¿Cuál es la utilidad de las pruebas imagenologicas para la confirmación diagnostica de apendicitis aguda en pacientes menores de 18 años?
Autor: Echeverry Muñoz, Jessica
Asesor: Rey Serrano, Gustavo Enrique (Thesis advisor)
Fecha: 2019-06-21
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivos: Describir la utilidad y rendimiento de los diferentes métodos diagnósticos para  la evaluación de pacientes con sospecha de apendicitis aguda menores de 18 años como  parte de una guía de práctica clínica informada en la evidencia  Métodos: Estudio: Revisión sistemática de la literatura.  POBLACIÓN DEL ESTUDIO Y MUESTRA:  POBLACIÓN DIANA: Niños, niñas y adolescentes menores de 18 años con sospecha  diagnóstica o diagnóstico de apendicitis a ser manejados en todos los niveles de atención  del país.  Criterios de inclusión : revisiones sistemáticas de la literatura que incluyan la utilidad de  cada prueba diagnóstica en pacientes con apendicitis aguda hasta julio 2018.  Criterios de exclusión : patología diferente a apendicitis aguda, mayores de 18 años, otras  pruebas diagnósticas diferente a la US, TC y RM.  Resultados:  Se realiza la búsqueda sistemática de la literatura, incluyendo para nuestra pregunta los  meta-análisis más relevantes ( en total 5 artículos 1,2,3,4,5) y con mayor validez científica.  Se asignan a cada grupo y bajo el sistema AMSTAR se califica cada revisión sistemática.  Luego con el sistema GRADE se evalúa cada desenlace y se obtiene la fuerza de la  recomendación calificadas como alta, media, baja.  Con esto se generan las recomendaciones en cabeza de la coordinadora del centro de  investigaciones y el grupo desarrollador y se presenta oficialmente la guía con 23  especialistas expertos en cirugía pediátrica del país y un representante de la sociedad de  Radiología y del ministerio de salud que conforman el panel de expertos para finalmente  concluir con la elaboración final de la guía.

¿Cuál es la utilidad de las pruebas
imagenologicas para la confirmación
diagnostica de apendicitis aguda en
pacientes menores de 18 años?
Guia de práctica clinica.
Jessica Echeverry Muñoz
Universidad Nacional de Colombia
Postgrado Radiología Pediátrica
Facultad de Medicina, Departamento de Radiología e Imágenes diagnósticas
Bogotá, Colombia
2019
1¿Cuál es la utilidad de las pruebas
imagenologicas para la confirmación
diagnostica de apendicitis aguda en
pacientes menores de 18 años?
Guia de práctica clinica.
Jessica Echeverry Muñoz
Trabajo de investigación presentado como requisito para optar al título de:
Especialista en Radiología Pediátrica
Directora:
Dra. Luz Ángela Moreno Gómez
Profesora Titular de Radiología Pediátrica.
Universidad Nacional de Colombia
Postgrado Radiología Pediátrica
Facultad de Medicina, Departamento de Radiología e imágenes diagnósticas
Bogotá, Colombia
2019.
2Agradecimientos
A la Dra. Luz Ángela Moreno Gómez, Coordinadora del Postgrado de Radiología
Pediátrica y docente del departamento de Radiología e imágenes diagnósticas de la
Universidad Nacional de Colombia, quien tuvo la iniciativa de incluirme en este
trabajo.
Al centro de investigaciones HOMI en cabeza de Marcela Torres y al grupo de cirugía
pediátrica HOMI-Universidad Nacional de Colombia en cabeza del Dr. Iván Molina
por su colaboración y acompañamiento en el desarrollo metodológico de la guía de
práctica clínica.
3RESUMEN
Objetivos: Describir la utilidad y rendimiento de los diferentes métodos diagnósticos para
la evaluación de pacientes con sospecha de apendicitis aguda menores de 18 años como
parte de una guía de práctica clínica informada en la evidencia
Métodos: Estudio: Revisión sistemática de la literatura.
POBLACIÓN DEL ESTUDIO Y MUESTRA:
POBLACIÓN DIANA: Niños, niñas y adolescentes menores de 18 años con sospecha
diagnóstica o diagnóstico de apendicitis a ser manejados en todos los niveles de atención
del país.
Criterios de inclusión : revisiones sistemáticas de la literatura que incluyan la utilidad de
cada prueba diagnóstica en pacientes con apendicitis aguda hasta julio 2018.
Criterios de exclusión : patología diferente a apendicitis aguda, mayores de 18 años, otras
pruebas diagnósticas diferente a la US, TC y RM.
Resultados:
Se realiza la búsqueda sistemática de la literatura, incluyendo para nuestra pregunta los
meta-análisis más relevantes ( en total 5 artículos 1,2,3,4,5) y con mayor validez científica.
Se asignan a cada grupo y bajo el sistema AMSTAR se califica cada revisión sistemática.
Luego con el sistema GRADE se evalúa cada desenlace y se obtiene la fuerza de la
recomendación calificadas como alta, media, baja.
Con esto se generan las recomendaciones en cabeza de la coordinadora del centro de
investigaciones y el grupo desarrollador y se presenta oficialmente la guía con 23
especialistas expertos en cirugía pediátrica del país y un representante de la sociedad de
Radiología y del ministerio de salud que conforman el panel de expertos para finalmente
concluir con la elaboración final de la guía.
Palabras clave (DeCS): apendicitis aguda, diagnóstico por imagen, ultrasonografía,
tomografía axial computarizada, resonancia magnética, pediatría.
4ABSTRACT
Objectives: To describe the usefulness and performance of different diagnostic methods
for the evaluation of patients with suspected acute appendicitis under 18 age as part of a
clinical practice guide informed by the evidence.
Methods: Study: Systematic review of the literature.
POPULATION OF THE STUDY AND SAMPLE: DIANA POPULATION: Children and adolescents
under 18 years of age with suspected diagnosis or diagnosis of appendicitis to be managed
at all levels of care in the country.
Inclusion criteria: systematic reviews of the literature that include the utility of each
diagnostic test in patients with acute appendicitis until July 2018.
Exclusion criteria: pathology different from acute appendicitis, older than 18 years, other
diagnostic tests different from ultrasonography, tomography and magnetic resonance.
Results: The systematic search of the literature is carried out, including for our question the
most relevant meta-analyzes (in total 5 articles 1,2,3,4,5) and with greater scientific validity.
They are assigned to each group and under the AMSTAR system each systematic review is
rated. Then with the GRADE system, each outcome is evaluated and the strength of the
recommendation is obtained, classified as high, medium, low.
With this, the recommendations are generated at the head of the coordinator of the
research center and the developer group and the guide is officially presented with 23 expert
experts in pediatric surgery in the country and a representative of the society of Radiology
and the Ministry of Health that make up the panel of experts to finally conclude with the
final elaboration of the guide.
Key words (MeSH): acute apendicitis, diagnostic imaging, ultrasound, tomography,
magnetic resonance, pediatric
5TABLA DE CONTENIDOS Pág.
1. Presentación y justificación …………………………………………………… 10
2. Objetivos ……………………………………………………………………………….. 12
2.1 Objetivo General ……………………………………………………………….. 12
2.2 Objetivos específicos …………………………………………………………. 12
3. Metodología ……………………………………………………………………………. 13
4. Marco Teórico …………………………………………………………………………. 14
4.1 Anatomía …………………………………………………………………………… 14
4.2 Histología …………………………………………………………………………… 15
4.3 Embriología ……………………………………………………………………….. 16
4.4 Epidemiologia y morbilidad asociada………………………………….. 17
4.5 Fisiopatología ……………………………………………………………………. 18
4.6 Manifestaciones clínicas …………………………………………………….. 19
4.7 Diagnósticos diferenciales ………………………………………………….. 21
4.8 Laboratorio ………………………………………………………………………. 22
5. Escalas ……………………………………………………………………………………. 24
6. Métodos diagnósticos………………………………………………………………. 28
6.1 Radiografía…………………………………………………………………………. 28
6.2 Ultrasonografía ………………………………………………………………….. 31
6.3 Tomografía…………………………………………………………………………. 39
6.4 Resonancia magnética ………………………………………………………… 46
7. Evidencia disponible ……………………………………………………………….. 49
8. Complicaciones………………………………………………………………………… 51
9. Apendicitis Atípica……………………………………………………………………. 53
10. Falsos negativos ………………………………………………………………………. 54
11. Aspectos éticos ………………………………………………………………………… 55
12. Bibliografía ………………………………………………………………………………. 56
A. Anexo : Pregunta 4 de la guía ……………………………………………… 60
B. Anexo : Flujograma …………………………………………………………….. 63
C. Anexo : Guía completa ………………………………………………………… 64
6Lista de Símbolos y Abreviaturas
AA : Apendicitis aguda
AP : Apendicitis perforada
TC : Tomografía axial computarizada
RM : Resonancia magnética
FS : “ Fat Sat” saturación grasa
FQ : fibrosis quística
S: Sensibilidad
E : Especificidad
VPP : Valor predictivo positivo
VPN : Valor predictivo negativo
EEUU : Estados Unidos de Norteamérica
ALARA : “As Low As Reasonably Achievable”. “Tan bajo como sea razonablemente
alcanzable”.
RS : Revisión sistemática
UMICH : Universidad de Michigan
GRADE : Grading of Recommendations Assesment, Development and Evaluation
7LISTA DE FIGURAS Pág.
Figura 1 Variaciones de la posición del apéndice …………………………………………………… 14
Figura 2 Histología …………………………………………………………………………………………………. 15
Figura 3 Escala de Alvarado……………………………………………………………………………………. 25
Figura 4 Escala de Alvarado modificada ………………………………………………………………… 25
Figura 5 Escala PAS ……………………………………………………………………………………………….. 26
Figura 6 Escala RIPASA …………………………………………………………………………………………. 27
Figura 7 Apendicolito Rx ………………………………………………………………………………………. 28
Figura 8 Técnica de Rx ………………………………………………………………………………………….. 29
Figura 9 Técnica graduada por US ………………………………………………………………………… 33
Figura 10 Apéndice normal por US ………………………………………………………………………. 35
Figura 11 Cambios inflamatorios del apéndice cecal US………………………………………… 35
Figura 12 Diámetro aumentado del apéndice cecal US…………………………………………. 35
Figura 13 Apéndice no compresible US…………………………………………………………………. 36
Figura 14 Pérdida de la definición de las capas del Apéndice US………………………….. 36
Figura 15 Aumento del Doppler color US…………………………………………………………….. 36
Figura 16 Apendicolito en US……………………………………………………………………………….. 37
Figura 17 Liquido libre US…………………………………………………………………………………….. 37
8Figura 18 Apéndice normal por TC ………………………………………………………………………. 42
Figura 19 Apéndice aumentado de tamaño en TC………………………………………………… 43
Figura 20 Realce del apéndice en TC …………………………………………………………………… 43
Figura 21 Apendicolito por TC …………………………………………………………………………….. 44
Figura 22 Cambios inflamatorios del apéndice cecal TC ……………………………………… 44
Figura 23 Signos de perforación del apéndice TC………………………………………………… 45
Figura 24 Secuencia de RM Coronal T2……………………………………………………………….. 47
Figura 25 Secuencia de RM Coronal FS……………………………………………………………….. 47
Figura 26 Secuencia de RM Axial T2……………………………………………………………………. 48
Figura 27 Secuencia de RM Axial FS……………………………………………………………………. 48
Figura 28 y 29 Apendicitis por RM……………………………………………………………………… 48
Figura 30 Apendicitis atípica …………………………………………………………………………….. 53
91. PRESENTACIÓN Y JUSTIFICACION
El dolor abdominal es uno de los motivos de consulta más frecuentes en los servicios de
urgencias pediátricas, siendo la apendicitis aguda una de sus causas más comunes,
representando la urgencia quirúrgica más frecuente en la población pediátrica. (6). De los
casos diagnosticados de apendicitis aguda, la tercera parte se presenta en menores de 18
años, con una incidencia mayor entre los 10 y los 18 años.
Aunque el cuadro clínico de la apendicitis aguda está bien definido en la población general,
en los niños (sobre todo los más pequeños) debido a la dificultad que tienen ellos para
comunicar sus síntomas y explorar sus signos, este cuadro clínico puede a veces no ser tan
claro y el diagnóstico temprano puede representar un reto para el médico tratante.
Antes de la aparición de las técnicas modernas en imágenes diagnósticas, el diagnóstico de
la apendicitis aguda era exclusivamente clínico. El objetivo era disminuir al máximo la tasa
de las apendicitis perforadas (7). El 20 % de los apéndices cecales resecados, con un
diagnóstico clínico de apendicitis aguda, eran normales; sin embargo, al tratar de reducir
esa cifra de falsos positivos siendo más estrictos con los criterios de los diagnósticos,
aumentaban los casos de perforación. En resumen, la tasa de falsos positivos era
inversamente proporcional a la tasa de apendicitis perforadas (7,8,9 ).
Después de la introducción de imágenes seccionales como la US, TC, RM como parte de la
rutina diagnóstica en esta entidad, las tasas de apendicectomías negativas disminuyeron de
forma significativa a porcentajes entre el 1,7 y el 3 % sin aumentar los casos de apendicitis
perforadas ( 10, 11).
No existe en la literatura una guía de práctica clínica sobre manejo, imágenes diagnósticas
y tratamiento en pacientes menores de 18 años con diagnóstico de apendicitis aguda por
lo cual surge la idea en cabeza del grupo de cirugía del Hospital Fundación la misericordia y
el instituto de investigación de crearla.
Se conforma un grupo desarrollador encabezado por el Dr Iván Molina cirujano y Marcela
Torres Coordinadora del centro de investigación de esta institución en el momento. Los
restantes miembros del equipo pertenecen al grupo de radiología, cirugía y pediatría.
Se establece un cronograma de actividades y se asignan funciones para cada equipo,
teniendo un tiempo establecido de 6 meses entre elaboración, revisión y presentación
oficial.
Primero se definen las preguntas PICO ( paciente, intervención, comparación y resultados)
para cada desenlace.
Posteriormente la coordinadora de investigación realiza la búsqueda sistemática,
incluyendo para cada grupo los meta-análisis más recientes ( en total 5) y con mayor validez
científica. Se asignan a cada grupo y bajo el sistema AMSTAR se califica cada revisión
sistemática.
10Luego con el sistema GRADE se evalúa cada desenlace y se obtiene la fuerza de la
recomendación clasificada como alta, media, baja.
Finalmente se generan las recomendaciones en cabeza de la coordinadora del centro de
investigaciones y el grupo desarrollador y se presenta oficialmente la guía con 23
especialistas y del ministerio de salud que conforman el panel de expertos para finalmente
concluir con la elaboración final de la guía, la cual será difundida por el ministerio de salud
y a otras instituciones médicas que manejen este tipo de patología.
112. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GENERAL :
Determinar la utilidad y rendimiento de las imágenes diagnosticas para el
diagnóstico de la apendicitis aguda en menores de 18 años
2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS :
 Determinar la utilidad de la radiografia de abdomen en el diagnóstico de AA en
pacientes menores de 18 años.
 Determinar la utilidad de US en el diagnóstico de AA en pacientes menores de 18
años.
 Determinar la utilidad de TC en el diagnóstico de AA en pacientes menores de 18
años.
 Determinar la utilidad de RM en el diagnóstico de AA en pacientes menores de 18
años.
123. METODOLOGIA
TIPO DE ESTUDIO:
Revisión sistemática de la literatura.
POBLACIÓN DEL ESTUDIO Y MUESTRA:
POBLACION DIANA: Niños, niñas y adolescentes menores de 18 años con sospecha
diagnóstica o diagnóstico de apendicitis a ser manejados en todos los niveles de atención
del país.
Criterios de inclusión : revisiones sistemáticas de la literatura que incluyan la utilidad de
cada prueba diagnóstica en pacientes con apendicitis aguda hasta julio 2018.
Criterios de exclusión : patología diferente a apendicitis aguda, mayores de 18 años, otras
pruebas diagnósticas diferente a la US,TC y RM.
PLAN DE RECOLECCIÓN DE DATOS :
El primer paso desarrollado fue la búsqueda de revisiones sistemáticas de las siguientes
bases de datos: Pubmed, Econlit, EMBASE, LILACS, Google scholar, Cochrane Database of
Systematic Reviews (CDRS), Center for Reviews and Dissemination (CRD) que incluye las
bases de datos de Health technology assessment (HTA) database, Database of Abstracts of
Reviews of Effects (DARE) y NHS Economic Evaluation Database (NHS EED).
Las estrategias fueron elaboradas por medio de la utilización de formatos de identificación
de palabras relacionadas que funcionaron como sustrato para la selección de términos
Mesh y palabras clave. Se restringió la búsqueda a estudios en inglés y español. La búsqueda
se desarrolló hasta Julio del 2018.
PLAN DE ANÁLISIS:
CALIFICACIÓN DE LA EVIDENCIA
Las RS identificadas para los diferentes aspectos clínicos fueron evaluadas utilizando la lista
de chequeo AMSTAR 2. Cada revisión sistemática fue evaluada con respecto a su contenido,
calidad y relevancia clínica para identificar aquellas de mayor calidad metodológica. En caso
de no identificar revisiones sistemáticas de alta calidad, se procedió a la evaluación de
estudios primarios utilizando la herramienta de riesgo de sesgos sugerida por Cochrane (9).
La síntesis de los estudios seleccionados se realizó a través de la construcción de los perfiles
de evidencia con ayuda del portal https://gradepro.org y los niveles de evidencia fueron
graduados según la clasificación GRADE.
Para alcanzar la transparencia y simplicidad, el sistema GRADE califica la calidad de
evidencia en uno de cuatro niveles (12): alta, moderada, baja y muy baja.
134. MARCO TEORICO
4.1 Anatomía :
El apéndice vermiforme es un divertículo tubular del ciego, con una longitud promedio de
4.5 cm en neonatos y 9.5 cm en adultos. La base es más ancha y tiene forma de embudo
en los recién nacidos y los bebés con menos posibilidades de obstrucción luminal. Toma la
forma cilíndrica del adulto a la edad de 1 a 2 años. La base del apéndice vermiforme tiene
menos probabilidades de presentar una posición variable y se encuentra en la superficie
posteromedial del ciego en la convergencia de sus tres taenia coli, mientras que su punta
es altamente variable en la posición. La punta apendicular es retrocecal en 28 a 68%,
seguida de posición pélvica en 27 a 53%, subcecal en 2%, anterior o preileal en 1%, dentro
del saco herniario en 2%, cuadrante superior derecho en 4% y en los cuadrantes superior
izquierdo e inferior en menos del 0,1% cada uno (13)
Los apéndices fetales e infantiles generalmente tienen movilidad libre y es menos probable
que se fijen con el ciego, el colon ascendente, la pared abdominal posterior y existen
mayores posibilidades de derrame del contenido intestinal después que el apéndice se
perfora en tales pacientes, en comparación con un absceso localizado en niños mayores. La
punta variable y las diferentes posiciones del apéndice vermiforme podrían explicar las
presentaciones inespecíficas de la apendicitis aguda (13)
Duplicación del apéndice puede ocurrir pero es raro. Se describen 3 tipos : Tipo A:
duplicación parcial con apéndice localizado normalmente con un ciego común. Tipo B: ciego
único con 2 apéndices separados. Tipo C: duplicación del ciego cada uno con su propio
apéndice.
En humanos el papel del apéndice no esta bien establecido. Como el apéndice contiene
abundante tejido linfoide y se encuentra cerca de la entrada del colon (expuesto a gran
cantidad de antígenos) juega un papel importante en la inmunidad (13)
Figura 1. Localizaciones más frecuentes del apéndice cecal con respecto al ciego y sus porcentajes respectivos.
Clasificación de Verdugo et al (14)
144.2 Histología : El apéndice cecal es un órgano tubular delgado que tiene una gran cantidad
de MALT (Tejido Linfoide Asociado con las Mucosas),siendo parte importante de la
inmunidad contra antígenos.
Su pared tiene 4 capas: mucosa, submucosa, muscular externa y serosa. En la mucosa
encontramos: epitelio, corion y muscular de la mucosa (muscularis mucosae). El epitelio es
cilíndrico (también llamado columnar o prismático) simple con abundantes células
caliciformes (productoras de moco), células neuroendocrinas, células madres regenerativas
y células M que captan péptidos desde la luz y los presentan a los linfocitos. Debajo del
epitelio se encuentra la lámina propia o corion con abundante MALT diseminado y
formando folículos linfoides, en cuyos centros germinales se encuentran macrófagos,
algunos de ellos con cuerpos apoptósicos (fragmentos de linfocitos). En la profundidad del
corion está la muscular de la mucosa. La submucosa está formada por tejido conjuntivo laxo
muy vascularizado con pequeños ganglios de neuronas motrices parasimpáticas y delgados
nervios mielínicos y amielínicos. La muscular externa está formada por músculo liso unitario
o visceral ricamente inervado; entre las capas musculares se encuentran pequeños ganglios
parasimpáticos. La adventicia está formada por una membrana serosa compuesta por
epitelio escamoso simple que descansa sobre una delgada capa de tejido conectivo laxo
(15)
Figura 2. Tomado de (15).
154.3 Embriología :
El desarrollo embriológico del ciego y el apéndice están estrechamente relacionados con
los del intestino medio. El ciego es el resultado de un abultamiento de la extremidad caudal
del bucle intestinal primario. Este abultamiento se divide en dos partes con diferentes tasas
de crecimiento. La parte distal no crecerá en grosor y será más estrecha que la parte
proximal. Esta parte distal, larga y estrecha, que parece un gusano, se convertirá en el
"apéndice vermiforme". El apéndice comienza primero en el ápice del ciego, pero con el
crecimiento asimétrico de la yema cecal, la raíz del apéndice se deportará a la parte medial
del ciego, debajo de la válvula ileocecal. Hay enormes variaciones en el curso del apéndice
contra el ciego y el íleon terminal: puede correr a lo largo de todos los aspectos del ciego y
la punta del apéndice puede descansar en la pelvis o extenderse a través de la cavidad
abdominal en la parte inferior izquierda ( e incluso el cuadrante superior. También hay una
gran variación en la longitud del apéndice que varía de 2 a 25 cm con un promedio de 9 cm.
Estas variaciones anatómicas, son responsables de la amplia variabilidad de los síntomas
observados cuando el apéndice está inflamado.
La duplicación del apéndice puede ocurrir pero es bastante raro. La duplicación es de tres
tipos: 1) El tipo A consiste en una duplicación parcial en un apéndice normalmente
localizado con un solo ciego; 2) El tipo B consiste en un solo ciego con dos apéndices
separados; y 3) el Tipo C consiste en un ciego duplicado, cada uno con su propio apéndice
En los seres humanos, el papel del apéndice no está definitivamente establecido. Como el
apéndice contiene abundante tejido linfoide y está cerca de la entrada del colon, por lo que
está expuesto a grandes cantidades de antígenos, podría desempeñar un papel
inmunológico. En conejos, el apéndice contiene el 50% del tejido linfoide asociado al
intestino (GALT), pero se desconoce la proporción de GALT en el apéndice humano.
Además, la apendicectomía neonatal en conejos reduce la respuesta de anticuerpos y la
diversidad del repertorio. Sin embargo, incluso si el apéndice de humanos adultos y conejos
son similares en muchos aspectos, difieren en la cantidad de tejido linfático, la estructura
folicular y la distribución del desarrollo de las células T. Por lo tanto, podría no ser apropiado
comparar humanos y conejos en términos del papel inmune de su apéndice. Este tipo de
función inmunológica también ha sido sugerida por estudios epidemiológicos que
mostraron que las personas que se sometieron a una apendicectomía por apendicitis tienen
un riesgo menor de colitis ulcerosa que las que no tuvieron apendicectomía (16).
164.4 Epidemiologia : El riesgo de por vida de desarrollar apendicitis aguda entre hombres y
mujeres es de 8.6 y 6.7%, respectivamente. Si bien la apendicitis aguda no es común en
bebés y niños pequeños, se han notificado casos neonatales y prenatales. La incidencia de
apendicitis aguda aumenta gradualmente después del nacimiento, alcanza su punto
máximo a finales de la adolescencia y disminuye gradualmente en la edad geriátrica.
Estudios recientemente publicados han revelado que la incidencia de apendicitis aguda
varía considerablemente según el sexo, la raza, el estatus socioeconómico y el estatus de
inmigrante de la población general. Se ha informado que su incidencia está disminuyendo
en algunos países occidentales durante los últimos años. Durante la última mitad del siglo
XX, la incidencia de la apendicectomía ha ido disminuyendo entre los niños de diversos
grupos de edad. La incidencia de apendicitis aguda ha disminuido de 3.6 / 10.000 a 1.1 /
10.000 entre los preescolares, de 18.6 / 10.000 a 6.8 / 10.000 en niños de 5 a 9 años, y de
29.2 / 10.000 a 19.3 / 10.000 en niños de 10 a 14 años. La disminución de las tasas de
incidencia de apendicitis aguda se ha atribuido en gran parte a una mejor atención a
diversos factores etiológicos sugeridos, como la higiene, la dieta, la variación estacional, la
infección, la lactancia materna y la genética ( 13)
Morbilidad y Mortalidad asociada :
Hay graves consecuencias para el diagnóstico de la apendicitis aguda. Las complicaciones
reportadas incluyen perforación, formación de abscesos, peritonitis, infección de herida,
sepsis, infertilidad, adherencias, obstrucción intestinal, y muerte.
La morbilidad y mortalidad en AA se relaciona casi enteramente con la perforación
apendicular. La prevalencia de la perforación apendicular en varias series pediátricas ha
oscilado entre el 23%. al 73%. La tasa de perforación es incluso más alto en los niños más
pequeños, con tasas de 62% –88% reportados en niños preescolares. Hasta la mitad de los
pacientes con apendicitis perforada pueden experimentar una complicación. En
comparación, la tasa de mortalidad seguida de la AA en la población general es de
aproximadamente el 1%. Casi todas las muertes están asociadas con un apéndice perforado.
(17)
174.5 Fisiopatología : El proceso inflamatorio inicia cuando el único extremo permeable del
apéndice se obstruye. Las causas más frecuentes de obstrucción apendicular son:
• Fecalito
• Heces
• Hiperplasia linfoide
• Semillas
• Parásitos
• Tumores
Dicha obstrucción condiciona la acumulación de líquido y de secreciones en la luz del
apéndice, con posterior proliferación bacteriana, e inflamación de la pared y de los tejidos
circundantes. El aumento de la presión endoluminal, secundario a la acumulación de
líquido, somete a la pared del apéndice a altas fuerzas de tensión y, a su vez, genera una
disminución de la perfusión sanguínea que desencadena isquemia, gangrena y, por último,
perforación.
La perforación apendicular es uno de los estadios iniciales de dicho proceso inflamatorio y
el objetivo de la intervención terapéutica en los pacientes es evitarla. Una vez que ocurre
la perforación la mortalidad se eleva al 3 % y la morbilidad se vuelve tan alta como del 47%.
Se dice que a pesar de ser diagnosticado temprano, hasta el 26 % de las apendicitis ya están
perforadas al momento del diagnóstico. (18)
184.6 Manifestaciones clínicas : Durante la primera infancia, la presentación es atípica, lo que
dificulta el diagnóstico. Además, los niños de este grupo de edad tienen habilidades de
comunicación deficientes que pueden resultar en una comprensión errónea del proceso
de la enfermedad. La variada presentación clínica en diferentes grupos de edad se
explica bien por la variación anatómica y las diferencias fisiopatológicas responsables
de la apendicitis aguda. Estos factores son de gran preocupación para los clínicos y
enfatizan la necesidad de investigar adecuadamente a dichos pacientes para lograr un
protocolo de manejo exitoso ( 13)
Neonatos (desde el nacimiento hasta los 30 días).
En este grupo de edad, los neonatos prematuros tienen más probabilidades de desarrollar
apendicitis aguda. Aquí, la obstrucción luminal no es responsable de la apendicitis aguda.
Sin embargo, la isquemia debida a embolias o eventos trombóticos, hernia interna o externa
obstruida, anomalías cardíacas y obstrucción colónica distal como en la enfermedad de
Hirschprung, son las causas más probables de apendicitis aguda neonatal.
El dolor y las náuseas no pueden apreciarse como una evidencia de apendicitis aguda en
estos neonatos. Estos pacientes suelen presentar distensión abdominal en 60% a 90%,
vómitos 59%, masa palpable 20 a 40%, irritabilidad o letargo en 22% y 12 a 16% con celulitis
de la pared abdominal. Sin embargo, también se han observado hipotensión, hipotermia,
rigidez de la cadera derecha y dificultad respiratoria en algunos casos ( 13)
Bebés y niños pequeños (menos de 3 años)
Los síntomas prominentes en este grupo de edad son vómitos (85% a 90%), dolor (35 a
81%), fiebre (40–60%) y diarrea (18 a 46%). Otros síntomas comunes durante este grupo de
edad son irritabilidad (35% a 40%), tos o rinitis (40%), respiración ronca (8% a 23%),
restricción de movilidad de la cadera derecha, dolor y cojera en 3% a 23%. Los vómitos y la
irritabilidad también presentan síntomas de muchos otros trastornos a esta edad, como
gastroenteritis, adenitis mesentérica, intususcepción, otitis media e infecciones del tracto
respiratorio superior. En el examen físico, la mayoría de los bebés (87% a 100%) tienen una
temperatura superior a 37 ° C y sensibilidad abdominal difusa (55% a 92%); mientras que la
sensibilidad localizada en el cuadrante inferior derecho se observa en menos del 50% de los
casos. Otros signos notables son letargo (40%), distensión abdominal (30–52%), rigidez
(23%) y masa abdominal o rectal (30%) [40–42]. Como la presentación de la apendicitis
aguda en este grupo de edad es inespecífica e imprecisa, el intervalo de tiempo medio entre
el inicio de los síntomas y el diagnóstico final suele ser de 3 a 4 días. Este retraso en el
diagnóstico con mayor frecuencia da como resultado la perforación (82–92%) y la
obstrucción intestinal 82% ( 13)
Preescolar (3 a 5 años)
La apendicitis aguda aún es rara hasta los 6 años de edad, y representa menos del 5% de
todas las apendicitis infantiles. Con la edad, los niños pueden comunicarse bien y pueden
describir los síntomas de la apendicitis aguda; el diagnóstico temprano de apendicitis aguda
19se vuelve más fácil y preciso. La mayoría de los niños en este grupo de edad presentan
quejas complejas de 2 días de duración y hasta un 17% tienen los síntomas durante más de
6 días antes de llegar al diagnóstico final. En este grupo de edad, el dolor abdominal es el
síntoma más frecuente (89% a 100%), seguido de vómitos (66% a 100%), fiebre (80% a 87%)
y anorexia (53% a 60%). En el examen, la sensibilidad localizada en el cuadrante inferior
derecho (58% a 85%) predomina sobre la sensibilidad difusa (19% a 28%). Otros signos
físicos incluyen protección involuntaria (85%), sensibilidad al rebote (50%) y temperatura
superior a 37.5 o c (82%) (13)
Las manifestaciones clínicas varían de acuerdo a la localización :
1. Retrocecal / retrocólico (75%): el dolor en el costado derecho a menudo se presenta con
sensibilidad en el examen. La rigidez muscular y la sensibilidad a la palpación profunda a
menudo están ausentes debido a la protección del ciego suprayacente. El músculo psoas
puede estar irritado en esta posición, lo que conduce a la flexión de la cadera y la
exacerbación del dolor en la extensión de la cadera (signo de estiramiento del psoas).
2. Apéndice subcecal y pélvico (20%): pueden predominar el dolor suprapúbico y la
frecuencia urinaria. Puede haber diarrea debido a la irritación del recto. Puede faltar
sensibilidad abdominal, pero puede haber sensibilidad rectal o vaginal a la derecha. Puede
haber hematuria microscópica y leucocitos en el parcial de orina.
3. Pre y post-ileal (5%): pueden faltar signos y síntomas. El vómito y la diarrea pueden ser
más prominente debido a la irritación del íleon distal (19)
204.7 Diagnósticos diferenciales :
La literatura reporta que la mayoría de los pacientes quienes van a imágenes por sospecha
de AA no la presentan (20). En pacientes pediátricos con sospecha de AA Sivit et al ( 21)
encontraron que solo el 38% quienes iban a TC y el 29% que iban a US tenían esta condición.
La frecuencia de diagnósticos alternativos encontrados con imágenes diagnosticas muestra
la importancia de entender estas posibilidades, particularmente en la población pediátrica.
Inflamatorio gastrointestinal :
-Adenitis mesentérica aguda primaria o secundaria
-Enfermedad inflamatoria intestinal
-Intususcepción
-Gastroenteritis aguda
-Apendagitis epiploica
- Infarto omental
Congénitos
- Divertículo de Meckel
- Quiste de duplicación
Vasculares
-Purpura de Henoch-Schonlein
Infecciosos
-Parasitosis ( ascaridiasis)
Genitourinario
-Infección del tracto urinario-pielonefritis
-Calculo ureteral
-Remanente uraco infectado
Ginecológica :
-Enfermedad pélvica inflamatoria
-Endometriosis
-Torsión ovárica
-Embarazo ectópico roto
-Folículo de Graaf roto
Otros :
-Neumonía del lóbulo inferior
214.8 Laboratorio : Se han establecido diversos marcadores bioquímicos y
hematológicos para mejorar la precisión diagnóstica de la apendicitis aguda
-Recuento sanguíneo completo (CBC): es la más recomendada en niños con
sospecha de apendicitis aguda. Aunque el recuento de glóbulos blancos (WBC)
aumenta en la apendicitis aguda, aún no es específico y no sensible. El recuento de
glóbulos blancos también está elevado en otros procesos patológicos como la
gastroenteritis, adenitis mesentérica, la enfermedad pélvica inflamatoria y algunas
otras infecciones. Además, el recuento de GB no puede diferenciar entre una
apendicitis aguda complicada y una no complicada. Recuento de neutrófilos elevado
junto con el recuento total de glóbulos blancos más ayuda en el diagnóstico de la
apendicitis aguda. La sensibilidad y especificidad del recuento leucocítico para
diagnosticar apendicitis aguda varía de 60 a 87%, a 53–100% en diferentes estudios
internacionales publicados. En situaciones de alta susceptibilidad de apendicitis
aguda, el recuento elevado de GB aumenta aún más la precisión del diagnóstico
clínico, mientras que un recuento normal de GB no puede excluir el diagnóstico. Sin
embargo, en casos de menos posibilidades de apendicitis aguda, un recuento alto
de glóbulos blancos justifica una evaluación radiológica adicional y una observación
clínica.
La proteína C reactiva (PCR) es un mediador inflamatorio inespecífico. Tiene una
sensibilidad del 43% al 92% y una especificidad del 33% al 95% para el diagnóstico
de apendicitis aguda en niños con dolor abdominal. Sin embargo, es más sensible
que el recuento de GB para diagnosticar la perforación apendicular y la formación
de abscesos, que son más comunes en niños. La sensibilidad de la leucocitosis y el
aumento del recuento de neutrófilos puede acercarse al 98% con un aumento de la
PCR en el diagnóstico agudo apendicitis (13)
-Relación de neutrófilos a linfocitos (N / L) y volumen medio de plaquetas (VMP):
Se ha sugerido que la proporción de neutrófilos a linfocitos y el volumen medio de
plaquetas se pueden usar como marcadores para disminuir la tasa de
apendicectomía negativa. Goodman et al., Y Yazic et al., Encontraron que una
relación N / L de más de 3.5 es un indicador sensible para el diagnóstico de
apendicitis aguda. Albayrak et al., Encontraron una reducción estadísticamente
significativa en el MPV en su estudio de casos y controles sobre apendicitis en
adultos que comparaba los casos de apendicitis aguda con un grupo de control
sano.(13)
-Análisis de orina:
Se recomienda el análisis de orina para descartar una infección del tracto urinario.
Sin embargo, 7 a 25% de los pacientes pediátricos con apendicitis aguda tienen más
de 5 glóbulos blancos o glóbulos rojos por campo de alta potencia en la muestra de
orina.
22La decisión de recomendar el recuento de WBC el recuento de neutrófilos y la PCR
o el análisis de orina generalmente se basa en la impresión clínica, la duración de los
síntomas y la preferencia del médico de la sala de emergencias o del cirujano
consultor (13).
235. ESCALAS:
El diagnóstico de apendicitis aguda puede ser difícil y cualquier retraso en el tratamiento
definitivo con cirugía puede llevar a un aumento de la mortalidad y la morbilidad a medida
que la enfermedad avanza a una perforación apendicular. Este aumento en la morbilidad y
la mortalidad se ha utilizado para justificar las altas tasas de apendicectomía negativa que
van del 14 al 75% (Alvarado 1986). Un impulso, por lo tanto, ha sido mejorar el diagnóstico
de apendicitis utilizando sistemas de puntuación clínica. Estos sistemas se han basado en
síntomas, signos y hallazgos de laboratorio. En algunos casos, han sido parte de un
algoritmo de diagnóstico asistido por un computador. La puntuación más citada en el
diagnóstico de adultos con apendicitis aguda es la puntuación de Alvarado (Alvarado 1986).
Mientras que, en los niños, la puntuación de apendicitis pediátrica o la puntuación de
Samuel es la más utilizada (Samuel 2002 o PAS). Las puntuaciones ahora se han validado
en una amplia variedad de poblaciones, sin embargo, no se han convertido en una práctica
clínica de rutina en todos los entornos. Varios estudios también han utilizado el diagnóstico
asistido por computador en pacientes con dolor abdominal agudo en un intento por
mejorar el manejo de los pacientes con dolor abdominal agudo. Estos sistemas han
informado una precisión diagnóstica de 97.2% en la apendicitis aguda, mejora en el tiempo
hasta la cirugía, con una reducción en el número de perforaciones durante un período de 2
años. Sin embargo, no se han introducido en la práctica clínica habitual. (16)
ALVARADO SCORE O MANTRELS SCORE
La puntuación de Alvarado descrita por primera vez en 1986 utiliza 8 factores predictivos
de historia clínica, examen físico y paraclínicos para categorizar la sospecha de apendicitis
en grupos probabilísticos- Los factores incluyen ( en orden de valor predictivo mas fuerte)
sensibilidad abdominal localizada en el cuadrante inferior derecho, leucocitosis de inicio
reciente, migración del dolor, fiebre, nausea/vomito, anorexia y rebote directo (22).
El puntaje de Alvarado modificado omitió el ultimo punto ( desviación a a izquierda de los
neutrófilos ). Se ha demostrado que no hay diferencia estadísticamente significativa entre
los resultados de ambos puntajes ( 23)
24Figura 3. Tomado de (18)
Figura 4. Tomado de ( 23)
25PUNTAJE DE APENDICITIS PEDIÁTRICA PAS (PUNTAJE DE SAMUEL)
Madam Samuel introdujo la puntuación de apendicitis pediátrica (PAS) en 2002. Una
ventaja teórica de este se explica por 2 razones : 1. Los datos se recopilaron
prospectivamente 2. El puntaje se derivo específicamente en una población de niños
(4 a 15 años de edad). Ha tenido múltiples validaciones posteriores y estudios
comparativos ( 23)
Figura 5. Tomado de (24)
COMPARACIÓN DE LA PUNTUACIÓN DE ALVARADO Y LA PUNTUACIÓN DE APENDICITIS
PEDIÁTRICA
1. El puntaje de Alvarado se derivó en una población mixta pediátrica / adulta (de 4 a 80
años) y posteriormente validado en niños. El PAS se derivó en niños (4- 15 años).
2. El puntaje de Alvarado se derivó retrospectivamente y posteriormente se validó
retrospectivamente y prospectivamente. El PAS se derivó prospectivamente y ha sido
validado como tal.
3. La puntuación Alvarado definió específicamente la temperatura elevada como ≥37.3 C,
mientras que el PAS no define la pirexia.
4. La Puntuación de Alvarado definió específicamente la neutrofilia como> 75%, mientras
que el PAS no define la neutrofilia (de manera similar, la mayoría de los estudios posteriores
utilizan> 75%).
5. Los criterios ponderados difieren, Alvarado enfatiza en la leucocitosis, mientras que PAS
lo hace en sensibilidad de rebote. ( 23)
26Más recientemente, un nuevo sistema de puntuación clínica fue establecido, llamado el
Raja Isteri Pengiran Anak Saleha La puntuación de apendicitis (RIPASA) y se desarrolló en
2008 en el Departamento de Cirugía, Raja Isteri Pengiran Hospital de Anak Saleha, Brunei
Darussalam. Este puntaje incluye 14 parámetros clínicos y tiene una mayor sensibilidad,
especificidad y precisión diagnóstica que el sistema de puntuación de Alvarado,
especialmente en Poblaciones asiáticas ( 23).
Figura 6 tomado de (23)
276. Métodos diagnósticos :
6.1 Radiografía simple de abdomen :
La radiografía simple de abdomen no se recomiendan de manera rutinaria para la
evaluación de sospecha de AA. Si se obtienen en pacientes con dolor abdominal agudo,
pueden ser evidentes hallazgos no específicos que sugieran AA. Una calcificación en el
cuadrante inferior derecho, o apendicolito, sugiere el diagnóstico de AA en el contexto
clínico apropiado. Sin embargo, un apendicolito se visualiza en las radiografías simples en
menos del 5% de los pacientes con AA (24).
Petroianu et al (25) describieron el nuevo signo de la ‘carga fecal en el ciego’, que consiste
en la presencia de un material con una densidad de tejidos blandos y de burbujas
radiolúcidas en su interior, que ocupa el ciego (materia fecal) en pacientes con dolor en la
fosa iliaca derecha. Tiene una S de 97 %, E de 85 %, VPP de 78,9 % y VPN del 98 % para el
diagnóstico de apendicitis aguda.
Figura 7. Rx de abdomen con evidencia de imagen con densidad cálcica en fosa iliaca
derecha compatible con apendicolito. (9)
28TECNICA :
En nuestra práctica, las radiografías abdominales AP se obtienen utilizando un equipo de
radiografía digital, a una distancia estándar de 40 pulgadas desde la zona focal hasta el
casete y una cuadrícula. Los mAs y kVp se ajustan según la edad para reducir la dosis de
radiación, siguiendo el principio ALARA ("tan bajo como sea razonablemente posible"). Los
mAs y kVp típicos son los siguientes: para un recién nacido, 65 kVp y 2 mAs; Bebé de 3 a 12
meses, 70 kVp y 2.8 mAs; Niño de 1 a 3 años, 75 kVp y 4 mAs; Niño de 3–6 años, 75 kVp y 4
mAs; Niño de 6–9 años, 75 kVp y 5 mAs; Niño de 10 a 15 años, 80 kVp y 6.5 mAs; Mayores
de 15 años, 85 kVp y 6,5 mAs. Estos parámetros son pautas generales y se les indica a los
tecnólogos que se ajusten según el tamaño de los pacientes y en presencia de situaciones
inusuales (es decir, marcadas deformidades del cuerpo). La cobertura anatómica adecuada
de las radiografías simples de abdomen debe capturar todo el abdomen desde los
hemidiafragmas hasta la sínfisis púbica (16)
Figura 8. Técnica radiografía de abdomen Tomado de (16).
29Hallazgos radiográficos en apendicitis aguda no perforada:
El hallazgo más reconocido de AA en las radiografías es la presencia de un apendicolito
radiopaco. Se reporta que es el hallazgo radiográfico más específico de apendicitis aguda
en niños. Cuando está presente, el apéndice se encuentra típicamente en el cuadrante
inferior derecho y puede tener una configuración laminada. Se ha informado que las
proyecciones oblicuas posteriores derechas del abdomen y la pelvis pueden ayudar a
confirmar la presencia de apendicolitos en casos cuestionables en niños. Además, se ha
informado que la presencia de un apendicolito en el entorno de apendicitis en niños indica
aproximadamente un 50% de probabilidad de tener una complicación de apendicitis aguda
como perforación, absceso o ambos.
En los pacientes pediátricos con apendicitis aguda, las radiografías abdominales pueden
mostrar hallazgos indirectos de inflamación del cuadrante inferior derecho que incluyen:
(1) niveles de aire y líquido en la ubicación esperada del íleon terminal y el ciego; (2) la
pérdida del plano graso del obturador interno y properitoneales; (3) desplazamiento del
ciego a partir de la línea de grasa adecuada del colon; y (4) escoliosis secundaria (es decir,
cóncava a la derecha) debido a la colocación de férulas.
La presencia de niveles de aire y líquido en la ubicación esperada del íleon y el ciego es un
signo radiográfico abdominal controvertido en los niños. Si bien algunos investigadores
encontraron que este hallazgo de imágenes era útil para evaluar la sospecha de apendicitis
aguda, otros investigadores no encontraron que este hallazgo de imágenes fuera útil. La
pérdida del obturador interno y de los planos grasos han demostrado ser indicativos del
diagnóstico de apendicitis aguda. Sin embargo, algunos investigadores ignoran este
hallazgo de imagen como inespecífico porque puede verse con la misma prevalencia en
pacientes normales y no puede identificarse con certeza en muchos casos. (16).
Hallazgos radiográficos en apendicitis perforada:
La AP con absceso se puede demostrar ocasionalmente en radiografía simple. Los abscesos
pueden aparecer como lucencias uniloculares de forma irregular, que ocasionalmente
contienen gas. Un absceso puede causar un patrón obstructivo en radiografía, y en el
contexto clínico correcto, la AP debe considerarse como una posibilidad. Aunque puede
liberarse una pequeña cantidad de aire con AP, por lo general no es suficiente para ser
detectado como neumoperitoneo en radiografías simples (16)
306.2 ECOGRAFIA
La US se introdujo para la evaluación de la apendicitis por Puylaert en 1986 (27).
Rápidamente, se convirtió en un método ampliamente usado para el diagnóstico de
apendicitis en niños y a mediados de la década de 1990, fue el método de imagen
predominante para ese propósito.( 19)
Se conoce ampliamente que US tiene en comparación con la TC y la RM, baja sensibilidad
para el diagnóstico de AA. Para pacientes adultos con signos clínicos de AA, la sensibilidad
y especificidad de la TC son mayores que la de US , pero que en pacientes pediátricos, la
sensibilidad y especificidad de la técnica de compresión graduada en US puede acercarse a
la de TC, sin el uso de radiación ionizante (S 44-94%, E 47-95%) (19)
Los signos directos e indirectos de AA en US son bien establecidos, así como es la propia
técnica de examen. Se menciona a continuación sus ventajas y desventajas:
Ventajas
1. No radiación ionizante
2. No sedación
3. Hallazgos en imagen se correlacionan con el examen físico
4. Puede ser altamente precisa en manos expertas
5. Costos menores al comparar con otras modalidades de imagen
Desventajas
1. Precisión depende de la experiencia del radiólogo
2. La disponibilidad varía según la institución y la hora del día.
3. El rendimiento diagnostico varia con el habito intestinal
Técnica:
El paciente debe ir acompañado de un padre o acudiente. Se le debe explicar en términos
generales el examen a realizar. Durante el examen debe preguntársele al paciente dónde
se localiza el punto de máxima sensibilidad. En condiciones óptimas, el paciente debe
idealmente estar en ayunas y tener la vejiga llena, para ayudar en la exclusión de cualquier
patología de ovario u pelvis, sin embargo en el contexto de urgencias no requiere ayuno
para su realización.
31US abdomen general
Examen del hígado, vía biliar, páncreas, ambos riñones y el bazo se realizan con un
transductor curvilíneo de 3,5 a 6 MHz antes de la técnica graduada de la fosa ilíaca derecha
y la pelvis.
Esto permite la exclusión de cualquier otra causa posible para el dolor abdominal agudo.
También se busca líquido libre en todo el abdomen, así como cualquier omento ecogénico,
masa grande o colección, o derrames pleurales en las bases pulmonares. En las niñas, la
evaluación de las estructuras ginecológicas, en particular el ovario derecho, se debe realizar
en esta paso. (28)
US Compresión gradual
El escaneo se continúa con una sonda de mayor frecuencia planar, lo que permite una
mayor resolución de estructuras más superficiales. La frecuencia utilizada depende del
tamaño y la edad del niño. (5 y 12 MHz).
Paso 1: Desplazar las asas del intestino delgado.
Las asas intestinales normales se desplazan mediante una compresión suave de la pared
abdominal anterior utilizando el transductor. Estas deben ser fácilmente comprimidos y
desplazados. El desplazamiento del intestino permite visualizar las estructuras de la fosa
ilíaca derecha.
Se realiza barrido en dos planos (longitudinal y transversal) en topografía de los vasos en la
fosa ilíaca derecha y músculo psoas.
Paso 2: Visualización del colon ascendente y el ciego.
El colon ascendente se visualiza como una estructura que contiene gas y líquido en el lado
derecho del abdomen. El transductor es desplazado hacia abajo hacia el ciego, utilizando
compresión repetida visualizando gas y líquido en el interior del asa. También se debe
visualizar el músculo psoas. El íleon terminal adyacente debe ser identificado, como una
estructura compresible que experimenta peristalsis.
Paso 3: Identificación del apéndice
Una vez visto el ciego, el apéndice debe visualizarse a partir de él, separado del íleon
terminal. El apéndice debe ser seguido a lo largo de toda su longitud. Un apéndice normal
debe medir 6 mm o menos de diámetro desde pared exterior a pared exterior ( serosa).
32Debe tener una pared delgada (menos de 3 mm), estar vacío o lleno de gas / fecal y
compresible, y no debe ser evidente hipervascularización. No siempre es fácil visualizar el
apéndice y por esa razón se han descrito maniobras que le pueden ayudar al radiólogo en
el momento del examen, por ejemplo: posicionar la mano izquierda del examinador en la
región lumbar del paciente y tratar de comprimir el abdomen contra el transductor, o
pedirle al paciente que se acueste en decúbito lateral izquierdo y hacer un abordaje
ecográfico lateral y posterior. El radiólogo debe tratar de demostrar toda la longitud del
apéndice, esto para evitar errores diagnósticos y no confundirlo con el íleon terminal (28)
Figura 9: Técnica de compresión graduada por ecografía. Tomado de (16).
APENDICE NORMAL EN ECOGRAFIA
Con la mejora de los equipos de ultrasonido, es posible obtener imágenes del apéndice
normal en los niños. El apéndice normal se puede visualizar en aproximadamente el 80% de
los niños asintomáticos. Se identifica como una estructura laminada de terminación ciega,
sin peristalsis. Las cinco capas concéntricas de la pared son alternativamente eco lúcidas e
hiperecoicas, al igual que las capas en la pared en otras partes del tracto gastrointestinal.
33Desde el exterior hasta el interior, la serosa (hiperecoica), la muscular (hipoecoica), la
submucosa (hiperecoica), la lámina propia (hipoecoica) y la superficie de la mucosa central
(hiperecoica). En la ecografía, la serosa hiperecoica a menudo no se ve debido al tejido
circundante.
La posición clásica es saliendo del ciego que se encuentra caudalmente sobre los vasos
ilíacos que apuntan en dirección a la vejiga.
La compresibilidad es un fenómeno importante en el apéndice normal. Casi todos los
apéndices normales son compresibles. El apéndice también puede ir hacia arriba y estar en
la gotera parietocólica. Además, el apéndice puede ser completamente retrocecal, estos
son más difíciles de visualizar debido a los gases y heces que se encuentran en el colon. La
luz del apéndice está vacía en la mayoría de los casos. Se puede ver material fecal e incluso
apendicolitos en hasta el 25% de los casos. Los apendicolitos aparecen como focos
ecogenicos brillantes con sombra acústica posterior. El gas en el apéndice, que aparece
como reflejos brillantes típicos, puede verse en alrededor del 15% y se considera un hallazgo
normal. El diámetro del apéndice normal puede variar en niños sanos (media de 4 mm),
pero generalmente tiene menos de 6 mm de diámetro AP. El diámetro del apéndice no se
correlaciona significativamente con la edad. Con el Doppler color, el apéndice normal no
muestra flujo o, en ocasiones, un flujo muy escaso. En los alrededores pueden haber
pequeños ganglios linfáticos (8 mm AP diámetro) y considerarse un hallazgo normal (16).
Figura 10. Apéndice normal por ecografía medido de serosa a serosa con diámetro de
4.9mm. Tomado de Clínica Pediátrica Colsanitas.
34CRITERIOS ECOGRAFICOS POSITIVOS PARA APENDICITIS AGUDA EN PACIENTES
PEDIATRICOS: ( 29)
1. Cambios inflamatorios de la grasa adyacente: Aumento de la ecogenicidad de la
grasa periapendicular en relación con la grasa intra-aabdominal con engrosamiento
asociado.
Positivo : grasa periapendicular ecogénica con márgenes mal definidos que
circunferencialmente rodea el apéndice.
Figura 11. Apéndice cecal aumentado de tamaño con estriación de la grasa adyacente.
HOMI
2. Diámetro máximo del apéndice : dimensión anteroposterior en mm de la serosa a
la superficie de la serosa.
Positivo : > 6 mm ( este valor se describió en adultos inicialmente y se extrapolo a
la población pediátrica).
Figura 12. Aumento del diametro del apendice cecal medido de serosa a serosa de
8.6 HOMI
3. Compresibilidad : definido como el cambio medible y reproducible en el calibre de
la luz del apéndice o deformación notable de los tejidos blandos adyacentes o
suprayacentes.
Positivo : perdida de la compresibilidad.
35Figura 13. Apéndice cecal aumentado de tamaño, no compresible. HOMI
4. Pared del apéndice : Tres anillos hiperecogénicos concéntricos, cinco capas distintas
de pared intestinal que son alternativamente hiperecogénicas e hipoecogénicas
(superficie mucosa hiperecogénica, mucosa hipoecoica, submucosa hiperecogénica,
muscular hipoecogénica y serosa hiperecogénica).
Positivo : pérdida de la definición de las capas normales.
Figura 14. Pérdida de las capas del apéndice cecal asociado a aumento del diámetro
y estriación grasa adyacente. HOMI
5. Vascularización con Doppler color : valoración con color o Power Doppler.
Positivo : aumentado
Figura 15. Apéndice cecal aumentada de tamaño con aumento del flujo a la
valoración Doppler color. HOMI
366. Presencia de apendicolito : foco ecogénico y bien definido dentro del apéndice con
sombra acústica posterior.
Positivo : Si
Figura 16. Foco ecogenico compatible con apendicolito, estriación de la grasa
adyacente. HOMI
7. Presencia de liquido : simple o complejo sin pared definida
Positivo : SI
Figura 17. Apéndice cecal aumento de tamaño con escaso liquido libre adyacente.
HOMI
8. Presencia de colección liquida organizada : colección liquida loculada definida por
una pared sin efecto de masa.
Positivo : si
37ECOGRAFIA EQUIVOCA O NO DIAGNOSTICA
Esta definición tiene amplias variables en la literatura y debe haber una definición
cuidadosa de esta categoría debido a las mayores implicaciones en la utilización de
imágenes diagnosticas. Varios estudios revelaron que el apéndice se visualiza más
fácilmente cuando está inflamado. Si el apéndice se visualiza también depende de la
habilidad del operador experimentado, con un equipo moderno, la no visualización tiene
un valor predictivo negativo del 90% [30]. Los casos de apendicitis perforada pueden ser
particularmente fáciles de pasar por alto ya que el apéndice generalmente está
descomprimido. Por lo tanto, la no visualización debe interpretarse con cuidado.
PITFALLS
Existen varias afecciones que pueden causar características ecográficas similares a la
apendicitis.
FIBROSIS QUÍSTICA
El diámetro apendicular en las exploraciones de ecografía en niños asintomáticos con es
significativamente mayor que en la población normal (diámetro medio de 8,3 mm). A
menudo, el apéndice en estos pacientes no es compresible. Esto se debe a la impactación
mucoide en el apéndice. Como el dolor abdominal inferior es una queja relativamente
común en pacientes con FQ, el diámetro del apéndice y la no compresibilidad no pueden
utilizarse como criterios para diagnosticar la apendicitis. El diagnóstico de apendicitis aguda
en pacientes con FQ, por lo tanto, debe basarse en otros signos de inflamación, incluida el
punto de máxima sensibilidad del propio apéndice, dolor durante la compresión del
apéndice, distorsión de las capas concéntricas de la pared apendicular y / o infiltración de
grasa omental o mesentérica adyacente (16)
PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA
La peritonitis bacteriana primaria en niños es una infección bacteriana aguda espontanea
del líquido peritoneal. En general, la fuente del agente infeccioso no es fácilmente
identificable. Los niños con síndrome nefrótico tienen un mayor riesgo de desarrollar
peritonitis bacteriana espontánea. Los síntomas clínicos pueden simular una apendicitis y
con signos ecograficos de peritonitis focal, que son indistinguibles de los signos secundarios
en apendicitis. Si se visualiza un apéndice normal, se puede sugerir el diagnóstico de
peritonitis bacteriana primaria, pero si no se ve el apéndice, los hallazgos pueden conducir
a un falso positivo diagnóstico de apendicitis (16)
38INFARTO OMENTAL Y APENDAGITIS EPIPLOICA
Aunque relativamente es poco frecuentes en niños, estas entidades pueden presentar
síntomas similares a la apendicitis. Aunque aún se desconoce su patogenia, se ha
demostrado que el infarto omental ocurre con o sin torsión. Se han informado algunos
factores predisponentes, como un omento bífido, una porción parecida a una “lengua” de
omento y obesidad. En la ecografía se observa una masa hiperecoica que contiene áreas
nodulares o hipoecoicas lineales, mal definidas con pocos vasos dentro de la masa e
hiperemia en el área periférica (16)
396.3 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
La tomografía de abdomen y pelvis es la segunda línea de imagen utilizada en casos
de sospecha de AA, ha demostrado proveer un beneficio en pacientes con riesgo
intermedio para AA con una S y E de (94%) y (95%) para el diagnóstico. Si el apéndice
no se visualiza, el VPP es similar a un CT con el apéndice visualizado normal. También
puede identificar otras causas de dolor abdominal (26). Se menciona a continuación
sus ventajas y desventajas:
Ventajas
1. No requiere sedación
2. Corta duración
3. Alta precisión
4. Disponibilidad
5. Raramente no diagnostico
Desventajas
1. Exposición a radiación ionizante
2. Requiere contraste endovenoso
3. Costo más alto que ecografía
TECNICA : Se han utilizado una multitud de técnicas con TC para la evaluación de AA, todas
las cuales han demostrado ser altamente precisas. La elección de qué técnica usar varía
mucho a pesar de los pequeños cambios en las tasas de precisión. A continuación se
describen los mas importantes: (31-34)
TC abdominal total: Se realizan cortes desde las cúpulas diafragmáticas hasta la sínfisis
púbica. El grosor de corte es de 5 mm y se administra al paciente medio de contraste
endovenoso, previo calculo de dosis x kg de peso. Además, se administra un medio de
contraste entérico por vía oral 1 hora antes del estudio. Este protocolo tiene una S del 96
%, E del 89 % y una precisión del 94 %. La gran ventaja que tiene este protocolo es que en
pacientes con cuadros clínicos poco comunes y sin evidencia imaginológica de una AA
brinda un diagnóstico diferencial en el 56 % de los casos.
TC focalizado: Algunos autores proponen TC focalizado desde el polo inferior del riñón
hasta la pelvis con combinaciones de contraste oral, rectal o intravenoso. Tiene la ventaja
de disminuir la dosis de radiación lo cual es deseable en la población pediátrica. Se
adquieren imágenes con un medio de contraste oral e IV similar a lo descrito en el protocolo
anterior. Este protocolo mostró una S cercana al 98 %, con E también del 98 % y una
precisión del 98 %. A pesar de esto, cuando el estudio es negativo para apendicitis, solo en
el 39 % de los casos ofrece un diagnóstico diferencial.
40Sin medio de contraste : Algunos centros abogan por el examen sin medio de contraste oral
o IV. La exploración sin contraste elimina el tiempo de preparación del paciente para recibir
material de contraste entérico: Agilizando así el examen y disminuyendo el riesgo de
perforación apendicular antes de escaneo, y también elimina los riesgos asociados con la
inyección de contraste IV. Ege et al (35) Informó una S del 96%, E de 98%, VPP de 97%, y
VPN del 98%. Sobre la base de estos resultados, los autores recomendaron que si no se
detectan cambios inflamatorios definidos con la TC sin contraste, seguimiento clínico
podría realizarse, Sin embargo, otros autores encontraron resultados menos prometedores
para TC simple como Heaston et al (36) que demostraron una S del 84% y una E del 92%.
La precisión de la TC probablemente depende de la hábito corporal (particularmente
contenido de grasa visceral), aunque esta hipótesis aún no ha sido probado.
El apendicolito se puede visualizar en el 50-65% de los niños con apendicitis en TC simple
en comparación con el 10-20% de los niños en radiografías simples. Aunque es 100%
específico para un diagnóstico de apendicitis cuando se encuentra en radiografías simples,
la especificidad en la TC simple es solo del 87% (37)
Contraste intravenoso : En este protocolo se efectúa la adquisición tomográfica del
abdomen desde las cúpulas diafragmáticas hasta los trocánteres mayores luego de la
administración endovenosa de un medio de contraste yodado con una dosis calculada por
Kg de peso. Se sugiere hacer el estudio en un equipo multidetector de 64 canales y adquirir
las imágenes en fase venosa. Este protocolo muestra una S del 100 % (intervalo de confianza
entre el 73,5 y 100 %) y una E del 97,1 % (intervalo de confianza entre el 92,9 y el 99,2 %)
(38).
Contraste entérico :
Oral : Los beneficios del material de contraste oral. Para simplificar el diagnóstico de
apendicitis se han cuestionado [39]. Los investigadores han demostrado que el medio de
contraste oral no llena de forma fiable la luz del apéndice de pacientes sanos y, por tanto,
la falta de llenado no siempre es un indicador de AA [40]. Aunque el llenado del apéndice
puede ayudar a excluir la apendicitis, este solo ocurre en el 61% de los apéndices normales.
41HALLAZGOS NORMALES :
Los criterios de imagen para un apéndice normal en la TC incluyen un diámetro transversal
menor de 6 mm y sin evidencia de inflamación circundante. El apéndice normal puede o no
contener gas intraluminal. Cuando hay gas intraluminal, no debe incluirse en la medición
transversal del apéndice. Ocasionalmente, el apéndice normal contiene un diminuto
fecalito ( <3 mm) u otro material radiodenso no calcificado no específico. El hallazgo de TC
más frecuente en estudios falsos negativos es un apendicolito calcificado. Esto se puede
entender cuando se compara la literatura más antigua que investiga la importancia de los
fecolitos observados en las radiografías abdominales con las descripciones recientes de la
importancia de los fecalitos observados en la TC. Está bien establecido que los fecalitos
observados en las radiografías simples del abdomen son 100% específicos para el
diagnóstico de apendicitis.
Sin embargo, no se puede decir lo mismo de los fecalitos vistos en la TC helicoidal moderna,
que a menudo se detectan cuando son mucho más pequeños en tamaño. En un estudio
realizado por Penney et al. Se encontró que el 3% de los niños con imágenes de
traumatismos tenían un pequeño fecalito (<3 mm). Ninguno de estos niños tuvo apendicitis
aguda y ninguno desarrolló apendicitis en el seguimiento (16)
Figura 18. Tomado de (16)
42CRITERIOS TOMOGRAFICOS POSITIVOS PARA APENDICITIS AGUDA EN PACIENTES
PEDIATRICOS (26)
Criterios primarios:
1. Diámetro máximo del apéndice : dimensión anteroposterior en mm de la serosa a
la superficie de la serosa. Positivo : > 7 mm
Figura 19. Corte axial de TC contrastado donde se observa apéndice cecal
aumentado de tamaño de 10.2 mm. HOMI
2. Engrosamiento de la pared del apéndice mayor a 1 mm.
3. Realce anormal y heterogéneo de la pared
Figura 20. Corte axial de TC contrastado con apéndice cecal aumentado de tamaño
con realce de sus paredes con el medio de contraste. HOMI.
434. Edema submucoso o estratificación ( signo de la Diana)
5. Presencia de apendicolito
Figura 21. TC corte coronal con Foco con densidad cálcica en el apéndice cecal
compatible con apendicolito. HOMI
Criterios secundarios :
1. Engrosamiento focal de las paredes del ciego
2. Alteración en la densidad de la grasa periapendicular
Figura 22. Tc corte coronal con estriación de la grasa adyacente al apéndice cecal
aumentado de tamaño. HOMI
3. Adenomegalias regionales
444. Signos de perforación : gas extraluminal, visualización de absceso, flegmón,
apendicolito extraluminal o defecto focal de la pared.
Figura 23. Tc contrastado corte axial con múltiples colecciones con burbujas
aéreas al interior de la pelvis en paciente con apendicitis perforada. HOMI.
456.4 RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA
Se ha demostrado que la RM sin o sin y con contraste intravenoso, tiene una alta
sensibilidad y especificidad para la apendicitis aguda que es similar a la TC y similar
o superior a la US. Específicamente, los datos recientes describen una S del 86% y E
del 94% para la RM sin contraste y una S del 94% y una E del 94% para la RM con
contraste.
Se utiliza en muchas instituciones como examen de segunda línea después de una
US equívoca. En prácticas selectas, RM incluso ha suplantado a la US como una
modalidad de primera línea. Los protocolos con tan solo con cuatro secuencias han
sido reportados como suficientes para el diagnóstico de apendicitis (42). Estos
protocolos adaptados dan como resultado exámenes rápidos, del orden de 15
minutos. Dada la naturaleza urgente de estos exámenes y la epidemiología de la
apendicitis (es decir, la gran mayoría de los pacientes tienen la edad suficiente para
permanecer durante todo el examen), es importante saber que generalmente no se
ofrece sedación (43).
En la población pediátrica, trabajos recientes han demostrado que la RM sin
contraste es equivalente a la de US en el diagnóstico de AA. ( 44, 45). Un reciente
meta-análisis que evalúa la segunda línea de US, TC o RM después de la US inicial
también sugiere similitud precisión en el diagnóstico de AA, sin embargo, estos
autores notan que el lapso de tiempo entre la imagen inicial y la de segunda línea
generalmente resulta en un aumento de la inflamación (46)
Se menciona a continuación sus ventajas y desventajas:
Ventajas :
1. No utiliza radiación ionizante
2. Puede ser realizada sin sedación en muchos casos
3. Precisión diagnóstica comparada con TC
Desventajas :
1. Disponible sólo en ciertas instituciones
2. Protocolos pueden ser largos, llevando a discomfort del paciente
3. Algunos protocolos incluyen sedación y contraste IV
4. Más costoso que TC
TECNICA : La RM en niños debe adaptarse al tamaño y edad del paciente. Las secuencias
más útiles son las secuencias Turbo Espin Echo potenciadas en T2 y las de STIR o T2, que
demuestran mejor los cambios inflamatorios en la AA. Las imágenes ponderadas en T1 no
suelen ser útiles para describir lo normal o detectar el apéndice inflamado. Muy
46recientemente, las imágenes ponderadas por difusión han demostrado ser valiosas para el
diagnóstico de apendicitis aguda en algunos protocolos descritos.
En un contexto agudo y para actuar lo más rápido posible, la saturación grasa ponderada
en T2 y STIR / T2 puede ser suficiente para descartar una apendicitis aguda. La imagen de
RM debe obtenerse en planos coronal y axial. Sin embargo, el plano más apropiado
depende del curso del apéndice.
El grosor del corte debe oscilar entre 4 y 6 mm, el espacio de intersección no más de 2 mm,
ya que el tamaño del apéndice normal o inflamado varía de 3 a 20 mm. Los parámetros de
la secuencia deben elegirse de acuerdo con el escáner de RM utilizado y la experiencia del
usuario. El campo de visión debe ser apropiado para el tamaño del paciente y el examen de
RM explora desde la sínfisis del pubis lo más alto posible en el abdomen para descartar
diagnósticos diferenciales. El examen nunca debe enfocarse en el cuadrante inferior
derecho del abdomen únicamente. Especialmente en las niñas, el examen también debe
cubrir los órganos genitales y los riñones en ambos sexos. Finalmente, contener la
respiración después de la inspiración completa (que requiere el ensayo del paciente) impide
los artefactos respiratorios y es factible en niños al menos en la edad escolar.
En los niños, la sedación es rara vez necesaria, ya que la apendicitis aguda no es común en
niños menores de 6 a 7 años de edad, el tiempo de examen no supera los 15-20 minutos
aproximadamente.
Debido a la excelente resolución de contraste de la RM en la apendicitis aguda, el uso de
agentes de contraste de RM no es necesario, por lo que esta técnica es una excelente
alternativa en pacientes con disfunción renal (16)
Figura 24. UMICH Figura 25 UMICH
Secuencia Coronal T2 Secuencia Coronal STIR
Flecha señala el apéndice normal por RM
47Figura 26 Figura 27
Secuencia Axial T2 Secuencia Axial STIR
Flecha señala apéndice normal por RM
Cortesía : Dra Ladino-Torres.
Protocolo C.S. MOTT Children Hospital. UMICH
HALLAZGOS POSITIVOS :
Los hallazgos de apendicitis aguda por RM se ven en otras modalidades. Cuando se inflama
de forma aguda, el apéndice se dilata y se llena de liquido, y la pared apendicular puede
llegar a ser más hipointensa en T1 e hiperintensa en T2. Se puede observar un halo
periapendicular de hiperintensidad en T2 que representa inflamación y edema. En un
estudio de 2014 con 223 RM de abdomen con sospecha de apendicitis, se evaluó la utilidad
de las características, incluido el diámetro apendicular mayor de 7 mm; la presencia de un
apéndicolito, infiltración de grasa periapendicular, liquido periapendicular; ausencia de gas
en el apéndice; destrucción apendiceal y la difusión restringida de la pared apendicular, el
lumen o las colecciones de liquido locales. El análisis univariado mostró que cada una de
estas características estaba asociada con la AA en los grados de variación. El análisis
multivariado mostró la combinación de diámetro apendicular mayor de 7 mm, infiltración
de grasa periapendicular e restricción a la difusión de la pared apendicular asociada de
manera significativa a la apendicitis, con VPP que van desde 88% con una característica
presente hasta 96% cuando las 3 características estaban presentes. La ausencia de estas
tres características casi excluye la posibilidad de apendicitis aguda (47).
Figura 28 y 29. Secuencia axial STIR y coronal T2, las flechas amarillas señalan el
apéndice cecal aumentado de tamaño con apendicolito en su interior el cual es
hipointenso en esta secuencia y liquido libre adyacente.
Cortesía : Dra Ladino-Torres- UMICH
487.EVIDENCIA DISPONIBLE
En la versión más reciente de los criterios apropiados para el dolor en el cuadrante inferior
derecho- sospecha de apendicitis del Colegio Americano de Radiología (41), la US, TC y RM
se consideran las mejores modalidades para establecer el diagnóstico, con variaciones en
el protocolo sugerido dependiendo de factores clínicos e institucionales.
Cada modalidad tiene ventajas y desventajas que fueron descritas anteriormente. (43)
La modalidad de imagen de primera línea en pacientes pediátricos con sospecha de AA es
la US. Los signos directos e indirectos de AA con este método diagnostico están bien
establecidos, así como la propia técnica de examen.
Sin embargo se describe que en comparación con la TC y la RM, tiene baja sensibilidad para
el diagnóstico de AA, pero en pacientes pediátricos, la S y E de la compresión graduada
puede acercarse a la de TC sin el uso de radiación ionizante (27)
El Colegio americano de Radiología recomienda TC con contraste intravenoso como
segunda modalidad después de US indeterminada en pacientes menores de 14 años. Por lo
general, el material de contraste oral no es necesario y produce imágenes tardías, aunque
puede ser útil en algunos casos de pacientes con mínima grasa intra-abdominal (28)
Cuando los pacientes se someten a una TC, deben utilizarse técnicas de optimización de la
dosis para minimizar la exposición a la radiación mientras se mantiene la utilidad de
diagnóstico, en consonancia con el principio ALARA.
Durante la última década, la RM ha reemplazado la TC para obtener imágenes de apendicitis
pediátrica en algunas instituciones, con mayor frecuencia como parte de un algoritmo de
imagen paso a paso después de US indeterminada. Los protocolos de RM publicados para
la apendicitis pediátrica varían considerablemente, aunque las secuencias spin-Echo rápidas
potenciadas en T2 con o sin FS y las secuencias de recuperación-inversión son comunes en
todos protocolos. Aunque varias instituciones tienen excelente rendimiento diagnóstico
reportado con solo estas secuencias, otras rutinariamente incluyen DWI (48), y algunos
agregan rutinariamente imágenes de imágenes ponderadas en T1 saturadas de grasa antes
y después de la administración de medio de contraste IV. Sin embargo no hay evidencia
concluyente que las imágenes con contraste mejoran el rendimiento diagnóstico general
para la apendicitis en comparación con protocolos simple, aunque el primero puede ser útil
en algunos escenarios y probablemente ayudar en la caracterización de los signos de
perforación y absceso.
En conclusión, un enfoque de US inicial seguido de TC o RM cuando es necesario es la mejor
practica de imágenes para sospecha de apendicitis en pacientes pediátricos.
Idealmente, los radiólogos deberían realizar o supervisar de cerca el examen US de
compresión graduada.
Un reporte estructurado es ideal para la US del apéndice y un examen de US de alta calidad
que no visualiza el apéndice pero no muestra signos secundarios de inflamación debe
considerarse negativo.
Si se determina que la TC es la siguiente mejor modalidad de imagen en una institución,
como es probable ser el caso en muchos si no la mayoría de los hospitales, los principios de
ALARA deben ser aplicados.
49Tomado de (41)
Rendimiento estadístico de las modalidades de imagen utilizadas de forma rutinaria
para el diagnóstico de apendicitis aguda
Sensibilidad% Especificidad% VPP% VPN%
US 66-100 83-96 91-94 89-97
TC 90-100 91-99 92-98 95-100
RM 97-100 92-98 57-98 96-100
Tomado de (9)
508.COMPLICACIONES :
PERFORACION : Si la apendicitis progresa, porciones de de la pared apendicular
eventualmente se vuelven isquémicas o necróticas y el apéndice se perfora. En la TC, la
perforación es sugerida por la presencia de inflamación periapendicular localizada, aunque
este es un hallazgo no específico. Curiosamente, la visualización de apendicolitos en la TC
aumenta la probabilidad de perforación apendicular, posiblemente porque los
apendicolitos aceleran la velocidad a la que se produce la perforación.
Por lo tanto, la presencia de uno o más apendicolitos en asociación con inflamación
periapendicular es prácticamente diagnóstico de perforación. Incluso en ausencia de
cambios periapendiculares, un hallazgo por TC de un apéndice engrosado y uno o más
apendicolitos son sospechosos de perforación o perforación inminente. En una estudio
retropectivo, Horrow et al ( 49) mostró que una búsqueda específica para cinco hallazgos
de TC específicos: Aire extraluminal, apendicolito extraluminal, absceso, flemón y un
defecto en el realce de la pared apendicular permiten una excelente sensibilidad (95%) y
especificidad (95%) para la perforación en pacientes con apendicitis conocida a quienes se
les realizó una TC preoperatoria. En ese estudio, el hallazgo individual con mayor
sensibilidad fue un defecto en el realce mural (64%) (17)
ABSCESO PERIAPENDICULAR : El absceso es la complicación más frecuente de perforación.
El absceso permanece localizado si se desarrollan adherencias fibrinosas periapendiculares.
antes de la ruptura. La TC muestra una colección líquida loculada con realce en la periferia
que puede tener efecto de masa en las asas intestinales adyacentes. Si el absceso es grande
(> 4 cm), el drenaje percutáneo seguido de una apendicectomía tardía es el tratamiento
preferido (17)
PERITONITIS : La peritonitis bacteriana, una complicación peligrosa, se debe a una ruptura
apendicular temprana antes de la formación de adhesiones inflamatorias. Esta
complicación es más común en niños pequeños porque la progresión a la perforación tiende
a ser rápida. TC y ecografia muestran fluido interasas y liquido libre a lo largo de las recesos
peritoneales, a veces lejos del apéndice.
Las localizaciones comunes son la pelvis; goteras parietocolicas y los espacios subhepáticos,
subfrénicos y hepatorrenales. Liquido en el saco menor sugiere otros diagnósticos, como
pancreatitis o úlcera péptica perforada. La TC con contraste ayuda a diferenciar la peritonitis
bacteriana de la ascitis al mostrar realce y engrosamiento de los recesos del peritoneo,
cambios inflamatorios en el mesenterio y omento, ingurgitación de los vasos mesentéricos
regionales y cambios hiperémicos en segmentos intestinales contiguos (17)
51OBSTRUCCIÓN INTESTINAL : De forma poco frecuente, los pacientes con apendicitis aguda
presentan obstrucción mecánica, probablemente secundaria al atrapamiento del íleon
distal en una masa inflamatoria periapendicular. Más comúnmente, la obstrucción del
intestino delgado es una complicación tardía de la apendicectomía y es causada por
adherencias fibrosas postoperatorias en la cavidad peritoneal (17)
DISEMINACION SEPTICA POR VASOS MESENTERICOS : La apendicitis se puede complicar
con pileflebitis, la piletrombosis o absceso hepático causada por una infección ascendente
a lo largo del drenaje del sistema venoso mesentérico-portal.
Ocasionalmente, los pacientes con hipertensión portal criptogénica debida a la
piletrombosis tienen una historia reciente o remota de apendicitis (17)
APENDICITIS GANGRENOSA : La apendicitis gangrenosa es el resultado de trombosis
intramural y arterial. Hallazgos de TC incluyen neumatosis, pared apendicular “peluda” y
áreas irregulares de no perfusión mural (17)
529. APENDICITIS ATIPICA
El conocimiento de las variantes anatómicas del apéndice vermiforme tiene un
significado particular para los cirujanos y puede llevar a una extensión de una
incisión muscular típica, Por lo tanto, es importante reportar la posición de un
apéndice atípicamente localizado en TC.
En la literatura hay muchos informes de casos sobre apendicitis clínicamente atípica
inducida por variantes anatómicas de la longitud y / o posición del apéndice.
La apendicitis del lado izquierdo en pacientes con malrotación del intestino medio o
situs inversus puede ser mal interpretada como diverticulitis aguda, y ambas
entidades son seguidas por un recuento de glóbulos blancos y una PCR elevada.
La apendicitis de localización subhepática puede ser clínicamente indistinguible de
una colecistitis, absceso hepático, cólico renal derecho o pielonefritis.
La inflamación de la punta del apéndice situado cerca de la pared del duodeno
puede producir síntomas de duodenitis o una úlcera duodenal.
Un largo apéndice que cruza el uréter derecho puede causar hidronefrosis con cólico
renal, síntomas debidos a la inflamación o el desarrollo de un absceso que presiona
el uréter.
Cuando el apéndice cruza el íleon o está situado en la línea media, la apendicitis
puede ser indistinguible de una enteritis.
La apendicitis en las mujeres también debe diferenciarse con patologías
ginecológicas como inflamación de los anexos, torsión del ovario, o embarazo
extrauterino.
Algunas veces un apéndice pélvico largo se encuentra en el contenido de una hernia
escrotal; por lo tanto, en el caso de la apendicitis puede producir síntomas similares
a la orquitis o torsión testicular (50)
Figura 30. Tomado de (50)
5310. FALSOS NEGATIVOS EN EL DIAGNOSTICO DE APENDICITIS
a) Alteraciones anatómicas en la localización del apéndice: La identificación del apéndice
puede ser difícil debido a su posición y longitud variables. La evaluación de la anatomía del
ciego y la válvula ileocecal ayudan localizando la posición del apéndice normal. El apéndice
es más frecuentemente retrocecal de posición. En casos de malrotación intestinal, el ciego
y el apéndice pueden ubicarse a la izquierda de la línea media.
b) Apendicitis distal: esto puede ser un desafío diagnóstico para los radiólogos. A veces, el
apéndice proximal esta llena de aire y la porción distal se llena de liquido y se dilata con
cambios inflamatorios periapendiculares focales. El engrosamiento de la base cecal estará
ausente en tales casos. Por lo tanto, es necesario rastrear completamente el apéndice
desde la base cecal a su porción más distal para hacer un correcto diagnóstico.
c) No opacificación del ciego y el íleon distal: La opacificación completa del ciego y del íleon
distal ayuda a identificar la ubicación exacta del apéndice normal o anormal. En ausencia
de contraste oral, un asa normal del intestino delgado puede simular una apéndice
ampliado.
d) Escasez de grasa intra-abdominal: esto representa la razón más común para un
diagnóstico falso negativo de apendicitis aguda. Por lo general, en niños y pacientes con
hábito corporal magro, hay una relativa escasez de grasa intra-abdominal, que puede
resultar en la no visualización del apéndice o de la inflamación periapendicular. En estos
pacientes con menos grasa corporal, el uso de medio de contraste por vía oral es
importante.
e) Apendicitis del muñón: La inflamación aguda del muñón apendicular es una complicación
rara de la apendicectomia. Con el creciente uso de apéndicectomia por laparoscopia, hay
un aumento en el número de casos de apendicitis del muñón. Un muñon residual mayor a
5 cm aumenta las posibilidades de apendicitis del muñón. En vista de esto, es importante
entender que el antecedente de apendicectomía no excluye necesariamente el diagnostico
de apendicitis.(51)
5411. ASPECTOS ÉTICOS
Esta investigación está clasificada como “investigación sin riesgo” según el artículo 11 del
capítulo 1 del título II de la resolución 8430 de octubre 4 de 1993 del Ministerio de Salud de
Colombia.
Se solicitó aprobación institucional previa a la realización de esta investigación: Comité de
Ética de la Investigación de la Fundación Hospital Pediátrico de la Misericordia y Comité de
Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia.
5512. BIBLIOGRAFIA
1. Benabbas R, Hanna M, Shah J, Siner R. Diagnostic Accuracy of History, Physical
Examination, Laboratory Tests, and Point- of-care Ultrasound for Pediatric Acute
Appendicitis in the Emergency Department: A Systematic Review and Meta-analysis.
academic emergency medicine. May 2017, Vol. 24, No. 5
2. Yoon H et al. The diagnostic performance of reduced-dose CT for suspected
appendicitis in paediatric and adult patients: A systematic review and diagnostic
meta-analysis. European Radiology 2017.
3. Kim et al. Performance of MRI for Suspected Appendicitis in Pediatric Patients and
Negative Appendectomy Rate: A Systematic Review and Meta-analysis. J Magn.
Reson Imaging 2017;00:000–000.
4. Moore M, Kulaylat A, Hollenbeak C, Engbrecht B, Dillman J, Methratta S. Magnetic
resonance imaging in pediatric appendicitis: a systematic review. Pediatr Radiol
(2016) 46:928–939
5. Yun S, Ryu C, Choi N, Kim H, Oh J, Yang D. Comparison of Low- and Standard- Dose
CT for the Diagnosis of Acute Appendicitis: A Meta-Analysis. AJR:208, June 2017
6. Rentea R, Shawn D, St. Peter. Contemporary Management of Appendicitis in
Children. Advances in Pediatrics 64 (2017) 225–255
7. Rybkin AV, Thoeni RF. Current concepts in imaging of appendicitis. Radiol Clin
North Am. 2007;45:411-22, VII.
8. Chalazonitis AN, Tzovara I, Sammouti E, et al. CT in appendicitis. Diagn Interv Radiol.
2008;14:19-25.
9. Parks NA, Schroeppel TJ. Update on imaging for acute appendicitis. Surg Clin North
Am. 2011;91:141-54.
10. Hennelly KE, Bachur R. Appendicitis update. Curr Opin Pediatr. 2011;23:281-5.
11. Schwartz D. Imaging of suspected appendicitis: appropriateness of various imaging
modalities. Pediatr Ann. 2008;37:433-8.
12. Gordon H et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and
strength of recommendations. BMJ 26 April 2008- Volume 336
13. Almaramhy H. Acute appendicitis in young children less than 5 years: review
article. Italian Journal of Pediatrics (2017) 43:15.
14. Verdugo R, Olave E. Características anatómicas y biométricas del apéndice
vermiforme en niños chilenos operados por apendicitis aguda. Int J Morphol.
2010;28:615-22.
15. Gee K, Jones R, Babb J, Clinical and Imaging Correlates of Pediatric Mucosal
Appendicitis. Journal of surgical research october 2019 (242) 111- 117.
16. Baert A.L, Reiser M.F, Hricak H, Knauth M. Imaging of Acute Appendicitis in adults
and children. Medical Radiology. Diagnostic Imaging. 2011.
5617. Pinto N, Pereira J, Cunha R, Pinto P, Sirlin C. CT Evaluation of Appendicitis and Its
Complications: Imaging Techniques and Key Diagnostic Findings. AJR:185, August
2005
18. Arévalo O, Moreno M, Ulloa L. Apendicitis Aguda: Hallazgos radiológicos y enfoque
actual de las imágenes diagnósticas. Rev Colomb Radiol. 2014; 25(1): 3877-3788.
19. Rybkin AV, Thoeni RF. Current concepts in imaging of appendicitis. Radiol Clin
North Am. 2007;45:411-22, vii.
20. Sung T, Callahan M, Taylor G. Clinical and Imaging Mimickers of Acute Appendicitis
in the pediatric population. AJR : 186, January 2006.
21. Sivit CJ, Siegel MJ, Applegate KE, Newman KD. When appendicitis is suspected in
children. RadioGraphics 2001; 21:247–262
22. Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg
Med. 1986;15:557-564.
23. Shuaib A, Shuaib A, Fakhra Z, Marafi B, Alsharaf K, Behbehania A. Evaluation of
modified Alvarado scoring system and RIPASA scoring system as diagnostic tools of
acute apendicitis. World J Emerg Med, Vol 8, No 4, 2017
24. Old JL, Dusing RW, Yap W, et al. Imaging for suspected appendicitis. Am Fam
Physician 2005;71:71–8.
25. Petroianu A, Alberti LR. Accuracy of the new radiographic sign of fecal loading in the
cecum for differential diagnosis of acute appendicitis in comparison with other in
ammatory diseases of right abdomen: a prospective study. J Med Life. 2012;5:85-
91.
26. Brown MA. Imaging acute appendicitis. Semin Ultrasound CT MR. 2008;29:293-307.
27. Puylaert JB: Acute appendicitis: US evaluation using graded compression. Radiology
158:355-360, 1986
28. Quigley A, Stafrace S. Ultrasound assessment of acute appendicitis in paediatric
patients: methodology and pictorial overview of findings seen. Insights Imaging
(2013) 4:741–751
29. Trout AT, Sánchez R, Ladino-Torres MF. Reevaluating the Sonographic Criteria for
Acute Appendicitis in Children: Academic Radiology, Vol 19, No 11, November 2012
30. Rettenbacher T, Hollerweger A, Macheiner P, et al. Ovoid shape of the vermiform
appendix: a criterion to exclude acute appendicitis—evaluation with US. Radiology
2003;226:95–100
31. Paulson EK, Harris JP, Jaffe TA, et al. Acute appendicitis: added diagnostic value of
coronal reformations from isotropic voxels at multidetector row CT. Radiology.
2005;235:879-85.
32. Hlibczuk V, Dattaro JA, Jin Z, et al. Diagnostic accuracy of noncontrast compu- ted
tomography for appendicitis in adults: a systematic review. Ann Emerg Med.
2010;55:51-59.
33. Kim SY, Lee KH, Kim K, et al. Acute appendicitis in young adults: low- versus standard-
radiation-dose contrast-enhanced abdominal CT for diagnosis. Radiology.
2011;260:437-45.
5734. Naeger DM, Chang SD, Kolli P, et al. Neutral vs positive oral contrast in diagno- sing
acute appendicitis with contrast-enhanced CT: sensitivity, speci city, reader con
dence and interpretation time. Br J Radiol. 2011;84:418-26.
35. Ege g, Akman H, Sahin A, Bugra D, Kuzucu K. Diagnostic value of unenhanced helical
CT in adult patients with suspected acute appendicits. Br J Radiol 2002;75:721-725.
36. Heaston DR, McClellan JS, Heaston DK. Community hospital experience in 600+
consecutive patients who underwent unenhanced helical CT for suspected
apendicitis. AJR 2000;174.
37. Lowe L, Pérez R, Scheker L, Stein S, Heller R, Hernanz-Schulman M. Appendicitis and
alternate diagnoses in children: findings on unenhanced limited helical CT. Pediatr
Radiol 2001) 31: 569±577
38. Anderson SW, Soto JA, Lucey BC, et al. Abdominal 64-MDCT for suspected
appendicitis: the use of oral and IV contrast material versus IV contrast material
only. AJR Am J Roentgenol. 2009;193:1282-8.
39. Anderson BA, Salem L, Flum DR. A systematic review of whether oral contrast is
necessary for the computed tomography diagnosis of appendicitis in adults. Am J
Surg 2005; 190:474–478
40. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, et al. Helical CT technique for the diagnosis of
appendicitis: prospective evaluation of a focused appendix CT examination.
Radiology 1997; 202:139–144
41. Koberlein G et al. ACR Appropriateness Criteria" Suspected Appendicitis. Child. J Am
Coll Radiol 2019;16:S 252-S263.
42. Moore MM, Gustas CN, Choudhary AK, et al. MRI for clinically suspected pediatric
appendicitis: An implemented program. Pediatr Radiol 2012;42:1056-1063
43. Wenson DW, Ayyala RS, Sams C, Lee EY. Practical imaging strategies for acute
appendicitis in children. Am J Roentgenol 2018;1
44. Moore MM, Gustas CN, Choudhary AK, et al. MRI for clinically suspected pediatric
appendicitis: An implemented program. Pediatr Radiol 2012;42:1056
45. Orth RCGR, Zhang WMP, Bisset GS 3rd. Prospective comparison of MR imaging and
US for the diagnosis of pediatric appendicitis. Radiology 2015;277:927.
46. Eng KAA, Ligocki CLY, Moineddin RA-WT, Schuh SDA. Acute appendicitis: A meta-
analysis of the diagnostic accuracy of US, CT, and MRI as second-line imaging tests
after an initial US. Radiology 2018;288:717-727.
47. Merbak B, Wilson S, Handly B, Altun E, Burke L. MRI of Acute Appendicitis. J. magn.
reson. imaging 2019.
48. Mushtaq R et al. First-Line Evaluation of Children Suspected of Having Acute
Appendicitis. Radiology: Volume 291: Number 1-April 2019.
49. Horrow MM, White DS, Horrow JC. Differentiation of perforated and nonperforated
appendicitis at CT. Radiology 2003; 227:46–51
50. Zacharzewska-Gondek A, Szczurowska A, Guziński M, Sąsiadek M, Bladowska J.
A pictorial essay of the most atypical variants of the vermiform appendix position in
58computed tomography with their possible clinical implications. Pol J Radiol 2019; 84:
e1-e8.
51. Lowe L, Perez Jr R, Scheker L, Stein S, Heller R, Hernan-Schulman. Appendicitis and
alternate diagnoses in children: findings on unenhanced limited helical CT. Pediatr
Radiol 2001) 31: 569-577
59ANEXO A. PREGUNTA 4 DE LA GUIA
CUÁL ES LA UTILIDAD DE LAS PRUEBAS IMAGENOLÓGICAS PARA LA CONFIRMACIÓN
DIAGNÓSTICA DE APENDICITIS PACIENTES MENORES DE 18 AÑOS?
En la búsqueda se identificó una revisión sistemática Cochrane (AMSTAR II 8/16) que evaluó
el rendimiento diagnóstico de la resonancia magnética (RM) para la sospecha de apendicitis
en pediatría y su tasa de apendicectomía negativa. Los autores de la revisión incluyeron
trece artículos originales con 1946 pacientes. Con base en los resultados del estudio, la
revisión encontró buenos resultados diagnósticos de RM para sospecha de apendicitis en
pacientes pediátricos con el 97% de sensibilidad (IC95% 95-98) y especificidad de 97% IC
95% (93-98) y área bajo la curva fue de 0.98 IC 95% (0.97-0.99). La tasa de apendicectomía
negativa de 4.5% IC95% (1.9-7.1%) (3). La calidad global de la evidencia fue baja por
heterogeneidad, evidencia indirecta e imprecisión.
Se identificó una revisión sistemática (AMSTAR II 14/16) que evaluó la utilidad diagnóstica
de los signos y síntomas, examen físico, exámenes paraclínicos y ultrasonido en urgencias
para el diagnóstico de apendicitis en pacientes pediátricos. Se incluyeron 4 estudios
diagnósticos con 461 pacientes. La sensibilidad del ultrasonido en urgencias fue de 86%
IC95% (79-91), especificidad de 91% (IC95% 87-94), LR+ 9.24 IC95% (6.42 – 13.28) y LR- 0.17
IC95% (0.09-0.30) (1). La calidad de la evidencia es baja por alto riesgo de sesgo y evidencia
indirecta.
Otra revisión sistemática identificada (AMSTAR 12/16) evaluó el rendimiento diagnóstico
de la Tomografía Computarizada (TC) con dosis bajas y dosis estándar para la sospecha de
apendicitis en adultos y niños. Los autores de la revisión incluyeron 9 estudios con un total
de 2.957 pacientes. Con base en los resultados del estudio, la revisión encontró que al
comparar cara a cara entre la TC de dosis reducida y la TC de dosis estándar, la primera
demostró un excelente rendimiento diagnóstico que representa una sensibilidad del 96%
IC 95%, 0.91-0.98 y una especificidad del 93% IC 95%, 0.88-0.96 (2). La calidad global de la
evidencia fue muy baja por alto riesgo de sesgo
Una revisión sistemática (AMSTAR II 9/16) evaluó el rendimiento diagnóstico de la
resonancia magnética para la apendicitis en pacientes pediátricos. Los autores de la
revisión incluyeron 11 estudios con un total de 1.698 pacientes utilizando un método
estadístico de corrección de Haldane conservador. Con base en los resultados del estudio,
la revisión encontró una sensibilidad del 96,5% (IC 95% 0.94-0.97), especificidad del 96,1%
(IC 95% 0.93-0.97), valor predictivo positivo de 92.0% (IC 95% 0.89-0.94) y valor predictivo
negativo de 98.3% (IC 95% 0.97-0.99). La evaluación de los resultados del paciente
asociados con el uso de MRI en dos instituciones indica que el tiempo transcurrido hasta el
uso de los antibióticos fue de 4,7 h y 8,2 h, el tiempo hasta la apendicectomía fue de 9,1 h
y 13,9 h, y la tasa de apendicectomía negativa fue del 3,1% y 1,4%, respectivamente (4). La
calidad global de la evidencia fue muy baja por alto riesgo de sesgo
60Otra revisión sistemática identificada (AMSTAR II 12/16) evaluó el rendimiento diagnóstico
de la CT de dosis reducida para la sospecha de apendicitis. Los autores de la revisión
incluyeron 14 artículos originales con un total de 3.262 pacientes. Con base en los
resultados del estudio, la revisión encontró que en comparación cara a cara entre la TC de
dosis reducida y la TC de dosis estándar, la primera demostró un excelente rendimiento
diagnóstico que representa una sensibilidad del 96% (IC95% 93- 98%) y una especificidad
del 94% % (IC95% 92-95%) (5). La calidad global de la evidencia fue muy baja por riesgo de
sesgo y evidencia indirecta.
Factores que pueden fortalecer Comentario
una recomendación
Calidad de la evidencia La calidad de la evidencia de forma general es
muy baja con limitaciones por alto riesgo de sesgo
y evidencia indirecta
Balance entre los efectos El panel de expertos considera que los beneficios
deseables y lo indeseable de las intervenciones diagnósticas recomendadas
superan los riesgos. Se plantea la necesidad de
utilizar bajas dosis de radicación con el fin de
reducir los eventos adversos asociados.
Valores y preferencias La evidencia proveniente de un estudio cualitativo
reporta que los padres de los niños que atienden
los servicios de urgencia por patologías
pediátricas, tienen un alto grado de confianza en
las actividades desarrolladas por el personal de
salud.
Costos (asignación de recursos) Las pruebas se encuentran cubiertas por el
sistema de salud y plan de beneficios. El panel
busca que el uso de pruebas imagenologicas se
realice con criterios técnicos y en pacientes con
una sintomatología específica y resultados
positivos de los paraclínicos recomendados
Aceptabilidad y viabilidad El Ultrasonido es una técnica de imagen,
disponible con aceptabilidad por parte de los
profesionales de la salud y pacientes con la
ventaja de no usar radiación ionizante.
En nuestro medio se pueden tener dificultades de
acceso a otras técnicas de imagen como TC y
principalmente RM por lo que su uso debe ser de
acuerdo a disponibilidad.
Los panelistas reportan la necesidad de remitir los
pacientes a un hospital donde le puedan hacer
imágenes y se cuente con disponibilidad de salas
con el fin de evitar las dobles remisiones de los
61pacientes. El panel reitera la importancia de solo
solicitar imágenes diagnósticas en casos
específicos y que el cirujano define la conducta a
seguir una vez se cuenta con los resultados.
Grado de
No. Resumen
Recomendación
9 En casos de pacientes pediátricos con sospecha clínica de apendicitis
(escala Alvarado mayor a 4, signos, síntomas y paraclínicos positivos)
Fuerte a favor
o que ameriten hospitalización, se recomienda realizar ultrasonido y
nueva valoración clínica con el fin de confirmar el diagnóstico.
Calidad de la evidencia: Baja ⊕⊕○○
Si el resultado de la ecografía es negativo sin sospecha diagnóstica, se
Punto de buena
recomienda que no se realicen imágenes adicionales y se envíe el
práctica
paciente pediátrico a nueva valoración clínica.
Punto de buena Si la ecografía es positiva*, se recomienda que el paciente pediátrico
práctica sea enviado a valoración por cirugía.
10 Si el resultado de la ecografía es negativo o no es concluyente y
persiste la sospecha clínica de apendicitis, el servicio de cirugía
Fuerte a favor realizara nueva valoración y decidirá la necesidad de la toma de
imágenes adicionales (TC o RM) de acuerdo a la disponibilidad en el
centro de atención con el fin de confirmar apendicitis aguda
Calidad de la evidencia: Baja ⊕⊕○○
11 Si se realiza tomografía contrastada intravenosa u oral (según
Fuerte a favor protocolo de la institución), se recomienda se realice en bajas dosis
de radiación.
Calidad de la evidencia: Muy baja ⊕○○○
12 En caso de realizar la resonancia magnética nuclear, se recomienda
Fuerte a favor realizarla sin medio de contraste intravenoso y con protocolos
acortados para el diagnóstico dirigido de apendicitis.
Calidad de la evidencia: Muy baja ⊕○○○
62ANEXO B. FLUJOGRAMA DE DIAGNOSTICO
Pacientes menores de 18
años con dolor abdominal
Indagar por signos
y síntomas
Observación Paraclínicos
Aplicar escala
Alvarado o PAS
Alvarado 1-3 Alvarado 4-6 Alvarado 7-10
Ecografía Cirugía
Negativa Negativo o no Positiva
concluyente
Valoración por cirugía pediátrica
( si persiste sospecha
reconsiderar nuevas imágenes)
TAC baja dosis
RM simple protocolo
acortado
63ANEXO C. GUIA COMPLETA
64656667686970717273747576777879808182838485868788