Utilización de la ecografía como método de evaluación de estenosis subglótica en niños menores de 14 años
Autor: Olivera Arenas, Maria Paula
Asesor: Marrugo Pardo, Gilberto
Fecha: 2020-01-15
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La estenosis subglótica es una de las principales causas de estridor laríngeo en niños, con una prevalecía del 1 -8% en la población pediátrica general, 1-2% de los pacientes en UCI neonatal y 11% de UCI pediátrica, es importante evaluar el grado de obstrucción para definir la necesidad de manejo quirúrgico y pronóstico 

Actualmente el diagnóstico se hace bajo anestesia general con broncoscopia, exponiendo a la población pediátrica a un riesgo anestésico y a la espera dentro de un servicio general de salud que debe priorizar las salas de cirugía para quienes más lo requieran. Dada la poca correlación clínica con los hallazgos en la broncoscopia, esta priorización usualmente llega a ser errada. Se usa actualmente radiografía simple para apoyar el criterio antes de pasarlo a cirugía, pero esta técnica ha demostrado no ser lo suficientemente específica y sensible para reemplazar la broncoscopia.

Actualmente no existe mejor alternativa diagnóstica para la estenosis subglótica que la observación directa a través de la broncoscopia, en el presente estudio se propone la ultrasonografia como método diagnóstico para determinar las emergencias vitales y así priorizar las salas de cirugía para los pacientes que se haya comprobado que así lo requieren, pero el actual estudio demuestra que no es una herramienta diagnóstica adecuada

Utilización de la ecografía como método de
evaluación de estenosis subglótica en niños
menores de 14 años
María Paula Olivera Arenas
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Otorrinolaringología
Bogotá, Colombia
2020Utilización de la ecografía como método de
evaluación de estenosis subglótica en niños
menores de 14 años
María Paula Olivera Arenas
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Otorrinolaringóloga
Director:
Gilberto Eduardo Marrugo Pardo
Otorrinolaringólogo
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Otorrinolaringología
Bogotá, Colombia
2020Contenido 3
JUSTIFICACIÓN
La estenosis subglótica es una de las principales causas de estridor laríngeo en niños, con una
prevalecía del 1 -8% en la población pediátrica general, 1-2% de los pacientes en UCI neonatal
y 11% de UCI pediátrica, es importante evaluar el grado de obstrucción para definir la
necesidad de manejo quirúrgico y pronóstico (12,13)
Actualmente el diagnóstico se hace bajo anestesia general con broncoscopia, exponiendo a la
población pediátrica a un riesgo anestésico y a la espera dentro de un servicio general de
salud que debe priorizar las salas de cirugía para quienes más lo requieran. (3,4) Dada la poca
correlación clínica con los hallazgos en la broncoscopia, esta priorización usualmente llega a
ser errada. Se usa actualmente radiografía simple para apoyar el criterio antes de pasarlo a
cirugía, pero esta técnica ha demostrado no ser lo suficientemente específica y sensible para
reemplazar la broncoscopia.
La ultrasonografía se ha posicionado hace varios años como una técnica precisa y útil en la
evaluación del diámetro subglótico en niños, por lo que se pretende proponer esta técnica
como una herramienta diagnostica en casos negativos absolutos y urgencias quirúrgicas en el
ámbito de estenosis subglótica. (8-11)
MARCO TEORICO
El estridor laríngeo es el ruido que se produce cuando el aire pasa por un sitio de obstrucción a
este nivel, este síntoma se ha convertido en el principal para sospechar disminución en el
diámetro en la vía aérea superior. De acuerdo con el momento en que se presente del ciclo
respiratorio se puede indicar a que nivel se encuentra la obstrucción. En caso que sea un
estridor inspiratorio indica disminución en el diámetro en glotis o supraglotis, cuando es un
estridor bifásico en glotis o subglotis y cuando el estridor es espiratorio es en tráquea distal. (1)
La principal causa de estridor laríngeo, sin lugar a duda, es la laringomalacia que ocurre como
consecuencia de la inmadurez en la coordinación de los reflejos sensoriales aferentes y su
respectiva respuesta motora eferente que lleva a la disminución en el tono de las diferentes
estructuras laríngeas y así una obstrucción al paso del aire. (1,14)
Los síntomas suelen exacerbarse con la agitación, el llanto, durante la alimentación y la
posición de supino, de acuerdo con la gravedad de los síntomas y la influencia que tengan
estos en su alimentación y así su crecimiento pondoestatural se decidirá entre un manejo
quirúrgico o un manejo conservador, ya que lo síntomas suelen resolverse al año de. (14,15)
Dentro de las causas de estridor laríngeo existen otras patologías no tan comunes como: la
parálisis de cuerdas vocales, quistes congénitos, hemangiomas, laringoceles, hendidura
traqueo esofágica y estenosis subglótica. Con respecto a esta última patología la estenosis
subglótica consiste en la disminución del diámetro inferior a las cuerdas vocales hasta el borde
inferior del cartílago cricoides. (1,4)
La estenosis subglótica puede tener una etiología congénita o adquirida. En la primera de ellas
ocurre un fallo en la embriogénesis, hacia la semana 10 de desarrollo el lumen respiratorio
debe ser recanalizado y en algunos casos este proceso no se hace o se hace de forma
incompleta, lo que lleva a un espectro de anomalías laríngeas en las que se encuentra la
estenosis subglótica. En el caso que sea una estenosis subglótica adquirida se ha visto
relacionado principalmente con periodos de intubación prolongada, intubación traumática o elContenido 4
uso de tubos inadecuados para el tamaño del lumen. (4,16,17)
Para realizar el diagnóstico de esta entidad, sea congénita o adquirida, el Gold estándar
actualmente es la visualización endoscópica directa, por medio de una broncoscopia rígida se
observa el grado y el lugar de la obstrucción (4, 18). En 1994 Myer CM, et al. publican una
clasificación para la estenosis subglotica en 4 grados, obstruyendo menos del 50% en el grado
I, del 51 – 70% en el grado II, del 71 al 99% en grado III y finalmente una obstrucción del 100%
que correspondería al grado IV (19). Esta clasificación actualmente se usa como la
clasificación de Cotton Myer modificada agregándole a este grado de obstrucción la letra A si
es pura, B si tiene comorbilidades, la C si además de la estenosis subglotica tiene una
alteración glótica y la letra D cuando tiene los requisitos de la B más la D. (20)
Dada la necesidad de anestesia general, un quirófano y un equipo quirúrgico completo para la
realización del diagnóstico de la estenosis subglótica, actualmente se realizan imágenes como
la TAC de vía aérea o incluso la radiografía simple para evaluar el grado de obstrucción y la
necesidad de un manejo quirúrgico urgente. Exponiendo al paciente pediátrico o neonatal a
irradiación, muchas veces teniendo una diagnostico negativo o dudoso que se debe igualmente
confirmar en todos los casos con la broncoscopia. (21,22)
En 1992 se empieza a plantear la idea de la evaluación del diámetro de la subglotis
con la ultrasonografía y ha sido la especialidad de Anestesiología quienes en los últimos años
han retomado esta idea con el fin de definir el tubo orotraqueal más adecuado para la IOT.
Dada la baja reserva pulmonar de los niños en estas edades las fórmulas que se han conocido
a través de los años para definir el tubo adecuado no han tenido suficiente precisión lo que
lleva a segundos o incluso minutos de apnea que se podrían ahorrar teniendo más exactitud en
el tamaño de la subglotis (23-28). Es por estos antecedentes que se planea utilizar la ecografía
como método diagnostico confiable para definir la conducta terapéutica ante la sospecha de
una estenosis subglotica en niños
METODOLOGÍA
El estudio se realizará con los pacientes menores de 14 años que se encuentren en la
Fundación Hospital de la Misericordia con sospecha de estenosis subglotica en plan de pasar a
salas de cirugía para realización de exploración de vía aérea por medio de broncoscopia.
Muestra de tipo no probabilística
Criterios de inclusión
• Pacientes menores de 14 años
• Pacientes con sospecha de estenosis subglótica que requieran exploración de vía
aérea
Criterios de exclusión
• Pacientes con estenosis subglótica congénita
PROCESO DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN
Todo paciente menor de 14 años con sospecha de estenosis subglótica que se encuentre en la
Fundación Hospital de la Misericordia se solicitará como primera medida de evaluación una
ecografía de vía aérea, la cual será realizada y reportada por el servicio de Radiología de esta
misma institución, el reporte incluirá el porcentaje
de obstrucción que se observa y las características de este. Posterior a esto el paciente será
llevado a exploración de vía aérea en salas de cirugía, bajo anestesia general se realizará
broncoscopia y de acuerdo con los hallazgos se le dará la clasificación Cotton MyersContenido 5
modificada especificando el grado de obstrucción en porcentaje y las características de esta.
PROCEDIMIENTOS DEL ESTUDIO
Broncoscopia
Consentimiento informado, se realiza lista de chequeo, anestesia general, otorrinolaringólogo
se ubica a la cabeza del paciente, realiza extensión de la cabeza, laringoscopio se ingresa a la
cavidad oral del paciente desplazando la lengua, se visualiza la úvula, se avanza, se observa
la epiglotis y se realiza tracción hacia superior exponiendo la glotis. Se solicita el broncoscopio,
el cual se ingresa por la glotis, se retira el laringoscopio.
Se avanza el broncoscopio visualizando en la pantalla cada una de las estructuras anatómicas,
en este momento se observa la subglotis su permeabilidad el grado de obstrucción y las
características de esta.
Ecografía de la vía aérea
La ecografía es una técnica imagenológica que usa la emisión y recepción de sonidos cuya
frecuencia es superior a la audible por el oído humano, es decir por encima de 20.000 Hz,
gracias a un efecto piezoeléctrico que resume la capacidad de los cristales que se encuentran
en el transductor de transformar energía eléctrica en mecánica.
Para evaluar la vía aérea específicamente se debe usar un transductor lineal, ya que este
ofrece una imagen amplia en campo cercano. Se deben reconocer las tres visiones
transversales básicas, para la primera se debe palpar el cuello identificando el ángulo saliente
del cartílago tiroides y es allí donde se colocará el transductor en forma trasversal en el cuello
del paciente, en este punto se observará una imagen lineal isoecoica que corresponderá al
cartílago tiroides y hacia inferior de la imagen las cuerdas vocales falsas, se confirmará la
ubicación cuando el paciente emite sonidos al ver su movimiento.
El segundo reparo se encontrará al bajar con el transductor observando una sombra acústica
en forma de semiesfera que corresponderá al cartílago cricoides, aquí es donde se medirá el
diámetro trasversal desde el borde interno derecho de esta sombra hacia el contralateral, y en
caso de observar una imagen que obstruya la luz de la vía aérea se considerara presente una
estenosis subglotica, la cual se medirá para saber en cuanto está obstruyendo realmente la luz
de la subglotis.
Para finalizar, el tercer reparo trasversal básico se encuentra inferior al cricoides se encuentra
nuevamente una sombra acústica en forma de semiesfera que será el primera anillo traqueal
CONSIDERACIONES ÉTICAS
• De acuerdo con los principios establecidos en la Declaración de Helsinki y las Guías de
Buena Práctica Clínica de la Conferencia Internacional de Armonización (GPC/ICH) y
debido a que esta investigación se considera de riesgo mínimo según el artículo 10 de
la resolución 008430/93, y en cumplimiento con los aspectos con los aspectos
mencionados en el Artículo 6 de la presente resolución se realizara bajo los siguientes
criterios
• Se evaluará la validez diagnostica de la ecografía para estenosis subglotica comparada
con el Gold estándar actual que es la broncoscopia, el personal médico tantoContenido 6
radiólogos, como anestesiólogos y otorrinolaringólogos velara siempre por la salud del
paciente respetando sus derechos. Entendiendo que todo procedimiento quirúrgico y
medico implica riesgos, en este caso mínimos, se realizara ya que el objetivo de esta
investigación es mayor al riesgo que supone y los costos para la persona que participa
en la investigación, que en este caso son nulos.
• El estudio está dirigido a la población pediátrica en general, no se enfoca en grupos o
individuos en condición de vulnerabilidad. Se realizará apoyándose en profundo
conocimiento de la bibliografía científica al respecto, la cual se describirá en un
protocolo siguiendo las indicaciones de la institución donde se realiza.
• En ningún momento se revelará la identidad de los participantes del estudio y se velara
por resguardar la intimidad y confidencialidad de su información personal, los
participantes en el estudio y sus padres estarán al tanto de los detalles de la
investigación y podrán negarse a participar en el estudio, se estructurará un
consentimiento informado para cada uno de los procedimientos que se realiza durante
en estudio, explicando los riesgos y posibles complicaciones de los procedimientos.
• Los investigadores tendrán a disposición del público los datos de los resultados tanto
negativos, positivos o inconclusos, serán responsables de la exactitud e integridad de
los informes. En la publicación se citará la fuente de financiamiento, afiliaciones
institucionales y posibles conflictos de interés
RESULTADOS
La edad promedio del grupo fue de 20 meses, el tiempo que pasan intubados es de
15.77 dias y 2.65 veces.
La ultrasonografia comparada con la broncoscopia es el Gold standar para la
evaluación de estenosis subglotica de acuerdo a este estudio tiene una sensibilidad de
46.6% y especificidad de 73.81%. Este método diagnostico tiene un valor predictivo
positivo de 38.8% y uno negativo de 79.4%
Ultrasonografía para la evaluación de estenosis subglótica
Sensibilidad 46.67%
Especificidad 73.81%
Valor predictive positivo 38.89%
Valor predictive negativo 79.49%
Tasa de falsos positivos 26.19%
Tasa de falsos negativos 53.33%
Positive likelihood ratio 178.18%
Negative likelihood ratio 72.26%
Tabla 1.Contenido 7
Cotton Myers en ambos methods diagnósticos
BRONCOSCOPIA
I II III IV Total
I 27 3 2 1 33
ULTRASONOGRAFÍA II 11 4 2 17
III 4 1 2 7
Total 42 8 6 1 57
Tabla 2.
CONCLUSIÓN
Actualmente no existe mejor alternativa diagnóstica para la estenosis subglótica que la
observación directa a traves de la broncoscopia, en el presente estudio se propone la
ultrasonografia como método diagnóstico para determinar las emergencias vitales y asi
priorizar las salas de cirugia para los pacientes que se haya comprobado que asi lo
requieren, pero el actual estudio demuestra que no es una herramienta diagnóstica
adecuada.
BIBLIOGRAFÍA
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