Caracterización de los hallazgos clínicos, paraclínicos y radiológicos de pacientes diagnosticados con tuberculosis pleural en la Unidad de Servicios en Salud Santa Clara, Bogotá, Colombia entre los años 2015-2019
Autor: García Muñoz, Harold Alberto
Asesor: Saavedra Rodríguez, Alfredo
Fecha: 2021-01-25
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Neumología Clínica
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción. La Tuberculosis (TB) es un problema de salud pública a nivel mundial , para el año 2019 se registraron alrededor de 10 millones de nuevos casos en todo el mundo; En nuestro medio la TB extrapulmonar corresponde al 20% de todas TB registradas siendo el compromiso pleural el más frecuente;El diagnóstico de TB pleural es un gran desafío para los clínicos dado que el desempeño de los estudios microbiológicos como baciloscopia o cultivo es muy bajo, así mismo los hallazgos histológicos y radiológicos no son completamente específicos; El diagnóstico entonces de TB pleural se basa en la sumatoria de elementos clínicos , radiológicos , epidemiológicos y pruebas de laboratorio.
Materiales y métodos. El análisis descriptivo de variables cualitativas se realizó mediante el cálculo de frecuencias absolutas y relativas, las cuantitativas se describieron con medidas de tendencia central. Para comparar los valores de ADA según la característica linfocítica del exudado y el resultado histopatológico de la biopsia se utilizó la prueba U de Mann Whitney, un valor p &lt;0,05 fue considerado como estadísticamente significativo.
Resultados En el periodo de estudio se identificaron 36 pacientes con diagnóstico confirmado de TB pleural, el 63,9% fueron se sexo masculino, la mediana de edad general fue de 46 años; El grupo poblacional de mayor riesgo fue el grupo carcelario 8.3% ;Signos y síntomas encontrados en orden de frecuencia fueron fiebre y disnea con 77,8% cada uno, seguido de dolor pleurítico con 58,3%;El análisis de líquido pleural fue exudado en todos los pacientes, siendo el 80,6% de comportamiento linfocítico , la mediana de ADA fue 60,1 UI/ml ;La biopsia pleural fue realizada en 47,2%; Los hallazgos en la radiografía de tórax mostraron líquido pleural evidente en el 100% de los casos.
Discusión La Tb pleural es más frecuente en el género masculino , con una edad media de aparición 46 años, principales síntomas relacionados fueron fiebre , disnea , tos y dolor pleurítico lo que concuerda con lo encontrado por ferreiro y col en 2013; La HTA y la ERC fueron las dos principales morbilidades encontradas ; labiopsia pulmonar se realizó en el 25% , no hay correlación entre los niveles de ADA y los hallazgos histológicos. Con respecto a los hallazgos radiológicos el derrame pleural fue visible en todos los casos , predominio derecho, moderada cantidad y de aspecto libre , en pocos casos se encontró engrosamiento pleural que su mayoría era de características lisas.

CARACTERIZACIÓN DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS, PARACLINICOS Y
RADIOLÓGICOS DE PACIENTES DIAGNOSTICADOS CON TUBERCULOSIS
PLEURAL EN LA UNIDAD DE SERVICIOS EN SALUD SANTA CLARA , BOGOTÁ,
COLOMBIA ENTRE LOS AÑOS 2015-2019
Investigador principal:
Harold Alberto García Muñoz
Tutor del proyecto:
Dr Alfredo Saavedra Rodríguez
Docente académico facultad de medicina
Departamento de Medicina Interna - Neumología
Co investigadores: Dra Adriana Márquez, Dr Carlos Awad , Dr Carlos Hinestroza
Instituciones participantes:
Unidad de Servicios en Salud Santa Clara
Universidad Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Departamento de Medicina Interna
Bogotá
2020
1Título: CARACTERIZACIÓN DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS, PARACLINICOS Y
RADIOLÓGICOS DE PACIENTES DIAGNOSTICADOS CON TUBERCULOSIS PLEURAL
EN LA UNIDAD DE SERVICIOS EN SALUD SANTA CLARA, BOGOTÁ, COLOMBIA
ENTRE LOS AÑOS 2015-2019
1. Planteamiento del Problema
La tuberculosis, aunque es una enfermedad conocida desde tiempos prehistóricos,
es actualmente una de las 10 causas más frecuentes de mortalidad en el mundo y
es considerada uno de los principales problemas de salud pública a nivel global
(1,2). El Global Tuberculosis Report de 2019 estimó que 10 millones de personas
desarrollaron tuberculosis en el año 2018, 90% de los cuales fueron personas de 15
o más años de edad y cerca del 9% fueron personas con VIH, en cuanto a
mortalidad se estima que para el 2018 la tuberculosis causó 1.2 millones de muertes
entre personas no VIH y 251 000 muertes en pacientes con VIH en todo el mundo(3).
La incidencia de la enfermedad tuberculosa varía geográficamente, tanto es así que
dos terceras partes de la carga global de la enfermedad proviene de 8 países: India,
China, Indonesia, Filipinas ,Pakistán, Nigeria, Bangladesh y Sudáfrica(3). En la
región de las Américas, la OMS estimó para el 2017 282.000 casos nuevos y
recaídas de la enfermedad, lo que corresponde a un 3% de la carga mundial con
tasas de incidencia variables siendo de 61.2 casos por 100.000 habitantes para el
Caribe, 46.2 casos por 100.000 habitantes para América del Sur, 25.9 casos por
100.000 habitantes para América Central - México y 3.3 casos por 100.000
habitantes para Norte América. Colombia ocupa con el 6% de los casos de la región
el quinto lugar en frecuencia entre los pacientes de América detrás de Brasil, Perú,
México y Haití(4).
2Datos del Instituto Nacional de Salud de Colombia registran una incidencia en
aumento en los casos de Tuberculosis en el país desde el año 2013 pasando de 23
casos por 100.000 habitantes a 26.9 casos por 100.000 habitantes en el 2019 (5),
considerándose un país de incidencia media-baja de tuberculosis.
La tuberculosis extrapulmonar representa aproximadamente el 15% de la carga
global de tuberculosis y es de mayor dificultad diagnóstica, particularmente en la
tuberculosis pleural hay una pobre confirmación microbiológica debido a la baja
carga bacteriana en el líquido pleural (6). En Colombia para el 2019 el 82.7% de
los casos correspondió a tuberculosis pulmonar y el 17.3% a tuberculosis
extrapulmonar, de los casos de presentación extrapulmonar el compromiso pleural
fue el más frecuente, representando el 42.9% de los casos, seguido por la
tuberculosis meníngea con el 17.9% (5).
El diagnóstico de tuberculosis pleural es un desafío por cuanto el diagnóstico
microbiológico con baciloscopia y cultivo que es el patrón de oro en otros escenarios
tiene un bajo desempeño, el estudio histológico de la pleura puede ayudar al
diagnóstico, pero los hallazgos no son específicos de esta condición, los ensayos
de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) prometedores en diversos escenarios
clínicos no han logrado un papel importante en el diagnóstico de la tuberculosis
pleural (7), otros métodos diagnósticos como la adenosina deaminasa (ADA) y los
niveles de interferón γ (INF- γ) libre en líquido pleural pueden ser orientadores pero
por sí solos no pueden establecer el diagnóstico, así pues la configuración del
diagnóstico de tuberculosis pleural depende de una sumatoria de pruebas
diagnósticas interpretadas dentro de un contexto clínico y epidemiológico.
3Las imágenes diagnósticas en tuberculosis pleural tampoco son características, el
diagnóstico diferencial principal es el derrame pleural de origen maligno, algunos
estudios han descrito características radiológicas sugestivas de derrame pleural
maligno como son en engrosamiento pleural mayor a 1 centímetro principalmente
de características nodulares, el engrosamiento pleural circunferencial, el
engrosamiento de la pleura mediastinal, los márgenes pleuropulmonares
irregulares y el engrosamiento interlobar, estas características podrían ayudar a
diferenciar el derrame pleural maligno del tuberculoso(8,9), estos hallazgos varían
tanto en sensibilidad como en especificidad y seguramente tienen un
comportamiento diferente dentro del contexto geográfico y de la carga de
enfermedad tuberculosa.
2. Justificación
Si bien en Colombia hay algunos estudios que caracterizan el rendimiento
diagnóstico de pruebas fenotípicas y moleculares en pacientes con sospecha clínica
de tuberculosis pleural (10,11), al momento de esta revisión no se encontraron
publicaciones relacionadas con la caracterización de los hallazgos clínicos,
paraclínicos y radiológicos de los pacientes con diagnóstico de tuberculosis pleural.
Basado en el gran impacto que tiene la tuberculosis en la salud pública, en la
frecuencia de compromiso pleural como manifestación de tuberculosis extra
pulmonar y de la dificultad para el diagnóstico de la tuberculosis pleural, el estudio
de las características clínicas,, paraclínicos y radiológicas de los pacientes con
tuberculosis pleural brinda información importante para aumentar el conocimiento
sobre esta patología, enriquecer las estadísticas locales, favorecer un diagnóstico
temprano de esta patología al despertar una sospecha diagnóstica temprana
basada en el reconocimiento de datos sugestivos de la entidad con el fin de
promover un diagnóstico precoz y oportuno de los casos de tuberculosis pleural que
4permita disminuir la morbi/mortalidad y secuelas asociadas a este tipo de
tuberculosis. Puede servir también para el planteamiento y desarrollo posterior de
estudios analíticos que permitan realizar intervenciones que favorezcan el
reconocimiento y diagnóstico temprano de la tuberculosis pleural.
Para la realización del estudio se eligió la unidad de servicios Santa Clara, se
consideró su elección por ser un centro asistencial tradicionalmente de
enfermedades respiratorias de índole infeccioso, contar con un reconocido
programa de tuberculosis , centro de referencia de pacientes con esta patología y
tener un servicio de imágenes diagnosticas de alto impacto.
3. Marco teórico
La tuberculosis se refiere a las entidades clínicas causadas por el complejo
Mycobacterium tuberculosis , que está conformado por 13 especies, M. tuberculosis
es la especie más frecuente a nivel mundial, otros representantes mucho menos
prevalentes de este complejo son el Mycobacterium bovis y el Mycobacterium
africanum, este último representa una carga importante de enfermedad tuberculosa
en África occidental (12).
La tuberculosis es uno de los principales problemas de salud a nivel mundial, para
el 2018 se estimó que 10 millones de personas desarrollaron tuberculosis (3).
Aunque en la mayoría de los casos la tuberculosis compromete los pulmones,
aproximadamente el 15% de los casos son extra pulmonares y dentro de estos
casos la presentación ganglionar, meníngea y pleural ocupan los primeros lugares.
En Colombia la tuberculosis pleural es la principal localización extra pulmonar en
pacientes privados de la libertad y la segunda localización extra pulmonar en
pacientes menores de 14 años luego de la tuberculosis ganglionar (5).
5El bacilo tuberculoso se transmite de persona a persona por vía aérea, la
probabilidad de adquirir la infección depende de diferentes factores dentro de los
más estudiados están el potencial de contagio del paciente fuente, determinada por
la positividad en la baciloscopias de esputo o la presencia de cavitación en la
radiografía de tórax, la susceptibilidad del paciente contacto, la duración de la
exposición, el ambiente en el que se presenta el contacto y la infectividad de la cepa
de M. tuberculosis(13).
Comorbilidades:
El informe del Instituto Nacional de Salud de Colombia para el año 2019 respecto
a tuberculosis encuentra que las principales comorbilidades en los pacientes
diagnosticados con tuberculosis fue la desnutrición (10.5%), la coinfeccion
tuberculosis- VIH (9.3%) y la diabetes (7.4%), con menor frecuencia se documentó
EPOC, enfermedad renal, cáncer, enfermedades autoinmunes, enfermedad
hepática o silicosis(5).
Grupos de riesgo:
El grupo poblacional más afectado en nuestro país según registros del INS son las
personas privadas de la libertada con una tasa de incidencia para el año 2019 de
926.3 casos por 100.000 personas privadas de la libertad, en frecuencia le siguen
las poblaciones indígenas con 71.7 casos por 100.000 indígenas, los habitantes
calle y los trabajadores de la salud(5).
6La tuberculosis pleural:
El diagnóstico de tuberculosis extrapulmonar representa un desafío médico, en la
tuberculosis pulmonar un diagnóstico microbiológico se consigue con frecuencia,
pero en la tuberculosis extrapulmonar el desempeño de las pruebas microbiológicas
tradicionales así como las recientes técnicas de identificación molecular son
variables según la localización de la infección y distan mucho del comportamiento
ideal, en tuberculosis pleural la dificultad para el aislamiento microbiológico
posiblemente refleje la fisiopatología de la enfermedad que corresponde
principalmente a una reacción de hipersensibilidad celular. Se cree que la
tuberculosis pleural se presenta cuando una lesión subpleural tuberculosa se rompe
y libera pequeñas cantidades de bacilos al espacio pleural desencadenando una
respuesta inmunológica local inicialmente con llegada de neutrófilos, seguida por
migración de monocitos y por reacción Th1 (14), otros posibles mecanismos de
tuberculosis pleural son el incremento de la permeabilidad de capilares pleurales a
proteínas séricas, la diseminación hematógena siguiendo una infección primaria y
la extensión desde ganglios linfáticos del tórax(1).
Manifestaciones clínicas de la tuberculosis pleural:
La tuberculosis pleural predomina en hombres con una relación hombre- mujer
2:1. (15). Los pacientes afectados por esta condición pueden presentar un
síndrome agudo o subagudo con fiebre en más del 80%, tos en el 75% y dolor
torácico en el 70%, con menor frecuencia disnea y/o síntomas constitucionales.
Recuento celular y bioquímica del líquido pleural:
El estudio aislado de recuento celular y bioquímica de las muestras extrapulmonares
no se ha relacionado con un valor de sensibilidad y especificidad para el diagnóstico
7de tuberculosis extrapulmonar sin embargo se recomienda realizar estos análisis ya
que en el contexto de otros hallazgos clínicos y radiológicos puede orientar el
diagnóstico(13). Se ha descrito el predominio linfocítico en cerca del 90% de los
casos(14).
Baciloscopia de líquido pleural:
El rendimiento diagnóstico es muy bajo con una sensibilidad que varía entre el 0-
10%, se recomienda tomar de todas formas este estudio en el líquido pleural
apoyado en su bajo costo, accesibilidad y su alta especificidad (≥90%) en caso de
ser positiva, teniendo claro que un resultado negativo es esperable y no descarta el
diagnóstico(13).
Cultivo para micobacterias del líquido pleural:
La sensibilidad varía entre el 23 al 58%, la especificidad en cambio es >97%, se
recomienda tomar, ya que un resultado positivo es evidencia de la infección y
permite realizar pruebas de susceptibilidad antimicrobiana, un resultado negativo no
descarta el diagnóstico(13).
Pruebas de amplificación de ácido nucleico (NAAT) para M. tuberculosis en líquido
pleural:
Ninguna NAAT tiene al momento aprobación por la FDA (Food and Drug
Administration) como criterio diagnóstico; estudios han mostrado una alta
especificidad (91-97%) pero con una baja sensibilidad (62-76%), esta baja
sensibilidad tiene dos posibles explicaciones: la baja carga de micobacterias en el
líquido pleural, dado el mecanismo inmunológico que media la efusión pleural y por
8otro lado la posible presencia de sustancias inhibidoras en el líquido que inhiben la
prueba molecular(1). Un revisión de Cochrane respecto al desempeño de la prueba
comercial Xpert MTB/RIF para muestras extrapulmonares publicada en el año 2018
que analizó 66 estudios mostró un pobre desempeño en tuberculosis pleural con
una sensibilidad de apenas el 31% en tejido pleural y una especificidad del 99%,
ningún estudio en tuberculosis incluyó análisis con Xpert MTB/RIF Ultra, prueba
recomendada por la Organización mundial de la Salud OMS desde el 2017 y con
un nivel de detección menor (16 UFC/ml vs 114UFC/ml) que podría tener un mejor
desempeño(16).
Las guías para el diagnóstico de tuberculosis en adultos y niños publicadas en el
2017 por el CDC/IDSA/ATS recomiendan realizar NAAT en muestras
extrapulmonares basado en que un resultado positivo es evidencia de tuberculosis
extrapulmonar y tiene la ventaja de brindar un diagnóstico temprano(13).
Nivel de adenosina deaminasa (ADA) en líquido pleural:
La adenosina deaminasa es una enzima producida por linfocitos que está implicada
en el metabolismo de purinas. Es de utilidad en el diagnóstico de la tuberculosis
meníngea, pleural, peritoneal y pericárdica. Su valor esta elevado en el derrame
pleural tuberculoso, pero también puede verse elevado en condiciones como
empiema, malignidad, o derrame pleural de origen reumatológico. (6) La
interpretación del valor de ADA varía geográficamente, en áreas de alta carga de
enfermedad tuberculosa, un valor elevado de ADA en contexto de un exudado
linfocítico se considera un marcador diagnóstico de la enfermedad.
Cinco metanálisis estimaron que la sensibilidad del valor de ADA en líquido pleural
varía entre el 89 y el 99% y la especificidad entre 88 y 97%(13). En un metanálisis
reciente Aggarwal y colaboradores analizaron 174 publicaciones con 27 009
9pacientes, encontrando una sensibilidad del 93% y una especificidad del 90%
tomando punto de corte para ADA de 40+/-4UI/L(6).
El valor umbral del ADA para el diagnóstico de Tuberculosis no está claramente
definido, pero el punto de corte utilizado con mayor frecuencia en los estudios es
de 40UI/L(13). Para Colombia los lineamientos técnicos y operativos del Programa
Nacional de Prevención y Control de Tuberculosis publicados en el año 2020
considera un punto de corte de 32U/L a 37°C como compatible con tuberculosis
pleural(17).
Niveles de interferón γ (INF- γ) libre en líquido pleural:
El interferón –γ es producido por los linfocitos en respuesta a antígenos específicos
de M. tuberculosis como son el antígeno ESAT-6 ((Early Secretory Antigenic Target-
6) y el antígeno CFP-10 (Culture Filtrate Protein-10)(18).
Un metaanálisis publicado en el 2007 donde se analizaron 22 estudios con 782
pacientes se encontró una sensibilidad global de 89% y una especificidad de 97%
para valores elevados de INF- γ libre en líquido pleural tuberculoso (19), el valor de
corte y la prueba comercial para medición no están estandarizadas por lo que los
estudios han tenido resultados variables, las guías para el diagnóstico de
tuberculosis en adultos y niños publicadas en el 2017 por el CDC/IDSA/ATS
recomiendan medir los niveles de INF- γ en líquido pleural como una recomendación
condicional y un bajo nivel de evidencia. Este recurso es de poca disponibilidad en
nuestro medio por lo que no es usual medir los niveles de INF- γ en el líquido pleural
cuando hay sospecha de tuberculosis pleural(13).
10Examen histológico de tejido pleural:
La Sensibilidad varía del 69 al 97% en tejido pleural, la especificidad es baja pues
los granulomas necrotizantes y no necrotizantes pueden ser vistos en otras
enfermedades infecciosas y no infecciosas (13). El estudio de biopsia pleural
mejora el rendimiento del Ziehl Neelsen y del cultivo, en análisis histológico de la
pleura puede mostrar granulomas y bacilos, el hallazgo más característico de
tuberculosis es la presencia de granuloma caseificante, aunque en el diagnóstico
diferencial de este hallazgo hay que considerar infecciones micóticas como
histoplasmosis o criptococosis y en presencia de granulomas no caseificantes la
sarcoidosis(1,20).
Otras muestras:
Se debe tomar baciloscopia y cultivo de esputo, las baciloscopias son positivas en
el 89% de los pacientes que presentan también compromiso pulmonar y hasta en
el 11% de los pacientes que no tiene compromiso aparente del parénquima
pulmonar(15).
La prueba cutánea de derivado proteico purificado (PPD) o el ensayo de liberación
de interferón-gamma (IGRA), no distingue entre tuberculosis latente y activa y tienen
un pobre rendimiento para el diagnóstico de tuberculosis pleural por lo que no se
recomiendan(15).
Criterios diagnósticos para tuberculosis pleural:
El diagnóstico definitivo de derrame pleural por tuberculosis se realiza con la
detección de Mycobacterium tuberculosis en muestras respiratorias, o en líquido o
11biopsia pleural (Zielhl Neelsen positiva para bacilos ácido alcohol resistentes, cultivo
positivo o prueba molecular) o con la demostración histológica de granulomas
caseificantes(21).
En áreas de prevalencia intermedia a alta de tuberculosis el diagnóstico con
frecuencia se establece con base en las características del líquido, de tal forma que
una tuberculosis pleural probable se presenta en caso de exudado linfocitario con
niveles elevados de adenosina deaminasa (ADA) >32 U/L(21,22).
Características radiológicas de la tuberculosis pleural:
Las características radiológicas de la tuberculosis pleural son variables y pueden
ser similares a las presentadas por derrames pleurales de origen maligno y no
maligno, se describe compromiso unilateral en el 95% de los casos, en cuanto al
volumen de líquido algunos autores describen que en cerca del 50% el líquido ocupa
la mitad o más del hemitórax (20), siendo estos dos hallazgos de muy baja
especificidad. Yousang y colaboradores en un estudio desarrollado en Seul en el
que se compararon 69 pacientes con cultivo positivo para M. tuberculosis en líquido
pleural con 150 pacientes en los que el diagnóstico de tuberculosis pleural se realizó
por criterio histológico o aislamiento de M. tuberculosis en tracto respiratorio, se
encontró que el 37.9% de los pacientes con derrame pleural tuberculoso
presentaron compromiso parenquimatoso pulmonar en tomografía de tórax y no fue
diferente entre pacientes con cultivo positivo o negativo en líquido pleural, la
presencia de loculación fue significativamente mayor en el grupo de cultivo positivo
en líquido pleural (85.5% vs 18%, p<0.001)(21). Otro estudio realizado realizado en
Seul por Kim y colaboradores comparando las características tomográficas de
pacientes con tuberculosis pleural vs pacientes con derrame pleural maligno,
encontró engrosamiento pleural en el 8.9% de los pacientes con tuberculosis pleural
comparado con el 56.5% en el derrame pleural maligno concluyendo que la
presencia de engrosamiento pleural de características nodulares está más
12relacionado con derrame pleural de origen maligno(23). La presencia de
engrosamiento pleural circunferencial, el compromiso de la pleural en la región
mediastinal y el grosor pleural de más de 1 cm fueron hallazgos independientes en
un estudio para diferenciar enfermedad pleural maligna de enfermedad pleural
benigna con una sensibilidad de 70%, 85% y 59% respectivamente y una
especificidad del 85%, 67% y 82%(8).
Tratamiento:
En la mayoría de los casos, la tuberculosis pleural es autolimitada y se espera una
resolución espontánea a las 4 a 16 semanas, cerca del 50% de los pacientes no
tratados van a desarrollar enfermedad pulmonar activa (15). Con el tratamiento se
espera prevenir el desarrollo de tuberculosis activa, alivio de los síntomas y
prevención de secuelas particularmente de fibrotórax (15).
El esquema de tratamiento es similar al de la tuberculosis pulmonar con un esquema
base de isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol por 2 meses, seguido por
al menos 4 meses de isoniazida y rifampicina(17), en caso de resistencia a fármacos
antituberculosos el tratamiento va a ser individualizado según la resistencia
específica presentada. En Colombia el Programa Nacional de Tuberculosis realiza
la dispensación y supervisión del tratamiento que se compone para adultos de una
fase intensiva de 56 dosis fijas de RHZE (Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida,
Etambutol) 150/75/275mg ajustada según el peso y administrada de lunes a sábado,
seguida por una fase de continuación de 112 dosis RH (Rifampicina, Isoniazida)
150/75 ajustada también según el peso y administrada de lunes a sábado(17).
13La toracentesis se recomienda con fines diagnósticos y con fin terapéutico, en caso
de disnea relacionada con gran volumen de líquido, el uso de fibrinolíticos se puede
considerar en caso de derrames loculados para reducir el engrosamiento pleural
residual, el beneficio del uso de esteroides no es claro, un metaanálisis de 7
estudios con 590 pacientes concluye que no hay datos suficientes para inferir sobre
cambios en la función respiratoria al final del tratamiento que apoyen el uso de esta
intervención (24), algunos expertos de todas formas recomiendan que en caso de
síntomas sistémicos severos persistentes luego de dos semanas de tratamiento
farmacológico y toracentesis se puede considerar dar un ciclo corto de esteroides
(15).
Vigilancia epidemiológica:
Dada la importancia para la salud pública mundial y regional descrita previamente,
Colombia cuenta con un sistema de vigilancia epidemiológica y un programa
nacional para el abordaje integral de la tuberculosis, se realiza un seguimiento
continuo del comportamiento de esta enfermedad, se realiza una vigilancia rutinaria
con notificación individual semanal por parte de la institución prestadora de servicios
de salud de casos a través de la ficha notificación código INS 813 y una vigilancia
activa de contactos(25,26).
14Definiciones operativas de caso. Protocolo de vigilancia en Salud Pública
Tuberculosis. Colombia 2020
Tuberculosis pulmonar
Tipo de caso Característica
Confirmado Es aquel caso que se configura por el resultado
bacteriológicamente positivo para alguna de las pruebas de
laboratorio como baciloscopia , cultivo en medio
liquido o prueba molecular
Confirmado clínicamente Es aquel caso diagnosticado por un profesional
de la medicina, quien ha decidido darle un ciclo
completo de tratamiento antituberculoso, con
pruebas bacteriológicas negativas.
Confirmado por nexo Criterio bacteriológico negativo, con criterio
epidemiológico: clínico y epidemiológico positivo y en quien el
médico ha decidido iniciar tratamiento
antituberculoso.
Tuberculosis extrapulmonar
15Confirmado por laboratorio Baciloscopia positiva para bacilos ácido alcohol
resistentes, o cultivo positivo o prueba molecular
positiva para complejo M. tuberculosis o
histopatología positiva
Confirmado clínicamente Cuadro clínico sugestivo, en ausencia de
positividad en el criterio bacteriológico y con al
menos tres de los otros criterios positivos,
seguido por la decisión médica de administrar
tratamiento antituberculoso,
Confirmado por nexo Cuadro clínico sugestivo y epidemiológico, en
epidemiológico ausencia de positividad de criterios
bacteriológicos o histopatológicos, seguido por
la decisión médica de administrar tratamiento
antituberculoso.
Adaptado de (25).
4. Objetivo General:
Determinar las características clínicas, radiológicas y de laboratorio de
los pacientes con tuberculosis pleural diagnosticados en la unidad de
servicios de Santa Clara , Bogotá, Colombia entre los años 2015-2019
165. Objetivos Específicos:
6.1 Describir las características Clínicas y socio demográficas de los
pacientes diagnosticados con tuberculosis pleural.
6.2 Determinar las características radiológicas de los pacientes
diagnosticados con tuberculosis pleural.
6.3 Describir las características de laboratorio de los pacientes
diagnosticados con tuberculosis pleural.
6.5 Correlacionar los niveles de ADA y característica bioquímicas del líquido
pleural con el tamaño del derrame pleural y características
imagenológicas en los pacientes diagnosticados con derrame pleural.
6.6 Caracterizar las morbilidades que condicionaron fallecimiento en la
población estudiada.
6.7 Evaluar la frecuencia de aislamiento microbiológico en el líquido pleural
o esputo.
6.8 Estimar la presencia de infección pulmonar asociada tanto por hallazgos
imagenológicos como microbiológicos.
6.9 Correlacionar los hallazgos histopatológicos con las características
bioquímicas o test de ADA del líquido pleural.
6.10 Establecer los principales grupos de riesgo en la tuberculosis pleural en
la población estudiada
176. Metodología
Tipo de Estudio: Estudio observacional descriptivo, retrospectivo de corte
transversal
Población: se recolecto datos de 36 pacientes adultos a quienes se les realizó
diagnóstico de tuberculosis pleural en la unidad de servicio Santa Clara entre
los años 2015-2019.
Criterios de Inclusión:
6.1.1.1. - Pacientes de 18 o más años al momento del diagnóstico
de tuberculosis pleural
6.1.1.2. - Pacientes con diagnóstico de tuberculosis pleural
realizado en la institución participante
6.1.1.3. - Pacientes a quienes se les realizó estudios
imagenológicos de tórax dentro de la evaluación por tuberculosis
pleural
6.1.1.4. - Pacientes a quienes se les realizó toracentesis dentro de
los estudios por tuberculosis pleural
7.4 Criterios de exclusión:
7.4.1 - Pacientes en los cuales, en la revisión de los registros
clínicos, paraclínicos o de imágenes no se cuente con las variables
de interés
187.5 Tamaño de muestra
No aplica. Dado el tipo de muestreo, se busca incluir la totalidad de pacientes
que cuenten con los criterios de selección definidos en el periodo de tiempo de
estudio.
7.6 Tipo de Muestreo
No aplica. Se realizará un muestreo no probabilístico por conveniencia, en el
que se incluirán todos los pacientes que cumplan con los criterios definidos
7.7 Definición de Variables (Tabla de variables)
Variable Definición Escala Tipo de Relación Objeti
Medición variable entre vo por
variables el cual
se
utiliza
Edad Número de años Años Cuantitati Descriptiva OB1
cumplidos al evento va, razón,
discreta
Sexo Condición biológica 1=Hombre Cualitativ Descriptiva OB1
que diferencia hombre o,
de mujer 2=Mujer nominal
19Área de Característica del área 1. cabecera Cualitativ Descriptiva OB1
ocurrencia geográfica de donde municipal o,
del caso procede el caso nominal
2. Centro
poblado
3. Rural
disperso
Régimen de Tipo de régimen al 1: Cualitativ Descriptiva OB1
Salud que pertenece al contributiv o, Ordinal
momento del o
diagnostico
2:
subsidiado
3: otro
Población Pertenece a población 1=si Cualitativ Dependiente OB1
indígena indígena o,
2=no nominal
Trabajador Paciente ejerce 1= si Cualitativ Dependiente OB1
de salud actividades médicas o ,
o relacionadas de 2= no Nominal
forma rutinarias
Población Paciente recluido en 1= si Cualitativ Dependiente OB1
privada de una penitenciaría al o ,
libertad momento del 2= no Nominal
diagnóstico
20Migrante o Persona que se 1= si Cualitativ Dependiente OB1
desplazado desplaza o se ha o ,
desplazado a través 2= no Nominal
de una frontera
internacional o dentro
de un país, fuera de su
lugar habitual de
residencia
independiente de la
causa
Habitante de Persona sin residencia 1= si Cualitativ Dependiente OB1
calle o ,
2= no Nominal
Fiebre Reporte en historia 1= si Cualitativ Independient OB1,
clínica de fiebre o, e OB4
documentada durante 2= no nominal
hospitalización o
referida por el
paciente
Tos Reporte en historia 1= si, tos Cualitativ Independient OB1,
clínica de clínica seca o, e OB4
reportada de tos nominal
2= si, tos
con
expectoraci
ón
3= no tos
Disnea Reporte en historia 1= si Cualitativ Independient OB1,
clínica de disnea o, e OB4
2= no nominal
21Dolor Reporte en historia 1= si Cualitativ Independient OB1,
pleurítico clínica de dolor o, e OB4
pleurítico 2= no nominal
Pérdida de Reporte en historia 1= si Cualitativ Independient OB1,
peso clínica de pérdida de o, e OB4
peso no provocada 2= no nominal
determinada subjetiva
u objetivamente
Sudoración Reporte en historia 1= si Cualitativ Independient OB1,
nocturna clínica de sudoración o, e OB4
nocturna 2= no nominal
Diabetes Antecedente médico o 1= si Cualitativ dependiente OB1
mellitus consumo de fármacos o,
hipoglicemiantes o 2= no nominal
insulina
Uso de anti Uso de anticuerpos 1= actual Cualitativ dependiente OB1
TNF anti TNF (Infliximab, o ,
Etanercept, 2= en los nominal
Adalimumab, últimos 3
Golimumab o meses
Certolizumab) actual
3= no
(esquema vigente) o
en los últimos 3
meses (suspendido)
Antecedente Antecedente personal 1=si Cualitiati dependiente OB1
de de Tuberculosis en vo ,
tuberculosis cualquier localización 2=no ordinal
para la que recibió
tratamiento
22VIH Test de medición de 1= prueba Cualitativ Dependiente OB1
anticuerpos para VIH positiva o ,Ordinal
1, 2 o medición de Ag
p24 ó antecedente 2=
confirmado de VIH antecedente
con o sin tratamiento sin
tratamiento
3=
antecedente
sin
tratamiento
4= prueba
negativa
Contacto Reporte en historia 1= si Cualitiati Dependiente OB1
con TB clínica de antecedente vo ,
de contacto con 2= no ordinal
enfermo de
tuberculosis
Malignidad Paciente con 1=si Cualitativ Dependiente OB1
antecedente de o, ordinal
neoplasia maligna en 2= no
cualquier localización
Enfermedad Antecedente médico 1= si en Cualitativ Dependiente OB1
renal crónica reportado en historia diálisis o, ordinal
de enfermedad renal
crónica 2= si sin
diálisis
3= no
Embarazo Paciente con 1=si Cualitativ Independient OB1
gestación referida o o, ordinal e
23prueba de embarazo 2= no
positiva
Esteroides Uso de esteroides al 1= si Cualitativ Dependiente OB1
momento de la o, ordinal
consulta donde se 2= no
diagnostica
tuberculosis
silicosis Antecedente 1= si Cualitativ Dependiente OB1
registrado en historia o, ordinal
clínica o en ficha de 2= no
notificación
SIVIGILA de
silicosis
Enfermedad Antecedente 1= si Cualitativ Dependiente OB1
hepática registrado en historia o, ordinal
clínica o ficha de 2= no
notificación
SIVIGILA
Peso Peso del paciente al Kilogramos Cuantitati Dependiente OB1
momento del va,
diagnóstico Razón,
continua
Talla Medida de longitud Centímetro Cuantitati Dependiente OB1
del individuo al s va, Razón
momento del
trasplante
24IMC Relación peso talla al Kg/m2 Cuantitati Dependiente OB1
momento de la va,
cirugía continua
(peso/2.205)/(talla/39.
37)2
Tipo de caso Categorización en 1= Cualitativ Independient OB1
caso confirmado confirmado o, ordinal e
(identificación de M.
tuberculosis) o 2= probable
probable (sin
confirmación
microbiológica)
Exudado Derrame pleural 1= si Cualitativ Independient OB3
categorizado como o, e
exudado según 2=no nominal
criterios de Light
Exudado Liquido pleural con 1= si Cuantitati Independient OB3
linfocítico características de va, razón e
exudado y 2= no
predominio de
linfocitos en el
recuento de células
nucleadas (índice
linfocitos/neutrófilos
>0.75)
ADA Valor de adenosina UI/ml Cuantitati Independient OB3
deaminasa en el va, razón e
líquido pleural
25Cultivo de Reporte de cultivo 1= positivo Cualitativ Independient OB3
líquido para micobacterias en o, e
pleural medio líquido o 2= negativo nominal
sólido en liquido
3= no
pleural
tomado
PCR M. Aplicación de técnica 1= si, Cualitativ Independient OB3
tuberculosis de PCR para resultado o, e
en Líquido identificación de M. positivo nominal
pleural tuberculosis en
líquido pleural 2= si,
resultado
negativo
3= no
tomada
Citología Reporte de citología 1= negativa Cualitativ Independient OB3
del líquido pleural para o, e
estudiado malignidad nominal
2= células
malignas
3= no
reporte
26Biopsia Paciente sometido a 1= si con Cualitativ Independient OB3
pleural procedimiento de granulomas o, e
biopsia pleural en caseificante nominal
estudio por derrame + bacilos
pleural
2=
granulomas
caseificante
sin bacilos
3=
granuloma
no
caseificante
+ bacilos
4=
granuloma
no
caseificante
sin bacilos
5= no se
tomó
biopsia
Cultivo de la Reporte de cultivo 1= positivo Cualitativ Independient OB3
biopsia para micobacterias en o, e
pleural medio solido en 2= negativo nominal
liquido pleural
3= biopsia
pleural sin
cultivo
4= no se
tomó
biopsia
pleural
27PCR M Aplicación de técnica 1= si, Cualitativ Independient OB3
tuberculosis de PCR para resultado o, e
en biopsia identificación de M. positivo nominal
pleural tuberculosis en
biopsia pleural 2= si,
resultado
negativo
3= no se
tomó, si se
realizó
biopsia
4= no se
realizó
biopsia
Liquido Evidencia de derrame 1= si Cualitativ Independient OB2,
pleural pleural en la o, e OB4
evidente radiografía de tórax 2= no nominal
Carácterístic Apariencia libre o 1= libre Cualitativ Independient OB2,
a del líquido coleccionada del o, e OB4
en TAC líquido pleural en la 2= nominal
tomografía de tórax colección
Localización Localización del 1= derecho Cualitativ Independient OB2,
del derrame derrame pleural al o, e OB4
análisis tomográfico 2= nominal
izquierdo
3= bilateral
28Tamaño del Determinación de la 1= leve (1 Cualitativ Independient OB2,
derrame magnitud del derrame espacio o, e OB4
en la radiografía de intercostal nominal
tórax desde el
ángulo
costofrénic
o)
2=
moderado
(2-3
espacios
intercostale
s)
3= severo
(≥ 4
espacios
intercostal
es )
Engrosamie Determinación de 1= si Cualitativ Independient OB2,
nto pleural engrosamiento pleural o, e OB4
en TAC de tórax 2= no nominal
Extensión Apariencia difusa vs 1= Cualitativ Independient OB2,
engrosamien focal del engrosamie o, e OB4
to pleural engrosamiento pleural nto pleural nominal
definido en TAC de difuso
tórax
2=
engrosamie
nto pleural
focal
29Característic Apariencia lisa vs 1= Cualitativ Independient OB2,
a en nodular del engrosamie o, e OB4
apariencia engrosamiento pleural nto pleural nominal
del en TAC de tórax liso
engrosamien
to pleural 2=
engrosamie
nto pleural
nodular
Dimensión Engrosamiento 1= 1-5mm Cualitativ Independient OB2,
del pleural en mm o , e OB4
engrosamien medido en TAC de 2= 6-9mm ordinal
to tórax
3= ≥ 1
cm
Enfermedad Compromiso del 1= si Cualitativ Independient OB2,
parenquimat parénquima pulmonar o, e OB4
osa evidenciado por TAC 2= no nominal
de tórax
Adenomegal Hallazgo 1= si Cualitativ Independient OB2,
ias imagenológico de o, e OB4
mediastinale adenomegalia 2= no nominal
s mediastinal en TAC
de tórax en TAC de
tórax
Compromiso Hallazgo en TAC de 1=si Cualitativ Independient OB2,
de pared tórax de compromiso o, e OB4
torácica de pared torácica 2=no nominal
307.8 Instrumento de recolección de muestra
Los datos fueron recolectados en un formato de recolección diseñado para
el estudio en el programa Excel donde se incluirán las variables a analizar.
Este instrumento incluirá únicamente las variables de interés del estudio
definidas.
7.9 Procesamiento de Datos
Previa autorización del comité de ética de la Universidad Nacional de
Colombia y de la unidad de servicio Santa Clara para poder acceder a la
revisión de las historias clínicas y de las fichas de vigilancia epidemiológica
SIVIGILA de los participantes. Se procedió a la aplicación del instrumento de
medición que contiene las variables de interés del estudio.
Se verifico la información proveniente de las historias clínicas, fichas de
notificación de la enfermedad, datos de laboratorio y de imágenes
diagnósticas, la recolección de los datos imagenológicos fueron tomados
directamente de la imagen radiológica por el profesional de radiología o
residente de la especialidad bajo supervisión del profesional de radiología
7.10 Plan de Análisis
El análisis descriptivo de variables cualitativas se realizó mediante el cálculo de
frecuencias absolutas y relativas, por su parte las cuantitativas se describieron
con medidas de tendencia central tipo Mediana (Me) y su medida de dispersión
Rango Inter-Cuartílico (RIC), dada la naturaleza no paramétrica de estas
variables estimada con la prueba de Shapiro Wilk. Para comparar los valores
de ADA según la característica linfocítica del exudado y el resultado
31histopatológico de la biopsia se utilizó la prueba U de Mann Whitney, un valor p
<0,05 fue considerado como estadísticamente significativo
8 Consideraciones Éticas
Fundamentado en el artículo 11 de la resolución 8430 de 1993 el proyecto se
clasifica en la categoría “investigación de riesgo mínimo”.(27).
9 Resultados
De los 240 casos sospechosos, se encontraron 36 pacientes con la
entidad, que corresponde al 6,3%, en
ellos las características sociodemográficas estaban dadas por ser en su mayoría
de género masculino en el 63,9 %(n=23) en su totalidad eran de la
cabecera municipal, el 83,3 pertenecía al régimen subsidiado, el 2,8% era
trabajador de la salud (n=1), algo igual se presentó con población carcelaria en
el 2,8% (n=1), el 5,6% eran migrantes o desplazados (n=2), el 8,3% habitantes
de calle (n=3), no se encontró población indígena. (tabla 1.)
Tabla 1 Características sociodemográficas de los pacientes con tuberculosis pleural
Ítem Numero Porcentaje
Sexo
Masculino 23 63.9
32Femenino 13 36.1
Área de procedencia
Cabecera municipal 36 100.0
Régimen de afiliación
Contributivo 2 5.6
Subsidiado 30 83.3
Sin afiliación 4 11.1
Población Indígena
Si 0 0.0
Trabajador de la salud
Si 1 2.8
No 35 97.2
Carcelaría
Si 1 2.8
No 35 97.2
Desplazados o migrantes
Si 2 5.6
33No 34 94.4
Habitantes de calle
Si 3 8.3
No 33 91.7
Fuente: elaboración del autor
En la muestra el peso presentó una media de 59.22±16.80 años. En la talla fue de
1.61±0.8 metros y en el IMC fue de 22.43±7.8 en las características
antropométricas.
Con respecto a las características clínicas, se encontró que el 77.8% (n=28)
presentó fiebre. Llama la atención que la característica prodrómica de la tos, se
encontró en un 83.3%, estando un 41.7% (n=15) con expectoración. La disnea se
encontró en un 77.8% (n=28), mientras que el dolor pleurítico se presentó en un
58.3% (n=21). Pérdida de peso se registró en un 25% (n=9). Diaforesis nocturna se
registró en menor proporción con un 19.4% (n=7) (tabla 2).
Tabla 2 Características clínicas de los pacientes con tuberculosis pleural
Ítem Numero Porcentaje
Fiebre
Si 28 77.8
No 8 22.2
Tos
34Seca 15 41.7
Con expectoración 15 41.7
No 6 16.7
Disnea
Si 28 77.8
No 8 22.2
Dolor pleurítico
Si 21 58.3
No 15 41.7
Pérdida de peso
Si 9 25.0
No 27 75.0
Diaforésis nocturna
Si 7 19.4
No 29 80.6
Total 36 100.0
Fuente: elaboración del autor
35Dentro de las patologías como factores de riesgo
para el desarrollo de la tuberculosis se encontró a la Diabetes mellitus en
el 13,9% (n=5); la administración de AntiTNF en el 36,1% (n=13), el VIH en el
2,8% (n=1) confirmado, mientras el 19,4% (n=7) tenían este antecedente sin
recibir tratamiento; el 16,7% de los pacientes tenían el antecedente
de Tuberculosis previa (n=6); la malignidad estaba presente en el 13,9% (n=5);
el 22,2% de los pacientes cursaba con Insuficiencia renal crónica, estando
la mayoría, el 19,4% sin reemplazo renal; no se encontraron
pacientes con gestación, enfermedad hepática, silicosis o
uso crónico de esteroides ; Respecto a tener contacto con paciente tuberculoso
se reportó en el 2,8% (n=1). (tabla 3).
Tabla 3 Antecedentes patológicos de los pacientes con tuberculosis pleural
Ítem Numero Porcentaje
Diabetes mellitus
Si 5 13.9
No 31 86.1
Uso de antiTNF
Tres meses 13 36.1
No 23 63.9
36Antecedentes de tuberculosis
Si 6 16.7
No 30 83.3
VIH
Prueba positiva 1 2.8
VIH sin tratamiento 7 19.4
Prueba negativa 28 77.8
Contacto con Tuberculosis
Si 1 2.8
No 34 94.4
Sin información 1 2.8
Malignidad
Si 5 13.9
No 31 86.1
Enfermedad renal crónica
37Si 1 2.8
Si, sin diálisis 7 19.4
No 28 77.8
Embarazo
No 36 100.0
Uso de esteroides
No 36 100.0
Silicosis
No 36 100.0
Enfermedad hepática
No 36 100.0
Fuente: elaboración del autor
En otros antecedentes se encontró la HTA en el 22,22%( en conjunto con ICC)
y es de resaltar la presencia de EPOC en el 8,33% (n=3))(tabla 4).
Tabla 4 Otras características en los antecedentes en pacientes con tuberculosis pleural
Otra condición n Porcentaje
No 17 47.22
38Hipertensión arterial/Insuficiencia cardiaca congestiva 4 11.11
Hipertensión arterial 4 11.11
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 3 8.33
Acromegalia 1 2.78
Drogadicción 1 2.78
Epilepsia 1 2.78
Fumador 1 2.78
Insuficiencia cardiaca congestiva 1 2.78
Parálisis Cerebral 1 2.78
Sarcoma Kaposi 1 2.78
Válvula Protésica 1 2.78
Fuente: elaboración del autor
En las características de la patología tuberculosa, se encontró que el 100% de los
casos fueron confirmados. De estos, el 97.2% (n=35) contaban con BK de esputo,
estando con el 100% de exudado, siendo linfocítico en un 80.6% (n=29) y con una
media en el ADA de 66.89±36,61
39Tabla 5 características de la patología en pacientes con tuberculosis pleural
Ítem Numero Porcentaje
Tipo de caso
Confirmado 36 100.0
BK de esputo
Si 35 97.2
No 1 2.8
Presencia de exudado
Si 36 100.0
Exudado linfocítico
Si 29 80.6
No 7 19.4
ADA UI/ml media (DE) 66.89 36.61
Fuente: elaboración del autor
La PCR para Mycobacterium Tuberculosis fue negativa, así mismo los hallazgos
de la citología fueron negativos para malignidad (tabla 6).
40Tabla 6 Características del líquido pleural en pacientes con tuberculosis pleural
Ítem Numero Porcentaje
Cultivo de líquido pleural
Positivo 9 25,0
Negativo 23 63,9
No tomado 4 11,1
PCR de líquido pleural
Negativo 5 13,9
No tomado 31 86,1
Citología de líquido pleural
Negativo malignidad 33 91,7
Sin reporte 3 8,3
Fuente: elaboración del autor
Se Realizó biopsia pleural por videotoracoscopia en el 47,2 (n=17)
de los pacientes, el hallazgo más frecuente en el 33,3% de3 los pacientes fue
reacción granulomatosa caseificante; mientras granulomas no
caseificantes con bacilos en 8,3% (n=3); Granulomas no caseificantes sin
bacilos en el 16,7% (n=6); hubo ausencia de bacilos
en las muestras bacteriológicas, mientras que el cultivo fue positivo en el 25%
(n=9) (tabla 7).
41Tabla 7 Características de la biopsia pleural en pacientes con tuberculosis pleural
Ítem Numero Porcentaje
Biopsia pleural
Si 17 47,2
No 18 50,0
Sin información 1 2,8
Reporte de biopsia pleural
Granuloma caseificante sin bacilos 12 33,3
Granuloma No caseificante y bacilos 3 8,3
Granuloma No caseificante sin bacilos 6 16,7
Sin información 15 41,7
Cultivo de biopsia pleural
Negativo 8 22,2
Biopsia pleural sin cultivo 14 38,9
No se tomó biopsia 1 2,8
42Sin información 13 36,1
PCR en biopsia pleural
Biopsia pleural sin cultivo 27 75,0
No se tomó biopsia 8 22,2
Sin información 1 2,8
Fuente: elaboración del autor
En las imágenes se documentó en el 100% la presencia de derrame pleural en
la radiografía del tórax , de características libres en el 80,6% (n=29), predominando
en el hemitórax derecho en el 61,1% (n=22), de cantidad moderada en el 72,2%
(n=26))(tabla 8).
Tabla 8 Características del derrame pleural en pacientes con tuberculosis pleural
Ítem n Porcentaje
Liquido pleural evidente
Si 36 100,0
Características del líquido en la tomografía
Libre 29 80,6
Colección 7 19,4
Localización del derrame
Derecho 22 61,1
43Izquierdo 8 22,2
Bilateral 6 16,7
Tamaño del derrame
Leve 6 16,7
Moderado 26 72,2
Severo 4 11,1
Fuente: elaboración del autor
Referente al engrosamiento pleural, se presentó en el 22.2% (n=8), con extensión
leve registrada en un 19.4% (n=7), siendo difuso en un 16.7% (n=6) y estando mas
frecuente entre uno y cinco milímetros en un 16.7% (n=6). Se identificó enfermedad
parenquimatosa en un 33.3% (n=12), con adenomegalias mediastinales en un
27.8% (n=10) y sin compromiso de la pared torácica en el total de la muestra
(n=36)(tabla 9)
Tabla 9 Características del engrosamiento pleural en pacientes con tuberculosis pleural
Ítem Numero Porcentaje
Engrosamiento pleural
Si 8 22,2
No 28 77,8
Extensión engrosamiento pleural
44Leve 7 19,4
Sin información 29 80,6
Características del engrosamiento
Difuso 6 16,7
Focal 1 2,8
Sin información 29 80,6
Dimensión del engrosamiento
1-5 mm 6 16,7
6-9 mm 1 2,8
Sin información 29 80,6
Enfermedad parenquimatosa
Si 12 33,3
No 24 66,7
Adenomegalias mediastinales
Si 10 27,8
No 26 72,2
45Compromiso de pared torácica
No 36 100,0
Fuente: elaboración del autor
Al correlacionar los resultados de la Adenosin deaminasa (ADA), los resultados
del líquido pleural, los reportes de microbiología, los resultados de la biopsia y las
imágenes en la tomografía del tórax se encontraron correlaciones positivas
(débiles y muy débiles) y negativas (muy débiles), pero sin diferencia estadística
significativa (tabla 10).
Tabla 10 correlación entre el ADA y demás paraclínicos del líquido pleural y biopsia
pleural
Paraclínico Correlación* Probabilidad
Bk de esputo -0,054 0,768
Exudado - -
Exudado linfocítico -0,041 0,826
Cultivo de líquido pleural 0,106 0,564
PCR de liquido pleural 0,084 0,649
Citología -0,050 0,785
Reporte de biopsia pleural 0,376 0,112
Cultivo de biopsia pleural 0,172 0,455
PCR de biopsia pleural -0,034 0,855
46Líquido pleural evidente - -
Característica del líquido en la tomografía axial -0,034 0,853
computarizada
Localización del derrame 0,234 0,198
Tamaño del derrame 0,169 0,356
Engrosamiento pleural 0,113 0,538
Extensión engrosamiento pleural - -
Característica engrosamiento pleural 0,389 0,388
Dimensión del engrosamiento 0,389 0,388
Enfermedad parenquimatosa 0,153 0,402
Adenomegalias mediastinales -0,004 0,981
Compromiso de la pared del tórax - -
*Spearman
Fuente: elaboración del autor
La población con mayor frecuencia de tuberculosis pleural fueron los habitantes de
calle (8.3%, n=3). Sin embargo, al establecer el riesgo entre las diferentes
poblaciones, no se encontró en la muestra que pertenecer a algún grupo poblacional
representa riesgo respecto de las demás poblaciones estudiadas (tabla 11).
47Tabla 11 Nivel de riesgo entre las poblaciones con tuberculosis pleural
Población O IC P* OR IC P* OR IC P* OR IC P*
R
Habitante de Trabajador de la Población Desplazado o
calle salud carcelaria migrante
Habitante 1.0 0.97 0.7 1.0 0.97 0.7 16 0.708 0.1
de calle 31 1- 60 31 1- 60 - 62
1.09 1.09 361.7
5 5 29
Trabajador 1 0.988 0.7 1.0 0.97 0.8 1.0 0.978 0.8
de la salud . - 60 29 3- 64 61 - 06
0 1.211 1.09 1.151
9 0
4
Población 1 0.988 0.7 1.0 0.97 0.8 1.0 0.978 0.8
carcelaria . - 60 29 3- 64 61 - 06
0 1.211 1.09 1.151
9 0
4
Desplazado 1 0.708 0.1 1.0 0.97 0.8 1.0 0.97 0.8
o migrante 6 - 62 61 8- 06 61 8- 06
. 361.7 1.15 1.15
0 29 1 1
0
*Chi cuadrado
Fuente: elaboración del autor
10 Discusión
El presente estudio permitió conocer las características sociodemográficas,
antropométricas, y paraclínicas de pacientes con tuberculosis pleural atendidos en
una institución de salud de referencia de la ciudad de Bogotá, así como también los
48resultados microbiológicos tanto del líquido pleural, como de la biopsia pleural. Para
evitar sesgos de selección, se retomaron todos los pacientes con tuberculosis
pleural confirmada, adicional a aquellos con exudado linfocítico.
Los resultados obtenidos muestran que la prevalencia encontrada fue del 6.3 %,
cifra que se asemeja a lo referido en estudios de los Estados Unidos, donde se han
registrado hasta del 3.9% 18. Siendo inferior a lo reportado en España, en donde
se ha encontrado entre el 9% y 19% (30–32), así como también en Brasil en donde
se ha referido el 8.3% (33), y estando en niveles muy inferiores respecto de África
e India, áreas en donde se encuentra la mayor prevalencia desde un 30% y hasta
un 80% respectivamente (34-36).
Con respecto al género se encontró una frecuencia alta para los hombres (63.9%),
inferior a lo referido en el estudio de Valdés y González (2006), quienes encontraron
un 83.3% de este grupo en Cuba (32). En países en vías de desarrollo como en
Colombia, es frecuente que en las diversas formas de tuberculosis sea el sexo
masculino el más frecuente con cifras superiores al 80%, esto como resultado de
circunstancias de hacinamiento y de hábitos insalubres, lo cual se refleja
necesariamente en las cifras de mortalidad (37,38). En este sentido, es conocido
que la coinfección con el VIH está implicada en el aumento de la incidencia y de la
morbimortalidad (39).
Las características y presentación clínica, así como también otras variables
estudiadas; son similares a las reportadas en diversos estudios (30,40,41),
presentando esta patología un comportamiento muy semejante en diversas áreas
geográficas del mundo.
Con respecto a la edad , esta es superior en nuestro estudio comparada con los
resultados de otras investigaciones (30,31,32,40,41,42), similar a un estudio
49efectuado en la Argentina en el que la edad fue de 48.5±16.9 (43,44), pero inferior
a lo referido por Choi et al (2016)(45).
En cuanto a la población estudiada, no se encontró población indígena y los demás
grupos se encontraron en una incidencia baja, llamando la atención que en otros
estudios no se encontraron referidos trabajadores de la salud, mientras que es
común encontrar a población carcelaria y habitantes de calle incluso en un 2.3% y
14% respectivamente (41).
En el análisis del líquido pleural se identificó exudado neutrofílico, lo cual no es
común y se presenta usualmente en casos con mayor carga bacilar hasta en un
9.5% (44,46–48). Sin embargo, debe considerarse que la tuberculosis pleural con
predominio de neutrófilos genera una mayor respuesta inflamatoria y
consecuentemente un mayor nivel de positividad en las pruebas microbiológicas en
comparación con la tuberculosis pleural con predominio de linfocitos, lo cual orienta
indudablemente el diagnóstico (45). A pesar de lo anterior, el diagnóstico a partir de
la presencia de exudado linfocítico pleural, puede desviar su precisión teniendo en
cuenta que puede presentar génesis neoplásica o infecciosa; especialmente este
último al ser causado por M tuberculosis, Histoplasmosis, Nocardia y otras
micobacterias que provocan lesiones granulomatosas (49), por lo que el ADA es
muy útil en conjunto con las características clínicas para establecer el diagnóstico.
Los niveles de ADA se encontraron en concentraciones superiores incluso hasta en
cuatro veces por encima del límite. Sin embargo, se conoce que se pueden
encontrar niveles por debajo del umbral diagnóstico en los niveles de actividad
enzimática de ADA en líquido pleural (34,44,50–52). Este tipo de prueba
proporciona un efecto adecuado y necesario en nuestro estudio al ser la prueba
molecular el eje del diagnóstico dada la dificultad para determinar la tuberculosis
pleural. En este sentido se conoce que el valor de ADA en líquido pleural tiene una
sensibilidad del 92% y una especificidad del 90%, pero depende de la prevalencia;
por lo que en países con una alta prevalencia el valor predictivo positivo se eleva
50hasta en un 99%, mientras que en aquellos con una relativa baja prevalencia
disminuye hasta un 41% (44,51,53).
Por otra parte, los valores de sensibilidad y especificidad para la PCR son diversos
de acuerdo con el tipo de test, encontrándose en estudios una sensibilidad y
especificidad por encima del 80% y hasta del 98% respectivamente (49,54,55). Sin
embargo, el PCR en nuestro estudio no presentó un rol protagónico en cuanto al
diagnóstico dado que se reportó negativo o no se procesó.
La biopsia pleural mostró características precisas con respecto al diagnóstico. Pero
esta no se debe considerar como prueba diagnóstica definitiva, al presentar otras
patologías una reacción pleural granulomatosa (56).
Teniendo en cuenta todo lo anterior, es necesario acudir a un pool de apoyo
diagnóstico que permita establecer un diagnóstico adecuado (33).
Es notorio que la dificultad del diagnóstico puede afectar la incidencia y prevalencia,
lo cual se refleja de igual forma en la necesidad de utilizar pruebas de laboratorio
especializadas, siendo esto solo posible en instituciones de elevado nivel de
complejidad, limitando el diagnóstico en áreas alejadas de ciudades capitales o
principales por lo que asirse del cuadro clínico y las ayudas diagnósticas favorecen
la intervención y manejo de la patología.
Las limitaciones de esta investigación se centran en la baja incidencia de la
patología, lo cual aunque coincide con lo referido por la literatura, al correlacionar
los resultados del líquido pleural y de la biopsia el resultado puede verse afectado
por el bajo número de casos e incidir en los resultados estadísticos.
Aun cuando las características operativas de las pruebas diagnósticas fueron
adecuadas, no todas se efectuaron en la población lo cual posiblemente impactó en
la correlación entre el ADA y el líquido y biopsia pleurales. En este sentido, se
vislumbra la necesidad de replicar este tipo de estudio en una población con
51similares características, pero que aborde un mayor número de casos, y otros que
permitan comparar los resultados entre dichos estudios.
11 Conclusiones
La tuberculosis pleural presenta una incidencia baja respecto de la forma pulmonar
y su diagnóstico (así como cualquier otra forma de tuberculosis extrapulmonar)
presenta dificultad, dada su presentación clínica atípica.
Suele estar presente con mayor frecuencia en los hombres, con una edad mediana,
con presencia de derrame pleural exudativo unilateral (frecuentemente derecho) de
predominio linfocítico, por lo que la tuberculosis pleural siempre debe considerarse
frente a la presencia de derrames pleurales con predominio linfocitario.
Establecer el diagnóstico presenta limitaciones en cuanto al apoyo para este; siendo
útil el cuadro clínico, el contacto con casos sospechosos o confirmados, imágenes
diagnósticas, histopatología de la biopsia pleural, citoquímica de líquido pleural y los
niveles de ADA.
Este estudio permitió conocer las características clínicas de pacientes con
tuberculosis pleural, las pruebas diagnósticas del líquido pleural, la biopsia pleural,
y la correlación entre estas y los niveles de ADA.
Los resultados permiten vislumbrar la idoneidad del ADA, citoquímico y PCR del
líquido y la biopsia pleurales. La correlación entre estos resultados favorece
considerar extrapolar este estudio a otros con muestras más numerosas, así como
también que el uso de este tipo de pruebas debe estar extendido en los diferentes
niveles de atención, dadas las bondades que proporcionan para establecer el
diagnóstico y el consecuente manejo de la patología.
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