Morbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía urinaria en pacientes con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello uterino en el Instituto Nacional de Cancerología
Autor: Torres Viana, Lorena
Asesor: Cuervo Maldonado, Sonia Isabel (Thesis advisor)
Fecha: 2017
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: El diagnóstico tardío del cáncer de cérvix favorece el desarrollo de complicaciones como la uropatía obtructiva. La nefrostomía se hace necesaria para resolver la disfunción renal, sin embargo, su indicación y beneficios siguen siendo controversiales.  Objetivo: Identificar la morbimortalidad asociada a la nefrostomía en pacientes con uropatía obstructiva por cáncer de cérvix en el Instituto Nacional de Cancerología durante los años 2012- 2016.  Materiales y métodos: Se realizó un estudio de cohorte bidireccional para caracterizar la población, hacer seguimiento y establecer la mortalidad, morbilidad y factores asociados.  Resultados: Se incluyeron 100 mujeres con cáncer de cérvix y nefrostomía, el 50% se diagnosticaron en estadios IIIB y 42% de los casos presentó metástasis al momento del procedimiento. Se hospitalizó el 57% de las pacientes con un promedio de estancia de 20,71 días; 60% de las pacientes presentó algún tipo de complicación. La prevalencia de infección urinaria fue del 41% y la de mortalidad del 52%; la mediana de supervivencia general fue de 10,9 meses. La principal causa de fallecimiento fue progresión de la enfermedad. La hipoalbuminemia y la IVU mostraron ser posibles factores para mal pronóstico.  Conclusiones: La mortalidad de las pacientes sometidas a nefrostomías y las complicaciones asociadas al procedimiento disminuyeron con respecto al año 2005. De igual forma la prevalencia de infecciones urinarias asociada a dispositivo fue menor, sin embargo, hubo cambios en el perfil microbiológico.

Morbimortalidad asociada a
derivación percutánea de la vía
urinaria en pacientes con
obstrucción ureteral maligna
secundaria a cáncer de cuello
uterino en el Instituto Nacional de
Cancerología
Lorena Torres Viana
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2017Morbimortalidad asociada a derivación
percutánea de la vía urinaria en
pacientes con obstrucción ureteral
maligna secundaria a cáncer de cuello
uterino en el Instituto Nacional de
Cancerología
Lorena Torres Viana
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina Interna
Directora:
Doctora, Lilia Andrea Rojas Garzón
Codirectores:
Doctora MSc Sonia Isabel Cuervo Maldonado
Doctora Sandra Milena Sánchez
Doctor Julio César Gómez Rincón
Doctora Ligia Rosa Olivera Monroy
Doctor Ricardo Sánchez Pedraza
Doctora Alexandra Porras
Doctor Jesús Acosta
Enfermera Rocío del Socorro Jaimes Villamizar
Línea de Investigación:
Investigación en Infección y Cáncer
Grupo de Investigación:
GREICAH
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2017Para mis freakis.Agradecimientos
A la Doctora Sonia Cuervo por su asesoría y apoyo permanente en este largo camino hacia
la meta.
A todo el grupo de monitoría del Instituto Nacional de Cancerología, con quienes trabajé
hombro a hombro, por su dedicación, esfuerzo y facilidad para la risa.
A mi familia y a Juli. Para ustedes no alcanzan las palabras.Resumen y Abstract IX
Resumen
Introducción: El diagnóstico tardío del cáncer de cérvix favorece el desarrollo de
complicaciones como la uropatía obtructiva. La nefrostomía se hace necesaria para
resolver la disfunción renal, sin embargo, su indicación y beneficios siguen siendo
controversiales.
Objetivo: Identificar la morbimortalidad asociada a la nefrostomía en pacientes con
uropatía obstructiva por cáncer de cérvix en el Instituto Nacional de Cancerología durante
los años 2012- 2016.
Materiales y métodos: Se realizó un estudio de cohorte bidireccional para caracterizar la
población, hacer seguimiento y establecer la mortalidad, morbilidad y factores asociados.
Resultados: Se incluyeron 100 mujeres con cáncer de cérvix y nefrostomía, el 50% se
diagnosticaron en estadios IIIB y 42% de los casos presentó metástasis al momento del
procedimiento. Se hospitalizó el 57% de las pacientes con un promedio de estancia de
20,71 días; 60% de las pacientes presentó algún tipo de complicación. La prevalencia de
infección urinaria fue del 41% y la de mortalidad del 52%; la mediana de supervivencia
general fue de 10,9 meses. La principal causa de fallecimiento fue progresión de la
enfermedad. La hipoalbuminemia y la IVU mostraron ser posibles factores para mal
pronóstico.
Conclusiones: La mortalidad de las pacientes sometidas a nefrostomías y las
complicaciones asociadas al procedimiento disminuyeron con respecto al año 2005. De
igual forma la prevalencia de infecciones urinarias asociada a dispositivo fue menor, sin
embargo, hubo cambios en el perfil microbiológico.
Palabras clave: nefrostomía, infección urinaria asociada a dispositivo, cáncer de
cérvix, mortalidad, morbilidad.X Morbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía urinaria en pacientes
con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello uterino en el Instituto
Nacional de Cancerología
Abstract
Introduction: Late diagnosis of cervical cáncer leads to complications like obstructive
uropathy. Percutaneous nephrostomy is necesary to improve renal function, however, its
benefits and indications are still controversial.
Objetive: Identify nephrostomy-associated morbidity and mortality in patients with cervical
cáncer and obstructive uropathy in National Cancerology Institute between 2012 - 2016.
Materials and methods: We performed a bidirectional cohort study to characterize, follow
and stablish mortality, morbidity and associated factors.
Results: 100 women with cervical cáncer and nephrostomy were included, 50% was
diagnosed at IIIB stage and 42% had metastasis at the procedure. 57% was hospitalized
with an average stay of 20,71 days, 60% had any complication. 41% had urinary tract
infection and 52% of the population died; the survival was 10.9 months. The most common
cause of death was cancer progression. Low blod albumin and urinary tract infections are
related to poor prognosis.
Conclusions: Mortality in patients with nephrostomy and nephrostomy-associated
complications have decreased since 2005. Device associated urinary tract infections also
declined, nevertheless, there have benn changes in microbiological profiles.
Keywords: nephrostomy, device associated urinary tract infection, cervical cancer,
mortality, morbidity.Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ IX
Lista de figuras ............................................................................................................ XIII
Lista de tablas ............................................................................................................. XIV
Lista de Símbolos y abreviaturas ................................................................................ XV
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Cáncer de cuello uterino en Colombia y el mundo ................................................ 3
1.1 Uropatía obstructiva maligna ........................................................................... 7
2. Infección urinaria asociada a dispositivo ............................................................. 13
2.1 Definición ....................................................................................................... 14
2.2 Prevención ..................................................................................................... 16
2.3 Fisiopatología ................................................................................................ 17
2.4 Microbiología ................................................................................................. 18
2.4.1 Resistencia bacteriana ........................................................................ 20
2.5 Tratamiento ................................................................................................... 29
3. Objetivos ................................................................................................................. 31
3.1 Objetivo general............................................................................................. 31
3.2 Objetivos específicos ..................................................................................... 31
4. Materiales y métodos ............................................................................................. 33
4.1 Diseño del estudio ......................................................................................... 33
4.2 Muestreo........................................................................................................ 34
4.3 Población a estudio ....................................................................................... 34
4.3.1 Criterios de inclusión ........................................................................... 34
4.3.2 Criterios de exclusión .......................................................................... 35
4.4 Variables........................................................................................................ 35
4.5 Recolección de la información ....................................................................... 38
4.6 Análisis estadístico ........................................................................................ 40
4.6.1 Variables del estudio ........................................................................... 40
4.7 Buenas prácticas clínicas .............................................................................. 41
4.8 Consideraciones éticas .................................................................................. 41
5. Resultados .............................................................................................................. 43XII Título de la tesis o trabajo de investigación
6. Discusión y conclusiones ..................................................................................... 59
6.1 Discusión ....................................................................................................... 59
6.2 Conclusiones ................................................................................................. 64
Bibliografía .................................................................................................................... 67Contenido XIII
Lista de figuras
Pág.
Figura 5.1: Proceso de selección de pacientes ---------------------------------------------------- 43
Figura 5.2: Clasificación de la IVU ---------------------------------------------------------------------49
Figura 5.3: Etiología de las IVU asociadas a dispositivo -----------------------------------------50
Figura 5.4: Perfil de resistencia de enterobacterias del grupo 1 y 2 -------------------------- 51
Figura 5.5: Perfil de resistencia de enterobacterias del grupo 3 ------------------------------- 51
Figura 5.6: Perfil de resistencia de bacilos Gram negativos no fermentadores ------------ 52
Figura 5.7: Perfil de resistencia de cocos Gram positivos --------------------------------------- 52
Figura 5.8: Función de supervivencia de Kaplan-Meier ------------------------------------------ 53
Figura 5.9: Estimador de peligro ------------------------------------------------------------------------54Contenido XIV
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1.1: Estadificación del cáncer de cuello uterino ------------------------------------------- 4
Tabla 4.1: Variables significativas ---------------------------------------------------------------------35
Tabla 5.1: Características demográficas de la población a estudio -------------------------- 44
Tabla 5.2: Odds ratio estimadas con modelo de regresión ------------------------------------- 57Contenido XV
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
ADN Ácido desoxirribonucléico
AMC Amoxicilina-clavulanato
AMK Amikacina
AMP Ampicilina
ARN Ácido ribonucléico
ATM Aztreonam
BLEE Betalactamasa de expectro extendido
C. freundii Citrobacter freundii
C1G Cefalosporinas de primera generaciòn
CARB Carbapenémicos
CAZ Cetazidima
CDC Centros para el control y la prevención de enfermedades
CIP Ciprofloxacina
CLSI Clinical and Laboratory Standards Institute
COL Colistina
Cols Colaboradores
CRO Ceftriaxona
CXM Cefuroxima
DAP Daptomicina
E. casseliflavus Enterococcus casseliflavus
E. cloacae Enterobacter cloacae
E. coli Escherichia coli
E. faecalis Enterococcus faecaliss
E. faecium Enterococcus faecium
E. flavescens Enterococcus flavescens
E. fallinarum Enterococcus gallinarum
ECOG East Cooperative Oncology Group
EDTA Ácido etilenediaminetetracético
FEP Cefepime
FIGO Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia
FOX Cefoxitina
GEN Gentamicina
GREBO Grupo para el control de la resistencia bacteriana en Bogotá
H. alvei Hafnia alvei
HLA Antígeno leucocítico humano
IC Intervalo de confianza
IMP Imipenem
INC Instituto Nacional de CancerologíaX Título de la tesis o trabajo de investigación
VI
Abreviatura Término
IRT Betalactamasa resistente a inhibidores
IVU Infección de vías urinarias
IVUACU Infección de vías urinarias asociada a catéter urinario
K. oxytoca Klebsiella oxytoca
K. pnemoniae Klebsiella pneumoniae
M. morganii Morganella morganii
MEM Meropenem
MIC Concentraciòn inhibitoria mínima
MLSb Macrólidos, lincosamidas y estreptograminas del gripo B
NIT Nitrofurantoína
OMS Organización Mundial de la Salud
OR Odds ratio
OXA Oxacilina
P. aeruginosa Pseudomonas aeruginosa
P. putida Pseudomonas putida
P. rettgeri Providencia rettgeri
P. stuartii Providencia stuartii
P. mirabilis Proteus mirabilis
P. vulgaris Proteus vulgaris
PBP Proteina fijadora de penicilina
PEN Penicilina
PIP Piperacilina
QUI Quinolona
RG Rango intercuartílico
S. aureus Staphylococcus aureus
S. liquiefaciens Serratia liquiefaciens
S. maltophilia Stenotrophomona maltophilia
S. marcescens Serratina marcescens
S. pneumoniae Streptococcus pneumoniae
S. pyogenes Streptococcus pyogenes
SD Desviación estándar
STR Estreptogramina
TET Tetraciclina
TIG Tigeciclina
TMP Trimetoprim-sulfametoxazol
UFC Unidades formadoras de colonias
VAN Vancomicina
VPH Virus del papiloma humanoIntroducción
El cáncer de cuello uterino es una enfermedad neoplásica prevenible, sin embargo, a pesar
de los programas de detección temprana y la inclusión de programas de vacunación, sigue
siendo una de las principales causas de muerte por cáncer entre las mujeres
especialmente en los países en vías de desarrollo. En el año 2012 se diagnosticaron
528.000 casos nuevos de cáncer de cuello uterino en todo el mundo, de estos el 85% se
produjo en los países menos desarrollados y cerca de 266.000 mujeres murieron por causa
de esta neoplasia. Se considera que las principales causas de esta situación son la falta
de prevención y de diagnóstico oportuno, el cáncer de cérvix se sigue diagnosticando en
estadios avanzados cuando las posibilidades de tratamiento con fines curativos son
limitadas (1).
En Colombia para el año 2012 el cáncer de cuello uterino ocupó el segundo lugar en
frecuencia y aportó 10.4% de los casos de mortalidad por cáncer con un total de 1986
muertes, un valor que quintuplica la tasa mundial de 2.1%. Para el año 2013 se presentaron
483 casos de cáncer de cérvix representando 7.3% de la incidencia anual global, ocupando
el tercer puesto en el ranking según localización primaria y generando 56 casos de
mortalidad (2).
Se ha documentado que al momento del diagnóstico un número significativo de las
pacientes se encuentran en estadios avanzados de la enfermedad, lo cual tiene grandes
implicaciones por cuanto la presencia de complicaciones derivadas de la patología son
más frecuentes, las opciones terapéuticas muy limitadas, tienen menores posibilidades de
supervivencia y un mayor deterioro de la calidad de vida (2).
La información expuesta confirma que el cáncer de cérvix sigue siendo un problema de
salud pública en Colombia y plantean el reto de fortalecer la adherencia a los programas
de prevención y promoción con el fin de disminuir la incidencia y mortalidad, partiendo2 Introducción
desde luego de obtener un mayor conocimiento de la enfermedad, de su comportamiento,
complicaciones e implicaciones.
Dentro de la carga mórbida asociada al estadío de la enfermedad se encuentra la uropatía
obstructiva. Estudios nacionales (3) e internacionales (4,5) muestran que un porcentaje no
despreciable de este grupo de pacientes presenta obstrucciòn uretral en algún momento
de la enfermedad, haciendo necesaria la derivación de la vía urinaria para mejorar la
función renal. No obstante, después de tantos años de uso, no hay claridad en el beneficio
que esta técnica ofrece a las pacientes con cáncer de cuello uterino ni de las indicaciones
precisas para su realización.
En el Instituto Nacional de Cancerología, hacia el año 2005, se realizó un estudio
retrospectivo que mostró el impacto de esta intervención en pacientes con cáncer de cuello
uterino y uropatía obstructiva en distintos estadíos de la enfermedad. Esto permitió realizar
recomendaciones locales para el uso de la nefrostomía. Luego de más de 12 años,
persisten dudas en la aplicación de la técnica y de su utilidad en este grupo etario; por ello
se hace necesario el seguimiento prospectivo de estas pacientes que permita
caracterizarlas clínica y demográficamente y valorar ciertos desenlaces como son
morbilidad y mortalidad.1. Cáncer de cuello uterino en Colombia y el
mundo
El cáncer de cérvix es una enfermedad neoplásica prevenible cuya prevalencia y
mortalidad a nivel mundial han disminuido significativamente desde la implementación de
estrategias de promoción y prevención, principalmente el test de Papanicolau (6), sin
embargo esto no es del todo cierto en países en vías de desarrollo. La Organización
Mundial de la Salud reporta que la mayoría de esas defunciones por cáncer de cérvix se
presentan en los países en vía de desarrollo, entre ellos muchos países de África, Centro
América y Suramérica (1). En Colombia a pesar de las múltiples campañas de detección
temprana y la inclusión de los programas de vacunación, el cáncer de cérvix sigue siendo
una de las principales causas de muerte por cáncer en las mujeres.
Se han estudiado diferentes agentes infecciosos como causa etiológica pero sólo algunos
serotipos del virus del papiloma humano han cumplido con los criterios de causalidad
definidos por Hill (7). La infección persistente o crónica por uno o más de los serotipos de
alto riesgo del virus del papiloma humano (VPH) constituye una causa necesaria de las
lesiones precancerosas y el posterior desarrollo de cáncer de cérvix, aunque no suficiente.
Otros factores de riesgo identificados son el tabaquismo, las características hormonales,
infecciones por ejemplo por Chlamydia trachomatis, los estados de inmunosupresión, el
tipo de HLA, y la carga genética (8).
La infección por VPH es una infección de transmisión sexual frecuentemente adquirida al
inicio de la vida sexualmente activa, sin embargo, en la mayoría de las mujeres y hombres
se resuelve espontáneamente. Algunas de las mujeres con infección por VPH que no la
auto-resuelven, pueden presentar lesiones pre-neoplásicas del cuello uterino que
progresan a cáncer luego de un periodo pre-patogénico que se encuentra entre 10 a 20
años (9). La velocidad de progresión de la enfermedad es variable, se ha demostrado unMorbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía urinaria en pacientes
con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello uterino en el
Instituto Nacional de Cancerología
mayor riesgo de progresión a cáncer en pacientes con hallazgos citológicos de displasia
moderada y severa que en aquellas con displasia leve.
Un eslabón fundamental en cualquier enfermedad neoplásica es determinar el estadio de
la enfermedad con el fin de definir las opciones de tratamiento como son la cirugía, la
quimioterapia, la radioterapia o sus combinaciones. La etapa del cáncer de cérvix se
establece clínicamente basándose en los hallazgos histológicos, los estudios de extensión
y los hallazgos quirúrgicos. La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia
(FIGO), clasifica la patología dependiendo del tamaño del tumor y el compromiso regional
o a distancia del mismo, como se muestra en la tabla 1 (10).
Tabla 1.1: Estadificación del cáncer de cuello uterino. Adaptado de Sadalla JC, et al (10)
Estadío Descripción
0 Carcinoma in situ
I IA IA1 Invasión del estroma Cáncer invasivo visible Carcinoma
<3mm en profundidad y sólo confinado al
<7mm en espesor microscópicamente. cérvix
IA2 Invasión del estroma Invasión del estroma
>3mm en profundidad y <5mm en profundidad y
<7mm en espesor <7mm en espesor
IB IB1 Tumor <4cm Lesiones clínicas
IB2 Tumor >4cm confinadas al cérvix o
lesiones preclínicas
mayores a IA
II IIA IIA1 Tumor <4cm Compromiso de los 2/3 proximales de
IIA2 Tumor >4cm la vagina
IIB Compromiso parametrial
III IIIA Compromiso de 1/3 distal de la vagina, pero sin extensión a la
pared pélvica
IIIB Extensión a pared pélvica, hidronefrosis o falla renal
IV IVA Diseminación a vejiga o recto
IVB Diseminación a órganos distantesCáncer de cuello uterino en Colombia y el mundo 5
Según el estadio de la enfermedad el pronóstico cambia, así como el tratamiento, siendo
menos favorable en estadios avanzados de la enfermedad donde las opciones de
tratamiento son limitadas.
La supervivencia depende de factores como el tipo de virus, el subtipo histológico, el
estadio clínico al momento del diagnóstico, la extensión y profundidad del compromiso
tumoral y la edad. Las pacientes con infección por el VPH serotipo 18 tienen un peor
pronóstico debido a un mayor compromiso linfático, según el tipo histológico la
supervivencia es menor en pacientes con carcinomas indiferenciados y de células
pequeñas, y la mortalidad aumenta después de los 35 años (8). Afsen encontró que la
supervivencia a 5 años es del 76% en estadio I, 46% para el estadio II, 19% en estadio III
y 0% en estadio IV (11).
Se conocen muchos factores determinantes para el pronóstico de las pacientes; sin
embargo el avance en el conocimiento de la biología molecular y la complejidad del
genoma humano ha permitido establecer un pronóstico preciso para cada paciente, e
incluso los últimos estudios han llevado a poder establecer un tratamiento racional
personalizado con miras a mejorar el pronóstico general de estas mujeres (12).
Según la OMS, en el año 2012 528.000 mujeres fueron diagnosticadas con cáncer de
cérvix a nivel mundial y 266.000 mujeres murieron por dicha causa, con un franco
predominio de casos y muertes en países en vía de desarrollo (1). En Colombia, para el
mismo año, se documentó una incidencia de cáncer de 160.6 eventos por 100.000
habitantes, lo que equivale a 71.442 casos de los cuales 34.400 fueron hombres y 37.000
mujeres (13).
El cáncer de cuello uterino ocupa el segundo lugar en frecuencia entre mujeres
colombianas, similar a lo que ocurre en el resto del mundo donde ocupa el tercero; sin
embargo, aporta 10.4% de la mortalidad por cáncer con 1986 casos, un valor que
quintuplica la tasa mundial de 2.1%. Al evaluar la frecuencia de cáncer sin realizar
subgrupos por género, el cáncer de cérvix sigue siendo el tercero con una prevalencia de
8.8%, mientras que a nivel mundial es quinto con 4.8% (13).
De acuerdo con el Instituto Nacional de Cancerología (INC) (2), para el año 2013 se
presentaron 6627 casos nuevos de cáncer, 2771 en hombres y 3856 en mujeres; de estos,
483 fueron a nivel del cuello del útero representando 7.3% de la incidencia anual global;Morbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía urinaria en pacientes
con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello uterino en el
Instituto Nacional de Cancerología
272 casos son autóctonos de la ciudad de Bogotá. Estas diferencias estadísticas reiteran
las limitaciones de los programas de prevención y promoción en nuestro país, impactando
negativamente en incidencia y mortalidad (13).
En las mujeres, el cáncer de cérvix ocupa el tercer puesto según la localización primaria,
siendo superado sólo por el cáncer de mama y el de piel. El pico de incidencia se encuentra
entre los 45 y 49 años y el nadir en el grupo de edad de mujeres menores de 25 años;
alrededor del 71% de los casos se presenta en mujeres entre 35 y 64 años, recordando
así que la edad juega un papel importante en la incidencia y fisiopatología de esta entidad
(2). Entre las 1169 muertes por cáncer documentadas en 2013 se reportaron 609 casos
por cáncer de cérvix, con un mayor número de defunciones en el grupo de mayores de 65
años de edad. El tipo histológico más común es el carcinoma de células escamosas,
reportado en más del 50% de los diagnósticos realizados (2).
En cuanto a otras características del grupo poblacional del INC, para el año 2013, el 58.5%
pertenecían al régimen subsidiado, 23% al contributivo y 2.1% al régimen especial; un
12.5% acudieron al INC como particulares y el 2.1% no estaban aseguradas. Con respecto
al diagnóstico e inicio de tratamiento al 65.4% de los casos se les realizó diagnóstico extra
institucional y el primer ciclo de tratamiento en el INC, al 34.2% se les realizó diagnóstico
y el primer ciclo de tratamiento extra institucional y recibieron el manejo complementario
en el Instituto y sólo al 0.4% se le realizó diagnóstico y tratamiento en el INC (2). Lo anterior
es consecuencia directa de la condición del INC como centro de referencia nacional para
el manejo del cáncer.
De igual manera, al momento del diagnóstico el 25.1% de los tumores fueron carcinoma in
situ, 4.1% estadio IA, 15.5% IB, 1% IIA, 14.5% IIB, 0.4% IIIA, 23.8% IIIB, 3.1% IVA, 3.9%
IVB y al 8.5% no fue posible estadificarlas (2). Es así como la mayor concentración de
pacientes se encontró en los estadios IIB y IIIB catalogados como estadios avanzados de
la enfermedad, con grandes implicaciones clínicas y sociales debido a una mayor
presentación de complicaciones derivadas de la patología, limitadas opciones
terapéuticas, menores posibilidades de supervivencia y un mayor deterioro de la calidad
de vida de la paciente. En esta situación la progresión es uno de los hallazgos más
frecuentemente observados a pesar de los esfuerzos terapéuticos por controlar la
enfermedad.Cáncer de cuello uterino en Colombia y el mundo 7
1.1 Uropatía obstructiva maligna
La falla renal aguda en el paciente con cáncer es una complicación frecuente de origen
multifactorial, cuyos mecanismos fisiopatológicos se encuentran a nivel prerrenal, renal
intrínseco, postrenal o mixto. Dentro de las causas más frecuentes es posible mencionar
la lesión renal por nefrotóxicos como los agentes quimioterapéuticos, la hipovolemia, los
procesos sépticos, las complicaciones trombóticas, las causas metabólicas como el
síndrome de lisis tumoral y desde luego causas obstructivas (4).
La uropatía obstructiva es sin duda una de las principales causas de disfunción renal en
las pacientes con cáncer de cérvix, muy probablemente debido a la contigüidad anatómica
entre el cuello uterino y las vías urinarias (4). La importancia de conocer las causas de la
disfunción renal aguda radica en el hecho de que con frecuencia la insuficiencia renal
crónica es producto de la perpetuación de dichas noxas, favoreciendo un daño irreversible
que impacta en la funcionalidad renal a largo plazo.
En un estudio realizado en Colombia se encontró que cerca del 25% de las mujeres
diagnosticadas con cáncer de cérvix presenta algún grado de obstrucción del tracto urinario
durante el curso de su enfermedad, en la mayoría de los casos debido a condiciones
relacionadas directamente con el estadio de la patología. El estudio pudo determinar que
los estadios que con mayor frecuencia se asocian a uropatía obstructiva maligna son el
IIIb y el IVa (5).
La uropatía obstructiva es entonces una causa frecuente de disfunción renal cuyo origen
se encuentra en una obstrucción interna o externa de la vía urinaria a cualquier nivel y
tiene como consecuencia la alteración del flujo urinario normal, condición que predispone
a la aparición de otras complicaciones como infecciones urinarias, desarrollo de
colecciones, sepsis, deterioro progresivo de la función renal y urgencias dialíticas (14).
Esta condición puede generar situaciones que en un momento dado logran comprometer
la vida de la paciente como son: insuficiencia renal, uremia o urgencia dialítica, y por tanto
es una patología potencialmente fatal que requiere medidas inmediatas de rescate con
miras a descomprimir y liberar la vía urinaria, para de esta manera lograr recuperar la
función renal normal; de no ser así puede progresar a lesión renal irreversible.Morbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía urinaria en pacientes
con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello uterino en el
Instituto Nacional de Cancerología
La uropatía obstructiva de origen maligno se presenta frecuentemente en aquellas
patologías que por cercanía o continuidad anatómica tiene mayor riesgo de hacerlo como
son el cáncer de cérvix, el cáncer de próstata y otros tumores pélvicos y retroperitoneales
(15). Como se mencionó anteriormente la compresión puede ser secundaria a una lesión
extrínseca tumoral, a una linfadenopatía retroperitoneal o secundaria a invasión directa del
tumor (16). A pesar de los avances científicos en cuanto a opciones de tratamiento
quirúrgico, con radioterapia o quimioterapia las neoplasias con compromiso urogenital
usualmente se complican con uropatía obstructiva secundaria a la progresión local del
tumor o al desarrollo de enfermedad pélvica metastásica (15). La uropatía obstructiva de
origen maligno es de por sí un marcador de mal pronóstico, usualmente se presenta en
fases avanzadas de la enfermedad donde las posibilidades de un tratamiento curativo son
limitadas y sus implicaciones clínicas empobrecen aún más el pronóstico y se relacionan
directamente con una mayor mortalidad (17). En tales condiciones y ante la presencia de
una enfermedad neoplásica en progresión es necesario recurrir a una terapia de rescate
como la descompresión de las vías urinarias, con el fin de preservar la función renal en
tanto se trata la causa base que es el tumor. Dicho objetivo se puede lograr mediante una
derivación percutánea de la vía urinaria (nefrostomía) o la colocación de un estent ureteral,
en diferentes estudios ambos métodos han demostrado ser efectivos para recuperar la
función renal (5). Hay estudios que demuestran que no existen diferencias en los
resultados y complicaciones entre estent ureteral y nefrostomía, si bien recomiendan la
nefrostomía para casos de obstrucción maligna (18).
La colocación de un estent ureteral es el método menos invasivo para la descompresión
de la vía urinaria, que consiste en colocar un dispositivo tubular en la luz ureteral con el fin
de corregir la obstrucción; sin embargo, este método tiene ciertas desventajas como son
una mayor dificultad técnica para su implantación, la necesidad de cambio frecuente y una
mayor posibilidad de falla terapéutica. Algunos autores han reportado un alto porcentaje
de falla o re-obstrucción del estent, que en los primeros 30 días ha llegado a ser hasta del
46% especialmente en la obstrucción ureteral de origen extrínseco (14). En general se ha
descrito que el porcentaje de éxito del estent ureteral se encuentra entre el 37% y 47% de
los casos, en las patologías neoplásicas la inserción de estent ureterales es técnicamente
muy difícil e incluso puede llegar a ser imposible en la presencia de procesos malignos
pélvicos puesto que estos generan deformidades anatómicas severas (5).Cáncer de cuello uterino en Colombia y el mundo 9
Por otra parte, la opción de derivación percutánea de la vía urinaria o nefrostomía, es un
procedimiento mínimamente invasivo que consiste en la colocación de un catéter al
sistema colector renal mediante una punción percutánea a nivel lumbar y en general no
presenta mayores dificultades técnicas. Se ha encontrado un porcentaje de éxito del
procedimiento entre el 96 y 100% y una baja proporción de re-obstrucción, por tal motivo
son utilizadas con mayor frecuencia (19). Es claro que la seguridad de la nefrostomía está
directamente relacionada con la indicación correcta, el adecuado mantenimiento del
catéter y de la bolsa de drenaje, así como con la experiencia del operador y la técnica
utilizada (20). Se ha reportado que las complicaciones asociadas al procedimiento se
encuentran entre el 13.7% y 28% y entre las principales se encuentran: la hematuria que
se presenta hasta en el 14% de los casos, el desplazamiento del tubo de nefrostomía en
un 12%, el sangrado mayor con requerimiento de soporte transfusional en menos del 5%,
la lesión órganos adyacentes y la septicemia en menos del 1%; por otra parte, la mortalidad
asociada directamente al procedimiento se ha reportado en el 0.3% de los casos (21). Un
estudio realizado en Brasil para evaluar el resultado de la nefrostomía en pacientes con
cáncer de cuello uterino recurrente encontró como principales complicaciones la infección
del tracto urinario, la pérdida del catéter y sangrado (22).
Se han descrito variables que podrían predecir la posibilidad de recuperación de la función
renal posterior a la nefrostomía, entre ellas la ecogenicidad del parénquima renal, la
creatinina previa al procedimiento y el grosor de la corteza (23).
A pesar de contar con estos dos recursos terapéuticos, el rol del estent y la nefrostomía
percutánea en el manejo de la uropatía obstructiva secundaria a malignidad abdomino-
pélvica sigue siendo controversial. A la fecha no existen guías de manejo que establezcan
criterios de selección que permitan obtener mejores resultados en términos de
complicaciones, supervivencia y calidad de vida (15). Existe entonces una clara necesidad
de determinar qué condiciones se relacionan con mejores resultados o cuáles con un
mayor grado de complicaciones, teniendo en cuenta que se trata de una comunicación
directa entre la pelvis renal y la superficie cutánea a través de un catéter conectado a un
sistema de drenaje. La derivación de la vía urinaria en un paciente con cáncer es en
realidad una terapia puente que permite mantener la funcionalidad renal mientras es
posible resolver la causa de la obstrucción, es decir la enfermedad oncológica. A pesar
que su presentación es frecuente en estadios avanzados no debe ser concebida como unaMorbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía urinaria en pacientes
con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello uterino en el
Instituto Nacional de Cancerología
terapia paliativa puesto que, en enfermedad refractaria, metastásica o sin opciones de
tratamiento, el beneficio clínico es limitado (15).
Por todo lo anteriormente descrito, la decisión de realizar esta intervención en un paciente
con obstrucción de origen maligno debe tener en cuenta varias condiciones como son el
estadio de la enfermedad oncológica, el plan terapéutico, el pronóstico, la funcionalidad y
la calidad de vida del paciente (24). Su uso ha sido recomendado de forma temprana o en
pacientes con opciones de manejo curativo dado que no hay evidencia de su impacto en
la calidad de vida (25).
Algunos autores como Ishioka encontraron que pacientes con condiciones propias de
estadios avanzados de la enfermedad como la hipoalbuminemia severa, imposibilidad de
resección quirúrgica, no opción de manejo con quimioterapia o radioterapia, el
requerimiento de diálisis, la hiponatremia, el compromiso metastásico, el haber recibido
tratamiento oncológico previo y los bajos índices de calidad de vida; presentan mayores
tasas de mortalidad incluso tan altas como del 98% a los 6 meses del procedimiento. Por
otra parte también se han descrito condiciones de mejor pronóstico como la edad menor
de 52 años y compromiso tumoral primario de próstata o cérvix con un supervivencias a
un año mayores del 60% (26).
En diferentes estudios la supervivencia posterior a una nefrostomía se ha encontrado como
menor de 1 año, siendo de 4.3 meses en pacientes urémicos y hasta 38 días para
pacientes con recaída o progresión de la enfermedad, sin opciones de tratamiento
oncológico (19,20). Sólo se ha demostrado un beneficio en la supervivencia de pacientes
con cáncer de cérvix en estadios tempranos o en quienes hay opciones de tratamiento
curativo (22). Estos hallazgos en cuanto a supervivencia son difíciles de extrapolar dado
que son estudios realizados en un número limitado de pacientes; no obstante, es claro que
la selección inadecuada de las pacientes se asocia a mortalidades tan altas como del 67%
a 6 meses (20,26), por ende, la indicación del procedimiento debe tener como objetivos
terapéuticos mantener la función renal en espera de resolución de la patología oncológica,
procurando reducir al mínimo la presentación de complicaciones y el deterioro de la calidad
de vida.Cáncer de cuello uterino en Colombia y el mundo 11
En Colombia, en el año 2005, se realizó un estudio descriptivo en el cual la mediana de
supervivencia reportada en pacientes del INC fue de 14,9 meses para las pacientes con
enfermedad localmente avanzada, recientemente diagnosticada y sin tratar y de 7,3 meses
para aquellas con tumores recurrentes o en progresión (3). Adicionalmente encontraron
una frecuencia de infecciones urinarias de 3,12 por cada 100 días catéter, con una
mortalidad secundaria a urosepsis del 37%. Estos hallazgos llevaron finalmente a la
recomendación del no uso de dispositivos de nefrostomías para la derivación de la vía
urinaria en pacientes con cáncer de cuello uterino recurrente o en progresión (3).
Luego de una revisión de la literatura, encontramos que no existen otros estudios a nivel
nacional ni internacional que permitan comparar dichas frecuencias de mortalidad y en la
práctica clínica se siguen encontrando vacíos en la toma de decisiones en cuanto a la
intervención, teniendo en cuenta la presentación de la enfermedad a edades cada vez más
tempranas y el alto valor social de una mujer en edad reproductiva. Igualmente, no se
conoce un modelo de predicción de desenlace en este grupo de pacientes que permita
ofrecer la intervención de forma asertiva. Ningún estudio evalúa las características
demográficas de las pacientes con derivación urinaria y cáncer de cuello uterino; tampoco
se identifican los aspectos determinantes en la aparición de morbilidades asociadas, entre
ellas las infecciones urinarias.2. Infección urinaria asociada a dispositivo
Dentro de las complicaciones infecciosas en pacientes con nefrostomías se encuentran la
infección de la vía urinaria, la pionefrosis, el absceso perinéfrico y por supuesto la sepsis;
esta última es la complicación más grave pero no la más frecuente alcanzando sólo el 3%
de los casos (27).
La infección de vías urinarias (IVU) es una de las complicaciones que se presenta con
mayor frecuencia en los usuarios de catéteres urinarios, entre estos dispositivos están
incluidas las nefrostomías (14). Estas se clasifican como infecciones urinarias complicadas
dada la presencia de una alteración anatómica y funcional que predispone la falla
terapéutica (28,29). Se ha descrito que hasta el 80% de las IVU complicadas se asocian
al uso de catéter urinarios (30).
Así mismo, las IVU asociadas a catéter urinario (IVUACU) representan un porcentaje
significativo de las infecciones asociadas al cuidado de la salud (31–33), generando un
gran impacto en morbilidad, mortalidad y costos (33) y volviéndose un indicador de calidad
de la atención en las instituciones prestadoras de salud (34). Se ha descrito una tasa entre
0.2 a 6.3 casos de IVUACU por 1000 días catéter dependiendo del área de hospitalización
(33,35) hasta 15.1 casos por 1000 días catéter en pacientes quirúrgicos según algunos
autores (36); por ello múltiples programas institucionales incentivan la prevención,
detección y seguimiento exhaustivo de las mismas.
Se han identificado ciertos factores de riesgo para desarrollar IVUACU, entre ellas se
describe el tiempo de duración del catéter, género femenino, edad avanzada, alteraciones
anatómicas o funcionales de la vía urinaria, Diabetes mellitus, técnica inadecuada de
asepsia, inserción del dispositivo fuera de la sala de procedimientos, el uso de sistemas
abiertos y valores elevados de creatinina al momento de la inserción (33,35,37); otras como
la trombocitopenia y la hipotrombinemia tienen un rendimiento aceptable para predecir14 Morbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía urinaria en
pacientes con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello
uterino en el Instituto Nacional de Cancerología
choque séptico (38). En pacientes con cáncer, la neutropenia y la presencia de infecciones
urinarias previas son los factores más importantes (39).
2.1 Definición
Para el diagnóstico de IVUACU el dispositivo debe estar presente mínimo por 48 horas
previo al inicio de los síntomas o haber sido retirado máximo 24 horas antes (40,41). No
se recomienda el uso del uroanálisis como herramienta diagnóstica dado que
características como la piuria y la leucocituria están presentes en pacientes con uso
crónico de catéter urinario generando una alta tasa de falsos positivos (42).
De acuerdo con el documento de los Centros para el control y la prevención de
enfermedades (CDC) (41), para el diagnóstico de IVUACU es necesario la presencia de al
menos 1 de los siguientes criterios:
Criterio 1: Paciente con catéter urinario desde al menos 2 días antes del inicio de los
síntomas + Cultivo positivo con >105 UFC/ml con <2 microorganismos aislados + Presencia
de >1 de los siguientes signos y síntomas:
 Temperatura >38°C
 Dolor suprapúbico
 Dolor en ángulo costovertebral
Criterio 2: Paciente quien tuvo una sonda vesical que fue retirada dentro de las 24 horas
antes del inicio de los síntomas + cultivo positivo con >105 UFC/ml con <2 microorganismos
aislados + >1 de los siguientes signos y síntomas:
 Temperatura >38°C
 Urgencia miccional
 Frecuencia miccional
 Disuria
 Dolor suprapúbico
 Dolor o sensibilidad en ángulo costovertebral
En este contexto, tiene máxima importancia la técnica de recolección de la muestra de
orina con el objeto de impedir la contaminación de la misma y evitar fallas en el diagnóstico;Infección urinaria asociada a dispositivoInfección urinaria asociada a 15
dispositivo
dentro de las recomendaciones es fundamental que la toma de la muestra se realice
posterior al recambio del dispositivo (29) y que nunca se obtenga de la bolsa recolectora
(31). Por otra parte se ha demostrado que no hay beneficio en tomar las muestras mediante
cateterismo vesical puesto que no hay correlación entre los cultivos a partir de sonda
vesical y los cultivos provenientes de nefrostomías (43).
Al momento del aislamiento los hongos dimórficos, mohos, parásitos y las especies de
Candida no son considerados microrganismos causantes de IVUACU por lo que en todos
los casos serán interpretados como colonización (41); de igual manera la presencia de
menos de 105UFC (44).
En Colombia se cuenta con una serie de recomendaciones dadas por la Secretaría Distrital
de Salud de Bogotá (40), que tiene criterios muy similares a los mencionados previamente
y adiciona la posibilidad de realizar el diagnóstico con uroanálisis. Para efectos del
presente estudio se decidió utilizar la guía de los CDCs dado que, a pesar de no ser
nacional, contempla de manera más completa los criterios y se encuentra actualizada.
Independientemente de los criterios utilizados, las manifestaciones clínicas son
fundamentales para el diagnóstico, no obstante, cabe aclarar que el rendimiento de los
signos y síntomas está bien establecido para infecciones no complicadas (45) pero puede
variar en las IVU complicadas (33) especialmente en condiciones complejas donde la
secuencia fisiopatológica es diferente.
Como se puede observar, a nivel mundial existe un consenso para el diagnóstico de las
IVUACU, sin embargo, todos los criterios se han enfocado al caso específico del catéter
uretral permanente dejando de lado parámetros específicos para el caso de las
nefrostomías; por ello que se hace necesario extrapolar los criterios de infección en
pacientes con catéter uretral permanente para el caso específico del grupo de pacientes
sujeto del presente estudio.16 Morbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía urinaria en
pacientes con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello
uterino en el Instituto Nacional de Cancerología
2.2 Prevención
Teniendo en cuenta que la infección es el evento adverso más frecuente en pacientes con
catéter urinario, los esfuerzos se dirigen principalmente a prevenir dichos eventos. Para
ello las guías de práctica clínica y distintos autores recomiendan la adherencia estricta a
la estrategia del lavado de manos, realizar una técnica estéril para la inserción del catéter
urinario permanente y utilizar un sistema de recolección cerrado y preconectado
(31)(31,37); adicionalmente la educación del paciente y el retiro oportuno de los
dispositivos no indicados tiene un gran impacto en la reducción de IVUACU (35,37). Es
necesario aclarar que no hay evidencia que el cambio periódico del dispositivo, la irrigación
sistemática, el uso de catéteres impregnados de plata o antibióticos, la profilaxis
antimicrobiana o el uso de productos como las sales de metenamina y los derivados del
arándano disminuya la aparición de infecciones (31,35,37).
Para el caso puntual de las nefrostomías, algunos autores no han encontrado beneficio en
el uso antibioticoterapia profiláctica previo al procedimiento; el estudio de Cronan mostró
que los antimicrobianos no evitan la bacteriemia (46), por ello las guías de
radiointervencionismo del año 2005 lo contraindican (47). Una revisión europea de 2008
mostró que el uso profiláctico de antibióticos en nefrolitotomía percutánea disminuye en
7% la bacteriuria a los 3 días de realizar el procedimiento, sin embargo, la muestra
estudiada fue muy pequeña lo cual limita la validez externa del estudio (48).
Las guías de Venkatesan y colaboradores (49), publicadas en 2010, respaldan la
recomendación de 5 años antes (47) para cambios rutinarios del dispositivo en pacientes
no infectados; no obstante, indican la profilaxis al momento de la nefrostomía inicial y en
casos de infección de la vía urinaria. Esto por considerar los procedimientos en la vía
urinaria como limpios-contaminados y contaminados. Por su parte, las guías japonesas
para la prevención de las infecciones asociadas a procedimientos urológicos sugieren el
uso de profilaxis antimicrobiana basándose en el hecho que el pico de bacteriemia ocurre
al momento de la intervención; no obstante, estas guías no dan indicaciones directas para
la nefrostomía percutánea y sus recomendaciones son extrapoladas a partir de las
descritas para la nefrolitotripsia percutánea (50).Infección urinaria asociada a dispositivoInfección urinaria asociada a 17
dispositivo
Un estudio más reciente corroboró que no hay beneficio en el uso de antibióticos para la
prevención de pielonefritis en pacientes con derivación de la vía urinaria por causas
oncológicas (39). No obstante, McDevitt y colaboradores encontraron que, en este grupo
de pacientes, el cambio regular de los dispositivos cada 60 días tiene un impacto positivo
en la proporción de infecciones (51).
En términos generales, diferentes autores coinciden en que no hay respaldo científico para
el recambio periódico, sin embargo, algunos recomiendan no extender el uso del mismo
dispositivo por más de 2 meses (32).
2.3 Fisiopatología
En el caso específico de los dispositivos urinarios es claro que interfieren con los
mecanismos de defensa de la vía urinaria y favorecen la formación de biopelículas (30,52).
Estas son un conglomerado de microorganismos cubiertos por matriz extracelular, que se
encuentran en la superficie externa o interna del dispositivo (53) y permiten la fijación de
los gérmenes al catéter promoviendo la colonización del tracto urinario, la recurrencia de
infecciones y un incremento en la diversidad de patógenos (29).
Una vez se coloca el dispositivo, múltiples proteínas del hospedero se adhieren al mismo
produciendo una capa que facilita la adhesión de microorganismos (31,44). Estos pueden
llegar a la superficie del catéter urinario mediante ascenso extraluminal en un 70% de los
casos, bien sea por inoculación directa al momento de la inserción (44) o a partir la mucosa
aledaña; estos gérmenes son principalmente enterobacterias y llegan a la vejiga entre 3
días y 2 semanas (44,53). También se puede alcanzar el dispositivo por vía intraluminal,
esto debido a un sistema cerrado inefectivo o contaminación del mismo; los gérmenes
encontrados son producto de las transmisión cruzada y dan cuenta del 30% de las
infecciones (53).
La presencia de las biopelículas otorga protección ante el sistema inmune (44) y
antimicrobianos dado que limitan el ingreso de algunos a través de la matriz extracelular y
generan inactividad de otros que requieren altas tasas de replicación, además, se modula18 Morbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía urinaria en
pacientes con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello
uterino en el Instituto Nacional de Cancerología
la expresión génica que controla la densidad de población bacteriana (53). Bacterias como
Proteus, P. aeruginosa, Klebsiella y Providencia, hidrolizan la urea y la convierten en
amonio; esto aumenta el pH urinario favoreciendo la cristalización de algunos minerales y
la obstrucción del dispositivo (53).
Desde el siglo pasado hay evidencia que el riesgo de colonización aumenta de forma
directamente proporcional al número de días de uso del catéter; a la fecha, se conoce que
por cada día de uso del dispositivo el riesgo de colonización aumenta 5% (29) y a los 30
días llega a ser del 100%; a pesar de lo anterior sólo un 20% de los pacientes presentará
infección urinaria asociada a dispositivo (31,52) y entre 1% y 4% presentará bacteriemia
(53). Para la transición de bacteriuria asintomática a infección urinaria es necesaria la
infiltración neutrofílica y el daño epitelial producto de factores de virulencia de los gérmenes
como son pilis, adhesinas, hemolisinas y mecanismos de evasión inmune (30).
Siddiq y Darouiche sugieren un modelo a partir de la patogenia de los eventos infecciosos
secundarios a IVUACU y a nefrolitotomía percutánea. En este modelo hay tres vías de
colonización de los dispositivos: intraluminal, extraluminal y mixta; esto maximizado por el
alto riesgo de reflujo de orina a partir de las bolsas recolectoras dado que son sistemas de
drenaje más cortos (27). Las biopelículas, la actividad del neutrófilo y el daño tisular siguen
cumpliendo un papel fundamental en la fisiopatología; de igual forma la cristalización de
minerales en un sistema de menor calibre favorece la obstrucción y el desarrollo de
pionefrosis (27).
2.4 Microbiología
La microbiología de las infecciones urinarias asociadas a catéter urinario es variable: en
pacientes con <90 días con el catéter el germen más frecuente es E. coli (35), acompañada
de otras enterobacterias como Klebsiella spp, Serratia spp, Enterobacter spp y Citrobacter
spp; adicionalmente P. aeruginosa y Enterococcus spp (31,44). En pacientes con >90 días
de uso del dispositivo los cultivos tienden a ser polimicrobianos y presentan además
gérmenes como P. mirabilis (35) con más del 50% de los aislamientos (28), Morganella
morganii y P. stuartii (31).Infección urinaria asociada a dispositivoInfección urinaria asociada a 19
dispositivo
También hay diferencias entre las áreas de hospitalización. En la unidad de cuidado
intensivo (UCI) P. aeruginosa y Enterococcus spp llevan la delantera, mientras que en sala
general E. coli y Klebsiella spp vuelven a tomar importancia (33). Entre pacientes
quirúrgicos se ha descrito etiología similar con P. aeruginosa en primer lugar, K.
pneumoniae en segundo, Enterococcus spp en el tercero y E. coli cerrando la lista (36).
Con el paso de las décadas, y entre más días catéter presente la paciente, aumenta el
riesgo de gérmenes multirresistentes, esto debido principalmente a la exposición previa a
antimicrobianos (44).
En pacientes con dispositivos de la vía urinaria alta, Lara-Isla y colaboradores encontraron
que en usuarios de catéter doble J E. coli fue el germen más aislado, mientras que en
pacientes con estent ureteral fue Klebsiella. Para el caso de las nefrostomías P. aeruginosa
fue el más frecuente, seguido por Enterococcus y Klebsiella, quedando E. coli en cuarto
lugar (54). De las enterobacterias, el 54% presentó resistencia a cefalosporinas de tercera
generación, siendo Klebsiella el germen con mayor tasa de resistencia y luego E. coli.
Pseudomonas aeruginosa mostró 41% de resistencia a carbapenémicos, 47% a
Piperacilina/tazobactam, 30% a quinolonas y 50% a aminoglucósidos. Enterococcus fue
sensible a vancomicina en todos los casos (54). Documentaron además la presencia de
gérmenes multidrogorresistentes en 47% de los casos, identificando como factores
predisponentes la inmunosupresión y la hepatopatía con un OR de 3 para ambas
características (54).
Según Dede (43), los microrganismos encontrados con mayor frecuencia son E. coli,
Klebsiella spp y Pseudomonas spp. E. coli y Klebsiella fueron resistentes a ampicilina en
88% y 85% de los casos respectivamente, a cefazolina en 80% y 87%, a
piperacilina/tazobactam en 40% y 48%, a ceftriaxona en 76% y 75%, a ceftazidima en 77%,
a amikacina en 12% y 39% y a ciprofloxacina en 51% y 52%; fueron sensible a
carbapenémicos en todos los casos. Pseudomonas spp fue resistente a
piperacilina/tazobactam en 59%, a ceftazidima y amikacina en 47%, a ciprofloxacina en
50%, a imipenem en 31% y meropenem en 34%. Enterococcus spp y Staphylococcus spp
fueron resistentes a amikacina en 62% y 64% respectivamente, a ampicilina en 54% y
72%, a ciprofloxacina en 46% y 64% y sensibles siempre a vancomicina (43).20 Morbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía urinaria en
pacientes con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello
uterino en el Instituto Nacional de Cancerología
Otros autores sugieren que los gérmenes causales son principalmente los del microbioma
del flanco del paciente y los presentes por contaminación cruzada (27).
Cabe aclarar que, en estos estudios, el origen de la inserción del dispositivo fue variada,
incluyendo no sólo la etiología oncológica, sino también litiasis, anomalías anatómicas y
otras causas no especificadas.
Un estudio de 2013 que evaluó pacientes con nefrostomías debido a neoplasias, mostró
que 19% tuvo pielonefritis y 7.5% bacteriuria asintomática; de las infecciones 26% fue
polimicrobiana, 50% fue recurrente y 50% se desarrolló en el primer mes posterior a la
inserción de la nefrostomía. Del total de microrganismos aislados en pacientes con
pielonefritis, el 48% fueron Gram positivos, el 40% Gramnegativos y el 12% hongos.
Asimismo, los gérmenes más frecuentes fueron Enterococcus, E. coli y Staphylococcus
coagulasa negativo (39).
En el INC, de acuerdo con el último anuario estadístico (2), se identificaron 494 infecciones
asociadas al cuidado de la salud; de estas, 52 fueron clasificadas como infecciones
urinarias asociadas a dispositivo dentro de los cuales están incluidas las nefrostomías.
Adicionalmente se identificó un índice de mortalidad por infecciones asociadas al cuidado
de la salud de 9.5%, con un mayor número de aislamientos en orina en donde los hallazgos
más frecuentes fueron E. coli, K. pneumoniae y S. aureus (2). Sin embargo, estos
aislamientos no discriminan la presencia o ausencia de dispositivos de la vía urinaria.
Cardona y cols (3) documentaron 147 episodios de infecciones urinarias asociadas a la
nefrostomía, lo que representa 3.12 infecciones por cada 100 días-catéter, con una
mortalidad de 37% atribuida a las infecciones.
2.4.1 Resistencia bacteriana
Teniendo en cuenta los gérmenes más frecuentemente relacionados con las IVUACU y el
ascendente número de microrganismos resistentes, es necesario hacer una breve revisión
de los mecanismos de resistencia observados con mayor frecuencia en la clínica con el fin
de tener una idea de los fenotipos esperados y de los antimicrobianos a utilizar.Infección urinaria asociada a dispositivoInfección urinaria asociada a 21
dispositivo
A. Enterobacterias
Las enterobacterias son microorganismos ubicuos que además forman parte de la
microbiota intestinal del ser humano (55), de allí su nombre. Son bacilos Gram negativos
no productores de esporas, pueden crecer en medio aerobio o anaerobio y ser móviles o
inmóviles; son catalasa-positivos, oxidasa-negativos y fermentan la glucosa (55), de allí su
diferencia principal con el siguiente grupo llamados “no fermentadores”.
Resistencia a betalactámicos
Por ser la familia más grande y diversa de bacilos Gram negativos, para facilitar su estudio
se ha dividido en 4 grupos de acuerdo con su perfil de resistencia natural a betalactámicos
(56):
 Grupo 1: En el que se incluyen E. coli, Shigella, Salmonella y P. mirabilis. Los dos
primeros cuentan con una betalactamasa cromosómica natural de clase C de
Ambler con muy baja expresión que no tiene implicaciones clínicas.
 Grupo 2: Conformado por Klebsiella spp, Citrobacter koseri y Citrobacter
amalonaticus, los cuales presentan bajo nivel de resistencia a aminopenicilinas,
carboxipenicilinas y ureidopenicilinas y sensibilidad a cefalosporinas, inhibidores de
betalactamasas, monobactámicos y carbapenémicos. Esto debido a una
betalactamasa cromosómica de clase A.
 Grupo 3: Encontramos a Citrobacter freundii, Enterobacter spp, Providencia spp,
Morganella morganii, Serratia spp, Hafnia alvei, Proteus vulgaris y Proteus penneri.
Este grupo tiene una betalactamasa cromosómica inducible que les genera
resistencia a aminopenicilinas y cefalosporinas de primera generación y
sensibilidad a demás betalactámicos. Adicionalmente C. freundii, Enterobacter,
Providencia, M. morganii, Serratia y H. alvei, cuentan con una betalactamasa clase
C inducible mediante técnica de difusión que les brinda resistencia a inhibidores de
betalactamasa y sensibilidad variable a cefoxitina. El género Proteus de este grupo
presenta además una cefuroximasa que no es más que una betalactamasa
cromosómica de clase A que otorga resistencia a cefuroxima e inhibidores de
betalactamasa, pero sensibilidad a cefoxitina.
 Grupo 4: Del cual hace parte Yersinia enterocolitica que cuenta con una enzima de
clase A y otra de clase C que le confieren resistencia a aminopenicilinas,
carboxipenicilinas, ácido clavulánico y cefalosporinas de primera y segunda22 Morbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía urinaria en
pacientes con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello
uterino en el Instituto Nacional de Cancerología
generación.
Penicilinasas
Son betalactamasas plasmídicas clase A también llamadas betalactamasas clásicas o de
amplio espectro, generan resistencia a aminopenicilinas y carboxipenicilinas, fenotipo de
resistencia intermedia para ureidopenicilinas y sensibilidad a demás betalactámicos; sin
embargo, su hiperproducción puede desencadenar resistencia a cefalosporinas de primera
y segunda generación sin afectar cefamicinas, así como sensibilidad disminuida al
clavulanato (56). Las penicilinasas más conocidas son TEM-1, TEM-2 y SHV-1.
Betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Derivan principalmente de penicilinasas, pero también pueden derivar de betalactamasas
cromosómicas de otras especies (30).
Su característica principal es la capacidad de inactivar las cefalosporinas, manteniendo
sensibilidad a cefamicinas, inhibidores y carbapenémicos. Para su detección es necesario
evidenciar la resistencia a cefalosporinas de tercera y cuarta generación y a la vez la
disminución de la concentración inhibitoria mínima (MIC) en un 50% al utilizar inhibidores
de betalactamasa (56).
Betalactamasas resistentes a inhibidores (IRT)
Estas enzimas también provenientes de las betalactamasas de amplio espectro y brindan
resistencia a aminopenicilinas, carboxipenicilinas, ureidopenicilinas e inhibidores, siendo
sensibles a demás betalactámicos (56).
Hiperproducción de betalactamasas cromosómicas clase A
Se trata del aumento en la producción de las betalactamasas naturales de los gérmenes
del grupo 2, lo cual genera un fenotipo de resistencia hasta las cefalosporinas de primera
generación, incluyendo inhibidores. Para el caso de K. oxytoca el patrón es similar a la
BLEE, con la diferencia clave en la sensibilidad a ceftazidima y resistencia a aztreonam
(56).
Hiperproducción de betalactamasas cromosómicas clase C
Este fenotipo es sensible sólo a carbapenémicos y se inhiben con el ácido borónico y laInfección urinaria asociada a dispositivoInfección urinaria asociada a 23
dispositivo
cloxacilina (56). E. coli y Shigella cuentan con una betalactamasa cromosómica no
inducible clase C que al aumentar su producción generan resistencia desde
aminopenicilinas hasta cefamicinas y de forma variable a cefalosporinas de tercera
generación y monobactámicos (30,56).
Para el caso de los microorganismos del grupo 3, ya se ha mencionado que presentan una
betalactamasa cromosómica inducible de clase C que si se desreprime, brinda resistencia
contra betalactámicos similar a la de E. coli mencionada anteriormente (56). Los
betalactámicos son inductores de esta enzima (30), sin embargo, más potentes son
cefoxitina e imipenem (56).
AmpC plasmídicas
Este término se utiliza para denominar a las betalactamasas de microorganismos del grupo
3 que se encuentran en plásmidos y pueden ser adquiridas por gérmenes del grupo 1 o 2
generando un patrón de resistencia indistinguible (56).
Carbapenemasas
Son un tipo de betalactamasas activas contra carbapenémicos. Entre las enterobacterias
podemos encontrar de clase A, B y D (56), las más comunes son las carbapenemasas
KPC y NDM-1 (30).
Resistencia a aminoglucósidos
A excepción de Providencia stuartii y S. marcescens, todas las enterobacterias son
sensibles a los aminoglucósidos; estos 2 gérmenes presentan de forma natural
acetiltransferasas que acetilan el grupo amino de este grupo de antibióticos (56).
De forma adquirida se pueden observar acetiltransferasas, fosfotransferasas y
nucleotidiltransferasas en las demás enterobacterias lo que traduce en resistencia de alto
nivel a los aminoglucósidos (56).
Cabe resaltar que la inactivación enzimática es el mecanismo de resistencia más frecuente
pero no el único. Se han descrito también alteraciones en la difusión pasiva de la
membrana externa, cambios en el transporte activo de la membrana interna, metilación de
la subunidad 16s del ribosoma y modificaciones en la diana (56).
Resistencia a quinolonas24 Morbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía urinaria en
pacientes con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello
uterino en el Instituto Nacional de Cancerología
El principal mecanismo de resistencia para este grupo terapéutico es la mutación de los
genes de la ADN girasa y la topoisomerasa IV lo cual genera resistencia de alto nivel a las
fluoroquinolonas. Otros mecanismos como las bombas de expulsión y el cierre de porinas
confieren resistencia de bajo nivel que pueden o no estar combinados con los cambios de
la diana (56).
B. Bacilos Gram negativos no fermentadores
En este grupo se encuentran bacilos patógenos oportunistas del ser humano dentro del
cual se incluyen Pseudomonas, Acinetobacter, Stenotrophomonas, Burkholderia y
Moraxella (55). Se hablará de los fenotipos “salvajes” y mecanismos de resistencia de los
tres primeros gérmenes dado que son los que con mayor frecuencia se encuentran en
aislamientos de orina.
Pseudomonas aeruginosa
Resistencia a betalactámicos
Es naturalmente sensible a carboxipenicilinas, ureidopenicilinas, ceftazidima, cefepima,
cefoperazona, monobactámicos y carbapenémicos a excepción de ertapenem (57). Su
mecanismo principal de resistencia es la producción de betalactamasas y tiene la habilidad
de producir las 4 clases estructurales de Ambler:
 Betalactamasas clase A: activas contra carbenicilina, ticarcilina y piperacilina, pero
responden a inhibidores. Dentro de este grupo se encuentran las BLEE que
además generan resistencia a cefalosporinas de tercera y cuarta generación,
inhibidores, monobactámicos y carbapenémicos (56,57).
 Betalactamasas clase B: producen resistencia a todos los betalactámicos
incluyendo a los carbapenémicos, excepto los monobactámicos. Al igual que las
metalobetalactamasas descritas para enterobacterias, estas no se ven afectadas
por inhibidores, pero sí por EDTA. Entre ellas tenemos IMP, VIM, SPM y GIM (57).
 Betalactamasas clase C: es una betalactamasa cromosómica inducible (AmpC)
parecida a las enterobacterias del grupo 3 que habitualmente tiene bajo nivel de
expresión y genera resistencia a aminopenicilinas, cefalosporinas de primera y
segunda generación e inhibidores de betalactamasa. En caso de hiperproducción
se observa resistencia a todos los betalactámicos menos los carbapenémicos.
Puede inducirse de forma reversible su hiperexpresión mediante el uso deInfección urinaria asociada a dispositivoInfección urinaria asociada a 25
dispositivo
cefoxitina o imipenem.
 Betalactamasas clase D: también llamadas Oxacilinasas (56,57). Son enzimas
codificadas por plásmidos que son resistentes a inhibidores, carboxipenicilinas y
ureidopenicilinas (30), algunas con un espectro mayor que afectan de forma
variable a cefalosporinas de tercera, cuarta y monobactámicos (57).
Entre los demás mecanismos de resistencia a este grupo de medicamentos se encuentra
la alteración de la permeabilidad donde se puede nombrar la porina OprD que disminuye
la sensibilidad a todos los carbapenemes. De la misma forma, puede expresar sistemas
de expulsión activa que participan en mecanismos naturales y adquiridos de resistencia
para betalactámicos, quinolonas, macrólidos y otros antimicrobianos (57).
Resistencia a aminoglucósidos y quinolonas
Al igual que las enterobacterias, el mecanismo de resistencia más importante para
aminoglucósidos es el de inhibición enzimática mediante transferasas; sin embargo, para
este germen cobra importancia la metilación de la subunidad 16s del AR ribosomal y los
sistemas de expulsión activa (57). Entre las quinolonas, los cambios de la ADN girasa y la
topoisomerasa IV y los sistemas de expulsión activa son los causales de la resistencia. Los
últimos, con frecuencia, generan sólo resistencia de bajo nivel (57).
Acinetobacter baumannii
De forma natural es sensible a todos los betalactámicos, sin embargo, por la exposición a
antibióticos, es poco frecuente encontrarlo en su forma silvestre. La mayoría de los
betalactámicos carecen de actividad contra este germen debido a la presencia de BLEE,
carbapenemasas (clase B y D) y a la sobrexpresión de cefalosporinasas cromosómicas
tipo AmpC presentes hasta en 50% de los aislamientos (57).
Para aminoglucósidos, nuevamente las enzimas inactivadoras cobran vital importancia en
la resistencia y se acompañan de bombas de eflujo lo cual puede potenciar la resistencia.
Finalmente, dentro de los mecanismos de resistencia a quinolonas, tenemos las
modificaciones en las topoisomerasas y las bombas de expulsión (57).
Stenotrophomonas maltophila
En este microorganismo las concentraciones de ciertos electrolitos como zinc, calcio y26 Morbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía urinaria en
pacientes con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello
uterino en el Instituto Nacional de Cancerología
magnesio, afectan las MIC para carboxipenicilinas, ureidopenicilinas y carbapenémicos;
de igual manera, la permeabilidad de la membrana es la responsable de la resistencia
natural a los betalactámicos. Adicionalmente, se han descrito betalactamasas
cromosómicas (L-1 y L-2) que tienen actividad penicilinasa y cefalosporinasa
respectivamente (57).
S. maltophila también cuenta con enzimas adquiridas modificadoras de aminoglucósidos,
sin embargo, su mecanismo principal es el cambio de proteínas de la membrana externa
que disminuyen la concentración intracelular de aminoglucósidos (57).
La resistencia a quinolonas no depende de las mutaciones de los genes de las
topoisomerasas, en cambio, un gen llamado Smqnr produce resistencia intrínseca a este
grupo al proteger las proteínas diana (57).
C. Cocos Gram positivos
Este grupo de bacterias se caracteriza por ser visibles en la tinción de Gram y la actividad
de la enzima catalasa los subdivide. Los géneros Staphylococcus y Micrococcus son
catalasa-positivo y los géneros Streptococcus y Enterococcus son catalasa-negativos.
Todos los anteriores son microorganismos aerobios (55).
Staphylococcus
Resistencia a betalactámicos
De forma natural, Staphylococcus es sensible a todos los betalactámicos, sin embargo, a
la fecha un muy bajo porcentaje de este género cumple esta característica. En general, es
frecuente encontrar una incidencia muy alta de resistencia a penicilinas y aminopenicilinas
con sensibilidad a inhibidores de betalactamasa; esto por la producción de una
betalactamasa de clase A. Es usual también la resistencia a oxacilina debido a un cambio
en la proteína fijadora de penicilina (PBP) 2a que tiene baja afinidad por este grupo
terapéutico. Dicho cambio es producto de la adquisición del gen mecA y genera resistencia
a todos los betalactámicos incluyendo carbapenémicos (58).
Resistencia al grupo MLSb
La sigla MLSb hace referencia a un grupo de antibióticos con mecanismos de acción y de
resistencia similares del cual hacen parte macrólidos, lincosamidas y estreptograminas del
grupo b.Infección urinaria asociada a dispositivoInfección urinaria asociada a 27
dispositivo
Los mecanismos de resistencia descritos son la modificación de la diana, la expulsión
activa del antibiótico y la inactivación enzimática. El gen erm brinda una resistencia llamada
MLSb haciendo referencia a la inactividad de estos 3 grupos terapéuticos para este género.
Este fenotipo es constitutivo o inducible y se logra diferenciar mediante el D-test (58).
Otros mecanismos menos frecuentes incluyen bombas de expulsión e inactivación (58).
Resistencia a glucopéptidos
Es frecuente identificar cepas con sensibilidad a la vancomicina y a teicoplanina, sin
embargo, desde hace 2 décadas se describen aislamientos con sensibilidad intermedia y
resistencia. Lo primero debido a modificaciones en el peptidoglicano que generan
secuestro del medicamento y cambios en las PBPS; lo segundo por la adquisición del gen
vanA (58).
Resistencia a linezolid
La resistencia a linezolid es poco frecuente, presente principalmente en pacientes con
tratamientos previos prolongados o por diseminación de plásmidos. Los mecanismos son
los siguientes: mutaciones del ARN ribosomal, adquisición del gen cfr (genera además
resistencia a estreptograminas y lincosamidas) y mutaciones en genes de la subunidad
50s (58).
Resistencia a aminoglucósidos, quinolonas y tetraciclinas
Con respecto a los aminoglucósidos, lo más común es la sensibilidad a todos los
medicamentos, sin embargo, la adquisición de genes codificadores de transferasas,
permiten la resistencia a uno o varios medicamentos, esto dependiendo de la enzima
codificada (58).
Para las quinolonas las mutaciones de las topoisomerasas son las responsables de la
resistencia, no obstante, también pueden intervenir bombas de expulsión.
La resistencia a tetraciclinas es frecuente debido a los genes tetK y tetL, que inducen la
expulsión activa de la molécula y protegen el ribosoma (58).
Streptococcus
Resistencia a betalactámicos
Es común encontrar cepas de S. pneumoniae sensibles a penicilina, de igual forma, los28 Morbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía urinaria en
pacientes con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello
uterino en el Instituto Nacional de Cancerología
aislamientos resistentes no son raros y se deben a la expresión del gen murmM que genera
mutaciones en las PBP 1a, 2x y 2b.
No se han descrito casos de S. pyogenes resistentes a betalactámicos, de igual forma, en
Streptococcus betahemolíticos y del grupo viridans la sensibilidad es el fenotipo más
común, aunque hay casos de resistencia debido a mutaciones de la PBP2x (58).
Resistencia al grupo MSLb
La resistencia a este grupo se debe a modificación enzimática de la subunidad 23S
ribosómica, principalmente por el gen erm; bombas de expulsión codificadas por los genes
mef y cambios de proteínas ribosómicas. Estos hallazgos son de incidencia moderada para
S. pneumoniae y baja para S. pyogenes, siendo la sensibilidad generalizada el fenotipo
más frecuente (58).
Resistencia a quinolonas
Esta se debe a mutaciones en los genes que codifican las topoisomerasas y en menor
medida a bombas de expulsión. Se pueden encontrar 3 fenotipos: sensibilidad a todas las
quinolonas, bajo nivel de resistencia con sensibilidad a norfloxacino y sensibilidad variable
a ciprofloxacino; y alto nivel de resistencia con resistencia a todas las quinolonas (58).
Enterococcus
Resistencia a betalactámicos
En E. faecalis el fenotipo más frecuente es la sensibilidad a penicilinas, aminopenicilinas y
carbapenémicos; no siendo así para E. faecium cuya incidencia es moderada. Además,
este género es naturalmente resistente a todas las cefalosporinas.
La resistencia adquirida a betalactámicos es producto de cambios en la PBP 4 y 5
principalmente.
Resistencia al grupo MLSb
En su estado salvaje son resistentes a la clindamicina y adquieren con mucha frecuencia
la resistencia a macrólidos por la expresión del gen erm. E. faecalis tiene resistencia
intrínseca a estreptograminas del grupo A y B y E. faecium de forma adquirida (58).
Resistencia a aminoglucósidosInfección urinaria asociada a dispositivoInfección urinaria asociada a 29
dispositivo
Cuentan con resistencia de bajo nivel debido a transporte pobre del medicamento al interior
de la bacteria, sin embargo, al asociar este grupo a otro antibiótico de acción en la pared,
se potencia el efecto. La resistencia de alto nivel es producto de la inactivación enzimática
o mutación del ribosoma (58).
Resistencia a glucopéptidos
Hay 2 tipos de resistencia: adquirida por fenotipos VanA, Van D, VanE, VanG y VanL; y
naturales, en E. gallinarum, E. casseliflavus y E. flavescens (58).
2.5 Tratamiento
Durante años hemos contados con los mismos grupos terapéuticos para el manejo de las
infecciones, son pocos los nuevos antimicrobianos que han ingresado al mercado. Las
infecciones urinarias no son la excepción; para el caso de las IVUACU las limitaciones son
mayores dado que la naturaleza de la infección predispone a la falla terapéutica y la
exposición continua a antibióticos favorece la resistencia bacteriana (30).
A la fecha no está indicado el tratamiento de la bacteriuria asintomática dado que la
esterilización de la orina no disminuye la incidencia de infecciones (44). Para la bacteriuria
sintomática asociada a dispositivo, es decir, la IVUACU, se recomienda manejo; esto
incluye el cambio del dispositivo si este tiene más de 2 semanas (29,33). El inicio de terapia
empírica debe basarse en las características clínicas y socio-demográficas del paciente,
así como en la epidemiología local (28); es importante revisar cultivos previos para guiar
el tratamiento inicial (54).
El antibiótico a escoger debe tener eliminación renal y alcanzar niveles altos en orina (44),
entre ellos disponemos de quinolonas, cefalosporinas, aminoglucósidos y
trimetoprim/sulfametoxazol. La administración puede ser oral o parenteral, dejando los
últimos para pacientes severamente enfermos.
Si el paciente tiene un dispositivo urinario al momento de la presentación de los síntomas,
se recomienda el manejo antimicrobiano por al menos 7 días en quienes respondan
adecuadamente y hasta 14 días en quienes tengan una respuesta tardía (29,44). Periodos30 Morbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía urinaria en
pacientes con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello
uterino en el Instituto Nacional de Cancerología
más cortos de 5 y 3 días pueden implementarse con levofloxacino en pacientes sin criterios
de severidad y en mujeres menores de 65 años sin síntomas altos respectivamente (31)
Una vez recibido el reporte oficial del urocultivo, se deberá ajustar la terapia de acuerdo
con el antibiograma (33).3. Objetivos
3.1 Objetivo general
Evaluar la morbimortalidad asociada a la derivación percutánea de la vía urinaria en
pacientes con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello uterino en el
Instituto Nacional de Cancerología durante los meses comprendidos entre mayo 2014
y mayo 2016.
3.2 Objetivos específicos
 Caracterizar desde el punto de vista demográfico, clínico y microbiológico las
pacientes llevadas a derivación percutánea de la vía urinaria.
 Determinar la frecuencia de mortalidad general de la población a estudio.
 Establecer la frecuencia de mortalidad relacionada con la derivación de la vía
urinaria.
 Documentar la tasa de mortalidad en pacientes con infecciones asociada a
dispositivo y obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello uterino.
 Determinar qué variables demográficas, clínicas o microbiológicas se asocian con
los distintos tipos de mortalidad analizados en el estudio.
 Determinar la morbilidad asociada al procedimiento en la derivación percutánea de
la vía urinaria.
 Determinar la incidencia de reintervención derivativa de la vía urinaria, por cualquier
causa, en la población a estudio.
 Determinar la incidencia de infecciones urinarias asociadas a dispositivo.
 Documentar el perfil microbiológico de los gérmenes causantes de infecciones
urinarias asociadas a dispositivo en de la población a estudio.
 Describir los perfiles de sensibilidad antimicrobiana de los agentes etiológicos de
las infecciones urinarias asociadas a dispositivo en de la población a estudio.4. Materiales y métodos
Este estudio es producto del trabajo conjunto entre la Universidad Nacional de Colombia,
la Universidad del Bosque y el Instituto Nacional de Cancerología. Fue iniciado por la Dra.
Sandra Milena Sánchez González, quien realizó un análisis del componente retrospectivo
como requisito de grado de la Especialidad de Medicina Interna en la Universidad Nacional
de Colombia.
En este momento se presenta el análisis final, que incluye además el aspecto prospectivo
y también es requisito para optar por el título de Especialista en Medicina Interna de la
Universidad Nacional de Colombia. Adicionalmente se realizará otro análisis de la
información por la Dra. Lilia Andrea Rojas Garzón para optar por el título de Magister en
Educación de la Universidad del Bosque.
Esta investigación fue financiada con recursos de Inversión de la Nación con el código
Institucional C41030110-016, además el protocolo del estudio fue presentado ante en el
comité de ética del Instituto Nacional de Cancerología junto con las hojas de vida de los
investigadores y los formatos de recolección de información, los cuales fueron aprobados;
así mismo se realizó el registro y documentación del proyecto en el sistema RXP SAP del
INC.
4.1 Diseño del estudio
Ese es un estudio analítico de cohorte bidireccional con un componente retrospectivo y
otro prospectivo. Pretende identificar las causas de morbilidad y mortalidad asociadas a la
derivación percutánea de la vía urinaria, en pacientes con obstrucción ureteral maligna
secundaria a cáncer de cuello uterino.34 Morbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía urinaria en pacientes
con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello uterino en el
Instituto Nacional de Cancerología
4.2 Muestreo
El cálculo del tamaño de muestra se realizó con el programa PASS® teniendo en cuenta
el desenlace relacionado con la mortalidad general; con base en estudios previos que
estiman una proporción de incidencia de mortalidad de 80% (5), se propone encontrar esta
proporción de 0,8 utilizando intervalos de confianza del 95% y un nivel de precisión de
0,17. De esta manera, con un tamaño de muestra de 109 se esperaría encontrar dicho
estimador dentro de un límite inferior de 0,715 y uno superior de 0,88518. Los anteriores
cálculos se realizaron con el programa SPAS.
Se estima que la proporción de desenlaces esperada aportará un total de
aproximadamente 80 eventos, lo que permitiría incluir ocho variables independientes en
los modelos de regresión.
4.3 Población a estudio
Se incluyeron mujeres con diagnóstico histológico de cáncer de cérvix a quienes se les
realizó derivación percutánea de la vía urinaria tipo nefrostomía percutánea en el Instituto
Nacional de Cancerología, de forma inicial o por reintervención, durante las fechas
comprendidas entre el primero de mayo de 2014 y el primero de mayo de 2016. Fueron
excluidas las pacientes con obstrucción ureteral maligna por otro diagnóstico oncológico y
aquellas mujeres que no desearon participar en el estudio.
Al realizar la recolección inicial de pacientes no se logró obtener un tamaño de muestra
significativo acorde con los cálculos realizados, por ello se decidió extender el periodo de
aparición de eventos 2 años hacia el pasado incluyendo ahora pacientes desde mayo de
2012 hasta mayo de 2016.
4.3.1 Criterios de inclusión
 Mujeres mayores de 18 años.
 Diagnóstico histológico de cáncer de cérvix.
 Derivación percutánea de la vía urinaria en el Instituto Nacional de Cancerología
realizada en el periodo comprendido entre mayo de 2012 a mayo de 2016.Materiales y métodos 35
4.3.2 Criterios de exclusión
 Presencia de tumores sincrónicos, metacrónicos u otras patologías que puedan
influir en el originen la obstrucción ureteral.
 Para el componente prospectivo pacientes que no deseen participar en el estudio.
4.4 Variables
Para los modelos multivariados, asumiendo un número probable de 80 eventos, se definió
el siguiente listado de variables principales independientes: edad, índice de comorbilidad,
complicaciones, reintervenciones, infecciones urinarias, antibioticoterapia empírica inicial
y funcionalidad. Como variables dependientes se incorporarán en cada modelo los tiempos
hasta el desenlace particular.
Tabla 4.1: Variables significativas
NOMBRE DEFINICIÓN TIPO MEDIDA
Edad Edad en años cumplidos Discreta Tiempo en años
Soltera
Unión Libre
Estado civil Estado civil Nominal Casada
Separada
Viuda
Analfabeta
Primaria
Secundaria
Escolaridad Grado de educación Categórica
Técnico
Universitario
Otros
Subsidiado
Contributivo
Vinculado
Régimen de afiliación Tipo de afiliación al sistema de salud Nominal
Especial
Particular
Ninguno
I
IIA
Estadio de la Estado de la enfermedad al momento del IIB
Categórica
enfermedad diagnóstico IIIA
IIIB
IV36 Morbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía urinaria en pacientes
con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello uterino en el
Instituto Nacional de Cancerología
Tabla 4.1: Variables significativas (continuación)
NOMBRE DEFINICIÓN TIPO MEDIDA
Índice de 0= >3 Alta comorbilidad
Comorbilidad de Tenía el paciente una alta comorbilidad Categórica 1= <2 baja
Charlson comorbilidad
Tiempo entre el Tiempo en horas entre el diagnóstico de
diagnóstico y la compresión ureteral y la realización de la Discreta Tiempo en días
nefrostomía nefrostomía
Complicaciones posteriores al
procedimiento
0= Ninguna
- Hematuria
Complicaciones - Desplazamiento catéter Categórica
- Sangrado que requiera transfusión
- Lesión de órganos adyacente 1= Si
- Muerte
La paciente tuvo reintervenciones de la 0= No
Reintervenciones Categórica
nefrostomía
1= Sí
Infecciones Número de infecciones del paciente
Discreta Número de infecciones
urinarias posteriores al procedimiento
Criterio 1: Paciente con catéter urinario
desde al menos 2 días antes del inicio de los
síntomas + Cultivo positivo con >105 UFC/ml
con <2 microorganismos aislados +
Presencia de >1 de los siguientes signos y
0= No
síntomas:
 Temperatura >38°C
 Dolor suprapúbico
 Dolor en ángulo costovertebral
Cumplimiento de Criterio 2: Paciente quien tuvo una sonda
criterios de vesical que fue retirada dentro de las 24 Categórica
infección urinaria horas antes del inicio de los síntomas +
cultivo positivo con >105 UFC/ml con <2
microorganismos aislados + >1 de los
siguientes signos y síntomas:
 Temperatura >38°C
1= Si
 Urgencia miccional
 Frecuencia miccional
 Disuria
 Dolor suprapúbico
 Dolor o sensibilidad en ángulo
costovertebralMateriales y métodos 37
Tabla 4.1: Variables significativas (continuación)
NOMBRE DEFINICIÓN TIPO MEDIDA
Fallecimiento del paciente durante el 0=No
Fallecimiento Dicotómica
seguimiento 1=Sí
Tiempo transcurrido en días entre la
Tiempo
realización del procedimiento y el Discreta Tiempo en días
fallecimiento
fallecimiento del paciente
Puntaje entre 0 y 100 del paciente en la Puntaje de la escala
Índice Karnofsky Categórica
escala de karnofsky de Karnofsky
0=ECOG
1=ECOG 1
2=ECOG 2
ECOG Resultado de la escala ECOG del paciente Categórica
3=ECOG 3
4=ECOG 4
5=ECOG 5
Recibió la paciente quimioterapia previa a la 0=No
Quimioterapia Dicotómica
inserción de las nefrostomías 1=Sí
Recibió la paciente radioterapia previa a la 0=No
Radioterapia Dicotómica
inserción de las nefrostomías 1=Sí
Enfermedad 0=No
Presencia o no de metástasis del cáncer Dicotómica
metastásica 1=Sí
0=No
Fístulas Presencia o no de fístulas Dicotómica
1=Sí
0=No
Uro y nefrolitiasis Presencia o no de uro y nefrolitiasis Dicotómica
1=Sí
1=Grado 1
Grado de hidronefrosis reportada en imagen 2=Grado 2
Hidronefrosis Categórica
(TAC o ecografía) 3=Grado 3
4=Grado 4
Diagnóstico de urgencia dialítica definida con 0=No
mínimo uno de los siguientes: sobrecarga de
volumen que no responde a diuréticos,
Urgencia dialítica hipercalemia refractaria, acidosis metabólica Dicotómica
1=Sí
refractaria, síntomas urémicos (encefalopatía
o pericarditis o diátesis hemorrágica
urémica).
Resolución de la Mejoría de los criterios que llevaron a 0=No
Dicotómica
urgencia dialítica diagnosticar la urgencia dialítica 1=Sí
Valor de la creatinina en mg/dl, tomado al
Creatinina diagnóstico de FRA, 24 horas después del Continua Valor de creatinina
procedimiento y 48 horas después.
Valor del nitrógeno ureico en mg/dl, tomado
Valor del nitrógeno
Nitrógeno ureico al diagnóstico de FRA, 24 horas después del Continua
ureico
procedimiento y 48 horas después.
Valor de la albúmina en gr/dl previa al
Albúmina Continua Valor de la albúmina
procedimiento en
Valor del sodio en mEq/Lt previa al
Sodio Continua Valor del sodio
procedimiento en38 Morbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía urinaria en pacientes
con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello uterino en el
Instituto Nacional de Cancerología
Tabla 4.1: Variables significativas (continuación)
NOMBRE DEFINICIÓN TIPO MEDIDA
Realización de
Número de curaciones del paciente Número de
curaciones de las Discreta
posteriores al procedimiento curaciones
nefrostomías
Cantidad total de días que el paciente está
Duración de la hospitalizado luego de realizar la nefrostomía
hospitalización por causas consideradas asociadas a la
Discreta Número de días
posterior a la nefrostomía: infección urinaria,
nefrostomía desplazamientos de la sonda de nefrostomía,
obstrucción de la sonda de nefrostomía.
Hospitalización Número de hospitalizaciones del paciente Número de
Discreta
posterior posteriores al procedimiento hospitalizaciones
0=No hospitalizado
1=Infección urinaria
2=Desplazamientos
de la sonda de
nefrostomía
3=Obstrucción de la
sonda de
Causa de la Patología que causó la hospitalización del nefrostomía.
Categórica
hospitalización paciente posterior a la nefrostomía 4=Otros procesos
infeccioso
5=Descompensación
de otras patologías
crónicas
6=Progresión del
cáncer
7=Otras
4.5 Recolección de la información
La captación de las pacientes se realizó con ayuda del grupo de planeación del INC,
quienes generaron un listado de las pacientes con diagnóstico de cáncer de cuello uterino
y que además se les hubiese realizado pielografía, nefrostomía percutánea o recambio de
tubo de nefrostomía durante las fechas de interés. Posteriormente se aplicaron los demás
criterios de inclusión y exclusión descritos en la sección “Población a estudio”
Adicionalmente se realizó búsqueda activa a través de los registros de los servicios de
consulta externa, hospitalización, urgencias y radiología intervencionista, verificando todas
aquellas mujeres que cumplieran con los criterios de inclusión.Materiales y métodos 39
Se creó un instrumento de recolección de datos inicial y uno seguimientos en REDCapTM
donde se consignaron todas las variables de interés a través de un sistema de doble
digitación independiente, con posterior cruce de las bases de datos y corrección de las
inconsistencias.
El instrumento inicial se diligenció teniendo en cuenta los datos en relación con la primera
nefrostomía realizada en el INC, los seguimientos fueron realizados mensualmente a partir
de esa nefrostomía y finalizaron al retiro del dispositivo, al fallecer o completar 12 meses
de seguimiento. Los desenlaces en relación a morbilidad fueron tomados en este periodo
de tiempo.
En cuanto al diagnóstico de infección urinaria asociada a la nefrostomía se tuvieron en
cuenta los criterios del CDC para infección del tracto urinario asociada a catéter (41):
Utilización de catéter en vía urinaria >2 días o retirado antes del inicio sintomático con al
menos uno de los siguientes síntomas o signos: Fiebre: T>38,0°C, dolor suprapúbico, dolor
en el ángulo costovertebral, urgencia urinaria, poliuria, disuria, urocultivo positivo.
El urocultivo se procesó en el sistema PhoenixTM 100 y la interpretación de los perfiles
fenotípicos de resistencia se hizo de acuerdo a las normas del CLSI vigentes para la fecha
en que se realizó el aislamiento.
La mortalidad fue evaluada para el periodo de un año posterior a la realización por primera
vez de la derivación percutánea de la vía urinaria independientemente si el procedimiento
fue realizado o no en el INC y con esta información se determinó el tiempo de supervivencia
posterior a la realización del mismo. Es necesario aclarar que la fecha de fallecimiento se
tomó de los certificados de defunción, del registro en la historia clínica y en las pacientes
en que no se contó con dicha información se investigó la fecha la resolución en la cual su
documento de identidad fue cancelado por muerte. Quienes fallecieron después del
periodo de 12 meses de seguimiento se consideraron vivas. Para determinar la causa
principal del fallecimiento se desarrolló un método Delphi de consenso de expertos
constituido por 2 médicos infectólogos y 2 médicos internistas. Se asignaron los casos de
manera independiente a un especialista en medicina interna y a un especialista en
infectología; cada uno realizó el análisis del caso adjudicado y estableció la causa de
fallecimiento basándose en la historia clínica y posteriormente se evaluó la concordancia
entre los dos hallazgos. En los casos en que el resultado fue diferente se realizó un análisis
interdisciplinario para tratar de llegar a un consenso y los casos en que definitivamente no40 Morbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía urinaria en pacientes
con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello uterino en el
Instituto Nacional de Cancerología
se logró un criterio unificado se llevaron a evaluación por un especialista en ginecología
oncológica, quien definió la causa de la muerte basado en toda la información aportada.
4.6 Análisis estadístico
El análisis estadístico en su componente descriptivo se basó en las medidas de tendencia
central así: medias o medianas junto con sus correspondientes medidas de dispersión en
el caso de variables continuas, y proporciones en el caso de variables categóricas. Los
estimadores de frecuencia se abordan como prevalencias con intervalos de confianza del
95%.
Para el caso del cálculo de prevalencias de mortalidad, complicaciones, infecciones
urinarias y hospitalización, se tomará el número de casos para cada situación específica
sobre la población estudio por 100. Los patrones de mortalidad serán abordados
descriptivamente mediante la estimación de funciones de supervivencia y se graficarán
con el método de Kaplan-Meier. Las pruebas de hipótesis relacionadas con coeficientes
de regresión serán evaluadas como pruebas a dos colas y se utilizará un nivel de
significación del 5%. Para los modelos multivariados, asumiendo un número probable de
80 eventos, se propone el siguiente listado de variables independientes: edad, estadio de
la enfermedad, reintervenciones, infecciones urinarias, niveles de albúmina, niveles de
sodio, tratamiento con quimioterapia previa y Escala de Ecog. Como variable dependiente
se incorporará en cada modelo los fallecimientos. Los análisis se realizaron con el
programa Stata 13 y Epinfo 7.
4.6.1 Variables del estudio
Las siguientes variables medidas para fines del cumplimiento de los objetivos planteados
en el estudio son:
 Mortalidad por cualquier causa: Mortalidad global en pacientes con cáncer de cuello
uterino por todas las causas.
 Prevalencia de complicaciones: Número de casos en que se presentaron
complicaciones asociadas la derivación de la vía urinaria.
 Prevalencia de reintervenciones: Número de veces en que fue necesario repetir laMateriales y métodos 41
derivación percutánea de la vía urinaria.
 Prevalencia de infecciones urinarias: Número de casos en que se presentaron
infecciones urinarias asociadas a la derivación percutánea de la vía urinaria.
4.7 Buenas prácticas clínicas
Este estudio cumple con todas las normas de Buenas Prácticas Clínicas en Investigación.
Con la financiación del estudio se contrató una coordinadora operativa y Monitoría de
Investigaciones del INC asignó un profesional que cumple las funciones de monitor del
estudio y es el responsable de garantizar la idoneidad y la garantía de la calidad de la
información.
4.8 Consideraciones éticas
Este estudio obedece las normas éticas de la investigación en seres humanos establecida
por la Asociación Médica Mundial, de acuerdo con la Declaración de Helsinki en donde se
dispone que la investigación biomédica en seres humanos sòlo puede ser realizada por
personas calificadas bajo la supervisión de un profesional médico competente (art. 395).
En esta investigación se preservaron con exactitud los datos de los resultados obtenidos,
y se garantizó la protección de los datos recolectados y se utilizó solo para fines
académicos y de investigación.
Adicionalmente, según la resolución No. 008430 de 1993 del Ministerio de Salud, Sección
título II, capítulo 1; artículo 11, dadas las características del estudio en el que los datos fse
obtuvieron a partir de historias clínicas y que no se realizaron intervenciones médicas, se
consideró que la investigación no representaba riesgos ni potencial de daño biológico,
psicológico o social. Por tanto, se obtuvo el consentimiento informado verbal de las
personas incluidas en el trabajo, sin necesidad de la firma del mismo, previa autorización
del comité de ética de la Institución. Así mismo fue presentado y aprobado por el Comité
de ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia.5. Resultados
Posterior a la búsqueda realizada en el sistema SAP de historias clínicas, se identificaron
3648 pacientes con cáncer de cuello uterino que acudieron al servicio de consulta externa
del INC entre mayo de 2012 y mayo de 2016. De ellas, 134 tenían derivación percutánea
de la vía urinaria.
Se excluyeron 12 pacientes debido a que el motivo de la intervención fue distinto al cáncer
de cuello uterino (11 por otro tumor y 1 por fístula vesicouterina), 2 por inactividad del
cáncer al momento de la nefrostomía y 20 porque a pesar que el procedimiento se solicitó
en el periodo indicado en los criterios de inclusión, finalmente se realizó de forma
extrainstitucional (12 pacientes) o fuera del tiempo establecido (8 pacientes). El proceso
de selección de pacientes se esquematiza en la figura 5.1.
Figura 5.1: Proceso de selección de pacientes
3648 consultas por Cáncer
de cérvix
134 mujeres con
nefrostomías
11 otro tumor
2 cáncer no activo
1 fístula vesical
12 extraINC
8 fuera de periodo
100 mujeres44 Morbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía urinaria en pacientes
con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello uterino en el
Instituto Nacional de Cancerología
La edad de la población estudio se encontró entre 27 años y 77 años con una media de
50,34 años y una desviación estándar (SD) de 12,26; el 75% de las pacientes son menores
de 60 años. En cuanto al estado civil, un 34% de los casos está en unión libre y le siguen
en frecuencia soltera con un 29%, casada en un 15%, separada el 13% y viuda un 9%.
Las pacientes proceden en un 90% del área urbana y su grado de escolaridad es para el
41% de ellas básica primaria, con sólo 5% con nivel superior al bachillerato. Pertenecen
en el 73% de los casos al régimen subsidiado, un 23% al contributivo, 2% al régimen
especial, 1% vinculadas y 1% particular.
Al momento del diagnóstico se encontró que el 50% estaban en estadio IIIB, el 24% IV y
el 11% IIB; sólo un 15% fue diagnosticada en estados tempranos de la enfermedad.
Adicionalmente en el 42% de los casos se documentó algún tipo de metástasis al ingreso
al INC, lo anterior evidencia que la población de mujeres con cáncer de cérvix que reciben
atención en la institución son en su mayoría mujeres con estadios avanzados de la
enfermedad y cuyas opciones de tratamiento son limitadas. De estas pacientes el 42%
habían recibido algún esquema de tratamiento con quimioterapia antes de la derivación de
la vía urinaria y el 51% había recibido radioterapia.
Las características demográficas de la población estudio se resumen en la tabla 5.1.
Tabla 5.1: Características demográficas
Característica Proporción (n) IC al 95%
Edad
Media 50 años (47,9 – 52,77)
< 35 años 9% (9)
> 65 años 14% (14)
Estado civil
Unión libre 34% (34) (24,82-44,25)
Soltera 29% (29) (20,82-38,93)
Casada 15% (15) (8,65 - 23,53)
Separada 13% (13) (7,11 - 21,2)
Viuda 9% (9) (4,2 - 16,4)
Procedencia
Rural 10% (10) (4,9 - 17,62)
Urbana 90% (90) (82,38 - 95,1)
Escolaridad
Analfabeta 5% (5) (1,64 - 11,28)
Primaria 41% (41) (31,26 - 51,29)
Secundaria 23% (23) (15,17 - 32,49)
Técnica 4% (4) (1,10 - 9,93)
Universitario 1% (1) (0.03- 5,45)Resultados 45
Tabla 5.1: Características demográficas (continuación)
Característica Proporción (n) IC al 95%
Régimen
Contributivo 23% (23) (15,17 - 32,49)
Especial 3% (3) (0,24 - 7,04)
Particular 1% (1) (0,03 - 5,45)
Subsidiado 73% (73) (63,2 - 81, 39)
Vinculado 1% (1) (0,03 - 5,45)
Estadio
I 14% (14) (7,87 - 22,37)
IIA 1% (1) (0,03 - 5,45)
IIB 11% (11) (5,62 - 18,83)
IIIB 50% (50) (39,83 - 60,17)
IV 24% (24) (16,02 - 33,7)
Quimio Previa
Si 42% (42) (47,7 - 67,8)
No 58%(58) (32,2 - 52,29)
Radio Previa
Si 51% (51) (40,8 - 61,4)
No 49% (49) (38,8 - 59,2)
Para evaluar el grado de co-morbilidad en este grupo de pacientes se realizó la evaluación
y cálculo del índice de Charlson de acuerdo con las características clínicas al momento de
la nefrostomía en el INC. Se encontraron dentro de las comorbilidades el infarto de
miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad vascular periférica, enfermedad
cerebrovascular, colagenosis, enfermedad hepática, diabetes mellitus y enfermedad acido
péptica. El 86% de las pacientes presentaron un índice mayor a 3 y el 14% entre 2 y 3;
representando un alto riesgo de mortalidad.
Con respecto al estado funcional se evaluó la escala ECOG (East Cooperative Oncology
Group) encontrando que el 19% de las pacientes tenían un ECOG de 1, el 31% 2, el 27%
3 y 22% puntaje de 4; es decir, que cerca de la mitad de las pacientes requieren un soporte
permanente para realizar sus actividades de la vida cotidiana debido a una funcionalidad
limitada. Igualmente se evaluó el índice de de Karnofsky el cual encontró una funcionalidad
del 100% en el 11% de los casos, 90% en el 14%, 80% en el 17%, 70% en el 18% y 60%
o menos en el 40% de las pacientes, relacionándose adecuadamente con el ECOG.
Adicional al estado clínico de las pacientes y su funcionalidad es importante evaluar el
impacto general que ha causado la enfermedad, pues de esto dependen la respuesta al
tratamiento y las complicaciones de la derivación; para ello se toman los niveles de
albúmina con indicador indirecto. En el grupo de estudio se analizó tal medición46 Morbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía urinaria en pacientes
con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello uterino en el
Instituto Nacional de Cancerología
encontrando una albúmina media de 2,90 mg/dl con SD 0.98 y un IC al 95% (2,71 – 3,1),
evidenciando de esta manera una depleción importante en los niveles. Al finalizar el año
de seguimiento se realizó un registro de los niveles de albúmina encontrando en promedio
una disminución de 0,32 mg/dl con una SD 0,528 y un IC al 95% (1,13-2,16), dicho
decremento refleja la depleción proteica secundaria a la neoplasia, su tratamiento y
complicaciones.
Por otra parte, los bajos niveles de sodio han sido descritos como un factor asociado a mal
pronóstico, por lo que se evaluaron estos niveles en la población sujeto de estudio
encontrando una media de 135,77 con SD 5,43 y un IC al 95% (134,5-137); sin embargo,
existen unidades muestrales con hiponatremia y serán analizadas en relación al desenlace
de fallecimiento.
En cuanto a la derivación percutánea de la vía urinaria el 58% de las nefrostomías de
primera vez fueron realizadas en el Instituto Nacional de Cancerología y el 42% fueron
extra-institucionales, en cuanto a la posición de las mismas fueron en su mayoría
bilaterales en un 57% de los casos, seguido de derecha en un 30% e izquierda en el 13%
de las pacientes. El 81% de los casos cursó con hidronefrosis al momento de la realización
del procedimiento y en cuanto a la severidad de la misma se encontraron en grado 4 al
22% de las pacientes, en grado 3 al 24%, en grado 2 al 23% y en grado 1 al 3%, en un
28% de los casos no fue posible establecer el grado de hidronefrosis al momento del
procedimiento, sin embargo, en más del 40% de los casos la intervención se llevó a cabo
con grados importantes de hidronefrosis.
Para evaluar el compromiso de la función renal al momento de la derivación de la vía
urinaria se analizaron los niveles de creatinina, encontrando una mediana de 2,41 mg/dl
con una rango intercuartílico (RQ) de 3,875, lo anterior representa el importante
compromiso de la función renal secundaria a la obstrucción de la vía urinaria, estos niveles
se encuentran elevados y representan una disfunción renal probablemente grado 2 o 3
dependiendo del peso de las pacientes, más aun partiendo del hecho que este grupo
poblacional maneja niveles de creatinina bajos en condiciones normales como
consecuencia de la atrofia muscular que desarrollan secundaria a la neoplasia. En un 13%
de los casos la intervención se llevó a cabo en el contexto de urgencia dialítica con unaResultados 47
adecuada respuesta al tratamiento, es por ello que de ellas tan sólo el 4% fueron llevadas
a hemodiálisis.
Adicionalmente otras manifestaciones clínicas pueden reflejar de manera indirecta el
impacto de la neoplasia como es el desarrollo de fístulas y otras condiciones renales que
pueden empobrecer la respuesta al tratamiento como es la urolitiasis, en la población
estudio se documentó que un 21% de los casos cursaba con el desarrollo de fístula y un
4% con nefrolitiasis o urolitiasis.
En general la derivación es un procedimiento seguro con bajo riesgo de complicaciones y
falla terapéutica, en las nefrostomías realizadas en el INC se documentó un 4% de
complicaciones relacionadas directamente con el procedimiento siendo específicamente la
presentación de hematuria, pero en la totalidad de los casos fue auto-limitada, no requirió
intervenciones adicionales ni fue la causa de ninguno de los fallecimientos documentados.
La mediana del tiempo transcurrido entre el diagnóstico y el desarrollo de la nefropatía de
origen obstructivo fue de 264,5 días con RQ de 590,5; se encuentran valores negativos
debido a que en algunas pacientes el cáncer de cérvix debutó con la nefropatía obstructiva,
se realizó la nefrostomía y posteriormente se obtuvo el resultado de la biopsia confirmando
la neoplasia. La mediana de tiempo entre el diagnóstico de la uropatía y la intervención
derivativa fue de 15 días con un RQ de 65 y un valor mínimo de 0 y un máximo de 865, en
el 75% de las pacientes se realizó antes del día 67. Esta información es criterio de calidad
en la atención y refleja la gran variación en la misma pues si hay pacientes con tiempos
tan cortos como el mismo momento del diagnóstico hay otros a más de 800 días.
El seguimiento se realizó por un periodo de tiempo de 1 año a partir de la fecha de
realización de la primera nefrostomía o reintervención en el INC, mediante seguimiento en
historia clínica del periodo de tiempo previo al ingreso al estudio y seguimiento telefónico
a aquellas pacientes que no habían completado el primer año de nefrostomía al momento
de su ingreso al estudio. Se evaluaron condiciones como el requerimiento de
hospitalizaciones, reintervenciones, el desarrollo de complicaciones y la mortalidad.
Durante el año de seguimiento la prevalencia de hospitalización fue del 57% con un
promedio de estancia de 20,71 días con una SD 19,81 y un IC al 95% (15,4 – 26,02).48 Morbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía urinaria en pacientes
con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello uterino en el
Instituto Nacional de Cancerología
Dentro de las causas de hospitalización se encuentran en un 57,89% la infección de vías
urinarias, disfunción renal en un 5,26%, obstrucción de la nefrostomía en el 3,51%,
trombosis venosa profunda en el 3,51%, fístula en el 3,51% e hipercalcemia maligna en un
3,51% y otras causas 22,81% Se evidencia claramente que el principal motivo de
hospitalización como tal es la infección urinaria, posteriormente se mostrará que en todos
los casos no se cumplen los criterios de IVUACU teniendo en cuenta la alta incidencia de
colonización de los dispositivos urinarios.
En cuanto a la morbilidad durante el periodo de seguimiento el 60% de las pacientes
presentó algún tipo de complicación relacionada con la presencia de la nefrostomía dentro
de las cuales se encuentra la infección de vías urinarias complicada en el 41% de las
pacientes, la reaparición o el desarrollo de hidronefrosis contralateral en un 29,59%, la
aparición de litiasis en el 4,08% de los casos y el desarrollo de fístulas en un 20,41% de
los casos.
De las pacientes el 57% requirió algún tipo de reintervención durante el año de seguimiento
y las causas identificadas como motivo para la realización de las mismas fueron un 29,31%
cambio de tubo de nefrostomía programado, el 28,07% se realizó por obstrucción de la
nefrostomía, un 21,05% fueron secundarias al desarrollo de infección urinaria, el 14,04%
por desplazamiento y un 5,26% por hidronefrosis. Sólo en una de las cien pacientes
estudiadas la causa de intervención fue el retiro de la nefrostomía por resolución de la
uropatía.
En el grupo de estudio la principal complicación fue la infección de vías urinarias. Durante
el año de seguimiento la prevalencia de infección urinaria durante el año de seguimiento
fue del 41% con un total de 63 episodios, es decir que un grupo de pacientes presentó más
de un episodio durante el seguimiento, es así como el 4,8% de las pacientes desarrollo
más de 3 episodios durante el tiempo de seguimiento. De los episodios 39 fueron
monomicrobianos (62%) y 24 polimicrobianos (38%) (figura 5.2), con una tasa de infección
de 1.9 infecciones por 100 días catéter. El 56% de los episodios fue clasificado como
primer episodio, 27% como reinfección y 16% como recaída.Resultados 49
Figura 5.2: Clasificación de las infecciones urinarias asociadas a dispositivo
Polimicrobiana
38%
Monomicrobiana
62%
Es importante aclarar que 33% de las pacientes ingresó al procedimiento con diagnóstico
de infección de vías urinarias, sin embargo, para el análisis de la frecuencia de las
infecciones se consideraron los episodios nuevos a partir de la intervención. La mediana
de tiempo desde el implante de la nefrostomía hasta el primer episodio de IVU fue de 57
días con un RQ de 91, es decir que los primeros episodios de infección urinaria se
presentaron en los primeros dos meses.
En cuanto a la etiología de las infecciones se documentó que el 25% de las mismas fue
causada por E coli, seguida por P. mirabilis en el 19%, K. oxytoca y K. pneumoniae en el
16% y P. aeruginosa en el 14%, mientras que S. aureus fue identificado sólo en el 6% de
los casos.
Lo anterior evidencia que el germen causal más frecuente es un germen de adquisición en
la comunidad y no hay diferencia con la etiología principal de las infecciones no
complicadas y no asociadas a dispositivos urinarios sin embargo llama la atención la
frecuencia de gérmenes no típicos de alto impacto clínico.
La distribución etiológica se presenta en la figura 5.3.
Para el análisis del perfil de susceptibilidad de los microorganismos presentes en
urocultivos se agruparon los mismos de acuerdo con sus características microbiológicas
así: enterobacterias, bacilos Gram negativos no fermentadores y cocos Gram positivos; de
igual forma, las enterobacterias fueron divididas en los grupos de estudio descritos en la50 Morbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía urinaria en pacientes
con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello uterino en el
Instituto Nacional de Cancerología
literatura (grupo 1 al 4). Cabe mencionar que no se encontraron gérmenes del grupo 4 en
ningún aislamiento.
Figura 5.3: Etiología de las IVU asociada a dispositivo
En el grupo de las enterobacterias se encontró un fenotipo de resistencia AmpC en el 26%.
Es de destacar que la E. coli muestra un perfil de resistencia importante a la ampicilina,
cefalosporinas de primera generación, gentamicina y quinolonas, con un hallazgo de
resistencia a piperacilina tazobactam. El 50% de las cepas de K. pneumoniae presentan
resistencia a piperacilina tazobactam e incluso un 10% a carbapenémicos.
P. aeruginosa muestra un espectro de resistencia amplio que incluye piperacilina
tazobactam y carbapenémicos. Igualmente, se documentó resistencia del 50% para
cefalosporinas, gentamicina y TMP en los ailsamientos de P. putida así como resistencia
de casi 70% a ceftazidima y 30% para TMP y quinolonas en S. maltophilia.
Entre los cocos Gram positivos no se evidenciaron gérmenes meticilino resistentes, S.
aureus tiene susceptibilidad de 100% a oxacilina y vancomicina y E. faecium muestra
resistencia intermedia a ampicilina tal como se comporta en la población general.Resultados 51
Los perfiles de resistencia en urocultivos se muestran en las figuras 5.4 a 5.7.
Figura 5.4: Perfil de resistencia de enterobacterias de grupo 1 y 2 en urocultivos
AMP: ampicilina, AMC: amoxicilina-clavulanato, C1G: cefalosporinas de primera generación, CXM: cefuroxima, CRO:
ceftriaxona, FEP: cefepime, CARB: carbapenémicos, QUI: quinolonas, AMK: amikacina, GEN: gentamicina, TIG: tigeciclina,
TET: tetraciclina.
Figura 5.5: Perfil de resistencia de enterobacterias del grupo 3 en urocultivos
AMP: ampicilina, AMC: amoxicilina-clavulanato, C1G: cefalosporinas de primera generación, CXM: cefuroxima, CRO:
ceftriaxona, FEP: cefepime, CARB: carbapenémicos, QUI: quinolonas, AMK: amikacina, GEN: gentamicina, TIG: tigeciclina,
TET: tetraciclina.52 Morbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía urinaria en pacientes
con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello uterino en el
Instituto Nacional de Cancerología
Figura 5.6: Perfil de resistencia de bacilos Gram negativos no fermentadores en
urocultivos
PIP: piperacilina, CAZ: ceftazidima, FEP: cefepime, ATM: aztreonam, MEM: meropenem, IMP: imipenem, GEN: gentamicina,
AMK: amikacina, QUI: quinolonas, TMP: trimetoprim-sulfametoxazol, COL: colistina.
Figura 5.7: Perfil de resistencia de cocos Gram positivos en urocultivos
PEN: penicilina, OXA: oxacilina, VAN: vancomicina, AMP: ampicilina, DAP: daptomicina, CIP: ciprofloxacina, STR:
estreptograminas, TET: tetraciclina.Resultados 53
En las pacientes estudiadas se documentaron 10 episodios de bacteriemia de las cuales
el 60% fueron monomicrobianas y el 40% polimicrobianas. Los gérmenes aislados en
sangre fueron E. coli en 30% de los casos, P. aeruginosa, E. cloacae, K. oxytoca, en 20%
y K. pneumoniae, C. freundii, P. mirabilis, S. constellatus y S. aureus en 10% de los casos.
De importancia mencionar que en sangre tuvo lugar el aislamiento del único S. aureus
meticilinorresistente.
En el análisis de supervivencia se encuentra un total de 831.37 meses de seguimiento que
se encontró entre 0.27 y 12 meses. Durante el año de seguimiento la prevalencia de
mortalidad fue del 52%, para una tasa de 6,3 muertes por 100 pacientes-mes (IC95%: 4.8
a 8.2), la mediana de supervivencia general fue de 327 días (10,9 meses) con un RQ de
248. En el caso de la mediana de tiempo de supervivencia en las pacientes fallecidas de
119 días (3,9 meses) con un RQ de 155,5. La función de supervivencia de Kaplan-Meier
se muestra en la figura 5.8 y en la figura 5.9 se presenta el estimador de peligro.
La figura 5.8 evidencia una supervivencia a 12 meses del 48% de los casos sujeto de
estudio, con una tendencia de comportamiento en descenso de la supervivencia con
relación al tiempo. En la figura 5.9 puede verse que hay dos picos de riesgo, el primero
aproximadamente a los 3 meses y el segundo a los 9.
Figura 5.8: Función de supervivencia de Kaplan-Meier
0
0
1,
5
7
0,
0
5
0,
5
2
0,
0
0
0,
0 2 4 6 8 1 0 1 2
M e s e s d e s e g u im ie n to54 Morbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía urinaria en pacientes
con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello uterino en el
Instituto Nacional de Cancerología
Figura 5.9: Estimador de Peligro
Estimador de peligro (suavizado)
5
7
0
,
7
0
,
5
6
0
,
6
0
,
5
5
0
,
5
0
,
0 2 4 6 8 10 12
Meses de seguimiento
Al realizar el análisis de la causa de muerte no fue posible establecer la misma en el 50%
de los casos por cuanto las pacientes no fallecieron en la institución de tal manera que no
fue posible realizar el análisis de mortalidad. De esta manera no es posible realizar un
análisis de factores asociados a la mortalidad específica. Sin embargo, se describen las
principales causas identificadas en la población que se analizó encontrando que la principal
causa de fallecimiento identificada fue progresión de la enfermedad en un 32,69% de los
casos, seguida por sepsis urinaria en el 7,69%, sepsis de otro origen en 3,85% e
insuficiencia renal en el 1,92%. Con toda la información anterior se realiza el análisis
bivariado con el fin de establecer probables factores asociados a la mortalidad y morbilidad
en el grupo de estudio.
No se encontró asociación estadísticamente significativa entre la edad y el fallecimiento ni
para las pacientes mayores de 35 años OR= 0.85 IC al 95% (0,21-3,38) p=0,41, ni para
mayores de 65 años OR= 1,0 IC al 95% (0.32 – 3,09) p=0.5, estos son los puntos de corte
de edad de riesgo descritos en la literatura. Al parecer existen otros factores que
prevalecen sobre la edad en este grupo de pacientes. Así mismo no se encontró asociación
estadísticamente significativa con el grado de escolaridad OR= 0,70 IC al 95% (0,46-1,05)
p=0,09, la procedencia OR= 1,43 IC al 95% (0,37-5,40) p=0,53 el estado civil de las
pacientes OR= 1,26 IC al 95% (0,89-1,80) p=0,188 ni con el régimen de afiliación OR=
1,84 IC al 95% (0,87-3,87) p=0,105. En relación al estadio de la enfermedad se encontró
un OR= 2,62 con un IC al 95% (1.033 – 6,64) y un valor de p= 0,043, considerándose queResultados 55
los estadios IIIB y IV de la enfermedad pueden ser un factor asociado al fallecimiento con
una probabilidad 2,62 comparado con los estadios tempranos.
Al analizar el impacto de la funcionalidad de la paciente partiendo de las mediciones del
índice de Karnofsky considerando mayor riesgo cuando es menor e igual al 50% se obtiene
un OR= 0,79 IC al 95% (0,29-2,16) p=0,65 y realizando la evaluación a través de la escala
ECOG OR= 1,00 IC al 95% (0,39-2,56) p=0,98. Ninguno de los dos hallazgos son
estadísticamente significativos indicando que en este grupo de estudio el estado función
al parecer no implica cambios en el resultado en cuanto a mortalidad.
Al evaluar las comorbilidades de la paciente a través del índice de Charlson se encontró
un OR=2,16 con IC al 95% (0,671-7,00) p=0,196, que no es estadísticamente significativo,
es decir que la relación entre el índice de comorbilidad mayor a 3 y el fallecimiento no se
considera estadísticamente significativo.
Según la literatura la hipoalbuminemia constituye un predictor de mal pronóstico, es por
ello que se realiza el análisis en la población estudio considerando hipoalbuminemia
niveles de albúmina inferiores a 3 mg/dl al realizar el análisis bivariado se encuentra una
asociación estadísticamente significativa con un OR = 5,05 con un IC al 95% (2.04 – 12,52)
y un valor p=0.000, aunque el intervalo de confianza es amplio sugiere que las pacientes
con hipoalbuminemia tienen una mayor probabilidad de fallecimiento durante el primer año
de seguimiento, hallazgo que es plausible biológicamente pues condiciona un mayor riesgo
de complicaciones.
Otro de los factores asociados con mal pronóstico documentados en la literatura es la
hiponatremia, en el estudio se determinó punto de corte hiponatremia moderada a severa
es decir niveles de sodio menores a 130 mg/dl. Al analizar estos datos no se encuentra
una asociación estadísticamente significativa con OR= 2,10 IC al 95% (0,83-5,32) p=0,11.
Teniendo en cuenta que la principal complicación documentada fue la infección de vías
urinarias se realiza el análisis bivariado con el fallecimiento encontrando una asociación
estadísticamente significativa con OR=2,62 IC al 95% (1,147-5,99) p=0,022. Es decir que
el desarrollo de infección urinaria impacta negativamente en la probabilidad de
fallecimiento de las pacientes. Por otra parte, el análisis con la presentación de urgencia56 Morbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía urinaria en pacientes
con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello uterino en el
Instituto Nacional de Cancerología
dialítica reporta OR= 14,1 IC al 95% (1,75-113,21) p=0,013 sin embargo su IC es muy
amplio.
En el estudio se encontró que las pacientes que recibieron quimioterapia previa tienen una
menor probabilidad de fallecimiento OR= 0,37 IC al 95% (0,16 – 0,85) p=0,019; así mismo
aquellas pacientes que recibieron radioterapia previo a la nefrostomía OR= 0,40 IC al 95%
(0,18- 0,90) p=0,028. Considerando lo anterior las pacientes que recibieron alguna terapia
para controlar la progresión de su enfermedad tendrían un mejor pronóstico.
Al analizar la asociación de las intervenciones con el fallecimiento se evidenció como un
probable factor protector así OR= 0,31 IC al 95% (0,13 – 0,73) p=0,07, siendo esto
plausible biológicamente pues el motivo de las re-intervenciones en su gran mayoría fue
solucionar las complicaciones por obstrucción y cumplir con los cambios programados que
evitan el desarrollo de las mismas.
Con el objeto de determinar los factores asociados a una mayor probabilidad de
fallecimiento se realizó un análisis multivariado mediante la construcción de un modelo de
regresión logística teniendo en cuenta no sólo la significancia estadística sino la
significancia clínica de las variables, por lo cual se consideran las siguientes variables:
edad, estadio de la enfermedad, escala de ECOG mayor e igual e 3, hipoalbuminemia,
hiponatremia, Infección urinaria, quimioterapia previa y reintervenciones. En este modelo
que incluye la albúmina, se observa que el estadio de la enfermedad dejó de tener
significancia estadística, lo cual implica que previamente se comportaba como un factor de
confusión.
Al corregir por las diferentes variables se encuentra que la hipoalbuminemia es un factor
que se asocia con mayor probabilidad de fallecimiento en este grupo de pacientes con un
OR= 4,67 IC al 95% (1,46 – 14,96) p= 0,009 así como la presentación de episodios de
infección urinaria con un OR= 4,22 IC al 95% (1,42 – 12,57) p= 0,010, sin embargo, los IC
son amplios. Como factores protectores se identifican el haber recibido tratamiento con
quimioterapia previa a la derivación percutánea de la vía urinaria con un OR= 0,29 IC al
95% (0,102 – 0,836) p= 0,022 y la realización de reintervenciones con un OR= 0,21 IC al
95% (0,66 – 0,66) p= 0,008.Resultados 57
Tabla 5.2: Odds ratio estimadas con modelo de regresión
OR p IC al 95%
Edad >35 años 1,53 0,64 (0,25 - 9,26)
Estadio IIB o Iv 1,92 0,26 (0,61 - 6,04)
ECOG >=3 0,31 0,08 (0,08 - 1,15)
Hipoalbuminemia 4,67 0,009 (1,4 - 14,9)
Hiponatremia 1,1 0,86 (0,32 - 3,82)
IVU 4,22 0,01 (1,42 - 12,59)
Quimio Previa 0,29 0,22 (0,10 - 0.83)
Reintervenciones 0,21 0,008 (0,661 - 0,662)
Los hallazgos del estudio indican que en la población de pacientes con cáncer de cérvix
que desarrollan nefropatía post obstructiva y son llevadas a derivación percutánea de la
vía urinaria, la quimioterapia previa y el ser llevada a reintervenciones son factores que
disminuyen la probabilidad de fallecimiento mientras que la hipoalbuminemia y el curso de
infecciones urinarias empobrece el pronóstico. Sin embargo, es necesario considerar las
limitaciones del estudio que serán analizadas en el siguiente capítulo.6. Discusión y conclusiones
6.1 Discusión
Este es un estudio analítico de cohorte bidireccional realizado en pacientes con cáncer de
cérvix y derivación percutánea de la vía urinaria tratadas en el Instituto Nacional de
Cancerología de mayo de 2012 a mayo de 2016, cuyo objetivo general es identificar la
morbilidad y mortalidad asociada a nefrostomía y tiene como objetivos específicos
caracterizar desde el punto de vista demográfico, clínico y microbiológico la población;
estimar la mortalidad, la morbilidad y la prevalencia de infecciones.
Es necesario reconocer las limitaciones del estudio por cuanto no fue posible completar la
muestra que inicialmente fue calculado y esto puede tener implicaciones en la exactitud de
los resultados, aunque se considera también que al completar un número de 100 pacientes
para el reclutamiento y seguimiento, el estudio tiene la fortaleza del tamaño muestral
comparado con las series de estudios reportados en la literatura cuyo tamaño es
marcadamente inferior.
Partiendo del diseño del estudio se considera que el estudio tiene probabilidad de sesgo
de información por cuanto gran parte de la información se obtiene de los registros de la
historia clínica de las pacientes, este documento en el INC se encuentra en el programa
SAP y es posible consultarlo directamente en el sistema, lo cual puede controlar hasta
cierto punto este sesgo.
Existe también la posibilidad de sesgo de mal clasificación por cuanto muchas de las
pacientes con dispositivos en la vía urinaria están colonizadas por bacterias y no
necesariamente su presencia es indicativa de infección, para el control de dicho sesgo se
considera el diagnóstico de infección urinaria exclusivamente en aquellas pacientes que
cumplen los criterios diagnósticos de IVU determinados por el CDC, descritos
anteriormente en el marco teórico.60 Morbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía urinaria en pacientes
con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello uterino en el
Instituto Nacional de Cancerología
Por otra parte, teniendo en cuenta las limitaciones de la población que acude al Instituto
así como su régimen de afiliación y los probables cambios de IPS, es posible que se
presente sesgo de selección por pérdida de sujetos en el tiempo de seguimiento a un año.
Adicionalmente se considera la presencia de sesgo de referenciación por cuanto los
sujetos del estudio son pacientes del Instituto Nacional de Cancerología el cual es el centro
nacional de referencia a donde se derivan los casos más complejos de las patologías
oncológicas del país y por tanto puede no ser representantivo de la población general.
Con base en los resultados del estudio es posible evidenciar que el grupo de pacientes
que reciben tratamiento en el INC por cáncer de cérvix son mujeres con un amplio rango
de edad, que pertenecen en su gran mayoría al régimen subsidiado y tienen escolaridad
primaria. Se confirma igualmente el planteamiento inicial que a pesar de las campañas de
prevención y diagnóstico temprano se siguen presentando pacientes en estadios tardíos
de la enfermedad, IIIB y IV, sin evidenciar cambios en la distribución de la población
respecto al estudio realizado en la institución por Cardona (3) hace 12 años.
En cuanto a la mortalidad la prevalencia encontrada en el estudio fue del 52% para una
tasa de 6,3 muertes por 100 pacientes-mes (IC95%: 4,8 a 8,2) y la mediana de
supervivencia general fue de 10,9 meses; la mortalidad es menor comparada con el estudio
previo (3) e incluso con series internacionales donde se han documentado prevalencias
tan altas como del 67% a 6 meses (20,26). Por otra parte se identificó que los meses de
mayor riesgo de mortalidad son el 3 y el 9.
Igualmente se encontró una baja prevalencia de complicaciones relacionadas
directamente con el procedimiento siendo del 4% mientras otros estudios la han reportado
entre el 13.7% y 28% (21), a pesar de ello sí se encuentra coincidencia en que la principal
complicación presentada es la hematuria. Se destaca que ninguno de estos episodios de
sangrado fue la causa directa de fallecimiento hallazgo cercano a lo descrito en la literatura
donde se ha reportado en el 0.3% de los casos (21). La principal complicación
documentada durante el seguimiento fue la obstrucción del catéter seguida por el
desplazamiento y la reaparición de hidronefrosis como se ha encontrado en las diferentes
series. Por otra parte no se encontraron cambios significativos en relación a la estancia
hospitalaria durante el año de seguimiento y la principal causa de la misma fueron las
infecciones urinarias (3).Discusión y conclusiones 61
Se evidencia igualmente que 77% de las pacientes presenta compromiso de la función
renal al momento de la realización de la derivación percutánea de la vía urinaria, en el
estudio de Cardona fue el 90% (3), sin embargo la respuesta a la intervención en general
es adecuada; se encontró igualmente que la condición de urgencia dialítica se puede
relacionar con una mayor mortalidad. Todo lo anterior sugiere que mejores resultados se
pueden lograr con una intervención temprana previa al desarrollo de un compromiso en la
función renal.
Por otra parte a diferencia de lo que se reporta en la literatura donde el estadio de la
enfermedad oncológica, la funcionalidad y la calidad de vida del paciente (24) son
determinantes; en el estudio el deterioro del estado funcional de las pacientes no mostró
ser una condición relacionada con mayor mortalidad, sin embargo este hallazgo podría
estar influenciado por la forma de medición del índice de Karnofsky y el ECOG, pues el
registro de los mismos en la historia clínica es abierto y observador dependiente.
Así mismo no se evidenció una asociación entre el índice de Charlson y la mortalidad
aunque esta relación es biológicamente plausible. Se considera que este hallazgo es
probablemente secundario a que el índice está diseñado para evaluar supervivencia a 10
años, sin embargo es una herramienta útil para aproximarse a dicha valoración (59,60).
En cuanto a la evaluación del impacto de la enfermedad y su tratamiento en la condición
clínica general de la paciente, el análisis de la hipoalbuminemia ha demostrado ser en los
diferentes estudios un factor asociado a mal pronóstico, en el estudio no se encontró
significancia estadística en el análisis multivariado por cuanto su intervalo de confianza es
amplio comprometiendo la precisión de la medida.
En este estudio el 41% de las pacientes presentó al menos un episodio de infección
urinaria asociado a la nefrostomía, identificando 63 episodios entre las 100 mujeres
incluidas con una tasa de 1.9 infecciones por cada 100 días catéter y una mortalidad por
urosepsis de 8%. Esto en contraste con los hallazgos de Cardona y cols donde se
documentaron 147 episodios de IVUACU entre las 106 pacientes del estudio con 3.12
infecciones por cada 100 días catéter y mortalidad asociada de 37% (3). La amplia
diferencia entre los hallazgos con una población tan similar probablemente radica en los
criterios utilizados para el diagnóstico de las IVUACU. Teniendo en cuenta que el estudio62 Morbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía urinaria en pacientes
con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello uterino en el
Instituto Nacional de Cancerología
de Cardona fue estrictamente retrospectivo, es claro que los datos fueron tomados de
historias clínicas; sin embargo, al no establecer unos criterios para identificar las
infecciones urinarias asociadas a dispositivo, el diagnóstico quedó sujeto al juicio clínico
del médico tratante incluyendo pacientes que probablemente no cumplen los criterios
establecidos a nivel nacional e internacional. Cabe resaltar que la patología neoplásica es
per se inflamatoria, para el caso puntual de las pacientes con cáncer de cuello uterino la
presencia de fiebre puede ser multifactorial y entre las causas se encuentra la alta carga
tumoral, necrosis tumoral y las infecciones. Por ello no siempre es sencillo identificar un
foco infeccioso o aseverar que sea un germen el responsable del cuadro febril.
Los aislamientos realizados también son motivo de controversia. En esta investigación E.
coli es el germen más frecuente en orina coincidiendo con los estudios nacionales e
internacionales (3,39) y difiriendo de Lara-Isla y cols (54) donde P. aeruginosa es el
principal agente etiológico. Aun cuando en nuestro estudio P. mirabilis y K. oxytoca se
encuentran en los primeros cinco agentes etiológicos, no son de importancia para otros
autores (3,54). Por otro lado, coincidiendo con Lara-Isla, S. aureus queda relegado a un
sexto puesto en frecuencia, mientras que para Cardona es segundo (3). Importante aclarar
que en este estudio se excluyó la Candida como agente etiológico, descrita por varios
autores (3,39,54) pero descartada por los criterios diagnósticos e IVUACU (41).
Llama la atención que 26% de las Enterobacterias presentaron un fenotipo de resistencia
BLEE o AmpC, inferior a los hallazgos de Lara-Isla donde el 54% presentó resistencia a
cefalosporinas de tercera generación. De igual forma el 33% de las P aeruginosa son
resistentes a ceftazidima y cefepima, 22% a meropenem y 33% a imipenem versus 40%
de resistencia a carbapenémicos según Lara-Isla (54).
Según el informe institucional del año 2015 publicado por GREBO para el INC (61), hasta
el 23% de E. coli y el 43% de K. pneumoniae presentaron resistencia a cefalosporinas de
tercera y cuarta generación así como a monobactámicos. De igual forma, entre el 18% y
el 29% de las K. pneumoniae fue resistente a carbapenémicos (61); esto, similar a lo
encontrado en este estudio. Por otra parte, la proporción de resistencia de P. aeruginosa
coincide con los hallazgos de esta investigación, sin embargo, la resistencia de S. aureus,
E. faecalis y E. faecium para oxacilina, ampicilina y vancomicina, respectivamente, es
mucho mayor a la reportada en este documento (61). Cabe resaltar que más del 50% deDiscusión y conclusiones 63
los gérmenes aislados fueron resistentes a quinolonas y gentamicina lo cual es superior a
lo descrito por GREBO (61).
Con respecto a los factores de riesgo para el desarrollo de infecciones urinarias altas en
pacientes con cáncer y nefrostomías, el estudio de Bahu y colaboradores (39) mostró que
la neutropenia y las infecciones previas fueron factores de riesgo importantes para el
desarrollo de pielonefritis; otras características como diabetes, no tuvieron asociación. En
esta investigación no fue posible determinar factores de riesgo para el desarrollo de
IVUACU, sin embargo, al igual que otros autores (31), sí se identificó que las infecciones
urinarias generan una alta carga de morbilidad en las pacientes siendo la principal causa
de hospitalización.
En el INC no se realiza de forma sistemática urocultivo previo a la inserción o recambio de
nefrostomías, sin embargo 33% de las pacientes presentó criterios de infección urinaria
asociada o no a dispositivo al momento de la primera nefrostomía realizada en esta
institución. Estos resultados coinciden con los de Bahu y cols (39) donde el 35% de los
urocultivos al momento de la nefrostomía fueron positivos.
En la literatura revisada se describe que menos del 1- 4% de las IVUACU se complican
con bacteriemia y que menos del 1% de las muertes hospitalarias son por IVUACU
bacteriémica; sin embargo, nuestro trabajo mostró que el 15.8% de las infecciones
urinarias se acompañó de bacteriemia. El impacto de la bacteriemia en la mortalidad es
controversial (31), para nuestro caso no hay estudios con nefrostomías que sirvan de punto
de partida válido para comparación.
En el análisis multivariado el desarrollo de la infección de vías urinarias durante el
seguimiento se identificó inicialmente como factor asociado pero al corregirse por otros
factores pierde significancia estadística con un IC amplio. Igualmente es una asociación
plausible biológicamente que en estas condiciones tiene importancia clínica relevante.
Al considerar otras variables demostraron ser protectoras para el desarrollo de mortalidad,
el haber recibido quimioterapia previa lo cual coincide con varios estudios que confirman
que el control en la progresión de la enfermedad es un factor que impacta en la mortalidad
(26), de ello puede considerarse que la realización de derivación percutánea de la vía64 Morbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía urinaria en pacientes
con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello uterino en el
Instituto Nacional de Cancerología
urinaria sigue siendo una opción de terapia puente en tanto se resuelve la causa directa.
A pesar que su presentación es frecuente en estadios avanzados no debe ser concebida
como una terapia paliativa puesto que, en enfermedad avanzada, refractaria, metastásica
o sin opciones de tratamiento, el beneficio clínico es limitado (15).
6.2 Conclusiones
Este estudio permite conocer los cambios que en el tiempo se han presentado en relación
a la derivación percutánea de la vía urinaria en pacientes con cáncer de cérvix en cuanto
a sus características epidemiológicas pronóstico, los resultados de la intervención, las
complicaciones y la mortalidad. De esta manera es posible evidenciar que los resultados
son mejores en cuanto a menor prevalencia de complicaciones y menor mortalidad,
comparado con el estudio realizado en 2005.
Se puede considerar que en términos generales la nefrostomía es una intervención segura
y efectiva por cuanto la prevalencia de complicaciones directas del procedimiento es baja
y la mejoría en la función renal tras la misma es evidente. Sin embargo, las complicaciones
tardías son importantes dentro de las cuales la infección de vías urinarias es la principal y
es responsable del requerimiento de una mayor estancia hospitalaria e incluso en algunos
casos la causa directa de mortalidad.
Para el caso de las infecciones urinarias, el perfil microbiológico ha cambiado luego de
más de 12 años desde la ejecución del trabajo de Cardona, pero persisten ciertas
características que deben ser consideradas por el médico tratante de este grupo
poblacional. De acuerdo con los fenotipos de resistencia bacteriana no se recomienda el
uso empírico de quinolonas o gentamicina dada su alta tasa de resistencia.
En el análisis multivariado de los factores relacionados con la mortalidad la
hipoalbuminemia y el desarrollo de infección de vías urinarias mostraron ser posibles
factores asociados a un mal pronóstico, mientras que el haber recibido quimioterapia previa
a la nefrostomía y el requerimiento de re-intervenciones resultaron ser factores que
disminuye el riesgo de mortalidad con resultados estadísticamente significativos.Discusión y conclusiones 65
De tal manera que, condiciones como la elección adecuada de las pacientes candidatas al
procedimiento teniendo en cuenta el estadio de la enfermedad, las posibilidades
terapéuticas, el adecuado estado nutricional, la vigilancia clínica, el seguimiento
permanente, la atención e intervención rápida y efectiva de las complicaciones han
demostrado ser elementos fundamentales que pueden favorecer el logro de mejores
resultados.
El presente estudio aún con las limitaciones descritas, constituye una herramienta que
permite actualizar el conocimiento en relación a la morbilidad y mortalidad asociada a la
derivación percutánea de la vía urinaria y es una base fundamental para el desarrollo de
nuevos estudios que con un diseño prospectivo permitan tener un mejor manejo, control
de la información y vigilancia de los diferentes desenlaces de interés.
6.3 Recomendaciones
Consideramos que es fundamental la valoración integral de las condiciones clínicas de
cada paciente, esto permite individualizar cada caso partiendo de un balance entre riesgos
y beneficios del mismo.
Se recomienda el inicio empírico de carbapenémico por la alta tasa de enterobacterias y
bacilos no fermentadores resistentes a cefalosporinas de tercera generación. De igual
forma no se recomienda el cubrimiento empírico de cocos Gram positivos partiendo de su
baja prevalencia en este medio.Bibliografía
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