Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de esquizofrenia, en adultos mayores de 18 años en el servicio de consulta externa del Hospital  Universitario Nacional
Autor: Santander Yela, Brian Camilo
Asesor: Jaramillo Gonzales, Luis Eduardo
Fecha: 2021
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Psiquiatría
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: El presente trabajo tiene como objetivo desarrollar indicadores para el diagnóstico,
tratamiento y seguimiento de pacientes adultos con sospecha y diagnóstico de
esquizofrenia, en adultos mayores de 18 años en el servicio de consulta externa en el
hospital universitario nacional. Se realizo una búsqueda y revisión de literatura para
encontrar guías de práctica clínica sobre el manejo de la esquizofrenia en adultos, se
aplicaron los criterios de elegibilidad, se calificaron las guías seleccionadas con el
instrumento AGREE II, se realizó la síntesis contextual. Con estas herramientas se
desarrollaron las recomendaciones pertinentes para diagnóstico, el tratamiento,
criterios de hospitalización y seguimiento de los pacientes mayores de 18 años con
esquizofrenia, así mismo el presente trabajo fue evaluado por expertos en el tema para
revisión y se agregaron recomendaciones adicionales. (Texto tomado de la fuente)

Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de
esquizofrenia, en adultos mayores de 18 años en
el servicio de consulta externa del Hospital
Universitario Nacional
Brian Camilo Santander Yela
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Psiquiatría
Bogotá, Colombia
2021Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de
esquizofrenia, en adultos mayores de 18 años en
el servicio de consulta externa del Hospital
Universitario Nacional
Brian Camilo Santander Yela
Tesis o trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Psiquiatría
Director:
Doctor, Luis Eduardo Jaramillo Gonzales
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Psiquiatría
Bogotá, Colombia
2021Resumen y Abstract V
Resumen
Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de esquizofrenia, en adultos
mayores de 18 años en el servicio de consulta externa del Hospital
Universitario Nacional
El presente trabajo tiene como objetivo desarrollar indicadores para el diagnóstico,
tratamiento y seguimiento de pacientes adultos con sospecha y diagnóstico de
esquizofrenia, en adultos mayores de 18 años en el servicio de consulta externa en el
hospital universitario nacional. Se realizo una búsqueda y revisión de literatura para
encontrar guías de práctica clínica sobre el manejo de la esquizofrenia en adultos, se
aplicaron los criterios de elegibilidad, se calificaron las guías seleccionadas con el
instrumento AGREE II, se realizó la síntesis contextual. Con estas herramientas se
desarrollaron las recomendaciones pertinentes para diagnóstico, el tratamiento,
criterios de hospitalización y seguimiento de los pacientes mayores de 18 años con
esquizofrenia, así mismo el presente trabajo fue evaluado por expertos en el tema para
revisión y se agregaron recomendaciones adicionales.
Palabras Clave: Esquizofrenia, Guía de Práctica Clínica, adultos, diagnóstico,
tratamiento, seguimientoVI Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de esquizofrenia, en adultos mayores de
18 años en el servicio de consulta externa del Hospital Universitario Nacional
Abstract
Protocol for the diagnosis and treatment of schizophrenia in adults older
than 18 years old in the outpatient service of the Hospital Universitario
Nacional
The present work aims to develop indicators for the diagnosis, treatment and follow-up of
adult patients with suspicion and diagnosis of schizophrenia, in adults older than 18 years
old in the outpatient service at the Hospital Universitario Nacional. A literature search and
review was carried out to find clinical practice guidelines on the management of
schizophrenia in adults, the eligibility criteria were applied, the selected guidelines were
scored with the AGREE II instrument, and contextual synthesis was performed. With these
tools, the pertinent recommendations for diagnosis, treatment, hospitalization criteria, and
follow-up of patients over 18 years of age with schizophrenia were developed; likewise, the
present work was evaluated by experts on the subject for review and additional
recommendations were added.
Key Words: Schizophrenia, Clinical Practice Guidelines, adults, diagnosis,
treatment, follow-upContenido VII
Contenido
Pág.
Resumen ......................................................................................................................... V
Lista de figuras .............................................................................................................. IX
Lista de tablas ................................................................................................................ X
Lista de Símbolos y abreviaturas ................................................................................. XI
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Alcance y Objetivos ................................................................................................. 3
1.1 Población Incluida: ................................................................................................. 3
1.2 Población no Incluida: ............................................................................................ 3
1.3 Aspectos clínicos incluidos .................................................................................... 3
1.4 Aspectos clínicos no incluidos ............................................................................... 3
1.5 Usuarios diana ....................................................................................................... 4
1.6 Ámbito asistencial .................................................................................................. 4
1.7 Objetivo General .................................................................................................... 4
1.7.1 Objetivos específicos .................................................................................. 4
2. Metodología .............................................................................................................. 5
2.1 Preguntas .............................................................................................................. 5
2.2 Búsqueda de la evidencia ...................................................................................... 5
2.3 Selección de la evidencia ...................................................................................... 6
2.3.1 Criterios de inclusión: ................................................................................. 6
2.3.2 Criterios de exclusión ................................................................................. 6
2.4 Calificación de la evidencia .................................................................................... 6
2.5 Extracción y síntesis de la evidencia ...................................................................... 7
2.6 Consideraciones éticas .......................................................................................... 7
3. Resultados ................................................................................................................ 9
3.1 Resultados de la búsqueda .................................................................................... 9
3.2 Características de las guías incluidas: ................................................................. 10
4. Resumen de la evidencia e indicaciones .............................................................. 13VIII Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de esquizofrenia, en adultos mayores
de 18 años en el servicio de consulta externa del Hospital Universitario Nacional
4.1 Pregunta 1: ¿Cómo debe realizare el proceso diagnóstico en un paciente adulto
con sospecha de esquizofrenia? ..................................................................................... 13
4.1.1 Consideraciones generales para el diagnóstico de esquizofrenia ............. 13
4.1.2 Factores de riesgo.................................................................................... 14
4.1.3 Manifestaciones clínicas de la esquizofrenia ............................................ 14
4.1.4 Diagnósticos Diferenciales ....................................................................... 16
4.1.5 Listado de Indicaciones para el diagnóstico de esquizofrenia .................. 17
4.2 Pregunta 2. ¿Cómo se debe realizar el manejo farmacológico y no farmacológico
de los pacientes adultos con esquizofrenia? ................................................................... 18
4.2.1 Consideraciones generales sobre el tratamiento de los adultos con
esquizofrenia ................................................................................................................. 18
4.2.2 Tratamiento farmacológico ....................................................................... 18
4.2.2.1 Antipsicóticos ........................................................................................... 18
4.2.2.2 Principios generales sobre el uso de antipsicóticos .................................. 19
4.2.3 Efectos adversos ...................................................................................... 22
4.2.3.1 Consideraciones generales sobre los efectos adversos de los
antipsicóticos ................................................................................................................. 22
4.2.3.2 Listado de indicaciones ............................................................................ 24
4.2.4 Tratamiento no farmacológico .................................................................. 26
4.2.4.1 Resumen de la evidencia ......................................................................... 26
4.2.4.2 Listado de indicaciones para el tratamiento no farmacológico de los
pacientes con esquizofrenia ............................................................................................ 27
4.3 Pregunta 3. ¿Cuáles son los criterios de remisión a unidad de salud mental para
los pacientes con esquizofrenia? .................................................................................... 28
4.3.1 Resumen de evidencia ............................................................................. 28
4.3.1.1 Listado de indicaciones de hospitalización del adulto con diagnóstico de
esquizofrenia ................................................................................................................. 28
4.4 Pregunta 4. ¿Cómo se debe realizar el seguimiento de los pacientes adultos con
esquizofrenia, en consulta externa? ................................................................................ 29
4.4.1 Consideraciones generales sobre el seguimiento de los pacientes con
esquizofrenia ................................................................................................................. 29
4.4.1.1 Listado de indicaciones para el seguimiento ............................................ 30
A. Anexo 1: Bitácoras de búsquedas de bases de datos electrónicas ................... 35
B. Anexo 2: Criterios diagnósticos del DSM 5 para esquizofrenia ......................... 37
C. Anexo 3. Calificación AGREE II ............................................................................ 39
Bibliografía .................................................................................................................... 41Contenido IX
Lista de figuras
Pág.
Figura 3-1: Diagrama PRISMA ..................................................................................... 8
Figura 4-5: Flujograma para el proceso de diagnóstico de esquizofrenia .................... 31
Figura 4-6: Flujograma para el tratamiento de pacientes con esquizofrenia................ 32
Figura 4-7: Flujograma para el manejo de efectos adversos ....................................... 33Contenido X
Lista de tablas
Pág.
Tabla 3-1. Características de las guías incluidas ........................................................... 10
Tabla 4-1: Diagnósticos diferenciales .............................................................................. 16
Tabla 4-2: Exámenes y periodicidad ............................................................................... 20
Tabla 4-3: Dosis mínimas y máximas para AP ................................................................ 21
Tabla 4-4: Antipsicóticos de deposito .............................................................................. 21
Tabla 4-5: Efectos adversos de AP ................................................................................. 23
Tabla 4-6: Manejo de efectos adversos .......................................................................... 23
Tabla 4-7: Efectos adversos de clozapina ....................................................................... 24Contenido XI
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
AGREE Appraisal of Guidelines research and evaluation
AP Antipsicóticos
APA Del inglés American Psychiatric Association
APG Antipsicóticos de primera generación
ASG Antipsicóticos de segunda generación o atípicos
CIE-10 Clasificación internacional de enfermedades, 10.
Manual diagnóstico y estadístico de trastorno mentales versión 5 (por sus
DSM 5
siglas en ingles)
EA Eventos adversos
GDG Grupo desarrollador de la guía
GPC Guía de práctica clínica
IM Intramuscular
IMC Índice de masa corporal
IV Intravenoso
mg Miligramos
mL Mililitros
MSPS Ministerio de Salud y Protección Social
NICE National Institute for Health and Care Excellence
OMS Organización Mundial de la Salud
OPS Organización Panamericana de la Salud
SIGN Del inglés Scottish Intercollegiate Guidelines Network
SNC Sistema nervioso central
TAC Tomografía axial computarizada
TCC Terapia cognitivo conductualIntroducción
La esquizofrenia es un trastorno psicótico que se caracteriza por alteraciones en la
percepción, el pensamiento, las emociones, comportamiento motor muy desorganizado y
síntomas negativos1, que afectan de manera significativa la vida de la persona. El curso
de la enfermedad es variable, pero en muchos casos existe un deterioro funcional
progresivo que genera alteraciones en las relaciones personales, familiares, académicas
y laborales, lo que lleva a que una gran proporción de estos pacientes no logre
desarrollarse personal o profesionalmente, y muchas veces son incapaces de vivir
independientes y tener una vida productiva1,2.
La esquizofrenia es la decimoséptima causa de años de vida perdidos por discapacidad
en todo el mundo y la decimonovena causa en Latinoamérica estimada para el año 2011
según el último reporte de la carga global de la enfermedad de la OMS2,3. La prevalencia
oscila desde 0.3 a 1% y anualmente del 1,4 al 4,6 por 1.000 habitantes y una incidencia
entre 0,16 a 0,42 casos por 1.000 habitantes según la GPC del ministerio de salud y
protección social de Colombia1,3. Los estudios observacionales prospectivos de cohorte
realizados en Europa han mostrado que un adecuado diagnóstico y tratamiento de la
esquizofrenia puede influir en un mejor pronóstico, alcanzando que un 38% a 44% de las
personas puedan alcanzar la remisión de los síntomas3. Por tanto, es importante generar
indicadores que permitan a los profesionales de salud el diagnóstico temprano, un
tratamiento eficaz y un estrecho seguimiento, así mismo brindar recomendaciones y
educación tanto para los pacientes y familiares permitiendo un mayor control de los
síntomas, menores tasas de recaída y una mejor calidad de vida.
El tratamiento farmacológico es el pilar central de la atención de este trastorno, sin
embargo la psicoterapia se posicionado rápidamente con buenos resultados
principalmente la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) disminuyendo el estrés de la
enfermedad, aprendiendo a reconocer tempranamente síntomas de recaída, de igual
manera la terapia ocupacional permite enseñar habilidades a los pacientes y disminuir el2 Introducción
deterioro funcional, el aislamiento social y dentro de lo posible la vinculación laboral,
evitando el aislamiento que empeora el pronóstico a largo plazo3,7.
Actualmente la esquizofrenia resistente al tratamiento con antipsicóticos se ha convertido
en un problema importante, generadora de gran discapacidad, costos por tiempo de
hospitalización, en estos casos el tratamiento farmacológico se ha basado durante muchos
años al uso de clozapina, sin embargo la terapia electroconvulsiva con anestesia y
relajación (TECAR) muestra buenos resultados con bajas tasas de efectos adversos, sin
embargo por el momento no hay evidencia firme que soporte el uso de otros tratamientos
farmacológicos y no farmacológicos, por tanto debe ser a futuro uno de los pilares en la
investigación para ofrecer alternativas que mejoren la calidad de vida del paciente.1. Alcance y Objetivos
1.1 Población Incluida:
Pacientes mayores de 18 años que asisten al servicio de consulta externa con diagnóstico
de esquizofrenia tanto de primera vez o controles en el Hospital Universitario Nacional.
1.2 Población no Incluida:
El protocolo no brinda indicaciones para pacientes menores de 18 años, ni mujeres
embarazadas, tampoco incluye manejo para pacientes con comorbilidad con consumo de
sustancias psicoactivas, ni síntomas psicóticos de causas orgánicas o toxicas, ni para
síntomas psicóticos asociados a otros trastornos mentales como depresión, trastorno
esquizoafectivo, psicótico breve, esquizofreniforme, trastornos neurocognitivos o trastorno
afectivo bipolar.
1.3 Aspectos clínicos incluidos
El presente protocolo aborda el diagnostico, el tratamiento farmacológico y no
farmacológico, los criterios de hospitalización en unidad de salud mental y el seguimiento
por consulta externa.
1.4 Aspectos clínicos no incluidos
Manejo del paciente agitado, manejo de urgencias, manejo de síntomas psicóticos
secundarios a causas orgánicas, toxicas o metabólicas, manejo de paciente hospitalizado
en unidad de salud mental.4 Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de esquizofrenia, en adultos mayores de 18
años en el servicio de consulta externa del Hospital Universitario Nacional
1.5 Usuarios diana
Médicos especialistas, médicos generales, estudiantes de medicina en año de internado,
médicos en formación de especialidad en psiquiatría y dado el carácter académico de la
institución se consideran usuarios indirectos: estudiantes de pregrado de medicina,
auditores y otro personal que participe en la toma de decisiones en salud en el Hospital
Universitario Nacional.
1.6 Ámbito asistencial
Las indicaciones son para uso dentro del Hospital Universitario Nacional.
1.7 Objetivo General
Generar indicaciones para el diagnóstico, tratamiento farmacológico y no farmacológico,
criterios de hospitalización y seguimiento de personas mayores de 18 años con sospecha
o confirmación de esquizofrenia.
1.7.1 Objetivos específicos
▪ Generar lineamientos para el diagnóstico de esquizofrenia para mejorar el
desenlace crítico y el pronóstico de los pacientes con el diagnostico de
esquizofrenia.
▪ Generar indicaciones para el tratamiento farmacológico de los pacientes con
esquizofrenia con el fin de reducir el número de episodios psicóticos por año.
▪ Generar indicaciones para el tratamiento no farmacológico de los pacientes con
esquizofrenia con el fin de mejorar la calidad de vida y disminuir el número de
recurrencias
▪ Brindar indicaciones para la remisión del paciente con esquizofrenia a una unidad
de salud mental con el fin de mejorar el tratamiento y disminuir la variabilidad
injustificada en el manejo en esta población.2. Metodología
El presente protocolo se desarrolló usando los lineamientos del “Manual de protocolos del
Instituto Nacional de Cancerología ESE - Colombia.”9
2.1 Preguntas
1. ¿Cómo debe realizarse el proceso diagnostico en un paciente adulto con sospecha
de esquizofrenia?
2. ¿Cómo se debe realizar el manejo farmacológico y no farmacológico de los
pacientes adultos con esquizofrenia?
3. ¿Cuáles son los criterios de remisión a unidad de salud mental para los pacientes
con esquizofrenia?
4. ¿Cómo se debe realizar el seguimiento de los pacientes adultos con esquizofrenia,
en consulta externa?
2.2 Búsqueda de la evidencia
Se realizó una búsqueda sistemática de guías de práctica clínica informadas en evidencia
que abordaran el alcance y población del presente protocolo, para tal fin se consultaron
como fuentes de información recursos de compiladores de guías (Guidelines International
Network (GIN)), desarrolladores (National Institute for Health and Care Excellence (NICE),
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Guíasalud y en el metabuscador
Google.
Como estrategias, se utilizaron los términos relacionados con la condición “Schizophrenia”
y “psychosis”; se usaron herramientas de tipo vocabulario controlado, truncadores y
operadores booleanos cuando fue posible. Las estrategias fueron desplegadas según el6
tipo de plataforma e incluyeron la búsqueda usando la herramienta “buscar” del navegador
en los casos en los que fue necesario. Para la búsqueda en el metabuscador Google, se
realizó una pretamización de los resultados, siendo preseleccionadas referencias que se
titularan “guía de práctica clínica” o que incluyeran una sección de metodología. Las
estrategias fueron validadas por un metodólogo con experiencia en búsquedas
sistemáticas.
Las estrategias de búsqueda se encuentran disponibles en el Anexo 1
2.3 Selección de la evidencia
2.3.1 Criterios de inclusión:
▪ Guías de práctica clínica, definidas como conjunto de recomendaciones informado
en evidencia para orientar la conducta clínica en un problema de salud específico8
▪ Guías de práctica clínica cuyo desarrollo haya sido de novo
▪ Guías de práctica clínica desarrolladas en los últimos 10 años. Se escoge este
punto de corte, porque a criterio clínico, no se han desarrollado conductas o
hallazgos significativos en este periodo de tiempo que cambien la dirección de las
recomendaciones clave.
▪ Guías de práctica clínica cuya población y ámbito asistencial coincidan de manera
total o con el alcance propuesto en el presente protocolo. Los aspectos clínicos y
preguntas desarrolladas pueden coincidir total o parcialmente.
2.3.2 Criterios de exclusión
▪ Guías publicadas en idiomas diferentes al inglés o español
▪ Guías cuyo reporte en versión completa no permita definir si corresponde a una
guía de práctica clínica o realizar la calificación de AGREE II
▪ Guías de práctica clínica que en la calificación del dominio metodológico con
AGREE II10 presenten un puntaje menor a 50%.
2.4 Calificación de la evidencia
La calificación tanto de las guías elegibles como la de las guías de práctica clínica incluidas
se realizó usando la herramienta AGREE II10. Este instrumento fue desarrollado paraMetodología 7
examinar la variabilidad en la calidad de las GPC y comprende 23 ítems divididos en 6
dominios que evalúan el alcance y los objetivos, la participación de los implicados, rigor en
la elaboración, claridad de la presentación, aplicabilidad, e independencia editorial. Se
califica cada dominio de 1 a 7 siendo 1 la menor puntuación y 7 la máxima, así mismo se
presentan los resultados en porcentaje. La calificación fue adaptada para un evaluador.
2.5 Extracción y síntesis de la evidencia
Una vez seleccionadas las guías de práctica clínica a incluir, se diseñó un formato de
recolección de datos el cual incluyó como ítems: a) diagnostico, b) recomendaciones
previas al tratamiento, c) tratamiento farmacológico, d) manejo de efectos adversos, e)
tratamiento no farmacológico, f) criterios de remisión u hospitalización y g) seguimiento.
Esta información fue extraída por un investigador y posteriormente, fue verificada por un
segundo investigador.
Con base en las preguntas formuladas y en los aspectos claves considerados en cada
pregunta, se procedió a resumir la información mediante síntesis textual narrativa.
2.6 Consideraciones éticas
Según la resolución 008430 de 1993, esta es una investigación de fuentes secundarias,
sin riesgo ya que se emplearán técnicas y métodos de investigación documental. Además,
en el trabajo no requiere de individuos que participen en el desarrollo del mismo. Se
considera que no hay dilemas éticos inherentes al desarrollo de este trabajo y no existe
patrocinio u otras formas de remuneración que generen conflictos de interés en los
implicados en la construcción del mismo.
Así mismo cuenta con la aprobación del comité de ética de la facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Colombia3. Resultados
3.1 Resultados de la búsqueda
Como resultados de la búsqueda se encontraron 67 referencias; luego de la remoción de
duplicados y de la verificación de criterios de elegibilidad, fueron incluidas 6 guías de
práctica clínica. La figura 3-1 presenta el resumen del proceso de selección.
Figura 3-1. Diagrama PRISMA
Numero de referencias bibliográficas
encontradas mediante la búsqueda
en bases de datos = 67
Numero de referencias luego de
retirar duplicados = 65
• Numero de referencias excluidas = 55
• Criterios de exclusión: 55
• Por idioma: 2 (Frances, alemán)
Numero de referencias tamizadas = • Guías en menores de 18 años: 10
65 • Guías adaptadas 21
• No son guías de práctica clínica 22
Numero de referencias en texto
Numero de referencias en texto completo excluidas 1 por
completo evaluados para elegibilidad calificación AGREE II < 50%
= 7
Numero de guías incluidas = 610 Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de esquizofrenia, en adultos mayores de 18
años en el servicio de consulta externa del Hospital Universitario Nacional
3.2 Características de las guías incluidas:
De las seis guías seleccionadas cinco fueron desarrolladas en inglés una en español. Las
guías fueron publicadas entre el año 2013 y 2019. Tres guías incluyeron como aspectos
diagnóstico y tratamiento, la totalidad incluyo el tratamiento farmacológico y no
farmacológico, así como los efectos adversos y su manejo, solo una incluya los criterios
de hospitalización, y cinco presentaron indicaciones sobre el seguimiento.
Tabla 3-1. Características de las guías incluidas
GPC País Año Alcance calificación
AGREE II
National Institute for Reino 2014 Presenta recomendaciones 100%
Health and Care Unido sobre el diagnóstico
Excellence (NICE) temprano, prevención,
– Psychosis and tratamiento farmacológico y
schizophrenia in no farmacológico de
adults: pacientes mayores de 18
prevention and años con esquizofrenia
management2
Ministerio de Salud Colombia 2014 Presenta recomendaciones 100%
y Protección Social para el diagnóstico,
- tratamiento farmacológico y
Guía de práctica no farmacológico,
clínica para el seguimiento y rehabilitación
diagnóstico, psicosocial de pacientes
tratamiento e inicio mayores de 18 años con
de la rehabilitación esquizofrenia
psicosocial de los
adultos con
esquizofrenia3
Scottish Escocia 2013 Aborda las 80%
Intercollegiate recomendaciones sobre
Guidelines Network tratamiento farmacológico y
– Management of psicológico, tanto primer
schizophrenia4 episodio como enfermedad
crónica, diagnóstico
diferencial y
recomendaciones sobre el
seguimiento.
Continua.Capítulo 3 11
Continuación tabla 3-1
Royal Australian Australia 2016 Ofrece recomendaciones 80%
and New Zealand sobre el tratamiento
College of clasificándolo por la
Psychiatrists - severidad de los síntomas,
Clinical practice así mismo aborda
guidelines for the comorbilidades y
management recomendación sobre el
of schizophrenia manejo psicosocial y la
and related salud física.
disorders5
Indian Psychiatric India 2017 Brinda recomendaciones 68%
Society -Clinical sobre la valoración inicial
Practice Guidelines del paciente mayor de 18
for Management of años con esquizofrenia, el
Schizophrenia6 tratamiento farmacológico y
no farmacológico,
rehabilitación psicosocial y
física.
The American Estados 2019 Reúne las 54%
Psychiatric Unidos recomendaciones para la
Association valoración inicial, el
practice guideline tratamiento farmacológico y
for the treatment of no farmacológico, la
patients with evaluación en el
schizophrenia7 seguimiento y control, así
como recomendaciones
sobre el tratamiento de
esquizofrenia resistente al
tratamiento4. Resumen de la evidencia e indicaciones
4.1 Pregunta 1: ¿Cómo debe realizare el proceso
diagnóstico en un paciente adulto con sospecha de
esquizofrenia?
4.1.1 Consideraciones generales para el diagnóstico de
esquizofrenia
De las GPC incluidas, tres2,3,5 de las seis GPC brindaron recomendaciones sobre el
diagnóstico de los pacientes con sospecha de esquizofrenia. Todos los documentos
coincidieron en que a) el diagnóstico es predominantemente clínico, b) se recomienda
evitar el uso de escalas para el diagnóstico inicial, c) el uso de criterios DSM-5 o CIE-10
para la confirmación diagnóstica y d) la necesidad de descartar siempre una causa
orgánica.
Respecto al diagnóstico clínico, la guía del MSPS de Colombia3 reportó que el diagnóstico
clínico debe realizarse mediante entrevista semiestructurada. Como parte de la entrevista,
tres GPC2,3,5 reportaron que se debe tener en cuenta además de los datos suministrados
por el paciente: la información de los cuidadores, las características del cuadro clínico, la
evaluación de antecedentes, factores de riesgo y descartar otras posibles causas y
diagnósticos diferenciales que se resumen en la tabla 4-1. La guía del MSPS de Colombia3
indicó que el diagnostico debe ser realizado por un médico especialista en psiquiatría
En cuanto a la solicitud de exámenes, tres documentos reportaron que estos deben ser
solicitados de acuerdo con los signos y síntomas reportados por el paciente2,3,5. Estos
exámenes y la periodicidad se resumen en la tabla 4-2, Finalmente, la GPC desarrollada
por la sociedad de psiquiatría de la India6 recomendó considerar la toma de estudios de
imágenes diagnósticas en el primer episodio psicótico cuando existan síntomas14
neurológicos, nula respuesta al tratamiento o en adultos mayores, las guías NICE2, SIGN4
y del MSPS3 de Colombia recomendaron que la toma de imágenes diagnosticas se debe
individualizar en cada paciente, y se solicitan si existe sospecha de que los síntomas sean
causados por alguna patología orgánica o si existen alteraciones al examen neurológico,
en tal caso además sebe ser valorado por un especialista en neurología.
4.1.2 Factores de riesgo
La GPC del MSPS de Colombia3 resumió los diferentes factores de riesgo para el
desarrollo de la enfermedad, sin embargo, no hay estudios fuertes que precisen la carga
atribuible a cada uno de estos dado la posible etiología multifactorial
▪ Antecedentes familiares de esquizofrenia
▪ Complicaciones en el embarazo o el parto
▪ Infecciones del SNC en la infancia
▪ Edad del padre mayor a 60 años
▪ Exposición prenatal a hambruna
▪ Coeficiente intelectual bajo (aumento hasta cinco veces el riesgo si CI menor de
70)
▪ Exposición prenatal a infecciones como toxoplasmosis, rubeola o influenza
▪ Estrés materno
▪ Consumo de cannabis en adolescencia
▪ Trauma craneoencefálico
4.1.3 Manifestaciones clínicas de la esquizofrenia
Para el diagnóstico en concordancia con las indicaciones dadas por las GPC revisadas; el
DSM 51 aporta las descripciones de los síntomas positivos y negativos, adicionalmente tres
de las guías revisadas presentaron énfasis en la detección temprana de síntomas
atenuados de la enfermedad que podrían corresponder a un alto riesgo de desarrollar
esquizofrenia. Sin embargo, a pesar de que estos pacientes no se benefician del uso de
tratamiento farmacológico, las intervenciones basadas en Terapia Cognitivo Conductual
con o sin intervención familiar, reducen el impacto funcional y el deterioro progresivo de
los pacientes.Capítulo 4 15
Síntomas positivos1,3:
▪ Ideas delirantes: son creencias falsas, que son irrefutables para el paciente a pesar
de pruebas objetivas presentadas, que no son compartidas por otros miembros de
la misma cultura. Su contenido es variable, pueden incluir ideas delirantes
persecutorias, referenciales, místicas, de grandeza, erotomaníacos, celotípicas,
nihilistas, etc.
▪ Alucinaciones: Son percepciones que ocurre sin la presencia de un estímulo
externo. Pueden darse en cualquier modalidad sensorial: visuales, auditivas,
olfatorias, táctiles, cenestésicas.
▪ Pensamiento desorganizado: Se infiere a través del lenguaje del individuo el cual
puede cambiar de un tema a otro sin aparente relación, presenta pobre conexión
de una idea con otra (perdida de asociaciones), o por momentos puede tornarse
incomprensible
▪ Conductas desorganizadas o inusuales: se observan problemas para realizar un
comportamiento dirigido a un objetivo, agitación psicomotora, perdida del
autocuidado, movimientos ritualistas o estereotipados, auto o heteroagresión.
Síntomas negativos1:
▪ Aplanamiento o Embotamiento afectivo: Restricción en el rango e intensidad de la
expresión emocional mediante las expresiones faciales, el contacto ocular, el habla,
movimiento de las manos y el cuerpo.
▪ Abulia: disminución del deseo o motivación para realizar actividades por iniciativa
propia; restricción para iniciar o mantener un comportamiento dirigido a un objetivo.
▪ Anhedonia: incapacidad para experimentar placer por actividades previamente
placenteras para el paciente.
▪ Alogia: se observa por una reducción en la producción verbal producto de una
pobreza en la cantidad y calidad de las ideas que puede acompañarse de bloqueos
del pensamiento.16
▪ Aislamiento social: perdida del interés o motivación para participar en actividades
sociales o la relaciones con otros sujetos.
Síntomas atenuados de esquizofrenia y deterioro funcional2.5:
• Deterioro funcional progresivo
• Aislamiento social tanto a nivel escolar, laboral y familiar.
• Desconfianza o suspicacia creciente
• Disminución en el rango de la expresividad emocional, la familia y amigos los
describen como fríos o inmutables.
• Interpretaciones idiosincráticas o que al parecer solo tienen sentido para el paciente
de eventos cotidianos o irrelevantes.
• Descuido en el aseo personal o perdida de rutinas de higiene y arreglo.
4.1.4 Diagnósticos Diferenciales
La GPC del MSPS de Colombia resalto que los síntomas psicóticos pueden estar
presentes en varios trastornos mentales, por lo tanto, es importante reconocer los mismos,
en la tabla 4-1 se describen los principales.
Tabla 4-1: Diagnósticos diferenciales1,3
Trastorno del espectro psicótico según Trastornos que pueden manifestar
el DSM 5 síntomas psicóticos
• T. psicótico breve • Trastorno afectivo bipolar
• T. Esquizofreniforme • Trastorno depresivo mayor
• T. Delirante • Delirium
• T. Esquizoafectivo • Demencia
• T. Psicótico inducido por • Algunos trastornos de
consumo de sustancias o personalidad (T de personalidad
medicamentos límite, esquizotípico, esquizoide
y paranoide)
• T. Psicótico debido a otra
afección médicaCapítulo 4 17
4.1.5 Listado de Indicaciones para el diagnóstico de
esquizofrenia
a) El diagnóstico de esquizofrenia es fundamentalmente clínico.
b) El diagnóstico clínico del paciente con sospecha de esquizofrenia comprende:
▪ Entrevista semiestructurada que evalúe características del cuadro
clínico, antecedentes, factores de riesgo, consumo de sustancias
psicoactivas
▪ Evaluación del riesgo psicosocial
▪ Evaluación de signos y síntomas reportados por el paciente
4. Para la evaluación se debe tener en cuenta además de la información
suministrada por el paciente, los datos reportados por la familia o cuidadores.
5. El diagnóstico de esquizofrenia debe ser realizado por un psiquiatra.
6. Los exámenes complementarios deben ser solicitados de manera
individualizada por el especialista en psiquiatría, estos pueden ser, pero no se
limitan a:
▪ Transaminasas
▪ Función renal
▪ Hemograma
▪ Glucosa en ayunas
▪ Perfil lipídico
▪ Electrocardiograma
7. Las imágenes diagnosticas se deben solicitar:
▪ Ante la presenta de síntomas neurológicos o hallazgos anormales en el
examen neurológico
▪ Nula respuesta al tratamiento
▪ Pacientes adultos mayores con primer episodio psicótico
8. Se deben evaluar los síntomas prodrómicos o atenuados de la enfermedad que
corresponden a un alto riesgo de desarrollar esquizofrenia y ofrecer TCC y
seguimiento por psiquiatría.18
4.2 Pregunta 2. ¿Cómo se debe realizar el manejo
farmacológico y no farmacológico de los pacientes
adultos con esquizofrenia?
4.2.1 Consideraciones generales sobre el tratamiento de los
adultos con esquizofrenia
Todas las GPC2,3,4,5,6,7 revisadas ofrecieron recomendaciones sobre el tratamiento.
Concluyeron que a) el manejo farmacológico con antipsicóticos es la piedra angular del
tratamiento de esta patología, b) no existe una diferencia significativa en la efectividad de
los diferentes medicamentos, c) previamente al inicio del tratamiento se debe evaluar
antecedente de uso y respuesta a otros antipsicóticos, comorbilidades asociadas,
antecedente de consumo de SPA, tabaco y alcohol, e) La elección del medicamento la
debe realizar el especialista en psiquiatría teniendo en cuenta la preferencia del paciente
y cuidadores, el perfil de efectos adversos de cada medicamento que se resume en la tabla
4, las comorbilidades como diabetes mellitus tipo 2, dislipidemias, cardiopatías y
hepatopatías.
Todas las GPC concordaron que la clozapina es el medicamento de elección en
esquizofrenia refractaria al tratamiento de al menos 2 antipsicóticos uno de los cuales debió
ser risperidona u olanzapina, la GCP de la APA7 sin embargo indicó que la clozapina puede
usarse como primera línea de tratamiento en pacientes con alto riesgo de autoagresión o
cuando el especialista en psiquiatría considere basado en la evaluación inicial que se
beneficia del uso de este medicamento.
Sobre el tratamiento no farmacológico todas las GPC concluyeron y recomendaron ofrecer
a todos los pacientes con diagnóstico de esquizofrenia terapia cognitivo conductual (TCC)
el entrenamiento en habilidades sociales, psicoeducación y la terapia familiar.
4.2.2 Tratamiento farmacológico
4.2.2.1 Antipsicóticos
Los antipsicóticos son los medicamentos de elección para el tratamiento de los pacientes
con diagnóstico de esquizofrenia, clásicamente se han clasificado en “primera generación
o típicos” y “de segunda generación o atípicos”, basados en el tiempo de descubrimientoCapítulo 4 19
con excepción de la clozapina, la potencia de unión a receptores dopaminérgicos que
usualmente es mayor para los de primera generación y la unión a receptores tanto
dopaminérgicos como serotoninérgicos para los de segunda generación.
En la mayoría el mecanismo principal de acción consiste en bloquear los receptores D2 de
dopamina en diferentes vías del SNC y esta pobre selectividad explica también los efectos
adversos extrapiramidales y hormonales que se asocian con estos medicamentos. Los de
segunda generación además actúan antagonizando los receptores 5HT2A1 de serotonina
y el antagonismo de D2 es parcial; existe unión a otros receptores algunos aun
desconocidos hasta la fecha y esto afecta las diferencias en la probabilidad de presentar
algunos efectos adversos, por ejemplo, el efecto anticolinérgico afecta la actividad
cardiaca, produce sedación y estreñimiento.
Todas las GPC revisadas coincidieron en afirmar que los antipsicóticos son eficaces tanto
en el control agudo como a largo plazo de la enfermedad principalmente de los síntomas
positivos. Las guías NICE2,11 mostraron que la probabilidad de recaída fue de 27% en
comparación con el 64% sin uso de AP, el porcentaje de rehospitalización es de 10% en
comparación con el 26% de quienes no reciben tratamiento y el comportamiento agresivo
se reduce en un 12% en quienes reciben tratamiento farmacológico.
4.2.2.2 Principios generales sobre el uso de antipsicóticos
Cinco de las GPC2,3,4,5,6 revisadas sugieren varias recomendaciones a tener en cuenta
antes y durante el tratamiento con antipsicóticos que se resumen a continuación:
▪ Iniciar con dosis bajas y aumentar progresivamente, los ajustes deben hacerse en
promedio cada 1 o 2 semanas observando si existe respuesta pobre o nula hasta
la dosis máxima permitida, en la tabla 4-3 se muestran las dosis mínimas efectivas
y la dosis máxima.
▪ Evitar la combinación de antipsicóticos. El uso de varios antipsicóticos no mejora la
respuesta ni eficacia terapéutica y si aumenta el riesgo de efectos adversos como
prolongación del QT, muerte súbita y efectos extrapiramidales, solo en casos de
cambio de antipsicótico o esquizofrenia resistente está indicado, con un
seguimiento estricto20
▪ Los usuarios de antipsicóticos deben recibir un seguimiento de la salud física en
general, especialmente con control de signos vitales y variables metabólicas2.3.5.7
(ver tabla 4-2)
▪ Antes de considerar el cambio de antipsicótico se debe tener un tiempo de uso de
4 a 6 semanas a dosis máximas sugeridas
▪ Tres GPC4,6,7 consideraron que el tratamiento en el primer episodio debe durar
entre 1 año a 18 meses y en los casos de múltiples episodios mínimo 5 años.
▪ Las GCP NICE2 y del MSPS de Colombia3 concuerdan que la disminución o
suspensión del medicamento acarrea el riesgo de recaída y si se considera esta
conducta se debe evaluar el contexto clínico y sociofamiliar del paciente siempre y
cuando los riesgos no sobrepasen los beneficios.
▪ Todas las GPC indicaron que cuando exista pobre adherencia al tratamiento
farmacológico o cuando el paciente los desee se recomienda usar antipsicóticos de
depósito los cuales se resumen en la tabla 4-4.
Tabla 4-2 Exámenes y periodicidad3
Estudio Periodicidad
Perímetro abdominal Al inicio del tratamiento
Cada tres meses durante el primer año
Del segundo año en adelante dos veces al año
Glicemia en ayunas Al inicio del tratamiento
A los tres meses si hay cambio en el tratamiento
Cada seis meses para pacientes jóvenes menores de 45 años
Anual para mayores de 45 años
Perfil lipídico Al inicio del tratamiento
(colesterol total LDL, Cada seis meses para AP atípicos
HDL y triglicéridos) Control anual para otros AP
EKG Al inicio del tratamiento
Y una vez al año
Hemograma Al inicio del tratamiento
Los pacientes que reciben clozapina reciben control así:
• Antes de iniciar el tratamiento (como a todos).
• Semanal durante los tres primeros meses.
• Mensual hasta el año.
• Cada seis meses a partir de un año.
Transaminasas Según instrucciones de uso de los diferentes fármacosCapítulo 4 21
Tabla 4-3 Dosis mínimas y máximas para AP 4,5,6
Medicamento Dosis mínima efectiva de Dosis máxima
antipsicóticos Uso por vía oral al
dia
APG
Haloperidol 2mg 10mg
Sulpiride 400mg 2400mg
ASG
Amisulpiride 300mg 1200mg
Aripiprazol 15mg 30mg
Asenapina 10mg 20mg
Lurasidona 40mg 160mg
Olanzapina 5mg 20mg
Paliperidona 3 mg 12 mg
Quetiapina 150 750mg
Risperidona 2mg 6 mg
Ziprasidona 40mg 160mg
Tabla 4-4 Antipsicóticos de deposito2,3,11
Antipsicótico Recomendaciones para el Comentarios
inicio
Risperidona La dosis recomendada es de Requiere continuar uso de
25mg hasta 37,5 mg via IM cada risperidona oral por 3 a 4 semanas
15 dias Requiere refrigeración
Paliperidona Se recomienda iniciar con 150mg No requiere continuar tratamiento
dosis IM en deltoides, a los 7 días oral
mensual siguientes 100mg IM en No requiere refrigeración
deltoides y a los 30 días aplicar Dosis equivalente oral vs IM
la dosis de mantenimiento • 3mg = 50mg
correspondiente en glúteo o
• 6mg = 75mg
deltoides.
• 9mg = 100mg
Paliperidona Iniciar las 2 dosis iniciales igual No requiere continuar tratamiento
dosis que con tratamiento mensual, al oral
trimestral mes dar la dosis equivalente a No requiere refrigeración
usar y continuar cada 3 meses. Dosis equivalente oral vs IM
• 3mg = 175mg
• 6mg = 263mg
• 9mg = 350mg22
4.2.3 Efectos adversos
4.2.3.1 Consideraciones generales sobre los efectos adversos de
los antipsicóticos
Todas las GPC revisadas2.3.4.5.67 describen efectos adversos similares y la probabilidad de
ocasionarlos para cada uno de los antipsicóticos, estos los resultados se resumen en la
tabla 4-5. Además, recomiendan tener en cuenta la elección del tratamiento basado en
este perfil de efectos adversos para evitar descompensación de cifras glucémicas en
diabéticos, empeorar los episodios convulsivos, aumentar la morbimortalidad por causas
cardiovasculares, así como informar al paciente estas posibles reacciones con el fármaco
usado.
Las seis GPC revisadas ofrecieron alternativas de tratamiento para los posibles efectos
adversos, así como medidas farmacológicas, estilos de vida saludable, disminución de la
dosis del antipsicótico o el cambio de este cuando las medidas iniciales fallan, ver tabla 4-
6.
Tres de las GPC2,3,7 presentaron recomendaciones para el manejo de los efectos adversos
de la clozapina que se resumen en la tabla 4-7.
La GPC del MSPS3 de Colombia indico que existe un riesgo de un 0.4% de presentar
agranulocitosis con el uso de clozapina, este efecto es idiosincrático y puede aparecer a
cualquier dosis y momento por lo cual es necesario un seguimiento hematológico
permanente así:
▪ Al inicio del tratamiento
▪ Semanalmente durante los 3 primeros meses
▪ Mensual durante el primer año
▪ Cada seis a partir del primer año
En los adultos en tratamiento con clozapina si se evidencia en tres cuadros hemáticos
sucesivos una disminución progresiva de los leucocitos el médico debe realizarle un
hemograma cada 72 horas hasta que aumente el recuento, si se evidencia leucopenia
menor de 3.500 células/mm3, se debe suspender la clozapina y remitir a un servicio de
urgencias para hacer seguimiento hematológico cada 72 horas hasta que aumente el
recuento, si se presenta un recuento de leucocitos menor de 2.000 células/mm3, se debeCapítulo 4 23
suspender la clozapina y remitir a un servicio de urgencias para ser valorado por medicina
interna o hematología3.
Tabla 4-5 Efectos adversos de AP 4,5,6,7
Antipsicótico Efectos adversos más Efectos adversos menos
comunes comunes
Primera generación
Haloperidol Pseudoparkinsonismo, acatisia, Sedación, hipotensión,
hiperprolactinemia anticolinérgico
Levomepromazina Sedación, hipotensión, Pseudoparkinsonismo, acatisia
hiperprolactinemia, anticolinérgico
Segunda generación
Aripiprazol Acatisia Hiperprolactinemia,
pseudoparkinsonismo
Olanzapina Sedación, ganancia de peso, Hipotensión, anticolinérgico,
síndrome metabólico hiperprolactinemia
Paliperidona Hiperprolactinemia, hipotensión, Hiperprolactinemia,
ganancia de peso pseudoparkinsonismo
Quetiapina Sedación, ganancia de peso, Anticolinérgico
hipotensión
Risperidona Hiperprolactinemia, hipotensión, Hiperprolactinemia,
ganancia de peso pseudoparkinsonismo
Tabla 4-6 Manejo de efectos adversos2,3,5,6,7
Efecto adverso Conducta
Aumento de peso Acompañamiento por nutricionista, hábitos de vida
saludable, dieta y ejercicio, si no hay efecto considerar el
uso de metformina o cambio de AP
Acatisia Considerar disminución de dosis de AP, uso de
benzodiacepinas tipo Lorazepam
Distonía aguda Biperideno 5mg IM dosis única, sino hay efecto cambio de
AP
Disquinesia tardía No disminuir la dosis de AP porque podría empeorar los
síntomas, cambiar AP a clozapina o quetiapina, valoración
conjunta con neurología
Pseudoparkinsonismo Disminución de dosis de AP, anticolinérgicos orales
biperideno 2 – 4 mg día, difenhidramina 50mg en el día,
cambio del mismo.24
Tabla 4-7 Efectos adversos de clozapina7,11
Efecto Tiempo de presentación Manejo
adverso
Sedación Primeros meses, aunque Dar la mayor parte de la dosis en la
puede persistir noche
Sialorrea Primeros meses de Metoclopramida 10mg en la noche, evitar
predominio en la noche anticolinérgicos que empeoran el
estreñimiento
Constipación Mayor riesgo en los Advertir a los pacientes sobre la
primeros 4 meses, aunque posibilidad de aparición, aumentar
puede persistir, puede consumo de fibra líquidos y ejercicio. Se
producir íleo paralitico pueden usar laxantes.
Hipotensión / Primeras 4 semanas Reducir velocidad de titulación,
hipertensión incrementar la ingesta de líquidos para
hipotensión
Taquicardia Primeras 4 semanas o Si se asocia a dolor precordial o signos
persistir de falla cardiaca podría ser una
miocarditis por lo cual se debe remitir
para valoración por cardiología
Ganancia de Primer año o persistir Dieta, ejercicio y buenos hábitos de vida
peso
Convulsiones En cualquier momento Suspender por 1 día, iniciar
anticonvulsivante y reiniciar la mitad de
la dosis y luego titular, según riesgo
beneficio considerar cambio de AP
Enuresis En cualquier momento Intentar reducción de dosis o modificar la
distribución para evitar periodos de
sedación profunda, evitar consumo de
líquidos en la noche y programar idas al
baño en la noche.
Neumonía Al inicio del tratamiento, Se asocia por aspiración de saliva, el
pero puede aparecer en manejo de hipersalivación o elevación de
cualquier momento. la almohada puede ayudar a prevenir, el
manejo antibiótico de acuerdo a las
guías nacionales.
4.2.3.2 Listado de indicaciones para el tratamiento de pacientes
con esquizofrenia
a) Al inicio del tratamiento se debe evaluar el antecedente de uso y respuesta a
otros antipsicóticos, comorbilidades asociadas, antecedente de consumo de
SPA, tabaco y alcohol.Capítulo 4 25
Continuación listado de indicaciones
b) Se debe informar al paciente y cuidadores los posibles efectos adversos de los
medicamentos, las interacciones y el beneficio buscado con el tratamiento
c) El tratamiento farmacológico debe ser formulado por el psiquiatra, teniendo en
cuenta la opinión de los cuidadores y el paciente, el perfil de efectos adversos del
medicamento y la presencia de comorbilidades.
▪ Aripiprazol iniciar 5-10mg/dia hasta alcanzar 15-30mg/dia
▪ Olanzapina iniciar 5mg/dia hasta alcanzar 10-20 mg dia divido en 2 dosis
▪ Quetiapina iniciar 50mg/dia hasta alcanzar 300-400mg/dia divido en 2 a 3
dosis
▪ Risperidona iniciar 1mg/dia hasta alcanzar 3-4mg dia divido en 2 o 3 dosis
d) La clozapina debe ser considerada como alternativa terapéutica:
▪ En casos de refractariedad al tratamiento de al menos 2 antipsicóticos
uno de los cuales debió ser risperidona u olanzapina.
▪ Alto riesgo de autoagresión
▪ Si el especialista en psiquiatría considera basado en la evaluación inicial
que se beneficia del uso de este medicamento
e) Se debe Iniciar con dosis bajas y aumentar progresivamente, los ajustes deben
hacerse en promedio cada 1 o 2 semanas observando si existe respuesta pobre
o nula hasta la dosis máxima permitida.
f) Se debe evaluar la respuesta al tratamiento a la dosis máxima indicada durante
4 a 6 semanas antes de considerar el cambio de antipsicótico.
g) La duración del tratamiento en un primer episodio debe ser de 1 año a 18 meses.
En múltiples episodios la duración debe ser de mínimo 5 años.
h) Si se considera la disminución o suspensión del medicamento se debe evaluar el
contexto clínico y sociofamiliar del paciente siempre y cuando los riesgos no
sobrepasen los beneficios.
i) Se debe evitar el uso de AP de depósito en la fase aguda de la enfermedad
j) Se debe ofrecer el uso de AP de depósito cuando el paciente así lo prefiera o
cuando no hay adecuada adherencia al tratamiento oral26
4.2.4 Tratamiento no farmacológico
4.2.4.1 Resumen de la evidencia
Todas las guías revisadas2,3,4,5,6,7 concluyeron que se debe ofrecer manejo
psicoterapéutico de acuerdo a las características clínicas y necesidades que se evidencian
durante la entrevista clínica. Estas psicoterapias incluyen: a) terapia cognitivo conductual
(TCC), a) psicoeducación y c) terapia familiar.
La GPC del MSPS de Colombia3 y las guías NICE2 presentaron los principales objetivos y
beneficios de estas terapias:
▪ Terapia cognitivo conductual: está dirigida al reconocimiento y entendimiento
de los síntomas, lograr una mayor comprensión e introspección de la
enfermedad, conseguir hábitos de vida saludables, disminuir el deterioro
funcional y el aislamiento social. Cuando existen síntomas persistentes se
busca trabajar en las técnicas de adaptación que logren una menor interferencia
en la vida del paciente. Finalmente, otro objetivo y utilidad es la prevención de
recaídas; primero al reconocer tempranamente los síntomas, incluir al paciente
en la toma de decisiones y la necesidad del tratamiento que permitan una mejor
adherencia al mismo.
▪ Psicoeducación: Implica brindar al paciente información sobre su diagnóstico,
tratamiento, pronóstico, mecanismos de afrontamiento y derechos; Sus
objetivos principales tienen que ver con la disminución de rehospitalización,
mejoría de la adherencia al tratamiento farmacológico. Así mismo esta
educación se debe brindar a la familia del paciente
▪ Terapia familiar: se sustenta principalmente en la psicoeducación sobre la
enfermedad (etiología, curso, tratamiento y pronóstico), intervenciones en crisis
y resolución de problemas, detección temprana y manejo de las recaídas y a
las conductas disruptivas, enseñar que las conductas son parte de la
enfermedad y no voluntarias del paciente de esta manera poder disminuir los
sentimientos de hostilidad y mejorar la red de apoyo. Otro punto importante
tiene que ver con estructurar las responsabilidades del cuidado y los relevos
entre los miembros de la familia y evitar el cansancio y posibles enfermedades
asociadas entre los cuidadores.Capítulo 4 27
4.2.4.2 Listado de indicaciones para el tratamiento no
farmacológico de los pacientes con esquizofrenia
a) Se debe ofrecer TCC a los pacientes adultos con diagnóstico de
esquizofrenia.
b) Se debe realizar psicoeducación como modalidad psicoterapéutica en las
consultas tanto de primera vez y controles por parte del médico psiquiatra.
c) Se debe ofrecer terapia familiar con el objetivo de fortalecer las redes de
apoyo, adaptación del entorno familiar a la patología y necesidades del
paciente, potenciar las capacidades de la familia para reconocer síntomas y
manejar contingencias.28
4.3 Pregunta 3. ¿Cuáles son los criterios de remisión a
unidad de salud mental para los pacientes con
esquizofrenia?
4.3.1 Resumen de evidencia
La guía del MSPS de Colombia3 presento recomendaciones sobre los criterios de
hospitalización, estos incluyen: cuando exista riesgo tanto para el paciente como para la
comunidad dado por el comportamiento o conductas que el paciente presente producto de
la enfermedad se indica la hospitalización en unidad de salud mental, en este punto se
incluyen la auto o heteroagresión, la desnutrición, deshidratación e inanición, así como la
ideación y el plan suicida estructurados, si las condiciones sociales generan un riesgo para
la integridad física del paciente o cualquier condición que impida el adecuado manejo
ambulatorio.
4.3.1.1 Listado de indicaciones de hospitalización del adulto con
diagnóstico de esquizofrenia
a) Intento de suicidio de cualquier tipo
b) Ideación suicida estructurada
c) Conductas que generen riesgo para otros
d) Compromiso del estado general (inanición, deshidratación, desnutrición)
e) Conductas de riesgo o de daño autoinfligido en presencia de ideación suicida
f) Consumo concomitante de sustancias que estén poniendo en riesgo la vida del
paciente
g) Reactivación de síntomas psicóticos si además cumple con alguno de los
anteriores
h) Presencia de condiciones (estresores psicosociales) que a juicio del MD
psiquiatra dificulten el manejo ambulatorio (por ejemplo: paciente sin red de
apoyo, o víctima de violencia intrafamiliar, abuso, negligencia u otros).Capítulo 4 29
4.4 Pregunta 4. ¿Cómo se debe realizar el seguimiento
de los pacientes adultos con esquizofrenia, en
consulta externa?
4.4.1 Consideraciones generales sobre el seguimiento de los
pacientes con esquizofrenia
De las GPC revisadas cinco2,3,4,6,7 presentaron indicaciones sobre el seguimiento. Todas
concluyeron que en cada control:
▪ Se deben evaluar la presencia de efectos adversos,
▪ Valorar la salud física del paciente mediante la solicitud de exámenes paraclínicos
y mediadas antropométricas, para este fin en la tabla 4-2 se resumen los
exámenes y la periodicidad sugerida,
▪ Analizar la respuesta y adherencia al tratamiento,
▪ Explorar sobre la dinámica familiar, desempeño laboral y/o educativo,
▪ Promover estilos de vida saludable
▪ Realizar psicoeducación.
Sobre el tratamiento farmacológico todas las GPC revisados indicaron que se debe
continuar el mismo medicamento con el cual se logró control de los síntomas, a menos que
presente algún efecto adverso, el cual debe ser tratado o está indicado el cambio de
antipsicótico. De la misma manera coincidieron que cuando existe pobre adherencia al
tratamiento o si el paciente lo prefiere se sugiere iniciar antipsicóticos de depósito (ver tabla
4-4), explicando en los controles la posibilidad de acceder a esta modalidad de tratamiento,
los posibles efectos adversos, las condiciones de almacenamiento y aplicación.
La GPC de MSPS de Colombia3 indico que de acuerdo con la evaluación de cada paciente
es posible ofrecer los servicios conjuntos por parte de psicología y terapia ocupacional.
Sobre la periodicidad de los controles solo a GPC del MSPS de Colombia presento
indicaciones, las cuales fueron adaptadas por recomendación de expertos a un control
mensual durante los primeros 6 meses y luego cada 2 a 3 meses según la evolución clínica
del paciente.30
4.4.1.1 Listado de indicaciones para el seguimiento de pacientes
con esquizofrenia
a) Tanto en la evaluación inicial como en los controles el médico psiquiatra debe
evaluar los siguientes aspectos clínicos:
• Consumo de SPA
• Factores y comportamientos sexuales de riesgo
• Variables antropométricas (IMC, peso, talla, perímetro abdominal)
• Presión arterial y frecuencia cardiaca
• Revisión del tratamiento (adherencia, efectos adversos, problemas
adicionales)
• Solicitud de exámenes en la periodicidad sugerida en la tabla 4.
• Dinámica familiar
• Desempeño educativo y/o laboral
b) Se debe continuar el tratamiento con el mismo AP con el cual hubo control de los
síntomas y la misma dosis.
c) Si presenta efectos adversos deben tratarse, si las medidas iniciales fallan se
debe considerar el cambio de Antipsicótico
d) Durante los controles además se debe brindar psicoeducación tanto al paciente
como a los familiares y promover estilos de vida saludable.
e) Si se observa pobre adherencia al tratamiento o por preferencia del paciente se
debe iniciar antipsicóticos de depósito.
f) Se debe considerar en cada paciente de acuerdo a la evaluación, la posibilidad
de ofrecer los servicios conjuntos por parte de psicología y terapia ocupacional
g) Se debe realizar un seguimiento mensual de manera ambulatoria por el servicio
de consulta externa durante los primeros seis meses posteriores al diagnóstico u
egreso de hospitalización y luego cada 2 a 3 meses según estabilidad del
paciente.Capítulo 4 31
4.5 Flujograma para el proceso de diagnóstico de esquizofrenia32
4.6 Flujograma para el tratamiento de pacientes con esquizofreniaCapítulo 4 33
4.7 Flujograma para el manejo de efectos adversosA. Anexo 1: Bitácoras de búsquedas
de bases de datos electrónicas
Reporte de búsqueda electrónica No.1
Tipo de búsqueda Nueva
Base de datos GIN:https://guidelines.ebmportal.com/guidelines-
international-
network?search=schizophrenia&type=search
Plataforma -
Fecha de búsqueda 3/11/2021
Rango de fecha de Últimos 10 años
búsqueda
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites ninguno
Estrategia de búsqueda 1. Schizophrenia 2. psychosis
# de referencias 18
identificadas
Reporte de búsqueda electrónica No.2
Tipo de búsqueda Nueva
Base de datos https://www.nice.org.uk/guidance/published?ndt=Guidanc
e&ndt=Quality%20standard
Plataforma -
Fecha de búsqueda 3/11/2021
Rango de fecha de Últimos 10 años
búsqueda
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Guidance
Estrategia de búsqueda schizophrenia OR psychosis
# de referencias 32
identificadas36
Reporte de búsqueda electrónica No.3
Tipo de búsqueda Nueva
Base de datos SIGN: https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/
Plataforma -
Fecha de búsqueda 3/11/2021
Rango de fecha de Últimos 10 años
búsqueda
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites ninguno
Estrategia de búsqueda Schizophrenia
# de referencias 1
identificadas
Reporte de búsqueda electrónica No.4
Tipo de búsqueda Nueva
Base de datos Guiasalud:
https://portal.guiasalud.es/gpc/?_sf_s=esquizofrenia
Plataforma -
Fecha de búsqueda 3/11/2021
Rango de fecha de Últimos 10 años
búsqueda
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites ninguno
Estrategia de búsqueda esquizofrenia
# de referencias 0
identificadas
Reporte de búsqueda electrónica No.11
Tipo de búsqueda Nueva
Motor de búsqueda Google
https://www.google.com.co/webhp?source=search
app
Fecha de búsqueda 3/11/2021
Rango de fecha de búsqueda Últimos 10 años
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites ninguno
Estrategia de búsqueda • (schizophrenia OR psycho) + guideline
• (esquizofrenia OR psicosis) + “guía de práctica
clínica”
# de páginas de resultados 10 por cada idioma
revisadas
# de referencias tras pre- 14
tamización
# de referencias duplicadas 2B. Anexo 2: Criterios diagnósticos
del DSM 5 para esquizofrenia1
Esquizofrenia
Criterios diagnósticos 295.90 (F20.9)
A. Dos (o más) de los síntomas siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte
significativa de tiempo durante un período de un mes (o menos si se trató con éxito). Al
menos uno de ellos ha de ser (1), (2) o (3):
1. Delirios.
2. Alucinaciones.
3. Discurso desorganizado (p. ej., disgregación o incoherencia frecuente).
4. Comportamiento muy desorganizado o catatónico.
5. Síntomas negativos (es decir, expresión emotiva disminuida o abulia).
B. Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio del trastorno, el nivel de
funcionamiento en uno o más ámbitos principales, como el trabajo, las relaciones
interpersonales o el cuidado personal, está muy por debajo del nivel alcanzado antes del
inicio (o cuando comienza en la infancia o la adolescencia, fracasa la consecución del nivel
esperado de funcionamiento interpersonal, académico o laboral).
C. Los signos continuos del trastorno persisten durante un mínimo de seis meses. Este
período de seis meses ha de incluir al menos un mes de síntomas (o menos si se trató con
éxito) que cumplan el Criterio A (es decir, síntomas de fase activa) y puede incluir períodos
de síntomas prodrómicos o residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales,
los signos del trastorno se pueden manifestar únicamente por síntomas negativos o por
dos o más síntomas enumerados en el Criterio A presentes de forma atenuada (p. ej.,
creencias extrañas, experiencias perceptivas inhabituales).
D. Se han descartado el trastorno esquizoafectivo y el trastorno depresivo o bipolar con
características psicóticas porque 1) no se han producido episodios maníacos o depresivos38
mayores de forma concurrente con los síntomas de fase activa, o 2) si se han producido
episodios del estado de ánimo durante los síntomas de fase activa, han estado presentes
sólo durante una mínima parte de la duración total de los períodos activo y residual de la
enfermedad.
E. El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una
droga o medicamento) o a otra afección médica.
E Si existen antecedentes de un trastorno del espectro autista o de un trastorno de la
comunicación de inicio en la infancia, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se hace
si los delirios
o alucinaciones notables, además de los otros síntomas requeridos para la esquizofrenia,
también están presentes durante un mínimo de un mes (o menos si se trató con éxito).C. Anexo 3. Calificación AGREE II
GPC Alcance y Participa- Rigor de Claridad Aplica Indepen- Califica- Calificación
objetivo ción de los la de la bilidad dencia ción global
implicados elabora- presenta- editorial
ción ción
National 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 7
Institute for
Health and
Care
Excellence
(NICE) -
Psychosis and
schizophrenia
in adults:
prevention and
management2
Ministerio de 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 7
Salud y
Protección
Social -
Guía de
práctica clínica
para el
diagnóstico,
tratamiento e
inicio de la
rehabilitación
psicosocial de
los adultos con
esquizofrenia3
Scottish 100% 70% 100% 100% 80% 100% 91% 7
Intercollegiate
Guidelines
Network -
Management
of
schizophrenia4
Continua40
Continuación anexo 3
Royal Australian 100% 60% 94% 100% 75% 100% 88% 7
and New
Zealand College
of Psychiatrists -
clinical
practice
guidelines for
the
management
of schizophrenia
and related
disorders5
Indian 70% 65% 100% 88% 42% 100% 77,5% 6
Psychiatric
Society - Clinical
Practice
Guidelines for
Management of
Schizophrenia6
The American 20% 45% 100% 90% 42% 100% 66% 5
Psychiatric
Association
practice
guideline for the
treatment of
patients with
schizophrenia7Bibliografía
1. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of
mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author.
2. National Collaborating Centre for Mental Health. Schizophrenia. Full national clinical
guideline on core interventions in primary and secondary care. London (United
Kingdom): The Royal College of Psychiatrists & The British Psychological Society.
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