Procalcitonina sérica como marcador de infección bacteriana comprobada por medio de cultivo en niños hospitalizados en la Fundación Hospital de la Misericordia (HOMI)
Autor: González Rangel, Diana Marcela
Asesor: Camacho Moreno, Germán (Thesis advisor)
Fecha: 2014
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: La procalcitonina es un reactante de fase aguda que ha mostrado ser un  marcador sensible y específico para identificar infecciones bacterianas tanto en niños  como en adultos por su correlación con los resultados de los cultivos. Se ha estudiado en  diversas patologías, principalmente de carácter sistémico.  Objetivo: Determinar el valor diagnóstico de la procalcitonina sérica como marcador de  infección bacteriana comprobada por medio de cultivo en niños hospitalizados en la  Fundación Hospital de la Misericordia (HOMI).  Diseño: Estudio observacional retrospectivo de pruebas diagnósticas, se incluirán  pacientes entre 7 días y 18 años que se les haya tomado niveles de procalcitonina y  cultivos de cualquier muestra el mismo día, se calcularán las características operativas  para los distintos puntos de corte de la procalcitonina sérica y se generará una curva  ROC para establecer el mejor punto de corte.  Resultados: se incluyeron 274 muestras de PCT, correspondientes a 162 pacientes, 96  eran niños (59%) y 66 eran niñas (41%), la mediana de edad fue 1,5 años (19 días –  13.8 años), la mayoría lactantes (60%). El sitio más frecuente de solicitud fue en la  Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico (62%). El diagnóstico más frecuente fue  neumonía bacteriana (39%) seguido de sepsis (18%). De los 274 cultivos, el 81% fueron  hemocultivos. El principal germen aislado en todos los cultivos fueron Escherichia coli. La  PCT con punto de corte 0.5ng/ml mostró S76%, E46%, VPP 23%, VPN 90% para  predecir sepsis con AUC 0.6899 y con punto de corte 2ng/ml mostró S53%, E 69%,  VPP 27% y VPN 87%. Se encontró diferencia significativa en recibir tratamiento  antibiótico antes y después de la PCT con p=0.036 y p0,001 respectivamente. Se  encontró de forma estadísticamente significativa que a mayor valor de PCT mayor  mortalidad (p=0.003). La PCT mostró mejor rendimiento que la PCR, leucocitos y RAN para predecir sepsis. En este estudio los puntos óptimos de para PCT 0,7 (S71%,  E55%), PCR  70mg/dl (S60%, E55%), leucocitos 13.000 (S62%, E56%), RAN 6900  (S56% y E51%) para predecir sepsis.  Conclusión: En comparación con PCR, leucocitos y RAN, la PCT es más eficiente a la  hora de predecir sepsis en niños hospitalizados en la Fundación Hospital de la  Misericordia.

Procalcitonina sérica como marcador
de infección bacteriana comprobada
por medio de cultivo en niños
hospitalizados en la Fundación
Hospital de la Misericordia (HOMI).
Diana Marcela González Rangel
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2014Procalcitonina sérica como marcador
de infección bacteriana comprobada
por medio de cultivo en niños
hospitalizados en la Fundación
Hospital de la Misericordia (HOMI).
Diana Marcela González Rangel
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista Pediatría
Director:
Dr. Omar Quintero, Pediatra
Docente Departamento de Pediatría Universidad Nacional de Colombia
Codirector:
Dr. Germán Camacho, Infectólogo Pediatra
Docente Departamento de Pediatría Universidad Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2014Resumen y Abstract V
Resumen
Introducción: La procalcitonina es un reactante de fase aguda que ha mostrado ser un
marcador sensible y específico para identificar infecciones bacterianas tanto en niños
como en adultos por su correlación con los resultados de los cultivos. Se ha estudiado en
diversas patologías, principalmente de carácter sistémico.
Objetivo: Determinar el valor diagnóstico de la procalcitonina sérica como marcador de
infección bacteriana comprobada por medio de cultivo en niños hospitalizados en la
Fundación Hospital de la Misericordia (HOMI).
Diseño: Estudio observacional retrospectivo de pruebas diagnósticas, se incluirán
pacientes entre 7 días y 18 años que se les haya tomado niveles de procalcitonina y
cultivos de cualquier muestra el mismo día, se calcularán las características operativas
para los distintos puntos de corte de la procalcitonina sérica y se generará una curva
ROC para establecer el mejor punto de corte.
Resultados: se incluyeron 274 muestras de PCT, correspondientes a 162 pacientes, 96
eran niños (59%) y 66 eran niñas (41%), la mediana de edad fue 1,5 años (19 días –
13.8 años), la mayoría lactantes (60%). El sitio más frecuente de solicitud fue en la
Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico (62%). El diagnóstico más frecuente fue
neumonía bacteriana (39%) seguido de sepsis (18%). De los 274 cultivos, el 81% fueron
hemocultivos. El principal germen aislado en todos los cultivos fueron Escherichia coli. La
PCT con punto de corte >0.5ng/ml mostró S76%, E46%, VPP 23%, VPN 90% para
predecir sepsis con AUC 0.6899 y con punto de corte >2ng/ml mostró S53%, E 69%,
VPP 27% y VPN 87%. Se encontró diferencia significativa en recibir tratamiento
antibiótico antes y después de la PCT con p=0.036 y p<0,001 respectivamente. Se
encontró de forma estadísticamente significativa que a mayor valor de PCT mayor
mortalidad (p=0.003). La PCT mostró mejor rendimiento que la PCR, leucocitos y RANVI Procalcitonina sérica como marcador de infección bacteriana comprobada por medio de
cultivo en niños hospitalizados en la Fundación Hospital de la Misericordia (HOMI).
para predecir sepsis. En este estudio los puntos óptimos de para PCT >0,7 (S71%,
E55%), PCR > 70mg/dl (S60%, E55%), leucocitos >13.000 (S62%, E56%), RAN >6900
(S56% y E51%) para predecir sepsis.
Conclusión: En comparación con PCR, leucocitos y RAN, la PCT es más eficiente a la
hora de predecir sepsis en niños hospitalizados en la Fundación Hospital de la
Misericordia.
Palabras clave: Procalcitonina, cultivos, infección, sepsis, neonatos, lactantes, niños.
Abstract
Introduction: Procalcitonin is an acute phase reactant that has shown to be a sensitive
and specific marker for identifying bacterial infections in both children and adults for its
correlation with crop. It has been studied in several diseases, mainly systemic.
Objective: To determine the diagnostic value of serum procalcitonin as a marker of
bacterial infection proven by culture in hospitalized children at the Mercy Hospital
Foundation (HOMI).
Design: Retrospective observational study of diagnostic tests, patients between 7 days
and 18 years who has taken them procalcitonin levels and cultures of any sample on the
same day are included, the operating characteristics for different cutoffs of serum
procalcitonin be calculated and an ROC curve was generated to determine the best
cutoff.
Results: - The most infants PCT 274 samples, corresponding to 162 patients, 96 were
children (59%) and 66 were girls (41%), the median age was 1.5 years (13.8 years 19
days) were included (60%). The most frequent site of application was in the Pediatric
Intensive Care Unit (62%). The most common diagnosis was bacterial pneumonia (39%)
followed by sepsis (18%). Of the 274 crops, 81% were blood cultures. The main isolated
in all crops were Escherichia coli germ. The PCT cutoff> 0.5ng / ml showed S76% E46%,
PPV 23%, NPV 90% for predicting sepsis with AUC 0.6899 and cutoff> 2 ng / ml showedResumen y Abstract VII
S53%, E 69%, PPV 27 % and NPV 87%. Significant difference was found in antibiotic
treatment before and after the PCT with p = 0.036 and p <0.001 respectively. We found
statistically significantly greater value than PCT higher mortality (p = 0.003). The PCT
showed better performance than CRP, leukocytes and RAN to predict sepsis. In this
study points to the optimum PCT> 0.7 (S71% E55%), PCR> 70mg / dl (S60% E55%),
WBC> 13,000 (S62% E56%) ANC> 6900 (S56 % and E51%) to predict sepsis.
Conclusion: Compared with CRP, leukocytes and RAN, the PCT is more efficient in
predicting sepsis in hospitalized children at the Mercy Hospital Foundation.
Keywords: Procalcitonin, cultures, infection, sepsis, neonates, infants, children.Contenido IX
Tabla de contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ IV
Lista de figuras .............................................................................................................. XI
Lista de tablas .............................................................................................................. XII
Introducción ......................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
Justificación ................................................................................................................... 2
3 Objetivos ....................................................................................................................... 4
3.1 Objetivo general ....................................................................................................... 4
3.2 Objetivos específicos ............................................................................................... 4
4. Metodología .............................................................................................................. 5
5. Marco Teórico ......................................................................................................... 10
5.1. Introducción....................................................................................................... 10
5.2. Biomarcadores de infección en pediatría ........................................................... 10
5.2.1 Procalcitonina .................................................................................................. 10
5.2.2 Otros biomarcadores ....................................................................................... 12
5.3 Procalcitonina y sepsis en niños ............................................................................ 12
5.4 Procalcitonina y el niño críticamente enfermo ........................................................ 13
5.5 Procalcitonina y sepsis neonatal ............................................................................ 14
5.6 Procalcitonina y fiebre de origen desconocido en niños ......................................... 15
5.7 Procalcitonina y meningitis en niños ...................................................................... 15
5.8 Procalcitonina e infección urinaria en niños ........................................................... 16
5.9 Procalcitonina y neumonía en niños ....................................................................... 17
5.10 Procalcitonina e infecciones osteoarticulares en niños ......................................... 17
5.11 Procalcitonina y neutropenia febril en niños ......................................................... 18
5.12 Procalcitonina y apendicitis en niños .................................................................... 19X Procalcitonina sérica como marcador de infección bacteriana comprobada por medio de
cultivo en niños hospitalizados en la Fundación Hospital de la Misericordia (HOMI).
6. Resultados ............................................................................................................. 21
6.1 Características de la muestra estudiada ................................................................ 21
6.2 Resultados de laboratorio ...................................................................................... 23
6.3 Características operativas de PCT ........................................................................ 25
6.4 Relación de valores de PCT con variables clínicas ................................................ 28
6.5 Relación de PCT con el tipo de germen aislado en los cultivos ............................. 30
6.6 Características operativas de PCR, VSG, leucocitos y RAN .................................. 30
7. Discusión ................................................................................................................ 37
8. Conclusiones ......................................................................................................... 47
9. Bibliografía ............................................................................................................. 51
Anexo 1: Formulario de recolección. ................................................................... 58Contenido XI
Lista de figuras
Figura 1 Flujo de pacientes del estudio .......................................................................... 21
Figura 2- Diagnósticos principales .................................................................................. 23
Figura 3- Curva ROC de PCT para sepsis ...................................................................... 25
Figura 4- Curva ROC de PCT para predecir urocultivo positivo ...................................... 26
Figura 5- Curva ROC de PCT en neumonía bacterémica ............................................... 28
Figura 6- Curva ROC para PCT, PCR, leucocitos RAN como predictores de sepsis ...... 34Contenido XII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1- Operacionalización de las variables .................................................................... 7
Tabla 2- Cronograma de actividades ................................................................................ 9
Tabla 3- Variables demográficas, clínicas y estancia ...................................................... 22
Tabla 4- Distribución de tipos de cultivo según resultado ................................................ 24
Tabla 5- Listado de aislamientos microbiológicos ........................................................... 24
Tabla 6- Características operativas de PCT para sepsis ................................................. 25
Tabla 7- Características operativas de la PCT para predecir urocultivo positivo ............. 26
Tabla 8- Características operativas de PCT en neumonía bacterémica .......................... 27
Tabla 9- Relación de valores de PCT con recibir antibiótico antes o después del resultado29
Tabla 10- Relación de los valores de PCT con el diagnóstico ......................................... 29
Tabla 11- Relación de valores de PCT con estado al momento del alta .......................... 30
Tabla 12- Relación valores PCT con tipo de germen ...................................................... 30
Tabla 13- Relación valores PCT y PCR .......................................................................... 31
Tabla 14- Distribución de valores de leucocitos y RAN ................................................... 31
Tabla 15- Relación de PCR, leucocitos y RAN con hemocultivos ................................... 33
Tabla 16- Características operativas de PCT, PCR, leucocitos y RAN con puntos de corte
estándar .......................................................................................................................... 34
Tabla 17- Comparación curvas ROC de PCT, PCR, leucocitos y RAN ........................... 35
Tabla 18- Características operativas de PCT, PCR, leucocitos y RAN con puntos de corte
comúnmente recomendados ........................................................................................... 35
Tabla 19- Características operativas de PCT, PCR, leucocitos y RAN con puntos de corte
de este estudio para predecir sepsis1. Introducción
Durante la atención de los pacientes en las instituciones hospitalarias el personal
médico enfrenta retos diagnósticos y terapéuticos derivados de la necesidad de
identificar con la mayor eficacia y rapidez la condición que padece el paciente. En
el caso de la población pediátrica, el síndrome febril es una de las causas más
frecuentes de consulta (1), y aunque la mayoría de veces se logra identificar la
causa dentro de un amplio margen de posibilidades, en otras ocasiones el
interrogatorio y examen físico no son suficientes, requiriendo que el médico
emprenda una investigación clínica que le permita confirmar su impresión
diagnóstica o identificar que pacientes tienen el riesgo de tener una infección
bacteriana grave que requiera manejo hospitalario y probablemente antibiótico (2).
Para esto se han establecido múltiples protocolos y guías de manejo, que según
la edad y patología de base del paciente, permiten orientar esta investigación
clínica, apoyándose en estudios de laboratorio, que permiten aumentar la certeza
diagnóstica y facilitar la toma de decisiones médicas (3).
Es en éste contexto que cobran importancia los biomarcadores de infección,
dentro de los más utilizados en la práctica clínica del pediatra encontramos la
Proteína C Reactiva (PCR), Velocidad de Sedimentación Globular (VSG), el
conteo leucocitario y más recientemente la procalcitonina (PCT), que con mayor o
menor certeza, permiten descartar o confirmar, por medio de la sumatoria de
criterios y probabilidades, un diagnóstico presuntivo y en consecuencia instaurar
un tratamiento empírico adecuado y oportuno, que en espera del diagnóstico
definitivo por medio de cultivos, termine en un desenlace favorable para el
paciente (4,5).
La procalcitonina, se ha posicionado como un importante biomarcador sanguíneo
en el estudio de síndromes febriles en niños en la última década, por su potencial
habilidad para predecir infecciones bacterianas localizadas o sistémicas como es
el caso de sepsis en todas las edades, riesgo de bacteremia en fiebre sin foco,
pielonefritis, artritis séptica; discriminar etiología viral de bacteriana y así orientar
el adecuado uso de antibióticos como en infección respiratoria baja, neumonía,
meningitis; en pacientes desde la edad neonatal incluyendo prematuros hasta la
adolescencia; en condiciones especiales como el cáncer y la neutropenia febril,
trasplante y las enfermedades autoinmunes (6). Teniendo en cuenta que todas
estas condiciones médicas son altamente prevalentes en la práctica clínica diaria
del pediatra en Colombia, que la literatura científica reporta alta eficacia2 Procalcitonina sérica como marcador de infección bacteriana comprobada por medio de
cultivo en niños hospitalizados en la Fundación Hospital de la Misericordia (HOMI).
diagnóstica con sensibilidades y especificidades cercanos a lo ideal, que en el
país se cuenta con ésta tecnología en salud y con un registro de historia clínica
sistematizado, se decidió evaluar de forma retrospectiva el comportamiento que
hasta el momento ha tenido este biomarcador como predictor de infección
bacteriana en un hospital pediátrico de tercer nivel de Bogotá.
Se espera que los resultados de este estudio sean una herramienta para todos los
médicos involucrados en el cuidado de la salud de los niños que son atendidos en
la Fundación hospital de la Misericordia, no solo para aumentar su conocimiento
sobre el tema, sino para optimizar la solicitud, interpretación y uso de la
procalcitonina como biomarcador de infección bacteriana en los pacientes que
atienen a diario, de tal forma que se mejore cada día su práctica profesional y se
direccione el uso de antibióticos en la institución. Así mismo, se espera que se
incentiven nuevas investigaciones al respecto en ésta y otras instituciones de
salud de nuestro país, que aporten evidencia científica que permita fortalecer el
uso de nuevas tecnologías en salud.
La principal limitación de éste estudio es su carácter retrospectivo, que si bien es
el primer paso en investigación cuando se quiere evaluar el desempeño de una
ayuda diagnóstica, no permite realizar intervenciones experimentales y es más
susceptible de sesgos. Sin embargo, se espera que después de caracterizar el
desempeño de los primeros años de uso de la procalcitonina en la fundación
Hospital de la Misericordia, se tenga una base apropiada que permita la
realización de investigaciones clínicas prospectivas.2. Justificación
La procalcitonina, uno de los biomarcadores de infección más recientes, lleva dos
décadas siendo estudiado, especialmente los últimos 10 años en el campo de la
pediatría, con un respaldo literario internacional importante para su aplicación en
múltiples patologías y rangos de edad. Está disponible en Colombia y viene
siendo utilizado en los últimos 5 años de forma cada vez mayor y con gran
acogida en el cuerpo médico, y concretamente desde el año 2010 en la
Fundación Hospital de la Misericordia, en donde hasta el momento no se han
realizado investigaciones para evaluar su aplicación, situación que incentivó la
realización de este estudio, de carácter retrospectivo, para evaluar el desempeño
de este biomarcador en la identificación de las patologías bacterianas frecuentes
en la práctica pediátrica, comparándolo con cultivos que es el estándar de oro
para el diagnóstico de las enfermedades infecciosas, y contextualizarlo a la
epidemiología y características propias de los niños colombianos que son
atendidos en esta institución de tercer nivel de complejidad en la ciudad de
Bogotá.4 Procalcitonina sérica como marcador de infección bacteriana comprobada por medio de
cultivo en niños hospitalizados en la Fundación Hospital de la Misericordia (HOMI).
3. Objetivos
3.1 Objetivo general
Determinar el valor diagnóstico de la procalcitonina sérica como marcador de infección
bacteriana comprobada por medio de cultivo en niños hospitalizados en la Fundación
Hospital de la Misericordia (HOMI).
3.2 Objetivos específicos
 Describir las características demográficas y clínicas de la población estudiada.
 Establecer la sensibilidad, especificidad, valores predictivos y área bajo la curva ROC
de la procalcitonina sérica como marcador diagnóstico para predecir la presencia de
un cultivo positivo de cualquier muestra (hemocultivos, urocultivo, cultivo de líquido
cefalorraquídeo, cultivo de otros líquidos corporales) en niños de 7 días a 18 años de
edad con sospecha clínica de infección bacteriana hospitalizados en el HOMI.
 Establecer si existe relación entre los niveles de procalcitonina y el tipo agente
microbiológico aislado en los cultivos.
 Describir el comportamiento de otros marcadores inflamatorios como la PCR, VSG,
conteo de leucocitos y neutrófilos en relación con los valores de procalcitonina y los
cultivos.4. Metodología
 Pregunta de investigación: ¿Cuál es la utilidad diagnóstica de la procalcitonina como
predictor de infección bacteriana comprobada por medio de cultivo en los niños
hospitalizados en la Fundación Hospital de la Misericordia?
 Diseño: se realizó un estudio observacional retrospectivo de pruebas diagnósticas. La
prueba evaluada es la procalcitonina sérica, y el estándar de oro son los cultivos
bacterianos en cualquier muestra. Se escogió un diseño retrospectivo para garantizar
su viabilidad económica y metodológica.
 Entorno: Este estudio se realizó con el aval del Departamento de Pediatría de la
Universidad Nacional de Colombia, fue conducido en La Fundación Hospital de la
Misericordia, un hospital pediátrico de tercer nivel de complejidad ubicado en la ciudad
de Bogotá, de carácter universitario, que brinda atención a población pediátrica local y
de otras partes del país tanto del régimen contributivo como subsidiado, entre el año
2013 y 2014.
 Población: Se incluyeron pacientes desde 7 días hasta 18 años de vida que
requirieron manejo hospitalario en la Fundación Hospital de la Misericordia entre mayo
y diciembre de 2010, a quienes se les realizó medición de procalcitonina sérica y toma
de cultivos de cualquier muestra (hemocultivos, urocultivo, cultivo de LCR, cultivo de
otros líquidos corporales como pleural, articular, peritoneal), con una diferencia
máxima de 24 horas entre la toma de ambos laboratorios. Se incluyeron sólo las
mediciones y cultivos procesados por el laboratorio de la Institución. Los pacientes a
quienes se les realizaron varias mediciones que cumplieran con estos criterios se
incluyeron en registros independientes. Se excluyeron los neonatos menores de 7 días
de vida por el aumento fisiológico de la procalcitonina que éstos presentan, las
mediciones o cultivos tomados en otras instituciones. Los cultivos con aislamientos
considerados contaminación o colonización por el médico tratante se consideraron
negativos.6 Procalcitonina sérica como marcador de infección bacteriana comprobada por medio de
cultivo en niños hospitalizados en la Fundación Hospital de la Misericordia (HOMI).
 Parámetros de laboratorio: en la Fundación Hospital de la Misericordia se realiza
medición de la PCT por electroquimioluminiscencia prueba Cobas Roche ®, la PCR
por prueba cualitativa Spinreact ®, la VSG es una prueba cualitativa manual, el
hemograma es de tercera generación de Roche XT1800 ®, y los cultivos se procesan
a través del sistema Bact Alert 3D y Vitek 2 Compact. Los rangos establecidos por
cada variable están consignados en la tabla de operacionalización de las variables
(Tabla 1).
 Cálculo de tamaño de muestra: para cumplir con el objetivo principal del estudio
estimó que se requerían 197 muestras. Se usaron los siguientes parámetros: Poder
estadístico (1-beta): 80%, Nivel de confianza (1-alfa): 95%, Área bajo la curva
esperada: 0.8, Valor de área bajo la curva para la hipótesis nula: 0.6, Probabilidad que
un paciente con fiebre tenga un cultivo positivo: 30%. Se usó la fórmula de Hanley y
McNeil para el cálculo, usando la versión de prueba del programa MedCalc versión
12.3 (MedCalc Software, Mariakerke, Bélgica) (7).
Desde mayo hasta diciembre de 2010 se realizaron 608 mediciones de procalcitonina
en la Fundación Hospital de la Misericordia. Para alcanzar el tamaño de muestra se
realizó un muestreo consecutivo de los pacientes que cumplieron los criterios de
inclusión desde ésta fecha hasta superar el valor calculado de muestras.
 Recolección de datos: se diseñó un formulario electrónico en el programa gratuito
Google Drive (Anexo 1) para la recolección de la información, la cual fue realizada por
el investigador principal entre octubre de 2013 y julio de 2014 de acuerdo a lo
estipulado en el cronograma del estudio (Tabla 2), partiendo de la lista de muestras de
procalcitonina tomadas en el año 2010 (n=608), se realizó la revisión de las historias
clínicas sistematizadas y obtención de los datos a través del programa institucional
His-Isis de la fundación Hospital de la Misericordia, y se incluyeron los pacientes que
cumplieron los criterios de inclusión de forma consecutiva hasta superar el tamaño de
muestra. Posteriormente se realizó una verificación secundaria de la información
contenida en la base de datos, antes de realizar el análisis estadístico.
 Análisis estadístico: Para el análisis descriptivo las variables categóricas se
expresaron como frecuencias absolutas y porcentajes y las continuas como medias y
desviaciones estándar o medianas y rangos inter-cuartil según el resultado del test de
Shapiro-Wilk para distribución normal de las mismas (Tabla 1). La prueba de hipótesis
para la comparación del nivel de procalcitonina según otras variables clínicas se
realizó con la prueba T de Student o el test de suma de rangos de Wilcoxon según la
necesidad de estadística paramétrica o no paramétrica. La correlación entre los
niveles de procalcitonina y la estancia hospitalaria se expresó como el coeficiente de
correlación de Spearman. Se calculó sensibilidad, especificidad y valores predictivos
para los distintos puntos de corte de la procalcitonina sérica y se generaron curvas
ROC para establecer el mejor punto de corte. Se calcularon las características
operativas de la VSG, PCR, leucocitos y neutrófilos según sus puntos de corte
establecidos. Consideraciones éticas: Este trabajo está ajustado a la normatividad internacional
(particularmente la declaración de Helsinki y a las pautas éticas para la investigación
biomédica preparadas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las
Ciencias Médicas –CIOMS-) y a las normas establecidas en la Resolución 8430 de
1993 del Ministerio de Salud de Colombia, el cual clasifica este proyecto como estudio
sin riesgo. Fue aprobado por el comité de ética de la Fundación Hospital de la
Misericordia el 30 de mayo de 2013.
Tabla 1- Operacionalización de las variables
Objetivo específico Nombre de la variable Nivel de Valores Análisis a realizar
medición posibles
Describir las Número de identificación: se Cualitativo, Múltiples Frecuencias
características tomará de la historia clínica. nominal absolutas y
demográficas y clínicas Edad: en días, meses o años. Cuantitativo, Múltiples porcentajes y las
generales de la continuo continuas como
población estudiada. Sexo Cualitativo, Femenino medias y
nominal Masculino desviaciones
Fecha de ingreso Cuantitativo, Múltiples estándar o
ordinal medianas y rangos
Numero de evento hospitalario: Cuantitativo, 1, 2, 3, 4,5… inter-cuartil según
tomado del registro de la historia ordinal el resultado del test
clínica. Se incluirán todas las de Shapiro-Wilk
mediciones de cumplan con los para distribución
criterios de inclusión de todos los normal de las
eventos hospitalarios de un mismo mismas.
paciente.
Diagnóstico: las impresiones Cualitativa, Sepsis
diagnósticas se tomarán de las nominal Infección de
evoluciones de la Historia clínica del vías urinarias
día que se solicitaron las pruebas Meningitis
diagnósticas. bacteriana
Bacteriemia en
paciente
neutrónicos
febril.
Sepsis neonatal
tardía.
Infección
osteoarticular
Neumonía
bacteriana.
Otro
diagnóstico,
cuál?
Tratamiento antibiótico antes de Cualitativa, Si
tomar los laboratorios nominal No
Tratamiento antibiótico después Cualitativa, Si
de tomar los laboratorios nominal No
Sitio de hospitalización Cualitativo, Hospitalización
nominal Unidad de
cuidado
intermedio
neonatal
Unidad de
cuidado
intermedio
pediátrico
Unidad de
cuidado
intensivo
neonatal
Unidad de
cuidado8 Procalcitonina sérica como marcador de infección bacteriana comprobada por medio de
cultivo en niños hospitalizados en la Fundación Hospital de la Misericordia (HOMI).
Objetivo específico Nombre de la variable Nivel de Valores Análisis a realizar
medición posibles
intensivo
pediátrico
Unidad de
quemados
Estado al momento del alta Cualitativa, Vivo
nominal Muerto
Establecer las Fecha y hora de la toma de la Cuantitativo, Múltiples Se calcularán
características procalcitonina ordinal sensibilidad,
operativas de la Valor procalcitonina sérica: Cuantitativo, 0 a 1000 ng/ml especificidad y
procalcitonina sérica medición realizada mediante continua valores predictivos
como marcador electroquimioluminiscencia para los distintos
diagnóstico para reportada en ng/ml en el sistema. puntos de corte de
predecir la presencia de Puntos de corte establecidos por el la procalcitonina
un cultivo positivo de laboratorio: sérica y se
cualquier muestra en Negativo menor de 0.5 ng/ml generará una curva
niños de 7 días de vida Dudoso: 0.5 – 2 ng/ml ROC para
a 18 años con Positivo > 2 ng/ml establecer el mejor
sospecha clínica de Fecha y hora de la toma del Cuantitativo, Múltiples punto de corte.
infección bacteriana cultivo ordinal
hospitalizados en el Tipo de cultivo Cualitativo, Hemocultivos
HOMI. nominal Urocultivo
Cultivo de
líquido
cefalorraquídeo
Cultivo de otros
líquidos
corporales.
Cual?
Resultado del cultivo: Se tomará Cualitativo, Positivo
del reporte generado en el sistema. nominal Negativo
Se considerará un cultivo positivo
cuando se aísle al menos un
germen considerado patógeno que
se correlacione con el cuadro clínico
del paciente, identificado antes de
36 horas desde la siembra del
cultivo. Las contaminaciones o
colonizaciones se considerarán
cultivos negativos.
Establecer si existe Germen aislado: se tomarán los Cualitativo, Múltiples Prueba T de
relación entre los datos del reporte del cultivo nominal Student o el test de
niveles de registrado en el sistema, registrando suma de rangos de
procalcitonina y el tipo el nombre del germen aislado y su Wilcoxon según la
agente microbiológico perfil microbiológico, incluyendo el necesidad de
aislados en los registro de los MICS. estadística
cultivos. paramétrica o no
paramétrica.
Describir el Proteína C reactiva (PCR) en Cuantitativa, (0 – 300 mg/dL) Prueba T de
comportamiento de mg/dL continua Student o el test de
otros marcadores Rango normal del laboratorio: 0- suma de rangos de
inflamatorios como la 2,8mg/dl Wilcoxon según la
PCR, VSG, conteo de Fecha de toma de PCR Cuantitativo, Múltiples necesidad de
leucocitos y neutrófilos ordinal estadística
en relación con los Velocidad de sedimentación Cuantitativa, (0 – Sin límite) paramétrica o no
valores de globular (VSG) en mm/h continua mm/h paramétrica.
procalcitonina y los Rango del laboratorio 0-15mm/hr
cultivos. Fecha de toma de VSG Cuantitativo, Múltiples
ordinal
Conteo de leucocitos Cuantitativo, (0 – Sin límite)
Rango normal según edad continuo células/mm3
Conteo de neutrófilos absolutos Cuantitativo, (0 – Sin límite)
Rango normal según edad. continua células/mm3
Fecha de toma de hemograma Cuantitativo, Múltiples
ordinalTabla 2- Cronograma de actividades
2012 2013 2014
Actividad Nov. Dic. Ene - Abr. - Jul. - Oct. - Ene - Abr.- Jul. - Oct.-
Mar Jun. Sept. Dic. Mar Jun. Sept. Dic.
Presentación de propuesta de X
protocolo al Departamento de
Pediatría
Revisión final y correcciones de X X
protocolo por parte del director y
codirector.
Solicitud de autorizaciones y X X
aprobación del protocolo de
investigación en el HOMI.
Revisión de historias clínicas y X X X
alimentación de la base de datos
Informe de avance al X X
Departamento de Pediatría
Verificación de la base de datos X
Análisis de la base de datos X
Discusión y conclusiones X
Revisión final de resultados del X
director y codirector
Correcciones X
Preparación del informe final X
Presentación del informe final X
Noviembre 25/201410 Procalcitonina sérica como marcador de infección bacteriana comprobada por medio de
cultivo en niños hospitalizados en la Fundación Hospital de la Misericordia (HOMI).
5. Marco Teórico
Introducción
La fiebre es uno de los síntomas más frecuentes en niños y por ende uno de los
principales motivos de consulta en los servicios pediátricos (5,8). La mayoría de episodios
febriles son de naturaleza viral y autolimitada, pero entre un 10 a 15% corresponden a
infecciones bacterianas que requieren una adecuada valoración para determinar su
causa y evitar complicaciones graves (8). A pesar de los avances en la tecnología
médica, la evaluación de un niño con fiebre sigue siendo un reto, y aunque existen
herramientas como biomarcadores de infección y algoritmos diagnósticos que orientan su
evaluación, no es fácil para el médico de forma totalmente confiable y eficiente
discriminar los niños con fiebre que tienen alto o bajo riesgo de tener una infección
bacteriana grave (5).
Biomarcadores de infección en pediatría
Un biomarcador es una característica que puede ser objetivamente medida y evaluada
como indicador de un proceso biológico normal o patológico, pueden clasificarse según
su potencial uso clínico como diagnóstico, monitoreo, seguimiento o estratificación. En el
caso de los biomarcadores de infección, los cuatro tipos tienen potencial aplicación, pero
los de mayor uso clínico son los de diagnóstico, ya que son los que permiten identificar
que pacientes están o no infectados (4,9). Un biomarcador diagnóstico ideal debe tener
alta especificidad, ya que un resultado positivo indica una alta probabilidad de que el
paciente tenga la enfermedad, con una baja tasa de falsos positivos (4). Además debe
ser cuantificable en un pequeño volumen de sangre y tener una ventana adecuada de
oportunidad para su medición, mínimo 24 horas en que sus niveles estén elevados, con
pruebas automatizadas que no requieran personal especializado (10).
En las últimas décadas se han descrito más de 150 biomarcadores de infección en la
literatura, dentro de los cuales están citoquinas, marcadores celulares, receptores de
membrana, proteínas de fase aguda entre otros, algunos evaluados solo en estudios
experimentales y otros en estudios clínicos, con niveles variables de evidencia (9). La
mayoría se han evaluado en sepsis como marcadores pronóstico, algunos como
diagnóstico, siendo la proteína C reactiva (PCR) y la procalcitonina (PCT) los más
usados, aún con limitaciones en su aplicación (4,9,11,12). Su medición en la práctica
clínica es de gran utilidad para aumentar la certeza diagnóstica de infección, pero deben
tenerse en cuenta las circunstancias del paciente y los puntos de corte de cada uno para
su adecuada interpretación (13).
5.2.1 Procalcitonina
En 1993 se reportó por primera vez el aumento de la PCT en suero de pacientes con
infecciones bacterianas severas (6). Desde entonces se conoce que es un péptido de
116 aminoácidos, secretada en las células parafoliculares de la tiroides, precursor de lahormona calcitonina, la cual interviene en el metabolismo del calcio y la resorción ósea
por su acción en los osteoclastos, mientras que la acción de la PCT aún es incierta (14).
En condiciones normales, el gen de la calcitonina CALC-I, localizado en el cromosoma
11, es selectivamente expresado en los tejidos neuroendocrinos y transcribe la pro
hormona PCT. En éstas circunstancias, la calcitonina se produce por la acción de
enzimas proteolíticas en PCT (14). Normalmente, la PCT está presente en personas
sanas en concentraciones muy bajas de 0.033ng/ml en suero, pero durante la sepsis se
aumenta hasta 1000 veces (4,15,16), y también en otras condiciones como trauma,
neoplasias, quemaduras, cirugías, produciéndose en otros sitios extra tiroideos como el
hígado, bazo y tejido adiposo (4,14). Sus niveles aumentan a las 2 a 4 horas de inicio de
infección, su pico es hacia las 6 a 8 horas, disminuyen rápidamente en respuesta a la
terapia antibiótica y se normalizan a los 2 o 3 días. Niveles persistentemente elevados
indican presencia continua de infección o sepsis (15,16). Este comportamiento ha
sugerido que la procalcitonina tiene una función en la respuesta inmune aguda, sin
embargo aún no se ha podido esclarecer si su función es como citoquina, hormona o
proteína de fase aguda, ya que comparte características de las tres (17). Aquellos
pacientes con colonización bacteriana, infecciones locales sin sepsis y el 86% con
infecciones virales tienen valores de PCT normales (6).
Existen varias técnicas para su medición en plasma, la mayoría ensayos
inmunoluminométricos semicuantitativos, que detectan valores desde 0.06ng/ml y
pruebas de ELISA, con resultados disponibles entre 1 y 2 horas. Es una molécula
estable, cualidad importante en un biomarcador, ya que permanece estable durante las
preparaciones de medición y se mantiene por largos periodos de almacenamiento
(15,17).
La PCT ha mostrado tener alta eficacia diagnóstica reportando valores de sensibilidad del
75 a 100%, especificidad de 70 a 100%, VPP del 55 a 100% y VPN de 56 a 100%. Esta
variación en las características operativas de la PCT se debe a la variación en los puntos
de corte, equipos y técnicas empleadas en su medición y el diseño de los estudios (15).
Aunque los puntos de corte varían entre los estudios, la mayoría reportan valores de
2ng/ml como el mejor valor para distinguir entre infección bacteriana local e invasiva y
entre infección viral de bacteriana (17). La aplicación clínica más importante de la PCT
como biomarcador es determinar el inicio (diagnóstico) y duración (monitoreo) del uso de
antibióticos. Los estudios han mostrado que la duración del tratamiento antibiótico guiado
por PCT es significativamente más corto, mostrando menores tasas de efectos
secundarios (4,14). La PCT también ha mostrado utilidad como indicador de severidad y
pronóstico, ya que sus niveles son un buen indicador de respuesta a tratamiento,
severidad de la sepsis y mortalidad (15), hay estudios que han reportado que mediciones
repetidas con elevación persistente de PCT se relaciona con falla multiorgánica y
mortalidad en niños con sepsis bacteriana (6,17).
En cuanto a su habilidad de discriminar sepsis por microorganismos Gram positivos y
Gram negativos, se han encontrado resultados contradictorios, algunos a favor de mayor
sensibilidad para identificar Gram negativos, dado que el principal estímulo para su
aumento es la presencia de endotoxinas bacterianas (15,18,19).12 Procalcitonina sérica como marcador de infección bacteriana comprobada por medio de
cultivo en niños hospitalizados en la Fundación Hospital de la Misericordia (HOMI).
5.2.2 Otros biomarcadores
La proteína C reactiva (PCR) es un reactante de fase aguda producido por los
hepatocitos que aumenta en concentraciones de hasta 1000 veces en la sangre en
respuesta a inflamación o infección aproximadamente a las 4 a 6 horas después del
estímulo inicial, su pico es hacia las 36 a 50 horas con una vida media de 20 horas (4,11).
Se reportan valores de sensibilidad y especificidad en general bajos, entre 30 y 97% y
entre 75 y 100% respectivamente, VPP entre 31 y 100% y VPN entre 81 y 97%. La gran
disparidad en las características operativas es principalmente por los amplios rangos y
tipos de ensayos usados para los estudios, en general no es tan buen marcador para
diferenciar procesos virales de bacterianos, trauma, cirugía o enfermedad reumatológica
(11,15). Por su descenso lento permite seguimiento para decidir cuándo retirar
antibióticos. Por su comportamiento variable, se requieren muestras seriadas para
realizar diagnóstico e idealmente interpretarse en conjunto con otros biomarcadores
(11,20).
En cuanto a los otros biomarcadores de infección como el conteo de leucocitos, es uno
de los laboratorios más comúnmente pedidos cuando hay sospecha de infección (11),
con rangos normales variables de acuerdo a la edad (21). Un conteo bajo en los más
pequeños o elevado en los más grandes se asocia con presencia de infección.
Adicionalmente, el aumento del número total de inmaduros granulocitos en la sangre se
ha encontrado como buen marcador para discriminar pacientes adultos infectados de los
que no, en fases tempranas de infección. En pacientes pediátricos, los leucocitos al
ingreso tienen poca habilidad de predecir choque séptico, con una baja sensibilidad y
especificidad como predictor de infección (11).
La velocidad de sedimentación globular (VSG) se utiliza desde 1920 y se ordena
frecuentemente para evaluar inflamación. Es la medida en la cual los glóbulos rojos se
precipitan en el plasma en 1 hora, y se considera un marcador inespecífico que aumenta
tanto en inflamación e infección y su utilidad es limitada (11).
5.3 Procalcitonina y sepsis en niños
El diagnóstico de sepsis puede ser difícil porque los signos clínicos y de laboratorio son
similares a aquellos presentados en la respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) de
diferentes causas infecciosas y no infecciosas. Por esto, es muy importante que el clínico
tenga herramientas para reconocer y diagnosticar la sepsis de forma temprana (6,22). La
mayoría de estudios muestran que PCT es más útil y efectiva que otros marcadores
inflamatorios comunes como biomarcador de infección bacteriana severa y sepsis
(15,17).En comparación con la PCR, La PCT logra su aumento y pico máximo más rápido, se
normaliza de forma más rápida y es más sensible y específico para sepsis (12), es más
eficiente que la relación inmaduros/maduros y la IL-6 como predictor de sepsis (4,16) .
Los niveles de PCT son significativamente mayores en pacientes con sepsis bacteriana
comprobada comparados con pacientes con infecciones virales, fúngicas o sepsis con
cultivo negativo. Es posible que algunos pacientes con sepsis y cultivo negativo se
clasifiquen inapropiadamente por el uso previo de antibiótico antes de tomar los cultivos
(4,6,15). En pacientes con trauma que desarrollan sepsis, la PCT ha mostrado aumentos
de hasta 16 veces más al comparar con pacientes con trauma no infectados (4,12). En
general, la mayoría de estudios toman de punto de corte >2ng/ml con moderada
sensibilidad 80-90% y alta especificidad >95% para predecir sepsis (6,15,17,23,24). Hay
otros estudios que con puntos de corte de 0.5ng/ml (25) y puntos de corte de 1ng/ml y
hemocultivos positivos como estándar de oro, la PCT alcanza altos valores de y VPN
para diagnóstico de sepsis, pero con una baja especificidad y VPP (4). En cuanto al
análisis de las curvas ROC, la PCT ha mostrado áreas bajo la curva de 0.85 a 0.99 con
IC del 95% de 0.75 – 0.99 (6). Sin embargo, hay estudios que muestran que la PCT no
discrimina entre sepsis y SIRS en pacientes de UCI pediátrica (4,6,9).
Es importante resaltar que la sepsis no es una verdadera enfermedad, es una respuesta
fisiológica innata del sistema inmune a una infección de etiología bacteriana, fúngica o
viral, caracterizada por la presencia de respuesta inflamatoria sistémica. El estándar de
oro para el diagnóstico de sepsis han sido tradicionalmente los cultivos microbiológicos
para identificar la fuente de infección (15). Aunque una proporción relativamente pequeña
de los cultivos tomados en pacientes febriles son positivos (5-15%), la identificación del
germen es una información que puede salvar vidas. Deben tomarse siempre en todos los
pacientes hospitalizados antes del uso de antibióticos parenterales, mínimo deben
tomarse dos muestras de dos sitios de venopunción distintos, aunque si la sospecha
clínica de bacteriemia es alta deberían tomarse tres, el volumen a recolectar depende de
la edad y en cuanto a los resultados, se sospecharán falsos positivos cuando lluego de
72 horas de incubación resulten positivos y cuando es aíslen gérmenes propios de la piel
eexcepto si se aíslan en repetidas muestras, y cuando no hay presencia de leucocitosis y
neutrofilia o los hallazgos clínicos no son consistentes con infección bacteriemia (26).
5.4 Procalcitonina y el niño críticamente enfermo
El paciente críticamente enfermo con fiebre en la Unidad de Cuidado Intensivo es otro
escenario en el cual los biomarcadores juegan un papel importante para definir la
probabilidad de infección, el inicio y retiro de antibióticos. Los niveles de PCR, como otros
biomarcadores, son más útiles para descartar que para confirmar sepsis, un valor
elevado no necesariamente significa que el paciente esta séptico, pero un valor normal
hace mucho menos probable el diagnóstico. El curso es más importante que un valor
único. Un aumento en los niveles de PCR sugiere que hay una infección en curso o
empeoramiento, mientras que su disminución durante el tratamiento sugiere adecuado
tratamiento. Los niveles de PCR solo no hacen diagnóstico, pero pueden ser usados para
soportar otros signos y síntomas clínicos (27).14 Procalcitonina sérica como marcador de infección bacteriana comprobada por medio de
cultivo en niños hospitalizados en la Fundación Hospital de la Misericordia (HOMI).
La aplicación clínica más importante en UCIP de la PCT es definir el inicio y duración del
uso de antibióticos, mostrando menor tiempo de exposición y efectos secundarios de
antibióticos en terapias guiadas con PCT (4). Un Meta análisis mostró que la aplicación
de algoritmos de manejo en paciente séptico critico guiado por PCT mostro disminución
de exposición al antibiótico sin comprometer los desenlaces clínicos, mostrando tasas
similares de mortalidad, estancia hospitalaria y reinfección (28,29). El conteo de
leucocitos tiene poca utilidad en el diagnóstico de sepsis en pacientes admitidos en UCIP.
Valores desde 5,65 de PCR y 1.1 de PCT han mostrado rangos de sensibilidad y
especificidad adecuada. Inclusive la PCT permite estratificación de riesgo en los
pacientes con SIRS, mostrando valores >24ng/ml en pacientes con choque séptico
(28,30). Los niveles de PCT son significativamente mayores en pacientes con infección
bacteriana comparada con paciente sin infección (p0.01). Un valor positivo >2,5ng/ml
asociado al juicio clínico aumenta la probabilidad diagnostica de infección bacteriana del
39% al 92% mientras que la PCR <40mg/l disminuye la probabilidad de infección
bacteriana del 39% a 2%. Por eso se considera que la PCR es mejor para diferenciar
SIRS bacteriano de no bacteriano en paciente crítico, aunque el rendimiento de ambos es
moderado, su combinación es mejor si se suma al juicio clínico (31).
Diferenciar entre inflamación estéril e infección bacteriana en pacientes críticos con fiebre
y otros signos de SIRS es un reto. Al comparar pacientes con SIRS vs pacientes con
sepsis con cultivo positivo se encontró que La PCT + IL 27 con punto de corte > 5ng/ml
mejora la capacidad diagnostica para diferenciar pacientes con SIRS de pacientes con
infección bacteriana. La IL 27 es un potencial biomarcador para predecir la infección
bacteriana en niños críticos (32). El aclaramiento de PCT y PCR al tercer día de ingreso a
UCIP se asoció significativamente con menos mortalidad y menos días de estancia en
UCIP, siendo una herramienta importante para el pronóstico (28,33).
5.5 Procalcitonina y sepsis neonatal
En el caso de los neonatos, la sepsis neonatal es la infección sistémica más frecuente en
el primer mes de vida, con altas tasas de morbilidad y mortalidad del 10 a 20%. El
diagnóstico temprano es difícil porque puede confundirse con otras causas no
infecciosas, por lo inespecífico de su sintomatología, y se basa en criterios clínicos y de
laboratorio (34). La identificación de un neonato infectado sigue siendo un reto, y aún
más reconocer que un resultado de laboratorio es anormal, ya que los intervalos de
referencia para el periodo neonatal siguen estando poco definidos para muchos
marcadores, dadas las condiciones y cambios fisiológicos propios de ésta edad, además
de la prematuridad como factor significativo a la hora de establecer valores de referencia
(6). La procalcitonina por su parte, ha mostrado que los 2 primeros días de vida se
aumenta fisiológicamente e inclusive con patologías no infecciosas como asfixia,
hemorragia intracraneana, alcanzando el mayor pico a las 18 a 30 horas, por lo que solo
se tendrán en cuenta puntos de corte específicos para cada día (10,14). Inclusive se ha
encontrado que este aumento es más sostenido y mayor en los prematuros sanos
comparados con los niños a término, demostrando el efecto de la prematuridad en la
dinámica de la PCT (6). Aun así la PCT es el más sensible comparado con PCR y IL-6para identificar sepsis temprana en neonatos en las primeras 12 horas de vida con punto
de corte de 6ng/ml con S 77% Y E 91% (10). A partir del tercer día de vida se aplican los
puntos de corte de los niños (35). En caso de resultado dudoso, deben repetirse las
mediciones cada 6 a 12 horas en los primeros 2 días y cada 12 a 24 horas pasados los 2
días de vida si no se ha podido determinar el diagnostico de infección y para monitorizar
la respuesta del RN al tratamiento. Si los valores persisten altos sugieren infección no
controlada, si disminuye 30 a 50% al día indican mejoría (35).
La combinación de otros marcadores como IL-6 > 70 pg/ml y PCR > 10mg/L es útil para
el diagnóstico de sepsis neonatal. El estándar de oro son los hemocultivos, pero su
resultado es tardío hacia las 48 a 72 horas. Por esto ante la sospecha de sepsis neonatal
debe instaurarse tratamiento, llevando también a tratamientos innecesarios (20). A pesar
de este aumento fisiológico, la PCT sérica medida al momento de la presentación clínica,
tiene buen rendimiento diagnostico en los neonatos con sepsis, mostrando mayor
sensibilidad en sepsis tardía con S90%, E88% que en sepsis temprana, logrando S81%,
y E 80% (14,36). Un meta análisis mostró que es un marcador eficiente para diagnóstico
de sepsis neonatal, sobretodo en neonatos con sepsis tardía, pero se necesita establecer
valores de referencia corregidos para neonatos para mejorar la confiabilidad (17,36).
5.6 Procalcitonina y fiebre de origen desconocido en
niños
La fiebre es uno de los motivos de consulta más frecuentes en urgencias, la mayoría de
casos se encuentra el foco de infección; pero en algunos casos, especialmente en
lactantes, las infecciones se pueden manifestar solo con fiebre y sin un foco clínicamente
evidente. Aunque la mayoría de éstos niños tienen infecciones autolimitadas benignas,
algunos están en riesgo de desarrollar una infección bacteriana severa como bacteremia,
pielonefritis, meningitis. Con la inherente limitación del examen clínico, se ha
implementado el uso de laboratorios para guiar la identificación de éstos pacientes (6,14).
En estos pacientes con respuesta inflamatoria sistémica y sospecha de infección
bacteriana en el servicio de urgencias, la PCT ha mostrado en algunos estudios ser un
confiable predictor de infección bacteriana invasiva, con sensibilidad del 93% y
especificidad del 74-78% usando puntos de corte entre 0,5 y 0,9ng/ml (5,6), y con valores
de corte >2ng/ml de PCT fueron útiles para distinguir entre SIRS o sepsis y sepsis severa
o choque séptico. En los lactantes menores de 3 meses con fiebre sin foco, la PCT tiene
más valor diagnóstico que la PCR y los leucocitos para predecir infección bacteriana
severa (4,14,16,37,38). Sin embargo, otros autores no han podido demostrar la
superioridad de la procalcitonina sobre la PCR y otros marcadores de fase aguda, y la
mayoría han sido realizados en el rango de edad de los siete días a los tres años (13,39–
41).
5.7 Procalcitonina y meningitis en niños
En el caso de la meningitis, un diagnóstico y tratamiento temprano de meningitis
bacteriana es esencial para reducir la mortalidad y morbilidad. Aunque el examen del16 Procalcitonina sérica como marcador de infección bacteriana comprobada por medio de
cultivo en niños hospitalizados en la Fundación Hospital de la Misericordia (HOMI).
LCR aporta la información diagnóstica, hay ocasiones en que identificar una meningitis
bacteriana es difícil, dependiendo de la fase del proceso y los pre tratamientos recibidos.
Es por esto que en los últimos años se ha buscado un biomarcador que permita
diferenciar meningitis aséptica de meningitis bacteriana, siendo la PCT uno de los más
sensibles y específicos para éste propósito, mostrando superioridad respecto a PCR,
proteínas y conteo de neutrófilos en el LCR (6).
Usando puntos de corte de 0,5ng/ml, la PCT ha mostrado valores de sensibilidad del 99%
y especificidad del 66-93% para distinguir meningitis de origen bacteriano de aséptico, al
ser comparado tanto con parámetros sanguíneos como del LCR (6,42) y sus valores
muestran una disminución después de 3 días de haber iniciado tratamiento pudiendo
utilizarse como marcador de eficacia del tratamiento en las meningitis bacterianas (43).
5.8 Procalcitonina e infección urinaria en niños
La localización de la infección en el tracto urinario puede guiar la intensidad y duración de
la terapia, necesidad de estudios adicionales, seguimiento. Tradicionalmente se ha usado
los síntomas clínicos, pruebas diagnósticas como uroanálisis y biomarcadores para
diferenciar pielonefritis aguda de infección baja del tracto urinario. El estándar de oro para
demostrar compromiso renal es la gammagrafía DMSA, pero es un elemento de difícil
acceso para el diagnóstico agudo, por lo que se ha buscado utilizar biomarcadores para
identificar la lesión inflamatoria renal sin depender de la gammagrafía DMSA (6,17,44).
La PCT se han utilizado para dicho propósito, encontrando que tiene una eficacia
diagnóstica razonable tanto para identificar pielonefritis como cicatrices renales, y se ha
propuesto como herramienta para predecir el reflujo vesicoureteral de alto grado (6,45).
Un meta análisis del 2009 recogió todos los estudios realizados hasta el momento, que
incluían niños con primer episodio de IVU, encontrando un OR diagnóstico entre
gammagrafía DMSA y PCT de 26.73 con puntos de corte de 0,5 y 0,6ng/ml, con
sensibilidades entre 46 y 100% y especificidades de 76 a 100% (6,14,44,45). Sin
embargo, la evidencia hasta el momento no es suficiente para orientar la toma de DMSA
según los reportes de PCT (6).
Adicionalmente hay estudios que han sugerido que la PCT es predictor de reflujo
vesicoureteral de alto grado, pudiendo evitar la realización de uretrocistografia en todos
los niños después de IVU febril, con puntos de corte >0,5ng/ml y sensibilidades entre 85 -
100% y especificidad del 44%. A mayor el grado de reflujo mayor correlación,
independiente del compromiso renal (6,46). Al comparar PCT, PCR, VSG y leucocitos, la
PCT mostro significativamente ser mayor en pacientes con infección renal
parenquimatosa (p<0,001) en el primer episodio de infección urinaria, al correlacionar con
DMSA (44).5.9 Procalcitonina y neumonía en niños
Las infecciones respiratorias bajas en niños son la causa más frecuente de infección que
lleva a uso innecesario de antibióticos en niños. Generalmente no se logra diagnostico
etiológico y el patógeno no es identificado la mayoría de veces. Los biomarcadores de
infección se han usado para tratar de diferenciar entre la etiología viral de bacteriana y
racionalizar antibióticos (6). Un estudio realizado en bronquiolitis mostró que el 96% de
los niños con infección por VSR tenían valores de procalcitonina negativos, aun así,
algunos estudios han mostrado resultados contradictorios en cuanto a la diferenciación
entre etiología viral y bacteriana, pero la mayoría de ellos muestran que es incluso mejor
que la PCR, conteo leucocitario e IL-6 para distinguir la neumonía adquirida en la
comunidad viral de bacteriana (6,17,47,48). La terapia guiada por PCT es una estrategia
usada en adultos, que busca reducir el uso de antibióticos, resistencia y efectos
secundarios.
En niños, estudios retrospectivos han mostrado que PCT menores de 0,1 ng/ml es un
punto de corte adecuado para no iniciar antibioticoterapia en niños con infección
respiratoria aguda (6). Otros estudios prospectivos han reportado algoritmos de manejo
basados en PCT con puntos de corte de 0.25ng/ml para guiar antibioticoterapia en niños
hospitalizados con neumonía adquirida en comunidad no complicada, con resultados
favorables en cuanto a la reducción de exposición a antibiótico y efectos adversos
relacionados (6,49,50). Sin embargo, se ha mostrado disminución en la duración del
tratamiento antibiótico sin afectar la tasa de prescripción en infecciones respiratorias
bajas (51). La mayor efectividad de la PCT ha sido en neumonía bacterémica, con VPN
del 95% con PCT > 2ng/ml para diferenciarla de neumonía viral, con S63% y E96% (28),
sin embargo los estudios hasta el momento no son suficientes para su uso de rutina
(6,14).
La combinación de PCR > 100mg/l, leucocitos >15.000, PCT > 1 y VSG > 65mm/h tiene
un LR de 2,7 para diferenciar neumonía neumococcica de viral y 3.9 de diferenciar atípica
de viral. Entre mayores sean los valores aumenta la probabilidad pretest de neumonía
bacteriana, aun así los reactantes tienen un papel limitado (47). Se evaluó el beneficio de
la PCT para predecir la positividad del hemocultivo en pacientes con neumonía adquirida
en la comunidad, como una forma de optimizar los recursos, dado que la positividad en
neumonía es muy baja. Al comparar con leucocitos, PCR y parámetros clínicos, la PCT
fue significativamente mejor para predecir la positividad de cultivos, con puntos de corte
de 0,1mcg/l reduce la toma de cultivos en 12% identificando 99% de los cultivos positivos.
De igual forma puntos de corte de 0,25 y 0,5 identifican 96 y 88% de los cultivos (52).
5.10 Procalcitonina e infecciones osteoarticulares en
niños
Las infecciones osteoarticulares pueden ocurrir a cualquier edad, son una causa
frecuente en el servicio de urgencias pediátrico. Los síntomas clínicos y los marcadores18 Procalcitonina sérica como marcador de infección bacteriana comprobada por medio de
cultivo en niños hospitalizados en la Fundación Hospital de la Misericordia (HOMI).
inflamatorios tradicionales tienen utilidad limitada. Los cultivos siguen siendo el estándar
de oro, con positividad del 66% y 75% en osteomielitis y artritis séptica respectivamente
(6).
La PCT se ha evaluado en estudios pequeños, mostrando resultados variables, unos con
mayor utilidad en osteomielitis (6), sin embargo, al evaluar la PCT con puntos de corte de
0,4ng/ml para diferenciar artritis séptica y osteomielitis de otras patologías inflamatorias
osteoarticulares, se encontró que la PCT tiene sensibilidad del 85% y especificidad del
87% en el diagnóstico de artritis séptica y osteomielitis aguda (53).
5.11 Procalcitonina y neutropenia febril en niños
El impacto de la infección en la morbimortalidad en niños con cáncer y neutropenia ha
llevado a manejo agresivo para episodios febriles. La fiebre puede ser un signo de
infección localizada o diseminada, una manifestación del cáncer o efecto secundario de la
quimioterapia. El examen físico muy pocas veces identifica el sitio de infección, ya que
los síntomas de inflamación pueden estar ausentes por la falta de neutrófilos (6). En este
contexto, los biomarcadores juegan un papel importante en el diagnóstico de infecciones
bacterianas en los pacientes con neutropenia febril. La PCR se aumenta en casi todas las
infecciones bacterianas y no se afecta por quimioterapia o transfusión, como si pasa con
la VSG. Además, la PCR tiene un aumento lento y baja especificidad, aumentándose en
otras condiciones como infecciones virales, malignidad, injerto contra huésped y necrosis
y disminuyéndose en tratamiento con esteroide (6).
En cuanto a la PCT los resultados son variables, pero la mayoría muestran utilidad para
evaluar la etiología de los episodios de neutropenia febril (19,54,55) y otros no (56). Esto
se debe en parte a la variabilidad de los estudios respecto al tipo de cáncer, criterios
diagnósticos, etiología y severidad (6). Al compararlo con otros marcadores como
proteína de unión a lipopolisacarido, IL-6, PCR se ha encontrado que al momento del
ingreso y 24 horas después, la PCT y la IL-6 son más efectivos para identificar sepsis
severa comparado con lipopolisacarido y PCR (54). Una revisión sistemática que evaluó
el uso de biomarcadores para predecir morbilidad y mortalidad asociada a neutropenia
febril, mostró que al ingreso la PCT es mejor que la PCR e IL-6 para discriminar la
presencia de infección grave, con áreas bajo la curva entre 0.66 y 0.869, mostrando
mayor poder de discriminación a las 24-48 horas del ingreso (55). Además de mostrar
mayor sensibilidad y especificidad que la PCR para identificar sepsis (18), las mediciones
seriadas de PCT mostraron utilidad en el pronóstico, ya que su descenso es más rápido
en respuesta a la terapia antibiótica, permitiendo guiar la duración de la terapia antibiótica
y necesidad de escalonamiento para cubrir gérmenes potencialmente resistentes en el
contexto de un síndrome febril que se prolonga más de 24 a 48 horas (18,19,55).5.12 Procalcitonina y apendicitis en niños
La prevalencia de apendicitis aguda en pediatría es del 30%. Los valores de PCR,
leucocitos y PCT aumentan con la severidad de la apendicitis, mostrando aumentos
importantes en apendicitis gangrenada y perforada, pero no en estadios iniciales, por lo
que no se ha recomendado su uso (57). Se ha encontrado que valores de PCT y PCR al
ingreso elevados puede predecir peritonitis y mayor tasa de complicaciones en pacientes
con diagnóstico de apendicitis, ya que valores PCR >3 y PCT >0,18 se asociaron a más
riesgo de complicaciones derivadas de peritonitis con S97%, E 80%, VVP 72% y VPN
89% (58).
La PCR y la IL 6 también se han correlacionado con la severidad de la inflamación
apendicular, como información adicional para la evaluación clínica del cirujano (59). Las
mediciones seriadas de PCR tiene un valor diagnostico igual de favorable que el score de
Alvarado y la TAC de abdomen para identificar apendicitis perforada, con aumento de
PCR de 25 al día 2 y 89 al día 3 del diagnóstico (60). La PCT tiene poco valor diagnóstico
de apendicitis aguda, sin embargo si lo tiene para identificar apendicitis complicada con
S62% y E94% (61).6. Resultados
6.1 Características de la muestra estudiada
En el año 2010 se tomaron 608 muestras de procalcitonina, de las cuales se revisaron
400 resultados, se incluyeron 274 muestras correspondientes a 162 pacientes y se
excluyeron 126 por falta de cultivo (Figura 1). Algunas variables se analizaron según el
número de pacientes (n=192) y otras según el número de muestras de PCT (n=274), de
acuerdo al tipo de variable.
Figura 1- Flujo de pacientes del estudio
PCT realizadas en
2010
n=608
PCT revisadas
n=400
PCT excluidas por
PCT incluidas
falta de cultivo
n= 274
n=126
Pacientes incluidos
n= 162
Del total de pacientes incluidos (n=162), 96 eran niños (59%) y 66 eran niñas (41%), la
mediana de edad fue 1,5 años (19 días – 13.8 años), la mayoría lactantes (60%). En
cuanto al estado al momento del alta, el 11% de los pacientes fallecieron. Del total de22 Procalcitonina sérica como marcador de infección bacteriana comprobada por medio de
cultivo en niños hospitalizados en la Fundación Hospital de la Misericordia (HOMI).
muestras de PCT (n=274), el sitio más frecuente de solicitud fue en la Unidad de Cuidado
Intensivo Pediátrico (62%) seguido de hospitalización (21%) y Unidad de cuidado
intermedio Pediátrico (13%). De éstos pacientes el 52% recibieron tratamiento antibiótico
antes de realizar la PCT y 83% después de recibir el resultado de la misma (Tabla 3).
Los diagnósticos más frecuentes en el momento de la toma de la PCT (n=274) fue
neumonía bacteriana (39%), sepsis (18%), bacteremia en paciente oncológico (10%),
sepsis en paciente quemado (7.6%), meningitis bacteriana (5.5%) (Figura 2).
Tabla 3- Variables demográficas, clínicas y estancia
Característica n=162 %
Edad
< 30 días 1 0.62
30 días a 2 años 98 60.49
>2 años a 5 años 29 17.9
>5 años a 7 años 12 7.41
>7 años 22 13.58
Sexo
Masculino 96 59
Femenino 66 40
Estado al alta
Vivo 146 88.5
Muerto 19 11.5
Característica n=274 %
Tratamiento antibiótico antes de PCT
Si 145 53
No 129 47
Tratamiento antibiótico después de PCT
Si 230 84
No 44 16
Sitio de hospitalización
UCI pediátrica 170 62
Hospitalización 59 21
UC Intermedio pediátrico 36 13
U. Quemados 6 2
UCI Neonatal 2 0.7
UC Intermedio Neonatal 1 0.36.2 Resultados de laboratorio
En total se incluyeron 274 valores de PCT, con una mediana de 0.757ng/ml (0.026 –
591,2 ng/ml); 193 valores de PCR, con una mediana de 68 mg/dl (0.5-418 mg/dl), 13
valores de VSG con una mediana de 43mm/hr (15-55mm/hr), 214 valores de leucocitos y
RAN.
De los 274 cultivos, el 81% fueron hemocultivos, 11% urocultivo, 3.6% cultivo de líquido
cefalorraquídeo (LCR) y 3,6% de otros líquidos corporales. De todos los cultivos el 20%
fueron positivos (n=55), 80% fueron negativos (n=219) de los cuales 5.5% fueron
contaminación (n=15) (Tabla 4).
Los principales gérmenes aislados en todos los cultivos fueron Escherichia coli (12),
Staphylococcus aureus (7), Pseudomona aeruginosa (6), Staphylococcus epidermidis (4),
Enterobacter cloacae (3), Klebsiella pneumoniae (3) (Tabla 5).
De los 15 cultivos contaminados, 14 eran hemocultivos y 1 urocultivo, los gérmenes
contaminantes fueron Staphylococcus epidermidis (9), staphylococcus hominis (3),
Streptococcus pluranimalium (1), staphylococcus saprophyticus (1), entecococcus
faecalis (1).
Figura 2- Diagnósticos principales
DIAGNÓSTICOS
Sepsis neonatal tardía
1
Sinusitis
2
Sepsis asociada a cateter
2
Sindrome febril prolongado
3
Infección osteoarticular
3
Infección de tejidos blandos
6
Infección de vías urinarias
7
Apendicitis con peritonitis
8
Sepsis de origen abdominal
10
Neumonía bacteriana complicada
10
Meningitis bacteriana
15
Sepsis en quemado
21
Bacteremia en paciente oncologico
28
Sepsis
51
Neumonía bacteriana
107
0 20 40 60 80 100 120
De los 223 hemocultivos el 17% fueron positivos (n=39), el principal germen aislado fue
Escherichia coli (6); de los 31 urocultivos el 32% fueron positivos (n=10), el principal
germen aislado fue Escherichia coli (4) ; de los 10 cultivos de LCR el 20% fueron24 Procalcitonina sérica como marcador de infección bacteriana comprobada por medio de
cultivo en niños hospitalizados en la Fundación Hospital de la Misericordia (HOMI).
positivos (n=2), el principal germen aislado fue pseudomona aeuriginosa (1); de los 5
cultivos de líquido pleural el 40% fue positivo (n=2); los 2 coprocultivos fueron negativos;
los 2 cultivos de líquido peritoneal fueron positivos; el único cultivo articular fue negativo
(Tabla 4).
Se incluyeron valores de otros biomarcadores de infección: 193 de PCR, 13 de VSG, 108
de leucocitos y recuento absoluto de neutrófilos (RAN).
Tabla 4- Distribución de tipos de cultivo según resultado
Tipos de cultivos Negativo (n) % Positivo (n) % Total (n) %
Hemocultivo 184 82 39 17 223 81.39
Urocultivo 21 67 10 32 31 11.31
Cultivo de LCR 8 80 2 20 10 3.65
Cultivo de líquido pleural 3 60 2 40 5 1.82
Coprocultivo 2 100 0 0 2 0.73
Cultivo de líquido peritoneal 0 0 2 100 2 0.73
Cultivo de líquido articular 1 100 0 0 1 0.36
Total de cultivos 219 79.93 55 20 274 100
Tabla 5- Listado de aislamientos microbiológicos
Gérmenes aislados N %
Escherichia coli 12 21.82
Staphylococcus aureus 7 12.73
Pseudomonas aeruginosa 6 10.91
Staphylococcus epidermidis 4 7.27
Enterobacter cloacae 3 5.45
Klebsiella pneumoniae 3 5.45
Acinetobacter baumannii complex 2 3.64
Candida albicans 2 3.64
Candida parapsilosis 2 3.64
Klebsiella pneumoniae spp ozaenae 2 3.64
Proteus mirabilis 2 3.64
Streptococcus pneumoniae 2 3.64
Candida lusitaniae 1 1.82
Candida tropicalis y staphylococcus epi 1 1.82
Citrobacter freundii 1 1.82
Enterococcus faecium 1 1.82
Escherichia coli, serratia marcescens 1 1.82Haemophilus influenza 1 1.82
Klebsiella oxytoca 1 1.82
Stenotrophomonas maltophilia 1 1.82
Streptococcus pyogenes 1 1.82
6.3 Características operativas de PCT
Los valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo
negativo (VPN), LR positivo y LR negativo de PCT para sepsis se encuentran en la tabla
6, con los puntos de corte comúnmente recomendados. La figura 3 muestra la curva
ROC con el área bajo la curva de: 0.6899 (IC 95% 0.6059 - 0.774).
Tabla 6- Características operativas de PCT para sepsis
Punto de corte > 0.5ng/ml > 2ng/ml
Sensibilidad 76.9 53.8
Especificidad 46.2 69.6
Valor predictor positivo 23.3 27.3
Valor predictor negativo 90.4 87.7
LR + 1.43 1.77
LR - 0.5 0.663
*Área bajo la curva: 0.6899 (IC 0.6059 - 0.774)
Figura 3- Curva ROC de PCT para sepsis26 Procalcitonina sérica como marcador de infección bacteriana comprobada por medio de
cultivo en niños hospitalizados en la Fundación Hospital de la Misericordia (HOMI).
Los valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo
negativo de PCT para predecir urocultivo positivo se encuentran en la tabla 7, con el
punto de corte comúnmente recomendado. La figura 4 muestra la curva ROC con el área
bajo la curva de: 06667 (IC 95% 0.4732 - 0.8602).
Tabla 7- Características operativas de la PCT para predecir urocultivo positivo
Punto de corte > 0.5
Sensibilidad 70
Especificidad 52.4
Valor predictor positivo 41.2
Valor predictor negativo 78.6
LR + 1.47
LR - 0.573
*Área bajo la curva: 06667 (IC 95% 0.4732 - 0.8602)
Figura 4- Curva ROC de PCT para predecir urocultivo positivo
No es posible establecer valores de sensibilidad, especificidad, VPP y VPN para los
demás tipos de cultivo tomados, ya que la muestra no es suficiente.Al relacionar los diagnósticos principales con el tipo de cultivo tomado, se encontró que
de los 223 hemocultivos tomados, 107 fue por sospecha de neumonía bacteriana (48%),
36 por sospecha de sepsis (16%), 20 por sospecha de bacteremia en paciente
oncológico (9%) y 19 por sospecha de sepsis en paciente quemado (8%). De los 107
hemocultivos tomados con sospecha de neumonía bacteriana, 12 fueron positivos y 95
fueron negativos, con un porcentaje de positividad del 11%. A los 51 pacientes con
sospecha de sepsis, se les tomó 36 hemocultivos, 13 urocultivos, 2 cultivos de LCR.
Dado que el diagnóstico de neumonía bacteriana fue el más frecuente (39%), se
determinó el rendimiento diagnóstico de la PCT en todas las neumonías bacteriana tanto
complicada como no complicada como predictor de bacteremia, estableciendo valores de
sensibilidad, especificidad, VPP y VPN, que se muestran en la tabla 8 . En la figura 5 se
muestra la Curva ROC de PCT para neumonía con AUC de 0,6804 (IC 95% 0.5411-
0.8197)
Tabla 8- Características operativas de PCT en neumonía bacterémica
Punto de corte > 2
Sensibilidad 53.3
Especificidad 69.6
Valor predictor positivo 20.5
Valor predictor negativo 91
LR + 1,75
LR - 0.67
* AUC de 0,6804 (IC 95% 0.5411-0.8197)28 Procalcitonina sérica como marcador de infección bacteriana comprobada por medio de
cultivo en niños hospitalizados en la Fundación Hospital de la Misericordia (HOMI).
Figura 5- Curva ROC de PCT en neumonía bacterémica
6.4 Relación de valores de PCT con variables clínicas
La relación del valor de PCT con haber recibido tratamiento antibiótico antes y después
de tomar el laboratorio se muestra en la tabla 9. Se encontró que con diferencia
estadísticamente significativa los pacientes con valores de PCT entre 0.5 y 2ng/ml la
mayoría recibieron antibiótico previo a la toma del laboratorio (63 vs 36%, p=0.036).
De igual forma fue mayor el porcentaje de pacientes con PCT >2ng/ml que recibieron
antibiótico antes (56 vs 43%, p=0.036) (Tabla 9).
Además se encontró que en general es mayor el porcentaje de uso de antibióticos
después de recibir el resultado de la PCT, aumentando de forma significativa entre mayor
es el resultado de la PCT (96% en PCT > 2ng/ml, p<0,001) (Tabla 9).Tabla 9- Relación de valores de PCT con recibir antibiótico antes o después del resultado
Tratamiento antibiótico antes PCT
Puntos de corte Si No Total
N (%) N (%)
<0,5ng/ml 51 (44.4) 64 (55.6) 115
0.5-2ng/ml 43 (63.2) 25 (36.8) 68
>2ng/ml 51 (56.1) 40 (43.9) 91
Total 145 129 274
p=0.036
Tratamiento antibiótico después PCT
Puntos de corte Si No Total
N (%) N (%)
<0,5ng/ml 84 (73) 31 (27) 115
0.5-2ng/ml 58 (85.3) 10 (14.7) 68
>2ng/ml 88 (96.7) 3 (3.3) 91
Total 230 44 274
p < 0.001
De todas las PCT (n=274) el 33% tenían valores > 2ng/ml. Al tener en cuenta los
diagnósticos, se encontró que de las sospechas de neumonía bacteriana el 34% estaban
en éste rango, así como el 25% de los pacientes con sospecha de sepsis, el 57% de las
sospecha de bacteremia en paciente oncológico y el 33% de las sospecha de sepsis en
paciente quemado (Tabla 10).
Tabla 10- Relación de los valores de PCT con el diagnóstico
Diagnóstico <0,5ng/ml (%) 0.5-2 ng/ml (%) >2ng/ml (%) Total
(n) (n) (n)
Neumonía bacteriana 48 44.86 22 20.56 37 34.58 107
Sepsis 22 43.14 16 31.37 13 25.49 51
Bacteremia en paciente oncológico 9 32.14 3 10.71 16 57.14 28
Sepsis en quemado 8 38.1 6 28.57 7 33.33 21
Meningitis bacteriana 8 53.33 3 20 4 26.67 15
Neumonía bacteriana complicada 2 20 6 60 2 20 10
Sepsis de origen abdominal 3 30 3 30 4 40 10
Apendicitis con peritonitis 4 50 2 25 2 25 8
Infección de vías urinarias 2 28.57 3 42.86 2 28.57 7
Infección de tejidos blandos 4 66.67 2 33.33 0 0 6
Infección osteoarticular 2 66.67 1 33.33 0 0 3
Síndrome febril prolongado 1 33.33 1 33.33 1 33.33 3
Sepsis asociada a catéter 0 0 0 0 2 100 2
Sinusitis 1 50 0 0 1 50 2
Sepsis neonatal tardía 1 100 0 0 0 0 1
Total 115 42 68 25 91 33 27430 Procalcitonina sérica como marcador de infección bacteriana comprobada por medio de
cultivo en niños hospitalizados en la Fundación Hospital de la Misericordia (HOMI).
Al determinar la relación de los valores de PCT con el estado al momento del alta, se
encontró de forma estadísticamente significativa que a mayor valor de PCT mayor
mortalidad, alcanzando el 22% en los pacientes con valores de PCT >2 ng/ml (p=0.003)
(Tabla 11).
Tabla 11- Relación de valores de PCT con estado al momento del alta
PCT punto corte MUERTO (n) MUERTO (%) VIVO (n) VIVO (%) Total
<0.5ng/ml 2 2.7 71 97.3 73
0.5-2ng/ml 5 13.2 33 86.8 38
>2ng/ml 12 22.2 42 77.8 54
Total 19 146 165
* Valor de p para las diferencias de porcentaje: 0.003
**Análisis por paciente. En los pacientes tenía varias mediciones de procalcitonina en un
mismo evento hospitalario, se usó la última procalcitonina de cada evento. De los
pacientes con dos eventos, todos excepto uno sobrevivieron a ambos eventos.
6.5 Relación de PCT con el tipo de germen aislado en los
cultivos
Se evaluó la relación entre los valores de PCT y el tipo de agente microbiológico
identificado en los cultivos, pero no se encontró diferencia significativa entre los valores
de PCT en gérmenes Gram negativos comparado con Gram positivos (p=0.703)
Tabla 12- Relación valores PCT con tipo de germen
Germen PCT <0.5ng/ml PCT 0.5-2ng/ml PCT > 2ng/ml
(%) (%) (%)
Bacterias Gram negativas 8(23) 9 (26) 18 (51)
Bacterias Gram positivas 3 (20) 4 (27) 8 (53)
Hongo 2 (40) 2 (40) 1 (20)
Total 13 (24) 15 (27) 27 (49)
* Valor p de la comparación: 0.703
6.6 Características operativas de PCR, VSG, leucocitos y
RAN
Al establecer la correlación entre los valores de PCT y PCR, se encontró un coeficiente
de correlación de Spearman de 0.3965 con un valor de p <0.0001. Lo que significa que a
medida que los valores de PCR aumentan los de PCT también. La correlación entre PCT
y leucocitos muestra una correlación de Spearman de -0.1118 con un valor de p=0.1028
y para PCT y RAN la correlación de Spearman es -0.0436 con un valor de p=0.5254.Al comparar los valores de PCT con PCR según los puntos de corte estándar se encontró
que el 96% de las PCR toman valores positivos, independiente de si la PCT es negativa o
positiva, aunque la correlación estadísticamente significativa, cabe resaltar que todas las
PCT positivas >2ng/ml se correlacionan con una PCR positiva >2.8mg/ml (100%)
(p=0.046) (Tabla 13). No se realizó correlación con VSG porque los datos fueron
insuficientes.
Tabla 13- Relación valores PCT y PCR
PCR puntos de corte
<= 2.8mg/dl > 2.8mg/dl Total
PCT puntos de corte
N (%) N (%)
<0.5 ng/ml 6 (7.41) 75 (92.59) 81 (100)
0.5 – 2 ng/ml 1 (1.96) 50 (98.04) 51 (100)
>2 ng/ml 0 (0) 61 (100) 61 (100)
Total 7 (3.63) 186 (96,37) 193 (100)
*Valor p de la comparación: 0.046
En la siguiente tabla se muestran agrupados los valores de leucocitos y neutrófilos según
diferentes rangos de edad (Tabla 14). De todos los lactantes entre 1 mes y 2 años, solo
el 14% mostraron leucocitosis >20000 y el 9% leucopenia < 4500. De los mayores de 2
años el 12% mostró leucocitosis y el 12% leucopenia. En cuanto al RAN en los lactantes
el 25% mostró neutrofilia >12000 y de los mayores de 2 años el 34%.
Tabla 14- Distribución de valores de leucocitos y RAN
Rangos de leucocitos 7 a 30d 1m – 2 a >2 a
N (%) N (%) N (%)
<= 4500 0 (0) 10 (9.52) 14 (12.96)
4500 - 10000 0 (0) 36 (34.29) 24 (22.22)
10000 - 15000 1 (100) 23 (21.9) 35 (32.41)
15000 - 20000 0 (0) 21 (20) 21 (19.44)
> 20000 0 (0) 15 (14.29) 14 (12.96)
Total 1 (100) 105 (100) 108 (100)
Rangos de RAN 7 - 30d 1m – 2a >2 a
N (%) N (%) N (%)
<= 1500 0 (0) 8 (7.62) 7 (6.48)
1500 - 3000 0 (0) 13 (12.38) 8 (7.41)
3000 - 6000 0 (0) 25 (23.81) 19 (17.59)
6000 - 9000 1 (100) 21 (20) 20.37)
9000-12000 0 (0) 11 (10.48) 18 (16.67)
> 12000 0 (0) 27 (25.71) 34 (31.48)
Total 1 (100) 105 (100) 108 (100)32 Procalcitonina sérica como marcador de infección bacteriana comprobada por medio de
cultivo en niños hospitalizados en la Fundación Hospital de la Misericordia (HOMI).
En la tabla 15 se muestra la relación de los valores de PCR, leucocitos y RAN con el
resultado de los hemocultivos. En general se observa que no hay una buena correlación
estadísticamente significativa entre los valores de éstos biomarcadores y el resultado de
los cultivos, reflejando su pobre eficacia como predictores de sepsis.Tabla 15- Relación de PCR, leucocitos y RAN con hemocultivos
Hemocultivo
Biomarcador Total
Negativo Positivo
PCR n % n % n %
<= 2.8mg/dl 5 83.3 1 16.7 6 100
> 2.8mg/dl 123 80.9 29 19.1 152 100
Total 128 81 30 19 158 100
Valor p = 0.883
Negativo Positivo Total
Leucocitos n % n % n %
<= 4500 15 75 5 25 20 100
4500 - 10000 42 89.4 5 10.6 47 100
10000 - 15000 38 79.2 10 20.8 48 100
15000 - 20000 27 84.4 5 15.6 32 100
> 20000 19 73.1 7 26.9 26 100
Total 141 81.5 32 18.5 173 100
Valor p = 0.398
Negativo Positivo Total
RAN n % n % n %
<= 1500 9 75 3 25 12 100
1500 - 3000 16 88.9 2 11.1 18 100
3000 - 6000 30 88.2 4 11.8 34 100
6000 - 9000 29 80.6 7 19.4 36 100
9000-12000 16 72.7 6 27.3 22 100
> 12000 41 80.4 10 19.6 51 100
Total 141 81.5 32 18.5 173 100
Valor p = 0.670
En la tabla 16 se reúnen las variables operativas de los cuatro biomarcadores evaluados
en este estudio, con sus puntos de corte estándar. La PCR tiene una sensibilidad muy
alta, pero con una especificidad muy mala, reflejando una alta tasa de falsos positivos
con este punto de corte estándar. En cuanto a los leucocitos y RAN, tienen muy mala
sensibilidad pero moderada especificidad, sugiriendo la presencia de bacteremia con
valores más altos.34 Procalcitonina sérica como marcador de infección bacteriana comprobada por medio de
cultivo en niños hospitalizados en la Fundación Hospital de la Misericordia (HOMI).
Tabla 16- Características operativas de PCT, PCR, leucocitos y RAN con puntos de corte estándar
Biomarcador Sensibilidad Especificidad LR+ LR-
PCT >2ng/ml 53% 69% 1.77 0,6
PCR > 100% 4% 1.04 0
2.8mg/dl
Leucocitos 37% 65% 1.1 0.94
>15000
RAN >12000 31% 70% 1.07 0.96
La siguiente es la curva ROC de PCT, PCR, leucocitos y RAN como predictores de
sepsis (figura 6). Se observa que la PCT en general tiene un mejor rendimiento (AUC de
0.71) al comparar con PCR (AUC 0.59), leucocitos (AUC 0.53) y RAN (AUC 0.56).
Figura 6- Curva ROC para PCT, PCR, leucocitos RAN como predictores de sepsis
Al comparar las curvas ROC de los cuatro biomarcadores, basándose en los datos de los
150 pacientes que tienen medición de los cuatro laboratorios, se encuentra el área bajo la
curva para PCT es 0.71, para PCR es 0.59, para leucocitos es 0.53 y para RAN 0,56, con
una diferencia estadísticamente significativa entre ellas a favor de PCT (p=0,0309) (Tabla
17).Tabla 17- Comparación curvas ROC de PCT, PCR, leucocitos y RAN
Biomarcador AUC IC 95%
PCT 0,7169 0,63 – 0,8037
PCR 0,5973 0,476 – 0,7187
Leucocitos 0,56 0,4404 – 0,6796
RAN 0,5308 0,407 – 0,6545
En la tabla 18 se muestran las características operativas de PCT, PCR, leucocitos y RAN
con diferentes puntos de corte comúnmente recomendados en la literatura. Encontramos
que la PCT se comporta a mayor punto de corte más específica, la PCR alcanza el mejor
punto de sensibilidad y especificidad > 80mg/dl; los leucocitos y RAN con muy malas
sensibilidad pero con especificidad alta.
Tabla 18- Características operativas de PCT, PCR, leucocitos y RAN con puntos de corte comúnmente
recomendados
Biomarcador Sensibilidad Especificidad LR+ LR-
PCT >0.5 79% 46% 1,48 0,44
PCT >1 64% 60% 1,62 0,6
PCT >2 53% 69% 1,77 0,66
PCR >20 90% 17% 1.08 0.58
PCR >40 76% 35% 1,18 0,66
PCR >80 53% 58% 1,2 0,79
Leu >15000 37% 65% 1,1 0.94
Leu >20000 21% 86% 1,6 0.9
RAN >12000 31% 70% 1,07 0,969
RAN >15000 15% 85% 1,1 0,98
En la tabla 19 se muestran las características operativas de PCT, PCR, leucocitos y RAN
PCT
con los puntos de corte óptimos de éste estudio. En general se considera para
>0,7 (S71%, E55%), PCR > 70mg/dl (S60%,
E55%), leucocitos >13.000 (S62%, E56%),
RAN >6900 (S56% y E51%) son buenos
predictores de sepsis.36 Procalcitonina sérica como marcador de infección bacteriana comprobada por medio de
cultivo en niños hospitalizados en la Fundación Hospital de la Misericordia (HOMI).
Tabla 19- Características operativas de PCT, PCR, leucocitos y RAN con puntos de corte de este
estudio para predecir sepsis
Biomarcador Sensibilidad Especificidad LR+ LR-
PCT >0.5 79% 46% 1,48 0,44
PCR >40 76% 35% 1,18 0,66
Leu >13000 62% 56% 1,42 0,66
RAN >6900 56% 51% 1,14 0,857. Discusión
En este estudio se encontró que la PCT es un
buen predictor de infección bacteriana
comprobada por cultivos en niños
hospitalizados al compararlo con PCR,
conteo de leucocitos y recuento de
neutrófilos absolutos (RAN).
La población incluida en el estudio superó el
tamaño de muestra planteado en la
metodología. Las variables demográficas
muestran una relación niño: niña de 1.4:1 en
su mayoría lactantes, lo que sugiere que en
nuestra población una de las principales
causas de consulta en éste grupo etario son
las causas infecciosas. Los neonatos no
tuvieron una muestra representativa en este
estudio, probablemente porque para el año
2010 la PCT aún no hacía parte del protocolo
de sepsis tardía en la institución.38 Procalcitonina sérica como marcador de infección bacteriana comprobada por medio de
cultivo en niños hospitalizados en la Fundación Hospital de la Misericordia (HOMI).
La mortalidad general de los pacientes
incluidos fue del 11%, cifra importantemente
alta, probablemente se correlaciona con que
el sitio más frecuente de solicitud de la PCT
fue la Unidad de Cuidado Intensivo
Pediátrico, donde se maneja la mayor
complejidad clínica de la institución. Además,
se encontró mayor mortalidad en los
pacientes con valores elevados de PCT de
forma estadísticamente significativa, lo que
se correlaciona con varios estudios
anteriores ue corrobora el papel de la
(6,17), lo q
procalcitonina como indicador de severidad y
pronóstico.
En cuanto a los diagnósticos, se encontró
que el más frecuente fue sospecha de
neumonía bacteriana, lo que refleja la carga
que tiene la patología respiratoria en nuestro
medio y en los lactantes, y que al igual que
muestra la literatura, las infecciones
respiratorias bajas son de las patologías
frecuentes de aplicación de la procalcitonina
como herramienta para tratar de distinguir
etiología viral de bacteriana, así como para
identificar las neumonías bacterémicasDespués de la patología respiratoria,
(6,17,47,48).
la sepsis, bacteremia en paciente oncológico
y sepsis en paciente quemado le siguen en
frecuencia, como los diagnósticos de alta
complejidad en los cuales los pediatras
utilizan de rutina la procalcitonina.
Respecto a las pruebas de laboratorio, se
incluyeron los biomarcadores de infección
más usados en nuestra práctica diaria, como
son la PCR, VSG, hemograma con conteo
leucocitario y de neutrófilos absolutos, y más
recientemente la PCT. En general los más
solicitados son el hemograma y la PCR,
siendo menos frecuente la VSG. Los cultivos
en general mostraron una tasa de positividad
de 20%, en el caso de los hemocultivos del
17%, que supera la tasa reportada a nivel
mundial de 15% . En concordancia con el
(26)
último reporte del Grebo 2014, los gérmenes
Gram negativos son los principales
aislamientos microbiológicos en las Unidades
de Cuidado Intensivo Pediátrico, en este
estudio encabezados por Escherichia coli
tanto en sangre como en orina, seguido de
Staphylococcus aureus. En nuestro caso la
tasa de contaminación fue del 5%, también40 Procalcitonina sérica como marcador de infección bacteriana comprobada por medio de
cultivo en niños hospitalizados en la Fundación Hospital de la Misericordia (HOMI).
dentro del rango esperado, siendo los cocos
coagulasa positivos los contaminantes más
frecuentes
(26).
La procalcitonina sérica es un biomarcador
de infección, que ha sido usado en las
últimas décadas principalmente como
diagnóstico, pero también para seguimiento y
pronóstico, en el reconocimiento de
infecciones bacterianas como sepsis en
niños y neonatos, infecciones respiratorias
bajas, sepsis en paciente oncológico,
quemados, infecciones urinarias entre los
más frecuentes
(6).
En este estudio, se evaluaron 274 muestras de procalcitonina en relación a cultivos de
diferentes líquidos corporales, principalmente hemocultivos, buscando evaluar su eficacia
como marcador de infección bacteriana en nuestro medio. Las características operativas
de la PCT para evaluar sepsis en este estudio en general fueron buenas, teniendo en
cuenta los diferentes puntos de corte planteados en la literatura para evaluación de
sepsis, se encontró que con valores menores de 0,5ng/ml se logran identificar a los
pacientes con bajo riesgo de bacteremia, ya que alcanza una sensibilidad del 76% y un
VPN del 90%, que se encuentran dentro de los rangos reportados en la literatura (15).
Por el contrario, con valores mayores de 2ng/ml ayudan a identificar los pacientes con
alto riesgo de bacteremia, ya que este punto de corte muestra una especificidad mayor,
del 69%, manteniendo un VPN de 87%. Al evaluar la curva ROC de PCT como predictor
de sepsis, encontramos que los valores tienen el comportamiento esperado, que a mayor
sea el valor de procalcitonina mayor su especificidad y menor su sensibilidad.
El segundo cultivo más frecuentemente solicitados fue el urocultivo, con una muestra
suficiente que permitió evaluar la eficacia de la PCT para predecir resultado positivo en
los urocultivos. Hasta el momento la literatura ha encontrado con puntos de corte de
0,5ng/ml permiten diferenciar pielonefritis de infección urinaria baja, al correlacionarsecon cicatrices renales identificadas por gammagrafía DMSA (6,14,44,45). Teniendo en
cuenta que en este estudio no se realizó esta correlación imagenológica, solo podemos
concluir que con punto de corte > 0,5ng/ml se alcanzan valores de sensibilidad de 70%,
especificidad del 52%, para predecir un resultado positivo de urocultivo, con VPP de 41%
y de VPN del 78%, con un área bajo la curva menor que la encontrada para los
hemocultivos. En el contexto de una sospecha de infección urinaria, este dato nos podría
orientar en aquellas circunstancias donde el resultado de uroanálisis y Gram de orina no
centrifugada son dudosos y persiste la sospecha clínica, o si una vez se inició tratamiento
de primera línea al paciente no mejora, orientar el escalonamiento terapéutico. Se
requieren más estudios en nuestro medio que corroboren esta relación.
Dado que las demás muestras de cultivos de
otros líquidos como LCR, articular, pleural y
peritoneal fueron pocas, no es posible
establecer las características operativas de la
PCT para éstos.
Al relacionar los cultivos tomados con el
diagnóstico, se encontró que la principal
sospecha diagnóstica a la hora de solicitar
hemocultivos fue neumonía bacteriana,
encontrando una tasa de positividad de
cultivos del 11%, que en general es baja. Si
bien es cierto que se recomienda la toma de
hemocultivos en pacientes con neumonía
bacteriana, por su importancia
epidemiológica para monitoreo de resistencia
bacteriana a los antibióticos, y para mejo
orientación terapéutica, la baja tasa de
positividad de los mismos, permitiría sugerir,
como en estudios realizados en adultos
(52), que
se oriente la toma de hemocultivos en ésta patología por medio de la procalcitonina, de
tal forma que se logre un mejor aprovechamiento de los recursos económicos en salud.
Al evaluar las características operativas de la PCT como predictor de bacteremia en42 Procalcitonina sérica como marcador de infección bacteriana comprobada por medio de
cultivo en niños hospitalizados en la Fundación Hospital de la Misericordia (HOMI).
neumonía complicada y no complicada, se encontró que con un punto de corte >2ng/ml,
se alcanza sensibilidad del 53% en general baja, pero con especificidad del 69% con
VPN de 91%, que sugiere que con un resultado positivo tiene moderada probabilidad de
tener una neumonía bacterémica y ameritaría toma de hemocultivos.
Al relacionar los valores de PCT con algunas
variables clínicas, se encontró que con
diferencia estadísticamente significativa los
pacientes con valores de PCT entre
0.5 y 2ng/ml la
mayoría recibieron antibiótico previo a la toma del laboratorio (63 vs 36%, p=0.036), lo
que puede significar presencia de infección parcialmente tratada con posible descenso de
niveles de PCT en respuesta a ello, ya que según lo reportado en la literatura, la
procalcitonina disminuye rápidamente en respuesta a la terapia antibiótica y se
normalizan a los 2 o 3 días (15,16). De igual forma fue mayor el porcentaje de pacientes
con PCT >2ng/ml que recibieron antibiótico antes (56 vs 43%, p=0.036) lo que puede
reflejar infección no controlada que a pesar del antibiótico persiste con valores altos de
PCT, como lo muestra la literatura (15,16). Por otro lado, al evaluar el cambio de
conducta médica posterior a recibir el reporte de la PCT, respecto al inicio o cambio de
terapia antibiótica, se encontró de forma estadísticamente significativa (p<0,001), que
después de recibir el resultado se aumenta la administración de antibióticos a los
pacientes, lo que sugiere que los pediatras confían en el resultado y aumenta su
sospecha diagnóstica de infección bacteriana con un resultado positivo.
Al relacionar los valores de PCT con el diagnóstico, se encontró que el 34% de los
pacientes con sospecha de neumonía bacteriana estuvieron dentro del rango de
positividad para sepsis >2ng/ml, el 25% en los pacientes con sospecha de sepsis, y con
el rango más alto el 57% de los pacientes oncológicos con sospecha de bacteremia. Al
correlacionar estos valores con el porcentaje de positividad de los cultivos en las mismas
patologías, encontramos que es mucho menor la positividad de los cultivos en relación a
la positividad de la PCT. Cabe recordar que el estándar de oro en el diagnóstico de
sepsis y de muchas infecciones en general son los cultivos, sin embargo, los resultados
falsos negativos pueden ocurrir al cometer errores en la toma y los falsos negativos
resultar en contaminaciones. Esto puede generar que la correlación entre el estándar de
oro, en esta caso cultivos, y la PCT no se tan buena.
Al igual que lo reportado en estudios previos
(15,18,19), no se encontró relación de los valores de PCT y el tipo de agente
microbiológico identificado en los cultivos. Pudiera pensarse que es más sensible para
identificar gérmenes Gram negativos, pero dado que éste grupo es el más
frecuentemente aislado, pudiera tratarse de un sesgo de confusión.Dentro de los muchos otros biomarcadores
de infección que existen, la PCR es el
reactante de fase aguda más utilizado para
evaluar infección e inflamación. En general ha
mostrado ser un buen marcador de
seguimiento por su descenso lento ante el
uso de antibióticos, pero con menor eficacia
diagnóstica que la PCT
(11,20). En este estudio, se encontró una
correlación adecuada entre PCR y PCT, no solo de forma numérica, sino en relación a
sus puntos de corte, ya que el 100% de las PCR positivas se correlacionan con una PCT
positiva. Sin embargo cabe resaltar, que igualmente se encontró que el 96% de las PCR
toman valores positivos, independiente de si la PCT es negativa o positiva, lo que sugiere
que a pesar de la significancia, la correlación diagnóstica no es tan buena, y que con los
puntos de referencia del laboratorio, la PCR tiene una alta tasa de falsos positivos, que se
ve reflejado en su alta sensibilidad pero con especificidad muy baja para para éste punto
de corte.
Al evaluar los leucocitos y recuento absoluto de neutrófilos, se encontró que solo un bajo
porcentaje (14%) de los lactantes mostraron valores elevados de leucocitos, y una
proporción aún más baja 9% leucopenia. En cuanto al RAN, se encontró que el 25%
mostraron neutrofilia >12000, siendo en los mayores de 2 años un poco mayor. Esto se
correlaciona con lo referido por la literatura, sobre la baja correlación entre infección y
estas variables (11), por lo que en general no se consideran buenos marcadores de
infección bacteriana y sepsis.
Al correlacionar la PCR, leucocitos y RAN con
el estándar de oro que son los hemocultivos,
como predictores de sepsis, no se encontró
relación significativa entre ninguno de los
anteriores. Al establecer las variables
operativas para éstos biomarcadores, se
encontró que la PCT tiene mayor área bajo la44 Procalcitonina sérica como marcador de infección bacteriana comprobada por medio de
cultivo en niños hospitalizados en la Fundación Hospital de la Misericordia (HOMI).
curva con 0.71 al compararlo con PCR en
0.5973, leucocitos 0.5308 y RAN 0.56. Al
comparar el área bajo la curva de los cuatro
biomarcadores, basándose en los 150
pacientes que tienen todos los datos, se
encontró que hay diferencia significativa
entre ellas, a favor de la PCT
(p=0,0309), corroborando la
eficacia de la PCT como predictor de sepsis en comparación con PCR, leucocitos y RAN.
Esto se corrobora con lo encontrado en la literatura, en especial para sepsis y fiebre sin
foco (4,12,14,16).
Se establecieron las diferentes valores de
sensibilidad y especificidad, LR+ y – para los
puntos de corte estándar, encontrando que la
PCR tiene altísima sensibilidad a expensas de
una especificidad muy baja, probablemente
secundario a su alta tasa de falsos positivos
para éste punto de corte de >2.8mg/dl. Los
leucocitos y RAN tienen buenos valores de
especificidad de 65% y 70% respectivamente,
sugiriendo su correlación con bacteremia
cuando el resultado es mayor.
Al establecer los puntos de corte más
comúnmente utilizados en la literatura,
encontramos que la PCT se comporta a mayor punto de corte más específica, logrando
buenos valores de sensibilidad y especificidad con puntos de corte >0,5 y 2 ng/ml, como
se mencionó previamente, la PCR alcanza el mejor punto de sensibilidad y especificidad> 80mg/dl; los leucocitos y RAN con muy malas sensibilidad pero con especificidad alta
para puntos de corte >20000 y >15000 respectivamente.
Finalmente al buscar el punto de corte en el
que los biomarcadores tengan la mejor
sensibilidad con una especificidad que
supere el 50%, en este estudio se encontró
que los puntos de corte óptimos para
predecir sepsis son PCT >0,7 (S71%, E55%),
PCR > 70mg/dl (S60%, E55%), leucocitos
>13.000 (S62%, E56%), RAN >6900 (S56% y
E51%). Estos datos son importantes
herramientas para los pediatras de la
Fundación Hospital de la Misericordia, que
pueden orientar la interpretación de estos
biomarcadores a la hora de enfrentarse a una
paciente con sepsis.8. Conclusiones
 La población estudiada en su mayoría son
lactantes, hospitalizados en unidades de
alta complejidad, con sospecha de
neumonía bacteriana o sepsis
 La mayoría de cultivos solicitados fueron
hemocultivos, con una tasa de positividad
de 17% y de contaminación de 5.5%
 Los gérmenes más frecuentemente
aislados son los Gram negativos, no se
encontró relación entre los valores de
procalcitonina y el tipo de germen.
 La procalcitonina con punto de corte >
0,5ng/ml tiene moderada sensibilidad pero
baja especificidad para predecir sepsis. Al
tomar >2ng/ml de punto de corte, mejora la
especificidad pero cae la sensibilidad,
manteniendo un buen VPN para sepsis.
Esto se aplica para los urocultivos, pero
con un valor más bajo de sensibilidad y
especificidad.48 Procalcitonina sérica como marcador de infección bacteriana comprobada por medio de
cultivo en niños hospitalizados en la Fundación Hospital de la Misericordia (HOMI).
 El rendimiento de la procalcitonina para
predecir bacteremia en neumonía
complicada es aceptable, tomando punto
de corte >2ng/ml alcanza especificidad de
69% pero con baja sensibilidad, con VPN
del 91%.
 Recibir tratamiento antibiótico antes puede
disminuir los valores de PCT al momento
de su evaluación.
 Los médicos prescriben más antibióticos
luego de recibir el resultado de la PCT, aún
más si fue positiva > 2ng/ml
 Tener una procalcitonina mayor de 2ng/ml
aumenta la mortalidad de forma
significativa, lo que se correlaciona con su
valor pronóstico.
 Los valores de PCR y PCT tienen una
adecuada correlación numérica más no
diagnóstica, ya que muchas PCT negativas
tienen PCR positiva, lo que sugiere que
deben usarse puntos de corte más altos al
valor de referencia del laboratorio.
 La PCR, leucocitos y RAN no tienen
adecuado rendimiento para predecir
sepsis. En comparación con PCR, leucocitos y
RAN, la PCT es más eficiente a la hora de
predecir sepsis en niños hospitalizados en
la Fundación Hospital de la Misericordia.
 Este estudio sugiere que los puntos de
corte óptimos para predecir sepsis son
PCT >0,7 (S71%, E55%), PCR > 70mg/dl
(S60%, E55%), leucocitos >13.000 (S62%,
E56%), RAN >6900 (S56% y E51%).9. Bibliografía
1. Londoño CC, Ortegon LM. Enfoque diagnóstico del lactante febril y bacteremia
oculta. PRECOP. 2007;6(3):39–47.
2. Baraff LJ. Management of fever without source in infants and children. Ann Emerg
Med [Internet]. 2000 Dec [cited 2012 Nov 18];36(6):602–14. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11097701
3. Manzano S, Bailey B, Gervaix A, Cousineau J, Delvin E, Girodias J-B. Markers for
bacterial infection in children with fever without source. Arch Dis Child [Internet].
2011 May [cited 2012 Nov 19];96(5):440–6. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21278424
4. Kaplan JM, Wong HR. Biomarker discovery and development in pediatric critical
care medicine. Pediatr Crit Care Med [Internet]. 2011 Mar [cited 2014 Oct
7];12(2):165–73. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2924462&tool=pmcentre
z&rendertype=abstract
5. Hsiao AL, Baker MD. Fever in the new millennium: a review of recent studies of
markers of serious bacterial infection in febrile children. Curr Opin Pediatr [Internet].
2005 Feb;17(1):56–61. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15659965
6. Pacifico L, Osborn JF, Natale F, Ferraro F, De Curtis M, Chiesa C. Procalcitonin in
pediatrics. [Internet]. 1st ed. Advances in clinical chemistry. Elsevier Inc.; 2013.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23461137
7. Obuchowski N a. Sample size calculations in studies of test accuracy. Stat
Methods Med Res [Internet]. 1998 Dec;7(4):371–92. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9871953
8. Correa Velez JA. Fiebre en niños. PRECOP [Internet]. 2001;1:17–31. Available
from: http://www.scp.com.co/precop/precop_files/modulo_1_vin_1/CAPFIEBRE.pdf
9. Pierrakos C, Vincent J-L. Sepsis biomarkers: a review. Crit Care [Internet]. 2010
Jan;14(1):R15. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2875530&tool=pmcentre
z&rendertype=abstract52 Procalcitonina sérica como marcador de infección bacteriana comprobada por medio de
cultivo en niños hospitalizados en la Fundación Hospital de la Misericordia (HOMI).
10. Ng PC, Lam HS. Diagnostic markers for neonatal sepsis. Curr Opin Pediatr
[Internet]. 2006 Apr;18(2):125–31. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20085423
11. Alqahtani MF, Marsillio LE, Rozenfeld R a. A Review of Biomarkers and
Physiomarkers in Pediatric Sepsis. Clin Pediatr Emerg Med [Internet]. Elsevier Inc.;
2014 Jun [cited 2014 Nov 8];15(2):177–84. Available from:
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1522840114000354
12. Smith K, Bigham MT. Biomarkers in Pediatric Sepsis. 2011;24–30.
13. Van den Bruel a., Thompson MJ, Haj-Hassan T, Stevens R, Moll H, Lakhanpaul M,
et al. Diagnostic value of laboratory tests in identifying serious infections in febrile
children: systematic review. Bmj [Internet]. 2011 Jun 8 [cited 2012 Nov
4];342(jun08 2):d3082–d3082. Available from:
http://www.bmj.com/cgi/doi/10.1136/bmj.d3082
14. Irwin AD, Carrol ED. Procalcitonin. Arch Dis Child Educ Pract Ed [Internet]. 2011
Dec [cited 2014 Nov 8];96(6):228–33. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21992929
15. Chan T, Gu F. Early Diagnosis of Sepsis Using Serum Biomarkers. 2014;1–18.
16. Galetto-Lacour a., Zamora S a., Gervaix a. Bedside Procalcitonin and C-Reactive
Protein Tests in Children With Fever Without Localizing Signs of Infection Seen in a
Referral Center. Pediatrics [Internet]. 2003 Nov 1 [cited 2012 Nov 4];112(5):1054–
60. Available from:
http://pediatrics.aappublications.org/cgi/doi/10.1542/peds.112.5.1054
17. Rossum AMC Van, Wulkan RW. Procalcitonin in children Procalcitonin as an early
marker of infection in neonates and children. 2004;4(October):620–30.
18. Fleischhack G, Cipic D, Juettner J, Hasan C, Bode U. Procalcitonin-a sensitive
inflammation marker of febrile episodes in neutropenic children with cancer.
Intensive Care Med [Internet]. 2000 Mar;26 Suppl 2:S202–11. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18470721
19. Sakr Y, Sponholz C, Tuche F, Brunkhorst F, Reinhart K. The role of procalcitonin in
febrile neutropenic patients: review of the literature. Infection [Internet]. 2008 Oct
[cited 2014 Sep 24];36(5):396–407. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18759057
20. Celik IH, Demirel FG, Uras N, Oguz SS, Erdeve O, Biyikli Z, et al. What are the cut-
off levels for IL-6 and CRP in neonatal sepsis? J Clin Lab Anal [Internet]. 2010 Jan
[cited 2014 Oct 5];24(6):407–12. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2108912721. Segel GB, Halterman JS. Neutropenia in pediatric practice. Pediatr Rev [Internet].
2008 Jan [cited 2014 Nov 21];29(1):12–23; quiz 24. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18166617
22. Standage SW, Wong HR. Biomarkers for pediatric sepsis and septic shock. Expert
Rev Anti Infect Ther [Internet]. 2011 Jan [cited 2014 Nov 21];9(1):71–9. Available
from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3033193&tool=pmcentre
z&rendertype=abstract
23. Sinha M, Desai S, Mantri S, Kulkarni A. Procalcitonin as an adjunctive biomarker in
sepsis. Indian J Anaesth [Internet]. 2011 May [cited 2012 Nov 4];55(3):266–70.
Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3141151&tool=pmcentre
z&rendertype=abstract
24. Arkader R, Troster EJ, Lopes MR, Júnior RR, Carcillo J a, Leone C, et al.
Procalcitonin does discriminate between sepsis and systemic inflammatory
response syndrome. Arch Dis Child [Internet]. 2006 Feb [cited 2012 Nov
4];91(2):117–20. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2082702&tool=pmcentre
z&rendertype=abstract
25. Mathew B, Roy D D, Kumar TV. The use of procalcitonin as a marker of sepsis in
children. J Clin Diagn Res [Internet]. 2013 Feb [cited 2013 Dec 9];7(2):305–7.
Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3592298&tool=pmcentre
z&rendertype=abstract
26. Sexton DJ, Baron EL. Blood cultures for the detection of bacteremia. UpToDate
171. 2009;
27. Vincent J-L, Donadello K, Schmit X. Biomarkers in the critically ill patient: C-
reactive protein. Crit Care Clin [Internet]. Elsevier Ltd; 2011 Apr [cited 2014 Oct
7];27(2):241–51. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21440199
28. Reinhart K, Meisner M. Biomarkers in the critically ill patient: procalcitonin. Crit
Care Clin [Internet]. Elsevier Ltd; 2011 Apr [cited 2014 Oct 7];27(2):253–63.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21440200
29. Kopterides P, Siempos II, Tsangaris I, Tsantes A, Armaganidis A. Procalcitonin-
guided algorithms of antibiotic therapy in the intensive care unit: a systematic
review and meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care Med [Internet].
2010 Nov [cited 2014 Oct 5];38(11):2229–41. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20729729
30. Rey C, Los Arcos M, Concha A, Medina A, Prieto S, Martinez P, et al. Procalcitonin
and C-reactive protein as markers of systemic inflammatory response syndrome
severity in critically ill children. Intensive Care Med [Internet]. 2007 Mar [cited 201454 Procalcitonina sérica como marcador de infección bacteriana comprobada por medio de
cultivo en niños hospitalizados en la Fundación Hospital de la Misericordia (HOMI).
Nov 8];33(3):477–84. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17260130
31. Simon L, Saint-Louis P, Amre DK, Lacroix J, Gauvin F. Procalcitonin and C-
reactive protein as markers of bacterial infection in critically ill children at onset of
systemic inflammatory response syndrome. Pediatr Crit Care Med [Internet]. 2008
Jul [cited 2014 Sep 23];9(4):407–13. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18496408
32. Wong HR, Cvijanovich NZ, Hall M, Allen GL, Thomas NJ, Freishtat RJ, et al.
Interleukin-27 is a novel candidate diagnostic biomarker for bacterial infection in
critically ill children. Crit Care [Internet]. BioMed Central Ltd; 2012 Jan [cited 2014
Oct 5];16(5):R213. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3682317&tool=pmcentre
z&rendertype=abstract
33. Rey C, Los Arcos M, Concha A, Medina A, Prieto S, Martinez P, et al. Procalcitonin
and C-reactive protein as markers of systemic inflammatory response syndrome
severity in critically ill children. Intensive Care Med [Internet]. 2007 Mar [cited 2014
Oct 6];33(3):477–84. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17260130
34. Celik IH, Demirel FG, Uras N, Oguz SS, Erdeve O, Biyikli Z, et al. What are the cut-
off levels for IL-6 and CRP in neonatal sepsis? J Clin Lab Anal [Internet]. 2010 Jan
[cited 2014 Nov 6];24(6):407–12. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21089127
35. Pugin J; Meisner M; Leon A; Gendrel D; Fernandez. Diagnóstico y monitorización
de la sepsis. Thermo Fisher Scientific. 2012. p. 24.
36. Vouloumanou EK, Plessa E, Karageorgopoulos DE, Mantadakis E, Falagas ME.
Serum procalcitonin as a diagnostic marker for neonatal sepsis: a systematic
review and meta-analysis. Intensive Care Med [Internet]. 2011 May [cited 2012 Nov
12];37(5):747–62. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21380522
37. Yo C-H, Hsieh P-S, Lee S-H, Wu J-Y, Chang S-S, Tasi K-C, et al. Comparison of
the test characteristics of procalcitonin to C-reactive protein and leukocytosis for
the detection of serious bacterial infections in children presenting with fever without
source: a systematic review and meta-analysis. Ann Emerg Med [Internet]. 2012
Nov [cited 2014 Sep 22];60(5):591–600. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22921165
38. Marín Reina P, Ruiz Alcántara I, Vidal Micó S, López-Prats Lucea JL, Modesto I
Alapont V. [Accuracy of the procalcitonin test in the diagnosis of occult bacteremia
in paediatrics: a systematic review and meta-analysis]. An Pediatr (Barc) [Internet].
2010 Jun [cited 2014 Nov 8];72(6):403–12. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2046660739. Andreola B, Bressan S, Callegaro S, Liverani A, Plebani M, Da Dalt L. Procalcitonin
and C-reactive protein as diagnostic markers of severe bacterial infections in febrile
infants and children in the emergency department. Pediatr Infect Dis J [Internet].
2007 Aug [cited 2012 Nov 4];26(8):672–7. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17848876
40. Manzano S, Bailey B, Gervaix A, Cousineau J, Delvin E, Girodias J-B. Markers for
bacterial infection in children with fever without source. Arch Dis Child [Internet].
2011 May [cited 2014 Oct 29];96(5):440–6. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21278424
41. England JT, Del Vecchio MT, Aronoff SC. Use of Serum Procalcitonin in Evaluation
of Febrile Infants: A Meta-analysis of 2317 Patients. J Emerg Med [Internet].
Elsevier Ltd; 2014 Sep 30 [cited 2014 Nov 8];(January):1–7. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25281186
42. Multicenter AE, Cohort C. Serum Procalcitonin Level and Other Biological Markers
to Distinguish Between Bacterial and Aseptic Meningitis in Children.
2008;162(12):1157–63.
43. Alkholi UM, Abd Al-Monem N, Abd El-Azim A a, Sultan MH. Serum procalcitonin in
viral and bacterial meningitis. J Glob Infect Dis [Internet]. 2011 Jan [cited 2012 Nov
4];3(1):14–8. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3068572&tool=pmcentre
z&rendertype=abstract
44. Kotoula A, Gardikis S, Tsalkidis A, Mantadakis E, Zissimopoulos A, Deftereos S, et
al. Comparative efficacies of procalcitonin and conventional inflammatory markers
for prediction of renal parenchymal inflammation in pediatric first urinary tract
infection. Urology [Internet]. Elsevier Inc.; 2009 Apr [cited 2012 Nov 12];73(4):782–
6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19152962
45. Nikfar R, Khotaee G, Ataee N, Shams S. Usefulness of procalcitonin rapid test for
the diagnosis of acute pyelonephritis in children in the emergency department.
Pediatr Int [Internet]. 2010 Apr [cited 2014 Oct 5];52(2):196–8. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20500474
46. Mortazavi F, Ghojazadeh M. Usefulness of serum procalcitonin level for prediction
of vesicoureteral reflux in pediatric urinary tract infection. Iran J Kidney Dis
[Internet]. 2014 Jan;8(1):37–41. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24413719
47. Don M, Valent F, Korppi M, Canciani M. Differentiation of bacterial and viral
community-acquired pneumonia in children. Pediatr Int [Internet]. 2009 Feb [cited
2012 Nov 19];51(1):91–6. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19371285
48. Khan DA, Rahman A, Khan FA. Is procalcitonin better than C-reactive protein for
early diagnosis of bacterial pneumonia in children? J Clin Lab Anal [Internet]. 201056 Procalcitonina sérica como marcador de infección bacteriana comprobada por medio de
cultivo en niños hospitalizados en la Fundación Hospital de la Misericordia (HOMI).
Jan [cited 2012 Nov 12];24(1):1–5. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20087955
49. Esposito S, Tagliabue C, Picciolli I, Semino M, Sabatini C, Consolo S, et al.
Procalcitonin measurements for guiding antibiotic treatment in pediatric pneumonia.
Respir Med [Internet]. Elsevier Ltd; 2011 Dec [cited 2014 Oct 5];105(12):1939–45.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21959024
50. Schuetz P, Müller B, Stolz D, Tamm M, Bouadma L, Ce L, et al. Procalcitonin to
initiate or discontinue antibiotics in acute respiratory tract infections ( Review )
Procalcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute respiratory tract
infections. 2012;(9).
51. Baer G, Baumann P, Buettcher M, Heininger U, Berthet G, Schäfer J, et al.
Procalcitonin guidance to reduce antibiotic treatment of lower respiratory tract
infection in children and adolescents (ProPAED): a randomized controlled trial.
PLoS One [Internet]. 2013 Jan [cited 2013 Dec 9];8(8):e68419. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3735552&tool=pmcentre
z&rendertype=abstract
52. Müller F, Christ-Crain M, Bregenzer T, Krause M, Zimmerli W, Mueller B, et al.
Procalcitonin levels predict bacteremia in patients with community-acquired
pneumonia: a prospective cohort trial. Chest [Internet]. 2010 Jul [cited 2012 Nov
4];138(1):121–9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20299634
53. Maharajan K, Patro DK, Menon J, Hariharan AP, Parija SC, Poduval M, et al.
Serum Procalcitonin is a sensitive and specific marker in the diagnosis of septic
arthritis and acute osteomyelitis. J Orthop Surg Res [Internet]. Journal of
Orthopaedic Surgery and Research; 2013 Jan [cited 2014 Nov 8];8(1):19. Available
from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3718669&tool=pmcentre
z&rendertype=abstract
54. Kitanovski L, Jazbec J, Hojker S, Derganc M. Diagnostic accuracy of
lipopolysaccharide-binding protein for predicting bacteremia/clinical sepsis in
children with febrile neutropenia: comparison with interleukin-6, procalcitonin, and
C-reactive protein. Support Care Cancer [Internet]. 2014 Jan [cited 2014 Oct
5];22(1):269–77. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24057110
55. Haeusler GM, Carlesse F, Phillips RS. An updated systematic review and meta-
analysis of the predictive value of serum biomarkers in the assessment of fever
during neutropenia in children with cancer. Pediatr Infect Dis J [Internet]. 2013 Oct
[cited 2014 Oct 5];32(10):e390–6. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23673421
56. Phillips RS, Wade R, Lehrnbecher T, Stewart L a, Sutton AJ. Systematic review
and meta-analysis of the value of initial biomarkers in predicting adverse outcome
in febrile neutropenic episodes in children and young people with cancer. BMC Med[Internet]. BioMed Central Ltd; 2012 Jan [cited 2014 Oct 5];10(1):6. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3331823&tool=pmcentre
z&rendertype=abstract
57. Sand M, Trullen X V, Bechara FG, Pala XF, Sand D, Landgrafe G, et al. A
prospective bicenter study investigating the diagnostic value of procalcitonin in
patients with acute appendicitis. Eur Surg Res [Internet]. 2009 Jan [cited 2014 Oct
5];43(3):291–7. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2790741&tool=pmcentre
z&rendertype=abstract
58. Gavela T, Cabeza B, Serrano A, Casado-Flores J. C-reactive protein and
procalcitonin are predictors of the severity of acute appendicitis in children. Pediatr
Emerg Care [Internet]. 2012 May;28(5):416–9. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22531196
59. Sack U, Biereder B, Elouahidi T, Bauer K, Keller T, Tröbs R-B. Diagnostic value of
blood inflammatory markers for detection of acute appendicitis in children. BMC
Surg [Internet]. 2006 Jan [cited 2014 Oct 5];6:15. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1712352&tool=pmcentre
z&rendertype=abstract
60. Wu H-P, Chen C-Y, Kuo I-T, Wu Y-K, Fu Y-C. Diagnostic values of a single serum
biomarker at different time points compared with Alvarado score and imaging
examinations in pediatric appendicitis. J Surg Res [Internet]. Elsevier Inc; 2012 May
15 [cited 2014 Oct 5];174(2):272–7. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21529827
61. Yu C-W, Juan L-I, Wu M-H, Shen C-J, Wu J-Y, Lee C-C. Systematic review and
meta-analysis of the diagnostic accuracy of procalcitonin, C-reactive protein and
white blood cell count for suspected acute appendicitis. Br J Surg [Internet]. 2013
Feb [cited 2014 Oct 5];100(3):322–9. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2320391858 Procalcitonina sérica como marcador de infección bacteriana comprobada por medio de
cultivo en niños hospitalizados en la Fundación Hospital de la Misericordia (HOMI).
Anexo 1: Formulario de recolección.60 Procalcitonina sérica como marcador de infección bacteriana comprobada por medio de
cultivo en niños hospitalizados en la Fundación Hospital de la Misericordia (HOMI).62 Procalcitonina sérica como marcador de infección bacteriana comprobada por medio de
cultivo en niños hospitalizados en la Fundación Hospital de la Misericordia (HOMI).