Adaptación transcultural del “CAP Score” para definir momento de suspensión de antibiótico en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad de leve a moderada
Autor: Bernal Vargas, Mónica Alejandra
Asesor: Orjuela Falla, Guillermo Andres (Thesis advisor)
Fecha: 2015-07-22
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Traducir y adaptar transculturalmente el cuestionario “CAP Score” a castellano colombiano.   Métodos: Se consiguió la autorización para la adaptación transcultural del cuestionario “CAP score”, se llevaron a cabo las recomendaciones del ISPOR y EORTC, siguiendo las siguientes fases: Traducción directa, conciliación, traducción inversa, armonización, obtención de versión provisional en español colombiano y aplicación de este en prueba piloto. La prueba piloto se realizó en un hospital público de segundo nivel en Bogotá previa aprobación por los comités de ética e investigación institucionales.  Resultados: Se realizaron las modificaciones sugeridas por los traductores de la fase de traducción directa, en la traducción inversa no se encontraron discordancias que requirieran la revisión de la traducción inicial. Se realizaron modificaciones a 5 ítems del cuestionario, basados en las sugerencias realizadas por los 11 pacientes hospitalizados con diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad incluidos en la  prueba piloto.  Conclusiones: Se dispone de una versión en español colombiano, del “CAP Score”, adaptada transculturalmente.

Adaptación transcultural del “CAP Score”
para definir momento de suspensión de
antibiótico en pacientes con neumonía
adquirida en la comunidad de leve a
moderada
Mónica Alejandra Bernal Vargas
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2015Adaptación transcultural del “CAP Score”
para definir momento de suspensión de
antibiótico en pacientes con neumonía
adquirida en la comunidad de leve a
moderada
Mónica Alejandra Bernal Vargas
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al
título de:
Especialista en Medicina Interna
Director:
Dr. Jorge Alberto Cortés Luna, MD.
Línea de Investigación:
Infectología
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2015Adaptación transcultural del “CAP Score” para definir momento de suspensión de antibiótico en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad de leve a moderada
Resumen
Objetivo: Traducir y adaptar transculturalmente el cuestionario “CAP Score” a
castellano colombiano.
Métodos: Se consiguió la autorización para la adaptación transcultural del
cuestionario “CAP score”, se llevaron a cabo las recomendaciones del ISPOR y
EORTC, siguiendo las siguientes fases: Traducción directa, conciliación,
traducción inversa, armonización, obtención de versión provisional en español
colombiano y aplicación de este en prueba piloto. La prueba piloto se realizó en
un hospital público de segundo nivel en Bogotá previa aprobación por los
comités de ética e investigación institucionales.
Resultados: Se realizaron las modificaciones sugeridas por los traductores de
la fase de traducción directa, en la traducción inversa no se encontraron
discordancias que requirieran la revisión de la traducción inicial. Se realizaron
modificaciones a 5 ítems del cuestionario, basados en las sugerencias
realizadas por los 11 pacientes hospitalizados con diagnóstico de neumonía
adquirida en la comunidad incluidos en la prueba piloto.
Conclusiones: Se dispone de una versión en español colombiano, del “CAP
Score”, adaptada transculturalmente.
Palabras clave (DeCS): Neumonía, Antibacterianos, Adulto, Terapia,
Resultado de tratamiento, Comparación transcultural, Cuestionario, Traducción.
IIIAdaptación transcultural del “CAP Score” para definir momento de suspensión de antibiótico en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad de leve a moderada
Abstract
Objective: To make a translation and cross cultural adaptation of the CAP Score
questionnaire to Colombian Spanish.
Methods: Authorization for cross-cultural adaptation of the questionnaire "CAP
score" was obtained; the recommendations of ISPOR and EORTC were carried
out, following these stages: forward translation, reconciliation, backward
translation, harmonization, obtaining a provisional questionnaire, application of
it in a pilot test. The pilot test was done in second level public hospital in Bogotá
after the study was approved by the ethics and research institutional boards.
Results: The changes suggested by the forward translators were applied; there
were no discrepancies between the two versions of the backward translations,
so revision was no needed. There were 5 items that had modifications, based
on suggestions made by eleven patients hospitalized with a diagnosis of
community acquired pneumonia in the pilot test.
Conclusions: Colombian Spanish version of "CAP Score" cross-culturally
adapted, now is available.
Key words (MeSH): Pneumonia, Anti-Bacterial Agents, Adult, Therapy,
Treatment outcome, Cross-Cultural Comparison, Questionnaires, Translating.
IVAdaptación transcultural del “CAP Score” para definir momento de suspensión de antibiótico en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad de leve a moderada
Contenido
Resumen ........................................................................................................... III
Contenido ........................................................................................................... V
Capítulo 1
Introducción ........................................................................................................ 1
Capítulo 2
Justificación ........................................................................................................ 4
Capítulo 3
Marco teórico ...................................................................................................... 6
Capítulo 4
Objetivos .......................................................................................................... 15
4.1 General ............................................................................................... 15
4.2 Específicos .......................................................................................... 15
Capítulo 5
Metodología ...................................................................................................... 16
5.1 Diseño del estudio. .................................................................................. 16
5.2 Definición de sujetos de estudio.............................................................. 16
5.2.1 Criterios de elegibilidad ........................................................................ 16
5.2.2 Criterios de exclusión ........................................................................... 17
5.3 Muestra ................................................................................................... 17
5.4 Procedimientos ....................................................................................... 17
5.4.1 Autorización de adaptación transcultural. ......................................... 17
5.4.2 Traducción directa ............................................................................ 18
5.4.3 Reconciliación ................................................................................... 18
5.4.4 Traducción inversa ............................................................................ 18
5.4.5 Armonización .................................................................................... 19
5.4.6 Prueba piloto ..................................................................................... 19
5.4.7 Proceso de recolección de información ........................................... 20
5.4.8 Conducción del estudio ..................................................................... 21
VAdaptación transcultural del “CAP Score” para definir momento de suspensión de antibiótico en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad de leve a moderada
Capítulo 6
Consideraciones éticas .................................................................................... 23
Capítulo 7
Resultados ....................................................................................................... 25
7.1 Relacionados con proceso de traducción directa ................................ 25
7.2 Relacionados con el proceso de traducción inversa. .......................... 27
7.3 Relacionados con prueba piloto .......................................................... 27
7.4 Versión definitiva en español colombiano del “CAP Score” ................ 28
Capítulo 8
Discusión y conclusiones ................................................................................. 31
Capítulo 9
Bibliografía ....................................................................................................... 34
Capítulo 10
Anexos ............................................................................................................. 39
Anexo 1. Versión original “CAP Score” ......................................................... 39
Anexo 2. Autorización adaptación transcultural “CAP Score”. ...................... 40
Anexo 3. Resumen de resultados prueba piloto. .......................................... 43
VIAdaptación transcultural del “CAP Score” para definir momento de suspensión de antibiótico en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad de leve a moderada
Capítulo 1
Introducción
Las infecciones del tracto respiratorio bajo cobran 1.6 millones de vidas de
adultos mayores de 59 años (1). Esto corresponde al 4% de las muertes en el
mundo, sin embargo en Latinoamérica representan hasta al 6% de los
fallecimientos (2). En Colombia la neumonía adquirida en la comunidad
corresponde a la sexta causa de muerte y la primera causa por enfermedad
infecciosa y ocupa el quinto lugar en causa de hospitalizaciones (2,3).
En cuanto a costos, en un reciente estudio realizado en tres instituciones de
Colombia, se calculó que el costo generado por un paciente hospitalizado por
NAC alcanzaba los 6,200 dólares, de los cuales 2,600 dólares
aproximadamente corresponden al tratamiento médico y el 36% de esto se
atribuía a gastos por consumo de antibióticos (4)
Generalmente la población que requiere hospitalización por NAC corresponde
a los extremos de la vida, menores de 5 años y mayores de 65 años (5).
Se proyecta que la población de adultos mayores de 60 años se triplicara
dentro de los próximos 40 años, pasando de ser una población de 673 millones
en 2005 a 2 billones para el 2050 (1).
Además de los costos que se generan del tratamiento de la NAC, se agregan
los costos relacionados con el tratamiento y la hospitalización del paciente.
Para la época entre los años de 1975 y 1995 se conocía que, en un paciente
hospitalizado, la probabilidad de desarrollar una infección asociada al cuidado
de la salud era de 7.2 a 9.8 por 1,000 días hospital (6). Se considera que 1 de
cada 10 pacientes que se hospitalice puede adquirir una infección después del
ingreso, lo que representa un costo estimado de 6.7 billones de dólares en
Estados Unidos(6).
1Adaptación transcultural del “CAP Score” para definir momento de suspensión de antibiótico en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad de leve a moderada
Ante el panorama descrito, se han planteado programas que promueven la
gerencia de antibióticos para reducir la exposición a estos y prevenir los
inconvenientes anteriormente mencionados. Dentro de estas propuestas se
encuentra el acortamiento de los regímenes de antibiótico para el manejo de la
NAC y el cambio temprano de vía de administración del antibiótico de
endovenosa a oral (7).
Se han realizado múltiples estudios donde se ha definido como seguro el
acortamiento de los cursos de antibiótico, siendo tan efectivos como los cursos
prolongados y se han asociado con reducción de costos para el tratamiento de
NAC (7). Para definir el momento de descontinuación del antibiótico se han
planteado criterios de estabilidad clínica que ayudan al médico a determinar si
es el momento adecuado para realizar la suspensión del antibiótico Dentro de
estos criterios no solo hay parámetros clínicos tales como presión arterial o
frecuencia cardiaca, sino que también según algunas guías se deben involucrar
criterios paraclínicos como el conteo leucocitario (8).
Ninguna de las propuestas postuladas en la guías para definir el momento ideal
para descontinuar el antibiótico, involucra aspectos sobre resolución de
síntomas y bienestar del paciente. Esto puede impactar sobre su calidad de
vida y definitivamente puede influir sobre el momento adecuado para finalizar el
manejo antimicrobiano.
Por estos motivos se decidió que era importante iniciar la validación de un
puntaje, con la adaptación transcultural de esta, que tuviera en cuenta los
síntomas de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad. La escala
elegida es el “CAP Score” (Anexo 1), publicado por El Moussaoui, et al (9) en
2004, que evalúa cambios de los síntomas de NAC en relación al manejo
medico instaurado. Además no involucra parámetros de laboratorio lo que
facilita y agiliza su ejecución, así como la hace un instrumento económico. El
mismo grupo que realizó la escala, desarrollo un estudio clínico aleatorizado
utilizando como criterio de inclusión para el estudio 6 ítems de la escala
2Adaptación transcultural del “CAP Score” para definir momento de suspensión de antibiótico en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad de leve a moderada
validada. Los pacientes incluidos fueran aleatorizados a terminar el tratamiento
antibiótico de forma inmediata o continuar. El estudio clínico que utilizó esta
escala demostró que los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión
tenían el mismo desenlace independientemente de la opción de aleatorización
y demostrando que una escala simple, confiable y valida permite identificar
los pacientes que pueden suspender el tratamiento antimicrobiano de forma
segura.
3Adaptación transcultural del “CAP Score” para definir momento de suspensión de antibiótico en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad de leve a moderada
Capítulo 2
Justificación
Las razones por las cuales decidimos utilizar el CAP Score, en el presente
estudio, sobre otras escalas publicadas con el fin de evaluar la evolución de
síntomas en NAC fueron:
El puntaje publicado por Metlay JP en 1997 (10) y el publicado en 1998 (11)
solo fue evaluado en pacientes con neumonía leve, mientras que el “CAP
Score” también incluye pacientes con NAC moderada, ampliando el espectro
de pacientes sobre los cuales puedes ser usado el instrumento, al grupo de
pacientes que podrían beneficiarse más del uso corto de antimicrobianos.
Así como los puntajes anteriores, el publicado por Marrie TJ, et al (12), evalúa
pacientes ambulatorios, con bajo riesgo de muerte, y además no evalúa las
características psicométricas del cuestionario.
Otro de los cuestionarios es el “The Community – Acquired Pneumonia
Symptom Questionnaire” (13) cuyas características psicométricas fueron
evaluadas dentro de un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego que
comparaba el uso de moxifloxacino vs. Amoxicilina y claritromicina(14), sin
embargo consta de 18 ítems a evaluar, lo que no facilita su uso en la práctica
clínica diaria. Por otro lado, a diferencia del CAP Score, la decisión de la
continuación del uso (o no) del antibiótico no se basó en pacientes
seleccionados a través de la escala, como si sucedió en el estudio previamente
mencionado, que utilizó el CAP Score como criterio de inclusión (15).
El acceso al artículo de publicación del CAP Score es gratuito; para el presente
trabajo se solicitó a los autores la autorización para su uso oficial, esta fue
dada por el Dr. B C Opmeer. (Anexo2)
4Adaptación transcultural del “CAP Score” para definir momento de suspensión de antibiótico en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad de leve a moderada
La posibilidad de disponer del puntaje de neumonía (CAP score por sus siglas
en inglés) en nuestro idioma puede ayudar a tomar decisiones clínicas en
pacientes con neumonía en cuanto a que se puede suspender la
antibióticoterapia en pacientes adultos con esta patología de leve a moderada
de forma sencilla, rápida y económica.
5Adaptación transcultural del “CAP Score” para definir momento de suspensión de antibiótico en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad de leve a moderada
Capítulo 3
Marco teórico
Como se expuso previamente la NAC es la responsable de aproximadamente
1.6 millones de muertes anuales en el mundo (2). En America Latina las
muertes por infeccion del tracto respiratorio bajo corresponden al 6% de las
defunciones (2). En un estudio retrospectivo que incluyó 6 países de Latino
América (16), se documentó que la tasa de mortalidad promedio en 2009 en
adultos mayores de 50 años, fue del 17,7%. Venezuela tuvo una tasa de
muerte del 35.1%, Brasil del 20,9%, México del 16,2%, Argentina del 12,9%,
Colombia del 11,0 % y Chile del 10,1%. La mayor parte de las muertes
ocurrieron en adultos mayores de 75 años, que representaron el 69,2% del total
de fallecimientos Además se estableció que la incidencia de hospitalización por
neumonía en mayores de 50 años para el 2009, fue de 413,1 casos/100.000
habitantes/ año en México, 611,6 en Brasil, 738,5 en Chile, 401,1 en Argentina,
803,0 en Venezuela y 326,6 en Colombia (16). Como lo ilustran los datos
anteriores la NAC representa una importante carga para los sistemas de salud,
por su impacto en la mortalidad y morbilidad, que se refleja en los costos
directos e indirectos que esta genera, (6,17), así como también sobre la
aparición de resistencia bacteriana.
Aunque aún se dispone de antibióticos efectivos para el tratamiento de la NAC,
se ha visto como ha incrementado resistencia de patógenos comunes y la
aparición de efectos adversos a los antibióticos disponibles, requiriendo la
generación de nuevos medicamentos, labor que cada vez más se hace más
difícil (9). En América Latina se han observado problemas con betalactamasas
de espectro extendido (BLEE) y carbapenemasas. En E. coli se han reportado
tasas de resistencia superiores al 10% en países como Venezuela, Chile y
Argentina, y en Colombia valores cercanos al 10% (18,19).
En aislamientos de Klebsiella pneumoniae las tasas de resistencia pueden
alcanzar valores de resistencia por BLEE superiores al 50% de los aislamientos
en hospitales de la región (19,20). La problemática de la resistencia bacteriana
6Adaptación transcultural del “CAP Score” para definir momento de suspensión de antibiótico en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad de leve a moderada
descrita se relaciona con hospitalización prolongada y uso de antibióticos, entre
los que la infección respiratoria es quizás una de las causas más frecuentes de
prescripción (6).
Una publicación de 2010 (21) que evalúa la tendencia de uso de antibióticos en
8 países de América Latina desde 1997 hasta 2007, encontró que en 1997,
México era el país con mayor utilización de antibióticos, con una DID (dosis
diaria/100.000 habitantes/día) de 15.69, seguido por Argentina con una DID de
14.37 y Chile con 14.07. Los países con la menor utilización de antibióticos en
1997 fueron Perú con 7.91 DID, Brasil con 6.51 DID y Uruguay con 5.43 DID.
Sin embargo el panorama cambio 10 años después, siendo el uso de
antibióticos mayor para Argentina con una DID de 16.64, Venezuela con una
DID 15.66 y Perú con 13.5. El menor uso entre los 8 países en el 2007, se
evidencio en Uruguay con una DID de 8.9, Colombia con una DID de 8.09 y
Brasil con 7.01. El mayor incremento en utilización de antibióticos se vio en
Perú, Uruguay y Venezuela, mientras que México y Colombia fueron los países
con mayor descenso en la prescripción de antibióticos, Chile solo logro una
ligera disminución. El estudio también logro identificar la tendencia en el tipo de
antibióticos utilizados, siendo de mayor consumo las penicilinas en los 8
países. Se evidencia así mismo la mayor utilización de quinolonas, macrólidos
y lincosamidas en la región (21).
También se debe tener en cuenta que el uso inadecuado de antibióticos se
relaciona con la proliferación de cepas de Clostridium difficile cada vez más
virulentas (22). En un estudio realizado por Pepin, et al (23) se reportó que ha
habido un incremento de 35,6/100.000 personas en 1991 a 156,3/100.000
personas en 2003, y en los adultos mayores de 65 años ha aumentado de 102
a 886,5/100.000 personas.
Debido a esto se han establecido estrategias en el gerenciamiento de
antibióticos para disminuir los efectos colaterales que acarrea el uso de
antimicrobianos. Dentro de las estrategias se encuentra el uso de ciclos cortos
de antibióticos. Existen diversos estudios que han validado esta propuesta, los
7Adaptación transcultural del “CAP Score” para definir momento de suspensión de antibiótico en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad de leve a moderada
cuales incluyen diversas clases de antibióticos, los cuales se mencionan a
continuación.
Betalactámicos
Un estudio prospectivo, doble ciego, aleatorizado, publicado en 1999 (24),
comparó la administración de cefuroxime endovenoso administrado por dos
días, seguido de administración oral por los siguientes 8 días versus la
administración por 5 días de cefuroxime oral, seguido por 3 días de placebo, en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad de moderada a grave.
Dentro de los resultados del estudio no se evidenciaron diferencias
estadísticamente significativas en la tasa de cura, siendo del 90,9% para los
pacientes que recibieron el curso de antibiótico largo y del 87,5% en los
pacientes que recibieron el curso de antibiótico corto. Tampoco hubo
recurrencias tardías de la neumonía en ninguno de los dos grupos, luego de un
seguimiento por 6 semanas.
Otro estudio más reciente comparo la efectividad de descontinuar la
antibióticoterapia a los 3 días versus 8 días en pacientes con neumonía
adquirida en comunidad de leve a moderada-grave (15). Este ensayo doble
ciego controlado aleatorizado, de no inferioridad, se llevó a cabo en Holanda
entre 2000 y 2003, en 9 hospitales, eligiendo pacientes mayores de 18 años,
con signos clínicos de neumonía y temperatura mayor de 38º, además de
evidencia radiológica de nuevos infiltrados que fueran consistentes con
neumonía. De los pacientes elegidos iniciaron manejo con amoxicilina
endovenosa, se evaluó su evolución sintomática y mejoría del estado general,
a través de una escala de 5 puntos, a las 72 horas de iniciado el antibiótico.
Los pacientes con dos puntos o más en la escala y temperatura inferior a 38º
se les aleatorizó en dos grupos. Uno de los grupos recibió 750 mg de
amoxicilina oral 3 veces al día por 5 días, el otro grupo recibió placebo durante
el mismo tiempo. En el seguimiento a 10 días la cura clínica para ambos
grupos fue del 93% y la cura radiológica fue del 86% para el grupo de
8Adaptación transcultural del “CAP Score” para definir momento de suspensión de antibiótico en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad de leve a moderada
administración de amoxicilina oral y 83% para el grupo de placebo, sin
diferencia estadísticamente significativa. A los 28 días de seguimiento tampoco
hubo diferencias en cura clínica ni en éxito radiológico entre los dos grupos.
Existen otros estudios en niños que demuestran la eficacia de un ciclo corto de
antibióticoterapia en neumonía adquirida en la comunidad. El estudio
MASCOTS y el Estudio ISCAP, de Pakistán e India respectivamente, indicaron
que un curso corto de amoxicilina era equivalente a un ciclo por 5 días con este
mismo antibiótico, sin diferencias estadísticamente significativas en
presentación de recaídas o en eventos adversos (25). No obstante estos
resultados tienen aplicabilidad limitada en adultos, debido a las diferencias
epidemiológicas y los factores de riesgo de este grupo etario.
Macrólidos
Los estudios disponibles sobre macrólidos en general comparan ciclos cortos
de azitromicina contra ciclos largos de otros macrólidos, pero también se hacen
comparaciones contra otras clases de antibióticos (26). Las dificultades con
estudios con macrólidos, donde se compara la azitromicina como ciclo corto, se
deben al perfil farmacológico de este medicamento, ya que tiene una vida
media de aproximadamente 60 a 68 horas y una buena penetración a tejido
pulmonar, lo que le permite alcanzar niveles en parénquima pulmonar por
encima de la concentración inhibitoria mínima para patógenos respiratorios.
Una dosis única de 500 mg de azitromicina puede tener un cubrimiento
apropiado hasta por 4 días (25,27), a diferencia de otros macrólidos también se
ha demostrado un efecto dependiente de concentración de la azitromicina (28).
La formulación en microesferas ha permitido aumentar la dosis tolerada por el
paciente (29), al administrar 2g en una sola dosis, se garantizan niveles
adecuados por más de una semana y un efecto bactericida mayor que el que
se obtiene al administrar dosis menores cada 24 horas (29).
Dadas las características mencionadas de la azitromicina, es difícil hacer
comparaciones con otros macrólidos, y aún más compararlo contra otra clase
9Adaptación transcultural del “CAP Score” para definir momento de suspensión de antibiótico en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad de leve a moderada
de antibióticos. De los pocos estudios que comprara macrólidos de la misma
clase se encuentra el publicado en 1998 que compara la eficacia de
azitromicina 500 mg tres veces al día por un ciclo de 3 días versus
claritromicina 250 mg dos veces al día por 10 días en pacientes adultos con
neumonía adquirida en la comunidad leve a moderada (27). Este ensayo clínico
aleatorizado, no ciego, fue llevado a cabo en 28 centros de 4 países, que
incluyo pacientes adultos con neumonía clínicamente diagnosticada con
evidencia radiológica que evidenciara nuevos infiltrados o consolidaciones en
radiografía de tórax. Se excluyeron pacientes con patologías terminales, así
como pacientes con alteraciones gastrointestinales que limitaran la absorción
de antibiótico o alteraciones hepáticas. Se evaluó la respuesta clínica al día 12
y 16, con una respuesta satisfactoria en el 94% de los pacientes tratados con
azitromicina, y del 95% de los pacientes tratados con claritromicina, sin
diferencia estadísticamente significativa (p= 0.518). La incidencia de eventos
adversos relacionados con el tratamiento en ambos grupos fueron similares
significativas (p= 0.815).
Otro estudio, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, publicado recientemente
compara una dosis única de 2 gramos de azitromicina con posterior
administración de placebo por 6 días, vs 1 gramo/día de claritromicina de
liberación prolongada administrado durante 7 días en pacientes adultos con
neumonía adquirida en la comunidad de leve a moderada (30). Se eligieron
pacientes mayores de 16 años, en quienes el tratamiento oral, ambulatorio
fuera indicado, con diagnóstico de neumonía demostrado por signos y
síntomas y con un índice de riesgo de Fine menor a 70 puntos (pacientes de
bajo riesgo de complicaciones). Se excluyeron pacientes con condiciones que
pudiesen complicar el curso de evaluación del proceso infeccioso, que
hubiesen estado hospitalizados dos semanas antes del inicio del estudio o que
fuesen residentes de unidades de cuidado crónico. La respuesta clínica se
evaluó a las dos semanas de iniciado el estudio, con el 92,6% para el grupo
manejado con azitromicina y 94,7% para el grupo tratado con claritromicina
10Adaptación transcultural del “CAP Score” para definir momento de suspensión de antibiótico en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad de leve a moderada
(95% IC -6.9 – 2.6). En el seguimiento a los 28 días, el 0.6% del grupo de
azitromicina y el 2.8% del grupo de claritromicina se reportaron como recaídas.
Fluoroquinolonas
Existen pocos estudios que comparen tratamiento de cursos cortos y largos
con quinolonas. En 2003, se publicó un ensayo clínico doble ciego
aleatorizado, de no inferioridad, realizado en Estados Unidos. El estudio incluyo
pacientes de 18 años en adelante con diagnóstico de neumonía adquirida en la
comunidad de leve a grave. Se aleatorizaron los pacientes a un grupo en el que
se recibía levofloxacina 750 mg/día por 5 días, con posterior administración de
placebo por 5 días más, y a un segundo grupo en el que recibían 500 mg de
levofloxacina al día, por 10 días. Se demostró que un ciclo de antibiótico en
NAC con 750 mg de levofloxacina por 5 días no es inferior a administrar un
ciclo de 10 días de levofloxacina de 500 mg, independiente de la severidad de
la infección. Sin embargo se encontró que la defervescencia era más temprana
en pacientes con 750 mg cada día, con respecto a los que recibían 500 mg, la
defervescencia en el primer grupo se alcanzó a los 3 días (p= 0.006) (31). Esto
se debe al efecto farmacodinámico dependiente de dosis de las quinolonas
(32,33).
Otro estudio publicado por File et al en 2007 (34), comparó la administración de
230 mg gemifloxacina oral, una vez al día por 5 días versus la misma dosis por
7 días. El ensayo controlado doble ciego, aleatorizado, fue llevado a cabo entre
2004 y 2005, reclutando pacientes adultos de 68 centros de 9 países, con
neumonía adquirida en la comunidad. Se encontró que el régimen de
gemifloxacina por 5 días no es inferior al régimen largo, de 7 días. El grupo con
administración de gemifloxacina por 5 días tuvo respuesta al final del
tratamiento en un 95,5% y en el grupo de administración por 7 días la
respuesta clínica se dio en el 95,8% de los pacientes. En el seguimiento, el
grupo de tratamiento por 5 días tuvo respuesta clínica en un 95% de pacientes
y el grupo de administración por 7 días la respuesta se dio en el 92,1% de los
pacientes.
11Adaptación transcultural del “CAP Score” para definir momento de suspensión de antibiótico en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad de leve a moderada
A pesar de la evidencia previamente mencionada, las guías clínicas de
diversas regiones del mundo tienen recomendaciones poco concretas, que en
muchas ocasiones incluyen ciclos largos de antibiótico sin ahondar en la
condición clínica del paciente. En 2007 la Sociedad Americana de
Enfermedades Infecciosas (IDSA por sus siglas en inglés) publicó su guía para
NAC, en conjunto con la Sociedad Americana del Tórax (ATS por sus siglas en
inglés) (35) recomendando que la terapia antibiótica debe durar como mínimo 5
días, teniendo en cuenta además de que el paciente debe encontrarse afebril
por un tiempo no menor de 48 a 72 horas y no debe tener más de un signo de
inestabilidad clínica asociada a la neumonía (35). Las guías de la Sociedad
Británica del Tórax (BTS, British Thoracic Society) postulan que cuando se trata
de pacientes hospitalizados con NAC leve a moderada, deben recibir manejo
antibiótico por 7 días, mientras que los pacientes con neumonía grave deben
recibir manejo antibiótico por un tiempo aproximado de 7 a 10 días, que podría
extenderse entre 14 a 21 días según criterio medico (8).
Las guías de la Sociedad Europea Respiratoria (ERS por sus siglas en inglés)
y de La Sociedad Europea de Microbiología Clínica y de Enfermedades
Infecciosas (ESCMID, por sus siglas en inglés) publicadas en 2011 (36)
recomiendan que la duración del manejo antibiótico en NAC, no debe tener una
duración mayor a 8 días en los pacientes que demuestran adecuada respuesta.
Sin embargo manifiestan que el uso de bio-marcadores puede guiar la duración
de tratamientos más cortos, especialmente con el uso de procalcitonina (36).
En 2012 la publicación de las guías de la Sociedad Sueca de Enfermedades
Infecciosas, recomiendan que la duración del tratamiento para pacientes con
neumonía no grave, así como pacientes con neumonía grave de etiología
desconocida y con un curso clínico sin complicaciones la duración debe ser de
7 días. Si se trata de neumonía por Legionella spp se debe dar un curso de 10
días de manejo antibiótico y en el caso de tratarse de neumonía de respuesta
lenta o que presenta complicaciones como empiema o absceso, el tratamiento
12Adaptación transcultural del “CAP Score” para definir momento de suspensión de antibiótico en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad de leve a moderada
antibiótico debe prolongarse, sin que se defina en la guía cual debe ser la
duración especifica (37).
En Latinoamérica se cuenta con las guías de Neumonía Aguda Adquirida en la
Comunidad en Adultos de ConsenSur II(38). Estas refieren que la duración del
tratamiento antibiótico según la gravedad de la NAC va de 5 hasta 10 días, o
en casos de Legionella spp hace la misma recomendación que las Guías
Suecas y no amplían la discusión acerca de la suspensión temprana del
manejo antibiótico (38).
Por su parte, las guías Colombianas de NAC en paciente inmunocompetente
recomiendan individualizar el tratamiento antibiótico, según las características
de cada paciente, sin embargo en términos generales sugiere una duración
aproximada de 5 a 7 días, recomendación similar a la propuesta por la IDSA y
las guías Suecas (3).
Ante la variación en las recomendaciones, comparada con la evidencia clínica
disponible ya mencionada, se ha considerado emplear herramientas clínicas
que permitan al médico establecer el momento oportuno para la suspensión de
la terapia antibiótico. Este es el caso del puntaje de neumonía adquirida en la
comunidad (CAP Score), publicado por El Moussaoui, et al en 2004 (9) .
Los autores de esta publicación desarrollaron un cuestionario que evalúa los
cambios en los síntomas respiratorios y la sensación de bienestar del paciente.
En el estudio se identificaron 6 ítems basado sobre libros de texto, literatura y
la opinión de expertos sobre cuáles eran los síntomas más específicos que
caracterizaban la condición respiratoria en la NAC. Los ítems incluyeron la
presencia de disnea, severidad de la disnea, tos, tos con expectoración,
facilidad de la expectoración y color de la expectoración. Asimismo se evaluó el
bienestar por medio de la valoración subjetiva del estado general de salud y la
condición física. Así se constituyó un cuestionario de 8 ítems el cual fue
13Adaptación transcultural del “CAP Score” para definir momento de suspensión de antibiótico en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad de leve a moderada
aplicado a 67 pacientes que presentaron NAC (9). Las propiedades
psicométricas de la escala fueron evaluadas en estos 67 pacientes,
demostraron que se trata de una escala simple, confiable, valida y que es un
instrumento de alta sensibilidad.
Como parte de la evaluación de las propiedades psicométricas del instrumento,
estos 67 pacientes fueron incluidos en un estudio multicéntrico, aleatorizado,
doble ciego, que comparó 2 ciclos diferentes del mismo antibiótico(15). Los
criterios de inclusión fueron temperatura mayor de 38°C, signos clínicos de
neumonía, nuevos infiltrados en la radiografía de tórax y un índice de severidad
de neumonía < 110. No se excluyeron pacientes afebriles, por la posibilidad de
no incluir pacientes ancianos, mayores de 65 años, por lo que pacientes con
síntomas de neumonía, con nuevos infiltrados en radiografía de tórax, sin fiebre
también fueron incluidos dentro del estudio. Se excluyeron paciente en
embarazo, con historia de alergia a la amoxicilina, neutropenia, con infección
por VIH, con agammaglobulinemia, asplenia, con expectativa de vida menor de
un mes, tratamiento con un antimicrobiano efectivo por más de 24 horas previo
al ingreso y pacientes con infecciones concomitantes y requerimiento de
antibiótico sistémico. Los pacientes provenientes de hogares geriátricos, con
patología pulmonar severa, los admitidos a la unidad de cuidado intensivo y en
quienes se sospechó aspiración, neumonía atipia, por Klebsiella o por
estafilococo, también fueron excluidos.
Los pacientes incluidos en el estudio, ya mencionado en la sección sobre
betalactámicos, dio manejo antibiótico con amoxicilina endovenosa durante tres
días, momento en el cual aplicó el cuestionario con 6 de los 8 ítems
mencionados previamente, los pacientes que demostraron mejoría clínica y
tolerancia a la vía oral, fueron aleatorizados como ya se señaló, a recibir
placebo vs. amoxicilina oral tres veces al días durante 5 días más. Los
resultados demostraron que durante el seguimiento a tanto a 10 días como a
28 días, no hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a cura
clínica o radiológica en los dos grupos.
14Adaptación transcultural del “CAP Score” para definir momento de suspensión de antibiótico en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad de leve a moderada
Capítulo 4
Objetivos
4.1 General
Realizar la adaptación transcultural del “CAP Score” - Escala de
neumonía adquirida en la comunidad leve a moderada.
4.2 Específicos
Disponer de versión en español castellano del “CAP Score” (Puntaje de
neumonía adquirida en la comunidad).
Ajustar versión traducida al castellano del CAP Score, mediante la
aplicación de estudio piloto, el cual incluye la realización de una
entrevista dirigida a la población objeto la cual evaluara la dificultad para
responder y entender cada ítem, la confusión que se presente con cada
ítem y cuando se debería plantear la pregunta de forma distinta.
15Adaptación transcultural del “CAP Score” para definir momento de suspensión de antibiótico en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad de leve a moderada
Capítulo 5
Metodología
5.1 Diseño del estudio.
Adaptación transcultural de escala.
5.2 Definición de sujetos de estudio.
Población Blanco
Pacientes que presentan neumonía adquirida en la comunidad, diagnosticada
según criterios clínicos y radiológicos, de severidad leve a moderada,
hispanoparlantes, de nacionalidad colombiana, mayores de edad.
Población de Estudio
Pacientes de población blanco que son tratados en un hospital de segundo
Bogotá, durante el periodo del estudio.
5.2.1 Criterios de elegibilidad
- Adultos de nacionalidad Colombiana, hispanoparlantes
- Temperatura > 38° al ingreso hospitalario
- Signos clínicos de neumonía, considerados por médico tratante.
- Infiltrado nuevo en la radiografía de tórax.
- Índice de severidad de neumonía (PSI) < 110.
16Adaptación transcultural del “CAP Score” para definir momento de suspensión de antibiótico en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad de leve a moderada
- En ausencia de temperatura > 38°C, los pacientes ancianos con
signos clínicos de neumonía y evidencia radiológica serán
incluidos.
5.2.2 Criterios de exclusión
- Pacientes que hayan recibido manejo antibiótico adecuado más
de 24 horas antes del ingreso hospitalario o con otra infección
que necesite tratamiento antibiótico.
- Pacientes con alteración cognitiva.
5.3 Muestra
Tamaño de la muestra no probabilístico (39–41). Se realizó prueba
piloto sobre una muestra de 11 pacientes que presentaban neumonía
adquirida en la comunidad de leve a moderada y cumplían los
criterios de inclusión descritos. La muestra se obtuvo de forma
secuencial.
5.4 Procedimientos(40,41)
5.4.1 Autorización de adaptación transcultural.
Se obtuvo la autorizacion para la validacion del “CAP Score” por parte de uno
de los autores,el Dr. BC Opmeer, a traves de correo electronico (Anexo1)
17Adaptación transcultural del “CAP Score” para definir momento de suspensión de antibiótico en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad de leve a moderada
5.4.2 Traducción directa
Se realizó la traducción del inglés al español castellano por parte de dos
traductores cuyo idioma nativo es el español y con un alto nivel de suficiencia
con el idioma inglés (Ambos traductores tiene nivel de suficiencia en ingles C1).
Los 2 traductores realizaron este procedimiento de manera independiente.
5.4.3 Reconciliación
El investigador responsable de coordinar el proceso de traducción comparó las
2 traducciones realizadas con el fin de establecer si existían diferencias entre
los 2 documentos, cuando se encontraron diferencias este se encargó de
resolverlas por medio de una discusión con los traductores. No se requirió de la
introducción de un tercer traductor, ya que no se encontraron múltiples
discordancias, y tampoco hubo diferencias entre los dos traductores que no se
pudieran resolver. Una vez se llegó a un acuerdo, se generó una traducción
directa provisional.
5.4.4 Traducción inversa
Se realizó la traducción inversa del español castellano al inglés por parte de 2
traductores cuyo idioma nativo es el inglés, con un alto nivel de suficiencia en el
idioma español y con experiencia en traducciones de temas médicos. Las 2
traducciones se realizaron de forma independiente, sin conocimiento de la
versión original en el idioma inglés.
18Adaptación transcultural del “CAP Score” para definir momento de suspensión de antibiótico en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad de leve a moderada
5.4.5 Armonización
El investigador responsable del proceso de traducción realizó una comparación
de las 2 traducciones, no se comparó la traducción de la escala con otras
traducciones, ya que es la primera vez que se traduce esta escala al español.
No se encontraron diferencias significativas entre las versiones de ambos
traductores.
5.4.6 Prueba piloto
Se aplicó la traducción provisional directa a pacientes con diagnostico de
neumonía adquirida en la comunidad de leve a moderada, cuyo idioma nativo
era español castellano. Inicialmente se entregó el cuestionario, para ser leído y
respondido por cada paciente, luego procedió a realizar una entrevista dirigida
a evaluar cada ítem de forma separada indagando sobre los siguientes
aspectos:
- Dificultad para responder
- Confusión
- Dificultad para entender
- Cuando debería realizarse la pregunta de forma diferente.
Para lo anterior se empleó el siguiente instrumento, recomendado por EORTC
2009 (40), con el debido diligenciamiento del mismo y su almacenamiento para
su posterior evaluación.
Evaluación de respuestas de pacientes
Pregunta # x
¿Le parece que la pregunta es difícil?
19Adaptación transcultural del “CAP Score” para definir momento de suspensión de antibiótico en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad de leve a moderada
Si
Comentarios________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
a) ¿Considera que la pregunta es confusa?
Si
Comentarios________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
b) ¿Existen palabras difíciles que no entiende o desconoce su significado?
Si
Comentarios________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
c) ¿La pregunta es ofensiva o molesta?
Si
Comentarios________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
d) ¿Cómo realizaría usted esta pregunta?
Comentarios________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
5.4.7 Proceso de recolección de información
Se realizó realizará una revista diaria por el servicio de urgencias y
hospitalización para identificar pacientes con diagnóstico de novo de
neumonía, que cumplían los criterios de inclusión y que no tengan los criterios
de exclusión. A los pacientes candidatos se les ofreció participar en el estudio.
20Adaptación transcultural del “CAP Score” para definir momento de suspensión de antibiótico en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad de leve a moderada
El registro de esta información se realizó por parte los investigadores, con
conocimiento pleno del protocolo y su finalidad, así como del trabajo original y
de las guías para realizar adaptación transcultural de EORCT e ISPOR. El
diligenciamiento de la entrevista fue manual, y cada semana se realizó la
digitación de la información, la cual se archivó en 2 USB de los investigadores y
en el computador asignado para el grupo de investigación.
El investigador principal revisó los resultados de la encuesta e identificó las
modificaciones necesarias para el mejoramiento de la traducción. Este
procedimiento se ajusta los lineamientos de ISPOR y EORTC (40,41). Una vez
terminó esta fase se dio por terminado el proceso de traducción y adaptación.
5.4.8 Conducción del estudio
Se realizó la prueba piloto en el Hospital de Engativa, una institución de
segundo nivel de complejidad. Allí fue aprobada la implementación del
protocolo del estudio por parte del comité de ética e investigación de la
institución.
21Adaptación transcultural del “CAP Score” para definir momento de suspensión de antibiótico en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad de leve a moderada
Figura 1 Flujograma de Proceso de Adaptación Transcultural.
Permiso para traducción y
adaptación transcultural del
“CAP Score”
Traducción directa
(Dos traductores, colombianos con dominio del
inglés realizan la traducción al español)
Traducción directa # 1. Sugerencia Traducción directa # 1. Sugerencia
de modificaciones de forma de modificaciones de forma
independiente. independiente
Conciliación
(Revisión., discusión y resolución de diferencias entre versiones de
traducciones. Unificación de versión en español)
Traducción inversa
Traducción inversa #
Traducción inversa #
1.
2
Comparación con el cuestionario original.
Revisión del proceso, discusión de diferencias entre
versiones de traductores.
Cuestionario
preliminar
Realización de prueba piloto
Versión final traducida
adaptada.
22Adaptación transcultural del “CAP Score” para definir momento de suspensión de antibiótico en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad de leve a moderada
Capítulo 6
Consideraciones éticas
De acuerdo a la resolución N° 8430 de 1993 que establece las normas
científicas, técnicas y administrativas para la investigación en humanos (42),
Artículo 11, este estudio se clasifica como “investigación sin riesgo”: “Son
estudios que emplean técnicas y métodos de investigación documental
retrospectivos y aquellos en los que no se realiza ninguna intervención o
modificación intencionada de las variables biológicas, fisiológicas, sicológicas o
sociales de los individuos que participan en el estudio, entre los que se
consideran: revisión de historias clínicas, entrevistas, cuestionarios y otros en
los que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta”.
El presente proyecto trata de la obtención de información a través de encuestas
a pacientes o trabajadores de la salud sin ninguna intervención, ni modificación
a su tratamiento médico establecido, por lo cual se considera investigación sin
riesgo. Se garantiza la confidencialidad de los pacientes incluidos y se
suprimirán aquellas variables relacionadas con la identidad de los sujetos de
investigación (Ley Estatutaria 1581 de 2012 y Decreto Nacional 1377 de 2013).
Las bases de datos estarán custodiadas por la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Colombia.
Teniendo en cuenta que se trata de una encuesta voluntaria y que no hay
riesgo para los sujetos que la respondan, se solicitó eximir el formulario de
consentimiento informado. La no respuesta de la encuesta no implicó ninguna
modificación de la atención en salud del paciente y el mismo podía retirarse o
suspender su realización en cualquier momento.
También se garantizó que los investigadores poseían la competencia técnica
requerida para este estudio y que disponían de las herramientas necesarias
para el cuidado y utilización de los datos de investigación.
23Adaptación transcultural del “CAP Score” para definir momento de suspensión de antibiótico en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad de leve a moderada
Este proyecto no tienen ningún impacto bioambiental ni afecta las condiciones
de seguridad del paciente. Los investigadores declaran no tener ningún
conflicto de interés.
24Adaptación transcultural del “CAP Score” para definir momento de suspensión de antibiótico en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad de leve a moderada
Capítulo 7
Resultados
7.1 Relacionados con proceso de traducción directa
Los resultados fueron los siguientes en cuanto a la traducción del inglés al
español colombiano:
Pregunta 1:
Are you today (XXth day of evaluation) bothered by shortness of breath
when:
- Sitting still Yes__/ No__
- Walking around the house/Ward . Yes __/No__
- Washing/Dressing Yes __/No__
- Walking in the street Yes __/No__
- Taking a shower Yes __/No__
- Walking the stairs Yes __/No__
Para esta pregunta los traductores coincidieron en cambiar la traducción de
“ward”, como sala, por cuarto de hospitalización. El traductor 2 sugirió cambiar
la traducción literal de “walking the stairs”, caminando por las escaleras, por
subir las escaleras, el traductor 1 estuvo de acuerdo con la modificación.
Pregunta 2
If you were to give a mark on 1 to 5 scale expressing the severity of your
shortness of breath at the moment, which mark would that be:
- Not at all short of breath (1)
- Slightly short of breath (2)
- Fairly short of breath (3)
- Substantially short of breath (4)
- Terribly short of breath (5)
25Adaptación transcultural del “CAP Score” para definir momento de suspensión de antibiótico en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad de leve a moderada
-
En esta pregunta el traductor numero 2 sugirió el cambio de traducción de
“fairly” de bastante a ligera, dejando la primera opción con la traducción de
“slightly” como muy ligera, el primer traductor se acogió a estos cambios. En
esta pregunta los autores coincidieron en sustituir la traducción de “terribly” a
terrible por “intolerable”.
Pregunta 3
La traducción de esta pregunta fue igual en cuanto a palabras y redacción entre
los dos traductores.
Pregunta 4
“When the following statement is correct, please check the leftmost box, the
less you agree with the statement, one of the boxes on the right can be ticked
off”
I feel fit
yes, that is correct no, that is not
correct
Para esta pregunta los traductores tuvieron diferencias, el traductor uno planteo
la pregunta de la siguiente manera: “Si el siguiente enunciado es correcto, por
favor marque la casilla de la izquierda, según su opinión se acerque más a lo
contrario, marque las siguientes casillas de la derecha”. El traductor 2, la
tradujo así: “Cuando el siguiente enunciado sea correcto, por favor marque el
cuadro que esté más hacia la izquierda, entre menos de acuerdo este con el
enunciado, marque el cuadro más hacia la derecha.” En la reunión se optó por
dejar la última traducción por considerarse la más comprensible y que se
adhiere más al sentido de la pregunta en el documento original
Pregunta 5
La traducción de esta pregunta fue igual en cuanto a palabras y redacción entre
los dos traductores.
26Adaptación transcultural del “CAP Score” para definir momento de suspensión de antibiótico en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad de leve a moderada
7.2 Relacionados con el proceso de traducción inversa.
En la traducción inversa del español colombiano al inglés no se encontraron
discordancias que hicieran necesaria la revisión de la traducción del
cuestionario.
7.3 Relacionados con prueba piloto
El grupo para la realización de la prueba piloto fue conformada por 11
pacientes, 7 mujeres, 4 hombres, el promedio de la edad fue de 58.6 años. El
nivel de escolaridad más frecuente fue el de bachillerato completo (Tabla 1).
Para el momento de implementación del cuestionario todos los pacientes se
encontraban hospitalizados recibiendo antibioticoterapia par NAC. Todos los
pacientes presentaron NAC de leve a moderada según PSI.
Tabla 1. Características población prueba piloto
Características de población de prueba piloto -
Escolaridad
Escolaridad No. de pacientes Porcentaje
Ninguna 1 9
Primaria incompleta 2 18.2
Primaria completa 1 9.1
Bachillerato incompleto 2 18.2
Bachillerato completo 4 36.5
Universitario incompleto 1 9
Total 11 100%
El cuestionario tomo aproximadamente 5 minutos en ser respondido. Se
presentaron dificultades en la respuesta de las siguientes preguntas: (Anexo 3)
1. Pregunta 2.
“Hoy ha tenido dificultad para respirar cuando esta:..”. 4 pacientes
refirieron presentar dificultades con la pregunta. Sus comentarios fueron
los siguientes: “No entendí lo de los números”, 2 refirieron “No al
entendí”, “Me confundo entre muy ligera y ligera”. Este último paciente
sugirió cambiar “ligera” por leve.
27Adaptación transcultural del “CAP Score” para definir momento de suspensión de antibiótico en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad de leve a moderada
2. Pregunta 3b, 3c, 3b.
“¿Expectora al toser?, ¿Expectora con facilidad?, ¿De qué color
es el esputo? 6 pacientes manifestaron dificultades con las
palabras expectoración y esputo, ya que desconocían su
significado. Plantearon cambiar la palabra esputo por “flema” y
expectorar por “expulsión de flema” o “salida de flema al toser”.
3. Pregunta 4.
“Me siento en forma…” 8 pacientes refirieron no entender la pregunta.
Un paciente manifestó desconocer el significado de en forma, 3
pacientes sugirieron cambiar el término en forma por los siguientes:
“¿Cómo se siente hoy?”, “¿…se siente en buen estado físico...?”,
“Cambiar en forma, por forma física”. 5 paciente sugirieron cambiar el
sistema de cuadros por el de una escala de 1 a 5 que incluyera un
espectro de posibilidades, de bueno a muy malo.
7.4 Versión definitiva en español colombiano del “CAP
Score”
Pregunta 1.
Hoy ha tenido (día xx de la evaluación) dificultad para respirar cuando esta:
- Sentado y quieto Si__/ No__
- Caminando por la casa/cuarto de hospitalización. Si __/ No__
- Aseándose o vistiéndose Si __/ No__
- Caminando en la calle Si __/ No__
- Duchándose Si __/ No__
- Subiendo o bajando escaleras Si __/ No__
Pregunta 2:
Si tuviera que dar un puntaje en una escala de 1 a 5 expresando la gravedad
de su dificultad para respirar en este momento ¿qué puntaje seria?
28Adaptación transcultural del “CAP Score” para definir momento de suspensión de antibiótico en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad de leve a moderada
 Sin dificultad respiratoria alguna (1)
 Dificultad respiratoria muy ligera (2)
 Dificultad respiratoria leve (3)
 Dificultad respiratoria sustancial (4)
 Dificultad respiratoria intolerable (5)
Pregunta 3a.
¿Usted tose?
 No (Omita las preguntas 3b,3c,3d)
 Solo en las mañanas al levantarse.
 De vez en cuando a los largo del día
 Frecuentemente a lo largo del día.
Pregunta 3b
¿Expulsa flema al toser? (Cantidad de flema en 24 horas)
 No.
 Menos de 2 cucharadas.
 Más de 2 cucharadas.
 Media taza o más.
Pregunta 3c.
¿Al toser, expulsa la flema con facilidad?
 No tiene molestias con la evacuación de la flema.
 Con facilidad.
 Con alguna dificultad.
 Con mucha dificultad.
Pregunta 3d.
29Adaptación transcultural del “CAP Score” para definir momento de suspensión de antibiótico en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad de leve a moderada
¿De qué color es la flema?
 No le ha prestado atención o no tiene flema.
 Transparente.
 Blanca.
 Verde, amarilla o café.
Pregunta 4.
¿Si tuviera que expresar si se encuentra en buen estado físico, en una escala
de 1 a 5, siendo 1 en muy buen estado físico y 5 en muy mal estado físico,
cual número elegiría?
 1 Muy buen estado físico
 2 Adecuado estado físico.
 3 Regular estado físico.
 4 Mal estado físico.
 5 Muy mal estado físico.
Pregunta 5.
Si tuviera que dar un puntaje en una escala de 1 a 5, expresando su estado general de
salud en este momento ¿Qué puntaje marcaría?
 Excelente 1__
 Nuevo 2__
 Regular 3__
 Malo 4__
 Muy Malo 5__
30Adaptación transcultural del “CAP Score” para definir momento de suspensión de antibiótico en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad de leve a moderada
Capítulo 8
Discusión y conclusiones
Ante la creciente necesidad de optimizar el tratamiento de pacientes con NAC,
se han creado diversas herramientas para ello. Dentro de estos instrumentos
se encuentra el “CAP score”(9), que, como ya se mencionó tiene como
objetivo establecer el momento adecuado para la suspensión de tratamiento
antibiótico en paciente con NAC leve a moderada. Se sabe que no basta con
traducir un instrumento para generar el mismo efecto de este sobre otras
poblaciones con diferente cultura(39) , por ello se debe realizar la adaptación
transcultural de la herramienta con el fin de que se genere una equivalencia
entre la versión original y la que se deriva de este. Es por esto que se realizó la
adaptación transcultural del “CAP Score”, el cual fue originalmente publicado
en el idioma inglés. Este proceso se realizó de forma sistemática, según las
recomendaciones de ISPOR (41) y EORTC (40), con el fin de que fuese un
instrumento con equivalencia, tanto lingüística como semántica.
Durante el proceso de adaptación transcultural se logró realizar la traducción
directa e inversa sin mayores complicaciones, las diferencias encontradas entre
versiones fueron fácilmente resueltas, no hubo necesidad de introducir un
tercer traductor para conciliar divergencia entre los resultados iniciales. Esto
puede estar en relación con la simplicidad del cuestionario e indirectamente
con la facilidad de implementarlo. En la prueba piloto se incluyeron pacientes
entre los 20 y 92 años, con una media de edad de 58.6 años, representando
una ventaja ya que la adaptación incluyó un amplio espectro de la población
adulta en cuanto a la edad. Adicionalmente hubo consistencia en las
apreciaciones de los pacientes, tanto con respecto a las preguntas que no
necesitaron cambios, como con las preguntas que consideraron se
beneficiarían de ajustes. Un ejemplo de esto fue el consenso que hubo con
respecto al desconocimiento del significado de las palabras “expectorar” y
“esputo”, y la preferencia de cambiarlas por “salida o expulsión de flema” y
31Adaptación transcultural del “CAP Score” para definir momento de suspensión de antibiótico en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad de leve a moderada
“flema”, respectivamente. Se considera que posiblemente dichas palabras no
fueron consideradas como sujetas de ajustes por los traductores dado que
estos, tenían entrenamiento médico, o estrecha relación con el ámbito médico,
por lo que pudieron haber sido consideradas como palabras del lenguaje
cotidiano de los pacientes.
Otra de las ventajas que se estableció durante el proceso de adaptación, fue el
tiempo que requirió los pacientes para responder el cuestionario. En promedio
el tiempo usado fue de 5 - 10 minutos, lo que reitera una de las razones por la
cual se escogió este cuestionario para el estudio. El hecho de contar con 6
ítems le permite una rápida ejecución, diferente a lo que podría suceder con
otros cuestionarios, como el “The Community- Acquired Pneumonia Symtom
Questionnaire” (13) que consta de 18 ítems.
Las limitaciones de este estudio de adaptacion transcultural fueron, en primer
lugar su realizacion en un unico centro. Sin embargo como se puede ver en la
caracteristicas de la poblacion, se encontraron pacientes con diversos niveles
de educacion, lo que no limita la implementacion del cuestionario en el futuro a
un tipo de poblacion con un grado de educacion determinada. Otra de las
limitaciones que se encontraron fue el nivel socioeconomico de la poblacion del
estudio, al tratarse de un centro de atencion primordialmente de usuarios del
regimen subsidiado de salud.
Adicionalmente se considera pudo haber interferido con las respuestas, que
algunos pacientes entrevistados tuviesen algun grado de deficit cognitivo no
diagnosticado y tambien que cursaran con condiciones adicionales como por
ejemplo, disminucion de agudeza auditiva. Sin embargo la consistencia entre
los pacientes entrevistados acerca de las preguntas tanto comprendidas como
con las que presentaron dificultades, hacen pensar que este tipo de codicion
tuvo un impacto menor sobre el resultado final.
32Adaptación transcultural del “CAP Score” para definir momento de suspensión de antibiótico en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad de leve a moderada
Conclusión
Se dispone de una version en español colombiano del “CAP Score”, producto
de un proceso metodico y sistematico, que puede ser empleado para continuar
la validacion del instrumento, que permita establecer su utilidad en la
suspensión temprana de antibiotico en pacientes con NAC leve a moderada.
33Adaptación transcultural del “CAP Score” para definir momento de suspensión de antibiótico en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad de leve a moderada
Capítulo 9
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38Adaptación transcultural del “CAP Score” para definir momento de suspensión de antibiótico en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad de leve a moderada
Capítulo 10
Anexos
Anexo 1. Versión original “CAP Score”
Question coding
1. Are you today (XXth day of the evaluation)
bothered by shortness of breath when
sitting still □ yes □ no
walking around the house/ward □ yes □ no
washing/dressing □ yes □ no
walking in the street □ yes □ no
taking a shower □ yes □ no
walking the stairs □ yes □ no
2. If you were to give a mark on a 1 to 5 scale expressing the severity of your
shortness of breath at the moment, which mark would that be?
not at all short of breath (1) □
slightly short of breath (2) □
fairly short of breath (3) □
substantially short of breath (4) □
terribly short of breath (5) □
3.
3a. Do you cough?
no (skip questions 3b, c and d) □
only in the morning, when getting up □
now and then, all through the day □
frequently, all through the day □
3b. Do you cough up sputum? (amount of sputum by 24 hrs)
no □
less than 2 spoons □
more than 2 spoons □
half a cup or more □
3c. Do you cough up the sputum with ease?
not bothered by sputum □
with ease □
fairly difficult □
very difficult □
3d. What is the color of the sputum?
did not pay attention/no sputum □
transparent □
white □
green, yellow or brown □
4. When the following statement is correct, please check the leftmost box,
the less you agree with the statement, one of the boxes on the right can be ticked off
I feel fit yes, that is correct □ □ □ □ □ no, that is not correct
5. If you were to give a mark on a 1 to 5 scale expressing your general
state of health at the moment, which mark would that be?
Excellent (1)
Good (2)
Fair (3)
Poor (4)
Very poor (5)
39Adaptación transcultural del “CAP Score” para definir momento de suspensión de antibiótico en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad de leve a moderada
Anexo 2. Autorización adaptación transcultural “CAP Score”.
40Adaptación transcultural del “CAP Score” para definir momento de suspensión de antibiótico en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad de leve a moderada
Anexo 3. Resumen de resultados prueba piloto.
RESUMEN DE RESULTADOS
No. Pacientes que
presentaron algún tipo de
Razones y sugerencias para ajustes de la
Pregunta dificultad con la versión
pregunta.
provisional del
cuestionario.
El paciente # 3 refiere que es sordo y por eso no
1 1
debe entender, no da mayores explicaciones.
El paciente # 3, refiere que no se acuerda de las
opciones (ya que se debió leer el cuestionario),
por lo que no pudo responder. También
manifiesta que no entiende los números.
El paciente # 5, solo manifiesta no entender la
pregunta pero no explica las razones.
2 4
El paciente # 7 refiere confusión entre ligera y
muy ligera, y propone cambiar ligera por leve.
La paciente # 9 refiere que inicialmente no
entendió, pero al explicarle comprendió y no
refirió más dificultas con la pregunta.
3a 0
El paciente # 2 refiere dificultad para entender las
palabras expectorar, sugiere cambiar la pregunta
por: ¿Sale flema al toser?
Paciente # 3 refiere que no entiende el significado
ni como se hace esa medición, y manifiesta que
no sabe que es expectorar ni cucharadas, no
plantea posibilidad de realizar la pregunta de otra
manera.
El paciente # 5 no entendió la palabra esputo,
3b 6
sugiere cambiar la pregunta por: ¿Qué cantidad
de mugre sale al toser?
Paciente # 6 no entiende las palabras expectorar
ni esputo, sugiere cambias la pregunta por: ¿Le
sale flema al toser? (Cantidad de flema en el
día)
El paciente # 7 desconoce el significado de las
palabras esputo y expectora, siguiere cambiar la
pregunta por: ¿Qué cantidad de flema expulsa
en un día al toser?
41Adaptación transcultural del “CAP Score” para definir momento de suspensión de antibiótico en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad de leve a moderada
El paciente # 10 no manifestó dificultades con la
comprensión de la pregunta, sin embargo
manifestó ofensa o molestia porque considero
que más de dos cucharadas de esputo era como
si se refirieran a vomito. Sin embargo no planteo
como podría realizarse la pregunta de manera no
molesta.
El paciente # 2 refiere dificultades con la palabra
expectorar y sugiere cambiar la pregunta por:
"¿Sale la flema con facilidad?"
El paciente # 3 refiere que no entiende la palabra
expectorar, sin embargo no plantea una forma
diferente de realizar la pregunta.
El paciente # 6 no entiende la pregunta puesto
3c 4 que desconoce el significado de la palabra
expectorar, sugiere cambiar la pregunta por:
¿Saca flema con facilidad?
El paciente # 7 refiere no comprender la pregunta
porque desconoce el significado de la palabra
expectorar, sugiere cambiar la pregunta por:
¿Con que facilidad expulsa la flema? Y la
primera opción la plantearía como-no tiene
molestias con la flema.
El paciente # 2 refiere dificultades con la palabra
esputo por lo que cambiar la pregunta por: ¿De
qué color es la flema?
El paciente # 3 refirió molestia porque percibió la
pregunta como “fea”, sugiere cambiar la pregunta
por: ¿Cómo es el color del desgarro?
El paciente # 6 presentó dificultades con la
pregunta ya que desconocía el significado de la
palabra esputo, sugirió cambiar la pregunta por:
¿De qué color es la flema que saca?"
El paciente # 7 refirió que de no ser porque ya le
3d 6
explicaron que significa esputo tendría problemas
con la comprensión de la pregunta, por lo que
sugirió cambiarla por: ¿De qué color es la
flema?
El paciente # 9 no cambiaría la pregunta,
manifestó como “fea” la palabra esputo, pero
considero la palabra como correcta.
El paciente # 11 refiere que la pregunta puede ser
comprendida de mejor manera cambiando la
palabra esputo por flema, y sugiere cambiar la
pregunta por: ¿De qué color es la flema?"
El paciente # 1 refiere no entender la pregunta, y
4 8
manifiesta que no sabría cómo plantearla.
42Adaptación transcultural del “CAP Score” para definir momento de suspensión de antibiótico en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad de leve a moderada
El paciente # 3 refiere no entender la pregunta ni
para qué sirven los cuadros dentro del enunciado,
plantea cambiar la pregunta por: ¿ Cómo se
siente hoy?
El paciente # 4 manifiesta que el enunciado no es
claro, es confuso. Sugiere cambiar la pregunta
por ¿En una escala de 1 a 5 se siente usted en
forma?, siendo 1 nada en forma y 5 muy en
forma.
El paciente # 5 refiere que no entiende las
palabras ni los cuadros, tampoco entiende a que
se refiere la pregunta con "en forma". No sabe
cómo se podría plantear de otra manera la
pregunta.
El paciente # 7 refiere no entender cómo se
realiza la medición, manifiesta que podría explicar
de manera diferente para lograr el propósito de la
pregunta. Plantea que en lugar de cuadros,
dejaría una escala de 1 a 5 y en vez de en
forma preferiria que se preguntara por el
estado fisico.
El paciente # 8 refirió dificultad con la pregunta
porque lo distrajeron los cuadros, manifiesta que
estos son confusos y no los comprendió. Sugirió
cambiar la pregunta por: Realizar la pregunta
directamente sobre su forma física en una
escala de 1 a 5.
El paciente # 9 manifestó que la pregunta le fue
difícil porque el enunciado fue enredado y no lo
entendió. Sugirió cambiar la pregunta por: "Haría
una línea con 5 números, a la izquierda el 5
diciendo que está bien y 1 diciendo que está
mal."
El paciente # 10 refirió que la pregunta no es
clara. Sugirió cambiar la pregunta por: "Haría una
enumeración de uno a cinco"
El paciente # 3, refirió que no entendía los
números, no sugirió plantear de otra manera la
pregunta.
El paciente # 5, refirió le pareceria mejor
5 2
preguntar: "Si tuviera que expresar su estado
de salud, diría que es:.. Y se dan opciones".
Sin emplear la escala, ya que no lo veia
necesario en este item.
43