Factores pronósticos de éxito en el retiro de oxigeno suplementario en niños menores de 2 años con bronquiolitis en un hospital de III nivel a más de 2500 metros sobre el nivel del mar
Autor: Riascos Pinchao, Gloria Alejandra
Asesor: Linares Ballesteros, Adriana (Thesis advisor)
Fecha: 2019-02-14
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo: Determinar los factores pronósticos de éxito en el descenso progresivo y retiro  de oxigeno suplementario en pacientes menores de 2 años con bronquiolitis.  Métodos: Se trata de un estudio observacional, retrospectivo, tipo cohortes anidado en un  estudio de casos y controles. Se incluyeron 152 historias clínicas de niños menores de 2  años con bronquiolitis que requirieron oxigenoterapia intrahospitalaria ingresados entre el  1ero de septiembre de 2017 y el 31 de marzo de 2018 a una institución de tercer nivel de  complejidad ubicada en Bogotá. El 52,6% correspondió al sexo masculino, con una  mediana de edad de 5 meses. Los factores significativamente asociados a éxito en el  retiro de oxigenoterapia fueron: la edad (p 0,000), el peso (p 0,002) y la talla (p 0,005).  De las variables de estancia: el tiempo de estancia hospitalaria (p 0,039), la pulsioximetría  al ingreso (p 0,010) y las recolocaciones de oxigeno (p 0,005). Dentro de las  imagenológicas: tener en la radiografía de tórax engrosamiento bronquial (RP 2,4; p 0,025;  IC 1,108–5,248) o hiperinsuflación (RP 2,7; p 0,025; IC 1,141–6,520). De las  microbiológicas: el panel viral positivo (RP 0,287; p 0,00; IC 0,145–0,569), el Virus Sincitial  respiratorio (VSR) (RP 0,305; p 0,001; IC 0,154–0,605). Del manejo: la admisión a unidad  de cuidado crítico (RP 0,507; p 0,046; IC 0, 258–0,993), la intubación orotraqueal (RP  0,183; p 0,043; IC 0,037–0,892) y el uso de solución salina hipertónica (SSH3%) (RP 0,242;  p 0,002; IC de 0,092 – 0,633).  Conclusiones: La edad, peso y talla fueron factores significativos en el éxito del retiro de  oxígeno en niños con bronquiolitis. Se resalta la importancia del VSR y por otro lado la  utilización de la SSH3% como factores que disminuyen la posibilidad de éxito del retiro de  oxígeno intrahospitalario.

FACTORES PRONÓSTICOS DE ÉXITO EN EL
RETIRO DE OXIGENO SUPLEMENTARIO EN
NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS CON
BRONQUIOLITIS EN UN HOSPITAL DE III
NIVEL A MÁS DE 2500 METROS SOBRE EL
NIVEL DEL MAR
Gloria Alejandra Riascos Pinchao
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2018III
Factores pronósticos de éxito en el retiro de
oxigeno suplementario en niños menores de 2
años con bronquiolitis en un hospital de III nivel
a más de 2500 metros sobre el nivel del mar
Gloria Alejandra Riascos Pinchao
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Pediatría
Directora:
Doctora Sonia María Restrepo Gualteros
Codirectores:
Doctora Nidia Milena Villamil Osorio
Doctor Carlos Enrique Rodríguez Martínez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2018IV Factores pronósticos de éxito en el retiro de oxigeno suplementario en niños menores Título de la tesis o trabajo de investigación
de 2 años con bronquiolitis en un hospital de III nivel a más de 2500 metros s.n.m
Agradecimientos
Un agradecimiento profundo a la Universidad Nacional de Colombia y a todo lo que su
nombre representa, que me abrió sus puertas me llenó de orgullo y me dejó conocer lo
bello y profundo del sentido de pertenencia que crece en todo aquel que ha hecho parte
de esta valiosa institución. Infinitas gracias por permitir que viviera este momento de mi
vida, me rodeara y sumergiera en las oportunidades de conocimiento y sobre todo por ser
el pie para conocer a tantas personas maestros, profesores, docentes y amigos. Y por
permitirme darle orgullo a mi familia.
Gracias también a la Fundación HOMI – Hospital Pediátrico la Misericordia, hogar de la
práctica pediátrica de la Universidad, por darnos acceso a la información de manera
responsable y permitir estudiar en los pacientes incluidos en este trabajo.V
Resumen
Objetivo: Determinar los factores pronósticos de éxito en el descenso progresivo y retiro
de oxigeno suplementario en pacientes menores de 2 años con bronquiolitis.
Métodos: Se trata de un estudio observacional, retrospectivo, tipo cohortes anidado en un
estudio de casos y controles. Se incluyeron 152 historias clínicas de niños menores de 2
años con bronquiolitis que requirieron oxigenoterapia intrahospitalaria ingresados entre el
1ero de septiembre de 2017 y el 31 de marzo de 2018 a una institución de tercer nivel de
complejidad ubicada en Bogotá. El 52,6% correspondió al sexo masculino, con una
mediana de edad de 5 meses. Los factores significativamente asociados a éxito en el
retiro de oxigenoterapia fueron: la edad (p 0,000), el peso (p 0,002) y la talla (p 0,005).
De las variables de estancia: el tiempo de estancia hospitalaria (p 0,039), la pulsioximetría
al ingreso (p 0,010) y las recolocaciones de oxigeno (p 0,005). Dentro de las
imagenológicas: tener en la radiografía de tórax engrosamiento bronquial (RP 2,4; p 0,025;
IC 1,108–5,248) o hiperinsuflación (RP 2,7; p 0,025; IC 1,141–6,520). De las
microbiológicas: el panel viral positivo (RP 0,287; p 0,00; IC 0,145–0,569), el Virus Sincitial
respiratorio (VSR) (RP 0,305; p 0,001; IC 0,154–0,605). Del manejo: la admisión a unidad
de cuidado crítico (RP 0,507; p 0,046; IC 0, 258–0,993), la intubación orotraqueal (RP
0,183; p 0,043; IC 0,037–0,892) y el uso de solución salina hipertónica (SSH3%) (RP 0,242;
p 0,002; IC de 0,092 – 0,633).
Conclusiones: La edad, peso y talla fueron factores significativos en el éxito del retiro de
oxígeno en niños con bronquiolitis. Se resalta la importancia del VSR y por otro lado la
utilización de la SSH3% como factores que disminuyen la posibilidad de éxito del retiro de
oxígeno intrahospitalario.
Palabras clave: Factores predictores, oxígeno, bronquiolitis, terapia por inhalación
de oxígenoVI Factores pronósticos de éxito en el retiro de oxigeno suplementario en niños menores Título de la tesis o trabajo de investigación
de 2 años con bronquiolitis en un hospital de III nivel a más de 2500 metros s.n.m
Abstract
Objective: To determine the success factors in the progressive decrease and withdrawal
of supplemental oxygen in patients under 2 years of age with bronchiolitis.
Methods: This is an observational, retrospective, cohort-type study nested in a case-control
study. We included 152 clinical records of children under 2 years of age with bronchiolitis
who required in-hospital oxygen therapy who were admitted between September 1, 2017
and March 31, 2018, to a third-level care institution in Bogotá. 52.6% were men, with a
median age of 5 months. The factors associated with the success in the withdrawal of
oxygen therapy were: age (p 0,000), weight (p 0,002) and height (p 0,005) within the
demographic data. Of the variables of stay: the time of hospital stay (p 0.039), pulse
oximetry at admission (p 0.010) and oxygen relocations (p 0.005). Within the images: have
bronchial thickening on the chest radiograph (OR 2.4, p 0.025, CI 1.108-5.248) or
hyperinflation (OR 2.7, p 0.025, CI 1.141-6.520). Of the microbiological ones: positive viral
panel (OR 0.287, p 0.00, CI 0.145-0.569), Respiratory syncytial virus (RSV) (OR 0.305, p
0.001, CI 0.154-0.605). Management: admission to the critical care unit (OR 0.507; p 0.046;
IC 0, 258-0.993), orotracheal intubation (OR 0.183, p 0.043, CI 0.037-0.892) and the use
of hypertonic saline solution (SSH3%) (OR 0.242, p 0.002, CI 0.092-0.633).
Conclusions: Age, weight and height were significant factors in the success of oxygen
treatment in children with bronchiolitis. The importance of RSV is highlighted and, on the
other hand, the use of SSH3% as factors that diminish the possibility of success of
intrahospital oxygen removal.
Key words: Predictive factors, oxygen, bronchiolitis, oxygen inhalation therapy.VII
Contenido
Pág.
Resumen ......................................................................................................................... V
Abstract.......................................................................................................................... VI
Contenido ..................................................................................................................... VII
Lista de tablas ................................................................................................................. 9
Introducción .................................................................................................................. 10
1. Marco teórico .......................................................................................................... 13
1.1 Bronquiolitis ................................................................................................... 13
1.1.1 Definición y generalidades .................................................................. 13
1.1.2 Epidemiología ..................................................................................... 14
1.1.3 Factores de riesgo .............................................................................. 14
1.1.4 Fisiopatología ...................................................................................... 15
1.1.5 Etiología .............................................................................................. 16
1.1.6 Diagnóstico ......................................................................................... 16
1.1.7 Manejo ................................................................................................ 17
1.2 Oxigenoterapia .............................................................................................. 18
1.2.1 Generalidades ..................................................................................... 18
1.2.2 Oxigenación e Hipoxemia a gran altura ............................................... 18
1.2.3 Métodos de suministro ........................................................................ 20
1.2.4 Monitorización ..................................................................................... 21
1.2.5 Suspensión ......................................................................................... 22
1.2.6 Criterios de retiro de oxígeno domiciliario prolongado para pacientes
con enfermedad pulmonar crónica neonatal. ..................................................... 22
1.2.7 Condiciones especiales de requerimiento de oxigenoterapia
prolongada ........................................................................................................ 23
1.2.8 Oxigenoterapia en Bronquiolitis ........................................................... 23
1.2.9 Definición de éxito o de falla en el retiro de oxígeno suplementario .... 25
2. Objetivos ................................................................................................................. 26
2.1 Objetivo General ............................................................................................ 26
2.2 Objetivos Específicos..................................................................................... 27
3. Justificación ........................................................................................................... 27
4. Materiales y métodos ............................................................................................. 29
4.1 Planteamiento del problema .......................................................................... 29
4.2 Pregunta de Investigación ............................................................................. 30
4.3 Tipo de estudio .............................................................................................. 30
4.4 Población ....................................................................................................... 30
4.5 Criterios de inclusión ..................................................................................... 31
4.6 Criterios de exclusión..................................................................................... 31
4.7 Recolección de la información ....................................................................... 32VIII Factores pronósticos de éxito en el retiro de oxigeno suplementario en niños menores Título de la tesis o trabajo de investigación
de 2 años con bronquiolitis en un hospital de III nivel a más de 2500 metros s.n.m
4.8 Variables ....................................................................................................... 33
5. Aspectos éticos ..................................................................................................... 43
6. Resultados ............................................................................................................. 44
6.1 Características de la población y análisis univariado ..................................... 45
6.2 Variables asociadas al éxito del retiro ........................................................... 50
7. Discusión ................................................................................................................ 54
8. Conclusiones y recomendaciones ....................................................................... 60
8.1 Conclusiones ................................................................................................. 60
8.2 Recomendaciones ......................................................................................... 61
9. Bibliografía ............................................................................................................. 62Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Variables ........................................................................................................ 33
Tabla 2. Características de los pacientes ................................................................... 45
Tabla 3. Antecedentes .................................................................................................. 46
Tabla 4. Aislamiento microbiológico .......................................................................... 46
Tabla 5. Características radiográficas ........................................................................ 47
Tabla 6. Manejo médico ............................................................................................... 47
Tabla 7. Antibióticos .................................................................................................... 48
Tabla 8. Antibiótico combinado................................................................................... 48
Tabla 9. Sistemas de administración de Oxigeno ...................................................... 49
Tabla 10. Retiro de oxigenoterapia ............................................................................. 49
Tabla 11. Estado nutricional y éxito en el retiro de oxigenoterapia .......................... 50
Tabla 12. Análisis bivariado de predictores de éxito en el retiro de oxigenoterapia
....................................................................................................................................... 52
Tabla 13. Predictores independientes para éxito en el retiro de oxígeno
suplementario en pacientes con bronquiolitis ........................................................... 5410 Factores pronósticos de éxito en el retiro de oxigeno suplementario en niños menores de 2
años con bronquiolitis en un hospital de III nivel a más de 2500 metros s.n.m
Introducción
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), cada año las enfermedades
prevenibles o fácilmente tratables, como la bronquiolitis y la neumonía son la causa de
muerte de más de 5,9 millones de niños, siendo los países en vía de desarrollo los más
afectados. Con ingresos hospitalarios francamente aumentados, las infecciones
respiratorias bajas de etiología viral y dentro de ellas la bronquiolitis, constituyen una carga
importante en los sistemas de salud (1,2).
Hay varias razones para que un paciente que cursa con bronquiolitis sea hospitalizado
pero dentro de las más comunes se encuentran la hipoxemia (medida por oximetría de
pulso habitualmente), el aumento del trabajo respiratorio y las dificultades en la
alimentación secundarias a la patología (3) . Dentro de los abordajes terapéuticos de la
hipoxemia por diferentes causas, la oxigenoterapia tiene una amplia historia y soporte
fisiopatológico. El objetivo principal de la administración artificial de oxigeno es la
oxigenación tisular para tratar o prevenir la hipoxemia, mejorar el trabajo ventilatorio, tratar
la hipertensión pulmonar y así evitar el aumento del trabajo cardiopulmonar. Con esto se
entiende que la oxigenoterapia es la herramienta fundamental en el manejo de los niños
con bronquiolitis (4).
Las indicaciones de oxígeno suplementario con los diferentes métodos para administrar
han sido ya establecidas, siendo por clínica los signos de dificultad respiratoria como
cianosis, aleteo nasal, retracciones o tirajes inter o subcostales, taquipnea entre otros. Así
también la oximetría de pulso ha sido considerada unos de los métodos más económicos
y eficaces, que siempre que sea posible, se recomienda para la detección de la hipoxemia
en niños con infecciones respiratorias bajas graves (5).
Aunque las indicaciones de administración están claras, el proceso de descenso
progresivo y retiro de oxigeno suplementario es un camino incierto y sin protocolos claros.11
No se conocen los factores específicos que permitan determinar el riesgo de falla en el
proceso de retiro del soporte con oxígeno suplementario para patologías tan comunes
como la bronquiolitis. Para esta entidad hay aproximaciones pero no consensuadas
realmente; solo en grupos particulares como los neonatos con patologías específicas como
la displasia broncopulmonar se ha avanzado en el tema, por lo menos con la determinación
de ciertos factores que permiten hacer un análisis de riesgo de falla al retiro terapéutico
(2,6).
En el transcurso de los últimos 2 años han aparecido estudios cuyo propósito es realizar
protocolos de retiro de oxígeno, dentro de ellos en la población con bronquiolitis o la
caracterización de las estancias hospitalarias debidas a requerimiento de oxigeno
suplementario determinado por oximetrías. Con lo anterior, poco a poco se están
definiendo indirectamente características poblacionales para determinar factores
pronósticos de prolongación de uso de oxígeno, estancias hospitalarias y de requerimiento
de oxigeno domiciliario. Estas últimas podrían configuran los factores pronósticos de éxito
o falla de retiro de oxigeno suplementario, que es el propósito de la realización del presente
estudio.1. Marco teórico
1.1 Bronquiolitis
1.1.1 Definición y generalidades
La bronquiolitis es una patología común en la infancia, que por lo general es autolimitada
pero que aun así es responsable de ingresos hospitalarios en esta etapa de la vida
habitualmente por debajo de los 2 años de edad, pero más concentrada en el primer año
de vida (3,7).
Es descrita generalmente como el primer episodio respiratorio agudo con componente
broncoobstructivo de comportamiento estacional caracterizado por sibilancias inspiratorias
como principal componente, rinorrea, obstrucción nasal por secreciones y fiebre, que
puede estar acompañada de otros síntomas de compromiso respiratorio bajo como tos,
taquipnea y aumento del esfuerzo respiratorio con aleteo nasal, tirajes y retracciones
subcostales, intercostales y supraclaviculares dependiendo de la gravedad del cuadro. La
apnea es otro signo clínico, que en pacientes menores de 3 meses, puede ser
manifestación de una bronquiolitis. Una definición más histopatológica habla de la
inflamación aguda, edema y necrosis de las células epiteliales de la via aérea de bajo
calibre que produce aumento de la producción de moco así como también broncoespasmo
(3,8). Entonces se tomará en adelante la definición operativa de bronquiolitis como: “El
primer episodio de sibilancias asociado a evidencia clínica de infección viral en un niño
menor de dos años, resultado de una inflamación difusa y aguda de las vías aéreas
inferiores, de naturaleza infecciosa, expresada clínicamente por obstrucción de la vía
aérea pequeña” (9).
El curso clínico, la inefectividad de sistemas de clasificación o predicción para determinar
de manera clara la severidad de la enfermedad y la inhabilidad del personal médico para
predecir la necesidad que puede tener un paciente de un manejo de soporte más avanzado
es una de las causas de aumento de los ingresos hospitalarios pese a que el cuadro no
sea tan grave (8).14 Factores pronósticos de éxito en el retiro de oxigeno suplementario en niños menores de Título de la tesis o trabajo de investigación
2 años con bronquiolitis en un hospital de III nivel a más de 2500 metros s.n.m
1.1.2 Epidemiología
Con respecto a la epidemiologia se indica que del 2 - 3% de los niños menores de 12
meses han sido hospitalizados por lo menos una vez en la vida por bronquiolitis aguda (3).
Y se dice que un tercio de los niños sufrieron de bronquiolitis durante los primeros 2 años
de vida (2). Su pico de incidencia ocurre entre los 3 y 6 meses de edad, pero esa incidencia
se extiende hasta los 3 años de edad, pero se debe tener en cuenta la probabilidad de
errores por aumento de presentación de otras patologías que se sobrepongan u oculten el
diagnóstico en los niños mayores de 12 meses y más aún en los mayores de 2 años, o que
el antecedente de un episodio sibilante previo se pase por alto lo cual desacreditaría el
diagnóstico de bronquiolitis (10) .
Factores como exposición a humo de cigarrillo y bajo nivel socioeconómico incrementan la
incidencia de admisiones hospitalarias por bronquiolitis (3). También se ha descrito, como
en otras infecciones respiratorias virales, mayor prevalencia en niños que en niñas, que
han sido atribuidas a diferencias en el desarrollo pulmonar y de la via aérea, pero sin
cambios en las tasas de admisión hospitalaria ni en la evolución (10).
1.1.3 Factores de riesgo
La mayoría de los niños hospitalizados por bronquiolitis son previamente sanos. La edad
cronológica es el predictor más importante para severidad de la patología, es así que la
mayoría de los pacientes que requieren hospitalización son menores de 5 meses. Así
también la prolongación de estancia hospitalaria se ve aumentada cuando el agente causal
es el Virus Sincitial respiratorio (VSR) (8).
Las formas más severas de la enfermedad se presentan en pacientes con comorbilidades
como prematuridad, inmunodeficiencia, cardiopatías congénitas y enfermedad pulmonar
intersticial (3). El antecedente de nacimiento pretérmino, más específicamente debajo de
29 semanas, explicado por la incapacidad de recibir inmunoglobulinas maternas durante
el tercer trimestre, también es un factor altamente asociado a gravedad. Comorbilidades15
como la enfermedad pulmonar crónica por prematuridad, cardiopatías congénitas con
alteraciones hemodinámicas importantes como la hipertensión pulmonar y la insuficiencia
cardiaca congestiva empeoran el curso de la infección respiratoria aguda baja. El
incremento del riesgo en pacientes con otras patologías como el síndrome de Down o la
fibrosis quística ha sido controvertido debido a los bajos reportes de ocurrencia de la
enfermedad en esa población y la inconsistencia de los estudios. Así también otras
alteraciones propias del huésped o factores ambiénteles tienen estudios muy variables por
lo cual no se han tenido en cuenta. La importancia del clima ha sido estudiada y es
ampliamente conocido el patrón estacional de las infecciones virales, pero sin
especificación en la aplicabilidad en lugares sin estaciones (3,8).
Los reportes que han buscado variabilidad étnica de la enfermedad, son realizados en
grupos de Norteamérica y la CDC (Centers for Disease Control and Prevention) no
encontró disparidad en la prevalencia en población de raza blanca y afroamericana, pero
no hay estudios disponibles con respecto a otros grupos étnicos o razas (8).
1.1.4 Fisiopatología
Generalmente la infección es adquirida por inoculación de microorganismos desde la
mucosa nasal o conjuntivas (epitelio de via aérea superior), o por medio de inhalación de
partículas grandes con contenido viral. Posteriormente se presenta un periodo de
incubación que tarda de 4 a 6 días en el cual hay alta replicación viral en las células
epiteliales a nivel nasal, produciendo congestión a ese nivel, rinorrea y obstrucción que en
los lactantes limita la alimentación. En este periodo suele presentarse fiebre.
Posteriormente la replicación hace que los virus migren a través del epitelio nasofaríngeo
hacia la laringe y el epitelio bronquial donde las células ciliadas serán el blanco de la
invasión viral, así como también los neumocitos en el alvéolo. La virulencia de los
diferentes agentes está determinada por las proteínas de superficie que le permite a virus
como el sincitial respiratorio unirse e ingresar a la célula. En respuesta a toda esta
infestación viral, la respuesta inflamatoria se activa, entonces las células NK (Natural killer),
los linfocitos T CD4 ayudadores y los CD8 citotóxicos junto a los granulocitos migran y se
activan en el epitelio y los alveolos, produciendo destrucción ciliar y necrosis del epitelio16 Factores pronósticos de éxito en el retiro de oxigeno suplementario en niños menores de Título de la tesis o trabajo de investigación
2 años con bronquiolitis en un hospital de III nivel a más de 2500 metros s.n.m
de la via aérea. Todo esto conlleva a aumentar la inflamación, el edema, la secreción
mucosa, la descamación de células, la lesión ciliar y en última instancia la obstrucción
intraluminal, con lo cual se explican los síntomas. El epitelio sólo logra iniciar su
regeneración después de 4 días de resueltos los síntomas (8,10).
1.1.5 Etiología
El listado de agentes causales ha sido más accesible con la aparición de cada técnica
molecular. Es así que el virus sincitial respiratorio continua siendo la causa del 41 - 83%
de los casos de bronquiolitis, con variabilidad alta pero siempre como principal agente
causal en diferentes estudios, seguido con mucha menor frecuencia por el rinovirus que
está altamente asociado a sibilancias recurrentes y por otros agentes etiológicos menos
comunes como el los virus de parainfluenza (5 - 25%); el metapneumovirus, coronavirus,
bocavirus humano y adenovirus (5 - 10%); y en mucha menor frecuencia los Enterovirus e
influenza (1-5%) (8,10,11).
1.1.6 Diagnóstico
El diagnóstico de bronquiolitis aún sigue siendo fundamentado en la historia clínica y los
hallazgos al examen físico, sin necesitar en la mayoría de los casos de paraclínicos
adicionales, pese a que en muchos estudios consideran a los pacientes con bronquiolitis
después de tomar paraclínicos adicionales como son: la radiografía de tórax para excluir
posibles neumonías bacterianas, cuerpos extraños, edema pulmonar y otras anomalías
del tracto cardíaco o respiratorio. (12).
Una vez diagnosticada la patología necesita ser clasificada, una de las formas de clasificar
está basada en la dificultad respiratoria derivada de la patología, esto con el objeto de
tener una medida objetiva para permitir la comparación evolutiva. Sin embargo, como ha
sucedido en otros estudios en la literatura, no fue posible incorporar una clasificación de
gravedad ni como criterio de inclusión o exclusión, ni como criterios de descarga; debido a17
la no validación de una escala en el sitio de recolección de información y la baja adherencia
a realizarse (12).
1.1.7 Manejo
El manejo de la bronquiolitis es plenamente de soporte, puesto que se trata de una
enfermedad con una historia natural autolimitada, por tanto los objetivos son tratar los
inconvenientes en la alimentación, la dificultad respiratoria y las apneas. En otras palabras,
mantener la hidratación del paciente, el aseo nasal, una adecuada postura, oxigenoterapia
y soporte ventilatorio si es requerido. Pese a los múltiples ensayos con medicamentos en
la historia de la patología, no se ha demostrado mayor beneficio de estos, entre ellos los
corticoides, los broncodilatadores, la adrenalina, los antibióticos entre otros (3).
Las terapias utilizadas en niños hospitalizados han tenido poca relación con la severidad
de la enfermedad, esto principalmente por la limitación de resultados que implica que la
variabilidad en manejo farmacológico de una bronquiolitis leve a una severa sea casi nula
(8).
Es así como el salbutamol no es recomendado para manejo rutinario de bronquiolitis, y lo
que es más, ha sido asociado a potenciales efectos adversos e incremento en el costo del
cuidado, sin tener beneficios especiales, como lo indica una revisión sistemática de
Cochrane (11). Otro de los medicamentos más utilizados es la adrenalina nebulizada,
aunque tiene estudios controversiales en la disminución de las tasas de admisión la
indicación es contradictoria puesto que esta prescrita cuando se considera que el paciente
puede continuar su manejo en casa, y se ha documentado efectos adversos sin mejorar
los resultados en la resolución del cuadro. Los corticoesteroides tienen una recomendación
en contra, muy claramente resaltada por la Academia Americana de pediatría, pues no se
ha encontrado beneficios en su administración en los resultados finales del curso de la
patología. Por último, la historia de la evidencia en el uso de solución salina hipertónica al
3% ha sido fluctuante, previamente se había encontrado en estudios una disminución en
el tiempo de hospitalización como resultado favorable, pero subsecuentes ensayos clínicos
de calidad han demostrado la falta de efecto en las tasas de hospitalización y en la duración18 Factores pronósticos de éxito en el retiro de oxigeno suplementario en niños menores de Título de la tesis o trabajo de investigación
2 años con bronquiolitis en un hospital de III nivel a más de 2500 metros s.n.m
de la misma, o por lo cual en el momento no se recomienda de manera rutinaria el uso de
este medicamento (11).
Con respecto al soporte ventilatorio, debido a la fisiopatología obstructiva de la
bronquiolitis, que es secundaria al edema de la vía aérea asociada a obstrucción con
secreciones y colapso durante la espiración que induce atrapamiento de aire, se presenta
un decremento en la ventilación del paciente. Esto resulta en alteración en la relación
ventilación perfusión con hipoxemia e incremento del trabajo respiratorio. Este es
mecanismo fisiopatológico en el cual se basa el soporte ventilatorio con dispositivos no
invasivos de presión positiva en la via aérea o con cánula de alto flujo para prevenir ese
colapso dinámico, mejorar el intercambio gaseoso y disminuir el requerimiento de
ventilación invasiva que es el último escalón en el manejo de soporte para pacientes con
bronquiolitis severa (3).
1.2 Oxigenoterapia
1.2.1 Generalidades
La oxigenoterapia es una de los manejos hospitalarios salvadores más antiguos en la
patología respiratoria, se define como el aporte de oxígeno a concentraciones mayores
que las ofrecidas normalmente a aire ambiente, con la intención de prevenir o tratar la
hipoxemia, entendiendo el oxígeno como un medicamento más (13).
1.2.2 Oxigenación e Hipoxemia a gran altura
Se define como hipoxemia a la disminución de la presión arterial de oxígeno PaO2 por
debajo de 60 mmHg que se correlaciona con saturaciones de oxígeno medidas por
pulsioximetría de menos de 90%, por otro lado se habla de hipoxia cuando hay déficit de
oxígeno en los tejidos para continuar su funcionamiento adecuado (4).19
Las razones para mantener la SaO2 por encima del 90% al nivel del mar, están basadas
en el comportamiento fisiológico de la relación entre la presión arterial de oxígeno y la
curva de disociación de oxígeno de la hemoglobina. Aun así este punto de corte no es
definitivo, puesto que una saturación menor a 90% nivel del mar puede indicar hipoxemia
mentas que en gran altitud, estos niveles pueden ser normales en los niños sanos debido
a la baja presión barométrica. Esta situación de normalidad relativa a la altitud se debe a
que los habitantes de grandes alturas ya han desarrollado adaptaciones que les permiten
mantener la homeostasis, siendo estas la hiperventilación, policitemia, aumento del
crecimiento alveolar y aumento de la proliferación capilar (14).
La fisiopatología de la hipoxemia es compleja, se puede empezar por hablar de los
mecanismos específicos que pueden desencadenarla. El primero, por disminución del
oxígeno en el ambiente por ejemplo por disminución de la presión atmosférica como
sucede en grandes alturas o por disminución de la fracción de oxígeno disponible por
ejemplo cuando hay gases tóxicos en el ambiente. El segundo mecanismo es la
hipoventilación alveolar que a su vez puede ser de origen central cuando hay alguna
alteración importante en los centros respiratorios, o por enfermedades que afecten la
mecánica ventilatoria por ejemplo las distrofias musculares. El tercero abarca los procesos
que alteran la difusión del oxígeno a través de la membrana alveolo capilar, por
engrosamiento de la misma, pérdida de superficie de la membrana u ocupación del alveolo.
Por último el cuarto mecanismo que reúne las alteraciones de ventilación/perfusión (V/Q),
que baja cuando la ventilación disminuye y aumenta cuando la perfusión es la que se
compromete (4).
En el estudio de Subhi en 2009, encuentran que a altitudes superiores a 2500 metros sobre
el nivel del mar, el corte de 90% en la saturación puede resultar en el tratamiento de niños
que en realidad no se encuentran hipoxémicos, por lo tanto sugiere utilizar niveles más
bajos hasta una aproximación del 85%. Así progresivamente encuentran una variación en
el límite de normalidad, aunque resaltan la importancia de otras variables de gravedad
como los signos de dificultad respiratoria, pero concluyen en la necesidad de estudios más
específicos (14). Específicamente en Bogotá, Colombia que se encuentra a 2.640 msnm,
que para la literatura mundial es considerada “gran altura”, se encuentra que las
saturaciones de oxígeno son muy cercanas al umbral de 90%, encontrando en lactantes
sanos en vigilia rangos normales alrededor de 93%, esta normalidad más cercana a lo20 Factores pronósticos de éxito en el retiro de oxigeno suplementario en niños menores de Título de la tesis o trabajo de investigación
2 años con bronquiolitis en un hospital de III nivel a más de 2500 metros s.n.m
patológico es considerada en estudios como una desventaja respiratoria, puesto que en
presencia de enfermedad o sueño traduce mayor riesgo de hipoxemia (15).
1.2.3 Métodos de suministro
Las fuentes de oxígeno intrahospitalario generalmente son los dispositivos de pared y los
cilindros. A estos se conectan sistemas de suministro que de manera amplia se categorizan
en dispositivos de bajo y alto flujo que se refiere a la relación entre la entrega de oxígeno
con respecto a las tasas de flujo inspiratorio pico, lo cual no refleja la fracción inspirada de
oxígeno (FiO2) que se puede suministrar. El sistema usado para proveer oxigenoterapia
se elige de acuerdo a la condición del paciente y para la edad o el tamaño del mismo,
teniendo encuentra que pueda suministrar un flujo adecuado para las necesidad
fisiológicas del paciente y para cumplir unas metas terapéuticas. Los sistemas de bajo flujo
suministran FiO2 variables a tasas menores que las de flujo inspiratorio pico, dentro de
estos sistemas se encuentran: la cánula nasal convencional y la máscara facial
convencional, como los dispositivos más utilizados. Dentro de los sistemas de alto flujo
que proveen una FiO2 fija que está por encima de la tasa de flujo inspiratorio pico, se
encuentran las máscaras faciales con sistema Venturi, las cámaras cefálicas también
acopladas a sistema Venturi, y muchos más. Otros dispositivos como la cánula nasal de
alto flujo, las máscaras faciales utilizadas para ventilación no invasiva y los tubos
endotraqueales para ventilación mecánica, no solo son sistemas de suministro de oxígeno
sino dispositivos dentro de sistemas de soporte ventilatorio por lo cual generalmente no se
categorizan con los anteriormente descritos (13).
Hay una gran cantidad de sistemas o dispositivos para administrar oxígeno, a continuación
se mencionan algunos de los más comunes. El flujo directo que se aplica por medio de un
tubo o una máscara facial, el cual no permite mantener un flujo ni una FiO2 fija y es el
menos eficiente pero el más tolerado por los niños. La cámara cefálica o tienda cefálica
que es uno de los dispositivos más comúnmente usado en niños, se trata de un dispositivo
que requiere alto flujo de oxigeno pero que puede mantener una FiO2 fija si el sello es
adecuado. La cánula nasal convencional que tal vez es el dispositivo más usado, es un
sistema de bajo flujo que suministra FiO2 variables dependiendo de varias condiciones del21
paciente y de lugar donde se suministra, pero es un método muy cómodo para utilizar en
niños estables. Por otra parte, la cánula nasal de alto flujo es un sistema de alto flujo como
su nombre lo indica y permite determinar una FiO2 constante a través del mezclador, su
utilidad está basada en el principio de comodidad de la cánula convencional más la
posibilidad de administrar alto flujos y FiO2 con lo cual es apta para manejar falla
respiratoria. Las máscaras faciales pueden comportarse como sistemas de bajo flujo o
como sistemas de alto flujo dependiendo de su acople a un sistema Venturi, dentro de las
de bajo flujo se encuentran: la máscara simple, las máscaras de reinhalación parcial y la
máscara de no reinhalación con reservorio, esta última pudiendo brindar con flujos bajos
de oxigeno FiO2 cercanas al 100% (16).
1.2.4 Monitorización
El paciente con oxigenoterapia debe mantenerse hospitalizado durante su compensación
y esta monitoria puede ser clínica, e incluye:
- Nivel de conciencia
- Parámetros cardiorrespiratorios como frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria
- Patrón respiratorio
- Color de la piel y de las mucosas
- Pulsioximetría continua o intermitente
En casos muy específicos y principalmente en paciente con falla ventilatoria, se pueden
utilizar paraclínicos como con la medición de gases arteriales con vigilancia del PaO2 y la
SaO2 que son utilizados como Gold estándar, pero que por requerir un procedimiento
invasivo para su análisis, solo se utiliza en pacientes con cuadros severos en falla
ventilatoria (13,16).22 Factores pronósticos de éxito en el retiro de oxigeno suplementario en niños menores de Título de la tesis o trabajo de investigación
2 años con bronquiolitis en un hospital de III nivel a más de 2500 metros s.n.m
1.2.5 Suspensión
En la literatura, hay poca o casi nula información bien soportada que brinde indicaciones
específicas para iniciar el descenso y retiro total del soporte con oxígeno suplementario, la
mayoría de los artículos generalizan condiciones como: mejoría de la condición del
paciente, pero sin parametrizar específicamente lo que se considera mejoría a excepción
de estudios realizados en población neonatal con displasia broncopulmonar. De la misma
manera no se describe de una manera adecuadamente soportada cuando se considera la
falla terapéutica después del intento de retiro del oxígeno (13).
A continuación se exponen criterios para situaciones relacionadas aunque no especificas
pero que se pueden tener en cuenta para definir éxito en el retiro:
1.2.6 Criterios de retiro de oxígeno domiciliario prolongado para
pacientes con enfermedad pulmonar crónica neonatal.
En enfermedad pulmonar crónica neonatal, los criterios de éxito en el retiro de oxigeno
son:
La misma meta de saturación que se utilizó para la suplementación es usada para
propósitos de retiro.
Basado en lo anterior, el criterio será mantener el rango de saturación (>88%).
En estudios en este tipo de pacientes se ha demostrado que la mayoría de los neonatos a
quienes se suspende el oxígeno suplementario alcanzan las saturaciones más bajas
dentro de 40 minutos posterior a la suspensión; aunque no es lo ideal, el extrapolar este
dato a pacientes mayores con diagnóstico de bronquiolitis, puede ser útil para determinar
que la evaluación no puede tener menos de 40 minutos para declarar éxito en el retiro (17).23
1.2.7 Condiciones especiales de requerimiento de oxigenoterapia
prolongada
En la literatura se mencionan condiciones especiales en las cuales el suministro de
oxígeno puede ser requerido de manera prolongada o en los cuales el retiro progresivo
puede ser más difícil o imposible, por lo cual se enumeran los mismos para tener en cuenta
como criterios de exclusión puesto que sesgarían los resultados con respecto a tiempo.
Las patologías descritas por el estudio de Balfour en 2005 y confirmados por la Sociedad
Británica de tórax se mencionan a continuación (17):
- Enfermedad pulmonar neonatal crónica (displasia broncopulmonar)
- Otras afecciones pulmonares neonatales (por ejemplo, hipoplasia pulmonar)
- Cardiopatía congénita con hipertensión pulmonar
- Hipertensión pulmonar secundaria a enfermedad pulmonar
- Enfermedad pulmonar intersticial
- Bronquiolitis obliterante
- Fibrosis quística en etapa terminal y otras causas de bronquiectasia
- Síndrome de apnea obstructiva del sueño y otros trastornos del sueño trastornos
relacionados
- Condiciones neuromusculares que requieren ventilación no invasiva
- Trastornos de la pared torácica (por ejemplo, distrofia torácica, cifoescoliosis
severa)
- Cuidados paliativos para aliviar los síntomas
1.2.8 Oxigenoterapia en Bronquiolitis
La oxigenoterapia como manejo durante la hospitalización, fue descrita oficialmente como
"de vital importancia" en el tratamiento de la bronquiolitis por Reynolds y Cook desde los
años 50. En bronquiolitis los papeles de la oxigenoterapia son: el soporte respiratorio para
tratar la hipoxia y disminuir el esfuerzo respiratorio, mejorar la oxigenación para mejorar
el trabajo del diafragma y así mejorar el estado ventilatorio de manera secundaria (3).24 Factores pronósticos de éxito en el retiro de oxigeno suplementario en niños menores de Título de la tesis o trabajo de investigación
2 años con bronquiolitis en un hospital de III nivel a más de 2500 metros s.n.m
Aun así la indicación de oxigenoterapia es controvertida, sobre todo por el aumento franco
de los ingresos hospitalarios basados en oximetría de pulso sin que esto haya disminuido
la mortalidad reportada por bronquiolitis. Ensayos clínicos que basados en esta dificultad
han propuesto estrategias más permisivas con respecto a los objetivos de saturación
ubicándolos en 90% o más como una alternativa efectiva al igual que el 94% antes
utilizado, todos ellos en poblaciones ubicadas a nivel del mar (3,7).
Es así que el personal médico puede elegir no manejar con oxígeno suplementario a
pacientes con saturación de oxihemoglobina mayor a 90%, además se ha demostrado que
los episodios de desaturación intermitente auto resueltos no están asociados a
complicaciones en niños previamente sanos (8).
Una de las pocas revisiones sistemáticas, como la realizada por Tickell en 2010 (18), no
logró identificar estudios que compararan los resultados para los diferentes criterios de
iniciar y detener la terapia de oxígeno. La información que se posee es en su mayoría
opinión de expertos, concuerdan en que cuando la oximetría de pulso está disponible, una
forma segura de garantizar que el niño ya no está hipoxémicos es un ensayo de retiro del
oxígeno una vez que son estables. El mantenimiento de las saturaciones por encima del
90% en aire ambiente durante 15 minutos, identifica el niño que no requiere más suplencia,
este es uno de los criterios usados en los ensayos clínicos que emplean la hipoxemia como
un resultado. Los estudios que han aplicado estos criterios, siempre han tenido como
objetivo la necesidad de oxigeno más no el punto de vista de desaparición de la necesidad.
Junto con las mejoras en la detección y el tratamiento de la hipoxemia como criterio de
utilización de oxigenoterapia, han demostrado una reducción del 35-50% de la mortalidad
por neumonía, pero estos mismos estudios no abarcan tiempo de oxigenoterapia, y modo
de desmonte (19,20).
Por ejemplo, en el estudio de Gauthier en 2012, el personal de enfermería fue instruido
para que en un hospital a nivel del mar los pacientes previamente sanos con saturación de
oxihemoglobina mayor a 92% y 94% en aquellos con enfermedad severa al ingreso, sean
destetados del aporte de oxigeno si la condición clínica era satisfactoria. En el mismo
estudio también se ofrecen indicaciones para aumentar la Fio2 cuando el paciente
presenta cianosis detectable clínicamente o SaO2 <92% confirmada 5 y 10 minutos
después de la primera antes de realizar ajuste (2).25
Los criterios para una prueba de retiro de oxígeno fallida, no existen de manera
generalizada, debido a variaciones en los mismo por edad y por patología, uno de los
estudios de Trzaski en 2012 en pacientes con displasia broncopulmonar hace referencia
específica de criterios en esa población, tomando en cuenta las condiciones especificadas
por Gautier también 2012, se tienen en cuenta varios aspectos para considerar falla en el
retiro de oxígeno, los cuales se nombran a continuación:
- Cualquier desaturación <90% durante más de 1 minuto o más de cinco desaturaciones
breves (que duran menos de 1 minuto) <90%, aunque cabe recordar la comprobación que
exige el estudio de Gauthier a los 5 y 10 minutos.
- Aumento en el trabajo de respiración definido como presencia de aleteo nasal, balanceo
cefálico, sacudidas de hombros o uso de músculos accesorios.
- Taquipnea> 80 respiraciones por minuto, que se pueden extrapolar con los parámetro de
taquipnea para la edad según la Organización Mundial de la Salud.
- Readmisión a los 7 días.
Si no presenta ninguno de los signos y síntomas anteriormente descritos se considera un
prueba de retiro de oxigeno exitosa (2,6).
1.2.9 Definición de éxito o de falla en el retiro de oxígeno
suplementario
El resultado primario del estudio es el éxito en el retiro, que en últimas palabras estará
determinado al mirar en retrospectiva que pacientes no cumplieron criterios de falla, al no
encontrarse esto parametrizado, fue necesario tomar datos de situaciones diferentes.
El éxito de retiro de oxígeno terapia en el paciente con bronquiolitis podría estar
determinado por las siguientes características según la literatura:
- Paciente a quien se retira el oxígeno suplementario y permanece estable (presenta
saturaciones en rangos o límites aceptables, sin deterioro del patrón respiratorio,
sin complicaciones como apneas, falla ventilatoria, requerimiento de soporte
ventilatorio) que por lo tanto no requieren nuevamente oxigenoterapia en un periodo
determinado de tiempo, y no reingresa o reconsulta debido a requerimiento de
oxigeno por la misma patología.26 Factores pronósticos de éxito en el retiro de oxigeno suplementario en niños menores de Título de la tesis o trabajo de investigación
2 años con bronquiolitis en un hospital de III nivel a más de 2500 metros s.n.m
Teniendo en cuenta esas características, en la literatura se ha tratado de hacer una
aproximación en cuanto a las siguientes preguntas derivadas de esas características:
- ¿Cuáles son los valores o rangos de saturación aceptables después del retiro?
- ¿Cuánto tiempo se vigila para declarar el éxito en el retiro?
La falla en la terapia domiciliaria con oxígeno suplementario cuando se realiza está definida
como: el retorno para el ingreso hospitalario después del alta exitosa y la incidencia de
complicaciones graves (4,12). Entonces un criterio de falla en el estudio será reingreso
después de alta exitosa y aparición de complicaciones graves. La terapia de oxigeno
suplementario domiciliario se puede considerar como una falla en el retiro intrahospitalario,
que ha aumentado muy considerablemente en los últimos 10 años. Teniendo en cuenta
que el tiempo de decisión de indicarla es mucho mayor que en las series de países
desarrollados (12).
Con respecto al tiempo de vigilancia que actuaría como tiempo en el que se puede declarar
un retiro exitoso de oxigeno suplementario, en el estudio doble ciego de Cunnigham en
2015, se aclara que los datos se recogen los días 0 - 7, 7 - 14 y 14-28; considerando que
este estudio buscaba determinar las metas de saturación necesarias para el egreso
ambulatorio del paciente, es un punto de corte prudente para el seguimiento (21).
2. Objetivos
2.1 Objetivo General
Determinar los factores pronósticos de éxito en el descenso progresivo y retiro de oxígeno
suplementario en pacientes menores de 2 años con bronquiolitis aguda en un hospital de
III nivel a más de 2500 m.s.n.m27
2.2 Objetivos Específicos
Caracterizar los pacientes con bronquiolitis que requirieron administración de oxígeno.
Determinar el tiempo de requerimiento de oxígeno suplementario
Establecer el tiempo medio de estancia hospitalaria para el retiro progresivo y suspensión
del oxígeno.
Establecer la incidencia del éxito y la falla en el retiro de oxigeno determinada por la
persistencia en el requerimiento, complicación, necesidad de nueva suplementación
inmediata o muerte del paciente.
3. Justificación
La oxigenoterapia es una de las medidas terapéuticas más antiguas y más utilizadas en
todo el mundo y su utilidad en patologías respiratorias y no respiratorias es amplia en todas
las edades sin embargo, no ha sido extensamente estudiada y comprendida. Una de las
patologías que tiene más evidencia en la utilización de oxígeno para su tratamiento sigue
siendo la bronquiolitis aguda. Por otra parte, con el advenimiento de métodos de
determinación de gravedad de la patología, como la oximetría de pulso cuyo uso aun es
controvertido como criterio de gravedad, el aumento de las hospitalizaciones y la
prolongación de tiempo de estancia es más evidente.
El objetivo de este manejo es de soporte transitorio mientras se resuelve el cuadro agudo,
y por tanto implica realizar retiro del mismo, del cual también depende el tiempo de estancia
hospitalaria y los riesgos de la prolongación de la misma, o la decisión de la unidad de
observación u hospitalización donde se continuará el manejo. Dentro de la literatura
mundial hay escasa información acerca de los métodos de retiro de oxígeno en el paciente
pediátrico, sin protocolos o investigaciones que describan específicamente esto, ni siquiera
se ha caracterizado a la población infantil que lo requiere con respecto al tiempo y al éxito
del retiro.28 Factores pronósticos de éxito en el retiro de oxigeno suplementario en niños menores de Título de la tesis o trabajo de investigación
2 años con bronquiolitis en un hospital de III nivel a más de 2500 metros s.n.m
Dentro de ese contexto, en el ejercer diario en un hospital de alta complejidad como es la
Fundación Homi - Hospital la Misericordia, es evidente que el volumen de pacientes con
requerimiento de oxigeno por patología respiratoria aguda es alto y dentro de ellos la
bronquiolitis aguda es la más frecuente, y que además las permanencias en estancia
hospitalaria y requerimiento de oxigeno domiciliario no han sido determinadas, por lo cual
la falta de información al respecto impulsa este estudio como primera fase para conocer a
la población y determinar qué factores influyen el éxito o fracaso en el retiro de oxigeno;
dependiendo de esto los tiempos de estancia hospitalaria con oxígeno suplementario o el
requerimiento de oxigeno domiciliario lo cual no solo afecta médica o logísticamente los
manejos de los niños, sino que también influyen económicamente, aumentando costos por
estancias prolongadas y los riesgos intrínsecos a el aumento de exposición en el ambiente
hospitalario. Con esos datos como base se puede considerar a futuro la probabilidad de
diseños experimentales para definir la mejor manera de utilizar y retirar la oxigenoterapia.
El tema de oxigenoterapia ha sido ampliamente estudiado, pero hay un vacío grande de
conocimiento evidenciado con la búsqueda específica realizada en este trabajo. Ya con las
limitaciones a la hora de determinar las indicaciones y modo de retiro del oxígeno
suplementario, es más notorio que no se describen factores o características que permitan
predecir la probabilidad de fallo, con la posibilidad de volver a requerir oxígeno, necesidad
de más aporte, o reingresos.
Por lo anterior se considera que el tema de estudio tiene un enfoque novedoso, en un
campo muy explorado en ciertas ramas, pero con descuido en otras cuantas como el éxito
y la falla terapéutica al cese de oxigenoterapia, con el fin de tener un modelo predictivo
más soportado en el análisis de la población y de sus resultados, que pueden abrir paso a
tomar conductas médicas, logísticas y posiblemente económicamente más rentables para
el manejo de los pacientes, pero basados en datos claros para la toma de decisiones.4. Materiales y métodos
4.1 Planteamiento del problema
Entendiendo la oxigenoterapia como una medida común en patologías muy frecuentes
como la bronquiolitis y con el advenimiento de pocos nuevos estudios en los últimos años
cuyo objetivo es protocolizar el descenso progresivo del aporte de oxigeno suplementario
y su retiro, se ha evidenciado la falta de información que permita predecir si el retiro de la
terapia de soporte será exitoso o si hay factores en específico que influyan en una mayor
probabilidad de fracaso.
Dentro de esa escasa información y de las guías disponibles, la recomendación de la OMS
es que la terapia de oxígeno puede interrumpirse cuando la saturación de oxígeno ha sido
estable con la terapia de oxígeno mínimo por dos observaciones consecutivas (22). Otros
autores en diferentes contextos como en pacientes con enfermedad pulmonar crónica de
la prematuridad con más literatura de apoyo como Trzaski en 2012 y menos soportado en
conceptos en patologías como bronquiolitis por Gautier en el mismo año hacen
consideraciones al respecto de la definición de falla en el retiro de oxigeno o indicaciones
de inicio de destete, aunque en sus estudios respectivos describen la población y
características clínicas y evolutivas, no hay determinados factores en específico que
contribuyan al resultado de la detención de la terapia (2,6).
Así es claro que en esas recomendaciones no se tiene en cuenta las características de los
pacientes que pueden entorpecer la labor de destete y que podrían influir en la falla en el
mismo de tal manera que se pueda predecir también que tipo de pacientes y con qué
características tienen más riesgo de no soportar el retiro de oxigeno suplementario. Que
por lo tanto indicaría prolongación de la estancia hospitalaria, aumento del gasto de los
recursos de los sistemas de salud y los riesgos secundarios individuales de los pacientes
de la permanencia en un ambiente hospitalario.
.30 Factores pronósticos de éxito en el retiro de oxigeno suplementario en niños menores de Título de la tesis o trabajo de investigación
2 años con bronquiolitis en un hospital de III nivel a más de 2500 metros s.n.m
4.2 Pregunta de Investigación
¿Cuáles son los factores pronósticos de éxito en el retiro de oxigeno suplementario en
niños menores de 2 años con Bronquiolitis aguda en la Fundación Hospital de la
Misericordia?
4.3 Tipo de estudio
Se trata de un estudio observacional, retrospectivo, analítico, tipo cohortes anidado en
un estudio de casos y controles en el que se hace el análisis univariado, bivariado y
multivariado de las variables cualitativas y cuantitativas, basado en los datos recolectados
de historias clínicas. Se realizó en espacio urbano, hospitalario, específicamente en la
Fundación HOMI - Hospital la Misericordia, con recolección de muestra de los pacientes
con los criterios de inclusión y sin criterios de exclusión ingresados entre el 1ero de
septiembre de 2017 y el 31 de marzo de 2018.
4.4 Población
Todos los niños menores de 2 años de edad (hasta los 23 meses y 29 días) hospitalizados
por bronquiolitis aguda y que necesitaron soporte con oxígeno suplementario en la
Fundación Homi - Hospital la Misericordia entre el 1ero de septiembre de 2017 y el 31 de
marzo de 2018 fueron elegibles en este estudio.
Los pacientes fueron identificados a través de los diagnósticos de ingreso y/o egreso
incluidos en la décima edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE10),
teniendo en cuenta los siguientes códigos y diagnósticos:
J20 - Bronquitis aguda
J201 - Bronquitis aguda debida a Haemophilus influenzae
J204 - Bronquitis aguda debida a virus parainfluenza
J205 - Bronquitis aguda debida a virus sincitial respiratorio31
J208 - Bronquitis aguda debida a otros microorganismos especificados
J209 - Bronquitis aguda, no especificada
J21 - Bronquiolitis aguda
J210 - Bronquiolitis aguda debida a virus sincitial respiratorio
J218 - Bronquiolitis aguda debida a otros microorganismos especificados
J219 - Bronquiolitis aguda, no especificada
J40 - Bronquitis no especificada como aguda o crónica
J980 - Enfermedades de la tráquea y de los bronquios, no clasificadas en otra parte
J101 - Influenza con otras manifestaciones respiratorias, debida a virus de la influenza
identificado
J111 - Influenza con otras manifestaciones respiratorias, virus no identificado
J121 - Neumonía debida a virus sincitial respiratorio
J22 - Infección aguda no especificada de las vías respiratorias inferiores
Se realizó la revisión de historia clínica, se confirmó que el diagnostico CIE10 era
realmente compatible con bronquiolitis y se verificó la posibilidad de tomar los datos
necesarios en la base de datos.
4.5 Criterios de inclusión
 Niños menores de 2 años de edad (hasta los 23 meses y 29 días)
 Con diagnóstico de bronquiolitis ajustado a la clasificación CIE 10.
 Pacientes con requerimiento de oxigeno suplementario.
4.6 Criterios de exclusión
Se excluyeron los pacientes que tuvieron por lo menos uno de los siguientes criterios,
basados en la literatura (17):
 Fibrosis quística en etapa terminal y otras causas de bronquiectasia32 Factores pronósticos de éxito en el retiro de oxigeno suplementario en niños menores de Título de la tesis o trabajo de investigación
2 años con bronquiolitis en un hospital de III nivel a más de 2500 metros s.n.m
 Cardiopatía congénita cianozante o enfermedad cardiaca que requiere
digitalización o con hipertensión pulmonar.
 Enfermedad pulmonar crónica que requiera oxigeno domiciliario en el momento de
la admisión, incluyendo Enfermedad pulmonar neonatal crónica (displasia
broncopulmonar)
 Otras afecciones pulmonares neonatales (por ejemplo, hipoplasia pulmonar)
 Enfermedad hematológica crónica como talasemias o anemia de células
falciformes
 Inmunodeficiencia conocida
 Antecedente de cáncer
 Enfermedad metabólica como diabetes mellitus
 Enfermedad neuromuscular
 Utilización de oxigeno suplementario domiciliario al ingreso por cualquier causa
 Hipertensión pulmonar secundaria a enfermedad pulmonar
 Enfermedad pulmonar intersticial
 Bronquiolitis obliterante
 Síndrome de apnea obstructiva del sueño y otros trastornos del sueño trastornos
relacionados
 Trastornos de la pared torácica (por ejemplo, distrofia torácica, cifoescoliosis
severa)
 Paciente en cuidados paliativos para aliviar los síntomas
4.7 Recolección de la información
La información fue obtenida de manera retrospectiva con la revisión de historias clínicas
de cada paciente por un solo investigador utilizando un formato de recolección único. Se
obtuvo información de características datos del exámen físico (como peso y talla/longitud),
tiempo de estancia, curso clínico y tratamiento recibido durante la hospitalización
incluyendo duración de administración y flujo de oxígeno, oximetría de pulso al ingreso y33
al momento del egreso, éxito en el retiro de oxigeno o necesidad de suplementación
nuevamente o egreso con oxígeno domiciliario.
Los datos fueron analizados en el programa estadístico SPSS Statistics 24, en el cual se
realizó el análisis univariado de cada una de las variables, se hizo el cruce de datos para
el análisis bivariado y regresión logística a todas las variables.
4.8 Variables
A continuación se presenta el cuadro de variables de recolección, con la definición
operativa, clasificación y nivel operativo de cada uno basado en la revisión de literatura
existente.
Tabla 1. Variables
NOMBRE DEFINICION TIPO NIVEL OPERATIVO
DE LA OPERATIVA
VARIABLE
Sociodemográficas
Edad en el momento de Edad en meses Cuantitiva Meses, número
la admisión cumplidos al momento Continua entero o fracción si
del ingreso hospitalario se trata de neonato.
registrado en la historia
clínica.
Sexo Condición fenotípica Cualitativa Femenino (1)
que diferencia hombre Nominal Masculino (2)
y mujer registrada en la
historia clínica.
Peso Medida de la masa del Cuantitativa Peso en kilogramos
cuerpo en kilogramos, Continua
registrada en la historia
clínica.
Talla o longitud Medida del tamaño del Cuantitativa Talla o longitud en
individuo desde la Continua centímetros
coronilla de la cabeza
hasta los pies
(talones), cuando se
toma de pie se trata34 Factores pronósticos de éxito en el retiro de oxigeno suplementario en niños menores de Título de la tesis o trabajo de investigación
2 años con bronquiolitis en un hospital de III nivel a más de 2500 metros s.n.m
de talla y cuando de
mide acostado se trata
de longitud. Dato
registrado en la historia
clínica.
Talla o longitud para la Talla o longitud para la Cualitativa Si (1)
edad y peso para la edad mayor o igual a - dicotómica No (2)
talla o longitud (T/E y 1, y peso para la talla o
P/T) adecuados longitud mayor o igual a
-1 pero menor o igual a
1 calculado con datos
de historia clínica y
comparados con
parámetros de
Resolución 2465 del 14
de junio de 2016 para
Colombia
Retraso de la talla Talla o longitud para la Cualitativa Si (1)
edad menor a -2 dicotómica No (2)
desviaciones estándar
calculado con datos de
historia clínica y
comparados con
parámetros de
Resolución 2465 del 14
de junio de 2016 para
Colombia
Riesgo de talla baja Talla o longitud para la Cualitativa Si (1)
edad mayor o igual a – dicotómica No (2)
2 pero menor a -1
desviaciones estándar
calculado con datos de
historia clínica y
comparados con
parámetros de
Resolución 2465 del 14
de junio de 2016 para
Colombia
DNT aguda severa Peso para la talla o Cualitativa Si (1)
longitud menor a -3 dicotómica No (2)
desviaciones estándar
calculado con datos de
historia clínica y
comparados con
parámetros de
Resolución 2465 del 14
de junio de 2016 para
Colombia
DNT aguda moderada Peso para la talla o Cualitativa Si (1)
longitud mayor o igual a dicotómica No (2)
–3 pero menor a -2
desviaciones estándar35
calculado con datos de
historia clínica y
comparados con
parámetros de
Resolución 2465 del 14
de junio de 2016 para
Colombia
Riesgo de DNT aguda Peso para la talla o Cualitativa Si (1)
longitud mayor o igual a dicotómica No (2)
– 2 pero menor a -1
desviaciones estándar
calculado con datos de
historia clínica y
comparados con
parámetros de
Resolución 2465 del 14
de junio de 2016 para
Colombia.
Riesgo de sobrepeso Peso para la talla o Cualitativa Si (1)
longitud menor o igual dicotómica No (2)
a 2 pero mayor a 1
desviaciones estándar
calculado con datos de
historia clínica y
comparados con
parámetros de
Resolución 2465 del 14
de junio de 2016 para
Colombia.
Sobrepeso Peso para la talla o Cualitativa Si (1)
longitud entre menor o dicotómica No (2)
igual a 3 pero mayor a
2 desviaciones
estándar calculado con
datos de historia clínica
y comparados con
parámetros de
Resolución 2465 del 14
de junio de 2016 para
Colombia.
Obesidad Peso para la talla o Cualitativa Si (1)
longitud mayor a 3 dicotómica No (2)
desviaciones estándar
calculado con datos de
historia clínica y
comparados con
parámetros de
Resolución 2465 del 14
de junio de 2016 para
Colombia.
Procedencia Lugar de procedencia Cualitativa Rural (1)
descrito en historia dicotómica Urbana (2)
clínica.36 Factores pronósticos de éxito en el retiro de oxigeno suplementario en niños menores de Título de la tesis o trabajo de investigación
2 años con bronquiolitis en un hospital de III nivel a más de 2500 metros s.n.m
Asistencia a jardín o Según registro de Cualitativa Si (1)
guardería asistencia a jardín, dicotómica No (2)
guardería o a
instituciones
educativas. Registrado
en historia clínica.
Antecedentes
Antecedente de Edad gestacional <37 Cualitativa Si (1)
prematuridad semanas al dicotómica No (2)
nacimiento. Registrado
en la historia clínica.
Exposición a humo de Definido como Cualitativa Si (1)
tabaco convivencia con dicotómica No (2)
persona fumadora.
Registrado en historia
clínica.
Antecedente personal Historia personal de Cualitativa Asma (1)
de atopia alguna de las Nominal Rinitis alérgica (2)
Dermatitis atópica (3)
patologías que
Más de uno (4)
comprenden la marcha
Ninguno (5))
atópica: dermatitis y
rinitis, se incluyó asma
esperando ausencia de
datos para el mismo
pues excluiría al
paciente al contrariar el
diagnóstico de
Bronquiolitis.
Registrado en historia
clínica.
Antecedente familiar de Historia familiar Cualitativa Asma (1)
atopia (madre, padre, Nominal Rinitis alérgica (2)
hermanos) de Dermatitis atópica (3)
patologías Más de uno (4)
comprendidas en la Ninguno (5))
marcha atópica.
Registrado en historia
clínica.
Paraclínicos
Aislamiento viral Positividad en panel Cualitativa Positivo (0)
viral para los virus Nominal Negativo (1)
analizados en panel
viral institucional,
registrado en historia
clínica.
Aislamiento de virus Positividad en panel Cualitativa Positivo (0)
sincitial respiratorio viral para virus sincitial Nominal Negativo (1)37
respiratorio, registrado
en historia clínica.
Aislamiento de Positividad en panel Cualitativa Positivo (0)
adenovirus viral para adenovirus, Nominal Negativo (1)
registrado en historia
clínica.
Aislamiento de Positividad en panel Cualitativa Positivo (0)
influenza tipo A viral para influenza tipo Nominal Negativo (1)
A o B, registrado en
historia clínica.
Sospecha de Reporte en historia Cualitativa Si (0)
sobreinfección clínica de sospecha Dicotómica No (1)
bacteriana clínica y/o paraclínica
de sobreinfección
bacteriana, que se
haya manejado con
antibioticoterapia.
Reportada en historia
clínica.
Coinfección viral Paciente con panel Cualitativa Si (0)
viral positivo para 2 Dicotómica No (1)
virus diferentes, o con
paneles virales durante
la hospitalización con
aislamientos de virus
diferentes. Registrado
en historia clínica.
Imagenología
Toma de radiografía de Reporte de toma de por Si (1)
tórax lo menos una Cualitativa No (2)
radiografía de tórax en dicotómica.
historia clínica.
Reporte de Reporte oficial de Cualitativa Si (1)
atrapamiento aéreo en radiología que dicotómica. No (2)
radiografía de tórax especifique
atrapamiento aéreo.
Tomado de historia
clínica.
Reporte de Reporte oficial de Cualitativa Si (1)
consolidación en radiología que dicotómica. No (2)
radiografía de tórax especifique
consolidación. Tomado
de historia clínica.
Reporte de atelectasia Reporte oficial de Cualitativa Si (1)
aéreo en radiografía de radiología que dicotómica. No (2)
tórax especifique atelectasia.
Tomado de historia
clínica.38 Factores pronósticos de éxito en el retiro de oxigeno suplementario en niños menores de Título de la tesis o trabajo de investigación
2 años con bronquiolitis en un hospital de III nivel a más de 2500 metros s.n.m
Reporte de Reporte oficial de Cualitativa Si (1)
engrosamiento radiología que dicotómica. No (2)
bronquial en radiografía especifique
de tórax engrosamiento
bronquial. Tomado de
historia clínica.
Reporte de Reporte oficial de Cualitativa Si (1)
hiperinsuflación en radiología que dicotómica. No (2)
radiografía de tórax especifique
hiperinsuflación.
Tomado de historia
clínica.
Reporte de neumotórax Reporte oficial de Cualitativa Si (1)
en radiografía de tórax radiología que dicotómica. No (2)
especifique
neumotórax. Tomado
de historia clínica.
Reporte de Reporte oficial de Cualitativa Si (1)
Neumomediastino en radiología que dicotómica. No (2)
radiografía de tórax especifique
neumomediastino.
Tomado de historia
clínica.
Reporte de vidrio Reporte oficial de Cualitativa Si (1)
esmerilado en radiología que dicotómica. No (2)
radiografía de tórax especifique vidrio
esmerilado. Tomado
de historia clínica.
Manejo
Admisión a Unidad de Paciente que por Cualitativa Si (0)
cuidado intensivo o gravedad es ingresado Dicotómica No (1)
intermedio durante su estancia a
la unidad de cuidado
intensivo/intermedio
pediátricos o
neonatales según la
edad. Registrado en
historia clínica.
Tiempo de estancia Tiempo en horas Cuantitativa Horas
hospitalaria cumplido desde el continua
ingreso al servicio de
urgencias hasta el
egreso del paciente.
Se cuenta las horas
desde el ingreso hasta
el egreso de la
institución o muerte del
paciente.39
Tiempo de inicio en el Tiempo en horas desde Cuantitativa Horas
descenso de oxigeno el inicio del oxígeno continua
suplementario, hasta el
primer momento en
que disminuye el flujo o
la FiO2 según el
sistema utilizado.
Registrado en historia
clínica.
Tiempo de Tiempo en horas Cuantitativa Horas
requerimiento de cumplido desde el continua
oxígeno ingreso al servicio de
urgencias y colocación
del oxígeno
suplementario hasta el
retiro del mismo o
muerte del paciente.
Se toma sustrayendo
contando las horas de
uso de oxígeno.
Flujo del sistema de Según clasificación Cualitativa Bajo flujo (1)
administración de mencionada en el dicotómica Alto flujo (2)
oxígeno suplementario marco teórico, sistema
que le aporto más FiO2
o flujo, o que tuvo más
tiempo el paciente
durante su
hospitalización.
Registrado en historia
clínica.
Dispositivo para la Corresponde al Cualitativa nominal Cánula nasal
administración de dispositivo específico, convencional (1)
Cámara cefálica (2)
oxigenoterapia que el paciente tuvo
Sistema Venturi (3)
durante su peor
Máscara de no
condición clínica, o el
reinhalación (4)
que tuvo más tiempo si Cánula nasal de alto
la condición clínica fue flujo (5)
estable. Tubo orotraqueal (6)
Saturación de oxígeno Porcentaje Cuantitiva Porcentaje
al ingreso de saturación de discreta
oxígeno de la
hemoglobina en sangre
de un paciente por
medio de40 Factores pronósticos de éxito en el retiro de oxigeno suplementario en niños menores de Título de la tesis o trabajo de investigación
2 años con bronquiolitis en un hospital de III nivel a más de 2500 metros s.n.m
pulsioximetría. Primer
registro en historia
clínica de ingreso.
Saturación de oxígeno Porcentaje Cuantitiva Porcentaje
al egreso de saturación de Discreta
oxígeno de la
hemoglobina en sangre
de un paciente por
medio de
pulsioximetría. Ultimo
registrado en historia
clínica antes del
egreso.
Éxito en el retiro Determinada por el Cualitativa No (1)
egreso del paciente sin dicotómica Si (2)
oxígeno domiciliario y
con ausencia de
cualquiera de los
criterios de falla
revisados en historia
clínica. Criterios de
falla revisados hasta
los 28 días del egreso,
correspondientes:
reingreso hospitalario o
reconsulta con nuevo
requerimiento de
oxígeno, o
complicación; que
desencadene reinicio
de nueva
suplementación.
Muerte o complicación
grave como apnea o
paro
cardiorrespiratorio.
Número de Número de veces que Cuantitiva discreta Número entero de
recolocación de se necesitó volver a veces
oxígeno suplementario colocar un dispositivo
para administrar
oxigeno después de
haberlos retirado
completamente.
Registrado en la
historia clínica.
Causa de falla: Reingreso o reconsulta Cualitativa Si (1)
reingreso o reconsulta. en 28 días, con dicotómica No (2)41
requerimiento de
oxigenoterapia por la
misma causa.
Consignada en historia
clínica.
Causa de falla: egreso Egreso con Cualitativa Si (1)
con oxígeno suplementación de dicotómica No (2)
domiciliario. oxígeno, por
imposibilidad de retiro
durante la
hospitalización o
prolongación del
requerimiento con
estabilidad del
paciente. Consignada
en historia clínica.
Causa de falla: Aparición de Cualitativa Si (1)
complicación grave complicación grave dicotómica No (2)
(apnea o paro
cardiorrespiratorio),
atribuibles a
bronquiolitis hasta 28
días posterior a la
suspensión de la
oxigenoterapia.
Consignada en historia
clínica.
Causa de falla: muerte Muerte registrada en Cualitativa Si (1)
historia clínica dicotómica No (2)
institucional atribuida a
bronquiolitis o sus
complicaciones.
Tratamientos adicionales a oxigenoterapia antes del retiro
Intubación Requerimiento de Cualitativa Si (1)
endotraqueal o intubación Dicotómica No (2)
ventilación mecánica endotraqueal o
ventilación mecánica
durante la estancia
hospitalaria.
Registrado en historia
clínica.
Ventilación no invasiva Requerimiento de Cualitativa Si (1)
cánula nasal de alto Dicotómica No (2)
flujo o ventilación por
presión positiva
durante la estancia42 Factores pronósticos de éxito en el retiro de oxigeno suplementario en niños menores de Título de la tesis o trabajo de investigación
2 años con bronquiolitis en un hospital de III nivel a más de 2500 metros s.n.m
hospitalaria.
Registrado en historia
clínica.
Hidratación Administración de Cualitativa Si (1)
endovenosa líquidos por via Dicotómica No (2)
endovenosa para
hidratación, registrado
en historia clínica.
Corticoide inhalado Administración de Cualitativa Si (1)
corticoide inhalado Dicotómica No (2)
para el manejo, según
registro de historia
clínica.
Corticoide sistémico Administración de Cualitativa Si (1)
corticoide sistémico via Dicotómica No (2)
intravenosa,
intramuscular u oral
para el manejo, según
registro de historia
clínica.
Broncodilatador Administración de Cualitativa Si (1)
inhalado broncodilatador Dicotómica No (2)
inhalado para el
manejo, según registro
de historia clínica.
Anticolinérgico: Administración de Cualitativa Si (1)
Bromuro de Ipratropio bromuro de Ipratropio Dicotómica No (2)
inhalado para el
manejo, según registro
de historia clínica.
Adrenalina inhalada Administración de Cualitativa Si (1)
adrenalina inhalada Dicotómica No (2)
para el manejo, según
registro de historia
clínica.
Utilización de Administración de Cualitativa Si (1)
antibiótico antibiótico, aunque no Dicotómica No (2)
cumpla esquema
completo, para el
manejo, según registro
de historia clínica.
Antibiótico Nombre del antibiótico Cualitativa nominal Penicilina (1)
administrado, para el Ampicilina (2)
manejo como Claritromicina (3)
monoterapia o Ampicilina
conjugado, según Sulbactam (4)43
registro de historia Cefepime (5)
clínica. Ceftriaxona (6)
Amikacina (7)
Amoxicilina (8)
Amoxicilina
Clavulanato (9)
Piperacilina
tazobactam (10)
Clindamicina (11)
Vancomicina (12)
Ninguno (13)
Antibiótico conjugado Nombre del antibiótico Cualitativa nominal Penicilina (1)
administrado, para el Ampicilina (2)
manejo conjugado con Claritromicina (3)
otro antibiótico ya Ampicilina
mencionado, según Sulbactam (4)
registro de historia Cefepime (5)
clínica. Ceftriaxona (6)
Amikacina (7)
Amoxicilina (8)
Amoxicilina
Clavulanato (9)
Piperacilina
tazobactam (10)
Clindamicina (11)
Vancomicina (12)
Ninguno (13)
Terapia respiratoria Realización de terapia Cualitativa Si (0)
respiratoria, cualquier Dicotómica No (1)
número durante la
hospitalización,
registrado en historia
clínica.
5. Aspectos éticos
Este proyecto de investigación sigue los lineamientos de las normas científicas, técnicas y
administrativas para la investigación en salud.
Resolución 8430 de 1993. Manual del investigador. Buenas prácticas Clínicas. Resolución
2378 de 2008. Código de ética médica, Ley 23 de 1981 18 de febrero. Manejo de Historia
Clínica Resolución 1995 de 1999.44 Factores pronósticos de éxito en el retiro de oxigeno suplementario en niños menores de Título de la tesis o trabajo de investigación
2 años con bronquiolitis en un hospital de III nivel a más de 2500 metros s.n.m
En conocimiento del departamento de Pediatría de la Universidad Nacional de Colombia,
se sometió el protocolo de investigación para análisis por el comité de ética de la Fundación
Homi - Hospital pediátrico la Misericordia, lugar donde se desarrollara la investigación,
obteniendo la aprobación el 22 de diciembre de 2017.
6. Resultados
Se revisaron 412 historias clínicas correspondientes a pacientes filtrados con base en
datos de Hospital de la Misericordia con los diagnósticos CIE 10 descritos, que ingresaron
al Hospital por el servicio de urgencias entre el 01 de septiembre de 2017 y el 31 de marzo
de 2018, de las cuales se eliminaron por no cumplir los criterios de inclusión 225 historias,
y posteriormente se eliminarías 35 por tener algún criterio de exclusión. Contando al final
con un total de 152 historias clínicas elegibles para el estudio. A continuación se resume
en algoritmo.
412 historias clínicas filtradas por diagnósticos CIE 10
Se eliminan 225 historias
clínicas por criterio de Se revisan 187 historias clínicas para criterios de
inclusión en análisis exclusión
inicial
Quedan 152 historias
Se eliminar 35 historias clínicas que cumplen
clínicas por criterio de criterios de inclusión y
exclusión no tienen criterios de
exclusión45
6.1 Características de la población y análisis
univariado
De los 152 pacientes recolectados, 80 eran de sexo masculino (52,6%), tenían una
mediana de edad de 5 meses con un rango de edad desde los 0,2 meses (6 días de vida)
hasta los 23 meses. La mediana del peso de los pacientes fue de aproximadamente 6,7
kilogramos y la de la talla 61 centímetros, aunque los datos perdidos para la variable talla
fueron considerables por falta de registro en la historia clínica. Tabla 2. Aun así, con los
datos disponibles de peso y talla completos de 136 pacientes de manera, se realizó la
clasificación del estado nutricional (según la clasificación del estado nutricional realizado
para población Colombiana de acuerdo a la Resolución 2465 de 2016 (23)), y teniendo en
cuenta el peso para la talla (P/T) y la longitud para la edad (L/E) como indicadores
individuales, encontrando que: 100 pacientes se encontraban con P/T y L/E adecuados,
18 presentaban retraso de la talla, 22 riesgo de talla baja, 13 riesgo de desnutrición (DNT)
aguda, 14 DNT aguda severa, 8 DNT aguda moderada, 6 riesgo de sobrepeso, 4
sobrepeso y 2 obesidad.
Tabla 2. Características de los pacientes
N = 152 n (%)
Sexo, masculino (%) 80 (52,6)
Mediana (RIC)
Edad, meses 5 (8,4)
Peso, kg 6,7315 (4,1)
Talla, cm 61 (16)
RIC=Rango intercuartílico
De los 152 pacientes el 85,5% tenían antecedente de nacimiento a término. El 95,4% no
tenían ningún antecedente personal de atopia, en la tabla 2 se detallan los cuadros
específicos de atopía encontrados. El 89,5% no presentaban historia familiar de atopia y
cuando este se presentaba el tipo más frecuente fue tener un familiar con asma en el 5.3%.
El 86,8% de los pacientes no asistía a jardín o guardería en el momento de la
hospitalización. Con respecto a los factores como la exposición a humo de cigarrillo y la
procedencia, se presentaron inconvenientes debido a la ausencia de registro de estos46 Factores pronósticos de éxito en el retiro de oxigeno suplementario en niños menores de Título de la tesis o trabajo de investigación
2 años con bronquiolitis en un hospital de III nivel a más de 2500 metros s.n.m
datos de manera rutinaria en historia clínica, teniendo así, que el porcentaje de exposición
al humo de cigarrillo fue de 46,7% de un total de 89 pacientes que registraban este dato,
con una perdida inicial de 63 registros correspondiente al 41,4% de la población total
estudiada. Así también, la n del registro de procedencia es 68 por la misma causa, la
procedencia urbana fue de 97,1% de los datos registrados. Tabla 3
Tabla 3. Antecedentes
N = 152 n %
Nacimiento a término 130 85,50%
Sin antecedente personal de atopia 145 95,40%
Antecedente personal de rinitis alérgica 3 2%
Antecedente personal de dermatitis atópica 4 2,60%
Antecedente familiar de asma 8 5,30%
Antecedente familiar de rinitis alérgica 7 4,60%
Antecedente familiar de más de 1 patología atópica 1 0,70%
Con respecto a las características etiológicas, se encontró positividad en el panel viral
respiratorio para alguno de los virus incluidos (VSR, Adenovirus, Influenza A e influenza B)
en el 42,8% de 147 pacientes con ausencia de registro en los 5 restantes. Con predominio
de la identificación de Virus Sincitial respiratorio en el 40,8 %, mientras que para
adenovirus fue el 2%, Influenza A 1,3% e influenza B 0,7%. Con la salvedad de que el
registro de Influenza solo se encontró en 146 historias clínicas. La coinfección viral solo
se encontró en 1 paciente. Se sospechó y trató sobreinfección bacteriana en 53 pacientes,
correspondiente al 34,9%. Tabla 4.
Tabla 4. Aislamiento microbiológico
N = 152 n %
Positivo en panel viral respiratorio 65 42,80%
VSR* en panel viral 62 40,80%
Adenovirus en panel viral 3 2%
Influenza A en panel viral 2 1,30%
Influenza B en panel viral 1 0,70%
Coinfección viral 1 0,70%
Sospecha de sobreinfección bacteriana 53 34,90%
*VSR = Virus sincitial respiratorio47
Del total de los 152 pacientes, a 122 se les realizó radiografía de tórax correspondiente al
80,3% de la población. De estos el patrón más comúnmente descrito es el engrosamiento
bronquial en un 68% de la radiografías de tórax, seguido por atelectasias en un 42, 6 %, y
con una distribución muy similar para atrapamiento aéreo, consolidación e
Hiperinsuflación. No se reportó neumotórax o Neumomediastino. Tabla 5.
Tabla 5. Características radiográficas
N = 152 n %
Radiografías de tórax realizadas 122 80,30%
n = 122
Atrapamiento aéreo reportado 27 22,10%
Consolidación reportada 34 27,90%
Atelectasias reportadas 52 42,60%
Engrosamiento bronquial reportado 83 68,00%
Hiperinsuflación reportada 33 27,00%
Vidrio esmerilado reportado 10 8,20%
El 35,5% de los pacientes requirieron manejo en una unidad de cuidado crítico. Así
también 13,2% requirieron ventilación no invasiva y 6,6% invasiva con intubación
orotraqueal. De los manejos instaurados en el total de la población del estudio las medidas
más comúnmente utilizadas fueron: la solución salina hipertónica micronebulizada hasta
en un 80% de los pacientes, la terapia respiratoria en el 77,6%, el uso de broncodilatador
inhalado tipo Salbutamol en el 75% y colocación de líquidos endovenosos en el 54,6%.
Las otras medidas terapéuticas evaluadas se exponen junto a las descritas en la Tabla 6.
Tabla 6. Manejo médico
N = 152 n %
Admisión a UCIP UCINT 54 35,5
Ventilación no invasiva 20 13,2
Intubación orotraqueal 10 6,6
Solución salina hipertónica 122 80,3
Terapia respiratoria 118 77,6
Broncodilatador inhalado 114 75
Líquidos endovenosos 83 54,6
Antibiótico 60 39,5
Corticoide sistémico 59 38,8
Adrenalina inhalada 55 36,248 Factores pronósticos de éxito en el retiro de oxigeno suplementario en niños menores de Título de la tesis o trabajo de investigación
2 años con bronquiolitis en un hospital de III nivel a más de 2500 metros s.n.m
Anticolinérgico 45 29,6
Corticoide inhalado 34 22,4
Mediana (RIC)
Tiempo de estancia hospitalaria, horas 143 (173)
Tiempo de inicio de descenso de oxígeno, horas 19 (36)
Tiempo de requerimiento de oxígeno, horas 118 (160)
Pulsoximetría al ingreso, % 90 (7)
Pulsoximetría al egreso, % 94 (3)
Media (DE)
Número de recolocaciones de oxígeno 0,229 (0,6128)
(RIC) Rango intercuartílico. (DE) Desviación estándar
La mediana del tiempo de estancia hospitalaria de los pacientes fue de 143 horas, con una
variabilidad importante del tiempo. La mediana de tiempo de inicio de descenso de flujo de
oxigeno fue 19 horas y la mediana del tiempo de requerimiento de oxigeno fue de 118
horas. Las medianas de Pulsoximetría al ingreso y al egreso, y la media de recolocaciones
de oxígeno suplementario, se indican también en la tabla 6.
Tabla 7. Antibióticos Tabla 8. Antibiótico combinado
N = 152 n %
N = 60 n %
Penicilina 3 2
Claritromicina 7 4,60
Ampicilina 7 4,6
Amikacina 6 3,90
Claritromicina 17 11,2
Clindamicina 2 1,30
Ampicilina Sulbactam 24 15,8
Ampicilina Sulbactam 1 0,70
Cefepime 4 2,6
Vancomicina 1 0,70
Ceftriaxona 2 1,3
Terapia biconjugada 17 11,18
Amoxicilina 1 0,7
Amoxicilina Clavulanato 1 0,7
Piperacilina Tazobactam 1 0,7
Ninguno 92 60,5
Se recolectaron datos del manejo antibiótico recibido por 60 de los 152 pacientes, se
encontró que el antibiótico más comúnmente utilizado en sospecha de sobreinfección
bacteriana fue la Ampicilina Sulbactam, seguido por la Claritromicina. Así también se
encontró que en el manejo combinado se aplicó en el 11,18% de los pacientes, y que la
Claritromicina también fue el antibiótico más utilizado como terapia agregada. Tablas 7 y
8.49
Tabla 9. Sistemas de administración de Oxigeno
N = 152 n %
Uso de sistema de bajo flujo 115 75,7
Uso de sistema de alto flujo 37 24,3
Necesidad de cánula nasal convencional 111 73
Necesidad de cánula nasal de alto flujo 14 9,2
Necesidad de cámara cefálica 13 8,6
Necesidad de máscara de no reinhalación 4 2,6
Necesidad de intubación orotraqueal 8 5,3
Necesidad de sistema Venturi 2 1,3
El 75, 7% de los pacientes recibió oxígeno por sistemas de bajo flujo, siendo el más común
la cánula nasal convencional. Y dentro de los sistemas de bajo flujo la más común fue la
cánula nasal de alto flujo. Tabla 9. En el gráfico 1 se representa la distribución de
dispositivos para el total de los 152 pacientes.
Gráfico 1. Sistemas de administracion de oxígeno
Sistema Venturi con máscara facial
Tubo orotraqueal
Máscara de no reinhalación
Cámara cefálica
Cánula nasal de alto flujo
Cánula nasal convencional
0 20 40 60 80 100 120
Tabla 10. Retiro de oxigenoterapia
N = 152 n %
Éxito en el retiro 84 55,3%
Falla por egreso con oxígeno domiciliario 67 44,1
Falla por reingreso o reconsulta 5 3,3
Falla por complicación grave 2 1,3
Se registró éxito en el retiro de oxígeno suplementario en el 55,3% de los pacientes, del
44,7% que fallaron en el retiro la causa más común de falla fue el egreso con oxígeno
domiciliario, Tabla 10.50 Factores pronósticos de éxito en el retiro de oxigeno suplementario en niños menores de Título de la tesis o trabajo de investigación
2 años con bronquiolitis en un hospital de III nivel a más de 2500 metros s.n.m
6.2 Variables asociadas al éxito del retiro
Se evaluaron factores asociados a éxito en el retiro de oxígeno suplementario, por medio
de análisis bivariado, que arrojo los siguientes resultados. Dentro de las características
básicas se observa que; con una p de 0,000 la diferencia en edad entre el grupo de retiro
exitoso (mediana de 8 meses) y el de falla (mediana de 2 meses), una p de 0,002 la
diferencia en peso entre el grupo con retiro exitoso (mediana de 7,35 kg) y el de retiro
fallido (mediana 5,4); con una p de 0,005 la diferencia de talla en el grupo de retiro exitoso
(mediana de 64 cm) y el de fallido (mediana de 56 cm); fueron significativas para el éxito
en el retiro de oxígeno. Con respecto al estado nutricional se encontró que los pacientes
con riesgo de DNT aguda la probabilidad de éxito en el retiro disminuye 0,088 veces con
una p de 0,005 significativa y con un IC de 0,011 – 0,694, el resto de estados nutricionales
no tuvieron una asociación significativa como se evidencia en la tabla 11.
Tabla 11. Estado nutricional y éxito en el retiro de oxigenoterapia
Éxito en el retiro
Variable
Si % No % p RP (IC 95%)
Si 25 51 24 49 0,278 1,476 (0,73 - 2,984)
T/E y P/T adecuados
No 26 41,1 51 58,6
Si 9 50 9 50 0,637 1,269 (0,47 - 3,426)
Retraso de la talla
No 52 44,1 66 55,9
Si 13 59,1 9 40,1 0,142 1,968 (0,785 - 5,022)
Riesgo de talla baja
No 48 42,1 66 57,9
Si 4 28,6 10 71,4 0,196 0,456 (0,136 - 1,534)
DNT aguda severa
No 57 46,7 65 53,3
Si 3 37,5 5 62,5 0,73 0,724 (0,166 - 3,159)
DNT aguda moderada
No 58 45,3 70 54,7
Si 1 7,7 12 92,3 0,005 0,088 (0,011 - 0,694)
Riesgo de DNT aguda
No 60 48,8 63 51,2
Si 3 50 3 50 1 1,241 (0,241 - 6,382
Riesgo de sobrepeso
No 58 44,6 72 55,4
Si 1 25 3 75 0,628 0,4 (0,041 - 3,946)
Sobrepeso
No 60 45,5 72 54,5
Si 2 100 0 0 0,199 2,271 (1,876 - 3,749)
Obesidad
No 59 44 75 56
T/E Talla para la edad. P/T Peso para la talla. DNT = Desnutrición.51
Así también, dentro de las características de manejo y evolución, se encontró que; con una
p de 0,039 la diferencia entre el tiempo de estancia hospitalaria en el grupo con éxito en el
retiro (mediana 138 horas) y el grupo que fallo (mediana 157 horas); con una p de 0,010
la diferencia entre la saturación de oxígeno al ingreso del grupo con éxito en el retiro
(mediana de 92%) y el grupo que fallo (89%); con una p de 0,005 la diferencia entre el
número de recolocaciones de oxígeno en el grupo con éxito en el retiro (media de 0,195
veces) y el grupo de retiro fallido (media de 0,431 veces); fueron estadísticamente
significativas para el éxito en el retiro de oxigeno suplementario. Variables como el tiempo
de requerimiento intrahospitalario de oxígeno, saturación al egreso, tiempo de inicio del
descenso de oxigeno no tuvieron asociación significativa.
Se encontró que el tener en la radiografía de tórax reporte de engrosamiento bronquial
aumenta 2,4 veces la probabilidad de éxito en el retiro de oxigeno con una p significativa
de 0,025 y un IC de 1,108 – 5,248; y reporte de hiperinsuflación aumenta 2,7 veces el éxito
con una p significativa de 0,025 y un IC de 1,141 – 6,520. Por otra parte, el tener un reporte
positivo en el panel viral disminuye 0,287 veces la probabilidad de éxito en el retiro de
oxigeno con una p significativa de 0,00 y un IC de 0,145 – 0,569; de la misma manera el
tener positividad para Virus Sincitial respiratorio en el panel viral disminuye 0,305 veces la
probabilidad de éxito, con una p de 0,001 y un IC de 0,154 – 0,605. Por último, dentro de
las variables de manejo, fueron estadísticamente significativas: la admisión a una unidad
de cuidado crítico que disminuye 0,507 veces el éxito con una p de 0,046 y un IC de 0, 258
– 0,993; la intubación orotraqueal y ventilación mecánica invasiva que disminuye 0,183
veces el chance de éxito con una p de 0,043 y un IC de 0,037 – 0,892. Por último pero no
menos importante, el uso de solución salina hipertónica micronebulizada mostro una
disminución de 0,242 veces la probabilidad de éxito en el retiro de oxígeno, con una p
significativa de 0,002 y un IC de 0,092 – 0,633. También, se comparó si había diferencia
en el éxito en el retiro entre los pacientes con historia personal de rinitis, dermatitis atópica
o con ausencia de estos, con una p de 0,903 y en los pacientes con historia familiar de
alguna de las patologías incluidas en la marcha atópica, con un p de 0,602 no se encontró
una asociación estadísticamente significativa. El resto de variables representados en la
Tabla 12 tampoco presentaron una asociación significativa con el retiro exitoso de oxígeno.52 Factores pronósticos de éxito en el retiro de oxigeno suplementario en niños menores de Título de la tesis o trabajo de investigación
2 años con bronquiolitis en un hospital de III nivel a más de 2500 metros s.n.m
Tabla 12. Análisis bivariado de predictores de éxito en el retiro de oxigenoterapia
Éxito en el retiro
Variable
Si % No % p RP (IC 95%)
Si 43 59,72 29 40,28 0,294 1,41 (0,741 - 2,684)
Sexo femenino
No 41 51,25 39 48,75
Si 37 56,06 29 43,94 0,504 1,784 (1,441 - 2,209)
Procedencia urbana
No 2 100 0 0
Si 14 70 6 30 0,155 2,067 (0,749 - 5,706)
Asistencia a jardín
No 70 53,03 62 46,97
Si 16 72,72 6 27,28 0,075 2,431 (0,895 - 6,605)
Antecedente de prematuridad
No 68 52,31 62 47,69
Si 7 38,89 11 61,11 0,185 0,493 (0,171 - 1,420)
Exposición a humo de tabaco
No 40 56,34 31 43,66
Aislamiento positivo en Si 24 36,92 41 63,08 0,00 0,287 (0,145 - 0,569)
panel viral No 55 67,08 27 32,92
Aislamiento de VSR en Si 23 37,1 39 62,9 0,001 0,305 (0,154 - 0,605)
panel viral No 56 65,88 29 34,12
Aislamiento de Adenovirus en Si 2 66,67 1 33,33 1,00 1,763 (0,156 - 19,88)
panel viral No 76 53,15 67 46,85
Aislamiento de Influenza A en Si 2 100 0 0 0,499 1,895 (1.624 - 2,211)
panel viral No 76 52,78 68 47,22
Aislamiento de Influenza B en Si 1 100 0 0 1,00 1.883 (1,616 - 2,194)
panel viral No 77 53,1 68 46,9
Sospecha de sobreinfección Si 28 52,83 25 47,17 0,659 0,860 (0,440 - 1,681)
bacteriana No 56 56,57 43 43,43
Si 0 0 1 100 0,447 2,254 (1,885 - 2,694)
Coinfección viral
No 84 55,63 67 44,37
Radiografía de tórax con Si 12 44,44 15 55,56 0,181 0,557 (0,235 - 1,319)
atrapamiento aéreo No 56 58,95 39 41,05
Radiografía de tórax con Si 18 52,94 16 47,06 0,699 0,855 (0,386 - 1,893)
consolidación No 50 56,82 38 43,18
Radiografía de tórax con Si 30 57,69 22 42,31 0,708 1,148 (0,557 - 2,368)
atelectasia No 38 54,29 32 45,71
Radiografía de tórax con Si 52 62,65 31 37,35 0,025 2,411 (1,108 - 5,248)
engrosamiento bronquial No 16 41,03 23 58,97
Radiografía de tórax con Si 24 72,73 9 27,27 0,021 2,727 (1,141 - 6,520)
hiperinsuflación No 44 49,44 45 50,56
Radiografía de tórax con vidrio Si 4 40 6 60 0,335 0,500 (0,134 - 1,870)
esmerilado No 64 57,14 48 42,8653
Admisión a unidad de Si 24 44,44 30 55,56 0,046 0,507 (0,258 - 0,993)
cuidado crítico No 60 61,22 38 38,78
Sistema de bajo flujo para Si 68 59,13 47 40,87 0,091 1,899 (0,898 - 4,017)
administración de oxígeno No 16 43,24 21 56,76
Intubación orotraqueal Si 2 20 8 80 0,043 0,183 (0,037 - 0,892)
/ventilación mecánica No 82 57,75 60 42,25
Si 11 55 9 45 0,98 0,988 (0,384 - 2,543)
Ventilación no invasiva
No 73 55,3 59 44,7
Si 45 54,22 38 45,78 0,776 0,911 (0,479 - 1,732)
Hidratación endovenosa
No 39 56,52 30 43,48
Solución salina hipertónica Si 60 49,18 62 50,82 0,002 0,242 ( 0,092 - 0,633)
micronebulizada No 24 80 6 20
Si 16 47,06 18 52,94 0,275 0,654 (0,304 - 1,406)
Corticoide inhalado
No 68 57,63 50 42,37
Si 36 66,1 23 33,9 0,256 1,467 (0,756 - 2,847)
Corticoide sistémico
No 48 51,61 45 48,39
Si 61 53,51 53 46,49 0,451 0,751 (0,355 - 1,585)
Salbutamol
No 23 60,53 15 39,47
Si 28 62,22 17 37,78 0,263 1,500 (0,736 - 3,057)
Anticolinérgico
No 56 52,34 51 47,66
Si 30 54,55 25 45,45 0,893 0,956 (0,491 - 1,858)
Adrenalina inhalada
No 54 55,67 43 44,33
Si 34 57,63 25 42,37 0,641 1,169 (0,606 -2,258)
Antibiótico
No 50 53,76 43 46,24
Si 61 51,69 57 48,31 0,099 0,512 (0,229 - 1,144)
Terapia respiratoria
No 23 67,65 11 32,35
VSR = Virus sincitial respiratorio. RP = Razón de probabilidad. IC = intervalo de
confianza.
Con los resultados positivos en el análisis bivariado se realizó modelo de análisis de
regresión logística explicativo para desenlaces encontrando. Para la falla en el destete de
oxígeno suplementario el modelo explicativo final propuesto tuvo un R2 de Nagelkerke de
0,268, lo que se interpreta como que un 26.8% de la varianza de la variable dependiente
fue explicada por las variables incluidas en el modelo, mismo que tuvo un 69.7% de
clasificación correcta de los casos, el valor de Hosmer Y Lemeshow mayor a 0,05 evidencia
que el modelo es perfecto. Los resultados se evidencian en la tabla 13.54 Factores pronósticos de éxito en el retiro de oxigeno suplementario en niños menores de Título de la tesis o trabajo de investigación
2 años con bronquiolitis en un hospital de III nivel a más de 2500 metros s.n.m
Tabla 13. Predictores independientes para éxito en el retiro de oxígeno
suplementario en pacientes con bronquiolitis
IC 95
Variables B p OR
Mínimo Máximo
Aislamiento de virus Sincitial
-1.469 0.001 0,230 0,097 0,547
respiratorio en el panel viral
Hiperinsuflación en la
1.302 0.009 3,678 1,382 9,785
radiografía de tórax
Manejo con nebulización SS3% -1.646 0.008 0,193 0,057 0,656
7. Discusión
La oxigenoterapia aunque es una de las medidas más utilizadas en el manejo de pacientes
pediátricos con bronquiolitis y aunque tiene indicaciones claras y evidencia suficiente que
soporte su uso, tiene también varios vacíos en su manejo. Dentro de esos vacíos la sección
de descenso y retiro de oxígeno, mal llamado destete de oxígeno, es tal vez una de las
más grandes. En estudios como el de Tickell en 2010 o el de Simmons en 2016 se acercan
al tema, pero es evidente la falta de evidencia en el momento de la descontinuación de la
oxigenoterapia. Es así que en el momento de intentar precisar en la literatura los factores
predictores de éxito o fracaso, los estudios se quedan cortos al respecto (18,24).
En el presente estudio la población se encontró distribuida de manera proporcional con
respecto al sexo y este no constituyó un factor asociado en el éxito en el retiro de oxígeno.
Factores de riesgo para desarrollar bronquiolitis que han sido ampliamente descritos como
la asistencia a jardín o guardería no fueron características especiales en la población y la
exposición a humo de tabaco que también es tenida en cuenta por la literatura por lo menos
para aumento de complicaciones, tuvo un gran limitante en su análisis debido a la pérdida
del dato en las historias revisadas por la falta de registro (25).55
A diferencia del sexo, la edad y el peso del paciente resultan tener una asociación
significativa con el éxito de la discontinuación de la oxigenoterapia en este estudio, esta
situación había sido evidenciada en el estudio de Trzaski en neonatos que requirieron
oxígeno por displasia broncopulmonar, esperando que entre mejor peso y edad más
avanzada tuvieran, mayor era la posibilidad de tener éxito en el momento de descontinuar
la oxigenoterapia pero no se encuentran estudios similares para pacientes de otras
edades, teniendo este estudio como único referente aunque se trate solo de población
neonatal y con la patología descrita. La talla aunque en esta investigación tiene una
asociación significativa pese a la perdida de datos, no ha sido estudiada como relación con
el retiro de la oxigenoterapia (6). No se encontró un estudio específico que estudiara la
asociación de estados nutricionales específicos, como desnutrición, sobrepeso entre otros
como variables importantes para el éxito del retiro de oxígeno en pacientes con
bronquiolitis, por tanto el resultado mostrado en el cual se muestra el riesgo de desnutrición
aguda es relevante pero requiere ser estudiado de manera más específica pero
posiblemente requiera de un estudio prospectivo para evitar sesgos como los instrumentos
de medida de peso y longitud, lo cual requeriría un trabajo con enfoque específico.
En la literatura ha sido ampliamente discutido el papel de la pulsioximetría en la evaluación
del paciente con patología respiratoria, haciendo que pequeños cambios en la saturación
de oxígeno precipiten las decisiones médicas, reportan que cambios de aproximadamente
2% por debajo del límite definido como normal aumentan 2 veces la tasa de admisión a un
servicio hospitalario, pese a la ausencia de otras alteraciones. Aun así, en el presente
estudio no se evidenció una mediana de saturación de oxígeno debajo del rango de
normalidad esperado para la altitud en el que fue realizado, con lo que se puede inferir que
no fue un factor vital para la decisión de admisión. Por otro lado, la pulsioximetría como
determinante en la decisión de suspensión de oxigenoterapia también ha sido considerada,
teniendo en cuenta que se encuentran estudios en los cuales los médicos aceptan la
limitante en la decisión de suspender la oxigenoterapia ante una oximetría limítrofe normal
baja o ligeramente disminuida (26). La media de tiempo de estancia hospitalaria para la
cohorte estudiada en este artículo es mucho mayor, hasta 2 veces mayor para estudios
como el de Pinto y colaboradores, pero esto puede estar afectado por el contexto socio
económico de los sitios en los cuales se realizaron, en el país y el tipo de hospital (27).56 Factores pronósticos de éxito en el retiro de oxigeno suplementario en niños menores de Título de la tesis o trabajo de investigación
2 años con bronquiolitis en un hospital de III nivel a más de 2500 metros s.n.m
La utilidad de las pruebas para detección viral ha sido cuestionada, pues no predice los
resultados en pacientes previamente sanos, y en general se usan con el fin describir los
cohortes de pacientes con bronquiolitis o como para tomar medidas de aislamiento, pero
solo se deberían considerar en pacientes de alto riesgo o con sospecha de Influenza; al
respecto podemos decir que la gran mayoría de los pacientes de este estudio se les realizó
panel viral respiratorio con respecto a las políticas de la institución. Así como se describe
en la literatura, en este estudio el virus sincitial respiratorio fue el más aislado dentro de los
virus documentados como causa de la patología, aunque cabe aclarar que el panel viral
respiratorio del centro en donde se desarrolló el estudio, realiza rutinariamente
identificación de 4 virus específicamente VSR, Adenovirus y virus de la Influenza A y B
(25).
Teniendo en cuenta los resultados, el VSR se perfila como un agente etiológico importante
en la disminución del éxito de retiro de oxígeno, situación a tratar con cautela, puesto que
la literatura actualmente sugiere que esto se debe a la probabilidad de que el virus
produzca cuadros más graves de bronquiolitis y que también aumente el riesgo de requerir
oxigeno el paciente que se hospitaliza; pero no hay estudios que hablen específicamente
la relación entre tener VSR positivo y lograr retirar el oxígeno de manera exitosa. Aun así
cabe la posibilidad que una de las causas, de las ya documentadas en múltiples estudios,
de estancias hospitalarias más prolongadas, sea la dificultad para detener la
oxigenoterapia, situación que valdría la pena estudiar más a fondo en investigación
posteriores (28).
La utilización de ayudas imagenológicas en niños con buena apariencia general, no ha
sido avalada por la literatura, y aún más se ha demostrado el incremento de la utilización
de antibióticos en pacientes que se valoran con radiografía de tórax, por lo cual solo se ha
recomendado su toma en pacientes con cuadros severos o dudas diagnósticas bien
fundamentadas. Aun así se espera que sean la minoría de pacientes a quienes se deba
tomar una ayuda imagenológica; en este punto es preciso resaltar que no obstante la
anterior recomendación de la Academia Americana de Pediatría, la radiografía de tórax
para pacientes con bronquiolitis sigue siendo sobre utilizada como se observa en la cohorte
de niños que se presenta en este texto. Otras ayudas diagnosticas como ecografía de tórax
y tomografía computarizada no fueron estudiadas en esta cohorte (25,29). Con respecto57
a la asociación de patrones radiológicos específicos con el éxito en el retiro de oxígeno,
no se encontró en la literatura el estudio concreto que trate este vínculo, pero en estudios
como el de Nazif en 2017, hacen la asociación de tener una radiografía normal o con
hallazgos compatibles con proceso respiratorio bajo viral, como son la hiperinsuflación, el
engrosamiento peribronquial, manguitos peribronquiales, realces perihilares o intersticiales
difusos o atelectasias, con una mayor probabilidad de que se trate de una bronquiolitis
con disminución del riesgo de que tenga un proceso neumónico asociado (30). Teniendo
en cuenta el hallazgo significativo en nuestro estudio, de la asociación entre patrones de
hiperinsuflación o de engrosamiento peribronquial con el éxito en la suspensión de
oxígeno, se podría considerar que esta se relacione a la posibilidad de que estos pacientes
tengan menor riesgo de cursar en el momento de la toma de radiografía con cuadros
infecciosos bacterianos, o complicaciones de la bronquiolitis que dificulten el retiro del
suplemento de oxígeno, aun así esa asociación podría ser confirmada con otro tipo de
estudios.
En el estudio de Florín y colaboradores, al igual que en múltiples series, revisiones y
estudios, se revisó y se comparó de manera global diferentes tratamientos disponibles
para bronquiolitis, así como el uso rutinario de medicamentos y terapias que no han
demostrado mayor impacto o beneficio para los pacientes con esta patología. Dentro de
ellos el manejo con broncodilatadores, solución salina hipertónico de manera rutinaria,
adrenalina y corticoides bien sea inhalados o sistémicos (29,31).
Aun así, la adherencia a las recomendaciones de la literatura ha sido muy regular como se
puede encontrar en otros estudios y como se puede corroborar en este en el cual terapias
como la SSH3% y los broncodilatadores principalmente el Salbutamol son usados en más
del 50% de los niños ingresados (32). No se encuentra en la literatura una asociación
especifica en el uso de medicamentos relacionados con la tasa de éxito o falla en el retiro
de oxigeno suplementario, la mayoría describen resultados no benéficos con respecto a
estancia hospitalaria, complicaciones o impacto sobre el cuso de la enfermedad. Es así
que se tiene, que para salbutamol no se ha encontrado mejoría en la respuesta clínica,
requerimiento de oxígeno, necesidad de hospitalización y tiempo de estancia. Para
adrenalina no hay cambios en la necesidad o tiempo de hospitalización ni en el tiempo de
resolución de los síntomas. Para corticoides sistémicos no mejora los puntajes de58 Factores pronósticos de éxito en el retiro de oxigeno suplementario en niños menores de Título de la tesis o trabajo de investigación
2 años con bronquiolitis en un hospital de III nivel a más de 2500 metros s.n.m
gradación de severidad, tasas o tiempo de estancia. El presente estudio agrega otra
situación adicional para estos medicamentos no encontrándose asociación entre la
utilización de estos en la probabilidad de éxito en el retiro de oxigeno suplementario. Para
los antibióticos, siendo el riesgo de sobreinfección bacteriana en el paciente con
bronquiolitis del 1% la literatura no recomienda su uso de manera rutinaria, aun así en
nuestro estudio casi el 40% de los pacientes terminaron con manejo antimicrobiano, no
teniendo esto asociación a éxito o falla en el retiro de oxígeno, pero si evidenciando un
gran uso de los antibióticos (31).
Estudios como el de Jaime Pinto en 2016, pese a su carácter observacional describe una
situación particular con respecto a la solución salina hipertónica en bronquiolitis, encuentra
que aumenta el tiempo de hospitalización; este tipo de resultados ha sido variable en la
literatura encontrando en revisiones como la de Kyler de 2018 que el sustento del uso es
totalmente el contrario con disminución de los tiempos de estancia hospitalaria en los niños
manejados con solución salina hipertónica al 3% inhalada (SSH3%). El problema de este
tipo de conclusiones es que en primer lugar aunque algunos describen que hay una
posibilidad de que la prolongación del tiempo de estancia este también asociado a la
gravedad de los eventos de los pacientes que fueron manejados con SSH3%, no se
describe la causa de la prolongación (27,31). En este sentido, es llamativo que la SSH3%
continuó siendo un predictor independiente en contra del éxito de la suspensión de la
oxigenoterapia, teniendo en cuenta que se incluyó en el modelo la severidad medida como
ingreso a UCIP o intubación orotraqueal, no es posible en nuestro estudio evaluar
causalidad por el diseño metodológico y tenemos limitación para evaluar el curso clínico
de manera estandarizada por escalas que incluyan signos y síntomas dado que se trata
de un estudio retrospectivo y no se encuentra consignado de manera sistemática una
escala de severidad en las historias al ingreso y posterior a las medidas farmacológicas
que permita realizar este análisis; nuestro estudio invita a explorar esta área con diseños
adecuados.
Así también conductas como la terapia respiratoria (específicamente vibración, percusión,
exhalación pasiva forzada) no han sido recomendadas en los estudios por no influir en los
tiempos de estancia, puntajes de severidad, tiempo de recuperación entre otros, aunque59
no hay referencia directa de asociación o no de esta con el éxito en la suspensión de
oxígeno. En el presente estudio no se encontró asociación entre el éxito del retiro de la
oxigenoterapia y la realización de terapia respiratoria, pero es relevante el hallazgo de
que poco más del 77% de los pacientes recibiera terapia respiratoria muy contrario a la
recomendación de la literatura (33).
Estudios como el de Essouri y colaboradores en 2017, identifican el no cambio en los
resultados clínicos en los pacientes que recibieron diferentes tipos de medicamentos como
salbutamol y adrenalina en la unidad de cuidados intensivos pediátrico, y resaltan la
disminución de las complicaciones en métodos no invasivos de ventilación como la cánula
nasal de alto flujo aunque obviamente hablan de la disminución de las complicaciones, es
difícil concluir en disminución o aumento de tiempos de estancia, o relacionarlo con la falla
en el retiro de oxígeno que es el objetivo de este estudio, como ya se mencionó los grados
de severidad juegan un papel confusor importante en ese análisis y nuestro estudio
carece de falta de gradación de la severidad en los pacientes admitidos con alguna de las
escalas existentes en la literatura (34).
Por último, con respecto a la administración de oxígeno domiciliario, cabe resaltar que se
ha convertido con el tiempo en una de las terapias emergentes para lograr continuar un
manejo sin necesidad de permanecer hospitalizado, de manera más importante en
pacientes con bronquiolitis e hipoxemia. Como se ve en este estudio, el egreso con
oxígeno suplementario fue la expresión más común de fallo en el intento de retiro de
oxigeno de manera intrahospitalaria, con el considerable porcentaje de 90,54% de
pacientes que no se pudieron apartar de la oxigenoterapia de manera hospitalaria, se
egresaron con oxígeno domiciliario (25).60 Factores pronósticos de éxito en el retiro de oxigeno suplementario en niños menores de Título de la tesis o trabajo de investigación
2 años con bronquiolitis en un hospital de III nivel a más de 2500 metros s.n.m
8. Conclusiones y recomendaciones
8.1 Conclusiones
La edad, peso y talla fueron factores demográficos significativos en el éxito del retiro de
oxígeno suplementario en niños con bronquiolitis.
Vale la pena resaltar la importancia de la etiología de la bronquiolitis en el resultado del
cese de la oxigenoterapia, teniendo al virus sincitial respiratorio (VSR) como un factor
negativo también para este resultado, disminuyendo la posibilidad de lograr de manera
intrahospitalaria el retiro de oxígeno, esto puede estar influenciado por la gravedad de la
patología cuando el agente etiológico es el VSR, situación que puede ser tema de otro
estudio. Cabe resaltar la necesidad de hacer gradación de la severidad para lograr
resultados comparables al respecto.
Uno de los resultados más impactantes de este estudio es la asociación que se encontró
entre el uso de solución salina hipertónica al 3% inhalada con la disminución en el éxito
después del cese de oxígeno, situación que merece profundización, debido a que se
necesita que factores como la gravedad de la patología sean evaluados de una manera
más profunda como confusores, pero para lo cual también se requiere que el personal
utilice escalas para clasificar la gravedad de los cuadros.
Pese a que el uso de medicamentos como la adrenalina, el salbutamol, los corticoides y
los antibióticos no ha demostrado beneficios en el manejo, curso y desenlaces en los niños
con bronquiolitis, en este estudio tampoco se asociaron de manera adicional a disminución
del éxito en el retiro de la oxigenoterapia.61
8.2 Recomendaciones
Es necesario prestar especial atención a los niños más pequeños y con menor peso,
puesto que tienen mayor probabilidad de requerir más tiempo de oxigenoterapia, por lo
tanto son un grupo que merece una vigilancia particular.
La prevención de la infección por VSR podría traer impacto en la salud de los niños y en
los costos de servicios de salud secundarios a la oxigenoterapia, los tiempos de
hospitalización y la administración de oxígeno domiciliario.
Es preciso diseñar estudios prospectivos que permitan sopesar la falta de datos como la
gradación de la severidad de bronquiolitis, la duración especifica de los manejos,
especialmente para definir la asociación encontrada en este estudio de la solución salina
hipertónica con disminución del éxito en el retiro de oxígeno, para evitar que estos sean
factores confusores y dar peso a estos resultados.
Considerar la realización de investigaciones que ahonden en el campo de la
oxigenoterapia, el seguimiento, control y sobre todo en los métodos o guías para descenso
e interrupción de la misma, con el fin de lograr la menor tasa de falla y efectos adversos
en la población pediátrica.62 Factores pronósticos de éxito en el retiro de oxigeno suplementario en niños menores de Título de la tesis o trabajo de investigación
2 años con bronquiolitis en un hospital de III nivel a más de 2500 metros s.n.m
9. Bibliografía
1. World Health Organization. Oxygen therapy for children. A Man Heal Work
[Internet]. 2016;(57). Available from:
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/204584/1/9789241549554_eng.pdf?
ua=1
2. Gauthier M, Vincent M, Morneau S, Chevalier I. Impact of home oxygen
therapy on hospital stay for infants with acute bronchiolitis. Eur J Pediatr.
2012;171(12):1839–44.
3. Nagakumar P, Doull I. Current therapy for bronchiolitis. Arch Dis Child.
2012;97(9):827–30.
4. Luna Paredes MC, Asensio De La Cruz O, Cortell Aznar I, Martínez Carrasco
MC, Barrio Gómez De Agüero MI, Pérez Ruiz E, et al. Fundamentos de la
oxigenoterapia en situaciones agudas y crónicas: indicaciones, métodos,
controles y seguimiento. An Pediatr. 2009;71(2):161–74.
5. Posada Saldarriaga R. Oxigenoterapia. In: Distribuna, editor. Neumología
Pediátrica. 1st ed. Bogotá; 2016.
6. Trzaski JM, Hagadorn JI, Hussain N, Schwenn J, Wittenzellner C. Predictors
of successful discontinuation of supplemental oxygen in very low-birth-weight
infants with bronchopulmonary dysplasia approaching neonatal intensive
care unit discharge. Am J Perinatol. 2012;29(2):79–85.
7. Paul SP, Rogers EK, Bhatt JM. NICE guidelines on bronchiolitis: a robust
appraisal of current evidence. Br J Hosp Med [Internet]. 2016;77(4):212–5.
Available from:
http://www.magonlinelibrary.com/doi/10.12968/hmed.2016.77.4.212
8. Meissner HC. Viral Bronchiolitis in Children. N Engl J Med [Internet].
2016;374(1):62–72. Available from:
http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMra1413456
9. Rodríguez RB, Fuentes AG. Guía práctica clínica : bronquiolitis. A practical
clinical guide : bronchiolitis. Salud UniNorte. 2009;25(1):135–49.
10. Florin TA, Plint AC, Zorc JJ. Viral bronchiolitis. Lancet [Internet].
2017;389(10065):211–24. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-
6736(16)30951-5
11. Cahill AA, Cohen J. Improving Evidence Based Bronchiolitis Care. Clin
Pediatr Emerg Med [Internet]. 2018;19(1):33–9. Available from:63
https://doi.org/10.1016/j.cpem.2018.02.003
12. Joseph L, Goldberg S, Picard E. A Randomized Trial of Home Oxygen
Therapy From the Emergency Department for Acute Bronchiolitis. Pediatrics
[Internet]. 2006;118(3):1319–20. Available from:
http://pediatrics.aappublications.org/cgi/doi/10.1542/peds.2006-1287
13. Haque A, Rizvi M, Arif F, Cunningham S, Rodriguez A, Adams T, et al. Special
Communication Pediatric Oxygen Therapy : a Clinical Update. Lancet Infect
Dis [Internet]. 2016;28(4):1–66. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(09)70071-
4%0Ahttp://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00163-4
14. Subhi R, Smith K, Duke T, Subhi R, Smith K, Duke T. When should oxygen
be given to children at high altitude ? A systematic review to define When
should oxygen be given to children at high altitude ? A systematic review to
define altitude- specific hypoxaemia. rch Dis Child. 2009;94(January):6–10.
15. Dueñas-Mesa E, Bazurto MA, González M, Torres-Duque C. Apena del
sueño y saturación sobre el nivel del mar. RevMedicaSanitas.
2013;16(4):180–7.
16. Walsh BK, Smallwood CD. Pediatric Oxygen Therapy: A Review and Update.
Respir Care [Internet]. 2017;62(6):645–61. Available from:
http://rc.rcjournal.com/lookup/doi/10.4187/respcare.05245
17. Balfour-Lynn IM, Primhak RA, Shaw BNJ. Home oxygen for children: Who,
how and when? Thorax. 2005;60(1):76–81.
18. Tickell D. Among infants and children with lower respiratory tract infection,
what are the most effective criteria for starting and stopping oxygen therapy
to prevent mortality, reduce length of stay and ongoing morbidity. WHO Publ.
2010;
19. Duke T, Wandi F, Jonathan M, Matai S, Kaupa M, Saavu M, et al. Improved
oxygen systems for childhood pneumonia: a multihospital effectiveness study
in Papua New Guinea. Lancet [Internet]. 2008;372(9646):1328–33. Available
from: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(08)61164-2
20. Enarson PM, Gie R, Enarson DA, Mwansambo C. Development and
implementation of a national programme for the management of severe and
very severe pneumonia in children in Malawi. PLoS Med. 2009;6(11):1–4.
21. Cunningham S, Rodriguez A, Adams T, Boyd KA, Butcher I, Enderby B, et al.
Oxygen saturation targets in infants with bronchiolitis (BIDS): A double-blind,
randomised, equivalence trial. Lancet [Internet]. 2015;386(9998):1041–8.
Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00163-464 Factores pronósticos de éxito en el retiro de oxigeno suplementario en niños menores de Título de la tesis o trabajo de investigación
2 años con bronquiolitis en un hospital de III nivel a más de 2500 metros s.n.m
22. World Health Organization. Recommendations for management of common
childhood conditions. Evid Tech Updat Pocket B Recomm. 2012;1–176.
23. Colombia R de. Resolución 2465 del 14 de junio de 2016. Colombia; 2016 p.
1–47.
24. Simmons M, Wallace S. Implementation of an Oxygen Weaning Protocol for
Children Hospitalized with Respiratory Illnesses. Pediatrics. 2016;137((supp
3)):352A.
25. Kou M, Hwang V, Ramkellawan N. Bronchiolitis: From Practice Guideline to
Clinical Practice. Emerg Med Clin North Am. 2018;36(2):275–86.
26. Freeman JF, Bajaj L. Oxygen in Acute Bronchiolitis. Clin Pediatr Emerg Med
[Internet]. 2018;19(1):46–51. Available from:
https://doi.org/10.1016/j.cpem.2018.02.010
27. Pinto JM, Schairer JL, Petrova A. Duration of Hospitalization in Association
with Type of Inhalation Therapy Used in the Management of Children with
Nonsevere, Acute Bronchiolitis. Pediatr Neonatol [Internet]. 2016;57(2):140–
4. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.pedneo.2015.04.014
28. Verger JT, Verger EE. Respiratory Syncytial Virus Bronchiolitis in Children.
Crit Care Nurs Clin North Am. 2012;24(4):555–72.
29. Florin TA, Byczkowski T, Ruddy RM, Zorc JJ, Test M, Shah SS. Variation in
the management of infants hospitalized for bronchiolitis persists after the
2006 American Academy of Pediatrics bronchiolitis guidelines. J Pediatr
[Internet]. 2014;165(4):786–792.e1. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jpeds.2014.05.057
30. Nazif JM, Taragin BH, Azzarone G, Rinke ML, Liewehr S, Choi J, et al. Clinical
Factors Associated with Chest Imaging Findings in Hospitalized Infants with
Bronchiolitis. Clin Pediatr (Phila). 2017;56(11):1054–9.
31. Kyler KE, McCulloh RJ. Current Concepts in the Evaluation and Management
of Bronchiolitis. Infect Dis Clin North Am. 2018;32(1):35–45.
32. Plint AC, Grenon R, Klassen TP, Johnson DW. Bronchodilator and steroid
use for the management of bronchiolitis in Canadian pediatric emergency
departments. CJEM [Internet]. 2015;17(01):46–53. Available from:
https://www.cambridge.org/core/product/identifier/S1481803514000116/type
/journal_article
33. Perrotta C, Ortiz Z, Roque M. Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in
paediatric patients between 0 and 24 months old. Cochrane Database Syst
Rev. 2007;(1).65
34. Essouri S, Baudin F, Chevret L, Vincent M, Emeriaud G, Jouvet P. Variability
of Care in Infants with Severe Bronchiolitis: Less-Invasive Respiratory
Management Leads to Similar Outcomes. J Pediatr [Internet]. 2017;188:156–
162.e1. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jpeds.2017.05.033