Histiocitosis de células de Langerhans: caracterización de la población y hallazgos radiológicos en pacientes de la Fundación Hospital de la Misericordia
Autor: Ochoa Gaviria, Jorge Alberto
Asesor: Cuervo Maldonado, Sonia Isabel (Thesis advisor)
Fecha: 2017-07-21
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La Histiocitosis de Células de Langerhans (HCL) es conocida como una enfermedad  huérfana por su poca frecuencia en la población pediátrica. Ésta entidad puede presentar  un compromiso monosistémica o multisistémico y presenta un amplio espectro de  afectación de órganos y sistemas. En la literatura acerca de la enfermedad hay  predominio de afectación del género masculino y el diagnóstico se hace usualmente en  pacientes entre 1 y 3 años. Los sistemas más afectados son el esquelético, la piel y el  sistema nervioso central (especialmente el eje hipotálamo hipofisario). La justificación y  objetivo principal del estudio se basan en la poca literatura acerca de la enfermedad que  existe en América Latina y en poblaciones similares a la nuestra.  Con respecto a los resultados, la edad del diagnóstico, el género y el motivo de consulta  de los pacientes estudiados no difiere significativamente con respecto a lo revisado en la  literatura. El compromiso del sistema esquelético y de la piel no es significativamente  diferente al de otras series y solo se encontraron diferencias con respecto al compromiso  en sistema nervioso central el cual fue del 8% aproximadamente. En lo que respecta al  compromiso de uno o varios sistemas no se demostró una diferencia significativa con lo  revisado en otras poblaciones.

Histiocitosis de Células de Langerhans:
Caracterización de la población y hallazgos
radiológicos en pacientes de la Fundación
Hospital de la Misericordia
Langerhans Cell Histiocytosis:
Characterization of the population and
radiological findings in patients of the
Fundación Hospital de la Misericordia
Jorge Alberto Ochoa Gaviria
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Imágenes diagnósticas
Bogotá, Colombia
2017Histiocitosis de Células de Langerhans:
Caracterización de la población y hallazgos
radiológicos en pacientes de la Fundación
Hospital de la Misericordia
Langerhans Cell Histiocytosis:
Characterization of the population and
radiological findings in patients of the
Fundación Hospital de la Misericordia
Jorge Alberto Ochoa Gaviria
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Radiología Pediátrica
Director (a):
Doctora; Luz Ángela Moreno Gómez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Imágenes diagnósticas
Bogotá, Colombia
2017IV Histiocitosis de Células de Langerhans: Caracterización de la población y hallazgos
radiológicos en pacientes de la Fundación Hospital de la Misericordia
Agradecimientos
Dr. Fabio Restrepo - Radioterapeuta, por su colaboración invaluable en la búsqueda y
recopilación de pacientes.
Dr. Yojhan Edilberto Aguirre Izquierdo - Residente de Radiología Universidad Nacional de
Colombia, por su valiosa ayuda en el análisis de los datos.Resumen y Abstract V
Resumen
La Histiocitosis de Células de Langerhans (HCL) es conocida como una enfermedad
huérfana por su poca frecuencia en la población pediátrica. Ésta entidad puede presentar
un compromiso monosistémica o multisistémico y presenta un amplio espectro de
afectación de órganos y sistemas. En la literatura acerca de la enfermedad hay
predominio de afectación del género masculino y el diagnóstico se hace usualmente en
pacientes entre 1 y 3 años. Los sistemas más afectados son el esquelético, la piel y el
sistema nervioso central (especialmente el eje hipotálamo hipofisario). La justificación y
objetivo principal del estudio se basan en la poca literatura acerca de la enfermedad que
existe en América Latina y en poblaciones similares a la nuestra.
Con respecto a los resultados, la edad del diagnóstico, el género y el motivo de consulta
de los pacientes estudiados no difiere significativamente con respecto a lo revisado en la
literatura. El compromiso del sistema esquelético y de la piel no es significativamente
diferente al de otras series y solo se encontraron diferencias con respecto al compromiso
en sistema nervioso central el cual fue del 8% aproximadamente. En lo que respecta al
compromiso de uno o varios sistemas no se demostró una diferencia significativa con lo
revisado en otras poblaciones.
Palabras clave: Histiocitosis de células de Langerhans, niños, género, enfermedad
musculoesquelética.VI Histiocitosis de Células de Langerhans: Caracterización de la población y hallazgos
radiológicos en pacientes de la Fundación Hospital de la Misericordia
Abstract
Langerhans cell histiocytosis (HCL) is known as a rare disease because of its infrequent
frequency in the pediatric population. This entity may present a monosystemic or
multisystemic commitment and present a broad spectrum of organ and system
involvement. In the literature about the disease, there is a predominance of male gender
and the diagnosis is usually made in patients between 1 and 3 years. The systems most
affected by skeletal, skin and central nervous system (especially the hypothalamic
pituitary axis). The justification and main objective of the study are based on the little
literature on the disease that exists in Latin America and populations similar to ours.
Regarding the results, the age of the diagnosis, the gender and the reason for
consultation of the patients studied does not differ significantly from the literature
reviewed. The compromise of the skeletal system and of the skin is not significant
different from other series and only differences with respect to the compromise in central
nervous system which was of approximately 8%. The commitment of one or more
systems did not show a significant difference with what was reviewed in other
populations.
Keywords: Langerhans Cell Histiocytosis, children, gender, musculoskeletal
diseaseContenido VII
Contenido
Pág.
Resumen .......................................................................................................................... V
Lista de gráficas ............................................................................................................. IX
Lista de tablas ................................................................................................................. X
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Capítulo 1: Hipótesis ................................................................................................ 3
1.1 Objetivo General .............................................................................................. 3
1.2 Objetivos específicos ....................................................................................... 4
2. Capítulo 2: Marco teórico ........................................................................................ 5
3. Capítulo 3: Metodología y análisis estadístico ..................................................... 23
3.1 Criterios de Inclusión ..................................................................................... 23
3.2 Criterios de exclusión..................................................................................... 23
3.3 Definición de las variables a estudiar ............................................................. 24
3.3.1 Enfermedad monosistémica ................................................................ 24
3.3.2 Enfermedad multisistémica ................................................................. 24
3.3.3 Órgano de riesgo ................................................................................ 24
3.4 Lesiones de riesgo para compromiso del sistema nervioso central ................ 24
3.4.1 Lesión ganglionar ................................................................................ 25
3.4.2 Compromiso hematopoyético .............................................................. 25
3.4.3 Lesión pulmonar .................................................................................. 25
3.4.4 Lesión dermatológica .......................................................................... 25
3.4.5 Lesión del timo .................................................................................... 25
3.4.6 Lesión hepática ................................................................................... 25
3.4.7 Lesión del tracto gastrointestinal ......................................................... 26
3.4.8 Lesión endocrina ................................................................................. 26
3.4.9 Lesión sistema nervioso central .......................................................... 26
3.4.10 Lesión ósea ......................................................................................... 26
3.4.11 Ubicación de la lesión ......................................................................... 26
3.4.12 Masa de tejido blando ......................................................................... 27
4. Capítulo 4: Resultados ........................................................................................... 29
5. Capítulo 5: Discusión de resultados ..................................................................... 35
6. Conclusiones .......................................................................................................... 45VIII Histiocitosis de Células de Langerhans: Caracterización de la población y
hallazgos radiológicos en pacientes de la Fundación Hospital de la Misericordia
Bibliografía .....................................................................................................................47Contenido IX
Lista de gráficas
Pág.
Gráfico 4-1: Porcentaje de clasificación enfermedad ............................................ 31Contenido X
Lista de tablas
Pág.
Tabla 2-1: Manifestaciones clínicas de la HCL .......................................................... 8
Tabla 2-2: Laboratorios y evaluación radiográfica de pacientes con HCL ............ 10
Tabla 2-3: Definición de compromiso de órgano o sistema en HCL ..................... 10
Tabla 2-4: Longitud del lóbulo hepático derecho por ecografía (mm.) ................. 15
Tabla 2-5: Longitud del bazo por ecografía (mm.) .................................................. 15
Tabla 2-6: Localizaciones de afectación ósea en la HCL ....................................... 16
Tabla 4-1: Motivos de consulta ................................................................................ 29
Tabla 4-2: Lesiones óseas (n: 73) ............................................................................ 34Introducción
La histiocitosis de Células de Langerhans (HCL) es una entidad poco frecuente en la
población pediátrica, sin embargo en la Fundación Hospital de la Misericordia al ser una
institución de cuarto nivel se atienden y concentra una población pediátrica significativa
con diagnóstico de HCL.
El vacío de conocimiento en nuestro medio no tiene relación con la falta de pacientes, al
contrario, hay gran cantidad de pacientes con esta patología, pero para su estudio,
diagnóstico y tratamiento se tiene en cuenta la literatura médica de Estados Unidos y
Europa.
La pregunta de investigación pretende reunir la población con HCL de la Fundación,
caracterizarla de acuerdo a parámetros demográficos simples y posteriormente describir
los hallazgos radiológicos de la enfermedad.
Con respecto a los antecedentes acerca del tópico a estudiar, en América Latina no
existen estudios descriptivos que analicen pacientes con HCL en cuanto a los hallazgos
radiológicos y características demográficas. En Europa y Estados Unidos existen algunas
series de pacientes en donde se analizan pequeñas cohortes.
En Bogotá, Colombia, Díaz y colaboradores analizaron un total de 57 pacientes con HCL
en el periodo 1995 - 2008. La serie estudiada mostró un comportamiento epidemiológico
en cuanto a género y compromiso multisistémico diferente a las demás series. Se
encontró un predominio del género femenino y mayor compromiso multisistémico, lo cual
no había sido descrito anteriormente, sin embargo, los hallazgos radiológicos en el
compromiso por sistemas no difieren de lo reportado en la literatura.
.1. Capítulo 1: Hipótesis
La HCL es una enfermedad caracterizada por la proliferación en diferentes tejidos de
células dendríticas similares a las células de Langerhans. La incidencia anual de la
enfermedad reportada en la literatura mundial es de 2,6 - 5,4 casos por cada 1.000.000
de niños. El pico de edad al diagnóstico inicial es de 1-3 años, pero puede manifestarse a
cualquier edad.
La enfermedad puede afectar cualquier órgano por frecuencia; estos son: el esqueleto, la
piel y la hipófisis. Otras localizaciones son el hígado, el bazo, la médula ósea, el pulmón,
los ganglios linfáticos y el sistema nervioso central.
Con el análisis de la población a estudio se pretende caracterizar la edad al momento del
diagnóstico, el género de los pacientes afectados y el tipo de compromiso de la
enfermedad desde la descripción radiológica de los hallazgos, teniendo en cuenta la
heterogeneidad de la enfermedad al momento del diagnóstico y el posible compromiso
de múltiples sistemas. Esta serie pretende ser un modelo para conocer el
comportamiento de la enfermedad en Colombia y así poder correlacionar con lo descrito
en otras poblaciones.
Este trabajo pretende servir como referente para otras instituciones pediátricas del país.
1.1 Objetivo General
Caracterizar la población y describir los hallazgos radiológicos de los pacientes con
Histiocitosis de Células de Langerhans de la Fundación Hospital de la Misericordia
durante 20 años.4 Histiocitosis de Células de Langerhans: Caracterización de la población y
hallazgos radiológicos en pacientes de la Fundación Hospital de la Misericordia
1.2 Objetivos específicos
 Relacionar las características demográficas (edad y género) de los pacientes con
HCL al momento del diagnóstico de la enfermedad.
 Describir los síntomas y signos clínicos puntuales de los pacientes con HCL, que
fueron el motivo de consulta y por los cuales se realizó el diagnóstico.
 Describir los hallazgos radiológicos de la población analizada y realizar una revisión
de la literatura médica para comparar los hallazgos de nuestros pacientes con los
hallazgos de otras poblaciones.
 Clasificar los pacientes según el compromiso de la enfermedad al momento del
diagnóstico, de acuerdo a la clasificación propuesta por el proyecto Euro Histio Net
2008, el cual da unos lineamientos o guías de manejo para el diagnóstico, manejo
clínico y tratamiento de pacientes con HCL hasta los 18 años (Pediatr Blood Cancer
2013; 60: 175-184).2. Capítulo 2: Marco teórico
La Histiocitosis de Células de Langerhans (HCL) es el desorden de células dendríticas
más común y su nombre se debe a la similitud entre las células anormales de la
enfermedad y las células de Langerhans encontradas en la piel y en las mucosas (1). Se
ha llegado a la conclusión que las células anormales en la HCL se derivan de células
dendríticas mieloides, las cuales exhiben los mismos antígenos (CD1a, S100 y CD207),
además de mostrar las mismas organelas intracitoplasmáticas de las células de
Langerhans (1).
Las organelas intracitoplasmáticas, conocidas como gránulos de Birbeck, se pueden
identificar al microscopio electrónico y ayudan a diferenciar entre HCL y otros desórdenes
histiocíticos y enfermedades xantogranulomatosas (1). Las manifestaciones clínicas de la
enfermedad resultan por la proliferación y acumulación de las células descritas en varios
órganos y tejidos (1, 2).
Con respecto a su patogenia, la HCL fue descrita en el pasado como varias entidades
separadas, entre las cuales se mencionaban: Enfermedad de Hand-Schüller-Christian, la
Enfermedad de Letterer-Siwe, el granuloma eosinófilos y la Histiocitosis X (3). Estas
entidades aisladas, las cuales se clasificaban así según el compromiso de uno o varios
sistemas u órganos, han sido abandonadas como definitorias de la enfermedad y en la
actualidad se prefiere la denominación global de Histiocitosis de Células de Langerhans,
la cual a su vez es mejor entendida como una enfermedad neoplásica propiamente dicha,
por la demostración de una expansión clonal de células de Langerhans con la presencia
y activación de mutaciones somáticas en dichas células como la mutación BRAF (3).
Adicionalmente a la mutación BRAF, se han descrito últimamente otras mutaciones en la
patogénesis de la HCL. La mayoría de estas mutaciones activan vías de señalización
enzimáticas que resultan en la activación de kinasas reguladas por señales6 Histiocitosis de Células de Langerhans: Caracterización de la población y
hallazgos radiológicos en pacientes de la Fundación Hospital de la Misericordia
extracelulares, conocidas como ERK, de la sigla en inglés extracellular-signal-regulated
kinase. Aproximadamente el 50% de los casos de mutación BRAF y del 10-28% de los
casos de mutación MAP2K1 activan la vía ERK. El estudio de estas mutaciones ha sido
relevante y de importancia clínica, ya que ha sido una oportunidad para encontrar nuevos
medicamentos en el tratamiento de la HCL (4,5).
En la actualidad se categorizan los desórdenes histiocíticos desde el punto de vista
histopatológico en tres familias, las cuales son: 1. Histiocitosis de Células de Langerhans
(HCL), 2. Familia del Xantogranuloma Juvenil y 3. Enfermedad de Rosai-Dorfman (6). La
histología de cada familia sumada a las características clínicas resulta en el diagnóstico
final de la entidad. El diagnóstico histopatológico de la HCL requiere la demostración de
una expansión clonal neoplásica, la cual debe expresar un panel definido de
inmunohistoquímica, el cual está conformado por: CD1a, CD207 (Langerina) y S100
(6,7,8,9). Las células anómalas son por lo general grandes, de 15 a 25 micras de
diámetro, redondas u ovales y su núcleo tiene un contorno característico, el cual se
describe como en “grano de café”. Adicionalmente a las células de Langerhans, el
espécimen de patología tiene una mezcla de macrófagos, eosinófilos y linfocitos
pequeños. Las células anómalas de la entidad, presentan una marcación para Ki 67 y
CD1a - CD207, la cual da una tasa de proliferación de aproximadamente un 10% (6,7).
La HCL no tiene una incidencia clara en la población general, debido a que la mayoría de
los estudios publicados se originan de centros de referencia, por lo cual la enfermedad
tiende a ser sub diagnosticada en la población general (10). La enfermedad puede ser
diagnosticada en cualquier grupo de edad, sin embargo la población pediátrica es el
grupo más afectado, entre 1 y 3 años con una incidencia estimada en Europa de 3-5
casos por millón de niños. La incidencia en adultos es de aproximadamente 1 a 2 casos
por millón de adultos (10). La HCL tiende a ser más común en el sexo masculino,
sobretodo en la infancia, sin embargo como se describió anteriormente puede
presentarse a cualquier edad, desde el nacimiento hasta la vejez (11). En algunas series,
se identificó que el diagnóstico es más común entre los 1 y 13 años y es ligeramente más
frecuente en varones. Cifras de incidencia en Estados Unidos, hablan de 0.54 por cada
100 mil niños de 0 a 15 años y de 1.64 por cada 100 mil niños entre 0 y 2 años (11,12).Capítulo 2 7
En Francia, entre el año 2000 y 2004, se llevó a cabo un estudio descriptivo de carácter
epidemiológico (13), donde se encontró una edad de presentación de la enfermedad
entre 1 día de vida hasta 14,6 años con una media de 3,5 años. La incidencia global que
se encontró en éste estudio fue de 4.6 casos por millón por año y la relación entre
géneros fue 1:2 (mujer: hombre). La tasa de incidencia fue mayor antes del 1 año de vida
(15.3 casos por millón por año) y luego disminuyó progresivamente (13).
En la Provincia de Estocolmo, Suecia, se llevó a cabo un estudio poblacional, donde se
identificaron los niños diagnosticados con HCL en un periodo de 10 años, en este periodo
se presentaron 29 pacientes (16 niños y 13 niñas) con una distribución por edad entre 2
meses a 13,7 años, con una media de 3.8 años. La incidencia fue de 8.9 casos por millón
de niños por año (14).
En un artículo publicado por Zhu Li y colaboradores, se analiza una recopilación de 918
pacientes con la enfermedad, reportados en China en un periodo de 10 años. Su rango
de edad fue entre 4 a 65 años, de los cuales 176 casos comprometieron pacientes
menores de 1 año de edad, 109 casos entre 1 y 3 años, 60 casos entre 3 y 7 años y 18
casos en mayores de 18 años (15). Una de las conclusiones de ésta serie es que cerca
del 40% de la totalidad de pacientes están en edad pediátrica al momento del diagnóstico
(15).
Con respecto a las guías de manejo de la enfermedad, se han escrito múltiples trabajos
donde se han dado lineamientos para la clasificación de ésta y el tratamiento propuesto
según ésta clasificación. En la revisión de la literatura, el trabajo de Haupt y
colaboradores (2), publicado en 2013, es una guía para el manejo de pacientes de 0 a 18
años de edad con el diagnóstico de HCL. Ésta guía es el producto de reuniones de
expertos de la enfermedad que se agrupan en un proyecto llamado Euro Histio Net. Éste
proyecto revisó estudios nacionales e internacionales. Según ésta guía la HCL es una
enfermedad heterogénea, caracterizada por la acumulación de células dendríticas con
características similares a las células de Langerhans de la epidermis, en varios órganos o
sistemas (2).
Cualquier órgano o sistema puede estar afectado por la enfermedad, pero el compromiso
más frecuente se da en: esqueleto (80%), piel (33%) e hipófisis (25%). La HCL puede8 Histiocitosis de Células de Langerhans: Caracterización de la población y
hallazgos radiológicos en pacientes de la Fundación Hospital de la Misericordia
comprometer adicionalmente: hígado, bazo, sistema hematopoyético y los pulmones
(cada uno 15%) y sistema nervioso central excluyendo la hipófisis (2-4%) (2). El curso
clínico puede ser desde una enfermedad auto limitada hasta rápidamente progresiva que
puede llevar a la muerte. Entre 30 a 40% de los pacientes pueden quedar con secuelas
permanentes.
Como la enfermedad puede afectar cualquier órgano o sistema, el diagnóstico debe ser
considerado ante cualquier manifestación clínica que ocurra en la piel, hueso, pulmón,
hígado o sistema nervioso central (SNC). En la Tabla 2.1 se describen las posibles
manifestaciones clínicas de la enfermedad (2).
Tabla 2-1: Manifestaciones clínicas de la HCL
Órgano o Sistema Manifestación
Vesículas o bulas (más común en la infancia)
Dermatitis (cuero cabelludo, axila)
Nódulos
Piel
Prurito
Petequias
Vértebra plana
Manifestaciones relacionadas con el hueso temporal (otitis
media crónica, mastoiditis, colesteatoma, sarcoma de tejidos
Hueso blandos)
Lesiones orbitarias
Lesiones líticas en diferentes huesos del cuerpo
Nódulos sólidos
Pulmón Nódulos cavitados
Quistes
Ictericia con hiperbilirrubinemia directa
Hígado
Hipoalbuminemia
Sistema endocrino Diabetes insípida
Modificado de: Haupt R, et al. Langerhans cell histiocytosis (LCH): Guidelines for
diagnosis, clinical work-up, and treatment for patients till the age of 18 years. Pediatr
Blood Cáncer 2013; 60: 175-184.
El diagnóstico de la HCL es clínico y patológico (2). Adicionalmente los estudios
radiológicos ayudan para la caracterización de las lesiones y finalmente la histología e
inmunohistoquímica dan el diagnóstico definitivo de la enfermedad.Capítulo 2 9
La inmunohistoquímica definitiva de la enfermedad es la positividad para CD1a y/o
CD207 (Langerina). La microscopía electrónica ya no es necesaria debido a los avances
en el diagnóstico por inmunohistoquímica. Según la guía publicada por Haupt y
colaboradores todos los pacientes pediátricos con diagnóstico de HCL deben tener unos
laboratorios clínicos y estudios radiológicos precisos, listados en la Tabla 2-2. A los
pacientes con sospecha de HCL se les debe realizar una historia clínica completa donde
se interroguen síntomas tales como: dolor, edema, alteraciones dermatológicas, otorrea,
fiebre, pérdida del apetito, diarrea, pobre ganancia de peso, fallo de medro, polidipsia,
poliuria, síntomas respiratorios, irritabilidad, cambios en la conducta y cambios
neurológicos (2).
La enfermedad puede comprometer ciertos órganos o sistemas que son considerados
como marcadores de alto riesgo. Estos órganos o sistemas de alto riesgo pueden ser
para la enfermedad en general y para el compromiso del SNC en particular (2). Los
órganos de riesgo incluyen: el sistema hematológico, el bazo y el hígado. El pulmón fue
considerado órgano de riesgo por muchos años, sin embargo actualmente su
compromiso no tiene un impacto pronóstico importante. De hecho, en ausencia de
compromiso de otros órganos de riesgo, la enfermedad pulmonar debida a HCL en
contadas excepciones causa la muerte de los pacientes.
Por todo esto, actualmente el pulmón no es considerado órgano de riesgo (2). El
compromiso de ciertos huesos del cráneo puede predisponer a diabetes insípida y a
manifestaciones del SNC.
El término lesiones de riesgo para enfermedad del SNC, es un concepto relativamente
reciente, el cual sugiere que los pacientes que presenten éste tipo de lesiones tienen
mayor riesgo de desarrollar compromiso neurodegenerativo, el cual puede ser una
complicación irreversible de la HCL. Las lesiones óseas del cráneo (excepto aquellas en
la calota) son consideradas como lesión de riesgo para el desarrollo de complicaciones,
especialmente neurodegenerativas (2).
En la Tabla 2-3 se describe detalladamente la definición de compromiso de órgano o
sistema para la HCL.10 Histiocitosis de Células de Langerhans: Caracterización de la población y
hallazgos radiológicos en pacientes de la Fundación Hospital de la Misericordia
Tabla 2-2: Laboratorios y evaluación radiográfica de pacientes con HCL
Laboratorios y estudios radiológicos Observaciones
Hemoglobina
 Hemoleucograma completo Conteo de glóbulos blancos y diferencial
Plaquetas
Proteínas totales
Albúmina
Bilirrubinas
ALT (GPT)
 Química sanguínea
AST (GOT)
Gamaglutamiltransferasa
Creatinina
Electrolitos
Particularmente en pacientes pediátricos
 Ecografía de abdomen total Tamaño y configuración del bazo y del hígado
Presencia o no de ganglios linfáticos
INR / TP
 Pruebas de coagulación TTP
Fibrinógeno
 Radiografía de tórax
 Radiografía de huesos largos, reja
costal y cráneo
 Velocidad de sedimentación globular
Modificado de: Haupt R, et al. Langerhans cell histiocytosis (LCH): Guidelines for
diagnosis, clinical work-up, and treatment for patients till the age of 18 years. Pediatr
Blood Cáncer 2013; 60: 175-184.
Tabla 2-3: Definición de compromiso de órgano o sistema en HCL
Órgano o sistema Definición
 Compromiso óseo  Compromiso óseo general: todas las lesiones
documentadas radiológicamente.
 (1) Compromiso craneofacial: lesiones en órbitas,
temporal exceptuando la escama, mastoides,
esfenoides, zigomático, etmoides, maxila, senos
paranasales, fosa craneal.
 Compromiso vertebral sin extensión a los tejidos
blandos (ej. vértebra plana).
 Compromiso vertebral con extensión de tejido blando
intrarraquídeo o lesiones de la apófisis odontoidesCapítulo 2 11
 Sistema nervioso  Tumoral: todas las lesiones intracerebrales
central (11) expansivas que comprometan cerebro o meninges.
 Lesiones neurodegenerativas: núcleos cerebelosos y
núcleos de la base
Tabla 2-3: (Continuación)
Órgano o sistema Definición
 Oído (12)  Otitis externa, otitis media u otorrea
 Ojo (1)  Proptosis o exoftalmos
 Sistema
 Anemia y trombocitopenia
hematopoyético (23)
 Hígado (2)  Hepatomegalia, lesión focal o disfunción hepática
 Pulmón  Nódulos o quistes pulmonares
 Mucosas  Lesiones de la mucosa oral, genital o anal
 Hipófisis  Deficiencias de hormonas hipofisiarias o apariencia
tumoral del eje hipotálamo hipófisis
 Piel  Rash, nódulo, pápula, úlcera, petequia, seborrea
 Bazo (2)  Esplenomegalia o lesión focal
Modificado de: Haupt R, et al. Langerhans cell histiocytosis (LCH): Guidelines for
diagnosis, clinical work-up, and treatment for patients till the age of 18 years. Pediatr
Blood Cáncer 2013; 60: 175-184.
La actual clasificación de la Histiocitosis de Células de Langerhans hace la diferenciación
entre el compromiso de un solo sistema u órgano (HCL monosistémica) y el compromiso
de dos o más sistemas u órganos (HCL multisistémica) (2). En la HCL monosistémica
solo un órgano o sistema está comprometido, éste puede ser: hueso, piel, ganglios
linfáticos, pulmón, sistema nervioso central o eje hipotálamo hipófisis, u otros como la
glándula tiroides o timo. En la HCL multisistémica dos o más órganos o sistemas están
comprometidos. Independiente de la clasificación se debe hacer la referencia con
respecto si hay afectación de órganos de riesgo (2).
Las HCL monosistémicas que comprometen el hueso como único sistema pueden ser a
su vez unifocal o monostótica (una sola lesión ósea) o multifocal o poliostótica (dos o
más lesiones óseas) (2). El tratamiento de los pacientes con HCL debe hacerse de
acuerdo al tipo de compromiso de la enfermedad y a su clasificación (2).
1 (1) Lesión de riesgo para compromiso neurodegenerativo
2 (1) Lesión de riesgo para compromiso neurodegenerativo
3 (2) Órgano de Riesgo12 Histiocitosis de Células de Langerhans: Caracterización de la población y
hallazgos radiológicos en pacientes de la Fundación Hospital de la Misericordia
Meyer y colaboradores (16), del Children´s Hospital of Philadelphia, publican en 1995 una
revisión donde se recopilan datos radiológicos y clínicos de 42 pacientes con HCL, que
consultaron entre 1986 y 1993. Fueron 26 hombres y 16 mujeres, con edades
comprendidas entre 3 meses y 18 años. Veintidós pacientes se presentaron con
enfermedad monosistémica y 20 con enfermedad multisistémica. Cuatro pacientes
desarrollaron diabetes insípida y 2 pacientes presentaron disfunción orgánica no
especificada. La mayor parte de los hallazgos radiológicos fueron lesiones destructivas
óseas, 83% de los pacientes tenían al menos un hueso afectado. De los pacientes que
no presentaron lesiones destructivas óseas, 3 tenían masas de tejido blando aisladas.
Todos los niños que tuvieron lesiones de la base del cráneo y 7 de 8 con lesiones
faciales, tenían destrucción ósea con masa de tejido blando. De 4 pacientes con
anormalidades intracraneales de tejido blando, 1 tuvo una lesión del seno cavernoso y
los otros 3 se presentaron con clínica de diabetes insípida y en los hallazgos por imagen
tenían pérdida de la hiperintensidad normal en T1 de la neurohipófisis, uno de ellos tenía
además engrosamiento del tallo hipofisario. Cinco pacientes tuvieron múltiples lesiones
en la calota y solo 5 tuvieron enfermedad ósea por fuera de esta. Según la revisión citada
previamente, la HCL puede afectar a pacientes de cualquier edad, sin embargo es más
común que se presente entre 1 y 3 años, los investigadores encontraron mayor
afectación en el género masculino (16).
Otro resultado relevante encontrado en la revisión de Meyer y colaboradores fue el
compromiso frecuente del esqueleto y su adecuada valoración por tomografía. La
resonancia magnética tiene mejor rendimiento para la valoración de las lesiones de tejido
blando. El compromiso por HCL en columna es más frecuente en los cuerpos vertebrales
y la enfermedad en los elementos posteriores es poco común. También se encontró
compromiso común de huesos largos y de la mandíbula con la imagen que se conoce
como “diente flotante”. El pronóstico de la enfermedad es favorable. En este estudio el
92% de los pacientes tuvieron resultados favorables con la terapia (16).
Las características radiológicas de la Histiocitosis de Células de Langerhans (HCL) son
variadas. La afectación esquelética es la anomalía radiológica más común. La
distribución amplia de las células reticuloendoteliales da lugar a múltiples localizacionesCapítulo 2 13
posibles de afectación del sistema esquelético (Tabla 2-6) (16). Con respecto a la
medición de órganos sólidos en abdomen, tales como el hígado y el bazo se tuvo en
cuenta las medidas según la edad de los pacientes para definir hepato-esplenomegalia
(17).
El aspecto radiológico de las lesiones depende del hueso afectado y del estadio de la
enfermedad (18). Cuando la enfermedad presenta una diseminación esquelética
generalizada se manifiesta como osteopenia difusa con prominencia de las trabéculas y
disminución del grosor cortical. Puede existir expansión ósea, reacción perióstica, masas
de tejido blando y fracturas patológicas. En los huesos tubulares de niños pequeños se
puede ver el patrón característico de una lesión lítica con reacción perióstica gruesa de
apariencia benigna. Cuando las lesiones cicatrizan y se regeneran se puede producir
esclerosis, prominencia del patrón trabecular y engrosamiento cortical secundario a la
recuperación ósea (19).
El cráneo es la localización más común de la afectación esquelética en HCL. Puede
identificarse una destrucción asimétrica de la tabla interna y externa con presencia de un
borde biselado de una lesión lítica. Puede existir extensión tumoral hacia el tejido blando
o espacio epidural. Es frecuente la afectación de la bóveda craneal, la silla turca, las
mastoides, las órbitas y la mandíbula (19).
Las costillas constituyen la segunda localización más común de la afectación ósea y con
frecuencia las lesiones son múltiples. Los arcos costales afectados se expanden de
forma multilocular y pueden desarrollarse masas extrapleurales por extensión hacia los
tejidos blandos. En las costillas pueden presentarse fracturas patológicas (19).
En la pelvis y en la escápula es frecuente el compromiso por HCL. Se producen lesiones
líticas bien definidas de bordes esclerosos. Cualquier lesión lítica supracetabular en un
niño debe sugerir la posibilidad de HCL (19). La afectación de los huesos largos es
menos frecuente que la de los huesos planos, siendo el fémur el hueso largo que se
afecta con mayor frecuencia, seguido por el húmero, tibia, radio, peroné y cúbito. Estos
huesos muestran con frecuencia una destrucción moteada. A diferencia de las lesiones
de los huesos planos, suele producirse esclerosis relativa asociada y reacción perióstica14 Histiocitosis de Células de Langerhans: Caracterización de la población y
hallazgos radiológicos en pacientes de la Fundación Hospital de la Misericordia
a medida que la lesión va madurando. La diáfisis se afecta con mayor frecuencia que la
metáfisis. El compromiso de la epífisis es raro pero puede presentarse (19).
Los hallazgos radiológicos por afectación de HCL son comunes. Éstos incluyen la
destrucción lítica de los cuerpos vertebrales y el colapso extremo de la vértebra (vértebra
plana). Las lesiones óseas se pueden acompañar de masa de tejidos blandos. Encontrar
una vértebra plana es un hallazgo altamente sugestivo de HCL en países donde la
infección por tuberculosis y hongos no es prevalente. Se ha descrito que la vértebra
plana puede recuperar la altura del cuerpo vertebral afectado, en estudios de
seguimiento (19).
La HCL puede comprometer otros sitios del cuerpo. Éstos pueden ser el mediastino, el
parénquima pulmonar, la pleura, el tracto gastrointestinal, hígado, bazo y sistema
nervioso central (19). La radiología es esencial para el diagnóstico de la HCL, a pesar
que la enfermedad es poco frecuente.
La evaluación básica de cualquier paciente con HCL debe incluir radiografía de tórax y
una revisión esquelética completa. La extensión de la destrucción ósea puede evaluarse
con tomografía. La resonancia magnética se utiliza para delimitar una lesión ósea,
especialmente en áreas anatómicamente complejas (cráneo, huesos faciales y pelvis),
además de contribuir a definir mejor el compromiso de los tejidos blandos (20). La
resonancia magnética tiene su mayor utilidad en valorar el cerebro y el canal raquídeo
(21). La lesión ósea usualmente es hipointensa en T1, hiperintensa en T2 y STIR y
presenta realce con el medio de contraste. La intensidad de señal anormal de la médula
ósea y los tejidos blandos es una característica importante pero la resonancia magnética
no puede diferenciar entre compromiso por HCL y edema. La disminución en la señal en
T2 y la disminución en el realce pueden indicar respuesta al tratamiento (22).
El compromiso óseo destructivo y lítico plantea diagnósticos diferenciales. Especialmente
las lesiones intraóseas de la HCL depende del área afectada y de la extensión del
compromiso. Las lesiones pueden recordar displasias fibrosas, quistes simples
unicamerales, quistes aneurismáticos, fibroma condromixoide, encondroma,Capítulo 2 15
pseudotumor hemofílico y a lesiones más agresivas como el sarcoma de Ewing, linfoma y
leucemia (23).
Las lesiones de la HCL que afecten la epífisis deben diferenciarse de las infecciones y
del condroblastoma. Adicionalmente las lesiones de HCL en la calota pueden simular
osteomielitis, malformaciones vasculares, displasia fibrosa, quistes dermoides o
epidermoides y las lesiones metastásicas del neuroblastoma (23).
Tabla 2-4: Longitud del lóbulo hepático derecho por ecografía (mm.)
Edad Promedio Mínimo Máximo
1-3 m 64 45 90
4-6 m 59 44 92
7-9 m 79 68 100
1-3 a 85 67 104
3-5 a 86 69 109
5-7 a 100 73 125
7-9 a 105 81 128
9-11 a 105 76 135
11-13 a 115 93 137
13-15 a 118 87 137
15-17 a 121 100 141
Modificado de: Konus OL, et al. Normal liver, spleen and kidney dimensions in neonatos,
infants and children: evaluation with sonography. AJR 1998; 171 (6): 1693-8.
Tabla 2-5: Longitud del bazo por ecografía (mm.)
Edad Promedio Mínimo Máximo
1-3 m 53 33 71
4-6 m 59 45 71
7-9 m 63 50 77
1-3 a 70 54 86
3-5 a 75 60 9116 Histiocitosis de Células de Langerhans: Caracterización de la población y
hallazgos radiológicos en pacientes de la Fundación Hospital de la Misericordia
5-7 a 84 61 100
7-9 a 85 65 102
9-11 a 86 64 114
11-13 a 97 72 100
13-15 a 101 84 120
15-17 a 101 88 120
Modificado de: Konus OL, et al. Normal liver, spleen and kidney dimensions in neonatos,
infants and children: evaluation with sonography. AJR 1998; 171 (6): 1693-8.
Tabla 2-6: Localizaciones de afectación ósea en la HCL
Localización Incidencia %
Cráneo 27,8
Costillas 13,5
Fémur 13,2
Pelvis 9,9
Columna 6,9
Mandíbula 6,5
Húmero 6,3
Escápula 4,4
Tibia 3,6
Clavícula 2,8
Radio 1,5
Maxilar 1,3
Peroné 1,1
Cúbito 0,5
Manos y pies 0,5
Esternón 0,2
Tomado de: Meyer J et al. Langerhans Cell Histiocytosis: Presentation and evolution of
radiologic findings with clinical correlation. RadioGraphics 1995; 15: 1135-1146.
Las manifestaciones pulmonares de la HCL son encontradas en el 10% de niños con
enfermedad monosistémica, sin embargo cuando el compromiso por la enfermedad es
multisistémico el compromiso pulmonar puede ser hasta de 23 a 50% (24).Capítulo 2 17
Con respecto al compromiso pulmonar, la HCL es la causa adquirida más común de
enfermedad quística pulmonar en niños. Los pacientes con compromiso pulmonar por
HCL se pueden presentar con taquipnea y disnea. En aproximadamente el 25% de los
pacientes que presentan compromiso pulmonar por HCL pueden llegar a desarrollar
enfermedad pulmonar en estado terminal (25). Las radiografías de tórax al inicio pueden
ser normales o presentar un patrón reticulonodular de predominio en lóbulos superiores,
inespecífico (26, 27). En tomografía de alta resolución del tórax el compromiso por HCL
puede identificarse como nódulos centrilobulillares pequeños, los cuales también pueden
tener distribución peribronquial o peribronquiolar (25, 26, 27).
Con la progresión de la enfermedad se pueden demostrar quistes o patrón en panal con
alteración de la arquitectura del pulmón. Las adenomegalias mediastinales en niños con
HCL son raras (25). El tratamiento de la HCL con compromiso pulmonar depende de la
extensión de la enfermedad. La primera línea de tratamiento usualmente son los
esteroides, vinblastina o ambos (25).
La afectación del sistema nervioso central (SNC) por la HCL es reconocida desde los
primeros casos publicados de la enfermedad, los cuales correspondían a pacientes con
síntomas de diabetes insípida (DI) por infiltración de la hipófisis. En la actualidad se
conoce que puede existir otro tipo de compromiso como la enfermedad
neurodegenerativa (28). La frecuencia exacta de las alteraciones radiológicas en el SNC
es desconocida, entre un 10% y un 57% de los casos. Se debe tener en cuenta que los
pacientes con afectación de los huesos faciales y de la fosa craneal anterior y media
tienen mayor riesgo de lesiones en el SNC (25% de los casos) (28).
La Histiocyte Society recomienda la clasificación basada en la neuro imagen para las
lesiones que afectan al SNC. Esta excluye la afectación ósea y divide las
manifestaciones en el SNC en 2 grupos (28):
Grupo 1: Lesiones intracraneales/extraaxiales: éstas lesiones son producidas por la
infiltración histiocitaria del eje hipotálamo-hipofisario y con mucha menor frecuencia de
las meninges, plexos coroideos y glándula pineal:18 Histiocitosis de Células de Langerhans: Caracterización de la población y
hallazgos radiológicos en pacientes de la Fundación Hospital de la Misericordia
 Eje hipotálamo-hipofisario: Es la forma más común de afectación del SNC y se
manifiesta clínicamente con DI por déficit de hormona antidiurética. La frecuencia de
DI varía entre 10 y 50% y se observa más en afectación multisistémica. Suele
asociarse a realce y engrosamiento del tallo hipofisario. En algunos casos el tallo está
engrosado aunque no presente realce y la hiperintensidad en T1 de la neurohipófisis
puede estar ausente en casos de DI de corta evolución.
 Otras localizaciones menos frecuentes son las meninges, los plexos coroideos y la
glándula pineal, donde pueden observarse lesiones únicas o múltiples. El diagnóstico
diferencial se debe hacer con metástasis, leucemia y linfoma.
Grupo 2. Lesiones intracraneales/intraaxiales. Se describen 3 tipos:
 Las lesiones intraparenquimatosas suelen ser supratentoriales, pero también en el
tronco encefálico o cerebelo. Se manifiestan como nódulos iso-hipointensos en T1 e
hiperintensos en T2, que realzan con contraste.
 La enfermedad neurodegenerativa se caracteriza por afectación predominante del
núcleo dentado del cerebelo, la sustancia blanca cerebelosa y los núcleos basales.
La prevalencia de éste tipo de compromiso está entre un 4 a 10%, sin embargo es
inexacta. Otros estudios han descrito una prevalencia del 24% de todos los niños con
HCL (29). Los estudios anatomopatológicos de las lesiones neurodegenerativas son
escasos. Muestran áreas focales de gliosis, pero sin infiltración característica de
histiocitos CD1a+. Por esto, se ha indicado que puede tratarse de un síndrome
paraneoplásico inflamatorio o autoinmune, pero se desconoce en la actualidad el
mecanismo fisiopatológico exacto (30).
 Dilatación de los espacios perivasculares en la sustancia blanca profunda
supratentorial. Este hallazgo puede observarse en pacientes asintomáticos, aunque
en la HCL puede indicar un proceso inmune subyacente, o ser secundario a atrofia
cerebral.
Con respecto al compromiso del timo por HCL, se ha reportado como infrecuente (31).
Los reportes del compromiso del timo por HCL han sido en el contexto de enfermedad
multisistémica y en muchos de los casos ha existido compromiso pulmonar concomitanteCapítulo 2 19
(32). La HCL puede comprometer el timo, incrementando el tamaño del órgano. La
evaluación por tomografía puede demostrar una alteración heterogénea de la densidad
con un aumento difuso del tamaño. Los bordes del timo permanecen sin modificación
(lisos y lobulados) sin embargo se pueden encontrar calcificaciones en su parénquima
(31, 32).
Otro tipo de lesiones del timo pueden ser de tipo quístico en asociación a aumento del
tamaño. En la evaluación por resonancia magnética las lesiones suelen ser hiperintensas
en T1. El diagnóstico diferencial de las lesiones de este órgano en el contexto del
paciente con HCL son los timomas y teratomas. El aumento del tamaño del timo, las
calcificaciones y las lesiones quísticas desaparecen completamente luego de la
quimioterapia (33).
El compromiso hepatobiliar ocurre en la HCL multisistémica. Aproximadamente el 50-
60% de los niños con HCL multisistémica presentan compromiso hepatobiliar. Las células
de Langerhans infiltran los espacios periportales y muestran una afinidad especial por los
conductos biliares. Los hallazgos radiológicos del compromiso hepático por HCL reflejan
una secuencia de eventos histopatológicos que inician con una fase proliferativa
granulomatosa, posteriormente xantomatosa y finalmente fibrosa. La no progresión
depende de lo oportuno del tratamiento, sin embargo en algunos casos la quimioterapia
produce regresión de los hallazgos (33, 34).
La inflamación periportal se manifiesta como áreas nodulares hipoecoicas en ultrasonido
e hipodensas en tomografía. En resonancia magnética estas zonas son hiperintensas en
T2. Las zonas periportales pueden realzar tras la administración del contraste, hallazgo
que se ha definido con el término “triaditis portal”.
Posteriormente se pueden encontrar nódulos parenquimatosos hipoecoicos en ecografía,
hipodensos en tomografía e hiperintensos en T1, hallazgos en relación con depósito de
lípidos. La fase fibrótica de la enfermedad se manifiesta por una distorsión nodular del
contorno del parénquima hepático con fibrosis micronodular. El compromiso biliar puede
dar colangitis esclerosante primaria o secundaria. Los pacientes pediátricos con
infiltración directa por la enfermedad se presentan inicialmente con hepatomegalia (33) y
colestasis (ver Tabla 2-4). La asociación con esplenomegalia es común debido a algún20 Histiocitosis de Células de Langerhans: Caracterización de la población y
hallazgos radiológicos en pacientes de la Fundación Hospital de la Misericordia
grado de hipertensión portal (33). Si bien la hepatomegalia es común al inicio del
compromiso hepático por la enfermedad, es un signo poco específico (35). La
hepatomegalia es explicada por un efecto indirecto del síndrome de activación de
macrófagos que acompaña a la HCL. Las anormalidades descritas en el parénquima
hepático y en la vía biliar no son hallazgos específicos de la enfermedad y deben
interpretarse en conjunto con la historia clínica y los resultados de la biopsia (33).
El compromiso del tracto gastrointestinal por HCL es extremadamente raro, reportado
entre el 2 a 6% de los pacientes pediátricos con enfermedad multisistémica (33). Los
síntomas pueden ser vómito, diarrea, malabsorción y fallo de medro. El compromiso se
puede dar desde la mucosa oral hasta el canal anal, de forma continua o parcheada con
zonas de respeto. La mucosa puede presentar engrosamiento o atrofia por la infiltración.
En los estudios baritados los hallazgos pueden ser inespecíficos, tales como pérdida del
patrón normal de la mucosa y zonas de estenosis con segmentos dilatados alternantes.
En tomografía y resonancia magnética los hallazgos pueden ser similares, en asociación
con edema de la grasa mesentérica por infiltración. Cuando hay compromiso
gastrointestinal, la enfermedad usualmente es severa en cuyo caso el pronóstico no es
favorable (33).
En la cabeza y el cuello, el compromiso por HCL es común y ha sido reportado hasta en
el 60 a 82% de los pacientes. Los hallazgos incluyen lesiones óseas, de tejido blando,
adenomegalias y problemas dermatológicos como el rash. Las estructuras
comprometidas incluyen los senos cavernosos, las órbitas, los senos paranasales, la
naso y orofaringe, la región temporal, el espacio masticador, el oído, la laringe y la
hipofaringe, además de la tiroides y glándulas salivares (33). La tomografía evalúa con
alta precisión el compromiso óseo y la resonancia magnética tiene mejor rendimiento
para la valoración de los tejidos blandos (33).
El hueso temporal y específicamente el oído son sitios frecuentes de compromiso, con
una prevalencia reportada del 15 al 61% en niños con el diagnóstico de HCL. El
compromiso del oído se puede manifestar con: otorrea crónica, mastoiditis, otitis, pérdida
auditiva, masas en el canal auditivo o compromiso de la piel del conducto auditivo
externo. La mayoría de pacientes con compromiso del oído tiene enfermedadCapítulo 2 21
multisistémica. Los diagnósticos principales son las mastoiditis refractarias infecciosas y
la otitis media o externa (33). Con respecto a las adenomegalias, el linfoma y la
enfermedad de Rosai-Dorfman son diagnósticos diferenciales a tener en cuenta (33).
El compromiso mucocutáneo es común en la HCL. Ha sido reportado en el 50 a 55% de
los pacientes (36). La piel es el segundo órgano más afectado luego del hueso. Cuando
la piel es el único órgano comprometido por la HCL, usualmente el paciente es un
lactante masculino de menos de 1 año de edad (37). El compromiso en la piel por HCL
está caracterizado por lesiones nodulares o maculopapulares eritematosas, las cuales
son descamativas usualmente, especialmente cuando ocurren en la región retroauricular
o cuero cabelludo. Las lesiones descritas también pueden ocurrir en la región inguinal,
axilar, cuello y en la región lumbosacra. El compromiso de la piel por HCL es difícil de
diferenciar de la dermatitis seborreica, siendo necesario la biopsia (33).
El compromiso extraóseo en la HCL es mucho menos común que el compromiso óseo.
Puede afectar varios sitios anatómicos y tener combinaciones de presentaciones que
producen una variedad amplia de características por imagen, las cuales no son
patognomónicas de la enfermedad lo que obliga a descartar diagnósticos diferenciales
(33).3. Capítulo 3: Metodología y análisis
estadístico
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo de corte transversal. Los sujetos del
estudio fueron la población pediátrica de la Fundación Hospital de la Misericordia, con
diagnóstico de HCL entre los años 1996 y 2016. Se revisó la base de datos de éstos
pacientes y sus historias clínicas, previa aprobación del Comité de Ética de la institución.
No se realizó ningún tipo de intervención adicional por lo que el análisis no presentó
riesgo para los pacientes.
3.1 Criterios de Inclusión
Pacientes con edad comprendida entre 0 y 18 años, con diagnóstico previo o nuevo de
HCL. Los pacientes con disponibilidad de historia clínica del momento del diagnóstico y
de imágenes para la revisión y descripción de los hallazgos. Todos los pacientes tenían
diagnóstico histopatológico de la enfermedad.
3.2 Criterios de exclusión
Pacientes con diagnóstico oncológico diferente de HCL, especialmente si se trataba de
tumores óseos. Pacientes mayores de 18 años. Pacientes que no tenían disponibilidad
de historia clínica, imágenes diagnósticas y/o diagnóstico histopatológico para revisión.
Se realizó muestreo por conveniencia incluyendo todos los pacientes registrados en la
base de datos que cumplieron criterios de inclusión y exclusión en el periodo de tiempo
establecido.
En el análisis descriptivo de las variables continuas se empleó promedio ± desviación
estándar (DE) o mediana y rango intercuartílico según su naturaleza de distribución de24 Histiocitosis de Células de Langerhans: Caracterización de la población y
hallazgos radiológicos en pacientes de la Fundación Hospital de la Misericordia
acuerdo a la prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov, mientras que las variables
nominales se expresaron en frecuencias absolutas y relativas.
Para comparar los resultados del análisis estadístico se utilizó la prueba de chi cuadrado
o test exacto de Fisher para las variables categóricas. Se consideró relación estadística
significativa si valor p fue ≤ 0,05. Todo el análisis de los datos se realizó con el paquete
estadístico IBM SPSS 23.
3.3 Definición de las variables a estudiar
3.3.1 Enfermedad monosistémica
Se refiere a la enfermedad que compromete un solo órgano o sistema, como el hueso,
piel, ganglios linfáticos, pulmón, sistema nervioso central, tiroides o timo.
 Monosistémica con un solo foco: un solo hueso afectado (anteriormente llamado
granuloma eosinófilo).
 Monosistémica con varios focos: dos o más huesos afectados.
3.3.2 Enfermedad multisistémica
Se refiere a la enfermedad que compromete dos o más órganos o sistemas, la cual
puede comprometer o no órganos de riesgo.
 Multisistémica de bajo riesgo: dos o más órganos o sistemas, sin compromiso de
órgano de riesgo.
 Multisistémica de alto riesgo: dos o más órganos o sistemas, con compromiso de
órgano de riesgo.
3.3.3 Órgano de riesgo
Sistema hematopoyético, hígado y bazo.
3.4 Lesiones de riesgo para compromiso del sistema
nervioso central
Estas lesiones cuando están presentes indican riesgo para compromiso del sistema
nervioso central. Estas son:Capítulo 3 25
 Compromiso de oído: otitis externa, otitis media u otorrea.
 Compromiso del ojo: exoftalmos.
 Engrosamiento del tallo hipofisario, pérdida de la hiperintensidad normal de la
neurohipófisis en secuencias T1 de resonancia magnética, lesión núcleo basal y
lesión del cerebelo.
 Compromiso de huesos craneofaciales (órbita, temporal, mastoides, esfenoides,
zigomático, etmoides, maxila o senos paranasales.
3.4.1 Lesión ganglionar
Compromiso de ganglio (s) linfático (s). Adenomegalia. Su localización puede ser en una
sola cadena o en varias. Las cadenas son: cervical, mediastino, axilar, poplítea,
retroperitoneo e inguinal.
3.4.2 Compromiso hematopoyético
Para que el compromiso sea positivo, deben existir al menos dos de los siguientes:
 Hb < 10 g/dL
 Leucocitos < 4.000
 Plaquetas < 100.000
3.4.3 Lesión pulmonar
Definido como presencia de nódulo(s) y/o quiste(s) en el parénquima pulmonar.
3.4.4 Lesión dermatológica
Lesiones maculopapulares eritematosas y / o purpúricas con biopsia positiva.
3.4.5 Lesión del timo
Aumento en el tamaño del timo más biopsia positiva.
3.4.6 Lesión hepática
Definida como presencia de hepatomegalia según las medidas normales para la edad del
paciente y/o la presencia de lesión (es) focal (es).26 Histiocitosis de Células de Langerhans: Caracterización de la población y
hallazgos radiológicos en pacientes de la Fundación Hospital de la Misericordia
3.4.7 Lesión del tracto gastrointestinal
Cualquier lesión encontrada en el tracto gastrointestinal con biopsia positiva.
3.4.8 Lesión endocrina
Presencia de cuadro clínico de diabetes insípida.
3.4.9 Lesión sistema nervioso central
Definida por la presencia de alguna de las siguientes lesiones
 Engrosamiento del tallo hipofisario.
 Pérdida de la hiperintensidad normal de la neurohipófisis en T1.
 Lesión núcleo basal.
 Lesión del cerebelo:
3.4.10 Lesión ósea
Presencia de lesión ósea demostrada por estudios radiológicos, su clasificación es la
siguiente:
 Monostótica: un solo hueso comprometido.
 Poliostótica: dos o más huesos comprometidos.
 Lesión lítica o lesión blástica.
3.4.11 Ubicación de la lesión
 Calota: escama del temporal, parietal, frontal y occipital
 Hueso largo: húmero, fémur, tibia, peroné, cúbito y radio
 Sitio comprometido del hueso: diáfisis, metáfisis y epífisis
 Hueso ilíaco
 Costilla (s)
 Vértebra cervical, dorsal o lumbar
 Mandíbula
 Compromiso de huesos craneofaciales (órbita, temporal exceptuando la escama,
mastoides, esfenoides, zigomático, etmoides, maxila o senos paranasales (sitios de
riesgo para lesión en SNC)Capítulo 3 27
3.4.12 Masa de tejido blando
Lesión de tejido blando asociada a probable lesión ósea.4. Capítulo 4: Resultados
Se revisó la base de datos del servicio de Oncohematología pediátrica de la Fundación
Hospital de La Misericordia, la cual comprendía 100 pacientes en los que se tuvo como
sospecha o impresión diagnóstica de trabajo la Histiocitosis de Células de Langerhans en
el periodo de 1996 - 2016.
En 95 pacientes se confirmó finalmente el diagnóstico, 3 pacientes no tuvieron
confirmación histológica y en 2 pacientes no fue posible la revisión de la historia clínica.
En total se incluyeron en el estudio la totalidad de los 95 pacientes que cumplían criterios
de inclusión y exclusión, para el análisis de los datos.
Con respecto a la distribución por género, 43 pacientes fueron del género femenino
(45.3%) y 52 fueron del género masculino (54.7%). La mediana de edad al momento del
diagnóstico fue de 24 meses con una edad mínima de 1 mes y máxima de 156 meses
(13 años) y rango intercuartílico de 37 meses.
El motivo de consulta más frecuente fueron las lesiones dermatológicas (n: 44). Las
pápulas y los eczemas fueron el motivo de consulta principal en 9 pacientes (9,5%),
seguido por la masa de tejido blando en la región parietal en 7 pacientes (7,4%) y la otitis
media en 4 pacientes (4,2%). En la Tabla 4-1 se detallan los motivos de consulta.
Tabla 4-1: Motivos de consulta
Motivo de consulta Frecuencia Porcentaje
Pápulas y eczema
9 9,5 %
Diagnóstico establecido
2 2,1 %
conocido
Masa de tejido blando
1 1,1 %
frontal30 Histiocitosis de Células de Langerhans: Caracterización de la población y
hallazgos radiológicos en pacientes de la Fundación Hospital de la Misericordia
Tabla 4-1: (Continuación)
Motivo de consulta Frecuencia Porcentaje
Masa de tejido blando
7 7,4 %
parietal
Edema frontopalpebral 2 2,1 %
Adenomegalia 3 3,2 %
Dolor lumbar 1 1,1 %
Otitis media 4 4,2 %
Trauma esquelético 3 3,2 %
Fiebre 1 1,1 %
Cojera 2 2,1 %
Dolor en cadera 3 3,2 %
Cefalea postraumática 2 2,1 %
Rosai-Dorfman 1 1,1 %
Masa de tejido blando en
1 1,1 %
extremidad
Petequias 1 1,1 %
Masa en conducto auditivo
1 1,1 %
externo
Con respecto a la clasificación de la enfermedad, de la totalidad de pacientes analizados,
45 (47,4%) fueron clasificados como enfermedad multisistémica de alto riesgo, 29
(30,5%) como enfermedad monosistémica con un solo foco de compromiso, 13 (13,7%)
como enfermedad monosistémica con varios focos y finalmente 8 pacientes (8,4%)
fueron clasificados como enfermedad multisistémica de bajo riesgo.
Se realizó la división del grupo de estudio en dos categorías principales (multisistémica y
monosistémica) y como resultado se identificó la enfermedad multisistémica en 53
pacientes (55%) y la enfermedad monosistémica en 42 pacientes (45%). (Gráfica 4-1).Capítulo (…) 31
Gráfico 4-1: Porcentaje de clasificación enfermedad
Multisistémica alto riesgo
Multisistémica bajo riesgo
Monosistémica 1 foco
Monosistémica varios focos
14%
47%
31%
8%
Fuente: Propia
De los 45 pacientes clasificados como multisistémica de alto riesgo, 29 pacientes (64,4%)
presentaron compromiso hematopoyético, 32 (71,1%) tuvieron lesión hepática, siendo la
hepatomegalia el tipo de lesión más frecuente y 28 pacientes (62,2%) presentó lesión
esplénica, siendo la esplenomegalia el modo de presentación más común.
En el grupo de clasificación de enfermedad monosistémica el sistema más afectado fue
el sistema esquelético.
Con respecto a las lesiones por órgano o sistema específico, se obtuvieron los siguientes
resultados:
La lesión ganglionar se presentó en 31 de los 95 pacientes (32,6%). La ubicación más
frecuente del compromiso ganglionar fueron las estaciones cervicales, en 22 de los 31
pacientes comprometidos (71%), valor p < 0.001. La ubicación en el retroperitoneo fue la
segunda en frecuencia (32,3%), valor de p < 0.001.32 Histiocitosis de Células de Langerhans: Caracterización de la población y
hallazgos radiológicos en pacientes de la Fundación Hospital de la Misericordia
El resto de las ubicaciones de lesión ganglionar (mediastino, axilar, poplítea y región
inguinal) tuvieron una frecuencia de compromiso más baja, 16,1%, 19,4%, 16,1% y
16,1%, respectivamente.
El compromiso hematopoyético se presentó en 31 de los 95 pacientes (32,6%). Los 31
pacientes (100%) presentaron anemia al momento del diagnóstico, 25 de los 31
pacientes (80,6%) presentó leucopenia y solamente 8 (25,8%) de los pacientes presentó
trombocitopenia.
Del total de pacientes analizados, solo 13 (13,7%) presentaron compromiso pulmonar. El
nódulo pulmonar fue el tipo de lesión más frecuente, encontrada en 7 de los 13 pacientes
(53,8%). El quiste pulmonar estuvo presente solo en 2 pacientes (15,4%) y el
compromiso intersticial se presentó en 4 pacientes (30,8%). El nódulo pulmonar
identificado fue predominantemente de lóbulos superiores. En algunos pacientes se
identificó al mismo tiempo nódulo y quiste pulmonar.
El 36,8% de los pacientes analizados (35/95) presentó lesión dermatológica, siendo la
más frecuente la pápula y el eczema que a su vez fueron el motivo de consulta inicial
más prevalente. La lesión del timo solo se presentó en 3 de los 95 pacientes (3,2%) y
estuvo relacionada con aumento del tamaño o hiperplasia del órgano.
En nuestro grupo de pacientes, 34 (35,8%) presentó lesión hepática. El 100% de los
pacientes (34/34) con lesión hepática manifestaron hepatomegalia y solo el 8,8% de los
pacientes (3/34) tuvo lesión focal hepática. 30 (31,6%) presentaron compromiso
esplénico, de éstos, el 100% cursó con esplenomegalia y solo el 3,3% de los pacientes
(1/30) tuvo lesión focal esplénica.
El compromiso del tracto gastrointestinal (TGI) solo se presentó en 2 de 95 pacientes
(2,1%). Uno de los pacientes con compromiso del TGI presentó diarrea crónica en el
contexto de una HCL multisistémica. La biopsia realizada en una endoscopia de vías
digestivas altas demostró infiltración de la pared duodenal por células de Langerhans.Capítulo (…) 33
De los 95 pacientes revisados, solo 8 (8,4%) presentó clínica de diabetes insípida, de los
cuales 4 pacientes (50%) presentaron engrosamiento del tallo hipofisiario mayor a 2,6
mm. De los 95 pacientes revisados solo 4 (4,2%) tuvo lesión estructural del sistema
nervioso central. Los 4 pacientes (100%) presentaron engrosamiento > 2.6 mm del tallo
hipofisiario y 1 paciente presentó adicionalmente pérdida de la hiperintensidad normal de
la neurohipófisis en secuencias de resonancia magnética ponderadas en T1. Ninguno de
los pacientes revisados presentó lesión estructural en núcleos de la base ni en cerebelo.
Con respecto al análisis estadístico, la relación entre la presentación de diabetes insípida
y el engrosamiento del tallo hipofisiario tuvo una significancia relevante con un valor de p
< 0.001.
Con respecto al compromiso óseo, del total de pacientes analizados, el 76,8% tuvo lesión
ósea (73/95), mientras que el resto, 23,2% no presentó compromiso del sistema
esquelético. De los 73 pacientes con compromiso óseo, 36 (49%) presentaron
compromiso monostótico y 37 pacientes (51%) poliostótico. En el grupo de pacientes
analizados el compromiso óseo fue lítico en la totalidad de pacientes y no se presentaron
lesiones blásticas en ningún paciente.
38 pacientes de la serie presentaron lesión ósea en la calota craneana. De éstos
pacientes, 9 (23,7%) tenían compromiso en la escama del hueso temporal, 26 (68,4%)
del hueso parietal, 15 (39,5%) del hueso frontal y 10 pacientes (26,3%) del hueso
occipital.
32 pacientes presentaron lesión ósea de riesgo para compromiso del sistema nervioso
central (33%). Del total de pacientes, 11 (11,6%) presentaron lesiones óseas en el hueso
temporal (exceptuando la escama del hueso), 11 (11,6%) del esfenoides, 8 pacientes
(8,4%) presentaron lesiones en el techo orbitario y 2 pacientes (2,1%) tuvieron lesiones
del etmoides. No hubo asociación estadísticamente significativa entre estas lesiones y la
presencia de diabetes insípida.
Con respecto a las lesiones óseas en el esqueleto axial y apendicular, la Tabla 4-2
resume la frecuencia y porcentajes respectivos.34 Histiocitosis de Células de Langerhans: Caracterización de la población y
hallazgos radiológicos en pacientes de la Fundación Hospital de la Misericordia
De todos los pacientes que presentaron lesiones óseas en huesos largos (n: 29), 14
presentaron lesiones diafisiarias (48,3%), 17 metafisiarias (58,6%) y 2 en la región
epifisiaria (6,9%).
Tabla 4-2: Lesiones óseas (n: 73)
Localización Frecuencia Porcentaje
Calota 38 52,1 %
Húmero 9 12,3 %
Fémur 14 19,2 %
Tibia 4 5,5 %
Peroné 7 9,6 %
Cúbito 0 0 %
Radio 1 1,4 %
Íliaco 7 9,6 %
Costilla 6 8,2 %
Vértebra cervical 1 1,4 %
Vértebra dorsal 15 20,5 %
Vértebra lumbar 5 6,8 %
Mandíbula 12 16,4 %5. Capítulo 5: Discusión de resultados
La Fundación Hospital de la Misericordia (Bogotá, Colombia) es una institución de cuarto
nivel de complejidad en la atención del paciente pediátrico. Los 95 casos analizados en
este trabajo corresponden a pacientes que fueron remitidos de instituciones de menor
complejidad o que consultaron espontáneamente a la Fundación. Muchos de éstos
pacientes llegaron con impresiones diagnósticas diferentes a la HCL y posteriormente en
un trabajo multidisciplinario se llegó al diagnóstico de la enfermedad (HCL). Las
imágenes diagnosticas realizadas por el Servicio de Radiología fueron fundamentales al
momento del diagnóstico y en la evaluación del tipo de compromiso y extensión de la
enfermedad.
Se revisó la base de datos desde 1996 hasta el 2016 donde se tienen un total de 95
casos confirmados de HCL. Todas las confirmaciones se realizaron con histopatología.
Según la literatura analizada, nuestro estudio tiene una cantidad importante de pacientes
lo que nos permite emitir algunas conclusiones con significado clínico acerca del
comportamiento de la enfermedad en nuestra población. Se trata de una serie de 95
pacientes en los cuales analizamos sus características demográficas, motivos de
consulta, clasificación de la enfermedad y manifestaciones radiológicas discriminadas por
sistema afectado. En población latinoamericana no se encontraron estudios con tal
cantidad de pacientes y objetivos analizados, fenómeno que le da peso a nuestro
estudio.
Con respecto a estudios en otras poblaciones, en Estados Unidos hay series analizadas
de pacientes con HCL, una de las más importantes es la de Meyer y colaboradores los
cuales recopilaron 42 pacientes en 7 años y analizaron sus características radiológicas
(16).36 Histiocitosis de Células de Langerhans: Caracterización de la población y
hallazgos radiológicos en pacientes de la Fundación Hospital de la Misericordia
En Europa, específicamente en Estocolmo en un periodo de 10 años analizaron una serie
de 29 pacientes en un periodo de 10 años (14) y en China debido a su población hay
series hasta de 918 pacientes analizados (15).
La población latinoamericana presenta características propias y uno de las motivaciones
de la realización de nuestro estudio era conocer como es el comportamiento de la HCL
en una población latinoamericana como la estudiada y comparar los resultados con las
otras series analizadas.
El motivo de consulta de los pacientes se analizó, encontrando que las lesiones
dermatológicas (pápulas y eczemas) fueron el principal motivo de consulta en el 9,5% de
los pacientes (n: 44). Otros motivos de consulta frecuentes fueron la masa de tejido
blando en la región parietal (7,4%) y las otitis medias a repetición en el 4,2% de los
pacientes. El compromiso de la piel, el cual fue el principal motivo de consulta encontrado
en 44 pacientes, es similar a lo que se encuentra en la literatura (2), en donde se ha
reportado que hasta el 30% de los pacientes presentan compromiso en éste órgano. Sin
embargo, cuando los pacientes se presentan solo con compromiso de la piel como
motivo de consulta en centros de menor complejidad de atención, se puede pasar
inadvertido o no sospechar el diagnóstico de la enfermedad y realizar un enfoque hacia
enfermedades propias de la piel, dando lugar al subdiagnóstico de la HCL (10), teniendo
en cuenta que solo el compromiso de piel en pacientes de corta edad como los lactantes
puede ser la única manifestación de la enfermedad y en muchos casos auto limitarse sin
tratamiento médico (2). Nuestro trabajo demuestra una amplia gama de motivos de
consulta que deben tenerse en cuenta (Tabla 2-4).
Con respecto a la edad, al momento del diagnóstico no se encontró una diferencia
importante con lo ya reportado en otras series (14, 15, 16). La mediana de edad al
momento del diagnóstico de nuestros pacientes fue de 24 meses, con una edad mínima
de 1 mes y máxima de 156 meses (13 años). La distribución de edad de nuestros
pacientes fue amplia, sin embargo la mayoría de los pacientes al momento del
diagnóstico se encontraban en una edad entre 6 y 42 meses, siendo la mayoría de los
pacientes menores de 5 años.Capítulo 5: Discusión de resultados 37
La distribución por género no tuvo una importancia significativa. El 54,7% de los
pacientes fueron del género masculino y el 45,3% del género femenino. Nuestros
hallazgos con respecto a la edad y al género de los pacientes son comparables con otras
series de pacientes, en donde el rango más común de edad está entre 1 y 3 años y
donde existe una ligera predominancia del género masculino (11, 12, 13).
Con respecto a la clasificación de la enfermedad, cuando se realiza de una forma
general, la enfermedad multisistémica se presentó en el 55% de los casos y la
enfermedad monosistémica en el 45%. La mayoría de pacientes con enfermedad
multisistémica tuvieron criterios de alto riesgo, el 85%, mientras que el restante 15%
presentaron una enfermedad multisistémica de bajo riesgo. Del 45% de pacientes con
enfermedad monosistémica, el 70% presentaron un solo foco de enfermedad y el 30%
restante tenían varios focos de compromiso. La serie Norteamericana de 1995 de Meyer
y colaboradores (16) del Children´s Hospital of Philadelphia, presentó un porcentaje de
enfermedad monosistémica del 52% y enfermedad multisistémica de 48%. Sin presentar
una diferencia significativa con nuestros resultados, una teoría que se podría plantear es
que los pacientes de esa serie probablemente tuvieron un diagnóstico más temprano y
oportuno donde la enfermedad se detectó en un compromiso más inicial. Muchos de
nuestros pacientes tuvieron otras sospechas diagnósticas antes de realizar un
diagnóstico confirmatorio de la enfermedad. Al momento de la confirmación del
diagnóstico ya existía compromiso de más de un sistema.
Con respecto al compromiso de órganos y sistemas, en nuestra revisión se encontró que
el compromiso óseo es el más frecuente. El 76,8% de los pacientes presentó lesiones
óseas. En algunas series revisadas, ese compromiso también fue el más común, incluso
con porcentajes mayores, desde el 80 al 83% (2, 16). Nuestros resultados con respecto a
la enfermedad monostótica o poliostótica no tuvieron diferencia crucial. El compromiso
monostótico fue del 49% y el poliostótico del 51%. En el 100% de los pacientes con
lesión ósea, fue lítica. El compromiso lítico es el tipo de lesión más asociada a la HCL, en
series revisadas con diagnóstico de la enfermedad (19).
De todos los pacientes con compromiso óseo, la lesión más frecuente y común fue la
lesión en el cráneo y en segundo lugar los huesos largos. Más de la mitad de nuestros38 Histiocitosis de Células de Langerhans: Caracterización de la población y
hallazgos radiológicos en pacientes de la Fundación Hospital de la Misericordia
pacientes tuvo lesión en el cráneo (52,1%) y de éstos el 68,4% compromiso del hueso
parietal. El 33% del total de pacientes con lesión ósea presentó lesión ósea de riesgo
para compromiso del sistema nervioso central, sin embargo no hubo asociación
estadísticamente significativa entre la presencia de estas lesiones y la presentación de
diabetes insípida. En la literatura (19), el compromiso óseo en arcos costales es
considerado el segundo en frecuencia, sin embargo en nuestra serie el segundo lugar
luego del compromiso en cráneo es para los huesos largos, siendo el fémur y el húmero
los lugares más frecuentes con una frecuencia de 19,2% y 12,3% respectivamente
cuando se totalizan todas las lesiones óseas.
Otros compromisos como tibia, peroné, cúbito y radio fueron infrecuentes. El compromiso
costal en nuestros pacientes solo se presentó en el 8,2%. Como resultado a resaltar en
nuestra serie, el 16% de los pacientes tuvo compromiso por lesión lítica en la mandíbula
y el 20,5% compromiso en vértebras dorsales. El compromiso vertebral y en mandíbula
está descrito en pacientes con HCL (16,19), sin embargo en porcentajes menores. Las
lesiones líticas en las vértebras pueden ser únicas o múltiples. El compromiso tipo
“vértebra plana” es característico pero no específico de la enfermedad y también se
encontró en nuestros pacientes.
Cuando nos enfocamos en la localización de la (s) lesión (es) en los huesos largos, la
revisión de la literatura (19), reporta que el compromiso en la diáfisis del hueso es lo más
común. En la revisión de nuestros pacientes la lesión metafisiaria fue la más común con
un 58,6%, seguido de la lesión diafisiaria con un 48,3% y la más infrecuente fue la lesión
epifisiaria, solo con un 2%. El compromiso epifisiario por HCL es raro en lo reportado en
la literatura (19). La lesión ósea lítica supracetabular ha sido descrita como un indicador
que puede sugerir el diagnóstico de la enfermedad (19), sin embargo en nuestros
pacientes solo el 9,6% presento lesión en dicha localización o en la región ilíaca.
La hipófisis es el tercer lugar en frecuencia de compromiso por HCL (2) con datos hasta
de un 25% de frecuencia, sin embargo de los 95 pacientes revisados, solo 4 (4.2%) tuvo
compromiso por lesión estructural del SNC. Los 4 pacientes encontrados con éste tipo de
compromiso tuvo engrosamiento > 2.6 mm del tallo hipofisiario por infiltración y
adicionalmente uno de los pacientes tuvo pérdida de la hiperintensidad normal en T1 deCapítulo 5: Discusión de resultados 39
la neurohipófisis. Éstos 4 pacientes se presentaron clínicamente con diabetes insípida, lo
cual tiene una relación estadísticamente significativa con el engrosamiento del tallo
hipofisiario con un valor de p < 0.001. Cuando se revisa la literatura disponible acerca del
compromiso del SNC en pacientes con HCL (28), el compromiso del eje hipotálamo
hipofisiario es el más común y se representa como infiltración y engrosamiento del tallo
hipofisiario.
Existe una presentación de diabetes insípida en éstos pacientes que va del 10 al 50%, en
nuestros pacientes con engrosamiento del tallo hipofisiario, la diabetes insípida se
presentó en el 100%. Los 4 pacientes que encontramos con engrosamiento del tallo
hipofisiario y diabetes insípida estuvieron dentro del contexto de una enfermedad
multisistémica de alto riesgo, asociación descrita en la literatura (28). Ninguno de
nuestros pacientes tuvo otro tipo de compromiso estructural del SNC, tipo lesión de
núcleos basales o lesión cerebelosa, compromisos descritos en la literatura, sin embargo
con una asociación menor (28). En la literatura no se encuentran indicaciones precisas
de cuando ordenar estudio con resonancia magnética de cráneo en un paciente con
diagnóstico de HCL, excepto cuando el paciente se encuentra en el contexto clínico de
una diabetes insípida, donde se desea evaluar puntualmente la hipófisis y el tallo
hipofisiario. La relación estrecha y estadísticamente significativa encontrada en los
pacientes con engrosamiento del tallo y presentación de diabetes insípida puede deberse
a éste contexto donde los pacientes que se llevaron a resonancia magnética fueron
escogidos tomando como criterio la clínica de diabetes insípida.
En la serie revisada de nuestros pacientes solo 2 de los 95 (2,1%) presentó compromiso
del tracto gastrointestinal. El compromiso encontrado fue infiltración de la pared duodenal
por HCL en uno de los pacientes. En la literatura revisada (33), el compromiso del tracto
gastrointestinal es raro, con una frecuencia que varía entre el 2 al 6%. Cuando se
presenta éste tipo de compromiso, usualmente el paciente se encuentra en el contexto
de una enfermedad multisistémica. En nuestros dos casos los pacientes tenían éste tipo
de compromiso.
En los pacientes pediátricos con HCL y enfermedad multisistémica es frecuente el
compromiso hepatobiliar, encontrando una frecuencia que varía del 50 al 60% (33, 34).
La mayoría de éstos pacientes se han presentado inicialmente con hepatomegalia y40 Histiocitosis de Células de Langerhans: Caracterización de la población y
hallazgos radiológicos en pacientes de la Fundación Hospital de la Misericordia
colestasis, siendo las lesiones focales hepáticas poco comunes en el contexto de
infiltración por HCL.
Cuando hay compromiso hepático, éste usualmente se acompaña de esplenomegalia
debido a algún grado de hipertensión portal (33). El compromiso del hígado y del bazo en
nuestra población estudiada se presentó en un 35,8% y 31,6% respectivamente, siendo
la hepatoesplenomegalia el hallazgo más común, similar a lo encontrado en la literatura.
La lesión focal del hígado y del bazo fue un hallazgo poco frecuente, solo 8,8% y 3,3%
respectivamente. Los pacientes de nuestro grupo de estudio que presentaron
compromiso hepatoesplénico, todos se encontraron en el contexto de una enfermedad
multisistémica, característica descrita en otros estudios retrospectivos (33, 34).
El compromiso de las mucosas y de la piel es muy frecuente en la HCL, con frecuencias
reportadas hasta del 55% (36). En algunas publicaciones (37), se reporta que cuando la
HCL solamente afecta la piel usualmente son pacientes lactantes masculinos menores de
un año, algunos de los cuales tienen un diagnóstico tardío, debido a que su cuadro
clínico es confundido con dermatitis seborreica, retrasando así el diagnóstico. En la serie
de pacientes revisados, el 36% presentaron al momento del diagnóstico compromiso de
piel, porcentaje menor al revisado en otras series, lo cual puede estar en relación con la
historia natural de la enfermedad, donde al evolucionar en el tiempo comienza la
afectación de otros sistemas u órganos y en la mayoría de los pacientes se mejora el
compromiso en piel.
El compromiso del timo en los pacientes pediátricos por HCL es muy infrecuente y
cuando se presenta se expresa como aumento del tamaño del órgano y en el contexto de
una enfermedad multisistémica (32). En nuestra revisión solo el 3,2% de los pacientes
presentó compromiso del timo, siendo una característica poco común, todos enmarcados
en el contexto de una enfermedad multisistémica. El compromiso pulmonar se presentó
en el 13% de los pacientes revisados. Todos presentaron una enfermedad multisistémica
de base. En la literatura se ha encontrado una frecuencia de 10% de compromiso
pulmonar cuando la enfermedad es monosistémica y de 23 al 50% cuando el paciente
presenta un compromiso multisistémico (24). En comparación con lo descrito, nuestra
cohorte tuvo un compromiso pulmonar por debajo de lo encontrado en las revisiones, a
pesar de tener compromiso multisistémico.Capítulo 5: Discusión de resultados 41
Más de la mitad de los pacientes revisados con compromiso pulmonar (53%) presentaron
nódulos pulmonares, los cuales se localizaron predominantemente en lóbulos superiores;
un 15% presentaron quistes pulmonares y cerca del 30% compromiso intersticial por la
enfermedad. Algunos de los pacientes tuvieron varios tipos de lesión, el patrón más
común fue la asociación entre nódulos y quistes pulmonares. En la literatura disponible,
el patrón más común de compromiso es el reticulonódulo de lóbulos superiores (26,27),
sin embargo la radiografía de tórax puede ser normal en el comienzo del compromiso del
pulmón (26, 27), siendo la tomografía el estudio de elección para valorar adecuadamente
el parénquima pulmonar en éstos pacientes cuando existe la sospecha de compromiso
por HCL (26, 27). En nuestros pacientes el compromiso se identificó por tomografía.
Está descrito que hasta un 25% de los pacientes con compromiso pulmonar por HCL
pueden desarrollar una enfermedad pulmonar terminal (25). Las lesiones pulmonares
por HCL son evolutivas en el tiempo y en un paciente podemos encontrar varios estadios
de compromiso, comenzando con nódulos y progresando a lesiones quísticas. Las
adenomegalias mediastinales en HCL son raras sin embargo se han descrito casos (25).
En nuestra serie de casos, el 16% de pacientes que presentó compromiso ganglionar, la
ubicación de éste, fue el mediastino.
El compromiso hematopoyético se presentó en el 32% de los pacientes. Todos los
pacientes con éste tipo de compromiso se presentó con anemia, el 80% con leucopenia y
solamente el 25% con trombocitopenia. Los pacientes con compromiso hematopoyético
se presentaron en el contexto de una enfermedad multisistémica de alto riesgo por
compromiso medular.
En cabeza y cuello, las lesiones descritas como más frecuentes son las lesiones óseas
de la región supraciliar y las adenomegalias cervicales (33). En nuestra revisión las
lesiones óseas fueron frecuentes en la calota como fue descrito anteriormente. Un
paciente (1,1%) se presentó con una masa en el conducto auditivo externo y en cerca del
4,2% de los pacientes revisados (n: 44), el motivo de consulta fue la otitis media a
repetición.42 Histiocitosis de Células de Langerhans: Caracterización de la población y
hallazgos radiológicos en pacientes de la Fundación Hospital de la Misericordia
Con respecto a las adenomegalias infiltradas por HCL, nuestra revisión arrojó dos
localizaciones que presentaron en el análisis estadístico una significancia relevante. Las
adenomegalias se presentaron en el 32,6% de los pacientes (31/95). El 71% de éstos
pacientes tuvo compromiso cervical por adenomegalias con una p < 0.001,
estadísticamente significativa. La ubicación en retroperitoneo fue la segunda en
frecuencia con el 32% y una p < 0.001, estadísticamente significativa. Lo anteriormente
descrito, nos indica que en un paciente con HCL, la valoración cuidadosa del cuello y de
la región retroperitoneal está justificada, con el objetivo de identificar compromiso de
ganglios linfáticos. Las otras ubicaciones de adenomegalias fueron poco frecuentes y no
tuvieron una relación estadísticamente significativa.
El compromiso por adenomegalias cervicales en pacientes pediátricos es muy frecuente.
Entre los diagnósticos diferenciales se deben tener en cuenta el compromiso inflamatorio
o reactivo, el linfoma y otras enfermedades poco comunes como el Rosai-Dorfman y la
HCL. En nuestra serie revisada de 95 pacientes, 1 paciente tuvo diagnóstico de Rosai-
Dorfman y fue remitido a la Institución para manejo integral. Éste paciente durante su
evolución y seguimiento presentó compromiso óseo y aumento del compromiso
ganglionar, obligando a un nuevo estudio del mismo y diagnosticando una HCL.
Nuestro estudio es de carácter descriptivo - retrospectivo, lo cual es una limitación
importante, sin embargo el número de pacientes revisados en una patología considerada
infrecuente o llamada huérfana permite conocer en nuestra población como se manifiesta
la enfermedad y cuáles son las características radiológicas más significativas.
Otra limitación es el tipo de Institución donde se realizó el estudio, la Fundación Hospital
de la Misericordia es un centro de referencia para enfermedades raras de la niñez, entre
ellas la HCL, por lo cual puede existir un sub diagnóstico en la población general,
conclusión a la que se ha llegado en otras series en Europa y Estados Unidos. Teniendo
en cuenta el tipo de Institución, en nuestro país y en series revisadas de América Latina
no existen en la actualidad series de casos con un número de pacientes similar al
nuestro.Capítulo 5: Discusión de resultados 43
Esto siempre ha creado la duda académica acerca del comportamiento en nuestra
población de la HCL y de si existe o no diferencias con series de otras latitudes.6. Conclusiones
 Según la búsqueda realizada, nuestra serie de 95 pacientes es la más grande
encontrada de Latinoamérica e incluso con más pacientes que algunas series
Norteamericanas de Hospitales Pediátricos de referencia.
 Los tres motivos de consulta principales fueron el compromiso de la piel, las masas
de tejido blando parietal y la otitis media a repetición. Sumando éstos tres motivos de
consulta se tiene aproximadamente el 21% de los motivos de consulta en nuestra
serie. El compromiso de la piel también es el principal motivo de consulta de
pacientes en otras series revisadas.
 La mediana de edad fue de 24 meses al momento del diagnóstico con una
distribución amplia de las edades, sin embargo la mayoría de pacientes tuvo el
diagnóstico antes de los 5 años y se presentó un leve predominio del género
masculino (54,7%) con respecto al femenino (45,3%). Los hallazgos con respecto a
edad y género no son diferentes a las series de otros países.
 La distribución de la enfermedad con respecto al compromiso mono o multisistémico
fue diferente a la encontrada en otras series. En nuestra serie predominó el
compromiso multisistémico (55%) en comparación con el monosistémico (45%). En
series europeas y norteamericanas hay predominio del compromiso monosistémico
probablemente por un diagnóstico más oportuno.
 El compromiso óseo es la característica y hallazgo más común en pacientes con
HCL. El 76,8% de nuestros pacientes tuvo compromiso de éste sistema, resultado
concordante con otras series. Todas las lesiones óseas fueron líticas y las dos
localizaciones más frecuentes fueron: calota craneana y huesos largos. El46 Título de la tesis o trabajo de investigación
compromiso costal no fue tan frecuente en nuestra serie, característica que si se
presenta en otras series revisadas donde el compromiso costal es el segundo en
frecuencia.
 Las lesiones óseas de riesgo en cráneo se presentaron en el 33% sin embargo no se
encontró asociación estadísticamente significativa con respecto al compromiso del
SNC.
 La localización más frecuente de la lesión ósea de huesos largos en nuestros
pacientes fue la región metafisiaria, a diferencia de otras series donde la localización
diafisiaria es la más común. La literatura describe como lesión “indicadora” de HCL la
lesión lítica ubicada en la región supraacetabular, sin embargo ese tipo de lesión no
fue frecuente en nuestro grupo.
 La lesión estructural del eje hipotálamo-hipófisis se presentó solo en 4 pacientes en
nuestra serie, todos se presentaron con diabetes insípida como manifestación clínica
y el hallazgo principal fue el engrosamiento del tallo hipofisario. Éstos resultados
tuvieron una asociación estadísticamente significativa con una p < 0.001. Los cuatro
pacientes se presentaron en el contexto de una enfermedad multisistémica.
 El compromiso del timo, tracto gastrointestinal, sistema hematopoyético, hígado y
bazo no presentó diferencia con respecto a lo descrito en otras series.
 Con respecto al compromiso por adenomegalias, nuestros pacientes presentaron un
71% de compromiso por adenomegalias cervicales y 32% retroperitoneales. Ambos
hallazgos con una asociación estadísticamente significativa con una p < 0.001.
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