esta respuesta se media
por reflejos interpretados por el cuidador.
Segundo, desarrollar un estudio en donde se prueben diversos medicamentos o
intervenciones no puede retar mucho la terapia estándar. Hacerlo, si bien es generar y
probar hipótesis para el mejoramiento de las personas, implica asumir el riesgo de no
efecto o de daño. En la UCI este riesgo puede derivar en la continuación o terminación
de la vida. Si bien los estudios de esta revisión, y el objetivo de la misma, no buscaban
evaluar el efecto de una intervención en términos de mortalidad, el manejo del dolor en
UCI está integrado con el manejo sedante, y hace parte de protocolos de cuidado que
buscan en últimas prolongar la supervivencia en las personas sin producir daño. El
estudio de Egerod evidencia la importancia de hacer manejos integrados que tengan en
cuenta la agitación del paciente. El protocolo en este estudio tuvo como medicamentos
de intervención una gama alta de analgésicos y sedantes. Ambos tipos de intervención
(sedación y analgesia) se realizan en conjunto para el manejo del paciente en UCI;
ningún protocolo escinde un tipo de intervención de la otra.28 Manejo farmacológico de dolor en pacientes de la unidad de cuidado intensivo:
revisión sistemática y meta-análisis
La revisión pone en evidencia que la evaluación del dolor ha derivado en el uso de
escalas de fácil interpretación y que permite hacer comparación en el efecto de varios
estudios. Adicional a esto, se rescata la medición de desenlaces en términos de dosis de
medicamentos utilizados. Este valor puede ser un sustituto del grado de dolor percibido
por el paciente y deberá evaluarse este uso de forma sistemática en nuevos estudios.
Este hallazgo permitió la realización de un metanálisis, en el que se comparó el cuidado
usual versus manejo por protocolo de analgesia y sedación, en términos de dosis de
fentanil utilizada. Es el mejor ejemplo para incentivar en las investigaciones el reporte de
dosis media en los fármacos utilizados y facilitar la realización de estimaciones globales
por medio de metanálisis.
Realizar un metanálisis que compare uno a uno, los medicamentos utilizados para
analgesi-sedación no fue posible debido a que las intervenciones utilizadas no fueron
iguales en más de un estudio. Sin embargo, el uso y reporte en el efecto del fentanil en
escalas de dolor hace que esta intervención sirva como comparador indirecto de otras
intervenciones. Se propone entonces que, ante la ausencia de nuevos estudios que
permitan calcular estimaciones globales en el efecto de un medicamento respecto a otro,
se realicen comparaciones indirectas por medio de metanálisis en red. Estas
comparaciones, si bien constan de precisión inferior al ser indirectas, son viables desde
el punto de vista epidemiológico. Con los estudios seleccionados se puede determinar,
por ejemplo, el efecto del remifentanil versus paracetamol a partir de los estudios de
Kouchek y Muellejans, al usar fentanil como comparador común a ambos. La importancia
de hacer este análisis subyace en la medición del desenlace utilizada. Ambos estudios
usaron como desenlace el dolor según alguna escala y no según un desenlace sustituto
(dosis de analgesia).
4.2.2 Implicaciones para la práctica
Los resultados de esta revisión permiten generar dos conclusiones con impacto en la
práctica diaria:
 Los protocolos de manejo enfocados en sedación y analgesia son herramientas
útiles para el paciente en UCI. Aplicarlos reduce notablemente la variabilidad en elCapítulo 4 29
uso de medicamentos y pudiera disminuir el uso total que se realice de los
mismos. Esto se puede observar con el estudio de Mansouri, en el que las
medidas de dispersión de la dosis de analgésicos, son significativamente
menores cuando se aplica un protocolo de manejo en relación al cuidado usual.
Este fenómeno se observo para los 5 analgésicos usados en el estudio (morfina,
fentanil, sulfentanil y acetaminofén). Se resalta el uso del acetaminofen
intravenoso como coadyuvante a los opiaceos, intervención que no se realiza en
Colombia.
 Se debe incentivar el uso de otros medicamentos analgésicos disponibles en el
repertorio del cuidado intensivo. Esto es, de paracetamol intravenoso y de
bupivacaina epidural. El estudio de Kouchek muestra que el paracetamol es tan
efectivo como el fentanil, con una calidad de evidencia moderada baja. Por otro
lado, el estudio de Salman muestra mayor eficacia de la analgesia con
Bupivacaina que con Meperidina. Si bien ambos medicamentos tienen espectros
de acción diferentes que pudiera ser el motivo de su selección en el paciente, se
debe plantear como una opción dar analgesia por vía epidural al grupo de
pacientes que se vean beneficiados de esta medida (por la localización y origen
del dolor).5. Conclusiones
Se resalta la notable escases de estudios de investigación que evalúen la eficacia de la
analgesia en el paciente de Unidad de Cuidado Intensivo. Los estudios descriptivos sobre
el efecto de este tipo de intervenciones deben ser fortalecidos con la realización de
estudios clínicos aleatorizados.
El uso de protocolos de analgesia y sedación debe estandarizarse en las instituciones.
Se hace necesaria una revisión sistemática que busque el efecto y la aplicación de estos
protocolos descritos en la literatura. Es altamente recomendable que las instituciones
colombianas acojan los principios de los protocolos más eficaces y los adecúen a su
contexto. Esta medida no solo ayuda en la disminución de medicamentos totales
utilizados sino que pareciera redundar en mayor y mejor control del dolor.
Es recomendable incorporar en la práctica diaria el uso de medicamentos analgésicos
distintos a los opioides. Se debe evaluar en cada paciente la posibilidad de recibir un
mejor beneficio con medicamentos como el paracetamol intravenoso y la bupivacaina
epidural.
Se hace necesaria la realización de metanálisis que contengan como desenlace la dosis
media utilizada de un fármaco. Este puede ser un buen sustituto de la medición directa
de analgesia por medio de escalas de dolor.
Dada la poca realización de estudios clínicos aleatorizados en este tópico (analgesia en
UCI), se recomienda la realización de metanálisis de comparaciones indirectas (o
metanálisis en red) que evalúen la eficacia de un medicamento en relación a otros
usando como comparador común el fentanil. Recomendaciones32 Manejo farmacológico de dolor en pacientes de la unidad de cuidado intensivo:
revisión sistemática y meta-análisis
Se presentan como una serie de aspectos que se podrían realizar en un futuro para
emprender investigaciones similares o fortalecer la investigación realizada.A. Anexo: Términos de búsqueda
Pacientes adultos en Adults; Care Unit, Intensive; Care Units,
Población Unidad de Cuidado Intensive; Intensive Care Unit; Unit, Intensive
Intensivo Care; Units, Intensive Care.
Manejo Farmacológico Pain; Pain Management; Pain Managements;
Intervención
de Dolor Pain Management therapy; Pharmacology
Pain Measurement; Assessment, Pain;
Desenlace Escalas de dolor
Analgesia Test; Test, Analgesia;B. Anexo: Reportes de búsqueda
electrónica
Reporte de búsqueda electrónica No. #1
Tipo de búsqueda Nueva
Base de datos Medline
Plataforma Pubmed
Fecha de búsqueda 13/03/2015
Rango de fecha de búsqueda Ninguna
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ensayos Clínicos Aleatorizados
Estrategia de búsqueda ("intensive care units"[MeSH Terms] OR
(resultados) ("intensive"[All Fields] AND "care"[All Fields] AND
"units"[All Fields]) OR "intensive care units"[All Fields])
AND "Pain Management"[All Fields] AND Clinical
Trial[ptyp]
Referencias identificadas 80
Reporte de búsqueda electrónica No. #2
Tipo de búsqueda Nueva
Base de datos Embase
Plataforma Pubmed
Fecha de búsqueda 13/03/2015
Rango de fecha de búsqueda Ninguna
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ensayos Clínicos Aleatorizados, Estudios de Cohorte36 Manejo farmacológico de dolor en pacientes de la unidad de cuidado
intensivo: revisión sistemática y meta-análisis
Estrategia de búsqueda “intensive care unit” AND 'pain management' AND
(resultados) ('clinical trial'/de OR 'cohort analysis'/de OR
'comparative study'/de OR 'controlled clinical trial'/de
OR 'controlled study'/de OR 'double blind
procedure'/de OR 'major clinical study'/de OR
'prospective study'/de OR 'randomized controlled
trial'/de OR 'randomized controlled trial (topic)'/de OR
'systematic review'/de) AND [embase]/lim
Referencias identificadas 258
Reporte de búsqueda electrónica No. #3
Tipo de búsqueda Nueva
Base de datos Cochrane CENTRAL
Plataforma Ovid
Fecha de búsqueda 13/03/2015
Rango de fecha de búsqueda 2005-2015
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ensayos Clínicos
Estrategia de búsqueda "intensive care unit" AND "pain management"
(resultados) {Including Related Terms}
- Search terms used:
intensive care unit
units intensive care
unit intensive care
intensive care units
care units intensive
care unit intensive
itu
icu
intensive therapy unit
intensive therapy units
icus
itusAnexo B. Reportes de búsqueda electrónica 37
intensive treatment unit
intensive treatment units
pain management
pain therapy
pain pain management
pain control
analgesias
analgesia
controlling pain
managing pain
giving pain relief
relieving pain
Referencias identificadas 198
Reporte de búsqueda electrónica No. #4
Tipo de búsqueda Nueva
Base de datos LILACS
Plataforma BVS
Fecha de búsqueda 13/03/2015
Rango de fecha de búsqueda Ninguna
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda tw:("Unidad de cuidado intensivo" dolor) AND
(resultados) (instance:"regional") AND ( db:("LILACS"))
Referencias identificadas 6C. Anexo: Formato de recolección
Manejo farmacológico y no farmacológico de dolor en pacientes de la unidad de
cuidado intensivo: revisión sistemática.
Documento para la extracción de la información
Número de identificación del estudio: ________
Iníciales de la persona quien extrae los datos: ________
I. CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL ESTUDIO
1. Estado de publicación
Publicado ________ No publicado ________
2. Idioma del documento
Inglés ________ Portugués ________ Español ________
Otro ________ ¿Cuál? _______________
3. Número de centros involucrados: ________
No claro/no reportado ________
4. País de la institución del primer autor: ________________________
5. País en el que el estudio es realizado (en su mayor parte):
_____________________
6. Diseño del estudio:
a. No claro/no reportado ________
b. ESTUDIO CONTROLADO ALEATORIZADO
Paralelo ________ Cruzado ________
c. ESTUDIO CONTROLADO NO ALEATORIZADO ________
d. ESTUDIO DE COHORTE POSPECTIVA ________Anexo C. Formato de recolección 39
II. CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN
1. Sexo
N %
Masculino
Femenino
Total
No reportado/No claro ________
Edad
Media general (DE): ________ ( )
% de la población
Edad N
de estudio
18-45
>45 años
Total
No reportado/No claro ________
2. Personas incluidas
Número de Tto 1 Tto 2 Tto 3
TOTAL
participantes ____________ ____________ ____________
Aleatorizados/tratados
Analizados
3. ¿Se reportaron las personas retiradas del estudio?
No ________ (Continuar en: III. Datos de la enfermedad)
Si ________40 Manejo farmacológico de dolor en pacientes de la unidad de cuidado
intensivo: revisión sistemática y meta-análisis
Razones de retiro del estudio
Total de
personas Tto 1 Tto 2 Tto 3
n (%)
Efectos adversos n(%)
(Especifique)
__________________________ ______ ________ ________ ________ ________
__________________________ ______ ________ ________ ________ ________
_________________________ ______ ________ ________ ________ ________
__________________________ ______ ________ ________ ________ ________
No reportado /
no claro ______
Pérdida del seguimiento/
movilización
Retiro Voluntario
Otros (especifique)
III. DATOS DE LA ENFERMEDAD
1. Documentación de la patología
Diagnóstico primario
____________________________________________________________
Tiempo después del diagnóstico en que ingreso al estudio
________ semanas ________ mesesAnexo C. Formato de recolección 41
IV. INTERVENCIÓN
1. Información del tratamiento
Duración
________ semanas ________ sesiones ________
Frecuencia
No. de veces ________
2. Herramientas de medición
a.________________________________________________
b.________________________________________________
c.________________________________________________
3. Co-Intervenciones
No ________ No Claro/No reportado ________ (Siga a pregunta 4. Datos de Seguimiento)
Si ________
Tipo de co-intervención
a.________________________________________________
b.________________________________________________
c.________________________________________________
4. Datos de seguimiento
Seguimiento total ________ meses ________ años
Número de evaluaciones durante el seguimiento ________42 Manejo farmacológico de dolor en pacientes de la unidad de cuidado
intensivo: revisión sistemática y meta-análisis
V. DESENLACES
Desenlace Primario
Desenlaces
Secundarios
Total de Tto 1 Tto 2 Tto 3
personas Línea Línea Línea
Final Final Final
n (%) Base Base Base
Escala 1
Escala 2
Escala 3D. Anexo: Evaluación de riesgo de
sesgo
No. de ID del estudio _________ Riesgo de Sesgo
Bajo No claro Alto
Generación de la secuencia aleatoria
Asignación oculta o enmascarada
Cegamiento de participantes e
investigadores
Cegamiento de evaluadores del
desenlace. Medición Objetiva.
Datos de desenlace incompletos
Notificación selectiva de los resultados
Otras fuentes de sesgo
(Herramienta de la Colaboración Cochrane)E. Anexo: Descripción de estudios
incluidos
Criterios
Fortaleza
de Desenlace Riesgo
Autor, Año Herramientas de la
Diseño inclusión Intervención Comparador primario/ Seguimiento de
(referencia) de medición evidencia
y secundarios sesgo
(GRADE)
exclusiónBibliografía
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