Estándar Clínico Basado en la Evidencia: Diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardiaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia
Autor: Contreras Ceballos, John Jairo
Asesor: Mora Pabón, Guillermo
Fecha: 2022-08-04
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Interna
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La falla cardíaca crónica (FCC) constituye un síndrome clínico, caracterizado por la
congestión. Debido al envejecimiento poblacional, la incidencia general de la FCC ha
aumentado. En Europa se presenta con una prevalencia de 1 – 2 % en adultos. El registro
europeo de FCC ha demostrado que la adherencia a las recomendaciones de las guías de
práctica clínica tiene relación directa con la supervivencia. En el Hospital Universitario
Nacional de Colombia (HUN), la FCC representa una enfermedad de importancia. Durante
el año 2019 se atendieron 604 pacientes con esta condición, lo que representó un total de
761 consultas ambulatorias.
El Estándar Clínico Basado en la Evidencia (ECBE) busca disminuir la variabilidad en el
proceso de diagnóstico y tratamiento de la FCC en el HUN, utilizando un enfoque
interdisciplinario y que se fundamente en la mejor evidencia disponible. (Texto tomado e la fuente)

Estándar Clínico Basado en la
Evidencia:
Diagnóstico y tratamiento del paciente
ambulatorio con falla cardiaca crónica
en el Hospital Universitario Nacional
de Colombia
John Jairo Contreras Ceballos
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2023Estándar Clínico Basado en la
Evidencia:
Diagnóstico y tratamiento del paciente
ambulatorio con falla cardiaca crónica
en el Hospital Universitario Nacional
de Colombia
John Jairo Contreras Ceballos
Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina Interna
Director:
Doctor Guillermo Mora Pabón
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2023Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
Nombre
John Jairo Contreras
Fecha 02/12/2022Agradecimientos
A Dios, mi hija y mi familia. Además, a todos mis docentes por inspirar a generaciones de
médicos a ser mejores personas y mejores profesionales.Resumen
Estándar Clínico Basado en la Evidencia: Diagnóstico y tratamiento del paciente con
ambulatorio con falla cardiaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de
Colombia:
Introducción
La falla cardíaca crónica (FCC) constituye un síndrome clínico, caracterizado por la
congestión. Debido al envejecimiento poblacional, la incidencia general de la FCC ha
aumentado. En Europa se presenta con una prevalencia de 1 – 2 % en adultos. El registro
europeo de FCC ha demostrado que la adherencia a las recomendaciones de las guías de
práctica clínica tiene relación directa con la supervivencia. En el Hospital Universitario
Nacional de Colombia (HUN), la FCC representa una enfermedad de importancia. Durante
el año 2019 se atendieron 604 pacientes con esta condición, lo que representó un total de
761 consultas ambulatorias.
El Estándar Clínico Basado en la Evidencia (ECBE) busca disminuir la variabilidad en el
proceso de diagnóstico y tratamiento de la FCC en el HUN, utilizando un enfoque
interdisciplinario y que se fundamente en la mejor evidencia disponible.
Palabras clave: (Diagnóstico, Tratamiento, falla cardiaca crónica, Falla cardiaca).Abstract
Evidence-Based Clinical Standard:
Diagnosis and treatment of outpatients with chronic heart failure at the National
University Hospital of Colombia
Chronic heart failure (CCF) is a clinical syndrome characterized by congestion. Due to population
aging, the overall incidence of CCF has increased. In Europe it occurs with a prevalence of 1-2%
in adults. The European FCC registry has shown that adherence to the recommendations of the
clinical practice guidelines (CPG) is directly related to survival. At the National University Hospital
of Colombia (HUN), FCC represents an important disease. During 2019, 604 patients with this
condition were treated, which represented a total of 761 outpatient consultations.
The Evidence-Based Clinical Standard seeks to reduce the disadvantage in the process of
diagnosis and treatment of CCF in the HUN, using an interdisciplinary approach and based on the
best available evidence.
Keywords: (Chronic heart failure, Diagnosis, Therapeutics, heart failure).Código: IN-EC-06 · Vigencia: 4 de agosto de 2022 · Versión: 001
Estándar Clínico
Basado en la Evidencia:
Diagnóstico y tratamiento del
paciente ambulatorio con falla
cardíaca crónica en el Hospital
Universitario Nacional de ColombiaBogotá, Colombia • 2022
Código: IN-EC-06 · Vigencia: 29 julio de 2022 · Versión: 001
Estándar Clínico
Basado en la Evidencia:
Diagnóstico y tratamiento del
paciente ambulatorio con falla
cardíaca crónica en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia
Instituto de
Investigaciones
Clínicas¡Advertencia!
Este documento contiene la versión preliminar del Estándar clínico ba-
sado en la evidencia: diagnóstico y tratamiento del paciente ambula-
torio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional
de Colombia. Si usted como lector/consultor/autor encuentra alguna
inconsistencia o considera que se debe realizar alguna modificación, por
favor remitir la recomendación al correo estandares@hun.edu.co.
Su sugerencia deberá contener la ubicación específica del cambio en
el documento, así como su justificación de este. Una vez recibida,
será evaluada por el equipo desarrollador. De ser aceptada, su nom-
bre y filiación aparecerán en los agradecimientos en la versión final
de este documento.
Equipo Estándares Clínicos Basados en la Evidencia
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Basado en la Evidencia:
Diagnóstico y tratamiento del paciente
ambulatorio con falla cardíaca crónica
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Departamento del Movimiento Corporal Humano y sus Desórdenes
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Diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla
cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de
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Diseño y diagramación
Daniela Martínez Díaz
Proceso de Gestión de las Comunicaciones
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Primera edición
Bogotá, ColombiaAUTORES Guillermo Mora Pabón. Profesor titular, Departamento de Medici-
na Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colom-
bia. Cardiólogo y electrofisiólogo, Servicio de Cardiología, Hospital
Universitario Nacional de Colombia.
John Contreras Ceballos. Residente de tercer año de medicina in-
terna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.
Rubén Darío Cárdenas Granados. Residente de cuarto año de me-
dicina física y rehabilitación, Facultad de Medicina, Universidad Na-
cional de Colombia.
Alejandro Vega Molina. Profesor asistente, Departamento de Imá-
genes Diagnósticas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de
Colombia. Radiólogo, Servicio de Imágenes Diagnósticas, Hospital
Universitario Nacional de Colombia.
Sugeich Meléndez Rhenals. Profesora auxiliar, Departamento de
Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de
Colombia. Médico internista, Servicio de Medicina Interna, Hospital
Universitario Nacional de Colombia.
Ángel Yobany Sánchez Merchán. Profesor asociado, Departamen-
to de Patología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Co-
lombia. Patólogo anatómico y clínico y director, Laboratorio Clínico
y de Patología, Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Dayan Amazo Arias. Profesora auxiliar adjunta, Departamento de
Salud de Colectivos, Facultad de Enfermería Universidad Nacional
de Colombia. Enfermera, Programa de promoción y mantenimiento
de la salud y Programa de salud cardiovascular, Hospital Universita-
rio Nacional de Colombia.
Camilo Ernesto Povea Combariza. Profesor asociado, Departamen-
to de Medicina Interna y Programa de especialidad en medicina del
deporte, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.
Médico especialista en medicina del deporte, Servicio de Medicina
del Deporte, Hospital Universitario Nacional de Colombia).
Andrés Felipe Guerrero. Residente de segundo año de medicina del
deporte, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.
José Elkin Serna Soto. Fisioterapeuta, magíster en ingeniería bio-
médica, Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Uni-
versitario Nacional de Colombia.
Harold Betancourt Pérez. Químico farmacéutico, Programa de On-
cología, Servicio de Farmacia, Hospital Universitario Nacional de
Colombia.Ingrid Jany Guzmán. Profesor Ad Honorem, Departamento de Mo-
vimiento Corporal Humano y sus Desordenes, Facultad de Medicina,
Universidad Nacional de Colombia. Fisioterapeuta y coordinadora,
Servicio de Rehabilitación y Desarrollo Humano, Hospital Universi-
tario Nacional de Colombia.
Romar Baquero Galvis. Estudiante de noveno semestre de medici-
na, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.
Javier Amaya-Nieto. Candidato a magíster en epidemiología clíni-
ca, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Médi-
co, Dirección de Investigación e Innovación, Hospital Universitario
Nacional de Colombia.
Jaime David Navarro Cárdenas. Médico, Instituto de Investigaciones
Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.
Giancarlo Buitrago. Profesor asociado y director, Instituto de Inves-
tigaciones Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de
Colombia. Director, Dirección de Investigación e Innovación, Hospi-
tal Universitario Nacional de Colombia.
Comité de Estándares Clínicos. Universidad Nacional de Colombia,
Hospital Universitario Nacional de ColombiHOSPITAL Oscar Alonso Dueñas Granados, Director General, Hospital Uni-
UNIVERSITARIO versitario Nacional de Colombia.
NACIONAL DE
COLOMBIA Comité de Estándares Clínicos
José Guillermo Ruiz. Director científico, Hospital Universitario Na-
cional de Colombia.
José Ricardo Navarro. Decano, Facultad de Medicina, Universidad
Nacional de Colombia.
José Fernando Galván. Vicedecano Académico, Facultad de Medici-
na, Universidad Nacional de Colombia.
Javier Eslava. Vicedecano de Investigación, Facultad de Medicina,
Universidad Nacional de Colombia.
Dairo Javier Marín Zuluaga. Decano, Facultad de Odontología, Uni-
versidad Nacional de Colombia.
Gloria Mabel Carrillo Gonzalez. Decano, Facultad de Enfermería,
Universidad Nacional de Colombia.
Análida Pinilla. Director de Educación y Gestión del Conocimiento,
Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Giancarlo Buitrago. Director de Investigación e Innovación, Hospi-
tal Universitario Nacional de Colombia.
Jairo Antonio Pérez. Director de Cuidado Crítico, Hospital Universi-
tario Nacional de Colombia.
Sugeich Meléndez. Director de Medicina Interna, Hospital Univer-
sitario Nacional de Colombia.
Rubén Ernesto Caycedo. Director de Clínicas Quirúrgicas, Hospital
Universitario Nacional de Colombia.
Alfonso Javier Lozano. Director de Imágenes Diagnósticas, Hospi-
tal Universitario Nacional de Colombia.
Liliana Akli Serpa. Director de Rehabilitación y Desarrollo Humano,
Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Ángel Yobany Sánchez. Director de Laboratorio Clínico y Patología,
Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Jorge Augusto Díaz Rojas. Director de Servicio Farmacéutico, Hos-
pital Universitario Nacional de Colombia.
Alix Constanza Rojas. Director de Calidad, Hospital Universitario
Nacional de Colombia.
Ana Helena Puerto Guerrero (2020-2022). Directora de Enferme-
ría, Hospital Universitario Nacional de Colombia.Yanira Astrid Rodriguez (2022-actual). Directora de Enfermería,
Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Equipo Asesor Metodológico
Rodrigo Pardo Turriago. Profesor titular, Departamento de Medici-
na Interna e Instituto de Investigaciones Clínicas, Facultad de Medi-
cina, Universidad Nacional de Colombia.
Hernando Gaitán Duarte. Profesor Titular, Departamento de Obs-
tetricia y Ginecología e Instituto de Investigaciones Clínicas, Facul-
tad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.
Anamaría Vargas Cáceres. Ingeniera industrial y analista sénior de
investigación, Dirección de Investigación e Innovación, Hospital
Universitario Nacional de Colombia.CONTRIBUCIONES Coordinación clínica: Guillermo Mora Pabón y John Contreras Ce-
DE LOS AUTORES ballos.
Coordinación metodológica: Javier Amaya-Nieto, Jaime David Na-
varro Cárdenas y Giancarlo Buitrago.
Definición de alcance y objetivos: Guillermo Mora Pabón, John
Contreras Ceballos, Javier Amaya-Nieto y Jaime David Navarro Cár-
denas.
Revisión sistemática de guías de práctica clínica: Guillermo Mora
Pabón, John Contreras Ceballos, Giancarlo Buitrago Gutiérrez, Ja-
vier Amaya-Nieto y Jaime David Navarro Cárdenas.
Algoritmo clínico preliminar: Guillermo Mora Pabón, John Contre-
ras Ceballos, Rubén Darío Cárdenas Granados, Javier Amaya-Nieto y
Jaime David Navarro Cárdenas.
Acuerdo interdisciplinario: Guillermo Mora Pabón, John Contreras
Ceballos, Alejandro Vega Molina, Sugeich Melendez Rhenals, Ángel
Yobany Sánchez Merchán, Dayan Amazo Arias, Camilo Ernesto Po-
vea Combariza, Andrés Felipe Guerrero, José Elkin Serna Soto, Ha-
rold Betancourt Pérez y Ingrid Jany Guzmán.
Algoritmo clínico final: Guillermo Mora Pabón, John Contreras Ce-
ballos, Rodrigo Pardo Turriago, Hernando Gaitán Duarte, Giancarlo
Buitrago, Javier Amaya-Nieto, Romar Baquero Galvis.
Revisión y edición: Guillermo Mora Pabón, John Contreras Ceballos,
Rodrigo Pardo Turriago, Javier Amaya-Nieto, Anamaría Vargas Cáce-
res, Romar Baquero Galvis y Giancarlo Buitrago.
Seguimiento del proceso: Comité de Estándares Clínicos.TABLA DE
CONTENIDO14 1. Abreviaturas
16 2. Definición de términos
19 3. Introducción
22 4. Alcance
24 5. Objetivos
26 6. Metodología
32 7. Diagramas de flujo y puntos de control
54 8. Implementación del estándar clínico basado en la evidencia y
evaluación de la adherencia
56 9. Impacto esperado del estándar clínico basado en la evidencia
58 10. Actualización del estándar clínico basado en la evidencia
60 11. Referencias
65 12. AnexosÍNDICES
ÍNDICE DE TABLAS
29 Tabla 1. Guías de Prática Clínica identificadas en las búsquedas sis-
temáticas de la literatura que cumplieron con los criterios de elegi-
bilidad para el desarrollo del estándar clínico basado en la evidencia.
52 Tabla 2. Indicadores propuestos para los puntos de control
ÍNDICE DE FIGURAS
27 Figura 1. Metodología del proceso secuencial de desarrollo del es-
tándar clínico basado en la evidenciapara el diagnóstico y trata-
miento de pacientes ambulatorios con falla cardíaca en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia.
33 Figura 2. Diagrama de flujo para el diagnóstico y tratamiento del
paciente ambulatorio con falla cardiaca crónica
34 Figura 3. Sección 1 del diagrama de flujo: enfoque diagnóstico del
paciente ambulatorio con falla cardiaca crónica en el Hospital Uni-
versitario Nacional de Colombia.
38 Figura 4. Sección 2 del diagrama de flujo: clasificación y tratamien-
to inicial del paciente ambulatorio con falla cardiaca crónica con
fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada o interme-
dia en el Hospital Universitario Nacional de Colombia.
45 Figura 5. Sección 3 del diagrama de flujo: tratamiento del paciente
ambulatorio con falla cardiaca crónica con fracción de eyección del
ventrículo izquierdo reducida.1
ABREVIATURASACC American College of Cardiology
AHA American Heart Association
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
ARAII Antagonista del receptor de angiotensina tipo II
ARM Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides
BNP Péptido natriurético cerebral
CENETEC Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud - México
CHFS Canadian Heart Failure Society
CHS Cardiovascular Heart Study
ECBE Estándar clínico basado en la evidencia
ESC European Society of Cardiology
FCC Falla cardiaca crónica
FEVI Fracción de eyección del ventrículo izquierdo
FHS Framingham Heart Study
GIN Guidelines International Network
GPC Guía de práctica clínica
HFSA Heart Failure Society of America
HUN Hospital Universitario Nacional de Colombia
IECA Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
IETS Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud
INRA Inhibidor de la neprilisina y del receptor de angiotensina
iSLGT2 Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2
NE Nivel de evidencia
NICE National Institute for Health and Clinical Excellence
NT-proBNP Porción N-terminal del pro-péptido natriurético tipo B
NYHA Escala de la New York Heart Association
OMS Organización Mundial de la Salud
OPS Organización Panamericana de la Salud
PA Presión arterial
PAS Presión arterial sistólica
RMC Resonancia magnética del corazón
SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network
TFG Tasa de filtración glomerular
WHOLIS Sistema de Información de la Biblioteca de la Organización Mundial de la Salud2
DEFINICIÓN DE
TÉRMINOSDiagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 2. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
Adaptación de recomendaciones: grado en el que una interven-
ción basada en evidencia es modificada por un usuario durante su
adopción e implementación para ajustarla a las necesidades de la
práctica clínica o para mejorar su desempeño de acuerdo con las
condiciones locales (1).
Algoritmo: procedimiento expresado como una serie de pasos que
permite solucionar un problema específico en un tiempo y espacio
determinados. Los algoritmos deben cumplir los siguientes atribu-
tos: tener una entrada y una salida, no presentar ambigüedad en los
pasos planteados, el procedimiento debe terminar después de un
determinado número de pasos y cada instrucción debe estar debi-
damente explicada para que pueda ser ejecutada sin problema (2).
Clasificación sintomática - Escala de la New York Heart Associa-
tion (NYHA): escala sintomática que se usará para la estadificación
de pacientes con falla cardíaca crónica (FCC) para la toma de deci-
siones (3).
Diagrama de flujo: representación gráfica de un algoritmo. Usual-
mente es utilizado en el área de la salud para describir el proceso de
atención integral de pacientes con cierta condición o enfermedad.
Esta herramienta ha sido reconocida como la más útil en el área de
la salud; además, es utilizada por instituciones gubernamentales
para mejorar los procesos de atención en salud (4).
Diagrama PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic
Reviews and Meta-Analyses): diagrama con el cual es posible
describir el flujo de información durante las fases de búsqueda y
revisión de la evidencia. Este diagrama permite identificar el núme-
ro de registros identificados, aquellos excluidos y los finalmente
incluidos, así como las razones para estas exclusiones (5).
Falla cardíaca avanzada: término empleado para caracterizar a pa-
cientes con síntomas graves, descompensación recurrente e falla
cardíaca grave (6).
� 17Diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 2. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
Falla cardíaca con fracción de eyección intermedia: presencia de
síntomas y signos de FCC y de una fracción de eyección el ventrícu-
lo izquierdo (FEVI) entre 41 y 49 % (7).
Falla cardíaca con fracción de eyección preservada: presencia de
síntomas y signos de FCC, además de evidencia de anomalía cardía-
ca estructural o funcional o de niveles elevados de péptidos natriu-
réticos y de una FEVI ≥ 50 % (8).
Falla cardíaca con fracción de eyección recuperada: término usa-
do para referirse a aquellos pacientes que presentaban falla cardia-
ca con fracción de eyección reducida y que en la actualidad tienen
una FEVI > 40 %. Eventualmente, estos pacientes podrían incluirse
en los grupos FCC con fracción de eyección intermedia o preserva-
da, pero merecen tener su propia clasificación porque a pesar de su
FEVI recuperada, todavía pueden tener un riesgo adicional de sufrir
eventos clínicos adversos (7).
Falla cardíaca con fracción de eyección reducida: presencia de
síntomas y signos de FCC y de una FEVI < 40 %, es decir, pacientes
con una reducción clínicamente significativa en la función sistólica
del ventrículo izquierdo (8).
Falla cardíaca crónica: síndrome clínico caracterizado por la pre-
sencia de síntomas o signos sugestivos de deterioro del gasto car-
díaco o sobrecarga del volumen ventricular, tales como fatiga o
disnea de esfuerzo, congestión pulmonar y edema periférico, y cau-
sado por una anomalía cardíaca congénita, estructural o funcional
que altera el llenado o el vaciamiento ventricular e impide satisfa-
cer adecuadamente las demandas metabólicas del organismo (9).
Puntos de control del estándar clínico basado en la evidencia
(ECBE): aspectos trazadores de cada uno de los procesos de aten-
ción en salud que se abordan en los ECBE, que son de vital impor-
tancia para el seguimiento de la adherencia al proceso y que permi-
ten diseñar estrategias específicas de implementación.
� 183
INTRODUCCIÓNDiagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 3. INTRODUCCIÓN
L
a falla cardíaca crónica (FCC) es un síndrome clínico caracteri-
zado por síntomas como disnea, ortopnea y disnea paroxística
nocturna. Además, pueden presentarse signos clínicos como
elevación de la presión venosa yugular o edema periférico (9). Esta
condición es causada por una anomalía estructural o funcional car-
díaca, que resulta en presiones intracardiacas elevadas o un gasto
cardíaco inadecuado en reposo o ejercicio (9). La identificación de
la etiología de la disfunción cardíaca subyacente es obligatoria en
el diagnóstico de la FCC, ya que con base en esta información se
puede determinar el tratamiento a implementar (9).
Debido al envejecimiento poblacional generalizado, la incidencia de la
FCC ha aumentado a nivel mundial (10). En Europa, la incidencia de
esta condición es de 5 casos por cada 1.000 personas/año, con una
prevalencia de 1-2 % en adultos (11). De igual forma, se ha reportado
que su prevalencia aumenta con la edad: alrededor del 1 % en menores
de 55 años y >10 % en mayores de 70 años (9). En Colombia, hay po-
cos estudios al respecto, pero se ha estimado una prevalencia del
2,3 % (11). Al respecto, Gómez (11), en un estudio realizado en 4.239
pacientes con FCC de 6 instituciones especializadas en la atención de
estos pacientes en Colombia, encontró que la cardiopatía isquémi-
ca fue la etiología más frecuente (38,7 %), seguida de la cardiopatía
idiopática (21,6 %), la enfermedad cardíaca valvular (10,5 %), y la car-
diopatía chagásica (10,3 %) (11).
Respecto a la fracción de eyección del ventrículo FEVI, estudios a
largo plazo realizados en pacientes ambulatorios con esta condi-
ción reportan que 60 % tienen FCC con FEVI reducida, 24 %, FCC
con FEVI intermedia y 16 %, FCC con FEVI preservada (9).
Es importante mencionar que, si bien el pronóstico de estos pacien-
tes ha mejorado un poco debido al desarrollo de intervenciones
farmacológicas en los últimos años, estos siguen estando expues-
tos a una marcada reducción de su calidad de vida y a una alta tasa
de mortalidad (9). En este sentido, Tsao et al. (13), en un estudio
realizado con los datos de las cohortes de los estudios Framingham
� 20Diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 3. INTRODUCCIÓN
Heart Study (FHS) y Cardiovascular Health Study, reportaron una tasa
de mortalidad del 67,4 % dentro de los cinco años siguientes al
diagnóstico (12).
El registro europeo de FCC de la Sociedad Europea de Cardiolo-
gía ha demostrado que la adherencia a las recomendaciones de las
guías de práctica clínica (GPC) tiene relación positiva directa con la
supervivencia, es decir, a mayor número de recomendaciones utili-
zadas, mayor probabilidad de supervivencia (13).
En 2019 se atendieron 604 personas con FCC (761 consultas am-
bulatorias en total) en el Hospital Universitario Nacional de Colom-
bia (HUN). La atención integral de estos pacientes en el hospital
involucra los servicios de cardiología (cardiología clínica, electrofi-
siología y cardiología intervencionista), medicina interna, medicina
física y rehabilitación, medicina del deporte, apoyo terapéutico y
rehabilitación, farmacia, radiología, laboratorio clínico y enferme-
ría. Teniendo en cuenta lo anterior, estandarizar el tratamiento de
esta enfermedad en el HUN es de gran importancia, por lo que este
ECBE busca disminuir la variabilidad en el diagnóstico y tratamien-
to de la FCC en el HUN a partir de un enfoque interdisciplinario y
en la mejor evidencia disponible.
� 214
ALCANCEDiagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 4. ALCANCE
L
a población objetivo de este ECBE son los pacientes adul-
tos con FCC atendidos en el servicio de consulta externa y
en teleconsulta en el HUN.
Este ECBE está dirigido a los profesionales de la salud involu-
crados en la atención de individuos con FCC en el HUN, a sa-
ber, servicios de medicina general, medicina interna, cardiología
(cardiología clínica, electrofisiología y cardiología intervencio-
nista), medicina física y rehabilitación, medicina del deporte,
apoyo terapéutico y rehabilitación, farmacia, radiología, labo-
ratorio clínico y enfermería., pues les proporcionará recomen-
daciones para el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes
en el escenario de la atención por consulta externa del hospital.
También podrá ser utilizado tanto por docentes y estudiantes
de las ciencias de la salud de la Universidad Nacional de Co-
lombia que se encuentren realizando sus prácticas clínicas en el
HUN. Finalmente, puede ser usado por personal administrativo
de la institución para la toma de decisiones en relación con el
manejo de esta enfermedad.
� 235
OBJETIVOSDiagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 5. OBJETIVOS
5.1. OBJETIVO Identificar las indicaciones para el diagnóstico y tratamiento de pa-
GENERAL cientes ambulatorios con FCC atendidos en el HUN mediante el
desarrollo de un ECBE.
5.2. OBJETIVOS • Identificar las áreas asistenciales del HUN involucradas en el
ESPECÍFICOS diagnóstico y tratamiento de pacientes ambulatorios con FCC.
• Identificar recomendaciones basadas en la evidencia para el
diagnóstico y tratamiento de pacientes con FCC reportadas en
la literatura biomédica.
• Generar un consenso entre las áreas asistenciales involucradas
sobre el diagnóstico y tratamiento de pacientes ambulatorios
con FCC en el HUN.
• Elaborar un algoritmo clínico para el diagnóstico y tratamiento
de pacientes ambulatorios con FCC atendidos en el HUN.
• Identificar puntos de control para la implementación y evalua-
ción del ECBE.
• Presentar los lineamientos para la difusión e implementación
del ECBE.
� 256
METODOLOGÍADiagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 6. METODOLOGÍA
E
l ECBE se desarrolló mediante un proceso secuencial de
siete fases: i) conformación del grupo desarrollador; ii) de-
finición del alcance y los objetivos del ECBE; iii) revisión
sistemática de GPC; iv) elaboración del algoritmo preliminar; v)
desarrollo de un acuerdo interdisciplinario; vi) elaboración del
algoritmo final, y vii) revisión y edición del ECBE (Figura 1).
Figura 1. Metodología del proceso secuencial de desarrollo del estándar clínico basado en
la evidencia para el diagnóstico y tratamiento de pacientes ambulatorios con falla cardíaca
en el Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Conformación del
grupo desarrollador
Revisión sistemática Definición de alcance
de GPC y objetivos
Elaboración propuesta preliminar: Acuerdo
Diagramas de flujo y “puntos de control” interdisciplinario
Reuniones elaboración
Lectura y extracción de la Revisión y edición del
evidencia de las GPC ECBE
Tabla de recomendaciones
� 27Diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 6. METODOLOGÍA
El grupo desarrollador del ECBE estuvo conformado por expertos
en cardiología, epidemiología clínica y medicina interna. Todos sus
miembros diligenciaron los formatos de divulgación de conflicto de
intereses. Una vez constituido, el grupo interdisciplinario estable-
ció los objetivos y el alcance del ECBE. En la etapa de revisión de la
literatura se realizaron búsquedas sistemáticas en diferentes bases
de datos (Medline, Embase y LILACS) y organismos desarrolladores
y compiladores de GPC usando lenguaje controlado para identificar
las GPC que respondieran al objetivo y alcance planteados. Ver el
Anexo 1 para más información sobre las estrategias de búsqueda.
El proceso de tamización y selección de la evidencia se realizó te-
niendo en cuenta los siguientes criterios de elegibilidad estableci-
dos por el grupo desarrollador:
6.1.1. CRITERIOS • GPC sobre el diagnóstico y tratamiento del FCC en adultos.
DE INCLUSIÓN:
• GPC con una evaluación global de la calidad mayor a seis según
el instrumento AGREE II o con un puntaje mayor a 60 % en los
dominios de rigor metodológico e independencia editorial.
• GPC publicadas en inglés o español y con acceso a texto completo.
• GPC publicadas en los últimos cinco años.
6.1.2. CRITERIOS • GPC sobre el diagnóstico y tratamiento de la FCC en población
DE EXCLUSIÓN: pediátrica.
• GPC sobre el diagnóstico y tratamiento de la FCC en población
gestante.
• GPC sobre el diagnóstico y tratamiento de la FCC en pacientes
hospitalizados.
La tamización de la evidencia se realizó mediante la revisión del tí-
tulo, resumen y texto completo de los documentos identificados en
las búsquedas sistemáticas. Este proceso fue realizado de manera
independiente por dos miembros del grupo desarrollador; las dis-
crepancias fueron resueltas por un tercer integrante. La calidad de
las GPC seleccionadas se evaluó de manera independiente por dos
integrantes del grupo desarrollador (un experto clínico y un experto
metodológico), para lo cual se utilizó el instrumento AGREE II (14).
El proceso de tamización y selección de las GPC se resume en el
diagrama PRISMA (Anexo 3). Finalmente, después de aplicar los
� 28Diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 6. METODOLOGÍA
criterios de elegibilidad se incluyeron los documentos descritos en
la Tabla 1. Para más información sobre las búsquedas sistemáticas
de la literatura realizadas, ver el Anexo 2.
Tabla 1. Guías de práctica clínica identificadas en la búsqueda de la literatura que cumplieron los criterios de elegibilidad
para el desarrollo del estándar clínico basado en la evidencia.
Reporte AGREE II
-odotem aicnednepednI labolg
País o
lairotide
Id Nombre de la GPC Grupo desarrollador conti- Idioma Año ocigól
dadilaC
nente
rogiR
Guía de Práctica Clínica sobre el Unidad de Evaluación de
GPC1 Tratamiento de Falla Cardíaca Tecnologías Sanitarias de la España Español 2016 90,6 % 100 % 7
Crónica (15). Comunidad de Madrid
Guía de práctica clínica para Departamento
la prevención, diagnóstico, Administrativo de Ciencia
tratamiento y rehabilitación de Tecnología e Innovación –
GPC2 Colombia Español 2016 95,8 % 100 % 7
la falla cardíaca en población Colciencias / Instituto de
mayor de 18 años, clasificación Evaluación Tecnológica en
B, C y D (16). Salud
Chronic heart failure in adults:
National Institute for Reino
GPC3 diagnosis and management Inglés 2018 91,7 % 100 % 7
Health and Care Excellence Unido
(NG106) (17).
Inglés
Cardiac rehabilitation (SING Scottish Intercollegiate
GPC4 Escocia 2017 75 % 70,8 % 6
CPG 150) (18). Guidelines Network
Management of chronic heart Scottish Intercollegiate
GPC5 Escocia Inglés 2016 97,9 % 95,8 % 7
failure (SIGN CPG 147) (19). Guidelines Network
2016 ESC Guidelines for the
diagnosis and treatment of acute
and chronic heart failure: The
Task Force for the diagnosis and
treatment of acute and chronic European Society of
GPC6 Europa Inglés 2016 89,6 % 91,7 % 7
heart failure of the European Cardiology
Society of Cardiology (ESC)
Developed with the special
contribution of the Heart Failure
Association (HFA) of the ESC (6).
� 29Diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 6. METODOLOGÍA
Reporte AGREE II
-odotem aicnednepednI labolg
País o
lairotide
Id Nombre de la GPC Grupo desarrollador conti- Idioma Año ocigól
dadilaC
nente
rogiR
ACC/AHA/HFSA Focused
Update of the 2013 ACCF/AHA
Guideline for the Management
of Heart Failure: A Report of the American College of Estados
GPC7 American College of Cardiology/ Cardiology/American Heart Unidos de Inglés 2017 85,4 % 91,7 % 7
American Heart Association Association América
Task Force on Clinical Practice
Guidelines and the Heart Failure
Society of America (20).
National Heart Foundation of Aus-
tralia and Cardiac Society of Aus- National Heart Foundation
Australia/
tralia and New Zealand: Guidelines of Australia and Cardiac
GPC8 Nueva Inglés 2018 84,4 % 95,8 7
for the Prevention, Detection, and Society of Australia and
Zelanda
Management of Heart Failure in New Zealand
Australia 2018. (21).
Comprehensive Update of the
Canadian Cardiovascular Society Canadian Cardiovascular
GPC9 Canadá Inglés 2017 71,9 % 79,2 % 6
Guidelines for the Management Society
of Heart Failure (22).
2021 ESC Guidelines for the
diagnosis and treatment of
acute and chronic heart failure:
Developed by the Task Force for
the diagnosis and treatment of European Society of
GPC10 Europa Inglés 2021 94 % 88 % 6,5
acute and chronic heart failure Cardiology
of the European Society of
Cardiology (ESC) With the special
contribution of the Heart Failure
Association (HFA) of the ESC (9).
� 30Diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 6. METODOLOGÍA
CPG: clinical practice guideline; GPC: guía de práctica clínica; SIGN:
Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
En cuanto a la elaboración de la propuesta preliminar del ECBE,
en primer lugar se elaboró una tabla de extracción de información
utilizando un sistema de dominios (explicado en el Anexo 1). En
segundo lugar, se extrajo la evidencia contenida en las 10 GPC se-
leccionadas (los niveles de evidencia y grados de recomendación
utilizados por cada una de las 10 GPC se encuentran en el Anexo 4).
Finalmente, se identificaron áreas asistenciales del HUN involucradas
en el proceso de atención ambulatoria de pacientes con FCC y se
elaboró el diagrama de flujo preliminar, para el diagnóstico y trata-
miento de pacientes ambulatorios con FCC en el HUN.
En la fase del acuerdo interdisciplinario se designaron represen-
tantes de las áreas asistenciales involucradas en la atención ambu-
latoria de pacientes con FCC en el HUN, a quienes se les envió la
versión preliminar del algoritmo para su evaluación antes de asistir
a la reunión de consenso. En la reunión de consenso participaron
los representantes de los siguientes servicios/áreas asistenciales
del hospital: i) medicina interna, ii) cardiología; iii) medicina física y
rehabilitación; iv) enfermería; v) farmacia; vi) radiología e imágenes
diagnósticas; vii) laboratorio clínico y patología; viii) fisioterapia, y
ix) medicina del deporte. El líder clínico del ECBE estuvo a cargo de
la presentación de los diagramas de flujo y la reunión fue moderada
por un representante de la Dirección de Investigación e Innovación.
En la reunión se presentaron tres secciones del ECBE, así como
una sección adicional correspondiente a los puntos de control, y
posteriormente se realizaron las votaciones correspondientes para
cada una. El resultado de las cuatro votaciones permitió confirmar
la existencia de un consenso total a favor de usar las recomenda-
ciones de diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con
FCC en el HUN contenidas en los diagramas de flujo presentados;
los resultados adicionales de este ejercicio están disponibles en
el Anexo 1. Luego, el equipo desarrollador unificó las sugerencias
emitidas en la reunión de consenso interdisciplinario y, con base
en estas, elaboró la versión final del ECBE. Finalmente, se realizó la
revisión de estilo y diagramación del documento y, de esta forma,
se obtuvo la versión final.
� 317
DIAGRAMAS
DE FLUJO Y
PUNTOS DE
CONTROLDiagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
7.1. DIAGRAMA
DE FLUJO
Figura 2. Diagrama de flujo para el diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla
cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Paciente con
sospecha
de FCC
Enfoque diagnóstico
del paciente con FCC
SECCIÓN 1
Paciente con diagnóstico
de FCC (CIE-10: I500)
Clasificación de
acuerdo a FEVI
SECCIÓN 2
Tratamiento médico del Tratamiento médico e
paciente con FCC con FEVI intervencionista del paciente SECCIÓN 3
preservada e intermedia con FCC con FEVI reducida
Tratamiento de
control del paciente
con FCC
Abreviaturas CIE-10: Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Pro-
blemas Relacionados con la Salud, Décima Revisión.
FCC: Falla cardíaca crónica
FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo
� 33Diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
Figura 3. Sección 1 del diagrama de flujo: enfoque diagnóstico del paciente ambulatorio con falla
cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia.
SECCIÓN 1
Paciente con
sospecha de
FCC
Realizar evaluación inicial:
• ClínicaA
• ElectrocardiogramaB (CUPS: 895100)
• Radiografía de tóraxC (CUPS: 871121)
Solicitar:
• Ecocardiograma transtorácicoD (CUPS: 881235)
Diagnóstico
• BNP o NT-proBNPE (CUPS BNP: 903066 y NTproB-
NP: 903065)
Evaluar diagnósticos ¿Paciente con
No diagnóstico
diferenciales
confirmadoF?
Sí
Paciente con diagnóstico de FCC
(CIE-10: I500)
Solicitar paraclínicos complementariosG
Solicitar otras imágenes diagnósticas de
acuerdo al casoH
Dirige a la Sección 2: Clasificación y tratamiento
inicial del paciente ambulatorio con FCC con
FEVI preservada o intermedia.
Abreviaturas BNP: Péptido natriurético cerebral
CIE-10: Clasificación Estadística Internacional de Enfermeda-
des y Problemas Relacionados con la Salud, Décima Revisión.
CUPS: Código único de procedimientos en salud.
FCC: Falla cardiaca crónica
FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo
NT-proBNP: Propéptido natriurético auricular N-terminal
� 34Diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
INFORMACIÓN A. Evaluación clínica
ADICIONAL
Los síntomas y signos del paciente no son lo suficientemente pre-
cisos para realizar un diagnóstico de FCC basándose únicamente en
su ocurrencia. Sin embargo, esta condición se debe sospechar en
pacientes con signos y síntomas como ortopnea, disnea paroxística
nocturna, edema bilateral de tobillos, tercer ruido cardíaco (S3),
presión venosa yugular elevada e impulso apical desplazado. El
diagnóstico de FCC es más probable en pacientes con antecedentes
de infarto del miocardio, hipertensión arterial, enfermedad arterial
periférica, diabetes mellitus, abuso de alcohol, enfermedad renal
crónica, quimioterapia cardiotóxica, y en aquellos con anteceden-
tes familiares de cardiomiopatías o muerte súbita (recomendación
de expertos).
B. Electrocardiograma
Realizar un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones (Código
Único de Procedimientos en Salud [CUPS]: 895100) en pacientes
con sospecha clínica o diagnóstico reciente de FCC para evaluar
el ritmo cardíaco, la duración del complejo QRS y la presencia de
afecciones subyacentes como isquemia miocárdica o hipertrofia
ventricular izquierda. La ausencia de cualquier anormalidad en el
ECG disminuye la probabilidad de FCC (NE: 2++; SIGN) (18); (NE:
C; ESC) (19); (NE: baja; GRADE) (20); (NE: baja; GRADE) (21); (NE:
C; ESC) (9).
Autor/año Hallazgo en ECG Sensibilidad (%) Especificidad (%)
Zaphiriou et
Anormal 81 60
al. (23) / 2005
C. Radiografía de tórax
Realizar una radiografía de tórax (CUPS: 871121) en pacientes con
FCC para detectar o descartar enfermedades pulmonares u otros
diagnósticos diferenciales que puedan explicar los síntomas del
paciente. Esta técnica de diagnóstico por imagen también es útil
para identificar edema o congestión pulmonar en individuos con
sospecha de descompensación aguda (NE: 2++; SIGN) (18); (NE:
C; ESC) (19); (NE: baja; GRADE) (20); (NE: baja; GRADE) (21); (NE:
C; ESC) (9).
� 35Diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
D. Ecocardiograma transtorácico
Realizar una ecocardiografía transtorácica en pacientes con FCC o
con sospecha de FCC (CUPS: 895100) para medir la función car-
díaca, pues, además de permitir determinar la FEVI, también pro-
porciona información sobre otros parámetros como el tamaño de
la cámara cardíaca, la función del ventrículo derecho, la función
valvular y marcadores de la función diastólica, así como sobre la
presencia de hipertrofia ventricular izquierda excéntrica o concén-
trica, anomalías regionales del movimiento de la pared del corazón
e hipertensión pulmonar (NE: moderada; GRADE) (15); (NE: 2++;
SIGN) (18); (NE: C; ESC) (19); (NE: baja; GRADE) (20); (NE: mode-
rada; GRADE) (21); (NE: C; ESC) (9).
E. Péptido natriurético cerebral o porción N-terminal del
pro-péptido natriurético tipo B
Utilizar los niveles de péptido natriurético cerebral (BNP) (CUPS:
903066) o porción N-terminal del pro-péptido natriurético tipo B
(NT-ProBNP) (CUPS: 903065) para descartar el diagnóstico de FCC
con FEVI preservada en pacientes con síntomas sugestivos de fa-
lla cardíaca y ecocardiograma transtorácico con hallazgos de FEVI
preservada (> 50 %). Un valor de BNP < 35 pg/ml o NT-ProBNP
< 125 pg/ml permite descarta este diagnóstico con un valor pre-
dictivo negativo de 0,98 (recomendación de expertos) (20) (24).
Las concentraciones elevadas de BNP o NT-ProBNP son útiles para
establecer el pronóstico del paciente; sin embargo, las conductas
terapéuticas no se modifican dependiendo del aumento de dichos
valores, por lo que los niveles de BNP o NT-ProBNP no se deben
utilizar en este contexto. (NE: moderada; GRADE) (15); (NE: 2++;
SIGN) (18); (NE: alta; GRADE) (20); (NE: alta; GRADE) (21).
Autor/año Paraclínico Punto de corte Sensibilidad (%) Especificidad (%)
Zaphiriou et
NT-ProBNP 125 pg/ml 98 35
al. (23) / 2005
F. Criterios diagnósticos de falla cardíaca
La falla cardíaca se define como la presencia de signos y síntomas
sugestivos de FCC, junto con (recomendación de expertos):
• Una FEVI, medida por ecocardiografía, menor a 40 % (FCC con
FEVI reducida);
• una FEVI entre 40–49 % (FCC con FEVI intermedia); o
� 36Diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
• una FEVI mayor o igual al 50 % (FCC con FEVI preservada). En
estos casos se deben evidenciar signos de enfermedad cardiaca
estructural o disfunción diastólica en la imagen, además de ni-
veles elevados de péptidos natriuréticos.
G. Pruebas complementarias (exámenes paraclínicos)
Solicitar los siguientes exámenes de laboratorio: hemograma, exa-
men de la hormona estimulante de la tiroides (TSH, por su sigla en
inglés), prueba de creatinina, examen de nitrógeno ureico en sangre,
uroanálisis, análisis de electrolitos en suero, prueba de hemoglobina
glicosilada y perfil lipídico (NE: C; ESC) (19); (NE: C; ESC) (9).
H. Solicitud de otros estudios de imagen dependiendo de
caso
• Realizar resonancia magnética del corazón (RMC) (CUPS:
883324) cuando la causa de la FCC no es una cardiopatía is-
quémica y no se ha podido establecer la etiología con base en
la historia clínica y los resultados de la ecocardiografía (p. ej.,
incremento grosor pared del ventrículo izquierdo) (NE: baja;
GRADE) (15); (NE: C; ESC) (19); (NE: baja; GRADE) (20); (NE:
moderada; GRADE) (21); (NE: C; ESC) (9).
• Realizar angiografía coronaria con cateterismo izquierdo del co-
razón (CUPS: 876122) en pacientes con probabilidad preprueba
intermedia/alta e enfermedad coronaria oclusiva o con presencia
de isquemia en prueba de estrés, si se considera que son candi-
datos a revascularización (NE: C; ESC) (19); (NE: C; ESC) (9).
• Realizar tomografía de arterias coronarias (CUPS: 879902) en
pacientes con probabilidad preprueba baja/intermedia de en-
fermedad coronaria oclusiva o aquellos con hallazgos no con-
clusivos en la prueba de esfuerzo para descartar estenosis co-
ronaria (NE: C; ESC) (6); (NE: C; ESC) (9).
� 37Diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
Figura 4. Sección 2 del diagrama de flujo: clasificación y tratamiento inicial del paciente ambulato-
rio con falla cardíaca crónica con fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada o inter-
media en el Hospital Universitario Nacional de Colombia.
SECCIÓN 2 Viene de la Sección 1: Enfoque diagnóstico
del paciente ambulatorio con FCC
Paciente con diagnóstico de FCC (CIE-10:
I500)
Realizar tratamiento inicial de FCC:
• Farmacológico:
º Iniciar vacunaciónJ
Rehabilitación
º Iniciar diuréticos en caso de congestiónK
• No farmacológico:
º Iniciar cambios en el estilo de vidaI
º Iniciar rehabilitación cardíacaL(CUPS: 933601)
FEVI reportada en
el ecocardiograma
FEVI preservada (≥ 50 %) FEVI intermedia (41 - 49 %) FEVI reducida (≤ 40 %)
Paciente con FEVI Paciente con FEVI Paciente con FEVI
preservada (≥ 50 %) intermedia (41 - 49 %) reducida (≤ 40 %)
Iniciar tratamiento Iniciar tratamiento farma-
farmacológico: cológico:
• ARMO • BetabloqueadorM
• iSGLT2P • IECA/ARA IIN
• ARMO
• iSGLT2P
Seguimiento Dirige a la Sección 3:
clínico y continuar Tratamiento del paciente
rehabilitación ambulatorio con FCC con FEVI
cardíacaL reducida.
Abreviaturas ARAII: Antagonista del receptor de angiotensina tipo II
ARM: Antagonista del receptor de mineralocorticoides
CIE-10: Clasificación Estadística Internacional de Enfermeda-
des y Problemas Relacionados con la Salud, Décima Revisión.
CUPS: Código único de procedimientos en salud.
FCC: Falla cardíaca crónica
FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo
IECA: Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
iSLGT2: inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo II
� 38Diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
INFORMACIÓN I. Iniciar cambios en el estilo de vida
ADICIONAL
No restringir el consumo de sodio o líquidos en la rutina diaria
del paciente. Restringir el consumo de sal (entre 3 y 5 g/día) y de
líquidos (entre 1,5 - 2 l/día) en pacientes clasificados como clase
funcional III-IV según la escala de la New York Heart Association
(NYHA). Se debe considerar que no hay suficiente evidencia que
sustente el beneficio de usar sales de potasio. Promover el cese
del tabaquismo. Se recomienda promover el ejercicio continuo de
moderada intensidad en pacientes con FCC estable, particular-
mente en aquellos con FEVI reducida, para mejorar su funcionali-
dad física. Recomendar al paciente evitar el consumo excesivo de
alcohol o contraindicar en caso de que la etiología de la FCC esté
relacionada con dicho consumo (NE: moderada; GRADE) (15),
(NE: 2++; SIGN) (18); (NE: C; ESC) (19); (NE: baja; GRADE) (20);
(NE: baja; GRADE) (21); (NE: C; ESC) (19).
J. Vacunación
Los pacientes con FCC deben vacunarse contra la influenza una
vez al año. Además, deben vacunarse contra la enfermedad neu-
mocócica (NE: 2++; SIGN) (18), vacunación que debe iniciarse
con la PPV13 y, pasado un año, seguir con la PPSV23; finalmente,
se debe utilizar la PPSV23 como refuerzo cada cinco años (reco-
mendación de expertos) (24).
K. Diuréticos
Se recomienda el uso de diuréticos de asa como la furosemida
en pacientes con FCC con signos o síntomas de congestión (p.ej.
disnea, elevación de la presión venosa yugular, etc.), para aliviar
dichos síntomas, mejorar su capacidad para realizar ejercicio y re-
ducir el número de hospitalizaciones. El objetivo del tratamiento
con diuréticos es lograr y mantener la euvolemia con la dosis de
diurético más baja posible. En algunos pacientes euvolémicos/
hipovolémicos es posible reducir o suspender el uso de fármacos
diuréticos (NE: muy baja; GRADE) (15), (NE: 1+; SIGN) (18); (NE:
B; ESC) (19); (NE: baja; GRADE) (20); (NE: baja; GRADE) (21); (NE:
B; ESC) (9). La dosis recomendada de furosemida es de 20 a 40 mg
una o dos veces/día; no obstante, es necesario ajustarla a una dosis
efectiva para alcanzar el peso seco (NE: IB; ESC) (6) ; (NE: baja;
GRADE) (21) ; (NE: moderada; GRADE) (22).
� 39Diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
L. Rehabilitación cardíaca
Los pacientes con FCC se benefician de la realización regular de
ejercicio aeróbico supervisado, por lo cual es necesario solicitar la
valoración por rehabilitación cardíaca en el servicio de Medicina
Física y Rehabilitación, para que su caso sea evaluado individual-
mente y, de esta forma, establecer un plan de atención e interven-
ción específico acorde a sus necesidades particulares con el fin de
mejorar su calidad de vida y disminuir los ingresos hospitalarios
(recomendación de expertos).
La valoración por rehabilitación cardíaca se debe solicitar con el
CUPS: 933601, además se deben registrar los datos clínicos rele-
vantes del paciente en la sección observaciones al realizar la solici-
tud. Ya que se trata de pacientes ambulatorios, es necesario incluir
también la solicitud de consulta de primera vez con especialista en
medicina del deporte (recomendación de expertos).
• Definición de rehabilitación cardíaca: conjunto de actividades
físicas necesarias para asegurar que las personas con enferme-
dades cardiovasculares tengan una condición física, mental y
social óptimas que les permita ocupar por sus propios medios
un lugar tan normal como les sea posible en la sociedad (reco-
mendación de expertos) (25).
• Componentes de la rehabilitación cardíaca: los componentes
centrales de un programa de rehabilitación cardíaca incluyen la
evaluación inicial del paciente; asesoramiento nutricional; modi-
ficación de los estilos de vida; control de factores de riesgo para
trastornos lipídicos, presión arterial alta, sobrepeso u obesidad,
diabetes mellitus tipo 2 y tabaquismo; intervenciones psicosocia-
les, y asesoramiento sobre actividad física y ejercicio físico. Es im-
portante mencionar que todo esto debe ajustarse a las necesida-
des individuales del paciente (recomendación de expertos) (26).
• Beneficios de la rehabilitación cardíaca en pacientes con FCC:
el ejercicio físico y la rehabilitación cardíaca en estos pacientes
han mostrado mejoras en la función vasomotora y endotelial, el
gasto cardíaco, las presiones de llenado ventricular, el balance
autonómico, las características morfológicas y función del mús-
culo esquelético, la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida;
asimismo, se ha demostrado que la rehabilitación cardíaca con
ejercicio físico disminuye la ocurrencia de disnea y revierte o ate-
núa la remodelación ventricular y la activación neurohormonal e
inflamatoria (recomendación de expertos) (26).
� 40Diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
• Prescripción de ejercicio: se recomienda emplear el esquema
FITT (frecuencia, intensidad, tipo y tiempo) para la prescripción
del ejercicio físico, siempre considerando que esta sea una in-
tervención individualizada según las necesidades del paciente
(recomendación de expertos) (27,28)
º Ejercicio aeróbico:
» F: 3 a 5 veces por semana.
» I: comenzar entre 40 y 50 % de la frecuencia cardíaca
de reserva y progresar al 70-80 %. Si hay fibrilación au-
ricular o betabloqueo, emplear percepción de esfuerzo
11-14 en escala de Borg 6 - 20.
» T: iniciar en 20 minutos y progresar hasta 60 minutos día.
» T: caminadora, banda sin fin, bicicleta estática.
» Además de ejercicio aeróbico, también se debe realizar
ejercicio de resistencia y de flexibilidad.
º Resistencia:
» F: 1 a 2 días no consecutivos por semana.
» I: iniciar a 40 % de una repetición máxima para miem-
bros superiores y a 50 % para inferiores. Incrementar
hasta el 70 % luego de varias semanas a meses.
» T: 1 a 2 sets de 10-15 repeticiones para grandes gru-
pos musculares.
» T: mancuernas, bandas elásticas, peso propio.
º Consideraciones especiales:
» Todo lo planteado se debe considerar teniendo en
cuenta las necesidades particulares del paciente.
» La intensidad del ejercicio se debe controlar con base
en la frecuencia cardíaca o la percepción de esfuerzo
medida con la escala de Borg.
» Para determinar la frecuencia cardíaca máxima, cal-
cular la frecuencia cardíaca de reserva, evaluar la
respuesta cronotrópica y la respuesta presora y rea-
lizar una prescripción segura del ejercicio en los pa-
cientes con FCC, primero es necesario contar con los
resultados de la prueba de esfuerzo, mediado por
síntomas al inicio.
� 41Diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
» Si no se cuenta con los resultados de la prueba de es-
fuerzo con ejercicio, la frecuencia cardíaca objetivo du-
rante la actividad física debe ser aproximadamente 20 a
30 latidos por encima de la frecuencia cardíaca en repo-
so. Asimismo, el paciente debe tener una puntuación de
11 a 14 en la escala de esfuerzo percibido de Borg.
º Contraindicaciones absolutas para la prescripción de ejer-
cicio físico: falla cardíaca descompensada, arritmias ven-
triculares complejas, tensión arterial sistólica (TAS) > 190
mmHg o tensión arterial diastólica (TAD) > 120 mmHg,
diabetes mellitus tipo 2 descompensada o infección aguda.
Los pacientes con clasificación funcional NYHA I podrían ser can-
didatos a un programa ambulatorio de rehabilitación cardíaca que
sea prescrito usando el formato FITT y según lo especificado pre-
viamente (recomendación de expertos). En aquellos con NYHA II/
III se puede ofrecer un programa supervisado de entrenamiento
de intensidad moderada (NE: baja; GRADE) (15), (NE: 1+; SIGN)
(17), (NE: 1+; SIGN) (18); NE baja; GRADE) (20); (NE: baja; GRADE)
(21). Finalmente, en pacientes con clasificación funcional NYHA
IV solo se deben prescribir programas de rehabilitación cardíaca
supervisada, siempre que la falla cardíaca esté compensada. Estos
pacientes, si su condición lo permite, pueden realizar actividad fí-
sica supervisada de intensidad leve y/o ejercicios de resistencia de
baja intensidad. En todo caso, se debe recordar que la intervención
ser individualizada al ajustarse a las necesidades particulares del
paciente (recomendación de expertos).
M. Betabloqueadores
El uso de betabloqueadores está indicado para mejorar los sínto-
mas de la FCC, reducir el riesgo de hospitalización y aumentar la
supervivencia en estos pacientes. Su administración se debe iniciar
a dosis bajas y se debe titular a la máxima dosis tolerada (duplicar
dosis máximo cada dos semanas). Los signos de intolerancia a es-
tos fármacos incluyen el empeoramiento de los síntomas o signos
de la FCC, el aumento en el número de episodios de disnea, fatiga,
edema y aumento de peso (NE: alta; GRADE) (15), (NE: 1++; SIGN)
(18); (NE: A; ESC) (19); (NE: alta; GRADE) (20); (NE: alta; GRADE)
(21); (NE: A; ESC) (9).
Los betabloqueadores que han demostrado ser efectivos en el ma-
nejo de estos pacientes son (NE: A; ESC) (19); (NE: A; ESC) (9):
� 42Diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
• Bisoprolol: dosis inicial de 1,25 mg una vez/día; dosis objetivo
de 10 mg una vez/día.
• Carvedilol: dosis inicial de 3,125 mg dos veces/día; dosis ob-
jetivo de 25 mg dos veces/día (la dosis objetivo es 50 mg dos
veces/día si el paciente pesa más de 85 kg).
• Succinato de metoprolol (CR/XL): dosis inicial de 12,5 a 25 mg
una vez/ día; dosis objetivo de 200 mg una vez/día.
• Nebivolol: dosis inicial de 1,25 mg una vez/día; dosis objetivo
10 mg una vez/día.
Estos fármacos se deben usar con precaución en pacientes con blo-
queo auriculoventricular de segundo o tercer grado (en ausencia de
un marcapasos permanente), isquemia crítica de miembros, asma
(contraindicación relativa) y reacción alérgica conocida (NE: alta;
GRADE) (15), (NE: 1++; SIGN) (18); (NE: A; ESC) (19); (NE: alta;
GRADE) (20); (NE: alta; GRADE) (21); (NE: A; ESC) (9).
N. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina /
Antagonistas de los receptores de la angiotensina II
Prescribir el uso de antagonistas de los receptores de la angioten-
sina II (ARA II) si el paciente presente intolerancia a los inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) (tos). La admi-
nistración de estos agentes debe iniciarse a dosis bajas y debe ti-
tularse a la dosis máxima tolerada (duplicar la dosis máximo cada
dos semanas) (NE: alta; GRADE) (15), (NE: 1++; SIGN) (18); (NE:
A; ESC) (19); (NE: alta; GRADE) (20); (NE: alta; GRADE) (22); (NE:
A; ESC) (9).
Los IECA que han demostrado ser efectivos en el manejo de estos
pacientes son (NE: A; ESC) (19); (NE: A; ESC) (9):
• Captopril: dosis inicial de 6,25 mg tres veces/día; dosis objeti-
vo de 50 mg tres veces/día.
• Enalapril: dosis inicial de 2,5 mg dos veces/día; dosis objetivo
de 10 a 20 mg dos veces/día.
• Lisinopril: dosis inicial de 2,5 - 5 mg una vez/día; dosis objetivo
de 20 a 35 mg una vez/día.
• Ramipril: dosis inicial de 2,5 mg una vez/día; dosis objetivo de
10 mg una vez/día.
Los IECA se deben usar con precaución en pacientes con antece-
dentes de angioedema, estenosis bilateral de la arteria renal, en
� 43Diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
gestantes y en aquellos pacientes con reacción alérgica conocida
(NE: alta; GRADE) (15), (NE: 1++; SIGN) (18); (NE: A; ESC) (19);
(NE: alta; GRADE) (20); (NE: alta; GRADE) (21); (NE: A; ESC) (9).
O: Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides
(ARM)
Iniciar la administración de espironolactona a una dosis inicial de 25
mg/día (dosis objetivo de 50 mg/día). El uso de este fármaco está
contraindicado en pacientes con una tasa de filtración glomerular
(TFG) < 30 ml/min/1,73m2 o concentración de potasio en sangre >
5 mEq/L. En caso de ginecomastia, iniciar la administración de eple-
renona a una dosis de 25 mg/día (dosis objetivo de 50 mg/día) (NE:
alta; GRADE) (15), (NE: 1++; SIGN) (18); (NE: A; ESC) (19); (NE: alta;
GRADE) (20); (NE: alta; GRADE) (21); (NE: A; ESC) (9).
P: Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iS-
GLT2)
Iniciar tratamiento con dapagliflozina o empagliflozina en pacien-
tes con FCC para reducir el riesgo de hospitalización y muerte (a
pesar de que el paciente no tenga diabetes mellitus 2). Los iSGLTs
que han demostrado ser efectivos en estos pacientes son (reco-
mendación de expertos) (29):
• Dapagliflozina: dosis inicial (y objetivo) de 10 mg una vez/día
(la titulación no es necesaria)
• Empagliflozina: dosis inicial (y objetivo) de 10 mg una vez/día
(la titulación no es necesaria)
Usar estos fármacos con precaución en gestantes y en pacientes
con reacción alérgica conocida, TFG < 20 ml/min / 1,73 m2, sínto-
mas de hipotensión o presión arterial sistólica (PAS) < 95 mmHg
(NE: A; ESC) (9).
� 44Diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
Figura 5. Sección 3 del diagrama de flujo: tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca
crónica con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida.
SECCIÓN 3
Viene de la Sección 2: Clasificación y
tratamiento inicial del paciente
ambulatorio con FCC con FEVI
preservada o intermedia.
Paciente con diagnóstico de FCC (CIE-10: I500), con
FEVI reducida (≤ 40 %)
Iniciar tratamiento farmacológico:
• BetabloqueadorM
• IECA/ARA IIN
Tratamiento
• INRAQ
• ARMO
• iSGLTP
Hacer seguimiento mensualR
Realizar ecocardiograma a los 3 meses Seguimiento
¿Paciente persiste
No Sí
sintomático?
Evaluar y tratar ferropeniaS
¿Paciente persiste
No Sí
sintomático?
¿FC >70 lpm y
Iniciar IvabradinaT Sí
ritmo sinusal?
No
No ¿Paciente persiste Sí Iniciar DigoxinaU
sintomático?
¿Clase funcional
NYHAV II - IV y
No Sí
FEVI menor al
35 %?
¿Tiene
Sí indicación de
resincronizadorW?
Solicitar valoración por
electrofisiología No
Implantar resincronizador
¿Clase funcional
No
NYHAV II - III?
Sí
Solicitar valoración por
electrofisiología (Código: 123 y 124)
¿Paciente persiste
Implantar CardiodesfibriladorX
sintomático?
Sí
No
Seguimiento clínico y
Remitir a
continuar rehabilitación
programa de falla
cardíacaL
cardíaca
Abreviaturas CARAII: Antagonista del receptor de angiotensina tipo II
ARM: Antagonista del receptor de mineralocorticoides
CIE-10: Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades
y Problemas Relacionados con la Salud, Décima Revisión.
CUPS: Código único de procedimientos en salud.
FCC: Falla cardíaca crónica
FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo
IECA: Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
INRA: Inhibidor de la neprilisina y el receptor de angiotensina
iSLGT2: inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo II
lpm: Latidos por minuto
NYHA: Escala New York Heart Association
� 45Diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
INFORMACIÓN M. Betabloqueadores
ADICIONAL
El uso de betabloqueadores está indicado para mejorar los síntomas
de la FCC, reducir el riesgo de hospitalización y aumentar la supervi-
vencia en estos pacientes. Su administración se debe iniciar a dosis ba-
jas y se debe titular a la máxima dosis tolerada (duplicar dosis máximo
cada dos semanas). Los signos de intolerancia a estos agentes incluyen
el empeoramiento de los síntomas o signos de la FCC, el aumento en el
número de episodios de disnea, fatiga, edema y aumento de peso (NE:
alta; GRADE) (15), (NE: 1++; SIGN) (18); (NE: A; ESC) (19); (NE: alta;
GRADE) (20); (NE: alta; GRADE) (21); (NE: A; ESC) (9).
Los betabloqueadores que han demostrado ser efectivos en el manejo de
pacientes con FCC con FEVI reducida son (NE: A; ESC) (19); (NE: A; ESC) (9):
• Bisoprolol: dosis inicial de 1,25 mg una vez/día; dosis objetivo
de 10 mg una vez/día.
• Carvedilol: dosis inicial de 3,125 mg dos veces/día; dosis ob-
jetivo de 25 mg dos veces/día (la dosis objetivo es 50 mg dos
veces/día si el paciente pesa más de 85 kg).
• Succinato de metoprolol (CR/XL): dosis inicial de 12,5 a 25 mg
una vez/día; dosis objetivo de 200 mg una vez/día.
• Nebivolol: dosis inicial de 1,25 mg una vez/día; dosis objetivo
de 10 mg una vez/día.
Estos fármacos se deben usar con precaución en pacientes con blo-
queo auriculoventricular de segundo o tercer grado (en ausencia de
un marcapasos permanente), isquemia crítica de miembros, asma
(contraindicación relativa) o reacción alérgica conocida (NE: alta;
GRADE) (15), (NE: 1++; SIGN) (18); (NE: A; ESC) (19); (NE: alta;
GRADE) (21); (NE: alta; GRADE) (22); (NE: A; ESC) (10).
N. IECA/ARAII
Prescribir el uso de ARA II si el paciente presente intolerancia a
los IECA (tos). La administración de estos fármacos debe iniciarse
a dosis bajas y debe titularse a la dosis máxima tolerada (duplicar
la dosis, máximo cada dos semanas) (NE: alta; GRADE) (15), (NE:
1++; SIGN) (18); (NE: A; ESC) (19); (NE: alta; GRADE) (20); (NE:
alta; GRADE) (21); (NE: A; ESC) (9).
Los IECA que han demostrado ser efectivos en el manejo de pacientes
con FCC con FEVI reducida son (NE: A; ESC) (19); (NE: A; ESC) (9):
• Captopril: dosis inicial de 6,25 mg tres veces/día; dosis objeti-
vo de 50 mg tres veces/día.
� 46Diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
• Enalapril: dosis inicial de 2,5 mg dos veces/día; dosis objetivo
de 10 a 20 mg dos veces/día.
• Lisinopril: dosis inicial de 2,5 - 5 mg una vez/día; dosis objetivo
de 20 a 35 mg una vez/día.
• Ramipril: dosis inicial de 2,5 mg una vez/día, dosis objetivo de
10 mg una vez/día.
Los IECA se deben usar con precaución en pacientes con anteceden-
tes de angioedema, estenosis bilateral de la arteria renal bilateral,
en gestantes y en aquellos pacientes con reacción alérgica conoci-
da (NE: alta; GRADE) (15), (NE: 1++; SIGN) (18); (NE: A; ESC) (19);
(NE: alta; GRADE) (20); (NE: alta; GRADE) (21); (NE: A; ESC) (9).
O: ARM
Iniciar la administración de espironolactona con una dosis inicial
de 25 mg/día (dosis objetivo de 50 mg/día). El uso de este medi-
camento está contraindicado en pacientes con una TFG < 30 ml/
min/1.73m2 o concentración de potasio en sangre > 5 mEq/l. En
caso de ginecomastia, iniciar la administración de eplerenona a una
dosis de 25 mg/día (dosis objetivo de 50 mg/día) (NE: alta; GRADE)
(15), (NE: 1++; SIGN) (18); (NE: A; ESC) (19); (NE: alta; GRADE)
(20); (NE: alta; GRADE) (21); (NE: A; ESC) (9).
Q. Inhibidor de la neprilisina y del receptor de angiotensina
(INRA)
Reemplazar el INRA por IECA/ARA II en pacientes los que persisten
los síntomas de FCC a pesar de estar recibiendo una terapia óptima
(NE: 1++; SIGN) (18); (NE: A; ESC) (19); (NE: alta; GRADE) (20);
(NE: alta; GRADE) (21); (NE: A; ESC) (9). Igualmente, se puede con-
siderar iniciar la administración de sacubitril/valsartán en pacien-
tes con falla cardíaca con FEVI reducida que no hayan sido tratados
con IECA (es decir, un tratamiento de novo) (NE: B; ESC) (9). Estos
medicamentos se deben administrar inicialmente en dosis bajas y
posteriormente titularse según la tolerancia del paciente (dupli-
car la dosis, máximo cada dos semanas): dosis inicial de 51/49 mg
dos veces/día; dosis objetivo de 97/103 mg dos veces/día. Los pa-
cientes en los que se inicie tratamiento con sacubitril/valsartán de-
ben tener una presión arterial (PA) adecuada y una TFG > 30 ml/
min/1,73 m2; además, si estaba recibiendo IECA, suspender su uso
36 horas antes de iniciar la administración del INRA; en caso de que
estuviera siendo tratado con ARA II, usar el INRA como la siguiente
� 47Diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
dosis del tratamiento (NE: 1++; SIGN) (18); (NE: A; ESC) (19); (NE:
alta; GRADE) (20); (NE: alta; GRADE) (21); (NE: A; ESC) (9).
P. iSGLT2
Iniciar tratamiento con dapagliflozina o empagliflozina en pacien-
tes con FCC con FEVI reducida para reducir el riesgo de hospitaliza-
ción y muerte (a pesar de que el paciente no tenga diabetes mellitus
2). Los iSGLT2 que han mostrado ser efectivos en estos pacientes
son: (recomendación de expertos) (29)
• Dapagliflozina: dosis inicial (y objetivo) de 10 mg una vez/día
(la titulación no es necesaria).
• Empagliflozina: dosis inicial (y objetivo) de 10 mg una vez/día
(la titulación no es necesaria).
Usar estos fármacos con precaución en gestantes y en pacientes
con reacción alérgica conocida, TFG < 20 ml/min / 1,73 m2, sínto-
mas de hipotensión o PAS < 95 mmHg (NE: A; ESC) (9).
R. Seguimiento mensual
Hacer un seguimiento mensual mientras que el paciente se en-
cuentre en la fase de optimización de manejo farmacológico hacia
la dosis máxima tolerada especificada para cada medicamento (re-
comendación de expertos).
S. Evaluación y tratamiento de la ferropenia
En pacientes con niveles de hemoglobina < 13,5 y ferritina sérica
<100 μg/l o ferritina entre 100 - 299 μg/l y saturación de transfe-
rrina < 20 % se debe administrar carboximaltosa férrica de forma
intravenosa (NE: 1++; SIGN) (18); (NE: A; ESC) (19); (NE: modera-
da; GRADE) (20); (NE: moderada; GRADE) (21); (NE: A; ESC) (9).
T. Ivabradina
Iniciar la administración de ivabradina en pacientes con FCC sinto-
mática estable (NYHA II – IV) FEVI < 35 %, ritmo sinusal y frecuencia
cardíaca en reposo > 70 lpm. La dosis inicial de este medicamento es
5 mg dos veces/día y la dosis objetivo, 7,5 mg dos veces/día. El uso
de ivabradina está contraindicado en pacientes con síndrome coro-
nario agudo, accidente cerebrovascular o ataque isquémico transi-
torio, hipotensión grave, fibrilación auricular, falla hepática severa
o disfunción renal (no hay evidencia de seguridad o farmacocinéti-
ca para el aclaramiento de creatinina < 15 ml/min/m2), embarazo,
� 48Diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
lactancia o reacción alérgica conocida (NE: alta; GRADE) (15); (NE:
1++; SIGN) (18); (NE: B; ESC) (19); (NE: alta; GRADE) (20); (NE: alta;
GRADE) (21); (NE: A; ESC) (9).
U. Digoxina
Iniciar tratamiento con digoxina en pacientes con FCC con FEVI re-
ducida sintomática en ritmo sinusal, a pesar de que estén siendo
tratados con un IECA (o INRA), un betabloqueante y un ARM, para
reducir el riesgo de hospitalización (tanto por FCC, como por cual-
quier otra causa). Monitorear los niveles plasmáticos de digoxina
durante 5 a 7 días después de iniciar su administración por vía oral;
estos niveles deben mantenerse entre 0,5 y 0,8 ng/ml (NE: baja;
GRADE) (15); (NE: 1++; SIGN) (18); (NE: B; ESC) (19); (NE: baja;
GRADE) (20); (NE: baja; GRADE) (21); (NE: A; ESC) (9).
V. Clasificación funcional NYHA
Los cuatro tipos de clase funcional según la NYHA se definen como (15):
I: Sin limitación para realizar actividad física. La actividad física ha-
bitual no causa síntomas de falla cardíaca.
II: Ligera limitación para realizar actividad física. La actividad física
habitual no causa síntomas de falla cardíaca.
III: Marcada limitación para realizar actividad física. Cómodo en el
reposo, pero la actividad física inferior a la habitual provoca sínto-
mas de falla cardíaca.
IV: Imposible realizar cualquier tipo de actividad física sin presen-
tar incomodidad. Síntomas de falla cardíaca en reposo. Si se realiza
cualquier tipo de actividad física, aumenta la incomodidad.
W. Indicación de terapia resincronización cardíaca
Implementar esta terapia cuando el paciente haya recibido trata-
miento médico óptimo por tres meses y tenga una FEVI < 35 %, una
clasificación funcional NYHA II - IV y bloqueo de rama izquierda
con una duración del complejo QRS > 130 ms (si no hay bloqueo
de rama izquierda, el QRS debe ser > 150 ms. La implantación de
marcapasos está indicada en pacientes con bloqueo auriculoven-
tricular, FEVI < 50 % y estimulación del ventrículo derecho > 40 %
(NE: baja; GRADE) (15); (NE: 1++; SIGN) (18); (NE: A; ESC) (19);
(NE: baja; GRADE) (20); (NE: baja; GRADE) (21); (NE: A; ESC) (9).
� 49Diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
X. Cardiodesfibrilador implantable
Implantar un cardiodesfibrilador para reducir el riesgo de muerte
súbita y mortalidad por cualquier causa en pacientes con FCC sin-
tomática (NYHA II - III) y una FEVI ≤ 35 % a pesar de haber estado
3 meses o más en terapia médica con resultados óptimos, siempre
que se espere que sobrevivan más de un año con buen estado fun-
cional (NE: A; ESC) (6)
Una ventaja importante del cardiodesfibrilador es que, en ausencia
de causas reversibles, la implantación del desfibrilador automático
puede reducir el riesgo de muerte súbita y mortalidad por todas las
causas en pacientes que se han recuperado de una arritmia ventri-
cular que causó inestabilidad hemodinámica y que se espera sobre-
vivan más de 1 año con buen estado funcional (NE: baja; GRADE)
(15); (NE: 1++; SIGN) (18); (NE: A; ESC) (19); (NE: baja; GRADE)
(20); (NE: baja; GRADE) (21); (NE: A; ESC) (9).
Y. Control por el Servicio de Cardiología
Citar al paciente a una cita de control en el Servicio de Cardiología
cada 3 meses (recomendación de expertos).
� 50Diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
7.2. PUNTOS DE 7.2.1. DEFINICIÓN DE LOS PUNTOS DE CONTROL
CONTROL
Los puntos de control para el ECBE se definieron teniendo en cuen-
ta momentos claves en el proceso integral de atención del paciente
con FCC. Estos puntos de control fueron elegidos de forma con-
junta por los miembros del equipo desarrollador y se presentan a
continuación:
1) Realización de ecocardiograma y examen de BNP o NT-proBNP a
todos los pacientes ambulatorios con sospecha de FCC (Sección
1: enfoque diagnóstico del paciente ambulatorio con FCC): este
punto de control es de vital importancia, ya que estas dos
pruebas son fundamentales para el diagnóstico y clasifica-
ción adecuadas del paciente con FCC, es decir, este es un mo-
mento crítico dentro del proceso diagnóstico de los pacientes
con esta condición. Este punto de control también se escogió
teniendo en cuenta que estas dos pruebas deben realizarse
en los pacientes atendidos en el HUN para ofrecerles un tra-
tamiento integral. En la Tabla 2 se presenta el indicador plan-
teado para medir este punto de control.
2) Realización de rehabilitación cardíaca a todos los pacientes con
diagnóstico confirmado de FCC (Sección 2: clasificación y trata-
miento inicial del paciente ambulatorio con FCC con FEVI preser-
vada o intermedia): este punto de control es importante debi-
do a que permite iniciar el proceso de recuperación de forma
temprana y, por tanto, en todo paciente diagnosticado con
FCC con FEVI preservada o intermedia se debe iniciar rehabi-
litación cardíaca. El indicador planteado para la medición de
este punto de control se describe en la Tabla 2.
3) Realización del tratamiento con IECA/ARAII/INRA más un betablo-
queador más iSGLT2 más ARM en todo paciente con FCC con FEVI
reducida (Sección 3: tratamiento del paciente ambulatorio con FCC
con FEVI reducida): este punto de control se considera impor-
tante porque este manejo farmacológico debe implementarse
en todos los pacientes con FCC con FEVI reducida atendidos
� 51Diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
en el HUN, ya que se ha asociado con un mejor desenlace en
comparación con aquellos que no reciben este tratamiento.
Además, este punto de control constituye un momento críti-
co en el tratamiento adecuado de estos pacientes. El indica-
dor planteado para la medición de este punto de control se
presenta en la Tabla 2.
4) Realización de ecocardiografía de control en todos los pacientes con
FCC con FEVI reducida y en tratamiento farmacológico adecuado
(Sección 3: tratamiento del paciente ambulatorio con FCC con FEVI
reducida): este punto de control se considera importante por-
que permite evaluar de forma indirecta el proceso de rehabi-
litación cardíaca y realizar un seguimiento del paciente con
FCC con FEVI reducida luego de iniciar el manejo farmaco-
lógico, pues se considera que una cita de control a los 3 me-
ses de haberse instaurado el tratamiento adecuado permite
evaluar aspectos importantes como la evolución clínica del
paciente y las complicaciones asociadas al tratamiento, así
como verificar si el funcionamiento de la bomba cardíaca ha
disminuido o no. En la Tabla 5 se puede observar el indicador
planteado para la medición de este punto de control.
7.2.2. TABLA DE INDICADORES PROPUESTOS PARA LA ME-
DICIÓN DE PUNTOS DE CONTROL
En la siguiente tabla se presentan los indicadores propuestos para
desarrollar los procesos de implementación y vigilancia de los pun-
tos de control definidos en la sección 7.2.1.
Tabla 2. Indicadores propuestos para la medición de los puntos de control
Nombre Definición Fórmula
Proporción de pacientes
1. Diagnóstico de con sospecha de FCC a #pacientes con sospecha de FCC con ecocardiograma
FCC quienes se les realizó # total de pacientes con sospecha de FCC
ecocardiograma.
2. Rehabilitación
Proporción de pacientes
cardíaca en #pacientes con FCC enviados a rehabilitación cardíaca
con FCC que inician
pacientes con # total de pacientes con FCC
rehabilitación cardiaca.
FCC
� 52Diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
Nombre Definición Fórmula
Proporción de pacientes
3. Tratamiento con FCC con FEVI
#pacientes con FCC con FEVI reducida, con medicación
de pacientes reducida en tratamiento
# total de pacientes con FCC con FEVI reducida
con FCC con con IECA/ARAII/INRA más
FEVI reducida un betabloqueador más
iSGLT2 más ARM.
Proporción de pacientes
4. Seguimiento con FCC con FEVI
mediante reducida que se valoran
ecocardiografía mediante ecocardiograma #pacientes con FCC con FEVI reducida+control en 3 meses
en pacientes con en cita de control a los # total de pacientes con FCC con FEVI reducida
FCC con FEVI 3 meses de instaurada
reducida la terapia farmacológica
completa.
� 538
IMPLEMENTACIÓN
DEL ESTÁNDAR
CLÍNICO BASADO
EN LA EVIDENCIA Y
EVALUACIÓN DE LA
ADHERENCIADiagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 8. IMPLEMENTACIÓN DEL ECBE
Y EVALUACIÓN DE LA ADHERENCIA
P
ara el proceso de implementación del ECBE y evaluación de la
adherencia se desarrollarán diferentes actividades que se des-
criben de forma general en este apartado. La primera activi-
dad será la creación de un equipo interdisciplinario conformado por
los miembros del grupo desarrollador y representantes de las áreas
administrativas y clínicas de HUN que puedan apoyar el proceso de
implementación. Es importante mencionar que se dará prioridad al
personal del área de tecnologías de la información del HUN en la
constitución del equipo encargado de la implementación.
Una vez conformado el equipo de implementación del ECBE, se
realizarán reuniones que permitan identificar las barreras y facilita-
dores del proceso de implementación en la institución. Posterior-
mente, se utilizarán dos enfoques para abordar las posibles accio-
nes de implementación del ECBE. El primero tendrá como objetivo
la difusión del diagrama de flujo del ECBE y sus puntos de control.
Algunas de las actividades contempladas para poner en práctica
este enfoque incluyen charlas educativas presenciales y pregraba-
das por los líderes clínicos del ECBE y la difusión de información
sobre el ECBE mediante las redes sociales del HUN y las carteleras
ubicadas en sus diferentes servicios. El objetivo del segundo enfo-
que será desarrollar estrategias administrativas utilizando tecnolo-
gías de la información y el software de historia clínica para generar
avisos interactivos o mensajes de recordatorio que refuercen las
actividades educativas arriba planteadas.
Finalmente, el proceso de evaluación de la adherencia al ECBE ten-
drá tres componentes: i) evaluación de conocimiento sobre el ECBE,
donde se contempla el uso de encuestas válidas y transparentes
que serán desarrolladas en diferentes ámbitos clínicos para medir
el grado de conocimiento del personal acerca del ECBE; ii) evalua-
ciones de impacto, en el cual se contemplará, según la disponibilidad
de recursos destinados a este componente, realizar actividades
relacionadas con los desenlaces clínicos, los desenlaces reporta-
dos por pacientes y los desenlaces en términos de costos asocia-
dos a la implementación; iii) evaluaciones de adherencia: para este
componente se utilizarán principalmente fuentes de información
administrativa: no obstante, en algunos casos de prioridad para el
hospital, se utilizarán estudios adicionales que permitan evaluar la
adherencia de manera focalizada.
Se aclara que el proceso de implementación será desarrollado en
etapas adicionales a las del proceso de desarrollo que permitan iden-
tificar las mejores alternativas de implementación para este ECBE.
� 559
IMPACTO
ESPERADO DEL
ESTÁNDAR
CLÍNICO
BASADO EN LA
EVIDENCIADiagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 9. IMPACTO ESPERADO DEL ECBE
E
ste ECBE tiene múltiples propósitos a mediano y largo plazo,
los cuales se lograrán a medida que se completen las fases de
implementación y actualización.
• Disminuir la variabilidad en el diagnóstico y tratamiento de pa-
cientes adultos con FCC atendidos en el servicio de consulta ex-
terna y teleconsulta del HUN.
• Mejorar los desenlaces en salud de los pacientes adultos con
FCC atendidos en el servicio de consulta externa y en telecon-
sulta en el HUN.
• Optimizar el uso de recursos en el proceso de atención de pa-
cientes adultos con FCC atendidos en el servicio de consulta ex-
terna y en teleconsulta del HUN.
• Mejorar los desenlaces reportados por los pacientes adultos con
FCC atendidos en el servicio de consulta externa y en teleconsul-
ta del HUN.
• Proporcionar una herramienta pedagógica basada en la mejor
evidencia disponible a los docentes y estudiantes de las faculta-
des de ciencias de la salud de la Universidad Nacional de Colom-
bia en lo que respecta al diagnóstico y tratamiento de pacientes
adultos ambulatorios con FCC.
• Posicionar al HUN como una institución de salud referente en la
región en cuanto al tratamiento integral de los pacientes adultos
con FCC.
� 5710
ACTUALIZACIÓN
DEL ESTÁNDAR
CLÍNICO
BASADO EN LA
EVIDENCIADiagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 10. ACTUALIZACIÓN DEL ECBE
L
a actualización del ECBE se realizará según las recomendacio-
nes establecidas en el manual de desarrollo de ECBE del HUN
(IN-MN-04. Desarrollo de estándares clínicos basados en la
evidencia en el HUN). De esta manera, el grupo desarrollador es-
tableció el tiempo máximo de actualización teniendo en cuenta los
siguientes aspectos: i) el volumen de la evidencia disponible en la
actualidad; ii) la disponibilidad de nueva evidencia relacionada con
el tema que pueda influenciar la toma de decisiones en el proceso de
atención integral de pacientes con esta enfermedad; iii) la calidad de
la evidencia disponible al momento del desarrollo del ECBE, y iv) la
disponibilidad de recursos institucionales para la implementación y
actualización del ECBE.
De esta forma, el grupo desarrollador determinó que el ECBE para
el diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con FCC
debe actualizarse a más tardar entre tres a cinco años, ya que se
espera que en este periodo se publique nueva evidencia sobre el
diagnóstico y tratamiento de esta condición y, por tanto, se requie-
ra hacer cambios en el proceso de atención de estos pacientes.
� 5911
REFERENCIASDiagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 11. REFERENCIAS
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protocol-based care? A concept analysis. J Nurs Manag.
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� 6412
ANEXOSDiagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 12. ANEXOS
ANEXO 1
VERSIÓN COMPLETA
DE LA METODOLOGÍA
DEL ECBE
METODOLOGÍA El ECBE se desarrolló mediante un proceso secuencial de siete fa-
ses: i) conformación del grupo desarrollador; ii) definición del al-
cance y los objetivos del ECBE; iii) revisión sistemática de GPC; iv)
elaboración del algoritmo preliminar; v) desarrollo de un acuerdo
interdisciplinario; vi) elaboración del algoritmo final, y vii) revisión
y edición del ECBE. Cada una de estas etapas se describe a conti-
nuación:
i) CONFORMACIÓN DEL GRUPO DESARROLLADOR
El grupo desarrollador estuvo conformado por expertos en cardio-
logía, epidemiología clínica y medicina interna que se reunieron de
forma virtual para determinar las directrices metodológicas, técni-
cas y temáticas respecto al desarrollo de las recomendaciones del
ECBE. El grupo estuvo constituido por un líder metodológico con
experiencia en el desarrollo de estándares clínicos, dos profesiona-
les de la salud con formación en medicina basada en evidencia, un
residente de medicina interna de segundo año y un especialista en
cardiología con experiencia en el tratamiento de pacientes ambu-
latorios con FCC. Todos los miembros del grupo aceptaron partici-
par en el proceso de desarrollo del ECBE y diligenciaron y firmaron
el respectivo formato de conflicto de intereses, de acuerdo con la
normatividad vigente para el desarrollo de ECBE.
ii) DEFINICIÓN DE ALCANCE Y OBJETIVOS
Esta actividad representa el componente principal del ECBE, y sue-
le ser objeto de las evaluaciones de calidad en este tipo de docu-
mentos (1,2). En esta etapa se plantearon tanto el alcance como
los objetivos para el desarrollo del ECBE a partir de preguntas
trazadoras como i) ¿por qué se hace?, ii) ¿para qué se hace?, iii)
¿quiénes lo usarán?; iv) ¿a quiénes se dirige?; v) ¿qué problema o
condición de salud se quiere delimitar?, vi) ¿qué pregunta de salud
específica se quiere abordar? (3).
En lo que respecta al alcance, el equipo desarrollador estuvo a
� 66Diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 12. ANEXOS
cargo de su formulación teniendo en cuenta los siguientes com-
ponentes: i) población objetivo: población en la que se aplicarán
específicamente las recomendaciones del ECBE; ii) poblaciones
especiales a las que pueda aplicarse el ECBE (equidad en salud):
poblaciones indígenas, comunidad afrodescendiente, poblaciones
rurales, etcétera; iii) aspecto de la enfermedad o condición que se
piensa abordar en el ECBE: tratamiento, diagnóstico, prevención,
seguimiento, etcétera; iv) aspectos de la enfermedad que no serán
incluidos en el ECBE: tratamiento, diagnóstico, prevención, segui-
miento, etcétera; v) contexto de atención en salud: consulta exter-
na, hospitalización, cirugía, unidad de cuidados intensivos, etcéte-
ra; vi) especialidades, áreas o servicios de salud involucrados en la
implementación del ECBE: quiénes deberán utilizar las recomenda-
ciones establecidas en el ECBE.
Los objetivos se establecieron teniendo en cuenta que estos deben
describir de forma clara y concreta la finalidad del ECBE. Así, los
objetivos se formularon considerando las actividades de revisión
de la literatura, las áreas asistenciales involucradas y el consen-
so interdisciplinario al que se ha de llegarse como producto final
del ECBE. En la formulación de objetivos también se incluyeron la
identificación de puntos de control y los lineamientos para la difu-
sión e implementación del ECBE.
iii) REVISIÓN SISTEMÁTICA DE GPC
Se realizaron búsquedas sistemáticas en diferentes bases de da-
tos para identificar GPC que respondieran al objetivo y alcance del
ECBE. En la revisión de la literatura solo se consideraron documen-
tos publicados en los últimos cinco años en revistas científicas o
documentos técnicos encontrados como literatura gris calificados
como GPC basadas en la evidencia que reportaran indicaciones o
recomendaciones relativas al diagnóstico y tratamiento de la FCC.
Así, se diseñaron estrategias de búsqueda altamente sensibles con
el fin de encontrar la mayor cantidad de documentos que cumplie-
ran con los criterios antes descritos. Las búsquedas se realizaron el
24 de abril de 2021. Se consultaron las siguientes bases de datos:
1) Desarrolladores:
a) Ministerio de Salud y Protección Social – Colombia
b) National Institute for Health and Clinical Excellence
(NICE) – Reino Unido
c) Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS) – Co-
lombia
� 67Diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 12. ANEXOS
d) Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) - México
e) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) – Escocia
f) Organización Panamericana de la Salud (OPS)
g) Sistema de Información de la Biblioteca de la OMS
(WHOLIS)
h) Australian Clinical Practice Guidelines
i) Organización Mundial de la Salud (OMS)
j) Biblioteca Guía Salud – España
k) Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)
2) Compiladores:
a) Guidelines International Network (G-I-N)
b) CPG Infobase: Clinical Practice Guidelines (CMA infoda-
tabase)
3) Bases de datos de revistas científicas:
a) Medline
b) Embase
c) LILACS
También se realizaron búsquedas en asociaciones nacionales e in-
ternacionales de cardiología y medicina interna.
Para realizar las búsquedas, primero se identificaron los términos
clave (lenguaje natural) correspondientes a la condición de salud
o área de interés a abordarse en el ECBE. Luego se construyó una
estrategia de búsqueda de base compuesta por vocabulario contro-
lado (términos MeSH, Emtree y DeCS) y lenguaje libre (variaciones
ortográficas, plurales, sinónimos, acrónimos y abreviaturas).
A partir de la estrategia de búsqueda de base se crearon estrategias
de búsqueda para las diferentes bases de datos consultadas, utili-
zando, cuando fue posible, expansión de términos, identificadores
de campo (título y resumen), truncadores y operadores booleanos
y de proximidad. Para cada búsqueda se generó un reporte que ga-
rantizara su reproducibilidad y transparencia. Se descargaron to-
dos los archivos con extensión RIS o los documentos en formato
PDF para consolidar todos los resultados en una sola base de datos
y, de esta forma, realizar los procesos de tamización y selección
de los estudios y de evaluación de la calidad de la evidencia. Las
tablas de reporte de las estrategias de búsqueda de la evidencia se
pueden consultar en el Anexo 2.
� 68Diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 12. ANEXOS
Definición de los criterios de elegibilidad
Antes de iniciar el proceso de tamización y selección de la eviden-
cia, el grupo desarrollador definió criterios de elegibilidad bien
definidos. Este proceso estuvo a cargo del líder clínico y el líder
metodológico del grupo, con la asistencia del resto de integrantes.
La sección alcance y objetivos fue el insumo principal para definir
estos criterios, los cuales se presentan a continuación:
Criterios de inclusión:
• GPC sobre el diagnóstico y tratamiento del FCC en adultos.
• GPC con una evaluación global de la calidad mayor a seis según
el instrumento AGREE II o un puntaje mayor a 60 % en los do-
minios de rigor metodológico e independencia editorial.
• GPC publicadas en idioma inglés o español y con acceso a texto
completo.
• GPC publicadas en los últimos cinco años.
Criterios de exclusión:
• GPC sobre el diagnóstico y tratamiento de la FCC en población
pediátrica.
• GPC sobre diagnóstico y tratamiento de la FCC en población
gestante.
• GPC sobre el diagnóstico y tratamiento de la FCC en pacientes
hospitalizados.
Tamización de las GPC identificadas en las búsquedas y eva-
luación del riesgo de sesgo en las GPC incluidas
Tamización de las GPC identificadas en la búsqueda de la literatura.
La tamización de la evidencia se realizó mediante la revisión del
título, resumen y texto completo de los documentos identificados
en las búsquedas sistemáticas. Este proceso fue realizado de mane-
ra independiente por uno de los miembros del equipo desarrolla-
dor y uno del grupo metodológico; las discrepancias entre ambos
revisores fueron resueltas por un tercer integrante del grupo desa-
rrollador (líder metodológico): hubo dos documentos en los que
hubo desacuerdo sobre su inclusión, los cuales finalmente fueron
excluidos luego de su revisión por el tercer revisor. Los estudios sin
acceso a texto completo fueron excluidos. En el Anexo 3 se descri-
be el proceso de tamización y selección de la evidencia y el número
de referencias evaluadas en cada etapa del proceso.
� 69Diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 12. ANEXOS
Evaluación de la calidad
La calidad de las GPC seleccionadas fue evaluada con el ins-
trumento AGREE II, una herramienta diseñada para calificar la
calidad metodológica de las GPC que consta de seis dominios,
cada uno con diferentes ítems, en los que se puede obtener una
puntuación entre 1 y 7, donde 1 es el nivel más bajo (califica-
ción “muy en desacuerdo”) y 7, el más alto (calificación “muy
de acuerdo”). Después de evaluar todos los ítems de cada domi-
nio, se calcula el porcentaje obtenido sobre una base de 100 %
(4). En este caso, la evaluación de la calidad de la evidencia fue
realizada de forma independiente por dos miembros del grupo
desarrollador: un representante del grupo clínico y uno del gru-
po metodológico.
Decisión sobre la inclusión de GPC para el desarrollo del ECBE
A partir de las búsquedas iniciales se recuperaron en total 613
registros. Luego de remover los duplicados (n=46), se identi-
ficaron un total de 567 estudios, de los cuales 527 fueron ex-
cluidos después de la etapa de revisión de títulos y resúmenes.
Posteriormente, de las 40 referencias en las que se realizó lec-
tura de texto completo, solo 10 GPC fueron seleccionadas para
evaluar su la calidad con el instrumento AGREE II (4). Finalmen-
te, ninguna de las 10 GPC fue excluida después en la etapa de
evaluación de la calidad metodológica. Las GPC seleccionadas
se presentan en la Tabla 1. Las referencias excluidas en las eta-
pas de lectura de texto completo y evaluación de la calidad, así
como los resultados de la evaluación de la calidad metodológica
de las 10 GPC incluidas se pueden consultar en el Anexo 5 (do-
cumento comprimido).
Tabla 1. Guías de práctica clínica identificadas en la búsqueda de la literatura que cumplieron los
criterios de elegibilidad para el desarrollo del estándar clínico basado en la evidencia.
Grupo País o
Id Nombre de la GPC Idioma Año
desarrollador continente
Unidad de Evaluación
Guía de Práctica Clínica sobre el
de Tecnologías
GPC1 Tratamiento de Insuficiencia Cardíaca España Español 2016
Sanitarias de la
Crónica (5).
Comunidad de Madrid
� 70Diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 12. ANEXOS
Grupo País o
Id Nombre de la GPC Idioma Año
desarrollador continente
Departamento
Guía de práctica clínica para la Administrativo de
prevención, diagnóstico, tratamiento Ciencia Tecnología
GPC2 y rehabilitación de la falla cardíaca e Innovación - Colombia Español 2016
en población mayor de 18 años Colciencias / Instituto
clasificación B, C y D (6). de Evaluación
Tecnológica en salud
Chronic heart failure in adults: National Institute
GPC3 diagnosis and management for Health and Care Reino Unido Inglés 2018
(NG106) (7). Excellence
Cardiac rehabilitation (SING CPG Scottish Intercollegiate
GPC4 Escocia Inglés 2017
150) (8). Guidelines Network
Management of chronic heart failure Scottish Intercollegiate
GPC5 Escocia Inglés 2016
(SIGN CPG 147) (9). Guidelines Network
2016 ESC Guidelines for the diagnosis
and treatment of acute and chronic
heart failure: The Task Force for
the diagnosis and treatment of
European Society of
GPC6 acute and chronic heart failure of Europa Inglés 2016
Cardiology
the European Society of Cardiology
(ESC) Developed with the special
contribution of the Heart Failure
Association (HFA) of the ESC (10).
ACC/AHA/HFSA Focused Update of
the 2013 ACCF/AHA Guideline for
the Management of Heart Failure:
American College of Estados
A Report of the American College
GPC7 Cardiology/American Unidos de Inglés 2017
of Cardiology/American Heart
Heart Association América
Association Task Force on Clinical
Practice Guidelines and the Heart
Failure Society of America (11).
National Heart Foundation of Australia
National Heart
and Cardiac Society of Australia
Foundation of Australia/
and New Zealand: Guidelines for
GPC8 Australia and Cardiac Nueva Inglés 2018
the Prevention, Detection, and
Society of Australia Zelanda
Management of Heart Failure in
and New Zealand
Australia 2018. (12).
� 71Diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 12. ANEXOS
Grupo País o
Id Nombre de la GPC Idioma Año
desarrollador continente
Comprehensive Update of the
Canadian Cardiovascular Society
Canadian
Guidelines for the Management of
GPC9 Canadá Inglés 2017
Cardiovascular Society
Heart Failure
(13).
2021 ESC Guidelines for the diagnosis
and treatment of acute and chronic
heart failure: Developed by the Task
Force for the diagnosis and treatment
European Society of
GPC10 of acute and chronic heart failure of Europa Inglés 2021
Cardiology
the European Society of Cardiology
(ESC) With the special contribution of
the Heart Failure Association (HFA) of
the ESC (14).
CPG: clinical practice guideline; GPC: guía de práctica clínica; SIGN:
Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
Elaboración de las tablas comparativas de la evidencia
Para esta actividad, el grupo desarrollador se reunió y determinó
de forma conjunta los dominios de la enfermedad de interés para
el ECBE y sobre los que se debía obtener información a partir de
las GPC seleccionadas luego de los procesos de búsqueda y de ta-
mización y selección de la evidencia. El término dominio se defi-
nió como los aspectos puntuales de la enfermedad que debían ser
incluidos en el ECBE, a saber; i) cómo realizar el diagnóstico; ii)
las medidas iniciales del tratamiento hospitalario; iii) los servicios
asistenciales involucrados en la atención del paciente; iv) los me-
dicamentos o procedimientos que deben utilizarse para el manejo
de la enfermedad; v) el tiempo de hospitalización recomendado; vi)
las medidas de egreso, y vii) el tiempo de seguimiento.
Una vez establecidos los dominios, se creó una tabla comparativa de
la evidencia en la cual se definió la información a incluir para cada do-
minio, a saber: i) puntos de control de posible utilidad, ii) recomen-
daciones respecto al diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, y
iii) áreas/servicios asistenciales involucrados en el proceso de aten-
ción integral de la enfermedad. Esta actividad fue realizada por uno
de los expertos clínicos del grupo desarrollador, con acompañamiento
� 72Diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 12. ANEXOS
de los expertos metodológicos y previa realización de capacitaciones
impartidas por el equipo metodológico al grupo de expertos clínicos.
La evaluación de los diferentes grados de evidencia de las recomenda-
ciones reportadas en cada GPC se realizó con la herramienta específica
establecida en cada ECBE. En el Anexo 4 se describen los sistemas de
evaluación de la calidad de la evidencia utilizados en la evaluación de
las GPC incluidas en este ECBE.
iv) ELABORACIÓN DEL ALGORITMO PRELIMINAR
Para la elaboración del algoritmo preliminar, el equipo elaborador
revisó conjuntamente las recomendaciones extraídas de las GPC
para cada uno de los dominios de la enfermedad planteados. Tam-
bién se socializó la calidad de la evidencia y el grado de recomen-
dación para cada una de las recomendaciones descrita por las GPC
seleccionadas. Finalmente, para la elaboración de los diagramas
de flujo se hicieron reuniones virtuales y presenciales con una du-
ración aproximada de dos horas cada una, en las que se discutió
sobre el algoritmo de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.
En estas reuniones participó el experto clínico y un experto meto-
dológico con formación en la elaboración de diagramas de flujo.
v) DESARROLLO DE UN ACUERDO INTERDISCIPLINARIO
Para lograr el acuerdo interdisciplinario se realizaron varias actividades.
Primero se identificaron las áreas asistenciales o servicios clínicos invo-
lucrados en el proceso de atención integral del paciente con FCC. Luego,
la lista de áreas o servicios asistenciales se presentó ante los miembros
del Comité de Generación de Estándares Clínicos Basados en la Eviden-
cia (la unidad de gobernanza del proceso), quienes se encargaron de
avalar la lista y de complementarla en caso de considerarlo pertinente.
Posteriormente, se envió una comunicación a los coordinadores o jefes
de estas áreas asistenciales solicitándoles la designación oficial de un
representante encargado de asistir a la reunión de consenso. Una vez
informados los representantes designados, se envió les la versión pre-
liminar del ECBE y un formato de sugerencia de cambios, el cual se les
solicitó diligenciarlo y enviarlo en un plazo no mayor a cinco días hábiles;
una vez transcurrido este plazo, se analizaron las todas sugerencias pre-
sentadas y se realizaron los cambios pertinentes.
En la reunión de consenso, realizada el 5 de febrero de 2022, partici-
paron representantes de los siguientes servicios o áreas asistenciales:
i) medicina interna, ii) cardiología, iii) medicina física y rehabilitación,
iv) enfermería, v) farmacia, vi) radiología, vii) laboratorio clínico y pa-
tología, viii) fisioterapia, y ix) medicina del deporte. La información
contenida en los diagramas de flujo del ECBE y los puntos de control
� 73Diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 12. ANEXOS
fueron presentados en cuatro secciones (tres secciones del ECBE y una
sobre los puntos de control) y para evaluar el grado de acuerdo con
cada sección se utilizó una escala tipo Likert de 1 a 9, donde 1 corres-
pondió a “Muy en desacuerdo” con la sección y 9, a “Completamente
de acuerdo”. Para determinar si había consenso en las respuestas a
cada una de las cuatro preguntas, la escala se dividió en tres zonas de
puntuación: (i) de 1 a 3, ii) de 4 a 6 y de iii) 7 a 9.
Utilizando como referencia el rango de la votación entre 1 y 9, se con-
sideró que hubo “consenso total” cuando la puntuación mayor y la
menor se encontraron en una sola zona de la escala, y “consenso par-
cial”, cuando la puntuación mayor y la menor se ubicaron en dos zonas
consecutivas de la escala. Por el contrario, se consideró que no hubo
consenso (i.e., “no consenso”) cuando el rango de la puntuación obte-
nida en la ronda de votación se encontró en las tres zonas de la escala
(Figura 1) (15). Para cada una de las preguntas se aceptó un máximo
de tres rondas de votación; sin embargo, es importante mencionar que
en la primera ronda de votaciones se obtuvo una puntuación unánime
de 9 (completamente de acuerdo con la sección presentada) para las
cuatro secciones, como se muestra en la Tabla 2.
Figura 1. Escala tipo Likert utilizada en la reunión de consenso (15).
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Completamente En desacuerdo Ni de acuerdo ni De acuerdo Completamente
en desacuerdo en desacuerdo en acuerdo
A continuación, se presentan las preguntas realizadas:
Pregunta #1: ¿Cuál es su grado de acuerdo frente a la Sección 1
- Diagrama de flujo del enfoque diagnóstico del paciente ambula-
torio con FCC?
Pregunta #2: ¿Cuál es su grado de acuerdo frente a la Sección 2
- Diagrama de flujo de la clasificación y tratamiento inicial del pa-
ciente ambulatorio con FCC con FEVI preservada o intermedia?
Pregunta #3: ¿Cuál es su grado de acuerdo frente a la Sección 3 -
Diagrama de flujo del tratamiento del paciente ambulatorio con
FCC con FEVI reducida?
Pregunta #4: ¿Cuál es su grado de acuerdo frente a los puntos de
control planteados?
� 74Diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 12. ANEXOS
Para cada una de las preguntas se recibieron nueve respuestas co-
rrespondientes a cada uno de los representantes de los servicios de
medicina interna, cardiología, medicina física y rehabilitación, enfer-
mería, farmacia, radiología, laboratorio clínico, fisioterapia y medici-
na del deporte. En la tabla 2 se muestran resultados obtenidos.
Tabla 2. Resultados de las votaciones realizadas en la reunión de consenso.
PREGUNTA # Votantes 1 a 3 4 a 6 7 a 9 Mediana Rango
1. Pregunta #1: sección diag-
nóstico del paciente ambulato- 9 0% 0% 100% 8 7;9
rio con FCC
2. Pregunta #2: sección
clasificación y tratamiento
inicial del paciente ambulatorio 9 0% 0% 100% 8 7;9
con FCC con FEVI preservada o
intermedia
3. Pregunta #3: sección
tratamiento del paciente
9 0% 0% 100% 8 7;9
ambulatorio con FCC con
FEVI reducida
4. Pregunta #4: sección puntos
9 0% 0% 100% 8 7;9
de control
vi) ELABORACIÓN DEL ALGORITMO FINAL DEL ECBE
Para la elaboración de la versión final del ECBE, el equipo desa-
rrollador se reunió y unificó las sugerencias emitidas en la fase
de consenso, y, con base en estas, modificó el algoritmo prelimi-
nar del documento, además de la información adicional referida
para cada aspecto del algoritmo por ampliar. En este sentido, el
equipo metodológico se encargó de resumir los resultados de las
votaciones realizadas en el consenso y de ajustar la sección me-
todológica del ECBE.
vii) REVISIÓN Y EDICIÓN
Como actividad final del proceso, se realizó la revisión estilo y dia-
gramación del documento y, de esta forma, se obtuvo la versión
final del ECBE. Posteriormente se envió el documento a los parti-
cipantes del consenso interdisciplinario para una última revisión.
� 75Diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 12. ANEXOS
ANEXO 2
TABLAS DE REPORTE
DE LAS ESTRATEGIAS DE
BÚSQUEDA UTILIZADAS.
Base de datos: Medline
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Base de datos Medline
Plataforma PubMed
Fecha de búsqueda 24/04/2021
Rango de fecha de búsqueda Últimos 5 años
RestrFCCiones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda (((((adult[MeSH Terms] ) OR (“adults”[Title/Abstract])) OR (“adultos”[Title/
Abstract])) AND ((((((((((((((((heart failure[MeSH Terms]) OR (Cardiac Failure[Title/
Abstract])) OR (Heart Decompensation[Title/Abstract])) OR (Decompensation,
Heart[Title/Abstract])) OR (Heart Failure, Right-Sided[Title/Abstract])) OR (Heart
Failure, Right Sided[Title/Abstract])) OR (Right-Sided Heart Failure[Title/Abstract]))
OR (Right Sided Heart Failure[Title/Abstract])) OR (Myocardial Failure[Title/
Abstract])) OR (Congestive Heart Failure[Title/Abstract])) OR (Heart Failure,
Congestive[Title/Abstract])) OR (Heart Failure, Left-Sided[Title/Abstract])) OR
(Heart Failure, Left Sided[Title/Abstract])) OR (Left-Sided Heart Failure[Title/
Abstract])) OR (Left Sided Heart Failure[Title/Abstract])) OR (“insuficiencia
cardiaca”[Title/Abstract]))) AND ((((((((((((Diagnosis[MeSH Terms]) OR
(Diagnoses[Title/Abstract])) OR (Diagnose[Title/Abstract])) OR (Diagnoses[Title/
Abstract] AND Examinations[Title/Abstract])) OR (Examinations[Title/Abstract]
AND Diagnoses[Title/Abstract])) OR (Antemortem Diagnosis[Title/Abstract]))
OR (Antemortem Diagnoses[Title/Abstract])) OR (Diagnoses, Antemortem[Title/
Abstract])) OR (Diagnosis, Antemortem[Title/Abstract])) OR (“diagnostico”[Title/
Abstract])) OR (((((((Therapeutics[MeSH Terms]) OR (Therapeutic[Title/Abstract]))
OR (Therapy[Title/Abstract])) OR (Therapies[Title/Abstract])) OR (Treatment[Title/
Abstract])) OR (Treatments[Title/Abstract])) OR (“tratamiento”[Title/Abstract])))
OR (((“rehabilitation”[MeSH Terms]) OR (“habilitation”[Title/Abstract])) OR
(“rehabilitacion”[Title/Abstract])))) AND (((((Practice Guideline[MeSH Terms])
OR (Clinical Guidelines[Title/Abstract])) OR (“clinical practice guideline”[Title/
Abstract])) OR (“guia de practica clinica”[Title/Abstract])) OR (“clinical
protocols”[MeSH Terms])) Filters: in the last 5 years
Referencias obtenidas 364
Referencias sin duplicados 363
� 76Diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 12. ANEXOS
Bases de datos: Embase
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Base de datos Embase
Plataforma Elsevier
Fecha de búsqueda 24/04/2021
Rango de fecha de búsqueda Últimos 5 años
RestrFCCiones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda (‘adult’/exp OR adult) AND (‘heart failure’/exp OR ‘heart failure’) AND (‘clinical
protocol’/exp OR ‘clinical protocol’) AND (‘diagnosis’/exp OR ‘diagnosis’ OR
‘therapy’/exp OR ‘therapy’ OR ‘rehabilitation’/exp OR ‘rehabilitation’) AND
[2016-2021]/py
Referencias obtenidas 170
Referencias sin duplicados 168
Base de datos: LILACS
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Base de datos LILACS
Plataforma Portal Regional de la BVS
Fecha de búsqueda 01/05/021
Rango de fecha de búsqueda Últimos 5 años
RestrFCCiones de lenguaje Ninguna
Otros límites data base:(“LILACS”)
Estrategia de búsqueda (heart failure) AND (adults) AND (diagnosis OR therapeutics OR rehabilitation)
AND (clinical protocol) year_cluster: [2016 TO 2021]
Referencias obtenidas 4
Referencias sin duplicados 4
� 77Diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 12. ANEXOS
Compiladores: Guidelines International Network (GIN)
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Compilador GIN
Plataforma GIN
Fecha de búsqueda 24/04/2021
Rango de fecha de búsqueda Últimos 5 años
RestrFCCiones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda Heart failure, Chronic heart failure.
Referencias obtenidas 6
Referencias sin duplicados 6
Compiladores: CMA infodatabase
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Compilador CMA infodatabase
Plataforma CMA infodatabase
Fecha de búsqueda 24/04/2021
Rango de fecha de búsqueda Últimos 5 años
RestrFCCiones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda Chronic heart failure, heart failure.
Referencias obtenidas 2
Referencias sin duplicados 1
Compiladores: Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Compilador AHRQ
Plataforma AHRQ
Fecha de búsqueda 24/04/2021
Rango de fecha de búsqueda Últimos 5 años
RestrFCCiones de lenguaje Ninguna
Otros límites “In the title of the page”, file format: Adobe Acrobat PDF .pdf
Estrategia de búsqueda Heart failure
Referencias obtenidas 25
Referencias sin duplicados 20
� 78Diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 12. ANEXOS
Desarrolladores: Biblioteca Guía Salud
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Desarrollador Biblioteca Guía Salud
Plataforma Biblioteca Guía Salud
Fecha de búsqueda 24/04/2021
Rango de fecha de búsqueda Últimos 5 años
RestrFCCiones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda Falla cardiaca crónica
Referencias obtenidas 1
Referencias sin duplicados 1
Desarrolladores - Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia (MSPSS)
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Desarrollador MSPSS
Plataforma MSPSS
Fecha de búsqueda 24/04/2021
Rango de fecha de búsqueda Últimos 5 años
RestrFCCiones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda Falla cardiaca
Referencias obtenidas 1
Referencias sin duplicados 1
Desarrolladores: National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Desarrollador NICE
Plataforma NICE
Fecha de búsqueda 24/04/2021
Rango de fecha de búsqueda Últimos 5 años
RestrFCCiones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda Chronic heart failure
Referencias obtenidas 5
Referencias sin duplicados 4
� 79Diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 12. ANEXOS
Desarrolladores: Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS)
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Desarrollador IETS
Plataforma IETS
Fecha de búsqueda 24/04/2021
Rango de fecha de búsqueda Últimos 5 años
RestrFCCiones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda Insuficiencia cardiaca, falla cardiaca.
Referencias obtenidas 0
Referencias sin duplicados 0
Desarrolladores: Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Desarrollador IMSS
Plataforma IMSS
Fecha de búsqueda 24/04/2021
Rango de fecha de búsqueda Últimos 5 años
RestrFCCiones de lenguaje Ninguna
Otros límites Categoría: Cardiología, Medicina Interna
Estrategia de búsqueda -
Referencias obtenidas 0
Referencias sin duplicados 0
Desarrolladores: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SING)
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Desarrollador SING
Plataforma SING
Fecha de búsqueda 24/04/2021
Rango de fecha de búsqueda Últimos 5 años
RestrFCCiones de lenguaje Ninguna
Otros límites Title: Chronic heart failure, Cardiac rehabilitation
Estrategia de búsqueda -
Referencias obtenidas 2
Referencias sin duplicados 2
� 80Diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 12. ANEXOS
Desarrolladores: Organización Panamericana de la Salud (OPS)
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Desarrollador OPS
Plataforma OPS
Fecha de búsqueda 24/04/2021
Rango de fecha de búsqueda Últimos 5 años
RestrFCCiones de lenguaje Ninguna
Otros límites Topic: Cardiovascular diseases
Estrategia de búsqueda -
Referencias obtenidas 2
Referencias sin duplicados 2
Desarrolladores: WHOLIS
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Desarrollador WHOLIS
Plataforma WHOLIS
Fecha de búsqueda 24/04/2021
Rango de fecha de búsqueda Últimos 5 años
RestrFCCiones de lenguaje Ninguna
Otros límites Keywords: Chronic heart disease, adults
Resource type: Guías de práctica clínica manuales
Estrategia de búsqueda -
Referencias obtenidas 0
Referencias sin duplicados 0
Desarrolladores: Australian Clinical Practice Guidelines
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Desarrollador Australian Clinical Practice Guidelines
Plataforma Australian Clinical Practice Guidelines
Fecha de búsqueda 24/04/2021
Rango de fecha de búsqueda Últimos 5 años
RestrFCCiones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda Heart failure, Chronic Heart failure
Referencias obtenidas 0
Referencias sin duplicados 0
� 81Diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 12. ANEXOS
Desarrolladores: Organización Mundial de la Salud (OMS)
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Desarrollador OMS
Plataforma OMS
Fecha de búsqueda 24/04/2021
Rango de fecha de búsqueda Últimos 5 años
RestrFCCiones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda Heart failure [tema MeSH] Adults [tema MeSH]
Referencias obtenidas 0
Referencias sin duplicados 0
� 82Diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 12. ANEXOS
ANEXO 3
DIAGRAMA PRISMA
Registros identificados a partir de la búsqueda en bases
de datos electrónicas
n= 607
Embase (n=170), Medline (n=364), LILACS (n=4), GIN
Registros identificados en las
(n=6), AHRNG (n=25), CMA infodatabase (n=2), Guía
búsquedas complementarias
Salud (n=1), MSPSS (n=1), NICE (n=5), IETS (n=0), IMSS
(n=0), SIGN (n=2), OPS (n=2), WHOLIS (n=0), AHRQ n= 6
(n=25), Australia (n=0), OMS(n=0)
Referencias identificadas
n= 613 Registros duplicados
N = 46
Referencias después de
remover duplicados
n= 567
GPC excluidas por no cumplir los criterios
de selección (revisión título y resumen)
n= 527
GPC evaluadas a
texto completo
n= 40
GPC excluidas por no cumplir los criterios de elegi-
bilidad en la lectura de texto completo (n= 30):
El aspecto a evaluar no corresponde (n=2)
No es una GPC (n= 28)
GPC elegidas para evaluación
de la calidad
n= 10
GPC excluidas por baja calidad
metodológica (n = 0)
GPC seleccionadas
n = 10
Adaptado de Moher et al. (16).
� 83Diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 12. ANEXOS
ANEXO 4:
SISTEMAS DE
CALIFICACIÓN
DE LA EVIDENCIA
UTILIZADOS
EN EL ECBE
Escala de clasificación de la calidad de la evidencia del sistema GRADE (Grading of Recommenda-
tions, Assessment, Development and Evaluation) (6,7,12,13)
Clasificación de la calidad de la evidencia en el sistema GRADE
Calidad de la
Diseño del estudio Disminuir la calidad si Aumentar la calidad si
evidencia científica
Alta ECA Limitación en el diseño: Asociación:
Moderada
Importante (-1) • Evidencia científica de una
Baja Estudios
asociación fuerte (RR>2 o
Muy importante (-2)
observacionales
<0,5 basado en estudios
Muy baja Otros tipos de Inconsistencia (-1) observacionales sin factores
estudio de confusión) (+1).
Evidencia directa: Alguna
(-1) incertidumbre Evidencia científica de
una asociación muy fuerte
Gran (-2) incertidumbre
(RR>5 o <0,2 basado en
acerca de que la
estudios sin posibilidad de
evidencia sea directa
sesgos) (+2)
Datos imprecisos (-1)
Gradiente dosis-respuesta
Sesgo de notificación: (+1)
Alta probabilidad (-1) Todos los posibles factores
de confusión podrían
haber reducido el efecto
observado (+1)
ECA: ensayo clínico aleatorizado; RR: riesgo relativo.
� 84Diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 12. ANEXOS
Implicaciones de la fuerza de recomendación en el sistema GRADE
Implicaciones de una recomendación fuerte
Pacientes Clínicos Gestores/planificadores
La inmensa mayoría de las La mayoría de los pacientes La recomendación puede ser
personas estarían de acuerdo deberían recibir la intervención adoptada como política sanitaria
con la acción recomendada y recomendada. en la mayoría de las situaciones.
únicamente una pequeña parte
no lo estarían
Implicaciones de una recomendación débil
La mayoría de las personas Reconoce que diferentes Existe necesidad de un debate
estarían de acuerdo con la opciones serán apropiadas para importante y la participación de
acción recomendada, pero un diferentes pacientes y que el los grupos de interés
número importante de ellas no. profesional de la salud tiene que
ayudar a cada paciente a llegar a
la decisión más consistente con
sus valores y preferencias.
* Adaptado de The GRADE Working Group (17).
✓ Recomendación basada en la experiencia clínica y el consenso del grupo elaborador
En ocasiones el grupo elaborador se percata de que existe un as-
pecto práctico importante que es necesario destacar y para el cual,
probablemente, no hay ningún tipo de evidencia científica que lo
soporte. En general, estos casos están relacionados con algún as-
pecto del tratamiento considerado como buena práctica clínica y
que nadie cuestionaría normalmente y, por tanto, son valorados
como puntos de “buena práctica clínica”. Estos puntos no son una
alternativa a las recomendaciones basadas en la evidencia científi-
ca, sino que deben considerarse solo cuando no haya otra forma de
destacar dicho aspecto.
Escala de evaluación del nivel general de confianza de la evidencia para revisiones cualitativas
GRADE-CERQual (Confidence in the Evidence from Reviews of Qualitative Research) (7).
Nivel Descripción
Confianza alta Es altamente probable que el hallazgo de la revisión sea una representación
razonable del fenómeno de interés.
Confianza moderada Es probable que el hallazgo de la revisión sea una representación razonable del
fenómeno de interés.
� 85Diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 12. ANEXOS
Nivel Descripción
Confianza baja Es posible que el resultado de la revisión sea una representación razonable del
fenómeno de interés.
Confianza muy baja No está claro si el hallazgo de la revisión es una representación razonable del
fenómeno de interés.
El enfoque CERQual evalúa hasta qué punto un hallazgo de una
revisión cualitativo es una representación razonable del fenómeno
de interés (el foco de la pregunta de la revisión).
Escala de clasificación del nivel de evidencia SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) (8,9)
Niveles de evidencia
1++ Metanálisis, revisiones sistemáticas de ECA o ECA de alta calidad con muy bajo riesgo de sesgo
1+ Metanálisis, revisiones sistemáticas o ECA bien realizados con bajo riesgo de sesgo
1- Metanálisis, revisiones sistemáticas o ECA con alto riesgo de sesgo
2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles o de cohortes
Estudios de casos y controles o estudios de cohortes de alta calidad con un muy bajo riesgo de
confusores o sesgo y una alta probabilidad de que la relación sea causal
2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con un bajo riesgo de confusores o sesgo y
una probabilidad moderada de que la relación sea causal
2- Estudios de casos y controles o de cohortes con un alto riesgo de confusión o sesgo y un riesgo
significativo de que la relación no sea causal.
3 Estudios no analíticos, por ejemplo, informes de casos, series de casos.
4 Opinión de experto
Recomendaciones
Algunas recomendaciones se pueden hacer con más certeza que otras. La redacción utilizada en las
recomendaciones de esta guía denota la certeza con la que se hace la recomendación (la “fuerza” de la
recomendación).
La fuerza de una recomendación tiene en cuenta la calidad (nivel) de la evidencia. Aunque es más probable que
la evidencia de mayor calidad se asocie más con recomendaciones sólidas que la evidencia de menor calidad, un
nivel específico de calidad no conlleva automáticamente a una fuerza de recomendación en particular.
Otros factores que se tienen en cuenta al formular recomendaciones incluyen la relevancia para el National
Health Service en Escocia, aplicabilidad de la evidencia publicada en la población objetivo, la coherencia del
conjunto de pruebas y el equilibrio de beneficios y daños de las opciones.
� 86Diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 12. ANEXOS
Recomendaciones
R Para recomendaciones “sólidas” sobre intervenciones que “deberían” utilizarse, el grupo de desarrollo
de la guía confía en que, para la gran mayoría de personas, la intervención (o intervenciones) generará
más beneficios que daños. Para recomendaciones “sólidas” sobre intervenciones que “no deberían”
utilizarse, el grupo de desarrollo de la guía confía en que, para la gran mayoría de personas, la
intervención (o intervenciones) producirá más daños que beneficios.
R Para las recomendaciones “condicionales” sobre intervenciones que deben “considerarse”, el grupo de
desarrollo de la guía confía en que la intervención generará más beneficios que daños en la mayoría de
pacientes. Por lo tanto, es más probable que la elección de la intervención varíe según los valores y las
preferencias de una persona, por lo que el profesional sanitario deberá dedicar más tiempo a discutir
las opciones disponibles con el paciente.
Puntos de buena práctica clínica
✓ Las mejores prácticas recomendadas basadas en la experiencia clínica del grupo desarrollador de la guía.
Escala de clasificación del nivel de evidencia de la European Society of Cardiology (ESC) (18)
Niveles de evidencia
Nivel de evidencia A Información derivada de múltiples ensayos clínicos aleatorizados o metaanálisis
Nivel de evidencia B Información derivada de un único ensayo clínico aleatorizado o estudios grandes
no aleatorizados
Nivel de evidencia C Consenso de opinión de expertos/estudios pequeños, estudios retrospectivos
Clase de la re- Definición Redacción sugerida para
comendación la recomendación
Clase I Evidencia o consenso general de que un tratamiento o Se recomienda/está
procedimiento es beneficioso, útil o efectivo indicado
Clase II Evidencia conflictiva u opiniones divergentes acerca de la
utilidad o eficacia de un tratamiento o procedimiento
Clase IIa El peso de la evidencia o la opinión está a favor de su Debe considerarse
utilidad o eficacia.
Clase IIb La utilidad o la eficacia está peor establecida por la Podría considerarse
evidencia o la opinión
Clase III Evidencia o acuerdo general de que un tratamiento o No se recomienda
procedimiento específico no es útil o efectivo, y que en
algunos casos podría ser peligroso.
� 87Diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 12. ANEXOS
Escala de gradación del nivel de evidencia AHA (American Heart Association) (11).
Niveles de evidencia
Nivel A Evidencia de alta calidad reportada por más de un ensayo clínico controlado aleatorizado
Evidencia de alta calidad reportada por metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados de
alta calidad
Evidencia de alta calidad descrita por uno o más ensayos clínicos aleatorizados
corroborados por estudios registrados de alta calidad
Nivel B-R Evidencia de calidad moderada derivada de uno o más ensayos clínicos controlados
aleatorizados
Metaanálisis de ensayos clínicos controlados aleatorizados de calidad moderada
Nivel N-R Evidencia de calidad moderada obtenida de uno o más estudios bien diseñados, estudios
no aleatorizados bien ejecutados, estudios observacionales o estudios registrados
Metaanálisis de dichos estudios
Nivel C-LD Estudios observacionales aleatorizados o no aleatorizados o estudios registrados con
limitaciones de diseño o ejecución
Nivel C-EO Consenso de opiniones de expertos basadas en la experiencia clínica.
Clase (fuerza) de las recomendaciones
Clase I (Fuerte) Beneficio >>> riesgo
Clase IIa (Moderada) Beneficio >> riesgo
Clase IIb (Débil) Beneficio ≥ riesgo
Clase III no beneficiosa (Moderada) Beneficio = riesgo
Clase III peligrosa (Fuerte) Riego > Beneficio
� 88Diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 12. ANEXOS
ANEXO 5:
DOCUMENTOS
ADICIONALES
Este anexo se encuentra disponible en un archivo adicional y con-
tiene la siguiente información:
• Lista de términos para la búsqueda de evidencia
• Compilado de referencias - fase de tamización de la evidencia.
• Evaluaciones de la calidad de las GPC seleccionadas según el
instrumento AGREE II.
• Tabla comparativa de extracción de la información de las GPC
seleccionadas.
• Formatos de asistencia y conflicto de intereses para la reu-
nión de consenso interdisciplinar.
Consulta el anexo aquí
� 89Diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 12. ANEXOS
REFERENCIAS 1. Vallejo-Ortega MT, Sánchez-Pedraza R, Feliciano-Alfonso JE,
García-Pérez MJ, Gutiérrez-Sepúlveda MP, Merchán-Chaverra RA.
Manual Metodológico para la elaboración de protocolos clínicos
en el Instituto Nacional de Cancerología. Bogotá: Instituto Nacio-
nal de Cancerología; 2018. ISBN:978-958-8963-15-0.
2. Harrison MB, Graham ID, van den Hoek J, Dogherty EJ, Carley
ME, Angus V. Guideline adaptation and implementation plan-
ning: a prospective observational study. Implementation Sci.
2013;8(1):49. doi: 10.1186/1748-5908-8-49.
3. Colombia. Ministerio de la Protección Social (Minprotección). Guía
metodológica para la elaboración de Guías de Atención Integral en
el Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano. Bo-
gotá D.C.: Minprotección; 2010.
4. Brouwers MC, Kerkvliet K, Spithof K. The AGREE reporting check-
list: A tool to improve reporting of clinical practice guidelines.
BMJ. 2016;352:i1152. doi:10.1136/bmj.i1152.
5. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento
de la Insuficiencia Cardiaca Crónica. Guía de Práctica Clínica so-
bre Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Crónica. Ministerio
de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Unidad de Evaluación
de Tecnologías Sanitarias de la Comunidad de Madrid. 2016;214
https://redets.sanidad.gob.es/documentos/GPC_2016_IC.pdf.
6. Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social (Minsalud).
Guía de práctica clínica para la prevención, diagnóstico, tratamien-
to y rehabilitación de la falla cardíaca en población mayor de 18
años, clasificación B, C y D. Guía Completa No. 53. Bogotá D.C.:
Minsalud; 2016.
7. United Kingdom. National Institute for Health and Care Excel-
lence (NICE). Chronic heart failure in adults: diagnosis and man-
agement. NICE guideline. London: NICE; 2018.
8. Scotland. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).
Cardiac Rehabilitation: A national clinical guideline. Edinburg:
SIGN. 2017.
9. Scotland. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).
Management of chronic heart failure: A national clinical guideline.
Edinburg: SIGN; 2016.10. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD,
Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, et al. 2016 ESC Guidelines for
the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The
� 90Diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 12. ANEXOS
Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic
heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Devel-
oped with the special contribution of the Heart Failure Association
(HFA) of the ESC. Eur Heart J. 14 2016;37(27):2129-200. doi:
10.1093/eurheartj/ehw128.
10. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE, Colvin MM, et
al. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA
Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society
of America. Circulation. 2017;136(6):e137-e161. doi: 10.1161/
CIR.0000000000000509.
11. Atherton JJ, Sindone A, De Pasquale CG, Driscoll A, MacDonald PS,
Hopper I, et al. National Heart Foundation of Australia and Cardi-
ac Society of Australia and New Zealand: Guidelines for the Pre-
vention, Detection, and Management of Heart Failure in Australia
2018. Heart Lung Circ. 2018;27(10):1123-1208. doi: 10.1016/j.
hlc.2018.06.1042.
12. Ezekowitz JA, O’Meara E, McDonald MA, Abrams H, Chan M,
Ducharme A, et al. 2017 Comprehensive Update of the Canadian
Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Heart
Failure. Can J Cardiol. 2017;33(11):1342-1433. doi: 10.1016/j.
cjca.2017.08.022.
13. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A,
Böhm M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treat-
ment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal.
2021;42(36):3599-726. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368.
14. Kirkley A, Griffin S, Whelan D. The development and validation
of a quality of life-measurement tool for patients with meniscal
pathology: the Western Ontario Meniscal Evaluation Tool (WOM-
ET). Clin J Sport Med. 2007;17(5):349-56. doi: 10.1097/JSM.
0b013e31814c3e15.
15. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG. Preferred Reporting
Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA
Statement. PLoS Med 6(7): e1000097. doi: 10.1371/journal.
pmed.1000097.
16. GRADE working group. [cited 2022 Apr 20]. Available from:
https://www.gradeworkinggroup.org/.
17. Belgium. European Society of Cardiology (ESC). Governing Policies
and Procedures for the Writing of ESC Clinical Practice Guidelines.
Brussels: ESC; 2017.
� 91Diagnóstico y tratamiento del paciente ambulatorio con falla cardíaca crónica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 12. ANEXOS
La medicina actual utiliza como pilar fundamental la medicina
basada en la evidencia. Esta estrategia se fundamenta en el
uso de la mejor evidencia disponible, la experiencia clínica y
las perspectivas de los pacientes para generar documentos que
contengan recomendaciones pertinentes en cuanto al diagnóstico
y tratamiento integral de una enfermedad o evento de interés en
salud. Dentro de los documentos que aportan a esta estrategia
se encuentran las guías de práctica clínica, los protocolos o
guías clínicas, procedimientos, manuales, instructivos, entre
otros, siendo las primeras la herramienta más frecuentemente
reconocida por la comunidad académica.
Las guías de práctica clínica tienen una gran acogida a nivel
internacional e incluso nacional, pero su implementación a
nivel local o institucional suele enfrentar varios obstáculos. Por
ende, el Hospital Universitario Nacional de Colombia ha venido
trabajando, en colaboración con el Instituto de Investigaciones
Clínicas de la Universidad Nacional de Colombia, en el proceso
de desarrollo de Estándares Clínicos Basados en la Evidencia
(ECBE). Este proceso ha tenido como objetivo principal diseñar y
establecer una ruta de elaboración de documentos que guíen el
actuar del profesional de la salud, utilizando un enfoque integral
e interdisciplinario. De esta manera, este documento representa
el resultado del arduo trabajo del equipo clínico y metodológico
de la institución. Por otro lado, este ECBE también representa un
punto de referencia en lo que respecta al mejoramiento continuo
de la institución.
� 92