Factores de riesgo para morbilidad  en neonatos con síndrome de Down. Estudio multicéntrico diciembre 2007 a julio 2009
Autor: Franco Reina, Eliana Rocío
Asesor: Arteaga, Clara Eugenia (Thesis advisor)
Fecha: 2010
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: El Síndrome de Down es la cromosomopatía más común y la más frecuente causa conocida de retardo mental. Cursa con anomalías, siendo las cardiopatías las más comunes y las asociadas a una mayor morbi-mortalidad. El objetivo de este estudio fue determinar factores de riesgo para la presentación y morbilidad en neonatos con síndrome de Down. Materiales y métodos: Se realizó un estudio de casos y controles retrospectivo, donde se incluyeron neonatos con síndrome de Down confirmados por cariotipo comparados con un grupo control de neonatos sin fenotipo Down y sin anomalías congénitas; nacidos o remitidos al Hospital de la Misericordia, Hospital el Tunal, Hospital La Victoria, Hospital central de la Policía e Instituto Materno Infantil durante el período de diciembre 2007 a junio 2009. Resultados: Se incluyeron 23 casos y 23 controles. 43,4% tuvieron madres mayores de 35 años, 18 pacientes (78,2%) tuvieron cardiopatía, siendo la más frecuente el ductus arterioso (55,56%). 82% de los pacientes ingresaron por presentar dificultad respiratoria (p: 0,018 OR 5,5 IC 95% 1,26-23,9) y 26,9% requirieron ventilación mecánica (p: 0,05 OR:1,8 IC 95% 1,03-3,14). Otras patologías como sepsis, bajo peso al nacer y prematurez fueron más frecuentes que en los controles pero no estadísticamente significativas. Conclusiones: Los neonatos con síndrome de Down tienen mayor riesgo de morbilidad, la dificultad respiratoria y los requerimientos de ventilación mecánica  son más frecuentes en esta población. Estos pacientes requieren idealmente diagnóstico antenatal, lo cual puede   determinar tratamiento oportuno y probablemente más agresivo que permita mejorar su calidad de vida. / Abstract. Down syndrome is the most common chromosomopathy and the most frequent condition associated with mental retardation. It presents anomalies, being heart diseases the most common and also the ones that are most frequently associated with higher morbidity and mortality rates. The aim of this study was to identify risk factors for the presentation and morbidity in infants with Down syndrome. Materials and methods: a retrospective case-control study was conducted, in which enrolled infants with Down syndrome confirmed by karyotype were compared with a control group of infants without Down phenotype and without birth defects; born or treated at Misericordia Hospital, Tunal Hospital, La Victoria Hospital, Hospital Central de la Policía and Instituto Materno Infantile from December 2007 to June 2009. Results: 23 cases and 23 controls were included. 43.4% had  mothers over 35 years, 18 patients (78.2%) had  heart diseases, most commonly the ductus arteriosus in 55.56%. 82% of the patients were confined due to a respiratory difficulty (p: 0.018 OR 5,5 95% 1,26-23,9) and 26.9% required mechanical ventilation (p: 0.05 OR: 1.8 CI 95% 1, 03-3,14). Other disorders like sepsis, low birth weight and prematurity were more common in the control but not statistically significant. Conclusions: Infants with Down syndrome are at increased risk of morbidity. Besides, respiratory distress and mechanical ventilation requirements are more frequent in this population. For these patients an antenatal diagnosis becomes necessary in order to determine appropriate and probably more aggressive treatment to improve their quality of life.

FACTORES DE RIESGO PARA MORBILIDAD EN NEONATOS CON
SÍNDROME DE DOWN. ESTUDIO MULTICÉNTRICO DICIEMBRE
2007 A JULIO 2009
ELIANA ROCÍO FRANCO REINA
CÓDIGO: 05-598138
Trabajo de grado presentado para optar al título de NEONATÓLOGA Y
PERINATÓLOGA
DIRIGIDO POR:
DRA. CLARA EUGENIA ARTEAGA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA
Bogotá, 2010CONTENIDO
RESUMEN……………………………………………………………………………...6
INTRODUCCIÓN…………..………………………………………………………..…7
1. JUSTIFICACIÓN………….……………………………………………………….8
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA…………………………….…………….10
3. MARCO TEÓRICO……………………………………………………………......11
4. OBJETIVOS………………………………………………………………...……...20
5. METODOLOGÍA…………………………………………...……………….…......21
6. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS………………………..….27
7. CONSIDERACIONES ÉTICAS……………………………………………..…...28
8. RESULTADOS………………………………………………………………..…...29
9. DISCUSIÓN…………………………………………………………………..…....47
10. CONCLUSIONES………………………………………………………...…....….53
11. BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………….55
12. ANEXOS………………………………………………………………………...….58
2 | P á g.LISTA DE TABLAS ESPECIALES
TABLA 1. Etiología de SDR en pacientes con Síndrome de Down. 32
TABLA 2. Tipos de cardiopatías congénitas en pacientes con 34
síndrome de Down.
TABLA 3. Alteraciones en SNC en pacientes con Síndrome de Down. 36
TABLA 4. Hallazgos clínicos en pacientes con Síndrome de Down. 37
TABLA 5. Prueba de Ji cuadrado. Análisis diferencial entre
pacientes con Síndrome de Down y controles 40
TABLA 6. Mann Whitney. Análisis puntuación de Apgar en
pacientes con Síndrome de Down. 41
TABLA 7. t Student entre variables continuas. Análisis puntuación
de Apgar en pacientes con Síndrome de Down. 41
TABLA 8. Ji cuadrado entre variables categóricas. Factores
prenatales en pacientes con Síndrome de Down. 42
TABLA 9. Prueba de Ji cuadrado. Análisis diferencial entre
pacientes con Síndrome de Down y controles 42
TABLA 10. Prueba de Ji cuadrado. Análisis diferencial entre
pacientes con Síndrome de Down y controles 43
TABLA 11. Prueba de Ji cuadrado. Análisis diferencial entre
pacientes con Síndrome de Down y controles 43
TABLA 12. Análisis diferencial entre pacientes con Síndrome de
Down y controles. 44
TABLA 13. Caracterización de morbilidad en pacientes con síndrome
de Down. 45
3 | P á g.TABLA 14. Caracterización de morbilidad y mortalidad de pacientes
con Síndrome de Down. 45
TABLA 15. Estancia hospitalaria pacientes con Síndrome de Down y
cardiopatía congénita. 46
4 | P á g.LISTA DE GRÁFICAS
GRÁFICA 1. Patología materna en madres de pacientes con
Síndrome de Down. 31
GRÁFICA 2 Etiología de SDR. 33
GRÁFICA 3 Tipo de cardiopatías congénitas en pacientes con
Síndrome de Down. 34
GRÁFICA 3 Alteraciones en el SNC en pacientes con Síndrome
de Down. 36
5 | P á g.RESUMEN
El Síndrome de Down es la cromosomopatía más común y la causa conocida más
frecuente de retardo mental. Cursa con anomalías congénitas, siendo las
cardiopatías las más comunes y las que se asocian a mayor morbi-mortalidad.
El objetivo de este estudio fue determinar factores de riesgo para la presentación
y morbilidad en neonatos con Síndrome de Down.
Materiales y métodos: Se realizó un estudio de casos y controles retrospectivo
donde se incluyeron neonatos con síndrome de Down confirmados por cariotipo
comparados con un grupo control de neonatos sin fenotipo Down y sin anomalías
congénitas, nacidos o remitidos al Hospital de la Misericordia, Hospital el Tunal,
Hospital La Victoria, Hospital central de la Policía e Instituto Materno Infantil
durante el período de diciembre 2007 a junio 2009.
Resultados: Se incluyeron 23 casos y 23 controles. 43,4% tuvieron madres
mayores de 35 años, se realizaron 2 (8,69%) cariotipos antenatales, 18 pacientes
(78,2%) tuvieron cardiopatía, siendo la más frecuente el ductus arterioso en el
55,56%, 82% de los pacientes ingresaron por presentar dificultad respiratoria (p:
0,018 OR 5,5 IC 95% 1,26-23,9) y 26,9% requirieron ventilación mecánica (p: 0,05
OR: 1,8 IC 95% 1,03-3,14). Otras patología como sepsis, el bajo peso al nacer y
la prematurez fueron más frecuentes que en grupo control pero no
estadísticamente significativas.
Conclusiones: Los neonatos con Síndrome de Down tienen mayor riesgo de
morbilidad, la dificultad respiratoria y los requerimientos de ventilación mecánica
son más frecuentes en esta población. Estos pacientes requieren idealmente
diagnóstico antenatal, lo cual puede determinar un tratamiento oportuno y
probablemente más agresivo que permita mejorar su calidad de vida.
Palabras claves: Síndrome de Down, neonatos, morbilidad, anomalías congénitas,
factores perinatales
6 | P á g.INTRODUCCIÓN
El Síndrome de Down es la cromosomopatía más frecuente y la causa más
común descrita de retardo mental. 1 Estos pacientes tienen mayor riesgo de
presentar anomalías asociadas como cardiopatía congénita en un 40-60%,
anomalía gastrointestinal en un 10-20 % y patología tiroidea hasta e un 15%. 2,3
La presencia de cardiopatía congénita es descrita en la literatura como la mayor
causa de morbimortalidad. 3 Algunos pocos estudios describen también otros
factores como la prematurez, otras anomalías asociadas, bajo peso y factores
sociales que puedan influenciar la morbi-mortalidad. 4
En la última década la sobrevida en los niños con Síndrome de Down el primer
año de vida, ha mejorado considerablemente. Sobre todo con la instauración de
tratamiento quirúrgico temprano y definitivo de cardiopatías congénitas complejas.
Sin embargo, ésta varía en las diferentes poblaciones del mundo. 5,6
Es de anotar también que con los avances en la medicina perinatal y debido a
implantación de programas especialmente para mujeres mayores de 35 años, el
diagnóstico prenatal para esta patología ha mejorado considerablemente en
algunos países. 7
Existen muy pocos estudios en la literatura y en nuestro medio que relacionen
factores perinatales con la morbimortalidad frecuentemente presente en los
pacientes con síndrome de Down.
Debido al vacío que encontramos sobre el tema, consideramos importante realizar
este estudio, el cual será llevado a cabo, en cinco hospitales de tercer nivel
donde queremos evaluar factores presentes en el período perinatal y realizar
seguimiento de morbilidad y de mortalidad durante el primer mes de vida.
7 | P á g.1. JUSTIFICACIÓN
El síndrome de Down (SD) sigue siendo la entidad genética y la
cromosomopatía más frecuente y mejor descrita hasta el momento, con una
incidencia estimada en promedio de 1 en 700 nacidos vivos; siendo además la
causa más frecuente de retardo mental de causa conocida. Ocurre en todos los
estratos socioeconómicos, regiones geográficas y grupos étnicos. Dentro de los
muchos factores que pueden incidir en la aparición del SD la edad materna
avanzada es la única variable que se ha asociado inequívocamente. 1,3
Los avances en la identificación de las distintas variantes citogenéticas
responsables del cuadro, la comprensión de la fisiopatogenia de los diferentes
aspectos de síndrome, la mayor precisión en su delineación clínica y su historia
natural, han permitido desarrollar estrategias terapéuticas más eficaces y una
atención médica más apropiada para estos pacientes.
En las últimas décadas la calidad y esperanza de vida han mejorado radicalmente,
con un mejor estado de salud, disminución de la mortalidad, mayor grado de
autonomía personal e integración en la comunidad, sin embargo estos reportes
varían según las poblaciones analizadas encontrándose supervivencias en Europa
y Estados Unidos de 90-92% mientras en Latinoamérica son de un 74%. 5, 6,
8,9
Las motivaciones que propician estudios como este, de alteraciones
cromosómicas como el Síndrome de Down, se derivan de la importancia y
repercusión familiar económica y social que representa el nacimiento de un niño
discapacitado y de la relevancia de realizar una aproximación en el diagnóstico
prenatal de manera más adecuada, con optimización del manejo postnatal .
La mayoría de estudios encontrados en la revisión son europeos donde se lleva a
cabo el registro de anomalías congénitas a través del EUROCAT (European
Register of Congenital Anomalies) evaluando morbi-mortalidad a largo plazo,
algunos estudios recientes evalúan también el diagnóstico prenatal. Sólo se
encontró 1 estudio realizado en Noruega durante 2 períodos de tiempo diferentes,
evaluando factores maternos, neonatales y mortalidad. 4, 5,7
Algunos estudios descriptivos Latinoamericanos basados en el registro Estudio
Colaborativo de malformaciones congénitas de Latinoamérica (ECLAMC) han
evaluado y ha hecho caracterización de morbimortalidad hasta el año de vida de
niños con Síndrome de Down, encontrando como la mortalidad en el período
neonatal fue de 9,2% y a los 2 años de vida de 17,2-21 %, siendo alta también en
pacientes sin cardiopatías. 6 Un estudio prospectivo reciente realizado en Chile,
evaluó la morbimortalidad hasta el año de vida, sin embargo tuvieron una muestra
8 | P á g.pequeña, evidenciando mayor morbilidad y severidad en patología respiratoria,
pero una mejoría en la sobrevida al año de vida de un 93%, comparable a la de
los estudios europeos y americanos y mayor a la reportada en estudios previos
suramericanos. 9
En Colombia existen pocas publicaciones al respecto algunos estudios evalúan
prevalencia e incidencia de esta patología en poblaciones locales como fue el
caso de Cali y Manizales encontrando un caso por cada 650 nacimientos.10, 11.
Otro estudio realizado en Pasto con menor número de pacientes difiere de estos
hallazgos con una prevalencia de 5 por cada 10.000 nacidos vivos. 12 Ninguno de
estos estudios evaluó cuál es la situación actual en diagnóstico prenatal de esta
cromosomopatía, sólo tuvieron en cuenta la edad materna, sin evaluar otros
factores perinatales presentes, ni morbilidades, ni desenlace a corto o mediano
plazo de sus patologías incluyendo el período neonatal.
Es por esto, que este estudio buscó obtener información local sobre la
experiencia con Síndrome de Down y analizar la influencia de factores de riesgo
perinatales y su relación con la morbimortalidad de estos pacientes que deriven
en establecer lineamientos que puedan impactar en esta patología para mejorar
diagnóstico y en lo posible su calidad de vida.
9 | P á g.2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
¿Existen factores de riesgo perinatales que influyan en la presentación y el
desarrollo de complicaciones y aumenten la morbimortalidad en los pacientes
con síndrome de Down?
10 | P á g.3. MARCO TEÓRICO
El síndrome de Down fue descrito por primera vez 1866, por el médico inglés
John Langdon Haydon Down, refiriéndose a pacientes con un determinado tipo
de retardo mental (RM) y quienes presentaban aspecto fenotípico similar. 1
Jerome Lejeune y Jacobs, en 1959, descubrieron que el Síndrome de Down
respondía a una anomalía cromosómica específica, la trisomía 21.
El SD o trisomía del cromosoma 21 (T21) fue entonces el primer síndrome de
origen cromosómico descripto y es la causa más frecuente de RM identificable.
Las aneuploidias son el trastorno cromosómico más frecuente observado en los
RN y dentro de ellas, la más frecuente es la trisomía del cromosoma 21 la cual
caracteriza el fenotipo clínico del Síndrome de Down. 1,2
INCIDENCIA.
El SD ocurre con una frecuencia de alrededor de 1 en 700 recién nacidos vivos
(RNV) y 1 en 150 concepciones, aproximadamente un 80% se abortan
espontáneamente.
Entre las 12 semanas de gestación y el término se estima una pérdida espontánea
de alrededor del 43% de estos embarazos y el 12% son mortinatos o fallecen
durante el período neonatal.
La edad materna como factor de riesgo para Síndrome de Down se encuentra
bien definida. Muchas series hablan sobre él el riesgo de ocurrencia el cual
aumenta con la edad materna, entre los 15 y los 24 años: 1/1.300, entre los 25 y
los 29 años: 1/1.100, a los 35 años 1/350 con un incremento exponencial, a los 40
años: 1/100 y los 45 años: 1/25. 13. A pesar de estas aseveraciones, se ha
encontrado que el 80% de los casos nacen de madres menores de 35 años,
debido a que la mayoría de los nacimientos se producen a edades maternas más
tempranas. 13
Es importante tener en cuenta, que el nacimiento de un niño con SD es un hecho
esporádico dentro de una familia, ya que sólo una minoría de los casos es
familiar, cuando alguno de los padres es portador balanceado de una alteración
cromosómica involucrando el cromosoma 21.
CITOGENÉTICA
El diagnóstico confirmatorio del Síndrome se hace realizando cariotipo, cuyo
material utilizado más frecuentemente es el sanguíneo.
Citogenéticamente el SD puede producirse por: 1) trisomía 21 libre, 3 copias
libres del cromosoma 21, el más frecuente (95%), 2) mosaicismos (2-4%) 3)
11 | P á g.traslocación robertsoniana en un 3-5% de los pacientes, donde una copia es
traslocada a otro cromosoma acrocéntrico y 4) En menos de 1% otros
reordenamientos estructurales. 14
Trisomía 21 libre
Representa el 95% de los casos de SD donde existen tres copias libres del
cromosoma 21, en vez de las dos normales y se ha relacionado su ocurrencia con
el incremento de la edad materna. Por medio de técnicas de ADN se ha
establecido que el cromosoma 21 extra es de origen materno en casi el 95% de
los casos, por no disyunción o separación cromosómica en el momento de la
oogénesis (75%) durante el primer ciclo de la meiosis o meiosis I), así el óvulo
tendría dos copias del cromosoma 21s, lo cual ocurre mas frecuentemente en
edades maternas mayores de 35años. Algunas teorías relacionan este hallazgo
de no disyunción por menor intercambio de cromátides en meiosis. La tercera
copia sería aportada por el espermatozoide. 14
Cuando la trisomía 21 se observa en todas las células del individuo se habla de
trísomia universal.
Mosaicismos: Se encuentran en SD en 2-5%, pueden ocurrir en otras
cromosomopatías. Se define como la presencia de 2 o más líneas celulares con
diferente constitución cromosómica en un mismo individuo, observándose dos
líneas celulares: una normal y otra con T21 libre.14
Los mosaicismos de T21 pueden originarse en meiosis, relacionado con edad
materna avanzada, siendo la más frecuente en mosaico, donde la concepción
fue trisómica, pero mientras ocurren los ciclos de división celular posteriores se
origina una línea celular que pierde la copia extra del cromosoma 21.
La mitosis, ocurre con una concepción cromosómicamente normal, pero en algún
punto de las sucesivas divisiones celulares durante la mitosis se presenta la no
disyunción, dando origen a la trisomía.
En los mosaicismos de T21 el fenotipo es muy variable; dependiendo del
porcentaje y distribución tisular de las células trisómicas, pudiéndose encontrar
una persona con rasgos normales hasta otros que presentan la expresión casi
completa del síndrome. 13,14
El cariotipo por mosaicismo de T21 se informa como 47, XX +21/46, XX (cariotipo
femenino) o 47, XY+21/ 46, XY (cariotipo masculino)
Cuando se sospeche mosaisismo, se deben analizar por lo menos 30 células ya
que cuando el fenotipo es casi normal, el porcentaje de células trisómicas puede
ser de un 3-6%. Clínicamente pueden presentar un CI mayor que los de T21
12 | P á g.universal, con 10-20 puntos por encima del observado en los casos de T21
universal.
En caso de que signos fenotípicos sugieran SD y el cariotipo resulta normal debe
ampliarse el estudio para analizar la mayor cantidad de células posibles, o tomar
estudios por técnicas de FISH lo cuales son más específicos.13
Translocación robertsoniana (Trb).
Esta alteración se ha encontrado en 3-5% de los casos de SD y no se asocia con
la edad materna. Aquí ocurre una fusión de dos cromosomas acrocéntricos por
su centrómero, con pérdida del material satélite de sus brazos cortos,
conformándose un cromosoma compuesto por los brazos largos de los
cromosomas fusionados, una copia del cromosoma 21 está adosada a un
cromosoma del grupo D o del grupo G (21-22).
La más frecuente es la Trb (14; 21).
Estas translocaciones pueden ser de origen familiar (alguno de los padres la porta
en forma balanceada) lo cual ocurre en un 50% de los pacientes y tendrá
cariotipos parentales normales.
La translocación 21 con un cromosoma del grupo D responde a un origen familiar
en el 45% de los casos, mientras que la que involucra al grupo G se observa en el
4%. Por lo anterior, siempre que se sospeche SD se requiere cariotipo; si se
detecta una anomalía cromosómica estructural, es fundamental solicitar los
cariotipos parentales, para consejería genética ya que define el riesgo de
recurrencia familiar según el mecanismo por el cual se produjo la trisomía. 13
Alteraciones estructurales diferentes de Trb
Estas alteraciones son mucho más raras, una copia extra del cromosoma 21 o
parte de él puede encontrarse como parte de reordenamientos cromosómicos
diversos, estos micro ordenamientos estructurales indetectables por las técnicas
del cariotipo convencional, son pacientes con fenotipo de SD, con cariotipo
normal y sin mosaicismo, por lo que requieren realización de estudio de FISH.
13
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El SD es generalmente sospechado al nacimiento o en el período neonatal.
Se han descrito rasgos comunes en el recién nacido con SD existen
malformaciones mayores y menores, las principales características de las
malformaciones menores se describen a continuación. En casi todos los neonatos
con SD deben estar presentes al menos 4 de estas características.
13 | P á g.Anomalías fenotípicas y porcentaje de presentación
Microbraquicefalia 75%
Fisuras palpebrales hace arriba 80%
Epicanto 59%
Manchas de Brushfield 56%
Cara Aplanada 90%
Puente nasal amplio 68%
Orejas pequeñas, con hélices pegados 100%
Orejas implantación baja 50%
Cuello corto 61%
Excesiva piel en el cuello 80%
Protrusión de la lengua 47%
Paladar estrecho 76%
Clinodactilia del 5to dedo 60%
Pliegue simiano 45%
Separación entre 1er y 2do dedo del pie 68%
Reflejo de Moro débil 85%
Hiperlaxitud articular 80%
Hipotonía 80%
Crecimiento
El desarrollo físico es menor y más lento que el de los grupos poblacionales
equiparables por edad y sexo de niños no afectados por el SD. Se han diseñando
tablas especiales de crecimiento para este tipo de pacientes. La estatura en
promedio es 2-3 centímetros menor que la de la población general, no se ha
evidenciado déficit de la hormona de crecimiento (GH) en estos pacientes.
Sin embargo, en caso de mayor enlentecimiento de crecimiento de acuerdo a las
tablas especiales, se deben descarta otras causas como cardiopatía congénita,
hipotiroidismo, enfermedad celíaca, déficit de hormona del crecimiento o ausencia
de soporte nutricional. 15
Manifestaciones Cardiovasculares
Cerca de un 40-60% de los pacientes con SD presentan defectos congénitos
cardiacos mayores, representados el 50% por defectos del tabique, siendo las
más frecuentes, canal auriculo-ventricular seguidos de la comunicación
interventricular perimembranosa, comunicación interauricular, ductus arterioso y
tetralogía de fallot. Los defectos septales auriculoventriculares representando un
45 % de los casos. 15,16
Otros estudios describen defectos septal atrioventricular en un 39% de los
pacientes, defecto septal auricular ostium secundum 42%, defecto septal
14 | P á g.ventricular 43% y tetralogía de fallot 6%. Existe algo de variabilidad poblacional
en la distribución de los defectos cardiacos. 17,18
La mitad de los niños con cardiopatía en la etapa neonatal no presentan síntomas
y quedan sin diagnosticar. La sensibilidad del examen físico para detección de
cardiopatía es del 80%. Siempre se debe realizar a todo paciente con sospecha
de SD, ecocardiograma en la etapa neonatal y evaluar requerimientos de manejo
quirúrgico, seguimiento y programación de cirugía electiva cuando sea requerida.
En general la supervivencia para cada tipo de malformación cardíaca es similar a
la de niños sin SD, excepto en presencia de cardiopatía compleja como ocurre con
el defecto auriculoventricular completo, asociado a hipertensión pulmonar.
Estudios recientes reportan mejores resultados con una mejor sobrevida, con la
reparación o manejo paliativo de lesiones cardiacas complejas. 13,17
Alteraciones en Sistema Nervioso Central
Estos pacientes presentan hipotonía, de origen central con compromiso motor y
alteración en el área del lenguaje. El desarrollo psicomotor sigue una secuencia
sólo apenas más tardía que la de la población en general, pero el área del
lenguaje es la más severamente afectada. 15
Todos los pacientes cursan con algún grado de retardo mental. Retardo mental de
moderado a severo con coeficiente intelectual (CI) con rangos variables de 20 a
85 con media de aproximadamente 50.
Este rango de CI dependerá también del CI de ambos padres, como así también
de su escolaridad. La implementación de intervención temprana mejora
considerablemente el desarrollo global, los trastornos del comportamiento
alimentario, el lenguaje y la integración social y la adaptación entre padres e hijos.
Las convulsiones están presentes en 5-10% de todos los pacientes, los espasmos
infantiles son el tipo de convulsión más frecuente de aparición temprana y las
convulsiones tonicoclónicas están presentes en infantes de mayor edad. 15
Anomalías en el EEG se evidencian en aproximadamente 21% de los niños con
SD, con asincronía, actividad difusa lenta y actividad difusa local. 13
Alteraciones estructurales del SNC
Es frecuente observar en estos pacientes braquicefalia o microcefalia, algunos
estudios neuropatológicos evidenciaron una disminución del peso global del
cerebro, del cerebelo y de núcleos basales, observándose deficiencias en áreas
específicas como: vía auditiva.
15 | P á g.Problemas conductuales frecuentes son déficit de atención, hiperactividad,
autismo, depresión, demencia, manía de comienzo tardío y enfermedad de
Alzheimer.
No existen estudios a largo y corto plazo que evalúen presencia de asfixia al
nacimiento u otros factores asociados perinatales y su asociación con pronóstico.
13
Alteraciones hematológicas:
Estos pacientes tienen incrementado el número de células rojas durante las 2-3
primeras semanas de vida. Igualmente, un riesgo relativo 10-20 veces mayor de
presentar leucemia o reacciones leucemoides, tienden a presentar mielopoyesis
anormal transitoria, también llamada leucemia transitoria, con recuentos de
células blancas muy por encima de los normales, y presencia de blastos,
hallazgos que generalmente desaparecen sin tratamiento en semanas o meses.
Las reacciones leucemoides transitorias se han descrito frecuentemente en el
período neonatal cuyo fenotipo se ha encontrado en el brazo largo proximal del
cromosoma 21. 9 Algunos estudios evidencian como hay un riesgo aumentado
200-400 veces en pacientes con SD de desarrollar un tipo de leucemia no linfoide
o mielocítica, dentro de los próximos 3 años, se ha descrito que está relacionada
con mutaciones del gen GATA 1 en conjunción con la Trisomía 21. 14, 19,20
Alteraciones Gastrointestinales:
En el período neonatal se presentan cerca de un 20% de patologías
gastrointestinales, por lo cual el cirujano pediatra requiere ser consultado
principalmente por síntomas obstructivos. Pueden presentar atresia esofágica en
todas sus presentaciones y obstrucción intestinal siendo la atresia duodenal la
patología más frecuente. La mal rotación intestinal es con frecuencia observada en
niños con SD y obstrucción duodenal congénita. 21
Complicaciones tardías como reflujo gastroesofágico son muy frecuentes en
pacientes con SD requiriendo fundoplicación. Se ha encontrado asociación de
presencia de defectos septum auriculoventricular y reflujo gastroesofágico.
También se han reportado un incremento en alteraciones como malformaciones
anorrectales, reportadas en series de casos en un 2%; mientras la incidencia de
atresia colónica y yeyunoileal es igual que la de la población general... Existe
también mayor asociación de enfermedad de Hirschsprung, con mayor
morbilidades a largo plazo, cuando se ha asociado a enterocolitis estos pacientes
presentan alta incidencia de incontinencia fecal, agravada por las deficiencias
inmunológicas con predisposición a infecciones que pueden complicar la
patología. Se ha descrito presencia de disganglionosis asociadas a displasia
neuronal intestinal. Las manifestaciones gastrointestinales en SD son complejas,
por lo cual, cuando se considere la intervención quirúrgica es importante evaluar
16 | P á g.condiciones autoinmunes, condiciones médicas asociadas, presencia de
cardiopatías, identificar presencia de hipotiroidismo, realizando el screening de
rutina. 21
La mayoría de series recientes reportan resultados quirúrgicos excelentes y
describen asociación de aumento de mortalidad debida a sepsis que podría estar
más relacionada con alteraciones inmunológicas.
Alteraciones Ortopédicas
Debido a la hipotonía y la laxitud ligamentosa y a las displasias esqueléticas, con
el tiempo se observan problemas esqueléticos en un 10-20%, tales como
inestabilidad atlantoaxoidea o subluxación atlantoaxoidea, escoliosis,
inestabilidad de la rótula, subluxación/luxación de la cadera, pie plano y metatarso
varo.13
Alteraciones Endocrinas
Estos pacientes tienen aumento en la presentación de desordenes tiroideos,
hipotiroidismo en 16-20% de adultos jóvenes.
Prevalencia de hipotiroidismo congénito, hipotiroidismo primario, tiroiditis
autoinmune e hipertirotropinemia de 3-54%, entidades que van aumentando en
frecuencia con la edad. Por lo que se recomienda tomar pruebas tiroideas TSH y
T4 libre al nacimiento y posteriormente cada año.
También se han descrito diabetes y alteraciones en la fertilidad, obesidad y
diabetes. 1
ORL-Audición
Un 50% de los niños con SD tiene alteraciones auditivas con pérdida de la
audición de tipo conductiva, neurosensorial o mixta, la cual se observa en todos
los grados. La mayor parte de los casos son por hipoacusia conductiva y un 4%
por sordera neurosensorial. Infecciones respiratorias de la vía aérea superior,
predisponen a alteraciones en oído medio, también se evidencia mayor
viscosidad del cerumen, en estos pacientes. En general los niños de 2 meses a
3 años de edad presentan audición normal en el 34% de casos, el 28% tiene
hipoacusia unilateral y un 38% padece hipoacusia bilateral. El diagnóstico
oportuno e identificación del problema es muy importante debido a los problemas
asociados en adquisición del lenguaje que presentan estos pacientes. 1
DIAGNÓSTICO ANTENATAL
El diagnóstico antenatal se venía realizando con técnicas invasivas como
amniocentesis o biopsia de vellosidades coriónicas sin embargo este
17 | P á g.procedimiento implica un riesgo relativo para los pacientes por tratarse de un
método invasivo. En los últimos años, se ha incrementado el uso de
procedimientos diagnósticos no invasivos, como la ecografía con traslucencia
nucal, lo mismo que marcadores séricos usados en 1er o 2do trimestre. El
Screening que se está recomendando en el primer trimestre el embarazo entre la
semana 10-13 , consiste en 2 marcadores bioquímicos como son Gonadotrofina
coriónica- beta y PAPP-A ( proteína A plasmática) junto con el uso de ecografía
para medición de traslucencia nucal, los estudios muestran que estaría
identificando 85% de las pacientes con alteraciones con un 5% de Falsos
positivos. El Screening de segundo trimestre temprano para las semanas 15-20
recomendado, es el test cuádruple, test que incluye estriol no conjugado,
gonadotrofina coriónica subunidad B, alfafetoproteína y se ha adicionado la
inhibina A dimérica identifica un 76% de los paciente afectados con 5% de falsos
positivos. 12
La recomendación es integrar los screening de 1r y 2do trimestre lo cual mejora su
sensibilidad, mostrando una detección de un 95% de los pacientes afectados, con
un 5% de falsos positivos.
La ACOG, Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia indicó dentro de sus
guías de manejo, en toda mujer gestante mayor de 35 debería idealmente
realizar screening de aneuploidia, con estrategias que comparen marcadores de
1ro y 2do semestre, sin embargo consideran que el screening de 1er trimestre
es equiparable al de 2do trimestre, pudiéndose usar uno sólo. Y dejan el uso de
las pruebas invasivas en este tipo de pacientes mayores de 35 a como una
prueba alternativa. 22,23
Sin embargo otros estudios están realizando amniocentesis y cariotipo en las
madres mayores de 35 anos mejorando así el diagnostico prenatal de síndrome
de Down hasta en un 71% y realizan screening de aneuploidia en madres
menores 35 años de alto riesgo con antecedente familiar de síndrome de Down
o hallazgos anormales en ecografía y en traslucencia nucal haciendo diagnóstico
antenatal hasta en un 43%. 7
PRONÓSTICO
La expectativa de vida de estos pacientes ha mejorado considerablemente en los
últimos años, siendo el promedio de vida actual de 50-60 años. Algunas series
evidenciaban en Estado Unidos que niños con SD nacidos de 1942 a 1952
mostraban una supervivencia al año de vida, inferior de un 50%, mientras que
los nacidos de 1980 a 1996 aumentaron supervivencia al año de vida a un 91%.
La presencia de cardiopatía compleja, puede llevar a mortalidad de un 15-20%.
Un adecuado control y seguimiento han mejorado expectativa de vida. En
general se considera que la presencia de SD sólo, no parece ser determinante en
la evolución de estos niños a largo plazo, más bien el incremento de la mortalidad
18 | P á g.está asociado a la presencia de anomalías mayores, como cardiopatías
congénitas complejas. 8
Estudios europeos muestran como las edades medias de fallecimiento en la
década del ochenta eran de 25 años, mientras que en la década del 90 el
promedio se incrementó a 49 años. 4,5
No existen muchos estudios que describan factores perinatales y que evalúen su
afectación en morbimorbilidad en pacientes con síndrome de Down aunque
algunos estudios retrospectivos europeos han evidenciado la dramática rata de
disminución de mortalidad durante los últimos 20 años, relacionada con la
modernización en la tecnología de las unidades de Cuidado Intensivo neonatal...
Sin embargo, no hay estudios que muestren la relación de la presencia de
complicaciones neonatales y su atención oportuna con la mayor rata de
supervivencia. La frecuencia de asfixia perinatal por ejemplo, no ha disminuido a
pesar de los avances en el cuidado antenatal y posnatal. Por otra parte, La
presencia de cardiopatía no muestra marcada influencia en la presencia de asfixia
perinatal, sin embargo si evidencian mayor vulnerabilidad al nacimiento y en el
periodo neonatal en niños con SD. Algunos estudios en Suramérica, muestran
aún alta morbilidad y ratas de mortalidad de 17.2%, en estos pacientes. Por lo
anterior se plantea la necesidad de un grupo interdisciplinario que permita
responder a los múltiples problemas de estos pacientes, a través de la realización
de un diagnóstico temprano de las malformaciones mayores y de las
complicaciones. 4,24
19 | P á g.4. OBJETIVOS
4.1. OBJETIVO GENERAL
Determinar factores de riesgo para la presentación y para la morbimortalidad
neonatal en pacientes con Síndrome de Down atendidos en las Unidades
Neonatales del Instituto Materno Infantil, Hospital de la Misericordia, Hospital la
Victoria, Hospital el Tunal y Hospital Central de la Policía Nacional durante el
período comprendido entre Diciembre de 2007 a Julio de 2009.
4.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Describir las características clínicas y paraclínicas predominantes y
la frecuencia de malformaciones mayores en pacientes con
diagnóstico de Síndrome Down.
 Evaluar las principales causas de hospitalización, duración promedio
de estancia hospitalaria y complicaciones.
 Describir la frecuencia de mortalidad neonatal en ésta población
 Establecer la asociación entre la presencia de malformaciones
mayores y la morbi-mortalidad perinatal.
 Establecer la asociación entre factores perinatales, la edad
gestacional, la presencia de peso bajo al nacer, el APGAR, la vía de
nacimiento con la morbimortalidad.
 Establecer la asociación entre el diagnóstico prenatal y el
desenlace postnatal.
20 | P á g.5. METODOLOGÍA
5.1 PLAN Y DISEÑO DEL ESTUDIO
El estudio desarrollado es un estudio de casos y controles anidado en una
cohorte (exactamente cinco cohortes de las diferentes instituciones),
retrospectivo, durante el período de diciembre de 2007 a julio del 2009, en el
cual se evaluaran todos los pacientes nacidos y/o atendidos durante el periodo
neonatal en el Instituto materno infantil, Hospital La Victoria, Hospital el Tunal,
Hospital de la Misericordia y Hospital Central de la Policía cuyo diagnóstico de
ingreso fuera sospecha de Síndrome de Down y se comparo con pacientes
nacidos o atendidos en dichas instituciones sin diagnóstico de este síndrome. El
estudio se realizó en estas entidades de salud, con previa aprobación de los
comités de investigación y ética institucionales.
Los pacientes incluídos en el estudio debían ser menores de 30 días o en caso de
ser pretérminos tener menos de 40 semanas de edad corregida al ingreso a las
instituciones.
Se definió caso en primera instancia: Paciente con Síndrome Down de cualquier
etiología.
Se definió control en primera instancia: Paciente con ausencia de diagnóstico
clínico de Síndrome Down o cualquiera de sus malformaciones mayores.
Una vez establecida esta primera instancia, para establecer una asociación entre
factores de riesgo y severidad en la morbimortalidad se define:
Caso: Paciente con diagnostico de Síndrome Down confirmado por cariotipo
Control: Paciente fenotípicamente sin Síndrome Down
5.2 SELECCIÓN DE LA POBLACIÓN A ESTUDIO
Todo paciente ingresado, nacido vivo o remitido durante el período neonatal al
Instituto materno infantil, Hospital El Tunal, Hospital La Victoria y Hospital de la
Misericordia que reúna los criterios de inclusión se consideró elegible.
No se hizo cálculo de la muestra porque se tomaran todos los pacientes con
diagnóstico de síndrome de Down, durante el período de estudio.
El control fue todo neonato que ingresó a la unidad neonatal, del mismo género
del caso con ausencia de síndrome de Down y anomalías congénitas, los
21 | P á g.controles fueron igual número de los casos para una relación 1:1, para un análisis
pareado.
5.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Neonato nacido vivo o remitido con sospecha de síndrome de Down con
diagnóstico confirmado con cariotipo.
5.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Pacientes remitidos a otra institución en la cual no se pueda realizar seguimiento
o no llenen los criterios de inclusión. Paciente que tenga otro síndrome diferente a
Down.
Los pacientes que fallecieron antes de que se les hiciera el diagnóstico por
cariotipo.
5.5. HIPÓTESIS
5.5.1. Hipótesis nula: No existen factores de riesgo para la aparición de Síndrome
de Down ni existen factores asociados con mayor morbi-mortalidad en este
Síndrome
5.5.2. Hipótesis alterna: Existen claros factores de riesgo que aumentan la
frecuencia de aparición de Síndrome Down así como la asociación con mayor
morbi-mortalidad en el contexto de este Síndrome.
5.6 RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN
La información de los pacientes se registró en un formulario (ver ANEXO No. 1)
que fue diligenciado al realizar la revisión de las historias clínicas.
Se revisaron todas las historias clínicas de todos los neonatos con criterios de
inclusión evaluados desde su ingreso a las unidades hasta su egreso en esa
hospitalización.
Se llenó este formulario donde se registraron los datos de los recién nacidos, su
evolución y desenlace.
Así mismo, se evaluaron los exámenes de laboratorio rutinarios como:
hemograma y tamizaje neonatal para hipotiroidismo y otros exámenes de
diagnóstico como ecocardiograma, ecografía cerebral y ecografía abdominal.
Las variables de exposición y de desenlace que se tuvieron en cuenta para el
análisis se enuncian a continuación.
22 | P á g.VARIABLE TIPO VARIABLE NIVEL MEDICIÓN CLASIFICACIÓN
EDAD MATERNA CUANTITATIVA AÑOS EXPOSICIÓN
CONTINUA
DIAGNÓSTICO CUALITATIVA NOMINAL EXPOSICIÓN
PRENATAL
CONTROL PRENATAL CUALITATIVA NOMINAL EXPOSICIÓN
VIA DE PARTO CUALITATIVA NOMINAL EXPOSICIÓN
APGAR CUANTITATIVA VALOR APGAR EXPOSICIÓN
DISCRETA NUMÉRICO
SEXO CUALITATIVA NOMINAL EXPOSICIÓN
PEQUEÑO PARA LA CUALITATIVA NOMINAL EXPOSICIÓN
EDAD GESTACIONAL
EDAD GESTACIONAL CUANTITATIVA SEMANAS EXPOSICIÓN
POR CAPURRO CONTINUA
ANOMALIAS CUALITATIVA NOMINAL EXPOSICIÓN
CONGÉNITAS MAYORES
No. ANOMALÍAS CUANTITATIVA NÚMERO EXPOSICIÓN
CONGÉNITAS MAYORES DISCRETA ANOMALÍAS
HOSPITALIZACIÓN EN CUALITATIVA NOMINAL DESENLACE
CUIDADO INTENSIVO
VENTILACIÓN CUALITATIVA NOMINAL DESENLACE
MECÁNICA
SEPSIS TEMPRANA CUALITATIVA NOMIAL DESENLACE
CHOQUE SÉPTICO CUALITATIVA NOMINAL DESENLACE
DÍAS DE ESTANCIA CUANTITATIVA DÍAS DESENLACE
HOSPITALARIA CONTINUA
COAGULACION CUALITATIVA NOMIMAL DESENLACE
INTRAVASCULAR
DISEMINADA
FALLA CARDÍACA CUALITATIVA NOMINAL DESENLACE
MUERTE CUALITATIVA NOMINAL DESENLACE
23 | P á g.DEFINICIÓN DE TÉRMINOS:
EDAD MATERNA: Dícese número de años de la madre del neonato
DIAGNÓSTICO PRENATAL: Todas aquellas acciones diagnósticas encaminadas
a descubrir intraútero cualquier tipo de defecto congénito (DC). Se entiende por
DC “toda anomalía del desarrollo morfológico, estructural, funcional o molecular,
presente al nacer (aunque pueda manifestarse más tarde), externa o interna,
familiar o esporádica, hereditaria o no, única o múltiple".
CONTROL PRENATAL: Definido como el conjunto de acciones y procedimientos,
sistemáticos o periódicos destinados a la prevención, diagnóstico y tratamiento de
los factores que pueden condicionar la morbilidad y mortalidad materna y
perinatal.
Para el efecto del estudio se definió como sin control prenatal menos de 3 visitas
programadas con el equipo de salud.
ENFERMEDADES MATERNAS DURANTE LA GESTACIÓN: Enfermedades
causadas por una patología previa materna y que se pueden exacerbar durante la
gestación o enfermedades que se desarrollan durante la gestación. Entidades
como Diabetes gestacional, hipertensión inducida por el embarazo e infecciones
perinatales.
APGAR: Sistema de evaluación de la condición clínica del recién nacido, evaluada
al minuto, 5 minutos y 10 minutos de vida. Incluye 5 parámetros: Color de la piel,
frecuencia cardiaca, tono muscular, irritabilidad, respiración cuyo puntaje varía de
0 a 2. Puntuaciones mayores de 7 son normales, si se obtiene de 4 a 6 puntos su
condición fisiológica no esta respondiendo adecuadamente y el neonato requiere
una valoración clínica y recuperación inmediata, si es menor que 3 generalmente
requerirá maniobras de reanimación avanzada
SEXO: Se refiere a la división del género humano en dos grupos mujer u hombre
o femenino y masculino.
EDAD GESTACIONAL POR FECHA DE ULTIMA MESTRUACIÓN: Duración de la
gestación calculada desde el primer día de la última menstruación normal hasta el
nacimiento o hasta el evento gestacional en estudio. Se expresa en semanas y
días completos. Edades gestacionales antes de la semana 37 se consideraran
prematuros, mayores de 37 semanas a término y después de la semanas 42 son
Postmaduros.
PEQUEÑO PARA LA EDAD GESTACIONAL: Cuando el peso resulta inferior al
percentil 10 de la distribución de los pesos correspondientes a la edad
gestacional.
24 | P á g.ANOMALÍA CONGÉNITA: Interrupción o finalización inadecuada de 1 o más
tejidos en formación. Anormalidad en la morfogénesis u organogénesis.
ANOMALÍA CONGÉNITA MAYOR: Aquella que interfiere con la función normal y
requieren atención médica.
HOSPITALIZACIÓN CUIDADO INTENSIVO NEONATAL: La sociedad
colombiana de Neonatología ha establecido criterios para ingreso a unidad
cuidado intensivo neonatal los cuales se enumeran a continuación: Neonato
menor de 1300grs
Estado respiratorio inestable con o sin soporte ventilatorio (CPAP o Ventilación
mecánica), manejo inicial de apnea.
Inestabilidad hemodinámica: hipotensión, hipertensión, taquicardia, bradicardia,
llenado capilar mayor de 3 segundos.
Sospecha de cardiopatía congénita o adquirida, isquemia o arritmia cardiaca.
Requerimientos de inotrópicos, expansores de volumen, prostaglandina,
antiprostaglandínicos, inmunoglobulina.
Asfixia perinatal: necesidad de reanimación, ventilación a presión positiva,
intubación, masaje cardíaco, adrenalina.
Apgar menor de 5 a los 5 minutos, acidosis metabólica en gases de cordón pH
menor de 7 o bicarbonato menor de 12, síndrome neurológico temprano,
compromiso neurológico temprano, compromiso de órgano blanco.
Trastornos metabólicos y/o hidroelectrolíticos sintomáticos o asintomáticos
severos.
Requerimientos de nutrición parenteral mayor del 50% del en prematuros menores
de 1600grs
Inestabilidad hematológica: Coagulación intravascular diseminada,
trombocitopenia menor de 50.000, anemia severa, leucopenia severa.
Exanguinotrasfusión parcial o total hasta 24 horas de su realización.
Insuficiencia renal: con oligoanuria. Con diuresis menor de 1cc/k hora o poliuria
mayor de 5cc/k hora.
Postoperatorio inmediato luego de anestesia general mínimo 24 horas.
Paciente con abdomen agudo o distensión abdominal o enterocolitis hasta la
resolución de neumatosis y estabilidad hemodinámica.
25 | P á g.Sepsis o shock séptico hasta estabilización hemodinámica, ácido básica o
hematológica.
Hiperbilirubinemia severa con posibilidad de exanguinotrasfusión.
VENTILACIÓN MECÁNICA: Es un procedimiento de respiración artificial que
sustituye o ayuda temporalmente a la función ventilatoria de los músculos
inspiratorios. Es una intervención de apoyo, una prótesis externa y temporal que
ventila al paciente mientras se corrige el problema que provocó su instauración.
SEPSIS: Respuesta de inflamatoria sistémica en contexto de infección probada o
sospechada.
Sepsis severa: cuadro séptico relacionado con disfunción orgánica, hipotensión e
hipoperfusión. Esta última incluye acidosis láctica, oliguria y alteración del
sensorio.
Sepsis temprana: ocurre en las primeras 72 horas de vida.
Sepsis tardía: ocurre en después de las 72 horas de vida.
CHOQUE SÉPTICO: presencia de hipotensión (2registros de presión sanguínea
inferior al percentil 3 para la edad) luego de administrar 20 ml/kg/dosis o más de
cristaloides o coloides, o requerimiento de inotrópicos o vasopresores, mas alguno
de los criterios de sepsis severa.
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA: grave desorden
trombohemorrágico sistémico, difuso por alteración en la cascada de la
coagulación con el resultado de la formación de trombina y el consumo de varios
factores de la coagulación, factores procoagulantes y plaquetas.
FALLA CARDÍACA: Incapacidad del corazón para proveer el aporte normal de
nutrientes a los diferentes órganos y tejidos del cuerpo, con una disminución
progresiva del gasto cardíaco o un aumento exagerado de la presión de fin de
lleno ventricular.
5.7. RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN
Una vez obtenida la aprobación de los comités de investigación y ética, donde se
realizaría el estudio, se revisaron las historias clínicas y se llenaron los
respectivos formularios para los pacientes casos y controles donde se registraron
todas las variables mencionadas.
Se diseñó una base de datos para el registro de todas las variables y
posteriormente se realizó el respectivo análisis de los datos.
26 | P á g.6. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS
Una vez recolectada la información en la base de datos de todos los pacientes se
realizó una migración de la misma al Software estadístico SPSS para Windows
15,0 para realizar un análisis con el objetivo de evaluar la relación de las variables
y el síndrome de Down.
Se realizó la caracterización de la población por medio de un método descriptivo.
Las variables categóricas se expusieron en forma de frecuencias absolutas y
porcentajes. Las variables continúas en medidas de tendencia central (moda,
mediana y media) y de dispersión (desviación estándar).
Se realizó un análisis bivariado entre las variables de exposición y de desenlace.
Previamente se estableció el tipo de análisis al determinar la normalidad de la
población por medio de la prueba de Kolmogorov Smirnov. Se estableció la prueba
de Mann Whitney para variables continuas y de Ji cuadrado para variables
categóricas.
Se realizó un análisis de regresión logística multivariable para establecer si existía
una asociación entre las variables estudiadas con significancia estadística o
plausibilidad biológica y el desenlace.
Los resultados obtenidos se compararon con lo encontrado en la literatura para
realizar la discusión respectiva
27 | P á g.7. CONSIDERACIONES ÉTICAS
Este estudio fue conducido bajo los requerimientos éticos de ley, de la
resolución 8430/1993 del Ministerio de Salud Colombiano, la intervención que se
realizo en este estudio, no representó ningún riesgo para los pacientes, ya que no
se hizo ningún tipo de intervención que alterara la integridad física o el manejo
de los pacientes, ya que se realizó solo observación y revisión de la historia
clínica de los pacientes. Por lo ya enunciado, no se requirió la elaboración de
consentimiento informado.
Se garantizó confidencialidad de los datos tomados de las historias, los resultados
no fueron ni serán utilizados para otro fin, en los formularios no se utilizaron los
nombres de los pacientes sino que se enumeraron con un código para luego su
registro en la base de datos
Las historias clínicas se revisaron en las instituciones y no fueron sacadas de las
mismas y se revisaron en la base de datos de las instituciones donde estas
historias estaban sistematizadas.
Los formularios posteriormente se conservaran rigurosamente guardados en el
departamento de pediatría de la Universidad Nacional de Colombia donde no
podrán ser revisados por ninguna otra persona.
La recolección de los datos se hizo por parte de la investigadora principal y no
hubo otras personas ajenas manejando dicha información garantizando la
confidencialidad de los datos de los pacientes.
La presentación de los datos no se hará de manera individual sino colectivamente
Se sometió a aprobación por parte de los comités de investigación y ética médica
en cada una de las instituciones donde se realizó el estudio.
28 | P á g.8. RESULTADOS
Se obtuvieron un total de 40 pacientes con diagnóstico presuntivo de síndrome
de Down por fenotipo, de los cuales se excluyeron 17 ya que 11 no tenían
cariotipo y 6 no se encontraron las historias clínicas completas de estos
pacientes. Es importante tener en cuenta que de estos 11 pacientes 3 fallecieron
antes de que se les realizará el cariotipo, 1 de estos pacientes cursaba con
anomalía gastrointestinal con atresia esofágica sin fístula recibiendo manejo
quirúrgico, anomalía cardíaca no compleja presentando ductus arterioso, anomalía
renal con criptorquidia e hidronefrosis, además presentaba bajo peso al
nacimiento y su madre tuvo tuberculosis pulmonar durante la gestación, no tuvo
diagnóstico antenatal. Este paciente presentó shock séptico y falleció a los 7
días de vida. El segundo paciente fue pretérmino con bajo peso presentó a nivel
cardiovascular coartación de aorta leve, hipertensión pulmonar y estenosis leve
de arteria pulmonar y en sistema nervioso central imágenes hiperecoicas
sugestivas de focos hemorrágicos vs calcificaciones, este paciente cursó con
enterocolitis necrozante III con peritonitis requiriendo manejo quirúrgico, presentó
choque séptico, coagulación intravascular diseminada y falleció a los 10 días. El
tercer paciente fue a término con bajo peso, se documentó comunicación
interauricular e hipertensión pulmonar sin otra anomalía congénita mayor
reingresa a los 19 días por bronquiolitis, presenta posteriormente neumonía
requiriendo ventilación mecánica; presentó sepsis tardía y reingresó
posteriormente al mes ½ de vida por exacerbación de cuadro respiratorio y
posteriormente fallece. Los 8 pacientes restantes 6 pacientes cursaron con
cardiopatía congénita 2 complejas, 1 de estos pacientes requirió remisión a centro
cardiovascular donde se le realizó banding de la arteria pulmonar, 2 tuvieron
además anomalías gastrointestinales asociadas cursando con atresia esofágica
con fistula distal y membrana duodenal. Este último paciente presentó choque
hipovolémico, choque séptico, coagulación intravascular diseminada e
hipotiroidismo que requirió suplencia hormonal y egresó vivo en esa
hospitalización.
4 de los 11 pacientes presentaban bajo peso al nacimiento y sólo 1 fue prematuro
1 de ellos además presentó reacción leucemoide.
Los 23 pacientes restantes quienes tenían cariotipo confirmado, fueron pareados
con controles que tenían características demográficas similares.
Estos pacientes que fueron controles correspondieron a 23 pacientes también, lo
cual fue realizado con el objetivo de hacer análisis de casos y controles y
comparar potenciales factores de riesgo y potenciales características clínicas de
29 | P á g.presentación diferentes en cuanto a morbilidad de los pacientes con síndrome de
Down versus pacientes de la población no Down.
Teniendo en cuenta que 23 pacientes con 23 controles es un número pequeño,
algunos análisis estadísticos no pudieron ser conclusivos y se limitaran a hacer
caracterizaciones clínicas para evaluar algunas diferencias de los pacientes que
tuvieron caracterizaciones especiales dentro de su comportamiento.
De los 23 pacientes con Síndrome de Down, 9 (39,1%) pacientes correspondieron
al género masculino y 14 (60%) fueron del género femenino.
A nivel prenatal, 20 pacientes, correspondiendo al 87% tuvieron un control
prenatal adecuado, 10 de los pacientes, con síndrome de Down, un 43,4%,
tuvieron madres mayores de 35 años.
Se evaluó la posibilidad de consanguinidad y se encontró que de los 23 pacientes
solo había registro de esta variable en 12 de los pacientes con síndrome de Down
en los cuales en ninguno se presentó consanguinidad.
En cuanto a las patologías maternas 9 (39%) de los 23 pacientes con síndrome
de Down tuvieron patología materna, de las cuales la más frecuentemente
encontrada fue preeclampsia, el 55,5 % de las madres con patología materna
presentaban preeclampsia y una frecuencia menor en diabetes gestacional,
cáncer e infección materna. 2 de las madres fueron expuestas a tóxicos y 3 a
medicamentos y en 3 de los pacientes con síndrome de Down hubo historia de
anomalías congénitas materna o paterna de síndrome de Down, 1 de estas
madres en una gestación anterior tuvo un hijo con síndrome de Down. Se encontró
una frecuencia igual para los 2 tipos de variables.
También se encontró en 3 (13%) de los casos antecedentes de aborto. A 17 de
los pacientes correspondiendo a un 73,9% de los pacientes les habían realizado
ecografía prenatal y ésta fue anormal en 7 de ellos, correspondiendo al 41,18%.
30 | P á g.GRÁFICA 1. Patología materna en madres de pacientes con Síndrome de Down.
Estudio multicéntrico. Caracterización de pacientes con Síndrome de Down.
Diciembre 2007 – Julio 2009
En cuanto al comportamiento de la edad gestacional por fecha de última regla, 12
de las madres un 52,17% tenían menos de 37 semanas de edad gestacional, es
decir posible prematurez.
En el momento del parto se encontró prematurez en 8 (34,79%) de estos 12
pacientes, por lo tanto no hubo una correlación directa entre la presencia de
prematurez por fecha de ultima regla y nacimiento prematuro. Solo 2 (8,69%) de
los pacientes con síndrome de Down tuvieron cariotipo antenatal, esta es una
observación importante a tener en cuenta porque permitiría el diagnóstico prenatal
de síndrome de Down para tomar serias medidas en el momento del nacimiento,
para realizar un estudio completo en el momento de nacer y sobretodo hacer una
adecuada asesoría psicológica a los padres de los pacientes con síndrome de
Down.
De estos 2 cariotipos realizados antenatalmente los 2 correspondieron a trisomías
libres.
En cuanto a las características especiales realizadas antenatalmente se realizó
doppler de la arteria umbilical en 2 (8,69%) de los casos y una de ellas salió
anormal, compatible con la posibilidad de sufrimiento fetal agudo. En 5 (21,7%) de
los 23 pacientes se sospechó sufrimiento fetal agudo.
El líquido amniótico fue anormal en 4 (17.4%) de los pacientes y todos tuvieron
oligoamnios. La vía de parto más frecuente fue la cesárea, 14 (60%) de los
pacientes nacieron por cesárea, en los pacientes con nacimiento vaginal no hubo
31 | P á g.registro de expulsivo prolongado, 8 (34,79%) de los pacientes fueron prematuros,
9 (39,13%) de los pacientes tuvieron bajo peso para la edad gestacional,
encontrando que sin ser una correlación directa dadas las características de los
controles que tuvimos el bajo peso para la edad gestacional si es un hallazgo
relativamente frecuente en los pacientes con Síndrome de Down.
En el momento de nacer solo se realizaron gases de cordón a 2 pacientes y
ninguno tuvo acidemia metabólica, al hacer el análisis específico de estos gases.
A 1 (4,34%) de los pacientes se le realizó estudio de asfixia y efectivamente se
documentó en exámenes de laboratorio asfixia perinatal.
Dadas las características de que en 5 pacientes se sospechó sufrimiento fetal se
considera importante sugerir que si hay alteraciones ecográficas con alteraciones
en liquido amniótico o apgar bajo al nacer, se deberían tomar gases de cordón y
evaluar realizar estudios de asfixia a mayor número de pacientes con síndrome de
Down, lo que podría cambiar el pronóstico en este tipo de pacientes.
En cuanto al comportamiento de los pacientes, 12 de los 23 pacientes un 52,1%,
requirieron unidad de cuidado intensivo, esto es importante para tener en cuenta
porque 19 de los 23 pacientes tuvieron dificultad respiratoria, es decir 82%
tuvieron algún grado dificultad respiratoria, algunos sin un factor etiológico
totalmente claro, por lo tanto si tuviéramos un diagnóstico prenatal podríamos
estar preparados para la eventualidad de manejar los pacientes con síndrome de
Down con un nivel de apoyo diagnóstico y terapéutico mejor en esta población de
pacientes.
En cuanto a las patologías respiratorias 4 tuvieron neumonía in útero, 3
taquipnea transitoria, 2 enfermedad de membrana hialina, 2 reingresaron en el
período neonatal por Bronquiolitis. En cuanto a las otras características de los
pacientes 20 de los 23 pacientes con síndrome de Down tuvieron ictericia
correspondiente al 87%, esta ictericia probablemente es de etiología multifactorial.
La hipoglucemia se presentó en 7 (30,4%) de los pacientes, policitemia en 2
(8,69%) y otro tipo de alteraciones metabólicas en 3 (13,04) de los pacientes.
TABLA 1. Etiología de SDR en pacientes con Síndrome de Down. Estudio
multicéntrico. Caracterización de pacientes con Síndrome de Down. Diciembre
2007 – Julio 2009.
CAUSA DE SDRN FRECUENCIA PORCENTAJE
NEUMONIA IN ÚTERO 4 21,05%
TAQUIPNEA TRANSITORIA 3 15,79%
EMH 2 10,53%
OTRAS CAUSAS 10 52,63%
TOTAL 19 82,61%
TOTAL PACIENTES 23
32 | P á g.GRÁFICA 2. Etiología de SDR. Estudio multicéntrico. Caracterización de
pacientes con síndrome de Down. Diciembre 2007 – Junio 2009
En cuanto a la morbilidad de los pacientes, adicional a la que se presentó al nacer
que hace parte de su caracterización, se encontró que 18 de los 23 pacientes
tuvieron algún grado de cardiopatía congénita, correspondientes a un 78,4%;
estas cardiopatías congénitas fueron complejas en 4 de los 18 pacientes,
correspondientes al 22%.
En cuanto a las cardiopatías congénitas la más frecuentemente encontrada fue el
ductus arterioso en 10 pacientes (55,5%) que se encontró acompañada de otras
anormalidades en 6 (33,3%) de los casos y sola en 4 (22,2%) de los casos. La
comunicación interventricular fue un hallazgo frecuente, pero sólo se encontró
como única en 1 (5,55%) de los pacientes, se combino en otras cardiopatías en 5
(28%) de los pacientes.
El canal aurículo-ventricular se encontró en 3 (16,67%) de los pacientes y la
tetralogía de fallot en 1 paciente correspondiéndose al 5%.
Cardiopatías múltiples se encontraron en 4 (22,22%) de los casos e hipertensión
pulmonar sola o acompañando otras patologías en 4 (22,22%) de los pacientes.
De estos 18 pacientes con cardiopatía 4 (22,22%) tuvieron falla cardiaca y ninguno
durante esta hospitalización tuvo manejo quirúrgico de la cardiopatía, 1 de estos
pacientes se remitió a un centro cardiovascular pero fue contraremitido
nuevamente ya que por prematurez y peso bajo no era candidato para
procedimiento quirúrgico. Este paciente posteriormente falleció. 5 (27,77%)
33 | P á g.pacientes de los 18 requirieron uso de inotrópicos, los 4 pacientes que tuvieron
falla cardiaca requirieron inotrópicos y 1 de los pacientes debido a sepsis neonatal.
TABLA 2. Tipos de cardiopatías congénitas en pacientes con Síndrome de Down.
Caracterización de pacientes con Síndrome de Down. Diciembre 2007-Junio 2009.
TIPO CARDIOPATÍAS
CONGÉNITAS No. PACIENTES PORCENTAJE
CANAL AV 3 16,67%
DUCTUS 10 55,56%
DUCTUS SOLO 4 22,00%
DUCTUS MAS OTRAS 6 33,33%
CIV 6 33,33%
CIV SOLA 1 5,56%
CIV COMBINADA 5 27,77%
CIA COMBINADA 4 22,22%
FALLOT 1 5,56%
DEFECTOS MÚLTIPLES 4 22,22%
HIPERTENSIÓN PULMONAR 4 22,22%
TOTAL PACIENTES 18
TOTAL CARDIOPATÍAS 32
GRÁFICA 3. Tipo de cardiopatías congénitas en pacientes con Síndrome de
Down. Estudio multicéntrico. Caracterización de pacientes con Síndrome de Down.
Diciembre 2007 – Junio 2009
34 | P á g.Las malformaciones gastrointestinales se encontraron en 2 de los pacientes,
correspondientes a un 8,7%, estos 2 pacientes que tuvieron malformaciones
gastrointestinales, 1 tuvo atresia esofágica y el otro una membrana duodenal. Los
2 requirieron manejo quirúrgico en el período neonatal y el paciente que se
complicó presentaba atresia esofágica con fistula distal tipo C. Este paciente
recibió manejo quirúrgico con corrección de atresia, anastomosis termino terminal
y cierre de fístula, tuvo como complicación estenosis de la anastomosis,
requiriendo gastrostomía, múltiples dilataciones bajo anestesia general. Como
características importantes a tener en cuenta en este paciente tenemos las
siguientes:
La madre no tuvo ninguna patología durante la gestación pero presentaba
antecedentes de abortos. Se hizo un diagnóstico prenatal con cariotipo
confirmatorio, también tuvo hallazgos ecográficos anormales. Durante el
momento del parto no hubo sufrimiento fetal ni compromiso en el apgar al minuto o
a los 5 minutos, era un paciente a término con peso bajo para la edad gestacional,
no tuvo asfixia prenatal, pero si requirió unidad de cuidado intensivo al nacimiento.
Tuvo dificultad respiratoria al nacer requiriendo ventilación mecánica y presentó
cardiopatía de características complejas tipo canal AV con presencia de
hipertensión pulmonar asociada, requirió inotropia dentro de su evolución,
presento sepsis tardía, anemia politrasfundida y tuvo una estancia en la UCI de
28 días y 89 días de estancia hospitalaria total, este paciente egresó vivo de la
institución.
Evidentemente todos los 23 pacientes tuvieron confirmatorio de cariotipo ya que
este era el criterio de inclusión, todos correspondiendo a trisomía libre, no se
presentaron traslocaciones ni mosaisismos.
En cuanto a sus estudios endocrinológicos de los 23 pacientes a 2 (8,69%)
pacientes se les encontró resultado anormal de TSH, 9 pacientes no se registro el
dato en la historia clínica de este resultado, 2 de estos paciente fueron remitidos
de otra institución y nunca se les tomo durante la hospitalización. Sólo uno de los
dos que tenia TSH anormal recibió suplencia hormonal.
En cuanto a las alteraciones del SNC se encontraron en 3 (13%) de los 23
pacientes: microcefalia, alteración estructural y hemorragia intracraneana con
alteración estructural. Sólo se le tomó ecografía a 13 de los 23 pacientes,
correspondiendo a un 56,52%. Dos ecografías trasfontanelares fueron anormales,
1 evidenciaba dilatación de 3er y 4to ventrículo con asimetría hemisferios
cerebrales y hemorragia grado I y en otro paciente se sospechó agenesia de
cuerpo calloso, con dilatación ventricular y aumento de ecogenicidad de plejos
coroideos con TAC confirmatoria.
35 | P á g.TABLA 3. Alteraciones en SNC en pacientes con Síndrome de Down. Estudio
multicéntrico. Caracterización de pacientes con Síndrome de Down. Diciembre
2007-Junio 2009.
ALTERACION SNC FRECUENCIA PORCENTAJE
MICROCEFALIA 1 33,33%
ALTERACION ESTRUCTURAL -
HEMORRAGIA INTRACRANEANA 1 33,33%
ALT ESTRUCTURAL 1 33,33%
TOTAL 3 100,00%
GRÁFICA 4. Alteraciones en el SNC en pacientes con Síndrome de Down. Estudio
multicéntrico. Caracterización de pacientes con Síndrome de Down. Diciembre
2007 – Junio 2009
En cuanto a las alteraciones genitourinarias 4 (17,4%) de los pacientes hicieron
falla renal en el contexto de su enfermedad, de estos, 2 (8,7%) la presentaron por
tener alteraciones genitourinarias y 2 en el contexto de presentar sepsis y se
relacionó con uso de inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina.
Las alteraciones genitourinarias encontradas fueron hidronefrosis con válvulas
uretrales requiriendo manejo quirúrgico con resección de válvulas y el segundo
paciente presentaba hidronefrosis bilateral.
36 | P á g.En cuanto a la ecografía abdominal rutinaria o protocolaria solamente se realizó
en un 11(47.8%) de los pacientes y fue anormal en 2 (8,69). El hemograma fue
tomado en 22 (95,6%) de los 23 en 3(13,6%) de los cuales se observo reacción
leucemoide, 1 paciente presentó trastorno mieloproliferativo transitorio.
En cuanto a la presencia de otras alteraciones se encontró patrón de sepsis en 7
(30,4%) de los pacientes, 4 de ellos sepsis temprana y 3 tardía, 3 hicieron choque
séptico, dos de ellos con coagulación intravascular diseminada y uno de los
pacientes falleció.
TABLA 4. Hallazgos clínicos en pacientes con Síndrome de Down. Estudio
multicéntrico. Caracterización de pacientes con Síndrome de Down. Diciembre
2007-Junio 2009.
VARIABLE FRECUENCIA PORCENTAJE
CARDIOPATÍA CONGÉNITA 18 78,26%
CARDIOPATÍAS COMPLEJAS 4 22,22%
FALLA CARDÍACA 4 17,39%
MANEJO QX CARDIOPATÍA 0 0,00%
USO INOTRÓPICOS 5 21,74%
MALF GASTROINTESTINAL 2 8,70%
CARIOTIPO REALIZADO 23 100,00%
TRISOMIA LIBRE 23 100,00%
ESTUDIO TSH 14 60,9%
TSH ANORMAL 2 14.,21%
SUPLENCIA HORMONAL 1 50,00%
ALTERACION SNC 3 13,04%
TRASTORNO DEGLUCIÓN 3 13,04%
ECO CEREBRAL 13 56,52%
ALTERACION GENITOURINARIA 2 8,69%
FALLA RENAL 4 17,39%
ECO ABDOMINAL
PROTOCOLARIA 11 47,83%
ECO ABDOMINAL ANORMAL 2 18,18%
HEMOGRAMA 22 95,65%
REACCIÓN LEUCEMOIDE 3 13,6%
En cuanto a la presentación de anomalías congénitas mayores, 5 de los 23
pacientes tuvieron más de dos anomalías mayores. Uno solo de los paciente tuvo
37 | P á g.tres anomalías mayores, este paciente característicamente fue el único que
falleció de los 23, lo que permite establecer que aunque no se puede hacer una
asociación estadísticamente significativa por ser solo un paciente, implica que
entre mayor número de anomalías congénitas mayores existe una potencial
mayor posibilidad de fallecer. Este paciente fue un paciente de sexo femenino
cuya madre era menor de 35 años y curso con hipotiroidismo, preeclapmsia en
último trimestre y tuvo exposición a medicamentos recibiendo progesterona,
alfametil dopa y levotiroxina. El parto ocurrió antes de las 37 semanas y no tenía
diagnóstico antenatal de síndrome de Down, pero si una ecografía prenatal
anormal evidenciando extremidades cortas con sospecha de acondroplasia. En
cuanto a las características del parto de este paciente, el líquido amniótico fue
anormal, con oligoamnios severo, sospecha de restricción del crecimiento
intrauterino y sufrimiento fetal crónico. No dato de doppler umbilical ni perfil
biofísico. El nacimiento fue por cesárea, apgar al nacer fue al minuto de 7, a los 5
minutos de 9, no se tomaron gases de cordón umbilical, además de ser prematuro
tuvo un peso bajo para la edad gestacional y requirió cuidados intensivos por
presencia de dificultad respiratoria, con diagnóstico de enfermedad de membrana
hialina, curso con neumonía in útero y hemorragia pulmonar. Requirió ventilación
mecánica desde el nacimiento, dentro de otros hallazgos importantes presentó
ictericia e hipoglicemia y reacción leucemoide. En cuanto a las características de
sus malformaciones fueron tres : cardiopatía compleja correspondiente a un
canal AV, presentó falla cardíaca, tuvo alteración hormonal con una TSH anormal,
que requirió suplencia hormonal, tuvo también alteración en el SNC
correspondiente a una alteración estructural asociada a una hemorragia
intracraneana y tuvo también alteración genitourinaria correspondiente a
hidronefrosis . Este paciente dentro de su evolución además de los hallazgos de
anormalidades mayores tuvo una sepsis temprana, sepsis tardía con un cuadro
que requirió una estancia en la UCI de 23 días y una estancia hospitalaria de 42
días. Los otros 4 pacientes que presentaron 2 anomalías congénitas mayores
fueron del sexo femenino, una de estas madres no había tenido control prenatal,
dos de las madres de estos pacientes tenían más de 35 años y tres tuvieron
patología materna predominando la presencia de infecciones; dos de ellas
tuvieron preeclampsia , 1 tuvo exposición a medicamentos y ninguna de ellas
tuvo antecedentes familiares de anormalidades congénitas ni de síndrome de
Down, tres tuvieron ecografía prenatal.
De estos 4 pacientes solo 1 tuvo diagnóstico antenatal de síndrome de Down,
ninguno tuvo expulsivo prolongado, solo 1, apgar bajo al minuto, a los 5 minutos
todos apgar de 9, 2 delos pacientes fueron prematuros. 3 de los 4 tuvieron peso
bajo al nacer.
Todos ingresaron a la unidad de cuidado intensivo por presentar dificultad
respiratoria, 3 de los 4 requirieron ventilación mecánica. Solo 1 de ellos tuvo
neumonía in útero, ninguno con diagnóstico de enfermedad de membrana hialina,
la ictericia fue constante en todos los pacientes.
38 | P á g.De estos 4 pacientes 2 tuvieron cardiopatía compleja: 1 canal AV y el otro
tetralogía de fallot, ambos asociados a malformaciones gastrointestinales, 1 tuvo
atresia esofágica y el otro tuvo membrana duodenal. Otro paciente tuvo
cardiopatía no compleja y anomalía urinaria con válvulas uretrales e hidronefrosis
y el otro paciente cardiopatía no compleja e hidronefrosis.
Tres de los 4 pacientes tuvieron TSH neonatal normal, el otro paciente fue
remitido y en la hospitalización no se realizó TSH, ninguno tuvo alteraciones en
SNC... En cuando al desenlace de los 4 pacientes, todos presentaron sepsis,
solo 1 sepsis temprana y 4 sepsis tardía, 2 paciente con choque séptico, 1 con
coagulación intravascular diseminada. La estancia promedio en la unidad de
cuidado intensivo fue de 25 días y el promedio de estancia hospitalización fue
de de 64,7 días. Ninguno de estos pacientes falleció.
Los pacientes con síndrome de Down tuvieron una estancia promedio en unidad
de cuidado intensivo 7,56 días vs 2,8 días de los pacientes sin síndrome de
Down. El promedio de estancia hospitalaria fue 23,3 días en los pacientes Down
versus 9,7 días de los pacientes no Down.
No se hizo asociación estadística con los pacientes controles, sin embargo, se
puede concluir que las estancias en unidad de cuidado intensivo y estancia
hospitalaria en pacientes con síndrome de Down son más elevadas.
Análisis Bi-variado
Se compararon los 23 pacientes con síndrome de Down con 23 controles
pareados con similares características en sexo y edad estacional al hacer el
análisis bi-variado lo primero que se realizó fue un prueba de normalidad. Se
realizó la prueba de Kolmogorv Smirnov evidenciando que dado el poco número
de pacientes la distribución no fue normal, por lo tanto los análisis estadísticos
realizados fueron para variables continuas y variables categóricas. Se realizó la
prueba de Mann Whitney para las variables continuas y para las variables
categóricas prueba de Ji cuadrado.
Como se muestra en la tabla No.5 se compararon características de casos y
controles. Los grupos son comparables en género y en edad. Se evidenció que la
edad materna mayor de 35 años es un claro factor de riesgo para aparición de
Síndrome Down.
39 | P á g.TABLA 5. Prueba de Ji cuadrado. Análisis diferencial entre pacientes con
Síndrome de Down y controles Factores prenatales. Estudio multicéntrico.
Diciembre 2007-Junio 2009.
CASOS CONTROLES
VALOR
VARIABLE FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE P
GÉNERO MASCULINO 9 39,13% 9 39,13% 0,5
CONTROL PRENATAL 20 86,96% 19 82,61% 0,42
EDAD MATERNA
MAYOR 35 AÑOS 10 43,48% 4 17,4% 0,05
PATOLOGÍA
MATERNA 9 39,13% 13 56,52% 0,32
EXPOSICIÓN A
TÓXICOS 2 8,70% 0 0,00% SD
EXPOSICION A
MEDICAMENTOS 3 13,04% 0 0,00% SD
ANT ANOMALÍAS
CONGÉNITAS 3 13,04% 0 0,00% SD
ANT FAMILIARES
SÍNDROME DOWN 3 13,04% 0 0,00% 0,0001
ANT ABORTOS 3 13,04% 4 17,39% SD
ECOGRAFIA
PRENATAL 17 73,91% 14 60,87% 0,36
ECO PRENATAL
ANORMAL 7 41,18% 2 8,70% 0,18
En cuanto a los resultados obtenidos podemos decir lo siguiente:
El apgar al nacer de los pacientes con síndrome de Down fue similar a los
pacientes sin Síndrome de Down sin embargo el apgar al minuto fue levemente
menor en los pacientes con Síndrome de Down con una diferencia de 7,3 vs
7,8 en puntuación de apgar sin ser estadísticamente significativo pero con alguna
posible connotación clínica.
40 | P á g.TABLA 6. Mann Whitney. Análisis puntuación de Apgar en pacientes con
Síndrome de Down. Estudio multicentrico. Diciembre 2007-Junio 2009.
Desviación Error típ. de
CASECON N Media típ. la media
1 22 7,36363636 1,04860245 0,22356279
APGAR 1
2 22 7,81818182 0,66449864 0,14167159
1 22 8,72727273 0,55048188 0,11736313
APGAR 5
2 23 8,82608696 0,77765229 0,16215171
TABLA 7. t Student entre variables continúas. Análisis puntuación de Apgar en
pacientes con Síndrome de Down. Estudio multicéntrico. Diciembre 2007-Junio
2009.
VARIABLE T STUDENT VARIABLES CONTINUAS
Sig.
F Sig. (bilateral) IC 95%
Superior Inferior
6,8348 9223 0,0123 5931 0,093273781 -0,98867477 0,07958386
APGAR 1
0,094614931 -0,99157461 0,0824837
1,765 1949 0,1909 8593 0,626666935 -0,5055537 0,30792524
APGAR 5
0,624270565 -0,50347089 0,30584243
En cuanto a las variables categóricas se evaluaron diferentes comportamientos.
Encontramos que el hecho de que la madre fuera mayor de 35 años o tuviera
historia de síndrome Down familiar o en gestaciones anteriores, fueron factores
de riesgo para presentar síndrome de Down al nacer, para la edad materna mayor
de 35 años se obtuvo p: menor de 0,005, OR: 2.1 intervalo de confianza (IC)
95%: 0.99-4.99 y para el antecedente familiar de síndrome p: 0.0001 OR: 4, 2
IC 95% 2,6-6,9 lo que quiere decir que es 3 veces más frecuente el síndrome de
Down cuanto existe el antecedente familiar de síndrome de Down.
41 | P á g.TABLA 8. Ji cuadrado entre variables categóricas. Factores prenatales en
pacientes con Síndrome de Down. Estudio multicéntrico. Diciembre 2007-Junio
2009.
IC 95%
VARIABLE VALOR P OR INFERIOR SUPERIOR
CONTROL PRENATAL 0,5
EDAD MADRE>35 AÑOS 0,05 2, 1 0,9 9 4, 9
PATOLOGIA MATERNA 0,35
PREECLAMPSIA 0,61
ANT ABORTOS 0,29
ANT SÍNDROME DOWN 0,0001 4, 2 2, 6 6, 9
Patologías maternas como preeclampsia se encontraron en 55,55 % de las
madres de pacientes con síndrome de Down. Sin embargo, fue mayor su
presentación en el grupo control correspondiendo a un 69,23 %. No hubo
diferencias significativas sin embargo llama la atención la mayor frecuencia de
patología materna en los controles.
TABLA 9. Prueba de Ji cuadrado. Análisis diferencial entre pacientes con
Síndrome de Down y controles Factores prenatales. Estudio multicéntrico.
Diciembre 2007-Junio 2009.
CASOS CONTROLES
TIPO DE PATOLOGÍA VALOR
MATERNA FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE P
PREECLAMPSIA 5 55,56% 9 69,23% 0,31
DIABETES
GESTACIONAL 2 22,22% 1 7,69% 0,15
INFECCIÓN 1 11,11% 3 23,08% 0,12
CÁNCER 2 22,22% 3 23,08% 0,25
TOTAL 9 100,00% 13 100,00% 0,18
TOTAL DE
PACIENTES 23 100 23 100
En cuanto al comportamiento de las características al nacer de los pacientes con
Síndrome de Down diferentes a los hallazgos de morbilidad que son típicos del
síndrome, encontramos que no hay diferencias en la presentación de variables
como sufrimiento fetal agudo, prematurez, bajo peso al nacer en los pacientes
versus los controles.
42 | P á g.TABLA 10. Prueba de Ji cuadrado. Análisis diferencial entre pacientes con
Síndrome de Down y controles Factores prenatales. Estudio multicéntrico.
Diciembre 2007-Junio 2009.
CASOS CONTROLES
EDAD GEST POR
FUR <37SEM 12 52,17% 5 21,74% 0,41
EDAD GEST ECO
<37 SEM 7 30,43% 3 42,86% 0,28
CARIOTIPO
ANTENATAL 2 8,70% 0 0,00% SD
TABLA 11. Prueba de Ji cuadrado. Análisis diferencial entre pacientes con
Síndrome de Down y controles Factores del nacimiento. Estudio multicéntrico.
Diciembre 2007-Junio 2009.
CASOS CONTROLES
VALOR
VARIABLE FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE P
LIQUIDO AMNIÓTICO
ANORMAL 4 17,39% 3 13,04% 0,43
SUFRIMIENTO FETAL 5 21,74% 2 8,70% 0,32
PARTO CESÁREA 14 60,87% 12 52,17% 0,45
EXPULSIVO
PROLONGADO 0 0,00% 0 0,00% SD
EDAD GEST
CAPURRO <37SEM 8 34,78% 6 26,09% 0,28
PESO BAJO EDAD
GESTACIONAL 9 39,13% 5 21,74% 0,32
GASES CORDÓN 2 8,70% 0 0,00% SD
ACIDOSIS EN GASES 0 0,00% 0 0,00% SD
ESTUDIO ASFIXIA 1 4,35% 0 0,00% SD
ASFIXIA PERINATAL 1 4,35% 0 0,00% SD
Encontramos que es significativamente más frecuente la presencia de dificultad
respiratoria y necesidad de ventilación mecánica en los casos, con una p 0,018
para dificultad respiratoria, con OR de 5,5 con IC 95% de 1,26- 23,9 y para
ventilación mecánica, p: 0,05 OR 1,8 IC: 1,03 a 3,14. Con esto concluimos que
la dificultad respiratoria es 4 veces más frecuente en un niño con síndrome de
43 | P á g.Down versus el resto de la población y que por cada 2 niños con Síndrome
Down que requieren ventilación mecánica 1 niño sin Síndrome de Down tiene
requerimientos de ventilación mecánica .
En cuanto a otras variables como ictericia, hipoglicemia, policitemia y otras
alteraciones metabólicas no se encontraron diferencias significativas con los
controles. En 3 casos se encontró reacción leucemoide mientras que no se
encontró en ningún control.
TABLA 12. Prueba de Ji cuadrado. Análisis diferencial entre pacientes con
Síndrome de Down y controles Caracterización de morbilidad. Estudio
multicéntrico. Diciembre 2007-Junio 2009.
CASOS CONTROLES
VALOR
VARIABLE FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE P
REQUERIMIENTO
UCIN 12 52,17% 6 26,09% 0,09
SDRN 19 82,61% 11 47,83% 0,018
VENTILACION
MECÁNICA 6 26,09% 2 8,70% 0,05
ICTERICIA 20 86,96% 18 78,26% 0,32
HIPOGLICEMIA 7 30,43% 0 0,00% SD
REACCIÓN
LEUCEMOIDE 3 13,04 0 0% SD
POLICITEMIA 2 8,70% 0 0,00% SD
OTRAS ALT
METABÓLICAS 3 13,04% 2 8,70% 0,28
SEPSIS 7 30,43% 2 8,70% 0,11
44 | P á g.TABLA 13. Prueba de Ji cuadrado entre variables categóricas. Caracterización
de morbilidad de pacientes con Síndrome de Down. Estudio multicéntrico.
Diciembre 2007-Junio 2009.
IC 95%
VARIABLE VALOR P OR INFERIOR SUPERIOR
SUFRIMIENTO FETAL 0,21
PREMATUREZ 0,37
BAJO PESO AL NACER 0,17
DIFICULTAD RESPIRATORIA 0,018 5,5 1,26 23,9
NIU 0,29
TTRRN 0,62
EMH 0,66
VENTILACION MECÁNICA 0,05 1,8 1,03 3,14
La presencia de sepsis fue mayor en los niños Down comparada con el grupo
control sin embargo sin ser estadísticamente significativa.
TABLA 14. Prueba de Ji cuadrado entre variables categóricas. Caracterización
de morbilidad y mortalidad de pacientes con Síndrome de Down. Estudio
multicéntrico. Diciembre 2007-Junio 2009.
CASOS CONTROLES
VALOR
VARIABLE FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE P
PATRON SEPSIS 7 30,43% 2 8,7 0,11
SEPSIS TEMPRANA 4 57,14% 1 14,29 0,18
SEPSIS TARDIA 6 85,71% 2 28,57% 0,23
CHOQUE SEPTICO 3 42,86% 1 14,29 0,08
CID 2 8,70% 1 4,35 0,23
MORTALIDAD 1 4,35% 0 0,0% SD
45 | P á g.Dentro de los pacientes con cardiopatía como ya se mencionó 4 pacientes tenían
cardiopatías complejas representando el 22% de los pacientes todos estos
pacientes ingresaron a unidad de cuidado intensivo y su estancia hospitalaria en
UCIN promedio fue de 21,75 días versus 14,16 días de los pacientes con
cardiopatía no compleja. El promedio de estancia hospitalaria también fue mayor
con 52,1 días versus 22,15 días que aunque no es estadísticamente significativa
son datos importantes para tener en cuenta ya que la cardiopatía congénita y su
complejidad perse pueden ocasionar mayor morbilidad en estos pacientes.
TABLA 15. Estancia hospitalaria pacientes con Síndrome de Down y cardiopatía
congénita. Caracterización de morbilidad de pacientes con Síndrome de Down.
Estudio multicéntrico. Diciembre 2007-Junio 2009.
CARDIOPATÍA CARDIOPATÍA
VARIABLE COMPLEJA NO COMPLEJA P
ESTANCIA UCIN (DÍAS) 21,75 14,16 0,08
ESTANCIA HOSPITALARIA
(DÍAS) 52,1 22,15 0,06
Posteriormente se realizó un análisis multivariado de regresión logística pero
dado el poco número de pacientes y la poca frecuencia de las alteraciones
establecidas en las diferentes historias clínicas por diligenciamentos incompletos,
ninguna de las variables en el mostró ser un factor único preponderante para la
aparición del Síndrome de Down o para la severidad de la presentación clínica.
46 | P á g.9. DISCUSIÓN
La edad avanzada materna ha sido el único factor de riesgo bien documentado
para la presentación de Síndrome de Down, ocasionado por una no disyunción
meiótica materna, en nuestro estudio encontramos que el 47,5% de las madres
de estos pacientes tenían más de 35 años lo cual fue estadísticamente
significativo al compararlo con el grupo control. 13,25
En la literatura no se ha descrito un aumento de las patologías maternas en las
madres de pacientes con Síndrome de Down, en este estudio encontramos 9 %
de madres con patología cuya frecuencia mayor fue preeclapmsia en un 55,5%,
pudiendo estar asociado más a la edad materna que a la presencia del síndrome,
sin embargo comparada con el grupo control fue mayor en las madres de niños
no Down que los niños Down. Es de anotar que 2 madres de pacientes con
síndrome de Down presentaban cáncer, algunos estudios han relacionado cáncer
de seno y gestaciones con síndrome de Down pero aún no han sido conclusivos.
Se encontró en este estudio una asociación del antecedente familiar de Síndrome
de Down y presentación de síndrome de Down en un 33%, 1 con presentación en
gestación anterior. La literatura indica un riesgo de recurrencia de trisomía libre de
un 1% y si existe traslocación que involucre el cromosoma 21 en uno de los
padres el riesgo de recurrencia será alrededor del 20%. Estudios recientes
muestran un incremento de riesgo de trisomía, en madres con antecedente de
gestación previa con Síndrome de Down un RR: 2,2 (1,6-2,9), siendo más alta en
mujeres por debajo de los 35 años con RR: 3,5 (2,1-5,5). 26
El diagnóstico antenatal de Síndrome de Down en nuestro estudio sólo se realizó
en 2 pacientes, 1 debido a alteraciones ecográficas sugestivas y edad materna de
35ª y otra por antecedente del Síndrome de Down en gestación anterior.
Estudios europeos y americanos evidencian como el diagnóstico antenatal en
madres mayores de 35 años ha mejorado en los últimos años, diagnosticándose
hasta en un 70%. En este mismo estudio en mujeres menores de 35 años con
anormalidades ecográficas o antecedente familiar de síndrome de Down se les
realizó screening de marcadores y cariotipo cuando fueron positivos,
aumentando el diagnostico antenatal en estas pacientes en un 43%. 7 Con
nuestro estudio vemos que aunque el control prenatal se realizo en 86,6% de las
madres con niños Down de las cuales 9 tenían 35 años solo a 1 se le realizo
cariotipo antenatal con lo cual consideramos deben optimizarse la guías de
manejo para este tipo de pacientes para a si mismo anticiparse y poder realizar
manejo integral mas completo y temprano.
47 | P á g.Los cariotipos realizados en todos nuestros pacientes correspondieron en un
100% a trisomía libre, sin evidencia de traslocación ni mosaisismos, a pesar de
que hubo antecedente familiar en 3 de los casos. La literatura en general describe
un 95% de trisomía libre, un 3-4% de traslocación y 2-3% de mosaisismo,
probablemente por la limitación de número de pacientes no se encontraron otras
alteraciones en el cariotipo diferentes a trisomía libre en este estudio. 1, 2,13
En este estudio la prematurez se evidenció en un 34,7 % de los pacientes,
peso bajo para la edad gestacional en un 39%, mayor que el grupo control, aun
cuan no estadísticamente significativa. Estudios multicéntricos evidencian
prematurez en el 25%, y peso bajo en un 14%, más altos que en la población
general.4 En nuestro estudio la relación de bajo peso fue mucho mayor que la
descrita en la literatura. Es de tener en cuenta que la mayor parte de los hospitales
evaluados fueron hospitales donde ingresan personas con menor nivel
socioeconómico que pudieran influenciar esta variable.
Se ha descrito presencia de asfixia mayor que la población general, con apgar
menor de 6 a los 5 minutos hasta en un 8% de los pacientes con síndrome de
Down. Sin embargo, en este estudio los datos de apgar fueron discretamente
menores sin significancia estadística y no se tomaron gases de cordón en todos
los pacientes con sospecha de asfixia perinatal, algo que debe ser tenido en
cuenta para tener una mejor aproximación diagnostica y posibles intervenciones
tempranas en estos pacientes. 4
La frecuencia de anomalías cardiacas congénitas en este estudio fue de 78,6%
más alta comparada con la literatura mundial la cual corresponde a un 40-60%.
Probablemente este hallazgo se deba a que en este estudio el centro que aporto
el mayor número de pacientes es centro de referencia de 3er nivel enviando
pacientes con patologías de mayor complejidad por lo cual posiblemente se
encontró mayor incidencia de cardiopatías.
La cardiopatía más frecuentemente encontrada fue el Ductus arterioso la cual se
encontró aislada o asociado a otros defectos cardiacos , representando el 55,55 %
de los pacientes, lo cual no se correlaciona con estadísticas referidas en otras
series como series anglosajonas, americanas y Europeas en las cuales los
defectos septales auriculoventriculares tipo canal auriculo ventricular
representan un 45-60%, defecto septal ventricular 30%, defecto septal auricular un
10%, ductus arterioso 3-10% y tetralogía de fallot en un 6%. 17 Estos estudios
reportan cardiopatías complejas con un 30% de presentación, un poco mayor
que la reportada en este estudio de un 22,2%. Un estudio mexicano realizado
durante 5 años, evaluó niños con síndrome de Down desde el nacimiento hasta
los 13 años encontrando estadísticas similares a este estudio donde el ductus
arterioso fue la cardiopatía más frecuente, seguida del defecto septal auricular y
el defecto septal interventricular y en cuarto lugar defecto auriculoventricular. 18
48 | P á g.Otro estudio realizado en Guatemala que incluyo 64 pacientes encontró también
el ductus arterioso como la cardiopatía más frecuente en niños Down. 28
La inadecuada formación de los cojinetes endocardios es producida, según lo
descrito por la literatura, por una alteración en la adhesión celular durante la
morfogénesis. Algunos estudios sugieren que la lesión en la banda 21q22.13 da
origen a esta cardiopatía congénita en el síndrome de Down, provocada por
alteración en la adhesión tisular al afectarse el colágeno tipo VI. Probablemente
el determinante genético que interfiere con la adecuada formación de los
cojinetes endocardios sea menos frecuente en Latinoamérica. Por lo cual se
consideran que existen también factores genéticos con mecanismos
embriológicos específicos que pueden determinar el tipo de malformación cardíaca
en diferentes poblaciones. La altitud también podría ser determinante para
predisponer a una alta incidencia de Ductus arterioso en ciudades como Bogotá y
Ciudad de México. Es por eso que algunas revisiones consideran que existe algo
de variabilidad poblacional en la distribución de los defectos cardiacos en estos
pacientes. 18
La segunda anomalía congénita más frecuente en los pacientes Down son las
alteraciones gastrointestinales. Un 9 % de los pacientes presentaron
malformaciones gastrointestinales en nuestro estudio, comparable con lo descrito
por la literatura de un 10-12%; generalmente requiriendo abordaje quirúrgico. La
atresia u obstrucción duodenal, enfermedad de Hirschsprung y la atresia
esofágica son las alteraciones más frecuentes descritas lo cual se relaciona con
los hallazgos de nuestro estudio, porque los pacientes presentaron membrana
duodenal y atresia esofágica manejadas quirúrgicamente en el período neonatal.
1,21
Las alteraciones hematológicas también son frecuentes en estos pacientes. Hay
que tener en cuenta que a 22 (95,6%) de los 23 pacientes se les realizó
hemograma, en este estudio encontramos reacciones leucemoides en un 13% y
uno de estos pacientes (4,34%) con presencia de blastos y reacción
mieloproliferativa transitoria, la cual fue resolviéndose progresivamente.
Policitemia se evidenció en un 8,69%. La literatura describe un mayor porcentaje
siendo la policitemia uno de los hallazgos más frecuentes encontrándolo en un
33% y el trastorno mieloproliferativo transitorio en un 10%, el cual mejora
espontáneamente dentro de los primeros 3 meses. Sin embargo la literatura
describe que esta entidad puede tener mayor morbilidad si el existe
organomegalia, efusiones viscerales, diatésis hemorrágica, parto prematuro,
disfunción hepática, hidrops secundario y conteo de glóbulos blancos muy alto,
con una mortalidad temprana entre un 10-20%. Por lo anterior consideramos
necesario realizar hemograma a todos estos pacientes e identificar clínicamente a
los pacientes de riesgo para complicaciones y poder realizar intervenciones
tempranas. 29
49 | P á g.En cuanto a las anomalías congénitas renales, se encontraron en 2 de nuestros
pacientes, correspondiendo al 8,69 % evidenciando hidronefrosis y válvulas
uretrales, hallazgos descritos en la literatura. Estudios recientes indican una
prevalencia mayor de anomalías genitourinarias en síndrome de Down versus la
población general de un 3,2% comparado con un 0,7%, encontrando un aumento
del riesgo significativo de anomalías como obstrucciones uretrales anteriores (OR:
29.7 [95% CI: 4.0 -217.7]), hidronefrosis (OR: 8.7 [95% CI: 6.8 -11.0]), displasia
quística renal (OR: 4.5 [95% CI: 1.5-14.1]), hidrouréter (OR: 8.5 [95% CI: 3.5-
20.4]), hipospadias (OR: 2.0 [95% CI: 1.4 -2.9]), válvulas uretrales posteriores
(OR: 7.1 [95% CI: 1.8 -28.8]) y agenesia renal (OR: 5.4 [95% CI: 2.8 -10.4]). 30
De nuestros 23 pacientes sólo al 41,3% se les realizaron ecografía abdominal por
lo cual muchas de estas anomalías pudieron no diagnosticarse tempranamente
por lo cual debe instituirse la toma rutinaria de ecografía abdominal y renal a estos
pacientes.
Siete de nuestros pacientes presentaron patrón de sepsis, correspondiente al
30,43% y 2 (8,69%) choque séptico. La literatura evidencia que existe un riesgo
12 veces mayor para desarrollar infecciones en los pacientes con síndrome de
Down, especialmente neumonía debido a un daño en la inmunidad celular.
Algunos estudios sugieren que existe disminución en la expresión de linfocitos T
y B, también alteraciones a nivel de Timo con disminución de linfocitos T y
aumento en la apoptosis de linfocitos T. 31,32. Aunque en nuestro estudio no tuvo
significancia con respecto al grupo control la presencia de sepsis, si fue mayor. Lo
anterior es importante a tener en cuenta para tomar medidas preventivas, manejo
más agresivo, vigilancia clínica más estricta ante cualquier hallazgo que sugiera
deterioro infeccioso ya que este es un factor que podría incidir en mayor
morbilidad y elevar el riesgo de mortalidad.
La frecuencia de dificultad respiratoria en este estudio fue mayor que en el grupo
control encontrándose en un 82,62 % en los pacientes con síndrome de Down
de etiología multifactoriales. También se encontró mayor ingreso a UCI en un
52,17% y necesidad de ventilación mecánica en un 26,09%, las cuales fueron de
etiología multifactorial. Un gran número de estos pacientes cursaron con
cardiopatías, infecciones, prematurez y enfermedad de membrana hialina, otros
reingresaron en el período neonatal por infecciones respiratorias. En general la
literatura describe las cardiopatías congénitas como la mayor causa de
morbilidad y hospitalización en estos pacientes. Otros estudios la mayoría
hechos en lactantes, demuestran que los niños con síndrome de Down tienen
mayor frecuencia de infecciones respiratorias y mayor severidad en su
presentación. 33. Muchas teorías se han propuesto que consideran que por su
anatomía e hipotonía en vía aérea presentan incoordinación para succión y
deglución, con mayor riesgo de broco aspiración, dificultad para movilización de
secreciones aunado al relativo grado de inmunodeficiencia. Estos estudios
además evidencian aumento en la incidencia de complicaciones por infecciones
50 | P á g.pulmonares con mayor presentación de injuria pulmonar aguda (ALI) y síndrome
de dificultad respiratoria aguda (SDRA) con respecto a la de la población general.
Las hipótesis plantean que el aumento de la apoptosis a nivel celular en
timocitos, granulocitos, en niños Down puede llevar a aumento del estrés
oxidativo con acúmulo de radicales libres de oxígeno en estos pacientes. Existe
otra teoría adicional que plantea un imbalance en la vía antioxidante dependiente
de la superóxido dismutasa que se codifica en el cromosoma 21 y puede estar
alterada en estos pacientes con aumento en la susceptibilidad a desarrollar SDRA.
Estos hallazgos requieren mayores investigaciones.34
Las cardiopatías complejas como es evidente aumentan las complicaciones,
estancia hospitalaria en estos pacientes, como se describe en el estudio y otros
factores asociados como prematurez y bajo peso pueden empeorar su pronóstico.
Evidentemente la literatura muestra que la presencia de cardiopatía congénita es
el mayor predictor de supervivencia, siendo el canal auriculo-ventricular el que
tienen peor pronóstico. Algunas series muestran reducción de la supervivencia al
año de vida en estos pacientes en un 72%, por lo que se está recomendando
manejo quirúrgico más temprano, evitando injuria progresiva en al vasculatura
pulmonar para prevenir altos de grado de hipertensión pulmonar. Es por eso que
idealmente los defectos auriculoventriculares deberían recibir tratamiento
quirúrgico antes de los 6 meses con correcciones definitivas, con lo cual se
mejoraría la sobrevida. 18,28
Aunque la muestra en nuestro estudio fue pequeña, se encontró que pacientes
con cardiopatía asociada a otra anomalía congénita generalmente
gastrointestinal, o renal, fueron los que presentaron mayor estancia hospitalaria
mayor morbilidad con complicaciones como sepsis y falla cardíaca. De hecho el
paciente que presento 3 anomalías fue el único paciente que falleció. A pesar de
que la asociación de muerte con número de anomalías no fue estadísticamente
significativa, es clínicamente explicable esta asociación.
Existen muy pocos estudios en la literatura que evalúen factores antenatales y
postnatales, ya que la mayoría realizan seguimientos con series mucho más
grandes pero incluyen pacientes desde el período neonatal hasta edades como la
adolescencia o hasta los 2 años de vida, sin tener en cuenta factores relevantes
en el período neonatal. Además muchas de estas series incluyen pacientes sólo
con el diagnóstico por rasgos fenotípicos, sin tener un resultado de cariotipo
siendo esta la prueba confirmatoria para esta patología. En este estudio el
cariotipo se uso como criterio de inclusión para disminuir sesgos.
Una de las más importantes limitaciones del estudio fue la pequeña muestra, dada
por el número reducido de pacientes incluidos, debido principalmente a la
dificultad en la toma del cariotipo ya que se trata de un estudio costoso y no
incluido en el Plan Obligatorio de Salud de Colombia. De hecho 3 pacientes
fallecieron antes de haberse tomado la muestra y algunos pacientes a los cuales
51 | P á g.se les hizo seguimiento han pasado 1 año y el sistema de salud no ha autorizado
el cariotipo. Definitivamente debe protocolizarse la toma de cariotipo y la
autorización en los sistemas de salud para poder realizar estudios a largo plazo de
mayor impacto en este tipo de anomalías congénitas.
Otra de las limitantes para este estudio, fue la recolección de datos completos de
las historias clínicas y del registro, así como la consecución de todas las historias
clínicas con ese diagnóstico en algunas instituciones. Se observo que así como 3
de estas instituciones tenían los registros de la entidad e historias clínicas
sistematizadas donde se pudieron encontrar la mayoría de pacientes, en otras 2
instituciones aún usan métodos manuales y fue muy difícil encontrar todas las
historias en el archivo correspondiente.
Se requieren estudios adicionales con los cuales se puedan incluir mayor número
de pacientes, estudios por un tiempo más prolongado, incluyendo mayor número
de instituciones y optimizando el registro de este diagnostico, de los datos de las
historias clínicas para poder realizar análisis estadísticos más significativos.
52 | P á g.10. CONCLUSIONES
Los pacientes con Síndrome de Down presentan una serie de complicaciones
neonatales, lo cual implica que se debería hacer un diagnóstico idealmente
antenatal para realizar acciones preventivas tempranamente que puedan disminuir
morbilidad, disminuir estancia hospitalaria y mejorar calidad de vida de estos
pacientes.
A pesar de no tener diferencias estadísticamente significativas el bajo peso al
nacer y la prematurez parecen ser hallazgos relativamente frecuentes en
pacientes con síndrome de Down.
El hallazgo de significancia estadística entre edad materna mayor de 35 años y
riesgo de Down corrobora los numerosos estudios reportados en al literatura.
Aparentemente la presencia a un feto con síndrome de Down no se asocia a
mayor frecuencia de patología materna, aunque llama la atención que más de la
mitad en nuestra serie correspondió a preeclampsia.
La dificultad respiratoria y la posibilidad de requerimientos de ventilación
mecánica por diferentes causas, son hallazgos también frecuentes en Síndrome
de Down por lo cual estos pacientes deben considerarse de alto riesgo para
patología pulmonar y deben anticiparse medidas para evitar complicaciones.
Casi un 30% de los pacientes con síndrome de Down presentan sepsis en el
período neonatal. Es llamativo que aunque al hacer la evaluación de las historias
clínicas ninguno de los pacientes con Sepsis temprana había tenido
diagnóstico antenatal de Síndrome de Down, esta es una de las condiciones en
la cuales se podría anticipar si el diagnóstico prenatal se hace oportuno.
La anomalía congénita mayor más frecuente encontrada en estos pacientes fue la
cardiopatía congénita encontrando predominantemente presencia de Ductus
arterioso persistente junto con otras patologías y la presencia de canal
auriculoventricular fue menor en nuestra serie.
No es justificable desde la prestación del servicio de salud que no se tome
cariotipo rutinariamente a todos los pacientes con sospecha del síndrome ya que
es la prueba confirmatoria para esta entidad y su resultado es importante tanto
para el manejo como para consejería genética.
El síndrome de Down es una patología relativamente frecuente que debería
entrañar un mejor diagnóstico y cuidado prenatal, así como mejor estudio
postnatal inmediato. Es necesario protocolizar la realización de un estudio
completo en todos los pacientes con síndrome de Down que descarte anomalías
53 | P á g.congénitas mayores, con ecocardiograma, ecografía abdominal y ecografía
cerebral.
Todos los pacientes antes de su egreso o en su seguimiento deben tener
completo su estudio hormonal con TSH y posteriormente T4 para identificar
tempranamente hipotiroidismo y evitar mayor morbilidad.
El conocer las causas más frecuentes de morbilidad en este grupo de pacientes y
sus factores asociados es necesario para evitar complicaciones, realizar
tratamiento oportuno y en un futuro mejorar la calidad de vida de estos pacientes y
su entorno familiar.
Se necesitan estudios multicéntricos con este mismo diseño que incluyan mayor
número de pacientes y a más largo plazo para poder realizar asociaciones
estadísticas que puedan tener más significancia en ámbitos locales para este tipo
de pacientes.
54 | P á g.BIBLIOGRAFÍA
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57 | P á g.ANEXOS
ANEXO No. 1
FORMULARIO DE INGRESO
Nº de Historia Clínica: Código No.
Lugar de Nacimiento:
Fecha de nacimiento:
Sexo: 1. Femenino 2. Masculino
Edad materna: Paridad: G P A C V
Consanguinidad: Si___ No ___
Edad gestacional:
Por FUR: _ Menor de 37 semanas Mayor de 37 semanas
por Ecografía; Menor de 37semanas Mayor de 37 semanas
Controles prenatales: Si No
Antecedentes de enfermedades Maternas o enfermedades durante la gestación:
Preeclamsia: si no
Diabetes gestacional: si no
Infecciones: si no
Exposiciones a tóxicos: Si No
Exposiciones a Fármacos: Si No
Antecedentes de abortos: Si No
Antecedentes Familiares de anomalías congénitas: Si No
Antecedentes de Síndrome de Down: Si No
Ecografía prenatal: Si No
Ecografía anormal: si no
Cariotipo antenatal: si no
Diagnóstico prenatal: si no
58 | P á g.Líquido amniótico: normal anormal
Liquido anormal: oligoamnios Polihidramnios
Perfil biofísico: 1. Si 2. No
Perfil biofísico: 1. Normal 2. Anormal
Sufrimiento fetal agudo: 1. Si 2.No
Expulsivo prolongado: 1.Si 2. No
Sufrimiento fetal: 1. Si 2.No
Apgar al minuto:
Apgar a los 5 minutos:
Gases de cordón: Si No
Acidosis metabólica: Si No
Tipo de nacimiento: 1. Vaginal 2. Cesárea
Nacimiento vaginal instrumentado: 1. SI 2. No
Peso bajo para edad gestacional: 1.Si 2.No
Edad gestacional por capurro: 1.Menor de 37 semanas 2.Mayor de 37
semanas
Exámenes de asfixia: 1. Si 2.No
Asfixia perinatal: 1.Si 2.No
Hospitalización en UCIN: 1. Si 2. No
Dificultad respiratoria: 1. Si 2.No
Ventilación mecánica: 1. Si 2. No
Enfermedad membrana hialina: 1. Si 2. No
Neumonía in útero: Si No
Taquipnea transitoria: 1. Si 2. No
Ictericia: 1. Si 2. No
Hipoglicemia: 1. Si 2. No
59 | P á g.Otras alteraciones metabólicas: 1. Si 2. No
Policitemia: 1. Si 2. No
Cardiopatía congénita: 1. Si 2. No
Cardiopatía compleja: 1. Si 2. No
Tipo de cardiopatía:
1. Canal Auriculoventricular
2. Ductus arterioso
3. Defecto septal ventricular
4. Defecto septal auricular
5. Tetralogía de Fallot
6. Estenosis pulmonar
7. Múltiples defectos cardiacos
8. Hipertensión pulmonar
Manejo quirúrgico de cardiopatía: 1. Si 2. No
Falla cardiaca: 1. Si 2. No
Uso de inotrópicos: 1. Si 2. No
Anomalía gastrointestinal: 1. Si 2. No
Tipo de anomalía: 1. Atresia intestinal
1. Malformación anorrectal
2. Enfermedad de Hirschsprung
3. Fístula traqueoesofágica- atresia esofágica
4. Onfalocele
5. Reflujo gastroesofágico
Manejo quirúrgico: 1. Si 2. No
Complicaciones post quirúrgicas: 1. Si 2.No
Resultado de Cariotipo:
1. Trisomía libre 2. Traslocación 3. Mosaisismo
TSH: 1. Si 2. No TSH anormal: 1. Si 2. No
Suplencia hormonal: 1. Si 2. No
Alteración en Sistema nervioso central: 1.Si 2. No
60 | P á g.Tipo de alteración: 1. Microcefalia
2. Desorden convulsivo
3. Alteración estructural
Trastorno de deglución: 1. Si 2. No
Ecografía trasfontanelar: 1. Si 2. No
Ecografía trasfontanelar anormal: 1. Si 2. No
Alteración genitourinaria: 1. Si 2. No
Tipo de alteración: 1. Malformación renal
2. criptorquidia
3. Hipospadia
Falla renal: 1. Si 2. No
Ecografía abdominal: 1. Si 2. No
Ecografía anormal: 1. Si 2. No
Hemograma: 1. Si 2. No
Reacción leucemoide: 1. Si 2. No
Sepsis: 1. Si 2. No Sepsis temprana: 1. Si 2. No
Sepsis tardía: 1.Si 2. No Shock séptico: 1. Si 2. No
Coagulación intravascular diseminada: 1. Si 2. No
Estancia en UCIN: _____ días
Estancia Hospitalaria: ____ días
No. Anomalías congénitas mayores:
Muerte: 1. Si 2. No
61 | P á g.