Perfil epidemiológico, clínico, fenotípico y genético de Pseudomonas aeruginosa en La Fundación Hospital de la Misericordia durante los años 2013-2014
Autor: Arango Alvarado, Juan Jailer
Asesor: Leal Castro, Aura Lucia (Thesis advisor)
Fecha: 2014
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo: Identificar el perfil epidemiológico, clínico, fenotípico y genético de  Pseudomonas aeruginosa en la Fundación Hospital de la Misericordia durante los  años 2013-2014. Diseño: Estudio Descriptivo, observacional, de corte transversal.  Población y muestra: Cepas de P. aeruginosa aislada en el laboratorio de  bacteriología de la Fundación Hospital de la Misericordia, a partir de líquidos  corporales durante los años 2013-2014. Metodología: Se analizaron las historias  clínicas de los pacientes correspondientes, junto con la caracterización  demográfica, clínica y paraclínica. Se realizó el perfil fenotípico de resistencia  según el antibiograma, el análisis del patrón clonal y el análisis de genes de  producción de β-lactamasas y carbapenemasas. Resultados: La muestra fue  constituida por 39 cepas de P. aeruginosa que fueron incluidos luego de verificar  el cumplimiento de los criterios especificados para el estudio. Y los resultados se  expondrán según el orden de los objetivos específicos a cumplir. Conclusiones: 2  terceras partes de las infecciones por P. aeruginosa se encuentran cepas  sensibles y dentro de los perfiles de resistencia los de más alto porcentaje son la  presencia de Metalo-β-Lactamasas, perdida de porina OprD y GES-2 para un  23.1% en total, seguido por la presencia de expresión de AmpC con un 7.7% y  finalmente la expresión de BLEE y resistencia aislada a piperacilina tazobactam  en igual proporción

Perfil epidemiológico, clínico, fenotípico y genético de
Pseudomonas aeruginosa en la Fundación Hospital de la
Misericordia durante los años 2013-2014.
Juan Jailer Arango Alvarado
Universidad Nacional De Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2014Perfil epidemiológico, clínico, fenotípico y genético de
Pseudomonas aeruginosa en La Fundación Hospital de la
Misericordia durante los años 2013-2014.
Juan Jailer Arango Alvarado
Trabajo de Investigación presentado para optar al título de:
Especialista en Pediatría
Director:
Dr. German Camacho: Pediatra, Infectólogo
Codirector:
Dra. Aura Lucia Leal Castro: Médico, Microbióloga
Universidad Nacional De Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2014Perfil epidemiológico, clínico, fenotípico y genético de Pseudomonas
aeruginosa en la Fundación Hospital de la Misericordia durante los años
2013-2014.
Resumen
Objetivo: Identificar el perfil epidemiológico, clínico, fenotípico y genético de
Pseudomonas aeruginosa en la Fundación Hospital de la Misericordia durante los
años 2013-2014. Diseño: Estudio Descriptivo, observacional, de corte transversal.
Población y muestra: Cepas de P. aeruginosa aislada en el laboratorio de
bacteriología de la Fundación Hospital de la Misericordia, a partir de líquidos
corporales durante los años 2013-2014. Metodología: Se analizaron las historias
clínicas de los pacientes correspondientes, junto con la caracterización
demográfica, clínica y paraclínica. Se realizó el perfil fenotípico de resistencia
según el antibiograma, el análisis del patrón clonal y el análisis de genes de
producción de β-lactamasas y carbapenemasas. Resultados: La muestra fue
constituida por 39 cepas de P. aeruginosa que fueron incluidos luego de verificar
el cumplimiento de los criterios especificados para el estudio. Y los resultados se
expondrán según el orden de los objetivos específicos a cumplir. Conclusiones: 2
terceras partes de las infecciones por P. aeruginosa se encuentran cepas
sensibles y dentro de los perfiles de resistencia los de más alto porcentaje son la
presencia de Metalo-β-Lactamasas, perdida de porina OprD y GES-2 para un
23.1% en total, seguido por la presencia de expresión de AmpC con un 7.7% y
finalmente la expresión de BLEE y resistencia aislada a piperacilina tazobactam
en igual proporción
Palabras clave:
Pseudomonas aeruginosa, epidemiologia descriptiva, farmacorresistencia
bacteriana, genética, microbiologíaClinical Epidemiological, profile, phenotypic and genetic Pseudomonas
aeruginosa in Fundación Hospital de la Misericordia during the years 2013-
2014.
Abstract
Objective: Identify the phenotypic and molecular epidemiological profile of
Pseudomonas aeruginosa in Fundación Hospital de la Misericordia, 2013-2014.
Design: Descriptive, observational, cross-sectional study. Population and
sample: Pseudomonas aeruginosa strains isolated in the bacteriology laboratory
of Fundación Hospital de la Misericordia, from body fluids during the years 2013-
2014. Methodology: They analyzed the medical records of the patients
concerned, Demographic, clinical and paraclinical of patients infected with
Pseudomonas aeruginosa, Profile phenotypic resistance according to the
antibiogram, Pattern Analysis of clonal and Analysis of Genes of β-lactamase and
carbapenemases production. Results: The sample consisted of 39 strains of P.
aeruginosa that were then included to verify compliance with specified criteria for
the study. And the results will be presented in the order of specific objectives to
fulfill. Conclusions: 2 thirds of P. aeruginosa infections in susceptible strains and
resistance profiles the highest percentage are the presence of Metallo-β-
lactamase, loss of porin OprD and GES-2 to 23.1% in are total, followed by
expression of the presence of a 7.7% AmpC and finally expression ESBL
piperacillin and tazobactam resistance to isolated in equal
Keywords:
Pseudomonas aeruginosa, descriptive epidemiology, Drug Resistance, Bacterial /
genetics / microbiologyDefinición y Justificación del Problema
Pseudomonas aeruginosa es un patógeno oportunista, etiología de múltiples
infecciones con alta morbimortalidad(1) especialmente en pacientes con factores
de riesgo como fibrosis quística, hospitalización prolongada en cuidado crítico, e
inmunocomprometidos. Es un bacilo gram negativo no fermentador, que puede
subsistir en ambientes inertes con requerimientos nutritivos escasos(2).
Una dificultad en el manejo de los pacientes infectados con Pseudomonas
aeruginosa, es la capacidad que tiene de presentar resistencia, inducible por el
manejo antibiótico, siendo durante los últimos años uno de los patógenos más
preocupantes a nivel de salud pública.
Para poder combatir esta bacteria, es necesario ser prudentes en la utilización de
antibióticos, dado que el arsenal con el que se cuenta es escaso y no ha habido
avances recientes en nuevos antibióticos que contrarresten las mutaciones
adaptativas de este microorganismo (2).
El conocimiento del perfil epidemiológico de Pseudomonas aeruginosa es de gran
importancia en la toma de decisiones lógicas y objetivas por parte de los clínicos,
quienes a través de la lectura interpretada del antibiograma pueden determinar
cuál es la mejor terapia según el fenotipo encontrado y evitar la inducción de
enzimas y genes de resistencia bacteriana. El perfil genético, es una realidad, y
aunque su estandarización no está al alcance de todos los clínicos, es muy útil en
la vigilancia y control de brotes al permitir conocer la clonalidad entre aislados,
identificar reservorios y determinar vías de transmisión, permitiendo diseñar
medidas de acción apropiadas (53).La Fundación Hospital de la Misericordia (HOMI), es un hospital pediátrico de alta
complejidad, que se caracteriza por ser centro de referencia de Colombia en todos
los campos de la medicina Infantil, entre ellos oncohematología pediátrica,
trasplante de progenitores hematopoyéticos, quemados y pacientes en estado
crítico y es por esto que debe enfrentar retos importantes en el manejo de
pacientes que han recibido tratamientos en otros lugares, patologías crónicas de
alto costo y estancia prologada, con gran probabilidad de complicaciones. La
infección por Pseudomonas aeruginosa es significativa en la institución dada las
características de los pacientes tratados. Por lo tanto es necesario tomar medidas
para reducir la morbimortalidad y dar seguridad a quienes dan manejos en la
institución.
Al realizar este proyecto de investigación se busca caracterizar y describir
fenotípicamente las Pseudomonas aeruginosa de la institución, determinar los
genes de resistencia antimicrobiana y crear talento humano en investigación, que
induzca cambios de paradigmas y mejor atención a los pacientes.Objetivos
General:
Identificar el perfil epidemiológico, clínico, fenotípico y genético de Pseudomonas
aeruginosa del Hospital de la Misericordia durante los años 2013-2014.
Específicos:
1. Describir las características demográficas, clínicas y paraclínicas de los
pacientes con cultivo positivo para Pseudomonas aeruginosa
2. Determinar el perfil de sensibilidad fenotípico de Pseudomonas aeruginosa
según el antibiograma analizado.
3. Identificar el patrón clonal de Pseudomonas aeruginosa y establecer el
mapa epidemiológico de la institución
4. Determinar la presencia de β-lactamasas y carbapenemasas implicadas en
la resistencia de Pseudomonas aeruginosaMarco Teórico
Definición
Pseudomonas aeruginosa es un bacilo gram negativo no fermentador. Tiene la
propiedad de subsistir en superficies inertes y producir biopelículas(3)(4). Esta
característica permite su supervivencia en ambientes propios del ambiente clínico,
creciendo en medios de cultivo habituales, pues sus requerimientos nutritivos son
pocos (2). Posee un genoma con 6.3 millones de pares de bases, las cuales
codifican 5570 genes y es rica en factores de virulencia(5).
Esta bacteria es un patógeno humano oportunista, que se localiza en ambientes
bióticos y abióticos(6). Puede utilizar moléculas simples y pequeñas como
componentes orgánicos complejos como el carbón, siendo capaz de crecer
anaeróbicamente utilizando NO o arginina como aceptor de electrones
3
respiratorios(7). Se aísla en pacientes con fibrosis quística(8), otitis media crónica,
queratitis, quemados y sepsis en pacientes inmunocomprometidos(9).
Perfil de Resistencia
Dentro de los fenotipos de Pseudomonas aeruginosa estudiados, el fenotipo
salvaje o sensible se caracteriza por ser sensible a carboxipenicilinas,
ureidopenicilinas, ceftazidima, cefepime, cefoperazona, aztreonam y
carbapenémicos(3), pero se destaca por la expresión intrínseca de resistencia a
una gran diversidad de antibióticos y además por el desarrollo de mecanismos de
resistencia durante el manejo antimicrobiano a través de plásmidos e integrones o
mutaciones en la codificación genética(10), que le confiere resistencia a
compuestos habitualmente activos (11).La resistencia intrínseca está dada por la escasa permeabilidad de su membrana
celular externa, la presencia de β-lactamasas cromosómicas inducibles (AmpC) y
la expresión de sistemas de expulsión tipo MexAB-OprM(12). Algunas cepas
pueden producir además de AmpC otras β-lactamasas como: oxacilinasas (OXA),
β-lactamasas de espectro extendido (BLEE), y/o carbapenemasas(2).
La pared de la Pseudomonas aeruginosa contiene la porina OprF en gran
cantidad, pero esta no es eficiente para el paso de antimicrobianos. La OprD
permite el paso de carbapenémicos(13) y su perdida contribuye a la resistencia a
este grupo antibiótico(14). Las porinas OprC y OprE son inducibles en
anaerobiosis(3).
La β-lactamasa cromosómica inducible de clase C (AmpC), es codificada por el
gen AmpC(15), es el origen de la resistencia a aminopenicilinas y cefalosporinas
de espectro reducido, y como su nombre lo indica, es inducible por antibióticos
como cefoxitina e imipenem, con su desaparición al retirar el agente inductor. Este
fenotipo es sensible solo a carbapenémicos.
Las β-lactamasas de espectro extendido (BLEE) de clase A pertenece al grupo
funcional 2b’, que la hace resistente a carboxipenicilinas, ureidopenicilinas,
ceftazidima, cefepime, cefpiroma y aztreonam. Se inhibe con el ácido clavulánico y
tazobactam, pero no tiene afinidad por los carbapenémicos. Las enzimas
encontradas son del grupo TEM (TEM-4,TEM-21,TEM-24,TEM-42, TEM-116),
SHV (SHV-2a, SHV-5, SHV-12), PER(PER-1), VEB(VEB-1, VEB-1a, VEB-1b,
VEB-2), GES(GES-1, GES-2, GES-5, GES-8(IBC-2),GES-9) y BEL(BEL-1) (16).
Otras β-lactamasas como la de clase A y las del grupo 2c de Bush son capaces de
hidrolizar la carbenicilina, ticarcilina y piperacilina, pero se inhiben con ácidoclavulánico y tazobactam. Dentro de las enzimas de este grupo se encuentra
TEM1-2, PSE-1(CARB-2), PSE-4(CARB-1), CARB-3, CARB-4 (17). Las cepas con
carbenicilinasas son sensibles a ceftazidima y carbapenémicos, pero pueden tener
resistencia variable a cefepime y aztreonam(3).
Las oxacilinasas (β-lactamasas clase D), son del grupo 2d de Bush, no se inhiben
por el ácido clavulánico, sulbactam o tazobactam. Tienen actividad hidrolítica en
cefotaxima, ceftazidima, cefepime, cefpiroma y aztreonam. Dentro de las más
destacadas se encuentran la OXA-1, OXA-2 y OXA-10, caracterizándose por ser
las causantes de resistencia a las carboxipenicilinas y ureidopenicilinas, pero no a
ceftazidima(18). Las derivadas de oxacilinasas clásicas (OXA-11, OXA-14, OXA-
15, OXA-19, OXA-32) afectan la actividad de ceftazidima con actividad hidrolítica
variable a cefepime y aztreonam.
Otro mecanismo de resistencia son las carbapenemasas, de las cuales en
Pseudomonas aeruginosa se han descrito las clases A (tipos KPC, GES, BIC),
clase B o metalo-β-lactamasas (tipos VIM, IMP, SPM, NDM, DIM, AIM, FIM) y en
menor proporción clase D (OXA-40) (38, 39). Las carbapenemasas clase A, al
igual que otras betalactamasas de este grupo son inhibidas por ácido clavulánico
y tazobactam, a diferencia de las metalo-β-lactamasas (MBLs), que no son
inhibidas por ácido clavulánico y tazobactam, pero sí por agentes quelantes como
el ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) (19). Aunque las carbapenemasas
tienen un amplio espectro de hidrolisis sobre todos los betalactámicos de uso
clínico, las carbapenemasas de clase A se diferencian de las MBL porque estas
últimas no hidrolizan los monobactámicos. De las carbapenemasas presentes en
Pseudomonas aeruginosa en Colombia se han descrito la presencia de MBL de
las variantes VIM-8 y VIM-2 y carbapenemasas KPC-2 (40, 41, 42).Dentro de los sistemas de expulsión activa se han destacado 5 súper familias tipos
RND (resistance-nodulation-division), que se integra de 3 partes: una proteína
transportadora de la membrana citoplasmática, una factor externo y una proteína
en el espacio periplásmico de unión de las dos partes anteriores(10). Los más
comunes son MexAB-OprM, MexCD-OprJ, MexEF-OprN y MexXY-OprM. Estos
pueden afectar la actividad de betalactámicos, carbapenémicos, fluoroquinolonas,
macrólidos, tetraciclinas, cloranfenicol, lincomicina y novobiocina(16).
La resistencia a aminoglucósidos se presenta gracias a la modificación enzimática
del antibiótico afectando su afinidad en la subunidad ribosómica 30s. Las enzimas
implicadas son fosforiltransferasa (APH), adenililtransferasas o
nucleotidiltransferasas (AADoANT) y acetiltransferasas (AAC). También se ha
descrito la metilación en la subunidad 16s del ARN ribosómico(20). Estas
metilasas son RmtA y RmtD. Los mecanismos de expulsión activa con MexXY y
OprM, OpmB, OpmG y OpmI son relevantes en la resistencia de los
aminoglucósidos(21).
La resistencia a fluoroquinolonas es causado por cambios en la ADN girasa
(afectación de los genes gyrAy parC) y topoisomerasa IV y los sistemas de
expulsión activa (22).
Esta combinación de factores hace que la bacteria sea resistente intrínsecamente
a penicilina, aminopenicilinas y sus β-lactamasas, cefalosporinas de primera y
segunda generación, ceftriaxona, cefotaxima, cefalosporinas de tercera
generación orales, cloranfenicol, nitrofurantoina, sulfonamidas, trimetoprim,
tetraciclinas, novobiocina y ácido nalidixico(3). Aunque se han registrado casos de
resistencia a la colistina, los mecanismos son aún desconocidos y se han
relacionado a alteraciones en la proteína reguladora PmrA o la proteína demembrana externa OprH, sin embargo, la mayoría de cepas continua siendo
sensibles (23).
Tipificación Fenotípica y Genética o Geneticoe
Las técnicas utilizadas para la tipificación, se han clasificado en fenotípicas y
genotípicas o geneticoes(25).
La primera de estas se basa en la sensibilidad de los antibióticos de las diferentes
bacterias y tiene como objetivo principal guiar al clínico en la decisión del
tratamiento antibiótico empírico ideal según la clínica y antecedentes del paciente;
esta técnica se realiza mediante el antibiograma, en donde se obtiene la
sensibilidad de una bacteria ante diferentes antibióticos in vitro y de este modo
predecir le eficacia en vivo a través de un resultado cualitativo o cuantitativo, que
van a sugerir si la bacteria será sensible o resistente a un antibiótico y determinar
la concentración inhibitoria mínima (CIM) respectivamente (43).
Posteriormente en base a unos valores de la CIM establecidos por diferentes
comités, dentro de estos y que se manejara en este estudio es el Clinical and
Laboratory Standards Institute (CLSI) en Estados Unidos, que tienen en cuenta las
propiedades microbiológicas, farmacéuticas y de eficacia clínica para establecer
unos puntos de corte de la CIM en las pruebas de sensibilidad y de esta forma
definir la interpretación como sensible, intermedio o resistente (44).
Obteniendo estos resultados, se realiza la lectura interpretada del antibiograma,
que es una herramienta que se empezó a utilizar en los años 70s, pero hasta 1992
el Dr. Patric Courvaline describió los conceptos y objetivos de esta herramienta en
base a 3 fundamentos que son: a) caracterización fenotípica de resistencia a partir
del estudio de sensibilidad frente a grupos de antibióticos de una misma familia; b)
deducción a partir del fenotipo de resistencia del correspondiente mecanismobioquímico implicado, y c) inferencia del fenotipo previamente establecido a partir
del mecanismo de resistencia deducid (45)
Dentro de los beneficios de la lectura interpretada del antibiograma se tiene la
posibilidad de encontrar nuevos mecanismos de resistencia, obtener datos
epidemiológicos sobre resistencia, objetivar en tratamiento antibiótico y detectar
brotes en el laboratorio de microbiología (45)
La tipificación geneticoe de los microorganismos ofrece información valiosa en la
investigación de brotes en las fases de detección, contención y resolución. Esto
permite que se cree una base del perfil fenotípico o genético, que contribuya a la
detección de episodios no llamativos pero importantes (24).
Las técnicas geneticoes tienen múltiples ventajas entre las que se encuentran el
poder de tipificación mayor, mejor reproductibilidad y mayor discriminación,
permitiendo establecer la relación genética entre los aislamientos de un brote,
siendo útiles también en la confirmación de la fuente de infección o reservorio(24).
Existen técnicas de tipificación basadas en la amplificación de ácidos nucleicos
mediante reacción de cadena de la polimerasa (PCR), que se caracteriza por la
ampliación de genes o secuencias de ADN polimórficas y la separación
electroforética de los productos de amplificación. Dentro de esta técnica existen
subtipos que se utilizan para estudios epidemiológicos de brotes infecciosos, una
de estas y que se planteó en la realización de este estudio es la secuenciación
consenso repetitivas intragénicas de enterobacterias (ERIC-PCR) utilizada para
estudiar la relación clonal en diversas bacterias Gram negativas (46).
Se basa en el estudio de perfiles de restricción de ADN cromosómico, que
consiste en la digestión de ADN con una enzima de restricción de baja frecuencia
de corte, con la consecuente generación de fragmentos que se separan a través
de electroforesis en gel de campo pulsado (EGCP). Esta técnica permite laseparación de fragmentos de ADN de tamaño de hasta 1000kb y se considera el
método de referencia de tipificación para las bacterias de interés
epidemiológico(26). Los perfiles de ADN (pulsotipos) son interpretados a través de
los criterios de Tenover.
En el proceso deben determinarse parámetros de reproductibilidad, que incluyen
la normalización del gel, porcentaje de tolerancia en la posición de las bandas y
puntos de corte en la definición de los clusters(27)(28).
Este método tiene algunos problemas, como el elevado costo económico,
laboriosidad y tiempo necesario para analizar los resultados (una semana en el
mejor de los casos), siendo poco práctico en la práctica clínica convencional, sin
embargo, este método puede aplicarse a un gran espectro de bacterias, almacena
perfiles y tiene un alto nivel de discriminación(25).
Importancia
En las últimas décadas se ha presentado una diseminación mundial de la
resistencia bacteriana, considerándose como una emergencia creciente y
compleja, declarada como un problema de salud pública en 1998 por la
Organización mundial de la Salud (47).
Las infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS) causadas por esta
bacteria se ha agravado, observándose también como agentes en pacientes no
hospitalizados(11) y consiguiendo estar implicada en infecciones muy graves. El
pronóstico de la infección comparado con otros agentes es más reservado y esto
es debido a que el manejo antibiótico puede no ser efectivo en muchas ocasiones,
aun en pacientes tratados correctamente y en forma temprana(2).La infección ocasionada por este microorganismo se presenta en pacientes
institucionalizados, inmunocomprometidos, manejados con antibióticos de amplio
espectro, portadores de materiales protésicos o instrumentados, pacientes con
infección grave, hospitalización prolongada y la presencia de infecciones
cruzadas. Es el patógeno de la infección respiratoria crónica en los pacientes con
fibrosis quística (8). La elección terapéutica en las IAAS o infecciones adquiridas
en la comunidad es un factor representativo de la evolución de los pacientes(29).
Es un patógeno letal a la que se atribuye 35% de mortalidad en bacteriemia y 69%
en neumonía asociada a ventilador (1). Esta mortalidad tan elevada representa el
potencial para mejorar la terapéutica e intervenciones en pacientes con esta
bacteria.
Se ha descrito que la mortalidad es mayor en pacientes con cepas resistentes a
carbapenémicos comparados con las cepas sensibles, siendo menor en los
primeros días de la enfermedad y en pacientes con comorbilidades(30).
En cuanto a morbilidad, las patologías nosocomiales son neumonía, bacteriemia,
infección del sitio operatorio, osteomielitis (31), shock séptico (32) e infecciones de
vías urinarias(9)(33).
El uso de antimicrobianos de amplio espectro ha causado la emergencia de cepas
multirresistentes y aunque los mecanismos de resistencia y la identificación
continua de los mismos ha sido importante, pocos agentes antibacterianos se han
desarrollado, dejando un número de opciones terapéuticas limitadas en el manejo
de los pacientes con este microorganismo(34).
Uno de los estudios realizados en Colombia, se encontró que las cepas
multirresistentes se caracterizaron por estancias hospitalarias prolongadas y su
estancia en cuidado de alta complejidad(35).La epidemiologia compleja de estas cepas resistentes necesita ser estudiada para
el diseño de medidas de control de su expansión. El uso prudente de antibióticos,
la implementación de medidas tan sencillas como el lavado de manos, la
identificación y aislamiento de los pacientes colonizados/infectados, la detección y
manejo de los brotes y limpieza de los ambientes hospitalarios y desinfección de
los equipos médicos son vitales en el manejo de los pacientes susceptibles.
La Fundación Hospital de la Misericordia (HOMI) es un hospital pediátrico que
cuenta con 150 camas, distribuidas de la siguiente manera: 49 son del servicio de
oncohematología, 12 de la unidad de quemados, 24 de unidad de cuidados
intermedios, 15 de la unidad de cuidado intensivo pediátrico (UCIP) y 12 de la
unidad de cuidado intensivo neonatal (UCIN) y el resto de pediatría general, lo
cual hace que la institución sea un centro de referencia a nivel nacional y por lo
tanto se debe atender pacientes de alta complejidad y con factores de riesgo para
presentar infección por P. aeruginosa. El informe institucional para el año 2013,
proporcionado por el Grupo Para el Control de la Resistencia Antimicrobiana en
Bogotá (GREBO), refiere una epidemiologia de infección por P. aeruginosa para la
UCIP del 7% de un total de 250 pacientes, para ocupar el 6° puesto entre otros
gérmenes y para el área de no UCI también un 7% de un total de 804 pacientes,
para ocupar el 5° puesto. Se informa de una resistencia antibiótica para
Piperacilina tazobactam del 8.2%, Cefepime del 6.8%, Imipenem del 14.1% y
Meropemem del 11.4% (48).
En el HOMI se realizó un estudio comprendido entre los años 2006 a 2013 sobre
el perfil fenotípico de infección por P. aeruginosa, el cual informa una total de 483
aislamientos, de los cuales 155 presentaban algún mecanismo de resistencia
(31.8%), dentro de estos los más frecuentes fueron desrepresión parcial de Amp C
para un 9%, resistencia aislada a Piperacilina tazobactam en un 6% y Metalo-β-lactamasas en un 5%; dentro de las muestras más frecuentes, estas provenían de
sangre en un 24.4%, orina 23.8% y secreción bronquial 16.6%; con respecto al
grupo etario más frecuente fue en lactantes (0 a 2 años) en un 64.7% y
preescolares (2 a 6 años) en un 14.4% (49).Materiales y Metodología
Diseño del Estudio: Descriptivo, observacional, de corte transversal.
Definición de sujetos de estudio:
 Población: Cepas de Pseudomonas aeruginosa aislada en el laboratorio de
bacteriología de la Fundación Hospital de la Misericordia, a partir de
urocultivos, hemocultivos, cultivos de aspirados bronquiales y otros líquidos
corporales considerados como e historias clínicas de los pacientes
correspondientes, durante los años 2013-2014.
 Muestra: Se trabaja con todas las cepas obtenidas. Se analizan las
historias correspondientes a los aislamientos. Dado que se trata de un
estudio descriptivo, se obvia el cálculo de la muestra.
 Unidad de análisis: Reporte de antibiograma, colección de cepas del
laboratorio de bacteriología, e historias clínicas de los pacientes
correspondientes de la Fundación Hospital de la Misericordia.
 Criterios de inclusión: Pacientes hospitalizados en HOMI, con infección
por Pseudomonas aeruginosa demostrada por cultivo de líquido o material
corporal durante los años 2013-2014, utilizando la selección: solo el primer
aislamiento por cada hospitalización del paciente, y se tendrán encuentra
otros aislamientos del mismo paciente a menos que tengan un fenotipo de
resistencia diferente al primero.
 Criterio de exclusión: Paciente con cultivo positivo pero que curse con
contaminación o colonización según la evaluación de la historia clínica del
paciente.Descripción de las intervenciones
La identificación de los patógenos se realiza según los procedimientos de
microbiología estandarizados en la Fundación Hospital de la Misericordia, que
inician con la obtención de la muestra en los diferentes servicios y su transporte al
laboratorio de microbiología. Allí son procesados y analizados durante un periodo
de 72 horas, tiempo después del cual se obtiene reportes de identificación y
antibiograma de la cepa aislada.
Al identificar las cepas de Pseudomonas aeruginosa, se realiza la lectura
interpretada del antibiograma. Estas cepas seleccionadas son llevadas a través de
un proceso de embalaje adecuado, al laboratorio de microbiología de la facultad
de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia para realizar la detección
fenotípica y genotípica, enfocados en las cepas con aislamiento de BLEE y
carbapenemasas y realizar la tipificación geneticoe de los aislamientos a través
de ERIC-PCR con el fin de obtener el perfil de clones circulantes.
Procedimientos
Este protocolo fue llevado a la Unidad de Investigación científica y Docente de la
del departamento de Pediatría de la Universidad Nacional de Colombia y la
Fundación Hospital de la Misericordia, para su evaluación y verificación de la
seguridad de los procedimientos. Posterior al consentimiento por parte de las
instituciones, se realizaron los siguientes pasos:
1. Identificación de Patógenos: Se realizó en el laboratorio de bacteriología
del Hospital la Misericordia a través del sistema automatizado VITEK 2, el
investigador responsable principal se encargó de visitar al laboratorio
diariamente para obtener el reporte de las cepas de Pseudomonasaeruginosa aislada el día anterior, con el fin de recolectar los antibiogramas
para los análisis respectivos, obteniéndose 39 aislamientos.
2. Deducción del Mecanismo de resistencia: Con el antibiograma se realizó
el análisis del fenotipo de la bacteria, con la identificación de los posibles
mecanismos de resistencia; para el análisis de los perfiles de resistencia se
utilizó el software Whonet 5.6® y para los criterios de interpretación se tuvo
en cuenta las normas CLSI (Instituto de Estándares Clínicos y de
Laboratorio) 2012 (50)
Las pruebas de sensibilidad se evaluaron con 5 antibióticos: Piperacilina
tazobactam (PTZ), cefepime (FEP), ceftazidima (CAZ), imipenem (IPM) y
Meropemem (MEM). Y la lectura interpretada del antibiograma se basó en
el Articulo del Dr. Jordi Vila: Lectura interpretada del antibiograma de
bacilos gramnegativos no fermentadores (51), realizando modificaciones en
base al reporte del antibiograma de HOMI y que se muestran en las tabla 1
y 2 según su mecanismo de resistencia implicado:
Tabla 1. Mecanismos de Resistencia Enzimáticos
Fenotipos de Resistencia
PTZ CAZ CEF IMP MER Mecanismo de resistencia
S S S S S Sensible
I I S/I S S Desrepresión parcial de AmpC
R R I/R S S Desrepresión total de AmpC
S S S/I S S β-lactamasa de clase A- No BLEE
S/I R R S S β-lactamasa de clase A- BLEE
S R R I/R I/R GES-2
I/R S R S S OXA-1, OXA-31
R R I/R S S OXAs - BLEE
R R R I/R I/R Metalo -β-lactamasaTabla 2. Deficiencia de Porinas y sistemas de Expulsión
Activa
Fenotipos de Resistencia
PTZ CAZ CEF IMP MER Mecanismo de resistencia
S S S R I Perdida Porina OprD
I/R I/R I/R S I Sistema mexAB-OprM
I/R I/R R S S Sistema mexCD-OprJ
I/R I/R I/R R I Sistema MexEF-OprN
I/R I/R I/R S S Sistema MexXY-OprM
3. Selección de cepas productoras de BLEE y Carbapenemasas: Al
identificarse las cepas sugestivas de producción de BLEE y
Carbapenemasas como mecanismo de resistencia, en el laboratorio de
microbiología de la Universidad Nacional de Colombia se realizó la
detección fenotípica de BLEE y Carbapenemasas utilizando el test
modificado de Hodge y como cepa indicadora se utilizó la cepa de K.
pneumoniae ATCC 700603 (-6) y la detección de MBL se realizó a través
de la prueba de sinergismo usando como inhibidores EDTA-SMA (ácido
etilendiaminotetraacetico – mercaptoacetato de sodio) (7).
4. Detección de genes codificantes de betalactamasas de espectro
extendido (BLEE) y carbapenemasas.
La selección de aislamientos para analizar BLEE, se realizó de acuerdo a
los rangos de sensibilidad para ceftazidima y cefepime establecidos por
CLSI-2012, se seleccionaron 11 aislamientos con sensibilidad intermedia
y/o resistentes a estos antimicrobianos para ser analizados por PCR
multiplex para la detección de betalactamasas blaSHV, blaCTX-M y blaTEM
usando iniciadores específicos (Monstein - 2007).Para el análisis de carbapenemasas se tuvo en cuenta los rangos de
sensibilidad para imipenem y meropenem, según las normas CLSI (CLSI-
2012), se seleccionaron 10 aislamientos con sensibilidad intermedia y/o
resistente a estos antimicrobianos, para evaluar la presencia de los genes
blaKPC, blaGES, blaVIM , blaIMP, blaOXA-48 (Monteiro -2012) y blaNDM
(Bonnin - 2012) usando iniciadores específicos.
1. Caracterización genotípica
La caracterización genotípica, se realizó a los 39 aislamientos por ERIC-
PCR usando el iniciador ERIC-2 (Versalavic - 1991), el ADN de los
aislamientos se obtuvo por lisis a través de ebullición y 100ng/µL de ADN
fue tomado para realizar la reacción, la cual se realizó bajo las siguientes
condiciones: 94°C por 5 minutos 30 ciclos de 94°C por 30 segundos, 50°C
por 1 minuto, 72 °C por 4 minutos y un ciclo de 72°C por 10 minutos. Los
amplímeros obtenidos fueron analizados en geles de agarosa al 2%,
teñidos con bromuro de etidio (0,5 µg/ml) en buffer TBE 0,5X. El análisis de
los patrones electroforéticos obtenidos se realizó el software Fingerprinting
II (Bio-Rad), el coeficiente de DICE se usó para calcular las similitudes y el
algoritmo UPGMA (unweight pair-group meted with arithmetic averages)
para el análisis de agrupamiento, con una tolerancia de 1.0% y optimización
de 1.0%. Los aislamientos con más de 90% de similitud fueron
considerados del mismo genotipo (relacionados clonalmente).
Las fuentes de información son primarias, constituidas por los reportes de
antibiogramas de la Fundación Hospital de la Misericordia y el reporte oficial de los
resultados de biología geneticoe de la Universidad Nacional de Colombia.Instrumento de recolección de la información
El instrumento se diseñó según el orden de los objetivos específicos a cumplir.
Consta de 4 partes a saber:
1. Características de las muestras y los cultivos
2. Perfil fenotípico de resistencia según el antibiograma
3. Genes de producción de BLEE y Carbapenemasas.
4. Patrón clonal
Plan de análisis
Operacionalización de las Variables
Objetivo N Nombre de la Descripción de la Nivel de Valores
especifico variable variable medición
Describir las 1 Edad del Edad en años del Cuantitativa, 1, 2, 3, 4 …
características los Paciente paciente a quien discreta, razón.
cultivos de los se tomó la
pacientes con muestra
aislamiento de 2 Sexo Sexo del paciente Cualitativa, 1: Masculino 2:Femenino
Pseudomonas a quien se tomó la nominal
aeruginosa. muestra
3 Fecha de toma Fecha en la que Cualitativa, D-M-A
de la muestra se tomó la nominal
muestra
4 Tipo de muestra Liquido o tejido Cualitativa, 1= Sangre,
cultivado nominal 2=Orina,
3=Secreción traqueal 4=Liquido
peritoneal, 5=Lesión en Piel,
6=Otros.
5 Servicio de Servicio al Cualitativa, 1=UCIP
aislamiento momento del nominal 2=UCIN
aislamiento 3=Oncohematología
4=U. de trasplante
Hematopoyético
5=Hosp. Pediatría
6=Hosp. Cirugía
7=U. de Quemados
8=Urgencias
9=U.C. intermedios
6 Estancia en días Tiempo en días Cuantitativa, 1, 2, 3, 4 …
de actual que permaneció el continua.
hospitalización paciente
hospitalizado
7 El paciente El paciente es Cualitativa, 1=Siingreso remitido traído desde otra nominal 2=No
institución
8 Duración de Cuantos días duro Cuantitativa, 1, 2, 3, 4 …
hospitalización el paciente continua.
en sitio de hospitalizado en la
remisión (días) institución de
donde fue remitido
9 Diagnóstico del Cualitativa,
sitio de remisión nominal
10 Recibió Recibió algún tipo Cualitativa, 0=Sin datos
tratamiento A/B de A/B el nominal 1=Si
en el sitio de paciente, en el 2=No
remisión sitio de remisión
11 Ultimo servicio Servicio En que Cualitativa, 0=Sin datos
de estaba el paciente nominal 1=UCI
hospitalización antes de ser 2=No UCI
de sitio de remitido
remisión
12 Si hubo Tiempo en días de Cuantitativa, 1, 2, 3, 4 …
hospitalización estancia en UCI continúa.
en UCI, cual fue de sitio de
el tiempo de remisión
estancia en días
de esta?
13 11. Ingreso con Tenía algún Cualitativa, 1=Si
algún dispositivo dispositivo nominal 2=No
colocado en el
sitio de remisión
14 Nº de Cuantas Cuantitativa Días de estancia
hospitalizaciones hospitalizaciones continua
en el último año tuvo en el último
año
15 Días de estancia Cuantos días en Cuantitativa Días de estancia
de todas las total ha continua
hospitalizaciones permanecido
en el último año hospitalizado el
ultimo año
16 Ingreso a UCI en Requirió manejo Cualitativa, 1=Si
la actual en UCI en la nominal 2=No
hospitalización? actual
hospitalización
17 Días de estancia Cuantos días Cuantitativa Días de estancia
en UCI en actual permaneció continua
hospitalización hospitalizado
18 Requirió En algún Cualitativa, 1=Si
colocación de momento de la nominal 2=No
dispositivos en hospitalización
actual hubo la necesidad
hospitalización? de utilizar
dispositivos
19 Que dispositivos Que dispositivos Cualitativa, 1=CVP
requirió se colocaron nominal 2=CVC
durante la 3=TOT
estancia 4=SNG
hospitalaria 5=Sonda vesical
6=Línea arterial
7=Catéter peritoneal
20 La infección por La infección fue Cualitativa, 1=Si
P. aeruginosa se secundaria al nominal 2=No
relacionada con dispositivo que se
el dispositivo coloco
21 Nº de ingresos a Cuantas veces Cuantitativa 1, 2, 3, 4 …
UCI en el último ingreso a UCI en continuaaño el último año
22 Días de estancia Suma de estancia Cuantitativa Días de estancia
en UCI en el en días de todos continua
último año los ingresos a UCI
23 Comorbilidad Diagnóstico al Cualitativa, 1=Respiratoria
ingreso registrado nominal 2=Hematológica
en la historia 3=Renal
clínica de 4=Piel y anexos
enfermedad 5=Neurológico
crónica 6=Hepática
7=Intestinal
24 Diagnostico Sitio anatómico de Cualitativa, 1=Traqueítis bacteriana
topográfico, infección por P nominal 2=Bacteriemia
relacionado a aeruginosa 3=Sepsis
infección por P 4=IVU
aeruginosa 5=Peritonitis
6=Infección en piel
25 La infección fue La infección se Cualitativa, 1=Si
considerada presentó dentro o nominal 2=No
IAAS fuera del hospital
26 Se presentó Se tomaron Cualitativa, 1=Si
bacteriemia hemocultivos que nominal 2=No
fueron positivos
27 Tratamiento Primer antibiótico Cualitativa, 1=Cefepime
antibiótico inicial recibido para nominal 2=Piperacilina tazobactam
que recibió el infección por P 3=Meropenem
paciente aeruginosa
28 Resistencia al El antibiótico Cualitativa, 1=Si
manejo inicial utilizado en nominal 2=No
primea instancia
no funciono
29 Días de Cantidad de días Cuantitativa 1, 2, 3, 4 …
antibiótico inicial de antibiótico continua
recibido inicial recibido
30 Forma en que se Se administraron Cualitativa, 1=Bolos
administró los en bolos o en nominal 2=Infusión continua o
antibióticos infusión continua o extendida
extendida
31 Condición al El paciente falleció Cualitativa, 1=Si
egreso del o no nominal 2=No
paciente
32 Si el paciente La muerte fue a Cualitativa, 1=Si
falleció, fue a cauda de la nominal 2=No
causa de la infección
infección por P.
aeruginosa
33 Antecedente de Tiene antecedente Cualitativa, 1=Si
aislamiento de previa infección nominal 2=No
previo de P. o colonización por
aeruginosa P aeruginosa
34 Días desde el Tiempo trascurrido Cuantitativa Valor
momento del desde el ingreso continua
ingreso, al al momento del
momento de la inicio de la
infección infección por P.a.
Caracterizar el perfil 35 Mecanismo de Deducción del Cualitativa, 1= Sensible
epidemiológico resistencia mecanismo de nominal 2= Desrepresión parcial de
fenotípico de resistencia según AmpC
Pseudomonas antibiograma 3= Desrepresión total AmpC
aeruginosa según el 4= β-lactamasa de clase A-No
antibiograma BLEE
analizado. 5= β-lactamasa de clase A-
BLEE6= GES-2
7= OXA-1, OXA31
8= OXAx-BLEE
9= Metalo-β-lactamas
10= Perdida OprD
11= MexAB-OprM,
12= MexCD-OprJ
13= MexEF-OprN
14= MexXY-OprM
15= Resistencia a PIP/TAZO
Identificar el patrón
clonal de
Pseudomonas a
través de la técnica
de ERIC-PCR y
establecer el mapa
epidemiológico de
la institución
Conocer los genes
de producción de
BLEE y
carbapenemasas
en P aeruginosa
con patrones de
resistencia
sugestivos.
Análisis estadístico
Se realizó un análisis descriptivo. Para las variables cualitativas dicotómicas o
politómicas, se prefiere la presentación de los datos en forma de tablas, en las que
se especifican la frecuencia absoluta y relativa; sin embargo, si estos son muy
relevantes se grafican en barras o sectores para su mejor visualización.
Las variables cuantitativas, de razón e intervalo, se analizan mediante la medición
de la frecuencia absoluta, relativa y frecuencias acumuladas, que son graficadas
mediante histogramas. Se calculan las medidas de tendencia central y medidas de
dispersión, y los valores respectivos de cada variable y se expresan mediante
tablas.Consideraciones éticas
El estudio realizado es de tipo observacional. Se ajusta a los principios bioéticos
de autonomía, no maleficencia y justica, que se adapta a los principios de la
declaración de Helsinki y no contradice lo estipulado en la resolución 8430 de
1993 del Ministerio de Salud, en el que se estipulan y reglamentan las “buenas
prácticas en la investigación en salud”.
Según esta resolución este estudio se clasifica como “Investigación sin riesgo”
puesto que “Son estudios que emplean técnicas y métodos de investigación
documental retrospectivos y aquellos en los que no se realiza ninguna intervención
o modificación intencionada de las variables biológicas, fisiológicas, sicológicas o
sociales de los individuos que participan en el estudio, entre los que se
consideran: revisión de historias clínicas, entrevistas, cuestionarios y otros en los
que no se le identifique, ni se traten aspectos sensitivos de su conducta”(37).
El protocolo del presente estudio fue llevado a la Unidad de Investigación científica
y Docente del departamento de Pediatría de la Universidad Nacional de Colombia
y al comité de ética de la Fundación Hospital de la Misericordia, donde se realizó
su evaluación y verificación de la seguridad de los procedimientos, con posterior
consentimiento por parte de las instituciones respectivas.Resultados
La muestra fue constituida por 39 cepas de P. aeruginosa que fueron incluidos
luego de verificar el cumplimiento de los criterios especificados para el estudio. Y
los resultados se expondrán según el orden de los objetivos específicos a cumplir.
1. Características demográficas, clínicas y paraclínicas de los pacientes con
cultivo positivo para Pseudomonas aeruginosa
En el grafico 1 se evidencia que la edad promedio de los hombres fue de 3,98
años, estando la mitad de los pacientes por debajo de 3 años y el 50% de los
niños ubicandose entre ≈1 a 6 años, con un maximo de 14 años. Para las niñas la
edad promedio fue de 4,2 años con la mitad de las niñoa con una edad por debajo
de 3 años y el 50% se ubico entre 1 a 5 años con un valor maximo de 15 años.
Grafico 1. Edad de acuerdo al sexo en los pacientes con infección por Pseudomonas aeruginosa
de la Fundación Hospital de la Misericordia durante los años 2013-2014.En la tabla 3. Se evidencian los estadísticos de tendencia y central para las
distintas variables cuantitativas, respecto a la distribución se encuentra que
todas las variables tienen una distribución anormal cuando se aplica la prueba
de shapiro-wilk y se evidencian diferencias importantes entre la media y
mediana, evidenciándose heterogeneidad entre los datos y rangos amplios.
Respecto a la estancia en el lugar de remisión se encuentra que la duración
entre los días generales en el sitio de remisión y en la UCI del lugar de
remisión son muy similares con valores prácticamente similares para el 50% de
los pacientes al igual que los rangos con diferencias menores a 2 días en los
valores de media y mediana. Pero este comportamiento no se repite para la
duración del antibiótico en el sitio de remisión siendo mucho menor el número
de días de aplicación llegando máximo a 5 días frente a los 49 días de
estancia.
La duración de hospitalización actual presenta valores extremos con una gran
variación no solo del rango general sino también entre el percentil 25 y 75
presentando una diferencia de 62 días presentando diferencias importantes
con las tendencias de la estancia en UCI donde el 50% de los pacientes tuvo
una estancia entre 9 a 35 días con una diferencia de 26 días y un valor máximo
de 99 días frente a los 185 de estancia general, en comparación con estos 2 la
duración del antibiótico tiene una duración mucho menor siendo la tercera
parte de la estancia en hospitalización y cerca de la mitad del tiempo de
estancia en UCI.
El número de hospitalizaciones en el último año para el 50% de los pacientes
es de máximo 1 al igual que el ingreso a UCI en el mismo periodo de tiempo,
pero los valores extremos son mayores para la hospitalización que puede
llegar a ser 8/año frente a 3 ingreso a UCI en el año, esto guarda relacióndirecta con que el total de días de estancia en hospitalización del último año
sea mayor que la estancia en UCI.
Tabla 3. Estadígrafos de Resumen de la estancia, numero de hospitalizaciones; número y días de
Antibiótico en los pacientes con infección por Pseudomonas aeruginosa de la Fundación Hospital
de la Misericordia durante los años 2013-2014.
Rango
Variable x s Mediana Rango Min. Max.
Intercuartil
Estancia en días (Hospitalización
67 54 56 22 84 184 1 185
actual)
No. de días en sitio de remisión 10 14 3 0 19 49 0 49
Días de A/B en sitio de remisión 2 1 1 1 2 4 1 5
Días en UCI del lugar de remisión 11 18 1 1 20 48 1 49
No de Hospitalizaciones en el
2 2 1 0 1 8 0 8
último año
Días de hospitalización previos
53 59 34 21 59 245 7 252
(total)
Días de UCI en esta hospitalización 24 24 12 9 35 98 1 99
No de ingresos a UCI en el último
1 1 1 0 1 3 0 3
año
Días de UCI previos (total) 23 23 12 8 31 72 0 72
Días del A/B Inicial 13 14 10 5 14 61 1 62
Días desde el ingreso al Dx. de
20 27 14 1 27 131 0 131
infección
La tabla 4. Muestra los diagnósticos de remisión y de ingreso de los pacientes. En
cuanto a los diagnósticos al ingreso 16 pacientes no lo presentan, pero estoscorresponden a los que no fueron remitidos. En cuanto a los pacientes con
diagnostico el más común corresponde a Displasia broncopulmonar y/o
neumopatía crónica con una proporción del 26,1% (6/23), seguido por aplasia
medular con el 13,04%, colitis neutropenica y quemaduras tienen una proporción
de 7,7% respectivamente y los demás diagnósticos se presentaron solo en 1
ocasión (4,35%). Llama la atención que el diagnóstico más común al momento del
ingreso es de LLA y leucemias en general (23,1%) sin estar este referenciado en
los de remisión, aunque guarda relación con diagnósticos como aplasia medular,
dengue y colitis neutropenica, el diagnóstico que sigue en proporción es DBP o
neumopatía crónica con una proporción similar a los de remisión y aparecen
nuevos diagnósticos como IMOC, fibrosis quística, trasplante de medula ósea e
IVU, otros como atresia de coanas y enterocolitis necrosante no sufren cambios en
la proporción.
Tabla 4. Frecuencias de los diagnósticos de los pacientes con infección por Pseudomonas
aeruginosa de la Fundación Hospital de la Misericordia durante los años 2013-2014.
Variable Categoría n %
DBP - Neumopatía Crónica 6 15,4
Aplasia Medular 3 7,7
Colitis Neutropenica 2 5,1
Quemadura 2 5,1
Atresia de Coanas 1 2,6
Dengue 1 2,6
Dolor abdominal 1 2,6
Dx. de Sitio ECN 1 2,6
de Lesión Renal Aguda 1 2,6
Remisión Meningitis - Hidrocefalia 1 2,6
Neoplasia Ósea - Sd. Lisis
1 2,6
Tumoral
Sarcoma de Ewing 1 2,6
SHU 1 2,6
Tumor Hepático 1 2,6
Total 23 59,0
Sin Datos 16 41,0
Total 39 100,0
Dx. LLA 8 20,5
Principal DBP - Neumopatía Crónica 6 15,4de Ingreso IMOC - Enf.
4 10,3
Neurodegenerativa
Quemadura 3 7,7
Anemia aplasica adquirida 2 5,1
Enfermedad Renal Crónica
2 5,1
(Terminal/agudizada)
Hidrocefalia - Tumor del SNC 2 5,1
SHU 2 5,1
Atresia de Coanas 1 2,6
ECN 1 2,6
Fibrosis Quística 1 2,6
Hepatoblastoma 1 2,6
Hidronefrosis Bilateral 1 2,6
IVU complicada 1 2,6
LMA 1 2,6
TMO - Sd Hemofagocítico 1 2,6
Osteosarcomatosis 1 2,6
Infección del SNC 1 2,6
Total 39 100,0
Mas de la mitad de los pacientes con una proporción cercana al 60% de los
pacientes proceden de otros hospitales.
Grafico 2. Procedencia de los pacientes con infección por Pseudomonas aeruginosa de la
Fundación Hospital de la Misericordia durante los años 2013-2014.
Respecto a los pacientes que vienen remitidos (23) 7 de ellos no cuentan con
datos y a los restantes 16 se les administro o no antibiótico en igual proporción
(50%).Grafico 3. Distribución del tratamiento previo de los pacientes con infección por Pseudomonas
aeruginosa de la Fundación Hospital de la Misericordia durante los años 2013-2014.
La mayoria de pacientes remitidos (14/23) provienen de sitios de hospitalización
diferentes a la UCI, siendo importante la proporción de pacientes que provienen de
UCI que es de ≈42% (9/23) pacientes
Grafico 4. Distribución de lugar de hospialización previo de los pacientes con infección por
Pseudomonas aeruginosa de la Fundación Hospital de la Misericordia durante los años 2013-
2014.Todos los pacientes remitidos (23) ingresaron con algun tipo de dispositivo de su
lugar de remisión.
Grafico 5. Distribución de los dispositivos previos ee los pacientes con infección por
Pseudomonas aeruginosa de la Fundación Hospital de la Misericordia durante los años 2013-
2014.
Del total de pacientes que ingresaron a la hospitalización en la Fundación HOMI
(39) más del 60% de los pacientes no requirieron ingreso a UCI. 14 pacientes
requirieron traslado a UCI con una relación de 1,7 pacientes sin UCI por cada
paciente que requirió el traslado.
Grafico 6. Distribución de la necesidad de UCI en los pacientes con infección por Pseudomonas
aeruginosa de la Fundación Hospital de la Misericordia durante los años 2013-2014.Todos los 39 pacientes requirieron algun tipo de dispositivo invasivo durante la
hospitalización independiente de su ubicación en el hospital.
Grafico 7. Distribución de la necesidad de dispositivos invasivos en los pacientes con infección
por Pseudomonas aeruginosa de la Fundación Hospital de la Misericordia durante los años 2013-
2014.
La tabla 5 muestra la frecuencia de uso de los diferentes dispositivos, el de uso
más común es el catéter venoso central con una proporción mayor al 70% siendo
esta proporción mucho mayor a la de los pacientes que ingresaron a UCI, seguido
por el uso de sonda vesical y CVP con proporciones cercanas al 50%. Llama la
atención que 2 pacientes más de los que ingresaron a UCI requirieron intubación
orotraqueal (16/14). Solo la sonda nasogástrica, línea arterial y catéter peritoneal
presentaron una proporción de uso menor del ingreso a UCI.Tabla 5. Frecuencias de los dispositivos utilizados en los pacientes con infección por
Pseudomonas aeruginosa de la Fundación Hospital de la Misericordia durante los años 2013-
2014.
Dispositivo Empleado
Categoría n %
CVC 28 71,8%
Sonda Vesical 19 48,7%
CVP 17 43,6%
TOT 16 41,0%
SNG 11 28,2%
Línea Arterial 11 28,2%
Catéter Peritoneal 4 10,3%
Total 39 100,0%
La mayoría de pacientes se encontraba hospitalizados en el piso al momento del
asilamiento de la infección por P. aeruginosa, proporción que cambia cuando se
combinan los servicios, siendo 17/39 pacientes para las unidades de cuidado
intensivo (UCIP, UCIN, intermedios y quemados) frente a los 16/39 pacientes de
servicios generales (hospitalización, urgencias y pediatría) y los 6 de los servicios
especiales como oncohematología y unidad de trasplante de células
hematopoyéticas.
Grafico 8. Ubicación al momento del asilamiento de los pacientes con infección por P.
aeruginosa de la Fundación Hospital de la Misericordia durante los años 2013-2014.Respecto a la relación entre los dispositivos utilizados y la infección por
Pseudomonas aureginosa, se evidencia una baja proporción menor al 20% de los
casos de infección, y se establecio una relación directa entre el dispositivo y la
infección en 6 de los 39 pacientes.
Grafico 9. Relación entre la infección y el dispositivo de los pacientes con infección por P.
aeruginosa de la Fundación Hospital de la Misericordia durante los años 2013-2014.
Las muestras comumente obtenidas son los hemocultivos que se extrayeron a
13/39 pacientes, lo que guarda relación con un diagnostico topografico de sepsis
en 8 de 39 pacientes, de igual manera sucede con los tipos de muestra extraidos
que son mayores al diagnostico topografico a excepción de las muestras de piel
que son menores que el diagnostico de infección en piel.
Grafico 10. Distribución de las muestras obtenidas en los pacientes con infección por P.
aeruginosa de la Fundación Hospital de la Misericordia durante los años 2013-2014.La ubicación más común para la infección por P. aeruginosa es la piel de los
pacientes presentada en 13 de los 39, seguido por traqueítis bacteriana en 8
pacientes con 16 que requirieron tubo orotraqueal y sepsis igualmente en 8
pacientes. La IVU se dio para 6 pacientes con 11 que requirieron sonda vesical.
Grafico 11. Distribución del diagnostico topografico de la infección por Pseudomonas aeruginosa
los pacientes de la Fundación Hospital de la Misericordia durante los años 2013-2014.
Se considero que mas del 82% de las infecciones por Pseudomonas aureginosa
eran de origen hospitalario y se clasificaron como asociadas al cuidado de la
salud, frente a 7 pacientes que se consideraron que la infección fue adquirida en la
comunidad, dato que llama la atención respecto a los pacientes donde se
considero la relación entre la infección y el dispositivo que fue solo en 6/39
pacientes.Grafico 12. Distribución del lugar de adquisición de la infección por Pseudomonas aeruginosa en
los pacientes de la Fundación Hospital de la Misericordia durante los años 2013-2014.
El aislamiento para P. aeruginosa en hemocultivo se dio en 16 de los 39 pacientes
(≈41% de los casos) con una razón de 2,4 pacientes sin bacteriemia frente a cada
paciente que la presento. Frente a esta proporción se debe analizar que de 16 con
bacteriemia, 4 se clasificaron como sepsis.
Grafico 13. Distribución de la bactermia por Pseudomonas aeruginosa en los pacientes de la
Fundación Hospital de la Misericordia durante los años 2013-2014.
El antibiotico mas usado como terapia inicial es el cefepime, pero la proporción de
uso es menor al 50%, (17/39 pacientes) seguido en uso por piperacilina
tazobactam (12) y meropenem (10) con una relación de 1,4 pacientes concefepime por cada paciente con piperacilina tazobactam y 1,7 pacientes con
cefepime por cada paciente con meropenem.
Grafico 14. Tratamiento inicial en los pacientes con infección por Pseudomonas aeruginosa de la
Fundación Hospital de la Misericordia durante los años 2013-2014.
La forma más común de adiministrar los antibióticos es a través de bolos del
medicamento lo que sucede en ≈77% de los casos (30 pacientes), solo 9
pacientes lo recibieron en infusión frente a los 14 que ingresaron a la UCI.
Grafico 15. Administración de los Antibióticos en los pacientes con infección por Pseudomonas
aeruginosa de la Fundación Hospital de la Misericordia durante los años 2013-2014.La mayoría de pacientes con infección por Pseudomonas aeruginosa,
sobrevivieron durante la hospitalización, 11 pacientes fallecieron siendo la
letalidad del 28,21% y la razón de mortalidad de 2,5 pacientes que sobreviven por
cada paciente que fallece.
Grafico 16. Supervivencia de los pacientes con infección por Pseudomonas aeruginosa de la
Fundación Hospital de la Misericordia durante los años 2013-2014.
De los 11 pacientes que fallecieron, solo a 3 se les consideró que existió una
relación directa entre la infección por P. aeruginosa y la causa de muerte.
Grafico 18. Relación entre infección y muerte en los pacientes con infección por Pseudomonas
aeruginosa de la Fundación Hospital de la Misericordia durante los años 2013-2014.El antecedente de infección por Pseudomonas aeruginosa, se presentó en 8 de
los 39 pacientes, dato que se debe evaluar frente a los 7 pacientes que se
consideraron con una infección adquirida en la comunidad.
Grafico 19. Antecedente de infección por P. aeruginosa en los pacientes con nuevo aislamiento
de P. aeruginosa en la Fundación Hospital de la Misericordia durante los años 2013-2014.
2. Perfil de sensibilidad fenotípico de Pseudomonas aeruginosa según el
antibiograma analizado.
En la tabla 6 se evidencia que en la mayoría de infecciones (más del 60%) la
Pseudomonas aeruginosa se presentó un patrón de sensibilidad usual lo que
guarda relación con la tasa de falla terapéutica que fue del 35,9%. Respecto a los
fenotipos de resistencia la resistencia extendida a carbapenemicos (OprD, GES-2
y Metalo-β-Lactamasa) tiene una mayor proporción (23,1%) seguidos por la
expresión de Amp-C (parcial o total) que es del 7,7% y finalmente la expresión de
betalactamasa de espectro extendido y resistencia aislada a piperacilina
tazobactam que se presentaron en 1 caso respectivamente.Tabla 6. Distribución de frecuencias de los fenotipos de resistencia en los pacientes con
infección por Pseudomonas aeruginosa de la Fundación Hospital de la Misericordia durante los
años 2013-2014.
Fenotipo de Resistencia
Categoría n %
Ninguno 25 64,1
GES-2 3 7,7
Metalo-β-Lactamasa 3 7,7
OprD 3 7,7
Desrepresión parcial Amp-C 2 5,1
Desrepresión total Amp-C 1 2,6
β-Lactamasa de Clase A - BLEE 1 2,6
Resistencia a Piperacilina Tazobactam 1 2,6
Total 39 100,0
3. Patrón clonal de Pseudomonas aeruginosa y mapa epidemiológico de la
institución
3.1 Caracterización genotípica
En el análisis de las relaciones genéticas se estableció la presencia de 35
patrones electroforéticos, 32 perfiles únicos y tres grupos genómicos (figura 1),
que corresponden a los patrones: 4 (aislamientos 266, 465 y 944), 6 (aislamientos
312 y 605) y 14 (aislamientos 251 y 260). Estos resultados sugieren una amplia
variedad genética en los aislamientos evaluados.Figura 1. Dendrograma aislamientos de Pseudomonas aeruginosa
4. Detección de genes codificantes de BLEE y carbapenemasas implicadas
en la resistencia de Pseudomonas aeruginosa
Los 11 aislamientos seleccionados para detección de betalactamasas BLEE
fueron los aislamientos: 92, 266, 312, 605, 621, 908, 939, 1019, 1074, 1164, 1246.
Los aislamientos 908 y 1074, fueron positivos para la betalactamasa TEM, sin
embargo se debe secuenciar para establecer si es una variante tipo BLEE o una
betalactamasa de amplio espectro, estos dos aislamientos fueron negativos parabetalactamasas CTX-M y SHV. Los nueve aislamientos restantes fueron
negativos para todos los genes evaluados, figura 2.
Figura 2.
Para la evaluación de carbapenemasas se analizaron los 9 siguientes
aislamientos: 92, 266, 465, 605, 621, 908, 939, 971 y 1074. Los aislamientos 908
y 1074, fueron positivos para la carbapenemasa KPC y negativos para las otras
carbapenemasas, evaluadas. Los 7 aislamientos restantes fueron negativos para
todas las carbapenemasas evaluadas, figura 3.
Figura 3.CONCLUSIONES
El mayor número de infecciones por Pseudomonas aeruginosa se presenta en el
grupo etario menor de tres años, con una relación para hombres y mujeres en
similar proporción.
Los diagnosticos mas frecuentes que se documentan estan en relacion con
pacientes oncohematologicos, dentro de estos los paciente con presencia de
algun tipo de leucemia, seguidos de anemias con evolucion cronica. Otro
diagnositco frecuente es el relacionado con el sistema respitarorios, dentro de este
la displasia broncopulmonar.
Un dato importante para infeccion por Pseudomonas aeruginosa multiresistente,
es que la mayoria son pacientes remitidos de otras instituciones,
desafortunadamente los datos obtenidos de estos sitios de remision son escasos,
obteniendolos en un poco menos de la mitad de estos y en forma incompleta, por
consiguiente no se cuenta con informacion completa de manejo antibiotico previo
recibido y servicios de manejo. También se observa una frecuencia mayor de
Pseudomonas aeruginosa resistentes en los pacientes que han tenido ingreso
previo a UCIP, documentadose un promedio de un ingreso en el ultimo año y
algunos paciente hasta con un ingreso de 8 episodios.
Se encontro que el total de los paciente requirieron algun tipo de dispositivo
invasivo, dentro de los mas frecuentes esta el cateter venoso central y la sonda
vesical. Aunque en este estudio solo se documenta un 15% de relacion de
infección con el dispositivo; la colocacion de los mismos aumenta el riesgo de
infeccion asociada al cuidado de la salud, lo que se relaciona con los datos
obtenidos, donde se informan que la infeccion por Pseudomonas aeruginosa se
adquiere hasta en un 82% intrahospitalariamente.Aproximadamente en dos terceras partes de las infecciones por Pseudomonas
aeruginosa se encuentran cepas multisensibles y dentro de los perfiles de
resistencia los de más alto porcentaje son la presencia de Metalo-β-Lactamasas,
perdida de porina OprD y GES-2 para un 23.1% en total, seguido por la presencia
de expresión de AmpC con un 7.7% y finalmente la expresión de BLEE y
resistencia aislada a piperacilina tazobactam en igual proporción; resultados que
son similares al estudio realizado previamente en el hospital sobre perfil fenotípico
de resistencia en donde se encuentran porcentajes similares.
En mención a la resistencia de los antibióticos utilizados para infección por
Pseudomonas aeruginosa en HOMI, en este estudio se encuentra un porcentaje
para piperacilina tazobactam de 20.5%, meropenem e imipenem de 17.9% en
forma individual y 23.1% en conjunto y cefepime en un 12.8%. La resistencia a
estos antibióticos es mayor que la que se reportó en el Hospital en el año 2013
que fue para Piperacilina tazobactam del 8.2%, Cefepime del 6.8%, Imipenem del
14.1% y Meropemem del 11.4% y mayor que en los datos encontrados en el
estudio previo con un porcentaje de resistencia para Piperacilina tazobactam del
14.3%, Cefepime del 1.7%, Imipenem del 11.6% y Meropemem del 8.4%, lo que
sugiere un aumento de la resistencia a estos antibióticos, que puede deberse al
aumento de los pacientes remitidos con Pseudomonas aeruginosa
multirresistente, de acuerdo a los datos del comité de infecciones el consumo de
estos antimicrobianos ha permanecido estable.
También puede deberse a que en el presente estudio se excluyeron las
colonizaciones, las cuales son incluidas en los informes institucionales.Según informe del estudio el antibiótico más utilizado para el manejo empírico de
pacientes con sospecha de infección por Pseudomonas aeruginosa es cefepime,
que es concordante con las guías institucionales, por lo que se concluye que hay
una buena adherencia a las guías.
Respecto a la expresión de resistencia a carbapenemicos, se aislaron 9 cepas, de
las cuales 2 tenían un fenotipo de cierre de porinas y 7 de producción enzimática;
de las que tenían fenotipo enzimático, 4 fueron Metalo-β-Lactamasas; dentro de
estas últimas 4 cepas, por medio de métodos moleculares se encontró la
presencia de 2 cepas KPC y en las 2 cepas con fenotipo de cierre de porinas se
descartó la presencia de otros tipos de resistencia a carbapenemicos, esto es
relevante clínicamente ya que cuando de observa un fenotipo sugestivo en el
antibiograma de resistencia a carbapenemicos por cierre de porinas se puede
utilizar otros antibióticos como piperacilina tazobactam o cefepime.
En la UCIP se encuentra que el perfil fenotípico inferido de resistencia de
Pseudomonas aeruginosa más frecuente es la presencia de carbapenemasas,
dentro de estas la expresión de Metalo-β-lactamasas, sin embargo en el perfil
genético no se reporta presencia de carbapenemasas, lo que no descartaría que
la resistencia presentada sea secundaria a perdida de porinas, lo que tendría un
impacto en la terapia empírica.
La infección por Pseudomonas aeruginosa es de característica policlonal, donde
observamos 3 clonas diferentes circulando en el hospital, una en el servicio de
oncohematología y unidad de cuidados intermedios, otra clona en UCIP y otra enhospitalización de pediatría y cirugía. Las clonas mantienen la relación que tienen
los servicios en el manejo de los pacientes.
Un brote epidémico se caracteriza por un elevado número de pacientes infectados
con una misma cepa, adquirida en un lugar común o transferido por infección
cruzada. El análisis visual de los geles de la Figura 1 no evidenció un patrón clonal
mayoritario, por el contrario, se observó una elevada heterogeneidad en los
perfiles, lo que sugiere una amplia variedad genética en los aislamientos
evaluados, es decir, no se trató de un brote epidémico.
Al no encontrar una relación clonal en la mayoría de los aislamientos de
Pseudomonas aeruginosa explica la efectividad de las medidas aplicadas para
disminuir las infecciones cruzadas entre los pacientes, puesto que el número de
casos de pacientes infectados con aislamientos genéticamente similares es muy
bajo. En 2 de los 3 aislamientos en los que se hallaron genotipos similares
correspondieron a un mismo paciente y solo una clona correspondía a pacientes
diferentes, sugiriendo que han sido adquiridos a partir de una fuente común de
contaminación o por infección cruzada, con perfil fenotípico idéntico. De acuerdo a
esto se puede concluir que las medidas instauradas en la institución para el control
de la transmisión cruzada de agentes han sido efectivas.
Las cepas 944, 266 y 465 corresponden a un mismo paciente, las 2 primeras
tomas el mismo día, pero la primera muestra fue de sangre y la segunda de lesión
en piel (Ulcera), encontrándose un perfil fenotípico de resistencia diferente:
resistencia aislada a piperacilina tazobactam y presencia de metalo-β-lactamasa
respectivamente; al estar relacionadas clonalmente pero con diferente patrón de
resistencia, sugiere que el paciente previo a la infección pudo estar colonizado con1 cepa, pero en un momento dado tomaron un mecanismo de resistencia diferente
en sitios diferentes. La tercera cepa fue tomada a los 4 días de la lesión en piel,
encontrándose un mecanismo de resistencia sugestivo de perdida de porina OprD.
El estudio molecular de estas 3 cepas, fueron negativos tanto para presencia de
BLEE y carbapenemasas, lo cual estaría en relación con la perdida de porina
OprD. Este caso de este paciente nos muestra la importancia de
farmacorresistencia que presenta la Pseudomonas aeruginosa, documentándose
estos 3 mecanismos de resistencia.
Las cepas 312 y 605 también corresponde a un mismo paciente, ambas muestras
fueron de sangre y tomadas el mismo día, encontrándose un perfil fenotípico de
resistencia diferente; en el análisis molecular ambas cepas fueron evaluadas para
la presencia de BLEE y la segunda para carbapenemasas, dando resultados
negativos; lo cual sugiere que se puede haber presentado un fenómeno de
hiperproducción de AmpC, explicando fenotípicamente la presencia de BLEE y
genotípicamente dando un resultado negativo.
Las cepas 908 y 1074, pertenecientes a una misma clona, pero a pacientes
diferentes, presentaron un mismo perfil fenotípico y genotípico de resistencia, con
expresión sugestiva de Metalo-β-lactamasas y presencia de KPC respectivamente,
como se había explicado anteriormente pudieron ser adquiridos a partir de una
fuente común de contaminación o por infección cruzada.
Aunque el estudio presenta una limitante, dado que cuanta con una recolección de
cepas no muy alta, en esta caso 39 y tiene la necesidad de ampliar el número de
las mismas, el estudio es válido para sacar conclusiones puesto que los resultados
fueron similares y proporcionales al estudio previo realizo en HOMI sobre perfil
fenotípico de resistencia que incluía 483 aislamientos.Este estudio es muy importante ya que es el primer estudio que se realiza en el
hospital que correlaciona las características clínicas de los pacientes con los
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