Prevalencia y determinantes epidemiológicos de las agresiones por animal en pacientes que consultaron a la Fundación Homi Hospital de la Misericordia en el periodo 2011 – 2015
Autor: Mejia Fernandez, Sandra Cecilia
Asesor: Herrera Calero, Leonardo (Thesis advisor)
Fecha: 2016-11-22
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Las mordeduras por  animales son un motivo frecuente de consulta en el  servicio de urgencias de los hospitales y por lo general  las víctimas más comunes son los niños.  Aunque algunos niños son atacados por perros desconocidos y  de forma no provocada, en la mayoría de los casos se sabe que la víctima es el dueño del perro y el accidente sucede en el seno del hogar (1). Ciertas razas de  animales  han sido implicadas con mayor frecuencia en estos accidentes y es  claro que los animales son capaces de  infligir daños muy significativos. La fuerza aplicada por la mandíbula de un perro oscila  entre 300 y 450 libras por pulgada cuadrada.  Por la  fuerza generada a partir de algunas mordeduras de animal se puede llegar  incluso a  fracturas del  hueso afectado, depende del  paciente, la raza del perro y el sitio de la mordedura para que el grado de severidad se manifieste (2).  La necesidad de intervención de servicios como cirugía maxilofacial y cirugía reconstructiva para revisiones de este tipo de cicatrices se estima que asciende al 70%. Como resultado de estos ataques no solo  se generan daños físicos,  también se presentan complicaciones de tipo psicológico como  desfiguración,  miedo y  ansiedad, además de  pérdida de tiempo de la escuela (3).  A fin de proporcionar adecuadas medidas preventivas  es esencial analizar  todos los datos epidemiológicos existentes que puedan  facilitar la definición de factores  de alto riesgo  con el objetivo de  disminuir la incidencia de este evento  en la ciudad de Bogotá.

Prevalencia y determinantes
epidemiológicos de las agresiones
por animal en pacientes que
consultaron a la fundación Homi
hospital de la misericordia en el
periodo 2011 – 2015
Sandra Cecilia Mejía Fernández
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Odontología, Departamento Salud Oral.
Bogotá, Colombia
2016Prevalencia y determinantes
epidemiológicos de las agresiones
por animal en pacientes que
consultaron a la fundación Homi
hospital de la misericordia en el
periodo 2011 – 2015
Sandra Cecilia Mejía Fernández
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para
optar al título de:
Cirujana Oral y Maxilofacial
Director :
Dr. Diego Luis Esquivel
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Odontología
Bogotá , Colombia
2016Dedicatoria
Esta tesis está dedicada a cada uno de los
niños y sus familias que han sido víctimas
de agresión por animal en la ciudad de
Bogotá.
A los profesionales que con mucho cariño
atienden a estos niños y con sus cuidados
e indicaciones hacen que las secuelas
sean menos severas.
A los amigos de los animales que día a día
se dedican a defenderlos, respetarlos,
cuidarlos y amarlos.
Conocer un poco más sobre una realidad
que ha pasado desapercibida nos ayuda a
ser más conscientes de lo que estamos
haciendo y de lo que podríamos hacer
mejor.
"Hasta que no hayas amado a un animal,
una parte de tu alma permanecerá dormida".
Anatole FranceAgradecimientos
A Dios como ser supremo, creador nuestro y de todo lo que nos rodea por
haberme dado la inteligencia, paciencia y ser el guía de mi vida
A mis padres Manuel Mejía, Cecilia Fernández y a mi hermana Diana Mejía
porque a pesar de las dificultades que presenta la vida siempre han sabido
enseñarme a salir adelante y a no rendirme.
A la Universidad Nacional y a los docentes por haberme dado la oportunidad de
seguir mí sueño de convertirme en Cirujana Maxilofacial.
A mis profesores de la especialización, por enseñarme todo lo que sé y más que
eso, guiarme para ser una mejor persona y profesional
A mi director de Tesis, el Dr. Diego Luis Esquivel por su gran apoyo y entusiasmo
en el desarrollo de este proyecto.
A los niños y niñas de la Fundación Hospital de la Misericordia de Bogotá por ser
mi fuente de inspiración y por último, pero no menos importante, gracias a los
animales fieles e incondicionales, que sigo creyendo son el mejor amigo del hombre
y una gran bendición de Dios en nuestra vida.5
Resumen
Las mordeduras por animales son un motivo frecuente de consulta en el servicio
de urgencias de los hospitales y por lo general las víctimas más comunes son los
niños. Aunque algunos niños son atacados por perros desconocidos y de forma no
provocada, en la mayoría de los casos se sabe que la víctima es el dueño del perro
y el accidente sucede en el seno del hogar (1). Ciertas razas de animales han sido
implicadas con mayor frecuencia en estos accidentes y es claro que los animales
son capaces de infligir daños muy significativos. La fuerza aplicada por la
mandíbula de un perro oscila entre 300 y 450 libras por pulgada cuadrada. Por la
fuerza generada a partir de algunas mordeduras de animal se puede llegar incluso
a fracturas del hueso afectado, depende del paciente, la raza del perro y el sitio
de la mordedura para que el grado de severidad se manifieste (2). La necesidad de
intervención de servicios como cirugía maxilofacial y cirugía reconstructiva para
revisiones de este tipo de cicatrices se estima que asciende al 70%. Como resultado
de estos ataques no solo se generan daños físicos, también se presentan
complicaciones de tipo psicológico como desfiguración, miedo y ansiedad, además
de pérdida de tiempo de la escuela (3). A fin de proporcionar adecuadas medidas
preventivas es esencial analizar todos los datos epidemiológicos existentes que
puedan facilitar la definición de factores de alto riesgo con el objetivo de disminuir
la incidencia de este evento en la ciudad de Bogotá.
Palabras clave:
Accidente rábico, pacientes pediátricos, epidemiologia, secuelas psicológicas,
complicaciones, mordedura animal6
Abstract
The animal bites are a common reason for consultation in the emergency
department of hospitals and usually the most common victims are children. Although
some children are attacked by unknown dogs and so unprovoked, in most cases it
is known that the victim is the dog owner and the accident happens within the home
(1). Certain breeds of animals have been implicated most frequently in these
accidents and it is clear that animals are capable of inflicting substantial damage.
The force applied by the jaws of a dog is between 300 and 450 pounds per square
inch. By the force generated from some animal bites you can even affected bone
fractures depends on the patient, the breed and the site of the bite to the degree of
severity is revealed (2). The need for intervention services such as maxillofacial
surgery and reconstructive surgery for reviews of this type of scarring is estimated
to amount to 70%. As a result of these attacks not only physical damage are
generated, psychological complications such as disfigurement, fear and anxiety are
also presented, in addition to loss of school time (3). In order to provide adequate
preventive measures it is essential to analyze all existing epidemiological data that
may facilitate the identification of high-risk factors in order to reduce the incidence of
this event in the city of Bogota.
Keywords:
Rabies accident, pediatric patients, epidemiology, psychological sequels,
complications, animal bite7
Tabla de contenido
Resumen…………………………………………………….……………………….........5
Lista de figuras…………………………………………………………………………….9
Lista de tablas………………………………...………………………………………….11
Glosario ……………………….…………………………………………………............15
Introducción…………………………………………………………………………….. .14
1. Marco Teórico…………………………………………………………………….......15
1.1. El perro………………………………………………………………………………15
1.2. Incidencia de agresiones por animales en el mundo…………………………...16
1.3. Características de las víctimas……………………………………………………18
1.4 Relación del perro con la víctima…………………………………………………18
1.5. Escenario de la agresión…………………………………………………………..19
1.6. Circunstancias de la agresión …………………………………………………….19
1.7. Características del perro agresor…………………………………………………20
1.8. Distribución geográfica……………………………………………………………..22
1.9. Características de las lesiones …………………………………………………...23
1.10. Complicaciones……………………………………………………………………26
1.11. Tratamiento……………………………………………………………………......30
1.12. Secuelas Psicológicas………………………………………………………......34
2. Las estadísticas en Colombia……………………………………………………….36
3. Metodología y estadística…………………………………………………………....41
4. Resultados……………………………………………………………………………..42
4.1. Prevalencia de agresiones por animal en pacientes que consultaron al
servicio de urgencias del Homi periodo 2011 – 2015………………………………..42
4.2. Edad de los niños víctimas de agresión por animal…………………………….438
4.3. Época del año……………………………………………………………………….44
4.4. Agresiones según localidad de Bogotá…………………………………………..46
4.5. Relación de la víctima con el animal……………………………………………..48
4.6. Tipo de agresión……………………………………………………………………48
4.7. Especie del animal………………………………………………………………….50
4.8. Raza………………………………………………………………………………….50
4.9. Localización de la lesión en el cuerpo…………………………………………....51
4.10. Tipos de lesiones………………………………………………………………….52
4.11. Antecedente de vacuna de los animales……………………………………….53
4.12. Manejo medico…………………………………………………………………….53
4.13. Tiempo de hospitalización………………………………………………………..54
5. Discusión……………………………………………………………………………….58
6. Conclusiones…………………………………………………………………………..63
7. Recomendaciones…………………………………………………………………….65
8. Bibliografía……………………………………………………………………………..669
Lista de figuras
Pág.
Figura 1 Relación del perro con la víctima (37)……………………………………...19
Figura 2 Paciente masculino de 7 años de edad con herida por mordedura de
perro en región craneal (46)……………………………………………………………23
Figura 3 (B) Paciente con lesiones puntiformes en miembro superior; (D) paciente
con lesiones en proceso de cicatrización en miembro inferior (18)………………..24
Figura 4 Niño con heridas que comprometen tercio medio e inferior (46)...…….24
Figura 5 Cicatriz hipertrófica posterior a mordedura por perro (38)………………26
Figura 6 Distribución de la lesión de acuerdo al grupo de edad de la víctima
(50)..........................................................................................................………….27
Figura 7 Perro visto en escena de muerte. Lesiones puntiformes y lacerantes
cervicales laterales. Distancia de heridas lacerantes correspondiente a distancia
de caninos en paciente fallecido por mordida de perro (15)………………………..27
Figura 8 Paciente Mordido por perro. Cortesía Dr. Diego Esquivel – HOMI………32
Figura 9 Niño de 4 años con avulsión de tejido por mordedura de perro (50).......32
Figura 10 Diagrama de flujo para atención de heridas por mordedura de perro del
Servicio de Cirugía Maxilofacial (46)…………………………………………………..33
Figura 11 Frecuencia de las agresiones por animales potencialmente transmisores
de rabia notificadas por ente territorial de procedencia, Colombia, hasta el periodo
epidemiológico XIII de 2014 (63)………………………………………………………36
Figura 12 Proporción de incidencia de agresiones por animales potencialmente
trasmisores de rabia notificadas por ente territorial de procedencia, Colombia,
hasta el periodo XIII de 2014 (63)……………………………………………………..3810
Figura 13 Frecuencia de agresiones por animales potencialmente transmisores de
rabia notificadas según grupos quinquenales de edad y sexo de las personas
agredidas, Colombia, hasta el periodo XIII de 2014(63). ………………………..….40
Figura 14: Número de casos por año………………………………………………….42
Figura 15: Porcentaje de agresiones por animal según el sexo de los niños…….43
Figura16: Relación del niño con el animal…………………………………………….48
Figura 17: Edad y tipo de agresión – provocado, no provocado, 2011 – 2013…..49
Figura 18: Manejo de las lesiones quirúrgico o inmediato…………………………..53
Figura 19: inicio de manejo de las lesiones provocadas por agresión animal en
tiempo y presencia de complicaciones año 2011…………………………………….56
Figura 20: inicio de manejo de las lesiones provocadas por agresión animal en
tiempo y presencia de complicaciones año 2013…………………………………….5711
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Tipos de agresividad canina dirigida a las personas y algunos ejemplos de
situaciones en las que se manifiestan (39)……………………………………………20
Tabla 2: Distribución de agresiones relacionadas con la raza (38). ……………….20
Tabla 3: Razas de perros que han sido relacionadas con ataques mortales a los
Niños (37)………………………………………………………………………………...21
Tabla 4: Distribución topográfica de las heridas (1)………………………………….25
Tabla 5: Evaluación de las lesiones, de acuerdo al sistema de clasificación de
Lackmann (1,5)…………………………………………………………………………..25
Tabla 6: Tasa de infección según animal que causa la agresión (8). …………….28
Tabla 7: Protocolo de tratamiento para heridas faciales causadas por mordeduras
(19)…………………………………………………………………………………..……31
Tabla 8: Proporción de incidencia de agresiones por animal potencialmente
transmisor de la rabia en Colombia hasta la semana 53 de 2014 (63)…………..37
Tabla 9: Frecuencia de agresiones por animales potencialmente trasmisores de
rabia por los diez municipios con mayor notificación de casos, Colombia, hasta el
periodo epidemiológico XIII 2014 (63)………………………………………………… 39
Tabla 10: Frecuencia de agresiones por animales potencialmente transmisores de
rabia notificadas según grupos quinquenales de edad y sexo de las personas
agredidas, Colombia, hasta el periodo XIII de 2014(63)…………………………….39
Tabla 11: Frecuencia de agresiones por animales potencialmente transmisores de
rabia notificada según antecedentes de vacunación, ubicación y estado clínico del
animal agresor, Colombia, hasta el periodo epidemiológico XIII 2014(63)…………40
Tabla 12: prevalencia de agresiones por animal en niños que consultaron al
servicio de urgencias del Homi periodo 2011 – 2015………………………………..42
Tabla 13 y Figura 14: Número de casos por año…………………………………….42
Tabla 14: Porcentaje de agresiones por animal según el sexo de los niños……...4312
Tabla 15: Número de casos por mes del año 2011………………………………….44
Tabla 16: Número de casos por mes del año 2012………………………………….44
Tabla 17: Número de casos por mes del año 2013………………………………….45
Tabla 18: Número de casos por mes del año 2014………………………………….45
Tabla 19: Número de casos por mes del año 2015………………………………….46
Tabla 20: Número de agresiones por animal según localidad año 2011 y 2012...46
Tabla 21: Número de agresiones por animal según localidad año 2013………....47
Tabla 22: Número de agresiones por animal según localidad año 2014 y 2015…47
Tabla 23: Relación del niño con el animal…………………………………………….48
Tabla 24: Tipo de accidente que se presentó en los niños del Homi periodo
2011 – 2015………………………………………………………………………………49
Tabla 25: Número de agresiones según la raza del perro…………………………..50
Tabla 26: Ubicación de las lesiones en el cuerpo……………………………………51
Tablas 27: Ubicación de las lesiones en otra parte del cuerpo…………………….52
Tabla 28: Tipo de lesión según la profundidad……………………………………….53
Tabla 29: Manejo de las lesiones quirúrgico o inmediato…………………………...53
Tabla 30: Porcentaje de heridas que se suturaron en pacientes que presentaron
agresión por animal - servicio de urgencias del HOMI en los años 2011- 2015….54
Tabla 31: Tipo de complicación en lesiones por agresión por animal año 2012….55
Tabla 32: Tipo de complicación en lesiones por agresión por animal año 2015….55
Tabla 33: Inicio de manejo de las lesiones provocadas por agresión animal en
tiempo y presencia de complicaciones año 2011…………………………………….55
Tabla 34: Inicio de manejo de las lesiones provocadas por agresión animal en
tiempo y presencia de complicaciones año 2013…………………………………….5613
Glosario
CENTRO POBLADO: es un concepto creado por el DANE para fines estadísticos,
útil para la identificación de núcleos de población. Se define como una
concentración de mínimo veinte viviendas contiguas, vecinas o adosadas entre sí,
ubicada en el área rural de un municipio o de un Corregimiento Departamental.
Dicha concentración presenta características urbanas tales como la delimitación de
vías vehiculares y peatonales (4).
AREA URBANA: se caracteriza por estar conformada por conjuntos de edificaciones
y estructuras contiguas agrupadas en manzanas, las cuales están delimitadas por
calles, carreras o avenidas, principalmente. Cuenta por lo general, con una dotación
de servicios esenciales tales como acueducto, alcantarillado, energía eléctrica,
hospitales y colegios, entre otros. En esta categoría están incluidas las ciudades
capitales y las cabeceras municipales restantes (4).
AREA RURAL: se caracteriza por la disposición dispersa de viviendas y
explotaciones agropecuarias existentes en ella. No cuenta con un trazado o
nomenclatura de calles, carreteras, avenidas, y demás. Tampoco dispone, por lo
general, de servicios públicos y otro tipo de facilidades propias de las áreas urbanas
(4).
Clasificación de Lackmann
I Lesión superficial sin compromiso de músculo.
II La lesión profunda con compromiso de músculo.
III La lesión profunda con envolvimiento de músculo y defecto de
tejido.
IV A Clase III en combinación con daño vascular o lesión de nervios.
IV B Clase IIIen combinación con daño óseo o afectación de órganos
(5).
RABIA: enfermedad infectocontagiosa, aguda y mortal, que afecta al sistema
nervioso central provocada por un virus del género lyssavirus y de la familia
Rhabdoviridae(7).14
Introducción
La cercanía del hombre con los animales se reporta desde hace más de 12 mil
años atrás. El perro fue el primer animal domesticado y los primeros reportes se
realizaron en la china, el gato se domesticó hace cerca de 9500 años (55).
El desarrollo y la urbanización ha traído consigo innumerables cambios en el
vínculo hombre / animal. La tenencia de mascotas en las casas ha ido en aumento.
La incidencia de mordeduras por animal también ha aumentado hasta el punto de
ser considerado como un problema de salud pública. La falta de estrategias de
control de poblaciones ha generado problemas de “exceso de animales, amenazas
a la salud, contaminación, molestias, crueldad y abandono” (7). Por otro lado las
mordeduras por animal constituyen actualmente el 1% de todas las visitas al
servicio de urgencias de los hospitales como lo reporta la literatura.
Los niños son los más afectados y los perros los agresores más frecuentes en
un rango de hasta 80 – 90% seguidos de los gatos con un 5 – 15 %.
Los niños menores de 5 años están en alto riesgo de sufrir estos accidentes y el
lugar del cuerpo que más se ve afectado en ellos es la cara. En el caso de los
adultos se reporta que son los miembros superiores. Los dientes y la mandíbula de
los perros están diseñados para causar lesión por aplastamiento laceraciones y
abrasiones, los dientes de los gatos al ser más largos y puntiagudos generan
lesiones puntiformes. Muchas de estas lesiones se pueden infectar al crearse una
unión de los agentes infecciosos mixtos de la boca del animal, anaerobios y
aerobios y los que se encuentra en la piel del paciente afectado lo que dificulta el
manejo y generando más secuelas. Las complicaciones que se pueden presentar
en un paciente que ha sido víctima de una agresión por animal varían desde las
más raras como endocarditis, osteomielitis, meningitis, diseminación intravascular y
abscesos cerebrales hasta las más sencillas pero importantes en cuanto al impacto
que tienen sobre los pacientes como lo son las cicatrices extensas, las mutilaciones
y la alteración de la función (8).15
1. Marco teórico
1.1. El perro
El perro (Canis familiaris) representa el experimento genético más complejo y
extensivo llevado a cabo en un organismo. Su tamaño o talla, su forma y pelaje es
muy diverso según la raza. Posee un oído y olfato muy desarrollados, siendo este
último su principal órgano sensorial. En las razas pequeñas puede alcanzar una
longevidad de cerca de 20 años, con atención esmerada por parte del propietario,
de otra forma su vida en promedio es alrededor de los 15 años. Hay
aproximadamente 800 razas, más que de cualquier otro animal, que varían
significativamente en tamaño, fisonomía y temperamento, presentando una gran
variedad de colores y de tipos de pelo según la raza de perro. Tienen una gran
relación con los humanos, para quien son animales de compañía, animales de
guardia, perros de trabajo, perros de caza, galgos de carrera, perros guía y perros
pastores . Su domesticación comenzó hace alrededor de 14.000 años, a partir de
un C. familiaris salvaje que durante considerable tiempo fue voluntariamente
comensal y carroñero. La información arqueológica, morfológica y molecular indica
que el perro divergió del lobo gris (C. lupus) hace más de 100.000 años. Los perros
antiguos de América se habrían originado de linajes provenientes de Eurasia que
acompañaron a las primeras poblaciones humanas que cruzaron el estrecho de
Bering a fines del Pleistoceno.
La temprana, permanente y compleja asociación entre el hombre y el perro se
explica por los indudables beneficios mutuos. Sin embargo, estos animales se
pueden convertir en un serio riesgo para la salud, el bienestar y la seguridad de las
personas debido a la alta capacidad de reproducción, la persistencia en forma
independiente, la utilización para fines inapropiados y la desatención individual y
pública
Los perros son animales sociales y es conocido que tienen un inherente instinto
paraatacar. Inicialmente se excitan, se tornan agresivos y atacan. Los perros, como
los seres humanos, tienen diferentes personalidades; en el caso del perro, la
agresión es la expresión de su comportamiento en relación con sus pares y otros
seres vivos, incluido el hombre (10). La agresión es un comportamieto canino
normal. Una situación de agresividad anormal en los perros se considera cuando
se presenta de forma excesiva y no controlada y es vista como no deseable y
peligrosa por los seres humanos (11). Los perros son animales territoriales, en los
que el comportamiento defensivo y la afirmación de la dominancia social se16
muestra más vigorosamente dentro del territorio de la casa. Los estudios de
comportamiento del perro muestran que los factores que hacen que los perros vean
a los seres humanos como presa incluyen la predisposición genética hacia la
agresividad, la formación, el maltrato, el hambre, la depredación, la conducta del
grupo, la defensa del territorio, la edad y el tamaño de la víctima (12).
Son muchos los estudios que muestran que la agresividad es el comportamiento
patológico más frecuente en los perros (13). La agresividad es una de las
principales razones del abandono o sacrificio de los mismos (14).
Las mordeduras por animales son un complejo fenómeno en donde hay tres
principales elementos, la víctima, el animal y el escenario. Afortunadamente solo
un pequeño porcentaje de las mordeduras por animal resultan en la muerte de la
víctima, sin embargo las secuelas de este tipo de lesiones han convertido a las
agresiones por animal en un problema de salud pública.
Se requiere valorar con cuidado las circunstancias en que ocurrió la agresión,
especialmente en los niños quienes por temor tienden a cambiar las circunstancias
o minimizar los ataques. Es importante aclarar si la agresión fue provocada o no
por alguna acción del paciente, siendo más sospechosas de rabia aquellas que no
lo son .Se consideran agresiones no provocadas aquellas que se producen de
manera inesperada, tales como las ocasionadas por animales que normalmente
huyen del hombre, que ocurren a horas inusitadas. Las agresiones provocadas
son aquellas que ocurren como respuesta a la conducta de las personas, tales como
el ingreso de persona desconocida para el animal a su territorio , el intento de
acercarse o coger al cachorro de una hembra en lactancia , imprudente
aproximación al animal cuando se está alimentando, pisar o agredir voluntaria o
involuntariamente al animal , producir ruidos o movimientos que lo exciten , motos,
bicicletas, carros y personas que pasen cerca de él corriendo, entre otros. En la
literatura mundial se han reportado muchos casos de mordedura por animal y la
severidad de las lesiones incluso ha llevado a la muerte a varias personas. La
mayoría de los estudios epidemiológicos indican que los niños son los más
afectados al igual que las personas ancianas y en estas últimas las mujeres (15).
1.2. Incidencia de agresiones por animales en el mundo
El número de casos de agresión por animal en la población ha ido en aumento en
los últimos años debido a que se ha logrado la concientización de la población en
cuanto a la importancia de reportar los casos para tomar medidas preventivas e
igualmente a que la moda de la tenencia de animales de compañía sigue
creciendo(16).17
A pesar de la existencia de diferente fauna, los perros y los gatos son los preferidos
como mascotas y a la vez son la principal fuente de agresión por animal para los
niños y los ancianos. Es esta población la que sufre lesiones graves y es en ellos
en donde se aumentan las tasas de mortalidad (17).
Los Estados Unidos es la principal fuente de información de este tipo de incidentes.
De acuerdo con las encuestas publicadas por el centro para el control de las
enfermedades, 885.000 agresiones por animal son reportadas al año con 1 grave
de cada 5 que se reportan. En Europa, de acuerdo a la agencia federal veterinaria
en el año2009 hubo 2843 agresiones por animal (18).Se estima que losaccidentes
rábicos constituyen el 1% de las consultas de la sala de urgencias de los hospitales
de los Estados Unidos y que el 50% de las personas que viven en este país son
susceptibles de sufrir una agresión por animal al menos una vez en su vida. Se
reporta que el 45% de los niños ya han sido mordidos por un perro al menos una
vez en su vida y 44.000 de estos niños han tenido heridas faciales que requieren
hospitalización (19). El 80-90% de las mordeduras corresponden a perros
domésticos, mientras que la segunda causa reportada corresponde a mordedura
por gato (20,21).
Las agresiones por perro reportadas por año varían considerablemente según la
ubicación: 14.1 mordeduras por 1000 habitantes en los Estados Unidos de América,
0,00004 mordeduraspor cada 1.000 habitantes(22). En Australia,0.19 mordeduras
por cada 1.000 habitantes (23). En Canadá 1 mordida por 1000 habitantes (24). En
Barcelona España 1.48 mordeduras por cada 1.000 habitantes (25). En Belgrado,
Serbia, 2.42 picaduras por 1000 habitantes (26). En Campinas, Sao Paulo, Brasil
8.3 picaduras por cada 1.000 habitantes (27). De los casos reportados 885.000
requirieron cuidado médico, 30,000 fueron sometidos a procedimientos
reconstructivos y entre 10 y 20 fueron reportados como fallecidos (22). Un estudio
realizado en Virginia Estados Unidos en el año 1998 reveló que las personas
menores de 18 años son más susceptibles a sufrir accidentes rábicos. En
Pensilvania se determinó que la mayor cantidad de mordeduras por perro las
sufrieron los niños menores de 5 años (28,29).
En Tailandia se reporta que 42.3 % de los pacientes estuvieron en el grupo de
edad entre 10 –14 años y 39.7% en el grupo de edad de 5-9 años(2). En la India,
la mayoría de las personas mordidas por animal se encontraban entre los 5 y los 14
años de edad (30). En un estudio que se realizó en el sudeste de Irán el número de
víctimas entre el 2003 y el 2007 fue de 4186 casos de los cuales el 32.8%18
correspondió a población menor de 19 años y el sitio más frecuente de agresión
fueron los piescon un porcentaje de 61.4%. Los perros los responsables del 91.3%
de los ataques (31). En Nepal se hizo un estudio en turistas y se reportó que la
cara fue el sitiode mayor afectación,Oginni et al confirmóestos hallazgos en niños
de Nigeria (32,33). En el estudio de Sadeghi en el oeste de la provincia de
Azerbaiyán de 3. 867 casos de mordeduras de animales, 2. 580 víctimas (66,7%)
fueron agredidas en la extremidad inferior (34).
Se atribuyen las lesiones de los miembros inferiores a la huida que se da cuando
se es atacado por un animal y las de los miembros superiores cuando se es víctima
de un accidente provocado (31). Las mordeduras de perro son un riesgo
significativo para la seguridad pública porque tienen efectos tanto físicos como
emocionales en sus víctimas y afectan a millones de personas en el mundo. El
número de casos aumenta aunque la mayoría de las agresiones no se notifican
(11).
1.3. Características de las victimas
El sexo más susceptible a sufrir accidentes rábicos es el sexo masculino. El
estudio de Kassiri del 2014 reporta que de 1 771 casos, el 77,6% correspondió al
sexo masculino y el 22,4% al sexo femenino. Siendo el sexo masculino 3,5 veces
más afectado que el sexo femenino (29, 30, 31, 35,36).
Se relaciona la mayor incidencia de accidentes en hombres con una mayor
prudencia por parte de las mujeres al salir al trabajo o a la calle ya que son los
hombres los que frecuentemente se encuentran en las calles de las ciudades. En el
estudio de Pandey llevado a cabo en turistas y residentes extranjeros en Nepal, las
mujeres (61%) más que los hombres (39%) fueron mordidas por animales rabiosos,
con la justificación que son las mujeres las que en periodos de vacaciones realizan
más actividades al aire libre que los hombres (32).
1.4. Relación del perro con la victima
Los ataques generalmente ocurren en la propia casa de la víctima y cuando son eventos
provocados son los niños los principales afectados. Solo el 3% de las agresiones está19
relacionado con perros callejeros o desconocidos. Generalmente los perros
pertenecen a la familia, a un familiar, un amigo o un vecino (37). Fig. 1
Figura 1 Relación del perro con la víctima (37).
1.5. Escenario de la agresión
En los meses de mayo, Junio, Julio y Agosto se presenta el mayor número de
reportes de este tipo de ataques. Coincidencialmente en estos meses se presenta
el verano. Explicada la situación por algunos autores por la mayor movilización de
las personas en esta época del año comparada con los meses de invierno.
Los fines de semana presentan la mayor incidencia y la tarde ha sido identificada
como el momento del día más propicio para sufrir una agresión por animal. En
esos momentos las personas y los animales están más tiempo fuera de casa y hay
un mayor número de niños jugando. Las actividades recreativas, como correr y
pasear en bicicleta, suelen ser más frecuentes (38).
1.6. Circunstancias de la agresión
Se han hecho muchos intentos para sistematizar la agresión de los animales
específicamente los perros. Los tipos de agresión más frecuentemente citados20
son: juego, defensa de territorio, miedo, depredación, agresiónredirigida y agresión
entre animales de la mismaespecie. En la tabla1 Se reportan los tipos de agresión
con un ejemplo de cada una de ellas (39).
Tabla 1: Tipos de agresividad canina dirigida a las personas y algunos ejemplos de
situaciones en las que se manifiestan (39).
Categoría Ejemplo de situación
Dominancia Interacción durante la comida del perro
Quitar un objeto de la boca
Interrumpir el descanso
Territorial Entrada en la zona de¨ propiedad ¨ del perro
Orgánica Dolor , enfermedades tiroideas e infecciosas ,
tumores , hidrocefalia
Miedo Acercamiento de personas desconocidas
Redirigida Separar a perros que están peleando
Predatoria Personas en movimiento
Maternal Acercarse a la camada
1.7. Características el perro agresor
Ciertos comportamientos patológicos pueden ser más prevalentes en algunas
razas. En un estudio realizado en España en el año 2009 se publica un top 10 de
las razas de perros que más se ha visto involucrada en estos ataques. Encabeza la
lista las razas cruzadas y los pastores alemanes. Llama la atención que aquellas
razas que son consideradas como peligrosas fueron responsables de tan solo del
3% de los incidentes (Pitbull y Rottweiler). Los perros Pastor Alemán y las razas
cruzadas presentaron mayor número de casos con un 22% y un 20%
respectivamente (38). Tabla 2.
Tabla 2: Distribución de agresiones relacionadas con la raza (38).
Raza Numero Porcentaje
Pastor Alemán 456 21.5%
Razas cruzadas 432 20.4%
Mastín 140 6.6%
Pastores alemanes cruzados 110 5.2%
Tipo de perros pastores 110 5.2%
Cocker spaniel 81 3.8%
Husky Siberiano 79 3.7%21
Pastor Belga 50 2.4%
Rotweiler 44 2.1%
Poodle 41 1.9%
Otros 533 25.2%
Total 100%
Tabla 2: Continuación
El mito de que son las razas grandes y los perros extraños al entorno familiar los
causantes de las agresiones a niños, no parece ser cierto: el verdadero problema lo
constituyen los perros conocidos por la familia y de razas denominadas “no
agresivas”, pues suponen casi las dos terceras partes del global de los ataques
registrados (40). Por el contrario de las 800 razas de perros que están reportadas,
los Pit Bull y los Pastores alemanes son los perros relacionadas con los ataques
mortales en los niños (41). Tabla 3.
Tabla 3: Razas de perros que han sido relacionadas con ataques mortales a los
niños (37).
RAZA DE PERRO NUMERO DE ATAQUES PORCENTAJE
Pitbull 83 29.4
Raza mixta 69 24.5
Labrador 40 14.2
Pastor Aleman 10 3.5
Rottweiler 9 3.2
Chow Chow 9 3.2
Husky 9 3.2
Akita 8 2.8
Gran Danés 55 1.8
Chihuahua 4 1.4
Pator Australiano 3 1.1
Doberman 3 1.1
Terrier 3 1.1
Boxer 3 1.1
Bulldog 3 1.1
Based hound 3 1.1
Golden retriever 2 0.7
Malinius Belga 1 0.4
Shiba Inu 1 0.4
Weimaraner 1 0.4
Rhodesian 1 0.4
Malamute de Alaska 1 0.4
San Bernardo 1 0.4
Mastín 1 0.4
Border Collie 1 0.4
Dalmata 1 0.4
Danés 1 0.4
La agresividad también puede estar relacionada con el sexo y el estado reproductivo del
animal. El 63% de los incidentes se ha asignado a los perros machos y casi la misma22
proporción a perros menores de 4 años. Los machos castrados son menos agresivos
mientras que las perras esterilizadas han mostrado mayor agresividad (42).
Otro estudio reportó que los castrados y las perras esterilizadas son menos agresivas
que los que no lo son (43). Lo importante a tener en cuenta es que
independientemente de la raza del perro hay que tener cuidado con otros factores
ya que como hemos visto anteriormente la agresividad no está solo dada por la
herencia o componentes genéticos sino también por multifactores dentro de los
cuales se encuentran las inhibiciones de aprendizaje por adopciones tempranas y
eventos provocados que exigen del animal una respuesta de defensa ante una
agresión o provocación.
El tiempo y la fuente deadquisición pueden explicar la agresividad de los animales.
Hay una relación directa entre la edad de adquisición y la agresividad. Los perros
que se muestran agresivos generalmente fueron adoptados dentro del periodo de
socialización, de 3 – 12 semanas de edad, el 17 % restante que no presenta
agresividad llegó a su nuevo hogar entre las 12 semanas y los 12 meses de edad.
A los cachorros obtenidos antes de la séptima semana frecuentemente les hace
falta aprender la inhibición de morder y generalmente responden con miedo a la
novedad. La falta de inhibición al morder que puede ser aprendida de sus hermanos,
de sus presas o de otros perros adultos puede crear un escenario de agresividad.
Lo importante es entender que cada uno de estos perros puede tener predisposición
a morder, pero que las razones de su comportamiento son individuales y que hay
que aprender a identificar, entender, manejar y controlar (38).
1.8. Distribución geográfica
El mayor número de casos de agresión por animal que se reporta en la literatura
se presenta en los residentes del área rural. Un estudio publicado en el 2004
reporta que 54,4% de los casos ocurrieron en la ciudad y 54,6% de los casos en el
área rural. En el estudio de Gharechahi la diferencia fue más marcada siendo el
59,8 % para el área rural y el 40.1% para la ciudad. Las mordeduras en el área rural
tienen relación con la tradición de tener mascotas en las fincas o casas. Sin
embargo se ha visto un aumento considerable en los últimos años de tenencia de
mascotas en las ciudades (3).23
1.9. Características de las lesiones
La fuerza de la masticación de un perro adulto grande puede oscilar entre los 1.380 y 3.
105 KPa. Con esta fuerza el perro mantiene el mordisco y una vez estabilizado desgarra y
tritura los tejidos dando como resultado desvitalización de grandes colgajos, avulsión y
ruptura (45,15). Figura 2
Figura 2: Paciente masculino de 7 años de edad con herida por mordedura de perro en
región craneal(46).
Los perros furiosos mueven su cabeza con energía y al morder desgarran el
tejido. Patólogos forenses observaron múltiples heridas lacerantes combinadas
con heridas punzantes adyacentes, efecto ¨Hole and Tear¨.
La herida por punción, que es un agujero redondo hecho por el diente canino
superior o inferior sirve como un ancla, mientras los otros dientes cortan la carne
causando estiramiento del tejido y por ende laceraciones durante el proceso de
morder y sacudir. Dichas heridas son a menudo contaminadas con cálculos dentales
y debris. Los ataques severos a menudo implican la ingestión del tejido y sangre de
la víctima (48,12).
Lackmann y colaboradores indican que las lesiones por mordedura de perro dan
como resultado un aplastamiento y rasgado de los tejidos, presentando peores
resultados de la agresión cuando la víctima es sacudida (5, 38).24
La ubicación de las lesiones en el cuerpo depende de las características particulares
del evento y de las características de las víctimas.
Las regiones anatómicas donde principalmente suelen localizarse las lesiones por
mordeduras son los miembros superiores e inferiores; la mayor parte de las víctimas
sufren mordeduras en los brazos y las manos. Frecuentemente en el brazo
derecho, ya que la víctima intenta defenderse con él (39). Figura 3.
Figura 3 (B) Paciente con lesiones puntiformes en miembro superior; (D) paciente
con lesiones en proceso de cicatrización en miembro inferior (18).
Niños con edad menor a 5 años tienen mayor riesgo de sufrir mordida por perro y
frecuentemente las heridas se presentan en la cara. En los niños a diferencia de
los adultos la región del cuerpo más afectada es la región facial (46). Figura
Figura 4: Niño con heridas que comprometen tercio medio e inferior (46).25
Dividiendo la cara en 11 regiones, las zonas más afectadas son las mejillas, los
labios y los párpados (1). Tabla 4.
Tabla 4: Distribución topográfica de las heridas (1).
UBICACION NUMERO PORCENTAJE %
Mejilla 75 26.1
Labios 69 24
Parpado 38 13.3
Frente 32 11.2
Nariz 25 8.7
Oreja 23 8
mentón 10 3.5
Sien 7 2.5
ojo 3 1
Mejilla 3 1
Cuello 2 0.7
Total 287 100
Según la clasificación de LACKMAN en las mejillas generalmente se producen
lesiones tipo I Y II y en los labios tipo III o IV (5). Tabla 5.
Tabla 5: Evaluación de las lesiones, de acuerdo al sistema de clasificación de
Lackmann (1, 5).
TIPO DE LESION NUMERO PORCENTAJE
I 63 22
II 168 58
III 42 15
IV A 3 1
IVB 11 4
TOTAL 287 100
A los 5 años o menos no se cuenta con la capacidad de reconocer el
comportamiento emocional de los animales y esto explica la mayor incidencia en
esta edad, la cara y las manos están expuestas y al mismo nivel de la boca del
animal. Cuando la víctima es un adulto las heridas son más frecuentes en los
miembros superiores (48, 8).
Las mordeduras en la cara, el cráneo o ambas, son lesiones más dramáticas y
angustiantes para los padres de las víctimas. Mientras más pequeño sea el
paciente el accidente generalmente es provocado y la mordedura es en la cara o el
cráneo. Esta situación se debe a su corta estatura, a la falta de desarrollo de sus26
habilidades motoras, al déficit en los mecanismos de defensa y a la empatía que
muestran por los animales.
También se asocia con la tendencia a acercar la cara en áreas que la mascota
percibe como íntimas; por su cabeza desproporcionadamente mayor que el resto
delcuerpo y porque la cara y el cráneo del niño pueden ser percibidos por el animal
como una extensión de su cuerpo o su entorno (territorio) es que se ve más
afectada. Los niños no saben reconocer las señales que preceden a un ataque.
Estas señales consisten en determinadas posturas corporales y expresiones
faciales, como gruñidos, retracción de belfos, mirada fija, orejas y colas erguidas,
entre otras (38). Figura 5.
Figura 5: Distribución de la lesión de acuerdo al grupo de edad de la víctima (38).
1.10. Complicaciones
Las complicaciones se pueden considerar raras, cuando se presentan incluyen
osteomielitis, infección de la articulación, avulsión de dientes, endocarditis,
meningitis, abscesos cerebrales y sepsis con diseminación al espacio intravascular
(49). Daño a estructuras anatómicas como el nervio facial, la laringe, grandes vasos
del cuello y la tráquea también se puede presentar. Un paciente que ha sido víctima
de una agresión por animal puede presentar epífora, alopecia, ptosis, dificultades
para hablar, además de cicatrices hipertróficas o queloides (50,8). Figura 6.27
Figura 6: Cicatriz hipertrófica posterior a mordedura por perro (50).
Durante los ataques, los perros mueven la cabeza con energía con lo que
comprometen la integridad del tejido. El paciente puede llegar a la muerte por
diferentes razones dentro de las cuales están la asfixia, exanguinación o por fractura
de cráneo. Lesiones penetrantes del cuello son comunes con un 25%
aproximadamente, Las lesiones vasculares, vena yugular interna se producen en
un 11% de 1.500 pacientes, y las lesiones arteriales vertebrales infrecuentes,
representan el 1% de todas las lesiones (15,50). Figura 7.
Figura 7: Perro visto en escena de muerte. Lesiones puntiformes y lacerantes
cervicales laterales. Distancia de heridas lacerantes correspondiente a distancia de
caninos en paciente fallecido por mordida de perro (15).28
Aunque la mayoría de las heridas por mordedura cicatrizan sin incidentes, las
complicaciones infecciosas son comunes. No se puede descartar que exista el
riesgo de que se genere infección cuando esta mordedura se encuentra adyacente
a articulaciones.La mayoría de las infecciones por mordedura contienen una mezcla
de microorganismos anaerobios y aerobios tanto de la piel del paciente como de la
boca del animal, que dificulta la instauración de una terapia antibiótica efectiva
(20).
La incidencia de infecciones varía considerablemente en la literatura. Algunos
autores reportan menos de un 5% de infección, otros indican que oscila entre el 13
% y 30%. Estas heridas se encuentran contaminadas por una gran variedad de
microorganismos, entre los que encontramos bacterias aerobias como el
Streptococcus Bacillus subtilis, Capnocytophaga canimorsus clostridium
perfringens, Eikenella corrodens y Moraxella catarrhalis. La Pasteurella multicida y
la séptica han sido aisladas de mordedura por gato y la del biotipo P canis
predominentemente de la mordedura del perro. El Staphylococcus aureus y
epidermidis, también han sido aislados y bacterias anaerobias como la Prevotella
spp., el Fussobacterium spp, la Arachnia propionica,y el Eubacterium spp. Otros
gérmenes como Clostridium tetani, Leptospira spp y virus de la rabia también se
han encontrado en proporciones considerables (51).
Las lesiones en la cara generalmente no presentan riesgo de infección por la alta
vascularización de los tejidos, aunque esta misma situación ofrece por la cercanía
con el SNC un riesgo importante ya que la diseminación es más rápida comparando
con lesiones que se presentan en otra parte del cuerpo (52).
Las lesiones causadas por los gatos son menos invasivas que las de los perrros
pero la literatura reporta que la tasa de infeccion en estos casos es del doble. Se
asocia a la profundidad causada por los colmillos que son delgados y largos y a la
presencia de un microorganismo más toxico enlasaliva, laprevotella multiocida. Al
ser largos los colmillos la penetracion es más profunda y se hace más dificil la
eliminación de la bacteria una vez se ha establecido la terapia de urgencia (8).
Tabla 6.
Tabla 6: Tasa de infección según animal que causa la agresión (8).
Si una víctima de mordedura de gato deja pasar más de 8 horas para ser atendido
o para iniciar tratamiento la probabilidad de infección se aumenta porque la
diseminación de la infección es más rápida (54).29
Cuando se involucran los miembros superiores, los tendones flexores, los huesos
y el espacio articularpueden ser afectados. Este tipo de lesiones crea una limitación
para el desarrollo normal del niño, un defecto que tiene que ver incluso con el
desenvolvimiento del niño en la sociedad (11).
Otra de las graves consecuencias de las mordeduras por animales es el riesgo de
transmisión de la rabia. Se estima que 55.000 personas mueren anualmente de la
rabia, y las mordeduras caninas causan la mayoría de estas muertes. La rabia
animal y humana es un problema de salud pública que refleja condiciones sociales
y culturales, y en donde influyen directamente realidades políticas y económicas.
No menos importante es el impacto psíquico y emocional, el sufrimiento y la
ansiedad de las personas mordidas ante el temor de contraer la enfermedad. Según
la alianza para el control de la rabia, el impacto psicológico de la rabia puede dar
pie a muchos meses de ansiedad entre las víctimas mordidas. El control de la rabia,
ha dado lugar a la preocupación creciente por el bienestar animal, pues el miedo a
la enfermedad ha producido actitudes hostiles y antagónicas hacia los perros.
Frecuentemente se reportan acercamientos inhumanos a los perros rábicos dentro
de las comunidades afectadas. Esto último, da pie a que se perciba de manera
equivocada el verdadero problema, que es la tenencia responsable de perros, las
políticas nacionales de controles de perros callejeros y la responsabilidad delEstado
frente a la provisión de la infraestructura y recursos necesarios para prevenir,
controlar y erradicar esta enfermedad . El predominio de los casos de rabia de uno
u otro ciclo está directamente asociado a las condiciones socio económicas del país
o de la región.
Se requiere valorar con cuidado las circunstancias en que ocurrió la agresión,
especialmente en los niños quienes por temor tienden a cambiar las circunstancias
o minimizar los ataques. Es importante aclarar si la agresión fue provocada o no
por alguna acción del paciente, siendo más sospechosas de rabia aquellas que no
lo son. Se consideran agresiones no provocadas aquellas que se producen de
manera inesperada, tales como las ocasionadas por animales que normalmente
huyen del hombre, que ocurren a horas inusitadas .Las agresiones provocadas son
aquellas que ocurren como respuesta a la conducta de las personas, tales como el
ingreso de persona desconocida para el animal a su territorio , el intento de
acercarse o coger al cachorro de una hembra en lactancia , imprudente
aproximación al animal cuando se está alimentando, pisar o agredir voluntaria o
involuntariamente al animal , producir ruidos o movimientos que lo exciten , motos,
bicicletas, carros y personas que pasen cerca de él corriendo, entre otros
La rabia en animales domésticos a nivel mundial es una enfermedad asociada a
las condiciones de pobreza y marginalidad y a niveles educativos y patrones
culturales muy bajos.30
En Colombia, la enfermedad está relacionada con estos mismos factores, y
sumado a ellos, se encuentra el desplazamiento y los problemas de orden público
generados por el conflicto social
Localizar la lesión en el cuerpo, identificar el tipo de lesión o contacto que presenta
la víctima, ya sea mordedura, arañazo o rasguño, lamedura o contacto con saliva o
material de necropsia es importantepues de acuerdo con ésta habrá mayor o menor
probabilidad de que el virus rábico, si está presente, penetre y se replique. La
exhaustiva evaluación de los anteriores factores permite determinar si hubo o no
exposición al virus y se establecerá el tratamiento (54, 55,56).
1.11. Tratamiento
La reconstrucción de un defecto facial después de un trauma es fundamental, está
relacionada con la calidad de vida y el resultado estético del paciente. El choque
de trauma facial al paciente es importante, y la atención inmediata puede ayudar a
calmar la ansiedad que se genera después de ser víctima de un accidente rábico.
Existen protocolos de tratamiento para dar manejo adecuado; en primer lugar, el
paciente debe ser evaluado para establecer la presencia de lesiones que puedan
llegar a ser mortales. Esto debe ser seguido por una amplia historia clínica y un
buen examen físico. Es importante evaluar las características de las heridas que
puedan conducir a complicaciones, tales como la calidad de los bordes de tejido y
el riesgo de infección. Cuando un perro muerde, causa lesiones por aplastamiento
de los tejidos y lleva a la maceración de los bordes. Los bordes desiguales,
macerados crean un nido para la proliferación bacteriana y aumentan el riesgo de
infección. La infección es una complicación de las heridas por mordedura de perro,
y la preocupación de que la herida puede infectarse puede influir en que el cirujano
realice la reconstrucción inmediata o reimplante el tejido.
Las mordeduras de animales requieren pronta confirmación de la condición del
riesgo de transmisión de la rabia y la identificación y seguimiento del animal. El
tratamiento quirúrgico inicial implica exploración de la herida a fondo y el lavado con
irrigación a presión. Las heridas punzantes deben ser irrigadas en profundidad, sin
suturar, y frecuentemente inspeccionadas para detectar la posible presencia de
infección.
Después de evaluar el paciente el cirujano debe decidir si es necesario realizar la
reconstrucción del defecto. Hay que tener en cuenta las características de la herida,
la localización y el tiempo transcurrido desde que se produjo la herida para tomar la
decisión. Por ejemplo,en un paciente con una herida en labio la evidencia científica
y los casos reportados indican que requiere reconstrucción inmediata porque
implica beneficiar al paciente tanto física como psicológicamente.31
La reimplantación microvascular se considera de primera línea para casos de
avulsión de labio, pero también se puede optar por reaproximación inmediata y
solapas cruzadas si la reimplantación no se puede realizar (57).
Como se mencionó anteriormente son muchas las variables a tener en cuenta para
establecer un tratamiento en este tipo de lesiones y es más importante aún esta
decisión cuando se trata de lesiones en la cara que están directamente relacionadas
con el desarrollo físico y psicológico de las personas y en especial de los niños.
Una herida abierta con márgenes no macerados puede ser cerrada
inmediatamente; heridas con bordes necróticos deben dejarse abiertas y cubiertas
para cerrarse diferidamente. Las heridas punzantes deben dejarse abiertas
realizando todos los días un adecuado lavado y se debe asignar controles para
vigilancia diaria de las mimas. Una vez se ha determinado que una herida no está
infectada, el cierre primario puede ser llevado a cabo. Las heridas por mordedura
suelen dar lugar a una intensa respuesta inflamatoria, pero esto no sugiere
infección; más bien, es la respuesta del huésped a los microorganismos extraños
(19). . Tabla 7.
Tabla 7: Protocolo de tratamiento para heridas faciales causadas por mordeduras
1. Preparación de la piel; anestesia
2. Irrigación a presión; irrigacion de heridas puntiformes
3. Resección de piel necrótica(tags skin )
4. Remoción de cuerpos extraños
5. Sutura (exceptoen los casos mencionadosabajo)
6. Consideración de profilaxis para tétano
7. Seguimiento 24 a 48 horas
SE INDICA:
Irrigación con solución salina (La yodopovidona debe ser reservada para heridas
infectadas)
Profilaxis antibiótica:
Cultivo de heridas complicadas (Falla e respuesta antibiótica inicial o presencia de
infección compleja)
NO RECOMENDADO:
Desbridamiento de rutina (si se realiza no debe exceder 1 mm de tejido)
Sutura en la presencia de infección, edema severo, cuerpos extraños (visible
(19).
contaminación)
Cultivo de heridas no infectadas recientes
Esta respuesta debe desaparecer en 2 a 3 días siguientes al trauma. El aumento
de eritema y dolor más allá de 3 días sugiere infección. La profilaxis antibiótica es
recomendable tanto para mordedura por humanos como por animales. La
Amoxicilina / ácido clavulánicoproporciona una cobertura excelente para la mayoría
de los patógenos de la mordedura tanto en animales como en humanos. La elección
de antibióticos en pacientes alérgicos a la penicilina es motivo de controversia.32
La clindamicina o azitromicina solos o en combinación con trimetoprim /
sulfametoxazol puede ser una opción apropiada en los niños (50). Figura 8.
Figura 8: Paciente Mordido por perro. Cortesia Dr. Diego Esquivel – HOMI
Los niños son más propensos a desarrollar cicatrices hipertróficas o queloides y
generalmente el pigmento de la piel de la cicatriz no coincide con el pigmento de
la piel circundante. Se recomienda monitoreo de las heridas para la detección
temprana de estas alteraciones de la cicatrización y un manejo oportuno para
disminuir la posibilidad de secuelas (50). Figura 9.
Figura 9: Niño de 4 años con avulsión de tejido por mordedura de perro (50).33
Figura 10: Diagrama de flujo para atención de heridas por mordedura de perro del
Servicio de Cirugía Maxilofacial (46).34
1.12. Secuelas psicológicas
Las agresiones por animales hoy en día son un problema de salud pública por el
impacto médico y psicológico que dejan en sus víctimas. En adición a las lesiones
físicas las agresiones por animal y particularmente las que suceden en la cara
generan ansiedad, estrés postraumático, desordenes del sueño y fobias a los perros
y gatos. Debido a la importancia que se da hoy en día a la estética y a la apariencia
estas secuelas representadas en cicatrices o deformidades que el niño no puede
camuflar porque son en la cara, resultan en problemas de adaptación en la escuela
y en la sociedad, generan sentimientos de culpa y acrecientan los problemas
familiares (58). Las investigaciones disponibles sobre las mordeduras de perro en
China sugieren que este tipo de accidentes tiene unas implicaciones desconocidas.
Ellos reportan en sus estudios que los niños pequeños son el grupo de edad más
vulnerable y recalcan que las secuelas de estos accidentes en los niños no solo
son de tipo estético. Mediante un estudio que se llevó a cabo en familias que se
habían enfrentado a un accidente rábico en alguno de sus miembros se determinó
que los niños presentaron cambios en el comportamiento a pesar de que no fueron
castigados y que fueron tratados medicamente sin reprensiones drásticas. Los
niños víctimas de accidente rábico presentan miedo a los perros después del
accidente, recuerdan de forma clara y precisa el evento. Desarrollan una
dependencia exagerada de su madre y presentan baja autoestima, fantasías de
venganza y pesadillas. Se observan cautelosos, inhibidos y deficientes en su
capacidad para disfrutar (59). En un estudio que analizo el comportamiento post
evento de 23 niños entre 5 y 14 años que estuvieron secuestrados durante 27
horas en un autobús se estableció que las pesadillas y los temores persistían
después de 6 meses de sucedido el hecho (60).
Freud reconoció la influencia del trauma en el funcionamiento mental y el
desarrollo de la personalidad en edades tempranas. Son pocos los informes
clínicos sobre las secuelas psicológicas del trauma físico grave en niños menores
de tres años. En un documento titulado los problemas de conducta en un paciente
sometido a procedimiento quirúrgico como amigdalectomía, un 50 % de los niños
menores de tres años manifestaron secuelas emocionales como aumento del miedo
nocturno y mayor dependencia de sus padres.
En sus conversaciones de trauma, le da importancia en estos tipos de accidentes
al factor sorpresa y en especial al miedo. Define pánico como el estado al que entra
una persona cuando es sometida a un peligro sin previo aviso. Indica que sepueden
presentar dos situaciones posteriores al trauma una negativa y una positiva. La
negativa consiste en que el individuo intentara no repetir el trauma que sufrió, lo
que conduce en el a la formación de un carácter que evita estar frente a situaciones
nuevas y genera fobias e inhibiciones. La situación positiva se da cuando deciden
no olvidar sino hacer de esa situación vivida un recuerdo y de este evento algo para35
recordar que hace parte de su vida real (61). Cuando los traumas se sufren en
edades tempranas se convierten en situaciones de terror para toda la vida, hay
miedo de las emociones y se produce un deterioro de la tolerancia de los afectos.
Este autor apoya la hipótesis de que cuando él bebe ha estado sometido a
situaciones traumáticas cuando llega a adulto genera unos mecanismos
protectores que contribuyen a la constricción cognitiva. Dentro de estos
mecanismos se incluyen la desrealización, despersonalización y estados de
conciencia modificada. Lifton en 1976 define a la constricción psíquica como una
incapacidad para sentir o para hacer frente a ciertos tipos de experiencias, debido
al bloqueo o ausencia de formas interiores de imágenes que se pueden conectar
con esa experiencia (62).36
2. Las estadísticas en Colombia
El SIVIGILA es la entidad encargada en Colombia de dar a conocer las
estadísticas de los casos que se presentaron en Colombia de agresiones por
animales potencialmente transmisores de la rabia (63). En la figura 11 se puede
observar la frecuencia de las agresiones por animal por ente territorial de
procedencia, Colombia, en el periodo epidemiológico XIII del 2014 (63).
Figura 11: Frecuencia de las agresiones por animales potencialmente transmisores
de rabia notificadas por ente territorial de procedencia, Colombia, hasta el periodo
epidemiológico XIII de 2014 (63).
(63).37
Bogotá es el ente territorial con más reporte de casos de agresión por animal en
Colombia, seguido por Valle, Antioquia y Cundinamarca.
La proporción de incidencia de agresiones por animal potencialmente transmisor
de la rabia en Colombia hasta la semana 53 de 2014 fue de 232,08 casos por
100.000 habitantes y para la ciudad de Bogotá fue de 223,72 casos por 100,000
habitantes (63). (Tabla 8, Figura 12).
Tabla 8: Proporción de incidencia de agresiones por animal potencialmente
transmisor de la rabia en Colombia hasta la semana 53 de 2014 (63).
(63).38
Figura 12: Proporción de incidencia de agresiones por animales potencialmente
trasmisores de rabia notificadas por ente territorial de procedencia, Colombia,
hasta el periodo XIII de 2014 (63).
(63).39
Tabla 9: Frecuencia de agresiones por animales potencialmente trasmisores de
rabia por los diez municipios con mayor notificación de casos, Colombia, hasta el
periodo epidemiológico XIII 2014 (63).
(63).
Las estadísticas por municipio revelan que Bogotá es el municipio con mayor
número de casos reportados con un porcentaje de 16.7% seguido por Cali con un
porcentaje de 4,4% y Medellín con 3,4% (63). El grupo de edad más afectado fue
el de 5 a 9 años, seguido de los grupos de 10 a 14, 1 a 4, 15 a 19 y de 20 a 24 años.
Analizando la distribución de las agresiones por grupos de edad y sexo, se observó
que en los menores de un año hasta 34 años de edad la mayor proporción de casos
se presentó en hombres y desde los 35 a los100 y más años de edad las agresiones
ocurrieron con mayor frecuencia en mujeres. Las agresiones fueron más frecuentes
en hombres que en mujeres (63). (Tabla 10).
Tabla 10: Frecuencia de agresiones por animales potencialmente transmisores de
rabia notificadas según grupos quinquenales de edad y sexo de las personas
agredidas, Colombia, hasta el periodo XIII de 2014 (63).
(63).40
Figura 13: Frecuencia de agresiones por animales potencialmente transmisores
de rabia notificadas según grupos quinquenales de edad y sexo de las personas
agredidas, Colombia, hasta el periodo XIII de 2014 (63).
(63).
El 93,84 % de los animales agresores no estaban vacunados, del 4,11 % se
desconocía su estado de vacunación, 75,58 % eran observables, 20,82 % se
perdieron; 0,43% presentaron signos de rabia, el 0,41 % murieron y del 16,80 % se
desconocía su estado clínico al momento de la agresión (63). Tabla (11).
Tabla 11: Frecuencia de agresiones por animales potencialmente transmisores
de rabia notificada según antecedentes de vacunación, ubicación y estado clínico
del animal agresor, Colombia, hasta el periodo epidemiológico XIII 2014 (63).
(63).41
3. Metodología y Estadística
Aprobado por el comité de ética de la fundación Hospital de la Misericordia mediante
Acta No 02-02-10 el 12 de febrero de 2010 y el comité de ética de la Universidad Nacional
de Colombiasegún norma (Resolución 8430 de 1993, CIOMS 2002) quienesestablecieron
que este estudio puede ser considerado como una investigación sin riesgo según la
resolución No. 00830 de 1993, (Ministerio de Salud Colombia) por la cual se establecen las
normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud (Constitución
Nacional de 1991, Ley 23 de 1981). Determinaronque los resultados son del nivel colectivo
y como tal pueden ser utilizados en la planeación y toma de decisiones en salud pública.
Se realizó revisión retrospectiva de fichas epidemiológicas e historias clínicas de los
pacientes cuyo motivo de consulta en el servicio de urgencias fue agresión por animal
previamente seleccionados en la base de datos por código CIE 10.
Para el procesamiento yanálisis de los datos se digitó de manera ordenadaen la medida
que se recolectó la información en el formato de registro sobre una base de datos enExcel,
para después pasarlo alsoftware de análisis SPSSen cuadros de salida en forma de tablas
de contingencia y frecuencias simples. Los resultados de este estudio se analizaron
mediante estadística descriptiva. Se establecieron las prevalencias porcentuales con sus
respectivos intervalos de confianza.
Estos datos permitieron dar a conocer la tasa de prevalencia y los determinantes
epidemiológicos de las agresiones por animal que se presentaron en consulta de urgencia
del hospital de la Misericordia de la ciudad de Bogotá en los años 2011 y 2015, permitió
comparar la tasa de prevalencia de las agresiones por animal en cada uno de los periodos
evaluados. El criterio de exclusión que se tuvo en cuenta al revisar las fichas
epidemiológicasfuequeen la evolución de la historiaclínica delos pacientesnoestuvieran
registrados como mínimo 3 de los datos correspondientes a las variables analizadas. Este
estudio puede ser considerado como una investigación sin riesgo, sus resultados son del
nivel colectivo y como tal pueden ser utilizados en la planeación y toma de decisiones en
salud pública.42
4. Resultados
4.1. Prevalencia de agresiones por animal en niños que consultaron al
servicio de urgencias del HOMI 2011 – 2015
Durante el periodo evaluado 701 casos de agresión por animal han sido
reportados. El número total de casos aumento de 67 en 2011 a 177 en 2014 y 158
en 2015. Tabla (13). La prevalencia de las agresiones por animal total del periodo
evaluadofue de 0.279% de los niños que consultaron en el hospital. En el año 2011
fue de 0.143% en el 2012 de 0,273%, en el 2013 y 2014 fue de 0,33% y en el 2015
de 0,29 %. En nuestro estudio se midió la prevalencia de las consultas por agresión
animal en el servicio de urgencias del hospital de la misericordia de Bogotá en el
periodo 2011 a 2015. La prevalencia tuvo un valor bajo con un intervalo estrecho
que nos indica precisión de la estimación. Tabla 12.
Tabla 12: prevalencia de agresiones por animal en niños que consultaron al
servicio de urgencias del Homi periodo 2011 – 2015.
Tabla 13 y Figura 14: Número de casos por año43
En la tabla 14 y figura 15 podemos observar que aunque no hay una diferencia
significativa entre niños y niñas, el sexo masculino siempre presento un mayor
porcentaje de agresiones por animal. En el año 2013 se amplió la diferencia pero
vuelve a ser estable para el 2014 y 2015.
Tabla 14: Porcentaje de agresiones por animal según el sexo de los niños
Sexo Sum of 2011 Sum of 2012 Sum of 2013 Sum of 2014 Sum of 2015
f 41,8 44,6 39 49,1 47,5
m 58,2 55,4 61 50,9 52,5
Grand Total 100 100 100 100 100
Figura 15: Porcentaje de agresiones por animal según el sexo de los niños
70
60
50 Sum of 2011
40 Sum of 2012
30 Sum of 2013
Sum of 2014
20
Sum of 2015
10
0
f m
4.2. Edad de las víctimas
El promedio de edad de las víctimas por año fue de 6.45 años en el 2011, 7.2
años en el 2012, 6,85 en el 2013, 7.04 en el 2014 y 7.5 en el 2015.44
4.3. Época del año
Noviembre y Diciembre son los meses del año con mayor número de casos.
Diciembre con 14.9% en el 2011, 11,8 % en 2014 y 20% en 2015. En noviembre
para el año 2011 11,9%, en 2013 14.1% y en 2015 8,9%. Octubre, Enero, Junio y
Julio también presentan un alto porcentaje. Tabla 15, 16, 17,18, 19.
Tabla 15: Número de casos por mes del año 2011
mes del año 2011
Frecuencia Porcentaje Porcentaje Porcentaje
válido acumulado
Válidos Enero 5 7,5 7,5 7,5
Febrero 3 4,5 4,5 11,9
Marzo 3 4,5 4,5 16,4
Abril 4 6,0 6,0 22,4
Junio 7 10,4 10,4 32,8
Julio 6 9,0 9,0 41,8
Agosto 8 11,9 11,9 53,7
Septiembre 7 10,4 10,4 64,2
Octubre 6 9,0 9,0 73,1
Noviembre 8 11,9 11,9 85,1
Diciembre 10 14,9 14,9 100,0
Total 67 100,0 100,0
Tabla 16: Número de casos por mes del año 2012
mes del año 2012
Porcentaje
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido acumulado
Válidos Enero 9 6,9 6,9 6,9
febrero 6 4,6 4,6 11,5
Marzo 8 6,2 6,2 17,7
Abril 11 8,5 8,5 26,2
Mayo 6 4,6 4,6 30,8
Junio 14 10,8 10,8 41,5
Julio 12 9,2 9,2 50,8
Agosto 15 11,5 11,5 62,3
Septiembre 7 5,4 5,4 67,7
Octubre 9 6,9 6,9 74,6
Noviembre 11 8,5 8,5 83,1
Diciembre 22 16,9 16,9 100,0
Total 130 100,0 100,045
Tabla 17: Número de casos por mes del año 2013
Mes del año 2013
Porcentaje
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido acumulado
Válidos Enero 21 11,9 11,9 11,9
Febrero 12 6,8 6,8 18,6
Marzo 7 4,0 4,0 22,6
Abril 9 5,1 5,1 27,7
Mayo 7 4,0 4,0 31,6
Junio 14 7,9 7,9 39,5
Julio 16 9,0 9,0 48,6
Agosto 15 8,5 8,5 57,1
Septiembre 18 10,2 10,2 67,2
Octubre 13 7,3 7,3 74,6
Noviembre 25 14,1 14,1 88,7
Diciembre 20 11,3 11,3 100,0
Total 177 100,0 100,0
Tabla 18: Número de casos por mes del año 2014
Mes del año 2014
Porcentaje
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido acumulado
Válidos Enero 19 11,2 11,2 11,2
Febrero 19 11,2 11,2 22,5
Marzo 12 7,1 7,1 29,6
Abril 8 4,7 4,7 34,3
Mayo 9 5,3 5,3 39,6
Junio 11 6,5 6,5 46,2
Julio 14 8,3 8,3 54,4
Agosto 15 8,9 8,9 63,3
Septiembre 12 7,1 7,1 70,4
Octubre 17 10,1 10,1 80,5
Noviembre 13 7,7 7,7 88,2
Diciembre 20 11,8 11,8 100,0
Total 169 100,0 100,046
Tabla 19: Número de casos por mes del año 2015
Mes del año 2015
Porcentaje
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válidoacumulado
Válidos Enero 1 ,6 ,6 ,6
Febrero 5 3,2 3,2 3,8
Marzo 9 5,7 5,7 9,5
Abril 11 7,0 7,0 16,5
Mayo 7 4,4 4,4 20,9
Junio 14 8,9 8,9 29,7
Julio 15 9,5 9,5 39,2
Agosto 14 8,9 8,9 48,1
Septiembre 11 7,0 7,0 55,1
Octubre 24 15,2 15,2 70,3
Noviembre 14 8,9 8,9 79,1
Diciembre 33 20,9 20,9 100,0
Total 158 100,0 100,0
4.4. Agresiones según localidad en Bogotá
En las tablas 19, 20,21 número de agresiones por animal según la localidad de
Bogotá se observa que las localidades que se vieron más afectadas fueron Rafael
Uribe con 17,5% en el 2015 y 2014 con 16.6%.San Cristóbal con 16.5% en 2013
y Ciudad Bolivar con 14.6% en 2012. Localidades como Antonio Nariño,Tunjuelito,
Usme y Kennedy también presentaron un número importante de casos.
Tabla 20: Número de agresiones por animal según la localidad año 2011 y 201247
Tabla 21: Número de agresiones por animal según la localidad año 2013
Tabla 22: Número de agresiones por animal según la localidad año 2014 y 201548
4.5. Relación de la víctima con el animal
El mayor porcentaje de agresiones por animal fue causado por perros conocidos
por la víctima. En el 2011 el perro conocido presento un porcentaje de 86.6%, 84,6
% en el 2012, 79,7% en el 2013, 75,1% en el 2014 y de 68,4% en el 2015. Tabla
23 y figura (16).
Tabla 23: Relación del niño con el animal
Relación con
el animal Sum of 2011 Sum of 2012 Sum of 2013 Sum of 2014 Sum of 2015
Conocido 86,6 84,6 79,7 75,1 68,4
Desconocido 13,4 15,4 20,3 24,9 26,6
Sin dato (3) 0 0 0 0 1,8
No Aplica(4) 0 0 0 0 3,2
Grand Total 100 100 100 100 100
Figura16: Relación del niño con el animal
100
90
80
70 Sum of 2011
60 Sum of 2012
50
Sum of 2013
40
30 Sum of 2014
20
Sum of 2015
10
0
1 2 3 No Aplica
4.6. Tipo de agresión
En el periodo analizado se pudo establecer la tendencia de agresiones
provocadas por la víctima. En el 2011 se observó un porcentaje de 77 % para
provocado versus 22% no provocado, en el 2015, 60.8% para accidente provocado
y 39,2 % para no provocado. Tabla 24.49
Tabla 24: Tipo de accidente que se presentó en los niños del Homi periodo
2011 – 2015
Al relacionar la edad con el tipo de agresión obtuvimos que entre menos edad se
tiene haymás probabilidad de provocar agresiones por animal y sufrir secuelas por
esta causa. El mayor número de accidentes se presentó entre 1 y12 años de edad.
Figura 17.
Figura 17: Edad y tipo de agresión – provocado, no provocado, Año 2011 - 201350
Figura17:Continuación
4.7. Especie animal
El perro es la principal especie animal que se ve involucrada en las agresiones a
los niños, seguido por el gato. En el 2011 el perro presento un porcentaje de 94% y
se conserva la tendencia en los años 2012 a 2015. En el 2012 se presentó un caso
por mordedura de murciélago, un caso por mordedura de caballo y un caso por
micoen el 2013. 2 casos por caballo en el 2014 y en el 2015, 3 casosde mordedura
de rata. En este mismo año se reportó 85% para mordedura de perro y 2 casos
solamente para gato. En el 2015 se presentaron dos casos de ataque por abejas.
4.8. Raza
En las historias clínicas y en las fichas epidemiológicas generalmente no se
registra la raza del perro agresor. En los registros disponibles se puede observar
mayor porcentaje para perros de raza pitbull y raza criolla , razas como Buld Terrier,
Bulldog, frech poodle, labrador, sharpey y rot wailer también son reportadas tabla
25.
Tabla 25: Número de agresiones según la raza del perro
Sum of
raza 2011 Sum of 2012 Sum of 2013 Sum of 2014 Sum of 2015
abejas 0 0 0 0 0,6
buld terrier 0 0 0,6 0 0
bulldog 0 0 0 0,6 0
caballo 0 0,8 0,6 0 0
criollo 0 0 1 0,6 0,651
french poodle 3 0 0 0,6 0
golden retriever 0 0,8 0 0 0
Labrador 0 0,8 0 1,1 0
mico 0 0 0,6 0 0
murcielago 0 0,8 0 0 0
pitbull 3 0,8 0,6 1,8 1,3
Rata 0 0 0 0 1,9
rot wailer 0 0 0 0 0,6
Sharpey 0 0 0 0,6 0
SIN DATO 94 96 96,6 94,7 95
Grand Total 100 100 100 100 100
Tabla 25: Continuación
4.9. Localización de la lesión en el cuerpo
La tabla 26 muestra que en el 2011, 41.8 % de las lesiones fueron en otra parte
del cuerpo y 58.2 % en la cara. En el 2013, 52,5% fueron en cara y 47,5 en otra
parte del cuerpo. En el 2015 continua la tendencia 52,1 % para cara y 44,9% para
otra parte del cuerpo. Las zonas de la cara con mayor porcentaje de afectación
son los labios y las mejillas seguidos por el pabellón auricular, área paranasal, nasal
y cuero cabelludo respectivamente. En el resto del cuerpo los miembros inferiores
son los más afectados, seguidos por las manos y las extremidades superiores.
Tabla 27.
Tabla 26: Ubicación de las lesiones en el cuerpo
Sum of
Parte de la cara 2011 Sum of 2012 Sum of 2013 Sum of 2014 Sum of 2015
No cara 41,8 40 47,5 39,6 44,9
Pabellón auricular 11,8 3,8 1,1 3 2,5
Labios 17,9 13,8 14,7 14,8 18,4
Ciliar 0 0,8 0 1,1 0,6
Mejilla 6 14,6 18,1 17,8 11,4
Nasal y paranasal 4,5 3,1 1,1 2,4 2,5
Frente 3 3,8 4,5 4,7 3,8
Párpado 6 4,6 5,6 5,3 7,6
Cuero cabelludo 1,5 3,2 2,3 0,6 2,5
Mandíbula 0 1,5 0,6 1,2 1,3
No especifica 7,5 10,8 4,5 9,5 4,5
Grand Total 100 100 100 100 10052
Tabla 27: Ubicación de las lesiones en otra parte del cuerpo
Tronco Sum of 2011 Sum of 2012 Sum of 2013 Sum of 2014 Sum of 2015
1 6 4,6 3,4 2,4 1,3
2 94 95,4 96,6 97,6 98,7
Grand Total 100 100 100 100 100
Mie_sup Sum of 2011 Sum of 2012 Sum of 2013 Sum of 2014 Sum of 2015
1 14,9 14,6 13,6 8,3 12,7
2 85,1 85,4 86,4 91,7 87,3
Grand Total 100 100 100 100 100
Mie_inf Sum of 2011 Sum of 2012 Sum of 2013 Sum of 2014 Sum of2015
1 20,9 23,8 22,6 25,4 20,9
2 79,1 76,2 77,4 74,6 79,1
Grand Total 100 100 100 100 100
Man_ded Sum of 2011 Sum of 2012 Sum of 2013 Sum of 2014 Sum of 2015
1 17,9 14,6 17,5 11,8 15,2
2 82,1 85,4 82,5 88,2 84,8
Grand Total 100 100 100 100 100
4.10. Tipo de lesiones
Las lesiones superficiales son el tipo de lesión más frecuente con un 67.2% en
2011, y un 57.6% en 2015. Ver tabla 28. Según la clasificación de Lackman las
lesiones tipo I se presentan con mayor frecuencia pero llama la atención que entre
el 2012 y el 2015 se presentaron 8 casos de lesiones tipo IV B que son lesiones
que comprometen músculo, hueso o algún otro órgano. El manejo es directamente
proporcional al tipo de lesión y eso se ve reflejado en la tabla 29 donde se observó
que el plan de tratamiento en urgencias e inmediato fue el más alto con un
porcentaje de 46.3% para 2011, 32,3% para 2012, 35,6% 2013, 33,7% 2014 y
37.3% 2015. Hay que resaltar que a medida que pasan los años las lesiones se van
presentando más complejas y el manejo ya no se hace inmediato y en urgencias
sino en quirófano, diferido y bajo anestesia general. Tabla 28.53
Tabla 28: Tipo de lesión según la profundidad
Tipo lesión Sum of 2011 Sum of 2012 Sum of 2013 Sum of 2014 Sum of 2015
Superficial 67,2 49,2 58,2 61,5 57,6
Profunda 32,8 50,8 41,8 38,5 42,4
Grand Total 100 100 100 100 100
4.11. Antecedente de vacuna
El porcentaje de perros vacunados fue de tan solo 14.9% para el 2011. Se
evidencia un aumento progresivo a través de los años con un porcentaje para el
2015 de 28.5%. Es claro que el número de casos aumento y que el reporte de
desconocimiento tiene un alto porcentaje con un 49% para el 2011 y 31% en el
2015.
4.12. Manejo medico inmediato o diferido
Tabla 29: Manejo de las lesiones quirúrgico o inmediato
Quirúrgico
inmediato o
diferido Sum of 2011 Sum of 2012 Sum of 2013 Sum of 2014 Sum of 2015
Urgencias 46,3 32,3 35,6 33,7 37,3
Quirófano 7,5 3,1 9,6 3 3,8
Sin manejo 46,2 64,6 54,8 63,3 58,9
Grand Total 100 100 100 100 100
Figura 18: Manejo de las lesiones quirúrgico o inmediato
70
60
Sum of 2011
50
Sum of 2012
40
30 Sum of 2013
20 Sum of 2014
10
Sum of 2015
0
1 2 3
En la tabla 29 y figura 18 se puede observar que la mayoría de las lesiones no
requieren manejo y que las que lo requiere lo reciben en el servicio de urgencias del
hospital. Hay que tener en cuenta que la mayoría de las lesiones reportadas son54
superficiales y no requieren manejo tabla 30. Según la clasificación de lackman las
lesiones más frecuentes son las tipo I (2011 65,7%, 2015 75.3%) seguidas por las
tipo II(26,9% en 2011 y 2015 con 29.%). En el 2011 se reportó solo unpaciente con
heridas tipo IVB, en el 2012 no hubo ningún caso, mientras que en el 2013 , 2014 y
2015 5 casos, 2 casos y 1 caso respectivamente.
Hay que resaltar que las lesiones que requieren manejo médico generalmente son
tratadas con sutura, sin embargo al ser las lesiones superficiales las más comunes,
el porcentaje de no sutura es mayor .En el 2012 el 27,1 % de las heridas se
suturaron mientras que el 68,5 % no se suturo. En el 2015 el 85,4 % no se suturo y
el 14,6 % sí. Tabla 30.
Tabla 30: Porcentaje de heridas que se suturaron en pacientes que presentaron
agresión por animal en el servicio de urgencias del HOMI en los años 2011- 2015
Sutura_herida Sum of 2011 Sum of 2012 Sum of 2013 Sum of 2014 Sum of 2015
Si 29,9 31,5 27,1 16 14,6
No 70,1 68,5 72,9 84 85,4
Grand Total 100 100 100 100 100
4.13. Tiempo de hospitalización
La mayoría de los niños se quedó en el hospital 1 o 2 días. En el 2011 la estancia
se reportó en un 65.2%, en el 2014, 71% y en el 2015, 77.2%. El porcentaje de
niños que se quedó por más de 7 días correspondió en el 2011 a 10.4%, en el 2014
a 5.3% y en el 2015 a 3.8%.
Las complicaciones son raras en este tipo de lesiones por agresión por animal, sin
embargo la que sepresentócon mayor frecuencia fue la infección con un porcentaje
de 6% en el 2011, 10,8% en el 2012, 11,3% en el 2012, 10,8% en el 2013 , 8,9%
en el 2014 y 6.3% en el 2015. Tabla (31, 32).
Las complicaciones que se reportaron en menor porcentaje fueron avulsión de
tejido blando, fractura ósea, lesión de vía lagrimal y defecto de cobertura.55
Tabla 31: Tipo de complicación en lesiones por agresión por animal año 2012
Año 2012
Frecuencia Porcentaje válido
Ninguna 110 84,6
Infección 14 10,8
Hematoma 1 ,8
Avulsión de tejido blando 4 3,1
Lesión de vía lagrimal 1 ,8
Total 130 100,0
Tabla 32: Tipo de complicación en lesiones por agresión por animal año 2015
Año 2015
Frecuencia Porcentaje válido
Ninguna 141 89,2
Infección 10 6,3
Fractura ósea 1 ,6
Avulsión de tejido blando 4 2,5
Defecto de cobertura 1 ,6
No especifica 1 ,6
Total 158 100,0
Cuando se relacionó tiempo de inicio de tratamiento con complicaciones
obtuvimos que a más tiempo entre agresión y consulta mayor número de
complicaciones. La no complicación se presentó en mayor porcentaje cuando
consultaron antes de 24 horas. Las complicaciones aparecieron en los pacientes
que consultaron después de 24 horas de sucedido el accidente. Hay que tener en
cuenta que proporcionalmente al tipo de lesión se puede presentar complicación,
entre más profunda, más riesgo de infección. Tabla 33,34 y figura 19,20.
Tabla 33: Inicio de manejo de las lesiones provocadas por agresión animal en
tiempo y presencia de complicaciones año 2011
Tabla de contingencia inicio manejo * complicación Año 2011
complicación Total
Ninguna Infección Hematoma Queloide Fractura
1 2 ósea
inicio manejo 1 37 0 0 0 1 38
Días 2 18 3 1 1 0 23
3 2 1 0 0 0 3
5 2 0 0 0 0 256
8 1 0 0 0 0 1
Total 60 4 1 1 1 67
Tabla 33: Continuación
Figura 19: Inicio de manejo de las lesiones provocadas por agresión animal en
tiempo y presencia de complicaciones año 2011
Tabla 34: Inicio de manejo de las lesiones provocadas por agresión animal en
tiempo y presencia de complicaciones año 2013
Tabla de contingencia inicio manejo * complicación Año 2013
complicación Total
Fractura Lesión de Defecto
Ninguna Infección Hematoma ósea Avulsión vía de cobertura
de tejido lagrimal
1 2 3 5 8
6 7
inicio 101 7 0 2 3 3 2 118
manejo 1
Dias
30 4 0 3 1 0 0 38
257
4 5 0 0 1 0 0 10
3
4 2 0 0 1 0 0 7
4
1 2 1 0 0 0 0 4
5
Total 140 20 1 5 6 3 2 177
Tabla 34: Continuación
Figura 20: Inicio de manejo de las lesiones provocadas por agresión animal en
tiempo y presencia de complicaciones año 201358
5. Discusión
Nuestro estudio presenta una prevalencia de 0.272% en el total de las consultas
al servicio de urgencias de la fundación Hospital de la Misericordia. Las agresiones
por animales hoy en día son un problema de salud pública por el impacto médico y
psicológico que dejan en sus víctimas. En adición a las lesiones físicas las
agresiones por animal y particularmente las que suceden en la cara dejan secuelas
como ansiedad, estrés postraumático, desordenes del sueño y fobias a los perros y
gatos (54). La ubicación de las lesiones en el cuerpo depende de las características
particulares del evento y de las características de las víctimas. Las regiones
anatómicas donde principalmente suelen localizarse las lesiones por mordeduras
son los miembros superiores e inferiores; la mayor parte de las víctimas sufren
mordeduras en los brazos y las manos. Se observa que frecuentemente es en el
brazo derecho, ya que la víctima intenta defenderse con él (39). En nuestro estudio
los niños con edad menor a 12 años tienen mayor riesgo de sufrir mordedura por
perro y frecuentemente las heridas en ellos se presentan en la cara, la media de
edad fue entre 6 y 7 años, diferente al reportado en el estudio de Jaindl et al , en
donde indica que los más suceptibles son los niños de 0 – 5 años. En los niños a
diferencia de los adultos la región del cuerpo más afectada es la región facial (46).
Los pacientes que fueron víctimas de agresión por animal, en mayor porcentaje
fueron los niños (año 2015 47.5 % varones y 52,5% mujeres). Este resultado
difiere de lo reportado por Alfieri et al, quien indica que 51 % de los casos fueron
niñas, 34% niños, 11% adultos mayores y el resto adultos. Kassiri reporta que de
1 771 casos, el 77,6% correspondió al sexo masculino y el 22,4% al sexo femenino.
El perro es la principal especie animal que se ve involucrada en las agresiones a los
niños, seguido por el gato, el caballo y la rata entre otros. En el 2011 el perro
presento un porcentaje de 94% y en los siguientes años se mantuvo esta diferencia
con respecto a las demás especies. Resaltamos que en el 2012 se presentó un caso
por mordedura de murciélago, en el 2013 un caso por mordedura de caballo y uno
por mico. 2 casos se reportaron por mordedura de caballo en el 2014 y 3 casos
por mordedura de rata en el 2015. En este mismo año se reportó 85% para
mordedura por perro y solo 2 casos para mordedura por gato. En el 2015 hubo dos
casos de ataque por abejas. Nuestros resultados no difieren con los reportados en
el estudio de Ward en el 2013, ya que para ellos reportan que el 80-90% de las
mordeduras corresponden a perros domésticos, mientras que la segunda causa
corresponde a mordedura por gato (20,21).
A los 5 años o menos no se cuenta con la capacidad de reconocer el
comportamiento emocional de los animales y esto explica la mayor incidencia de
agresiones en esta edad. El mayor número de lesiones en la cara y las manos se
explica porque están expuestas y al mismo nivel de la boca del animal (8,48).
Mientras más pequeño sea el paciente, el accidente generalmente es provocado y59
la mordedura es en la cara o el cráneo. Esta situación se debe a su corta estatura,
a la falta de desarrollo de sus habilidades motoras, al déficit en los mecanismos de
defensa y a la empatía que muestran por los animales. También se asocia con la
tendencia a acercar la cara en áreas que la mascota percibe como íntimas; por su
cabeza desproporcionadamente mayor que el resto del cuerpo y porque la cara y el
cráneo del niño pueden ser percibidos por el animal como una extensión de su
cuerpo o su entorno (territorio) es que se ve más afectada. Los niños no saben
reconocer las señales que preceden a un ataque. Estas señales consisten en
determinadasposturas corporales y expresiones faciales, como gruñidos, retracción
de belfos, mirada fija, orejas y colas erguidas, (38). En nuestro estudio no se pudo
establecer cuáles son las razas de los perros que mayormente se ven involucrados
en las agresiones por falta de datos en las fichas epidemiológicas e historias
clínicas, sin embargo con lo reportado encontramos similitud con lo publicado por
Rosado y colaboradores en el 2009, pues el indica que aquellas razas que son
consideradas como peligrosas fueron responsables de tan solo del 3% de los incidentes
(Pitbull y Rottweiler) (38). Nuestros resultados indican que los perros generalmente
son conocidos por la víctima y el niño se ve involucrado porque provoca al animal.
En2011se estableció que el 77 %correspondió aaccidente provocado y22% para
no provocado, en 2015, 60.8% correspondió a provocado y 39,2 % para no
provocado con estabilidad del porcentaje a través de los años. Para todos los
grupos de edad las lesiones en cara fueron más comunes que en otra parte del
cuerpo, en el 2011, 58.2 % fueron en cara y 41.8 % en otra parte del cuerpo. En el
2013, 52,5% cara y 47,5 en otra parte del cuerpo. 2015 presenta la misma
tendencia con 55,1 % para cara y 44,9% para otra parte del cuerpo. Las zonas de
la cara con mayor porcentaje de afectación son los labios y las mejillas seguidos
por el pabellón auricular, el área paranasal y nasal, el cuero cabelludo y la mejilla
respectivamente. En el resto del cuerpo los miembros inferiores son los más
afectados, seguidos por las manos y las extremidades superiores. El tronco se ve
afectado en menor proporción.Tabla 26. Estos resultados son comparables con los
resultados publicados en el estudio de Touré en el 2015 quien indica que son las
mejillas, los labios y los parpados los más afectados de la región facial.
El predominio de estas dos ubicaciones en la cara se explica porque en los niños
la cara y las manos están expuestas y al mismo nivel de la boca del animal (8,48) y
porque el niño no restringe la expresión de sus emociones y afectos y coloca los
labios o las mejillas en la boca del animal. Los niños menores de 12 experimentan
excitación excesiva y curiosidad asociada a nuevas experiencias lo que los hace
más susceptibles a sufrir accidentes (38).
Actualmente no se cuenta con datos sobre cuáles son las localidades de la ciudad
de Bogotá con mayor número de casos. En nuestro estudio las que se vieron más
afectadas fueron Rafael Uribe con 17,5% en el 2015 y 2014 con 16.6%, San
Cristóbal con16.5% en 2013 y Ciudad Bolivar con 14.6% en 2012. Localidades como
Antonio Nariño, Tunjuelito, Usme y Kennedy también presentaron un número60
importante de casos. Noviembre y Diciembre son los meses con mayor número de
casos reportados. Diciembre con 14.9% en 2011, 11,8 % en 2014 y 20% en 2015.
En noviembre para el año 2011 se reportó un 11,9%, en 2013 un 14.1% y en 2015
8,9%. Enero, junio, julioy Octubre presentaronun alto porcentaje decasos. Estos
resultados coinciden con los reportados en el estudio realizado en España por
Rosado y colaboradores en donde indica que en los meses de mayo, Junio, Julio y
Agosto se presenta los mayores ataques. Explica esta situación con que en esta
época del año se presenta la estación de verano y la mayoría de la población se
encuentra de vacaciones. Para nosotros los meses reportados con mayor número
de casos en la ciudad de Bogotá coinciden con el periodo de vacaciones escolares
en el año.
A pesar del riesgo existente de transmisión de la rabia en este tipo de agresiones,
no se reportó ningún caso. El número de animales no vacunados siempre estuvo
por encima de los vacunados El porcentaje de animales vacunados fue de 14.9%
para el 2011 alcanzando en el 2015 tan solo el 28.5%. En el estudio se evidenció
que por el hecho de no reportarse el carnet de vacunas del animal, los niños que
requirieron manejo permanecieron más tiempo en el hospital y presentaron más
complicaciones en el tratamiento. Las lesiones superficiales son el tipo de lesión
más frecuente con un 67.2% en 2011, y un 57.6% en 2015.
Según la clasificación de Lackman las lesiones tipo I se presentan con mayor
frecuencia pero llama la atención que entre el 2012 y el 2015 se presentaron 8
casos de lesiones tipo IV B que son lesiones que comprometen músculo, hueso o
algún otro órgano, que dejan más secuelas en sus víctimas. El plan de tratamiento
en urgencias e inmediato se indicó en 46.3 % de los paciente en el año 2011, 32,3%
en el 2012, y 35,6% en el 2013. 2014 presentó manejo en urgencias de 33% y
2015 de 37,3%. Hay que resaltar que a medida que pasan los años las lesiones se
van presentando con mayor compromiso de tejidos y órganos y el manejo ya no se
hace inmediato y en urgencias sino en quirófano, diferido y con anestesia general.
Las complicaciones no fueron muy frecuentes, se presentaron en mayor
proporción en los pacientes que consultaron después de 48 horas de sucedido el
accidente. Los pacientes que no tuvieron complicación fueron los pacientes que
presentaron lesiones superficiales con un porcentaje de 89.6%, 84,6%, 79%, 84%,
89.2 % respectivamente. La complicación más frecuente fué la infección con un
porcentaje de 6% en el 2011, de 10.8 % en el 2012, 11,3% en el 2013, 8,9% 2014
y 6,3% en el 2015. Las fracturas quedaron en segundo lugar seguidas por la
avulsión del tejido y los defectos de cobertura. Evidenciamos que la complicación
tipo infección está relacionada con la especie del animal y el tiempo que transcurre
para el inicio del manejo. Las lesiones que fueron causadas por gatos y que pasaron
más de 24 horas pos evento sin manejo presentaron mayor tasa de infección. Este61
resultado es similar al reportado por el instituto nacional de salud en el 2009 en
donde se indica que si una víctima por mordedura de gato deja pasar más de 8
horas sin iniciar tratamiento la probabilidad de infección se aumenta al doble. La
diseminación microbiana es más rápida y la flora es más tóxica por la presencia de
la prevotella multiocida (54).
Las secuelas por mordeduras de perro, y en particular las de la cara, tienen un
impacto psicológico importante en la persona que la padece. Los niños pueden
presentar ansiedad, estrés post-traumático, trastornos del sueño, y fobia a los
perros y a su propia imagen. Aunque no hemos investigado este aspecto en nuestro
estudio por falta de anotaciones en las historias clínicas indicamos que los niños
cuando son atendidos en el hospital se muestran aprehensivos, con alteraciones
en el comportamiento, y los padres a su vez estresados y ansiosos culpándose en
la mayoría de los casos por lo sucedido al niño (8,50).
Los padres siempre expresan el deseo de matar al animal que agredió a su hijo
y les preocupa ampliamente la posibilidad de cicatriz extensa post tratamiento.
Estas actitudes son compatibles con lo reportado en el estudio de Alfieri et al quien
indica que debido a la importancia social y simbólica de la cara, los padres refieren
preocupación por las cicatrices visibles y de forma indeleble que quedaran en la
cara de su hijo. Indican también que esta situación marca la falta de protección al
niño y resalta la culpa en los padres, exacerbando los problemas familiares (64).
En nuestro estudio Hemos identificado cuatro principales factores de riesgo que
podrían contribuir a que se presente el accidente y a que las secuelas sean más
severas en los niños: la presencia de perros en la casa, niños menores de 12 años,
animales no vacunados y tiempo de consulta posterior a accidente mayor de 24
horas.
Resaltamos la necesidad de informar y educar a la población sobre la tenencia, el
manejo y el comportamiento de los animales, así como sobre el comportamiento
adecuado de las personas con los perros. La población, y sobre todo los niños,
debe ser educada para identificar las señales y el ambiente en el que puede surgir
la agresión. Se debe tener en cuenta que un perro que tiene una historia previa de
agresión debe ser rechazado en una familia con niños o bien evaluado por un
especialista en comportamiento de perros. Aunque un perro no haya mordido
previamente hay que extremar las precauciones en casos de presencia de niños
pequeños. Ciertas medidas, como la vacunación, no dejar a los animales sueltos,
vigilancia más estricta por parte de padres a niños pequeños en presencia de
mascotas ayudaría a reducir el número de accidentes por esta causa.
Es necesario mejorar los sistemas de declaración y vigilancia de las agresiones
por animales para que se pueda obtener una caracterización más real de las
circunstancias que rodean a este tipo de accidentes. En nuestro caso la revisión de62
las historias fue compleja y el análisis de ciertas variables se limitó, porque no se
encontraron los datos registrados en las historias clínicas. Es de gran importancia
anotar la raza del perro involucrado, esto podría ayudar a caracterizar los animales
más agresivos, con el fin de orientar a los padres de familia al momento de escoger
una mascota. Hay que tener en cuenta que no solo es la genética de las razas la
que predispone a la agresividad en los animales, sino multifactores como la edad
del animal al momento de la adopción, eltiempo compartido con madre y hermanos
para adquirir educación e inhibición de mordeduras y el más importante de parte
de los humas y es el hecho de que son los niños los que provocan el accidente.
Consideramos importante la administración de una profilaxis antirrábica
postexposición de manera justificada, ya que esta supone un gasto económico
elevado en los servicios de los hospitales. Tenemos que tener en cuenta como está
la situación actual de recursos en los hospitales de nuestro país.63
6. Conclusiones
1. Durante el periodo evaluado 701 casos de agresión por animal han sido
reportados. El número total de casos aumento de 67 en 2011 a 177 en 2014
y 158 en 2015. La prevalencia de las agresiones por animal total del periodo
evaluado fué de 0.279% en los niños que consultaron en el hospital. En el
año 2011 fué de 0.14% en el 2012 de 0,273, en el 2013 y 2014 fué de 0,33
y en el 2015 de 0,29 %.
2. Los resultados de nuestro estudio indican que hay circunstancias específicas
relacionadas con las mordeduras de perro como lo son niños menores de
12años, presencia de perros en la casa, descuido de los padres o cuidadores
ya que los accidentes en su mayoría son provocados.
3. Los días de hospitalización y duración del tratamiento están directamente
relacionados con el reporte de vacuna del animal , la severidad de la lesión
que presenta la víctima y del tiempo que transcurrió entre el accidente y el
inicio de la atención. A mayor tiempo mayor posibilidad de infección y de
aumento en la severidad de la secuela.
4. Eltratamiento más común de las heridas por agresión por animal es la sutura.
Las lesiones clasificadas en IV a Y IV b según lackmann no son muy
comunes pero cuando se presentan requieren manejo diferido, en quirófano,
bajo anestesia general y con la intervención de diferentes especialidades
5. La edad de la víctima es un factor de riesgo importante para provocar una
agresión por animal. Los accidentes provocados son el común denominador
en la población infantil menor de 12 años. Son ellos los más susceptibles a
sufrir lesiones en la cara y el cuello
6. Muchas de las mordeduras que los animales causan a las personas pueden
llegar a ser prevenidas. Es necesario realizar estudios epidemiológicos
completos que incluyan anamnesis al propietario del animal para identificar
la conducta agresiva. Los estudios epidemiológicos se deben realizar en
cada ciudad o localidad donde se quieran adoptar medidas de prevención,
ya que los factores de riesgo pueden variar de una zona a otra.
7. Programas educativos específicos de la edad deben realizarse con el
objetivo de promover la tenencia responsable y la interacción segura con
animales. La tenencia de mascotas en nuestra ciudad debe ser regulada por
entidades encargadas de la salud pública. En los establecimientos donde se64
venden o se adoptan los animales deben trabajar personas que puedan
orientar al interesado en cuanto a las características de cada raza ofertada.
8. La eutanasia del animal es una medida extrema y debe ser tomada
solamente cuando el perro ha atacado a una persona sin justificación y ha
causado un daño grave o la muerte física de su víctima. Hay que recurrir a
los profesionales encargados de este tema para identificar el riesgo de que
se repita el comportamiento agresivo del animal y que definitivamente no
puede vivir de forma segura con los humanos.65
7. Recomendaciones
Las agresiones por animal actualmente son un problema de salud pública y solo se
cuenta con estudios retrospectivos sobre prevalencia y determinantes
epidemiológicos . Para caracterizar adecuadamente este tipo de agresiones y para
identificar factores de riesgo reales y llegar a una prevención efectiva, se debe
realizarestudios prospectivos con datos completos en donde se incluya además de
las característica de los accidentes , aspectos psicológicos pos agresión de las
víctimas como de los familiares. Estos estudios permitirán determinar no solo el
impacto que tienen estas agresiones en el físico, sino también el impacto
psicológico en la víctima. Consideramos este aspecto como muy importante y más
cuando se trata de los niños.66
8. Bibliografía
1. Touré G, Angoulangouli G, Méningaud J-P. Epidemiology and classification of
dog bite injuries to the face; a prospective study of 108 patients. British Journal
of Plastic Surgery, 2015: 1748-6815.
2. Tepsumethanon S, Tepsumethanon V, Wilde H. Risk of rabies after mammal
bites in Thai children. J Med Assoc Thai. 2002; 85(11): 77-81.
3. Sarani H, Robani H, Pishkarmofrad Z, Shahsavani AR. Survey epidemiological
animal bites in iran during 2002-2003, 2nd congress on epidemiology. Zahedan
Univ Med Sci 2004; 9.
4. Departamento Administrativo Nacional de Estadistica, DANE. División Político
administrativa de Colombia, años 2000, 1997, 1992, 1988, 1983, y 1970.
5. Lackmann GM, Draf W, Isselstein G, Tollner U. Surgical treatment of facial dog
bite injuries in children. J Craniomaxillofac Surg.1992; 20: 81-86.
6. Instituto Nacional de Salud. Rabia. Guía práctica para la atención de personas
agredidas por un animal potencialmente trasmisor de rabia. Serie de Notas e
Informes Técnicos No. 4. Primera Edición. Bogotá, D. C, 2009.
7. Morales M, Varas C, Ibarra L. Caracterización demográfica de la población de
perros de Viña del Mar, Chile. Archivos de Medicina Veterinaria. 2009; 41:89-
95.
8. Jaindl M, Grunauer J, Platzer P, Endler G, Thallinger C, Leitgeb J, Kovar F. The
management of bite wounds in children A retrospective analysis at a level I
trauma center. Injury, Int. J. Care Injured 2012; 43: 2117–2121.
9. Clutton-Brock J. Origins of the dog: domestication and early history. In: The
domestic dog: its evolution, behavior and interactions with people. Cambridge
University Press. New York (EEUU).1995: 7-20.
10.Lema F. Mordedura de perro, comportamiento y agresión .Arch. Argent.Pediatr.
Buenos Aires. 2005. V.103 n.5.67
11.Polo G, Calderón N, Clothier S, Casssia R, Garcia M. Understanding dog
aggression: Epidemiologic aspects. In memoriam, Rudy de Meester (1953-
2012) Journal of Veterinary Behavior .2015; 10: 525-534.
12.Kneafsey B, Condon K.C. Severe dog-bite injuries, introducing the concept of
pack attack: a literature review and seven case reports. Injury, 1995; 26: 37-41.
13.Chavéz, G. Etología Clínica Veterinaria del Perro. Ediciones Universidad Santo
Tomas, Chile. 2014: 37-38.
14.Alves, A., Guilloux, A., Zetun, C., Polo, G., Braga, G., Panachão, L., Santos, O.,
Dias, R. Abandono de cães na América Latina: revisão de literatura. Revista De
Educação Continuada em Medicina Veterinária e Zootecnia. 2013; 11:34 - 41.
15.Salem N, Belhadj M, Aissaoui A, Mesrati M.H, Chadly A. Multidisciplinary
approach to fatal dog attacks: A forensic case study. Journal of Forensic and
Legal Medicine. 2013; 20: 763-766.
16.Sacks JJ, Kresnow M, Houston B. Dog bites: how big a problem? Injury
Prevention. 1996; 2:52–4.
17.Morgan j, Haug r, Murphy m. Management of facial dog bite injuries. J oral
maxillofacial surg. 1995; 53:435-441
18.Maksymowicz K, Janeczek A, Szotek S, Qukomski R, Dawidowicz J. Dog bites
in humans in a large urban agglomeration in the southwest of Poland, an
analysis of forensic medical records. Journal of Veterinary Behavior. 2016; 12:
20- 26.
19.Stefanopoulos P, Management of Facial, Bite Wounds, Oral Maxillofacial Surg
Clin N Am. 2009;21: 247–257
20.Ward M.A, Bite Wound Infections Section of Infectious Disease, Department of
Pediatrics, Baylor College of Medicine, Houston, TX. 2013; 14, N. 2
21.Benson L.S, Edwards S.L, Schiff A.P, Williams C.S, Visotsky J.L. Dog and cat
bites to the hand: treatment and cost assessment. Journal of Hand Surgery.
2006; 31(3):468–473.
22.Gilchrist J, Sacks, J.,Wright J.C. Which dogs bite? A case-control study of risk
factors. Pediatrics. 2008; 6: 913- 917.68
23.Smith O, Ashby J, Stathakis K. Dog bite and injury prevention: Analysis, critical
review, and research agenda. Inj. Prev. 2001; 7: 321-326.
24.Clarke N.M., Fraser D. Animal control measures and their relationship to the
reported incidence of dog bites in urban Canadian municipalities. Can. Vet. J.
2013; 54: 145-149.
25.Knobel, F.H, Lopez, C.J, Serrano, S.C, Hernandez, V.P, Mordedura por
animales. Estudio de 6060 casos. Revista Clínica Española. 1997: 560-563.
26.Marijana V, Dordevic M., Brana R.D, Ljiljana J, Mirilovic M,Bites to humans
caused by stray and owned dogs in Belgrade. Acta Vet. (Belgrad). 2008; 58: 563
- 571.
27.Rodriguez R, Polo G, Castagna C, Presotto D, Baldini M, Pisciotta K, Lantzman
M, Dias R.A, Caracterização de casos de agressão canina em Campinas, São
Paulo, Brasil. Braz. J. Vet. Res. Anim. Sci. 2013; 50: 233-237.
28.Hensley JA. Potential rabies exposures in a Virginia County. Public Health Rep
1998; 113(3): 258-262.
29.Moore DA, Sischo WN, Hunter A, Miles T. Animal bite epidemiology and
surveillance for rabies postexposure prophylaxis. J Am Vet Med Assoc 2000;
217(2): 190-194.
30.Singh J, Jain DC, Bhatia R, Ichhpujani RL, Harit AK, Pand RC, et al.
Epidemiological characteristics of rabies in Delhi and surrounding areas, 1998.
Indian Pediatrics 2001; 38(12): 1354-1360.
31.Kassiri H, Kassiri A, Lotfi M, Shahkarami B, Hosseini S. Animal bite incidence
in the County of Shush, Iran. Journal of Acute Disease. 2014: 26-30.
32.Pandey P, Shlim DR, Cave W, Springer MF. Risk of possible exposure to
rabies among tourist and foreign residents in Nepal. J Travel Med. 2000; 9(3):
127-131.
33.Oginni FO, Akinwande JA, Fagade OO, Arple GF, Odusanya SA. Facial dog
bites in southwestern Nigerian children: An analysis of eight cases. Trop Doct.
2002; 32(4): 239-240.69
34.Sadeghi A, Shariatzadeh MR, Rahimnejad R. Study of incidence of animal bites
in west Azarbaijan Province of Iran in 1999. Urmia Med J. 2003; 14(1): 40-45.
35.Zeynali M, Fayaz A, Nadim A. Animal bites and rabies: Situation in Iran. Arch
Irn Med. 1999; 2(3): 120-124.
36.Bahonar AR, Bokaee S, Khodaverdi KH, Nikbakht-Broogeni GhR, Rad MA.
Epidemiology of rabies and animal biting in Ilam State. Iranian J Epidemiol
2008; 4(1): 47-51.
37.Garvey E, Twitchell D, Ragar R, Egan J, Jamshidi R. Morbidity of pediatric
dog bites: A case series at a level one pediatric trauma center. Journal of
Pediatric Surgery. 2015; 50: 343–346.
38.Rosado B, García- Belenguer S, León M, Palacio J. Comprehensive study of
dog bites in Spain, 1995–2004. The Veterinary Journal 2009; 179: 383–391.
39.Palacio J, León M, García-Belenguer G. Aspectos epidemiológicos de las
mordeduras caninas. Gac Sanit. 2005; 19(1):50-58.
40.Méndez Gallart R, Gómez Tellado M, Somoza Argibay I, Liras Muñoz J, Pais
Piñeiro E , Vela Nieto D. Mordeduras de perro. Análisis de 654 casos en 10
años. An Esp Pediatr. 2002; 56: 425-429
41.Jackson P, Haug R, Murphy M. management of facial dog bite injuries. J oral
maxillofac surg1995; 53:435-441.
42.Guy, N.C., Luescher, U.A., Dohoo, S.E., Spangler, E., Miller, J.B., Dohoo, I.R.,
Bate, L.A. Demographic and aggressive characteristics of dogs in a general
veterinary caseload. Appl. Anim. Behav. Sci. 2001; 74: 15-28.
43.Blackshaw, J.K. An overview of types of aggressive behaviour in dogs and
methods of treatment. Appl. Anim. Behav. Sci. 1991; 30: 351-361.
44.Gharechahi A.M, AfsarKazerouni P, Bakhtiyari H. Survay surveillance rabies
disease in Fars Province During 1995-2000, 2nd international general health
congress. Kermanshah Univ Med Sci 2001; 44.70
45.Rezac P, Rezac K, Slama P. Human behavior preceding dog bites to the face.
The Veterinary Journal 2015; 206: 284–288
46.Velázquez V R, Flores MG, Gómez A. Tratamiento de heridas por mordeduras
de perro en región craneofacial. Revista Odontológica Mexicana. 2013; 17 (4):
247-255.
47.Santoro V, Smaldone G, Lozito P, Smaldone M, Introna F. A forensic approach
to fatal dog attacks. A case study and review of the literatura. Forensic Science
International 2011; 206: 37
48.Dendle C, Looke D. Review article: animal bites: an update for management
with a focus on infections. Emergency Medicine Australasia. 2008; 20(6):458–
467.
49.Thomas N, Brook I. Animal bite-associated infections: microbiology and
treatment. Expert Review of Anti-Infective Therapy. 2011; 9(2):215–216.
50.Hogg N. Primary and Secondary Management of Pediatric Soft Tissue Injuries,
Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 2012; 24: 365–375.
51.Abrahamian F, Goldstein E. Microbiology of animal bite wound infections
clinical microbiology reviews. 2011: 231–246.
52.Gershman K.A, Sacks J.J, Wright J.C. Which dogs bite? A casecontrol study of
risk factors. Pediatrics. 1994; 93(6 Pt 1): 913-917.
53.Oehler R, Velez A P, Mizrachi M, Lamarche J, Gompf S. Bite-related and
septic syndromes caused by cats and dogs. Lancet Infect Diseases 2009; 9:
439–447.
54.Instituto Nacional de Salud. Rabia. Guía práctica para la atención de personas
agredidas por un animal potencialmente trasmisor de rabia. Serie de Notas e
Informes Técnicos No. 4. Primera Edición. Bogotá, D. C, 2009.
55.Ministerio de salud y protección social, Organización panamericana de la salud.
Informe de reunión de expertos en Rabia, recomendaciones para Colombia.
Convenio cooperación técnica No485. 201271
56.OPS-Min. Protección Social, Situación de salud en Colombia, indicadores
básicos. 2005: 8-9
57.Daraei P, Calligas J, Katz E, Etra J, Sethna A, Reconstruction of upper lip
avulsion after dog bite: Case report and review of literatura. American Journal
of Otolaryngology– Head and Neck Medicine and Surgery 2014; 35: 219– 225
58.Meningaud T, Angoulangouli G. Epidemiology and classification of dog bite
injuries to the face: A prospective study of 108 patients. Gaoussou Journal of
Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery(2015; 68: 654-658
59.Shen J, Li S, Xiang H. Lu H. Schwebel D. Antecedents and consequences of
pediatric dog-bite injuries and their developmental trends: 101 cases in rural
China. Accident Analysis and Prevention 2014; 63: 22– 29
60.Terr L. C. Children of Chowchilla: a study of psychic trauma.The Psychoanalytic
Study of the Child, 1979; 34: 547-623.
61.Gislason L. Dog bite in infancy, trauma and personality development. Case
report, Journal of the American Academy of Child Psychiatry. 1982; 21(2): 203-
207.
62.Krystal H. Trauma and affects. The Psychoanalytic Study of the Child. 1978;
33:81-116.
63.Acosta S. Informe final del evento agresiones por animales potencialmente
transmisores de rabia, Colombia, procesovigilancia y análisis del riesgo en salud
pública, informe evento 2014: 1-55.
64.Alfieri A, Marro A, Seghesso A, Schiaffino L. Mordeduras de perros a
personas: un problema de bienestar animal y de salud pública Revista
electrónica de Veterinaria - ISSN 1695-7504
65.Mitchell R.B, Nanez G, Wagner J.D, Kelly J. Dog bites of the scalp, face, and
neck in children. Laryngoscope 2003; 113: 492 - 495.