Medición del índice tobillo brazo y medición índice de presión de pulso como predictores de mortalidad cardiovascular y eventos cardiovasculares mayores a 6 y 12 meses en pacientes adultos con enfermedad renal crónica en hemodiálisis en dos unidades renales de Bogotá
Autor: Camargo Molano, Carlos Andrés
Asesor: Granados Gómez, Carlos Eduardo (Thesis advisor)
Fecha: 2015
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud pública en crecimiento que genera gran morbilidad y mortalidad. Se estima que en Colombia hay 38000 personas con ERC, y su principal causa de muerte es la enfermedad cardiovascular. La presión de pulso y el índice tobillo brazo son dos herramientas estudiadas en diferentes poblaciones que han mostrado ser útiles para predecir eventos y mortalidad cardiovascular; el índice de presión de pulso se perfila como el indicador más útil de la relación entre las propiedades de los vasos y el volumen de eyección.  Objetivos: Estimar el poder predictivo a los 6 y 12 meses del índice tobillo brazo (ITB) y el índice de presión de pulso (IPP) para eventos y muerte cardiovascular, en pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis.  Metodología: Se realizará un estudio de cohorte prospectivo tomando pacientes de dos unidades renales de Bogotá, a quienes mediremos en el primer contacto ITB antes de sesión de hemodiálisis e IPP al terminar la sesión; posteriormente se hará seguimiento a los 6 y 12 meses a través de visita a unidad renal, visita a domicilio y/o contacto telefónico; de ser necesario se revisarán las historias clínicas y certificados de defunción.  Resultados esperados: Se espera que tener una disminución del ITB y el aumento del IPP se asociarán con aumento de los eventos y la mortalidad cardiovascular a 6 meses y 1 año en la población en estudio.

Medición del índice tobillo brazo y medición
índice de presión de pulso como predictores
de mortalidad cardiovascular y eventos
cardiovasculares mayores a 6 y 12 meses en
pacientes adultos con enfermedad renal
crónica en hemodiálisis en dos unidades
renales de Bogotá
Carlos Andrés Camargo Molano
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2015Medición del índice tobillo brazo y medición
índice de presión de pulso como predictores
de mortalidad cardiovascular y eventos
cardiovasculares mayores a 6 y 12 meses en
pacientes adultos con enfermedad renal
crónica en hemodiálisis en dos unidades
renales de Bogotá
Carlos Andrés Camargo Molano
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina Interna
Director (a):
Jorge de Jesús Cantillo Turbay
Carlos Eduardo Granados Gómez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2015Resumen y Abstract V
Resumen
Introducción: La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud pública en
crecimiento que genera gran morbilidad y mortalidad. Se estima que en Colombia hay
38000 personas con ERC, y su principal causa de muerte es la enfermedad
cardiovascular. La presión de pulso y el índice tobillo brazo son dos herramientas
estudiadas en diferentes poblaciones que han mostrado ser útiles para predecir eventos
y mortalidad cardiovascular; el índice de presión de pulso se perfila como el indicador
más útil de la relación entre las propiedades de los vasos y el volumen de eyección.
Objetivos: Estimar el poder predictivo a los 6 y 12 meses del índice tobillo brazo (ITB) y
el índice de presión de pulso (IPP) para eventos y muerte cardiovascular, en pacientes
con enfermedad renal crónica en hemodiálisis.
Metodología: Se realizará un estudio de cohorte prospectivo tomando pacientes de dos
unidades renales de Bogotá, a quienes mediremos en el primer contacto ITB antes de
sesión de hemodiálisis e IPP al terminar la sesión; posteriormente se hará seguimiento a
los 6 y 12 meses a través de visita a unidad renal, visita a domicilio y/o contacto
telefónico; de ser necesario se revisarán las historias clínicas y certificados de defunción.
Resultados esperados: Se espera que tener una disminución del ITB y el aumento del
IPP se asociarán con aumento de los eventos y la mortalidad cardiovascular a 6 meses y
1 año en la población en estudio.
Palabras claves: Índice de presión de pulso, Índice tobillo brazo, Enfermedad renal
crónica, mortalidad cardiovascular, eventos cardiovasculares, hemodiálisis.VI Medición del índice tobillo brazo y medición índice de presión de pulso como predictores de mortalidad
cardiovascular y eventos cardiovasculares mayores a 6 y 12 meses en pacientes adultos con enfermedad renal
crónica en hemodiálisis en dos unidades renales de Bogotá
Abstract
Introduction: Chronic kidney disease (CKD) is a public health issue in growth that
produce high morbility and mortality. There are an estimated of 38000 people with CKD in
Colombia and the main cause of death is the cardiovascular disease. The pulse pressure
and the ankle brachial index are two studied tools in different populations than have
proven be useful, predicting cardiovascular events and mortality.; the pulse pressure
index is emerging as a more helpful indicator of the relationship between the properties of
the vessels and stroke volumen.
Objectives: to estimate the predictive power at 6 and 12 months of the pulse pressure
index (PPI) and ankle brachial index (ABI) for cardiovascular events and death, in
patients with chronic kidney disease on hemodyalisis.
Methodology: A prospective study taking patients from two dyalisis units in Bogota, in
the first visit we will measure ABI before dyalisis and PPI at the end of the session, then
we will follow at 6 and 12 months through visit to renal unit, home visit and telephone
contact, if is necesary we will review medical records and death certificates.
Expected results: We expect than the patients with low ABI and those with high PPI, will
present increased in cardiovascular events and mortality at 6 and 12 months.
Keywords: pulse pressure index, ankle brachial index, chronic kidney disease,
cardiovascular mortality, cardiovascular events, hemodyalisis.Contenido VII
Contenido
Pág.
Resumen .......................................................................................................................... V
Lista de figuras ............................................................................................................... IX
Lista de tablas ................................................................................................................ XI
Planteamiento del problema ........................................................................................... 1
1. Enfermedad crónica ...................................................... ¡Error! Marcador no definido.
1.1 Epedimilología en Colombia ............................. ¡Error! Marcador no definido.
1.2 Morbilidad y mortalidad en pacientes con ERC . ¡Error! Marcador no definido.
2. INDICE TOBILLO BRAZO .............................................. ¡Error! Marcador no definido.
3. PRESION DE PULSO .............................................................................................. 11
4. PRESION DE PULSO Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR .............................. 12
5. LIMITANTES DE PRESION DE PULSO E INDICE DE PRESION DE PULSO (IPP).13
6. PP Y ENFERMEDAD RENAL. ................................................................................. 14
7. OBJETIVOS. ............................................................................................................ 15
7.1 Objetivo general............................................................................................. 15
7.2 Objetivos específicos ..................................................................................... 15
7.3 Hipótesis o pregunta de investigación ............................................................ 16
7.4 Población ....................................................................................................... 16
7.5 Población de estudio ..................................................................................... 16
7.6 Criterios de inclusión ..................................................................................... 16
7.7 Criterios de exclusión..................................................................................... 17
7.8 Muestra ......................................................................................................... 18
7.9 Muestreo........................................................................................................ 18
8. METODOLOGÍA ...................................................................................................... 19
9. DEFINICION DE VARIABLES. ................................................................................ 20VIII Medición del índice tobillo brazo y medición índice de presión de pulso como predictores de mortalidad
cardiovascular y eventos cardiovasculares mayores a 6 y 12 meses en pacientes adultos con enfermedad
renal crónica en hemodiálisis en dos unidades renales de Bogotá
9.1 Evento cardiovascular mayor no fatal........................................................20
9.2 Infarto agudo de miocardio: ............................................................................20
9.3 Angina inestable .............................................................................................20
9.4 Accidente cerebrovascular .............................................................................20
9.5 Accidente isquémico transitorio ......................................................................20
9.6 Evento de falla cardiaca .................................................................................21
9.7 Disección aortica aguda .................................................................................21
9.8 Isquemia critica arterial de una extremidad ....................................................21
9.9 Mortalidad Cardiovascular: .............................................................................21
9.10 Muerte por cualquier causa ............................................................................21
9.11 Índice tobillo brazo .........................................................................................21
9.12 Presión pulso .................................................................................................22
10. ANÁLISIS ESTADISTICO. .......................................................................................23
11. PROCEDIMIENTOS Y RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN. ...........................24
12. RESULTADOS ESPERADOS. .................................................................................26
13. CONSIDERACIONES ETICAS. ................................................................................27
14. RESULTADOS. ........................................................................................................29
14.1 Análisis de concordancia ................................................................................22
14.2 Concordancia interobservador ........................................................................22
14.3 ïndice de presión de pulso ..............................................................................32
15. CONCORDANCIA INTRAOBSERVADOR. ..............................................................35
13. DISCUSIÓN. .............................................................................................................38
14. CONCLUSIÓN. .........................................................................................................40
13. BIBLIOGRAFIA . ......................................................................................................43
A. Anexo: Nombrar el anexo A de acuerdo con su contenido¡Error! Marcador no definido.
B. Anexo: Nombrar el anexo B de acuerdo con su contenido¡Error! Marcador no definido.Contenido IX
Lista de figuras
Pág.
Figura 1: Gráfico de Bland Altman de la concordancia entre la medición del ITB el
primer día durante la primera y segunda ronda, Bogotá, 201. ........................................ 31
Figura 2: Gráfico de Bland Altman de la concordancia entre la medición del ITB el
segundo día durante la primera y segunda ronda, Bogotá, 201. ..................................... 32
Figura 3: Gráfico de Bland Altman de la concordancia entre la medición del IPP en
el primer día durante la primera y segunda ronda, Bogotá, 201 ..................................... 33
Figura 4: Gráfico de Bland Altman de la concordancia entre la medición del IPP en
el primer día durante la primera y segunda ronda, Bogotá, 201 ..................................... 34
Figura 5: Gráfico de Bland Altman de la concordancia entre la medición del ITB en
el primer y segundo día, Bogotá, 201 ............................................................................. 36
Figura 6: Gráfico de Bland Altman de la concordancia entre la medición del IPP en
el primer y segundo día, Bogotá, 201 ............................................................................. 37X Medición del índice tobillo brazo y medición índice de presión de pulso como predictores de mortalidad
cardiovascular y eventos cardiovasculares mayores a 6 y 12 meses en pacientes adultos con enfermedad
renal crónica en hemodiálisis en dos unidades renales de BogotáContenido XI
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Diferencia de medias del ITB durante la ronda 1 y 2 del primer día, Bogotá,
201…………………………………………………………………………………………………¡E
rror! Marcador no definido.
Tabla 2: Diferencia de medias de la ITB durante la ronda 1 y 2 del segundo día,
Bogotá, 201…………………………………………………………………………………….…32
Tabla 3: Diferencia de medias del IPP durante la ronda 1 y 2 del primer día, Bogotá,
201………..…………………………………………………………………………………….…33
Tabla 4: Diferencia de medias del IPP durante la ronda 1 y 2 del segundo día,
Bogotá, 201…………………………………………………………………………………….…34
Tabla 5: Diferencia de medias del ITB durante el primer y segundo día, Bogotá,
201…………………………………………………………………………………………………35
Tabla 6: Diferencia de medias del IPP durante el primer y segundo día, Bogotá, 201
201…………………………………………………………………………………………………36Planteamiento del problema
La enfermedad renal crónica (ERC) es una enfermedad de alto impacto en la
esfera personal y social, implica para el paciente gran morbilidad biopsicosocial y
le genera a la sociedad costos muy elevados siendo mayor en quienes requieren
terapia de reemplazo renal; actualmente se calcula en Colombia 38000 personas
tienen ERC y más de la mitad de estas personas mueren por causas
cardiovasculares, esto sumado a los eventos cardiovasculares no fatales que
deterioran la calidad de vida y aumentan los costos en salud hacen que la
enfermedad cardiovascular en los pacientes con ERC sea un punto primordial
para la evaluación y manejo de estos pacientes.
El riesgo cardiovascular es mayor en los pacientes que se encuentran en diálisis
y en este grupo el riesgo es heterogéneo pues depende de otros factores como
diabetes mellitus, hipertensión arterial (HTA), eventos cardiovasculares previos y
ateroesclerosis. A través del IPP y el ITB se busca identificar los pacientes que
tienen mayor riesgo de presentar eventos cardiovasculares y morir a causa de
estos, lo cual abrirá paso a buscar intervenciones o medidas que impacten en los
desenlaces de estos pacientes.2 Medición del índice tobillo brazo y medición índice de presión de pulso como predictores de mortalidad
cardiovascular y eventos cardiovasculares mayores a 6 y 12 meses en pacientes adultos con enfermedad renal
crónica en hemodiálisis en dos unidades renales de Bogotá
Justificación
La enfermedad renal crónica es una de las principales enfermedades crónicas del
adulto, confiere gran riesgo cardiovascular siendo de hecho esta la principal
causa de muerte en esta población. La presión de pulso y el índice tobillo brazo
han mostrado predecir los eventos cardiovasculares y la muerte de origen
cardiovascular en muchas poblaciones, entre ellas en los pacientes con ERC, y
aún en pacientes con hemodiálisis; todos estos estudios han sido realizados en
poblaciones europeas, asiáticas o de Norte América, no contamos con estudios
en población Colombiana.
El índice de presión de pulso es una herramienta de reciente aparición y aunque
no hay estudios que relacionen esta medida con desenlaces cardiovasculares
parece ser más adecuado para evaluar la distensibilidad vascular1 y por lo tanto
podría tener mayor asociación con eventos cardiovasculares.
El presente estudio tiene como objetivo evaluar si estas dos herramientas – ITB e
IPP- juntas o por separado pueden determinar la población de más alto riesgo
cardiovascular dentro de los pacientes en hemodiálisis, esto sería muy útil para
identificar pacientes que tienen un mayor riesgo a mediano plazo y por lo tanto
requieren un seguimiento más estrecho.
La medición de ambas variables es técnicamente fácil de realizar, económica y
rápida. Si demostramos su utilidad la medición del índice tobillo brazo y de
presión de pulso constituirían herramientas costo efectivas en la clasificación de
riesgo del paciente en hemodiálisis.4 Medición del índice tobillo brazo y medición índice de presión de pulso como predictores de mortalidad
cardiovascular y eventos cardiovasculares mayores a 6 y 12 meses en pacientes adultos con enfermedad renal
crónica en hemodiálisis en dos unidades renales de Bogotá1. ENFERMEDAD RENAL CRONICA
1.1 Epidemiología en Colombia
La Enfermedad renal crónica (ERC) se define según los consensos
internacionales como la documentación durante al menos 3 meses de una tasa de
filtración glomerular menor a 60 mL/min/1.73m2, o la presencia de alguna
evidencia de lesión renal, ya sea histológica, evaluada por biopsia renal,
imagenológica, en estudio de ultrasonografía o por alteración en el sedimento
urinario 2,3.
La enfermedad renal crónica se ha considerado un equivalente de enfermedad
cardiovascular, por el riesgo de muerte cardiovascular y desenlaces adversos en
la población en estados avanzados. En estudios poblacionales,
scular independiente y
tan poderoso como otros factores bien reconocidos como la diabetes o la
hipertensión arterial4.
Hay ciertos factores de susceptibilidad, iniciación y progresión de la enfermedad
renal crónica, que a la vez están relacionados con la enfermedad cardiovascular.
Los dos factores más importantes son la hipertensión arterial y la Diabetes
mellitus. El control de los factores de riesgo cardiovascular es importante para el
control de la enfermedad cardiovascular y la enfermedad renal crónica, como
también para evitar la progresión de esta, siendo el pilar en el tratamiento de estos
pacientes.
La elevación del colesterol LDL, de los triglicéridos, de la lipoproteína(a) y de la
Apo C III, alteraciones presentes en los pacientes con ERC, favorecen la
aterogénesis y son factores proinflamatorios. Otros factores de riesgo, como las
alteraciones del metabolismo calcio-fósforo, las calcificaciones vasculares, la6 Medición del índice tobillo brazo y medición índice de presión de pulso como predictores de mortalidad
cardiovascular y eventos cardiovasculares mayores a 6 y 12 meses en pacientes adultos con enfermedad renal
crónica en hemodiálisis en dos unidades renales de Bogotá
hipertrofia ventricular y la uremia, se han relacionado con el aumento en los
eventos cardiovasculares, adicionales a los factores de riesgo cardiovasculares
tradicionales5,6.
Los pacientes en diálisis tienen una mortalidad 10 a 1000 veces más alta que los
individuos sanos. Se ha estimado una mortalidad por eventos cardiovasculares de
alrededor del 50% en los pacientes en diálisis7–9.
En Colombia, se estima que existen 38000 pacientes con ERC10. Según datos del
Fondo Colombiano de Enfermedades de alto Costo para 2013: 28.880 pacientes
se encontraban en ERC terminal y en 2007 se calculaba que casi 18.000
pacientes se encontraban en terapia de reemplazo renal; de estos, alrededor de
12.000 en hemodiálisis. Para 2010, el número de pacientes en diálisis se estimó
en 24.500, con una prevalencia de 538,46 pacientes por millón de habitantes. La
incidencia es de alrededor el 5%11,12. Los últimos informes de 2013 reportan en
Colombia 22.926 pacientes en diálisis, registrados en las unidades renales del
país, de los cuales 16.029 se encuentran en hemodiálisis y 3.132 de estos en
Bogotá13.
1.2 Morbilidad y mortalidad en pacientes con ERC
Los pacientes con ERC presentan mayor riesgo de eventos cardiovasculares, esto
se evidencia no solo en aquellos que se encuentran en hemodiálisis, incluso en los
estados iniciales se ha encontrado una relación lineal de la Tasa de Filtración
Glomerular (TFG) y la incidencia de eventos cardiovasculares. En un estudio
publicado en el año 2004 se encontró que la incidencia de eventos
cardiovasculares por 100 personas/año según la tasa de filtración glomerular era;
> 60 ml/min/1.73m2: 2.11, entre 45 – 59 ml/min/1.73m2: 3.65, entre 30 – 44
ml/min/1.73m2: 11. 29, entre 15 – 29 ml/min/1.73m2: 21.8 y cuando la TFG era
menor de 15 ml/min/1.73m2: 36.6 14.
En pacientes con ERC que se encuentran en hemodiálisis la incidencia de
síndrome coronario agudo es aproximadamente 3,6 – 8 % por año15,16, el riesgo
de ACV se eleva 3 meses después del inicio de hemodiálisis y puede ser tan alto
como 20 por 100 personas año pero en otros registros se han encontrado datos de
2 – 3 % anual17 .Para 2013, la mortalidad en los pacientes con Enfermedad renal crónica estado 5
se calculó en 8,1%, mostrando un descenso con respecto a años anteriores18. En
los pacientes en hemodiálisis la mortalidad anual fue de alrededor el 14%, la mitad
de esta por eventos cardiovasculares. La sobrevida a 5 años en estos pacientes
es de alrededor el 50%.8 Medición del índice tobillo brazo y medición índice de presión de pulso como predictores de mortalidad
cardiovascular y eventos cardiovasculares mayores a 6 y 12 meses en pacientes adultos con enfermedad renal
crónica en hemodiálisis en dos unidades renales de Bogotá2. INDICE TOBILLO BRAZO
El índice tobillo brazo (ITB) se define como el cociente entre la presión arterial
sistólica maleolar y la presión arterial sistólica en el brazo. Para su determinación
es necesario disponer de un doppler con una frecuencia de 5 a 10 Mhz y un
manguito para la toma manual de la presión arterial. La determinación de la
presión arterial se realiza a nivel de la arteria braquial en ambos brazos y en
ambos pies, habitualmente a nivel de la arteria tibial posterior o de la arteria pedia
dorsal. Se recomienda que antes de realizar la medición el paciente debe haber
permanecido en decúbito supino por al menos 5 minutos, luego buscar con el
transductor la zona que produce el sonido más audible y llevar la presión del
manquito al menos 20 mmHg por encima del punto en el cual se deje de oír la
señal 19. El índice tobillo brazo se ha considerado un indicador de grado de
isquemia de la extremidad y recientemente varios estudios han demostrado que
los pacientes con ITB<0.9 tienen un mayor riesgo cardiovascular, mayor
frecuencia de ateroesclerosis difusa y una más alta mortalidad cardiovascular y
por todas las causas20,21. Otros estudios también encontraron mayor incidencia de
morbi-mortalidad cardiovascular en pacientes con ITB>1.420,22.
El Dr W. Schuyler Jones y su equipo usaron los datos del programa Life Line
Screening con 3.696.778 participantes referidos desde el año 2003 hasta el 2008;
completaron un cuestionario y se les realizo medición de ITB bilateral. A través de
regresión logística se estimó la asociación entre los puntos de corte ITB (<0.90 y
>1.40) con historia de Infarto agudo de miocardio (IAM), Ataque cerebrovascular
(ACV) e IAM/ACV. Se encontró que un ITB <0.9 se asoció con mayor posibilidad
de presentar IAM (OR ajustado 1.67, 95% IC 1.63-1.71), ACV (OR 1.77, 95% IC
1.72-1.82), y IAM/ACV (OR 1.71, 95% IC 1.67-1.74), todos con p<0.001. Un ITB10 Medición del índice tobillo brazo y medición índice de presión de pulso como predictores de mortalidad
cardiovascular y eventos cardiovasculares mayores a 6 y 12 meses en pacientes adultos con enfermedad renal
crónica en hemodiálisis en dos unidades renales de Bogotá
>1.4 también se asoció con mayor probabilidad de IAM (OR 1.19, 95% IC 1.14-
1.24), ACV (OR 1.30, 95% IC 1.22-1.38), e IAM/ACV (OR 1.22, 95% IC 1.17-1.27),
todos con valor de p <0 .00120.
El Dr Fu-An Chen y su grupo en Taiwan evaluaron ITB como predictor de eventos
cardiovasculares y desenlaces renales, este último definido como duplicación del
valor de creatinina o inicio de diálisis. Involucraron 436 pacientes con estadios 3-5
de ERC que no habían entrado en diálisis; fueron estratificados en 2 grupos según
su ITB con punto de corte 0.9. Después de un promedio de 13 meses de
seguimiento, el grupo con ITB bajo tuvo un desenlace renal compuesto más pobre
(OR 2.719, p=0.015) y una mayor incidencia de eventos cardiovasculares (OR
3.260, p=0.001)23.
Un estudio realizado en Portugal con 219 pacientes en hemodiálisis (60%
hombres y 20% diabéticos) evaluó el ITB y las calcificaciones vasculares. 41% de
los pacientes tenían ITB <0.90, 19% ITB> 1.3 Y 40% ITB normal; durante el
seguimiento por 28.9 meses se reportó una mortalidad por todas las causas de
23% y mortalidad cardiovascular de 13%24. El HR ajustado de asociación de
mortalidad por todas las causas y un ITB<0.9 fue 3.9 (p<0.001) y 2.7 con ITB>1.3
(p 0.038).También se encontró asociación de mortalidad cardiovascular con ITB
<0.90 (HR 7.2 p=0.002) y con ITB>1.3 (HR 5.2, p=0.028).
Un seguimiento a más largo plazo, por 8.8 años, de 86 pacientes en hemodiálisis
a quienes se les realizo medición de ITB entre 2001 y 2003 mostró un HR de 1.67
(IC95% 1.18-2.28) para mortalidad en pacientes con ITB<0.90 a través de análisis
univariado; el análisis multivariado de Cox también identificó el ITB <0.90 como un
predictor independiente de mortalidad25.3. PRESIÓN DE PULSO
La presión de pulso (PP) se obtiene al restarle a la presión arterial sistólica la
diastólica, es un indicador indirecto de la relación entre el gasto cardiaco y las
propiedades de las arterias, principalmente la distensibilidad (D) -entendida esta
como el cambio en el volumen por cambio en la presión- y la resistencia del
sistema arterial, la PP es directamente proporcional al volumen sistólico e
inversamente proporcional a la D, por lo cual un aumento en PP obedece a
aumento de volumen sistólico y/ o disminución de D.26
La PP puede verse modificada por múltiples factores entre ellos la edad por la
disminución de las fibras elásticas y el aumento de fibras colágenas, la frecuencia
cardiaca por el retraso en la unión entre ondas anterógradas y retrogradas, el sitio
de toma de la tensión arterial dado que la PP central sufre un proceso de
amplificación haciéndose mayor en arterias periféricas26. Este fenómeno de
amplificación se presenta frecuentemente en sujetos jóvenes y va disminuyendo
conforme se va envejeciendo27.12 Medición del índice tobillo brazo y medición índice de presión de pulso como predictores de mortalidad
cardiovascular y eventos cardiovasculares mayores a 6 y 12 meses en pacientes adultos con enfermedad renal
crónica en hemodiálisis en dos unidades renales de Bogotá
4. PRESIÓN DE PULSO Y ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
La relación entre PP y eventos cardiovasculares es bidireccional ya que en un
paciente con ateroesclerosis instaurada tendrá disminución de la distensibilidad,
aumento de la velocidad de onda pico y por ende aumento en la presión de pulso,
pero por otra parte parece también que la presión de pulso elevada per se puede
producir disfunción endotelial crónica, conocido fenómeno fisiopatológico que
promueve enfermedad cardiovascular26. Así, la presión de pulso puede ser
manifestación de un proceso ateroesclerótico que puede incluir grandes vasos y
arterias coronarias pero también puede propiciar daño a través de estrés crónico
sobre la pared, que generará sobreexpresión del proceso ateroesclerótico, la
presión de pulso elevada también condiciona aumento de la poscarga, por ende
del trabajo ventricular izquierdo y todas las consecuencias deletéreas que esto
trae.
Algunos estudios han mostrado que la PP es mejor predictor de eventos
cardiovasculares que la presión arterial sistólica o diastólica28, incluso en
pacientes con niveles de tensión arterial sistólica elevados27.5. LIMITANTES DE PRESIÓN DE PULSO E
INDICE DE PRESIÓN DE PULSO (IPP)
Las limitantes de la presión de pulso son; primero, los valores de tensión arterial
varían en un sujeto a distintas horas del día y entre días por lo que la presión de
pulso también lo hace; segundo una PP de 60 la tiene un sujeto con TA 160/100 y
también uno con TA 140/80, pero este valor posiblemente no exprese la misma
distensibilidad en ambos sujetos ya que la D tiene un componente dinámico y a
mayor tensión arterial habrá menor compliance y mayor fuerza de retroceso
elástico, es por esto que se ha propuesto el uso de un índice en el cual ajusta la
PP a la tensión arterial sistólica para de esta manera intentar sobrepasar estas
posibles fuentes de error29.
Índice de presión de pulso (IPP)= PP/ PAS
El índice de PP dará un resultado de 0 a 1, los valores más cercanos a 0 con una
presión de pulso menor en relación la tensión arterial sistólica hablaran de mayor
distensibilidad vascular, contrario sucede en los valores más cercanos a 1 que se
hallaran en sujetos con distensibilidad vascular reducida29.14 Medición del índice tobillo brazo y medición índice de presión de pulso como predictores de mortalidad
cardiovascular y eventos cardiovasculares mayores a 6 y 12 meses en pacientes adultos con enfermedad renal
crónica en hemodiálisis en dos unidades renales de Bogotá
6. PP Y ENFERMEDAD RENAL
La PP generalmente esta aumentada en el paciente con enfermedad renal crónica
en hemodiálisis, por aumento de la rigidez arterial y por ondas retrogradas
tempranas, se han realizado estudios en este grupo, tanto en enfermedad terminal
como en estadios más tempranos, buscando desenlaces como eventos
cardiovasculares, mortalidad cardiovascular y progresión de la enfermedad renal30.
En un estudio publicado en el 2002 en JAMA que incluyo más de 37.000 pacientes
en hemodiálisis se encontró que la presión de pulso aumentada estaba asociada
de manera independiente a mortalidad cardiovascular (edad -elevándose 2.1
mmHg la PP por cada década-, diabetes mellitus, raza blanca, género femenino,
tiempo en diálisis - siendo mayor la PP conforme aumenta el tiempo en diálisis- y
niveles elevados de calcio y fosforo). En este estudio la elevación de 10 mmHg en
PP representaba un aumento en 12 % en mortalidad cardiovascular31.7. Objetivos
7.1 Objetivo general:
 Determinar las características operativas (sensibilidad, especificidad, valor
predictivo positivo y negativo) del índice tobillo brazo y el índice de presión
de pulso en la predicción de eventos cardiovasculares mayores y
mortalidad cardiovascular a 6 y 12 meses, en pacientes con enfermedad
renal crónica en programa de hemodiálisis en dos unidades renales de
Bogotá.
7.2 Objetivos específicos:
 Describir las características demográficas y comorbilidades de la población
en estudio.
 Cuantificar la confiabilidad en la medición del índice tobillo brazo e índice de
presión de pulso en el grupo de pacientes en estudio.
 Determinar la incidencia de Infarto agudo de miocardio, angina inestable,
accidente cerebrovascular, disección aortica, falla cardiaca, arritmias e
isquemia critica de una extremidad, en la población en estudio a 6 y 12
meses.16 Medición del índice tobillo brazo y medición índice de presión de pulso como predictores de mortalidad
cardiovascular y eventos cardiovasculares mayores a 6 y 12 meses en pacientes adultos con enfermedad renal
crónica en hemodiálisis en dos unidades renales de Bogotá
 Determinar la mortalidad por causa cardiovascular y por cualquier causa en
el grupo de pacientes en estudio a los 6 y 12 meses.
 Determinar el mejor punto de corte del índice de presión de pulso para
predecir eventos y mortalidad cardiovascular a 6 y 12 meses en la
población estudiada.
 Determinar el mejor punto de corte del índice tobillo brazo para predecir
eventos y mortalidad cardiovascular a 6 y 12 meses en la población
estudiada.
7.3 Hipótesis o pregunta de investigación
¿Cuáles son las características operativas (sensibilidad, especificidad, valor
predictivo positivo y negativo) del índice tobillo brazo y el índice de presión de
pulso en la predicción de eventos cardiovasculares mayores y mortalidad
cardiovascular a 6 y 12 meses, en pacientes con enfermedad renal crónica en
programa de hemodiálisis en dos unidades renales de Bogotá?
7.4 Población:
Pacientes con enfermedad renal crónica en programa de hemodiálisis crónica, que
hayan iniciado la hemodiálisis al menos 3 meses antes del ingreso al estudio.
7.5 Población de estudio:
Pacientes con enfermedad renal crónica en programa de diálisis en la unidad renal
del Hospital Occidente de Kennedy y Policlínico Olaya.
7.6 Criterios de inclusión
 Paciente mayor de 18 años. Pacientes que autoricen su participación en el estudio a través de la firma
del consentimiento informado
 Paciente con diagnóstico de enfermedad renal crónica, definido por
la documentación durante al menos 3 meses de una tasa de filtración
glomerular menor a 60 mL/min/1.73m2 (calculada por formula de CKD-Epi)
o la presencia de alguna evidencia de lesión renal, ya sea histológica,
evaluada por biopsia renal, imagenológica, en estudio de ultrasonografia o
por alteración en el sedimento urinario.
 Paciente que se encuentra en plan de hemodiálisis crónica, por al menos
tres meses, con frecuencia de diálisis de al menos 3 veces por semana.
7.7 Criterios de exclusión
 El paciente tiene antecedente de otra enfermedad médica grave que puede
reducir la esperanza de vida a menos de 6 meses, como VIH/SIDA, cáncer,
bacteriemia, endocarditis infecciosa, Cirrosis Child Pugh C, Falla cardiaca
Estadio D.
 Pacientes en protocolo de trasplante renal o en plan de cambio
a Diálisis peritoneal.
 Paciente quien al momento de la inclusión al estudio tiene diagnóstico
previo de enfermedad arterial periférica o ha sido sometido a
revascularización arterial periférica quirúrgica o percutánea.
 Paciente quien al momento de la inclusión al estudio tiene diagnóstico de
Infección activa de tejidos blandos, lesión vascular arterial en
extremidades, o edema severo, que no permita la medición del índice
tobillo brazo o índice de presión de pulso en ambos hemicuerpos.
 Pacientes con evento cardiovascular dentro de los 30 días previos a la
inclusión al estudio.
 Paciente quien al momento de la inclusión al estudio se encuentra
hospitalizado por cualquier causa.18 Medición del índice tobillo brazo y medición índice de presión de pulso como predictores de mortalidad
cardiovascular y eventos cardiovasculares mayores a 6 y 12 meses en pacientes adultos con enfermedad renal
crónica en hemodiálisis en dos unidades renales de Bogotá
7.8 Muestra
Tomando como referencia sensibilidad de 90 %, con incidencia de desenlaces
combinados de 20 %, se estima que el tamaño de la muestra debe ser como
mínimo 200 pacientes.
-
-
-
N = Tamaño de muestra requerido
SP = Especificidad anticipada
SN = Sensibilidad anticipada
α = Tamaño de región critica
1- α = Nivel de confianza
Z α/2 = Desviación estándar normal correspondiente a la
1 –
especificidad
7.9 Muestreo:
Consecutivo.8. Metodología.
Se realizara un estudio de pruebas diagnósticas anidado en una cohorte
prospectiva de pacientes de la Unidad renal del Hospital Occidente de Kennedy y
del Policlínico del Olaya que cumplan los criterios previamente establecidos. El
estudio se realizará en 3 fases: recolección de datos y medición de los ITB e IPP,
la evaluación de desenlaces a los 6 meses y la tercera es la evaluación de los
desenlaces a los 12 meses. (ver Anexo 3)
Al ingreso al estudio se tomarán datos del paciente, su historia clínica (Anexo 1) y
se medirá en dos días diferentes previo a diálisis el ITB y posterior a diálisis el IPP,
estos se tomaran en dos ocasiones como se describirá adelante.
A todos los pacientes que ingresen al estudio se les realizará seguimiento a los 6 y
12 meses con visita directa a la unidad de diálisis, entrevista al paciente y/o
familiares, en caso que el paciente no siga en la unidad de diálisis se obtendrá
información por vía telefónica o directamente con visita al domicilio, se recolectará
la información a través de un nuevo formato (Anexo 2).20 Medición del índice tobillo brazo y medición índice de presión de pulso como predictores de mortalidad
cardiovascular y eventos cardiovasculares mayores a 6 y 12 meses en pacientes adultos con enfermedad renal
crónica en hemodiálisis en dos unidades renales de Bogotá
Los desenlaces se medirán idealmente a través de revisión de historia clínica
siempre que esté disponible, en caso de no estarlo se recurrirá a epicrisis y
entrevista a familiares.
9. Definición de variables
9.1 Evento cardiovascular mayor no fatal:
El grupo investigador o el médico tratante haciendo una revisión de la historia
clínica define que el paciente curso con32:
 Infarto agudo de miocardio, angina inestable, ACV, accidente isquémico
transitorio, disección aortica, falla cardiaca, isquemia crítica arterial de una
extremidad.
9.2 Infarto agudo de miocardio:
Cuadro clínico compatible asociado a troponina por encima del percentil 99 o
cambios electrocardiográficos dados por aparición de una elevación significativa
del segmento ST o bloqueo completo de rama izquierda nuevo.32
9.3 Angina inestableDolor isquémico o equivalente a este que dura más de 10 minutos en reposo o se
presenta con un patrón en aumento sin evidencia de elevación de biomarcadores
32.
9.4 Accidente cerebrovascular
Evento agudo de déficit neurológico acompañado por evidencia imagenológica de
infarto o hemorragia en el cerebro32.
9.5 Accidente isquémico transitorio
Evidencia de disfunción neurológica focal causada por isquemia en cerebro, sin
documentación de infarto en Imagenologia, con resolución del déficit neurológico
en menos de una (1) hora32.
9.6 Evento de falla cardiaca
Consulta a un servicio médico con un diagnostico principal de falla cardiaca con
síntomas nuevos o empeoramiento de síntomas previos como sobrecarga de
volumen, disnea, disminución de tolerancia al ejercicio, alteración de la perfusión a
un órgano y signos al examen físico como estertores pulmonares, edema
periférico, ascitis, reflujo hepatoyugular, aumento de peso asociado a retención de
líquidos, que no se deba a otro proceso patológico32.
9.7 Disección aortica aguda
Cuadro clínico sugestivo; dolor torácico, dolor dorsal, disnea, alteración de la
perfusión y evidencia imagenológico de la formación de la disección33.
9.8 Isquemia critica arterial de una extremidad
Disminución súbita de la perfusión de una extremidad evidenciada por tomografía
ultrasonografía, doppler o angiografía.
9.9 Mortalidad Cardiovascular:
El grupo investigador o el médico tratante haciendo una revisión de la historia
clinica definirá que la muerte fue secundaria a32:
 Infarto agudo de miocardio, muerte súbita, accidente cerebro vascular,
muerte súbita, disección aortica, falla cardiaca, isquemia crítica arterial.22 Medición del índice tobillo brazo y medición índice de presión de pulso como predictores de mortalidad
cardiovascular y eventos cardiovasculares mayores a 6 y 12 meses en pacientes adultos con enfermedad renal
crónica en hemodiálisis en dos unidades renales de Bogotá
9. 10 Muerte por cualquier causa
Muerte sin importar cuál sea la etiología, reúne muerte cardiovascular, muerte no
cardiovascular y muerte de origen no determinado32.
9.11 Índice tobillo brazo
Se determinara a través de un doppler con frecuencias entre 8 – 10 Mhz el
cociente entre la menor presión arterial sistólica maleolar medida en arteria tibial
posterior y la mayor presión arterial sistólica braquial de dos mediciones realizadas
en cada extremidad.
En caso que el paciente tenga fistula arterio venosa en alguna extremidad superior
se tomaran dos mediciones del hemicuerpo contralateral.
Levemente disminuido: 0.6> ITB <= 0.9
Moderadamente disminuido: 0.3 > ITB <= 0.6
Severamente disminuido: ITB <= 0.3
No compresible: > 1.2
9. 12 Presión de pulso
La presión de pulso se obtendrá restando a la presión arterial sistólica la presión
arterial diastólica, tomadas con esfigmomanómetro con el paciente en posición
sentada.
Índice de presión de pulso = presión de pulso/presión arterial sistólica10. ANÁLISIS ESTADISTICO:
Se calcularán medidas de frecuencia y de tendencia central según el nivel de
medición de la variable. Se realizó cálculo de confiabilidad entre las mediciones
mediante coeficientes de correlación. Se construirán curvas ROC en función del
índice tobillo brazo y el índice de presión de pulso para los desenlaces propuestos,
cálculos de sensibilidad, especificidad, determinación de puntos de corte y se
explorará el ajuste por variables de confusión. Nivel de significancia de 5% y
confianza de 95%24 Medición del índice tobillo brazo y medición índice de presión de pulso como predictores de mortalidad
cardiovascular y eventos cardiovasculares mayores a 6 y 12 meses en pacientes adultos con enfermedad renal
crónica en hemodiálisis en dos unidades renales de Bogotá
11. PROCEDIMIENTOS Y RECOLECCIÓN DE
LA INFORMACIÓN:
Antes de ingresar a sala de hemodiálisis y posterior a haber obtenido el
consentimiento informado para participar en el estudio, a través de la anamnesis y
la revisión de la historia clínica de la institución se diligencio formato (Anexo 1), en
el que se indago sobre datos de identificación, domicilio, números de contacto del
paciente, parámetros de diálisis, antecedentes médicos y laboratorios más
recientes disponibles en la historia clínica del paciente. En seguida se realizó lamedición del índice tobillo brazo, teniendo en cuenta las recomendaciones de la
AHA55 de la siguiente manera:
Al menos 10-30 minutos antes de la sesión de hemodiálisis, con el paciente en
decúbito supino 5-10 minutos antes, relajado, la cabeza y los talones deben estar
apoyados, en una habitación con temperatura confortable (19-22°C). El paciente
no debe haber fumado al menos 2 horas antes de la medición. El ancho del
brazalete debe cubrir al menos el 40% de la circunferencia de la extremidad. El
paciente debe permanecer inmóvil durante la medición de la presión. Para la
medición de la presión en el tobillo el borde inferior del brazalete debe estar al
menos 2 cm por encima del borde superior del maléolo medial.
Usando gel sobre el sensor de un doppler de 8-10-MHz, este se ubicó en el área
de pulso con un ángulo de 45-60° con respecto a la superficie de la piel. El
transductor se movió hasta escuchar la señal más clara. El brazalete se inflo
progresivamente hasta 20 mmHg por encima del nivel de desaparición de la señal
y entonces se desinflo lentamente para detectar el nivel de presión de señal de
reaparición de flujo. El nivel máximo de presión del brazalete es 300 mmHg; si el
flujo aún era detectable, el brazalete se desinflo rápidamente para evitar dolor. La
medición se hizo de manera secuencial en el sentido contrario a las manecillas del
reloj, de la siguiente manera: brazo derecho, tibial posterior derecho, tibial
posterior izquierdo y brazo izquierdo, para calcular el ITB se tomó la mayor tensión
sistólica de los miembros superiores y la menor tensión sistólica de miembros
inferiores, el proceso se repitió en sentido contrario iniciando en miembro superior
izquierdo, en caso de haber discordancia en la medición que implica una
diferencia mayor a 10 mmHg se hizo una tercera ronda iniciando por brazo
derecho, 10 minutos después de terminar la sesión de hemodiálisis se midió la
presión arterial en dos ocasiones en el miembro superior izquierdo por método
auscultatorio y se calculó el índice de presión de pulso. Si el paciente tenia
contraindicación –fistula, lesión- para la toma del ITB o presión de pulso se
obtendrán las mediciones del hemicuerpo contralateral. El índice tobillo brazo y la
presión de pulso se repitió a los dos días y se tomara la mediana para el análisis
prospectivo. A los 6 y 12 meses a través de entrevista directa en la unidad de
diálisis o telefónicamente se determinará si se presentó algunos de los eventos ya
definidos como desenlace y se confirmará por medio de la historia clínica.26 Medición del índice tobillo brazo y medición índice de presión de pulso como predictores de mortalidad
cardiovascular y eventos cardiovasculares mayores a 6 y 12 meses en pacientes adultos con enfermedad renal
crónica en hemodiálisis en dos unidades renales de Bogotá
12. RESULTADOS ESPERADOS:
A través del desarrollo de este estudio esperamos obtener la incidencia de infarto
agudo de miocardio, angina inestable, accidente cerebrovascular, disección
aortica, falla cardiaca, arritmias e isquemia critica de una extremidad; la mortalidad
por causa cardiovascular y por cualquier causa en la población estudiada; y
finalmente las características operativas de los índices tobillo brazo y presión de
pulso, junto con los puntos de corte ideales en la predicción de eventos
cardiovasculares mayores y mortalidad cardiovascular a 6 y 12 meses, en unapoblación en un grupo de pacientes adultos en hemodiálisis crónica en dos
unidades renales de Bogotá
13. CONSIDERACIONES ÉTICAS.
Este estudio se realizó cumpliendo los principios éticos de la Declaración de
Helsinki (59° Asamblea General de WMA, Seúl, Octubre de 2008), ISO
14155:2011, las Directrices de ICH-GCP, el protocolo de estudio y todos los
requerimientos éticos y de protección de la información normativa aplicable,
además de las regulaciones locales para Colombia que apliquen a la ejecución de
Estudios Clínicos.28 Medición del índice tobillo brazo y medición índice de presión de pulso como predictores de mortalidad
cardiovascular y eventos cardiovasculares mayores a 6 y 12 meses en pacientes adultos con enfermedad renal
crónica en hemodiálisis en dos unidades renales de Bogotá
Teniendo en cuenta las normas técnicas establecidas en la Resolución N° 008430
de 1993 del Ministerio de Salud, durante el desarrollo de esta investigación
prevalecio el respeto a la dignidad, protección de los derechos, privacidad,
seguridad y bienestar de cada uno de los participantes. Se solicitó a cada
participante consentimiento informado, el cual expresa claramente los riesgos del
estudio. El estudio para su realización contó con la aprobación del proyecto por
parte del Comité de Ética en Investigación del Hospital Occidente de Kennedy y el
Comité de Ética de la Universidad Nacional de Colombia. Según esta misma
Resolución este estudio se consideró una investigación con riesgo mínimo,
prospectivo en el que se realizarán procedimientos comunes del examen físico, y
los paraclínicos de los pacientes serán revisados de la historia clínica registrada
en cada institución.
Los investigadores del estudio, dieron información al paciente con el fin de obtener
el consentimiento informado de participación en el estudio. Se le explicó al
paciente de manera cuidadosa los procedimientos, el calendario de seguimiento y
todos los beneficios y riesgos potenciales.
Luego de este proceso, el paciente (o representante legal) debe firmar el
formulario de consentimiento informado (FCI) aprobado mediante el estudio del
sitio de acuerdo con el Comité de Ética (EC) antes de la inclusión del paciente.
Anexo (3)14. Resultados
En la primera fase del estudio se evaluaron 73 pacientes en quienes se realizaron
dos mediciones del ITB y el IPP en dos días diferentes, además de recolectar30 Medición del índice tobillo brazo y medición índice de presión de pulso como predictores de mortalidad
cardiovascular y eventos cardiovasculares mayores a 6 y 12 meses en pacientes adultos con enfermedad renal
crónica en hemodiálisis en dos unidades renales de Bogotá
datos de la historia clínica evaluando variables demográficas, comorbilidades y
factores de riesgo cardiovascular.
En cuanto a las características demográficas de la población en estudio, la edad
promedio fue de 55,9 años, la edad mínima fue de 25 años y la máxima de 80
años. En la distribución por género 59% eran hombres y 41 % mujeres. Todos los
pacientes correspondían a estratos socioeconómicos de 1 a 3, el 21% estrato 1,
71% estrato 2 y 8% estrato 3.
Al evaluar los factores de riesgo cardiovascular, adicionales a la enfermedad renal
crónica, se encontró que el 26% tenía sobrepeso y el 12% obesidad, el 87% tenía
hipertensión arterial, el 33% diabetes mellitus y el 25% tabaquismo activo o
extabaquismo. La frecuencia de eventos cardiovasculares previos en los pacientes
fue de 9% para enfermedad coronaria y 3% para ACV isquémico.
Se buscaron otros factores que se han relacionado con eventos cardiovasculares
en pacientes con enfermedad renal crónica, como son los niveles de hemoglobina
y los valores de calcio, fosforo y PTH. En el 15% de los pacientes que estaban
recibiendo tratamiento con hierro o eritropoyetina se encontraron niveles de
hemoglobina mayores a 13gr/dL, mientras que ninguno de los que se encontraba
sin este tipo de terapia tenía hemoglobina mayor a este valor. En cuanto a las
alteraciones en el metabolismo del calcio y el fósforo, teniendo en cuenta valores
encontrados en estudios previos como factores de riesgo independientes para
eventos cardiovasculares, se encontró que el 32% tenía producto calcio-fósforo
>50, el 1,5% niveles de calcio >10 mg/dL, el 26% fósforo >6 mg/dL, y el 21% PTH
>600 pg/mL.
El ITB y el IPP se catalogaron como alterados basados en estudios previos, de la
siguiente manera: ITB <0.9 o >1.2 e IPP mayor a 0.45. En el grupo estudiado
encontramos un ITB menor a 0.9 en 15% en la ronda 1 del día 1, 10,7% en la
ronda 2 del primer día y en el 12,5% en la ronda 3. En el segundo día de medición
se encontró 13,8 % en la ronda 1 y 18,4 % en la ronda 2.
La frecuencia de arterias poco compresibles, determinada por un ITB mayor a 1.2,
en la ronda 1, ronda 2 y ronda 3 del primer día fue 23%, 21,5% y 16%
respectivamente. En el segundo día fue: 21% en la ronda 1 y 26 % en la ronda 2.
El IPP fue mayor a 0.45 en 24% y 30% en la ronda 1 y ronda 2 del primer día. En
el segundo día se encontró alterado en 23% y 26% de los pacientes.14.1 Análisis de Concordancia
Se realizó el análisis de concordancia de las variables a través de la comparación
intrerobservador e intraobservador, utilizando el análisis del coeficiente de
Correlación Intraclase (CCI) y el grafico de Bland Altman.
14.2 Concordancia interobservador
El ITB en el primer día en la primera ronda y la segunda ronda tuvo un CCI de
0,912 con intervalo de confianza del 95% de 0,86-0,94 con un acuerdo que según
la escala de Landis y Kochi es casi perfecto.
En la Tabla 1 se observa que la media de las diferencias fue de -0,0084 con un
intervalo de confianza que no demuestra diferencias estadísticamente
significativas.
Tabla 1. Diferencia de medias del ITB durante la ronda 1 y 2 del primer día, Bogotá,
201
Valor IC (95,0%)
Media de las diferencias -0,0084 -0,0454 0,0285
DE de las diferencias 0,1479
Media-1,96DE* -0,2984 -0,3615 -0,2352
Media+1,96DE* 0,2815 0,2183 0,3447
*DE: Desviación estándar
En la figura 1 se observa que la tendencia de las medias es encontrarse entre 0,75
y 1,30 con solo 6 valores que salen de la tendencia.32 Medición del índice tobillo brazo y medición índice de presión de pulso como predictores de mortalidad
cardiovascular y eventos cardiovasculares mayores a 6 y 12 meses en pacientes adultos con enfermedad renal
crónica en hemodiálisis en dos unidades renales de Bogotá
Figura 1. Gráfico de Bland Altman de la concordancia entre la medición del ITB el
primer día durante la primera y segunda ronda, Bogotá, 201
El ITB en el segundo día en la primera ronda y la segunda ronda tuvo un CCI de
0,911 con intervalo de confianza del 95% de 0,85-0,94 con un acuerdo casi
perfecto.
En la Tabla 2 se observa que la media de las diferencias fue de 0,0033 con un
intervalo de confianza que no demuestra diferencias estadísticamente
significativas.
Tabla 2. Diferencia de medias de la ITB durante la ronda 1 y 2 del segundo día,
Bogotá, 201
Valor IC (95,0%)
Media de las diferencias 0,0033 -0,0251 0,0317
DE de las diferencias 0,1137
Media-1,96DE* -0,2196 -0,2682 -0,1711
Media+1,96DE* 0,2262 0,1776 0,2747
*DE: Desviación estándar
En la figura 2 se observa que la tendencia de las medias es encontrarse entre 0,75
y 1,75 con 3 valores que salen de la tendencia.Figura 2. Gráfico de Bland Altman de la concordancia entre la medición del ITB el
segundo día durante la primera y segunda ronda, Bogotá, 201
14.3 Índice de Presión de pulso
El IPP en el primer día en la primera ronda y la segunda ronda tuvo un CCI de
0,7905 con intervalo de confianza del 95% de 0,67-0,89 con un grado de acuerdo
substancial.
En la Tabla 3 se observa que la diferencia de medias fue de -0,0045 con un
intervalo de confianza que no demuestra diferencias estadísticamente
significativas.
Tabla 3. Diferencia de medias del IPP durante la ronda 1 y 2 del primer día, Bogotá,
201
Valor IC (95,0%)
Media de las diferencias -0,0045 -0,0174 0,0084
DE de las diferencias 0,0516
Media-1,96DE* -0,1056 -0,1277 -0,0836
Media+1,96DE* 0,0967 0,0747 0,1188
*DE: Desviación estándar
En la figura 3 se observa que la tendencia de las medias es encontrarse entre 0,30
y 0,55 con solo 3 valores que salen de la tendencia.34 Medición del índice tobillo brazo y medición índice de presión de pulso como predictores de mortalidad
cardiovascular y eventos cardiovasculares mayores a 6 y 12 meses en pacientes adultos con enfermedad renal
crónica en hemodiálisis en dos unidades renales de Bogotá
Figura 3. Gráfico de Bland Altman de la concordancia entre la medición del IPP en el
primer día durante la primera y segunda ronda, Bogotá, 201
El IPP en el segundo día en la primera ronda y la segunda ronda tuvo un CCI de
0,867 con un intervalo de confianza del 95% de 0,79-0,91 con un grado de
acuerdo casi perfecto.
En la Tabla 4 se observa que la diferencia de medias fue de 0,0003 con un
intervalo de confianza que no demuestra diferencias estadísticamente
significativas.
Tabla 4. Diferencia de medias del IPP durante la ronda 1 y 2 del segundo día,
Bogotá, 201
Valor IC (95,0%)
Media de las 0,0003 -0,0089 0,0095
diferencias
DE de las diferencias 0,0368
Media-1,96DE* -0,0717 -0,0874 -0,0560
Media+1,96DE* 0,0724 0,0567 0,0881
*DE: Desviación estándarEn la figura 4 se observa que la tendencia de las medias es encontrarse entre 0,15
y 0,57 con solo 1 valor que sale de la tendencia.
Figura 4. Gráfico de Bland Altman de la concordancia entre la medición del IPP en el
primer día durante la primera y segunda ronda, Bogotá, 20136 Medición del índice tobillo brazo y medición índice de presión de pulso como predictores de mortalidad
cardiovascular y eventos cardiovasculares mayores a 6 y 12 meses en pacientes adultos con enfermedad renal
crónica en hemodiálisis en dos unidades renales de Bogotá
15. Concordancia intraobservador
El ITB en el primer y segundo día tuvo un Coeficiente de correlación intraclases de
0,791 con intervalo de confianza del 95% de 0,71-0,84 con un acuerdo
substancial.
En la Tabla 5 se observa que la diferencia de medias fue de 0,0396 con un
intervalo de confianza que muestra diferencias estadísticamente significativas,
siendo mayor para el día 1.
Tabla 5. Diferencia de medias del ITB durante el primer y segundo día, Bogotá, 201
Valor IC (95,0%)
Media de las diferencias 0,0396 0,0048 0,0744
DE de las diferencias 0,1989
Media-1,96DE* -0,3501 -0,4096 -0,2907
Media+1,96DE* 0,4294 0,3699 0,4888
*DE: Desviación estándar
En la figura 5 se observa que la tendencia de las medias es encontrarse entre 0,5
y 1,6 con 8 valores que salen de la tendencia.
Figura 5. Gráfico de Bland Altman de la concordancia entre la medición del ITB en el
primer y segundo día, Bogotá, 201El IPP en el primer y segundo día tuvo un Coeficiente de correlación intraclases de
0,77 con intervalo de confianza del 95% de 0,69-0,83 con un acuerdo substancial.
En la Tabla 6 se observa que la diferencia de medias fue de 0,0004 con un
intervalo de confianza que no muestra diferencias estadísticamente significativas.
Tabla 6. Diferencia de medias del IPP durante el primer y segundo día, Bogotá, 201
Valor IC (95,0%)
Media de las diferencias 0,0004 -0,0084 0,0093
DE de las diferencias 0,0504
Media-1,96DE* -0,0984 -0,1135 -0,0833
Media+1,96DE* 0,0993 0,0842 0,1144
*DE: Desviación estándar
En la figura 6 se observa que la tendencia de las medias es encontrarse entre 0,3
y 0,55 con 7 valores que salen de la tendencia.
Figura 6. Gráfico de Bland Altman de la concordancia entre la medición del IPP en el
primer y segundo día, Bogotá, 20138 Medición del índice tobillo brazo y medición índice de presión de pulso como predictores de mortalidad
cardiovascular y eventos cardiovasculares mayores a 6 y 12 meses en pacientes adultos con enfermedad renal
crónica en hemodiálisis en dos unidades renales de Bogotá16. Discusión
En el presente estudio se encontró una frecuencia total de ITB alterado del 35,5%,
con un ITB menor a 0,9 en el 14% y mayor a 1,2 en el 21,5% de los casos.
En el caso del ITB disminuido, la frecuencia encontrada fue menor a la reportada
en estudios realizados recientemente en Portugal y en Japón, con frecuencias de
ITB menor a 0,9 en el 26% y el 41% de los casos respectivamente24 34. Esta
mayor frecuencia podría corresponder a que la población en los estudios
mencionados, era de pacientes de mayor edad y con mayor cantidad de eventos
cardiovasculares previos. Por otra parte, en cuanto a la frecuencia de arterias
pobremente compresibles con ITB aumentado, la frecuencia encontrada fue muy
similar a los estudios de referencia, con hallazgos de 19% para el estudio
realizado en Portugal y 26% en Japón.
En cuanto al IPP no se conocen datos previos en población con enfermedad renal
crónica, pero en un estudio publicado en JAMA en 2007 se encontró que la
presión de pulso mayor a 60 aumentaba el riesgo de muerte de origen
cardiovascular; adicionalmente entre menor era la presión arterial sistólica, mayor
riesgo confería la presión de pulso aumentada. Por lo tanto se postula que el
índice de presión de pulso será mejor predictor de eventos cardiovasculares y
mortalidad cardiovascular, en el seguimiento que se realizará a 6 y 12 meses.
Se evaluó la reproducibilidad de las pruebas según el coeficiente de correlación
intraclase, encontrando que la concordancia del ITB en el día 1 entre las rondas 1
y 2 es casi perfecta lo mismo sucede en el día 2 donde el acuerdo es casi
perfecto. De igual forma se realizó con el IPP, notando que el acuerdo es
substancial y el intervalo de confianza del 95 % en ningún momento es inferior a
0,6 en el día 1 ni en el día 2. La concordancia entre días en el ITB muestra un
acuerdo substancial el intervalo de confianza no pasa por 0,6 pero en general el
ITB del primer día es mayor que el del segundo día, el IPP muestra concordancia
substancial entre día 1 día 2 sin ser estadísticamente significativa la diferencia
entre los dos días. Por lo cual y basados en los resultados de estos 73 pacientes
se encontró que tanto el ITB como el IPP son dos herramientas con adecuada
reproducibilidad inter e intraobservador, y por lo tanto esto no implicará una
limitación para la interpretación de los datos derivados de esta cohorte.40 Medición del índice tobillo brazo y medición índice de presión de pulso como predictores de mortalidad
cardiovascular y eventos cardiovasculares mayores a 6 y 12 meses en pacientes adultos con enfermedad renal
crónica en hemodiálisis en dos unidades renales de Bogotá17. Conclusión.
En la población estudiada de 73 pacientes con enfermedad renal crónica en
hemodiálisis, la frecuencia de ITB menor a 0,9 fue de 14%, mayor a 1,2 fue de
21,5% y la alteración del IPP fue de 25,75%. La concordancia de los índices
evaluados es adecuada y a reproducibilidad de las prueba permitirá evaluar de
manera correcta los desenlaces que se medirán a 6 y 12 meses.42 Medición del índice tobillo brazo y medición índice de presión de pulso como predictores de mortalidad
cardiovascular y eventos cardiovasculares mayores a 6 y 12 meses en pacientes adultos con enfermedad renal
crónica en hemodiálisis en dos unidades renales de Bogotá44 Medición del índice tobillo brazo y medición índice de presión de pulso como predictores de mortalidad
cardiovascular y eventos cardiovasculares mayores a 6 y 12 meses en pacientes adultos con enfermedad renal
crónica en hemodiálisis en dos unidades renales de Bogotá
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cardiovascular y eventos cardiovasculares mayores a 6 y 12 meses en pacientes adultos con enfermedad renal
crónica en hemodiálisis en dos unidades renales de Bogotá
ANEXO 1 CUESTIONARIO INICIAL
1. CODIGO: __ __ __
2. Nombre _______________________________ 3. Identificación. ___________
4. Edad ____
5. Peso _____ 6.Talla _____
7. Lateralidad (0) Derecho (1) Zurdo
8. Sexo F (0) M (1)
9. Raza (0) otros (1). Latinos (2) Negro (3) Caucásicos.
10. Estrato socioeconómico 1, 2, 3, 4, 5, 6
11. Teléfonos ________________________________________
12. Dirección ____________________________________________________
13. Unidad Renal (0) Kennedy (1) Olaya
14. Horario sesión hemodiálisis (0) 6 AM (1) 11 AM (2) 4 PM
15. Tiempo que lleva en diálisis (meses completos) __________
16. Modo diálisis (0) Diálisis peritoneal (1) Hemodiálisis.17. Acceso para diálisis:
(1)Catéter temporal (2) Catéter permanente (3) Fistula A-V (4) Catéter peritoneal
18. Tiempo duración de diálisis (horas) ______ 19. Kt/V ___________
20. Protocolo trasplante: (0) NO (1) SI
21. VIH (0) NO (1) SI. 22. HTA (0) NO (1) SI. Hace cuanto _______
23.DM2 (0) NO (1) SI
24. Enfermedad coronaria (0) NO (1) SI 25. Revascularización (0) NO (1) SI
26. ACV (0) NO (1) SI 27. Dislipidemia (0) NO (1) SI
28. Tabaquismo (0) Nunca fumo (1) SI (2) Extabaquismo 29.Cancér (0) NO (1) SI
30. Enfermedad Arterial Periferica (0) NO (1) SI
31. Origen ERC:
(0) No Conocida (1) HTA (2) Nefropatía Diabetica (3) Glomerulonefritis (4) Otros
32. Medicamentos Antihipertensivos:
(0) No tratamiento. (1) IECAS (2) ARA2 (3) Calcio-Antagonistas (4) Clonidina (5)
Prazosin (6) Otros
33. Medicamentos DM2: (0) No Tratamiento (1) Insulinas (2) Otros
34. Medicamentos Metabolismo Ca-P:
(0) Ninguno (1) Calcio (2) Calcitriol (3) Paricalcitol (4) Quelantes Del P (5) Otros50 Medición del índice tobillo brazo y medición índice de presión de pulso como predictores de mortalidad
cardiovascular y eventos cardiovasculares mayores a 6 y 12 meses en pacientes adultos con enfermedad renal
crónica en hemodiálisis en dos unidades renales de Bogotá
35. Medicamentos Anemia (0) Ninguno (1) Hierro (2) Eritropoyetina (3) Otros
36. Medicamentos Dislipidemia (0) Estatinas (1) Fibratos (2) otros (3) no usa
37. Paratiroidectomia (0) No (1) Si.
38.Calcio ____ 39. PTH ______ 40. Fósforo _____
41. Fosfatasa Alcalina ______ 42. HbA1c _____ 43. Hb ______
44.Sodio _____ 45. Potasio ______ 46. Cloro _____
47. TFG (CKD-EPI) ____________
48. Albuminuria _______
49. Lesiones En extremidades Que No Permiten Medicion. (0) NO (1) SI
50. ITB
Día 1
PAS BD (1)______ PAS PD(2) _____ PAS PI (3)______ PAS BI(4) _________
PAS BI (5)______ PAS PI(6) _____ PAS PD (7)______ PAS BD(8) _________
Opcional
PAS BD (O1)______ PAS PD(O2) _____
PAS PI (O3)______ PAS BI(O4) _______Día 2
PAS BD (9)______ PAS PD(10) _____ PAS PI (11)______ PAS BI(12) ________
PAS BI (13)_____ PAS PI(14) _____ PAS PD (15)______ PAS BD(16) ________
Opcional
PAS BD (O5)______ PAS PD(O6) _____
PAS PI (O7)______ PAS BI(O8) _________
51. IPP
Día 1
PAS BI (TAS1) ________ PAD BI (TAD1)______
PAS BI (TAS2) ________ PAD BI (TAD2)______
Día 2
PAS BI (TAS3) ________ PAD BI (TAD3)______
PAS BI (TAS4) ________ PAD BI (TAD4)______52 Medición del índice tobillo brazo y medición índice de presión de pulso como predictores de mortalidad
cardiovascular y eventos cardiovasculares mayores a 6 y 12 meses en pacientes adultos con enfermedad renal
crónica en hemodiálisis en dos unidades renales de Bogotá
ANEXO 2 VISITA DE SEGUIMIENTO
CODIGO: __ __ __
1. Nombre _______________________________ 2. Identificación. ___________
3. Mortalidad Todos Los Eventos (0) NO (1) SI
4. Mortalidad CV (0) NO (1) SI
5. Fecha del Evento _____________
6. Eventos CV Mayores No Fatales:
No eventos (0) SCA (1) ACV Isquémico (2) Diseccion Aortica (3) TEP (4) Falla
Cardíaca (5) Arritmias (6) Isquemia Crítica Arterial (7)
7. Fecha del evento __________