Caracterización de la impulsividad en pacientes colombianos con enfermedad de Huntington
Autor: Colmenares Becerra, Lesly Alejandra
Asesor: Rodriguez Alvarez, Carolina (Thesis advisor)
Fecha: 2019-02
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: La enfermedad de Huntington, tiene síntomas no motores y también tienen impacto en la calidad de vida, la impulsividad es un aspecto del comportamiento que influye en la personalidad y en la toma de decisiones. Objetivos: Describir la impulsividad en pacientes con enfermedad de Huntington, correlacionarla con la magnitud de la carga genética y los síntomas motores, depresión y riesgo de suicidio; Comparar los niveles de impulsividad entre pacientes sintomáticos y asintomáticos. Metodología: Estudio analítico de corte transversal, pacientes adultos con diagnóstico de enfermedad de Huntington se aplicaron escalas de impulsividad y capacidad de inhibición, síntomas depresivos y de suicidio, examen cognitivo y motor y cuantificación de tripletas CAG en el cromosoma 4. Resultados: Se incluyeron 40 pacientes, edad promedio de 46,6 años, 55% hombres. 65% con síntomas motores. No diferencias en la impulsividad entre sintomáticos vs asintomáticos. El 50% de los pacientes fueron impulsivos (Barrat BIS-11). Se observó una correlación positiva alta entre la depresión y la impulsividad, con una p significativa (p=0,000). Conclusión: La impulsividad en pacientes con enfermedad de Huntington y su relación con la carga genética, no se pudo demostrar con los datos obtenidos del presente estudio, se encontró una relación positiva alta con la depresión y la impulsividad. Los pacientes asintomáticos también mostraron impulsividad y no se encontraron diferencias entre el grupo sintomáticos versus asintomáticos. Ninguna de las otras correlaciones, alcanzaron significancia estadística. Este estudio logro mostrar que la depresión y la impulsividad son síntomas no motores importantes en los pacientes con esta patología.

Caracterización de la impulsividad en
pacientes colombianos con
enfermedad de Huntington
Lesly Alejandra Colmenares
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2019Caracterización de la impulsividad en
pacientes colombianos con
enfermedad de Huntington
Lesly Alejandra Colmenares Becerra
Trabajo de investigación presentada como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Neurología clínica
Director (a):
Doctor: William Fernández Escobar
Co-investigadores: Carolina Rodríguez Álvarez, MD
Línea de Investigación:
Trastornos del Movimiento
Grupo de Investigación:
Neurología de Movimientos anormales
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2019A mi Padre
Hernando Colmenares Salamanca
(21 de mayo 1956-12 de noviembre 2014)
Él fue la razón para iniciar este viaje, su
ausencia es el recordatorio de lo fugaz que es
la vida. Para ti Papito Hernando, te entrego el
fruto de mis esfuerzos.Agradecimientos
Mi gratitud a mi familia, a mi madre por su ayuda durante estos 4 años de estudio, a mis
hermanos por su compañía y a mi esposo David quien con amor me motivo a entregar lo
mejor de mí para cada uno de mis pacientes; Mi gratitud eterna el Doctor William
Fernández Escobar, por enseñarme con tanta dedicación el maravilloso mundo de los
trastornos del movimiento con su línea de investigación en Movimiento Anormales de la
que hago parte desde el año 2008; A mi colega y amiga Carolina Rodríguez Álvarez,
egresada del programa de neurología, quien realizo la primera parte de este proyecto y a
lo largo de estos años me acompaño y aconsejo para poder llegar a este punto. A mi alma
mater, la Universidad Nacional de Colombia que ha sido mi casa por los últimos 14 años.
A mis profesores de Neurología Clínica quienes desde los primeros días de mi pregrado
en la carrera de Medicina en la Universidad Nacional, me inculcaron los valores necesarios
para ser un buen médico y como con los años seguir preparándome para ser una
Neuróloga integral. A mis compañeros de residencia en Neurología Clínica por hacer este
trabajo posible con su compañía en las brigadas de valoración y por su amistad. Por último,
pero no menos importante a mis pacientes que con sus historias de vida, me enseñaron
como seguir adelante a pesar de la adversidad, recibiendo cada día con una sonrisa.Resumen IX
Resumen
Introducción: La enfermedad de Huntington, tiene síntomas no motores y también tienen
impacto en la calidad de vida, la impulsividad es un aspecto del comportamiento que
influye en la personalidad y en la toma de decisiones.
Objetivos: Describir la impulsividad en pacientes con enfermedad de Huntington,
correlacionarla con la magnitud de la carga genética y los síntomas motores, depresión y
riesgo de suicidio; Comparar los niveles de impulsividad entre pacientes sintomáticos y
asintomáticos
Metodología: Estudio analítico de corte transversal, pacientes adultos con diagnóstico de
enfermedad de Huntington se aplicaron escalas de impulsividad y capacidad de inhibición,
síntomas depresivos y de suicidio, examen cognitivo y motor y cuantificación de tripletas
CAG en el cromosoma 4.
Resultados: Se incluyeron 40 pacientes, edad promedio de 46,6 años, 55% hombres. 65%
con síntomas motores. No diferencias en la impulsividad entre sintomáticos vs
asintomáticos. El 50% de los pacientes fueron impulsivos (Barrat BIS-11). Se observó una
correlación positiva alta entre la depresión y la impulsividad, con una p significativa
(p=0,000).
Conclusión: La impulsividad en pacientes con enfermedad de Huntington y su relación con
la carga genética, no se pudo demostrar con los datos obtenidos del presente estudio, se
encontró una relación positiva alta con la depresión y la impulsividad. Los pacientes
asintomáticos también mostraron impulsividad y no se encontraron diferencias entre el
grupo sintomáticos versus asintomáticos. Ninguna de las otras correlaciones, alcanzaron
significancia estadística. Este estudio logro mostrar que la depresión y la impulsividad son
síntomas no motores importantes en los pacientes con esta patología.
Palabras clave: (Impulsividad, Enfermedad de Huntington, Neurodegenerativa,
Corea, colombianos).X Abstract
Abstract
Introduction: Huntington's disease, has non-motor symptoms and also impact on the quality
of life, impulsivity is an aspect of behavior that influences personality and decision making.
Objectives: To describe impulsivity in patients with Huntington's disease, correlate it with
the magnitude of the genetic load and motor symptoms, depression and risk of suicide;
Compare impulsivity levels between symptomatic and asymptomatic patients
Methodology: Cross-sectional analytical study, adult patients diagnosed with Huntington's
disease, scales of impulsivity and inhibition capacity, depressive and suicidal symptoms,
cognitive and motor examination and quantification of CAG triplets on chromosome 4 were
applied.
Results: Forty patients were included, average age of 46.6 years, 55% men. 65% with
motor symptoms. No differences in impulsivity between symptomatic vs asymptomatic.
50% of the patients were impulsive (Barrat BIS-11). A high positive correlation was
observed between depression and impulsivity, with a significant p (p = 0.000).
Conclusion: Impulsivity in patients with Huntington's disease and its relationship with the
genetic load could not be demonstrated with the data obtained from the present study, a
high positive relationship with depression and impulsivity was found. Asymptomatic
patients also showed impulsivity and no differences were found between the symptomatic
group versus the asymptomatic group. None of the other correlations reached statistical
significance. This study shows that depression and impulsivity are important non motor
symptoms in patients with this pathology
Keywords: Impulsivity, Huntington disease, Chorea, Colombian, Neurodegenerative.Contenido
Contenido
Resumen ........................................................................................................................ IX
Abstract........................................................................................................................... X
Contenido ...................................................................................................................... XI
Lista de figuras ............................................................................................................ XIII
Lista de tablas ............................................................................................................. XIV
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Enfermedad de Huntington...................................................................................... 3
1.1 Historia ............................................................................................................... 3
1.2 Epidemiología .................................................................................................... 6
1.3 Etiología y Patogénesis ...................................................................................... 7
1.4 Historia Natural de la Enfermedad ...................................................................... 8
1.5 Diagnóstico ...................................................................................................... 11
1.6 Diagnóstico diferencial ..................................................................................... 15
1.6.1 Condiciones no hereditarias........................................................................... 15
1.6.2 Condiciones hereditarias ............................................................................... 16
1.7 Tratamiento ...................................................................................................... 17
1.7.1 Tratamiento farmacológico ............................................................................ 17
1.7.2 Tratamiento no farmacológico ........................................................................ 20
1.7.3 Terapias En Investigación .............................................................................. 20
1.8 Síntomas no motores en la enfermedad de Huntington .................................... 21
1.8.1 Demencia ........................................................................................................ 22
1.8.2 Depresión ........................................................................................................ 23
1.8.3 Suicidio ............................................................................................................ 23
1.8.4 Manía, irritabilidad e impulsividad .................................................................... 23
1.8.5 Síntomas psicóticos ......................................................................................... 24
1.8.6 Síntomas Obsesivos Compulsivos .................................................................. 24
1.8.7 Otros síntomas no motores ............................................................................. 24
2. Metodología y resultados ...................................................................................... 272.1 Objetivos ............................................................................................................... 27
2.1.1 Objetivo Primario............................................................................................. 27
2.1.2 Objetivos Secundarios .................................................................................... 27
2.2 Tipo de estudio ...................................................................................................... 27
2.3 Criterios de inclusión ............................................................................................. 27
2.4 Criterios de exclusión ............................................................................................ 28
2.5 Tamaño de la muestra ........................................................................................... 28
2.6 Mediciones ............................................................................................................ 28
2.7 Análisis estadístico ................................................................................................ 29
2.8 Consideraciones éticas .......................................................................................... 29
2.9 Resultados ............................................................................................................ 30
3. Discusión ................................................................................................................ 43
4. Conclusiones y recomendaciones ....................................................................... 51
4.1 Conclusiones ......................................................................................................... 51
4.2 Recomendaciones ................................................................................................. 52
5. Anexo A: Formatos de recolección de datos y consentimiento informado ....... 53
6. Bibliografía ............................................................................................................. 65Lista de figuras
............................................................................................................................. Pág.
Figura 1: San Ciriaco y la princesa Artemia. Tomado de Marti I JL. Neurología en el arte:
Lunwerg; 2007. 234 p ....................................................................................................... 4
Figura 2: Tomado de Wexler A, Wild EJ, Tabrizi SJ. George Huntington: a legacy of
inquiry, empathy and hope. Brain : a journal of neurology. 2016;139(Pt 8):2326-33 ......... 5
Figura 3: Tomado de Wexler A, Wild EJ, Tabrizi SJ. George Huntington: a legacy of
inquiry, empathy and hope. Brain : a journal of neurology. 2016;139(Pt 8):2326-33 ......... 5
Figura 4: Tomado de Walker FO. Huntington's disease. Lancet (London, England).
2007;369(9557):218-28. ................................................................................................... 6
Figura 5: Tomado Killoran A, Biglan KM, Jankovic J, Eberly S, Kayson E, Oakes D, et al.
Characterization of the Huntington intermediate CAG repeat expansion phenotype in
PHAROS. Neurology. 2013;80(22):2022-7. ...................................................................... 9
Figura 6: Tomado de Walker FO. Huntington's disease. Lancet (London, England).
2007;369(9557):218-28. ................................................................................................. 11
Figura 7: Ejemplos de radiomarcadores en PET, para estudio de enfermedad de
Huntington. Tomado de Wilson H, Politis M. Molecular Imaging in Huntington's Disease.
International review of neurobiology. 2018;142:289-333 ................................................. 15
Figura 8: Tomado de Orjuela-Rojas JM, Barrios Vincos GA, Martinez Gallego MA.
[Neuropsychiatry Of Movement Disorders]. Revista colombiana de psiquiatria. 2017;46
Suppl 1:59-68. ................................................................................................................ 22
Figura 9: Distribución de sujetos incluidos en la segunda parte del estudio. ................... 31
Figura 10: Correlación Impulsividad (Barrat) y Tripletas CAG ......................................... 35
Figura 11: Correlación Escala de Barrat y E. Zung ......................................................... 35
Figura 12: Correlación entre Impulsividad (Barrat) con severidad Motora (UHDRS) ...... 36
Figura 13: Correlación UHDRS y Hayling test ................................................................ 36
Figura 14: Correlación entre A: Numero de tripletas y edad. B: UHDRS y N° de tripletas,
C: Barrat y Hayling. D. UHDRS y MoCA. ........................................................................ 37
Figura 15: Linealidad del modelo .................................................................................... 39
Figura 16: Normalidad de residuos ................................................................................. 39
Figura 17: independencia de residuos ............................................................................ 40
Figura 18: Heterocedasticidad ........................................................................................ 40
Figura 19: Puntos de influencia ...................................................................................... 41Lista de tablas
.............................................................................................................................Pág.
Tabla 1 Signos clínicos en enfermedad de Huntington. Adaptado de Caron NS, Wright
GEB, Hayden MR. Huntington Disease. In: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, Wallace
SE, Bean LJH, Stephens K, et al., editors. GeneReviews((R)). Seattle (WA)1993 .......... 12
Tabla 2: Promedio de edad. ............................................................................................ 32
Tabla 3 Características clínicas y demográficas de los pacientes. .................................. 32
Tabla 4 Promedios de escalas neuropsicológicas, UHDRS y Tripletas ........................... 34
Tabla 5 Correlaciones de variables con Índice de correlación de Pearson. ..................... 34
Tabla 6: Comparación de niveles de impulsividad entre pacientes sintomático y
asintomáticos. ................................................................................................................. 38
Tabla 7 Variables incluidas en el Modelo ........................................................................ 38
Tabla 8:Colinealidad de variables ................................................................................... 41Introducción
Por primera vez en el año de 1872 se hacía referencia a un trastorno del movimiento
hipercinético, se describía un corea hereditaria, que más adelante sería reconocida por el
epónimo de Corea de Huntington, esta es una condición neurodegenerativa en la que no
solamente se pueden observar manifestaciones motoras, en los últimos años se han
identificados síntomas no motores que se caracterizan por alteraciones cognitivas y
cambios comportamentales.
Su patrón de herencia es autosómico dominante y es ocasionado por una expansión
anormal de tripletas CAG en el cromosoma 4 que codifican para el gen de la Huntingtina.
Las manifestaciones cognitivas, los cambios de personalidad y de comportamiento se
describen de forma frecuente pero no especifica y dentro de ellos la impulsividad es un
aspecto del comportamiento que afecta a los pacientes comprometiendo su capacidad de
tomar decisiones y generando un impacto directo en otros rasgos de personalidad. Se han
descrito síntomas preclínicos de la enfermedad, entre ellos las manifestaciones cognitivas
y comportamentales son los más importantes, incluso hasta ser la única manifestación en
pacientes con expansión anormal de tripletas sin síntomas motores o en etapas muy
tempranas de la enfermedad, que antes considerábamos como portador asintomático.
Desde hace unos años se empezaron a publicar en la literatura médica descripciones con
respecto a la impulsividad en pacientes con enfermedad de Huntington. Nuestro grupo de
investigación desde hace 5 años está trabajando en conocer la relación de este síntoma
con la gravedad de los signos motores de la enfermedad y a su vez cual es la relación de
este, con la cantidad de expansión de las tripletas CAG en el cromosoma 4.
El identificar si existe relación entre la impulsividad como síntoma preclínico de enfermedad
de Huntington y la expansión de tripletas, es un paso muy importante para la identificación2 Introducción
temprana de pacientes y así tomar las medidas de seguimiento clínico, prevención de
comportamientos de riesgo y anticipar desenlaces no deseados.
Se conocen en nuestro país grupos epidemiológicos con alta prevalencia de la
enfermedad, ha sido labor de la Universidad Nacional de Colombia en los últimos años
valorar estos pacientes en lugares diversos de nuestra geografía para probar la hipótesis
de este estudio, el presente trabajo es continuación del proyecto “Caracterización de la
impulsividad medida con la escala de impulsividad de Barrat (BIS-11) en una muestra de
pacientes colombianos con enfermedad de Huntington “ realizado en el 2017 por la Dra.
Carolina Rodríguez y el Dr. William Fernández(1).Enfermedad de Huntington 3
1.
Enfermedad de Huntington
Enfermedad de Huntington se caracteriza por un conjunto de síntomas motores, cognitivos
y comportamentales, todos ellos en el marco de una severa enfermedad
neurodegenerativa(2), que es causada por un desorden monogénico autosómico
dominante, específicamente un desorden de repetición de trinucleótidos, por expansión de
tripletas CAG del exón uno del gen para la proteína anormal Huntingtina (HTT), localizado
en el cromosoma 4, produciendo una expansión de poliglutamina en la proteína
producida(3). El carácter neurodegenerativo está dado por la susceptibilidad de neuronas
corticales o subcorticales al daño por la proteína mutada. (2)
Si bien la mayoría de los casos son hereditarios, un 10- 15 % son esporádicos(4), se sabe
que las manifestaciones clínicas de esta enfermedad aparecen cuando el conteo de
tripletas es mayor a 35(3), su progresión clínica irremediablemente llevara a la inmovilidad
y demencia profundas(5). La edad de inicio de los síntomas es inversamente proporcional
al número de tripletas CAG en el cromosoma 4, fenómeno conocido como “anticipación”(2).
1.1 Historia
El recorrido histórico de esta enfermedad tiene dos momentos claves, el primero es la
descripción magistral que hizo George Huntington de los pacientes con esta enfermedad
en el año de 1872(6) y el segundo es el descubrimiento de la anomalía genética causante
de esta enfermedad(4).
Las primeras descripciones de la danza maniaca o del mal de San Vito, ilustran la visión
mítica que se tenía de estas condiciones neurológicas. En 1509 Matias Grünewald, realizó
en óleo sobre tabla el cuadro “San Ciriaco y la princesa Artemia”, en este se observa como4 Caracterización de la impulsividad en pacientes colombianos con enfermedad de Huntington
el santo trata de curar la enfermedad que aquejaba a la joven princesa, ella era la hija del
emperador Diocleciano y sufría de movimientos en las extremidades y en el cuello, esto
fue atribuido a posesión de malos espíritus, pero probablemente esta fue una de las
primeras descripciones de un paciente con corea(8). Incluso entrado el siglo 19, algunas
familias con esta condición hereditaria en lugares como Albania eran reconocidos como
aquejados por la enfermedad de los inmigrantes “Migrims”(7)
Figura 1: San Ciriaco y la princesa Artemia. Tomado de Marti I JL. Neurología en el arte:
Lunwerg; 2007. 234 p
En 1806 un grupo familiar se hizo famoso en el periódico local de Long Island, en ese
documento se describía como Phebe Hedges, su hijo, sus nietos y nietas, eran afectados
por el mal de San Vito, esta misma familia seria clave para la descripción que hizo George
Huntington ya que este mismo por el lado de su padre y abuelo estaba emparentado con
Phebe Hedges(6, 7).
La descripción de George Huntington, fue publicada en 1872, más adelante lo hizo
merecedor del epónimo de la enfermedad, con tan solo 22 años y finalizando sus estudios
de medicina, publicó una curiosidad medica “On Chorea”, reconocida por el mismo William
Osler como uno de los más completos retratos sobre esta enfermedad jamás escritos(6).Enfermedad de Huntington 5
Figura 2: Tomado de Wexler A, Wild EJ, Tabrizi SJ. George Huntington: a legacy of inquiry,
empathy and hope. Brain : a journal of neurology. 2016;139(Pt 8):2326-33
Para 1887 esta enfermedad era conocida como corea de Huntington, no fue sino hasta un
siglo después que en 1993 se logra el descubrimiento de la expansión anormal de tripletas
que causa la enfermedad, descrita por el grupo de investigación colaborativa en
enfermedad de Huntington. (Figura 3).
Figura 3: Tomado de Wexler A, Wild EJ, Tabrizi SJ. George Huntington: a legacy of
inquiry, empathy and hope. Brain : a journal of neurology. 2016;139(Pt 8):2326-33
El descubrimiento de la expansión de tripletas fue un punto de partida para que muchos
grupos de investigación unieran esfuerzos en avanzar en estrategias clínicas , genéticas y6 Caracterización de la impulsividad en pacientes colombianos con enfermedad de Huntington
quirúrgicas para el tratamiento de esta enfermedad, lamentablemente a pesar de todos
ellos, aun se considera incurable, desde el 2000 se prueban medicamentos con fines
sintomáticos(5)
La siguiente ilustración muestra cómo ha sido la línea de tiempo desde las primeras
descripciones de la enfermedad en 1374, hasta inicios del siglo XXI, con la prueba de
medicamentos con eficacia en esta condición clínica y correlaciona con el número de
publicaciones encontradas en la literatura médica.
Figura 4: Tomado de Walker FO. Huntington's disease. Lancet (London, England).
2007;369(9557):218-28.
1.2 Epidemiología
La Enfermedad de Huntington tiene una prevalencia relativamente similar en la mayoría de
las poblaciones de raza blanca a nivel mundial de alrededor del 5-7 por 100.000 habitantes,Enfermedad de Huntington 7
se conocen excepciones en Tasmania y la zona alrededor del lago Maracaibo en
Venezuela en donde su prevalencia es mayor.(5)
Los datos más recientes describen una incidencia anual de la enfermedad de Huntington
de 0.38 por 100.000 habitantes y un prevalencia mundial de 2,71 por 100.000, esto es
resultado de un revisión sistemática de 8 estudios de incidencia y 17 de prevalencia(9), lo
anterior ratifica el concepto de enfermedad rara dada su baja prevalencia global, sin
embargo hay diferencias regionales reportando en Asia 0,40/100.000; Mientras que en
Europa, Norte América y Australia 5,7/100.000(9) . Estos datos pueden modificarse por el
acceso más frecuente a pruebas de diagnóstico genético, con lo cual se presume que se
incrementara su incidencia.
En Colombia tenemos nichos poblaciones en la costa caribe, de los más conocidos en el
municipio de Juan de Acosta y el Difícil(1), sin que hasta el momento se cuente con datos
epidemiológicos para conocer la prevalencia, hay estudios de prevalencia nacional en
proceso (Cerquera, Moreno 2016)
1.3 Etiología y Patogénesis
Como ya se ha mencionado antes, la enfermedad de Huntington es causada por la
expansión anormal de tripletas CAG, del gen de la Huntingtina, en el cromosoma 4; Su
penetrancia genética es variable y la presentación clínica depende del número de
expansión de tripletas, se clasifica de acuerdo a ello así:
 Expansión de alelos anormal (patológica)
o Penetrancia completa >40 repeticiones; es decir los síntomas clínicos de la
enfermedad de Huntington ocurrirán definitivamente(10)
o Penetrancia reducida >36 repeticiones: Con riesgo de desarrollar los
síntomas de la enfermedad de Huntington, pero su aparición puede ser
tardía. (10)
 Expansión de alelos intermedios (Entre 27-35 Repeticiones de CAG): Estos
pacientes podrían presentar fenotipos de la enfermedad de Huntington(11).8 Caracterización de la impulsividad en pacientes colombianos con enfermedad de Huntington
 Expansión normal de alelos <26 repeticiones de tripletas CAG.(10)
Huntingtina es una proteína que se encuentra en todos los seres humanos y mamíferos,
las mayores concentraciones están en el cerebro y en los testículos; Su función como
proteína normal, se relaciona a la transcripción de DNA a mRNA y en citoesqueleto tiene
funciones de transporte de vesículas, endocitosis y autofagia, sin embargo el rol que
cumple en el desarrollo de la enfermedad no está claro (5). La mutación produce una
proteína Huntingtina que contiene poliglutamina expandida, que llevan a muerte celular en
neuronas sensibles tanto corticales como subcorticales. Se sugiere que la enfermedad
surge de un efecto tóxico de la proteína mutada, o de un efecto neuroprotector que falla
por ausencia de la proteína normal.(2) La muerte neuronal del Estriado, particularmente
las neuronas espinosas del estrato medio, se ha considerado por muchos años como el
marcador neuropatológico de la enfermedad y esto se correlaciona directamente con la
Corea, también se observa atrofia del caudado y del putamen y en la enfermedad
avanzada atrofia cortical y degeneración multisistemica.(2)
1.4 Historia Natural de la Enfermedad
En dos siglos de investigación en esta enfermedad se han ido sumando elementos cada
vez más importantes para la detección temprana y la definición de síntomas que
previamente no estaban reconocidos, esto ayuda a identificar de forma más temprana a
los pacientes en riesgo como lo hizo el estudios PHAROS (Prospective Huntington At Risk
Observational Study) en el año 2012, en el que se describen cuáles son los fenotipos de
la enfermedad en pacientes con expansión de alelos intermedia (entre 27-35 repeticiones)
y aquellos con una expansión ya clasificada como anormal, de acuerdo a los puntajes de
la escala ranking unificada para enfermedad de Huntington (UHDRS) (Figura 5). Los
pacientes en expansión intermedia tuvieron peores puntajes comportamentales, apatía e
ideación suicida, con puntajes motores y cognitivos normales.(11)Enfermedad de Huntington 9
La supervivencia media de la enfermedad es de 15-20 años después del inicio de los
síntomas, mientras que los pacientes con inicio tardío pueden tener un curso más
prolongado y benigno de la enfermedad, hay formas de inicio juvenil.(5)
Lo anterior refuerza la relación con síntomas psiquiátricos como preclínicos de la
enfermedad de Huntington.
Figura 5: Tomado Killoran A, Biglan KM, Jankovic J, Eberly S, Kayson E, Oakes D, et al.
Characterization of the Huntington intermediate CAG repeat expansion phenotype in
PHAROS. Neurology. 2013;80(22):2022-7.
La historia natural de la enfermedad se ha dividido en dos grandes fases:
A. Preclínica: esta a su vez se subdivide en
a. Etapa de Riesgo: En esta etapa hay un familiar afectado, lo cual impone el
riesgo de portador de la mutación, los síntomas son ansiedad por el futuro,
preocupación por el cuidado del paciente afectado.(10)10 Caracterización de la impulsividad en pacientes colombianos con enfermedad de Huntington
b. Cargador del gen/Pre-manifiesta: El principal síntoma es ansiedad,
clínicamente desde el punto de vista motor son indistinguibles de sujetos
sanos. Pueden pasar 25-30 años en esta etapa(12)
c. Fase de transición (prodrómica) Se caracteriza por una fuerte sensación de
cambios cognitivos (dificultades en la planeación, en la ejecución en
multitareas, rigidez cognitiva), hay cambios comportamentales (Irritabilidad,
desinhibición, intranquilidad, apatía, disforia, ansiedad, depresión,
manía)(10) (12).
B. Clínica: Esta se subdivide de acuerdo al grado de perdida de independencia y la
necesidad de un cuidador.
a. Estadio I: Aparecen los primeros síntomas neurológicos (motores,
cognitivos o psiquiátricos), la corea es el síntoma más prominente, se
conserva la independiente en actividades de la vida diaria, en esta fase son
una carga emocional para la familia. La muerte es rara y es menos frecuente
el suicidio(10).
b. Estadio II: Existe un compromiso motor más generalizado, inicia
dependencia física y el paciente se convierte en carga física y emocional
para la familia. La muerte en esta fase es por otras causas, incluyendo el
suicidio y la eutanasia(10)
c. Estadio III En la fase final hay un severo compromiso motor, con completa
dependencia física y para actividades de la vida diaria; Mas que carga
emocional son carga física para la familia. Las caídas son comunes en el
50% de los pacientes y desarrollan bradicinesia y rigidez(2). La Muerte en
esta fase se relaciona a complicaciones intrínsecas de la enfermedad. (10)
Se debe hacer una distinción especial a la enfermedad de Huntington de inicio juvenil,
también se conoce como la variante Westphal. Como su nombre lo indica tiene inicio en
etapas tempranas de la vida, menos de 21 años y constituye aproximadamente el 5,4% de
los casos de enfermedad de Huntington y en algunas poblaciones puede alcanzar el 10%
de los casos. (2) Estos pacientes por lo general tienen grandes expansiones de tripletas
CAG, entre 60 a 100, se asocia a trasmisión paterna, pero no es exclusivo, sin embargo laEnfermedad de Huntington 11
mayoría (70-90%) hereda por esta vía, la presentación clínica puede iniciar con ataxia,
parkinsonismo o rigidez-distonía, la corea puede o no estar presente, incluso siendo el
mioclonus más común que la corea, también tienen tics motores. Las características no
motoras también difieren de la presentación del adulto, en que las convulsiones, se
presentan en el 40% de los casos, en particular los pacientes de inicio muy joven, mientras
que estas no son frecuentes en el adulto.(13)
La Siguiente grafica resume la historia natural de la enfermedad de Huntington.
Figura 6: Tomado de Walker FO. Huntington's disease. Lancet (London, England).
2007;369(9557):218-28.
1.5 Diagnóstico
El diagnóstico de la enfermedad de Huntington se hace en base a los síntomas clínicos, el
antecedente familiar y la confirmación genética, se describen a continuación estos
elementos:
 Síntomas clínicos: Se caracteriza principalmente de anomalías motoras
progresivas con corea o distonía y deterioro de las habilidades motoras finas,
también cursa con cambios mentales que incluyen deterioro cognitivo, cambio de12 Caracterización de la impulsividad en pacientes colombianos con enfermedad de Huntington
personalidad y / o depresión(14). En la siguiente tabla se resumen los signos
clínicos de la enfermedad de Huntington de acuerdo al tiempo de aparición.
Tabla 1 Signos clínicos en enfermedad de Huntington. Adaptado de Caron NS, Wright
GEB, Hayden MR. Huntington Disease. In: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, Wallace
SE, Bean LJH, Stephens K, et al., editors. GeneReviews((R)). Seattle (WA)1993
Tempranos  Torpeza
 Agitación
 Irritabilidad
 Apatía
 Ansiedad
 Desinhibición
 Ilusiones
 Alucinaciones
 Mov. oculares anormales
 Depresión
 Disfunción olfativa
Intermedios  Distonía
 Movimientos involuntarios
 Problemas con el equilibrio y al
caminar
 Corea
 Problemas con actividades que
requieren destreza manual
 Movimientos voluntarios lentos,
dificultad para iniciar el movimiento.
 Incapacidad para controlar la
velocidad y la fuerza de movimiento
 Tiempo de reacción lento
 Debilidad general
 Pérdida de pesoEnfermedad de Huntington 13
 Dificultades del habla
Tardíos  Rigidez
 Bradicinesia (dificultad para
iniciar y continuar movimientos)
 Corea severa (menos frecuente)
 Pérdida de peso significativa
 Incapacidad para caminar
 Incapacidad para hablar
 Problemas para tragar
 Incapacidad para cuidarse
 Muerte
 Historia familiar de la enfermedad de Huntington: El 90 % de los casos son
familiares, solo un 8- 10 % son mutaciones esporádicas (2).
 Análisis de ADN (≥ 35 repeticiones de trinucleótidos CAG en el gen HTT)(14)
Detección de la expansión del trinucleótido CAG en el gen HTT se puede realizar
por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o Southern blot.(5) Se dispone de
pruebas genéticas moleculares predictivas (detección), pero no todos los pacientes
en riesgo desean que se les realicen pruebas o que se les revelen los resultados
de las pruebas, esta prueba no puede predecir la edad de aparición, la severidad,
los síntomas ni la velocidad de progresión.(10)
 Biomarcadores: Con los estudios que han revelado la existencia de una etapa
preclínica de la enfermedad, se han tratado de identificar biomarcadores
moleculares para ser identificados al inicio de la enfermedad y que ayuden a medir
la progresión clínica. Dentro de los candidatos tenemos los niveles de Huntingtina
mutada en el LCR, estudios han correlacionado esta con la fase de la enfermedad
y se relaciona con los niveles de esta proteína en el parénquima cerebral, tiene
potencial en ser un biomarcador confiable para progresión de la enfermedad y en
el futuro a partir de este evaluar el control de la enfermedad con nuevas
terapias(15).14 Caracterización de la impulsividad en pacientes colombianos con enfermedad de Huntington
Los niveles de cadena ligera de neurofilamento en la sangre y el LCR son otro
posible biomarcador pronóstico, como se ha demostrado en el estudio TRACK-HD,
en el cual se hizo seguimiento por 36 meses a pacientes en etapa preclínica con
enfermedad de Huntington observando que los valores del neurofilamento puede
correlacionarse con la aparición de la etapa clínica y progresión de la
enfermedad.(16) (17)
Otro posible biomarcador de progresión es el seguimiento de volumen encefálico
regional, para identificar atrofia en los núcleos caudado y putamen en estadios
asintomáticos de la enfermedad(17)
 Neuroimagenes: Si bien no son indispensables para el diagnóstico, se pueden
solicitar como estudios complementarios varios tipos de imágenes entre ellos: la
resonancia magnética (IRM), la tomografía computarizada (TC), la tomografía
computarizada por emisión de fotón único (SPECT) y la tomografía por emisión de
positrones (PET) para respaldar el diagnóstico clínico, e incluso para monitorizar la
progresión de enfermedad.
Dentro los hallazgos más frecuentes esta la atrofia en el caudado y el putamen
(estriado) antes de la aparición de los síntomas motores. Hay varios
radiomarcadores para PET que se pueden utilizar(18), como lo ejemplifica la figura
7, la fluorodeoxiglucosa puede mostrar hipometabolismo de glucosa en el núcleo
caudado, según lo observado en 10 pacientes con enfermedad de Huntington
temprana y tomografías computarizadas con poca o ninguna atrofia en el núcleo
caudado, que tuvieron tomografías PET, que se compararon con 7 controles
normales, encontrando hipometabolismo del núcleo caudado(19).Enfermedad de Huntington 15
Figura 7: Ejemplos de radiomarcadores en PET, para estudio de enfermedad de
Huntington. Tomado de Wilson H, Politis M. Molecular Imaging in Huntington's Disease.
International review of neurobiology. 2018;142:289-333
1.6 Diagnóstico diferencial
Se deben excluir diagnósticos de corea de acuerdo a:
1.6.1 Condiciones no hereditarias
Como lo son discinesia tardía, tirotoxicosis (con corea), enfermedad
cerebrovascular, Lupus eritematoso sistémico con afectación del sistema nervioso
central, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, policitemia vera, hiperglucemia
(incluyendo crisis hipoglucémica hiperosmolar), Lesiones subtalámicas (hemicorea
contralateral o hemibalismo)(14)
Síndromes no hereditarios: Corea de Sydenham, caracterizado por movimientos
coreiformes y cambios de comportamiento después de una infección
estreptocócica de la garganta. Corea gravídica, síndromes paraneoplásicos, VIH /
SIDA (demencia asociada al VIH), panencefalitis esclerosante subaguda,
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, esta tiene una progresión más rápidamente que16 Caracterización de la impulsividad en pacientes colombianos con enfermedad de Huntington
la enfermedad de Huntington. Corea inducida por drogas, como medicamentos
neurolépticos, levodopa, anticonceptivos orales, fenitoína, cocaína, fármacos
anticolinérgicos(4)
1.6.2 Condiciones hereditarias
o Enfermedad de Huntington- Like 1 (HDL1): Tiene patrón autosómico
dominante, característicamente tiene inicio temprano y se sabe que es una
enfermedad priónica lentamente progresiva por mutación del gen PRNP de
la proteína priónica en la ubicación 20p(20)
o Enfermedad de Huntington- Like 2 (HDL2): También tiene patrón de
herencia autosómico dominante, es clínicamente indistinguible de la
enfermedad de Huntington, suele presentarse en la edad media de la vida
con progresión de movimientos anormales, cambios de comportamiento y
deterioro cognitivo. Causada por la expansión de la repetición del
trinucleótido CTG / CAG en el gen junctophilin-3 (JPH3)(20)
o Enfermedad de Huntington- Like 3 (HDL3): A diferencia de las anteriores
tiene patrón autosómico recesivo, con una edad de inicio temprana entre
los 3-4 años, se encuentran tanto signos extrapiramidales como
piramidales.(20)
o Corea-acantocitosis: Esta condición tiene un patrón autosómico recesivo de
herencia. Se caracteriza por un trastorno del movimiento progresivo
asociado con miopatía distal progresiva y acantocitosis, puede presentarse
como corea o parkinsonismo, es frecuente observar distonía ororlingual, los
cambios conductuales y cognitivos se asemejan al síndrome del lóbulo
frontal, frecuentemente se observan convulsiones (al menos un tercio de los
pacientes desarrollan convulsiones como primera manifestación), tiene una
edad media de inicio 35 años, su diagnóstico se basa en la presencia de
acantocitos, que constituyen el 5% -50% de los glóbulos rojos y se ha
asociado a las mutaciones del gen VPS13A.(21)
o Neuroacantocitosis de McLeod: Está ligada a X y causada por mutaciones
en el gen XK, es un trastorno multisistemico que se produce en los hombres
con compromiso del sistema nervioso central y manifestaciones
neuromusculares, anomalías hematológicas (acantocitosis, hemólisisEnfermedad de Huntington 17
compensada, fenotipo del grupo sanguíneo McLeod). Se caracteriza por
deterioro cognitivo, síntomas psiquiátricos, neurodegeneración de los
ganglios basales(21).
o Ataxia espinocerebelosa tipo 17 (SCA17): Patrón autosómico dominante,
con cuadro clínico de corea, demencia, síntomas psiquiátricos.(14)
o Corea hereditaria benigna: Su patrón de herencia es autosómico
dominante, se caracteriza por corea no progresiva sin demencia.(14)
o Otras afecciones hereditarias con trastornos del movimiento: Enfermedad
de Wilson (degeneración hepatolenticular), ataxia-telangiectasia, Síndrome
de Lesch-Nyhan, Epilepsia mioclónica progresiva, Neurodegeneración
asociada a pantotenato quinasa (enfermedad de Hallervorden-Spatz),
atrofia dentatorubral-palidoluisiana (DRPLA o enfermedad de Naito-
Oyanagi).(10)
1.7 Tratamiento
El tratamiento se divide de acuerdo al uso de medicamentos, u otras terapias que
incluyen física ocupacional o tratamiento quirúrgico.
1.7.1 Tratamiento farmacológico
Es desafortunado que a pesar de tantos esfuerzos , reconocer que hasta el momento no
hay cura posible para la enfermedad de Huntington, ni tampoco se cuenta con terapias
puedan retrasar la progresión de la enfermedad, Cochrane realizo una revisión sistemática
y encontró 8 ensayos clínicos aleatorios cuyo objetivo era evaluar la eficacia de las
intervenciones farmacológicas para modificar la progresión de la enfermedad de
Huntington, incluyeron 1,366 pacientes con un seguimiento promedio de 52 semanas, en
las que evaluaron vitamina E, idebenona, baclofeno, lamotrigina, creatina, coenzima Q10
más remacemida, ácido etil-eicosapentaenoico (etil-EPA) y riluzol. No se observó eficacia
significativa en ningún ensayo.(22)18 Caracterización de la impulsividad en pacientes colombianos con enfermedad de Huntington
Los mayores progresos se han hecho, en contar con terapias de control sintomático y hay
varios estudios probando su efectividad, como se desglosa a continuación:
 Corea : Hay tres medicamentos recomendados por la Academia Americana de
Neurología (AAN) para el control de este síntoma, en base a el nivel de evidencia
en estudios clínicos controlados(23):
o Tetrabenazina (hasta 100 mg/día), inicialmente 12.5 mg una vez al día cada
mañana durante 1 semana, luego aumente la dosis a 12.5 mg dos veces al
día continuar aumentando la dosis en 12,5 mg / día a intervalos semanales.
Los efectos adversos pueden incluir depresión, fatiga, insomnio, sedación
o somnolencia, parkinsonismo, acatisia. Su eficacia ha sido probada en
varios estudios, uno de ellos con 84 pacientes, este observó que todos los
pacientes tuvieron una puntuación ≥ 10 para la severidad de la corea en la
Escala de Clasificación de Enfermedad de Huntington Unificada (UHDRS)
al inicio del estudio y al comparar con Placebo se logró una reducción media
en la puntuación de severidad de la corea 5 vs. 1.5 (p <0.0001), sin embargo
tiene eventos adversos graves (suicidio, caída complicada, inquietud /
ideación suicida y cáncer de mama) que fueron 7.4% más frecuentes en el
grupo de pacientes con el tratamiento que en grupo placebo(24).
Existe una revisión sistemática de 22 ensayos aleatorios, en donde se
observó una reducción significativa en la severidad de la corea con
Tetrabenazina en comparación con el placebo (22). Hay otros bloqueadores
dopaminergicos en investigación.
o Amantadina (300-400 mg / día) Este medicamento tiene efectos adversos
que incluyen náuseas, mareos, insomnio, confusión, desarrollo de impulsos
intensos (incluyendo aumento de los impulsos sexuales, impulso para
apostar), riesgo de suicidio (y tóxico con sobredosis), posible aumento de la
actividad convulsiva, insuficiencia cardíaca, midriasis (evitar el uso en el
glaucoma de ángulo cerrado no tratado), crisis parkinsoniana puede ocurrir
después de la interrupción brusca.
Tiene menos estudios para probar su eficacia, su recomendación parte de
un ensayo de 24 adultos aleatorizados en Amantadina versus placebo porEnfermedad de Huntington 19
2 semanas, luego se cruzaron con un tratamiento alternativo durante 2
semanas después del período de lavado de 13 días, se midió la gravedad
de la corea en reposo y al máximo esfuerzo en cinta de video por
evaluadores ciegos que usan UHDRS, observando que en reposos se
reducía en una mediana de 25% frente a 5% (p = 0.013) y máxima de corea
reducido en una mediana de 18% frente a 5% (p = 0,0007). (25)
o Riluzol (200 mg / día). De este medicamento no se encontró efecto
neuroprotector, pero puede reducir la corea, de acuerdo a un estudio de 63
pacientes asignados al azar a riluzol 100 mg / día versus riluzol 200 mg /
día versus placebo durante 8 semanas, se midió cambio en la puntuación
de la corea máxima total desde el inicio hasta las 8 semanas en UHDRS, el
cambio promedio en la puntuación total de la corea (UHDRS) -0.2 vs. -2.2
vs. +0.7 (p para tendencia lineal = 0.01) con cada grupo anteriormente
mencionado, por ello se recomienda la dosis de 200 mg día.(26)
 Otros síntomas de la enfermedad: Los ensayos evaluaron tratamientos que
incluían medicamentos antidopaminérgicos, antagonistas de los receptores de
glutamato o metabolitos energéticos durante 2 a 80 semanas en 1,254 pacientes
con enfermedad de Huntington, sin embargo, no hay datos disponibles para evaluar
el tratamiento específico para la depresión, irritabilidad, apatía, deterioro cognitivo
o psicosis asociada con la enfermedad de Huntington.(22) Se sugiere que en caso
de los siguientes síntomas estos medicamentos pueden ser eficaces(14)
o Parkinsonismo: Levodopa o pramipexol.
o Síntomas psiquiátricos: Medicamentos antidepresivos que incluyen
amitriptilina y mirtazapina, risperidona, olanzapina, haloperidol, buspirona,
o Otros síntomas: Hipercinesia mioclónica: Acido valproico (27), Cognición:
La latrepirdina puede mejorar ligeramente la cognición en pacientes con
enfermedad de Huntington(28), Los inhibidores de la colinesterasa no
tienen pruebas suficientes para evaluar el efecto sobre la función cognitiva
en pacientes con enfermedad de Huntington(29)20 Caracterización de la impulsividad en pacientes colombianos con enfermedad de Huntington
1.7.2 Tratamiento no farmacológico
Se han intentado sobre todo Estimulación cerebral profunda (DBS) del globo pálido interno,
para mejorar la corea, su recomendación está basada en 2 reportes de casos, de 2
pacientes con enfermedad de Huntington con DBS del globo pálido interno bilateral
reportaron tener una disminución en la corea a los 2 años de seguimiento, pero durante
ese tiempo hay deterioro del funcionamiento neurocognitivo(30).
La estimulación eléctrica transcraneal también se ha utilizado como estrategia en un
intento de mejorar funcionalidad cognitiva en pacientes con enfermedad de Huntington, se
realizó un estudio clínico de 20 pacientes aleatorizados a la estimulación de corriente
continua transcraneal anódica a 1,5 mA sobre la corteza prefrontal dorso lateral izquierda
frente a la estimulación simulada durante 15 minutos (placebo). Los pacientes completaron
la evaluación de la memoria de trabajo inmediatamente antes y después de la estimulación,
en comparación con el simulacro, la estimulación con corriente directa se asocia con
mejoría no significativa en memoria de trabajo mediante la prueba de digito símbolo. (31)
(32)
Con respecto a la actividad física, se ha demostrado que los programas de ejercicios en el
hogar pueden mejorar la velocidad de la marcha, el equilibrio, la función y el nivel de
actividad física en pacientes con enfermedad de Huntington, como resultado de un estudio
de 25 pacientes, sin que esto tenga diferencias significativas en la calidad de vida
relacionada con la salud. (33)
1.7.3 Terapias En Investigación
Se están probando fármacos inhibidores de: apoptosis, excitotoxicidad; Otros sobre la
Huntingtina para evitar su agregación, proteólisis o fosforilación; Fármacos para evitar la
neuroinflamación, daño oxidativo, actividad de fosfodiesterasa y actividad de
transglutaminasa. Lo anterior con fin curativo o para retrasar la progresión de la
enfermedad.
Otros compuestos cuyo objetivo es modular el funcionamiento mitocondrial, la actividad de
chaperona, la transcripción y el apoyo neurotrófico también están siendo probados. Las
terapias experimentales que incluyen pridopidina, laquinimod y un anticuerpo neutralizante
semafhorin-4D aún se encuentran en desarrollo clínico(14).Enfermedad de Huntington 21
Métodos de silenciamiento de genes tienen potencial para atacar la causa de la
Enfermedad de Huntington, los resultados preliminares en modelos animales han
mostrado que son seguros y eficaces, actualmente se están realizando o al borde de
participar en ensayos clínicos. Apuntan a silenciar toda la expresión de Huntingtina de una
manera no selectiva, de los primeros IONIS-HTTRx (RG6042) fue bien tolerado en todas
las dosis probadas y resultó en reducciones dependientes de la dosis de Huntingtina en el
líquido cefalorraquídeo (CSF). (Comunicado de prensa IONIS 3/1/18)(14)
Trasplante de células en enfermedad de Huntington han mostrado resultados variables,
actualmente está corriendo el estudio (NCT02728115), es el primer ensayo clínico en
humanos para personas con esta enfermedad.(14, 34).
1.8 Síntomas no motores en la enfermedad de
Huntington
En la mayoría de literatura revisada se dividen los síntomas de la enfermedad de
Huntington en motores, cognitivos y neuropsiquiatricos. La sociedad de trastornos del
movimiento en miras de facilitar la valoración de los pacientes con esta patología, con el
grupo de estudio en enfermedad de Huntington público en 1995 la UHDRS (The Unified
Huntington’s Disease Rating Scale) (Ver anexo 1) que incluye además de lo motor, los
aspectos cognitivo, comportamental, funcional y la independencia(35). Los síntomas
motores han sido bien descritos, son más evidentes y los identifican más fácilmente tanto
médicos generales como neurólogos, dejando de lado los síntomas cognitivos y
neuropsiquiatricos, de estos últimos, su diagnóstico es crucial para dar mejor calidad de
vida al paciente y disminuir el gran impacto que tienen a la familia y son estos los que más
influyen en el deterioro funcional del paciente(2)
Orjuela y Barrios, en Bogotá realizaron una revisión de los síntomas neuropsiquiatricos de
la enfermedad de Huntington(36), en el resaltan la importancia de los circuitos ganglio-
basales y conexiones con corteza frontal, una disfunción de esta redes es la explicación
de la gran variedad de síntomas cognitivos y neuropsiquiatricos que se identifican en los
pacientes con esta enfermedad, las áreas con mayor importancia son la cabeza del núcleo22 Caracterización de la impulsividad en pacientes colombianos con enfermedad de Huntington
caudado, el globo pálido interno, la corteza prefrontal dorsolateral, el cíngulo, la corteza
orbitofrontal, la amígdala y el hipocampo. Lo anterior se ejemplifica en la figura 7
Figura 8: Tomado de Orjuela-Rojas JM, Barrios Vincos GA, Martinez Gallego MA.
[Neuropsychiatry Of Movement Disorders]. Revista colombiana de psiquiatria. 2017;46
Suppl 1:59-68.
La mayoría de investigadores coinciden en concluir que los síntomas neuropsiquiatricos
son manifestados en etapas tempranas de la enfermedad, incluso previos a la aparición
de los síntomas motores, a continuación, se describen algunos de ellos:
1.8.1 Demencia
Es una condición característica de la enfermedad y es progresiva desde etapas
tempranas(10). Los principales dominios afectados son enlentecimiento
psicomotor, incluso es considerado un predictor de progresión de la enfermedad,
se identifica en pruebas neuropsicológicas desde fases pre manifiestas de la
enfermedad; Las habilidades ejecutivas afectadas incluyen las dificultades en la
planeación, organización y secuenciación, lo que acarrea problemas en la
ejecución de tareas múltiples, en donde se observan dificultades atencionales; No
hay un compromiso de memoria por sí misma, lo que se observa es compromiso
de la memoria procedimental, acarreando dificultad en la ejecución de actividades
de bajo nivel, aquellas que llamamos “automáticas”. Con respecto al procesamientoEnfermedad de Huntington 23
emocional y cognición social, se ha demostrado que los pacientes con enfermedad
de Huntington tienen dificultad en procesar expresiones faciales, esto se presenta
desde etapas muy tempranas de la enfermedad, ocasionando aislamiento, perdida
de empatía y simpatía. En la demencia por enfermedad de Huntington, no se ha
descrito ni afasia, agnosia ni apraxia, hay disartria que se evidencia con la
progresión de la enfermedad hasta hacerse inteligible.(37)
1.8.2 Depresión
El 30 a 40% de los pacientes con enfermedad de Huntington serán diagnosticados
con depresión, es un factor de riesgo independiente para suicidio(36). Y al igual
que los cambios cognitivos son tempranos de la enfermedad. Se considera que en
muchos pacientes es progresión del trastorno adaptativo a la enfermedad y es uno
de los factores que más influyen en el declive funcional(37).
1.8.3 Suicidio
Es bien sabido que los pacientes con enfermedad de Huntington tienen mayor
riesgo suicida y mayor ideación suicida, aquellos que cometen suicidio son 1,8%-
5,3%, mientras que el 50% de los pacientes han corroborado ideación suicida(38),
ninguno de estos datos es despreciable, se sabe que es algo intrínseco de la
enfermedad y no solo que este asociado a depresión y abuso de sustancias, a
diferencias de la población general en que si se asocia a patologías psiquiátricas.
De 2000 portadores de la enfermedad el 8% ha manifestado ideación suicida(39),
se establecieron dos condiciones en donde hay pico de riesgo, cuando inician los
síntomas motores de la enfermedad y cuando la independencia disminuye(40).
1.8.4 Manía, irritabilidad e impulsividad
Hay reportes de 5%-10% de estos síntomas en pacientes con enfermedad de
Huntington(36), se reconocen cambios de la personalidad, con desinhibición y
agresividad a medida que progresa la enfermedad, Berrios demostró que los
portadores asintomáticos de la enfermedad tenían mayores niveles de agresividad
en comparación con los no portadores. (41)24 Caracterización de la impulsividad en pacientes colombianos con enfermedad de Huntington
La impulsividad podría ser definida como “Predisposición hacia reacciones rápidas,
no planificadas, a estímulos internos o externos, con una disminución de las
consecuencias negativas de estas reacciones en el individuo impulsivo o en
otros"(42). Se reconoce a la impulsividad como un síntoma común de patologías
que varían desde trastornos de personalidad hasta trastornos bipolar o déficit de
atención e hiperactividad(43). Específicamente impulsividad en enfermedad de
Huntington se ampliará más adelante en este trabajo.
1.8.5 Síntomas psicóticos
Su prevalencia varia de un 3 a 6% y la aparición temprana de la enfermedad y
antecedentes en la familia de esquizofrenia son los mayores factores de riesgo(36).
Es poco frecuente la presencia de alucinaciones; La apatía es una queja
infrecuente, pero cuando se presenta se asocia a gran deterioro de calidad de vida
y funcionalidad(37).
1.8.6 Síntomas Obsesivos Compulsivos
Si bien se encuentran rasgos de personalidad obsesiva, no cumplen criterios para
trastorno obsesivo compulsivo, suelen presentarse en fases preclínicas, es común
la inflexibilidad de pensamiento.(36)
1.8.7 Otros síntomas no motores
Es muy llamativa la pérdida de peso, más adjudicado a cambios metabólicos, que
a la misma corea, se relaciona a disminución del apetito, la dificultad para manipular
los alimentos y la deglución. La disautonomía se relaciona a pérdida neuronal
hipotalámica y clínicamente puede causar diaforesis profusa. También se han
observado alteraciones del ritmo circadiano del sueño. (10)
Como lo describió Rodríguez. C. en la primera parte de este trabajo, contamos con
herramientas para medir objetivamente muchos de estos síntomas no motores, estas son
las que se aplicaron a los pacientes con enfermedad de Huntington; Se utilizó la escala de
Barrat BIS 11 validada en Colombia, para medir la impulsividad, el test de Hayling para
medir control inhibitorio, la escala de depresión de Zung, La escala motora del UHDRS, laEnfermedad de Huntington 25
evaluación cognitiva de Montreal (MoCA), La escala de severidad de suicidio de
Columbia.(1) (Ver Anexo 1)2.
Metodología y resultados
2.1 Objetivos
2.1.1 Objetivo Primario
Describir la impulsividad en pacientes con enfermedad de Huntington mediante una escala
de auto reporte y mediante una prueba objetiva de la capacidad de inhibición.
2.1.2 Objetivos Secundarios
• Describir las características demográficas y clínicas de una muestra de pacientes
colombianos con enfermedad de Huntington.
• Correlacionar la impulsividad con la magnitud de la carga genética y la gravedad de los
síntomas motores.
• Comparar los niveles de impulsividad entre pacientes sintomáticos y portadores
asintomáticos
• Describir la relación entre impulsividad, depresión, número de tripletas, edad y género.
2.2 Tipo de estudio
Estudio analítico de corte transversal.
2.3 Criterios de inclusión
 Pacientes mayores de 18 años
 Pacientes con diagnóstico genético de enfermedad Huntington
 Pacientes que acepten la participación en el estudio.28 Caracterización de la impulsividad en pacientes colombianos con enfermedad de Huntington
2.4 Criterios de exclusión
 Pacientes con enfermedad de Huntington que no puedan interactuar verbalmente
por su grado de discapacidad (cognitiva o motora).
2.5 Tamaño de la muestra
Con un poder del 80%, para detectar una correlación de 0.4, usando hipótesis a dos
colas con un nivel de significación de 0.05, el tamaño de muestra mínimo requerido es
de 46 (cálculos efectuados con el programa Epidat 4.0®). Dado que la eficiencia
relativa de la correlación de Spearman, en comparación con la de Pearson, es de 0.91,
se debe hacer la corrección para que la potencia se adecúe al cálculo del coeficiente
de Spearman, incluir 4 unidades más, es decir que se requieren 50 participantes, del
estudio anterior se cuenta con 25 participantes, por lo cual se deben recoger 25 más.
2.6 Mediciones
Se recolectaron datos acerca de la impulsividad (escala de impulsividad de Barrat,
versión BIS-11) y capacidad de inhibición (Hayling test), síntomas depresivos (escala
de depresión de Zung) y de suicidio (escala de riesgo de suicidio de Columbia), examen
cognitivo (Montreal Cognitive Assesment, MoCA) y motor (subescala motora UHDRS)
y número de tripletas CAG en el cromosoma 4. Adicionalmente a los pacientes que
acudan a la valoración con un cuidador se les aplicara la escala de impulsividad Barrat
BIS 11 desde la perspectiva de un tercero(Cuidador), para correlacionar la impresión
de este sobre la impulsividad del paciente.
A aquellas personas con historia familiar y/o hallazgos clínicos compatibles con
enfermedad de Huntington que no cuenten con el diagnóstico genético y deseen
participar en el estudio, previa firma de consentimiento informado (Anexo 1), se les
tomará una muestra de sangre para ejecutar la prueba de diagnóstico genético. En
caso de tener resultados con más de 36 tripletas en alguno de los alelos, estos
pacientes podrán ser incluidos en el estudio.Metodología y resultados 29
2.7 Análisis estadístico
Los resultados de la escala de impulsividad de Barratt (BIS 11) se analizarán
cualitativamente con un punto de corte de 72 o más para considerar a un individuo
impulsivo, además del análisis cuantitativo de la impulsividad. Las variables cualitativas
se presentarán en forma de números absolutos y proporciones.
Las variables cuantitativas se mostrarán en forma de promedios y desviaciones
estándar en caso de distribuirse normalmente; en caso contrario se presentarán en
forma de medianas y rangos intercuartílicos. La normalidad de las variables se medirá
mediante la prueba estadística Shapiro-Wilks. En caso de que las variables se
distribuyan normalmente y exista una relación lineal entre ellas, se utilizará el
coeficiente de correlación de Pearson para estimar la correlación entre la impulsividad
(puntaje en la escala BIS-11) y la carga genética (el número de tripletas), así como la
correlación entre el puntaje de impulsividad. Si los datos no se distribuyen
normalmente, se utilizará el rho de Spearman.
Adicionalmente, si las variables tienen una tendencia lineal entre ellas e independencia
estadística se desarrollarán modelos de regresión lineal para estimar los coeficientes
de regresión entre los dominios de la escala de impulsividad como variable
independiente, ajustando por edad de inicio de la enfermedad, género, el número de
tripletas y presencia de depresión. Si se realiza el modelo de regresión lineal se
procederá a diagnosticar el mismo comparando los valores predichos con los
observados, calculando los residuales de la regresión. Los resultados se ajustarán
según la presencia o ausencia de síntomas depresivos
2.8 Consideraciones éticas
De acuerdo a lo establecido en el Artículo 11 de la Resolución 8430 del 1993 del
Ministerio de Salud de Colombia, este estudio corresponde a un estudio de riesgo
mínimo. Según el parágrafo primero del Artículo 16 de esta misma resolución, el
consentimiento informado para la aplicación de los cuestionarios de impulsividad,
depresión y la valoración neurológica, podrá obtenerse sin formularse por escrito,
según las consideraciones del comité de ética, puesto que corresponden a una
valoración sin riesgo. Todo candidato a participar en el estudio que acepte la realización30 Caracterización de la impulsividad en pacientes colombianos con enfermedad de Huntington
de la prueba genética (conteo de tripletas CAG en el cromosoma 4), deberá firmar un
consentimiento informado, conociendo el impacto que los resultados de la prueba
genética pueden tener 30 Caracterización de la impulsividad en la enfermedad de
Huntington sobre la salud emocional y mental del individuo. Todo resultado positivo
(más de 36 tripletas) será informado de forma individual al paciente, en caso de que
este lo solicite, por un grupo interdisciplinario conformado por médico graduado, con
formación en Neurología Clínica y un psicólogo. En caso de ser solicitado, se le
direccionará para apoyo psicológico continuado y seguimiento médico a través del
sistema de salud. Se protegerá la privacidad de los pacientes haciendo uso de los
datos de forma codificada y anónima, según lo exigido por las buenas prácticas de
investigación clínica. En ningún caso se divulgarán resultados con nombres propios de
los pacientes y toda la información será expuesta en términos del análisis global de los
datos obtenidos de la población.
2.9 Resultados
Para dar continuidad al proyecto iniciado hace 4 años, se realizaron visitas y valoraciones
en el periodo marzo 2017- julio 2018 de pacientes con enfermedad de Huntington que
quisieran participar y de familiares o pacientes con síntomas sugestivos, durante dos años
se valoraron 39 pacientes a lo largo de la geografía nacional, se realizó una brigada de
valoración en la ciudad de Cali, con el apoyo de Neurólogos de Occidente, quienes
facilitaron la identificación de los pacientes y en la ciudad de Duitama en donde se identificó
un grupo familiar con la enfermedad, durante jornadas se valoró en el instituto de genética
de la Universidad Nacional de Colombia, Los pacientes acudieron voluntariamente o
referidos por neurólogos de varias partes del país.
De los pacientes valorados, se excluyeron 24 pacientes, 9 por no tener la prueba genética
confirmatoria, o tener otro tipo de Corea de Huntington, 2 sujetos fueron excluidos porque
el deterioro cognitivo que impidió continuar con la aplicación de las pruebas
neuropsicológicas, la gran mayoría de los pacientes excluidos a pesar de ser valorados
integralmente 14 no firmaron el consentimiento informado para poder participar.Metodología y resultados 31
Se incluyeron 15 pacientes de los cuales solo 1 tenían prueba genética confirmatoria, 11
tenían síntomas motores sin diagnostico confirmatorio, a ellos se les realizo la
cuantificación de tripletas, 4 eran familiares, de pacientes, que se declaraban
asintomáticos, pero deseaban participar, al examen físico se les identificó lenificación de
la sacalización de la mirada horizontal. Por lo cual se incluyeron al estudio. Como se
muestra en la gráfica a continuación:
24 excluidos, 9
genética, 2 cognitivo, 39 pacientes valorados
13 no consentimiento
15 pacientes Incluidos
Sintomáticos 11 Asintomáticos 4
(73.3%) (26.6%)
Con diagnostico 1
Con diagnóstico 0
(20%)
Sin diagnostico 10 Sin diagnostico 4
(66.6%) (13,3%)
Figura 9: Distribución de sujetos incluidos en la segunda parte del estudio.
Se incluyeron los 25 pacientes que Rodríguez en la primera parte de este estudio había
recolectado (1), para una muestra total de 40 pacientes, que cumplieron los criterios de
inclusión en este estudio, a continuación, se muestra una tabla con los promedios de edad
identificados en los pacientes.32 Caracterización de la impulsividad en pacientes colombianos con enfermedad de Huntington
Tabla 2: Promedio de edad.
Variable Promedio Desviación estándar
Edad 46,5 13,3
Edad de inicio de los síntomas 42,3 12,1
Edad de diagnostico 45,4 13,0
El 55% de los pacientes eran hombres y el 45% mujeres. El 25% de los pacientes eran
procedentes de Bogotá, y del Tolima, seguidos por el 12,5% del Atlántico. De los pacientes
valorados un 7,5% presentaron la enfermedad sin antecedentes familiares, es decir por
mutación de Novo, el 92,5% tenían antecedente familiar positivo, de primer grado de
consanguinidad. El 35% de los pacientes se declaraba asintomático, en comparación con
el 65%
El 67,5% de los pacientes no recibía ningún tratamiento y aquellos que, si recibían alguno,
el Haloperidol fue administrado al 5%, tetrabenazina al 17,5%, antidepresivos en el 7,5%
y solo un paciente es decir el 2,5% recibía tratamiento con toxina botulínica para distonía.
Se resume los datos demográficos y resultados de pruebas cuantitativos en la siguiente
tabla.
Tabla 3 Características clínicas y demográficas de los pacientes.
Variable n %
Femenino 18 45
Sexo
Masculino 22 55
No 3 7,5
Antecedente familiar
Si 37 92,5
Antidepresivo 3 7,5
Haloperidol 2 5
Tratamiento Ninguno 27 67,5
Tetrabenazina 7 17,5
Toxina Botulínica 1 2,5
D.C. 10 25
Tolima 10 25
Atlántico 5 12,5
Departamento de procedencia Valle del Cauca 4 10
Boyacá 3 7,5
Casanare 3 7,5
Cundinamarca 3 7,5Metodología y resultados 33
Meta 1 2,5
Santander 1 2,5
Bogotá 10 25
Alvarado 4 10
Ibagué 3 7,5
Juan de Acosta 3 7,5
Yopal 3 7,5
Duitama 2 5
Palmira 2 5
Zipaquirá 2 5
Barranquilla 1 2,5
Municipio de procedencia Bucaramanga 1 2,5
Cali 1 2,5
Facatativá 1 2,5
Puerto Colombia 1 2,5
Saldaña 1 2,5
Santa Isabel 1 2,5
Santander de Quilichao 1 2,5
Tasco 1 2,5
Venadillo 1 2,5
Villavicencio 1 2,5
Impulsivo 20 50
Escala de Barrat
No Impulsivo 20 50
Ato 3 7,5
Columbia, riesgo de suicidio Bajo 11 27,5
No riesgo 26 65
Grave 1 2,5
Moderada 5 12,5
Escala de Zung
Normal 21 52,5
Leve 13 32,5
Se encontró que el 50% de los pacientes valorados obtuvieron puntajes mayores de 72 en
la escala de Barrat, en comparación con un 50 % que no fueron impulsivos. El 65% de los
pacientes no presentaron riesgo suicida, 27,5% de los pacientes dieron valores para riesgo
bajo, y 3 pacientes lo puntuaron para riesgo alto es decir el 7,5%; Según la escala de Zung,
y utilizando el índice de Zung (multiplicación del puntaje total por 1,25) (1) el 52,5% de los
pacientes no tuvieron depresión, mientras que 32,2% tenían depresión leve, 12,5% de los
pacientes estaban con puntajes que sugerían depresión moderada y solo 1 con el 2,5 %
puntuó para depresión grave.34 Caracterización de la impulsividad en pacientes colombianos con enfermedad de Huntington
La tabla a continuación muestra los valores promedios de las escalas neuropsicológicas
cuantitativas, de la escala motora del UHDRS y del número de tripletas.
Tabla 4 Promedios de escalas neuropsicológicas, UHDRS y Tripletas
Desviación
Variable Promedio
estándar
Numero de tripletas 44,18 3,53
UHDRS 26,13 20,19
Escala de Barrat BIS 11 70,25 15,87
Escala de depresión de
Zung 42,15 11,31
Escala de Hayling 23,29 13,74
Escala de MoCA 21,30 5,97
La escala UHDRS mostro un promedio de 26,13, es bajo con respecto al puntaje máximo
de la escala motora que es 124.
Se analizaron los datos en el software de acceso libre R versión 3.52. y se llevó a cabo un
análisis de correlaciones mediante el índice de correlación de Pearson, dado que las
variables tuvieron una distribución normal, se encontraron correlaciones positivas en
algunas de ellas.
Tabla 5 Correlaciones de variables con Índice de correlación de Pearson.
IC 95%
Variables rho p
Lim inf Lim sup
Barrat-Tripletas 0,11 -0,41 0,21 0,50
UHDRS-Tripletas 0,11 -0,40 0,21 0,52
Zung-Barrat 0,74 0,56 0,85 0,000
Hayling-Barrat 0,36 0,03 0,62 0,034
MoCA-UHDRS -0,59 -0,76 -0,34 0,000
Edad-Tripletas 0,47 -0,68 -0,19 0,002
UHDRS-Barrat 0,09 -0,22 0,39 0,57
UHDRS-Hayling 0,35 0,02 0,61 0,040
Se observó correlación entre carga genética y la impulsividad (Barrat BIS-11), esta es
positiva muy baja, Rho de 0,50, con una confianza del 95 % con una p que es no es
significativa. (Figura 10.)Metodología y resultados 35
Figura 10: Correlación Impulsividad (Barrat) y Tripletas CAG
Al correlacionar impulsividad (Barrat BIS 11) y depresión (Zung) se encontró una
correlación positiva alta, un Rho 0,74, que es aceptable, con una confianza del 95 % que
se encuentra entre 56 y 85, con un p que es significativa (=0,00) como se muestra en la
gráfica a continuación
Figura 11: Correlación Escala de Barrat y E. Zung
En la figura 12, se muestra la correlación entre impulsividad medida con escala de Barrat
y la severidad de los síntomas motores medida con UHDRS, se encontró una relación
positiva muy baja.36 Caracterización de la impulsividad en pacientes colombianos con enfermedad de Huntington
Figura 12: Correlación entre Impulsividad (Barrat) con severidad Motora (UHDRS)
En la tabla y grafica a continuación se presenta la correlación de escala de UHDRS y
Hayling, se encontró una correlación positiva baja (Figura 13).
Figura 13: Correlación UHDRS y Hayling test
Se realizaron también correlaciones entre el número de tripletas y la edad, siendo esta
positiva moderada p significativa; Entre la escala de Barrat y el test de Hayling, correlaciónMetodología y resultados 37
positiva baja; Entre UHDRS y el N° de tripletas se encontró relación positivas muy baja y
entre el UHDRS y el MoCA, positiva moderada p significativa (tabla 5) (figura 13)
Figura 14: Correlación entre A: Numero de tripletas y edad. B: UHDRS y N° de tripletas, C:
Barrat y Hayling. D. UHDRS y MoCA.
Se realizó la prueba de Barlett con la que se verificó que las varianzas fueran iguales (p
de 0,14), por lo tanto, se realizó una prueba t para diferencias de medias en muestras38 Caracterización de la impulsividad en pacientes colombianos con enfermedad de Huntington
independientes, para comparar los niveles de impulsividad entre pacientes sintomáticos y
portadores asintomáticos, no se encontraron diferencias.
Tabla 6: Comparación de niveles de impulsividad entre pacientes sintomático y
asintomáticos.
IC 95% p
Media Diferencia Lim
Variables Barret de Medias inf Lim sup
Sintomático 67,50 4,23 -13,81 5,35 0,38
Asintomático 71,73
Modelo de asociación
Se realizó un modelo de asociación para determinar si la impulsividad se asociaba a el
número de tripletas, edad, sexo y a la escala de depresión de Zung. Se utilizó el siguiente
modelo lineal.
Ecuación 1
𝐸𝑠𝑐𝑎𝑙𝑎 𝑑𝑒 𝑖𝑚𝑝𝑢𝑙𝑠𝑖𝑏𝑖𝑑𝑎𝑑 𝑑𝑒 𝐵𝑎𝑟𝑎𝑡 ~ 𝑇𝑟𝑖𝑝𝑙𝑒𝑡𝑎𝑠 + 𝐸𝑑𝑎𝑑 + 𝑆𝑒𝑥𝑜
+ 𝐸𝑠𝑐𝑎𝑙𝑎 𝑑𝑒 𝑑𝑒𝑝𝑟𝑒𝑠𝑖𝑐𝑜𝑛 𝑑𝑒 𝑍𝑢𝑛𝑔
Según el modelo, ser hombre aumenta 7,96 (p=0,037) veces el puntaje de la escala de
impulsividad de Barrat y por cada unidad de aumento en el puntaje de la escala depresión
de Zung aumenta el puntaje de la escala de impulsividad de Barrat 1,14 veces (p=0,000),
siendo la asociación estadísticamente significativa. El modelo explica el 57% de la
variabilidad del fenómeno. El modelo ajusta (p=0,000).
Tabla 7 Variables incluidas en el Modelo
Variables B Error estándar p R2 ajustado p-F
Intercepto 34,73652 28,79183 0,24
Tripletas -0,44988 0,53844 0,41
Edad 0,06203 0,15077 0,68 0,5669 0,000
Sexo masculino 7,96727 3,68054 0,037
Escala de depresión de Zung 1,14173 0,15614 0,000
Para que el modelo fuera correcto, se valoraron los siguientes supuestos:Metodología y resultados 39
1. Linealidad: Se encontró relación lineal positiva con la escala de Impulsividad de
Barrat y la escala de depresión de Zung. Las otras variables no tuvieron una
relación lineal.
Figura 15: Linealidad del modelo
2. Normalidad de los residuos: Se encontró que el residuo número 15 se encuentra
por fuera de la curva de normalidad en el gráfico de qqplot.
Figura 16: Normalidad de residuos40 Caracterización de la impulsividad en pacientes colombianos con enfermedad de Huntington
3. Independencia de los residuos: En el gráfico de dispersión del índex plot se
encuentra que los residuos no siguen una tendencia o una distribución específica,
por lo que se consideraron independientes.
Figura 17: independencia de residuos
4. Heterocedasticidad: No se encuentra relación entre los residuos estandarizados
versus los valores predichos por lo que se considera una distribución aleatoria, por
lo que se asumen los residuos homocedasticos, reforzado con la prueba de
Breusch-Pagan (p=0,25).
Figura 18: HeterocedasticidadMetodología y resultados 41
5. Puntos de influencia: Se encontró que el residuo numero 15 es un valor influyente,
que debe ser analizado en el contexto de la clínica dado que además es atípico.
Figura 19: Puntos de influencia
6. Colinealidad: Se encontró que los valores de inflación de la varianza estuvieron por
debajo de 10, por lo que no se considera colinealidad en las variables.
Tabla 8:Colinealidad de variables
Valores de inflación de varianza
Escala de
Tripletas Edad Sexo depresión de
Zung
1,29 1,43 1,23 1,123.
Discusión
Impulsividad en Enfermedad de Huntington
Es muy poco conocimiento que había sobre el tema de la impulsividad en la enfermedad
de Huntington, y partimos de realizar una búsqueda en Pubmed, con las palabras claves
(Impulsivity AND Huntington disease) como resultado se encontraron 35 artículos de los
cuales el 50% fueron publicados en estos últimos tres años, demostrando lo emergente de
este tema en la literatura médica.(44)
La impulsividad podría ser conceptualizada como un desbalance entre sistemas
neurobiológicos que equilibran el control y la motivación, siendo el resultado de la
asociación con otras áreas incluido el sistema de recompensa e intentan localizarla en
redes con el estriado ventral y la corteza prefrontal medial, mientras que las opciones para
medir una consecuencia se asocian a activación de áreas corticales entre ellas la corteza
prefrontal dorso lateral con la ventrolateral.(45)
Estudios reciente han demostrado por qué existe variación individual de la impulsividad en
sujetos sanos y esta guarda relación con la disponibilidad de receptores D2/D3 de
dopamina y su liberación en respuesta a D. Anfetamina, sugiriendo que esta vía
dopaminergica, es la responsable de esta variación entre individuos(43).
Matsuo y colaboradores, relaciono la escala de Barrat BIS-11, con cambios volumétricos
de la sustancia gris de la corteza orbito frontal bilateral y el cíngulo anterior izquierdo en
pacientes sanos(46), demostrando la relación de estructuras subcorticales altamente
relacionada con ganglios basales en el control de impulsos y estas mismas estructuras han
mostrado cambios volumétricos en pacientes con enfermedad de Huntington en estadios
tempranos.(43)44
Impulsividad en pacientes colombianos con enfermedad de Huntington
Johnson y colaboradores en el 2016, desarrollaron un ensayo clínico con el objetivo de
evaluar mediante auto-reporte la impulsividad, con la hipótesis que al igual que el auto-
reporte de apatía, la impulsividad también es notada por los pacientes con enfermedad de
Huntington(43), la hipótesis particular es que en enfermedad de Huntington existe
disminución de receptores dopaminergicos a medida que progresa la enfermedad y
adicionalmente cambios de la corteza frontal (47). Stout y sus colaboradores ya habían
explicado alteraciones significativas de funciones ejecutivas en los pacientes con
enfermedad de Huntington en estadios tempranos, los mismos hallazgos que presentan
pacientes con impulsividad en sujetos sanos(48).
Johnson incluyo 22 pacientes sintomáticos con enfermedad de Huntington, los cuales
fueron valorados con escala UHDRS y confirmación genética y fueron comparados con 14
controles, a los cuales se le aplico la escala Barrat BIS 11, la escala comportamental de
inhibición y activación (BIS/BAS) y la escala del sistema de comportamiento frontal (FrSBE)
para medir disfunción ejecutiva, además de mini mental para medir capacidad intelectual;
Los pacientes con enfermedad de Huntington, reportaron mayor impulsividad por escala
de Barrat y mayor disfunción ejecutiva. Las relaciones encontradas sugieren que la
impulsividad es un rasgo en la Enfermedad de Huntington, pero parece tener relación con
una mayor disfunción ejecutiva y falta de sensibilidad al castigo. La impulsividad puede
representar una combinación de circuitos dopaminergicos alterados y disfunción ejecutiva
y concluyen que entender la impulsividad en enfermedad de Huntington es importante ya
que está podría estar relacionada con un mayor riesgo para el paciente y comportamientos
difíciles para el cuidador.(43)
Continuando con esta línea de investigación Gálvez y colaboradores, en el 2017,
publicaron un novedoso artículo sobre la enfermedad de Huntington temprana y el déficit
de control de impulsos, partiendo del sustrato anatómico de compromiso de redes ganglio
básales con corteza prefrontal, corroborando que el paciente con enfermedad de
Huntington temprana tiene déficit de control de impulsos, pero el juicio esta conservado
como ya lo habían observado otros estudios.(49)
En el 2015 Mörkl y sus colaboradores en un estudio estructurado tanto para pacientes con
enfermedad de Huntington temprana como tardía, se especulaba que las funciones
ejecutivas estaban más alteradas en pacientes con enfermedad de Huntington avanzada ,Discusión 45
para corroborarlo se aplicó la torre de Londres, una prueba neuropsicológica que es
sensible para evaluar funciones ejecutivas como resolución de problemas mentales,
planificación, inhibición del comportamiento y control de impulsos, se formaron tres grupos:
23 pacientes con enfermedad de Huntington temprana, 29 con enfermedad avanzada y el
tercero era el grupo control que coincidía intelectualmente y en edad con los grupos
previos, midieron la cantidad de problemas resueltos, el tiempo de planeación y el número
de errores, se demostró que las puntuaciones en el grupo de enfermedad avanzada fueron
peores que en el grupo joven, con respecto al número de problemas resueltos pero sin
diferencias en tiempo de planeación y errores, sugiriendo que hay dificultades en la
resolución de problemas y control de impulsos con la progresión de la enfermedad.(50)
El medir impulsividad en estos estudios se realizó en miras de resolver si esta es un factor
de riesgo independiente para ideación suicida y el suicidio, es decir determinar si los
pacientes más impulsivos tienen mayor ideación suicida. En el estudio PHAROS se
encontró que aquellos pacientes con riesgo de padecer la enfermedad de Huntington,
también tenían mayor ideación suicida y los factores de riesgo asociados fueron depresión,
desesperanza, irritabilidad, agresión y ansiedad(51).
Anderson y sus colaboradores, encontraron que la tasa de ideación suicida en pacientes
con enfermedad de Huntington se incrementa de un 9,1% en paciente con enfermedad sin
síntomas motores, a un 19,8% en aquellos con signos tempranos y es mayor en personas
más jóvenes llegando a un 23,5%, se encontró que los factores de riesgo de
desesperanza, agresión, irritabilidad, e impulsividad, esta última asociada con ideación
suicida y que previamente no había sido estudiado como un factor de riesgo,
probablemente debido a la escasez de evaluaciones de investigación disponible para este
síntoma(38).
Al continuar con este proyecto, reconocí las dificultades para el proceso de reclutamiento
de los pacientes, casi la mitad de los que fueron excluidos del estudio fue porque no
firmaron el consentimiento informado para su participación, algunos argumentaban falta de
incentivo económico y otros no deseaban conocer el estado de enfermedad, por la
implicación que traerían a su familia y a el mismo.46
Impulsividad en pacientes colombianos con enfermedad de Huntington
Demográficamente se encontró una edad promedios de inicio de los síntomas que es
acorde a los estudios previamente publicados, se encontró un promedio de 3 años entre
el inicio de los síntomas y el diagnóstico de la enfermedad, así no fuera diagnóstico
genético, este último aspecto es muy interesante en vista que el 67,5% de los pacientes,
tuvo diagnostico confirmatorio por la prueba del instituto de genética de la Universidad
nacional y este era uno de los mayores atractivos para que los pacientes accedieran a
participar, ya que la realización de la prueba de tripletas CAG confirmatoria, para muchos
pacientes que llevaban meses esperando la autorización para poder realizarla por medio
de su respectiva empresas prestadora de salud era el incentivo para participar, otros
habían sido tildados de pacientes con enfermedad psiquiátrica y no como paciente
neurológico, y deseaban un segundo concepto.
Desde el proyecto de Rodríguez se logró mediante una técnica de amplificación por PCR
con primers quiméricos fluoromarcados, el procesamiento de los fragmentos mediante
electroforesis capilar y cuantificación de la expansión de tripletas por software, que el
instituto de genética de la Universidad Nacional de Colombia pudiera ofrecer la prueba
genética (1), se está trabajando para que esta se pueda realizar a un costo asequible a las
personas es un aporte valioso que queda de los esfuerzos realizados por los
investigadores de este trabajo para la comunidad.
Fue muy interesante reconocer en mí, una pericia clínica en el momento de investigar a
los familiares, los potenciales portadores de la enfermedad, muchos cuidadores
acompañaron a los pacientes sintomáticos a la valoración y la gran mayoría así fueran
asintomáticos deseaban tomar la muestra pero no participar en las pruebas, los pacientes
que se incluyeron recibieron la valoración clínica y en ellos se identificaron elementos que
a juicio personal sugerían cambios comportamentales relacionados a la enfermedad y
durante la valoración física, movimientos sacadicos anormales, por esas razones se
decidió insistir en la participación en el estudio y es llamativo encontrar que se correlaciono
con presencia de expansión anormal de tripletas.
En el estudio anterior se encontró una distribución demográfica con predominio en los
departamentos de Tolima, Cundinamarca, Atlántico, Casanare y Santander (42), mientras
que en esta segunda parte del estudio se encontraron grupos poblacionales en Valle de
Cauca y Boyacá. Hace unos años se consideraban solo los nichos poblacionales de laDiscusión 47
costa atlántica, desafortunadamente no se cuenta con un control epidemiológico para
conocer la verdadera prevalencia nacional de esta enfermedad.
Unos hallazgos interesantes fueron pacientes que tenían cuantificación de tripletas pero
en expansión intermedia, estos pacientes no se incluyeron pero sería interesante hacer
seguimiento clínico para determinar si al igual que Killoran y sus colaboradores, esto
pacientes también tienen fenotipos neuropsiquiatricos de la enfermedad (11).
Como se planteó en la metodología el objetivo principal de este estudio era describir la
impulsividad como un rasgo de personalidad y comportamiento importante en sujetos con
o sin manifestaciones motoras de la enfermedad de Huntington.
De los pacientes valorados el 7,5% fue catalogados con riesgo alto de suicidio, el resto de
los pacientes no fueron catalogados con riesgo suicida.
De los pacientes que se valoraron, varios fueron excluidos del estudio por tener deterioro
cognitivo y funcional tan severo que no se logró continuar con la aplicación de las pruebas
neuropsicológicas y de aquellos que fueron incluidos el 75% tenían algún grado de
deterioro cognitivo y 47,5% algún grado de depresión.
Solo el 32,5% usaron algún tipo de tratamiento, el 7,5% recibía antidepresivos, y solo el
17,5% de los pacientes recibia terapia con bloqueadores dopaminergicos, esto
probablemente por la tendencia a esperar la confirmación genética para definir el inicio de
estas terapias, a pesar que tuviesen síntomas clínicos de corea.
Objetivamente la impulsividad fue catalogada por escala de auto reporte en el 50%, se
aplicó también la escala de impulsividad valorada desde la perspectiva de cuidador, sin
embargo, solo el 36,6% de los familiares, de los 15 pacientes de la segunda parte del
estudio, calificaron a sus pacientes de impulsivos, podrá ser esto por una percepción
errónea de enfermedad o que los familiares no identificaron estos signos en su paciente.
El test de Hayling en promedio fue de 23,29, la literatura sugería que los puntajes más
altos no lograban control inhibitorio y al no encontrar un punto de corte, para interpretarlo,
se consideró que los pacientes en el tercio superior de los puntajes no lograban inhibir48
Impulsividad en pacientes colombianos con enfermedad de Huntington
adecuadamente las respuestas automáticas y la mayoría de los pacientes no lograron
suprimirla con un 34,29% en comparación con un 65,71% que sí lograron suprimirla.
La información anteriormente presentada nos permite responder el primer objetivo del
estudio que era la descripción de la impulsividad, mediante dos medidas objetivas, la
escala de Barrat BIS 11 y el test de Hayling, en donde encontramos que el 50% de los
pacientes con enfermedad de Huntington tuvieron puntajes altos en escalas de
impulsividad y el 34,2% no lograron adecuadamente el control inhibitorio para la supresión
de respuestas automáticas.
Al buscar el cumplimiento de otro objetivo que era comparar la impulsividad entre los
pacientes sintomáticos vs asintomáticos se realizó una prueba t para diferencias de medias
en muestras independientes y como resultado no se encontraron diferencias, la hipótesis
sugería que la impulsividad es un síntoma preclínico de la enfermedad y que se presenta
más en etapas tempranas de la misma, pero en este estudio, no se logró demostrar esta
relación.
Ninguna de las correlaciones entre la carga genética, con las variables estudiadas alcanzó
significancia estadística, es decir, tener mayor número de tripletas no se relaciona a mayor
impulsividad, depresión, ni riesgo suicida. Con los datos de este estudio se corrobora el
fenómeno de anticipación ya que entre mayor número de tripletas la edad de presentación
de la enfermedad era menor, con un índice de correlación de Pearson de 0,47, con un
intervalo estrecho y una p significativa (0,002).
Se encontró correlación positiva alta entre la depresión medida por escala de Zung e
impulsividad medida con la escala BIS-11, y en el modelo de asociación se encontró que
por cada unidad de aumento en el puntaje de la escala depresión de Zung aumenta el
puntaje de la escala de impulsividad de Barrat 1,14 veces (p=0,000), siendo la asociación
estadísticamente significativa con mayor puntaje de depresión sería también más
impulsivo, esto es un dato muy importante porque contribuiría drásticamente al riesgo de
un sujeto afectado con la enfermedad. Con este número de pacientes no se logró
asociación con riesgo suicida con otras variables, tal vez más adelante, se pueda
determinar si el estar deprimido, aumenta la impulsividad y de esta forma el riesgo deDiscusión 49
suicidio. Por lo demás, ninguna de las variables con esta muestra de pacientes mostro
una correlación positiva fuerte, con significancia estadística.
Este estudio, permite entender un poco más, la relación de estos síntomas
neuropsiquiatricos con los desenlaces de la enfermedad, al igual que los artículos
presentados al inicio de la discusión somos pioneros en permitir identificar la impulsividad
y tomar las medidas para disminuir el impacto de la depresión y el suicidio en los pacientes
con enfermedad de Huntington.Conclusiones y recomendaciones
4.
4.1 Conclusiones
El objetivo principal de este estudio fue describir la impulsividad en pacientes colombianos
con enfermedad de Huntington y su relación con la carga genética y el compromiso motor
de los pacientes, las correlaciones realizadas corroboran que la impulsividad es un síntoma
independiente de la carga genética. Se encontró que a mayor depresión los puntajes de
impulsividad medida por escala de Barrat aumentan. La mitad de los pacientes con
enfermedad de Huntington tuvieron puntajes altos en escalas de impulsividad y solo el
65,7% mostró control inhibitorio para la supresión de respuestas automáticas. Aquellos
que se declararon asintomáticos también mostraron impulsividad corroborando los datos
previamente conocidos de la presentación temprana de este síntoma en el curso de la
enfermedad, sin embargo, no se encontraron diferencias en la impulsividad entre el grupo
de sujetos sintomáticos versus asintomáticos. Fue llamativo la interpretación de la escala
Barrat BIS 11 del cuidador, ya que solo un 36% coincidió con la escala de auto reporte,
pero fueron datos fueron obtenidos solo de la segunda parte del estudio. Ninguna
correlación con riesgo de suicidio fue significativa. Con respecto a las otras variables
correlacionadas, ninguna otra alcanzó significancia estadística. Sin embargo, este estudio
es promisorio y corrobora la relación entre impulsividad y depresión, es pionero y abre las
puertas a indagar si el paciente con enfermedad de Huntington por estar deprimido, tendría
más impulsividad y de esta forma se incrementa el riesgo de suicidio, siendo la depresión
y la impulsividad factores a controlar para evitar desenlaces fatales en el paciente.52
Impulsividad en pacientes colombianos con enfermedad de Huntington
4.2 Recomendaciones
Sería muy interesante hacer seguimiento a los pacientes que en nuestra muestra tenían
valores de expansión de tripletas catalogados como intermedios y que por esta razón
quedaron excluidos del estudio para determinar el curso clínico que tendrán.
Se continuará trabajando para que el instituto de genética de la Universidad Nacional
pueda ofertar el servicio de cuantificación de tripletas a un costo asequible para los
pacientes y familiares que deseen conocer su estado de enfermedad, bajo la asesoría
genética y neurológica que esto implica.5.
Anexo A: Formatos de recolección de
datos y consentimiento informadoCARACTERIZACIÓN DE LA IMPULSIVIDAD EN UNA MUESTRA DE PACIENTES COLOMBIANOS
CON ENFERMEDAD DE HUNTINGTON
Investigadores: Rodríguez-­‐Álvarez, C. Cárdenas-­‐Robledo. Barrios, G. Fernandez, W.
Fecha: Código asignado:
Cédula de ciudadanía: Edad:
Sexo: Procedencia:
Edad de inicio de la enfermedad: Edad del diagnóstico:
Antecedentes familiares de enfermedad de Huntington:
Tratamiento actual:
POR FAVOR ANEXE EL SOPORTE DE LOS RESULTADOS DE LABORATORIO QUE RESPALDAN LA SIGUIENTE
INFORMACIÓN:
Número de tripletas CAG en el cromosoma 4: __________________
Fecha de cuantificación: __________________
Escala de Impulsividad de Barrat (BIS-­‐11)
Instrucciones: Las personas son diferentes en cuanto a la forma en que se comportan y piensan en distintas
situaciones. Esta es una prueba para medir algunas de las formas en que usted actúa y piensa. No se detenga
demasiado tiempo en ninguna de las oraciones. Responda rápida y honestamente. (Entrevistador: Lea cada
oración al respondiente y marque la contestación. Si la persona no entiende la pregunta, plantéela de la forma
que está entre paréntesis.
Siempre
Raramente Ocasional-­‐ A
o casi
o nunca mente menudo
siempre
1 2 3 4
1 Planifico mis tareas con cuidado
2 Hago las cosas sin pensarlas
Casi nunca me tomo las cosas a pecho (No me
3
perturbo con facilidad)
Mis pensamientos pueden tener gran velocidad
4 (Tengo pensamientos que van muy rápido en mi
mente)
5 Planifico mis viajes con antelación
6 Soy una persona con auto control
Me concentro con facilidad (Se me hace fácil
7
concentrarme)
8 Ahorro con regularidadSe me hace difícil estar quieto por largos períodos
9
de tiempo
10 Pienso las cosas cuidadosamente
Planifico para tener un trabajo fijo (Me esfuerzo por
11 asegurar que tendré dinero para pagar por mis
gastos)
12 Digo las cosas sin pensarlas
Me gusta pensar sobre problemas complicados (Me
13
gusta pensar sobre problemas complejos)
Cambio de trabajo frecuentemente (No me quedo
14
en el mismo trabajo por largos períodos de tiempo)
15 Actúo impulsivamente
Me aburro con facilidad tratando de resolver
16 problemas en mi mente (Me aburre pensar en algo
por demasiado tiempo)
17 Visito al médico y al dentista con regularidad
18 Hago las cosas en el momento que se me ocurren
Soy una persona que piensa sin distraerse (Puedo
19 enfocar mi mente en una sola cosa por mucho
tiempo)
Cambio de vivienda a menudo (Me mudo con
20 frecuencia o no me gusta vivir en el mismo sitio por
mucho tiempo)
21 Compro cosas impulsivamente
22 Yo termino lo que empiezo
23 Camino y me muevo con rapidez
Resuelvo los problemas experimentando (Resuelvo
24 los problemas tratando una posible solución y
viendo si funciona)
Gasto efectivo o en crédito más de lo que gano
25
(Gasto más de lo que gano)
26 Hablo rápido
Tengo pensamientos extraños cuando estoy
27 pensando (A veces tengo pensamientos irrelevantes
cuando pienso)
28 Me interesa más el presente que el futuro
Me siento inquieto en clases o charlas (Me
29 siento inquieto si tengo que oir a alguien hablar por
un largo período de tiempo)
Planifico para el futuro (Me interesa más el futuro
30
que el presente)HAYLING TEST
PARTE A COMPLETADO NORMAL PARTE B COMPLETADO ANORMAL CR O AR NR Pje.
Ejemplos: Ejemplos:
a. Untó las tostadas con….. a) Juan guardó los bombones en la …
b. Las tasas de criminalidad aumentaron este… b) Sonrió con calidez y me tendió la…
1) Su trabajo es sencillo la mayor parte
1) Juan saludó a Laura con un… del…
2) Caminamos un par de… 2) El árbitro dio por finalizado el…
3) El bebé no paró de llorar en toda la …. 3) En el primer renglón escriba su…
4) Tres personas han resultado gravemente heridas
en un… 4) El capitán quiso hundirse con su…
5) A la mayoría de los gatos les gusta tomar… 5) El médico le diagnosticó una grave…
6) El tenista logró el torneo más importante de su… 6) Era una obra pensada para los…
7) La torta fue puesta en la … 7) Las veredas se habían llenado de...
8) La mayoría de los tiburones atacan
8) Cada mañana, María lleva a su hijo a la… cerca de la …
9) ¿Qué debe hacer el gobierno para detener la…? 9) El martes, la ciudad se quedó sin…
10) Este año se infectaron casi dos millones de.. 10) Colgó el cuadro en la mejor…
11) El huracán destruyó cinco… 11) Muchos hombres se encuentran sin…
12) Toda la ciudad se había reunido para ver al 12) El perro persiguió por toda la casa a
gobernador dar un… nuestro …
13) Cerró las ventanas para que no entraran… 13) Llamó por teléfono al hermano de su…
14) Corrieron para alcanzar el… 14) Solo algunos pasaron el…
15) La renuncia del ministro sorprendió a
15) Los docentes de todo el país dieron su… todos sus…
TOTAL COMPLETADO NORMAL: TOTAL COMPLETADO ANORMAL:
CR: Palabra que completa de manera coherente la oración (3 PTS) . O= Omisión (sin rta. Desp de 60”) (2 PTS). AR: Palabra con alguna relación pero
no palabra blanco (ej. Palabra opuesta, palabra relacionada semánticamente con el sujeto o verbo, palabra relacionada semánticamente con la palabra
blanco. (1 PT) NR: NO RELACIÓN. (0 PT)Escala de depresión de Zung
Por favor lea cada frase y escoja la frecuencia que mejor describe cómo se ha sentido la mayor parte del
tiempo durante los últimos días:
Muy pocas Algunas Muchas Casi
veces veces veces siempre
1 Se siente triste y decaído
2 Se siente mejor en las mañanas
3 Ha tenido ganas de llorar o ha llorado
4 Ha dormido mal -­‐ Se despierta muy temprano
5 Esta comiendo como siempre
6 Ha notado perdida de peso
7 Ha tenido estreñimiento
8 Ha tenido palpitaciones
9 Se ha sentido cansado sin razón aparente
10 Ha sentido su mente tan despejada como siempre
11 Se le hace fácil hacer las cosas como antes
12 Se ha sentido inquieto, intranquilo
13 Se ha sentido más irritable que de costumbre
14 Le ha sido fácil tomar decisiones
15 Se ha sentido útil y necesario
16 Ha disfrutado con sus actividades cotidianas
17 Disfruta la compañía de un hombre / mujer atractiva
18 Tiene confianza en el futuro
19 Encuentra agradable vivir
20 Cree que los demás descansarían con su muerte
Adaptado de Zung, A self-­‐rating depression scale-­‐ Arch Gen Psychiatry, 1965; 12: 63-­‐70.UNIFIED HUNTINGTON’S DISEASE RATING SCALE (UHDRS)-­‐ Escala Motora
1. Seguimiento Ocular (horizontal) 0. Normal 1. Leve intermitente
0. Completo 1. Desaceleración leve/ Irregular 2. Leve común o moderada intermitente
1. Espasmódico 2. Desaceleración moderada e irregular 3. Moderada común
2. Interrumpido/ todo el rango 3. Desaceleración severa e irregular 4. Marcada prolongada
3. Rango Incompleto 4. No lo puede realizar
4. No puede seguir 23. Corea Máxima (BOL)
12. Pronosupinación (izq) 0. Ausente
2. Seguimiento Ocular (vertical) 0. Normal 1. Leve intermitente
0. Completo 1. Desaceleración leve/ Irregular 2. Leve común o moderada intermitente
1. Espasmódico 2. Desaceleración moderada e irregular 3. Moderada común
2. Interrumpido/ todo el rango 3. Desaceleración severa e irregular 4. Marcada prolongada
3. Rango Incompleto 4. No lo puede realizar
4. No puede seguir 24. Corea Máxima (Tronco)
13. Puño-­‐mano-­‐palma 0. Ausente
3. Sacadas Iniciación (horizontal) 0. > 4 en 10 seg sin clave 1. Leve intermitente
0. Normal 1. < 4 en 10 seg sin clave 2. Leve común o moderada intermitente
1. Latencia aumentada 2. > 4 en 10 seg con clave 3. Moderada común
2. Parpadea/ movimientos de la cabeza para 3. > 4 en 10 seg con clave 4. Marcada prolongada
iniciar 4. No lo puede realizar
3. Movimientos de la cabeza no suprimibles 25. Corea Máxima MSD
4. No puede iniciar 14. Rigidez MSD 0. Ausente
0. Ausente 1. Leve intermitente
4. Sacadas Iniciación (vertical) 1. Ligera o con maniobras de reforzamiento 2. Leve común o moderada intermitente
0. Normal 2. Leve/moderada 3. Moderada común
1. Latencia aumentada 3. Severa, todo el rango de movimiento 4. Marcada prolongada
2. Parpadea/ movimientos de la cabeza para 4. Severa con rango limitado
iniciar 26. Corea Máxima MSI
3. Movimientos de la cabeza no suprimibles 15. Rigidez MSI 0. Ausente
4. No puede iniciar 0. Ausente 1. Leve intermitente
1. Ligera o con maniobras de reforzamiento 2. Leve común o moderada intermitente
5. Sacadas Velocidad (horizontal) 2. Leve/moderada 3. Moderada común
0. Normal 3. Severa, todo el rango de movimiento 4. Marcada prolongada
1. Disminución leve 4. Severa con rango limitado
2. Disminución moderada 27. Corea Máxima MID
3. Gravemente lento en todo el rango 16. Bradiquinesia 0. Ausente
4. Rango incompleto 0. Normal 1. Leve intermitente
1. Mínimamente lento 2. Leve común o moderada intermitente
6. Sacadas velocidad (vertical) 2. Leve pero claramente lento 3. Moderada común
0. Normal 3. Moderadamente lento 4. Marcada prolongada
1. Disminución leve 4. Desaceleración marcada, las largas demoras
2. Disminución moderada en la iniciación 28. Corea Máxima MII
3. Gravemente lento en todo el rango 0. Ausente
4. Rango incompleto 17. Distonía Máxima (tronco) 1. Leve intermitente
0. Ausente 2. Leve común o moderada intermitente
7. Disartria 1. Leve intermitente 3. Moderada común
0. Normal 2. Leve común o moderada intermitente 4. Marcada prolongada
1. Claro, no necesita repetir 3. Moderada común
2. Debe repetir 4. Marcada prolongada 29. Marcha
3. Incomprensible 0. Normal base estrecha
4. Mutismo 18. Distonía Máxima MSD 1. Base amplia y / o lento
0. Ausente 2. Base amplia, camina con dificultad
8. Protruisión de la Lengua 1. Leve intermitente 3. Camina con la asistencia
0. Normal 2. Leve común o moderada intermitente 4. No lo puede intentar
1. < 10 segundos 3. Moderada común
2. < 5 segundos 4. Marcada prolongada 30. Marcha en Tandem
3. No puede protruir completamente 0. Normal 10 pasos
4. No puede protruir más allá de los labios 19. Distonía Máxima MSI 1.1-­‐3 derivaciones
0. Ausente 2. > 3 derivaciones
9. Golpeteo de dedos (derecho) 1. Leve intermitente 3. No lo puede completar
0. Normal (15/5 seg) 2. Leve común o moderada intermitente 4. No lo puede realizar
1. Leve desaceleración o reducción de la 3. Moderada común
amplitud 4. Marcada prolongada 31 Retropulsión
2. Deterioro moderada, puede tener 0. Normal
detenciones ocasionales (7-­‐10/15 seg) 20. Distonía Máxima MID 1. Recupera espontáneamente
3. Deterioro severo. Frecuentes Vacilaciones y 0. Ausente 2. Caería si no se detecta
detenciones 1. Leve intermitente 3. Cae espontáneamente
4. Apenas lo puede realizar 2. Leve común o moderada intermitente 4. No puede soportar
3. Moderada común
10. Golpeteo de dedos (izquierdo) 4. Marcada prolongada
0. Normal (15/5 seg)
1. Desaceleración leve o reducción de la 21. Distonía Máxima MII
amplitud 0. Ausente
2 Deterioro moderado, puede tener 1. Leve intermitente TOTAL /124
detenciones ocasionales (7-­‐10/15 seg) 2. Leve común o moderada intermitente
3. Deterioro severo. Frecuentes vacilaciones y 3. Moderada común
detenciones 4. Marcada prolongada
4. Apenas lo puede realizar 22. Corea Máxima Cara
11. Pronosupinación (der) 0. AusenteMONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) NOMBRE:
Nivel de Fecha de nacimiento:
(EVALUACIÓN COGNITIVA MONTREAL) estudios: FECHA:
Sexo:
VISUOESPACIAL / EJECUTIVA Dibujar un reloj (Once y diez) Puntos
Copiar el
(3 puntos)
cubo
Final
Comienzo
Contorno Números Agujas
IDENTIFICACIÓN
MEMORIA Lea la lista de palabras, el ROSTRO SEDA IGLESIA CLAVEL ROJO
paciente debe repetirlas. Sin
Haga dos intentos. 1er intento puntos
Recuérdeselas 5 minutos
más tarde. 2º intento
ATENCIÓN Lea la serie de números (1 número/seg.) El paciente debe repetirla.
El paciente debe repetirla a la inversa.
Lea la serie de letras. El paciente debe dar un golpecito con la mano cada vez que se diga la letra A. No se asignan puntos si > 2 errores.
Restar de 7 en 7 empezando desde 100.
4 o 5 sustracciones correctas: 3 puntos, 2 o 3 correctas: 2 puntos, 1 correcta: 1 punto, 0 correctas: 0 puntos.
LENGUAJE Repetir: El gato se esconde bajo el sofá cuando los perros entran en la sala. Espero que él le entregue el mensaje una vez que ella se lo pida.
Fluidez del lenguaje. Decir el mayor número posible de palabras que comiencen por la letra "P" en 1 min. (N > 11 palabras)
ABSTRACCIÓN Similitud entre p. ej. manzana-naranja = fruta tren-bicicleta reloj-regla
RECUERDO DIFERIDO Debe acordarse de las palabras ROSTRO SEDA IGLESIA CLAVEL ROJO Puntos por
SIN PISTAS recuerdos
SIN PISTAS
Pista de categoría únicamente
Optativo
Pista elección múltiple
ORIENTACIÓN Día del mes Mes Año Día de la Lugar Localidad
(fecha) semana
© Z. Nasreddine MD Versión 07 noviembre 2004 Normal > 26 / 30 TOTAL
Añadir 1 punto si tiene < 12 años de estudiosEscala de severidad de suicidio – Columbia
Último
mes
Haga las preguntas que están en negrilla y subrayadas Si No
Responda las preguntas 1 y 2
1) Deseos de estar muerto:
La persona tiene pensamientos sobre un deseo de estar muerto o no estar vivo más, o
desea dormirse y no despertar.
¿Ha deseado estar muerto o deseado dormirse y no despertar?
2) Pensamientos suicidas:
Pensamientos generales y no específicos de deseo de terminar la propia vida o
cometer suicidio, “He pensado acerca de matarme a mí mismo” sin pensamientos
generales de maneras de matarse a sí mismo, métodos asociados, intención, o plan.
¿Ha tenido algún pensamiento acerca de matarse a sí mismo?
Si respondió SI a la pregunta 2, haga las preguntas 3, 4, 5 y 6. Si NO, haga la pregunta 6
3) Pensamientos suicidas con método ( sin plan específico o intención de
actuar):
La persona tiene pensamientos suicidas y ha pensado al menos un método durante el
periodo de evaluación. Esto es diferente a un plan específico con preparación de
tiempo, lugar o método. “Pensé sobre tomar una sobredosis pero nunca hice un plan
específico como cuánco, dónde o cómo lo haría”
¿Ha pensado sobre cómo se mataría a si mismo?
4) Intención suicida (sin plan específico):
Pensamientos suicidas activos y el paciente reporta tener alguna intención de actuar
según esos pensamientos, en contraposición con “Tengo los pensamientos pero
definiticamente no voy a hacer ninguna cosa según ellos.”
¿Ha tenido éstos pensamientos y ha tenido alguna intención de actuar sobre
ellos?
5) Intención suicida con plan específico:
Pensamientos sobre matarse a sí mismo con detalles del plan plena o parcialmente
preparados y la persona tiene alguna intención de llevarlo a cabo.
¿Ha empezado a desarrollar o ha desarrollado los detalles de cómo matarse a sí
mismo? ¿Tiene la intención de desarrollar éste plan?
6) Pregunta de comportamiento suicida:
¿Ha hecho algo, empezado a hacer algo o se ha preparado para hacer algo para
terminar su vida?
Ejemplos: recolectó pastillas, obtuvode un arma, entregó valores, escribió un
testamento o una nota suicida, tomó pastillas pero no las deglutió, sostuvo un arma
pero cambió de opinión o le fue retirada de la mano, subió al techo pero no saltó; o
tomó las pastillas, trató de dispararse, se cortó, trató de colgarse, etc.
Si SI, pregunte: ¿Hace cuánto lo hizo?
¿Hace más de un año? ¿Entre hace un año y hace tres meses? ¿En los últimos tres
meses?CARACTERIZACIÓN DE LA IMPULSIVIDAD EN UNA MUESTRA DE PACIENTES
COLOMBIANOS CON ENFERMEDAD DE HUNTINGTON
Unidad de Neurología – Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Psicología – Universidad Autónoma del Caribe
Investigadores: Rodríguez-­‐Álvarez, C. Cárdenas-­‐Robledo, S. Herrera, E; Barrios,
G. Fernandez, W.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Propósito del estudio
Usted ha sido invitado/a a participar en el estudio de investigación clínica:
Caracterización de la impulsividad en una muestra de pacientes colombianos con
enfermedad de Huntington. Es un estudio observacional, sobre la impulsividad
en los pacientes con enfermedad de Huntington.
La enfermedad de Huntington es una enfermedad neurodegenerativa con
manifestaciones motoras, cognitivas y cambios del comportamiento. Se
transmite genéticamente debido a la expansión de tripletas CAG en el
cromosoma 4. Las manifestaciones motoras de la enfermedad se conocen muy
bien, entre ellas los movimientos involuntarios como la corea, la distonía y la
rigidez. Por otra parte, las manifestaciones cognitivas, los cambios de
personalidad y del comportamiento se han descrito de manera muy breve. Cada
vez más se sabe que las manifestaciones cognitivas son también muy
importantes, y que influyen en muchos aspectos de la vida de los pacientes. Entre
ellas, la impulsividad es un aspecto importante del comportamiento dado que
influye en la conducta, la toma de decisiones y los rasgos de personalidad.
El propósito de éste estudio es evaluar qué tan impulsivos son los pacientes con
enfermedad de Huntington, y si esta impulsividad tiene o no relación con los
síntomas de depresión, con la gravedad de los síntomas motores y con la carga
genética. Se espera que los resultados de este estudio contribuyan al
conocimiento acerca de las manifestaciones mentales (del comportamiento y la
cognición) de los pacientes que sufren la enfermedad de Huntington y ayuden a
prevenir conductas de alto riesgo.
Procedimientos
Se le solicitará su colaboración para realizar las siguientes evaluaciones y
cuestionarios:
1. Datos básicos y la historia de su enfermedad.
2. Examen físico y neurológico.
3. Escala de impulsividad de Barrat (BIS-­‐11)
4. Escala de depresión de Zung
5. Evaluación de la gravedad de las manifestaciones motoras con la escala
UHDRS.
6. Venopunción para extracción de sangre venosa en un brazo (en caso de
aceptar la realización de la prueba genética de enfermedad de Huntington –conteo de tripletas CAG en el cromosoma 4) o aportar la información acerca del
número de tripletas CAG en el cromosoma 4, si ésta ya se ha realizado
previamente.
Riesgos
Este estudio no presenta riesgo alguno para su salud. la venopunción, en caso de
aceptarla, es un procedimiento de rutina para la extracción de sangre venosa,
puede generar un dolor leve, sin complicaciones mayores. De encontrarse
recibiendo medicación para su afección de base, ésta no será retirada durante el
estudio.
Los resultados de la prueba genética (conteo de tripletas CAG en el cromosoma
4) pueden tener impacto sobre la salud emocional y mental del individuo. En
caso de ser solicitado por el participante, todo resultado positivo (más de 36
tripletas) será informado de forma individual al paciente por un grupo
interdisciplinario conformado por médico graduado, con formación en
Neurología Clínica, y un psicólogo. En caso de ser solicitado, se direccionará al
paciente para apoyo psicológico continuado y seguimiento médico a través del
sistema de salud.
Importancia del consentimiento informado
Toda la información que se recogerá en este estudio es muy importante para los
investigadores de este trabajo. Si usted desea hacer parte del estudio hay algunas
cosas que debe conocer. Mediante este consentimiento, usted decide participar
en el estudio, y autoriza al investigador a realizar una historia clínica y un
examen físico y neurológico completos, y a aplicar las escalas clínicas
mencionadas.
Participación Voluntaria
Usted acepta (o su representante acepta) participar voluntariamente en este
estudio. Si decide no participar, o si renuncia, no se le penalizará ni privará de
ninguno de los beneficios de los que gozaba antes de ingresar en este estudio.
Toma conocimiento de toda la información recibida y esta a disposición de las
autoridades médicas y del personal involucrado en este estudio, y cooperará con
los requerimientos y la información será completamente confidencial. Usted es
libre de retirarse del estudio o de no autorizar la utilización de sus datos en
cualquier momento y sin ninguna represalia.
Beneficios
Recibirá el beneficio de una evaluación completa de la gravedad de los síntomas
motores de su enfermedad y de algunos aspectos del ánimo y el
comportamiento, como son la depresión y la impulsividad.
Confidencialidad
Los datos obtenidos de estos cuestionarios serán usados bajo codificación y de
forma anónima, para proteger su privacidad. Toda la información será manejada
confidencialmente y los resultados del estudio se informarán a un grupo de
forma global.En relación con los resultados del estudio se le asegura que en ningún caso se
divulgarán resultados con nombres propios de los pacientes, y toda la
información será expuesta en términos del análisis global de los datos obtenidos
de la población. Los resultados personales se le comunicarán a usted
personalmente, en caso de que usted lo solicite. No se le entregará ningún
informe escrito.
Pagos y Costos para los Pacientes
Usted no tendrá que pagar por su participación en este estudio, ni recibirá
compensación económica.
Consideraciones Éticas
Este protocolo de investigación se realiza bajo las condiciones estipuladas en la
Declaración de Helsinki y en la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud
de Colombia, y se considera según la última como de riesgo mínimo (artículo 11).
Si usted tiene cualquier duda acerca del estudio por favor contacte a cualquiera
de los investigadores. Usted encontrará el número telefónico del investigador al
terminar este formulario.
Consentimiento
Me han explicado la naturaleza, propósito, procedimientos, beneficios, riesgos y
alternativas de este estudio de investigación, su carácter confidencial,
compensaciones y pagos, y suspensiones. He tenido la oportunidad de hacer
preguntas y todas éstas han sido contestadas a mi satisfacción. Estoy de acuerdo
en participar libre y voluntariamente en este estudio de investigación. He
recibido una copia de este consentimiento y entiendo que una copia firmada será
conservada en mis registros médicos en el centro de investigación.
Nombre del paciente o representante: _________________________________
Firma del paciente o representante: ___________________________________
Teléfono del paciente o representante: _________________________________
Testigo: ______________________________Teléfono: ___________________
Fecha: _________________________
Declaración de Responsabilidad del Investigador
He explicado la naturaleza, propósito, procedimientos, beneficio, riesgos y
alternativas de este estudio de investigación. He ofrecido responder a cualquier
pregunta que se me formuló y he respondido en su totalidad a tales preguntas.
Creo que el paciente, o representante legal, comprende cabalmente mi
explicación y ha dado libremente su consentimiento.
Nombre del médico: ______________________ Teléfono del médico: __________________
Firma del médico: _______________________________ Fecha: _____________________6.
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