Niveles de referencia de diagnóstico  en tomografía computarizada en un  hospital pediátrico de alta  complejidad de la ciudad de Bogotá
Autor: Londoño Arévalo, María Antonieta
Asesor: Moreno Gómez, Luz Ángela
Fecha: 2022
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Radiología Pediátrica
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo: El objetivo de este estudio fue determinar los niveles de referencia diagnóstico 
locales (NRDL) y las dosis alcanzables (DA) para pacientes pediátricos durante los 
procedimientos de tomografía computarizada (TC) más comunes en un hospital pediátrico 
de tercer nivel en la ciudad de Bogotá, Colombia. 
Metodología: Estudio observacional descriptivo retrospectivo de corte transversal que 
incluyó estudios en un periodo de tiempo comprendido entre enero 2019 y abril 2022, de 
una fase, de cráneo, tórax simple, tórax contrastado y abdomen-pelvis contrastado. El 
Nivel de referencia de diagnóstico (NRD) se obtuvo en función del índice de dosis de TC 
de volumen (CTDI vol) y el producto de longitud de dosis (DLP) para cinco grupos de edad 
en población pediátrica (hasta 18 años). 
Resultados: Los datos de los pacientes (577) en cuanto a CTDI vol y DLP se registraron 
de cinco grupos etarios, de tal forma que los resultados pudieran ser comparados con las 
publicaciones existentes en la literatura. Los percentiles 75 de CTDI vol y DLP se 
consideraron como valores de NRDL y los percentiles 50 se describieron como DA para 
esos parámetros. En consecuencia, los NRDL adquiridos se compararon con otros valores 
publicados nacional e internacionalmente. 
Conclusiones: El NRD desempeña un papel fundamental en la optimización de las dosis 
de radiación administradas a los pacientes y en la mejora de su protección. Este estudio 
proporciona los NRD y AD locales para la tomografía computarizada pediátrica más común 
en el Hospital de referencia y se plantean propuestas de mejora que permitan optimizar la 
práctica clínica y seguridad de los pacientes. (Texto tomado de la fuente)

Niveles de referencia de diagnóstico
en tomografía computarizada en un
hospital pediátrico de alta
complejidad de la ciudad de Bogotá
Maria Antonieta Londoño Arévalo
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas
Bogotá, Colombia
2022Niveles de referencia de diagnóstico
en tomografía computarizada en un
hospital pediátrico de alta
complejidad en la ciudad de Bogotá
Maria Antonieta Londoño Arévalo
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Radiología Pediátrica
Directora:
Profesora titular, Doctora Luz Ángela Moreno Gómez
Asesora temática:
Doctora Liliana Henao Gómez
Asesor metodológico:
Doctor Andrés Fernando López Cadena
Línea de Investigación:
Imágenes pediátricas
Grupo de Investigación:
Grupo de Investigación en Radiología e Imágenes Diagnósticas (GRID)
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas
Bogotá, Colombia
2022Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
Maria Antonieta Londoño Arévalo
Fecha 10/07/2022Agradecimientos
A mi familia, por ser mi apoyo y soporte.
A la Doctora Luz Ángela Moreno Gómez, Radióloga pediatra, docente del departamento
de Imágenes Diagnósticas de la Universidad Nacional por el acompañamiento en el
desarrollo del proyecto, a la Doctora Liliana Henao Gómez, Radióloga pediatra por la
asesoría temática, Doctor Andrés López Cadena Radiólogo pediatra y epidemiólogo por la
asesoría metodológica, Doctor Sergio Valencia, residente de radiología y epidemiólogo por
la revisión del manuscrito.
A la candidata a Magister de Epidemiología Sara Melissa De La Cruz Acosta por la
asesoría epidemiológica.
A los internos de la Universidad Nacional de Colombia Ignacio Moreno Cerón y Luis
Enrique Najar Suarez por la recolección de los datos antropométricos.
A la Asistente administrativa del servicio de radiología e imágenes diagnósticas Jessica
Andrea López León por su apoyo en la recolección de datos.
A la Fundación Hospital Pediátrico de la Misericordia y al departamento de Imágenes
Diagnósticas de la Universidad Nacional por permitir el desarrollo de este proyecto.Resumen y Abstract IX
Resumen
Niveles de referencia de diagnóstico en tomografía computarizada en un hospital
pediátrico de alta complejidad de la ciudad de Bogotá
Objetivo: El objetivo de este estudio fue determinar los niveles de referencia diagnóstico
locales (NRDL) y las dosis alcanzables (DA) para pacientes pediátricos durante los
procedimientos de tomografía computarizada (TC) más comunes en un hospital pediátrico
de tercer nivel en la ciudad de Bogotá, Colombia.
Metodología: Estudio observacional descriptivo retrospectivo de corte transversal que
incluyó estudios en un periodo de tiempo comprendido entre enero 2019 y abril 2022, de
una fase, de cráneo, tórax simple, tórax contrastado y abdomen-pelvis contrastado. El
Nivel de referencia de diagnóstico (NRD) se obtuvo en función del índice de dosis de TC
de volumen (CTDI vol) y el producto de longitud de dosis (DLP) para cinco grupos de edad
en población pediátrica (hasta 18 años).
Resultados: Los datos de los pacientes (577) en cuanto a CTDI vol y DLP se registraron
de cinco grupos etarios, de tal forma que los resultados pudieran ser comparados con las
publicaciones existentes en la literatura. Los percentiles 75 de CTDI vol y DLP se
consideraron como valores de NRDL y los percentiles 50 se describieron como DA para
esos parámetros. En consecuencia, los NRDL adquiridos se compararon con otros valores
publicados nacional e internacionalmente.
Conclusiones: El NRD desempeña un papel fundamental en la optimización de las dosis
de radiación administradas a los pacientes y en la mejora de su protección. Este estudio
proporciona los NRD y AD locales para la tomografía computarizada pediátrica más común
en el Hospital de referencia y se plantean propuestas de mejora que permitan optimizar la
práctica clínica y seguridad de los pacientes.
Palabras clave: tomografía computarizada, niveles, referencia, diagnóstico.X Niveles de referencia de diagnóstico en tomografía computarizada en un hospital
pediátrico de alta complejidad en la ciudad de Bogotá
Abstract
Reference levels of diagnosis in computed tomography in a high complexity
pediatric hospital of the city of Bogotá.
Objective: To determine local diagnostic reference levels (LDRL) and achievable doses
(AD) of common pediatric CT procedures in a third-level pediatric hospital in the city of
Bogotá Colombia.
Methodology: Retrospective cross-sectional descriptive observational study that included
single phase studies (head CT, thorax with and without contrast and abdomen-pelvis)
between January 2019 and April 2022. Standard dose indexes (volume CT dose index -
CTDI vol- and dose length product -DLP- were categorized by body part and age in patients
under 18 years of age.
Results: Patient data (577 studies) on CTDI vol and DLP were recorded from five age
groups so that the results could be compared with the existing publications in the literature.
The 75th percentiles of CTDI vol and DLP were considered as LDRL values and the 50th
percentiles were described as DA. Accordingly, the acquired LDRL were compared with
national and international published values
Conclusions: DRL plays a critical role in optimizing radiation doses administered to
patients and improving radioprotection. This study provides the local DRL and AD for the
most common pediatric computed tomography studies in the reference hospital and
proposes strategies to promote the improvement and optimizing clinical practice and
patient safety.
Keywords: computed tomography, levels, reference, diagnosis.Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ IX
Lista de ilustraciones .................................................................................................. XIII
Lista de tablas .............................................................................................................. XV
Lista de abreviaturas .................................................................................................. XVII
Glosario....................................................................................................................... XVII
1. Marco teórico .......................................................................................................... 22
1.1 Nivel de Referencia de Diagnóstico .................................................................. 23
1.1.1 Definición de niveles de referencia locales .................................................... 24
1.1.2 Definición de Grupos ..................................................................................... 25
1.1.3 Recomendaciones para la definición de Grupos ............................................ 26
1.1.4 Recomendaciones de comparación de los NRDL .......................................... 28
1.1.5 Calidad de la imagen ..................................................................................... 28
1.1.6 Parámetros de comparación .......................................................................... 30
1.2 Protocolos de Tomografía internacionales ....................................................... 31
1.3 Protocolos de Tomografía institucionales ......................................................... 32
1.3.1 Tomografía de cráneo.................................................................................... 32
1.3.2 Tomografía de Tórax y abdomen ................................................................... 32
2. Planteamiento del problema .................................................................................. 35
2.1 Justificación ...................................................................................................... 36
2.2 Pregunta de investigación ................................................................................ 37
3. Objetivos ................................................................................................................. 38
3.1 Objetivo general ............................................................................................... 38
3.2 Objetivos específicos ....................................................................................... 38
4. Metodología .............................................................................................................. 1
4.1 Tipo de estudio ................................................................................................... 1
4.2 Población ........................................................................................................... 1
4.2.1 Población blanco: ............................................................................................ 1
4.2.2 Población de estudio: ...................................................................................... 1
4.2.3 Tamaño de la muestra: .................................................................................... 2
4.2.4 Estrategia de muestreo .................................................................................... 3XII Niveles de referencia de diagnóstico en tomografía computarizada en un resonancia magnética
hospital pediátrico de alta complejidad en la ciudad de Bogotá
4.3 Variables de estudio ........................................................................................... 3
4.4 Análisis estadístico ............................................................................................. 4
4.5 Aspectos éticos ................................................................................................... 5
5. Resultados ............................................................................................................... 7
5.1 Descripción de la muestra ................................................................................... 7
5.2 Análisis por tipo de estudio y grupo de edad ....................................................... 9
5.2.1 Tomografía de Cráneo ...................................................................................... 9
5.2.2 Tomografía de Tórax simple ........................................................................... 11
5.2.3 Tomografía de Tórax contrastada ................................................................... 12
5.2.4 Tomografía de abdomen-pelvis contrastada ................................................... 14
5.3 Comparación con referencias internacionales y nacional .................................. 16
5.3.1 Tomografía de Cráneo .................................................................................. 16
5.3.2 Tomografía de Tórax ..................................................................................... 17
5.3.3 Tomografía de Tórax contrastada.................................................................. 18
5.3.4 Tomografía de abdomen contrastada ............................................................ 19
6. Discusión ................................................................................................................ 20
6.1 Tomografía de Cráneo ...................................................................................... 20
6.2 Tomografía de tórax simple .............................................................................. 22
6.3 Tomografía de tórax contrastada ...................................................................... 24
6.4 Tomografía de abdomen-pelvis contrastada ..................................................... 26
6.5 Limitaciones ...................................................................................................... 33
7. Conclusiones y recomendaciones ....................................................................... 36
7.1 Conclusiones .................................................................................................... 36
7.2 Recomendaciones ............................................................................................ 37Contenido XIII
Lista de ilustraciones
Pág.
Ilustración 1 Tomógrafo institucional ............................................................................. 32
Ilustración 2. Distribución por género y tipo de estudio ................................................... 8
Ilustración 3 Tomografía de cráneo (edad) ..................................................................... 9
Ilustración 4 Tomografía de cráneo (Peso) ..................................................................... 9
Ilustración 5 Tomografía de tórax simple (Edad) ........................................................... 11
Ilustración 6 Tomografía de tórax simple (Peso) ........................................................... 11
Ilustración 7 Tomografía de tórax contrastada (Edad) .................................................. 13
Ilustración 8 Tomografía de tórax contrastada (Peso) ................................................... 13
Ilustración 9 Tomografía de abdomen-pelvis contrastada (Edad) ................................... 14
Ilustración 10 Tomografía de abdomen-pelvis contrastada (Peso) ................................. 15
Ilustración 11 Tomografía de cráneo CTDI vol HOMI vs ACR ....................................... 20
Ilustración 12 Tomografía de cráneo DLP HOMI vs ACR ............................................. 21
Ilustración 13 Tomografía de cráneo DLP ..................................................................... 22
Ilustración 14 Tomografía de tórax simple DLP HOMI vs ACR ..................................... 23
Ilustración 15 Tomografía de tórax simple DLP HOMI vs ACR ..................................... 23
Ilustración 16 Tomografía de tórax simple DLP ............................................................ 24
Ilustración 17 Tomografía de tórax contrastada DLP HOMI vs ACR ............................. 25
Ilustración 18 Tomografía de tórax contrastada DLP HOMI vs ACR ............................. 25
Ilustración 19 Tomografía de tórax contrastada DLP .................................................... 26
Ilustración 20 Tomografía de abdomen contrastada CTDI vol HOMI vs ACR ............... 27
Ilustración 21 Tomografía de abdomen-pelvis contrastada DLP HOMI vs ACR ............ 27
Ilustración 22 Tomografía de tórax contrastada DLP .................................................... 28
Ilustración 23 Paciente masculino de 4 meses en postoperatorio de pancreatectomía.
Posible infección ............................................................................................................ 30
Ilustración 24 Paciente masculino de 3 meses. Estudio de dilatación del tracto urinario.
Adquisición portal tardía ................................................................................................. 30
Ilustración 25 Tomografía de abdomen de paciente femenina de 16 años ................... 31
Ilustración 26 Tomografía de tórax contrastada de paciente femenina de 17 años ....... 31
Ilustración 27 Tomografía de tórax contrastada de paciente femenina de 16 años ....... 32
Ilustración 28 Estrategia de auditoría de dosis de radiación ......................................... 39
Ilustración 29 Campo de visión en tomografía .............................................................. 40
Ilustración 30 Angulación del Gantry en tomografía de cráneo ..................................... 41
Ilustración 31 Área de estudio en tomografía de cráneo ............................................... 41XIV Niveles de referencia de diagnóstico en tomografía computarizada en un resonancia magnética
hospital pediátrico de alta complejidad en la ciudad de Bogotá
Ilustración 32 Estudio de baja dosis de radiación pero pobre calidad técnica, no
diagnóstico ...................................................................................................................... 42
Ilustración 33 Postproceso en tomografías de cráneo ................................................... 42
Ilustración 34 Espesor de reconstrucción ...................................................................... 43
Ilustración 35 Protocolo consistente en estudios de seguimiento .................................. 44Contenido XV
Lista de tablas
Pág.
Tabla 2 Categorías pediátricas para informar CTDI vol y parámetros del protocolo ....... 31
Tabla 3 Protocolo de TC Cráneo institucional ................................................................. 32
Tabla 4 Protocolo de TC Tórax institucional ................................................................... 33
Tabla 5 Protocolo de TC de abdomen institucional ......................................................... 33
Tabla 6 Grupo de edad equivalente .................................................................................. 2
Tabla 7 Variables epidemiológicas y clínicas .................................................................... 3
Tabla 8 Variables tomográficas ........................................................................................ 3
Tabla 9 Estadísticas de tomografías entre enero 2019 y abril 2022 .................................. 7
Tabla 10 Tomografía de cráneo (CTDI vol) .................................................................... 10
Tabla 11 Tomografía de cráneo (DLP) ........................................................................... 10
Tabla 12 Tomografía de cráneo (CDI vol y DLP) ............................................................ 10
Tabla 13 Tomografía de tórax simple (CTDI vol) ............................................................ 12
Tabla 14 tomografía de tórax simple (DLP) .................................................................... 12
Tabla 15 Tomografía de tórax contrastada (CTDI vol) .................................................... 13
Tabla 16 Tomografía de tórax contrastada (DLP) ........................................................... 14
Tabla 17 Tomografía de abdomen-pelvis contrastada (CTDIvol) .................................... 15
Tabla 18 Tomografía de abdomen-pelvis contrastada (DLP) .......................................... 16
Tabla 19 Comparación tomografía de cráneo HOMI vs ACR .......................................... 16
Tabla 20 Comparación tomografía de cráneo CTDI vol .................................................. 17
Tabla 21 Comparación tomografía de cráneo DLP ......................................................... 17
Tabla 22 Comparación tomografía de tórax y abdomen-pelvis HOMI vs ACR ................ 17
Tabla 23 Comparación tomografía de tórax simple CTDI vol .......................................... 18
Tabla 24 Comparación tomografía de tórax simple DLP ................................................. 18
Tabla 25 Comparación tomografía de tórax contrastada CTDI vol.................................. 18
Tabla 26 Comparación tomografía de tórax contrastada DLP ........................................ 19
Tabla 27 Comparación tomografía de abdomen-pelvis contrastada CTDI vol ................ 19
Tabla 28 Comparación tomografía de abdomen-pelvis contrastada DLP ....................... 19
Tabla 29 Tomografía de cráneo CTDI vol HOMI vs ACR ............................................... 20
Tabla 30 Tomografía de cráneo DLP HOMI vs ACR ...................................................... 21
Tabla 31 Desviación de Tomografías de cráneo ............................................................ 21
Tabla 32 Tomografía de tórax simple CTDI vol HOMI vs ACR ....................................... 22
Tabla 33 Tomografía de tórax simple DLP vol HOMI vs ACR ........................................ 23
Tabla 34 Tomografía de tórax contrastada CTDI vol HOMI vs ACR ............................... 24
Tabla 35 Tomografía de tórax contrastada DLP vol HOMI vs ACR ................................ 25XVI Niveles de referencia de diagnóstico en tomografía computarizada en un resonancia magnética
hospital pediátrico de alta complejidad en la ciudad de Bogotá
Tabla 36 Tomografía de abdomen-pelvis contrastada CTDI vol HOMI vs ACR .............. 26
Tabla 37 Tomografía de abdomen-pelvis contrastada DLP vol HOMI vs ACR ................ 27
Tabla 38 Número de veces que el CTDI vol y DLP se encuentran por encima del nivel de
referencia ........................................................................................................................ 29
Tabla 39 Tomografías de abdomen en menores de 1 año .............................................. 29
Tabla 40 Pacientes menores de 1 año de Tomografías de abdomen año 2021.............. 34
Tabla 41 Pacientes menores de 1 año de Tomografías de abdomen año 2020.............. 35
Tabla 42 Pacientes menores de 1 año de Tomografías de abdomen año 2019.............. 35Contenido XVII
Lista de abreviaturas
Abreviatura Término
CTDI vol Índice de dosis (volumen) de tomografía computarizada
(volume CT dose index)
DA Dosis alcanzable
DE Desviación estándar
DLP Producto de dosis-longitud (dose-length product)
FOV Campo de visión (field of view)
NR Niveles de referencia
Niveles de referencia de diagnóstico
NRD
Traducción de ‘diagnostic reference level’ (DRL)
NRDL Niveles de referencia de diagnóstico locales
NRDN Niveles de referencia de diagnóstico nacionales
Estimación de la dosis específica del tamaño
SSDE
(size-specific dose estimate)
TC Tomografía computarizada
UH Unidades HounsfieldXVIII Niveles de referencia de diagnóstico en tomografía computarizada en un resonancia magnética
hospital pediátrico de alta complejidad en la ciudad de Bogotá
Glosario
CTDI vol Índice de dosis (volumen) de tomografía computarizada
El CTDI ponderado, CTDI w, normalizado por el paso helicoidal (Pitch). Es una
estimación de la dosis promedio en una sola adquisición en un fantoma de dosimetría por
TC (medido en mGy). Informe 87 de la ICRU (ICRU, 2012).
DLP Producto de dosis-longitud
Parámetro utilizado como medida sustituta de la energía impartida al paciente en una
tomografía computarizada de acuerdo con la longitud de la adquisición. Por convención,
es reportado en las unidades de mGy*cm. Informe 87 de la ICRU (ICRU, 2012)
SSDE Estimación de la dosis específica del tamaño
Una estimación de la dosis del paciente para tomografía computarizada (TC) que
considera correcciones basadas en el tamaño del paciente, utilizando dimensiones
lineales medidas a partir del paciente o en imágenes del paciente.
Fantoma
Referencia antropomórfica computacional basado en imágenes de tomografía médica
imágenes donde la anatomía se representa en un pequeño volumen tridimensional
elementos (voxeles) que especifican la densidad y la composición atómica de la varios
órganos y tejidos del cuerpo humano, disponibles para cuerpos humanos adultos y
pediátricos, masculinos y femeninos.
Gray (Gy)
Nombre especial de la unidad del SI para la dosis absorbida: 1 Gy = 1 J kg-
Nivel de referencia
En emergencias, o en situaciones existentes de exposiciones controlables, representa el
nivel de dosis o de riesgo, por encima del cual se juzga como inapropiado permitir queResumen y abstract XIX
tengan lugar exposiciones, y por debajo del cual debe implementarse la optimización de
la protección. El valor escogido para un nivel de referencia dependerá de las
circunstancias inherentes a la exposición en consideración
Nivel de referencia diagnóstico (NRD)
Usado en imagenología médica con radiación ionizante para indicar si, en condiciones de
rutina, la dosis al paciente o la actividad administrada (cantidad de material radiactivo) de
un procedimiento específico es inusualmente alta o baja para dicho procedimiento.
Nivel de referencia de diagnóstico local (NRDL)
También llamados valores típicos. Se basa en el tercer cuartil (Percentil 75) del valor de
las dosis de pacientes en un departamento de imágenes de una institución o de un grupo
de instituciones para una tarea clínica definida (Ej.: Protocolo con indicación en común) o
por grupos de pacientes estandarizados.
Nivel de referencia de diagnóstico nacional (NRDN)
Se basa en el tercer cuartil (Percentil 75) y valor de la mediana (Percentil 50) del valor de
las dosis de pacientes obtenidas de una muestra representativa de departamentos de
imágenes de un país para una tarea clínica definida (EJ Protocolo con indicación en
común) o por grupos de pacientes estandarizados.
Nivel de referencia de diagnóstico europeos (NRDE o EDRL)
Se basa en la mediana (Percentil 50) del valor de la distribución de NRDN.Introducción
Con el avance de la tecnología, la definición y calidad técnica de las imágenes diagnósticas
ha mejorado considerablemente, siendo posible evaluar estructuras con mejor detalle y
ampliar el espectro de patologías que pueden ser diagnosticadas. Se destaca el impacto
de la Radiografía digital (DR) y la Tomografía computarizada (TC), aunque la dosis de
radiación impartida por este último estudio es sustancialmente mayor que en otras
modalidades a pesar de los avances técnicos de los equipos. Por lo cual, no solo es
importante la calidad técnica de estos estudios, sino también, optimizar la manera como
se obtienen, procesan, almacenan e interpretan las imágenes. (ICRP publication 103,
2007).
La optimización de la imagen pediátrica es de particular importancia porque el riesgo de
efectos nocivos de la radiación es mayor en los niños que en los adultos, ellos tienen una
mayor esperanza de vida durante la cual estos efectos pueden manifestarse. Además, el
tamaño corporal más pequeño de la mayoría de los niños en comparación con los adultos
significa que hay más órganos cerca del área de interés por lo que la colimación precisa
es más importante, aunque más difícil (ICRP Publication 121, 2013).
Por tal motivo, fueron propuestos los niveles de referencia de diagnóstico como una
herramienta para medir y poder mejorar las condiciones de radiación y protección
radiológica a los pacientes sin comprometer la calidad de los estudios, especialmente, en
la población pediátrica.Niveles de referencia de diagnóstico en tomografía computarizada en un hospital adiposo en población pediátrica por resonancia magnética
pediátrico de alta complejidad en la ciudad de Bogotá
1. Marco teórico
A pesar de que la radiación ionizante en el diagnóstico médico se ha usado desde hace
décadas, tras el descubrimiento de los Rayos X en 1885 por el físico alemán Röntgen, el
concepto de cultura de radioprotección fue propuesto sólo hasta el año 2008 por la
Sociedad Francesa de Radioprotección. (Ploussi et al., 2016). Según IRPA (Asociación
Internacional de Radioprotección), definiéndose la cultura de radioprotección como "La
combinación de conocimiento, valores, comportamientos y experiencia de protección
radiológica en todos sus aspectos para pacientes, trabajadores, población y medio
ambiente, y en todas las situaciones de exposición, combinando dimensiones científicas y
sociales" (IRPA., 2014).
La inclusión de la Radioprotección dentro de la cultura organizacional implica realizar un
diagnóstico de cómo se encuentra la institución, especialmente en el área de tomografía
que es en donde se emplean dosis más altas y donde además se ha demostrado la relación
causal entre exposición y aumento de riesgo a largo plazo de leucemia y tumores
cerebrales (Abalo, 2021). Deberá realizarse una atención diferencial a la población
pediátrica, puesto que los niños son más sensibles a los efectos de la radiación (mayor
radiosensibilidad tisular), mayor dosis acumulada debido a que tienen mayor tasa mitótica
y más esperanza de vida durante la cual estos efectos pueden manifestarse (ICRP, 2013).
Por lo anterior, es fundamental contar con un programa de intervención en la mejora de la
calidad para el servicio de radiología que debe basarse en una adecuada protección
radiológica que incluya al paciente, sus acompañantes y a los trabajadores, bajo la premisa
ALARA de niveles tan bajos como sea razonablemente posible, sin comprometer la calidad
técnica y permitiendo un diagnóstico acertado. (Huda, 2004).
La realización de imágenes en esta población representa un reto importante debido a las
diferencias sustanciales respecto a los adultos, por lo cual es fundamental conocer dentro
de la institución cuales son las dosis de radiación que se imparten localmente al determinar
los índices de dosis estándar que incluyen: el índice de dosis de TC de volumen (CTDI vol)
y el producto de longitud de dosis (DLP). Con base en la información obtenida, y luego de
compararse con las referencias nacionales e internacionales, desarrollar estrategias queMarco teórico 23
permitan proponer una actualización a los protocolos institucionales con el fin de optimizar
la calidad de las imágenes y seguridad del paciente en el servicio de radiología.
1.1 Nivel de Referencia de Diagnóstico
La Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP) introdujo por primera vez el
término «nivel de referencia de diagnóstico» (NRD) en la Publicación 60 en el año 1990 y
posteriormente fue aclarado en la Publicación 73 de 1996 donde se indicó que: “Los niveles
de referencia se usan en el diagnóstico clínico para indicar si, en condiciones de rutina, los
niveles de dosis al paciente o la actividad administrada (la cantidad de material radiactivo)
en un procedimiento de imagen específico, son excepcionalmente altos o bajos para ese
procedimiento. En ese caso, debe comenzarse una revisión local para determinar si la
protección se ha optimizado adecuadamente o si se necesita una acción correctora”.
Desde entonces se han usado para optimizar y monitorizar los niveles de radiación a los
que se exponen los pacientes. Este concepto es fundamental y ha sido usado y revisado
por múltiples instituciones internacionales. Como declaró la Comisión en la publicación 103
(ICRP, 2007a), uno de los principios de optimización de la protección en las exposiciones
médicas se aplica a través del uso de NRD. El NRD ha demostrado ser una herramienta
eficaz que ayuda en la optimización de la radioprotección en la exposición médica de los
pacientes tanto para diagnóstico como para procedimientos intervencionistas. No son un
límite, pero contribuyen a optimizar y comparar los protocolos de cada institución, país o
continente.
Los valores de NRD no son estáticos. A medida que se optimizan los protocolos de los
exámenes o el hardware y el software mejoran, los valores de NRD deben actualizarse.
Cuando se introducen nuevas técnicas de imagen, se debe hacer un esfuerzo para medir
adecuadamente y establecer valores de NRD tan pronto como sea posible.
Adicionalmente, la comisión recomienda realizar un esfuerzo para establecer los NRD
locales, nacionales y regionales.
La Publicación 35 (ICRP, 2017b) recomienda que la principal prioridad en la selección de
exámenes y procedimientos de imagen para establecer los NRD debe incluir los exámenes
comunes realizados, dando prioridad a las que se realizan con la mayor frecuencia o queNiveles de referencia de diagnóstico en tomografía computarizada en un hospital adiposo en población pediátrica por resonancia magnética
pediátrico de alta complejidad en la ciudad de Bogotá
resultan en la dosis de radiación más alta del paciente. Debe tenerse en cuenta que está
estimado que la tomografía computarizada es la responsable de aproximadamente el 50%
de la dosis efectiva colectiva de procedimientos médicos debido a su relativa alta dosis
comparada con otras modalidades de imágenes diagnósticas (Schauer, NCRP, 2009). Por
lo anterior en el presente estudio se seleccionaron 4 tipos de estudios: tomografía de
cráneo simple, tomografía de tórax simple y contrastada y tomografía de abdomen-pelvis
contrastada.
1.1.1 Definición de niveles de referencia locales
La Comisión Europea de Protección Radiológica N° 185 aporta las Directrices europeas
de diagnóstico en Niveles de referencia para imágenes pediátricas y en la Sección 8 aporta
“Métodos prácticos para establecer los Niveles de Referencia Pediátricos”. Para definir los
Niveles de Referencia de Diagnóstico locales recomienda que de “cada institución recoja
una muestra representativa de al menos 10 pacientes por tipo de procedimiento y por grupo
de pacientes para exámenes no complejos como radiografía y Tomografía y al menos 20
pacientes por tipo de procedimiento y por grupo de pacientes para procedimientos
complejos como fluoroscopia y procedimientos guiados por fluoroscopia” (Comisión
Europea, 2018). En las recomendaciones de “Tamaño de muestra” del grupo de trabajo de
tomografía computarizada de la sociedad europea de radiología pediátrica (Guías
europeas de niveles de referencia de diagnóstico para imagen pediátrica) definieron que
para establecer los NRD, se requiere recolectar un número relevante de datos de pacientes
y que para definir los NRD nacionales cada institución debería aportar una muestra de al
menos 10 pacientes por tipo de procedimiento por grupo etario para radiografía y
tomografía (Granata et al, 2019).
La Sección 2.3.3 de la Publicación 35 (ICRP, 2017b) hace referencia a lo estipulado por
el Protocolo Nacional para mediciones de dosis de pacientes en diagnóstico en Radiología
del Reino Unido, en donde recomienda que para determinar los NRD para un examen
particular en un hospital normalmente implicaría la recopilación de datos de al menos 20
pacientes para exámenes radiográficos y es preferible un grupo de al menos 30 pacientes
dentro del rango de peso acordado para los procedimientos de fluoroscopia diagnóstica y
TC (IPSM/NRPB/CoR, 1992)Marco teórico 25
Debido a la cantidad de datos necesarios y la gran cantidad de errores potenciales cuando
se van a recopilar estos datos durante la práctica rutinaria, se recomienda la recopilación
automática de datos siempre que sea posible. Sin embargo, se necesita un enfoque
manual hasta que los sistemas automáticos se generalicen. (Comisión Europea, 2018).
1.1.2 Definición de Grupos
La selección del paciente es un aspecto importante en la configuración de los NRD. En TC,
como en otras modalidades de imagen, el tamaño del paciente juega un papel importante
en la determinación de la dosis de radiación para lograr una calidad de imagen adecuada
para un procedimiento determinado (Samei y Christianson, 2014). La elección del
protocolo de dosis puede establecerse de acuerdo con el rango de un grosor de paciente
(a menudo estipulado como un rango de peso) o mediante las dimensiones laterales o
anteroposteriores.
Sin embargo, es bien conocido que establecer los NRD en la población pediátrica conlleva
más retos que en adultos por la variabilidad en los rangos de tamaños entre un neonato
prematuro hasta un adolescente con obesidad, por lo cual no es posible determinar un
“paciente estándar”. En el pasado se han definido grupos etarios de acuerdo con
categorías por edad, sin embargo, la edad sola no es un buen indicador, por lo cual cada
vez se recomienda más establecer categorías por peso cuando sea posible (ICRP, 2017a).
Las Directrices Europeas recomiendan categorizar los estudios de cuerpo (tórax y
abdomen) de acuerdo con el peso así: <5 kg, 5–<15 kg, 15 –<30 kg, 30 –<50 kg y 50–< 80
kg. Sin embargo, si la edad es la única medida disponible agruparlos en torno a edades de
menor de un año, 1 a menor de 5años, 5 a menor de 10 años, 10 a menor de 15años y
mayores de 15años. Para los exámenes que involucran el cráneo, se recomiendan grupos
de edad (en lugar de peso) para establecer valores de NRD. En la Publicación de la
Comisión Europea incluyen: Menores de 1 año, 1 a menor de 2 años, 2 a menor de 6 años
y 6 a 18 años. (Comisión Europea, 2018).
Para la comparación con los valores nacionales o regionales de NRD, los rangos de peso
deben ser los mismos que los de la muestra en la que se basaron los valores de NRD.
La comparación de los resultados de diferentes encuestas siempre debe realizarse con
precaución, teniendo en cuenta el método de agrupación de pacientes pediátricos. (ICRP,
2017). Por lo anterior en el análisis de los datos, es necesario tener en cuenta reagruparNiveles de referencia de diagnóstico en tomografía computarizada en un hospital adiposo en población pediátrica por resonancia magnética
pediátrico de alta complejidad en la ciudad de Bogotá
los pacientes de acuerdo con las diferentes características reportadas en publicaciones
previas.
El CTDI vol y DLP para los exámenes de los pacientes se determinan basados en la
referencia de un Fantoma estándar específico, ya sea de 16 cm (cabeza) o 32 cm (cuerpo)
de diámetro (IEC, 2012; ICRP 2017)
Para la tomografía computarizada de un paciente determinado, el CTDI vol y DLP se
muestran en la consola del tomógrafo para el fantoma de referencia seleccionado por el
escáner. En general, para los exámenes que utilizan un protocolo de escaneo de cráneo,
se utiliza el fantoma de 16 cm de diámetro y para Tórax – Abdomen se utiliza el fantoma
de 32 cm de diámetro, sin embargo, puede variar de acuerdo con el tamaño del paciente.
Adicionalmente, los escáneres modernos permiten determinar el diámetro efectivo o el
grosor equivalente del paciente (SSDE). Esto debe considerarse como un parámetro
adicional para la configuración de los valores de NDR pediátrico, es decir, como fuente
adicional de información para la optimización.
1.1.3 Recomendaciones para la definición de Grupos
En la Sección 2.3.3 de la Publicación 135 (ICRP, 2017) la Comisión aclara que no ha
proporcionado previamente orientación sobre tamaños representativos de los niños para
definir los NRD pediátricos. En el pasado, la edad del paciente se ha utilizado para definir
grupos de niños con el fin de establecer NRD pediátricos. Se han utilizado edades de 0
(neonato), 1, 5, 10 y 15 años simulando los fantomas disponibles (ICRP, 2007b, 2013).
Para garantizar resultados razonablemente precisos, los datos de al menos 30 pacientes
en un grupo de edad particular se deberían recoger si el peso del paciente no se conoce
(ICRP, 2017). En el pasado, se han utilizado con frecuencia cuatro grupos de edad: <1,
>1–5, >5–10 y >10–15 años. (Vassileva and Rehani, 2015).
Sin embargo, existen grandes variaciones, incluso dentro de estos grupos, y Kleinman et
al. (2010) demostraron que el tamaño individual del paciente no se correlaciona bien con
la edad, por lo cual este estudio sugirió que es preferible utilizar agrupaciones basadas en
el tamaño corporal del paciente pediátrico, y que el tamaño debe determinarse paraMarco teórico 27
pacientes individuales antes de realizar procedimientos de diagnóstico por imágenes que
impliquen riesgo de radiación.
El peso es un factor más confiable, que la edad, para vincularse con la cantidad de NRD
(Watson and Coakley, 2010; Järvinen et al., 2015), por lo cual debería promoverse
protocolos basados en grupos definidos de acuerdo con rangos de peso y no a rangos de
edad.
Sin embargo, los valores de NRD basados en la edad del paciente son de valor
principalmente para facilitar la comparación con datos más antiguos. De forma empírica se
han estudiado las equivalencias para convertir los datos existentes basados en la edad en
tamaños de paciente correspondientes para compararlos con datos basados en el peso
(AAPM, 2011; Seidenbusch y Schneider, 2014). Ver Tabla 1.
Tabla 1 Grupos de peso recomendados por la Comisión Europea -Guías Europeas de
Niveles de referencia de diagnóstico- y Grupos de edad / equivalentes de edad
aproximados utilizados en estudios previos (ICRP, 2017)
Debe considerarse, además, que el tamaño de la cabeza varía menos con la edad que el
tamaño corporal, por lo cual utilizar el peso para agrupar los pacientes pediátricos para los
protocolos de tomografía de cráneo no es apropiado. La comisión europea recomienda
establecer los NRD para tomografías de cráneo agrupándolos por edad así: <3 meses, 3
meses - <1año, 1-<6años y >6años. (Comisión Europea, 2018). Posteriormente en la
reciente publicación americana basada en el registro de índice de Dosis (DIR: Dose Index
Registry) del Colegio Americano de Radiología (ACR: American College of Radiology) que
incluyó estudios realizados entre 2016 y 2020 en 1625 centros, con datos de 1.5430.535
estudios de las 10 tomografías más frecuentes en la población pediátrica, decidieron
reagruparlos en: <1 año, 1-<2años, 2-<6 años y 6-18años. Lo anterior porque en el DIR no
se registran pacientes por meses por lo cual juntaron los grupos de <3meses y 3meses-Niveles de referencia de diagnóstico en tomografía computarizada en un hospital adiposo en población pediátrica por resonancia magnética
pediátrico de alta complejidad en la ciudad de Bogotá
1año y además porque al existir diferencias sustanciales entre el grupo de 1-2años y 2-
6años prefirieron dividirlos. (Kalpana et Al, 2021).
1.1.4 Recomendaciones de comparación de los NRDL
La comparación de los NRD tiene como objetivo identificar y mejorar las deficiencias en la
optimización de las dosis de los pacientes dentro de la institución, estas permiten hacer un
seguimiento de los niveles de dosis y si ocurren cambios imprevistos en los niveles, por
ejemplo, debido a un mal funcionamiento del equipo, cambio no autorizado del protocolo
institucional o falta de formación suficiente de los nuevos usuarios (Tecnólogos) facilitan la
detección de dichos cambios.
La comparación de las dosis de los pacientes con los NRD siempre debe basarse en los
datos de una muestra de pacientes, y no debe utilizarse en un paciente individual.
Se recomienda establecer la mediana (el percentil 50) de las distribuciones de dosis de los
pacientes de una muestra representativa de exámenes en la institución (que corresponde
a las Dosis Alcanzables) y debe compararse regularmente con los NRDL. Adicionalmente
las instituciones que tienen sus propios NRDL deben llevar a cabo una comparación
periódica de los Niveles de referencia diagnósticos locales (NRDL) con los Niveles de
referencia diagnósticos nacionales (NRDN) para garantizar que no sean más altos. Si se
encuentra que un NRDL es mayor que un nuevo NRDN reportado, se debe prestar mayor
atención a la optimización y actualizar los NRDL si es necesario.
1.1.5 Calidad de la imagen
La máxima prioridad para cualquier examen de imágenes diagnósticas es lograr una
calidad de imagen suficiente para responder la pregunta clínica, de modo que proporcionen
toda la información diagnóstica requerida y el propósito clínico no se ponga en peligro.
Cuando la calidad de imagen es inadecuada para el correcto diagnóstico clínico, la
radiación no proporciona ningún beneficio clínico, el examen debe repetirse y el paciente
recibe radiación adicional por el examen repetido. Por lo tanto, estudios con dosis de
radiación demasiado baja que no respondan la pregunta clínica son tan indeseables como
estudios con dosis de radiación demasiado alta. Por lo anterior, la optimización de losMarco teórico 29
protocolos debe considerar un balance entre la calidad de la imagen y la dosis de radiación
que recibe el paciente (ICRP, 2017).
Debe considerarse que los NRD no son descriptores de la calidad de la imagen. Antes de
recolectar los NRD debe asegurarse que el equipo funcione correctamente de acuerdo con
un Programa de control de calidad prestando particular atención a la precisión de la
cantidad dosimétrica de interés y que las imágenes tengan una calidad adecuada para la
pregunta clínica (ICRP, 2017).
En cuanto a la calidad de la imagen se han utilizado varias medidas para caracterizar el
contraste de imagen, los cuales requieren técnicas de medición especializadas que son
proporcionadas por el fabricante para la mayoría de los sistemas de imágenes. Incluyen la
función de transferencia de modulación, el factor de transferencia del sistema y la potencia
de ruido que pueden ser realizadas por los físicos médicos hospitalarios y están cada vez
más ampliamente disponibles (ICRU, 1995). Estas mediciones cuantitativas proporcionan
una buena descripción del rendimiento inherente del detector de imágenes y ayudarían en
el proceso de optimización para sistemas de imagen digital, pero no caracterizan el sistema
en términos de imagen clínica (tarea clínica). Aunque la investigación sobre medidas
objetivas de evaluación de imágenes ha sido realizada, no se ha establecido ninguna
relación hasta la fecha entre las medidas físicas y el juicio del radiólogo (De Crop et al.,
2015). Existe entonces una necesidad urgente de más investigación en esta área, y de
datos adicionales sobre la magnitud de las variables objetivas de calidad de imagen
vinculadas a las tareas de imagen clínica (ICRP, 2017).
La calidad de la imagen también debe tenerse en cuenta cuando los valores medios de
NRD son demasiado altos o bajos. Es una tarea multifactorial compleja que incluye varios
factores a saber:
a. Visualización de la imagen (campo de visión, nivel de ventana y ancho de ventana).
b. Resolución espacial (tamaño del punto focal y filtro de reconstrucción).
c. Resolución temporal (tiempo de rotación, modo de reconstrucción).
d. Sincronización del bolo del material de contraste (retardo de escaneo, tiempo de rotación
y pitch). (ICRP, 2017):Niveles de referencia de diagnóstico en tomografía computarizada en un hospital adiposo en población pediátrica por resonancia magnética
pediátrico de alta complejidad en la ciudad de Bogotá
En caso de determinar que la calidad técnica del estudio no es suficiente, es importante
conocer cuáles son las causas de rechazo por parte de los radiólogos para poder definir
acciones de mejora. En algunos casos los estudios serán devueltos para reenviar las
imágenes porque no están disponibles completas en el PACS, pero en otros será necesario
adquirir nuevamente el estudio, por lo cual deben quedar registrados los casos de
sobreexposición.
1.1.6 Parámetros de comparación
En 2018 la Comisión Europea de Protección Radiológica N° 185 publicó los Niveles de
Referencia de Diagnóstico Europeos (NRDE), recomendando que los NRDL se comparen
con los NRDN de cada país, sin embargo, los NRDE presentados en estas Directrices
pudieran considerarse como la elección preliminar hasta que las encuestas nacionales de
dosis sean llevadas a cabo (Comisión Europea, 2018).
En 2017, se publicaron los NRD para exámenes de TC en adultos en los Estados Unidos
utilizando el Registro del índice de dosis (DIR) del Colegio Americano de Radiología. Hasta
2019 existían pocas recomendaciones de los Estados Unidos para los NRD pediátricos y
DA en TC, previamente basados en estudios con fantomas. Sin embargo, fue publicado un
estudio retrospectivo de dosis (edad media de los pacientes, 12 años; rango de edad, 0-
21 años) utilizando datos del Registro Nacional de Datos de Radiología (rango de años,
2016-2017) (n = 239 622) en donde se evaluaron tres tipos de examen: tomografías de
cráneo simple, Tórax simple y abdomen-pelvis con medio de contraste intravenoso,
comparando instituciones académicas y no académicas e instituciones pediátricas y donde
también de atendían adultos (Strauss KJ, 2019). Posteriormente la misma Revista
Radiology publicó los resultados de los 10 exámenes de TC más comúnmente realizados
en 1625 instituciones de Estados Unidos entre enero de 2016 y diciembre de 2020 en
pacientes de 18 años o menores (N=1 543 535). (Kalpana et Al, 2021)
En cuanto a Colombia, la Revista Colombiana de Radiología publicó en el año 2020 los
Niveles de referencia de dosis de radiación en un Hospital Universitario de cuarto nivel en
la ciudad de Medellín, estudio descriptivo retrospectivo realizado entre 2018 y 2019, dondeMarco teórico 31
se analizaron los datos de 780 pacientes, de los cuales 320 correspondían a tomografías.
(Cadavid, 2021).
1.2 Protocolos de Tomografía internacionales
La Asociación Americana de Físicos en Medicina (AAPM), a través de su Alianza para la
Tomografía Computarizada de Calidad, publicó en su página WEB protocolos de
Tomografía pediátrica de rutina que incluyen protocolos específicos del fabricante y del
modelo. Inicialmente TC de cráneo Pediátrico (actualizado 14/12/2015) y posteriormente
TC de tórax pediátrico (agregada el 21/07/2017) y TC de abdomen y pelvis pediátrico
(agregada el 21/07/2017). (AAPM CT Scan Protocols - The Alliance for Quality Computed
Tomography). Incluye las categorías pediátricas (Grupos equivalentes) para informar CTDI
vol y parámetros del protocolo de acuerdo con los diámetros anteroposterior, transverso y
efectivo, así como su equivalente aproximado en peso. Ver tabla 2.
Tabla 1 Categorías pediátricas para informar CTDI vol y parámetros del protocoloNiveles de referencia de diagnóstico en tomografía computarizada en un hospital adiposo en población pediátrica por resonancia magnética
pediátrico de alta complejidad en la ciudad de Bogotá
1.3 Protocolos de Tomografía institucionales
Ilustración 1 Tomógrafo institucional
La institución dispone de un Tomógrafo Marca: Toshiba, Modelo: Activion 16, Fabricado
en: marzo de 2009, instalado en abril-2009, con última validación de calidad en marzo
2021. (Imagen de referencia adaptada de: Toshiba Activion 16- Tecmed SRL)
1.3.1 Tomografía de cráneo
Tabla 2 Protocolo de TC Cráneo
institucional
El protocolo de las tomografías de cráneo en la
institución objeto de estudio están predeterminadas
en la consola del Tomógrafo de acuerdo con 3
categorías: “Neonatos”, “3 a 8 años” y “8 a 15 años”.
Los parámetros de las dosis de radiación están
preestablecidos tanto para los kilovoltios como para
los miliamperios. Tabla 3
1.3.2 Tomografía de Tórax y abdomen
El protocolo de las tomografías de Tórax y abdomen en la institución objeto de estudio
están predeterminadas en la consola del Tomógrafo de acuerdo con 4 categorías:
“Neonatos”, “12 a 22 kilos”, “23 a 32 kilos” y “40 a 60 kilos”. Los parámetros de las dosis
de radiación están preestablecidos para los kilovoltios, los cuales se encuentran fijos con
valor de 120. En cuanto a los miliamperios (mA), el tomógrafo de 16 canales del que
dispone la institución cuenta con modulación de la corriente, por lo cual los miliamperiosMarco teórico 33
van en un rango entre 50 y 300mA de acuerdo a lo que el equipo va censando durante la
adquisición.
Los parámetros utilizados finalmente quedan registrados en la hoja de adquisición del
equipo, sin embargo, esta información no pasa al PACS por lo que no puede recuperarse
para su análisis posterior.
Tabla 4 Protocolo de TC de
Tabla 3 Protocolo de TC Tórax
abdomen institucional
institucional2. Planteamiento del problema
Se tiene evidencia que son pocos los servicios de radiología pediátrica que funcionan
exclusivamente para atender a la población menor de edad. Usualmente se encuentran
dentro de un servicio de adultos, o en instituciones pediátricas como un hospital infantil,
clínica o centro pediátrico, pero que por su bajo volumen de pacientes atienden también a
la población adulta. Esta situación conlleva en un gran número de casos a la adopción e
implementación de los lineamientos para su funcionamiento a partir de otra institución de
la organización u otra sede, con atención mixta para pacientes adultos y pediátricos, sin
contar con protocolos ajustados al tamaño del paciente.
Adicionalmente, el personal asistencial (incluidos tecnólogos y auxiliares) con experiencia
específica en el manejo del paciente radiológico pediátrico son escasos. Y, algunos
servicios de radiología no cuentan con un adecuado registro de la información y soporte
documental:
se realizan las mediciones, pero no se registra al Sistema de Información de Radiología
RIS-PACS; no se plasman en la Historia Clínica electrónica datos relevantes para ajustar
los protocolos de atención tales como peso y talla, en otros casos la dosis de radiación que
se utiliza en pacientes de similares características antropométricas no es constante, se
repiten estudios sin tener un control adecuado y, en muchos casos no se registran los
estudios devueltos y sus causas, por lo que existe un subregistro de esta información.
En consecuencia, es de gran importancia que todos los servicios de radiología e imágenes
diagnósticas donde se atienda población pediátrica cuenten con su propio Programa de
Garantía de Calidad que permita enfocar acciones para lograr la optimización de las
imágenes radiológicas, la protección radiológica de los pacientes, así como de los
trabajadores ocupacionalmente expuestos y el público en general que acompaña a estos
pacientes para que reciban dosis de radiación tan bajas como sean posibles a través de
acciones sistemáticas y planificadas que permitan generar confianza en los servicios
ofrecidos. Adicionalmente que los estudios realizados sean satisfactorios en términos de36 Título de la tesis o trabajo de investigación
calidad, exposición a radiación ionizante y a un costo razonable. Para esto es fundamental
conocer los Niveles de referencia de diagnóstico institucionales a partir de los cuales se
pueda realizar un diagnóstico y posteriormente desarrollar propuestas según los resultados
encontrados.
Siendo la institución objeto de estudio una institución prestadora de salud que atiende
exclusivamente a pacientes pediátricos es importante conocer cuáles son las dosis de
radiación utilizadas en los estudios de tomografía en su población, con miras a desarrollar
propuestas para implementar un programa de radioprotección y poder comparar estos
resultados con otras instituciones que tengan servicios mixtos. Se plantea la pregunta de
investigación:
¿Cuáles son los Niveles de Referencia de dosis para Diagnóstico (NRD) en tomografías
computarizadas realizadas en pacientes pediátricos (menores de 18 años) en un Hospital
Pediátrico de alta complejidad en la Ciudad de Bogotá, Colombia, en el periodo
comprendido entre enero de 2019 y abril del 2022?
2.1 Justificación
La radiología pediátrica, como subespecialidad juega un papel cada vez más importante
en la atención en salud de la población pediátrica y está alineada con la mega tendencia
de especialización que rige en el entorno actual.
El diagnóstico por imágenes es una herramienta que ha cobrado una importancia
fundamental en el abordaje de los pacientes facilitando la aproximación a diversas
patologías y su tratamiento. Esto a su vez ha traído consigo un marcado aumento en la
exposición a la radiación ionizante. La tomografía computarizada (TC) es la principal
contribuyente a la carga de radiación, y en menor medida la fluoroscopia y la radiografía
convencional que aún cumplen un rol esencial en la radiología pediátrica (Hall, 2002;
Mahesh, 2015).
Como la radiación es potencialmente deletérea, no debería permitirse ninguna exposición
innecesaria, es por esto por lo que la Comisión Internacional de Protección Radiológica
(CIPR) creó el principio de ALARA (As Low As Reasonably Achievable) que traduce: tan
baja radiación como sea posible en forma razonable, y es un precepto que debe cumplirse
e individualizarse en cada paciente pediátrico (ICRP, 1977; Slovis & Berdon, 2002)37
La realización de imágenes en esta población representa un reto importante debido a las
diferencias sustanciales respecto a los adultos, puesto que los niños son 10 veces más
sensibles a los efectos de la radiación, tienen una mayor radiosensibilidad tisular, mayor
dosis acumulada debido a que tienen mayor tasa mitótica y más esperanza de vida durante
la cual estos efectos pueden manifestarse (Hall, 2002; Leung, 2015; Mahesh, 2015;
Greenwood et Al, 2015).
Se tiene cada vez evidencia más sólida que demuestra la relación causal que existe entre
la exposición a radiación ionizante y el posterior desarrollo de neoplasias (como Leucemia
y tumores cerebrales), especialmente en la población pediátrica que es más radiosensible
(Pearse et Al, 2012). Este aspecto da todo el soporte y ratifica la importancia de realizar
esta investigación ya que al realizar un diagnóstico de los Niveles de referencia locales y
fomentar la cultura de radioprotección se benefician los pacientes, su familia, la
organización que presta sus servicios y a su vez el asegurador del paciente en el modelo
de atención en salud en Colombia. Al mejorar la calidad de la atención se alinea la política
institucional con la política nacional de seguridad del paciente (Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad de la Atención en salud) que busca prevenir situaciones que puedan
afectar la seguridad de los pacientes con lo que mejora también la satisfacción de los
usuarios y a largo plazo disminuye los costos del sistema.
En Colombia sólo se dispone, hasta el momento, de una publicación de un Hospital de
alta complejidad en Medellín en donde se atienden pacientes adultos y pediátricos. En
Latinoamérica no contamos con niveles de referencia como si los tiene Europa en sus
guías de dosis publicadas en 2018 y Estados Unidos en 2017, 2019 y 2021 donde
presentan recomendaciones básicas sobre cómo establecer y utilizar los DRL para los
exámenes y procedimientos con radiación ionizante
2.2 Pregunta de investigación
¿Cuáles son los Niveles de Referencia de dosis para Diagnóstico (NRD) en tomografías
computarizadas realizadas en pacientes pediátricos (menores de 18 años) en un Hospital
Pediátrico de alta complejidad en la Ciudad de Bogotá, Colombia, en el periodo
comprendido entre enero 2019 y abril 2022?38 Título de la tesis o trabajo de investigación
3. Objetivos
3.1 Objetivo general
Establecer los Niveles de Referencia diagnóstica (NRD) de Tomografía computarizada
utilizados en un Hospital Pediátrico de alta complejidad en la Ciudad de Bogotá, Colombia;
en el periodo comprendido entre enero 1 de 2019 y abril 30 de 2022 y a partir de estos
generar propuestas de Radioprotección en la institución.
3.2 Objetivos específicos
Conocer cuál es la tecnología empleada en la institución para la realización de Tomografías
computarizadas
Conocer cuáles son los protocolos de Tomografía institucionales
Aportar información de las Dosis institucionales al estudio multicéntrico de SLARP
(Sociedad Latinoamericana de Radiología pediátrica) que busca conocer los Niveles de
referencia de Diagnóstico en los estudios de Tomografía Computarizada en pacientes
pediátricos de Latinoamérica4. Metodología
4.1 Tipo de estudio
Estudio Observacional descriptivo retrospectivo de corte transversal
4.2 Población
4.2.1 Población blanco:
Pacientes pediátricos (< 18 años) a quienes se le realiza estudio tomográfico.
4.2.2 Población de estudio:
Pacientes pediátricos (<18 años) atendidos para estudios de tomografía (tomografía de
cráneo simple, tomografía de tórax simple y contrastada y tomografía de abdomen-pelvis
contrastada) en el servicio de radiología e imágenes diagnósticas en la Fundación Hospital
Pediátrico La Misericordia en el período de tiempo previamente descrito.
Criterios de inclusión
Pacientes pediátricos (<18 años) a quienes se le haya realizado estudios de tomografía de
cráneo simple, tórax simple, tomografía de tórax contrastada o tomografía de abdomen-
pelvis contrastada dado que son los estudios que con más frecuencia se solicitan.
Criterios de exclusión
• Pacientes en donde no se disponga del registro completo de dosis de los estudios
de Tomografía
• Estudios donde no exista un claro registro si se realizó una o más fases de
adquisición de los estudios.2 Niveles de referencia de diagnóstico en tomografía computarizada
en un hospital pediátrico de alta complejidad en la ciudad de Bogotá
• Tomografías de diferentes sitios anatómicos donde no quede el registro de la dosis
individual de cada estudio sino la sumatoria de ambos (Ejemplo Tomografía de
Tórax y abdomen en la misma adquisición, Tomografía de cráneo y cuello / columna
cervical o Tomografía de Cráneo / Senos paranasales y Tórax).
• Tomografías computarizadas como guía de procedimiento
4.2.3 Tamaño de la muestra:
Teniendo en cuenta las recomendaciones de la Publicación 135 (ICRP, 2017 y NCRP,
2009) se seleccionaron 4 tipos tomografías computarizadas (TC) que son los estudios más
frecuentes y que aportan la mayor cantidad de dosis de radiación en diagnóstico médico
en radiología la institución a saber: tomografía de cráneo simple, tomografía de tórax
simple y contrastada y tomografía de abdomen-pelvis contrastada. (ICRP, 2017 y NCRP,
2009).
Tamaño de la muestra: 30 TC por cada Tipo de estudio (Tomografía de cráneo, Tomografía
de Tórax simple, Tomografía de tórax contrastada y Tomografía de abdomen-pelvis
contrastada) y grupo de edad adoptado de la propuesta de la Publicación 135 (ICRP, 2017)
distribuidos por grupos etarios según la comisión europea (teniendo en cuenta el grupo de
edad equivalente para el análisis) (Comisión Europea 2018). Ver Tabla 6. Posteriormente
los estudios de Tomografía de cráneo se reagruparon de acuerdo con los registros del
colegio americano de radiología (ACR) así: <1 año, 1-<2años, 2-<6 años y 6-18años.
(Kalpana et Al, 2021).
Tabla 5 Grupo de edad equivalente
Descripción Peso Grupo de edad Grupo de edad
equivalente
Neonato y Lactante < 15 kg 0 mes a < 1 año 1 año
Preescolar 15 - < 30 kg 1 a < 5años 5 años
Escolar / Preadolescente 30 - < 50 kg 5 a <10 años 10 años
Adolescente temprano 50 - < 80 kg 10 a <15 años 15 años
Adolescente/Adulto 50 - < 80 kg 15 a <18 años AdultoMetodología 3
4.2.4 Estrategia de muestreo
Se utilizó un muestreo no probabilístico, por conveniencia. Se seleccionaron los pacientes
que cumplieron con los criterios de elegibilidad, de manera secuencial.
4.3 Variables de estudio
Para el análisis se tomaron variables demográficas de edad y sexo, Indicadores
antropométricos con peso, así como variables de diámetro efectivo obtenidas del análisis
de la imagen. (Tabla 7 y 8).
• Epidemiológicas y Clínicas
Tabla 6 Variables epidemiológicas y clínicas
Variable Clasificación Unidades de medida
Edad Cuantitativa discreta Meses y años
Sexo Cualitativa nominal Femenino/Masculino
Peso Cuantitativa continua Kilogramos (kg)
• Tomográfica
Tabla 7 Variables tomográficas
Variable Definición Resultado Tipo
Número de Tecnología Número Numérica discreta
detectores multicorte (números enteros)
Kilo voltaje Penetración del kV Numérica continua
rayo X (números enteros)
Miliamperios La cantidad del mAs Numérica continua
por segundo haz del rayo X (números enteros)
CTDI vol Dosis promedio Vol mGy Numérica continua
de radiación en el (números enteros)
volumen
DLP por serie Dosis de longitud mGy* cm Numérica continua
del producto (números enteros)
Phantom Instrumentos de 16 Ordinal
(Fantoma) calibración 32
Software Tecnología que Nombre, casa Dicotómica
modulación de modula la dosis de comercial
dosis radiación
Reconstrucción Tecnología que SI Dicotómica
Iterativa reduce ruido, NO
mejora la calidad y Nombre, casa
reduce la comercial
radiación4 Niveles de referencia de diagnóstico en tomografía computarizada
en un hospital pediátrico de alta complejidad en la ciudad de Bogotá
Registro de Registro en el NO Dicotómica
dosis de PACS o en el SI:
radiación informe Dosis efectiva
radiológico de la DLP
dosis de radiación, CTDI vol
diferente al
resumen
generado por el
tomógrafo
automáticamente.
Protocolos Parámetros NO Numérica discreta
aceptados por ajustados o SI
dirección adaptados de baja
médica de baja dosis de radiación
dosis según edad, peso,
talla, etc
Diámetro Para TC de (*) (20)
efectivo abdomen y tórax
Otros - PITCH - Número Numérica continua
parámetros - Espesor del - mm (números enteros)
- mm
corte
- Seg
- Longitud TC
- Tiempo de
rotación
CT Image Puntuación de la 1.Totalmente Nominal
quality scoring aceptable
calidad de la
2. Aceptable
imagen a cargo
3. Inaceptable
de un radiólogo
4.4 Análisis estadístico
Con la información recolectada Se construyó una base de datos en programa Microsoft
Excel con paquete de análisis de datos.
El análisis estadístico de los datos se realizó en el programa RStudio versión 2022.2.2.485.
Se utilizaron técnicas de estadística descriptiva. Para las variables categóricas se
calcularon frecuencias absolutas y porcentajes y para las variables continuas medias o
medianas y sus medidas de dispersión correspondientes (desviación estándar y rango
intercuartílico) dependiendo de la distribución de la variable. Se recurrió a herramientas
gráficas para sustentar este análisis (Cajas, histogramas, gráfico de barras).Metodología 5
Se calculó para cada tipo de estudio por grupo etario: la mediana, el rango y rango
intercuartílico de los valores de DLP y CTDI vol. Se tomó el tercer cuartil de acuerdo con
las recomendaciones de la CIPR, que establecen que los NRD para los procedimientos de
diagnóstico deben establecerse como el valor redondeado del tercer cuartil de la
distribución de los valores medianos. (RStudio Team (2022). RStudio: Integrated
Development Environment for R. RStudio, PBC, Boston, MA URL http://www.rstudio.com/).
Adicionalmente se corroboró la información por grupos etarios y mediante tablas dinámicas
se tabuló por grupo etario, tipo de examen y sexo, obteniendo así las variables
epidemiológicas.
Luego utilizando f(x) se calculó para cada tipo de examen por grupo etario la mínima,
máxima, la mediana y tercer cuartil del CTDI vol y DPL. Cabe anotar que los grupos etarios
se clasificaron teniendo en cuenta los utilizados por el Colegio Americano de Radiología
(ACR) y los grupos de edad equivalente recomendados por la comisión Europea, para así
poder establecer comparaciones con referentes existentes.
4.5 Aspectos éticos
Teniendo en cuenta que la información recolectada se basa en la revisión narrativa de la
literatura, y en los estudios de imágenes previamente realizados, sin intervención en la
población de estudio, no se presentan dilemas éticos en la presente investigación.
Corresponde a una “investigación sin riesgo” cumpliendo con lo descrito en el artículo 11
del capítulo 1 del título II de la resolución 8430 de octubre 4 de 1993 del Ministerio de Salud
de Colombia, ya que emplea técnicas y métodos de investigación documental
retrospectivos como es el caso de la revisión de historias clínicas e imágenes DICOM. No
existe riesgo probable de que el sujeto de investigación sufra daño como consecuencia
inmediata o tardía de este estudio ya que no se realizan intervenciones.
Sin embargo, cabe anotar que toda investigación en que participen seres humanos debe
realizarse de acuerdo con cuatro principios éticos básicos, a saber, el respeto por las
personas, la beneficencia, la no maleficencia y la justicia, los cuales se respetan en la
presente revisión.
Si bien no se realiza intervención directa sobre seres humanos, sino una revisión de la
literatura y se toma información de las tomografías previamente realizadas, la6 Niveles de referencia de diagnóstico en tomografía computarizada
en un hospital pediátrico de alta complejidad en la ciudad de Bogotá
investigadora protegió la confidencialidad de los datos, personas o grupos que intervinieron
en la investigación, incluido el Talento humano en salud que participó en la atención de los
pacientes del estudio. Para el manejo de los datos personales se cumplió con lo
establecido en la ley estatutaria 1581 de 2012, en cuanto al mantenimiento de la
confidencialidad de la información de cada sujeto, los datos fueron codificados y su acceso
fue privativo del investigador principal teniendo en cuenta la protección a la intimidad y
confidencialidad de los datos.
Por lo anterior se consideró que no se requería contar con consentimiento informado de
cada uno de los sujetos de investigación. El protocolo de investigación fue aprobado por
el comité de ética de la institución objeto de estudio (Anexo E).5. Resultados
5.1 Descripción de la muestra
Se realizó un estudio observacional descriptivo retrospectivo de corte transversal, donde
se incluyen los resultados de Tomografía de cráneo simple, Tomografía de tórax simple,
Tomografía de tórax contrastado y Tomografía de abdomen-pelvis contrastada, atendidos
en un Hospital pediátrico de la ciudad de Bogotá, Colombia entre enero 1 de 2019 y abril
30 de 2022.
Durante este periodo se realizaron 22.344 estudios de Tomografía de cráneo, tórax y
abdomen-pelvis en la Fundación Hospital Pediátrico La Misericordia.
Tabla 8 Estadísticas de tomografías entre enero 2019 y abril 2022
Tipo de estudio 2019 2020 2021 2022 TOTAL
Tomografía de Cráneo 2786 2093 2145 801 7825
Tomografía de Tórax 989 941 974 317 3221
Tomografía de Abdomen -
Pelvis 1028 952 929 307 3216
6822 6006 6069 3447 22344
Basados en las recomendaciones de la Publicación 135 de las recomendaciones 2017 de
la Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP, 2017) se seleccionaron 30
pacientes por cada grupo etario y área anatómica. Luego de aplicar los criterios de
inclusión y exclusión se recopilaron 577 pacientes para el análisis estadístico (Ilustración
2), 296 pacientes de sexo masculino (51.3%) y 281 pacientes de sexo femenino (48.7%).
(ICRP, 2017). (Ilustración 2).8 Niveles de referencia de diagnóstico en un hospital pediátrico de alta
complejidad en Bogotá
Ilustración 2. Distribución por género y tipo de estudio
DISTRIBUCION POR SEXO Y TIPO EXAMEN
100 92
81
s 74 76
o s 80 68 69
a C 59 58
e 60
d
o 40
r
e
m
u 20
N
0
TAC ABDOMEN TAC CRANEO TAC TORAX TAC TORAX SIMPLE
CONTRASTADO
FEMENINO MASCULIN0
Teniendo en cuenta los grupos de edad para tomografía de cráneo se incluyeron 30
pacientes menores de 1 año, 30 pacientes entre 1- <5 años, 30 pacientes entre 5 - <10
años, 30 pacientes entre 10 - <15 años y 30 pacientes entre 15 - 18 años para un total de
150 pacientes que posteriormente se reagruparon en: 28 pacientes menores de 1 año, 9
pacientes 1- < 2 años, 30 pacientes entre 2 - <6 años y 83 pacientes entre 6 y 18 años
para poder comparar los datos con los estándares publicados en estudios de referencia.
Para tomografía de tórax simple se incluyeron 30 pacientes menores de 1 año, 30
pacientes entre 1- <5 años, 30 pacientes entre 5 - <10 años, 30 pacientes entre 10 - <15
años y 30 pacientes entre 15 - 18 años, para un total de 150 pacientes.
Para tomografía de tórax contrastada se incluyeron 30 pacientes menores de 1 año, 30
pacientes entre 1- <5 años, 30 pacientes entre 5 - <10 años, 30 pacientes entre 10 - <15
años y 30 pacientes entre 15 - 18 años, para un total de 150 pacientes.
Para tomografía de abdomen-pelvis contrastada se incluyeron 7 pacientes menores de 1
año, 30 pacientes entre 1- <5 años, 30 pacientes entre 5 - <10 años, 30 pacientes entre
10 - <15 años y 30 pacientes entre 15 - 18 años, para un total de 127 pacientes.Conclusiones y recomendaciones 9
5.2 Análisis por tipo de estudio y grupo de edad
5.2.1 Tomografía de Cráneo
Edad en estudios de tomografía de cráneo
El 50,67% de las tomografías de cráneo incluidos en el estudio se realizó en pacientes de
8 o menos años. El 50% de los datos analizados incluyó pacientes entre los 4 y 13 años.
(Ilustración 3).
Ilustración 3 Tomografía de cráneo (edad)
Peso en estudios de tomografía de cráneo
El promedio del peso de los pacientes estudiados en tomografía de cráneo fue de 29 Kg,
con un rango entre 2 y 85 Kg. La mitad de los pacientes se encontraban entre 11 y 49 Kg
de peso. (Ilustración 4).
Ilustración 4 Tomografía de cráneo (Peso)
CTDI vol en estudios de tomografía de cráneo
El tercer cuartil de del CTDI vol de los pacientes estudiados en tomografía de cráneo fue
de 15.8, 15.8,16.3, 25 y 25 mGy para los grupos etarios Menores de 1 año (1), 1- <5
años (2), 5 - <10 años (3), 10 - <15 años (4) y 15 - 18 años (5). (Tabla 10).10 Niveles de referencia de diagnóstico en un hospital pediátrico de alta
complejidad en Bogotá
Tabla 9 Tomografía de cráneo (CTDI vol)
DLP en estudios de tomografía de cráneo
El tercer cuartil de del DLP de los pacientes estudiados en tomografía de cráneo fue de
300.3, 329.3, 370.9, 569.7 y 582.8mGy*cm para los grupos etarios Menores de 1 año (1),
1- <5 años (2), 5 - <10 años (3), 10 - <15 años (4) y 15 - 18 años (5). respectivamente.
(Tabla 11).
Tabla 10 Tomografía de cráneo (DLP)
Posteriormente se reagruparon en: Menores de 1 año, 1- < 2 años, 2 - <6 años y 6 y 18
años obteniendo el tercer cuartil de del CTDI vol de 16, 16, 16 y 25mGy y DLP de 301,
323, 440 y 518 mGy*cm respectivamente.
Tabla 11 Tomografía de cráneo (CDI vol y DLP)
TIPO DE GRUPO
< 1 año 1- < 2 años 2 - <6 años 6 - 18 años
ESTUDIO ETARIO
CTDIvol
TOMOGRAFÍA 16 16 16 25
DE CRÁNEO
DLP
301 323 332 566Conclusiones y recomendaciones 11
5.2.2 Tomografía de Tórax simple
Edad en estudios de tomografía de tórax simple
El 58% de las tomografías de tórax simple incluidos en el estudio se realizó en pacientes
de 8 o menos años. El 50% de los casos analizados corresponde a pacientes entre los 4 y
12 años. (Ilustración 5).
Ilustración 5 Tomografía de tórax simple (Edad)
Peso en estudios de tomografía de tórax simple
El promedio del peso de los pacientes estudiados en tomografía de tórax simple fue de
25Kg, con un rango entre 1.1 y 90Kg. La mitad de los pacientes se encontraban entre 12
y 46Kg de peso. (Ilustración 6).
Ilustración 6 Tomografía de tórax simple (Peso)
CTDI vol en estudios de tomografía de tórax simple
El tercer cuartil de del CTDI vol de los pacientes estudiados en tomografía de tórax simple
fue de 6.5, 4.9, 7.2, 11.2 y 17.9 mGy para los grupos etarios Menores de 1 año (1), 1- <5
años (2), 5 - <10 años (3), 10 - <15 años (4) y 15 - 18 años (5). (Tabla 13)12 Niveles de referencia de diagnóstico en un hospital pediátrico de alta
complejidad en Bogotá
Tabla 12 Tomografía de tórax simple (CTDI vol)
DLP en estudios de tomografía de tórax simple
El tercer cuartil de del DLP de los pacientes estudiados en tomografía de tórax simple fue
de 87.7, 90.1, 146.4, 256.6 y 423.4mGy*cm para los grupos etarios Menores de 1 año
(1), 1- <5 años (2), 5 - <10 años (3), 10 - <15 años (4) y 15 - 18 años (5). (Tabla 14).
Tabla 13 tomografía de tórax simple (DLP)
5.2.3 Tomografía de Tórax contrastada
Edad en estudios de tomografía de tórax contrastado
El 54,67% de las tomografías de tórax contrastadas incluidas en el estudio se realizó en
pacientes de 8 o menos años. El 50% de los casos corresponde a pacientes entre los 4 y
14 años. (Ilustración 7).Conclusiones y recomendaciones 13
Ilustración 7 Tomografía de tórax contrastada (Edad)
Peso en estudios de tomografía de tórax contrastada
El promedio del peso de los pacientes estudiados en tomografía de cráneo fue de 25Kg,
con un rango entre 1.1 y 90Kg. La mitad de los pacientes se encontraban entre 12 y
46Kg de peso. (Ilustración 8)
Ilustración 8 Tomografía de tórax contrastada (Peso)
CTDI vol en estudios de tomografía de tomografía de tórax contrastada
El tercer cuartil de del CTDI vol de los pacientes estudiados en tomografía de tórax
contrastada fue de 6, 5.8, 6.9, 11.6 y 17.1 mGy para los grupos etarios Menores de 1 año
(1), 1- <5 años (2), 5 - <10 años (3), 10 - <15 años (4) y 15 - 18 años (5) respectivamente.
(Tabla 15).
Tabla 14 Tomografía de tórax contrastada (CTDI vol)14 Niveles de referencia de diagnóstico en un hospital pediátrico de alta
complejidad en Bogotá
DLP en estudios de tomografía de tórax contrastada
El tercer cuartil de del DLP de los pacientes estudiados en tomografía de tórax contrastada
fue de 99.9, 110.1, 148.7, 324.5 y 428.5 mGy*cm para los grupos etarios Menores de 1
año (1), 1- <5 años (2), 5 - <10 años (3), 10 - <15 años (4) y 15 - 18 años (5). (Tabla 16)
Tabla 15 Tomografía de tórax contrastada (DLP)
5.2.4 Tomografía de abdomen-pelvis contrastada
Edad en estudios de tomografía de abdomen-pelvis contrastada
El 52,76% de las tomografías de abdomen-pelvis contrastadas incluidas en el estudio se
realizó en pacientes de 9 o menos años. El 50% de los casos analizados corresponde a
pacientes entre los 4 años y medio y 14 años. (Ilustración 9)
Ilustración 9 Tomografía de abdomen-pelvis contrastada (Edad)
Peso en estudios de tomografía de abdomen-pelvis contrastada
El promedio del peso de los pacientes estudiados en tomografía de abdomen contrastada
fue de 25Kg, con un rango entre 1.1 y 90Kg. La mitad de los pacientes se encontraban
entre 12 y 46Kg de peso. (Ilustración 10).Conclusiones y recomendaciones 15
Ilustración 10 Tomografía de abdomen-pelvis contrastada (Peso)
CTDI vo l en estudios de tomografía de abdomen-pelvis contrastada
El tercer cuartil de del CTDI vol de los pacientes estudiados en tomografía de abdomen
contrastada fue de 13.4, 5.0, 7.6, 11.4 y 12.7 mGy para los grupos etarios Menores de 1
año (1), 1- <5 años (2), 5 - <10 años (3), 10 - <15 años (4) y 15 - 18 años (5). (Tabla 17).
Tabla 16 Tomografía de abdomen-pelvis contrastada (CTD Ivol)
DLP en estudios de tomografía de abdomen-pelvis contrastada
El tercer cuartil de del DLP de los pacientes estudiados en tomografía de abdomen
contrastado fue de 277.6, 135.7, 256.4, 396 y 459.9 mGy*cm para los grupos etarios
Menores de 1 año (1), 1- <5 años (2), 5 - <10 años (3), 10 - <15 años (4) y 15 - 18 años
(5). (Tabla 18).16 Niveles de referencia de diagnóstico en un hospital pediátrico de alta
complejidad en Bogotá
Tabla 17 Tomografía de abdomen-pelvis contrastada (DLP)
5.3 Comparación con referencias internacionales y
nacional
5.3.1 Tomografía de Cráneo
Posteriormente se realizó la comparación del resultado del Tercer cuartil de CTDI vol y
DLP de cada Tipo de tomografía por grupo etario de la muestra institucional analizada con
el tercer cuartil de CTDI vol y DLP de la referencia internacional (Tabla 19).
Tabla 18 Comparación tomografía de cráneo HOMI vs ACR
Adicionalmente se realiza comparación con otras publicaciones como la comisión europea
y Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín, sin embargo, se tiene como limitaciones que en
la referencia nacional fue reportado en términos de DLP y Dosis efectiva pero no fue
reportado el CTDI vol y que utilizaron Grupos etarios diferentes por lo que hay que analizar
con cuidado los resultados. (Tabla 20 y 21).Conclusiones y recomendaciones 17
Tabla 19 Comparación tomografía de cráneo CTDI vol
Tabla 20 Comparación tomografía de cráneo DLP
5.3.2 Tomografía de Tórax
Para los estudios de Cuerpo, que incluyen Tomografía de Tórax y abdomen, se realizó la
comparación del resultado del Tercer cuartil de CTDI vol y DLP de cada Tipo de tomografía
por grupo etario de la muestra institucional analizada con el tercer cuartil de CTDI vol y
DLP de la referencia internacional (Tabla 22).
Tabla 21 Comparación tomografía de tórax y abdomen-pelvis HOMI vs ACR
Al analizar los datos anteriormente descritos se encuentra que, en las tomografías de
cuerpo, tanto el tercer cuartil de CTDI vol como DLP muestran valores mayores con
respecto a la referencia.18 Niveles de referencia de diagnóstico en un hospital pediátrico de alta
complejidad en Bogotá
Adicionalmente se realiza comparación con otras publicaciones como la Comisión Europea
y Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín, sin embargo se tiene como limitaciones que en
el caso de Tomografía de tórax no fueron subdivididos en estudio simple y contrastado, en
la referencia nacional fue reportado en términos de DLP y Dosis efectiva pero no fue
reportado el CTDI vol y que utilizaron Grupos etarios diferentes o incluso subdividieron los
pacientes estudiados por peso en lugar de edad por lo que los resultados no son
completamente comparables. (Tabla 23, 24, 25 y 26).
Tabla 22 Comparación tomografía de tórax simple CTDI vol
Tabla 23 Comparación tomografía de tórax simple DLP
5.3.3 Tomografía de Tórax contrastada
Tabla 24 Comparación tomografía de tórax contrastada CTDI volConclusiones y recomendaciones 19
Tabla 25 Comparación tomografía de tórax contrastada DLP
5.3.4 Tomografía de abdomen contrastada
Se realiza además la comparación con las publicaciones internacionales de la Comisión
Europea y Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín, sin embargo, se tiene como limitación
que en la referencia nacional fue reportado en términos de DLP y Dosis efectiva pero no
fue reportado el CTDI vol y que utilizaron Grupos etarios diferentes o incluso subdividieron
los pacientes estudiados por peso en lugar de edad por lo que los resultados no son
completamente comparables. (Tabla 27 y 28)
Tabla 26 Comparación tomografía de abdomen-pelvis contrastada CTDI vol
Tabla 27 Comparación tomografía de abdomen-pelvis contrastada DLP20 Niveles de referencia de diagnóstico en un hospital pediátrico de alta
complejidad en Bogotá
6. Discusión
6.1 Tomografía de Cráneo
En Tomografía de Cráneo se evidencia que en 98% de los casos evaluados el CTDI vol
usado para la realización de examen estaba por debajo o era igual al estándar del tercer
cuartil del American College of Radiology. (Kanal et al. 2022) (Tabla 29 e ilustración 11).
Tabla 28 Tomografía de cráneo CTDI vol HOMI vs ACR
TC CRÁNEO
Comparación CTDI HOMI vs ACR
100 83
s
o
s
a
C 50 28 27
e
d 0 9 0 3 0
o
r 0
e
m < 1 año 1- <2 años 2 - <6 años 6 - 18 años
u
N
Grupo Etario
CTDIvol USADO INFERIOR A PARÁMETRO CTDIvol SUPERIOR A PARÁMETRO
Ilustración 11 Tomografía de cráneo CTDI vol HOMI vs ACRConclusiones y recomendaciones 21
En el Tomografía de Cráneo se evidencia que en 76% de los casos evaluados el DLP
usado para la realización de examen estaba por debajo o era igual al estándar del tercer
cuartil del American College of Radiology. (Tabla 30 e ilustración 12).
Tabla 29 Tomografía de cráneo DLP HOMI vs ACR
TC CRÁNEO
Comparación DLP HOMI vs ACR
80 62
s
o 60
s
a
c e 40 22 23 21
d o 20 6 7 2 7
r
e 0
m
u < 1 año 1- <2 años 2 - <6 años 6 - 18 años
N
Grupo Etario
DLP USADO INFERIOR A PARÁMETRO DLP SUPERIOR A PARÁMETRO
Ilustración 12 Tomografía de cráneo DLP HOMI vs ACR
Teniendo en cuenta los resultados encontrados se calculó el número de veces que el CTDI
vol y el DLP se encuentran por encima del valor del tercer cuartil de referencia (Tabla 31).
La Tomografía de cráneo es el grupo estudiado que presenta una menor desviación con
respecto a los parámetros internacionales, siendo menor de 1 en todos los grupos etarios.
Tabla 30 Desviación de Tomografías de cráneo22 Niveles de referencia de diagnóstico en un hospital pediátrico de alta
complejidad en Bogotá
Al tabular la información de las tomografías de cráneo incluidas en el estudio encontramos
que el tercer cuartil tanto del CTDI vol como del DLP está por debajo del valor del tercer
cuartil de referencia, esto se da porque se encuentran valores muy por debajo del estándar
de referencia en un número considerable de casos, en especial en los mayores de 6 años
que es el grupo etario donde se concentra la mayor parte de la muestra.
El tercer cuartil de del CTDI vol de los pacientes estudiados en tomografía de cráneo fue
de 15.4 mGy y el promedio de 9.5 mGy, que corresponde a la dosis alcanzable. El tercer
cuartil del DLP de los pacientes estudiados en tomografía de cráneo fue de 525.3 mGy*cm
y el promedio de 329.2mGy*cm, que corresponde a la dosis alcanzable, con un rango entre
195.3 y 711 mGy*cm. (Ilustración 13)
Ilustración 13 Tomografía de cráneo DLP
6.2 Tomografía de tórax simple
En Tomografía de tórax simple se encontró que sólo en el 4% de los casos evaluados el
CTDI vol usado para la realización de examen estaba por debajo o era igual al estándar
del tercer cuartil del American College of Radiology. (Tabla 32 e ilustración 14).
Tabla 31 Tomografía de tórax simple CTDI vol HOMI vs ACRConclusiones y recomendaciones 23
TC TÓRAX SIMPLE
Comparación CTDIvol HOMI vs ACR
40 30 30 29 30 25
s o 20 1 5
s a 0
C
< 1 año 1 - < 5años 5 -< 10años 10 - < 15 15 - 18 años
e
d años
o
r
e Grupo Etario
m
u
N
HOMI < ACR HOMI > ACR
Ilustración 14 Tomografía de tórax simple DLP HOMI vs ACR
De igual forma, en Tomografía de tórax simple se evidencia que sólo en 12.7% de los
casos evaluados el DLP usado para la realización de examen estaba por debajo o era igual
al estándar del tercer cuartil del colegio americano de radiología. (Tabla 33 e Ilustración
16).
Tabla 32 Tomografía de tórax simple DLP vol HOMI vs ACR
TC TÓRAX SIMPLE
Comparación DLP HOMI vs ACR
40 30 30
s 27
o 23 21
s
a
C 20 7 9
e 3
d
o 0
r
e
m < 1 año 1 - < 5años 5 -< 10años 10 - < 15 años 15 - 18 años
u
N Grupo Etario
HOMI > ACR TOTAL
Ilustración 15 Tomografía de tórax simple DLP HOMI vs ACR24 Niveles de referencia de diagnóstico en un hospital pediátrico de alta
complejidad en Bogotá
El tercer cuartil de del CTDI vol de los pacientes estudiados en tomografía de tórax simple
fue de 10.6mGy y el promedio de 6.4 mGy, que corresponde a la dosis alcanzable, con un
rango entre 2.4 y 23.2 mGy. El tercer cuartil de del DLP de los pacientes estudiados en
tomografía de tórax simple fue de 230.5 mGy*cm y el promedio de 126.4 mGy*cm, que
corresponde a la dosis alcanzable, con un rango entre 39.2 y 566 mGy*cm, con valores
extremos representados en la gráfica. (Ilustración 16).
Ilustración 16 Tomografía de tórax simple DLP
6.3 Tomografía de tórax contrastada
En Tomografía de tórax contrastada, de forma similar al estudio simple, se encontró que
sólo en el 2% de los casos evaluados el CTDI vol usado para la realización de examen
estaba por debajo o era igual al estándar del tercer cuartil del colegio americano de
radiología. (Tabla 34 e Ilustración 17).
Tabla 33 Tomografía de tórax contrastada CTDI vol HOMI vs ACRConclusiones y recomendaciones 25
TC TÓRAX CONTRASTADO
Comparación CTDIvol HOMI vs ACR
50 30 30 30 29 28
s o 1 2
s
a 0
C
e < 1 año 1 - < 5años 5 -< 10años 10 - < 15 años 15 - 18 años
d
o Grupo Etario
r
e
m
u
N HOMI < ACR HOMI > ACR
Ilustración 17 Tomografía de tórax contrastada DLP HOMI vs ACR
A l analizar el DLP usado para la realización de Tomografía de tórax contrastada se
evidencia que en el 38% de los casos evaluados estaba por debajo o era igual al estándar
del tercer cuartil del American College of Radiology. Esta variación con respecto al estudio
simple pudiera explicarse por diferencias en la longitud de la adquisición del estudio que
impactan el cálculo del DLP.
Tabla 34 Tomografía de tórax contrastada DLP vol HOMI vs ACR
TC TÓRAX CONTRASTADO
Comparación DLP HOMI vs ACR
s 40 29 25 22 28
o
s 15 15
a C 20 1 5 8 2
e
d 0
o
r e < 1 año 1 - < 5años 5 -< 10años 10 - < 15 años 15 - 18 años
m
u Grupo Etario
N
íT
HOMI < ACR HOMI > ACR
Ilustración 18 Tomografía de tórax contrastada DLP HOMI vs ACR26 Niveles de referencia de diagnóstico en un hospital pediátrico de alta
complejidad en Bogotá
El tercer cuartil de CTDI vol de los pacientes estudiados en tomografía de tórax contrastada
fue de 15.4mGy y el promedio 9.5 mGy, que corresponde a la dosis alcanzable, con un
rango entre 2.4 y 35,2 mGy
El tercer cuartil de del DLP de los pacientes estudiados en tomografía de tórax contratada
fue de 267.8mGy*cm y el promedio de 134.6 mGy*cm, que corresponde a la dosis
alcanzable, con un rango entre 34.5 y 736.4 mGy*cm. Al igual que en tomografía de tórax
simple también se aprecian valores extremos, representados con puntos en la
gráfica. (Ilustración 19)
Ilustración 19 Tomografía de tórax contrastada DLP
6.4 Tomografía de abdomen-pelvis contrastada
En Tomografía de abdomen se evidencia que en 78,7% de los casos evaluados el CTDI
vol usado para la realización del examen estaba por debajo o era igual al tercer cuartil del
colegio americano de radiología, pero ese 21.3% de estudios en donde se sobrepasa la
dosis ocasiona una desviación de los resultados generales. (Tabla 36 e Ilustración 20).
Tabla 35 Tomografía de abdomen-pelvis contrastada CTDI vol HOMI vs ACRConclusiones y recomendaciones 27
Ilustración 20 Tomografía de abdomen contrastada CTDI vol HOMI vs ACR
TC ABDOMEN
Comparación CTDIvol HOMI vs ACR
40 24 26 24 26
s
e
n 20 7 6 4 6 4
e
m
0
a
x E < 1 año 1 - < 5años 10 - < 15 años 15 - 18 años 5 -< 10años
e
d Grupo Etario
o
r
e
m
u
N HOMI < ACR HOMI > ACR
En Tomografía de abdomen-pelvis contrastada se evidencia que el 71.7% de los casos
evaluados el DLP usado para la realización de examen estaba por debajo o era igual al
estándar del tercer cuartil del colegio americano de radiología. (Tabla 37 e Ilustración 21).
Tabla 36 Tomografía de abdomen-pelvis contrastada DLP vol HOMI vs ACR
TC ABDOMEN-PELVIS
Comparación DLP HOMI vs ACR
40
s 24 23 21 23
o
s a 20 7 6 7 9 7
c
e
d 0
o
r < 1 año 1 - < 5años 10 - < 15 años 15 - 18 años 5 -< 10años
e
m
Grupo Etario
u
N
HOMI < ACR HOMI > ACR
Ilustración 21 Tomografía de abdomen-pelvis contrastada DLP HOMI vs ACR28 Niveles de referencia de diagnóstico en un hospital pediátrico de alta
complejidad en Bogotá
El tercer cuartil de del CTDI vol de los pacientes estudiados en tomografía de abdomen
contrastada fue de 10.6 mGy y el promedio de 7.4 mGy, que corresponde a la dosis
alcanzable, con un rango entre 2.4 y 20.7 mGy. El tercer cuartil de del DLP de los pacientes
estudiados en tomografía de abdomen contrastada fue de 367 mGy*cm y el promedio de
273.2 mGy*cm, que corresponde a la dosis alcanzable, con un rango entre 78.1 y 902
mGy*cm. (Ilustración 22).
Ilustración 22 Tomografía de tórax contrastada DLP
Por otra parte aunque no se recomienda evaluar valores de CTDI vol y DLP de casos
aislados versus comparación de valores de referencia, se quiso evaluar el porcentaje de
casos en que los valores encontrados en el estudio son menores o iguales al valor de
referencia con el objeto de evaluar el porcentaje de población que presentó sobre
exposición y determinar si las desviaciones consolidadas del tercer cuartil de los pacientes
estudiados estaba dado por valores aislados atípicos o si estaban dadas por un patrón
uniforme de dosis altas. Debe tenerse en cuenta que existen valores atípicos que superan
el estándar hasta 7.5 veces por encima el valor de referencia lo que afecta el valor final
tabulado.
Al analizar los datos anteriormente descritos de los estudios de cuerpo se encuentra que
para las Tomografías de tórax (simple y contrastada) y abdomen tanto el tercer cuartil de
CTDI vol como DLP demuestran valores mayores con respecto a la referencia,
encontrando mayores discrepancias a menor edad de los pacientes, sin embargo, con
datos aislados como se muestra en los puntos de la ilustración 22.
Para profundizar, se decidió realizar un análisis de cada uno de los exámenes por grupo
etario y se calculó el número de veces que el CTDI vol y el DLP se encuentran por encima
del valor del tercer cuartil de referencia y compararlo encontrando que únicamente en elConclusiones y recomendaciones 29
grupo etario de 15 a 18 años el DLP para tomografía de tórax contrastada y tomografía de
abdomen contrastada se encuentran por debajo de la unidad, siendo crítico en el grupo
etario de menores de 1 año en donde en los 3 tipos de estudios se encuentran más de 3
veces por encima de la referencia (Tabla 38).
Tabla 37 Número de veces que el CTDI vol y DLP se encuentran por encima del nivel de
referencia
El grupo que presenta la mayor diferencia corresponde a las tomografías de abdomen en
menores de 1 año, sin embargo, debe tenerse en cuenta que la muestra obtenida fueron
sólo 7 pacientes ya que son pocos los estudios realizados y de estos la mayoría no
cumplían con los criterios de inclusión. Lo anterior también explica porque los valores del
grupo etario de 1 - <5años son ligeramente inferiores a los < de 1 año, ya que al ser una
muestra más pequeña los valores extremos lo afectan (Tabla 39).
Tabla 38 Tomografías de abdomen en menores de 1 año
Al analizar de forma individual los casos que presentaron sobreexposición (señalados con
sombreado gris) se encontró que en ambos fue seleccionado el fantoma de 16cm en lugar
de 32cm, con un CTDI vol de 18 mGy y 18,6 mGy y DLP de 361.6 mGy*cm y 385.6 mGy*cm
(ilustración 23 y 24).30 Niveles de referencia de diagnóstico en un hospital pediátrico de alta
complejidad en Bogotá
Ilustración 23 Paciente masculino de 4 meses en postoperatorio de pancreatectomía.
Posible infección
Ilustración 24 Paciente masculino de 3 meses. Estudio de dilatación del tracto
urinario. Adquisición portal tardía
Teniendo en cuenta la discrepancia en los resultados encontrados en los estudios de
abdomen se calculó el número de veces que el CTDI vol y el DLP se encuentran por encima
del valor del tercer cuartil de referencia, siendo 7.5 veces y 6 veces mayor que la referencia
para el grupo etario de < 1 año, 1.8 y 1.6 veces mayor en el grupo de 1 - <5 años, 1.6 y
1.5 veces mayor para el grupo de 5 - <10 años, 1.4 y 1.1 veces mayor en el grupo de 10 -
<15 años y 1.1 a 0.9 veces mayor en el grupo de 15 a 18 años respectivamente (Tabla 36).
En tomografía de abdomen contrastada del Grupo etario 5 que corresponde a pacientes
entre 15 y 18 años, se encontró un valor aislado de DLP de una paciente femenina de 16
años, 63kg de peso, con un diámetro efectivo de 26. Sus datos antropométricos no fueronConclusiones y recomendaciones 31
registrados al momento de la adquisición del estudio. Teniendo en cuenta que los valores
promedio de peso reportados en la literatura en el Grupo etario de > 15 años corresponde
a 40.5 a 95.7 y los diámetros efectivos entre 24 y 27cm, la paciente se encuentra dentro
de lo esperado para su edad (Ilustración 25).
Ilustración 25 Tomografía de abdomen de paciente femenina de 16 años
En tomografía de tórax contrastada se encontró como dato aislado un CTDI vol de
35.2mGy que corresponde a una paciente femenina de 17 años y 3 meses, 68 kg con un
diámetro efectivo de 26,4cm. Sus datos antropométricos no fueron registrados al momento
de la adquisición del estudio. Teniendo en cuenta que los valores promedio de peso
reportados en la literatura en el Grupo etario de > 15 años corresponde a 40.5 a 95.7 y los
diámetros efectivos entre 24 y 27 cm, la paciente se encuentra dentro de lo esperado para
su edad (Ilustración 26).
Ilustración 26 Tomografía de tórax contrastada de paciente femenina de 17 años32 Niveles de referencia de diagnóstico en un hospital pediátrico de alta
complejidad en Bogotá
En tomografía de tórax contrastada se encontró también un valor aislado de DLP de 736.4
mGy*cm que corresponde a una paciente femenina de 16 años, 83kg de peso, con un
diámetro efectivo de 29,9cm. Sus datos antropométricos no fueron registrados al momento
de la adquisición del estudio. Teniendo en cuenta que los valores promedio de peso
reportados en la literatura en el Grupo etario de > 15 años corresponde a 40.5 a 95.7 y los
diámetros efectivos entre 24 y 27cm, la paciente se encuentra dentro de lo esperado para
su edad (Ilustración 27).
Ilustración 27 Tomografía de tórax contrastada de paciente femenina de 16 añosConclusiones y recomendaciones 33
6.5 Limitaciones
La Comisión Europea de Protección Radiológica N° 185 en sus Directrices europeas de
diagnóstico en Niveles de referencia para imágenes pediátricas y en la Sección 8
menciona: “Debido a la cantidad generalmente grande de datos necesarios y la gran
cantidad de errores potenciales cuando se van a recopilar estos datos durante la práctica
rutinaria, se recomienda la recopilación automática de datos siempre que sea posible”. Sin
embargo, el Sistema de datos de Radiología RIS - PACS del Hospital de referencia no
dispone de una base de datos automatizada para recopilar la información, adicionalmente
tanto el Sistema de Historia clínica (sistema de información hospitalaria o HIS por sus
siglas en inglés (Hospital Information System) como el Sistema de almacenamiento de
imágenes médicas en radiología PACS (Sistema de archivo y comunicación de imágenes
de “picture archiving and communication system”) y RIS (Sistema de información en
Radiología), han cambiado en el último quinquenio. Por lo tanto, la recopilación de los
datos tuvo que realizarse de forma manual hasta que un sistema RIS-PACS y HIS sea
estable y consistente en el tiempo en la institución y los sistemas automáticos estén
disponibles.
Al no disponer de una Base de datos estandarizada con los registros de las tomografías
realizadas en la institución, existe sesgo de selección dado que la muestra fue
seleccionada sin seguir un orden o aleatorización sino por conveniencia. Adicionalmente
algunos estudios no estaban disponibles para consulta por actualizaciones en el Sistema
de registro de información de radiología en el momento del desarrollo del estudio.
Adicionalmente, no es frecuente que en los servicios de radiología exista la cultura de
registro de información y adecuado soporte documental, donde se consignen los datos
relevantes para ajustar los protocolos de atención (como peso y talla), o en otros casos la
dosis de radiación que se utiliza en pacientes de similares características antropométricas
no es constante. En otros casos se mide, pero no se registra en el Sistema de Información34 Niveles de referencia de diagnóstico en un hospital pediátrico de alta
complejidad en Bogotá
de Radiología RIS-PACS, o no se plasma en la Historia Clínica electrónica de cada
paciente. Por otra parte, se sabe que se repiten estudios sin tener un control adecuado, en
muchos casos no se miden los estudios devueltos y sus causas, o existe subregistro de
esta información
Limitaciones en la obtención de la muestra:
No fue posible completar la muestra de Tomografía de abdomen-pelvis contrastado para
el Grupo etario de menores de 1 año.
En el primer cuatrimestre del año 2022 no se registraron tomografías de abdomen-pelvis
en menores de 1 año.
De la base de datos de tomografías realizadas en 2021, se encontraron 7 pacientes
menores de 1 a los cuales se les realizó Tomografía de abdomen-pelvis, de los cuales 5
correspondían a Tomografía Toracoabdominal por lo que fueron excluidas. Se incluyeron
2 pacientes que si cumplían con los criterios de inclusión (Tabla 40).
Tabla 39 Pacientes menores de 1 año de Tomografías de abdomen año 2021
Para el año 2020, se encontraron 14 pacientes menores de 1año a los cuales se les realizó
Tomografía de abdomen, de los cuales 7 correspondían a Tomografía Toracoabdominal
por lo que fueron excluidas. Se encontró como limitación la no disponibilidad de 7 de los
estudios consultados (Tabla 41).Conclusiones y recomendaciones 35
Tabla 40 Pacientes menores de 1 año de Tomografías de abdomen año 2020
Para el año 2019, se encontraron 11 pacientes menores de 1 a los cuales se les realizó
Tomografía de abdomen-pelvis, de los cuales 5 correspondían a Tomografía
Toracoabdominal por lo que fueron excluidas. Se encontró como limitación la no
disponibilidad de 2 de los estudios consultados. Se incluyeron 5 pacientes que si cumplían
con los criterios de inclusión (Tabla 42).
Tabla 41 Pacientes menores de 1 año de Tomografías de abdomen año 201936 Niveles de referencia de diagnóstico en un hospital pediátrico de alta
complejidad en Bogotá
7. Conclusiones y recomendaciones
7.1 Conclusiones
Las dosis de radiación encontradas en el presente estudio permiten demostrar que para
tomografía de cráneo existe similitud con las referencias internacionales, incluso se
dispone de un margen que permitía aumentar las dosis si se requiere mejorar la calidad
de los estudios.
Por otro lado, para tomografía de tórax tanto simple como contrastada ocurre lo contrario,
son menos los estudios que se ajustan a las referencias internacionales que las que si lo
hacen. Al encontrar que el 96-98% de los estudios realizados tienen un CTDI vol que
supera las referencias internacionales se sobreentiende que los protocolos no son acordes
a las recomendaciones. Es por esto que se recomienda prestar especial atención a los
parámetros de radiación que se están utilizando y realizar de forma prioritaria el ajuste de
estos para adherirse a los estándares reportados en la literatura.
En tomografía de abdomen existe un punto intermedio, sin embargo, se encuentran un
quinto (1/5) de estudios que condicionan la desviación de los percentiles 50 y 75 por lo que
es recomendable también redefinir los grupos etarios y especialmente al encontrar que el
registro del peso no es consistente desde el momento de la adquisición es fundamental
hacen énfasis en ese punto.Conclusiones y recomendaciones 37
7.2 Recomendaciones
1. Lo ideal sería renovar periódicamente la tecnología con la que se realizan los
estudios con el fin de disponer de un equipo que permita disminuir el tiempo de rotación
del gantry para realizar adquisiciones más rápidas y así disminuir los artefactos por
movimientos, mejorando la calidad de los estudios (McNitt-Gray, 2004):
- Disponer de tecnología que tenga capacidad de calentamiento y enfriamiento del tubo
de Rayos X ya que corrientes más altas requieren mayores capacidades de generar
calor en el tubo
- Técnicas de reducción y optimización de la dosis: Debe tenerse en cuenta que la
mayoría de los escáneres multidetectores actuales cuentan con estrategias de
reducción de la dosis que incluyen:
• Estrategias específicamente dirigidas a la población pediátrica al implementar
reducciones basadas en el tamaño y peso, así como codificación de colores
(Frush et al, 2002).
• Implementación de técnicas de modulación de la corriente del tubo que se
ajusta de acuerdo con la atenuación de la parte del cuerpo que se está
escaneando (Kalender et al, 1999).
2. Adicionalmente, contar un Físico médico que examine y evalúe periódicamente las
especificaciones técnicas y físicas del equipo como son el rendimiento del ruido y
rendimiento de la dosimetría de radiación (McNitt-Gray, 2004).
3. La variabilidad en las dosis de los estudios depende de variables no dependientes
como los tecnólogos, protocolo de los estudios, etc. Con base a los hallazgos se
realizan las siguientes recomendaciones:
• Se recomienda desarrollar protocolos específicos de acuerdo con el grupo
etario, para lo cual es aconsejable acogerse a las recomendaciones del
fabricante para el Tomógrafo del que se dispone
(http://toshibamedicalsystems.com).
• Definir el kv y mAs por grupo etario de forma preestablecida en la consola38 Niveles de referencia de diagnóstico en un hospital pediátrico de alta
complejidad en Bogotá
• Se recomienda registrar la identificación del tecnólogo que realiza el estudio
para poder definir protocolos de actuación (auditoría por pares entre
tecnólogos)
• Se recomienda que la toma de decisiones de la dosis se base en el peso del
paciente mientras se dispone de un registro consistente del diámetro efectivo,
para lograrlo, es necesario registrar de forma consistente el peso de los
pacientes al momento de la adquisición del estudio (registro en la hoja de
identificación).
• Para los Protocolos de cráneo se recomienda definir los grupos de acuerdo
con la edad acorde a las recomendaciones de la publicación del colegio
americano de radiología (Kanal et Al, 2022) y para estudios de cuerpo de
acuerdo con el peso los equivalentes de la publicación europea (Comisión
Europea 2018).
4. La Comisión Europea de Protección Radiológica N° 185 en sus Directrices europeas
de diagnóstico en Niveles de referencia para imágenes pediátricas y en la Sección 8
menciona “Es necesario actualizar los DRL a intervalos regulares, en función de la
nueva dosis del paciente. Los NRD nacionales deben revisarse y actualizarse con
una frecuencia mínima (intervalo máximo) de 5 años. Una vez que los sistemas
automáticos de gestión de dosis estén más disponibles, la frecuencia podría ser de 3
años o incluso menor. NRD locales deben revisarse y actualizarse al menos cada 3
años y cuando haya cambios de los equipos o prácticas que tengan un impacto
potencial en los niveles de dosis de los pacientes”. La Comisión internacional de
protección radiológica en la publicación 135 (ICRP, 2017) recomienda realizar un ciclo
de auditoría y un diagrama de flujo de optimización de los NRD, que debería revisarse
cada 3 años (Ilustración 28). (CE, 2018). 35 (ICRP-CIPR, 2017)Conclusiones y recomendaciones 39
Ilustración 28 Estrategia de auditoría de dosis de radiación
Otros aspectos que se deben tener en cuenta son:
a) Los exámenes deben abarcar la labor de todos los grupos de operadores que realizan
procedimientos de rayos X en el departamento, es decir, los tecnólogos, radiólogos,
médicos no radiólogos (por ejemplo, cardiólogos, cirujanos) y otros.
b) Es útil incluir exámenes para los que existe un NRD nacional valor u otro comparador
disponible, aunque esto no es esencial.
Recomendaciones generales en Tomografía (Anexo D)
1. Diligenciar los datos demográficos del paciente:
• Edad
• Peso
• Documento de identidad correcto
• Nombre correcto
2. Inmovilizar al paciente para evitar artificios
3. Centrar el paciente en el isocentro del Gantry
4. La planeación del estudio debe incluir escanigrama en los 2 planos para lograr
una adecuada selección del campo de visión (FOV: Field of view), teniendo en
cuenta reducir la dosis del Topograma: 80kv 20mAs40 Niveles de referencia de diagnóstico en un hospital pediátrico de alta
complejidad en Bogotá
5. Reducir el tamaño del escanigrama en la dirección Z (Longitud) durante la
adquisición
6. Seleccionar el protocolo de adquisición correcto de acuerdo con los parámetros
de edad en el caso de Tomografías de cráneo y Peso en Tomografías de cuerpo
7. Verificar que la dosis de radiación se ajuste a los parámetros y realizar el registro
de la dosis en la Tabla de control de exposición.
CONSIDERACIONES ESPECIALES PARA TOMOGRAFÍA DE CRÁNEO
El campo de visión debe limitarse al área anatómica de estudio para no irradiar los
cristalinos, evitar la radiación dispersa, disminuir la dosis de radiación y mejorar la calidad
técnica del estudio. (Ilustración 29)
Ilustración 29 Campo de visión en tomografía
Lactante masculino de 8 meses
Un factor clave que influye en la adecuada adquisición de las Tomografías de Cráneo
incluye la correcta angulación del Gantry y limitar la exposición de Globos oculares
(Ilustración 30).Conclusiones y recomendaciones 41
Ilustración 30 Angulación del Gantry en tomografía de cráneo
Adicionalmente debe limitarse el área de estudio de las Tomografías de Cráneo al área de
interés, es decir al cerebro, sin incluir la cara dentro del campo de estudio (Ilustración 31).
Ilustración 31 Área de estudio en tomografía de cráneo
Si bien es importante cuidar la dosis de radiación, es fundamental adherirse a la premisa
ALARA “Tan bajo como sea razonablemente posible”, lo cual incluye que el estudio sea
diagnóstico (Ilustración 32).42 Niveles de referencia de diagnóstico en un hospital pediátrico de alta
complejidad en Bogotá
Ilustración 32 Estudio de baja dosis de radiación, pero pobre calidad técnica, no
diagnóstico
Además de asegurar la selección adecuada del protocolo de adquisición, el postproceso
es fundamental para poder realizar una correcta aproximación diagnóstica. Las
Tomografías de cráneo deben incluir reconstrucciones en ventana para cerebro y ventana
ósea. En el ejemplo 1 se observa que se realizaron 2 reconstrucciones en ventana de
hueso, sin embargo, no se dispone de ventana de cerebro. En el ejemplo 2 y 3 se observa
que el Protocolo de reconstrucción de la ventana de cerebro es adecuada, sin embargo, la
ventana de hueso no es diagnóstica (Ilustración 33).
Ilustración 33 Postproceso en tomografías de cráneoConclusiones y recomendaciones 43
Adicionalmente debe seleccionarse el espesor correcto de acuerdo con el protocolo para
lograr adecuada calidad de la imagen. Tomografía del centro con espesor de corte de
5mm, adecuada reconstrucción y calidad de la imagen, tomografía de la derecha con
espesor de corte de 3mm y protocolo de reconstrucción con baja calidad de la imagen
(Ilustración 34).
Ilustración 34 Espesor de reconstrucción44 Niveles de referencia de diagnóstico en un hospital pediátrico de alta
complejidad en Bogotá
En casos que ameriten seguimiento debe seguirse el mismo protocolo o disminuir la
dosis en lugar de aumentarla (Ilustración 35).
Ilustración 35 Protocolo consistente en estudios de seguimiento
Finalmente, el estudio debe ser enviado completo al PACS, con las reconstrucciones que
correspondan, para evitar reprocesos y retrasos en la interpretación del estudio y en la
emisión del reporte radiológico.Conclusiones y recomendaciones 45
A. Anexo: Tutorial de Tomografía de cráneo46 Niveles de referencia de diagnóstico en un hospital pediátrico de alta
complejidad en Bogotá
B. Anexo: Tutorial de Tomografía de TóraxConclusiones y recomendaciones 47
C. Anexo: Tutorial de Tomografía de Abdomen48 Niveles de referencia de diagnóstico en un hospital pediátrico de alta
complejidad en Bogotá
D.Anexo: Recomendaciones generales de
tomografíaConclusiones y recomendaciones 4950 Niveles de referencia de diagnóstico en un hospital pediátrico de alta
complejidad en BogotáConclusiones y recomendaciones 51
E. Anexo: Carta de aprobación del comité de éticaBibliografía
1. Abalo, K. D., Rage, E., Leuraud, K., Richardson, D. B., le Pointe, H. D., Laurier, D.,
& Bernier, M. O. (2021). Early life ionizing radiation exposure and cancer risks:
systematic review and meta-analysis. Pediatric Radiology, 51(1), 45–56.
https://doi.org/10.1007/s00247-020-04803-0
2. ACR-AAPM-SPR General Diagnostic Radiology Practice Parameters. Practice
parameter for diagnostic reference levels and achievable doses in medical x-ray
imaging. Disponible en: ACR–AAPM–SPR Practice Parameter for Diagnostic
Reference Levels and Achievable Doses in Medical X-Ray Imaging
3. Alzen, G., & Benz-Bohm, G. (2011). Kinderradiologie - besonderheiten des
strahlenschutzes. In Deutsches Arzteblatt (Vol. 108, Issue 24, pp. 407–414).
https://doi.org/10.3238/arztebl.2011.0407
4. American Association of Physycists in Medicine (AAPM). Size-specifric dose
estimates (SSDE) in pediatric and adult body CT examinations: the report of AAPM
Task Group 204. htps://www.aapm.org/pubs/reports/RPT_204. Pdf. Published 2011.
Accessed October 9, 2021.
5. American Association of Physicists in Medicine. (AAPM). (s.f). CT Scan Protocols -
The Alliance for Quality Computed Tomography. Disponible en:
https://www.aapm.org/pubs/CTProtocols
6. Amis, E. S., & Butler, P. F. (2010). ACR white paper on radiation dose in medicine:
Three years later. In Journal of the American College of Radiology (Vol. 7, Issue 11,
pp. 865–870). Elsevier. https://doi.org/10.1016/j.jacr.2010.04.006
7. Amurao, M., King, S. H., Becker, M. D., Sheetz, M. A., Franz, S. C., Rubinstein, A.
E., Gress, D. A., & Creech, W. (n.d.). ACR-AAPM Radiation Safety Officer
Resources ACR-AAPM Radiation Safety Officer Resources ACR-AAPM Radiation
Safety Officer Resources iii.
8. Brady, A. P., Beets-Tan, R. G., Brkljačić, B., Catalano, C., Rockall, A., & Fuchsjäger,
M. (2022). The role of radiologist in the changing world of healthcare: a White Paper54 Cuantificación de la composición de tejido adiposo en población pediátrica
por resonancia magnética
of the European Society of Radiology (ESR). Insights into Imaging, 13(1).
https://doi.org/10.1186/s13244-022-01241-4
9. Bos, D., Zensen, S., Opitz, M. K., Haubold, J., Nassenstein, K., Kinner, S.,
Schweiger, B., Forsting, M., Wetter, A., & Guberina, N. (2022). Diagnostic reference
levels for chest computed tomography in children as a function of patient size.
Pediatric Radiology, 52(8), 1446–1455. https://doi.org/10.1007/s00247-022-05340-
8
10. Cadavid Álvarez, L. M., Poveda Bolaño, J. F., Palacio Montoya, M. F., González
Londoño, J. F., & Saldarriaga Arango, M. F. (2020). Niveles de referencia de dosis
de radiación para la toma de imágenes en pediatría. Rev. Colomb. Radiol., 31(2),
5328–5334.
11. Célier, D., Roch, P., Etard, C., Ducou Le Pointe, H., & Brisse, H. J. (2020).
Multicentre survey on patient dose in paediatric imaging and proposal for updated
diagnostic reference levels for France. Part 1: computed tomography. European
Radiology, 30(2), 1156–1165. https://doi.org/10.1007/s00330-019-06405-3
12. De Crop, A., Smeets, P., Hoof, T.V., et al., 2015. Correlation of clinical and physical-
technical image quality in chest CT: a human cadaver study applied on iterative
reconstruction. BMC Med. Imag. 15, 32
13. De Jesus FM, Magalhães LAG, Kodlulovich S. Paediatric CT exposure practice in
the county of Rio de Janeiro: the need to establish diagnostic reference levels.
Radiat Prot Dosimetry. noviembre de 2016;171(3):389-97
14. European Commission. Radiation Protection No 185 - European Guidelines on
Diagnostic Reference Levels for Paediatric Imaging [Internet]. 2018 [citado 26 de
enero de 2021]. Disponible en: http://www.eurosafeimaging.org/wp/wp-
content/uploads/2018/09/rp_185.pdf
15. Food and drug administration (FDA). White paper: Initiative to Reduce Unnecessary
Radiation Exposure from Medical Imaging. 2018. Disponible en: Initiative to Reduce
Unnecessary Radiation Exposure from Medical Imaging | FDA
16. Frush DP, Soden B, Frush KS, Lowry C. Improved pediatric multidetector body CT
using a size-based color-coded format. AJR Am J Roentgenol. 2002 Mar;178(3):721-
6. Doi: 10.2214/ajr.178.3.1780721. PMID: 11856705.
17. Granata, C., Sorantin, E., Seuri, R., & Owens, C. M. (2019). European Society of
Paediatric Radiology Computed Tomography and Dose Task Force: European
guidelines on diagnostic reference levels for paediatric imaging. Pediatric Radiology,
49(5), 702–705. https://doi.org/10.1007/s00247-019-04346-z
https://doi.org/10.1007/s00247-019-04346-zBibliografía 55
18. Greenwood, T. J., Lopez-Costa, R. I., Rhoades, P. D., Ramírez-Giraldo, J. C., Starr,
M., Street, M., Duncan, J., & McKinstry, R. C. (2015). CT dose optimization in
pediatric radiology: A multiyear effort to preserve the benefits of imaging while
reducing the risks. Radiographics, 35(5), 1539–1554.
https://doi.org/10.1148/rg.2015140267
19. Goske, M. J., Charkot, E., Herrmann, T., John, S. D., Mills, T. T., Morrison, G., &
Smith, S. N. (2011). Image Gently: Challenges for radiologic technologists when
performing digital radiography in children. Pediatric Radiology, 41(5), 611–619.
https://doi.org/10.1007/s00247-010-1957-3
20. Hall EJ. Lessons we have learned from our children: cancer risks from diagnostic
radiology. Pediatr Radiol Roentgenol Nucl Med Ultrasound CT MRI. 1 de octubre de
2002;32(10):700-700-6. https://doi.org/10.1007/s00247-002-0774-8
21. Harding K, Thomson WH. Radiological protection and safety in medicine - ICRP 73.
Eur J Nucl Med. octubre de 1997;24(10):1207-
22. Huda, W. (2004). Assessment of the problem: Pediatric doses in screen-film and
digital radiography. Pediatric Radiology, 34(SUPPL. 3), 173–182.
https://doi.org/10.1007/s00247-004-1267-8
23. IAEA Safety standards and related publications. (n.d.). http://www-
ns.iaea.org/standards/
24. IEC, 2012. Medical Electrical Equipment – Part 2-44: Particular Requirements for the
Basic Safety and Essential Performance of X-ray Equipment for Computed
Tomography. IEC 60601-2-44, ed 3.1. IEC, Geneva.
25. International Commission on Radiation Units and Measurements (ICRU), 1995.
Medical imaging – the assessment of image quality. Report 54. International
Commission on Radiation Units and Measurements, Bethesda, MD.
26. International Commission on Radiation Units and Measurements. ICRU Report No.
87: Radiation dose and image-quality assessment in computed tomography. J ICRU.
2012 Apr;12(1):1-149. doi: 10.1093/jicru/ndt007. PMID: 24158924.
27. International Commission on Radiological Protection (ICRP), 1977.
Recommendations of the ICRP. ICRP Publication 26. Ann. ICRP 1(3): 1 - 53.
28. International Commission on Radiological Protection (ICRP), 1990.
Recommendations of International Commission on Radiological Protection. ICRP
Publication 60. Ann ICRP 21:1–120 Ann 1991;21(1-3):1-201. PMID: 205374856 Cuantificación de la composición de tejido adiposo en población pediátrica
por resonancia magnética
29. International Commission on Radiological Protection (ICRP), 1996. Harding K,
Thomson WH. Radiological protection and safety in medicine - ICRP Publication 73.
Eur J Nucl Med. 1997 Oct;24(10):1207-9. PMID: 9323259.
30. International Commission on Radiological Protection (ICRP), 2007a. ICRP
Publication 103. The 2007 Recommendations of the International Commission on
Radiological Protection. Ann ICRP. 2007;37(2-4):1-332. Doi:
10.1016/j.icrp.2007.10.003. PMID: 18082557.
31. International Commission on Radiological Protection (ICRP), 2007b. Radiation
protection in medicine. ICRP Publication 105. Ann ICRP. 2007;37(6):1-63. Doi:
10.1016/j.icrp.2008.08.001. PMID: 18762065.
32. ICRP, Khong PL, Ringertz H, Donoghue V, Frush D, Rehani M, Appelgate K,
Sanchez R. ICRP publication 121: radiological protection in paediatric diagnostic and
interventional radiology. Ann ICRP. 2013 Apr;42(2):1-63. Doi:
10.1016/j.icrp.2012.10.001. Erratum in: Ann ICRP. 2020 Oct 5;146645320966413.
Erratum in: Ann ICRP. 2021 Mar 25;1466453211000254. PMID: 23218172.
33. ICRP, Vañó E, Miller DL, Martin CJ, Rehani MM, Kang K, Rosenstein M, Ortiz-López
P, Mattsson S, Padovani R, Rogers A; Authors on behalf of ICRP. ICRP Publication
135: Diagnostic Reference Levels in Medical Imaging. Ann ICRP. 2017 Oct;46(1):1-
144. Doi: 10.1177/0146645317717209. PMID: 29065694.
34. IPSM/NRPB/CoR, 1992. National Protocol for Patient Dose Measurements in
Diagnostic Radiology. National Radiological Protection Board, Chilton. Disponible
en: Diagnostic radiology: national protocol for patient dose measurements - GOV.UK
(www.gov.uk)
35. International Radiation Protection Association (IRPA). IRPA Guiding Principles on
radiation protection culture. 2014. Disponible en: IRPA - INTERNATIONAL
RADIATION PROTECTION ASSOCIATION. IRPA Guiding Principles on RP Culture
(2014).pdf
36. Integrated Development Environment for R. RStudio, PBC, Boston, MA URL
http://www.rstudio.com/).
37. Järvinen H, Seuri R, Kortesniemi M, Lajunen A, Hallinen E, Savikurki-Heikkilä P,
et al. Indication-based national diagnostic reference levels for paediatric CT: a new
approach with proposed values. Radiat Prot Dosimetry. julio de 2015;165(1-4):86-
90. https://doi.org/10.1093/rpd/ncv044
38. Kanal, K. M., Butler, P. F., Chatfield, M. B., Wells, J., Samei, E., Simanowith, M.,
Golden, D., Gress, D. A., Burleson, J., Sensakovic, W. F., Strauss, K. J., & Frush,
D. (2022). U.S. Diagnostic Reference Levels and Achievable Doses for 10 PediatricBibliografía 57
CT Examinations. Radiology, 302(1), 164–174.
https://doi.org/10.1148/radiol.2021211241
39. Kleinman, P.L., Strauss, K.J., Zurakowski, D., Buckley, K.S., Taylor, G.A., 2010.
Patient size measured on CT images as a function of age at a tertiary care children’s
hospital. AJR. Am. J. Roentgenol. 194, 1611–1619.
40. Kalender W.A, Wolf H, Suess C, Gies M, Greess H, Bautz W.A. Dose reduction in
CT by on-line tube current control principles and validation on phantoms and
cadavers. Eur Radiol. 1999; 9: 323-328
41. Leung RS. Radiation protection of the child from diagnostic imaging. Curr Pediatr
Rev.1 de enero de 2015;11(4):235-235-42.
42. Linet, M. S., Kim, K. P., & Rajaraman, P. (2009). Children’s exposure to diagnostic
medical radiation and cancer risk: Epidemiologic and dosimetric considerations.
Pediatric Radiology, 39(SUPPL. 1). https://doi.org/10.1007/s00247-008-1026-3
43. Mahesh M. Update on radiation safety and dose reduction in pediatric
neuroradiology. Pediatr Radiol. 1 de septiembre de 2015;45 Suppl 3:S370-S370
44. Mcnitt-Gray, M. F., & Morin, R. L. (2004). Selecting a New Computed Tomography
Scanner: Things to Consider. www.acr.org/dyna/?docdepartments/stand_
45. Pearce MS, Salotti JA, Little MP, McHugh K, LeeC, Kim KP, Howe NL; Ronckers
CM, Rajaraman P, Sir Craft AW, Parker L, Berrington de Gonzalez A. Radiation
exposure from CT scans in childhood and subsequent risk of leukaemia and brain
tumours: a retrospective cohort study. Lancer. 2012 Aug 4;380(9840):499-505.doi:
10.1016/S0140-6736(12)60815-0.Epub 2012 Jun 7. PMID: 22681860; PMCID:
PMC2418594.
46. Ploussi, A., & Efstathopoulos, E. P. (2016). Importance of establishing radiation
protection culture in Radiology Department. World Journal of Radiology, 8(2), 142.
https://doi.org/10.4329/wjr.v8.i2.142
47. Rehani, M. M., Szczykutowicz, T. P., & Zaidi, H. (2020). CT is still not a low-dose
imaging modality. In Medical Physics (Vol. 47, Issue 2, pp. 293–296). John Wiley
and Sons Ltd. https://doi.org/10.1002/mp.14000
48. Rehani, M. M., & Brady, Z. (2021). Contemporary issues in radiation protection in
medical imaging special feature: editorial Contemporary issues in radiation
protection in medical imaging: introductory editorial 1.58 Cuantificación de la composición de tejido adiposo en población pediátrica
por resonancia magnética
49. Samei, E., Christianson, O., 2014. Dose index analytics: more than a low number. J.
Am. Coll. Radiol. 11, 832–834.
50. Satharasinghe, D. M., Jeyasugiththan, J., Wanninayake, W. M. N. M. B., &
Pallewatte, A. S. (2021). Paediatric diagnostic reference levels in computed
tomography: A systematic review. In Journal of Radiological Protection (Vol. 41,
Issue 1, pp. R1–R27). IOP Publishing Ltd. https://doi.org/10.1088/1361-
6498/abd840
51. Seidenbusch, M.C., Schneider, K., 2014. Conversion coefficients for determining
organ doses in paediatric pelvis and hip joint radiography. Pediatr. Radiol. 44, 1110–
1123.
52. Schauer DA, Linton OW. NCRP Report No. 160, Ionizing Radiation Exposure of the
Population of the United States, medical exposure--are we doing less with more, and
is there a role for health physicists? Health Phys. 2009 Jul;97(1):1-5. doi:
10.1097/01.HP.0000356672.44380.b7. PMID: 19509507.
53. Siciliano, R. (2017). Radiological examinations in pediatric age. Annali Di Igiene
Medicina Preventiva e Di Comunita, 29(2), 134–140.
https://doi.org/10.7416/ai.2017.2140
54. Siegel, M. J., Mhlanga, J. C., Salter, A., & Ramirez-Giraldo, J. C. (2021). Comparison
of radiation dose and image quality between contrast-enhanced single- and dual-
energy abdominopelvic computed tomography in children as a function of patient
size. Pediatric Radiology, 51(11), 2000–2008. https://doi.org/10.1007/s00247-021-
05127-3
55. Slovis TL. CT and computed radiography: the pictures are great, but is the radiation
dose greater than required? AJR Am J Roentgenol. 2002 Jul;179(1):39-41. DOI:
10.2214/ajr.179.1.1790039. PMID: 12076901.
56. Slovis TL, Berdon WE. The ALARA concept in pediatric CT intelligent dose
reduction. Pediatr Radiol 2002;32:217–317
57. Strauss, K. J., Racadio, J. M., Johnson, N., Patel, M., & Nachabe, R. A. (2015).
Estimates of diagnostic reference levels for pediatric peripheral and abdominal
fluoroscopically guided procedures. American Journal of Roentgenology, 204(6),
W713–W719. https://doi.org/10.2214/AJR.14.13630
58. Strauss KJ, Somasundaram E, Sengupta D, Marin JR, Brady SL. Radiation Dose for
Pediatric CT: Comparison of Pediatric versus Adult Imaging Facilities. Radiology
2019;291(1)
59. Vassileva, J., Rehani, M., Kostova-Lefterova, D., et al., 2015. A study to establish
international diagnostic reference levels for paediatric computed tomography.
Radiat. Prot. Dosim. 165, 70–80.Bibliografía 59
60. Vawda, Z., Pitcher, R., Akudugu, J., & Groenewald, W. (2015). Diagnostic reference
levels for paediatric computed tomography. South African Journal of Radiology,
19(2). https://doi.org/10.4102/sajr.v19i2.846
61. Watson, D.J., Coakley, K.S., 2010. Paediatric CT reference doses based on weight
and CT dosimetry phantom size: local experience using a 64-slice CT scanner.
Pediatr. Radiol. 40, 693–703