Características operativas del puntaje de Harada para predecir compromiso coronario en la población con enfermedad de Kawasaki atendida en un hospital pediátrico de alta complejidad de Bogotá
Autor: Jiménez Acosta, Elia María
Asesor: Huertas Quiñones, Víctor Manuel
Fecha: 2020-11-21
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Pediatría
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: OBJECTIVE: To define the operative characteristics of the Harada Score to predict the coronary disease established by echocardiography during the initial evaluation and describe the trends of the variables that make up the scale, in patients with Kawasaki disease (KD) in a pediatric hospital in Colombia.
METHODS: This study was of a diagnostic tests retrospective type. The population studied consisted of a total of 134 children with a final diagnosis of complete and incomplete KD managed at the Fundación Hospital Pediátrico de la Misericordia in the period of time from 2010 to 2020. Patients who had the necessary data to calculate the Harada score were included and at least one initial echocardiogram within the evaluation. The abnormal results of the echocardiogram were defined according to the AHA classification, by measuring the diameter and Z-score of the coronaries. During the onset of the disease, the Harada score was quantified and it was considered positive if it was ≥ 4 points, with which the operative characteristics for the prediction of coronary alterations were calculated.
RESULTS: Complete KD was in 62.7% of patients, while 37.3% had incomplete KD. Rash was the most common finding present in 90.3% of the patients. Acute phase reactants tended to rise with a median CRP of 91.3 mg / L and ESR of 46 mm / h. In our analysis, we found coronary alterations by echocardiography in 41 patients corresponding to 30.6%, these children had affected at least 1 coronary artery by dilations or aneurysms at the time of the examination. The Harada score was positive for 45.5% of the patients evaluated. Sensitivity was 73.17% (95% CI 57.06 - 85.78), specificity 66.67% (95% CI 56.13 - 76.11), Positive Likelihood Ratio (LR +) 2.22 (95% CI 1.56 - 3.09), Negative Likelihood Ratio (LR -) 0.4 (95% CI 0.24 - 0.68)), Positive Predictive Value (PPV) 49.18% (95% CI 40.74 - 57.67) and Negative predictive value (NPV) 84.93% (95% CI 76.92 - 90.51).
CONCLUSIONS: The operative characteristics of the Harada Score for predicting coronary alterations is useful as a screening test in our population, if it has a value of less than 4 points. The degree of uncertainty of the test does not allow to confirm coronary abnormalities in the acute phase of the disease in patients with a positive score. On the other hand, a negative PH has an acceptable negative predictive value to rule out coronary alterations, this supports its clinical application as an indicator of absence of vascular compromise in KD. However, its application together with echocardiography is recommended for continuous monitoring and prevention of the dramatic sequelae of the disease.

Características operativas del puntaje de Harada
para predecir compromiso coronario en la
población con enfermedad de Kawasaki
atendida en un hospital pediátrico de alta
complejidad de Bogotá.
Autor: Elia María Jiménez Acosta
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2020Características operativas del puntaje de
Harada para predecir compromiso coronario en
la población con enfermedad de Kawasaki
atendida en un hospital pediátrico de alta
complejidad de Bogotá.
Elia Maria Jiménez Acosta
Trabajo de grado presentado como requisito para optar al título de:
Especialista en Pediatría
Director (a):
Víctor Manuel Huertas Quiñones M.D. Cardiólogo Pediatra
Coinvestigadores (a):
Oscar Guillermo Arévalo Leal M.D. Cardiólogo Pediatra.
Oscar Eduardo Gómez Cárdenas M.D, Epidemiólogo.
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2020A mis padres, hermanos, mi amor y familia.
Ninguna investigación humana puede ser
llamada ciencia real si no puede
demostrarse matemáticamente.
Leonardo da Vinci.Resumen
Características operativas del puntaje de Harada para predecir compromiso
coronario en la población con enfermedad de Kawasaki atendida en un
hospital pediátrico de alta complejidad de Bogotá.
OBJETIVO: Definir las características operativas del Puntaje de Harada para predecir la afección
coronaria establecida por ecocardiografía durante la evaluación inicial y describir las tendencias de
las variables que conforman la escala, en pacientes con enfermedad de Kawasaki en un hospital
pediátrico en Colombia.
MÉTODOS: Estudio de pruebas diagnósticas. Se incluyeron datos de 134 niños con diagnóstico de
EK completo e incompleto al final de la atención en el Hospital Pediátrico de la Misericordia en el
periodo del 2010 al 2020. Se incluyeron pacientes que contarán con los datos necesarios para el
cálculo del puntaje de Harada y por lo menos un ecocardiograma inicial dentro de la evaluación. Los
resultados anormales del ecocardiograma se definieron según la clasificación de la AHA, mediante
medición del diámetro y Z-score de las coronarias. Durante el debut de la enfermedad se cuantificó
el puntaje de Harada y se consideró positivo si era > 4 puntos con lo cual se calculó las características
operativas para la predicción de alteraciones coronarias.
RESULTADOS: El 62,7% tuvieron enfermedad de Kawasaki completa, mientras el 37,3% tuvieron
presentación incompleta. El exantema fue el hallazgo más común presente en el 90.3% de los
pacientes. Los reactantes de fase aguda tuvieron tendencias hacia la elevación con una mediana
para PCR de 91.3 mg/L y VSG de 46 mm/h. En nuestro análisis encontramos alteraciones coronarias
por ecocardiografía en 41 pacientes correspondiente al 30.6%, estos niños tenían afectada por lo
menos 1 coronaria por dilataciones o aneurismas en el momento de la toma del examen. El puntaje
de Harada fue positivo para el 22.3% de los pacientes evaluados. La sensibilidad fue del 73.17%
(IC 95% 57.06 – 85.78), especificidad de 66.67% (IC 95% 56.13 – 76.11), Likelihood Ratio positivo
2.22 (IC 95% 1.56 – 3.09), Likelihood Ratio negativo 0.4 (IC 95% 0.24 – 0.68)), Valor predictivo
positivo 49.18% (IC 95% 40.74 – 57.67) y Valor predictivo negativo 84.93% (IC 95% 76.92 – 90.51).
CONCLUSIONES: Las características operativas del PH para predicción de alteraciones coronarias
tiene utilidad como prueba de tamizaje en nuestra población, sí tiene un valor menor de 4 puntos. El
grado de incertidumbre de la prueba no permite descartar las anormalidades coronarias en la fase
aguda de la enfermedad en los pacientes con un puntaje positivo. Por otro lado, un PH negativo tiene
un valor predictivo negativo aceptable para descartar alteraciones coronarias, esto apoya su
aplicación clínica como un indicador de ausencia de compromiso vascular en EK. Sin embargo, se
recomienda su aplicación junto a la ecocardiografía para el seguimiento continuo y prevención de
las secuelas dramáticas de la enfermedad.
PALABRAS CLAVE: Puntaje de Harada, Síndrome mucocutáneo linfonodular, Enfermedad de
Kawasaki, Aneurismas coronarios.TABLA DE CONTENIDO
pág.
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA 2
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. 1
JUSTIFICACIÓN DE LA PROPUESTA 3
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 4
MARCO TEÓRICO 5
2.1 DEFINICIÓN. 5
2.2 DATOS EPIDEMIOLÓGICOS. 5
2.3 FISIOPATOLOGÍA. 7
2.4 MANIFESTACIONES CLÍNICAS. 7
2.5 ABORDAJE DIAGNÓSTICO. 8
2.6 TRATAMIENTO . 10
2.7 PREDICCIÓN DE COMPLICACIONES. 11
OBJETIVOS 13
OBJETIVO GENERAL. 13
OBJETIVOS ESPECÍFICOS. 13
METODOLOGÍA 14
ENFOQUE METODOLÓGICO DE LA INVESTIGACIÓN. 14
TIPO DE ESTUDIO. 14
POBLACIÓN. 14
Criterios de inclusión 14
Criterios de exclusión 14
DISEÑO MUESTRAL. 15
DESCRIPCIÓN DE LAS VARIABLES 15
TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN 17
Fuentes de información 17
Historias clínicas de pacientes reclutados en el periodo de estudio. 17
Instrumento de recolección de la información 17
Proceso de obtención de la información. 17
Control de calidad de los datos. 18
PLAN DE ANÁLISIS 18
ASPECTOS ÉTICOS 19IMPACTO AMBIENTAL 19
RESULTADOS 19
DISCUSIÓN ¡Error! Marcador no definido.
CONCLUSIONES 26
ANEXOS 27
BIBLIOGRAFÍA 39Trabajo Final Especialidad 1
1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
La enfermedad de Kawasaki (EK) es una vasculitis sistémica autolimitada de
etiología desconocida, que afecta a los vasos sanguíneos de mediano y pequeño
calibre, con poco compromiso venoso1. Se presenta predominantemente en el
grupo de lactantes, preescolares y niños con ascendencia asiática, lo que sugiere
una etiología multifactorial en la patogenia1. Esta entidad clínica cuenta con amplias
manifestaciones sistémicas, como fiebre, eritema de la mucosa oral, conjuntivitis
bilateral no exudativa, edema en las extremidades y linfadenopatía cervical.
Su presentación heterogénea hace que su diagnóstico y tratamiento pueda ser
tardío, con mayor incidencia de secuelas y complicaciones. Dado lo complejo de su
diagnóstico, se requiere una alta sospecha en un cuadro clínico compatible; por lo
cual se han establecido los criterios de la Asociación Americana del Corazón (AHA)
en su última actualización del 20171. En esta se establecen marcadores clínicos y
paraclínicos que conjugados, identifican a los pacientes afectados por la
enfermedad en ausencia de un gold standard para el diagnóstico.
Dentro del espectro clínico de la EK, se hace especial énfasis en la formación de
aneurismas y cambios histopatológicos en la circulación coronaria, ya que se
considera como la primera causa de cardiopatía adquirida en niños en los países
desarrollados 2. Los pacientes con EK, que presentan anormalidades coronarias
tienen un riesgo aumentado de eventos cardíacos en contraste con el de la
población general, según los estudios prospectivos realizados a 20 años de
seguimiento 3. Estas alteraciones coronarias como aneurismas o dilataciones, están
relacionadas directamente con trombosis o estenosis coronaria, con un aumento del
riesgo cardiovascular en estos pacientes 3.
Según lo anterior, es clara la necesidad y prioridad de la identificación temprana del
riesgo de remodelación de la pared arterial, mediante escalas de riesgo. Para ello,
se han probado varias escalas que ha intentado predecir la formación de
aneurismas, entre ellos el propuesto por Harada en 1991, el cual inicialmente
buscaba tamizar aquellos pacientes con riesgo aumentado en quien debía aplicarse
inmunoglobulina prioritariamente en un escenario que buscaba la costo efectividad
de la intervención, para así evitar las secuelas dramáticas de la enfermedad 4.
Harada analizó retrospectivamente los factores clinicos y de laboratorios más
relacionados con el mal pronóstico coronario, los niños con EK que cumplían al
menos cuatro de estos siete criterios eran candidatos para el tratamiento conTrabajo Final Especialidad 2
inmunoglobulina intravenosa (IGIV) de manera inmediata evitando la progresión
vasculitica 4.
Un metaanálisis coreano realizado en el 2016 con 2.745 pacientes, indicó que los
niveles altos en el conteo absoluto de neutrófilos, plaquetas, péptido natriurético,
bilirrubinas, alanina aminotransferasa (ALT), proteína C reactiva (PCR) y los niveles
bajos de albúmina, hemoglobina y sodio fueron factores de riesgo para aneurismas
coronarios y resistencia inicial al tratamiento con IGIV 5. Dichas observaciones junto
con las realizadas por Harada en 1991, demuestra que los marcadores bioclínicos
y sus tendencias tienen importancia en el abordaje de esta enfermedad,
mostrándose como posibles indicadores de compromiso coronario y por lo tanto,
impactan en el deterioro en la calidad de vida y secuelas de los niños afectados.
Posteriormente con la aplicación de inmunoglobulina universal en EK, se ha
redirigido la utilidad del puntaje de Harada (PH) como una escala clínica y
paraclínica en aquellos niños con riesgo elevado para desarrollar complicaciones
coronarias, cuyo rendimiento ha sido probado en países de alto, mediano y bajos
ingresos como herramienta útil y práctica en la estadificación de riesgo coronario en
niños con EK.
Por lo tanto, la evaluación del rendimiento diagnóstico del PH en nuestra casuística
particular, pretende generar nuevo conocimiento no extrapolado de la investigación
internacional, siendo pioneros en esta área de investigación. Adicionalmente, la
estimación de las tendencias entre los valores de laboratorios del puntaje de Harada
y su comportamiento en pacientes con afección coronaria establecida en niños con
EK en Colombia, pretenden ser un instrumento de evaluación inicial en todo
paciente con EK, que nutran la decisión clínica individual al enfrentarse a esta
patología, considerando las particularidades de nuestra población pediátrica con
impacto en el seguimiento, pronóstico y secuelas de estos pacientes.Trabajo Final Especialidad 3
1.2 JUSTIFICACIÓN DE LA PROPUESTA
En enfermedad de Kawasaki, el diagnóstico oportuno, tratamiento y seguimiento
está enfocado en disminuir las secuelas en la circulación coronaria y la discapacidad
secundaria en los niños afectados 1. Se han creado múltiples puntajes en EK que
objetiviza la toma de decisiones y que clasifican niños con alto riesgo para
alteraciones coronarias, en quien se debe iniciar el tratamiento con inmunoglobulina,
además de priorizar la toma de ecocardiografía oportuna con el fin de evaluar el
estado de las arterias coronarias con el consecuente seguimiento más estricto a
largo plazo 6.
El puntaje propuesto para tal fin, es el realizado por Harada en 1991 4, el cual se
compone de 7 parámetros clínicos y paraclínicos de uso rutinario en la práctica
clínica para estudio de síndromes febriles en lactantes y preescolares, en que la
suma de más de 4 puntos indica positividad con alta probabilidad de presencia de
aneurismas coronarios antes del día 9 de enfermedad 4. Su rendimiento diagnóstico
ha sido probado en múltiples estudios comparado con el gold estándar
correspondiente a la ecocardiografía, con resultados variables según la población a
estudio. En 2014 Tewelde et al. realizó un estudio retrospectivo con 105 pacientes
con EK ingresados en la Clínica Infantil de Cleveland entre 2001 a 2011,
concluyeron que el puntaje tenía una sensibilidad adecuada (90%) en la selección
de niños con mayor riesgo de desarrollar aneurismas coronarios, con una
especificidad (51%), valor predictivo positivo de 19% y valor predictivo negativo de
98% 7. En este estudio el puntaje de Harada fue efectivo en la población de EE. UU
con el objetivo de seleccionar niños de alto riesgo.
Por lo tanto es apropiado realizar una evaluación de cada una de las características
operativas del PH, estudiar el comportamiento de dichas variables en los grupos de
pacientes con EK y su conexión con la formación de aneurismas, con lo cual
reflejaremos las particularidades de nuestra población y estableceremos cómo
afectan los desenlaces evaluados de la enfermedad, con el fin de entablar
discusiones sobre el impacto en las pautas de manejo en estos pacientes basados
en su puntaje de Harada inicial.
Según lo anterior, hemos establecido la utilidad de la aplicación de puntajes que
establezcan el riesgo de complicaciones en la EK, entre ellos el PH, lo cual hace
imperativo el conocimiento de su rendimiento diagnóstico en la población
colombiana. El discernimiento de las diferencias operativas del PH en los pacientes
pediátricos con EK colombianos hace parte del entendimiento de la variabilidad
genética e incidencia de EK comparada con la cohorte original japonesa con quien
se diseñó el puntaje. Por lo anterior dicho vacío de conocimiento pretende
solventarse con la aplicación de las herramientas usadas en la epidemiología clínicaTrabajo Final Especialidad 4
para la obtención de los datos necesarios para la consecución de los resultados
esperados.
Por último, la caracterización de nuestra población infantil con EK, son datos
valiosos para futuras investigaciones, con sus particularidades, incidencia de
complicaciones, oportunidad del diagnóstico y tratamiento, además el impacto en la
priorización de ciertas conductas que afecten la atención pediátrica en Colombia.
1.3 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Cuáles son las características operativas del puntaje de Harada para predecir
compromiso coronario en la población pediátrica con enfermedad de Kawasaki
atendida en un hospital pediátrico de alta complejidad en Bogotá?Trabajo Final Especialidad 5
2. MARCO TEÓRICO
2.1 DEFINICIÓN.
La enfermedad de Kawasaki (EK) es una vasculitis sistémica autolimitada que
afecta principalmente arterias de mediano y pequeño calibre, con poca afectación
venosa, de etiología aún desconocida caracterizada por fiebre prolongada y un
conjunto de signos inflamatorios mucocutáneos y linfáticos 1. Su aparición es
predominante en lactantes y preescolares, aunque la descripción de casos se
registra en su mayoría en países asiáticos, su distribución es mundial, con casos
descritos en población caucásica, afro y latina 8.
Fue descrita por primera vez en 1962 por el pediatra japonés Tomisaku Kawasaki
en 50 niños japoneses que presentaron síndrome febril asociado a adenopatías y
descamación de dedos de las manos y los pies, publicado en 1967 en Journal
japonés de Alergias 9. Fue redefinida en 2012 por el International Chapel Hill
Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides como una vasculitis
autolimitada de pequeños y medianos vasos que afecta a todos los órganos del
cuerpo.
2.2 DATOS EPIDEMIOLÓGICOS.
Los datos epidemiológicos con que se cuenta son provenientes de Asia, Estados
Unidos y Europa, quienes tienen un registro minucioso de la incidencia y prevalencia
de la enfermedad. Se encuentran algunos datos de otras regiones como el medio
Oriente, australia y sudamérica indicándonos que la presencia de la enfermedad es
mundial 8.
La EK afecta predominantemente a los menores de 5 años, el 80% de los casos
ocurren entre los 6 meses y los 4 años con una cúspide a los 3 años de edad 1,10.
Se han descrito casos en neonatos y adultos, como experiencias anecdóticas
descritas 11. La tasa de incidencia descrita tiene variabilidad regional con incidencias
abrumadoras en Japón de 264.8 por 100.000/año en niños menores de 5 años en
2012 1 y en contraste incidencias muy bajas en Australia de 3.7 por 100.000
menores de 5 años 12. En promedio la incidencia estimada en América del Norte es
aproximadamente de 25 casos por cada 100.000 niños menores de 5 años de edad
por año 1.Trabajo Final Especialidad 6
Se han descrito ampliamente la tendencia regional en paises como Japon y Korea
en que no solo los niños nativos tienen altas incidencias si no que los niños asiáticos
nacidos en otros continentes tienen incidencias similares a los países de sus
familias de origen, por ejemplo, en niños con ancestro japonés en Hawaii tienen
incidencia de 210.5 por 100.000/año en menores de 5 años, casi 20 veces mayores
a sus pares de origen caucásico 2.
Llama la atención que su incidencia ha ido en aumento en países en vías de
desarrollo como la India 2, en la que se ha presentado 2 fenómenos concomitantes
un aumento real de la incidencia acompañado de una mejor identificación de los
casos dado por criterios más claros y la difusión de conocimientos acerca de la
enfermedad. Por lo anterior, la EK se ha convertido en la principal causa de
cardiopatía adquirida en niños que viven en países desarrollados 2.
En EK hay un pico de incidencia relacionada con la variación estacional en países
como Australia, Reino Unido y Estados Unidos sobretodo en invierno y primavera,
mientras que el aumento súbito de casos se presenta en primavera y verano en
China. La asociación climática con la incidencia de EK se ha descrito unida a las
condiciones meteorológicas como mayor precipitación promedio y menor
temperatura ambiente promedio 13.
En Japón, la tasa de recurrencia es aproximadamente de 3%, los principales
factores de riesgo son la edad menor de 3 años y la existencia de secuelas
cardíacas 14. El riesgo relativo de enfermedad en alguien con un hermano afectado
es 10 veces mayor al de la población general. El 50% de los casos en una misma
familia ocurren, en promedio, hasta 10 días más tarde que el caso índice 15.
Además, el 0.7% de los casos en Japón tiene al menos un padre con una historia
pasada de EK. Esto nos indica la predisposición genética en esta población que no
es vista en otras localizaciones del mundo 15.
La mortalidad por EK en Japón es de 0.015% (4 muertes de 26691 pacientes de
2011 a 2012) 15. El pico de mortalidad en la fase aguda se registra entre los 15 a 45
días después del inicio de la fiebre, tiempo durante el cual se produce la vasculitis
coronaria con ruptura o trombosis súbitas de los aneurismas coronarios . En la fase
crónica, la muerte súbita por infarto agudo del miocardio (IAM) puede ocurrir en
niños y adultos con aneurismas y estenosis de las arterias coronarias que se
encontraban asintomáticos. En estudios realizados en San Diego, California, 5 %
de los pacientes con sospecha de isquemia miocárdica menores de 40 años, tenían
lesiones correspondientes a secuelas tardías de EK no diagnosticada 16.
El inicio oportuno del tratamiento con inmunoglobulina intravenosa (IGIV) ha
reducido la incidencia de aneurismas coronarias del 25% a aproximadamente el
4%17. Los estudios en curso con terapias adicionales no han reducido
sustancialmente este riesgo residual.Trabajo Final Especialidad 7
2.3 FISIOPATOLOGÍA.
La EK es una enfermedad que se desarrolla bajo un modelo prototípico de
autoinmunidad, aunque aún no ha sido bien entendida la cascada de eventos que
culminan con el espectro clínico de la enfermedad 18.
La base fisiopatológica de la enfermedad, transcurre en la activación del sistema
inmunológico tras la exposición a un agente ambiental en un huésped
genéticamente susceptible. Ese agente ambiental gatillo se ha relacionado con
diferentes agentes infecciosos como bacterias y virus, pero no se ha demostrado
consistentemente su papel en la fisiopatología 18.
El debate sobre la causa de EK se ha centrado alrededor del mecanismo de
activación del sistema inmune en que se describe el papel de un superantígeno el
cual es capaz de activar los linfocitos T en contra de un antígeno convencional que
sólo puede activar una pequeña cantidad de linfocitos T por sí solo. Sin embargo, el
escenario más probable es que haya cooperación entre los diferentes mecanismos
que lleva a la activación de una vía común responsable del inicio de la respuesta
inmune 18.
En EK se sospecha una predisposición genética debido a la alta incidencia y niños
asiáticos. Onouchi y Col. identificaron una variación en la secuencia de ADN del
Inositol 1,4,5-trifosfato quinasa-C (ITPKC) ubicado en el cromosoma 19q13.2 con
una asociación significativa en la susceptibilidad y se relaciona con un riesgo
aumentado lesiones en coronarias. Dicho gen se traduce en una proteína que actúa
como regulador negativo de la activación de células T a través de la vía de
señalización Ca2+/ NFAT. Otros genes se han encontrado polimorfismos de un solo
nucleótido son: FcγR2a, caspasa 3 (CASP3), antígeno leucocitario humano de clase
II, quinasa linfoide de células B (BLK) y CD40 19.
2.4 MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
La arteritis se desarrolla alrededor del 8-9 día después del inicio de la EK. El inicio
de los aneurismas coronarios se da con el edema de la capa íntima y media arterial
con ruptura parcial de la lámina elástica interna y externa 1. Finalmente la arteria
comienza a dilatarse, deformarse y aparece la formación aneurismática.
Se describen 3 fases desde la visión fisiopatológica: Aguda (duración de 2
semanas), subaguda (2 semanas-meses/años) y cronica (meses/años) 20. La fase
aguda tiene una duración promedio de 2 semanas y se caracteriza por una vasculitis
necrosante con una predominio de neutrófilos y macrófagos. La fase subaguda -
crónica comienza después de 15 días y es caracterizada por la presencia de
infiltrados linfocíticos, células plasmáticas y eosinófilos, que migran y alteran la capa
adventicia arterial. En la fase de convalecencia hay proliferación de miofibroblastosTrabajo Final Especialidad 8
que forman un anillo concéntrico responsable de la estenosis ocurrida después del
inicio de la EK 20.
Los resultados después del daño en las arterias coronarias dependen de la
magnitud del mismo, algunas arterias muy dilatadas e inflamadas incluso pueden
volver a la normalidad 3. Los aneurismas saculares gigantes con escasa capas
íntima, media y adventicia no pueden regenerarse. El reborde de adventicia restante
puede romperse o formar trombos en su interior que pueden formar capas sucesivas
de trombos, recanalizar y calcificar. Los aneurismas fusiformes con las capas
arteriales parcialmente preservadas pueden tener trombosis o desarrollar estenosis
progresiva a partir de la lámina de miofibroblastos. Los aneurismas grandes pueden
parecer que se "resuelven" cuando el tamaño del lumen disminuye debido a los
trombos intramurales retraídos o por la lámina de miofibroblastos contraída 3. Los
aneurismas gigantes pueden romperse en las primeras 2 a 3 semanas (fase aguda)
después del inicio de la fiebre, pero rara vez ocurren. El IAM puede ocurrir por
trombosis aguda o progresiva o por estenosis causada por la lámina de
miofibroblastos 3.
2.5 ABORDAJE DIAGNÓSTICO.
Segun la Asociación Americana del Corazón en su publicación en Circulation en
Octubre del 2004 con posterior actualización de su protocolo en el 2017, el
diagnóstico de EK es clínico. En esta nueva actualización se continúa sin cambios
respecto a la definición la cual fue publicada en conjunto con la Academia
Americana de Pediatría. Teniendo en cuenta que no hay un examen que sea el gold
standard para el diagnóstico, se optó por una definición operativa acuñada en
diferentes países para el diagnóstico y tratamiento oportuno 1,10.
Los niños que cumplen con todos los criterios clásicos se definen como enfermedad
de Kawasaki completo, dicha definición es la siguiente 1,10 :
Fiebre durante al menos 5 días (el primer día de la fiebre se considera el día de
inicio de la fiebre) junto con al menos 4 de las 5 características clínicas principales:
1. Eritema y agrietamiento de los labios, lengua aframbuesada y / o eritema de
la mucosa oral y faríngea.
2. Inyección conjuntival bulbar bilateral sin exudado.
3. Erupción: maculopapular, eritrodermia difusa o eritema multiforme.
4. Eritema y edema de manos y pies en fase aguda y / o descamación
periungueal en fase subaguda.
5. Linfadenopatía cervical (≥1.5 cm de diámetro), generalmente unilateral.
En presencia de ≥4 características clínicas principales, asociado a eritema e
hinchazón de las manos y los pies, el diagnóstico de EK puede hacerse con 4 días
de fiebre 1, 10.Trabajo Final Especialidad 9
Otro grupo de pacientes son aquellos que no cumplen la definición de EK completo,
que corresponden al 20-25% de los casos, en este grupo se debe tener una alta
sospecha clínica y segun recomendacion de la AHA se debe seguir un algoritmo
diagnóstico que permita la adecuada canalización de estos pacientes para evitar su
diagnóstico y tratamiento tardío 1,10.
Los niños EK incompleto según la AHA son aquellos con más de 5 días de fiebre
con 2-3 de las características clínicas clásicas o niños con más de 7 días de fiebre
sin otra explicación (menores de 6 meses con EK, su única manifestación puede ser
fiebre) con VSG (mayor de 40 mm/h) y PCR (mayor de 3 mg/dL) alterada más un
ecocardiograma con aneurismas o 3 de los siguientes criterios 1, 10:
1. Anemia para la edad.
2. Conteo de plaquetas mayor a 450.000/mm3 al 7 dia de fiebre.
3. Albúmina menor de 3 g/dL
4. ALT elevada
5. Leucocitos mayores a 15000/mm3
6. Uroanalisis con sedimento con más de 10 leucocitos X campo.
En EK incompleto se debe tener en cuenta que no es menos severa que la EK
clásica ya que las anomalías cardíacas no son raras y por lo tanto su tratamiento
debe ser oportuno para evitar el desarrollo enfermedad coronaria secundaria 1, 10.
Como parte del diagnóstico está la ecocardiografía bidimensional y Doppler Color,
es la imagen de elección para la evaluación cardíaca ya que es no invasiva y tiene
una alta sensibilidad y especificidad para la detección de anomalías de las arterias
coronarias. El ecocardiograma inicial debe realizarse tan pronto como se sospeche
el diagnóstico, pero sin retrasar el inicio del tratamiento 8.
En la ecocardiografía se debe realizar una evaluación cualitativa y cuantitativa de la
circulación coronaria. Dentro de la evaluación cualitativa los aneurismas se
clasifican como saculares si los diámetros axial y lateral son casi iguales o como
fusiformes si se observa una dilatación simétrica con un estrechamiento proximal y
distal. Cuando una arteria coronaria se dilata sin un aneurisma segmentario, el vaso
se considera ectásico 1.
Dentro de la evaluación cuantitativa se introduce el concepto de z-score que
consiste en comparar el diámetro de la arteria coronaria con el área de superficie
corporal total y medir la desviación estándar del promedio en unidades Z 16. Según
esto definimos un z-score menor de 2 como normal y patológico si es mayor de 2.5,
con características de "dilatación" o "aneurisma" respectivamente 21.
En las guías referidas de la AHA 2017 se propone la clasificación de las
anormalidades coronarias basadas solo en el Z-score sin tener en cuenta los
diámetros internos absolutos de las coronarias. Basados en los estudios deTrabajo Final Especialidad 10
seguimiento en que se establece que esta clasificación tiene una relación con los
eventos de trombosis, estenosis y eventos cardiovasculares, esta clasificación tiene
en cuenta el tamaño del cuerpo del niño ya que cambios en el peso y la talla del
niño altera la categoría de riesgo, que antes no era tenida en cuenta. Por lo cual se
propone la siguiente basada en el Z-score 1:
ITEM VALOR
1. Sin alteración: Siempre < 2
2. Solo dilatación: 2 a < 2,5; o si inicialmente < 2, una disminución en el Z-
Score durante el seguimiento ≥ 1.
3. Aneurisma pequeño: ≥ 2,5 a < 5
4. Aneurisma mediano: ≥ 5 a <10 y dimensión absoluta < 8 mm.
5. Aneurisma grande o ≥ 10 o dimensión absoluta ≥ 8 mm.
gigante:
Tabla 1. Clasificación Z-Score AHA 2017
Los sitios típicos de aneurismas coronarios son la arteria coronaria descendente
anterior proximal y la coronaria derecha proximal, seguidas por la coronaria
izquierda común, la circunfleja izquierda, la coronaria derecha distal y, en menor
frecuencia, la unión entre la coronaria derecha y la arteria coronaria descendente
posterior 1.
2.6 TRATAMIENTO .
La inmunoglobulina y el ácido acetilsalicílico es el tratamiento de primera línea
adecuado para todos los pacientes con enfermedad típica aguda. Sin embargo en
aquellos niños con alta sospecha de EK y con alta probabilidad deben iniciarse de
manera inmediata, además la evidencia de pocos efectos adversos asociado a la
administración sopesa los grandes beneficios en la prevención del daño arterial
coronario para los pacientes que si la requieran 1.
Debe iniciarse la inmunoglobulina idealmente antes del día 7-10 después del
comienzo del cuadro febril. El desarrollo de lesión coronaria se reduce con una dosis
única de IGIV 2 g/kg/día, en caso de persistir la fiebre debe administrarse una dosis
adicional1.
Aunque el tratamiento con dosis altas de IGIV en la fase aguda de la EK ha
demostrado ser efectiva, el 10%-20% de los pacientes son resistentes al tratamiento
inicial con IGIV, definida como la necesidad de una segunda dosis de IVIG debidoTrabajo Final Especialidad 11
a persistencia del cuadro febril a las 36 horas de terminada la infusión. Estos
pacientes tienen el mayor riesgo de complicaciones y peor pronóstico 5.
Un metaanálisis coreano realizado en el 2016 con 2.745 pacientes y 12 ensayos
aleatorizados, indicó que los niveles altos en el conteo absoluto de neutrófilos,
plaquetas, péptido natriurético, bilirrubinas, alanina aminotransferasa (ALT),
proteína C reactiva (PCR) y los niveles bajos de albúmina, hemoglobina y sodio
fueron estadísticamente significativos como factores de riesgo para aneurismas
coronarios y resistencia inicial al tratamiento con IGIV 5. Dichas observaciones
demuestran que los marcadores bioclínicos tienen importancia en el abordaje de
esta enfermedad como puntos críticos para la toma de decisiones clínicas.
El ácido acetil salicílico se administran dosis medias a altas en la fase febril debido
a la absorción disminuida y a la hipoalbuminemia. Se han descrito 2 esquemas en
literatura igual de efectivos en ambos se administra cada 6 horas, con una dosis
diaria total de 80 a 100 mg/kg/día en los Estados Unidos y de 30 a 50 mg/kg/dia en
Japón y Europa Occidental por 48 a 72 horas después de la desaparición de la
fiebre, luego la dosis se reduce a 3 a 5 mg/ kg /día y se continúa por 6 a 8 semanas
si no hay evidencia de alteraciones coronarias, si las hay se continua
indefinidamente 1.
2.7 PREDICCIÓN DE COMPLICACIONES.
En enfermedad de Kawasaki, debido a la heterogeneidad de su presentación y la
ausencia de un gold standard, se ha recurrido a una definición de caso desde la
epidemiología, que permita captar la mayor cantidad de pacientes afectados y que
sean susceptibles a un tratamiento y seguimiento oportuno para evitar las
complicaciones coronarias 1.
Con este paradigma nacen diferentes puntajes con el objetivo de tamizar aquellos
pacientes de alto riesgo que por sus características son susceptibles a mayores
complicaciones como la lesión coronaria extensa o inadecuada respuesta al
tratamiento de primera línea 6. Principalmente en Japón en consecuencia al impacto
en salud pública de la EK , se han planteado varios de estos puntajes por distintos
autores con el objetivo de distinguir aquellos predictores íntimamente relacionados
con desenlaces adversos de la enfermedad. Estos posteriormente han sido
probados en todo el mundo para establecer su utilidad en su epidemiología local 6.
El puntaje más antiguo es el propuesto por Harada, publicado en 19914 y fue
inicialmente concebido para establecer la indicación de inmunoglobulina en paralelo
a la costo efectividad, en pacientes pediátricos con enfermedad de Kawasaki de alto
riesgo de anormalidades coronarias que cumplieran con los siguientes criterios 4 :Trabajo Final Especialidad 12
ITEM PUNTAJE
1
Leucocitos >12 000/μL
Hematocrito <35% 1
Plaquetas <350 000/μL 1
PCR >3 mg/dL 1
Albúmina <3.5 g/dL 1
Edad ≤12 meses 1
Sexo Masculino 1
Total
Tabla 2. Puntaje de Harada.
El "Puntaje de Harada" (PH) se realizó mediante la correlación retrospectiva de los
hallazgos clínicos y de laboratorio de rutina en los primeros 9 días de EK, con la
evaluación ecocardiográfica para aneurismas coronarios 4. El estudio se dividió en
dos partes: la primera parte tuvo como objetivo evaluar las dosis y los tipos de IGIV,
la segunda tuvo como objetivo evaluar las indicaciones electivas de IGIV para niños
con EK. Harada analizó datos de 865 pacientes sin tratamiento previo con IGIV,
corticosteroides o antiinflamatorios no esteroideos, y los criterios de calificación
incluyeron siete elementos: recuento de glóbulos blancos y plaquetas, proteína C
reactiva (PCR), hematocrito , albúmina, edad al momento del diagnóstico y sexo
masculino. Se pensaba que los niños con EK que cumplían al menos cuatro de
estos siete criterios eran candidatos para el tratamiento con IGIV 4.
Posteriormente, al realizarse la indicación universal de uso de inmunoglobulina en
EK, dicho puntaje perdió interés, sin embargo dado lo fácil de su aplicación se ha
reenfocado su utilidad como un predictor para lesión coronaria y riesgo de
resistencia a la primera dosis de IGIV 4.
Un estudio coreano publicado en 2019 acerca de los factores de riesgo asociados
a EK, demostró que los mayores niveles de plaquetas, PCR y niveles más bajos de
hemoglobina y albúmina fueron encontrados como indicadores de riesgo para
complicaciones como aneurismas coronarios, sin diferencias en el puntaje de
Harada obtenido por los participantes 22.Trabajo Final Especialidad 13
Se han realizado estudios evaluando la eficacia del puntaje en distintos contextos
en países desarrollados como en países en vía de desarrollo. En 2014 Tewelde et
al. realizó un estudio retrospectivo con 105 pacientes ingresados en la Clínica
Infantil de Cleveland entre 2001 a 2011 cuyo diagnóstico final fue EK, el puntaje de
Harada fue efectivo en la población de EE. UU con el objetivo de seleccionar niños
de alto riesgo que podrían beneficiarse de una evaluación adicional y terapias
adicionales más allá del estándar IVIG. También concluyeron que el puntaje tenía
una sensibilidad adecuada (90%) en la selección de niños con mayor riesgo de
desarrollar aneurismas coronarios, con una especificidad (51%), valor predictivo
positivo de 19% y valor predictivo negativo de 98% 7.
En México se realizó un estudio de similares características en nueve hospitales
mexicanos de enero de 2008 a diciembre de 2012 con 179 pacientes, se estableció
que el PH no demostró ser útil para predecir lesión coronaria. La sensibilidad de PH
fue de 21%, especificidad de 52%, valor predictivo positivo de 22% y valor predictivo
negativo de 86%, por lo que no recomendaron su uso en la población mexicana 23.
Un estudio probó la utilidad de los puntajes de riesgo actuales en pacientes
coreanos con EK; indicaron que el PH tiene buena especificidad pero poca
sensibilidad para predecir la resistencia a IVIG, sin embargo puede ayudar a
conducir a un manejo oportuno y mejores resultados clínicos 24.
3. OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GENERAL.
Determinar las características operativas del puntaje de Harada (PH) para predecir
compromiso coronario (Aneurismas o dilataciones) en los pacientes con
enfermedad de Kawasaki (EK) atendidos en un hospital pediátrico de alta
complejidad de Bogotá entre 2010 y 2020.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
- Describir los resultados del Puntaje de Harada en nuestra población
estudiada de niños con Enfermedad de Kawasaki.
- Exponer las tendencias de los valores individuales de cada variable
que componen el puntaje de Harada en la población incluida.Trabajo Final Especialidad 14
- Comparar las características de los pacientes, especialmente las
variables que componen el puntaje de Harada, según la presentación
de la enfermedad.
- Presentar los datos sobre la respuesta a la dosis inicial de
inmunoglobulina en nuestra población de niños con EK y los tipos de
terapias alternativas usadas en los niños con resistencia a IGIV.
4. METODOLOGÍA
4.1 ENFOQUE METODOLÓGICO DE LA INVESTIGACIÓN.
Estudio con enfoque cuantitativo.
4.2 TIPO DE ESTUDIO.
Estudio observacional, analítico, de pruebas diagnósticas.
4.3 POBLACIÓN.
Para este estudio, la población objetivo son los niños diagnosticados con
enfermedad de Kawasaki en la ciudad de Bogotá, la población de estudio son los
niños con EK atendidos en la Fundación Hospital pediátrico de la misericordia, la
población accesible se componen de los niños con EK atendidos en HOMI en un
periodo que comprende entre el 01 de enero de 2010 y el 31 de mayo de 2020 en
los que se haya estudiado la formación de alteraciones coronarias ( aneurismas o
dilataciones).
4.3.1 Criterios de inclusión
- Pacientes que cumplieron con los criterios para enfermedad de Kawasaki
establecidos en las guías de la American Heart Association del 2004 para los
diagnosticados antes del 2017 y aquellos diagnosticados posteriormente con
la actualización hecha en el 2017, verificados por el investigador.
- Paciente con registro en la historia clínica de los datos necesarios para
cálculo del puntaje de Harada.
- Pacientes que al momento del diagnóstico con enfermedad de Kawasaki
cuenten con al menos un estudio ecocardiográfico previo al tratamiento
documentado en su historia clínica.
4.3.2 Criterios de exclusión
Pacientes con otros diagnósticos como:Trabajo Final Especialidad 15
- Enfermedad autoinmune.
- Enfermedades del colágeno
- Inmunodeficiencias primarias o secundarias.
- Cardiopatía congénita o de otra índole.
- Enfermedad coronaria previa no relacionada con enfermedad de Kawasaki.
- Tratamiento extrainstitucional previo para enfermedad de Kawasaki.
4.4 DISEÑO MUESTRAL.
Se empleó la metodología de cálculo del tamaño de muestra para estudios de
pruebas diagnósticas utilizando Epidat 4.2, un programa de análisis epidemiológico
de datos distribuido bajo licencia Creative Commons. Se consideraron una
sensibilidad y especificidad esperadas del 90% y 51% respectivamente16 y una
prevalencia de formación de aneurismas coronarios del 24%23. Para un nivel de
confianza del 95% y precisión del 10% el tamaño de muestra es de 145 pacientes.
Al tratarse de un estudio que emplea información de una fuente secundaria, no se
realizará muestreo. El universo estará compuesto por todos los pacientes atendidos
en el HOMI por diagnóstico de EK y se tomarán los datos de los pacientes con el
registro de datos necesarios para obtener el resultado de la prueba evaluada.
4.5 DESCRIPCIÓN DE LAS VARIABLES
Para el desarrollo de la investigación, se plantearon las siguientes variables las
cuales permiten obtener los datos que se desean:
VARIABLE DEFINICIÓN TIPO DE VARIABLE ESCALA DE
MEDICIÓN
EDAD Unidad de tiempo Cuantitativa meses
transcurridos
SEXO Asignación de género Cualitativa Femenino
Masculino
PESO Peso corporal Cuantitativa Kilogramos
TALLA Unidad de longitud Cualitativa Centímetros
corporal
DÍAS FEBRILES AL Días de fiebre al Cuantitativa Días
DX momento del diagnóstico
INYECCIÓN Eritema presente en la Cualitativa Si
CONJUNTIVAL conjuntiva NoTrabajo Final Especialidad 16
ADENOPATÍA Ganglio linfático mayor a Cualitativa Si
CERVICAL 1,5 cm No
CAMBIOS ORALES Presencia de lengua Cualitativa Si
aframbuesada, eritema, No
agrietamiento de labios.
EXANTEMA Maculopapular, Cualitativa Si
eritrodermia difusa, No
eritema multiforme
ALTERACIONES Eritema, edema o Cualitativa Si
EXTREMIDADES descamación en palmas, No
plantas, dedos
VSG Valor absoluto Cuantitativa mm/h
PCR Valor absoluto Cualitativa mg/L
ALT Valor absoluto Cualitativa U/L
AST Valor absoluto Cualitativa U/L
BILIRRUBINA Valor absoluto Cualitativa mg/dL
LEUCOCITOS Valor absoluto Cuantitativa cel/uL
HCTO Valor absoluto Cualitativa Porcentaje
HB Valor absoluto Cualitativa g/dL
PLAQUETAS Valor absoluto Cualitativa
cel/uL
ALBÚMINA Valor absoluto Cualitativa g/dL
PIURIA Presencia de más de 10 Cualitativa Si
Leuc X C en sedimento No
de orina
HEMATURIA Presencia de más de 5 Cualitativa Si
GR X C en sedimento de No
orina
NA Valor absoluto Cuantitativa Meq/L
K Valor absoluto Cuantitativa Meq/L
CL Valor absoluto Cuantitativa Meq/L
KC/ KI Enfermedad de Kawasaki Cualitativa KC/ KI
completo o incompleto
IGIV Colocación de Cualitativa Si
inmunoglobulina NoTrabajo Final Especialidad 17
DÍA APLICACIÓN Días transcurridos de Cuantitativa Días
IGIV enfermedad al momento
de colocación de
inmunoglobulina
FIEBRE POST IGIV Días de fiebre posterior a Cualitativa Si
la colocación de IGIV No
ANEURISMA Presencia de aneurismas Cualitativa Si
coronarios discriminado No
por coronaria evaluada
DILATACIÓN Presencia de dilataciones Cualitativa Si
coronarias discriminado No
por coronaria evaluada
Z-SCORE Puntaje de Z-score en el Cuantitativa Desviaciones
ecocardiograma estándar
discriminado por
coronaria evaluada
2 DOSIS DE IGIV Requerimiento de 2 dosis Cualitativa Si
de IGIV No
PUNTAJE DE Puntos totales obtenidos Cuantitativa Puntaje
HARADA en el PH
Tabla 3. Variables recolectadas.
4.6 TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN
4.6.1 Fuentes de información
Historias clínicas de pacientes reclutados en el periodo de estudio.
4.6.2 Instrumento de recolección de la información
Se utilizó un formato que incluía identificación codificada, variables
sociodemográficas de cada paciente y los valores absolutos obtenidos en la
revisión de la historia clínica para cada variable cuantitativa y cualitativa
estudiada.
4.6.3 Proceso de obtención de la información.
Se realizará revisión exhaustiva de las historias clínicas en formato digital y en
papel de cada paciente reclutado que cumplan los criterios de inclusión yTrabajo Final Especialidad 18
exclusión para el diligenciamiento de las variables incluidas en el formato de
recolección de datos.
4.6.4 Control de calidad de los datos.
Se tendrá un formato en físico para la recolección de datos tomados de la
historia clínica de cada paciente incluido. Se diseñará un instrumento de
recolección de datos en excel con celdas que permiten solo el ingreso de datos
validados. Se usarán criterios aceptados y validados internacionalmente para la
verificación del diagnóstico.
4.7 PLAN DE ANÁLISIS
La descripción de las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes
incluidos se hizo de acuerdo a la naturaleza de las variables, presentando
frecuencias y proporciones para las variables cualitativas y medidas de tendencia
central y dispersión para las variables cuantitativas. Se compararon las
características de acuerdo a la variedad de enfermedad de Kawasaki (completa o
incompleta) utilizando la prueba exacta de Fisher para las variables cualitativas y la
prueba de Wilcoxon-Mann-Whitney para las variables cuantitativas. Todas las
pruebas evaluaron un nivel de significancia bilateral de 0,05. Las características
operativas del puntaje de Harada para predecir la presentación de aneurismas
fueron establecidas mediante la conformación de tablas de contingencia para el total
de pacientes y según la variedad de presentación de la enfermedad de Kawasaki.
Todos los cálculos fueron realizados empleando el software SPSS 26® y MS
Excel®.
4.8 CONTROL DE ERRORES Y SESGOS
Sesgo de selección: Las historias clínicas se evaluaron por la investigadora
principal, residente de pediatría, que hizo una jornada de capacitación para aplicar
correctamente el puntaje de Harada.
Sesgo de información: Se consultaron los registros de los sistemas de información
de la institución para obtener los resultados de paraclínicos no incluidos en la
historia clínica. Usando el formato diseñado para la recolección de la información se
ingresó uno a uno todos los datos incluidos en el formato para cada paciente, este
proceso fue realizado por la investigadora principal.
Sesgo de la prueba imperfecta: Las características operativas del PH se validaron
frente a el ecocardiograma, prueba considerada el patrón de referencia para el
diagnóstico de aneurismas coronarios en la EK.Trabajo Final Especialidad 19
Sesgo de confirmación diagnóstica: El patrón de referencia se aplica a todos los
pacientes, se considera que se representa adecuadamente el espectro de la
enfermedad en esta población.
Sesgo de interpretación de las pruebas: La interpretación del patrón de referencia
se encuentra consignado en la historia clínica o los reportes de paraclínicos y se
considera que se hizo sin conocer el resultado de la aplicación del PH. La
investigadora principal, encargada de aplicar el estudio que se probó, desconoció
los resultados de patrón de referencia al momento de aplicar el PH. La evaluación
de los criterios de este último se hizo bajo enmascaramiento de la investigadora.
5. ASPECTOS ÉTICOS
El estudio se enmarca en los principios de investigación y protección de los
participantes en estudios reconocidos internacionalmente en la declaración de
Helsinki. Cumple con la normatividad colombiana y se encuadra en la resolución
8430 de 1993 que regula la investigación clínica en el país, garantizando que a cada
participante se le respete su autonomía, dignidad, confidencialidad, bienestar y la
protección de sus derechos.
El acceso a historias clínicas se dio después de la aprobación por el comité de ética
de la institución, se protegió la información y el registro de las mismas, preservando
los principios de habeas data. La identificación de los participantes se tendrá en
medios electrónicos de manera codificada que no permita la obtención de dicha
información, en los resultados no se registrara los datos personales y no se
identificaran los pacientes participantes.
5.1 CLASIFICACIÓN DE RIESGO.
Sin riesgo: En el presente estudio se realizará una investigación documental
retrospectiva y no se realizará ninguna intervención o modificación intencionada de
las variables biológicas, fisiológicas, sicológicas o sociales de los individuos que
participen en el estudio.
6. IMPACTO AMBIENTAL.
Este estudio se desarrolló siguiendo la política ambiental de la Universidad Nacional
de Colombia y los lineamientos de la iniciativa Cero Papel del Gobierno Nacional
buscando reducir su impacto ambiental al mínimo. Lo anterior no desconoce la
huella de carbono inherente al uso de las tecnologías de la información y la
comunicación.Trabajo Final Especialidad 20
7. RESULTADOS.
Se realizó la revisión de 195 historias clínicas de pacientes con registro de código
CIE 10 correspondiente a EK durante los 10 años de evaluación. Se analizaron los
datos de los 134 pacientes a quienes se les confirmó el diagnóstico de EK y que
adicionalmente cumplieron los criterios de inclusión. De estos pacientes se encontró
que 51,5 % eran de género masculino y la mediana de edad al momento del
diagnóstico fue de 34 meses. Según la variedad de EK, el 62,7% tuvieron la
variedad completa, mientras el 37,3% tuvieron EK incompleta.
Dentro de los síntomas típicos de la EK, se encontró que la mediana de días febriles
al momento de establecer el diagnóstico fue 6 días para EK completo y 7 días para
EK incompleto. El exantema fue el hallazgo más común presente en el 90.3% de
los pacientes. Los otros hallazgos fueron cambios orales ( enantema, fisuras,
queilitis, etc) 86.6% de los pacientes, seguidos de inyección conjuntival,
adenopatías cervicales y alteración en las extremidades (descamación, edemas).
En cuanto a manifestaciones atípicas se presentó 4 de los 134 pacientes con
choque por EK, correspondiente al 2,9% de los pacientes. Un caso de nefritis
intersticial por enfermedad de Kawasaki, fue encontrado durante la revisión de
historias clínicas.
Todos los pacientes tenían por lo menos un hemograma inicial, reactantes de fase
aguda y estudio para compromiso hepático, renal y cardiaco. Los leucocitos
tuvieron una mediana de 14110 cel/µL (Q1 10280 - Q3 17520) para todos los
pacientes, un valor absoluto de plaquetas de 435500 cel/µL (Q1 329000 - Q3 588250),
hemoglobina de 11.5 g/dL (Q1 10.7 – Q3 12.4) y hematocrito de 34.8% (Q1 32 – Q3
37.4). Los reactantes de fase aguda tuvieron tendencias hacia la elevación con una
mediana para PCR de 91.3 mg/L ( Q1 29.3 – Q3 155.1) y VSG de 46 mm/h (Q1 40 -
Q3 53).
En cuanto al compromiso de órgano blanco, nos mostró alteración leve de la función
hepática con transaminasas ALT y AST con mediana de 30 y 32.2 IU/L
respectivamente, mientras la albúmina, un importante marcador de inflamación,
tuvo valores entre 3.1 – 3.9 g/dL para ambos tipos de EK, con una mediana de 3.4
g/dL. La lesión inflamatoria a nivel urinario evaluada con uroanálisis encontramos
presencia de hematuria en el 10.4% de los pacientes mientras que el 31.3% tuvieron
piuria en la evaluación inicial.
Dentro de las manifestaciones más importantes de la EK está el daño de la
circulación coronaria como consecuencia del proceso inflamatorio, en nuestro
análisis encontramos alteraciones coronarias por ecocardiografía en 41 pacientes
correspondiente al 30.6%, estos niños tenían afectada por lo menos 1 coronaria porTrabajo Final Especialidad 21
dilataciones o aneurismas en el momento de la toma del examen. Se encontraron
pacientes con aneurismas y dilataciones simultáneas en 2 o más coronarias
afectadas, pero se cuantificó solo una como alteración y se analizó por separado
cada coronaria afectada por aneurisma o dilatación. Dentro de las alteraciones
coronarias la mayoría fueron aneurismas en el 61% y el restante fueron dilataciones.
Los aneurismas coronarios detectados se encontraron en su mayoría en la
coronaria izquierda principal (28%), descendente anterior izquierda (26%) y
coronaria derecha proximal (26%). Según el tipo de EK, 27 niños con EK completo
tuvieron alteraciones coronarias con presencia de aneurismas en 17 de ellos. Los
niños con EK incompleto 14 tuvieron alteraciones, con aneurismas en 8 de ellos.
A los 134 pacientes se les administró inmunoglobulina IV (IGIV) al momento del
diagnóstico, el tiempo promedio de aplicación fue a los 7 días de enfermedad. El
16,4% de los pacientes tuvieron fiebre posterior a la colocación de IGIV, lo cuales
requirieron terapias alternativas. Del total de pacientes, 20 niños (14,9%) requirieron
una nueva dosis de IGIV como manejo de segunda línea.
El puntaje de Harada fue positivo para el 45.5% de los pacientes evaluados. El PH
fue positivo en el 46.4% de los pacientes con EK completo Y 44% del EK incompleto,
sin diferencias estadísticamente significativas. Para el cálculo de las características
operativas se encontró que 30 pacientes tuvieron ecocardiograma alterado y PH
positivo, 31 niños tuvieron PH positivo con ecocardiograma sin alteraciones, 11
pacientes tuvieron ecocardiograma positivo con PH negativo. En contraste se
encontraron 62 pacientes con ecocardiograma y PH negativo.
Las características operativas calculadas para predicción de alteraciones coronarias
bien sean aneurismas o dilataciones fueron sensibilidad del 73.17% (IC 95% 57.06
– 85.78), especificidad de 66.67% (IC 95% 56.13 – 76.11), Likelihood Ratio positivo
(LR +) 2.22 (IC 95% 1.56 – 3.09), Likelihood Ratio negativo (LR - ) 0.4 (IC 95% 0.24
– 0.68)), Valor predictivo positivo (VPP) 49.18% (IC 95% 40.74 – 57.67) y Valor
predictivo negativo (VPN) 84.93% (IC 95% 76.92 – 90.51).Trabajo Final Especialidad 22
8. DISCUSIÓN
La enfermedad de Kawasaki (EK) tiene un incidencia estimada en Estados Unidos
de 25 casos por cada 100.000 niños menores de 5 años por año 1. Su incidencia ha
ido en aumento en países en vías de desarrollo por dos fenómenos concomitantes,
un aumento real de la incidencia, acompañado de una mejor identificación de los
casos por apropiación del conocimiento acerca de la enfermedad 2. En nuestro
estudio se evidenció una tendencia hacia el aumento de los casos detectados por
año en el transcurso de los 10 años de estudio. Los menores de 5 años fueron los
más afectados, se encontró un pico de incidencia hacia los 36 meses igual a lo
revelado en otros estudios 1.
Otras variables poblacionales mostraron un ligero predominio del género masculino,
igual a lo establecido en la literatura en la que se establece una relación de hombres
y mujeres de aproximadamente 1.5:1 1. No hubo alteraciones significativas en el
peso y la talla de los pacientes que implicaran riesgo nutricional evidente, aunque
estos datos están más allá de nuestro estudio. Según el tipo de EK, la variedad
completa fue la forma más común de la enfermedad y un tercio de los pacientes
tuvieron EK incompleta. Este último valor un poco mayor al 20-25% publicado
internacionalmente 1,10.
Se evaluaron las manifestaciones clínicas clásicas de la EK, se encontró que la
inyección conjuntival, las adenopatías cervicales, cambios orales y las alteraciones
en las extremidades dadas por edema, eritema y descamación fueron
estadísticamente significativas entre los dos grupos de EK incompleto y completo,
sugiriendo que la presencia de estos podrían ser factores predictores de EK
completo en nuestra población. El promedio de días febriles al diagnóstico fueron 6
días, esto permite concluir que nuestros niños están siendo diagnosticados en la
fase aguda de la enfermedad en donde se desarrolla la arteritis con un impacto
significativo en el pronóstico y la disminución de secuelas 1,20.
Un metaanálisis coreano realizado en el 2016 con 2.745 pacientes, indicó que los
niveles altos en el conteo absoluto de neutrófilos, plaquetas, péptido natriurético,
bilirrubinas, alanina aminotransferasa (ALT), proteína C reactiva (PCR) y los niveles
bajos de albúmina, hemoglobina y sodio fueron factores de riesgo para aneurismas
coronarios y resistencia inicial al tratamiento con IGIV 5. La evaluación del proceso
inflamatorio subyacente en el inicio de la enfermedad con reactantes de fase aguda
como la VSG y PCR, señalan valores elevados en aproximadamente el 75%
nuestros pacientes, incluidos pero no exclusivo de aquellos con alteraciones
coronarias detectadas, esta correlación clínica como factor de riesgo está
ampliamente descrita en otros estudios 5. Los valores de albúmina usualmenteTrabajo Final Especialidad 23
disminuidos en EK, estuvo presente en muy pocos de los pacientes, tuvo una
tendencia hacia los valores promedios de la población sana, lo que no lo hace un
buen marcador inflamatorio en nuestra población y por lo tanto su relación con
alteraciones coronarias fue muy poca. En el 40% al 60% de los pacientes se
producen aumentos leves a moderados de las transaminasas 1, es congruente con
los datos obtenidos, evidenciamos que la mayoría de los niños tuvieron valores
cercanos a los 35 UI/L, con escasos casos de hepatitis por Kawasaki en nuestra
revisión.
Las alteraciones vistas en el hemograma como la disminución de la hemoglobina y
hematocrito son consistentes con los datos en la literatura científica 24. No contamos
con un análisis de los datos ajustado para la edad, sexo y altura a nivel del mar de
cada uno de los pacientes, sin embargo los valores de la mediana establecidos
están en los límites inferiores de la normalidad para cualquiera de estas variables.
Hay tendencia a la trombocitosis y leucocitosis producto del proceso inflamatorio
sistémico en curso, sin diferencias entre la EK completa e incompleta, sugiriendo
que la inflamación subyacente, tiene un curso similar en ambos tipos de entidades.
Los aneurismas coronarios son la principal complicación de la EK detectada en
nuestro estudio en más del 60% de los niños con anormalidades coronarias. A
diferencia de lo reportado en otros estudios las dilataciones no fueron la
anormalidad más reportada 1, solo se encontraron en el 40% de los pacientes con
alteraciones ecocardiográficas. Lo anterior se explica por qué fisiopatológicamente
la arteritis que lleva a la dilatación de los vasos coronarios se dan en diferentes
grados en las paredes de los vasos coronarios durante la progresión de la
enfermedad, por lo cual dependiendo del momento de detección pueden haber
dilataciones o aneurismas simultáneos o en diferentes estadios en los segmentos
de los vasos coronarios estudiados. Adicionalmente en nuestro estudio muchos
pacientes se evaluaron durante la fase aguda durante la cual el proceso de paso de
dilatación a aneurisma según la clasificación de la AHA por Z-score puede ser rápido
y mínimo, causando cambios en las desviaciones estándar en el diámetro coronario
con escasos días de diferencia cambiando la interpretación del ecocardiograma.
Los sitios típicos de localización de aneurismas coronarios son la descendente
anterior izquierda proximal (LAD), la coronaria derecha proximal (RCA), seguidas
por la coronaria Izquierda común (LMCA), la circunfleja izquierda (LCX), la RCA
distal y la unión entre la RCA y la arteria coronaria descendente posterior 1,10. Según
los datos recolectados, las coronarias más lesionadas en su orden son la LMCA,
LAD y RCA proximal, lo cual fue igual a lo reportado en las grandes series de casos
publicadas. Dicho compromiso se explica por la progresión usual de la vasculitis de
proximal a distal por lo que las arterias de mayor calibre tienden a afectarse primero
que las bifurcaciones más distales, sobretodo en la fase aguda de la enfermedad 3.
Los aneurismas coronarios no son infrecuentes en ninguno de los dos tipos de EK.
Como está bien descrito la EK incompleta no tiene menos gravedad que la completaTrabajo Final Especialidad 24
y una de las claras evidencias es la presencia de anormalidades coronarias en
ambos tipos. En nuestros hallazgos los niños con EK incompleto tuvieron 32% (8 de
25 aneurismas) del total de aneurismas detectados y presentaron alteraciones
coronarias en el 16% de los niños con EK incompleto vs 20% de los niños con EK
completo. Dichas cifras muestran que en nuestros niños la detección de EK
incompleto a pesar de ser un reto diagnóstico, tiene implicaciones en el pronóstico
de la enfermedad, al igual que los niños de otras latitudes.
Varias escalas han intentado predecir el riesgo de lesión de la pared arterial
coronaria. Harada analizó retrospectivamente los factores clínicos y de laboratorios
más relacionados con el mal pronóstico coronario. Los niños con EK que cumplían
al menos cuatro de estos siete criterios eran candidatos para el tratamiento con
inmunoglobulina intravenosa (IGIV) de manera inmediata evitando la progresión
vasculitica 4. Posteriormente con la aplicación de inmunoglobulina universal en EK,
se ha redirigido la utilidad del PH como una escala clínica y paraclínica en aquellos
niños con riesgo elevado para desarrollar complicaciones coronarias antes del día
9 de enfermedad. Se han realizado estudios evaluando la eficacia del puntaje en
distintos contextos en países desarrollados como en países en vía de desarrollo.
En 2014 Tewelde et al. realizó un estudio retrospectivo con 105 pacientes
ingresados en la Clínica Infantil de Cleveland entre 2001 a 2011 cuyo diagnóstico
final fue EK, el puntaje de Harada fue efectivo en la población de EE. UU con el
objetivo de seleccionar niños de alto riesgo que podrían beneficiarse de una
evaluación adicional y terapias adicionales más allá del tratamiento estándar con
IVIG. También concluyeron que el puntaje tenía una sensibilidad adecuada (90%)
en la selección de niños con mayor riesgo de desarrollar aneurismas coronarios,
con una especificidad de 51%, VPP de 19% y VPN de 98% 7. En México se realizó
un estudio de similares características en diez hospitales mexicanos en 5 años de
seguimiento con 179 pacientes, se estableció que el PH no demostró ser útil para
predecir lesión coronaria. La sensibilidad de PH fue de 21%, especificidad de 52%,
valor predictivo positivo de 22% y valor predictivo negativo de 86%, por lo que no
recomendaron su uso en la población mexicana 23 .
En nuestro estudio el PH fue positivo en 45.5% de los pacientes evaluados y las
anormalidades coronarias en ecocardiografía como gold standard, fueron
detectadas en el 30% aproximadamente. Al realizar la tabla de contingencia para el
cálculo de las características operativas encontramos pacientes que no fueron
identificados por el PH y otros que fueron detectados pero que no tenían
anormalidades coronarias. Dichos hallazgos nos muestran que el cálculo adecuado
del PH tiene dificultades técnicas para su realización, ya que la ventana de 9 días
en su aplicación tiene grandes variabilidades en los valores de laboratorio que
puede obtenerse en ese lapso de tiempo, lo que impacta en el rendimiento
diagnóstico de la prueba. Las cifras de sensibilidad y especificidad presentadas,
deben ser valoradas bajo el impacto de la variabilidad genética al compararse con
la cohorte original japonesa con quien se diseñó el puntaje, lo cual demuestra que
en poblaciones con ancestros japoneses, el comportamiento del puntaje es mucho
mejor, evidente en los estudios previamente mencionados.Trabajo Final Especialidad 25
Las características operativas del PH calculadas para predicción de alteraciones
coronarias sensibilidad del 73.17%, especificidad de 66.67%, LR (+) de 2.22, LR (-)
de 0.4 , VPP 49.18% y VPN 84.93%, nos indican que es una prueba parcialmente
útil para el tamizaje en nuestra población sí tiene un valor menor de 4 puntos, ya
que el valor de sensibilidad y VPN sugiere la ausencia de anormalidades coronarias
en la fase aguda de la enfermedad, en los pacientes con un puntaje negativo. El LR
(+) nos indica que al ser positivo y conociendo la probabilidad pretest en un ámbito
clínico determinado, si incrementa la probabilidad de tener alteraciones coronarias
y estos pacientes podrían requerir un seguimiento ecocardiográfico más estricto y
administración de IGIV prioritaria para disminuir las secuelas de la enfermedad. El
grado de incertidumbre de la prueba no permite confirmar las anormalidades
coronarias en la fase aguda de la enfermedad en los pacientes con un puntaje
positivo. Sin embargo, se recomienda su aplicación junto a la ecocardiografía para
el seguimiento continuo y prevención de las secuelas dramáticas de la enfermedad.
Adicionalmente, 30 de 41 pacientes con anormalidades coronarias agudas tuvieron
PH mayores o iguales de 4 puntos, este es un dato útil para el seguimiento de estos
pacientes en la práctica diaria como un parámetro objetivo de progresión de la
enfermedad.
Aproximadamente del 10%-20% de los pacientes con EK son resistentes a IGIV 1.
La evaluación de nuestros niños con EK y su respuesta a la administración de la
dosis inicial de IGIV, reveló que el 16.4 % tuvieron resistencia al manejo de primera
línea, lo cual fue determinado por la presencia de fiebre 36 horas posterior a la
culminación de la infusión de la inmunoglobulina, por lo cual se indicó una segunda
dosis de IGIV al 14,9 % (20 de 134) del total de niños con EK. Estos datos nos
indican que el manejo de EK es adherente a las guías internacionales y el uso de
terapias alternativas se indican de manera adecuada en nuestros niños.
La utilidad del PH para predecir la resistencia a IGIV, se han evaluado en pacientes
coreanos con EK con el fin de conducir un manejo oportuno y mejores resultados
clínicos 25. Teniendo en cuenta nuestro estudio, en el futuro se podría esclarecer
una relación entre el PH y cómo predice la resistencia a IGIV, determinando su
significancia estadística.Trabajo Final Especialidad 26
9. CONCLUSIONES
La EK es una patología multifactorial, en que la clínica puede ser confundida con
entidades benignas y autolimitadas, llevando a un peor pronóstico. En la población
de nuestro estudio se evidenciaron los hallazgos típicos descritos a nivel mundial
de la enfermedad. Se destaca la presencia de aneurismas en mayor proporción que
las dilataciones en nuestros niños, este hallazgo podría ser observado en estudios
prospectivos a futuro con una mayor muestra poblacional.
La utilidad de los puntajes de riesgo actuales en EK, tiene buena especificidad pero
poca sensibilidad para predecir anormalidades coronarias o la resistencia a IVIG,
sin embargo puede ayudar a conducir a un manejo oportuno y mejores resultados
clínicos, según la población estudiada.
Los datos encontrados nos permite hacer una recomendación cautelosa para su
uso como prueba de tamizaje cuando el puntaje es negativo para considerar una
menor probabilidad de desarrollo de alteraciones coronarias en conjunto con la
ecocardiografía. Sin embargo, cuando los valores del PH son altos, son una
herramienta para el seguimiento de los niños con EK y hacer una optimización de
la ecocardiografía y el uso de inmunoglobulina.Trabajo Final Especialidad 27
10. ANEXOS
10.1 TABLAS.
Total (N=134) EK completo (N=84) EK incompleto (N=50) P
Género
Femenino (%) 65 (48.5) 39 (46.5) 26 (52) 0,594
Masculino (%) 69 (51.5) 45 (53.5) 24 (48)
Edad ( meses) 134 84 50
Mediana 34 36 30.5 0,183
Q1, Q3 16.75 - 49.5 18.5 - 53 15 - 41
Peso ( Kg) 134 84 50
Mediana 13 13.45 12 0,016
Q1, Q3 10.4 – 15.4 11 – 17.45 10 - 14
Talla (cm) 134 84 50
Media 92.02 93.6 89.26 0,213
Desviación estándar 16.64 17.23 15.36
Días febriles al dx 134 84 50
Mediana 6 6 7 0,061
Q1, Q3 5 - 9 5 - 8 5 – 9.25
Inyección conjuntival
Presente (%) 102 (76.1) 74 (88.1) 28 (56) <0,0001
Adenopatía cervical 95 68 27
Unilateral (%) 57 (42.5) 44 (52.4) 13 (26) 0,001
Bilateral (%) 38 (28.3) 24 (28.6) 14 (28)
Cambios orales
Presente (%) 116 (86.6) 80 (95.2) 36 (72) <0,0001
Exantema
Presente (%) 121 (90.3) 80 (95.2) 41 (82) 0,17
Alteración en extremidades
Presente (%) 87 (65) 69 (82.1) 18 (36) <0,0001
VSG (mm/h) 131 82 49
Mediana 46 45.5 47 0,357
Q1, Q3 40 - 53 40 – 53.5 38.5 - 52.5
PCR (mg/L) 134 84 50
Mediana 91.3 95.8 74.5 0,406
Q1, Q3 29.3 – 155.1 38.3 – 159.6 25.3 – 138.5Trabajo Final Especialidad 28
ALT (IU/L) 131 82 49
Mediana 30 36.5 23.3 0,209
Q1, Q3 16 – 79.9 17 – 81.07 13.5 – 85.3
AST (IU/L) 131 82 49
Mediana 32.2 34 31.2 0,674
Q1, Q3 24.2 – 55.2 22.9 – 54.7 25.7 – 58.3
Albúmina (g/dL) 134 84 50
Mediana 3.4 3.4 3.5 0,469
Q1, Q3 3.1 – 3.9 3.1 – 3.8 3.1 – 3.9
Leucocitos (cel/µL) 134 84 50
Mediana 14110 14200 13480 0,841
Q1, Q3 10280 - 17520 10175 - 17492 10535 - 17542
Hcto (%) 134 84 50
Mediana 34.8 34.8 34.8 0,713
Q1, Q3 32 – 37.4 31.1 – 37.6 32.6 - 37
HB (g/dL) 134 84 50
Mediana 11.5 11.7 11.3 0,985
Q1, Q3 10.7 – 12.4 10.4 – 12.4 10.8 – 12.3
Plaquetas (cel/µL) 134 84 50
Mediana 435500 442000 409000 0,639
Q1, Q3 329000 - 588250 332750 - 600750 323500 - 549250
Hematuria
Presente (%) 14 (10.4) 11 (13.1) 3 (6) 0,251
Piuria
Presente (%) 42 (31.3) 31 (36.7) 11 (22) 0,85
Dia aplicación IG 134 84 50
Mediana 7 6 7 0,158
Q1, Q3 5 – 9 5 – 8 5 – 9
Ecocardiograma
Alterado (%) 41 (30.6) 27 (32.1) 14 (28) 0,7
Puntaje de Harada
Mayor de 4 puntos (%) 61 (45.5) 39 (46.4) 22 (44) 0,858
EK: Enfermedad de Kawasaki Q1: Cuartil 1, Q3: Cuartil 3.
Tabla 1. Variables demográficas y clínicas según tipo de Enfermedad de Kawasaki.Trabajo Final Especialidad 29
Todos (IC 95%) EK completo (IC 95%) EK incompleto (IC 95%)
Sensibilidad 73.17% (57.06 – 85.78) 74.07% (53.72 – 88.9) 71.43% (41.9 – 91.61)
Especificidad 66.67% (56.13 – 76.11) 66.67% (52.94 – 78.6) 66.67% (49.03 – 81.44)
Likelihood Ratio Positivo 2.2 (1.56 – 3.09) 2.22 (1.45 – 3.41) 2.14 (1.21 – 3.78)
Likelihood Ratio Negativo 0.4 (0.24 – 0.68) 0.39 (0.2 – 0.76) 0.43 (0.18 – 1.01)
Prevalencia de la enfermedad 30.60% (22.93 – 39.14) 32.14% (22.36 – 43.2) 28.00% (16.23 – 42.49)
Valor Predictivo Positivo 49.18% (40.74 – 57.67) 51.28% (40.65 – 61.8) 45.45% (32.06 – 59.54)
Valor Predictivo Negativo 84.93% (76.92 – 90.51) 84.44% (73.66 – 91.3) 85.71% (71.75 – 93.41)
EK: Enfermedad de Kawasaki IC: intervalo de confianza.
Tabla 2. Características operativas del Puntaje de Harada.
ECOCARDIOGRAMA
PUNTAJE POSITIVO NEGATIVO TOTAL
DE
HARADA
POSITIVO 30 31 61
NEGATIVO 11 62 73
TOTAL 41 93 134
Tabla 3. Tabla de contingencia para cálculo de características operativas del Puntaje de
Harada.Trabajo Final Especialidad 30
10.2 GRÁFICAS.
Gráfica 1. Distribución de niños con Enfermedad de Kawasaki por género.
Gráfica 2. Distribución de niños con Enfermedad de Kawasaki por tipo.Trabajo Final Especialidad 31
Gráfica 3. Inyección conjuntival en los niños con enfermedad de Kawasaki.
Gráfica 4. Adenopatías cervicales en los niños con enfermedad de Kawasaki.Trabajo Final Especialidad 32
Gráfica 5. Cambios orales en los niños con enfermedad de Kawasaki.
Gráfica 6. Exantema en los niños con enfermedad de Kawasaki.Trabajo Final Especialidad 33
Gráfica 7. Alteraciones en las extremidades en los niños con enfermedad de Kawasaki.
Gráfica 8. Piuria en los niños con enfermedad de Kawasaki.Trabajo Final Especialidad 34
Gráfica 9. Hematuria en los niños con enfermedad de Kawasaki.
Gráfica 10. Administración de inmunoglobulina IV en los niños con enfermedad de
Kawasaki.Trabajo Final Especialidad 35
Gráfica 11. Fiebre 36 horas posterior a administración de inmunoglobulina IV en los niños
con enfermedad de Kawasaki.
Gráfica 12. Administración de segunda dosis de inmunoglobulina IV en los niños con
enfermedad de Kawasaki.Trabajo Final Especialidad 36
Gráfica 13. Alteraciones ecocardiográficas en las coronarias en los niños con enfermedad
de Kawasaki.
Gráfica 14. Puntaje de Harada positivo (≥ 4 puntos) en los niños con enfermedad de
Kawasaki.Trabajo Final Especialidad 37
Gráfica 15. Alteraciones coronarias en los niños con enfermedad de Kawasaki completo.
Gráfica 16. Presencia de aneurismas en los niños con enfermedad de Kawasaki completo.Trabajo Final Especialidad 38
Gráfica 17. Presencia de aneurismas en los niños con enfermedad de Kawasaki
incompleto.
Gráfica 18. Localización de aneurismas en los niños con enfermedad de Kawasaki.
LAD Prox.: Descendente anterior izquierda. RCA prox. --- Coronaria derecha proximal. LMCA ---- Coronaria Izquierda común
/ principal. LCX ----- Circunfleja izquierda. RCA distal. --- Coronaria derecha distal. RCA+PDCA -- Unión de la coronaria
derecha a arteria descendente posterior.Trabajo Final Especialidad 39
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