Protocolo de investigación de evaluación de niveles de interleucinas en niños con encefalopatía epiléptica candidatos al uso de hormona adrenocorticotropa (ACTH), diagnosticados en la Liga Central Contra la Epilepsia entre los años 2013 y 2014
Autor: Benítez Ramírez, Diana Carol
Asesor: Caminos Pinzón, Jorge Eduardo (Thesis advisor)
Fecha: 2015
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo: Realizar un protocolo de investigación que permita determinar la modificación de los valores de interleucinas en niños con encefalopatía epiléptica que reciben tratamiento con ACTH. Métodos: Se realizó una amplia búsqueda de bibliografía en diferentes bases de datos usando términos MESH sobre los temas inflamación, epilepsia y ACTH, se definió la hipótesis de trabajo y los objetivos, posteriormente se definió la población objetivo del estudio, se eligió el esquema de aplicación de ACTH de la LICCE y en conjunto con biología molecular se definió la metodología de investigación de las interleucinas en los paciente, se realizao el consentimiento informado según la norma, una vez terminado el protocolo este fue sometido al comité de ética de la Universidad y las instituciones involucradas, Resultados: Protocolo de investigación aprobado en el año 2013, por el comité de ética de la Universidad Nacional y de la LICCE, que se encuentra en fase de ejecución, con la recolección de las muestras.

Protocolo de investigación de
evaluación de niveles de interleucinas
en niños con encefalopatía epiléptica
candidatos al uso de hormona
adrenocorticotropa (ACTH),
diagnosticados en la Liga Central
Contra la Epilepsia entre los años
2013 y 2014
Diana Carol Benítez Ramírez
Universidad Nacional de Colombia.
Facultad de Medicina. Departamento de Pediatría.
Postgrado de Neuropediatria
Bogotá. Colombia
2015Protocolo de investigación de
evaluación de niveles de interleucinas
en niños con encefalopatía epiléptica
candidatos al uso de hormona
adrenocorticotropa (ACTH),
diagnosticados en la Liga Central
Contra la Epilepsia entre los años
2013 y 2014.
Diana Carol Benítez Ramírez
Trabajo presentado para optar por el título de Especialista en Neuropediatría.
Directora:
Angélica Uscategui. Neuropediatra
Docente Catedrática Asociada.
Codirectores:
Msc. Phd. Jorge Eduardo Caminos.
Doctor Carlos Medina-Malo
Línea de investigación:
Epilepsia
Grupo de Investigación:
Neuroped UNAL
Universidad Nacional de Colombia.
Facultad de Medicina. Departamento de Pediatría. Postgrado de Neuropediatria.
Bogotá. Colombia
2015Agradecimientos
Especial agradecimiento a cada una de las personas e instituciones que contribuyeron y
me apoyaron en la realización de este trabajo.
En especial a la Liga Central contra la Epilepsia (LICCE) institución que nos acoge desde
pregrado, como un hijo más y nos hace sentir como en casa, facilitando el aprendizaje y
estimulando el amor por la Neuropediatría.
A la Dra Angélica Uscategui directora de este trabajo, por la motivación, asesoría y apoyo
recibido durante estos años.
A la Dra. Evelia Pinzón bacterióloga de la LICCE por su colaboración en la toma de
muestras de nuestros pacientes.
Y a mis padres quienes siempre me han apoyado a lo largo de mi carrera.Interleucinas en niños con encefalopatía epiléptica IX
Tabla de contenido
Resumen X
Introducción 1
1. Justificación 3
2. Metodología 5
3. Resultados 8
4. Bibliografía 9
A. Anexo A – Protocolo de investigación de evaluación de niveles de 12
interleucinas en niños con encefalopatía epiléptica candidatos al uso de
hormona adrenocorticótropa (ACTH), diagnosticados en la Liga Central
Contra la Epilepsia y el Hospital de la Misericordia entre los años 2013 y
2014
B. Anexo B- artículo de revisión de tema para ser sometido para 42
publicación: El papel de las interleucinas en las encefalopatias epilepticas
y la inmunodulacion con ACTH.X Resumen
Resumen
Objetivo: Realizar un protocolo de investigación que permita determinar la modificación
de los valores de interleucinas en niños con encefalopatía epiléptica que reciben
tratamiento con ACTH.
Métodos: Se realizó una amplia búsqueda de bibliografía en diferentes bases de datos
usando términos MESH sobre los temas inflamación, epilepsia y ACTH, se definió la
hipótesis de trabajo y los objetivos, posteriormente se definió la población objetivo del
estudio, se eligió el esquema de aplicación de ACTH de la LICCE y en conjunto con
biología molecular se definió la metodología de investigación de las interleucinas en los
paciente, se realizao el consentimiento informado según la norma, una vez terminado el
protocolo este fue sometido al comité de ética de la Universidad y las instituciones
involucradas,
Resultados: Protocolo de investigación aprobado en el año 2013, por el comité de ética
de la Universidad Nacional y de la LICCE, que se encuentra en fase de ejecución, con la
recolección de las muestras.
Palabras clave: encefalopatía epiléptica, inflamación, interleucinas, biomarcadores,
hormona adrenocorticotropa.Interleucinas en niños con encefalopatía epiléptica XI
Abstract:
Objective: Design a research protocol to determine the modification of the values of
interleukins in children with epileptic encephalopathy in treatment with ACTH.
Methods: A comprehensive literature review was performed in several databases by using
terms MESH regarding inflammation, epilepsy and ACTH topics, with this literature
review, working hypothesis, objectives and target population were defined; was chosen
the scheme of application of ACTH of the LICCE and together with members of
molecular biology research was defined methodology, the consent was made according
to standard, when the protocol was completed it was submitted to the ethics committee of
the Universidad Nacional de Colombia and other institutions involved in the research.
Results: research protocol approved in 2013 by the ethics committee of the Universidad
Nacional de Colombia and the LICCE, now the protocol is in execution
Keywords: epileptic encephalopathy, inflammation, interleukins, biomarkers,
adrenocorticotropic hormone.Introducción
La epilepsia es una condición patológica tan antigua como la existencia del hombre. Las
primeras menciones de pacientes con epilepsia se remontan a la antigua Mesopotamia y
Egipto, donde hay apartes de manuscritos describiendo la semiología de los eventos (1,
2, 3, 4). La epilepsia siempre ha sido un motivo de investigación, logrando en el ámbito
científico el desarrollo de teorías sobre fisiopatología de las crisis, métodos de
diagnóstico y tratamiento farmacológico, así como también se han establecido diferentes
clasificaciones con el fin de mejorar el diagnóstico y poder tener una mejor precisión
del manejo y pronóstico de estos pacientes. Desde estas clasificaciones fueron
reconocidas las encefalopatías epilépticas por la Liga Internacional contra la Epilepsia en
el año 2001 (5, 6), la cuales cursan con deterioro clínico cognitivo y comportamental
secundario a la actividad epileptiforme, con etiologías diversas, por lo cual la terapia tiene
efectividad variable en cada uno de los pacientes afectados, siendo en la mayoría
refractaria. (7,8)
La biología molecular ha hecho aportes muy valiosos en relación con la fisiopatología de
la epilepsia, al demostrar la existencia de un proceso inflamatorio a nivel del sistema
nervioso central en el que participan citoquinas y mediadores inflamatorios que activan la
respuesta inmune innata y adaptativa; con la activación de la respuesta innata se
promueve la acción de la microglía, macrófagos y astrocitos y con la respuesta
adaptativa la acción de linfocitos y neutrófilos, lo que conlleva a persistencia del proceso
inflamatorio y daño celular continuo (9,10,11).En el caso de epilepsias refractarias y
status epiléptico,, los modelos animales y estudios en humanos han demostrado que la
inflamación continua y no modulada favorece cambios moleculares que permiten el
establecimiento de focos epileptogénicos, con generación y recurrencia de las crisis en
los pacientes.
Desde la práctica clínica se ha observado que los pacientes de difícil manejo, como
aquellos que presentan encefalopatías epilépticas, status epilépticos y otras formas de
epilepsia, responden al manejo con tratamiento inmunomodulador con descenso de
moléculas proinflamatorias (12, 13, 14, 15). Uno de los tratamientos inmunomoduladores
es el ACTH, que es una hormona producida por la hipófisis y regulada por la de la
hormona liberadora de corticotropina (CRH), cuyo efecto es modular la producción de
gluco y mineralo corticoides a nivel suprarrenal y que tiene un efecto sobre la liberación
de neurotransmisores. (15, 16, 17)
Teniendo en cuenta estos hallazgos, desde hace ya varios años, la Liga Central Contra la
Epilepsia (LICCE) en Bogotá (18,19), ha desarrollado protocolos de aplicación del
medicamento, contando con amplia experiencia no sólo en Síndrome de West, donde2 Introducción
está recomendado como primera línea tanto en la Revisión Cochrane (20), como por el
Consenso de Estados Unidos sobre el manejo de este síndrome (21), sino que ha llevado
esta experiencia a otras encefalopatías como en Síndrome de Lennox Gastaut o
epilepsia astato mioclónica con resultados favorables (19).
El objetivo de este trabajo es la realización de un protocolo de investigación que permita
determinar en pacientes con cualquier tipo de encefalopatía epiléptica, si existe un
aumento de la respuesta inflamatoria, demostrada con niveles de interleucinas alterados
y evaluar si el tratamiento con ACTH produce cambios clínicos que se pueden
correlacionar con los valores de estas interleucinas, buscando establecer la utilidad de
estas moléculas como un biomarcador de seguimiento y pronóstico en estos
pacientes.(22)
El presente informe muestra las actividades realizadas para el desarrollo de este
protocolo, el cual requirió de una exhaustiva revisión bibliográfica y de lograr un trabajo
en equipo con el grupo de biología molecular de la Universidad Nacional de Colombia,
que permitió comprender los procedimientos y métodos de laboratorio que permitirán el
éxito en la realización de este estudio.
El tener este protocolo diseñado, aprobado y en curso va a permitir orientar el tratamiento
de los pacientes con encefalopatías epilépticas, hacer seguimiento de los tratamientos
instaurados, tener una herramienta que permita hablar de pronóstico, dándole un manejo
más personalizado y preciso a los pacientes.3 Anexo B. Artículo de revisión
Justificación
Las encefalopatías epilépticas son la expresión más severa de epilepsia en un paciente
siendo más frecuentes y agresivas en la población infantil, justamente en un cerebro en
maduración, lo que lleva al deterioro en el desarrollo y funcionamiento de estos niños,
impactando directamente en el pronóstico cognitivo y funcional de estos, afectando tanto
su calidad de vida como la de su familia y aumentando la carga de discapacidad de la
sociedad. Idealmente estos pacientes deberían recibir un tratamiento que evitara la
progresión o revirtiera rápidamente el deterioro neurológico y cognitivo, para así disminuir
o evitar secuelas.
Aunque el estudio de las encefalopatías epilépticas y de su relación con fenómenos
inflamatorios lleva poco tiempo, la evidencia actual muestra, a través de modelos
animales y estudios clínicos, que tanto en epilepsia como en otras patologías
neurológicas, alteraciones inmunológicas tienen un papel preponderante y deberán ser
objeto de estudio para desarrollar nuevos tratamientos enfocados a este mecanismo
fisiopatológico.
Este trabajo busca demostrar que en una muestra de niños con cualquier tipo de
encefalopatía epiléptica provenientes de nuestra área de influencia, también existe esta
alteración en la respuesta inflamatoria y evaluar cuál es el punto donde potencialmente el
tratamiento con ACTH actúa dentro de la cascada inflamatoria.
El diseño y ejecución de este estudio permitirá comprobar la hipótesis de la inflamación
en epilepsia, que hasta el momento no ha sido estudiada en nuestra población, además
permitirá señalar otras moléculas que pueden tener un impacto importante en la fisio
patología de la epilepsia, como la interleucina 17, que no ha sido estudiada a profundidad
en epilepsia. Contribuirá a extender el uso del ACTH a diferentes tipos de epilepsia que
se consideren cursen con alteraciones inmunológicas, así como se espera contribuya a la
detección de biomarcadores en el diagnóstico y orientación terapéutica en epilepsia,
como se usa en otras áreas como la oncología.
A largo plazo, un mejor tratamiento más efectivo y con impacto tanto en control de crisis
como en mejoría en el desempeño cognitivo en los pacientes con encefalopatía
epiléptica, va a llevar a disminución en la frecuencia de ingresos y tiempo de
hospitalización, disminuir polifarmacia, costo en el sistema de salud, y mejoría en la
calidad de vida el paciente y sus familias.4 Justificación
Dada la complejidad del trabajo y de las metas propuestas para el mismo, se consideró
importante realizar esta investigación en dos etapas, la primera para desarrollar un
diseño metodológico bien estructurado, que permita unos resultados de la mejor calidad.
La segunda será el desarrollo experimental y la recolección de información además de
dar espacio para el mayor enrolamiento de pacientes. Esta primera fase es de especial
cuidado pues debe tenerse especial cuidado con los aspectos éticos, considerando que
incluye procedimientos invasivos en niños como las venopunciones, así como el manejo
de las muestras tomadas, que requieren un manejo especial para su procesamiento
posterior. Se hizo prioritario evaluar los estudios que orientaran la determinación de las
moléculas a estudiar y los métodos para medirlas.Interleucinas en niños con encefalopatía epiléptica 5
2. Metodología.
Para el diseño del protocolo de investigación se siguieron los siguientes pasos:
1. Definición del problema.
La selección de tema del trabajo de grado se realizó teniendo en cuenta la experiencia
que la LICCE tiene en el tratamiento de encefalopatías epilépticas con ACTH, con
resultados favorables, pero sin tener claridad en los mecanismos que explican esta
situación.
2. Búsqueda, Selección y análisis de la literatura científica
Se realizó búsqueda bibliográfica considerando temas centrales de la misma: inflamación
y epilepsia, biomarcadores y epilepsia y ACTH y epilepsia.
Estos temas fueron buscados con los siguientes términos MESH en la cuales aplican:
inflammation, interelukin, epilepsy, adrenocorticotropic hormone, Infantile spasms
physiopathology, spasms, seizures therapy, seizures physiopathology.
Para esa búsqueda se utilizaron las bases de datos con fuentes indizadas: EBSCO,
Elseiver Science, Willy Interscience, Sprinkle Link, Redalyc, Scielo, DOAJ, con los
términos.
Los tópicos de interés se evaluaron de la siguiente forma:
Inflamación y epilepsia: se profundizó sobre los argumentos teóricos por los cuales la
inflamación está involucrada en la fisiopatología de la epilepsia, se identificó el nivel de
conocimiento y el grado de evidencia disponible sobre esta teoría, así como los
resultados de modelos experimentales.
Biomarcadores y epilepsia: se revisó cuales moléculas fueron utilizadas como
biomarcadores de inflamación en epilepsia, se revisó la metodología para su medición,
reproducibilidad de los datos, los valores de normalidad en niños sanos y afectados y los
reportes de casos en pacientes.
ACTH y epilepsia: se observó los esquemas de tratamiento aplicado, la duración, la
población objetivo de los estudios, los resultados obtenidos y la evidencia de su
efectividad como tratamiento.6 Metodología
Valga aclarar que la búsqueda se realizó con el enfoque inicial de encontrar evidencia,
cualquiera que ella fuera, sobre estudios de inflamación y epilepsia y su respuesta al
tratamiento, luego se analizó la calidad de cada uno de los estudios, ya que esta es una
terapia que no se utiliza de forma frecuente y las encefalopatías epilépticas no son
condiciones de alta prevalencia en la población y la evidencia sobre el uso de corticoides
en epilepsia, con excepción del síndrome de West, es muy escasa y de bajo nivel de
evidencia.
3. Construcción de marco teórico, hipótesis y objetivos del trabajo.
Con la evidencia científica recolectada y evaluada se construyó el marco teórico del
protocolo que aparece en el anexo, así como la hipótesis del trabajo y los objetivos se
hicieron con base en la evidencia disponible y la experiencia en el manejo de las
encefalopatías epilépticas con ACTH.
4. Definición de métodos
En conjunto el equipo de trabajo del grupo de biología molecular de la Universidad
Nacional (co-investigador), se procedió a revisar la evidencia existente, experiencia del
mismo y la tecnología disponible en nuestro medio.
Se revisó acerca de cuáles eran las interleucinas que modificaban de forma consistente,
concluyendo que se debían medir: interleucinas proinflamatorias (IL 1β, IL2, IL6, IL7,
IL12, IL17) y antiinflamatorias (IL10, IL 1 Ra). También se revisó la estabilidad de estas
sustancias en suero y en líquido cefalorraquídeo, la correlación en los estudios
reportados, las técnicas utilizadas, concluyendo que las muestras se tomarán en sangre,
de la cual se aisla el suero y se mantiene congeladas a -80 grados en las instalaciones
del laboratorio de biología molecular de la Universidad Nacional, las muestras pueden
conservarse así por 5 años sin alterar los resultados, para luego ser procesadas con el
apoyo del grupo de Biología Molecular UN, con el fin de optimizar de los recursos
tecnológicos disponibles.
El análisis de las muestras será llevado a cabo por el equipo Lector de Elisa Marca
BIORAD Modelo Ultramark (disponible en la institución). Se aplicará técnica de
Inmunoensayo múltiple y ELISA para medir los niveles de las interleucinas mencionadas
previamente, el Kit utilizado se comprará ya diseñado para reducir costos, cabe
mencionar que el kit cuantifica todas las interleucinas propuestas de ser medidas.
Con el fin de asegurar la calidad y confiabilidad de los resultados, en conjunto con
biología molecular se estableció todo el protocolo para el manejo de las muestras, desde
la toma hasta su almacenamiento en congelación.
5. Realización de consentimiento informado.
El diseño del consentimiento informado se hizo apoyado en la declaración de Helsinki y
la normatividad colombiana existente para la clasificación del riesgo. Este documento fue
revisado, corregido y aprobado por el comité de ética de la Liga Central contra la
Epilepsia y el comité de ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de
Colombia.Interleucinas en niños con encefalopatía epiléptica 7
Este consentimiento será aplicado a los padres o cuidadores de cada paciente, dado que
el estado de los niños impide que ellos puedan dar su asentimiento.
6. Esquema de tratamiento con ACTH
El esquema de tratamiento a seguir es el protocolo de aplicación de ACTH desarrollado
por la Liga Central Contra la Epilepsia, el cual viene implementándose y
perfeccionándose desde el año 2005, con el cual se ha logrado un control de crisis
aceptable y mejoría importante del neurodesarrollo en los pacientes que lo han recibido.
La respuesta clínica de los pacientes será valorada desde dos puntos de vista el control
de las convulsiones y los cambios en hitos de neurodesarrollo.
7. Financiación del proyecto.
Para la consecución de recursos se aplicó a la convocatoria del programa nacional de
apoyo a estudiantes de posgrado para el fortalecimiento de la investigación, creación e
innovación de la Universidad Nacional de Colombia 2013-2015, la cual aprobó un monto
parcial al valor total del proyecto.8 Metodología
3. Resultados.
El protocolo se desarrolló de acuerdo con la descripción previa y fue terminado en el
2013; posteriormente se aprobó por el comité de ética de la Liga Central Contra la
Epilepsia la realización del trabajo y se inició recolección de muestras a finales del
2013.En este momento se encuentra en fase de ejecución, ya se tienen seis muestras
Se espera poder evaluar mínimo 10 pacientes, que permitan un análisis más sólido
desde el punto de vista estadístico; teniendo en cuenta que el número de pacientes que
anualmente entran a este protocolo es pequeño, fue necesario que la realización de la
segunda fase del trabajo, donde se obtendrán las muestras y los datos de los pacientes
faltantes, así como el procesamiento de las muestras, esté a cargo del Dr. Sebastián
Ortiz de la Rosa, residente de segundo año, quien continuará con la ejecución del
protocolo. Con estos resultados se espera lograr una mayor aproximación tanto a la
fisiopatología de la epilepsia como al mecanismo por el cual el tratamiento puede ser
beneficioso para los pacientes; igualmente se espera lograr una aproximación al
desarrollo de una herramienta paraclínica para determinar qué pacientes pueden o no
beneficiarse de la terapia con ACTH; de esta manera se podrá ofrecer a este grupo de
pacientes una terapéutica más oportuna y específica, que lleve a mejorar su pronóstico
neurológico.9
4. Bibliografía.
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3. Iniesta I. John Hughlings Jackson and our understanding of the epilepsies 100 years
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4. Magiorkinis E, Diamantis A, Sidiropoulou K, Panteliadis C. Highights in the history of
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5. Engel J. ILAE Commission Report A Proposed Diagnostic Scheme for People with
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6. Berg AT, Berkovic SF, Brodie MJ, Buchhalter J, Cross JH, Boas VE, et al. Revised
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epilepsy. Brain Behav Immun 2008;22(6):797–803.
11. Vezzani A, Aronica E, Mazarati A, Pittman QJ. Epilepsy and brain inflammation. Exp
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12. McTague A, Cross JH. Treatment of epileptic encephalopathies. CNS Drugs
2013;27(3):175–84..10 Bibliografía
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14. Alves GJ, Palermo-neto J. Neuroimunomodulação : sobre o diálogo entre os sistemas
nervoso e imune Neuroimmunomodulation : the cross-talk between nervous and immune
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2002;49(1):185–97.
17. Wang J, Wang J, Zhang Y, Yang G, Zhou W-J, Shang A-J, et al. Proteomic analysis
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methyl-D-aspartic acid and prenatal stress. PLoS One 2012;7(9):e45347.
18. Uscátegui A, Medina-Malo C, Guio LV. Protocolo para el manejo de Pacientes con
Encefalopatía Epiléptica con Hormona Adrenocorticotrópica (ACTH). Liga Central Contra
la Epilepsia; 2005.
19. Medina Malo CH, Guío LV, Uscátegui AM RJ. Experiencia con el uso de hormona
adrenocorticotropica (ACTH) en pacientes con encefalopatpia epiléptica Neuropediatria
Liga Central Contra la Epilepsia. Acta Neurol Colomb. 2008;24(1):78.
20. Hegde M, Lowenstein DH. The search for circulating epilepsy biomarkers. Biomark
Med 2014;8(3):413–27.11
ANEXOS12 Anexo A
Anexo A. Protocolo de investigación de
evaluación de niveles de interleucinas en
niños con encefalopatía epiléptica candidatos
al uso de hormona adrenocorticótropa
(ACTH), diagnosticados en la Liga Central
Contra la Epilepsia y el Hospital de la
Misericordia entre los años 2013 y 201413 Anexo B. Artículo de revisión
Evaluación de niveles de interleucinas en
niños con encefalopatía epiléptica candidatos
al uso de hormona adrenocorticotropa
(ACTH), diagnosticados en la liga central
contra la epilepsia entre los años 2013 y
2014.
Diana Carol Benítez Ramírez
Sebastián Ortiz De La Rosa.
Universidad Nacional de Colombia.
Facultad de Medicina. Departamento de Neuropediatria.
Bogotá. Colombia
201514 Protocolo de investigación
Evaluación de niveles de interleucinas en
niños con encefalopatía epiléptica candidatos
al uso de hormona adrenocorticotropa
(ACTH), diagnosticados en la liga central
contra la epilepsia entre los años 2013 y
2014.
Diana Carol Benítez Ramírez
Sebastián Ortiz De La Rosa.
Trabajo presentado para optar por el título de Especialista en Neuropediatría.
Directora
Angélica Uscategui. Neuropediatra
Docente Catedrática Asociada
Codirectores
MSc. PhD. JORGE EDUARDO CAMINOS.
Doctor CARLOS MEDINA-MALO
Línea de investigación:
Epilepsia
Grupo de Investigación:
Neuroped UNAL
Universidad Nacional de Colombia.
Facultad de Medicina. Departamento de Neuropediatria.
Bogotá. Colombia
2015Interleucinas en niños con encefalopatía epiléptica 15
Tabla de contenido
1. Planteamiento del problema
1.1 Justificación.
1.2 pregunta de investigación
1.3 Hipótesis nula
1.4 Hipótesis alternativa
2. Marco teórico.
2.1 Encefalopatías epilépticas
2.2 Epilepsia e inflamación.
2.3 Hormona adrenocorticotropa en epilepsia
3. Métodos.
3.1 Objetivo general
3.2 Objetivos específicos.
3.4 Población a estudio.
3.5 Tamaño de la muestra.
3.6 Criterios de inclusión.
3.7 Criterios de exclusión.
3.8 Protocolo de aplicación
3.9 Tabla de variables
4. Materiales
4.1 Toma y procesamiento de las muestras.
4.2 Evaluación del paciente.
4.3 Análisis Estadístico
4.4 Cronograma de actividades
4.5 Presupuesto
5. Consideraciones éticas.
6. Bibliografía
Anexo 1. Consentimiento informado16 Protocolo de investigación
1. Planteamiento del problema.
Dentro de la clasificación de la epilepsia, desde el Task Force de 2001 hasta la propuesta
de modificación de la clasificación del año 2009, se ha considerado muy importante
reconocer las encefalopatías epilépticas como una condición especial dentro del grupo
de las epilepsias, principalmente por la afectación en el desempeño del individuo y el
deterioro cognitivo y comportamental que causan (1,2)
Estos pacientes son generalmente niños, con un deterioro motor, sensorial, cognitivo y
comportamental progresivo, asociado a la persistencia de actividad epiléptica, sean crisis
y/o actividad epileptiforme interictal en el electroencefalograma (EEG) (1); generalmente
es resistente a diferentes tratamientos, tanto farmacológicos como quirúrgicos, lo que
conlleva a una gran morbi mortalidad, con pérdida de años de vida saludable y
productiva.
Ya existe una base para considerar que en este tipo de epilepsias los factores
inmunológicos tienen un papel fundamental en la fisiopatología; así que, el planteamiento
de una intervención terapéutica más agresiva basada en este concepto toma cada vez
más fuerza. Sin embargo la evidencia actual es insuficiente para establecer la relación
fisiopatológica entre inflamación y epilepsia, así como para soportar el papel de los
corticoides en el tratamiento de la misma. Desde ese punto de vista se hace fundamental
establecer parámetros que hablen de severidad, mecanismo fisiopatológico y pronóstico
de la epilepsia, y por qué no, predigan la respuesta a diferentes terapéuticas.
1.1 Justificación
Considerando la importancia de dar un adecuado tratamiento a este tipo de condiciones,
que tienen graves repercusiones en desarrollo, cognición y pronóstico neurológico en
general, debe considerarse dentro de las herramientas terapéuticas el uso de ACTH, un
inmunomodulador, que ha demostrado ser útil en el tratamiento del Síndrome de West
(3,4,5,6,7), como en otras encefalopatías epilépticas de la infancia (8,9,10,11,12) La
.
respuesta a este tipo de terapéutica hace considerar que estos pacientes tienen una
respuesta inmune alterada, sin que hasta el momento se pueda establecer con exactitudInterleucinas en niños con encefalopatía epiléptica 17
cuáles son los mecanismos de alteración, y cuál puede ser la mejor forma de modularla,
para lograr el adecuado control de la epilepsia, y así, recuperar la condición neurológica
de estos pacientes.
Entre las moléculas involucradas en este proceso inflamatorio se encuentran las
interleucinas (IL) (14, 15, 16) las cuales se han señalado como posibles herramientas
,
para definir el pronóstico de los pacientes. Algunos estudios que han llevado este
concepto a la práctica, han evaluado la respuesta inmune en este tipo de pacientes, con
resultados variables y poco consistentes (18,19).Este estudio, primero en Latinoamérica
en su clase, se busca determinar las diferencias en los valores de IL en un grupo de
niños colombianos con encefalopatía epiléptica, antes y después del tratamiento con
ACTH. Se busca entonces conocer el impacto que tiene la modificación de estas
interleucinas sobre control de crisis y sobre procesos de neurodesarrollo.
La Liga Central Contra la Epilepsia ha desarrollado un protocolo que viene
implementándose y perfeccionándose desde el año 2005, con el cual se ha logrado un
control de crisis aceptable y mejoría importante del neurodesarrollo en estos pacientes.
Sin embargo, esta es una terapia con alta proporción de efectos adversos y con riesgos
importantes, por lo que sería ideal tener unos parámetros objetivos previos al inicio de la
misma, que orientaran sobre la posible respuesta y el beneficio para el paciente. Se
convierte en una oportunidad el convenio con la Universidad Nacional de Colombia, para
aprovechar los recursos tecnológicos de la misma, en la evaluación molecular de estos
pacientes.
Con estos resultados se espera tener una herramienta paraclínica para determinar qué
pacientes pueden o no beneficiarse de la terapia con ACTH; también se espera conocer
mejor los mecanismos fisiopatológicos asociados a las encefalopatías epilépticas, y el
mecanismo por el cual puede considerarse al ACTH como un anti epiléptico. Con esto se
espera ofrecer a este grupo de pacientes una terapéutica más oportuna y más específica,
que lleve a mejorar su pronóstico
1.2 Pregunta de investigación
¿Cómo se modifican las interleucinas proinflamatorias (IL 1β, IL2, IL6, IL7, IL12, IL17 A,
IL 17F) y antiinflamatorias (IL10, IL 1 Ra) en niños con encefalopatía epiléptica antes y
después del tratamiento con hormona adrenocorticotropa (ACTH)?
1.3 Hipótesis nula
Las interleucinas no se modifican en los pacientes con encefalopatía epiléptica que
reciben tratamiento con ACTH.
1.4 Hipótesis alternativa
Existen diferencias entre los niveles de interleucinas posterior al manejo con ACTH18 Protocolo de investigación
2. Marco teórico.
2.1 Encefalopatías epilépticas
La encefalopatía epiléptica es un término formalmente reconocido desde el 2006 y
definido en el documento emitido por la ILAE en el 2010 como ―la actividad eléctrica
que por sí misma contribuye a un severo deterioro cognitivo y comportamental más
allá de lo esperado por la patología subyacente y susceptible de empeorar con el
tiempo‖. Puede ocurrir a cualquier edad, con mayor severidad a edades más tempranas y
para su diagnóstico se requiere demostrar la alteración en el desarrollo y la pérdida de
habilidades adquiridas, excepto en los pacientes que en su diagnóstico sindromático ya
está incluida la palabra encefalopatía. (2)
Los siguientes son los síndromes que se consideran encefalopatías epilépticas:
Encefalopatía mioclónica temprana (Síndrome de Aicardi)
Encefalopatía epiléptica infantil temprana (Síndrome Ohtahara)
Epilepsia parcial migratoria de la infancia temprana
Síndrome de West
Epilepsia mioclónica severa de la infancia (Síndrome de Dravet)
Epilepsia astato-mioclónica (Síndrome de Doose)
Síndrome de Lennox- Gastaut (LGS)
Síndrome de Landau-Kleffner (LKS)
Epilepsia con punta onda continúa durante el sueño (ESSES).
2.2 Epilepsia e inflamación.
En los últimos años se han tenido hallazgos que apoyan la hipótesis que un proceso
inflamatorio está involucrado en algunos desordenes del sistema nervioso central como
las enfermedades neurodegenerativas, autoinmunes, eventos cerebro vasculares y
epilepsia, con la activación de la respuesta inmune innata y adaptativa (15).Interleucinas en niños con encefalopatía epiléptica 19
En el caso de la respuesta innata, esta se encuentra mediada por citoquinas y
mediadores inflamatorios activando la microglía, macrófagos y astrocitos y la respuesta
adaptativa ocurre a través de linfocitos y neutrófilos que pasan la barrera
hematoencefálica (BHE) la cual se encuentra alterada por el proceso inmune inicial; y
favorece la producción de más citoquinas, factores tróficos y moléculas de
histocompatibilidad, con posterior daño celular (20,21)
En epilepsia, la investigación se ha orientado hacia la determinación de mecanismos
fisiopatológicos que permitan explicar mejor la generación de crisis y la persistencia y
resistencia de las mismas a pesar del manejo anticonvulsivante instaurado; a través de
diferentes modelos animales de investigación se encontró que la inflamación en sistema
nervioso central facilita el establecimiento de focos epileptogénicos, los hallazgos que
apoyan esta deducción son:
1. La liberación de moléculas pro-inflamatorias lleva a pérdida de células neuronales.
2. Sustancias anti-inflamatorias como la IL- 1Ra han demostrado un ineficiente control
en la respuesta inflamatoria a las crisis.
3. Las crisis frecuentes y recurrentes generan, propagan y perpetúan las respuestas
inflamatorias innatas y adaptativas, aún días después de ocurrida las crisis,
indicando fallas en el control antiinflamatorio endógeno.
4. En los diferentes modelos experimentales de epilepsia inducida, la inflamación esta
sobrerregulada y antecede al inicio de las crisis espontáneas.(15)
A nivel molecular el proceso inflamatorio de sistema nervioso esta mediado por
moléculas del sistema de complemento las cuales se encargan de la activación de los
complejos atacantes de membrana (MAC) que forman poros en las membranas
celulares, con posterior lisis de neuronas, microglía, oligodendrocitos y astrocitos.(21).
También por interleucinas que interaccionan de manera paracrina y/o endocrina con la
glía y modifican las comunicaciones glioneurales, aumentan el glutamato disponible,
promueven la transcripción de genes relacionados con los receptores de glutamato y
activan los astrocitos, lo cual favorece la excitabilidad neuronal (15,16, 21).
Las interleucinas son proteínas producidas principalmente por leucocitos, que tienen
función de segundos mensajeros e intervienen en la activación y funcionamiento del
sistema inmunitario y en epilepsia están involucradas en:
1. La modulación de corrientes iónicas en neuronas y glía a través de cambios
en los canales voltaje dependientes (sodio, potasio, calcio) e inhibición de la
potenciación a largo plazo, que significa de plasticidad neuronal.
2. La activación de la proteína G asociada a canales iónicos que modifica las
corrientes de potasio.
3. Incremento en la liberación de neurotransmisores excitatorios y disminución
en su recaptación, a través de mecanismos dependientes de calcio.
4. Inhibición de la transmisión de la acción de GABA.20 Protocolo de investigación
5. Transcripción de genes que aumentan la expresión de receptores AMPA en la
membrana sináptica.
6. Incremento del ácido quinolínico, un metabolito neurotóxico que es agonista
de los receptores NMDA (13, 21,22).
A continuación se describen las IL que han sido identificadas en estudios en animales y
en humanos en epilepsia:
INTERLEUQUINA 1 (IL1): es producida en su mayoría en la periferia pero
también en células gliales, normalmente el nivel sérico es bajo pero ante un proceso
infeccioso umenta y así puede difundir a los órganos periventriculares. El receptor de IL1
tipo I ( IL- 1R1) colocaliza con los receptores N-Metil-D-Aspartato (NMDA) en neuronas
piramidales hipocampales, modulando la transmisión glutamatérgica, también aumenta
la expresión de receptores α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4- ácido isoxazole propiónico
(AMPA) lo que contribuye a la excitotoxicidad y generación de crisis, además en los
astrocitos inhibe la recaptación de glutamato e incrementa su liberación , restringe la
inhibición mediada por ácido gamma-aminobutírico (GABA) y también puede estimular
la liberación de IL6(13,15).
Además incrementa la excitabilidad neuronal al disminuir el umbral para la
despolarización por un aumento de la entrada de calcio (Ca++) a través de los canales
de Ca voltaje dependientes; y en los receptores NMDA por fosforilación de subunidades
del canal que lleva a un aumento en el influjo de Ca. También actúa a nivel de la glía y en
los astrocitos activando la expresión de genes que favorecen la gliosis y modifican la
permeabilidad de la barrera hematoencefalica. En los oligodendrocitos su efecto es
protector favoreciendo la mielinización y reparación. La IL1β también ha demostrado
inducir la expresión de HMGB1 (High-mobility group box 1) que juegan un papel
importante en la perpetuación de la respuesta inflamatoria en epilepsia (16,22).
La IL1ra bloquea el receptor IL1R y evita todos los efectos causados por la activación y
acción de la IL1 (16,22).
INTERELUQUINA 2 ( IL2) esta molécula interviene en la proliferación,
diferenciación y sobrevida de las células T, linfocitos B y células natural killer (NK),
también en la modulación de la actividad eléctrica en el cerebro,la protección de las
neuronas y la regulación de liberación de neurotransmisores y hormonas, modula
laactividad eléctrica, modifica la actividad de neuronas dopaminérgicas e indirectamente
la neurotransmisión colinérgica, noradrenérgica, glutamatérgica. Además posee un efecto
analgésico por acción sobre los receptores opioides del cerebro (23)
INTERLEQUINA 6 (IL6): en los modelos transgénicos animales se evidencia
incrementos en la astrogliosis y disminución en el número de interneuronas inhibitorias,
induce la proliferación de astrocitos y la producción del factor de crecimiento nervioso,
además estimula la liberación de hormona corticotrópina desde la hipófisis (13,15, 17,
23).Interleucinas en niños con encefalopatía epiléptica 21
INTERLEUQUINA 7(IL 7): Proliferación, sobrevida y diferenciación de células
proB, actúa como modulador de la homeostasis y regulador del crecimiento de las células
T, intervienen en el mantenimiento de la respuesta inflamatoria, y se ha visto está
implicado en procesos autoinmunes (24,25)
INTERLEUQUINA 10 (IL 10): es un factor antiinflamatorio que actúa como
inhibidor de la síntesis de citoquinas y agentes proinflamatorios como IFN , IL-2, IL-3,
TNF-, factor estimulante de colonias granulocito – macrófago (GM-CSF), reduce la
expresión de moléculas del CMH II, y moléculas coestimuladoras, inhibe la expresión de
IL12 por parte de los monocitos.(23)
INTERLEUQUINA 17 (IL17) tiene una función proinflamatoria, corresponde a
una familiar de interleuquinas IL17A, IL17C, IL17F, IL17E, IL17B, IL17D; las más
estudiadas son la A, involucrada en el desarrollo de alergias, mecanismo autoinmunes y
protección contra infecciones, y la F que induce la expresión de IL proinflamatorias así
como TNF, IL1beta (26,27).
Los receptores de esta moléculas se expresan en células epiteliales, dendríticas,
astrocitos, oligodendrocitos, células endoteliales de la barrera hematoencefalica (BHE).
(26,27)
Otras moléculas que han demostrado modificar la actividad eléctrica del cerebro son
CXCL12 y CX3CL-1, que tienen acción en los receptores glutamatérgicos, cambios en la
actividad dopaminérgica a través de GABA5. CCL2 y CCL3 producidos por astrocitos,
microglía perivascular y leucocitos infiltrados, pueden atraer monocitos, células
polimorfonucleares, células T y células dendríticas en el hipocampo de pacientes con
epilepsia del lóbulo temporal. (17)
De otro lado, el FNTα estimula la producción de IL1, prostaglandinas y oxidantes que
promueven el daño celular, además favorece la adhesión de linfocitos al endotelio de la
BHE. Junto con la IL6, estimulan la secreción de hormona liberadora de corticotropina
(CRH), que lleva a la secreción de glucocorticoides que tienen efecto sobre las
reacciones inmunes e inflamatorias y genera la producción de la proteína C reactiva. (23)
2.3 Hormona adrenocorticotrópica en epilepsia
La activación de la respuesta neuroendocrina ante un estímulo estresante lleva a la
activación de las células del núcleo central de la amígdala, con liberación de hormona
liberadora de corticotropina (CRH), que lleva a su vez a la expresión de CRH en el
núcleo paraventricular del hipotálamo liberándose en el sistema portal hipotálamo –
hipofisiario, induciendo la secreción de ACTH desde la hipófisis y de glucocorticoides por
la glándula adrenal, los cuales modulan la expresión y liberación de neurotransmisores22 Protocolo de investigación
así como de CRH. La CRH está involucrada en procesos de muerte neuronal en áreas
hipocampales, por aumento de la excitabilidad de las neuronas límbicas al potenciar la
neutroansmisión glutamatérgica y suprimir la hiperpolarización, además en el cerebro
inmaduro hay una mayor expresión de receptores de CRH tanto en la amígdala como en
el hipocampo favoreciendo su efecto proconvulsivante, que se modula con la maduración
ya que hay una disminución en la expresión de estos receptores. ( 28)
Los mecanismos por los que se consideran los corticoesteriodes y la hormona
adrenocorticotropa (ACTH) como anticonvulsivantes incluyen: 1. Inducción en la síntesis
de glucocorticoides que interactúan con los receptores esteroides en el sistema nervioso
central e influye en los canales de calcio voltaje dependientes, 2. La estimulación de
síntesis de neuroesteroides en la glía y en neuronas que modulan los receptores de
GABA, 3. La disminución en la liberación de CRH a través de su acción en los receptores
de meloanocortina en el núcleo central de la amígdala la cual tiene una actividad
proconvulsivante en el cerebro inmaduro y 4. Inmunomodulación, al disminuir los niveles
de IL proinflamatorias que ejercen liberación de CRH o acciones directas que aumenta la
respuesta inflamatoria 5. Acelera la mielinización y formaciones dendríticas lo que
hipotéticamente disminuiría la susceptibilidad a crisis principalmente en el caso de
espasmos infantiles (16, 28, 29).
En modelos experimentales de espasmos infantiles en ratones, se han encontrado otros
efectos en el metabolismo y procesos celulares que explicarían su efectividad en el
manejo de encefalopatías epilépticas:
Modificación en el citoesqueleto por aumento en la expresión de la tubulina α1,
que interviene en el control del crecimiento celular, distribución de las proteínas
de membrana, control de tráfico intracelular y motilidad de espinas dendirticas y
de esta forma mejoraría la migración neuronal.
Modificación sináptica, al inducir aumento en la expresión de la proteína SNPA 25
la cual estimula la liberación del GABA durante el desarrollo y modula canales de
calcio voltaje dependientes.
En el metabolismo energético, a través de la sobreexpresión de Mdh 1, que está
involucrada en el metabolismo energético mitocondrial y en el desarrollo
embrionario.
Regulación vascular, al estimular la expresión de Ddah1 la cual se encarga de
incrementar niveles de óxido nítrico intravascular teniendo efecto neuro protector.
Además aumenta a la expresión de enzimas encargadas de la acetilación que
regulan la transcripción, proliferación apoptosis y diferenciación celular.(30)Interleucinas en niños con encefalopatía epiléptica 23
Con respecto a la experiencia en el manejo de ACTH para el control de encefalopatías
epilépticas se tiene varios estudios, como la publicaicón de Shiihara y cols. (31) que tomó
76 paciente con Sindrome de West y realizó la determinación de moléculas inflamatorias
antes y después de un mes de tratamiento con ACTH, evidenciando niveles elevados de
IL proinflamatorias como IL1β y IL 12, con su posterior descenso de luego del tratamiento
asociado también a mejoría en el control de las crisis. En el estudio de Liua (32) se
observó un aumento en los valores de IL2 entre otros en pacientes con Síndrome de
West.
El objetivo del estudio de Yamanaka (33), consistió en evaluar si la actividad
proconvulsiva de la IL-1β y anticonvulsiva del antagonista del receptor de IL1, (IL-1Ra)
proporciona una base para determinar la efectividad del tratamiento en pacientes con
Sindrome de West, encontrando un aumento en la IL1 Ra en el grupo que recibió y
respondió al manejo con ACTH.
El ACTH es un medicamento con varios efectos adversos, que hacen que el proceso de
selección de pacientes y seguimiento sea cuidadoso y estricto para reducir el riesgo de
presentarlos; entre los efectos adversos más frecuentes están: la predisposición a
infecciones, hipertensión arterial, alteraciones electrolítica principalmente hipocalemia,
aunque cualquier electrolito puede estar comprometido, miocardiopatía hipertrófica,
vértigo, cefalea, euforia, úlcera péptica con perforación y hemorragia, reacciones
alérgicas, glaucoma, efecto cushingoide (cara en luna llena, piel delgada y eritematosa,
obesidad abdominal, hirsutismo, acné) debilidad muscular, hiperpigmentación,
amenorrea, hipetricosis.24 Protocolo de investigación
3. Métodos.
3.1 Objetivo general
Caracterizar los pacientes con diagnóstico de encefalopatía epiléptica y los valores de las
interleucinas IL 1β, IL 1 Ra, IL2, IL6, IL7, IL10, IL12, IL 17, pre y pos tratamiento con
ACTH, evaluados en la Fundación Liga Central Contra la Epilepsia entre 2013 y 2014.
3. 2 Objetivos específicos.
1. Identificar las características de los pacientes con diagnóstico de encefalopatía
epilépticas candidatos al uso de Hormona Adrenocorticotrópica (ACTH).
2. Caracterizar la expresión de IL 1β, IL 1 Ra, IL2, IL6, IL7, IL10, IL12, IL 17 en
pacientes con encefalopatía epiléptica.
3. Evaluar la modificación de los factores inflamatorios en niños que presentan
encefalopatía epiléptica y son tratados con ACTH
4. Relacionar la modificación de las IL proinflamatorias (1β, IL2, IL7, IL12, IL 17) y
antiinflamatorias (IL 1 Ra, IL6, IL10), con la respuesta clínica en términos de
control de crisis y modificación del neurodesarrollo.
3.3 Diseño del estudio.
Estudio prospectivo, analítico, de evaluación terapéutica
3.4 Población a estudio.
Niños con encefalopatía epiléptica diagnosticados en La Liga Central Contra la Epilepsia
y en la Fundación Hospital de la Misericordia, que requieran tratamiento con ACTH
como parte de su esquema terapéutico para el tratamiento de su epilepsia, durante los
años 2013 y 2014.Interleucinas en niños con encefalopatía epiléptica 25
3.5 Tamaño de la muestra.
Muestra a conveniencia.
3.6 Criterios de inclusión.
1. Pacientes con diagnóstico de Encefalopatía epiléptica según los criterios de la
ILAE, que vayan a recibir tratamiento con ACTH entre 2013- 2014.
2. Pacientes con encefalopatía epiléptica, con falla terapéutica al tratamiento
farmacológico convencional.
3. Cumplir con el protocolo de ACTH de la Liga Central contra la Epilepsia.
4. Tener los siguientes estudios normales:
Infecciones Crónicas: IgM para CMV, EBV, HSV 1-2, Toxoplasma, Rubéola,
ELISA para VIH 1 y 2, VDRL cuantitativa
Rayos X de tórax.
Cortisol basal sérico y en orina de 24 horas
Electrolitos: Potasio, Cloro, Calcio, Sodio.
Función hepática y renal
Perfil tiroideo
Uroanálisis
Cuadro hemático
Electroencefalograma.
5. Firmar consentimiento informado.
3.7 Criterios de exclusión.
1. Contraindicaciones para el uso de ACTH:
Hipersensibilidad conocida a la Tetracosactida o a la ACTH o a alguno de sus
excipientes.
Recién nacidos y bebés prematuros, debido a la presencia de alcohol bencílico.
Psicosis aguda.
Enfermedades infecciosas.
Úlcera gastro-duodenal.
Insuficiencia cardíaca refractaria.26 Protocolo de investigación
Síndrome de Cushing.
Insuficiencia cortico-suprarrenal primaria.
Síndrome genito-suprarrenal
Embarazo y lactancia
2. Rechazo por parte de los cuidadores y padres a participar en el estudio
3. Tener cualquier tipo de inmunosupresión o enfermedad autoinmune,
diagnosticada por Hematología y/o Reumatología.
3. 8 Protocolo de aplicación de ACTH. Liga Central Contra la
Epilepsia (34).
Los pacientes con diagnóstico de encefalopatía epiléptica, con fallas terapéuticas al
tratamiento farmacológico convencional, pueden ser candidatos al uso de hormona
adrenocorticotropa.
Para el esquema del tratamiento propuesto se utilizara la presentación de hormona
adrenocorticotrópica sintética de depósito: Hexaacetato de Tetracosactide (Synacten
depot®) ampolla de 1mg = 1 cc = 100 UI.
Antes de iniciar el tratamiento los pacientes deben tener los siguientes estudios con el fin
de descartar contraindicaciones:
Estudios de infecciones crónicas: IgM para CMV, EBV, HSV 1-2, Toxoplasma,
Rubéola, ELISA para VIH 1 y 2, VDRL cuantitativa
Rayos X de tórax.
Cortisol basal sérico y en orina de 24 horas
Electrolitos: Potasio, Cloro, Calcio, Sodio.
Función hepática y renal
Perfil tiroideo
Uroanálisis
Cuadro hemático
Electroencefalograma.
Una vez descartadas las contraindicaciones metabólicas e infecciosas, se procede a la
aceptación de los padres y firma del consentimiento informado.
El esquema de tratamiento es el siguiente:
FASE UNIDADE INTERVALO TIEMPO VIGILAR
S/KG/DÍA DE
APLICACIONInterleucinas en niños con encefalopatía epiléptica 27
I 5 Diaria / 1 a 4 semanas Infección, HTA,
interdiaria alteración electrolítica
Paraclínicos:
Electrolitos, cortisol
basal, Hemograma,
glicemia, Uroanalisis,
Función hepática y renal
cada 15 días. Al final de
la fase se tomará EEG.
II 4 2/ semana 2 – 4 semanas infección HTA,
alteración electrolítica
Paraclínicos: cada 15
días tomar electrolitos,
cortisol basal, glicemia,
hemograma, función
hepática renal y tiroidea,
Uroanálisis. Al final de la
fase EEG
III 3 2 / semana 2 – 3 meses infección HTA alteración
electrolítica
Paraclínicos:Electrolitos
, cortisol basal,
Hemograma, glicemia,
Uroanalisis, Función
hepática y renal y EEG
cada mes.
IV 2 1/ Semana 2 – 3 meses infección HTA alteración
electrolítica
Paraclínicos:
Electrolitos, cortisol
basal, Hemograma,
glicemia, Uroanalisis,
Función hepática y renal
y EEG cada mes.
V 1 cada 15 días 3 - 4 meses infección HTA alteración
electrolítica
Paraclínicos:
Electrolitos, cortisol
basal, Hemograma,
glicemia, Uroanalisis,
Función hepática y renal
y EEG cada mes.
VI <1 Cada 30 días, 3 - 4 meses infección HTA alteración
para luego electrolítica
suspender. Paraclínicos:
Electrolitos, cortisol
basal, Hemograma,
glicemia, Uroanálisis,
Función hepática y renal
y EEG cada mes.28 Protocolo de investigación
El tiempo de cada fase es individual y depende de la respuesta terapéutica, la tolerancia
al medicamento y los efectos adversos que se presenten
Se indica seguir las siguientes recomendaciones para disminuir el riesgo de efectos
adversos en el paciente:
En las etapas iniciales, evitar los sitios de aglomeración de personas y el contacto
con personas con enfermedades infecciosas.
Restringir la ingesta de sal y agua; puede cambiarse al uso de sal potásica.
Dar aporte suplementario de calcio.
Vigilar patrón de sueño y comportamiento del niño.
3. 9 Tabla de variables
Nombre de la Definición Operativa Naturaleza y Nivel Operativo
Variable Nivel de
Medición
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
Sexo Fenotipo referido por Cualitativa 1= Hombre
los padres nominal 2=Mujer
Cuid ador Persona e ncargada Cualit ativa 1= Madre
princpial de acompañar al niño nominal 2 = Padre
en la mayoría de sus 3 = Ambos padres
tareas cotidianas de 4= Abuelos
tipo académico 5= otro familiar
referido por el 6 = Particular
acudiente
Raza Definida por el Cualitativa 1= caucásico
cuidador nominal 2= africano ( negro)
3 = indígena
4 = mestizo
5 = mulato
6= zambo
VARIABLES GENERALES – EPILEPSIA
Tipo de encefalo Según el registro de Cualitativa 1. Sindrome de Ohtahara
Patia epileptica la historia clínica nominal 2. Síndrome de West
3. Síndrome de Dravet (epilepsia mioclónica severa
de la infancia)
4. Síndrome Lennox- Gastaut
5. Síndrome Landau- Kleffner
6. Epilepsia con punta onda continua durante el
sueño lento
7. Otra
Tipos de crisis Tipo de crisis que Cualitativa 1. crisis focales motoras simples
tiene en este nominal 2. crisis focales motoras complejasInterleucinas en niños con encefalopatía epiléptica 29
momento el paciente 3 mioclonías
según la descripción 4.ausencias típicas
semiológica hecha 5 ausencias atípicas
por el informante 6 crisis tónicas
7 crisis atónicas
8 crisis sensoriales
9 crisis sensitivas
10 crisis psíquicas
Etiologia del sx Según el registro de Cualitativa 1.Encefalopatía hipóxico-isquémica perinatal
encefalo la historia clínica nominal 2.Trastornos del desarrollo cortical
Patico 3.Infeccioso
4.Error innato del metabolismo
5.Secuelas de otras noxas perinatales
6.Probablemente sintomático
7.Cromosomopatías
8.Otros (nombrar)
Antecedentes de Antecedentes de Cualitativa 1= Si
riesgo enfermedades ó nominal 2= No
neurologico eventos presentes
( preconcep antes de la
Cional) concepción, nombrar
cuales
Antece Antecedentes de Cualitativa 1= Si
Dentes de riesgo enfermedades ó nominal 2= No
neurologico eventos presentes
(prenatal) durante la gestación,
nombrar cuales
Antece Antecedentes de Cualitativa 1= Si
Dentes de riesgo enfermedades ó nominal 2= No
neurologico eventos presentes
(connatal) durante el trabajo de
parto y el
nacimiento, nombrar
cuales
Ant. Riesgo Antecedentes de Cualitativa 1= Si
neurol. enfermedades ó nominal 2= No
Neonatal eventos periodo
neonatal, cuales
Antece Antecedente de Cualitativa 1= Si
Dentes epilepsia (nombrar nominal 2= No
familiares tipo de epilepsia), 1= 1 grado
grado de 2= 2 grado
consanguinidad 3= 3 grado
4= 4 grado
1= Epilepsia primaria
Generalizada
2= Epilepsia focal
Sintomática
3= Epilepsia focal
Probablemente sintomática
4= Encefalopatía epiléptica
Tratamiento Referida por el Cualitativa 1= 1
previo informante cuantos nominal 2= 2
medicamentos 3= 3 a 4
diferentes ha recibido 4= 5 ó mas
hasta el momento y 1. CBZ
cuales
2. CLB
3. CZP
4. ESM
5. GBP
6. LTG
7. OCB
8. PB
9. PHT
10. PRM30 Protocolo de investigación
11. VPA
12. VGB
13. TPM
14. LCS
Tratamiento Referida por el Cualitativa 1= 1
farmacologico informante que nominal 2= 2
actual medicamentos está 3= 3
recibiendo en el 4= 4
momento y cuales 5= 5 ó más
1. CBZ
2. CLB
3. CZP
4. ESM
5. GBP
6. LTG
7. OCB
8. PB
9. PHT
10. PRM
11. VPA
12. VGB
13. TPM
14. LCS
Objetivo
Nombre de la variable Descripción de la variable Nivel de medición
específico
2. Caracterizar 1. IL 1β, pre IL Proinflamatoria pre ACTH Valor nominal,unidades según
la expresión de 2. IL 1 Ra pre IL Antiinflamatoria post ACTH el equipo, de muestra
IL 1β, IL 1 Ra, 3. IL2 pre tomada antes del inicio del
IL2, IL6, IL7, 4. IL6 pre tratamiento
IL10, IL12, IL 17 5. IL7 pre
en pacientes 6. IL10 pre
con 7. IL12 pre
encefalopatía 8. IL 17 pre
epiléptica
Valor de cada IL Proinflamatoria pre ACTH Valor nominal, unidades
interleucina post IL Antiinflamatoria post ACTH según el equipo, de muestra
1. IL 1β, pre tomada 3 mes después del
2. IL 1 Ra pre inicio del tratamiento
3. IL2 pre
3. Evaluar la
4. IL6 pre
modificación
5. IL7 pre
de los factores
6. IL10 pre
inflamatorios
7. IL12 pre
en niños que
8. IL 17 pre Valor nominal, unidades
presentan
encefalopatía Resultado de variación de Diferencia del valor pre y post según el equipo
cada IL ACTH para cada IL
epiléptica y
son tratados Valor nominal, unidades
Resultado IL Determinar cómo cambiaron las
con ACTH según el equipo
proinflamatorias Interleucinas proinflamatorias
Valor nominal, unidades
Resultado IL Determinar cómo cambiaron las
según el equipo
antiinflamatorias Interleucinas antiinflamatoriasInterleucinas en niños con encefalopatía epiléptica 31
4. Relacionar la NDS pre Determinar NDS pre: en cada área: social, lenguaje, % Y cociente de desarrollo
modificación de las IL motor fino, motor grueso (%)
proinflamatorias (1β, IL2,
IL7, IL12, IL 17) y
Determinar NDS post: en cada área: social, lenguaje,
antiinflamatorias (IL 1 Ra,
motor fino, motor grueso (%)
IL6, IL10), con la respuesta NDS post % y cociente de desarrollo
clínica en términos de
control de crisis y
modificación del
neurodesarrollo
Evolución en cada item. (cualitativa)
Resultado en NDS Mirar diferencia de percentil y cociente de
desarrollo
Mejoría o no ( cuantitativa)
Relacionar cada IL con NDS
Relacionar cada grupo de IL (anti o proinflamatorias)
con NDS.
Frecuencia de crisis diarias
Valor nominal
Crisis pre acth
Frecuencia de crisis semanal
Valor nominal
Frecuencia de crisis mensual
Valor nominal
Frecuencia de crisis diarias
Valor nominal
Crisis post acth (3m) Frecuencia de crisis semanal
Valor nominal
Frecuencia de crisis mensual
Valor nominal
Resultado en crisis Disminuyo, aumento o siguió igual Igual crisis
de crisis ( valor en general) Menor crisis
Mayor crisis
Crisis e IL Relacionar cada IL con el cambio
en la frecuencia de las crisis
Relacionar cada grupo de IL (anti o
proinflamatorias) con el cambio en
las crisis
Tipos de crisis pre acth Número de crisis diferentes que Valor nominal
tiene
1 crisis focales motoras
Cuales crisis tiene
simples
2 crisis focales motoras
complejas
3 mioclonías
4.ausencias típicas
5 ausencias atípicas
6 crisis tónicas
7 crisis atónicas
8 crisis sensoriales,
9 crisis sensitivas32 Protocolo de investigación
10 crisis psíquicas
Tipos de crisis post acth Número de crisis pos ACTH Valor nominal
1 crisis focales motoras
simples
Cuales crisis post ACTH
2 crisis focales motoras
complejas
3 mioclonías
4.ausencias típicas
5 ausencias atípicas
6 crisis tónicas
7 crisis atónicas
8 crisis sensoriales,
9 crisis sensitivas
10 crisis psíquicasInterleucinas en niños con encefalopatía epiléptica 33
4. Materiales
4.1 Fases de la investigación
Fase 1: Participación en el proyecto.
Previa aprobación del Comité de Ética; a los padres y/ó acudientes de pacientes con
encefalopatía epiléptica candidatos a tratamiento con ACTH de acuerdo a los criterios de
inclusión y criterios de exclusión; se les explica este proyecto (objetivos, métodos, riesgo
para el paciente, libertad de elección a participar) y se les invita a participar en el mismo.
Los acudientes que acepten la participación en el proyecto, reciben el formato de
consentimiento informado, donde autorizan la realización de una historia clínica, la toma
de esta información para el diligenciamiento de la base de datos y la toma de las
muestras.
Fase 2: Evaluación del paciente.
Para la toma de datos, se realiza una historia clínica neurológica completa de cada
paciente al inicio del tratamiento, a cargo del residente encargado del trabajo, y el
especialista tratante. En esa primera valoración se aplica la prueba de tamizaje del
desarrollo de Denver (DDST III), antes del inicio del tratamiento, y también a los 3
meses de tratamiento y al final del esquema terapéutico, esta prueba esta diseñada
para tamizaje y monitoreo de niños de 1 mes a 6 años y se evalúan las áreas: motor
fino, motor grueso, personal social y habilidad de lenguaje, del desarrollo.
Fase 3: Toma de muestra previo inicio al tratamiento.
Para los estudios moleculares, se toma una muestra de sangre periférica por
venopunción con aguja hipodérmica (10 cc), en un tubo seco, previa firma del
consentimiento informado por parte del responsable del menor o del paciente, según sea
el caso. La primera muestra se toma el mismo día de inicio del esquema terapéutico,
antes de la aplicación de ACTH.34 Protocolo de investigación
Con todas las medidas de bioseguridad, una enfermera entrenada en el manejo del
paciente pediátrico, toma la muestra sanguínea, se rotula con un código asignado al
paciente para manejo de confidencialidad, se deja que la sangre coagule a temperatura
ambiente por un lapso de 10 a 20 minutos y se centrifuga2000 rpm por 10 minutos, para
la extracción del suero por medio de pipetas, este suero debe ser almacenado en tubo
de 2 cc plástico y este se conserva a -80 grados Celsius, en las neveras del laboratorio
de investigación a cargo del Dr. Jorge Caminos, en la facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Colombia.
Al alcanzar tres meses del tratamiento con ACTH será tomada una segunda muestra,
que deberá ser manejada con las mismas indicaciones. Se considera que el tiempo de
tres meses es suficiente para registrar un cambio tanto en los valores de interleucinas
como en las variables clínicas del paciente.
Las muestras se procesan y analizan en la Edifico de Biotecnología de la Universidad
Nacional por medio de los procedimientos descritos posteriormente.
Fase 4: Tratamiento y seguimiento del paciente.
La aplicación del protocolo de tratamiento con ACTH de cada paciente está coordinada y
vigilada por los especialistas tratantes de la LICCE; un médico general entrenado en la
LICCE realiza las valoraciones diarias del pacientes y las decisiones en el manejo de la
dosis, la frecuencia, los efectos adversos y exámenes de control, están a cargo del
especialista tratante. En cada uno de los controles que se realizan se hace un registro
escrito de la historia clínica del paciente, esta información será tomada para alimentar la
base de datos.
Adicionalmente a los 3 meses del tratamiento se realiza otra evaluación clínica por parte
del residente de neuropediatria orientada a determinar la evolución del paciente y los
objetivos en cuanto a control de crisis y desarrollo propuestos, así como también se
aplica de nuevo la escala de neurodesarrollo.
Fase 5: Procesamiento y análisis molecular de las muestras.
El procesamiento será llevado a cabo por el equipo Lector de Elisa Marca BIORAD
Modelo Ultramark. La segunda muestra se tomará al completar tres meses con el
esquema tratamiento instaurado. Se aplicará técnica de Inmunoensayo múltiple y ELISA
para medir los niveles de las interleucinas mencionadas previamente.
Fase 6: Análisis Estadístico
Se realizará un análisis descriptivo en el que se calcularán las frecuencias absolutas y
relativas de cada una de las categorías de cada variable cualitativa. Para las variables
cuantitativas se realizara un análisis de las medidas de dispersión y de tendencia central
correspondientes.
Se realizaran pruebas de diferencias en los niveles de las interleucinas según evaluación
de normalidad, pre y pos tratamiento. Si las diferencias son estadísticamenteInterleucinas en niños con encefalopatía epiléptica 35
significativas (p< 0,05), se estratificaran los resultados según las variables de desenlace
y basales del paciente.
Instituciones involucradas
El estudio se realizará en la Fundación Liga Central Contra la Epilepsia y en las
instalaciones de la Universidad Nacional de Colombia.
4.2 Aspectos Éticos
Este trabajo se llevará a cabo, teniendo en cuenta las normas internacionales de
investigación con seres humanos, como el Código NUREMBERG, la declaración
HELSINKI y el informe BELMONT. De acuerdo con la resolución 8430 de 1993 del
Ministerio de Salud de Colombia, se considera que este estudio es una investigación con
riesgo mínimo.
Previo a todos los procedimientos y entrevistas a realizar, se informará al paciente y a
sus padres acerca de la calidad y los objetivos del estudio, de las ventajas y desventajas
de su participación en éste, sus derechos, junto con la información acerca del manejo de
la muestra de sangre y la confidencialidad de los datos. Después de la información clara,
tanto al paciente como a su padre/acudiente por parte del investigador, se solicitará la
respectiva autorización a pertenecer al estudio por medio de la firma de un
consentimiento informado donde conste la información antes descrita.
Es importante señalar que la información será manejada de manera confidencial y solo
se publicará con fines académicos, los resultados serán informados a cada uno de los
responsables de los pacientes que participen en este estudio. Para cada individuo dentro
del estudio, será asignado un código, para disociar los datos de identificación del
paciente de la información que se pueda obtener en el estudio. El acceso a la base de
datos que asocie los datos de identificación con los códigos de los individuos, será
manejado únicamente por el investigador principal
Este trabajo está aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Colombia y por el comité de ética de la Liga Central Contra la
Epilepsia.
4.3 Conflicto de intereses
Los autores y coautores del proyecto han recibido patrocinio para participar en las
jornadas de actualización médica realizadas por el laboratorio Novartis, que es el
laboratorio fabricante del medicamento ACTH sintético (Synacthen) utilizado en este
protocolo, sin embargo estos patrocinios no tuvieron relación específica con el uso o
promoción del Synathen.
Este trabajo se realizará con recursos propios y con la consecución de apoyo económico
a través convocatorias para apoyo a la investigación de la Universidad Nacional de36 Protocolo de investigación
Colombia y según las posibilidades, de otras entidades del orden nacional encargadas
del apoyo a la investigación científica.
4.4 Condiciones de bioseguridad e impacto ambiental
Para la toma de muestras, se seguirán las normas de bioseguridad y manejo de
desechos implementada en cada una de las instituciones donde se capten pacientes. La
disposición final seguirá el protocolo indicado por cada uno de los laboratorios que
procesen dichas muestras.
4. 5 Cronograma de actividades
ACTIVIDAD/MES
a a o a a a a
iDz
2 1 0 2 o ilu J 3 1 0 2 o ilu J 3 1 0 2 o ts o g A e r b m e iv o N 3 1 0 2 e r b m e ic r a M a 3 1 0 24 1 0 2 4 1 0 2 lir b A5 1 0 2 o in u J 5 1 0 2 o ilu J e r b m e ic iD5 1 0 2 6 1 0 2 o r e n E6 1 0 2 o y a M 6 1 0 2 o in u J e r b m e itp e S6 1 0 2
Elaboración del proyecto X
Aprobación de X
proyecto(Departamento de
Pediatría)
Aprobación comité de X
ética con seres humanos
Consecución de pacientes, X
realización de historias
clínicas
Tomas de muestras X
Análisis de datos X
Presentación resultados X
Producto para publicación X
4.6 Presupuesto.Interleucinas en niños con encefalopatía epiléptica 37
VALOR (pesos)
Medico LICCE 3.000.000
Seguimiento según protocolo (30 horas
por paciente) *10pacientes
Enfermera 1.000.000
Epidemiólogo (a) 1.000.000
Elementos de toma y procesamiento 1.000.000
de muestras
Kit ELISA Interleucinas 12.000.000
Transporte de la muestra 2.000.000
Procesamiento de las muestras 2.000.000
VALOR TOTAL 22.000.00038 Protocolo de investigación
Anexo 1. Consentimiento informado
CONSENTIMIENTO
INFORMADO A PADRES
Evaluación de niveles de interleucinas en niños con encefalopatía epiléptica candidatos al uso de
hormona adrenocorticotropa (ACTH), diagnosticados en la Liga Central Contra la Epilepsia y el
Hospital de la Misericordia entre los años 2013 y 2014.
El objetivo de este documento es invitar a su hijo(a) y /o representado(a) a participar en este proyecto de
investigación, el trabajo consiste en hacer una medición de las sustancias inflamatorias involucradas en la
generación y persistencia de las crisis en pacientes con encefalopatía epiléptica; con este trabajo se
aportara al conocimiento sobre el mecanismo por el cual el ACTH mejora las crisis epilépticas, y esto se
utilizara con los pacientes en un futuro para apoyar la decisión de iniciar terapias adicionales para la
epilepsia de una forma temprana y para predecir la respuesta terapéutica de los pacientes a este
tratamiento.
En esta investigación se hará revisión de los datos aportados en la historia clínica y exámenes paraclínicos
en cada paciente, realización de examen físico y toma de muestras de sangre por personal especializado
antes del inicio de tratamiento con ACTH, a los 3 meses y al final del tratamiento. Los riesgos de la toma
de la muestra de sangre que son: punción inicial fallida, requerir nueva punción, hematoma en sitio de
punción. Se garantizarán todas las medidas necesarias para reducir al mínimo estos eventos. Los datos de
identificación y la información de cada paciente será confidencial y solo tendrá acceso a esta el medico
investigador, así como tampoco será revelada en publicaciones de carácter científico. La participación en
este estudio es de libre elección; no tendrá implicaciones en el tratamiento de su hijo, ni habrá sanciones
o pérdidas de beneficios si no desea tomar parte del mismo y podrá retirarse en cualquier momento del
estudio.
En caso de dudas o preguntas, las personas encargadas de brindar información son la Dra. Diana Benítez,
Dra. Angélica Uscategui, o el Dr. Sebastian Ortiz al teléfono __________________.
Se entregará una copia de este consentimiento para su archivo personal.
Después de lo anterior acepto de manera voluntaria que mi hijo(a) y/ó representado(a) participe en
este estudio. He tenido la oportunidad de hacer preguntas y siento que todas mis inquietudes al
respecto han sido resueltas. Entiendo que no tiene costo y no hay retribuciones directas, podré
saber los resultados al final del estudio.
Fecha y Lugar: _______________________________________________________________
Padres el paciente o sus cuidadores: _____________________________________________
Firma y Cedula: _______________________________________________________________
Nombre del paciente: __________________________________________________________
Nombre y firma de un testigo: ____________________________________________________
Nombre y firma del Médico:______________________________________________________Interleucinas en niños con encefalopatía epiléptica 39
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Encefalopatía Epiléptica con Hormona Adrenocorticotrópica (ACTH). Liga Central Contra
la Epilepsia; 2005.42 Anexo B. Artículo de revisión
Anexo B. Artículo de revisión
EL PAPEL DE LAS INTERLEUCINAS EN LAS ENCEFALOPATIAS
EPILEPTICAS Y LA INMUNODULACION CON ACTH.
Diana C. Benítez Ramirez1, Angélica M. Uscategui Daccaret2
1. Estudiante de Postgrado de Neuropediatría. Departamento de Pediatría. Universidad Nacional de
Colombia. dcbenitezr@hotmail.com
2. Neuropediatra especialista en Epilepsia. Docente Universidad Nacional de Colombia, Liga Central Contra
la Epilepsia
Resumen
Las encefalopatías epilépticas agrupan un conjunto de síndromes electroclinicos con
edades de presentación establecidas, que se caracterizan por presentar deterioro clínico
neurológico secundario a actividad epiléptica persistente y con una respuesta irregular a
los tratamientos farmacológicos clásicos. La etiología es variable y los factores que
contribuyen a que se instaure son motivo de discusión. Desde la década de los 90 se
viene describiendo el papel de la inflamación en epilepsia, cada día con mayor énfasis
gracias a hallazgos como la presencia de células y moléculas inflamatorias en líquido
cefalorraquídeo y tejido resecado de pacientes afectados. Entre las moléculas que
participan de forma activa en este proceso se encuentran las interleucinas, que pueden
ser antiinflamatorias ó proinflamatorias y tienen la capacidad de alterar la permeabilidad
de la barrera hematoencefálica, modificar la liberación de neurotransmisores e inducir un
estado de neuroexcitación permanente que favorece la generación de crisis y la
refractariedad a los tratamientos disponibles. Por lo cual se propone que las terapias
inmunomoduladoras pueden ser efectivas en pacientes con encefalopatías epilépticas al
controlar el estado fisioaptogénico subyacente.Interleucinas en niños con encefalopatía epiléptica 43
Palabras clave: epilepsia, encefalopatía epiléptica, inflamación, interleucinas,
inmunomodulación, ACTH, biomarcador.
I. Introducción.
La encefalopatía epiléptica es una condición donde ―la actividad eléctrica por sí misma
contribuye a un severo deterioro cognitivo y comportamental del paciente más allá de lo
esperado para la patología subyacente y susceptible de empeorar con el tiempo‖ (1). Se
puede presentar a cualquier edad, con mayor severidad a edades más tempranas
considerando su interferencia con el proceso de maduración cerebral y para el
diagnóstico se requiere demostrar la alteración en el desarrollo y la pérdida de
habilidades adquiridas asociadas a la actividad epileptiforme, excepto en los pacientes
que en su diagnóstico sindromático ya está incluida la palabra encefalopatía (1). El
primer caso descrito data de 1.857 cuando el Dr. West, describe el caso de su hijo,
caracterizado por crisis de espasmos y retroceso en el neurodesarrollo (2). En el
momento se reconocen diversas formas de encefalopatías epilépticas, algunas de ellas
están mencionadas en la tabla 1.
Tabla 1: Encefalopatías epilépticas
Encefalopatía epiléptica infantil temprana (Síndrome de Ohtahara).
Encefalopatía mioclónica temprana
Síndrome de West
Síndrome de Dravet
Estatus eléctrico en sueño de ondas lentas
Epilepsia astato-mioclonica (Síndrome de Doose)
Síndrome de Lennox Gastaut
En los últimos años la investigación ha aportado pruebas que apoyan la hipótesis que
relaciona una mala regulación de las respuestas inmunológicas (innata y adquirida), con
la fisiopatogenia de diferentes desordenes del sistema nervioso central (SNC) (3,4) como
lo son las enfermedades neurodegenerativas (Enfermedad de Alzheimer), autoinmunes
(encefalitis por autoanticuerpos), eventos cerebrovasculares y epilepsia (3,4,5,6).44 Anexo B. Artículo de revisión
II. Inflamación y alteraciones de SNC
La respuesta inmune en el SNC tiene algunas particularidades: al no tener las mismas
células de defensa que circulan en la periferia, tiene algunas células que asumen ese
papel como son los pericitos vasculares y macrófagos perivasculares.(7,8)
La microglía y los astrocitos, adicional a su función de sostén, comunicación y nutrición
en el microambiente neuronal, tienen la capacidad de activarse ante una injuria externa ó
interna, como lo puede ser la misma actividad eléctrica neuronal anormal (8) y liberar
quemoquinas, modificar la expresión de receptores de neurotransmisores y de canales
iónicos en la membrana celular (9,10,11).
La barrera hematoencefalica (BHE) limita la entrada de células de la defensa periféricas
que puedan dañar el sistema nervioso, excepto los linfocitos T activados durante
situaciones determinadas (8). La activación inmunológica es un proceso fisiológico en el
cerebro que en condiciones normales favorece la modificación de sinapsis, la plasticidad
neuronal y recuperación ante lesiones, pero una respuesta prolongada no controlada
puede ser causante de los múltiples desordenes mencionados (5,6,8). Es en estos casos
que se ha propuesto el uso del término ―inflamación maladaptativa‖ (8).
Ante una agresión sobre SNC se activa la respuesta innata y adquirida(10); las primeras
células que participan son las células endoteliales y la glía con la síntesis de moléculas
inflamatorias que aumentan la permeabilidad de la BHE, favorecen la expresión de
moléculas de adhesión y a la vez funcionan como quimiotácticos, permitiendo el paso de
linfocitos y neutrófilos a través de una barrera que ya se encuentra lesionada, además de
la activación de la respuesta adquirida, aumentando el daño celular (9,12,13,14,15). El
sistema de complemento activado induce la formación de complejos de ataque a la
membrana (MAC), que forman poros en las membranas celulares de neuronas,
microglía, oligodendrocitos y astrocitos. (6,16) … y??
III. Interleucinas en epilepsia
En la fisiopatología de las crisis epilépticas también participan las interleucinas, proteínas
producidas principalmente por leucocitos, que actúan como segundos mensajeros e
intervienen en la activación y funcionamiento del sistema inmunitario y en el SNC se ha
visto que interaccionan de manera paracrina y/o endocrina con la glía, modificando las
comunicaciones glioneurales, aumentando la disponibilidad de glutamato, promoviendo la
transcripción de genes relacionados con los receptores de glutamato y activando los
astrocitos, lo cual favorece un estado de excitabilidad neuronal permanente (5,17,18).
Entre las moléculas participantes cabe mencionar el interferón-α que estimula la
producción de interleucina 1(IL1), prostaglandinas y oxidantes que promueven el daño
celular, además favorece la adhesión de linfocitos al endotelio de la BHE. Junto con la
IL6, estimulan la secreción de hormona liberadora de corticotropina (CRH), la cual se ha
relacionado con aumento de la actividad epiléptica, principalmente en sindrome de West
(19, 20). Otras quemoquinas que han demostrado modificar la actividad eléctrica del
cerebro son CXCL12 y CX3CL-1, que potencia la activación de los receptoresInterleucinas en niños con encefalopatía epiléptica 45
glutamatérgicos. Las quemoquinas del tipo CCL2 y CCL3 son producidos por astrocitos,
microglia perivascular y leucocitos infiltrados; estas facilitan el paso de monocitos,
polimorfonucleares, células T y células dendríticas a través de la BHE (13)
En epilepsia se ha encontrado que determinadas interleucinas están relacionadas con la
refractariedad al tratamiento por diferentes mecanismos que favorecen la excitabilidad y
reducen la inhibición; en el primer caso se produce un incremento en la liberación de
neurotransmisores excitatorios y disminución la recaptación de los mismos; aumento en
la expresión de receptores ácido alfa-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolpropiónico
(AMPA) en la membrana sináptica por un aumento en la transcripción de genes
correspondientes; inducen la activación de la proteína G asociada a canales iónicos, lo
que modifica las corrientes de potasio y calcio en neuronas y glía; también incrementa
algunos metabolitos neurotóxicos como el ácido quinolinico, que es un producto de
degradación del triptófano y actúa como agonista de los receptores NMDA (4,18,21,22).
Adicionalmente hay una reducción en las corrientes de los receptores gabaérgicos en
hipocampo y se favorece la endocitosis de receptores GABA (23,24) promoviendo una
estado de hiperexcitabilidad. También se ha confirmado en modelos murinos y porcinos
que la exposición prolongada (˃ 6 horas) a IL inflamatorias como el TNF-α, favorecen la
expresión de la glicoproteína 2 en las células endoteliales de la BHE, un elemento
encargado de la expulsión de medicamentos como los antiepilépticos. (25,26).
Otra acción importante de las IL es la inhibición de la potenciación a largo plazo
afectando los procesos de aprendizaje, memoria y plasticidad neuronal (27,28)
Entre las interleucinas que se han encontrado altamente relacionadas con la presencia
de epilepsia, tanto como facilitadoras como moduladoras de las crisis, en modelos
animales y en estudios en humanos están la IL1, IL1RA, IL6, IL7, IL10, IL17, las cuales
se han reportado en piezas quirúrgicas de pacientes con epilepsia de lóbulo temporal, en
displasias y túberes corticales, crisis febriles y en algunos casos en encefalopatías
epilépticas, principalmente en Síndrome de West. A continuación se mencionan aspectos
relevantes de estas moléculas.(29,30,31)
Interleucina 1 (IL1): Aunque la mayoría es producida en la periferia y difunde a órganos
periventriculares para ejercer su acción en SNC, también se produce en neuronas y
células gliales; actúa en el receptor de IL1 tipo I (IL- 1R1), el cual se localiza en estrecha
relación con los receptores N-Metil-D-Aspartato (NMDA) en neuronas piramidales
hipocampales, modulando la transmisión glutamatérgica. Incrementa la excitabilidad
neuronal y disminuye el umbral convulsivo a través de la fosforilación de subunidades
del canal lo cual favorece la entrada de calcio (5,22,32). En los astrocitos la IL1
incrementa la liberación de glutamato e inhibe su recaptación; restringe la inhibición
mediada por ácido gamma-aminobutírico (GABA) y estimula la liberación de IL6, la cual
tiene un efecto proconvulsivante (5,21,32).
Al mismo tiempo actúa a nivel de la glía y en los astrocitos, activando la expresión de
genes que favorecen la gliosis y modifican la permeabilidad de la BHE. También se ha
demostrado que induce la expresión de HMGB1 (High-mobility group protein B1) que46 Anexo B. Artículo de revisión
juega un papel importante en la activación permanente de la respuesta inflamatoria en
epilepsia (4,17,23)
Se ha encontrado aumentada en epilepsia focal, principalmente en epilepsia de lóbulo
temporal y relacionada con la presencia de crisis febriles (17)
Antagonista del receptor de IL1 (IL1-Ra) es una molécula que evita todos los efectos
causados por la activación y acción de la IL1 (10,23,34). Se considera que su producción
tiene relación con mecanismos de regulación de las crisis, dado que se produce horas
después de la aparición de IL 1, en una proporción hasta 100 veces mayor (17) En el
estudio de Yamanaka et al.(34) se observó aumento en los niveles de IL1Ra en relación
con mejoría clínica y electroencefalografica de las crisis en niños con síndrome de West,
después del tratamiento inmunomodulador.
Interleucina 6 (IL6): En los modelos animales se ha encontrado relación con aumento de
susceptibilidad a las crisis, al aumentar los efectos de los agonistas de glutamato,
además se ha reportado relación con astrogliosis y disminución en el número de
interneuronas inhibitorias y proliferación de astrocitos; al mismo tiempo estimula la
liberación de hormona corticotrópina desde la hipófisis la cual tiene un efecto
proconvulsivante independiente. En la práctica clínica reportan elevación de los valores
luego de ocurridas crisis tónico-clónicas en pacientes con encefalopatías epilépticas
(10,24,35,36)
Interleucina 7 (IL7): Interviene en el mantenimiento de la respuesta inflamatoria, al
favorecer la proliferación, sobrevida y diferenciación de células proB y regular el
crecimiento de las células T (35,37,38); por esta razón se ha postulado que tenga un
papel importante en epilepsia. En un estudio donde se evaluaron muestras de pacientes
adultos con epilepsia de lóbulo temporal se ha reportado valores elevados de esta
interleucina (39)
Interleucina 10 (IL 10): Es ampliamente conocido su papel antiinflamatorio al inhibir la
síntesis de citoquinas y de agentes proinflamatorios como IFN Ɣ, IL-2, IL-3, IL12, TNF-α,
factor estimulante de colonias granulocito–macrófago (GM-CSF), y reducir la expresión
de moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad tipo II (19,40). Esto ha llevado a
proponer a esta IL como molécula clave en el proceso de inflamación y convulsiones, ya
que inhibe la respuesta inflamatoria que se produce en las crisis, proponiéndola como
neuroprotectora de la lesión de origen inmune (17). En el caso de las crisis febriles, se ha
encontrado que valores bajos se relacionan con mayor susceptibilidad a dichos eventos
(41)
Interleucina 17 (IL17) Es una gran familia de interleucinas (IL17A, IL17B, IL17C, IL17D,
IL17E, IL17F), con acción proinflamatoria; interés particular merece la tipo A, que tiene
acción en SNC al activar la glía y estimular la liberación de moléculas proinflamatorias,
además induce la muerte neuronal y el daño de la BHE de forma independiente (42-44)Interleucinas en niños con encefalopatía epiléptica 47
Todo lo anterior muestra que estas son elementos claves en el procesos fisiopatogénico
de la epilepsia y que pueden ser potenciales biomarcadores, dado que son moléculas
que se producen durante el proceso de enfermedad de forma constante y se modifican
con la respuesta al tratamiento. De otro lado podrían emplearse en para la
monitorización del proceso de epileptogénesis, de la severidad de la enfermedad, el
riesgo de complicaciones o deterioro, y también para como elemento de seguimiento en
la evaluación de respuesta al tratamiento y pronostico (45-47). Especial énfasis en las IL-
1, IL1Ra, IL10, IL17 las cuales se han encontrado alteradas de forma más frecuente con
resultados reproducibles en estatus epiléptico.(3,5,6,7,9,10,13,14,15).
Al respecto, la encefalopatía epiléptica más estudiada es el Síndrome de West, donde
hay fuerte evidencia que indica que la inflamación juega un papel fundamental en la
presencia y perpetuación de las crisis, que se puede evidenciar a través de valores altos
de interleucinas proinflamatorias y reducidos de las antiinflamatorias, reportando valores
elevados principalmente son IL1β (30), 12 (30,48), IL6 (30,49) y disminución de IL 1Ra
(50).
IV. ACTH e Inmunomodulación
En la actualidad la inflamación es uno de los objetivos terapéuticos, ampliamente
estudiado para el control de epilepsia y en especial en encefalopatías epilépticas, donde
el deterioro clínico del paciente es progresivo y el manejo es difícil e inespecífico en
algunos casos (4,47,51,52,53).
Entre las estrategias de inmunomodulación propuestas y ampliamente estudiadas e
inicialmente aplicadas de forma experimental, se encuentran la Inmunoglobulina G,
metilprednsiolona, prednisolona y la hormona adrenocorticotrópica (ACTH).
La ACTH es una hormona que es liberada de forma natural desde la hipófisis, a través
del estímulo de la hormona liberadora de corticotrópina (CRH) ante un evento estresante;
la ACTH ya en plasma se encarga de estimular la liberación de glucocorticoides por parte
de la glándula adrenal, tienendo la capacidad de modificar el funcionamiento de los
receptores de los neutrotransmisores y neuropéptidos en SNC, cumpliendo una acción
neuromoduladora e inmunomoduladora al intervenir sobre el proceso inflamatorio (29, 54,
55).
Los mecanismos por los cuales cumplen están funciones se describen a continuación:
Desde el punto de vista neuroendocrinológico:
I. Induce la síntesis de glucocorticoides periféricos, que son capaces de pasar a
través de la BHE y actuar en sus receptores en SNC, modificando las corrientes
de los canales de calcio voltaje dependientes (56).48 Anexo B. Artículo de revisión
II. Estimula la síntesis de neuroesteroides por parte de las neuronas y la glía, que
actúan como moduladores alostéricos positivo de los receptores de GABA. (10,
54, 56).
III. Inhiben la liberación de CRH en el hipocampo, la cual tiene una acción
proconvulsivante principalmente en el cerebro inmaduro, favoreciendo la
transmisión glutamatérgica, reduciendo los periodos de hiperpolarización
sináptica e induciendo la expresión de receptores de IL proinflamatorias
(10,53,55,56).
Y como neuroinmunomodulador tiene la capacidad de:
I. Regular la proliferación, apoptosis y diferenciación celular, a través de la
inducción de acetilación enzimática (54,56,59)
II. Controlar la expresión y liberación de neurotransmisores y neuromoduladores
III. Disminuir la susceptibilidad a las crisis a través de la maduración de la mielina y
de las formaciones dendríticas (10,54,59)
IV. Disminuir la producción de IL y activación celular de linfocitos (10)
En los espasmos infantiles la aplicación de ACTH es una práctica de mayor difusión y
aceptación, considerándose en estos casos el tratamiento de elección (60), que ha
demostrado mejoría clínica en aproximadamente el 50% de los casos, con remisión de
los espasmos, normalización de los hallazgos electroencefalográficos y mejoría del
neurodesarrollo; la tasa de recaídas es variable y depende del diagnóstico etiológico, de
la dosis y duración del tratamiento (50 - 65). Al mismo tiempo hay reportes de casos de
efectividad del tratamiento en otro tipo de encefalopatías epilépticas como en el
Síndrome de Landau Kleffner y Lennox Gastaut (66 - 70).
La correlación entre mejoría clínica de los pacientes que reciben ACTH y cambios en la
respuesta inflamatoria se ha hecho a través de la medición de interleucinas, dado su
expresión constante en algunos síndromes epilépticos como el Síndrome de West,
encontrándose que en los pacientes con buena respuesta clínica y eléctrica al
tratamiento farmacológico, hay disminución de IL proinflamatorias como IL1,IL6,IL12 y
aumento de las interleucinas antiinflamatorias como la IL1-Ra (30,34,48,49,70). En
algunas publicaciones la respuesta a la ACTH ha sido mayor que con otros corticoides y
esto se puede explicar a sus múltiples mecanismos a nivel inmunológico y endocrino
V. Conclusiones
La inflamación cumple un rol fundamental en los procesos que afectan al SNC y de
particular interés en epilepsia, al promover la generación y persistencia de crisis tras un
desencadenante inicial; esta respuesta inflamatoria que se produce inicialmente para
delimitar el daño y recuperar función de un tejido agredido, se puede instaurar de forma
indefinida, debido a la producción constante de sustancias neurotóxicas y
proinflamatorias así como también por un fallo en los mecanismos de control endógenos
(antiinflamatorios).Interleucinas en niños con encefalopatía epiléptica 49
Los tratamientos que delimitan este proceso y llevan a una disminución de la inflamación
con la consecuente restauración del equilibrio inmunológico, han mostrado ser efectivos
en el control de crisis, de manera importante en los casos de encefalopatías epilépticas,
donde habitualmente los tratamientos farmacológicos convencionales muestran baja
efectividad y el deterioro clínico y funcional del paciente es progresivo.
El tener herramientas de seguimiento y vigilancia de pacientes con epilepsia en
tratamiento brinda la oportunidad de predecir y detectar complicaciones tempranas,
generar estrategias terapéuticas precoces, que puedan prevenir el deterioro clínico de los
pacientes, así como hacer un manejo individualizado. Por lo cual es necesario realizar
más estudios sobre biomarcadores y aplicar los conocimientos disponibles a la práctica
clínica diaria.
Conflictos de interés: Los autores declaran no tener conflicto de interés.
Fuentes de financiamiento: Apoyo económico otorgado por la Universidad Nacional de
Colombia.
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