Factores relacionados con el compromiso del penacho de los dedos de la mano en pacientes con psoriasis
Autor: Gómez Correa, Sandra Viviana
Asesor: Calvo Páramo, Enrique
Fecha: 2020-10-01
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Radiología e Imágenes Diagnósticas
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introduction: Psoriasis is a systemic inflammatory disease that not only involves the skin (1,2) but can be accompanied by PsA in 30% of patients (3) or by peripheral musculoskeletal manifestations in 10 to 60% of individuals with psoriasis that do not meet the diagnostic criteria for PsA (4,5). Objetive: To determine the association between demographic, clinicaland laboratory factors and the involvement of DPTH in plain radiography in patients with psoriasis. Methods: A retrospective cross-sectional and concordance study was carried out. Radiographs of the hands of patients from the database of the population selected in the study by Varela et al (20) were studied. The presence of erosions, resorption, sclerosis and proliferation of the DPTH was looked for. An independent descriptive analysis was performed for groups with psoriatic arthritis, enthesitis, and nail involvement. Results: DPTH changes in patients with psoriasis are frequent, 93% of the subjects had at least one alteration, mainly erosions (75% - 84%). No significant association was found between erosions and nail involvement. The prevalence of erosions was higher in subjects “without PAs” (89%) with a p-value of 0.042 in favor of this group. 84% of the subjects “without enthesitis” and only 50% of the subjects “with enthesitis” presented erosions. Between 59 and 81.8% of the subjects with PsA presented resorption of the DPTH. Conclusion: Radiographic changes in DPTH are common in patients with psoriasis and do not appear to be related to the severity or duration of the disease.

Factores relacionados con el
compromiso del penacho de los
dedos de la mano en pacientes con
psoriasis
Sandra Viviana Gómez Correa
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas
Bogotá, Colombia
2020Factores relacionados con el
compromiso del penacho de los
dedos de la mano en pacientes con
psoriasis
Sandra Viviana Gómez Correa
Tesis o trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Radiología e Imágenes Diagnósticas
Director:
MD. Enrique Calvo Páramo
Línea de Investigación:
Imágenes del sistema musculo-esquelético
Grupo de Investigación:
Grupo de Investigación en Radiología e Imágenes Diagnósticas (GRID)
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas
Bogotá, Colombia
2020“Todo es difícil antes de hacerse fácil”
Johann Wolfgang von GoetheDeclaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Nombre
Fecha 25/10/2020Agradecimientos
Al doctor Enrique Calvo Páramo, docente del Departamento de Radiología e Imágenes
Diagnósticas de la Universidad Nacional de Colombia, profesor con gran calidad humana,
quien me inspiró para seguir el camino de las imágenes diagnósticas.
A Yojhan Edilberto Izquierdo Ramírez, médico radiólogo de la Universidad Nacional de
Colombia, asesor metodológico del trabajo, anterior compañero y amigo de residencia, hoy
en día compañero de vida.
A Luisa Fernanda Cardona Ardila, residente de radiología de la Universidad Nacional de
Colombia, por su participación y colaboración durante la realización del trabajo.
A los doctores Paola Várela, Diego Jaimes, Jorge Calderón, Luis Castro, Ana María
Santos, Rafael Valle Oñate y John Londoño J, autores del artículo “Papel de la
neoformación ósea perióstica en el desempeño de los criterios CASPAR para desempeño
diagnóstico de artritis psoriásica” (20) quienes realizaron aportes significativos al desarrollo
operativo del trabajo.Resumen y Abstract VI
Resumen
Factores relacionados con el compromiso del penacho de los dedos de la mano en
pacientes con psoriasis
Introducción: La psoriasis es una enfermedad inflamatoria sistémica que no involucra
únicamente la piel (1,2) sino que puede acompañarse de APs en el 30% de los pacientes
(3) o de manifestaciones musculoesqueléticas periféricas entre 10% a 60% de los
individuos con psoriasis que no cumplen criterios diagnósticos de APs (4,5). Objetivo:
Determinar la asociación entre factores demográficos, clínicos y de laboratorio y el
compromiso del PFDM en radiografía simple en pacientes con psoriasis. Métodos: Se
realizó un estudio retrospectivo de corte transversal y concordancia. Se estudiaron las
radiografías de manos de pacientes de la base de datos de la población seleccionada en
el estudio de Varela et al (20). Se buscó presencia de erosiones, resorción, esclerosis y
proliferación del PFDM. Se realizó un análisis descriptivo independiente para grupos con
artritis psoriásica, entesitis y compromiso ungueal. Resultados Los cambios del PFDM en
pacientes con psoriasis son frecuentes, el 93% de los sujetos tenían mínimo una
alteración, principalmente erosiones (75% - 84%). No se encontró asociación significativa
entre erosiones y compromiso ungueal. La prevalencia de erosiones fue mayor en sujetos
“sin APs” (89%) con un valor p0,042 a favor de este grupo. El 84% de los sujetos “sin
entesitis” y sólo 50% de los sujetos “con entesistis” presentaron erosiones. Entre el 59 y el
81,8% de los sujetos con APs presentaron resorción del penacho. Conclusión Los
cambios radiográficos del PFDM son frecuentes en pacientes con psoriasis y al parecer
no se encuentran relacionados con la severidad o la duración de la enfermedad.
Palabras clave: Psoriasis; Artritis psoriásica; Radiografía; Falanges de los dedos de
la mano.VII Factores relacionados con el compromiso del penacho de los dedos de la mano en
pacientes con psoriasis
Abstract
Factors related to distal phalanx tuft of the hand involvement in psoriatic patients
Introduction: Psoriasis is a systemic inflammatory disease that not only involves the skin
(1,2) but can be accompanied by PsA in 30% of patients (3) or by peripheral
musculoskeletal manifestations in 10 to 60% of individuals with psoriasis that do not meet
the diagnostic criteria for PsA (4,5). Objetive: To determine the association between
demographic, clinicaland laboratory factors and the involvement of DPTH in plain
radiography in patients with psoriasis. Methods: A retrospective cross-sectional and
concordance study was carried out. Radiographs of the hands of patients from the
database of the population selected in the study by Varela et al (20) were studied. The
presence of erosions, resorption, sclerosis and proliferation of the DPTH was looked for.
An independent descriptive analysis was performed for groups with psoriatic arthritis,
enthesitis, and nail involvement. Results: DPTH changes in patients with psoriasis are
frequent, 93% of the subjects had at least one alteration, mainly erosions (75% - 84%). No
significant association was found between erosions and nail involvement. The prevalence
of erosions was higher in subjects “without PAs” (89%) with a p-value of 0.042 in favor of
this group. 84% of the subjects “without enthesitis” and only 50% of the subjects “with
enthesitis” presented erosions. Between 59 and 81.8% of the subjects with PsA presented
resorption of the DPTH. Conclusion: Radiographic changes in DPTH are common in
patients with psoriasis and do not appear to be related to the severity or duration of the
disease.
Keywords: Psoriasis; Arthritis, Psoriatic; Radiography; Finger phalanges, Hand;
Distal phalanx tuft of the hand.Contenido VIII
Contenido
................................................................................................................................ Pág.
1. Capítulo 1 ................................................................................................................... 3
1.1. Planteamiento del problema ................................................................................. 3
1.1.1. Justificación y uso de resultado ........................................................................ 3
2. Capítulo 2: Objetivo ................................................................................................... 5
2.1. Objetivo general ................................................................................................... 5
2.2. Objetivos específicos ............................................................................................ 5
3. Capítulo 3: Metodología ............................................................................................ 5
3.1. Tipo de estudio ..................................................................................................... 5
3.2. Población .............................................................................................................. 5
3.2.1. Criterios de inclusión ......................................................................................... 5
3.2.2. Criterios de exclusión ........................................................................................ 6
3.3. Técnica de las radiografías .................................................................................. 6
3.4. Toma de muestra de sangre periférica ................................................................. 6
3.5. Diagnóstico clínico de artritis psoriásica por reumatólogo ................................... 6
3.6. Definiciones radiográficas .................................................................................... 7
3.7. Índices de concordancia ....................................................................................... 9
3.8. Análisis estadístico ............................................................................................. 10
4. Capítulo 4: Resultados ............................................................................................ 11
4.1. Variabilidad inter e intra-observador ................................................................... 11
4.2. Frecuencia de hallazgos radiográficos ............................................................... 12
4.3. Relación entre hallazgos radiográficos y variables clínicas y de laboratorio. ..... 12
5. Capítulo 5: Análisis de resultados y discusión .................................................... 14
6. Conclusiones y recomendaciones ......................................................................... 16
6.1. Conclusiones ...................................................................................................... 16
6.2. Recomendaciones .............................................................................................. 16
A. Anexo: Formulario factores relacionados con el compromiso del penacho de
los dedos de la mano en pacientes con psoriasis ...................................................... 17
B. Anexo: Descripción de elementos reportados en el formulario factores
relacionados con el compromiso del penacho de los dedos de la mano en pacentes
con psoriasis ................................................................................................................... 20
Bibliografía ...................................................................................................................... 21Contenido IX
Lista de ilustraciones
................................................................................................................................ Pág.
Ilustración 1. Apariencia radiográfica del penacho normal: En color amarillo se demarca
el área correspondiente al PFDM. Denote la típica apariencia lanceolada (en lóbulos) de
la cortical. ............................................................................................................................ 2
Ilustración 2. Grados de acroosteólisis. ............................................................................ 8
Ilustración 3. Esclerosis del penacho de la falange distal de la mano. Proyección oblicua
en la cual se define engrosamiento de la cortical mayor a 1 mm del tercer dedo (flecha
anaranjada). ........................................................................................................................ 8
Ilustración 4. Erosión del penacho de la falange distal de la mano. Disrupción focal del
penacho (flecha anaranjada) con pequeña área de esclerosis. ......................................... 9
Ilustración 5. Frecuencia de acroosteólisis y resorción de acuerdo al PASI .................. 13Contenido X
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Puntaje de Koutaissoff para acro-osteólisis del PFDM. ....................................... 7
Tabla 2. Variabilidad inter-observador. ............................................................................. 11
Tabla 3. Variabilidad intra-observador. ............................................................................. 11
Tabla 4. Frecuencia de hallazgos. .................................................................................... 12
Tabla 5. Asociaciones entre variables clínicas y hallazgos radiográficos. ....................... 13Contenido XI
Lista de abreviaturas
Abreviatura Término
APs Artritis psoriásica
AR Artritis reumatoide
CASPAR Criterios para la Clasificación de la Artritis Psoriásica
DPTH Distal phalanx tuft of the hand
ES Esclerosis sistémica
PA Posteroanterior
PASI Psoriasis Area and Severity Index
PFDM Penacho de la falange distal de los dedos de la mano
PsA Psoriatic arthritisIntroducción
La psoriasis corresponde a una enfermedad inflamatoria sistémica que no involucra
únicamente la piel (1,2) sino que puede acompañarse del desarrollo de artritis psoriásica
(APs) en hasta el 30% de los pacientes (3) o de manifestaciones musculoesqueléticas
periféricas como entesitis entre el 10% a 60% de los individuos con psoriasis que no
cumplen criterios diagnósticos de APs (4,5). Las enfermedades inflamatorias articulares
más comunes son la APs y la artritis reumatoide (AR) (3,6,7) y a la vez se estima que más
del 70% de los individuos con APs tienen manifestaciones clínicas de artritis inflamatoria
periférica, por lo que establecer un diagnóstico que diferencie ambas entidades es un reto
frecuente (8).
En 1980 surgieron las primeras descripciones del compromiso del penacho en pacientes
con enfermedad articular, Martel y cols. encontraron que las erosiones y resorción del
penacho son más frecuentes en pacientes con APs en comparación a aquellos con
osteoartrosis erosiva, con una prevalencia del 16% y 0% respectivamente (3) hallazgo que
ha sido confirmado por otros autores (4–6). Además en individuos con APs también se ha
descrito la esclerosis del PFDM, sin embargo este tipo de lesión, así como la resorción-
osteólisis y calcinosis del penacho, son más frecuentes en pacientes con esclerosis
sistémica (ES) (7,8).
En la actualidad se utilizan los Criterios para la Clasificación de la Artritis Psoriásica
(CASPAR, por su sigla en inglés) que incluyen la presencia actual o historia de psoriasis,
psoriasis ungueal, onicolisis, pitting e hiperqueratosis, factor reumatoide negativo, dactilitis
actual o previa y presencia de neoformación ósea yuxtaarticular mal definida en radiografía
de manos y pies. Dichos criterios tienen una especificidad de 98.7% y una sensibilidad de
91.4% para el diagnóstico de APs en individuos con síntomas musculoesqueléticos
periféricos (entesitis o artritis) y al menos un puntaje de 3 en esta escala (9,10). De igual
manera actualmente se piensa que la radiografía simple es de gran utilidad en el2 Introducción
diagnóstico y el seguimiento de la respuesta al tratamiento de la APs, ya que permite
caracterizar daños estructurales e identificar proliferación ósea yuxta-articular (11).
En APs los cambios radiográficos descritos con mayor frecuencia se presentan en las
falanges distales y en las articulaciones interfalángicas distales e incluyen, a la vez,
cambios destructivos como erosiones u osteólisis y cambios proliferativos como formación
de nuevo hueso (entesofitos) (12–14). Por otra parte la prevalencia de estos hallazgos es
diferente en manos y pies y según su distribución se han reportado diferentes
asociaciones, por ejemplo Ichikawa et al. (8) sugieren que la resorción del penacho de la
falange distal de los dedos de la mano (PFDM) no se asocia a APs, mientras que la misma
alteración en los pies indica una asociación estadísticamente significativa en comparación
con sujetos que padecen AR. Se considera que el PFDM es el área de la falange distal en
la que la cortical deja de ser completamente lisa y adquiere un aspecto lanceolado (15), tal
como se demuestra en la Ilustración 1.
Ahora bien, en una revisión sistemática de nuestro grupo (19) encontramos que la
resorción del PFDM, con una prevalencia media de 16%, es el hallazgo descrito con mayor
frecuencia en estudios sobre individuos con APs mientras que en psoriasis, las erosiones
y la esclerosis son los hallazgos más significativos, hallazgos que también han sido
descritos en individuos con AR (16–18).
Ilustración 1. Apariencia radiográfica del penacho normal: En color amarillo se demarca
el área correspondiente al PFDM. Denote la típica apariencia lanceolada (en lóbulos) de
la cortical.
Tomado de Izquierdo et al. (26).1. Capítulo 1
1.1. Planteamiento del problema
Varias series de casos y estudios transversales han reportado cambios del PFDM en
pacientes con psoriasis y APs, sin embargo su discreta calidad metodológica (19) no
permite realizar conclusiones sólidas respecto a su utilidad en la práctica clínica.
De otro lado, aún no se tiene clara la relación entre los factores demográficos, clínicos y
de laboratorio con la severidad y frecuencia de los hallazgos radiológicos del PFDM en
pacientes con psoriasis y APs.
1.1.1. Justificación y uso de resultado
La radiografía simple es un método de diagnóstico por imagen económico y de fácil acceso
en Colombia, que permite la caracterización de daños articulares orientando así el
diagnóstico y pronóstico de la mayoría de las condiciones músculo-esqueléticas.
Establecer la asociación entre los factores demográficos, clínicos y de laboratorio con la
severidad y frecuencia de los hallazgos radiológicos del PFDM en pacientes con psoriasis
y APs es el primer paso para definir la pertinencia de desarrollar un estudio prospectivo
que determine la utilidad de la evaluación radiográfica periódica del PFDM en el
seguimiento de la enfermedad.2. Capítulo 2: Objetivo
2.1. Objetivo general
Determinar la asociación entre los factores demográficos, clínicos y de laboratorio y el
compromiso del penacho de la falange distal de los dedos de la mano documentado por
radiografía simple en pacientes con psoriasis.
2.2. Objetivos específicos
§ Registrar las características demográficas como: sexo, edad y duración de la
enfermedad de la población incluida al momento de la toma de la radiografía de
manos.
§ Registrar las características clínicas como: antecedente de tabaquismo,
compromiso ungueal, PASI (Psoriasis Area and Severity Index), entesopatía y
presencia de APs de la población objeto al momento de la toma de la radiografía
de manos.
§ Registrar el valor del Factor reumatoideo y Proteína C Reactiva en los pacientes
incluídos al momento de la toma de la radiografía de manos.
§ Determinar la frecuencia y el tipo de cambios radiológicos del PFDM en pacientes
con diagnóstico de APs y psoriasis.
§ Calcular la variabilidad inter e intra-observador de las lecturas radiográficas del
PFDM de pacientes con psoriasis o APs entre un experto en radiología musculo-
esquelética y un residente de radiología con diferentes tipos de zoom.3. Capítulo 3: Metodología
3.1. Tipo de estudio
Se realizó un estudio retrospectivo de corte transversal y concordancia posterior a la
aprobación por parte del comité de ética de la Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional de Colombia y acorde a la declaración de Helsinki. La obtención de
consentimiento informado no fue necesaria.
3.2. Población
Se utilizó la base de datos de la población seleccionada en el estudio de Varela, Paola, et
al. “Papel de la neoformación ósea perióstica en el desempeño de los criterios CASPAR
para diagnóstico de artritis psoriásica.” (20) et al quienes incluyeron pacientes mayores de
18 años evaluados en los servicios de dermatología y reumatología del Hospital Militar
Central (Bogotá) entre marzo y diciembre de 2012 con diagnóstico de psoriasis confirmado
por biopsia de piel.
Uno de los autores (ECP) de la publicación original brindó su autorización para el desarrollo
de esta investigación. Los demás autores del artículo original serán incluidos en la sección
de agradecimientos.
Se tuvo acceso a datos demográficos, antecedentes, resultados del examen físico
realizado por un dermatólogo y un reumatólogo expertos y a las radiografías de manos de
los pacientes seleccionados en formato DICOM. La descripción detallada de los métodos
de selección de los pacientes, registro de la información y evaluación clínica pueden ser
consultados en la investigación original.
3.2.1. Criterios de inclusión
§ Disponibilidad de radiografía de manos comparativas proyecciones PA y oblicuas.6 Factores relacionados con el compromiso del penacho de los dedos de la mano
en pacientes con psoriasis
3.2.2. Criterios de exclusión
§ Diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 1 o 2.
§ Diagnóstico de otras enfermedades reumáticas concomitantes.
3.3. Técnica de las radiografías
Las radiografías fueron realizadas mediante adquisición digital en el Instituto de
Diagnóstico Médico (IDIME), en Bogotá. Se tomaron proyecciones posteroanterior y lateral
oblicua de dígitos paralelos con el paciente sentado, codo flexionado a 90°, mano y
antebrazo sobre la mesa, mano en pronación sobre la superficie con dedos ligeramente
separados. Se utilizó un equipo IDC explorer 1600 de captura directa, tamaño de chasis
24 × 30 cm, rango de 40 a 60 kbp. El rayo se centró en la tercera articulación
metacarpofalángica, perpendicular al rayo de incidencia con distancia rayo-fuente 100 cm.
3.4. Toma de muestra de sangre periférica
El mismo día de la adquisición de las radiografías se obtuvieron 10 cc de sangre periférica
para análisis de la velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva y factor
reumatoide, este último por técnica de turbidimetría.
3.5. Diagnóstico clínico de artritis psoriásica por
reumatólogo
Los pacientes fueron valorados por un reumatólogo experto (20), quien realizó un
interrogatorio dirigido y examen osteomusculoarticular que incluyó la exploración de los
arcos de movimiento, recuento de las articulaciones inflamadas y dolorosas sobre un total
de 68 articulaciones, evaluación de entesitis mediante el índice de Mander(28), valoración
ungueal y presencia de dactilitis. Adicionalmente, evaluó las radiografías de manos y
pruebas de laboratorio. A partir de esta información se estableció la presencia o no de
artritis psoriásica.
También se obtuvo el índice de intensidad y gravedad de la psoriasis (PASI), definido en
1978 por Fredriksson y Pettersson (24), que corresponde al estandar para medir la
gravedad de la psoriasis, el cual valora el eritema, la induración y la descamación de lasCapítulo 3 7
lesiones por separado en diferentes zonas del cuerpo (cabeza y cuello, extremidades
superiores, tronco y extremidades inferiores, glúteos inclusive) y las relaciona con el área
afectada en cada una de ellas (25).
3.6. Definiciones radiográficas
La lectura de todas las imágenes se realizó de forma independiente por un radiólogo (E.C.)
y una residente de radiología (S.G) quienes tuvieron un entrenamiento previo en el manejo
del formulario para el registro de los hallazgos. Se utilizaron las siguientes definiciones por
consenso:
§ Penacho de la falange distal de los dedos de la mano (PFDM): área de la falange
distal en la que la cortical cambia dejando de ser completamente lisa adquiriendo
un aspecto lanceolado (15) (Ilustración 1).
§ Acro-osteólisis: proceso destructivo caracterizado por la disminución del tamaño
del penacho, hallazgo que ha sido clasificado según su severidad en cuatro grados
según Koutaissoff & cols. (ver tabla 1 y ilustración 2) (21).
Tabla 1. Puntaje de Koutaissoff para acro-osteólisis del PFDM.
Puntaje Característica radiológica
0 Normal
1 Dudosa (Acro-osteólisis mínima)
2 Evidente (Resorción de más de la mitad del PFDM)
3 Severa (Resorción completa con apariencia del PFDM en punta de
lápiz)8 Factores relacionados con el compromiso del penacho de los dedos de la mano
en pacientes con psoriasis
Ilustración 2. Grados de acroosteólisis.
Grado
0 1 2 3
Tomado de Koutaissoff et al. (21).
§ Resorción del penacho: pérdida del patrón lanceolado de PFDM adquiriendo una
morfología cóncava con o sin ruptura de la cortical (26).
§ Esclerosis del penacho: engrosamiento de la cortical del PFDM mayor a 1mm con
aumento de la radio-opacidad ósea (22).
Ilustración 3. Esclerosis del penacho de la falange distal de la mano. Proyección oblicua
en la cual se define engrosamiento de la cortical mayor a 1 mm del tercer dedo (flecha
anaranjada).
Tomado de Izquierdo YE (27).Capítulo 3 9
§ Erosión en el penacho: zona focal de disrupción de la cortical del PFDM (23).
Ilustración 4. Erosión del penacho de la falange distal de la mano. Disrupción focal del
penacho (flecha anaranjada) con pequeña área de esclerosis.
Tomado de Izquierdo YE (27).
3.7. Índices de concordancia
Cada observador realizó 4 lecturas de todas las radiografías, 2 con zoom del 75 % y 2 con
zoom del 200% registrando los resultados en un formulario diseñado para tal fin; hubo una
diferencia de por lo menos 2 semanas entre cada interpretación. Para cada lectura la
secuencia de pacientes fue aleatorizada y almacenada en un archivo único de tal forma
que fueron creados 8 archivos, cada archivo contenía todos los pacientes incluidos, pero
en diferente orden. Los observadores permanecieron cegados en lo referente a la
aleatorización, la información clínica y datos de identificación. Se utilizó el visualizador
DICOM HOROS en un equipo iMAC 21.5 pulgadas (1920x1080), gráficos Intel Iris Pro 1536
MB.
Los resultados de los reportes radiográficos fueron codificados utilizando números
arábigos para cada categoría. Los resultados fueron procesados utilizando el programa
estadístico SPSS v 25 (IBM, Armonk, NY). El índice de concordancia kappa de Cohen fue10 Factores relacionados con el compromiso del penacho de los dedos de la mano
en pacientes con psoriasis
interpretado acorde a los siguientes rangos 0 a 0.2 pobre, 0.21 a 0.4 acuerdo aceptable,
0,41 a 0,60 moderado, 0,61 a 0,80 buena y mayor de 0,81 casi perfecta.
3.8. Análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó utilizando el programa SPSS versión 25 versión para
Windows.
Las variables continuas se presentaron con media +/- desviación estándar o mediana y
rango intercuartílico de acuerdo con su naturaleza de distribución basado en la prueba de
normalidad de Kolmogorov-Smirnov. Las variables nominales se expresaron en
frecuencias absolutas y relativas. Se realizó un análisis descriptivo independiente para los
grupos con artritis psoriásica, presencia de entesitis y compromiso ungueal. Se
compararon los resultados de cada grupo utilizando chi cuadrado o prueba exacta de
Fisher para variables categóricas; para relacionar variables categóricas con variables
cuantitativas se aplicó el estadístico U de Mann-Withney o T de Student. Por último, para
relacionar variables independientes cuantitativas con variables dependientes cualitativas
se utilizó regresión logística binaria. Se consideró relación estadísticamente significativa
un valor de p <0,05.4. Capítulo 4: Resultados
Fueron incluidos 58 pacientes, 31 mujeres y 27 hombres, con edad media de 55 años +/-
16,4 años. La mediana de tiempo con diagnóstico de psoriasis fue de 15 IQR 18,25. El
compromiso ungueal se documentó en 26 pacientes (44,8%), 22 (37%) tenían criterio de
artritis psoriásica y 8 (13%) presentaban entesitis al momento del examen físico. En ningún
paciente se documentó esclerosis del penacho.
4.1. Variabilidad inter e intra-observador
Las tablas 2 y 3 resumen la variabilidad inter e intra-observador respectivamente para cada
hallazgo de acuerdo con el zoom empleado.
Tabla 2. Variabilidad inter-observador.
Hallazgo Lectura con zoom 75% Lectura con zoom 200%
radiográfico
Erosiones 0,17 0,56
Resorción 0,16 0,11
Acroosteólisis 0,37 0,31
Tabla 3. Variabilidad intra-observador.
Hallazgo Observador Lectura con Lectura con
radiográfico zoom 75% zoom 200%
Resorción 1 0,19 0,27
2 0,31 0,35
Erosiones 1 0,53 0,59
2 0,25 0,25
Acroosteolisis 1 0,27 0,19
2 0,33 0,3212 Factores relacionados con el compromiso del penacho de los dedos de la mano
en pacientes con psoriasis
4.2. Frecuencia de hallazgos radiográficos
La tabla 4 presenta los datos arrojados de las lecturas con las frecuencias más altas de
hallazgos para cada observador.
Tabla 4. Frecuencia de hallazgos.
Hallazgo Observador Lectura con Lectura con
radiográfico zoom 75% zoom 200%
Resorción 1 48/58 (82 %) 49/58 (84 %)
2 35/58 (60 %) 45/58 (77 %)
Erosiones 1 44/58 (75 %) 44/58 (75 %)
2 41/58 (70 %) 49/58 (84 %)
Acroosteolisis 1 37/58 (63 %) 41/58 (70 %)
2 36/58 (62 %) 43/58 (74 %)
4.3. Relación entre hallazgos radiográficos y variables
clínicas y de laboratorio.
Se calcularon las asociaciones con los datos del observador con mejor coeficiente intra-
observador segmentando la muestra con base en las variables compromiso ungueal,
diagnóstico de artritis psoriásica y presencia de entesitis. No hubo diferencias
estadísticamente significativas entre la edad o la duración de la enfermedad para cada uno
de los grupos.
La tabla 5 resume las asociaciones encontradas y los respectivos valores p. No hubo
relación estadística significativa entre el tiempo de diagnóstico de psoriasis y la presencia
de alguno de los hallazgos radiográficos (valores p entre 0,07 y 0,53). La relación entre el
PASI y la presencia de acroosteolisis y de resorción en el PFDM se muestra en la
ilustración 5.Capítulo 4 13
Ilustración 5. Frecuencia de acroosteólisis y resorción de acuerdo al PASI
Frecuencia de acrosteólisis y resorción de acuerdo al PASI
Severo
Moderado
Leve
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%
Resorción Acroosteolisis
En cuanto a la velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva y factor reumatoide
no se encontró una asociación estadísticamente significativa con los hallazgos
radiográficos.
Tabla 5. Asociaciones entre variables clínicas y hallazgos radiográficos.
Hallazgo radiográfico
Erosiones Resorción Acro-osteólisis
Variable Frecuencia Valor p Frecuencia Valor p Frecuencia Valor p
Compromiso 21/26 (80 %) 1 21/26 (80 %) 0,74 17/26 (65 %) 0,42
ungueal
Diagnóstico de 14/22 (63 %) 0,042* a 18/22 (81 %) 1 14/22 (63 %) 1
artritis favor de
psoriásica no APS
Entesitis 4/8 (50 %) 0,049* a 8/8 (100 %) 0,32 4/8 (50 %) 0,66
favor de
no
entesitis
*Asociación estadística significativa.5. Capítulo 5: Análisis de resultados y
discusión
Los cambios radiográficos del PFDM en pacientes con psoriasis son frecuentes, en nuestra
corte el 93% de los sujetos tenían al menos una alteración, dada esta prevalencia tan alta
en poblaciones pequeñas como la de este trabajo, no identificar de relaciones estadísticas
significativas era esperable.
No hubo relación entre el tiempo de diagnóstico de psoriasis y la presencia de los cambios
del PFDM, esto sumado a la alta frecuencia de hallazgos sugiere que los cambios del
PFDM ocurren en una fase temprana de la enfermedad y no son reversibles.
En nuestra corte las erosiones fueron la alteración de mayor frecuencia (75 % - 84 %),
prevalencia similar a la reportada por Lomuto et al. No se encontró una asociación
estadística significativa entre erosiones y compromiso ungueal, lo cual ya había sido
descrito por Scarpa et al en 2004. En cuanto a APs, la prevalencia de erosiones fue mayor
en los sujetos “sin APs” (89%) con un valor p 0,042 a favor de este grupo, esto significa
que no existe una relación clínicamente significativa entre erosiones y APs. Un escenario
similar se presentó en el subanálisis para entesistis, en el cual 84% de los sujetos “sin
entesitis” presentaron erosiones y sólo un 50% de los sujetos “con entesistis” tenían este
hallazgo. Es de resaltar que la presencia de valores p significativos a favor de los grupos
“no APs” y “no entesitis” para la presencia de erosiones sugiere que existen otros factores
en estos grupos que influyen en esta asociación.
De otro lado, entre el 59 y el 81,8% de los sujetos con APs presentaron resorción del
penacho, cifra mayor a la prevalencia media reportada por nuestro grupo en una
publicación previa (16% con alta heterogeneidad) (29). Cabe aclarar que los estudios de
Ichikawa et al. (8) y Niamane et al incluidos en dicha revisión utilizaron criterios
diagnósticos diferentes a los de nuestro trabajo APs, además estos estudios reportaronCapítulo 5 15
una duración media de APs de 7 años, variable que no fue evaluada en nuestra
investigación.
La herramienta estándar para medir la gravedad de la psoriasis es el PASI, en especial
desde que la Food and Drug Administration estableció el PASI75 (porcentaje de pacientes
que alcanzan una mejoría 75% del PASI basal) como parámetro de eficacia en los ensayos
clínicos de los nuevos fármacos biológicos (25), ninguno de los hallazgos radiográficos
tuvo relación significativa con esta escala, luego los cambios del PFDM no parecen ser
útiles como marcadores de severidad de la enfermedad.
En nuestra corte no se identificó esclerosis del PFDM, algo contradictorio dado que los
individuos con onicopatía psoriásica tienen 14,6 veces más riesgo de presentar esclerosis
del PFDM que los individuos con APs sin onicopatía (29), tal vez la definición estricta
utilizada al momento de evaluar las radiografías de los pacientes incluidos (grosor de la
cortical mayor de 1 mm) condicionó esta divergencia.
En cuanto a la influencia de la magnificación en la evaluación del PFDM, este es el primer
trabajo que evaluó este aspecto en pacientes con psoriasis. En términos generales la
frecuencia de hallazgos radiográficos aumentó al emplear un zoom mayor, probablemente
porque esto permite la caracterización de hallazgos más sutiles, sin embargo, el
incremento en la detección de hallazgos con un zoom mayor resultó irrelevante dado que
no disminuyó la variabilidad inter e intra observador.
Este estudio presenta varias limitaciones, en primer lugar, la gran variabilidad inter e
intraobservador documentada para todos los cambios radiográficos del PFDM indica que
la caracterización de estas lesiones tan sutiles no es sencilla, lo cual supone una aplicación
clínica limitada y obliga a interpretar nuestros resultados con cautela. Al tratarse de un
estudio de corte transversal sólo se evaluaron los cambios del PFDM en un punto
específico de la enfermedad con lo cual se ignora el comportamiento dinámico de la misma.
Por último, se desconocía el tratamiento y la adherencia de cada paciente a este, lo cual
configura claros factores de confusión.6. Conclusiones y recomendaciones
6.1. Conclusiones
Los cambios radiográficos del penacho de los dedos de la mano son frecuentes en
pacientes con psoriasis y al parecer no se encuentran relacionados con la severidad o la
duración de la enfermedad.
No se encontraron asociaciones estadísticamente significativas entre los factores
demográficos, clínicos y de laboratorio con el compromiso del penacho de la falange distal
de los dedos de la mano documentado por radiografía simple en esta corte de pacientes
con psoriasis, probablemente debido a que la media de duración de la enfermedad en ellos
es muy alta y no se incluyeron sujetos en estadíos tempranos de la enfermedad.
La evaluación del penacho de los dedos de la mano con varios grados de zoom no mejora
la concordancia inter o intra-observador.
Los cambios radiográficos del penacho de los dedos de la mano son hallazgos sutiles de
difícil caracterización y reproductibilidad, lo que plantea dificultades importantes para
considerar a la radiografía simple de manos como método de seguimiento de los pacientes
con psoriasis.
6.2. Recomendaciones
Es necesario realizar nuevos estudios con mejor solidez metodológica, que incluyan mayor
muestra poblacional así como individuos en etapas iniciales de la enfermedad, y de
carácter prospectivo, con el fin de definir la presencia de asociaciones estadísticamente
significativas entre los cambios radiográficos del PFDM y variables clínicas, demográficas
y de laboratorio en pacientes con psoriasis y/o artritis psoriásica.A. Anexo: Formulario factores relacionados
con el compromiso del penacho de los
dedos de la mano en pacientes con
psoriasis
LECTURA SIN ZOOM PACIENTE Nº:___________ FECHA: __________
PROYECCIÓN PA
MANO DERECHA
Esclerosis Erosiones Resorción Acro-osteólisis
DEDO
Si No % Si No Nº Si No Puntaje
1
2
3
4
5
MANO IZQUIERDA
Esclerosis Erosiones Resorción Acro-osteólisis
DEDO
Si No % Si No Nº Si No Puntaje
1
2
3
4
5
PROYECCIÓN OBLICUA
MANO DERECHAEsclerosis Erosiones Resorción Acro-osteólisis
DEDO
Si No % Si No Nº Si No Puntaje
1
2
3
4
5
MANO IZQUIERDA
Esclerosis Erosiones Resorción Acro-osteólisis
DEDO
Si No % Si No Nº Si No Puntaje
1
2
3
4
5
ANOTACIONES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
________________________________________
LECTOR: ________________________
FORMULARIO FACTORES RELACIONADOS CON EL COMPROMISO DEL PENACHO
DE LOS DEDOS DE LA MANO EN PACENTES CON PSORIASIS (CON
MAGNIFICACIÓN)
LECTURA CON ZOOM PACIENTE Nº:___________ FECHA: __________
PROYECCIÓN PA
MANO DERECHA
Esclerosis Erosiones Resorción del penacho Acro-osteólisis
DEDO
Si No % Si No Nº Si No Puntaje
1
2
3
45
MANO IZQUIERDA
Esclerosis Erosiones Resorción del penacho Acro-osteólisis
DEDO
Si No % Si No Nº Si No Puntaje
1
2
3
4
5
PROYECCIÓN OBLICUA
MANO DERECHA
Esclerosis Erosiones Resorción del penacho Acro-osteólisis
DEDO
Si No % Si No Nº Si No Puntaje
1
2
3
4
5
MANO IZQUIERDA
Esclerosis Erosiones Resorción del penacho Acro-osteólisis
DEDO
Si No % Si No Nº Si No Puntaje
1
2
3
4
5
ANOTACIONES:__________________________________________________________
__________________________________________________________
LECTOR: ________________________B. Anexo: Descripción de elementos
reportados en el formulario factores
relacionados con el compromiso del
penacho de los dedos de la mano en
pacentes con psoriasis
Se evaluaron los siguientes elementos para cada dedo:
Esclerosis del PFDM: se determinó si existe o no y la superficie del PFDM comprometida
en rangos <50% o >50%.
Erosiones del PFDM: se determinó si existe o no y el número de erosiones detectadas.
Resorción del PFDM: se estableció si existe o no.
Acro-osteólisis: se describió el puntaje de Koutaissoff & cols.(21)Bibliografía
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