Particularidades en la valoración del anciano
Autor: Camacho Caicedo, Alejandra
Asesor: Torres, Catalina (Thesis advisor)
Fecha: 2014
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Los pacientes ancianos son una población creciente y vulnerable en Colombia, que debe recibir atención médica de alta calidad. Se diseñó un material didáctico que incluyó la realización de un video y un documento sobre los aspectos más importantes de la Valoración Geriátrica Integral y su utilidad en la práctica clínica, dirigido a los estudiantes de Medicina, para proporcionar los conocimientos iniciales en el abordaje del paciente anciano con sus particularidades, enfatizando el trato digno y respetuoso así como la importancia de la calidad de vida y la evaluación de las esferas clínica, funcional, mental y social en este grupo poblacional.

Particularidades en la Valoración del Anciano
Alejandra Camacho Caicedo
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Especialidad de Geriatría
Bogotá, Colombia
2014Particularidades en la Valoración del Anciano
Alejandra Camacho Caicedo
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Geriatría
Director:
Doctor Jorge Hernán López
Codirectora:
Doctora Catalina Torres
Grupo de Investigación:
GRIEGO: Grupo de Investigación en Envejecimiento Geriatría y Otros de la Universidad
Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Especialidad de Geriatría
Bogotá, Colombia
2014Qué son los viejos?
Una acumulación de años y experiencias que
los hacen diferentes y únicos entre todos,
son quienes nos hacen pensar que la salud
no es una mera sumatoria de enfermedades y
la razón por la que las guías pierden
validez… seres tan complejos como todos
sus años vividos… personas con metas
diferentes a las de la medicina y que están
tan cerca a la muerte que saben muy bien de
qué se trata la vida…
Alejandra Camacho Caicedo.Resumen y Abstract VII
Resumen
Los pacientes ancianos son una población creciente y vulnerable en Colombia, que debe
recibir atención médica de alta calidad. Se diseñó un material didáctico que incluyó la
realización de un video y un documento sobre los aspectos más importantes de la
Valoración Geriátrica Integral y su utilidad en la práctica clínica, dirigido a los estudiantes
de Medicina, para proporcionar los conocimientos iniciales en el abordaje del paciente
anciano con sus particularidades, enfatizando el trato digno y respetuoso así como la
importancia de la calidad de vida y la evaluación de las esferas clínica, funcional, mental
y social en este grupo poblacional.
Palabras clave: Evaluación Geriátrica, Servicios de Salud para Ancianos, Anciano,
Salud del Anciano, Envejecimiento, Geriatría
Abstract
Elderly patients are a growing and vulnerable population in Colombia, who should receive
high quality medical care. Training material that included making a video and a
paper about the most important aspects of the Comprehensive Geriatric Assessment and
its usefulness in clinical practice, aimed to medical students was designed to provide
knowledge in the initial approach to the patient elderly with their particularities,
emphasizing the dignity and respect and the importance of quality of life and evaluation of
clinical, functional, mental and social spheres in this population group.
Key words: Geriatric Assessment, Health Services for the Aged, Aged, Health of the
Elderly, Aging, GeriatricsContenido IX
Contenido
Pág.
Resumen y Abstract ..................................................................................................... VII
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Valoración Geriátrica Integral .................................................................................. 3
2. Componentes de la VGI ........................................................................................... 5
2.1 Ingreso a la consulta comunicación y viejismo (1-2) ........................................ 5
2.2 Presentación atípica de la enfermedad (3) ....................................................... 6
2.3 Síndromes Geriátricos (4) ................................................................................ 7
2.4 Caídas (5) ........................................................................................................ 8
2.5 Polifarmacia y uso inadecuado de medicamentos (6) ...................................... 9
2.6 Exámen Físico (7) .......................................................................................... 10
2.6.1 Evaluación del ortostatismo................................................................. 10
2.6.2 Medición del Índice Tobillo- Brazo (ITB) ............................................. 10
2.6.3 Fuerza de agarre ................................................................................. 11
2.6.4 Evaluación del estado nutricional ........................................................ 12
2.7 Evaluación de la funcionalidad (8) ................................................................. 15
2.7.1 Escalas ............................................................................................... 16
2.7.2 Medidas de Evaluación Basadas en la Ejecución (MEBES) ................ 18
2.8 Evaluación de la esfera mental y social (9) .................................................... 21
2.8.1 Mini examen del Estado Mental (MMSE)............................................. 22
2.8.2 Mini - Cog ............................................................................................ 22
2.8.3 Escala de Depresión de Yesavage...................................................... 22
2.8.4 Valoración Social ................................................................................ 23
2.9 Listado de problemas (10) ............................................................................. 24
3. Utilidad .................................................................................................................... 25
3.1 Servicios de Agudos y Diferentes Niveles Asistenciales ................................ 25
3.2 Oncología ...................................................................................................... 26X Contenido
3.3 Ortopedia .......................................................................................................27
3.4 Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) ................................................................28
3.5 Urgencias .......................................................................................................29
3.6 Valoración prequirúrgica .................................................................................30
4. Conclusiones ..........................................................................................................31
Bibliografía .....................................................................................................................32Introducción
Los ancianos son una población heterogénea en la que la edad biológica puede no
corresponder con la edad cronológica1, 2 y que tiene características especiales que hacen
que su proceso de valoración tenga particularidades que se deben tener en cuenta a la
hora de establecer diagnósticos y planes de tratamiento.
Dichas características son debidas a los cambios fisiológicos del envejecimiento, a las
diferencias en carga alostática, a la mayor vulnerabilidad ante situaciones de estrés
(homeoestenosis), las múltiples enfermedades, los cambios en los síntomas o
presentaciones atípicas de la enfermedad y la alta prevalencia de enfermedad mental y
limitaciones funcionales.1
Por estas razones, dado que el proceso de envejecer y de enfermar es diferente en cada
individuo1, 2, es indispensable durante la valoración del anciano
( Valoración Geriátrica Integral ) individualizar, y realizar un enfoque en el que se tenga
en cuenta que cualquier problema puede desencadenar una cascada que termina en
gran deterioro en la calidad de vida, definida ésta por la Organización Mundial de la
Salud (OMS) como un concepto extenso y complejo que engloba la salud física, el estado
psicológico, el nivel de independencia, las relaciones sociales, las creencias personales y
la relación con las características sobresalientes del entorno.3
Es por esto que en la atención de los ancianos, el proceso de evaluación tiene algunas
variaciones para obtener una imagen real 4 y global 5 del anciano, que permite establecer
un manejo adecuado a las necesidades no solamente del paciente sino de su familia o
cuidadores y del sistema de salud, para planificar el tratamiento y los recursos
necesarios.2 Introducción
Teniendo en cuenta la escasa formación en Geriatría de muchos médicos en Colombia,
se diseñó este trabajo con el fin de constituirse en una herramienta que cumpliera con los
lineamientos de la andragogía.
Este trabajo se realiza con fines didácticos para uso del Servicio de Geriatría de la
Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, bajo supervisión de sus
docentes, como una herramienta capaz de proporcionar un clima de aprendizaje
adecuado, mediante una base teórica y un ejemplo práctico (en video) que refuerza los
conocimientos de manera auditiva y visual, permitiendo al estudiante identificarse con
experiencias previas en el manejo con los pacientes ancianos y encontrar respuestas a
dificultades presentadas durante su valoración, acercándose a la realidad de la práctica y
estimulando el auto-aprendizaje.
El presente documento se realiza como complemento y apoyo de consulta al material
audiovisual y por esta razón, la numeración en paréntesis en los títulos, corresponde con
la numeración en el video.1. Valoración Geriátrica Integral
La Valoración Geriátrica Integral (VGI) es el instrumento más adecuado para aproximarse
al anciano en los diferentes niveles asistenciales y que cumple con las características
necesarias para su correcta atención.
La VGI es un proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario, diseñado para
identificar y cuantificar los problemas físicos, funcionales, mentales y sociales que
provocan alteraciones que con frecuencia llevan al viejo a la incapacidad. El objetivo es
aumentar la precisión de los diagnósticos en las 4 esferas y realizar una lista de
problemas más completa y pertinente para establecer el tratamiento, el seguimiento a
largo plazo, documentar los cambios a través del tiempo, establecer un plan de
intervenciones, enfocar, dirigir y realizar acciones en beneficio de esta población.6,7
La VGI es multidimensional, ya que en ella se realiza la evaluación de los cuatro
dominios que definen el estado de salud del viejo (físico, funcional, mental y social)8 y es
interdisciplinaria ya que, existe un grupo con mínimo un médico con conocimiento y
experiencia en la atención del viejo, personal de enfermería y terapia.9, 7
La meta de las intervenciones en Geriatría es favorecer la autonomía del viejo mediante
estrategias de prevención y manejo específicos e individualizados, lo cuál redundará en
mejoría en la calidad de vida, mantenimiento de la independencia y de las condiciones
físicas y cognoscitivas, evitando la institucionalización y disminuyendo la
morbimortalidad cuando es posible y adicionalmente racionalizar los servicios,
disminuyendo el uso de los servicios de urgencias, el tiempo de estancia hospitalaria, las
rehospitalizaciones5 la inadecuada prescripción de medicamentos y adicionalmente
permitiendo una mayor probabilidad de incorporación social y cultural del anciano en la
sociedad, es decir, favoreciendo un envejecimiento activo.102. Componentes de la VGI
La VGI tiene además de los elementos de la valoración médica usual, herramientas de
valoración de las dimensiones funcional, mental y social.11, 12
No es objeto principal de este documento la revisión exhaustiva de todos los elementos
que se pueden utilizar en la VGI, por lo cual resumiré algunos puntos importantes y
algunas herramientas frecuentemente utilizadas, teniendo en cuenta algunos aspectos
particulares de la valoración en el anciano.
2.1 Ingreso a la consulta comunicación y viejismo (1-2)
Es importante evaluar al paciente desde su ingreso por la información que se puede
obtener por observación3 y establecer una adecuada comunicación teniendo en cuenta
las dificultades que pueden presentar los ancianos, los médicos y los cuidadores.
Algunos ejemplos de características que pueden dificultar la comunicación con el anciano
son la enfermedad mental y secuelas de enfermedades neurológicas, la hipoacusia, las
condiciones de abuso y maltrato, las prótesis dentales maladaptadas, la aversión por las
personas ancianas o por el contrario las actitudes sobreprotectoras, las creencias sobre
la enfermedad y el “viejismo”.8
Se recomienda en la consulta con un anciano dirigirse siempre al paciente excepto en los
pacientes con compromiso mental severo y si es necesario corroborar la información con
su acompañante, evitar las actitudes sobreprotectoras, hablar de frente al paciente,
pausado, con una adecuada vocalización, evitando los tonos agudos de la voz, con
lenguaje claro, realizando preguntas concretas y sencillas. Si las respuestas son
circunstanciales puede ser prudente interrumpir de manera sutil y cortés.86 Particularidades en la Valoración del Anciano
Es claro que la complejidad y condiciones especiales del paciente anciano hacen que el
tiempo requerido de consulta deba ser mayor al de una consulta usual para establecer
una adecuada relación médico-paciente. En nuestro medio frecuentemente se tiene que
examinar mientras se interroga y complementar la historia clínica en varias sesiones para
optimizar el tiempo.8,5 Sin embargo, se debe tener en cuenta que el tiempo de consulta
debe ser eficiente y flexible, pero también debe funcionar en beneficio tanto de pacientes
mejorando su percepción de mejor trato y calidad de la atención, como de los
profesionales de la salud disminuyendo su nivel de estrés y el síndrome de desgaste
médico, permitiendo un adecuado abordaje diagnóstico y terapéutico así como las
intervenciones de promoción y prevención ( enfatizadas por la OMS ).5
2.2 Presentación atípica de la enfermedad (3)
El proceso de envejecimiento se caracteriza por un estado denominado como
“Homeostenosis", que implica que un anciano se vuelve cada vez más vulnerable al
estrés y la enfermedad debido a la falta de reserva fisiológica.13
El concepto de Homeoestenosis fue reconocido por primera vez por Walter Cannon en
1940. La homeostenosis conduce al aumento de la vulnerabilidad a la enfermedad, lo
que lleva a que pequeños desafíos agoten las reservas14 y los resultados sean peores a
los que se pudieran esperar.
En relación a esto, frecuentemente en los ancianos una patología aguda afecta al órgano
más vulnerable, lo cual lleva a las manifestaciones atípicas de las enfermedades, por
ejemplo, ausencia de los síntomas característicos, similitud en la presentación de
diferentes enfermedades o síntomas inespecíficos y sin localización. Por esta condición,
por ejemplo, en los pacientes con deterioro cognitivo dada la vulnerabilidad de su
cerebro, es muy común encontrar como síntoma de diferentes enfermedades el
delirium.15
Adicionalmente es importante tener en cuenta que en los ancianos no siempre es posible
establecer modelos de unicausalidad, en los cuáles una serie de síntomas y signos
conforman un síndrome, que a su vez pueden producirlo una serie de enfermedades y
que sólo una de ellas será la causa de los síntomas y signos que presenta el enfermo.16Componentes de la VGI 7
Figura 1: Homeoestenosis
Updated, abril 18, 2013
2.3 Síndromes Geriátricos (4)
Detectar los síndromes geriátricos dentro de la revisión por sistemas es un punto muy
importante en los ancianos.
Un síndrome geriátrico es un síntoma o combinación de síntomas con alta prevalencia en
los ancianos, que se pueden presentar como un episodio único, intermitente o de forma
continua, y que pueden ser crónicos o desencadenados por procesos agudos.17,18,19 Los
síndromes geriátricos a menudo pueden ser los desencadenantes de limitación funcional
o social, dependencia, institucionalización y mortalidad, pudiendo ser la manifestación
inicial de muchas enfermedades, pero también el principio de muchos otros
problemas.20,21
Hay varias mnemotecnias para recordar los síndromes geriátricos, una de ellas es la de
las “íes”, las más importantes y frecuentes: Inmovilidad, Inestabilidad y caídas,8 Particularidades en la Valoración del Anciano
Incontinencia: urinaria y fecal, deterioro Intelectual, Iatrogenia y otras que se deben tener
en cuenta, como Inanición: desnutrición, Impairment visión y audición ( deterioro auditivo
o visual ), Impactación fecal ( estreñimiento ), Insomnio e Impotencia o alteraciones
sexuales.22,23,24,25
Dentro de la revisión por sistemas en Geriatría, es muy importante la evaluación del dolor
ya que ésta es una condición muy frecuente en los ancianos, que altera
significativamente la salud y la calidad de vida y que mal tratado tiene consecuencias
como las limitaciones funcionales, alteraciones en el estado de ánimo como depresión,
ansiedad y alteraciones del ciclo sueño-vigilia, o incluso puede desencadenar delirium y
aumento de utilización de servicios de salud y costos.26
Para evaluar la intensidad del dolor en los ancianos es necesario conocer las escalas
aceptadas para su uso en pacientes ancianos con y sin deterioro cognitivo26, 27 ya que
hay diferentes manifestaciones de dolor en los pacientes con enfermedad mental.
2.4 Caídas (5)
Más de un tercio de personas mayores de 65 años sufren una caída cada año, y las
lesiones secundarias como las fracturas, hematomas subdurales y trauma de tejidos
blandos son motivo de consulta a los servicios de urgencias y hospitalización28. Si bien ,
los niños son los que caen con mayor frecuencia , los ancianos representan un grupo
especial, puesto que el caer, a diferencia de otros grupos, lleva implícita una serie de
situaciones, tanto del evento per se como de las consecuencias de esa caída.29
Las caídas en los ancianos son relacionadas con pérdida de la movilidad, dependencia
en las actividades de la vida diaria (AVD) y riesgo de institucionalización.28
Adicionalmente el impacto económico de las caídas es crítico para la familia, la
comunidad y la sociedad. Este impacto económico implica tanto los costos de atención
en salud, así como la pérdida de productividad de los individuos que caen y/o de sus
cuidadores.30Componentes de la VGI 9
Preguntar directamente sobre las caídas es el primer paso para prevenir futuras caídas y
las lesiones graves que pueden resultar de estas.
Mediante la realización de una evaluación multifactorial de las caídas y posteriormente el
tratamiento de los factores de riesgo del paciente, las caídas se pueden reducir en un
30% a 40%.31
2.5 Polifarmacia y uso inadecuado de medicamentos (6)
Dentro de los antecedentes del paciente anciano no se debe olvidar incluir una historia
farmacológica completa y actualizada incluyendo medicamentos, dosis y tiempo de
administración por el alto riesgo de iatrogenia.32
Los ancianos que toman múltiples medicaciones están en mayor riesgo de eventos
adversos, interacciones droga-droga y droga- enfermedad. Este riesgo se incrementa en
las personas mayores debido a los cambios fisiológicos relacionados con la edad, que
influyen en sus características farmacocinéticas y farmacodinámicas.33
Los eventos adversos a medicamentos llevan a un incremento de cuidados de salud y
son frecuente causa de hospitalización de los ancianos, predispone a caídas, deterioro
cognitivo, e incremento de morbilidad.33
Para la evaluación de los medicamentos potencialmente inadecuados se han utilizado
múltiples criterios como: los Criterios de Beers, IPET (Improved Prescribing in the Elderly
Tool ), MAI ( The Medication appropriateness Index), STOPP (Screening Tool of Older
Persons‟ Prescriptions) y los criterios START (Screening Tool to Alert doctors to Right ,
i.e. appropriate, indicated Treatment), que pueden servir como guías en la elección de los
medicamentos que ofrezcan los mayores beneficios con los menores riesgos posibles.
Es importante recordar que el término de polifarmacia definida en la literatura
arbitrariamente como la toma entre 2 y 9 medicamentos simultáneamente sin existir un
consenso, aumenta el riesgo de reacciones adversas, sin embargo, la polifarmacia
puede ser apropiada y necesaria para tratar a pacientes con multimorbilidad, por lo que
además del número de medicamentos, es necesaria la búsqueda de los medicamentos10 Particularidades en la Valoración del Anciano
clínicamente sin indicación34, o sea los denominados PIMs ( Medicamentos
Potencialmente Inadecuadas )
2.6 Examen Físico (7)
El examen físico del viejo no difiere del realizado en el adulto, sin embargo, hay que tener
en cuenta una serie de detalles y cambios producidos por el envejecimiento.11
Algunas pruebas que pueden ser de gran utilidad y pueden proporcionar mucha
información del anciano son:
2.6.1 Evaluación del ortostatismo
La hipotensión ortostática y la hipotensión postprandial son condiciones muy frecuentes
en los viejos y la VGI puede disminuir su incidencia. 35
Los ancianos presentan múltiples factores de riesgo como cambios en el volúmen
intravascular, disfunción del sistema nervioso autónomo, disminución del retorno venoso,
incapacidad para incrementar el gasto cardiaco en respuesta a los cambios posturales y
uso de medicamentos como antidepresivos, nitratos, anti-hipertensivos y diuréticos, entre
otros. 36
La hipotensión ortostática se define como la caída de 20 mmHg en la presión sistólica o
de 10 mmHg en la diastólica, cuando se cambia de la posición de decúbito a de pie,
dentro de los 3 minutos siguientes.
La hipotensión postprandial se define como una disminución de la presión arterial mayor
de 20 mmHg, que aparece dentro de las 2 horas posteriores a una ingesta de
alimentos.37, 38, 39,40
2.6.2 Medición del Índice Tobillo- Brazo (ITB)
El ITB es una medida fácil que sólo precisa un esfigmomanómetro y un Doppler portátil.
Un índice tobillo brazo menor de 0,9 es diagnóstico de enfermedad arterial periférica ya
que presenta una sensibilidad y una especificidad muy altas que se relaciona con unaComponentes de la VGI 11
obstrucción arterial de los miembros inferiores superior al 50% con respecto a la
arteriografía. Además, su disminución se asocia con una mayor incidencia de
complicaciones coronarias y cerebrovasculares y un mayor riesgo de mortalidad de
causa cardiovascular.
La Asociación Americana del Corazón recomienda su determinación en:
 Todos los sujetos con 70 o más años
 Individuos entre los 50 y los 69 años diabéticos o fumadores
 Menores de 50 años con diabetes y algún otro factor de riesgo
 Pacientes con signos o síntomas sugestivos de enfermedad arterial periférica.
El ITB se mide con el paciente en decúbito supino, se determina con el Doppler la
presión arterial sistólica en ambos miembros superiores a la altura de la arteria braquial.
A continuación se determina la presión arterial sistólica en ambos miembros inferiores,
tanto en la arteria tibial posterior como en la arteria pedia. Se seleccionará para cada
miembro inferior la mayor presión sistólica encontrada y se divide entre la mayor presión
sistólica que haya resultado de entre cualquiera de los dos miembros superiores. Así se
obtienen dos valores de ITB, uno para cada miembro inferior. El valor definitivo es el
menor de los dos obtenidos.41, 42
2.6.3 Fuerza de agarre
La fuerza de agarre es una de las técnicas de evaluación recomendadas para la medida
de la fuerza muscular. Como medida de evaluación la dinamometría ha mostrado tener
validez predictiva y bajos valores son asociados con caídas, discapacidad, alteración de
la calidad de vida, pérdida de independencia, prolongación de estancias hospitalarias e
incremento de la mortalidad. La medición de la fuerza de prensión manual isométrica
además se incluye como uno de los criterios de sarcopenia y como uno de los criterios
de Fried de fragilidad.43
El protocolo Southampton es uno de los protocolos más utilizados para medir la fuerza
de agarre y consiste en sentar cómodamente al paciente en una silla con respaldo y12 Particularidades en la Valoración del Anciano
brazos fijos, hacer descansar sus antebrazos en los brazos de la silla con su muñeca
justo al extremo del brazo de la silla en una posición neutral, con el pulgar mirando hacia
arriba. Se demuestra cómo utilizar el dinamómetro. Inicia con la mano derecha. El
observador descansa la base del dinamómetro en la palma de su mano y anima al
participante hasta que la aguja deja de subir, luego se hace con la mano izquierda, se
realizan 3 mediciones en cada mano y se registra la mano dominante.44, 45, 46,47
En el estudio InCHIANTI se tomaron como los puntos de corte 30 kg para hombres y 20
kg para mujeres, sin embargo este estudio se realizó en personas entre 20 y 102 años.
Estos mismos puntos de corte han sido utilizados por el Grupo Europeo de Trabajo
Conjunto sobre la Sarcopenia en las Personas de edad Avanzada. En Colombia, un
estudio realizado por la Universidad de Caldas sobre fuerza de agarre en ancianos de
centros día de la ciudad de Manizalez, encontró valores menores a los reportados.43, 47
2.6.4 Evaluación del estado nutricional
El envejecimiento está asociado con importantes cambios en la composición corporal,
como el incremento de grasa en las vísceras y en el músculo esquelético. El índice de
masa corporal (IMC) que se relaciona en los jóvenes con el contenido de grasa, puede
subestimarla en los ancianos por los cambios en la composición corporal ó
sobreestimarla por la pérdida de altura a causa de la compresión vertebral y la cifosis. 48
En el anciano se deben tener en cuenta tanto la desnutrición, como la obesidad.
La desnutrición está asociada con pérdida de función muscular, cognitiva, pérdida de
masa ósea, anemia, disfunción inmunológica, mala cicatrización, retrasos en la
recuperación tras intervenciones quirúrgicas y con un incremento tanto de morbilidad
como de mortalidad. Existen múltiples factores de riesgo en las 4 dimensiones para
presentar desnutrición como problemas odontológicos, polifarmacia, ingresos
hospitalarios frecuentes, patologías agudas y crónicas, problemas físicos y de movilidad,
dolor, demencia, depresión, dietas restrictivas, pobres redes de apoyo, pobreza, etc.48Componentes de la VGI 13
En la valoración del anciano se deben utilizar herramientas y realizar un examen físico
que nos aproxime a la situación nutricional del paciente.
 Mini Nutritional Assessment – MNA - (Mini evaluación nutricional )
El MNA fue diseñado y validado en una serie de estudios para evaluar cuales ancianos
podrían estar en riesgo de desnutrición.
La versión corta del MNA (MNA-SF) es una herramienta de cribado validada, que
identifica personas ancianas desnutridas o en riesgo de desnutrición. Esta versión se
compone de 6 preguntas: medidas antropométricas ( IMC y pérdida de peso) , evaluación
global (movilidad), dieta (ingesta de alimentos) y evaluación de salud (enfermedades
agudas y problemas neurológicos). La suma del MNA-SF distingue entre 2 grupos de
pacientes: 12 puntos o más (normal) y 11 puntos o menos (posible malnutrición que
debe continuar evaluación). Se ha encontrado que los pacientes en riesgo de
malnutrición tienen mayor edad y menores niveles de glucosa, hierro y albúmina.49
La versión larga se compone de 18 preguntas sobre evaluación antropométrica (IMC,
circunferencia braquial, circunferencia de la pierna y pérdida de peso), evaluación
general (estilo de vida, uso de medicamentos y movilidad), evaluación dietética (número
de comidas, los alimentos y la ingesta de líquidos y la autonomía para comer) y
evaluación subjetiva (auto-percepción del estado de salud y nutrición).
La puntuación máxima es 30, que se corresponde con una situación nutricional óptima.
Un valor comprendido entre 23,5 y 17 sugiere una situación de riesgo de desnutrición y
una puntuación inferior a 17 es indicativo de un estado nutricional deficiente.50, 51,52, 53,54
En un estudio reciente se comparó la capacidad predictiva de mortalidad de la versión
corta y larga del MNA, concluyendo que la versión corta tiene capacidad comparable o
incluso un poco mejor en la predicción de mortalidad a 4 años. Los resultados sugieren
que MNA-SF y la medición de la circunferencia de la pantorrilla puede tener
características básicas de una escala en la VGI.5514 Particularidades en la Valoración del Anciano
 Perímetro de la pantorrilla.
Se ha demostrado que la circunferencia de la pantorrilla en los ancianos es una medida
sensible a la pérdida de tejido muscular con un punto de corte de 31 cm. La OMS
recomienda la utilización del perímetro de la pantorrilla como una de las medidas para
valorar el estado nutricional en el anciano, ya que se mantiene más o menos estable y
es un indicador confiable de masa muscular por el bajo contenido graso.
El paciente debe estar sentado con la pierna izquierda colgando o de pie con el peso
distribuido uniformemente sobre ambos pies, se rodea la pantorrilla con la cinta métrica
en su punto más ancho y se anota la medida. En pacientes encamados, se coloca al
paciente acostado en posición supina con la rodilla izquierda flexionada en un ángulo de
90º.48, 56, 57
Por otro lado, la obesidad esta relacionada con enfermedad cardiovascular, alteraciones
metabólicas, síndrome apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS), alteraciones en
funcionalidad, trastornos de la marcha, caídas y depresión entre otras. En cuanto a
obesidad en los ancianos hay que tener en cuenta varias situaciones:
1. La obesidad sarcopénica (disminución de masa muscular magra con aumento en
contenido graso)
2. La paradoja de la obesidad (ancianos con enfermedades cardiovasculares y exceso de
peso que tienen menores complicaciones durante las hospitalizaciones, menor riesgo de
muerte súbita y mejor pronóstico a corto y largo plazo que aquellos con peso normal o
bajo)
3. El significado del sobrepeso (el aumento probable de morbimortalidad sucede con IMC
superior a 30 kg/m2, y las implicaciones del tratamiento del sobrepeso ( definido según
IMC ) no son tan claras.58,59
Por lo anterior al establecer planes de tratamiento se debe individualizar, indagar la
condición previa y hacer un balance de los riesgos y beneficios de la pérdida de peso,
teniendo en cuenta que las intervenciones además de mejorar morbimortalidad y
disminuir el uso en recursos de salud deben mejorar la calidad de vida.58, 60,61Componentes de la VGI 15
2.7 Evaluación de la funcionalidad (8)
En el año 2007, la Organización de las Naciones Unidas expresó la preocupación por los
tratamientos médicos que posponen las muertes debidas a enfermedades crónicas, pero
no retrasan el inicio de las propias enfermedades o sus efectos perjudiciales, con el
consecuente resultado de extender la morbilidad y la discapacidad a lo largo del curso de
la vida de los individuos62. Con el envejecimiento de la población, las políticas ahora
resaltan la necesidad de procurar un envejecimiento saludable y activo, y es así como la
OMS (1982) propuso como el indicador más representativo para los ancianos el estado
de independencia funcional.63, 64
La funcionalidad se define como la capacidad de realizar actividades motoras que
requieren acciones musculares finas o groseras y que permiten vivir de forma
independiente65 y con autonomía.
El deterioro funcional en los ancianos depende de factores internos como los cambios
producidos por el envejecimiento, enfermedades crónicas, procedimientos quirúrgicos,
medicamentos e.t.c.16 y de factores externos ambientales y sociales como la
contaminación, la pobreza y la falta de educación.66 El deterioro funcional se puede
presentar a nivel ambulatorio (hasta el 23% de los ancianos)16, pero muy
frecuentemente se desencadena luego de las hospitalizaciones o de la
institucionalización.
Ya que la declinación puede ser reversible a cualquier edad66, la evaluación de la
funcionalidad es uno de los puntos claves dentro de la VGI y las intervenciones
encaminadas a mantenerla, han demostrado ser de utilidad disminuyendo el deterioro,
mejorando la percepción de calidad de vida de los ancianos y disminuyendo las estancias
hospitalarias, el porcentaje de reingresos y de institucionalización al alta.67
Para la evaluación de la funcionalidad se dispone de herramientas validadas que
permiten detectar grados incipientes de deterioro funcional, momento en el que hay un
mayor potencial de intervención y en algunos casos posibilidad de modificar la
progresión.68, 57, 6916 Particularidades en la Valoración del Anciano
La funcionalidad se puede evaluar mediante escalas y pruebas de ejecución o
desempeño ( Medidas de Evaluación Basadas en la ejecución – MEBES- ).68
2.7.1 Escalas
Las escalas que se emplean actualmente para valorar la funcionalidad se basan en la
realización de las Actividades de la Vida Diaria (AVD).
La capacidad funcional es un concepto complejo que incluye actividades básicas de la
vida diaria (ABVD), actividades instrumentales (AIVD) y actividades avanzadas (AAVD). 9
Las ABVD incluyen acciones de auto-cuidado, movilidad y desplazamiento, necesarias
para mantener autonomía en el medio más inmediato (domicilio).
Las AIVD evalúan funciones más complejas necesarias para mantener independencia en
la comunidad, necesitan mayor habilidad para realizarlas y son las que se deterioran más
tempranamente en los ancianos con deterioro cognitivo incipiente.68, 69
Las Actividades Avanzadas de la vida diaria (AAVD ) son aquellas relacionadas con
actividades sociales como la participación en deportes, grupos religiosos o que tienen
que ver con los “hobbies”.
 Evaluación de ABVD (Índice de Barthel)
Para la evaluación de la independencia en las ABVD se ha utilizado con mayor
frecuencia el Índice de Barthel (IB). El IB es un instrumento sencillo, fácil de aprender y
de interpretar y que puede ser repetido periódicamente.70
Se comenzó a utilizar en los hospitales de enfermos crónicos de Maryland en 1955, y la
primera publicación apareció en 1965 describiendo los criterios para asignar las
puntuaciones. Uno de los objetivos era obtener una medida de la capacidad funcional de
los pacientes crónicos, especialmente aquellos con trastornos neuromusculares y
músculoesqueléticos.69, 71
En cuanto a la validez del IB, hay que tener en cuenta que este índice se ha elaborado
sobre bases empíricas, lo cual limita la posibilidad de llevar a cabo una evaluaciónComponentes de la VGI 17
exhaustiva de este criterio y en cuanto a la sensibilidad al cambio el IB es limitado en
condiciones extremas de discapacidad (efectos suelo y techo). 70,72
El IB se ha utilizado en múltiples estudios en pacientes con accidentes
cerebrovasculares, lesiones de columna, quemaduras, enfermedad cardiaca, artritis
reumatoide, amputaciones y en ancianos frágiles.71
Ciertas disciplinas han tomado elementos del índice de Barthel y han añadido ítems
específicos y además se han realizado múltiples versiones como la de Collin y Wade,
Granger y Shah y adicionalmente algunas disciplinas han realizado modificaciones como
por ejemplo, el IB en rehabilitación temprana, que adiciona la necesidad de cuidados
intensivos, traqueotomía, y ventilacion.70, 54
El rango de posibles valores del IB está entre 0 y 100, con intervalos de 5 puntos para la
versión original. Cuanto más cerca de 0 está la puntuación de un sujeto, más
dependencia tiene; cuanto más cerca de 100 más independencia. La interpretación
sugerida por Shah et all es entre 0-20: dependencia total, 21-60: dependencia severa, 6 l-
90: dependencia moderada, 91-99: dependencia escasa, 100: Independencia.70, 73
 El Índice de Lawton y Brody
Es la escala más conocida empleada para evaluar las actividades instrumentales de la
vida diaria. Fue publicada en 1969 y desarrollada en el Philadelphia Geriatric Center para
evaluación de la autonomía física y AIVD en población anciana institucionalizada o no y
su traducción al español se publicó en el año 1993.
El índice de Lawton y Brody es muy sensible para detectar las primeras señales de
deterioro del anciano, lo que permite implantar un plan terapéutico temprano tanto a nivel
del cuidado de los pacientes como a nivel de investigación.74
Se compone de 8 ítems: capacidad para utilizar el teléfono, hacer compras, preparar la
comida, realizar el cuidado de la casa, lavado de la ropa, utilización de los medios de
transporte y responsabilidad respecto a la medicación y administración de su economía.
Las respuestas a cada uno de los ocho elementos de la escala se codifican como 0
(incapacidad o habilidad parcial) o 1 (habilidad). La puntación final es la suma del valor
de todas las respuestas y oscila entre 0 (máxima dependencia) y 8 (independencia total).18 Particularidades en la Valoración del Anciano
La información se obtiene preguntando directamente al individuo o a su cuidador
principal. El tiempo medio requerido para su realización es de 4 minutos.74
En Colombia la versión más utilizada es la validada por el grupo de Geriatría de la
Universidad de Caldas. Con esta adaptación se tiene la ventaja de poder hacer la
comparación de momentos antes y después en relación con el inicio del deterioro,
además del seguimiento longitudinal.
Se debe tener presente al realizar esta evaluación el sesgo cultural y de género al dar
excesivo peso a las tareas domésticas, y de utilizar rangos de puntuación en cada ítem
poco discriminatorios.69, 75
2.7.2 Medidas de Evaluación Basadas en la Ejecución (MEBES)
El auto-reporte o la información proporcionada por cuidadores, están limitadas por las
condiciones propias (creencias, subjetividad e.t.c) de las personas encuestadas por lo
que es necesario adicionalmente la evaluación objetiva de la capacidad funcional.
Estas medidas evalúan la capacidad de una persona para realizar tareas establecidas,
bajo condiciones óptimas dirigidas, generalmente motrices y de marcha, o relacionadas
con el equilibrio. Estas son pruebas sencillas, con una buena correlación con las escalas,
no están influidas por la subjetividad del interrogatorio, y tienen una buena correlación
con deterioro y discapacidad. 76, 77, 78
La evaluación del equilibrio y la marcha puede iniciarse subjetivamente mirando cómo el
paciente se levanta de la silla en la sala de espera y observando su marcha, los
movimientos de las extremidades, polígono de sustentación, simetría del paso, uso de
ayuda técnicas e.t.c. y posteriormente realizar evaluaciones específicas como el
Romberg modificado, la Velocidad de la Marcha, la Prueba de Lázaro (Get Up and Go),
el Alcance Funcional y Baterías como el Short Physical Performance Battery (SPPB).76, 77,
78Componentes de la VGI 19
 Short Physical Performance Battery (SPPB)
El SPPB consta de 3 pruebas: Equilibrio, velocidad de la marcha y levantarse y sentarse
en una silla 5 veces.
En el test de equilibrio el participante intenta mantener 3 posiciones: pies juntos,
semitándem y tándem durante 10 segundos cada uno.
En el test de velocidad de la marcha, el participante camina a su ritmo habitual una
distancia de 4 m. Este test se realiza 2 veces y se registra el tiempo más breve.
Finalmente, el participante se levanta y se sienta en una silla 5 veces, de la forma más
rápida posible, y se registra el tiempo total empleado.
Cada prueba se puntúa de 0 (peor rendimiento) a 4 (mejor rendimiento): para la prueba
de equilibrio se asigna un punto para cada posición mantenida de manera adecuada y
para las otras 2 pruebas se asigna una puntuación de 0 a aquellos que no completan o
intentan la tarea y puntuaciones de 1 a 4 en función del tiempo empleado. Además, se
obtiene una puntuación total para toda la batería que es la suma de la de las 3 pruebas y
que oscila entre 0 y 12.79
Estudios epidemiológicos longitudinales han mostrado su capacidad para predecir
importantes resultados: dependencia, institucionalización, hospitalización y mortalidad79
Algunos autores sugieren utilizar solo la medición de la velocidad de la marcha, ya que
requiere un tiempo de administración 3 veces menor y ha mostrado un valor predictivo de
resultados adversos para la salud en el mismo sentido que la batería79
 Velocidad de la marcha
La capacidad de caminar es una de las funciones necesarias para mantener la
independencia y depende de la integración entre varios órganos y sistemas como el
sistema nervioso central y periférico, el sistema musculoesquelético, las articulaciones y
la producción y/o entrega de energía. Cuando uno o varios sistemas se altera por
cualquier condición como una fractura, un ACV, desacondicionamiento físico posterior al
reposo prolongado e.t.c. la velocidad de marcha disminuye80 y con esto inicia una
cascada de deterioro físico, mental y social.7820 Particularidades en la Valoración del Anciano
La medición de la velocidad de la marcha es una medida rápida, confiable y de bajo
costo, con alta confiabilidad interevaluador y con valor predictivo de resultados tales
como hospitalizaciones, ingresos a instituciones de cuidado, mortalidad, mala calidad de
vida, disminución funcional física y cognitiva y caídas, con utilidad además en la
evaluación de resultados de la rehabilitación80,81,82 y que permite identificar problemas
susceptibles de intervención.
Es importante tener en cuenta los diferentes protocolos utilizados para realizar la
interpretación.80, 81
Una de las maneras frecuentemente utilizada para medir la velocidad de la marcha es
solicitar a la persona que camine de manera usual 6 metros previamente demarcados
registrando el tiempo. Puntajes menores a 0.7 o 0.8 metros/segundo tienen altos valores
predictivos para desenlaces desfavorables.
Sin embargo, se ha encontrado que los protocolos para la evaluación de la velocidad de
la marcha varían ampliamente, lo cual limita las comparaciones y la estandarización de
los valores de referencia. Los protocolos difieren en la forma de inicio de la prueba
(estática o dinámica), la distancia recorrida (10, 6 y 4 metros las más frecuentemente
utilizadas) y las órdenes verbales utilizadas.82, 83
 Prueba de Lázaro ( Get Up and Go ):
Descrito por Hurley et al84, 85. Ésta prueba consiste en la observación del paciente
levantarse de una posición sentada, caminar 3 metros, darse la vuelta, volver a la silla, y
sentarse nuevamente. Un tiempo superior a 20 segundos debe seguirse de una
evaluación con mayor profundidad.86
Es una medida simple y fiable de la movilidad y puede ser útil para el seguimiento de la
disminución funcional durante un período de tiempo. Generalmente se realiza cuando
existe miedo a caer o una caída en los 3 últimos meses.86, 57
 Alcance funcional.
Manteniendo la base de sustentación fija, el individuo debe extender el brazo hacia
adelante. Se mide la distancia alcanzada. Si ésta es menor de 10 cm se le considera muy
frágil y con riesgo aumentado de caídas. Esta prueba se ha validado como factorComponentes de la VGI 21
predictivo de caídas y sobre todo se utiliza para pacientes con dependencia funcional
severa que no pueden realizar otras pruebas.
2.8 Evaluación de la esfera mental y social (9)
En la valoración de la esfera mental se evalúan la función cognitiva y la función afectiva.
En la función cognitiva se deben diferenciar los cambios debidos al proceso de
envejecimiento normal del deterioro cognitivo leve y los síndromes demenciales. La
evaluación cognitiva se realiza con el fin de detectar los casos potencialmente reversibles
y/o planear intervenciones, tratamiento, atención sanitaria, educar tempranamente a la
familia o cuidadores e implementar las medidas preventivas que mejoren la seguridad
para el paciente, su familia y la comunidad.66
Así mismo la detección de trastornos cognitivos es útil para identificar pacientes en riesgo
de delirium, evaluar la capacidad de firmar consentimientos informados y de participar en
los planes de manejo y establecer procesos de reevaluación y seguimiento adecuados.87
Para la evaluación de la esfera cognitiva disponemos de instrumentos de cribado que el
profesional aplica a aquellos casos en los que sospecha demencia o deterioro cognitivo
para seleccionar a los que tienen mayor posibilidad de sufrirlo. (Carnero Pardo, 2002)66, 88
Así mismo, como se mencionó, la evaluación afectiva y del estado de ánimo es muy
importante dado que los trastornos en esta esfera tienen una alta frecuencia de
presentación en el anciano, se asocian con disminución en la calidad de vida, deterioro
en las AVD, sobrecarga del cuidador, pobres resultados médicos y adicionalmente se
pueden confundir con otras condiciones como el deterioro cognitivo o patologías agudas,
lo cual influye de manera notoria en el tratamiento.89 La Escala de Depresión de
Yesavage, se considera el único autoinforme construido específicamente para ancianos,
que se centra en aspectos cognitivo- conductuales relacionados con las características
específicas de la depresión del anciano.22 Particularidades en la Valoración del Anciano
2.8.1 Mini examen del Estado Mental (MMSE)
El MMSE que evalúa la función en varios dominios cognitivos: orientación, memoria,
registro, concentración, lenguaje y construcción visoespacial, fue desarrollado por
Folstein en 1975 y es uno de los instrumentos más ampliamente utilizado para la
detección de deterioro cognitivo y demencia con validez aceptable. Un puntaje menor o
igual a 23 se ha aceptado generalmente como presencia de deterioro cognitivo. Se
deben tener en cuenta algunas limitaciones como la disminución de su sensibilidad en los
pacientes en las primeras etapas de la demencia y en sujetos muy educados y la pérdida
de especificidad en aquellos con bajo nivel educativo.90, 91,92 ,93
En América Latina, el MMSE se modificó y validó en Chile en 1999. Esta versión
modificada eliminó las preguntas que representaban un obstáculo para las personas sin o
con poco alfabetismo. La puntuación máxima de éste es de 19 puntos y a partir de 13
puntos o menos sugiere déficit cognitivo66. El mini-exámen cognoscitivo de Lobo (MEC-
35) es una versión en castellano modificada del MMSE de Folstein.94
2.8.2 Mini - Cog
Es otra prueba de evaluación del estado cognitivo que combina el recuerdo de 3 palabras
y el dibujo del reloj. El Mini-Cog evalúa la memoria mediante la posibilidad de recordar
las 3 palabras y la función ejecutiva mediante el dibujo del reloj.
El Mini-Cog combina el aprendizaje y recuerdo de 3 palabras (cada palabra recordada
correctamente = 1 punto), con el dibujo del reloj utilizado como tarea de distracción
antes de recordar las palabras (reloj anormal = 0 puntos; reloj normal = 2 puntos)
El total de puntuación posible va de 0 a 5, un puntaje entre 0 y 2 sugiere alta
probabilidad y entre 3 y 5 baja probabilidad de deterioro cognitivo.95, 96
2.8.3 Escala de Depresión de Yesavage
Su principal ventaja es que no mezcla síntomas físicos con los depresivos.Componentes de la VGI 23
La Escala de Depresión de Yesavage (versión reducida) categoriza la depresión en tres
niveles: ausente (0 a 5), leve (6 a 9), establecida (10 o más).89, 97 La versión de 15 ítems
tiene una sensibilidad entre 80-90% y una especificidad entre el 70 y el 80% para un
punto de corte mayor o igual a 6. Adicionalmente se ha demostrado una fiabilidad inter e
intraobservador muy alta con una alta validez predictiva98, 99
2.8.4 Valoración Social
Existen diversos factores de riesgo que pueden repercutir negativamente en el anciano
como la muerte de seres queridos, el aislamiento, la jubilación, la institucionalización, la
pobreza, la falta de comprensión, aceptación y protección entre otros, que pueden estar
presentes en mayor o menor medida.
El funcionamiento social en el anciano puede ser tanto predictor como consecuencia de
un buen estado de salud y su evaluación sirve además para definir el nivel asistencial o
la necesidad de cuidado que requiere cada persona, así como el seguimiento en el
tiempo e incluso como indicador de patología aguda.
Junto con la valoración funcional y cognitiva, se debe realizar una mínima valoración
social en que se identifique el cuidador principal, el estado civil del paciente, redes de
apoyo, la existencia o no de barreras arquitectónicas66, escolaridad, situación
económica, la percepción del anciano y su familia sobre la situación y las situaciones
sugestivas de maltrato.
No existe un estándar de oro para la evaluación del funcionamiento social. El objetivo de
la evaluación del funcionamiento social es conocer como los ancianos se desempeñan
después de una enfermedad aguda o como enfrentan las enfermedades crónicas o las
limitaciones funcionales y determinar si la persona cuenta con un adecuado soporte
social para iniciar el proceso de recuperación.66
Algunos de los instrumentos utilizados para la valoración social son: Recursos y Servicios
de Ancianos Americanos (Older Americans Resources and Services- OARS),
Cuestionario de soporte social (Social Support Questionnaire), Escala de ajuste24 Particularidades en la Valoración del Anciano
psicosocial a la enfermedad (Psychosocial adjustment to illness scale), la Escala
multidimensional de apoyo social percibido (Multidimensional scale of perceived social
support) 66 y la Escala de valoración sociofamiliar de Gijón.
2.9 Listado de problemas (10)
Finalmente luego de establecer un plan de manejo se debe comentar con el paciente y
los cuidadores las posibilidades diagnósticas y terapéuticas. Realizar un listado de
problemas en los ancianos puede resultar de mayor ayuda que tener en cuenta
únicamente los diagnósticos, para establecer los planes de manejo y seguimiento de
manera integral e individualizada.3. Utilidad
En la literatura se encuentran diversos estudios sobre la eficacia clínica de la VGI en
diferentes escenarios que confluyen en el punto de la importancia de su aplicación,
mejorando el manejo clínico de los pacientes viejos y la optimización de su paso por los
servicios de salud. Incluso se ha encontrado que los componentes de la VGI son
probablemente mejores que los índices pronósticos como el Índice de Charlson en
predecir la supervivencia, debido a que el estado funcional y cognitivo reflejan la
severidad y el estado final luego de muchas enfermedades y factores psicosociales.100
3.1 Servicios de Agudos y Diferentes Niveles
Asistenciales
Actualmente existen varias condiciones frecuentes en nuestro medio como el aumento de
la utilización de los servicios de salud por parte de los ancianos, la falta de adecuación de
los hospitales, las estancias hospitalarias prolongadas, las largas esperas para el
traslado a unidades de media o larga estancia ( Unidades de Cuidad Crónico )16 y otras
formas y niveles de atención de las patologías agudas como la atención ambulatoria
especializada, programas de hospital día o los programas de hospitalización domiciliaria.
El Hospital Outcomes Project for the Elderly (HOPE) evaluó de forma prospectiva y
multicéntrica 1.279 ancianos que vivían en la comunidad e ingresaron en el hospital por
enfermedad aguda médica. El 32% de los ancianos tuvieron una declinación funcional
física al alta del hospital en una o más ABVD.101
Con respecto a la hospitalización en agudos la mayoría de estudios demuestran la
eficacia de la realización de una correcta VGI y su efectividad para conseguir una menor
pérdida funcional, una menor estancia hospitalaria, un porcentaje menor de
institucionalización al alta y un menor número de reingresos.26 Particularidades de la Valoración en el Anciano
En una revisión de Cochrane, al evaluar la eficacia de la VGI en el hospital para
ancianos que ingresaron como una emergencia ( problemas médicos, psicológicos y
funcionales o problemas sociales (u otros ingresos similares "no electivos", "urgente",
"agudos", "imprevistos" o "no programados"), se encontró que los pacientes a quienes se
realizó VGI, tenían más probabilidades de vivir y en sus propios hogares a seis meses
(OR 1,25 , IC del 95 %: 1,11 a 1,42; P = 0,0002 ) y al final del seguimiento programado
(mediana de 12 meses) ( OR 1.16 , IC del 95 %: 1,05 a 1,28; P = 0,003 ) en comparación
con la atención médica en general. Además, los pacientes tenían menos probabilidades
de ser institucionalizados (OR 0.79, IC del 95%: 0,69 a 0,88; P < 0,0001 ) y menos
probabilidades de morir o de sufrir deterioro (OR 0.76 , IC del 95 %: 0,64 a 0,90, P =
0,001) con mayor probabilidad de experimentar mejoría cognitiva (OR 1.11 , IC del 95 %:
0,20 a 2,01; P = 0,02 ).9
La VGI se ha encontrado de particular importancia para los pacientes frágiles, por lo cual
se han postulado como una población diana para su realización y esto significaría que
debería de hacerse prácticamente a la mayoría de pacientes ingresados en los
hospitales de agudos.32
3.2 Oncología
Alrededor del 50% de los casos de cáncer y dos tercios de las muertes por cáncer
ocurren en pacientes de 65 años o más. Según directrices de la Red Nacional de
Centros de Cáncer (NCCN) y la Sociedad Internacional de Oncología Geriátrica ( SIOG),
la VGI se recomienda en todos los ancianos con cáncer.1
En algunas ocasiones se deben enfrentar decisiones difíciles en los ancianos como por
ejemplo, si un cáncer se debe tratar con quimioterapia, que tiene riesgos de efectos
tóxicos graves probados pero impredecibles, o si los pacientes deben ser subtratados
pero con la incertidumbre de perder probablemente una oportunidad potencial de
curación y adicionalmente las dificultades en la estandarización de los tratamientos por
las diferencias entre jóvenes y ancianos.102Utilidad de la VGI 27
Hay varias razones para un oncólogo obtener una VGI: 1. Obtener información
pronóstica importante que puede ser útil en la estimación de la esperanza de vida, la cual
es importante cuando se toman decisiones de tratamiento 2. Predecir la toxicidad o la
disminución de la calidad de vida que permita la toma de medidas preventivas que
permitan el cumplimiento de la terapia 3. Revelar problemas geriátricos previamente
desconocidos.16
En un estudio reciente se evaluó la viabilidad y la utilidad a gran escala de la VGI en la
práctica de la oncología clínica. La evaluación detectó problemas geriátricos
desconocidos en 51,2 % de los pacientes. Las intervenciones geriátricas fueron
planeados en 286 pacientes (25,7 %) y la decisión de tratamiento fue influenciado en 282
pacientes (25,3 %).1, 16 Algunas observaciones importantes de este estudio fueron el
hallazgo de deficiencias en uno o más dominios geriátricos, la revelación de problemas
geriátricos que eran desconocidos para el médico tratante y que 13.2 % de la población
tenía deterioro cognitivo leve , identificando este grupo en riesgo de delirium.
3.3 Ortopedia
El enfoque de los pacientes ancianos con fracturas de cadera requiere tanto el manejo
quirúrgico como el tratamiento geriátrico.
Las fracturas de cadera por fragilidad aumentan exponencialmente con la edad. Según
Morin et al .103 el 97% de los pacientes ingresados por fracturas de cadera tienen más de
una enfermedad concomitante, y el 44% tienen más de seis comorbilidades.
A múltiples situaciones están enfrentados estos pacientes, los servicios de salud y los
cuidadores: complicaciones médicas peri y post-operatorias, especialmente eventos
cardiovasculares y respiratorios, favorecidas por las múltiples patologías crónicas,
problemas en la recuperación funcional secundarias, elevadas tasas de mortalidad a
corto y largo plazo y cambios sociales en el entorno del anciano.
Varios modelos de manejo conjunto geriátrico y ortopédico han sido desarrollados en los
últimos años, demostrando reducir complicaciones, discapacidad y mortalidad. Estos
modelos de atención han demostrado su eficacia en la reducción de complicaciones, la28 Particularidades de la Valoración en el Anciano
duración de la estancia hospitalaria, la tasa de readmisión, la discapacidad y la
mortalidad en los pacientes ancianos con fracturas de cadera osteoporóticas.5
Antes de la operación, la VGI debe identificar las comorbilidades que necesitan ser
tratados en vista de la cirugía, a fin de reducir los riesgos relacionados.
Después de la cirugía, la VGI debe tratar las complicaciones médicas y asegurar a los
pacientes una movilización temprana para reducir la mortalidad a corto plazo y contener
la declinación funcional.
Antes del alta, el equipo debe elaborar un programa ortogeriátrico individualizado para
promover la recuperación funcional y la calidad de vida y prevenir nuevas fracturas por
osteoporosis mediante la mejoría de la calidad del hueso y reducción del riesgo de
caídas.5
3.4 Unidad de Cuidado Intensivo (UCI)
Las admisiones de los ancianos a las UCI aumentan en los ancianos por los episodios de
enfermedad aguda, el retraso en la respuesta al estrés agudo y las reservas limitadas. El
número de pacientes de más de 65 años de edad en las unidades de cuidados intensivos
es de entre 45 a 52% en Europa y 55 % en los EE.UU.
Es importante usar las camas de las UCI de manera eficiente ya que en muchos países
en el mundo, el número de camas de cuidados intensivos es insuficiente.104 Estudios
sugieren que una VGI debería llevarse a cabo para predecir el beneficio de la admisión
de los ancianos en UCI, no siendo la edad el mejor criterio.105
La mayoría de los estudios recientes sobre los factores pronósticos de los pacientes de
edad avanzada han mostrado que los resultados a corto plazo dependen no sólo de la
gravedad de la enfermedad aguda y la comorbilidad sino también del estado funcional,
cognitivo, psicológico, nutricional y la polifarmacia.105
La identificación de factores pronósticos en pacientes ancianos ingresados en UCI, es de
suma importancia con el fin de evitar decisiones diagnósticas y terapéuticas basadasUtilidad de la VGI 29
exclusivamente en la edad. No sólo la edad determina los resultados, también la
gravedad de la enfermedad aguda y el estado funcional y cognitivo previo y la
comorbilidad como marcadores de edad biológica y por consiguiente predictores de
recuperación.
3.5 Urgencias
También las admisiones de ancianos a los servicios de urgencias se está
incrementando. "En comparación con personas más jóvenes , los adultos mayores
utilizan los servicios de emergencia a un ritmo mayor , sus visitas tienen un mayor nivel
de urgencia, tienen estancias más largas, son más propensos a ser admitidos o
reingresar y experimentan mayores tasas de resultados adversos para la salud después
del alta”106
Mion et al, mostraron que la readmisión a los servicios de urgencias de ancianos
mayores a 65 años fue 15% a 30 días y 40% a 4 meses y un cuarto de estos pacientes
readmitidos a urgencias fueron hospitalizados. 4 meses después de una visita a
urgencias, un tercio tuvo declinación funcional y 4% fueron institucionalizados a 4
meses.107
Se ha demostrado que la VGI y las subsecuentes intervenciones pueden mejorar la
función, disminuir las hospitalizaciones108 y las tasas de institucionalización, y prolongar
la supervivencia. En urgencias la VGI es de utilidad para identificar síndromes geriátricos
desconocidos o problemas y obtener información sobre la funcionalidad que ayude al
médico a manejar estos pacientes y tomar decisiones con respecto a la admisión o al
alta.
Sin embargo la VGI es un proceso que consume tiempo lo cual puede ser una limitación
en urgencias, por lo cual simplificar los instrumentos de evaluación puede ser de ayuda,
así herramientas de tamización validadas como Identification of Seniors at Risk (ISAR),
Triage Risk Stratification Tool (TRST), Older Adult Resources and Services (OARS) y
Functional Status Assessment of Seniors in Emergency Departments (FSAS-ED),30 Particularidades de la Valoración en el Anciano
pueden ser aplicadas para detectar pacientes de alto riesgo que se benefician de una
VGI.109
3.6 Valoración prequirúrgica
A medida que la población continúa envejeciendo, una proporción cada vez mayor de
pacientes de edad avanzada están siendo sometidos a procedimientos quirúrgicos. El
Instituto Nacional del Corazón, Sangre y Pulmón declaró que en el 2020 el
envejecimiento de la población de Estados Unidos incrementará el número de cirugías en
25%, los costos en 50% y las complicaciones en 100% y describieron la situación como
“una inminente crisis quirúrgica”13
La homeoestenosis puede alterar la respuesta ante una cirugía y además condiciones
como la inmovilización, el volumen plasmático reducido , la privación sensorial y la
disminución de la ingesta, desafían la reserva fisiológica y pueden llevar a los pacientes
de edad avanzada vulnerables a declinar funcionalmente, a estados de dependencia y
múltiples complicaciones como el delirium, las úlceras por presión, la incontinencia
urinaria y/o fecal e.t.c.
En consecuencia, el reconocimiento de los factores que pueden conducir a malos
resultados quirúrgicos en pacientes geriátricos es esencial para la evaluación
preoperatoria, así como una estimación más precisa de la esperanza de vida y la reserva
funcional.13
Un reciente estudio demostró que la VGI preoperatoria aumenta la capacidad para
predecir los pacientes con un mayor riesgo de mortalidad, de duración prolongada de la
estancia hospitalaria y de institucionalización después del alta entre los pacientes de
edad avanzada o múltiples comorbilidades.110 Es importante nuevamente tener presente
que la edad biológica es un mejor predictor de resultados, por lo tanto la edad
cronológica por sí sola no es contraindicación para la cirugía en los ancianos y el enfoque
se debe realizar de manera individual.134. Conclusiones
El envejecimiento de la población en el mundo es una situación inevitable que plantea
grandes retos sociales, económicos y éticos. Los ancianos son pacientes complejos, que
constituyen una población con alta heterogeneidad, frecuentemente con múltiples
condiciones médicas, funcionales, mentales y sociales, por lo que requieren un enfoque
individualizado.
Por estas razones, los médicos deben recibir una adecuada preparación para la atención
de los pacientes ancianos, teniendo en cuenta que su salud se define fundamentalmente
en términos de la funcionalidad, la independencia y la autonomía. La Valoración
Geriátrica Integral es el primer paso para iniciar la atención médica, realizar un enfoque
real de los ancianos y establecer planes de tratamiento e intervención que beneficien a
los pacientes, sus familias (y/o cuidadores) y a los servicios de salud en diferentes
escenarios.Bibliografía
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