Determinación de niveles séricos de adiponectina, leptina, ghrelina e insulina en pacientes con psoriasis (2013)
Autor: López García, Paula Andrea
Asesor: Mockus Sivikas, Ismena Ona (Thesis advisor)
Fecha: 2014
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: HOMA-IR, en pacientes con diagnóstico de psoriasis y establecer si existe una asociación entre éstos valores y la severidad de su patología. Materiales y Métodos: Se incluyeron 14 pacientes con psoriasis en placas, se realizó la clasificación de gravedad de la enfermedad mediante el PASI, el cálculo del IMC , la medición de leptina, adiponectina e insulina mediante ELISA, ghrelina por RIA y el cálculo del HOMA-IR a partir del valor de glucemia (método colorimétrico) e insulina. Resultados: El 57% (8/14) presentó un IMC mayor a 25, aunque solo 5 de 14 pacientes presentaron hiperglucemia, el 85.7% (12/14) presentó resistencia a la insulina. El 42.8% (6/14) presentó un PASI mayor a 5, el 14% (2/14) presentó PASI mayor de 10, el 80% tuvo psoriasis leve (PASI menor de 10). Los valores de ghrelina, leptina y adiponectina fueron mayores en mujeres. La diferencia del valor de la leptina en mujeres comparado con hombres fue estadísticamente significativa (p 0,01). El 64% de los pacientes (9 de 14) presentó hiperleptinemia. El valor de leptina tuvo una tendencia a aumentar a mayor IMC. El valor de ghrelina tuvo una tendencia a disminuir a mayor IMC. Se encontraron valores elevados de ghrelina en el 28% de los pacientes, aunque no tuvieron significancia estadística. Los pacientes con PASI 5 presentaron valores mayores de IMC, leptina, ghrelina, glucemia, HOMA-IR y niveles menores de adiponectina en comparación con los pacientes con PASI 5, aún cuando éstas diferencias no fueron estadísticamente significativas. Conclusiones: se encontró coexistencia de psoriasis y resistencia a la insulina en el 85.7% de los pacientes, mayores valores hormonales en el género femenino comparado con el género masculino, siendo la elevación de la leptina en las pacientes de género femenino, estadísticamente significativa. Se observó una tendencia al aumento de leptina, ghrelina, glucemia y HOMA-IR en pacientes con PASI 5 y menores de adiponectina comparado con los pacientes con PASI 5, aún cuando éstas diferencias no fueron estadísticamente significativas.

Determinación de niveles séricos de
adiponectina, leptina, ghrelina e
insulina en pacientes con psoriasis
(2013)
Paula Andrea López García
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina- Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2014Determinación de niveles séricos de
adiponectina, leptina, ghrelina e
insulina en pacientes con psoriasis
(2013)
Paula Andrea López García
Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Dermatología
Director:
Doctor Héctor José Castellanos Lorduy
Codirector:
Doctora Ismena Ona Mockus Sivikas
Doctora Luz Helena Aranzález
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina- Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2014A Tita, la abuela más hermosa del mundo, por ser incondicional
A mis padres, por su compañía, por ser como hermanos
A mi hermano menor que es el más grande de todos, por ser mi modelo a seguir
A mis tías por darme la mano en éste camino
A mi amado novio por llenar mi corazón.
Principalmente a mi pequeño hijo Juan Santiago,
por hacer que todo lo imposible sea posible
por permitirme ser madre y dermatóloga durante éstos tres años
por compartirme con los pacientes y con los libros.
A la vida, porque cada reto está perfectamente diseñado para crecer
A Dios, por la justicia.Agradecimientos
Deseo expresar agradecimiento al profesor Héctor José Castellanos Lorduy, quien con su
experiencia en el tema de la psoriasis, deseaba estudiar el papel de la leptina en ésta
patología.
A las profesoras Ismena Ona Mockus Sivikas y Luz Helena Aranzález Ramírez, quienes
con su experiencia de investigación en el tema de las adipoquinas, deseaban realizar una
investigación sobre éstas hormonas en la psoriasis.
A Flor Elena Chávarro, por su gran disposición.
A todo el grupo de investigación, por unir armoniosamente sus ideas y trabajar juntos.Resumen y Abstract
Resumen
Objetivo: Determinar los valores séricos de leptina, adiponectina, ghrelina y el índice
HOMA-IR, en pacientes con diagnóstico de psoriasis y establecer si existe una asociación
entre éstos valores y la severidad de su patología.
Materiales y Métodos: Se incluyeron 14 pacientes con psoriasis en placas, se realizó la
clasificación de gravedad de la enfermedad mediante el PASI, el cálculo del IMC , la
medición de leptina, adiponectina e insulina mediante ELISA, ghrelina por RIA y el cálculo
del HOMA-IR a partir del valor de glucemia (método colorimétrico) e insulina.
Resultados: El 57% (8/14) presentó un IMC mayor a 25, aunque solo 5 de 14 pacientes
presentaron hiperglucemia, el 85.7% (12/14) presentó resistencia a la insulina. El 42.8%
(6/14) presentó un PASI mayor a 5, el 14% (2/14) presentó PASI mayor de 10, el 80%
tuvo psoriasis leve (PASI menor de 10). Los valores de ghrelina, leptina y adiponectina
fueron mayores en mujeres. La diferencia del valor de la leptina en mujeres comparado
con hombres fue estadísticamente significativa (p 0,01). El 64% de los pacientes (9 de 14)
presentó hiperleptinemia. El valor de leptina tuvo una tendencia a aumentar a mayor IMC.
El valor de ghrelina tuvo una tendencia a disminuir a mayor IMC. Se encontraron valores
elevados de ghrelina en el 28% de los pacientes, aunque no tuvieron significancia
estadística. Los pacientes con PASI >5 presentaron valores mayores de IMC, leptina,
ghrelina, glucemia, HOMA-IR y niveles menores de adiponectina en comparación con los
pacientes con PASI <5, aún cuando éstas diferencias no fueron estadísticamente
significativas.
Conclusiones: se encontró coexistencia de psoriasis y resistencia a la insulina en el 85.7%
de los pacientes, mayores valores hormonales en el género femenino comparado con el
género masculino, siendo la elevación de la leptina en las pacientes de género femenino,
estadísticamente significativa. Se observó una tendencia al aumento de leptina, ghrelina,
glucemia y HOMA-IR en pacientes con PASI >5 y menores de adiponectina comparado
con los pacientes con PASI <5, aún cuando éstas diferencias no fueron estadísticamente
significativas.
Palabras clave: Psoriasis, Leptina, Adiponectina, Ghrelina, Insulina, PASI,
Adipoquinas.Abstract
Objective: To determine serum levels of leptin, adiponectin, ghrelin and HOMA-IR index in
patients diagnosed with psoriasis and to establish if an association between these values
and the severity of their condition exists.
Methods and materials: 14 patients with plaque psoriasis were included, the classification
of disease severity was performed using the PASI, the BMI calculation, measurement of
leptin, adiponectin and insulin by ELISA, RIA and ghrelin by calculating the HOMA -IR
from the value of glucose (colorimetric method) and insulin.
Conclusions: coexistence of psoriasis and insulin resistance in 85.7% of patients, higher
hormone levels in female compared with male gender was found, being the elevation of
leptin in female patients, statistically significant. An increasing trend of leptin, ghrelin,
glucose and HOMA-IR in patients with PASI> 5 and lower levels of adiponectin compared
with patients with PASI <5, even though these differences were not statistically significant
was observed.
Keywords: Psoriasis, Leptin, Adiponectin, Ghrelin, Insulin, PASI, Adipokines.Contenido
Contenido|
pág.
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................. 17
OBJETIVOS .................................................................................................................... 19
OBJETIVO GENERAL ................................................................................................. 19
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................................ 19
1. LA PSORIASIS ........................................................................................................... 20
1.1 DEFINICIÓN ......................................................................................................... 20
1.2 EPIDEMIOLOGÍA.................................................................................................. 21
1.3 PATOGÉNESIS .................................................................................................... 21
1.3.1 Factores Genéticos. ........................................................................................ 21
1.3.2 Factores Ambientales. .................................................................................... 22
1.3.3 Factores Inmunológicos. ................................................................................ 24
1.3.4 Angiogénesis. .................................................................................................. 26
1.4 MANIFESTACIONES CLÍNICAS ............................................................................ 27
1.5 MEDIDAS DE LA SEVERIDAD DE LA PSORIASIS ............................................... 39
2. ADIPOQUINAS ............................................................................................................ 44
2.1 GENERALIDADES ................................................................................................. 44
Figura elaborada por LÓPEZ P. Las acciones proinflamatorias de la leptina y
antiinflamatorias de la adiponectina. ............................................................................ 45
2.2 LEPTINA ................................................................................................................ 46
2.2.1 Generalidades. ................................................................................................ 46
2.2.2 Mecanismo de Acción. Actúa en el sistema nervioso central y tejidos periféricos
uniéndose a los receptores codificados por lepr en humanos (obr), que pertenece a la
familia de receptores de citoquinas clase 1, entre los cuales, es el LEP-Rb el que
tiene el papel más importante en la función hipotalámica, con mayor expresión en los
núcleos arcuato, dorsomedial, ventromedial y ventral premamilar. ......................... 46
2.2.3 Efectos. ........................................................................................................... 47
2.2.4 Leptina y Psoriasis. En la hipótesis de la leptina se plantea que la leptina
contribuye a la patogénesis y mantenimiento de la autoinmunidad en individuos
genéticamente predispuestos, en cambio la malnutrición y estados de deficiencia
nutricional podrían proteger al individuo de los procesos autoinmunes pero
predisponer a infecciones. ....................................................................................... 48
2.3 ADIPONECTINA .................................................................................................... 48Contenido
2.3.1 Generalidades. ................................................................................................ 48
2.3.2 Estructura. ....................................................................................................... 49
2.3.3 Mecanismo de acción. ..................................................................................... 49
2.3.4 Efectos clínicos. .............................................................................................. 49
2.4 OTRAS ADIPOQUINAS ......................................................................................... 52
3. GHRELINA .................................................................................................................. 53
RESULTADOS ESPERADOS ......................................................................................... 55
DISEÑO METODOLÓGICO ............................................................................................. 56
CRITERIOS DE INCLUSIÓN ....................................................................................... 56
Pacientes con diagnóstico clínico y/o histológico de psoriasis realizado por el
dermatólogo. ................................................................................................................ 56
Mayores de 18 años. ................................................................................................... 56
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ...................................................................................... 56
VARIABLES CLÍNICAS DE MEDICIÓN ....................................................................... 56
VARIABLES PARACLÍNICAS DE MEDICIÓN ............................................................. 56
PROCEDIMIENTOS .................................................................................................... 58
ANÁLISIS ESTADÍSTICO ............................................................................................ 59
COSTOS Y FINANCIACIÓN ........................................................................................ 60
CONSIDERACIONES ÉTICAS ........................................................................................ 61
RESULTADOS ................................................................................................................ 62
ANÁLISIS DE RESULTADOS .......................................................................................... 66
CONCLUSIONES ............................................................................................................ 67
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................ 68
ANEXO 1. CONSENTIMIENTO INFORMADO ................................................................. 77
ANEXO 2. INSTRUMENTO 1: VARIABLES CLÍNICAS ................................................... 80
ANEXO 3. INSTRUMENTO 2: VARIABLES PARACLÍNICAS .......................................... 81Contenido
Lista de Ilustraciones
Ilustración 1. Fenómeno de Koebner en Psoriasis ........................................................... 23
Ilustración 2. Psoriasis en área de un tatuaje ................................................................... 24
Ilustración 3. Psoriasis en placas. .................................................................................... 28
Ilustración 4. Placa de psoriasis. ...................................................................................... 28
Ilustración 5. Signo de Auspitz o rocío sangrante en una placa de psoriasis. .................. 29
Ilustración 6. (Izquierda) Hiperplasia psoriasiforme e hiperqueratosis confluente ............ 30
Ilustración 7. Dilatación de los vasos sanguíneos de la dermis papilar. ........................... 30
Ilustración 8. Micropústula de Kogoj (izquierda) y microabsceso de Munro (derecha) ..... 30
Ilustración 9. Generalidades y clínica de la psoriasis ....................................................... 32
Ilustración 10. Psoriasis en gotas o guttata. ..................................................................... 33
Ilustración 11. Psoriasis pustulosa. .................................................................................. 34
Ilustración 12. Acrodermatitis continua ............................................................................ 35
Ilustración 13. Psoriasis inversa. ...................................................................................... 35
Ilustración 14. Hoyuelos (pits) ungulares. ........................................................................ 36
Ilustración 15. Onicolisis distal. ........................................................................................ 37
Ilustración 16. Signo de la gota de aceite, onicolisis distal y hemorragias en astilla
(flechas) imagen de la izquierda. Onicolisis, líneas de Beau y hemorragias en astilla
(central) e hiperqueratosis subungular (derecha). ............................................................ 37
Ilustración 17. Índice de área y gravedad de la psoriasis: PASI ....................................... 40
Ilustración 18. El tejido adiposo y sus efectos en las células inflamatorias ....................... 45
Ilustración 19. Efectos de las adipoquinas: Leptina y Adiponectina .................................. 51
Ilustración 20. Efectos de la Ghrelina. .............................................................................. 54
Ilustración 21. Metodología. ............................................................................................. 57
Ilustración 22. Variables paraclínicas. .............................................................................. 59Contenido
Lista de Tablas
Tabla 1.PGA (Physician Global Assessment) .................................................................. 41
Tabla 2. Caracterización de los sujetos incluidos. ............................................................ 62
Tabla 3. Hormonas y HOMAR-IR según el género .......................................................... 63
Tabla 4. Variables vs PASI .............................................................................................. 65Símbolos y Abreviaturas
Lista de Símbolos y Abreviaturas
Símbolo Término
< Menor a
≤ Menor o igual
a
> Mayor
≥ Mayor o igual
a
= Igual
# Número
Subíndice Término
dL Decilitros
ml Mililitros
mg Miligramos
ng nano gramos
mm³ Milímetros
cúbicos
μL micro litros
L Litros
UI Unidades
InternacionalesDeterminación de niveles séricos de adiponectina, leptina, ghrelina e insulina en pacientes
con psoriasis (2013)
Abreviatura Término
ELISA Ensayo por inmuoabsorción ligado a enzimas o Enzyme Linked
Inmmunosorbent Assay
HLA Antígeno leucocitario humano
HOMA-IR Homeostatic model assessment for insulin resistance
IL Interleucina
IMC Índice de masa corporal
INF Interferón
JAK Janus quinasas
Linfocitos Linfocitos T ayudadores, sean 1, 2 o 17
Th
NFκB Factor nuclear potenciador de las cadenas ligeras kappa de las
células B activadas
PASI Índice de área y gravedad de la psoriasis (Psoriasis area and
severity index)
PGA Evaluación Global del Médico o Physicians Global Assesment
RIA Radioimmunoassay o radioinmunoanálisis
TCR Receptor de célula T
TLR Receptores tipo toll (toll like receptors)
TNF Factor de Necrosis TumoralGlosario
Glosario
ADIPONECTINA: es una adipoquina importante en el metabolismo de la glucosa y los
ácidos grasos, sus niveles son inversamente proporcionales al índice de masa corporal y
aumenta la sensibilidad a la insulina en los tejidos periféricos.
ADIPOQUINA: polipéptidos producidos por los adipocitos con importantes funciones
autocrinas, paracrinas y endocrinas.
AUTOANTÍGENOS: antígeno capaz de estimular la producción de anticuerpos del mismo
sujeto al que pertenece el antígeno.
AUTOCRINO: mecanismo mediante el cual una sustancia secretada actúa en los
receptores de superficie de la misma célula que la produce.
CITOCINAS: son proteínas que regulan la función celular de las células que las producen
y de otros tipos celulares, tienen funciones de comunicación intercelular, proliferación,
diferenciación celular, quimiotaxis, modulación de la secreción de inmunoglobulinas.
Según la célula que las produzca se denominan linfocinas a las producidas por los
linfocitos, monocinas por monocitos, adipoquinas por adipocitos o interleucinas por
células hematopoyéticas. Hay citocinas con efecto pro inflamatorio y anti inflamatorio.
COMUNICACIÓN ENDOCRINA: es aquella en la cual la célula endocrina secreta una
hormona para que actúe en una célula blanco.
ELISA: Ensayo por inmuoabsorción ligado a enzimas o Enzyme Linked Inmmunosorbent
Assay, es una técnica de inmunoensayo en la cual un antígeno se detecta mediante un
anticuerpo enlazado a una enzima capaz de generar un producto detectable mediante
espectrofotometría. En ésta técnica se aprovecha la especificidad del reconocimiento
antígeno-anticuerpo y la sensibilidad de las pruebas enzimáticas.
EPIGENÉTICA: son fenómenos que no alteran la secuencia de ADN pero sí su expresión,
tales como los patrones de metilación del ADN, la impronta genética, la acetilación,
metilación y fosforilación de histonas.
GHRELINA: es una hormona sintetizada en el estómago, es el ligando natural del receptor
de secretagogos de la hormona del crecimiento, tiene un papel en la regulación del
metabolismo energético.
HOMA-IR Homeostatic model assessment for insulin resistance: es un índice simple,
usado frecuentemente en la clínica y en actividades de investigación para determinar si
existe resistencia a la insulina. Usa el valor de la glucosa en ayunas en mg/dL multiplicado
por la insulina en ayunas en micro unidades/mL / 405 (constante). Un valor mayor de 2
indica resistencia a la insulina.Determinación de niveles séricos de adiponectina, leptina, ghrelina e insulina en pacientes
con psoriasis (2013)
INTERFERÓN: son citocinas secretadas por múltiples células del sistema inmunológico,
reciben su nombre por su capacidad de interferir con la replicación viral. Los interferones
tipo 1 están representados por el interferón alfa y beta, los primeros producidos
principalmente por leucocitos y los segundos por fibroblastos. Los interferones tipo 2
están representados por el interferón gamma producido por los linfocitos activados,
actuando como una linfocina.
INTERLEUCINAS: son citocinas producidas principalmente por los leucocitos.
IMPRINTING: son genes que pueden modificar su funcionamiento sin necesidad de tener
un cambio en la secuencia de ADN.
ÍNDICE DE MASA CORPORAL: es una medida clínica indirecta del grado de grasa
corporal. La formula es peso/ (talla/100)2. Expresando el peso en kilogramos y la talla en
metros.
INSULINA: es una hormona producida por las células beta del páncreas, es esencial para
la vida e interviene principalmente en el metabolismo de los carbohidratos.
JAK: Janus quinasas son una familia de proteínas pertenecientes a las enzimas
asociadas a receptores de citocinas, son tirosinas quinasas no específicas y forman parte
de la vía de señalización que regula la expresión génica
LEPTINA: péptido no glicosilado, perteneciente a la super familia de las citoquinas tipo 1,
con actividad hormonal y efectos en la regulación energética y del apetito. Es producida
por los adipocitos del tejido adiposo blanco, considerándose la principal adipoquina.
LIPOTOXICIDAD: el exceso de ácidos grasos que se acompaña de la acumulación de
triglicéridos en las células de gran variedad de tejidos, incluyendo los miocitos
esqueléticos y cardiacos, hepatocitos y células beta pancreáticas, produciendo
crónicamente disfunción e injuria celular.
LOCUS: es una posición fija en un cromosoma, como la posición de un gen.
NFκB: factor nuclear potenciador de las cadenas ligeras kappa de las células B activadas,
es un complejo proteico que controla la transcripción del ADN, se encuentra en la
mayoría de células y está implicado en la respuesta celular a diversos estímulos como las
radiación UV, citocinas, antígenos bacterianos y virales.
ob/ob: modelo múrido con deleción del gen de leptina.
OBESIDAD: es una pandemia, caracterizada por un estado de exceso de tejido adiposo,
si bien los adipocitos pueden ser hipertróficos o hipercelularidad de los mismos y los
mecanismos fisiopatológicos tanto genéticos como ambientales. La clasificación más
aceptada es la de la organización mundial de la salud. Obesidad grado 1 (sobrepeso)
índice de masa corporal de 25-29.9 kg/m2, grado 2: 30-39.9 kg/m2, grado 3 (obesidad
severa o mórbida): mayor o igual a 40 kg/m2.
OREXIGÉNICO: con efecto estimulante del apetito.Glosario
PARACRINO: modo de acción hormonal en el cual la hormona se une a los receptores y
afecta la función de células cercanas a la célula que la produjo.
PASI (Psoriasis Area and Severity Index): índice clinimétrico cuyo objetivo es evaluar la
severidad de la psoriasis en punto en el tiempo, teniendo en cuenta el porcentaje de
superficie corporal comprometida y las características clínicas de las placas de psoriasis
tales como el eritema, la induración y la descamación, guiando la elección del tratamiento
y evaluando la respuesta terapeútica.
PPARs Peroxisomme proliferator activated receptors: grupo de proteínas receptoras
nucleares que funcionan como factores de transcripción, regulando la expresión de genes.
Tienen un rol esencial en la regulación de la diferenciación celular, desarrollo y
metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas.
PSORIASIS: enfermedad inflamatoria multisistémica crónica, de severidad variable,
mediada inmunológicamente, con trasfondo genético y factores ambientales asociados a
su exacerbación. Se caracteriza por la hiperproliferación de queratinocitos epidérmicos
que clínicamente se expresa como lesiones cutáneas tipo placas eritematosas y
descamativas caracterizadas por exacerbaciones y remisiones en su presentación más
común. Asociada a múltiples patologías como artritis psoriática, enfermedad coronaria,
obesidad y síndrome metabólico, con gran impacto en la calidad de vida del paciente.
QUERATINOCITO: son las células predominantes en la epidermis, su origen es
ectodérmico, se encuentran en constante recambio y pasan por modificaciones
importantes desde la capa basal hasta el estrato córneo.
QUIMIOCINAS: son proteínas de pequeño tamaño pertenecientes a la familia de
citoquinas, tienen la capacidad de inducir quimiotaxis.
RIA: Radioimmunoassay o radioinmunoanálisis, es una técnica de laboratorio usada para
medir la concentración de antígenos (como hormonas) basándose en la detección de la
reacción de los complejos antígeno anticuerpo usando sustancias marcadas
radiactivamente (radioligandos) de manera directa o indirecta.
SÍNDROME METABÓLICO: es una constelación de manifestaciones que se conforman
en un factor de riesgo importante para enfermedad arterial coronaria, diabetes,
enfermedad cerebro vascular, hígado graso y cáncer. Según las guías de la AHA
(American Heart Association) de 2005, se diagnostica si cumple 3 de los 5 criterios
siguientes: 1. Glucosa en ayunas ≥100 mg/dL o que reciba medicamentos para el manejo
de la hiperglicemia 2. Presión arterial ≥130/85 mmHg o que reciba medicamentos
antihipertensivos 3. Triglicéridos ≥150 mg/dL o manejo para hipertrigliceridemia 4.HDL-C
<40 mg/dL en hombres o 50 mg/dL en mujeres o recibiendo medicamentos para reducir el
nivel de colesterol HDL 5. Circunferencia abdominal ≥ 90 cm en hombres y ≥80 cm en
mujeres.
SUPERANTÍGENOS: son un grupo de proteínas virales y bacterianas con la capacidad de
activar simultáneamente grandes números de células T.Determinación de niveles séricos de adiponectina, leptina, ghrelina e insulina en pacientes
con psoriasis (2013)
RESISTENCIA A LA INSULINA: es un estado en el cual cierta concentración de insulina
produce un efecto biológico menor al esperado. En la resistencia a la insulina hay mayor
secreción hormonal para intentar mantener una homeostasis de los lípidos y la glucosa.
Se presenta resistencia a la insulina en una variedad de entidades como la obesidad,
intolerancia a la glucosa, diabetes, síndrome metabólico. Clínicamente no hay un solo test
de laboratorio para diagnosticar el síndrome de resistencia a la insulina.
TLR: toll like receptor son una familia de proteínas que hacen parte del sistema inmune
innato, reconocen patrones moleculares de agentes infecciosos y estimulan la respuesta
inflamatoria.
TNF: tumor necrosis factor o factor de necrosis tumoral, es una citocina, ha recibido otros
nombres como caquexina. Es un glucopéptido, su gen está localizado en el cromosoma 6,
región 6p21.Introducción
Introducción
La psoriasis corresponde al 8% de las consultas dermatológicas y tiene gran impacto en
la calidad de vida de los pacientes, es una patología inflamatoria sistémica y crónica, con
manifestaciones principalmente cutáneas. Aunque la mayoría de los pacientes 17exhiben
lesiones dermatológicas, que en el 90% de los casos son placas eritematosas
descamativas y pruriginosas, no debe olvidarse la existencia de diversas variedades
clínicas de la misma, así como sus manifestaciones ungulares y articulares, además de la
concurrencia con patologías como la obesidad, el síndrome metabólico, la diabetes
mellitus y la enfermedad coronaria.
En la práctica diaria de la formación como dermatólogos, los estudiantes se ven
enfrentados a pacientes con psoriasis, a su vez, los médicos generales y especialistas de
otras ramas de la medicina atienden frecuentemente a pacientes con antecedente de
psoriasis.
Desde hace unos años, se resalta la importancia de las adipoquinas, hormonas
producidas por el tejido adiposo, con importantes funciones en la regulación metabólica.
También se ha descrito su papel en los mecanismos inmunológicos, realizando
mediciones de los niveles hormonales de leptina, adiponectina, y ghrelina en diversas
entidades cuyo mecanismo patológico esencial es la inflamación, siendo la psoriasis una
enfermedad inflamatoria en la cual las alteraciones inmunológicas y la asociación con
patologías hormonales, es importante estudiar ésta materia.
No existen en Colombia otros trabajos de investigación en psoriasis que intenten
establecer la relación entre los niveles hormonales y la gravedad de la patología.
Deseamos abrir las puertas a una línea de investigación en la que confluyen la
dermatología y la endocrinología, ampliando el conocimiento respecto a los mecanismos
fisiopatológicos de la psoriasis, en miras a objetivos terapéuticos noveles basados en
éstas descripciones y en implementar conductas de control de las factores externos
relacionados con la exacerbación y severidad de la psoriasis, para ofrecer al paciente
condiciones de tratamiento y seguimiento óptimos.
17Determinación de niveles séricos de adiponectina, leptina, ghrelina e insulina en pacientes
con psoriasis (2013)
Justificación
La psoriasis es una patología crónica, multisistémica, inflamatoria y con trasfondo
genético, que tiene como principales manifestaciones las derivadas de la inflamación
cutánea crónica, pero cuya fisiopatología va más allá de los límites de la piel. Es clara la
frecuencia de artritis psoriásica y la asociación de la psoriasis con patologías relacionadas
con disfunción del sistema endocrinológico.
Son cada vez más frecuentes las descripciones en la literatura de las adipoquinas,
hormonas producidas por el tejido adiposo con funciones hormonales complejas, y
también con importantes efectos inmunológicos, siendo las principales la leptina y
adiponectina. A su vez, la ghrelina, hormona sintetizada por células gástricas, desempeña
un papel sobre el apetito y participa en funciones metabólicas diversas. Todas tienen
efectos sobre las células del sistema inmunológico.
Los pacientes con psoriasis presentan alteraciones de la sensibilidad a la insulina y
disfunción de ejes hormonales relacionados con el tejido adiposo. Los valores circulantes
de ghrelina, adiponectina y leptina han sido descritos como alterados en patologías
inflamatorias.
Es nuestro objetivo realizar la determinación de los valores séricos hormonales en
pacientes con psoriasis, como aproximación inicial de esta extensa área del conocimiento
y establecer si se asocian a la severidad de la psoriasis. No conocemos reportes de
estudios similares en pacientes con psoriasis en nuestro país y anticipamos la necesidad
de iniciar el camino de investigación en ésta línea.
18Determinación de niveles séricos de adiponectina, leptina, ghrelina e insulina en pacientes
con psoriasis (2013)
Objetivos
Objetivo General
Determinar los niveles séricos de leptina, adiponectina, ghrelina y el HOMA-IR, en
pacientes con diagnóstico de psoriasis y establecer si existe una asociación entre estos
valores y la severidad de su patología.
Objetivos Específicos
1. Establecer el nivel sérico de leptina, adiponectina, ghrelina y determinar el índice
HOMA-IR en pacientes con diagnóstico clínico de psoriasis en Bogotá, Colombia.
2. Comparar los niveles séricos de leptina, adiponectina, ghrelina y el índice HOMA-
IR en pacientes con psoriasis asociada a sobrepeso y en pacientes con psoriasis
e índice de masa corporal normal.
3. Determinar el nivel sérico de leptina, adiponectina y ghrelina en función del género
en pacientes con psoriasis.
4. Comparar el valor de leptina, adiponectina y ghrelina en los pacientes con
psoriasis no severa y con psoriasis severa.
5. Establecer si existe una relación entre el nivel sérico de leptina, adiponectina y
ghrelina, y la resistencia a la insulina medida por el índice HOMA-IR.
19Revisión de tema: Psoriasis
1. La Psoriasis
1.1 Definición
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica, frecuente y multifactorial, mediada
inmunológicamente, caracterizada por la proliferación exagerada de queratinocitos en
regiones focales de la epidermis, secundaria a la activación de los linfocitos T. Su
evolución clínica es crónica, caracterizada por recaídas y periodos libres de síntomas,
presenta compromiso multisistémico, siendo las manifestaciones cutáneas las más
frecuentes, seguidas por las articulares en hasta una tercera parte de los pacientes. La
inflamación cutánea crónica es un componente imprescindible tanto en la patogénesis
como en la persistencia de la misma. Se describe la asociación de la psoriasis con
diversas patologías sistémicas de origen inmunológico e inflamatorio. Dada su frecuencia
e importantes comorbilidades, tiene un impacto social importante, así como en la calidad
de vida de los pacientes.
Como menciona Cowden et al1 , antiguamente la psoriasis, lepra y otras enfermedades
cutáneas inflamatorias eran consideradas la misma patología. En el siglo XIX iniciaron
descripciones que la diferenciaban de otros procesos dermatológicos. Bechet expresó “La
psoriasis es el antídoto para el ego de los dermatólogos”.
Psora se refiere a lo pruriginoso, Lepra de la palabra griega lopos (epidermis) y lepo
(escama). Hipócrates 460-377 DC utilizaba la palabra lopoi para describir las erupciones
secas, descamativas y desfigurantes. Celso 25 AC-45 DC, describió una enfermedad
papuloescamosa. Galeno 133-200 DC fue el primero en utilizar el término psoriasis, pero
su descripción no concuerda con la patología que actualmente llamamos psoriasis, sino
con la dermatitis seborreica. Por siglos, hubo estigmatización de los pacientes con
psoriasis recibiendo el mismo trato de los pacientes con lepra. En 1809 Willan describió la
psoriasis bajo el término lepra vulgaris, finalmente Gibert y Hebra llamaron psoriasis a la
descripción de Willan.
1 COWDEN A, VAN VOORHEES A. Introduction: History of psoriasis and psoriasis
therapy. Treatment of Psoriasis. En: Milestones in Drug Therapy 2008, pp 1-9
20Determinación de niveles séricos de adiponectina, leptina, ghrelina e insulina en pacientes
con psoriasis (2013)
1.2 Epidemiología
La psoriasis presenta una distribución mundial. Los datos epidemiológicos estiman una
prevalencia del 1 -2% en la población de Estados Unidos, con
150 000 casos diagnosticados anualmente, describen 2.5% en caucásicos, 1.2% en
afroamericanos y 0.4% en asiáticos1.Se describe una prevalencia de 0-11.8% en
diferentes poblaciones, según el método utilizado para obtener estos datos
epidemiológicos se requieren estudios más grandes que determinen los datos
epidemiológicos concernientes a esta patología en Colombia2.
En la ciudad de Bogotá, se describió en el año 2004, que la psoriasis comprendía el 3%
de las consultas de dermatología3. La psoriasis vulgar compromete al 85-90% de los
pacientes con psoriasis4 y la psoriasis en gotas (guttata) el 10%5. En un estudio
observacional descriptivo realizado en la ciudad de Medellín por Vélez et al2, de los 93
pacientes en manejo con fototerapia, la edad promedio fue de 45 años, el promedio de
evolución de la enfermedad de 14 años y el 43% tenía enfermedades asociadas.
La distribución de la psoriasis es igual en ambos géneros y el comportamiento según la
edad es bimodal, presenta un pico de incidencia entre los 15-30 años y otro entre los 50-
60 años, siendo más severa a menor edad de presentación6.
La prevalencia de artritis psoriática en la población general se describe entre el 0.04-0.4%
y en pacientes con psoriasis se estima entre un 5-40%7.
1.3 Patogénesis
La psoriasis es mediada por elementos de la inmunidad innata y adaptativa, por la
interrelación de los factores inmunes producidos por las células dendríticas, queratinocitos
y linfocitos T en las placas psoriáticas8, se describe su asociación a otras patologías de
origen inflamatorio como la artritis psoriática, la enfermedad inflamatoria intestinal y la
enfermedad coronaria, así como componentes del síndrome metabólico. Por lo tanto, sus
implicaciones clínicas y de tratamiento van más allá del compromiso cutáneo9. La
etiología de la psoriasis es desconocida, sin embargo en su patogénesis hay una
confluencia de factores genéticos, ambientales e inmunológicos.
1.3.1 Factores Genéticos. La psoriasis es considerada una enfermedad
genética compleja caracterizada por el fenómeno inflamatorio no regulado. Una tercera
parte de los pacientes con psoriasis refieren antecedentes familiares de la misma
entidad10, 11. La incidencia es mayor en el primer y segundo grado de consanguinidad,
2 VÉLEZ N, BOHORQUEZ L, CORRALES M, ORREGO S, JIMENEZ S, ZULUAGA
DE CADENA A et al. Caracterización de los pacientes con psoriasis en tratamiento
con fototerapia. En: Rev Asoc Colomb Dermatol 2011;19:100-6
21Revisión de tema: Psoriasis
con riesgo dos a tres veces mayor en gemelos monocigóticos (70%) versus dicigóticos
(20%). Cuando ambos padres están afectados, el 41-50% de los hijos presenta la
enfermedad y cuando un solo progenitor tiene psoriasis, el 16% de los hijos tiene el riesgo
de padecer psoriasis 12. Si un familiar tiene psoriasis, el 6% tendrá riesgo de tener
psoriasis13.
Según el modelo poli génico, hay un λ de 8 para los familiares en primer grado de
1
consanguinidad de las Islas Faeroe, 4 para la cohorte Sueca y 10 para la cohorte
alemana. El λ es el riesgo comparado con la población general2. Según un modelo no
1
mendeliano llamado genomic imprinting, el sexo del padre afectado podría tener
implicaciones en el modo de transmisión y ha sido propuesto en psoriasis, artritis
psoriática y otras enfermedades autoinmunes. Se han descrito implicaciones relacionadas
con el complejo mayor de histocompatibilidad y genes de citocinas como la subunidad p40
de la IL12 e IL23 ,diferencias epigenéticas de citoquinas pro inflamatorias como la IL13,
TNFα e IL23R y de señalización intracelular como JAK3 y polimorfismos de nucleótido
único14.
El mecanismo de herencia no ha sido completamente definido, sin embargo los genes de
susceptibilidad más implicados residen en el complejo mayor de histocompatibilidad. Se
han identificado 8 loci cromosómicos conocidos como PSORS, siendo el alelo HLA-Cw6
(PSORS1) el de mayor susceptibilidad, localizado en la región del complejo mayor de
histocompatibilidad en el cromosoma 6 (6p21.3), presentándose en el 35% de los casos, y
solo el 10% de los portadores de HLA-Cw6 tienen psoriasis. En esa región están
codificados los genes de la corneodesmosina (proteína de adhesión de los
queratinocitos). Otros loci de susceptibilidad están localizados en el cromosoma 17q25
(PSORS2), 4q34 (PSORS3), 1q (PSORS4), 3q21 (PSORS5), 19p13 (PSORS6) , 1p
(PSORS7), 4q28-31 (PSORS9) 2,15.La evidencia apunta a que se trata de una enfermedad
poligénica influenciada por factores externos.
1.3.2 Factores Ambientales. Han sido implicados gran variedad de
factores ambientales, escasamente algunos como disparadores y de manera más
frecuente como exacerbantes o modificadores de la enfermedad. La importancia se
destaca en la variable concordancia para ésta patología entre gemelos monocigóticos. La
aparición de las lesiones cutáneas puede ser disparada o exacerbada por el uso de
medicamentos como los beta bloqueadores, antimaláricos, litio, anti inflamatorios no
esteroideos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, corticoesteroides,
gemfibrozilo, interferón alfa y gamma e imiquimod, éstos últimos al estimular la respuesta
T 116 . El estrés, y las infecciones bacterianas, fúngicas y virales, siendo la infección por
H
Streptococcus pyogenes la más frecuentemente asociada17.
De los factores previamente mencionados, es la infección estreptocócica la mejor
caracterizada, descrita como disparadora de la enfermedad y como un factor inductor de
exacerbación de la psoriasis en placas. En la psoriasis guttata hay una fuerte asociación
con HLA-Cw6, se han identificado epítopes de la proteína M estreptocócica que son
homólogos a las queratinas hiperproliferativas K16 y K17, se ha sugerido por lo tanto, que
la psoriasis en gotas (guttata), es provocada por reactividad cruzada de linfocitos T
activados por la infección estreptocócica de tracto respiratorio superior, mientras que la
psoriasis en placas se mantiene por linfocitos T autoreactivos que responden
continuamente a los péptidos de queratina2. La infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana se asocia a exacerbación severa de la psoriasis y al avanzar el
estado de inmunodeficiencia se observa una remisión de la severidad de la misma18, 19.
22Determinación de niveles séricos de adiponectina, leptina, ghrelina e insulina en pacientes
con psoriasis (2013)
Los eventos estresantes se asocian con exacerbación de la enfermedad y mayor PASI
(índice de área y gravedad de la psoriasis), resaltando el papel de la modulación
neuroendocrina de las funciones inmunológicas20, 21.
Como mencionan Sagi et al3 en una revisión obre el tema, el trauma cutáneo es inductor
de psoriasis en la piel sin lesiones clínicas, se conoce como respuesta isomórfica o
fenómeno de Koebner. Fue descrito en 1876 por Heinrich Koebner, un dermatólogo
alemán, que estableció la formación de lesiones psoriasiformes en la piel clínicamente
sana de pacientes con diagnóstico de psoriasis posterior al trauma cutáneo como
“excoriaciones, tatuajes y mordedura de caballos”. Posteriormente se describió el
fenómeno en el vitiligo, liquen plano, enfermedad de Darier y dermatosis ampollosas. Si
se presenta éste fenómeno en la psoriasis, se presentará en todos los sitios donde haya
trauma 7-14 días después ya sea durante los periodos de enfermedad activa o remisión.
La prevalencia es del 25% de los pacientes con psoriasis, y si además presenta estrés
emocional, reacción a medicamentos o infecciones la incidencia del fenómeno de
Koebner se triplica22. También ha sido descrito el fenómeno de Koebner reverso que
consiste en mejoría de las lesiones de psoriasis en los sitios de trauma. Ambos son
excluyentes, es decir, puede presentarse fenómeno de Koebner o fenómeno de Koebner
reverso, pero no ambos (Ilustración 1 y 2).
Ilustración 1. Fenómeno de Koebner en Psoriasis4
3 SAGI L, TRAU H. The Koebner phenomenon. En: Clinics in Dermatology
(2011)29,231-236
4 WILLIAM L. WESTON, MD, ALFRED T. LANE, MD, JOSEPH G. MORELLI,
Capítulo 9 – Trastornos papuloescamosos En: Dermatología pediátrica (4a
ed.)Texto y Atlas en Color, Barcelona, 2008, pág. 149–180
23Revisión de tema: Psoriasis
Ilustración 2. Psoriasis en área de un tatuaje
Tomado de Clinics in Dermatology5
El estilo de vida también es un factor ambiental que influencia de manera importante la
progresión de la psoriasis. Se ha determinado la mayor frecuencia de tabaquismo entre
los pacientes con psoriasis comparada con la población general, el 78% inició el
tabaquismo antes del diagnóstico de psoriasis. Hay mayor prevalencia del consumo de
alcohol en los pacientes con psoriasis y este puede aumentar la severidad y el porcentaje
de superficie corporal afectada, en los pacientes con tabaquismo severo (más de 20
cigarrillos diarios), aumenta dos veces el riesgo de enfermedad severa23. Ambos factores
se han descrito como desencadenantes. El consumo de grasas poli insaturadas, asociado
con la producción incrementada de eicosanoides derivados del ácido araquidónico y la
dieta rica en gluten, por el incremento de anticuerpos anti gliadina que se encuentra en el
gluten.
Se ha encontrado mayor índice de masa corporal en pacientes con psoriasis comparados
con pacientes sanos, la obesidad se considera un factor de riesgo para la presentación de
psoriasis severa, pero no como un factor desencadenante de la enfermedad. Hay reportes
de caso que muestran remisión completa de la enfermedad en pacientes obesos posterior
a la realización de bypass gástrico y disminución del peso24, 25.
La radiación ultravioleta podría ser un factor ambiental terapéutico, con menor
concordancia entre gemelos en Australia comparada con Dinamarca. Se ha postulado la
existencia de un estado de “pre-psoriasis”, en el cual la radiación ultravioleta suprima a los
linfocitos T y no se produzcan las manifestaciones cutáneas por un periodo de tiempo2.
1.3.3 Factores Inmunológicos. Hay varias razones para considerar que
la psoriasis es una enfermedad inflamatoria en la cual tienen una crucial importancia los
factores inmunológicos, entre éstos: la eficacia de la terapia inmunosupresora con
metotrexate, ciclosporina, biológicos, inmunotoxinas y bloqueadores del TNF y la
exacerbación de la psoriasis con terapias a base de citoquinas como el interferón alfa,
5 KAATZ M, ELSNER P, BAUER A. Body-modifying concepts and dermatologic
problems tattooing and piercing. En: Clinics in Dermatology (2008)26,35-44
24Determinación de niveles séricos de adiponectina, leptina, ghrelina e insulina en pacientes
con psoriasis (2013)
beta, gamma, interleuquina 2, factor estimulante de granulocitos macrófagos y
superantígenos26; la transferencia de la enfermedad mediante el trasplante de médula
ósea y la presencia de clones del receptor de células T (TCR) en la piel afectada ; el
infiltrado inflamatorio de linfocitos T en la unión dermo-epidérmica , la presencia
incrementada de células dendríticas, el aumento de las células asesinas naturales (natural
killer), todos éstos han sido implicados en la patogénesis inicial y la respuesta
hiperplásica proliferativa27,28,29.
Existe evidencia de la desregulación del sistema inmune innato en la psoriasis y su
interacción con la inmunidad adaptativa. En la fase de inicio de la enfermedad, por
mecanismos desconocidos, ocurre la sensibilización en la cual hay activación de las
células dendríticas plasmocitoides y producción deα . INF Las células dendríticas
plasmocitoides productoras de INFα, se encuentran aumentadas en las lesiones iniciales
de psoriasis e inducen la auto proliferación de linfocitos T. Son activadas por complejos
como el péptido antimicrobiano LL-37 cathelicidina y por el TLR9 (receptor tipo toll), que
podría explicar la pérdida de la tolerancia inmunológica en la psoriasis. Las células
dendríticas mieloides activadas migran a los ganglios linfáticos e inducen la diferenciación
de los linfocitos T naive en Linfocitos Th17, linfocitos T citotóxicos Tc17 y linfocitos T
helper 1 (Th1).
Ante un disparador (como los factores ambientales y medicamentos antes mencionados)
en un paciente predispuesto genéticamente, las células efectoras migran a la piel
siguiendo el gradiente de quemoquinas. Los Th1 producen TNFα e INFγ y los Th17:
IL17A, IL17F, IL22; mediadores que actúan en los queratinocitos desencadenando su
activación, proliferación y producción de péptidos antimicrobianos, quemoquinas y
proteínas S100, obteniendo las manifestaciones clínicas de la enfermedad.
Los macrófagos producen quemoquinas como la CCL19 que inducen la acumulación de
células dendríticas alrededor de los vasos sanguíneos cutáneos. Se presenta también, la
migración de los linfocitos T de la dermis a la epidermis por la interacción de αla β
1 1
integrina (VLA1 very late antigen 1) de los linfocitos T y el colágeno tipo IV de la
membrana basal. Las células endoteliales, queratinocitos y fibroblastos se encuentran en
un ciclo de realimentación contribuyendo a la reorganización tisular y depósito de matriz
extracelular.
Clásicamente, los queratinocitos, han tenido un papel central, pues además de existir
histológicamente hiperplasia epidérmica (acantosis), paraqueratosis y ausencia o
disminución de la capa granular; tienen un papel importante en el reclutamiento y
activación de las células inmunes, así como la producción de citoquinas como la IL-1, IL-6
y TNFα. Son además una fuente importante de péptidos antimicrobianos como IL-37, β
defensina y psoriasina (S100A7), los cuales no solo poseen actividad antimicrobiana sino
funciones quimiotácticas. Los queratinocitos tendrían un papel en la estimulación de la
producción de citoquinas derivadas de los linfocitos T y células dendríticas, como la IL17,
IL20, TNF9.
Posteriormente se ha resaltado el papel central de los linfocitos T, los cuales deben pasar
por una fase de sensibilización, ante la cual no se ha identificado el antígeno, que se ha
postulado que podría tratarse de auto antígenos patógenos o super antígenos
bacterianos; una fase de migración hacia la piel y una fase efectora en la cual se
producen citoquinas. Una vez activados los linfocitos T, tanto CD4+ como CD8+ (ambos
se han encontrado en la piel afectada), hay un predominio de la respuesta hacia
citoquinas Th1 como el Interferón gamma y la IL-12 y Th1730. El viraje hacia la
25Revisión de tema: Psoriasis
respuesta Th1 es a su vez estimulado por la IL12 producida por las células dendríticas
que se encuentran además en número incrementado31. Se ha encontrado una sobre
expresión de IL 23/Th 17 en las lesiones de psoriasis, la cual es más abundante que
la IL12 en las lesiones de psoriasis. La IL 23 es una citoquina heterodimérica producida
por las células dendríticas y los macrófagos, y se requiere para el crecimiento,
supervivencia y funciones efectoras de las células Th17. Las células Th17 son linfocitos T
efectores CD4+ que tienen la habilidad de secretar citoquinas y que participan en la
inmunidad adaptativa. La sobreproducción de éstos en la psoriasis podría explicar la
sobreproducción de psoriasina (S100A7) y otras moléculas de la inmunidad innata, claves
como inductores y perpetuadores de la inflamación. La IL-22 también se encuentra sobre
expresada en psoriasis, media la acantosis y diferenciación anormal de los queratinocitos.
Como es conocido, las lesiones de psoriasis tienen exceso de Linfocitos Th1 que son
activados y producen INF gamma, que a su vez induce numerosas moléculas
proinflamatorias, como las células dendríticas para que produzcan IL-1 e IL-23 que
promueven las citoquinas Th17 y Th22.
La IL-4 y la IL-13 son producidas principalmente por células del linaje Th2, tienen
una regulación negativa del factor de necrosis tumoral, IL 12, Th1, Th17. Se ha
encontrado que la expresión de Linfocitos Th2 y por ende IL-4 e IL-13 se encuentra
reducido en la psoriasis, por lo tanto su supresión sobre los linfocitos Th1 y Th17
está ausente. La activación no regulada del factor de transcripción NF kappa B, puede
llevar a la transcripción de genes pro inflamatorios. El TNF alfa, es producido por los
queratinocitos, células dendríticas, monocitos, macrófagos, mastocitos y linfocitos T
activados, tiene efectos pro inflamatorios mediante la inducción de citoquinas como la IL-
1, IL-6, IL-8, factor nuclear kappa beta, aumento de las moléculas de adhesión ICAM-1,
factor de crecimiento endotelial y aumento de la proliferación de los queratinocitos32, 33.
La resolución de la psoriasis se asocia con disminución del infiltrado de linfocitos T,
células dendríticas, células de Langerhans y neutrófilos, además de la disminución en la
expresión de TNF alfa, INF gamma, IL 12-23 34.
El tratamiento de la psoriasis con inhibidores del TNF alfa (factor de necrosis tumoral
alfa), como el etanercept, resulta en una reducción rápida y significativa de IL-1 e IL-8,
células dendríticas y linfocitos T. También han demostrado la disminución del NF kappa B,
que se asocia a la disminución del grosor epidérmico y el resultado clínico35.
1.3.4 Angiogénesis. Se han descrito capilares tortuosos, dilatados y anormales
en la psoriasis, los vasos sanguíneos peri lesionales tienen un flujo sanguíneo 3.5 veces
mayor, soportando la hipótesis de que hay cambios microvasculares que preceden la
aparición de las placas de psoriasis. Hay angiogénesis en la psoriasis disparada por la
disrupción de la barrera epidérmica y la hipoxia como resultado del proceso inflamatorio
activo o disminución del aporte de oxígeno. La IL-8 tiene propiedades angiogénicas y se
encuentra elevada en los pacientes con psoriasis, además el VEGF (Vascular endotelial
growth factor), bFGF (basic fibroblast growth factor), HIF-1 (Hypoxia inducible factor-1),
TNF (Tumor Necrosis factor), TGF-alfa (transforming growth factor alfa), angiopoyetinas,
IL17 y ESAF (endotelial cell stimulating agiogenesis factor), todos asociados con la
activación de las células endoteliales dérmicas. Estos mecanismos se comparten con los
de la ateroesclerosis, tal vez explicando el riesgo cardiovascular incrementado en los
pacientes con psoriasis y la incidencia incrementada de enfermedad coronaria, diabetes,
hiperlipidemia, síndrome metabólico, obesidad e hipertensión arterial36.
26Determinación de niveles séricos de adiponectina, leptina, ghrelina e insulina en pacientes
con psoriasis (2013)
1.4 Manifestaciones Clínicas
La psoriasis es una enfermedad de curso crónico, caracterizada por periodos de
exacerbación y remisión a lo largo de la vida, presentando diferentes grados de severidad
y gran variedad en su presentación clínica. El 85% (80-90%) corresponde a la psoriasis
vulgar, en la cual hay presencia de pápulas y placas, eritematosas, con descamación
variable en la superficie, algunos con una escama plateada, de bordes bien definidos,
redondeadas u ovales, de uno a varios centímetros de diámetro, con grados variables de
compromiso de la superficie corporal (desde pocas placas hasta toda la superficie
corporal) (Ilustración 3 y 4).
Los sitios más frecuentemente afectados son el cuero cabelludo, tronco, glúteos,
extremidades con predominio de las superficies extensoras como codos y rodillas y áreas
de trauma, presentando fenómeno de Koebner, las lesiones pueden coalescer y
generalmente son simétricas. Estas placas producen prurito y dolor, principalmente en
áreas de roce, palmas y plantas.
La evolución de la psoriasis en placas, generalmente inicia como máculas eritematosas
que se extienden periféricamente y confluyen formando placas. La extensión centrífuga de
las placas puede desarrollar varias configuraciones como la psoriasis gyrata y psoriasis
anular. Puede presentarse también con pápulas descamativas foliculares en la psoriasis
folicular.
En la psoriasis en placas, al desprender la escama de espesor variable, se presenta rocío
sangrante o signo de Auspitz, por el adelgazamiento de la placa suprapapilar y dilatación
de los capilares de las papilas dérmicas (Ilustración 5).
Otras variantes de presentación son la psoriasis palmo-plantar no pustulosa, la psoriasis
del cuero cabelludo y sebo psoriasis.
27Revisión de tema: Psoriasis
Ilustración 3. Psoriasis en placas.
Tomado del European Journal of Pharmacology6
Ilustración 4. Placa de psoriasis.
6 MROWIETZ U, REICH K. Ten years of infliximab: Its role in dermatology. En:
European Journal of Pharmacology 623 (2009) S10-S16
28Determinación de niveles séricos de adiponectina, leptina, ghrelina e insulina en pacientes
con psoriasis (2013)
Tomado de The Lancet7
Ilustración 5. Signo de Auspitz o rocío sangrante en una placa de psoriasis.
Tomado del libro de Dermatología Pediátrica8
La psoriasis es una patología dinámica, las manifestaciones histológicas también exhiben
un comportamiento variable en el tiempo. Los primeros cambios son la dilatación y
congestión de los vasos sanguíneos de la dermis papilar, con escaso infiltrado
inflamatorio linfocitico peri vascular, leve espongiosis y exocitosis de linfocitos. En las
placas de psoriasis establecida se encuentra paraqueratosis (retención de los núcleos por
los corneocitos) , acantosis (engrosamiento epidérmico) (Ilustración 6), explicado por la
proliferación rápida de queratinocitos; la cual es regular, uniforme y homogénea, con
adelgazamiento suprapapilar (Ilustración 7) ,disminución o ausencia de la capa granular
(hipogranulosis), el infiltrado inflamatorio dérmico se hace más pronunciado con el tiempo
7 VAN DE KERKHOF P. Apremilast: a step forward in the treatment of psoriasis?.
En: The Lancet vol 380 August 25,2012.
8 WESTON W, LANE A, MORELLI J. Trastornos papuloescamosos, capítulo 9. En:
Dermatología pediátrica 4 edición. 2008, páginas 149-180.
29Revisión de tema: Psoriasis
y consiste principalmente en linfocitos CD4+ y células dendríticas. A la colección de
neutrófilos intracórneos se denomina Microabscesos de Munro y la colección de
neutrófilos en el estrato espinoso se denomina Pústulas espongiformes de Kogoj, que no
son tan comunes en la psoriasis en placas, pero más frecuentes en la psoriasis pustulosa
(Ilustración 8).
Ilustración 6. (Izquierda) Hiperplasia psoriasiforme e hiperqueratosis confluente
Ilustración 7. Dilatación de los vasos sanguíneos de la dermis papilar.
Ilustraciones tomadas del libro de Dermatopatología Weedon9
Ilustración 8. Micropústula de Kogoj (izquierda) y microabsceso de Munro (derecha)
Tomados del Textbook of Psoriasis10
9 WEEDON’S SKIN PATHOLOGY, 3 ED.The psoriasiform reaction pattern. Capítulo 4 página 72-81
10 VAN DE KERKHOF.Textbook of Psoriasis. Segunda edición Blackwell publishing pg 351.
30Determinación de niveles séricos de adiponectina, leptina, ghrelina e insulina en pacientes
con psoriasis (2013)
31Revisión de tema: Psoriasis
Ilustración 9. Generalidades y clínica de la psoriasis11
La psoriasis en gotas o guttata, se caracteriza por la presencia de pápulas eitemato-
descamativas de 1-10 mm de diámetro con descamación fina. Representa el 2% de los
casos de psoriasis y su inicio es agudo y eruptivo.
11 Ilustración elaborada por LÓPEZ P.
32Determinación de niveles séricos de adiponectina, leptina, ghrelina e insulina en pacientes
con psoriasis (2013)
Se presenta más frecuentemente en menores de 30 años y compromete el tronco y la
región proximal de las extremidades, hay antecedente de infección de tracto respiratorio
superior por estreptococo B hemolítico del grupo A en las dos a tres semanas previas al
inicio de la manifestación cutánea. Un 15% de las psoriasis en placas están antecedidas
por una psoriasis en gotas 37(Ilustración 10).
Ilustración 10. Psoriasis en gotas o guttata.
Tomado de Clinics in Dermatology12
Aunque como se mencionó todas las formas contienen neutrófilos en el estrato córneo,
cuando la colección de neutrófilos es tan grande que se visualiza clínicamente como
pústulas, se denomina psoriasis pustulosa, puede ser localizada o generalizada
38.Representa menos del 5% de los casos de psoriasis. Puede estar precedida por
sensación de dolor urente y alteraciones en el cuadro hemático como leucocitosis con
neutrofilia, linfopenia e hipocalcemia. Puede presentarse a su vez como localizada o
generalizada tipo von Zumbusch (Ilustración 11). La psoriasis pustulosa localizada exhibe
dos variedades, una llamada psoriasis palmo plantar de Barber y la acrodermatitis
continua de Hallopeau (Ilustración 12), ambas pueden estar o no asociadas a psoriasis en
placas. La psoriasis palmo plantar presenta pústulas estériles sobre un componente
eritematoso con hiperqueratosis variable, se asocia a psoriasis vulgar en el 25% de los
casos. La psoriasis pustular generalizada o tipo von Zumbusch, es la más frecuente
dentro de las psoriasis pustulosas y en ésta se presenta fiebre, compromiso del estado
12 BENOIT S, HAMM H. Childhood psoriasis.Clinics in Dermatology (2007) 25,
555-562
33Revisión de tema: Psoriasis
general asociado a pústulas estériles sobre base eritematosa, produciendo eritrodermia.
Se presenta posterior a la suspensión de tratamientos sistémicos, tópicos potentes o
infecciones. Durante el embarazo se denomina impétigo herpetiforme.
Ilustración 11. Psoriasis pustulosa.
Tomado de The American Journal of Human Genetics13
13 ONOUFRIADIS A, SIMPSON M, PINK A, et al. Mutations in IL36RN/IL1F5 Are Associated with
the Severe Episodic Inflammatory Skin Disease Known as Generalized Pustular Psoriasis. En: The
American Journal of Human Genetics 89,432-437, September 9,2011
34Determinación de niveles séricos de adiponectina, leptina, ghrelina e insulina en pacientes
con psoriasis (2013)
Ilustración 12. Acrodermatitis continua
Tomado de Clinics in Dermatology14
Existe una variedad clínica caracterizada por la presencia de lesiones en los pliegues,
llamada psoriasis flexural o invertida. Las lesiones son máculas o placas eritematosas con
mínima descamación y se presentan en la región axilar, genital, perineal, inter glútea e
infra mamaria (Ilustración 13).
Ilustración 13. Psoriasis inversa.
14 NALDI L, GAMBINI D. The Clinical spectrum of psoriasis. En: Clinics in
Dermatology (2007) 25,510-518
35Revisión de tema: Psoriasis
Tomado del Journal of the American Academy of Dermatology15
El eritema que compromete casi la totalidad de la superficie corporal con variabilidad en la
descamación se denomina psoriasis eritrodérmica, puede desarrollarse gradualmente a
partir de la psoriasis en placas o agudamente. Representa el 2% de los casos de psoriasis
y explica el 20% de las eritrodermias. Es una variante con alta morbilidad y mortalidad
explicada por la falla cutánea aguda que representa.
El compromiso ungular, puede presentarse en todas las formas de psoriasis, el 50% de
los pacientes con psoriasis presenta compromiso de las uñas de las manos y el 35% de
las uñas de los pies29. Solo el 1-10% de los pacientes presenta manifestaciones solo
limitadas a las uñas. Como mencionan van der Velden et al, en su artículo sobre la
psoriasis ungular16, pueden encontrarse hallazgos compatibles con la inflamación de la
matriz ungular como pits, puntos rojos en la lúnula, leuconiquia y distrofia. Los hallazgos
compatibles con alteración de la placa ungular son el signo de la mancha en aceite,
onicolisis, hemorragias en astilla e hiperqueratosis subungular. Otras manifestaciones
descritas en la literatura son las líneas de Beau, onicomadesis, compromiso del pliegue
ungular. El NAPSI (Nail psoriasis severity index) evalúa los cuatro hallazgos de
compromiso de matriz y los cuatro hallazgos de compromiso de placa ungular en el
cuadrante de cada uña, se suman los hallazgos en cada uña dando un valor de 0-80. El
hallazgo más frecuente es la onicolisis, seguido de las hemorragias en astilla. El 90% de
los pacientes con artritis psoriásica tienen manifestaciones ungulares40, 41. Y de los
pacientes con compromiso ungular tienen artropatía el 50-80%42.
Ilustración 14. Hoyuelos (pits) ungulares.
15 Inverse psoriasis. YOSIPOVITCH G, DEVORE A, DAWN A. Obesity and the
skin: Skin physiology and slin manifestations of obesity. En: J Am Acad Dermatol
2007;56:901-16
16 VAN DER VELDEN H, KLAASSEN K, VAN DE KERKHOF P, PASCHH M.
Fingernail psoriasis reconsidered: A case-control study. En: J Am Acad Dermatol
10.1016/j.jaad.2013.02.009
36Determinación de niveles séricos de adiponectina, leptina, ghrelina e insulina en pacientes
con psoriasis (2013)
Ilustración 15. Onicolisis distal.
Ilustraciones tomadas de la revista Medicine17
Ilustración 16. Signo de la gota de aceite, onicolisis distal y hemorragias en astilla
(flechas) imagen de la izquierda. Onicolisis, líneas de Beau y hemorragias en astilla
(central) e hiperqueratosis subungular (derecha).
17 BERTH J. Psoriasis. En: MEDICINE 33:1.
37Revisión de tema: Psoriasis
Tomado de VAN DER VELDEN et al.
La relación entre psoriasis y obesidad está claramente establecida. Un 46% de los
pacientes con psoriasis moderada a severa son obesos y se describe una prevalencia dos
veces mayor de obesidad en los pacientes con psoriasis, es así como la obesidad como
entidad inflamatoria crónica de bajo grado también se ha vinculado con el desarrollo de
enfermedades autoinmunes. El síndrome metabólico es una comorbilidad importante,
todas veces que incrementa el riesgo de enfermedad arterial coronaria, infarto de
miocardio, enfermedad cerebrovascular y diabetes43. Tanto la obesidad como la psoriasis
son patologías que presentan inflamación crónica, la adiposidad incrementa la producción
de citoquinas como el TNFα y adipoquinas como la leptina44, 45.
Los niveles incrementados de TNFα, inducen hiperinsulinemia y con ésta, resistencia a la
insulina; produce un aumento de los ácidos grasos; reduce la síntesis de adiponectina y
limita la señalización de la insulina. La obesidad puede por tanto, potenciar la inflamación
en la psoriasis y facilitar el desarrollo de síndrome metabólico.
La artritis psoriática es una espondiloartropatía seronegativa que se caracteriza por dolor
articular, edema tanto de las articulaciones como de los tendones y ligamentos. Es
frecuentemente erosiva y destructiva. La mayoría de los pacientes presenta inicialmente
solo manifestaciones cutáneas. Los criterios de artritis psoriática son la evidencia personal
o familiar de psoriasis, la distrofia ungular (onicolisis, pits e hiperqueratosis), la
negatividad del factor reumatoideo, historia actual o pasada de dactilitis, evidencia
radiográfica de neoformación ósea yuxta articular, de los cuales se requieren tres46,47.
Se ha descrito la presentación 3.8-7.5 veces mayor de enfermedad de Crohn y colitis
ulcerativa en pacientes con psoriasis comparado con la población general, los cuales
comparten una región del cromosoma 16 que estaría implicada. La esclerosis múltiple, la
enfermedad celiaca, diabetes mellitus tipo 1 y la enfermedad de Grave’s también han sido
asociados a psoriasis48, 49.
La psoriasis es un factor de riesgo independiente para infarto del miocardio,
principalmente en hombres jóvenes con psoriasis severa. También para enfermedad
cardiaca isquémica, enfermedad cerebrovascular y mortalidad. El estado de inflamación
crónica de la psoriasis sería el mecanismo clave para la aterogénesis y la enfermedad
coronaria, como las citoquinas IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-12. IL-18, INFγ y TNFα. La psoriasis
es un factor de riesgo independiente de mortalidad con un odds ratio de 1.86 con intervalo
de confianza del 95%, por lo cual es esencial el manejo de las comorbilidades y factores
de riesgo cardiovascular en los pacientes con psoriasis50-53. Los pacientes con obesidad
tienen mayor riesgo de padecer psoriasis con pobre evolución clínica, la pérdida de peso
se ha asociado con la mejoría de la psoriasis. La inflamación crónica de bajo grado que se
presenta en la psoriasis podría ser la causa de la extensión de las lesiones de psoriasis
en los pacientes obesos. La sobreproducción de factor de necrosis tumoral que se
presenta en la obesidad podría contribuir al desarrollo de resistencia a la insulina,
diabetes tipo 2 y ateroesclerosis.
En una cohorte inglesa de 2700 pacientes se encontró un riesgo 3 veces mayor de
linfomas en los pacientes con psoriasis, principalmente linfoma cutáneo de células T y
38Determinación de niveles séricos de adiponectina, leptina, ghrelina e insulina en pacientes
con psoriasis (2013)
linfoma de Hodgkin54, 55.Aunque el papel de la psoriasis en la génesis de neoplasias es un
punto controversial.
1.5 Medidas de la Severidad de la Psoriasis
Definiciones de la severidad de psoriasis. Según la EMEA (European Medicines Agency)
en 2002, definieron la psoriasis en remisión /mínima: como psoriasis en remisión sin
lesiones de psoriasis, signos de psoriasis borderline como hoyuelos (pits) ungulares,
descamación en cuero cabelludo. Leve cuando la superficie corporal comprometida es
menor al 10% o PASI menor de 10 con buen control con la terapia tópica. Moderada
cuando el compromiso es mayor del 10% de superficie corporal, pero la terapia tópica es
posible. Moderada a Severa cuando el compromiso es mayor del 10% de la superficie
corporal y la terapia tópica no controla la enfermedad o compromiso menor del 10% en
áreas como cara, manos y pies o con componente desfigurante o que altere la calidad de
vida. Severa, como la psoriasis con compromiso mayor del 20% o PASI mayor a 20 con
necesidad de manejo sistémico, compromiso cutáneo de más del 10% pero menor del
20% en áreas difíciles, efecto estresante o incapacitante o psoriais de rápida progresión.
Sin embargo debe individualizarse cada paciente, teniendo en cuenta la localización de
las lesiones.
El PASI Psoriasis Area and Severity Index fue introducido en 1978 por Fredriksson y
Pettersson como una estrategia para evaluar la respuesta al acitretín. Es una medida de
la gravedad de la psoriasis, en la cual se divide la superficie corporal en cuatro regiones:
cabeza, miembros superiores, tronco y miembros inferiores. En cada segmento se evalúa
el promedio de gravedad de compromiso respecto al eritema, descamación e induración
de las placas de psoriasis dando una puntuación de 0-4 para cada uno (0: sin alteración,
4: compromiso severo), además se asigna un valor a la superficie corporal comprometida
en cada segmento de 0-6 según el porcentaje comprometido. El total teórico puede estar
entre 0 y 72 (Ilustración 17)18. El PASI es usado en estudios clínicos y de tratamiento de
la psoriasis. Se ha usado el PASI 75, es decir, un 75% de mejoría en el PASI para
documentar la efectividad de una terapia. El PASI es menos sensible en pacientes con
menor porcentaje de superficie corporal comprometida57. El PASI es el índice de gravedad
más ampliamente estudiado y mejor validado, aunque también tiene limitaciones como no
tener buena sensibilidad para los pacientes con psoriasis leve, no evaluar los síntomas
ungulares, en cara, genitales, palmo plantares ni el impacto en la calidad de vida.
Aunque en los últimos años se ha recomendado utilizar el PASI y el PGA (Physicians
Global Assesment) para los estudios clínicos, una revisión sistemática estableció que se
correlacionan adecuadamente y que es redundante utilizar ambas escalas en los estudios
de 8-24 semanas de duración58.
18 Las GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN
COLOMBIA de la Asociación Colombiana de Dermatología y Cirugía Dermatológica / Grupo
Colombiano de Psoriasis y artritis psoriásica, ofrecen en el capítulo 5, página 53 una guía visual
para la aplicación del PASI muy útil en la práctica clínica.
39Revisión de tema: Psoriasis
Ilustración 17. Índice de área y gravedad de la psoriasis: PASI
Ilustración modificada de FREDRIKSSON T19 por LÓPEZ P.
El PGA, Physicians Global Assesment, es otra medida usada frecuentemente para
evaluar la severidad de los pacientes con enfermedad leve, es una escala de 7 puntos59.
Siendo 1 el no tener lesiones de psoriasis y 7 lesiones severas (Tabla 1). El PGA es
19 FREDRIKSSON T, PETTERSON U. Severe Psoriasis- oral therapy with a new retinoid. En:
Dermatologica. 1978; 157:238-44 y LANGLEY R, ELLIS C. Evaluating Psoriasis Area and Severity
Index, Psoriasis Global Assessment, and Lattice System Physician’s Global Aseessment. En: J Am
Acad Dermatol 2004;51:563-9.
40Determinación de niveles séricos de adiponectina, leptina, ghrelina e insulina en pacientes
con psoriasis (2013)
práctico y fácil de evaluar, pero también presenta dificultades como la variabilidad inter
observador.
Tabla 1.PGA (Physician Global Assessment)
Puntaje Categoría Características Clínicas
7 Grave Elevación, descamación y/o eritema muy marcado de las
placas de psoriasis
6 Moderado a grave Marcada elevación, descamación y/o eritema de las
placas de psoriasis
5 Moderado Compromiso moderado
4 Leve a Moderado Compromiso intermedio entre moderado y leve
3 Compromiso leve Leve elevación, descamación y/o eritema de las placas
de psoriasis
2 Compromiso Compromiso entre leve y sin lesiones
mínimo
1 Sin lesiones Sin signos de psoriasis, puede presentar hipo
pigmentación o hiperpigmentación postinflamatoria
Fuente: Shikiar et al20
El LS-PGA o Lattice System Physician’s Global Assessment, brinda un puntaje a la
psoriasis en una escala de 8, desde sin lesiones hasta grave. Se evalúa la elevación
(induración), eritema y descamación en una escala de 4 (desde sin lesiones hasta
manifestaciones graves) y se calcula la superficie corporal total comprometida, como se
describe Langley21. Como menciona Feldman22 éste sistema muestra una buena
correlación con el PGA y el PASI.
El NPF-PS o National Psoriasis Foundation Psoriasis Score, evalúa de 0-5 la induración
de dos lesiones representativas (utiliza cartillas de comparación de elevación como guía),
la superficie corporal comprometida al inicio como porcentaje (cada 20% da un punto), el
PGA estático, la evaluación global del paciente respecto al momento en el que peor ha
estado y la valoración del paciente del prurito en promedio en 24 horas. EL NPF-PS se
correlaciona con la calidad de vida, el componente predominante es la induración de la
placa, sin embargo no ha sido ampliamente evaluado ni aceptado.
20 SHIKIAR R, WILLIAN M, OKUN M, THOMPSON C, REVICKI D. The validity and responsiveness
of three quality of life measures in the assessment of psoriasis patients: results of a phase II study.
En: Health and Quality of Life Outcomes 2006,4:71
21 LANGLEY R, ELLIS C. Evaluating Psoriasis Area and Severity Index, Psoriasis Global
Assessment, and Lattice System Physician’s Global Aseessment. En: J Am Acad Dermatol
2004;51:563-9.
22 FELDMAN S, KRUEGER G. Psoriasis assessment tools in clinical trials. En: Ann Rheum Dis
2005; 64 (Suppl II): ii65-ii68.
41Revisión de tema: Psoriasis
Cada vez se describen más en la literatura médica, las escalas de calidad de vida del
paciente, pues si bien la gravedad de una patología puede tener un valor numérico, éste
no se correlaciona con el impacto en la calidad de vida del paciente. Estas escalas miden
el impacto de la patología en la vida del paciente y como un tratamiento puede mejorar la
vida del paciente. Ya que la mejoría en la calidad de vida del paciente es un objetivo
primordial, las escalas de calidad de vida son importantes en la valoración de la gravedad
de la psoriasis. El DLQI (Dermatology Life Quality Index) evalúa en 10 preguntas seis
áreas específicas que son los síntomas y sentimientos, actividades diarias, oficio,
relaciones personales, malestar causado por el tratamiento de la psoriasis, dando una
puntuación a cada respuesta entre 0-3.. Sin embargo para los estudios clínicos, se
requieren medidas más objetivas, como las anteriormente mencionadas.
42Determinación de niveles séricos de adiponectina, leptina, ghrelina e insulina en pacientes
con psoriasis (2013)
43Diseño Metodológico
2. Adipoquinas
2.1 Generalidades
Las adipoquinas son péptidos señalizadores con diversas funciones biológicas,
secretados por el tejido adiposo blanco, que está constituido predominantemente por
adipocitos, pre adipocitos, macrófagos (10% son macrófagos CD14+ CD31+), fibroblastos
y otras células del sistema inmune60. Debe recordarse que hay tejido adiposo blanco y
pardo, la mayoría está representado por el blanco, mientras que el pardo es importante en
la termogénesis de pequeños mamíferos y neonatos. El tejido adiposo no solo es una
reserva energética, sino que es un órgano endocrino que secreta hormonas como la
leptina, adiponectina, resistina, visfatina, y citoquinas pro-inflamatorias como la
interleuquina-6 (IL-6) y el TNF-α 61 .El TNFα y la IL 6 son principalmente producidos por
los macrófagos que infiltran el tejido adiposo. Las adipoquinas tienen acciones de
homeostasis, regulación de la presión arterial, metabolismo lipídico, metabolismo de la
glucosa, inflamación y ateroesclerosis. La leptina y la adiponectina se presentan como
verdaderas adipoquinas (producidas por los adipocitos) y son las más abundantes; otros
mediadores son producidos por células del sistema inmune presentes en el tejido adiposo.
La adiponectina es una proteína plasmática similar al colágeno, es una hormona
sensibilizante a la insulina con propiedades anti inflamatorias, cuyo valor disminuye al
aumentar el tejido adiposo; y la leptina tiene una estructura similar a la de las citoquinas
pro inflamatorias y juega un papel importante en la regulación del peso corporal, siendo la
grasa subcutánea determinante de sus niveles plasmáticos62,los cuales son directamente
proporcionales a la resistencia a la insulina, obesidad y factores de riesgo cardiovascular.
Se ha propuesto a la leptina y adiponectina como biomarcadores de la función del tejido
adiposo y el riesgo cardiovascular63, 64, 65,66. Con la incidencia incrementada de obesidad a
nivel mundial se ha observado cómo se acompaña de condiciones inflamatorias, y con
esto el puente entre las adipoquinas y las enfermedades inflamatorias (Ilustración 18).
44Determinación de niveles séricos de adiponectina, leptina, ghrelina e insulina en pacientes
con psoriasis (2013)
Ilustración 18. El tejido adiposo y sus efectos en las células inflamatorias
Figura elaborada por LÓPEZ P. Las acciones proinflamatorias de la leptina y
antiinflamatorias de la adiponectina.
45Diseño Metodológico
2.2 Leptina
2.2.1 Generalidades. El nombre leptina proviene del griego “Leptos” que
significa “delgado”, inicialmente fue conocida como la hormona anti obesidad. Su
descubrimiento en 1994, transformó el concepto del tejido adiposo como órgano de
almacenamiento a órgano con funciones endocrinológicas. Es la adipoquina prototípica,
debido a que es producida por el adipocito del tejido adiposo blanco, un 80% por la grasa
subcutánea67, y en menores niveles por las células del fundus gástrico, intestino, placenta,
músculo esquelético, epitelio mamario y cerebro. Fue estudiada inicialmente en múridos
con deficiencia del gen ob (obese), la contraparte del gen lep humano73, localizado en el
cromosoma 7q31 , el cual posee más de 15000 pares de bases y produce una proteína de
167 aminoácidos, que pertenece a la superfamilia de las citoquinas tipo I, constituido por 4
alfa hélices68. Su secreción presenta un ciclo circadiano, con una concentración 75.6%
mayor en la noche que en la tarde. Es considerada importante en el control de la
homeostasis energética, el peso corporal, la ingesta de alimentos, el apetito y el gasto
energético; interactuando con numerosas vías neuronales y péptidos anorexígenos y
orexígenos. Se encuentra aumentada en las mujeres, para lo cual se propone un papel de
las hormonas ováricas como factores que estimulan la leptina, proponiéndose como
relevante en la frecuencia de enfermedades como la osteoartritis y su diferencia entre
ambos géneros. Es una hormona similar a citoquinas con acciones pleiotrópicas73.Se
correlaciona con el índice de masa corporal en humanos y roedores. Reduce la
acumulación de grasa en tejidos periféricos, reduciendo así los efectos lipotóxicos de la
sensibilidad a la insulina69.
2.2.2 Mecanismo de Acción. Actúa en el sistema nervioso central y tejidos
periféricos uniéndose a los receptores codificados por lepr en humanos (obr), que
pertenece a la familia de receptores de citoquinas clase 1, entre los cuales, es el LEP-Rb
el que tiene el papel más importante en la función hipotalámica, con mayor expresión en
los núcleos arcuato, dorsomedial, ventromedial y ventral premamilar.
Actúa por varias vías de señalización principalmente la de STAT3, estimulando la síntesis
de la pro opio melanocortina (POMC), así como la disminución del neuropéptido Y (NPY)
y péptido relacionado con el agouti (AgRP). La POMC es precursora de la hormona alfa-
melanocito estimulante (alfa-MSH) y del transcripto regulado por cocaína y anfetaminas,
los cuales son anorexígenos. La leptina disminuye la ingesta de alimentos y aumenta el
gasto energético. Una de las vías de señalización estimulada por la leptina es la de las
protein quinasas activadas por mitógenos (MAPK). En las áreas mesolímbicas disminuye
la excitabilidad de las neuronas dopaminérgicas, disminuyendo la ingesta de alimentos.
La regulación del gasto energético se correlaciona con su actividad sobre el sistema
adrenérgico. En los tejidos periféricos actúa por la 5 adenosin monofosfato proteína
quinasa (AMPK) y p38, aumentando la oxidación de lípidos, previniendo la lipotoxicidad y
la resistencia a la insulina68, 70,71.
46Determinación de niveles séricos de adiponectina, leptina, ghrelina e insulina en pacientes
con psoriasis (2013)
2.2.3 Efectos.
La acción neta de la leptina es inhibir el apetito, estimular la
termogénesis, aumentar la oxidación de ácidos grasos, disminuir los niveles de
glucosa, reducir el peso y la grasa corporal67. La concentración sérica refleja la
cantidad de energía almacenada en el cuerpo y es sensible a la deprivación energética,
se aumenta en la obesidad y disminuye durante el ayuno junto con la insulina y suprime
la hormona tiroidea, hormona del crecimiento y hormonas reproductivas, es un indicador
de la cantidad de grasa total67. Sus niveles son inversos a los de glucocorticoides72. El
déficit congénito de leptina se asocia a hiperfagia, alteración en la termogénesis,
resistencia a la insulina, hiperlipidemia, e hipogonadismo. Tiene funciones reguladoras de
la homeostasis energética, neuroendocrinas, hematopoyéticas, termo génicas, efectos en
la reproducción y en la angiogénesis68.También se describe el papel de la leptina
asociado con la proliferación de linfocitos T CD4+, protegiendo a los linfocitos T de la
apoptosis y regulando la proliferación y activación de los linfocitos T, secreción de
citoquinas, favoreciendo la respuesta T 1, regulación del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal.
H
En cuanto a las funciones inmunológicas, cabe aclarar que es una citoquina .Los estados
de hipoleptinemia se asocian a un riesgo aumentado de infección. A su vez, los múridos
con deficiencia de leptina ob/ob, presentan defectos en la inmunidad celular y humoral,
son inmunodeficientes y los múridos con deficiencia en los receptores de leptina Db/db
tienen atrofia del timo72. Estudios ex vivo demuestran la expresión del receptor ObRb en
múltiples células del sistema inmunológico. En los macrófagos, promueve la producción
de citoquinas proinflamatorias como el TNF-alfa, IL-6, IL-12, promueve la función
fagocítica e induce la síntesis de eicosanoides e incrementa la producción de óxido nítrico
inducida por INFγ en múridos 73, induce la quimiotaxis de neutrófilos, sobre los cuales
ejerce una acción indirecta por medio del TNF alfa producido por los monocitos; y la
secreción de anión superóxido y peróxido de hidrógeno74. Participa en los procesos de
desarrollo, diferenciación, proliferación, activación y citotoxicidad de los linfocitos asesinos
naturales. Induce el aumento de los LT CD4+, a demás promueve la diferenciación Th1 y
la producción de otras citoquinas pro inflamatorias68, 69,72. Estimula la proliferación de
queratinocitos y la angiogénesis68. Actúa como señal negativa para la expansión de
células T reguladoras por medio de la inhibición de mTOR, que normalmente inhibe la
proliferación de LT reg de manera autocrina manteniendo el estado de hipo respuesta.
Previene la apoptosis de los timocitos inducida por glucocorticoides e incrementa el
conteo celular en el timo, se sugiere que tiene actividad en la activación, y diferenciación
de los linfocitos T. La evidencia indica que la leptina actúa como una citoquina
proinflamatoria, cobrando importancia en el desarrollo de enfermedades
autoinmunes68-70. Los múridos deficientes en leptina son menos propensos que los
no deficientes a desarrollar enfermedades inflamatorias, a nivel de laboratorio
como colitis, encefalomielitis autoinmune, diabetes tipo I y hepatitis75.
La administración de leptina reduce la acumulación de lípidos en el hígado y músculo
esquelético. En algunos pacientes obesos puede encontrarse resistencia a la leptina. Al
parecer se produce por saturación del transporte de leptina a través de la barrera hemato
encefálica76.
47Diseño Metodológico
2.2.4 Leptina y Psoriasis. En la hipótesis de la leptina se plantea que la
leptina contribuye a la patogénesis y mantenimiento de la autoinmunidad en individuos
genéticamente predispuestos, en cambio la malnutrición y estados de deficiencia
nutricional podrían proteger al individuo de los procesos autoinmunes pero predisponer a
infecciones.
Se ha reportado la asociación de la psoriasis con la obesidad, hipertensión arterial,
enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus y síndrome metabólico. Los eventos
vasculares oclusivos son más comunes en pacientes con psoriasis comparados con la
población general.
La psoriasis y la obesidad comparten mediadores de inflamación como el Factor de
Necrosis tumoral alfa (TNFα), la IL-6 y los efectores de la inflamación (adipocitos y
macrófagos) comparten el origen mesotelial. El nivel normal de leptina es de 1-15 ng/mL.
En un estudio realizado en Taiwán, entre enero de 2006 y mayo de 2007 , en pacientes
con psoriasis, usando nivel de leptina con punto de corte de 7397,43 pg/mL, se encontró
la asociación entre la hiperleptinemia y el género femenino, obesidad, síndrome
metabólico, hipertensión arterial, y como factor de riesgo independiente para
hiperleptinemia se encontró la psoriasis. La hiperleptinemia en psoriasis puede
contribuir al desarrollo de síndrome metabólico. Es así como se vincula la inflamación
crónica de la psoriasis con las alteraciones metabólicas. Al parecer los niveles elevados
de leptina en la psoriasis no sólo derivan del tejido adiposo sino también del
proceso inflamatorio 71.
La leptina también tiene un papel en la inflamación aguda y crónica, modulando el
balance Th1 y Th2, así como la expresión de citoquinas. La leptina ha sido implicada en la
patogénesis de enfermedades inflamatorias autoinmunes como la Diabetes Mellitus tipo 1,
artritis reumatoide y enfermedad inflamatoria intestinal71, 72, se encuentra incrementada en
el periodo agudo de las infecciones y sepsis72. En pacientes con artritis reumatoide los
niveles de leptina se encuentran elevados y la producción de leptina es mayor en el
cartílago de esos pacientes que en el cartílago normal. En un estudio de pacientes con
espondilitis anquilosante, por el contrario, se encontraron disminuidos los niveles de
leptina, tal vez como mecanismo para controlar la respuesta inflamatoria78, 77.
2.3 Adiponectina
2.3.1 Generalidades. Es una proteína plasmática de 30KDa, identificada en
1990, inicialmente recibió el nombre de ApM1 (adipose most abundant gene transcript 1),
Acrp30/ AdipoQ (30KDa adipocyte complement related protein) o GBP28 (gelatin binding
protein 28). Es codificada por el gen Adipo Q en el cromosoma 3q27, en el cual se han
encontrado regiones con susceptibilidad para diabetes tipo 2 y síndrome metabólico. El
48Determinación de niveles séricos de adiponectina, leptina, ghrelina e insulina en pacientes
con psoriasis (2013)
gen Adipo Q se expresa principalmente en los adipocitos, también en hepatocitos,
músculo esquelético y miofibrillas, células formadoras de hueso y cardiomiocitos. En
contraste con las otras adipoquinas, se encuentra disminuida en los pacientes obesos con
resistencia a la insulina, diabetes tipo 2 y enfermedad coronaria64, es decir, sus niveles
tienen una relación inversa con la resistencia a la insulina. Incrementa la oxidación de
ácidos grasos y reduce la síntesis de glucosa hepática. Es la adipoquina circulante en
mayor proporción, en microgramos/mL versus nano gramos/mL de la leptina. Los niveles
normales son de 5-30 microgramos/mL. Es conocida principalmente con su asociación
con la sensibilidad a la insulina79, 80, 81, 82, 83,84.
2.3.2 Estructura. Consiste en una región variable amino terminal seguida de un
dominio de colágeno que es homólogo a la del colágeno VII y X, y un carboxiterminal
similar al factor del complemento C1q. Es una proteína de 244 residuos y es producida
principalmente por el tejido adiposo blanco. La estructura terciaria es similar a la del TNF-
α. La hidroxilación y glicosilación de las lisinas del dominio colágeno están asociadas a la
actividad de inhibición de la gluconeogénesis hepática. La adiponectina forma homo
dímeros, trímeros y complejos de alto peso molecular. La mutación del gen Adipo Q
resulta en la incapacidad para multimerizarse o secretar adiponectina que se ha asociado
al desarrollo de diabetes tipo 2, dislipidemia, resistencia a la insulina y ateroesclerosis en
roedores y humanos. Hay receptores de adiponectina AdipoR1 y AdipoR2.El primero se
expresa principalmente en el tejido esquelético y el segundo en el hepático. También se
han encontrado en tejidos periféricos y a nivel cerebral. Tienen 7 dominios
transmembrana pero son diferentes a los receptores acoplados a proteína G, pues
median la fosforilación de AMPK y Acetil CoA carboxilasa, produciendo un aumento de la
actividad de PPAR alfa.
Puede encontrarse formando complejos de bajo y alto peso molecular. Se ha reportado
que la adiponectina de alto peso molecular es la forma más activa y se correlaciona con
marcadores del síndrome metabólico. Los niveles plasmáticos son de 5-30 mg/L y
representa el 0.01% de las proteínas plasmáticas85.
2.3.3 Mecanismo de acción. La adiponectina tiene un papel importante en
la regulación del tejido adiposo por vías autocrinas y/o paracrinas. Tiene efectos de
sensibilización a la insulina, en primer lugar reduce el contenido tisular de triglicéridos y
produce una regulación a la alta de la insulina, mejorando la transducción de señales;
activa el PPARα produciendo combóuns tide ácidos grasos, disminución de los
triglicéridos en el músculo y tejido hepático, aumentando la sensibilidad a la insulina y
estimulando la beta oxidación y la absorción de glucosa a través de la vía AMPK,
reduciendo la gluconeogenesis hepática.
2.3.4 Efectos clínicos.
Los niveles séricos de adiponectina disminuyen
con la obesidad y la diabetes mellitus, además se asocian positivamente con la
sensibilidad a la insulina, la pérdida de peso aumenta los niveles de adiponectina58.
49Diseño Metodológico
Como menciona LaFontan23, la hipo adiponectinemia y la resistencia a la leptina se
asocian con resistencia a la insulina en pacientes con obesidad y diabetes tipo 2, dado
que estas hormonas tienen un papel importante en la regulación sistémica del
metabolismo.
Se han descrito niveles bajos de adiponectina en diabetes tipo 2, enfermedades
cardiovasculares y enfermedad renal crónica. Se reconoce la actividad anti inflamatoria
de la adiponectina 66.También se describe como un factor anti aterogénico potente y
protector endotelial, inhibe la adhesión de monocitos, reduce las moléculas de adhesión,
el TNF y los niveles de NFκB, descréibnidose los niveles bajos de adiponectina en la
ateroesclerosis.
La asociación entre la adiponectina e inflamación es que la secreción de adiponectina es
inhibida por citoquinas proinflamatorias como la IL6 y TNFα. Es necesaria entonces, una
explicación de cómo una hormona con propiedades anti inflamatorias como la
adiponectina esté implicada en el desarrollo de enfermedades inflamatorias. Se sugiere
que la adiponectina promueve la fagocitosis de las células apoptóticas al interactuar con
la calreticulina y al estar alterado este proceso en la hipoadiponectinemia sería la base del
desarrollo de enfermedades inflamatorias como la enfermedad cardiovascular, diabetes
tipo 2, síndrome metabólico y artritis reumatoidea86.
En contraste a las acciones descritas hasta el momento, al parecer, la adiponectina
exhibe acciones proinflamatorias en las articulaciones, siendo implicada en la degradación
de matriz. Los niveles plasmáticos de adiponectina son mayores en pacientes con artritis
reumatoide que en los pacientes con osteoartritis y normales, sin embargo, éste
fenómeno puede ser interpretado como un intento de aumentar la adiponectina buscando
sus acciones anti inflamatorias87.
En un estudio realizado en Tokyo, Japón, se realizó la medición de adiponectina de alto
peso molecular en pacientes con psoriasis para evaluar el rol de la misma en la
inmunofisiopatología. Los resultados mostraron menores niveles de adiponectina de alto
peso molecular y de adiponectina total en los pacientes con psoriasis comparados con los
controles sanos y no hubo correlación negativa con el parámetro de medida de severidad
en la psoriasis (PASI). Siendo la de adiponectina de alto peso molecular en pacientes con
psoriasis 1.82+/- 1.15 vs controles sanos 3.60 +/- 2.76 microgramos/mL (p= 0,025) y en
nivel total de adiponectina 3.78 +/- 1.86 vs 6.38+/- 4-07 mg/mL (p=0,028), comprobando
que en la psoriasis se encuentra disminuido el valor de adiponectina de alto peso
molecular, posiblemente por la inhibición de la adiponectina ejercida por las citoquinas pro
inflamatorias que se encuentran incrementadas en la psoriasis88.
Se postula que las citoquinas pro inflamatorias (IL-6, TNF-α), el estrés endotelial y la
hipertrofia del tejido adiposo, pueden causar la disminución en la producción de
adiponectina en el tejido adiposo subcutáneo y visceral, produciendo un aumento en la
resistencia a la insulina y promoviendo la inflamación. Se ha encontrado disminución de
los niveles de esta adipoquina en las condiciones inflamatorias asociadas a hipertrofia del
tejido adiposo. Sin embargo, se presenta una aparente paradoja, al describirse niveles
elevados de adiponectina en condiciones inflamatorias autoinmunes que no se asocian a
aumento del tejido adiposo, como la artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico,
diabetes mellitus tipo 1 y enfermedad inflamatoria intestinal79, 80,81.
23 LAFONTAN M, VIGUERIE N. Role of adipokines in the control of energy
metabolism: focus on adiponectin. En: Current Opinion in Pharmacology 2006,
6:580-585
50Determinación de niveles séricos de adiponectina, leptina, ghrelina e insulina en pacientes
con psoriasis (2013)
En un estudio realizado en Singapur, en el cual el objetivo principal fue determinar la
relación entre la severidad de la psoriasis y la adiponectina, encontraron una media de
adiponectina de 2.80+/-1.31 ng/mL, los cuales se correlacionaron con la severidad de la
psoriasis medida por el PASI y negativamente con el índice de masa corporal,
encontrando aumento de los niveles de adiponectina asociados a la actividad de la
psoriasis89.
En un estudio realizado en Portugal, en pacientes con psoriasis, se encontraron menores
niveles de adiponectina, medidos por ELISA, en pacientes con psoriasis moderada a
severa (definido como un PASI mayor a 10) comparado con la psoriasis leve.
Presentándose un nivel de adiponectina de 4130 ng ml-1 versus 6122 ng ml-1 en los
controles, resultados similares a los descritos por Takahashi et al, quienes describieron
valores similares de leptina y adiponectina en pacientes con psoriasis90.
En un estudio realizado por Takahashi et al, en 122 pacientes con psoriasis, 78 pacientes
control, midieron los niveles de leptina, adiponectina y TNFα. Encontraron niveles
aumentados de leptina en pacientes japoneses con psoriasis y la adiponectina se
correlacionó negativamente con la adiposidad. La hiperleptinemia podría estar asociada
con el desarrollo de psoriasis por la vía STAT3. En la psoriasis se encuentra alta
prevalencia de diabetes mellitus, hipertensión arterial, hiperlipidemia, esclerosis de las
coronarias, los niveles altos de adiponectina se asocian a menor riesgo de éstas
patologías, al describir niveles bajos de adiponectina en los pacientes con psoriasis,
podría explicarse la mayor prevalencia de éstas patologías en los pacientes con
psoriasis91 (Ilustración 19).
Ilustración 19. Efectos de las adipoquinas: Leptina y Adiponectina
Figura elaborada por LÓPEZ P. NPY: neuropéptido Y. AgRP (Agouti). HDL: lipoproteínas
de alta densidad. GCC: glucocorticoides. S: sensibilidad. CCA: Catecolaminas. TNF:
factor de necrosis tumoral.
51Diseño Metodológico
2.4 Otras adipoquinas
La Resistina es una proteína que recibió su nombre por la aparente inducción de
resistencia a la insulina en múridos. Es una proteína dimérica y pertenece al FIZZ Found
in inflammatory zones. Los hallazgos han sido contradictorios, sus niveles son bajos en el
ayuno y la hormona del crecimiento, catecolaminas y endotelina 1 incrementan los niveles
de resistina. Es secretada por mononucleares, se asocia positivamente con marcadores
de inflamación en pacientes con ateroesclerosis y apnea obstructiva del sueño. En
humanos se asocia con calcificación de las arterias coronarias. También podría estar
implicada en la patogénesis de los pacientes con artritis reumatoidea, la inyección de
resistina produce una condición similar a artritis en múridos. Describen la asociación de la
resistencia a la insulina y sepsis. Los efectos de aumentar las moléculas de adhesión son
antagonizados por la adiponectina92, 93. La Visfatina es una adipoquina insulino mimética,
inicialmente descrita como un factor de crecimiento para los precursores de los linfocitos
B en el hígado, músculo esquelético y médula ósea. Los niveles de Visfatina se
correlacionan con la acumulación de tejido graso. Es inductora de quimiotaxis y
producción de IL1 β, TNFα e IL6. La Apelina es un péptido incialmente identificado en el
estómago de bovinos, es producida y secretada por los adipocitos maduros humanos y
múridos, se encuentra incrementada en los pacientes obesos. Es inducida por el TNFα.
La Vaspina (Visceral adipose tissue derived serpin) es un inhibidor de serin proteasa. En
los humanos su mRNA no es detectable en los individuos normales pero puede ser
inducida al disminuir la sensibilidad a la insulina, tolerancia a la glucosa y masa de tejido
adiposo. Es al parecer, un mecanismo compensatorio en respuesta a la obesidad,
resistencia a la insulina y diabetes tipo 294. La Hepcidina fue descrita en el 2001 como un
péptido antimicrobiano urinario sintetizado en el hígado y posteriormente como una
adipoquina. Es un regulador importante en la homeostasis del hierro, se encuentra
alterada en enfermedades inflamatorias. La Adipsina que corresponde al factor del
Complemento D, es expresada por los adipocitos y monocitos/macrófagos de humanos.
Se encuentra reducida en los modelos múridos de obesidad, pero sin cambios en los
humanos. Chemerin es una adipoquina agonista del CMKLR1 (Chemokine like receptor 1)
expresado por células del sistema inmune innato, estimula la quimiotaxis de neutrófilos y
células dendríticas plasmocitoides. El alto nivel de Chemerin se ha descrito como un
marcador independiente de síndrome metabólico. Realizaron un estudio en el cual
describieron la expresión leve de Chemerin en la piel con placas de psoriasis comparada
con los controles que exhibían mayor expresión de la misma. Los niveles circulantes de
Chemerin y Leptina se encontraron elevados en los pacientes con psoriasis comparados
con pacientes con dermatitis crónica diferente a psoriasis y controles sanos. Sin embargo
no se encontró una relación con el PASI, aunque su nivel disminuyó luego del tratamiento
con ciclosporina y ese cambio se correlacionó con el cambio en el PASI. La Chemerin
muestra una correlación con el IMC, triglicéridos y leptina95.
52Determinación de niveles séricos de adiponectina, leptina, ghrelina e insulina en pacientes
con psoriasis (2013)
3. Ghrelina
La ghrelina fue descrita por Kojima et al en 1999 y es el ligando endógeno del receptor del
secretagogo de la hormona del crecimiento (GHS-R), que promueve la secreción de
hormona del crecimiento en la pituitaria. El gen de la ghrelina codifica para la pre-pro
ghrelina que posteriormente madura en un péptido de 28 aminoácidos. Es acetilada en el
tercer residuo de serina, lo que le permite unirse a la isoforma GHS-R1. Los GHS-Rs se
expresan en la unidad hipotálamo/pituitaria y en otros tejidos centrales y periféricos. La
ghrelina circulante es producida predominantemente en el estómago, por las células
gástricas X/A. Aunque también se ha encontrado su expresión en el cerebro, yeyuno,
duodeno, colon, pulmones, hígado, tejido adiposo, placenta y órganos linfoides, también
es expresada constitutivamente en procesos tumorales malignos regulando su
crecimiento y motilidad. La forma desacetilada siempre considerada como inactiva, ahora
se describe como tres veces más concentrada que la forma acetilada, teniendo funciones
metabólicas. La ghrelina es por tanto un potente estimulante de la secreción de la GH
(hormona del crecimiento).
La ghrelina es descrita como uno de los péptidos orexigénicos (estimulantes del apetito)
más potentes, junto con el NPY, AgRP, orexina y canabinoides. Es una hormona
periférica con acción hipotalámica, que activa las neuronas del núcleo arcuato,
productoras de neuropéptido Y/ AgRP, suprimiendo la acción neuronal de la POMC y
estimulando así el apetito. Se ha encontrado un aumento de los niveles de ghrelina
preprandiales y una disminución en los mismos postprandial, siendo esta supresión
proporcional a la ingesta calórica. También tiene efecto en la regulación de la
homeostasis energética. La ghrelina es considerada la contraparte periférica de la
insulina y la leptina.
Reduce el efecto de la insulina sobre los niveles de mRNA de fosfoenolpiruvato
carboxiquinasa, que es la enzima limitante de la gluconeogenesis. La ghrelina produce
por lo tanto un aumento de la glicemia y dificulta la tolerancia a la glucosa. Promueve
además el aumento del tejido adiposo y del peso corporal, induce obesidad abdominal por
medio de la retención de lípidos.
La ghrelina mantiene una relación inversa con el índice de masa corporal, encontrándose
disminuida en los pacientes obesos96. Inhibe la secreción de insulina en múridos y
humanos. Los niveles plasmáticos bajos de ghrelina se correlacionan con aumento de la
insulina y resistencia a la insulina. Por lo tanto existe una correlación tanto fisiológica
como patológica entre la insulina y la ghrelina. Se ha encontrado inmunoreactividad tanto
en humanos como en múridos para la ghrelina y para GHS-R en los islotes pancreáticos,
expresada conjuntamente con el glucagón y péptido pancreático. También se han
encontrado niveles mayores de ghrelina en la vena pancreática que en la arteria indicando
su producción pancreática. Se ha mostrado variabilidad según la edad en ésta expresión.
La ghrelina activa los GHS-R en las células beta, que están acoplados a una proteína G
heterodimérica Gαi2 que atenúa la excitabilidad de la membrana celular por medio de los
canales de potasio voltaje dependientes, suprimiendo el influjo de calcio y la secreción de
insulina.
53Diseño Metodológico
La obestatina es un péptido de 23 aminoácidos derivado del gen de la preproghrelina, en
múridos reduce la ingesta alimentaria, el peso y contracción yeyunal; acciones contrarias
a las de la ghrelina. Tiene efectos a nivel cerebral y periférico incluido el páncreas y
presenta inmunoreactividad que se correlaciona con la de la insulina, aún se encuentra en
estudio51.
Se ha descrito el rol de la ghrelina en la regulación de la inflamación y en la expresión de
citoquinas inflamatorias en humanos y roedores, el desarrollo de las células T. Se ha
descrito el aumento de la ghrelina en estados pro inflamatorios, como la colitis ulcerativa,
enfermedad de Crohn, espondilitis anquilosante, sepsis, pancreatitis, colitis y artritis
reumatoide. A pesar de ser inversas la leptina y la ghrelina se describieron aumentadas
en el post operatorio de sepsis abdominal, mostrando una correlación positiva con las
citoquinas pro inflamatorias y la proteína C reactiva97, 98.
En un estudio en el que midieron las adipoquinas y su relación con factores de riesgo
cardiovascular, el nivel de ghrelina fue de 103 pg/mL en pacientes con índice de masa
corporal normal99 (Ilustración 20).
Ilustración 20. Efectos de la Ghrelina.
Ilustración elaborada por LÓPEZ P.
54Determinación de niveles séricos de adiponectina, leptina, ghrelina e insulina en pacientes
con psoriasis (2013)
Resultados Esperados
Ha sido descrita la hiperleptinemia en los pacientes con psoriasis, se esperaba encontrar
hiperleptinemia y una relación positiva entre el PASI y la leptina.
Se esperaba encontrar niveles bajos de adiponectina en los pacientes con obesidad y una
relación negativa con la gravedad de la psoriasis. Sin embargo, los valores de
adiponectina en psoriasis han sido variables en la literatura, en algunos estudios se han
descrito valores elevados, tal vez como un efecto que busca contrarrestar las citocinas
proinflamatorias.
Se esperaba encontrar hiperghrelinemia en los pacientes con psoriasis y correlación
positiva con el PASI. Se espera encontrar disminuída en pacientes obesos.
El índice HOMA-IR se espera encontrar aumentado en los pacientes con obesidad.
55Diseño Metodológico
Diseño Metodológico
Criterios de inclusión
Pacientes con diagnóstico clínico y/o histológico de psoriasis realizado por el
dermatólogo.
Mayores de 18 años.
Que firmaron el consentimiento informado de manera libre y voluntaria siguiendo las
recomendaciones de la declaración de Helsinki.
Criterios de Exclusión
No aceptar la participación en el estudio.
Contraindicaciones para la toma de la muestra en vena periférica.
Variables clínicas de medición
Edad, género, tipo de psoriasis, Índice de área y severidad de la psoriasis (PASI), Índice
de masa corporal.
Variables paraclínicas de medición
Valores séricos de leptina, adiponectina, ghrelina , insulina y glucemia. Cálculo del índice
HOMA-IR.
56Determinación de niveles séricos de adiponectina, leptina, ghrelina e insulina en pacientes
con psoriasis (2013)
Metodología
Se invitó a participar a 85 pacientes con diagnóstico de psoriasis de la base de datos del
grupo de investigación de psoriasis, mediante llamada telefónica, pudo establecerse una
comunicación con 77 pacientes, de los cuales acudieron 14 pacientes.
Ilustración 21. Metodología.
57Diseño Metodológico
Procedimientos
Los pacientes con diagnóstico de psoriasis, fueron clasificados según la gravedad de la
misma, utilizando el PASI, que es una herramienta para medir la severidad de la
psoriasis. En él, se evalúan las placas de psoriasis teniendo en cuenta la superficie
corporal afectada de acuerdo a las áreas anatómicas (cabeza, miembros superiores, tórax
y miembros inferiores) multiplicadas por la severidad del eritema, descamación e
induración (o grosor) de las lesiones. El PASI tiene un valor mínimo de cero y un valor
teórico máximo de 72. Según el área anatómica evaluada se tiene en cuenta el porcentaje
del área respecto al área corporal total, siendo la cabeza 10%, los miembros superiores
20%, tórax 30% y miembros inferiores 40% y se asigna al porcentaje de superficie
corporal afectado un valor numérico, siendo 0 cuando no hay compromiso, 1 si el
compromiso es menor del 10%, 2 si el compromiso es del 10-30% , 3 del 30-50%, 4 del
50-70%, 5 del 70-90% y 6 cuando el compromiso en ese segmento corporal es mayor del
90% y se multiplica la sumatoria de la severidad del eritema, induración y descamación en
cada área, la severidad de cada uno de los ítems se evalúa en una escala de 0 a 4,
siendo 0 el no compromiso y 4 una característica marcada. El eritema, la induración y
descamación se califica de 0-4. Dentro de éste índice se evalúan las lesiones activas, las
máculas de hipo o hiperpigmentación residual no se califican en el mismo. En general, se
establece que el PASI de 10 es el punto de corte entre la psoriasis leve y la moderada-
severa. (Anexo 2).
Los pacientes clasificados, fueron invitados a participar, previa explicación del
consentimiento informado, se tomaron 10 mL de sangre venosa periférica, obteniendo dos
tubos vacutainer, posteriormente centrifugados a 3500 revoluciones por 5 minutos. El
suero obtenido fue almacenado a -80°C y posteriormente se realizó ELISA para
determinar los valores de leptina, adiponectina e insulina. Realización de
radioinmunoensayo para determinar los valores séricos de ghrelina. Determinación de la
glucemia mediante método colorimétrico. El índice HOMA-IR se calculó con la siguiente
fórmula: Glucemia mg/dL X Insulina microU/mL/405, clasificando como resistencia a la
insulina los pacientes con un HOMA-IR mayor de 2 (Ilustración 22).
58Determinación de niveles séricos de adiponectina, leptina, ghrelina e insulina en pacientes
con psoriasis (2013)
Ilustración 22. Variables paraclínicas.
Análisis Estadístico
Los valores de insulina, leptina, ghrelina y adiponectina se expresarán como promedio +/-
desviación estándar. La correlación entre los niveles de las diferentes hormonas y el
parámetro de medida de severidad de la psoriasis (PASI) se realizará mediante el
coeficiente de Spearman.
59Diseño Metodológico
Costos y Financiación
El presente trabajo de investigación concursó y resultó favorecido para su financiación en
la “Convocatoria para el estimulo a la investigación a través de proyectos y trabajos de
investigación en los posgrados de la facultad de medicina de la Universidad Nacional de
Colombia - apoyo a la investigación en salud – 2012, código: 16645, monto: 8000000 de
pesos COP.
60Determinación de niveles séricos de adiponectina, leptina, ghrelina e insulina en pacientes
con psoriasis (2013)
Consideraciones éticas
El presente trabajo de investigación fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de
Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, mediante el acta de aprobación N°96
del 31 de julio de 2012.
El estudio se realizó dentro de los principios éticos para las investigaciones en seres
humanos según la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial.
Se tuvieron en cuenta las normas del Ministerio de Salud de Colombia, resolución 8430
de 1993 en el Título II, Capítulo VI, concerniente a la “Investigación en órganos, tejidos y
sus derivados, productos y cadáveres de seres humanos”, Título III referente a “las
investigaciones de nuevos recursos profilácticos, de diagnóstico, terapéuticos y de
rehabilitación” y Título IV Capítulo I sobre “la bioseguridad de las investigaciones en lo
referente a la investigación con microorganismos patógenos o material biológico”.
Según la resolución N°008430 de 1993 (4 de octubre de 1993), es considerada una
investigación con riesgo mínimo.
Se realizó consentimiento informado (Anexo 1), en idioma castellano, en términos claros,
con explicación por parte de uno de los integrantes del grupo de investigación.
61Resultados, Conclusiones y Bibliografía
Resultados
Participaron 14 pacientes, 50% del sexo masculino, con edad promedio de 48,9±12,3
años con un rango de 19 a 67 años. El 57% (8/14) presentó un IMC elevado, mayor de
25. El 21% (3/14) presentó obesidad, determinada por IMC mayor de 30. Los pacientes
presentaron glucemias entre 91-106 mg/dL, el 42,9% tuvo elevación del valor de insulina y
el 85.7% (12/14) presentó resistencia a la insulina, aunque solo 5 pacientes presentaron
hiperglucemia.
El 42.8% (6/14) presentó un PASI mayor a 5, el 14% (2/14) un PASI mayor a 10. El 80%
tuvo psoriasis leve según el PASI (tabla 2).
Tabla 2. Caracterización de los sujetos incluidos.
Media ± DE Mediana (RI)
Glicemia (gr/dL) 100,3 ± 14,6 96,1 (91,0 - 106,0)
Insulina (μIU/ml) 19,4 ± 13,7 14,0 (9,0 - 33,0)
Ghrelina (pg/mL) 2324,6 ± 2266,0 1155,5 (850,0 - 2333,0)
Leptina (ng/mL) 14,9 ± 13,7 10,4 (6,4 - 17,4)
Adiponectina (μg/mL) 17,2 ± 13,4 13,3 (10,6 - 20,2)
HOMAR_IR 8,8 ± 9,7 4,7 (2,1 - 11,5)
Edad (años) 48,9 ± 12,3 53,0 (42,0 - 56,0)
PASI 5,1± 4,1 4,4(3,6 - 9,3)
IMC 26,3 ± 3,6 25,7 (24,0 - 28,0)
DE: Desviación Estándar. RI: Rango Intercuartil. HOMAR-IR: Homeostatic model
assessment for insulin resistance. PASI: Psoriasis Area and Severity Index. IMC: Índice de
Masa Corporal.
62Determinación de niveles séricos de adiponectina, leptina, ghrelina e insulina en pacientes
con psoriasis (2013)
Respecto a la asociación entre el género y las adipoquinas, las mujeres presentaron
valores estadísticamente más altos de leptina ,adiponectina y ghrelina, aunque los
resultados no tuvieron significancia estadística. El índice HOMA-IR fue mayor de 2 en
ambos grupos (tabla 3).
Tabla 3. Hormonas y HOMAR-IR según el género
Mujeres Hombres vp
Mediana (RI)
Ghrelina (pg/mL) 1725,0 (933,0 - 6400,0) 1067,0 (701,0 - 2058,0) 0,22
Leptina (ng/mL) 17,4 (10,6 - 39,4) 6,4 (2,3 - 10,2) 0,01*
Adiponectina (μg/mL) 14,3(12,6 - 20,2) 10,6 (5,4 - 22,0) 0,11
HOMAR_IR 4,0 (2,1 - 11,5) 8,1 (2,0 - 12,2) 0,75
 U de Mann- Whitney. * Nivel de significación menor a 0,05. RI: Rango intercuartil
El 64% de los pacientes (9 de 14) presentó hiperleptinemia. Los valores de adiponectina
estuvieron entre 4.33-58.3 µg/mL. El 28%, presentó valores elevados de ghrelina.
Al correlacionar cada una de las hormonas y el índice HOMAR-IR con el IMC, se observó
una tendencia al aumento de la leptina correlacionada positivamente con el IMC, sin
significancia estadística, y una tendencia a la correlación negativa entre la ghrelina y el
IMC. Se encontró una correlación positiva entre el IMC y el HOMA-IR (Coeficiente de
correlación de Spearman 0,57, vp 0,03) (Gráfica 1).
63Resultados, Conclusiones y Bibliografía
Gráfica 1.Correlaciones entre el IMC y A) Ghrelina, B) Leptina, C) Adiponectina y D)
HOMAR_IR.
* Nivel de significación menor a 0,05
Al categorizar la variable PASI en severa (PASI mayor o igual a 10) y leve (PASI menor
de 10), se evidenció que los valores de las hormonas, la glicemia, el IMC y el HOMAR-IR
en pacientes con psoriasis severa, no difieren estadísticamente de los obtenidos en
pacientes con psoriasis no severa.
64Determinación de niveles séricos de adiponectina, leptina, ghrelina e insulina en pacientes
con psoriasis (2013)
Hubo una tendencia a presentar niveles mayores de leptina, ghrelina, glicemia, IMC y
menores niveles de adiponectina en los pacientes con PASI mayor de 5 comparado con
los pacientes con PASI menor de 5 (Tabla 4).
Tabla 4. Variables vs PASI
65Resultados, Conclusiones y Bibliografía
Análisis de resultados
En el estudio participaron 14 pacientes con diagnóstico de psoriasis en placas, el 85.7%
presentó un índice HOMA-IR que los cataloga como resistentes a la insulina, aunque solo
el 42.9% presentó valores elevados de insulina. El 57% con un IMC que los clasificaba en
sobrepeso/obesidad. Se observa por tanto, la coexistencia de psoriasis y resistencia a la
insulina.
La mayoría de los pacientes tuvo psoriasis con gravedad leve (80%), el 42% un PASI
mayor a 5 y solo el 14% un PASI mayor de 10. Presentando un predominio de psoriasis
en placas clasificada como leve según el PASI.
Como se esperaba, los pacientes con mayor índice de masa corporal presentaron
aumento del índice HOMA-IR, se encontró además la relación directa entre la leptina y el
índice de masa corporal e inversa con la ghrelina, lo cual está de acuerdo con lo descrito
en la literatura.
Como había sido previamente descrito en la literatura, se encontraron mayores niveles de
leptina y otras hormonas en las pacientes de género femenino.
Se evidenció una tendencia al aumento de la leptina, ghrelina, glucemia, IMC y tendencia
a la disminución de la adiponectina en pacientes con PASI mayor o igual a 5 comparado
con los pacientes con PASI menor de 5, aunque los hallazgos no fueron estadísticamente
significativos. No se encontró una relación estadísticamente significativa entre los niveles
de adipoquinas y la severidad de la psoriasis medida por el PASI, con el punto de corte en
10.
Dentro de las limitaciones del estudio, consideramos que el bajo tamaño de muestra
puede derivar en un error beta. Es posible que debido a que la mayoría de los pacientes
(80%) tenían una psoriasis clasificada como leve según el PASI, no se obtuvieran
relaciones estadísticamente significativas. La adiponectina de alto peso molecular ha sido
la más descrita en los diversos estudios, en éste caso se realizó la medición de la
adiponectina, sin discriminar el peso molecular de la misma. La exposición a tratamientos
previamente es un factor que podría modificar la severidad de la enfermedad y los
mediadores inflamatorios, que debería tenerse en cuenta para futuros estudios de éste
tipo.
66Determinación de niveles séricos de adiponectina, leptina, ghrelina e insulina en pacientes
con psoriasis (2013)
Conclusiones
La psoriasis es una patología inflamatoria crónica. Resaltamos la importancia de estudiar
de manera integral al paciente con psoriasis, evidenciando que la mayoría presenta
concomitantemente resistencia a la insulina. Se observó una tendencia al aumento de la
leptina como hormona con efectos pro inflamatorios y disminución de la adiponectina,
hormona con efectos anti inflamatorios en los pacientes con mayor PASI. Además se
evidenció una tendencia al aumento de la ghrelina, IMC y glucemia en pacientes con
mayor PASI. Aunque los resultados de la relación entre los valores hormonales y el PASI
no fueron estadísticamente significativos, se resalta la tendencia de los mismos y
consideramos que el bajo tamaño de la muestra puede derivar en un error beta, además
que la mayoría tenía una psoriasis leve según el índice de área y severidad de la psoriasis
(PASI).
No se encontraron relaciones entre adiponectina y severidad de la psoriasis, en el
presente trabajo se determinaron los niveles de adiponectina total. Es necesario realizar
más estudios con adiponectina de alto peso molecular.
En pacientes sin sobrepeso, se observó una tendencia a presentar mayores niveles de
ghrelina en comparación con los pacientes con IMC >25, lo cual ha sido descrito en la
literatura, pero las concentraciones de ghrelina tienden a aumentar a mayor severidad de
la psoriasis. Es necesario realizar más estudios para comprender el papel de la ghrelina
en la fisiopatología de la psoriasis.
Las adipoquinas, principalmente la leptina, ha sido descrita como una hormona
incrementada en patologías inflamatorias, resaltamos la importancia de continuar la línea
de investigación en éste tópico.
67Resultados, Conclusiones y Bibliografía
Bibliografía
1. GUDJONSSON J, ELDER J. Psoriasis: epidemiology. En: Clinics in Dermatology
(2007) 25, 535–546
2. GONZÁLEZ C, CASTRO L, DE LA CRUZ G, ARENAS C, BELTRÁN A, SANTOS
AM. Caracterización epidemiológica de la psoriasis en el hospital Militar Central.
Rev Asoc Col Dermatol. 2009;17:11-7
3. GRIFFITHS CE, BARKER JN. Pathogenesis and clinical features of psoriasis.
Lancet 2007;370:263-71.
4. CHANDRAN V, RAYDCHAUDHURI SP. Geoepidemiology and enviromental
factors of psoriasis and psoriatic arthritis. J Autoimmun. 2010; 34:J314-21
5. LEVINE D, GOTTLIEB A. Evaluation and Management of Psoriasis: An Internist’s
Guide. Med Clin N Am 93 (2009) 1291–1303)
6. SALONEN S. The EUROPSO psoriasis patients study: treatment history and
satisfaction reported by 17,900 members of European psoriasis patients
associations (poster). Spring Symposium of the European Academy of
Dermatology and Venereology. Malta, 2003.
7. LOWES MA, BOWCOCK AM, KRUEGER JG. Pathogenesis and therapy of
psoriasis. Nature 2007;445(7130):866–73.
8. NESTLE F. O, KAPLAN D. H, AND BARKER J. Mechanisms of Disease Psoriasis.
N Engl J Med. 2009;361:496-509
9. WEINSTEIN GD, MENTER MA. An overview of psoriasis. In: Weinstein GD,
Gottlieb AB, editors. Therapy of moderate to severe psoriasis. 2nd ed. New York
(NY)7 Marcel Dekker Inc; 2003. p. 1 - 28.
10. LANGLEY RGB, KREUGER GG, GRIFFITHS CEM. Psoriasis: epidemiology,
clinical features, and quality of life. Ann Rheum Dis 2005;64(Suppl II): ii18 - ii23.
11. SCHÖN M. P AND BOEHNCKE H.W. Psoriasis. N Engl J Med. 2005;352:1899-
912
12. ANDRESSEN C, HENSELER T. Inheritance of psoriasis. Analysis of 2035 family
histories. Hautarzt 1982; 33:314-7
68Determinación de niveles séricos de adiponectina, leptina, ghrelina e insulina en pacientes
con psoriasis (2013)
13. ELDER JT, BRUCE AT, GUDJONSSON JE, JOHNSTON A, STUART PE, TJASVI
T, et al. Molecular dissection of psoriasis: Integrating genetics and Biology. J
Invest dermatol. 2010; 130: 1213-26
14. NAIR R, STUART P, NISTOR I, et al. Sequence and haplotype analysis supports
HLA-C as the psoriasis susceptibility 1 gene.En: Am J Hum Genet 2006;78:827-51
15. O’BRIEN M, KOO J. The mechanism of lithium and beta-bloking agents in
inducing and exacerbating psoriasis. J Drugs Dermatol 2006; 5:426-32
16. FRY L, BAKER B. Triggering psoriasis: the role of infections and medications. En:
Clinics in Dermatology (2007) 25, 606–615
17. MALLO E, YOUNG D, BUNCE M, et al. HLA-Cw*0602 and HIV-associated
psoriasis. Br J Dermatol 1998; 139:527-33
18. OBUCH M, MAURER T, BECKER B, BERGER T. Psoriasis and human
immunodeficiency virus infection. J Am Acad Dermatol 1992;27:667-73.
19. HARVIMA R, VIINAMAKI H, HARVIMA I, et al.Association of psychic stress with
clinical severity ad symptoms of psoriatic patients. Acta Derm Venereol 1996;
76:467-71
20. FORTUNE D, RICHARDS H, GRIFFITHS C. Psychologic factors in psoriasis:
consequences, mechanisms and interventions. Dermatol Clin 2005; 23:681-94.
21. FARBER E, NALL M. The natural history of psoriasis in 5600 patients.
Dermatologica 1974; 148:1-18.
22. FORTES C, MASTROENI S, LEFFONDRE K, et al. Relationship between
smoking and the clinical severity of psoriasis. Arch Dermatol 2005; 141:1580-4
23. DE MENEZES E, AZARO E, DE SOUZA C, et al. Remission of psoriasis after
open gastric bypass. Obes Surg 2006; 16:94-7
24. HIGA-SANSONE G, SZOMSTEIN S, SOTO F, BRASEESCO O, et al. Psoriasis
remission after laparoscopic Roux en Y gastric bypass for morbid obesity. Obs
Surg 2004; 12:1132-4
25. PAUL C, BACHELEZ H, pour le groupe francais de recherche sur le psoriasis.
Traitement du psoriasis en pratique pours le rhumatologue. Management of
psoriasis: Essential information for the rheumatologist. Rev Ruhm monographies,
2011;78:145-151
69Resultados, Conclusiones y Bibliografía
26. BHAGAVATHULA N, NERUSU KC, REDDY M, et al. BP-1107: a novel, synthetic
thiazolidinedione that inhibits epidermal hyperplasia in psoriatic skin – SCID
mouse transplants following topical application. J Pharmacol Exp Ther 2005; Aug
18.
27. C¸ERMAN A et al Serum leptin levels, skin leptin and leptin receptor expression in
psoriasis, , British Journal of Dermatology 2008 159, pp 820-826
28. ALBANESI C et al .Chemerin expression marks early psoriatic skin lesions and
correlates with plasmacytoid dendritic cell recruitment, , The Journal of
Experimental Medicine,2008 Vol. 206 No. 1 249-258
29. GOTTLIEB AB, CHAIMAN F, MASUD S, et al. TNF inhibition rapidly
downregulates multiple proinflammatory pathways in psoriasis plaques. J Immunol
2005; 175:2721 - 9.
30. KREUGER G, ELLIS CN. Psoriasis-recent advances in understanding its
pathogenesis and treatment. J Am Acad Dermatol 2005;53:S94-S100
31. NOGRALES K, DAVIDOVICI B, KRUEGER J. New Insights in the Immunologic
Basis of Psoriasis.En: Semin Cutan Med Surg 29:3-9 2010
32. MYERS W, GOTTLIEB A, MEASE P. Psoriasis and psoriatic arthritis: clinical
features and disease mechanisms. Clinics in Dermatology (2006) 24, 438– 447
33. MENTER, A, et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and
psoriatic arthritis. Section 1. Overview of psoriasis and guidelines of care for the
treatment of psoriasis with biologics, J Am Acad Dermatol 2008;58:826-50
34. GOTTLIEB A et al .TNF Inhibition Rapidly Down-Regulates Multiple
Proinflammatory Pathways in Psoriasis Plaques, J Immunl 2005; 175; 2721-2729
35. ARMSTRONG A , VOYLES S, ARMSTRONG E, FULLER E, RUTLEDGE J.
Angiogenesis and oxidative stress: Common mechanisms linking psoriasis with
atherosclerosis ,Clinics in Dermatology (2006) 24, 438– 447
36. BERTH-JONES J. Psoriasis. Medicine.2005;33:50-55.
37. BORGES-COSTA J, SILVA R, GONÇALVES L, FILIPE P, SOARES DE ALMEIDA
L, MARQUES GOMES M. Clinical and laboratory features in acute generalized
pustular psoriasis: a retrospective study of 34 patients. Am J Clin Dermatol.
2011;12:271- 276
38. BOULINGUEZ S. Actualité du psoriasis aux Journées de Dermatologie de Paris
2007. Annales de dermatologie. 2008;135:S276-S2809
70Determinación de niveles séricos de adiponectina, leptina, ghrelina e insulina en pacientes
con psoriasis (2013)
39. HUERTA C. Incidence and Risk Factors for Psoriasis in the General Population.
Arch Dermatol. 2007;143:1559-1565
40. MENTER ET AL. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic
arthritis. Section 1. Overview of psoriasis and guidelines of care for the treatment
of psoriasis with biologics. J Am Acad Dermatol. 2008;58:826-50
41. SCHÖN, Michael, BOEHNCKE, Henning. Psoriasis. N Engl J Med 2005;
352:1899-912.
42. SHIRAI K. Obesity as the core of the metabolic syndrome and the management of
coronary heart disease. Curr Med Res Opin 20:295-304, 2004.
43. STERRY W, STROBER E, MENTER A. Obesity in psoriasis: The metabolic,
clinical and therapeutic implications. Report of an interdisciplinary conference and
review. Br J Dermatol 157: 649-655, 2007.
44. LAGO F,DIEGUEZ C, GÓMEZ J, GUALILLO O. The emerging role of adipokines
as mediators of inflammation and immune responses. Cytokine & Growth Factor
Reviews 18 (2007) 313-325
45. GELFAND J, GLADMAN D, MEASE P, et al: Epidemiology of psoriatic arthritis in
the population of the United States. J Am Acad Dermatol 53:573, 2005
46. GOTTLIEB A, KORMAN N, GORDON K, et al: Guidelines of care for the
management of psoriasis and psoriatic arthritis. Section 2. Psoriatic arthritis:
Overview and guidelines of care for treatment with an emphasis on the biologics. J
Am Acad Dermatol 58:851-864, 2008
47. NAJARIAN D, GOTTLIEB A: Connections between psoriasis and Crohn’s disease.
J Am Acad Dermatol 48:805-821, 2003. 17. Broadley SA, Deans J, Sawcer SJ, et
al: Autoimmune disease in firstdegree relatives of patients with multiple sclerosis:
A UK survey. Brain 123:1102-1111, 2000
48. RAPP R, FELDMAN S, EXUM M, et al: Psoriasis causes as much disability as
other major medical diseases. JAmAcad Dermatol 41:401-07, 1999
49. PRODANOVICH S, KIRSNER R, KRAVETZ J, et al: Association of psoriasis with
coronary artery, cerebrovascular, and peripheral vascular diseases and mortality.
Arch Dermatol 145:700-703, 2009
50. TEDGUI A, MALLAT Z. Cytokines in atherosclerosis: Pathogenic and regulatory
Pathways. Physiol Rev 86:515-581, 2006.
51. HANSSON G. Inflammation,atherosclerosis, and coronary artery disease. N Engl J
Med 352:1685-1695, 2005.
52. GELFAND J, TROXEL A, LEWIS J, et al: The risk of mortality in patients
with psoriasis: Results from a population-based study. Arch Dermatol 143:1493-
1499, 2007.
71Resultados, Conclusiones y Bibliografía
53. GELFAND J, BERLIN J, VAN VOORHEES A, et al: Lymphoma rates are low but
increased in patients with psoriasis: Results from a population based study in the
United Kingdom. Arch Dermatol 139:1425-1429,2003
54. KIM N, THRASH B, MENTER A. Comorbilities in Psoriasis Patients. Semin Cutan
Med Surg 29:10-15 2010
55. NALDI L. Scoring and monitoring the severity of psoriasis. What is the preferred
method? What is the ideal method? Is PASI passé? Facts and controversies.
Clinics in Dermatology (2010) 28, 67-72.
56. MENTER A, GOTTLIEB A, FELDMAN S, et al. Guidelines of care for the
management of psoriasis and psoriatic arthritis. J Am Acad Dermatol 2008;58:826-
50.
57. ROBINSON A, KARDOS M, KIMBALL A. Physician Global Assessment (PGA)
and Psoriasis Area and Severity Index (PASI): Why do both? A systematic
analysis of randomized controlled trials of biologic agents for moderate to severe
plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol 2012;66:369-75
58. MENTER A, GOTTLIEB A, FELDMAN S, et al. Guidelines of care for the
management of psoriasis and psoriatic arthritis. J Am Acad Dermatol 2008;58:826-
50.
59. KARASTERGIOU K, MOHAMED-ALI V. The autocrine and paracrine roles of
adipokines. Mol Cell Endocrinol. 2010;318: 69-78
60. FLORES-LE ROUX JA, et al. Quemerina: una nueva adipoquina. Clin Invest
Arterioscl. 2011.doi:10.1016/j.arteri.2011.05.007
61. YADAV A,KATARIA M, SAINI V et al. Role of leptin and adiponectin in insulin
resistance. Clinica Chimica Acta 417 (2013) 80-84.
62. QASIM A, MEHTA N, TADESSEM et al. Adipokines, Insulin Resistance and
Coronary Artery Calcification. Journal of the American College of Cardiology
vol.52, No 3,2008.
63. RABE K, LEHRKE M, KLAUS G, et al. Adipokines and insulin resistance. Mol Med
2008;14(11–12):741–51.
64. BERGMAN RN, MITTELMAN SD. Central role of the adipocyte in insulin
resistance. J Basic Clin Physiol Pharmacol 1998; 9:205–21.
65. KARASTERGIOU K, MOHAMED-ALI V. The autocrine and paracrine roles of
adipokines. Molecular and Cellular Endocrinology 318 (2010) 69-78.
72Determinación de niveles séricos de adiponectina, leptina, ghrelina e insulina en pacientes
con psoriasis (2013)
66. ANTUNA.PUENTE B, FEVE B, FELLAHI S, BASTARD J. Adipokines: The missing
link between insulin resistance and obesity. Diabetes & Metabolism 34 (2008) 2-
11.
67. DARDENO T.A, et al. Leptin in human physiology and therapeutics. Frontiers in
Neuroendocrinology. 2010;31:377 393
68. NAWROCKI A, SCHERER P. The delicate balance between fat and muscle:
adipokines in metabolic disease and musculoskeletal inflammation. Current
Opinion in Pharmacology 2004, 4:281-289
69. PROCACCINI C, JIRILLO E, MATARESE G. Leptin as an immunomodulator. Mol
Aspects Med. 2012;33:35-45
70. CERMAN A, et al. Serum leptin levels, skin leptin and leptin receptor expression in
psoriasis. Br J Dermatol.2009;159:820-826
71. CHEN Y.J, et al. Psoriasis Independently Associated With Hyperleptinemia
Contributing to Metabolic Syndrome. Arch Dermatol. 2008;144:1571-1575
72. ZARKESH E, POCKLEY G, METCALFE R et al. High dose leptine activates
human leukocytes via receptor expression on monocytes. J Immunol 2001; 167:
4593-9
73. CALDEFIE-CHEZET F, POULIN A, TRIDON A et al. Leptin: a potential regulator
of polymorphonuclear neutrophils. Free Radic Res 2003; 37:809-14
74. LAU D, DHILLON B, YAN H et al. Adipokines: molecular links between obesity
and ateroesclerosis. Am K Physiol Heart Circ Physiol 2005; 288(5): H2031-4
75. LAFONTAN M, VIGUERIE N. Role of adipokines in the control of energy
metabolism: focus on adiponectin. Current Opinion in Pharmacology 2006, 6:580-
585
76. TOUSSIROT E, STREIT G, NGUYEN N, et al. Adipose tissue, serum adipokines,
and ghrelin in patients with ankylosing spondylitis. Metabolism Clinical and
Experimental 56 (2007) 1383-1389.
77. DUA A, HENNES MI, HOFFMANN RG, et al. Leptin: a significant indicator of total
body fat but not of visceral fat and insulin sensitivity in African-American women.
Diabetes 1997; 45:1635–7.
78. WHITEHEAD J, RICHARDS A, HICKMAN I, et al. Adiponectin a key adipokine in
the metabolic síndrome. Diab Obes Metab 2006;8:264-80
79. ZZAVALZA A, ANAYA R, RINCÓN A,MORA M. Adipokines and insulin resistance
during pregnancy. Diabetes research and Clinical Practice 80 (2008) 8-15
80. FANTUZZI G. Adipose tissue, adipokines and inflammation.J Allergy Clin
Immunol, May 2005. Reviews and feature articles.
73Resultados, Conclusiones y Bibliografía
81. OUCHI N, WALSH K. Adiponectin as an anti-inflammatory factor. Clin Chim Acta.
2007;380:24-30
82. FANTUZZI G. Adiponectin and inflammation: consensus and controversy. J
Allergy Clin Immunol. 2008;121:326-30
83. SHIBATA S, et al. Serum high molecular weight adiponectin levels are decreased
in psoriasis patients. J Dermatol Sci. 2009;55:62- 63
84. KADOWAKI T, YAMAUCHI T, KUBOTA N et al. Adiponectin and adiponectin
receptors in insulin resistance, diabetes, and the metabolic sindrome. J Clin Invest
2006; 64:355-65
85. NTAIOS G, GATSELIS N, MAKARITSIS K, DALEKOS G. Adipokines as mediators
of endotelial function and atherosclerosis. Atherosclerosis 227 (2013) 216-221
86. DE BOER T, VAN SPIL W, HUISMAN A, et al. Serum adipokines in osteoarthritis;
comparison with controls and relationship with local parameters of synovial
inflammation and cartilage damage. Osteoarthritis and Cartilage 20 (2012) 846-
853
87. SHIBATA S, SEKI H, TADA Y et al. Serum high molecular weight adiponectin
levels are decreased in psoriasis patients. Carta al editor. Journal of
Dermatological Science 55 (2009) 53-72
88. OON H, LIEW C, THENG C. Adiponectin is asocciated with disease activity of
psoriasis. J Am Acad Dermatol , March 2009.
89. COIMBRA S, OLIVEIRA H, REIS F , et al. Carta al editor:Circulating levels of
adiponectin, oxidized LDL and C- reactive protein in Portuguese patients with
psoriasis vulgaris, accoding to body mass index, severity and duration of the
disease
90. TAKAASHI H, TSUJI H, TAKAHAHI I, et al.Prevalence of obesuty/adiposity in
Japanese psoriasis patients: Adiposity is correlated with the severity of psoriasis.
Carta al editor. Journal of Dermatological Science 54 (2009) 43-63
91. KOERNER A, KRATZSCH J, KIESS W. Adipocytokines: leptin-the classical.
Resistin- the controversical, adiponectin- the promising, and more to come. Best
Pract Res Clin Endocrinol Metab 2005; 19:525-46
92. BOKAREWA M, NAGAEV I, DAHLBERG L, et al. Resistin an adipokine with
potent pro inflammatory properties. J Immunol 2005; 174 (9): 5789-95
93. HIDA K, WADA J, EGUCHI J et al. Viceral adipose tissue- derived serin protease
inhibitor: a unique insulin sensitizing adipocytokine in obesity. Proc Natl Acad Sci
USA 2005; 102:10610-5
74Determinación de niveles séricos de adiponectina, leptina, ghrelina e insulina en pacientes
con psoriasis (2013)
94. NAKAJIMA H, NAKAJIMA K, NAGANO Y , et al. Circulating level of chemerin is
upregulated in psoriasis. Carta al Editor. Journal of Dermatological Science 60
(2010) 40-57
95. SCERIF M, GOLDSTONE A.P, KORBONITS M. Ghrelin in obesity and endocrine
diseases. Mol Cell Endocrinol. 2011;340: 11525
96. BAATAR D, PATEL K, TAUB D. The effects of ghrelin on inflammation and the
immune system. Mol Cell Endocrinol. 2011;340:44-58
97. DEZAKI K, SONE H, YADA T. Ghrelin is a physiological regulor if insulin release
in pancreatic islets and glucose homeostasis. Pharmacology & Therapeutics
118(2008) 239-249.
98. SCHUTTE A, HUISMAN H, SCHUTTE R, et al. Adipokines and cardiometabolic
function: How are they interlinked? Regulatory Peptides 164 (2010) 133-138
75Anexos
76Determinación de niveles séricos de adiponectina, leptina, ghrelina e insulina en pacientes
con psoriasis (2013)
Anexo 1. Consentimiento informado
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPANTES EN INVESTIGACIÓN CON
RIESGO MINIMO SEGÚN EL ARTÍCULO 11 DE LA
RESOLUCION Nº 008430 DE 1993
ESTUDIO MEDICIÓN DE ADIPOQUINAS EN PACIENTES CON PSORIASIS, BOGOTÁ
Bogotá, Fecha:
El propósito de esta ficha de consentimiento es proveer a los participantes en esta
investigación con una clara explicación de la naturaleza de la misma, así como de su rol
en ella como participantes
El Grupo de Dermatología de la Universidad Nacional de Colombia, interesado en la
investigación en Psoriasis, en cooperación con el Departamento de Ciencias Fisiológicas,
División de Lípidos y Diabetes de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de
Colombia, se han unido para realizar un trabajo de investigación en pacientes con
Psoriasis para detectar en ellos cambios en el nivel de hormonas, que pueden estar
relacionados con dicha patología (enfermedad), la severidad de la misma y la asociación
a otros trastornos metabólicos que frecuentemente acompañan a la Psoriasis.
Nos gustaría que participara en esta investigación. Estudiaremos en la muestra sanguínea
obtenida de usted, los niveles hormonales tales como Leptina, Adiponectina, Ghrelina e
Insulina. Al finalizar el estudio le informaremos sus resultados y haremos un comentario
médico sobre ellos.
Si usted acepta participar se le realizará.
Una extracción de una muestra de sangre venosa (15 ml) en el antebrazo, utilizando
material completamente nuevo, estéril y desechable; para hacer los análisis
correspondientes al estudio.
77Anexos
Acceso a los datos clínicos y paraclínicos relevantes para el presente estudio
Después de la venopunción (la inserción de la aguja) se produce una molestia que dura
cerca de un minuto y en rara ocasión puede producir un pequeño hematoma (morado
sobre la piel) el cual desaparecerá espontáneamente al cabo de algunos días. Si usted
siente ardor, u otra molestia podrá aplicarse compresas de agua caliente. El
procedimiento será realizado por personal idóneo, es decir, calificado para el mismo y
experto en el área, así como el procesamiento de la muestra y el análisis de los
resultados.
Esperamos su colaboración en la participación de este estudio ya que la información que
derive de ella será de utilidad para usted y además permitirá avanzar en el conocimiento
de la Psoriasis.
El estudio es sin costo alguno para usted. Si decide participar, por favor firme el
consentimiento informado, conociendo el procedimiento y los riesgos potenciales del
mismo;
Grupo de investigación en Psoriasis y Adipoquinas
Universidad Nacional de Colombia
Sede Bogotá
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPANTES EN INVESTIGACIÓN CON
RIESGO MINIMO SEGÚN EL ARTÍCULO 11 DE LA RESOLUCION Nº 008430 DE 1993
ESTUDIO MEDICIÓN DE ADIPOQUINAS EN PACIENTES CON PSORIASIS, BOGOTÁ
He leído la información sobre el estudio de Psoriasis y adipoquinas, los riesgos mínimos
del mismo me han sido explicados y los he comprendido, así como los beneficios del
mismo al estar contribuyendo al conocimiento de la Psoriasis. He comprendido el
78Determinación de niveles séricos de adiponectina, leptina, ghrelina e insulina en pacientes
con psoriasis (2013)
procedimiento denominado venopunción y se me ha explicado claramente, además, los
riesgos como dolor, ardor, equimosis (morado en piel), hematoma, explicados
anteriormente. Comprendo que se respetará mi identidad, confidencialidad y privacidad,
y los datos obtenidos por el estudio no serán diferentes a los objetivos fijados por la
investigación, comprendo que participo voluntariamente y que puedo negarme a participar
en el estudio sin consecuencias de ningún tipo y que en cualquier momento del proceso
tengo derecho a obtener información necesaria, obtener información actualizada sobre el
proceso y a retirarme del estudio si así lo decido sin ninguna consecuencia. Me ha sido
informado que quienes realizarán la recolección de muestras, procesamiento de las
mismas y el análisis de resultados son expertos en el tema e idóneos en estos
procedimientos y respetarán la legislación Colombiana concerniente a los estudios de
investigación. Con todo lo anterior, he decidido voluntariamente participar en el estudio
Nombre del paciente o su representante legal:
_______________________________________
Número de Identificación:
________________________________________
Firma:
_________________________________________
Nombre del testigo número 1 :
_______________________________________
Número de Identificación:
________________________________________
79Anexos
Anexo 2. Instrumento 1: variables clínicas
N°
Edad
Género
Tipo de
psoriasis
PASI
IMC
80Determinación de niveles séricos de adiponectina, leptina, ghrelina e insulina en pacientes
con psoriasis (2013)
Anexo 3. Instrumento 2: variables paraclínicas
N°
Leptina sérica
Adiponectina sérica
Ghrelina sérica
HOMA-IR
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
81Anexos
82