Factores predictores en tomografía computarizada de necesidad de cirugía en pacientes con obstrucción del intestino delgado: Estudio de cohorte (mayo de 2016 hasta mayo de 2018)
Autor: Rosero Vallejos, Yaqueline Lucrecia
Asesor: Salazar Díaz, Luis Carlos (Thesis advisor)
Fecha: 2018-10-03
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Resumen    Antecedentes. La obstrucción del intestino delgado es una de las causas de abdomen agudo. El manejo quirúrgico suele reservarse para los casos que no responden al tratamiento conservador, sin embargo, esto puede conducir a una mayor tasa de complicaciones. Algunos estudios sugieren que existen hallazgos de la tomografía que permiten predecir la necesidad de cirugía.    Objetivo. Identificar los hallazgos en la tomografía computarizada de abdomen predictores de la necesidad de intervención quirúrgica, en los pacientes con obstrucción del intestino delgado del hospital Universitario Nacional en el periodo comprendido entre el 1 mayo de 2016 y el 30 de mayo de 2018.    Métodos y materiales. Se realizó un estudio observacional analítico retrospectivo tipo cohorte. Se incluyeron 55 pacientes adultos con obstrucción del intestino delgado que ingresaron al Hospital Universitario Nacional de Colombia. Se realizó un análisis estadístico descriptivo, bivariado y regresión logística multivariada. Se estimó el OR, la sensibilidad y la especificidad de los hallazgos de la tomografía para predecir la necesidad de cirugía.     Resultados. Se incluyeron 55 pacientes, 22 (40%) mujeres. La edad promedio de los pacientes incluidos fue de 51,75 +/- 17,8 años. La mediana de cirugías previas fue significativamente superior en las mujeres (mujeres 2, hombres 1, p=0,009). La presencia de dolor abdominal fue el síntoma más frecuente en el 100% de los pacientes, el vómito ocurrió en el 85,5%, otros síntomas mostraron frecuencia menor al 40%. La cirugía fue realizada en el 52,7% de los pacientes. Dentro de los hallazgos tomográficos, el edema mesentérico mostró asociación con significancia estadística, OR 5,13 (IC95% 1,41 – 18,66), con una especificidad de 84,6% y una sensibilidad de 48,3%.   Conclusión. El edema mesentérico en tomografía predice la necesidad de cirugía en pacientes con obstrucción del intestino delgado con una buena especificidad y baja sensibilidad. Adicionalmente, mostró un desempeño aceptable para predecir la necesidad de reintervención y buena capacidad predictiva para la presentación de complicaciones.

Factores predictores en tomografía
computarizada de necesidad de cirugía en
pacientes con obstrucción del intestino
delgado: Estudio de cohorte (mayo de 2016
hasta mayo de 2018)
Yaqueline Lucrecia Rosero Vallejos
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Imágenes Diagnósticas.
Bogotá D.C., Colombia
2018Factores predictores en tomografía
computarizada de necesidad de cirugía en
pacientes con obstrucción del intestino
delgado: Estudio de cohorte (mayo de 2016
hasta mayo de 2018)
Dra. Yaqueline Lucrecia Rosero Vallejos
Residente de Especialidad en Radiología e Imágenes Diagnósticas
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Radiología e Imágenes Diagnósticas
Director
Dr. Luis Heber Ulloa Guerrero
Especialista en Radiologia e Imágenes Diagnósticas
Asesor Metodológico
Dr. Luis Carlos Salazar
Magister en Epidemiología Clínica
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Imágenes Diagnósticas
Bogotá D.C., Colombia
2018Resumen y Abstract V
Resumen
Antecedentes. La obstrucción del intestino delgado es una de las causas de abdomen
agudo. El manejo quirúrgico suele reservarse para los casos que no responden al
tratamiento conservador, sin embargo, esto puede conducir a una mayor tasa de
complicaciones. Algunos estudios sugieren que existen hallazgos de la tomografía que
permiten predecir la necesidad de cirugía.
Objetivo. Identificar los hallazgos en la tomografía computarizada de abdomen
predictores de la necesidad de intervención quirúrgica, en los pacientes con obstruccion
del intestino delgado del hospital Universitario Nacional en el periodo comprendido entre
el 1 mayo de 2016 y el 30 de mayo de 2018.
Métodos y materiales. Se realizó un estudio observacional analítico retrospectivo tipo
cohorte. Se incluyeron 55 pacientes adultos con obstrucción del intestino delgado que
ingresaron al Hospital Universitario Nacional de Colombia. Se realizó un análisis
estadístico descriptivo, bivariado y regresión logística multivariada. Se estimó el OR, la
sensibilidad y la especificidad de los hallazgos de la tomografía para predecir la
necesidad de cirugía.
Resultados. Se incluyeron 55 pacientes, 22 (40%) mujeres. La edad promedio de los
pacientes incluidos fue de 51,75 +/- 17,8 años. La mediana de cirugías previas fue
significativamente superior en las mujeres (mujeres 2, hombres 1, p=0,009). La
presencia de dolor abdominal fue el síntoma más frecuente en el 100% de los pacientes,
el vómito ocurrió en el 85,5%, otros síntomas mostraron frecuencia menor al 40%. La
cirugía fue realizada en el 52,7% de los pacientes. Dentro de los hallazgos tomográficos,
el edema mesentérico mostró asociación con significancia estadística, OR 5,13 (IC95%
1,41 – 18,66), con una especificidad de 84,6% y una sensibilidad de 48,3%.VI Factores predictores en tomografía computarizada de necesidad de cirugía en pacientes con
obstrucción del intestino delgado: Estudio de cohorte (mayo de 2016 hasta mayo de 2018)
Conclusión. El edema mesentérico en tomografía predice la necesidad de cirugía en
pacientes con obstrucción del intestino delgado con una buena especificidad y baja
sensibilidad. Adicionalmente, mostró un desmpeño aceptable para predecir la necesidad
de reintervención y buena capacidad predictiva para la presentación de complicaciones.
Palabras clave (DeCS): Obstrucción intestinal, Intestino Delgado, Tomografía
computarizada, Procedimientos Quirúrgicos.
Abstract
Background.The obstruction of the small intestine is one of the causes of acute
abdomen. Surgical management is usually reserved in cases that do not respond to
conservative treatment, however, this can lead to a higher rate of complications. Some
studies suggest that tomography findings exist that allow predicting the need for surgery.
Objective. To identify the findings in the computed tomography of the abdomen that
predict the need for surgical intervention in patients with small bowel obstruction of the
National University Hospital in the period between May 1, 2016 and May 30, 2018.
Methodology. The accomplishment of an ambitious cohort analytical observational study
is proposed. We will include 55 adult patients with small bowel obstruction treated at the
University Hospital of the National University of Colombia. Descriptive statistics
techniques will be applied, followed by bivariate analysis and logistic regression
(multivariate analysis). OR, sensitivity and specificity of tomography findings that will
predict the need for surgery will be estimated.
Results. A total of 55 patients were included, 22 (40%) of the cases were women. The
average age of the patients included was 51.75 +/- 17.8 years. The median of previous
surgeries was significantly higher in women (women 2, men 1, p = 0.009). The presence
of abdominal pain was the most frequent symptom, 100% of the patients presented it.
Vomiting occurred in 85.5%, other symptoms showed frequency less than 40%. SurgeryResumen y Abstract VII
as a treatment was performed in 52.7% of the cases. Among the findings at the
tomography,
Conclusion. The identification of mesenteric edema has a specificity of 84.6% to
determine the need for surgery; a sensitivity is 71.4% and 75% specificity to predict the
need for reoperation; and a sensitivity is 85.7% and specificity 77.1% for the presentation
of complications.
Keywords (MESH): Bowel obstruction, small intestine, tomography, surgery.Contenido IX
Contenido
Pág.
Resumen .......................................................................................................................... V
Lista de figuras ............................................................................................................... XI
Lista de tablas ............................................................................................................... XII
1. Justificación ............................................................................................................. 1
2. Planteamiento del problema .................................................................................... 3
3. Objetivos ................................................................................................................... 5
3.1 Objetivo general. ..................................................................................................... 5
3.2. Objetivos especificos ............................................................................................. 5
4. Marco teórico ............................................................................................................ 7
4.1 Generalidades .................................................................................................... 7
4.1.1 Clasificación ...................................................................................................... 7
4.1.2 Causas .............................................................................................................. 8
4.1.3 Aspectos de la fisiopatología ............................................................................. 9
4.2 Aspectos epidemiológicos ..................................................................................... 10
4.3 Manifestaciones clínicas ....................................................................................... 11
4.4. Diagnóstico .......................................................................................................... 12
5. Estado del arte........................................................................................................ 15
6. Materiales y métodos ............................................................................................. 19
6.1 Tipo de estudio ..................................................................................................... 19
6.2 Universo, población y muestra .............................................................................. 19
6.2.1 Criterios de inclusión ....................................................................................... 20
6.2.2 Criterios de exclusión ...................................................................................... 20
6.3 Variables del estudio ............................................................................................. 21
6.4 Recolección y manejo de la información ............................................................... 27
6.4.1 Desenlaces...................................................................................................... 27
6.5 Plan de análisis estadístico de la información ....................................................... 28
7. Consideraciones éticas ......................................................................................... 29
8. Resultados .............................................................................................................. 31
8.1 Características generales de la muestra ............................................................... 31
8.2 Hallazgos de la tomografía ................................................................................... 33X Factores predictores en tomografía computarizada de necesidad de cirugía en pacientes con
obstrucción del intestino delgado: Estudio de cohorte (mayo de 2016 hasta mayo de 2018)
8.3 Predicción de la necesidad de cirugía y otros desenlaces ..................................... 37
8.3.1 Intervención quirúrgica .....................................................................................38
8.3.2 Desenlaces secundarios ..................................................................................39
9. Discusión .................................................................................................................41
10. Conclusiones y recomendaciones .......................................................................45
Bibliografía .....................................................................................................................47Contenido XI
Lista de figuras
Pág.
Figura 1. TC contrastada: Imagen axial con distensión de asas intestinales delgadas
y punto de transición …………………………………………………………………………. 23
Figura 2. TC contrastada: Imagen axial con distensión de asas intestinales delgadas
y edema mesentérico ………………………………………………………………………… 24
Figura 3. TC contrastada: Imagen coronal con distensión de asas intestinales delgadas
y signo de fecalización del intestino delgado………………………………………………. 25
Figura 4. TC contrastada: Imagen axial con distensión de asas intestinales delgadas
y curso vascular anormal (Signo de remolino)……………………………………………… 26
Figura 5. TC contrastada: Dos pacientes …………………………………………………. 27
Figura 6. Número de cirugías previas en la muestra ……………………………………… 31
Figura 7. Causa reconocida de la obstrucción intestinal ………………………………….. 32
Figura 8. TC Contrastada Mujer 35 a. Obstrucción del intestino delgado. Imágenes
axiales A, B y D; y coronal C. Distención de asas intestinales * punto de transición,
edema mesentérico y líquido libre……………………………………………………………. 34
Figura 9. TC contrastada 43 a. Obstrucción del intestino delgado. Malrotación.
Imágenes axiales A, B, C y D. Distensión de asas intestinales punto de transición ,
edema mesentérico, líquido libre y curso vascular anormal……………………………. 35
Figura 10. TC contrastada. Hombre 50 a. Obstrucción del intestino delgado parcial.
Imágenes axiales A, C y D. Coronal B. Distensión de asas intestinales *punto de
transición, edema mesentérico, líquido libre y signo de fecalización …………………… 36
Figura 11. Hallazgos en la tomografía ……………………………………………………… 37Contenido XII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Clasificación de la OI………………………………………………………………. 8
Tabla 2. Causas de la OI ……………………………………………………………………. 9
Tabla 3. Estado del arte ……………………………………………………………………… 16
Tabla 4. Variables del estudio……………………………………………………………….. 21
Tabla 5. Descripción de hallazgos radiológicos …………………………………………… 22
Tabla 6. Variables generales y clínicas según la necesidad de cirugía ………………… 33
Tabla 7. Desenlaces evaluados ……………………………………………………………… 37
Tabla 8. Relación entre los hallazgos en la tomografía y la necesidad de cirugía……… 38
Tabla 9. Características operativas de la presencia de edema mesentérico por
tomografía computarizada y la necesidad de cirugía……………………………………….. 391. Justificación
La obstrucción del intestino delgado (OI) es una patología común generando más de
300.000 a 350.000 hospitalizaciones en Estados Unidos cada año, con alto costo para el
sistema y altas tasas de morbimortalidad asociado a sus complicaciones (1).
Habitualmente el manejo de la OI conservador reservando la cirugía únicamente para los
casos refractarios en los cuales éste no es útil. Alrededor del 90% de los pacientes sin
evidencia de peritonitis resuelven sin necesidad de tratamiento quirúrgico (2). Sin
embargo, este tipo de abordaje incrementa el riesgo de tener que realizar una
laparotomía de urgencia la cual ha mostrado tener una mayor tasa de mortalidad (3), la
cual ha llegado a ser de hasta el 25% (4). El manejo quirúrgico de la OI supone un
incremento directo en los costos de atención de la enfermedad debidos al aumento de la
estancia hospitalaria, hospitalización en la unidad de cuidados intensivos y alimentación
parenteral (5).
La tomografía computarizada de abdomen multicorte de alta sensibilidad es el estándar
de oro para el diagnóstico de obstrucción del intestino delgado, con una sensibilidad del
90 a 96%, y una especificidad de 96%, ofreciendo ventajas frente a otras modalidades
diagnósticas como la localización del sitio de obstrucción, determinación de la causa, y
complicaciones (6).
Existen estudios que han sugerido la posibilidad de que algunos hallazgos tomográficos
tienen un valor predictivo, potencialmente, para orientar las decisiones de manejo, en estos2 Factores predictores en tomografía computarizada de necesidad de cirugía en pacientes con
obstrucción del intestino delgado: Estudio de cohorte (mayo de 2016 hasta mayo de 2018)
pacientes; no obstante este tema aún se encuentra en investigación activa en la medida
que otros tantos estudios han reportado resultados no concordantes (7). La realización de
futuros estudios permitirá una determinación basada en la evidencia de los hallazgos
tomográficos para la toma de decisiones sobre la conducta terapéutica de los pacientes con
OI.
En la actualidad no existe información suficiente que permita reconocer con certeza si los
hallazgos en la tomografía predicen la necesidad de intervención quirúrgica temprana (8).
Los cirujanos toman esta decisión teniendo en cuenta la condición clínica del paciente,
sin embargo, determinar si algunas características de la tomografía predicen la
necesidad del manejo quirúrgico, facilitaría la atención con tratamiento quirúrgico
oportuno, reduciendo las complicaciones relacionadas con la enfermedad, mortalidad y
costos (5).
No existe un estudio en nuestro medio que describa los hallazgos tomográficos que
predigan la necesidad de intervención quirúrgica en los pacientes con obstrucción del
intestino delgado (OI), en ese sentido, se trata de una aproximación metodológica cuyos
resultados facilitan la toma de decisiones clínicas. Este estudio permite también una
aproximación a los hallazgos tomográficos que permiten predecir la intervención
quirúrgica, a futuro estos resultados permiten la generación de estudios dirigidos a
reducir la morbilidad y mortalidad relacionada con la enfermedad.2. Planteamiento del problema
El tratamiento del paciente con OI es un desafío clínico. Actualmente la decisión del
manejo la toma el cirujano, basado en la condición clínica del paciente y su evolución (9).
Sin embargo esto puede conducir a mayores costes de atención directos e indirectos o a
una mayor tasa de reacciones adversas por la demora en la toma de la decisión de
intervenir a través de cirugía; la mayor necesidad de estudios diagnósticos, tiempo de
hospitalización y complicaciones de la enfermedad explican los mayores costos de
atención (10). Así mismo, realizar la cirugía cuando no es necesaria incrementa la
mortalidad y morbilidad; no obstante, en buena medida los desenlaces del paciente están
relacionados con otras variables clínicas (11).
Esto en parte se debe a que no hay suficientes estudios que aporten información sobre si
los hallazgos por imagen permiten determinar la necesidad de que los pacientes sean
sometidos a una intervención quirúrgica o puedan ser manejados de forma conservadora
(12).
La tomografía computarizada de abdomen es considerada en la actual la mejor imagen
diagnóstica en los casos del OI teniendo en cuenta que permita la identificación de las
causas, extensión, severidad y sitio de la lesión (13).
Hay algunos estudios que describen hallazgos tomográficos estadisticamente
significativos. Se ha identificado que la presencia de líquido libre en el abdomen OR,
2.59; IC95% 1.13-5.90; p = 0.023) y un alto grado de obstrucción (OR, 2.44; 95% CI,
1.10-5.43; p = 0.028) identificados a través de la tomografía son predictores de la
necesidad de intervención quirúrgica temprana en el OI (14). Sin embargo se requiere la
validación de la tomografía como herramienta para la predicción de la necesidad de
manejo quirúrgico; estudiar estas variables permitió aportar información al conocimiento4 Factores predictores en tomografía computarizada de necesidad de cirugía en pacientes con
obstrucción del intestino delgado: Estudio de cohorte (mayo de 2016 hasta mayo de 2018)
general y brindar oportunidad de mejora en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes
con OI.
2.1. Pregunta de investigación
La pregunta de investigación de esta investigación es:
¿Cuáles son los hallazgos tomográficos que predicen la necesidad de intervención
quirúrgica en los pacientes con obstrución del intestino delgado del Hospital Universitario
Nacional?3. Objetivos
3.1 Objetivo general.
Identificar los hallazgos en la tomografía que predicen la necesidad de intervención
quirúrgica en los pacientes adultos con obstrucción del intestino delgado del Hospital
Universitario Nacional en el periodo comprendido entre el 1 mayo de 2016 y el 30 de
mayo de 2018.
3.2. Objetivos especificos
 Realizar una descripción de las variables socio-demográficas de la muestra
 Identificar los antecedentes médicos y quirúrgicos de los pacientes.
 Describir las características clínicas de la muestra.
 Describir los hallazgos tomográficos en pacientes que requirieron tratamiento
quirúrgico.
 Calcular la frecuencia de cada uno de los hallazgos tomográficos.
 Describir las diferencias encontradas en la frecuencia de los hallazgos tomográficos.4. Marco teórico
4.1 Generalidades
La OI es una enfermedad frecuente en la práctica clínica, estimando de 300.000 a
350.000 hospitalizaciones anuales en Estados Unidos y a 15% de todas las admisiones
quirúrgicas (7).
La clinica del paciente no basta para hacer el diagnóstico. Las imágenes juegan un rol
muy importante para establecer el diagnóstico (15). La radiografia simple incialmente
será siempre la modalidad de primera linea por su bajo costo y su alta disponibilidad, sin
embargo la tomografia computarizada es el estándar de oro por su alta sensibilidad del
90 a 96%, y una especificidad de 96%. Esta modalidad permite confirmar el diagnóstico,
establecer la causa, detectar signos de complicaciones potencialmente mortales como la
isquemia o necrosis intestinal (16).
La TC predice correctamente el nivel de la obstrucción hasta en un 93 % de los casos y
la etiología hasta en un 87 % de los casos en comparación con el 7% de las radiografías
(12).
4.1.1 Clasificación
La clasificación más frecuente de la OI se basa en las causas subyacentes, tiempo de
evolución, localización o grado de la misma. En la tabla 1 se presenta la clasificación.8 Factores predictores en tomografía computarizada de necesidad de cirugía en pacientes con
obstrucción del intestino delgado: Estudio de cohorte (mayo de 2016 hasta mayo de 2018)
Tabla 1. Clasificación de la OI
Según la etiología
 Intraluminal
 Extraluminal
 Extrinseca
Según la localización
 Intestino delgado proximal
 Intestino delgado distal
 Colon
Según la velocidad para el desarrollo de la OI
 Agudo
 Subagudo
 Crónico
Según el grado
 Completo
 Incompleto
Fuente: adaptada de (17).
Hay mutiples causas de OI, no obstante las adherencias abdominales son las
responsables de un 60 a 70 % de los casos de OI, siendo la causa más común (18). Esta
forma de clasificación permite un mejor entendimiento sobre las causas y enfoque de
manejo de la OI.
4.1.2 Causas
Las causas del OI son variadas y pueden ser extrínsecas o intrínsecas (ver tabla 2).Marco teórico 9
Tabla 2. Causas de la OI
Causas intrinsecas
 Inflamatorias (apendicitis, diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal)
 Intususcepción
 Daño isquémico
 Daño por radicación
 Daño químico
 Complicación post-quirúrgica
 Neoplasias
 Cuerpo extraño
Causas extrinsecas
 Hernias
 Adhesiones
 Volvulus
 Carcinomatosis
 Abscesos
 Endometriosis
Fuente: Adaptado de (19).
4.1.3 Aspectos de la fisiopatología
El desarrollo de la obstrucción intestinal da lugar a la aparición de acumulación de gas,
líquidos y alteraciones en la función de absorción intestinal. Estos tres fenómenos
explican los eventos que aparecen en el desarrollo de esta entidad clínica. La
acumulación de líquidos y gases en la luz intestinal producen distensión abdominal (20).
La distensión abdominal conduce a la sensación de agrandamiento o abombamiento del
abdomen, aparición de dolor, alteración de la función de los músculos de la pared
intestinal y una alteración de la función de movilidad del intestino, estos eventos explican
el desarrollo de vómitos y diarrea en casos de distención abdominal, en primer lugar se
produce una hipermotilidad intestinal para posteriormente aparecer una inactividad
relativa y relajación (21).10 Factores predictores en tomografía computarizada de necesidad de cirugía en pacientes con
obstrucción del intestino delgado: Estudio de cohorte (mayo de 2016 hasta mayo de 2018)
La alteración de los movimientos intestinal conduce al sobrecrecimiento bacteriano
especialmente de bacterias gram negativas y anaeróbicas. Es común también la
traslocación de bacterias que pasan al torrente sanguíneo produciendo infección
sistemática y sepsis (12). Con el tiempo, la obstrucción favorece la isquemia, necrosis y
perforación intestinal bien sea por afectación de la circulación arterial o bien por
alteraciones en el retorno venoso (22, 23).
A nivel general la aparición de un tercer espacio conduce al desequilibrio
hidroelectrolítico y alteración del metabolismo proteíco. Al final del cuadro es posible
encontrar hemorragias y alteraciones cardiovasculares secundarios a un estado de
hipovolemia general (24).
4.2 Aspectos epidemiológicos
La Obstrucción Intestinal representa alrededor del 20% de las consultas por abdomen
agudo en los servicios de urgencias. La edad ha mostrado ser importante en la
determinación de la causa y su desenlace. La OI es más frecuente en mayores de 55
años y se presenta con mayor frecuencia en hombres que en mujeres (25). En un
estudio retrospectivo realizado en niños se encontró una mortalidad del 3%, la
enfermedad de Hirschprung causó el 29% de los casos, 18% de los casos fueron por
malformaciones anorrectales y la intususcepción estuvo presente en el 4% de los casos
(26). En un estudio observacional en adultos mayores de 55 años se encontró que el
38% de las causas de cirugía de urgencia fueron por OI; de estos casos el 44% era
producto de hernias umbilicales e inguinales, 7,5% por adherencias, 7,5% por apendicitis
y 7,5% por isquemia mesentérica (27). En este mismo grupo poblacional se ha
encontrado que la mortalidad puede ser de hasta el 13%, con un incremento de la
mortalidad de forma proporcional con el aumento de la edad de los pacientes, producto
de una mayor proporción de complicaciones sistémicas a mayor edad (28).
En otro estudio se encontró que la mayor morbilidad y mortalidad asociada a OI son por
peritonitis de isquemia intestinal, necrosis y perforación.
La isquemia es la principal causa de complicaciones y la tasa de complicaciones
aumenta cuando se retrasa el diagnóstico. La mortalidad general con obstrucción del
intestino delgado alcanza hasta el 9,4% (12).Marco teórico 11
En Colombia se ha encontrado que la OI muestra una prevalencia del 39,3 casos por
cada 100.000 habitantes en hombres y 33,2 casos por cada 100.000 habitantes en
mujeres, sin embargo no se ha medido la carga que produce la enfermedad en términos
de DALYS o QALYS (29). En un estudio de carga de la enfermedad realizado en
Argentina se encontró que la OI es responsable de al menos 10.000 DALYS cada año,
9000 años de vida perdidos por muerte prematura, 171 (hombres) y 255 (mujeres) años
de vida perdidos por discapacidad, es decir, se trata de un problema relevante que afecta
directamente la productividad y calidad de vida de las personas (30).
4.3 Manifestaciones clínicas
Aunque puede presentarse un cuadro clínico variable es común la aparición de dolor
abdominal, vómito o incluso diarrea. El dolor abdominal generalmente es de tipo cólico
que puede ubicarse en la región periumbilical o en el mesogastrio. La presentación de la
diarrea es típica de estadios iniciales en los cuales hay una relativa hipermotilidad
intestinal. Es común también que en principio el vómito se acompañe de una reducción
en la intensidad del dolor (31).
Es común que en la OI aparezca con el tiempo la ausencia de expulsión de heces y
gases a través del canal anal, sin embargo, es importante tener en cuenta que cuadros
suboclusivos no cursan con esta manifestación. También es habitual que se presente la
distensión abdominal objetivamente medible en el examen clínico bien sea mediante el
timpanismo a la percusión del abdomen, o bien, a la mera inspección y palpación del
abdomen (32).
Estas manifestaciones clínicas, en estadios avanzados, suelen relacionarse con un
compromiso del estado general del paciente que puede simular un cuadro típico de
sepsis. Evidentemente estos estadios son muestra de un mayor avance del cuadro
clínico. Es posible que en la anamnesis, examen físico y revisión de examenes
paraclínicos aparezcan otro tipo de manifestaciones, generalmente todas ellas
relacionadas con la causa subyacente de la OI, la revisión de antecedentes puede
orientar sobre una etiología por adherencias (33).12 Factores predictores en tomografía computarizada de necesidad de cirugía en pacientes con
obstrucción del intestino delgado: Estudio de cohorte (mayo de 2016 hasta mayo de 2018)
4.4. Diagnóstico
A pesar de que es una entidad común es de difícil realizar el diagnóstico porque su
presentación es similar a otros trastornos abdominales agudos.
Se debe hacer a través de un enfoque integral que incluya la historia clínica, los
antecedentes del paciente, el examen físico, los test de laboratorio y los hallazgos por
imagen. Una gran variedad de modalidades diagnósticas están disponibles para
ayudar al diagnóstico de la OI, como la radiografía simple. Las radiografías
abdominales son diagnósticas en el 50% a 60% de los casos. En un análisis de de
hallazgos de radiografia simple interpretada por un radiológo gastrointestinal
experimento, se encontró solo una sensibilidad del 66% para obstrucción del intestino
delgadado. El 21% de los pacientes reportados como normales tenian obstrucción del
intestino delgado.
De las radiografias reportadas como anormales, pero inespecificas el 13 % tenian
obstrucción de bajo grado y 9% tenian obstrucción de alta grado (17), sin embargo
recientes estudios han demostrado la superioridad de la TC para la caracterización de la
entidad e incluso demostrando signos de inviabilidad del intestino (34).
La OI es una entidad muy común pero es esencial que sea tratada de forma adecuada
con la determinación precisa del el sitio, el nivel y la causa de la obstrucción es esencial
para realizar el manejo adecuado y que un pronóstico tentativo previo a la cirugía. El
diagnóstico de OI mecánico es sencillo cuando los hallazgos clásicos de dolor abdominal,
distensión, náusea y vómitos están presentes junto con hallazgos radiográficos de
distensión del intestino delgado, múltiples niveles de aire-líquido y disminución del gas
colónico y heces. Pero la mayoria de los pacientes no presentan una historia clásica y
los hallazgos abdominales son sutiles (35).
Aunque la especificidad de la TC con contraste para la isquemia intestinal es tan baja
como 44%, su alta sensibilidad (90%) y su valor predictivo negativo (89%) son bastante
útiles para tomar decisiones relacionadas con el manejo conservador versus el
tratamiento quirúrgico (36).Marco teórico 13
4.5 Manejo
La OI es una condición quirúrgica común que representan hasta un 12-16% de las
admisiones quirúrgicas anuales (37).
En ausencia de signos de estrangulación y antecedentes de vómito persistente o signos
tomográficos (liquido libre, edema mesentérico, fecalización del intestino delgado) los
pacientes con OI de causa adhesiva son manejados con seguridad con tratamiento no
quirúrgico que puede prolongarse hasta 72 horas. Estos pacientes son buenos
candidatos para el uso de medio de contraste hidrosoluble iónico hiperosmolar
(Gastrografin) tanto con fines diagnósticos como terapeuticos. La aparicion radiológica
del medio de contrate en el colon a las 24 horas de la administración predice la
resolución. El uso de medio de contraste es seguro y reduce la necesidad de cirugía, el
tiempo hasta la resolución y la estancia hospitalaria (38).
Si luego de 72 horas no hay resolución se recomienda cirugía. Los pacientes tratados no
quirúrgicamente tienen una estancia hospitalaria mas corta, pero mayor tasa de
recurrencia y menor tiempo de reingreso. La cirugia abierta se utiliza a menudo para OI
adhesiva estrangulada asi como despues de un manejo conservador fallido (39). La
indicación y la duración del tratamiento no operatorio y el momento apropiado para la
cirugía pueden representar un problema insidioso.
El retraso en el tratamiento quirúrgico puede causar un aumento sustancial de la
morbilidad y la mortalidad. Así mismo, la laparotomía y adhesiólisis repetidas pueden
empeorar el proceso de formación de adhesión y su gravedad. Por esto se hace
necesario reconocer y estandarizar los hallazgos de la tomografía que permitan predecir
el grupo de pacientes con OI que requieran tratamiento quirùrgico y evitar el retraso en el
manejo del estrangulamiento con casos más exitosos.5. Estado del arte
En los pacientes con cuadro de obstrucción del intestino delgado y hallazgos equívocos,
es esencial hacer un plan de tratamiento para prevenir un retraso en el manejo y para
ello es ideal contar con los hallazgos tomograficos que puedan predecir la nececidad de
cirugía en pacientes con OI (37).
Hay muchos estudios que intentan validar la utilidad de los hallazgos tomográficos en
obstrucción del intestino delgado para predecir cirugía, sin embargo los resultados son
variable y poco concordantes. Hay estudios que consideran que las características
tomográficas no tienen validez alguna para predecir la necesidad de tratamiento
quirúrgico, mientras otros tanto reportan algunos hallazgos como estadísticamente
significativos. Con el fin de realizar la identificación de los estudios similares que son
antecedentes de esta investigación se realizó una búsqueda a través del Medline
(plataforma pubmed) utilizando la estrategia “small bowel obstruction surgery AND
tomography” de los estudios publicados entre el 1 de enero del año 2010 y el 30 de mayo
del año 2017.
En total fueron identificados 7 estudios cuyos resultados presentados a continuación.16 Factores predictores en tomografía computarizada de necesidad de cirugía en pacientes con
obstrucción del intestino delgado: Estudio de cohorte (mayo de 2016 hasta mayo de 2018)
Tabla 3. Estado del arte
Año n Tipo de Tipo de Predictores de cirugía Refe-
estudio pacientes rencia
2016 233 Observacional OI por bridas -Edema mesentérico S 82%, E 40
retrospectivo 35%
-Engrosamiento de la pared
intestinal
S 26%, E 80%.
-Pneumatosis
S 1%, E 100%
-Alto grado de obstrucción
S 45%, E 71%.
2016 108 Observacional OI por bridas La presencia de punto de 41
prospectivo transición, fecalización del
intestino delgado, alto grado de
obstrucción o anormalidad
vascular no estuvieron
relacionados con la necesidad
de cirugía
2015 202 Observacional OI por bridas -Punto de transición S 90%, E 14
prospectivo 10%
multicéntrico -Fluido libre
S 73%, E 53%
- Ausencia de fecalización del
intestino delgado
S 35%, E 54%.
-Edema mesentérico S 51%, E
68%.
-Obstrucción de alto grado S
59% E 70%.
2014 151 Observacional OI por bridas -Alto grado de obstrucción OR 42
retrospectivo 3,19 (IC95% 1.61–6.33).
- Ausencia de fecalización del
intestino delgado OR 2.11
(IC95% 1.07–4.18).
-Fluido intraperitoneal OR 4.38
(IC95% 2.18–8.79).
2014 228 Cohorte OI por bridas, Presencia de punto de 43
retrospectiva masa transición OR 19 (IC95% 1,8,
mesentérica, >200)
hernias y
apendicitis
2011 100 Observacional OI por bridas, - Ausenica de fecalización del 44
retrospectivo masa intestino delgado OR 5.12
mesentérica y (IC95% 1.92–13.62).
hernias. -Edema mesentérico OR 5.62
(IC95% 1.52–20.70).
2010 100 Observacional OI por bridas, - Ausencia de fecalización del 16
prospectivo masa intestino delgado OR 0.29¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 17
mesentérica y (IC95% 0.10–0.87), S 10%, E
hernias, 71%
-Edema mesentérico OR 3.47
(IC95% 1.52–7.92). S 63%, E
67%
-Engrosamiento vascular
mesentérico OR 2.85 (1.06–
7.65), S 85%, E 33%.
-Dilatación intestinal OR 1.56
(IC95% 0.47–5.16).
-Engrosamiento de la pared del
intestino delgado OR 2.33
(IC95% 1.00–5.45).
Fuente: elaboración propia.
Abreviaturas: S: sensibilidad, E: especificidad. OR: Odds ratio.6. Materiales y métodos
6.1 Tipo de estudio
Se realizó un estudio observacional analítico retrospecticvo tipo cohorte. El estudio se
realizó en el Hospital Universitario Nacional, a partir de los registros de historia clínica y
de las imágenes de los pacientes ingresados con diagnóstico de OI en el periodo
comprendido entre mayo de 2016 hasta mayo de 2018.
Todas las imágenes fueron revisadas por un radiólogo experto de 35 años de experiencia
en imágenes de abdomen y una residente de último año de la especialidad de radiología
e imágenes diagnósticas, donde se evaluó la presencia de hallazgos de interés en la
tomografía de pacientes incluídos.
Las imágenes fueron obtenidas con un tomografo multidetector de 80 filas de detectores
marca Toshiba desde la sinfisis del pubis hasta el diafragma, con cortes axiales y
coronales de 3 mm y sagitales de 5 mm. Las imágenes fueron exportadas en formato
DICOM y analizadas utilizando el software OsiriX PRO, aprobado por la FDA para la
interpretación de imágenes diagnósticas.
Los hallazgos fueron comparados entre dos grupos de pacientes: Los pacientes con
obstrucción del intestino delgado con manejo médico y los que requirieron tratamiento
quirúrgico.
6.2 Universo, población y muestra
El universo del estudio estuvo conformado por todos los pacientes con diagnóstico de OI.
La población estuvo conformada por los pacientes con obstrucción del intestino delgado
atendidos en el Hospital Universitario de la Universidad Nacional de Colombia.20 Factores predictores en tomografía computarizada de necesidad de cirugía en pacientes con
obstrucción del intestino delgado: Estudio de cohorte (mayo de 2016 hasta mayo de 2018)
Se calculó el tamaño muestral teniendo en cuenta una propabilidad de cirugía de 66%,
de acuerdo a los reportes del servicio de cirugía general del HUN. El tamaño de muestra
se estimó para un modelo de regresión logística incluyendo 3 hallazgos en tomografía.
Se utilizó el método propuesto por Peduzzi y col., el tamaño de muestra calculado fue de
45 (45).
6.2.1 Criterios de inclusión
Se incluyeron los pacientes que cumplieron los siguientes criterios:
 Diagnóstico de obstrucción del intestino delgado mediante hallazgos clínicos
(definidos como presencia de dolor abdominal tipo cólico, vómitos, distensión
abdominal y no expulsión de heces ni gases) e imagenológicos mediante hallazgos
de la tomografía (ver más adelante) atendidos en el hospital Universitario de la
Universidad Nacional de Colombia.
 Pacientes mayores de 18 años.
 Pacientes a quienes se les realizo tomografía computarizada en las 48 horas
siguientes a su admisión. La tomografía se realizó con un tomógrafo Toshiba de 80
filas de detectores con cortes axiales, coronales de 3 mm y sagitales de 5 mm. Para
la realización de la tomografía se requirió un ayuno de 6 horas como mínimo y
preparación con medio de contraste oral (gastroview 7,5 cc/litro) logrando preparar un
total de 2 litros (15 cc de gastroview) y suministrando de 700 a 800 cc o a tolerancia.
Como medio de contraste endovenoso se utilizaró iopramida de 1 a 3 cc/kg.
6.2.2 Criterios de exclusión
Se excluyeron los pacientes que presentaron estos criterios:
 Historia de cáncer intra abdominal.
 Cirugía abdominal en los 30 días previos a la admisión.
 Historia de irradiación pélvica o abdominal.
 Pacientes remitidos de otra institución en quienes no se pueda acceder a la historia
clínica completa dado que se podría perder información sobre las variables de
estudio.Materiales y métodos 21
6.3 Variables del estudio
Como variables de estudio se estudiaron las siguientes:
Tabla 4. Variables del estudio
No Variable Tipo Nivel de Definición operativa
medición
1 Edad Cuantitativa De razón Años cumplidos
2 Sexo Cualitativa Nominal – 0-mujer, 1-hombre
dicotómica
3 Cirugías Cuantitativa De razón Número entero
abdominales previas
4 Antecedentes Cualitativa Nominal – Descripción de
médicos Polítómica antecedentes médicos
5 Antecedente de OI Cualitativa Nominal – 0-No, 1-Si
Dicotómica
6 Dolor abdominal Cualitativa Nominal – 0-No, 1-Si
Dicotómica
7 Vómito Cualitativa Nominal – 0-No, 1-Si
Dicotómica
8 Ausencia de Cualitativa Nominal – 0-No, 1-Si
deposición Dicotómica
9 Ausencia de flatos Cualitativa Nominal – 0-No, 1-Si
Dicotómica
10 Días de Cuantitativa De razón Número de días
hospitalización totales de
hospitalización hasta
el egreso
11 Causa de la OI Cualitativa Nominal – 1-Adherencias,
Politómica 2-neoplasias,
3-inflamatorias,
4-cuerpo extraño, 5-
infecciosas,
6-otra
12 Muerte relacionada Cualitativa Nominal – 0-No, 1-Si
con el evento Dicotómica
13 Necesidad de Cualitativa Nominal – 0-No, 1-Si
reintervención Dicotómica
14 Complicaciones Cualitativa Nominal – Descripción de las
Politómica complicaciones
derivadas de la
enfermedad
15 SIRS Cualitativa Nominal – 0-No, 1-Si
Dicotómica
16 Punto de transición Cualitativa Nominal – 0-No, 1-Si
Dicotómica
17 Grado de obstrucción Cualitativa Ordinal – 0-Parcial
Politómica 1-Completa o de alto22 Factores predictores en tomografía computarizada de necesidad de cirugía en pacientes con
obstrucción del intestino delgado: Estudio de cohorte (mayo de 2016 hasta mayo de 2018)
grado.
18 Dilatación intestino Cualitativa Nominal – 0-No, 1-Si
delgado > 4 cm Dicotómica
19 Edema mesentérico Cualitativa Nominal – 0-No, 1-Si
Dicotómica
20 Fecalización del Cualitativa Nominal – 0-No, 1-Si
intestino delgado Dicotómica
21 Curso vascular Cualitativa Nominal – 0-No, 1-Si
anormal Dicotómica
22 Liquido libre Cualitatia Nominal- 0-No, 1-Si
intraperitoneal Dicotómica
23 Cirugía para la OI Cualitativa Nominal- 0.NO, 1.Si
Dicotómica
Fuente: Elaboración propia. Abreviaturas. SIRS: Síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica
A continuación se expone la definición de cada uno de los criterios radiológicos que
fueron utilizados:
Tabla 5. Descripción de hallazgos radiológicos
Punto de transición Sitio desde el cual se produce un cambio en el
calibre de la luz intestinal.
Grado de obstrucción Alto grado u obstrucción completa: Grado de
dilatación retrógrada, asociado a colapso del
ciego y colon ascendente con minima o ninguna
presencia de gas o líquido en el lumen distal.
O cuando hay un 50% o más en la diferencia de
calibre entre ambos segmentos.
Dilatación intestino delgado > 4 cm Identificación de la dilatación del asa intestinal
Edema mesentérico Aumento de la atenuación de la grasa
mesentérica del intestino delgado dilatado.
Fecalización del intestino delgado Burbujas y restos de gas dentro del lumen
obstruido del intestino delgado
Curso vascular anormal. “Signo de remolino”
Engrosamiento de los vasos mesentéricas y
convergencia de los vasos mesentéricos con
inversión de la relación normal entre la arteria
mesentérica y vena y rotación alrededor de un
punto fijo.
Fuente: Elaboración propia basada en (39, 40).Materiales y métodos 23
Figura 1. TC contrastada: Imagen axial con distensión de asas intestinales delgadas * y
punto de transición24 Factores predictores en tomografía computarizada de necesidad de cirugía en pacientes con
obstrucción del intestino delgado: Estudio de cohorte (mayo de 2016 hasta mayo de 2018)
Figura 2. TC contrastada: Imagen axial con distensión de asas intestinales delgadas * y
edema mesentéricoMateriales y métodos 25
Figura 3. TC contrastada: Imagen coronal con distensión de asas intestinales delgadas *
y signo de fecalización del intestino delgado26 Factores predictores en tomografía computarizada de necesidad de cirugía en pacientes con
obstrucción del intestino delgado: Estudio de cohorte (mayo de 2016 hasta mayo de 2018)
Figura 4. TC contrastada: Imagen axial con distensión de asas intestinales delgadas * y
curso vascular anormal (Signo de remolino)Materiales y métodos 27
Figura 5. TC contrastada: Dos pacientes
A: Imagen coronal con obstrucción parcial del intestino delgado. Presencia de gas en
colon descendente
B. Obstrucción completa o de alto grado: Colapso completo del colon transverso y
descendente y ampolla rectal no mostrada
6.4 Recolección y manejo de la información
Se revisaron las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de obstrucción del
intestino delgado, se garantizó la confidencialidad y la privacidad de los datos. Los datos
de las variables fueron tabulados en el programa excel para Windows. Se revisó el
cumplimiento de los criterios de inclusión y exclusión.
6.4.1 Desenlaces
Como desenlace primario del estudio se tuvo en cuenta la necesidad de cirugía antes de
72 horas luego del inicio de la OI. Como desenlaces secundarios se tuvieron en cuenta la
necesidad de reintervención quirúrgica y días de hospitalización.28 Factores predictores en tomografía computarizada de necesidad de cirugía en pacientes con
obstrucción del intestino delgado: Estudio de cohorte (mayo de 2016 hasta mayo de 2018)
6.5 Plan de análisis estadístico de la información
En primer lugar, se realizó un análisis estadístico descriptivo de la información. Con este
fin, para las variables cualitativas se obtuvo frecuencias absolutas y relativas. En el caso
de las variables cuantitativas se calculó promedio y mediana de acuerdo con la forma de
distribución de la variable aplicando el test de Shapiro–Wilk.
Se realizó un análisis univariado mediante regresión logística incluyendo los hallazgos
radiológicos por tomografía computarizada (ver Tabla 8) usando como desenlace
necesidad de cirugía para obstrucción intestinal. Se determinó el valor de Odds Ratio
(OR), los intervalos de confianza del 95% y valores de p.
El análisis multivariado se realizó utilizando un modelo de regresión logística para
determinar la asociación entre necesidad de cirugía y los hallazgos tomográficos (las tres
variables incluidas fueron seleccionadas a partir del análisis univariado). Se calculó el
OR, intervalos de confianza del 95% y valores de p. Se tomó como significancia
estadística un valor de p menor que 0.05.
Se calcularon las características operativas de la presencia de edema mesentérico
observado en tomografía computarizada para determinar la necesidad de cirugía. Para el
análisis estadístico de la información se utilizará el programa IBM SPSS Statistics versión
24.0 para windows.
Se calculó la sensibilidad y, especificidad para las variables para la tomografía
relacionadas con la necesidad de cirugía en pacientes con OI.7. Consideraciones éticas
Este trabajo se desarrolló bajo las políticas de investigación pública que constituye los
estándares para la investigación y se basa en principios de justicia, respeto, no
maleficencia, beneficencia, autonomía y capacidad. Se ajustó a la normatividad
internacional (particularmente la declaración de Helsinky y a las pautas éticas para la
investigación biomédica preparadas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de
las Ciencias Médicas “CIOMS” y la resolución 08430 de 1993 del ministerio de salud.
Este estudio se clasificó como SIN RIESGO ya que no se intervienen o modifican
variables biológicas, fisiológicas, sicológicas o sociales de los sujetos de estudio de
acuerdo a la resolución 8430 de 1993 del ministerio de salud.
Los datos fuero obtenidos de las historias clínicas electrónicas y las imágenes por
tomografía computadorizada se tomarán de la base de datos del departamento de
radiología del Hospital Universitario Nacional.
El solicitar un consentimiento informado resulta innecesario dado que las variables se
relacionan con eventos ya resueltos y el contactar a los pacientes podría causarles una
preocupación innecesaria al saber que son participantes en un estudio, por tanto no
fueron informados acerca de las características de esta investigación, esto bajo el
amparo de las “Pautas internacionales para la evaluación ética de los estudios
epidemiológicos” y la resolución 08430 de 1993 del ministerio de salud de Colombia,
artículo 16, parágrafo primero.
En cuanto a la confidencialidad, la revisión de las historias clínicas fue realizada por la30 Factores predictores en tomografía computarizada de necesidad de cirugía en pacientes con
obstrucción del intestino delgado: Estudio de cohorte (mayo de 2016 hasta mayo de 2018)
autora principal del estudio, se garantizó la privacidad de los pacientes mediante la
asignación de un código de identificación sin el uso de los nombres, apellidos u otro dato
que permitiera su identificación.
Los datos de identificación personal de los estudios tomográficos fueron borrados
exceptuando el número de identificación el cual sólo fue conocido por la autora y el
radiologo especialista en cuerpo, que fueron los encargados de la interpretación de las
imágenes.
Este estudio sólo pretende evaluar las características tomográficas de los casos de
obstrucción del intestino delgado, sin embargo si los autores llegaran a encontrar
hallazgos incidentales en la tomografía abdominal contrastada (masas, litiasis, hernias de
la pared abdominal) la historia clínica del paciente fue revisada nuevamente para verificar
si este hallazgo ya había sido descrito. De no haber sido descrito, los autores, con la
ayuda del Hospital Universitario Nacional, contactaron al paciente para entregar un
informe tomográfico aclarando el hallazgo incidental.
El investigador principal realizó y realiza la custodia de la información y esta únicamente
fue utilizada con los temas que ocupan a esta investigación.
Dado el diseño de la investigación no se consideran dilemas éticos adicionales.8. Resultados
Se realizó un estudio observacional restrospectivo con componente analítico de tipo
cohorte con el fin de identificar los hallazgos en la tomografía que predicen la necesidad
de intervención quirúrgica en los pacientes adultos con obstrucción del intestino delgado
del Hospital Universitario Nacional.
8.1 Características generales de la muestra
Se incluyeron en total 55 pacientes, 22 (40%) de los casos fueron mujeres y 33(60%) eran
hombres.La edad promedio de los pacientes incluidos fue de 51,75 +/- 17,8 años. No se
documentaron diferencias significativas en la edad según el sexo del paciente (p=0,430).
Al evaluar el número de cirugías abdominales previas se encontró una mediana de 1
(RIQ 1-2). El 54,5% de los pacientes tuvieron como antecedente una única cirugía. La
figura 1 presenta la distribución de la muestra según el número de cirugías previas.
Figura 6. Número de cirugías previas en la muestra
Fuente: Elaboración propia32 Factores predictores en tomografía computarizada de necesidad de cirugía en pacientes con
obstrucción del intestino delgado: Estudio de cohorte (mayo de 2016 hasta mayo de 2018)
La mediana de cirugías previas fue significativamente superior en las mujeres (mujeres 2,
hombres 1, p=0,009).
El antecedente de obstrucción intestinal se identificó en el 12,7% de los casos. El número
de cirugías abdominales no mostró relación con el antecedente de obstrucción intestinal
(p=0,341). No se documentó una relación significativa entre el antecedente de
obstrucción intestinal y el sexo (p=0,287).
La presencia de dolor abdominal fue el síntoma más frecuente, el 100% de los pacientes
lo presentaron. El vómito ocurrió en el 85,5%, la ausencia de deposición en el 38,2% y la
ausencia de flatos en el 38,2%. La causa más frecuente de la obstrucción fue la
presencia de adherencias (76,4%). En la siguiente figura se indica la distribución de los
pacientes de acuerdo a la causa establecida de la obstrucción intestinal.
Figura 7. Causa reconocida de la obstrucción intestinal
Fuente: Elaboración propia.
El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica se presentó en el 5,5% de los pacientes.Resultados 33
A continuación, se presenta la distribución de las variables generales y clínicas de la
muestra según la necesidad o no de cirugía. De acuerdo a la tabla se evidencia una
diferencia significativa en la necesidad de cirugía de acuerdo al sexo (ver tabla 6).
Tabla 6. Variables generales y clínicas según la necesidad de cirugía
Variable Sin necesidad de Realización de
cirugía (n=26) cirugía (n=29)
Sexo (n, %) 5 (9,1%) 17 (30,9%)*
Edad (promedio +/- SD) 50 +/- 16 años 54 +/- 19 años
Cirugía abdominal previa (mediana, RIQ) 1 (1-2) 1 (1-2)
Antecedente de obstrucción intestinal (n, %) 4 (7,3%) 3 (5,5%)
Dolor abdominal (n, %) 26 (47,3%) 29 (52,7%)
Vómito (n, %) 21 (38,2%) 26 (47,3%)
Ausencia deposición (n, %) 7 (12,7%) 14 (25,5%)
Ausencia flatos (n, %) 9 (16,4%) 12 (21,8%)
Respuesta inflamatoria sistémica (n,%) 0 (0%) 3 (5,5%)
Fuente: Elaboración propia. *p=0,007.
8.2 Hallazgos de la tomografía
Algunos casos con obstrucción del intestino delgado que ayudan a ilustrar los diferentes
hallazgos tomográficos que se encontrarón al realizar la valoración de las tomográfias
computarizadas de abdomen en el Hospital Universitario Nacional:34 Factores predictores en tomografía computarizada de necesidad de cirugía en pacientes con
obstrucción del intestino delgado: Estudio de cohorte (mayo de 2016 hasta mayo de 2018)
Figura 8. TC Contrastada Mujer 35 a. Obstrucción del intestino delgado. Imágenes
axiales A, B y D; y coronal C. Distención de asas intestinales * punto de transición ,
edema mesentérico y líquido libreResultados 35
Figura 9. TC contrastada 43 a. Obstrucción del intestino delgado. Malrotación. Imágenes
axiales A, B, C y D. Distensión de asas intestinales *punto de transición edema
mesentérico líquido libre y curso vascular anormal36 Factores predictores en tomografía computarizada de necesidad de cirugía en pacientes con
obstrucción del intestino delgado: Estudio de cohorte (mayo de 2016 hasta mayo de 2018)
Figura 10. TC contrastada. Hombre 50 a. Obstrucción del intestino delgado parcial.
Imágenes axiales A, C y D. Coronal B. Distensión de asas intestinales *punto de
transición edema mesentérico líquido libre y signo de fecalización
Al evaluar el grado de obstrucción intestinal se encontró como total en el 25,5% de los
pacientes y parcial en el 74,5%. No se documentaron diferencias significativas entre el
grado de obstrucción intestinal y las demás variables estudiadas y expuestas
previamente.
El hallazgo en la tomografía más frecuente en los pacientes fue la presencia de punto de
transición (96,4%) y el menos frecuente fue el curso vascular anormal. A continuación se
presentan la frecuencia de los hallazgos en la tomografía en la muestra estudiada.Resultados 37
Figura 11. Hallazgos en la tomografía
Fuente: Elaboración propia.
Estos hallazgos no mostraron relación significativa con las variables generales y clínicas
previamente expuestas. El grado de obstrucción no mostró relación con los hallazgos
tomográficos evaluados.
8.3 Predicción de la necesidad de cirugía y otros
desenlaces
La cirugía como tratamiento fue realizada en el 52,7% de los casos. Otros desenlaces
también fueron evaluados como se presenta a continuación:
Tabla 7. Desenlaces evaluados
Manejo con cirugía 29 (52,7%)
Necesidad de reintervención 7 (12,7%)
Complicaciones 7 (12,7%)
Días de hospitalización- mediana (RIQ) 1 (0-1)
Mortalidad 1 (1,8%)
Fuente: Elaboración propia38 Factores predictores en tomografía computarizada de necesidad de cirugía en pacientes con
obstrucción del intestino delgado: Estudio de cohorte (mayo de 2016 hasta mayo de 2018)
Se evaluó la relación de cada uno de estos desenlaces con las variables generales y de
la tomografía evaluadas en el estudio.
8.3.1 Intervención quirúrgica
Dentro de las variables generales y clínicas (sexo, edad, número de cirugías previas y
síntomas) sólo el sexo femenino mostró relación con la necesidad de cirugía, OR 2,12
(IC95% 1,28, 3,52).
Cuando se evaluaron los hallazgos en la tomografía y la realización de cirugía se
documentaron los siguientes resultados:
Tabla 8. Relación entre los hallazgos en la tomografía y la necesidad de cirugía
HALLAZGO TOMOGÁFICO OR IC 95% Valor de p
Punto de transición 1,12 0,07 – 18,86 0,937
Grado de obstrucción 1,89 0,54 – 6,62 0,319
Dilatación del intestino delgado > 4 cm 1,15 0,32 – 4,14 0,831
Edema mesentérico 5,13 1,41 – 18,66 0,013*
Fecalización del intestino delgado 0,67 0,16 – 2,83 0,588
Líquido libre intraperitoneal 2,59 0,87 – 7,72 0,087
 Con significancia estadística. OR: razón de posibilidades, IC95%: intervalo de
confianza del 95%. Nota: Por baja presentación de evento curso vascular anormal no
se estiman indicadores
La mediana de criterios tomográficos positivos en un mismo paciente fue de 3 (RIQ 2-4).
El número de hallazgos en la tomografía positivos no mostró relación con la necesidad de
cirugía (p=0,334). Al realizar un subanálisis incluyendo únicamente a los pacientes con
obstrucción total se encontró que la dilatación mayor a 4 cm posee una sensibilidad del
90% y especificidad del 10% para predecir la necesidad de cirugía.Resultados 39
Al realizar el ajuste del efecto del edema mesentérico según el sexo se encontró que este
factor mostró una relación significativa como predictor de la necesidad de cirugía (OR
4,03 IC95% 1,1, 16,04). Para este factor se encontraron las siguientes características
como prueba diagnóstica:
Tabla 9. Características operativas de la presencia de edema mesentérico por
tomografía computarizada y la necesidad de cirugía.
CARACTERÍSTICA OPERATIVA RESULTADO
Sensibilidad 48,3%
Especificidad 84,6%
LR(+) 3,1
LR(-) 0,6
Exactitud diagnóstica 0,66 (IC95%: 0,55-0,78)
LR(+): Razón de verosimilitud positiva, LR(-): Razón de verosimilitud negativa, IC95%:
intervalo de confianza del 95%.
8.3.2 Desenlaces secundarios
El edema mesentérico mostró estar relacionado con la necesidad de reintervención OR
7,08 (IC95% 1,21-41,45). En estos casos la sensibilidad es del 71,4%, especificidad 75%,
LR+ 2,86, LR- 0,38 y probabilidad post-test positivo del 30%.
La identificación del edema mesentérico muestra ser un predictor (OR 20,18 IC95% 2,18-
186,1) para el desarrollo de complicaciones; la sensibilidad es del 85,7%, especificidad
77,1%, LR+ 3,74 y LR- 0,19. La probabilidad post-test positivo de desarrollar una
complicación es del 35,9%.
Cuando se evaluó el tiempo de hospitalización se encontró que la presentación del
edema mesentérico estaba relacionada con un mayor tiempo de hospitalización (16 días
vs. 6 días, p=0,000). En estos casos la presentación del edema mesentérico posee en
términos de predecir (OR 16 IC95% 1,93-196,1) la necesidad de hospitalización mayor a
6 días una sensibilidad de 45,7%, especificidad de 95%, LR+ de 9,14 y LR- de 0,57. La
probabilidad post-test en estos casos es de 94,12%.40 Factores predictores en tomografía computarizada de necesidad de cirugía en pacientes con
obstrucción del intestino delgado: Estudio de cohorte (mayo de 2016 hasta mayo de 2018)
Dado que sólo se presentó un caso de mortalidad no se realizaron evaluaciones
bivariadas ni multivariadas en este desenlace.9. Discusión
La tomografía computarizada es una herramienta diagnóstica utilizada cada vez con
mayor frecuencia en el diagnóstico y predicción de pacientes que padecen patologías
digestivas (46). Se ha descrito una gran sensibilidad de la tomografía en casos de
obstrucción intestinal completa, pero baja, en casos de obstrucción intestinal parcial (47).
Por este motivo muchos protocolos de diagnóstico y expertos consideran que esta
imagen debe realizarse cuando el índice de sospecha del diagnóstico es alto o cuando el
estudio radiográfico no ha permitido confirmar el diagnóstico (48).
El manejo de la OI puede darse con manejo conservador en casos leves, pero la cirugía
se realiza cuando se sospecha la presencia de isquemia intestinal o en casos en los
cuales los síntomas no remiten a pesar del manejo médico (49). Se ha demostrado sin
embargo que los retrasos en el manejo definitivo, es decir, el aplazamiento de la
intervención quirúrgica, conduce a un incremento en la morbilidad y mortalidad afectando
negativamente el pronóstico de los pacientes. En un estudio se encontró que el tiempo
de la hospitalización (11 días), proporción de complicaciones (36%) y el riesgo de
resección intestinal se incrementa de forma significativa ante el retraso de la intervención
quirúrgica (50). El retraso en el tratamiento definitivo luego de las 24 horas de identificado
el cuadro clínico está relacionado con un incremento en la mortalidad con un OR de 1,9
IC95% 1,4–2,7, de hecho, el entrenamiento del equipo médico y el desarrollo de nuevas
técnicas diagnósticas y terapéuticas ha permitido la reducción de la mortalidad y la
aparición de complicaciones en estos pacientes (51). Es por este motivo que se ha
sugerido la necesidad de descubrir herramientas que permitan predecir la necesidad de
realizar la cirugía de forma temprana, es por este motivo que se realizó el presente
estudio.42 Factores predictores en tomografía computarizada de necesidad de cirugía en pacientes con
obstrucción del intestino delgado: Estudio de cohorte (mayo de 2016 hasta mayo de 2018)
Varios estudios han intentado encontrar los hallazgos en la tomografía que tengan
utilidad en la predicción de la cirugía en pacientes con Obstrucción del intestino delgado.
En un estudio se encontró que muchos de los aspectos como la presencia de punto de
transición, obstrucción intestinal completa y aire libre en la cavidad abdominal tienen
especificidades del 100%, sin embargo su sensibilidad es menor al 70% (52). En otro
estudio se encontró que la presencia del punto de transición es sensible para la
necesidad de cirugía y debe tenerse como referente para determinar la necesidad o no
de realización de cirugía (53). En un estudio por ejemplo, se encontró que la
combinación de la presentación de líquido intraperitoneal, edema mesentérico, no
fecalización y obstrucción completa en la tomografía permite predecir con una
sensibilidad del 98% y especificidad del 90% la necesidad de cirugía (54); en el presente
estudio sin embargo se encontró que el edema mesentérico es el único factor que
predice la necesidad de cirugía con una baja sensibilidad y relativa mejor especificidad.
Es posible que estos hallazgos sean debidos a variaciones propias de la población
estudiada. Este mismo factor mostró también estar relacionado con el desarrollo de
complicaciones y la necesidad de reintervención. Es importante tener en cuenta que se
trata de un signo temprano de isquemia intestinal y probablemente permite la
identificación de casos complejos de forma temprana (55). La aproximación mediante la
evaluación de criterios tomográficos, sin tener en cuenta otros, parece ser limitada (56).
Otros factores como el signo de fecalización, líquido libre intraabdominal y punto de
transición también han mostrado, en algunos estudios, su relación con la necesidad de
cirugía. Sobre el signo de fecalización, los estudios reportan una relación inversa
respecto a la necesidad de intervención con cirugía (14, 16, 40-44). En éste estudio se
demostró que el signo de fecalización del intestino delgado es un factor protector sobre
este descenlace, sin embargo no fue estadisticamente significativo, esto puede ser
explicado por un número pequeño de la muestra. Es posible que con un número mayor
de casos con este signo se hubiera podido encontrar la misma asociación descrita en la
literatura.
Por su parte el edema mesentérico también muestra este riesgo (OR 5.62 IC95% 1.52–
20.70) (44). En el presente estudio sólo se identificó la presencia de edema mesentérico,
como predictor de cirugía, sin embargo, su rendimiento como prueba diagnóstica no
necesariamente es el suficiente en términos de lograr una toma de decisiones clínicasDiscusión 43
con el mínimo nivel de error. Esto sin embargo no indica que la tomografía no sea útil
(57), es posible que los hallazgos de la tomografía deban combinarse con otros
resultados clínicos y de laboratorio para lograr un mejor poder predictivo.
Se han hecho aproximaciones que implican la repetición en el tiempo de la tomografía
computarizada y permiten confirmar en un 79% de los casos la necesidad de intervención
quirúrgica. La presentación de la obstrucción instestinal completa parece ser un buen
predictor de la necesidad de intervención quirúrgica según este tipo de sistema de
puntuación (58). En el presente estudio, sin embargo, no se encontraron relaciones
significativas entre el grado de obstrucción y la necesidad de cirugía como tratamiento.
Incluso la evaluación de hallazgos positivos tampoco mejoró el rendimiento de la prueba
en términos de predicción de la cirugía. Futuros estudios deberán evaluar el momento de
reconocimiento del hallazgo. Evidentemente si el hallazgo se identifica luego de las 24
horas de hospitalización o seguimiento del paciente podría adquirir un significado clínico
distinto. Así mismo es importante que en el futuro se realicen nuevos sistemas de
puntuación de hallazgos de la tomografía incluso con variables clínicas y de química
sanguínea. Por ejemplo, existen instrumentos de evaluación del riesgo que combinan
criterios clínicos (duración del dolor), química sanguínea (leucocitosis e incremeno de la
PCR) y hallazgos en la tomografía (líquido libre y edema mesentérico) que permiten
predecir la necesidad de cirugía con una sensibilidad del 90% pero especificidad del 60%
(59). Es cierto que este tipo de aproximaciones, incluso, son aún limitadas. Factores
como la edad del paciente, las comorbilidades, variables relacionadas con la inflamación
y con la función pulmonar también deben ser incluídas en una escala de predicción (60).
No existen hasta el momento escalas de predicción de riesgo que incluyan este tipo de
variables de forma combinada, de acuerdo a los resultados obtenidos en el presente
estudio no es posible el uso único de los hallazgos en la tomografía como método
predictivo para la necesidad de cirugía. Futuros estudios deberán ampliar las variables de
estudio tendientes a explorar la posibilidad de una escala predictiva que incluya variables
clínicas, imagenológicos y de la química sanguínea que permitan un mayor grado de
certeza.
Otros desenlaces también fueron evaluados en el presente estudio. El tiempo de
hospitalización, la aparición de complicaciones y la necesidad de reintervenciones
también mostraron estar relacionadas con la presentación del edema mesentérico. El44 Factores predictores en tomografía computarizada de necesidad de cirugía en pacientes con
obstrucción del intestino delgado: Estudio de cohorte (mayo de 2016 hasta mayo de 2018)
edema mesentérico suele ser un signo temprano de isquemia intestinal la cual a su vez
está relacionada con un pronóstico negativo en los pacientes (61). Teniendo en cuenta
que este es un signo más temprano de isquemia intestinal debería ser incluido de un
sistema de evaluación de riesgo de cirugía para la toma de decisiones clínicas.
Este estudio tiene algunas limitaciones. Por tratarse de un estudio monocéntrico los
resultados del mismo no necesariamente son generalizables a toda la población, sin
embargo, sus resultados sirven como punto de partida para futuras investigaciones sobre
el tema. La interpretación de la tomografía es un proceso individual y basado en la
experiencia, por este motivo se realizó una evaluación de los hallazgos de la tomografía
conjunto entre un radiólogo experto y una residente de último de año de radiología lo cual
permitió reducir el efecto potencial de una mala interpretación de la imagen diagnóstica.
Es también importante tener en cuenta que la naturaleza observacional del estudio hace
susceptible al estudio a la introducción de sesgos de confusión, sin embargo se
emplearon métodos estadísticos para mitigar esta posibilidad (análisis multivariado).10. Conclusiones y recomendaciones
 El edema mesentérico en tomografía predice la necesidad de cirugía en pacientes
con obstrucción del intestino delgado con una buena especificidad y baja sensibilidad.
Adicionalmente, mostró un desempeño aceptable para predecir la necesidad de
reintervención y buena capacidad predictiva para la presentación de complicaciones.
 En la mayoría de los casos la obstrucción del intestino delgado se produjo en
pacientes mayores a los 50 años.
 Mas del 90% de los pacientes presentaron antecedente de cirugía abdominal.
 El dolor abdominal y vómito fueron los síntomas mas frecuentes en la muestra
estudiada (mayor al 70% de los casos). La ausencia de deposición o flatos ocurrieron
en el 38% de los pacientes.
 La causa más frecuente de obstrucción intestinal fue la presencia de adherencias en
un 76, 4% de los pacientes.
 La realización de cirugía fue más frecuente en las mujeres. No se identificaron
variables imagenológicas relacionadas con esta frecuencia.
 El punto de transición se encontró en el 96,4% de la muestra. En frecuencia le siguió
la dilatación de la pared intestinal mayor a 4 cm (78,2%), el líquido libre abdominal
(54,5%), edema mesentérico (30,9%), fecalización (16,4%) y curso vascular anormal
(3,6%).46 Factores predictores en tomografía computarizada de necesidad de cirugía en pacientes con
obstrucción del intestino delgado: Estudio de cohorte (mayo de 2016 hasta mayo de 2018)
 La identificación del edema mesentérico tiene una especificidad del 84,6% para
determinar la necesidad de cirugía.
 El edema mesentérico tiene una sensibilidad es del 71,4% y especificidad 75% para
predecir la necesidad de reintervención.
 El edema mesentérico tiene una sensibilidad es del 85,7% y especificidad 77,1% para
la presentación de complicaciones.
 Futuros estudios deberán explorar los hallazgos de la tomografía en el contexto de su
combinación con variables clínicas y de química sanguínea en términos de mejorar
su capacidad diagnóstica y mejorar su capacidad predictiva.Bibliografía
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