Seguridad y efectividad de las diferentes estrategias de tamización para la detección de lesiones preneoplásicas de cérvix
Autor: Moreno Colmenares, Leidy Bibiana
Asesor: Amaya-Guio, Jairo
Fecha: 2021-12-15
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Obstetricia y Ginecología
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo: Realizar una revisión sistemática de la efectividad y la seguridad de las
diferentes estrategias de tamización para la detección de lesiones preneoplásicas de cérvix
en mujeres mayores de 18 años que se encuentran en riesgo de presentar una lesión
precursora de cáncer de cérvix.
Métodos: Se incluyeron ensayos clínicos controlados y revisiones sistemáticas de la
literatura con metaanálisis que evaluaban las diferentes estrategias de tamización de
lesiones preneoplásicas de cérvix. Se realizaron búsquedas en MEDLINE, Embase,
Cochrane Library, CENTRAL y LILACS. Dos revisores evaluaron de forma independiente
los ensayos para su inclusión, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Se
resolvieron los desacuerdos por consenso. Se utilizo el enfoque GRADE para evaluar la
calidad de la evidencia.
Resultados: Se realizo la búsqueda de la literatura disponible hasta el 08 de marzo del
2020. Se recuperaron 898 revisiones sistemáticas, de las cuales 882 fueron tamizadas
posterior a la eliminación de duplicados, 36 fueron analizadas completamente, finalmente 6
cumplieron con los criterios de inclusión. En cuanto a los ensayos clínicos controlados se
recuperaron 3883 estudios, después de remover duplicados 3612 referencias fueron
tamizadas, 184 textos completos fueron analizados y finalmente 6 cumplieron con los
criterios de inclusión.
Conclusión: Basados en la revisión de la literatura se concluye que la estrategia de
tamización con prueba ADN-VPH y triage con citología es la más segura y efectiva para la
detección de lesiones precursoras de cáncer de cérvix. Además, se plantean como
alternativas la citología cérvico virginal y la estrategia VIA VILI. Estas estrategias han
mostrado impacto positivo en la disminución de la incidencia de lesiones de alto grado
definido como NIC 2+, carcinoma invasor y mortalidad por cáncer de cérvix.  (Texto tomado de la fuente)

SEGURIDAD Y EFECTIVIDAD DE LAS
DIFERENTES ESTRATEGIAS DE
TAMIZACIÓN PARA LA DETECCIÓN DE
LESIONES PRENEOPLÁSICAS DE
CÉRVIX
Leidy Bibiana Moreno Colmenares
María Angélica Rodríguez Chavarría
Universidad Nacional De Colombia
Facultad De Medicina, Departamento De Obstetricia Y Ginecología
Bogotá, D.C.
2021SEGURIDAD Y EFECTIVIDAD DE LAS
DIFERENTES ESTRATEGIAS DE
TAMIZACIÓN PARA LA DETECCIÓN
DE LESIONES PRENEOPLÁSICAS DE
CÉRVIX
Leidy Bibiana Moreno Colmenares
María Angélica Rodríguez Chavarría
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de: Especialista en Obstetricia y Ginecología
Director: Jairo Amaya Guío.
Médico, Especialista En Obstetricia Y Ginecología, Epidemiología Clínica, Profesor
Departamento De Obstetricia Y Ginecología, Facultad De Medicina, Universidad Nacional
De Colombia.
Codirector: Carlos Fernando Grillo Ardila.
Médico, Especialista En Obstetricia Y Ginecología, Epidemiología Clínica, Profesor
Departamento De Obstetricia Y Ginecología, Facultad De Medicina, Universidad Nacional
De Colombia.
Universidad Nacional De Colombia
Facultad De Medicina, Departamento De Obstetricia Y Ginecología
Bogotá, D.C. Colombia
2021“Ninguno De Nosotros
Es Tan Bueno
Como Todos Nosotros Juntos”
RAY KROCDeclaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
Leidy Bibiana Moreno Colmenares
María Angelica Rodriguez Chavarría
________________________________
Nombre
Fecha 15/12/2021AGRADECIMIENTOS
La posibilidad realizar esta revisión sistemática de la literatura es gracias al convenio
de investigación de la Universidad Nacional de Colombia y el Instituto Nacional de
Cancerología quienes nos permitieron hacer parte de su equipo de trabajo en el
marco de la actualización de las guías de práctica clínica para la detección y manejo
de las pacientes con lesiones preneoplásicas del cérvix.
Agradecemos al grupo desarrollador de la guía por su aporte científico y
metodológico, quienes fueron parte fundamental del proceso de la elaboración de
las recomendaciones, su labor fue indispensable para obtener resultados de alta
calidad y sustentados en la mejor evidencia disponible.
Hacemos una mención especial a la Doctora Mariana Diosa Restrepo quien hizo
parte del grupo metodológico, fue pilar fundamental en la construcción de este
proyecto, gracias a su disposición para orientarnos y ser el soporte de nuestro
proceso.
Un agradecimiento especial a la Universidad Nacional de Colombia, al
departamento de Obstetricia y Ginecología, a nuestros profesores Jairo Amaya y
Carlos Grillo, quienes con su gran conocimiento y su talento en la enseñanza
lograron que la realización de este proyecto fuera una parte esencial en el proceso
formativo de nuestra especialización y nuestro crecimiento personal.
Agradecemos inmensamente a nuestras familias quienes, a lo largo de estos años,
con su infinito amor y paciencia, nos han dado la fortaleza para llevar a cabo
nuestros proyectos y lograr culminar un peldaño más en nuestra formación
profesional y quienes son nuestra principal motivación.RESUMEN Y ABSTRACT SECCION II
RESUMEN
Seguridad Y Efectividad De Las Diferentes Estrategias De Tamización Para La
Detección De Lesiones Preneoplásicas De Cérvix
Objetivo: Realizar una revisión sistemática de la efectividad y la seguridad de las
diferentes estrategias de tamización para la detección de lesiones preneoplásicas de cérvix
en mujeres mayores de 18 años que se encuentran en riesgo de presentar una lesión
precursora de cáncer de cérvix.
Métodos: Se incluyeron ensayos clínicos controlados y revisiones sistemáticas de la
literatura con metaanálisis que evaluaban las diferentes estrategias de tamización de
lesiones preneoplásicas de cérvix. Se realizaron búsquedas en MEDLINE, Embase,
Cochrane Library, CENTRAL y LILACS. Dos revisores evaluaron de forma independiente
los ensayos para su inclusión, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Se
resolvieron los desacuerdos por consenso. Se utilizo el enfoque GRADE para evaluar la
calidad de la evidencia.
Resultados: Se realizo la búsqueda de la literatura disponible hasta el 08 de marzo del
2020. Se recuperaron 898 revisiones sistemáticas, de las cuales 882 fueron tamizadas
posterior a la eliminación de duplicados, 36 fueron analizadas completamente, finalmente 6
cumplieron con los criterios de inclusión. En cuanto a los ensayos clínicos controlados se
recuperaron 3883 estudios, después de remover duplicados 3612 referencias fueron
tamizadas, 184 textos completos fueron analizados y finalmente 6 cumplieron con los
criterios de inclusión.
Conclusión: Basados en la revisión de la literatura se concluye que la estrategia de
tamización con prueba ADN-VPH y triage con citología es la más segura y efectiva para la
detección de lesiones precursoras de cáncer de cérvix. Además, se plantean como
alternativas la citología cérvico virginal y la estrategia VIA VILI. Estas estrategias han
mostrado impacto positivo en la disminución de la incidencia de lesiones de alto grado
definido como NIC 2+, carcinoma invasor y mortalidad por cáncer de cérvix.
Palabras clave: Neoplasia intraepitelial cervical, neoplasias cervicales uterinas, tamización
masiva, prueba de Papanicolaou, pruebas de ADN del virus del papiloma humano.SECCION II
Seguridad Y Efectividad De Las Diferentes Estrategias De Tamización Para La Detección De
Lesiones Preneoplásicas De Cérvix
ABSTRACT
Safety and effectiveness of the different screening strategies for the
detection of preneoplastic lesions of the cervix
Objective: To evaluate the effectiveness and safety of the different screening
strategies for the detection of preneoplastic lesions of the cervix in women over 18
years of age who are at risk of presenting a precursor lesion of cervical cancer.
Methods: Controlled clinical trials and systematic reviews of the literature with meta-
analyzes evaluating the different screening strategies for preneoplastic cervical
lesions were included. MEDLINE, Embase, Cochrane Library, CENTRAL and
LILACS were searched. Two review authors independently assessed trials for
inclusion, extracted data and assessed risk of bias. Disagreements were resolved
by consensus. The GRADE approach was used to assess the quality of the
evidence.
Results: The literature available until March 8, 2020 was searched. 898 systematic
reviews were retrieved, of which 882 were screened after elimination of duplicates,
36 were fully analyzed, and finally 6 met the inclusion criteria . Regarding the
controlled clinical trials, 3883 studies were retrieved, after removing duplicates, 3612
references were screened, 184 full texts were analyzed and finally 6 met the
inclusion criteria.
Conclusion: Based on the review of the literature, it is concluded that the DNA-HPV
test is the safest and most effective screening strategy for the detection of precursor
lesions of cervical cancer, in addition, virginal cervical cytology is proposed as
alternative strategies in sites where is not accessible and the VIA VILI strategy in
remote places or places with difficult access to health services, all these strategies
have a positive impact at the level of reducing the Incidence of high-grade lesions
defined as CIN 2+, Incidence of invasive carcinoma and mortality from cervical
cancer.
Key words: Cervical Intraepithelial Neoplasia, Uterine Cervical Neoplasms, Mass
Screening, Papanicolaou Test, Human Papillomavirus DNA Tests.CONTENIDO SECCION III
Contenido
INTRODUCCIÓN ...................................................................................................................... 1
1. JUSTIFICACIÓN ................................................................................................................ 2
2. ALCANCE ......................................................................................................................... 1
3. OBJETIVOS ...................................................................................................................... 1
4. METODOLOGÍA ............................................................................................................... 2
5.1. CRITERIOS DE INCLUSION DE ESTUDIOS ..................................................... 2
5.1.1. Tipos de estudio ................................................................................................... 2
Se incluyeron ensayos clínicos controlados y revisiones sistemáticas de la literatura
con metaanálisis que evaluaran las diferentes estrategias de tamización de lesiones
preneoplásicas de cérvix en mujeres mayores de 18 años. ........................................... 2
5.1.2. Tipo de participantes ............................................................................................ 2
5.1.3. Tipo de intervenciones ......................................................................................... 2
5.1.4. Tipos de desenlaces .............................................................................................. 2
5.1.5. Métodos de búsqueda para identificación de estudios ....................................... 3
5.1.6. Análisis y recolección de datos ............................................................................. 3
RESULTADOS ........................................................................................................................... 2
Estrategia de tamizar y tratar a base de VPH o inspección visual con ácido acético:
seguimiento a 12 meses ..................................................................................................... 3
Estrategia de tamizar y tratar a base de inspección visual con ácido acético: seguimiento
de 1 a 6 años ....................................................................................................................... 1
Tamización con virus del papiloma humano, inspección visual con ácido acético o
citología: seguimiento a 8 años .......................................................................................... 3
Tamización con inspección visual con ácido acético (VIA) acompañada de educación:
seguimiento a 12 años. ....................................................................................................... 1
Efectividad de la tamización cervical: citología convencional frente a no intervención ... 1
Efectividad de la tamización cervical con citología convencional o prueba de VPH:
seguimiento a 8 años .......................................................................................................... 1
Efectividad de la tamización con VPH comparado con citología: seguimiento 3 a 8 años 2
Tamización cervical con Cotest comparado con citología: seguimiento 6 a 8 años .......... 1
Tamización con ADN-VPH en muestras autorecolectadas por mujeres
inasistentes a tamización regular. ................................................................................. 2SECCION III
Seguridad Y Efectividad De Las Diferentes Estrategias De Tamización Para La Detección
De Lesiones Preneoplásicas De Cérvix
Tamización primaria con VPH más triage con citología comparada con Citología
más triage con VPH, seguimiento a 48 meses ........................................................... 1
5. DISCUSIÓN ...................................................................................................................... 1
Test ADN VPH como estrategia de tamización para la detección de lesiones
preneoplásicas de cérvix ................................................................................................ 1
Citología como estrategia de tamización para la detección de lesiones
preneoplásicas de cérvix ................................................................................................ 1
VIA-VILI como estrategia de tamizaje para la detección de lesiones
preneoplásicas de cérvix. ............................................................................................... 1
ADN-VPH por autotoma como estrategia de tamizaje para la detección de
lesiones preneoplásicas de cérvix. ............................................................................... 1
Citología como estrategia de clasificación diagnóstica (triage) en mujeres con
prueba de tamización primaria positiva, para la detección de lesiones
preneoplásicas de cérvix. ............................................................................................... 1
6. CONCLUSIÓN .................................................................................................................. 1
7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................................................... 2
9. ANEXOS ........................................................................................................................... 2INTRODUCCION 1
INTRODUCCIÓN
El cáncer de cuello uterino fue el cuarto cáncer más común en mujeres, después del cáncer
de mama. La incidencia estandarizada por edad estimada del cáncer de cuello uterino fue
de 13,3 por 100 000 mujeres en todo el mundo y varió ampliamente entre los países, con
tasas que oscilan entre menos de 2 y 75 por 100 000 mujeres(1). El cáncer de cérvix
representa la quinta causa de muerte por cáncer en el país y una incidencia de 18,4 casos
nuevos por cada 100 000 mujeres. Sin embargo, el cáncer de cérvix es más mortal que el
cáncer de mama pues de las mujeres que lo padecen el 16,8 % mueren mientras que el
9,41 % de las mujeres con cáncer de mama mueren (2).
La génesis del cáncer de cuello uterino depende esencialmente de una infección con el
virus del papiloma humano (VPH), la infección con tipos de virus del papiloma humano de
alto riesgo (arHPV) como 16 y 18. Estas infecciones son comunes y ocurren en la mayoría
de las mujeres sexualmente activas a lo largo de su vida. Si bien la mayoría de las
infecciones se resuelven sin consecuencias clínicas durante un período de varios años, las
infecciones persistentes pueden provocar lesiones cervicales precancerosas de alto grado
(como neoplasia intraepitelial cervical
[NIC] grados 2 y 3) que pueden progresar a cáncer de cuello uterino(3).
Las estrategias de tamización dependen del acceso a las diferentes pruebas, la prueba
primaria de VPH se realiza sola, sin citología cervical; el intervalo de detección es cada
cinco años. La prueba de citología sola se realiza para evaluar anomalías celulares; el
intervalo de detección para la prueba es cada tres años. La prueba conjunta o Cotesting,
se recopilan tanto una prueba de citología como una prueba de VPH, los resultados se
proporcionan simultáneamente; el intervalo
de detección para la prueba conjunta es cada cinco años(4). La inspección visual se puede
realizar con ácido acético (VIA) o yodo de Lugol (VILI). El uso de la VIA-VILI seguida
de tratamiento reduce la tasa de cáncer de cuello uterino enJUSTIFICACION 2
comparación con ningún examen usada en entornos con limitaciones de acceso. Para las
pacientes que no tienen acceso a un examen con espéculo o que
son reacias a someterse a un examen pélvico, las muestras vaginales auto recolectadas
pueden usarse para la prueba del VPH. Prueba triage la prueba refleja del VPH se realiza
cuando un resultado de citología cervical da positivo para células escamosas atípicas de
significado indeterminado (ASC-US); la prueba de VPH se realiza automáticamente en la
muestra que se tomó para la citología cervical.
Desde la construcción de la guía en el 2014 (5), el contexto colombiano ha cambiado,
adicionalmente existe un volumen considerable de nuevas tecnologías no incluidas en la
versión publicada. En la actualidad se cuenta con nueva evidencia que permite caracterizar
y direccionar el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las pacientes con lesiones
preneoplásicas del cérvix. Esta revisión sistemática se realizó con el objeto de brindar la
mejor evidencia en cuanto a efectividad y seguridad de las diferentes estrategias de
tamización y se utilizó como soporte para la actualización en el año 2020 de la guía de
tamización de lesiones preneoplásicas a cargo del instituto Nacional de Cancerología y el
Ministerio de Salud y protección.
1. JUSTIFICACIÓN
En Colombia, la incidencia del cáncer de cérvix a lo largo del tiempo ha ido en disminución,
en el momento es la cuarta causa de cáncer en mujeres y la cuarta causas de mortalidad.
El tratamiento de los precursores y la enfermedad en etapa temprana puede prevenir el
desarrollo de cáncer cervical invasivo y reducir la mortalidad por cáncer cervical. La
infección con cepas de VPH de alto riesgo y la persistencia de la infección por VPH son
los determinantes más importantes de la progresión al cáncer cervical.
La guía de práctica clínica nacional actual está basada en articular los programas de
prevención primaria (vacunación) y secundaria (tamización)(5), sin embargo, debe ser
actualizada a la par de las sociedades internacionales enfocadas a la prevención,
diagnóstico y tratamiento de las lesiones precursoras, buscando evitarALCANCE Y OBJETIVOS 3
los riesgos potenciales de falsos positivos, procedimientos innecesarios y otros daños.
Con el desarrollo de esta revisión sistemática buscamos actualizar la evidencia frente a las
estrategias de tamización de lesiones preneoplásicas de cérvix y generar
recomendaciones en pro de aplicar el mejor método de cribado para el contexto
colombiano que logre la reducción absoluta de la enfermedad.
2. ALCANCE
Esta revisión sistemática se realizó para aportar la mejor evidencia derivada de ensayos
clínicos y revisiones sistemáticas que evalúen la efectividad y la seguridad de las diferentes
estrategias de tamización para la detección de lesiones preneoplásicas de cérvix de
mujeres mayores de 18 años que se encuentran en riesgo de presentar una lesión
precursora de cáncer de cérvix. Específicamente, aportó evidencia para generar las
recomendaciones de las preguntas 1 y 2 de la actualización de la GPC de lesiones
preneoplásicas del 2014 (5), que lleva a cabo el Instituto Nacional de Cancerología y la
Universidad Nacional de Colombia.
La revisión no abarcó el tema de prevención primaria ni engloba los aspectos clínicos
relacionados con la tamización de mujeres con riesgo diferente al promedio (v.g. pacientes
inmunocomprometidas, expuestas a dietiletilbestrol), tampoco aborda el manejo de las
pacientes con lesiones invasoras del cérvix.
3. OBJETIVOS
Realizar una revisión sistemática de la efectividad y la seguridad de las diferentes
estrategias de tamización para la detección de lesiones preneoplásicas de cérvix en
mujeres mayores de 18 años que se encuentran en riesgo de presentar una lesión
precursora de cáncer de cérvix para los desarrolladores de la actualización de la GPC de
lesiones preneoplásicas del año 2014 (5).METODOLOGIA 4
4. METODOLOGÍA
5.1. CRITERIOS DE INCLUSION DE ESTUDIOS
5.1.1. Tipos de estudio
Se incluyeron ensayos clínicos controlados y revisiones sistemáticas de la literatura con
metaanálisis que evaluaran las diferentes estrategias de tamización de lesiones
preneoplásicas de cérvix en mujeres mayores de 18 años.
5.1.2. Tipo de participantes
Estudios que incluyeron mujeres mayores de 18 años con riesgo de presentar una lesión
precursora de cáncer de cérvix.
5.1.3. Tipo de intervenciones
Tamización primaria de mujeres con lesiones precursoras de cáncer de cérvix basada
● Prueba de ADN de VPH
● citología
● Cotest (Citología más prueba de VPH)
● VIA-VILI
Triage de mujeres positivas en la tamización primaria con
● Citología
● Prueba de genotipificación de ADN de VPH
● Pruebas de RNA de VPH.
5.1.4. Tipos de desenlaces
Desenlaces primarios
● Incidencia de lesiones de alto grado definido como NIC 2+.
● Incidencia de carcinoma invasor
● Mortalidad especifica por cáncerSeguridad Y Efectividad De Las Diferentes Estrategias De Tamización Para La Detección De Lesiones Preneoplásicas De Cérvix
5
Desenlaces secundarios
● Eventos adversos (infección, s1angrado, dolor pélvico)
● Ansiedad o estrés psicológico
● Sobrediagnóstico y sobretratamiento.
5.1.5. Métodos de búsqueda para identificación de estudios
Con el objeto de identificar, evaluar y sintetizar la evidencia disponible, se inició un proceso
de búsqueda sistemática de la literatura, siguiendo las directrices propuestas por el Manual
Metodológico (6) y la Colaboración Cochrane (7). Para ello, se contó con el apoyo de un
experto en búsquedas de la información entrenado por el grupo revisor Cochrane STI de
la Universidad Nacional de Colombia, quien, en conjunto con los autores, identificó los
términos en lenguaje libre y controlado (6) que reflejaban los componentes claves de la
pregunta de investigación(7). Posteriormente, utilizando operadores booleanos,
truncadores, conectores y filtros altamente sensibles, el experto de información diseñó la
estrategia para la pesquisa, la cual fue validada de apariencia por los autores de la
revisión(6), para finalmente, ser ejecutada en MEDLINE, Embase, Cochrane Library,
CENTRAL y LILACS.
La búsqueda se actualizó al 08 de marzo del 2020 y no se restringió por idioma o fecha
(6). La búsqueda también se extendió a otras fuentes de información, como la Revista
Colombiana de Obstetricia y Ginecología, la Revista Colombiana de Cancerología, la
revisión y lectura en “bola de nieve” de las referencias incluidas. También se contactó
expertos nacionales e internacionales y se realizó búsqueda en resúmenes de conferencia
de la Federación Colombiana de Asociaciones de Obstetricia y Ginecología (FECOLSOG)
y del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) con el objeto de identificar
estudios relevantes no publicados(8). Para responder la preguntar formulada, se priorizó
la inclusión de revisiones sistemáticas con metaanálisis y en caso de ser necesario, se
identificaron y recuperaron estudios primarios (6). El resultado de la pesquisa fue depurado
utilizando el programa EndNote, eliminando referencias duplicadas (8), obteniendo en
consecuencia el listado de referencias a tamizar.
5.1.6. Análisis y recolección de datos
Selección y extracción de datos
La selección de los estudios a incluir contó con la participación de Leidy Bibiana Moreno y
María Angelica Rodríguez, quienes apegados a los criterios de inclusión y de exclusiónSeguridad Y Efectividad De Las Diferentes Estrategias De Tamización Para La Detección De Lesiones Preneoplásicas De Cérvix
6
(características de la población diana, intervención y tipo de estudio) realizaron de forma
independiente la lectura de los títulos y resu
menes. Las discrepancias se resolvieron mediante consenso y siempre que fue necesario,
se revisó el texto completo del documento para minimizar la posibilidad de que estudios
relevantes fueran excluidos. Anexo al presente documento, se encuentra el diagrama de
flujo de la pregunta de investigación, en donde se registró el número de referencias
identificadas, excluidas (acompañadas de su respectiva razón), tamizadas en texto
completo y finalmente, la cantidad de artículos seleccionados para evaluación y síntesis.
Evaluación de riesgos de sesgos
Los autores de la revisión (LBM y MAR) evaluaron de forma independiente el riesgo de
sesgo para cada ensayo incluido utilizando los criterios escritos en el Manual Cochrane
para revisiones sistemáticas de intervenciones (7). Resolvimos cualquier desacuerdo por
consenso o consultando a un tercer autor de la revisión (JA). Los autores de revisión que
evaluaron el riesgo de sesgo en los estudios incluidos fueron temáticos y expertos en
metodología.
Para las revisiones sistemáticas objeto de análisis, se utilizó la herramienta AMSTAR-2 (9)
como instrumento de evaluación critica el cual permite evaluar la confiabilidad de la revisión
acorde al resultado global emitido por la evaluación individual de 16 dominios (9). Por otra
parte, cuando se trató de estudios primarios, los ensayos clínicos controlados fueron
evaluados implementado el instrumento de riesgo de sesgos sugerido por el Grupo
Cochrane y denominado “Risk of Bias Tool 2” (10), en tanto que los estudios no aleatorios
fueron analizados implementado el instrumento ROBINS I (10), que evalúa los dominios
sesgo debido a confusión, sesgo en la selección de los participantes, sesgo en la
clasificación de la intervención, sesgo debido a la desviación de la intervención, sesgo
debido a datos incompletos, sesgo debido a la medición del efecto y sesgo por reporte
selectivo (10).
Evaluación de la heterogeneidad
Se evaluó la heterogeneidad estadística en cada metaanálisis mediante el estadístico I2 y
los valores de prueba Chi2, considerando heterogeneidad sustancial como la presencia de
un estadístico I 2 mayor del 40% o la presencia de un valor de P en la prueba de hipótesis
menor a 0.10 (prueba de heterogeneidad Chi2) (7).RESULTADOS 7
Evaluación calidad de la evidencia
La síntesis de la evidencia se realizó́ utilizando el programa GRADEpro GDT (11) a través
del cual se generaron los respectivos perfiles de evidencia y se estableció la confianza en
el efecto, acorde a la calidad global de la evidencia. El sistema GRADE establece cuatro
niveles de evidencia (12).
● Alta ⨁⨁⨁⨁ Muy poco probable que nuevos estudios cambien la confianza que se tiene
en el resultado estimado.
● Moderada ⨁⨁⨁◯ Es probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la
confianza que se tiene en el resultado estimado y que éstos puedan modificar el resultado.
● Baja ⨁⨁◯◯ Es muy probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la
confianza que se tiene en el resultado estimado y que estos puedan modificar el resultado.
● Muy baja ⨁◯◯◯ Cualquier resultado estimado es muy incierto (12).
Para la metodología GRADE (13), los ensayos clínicos controlados representan en
principio, evidencia de alta calidad; no obstante, la confianza en el efecto (calidad) se
puede afectar por la presencia de serias o muy serias limitaciones en el diseño o la
conducción del estudio (riesgo de sesgos); serias o muy serias limitaciones en la
consistencia en los resultados; serias o muy serias limitaciones al momento de analizar la
aplicabilidad de la evidencia o al evaluar la precisión de los resultados; y finalmente,
cuando se sospecha fuertemente la presencia de sesgo de publicación (7). Ahora bien, a
pesar de que los estudios controlados no aleatorios (v.g. estudios de cohorte) inician
siendo catalogados como evidencia de “Baja calidad” al interior de esta metodología, la
confianza en el efecto se puede acrecentar (llegando incluso a ser evidencia de “alta
calidad”) si se observa gradiente dosis respuesta; si la magnitud del efecto es fuerte o muy
fuerte (en términos de la magnitud de la medida de asociación) o bien, si todos los sesgos
plausibles podrían haber disminuido la magnitud del efecto (7),(12)Seguridad Y Efectividad De Las Diferentes Estrategias De Tamización Para La Detección De Lesiones Preneoplásicas De Cérvix
8
RESULTADOS
Se realizo la búsqueda de la literatura disponible hasta el 08 de marzo del 2020. Se
recuperaron 898 revisiones sistemáticas, de las cuales 882 fueron tamizadas posterior a
la eliminación de duplicados, 36 fueron analizadas completamente, finalmente 6
cumplieron con los criterios de inclusión, en la figura 1 (prisma de revisiones sistemáticas)
se observan el proceso de selección de las revisiones. En cuanto a los ensayos clínicos
controlados se recuperaron 3883 estudios, después de remover duplicados 3612
referencias fueron tamizadas, 184 textos completos fueron analizados y finalmente 6
cumplieron con los criterios de inclusión, en la figura 2 (primas ensayos clínicos), se
describe el proceso de selección de los ensayos clínicos. El principal riesgo de sesgo
documentado durante el análisis de los diferentes estudios clínicos incluidos fue el sesgo
de notificación a causa de una notificación selectiva incompleta de los datos (figura 3).Seguridad Y Efectividad De Las Diferentes Estrategias De Tamización Para La Detección De Lesiones Preneoplásicas De Cérvix
9
Figura 1. Prisma: Revisiones sistemáticas
Número de referencias identificadas mediante la Número de referencias identificadas mediante otros
búsqueda en bases de datos electrónicas métodos de búsqueda
n = 891 n = 7
Número de referencias después de remover los duplicados
n = 882
Número de referencias tamizadas
Número de referencias excluídas
n = 882
n = 846
Número de artículos en texto completo evaluados
para elegibilidad
Número de referencias excluídas
n = 36
n = 32
Resumen de conferencia (13)
Revisión narrativa (4)
No incluye la intervención de interés (14)
Revisión sistemática obsoleta (1)
Número de estúdios incluidos
n = 4Seguridad Y Efectividad De Las Diferentes Estrategias De Tamización Para La Detección De Lesiones Preneoplásicas De Cérvix
10
Figura 2. Prisma: ensayos clínicos
Número de referencias identificadas mediante la Número de referencias identificadas mediante otros
búsqueda en bases de datos electrónicas métodos de búsqueda
n = 3852 n = 31
Número de referencias después de remover los
duplicados
n = 3612
Número de referencias tamizadas Número de referencias excluídas
n = 3612 n = 3428
Número de artículos en texto completo evaluados Número de referencias excluídas
para elegibilidad n = 179
n = 184
No incluyen la intervención de interés (132)
No incluyen los desenlaces de interés (18)
Resumen de conferencia (15)
Estudios en curso (13)
Revisión sistemática (1)
Número de estúdios incluidos
n = 5Seguridad Y Efectividad De Las Diferentes Estrategias De Tamización Para La Detección De Lesiones Preneoplásicas De Cérvix
11
Figura 3. Riesgos de sesgo.
Estrategia de tamizar y tratar a base de VPH o inspección visual con ácido acético:
seguimiento a 12 meses
Un ensayo clínico controlado (14) (4.392 participantes; Calidad evidencia baja:
serias limitaciones en el riesgo de sesgo y en la precisión de los resultados evaluó
la seguridad y la efectividad de implementar un programa de ver y tratar basado en
prueba de VPH o inspección visual con ácido acético, como estrategia de detección
y manejo para las pacientes con lesiones preneoplasicas del cérvix. El programa
de cribado se implementó en Khayelitsha, Sudáfrica (incidencia de cáncer cervical
de 46.18 por cada 100.000 personas) y reclutó mujeres no gestantes, nunca
tamizadas, con edad comprendida entre los 35 a 65 años. El estudio excluyó
participantes con sospecha de cáncer, lesiones acetoblancas extensas (70% en el
cérvix) o con extensión al canal endocervical. También se excluyeron pacientes en
quienes no fue posible realizar crioterapia a causa de atrofia severa, pólipos, cérvix
distorsionado o no visualizado correctamente.
Una enfermera entrenada, realizó la especuloscopia y la inspección visual (ácido
acético 5%) obteniendo la muestra para VPH de alto riesgo (captura Híbrida 2) y
considerando como positivo, el reporte de uno o más serotipos de VPH alto riesgo
o la presencia de cualquier lesión acetoblanca en el cérvix. Todas las mujeres conSeguridad Y Efectividad De Las Diferentes Estrategias De Tamización Para La Detección De Lesiones Preneoplásicas De Cérvix
12
resultados positivos en la fase de cribado fueron remitidas a crioterapia, la cual fue
administrada con óxido nitroso, implementando dos ciclos de tres minutos (22% de
las participantes requirieron crioterapia). En cuanto al seguimiento, el primer punto
de observación (seis meses) fue realizado por un médico colposcopista
enmascarado a la asignación y a la información clínica de la paciente. A toda lesión
acetoblanca se le realizó biopsia y todas las participantes, independientemente de
si se observó una lesión o no, se sometieron a un legrado endocervical. Las
mujeres con neoplasia intraepitelial cervical de alto grado o cáncer (NIC2+) fueron
tratadas de forma apropiada en una institución de mayor nivel de complejidad. La
evaluación y el tratamiento de las mujeres que quedaron embarazadas durante el
estudio se pospuso hasta 3 meses postparto. Todas las participantes fueron
programadas para una segunda colposcopia a los 12 meses (segundo periodo de
evaluación). Las biopsias fueron procesadas en la Universidad de Columbia y
evaluadas por un patólogo enmascarado a la asignación de las pacientes.
Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al grupo control,
implementar un programa de ver y tratar basado en prueba de VPH o inspección
visual con ácido acético quizás reduce la incidencia de lesiones de alto grado a los
seis (Razón de Riesgos (RR) 0.23 IC 95 0.13 a 0.40 y RR 0.63 IC 95 0.43 a 0.93
para VPH y VIA respectivamente) y doce meses (RR 0.37 IC 95 0.18 a 0.76 y RR
0.39 IC 95 0.19 a 0.79 para VPH y VIA respectivamente). Las pacientes asignadas
al brazo de tratamiento experimentaron una mayor frecuencia de descarga vaginal
(RR 1.40 IC 95 1.28 a 1.54 y RR 1.38 IC 95 1.26 a 1.51 para VPH y VIA
respectivamente), sin diferencias aparentes entre los grupos, en términos de la
frecuencia de hospitalización (RR 1.00 IC 95 0.25 a 3.99 y RR 1.22 IC 95 0.33 a
4.52 para VPH y VIA respectivamente), dolor abdominal (RR 1.05 IC 95 0.94 a 1.18
y RR 1.04 IC 95 0.93 a 1.16 para VPH y VIA respectivamente) o de perturbación
de la vida sexual (RR 0.94 IC 95 0.90 a 1.00 y RR 0.97 IC 95 0.93 a 1.02 para VPH
y VIA respectivamente). No se presentaron casos de carcinoma invasor al interior
del estudio; no obstante, este aspecto debe ser interpretado con cautela, dado el
periodo de observación (12 meses).Seguridad Y Efectividad De Las Diferentes Estrategias De Tamización Para La Detección De Lesiones Preneoplásicas De Cérvix
13
Estrategia de tamizar y tratar a base de inspección visual con ácido acético: seguimiento
de 1 a 6 años
Un ensayo clínico controlado (15) (80.269 participantes; Calidad evidencia baja:
muy serias limitaciones en la precisión de los resultados) evaluó la efectividad de
implementar un programa de ver y tratar basado en inspección visual con ácido
acético, como estrategia de detección y manejo para las pacientes con lesiones
preneoplásicas del cérvix. El programa de cribado se implementó en Dindigul, India
(tasa de incidencia de cáncer cervical de 88.6 por cada100.000 personas -año y
tasa de mortalidad específica de 51.5 por cada 100.000 personas-año) y reclutó
mujeres no gestantes, aparentemente sanas de 30 a 59 años con un útero intacto,
sin antecedentes de cáncer cervical.
Para este estudio, la intervención consistió en una ronda de detección con VIA.
Ocho enfermeras registradas fueron capacitadas en un curso de tres semanas
(utilizando manuales de IARC) para desarrollar habilidades relacionadas con la
inspección visual con ácido acético, colposcopia, crioterapia, biopsias dirigidas,
discutir resultados, brindar tratamiento, realizar seguimiento y referir mujeres con
sospecha de lesiones precancerosas no aptas para crioterapia o en caso de
carcinoma invasor. Tres médicos fueron capacitados para supervisar a las
enfermeras y realizar el procedimiento de escisión electro quirúrgica con asa
(LEEP). Las enfermeras examinaron el cuello uterino a simple vista usando un
espéculo y una lámpara halógena brillante después de aplicar ácido acético al 4%.
El resultado de VIA se informó un minuto después de la aplicación según los
criterios descritos en el manual de IARC. El cribado se consideró negativo cuando
no se detectaron lesiones acetoblancas o áreas acetoblancas mal definidas,
dispersas o en área de borde geográfico alejada de la unión escamocolumnar. Por
otra parte, la inspección fue positiva cuando se observaron lesiones acetoblancas
densas, opacas, bien definidas en contacto con la unión escamocolumnar o
presencia de lesiones exofíticas cervicales que se volvían acetoblancas. Las
pacientes con resultado positivo se les ofreció colposcopia inmediata, biopsia (en
caso de anomalía colposcópica), seguida de crioterapia durante la misma visita. SeSeguridad Y Efectividad De Las Diferentes Estrategias De Tamización Para La Detección De Lesiones Preneoplásicas De Cérvix
14
realizó impresión colposcópica en términos de hallazgos normales, benignos,
lesiones precancerosas de bajo o alto grado y cáncer invasor. Cuando la impresión
colposcópica sugería lesión de bajo o alto grado, se brindó crioterapia inmediata
después de la biopsia siempre que se cumplieron todos los criterios siguientes: la
lesión involucraba menos de tres cuadrantes de la zona de transformación sin
extensión hacia el canal cervical o las paredes vaginales; toda la lesión podría estar
cubierta por la crio sonda; la unión escamocolumnar era completamente visible; y
no hubo sospecha de cáncer invasor. La crioterapia se realizó mediante la técnica
de doble congelación (congelación de tres minutos; descongelación de cinco
minutos; congelación de tres minutos) sin anestesia local. Las mujeres con lesiones
no elegibles para la crioterapia fueron derivadas al Christian Fellowship Community
Health Center para LEEP. Las muestras de biopsia se procesaron en el laboratorio
de patología del proyecto de detección.
De las 49.311 mujeres elegibles en el grupo de intervención, 31.343 (63,6%) fueron
examinadas. De aquellas, 3.088 (9,9%) fueron VIA positivo; 3.052 (98,8%) se
sometieron a colposcopia y 2.539 (82,2%) a biopsia dirigida. NIC1 fue
diagnosticado en 1.656 (5.3%) mujeres, NIC2 o 3 en 218 (0.7%) y 67 (0.2%) fueron
cánceres cervicales detectados por tamización. Evidencia de baja calidad sugiere
que, cuando se compara frente al grupo control, implementar un programa de ver
y tratar basado en inspección visual con ácido acético quizás reduce la tasa de
mortalidad por cáncer de cuello uterino de 1 a 6 años (Razón de Peligro (HR) 0.65
IC 95 0.47 a 0.89; 30.2 versus 51.5 por cada 100.000 personas-año) y la tasa de
incidencia de cáncer de cérvix de 1 a 6 años (HR 0.75 IC 95 0.59 a 0.95; 60.9
versus 88.6 por cada 100.000 personas-año). Los autores del estudio no reportaron
la frecuencia de eventos derivados de la intervención.Seguridad Y Efectividad De Las Diferentes Estrategias De Tamización Para La Detección De Lesiones Preneoplásicas De Cérvix
15
Tamización con virus del papiloma humano, inspección visual con ácido acético o
citología: seguimiento a 8 años
Un ensayo clínico controlado por conglomerados (16) (131.746 participantes;
Calidad evidencia moderada: serias limitaciones en la precisión de los resultados)
evaluó la efectividad de implementar un programa de tamización basado en la
detección del virus del papiloma humano, la inspección visual con ácido acético o
con citología. El cribado se instauró en el distrito de Osmanabad, estado de
Marharashtra, India (tasa de incidencia de cáncer cervical de 47.6 por cada100.000
personas-año y tasa de mortalidad específica de 25.8 por cada 100.000 personas-
año) y reclutó mujeres sanas, no gestantes, con rango de edad 30 a 59 años, que
estaban o habían estado casadas. Todas las participantes se caracterizaron por
tener útero intacto, sin prolapso.
La intervención fue realizada por nueve auxiliares de enfermería, quienes fueron
previamente entrenadas (curso de tres semanas de duración acorde a manual
IARC) en la prueba de VPH, la toma citología y el uso de inspección visual con
ácido acético. La prueba de VPH por captura híbrida 2 se consideró positiva cuando
se detectó uno o más serotipos de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52,
56, 58, 59 y 68), en tanto que el cribado con inspección visual se catalogó como
anómalo, cuando se observó la presencia de lesión acetoblanca densa bien
definida o cercana a la unión escamocolumnar o la presencia de cualquier lesión
acetoblanca luego de un minuto de aplicar el ácido acético al 4%. Por su parte, en
el grupo de cribado a base de citología se recolectó la muestra utilizando el cepillo
“cervex” y se informaron los resultados acordes al sistema Bethesda 1991. El
hallazgo de atipia de células escamosas de significado indeterminado o de lesiones
de mayor grado (ASCUS+), se consideró como anormal. Todas las participantes
con resultado anómalo en la etapa de cribado, fueron remitidas para colposcopia,
biopsia y tratamiento por parte de un médico adscrito a una clínica de campo.Seguridad Y Efectividad De Las Diferentes Estrategias De Tamización Para La Detección De Lesiones Preneoplásicas De Cérvix
1
Siempre que se realizó colposcopia, los hallazgos se informaron como normales,
inflamación, probable lesión de bajo o alto grado o cáncer invasor. Se obtuvo
biopsia de todas las áreas anormales. A las mujeres con reporte colposcópico de
lesión de bajo o alto grado, se les ofreció crioterapia inmediatamente después de
la biopsia dirigida, si se cumplían todos los siguientes criterios: la lesión estaba
cubierta por la crio sonda y afectaba tres cuadrantes o menos del cuello uterino sin
extensión endocervical o a las paredes vaginales; la unión escamocolumnar era
completamente visible y no había sospecha de cáncer invasor. Se ofreció LEEP o
conización a mujeres con lesiones no aptas para crioterapia. Las participantes con
lesiones de alto grado (NIC 2 o 3) fueron citadas de nuevo para crioterapia o LEEP.
Las mujeres con sospecha de cáncer invasor fueron derivadas a una institución de
mayor nivel de complejidad para estudio y tratamiento con cirugía, radioterapia o
ambas. De las 34,126 mujeres en el grupo de prueba de VPH, 27,192 (79.7%)
fueron examinadas y 2812 (10.3%) tuvieron resultados positivos; de las 32,058
mujeres en el grupo de pruebas citológicas, 25,549 (79.7%) fueron examinadas y
1787 (7.0%) tuvieron resultados positivos; y de las 34,074 mujeres en el grupo VIA,
26,765 (78.5%) fueron evaluadas y 3733 (13.9%) tuvieron resultados positivos. Más
del 88% de las mujeres con resultados positivos se sometieron a colposcopia.
El número de cánceres cervicales que se detectaron en el cribado (es decir,
aquellos que fueron diagnosticados dentro de los 3 meses posteriores a los
resultados positivos) fueron 73 en el grupo de pruebas de VPH, 83 en el grupo de
pruebas citológicas y 82 en el grupo de VIA. El número de cánceres incidentes
posteriores (es decir, aquellos que fueron diagnosticados 3 meses después de
resultados positivos en el cribado o entre mujeres que habían recibido resultados
negativos) fueron 22 en el grupo de prueba de VPH, 27 en el grupo de prueba
citológica y 34 en el grupo VIA. Durante el período de seguimiento de 8 años, el
cáncer cervical invasivo se desarrolló en 8 de 24,380 mujeres negativas para el
VPH, en 22 de 23,762 mujeres que tuvieron resultados negativos en las pruebas
citológicas y en 25 de 23,032 mujeres que tuvieron resultados negativos en VIA,Seguridad Y Efectividad De Las Diferentes Estrategias De Tamización Para La Detección De Lesiones Preneoplásicas De Cérvix
17
con tasa estandarizada por edad de 3.7, 15.5 y 16.0 casos de cáncer invasor por
100.000 personas-año, respectivamente.
Evidencia de moderada calidad sugiere que, cuando se compara frente al grupo
control, la tamización basada en VPH probablemente reduce la mortalidad por
cáncer de cuello uterino a 8 años (Razón de peligro (HR) 0.52 IC 95 0.33 a 0.83;
12.7 versus 25.8 por cada 100.000 personas-año) y la incidencia de cáncer cervical
en estadio II o superior (HR 0.47 IC 95 0.32 a 0.69; 14.5 versus 33.1 por cada
100.000 personas-año), siendo incierto el efecto de esta intervención sobre la
incidencia global de cáncer cervical (HR 1.05 IC 95 0.77 a 1.43; 47.4 versus 47.6
por cada 100.000 personas-año). Es incierto el efecto de la inspección visual y de
la citología vaginal sobre la mortalidad por cáncer de cuello uterino a 8 años (HR
0.86 IC 95 0.60 a 1.25; 20.9 versus 25.8 por cada 100.000 personas-año y HR 0.89
IC 95 0.60 a 1.25; 21.5 versus 25.8 por cada 100.000 personas-año,
respectivamente), la incidencia de cáncer cervical en estadio II o superior (HR 1.04
IC 95 0.72 a 1.49; 32.2 versus 33.1 por cada 100.000 personas-año y HR 0.75 IC
95 0.51 a 1.10; 23.2 versus 33.1 por cada 100.000 personas-año, respectivamente)
o sobre la incidencia global de cáncer cervical (HR 1.30 IC 95 0.95 a 1.78; 58.7
versus 47.6 por cada 100.000 personas-año y HR 1.34 IC 95 0.99 a 1.82; 60.7
versus 47.6 por cada 100.000 personas-año, respectivamente). Los autores del
estudio no reportaron la frecuencia de eventos derivados de la intervención.
Tamización con inspección visual con ácido acético (VIA) acompañada de educación:
seguimiento a 12 años.
Un ensayo clínico controlado (17) (151.538 participantes; Calidad evidencia baja:
serias limitaciones en el riesgo de sesgo y en la precisión de los resultados) evaluó
la efectividad de la inspección visual acompañada de educación por trabajadores
de atención primaria, como estrategia de tamización para la detección de lesiones
preneoplasicas del cérvix. El programa de tamización se implementó en Mumbai,88Seguridad Y Efectividad De Las Diferentes Estrategias De Tamización Para La Detección De Lesiones Preneoplásicas De Cérvix
18
India (tasa de incidencia de cáncer cervical de 27.49 por cada100.000 personas-
año y tasa de mortalidad específica de 16.22 por cada 100.000 personas-año) y
reclutó participantes de 35 a 64 años, sin antecedentes de malignidad cervical,
mamaria o de otro tipo.Seguridad Y Efectividad De Las Diferentes Estrategias De Tamización Para La Detección De Lesiones Preneoplásicas De Cérvix
19
La intervención consistió en cuatro rondas de VIA acompañadas de educación
sobre el cáncer a intervalos de 24 meses por ocho años, seguido de una fase ocho
años de observación. La intervención estuvo a cargo de trabajadores sociales con
experiencia previa en salud comunitaria, quienes fueron entrenados por cuatro
semanas en VIA y en educación sobre el cáncer. Todas las mujeres con resultado
positivo en la fase de tamización fueron derivadas a una clínica oncológica, en
donde realizó colposcopia y citología y siempre que se documentó un hallazgo
anormal a la colposcopia, se realizó biopsia dirigida. Los especímenes fueron
interpretados por patólogos expertos y en caso de detectar carcinoma invasor o
alguna lesión preneoplásica, se brindó tratamiento acorde al protocolo institucional.
Por su parte, el grupo de control recibió una ronda de educación al momento del
reclutamiento, sin que las pacientes fueran invitadas a participar en el programa de
tamización.
Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al grupo control,
la tamización con VIA quizás reduce la tasa de mortalidad por cáncer de cuello
uterino a 12 años (Razón de Peligro (HR) 0.68 IC 95 0.53 a 0.87; 11.12 versus
16.22 por cada 100.000 personas-año), con poca o ninguna diferencia en la tasa
de incidencia por cáncer de cérvix a 12 años (HR 0.97 IC 95 0.79 a 1.19; 26.74
versus 27.49 por cada 100.000 personas-año). Los autores del estudio no
reportaron la frecuencia de eventos derivados de la intervención.
Efectividad de la tamización cervical: citología convencional frente a no intervención
Una revisión sistemática de la literatura (18) (AMSTAR 2 confianza críticamente
baja) evaluó la efectividad de la tamización cervical con citología convencional
frente a no intervención, como estrategia de cribado. Los autores de la revisión
identificaron treinta estudios no aleatorios controlados con 48.861 participantes con
un rango de edad de 25 a 65, habitantes de países de bajos, medianos y altosSeguridad Y Efectividad De Las Diferentes Estrategias De Tamización Para La Detección De Lesiones Preneoplásicas De Cérvix
20
ingresos. Evidencia de muy baja calidad sugiere que, cuando se compara frente a
no intervención, el uso de la citología convencional quizás disminuye la incidenciaSeguridad Y Efectividad De Las Diferentes Estrategias De Tamización Para La Detección De Lesiones Preneoplásicas De Cérvix
21
de cáncer de cérvix (OR 0.33, IC95% 0.26 a 0.40), sin que el análisis de subgrupos
mostrara diferencias aparentes acorde al tipo histológico (adenocarcinoma OR
0.46; IC 95% 0.34 a 0.61 versus otros subtipos OR 0.31; IC 95% 0.24 a 0.40) o
cuando el análisis se restringió a estudios de alta calidad metodológica (Newcastle-
Ottawa > 6; OR 0.30; IC 95% 0.22 a 0.39). La calidad de la evidencia fue muy baja
por limitaciones en el riesgo de sesgo y en la consistencia de los resultados.
Efectividad de la tamización cervical con citología convencional o prueba de VPH:
seguimiento a 8 años
Una revisión sistemática de la literatura (19) (131.746 participantes; AMSTAR 2:
confianza moderada) evaluó la efectividad de implementar un programa de
tamización cervical basado en citología convencional o en detección del virus del
papiloma humano. El cribado se instauró en el distrito de Osmanabad, estado de
Marharashtra, India (incidencia cáncer cervical de 37.47 casos por cada 10.000
personas y tasa de mortalidad específica de 20.32 casos por cada 10.000
personas) y reclutó mujeres sanas, no gestantes, con rango de edad 30 a 59 años,
que estaban o habían estado casadas. Todas las participantes se caracterizaron
por tener útero intacto, sin prolapso.
La intervención consistió en ofrecer tamización en una sola ronda con prueba de
ADN-VPH o citología convencional, seguido de una fase de 8 años de observación.
Las muestras para VPH y de citología fueron recolectadas por auxiliares de
enfermería entrenadas. La prueba de VPH (captura híbrida II), se consideró positiva
cuando se detectó uno o más serotipos de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45,
51, 52, 56, 58, 59 y 68), en tanto que el hallazgo de atipia de células escamosas
de significado indeterminado o de lesiones de mayor grado (ASCUS+), se
consideró como anormal (Bethesda 1991). Todas las participantes con resultado
anómalo en la etapa de cribado fueron remitidas para colposcopia, biopsia y
tratamiento. La colposcopia informó los resultados como hallazgos normales,
inflamación, probables lesiones precancerosas de bajo o alto grado o cáncer
invasor. A las mujeres con hallazgos colposcópicos de lesiones de bajo o alto gradoSeguridad Y Efectividad De Las Diferentes Estrategias De Tamización Para La Detección De Lesiones Preneoplásicas De Cérvix
22
se les ofreció crioterapia inmediatamente después de la biopsia dirigida. Para el
grupo control, no se ofreció ninguna prueba de tamización, pero se les informó a
las mujeres cómo acceder al programa de cribado en los hospitales locales.
Evidencia de moderada calidad sugiere que, cuando se compara frente al grupo
control, la implementación de un programa de tamización cervical probablemente
reduce la mortalidad por cáncer de cuello uterino a 8 años (Riesgo Relativo (RR)
RR 0.65 IC 95% 0.47 a 0.90; 13.29 versus 20.32 casos por cada 10.000 personas)
y la incidencia de cáncer cervical estadio II o superior (RR 0.56 IC 95 0.41 a 0.75;
14.65 versus 26.04 casos por cada 10.000 personas). Reducción sobre la
mortalidad, que fue consistente para ambas estrategias de cribado, cuando un
análisis de subgrupos comparo el efecto de ambas intervenciones ([tamización con
VPH Razón de Peligro (HR) 0.52, IC 95% 0.33 a 0.82 vs citología convencional HR
0.89 IC 95% 0.62 a 1.28; p >0.05 para análisis de subgrupos]). La calidad de la
evidencia fue moderada por algunas limitaciones en el riesgo de sesgo para los
estudios incluidos.
Efectividad de la tamización con VPH comparado con citología: seguimiento 3 a 8 años
Una revisión sistemática de la literatura (19) (124.260 participantes; AMSTAR 2:
confianza moderada) recuperó dos ensayos clínicos controlados en donde se
comparó la efectividad de implementar un programa de tamización cervical basado
en la detección del virus del papiloma humano frente al uso de citología
convencional. El primer estudio, reclutó mujeres no gestantes de 30 a 59 años, sin
antecedente de cáncer, con útero intacto (Osmanabad, India), en quienes se realizó
prueba de captura híbrida II para la detección de VPH de alto riesgo (16, 18, 31,
33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 68). Las participantes con resultado positivo
durante la prueba de VPH, fueron remitidas para colposcopia, biopsia y tratamiento.
La colposcopia informó los resultados como hallazgos normales, inflamación,
probables lesiones precancerosas de bajo o alto grado o cáncer invasor y siempre
se realizó biopsia de las áreas sospechosas. Por su parte, al grupo control se leSeguridad Y Efectividad De Las Diferentes Estrategias De Tamización Para La Detección De Lesiones Preneoplásicas De Cérvix
23
realizó citología convencional la cuál informó sus resultados acordes al sistema
Bethesda 1991. Las mujeres con resultado positivo en la citología (atipia de células
escamosas de significado indeterminado o con lesiones de mayor grado
[ASCUS+]) fueron referidas a colposcopia, biopsia y tratamiento. Para ambos
grupos, a toda mujer con hallazgo colposcópico sugestivo de lesión de bajo o alto
grado, se le realizó crioterapia inmediatamente después de la biopsia.
El segundo ensayo clínico, incluyó población general de 25 a 65 años sin ningún
tipo de restricción especifica (Finlandia). La tamización fue realizada por
enfermeras capacitadas quienes tomaron las muestras; un cito técnico revisó todas
las pruebas de detección y remitió cualquier hallazgo anormal a un citopatólogo.
Se derivó a colposcopia y biopsia a las pacientes cuya citología reportó lesión
escamosa intraepitelial de bajo grado o peor (LIEBG+), en tanto que, ante el
hallazgo de un resultado limítrofe (atipias de células escamosas de significado
indeterminado [ASC-US] o anormalidad citológica reactiva, o ambas), se aconsejó
cribado estrecho, lo que implica tamización repetida de 12 a 24 meses. A las
participantes con resultado negativo en la colposcopia e histología, también se les
aconsejó vigilancia estrecha y siempre que se documentó dos o más citologías con
resultado limítrofe, se derivaron de nuevo a colposcopia. El umbral para el
tratamiento en el programa finlandés es el hallazgo de una lesión NIC I. En
Finlandia, las lesiones NIC I en mujeres de 30 años o más son tratadas, pero las
mujeres menores de 30 años son seguidas sin tratamiento. En cuanto a la
intervención, esta fue la detección primaria de ADN-VPH (captura híbrida II) con
citología de triage. En las mujeres con un resultado negativo de VPH, no se realizó
citología y la próxima invitación para tamización se programó a cinco años como
en el programa basado en citología. Por el contrario, si el resultado de la prueba
para VPH fue positivo, la citología se implementó con un método de clasificación
para decidir el manejo. El citotécnologo y, posteriormente, el citopatólogo llevaron
a cabo el triage citológico como en el brazo control. En el protocolo de detección
del VPH, cualquier decisión de remisión inmediata a colposcopia, se basó en un
hallazgo citológico claramente positivo. En casos de citología límite, se recomendóSeguridad Y Efectividad De Las Diferentes Estrategias De Tamización Para La Detección De Lesiones Preneoplásicas De Cérvix
24
vigilancia estrecha. También se recomendó el seguimiento estrecho si el resultado
del VPH fue positivo, pero el resultado del triaje citológico fue negativo. Al igual que
para el grupo control, las mujeres fueron derivadas a colposcopia después de dos
o más hallazgos limítrofes en el triaje citológico o después de tres resultados
positivos consecutivos de pruebas de VPH incluso si la citología era normal.
Evidencia de moderada calidad sugiere que, cuando se compara frente al uso de
citología convencional, la tamización primaria basada en VPH, probablemente
reduce la mortalidad por cáncer de cuello uterino (Razón de Riesgo (RR) 0.59 IC
95% 0.39 a 091; 9.96 versus 16.84 por cada 10.000 personas) y la incidencia de
cáncer invasor (RR 0.78 IC 95 0.62 a 0.98; 20.51 versus 26.18 por cada 10.000
personas). Los autores del estudio no reportaron la frecuencia de eventos adversos
asociados al cribado. La calidad de la evidencia fue moderada por algunas
limitaciones en el riesgo de sesgo para los estudios incluidos.
Tamización cervical con Cotest comparado con citología: seguimiento 6 a 8 años
Una revisión sistemática de la literatura (20) (123,027 participantes; AMSTAR 2:
confianza moderada) recuperó cuatro ensayos clínicos controlados en donde se
comparó la efectividad de implementar un programa de tamización cervical basado
en el uso simultáneo de citología y detección del virus del papiloma humano
(Cotest) frente al uso de citología convencional o de base líquida. Los programas
de cribado se desarrollaron en Italia, Suecia, Holanda y Reino Unido e incluyeron
mujeres no gestantes de 20 a 64 años, con útero intacto y sin antecedentes de
tratamiento previo por NIC durante los últimos dos a cinco años previos al estudio.
En términos generales, a las mujeres asignadas al grupo de intervención se les
realizó durante la tamización de ingreso la prueba de ADN-VPH (captura híbrida II
ó reacción de cadena de la polimerasa) acompañada de citología convencional o
en base liquida. Finalmente, a las mujeres asignadas al grupo control, se les ofreció
citología en base liquida o convencional, siendo remitidas a colposcopia acorde a
los criterios previamente mencionados para el brazo de intervención. Para mayor
detalle de los estudios incluidos, ver tabla adjunta.Seguridad Y Efectividad De Las Diferentes Estrategias De Tamización Para La Detección De Lesiones Preneoplásicas De Cérvix
25
Tabla 01. Características de los Estudios Incluidos
SWEDESCREEN NTCC POBASCAM ARTISTIC
Número de Grupo intervención: Grupo intervención: Grupo Grupo intervención:
participantes 6257 47369 intervención: 18816
incluidas Grupo Control: 6270 Grupo Control: 22197 Grupo Control: 6262
aleatoriamente 47001 Grupo Control:
22292
Edad objetivo de 32 – 38 25 -60 29 – 61 20 – 64
admisión (años)
Lugar y Fecha de En cinco regiones de En nueve zonas de En los Países En la región del Gran
incorporación al Suecia entre mayo de Italia entre marzo de Bajos entre enero Manchester (Reino
estudio 1997 y noviembre de 2002 y diciembre de de 1999 y Unido) entre julio de 2001
2000 2004 septiembre de y septiembre de 2003
2002
Criterios de Las mujeres incorporadas en los cuatro ensayos no se habían sometido a histerectomía y
Inclusión asistían a programas de tamización rutinario en el marco de programas organizados de base
poblacional.
Criterios de No se utilizaron Si estaban Si se les había No se utilizaron criterios
exclusión criterios de exclusión embarazadas o detectado NIC2+ de exclusión
habían sido tratadas o una citología
por NIC en los 5 anormal en los 2
años anteriores años anteriores
Prueba primaria en VPH (PCR) y citología Fase 1: VPH VPH (PCR) y VPH (captura híbridos 2)
el grupo convencional (captura híbridos 2) citología y citología de base
Intervención y citología de base convencional líquida
líquida
Fase 2: VPH solo Punto de corte CH2: 1
(captura híbrida 2) μg/L
Punto de corte CH2:
1 μg/L
Prueba primaria en Citología convencional Citología Citología Citología de base líquida
el grupo de control convencional convencional
En la mayoría de los centros, las mujeres con Las mujeres con discariosis límite o leve
ASC-US+ eran remitidas a colposcopia, (correspondiente a ASC-US o LIEBG en el
mientras que, en los otros centros, la opción de sistema de Bethesda 2001) eran remitidas para
repetir la citología a los 12 meses se ofreció una segunda citología a los 12 meses
como alternativa.
Prueba en la ronda En ambos grupos; En ambos grupos: En la ronda 2 en En la ronda 2 en ambos
2 de tamización y citología convencional Citología ambos grupos: grupos: igual a la prueba
posteriores convencional VPH (PCR) y primaria de la ronda 1
citología A partir de la ronda 3 en
convencional ambos grupos: citología
En la ronda ≥3 en
ambos grupos:
Citología
convencional
Manejo de mujeres Triaje citológico* Colposcopia (en Triaje citológico* Triaje citológico*
con VPH positivo fase 2 y en mujeres
≥35 años en fase 1).
Triaje citológico* (en
mujeres de 25 a 34
años en la fase 1)Seguridad Y Efectividad De Las Diferentes Estrategias De Tamización Para La Detección De Lesiones Preneoplásicas De Cérvix
26
Intervalo de 3 3 5 3
tamización para las
mujeres con
resultado negativo
(años)
* Si la citología era positiva (ASCUS+), las mujeres eran remitidas inmediatamente a colposcopia. Si la citología era
negativa, se invitaba a las mujeres a repetir la prueba de VPH 12 meses después; si la infección persistía, se remitía a
colposcopia. Este enfoque se denomina “triaje citológico”.
Las mujeres con NIC2 o con hallazgos histológicos más graves en la colposcopia fueron remitidas a tratamiento.
Casi todas las intervenciones descritas se concluyeron en un plazo de 2 a 5 años a partir del reclutamiento.
Evidencia de moderada calidad sugiere que, cuando se compara frente a la citología, la
tamización basada en Cotest probablemente detecta un mayor número de lesiones de alto
grado (NIC2+) durante el cribado inicial (Riesgo Relativo (RR) 1.52 IC 95% 1.15 a 2.00;
128.7 versus 67.4 por cada 10.000 personas) a expensas de una menor frecuencia de
detección durante la segunda ronda de tamización (RR 0.57 IC 95% 0.39 a 0.91; 241.3
versus 346.6 por cada 100.000 personas), sin una aparente diferencia en la incidencia
acumulada de lesiones de alto grado al término de seguimiento (RR 1.19 IC 95% 0.94 a
1.50; 150.0 versus 100.4 por cada 10.000 personas, seguimiento de 6 a 8 años). Los
autores del estudio no reportaron la frecuencia de eventos derivados de la intervención. La
calidad de la evidencia fue moderada por algunas limitaciones en la consistencia de los
resultados.
Tamización con ADN-VPH en muestras autorecolectadas por mujeres inasistentes
a tamización regular.
Una revisión sistemática de la literatura (21) (253.546 participantes, AMSTAR 2: confianza
moderada) evaluó la efectividad de implementar un programada de tamización cervical
basado en autotoma. La estrategia, se desarrolló en países de altos y medianos ingresos
e incluyó mujeres de 25 a 69 años que nunca habían sido tamizadas, usuarias de forma
irregular o que no acudían a la cita de cribado, pese al envío de múltiples recordatorios.
El acceso a los equipos de autotoma se realizó por medio de correo, campañas
comunitarias, sistema “puerta a puerta” o a través del método “optativo”. En los estudios
de “correo”, se envió al domicilio de todas las mujeres no adherentes, un equipo de auto
muestreo para que toda vez realizada la recolección de la muestra, esta fuera enviada a
vuelta de correo o se entregara en el centro de salud más cercano. En los estudios de
“campaña comunitaria”, la entrega del equipo se desarrolló en el marco de una actividad
educativa a la cual se convocó previamente, en asocio con los medios de comunicación;
cuando se trató del sistema “puerta a puerta”, un equipo de salud entregó a cada mujer elSeguridad Y Efectividad De Las Diferentes Estrategias De Tamización Para La Detección De Lesiones Preneoplásicas De Cérvix
27
aditamento para que realizara la toma de la muestra en su hogar o sitio de trabajo, mientras
que el personal de salud esperaba la entrega del sistema con el espécimen. Finalmente,
el sistema “optativo” consistió en que, la participante que deseaba realizar el cribado debía
acudir al centro de salud más cercano para la entrega del equipo. En todos, los casos, el
instrumento de recolección consistió en hisopos de algodón o de dacrón, tampones o cito
cepillos. La prueba de VPH procesada fue captura híbrida II o PCR y se consideró positiva
cuando se detectó uno o más serotipos de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52,
56, 58, 59 y 68).
A las participantes con resultado anómalo en la tamización, se le ofreció remisión directa
a colposcopia o triage con citología y en solo un ensayo, se implementó la aproximación
“ver y tratar”. Finalmente, al grupo control se le entregó un recordatorio que señalaba la
importancia de asistir al programa de tamización en la institución de salud más cercana.
Evidencia de baja calidad sugiere que, quizás la frecuencia de detección de CIN2+ es
similar entre los grupos (RR 1,13, IC95% 0,63 a 2,04) cuando se trata de mujeres
efectivamente tamizadas. La frecuencia de participación fue mayor para el grupo de auto
toma (2.3 veces más IC95% 1.86 a 2.91 entrega por correo; 2.5 veces más IC 95% 1.67 a
3.99 durante “campaña comunitaria” y de 2.0 veces más IC95% 0.66 a 6.15 en el sistema
“puerta a puerta”) excepto cuando se trató del método “optativo” (1.22 veces IC 95% 0.93
a 1.61). Adicionalmente, la revisión informó que el 0.7% (IC 95% 0.4% a 1.0%) de las
muestras auto recolectadas fueron insatisfactorias, con una frecuencia agrupada de
resultados positivos cercana al 11% (IC95% 9.8% a 12.4%). La calidad de la evidencia
fue baja por algunas limitaciones en el riesgo de sesgo, la consistencia y la precisión de
los resultados.
Tamización primaria con VPH más triage con citología comparada con Citología
más triage con VPH, seguimiento a 48 meses
Un ensayo clínico controlado (22) (18.948 participantes; Calidad evidencia moderada:
serias limitaciones en la precisión de los resultados) evaluó la efectividad de la tamización
primaria con VPH frente al cribado primario con citología de base líquida para la detección
de lesiones preneoplasicas del cérvix. El programa de tamización se implementó en 224
centros de atención primaria de Canadá (tasa de incidencia de cáncer cervical de 5.7 por
cada 100.000 personas-año y tasa de mortalidad específica de 1.7 por cada 100.000
personas-año) y reclutó mujeres inmunocompetentes, no gestantes, con rango de edad deSeguridad Y Efectividad De Las Diferentes Estrategias De Tamización Para La Detección De Lesiones Preneoplásicas De Cérvix
28
25 a 65 años. Se excluyeron pacientes con antecedentes de NIC2 + en los últimos 5 años,
historia de carcinoma invasor del cervical o con histerectomía total.
A las pacientes asignadas al brazo de la intervención, se les realizó tamización primaria
con ADN-VPH seguida por citología en base líquida (CBL) en caso de resultado positivo.
Si el VPH fue positivo y la CBL negativa, las mujeres fueron reevaluadas a los 12 meses
con Cotest (VPH y CBL), siendo derivadas para colposcopia, si la prueba de VPH o la CBL
(≥ células escamosas atípicas de significado indeterminado [ASCUS+]) arrojaba un
resultado positivo al término de este periodo. Si, por el contrario, tanto el VPH como la CBL
eran negativas a los 12 meses, se recomendó cribado a los 48 meses. Si el resultado de
la CBL basal fue ASCUS+, las pacientes se derivaron para colposcopia y manejo
inmediato. La prueba de VPH que se realizó fue Captura Híbrida 2, que detecta ADN-VPH
de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 68).
En cuanto al grupo control, se realizó cribado primario basado en CBL seguido por ADN-
VPH para mujeres con reporte citológico de ASCUS. Si la paciente tenía una CBL con
ASCUS y una prueba de VPH positiva al comienzo del estudio, fue derivada para una
colposcopia inmediata. Las mujeres con resultado basal ASCUS y VPH negativo, fueron
citadas de nuevo para CBL a los 12 meses, siendo remitidas a colposcopia, si su resultado
fue ASCUS+. Las participantes con lesiones basales intraepiteliales escamosas de bajo
grado o resultados mayores (LIEBG+), fueron derivadas para colposcopia y tratamiento
inmediato. La tamización continuó con CBL en 24 meses, si el resultado de la evaluación
inicial fue negativo, cerrando el periodo de observación a los 48 meses con Cotest (VPH y
CBL). Los resultados anormales de la prueba de citología se remitieron a un citopatólogo
para su interpretación final y la presentación de informes.
Evidencia de moderada calidad sugiere que, cuando se compara frente al grupo control, la
tamización primaria con ADN-VPH, probablemente incrementa la tasa de detección de
neoplasia intraepitelial cervical grado 2 o mayor (NIC2+) a 12 meses (Riesgo Relativo
(RR) 1.61 IC 95% 1.24 a 2.09; 15.4 versus 9.6 por cada 1.000 personas para primera
ronda) a expensas de una menor tasa de detección a 48 meses (RR 0.47 IC 95% 0.34 a
0.67; 5.0 versus 10.0 por cada 1.000 personas para segunda ronda), incluso si se trata de
mujeres con prueba de ingreso negativa (RR 0.36 IC 95% 0.24 a 0.54; 3.6 versus 10.0 por
cada 1.000 personas para segunda ronda). La incidencia acumulada de NIC2+ a 48 mesesDISCUSION 29
fue similar entre los grupos (RR 1.01 IC 95% 0.83 a 1.23; 20.4 versus 20.2 por cada 1.000
personas), lo que sugiere poca o ninguna diferencia en términos de sobre diagnóstico.
Finalmente, la tasa de derivación a la colposcopia en el grupo de intervención fue
significativamente mayor para la primera ronda (intervención: 57.0 [IC 95%, 52.5- 61.9] vs
control: 30.8 [IC 95%, 27.5-34.5]), pero menor a los 48 meses para todas las edades
(intervención: 49,2 [IC 95%, 45,0-53,7]; control: 70,5 [IC 95%, 65,5-75,8]), con una tasa
acumulada de remisión similar entre ambos grupos (intervención: 106.2 [IC 95%, 100.2-
112.5]; control: 101.5 [IC 95%, 95.6-107.8]) al término del seguimiento.
5. DISCUSIÓN
El resumen de la evidencia recuperada, las estrategias de tamización, el impacto de cada
una de las estrategias y la calidad de esta evidencia se muestra en el anexo 11.
La OMS ha propuesto una estrategia global para la eliminación del cáncer de cuello uterino
mediante la implementación de la estrategia 90-70-90: el 90% de las niñas vacunadas con
dos dosis de la vacuna contra el VPH a la edad de 15 años. (prevención primaria), el 70%
de las mujeres examinadas mediante una prueba de detección de alto rendimiento a la
edad de 35 y 45 años. (prevención secundaria) y 90% de las mujeres detectadas con
lesiones cervicales para recibir tratamiento y atención (prevención terciaria) (23). Se sabe
que la experiencia de esta estrategia en los países de ingresos bajos y medianos es muy
variable, por esta razón consideramos importante evaluar la aplicabilidad de los diferentes
métodos de detección de lesiones precursoras de cáncer de cérvix en nuestro país,
teniendo en cuenta las características de nuestra población y el estado socioeconómico
del país, partiendo del análisis de la literatura revisada encontramos lo siguiente:
Test ADN VPH como estrategia de tamización para la detección de lesiones
preneoplásicas de cérvix
Efectividad: Un programa de ver y tratar basado en prueba ADN VPH quizás reduce la
incidencia de lesiones de alto grado en 77% y 63% a lo seis y a los doce meses
respectivamente. La tamización basada en VPH probablemente reduce la mortalidad por
cáncer de cuello uterino a 8 años en 48% y la incidencia de cáncer cervical en estadio II o
superior en 53%.
Efectos indeseables: Se reporta aumento de la descarga vaginal en 40% sin que se vea
impactados la hospitalización, el dolor abdominal o la perturbación de la vida sexual.
Citología como estrategia de tamización para la detección de lesiones
preneoplásicas de cérvix
Efectividad: La citología convencional quizás disminuye la incidencia de cáncer de cérvix
en 67%, independiente del tipo histológico (adenocarcinoma versus otros subtipos). La
implementación de un programa de tamización cervical basado en citología probablementeSeguridad Y Efectividad De Las Diferentes Estrategias De Tamización Para La Detección De Lesiones Preneoplásicas De Cérvix
30
reduce la mortalidad por cáncer de cuello uterino a 8 años en 35% y la incidencia de cáncer
cervical estadio II o superior en 44% (25). La reducción de la mortalidad es consistente
cuando se realiza tamización con pruebas de ADN VPH (disminución de 48%) o citología
(disminución de 11%). Cuando se compara frente a la citología, la tamización basada en
Cotest probablemente detecta un 52% más de lesiones de alto grado (NIC2+) durante el
cribado inicial a expensas de una menor frecuencia de detección durante la segunda ronda
de tamización (43%), sin una aparente diferencia en la incidencia acumulada de lesiones
de alto grado al término de seguimiento. Seguimiento de 6 a 8 años.
Efectos indeseables: Aumento del 40% en la descarga vaginal sin impacto en la
hospitalización, el dolor abdominal o la perturbación de la vida sexual.
VIA-VILI como estrategia de tamizaje para la detección de lesiones preneoplásicas
de cérvix.
Efectividad: Es incierto el efecto de la inspección visual y de la citología vaginal sobre la
mortalidad por cáncer de cuello uterino a 8 años, la incidencia de cáncer cervical en estadio
II o superior o sobre la incidencia global de cáncer cervical. La tamización con VIA quizás
reduce la tasa de mortalidad por cáncer de cuello uterino a 12 años en 32%, con poca o
ninguna diferencia en la tasa de incidencia por cáncer de cérvix a 12 años.
Efectos indeseables se evidencia un aumento del 38% en la frecuencia de descarga
vaginal, sin diferencias aparentes en términos de la frecuencia de hospitalización o de
perturbación de la vida sexual.
ADN-VPH por autotoma como estrategia de tamizaje para la detección de lesiones
preneoplásicas de cérvix.
Efectividad: Comparado con las muestras tomadas por el personal de salud, la frecuencia
de detección de CIN2+ es similar en las mujeres que auto recolectan la muestra para ADN
VPH. La frecuencia de participación en los programas de tamización es del doble para el
grupo de auto toma si el kit es enviado por correo o en la casa de las mujeres y de casi
cuatro veces más si el kit es entregado en “campañas comunitarias”.
Efectos indeseables La revisión informó que el 0.7% de las muestras auto recolectadas
fueron insatisfactorias, con una frecuencia agrupada de resultados positivos cercana al
11% (IC 95% 9.8% a 12.4%). se evidencia un aumento del 40% en la frecuencia de
descarga vaginal, sin diferencias aparentes en términos de la frecuencia de hospitalización
o de perturbación de la vida sexual
Citología como estrategia de clasificación diagnóstica (triage) en mujeres con
prueba de tamización primaria positiva, para la detección de lesiones
preneoplásicas de cérvix.
Efectividad Cuando se compara frente al grupo control (tamización primaria basado en
CBL seguido por ADN-VPH para mujeres con reporte citológico de ASCUS), la tamización
primaria con ADNVPH y citología de triage, probablemente incrementa la tasa de detección
de NIC2+ a 12 meses en un 61% a expensas de un 53% menos en la tasa de detección a
48 meses, incluso si se trata de mujeres con prueba de ingreso negativa.
Efectos indeseables: La incidencia acumulada de NIC2+ a 48 meses fue similar entre
los grupos tamización primaria con ADNVPH y citología de triage vs tamización primaria
basado en CBL seguido por ADN-VPH para mujeres con reporte citológico de ASCUS+, loCONCLUSION 31
que sugiere poca o ninguna diferencia en términos de sobre diagnóstico. Finalmente, la
tasa de derivación a la colposcopia en el grupo de intervención fue significativamente
mayor para la primera ronda (intervención: 57.0 vs control: 30.8), pero menor a los 48
meses para todas las edades (intervención: 49,2; control: 70,5), con una tasa acumulada
de remisión similar entre ambos grupos al término del seguimiento.
6. CONCLUSIÓN
Según los hallazgos en la revisión de la literatura los autores concluyen que implementar
un programa de tamización primaria basado en la prueba ADN-VPH, con el objetivo de
disminuir la mortalidad por cáncer de cuello uterino en mujeres de 25 a 65 años es la
intervención más segura y efectiva, adicionalmente se evidencia que mujeres con prueba
ADN-VPH negativa en la primera ronda de tamización se benefician de continuar el
seguimiento con una nueva prueba de ADN-VPH a los 5 años de la primera ronda. De no
ser factible la tamización primaria con pruebas basadas en ADN-VPH se recomienda el
uso de la citología como alternativa para la detección de lesiones preneoplásicas del cérvix
con su respectivo seguimiento a los 3 años en caso de que esta sea negativa.
Para las pacientes en zonas geográficas de difícil acceso a los servicios de salud cuando
no sea posible la tamización primaria basada en pruebas ADN-VPH o citología la evidencia
apoya la aplicación de la estrategia de ver y tratar con inspección visual con ácido acético
y lugol (VIA-VILI) en mujeres de 25 a 50 años. Para mujeres con difícil acceso a los
servicios de salud o no adherentes a los programas de tamización se apoya realizar prueba
de ADN-VPH por autotoma.
Finalmente es importante resaltar la importancia del uso de la citología como estrategia de
clasificación diagnóstica (triage) en las mujeres con prueba de ADN-VPH positiva durante
la primera ronda de tamización. Todas estas estrategias han evidenciado un impacto
positivo a nivel de la disminución de la Incidencia de lesiones de alto grado definido como
NIC 2+, la incidencia de carcinoma invasor y mortalidad por cáncer de cérvix.7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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17
8. GLOSARIO
Prueba ADN-VPH: pruebas para detectar los tipos de VPH de alto riesgo que
tienen más probabilidades de causar cáncer de cuello uterino buscando fragmentos
de su ADN en las células del cuello uterino. se puede realizar mediante dos
tecnologías
HC2: Ensayo de hibridación de ácidos nucleicos in vitro con amplificación de la
señal que utiliza la quimioluminiscencia en microplaca para la detección cualitativa
del ADN de tipos de bajo riesgo y de alto riesgo del virus del papiloma humano
(VPH) en muestras cervicouterinas.
PCR: amplificación del ADN diana mediante la reacción en cadena de la polimerasa
para la detección de vph, serotipos de alto riesgo.
Inspección visual con ácido acético y lugol (VIA-VILI): es una prueba sencilla
que combina procedimientos para la tamización y tratamiento de lesiones
precursoras de cáncer de cérvix.
VÍA: Consiste en realizar un examen ginecológico mediante el uso de un espéculo
vaginal durante el cual se aplica ácido acético (3-5%) en el cuello uterino, el tejido
anormal se observa temporalmente blanco cuando se expone al ácido acético.
VILI: Utiliza yodo de Lugol en lugar de ácido acético.
ADN-VPH por autotoma: consiste en autotoma de muestra cervico-vaginal
mediante hisopos, cepillos o tampones y posterior análisis para identificar
presencia de ADN VPH de alto riesgo
Genotipificación para ADN VPH: detección de DNA de VPH 16 y 18 en muestras
cervicales
Triage: prueba que se usa luego de una prueba primaria de tamización positiva
para identificar las pacientes que deben ser remitidas a colposcopia.“Ver y tratar”: Escisión con asa de radiofrecuencia y anestesia local de una lesión
escamosa intraepitelial de alto grado visible durante la colposcopia para disminuir
el número de visitas y garantizar el tratamiento oportuno
9. ANEXOS
Estrategia de tamizar y tratar a base de VPH o inspección visual con ácido
acético: seguimiento a 12 meses
Autor(es): GDG
Pregunta: se debería utilizar una estrategia de tamizar y tratar basada en ADN - virus del papiloma humano (VPH) comparado con
evaluación tardía para la detección de neoplasia intraepitelial cervical de alto grado o cáncer de cuello uterino abcd
Configuración: pacientes ambulatorios
Bibliografía: Denny L, Kuhn L, De Souza M, Pollack AE, Dupree W, Wright TC Jr. Screen-and-treat approaches for cervical cancer
prevention in low-resource settings: a randomized controlled trial. JAMA. 2005;294(17):2173‐2181. doi:10.1001/jama.294.17.2173
Certainty assessment № de pacientes Efecto
Estrate
№ de D oi s de eñ R gie os Ev cid iae n Otras tg amia id zae r Evaluaci Re vl oa ti Ab ts oo lu Certainty Imp co iart an
Inconsiste Imprecisi
estudi de consideracio y tratar ón
estudi ncia indirect ón (95% (95%
os sesg nes basada tardía
o a CI) CI)
o en ADN
VPH
Incidencia de lesión cervical de alto grado (seguimiento: media 6 meses; evaluado con: biopsia/histopatología)
23
meno
RR
s por ⨁⨁⨁
ensay 0.23
no 15/216 1000
1 os es no es serio no es serio g ninguno 3 66/2165 (0.13 (de 27 ◯ CRÍTIC
aleato serio f (3.0%) a O
rios serio (0.7%) 0.40) menos MODERA
h a 18 DO
menos
)
Incidencia de carcinoma invasor (seguimiento: media 6 meses; evaluado con: biopsia/histopatología)
0 más
por
ensay ⨁⨁◯
no no 1000
os no es muy 0/2163 1/2165 CRÍTIC
1 aleato see rs no es serio serio f serio g ninguno (0.0%) (0.0%) ae bs lt eim m(d áe 0 ◯ O
i o h s a
rios 0 BAJA
más)
Incidencia de lesión cervical de alto grado (seguimiento: media 12 meses; evaluado con: biopsia/histopatología)
8
meno
RR
s por
ensay 0.37 ⨁⨁◯
10/216 1000
os serio no es 27/2165 (0.18 CRÍTIC
1 aleato e no es serio serio f serio i ninguno 3 (1.2%) a (de 3 ◯ O
(0.5%) menos
rios 0.76) a 10 BAJA
h
menos
)
Incidencia de carcinoma invasor (seguimiento: media 12 meses; evaluado con: biopsia/histología)
RR 0 ⨁◯
ensay serio no es muy 1/2163 1/2165 CRÍTIC
1 no es serio ninguno 0.99 meno
os e serio f serio j (0.0%) (0.0%) (0.06 s por ◯◯ OCertainty assessment № de pacientes Efecto
Estrate
№ de D oi s de eñ R gie os Ev cid iae n Otras tg amia id zae r Evaluaci Re vl oa ti Ab ts oo lu Certainty Imp co iart an
Inconsiste Imprecisi
estudi de consideracio y tratar ón
estudi ncia indirect ón (95% (95%
os sesg nes basada tardía
o a CI) CI)
o en ADN
VPH
aleato a 1000 MUY
rios 15.84 (de 0 BAJA
) h menos
a 7
más)
Eventos adversos (seguimiento: media 6 meses; evaluado con: hospitalización)
0
RR meno
⨁◯
ensay 1.00 s por
no
1 os es no es serio no es muy ninguno 4/2163 4/2165 (0.25 1000 ◯◯ CRÍTIC
al re ioa sto serio f serio k (0.2%) (0.2%) 3.9a m(d ee o1 O
serio 9 ) n s MUY
h,l a 6 BAJA
más)
CI: Intervalo de confianza; RR: Razón de riesgo
Explicaciones
a. Población: Se trata de mujeres nunca tamizadas, no embarazadas de 35 a 65 años. Se realizó en un país en vía de desarrollo, Khayelitsha,
Sudáfrica. Se excluyeron mujeres con lesiones sospechosas de cáncer, lesiones extensas acetoblancas (70% en el cérvix) o que
comprometían el canal endocervical. También se excluyeron pacientes en quienes no fuera posible realizar crioterapia debido a atrofia severa,
pólipos, cérvix distorsionado o no visualizado correctamente.
b. Intervención: Virus Papiloma Humano (VPH): Una enfermera entrenada, realizó la especuloscopia y la inspección visual con ácido acético
(VIA) obteniendo la muestra cervical para VPH de alto riesgo (captura Híbrida 2). Todas las mujeres con resultados positivos para la prueba
de ADN-VPH recibieron crioterapia. La crioterapia se realizó con óxido nitroso y una unidad crio quirúrgica implementando dos congelaciones
de 3 minutos.
c. Comparación: No intervención.
d. Desenlaces: A los 6 meses de seguimiento, la colposcopia fue realizada por un médico enmascarado a la asignación y a la información
clínica. A todas las lesiones acetoblancas se les realizó biopsia y todas las mujeres, independientemente de si se observó una lesión o no, se
sometieron a un legrado endocervical. Las mujeres con neoplasia intraepitelial cervical de alto grado o cáncer (NIC 2+) fueron tratadas de
forma apropiada. La evaluación y el tratamiento de las mujeres que quedaron embarazadas durante el estudio se pospuso hasta 3 meses
postparto. Todas las mujeres que tenían resultados positivos de la prueba de ADN-VPH en el momento del reclutamiento y aquellas con
resultados negativos de la prueba de ADN-VPH fueron programadas para una nueva colposcopia a los 12 meses. Las biopsias fueron
procesadas en la Universidad de Columbia y evaluadas por un patólogo enmascarado a la asignación.
e. Se degrada la calidad de la evidencia en un nivel, serias limitaciones en el dominio datos incompletos para evaluación a 12 meses.
f. Caracterización de la población: La edad promedio de las participantes fue 43 años, 96% de las mujeres eran multíparas. El 34% tuvo más
de 5 compañeros sexuales. El 34% tenía más de 16 años al momento de su primera relación sexual. El 50% estaban casadas. El 46% tenía
nivel educativo bachillerato o menos.
g. Se degrada la calidad de la evidencia en un nivel, serias limitaciones en la precisión de los resultados. El intervalo de confianza observado
pasa por punto crítico del intervalo de confianza esperado OR 4.40 [3.33,5.55].
h. En el grupo 467 (22%) de las participantes requirieron colposcopia y crioterapia.
i. Se degrada la calidad de la evidencia en un nivel, serias limitaciones en la precisión de los resultados. El intervalo de confianza observado
pasa por puntos crítico del intervalo de confianza esperado OR 2.70 [2.03,6.23].
j. Se degrada la calidad de la evidencia en dos niveles, muy serias limitaciones en la precisión de los resultados. El intervalo de confianza
observado pasa por los puntos críticos del intervalo de confianza esperado OR 0.99 [0.06,15.84].
k. Se degrada la calidad de la evidencia en dos niveles, muy serias en la precisión de los resultados. El intervalo de confianza observado pasa
por puntos críticos del intervalo de confianza esperado OR 1.00 [0.75,2.00].
l. Otros eventos adversos: Sangrado genital RR 1.01 [0.82,1.23]; Flujo vaginal RR 1.40 [1.28;1.54]; Dolor abdominal RR 1.05 [0.94,1.18],
Reinicio vida sexual RR 0.94 [0.90,0.99].
Autor(es): GDG
Pregunta: se debería utilizar una estrategia de tamizar y tratar basada en inspección visual con ácido acético (VIA) comparado con
evaluación tardía para la detección de neoplasia intraepitelial cervical de alto grado o cáncer de cuello uterino abcd
Configuración: pacientes ambulatorios
Bibliografía: Denny L, Kuhn L, De Souza M, Pollack AE, Dupree W, Wright TC Jr. Screen-and-treat approaches for cervical cancer
prevention in low-resource settings: a randomized controlled trial. JAMA. 2005;294(17):2173‐2181. doi:10.1001/jama.294.17.2173
Certainty assessment № de pacientes Efecto
inspecci
№ de D oi s de eñ R gie os Ev cid iae n Otras vió sun a l evaluaci Re vl oa ti A ub ts oo l Certainty Imp co iart an
Inconsiste Imprecis
estudi de consideraci con ón
estudi ncia indirect ión (95% (95%
os sesg ones ácido tardía
o a CI) CI)
o acético
(VIA)
Incidencia de lesión cervical de alto grado (seguimiento: media 6 meses; evaluado con: biopsia/histopatología)Certainty assessment № de pacientes Efecto
inspecci
№ de D oi s de eñ R gie os Ev cid iae n Otras vió sun a l evaluaci Re vl oa ti A ub ts oo l Certainty Imp co iart an
Inconsiste Imprecis
estudi de consideraci con ón
estudi ncia indirect ión (95% (95%
os sesg ones ácido tardía
o a CI) CI)
o acético
(VIA)
11
meno
RR s por ⨁⨁⨁
ensay
no 0.63 1000
1 aleo as es no es serio sn eo ie os serio g ninguno 4 (3 1/ .2 92 %2 )7 6 (6 3/ .2 01 %6 )5 (0.43 (de 2 ◯ CR OÍT IC
t o r f
rios serio a meno MODERA
0.93) s a 17 DO
meno
s)
Incidencia de carcinoma invasor (seguimiento: media 6 meses; evaluado con: biopsia/histopatología)
0 más
por
ensay ⨁⨁◯
no no 1000
os no es muy 0/2227 66/2165 CRÍTIC
1 aleato es no es serio serio f serio h ninguno (0.0%) (3.0%) estim (de 0 ◯ O
serio able más a
rios 0 BAJA
más)
Incidencia de lesión cervical de alto grado (seguimiento: media 12 meses; evaluado con: biopsia/histopatología)
8
meno
RR s por
ensay ⨁⨁◯
0.39 1000
os serio no es 11/2227 27/2138 CRÍTIC
1 aleato e no es serio serio f serio h ninguno (0.5%) (1.3%) (0.19 (de 3 ◯ O
a meno
rios 0.79) s a 10 BAJA
meno
s)
Incidencia de carcinoma invasor (seguimiento: media 12 meses; evaluado con: biopsia/histopatología)
0 más
por ⨁◯
ensay
no 1000
1 os serio no es serio no es muy ninguno 0/2227 1/2165 estim (de 0 ◯◯ CRÍTIC
aleato e serio f serio h (0.0%) (0.0%) O
rios able más a MUY
0 BAJA
más)
Eventos adversos (seguimiento: media 6 meses; evaluado con: hospitalización)
0
meno
RR ⨁◯
ensay s por
no 1.22
1 os es no es serio no es muy ninguno 5/2227 4/2165 (0.33 1000 ◯◯ CRÍTIC
aleato serio f serio i (0.2%) (0.2%) (de 1 O
rios serio a meno MUY
4.52) j s a 4 BAJA
más)
CI: Intervalo de confianza; RR: Razón de riesgo
Explicaciones
a. Población: se trata de mujeres nunca tamizadas, no embarazadas de 35 a 65 años. Se realizó en un país en vía de desarrollo, Khayelitsha,
Sudáfrica. Se excluyeron mujeres con sospecha de cáncer, lesiones extensas acetoblancas (70% en el cérvix) o con extensión al canal
endocervical. También se excluyeron pacientes en quienes no fue posible realizar crioterapia a causa de atrofia severa, pólipos, cérvix
distorsionado o no visualizado correctamente.
b. Intervención: el cuello uterino se lavó con ácido acético al 5% y se inspeccionó para detectar anomalías gruesas o áreas de tejido
acetoblanco. Se considero como resultado positivo a la prueba de inspección visual con ácido acético (VIA) como la presencia de cualquier
lesión acetoblanca. Todas las mujeres con resultados positivos recibieron crioterapia. La crioterapia fue realizada por enfermeras entrenadas
quienes utilizaron óxido nitroso y una unidad de crioterapia realizando dos sesiones de congelación de 3 minutos.
c. Comparación: no intervención.
d. Desenlaces: A los 6 meses de seguimiento, la colposcopia fue realizada por un médico enmascarado a la asignación y a la información
clínica. A todas las lesiones acetoblancas se les realizó biopsia y todas las mujeres, independientemente de si se observó una lesión o no, se
sometieron a un legrado endocervical. Las mujeres con neoplasia intraepitelial cervical de alto grado o cáncer (NIC 2+) fueron tratadas de
forma apropiada. La evaluación y el tratamiento de las mujeres que quedaron embarazadas durante el estudio se pospuso hasta 3 meses
post-parto. Todas las mujeres con resultado positivo durante el momento del reclutamiento al igual que aquellas con resultados negativos
durante la VIA fueron programadas para una nueva colposcopia a los 12 meses. Las biopsias fueron procesadas en la Universidad de Columbia
y evaluadas por un patólogo enmascarado a la asignación.
e. Se degrada la calidad de la evidencia en un nivel, serias limitaciones para el dominio datos incompletos.f. Caracterización de la población. Edad promedio 43 años, el 96% de las mujeres fueron multíparas. El 34% tuvo más de 5 compañeros
sexuales. El 34% tenían menos de 16 años al momento de su primera relación sexual. El 50% estaban casadas. El 93% tenía nivel educativo
bachillerato o menos.
g. Se degrada la calidad de la evidencia en un nivel, serias limitaciones en la precisión de los resultados. El intervalo de confianza observado
pasa por punto crítico del intervalo de confianza esperado OR 1.58 [1.19,1.97].
h. Se degrada la calidad de la evidencia en dos niveles, muy serias limitaciones en la precisión de los resultados. El intervalo de confianza
observado pasa por puntos críticos del intervalo de confianza esperado OR 2.52 [1.89,3.15].
i. Se degrada la calidad de la evidencia en dos niveles, muy serias limitaciones en la precisión de los resultados. El intervalo de confianza
observado pasa por puntos críticos del intervalo de confianza esperado OR 0.82 [0.62,1.02].
j. Eventos adversos: sangrado anormal RR 1.17 [0.94,1.45]; Flujo vaginal RR 1.38 [1.26;1.51]; Dolor abdominal RR 1.04 [0.93,1.16]; Reinicio
relaciones sexuales RR 0.97 [0.93,1.02].
Estrategia de tamizar y tratar a base de inspección visual con ácido acético:
seguimiento de 1 a 6 años
Autor(es): GDG
Pregunta: Inspección visual con ácido acético (VIA) comparado con tratamiento estándar para incidencia y mortalidad por cáncer de cuello
uterino abcde
Configuración: pacientes ambulatorias
Bibliografía: Sankaranarayanan R, Esmy PO, Rajkumar R, et al. Effect of visual screening on cervical cancer incidence and mortality in
Tamil Nadu, India: a cluster-randomised trial. Lancet. 2007;370(9585):398‐406. doi:10.1016/S0140-6736(07)61195-7
Certainty assessment № de pacientes Efecto
inspecci
№ de D oi s de eñ R gie os Ev cid iae n Otras vió sun a l tratamie Re vl oa ti Ab ts oo lu Certainty Imp co iart an
Inconsiste Imprecisi
estudi de consideracio con nto
estudi ncia indirect ón (95% (95%
os sesg nes ácido estándar
o a CI) CI)
o acético
(VIA)
Incidencia de cáncer de cérvix (seguimiento: rango 1 a 6 años; evaluado con: información recopilada por el personal del registro)
0
meno
HR
s por ⨁⨁⨁
ensay 0.67
no 60.9/10 88.6/10 1000
1 os es no es serio no es serio g ninguno 0000 0000 (0.52 (de 0 ◯ CRÍTIC
aleato serio f a O
rios serio (0.1%) h (0.1%) 0.85) menos MODER
i a 0 ADO
menos
)
Mortalidad por cáncer de cérvix (seguimiento: rango 1 a 6 años; evaluado con: información recopilada por el personal del registro)
0
meno
HR
s por
ensay 0.59 ⨁⨁
no 30.2/10 51.5/10 1000
os no es muy (0.43 CRÍTIC
1 aleato es no es serio serio f serio j ninguno 0000 0000 a (de 0 ◯◯ O
serio (0.0%) h (0.1%) menos
rios 0.80) a 0 BAJA
i
menos
)
Incidencia de cáncer cérvix ajustadom (seguimiento: rango 1 a 6 años; evaluado con: información recopilada por el personal del registro)
0
meno
HR
s por
ensay 0.75 ⨁⨁
no 60.9/10 88.6/10 1000
os no es muy (0.59 CRÍTIC
1 aleato es no es serio serio f serio k ninguno 0000 0000 a (de 0 ◯◯ O
serio (0.1%) h (0.1%) menos
rios 0.95) a 0 BAJA
i
menos
)
Mortalidad por cáncer de cérvix ajustadom (seguimiento: rango 1 a 6 años; evaluado con: información recopilada por el personal del
registro)
0
meno
HR
s por
ensay 0.65 ⨁⨁
no 30.2/10 51.5/10 1000
os no es muy (0.47 CRÍTIC
1 aleato see rs no es serio serio f serio l ninguno (00 .00 %00 (00 .0 10 %0 a m(d ee o0 ◯◯ O
i o ) h ) n s
rios 0.89) a 0 BAJA
i
menos
)
CI: Intervalo de confianza; HR: Razón de riesgos instantáneosExplicaciones
a. Población: Mujeres aparentemente sanas de 30 a 59 años con un útero intacto, sin antecedentes de cáncer cervical y que vivían en los
grupos de estudio. Dindigul, India.
b. Intervención: Ronda única de detección con VIA. Ocho enfermeras registradas fueron capacitadas en curso de 3 semanas, utilizando
manuales de IARC para desarrollar habilidades para realizar VIA, colposcopia, crioterapia, dirigir biopsias, discutir resultados, brindar
tratamiento, realizar seguimiento y referir mujeres con lesiones precancerosas no aptas para crioterapia o casos de carcinoma invasor para
tratamiento por escisión y terapia dirigida contra el cáncer. Tres médicos fueron capacitados para supervisar a las enfermeras y realizar el
procedimiento de escisión electro quirúrgica con asa (LEEP). Las enfermeras examinaron el cuello uterino a simple vista usando un espéculo
y una lámpara halógena brillante después de aplicar ácido acético al 4%. El resultado de VIA se informó 1 minuto después de la aplicación
según los criterios descritos en el manual de IARC. La VIA fue negativa cuando no se detectaron lesiones acetoblancas o se detectaron áreas
acetoblancas mal definidas, dispersas o geográficas alejadas de la unión escamocolumnar. La VIA fue positiva cuando se observaron lesiones
acetoblancas densas, opacas y bien definidas que tocaban la unión escamocolumnar o crecimientos cervicales que se volvían acetoblancas.
Las pacientes con resultado VIA positivo se les ofreció colposcopia inmediata, biopsia dirigida para aquellas con anomalías colposcópicas,
seguida de crioterapia durante la misma visita. Se realizó impresión colposcópica en términos de hallazgos normales, benignos, lesiones
precancerosas de bajo o alto grado y cáncer invasor. Cuando la impresión colposcópica sugería lesiones de bajo o alto grado, se les ofreció
crioterapia inmediata después de la biopsia siempre que se cumplieron todos los criterios siguientes: la lesión involucraba menos de tres
cuadrantes de la zona de transformación sin extensión hacia el canal cervical o las paredes vaginales; toda la lesión podría estar cubierta por
la criosonda; la unión escamocolumnar era completamente visible; y no hubo sospecha de cáncer invasor. La crioterapia se realizó mediante
la técnica de doble congelación (congelación de 3 minutos; descongelación de 5 minutos; congelación de 3 minutos) sin anestesia local. Las
mujeres con lesiones no elegibles para la crioterapia fueron derivadas al Christian Fellowship Community Health Center para LEEP. Las
muestras de biopsia se procesaron en el laboratorio de patología del proyecto de detección.
c. Comparación. A las mujeres que fueron elegidas en los 56 grupos de grupos de control no se les ofreció la detección de VIA, pero se les
aconsejó sobre cómo acceder a los servicios de prevención al educarlas sobre el control del cáncer de cuello uterino mediante la detección,
los signos y síntomas del cáncer de cuello uterino, el diagnóstico temprano, el tratamiento y dónde la detección y el diagnóstico temprano o
los servicios de tratamiento estaban disponibles (tanto en el gobierno como en el sector voluntario y privado), y se los alentó a utilizar dichos
centros de salud.
d. Desenlaces. Incidencia: el personal del registro de cáncer del distrito de Dindigul recopiló datos de resultados, constituidos
independientemente para la acumulación de datos de incidencia por cáncer en el distrito, y que no formaron parte de los investigadores
principales en el juicio. Se ocultó al personal de registro sobre si la mujer pertenecía a la cohorte del estudio y a qué grupo pertenecían los
casos. El personal obtuvo activamente datos de casos de cáncer de cuello uterino y otros sitios de cáncer, estadificación y tratamiento de
casos de todo el distrito, incluidas las áreas cubiertas y no cubiertas por el estudio, mediante el uso de métodos de detección de casos
recomendados por IARC y la Asociación Internacional de Registros de Cáncer para el registro de cáncer en países en desarrollo. Se visitó 64
fuentes de datos en Dindigul y nueve distritos circundantes donde los pacientes con cáncer del distrito de Dindigul probablemente serían
diagnosticas o tratadas.
e. Desenlaces. Mortalidad: se visitaron las oficinas municipales de registro de defunciones, los registros de defunciones en iglesias y mezquitas
y recopilaron datos de todas las muertes. También visitaron hogares para recopilar información adicional, y los trabajadores de salud del
proyecto visitaron hogares cada año para recopilar información sobre muertes y migración. Se codificó la causa de muerte utilizando la CIE-
10. La causa de la muerte en cada caso de cáncer de cuello uterino en el distrito fue evaluado caso por caso por el personal del registro de
cáncer, que no conocía la asignación de cada mujer, al considerar la información de los registros hospitalarios, los certificados de defunción,
las visitas domiciliarias y las entrevistas con familiares y amigos
f. Caracterización de la población: edad promedio 40 años, aproximadamente el 70% de las mujeres no eran escolarizadas. El 90% estaban
casadas y eran predominantemente multíparas.
g. Se degrada la calidad de la evidencia en un nivel, serias limitaciones en la precisión de los resultados. El intervalo de confianza observado
pasa por punto crítico del intervalo de confianza esperado HR 0.67 [0.51, 0.83].
h. Tasa x 100.000 personas-años
i. De las 49.311 mujeres elegibles en el grupo de intervención, 31.343 (63,6%) fueron examinadas. De aquellas examinadas, 3.088 (9,9%)
fueron VIA positivo; 3.052 (98,8%) se sometieron a colposcopia y 2.539 (82,2%) a biopsia dirigida. NIC1 fue diagnosticado en 1.656 (5.3%)
mujeres, NIC 2–3 en 218 (0.7%) y 67 (0.2%) fueron cánceres cervicales detectados por detección.
j. Se degrada la calidad de la evidencia en dos niveles, muy serias limitaciones en la precisión de los resultados. El intervalo de confianza
observado pasa por punto crítico del intervalo de confianza esperado HR 0.59 [0.45,0.73].
k. Se degrada la calidad de la evidencia en dos niveles, muy serias limitaciones en la precisión de los resultados. El intervalo de confianza
observado pasa por punto crítico del intervalo de confianza esperado HR 0.75 [0.57,0.93].
l. Se degrada la calidad de la evidencia en dos niveles, muy serias limitaciones en la precisión de los resultados. El intervalo de confianza
observado pasa por puntos crítico del intervalo de confianza esperado HR 0.65 [0.49,0.81].
m. Razón de peligro ajustada por edad, educación, estado civil, paridad y diseño del estudio (conglomerado).
Tamización con virus del papiloma humano, inspección visual con ácido
acético o citología: seguimiento a 8 años
Autor(es): GDG
Pregunta: Prueba para virus del papiloma humano comparado con manejo estándar para detección de cáncer cuello uterino abcde
Configuración: Pacientes ambulatorios
Bilbiografía: Sankaranarayanan R, Nene BM, Shastri SS, et al. Detección de VPH para cáncer de cuello uterino en la India rural. N Engl J
Med . 2009; 360 (14): 1385-1394. doi: 10.1056 / NEJMoa0808516
Certainty assessment № de pacientes Efecto
prueba
№ de D oi s de eñ R gie os E nv cid iae Otras vp ia rura s manejo R ie vl oa t A ub ts oo l Certainty Im np co iart a
Inconsiste Impreci
estud de consideraci del estánda
estudi ncia indire sión (95% (95%
ios ses ones papilom r
o cta CI) CI)
go a
humano
Mortalidad por cáncer de cuello uterino (seguimiento: media 8 años; evaluado con: registros hospitalarios, certificados de defunción,
visitas domiciliarias y entrevistas de familiares o amigos)Certainty assessment № de pacientes Efecto
prueba
№ de D oi s de eñ R gie os E nv cid iae Otras vp ia rura s manejo R ie vl oa t A ub ts oo l Certainty Im np co iart a
Inconsiste Impreci
estud de consideraci del estánda
estudi ncia indire sión (95% (95%
ios ses ones papilom r
o cta CI) CI)
go a
humano
1 ensay no no es serio no es muy ninguno 12.7/100 25.8/100 HR 0 ⨁⨁ CRÍTIC
os es serio f serio g 000 000 0.52 meno O
aleato serio (0.0%) h (0.0%) h (0.33 s por ◯◯
rios a 1000 BAJA
0.83) (de 0
i,j meno
s a 0
meno
s)
Incidencia de cáncer cervical en estadio II o superior (seguimiento: media 8 años; evaluado con: reporte de patología)
1 ensay no no es serio no es muy ninguno 14.5/100 33.1/100 HR 0 ⨁⨁ CRÍTIC
os es serio f serio k 000 000 0.47 meno O
aleato serio (0.0%) h (0.0%) h (0.32 s por ◯◯
rios a 1000 BAJA
0.69) (de 0
i,j meno
s a 0
meno
s)
Incidencia global de cáncer de cuello uterino (seguimiento: media 8 años; evaluado con: reporte de patología)
1 ensay no no es serio no es muy ninguno 47.4/100 47.6/100 HR 0 ⨁⨁ CRÍTIC
os es serio f serio l 000 000 1.05 meno O
aleato serio (0.0%) h (0.0%) h (0.77 s por ◯◯
rios a 1000 BAJA
1.43) (de 0
i,j meno
s a 0
meno
s)
CI: Intervalo de confianza ; HR: Razón de riesgos instantáneos
Explicaciones
a. Población: Mujeres con edades de 30 y 59 años, sanas no estaban embarazadas que estaban o habían estado casadas. Todas las
mujeres tenían útero intacto sin prolapso y no tenían antecedentes de cáncer cervical.
b. Intervención: La evaluación fue realizada por 9 auxiliares de enfermería que fueron capacitadas en un curso de 3 semanas con el uso de
manuales IARC en la recolección de células cervicales para pruebas de VPH, citolología, VIA y crioterapia. Se realizó prueba de captura
híbrida II (Qiagen) para 13 tipos de VPH de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 68). Los resultados positivos para la
prueba de VPH recibieron cita para colposcopia, biopsia y tratamiento. La colposcopia informó los resultados como hallazgos normales,
inflamación, probables lesiones precancerosas de bajo o alto grado o cáncer invasor. Se obtuvo biopsia de las áreas anormales.
c. Intervención: A las mujeres con hallazgos colposcópicos de lesiones de bajo o alto grado se les ofreció crioterapia inmediatamente
después de la biopsia dirigida, si se cumplían todos los siguientes criterios: la lesión estaba cubierta por la criosonda y afectaba tres
cuadrantes o menos del cuello uterino sin extensión endocervical o a las paredes vaginales, la unión escamocolumnar era completamente
visible y no había sospecha de cáncer invasor. Se ofreció LEEP o conización a mujeres con lesiones NIC que no eran adecuadas para la
crioterapia. Las mujeres con lesiones de alto grado NIC2-3, fueron citadas para crioterapia o LEEP. Las mujeres con sospecha de cáncer
invasor fueron derivadas al NDMCH o al hospital de su elección para estudio y tratamiento con cirugía, radioterapia o ambas.
d. Comparación: A las mujeres con cuidados estándar no se les ofreció examen de detección, pero se les aconsejó sobre cómo buscarlos en
los hospitales locales.
e. Desenlaces: Dos patólogos revisaron los informes de neoplasia cervical. Los resultados primarios fueron la incidencia de cáncer cervical y
las tasas de muerte asociadas.
f. El estudio se realizó en el distrito de Osmanabad en el estado de Marharashtra, India. Promedio de edad de las participantes 39 años,
religión hindú 93%, multíparas con paridad de 4 a 5 hijos, casadas 91%, sin educación formal en un 71.5 %, amas de casa 60%.
g. Se degrada la calidad de la evidencia en dos niveles, muy serias limitaciones en la precisión. El intervalo de confianza sobrepasa los dos
puntos críticos (0.20-0.46).
h. Tasa por cada 100.000 personas-año
i. El número de cánceres cervicales que se detectaron en el cribado (es decir, aquellos que fueron diagnosticados dentro de los 3 meses
posteriores a los resultados positivos) fueron 73 en el grupo de pruebas de VPH, 83 en el grupo de pruebas citológicas y 82 en el grupo de
VIA. El número de cánceres incidentes posteriores (es decir, aquellos que fueron diagnosticados 3 meses después de resultados positivos
en el cribado o entre mujeres que habían recibido resultados negativos) fueron 22 en el grupo de prueba de VPH, 27 en el grupo de prueba
citológica y 34 en el grupo VIA. Durante el período de seguimiento de 8 años, el cáncer cervical invasivo se desarrolló en 8 de 24,380
mujeres negativas para el VPH, en 22 de 23,762 mujeres que tuvieron resultados negativos en las pruebas citológicas y en 25 de 23,032
mujeres que tuvieron resultados negativos en VIA, con tasa estandarizada por edad de 3.7, 15.5 y 16.0 casos de cáncer invasor por 100.000
personas-año, respectivamente.
j. De las 34,126 mujeres en el grupo de prueba de VPH, 27,192 (79.7%) fueron examinadas y 2812 (10.3%) tuvieron resultados positivos; de
las 32,058 mujeres en el grupo de pruebas citológicas, 25,549 (79.7%) fueron examinadas y 1787 (7.0%) tuvieron resultados positivos; y delas 34,074 mujeres en el grupo VIA, 26,765 (78.5%) fueron evaluadas y 3733 (13.9%) tuvieron resultados positivos. Más del 88% de los
sujetos con resultados positivos se sometieron a colposcopia.
k. Se degrada la calidad de la evidencia en dos niveles, muy serias limitaciones en la precisión. El intervalo de confianza sobrepasa los dos
puntos críticos (0.36- 0.58)
l. Se degrada la calidad de la evidencia en dos niveles, muy serias limitaciones en la precisión. El intervalo de confianza sobrepasa los dos
puntos críticos (0.20 - 0.43)
Autor(es): GDG
Pregunta: Inspección visual con ácido acético comparado con manejo estándar para detección de cáncer de cuello uterino abcd
Configuración: Pacientes ambulatorios
Bilbiografía: Sankaranarayanan R, Nene BM, Shastri SS, et al. Detección de VPH para cáncer de cuello uterino en la India rural. N Engl J
Med. 2009; 360 (14): 1385-1394. doi:10.1056/ NEJMoa0808516
Certainty assessment № de pacientes Efecto
Inspecc
Diseñ Ries Evide ión Relat Absol Certaint Importa
№ de o de go Inconsiste ncia Impreci Otras visual manejo ivo uto y ncia
estud de consideraci estánda
estudi ncia indire sión con (95% (95%
ios ses ones r
o cta ácido CI) CI)
go
acético
Mortalidad por cáncer de cuello uterino (seguimiento: media 8 años ; evaluado con : registros hospitalarios, certificados de defunción,
visitas domiciliarias y entrevistas de familiares o amigos)
1 ensay no no es serio no es serioh ninguno 20.9/100 25.8/100 HR 0 ⨁⨁⨁ CRÍTIC
os es serio 000 000 0.86 meno O
aleato serio (0.0%) e (0.0%) e (0.60 s por ◯
rios a 1000 MODER
1.25) (de 0 ADO
f,g meno
s a 0
meno
s)
Incidencia de cáncer cervical en estadio II o superior (seguimiento: media 8 años ; evaluado con : reporte de patología)
1 ensay no no es serio no es no es ninguno 32.2/100 33.1/100 HR 0 ⨁⨁⨁ CRÍTIC
os es serio serio 000 000 1.04 meno O
aleato serio (0.0%) e (0.0%) e (0.72 s por ⨁
rios a 1000 ALTA
1.49) (de 0
f,g meno
s a 0
meno
s)
Incidencia global cáncer de cérvix (seguimiento: media 8 años ; evaluado con : reportes de patología)
1 ensay no no es serio no es no es ninguno 58.7/100 47.6/100 HR 0 ⨁⨁⨁ CRÍTIC
os es serio serio 000 000 1.30 meno O
aleato serio (0.1%) e (0.0%) e (0.95 s por ⨁
rios a 1000 ALTA
1.78) (de 0
f,g meno
s a 0
meno
s)
CI: Intervalo de confianza; HR: Razón de riesgos instantáneos
Explicaciones
a. Población: Mujeres con edades de 30 y 59 años, sanas no estaban embarazadas que estaban o habían estado casadas. Todas las
mujeres tenían útero intacto sin prolapso y no tenían antecedentes de cáncer cervical. El estudio se realizó en el distrito de Osmanabad en
el estado de Marharashtra, India. Promedio de edad de las participantes 39 años, religión hindú 93%, multíparas con paridad de 4 a 5 hijos,
casadas 91%, sin educación formal en un 71.5 %, amas de casa 60%.
b. Intervención: La evaluación fue realizada por nueve auxiliares de enfermería que fueron capacitadas en un curso de 3 semanas en el uso
de manuales IARC en la recolección de células cervicales para pruebas de VPH, citología, VIA y crioterapia. Nueve médicos fueron
capacitados para supervisar a las auxiliares de enfermería y para realizar colposcopia, crioterapia y los procedimientos de escisión electro
quirúrgica con asa (LEEP). En el grupo de VIA, las mujeres con lesiones acetoblanca densas bien definidas o cerca de la unión escamo
columnar o con tinción acetoblanca un minuto después de la aplicación del ácido acético al 4%, fueron catalogadas como VIA-positivo. Las
mujeres de este grupo se sometieron a una colposcopia inmediata y biopsia dirigida de las áreas anormales por un médico en la clínica de
campo y se les dio cita para tratamiento.
c. Comparación: Cuidados estándar. A las mujeres no se les ofreció examen de detección, pero se les aconsejó sobre cómo buscar
exámenes en los hospitales locales.
d. Desenlaces: Dos patólogos revisaron los informes de neoplasias cervicales. Los resultados primarios fueron la incidencia de cáncer
cervical y las tasas de muerte asociadas.
e. Tasa por cada 100.000 personas-año
f. El número de cánceres cervicales que se detectaron en el cribado (es decir, aquellos que fueron diagnosticados dentro de los 3 meses
posteriores a los resultados positivos) fueron 73 en el grupo de pruebas de VPH, 83 en el grupo de pruebas citológicas y 82 en el grupo de
VIA. El número de cánceres incidentes posteriores (es decir, aquellos que fueron diagnosticados 3 meses después de resultados positivosen el cribado o entre mujeres que habían recibido resultados negativos) fueron 22 en el grupo de prueba de VPH, 27 en el grupo de prueba
citológica y 34 en el grupo VIA. Durante el período de seguimiento de 8 años, el cáncer cervical invasivo se desarrolló en 8 de 24,380
mujeres negativas para el VPH, en 22 de 23,762 mujeres que tuvieron resultados negativos en las pruebas citológicas y en 25 de 23,032
mujeres que tuvieron resultados negativos en VIA, con tasas estandarizadas por edad de 3.7, 15.5 y 16.0 casos de cáncer cervical invasivo
por 100,000 personas-año, respectivamente
g. De las 34.126 mujeres en el grupo de prueba de VPH, 27.192 (79.7%) fueron tamizadas y 2.812 (10.3%) tuvieron resultados positivos; de
las 32.058 mujeres en el grupo de citología 25.549 (79.7%) fueron tamizadas y 1.787 (7.0%) tuvieron resultado positivo; y de las 34.074
mujeres en el grupo VIA, 26.765 (78.5%) fueron tamizadas y 3.733 (13.9%) tuvieron resultados positivos. Más del 88% de los sujetos con
resultados positivos se sometieron a colposcopia.
h. Se degrada la calidad de la evidencia en un nivel, serias limitaciones en la precisión. El intervalo de confianza sobrepasa un punto crítico
(0.65 -1.07).
Autor(es): GDG
Pregunta: Citología comparada con manejo estándar para la detección de cáncer de cuello uterino abcde
Configuración: Pacientes ambulatorios
Bilbiografía: Sankaranarayanan R, Nene BM, Shastri SS, et al. Detección de VPH para cáncer de cuello uterino en la India rural. N Engl J
Med . 2009; 360 (14): 1385-1394. doi: 10.1056 / NEJMoa0808516
Certainty assessment № de pacientes Efecto
Diseñ Ries Evide Relat Absol Certaint Importa
№ de o de go Inconsiste ncia Impreci Otras citologí manejo ivo uto y ncia
estud de consideraci estánda
estudi ncia indire sión a (95% (95%
ios ses ones r
o cta CI) CI)
go
Mortalidad por cáncer de cuello uterino (seguimiento: media 8 años ; evaluado con : muertes registradas por certificado de defunción, en
hospitales o reportadas por visita domiciliaria)f
1 ensay no no es serio no es serio h ninguno 21.5/100 25.8/100 HR 0 ⨁⨁⨁ CRÍTIC
os es serio g 000 000 0.89 meno O
aleato serio (0.0%) i (0.0%) i (0.60 s por ◯
rios a 1000 MODER
1.25) (de 0 ADO
j,k meno
s a 0
meno
s)
Incidencia de cáncer cervical en estadio II o superior (seguimiento: media 8 años ; evaluado con : reporte de patología)
1 ensay no no es serio no es serio l ninguno 23.2/100 33.1/100 HR 0 ⨁⨁⨁ CRÍTIC
os es serio g 000 000 0.75 meno O
aleato serio (0.0%) i (0.0%) i (0.51 s por ◯
rios a 1000 MODER
1.10) (de 0 ADO
j,k meno
s a 0
meno
s)
Incidencia global de cáncer cervical (seguimiento: media 8 años ; evaluado con : reportes de patología)
1 ensay no no es serio no es serio m ninguno 60.7/100 47.6/100 HR 0 ⨁⨁⨁ CRÍTIC
os es serio g 000 000 1.34 meno O
aleato serio (0.1%) i (0.0%) i (0.99 s por ◯
rios a 1000 MODER
1.82) (de 0 ADO
j,k meno
s a 0
meno
s)
CI: Intervalo de confianza ; HR: Razón de riesgos instantáneos
Explicaciones
a. Población: Mujeres con edades de 30 y 59 años, sanas no estaban embarazadas que estaban o habían estado casadas. Todas las
mujeres tenían útero intacto sin prolapso y no tenían antecedentes de cáncer cervical.
b. Intervención: La evaluación fue realizada por nueve auxiliares de enfermería que fueron capacitadas en un curso de 3 semanas en el uso
de manuales IARC en la recolección de células cervicales para pruebas de VPH, citología, VIA y crioterapia. En el grupo de pruebas
citológicas, se recolectó la muestra con el uso del cepillo Cervex y se informaron los resultados acordes al sistema Bethesda de 1991. Los
resultados con atipia de células escamosas de significado indeterminado o con lesiones de mayor grado, se definieron como positivas. Las
mujeres con resultado positivo en la citología recibieron cita para colposcopia, biopsia y tratamiento. La colposcopia informó los resultados
como hallazgos normales, inflamación, probables lesiones precancerosas de bajo o alto grado o cáncer invasor.
c.Intervención: A las mujeres con hallazgos colposcópicos de lesiones de bajo o alto grado se les ofreció crioterapia inmediatamente
después de la biopsia dirigida, si se cumplían todos los siguientes criterios: la lesión estaba cubierta por la criosonda y afectaba tres
cuadrantes o menos del cuello uterino sin extensión endocervical o a las paredes vaginales, la unión escamocolumnar era completamente
visible y no había sospecha de cáncer invasor. Se ofreció LEEP o conización a mujeres con lesiones NIC que no eran adecuadas para la
crioterapia. Las mujeres con lesiones NIC 2 o 3 fueron citadas para crioterapia o LEEP. Las mujeres con sospecha de cáncer invasor fueron
derivadas al NDMCH o al hospital de su elección para estudio y tratamiento con cirugía, radioterapia o ambas.d. Comparación: Cuidados estándar. A las mujeres no se les ofreció examen de detección, pero se les aconsejó sobre cómo buscar
exámenes en los hospitales locales.
e. Desenlaces: Dos patólogos revisaron los informes de neoplasia cervical. Los resultados primarios fueron la incidencia de cáncer cervical y
las tasas de muerte asociadas.
f. El personal del registro de cáncer evaluó la causa de la muerte de cada sujeto con cáncer de cuello uterino en el distrito después de
evaluar los datos de los registros hospitalarios, certificados de defunción, visitas domiciliarias y entrevistas de familiares o amigos
g. El estudio se realizó en el distrito de Osmanabad en el estado de Marharashtra, India. Promedio de edad de las participantes 39 años,
religión hindú 93%, multíparas con paridad de 4 a 5 hijos, casadas 91%, sin educación formal en un 71.5 %, amas de casa 60%.
h. Se degrada la calidad de la evidencia en un nivel, serias limitaciones en la precisión. El intervalo de confianza sobrepasa un punto crítico
(0.67 a 1.11)
i. Tasa por cada 100.000 personas-año
j. El número de cánceres cervicales que se detectaron en el cribado (es decir, aquellos que fueron diagnosticados dentro de los 3 meses
posteriores a los resultados positivos) fueron 73 en el grupo de pruebas de VPH, 83 en el grupo de pruebas citológicas y 82 en el grupo de
VIA. El número de cánceres incidentes posteriores (es decir, aquellos que fueron diagnosticados 3 meses después de resultados positivos
en el cribado o entre mujeres que habían recibido resultados negativos) fueron 22 en el grupo de prueba de VPH, 27 en el grupo de prueba
citológica y 34 en el grupo VIA. Durante el período de seguimiento de 8 años, el cáncer cervical invasivo se desarrolló en 8 de 24,380
mujeres negativas para el VPH, en 22 de 23,762 mujeres que tuvieron resultados negativos en las pruebas citológicas y en 25 de 23,032
mujeres que tuvieron resultados negativos en VIA, con tasa estandarizada por edad de 3.7, 15.5 y 16.0 casos de cáncer invasor por 100.000
personas-año, respectivamente.
k. De las 34,126 mujeres en el grupo de prueba de VPH, 27,192 (79.7%) fueron examinadas y 2812 (10.3%) tuvieron resultados positivos;
de las 32,058 mujeres en el grupo de pruebas citológicas, 25,549 (79.7%) fueron examinadas y 1787 (7.0%) tuvieron resultados positivos; y
de las 34,074 mujeres en el grupo VIA, 26,765 (78.5%) fueron evaluadas y 3733 (13.9%) tuvieron resultados positivos. Más del 88% de los
sujetos con resultados positivos se sometieron a colposcopia.
l. Se degrada la calidad de la evidencia en un nivel, serias limitaciones en la precisión. El intervalo de confianza sobrepasa un punto crítico
(0.57 a 0.93)
m. Se degrada la calidad de la evidencia en un nivel, serias limitaciones en la precisión. El intervalo de confianza sobrepasa un punto crítico
(1.01 a 1.67)
Tamización con inspección visual con ácido acético: seguimiento a 12 años
Autor(es): GDG
Pregunta: Inspección visual del cuello uterino y educación por trabajadores de atención primaria comparado con educación para la
detección de cáncer de cérvix. abcde
Configuración: Pacientes ambulatorios
Bilbiografía: Shastri SS, Mittra I, Mishra GA, et al. Effect of VIA screening by primary health workers: randomized controlled study in
Mumbai, India. J Natl Cancer Inst. 2014;106(3):dju009. doi:10.1093/jnci/dju009
Certainty assessment № de pacientes Efecto
Inspecci
ón
visual
de
№ de D oi s de eñ sR gie o E nv cid iae Otras uc tu ee ril nlo o Re vl oa ti Ab ts oo lu Certainty Im np co iart a
Inconsist Impreci educaci
estu de considerac y
estud encia indire sión ón (95% (95%
dios ses iones educaci
io cta CI) CI)
go ón por
trabajad
ores de
atención
primaria
Incidencia cáncer cervical (seguimiento: media 12 años; evaluado con : Registro de Cáncer de Mumbai)f
1 ensay muy no es no es no es ninguno 26.74/10 27.49/10 Razón -- por ⨁⨁ CRÍTIC
os seri serio serio h serio 0000 i 0000 i de 1000 O
aleato o g densi pacien ◯◯
rios dad te(s) BAJA
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ncia (de -- a
(razón --)
de
tasas)
0.970
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a
1.190)
Mortalidad por cáncer cervical (seguimiento: media 12 años; evaluado con : registros de defunciones municipales)j
1 ensay muy no es no es serio k ninguno 11.12/10 16.22/10 Razón -- por ⨁◯ CRÍTIC
os seri serio serio h 0000 i 0000 i de 1000 O
aleato o g densi pacien ◯◯
rios dad te(s) MUY
de por BAJA
incide years
ncia (de -- a
(razón --)Certainty assessment № de pacientes Efecto
Inspecci
ón
visual
de
№ de D oi s de eñ sR gie o E nv cid iae Otras uc tu ee ril nlo o Re vl oa ti Ab ts oo lu Certainty Im np co iart a
Inconsist Impreci educaci
estu de considerac y
estud encia indire sión ón (95% (95%
dios ses iones educaci
io cta CI) CI)
go ón por
trabajad
ores de
atención
primaria
de
tasas)
0.68
(0.53 a
0.87)
CI: Intervalo de confianza
Explicaciones
a. Población: Se incluyeron mujeres de 35 a 64 años, habitantes de Mumbai, India, sin antecedentes de malignidad cervical, mamaria o de
otro tipo.
b. Intervención: Se realizó educación sobre el cáncer proporcionada por trabajadores sociales (TS) entrenados en tamización con VIA. El
grupo de detección recibió cuatro rondas de educación sobre el cáncer y VIA a intervalos de 24 meses. Ambos grupos fueron monitoreados
activamente a intervalos de 24 meses. Los TS con experiencia previa en programas de salud comunitaria fueron reclutados y capacitados
durante 4 semanas para realizar encuestas poblacionales, impartir educación sobre el cáncer, brindar asesoría previa y posterior a la
tamización, garantizar el seguimiento, facilitar la remisión del paciente y monitorizar incidencia y mortalidad por cáncer en las áreas de
estudio. Fueron entrenados intensivamente durante 4 semanas para realizar VIA.
c. Intervención: Todas las mujeres que dieron positivo en la detección de VIA (detección primaria) fueron derivadas a la clínica de oncología
preventiva, donde recibieron VIA, colposcopia por ginecólogo y prueba de Papanicolaou. Las mujeres que fueron clínicamente positivas en
la colposcopia recibieron biopsia dirigida. Patólogos experimentados informaron sobre los hallazgos. Aquellos con carcinoma invasor y
preinvasor histológicamente confirmado, recibieron tratamiento protocolo.
d. Comparación: El grupo de control recibió una ronda de educación sobre el cáncer al momento del reclutamiento. El grupo de control
recibió los mismos procedimientos de creación de una buena relación comunitaria, encuestas de referencia y educación comunitaria sobre el
cáncer que el grupo de detección, excepto que las mujeres no fueron invitadas a la tamización. Ambos grupos fueron monitorizados
activamente a intervalos de 24 meses.
e. Desenlace: Incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino después de 12 años de seguimiento.
f. Verificación cruzada con el registro de cáncer de Mumbai.
g. Se degrada la calidad de la evidencia en dos niveles, muy serias limitaciones en el riesgo de sesgo para los dominios generación de la
secuencia, ocultamiento de la asignación y enmascaramiento.
h. Estudio fue realizado en Mumbai, India. Participantes con edad promedio de 44 años, multíparas, casadas, edad media al casarse de 17
años, con nivel educativo primaria e ingresos menores a 500 rupias, cuya ocupación en un 66% fue ama de casa.
i. Tasa por cada 100.000 personas-año.
j. Verificación de defunciones municipales de Mumbai.
k. Se degrada la calidad de la evidencia en un nivel, serias limitaciones en la precisión. El intervalo de confianza sobrepasa un punto crítico
(0,51-0.85)
Efectividad de la tamización cervical: citología frente a no intervención
Autor(es): GDG
Pregunta: Citología vaginal comparado con no intervención como estrategia de tamización para la detección primaria del cáncer de cérvix a
Configuración: Ambulatorio
Bilbiografía: Meggiolaro A, Unim B, Semyonov L, Miccoli S, Maffongelli E, La Torre G. The role of Pap test screening against cervical
cancer: a systematic review and meta-analysis. Clin Ter. 2016;167(4):124‐139. doi:10.7417/CT.2016.1942
№ de
Certainty assessment Efecto
pacientes
R gie os Evide ning Relat Absol Certainty Im np co iart a
№ de Otras
Diseño de Inconsiste ncia Impreci Citolo una ivo uto
estud de consideraci
estudio ncia indire sión gía prue (95% (95%
ios ses ones
cta ba CI) CI)
go
Incidencia de cáncer de cérvix (seguimiento: no informado por los autores de la revisión, evaluado con : estudio histopatológico, revisión de historias
clínicas)
30 estudios serio serio c no es no es ninguno 13540 casos OR 0 ⨁◯ CRÍTIC
observacio b serio serio 35321 0.33 meno O
nales Controles (0.26 s por ◯◯
a 1000 MUY
0.40) (de 0 BAJA
d meno
s a 0№ de
Certainty assessment Efecto
pacientes
R gie os Evide ning Relat Absol Certainty Im np co iart a
№ de Otras
Diseño de Inconsiste ncia Impreci Citolo una ivo uto
estud de consideraci
estudio ncia indire sión gía prue (95% (95%
ios ses ones
cta ba CI) CI)
go
meno
s)
CI: Intervalo de confianza; OR: Razón de momios
Explicaciones
a. La población objeto de estudio se trata de mujeres pertenecientes a paises de bajos, medianos y altos ingresos e incluyo mujeres de 25 a
65 años.
b. Se degrada la calidad de la evidencia en un nivel, serias limitaciones en el riesgo de sesgo. Si bien, los autores de la revisión utilizan la
Escala de Newcastle-Ottawa para evaluar el riesgo de sesgo y establecen que de los 30 estudios solo tres obtuvieron puntaje <6 en la
evaluación de calidad (puntuación media de 7 y puntuación máxima posible 9), dada la naturaleza del diseño epidemiológico seleccionado,
los estudios son susceptibles a confusión, sesgo de medición y sesgo de selección.
c. Se degrada la calidad de la evidencia en un nivel, serias limitaciones en la consistencia de los resultados I2 94.3%, p < 0.0001
d. En el análisis por subgrupos, no se encontraron diferencias aparentes en cuanto al efecto de la intervención por tipo histológico
(adenocarcinoma OR 0.46; IC 95% 0.34 a 0.61 versus otros subtipos OR 0.31; IC 95% 0.24 a 0.40). Los hallazgos de la revisión
permanecieron robustos cuando se realizó análisis de sensibilidad limitante a estudios de alta calidad metodológica escala Newcastle-
Ottawa > 6 (OR 0.30; IC 95% 0.22 a 0.39).
Efectividad de la tamización cervical con citología convencional o prueba de
VPH: seguimiento a 8 años
Autor(es): GDG
Pregunta: VPH o citología comparado con no tamización para disminuir la incidencia de carcinoma invasor o la mortalidad por cáncer abc
Configuración: 52 aldeas rurales de la India, en un escenario de bajos recursos
Bilbiografía: Peirson, L., Fitzpatrick-Lewis, D., Ciliska, D. et al. Screening for cervical cancer: a systematic review and meta-analysis. Syst
Rev 2, 35 (2013). https://doi.org/10.1186/2046-4053-2-35.
Certainty assessment № de pacientes Efecto
№ de D oi s de eñ R gie os E nv cid iae Otras VPH o No R ie vl oa t A ub ts oo l Certainty Im np co iart a
Inconsiste Impreci
estud de consideraci Citolo tamiza
estudi ncia indire sión (95% (95%
ios ses ones gía ción
o cta CI) CI)
go
Mortalidad por cáncer (tamización con VPH o citología vs no tamización) (seguimiento: media 8 años; evaluado
con: registros poblacionales)
1 d ensay serio no es serio no es no es ninguno 88/661 64/3148 RR 703 ⨁⨁⨁ CRÍTIC
os e f serio serio 84 8 0.65 meno O
aleato (0.1%) (0.2%) (0.47 s ◯
rios g g a (de
0.90) 198 MODERA
meno DO
s a
1069
meno
s)
Incidencia de cáncer invasor (tamización con VPH o citología vs no tamización) (seguimiento: media 8 años;
evaluado con: registros poblacionales)
1 d ensay serio no es serio no es no es ninguno 279/66 118/314 RR 469 ⨁⨁⨁ CRÍTIC
os e f serio serio 184 88 1.12 mas O
aleato (0.4%) (0.3%) h (0.90 (de ◯
rios h a 347
1.39) meno MODER A
s a DO
1478
mas)
Incidencia de estadio II o más de carcinoma de cuello uterino (tamización con VPH o citología vs no tamización)
(seguimiento: media 8 años; evaluado con: reporte de patología)Certainty assessment № de pacientes Efecto
№ de D oi s de eñ R gie os E nv cid iae Otras VPH o No R ie vl oa t A ub ts oo l Certainty Im np co iart a
Inconsiste Impreci
estud de consideraci Citolo tamiza
estudi ncia indire sión (95% (95%
ios ses ones gía ción
o cta CI) CI)
go
1 d ensay serio no es serio no es no es ninguno 97/661 82/3148 RR 1139 ⨁⨁⨁ CRÍTIC
os e f serio serio 84 8 0.56 meno O
aleato (0.1%) (0.2%) i (0.41 s ◯
rios i a (de
0.75) 638 MODER A
meno DO
s a
1511
meno
s)
Mortalidad por cáncer (tamización con VPH vs no tamización) (seguimiento: media 8 años; evaluado con:
registros poblacionales)
1 ensay serio no es serio no es no es ninguno 34/341 64/3148 HR 975 ⨁⨁⨁ CRÍTIC
os e f serio serio 26 8 0.52 meno O
aleato (0.1%) j (0.2%) j (0.33 s ◯
rios a (de
0.82) 367 MODERA
meno DO
s a
1361
meno
s)
Mortalidad por cáncer (tamización con citología vs no tamización) (seguimiento: media 8 años; evaluado con:
registro poblacional)
1 ensay serio no es serio no es no es ninguno 54/320 64/3148 HR 223 ⨁⨁⨁ CRÍTIC
os e f serio serio 58 8 0.89 meno O
aleato (0.2%) (0.2%) k (0.62 s ◯
rios k a (de
1.28) 772 MODERA
meno DO
s a
563
más)
CI: Intervalo de confianza; RR: Razón de riesgo; HR: Razón de riesgos instantáneos
Explicaciones
a. Intervención: Se realizó prueba de captura híbrida II (Qiagen) para 13 tipos de VPH de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58,
59 y 68). Los resultados positivos para la prueba de VPH recibieron cita para colposcopia, biopsia y tratamiento. La colposcopia informó los
resultados como hallazgos normales, inflamación, probables lesiones precancerosas de bajo o alto grado o cáncer invasor. Se obtuvo biopsia
de las áreas anormales. En el grupo de citología se recolectó la muestra con el uso del cepillo Cervex y se informaron los resultados acordes
al sistema Bethesda de 1991. Los resultados con atipia de células escamosas de significado indeterminado o con lesiones de mayor grado,
se definieron como positivas. Las mujeres con resultado positivo en la citología recibieron cita para colposcopia, biopsia y tratamiento. La
colposcopia informó los resultados como hallazgos normales, inflamación, probables lesiones precancerosas de bajo o alto grado o cáncer
invasor. A las mujeres con hallazgos colposcópicos de lesiones de bajo o alto grado se les ofreció crioterapia inmediatamente después de la
biopsia dirigida.
b. Comparación: No se ofreció ninguna prueba de tamización, pero se le informó a las mujeres cómo acceder al programa de tamización en
los hospitales locales
c. Población: Mujeres con edades de 30 y 59 años, sanas no estaban embarazadas que estaban o habían estado casadas. Todas las mujeres
tenían útero intacto sin prolapso y no tenían antecedentes de cáncer cervical.
d. Ensayo clínico por conglomerados de un área rural en India.
e. Se degrada la calidad de la evidencia en un nivel, serias limitaciones en los dominios generación de la secuencia aleatoria y ocultamiento
de la asignación
f. Un sólo estudio, por lo tanto, no aplica evaluación de inconsistencia
g. Tasa ajustada por edad de 13,29 por 10.000 personas para el grupo tamización. Tasa ajustada por edad de 20,32 por 10.000 personas
para el grupo de no tamización.
h.Tasa ajustada por edad de 42,16 por 10.000 personas para el grupo tamización. Tasa ajustada por edad de 37,47 por 10.000 personas para
el grupo de no tamización.
i. Tasa ajustada por edad de 14,65 por 10.000 personas para el grupo tamización. Tasa ajustada por edad de 26,04 por 10.000 personas para
el grupo de no tamización.
j. Tasa ajustada por edad de 9,96 por 10.000 personas para el grupo de tamización. Tasa ajustada por edad de 20,32 por 10.000 personas
para el grupo de no tamización.
k.Tasa ajustada por edad de 16,84 por 10.000 personas para el grupo de tamización. Tasa ajustada por edad de 20,32 por 10.000 personas
para el grupo de no tamización.Tamización primaria con ADN VPH comparado con tamización con citología,
seguimiento a 3 - 8 años
Autor(es): GDG
Pregunta: Cribado con VPH comparado con tamización con citología para la detección temprana de cáncer de cérvix ab
Configuración: Mujeres de 25 a 65 años de áreas rurales paises de ingresos medio y altos c
Bilbiografía: Peirson, L., Fitzpatrick-Lewis, D., Ciliska, D. et al. Screening for cervical cancer: a systematic review and meta-analysis. Syst
Rev 2, 35 (2013). https://doi.org/10.1186/2046-4053-2-35
Certainty assessment № de pacientes Efecto
Importanci
Certainty
Relativ a
№ de Diseño Riesg Evidenci Otras Tamizació Absolut
Inconsistenci Imprecisió Tamizació o
estudio de o de a consideracione n con o
a n n con VPH (95%
s estudio sesgo indirecta s citología (95% CI)
CI)
Mortalidad por cáncer de cérvix (seguimiento: media 8 años; evaluado con: registros poblacionales)
1 ensayos serio d no es serio no es no es serio ninguno 34/34126 54/32058 RR 688 ⨁⨁⨁ CRÍTICO
aleatorio serio (0.1%) e (0.2%) e 0.59 menos
s (0.39 a (de 155 ◯
0.91) menos a
1036 MODERADO
menos)
Incidencia de carcinoma invasor (seguimiento: rango 3 a 8 años; evaluado con: registros poblacionales)
2 ensayos serio d no es serio no es no es serio ninguno 133/63163 160/61097 RR 568 ⨁⨁⨁ CRÍTICO
aleatorio serio (0.2%) f (0.3%) f 0.78 menos
s (0.62 a (de 38 ◯
0.98) menos a
988 MODERADO
menos)
CI: Intervalo de confianza; RR: Razón de riesgo
Explicaciones
a. Intervención: Para el primer estudio incluido, se realizó prueba de captura híbrida II para 13 tipos de VPH de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35,
39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 68). Los resultados positivos para la prueba de VPH recibieron cita para colposcopia, biopsia y tratamiento. La
colposcopia informó los resultados como hallazgos normales, inflamación, probables lesiones precancerosas de bajo o alto grado o cáncer
invasor. Se obtuvo biopsia de las áreas anormales. Para este mismo estudio la comparación fue citología, informada de acuerdo con el sistema
Bethesda de 1991. Los resultados con atipia de células escamosas de significado indeterminado o con lesiones de mayor grado, se definieron
como positivas. Las mujeres con resultado positivo en la citología recibieron cita para colposcopia, biopsia y tratamiento. La colposcopia
informó los resultados como hallazgos normales, inflamación, probables lesiones precancerosas de bajo o alto grado o cáncer invasor. A las
mujeres con hallazgos colposcópicos de lesiones de bajo o alto grado se les ofreció crioterapia inmediatamente después de la biopsia dirigida.
En el segundo estudio incluido, el grupo control fue citología convencional. Se invitó mujeres de entre 30 y 60 años a exámenes de detección
cada cinco años. Las enfermeras capacitadas tomaron las muestras de vagina, cérvix y endocérvix; un citotécnico revisó todas las pruebas
de detección y remitió cualquier hallazgo anormal a un citopatólogo. El citopatólogo también volvió a evaluar el 10-20% de los frotis con
resultados normales. Se derivaron a colposcopia y biopsia a pacientes con citología Papanicolaou clase III-V, que corresponde
aproximadamente a lesiones epiteliales escamosas de bajo grado o peor (LIEBG +) en el sistema de informe Bethesda 2001. A las pacientes
con citología limítrofe (Papanicolaou clase II, correspondiente a células escamosas atípicas de importancia indeterminada (ASC-US) o
anormalidad citológica reactiva, o ambas, en Bethesda 2001) se remitieron a cribado estrecho, lo que significa tamización repetida luego de
12 a 24 meses. A las mujeres con resultados negativos en la colposcopia e histología también se recomiendo para la detección estrecha. Si
las mujeres tuvieron resultado limítrofe en dos o tres citologías durante el cribado estrecho, fueron derivadas para una colposcopia. El umbral
para el tratamiento en el programa finlandés fue una lesión NIC I. En Finlandia, las lesiones NIC I en mujeres de 30 años o más son tratadas,
pero las mujeres menores de 30 años tienden a ser seguidas sin tratamiento. Por otra parte, la intervención fue detección primaria de ADN-
VPH (captura híbrida II) con citología de triaje. En las mujeres con un resultado negativo de VPH, no se realizó citología y la próxima invitación
para tamización se programó a cinco años como en el programa basado en citología. Si el resultado del VPH fue positivo, la citología se evaluó
con un método de clasificación para decidir el manejo. El citotécnico y, posteriormente, el citopatólogo llevaron a cabo el triaje citológico como
en el brazo control. En el protocolo de detección del VPH, cualquier decisión de derivación inmediata se basó en un hallazgo citológico
claramente positivo. En casos de citología límite, se recomendó detección estrecha. También se recomendó la detección estrecha si el
resultado del VPH fue positivo, pero el resultado del triaje citológico fue negativo. Durante el cribado estrecho en el brazo de VPH, las mujeres
fueron derivadas a colposcopia después de hallazgos limítrofes repetidos en el triaje citológico o después de tres resultados positivos
consecutivos de pruebas de VPH incluso si la citología era normal.
b. Comparación: citología convencional
c. Población: el primer estudio reclutó mujeres con edades de 30 y 59 años, sanas no estaban embarazadas que estaban o habían estado
casadas. Todas las mujeres tenían útero intacto sin prolapso y no tenían antecedentes de cáncer cervical (India). Por su parte, el segundo
estudio incluyó mujeres de 25 a 65 años (Finlandia).
d.Se degrada la calidad de la evidencia en un nivel, serias limitaciones en los dominios generación de la secuencia aleatoria y ocultamiento
de la asignación
e. Tasa ajustada por edad de 9,96 por 10.000 personas para el grupo de no tamización. Tasa ajustada por edad de 16,84 por 10.000 personas
para el grupo de no tamización.
f. Tasa ajustada por edad de 20,51 por 10.000 personas para el grupo de no tamización. Tasa ajustada por edad de 26,18 por 10.000 personas
para el grupo de no tamización.Tamización cervical con Cotest comparado con citología: seguimiento a 6 a 8 años
Autor(es): GDG
Pregunta: Cotest (DNA VPH + citología) comparado con citología sola en un programa de tamización organizado poblacional de cáncer de
cérvix abc
Configuración: Programa de detección rutinario de cáncer de cuello de útero
Bilbiografía: Murphy J, Kennedy EB, Dunn S, et al. HPV testing in primary cervical screening: a systematic review and meta-analysis. J
Obstet Gynaecol Can. 2012;34(5):443-452. doi:10.1016/S1701-2163(16)35241-0
Certainty assessment № de pacientes Efecto
№ de D oi s de eñ R gie os E nv cid iae Otras DNA R ie vl oa t A ub ts oo l Certainty Im np co iart a
Inconsiste Impreci Citolo
estud de consideraci VPH-
estudi ncia indire sión gía (95% (95%
ios ses ones Cotest
o cta CI) CI)
go
Incidencia de NIC2+. Ronda 1 (seguimiento: rango 6.5 a 8.5 años; evaluado con: registros poblacionales o
reporte histología)
4e ensay no serio d no es no es ninguno 871/676 373/55 RR 4 más ⨁⨁⨁ CRÍTIC
os es serio serio 48 379 1.52 por O
aleato serio (1.3%) (0.7%) (1.15 1000 ◯
rios a (de 1
2.00) más a MODERA
7 DO
más)
Incidencia de NIC2+. Ronda 2 (seguimiento: rango 6.5 a 8.5 años; evaluado con: registros poblacionales o
reporte histología)
4e ensay no no es serio no es no es ninguno 145/600 183/52 RR 1 ⨁⨁⨁ CRÍTIC
os es serio serio 79 794 0.57 meno O
aleato serio (0.2%) (0.3%) (0.45 s por ◯
rios a 1000
0.71) (de 2 MODERA
meno DO
s a 1
meno
s)
Incidencia NIC2+ Ronda 1 más Ronda 2 (seguimiento: rango 6.5 a 8.5 años; evaluado con: registros
poblacionales o reporte histología)
4e ensay no serio d no es no es ninguno 1015/67 556/55 RR 2 más ⨁⨁⨁ CRÍTIC
os es serio serio 648 379 1.19 por O
aleato serio (1.5%) (1.0%) (0.94 1000 ◯
rios a (de 1
1.50) meno MODERA
s a 5 DO
más)
CI: Intervalo de confianza; RR: Razón de riesgo
Explicaciones
a. Intervención: DNAVPH (2 estudios utilizaron HC2 y 2 PCR) + Citología (2 estudios con convencional y 2 en base líquida)
b. Comparación: 3 estudios usaron citología convencional y 1 citología en base líquida
c. Población: Mujeres de 25 a 64 años, (un estudio incluye sólo mujeres de 32-38 años)
d. Heterogeneidad sustancial, Chi2 p = 0.002; I2= 79%
e. El metaanálisis recuperó cuatro estudios, incluyeron un total de 176 464 mujeres de 20 a 64 años que se asignaron aleatoriamente a
pruebas de tamización basadas en DNA de VPH más citología (grupo experimental) o en citología (grupo control) en Italia (NTCC), en los
Países Bajos (POBASCAM), en Suecia (Swedescreen) y en Inglaterra (ARTISTIC. El primer estudio - NTCC- (Ronco G, Giorgi-Rossi P,
Carozzi F, et al. Efficacy of human papillomavirus testing for the detection of invasive cervical cancers and cervical intraepithelial
neoplasia: a randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2010;11(3):249-257. doi:10.1016/S1470-2045(09)70360-2): Población: mujeres
de 25 a 60 años no gestantes sin antecedente de histerectomía o de tratamiento previo para NIC en los últimos 5 años. Estudio poblacional
en mujeres que asistían a un nuevo episodio de tamización de rutina (intervalo de cada 3 años) y que fueron reclutadas en un ensayo
controlado aleatorizado multicéntrico de dos fases, En la primera fase las mujeres del grupo control se sometieron a tamización con citología
convencional, las mujeres del grupo intervención fueron tamizadas con citología de base líquida y pruebas de detección de VPH de alto riesgo
por el método de Captura de híbridos 2. Las mujeres del grupo control fueron remitidas a colposcopia con citología reportada como células
atípicas de significado indeterminado o más (ASCUS+) y las del grupo intervención que eran positivas al VPH (> 1pg/mL) y tenían entre 35 y
60 años fueron remitidas a una colposcopia, mientras que las mujeres de 25 a 34 años fueron remitidas a una colposcopia sólo si la citología
resultaba también anormal o la prueba del VPH era persistentemente positiva luego de 12 meses. Durante la segunda fase, las mujeres del
grupo intervención solo recibieron tamización con ADNVPH y las del grupo control citología. En esta fase la del grupo intervención eran
remitidas a colposcopia si la prueba de VPH era positiva y las del grupo control con citología reportada como células atípicas de significado
indeterminado o más (ASCUS+). Los mismos colposcopistas examinaron a todas mujeres y tuvieron acceso a los resultados de las pruebas
de detección. A todas las áreas sospechosas se les realizó biopsia y las mujeres con NIC 2+ recibieron tratamiento, mientras que las que
tenían NIC1 fueron seguidas colposcópicamente. Las mujeres que eran VPH positivas eran citadas anualmente para repetir la prueba del
VPH y la citología de base líquida, hasta que las pruebas del VPH fueran negativas, y eran remitidas a una nueva colposcopia si la citología
era ASCUS+. Se invitó a las mujeres que no asistieron a la segunda ronda a los dos 2 años para la nueva ronda de evaluación. En cada fase
del estudio se hacían dos rondas de tamización (a las mujeres con citología y VPH negativos) y todas las mujeres en la segunda ronda se
sometieron a citología convencional. El segundo estudio - POBASCAM- (Bulkmans NW, Berkhof J, Rozendaal L, et al. Humanpapillomavirus DNA testing for the detection of cervical intraepithelial neoplasia grade 3 and cancer: 5-year follow-up of a randomised
controlled implementation trial. Lancet. 2007;370(9601):1764-1772. doi:10.1016/S0140-6736(07)61450-0). Población: El ensayo se realizó
dentro del programa nacional de tamización de Holanda, el cual incluye mujeres de 30 a 60 años con un intervalo de 5 años. Se reclutaron
mujeres que vivían en una región semiurbana ubicada al suroeste de Ámsterdam y se excluyeron mujeres si tenían antecedentes de neoplasia
intraepitelial cervical de grado 2 o peor (NIC2 +) o resultados de pruebas citológicas anormales en los 2 años anteriores y tambien a aquellas
con histerectomía. Intervención y comparación: A todas las mujeres se les tomo muestra para citología y ADN de VPH. Las mujeres asignadas
al grupo de intervención se manejaron al inicio del estudio y en las rondas subsiguientes con base en el resultado de la citología y la prueba
de VPH. Las mujeres con citología y VPH negativos fueron citadas a una segunda ronda de tamización en 5 años. Las mujeres con VPH
positivo/citología negativa o discariosis limítrofes o leves (ASCUS.ASCH-LIEBG, según Bethesda 2001) se citaron en 6 a 18 meses y a las
mujeres con discariosis moderada o peor (LIEAG según Bethesda 2001) se remitieron inmediatamente a colposcopia, independientemente
del resultado del ADN del VPH. Las mujeres con discariosis limítrofe o leve al inicio del estudio fueron remitidas a colposcopia a los seis meses
si el resultado de la repetición de la prueba era discariosis limítrofe o peor y ADN de VPH positivo, o discariosis moderada o peor, mientras
que las mujeres con citología negativa y ADN de VPH positiva al inicio del estudio sólo fueron remitidas a colposcopia a los seis meses si el
resultado de la repetición de la prueba era discariosis moderada o peor. También se remitía a las mujeres a la colposcopia si en la segunda
ronda a los 18 meses era positiva para el ADN de VPH o si los resultados de la citología eran discariosis moderada o peor. Las mujeres con
resultados citológicos dudosos o discariosis leve o peor y con ADN VPH negativo a los 18 meses eran citadas a la siguiente ronda de
tamización. Al grupo control se asignó a las mujeres cuyo resultado de la prueba de VPH no fue revelado y al igual que el grupo intervención,
las mujeres del grupo control con citología normal se citaron a una segunda ronda de tamización en 5 años, A las mujeres con discariosis
límite o leve se les repitió la citología a los 6 y 18 meses (si una de esas citologías era anormal, las mujeres eran remitidas a la colposcopia.
Las mujeres con reporte de discariosis moderada o peor en la citología fueron remitidas inmediatamente a colposcopia. Las mujeres con
citología normal a los 6 y 18 meses se citaban a la ronda 2 de tamización (a los 5 años). En la ronda 2 de tamización, se revelaba la prueba
de VPH y eran manejadas de acuerdo con el protocolo del grupo de intervención (mediante la combinación de pruebas de ADN de VPH y
citología). En los dos grupos, se tomaron biopsias dirigidas colposcópicamente de áreas sospechosa para examen histológico. El resultado
NIC2+ era tratado. El tercer estudio – SWEDESCREEN- (Naucler P, Ryd W, Törnberg S, et al. Human papillomavirus and Papanicolaou
tests to screen for cervical cancer [published correction appears in N Engl J Med. 2008 Oct 9;359(15):1637. Johansson, Bo [added]]. N
Engl J Med. 2007;357(16):1589-1597. doi:10.1056/NEJMoa073204Población: El programa sueco de detección de cáncer de cuello uterino
invita a las mujeres de 23 a 50 años a someterse a pruebas de detección de cáncer de cuello uterino a intervalos de 3 años y a las mujeres
de 51 a 60 años a realizarse pruebas de detección a intervalos de 5 años. Las mujeres invitadas para la detección se eligen del registro
poblacional. No se incluyeron mujeres con citología reciente. Intervención y comparación: Las mujeres fueron asignadas aleatoriamente al
grupo de intervención (citología más una prueba de ADN de VPH) o al grupo de control (Citología sola). Todas las mujeres con una citología
anormal (definida como ASCUS+ ) fueron remitidas de inmediato para colposcopia; no obstante, en algunas ciudades, a mujeres con ASCUS
o LIEBG se les dio la opción de seguimiento con citología. En el grupo de intervención, a las mujeres con una prueba de VPH -positiva y
citología normal se les ofreció una segunda ronda 12 meses después con pruebas de VPH y citología. En la segunda ronda, a las mujeres
con VPH positivo se les derivó a colposcopia. Se tomaron biopsia de áreas acetoblanca y yodo-negativas en la colposcopia. El protocolo
de seguimiento se hace con citología anual y pruebas de VPH, remisión a colposcopia en casos de infección persistente por VPH de alto
riesgo. El cuarto estudio – ARTISTIC- (Kitchener HC, Almonte M, Thomson C, et al. HPV testing in combination with liquid-based
cytology in primary cervical screening (ARTISTIC): a randomised controlled trial [published correction appears in Lancet Oncol. 2009
Aug;10(8):748]. Lancet Oncol. 2009;10(7):672-682. doi:10.1016/S1470-2045(09)70156-1): Incluyó mujeres de 20 a 64 años, del Gran
Manchester, que asistían a tamización de rutina a consulta de medicina general o planificación familiar. El estudio tuvo como objetivo compara
el desempeño de la citología de base liquida sola con la citología de base liquida más la prueba del VPH como estrategia de tamización
primaria dentro de un programa nacional de prevención de cáncer de cuello uterino. A la totalidad de las mujeres incluidas en el estudio se les
realizo citología más prueba de VPH (captura de híbridos 2) en la primera cita. A un grupo de mujeres que fueron asignadas al grupo control
se les entrego el resultado de la citología y la prueba de VPH y fueron asignadas al grupo intervención. Al otro grupo de mujeres solo se les
entregó el resultado de la citología y fueron asignadas al grupo control. El manejo de los dos grupos se hizo de acuerdo al resultado de la
citología siguiendo las directrices de la Guía Nacional. Es decir, las mujeres con discariosis moderada o grave (LIEAG según el sistema
Bethesda 2001) se remitieron para colposcopia. A las mujeres del grupo intervención con VPH positivo/citología negativa, se les repetía la
prueba de VPH a los 12 meses, si persistía positiva, se ofrecía la posibilidad de elegir colposcopia o seguimiento con VPH a los 24 meses,
momento en el cual, si persistía VPH+ se les remitía la colposcopia. Las mujeres VPH + y tenían dos citologías ASCUS+ consecutivas eran
remitidas a colposcopia. A las mujeres del grupo control con citología ASCUS o LIEBG se citaron a una segunda citología de base líquida
a los 6 meses. Si la citología persistía con LIEBG, se remitía a colposcopia y trataba cualquier NIC, pero si era negativa o ASCUS, se citaban
a una tercera citología a los 12 meses. Si esta tercera citología era ASCUS+, se remitía a colposcopia, pero si era negativa, se citaban a una
cuarta citología a los 24 meses. Durante la colposcopia, se tomaron muestras de biopsia de áreas anormales solamente, no se tomaron
biopsias aleatorias en casos de colposcopia negativa y satisfactoria. En casos citología LIEAG se optó por biopsia dirigida o LLETZ.
Tamización con AND VPH en muestras autorecolectadas por mujeres
inasistentes a tamización regular.
Autor(es): GDG a
Pregunta: Tamización por Auto-toma comparado con Invitación a Tamización usual en mujeres inasistentes a programas de tamización
organizados
Configuración: Mujeres de 30 a 65 años
Bilbiografía: Arbyn, M; Smith, SB; Temin, S; Sultana, F; Castle, P. Detecting cervical precancer and reaching under screened women by
using HPV testing on self-samples: updated meta-analyses. BMJ 2018;363:k4823 http://dx.doi.org/10.1136/bmj.k4823
Certainty assessment № de pacientes Efecto
№ de D oi s de eñ R gie os E nv cid iae Otras T óam i pz oa rc i In óv nit a ac i R ie vl oa t A ub ts oo l Certainty Imp co iart an
Inconsist Impreci n
estud de consideraci Tamiza
estud encia indire sión Autotom (95% (95%
ios ses ones ción
io cta a CI) CI)
go Usual
Participación en la tamización por envío de Kits por correo versus carta recordatoria por correoCertainty assessment № de pacientes Efecto
№ de D oi s de eñ R gie os E nv cid iae Otras T óam i pz oa rc i In óv nit a ac i R ie vl oa t A ub ts oo l Certainty Imp co iart an
Inconsist Impreci n
estud de consideraci Tamiza
estud encia indire sión Autotom (95% (95%
ios ses ones ción
io cta a CI) CI)
go Usual
19 ensay no es seriom no es ninguno 29833/12 7509/65 OR 153 ⨁⨁ IMPORTA
os seri serio serio 0293 295 2.33 más NTE
aleato ol (24.8%) (11.5%) (1.86 por ◯◯
rios a 1000 BAJA
2.91) (de 99
más a
220
más)
Participación en la tamización por invitación en campañas comunitarias
1 ensay seri no es seriom serio b ninguno 63/404 26/430 OR 96 ⨁⨁ IMPORTA
os ol serio (15.6%) (6.0%) 2.58 más NTE
aleato (1.67 por ◯◯
rios a 1000 BAJA
3.99) (de 41
más a
181
más)
Participación en la tamización, invitación puerta a puerta
4 ensay seri no es seriom serio c ninguno 12173/12 9164/17 OR 538 ⨁⨁ IMPORTA
os ol serio 868 194 2.01 más NTE
aleato (94.6%) (53.3%) (0.66 por ◯◯
rios a 1000 BAJA
6.15) (de
181
meno
s a
1000
más)
Muestras insatisfactorias para VPH (evaluado con: Porcentaje)
16 ensay seri serio d seriom no es ninguno 777/1177 0.70 ⨁⨁ IMPORTA
os ol serio 45 (0.7%) por NTE
aleato 100 e ◯◯
rios (0.38 BAJA
a
0.99)
Prueba positiva para ADN-VPH (evaluado con: Porcentaje)
23 ensay seri serio f seriom no es ninguno 17417/15 11.1 ⨁⨁ IMPORTA
os ol serio 6910 por NTE
aleato (11.1%) 100 ◯◯
rios (9.8 BAJA
a
12.4)
Adherencia al seguimiento si ADNVPH positivo (evaluado con: Porcentaje)
20 ensay seri serio g seriom no es ninguno 84756/10 RR ⨁⨁ CRÍTICO
os ol serio 5156 0.91
aleato (80.6%) (0.80 ◯◯
rios a BAJA
1.04)
h
Detección de NIC2+ (seguimiento: rango 6 a 18 meses; evaluado con: biopsia dirigida por colposcopia)
18 ensay seri no es seriom serio i ninguno 81409 61209 RR ⨁⨁ CRÍTICO
os ol serio 1.13
aleato (0.63 ◯◯
rios a BAJA
2.04)
j,k
CI: Intervalo de confianza; RR: Razón de riesgoExplicaciones
a. El metaanálisis incluye ensayos clínicos aleatorizados, tuvo por objeto evaluar si el hecho de ofrecer equipos de auto muestreo a las
mujeres no adherentes generaba mayores tasas de respuesta que el envío de cartas de invitación o recordatorio. Los resultados
secundarios fueron las tasas de positividad de la prueba, el cumplimiento del seguimiento en las mujeres que se sometieron a la tamización
y la detección de NIC2+. La calidad de los ECC se evalúa utilizando la herramienta de la Colaboración Cochrane. Tres (12%) de los 25
ensayos fueron evaluados como de bajo riesgo de sesgo en todas las categorías. En ocho ensayos (32%) la asignación fue aleatoria y
occulta, en 14 ensayos (56%) la asignación fue poco clara, y en tres ensayos (12%) la asignación fue deficiente. Todos los ensayos tenían
datos completos para el resultado de la participación y, por lo tanto, tenían un bajo riesgo de sesgo de abandono. La calidad de la
información fue adecuado en 12 ensayos (48%), incompleta en un ensayo e intermedia en los otros ensayos
b. Se degrada 1 Nivel, número de eventos pequeño
c. se degrada 1 nivel por Intervalo amplio
d. Se degrada 1 Nivel por Heterogeneidad sustancial I2= 77.48%
e. No calculado en el grupo control
f. Se degrada 1 Nivel por Heterogeneidad sustancial I2= 92.2%
g. Se degrada 2 niveles por Heterogeneidad sustancial (98.7%) la prueba fue usada como prueba primaria, antes de triage con citología,
VIA, VPH16/18 o con edad.
h. Adherencia (%) Cuando se usa como tamización primaria: 92.3%, Triage con citología: 70.4%, Triage por edad: 68.5, VIA: 45.2, Triage
con citología solo si otros VPH-ar+: 75.7
i. Se degrada 1 Nivel por intervalos de confianza amplios, y diferencia de resultados según el uso de la prueba (como prueba primaria: 3.03
vs como Triage: 1.79)
j. La tasa de detección de NIC2+ en mujeres tamizadas por autotoma fue de 2.6 x 1000 mujeres (IC95%1.4 a 4.1)
k. La tasa de detección de CIN2+ en el grupo de auto-muestreo varió entre 0 y 11 por cada 1000 mujeres invitadas. En promedio, la tasa de
detección fue 2,28 veces (IC95% 1,44 a 3,61) más alto en el grupo de auto-muestreo que en el grupo de control. En el análisis por
protocolo, sólo se incluye a las mujeres que autorecolectaron la muestra en el brazo experimental. En el análisis por intención de
tratamiento, que reflejan el efecto general en la salud pública en una situación de la vida real y que incluimos en la tabla de evidencia, se
incluyó además a las mujeres del grupo experimental a las que se les había ofreció la posibilidad de auto-recolectar la muestra, pero que
optaron por una muestra tomada por e l personal de salud.
l. Se degrada la calidad de la evidencia en un nivel. Serias limitaciones en el riesgo de sesgos. Algunas limitaciones en los dominios
generación de la secuencia. Ocultamiento de la asignación, reporte selectivo.
m. Se degrada la calidad de la evidencia en un nivel. Serias limitaciones en la aplicabilidad de la evidencia. La totalidad de la intervención
podria no estar cubierta por el plan de beneficios en salud.
Tamización primaria con VPH más triaje con citología comparada con citología más
triaje con VPH. Seguimiento a 48 meses
Autor(es): GDG
Pregunta: La tamización primaria con VPH comparado con citología vaginal para la detección de neoplasia intraepitelial de alto grado ab
Configuración: pacientes ambulatorios
Bilbiografía: Ogilvie GS, van Niekerk D, Krajden M, et al. Effect of Screening With Primary Cervical HPV Testing vs Cytology Testing on High-grade Cervical Intraepithelial
Neoplasia at 48 Months: The HPV FOCAL Randomized Clinical Trial [published correction appears in JAMA. 2018 Dec 4;320(21):2273]. JAMA. 2018;320(1):43-52.
doi:10.1001/jama.2018.7464
Certainty assessment № de pacientes Efecto
№ de Diseño Riesg Evidenci Otras VPH Rel oa tiv Abs oo lut Certainty Impo art anci
Inconsistenc Imprecisió Citología/VP
estudio de o de a consideracion /citologí
ia n H triage (95% (95%
s estudio sesgo indirecta es a triage
CI) CI)
Neoplasia intraepitelial cervical (NIC) grado 3 o mayor (NIC3 +) (seguimiento: media 48 meses; evaluado con: histopatología)
1 ensayos no es no es serio no es serio d ninguno 22/9540 52/9408 RR 3 ⨁⨁⨁ CRÍTICO
aleatorio serio serio c (0.2%) e (0.6%) f 0.42 menos
s (0.25 por ◯
a 1000
0.69) (de 4 MODERADO
g,h menos
a 2
menos)
Neoplasia intraepitelial cervical (NIC) grado 2 o mayor (NIC 2 +) (seguimiento: media 48 meses; evaluado con: histopatología)
1 ensayos no es no es serio no es serio d ninguno 48/9540 100/9408 RR 6 ⨁⨁⨁ CRÍTICO
aleatorio serio serio (0.5%) i (1.1%) j 0.47 menos
s (0.34 por ◯
a 1000
0.67) k (de 7 MODERADO
menos
a 4
menos)
Neoplasia intraepitelial cervical (NIC) grado 2 o mayor (NIC 2 +) en mujeres con prueba de ingreso negativa (seguimiento: media 48 meses; evaluado con: histopatología)Certainty assessment № de pacientes Efecto
№ de Diseño Riesg Evidenci Otras VPH Rel oa tiv Abs oo lut Certainty Impo art anci
Inconsistenc Imprecisió Citología/VP
estudio de o de a consideracion /citologí
ia n H triage (95% (95%
s estudio sesgo indirecta es a triage
CI) CI)
1 ensayos no es no es serio no es serio d ninguno 32/8769 91/9074 RR 6 ⨁⨁⨁ CRÍTICO
aleatorio serio serio (0.4%) l (1.0%) m 0.36 menos
s (0.24 por ◯
a 1000
0.54) (de 8 MODERADO
menos
a 5
menos)
Sobre diagnóstico (ronda 1 y 48 meses combinada) (seguimiento: media 48 meses; evaluado con: incidencia acumulada de NIC 2 + )
1 ensayos no es no es serio no es serio d ninguno 195/954 190/9408 RR 0 ⨁⨁⨁ CRÍTICO
aleatorio serio serio 0 (2.0%) o 1.01 menos
s (2.0%) n (0.83 por ◯
a 1000
1.23) (de 3 MODERADO
menos
a 5
más)
CI: Intervalo de confianza; RR: Razón de riesgo
Explicaciones
a. La prueba primaria de VPH fue seguida por citología base líquida (CBL) en mujeres con resultado positivo para la prueba de VPH. Al inicio del estudio, si el VPH era
positivo y la CBL negativa, las mujeres fueron reevaluadas a los 12 meses para Cotest (VPH y CBL). A los 12 meses, si las mujeres eran positivas para VPH o CBL (≥
células escamosas atípicas de significado indeterminado [ASCUS+]), se derivaron para colposcopia. Si tanto el VPH como la CBL fueron negativas a los 12 meses, se
recomendó cribado de salida a los 48 meses. Si el resultado de la CBL basal fue ASCUS+, se derivaron para colposcopia y manejo inmediato. La prueba de VPH se realizó
con la prueba de ADN-VPH (Captura de Hibridos 2), que detecta los tipos de VPH de alto riesgo 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 68.
b. La prueba primaria CBL fue seguida por VPH para mujeres con ASCUS. Si ASCUS y VPH fueron positivos al inicio del estudio, las mujeres fueron derivadas para una
colposcopia inmediata. Las mujeres con resultados basales ASCUS y VPH negativos fueron citadas de nuevo para CBL a los 12 meses y fueron derivadas para colposcopia
si su resultado fue ASCUS+. Las mujeres con lesiones basales intraepiteliales escamosas de bajo grado o mayores fueron derivadas para colposcopia y tratamiento. La
tamización de salida para los grupos de intervención y control ocurrió 48 meses después de la evaluación inicial y consistió en pruebas de VPH y CBL (Cotest). La CBL se
prepararon utilizando el procesador ThinPrep 2000 y los citólogos del programa examinaron manualmente los frotis. Los resultados anormales de la prueba de citología se
remitieron a un citopatólogo para su interpretación final y la presentación de informes.
c. Se incluyeron mujeres de 25 a 65 años que no se había sometido a la prueba de Papanicolaou en los 12 meses anteriores, no estaban embarazadas, no eran VIH positivas
ni recibían terapia inmunosupresora, y no tenían antecedentes de NIC2 + en los últimos 5 años; no tenía cáncer cervical invasivo o no tenía histerectomía total.
d. Se degrada la calidad de la evidencia en un nivel, serias limitaciones en la precisión. El intervalo de confianza observado pasa por punto crítico.
e. Tasa de incidencia de 2.3 por cada 1.000 personas (IC 95% 1.5 a 3.5)
f. Tasa de incidencia de 5.5 por cada 1.000 personas (IC 95% 4.2 a 7.2)
g. Cuando se trató de primera ronda a 12 meses: Tasa de incidencia de 7.0 por cada 1.000 personas (IC 95% 5.5 a 8.9) para el grupo de intervención y tasa de incidencia
de 4.4 por cada 1.000 personas (IC95% 3.2 a 5.9) para el grupo control. RR 1.61 (IC 95% 1.09 a 2.37).
h. Las tasas de derivación a la colposcopia en el grupo de intervención fueron significativamente mayores en la ronda 1 (intervención: 57.0 [IC 95%, 52.5- 61.9] vs control:
30.8 [IC 95%, 27.5-34.5]; diferencia absoluta entre intervención y control: 26.2 [95 % CI, 20.4-32.1]). Sin embargo, a los 48 meses, las tasas fueron más bajas en el grupo de
intervención en comparación con el grupo control para todas las edades (intervención: 49,2 [IC 95%, 45,0-53,7]; control: 70,5 [IC 95%, 65,5-75,8]; diferencia absoluta entre
intervención y control: −21.3 [IC 95%, −28.3 a −14.8]). Las tasas de referencia de colposcopia acumulada fueron similares entre ambos grupos (intervención: 106.2 [IC 95%,
100.2-112.5]; control: 101.5 [IC 95%, 95.6-107.8]; diferencia absoluta entre intervención y control: 4.7 [95 % CI, −4.0 a 13.4]).
i. Tasa de incidencia de 5.0 por cada 1.000 personas (IC 95% 3.8 a 6.7).
j. Tasa de incidencia de 10.6 por cada 1.000 personas (IC 95% 8.7 a 12.9).
k. Cuando se trató de primera ronda a 12 meses: Tasa de incidencia de 15.4 por cada 1.000 personas (IC 95% 13.1 a 18.1) para el grupo de intervención y tasa de incidencia
de 9.6 por cada 1.000 personas (IC95% 7.8 a 11.7) para el grupo control. RR 1.61 (IC 95% 1.24 a 2.09).
l. Tasa de incidencia de 3.6 por cada 1.000 personas (IC 95% 2.6 a 5.1).
m. Tasa de incidencia de 10.0 por cada 1.000 personas (IC 95% 8.2 a 12.3)
n. Tasa de incidencia de 20.4 por cada 1.000 personas (IC 95% 17.8 a 23.3)
o. Tasa de incidencia de 20.2 por cada 1.000 personas (IC 95% 17.5 a 23.2)
.GPC
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