Valores de referencia de electromiografia de fibra única con electrodo de aguja concéntrica y estímulo de superficie en músculo orbicularis oculi en población adulta joven
Autor: Rodríguez Lozano, Ana Milena
Asesor: Zapata, Carlos Manuel (Thesis advisor)
Fecha: 2012
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo: Estimar los valores de referencia para el jitter en el músculo orbicularis oculi mediante estímulo de superficie y registro con electrodo de aguja concéntrica.  Materiales y Métodos: Un electrodo de barra bipolar se ubicó en la mitad de la distancia entre el trago y el ángulo externo del ojo. Se realizó el estímulo con duración de 0.05ms, a una rata de 10Hz y máxima intensidad de 10mA. Los filtros se ajustaron a 2khz y 10khz para paso alto y bajo respectivamente, y se registró el potencial de una fibra  muscular con aguja concéntrica insertada vía subcutánea en la porción orbitaria del músculo orbicularis oculi.  Resultados: El examen fue realizado en 53 sujetos normales (25 hombres y 28 mujeres con edad media de 30,5años). El jitter fue expresado como la media de la diferencia consecutiva (MCD) de 10 potenciales individuales.  La media MCD fue de 14,5μs +/- 2,8 (límite superior 95% 21μs) promedio mínimo 8,5μs y promedio máximo 22μs. La media MCD de todos los potenciales (n=530) fue de 15,4μs +/- 5,4 (límite superior 95%: 27μs) valor mínimo 5,0μs y valor máximo 31,4μs. El tiempo promedio de duración de la prueba fue de 18 minutos y el puntaje promedio de la Escala  Visual Análoga fue de 2. Conclusiones: La realización de la EMG de fibra única mediante estímulo de superficie y electrodo de aguja concéntrica es una prueba fácil, accesible, de corta duración y poco dolorosa; óptima para individuos con alteración del estado de conciencia y población pediátrica. Los resultados obtenidos  pueden servir como referencia para el diagnóstico de enfermedad de la placa neuromuscular utilizando un método práctico y seguro.

VALORES DE REFERENCIA DE ELECTROMIOGRAFIA DE FIBRA ÚNICA
CON ELECTRODO DE AGUJA CONCÉNTRICA Y ESTÍMULO DE SUPERFICIE
EN MÚSCULO ORBICULARIS OCULI EN POBLACION ADULTA JOVEN
ANA MILENA RODRIGUEZ LOZANO
FERNANDO ORTÍZ CORREDOR
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA FISICA Y REHABILITACION
BOGOTA, COLOMBIA
2012VALORES DE REFERENCIA DE ELECTROMIOGRAFIA DE FIBRA ÚNICA
CON ELECTRODO DE AGUJA CONCÉNTRICA Y ESTÍMULO DE SUPERFICIE
EN MÚSCULO ORBICULARIS OCULI EN POBLACION ADULTA JOVEN
ANA MILENA RODRIGUEZ LOZANO
CODIGO 598080
Trabajo de grado para optar al título de Especialista en Medicina
Física y Rehabilitación
Bajo la dirección y asesoría
Dr. Fernando Ortiz Corredor
Médico Físiatra
Línea de Investigación en Electrodiagnóstico
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA FISICA Y REHABILITACION
BOGOTA, COLOMBIA
2012Lo más bonito que podemos experimentar es el misterio. Es la fuente de
toda arte verdadera y de toda ciencia. Aquél a quien sea extraña esta
emoción, aquel que no pueda detenerse a maravillarse y permanecer
absorto de asombro, es tan bueno como un muerto: sus ojos están
cerrados.
Albert EinsteinAgradecimientos
A mi director de trabajo de Grado el Doctor Fernando Ortíz Corredor, de
quién he aprendido de su seriedad científica matizada de un gran sentido
del humor, por su ayuda incondicional, sus sugerencias, sabios consejos y
recomendaciones. Sin él este trabajo no hubiera sido posible.
A la Dra. Yuli Guzmán Prado por su contribución en la elaboración del
presupuesto y asesoría en el procedimiento metodológico del proyecto de
investigación.
A la Ingeniera Giovanna Paola Sabogal Alfaro por su orientación en el
manejo estadístico de los datos.
A mi sobrino Cristian Camilo Martínez Mora por su acompañamiento y
colaboración en la digitación de resultados.
A la Dra. Sandra Milena Barrera Castro por su colaboración en la
redacción del protocolo de examen y cronograma de actividades del
anteproyecto de investigación.
A todos los compañeros del servicio de Electrodiagnóstico del Instituto de
Ortopedia Infantil Roosevelt, todos los médicos residentes que han pasado
por allí durante la realización de este trabajo, así como a todo el personal
de enfermería y personal administrativo. Todos ellos han prestado su
colaboración desinteresada para la finalización de este proyecto.
A la Facultad de Medicina y la Dirección de Investigación de la Sede de
Bogotá de mi amada Universidad Nacional de Colombia, por su apoyo
económico por medio de la Convocatoria para el estímulo a la
investigación a través de proyectos y trabajos de investigación en los
posgrados de la facultad de medicina de la Universidad Nacional de
Colombia, Apoyo a la investigación en salud 2011.
A todos mis queridos amigos y excompañeros de trabajo quienes me
ayudaron como usuarios de esta investigación.
Y por último, no por ello menos importante, mi familia, muy especialmente
a mi madre, por su ejemplo de lucha y honestidad, sin su apoyo este
trabajo nunca se habría escrito y, por eso, este trabajo es también el suyo.
A todos, muchas gracias.CONTENIDO
Pág.
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 10
1.1 INTRODUCCIÓN 10
1.2 MARCO TEÓRICO 10
1.3 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA 15
1.4 JUSTIFICACIÓN 16
2. OBJETIVOS 18
2.1 OBJETIVO GENERAL 18
2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS 18
3. PROCEDIMIENTO METODOLOGICO 19
3.1 TIPO DE ESTUDIO 19
3.2 IDENTIFICACION DE LA POBLACION ESTUDIO Y MUESTRA 19
3.3 CONSIDERACIONES ETICAS 19
3.4 PROTOCOLO 20
3.5 TECNICAS DE ANALISIS Y PROCESAMIENTO DE LOS DATOS 20
4. DEFINICION DE RECURSOS 23
4.1 TALENTO HUMANO 23
4.2 EQUIPO Y ELECTRODOS 23
4.3 INSTITUCION 23
5. MARCO ADMINISTRATIVO 24
5.1 PRESUPUESTO 24
6. RESULTADOS 27
7. DISCUSION 32
8. CONCLUSIONES 36
BIBLIOGRAFIA 37
ANEXO A. FORMATO DE INVESTIGACION 39
ANEXO B. CONSENTIMIENTO INFORMADO 40LISTA DE TABLAS
Pág.
Tabla 1. Valores de Referencia para Jitter con electrodo de fibra única
en sujetos sanos con activación muscular voluntaria: Límite superior
MCD promedio 95%/valores MCD de pares de fibra individual 95% 11
Tabla 2. Valores de referencia para jitter con contracción voluntaria y
electrodo de fibra única 11
Tabla 3. Valores de referencia para jitter con estimulación y registro
con electrodo de fibra única 12
Tabla 4. Valores de referencia para jitter con contracción voluntaria 13
con electrodo de aguja concéntrica.
Tabla 5. Valores de referencia para jitter obtenidos con estimulación de
superficie y aguja y registro con EAFU 13
Tabla 6. Tarjeta De Variables 22
Tabla 7. Presupuesto global de la propuesta por fuentes de financiación 24
Tabla 8. Descripción de los gastos de personal 24
Tabla 9. Descripción equipos 25
Tabla 10. Software 25
Tabla 11. Materiales 25
Tabla 12. Salidas de Campo 26
Tabla 13. Recursos Bibliográficos 26
Tabla 14. Patentes y publicaciones 26
Tabla 15. Jitter con EAC: Valores en músculo OOc estimulado 28
Tabla 16. Puntaje EVA y Duración total de la prueba. 29
Tabla 17. Valores de jitter de OOC con varios 33LISTA DE FIGURAS
Pág.
Figura 1. Distribución de individuos por sexo 27
Figura 2. Puntaje de la Escala Visual Análoga dado por los
sujetos a estudio posterior a la realización del examen. 28
Figura 3. Jitter con Electrodo de Aguja Concéntrica en OOC
estimulado: Media MCD de 530 potenciales individuales. 29
Figura 4. Jitter con Electrodo de Aguja Concéntrica en OOC
estimulado: Media de la media MCD de 53 sujetos sanos. 30
Figura 5. Media de la diferencia consecutiva (MCD) en función
de la Media del Intervalo Estímulo Potencial (MIEP) de 520
potenciales individuales del músculo Orbicularis Oculi mostrando
una correlación muy débil y no significativa. 31RESUMEN
Objetivo: Estimar los valores de referencia para el jitter en el músculo
orbicularis oculi mediante estímulo de superficie y registro con electrodo
de aguja concéntrica.
Materiales y Métodos: Un electrodo de barra bipolar se ubicó en la mitad de
la distancia entre el trago y el ángulo externo del ojo. Se realizó el
estímulo con duración de 0.05ms, a una rata de 10Hz y máxima
intensidad de 10mA. Los filtros se ajustaron a 2khz y 10khz para paso
alto y bajo respectivamente, y se registró el potencial de una fibra
muscular con aguja concéntrica insertada vía subcutánea en la porción
orbitaria del músculo orbicularis oculi.
Resultados: El examen fue realizado en 53 sujetos normales (25 hombres y
28 mujeres con edad media de 30,5años). El jitter fue expresado como la
media de la diferencia consecutiva (MCD) de 10 potenciales individuales.
La media MCD fue de 14,5µs +/- 2,8 (límite superior 95% 21µs) promedio
mínimo 8,5µs y promedio máximo 22µs. La media MCD de todos los
potenciales (n=530) fue de 15,4µs +/- 5,4 (límite superior 95%: 27µs)
valor mínimo 5,0µs y valor máximo 31,4µs. El tiempo promedio de
duración de la prueba fue de 18 minutos y el puntaje promedio de la Escala
Visual Análoga fue de 2.
Conclusiones: La realización de la EMG de fibra única mediante estímulo de
superficie y electrodo de aguja concéntrica es una prueba fácil, accesible,
de corta duración y poco dolorosa; óptima para individuos con alteración
del estado de conciencia y población pediátrica. Los resultados obtenidos
pueden servir como referencia para el diagnóstico de enfermedad de la
placa neuromuscular utilizando un método práctico y seguro.
Palabras Claves: electromiografia de fibra única, electrodo de aguja
concéntrica, estímulo de superficie, jitter, valores de referencia
ABSTRACT
Objectives: To estimate the reference values for the jitter in the orbicularis
oculi (OOc) through surface stimulus and recording with a concentric
needle electrode (CNE).Methods: A bipolar rod electrode was placed midway between the tragus
and the external angle of the eye. Stimulation was conducted for 0.05 ms
at 10 Hz and a maximum intensity of 10 mA. The filters were adjusted to
settings of 2 kHz and 10 kHz for the low-cut and high-pass filters,
respectively, and the potential of one muscle fiber was recorded with a CNE
inserted subcutaneously in the orbital
portion of the OOc.
Results: The test was performed on 53 normal control subjects (25 men,
28 women; mean age, 30.5 years). The jitter was expressed as the mean of
the consecutive difference (MCD) of 10 individual potentials. The MCD was
14.5 ± 2.8 s (upper 95% limit: 21 s, minimum average: 8.5 s, maximum
average: 22 s). The MCD for all of potentials (n=530) was 15.4 ± 5.4 s
(upper 95% limit:
27 s, minimum value: 5.0 s, maximum value: 31.4 s). The average time
was 18 minutes and the average score on the visual analogue scale was 2
.
Conclusions: The realization of single fiber electromyography by means of
surface stimulation and a CNE is an easy test to perform, affordable,
quickly completed, and not very painful. It is ideal for people with an
altered state of consciousness and the pediatric population. These results
could serve as a reference to diagnose
diseases of the neuromuscular plate using a practical and safe method.
Keywords: single fiber electromyography, concentric needle electrode,
Surface stimulation, jitter, reference values.
ANA MILENA RODRIGUEZ LOZANO 1979
FERNANDO ORTIZ CORREDOR 19601. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1 INTRODUCCIÓN
El diagnóstico de Miastenia Gravis (MG) se basa en pruebas clínicas,
paraclínicas como la detección de anticuerpos de la placa neuromuscular y
pruebas Electrofisiológicas. La electromiografía de fibra única se considera
una prueba de referencia, ya que es muy sensible para el diagnóstico. La
técnica de electromiografía de fibra única no es fácil y requiere tiempo y
habilidad. Se puede realizar mediante la activación voluntaria de unidades
motoras o utilizando la estimulación eléctrica de los axones con una aguja
monopolar y registrando con el electrodo de fibra única. En este último
caso no se necesita la colaboración completa del paciente. Unos autores
publicaron unos valores de referencia utilizando para el estímulo
electrodos de superficie en lugar de la aguja monopolar con el fin de
disminuir la molestia para el paciente y electrodo de fibra única para la
detección de los potenciales. El estudio busca determinar valores de
referencia del Jitter a través de electromiografía de fibra única usando
electrodo de aguja concéntrica y estimulación con electrodo de superficie.
1.2 MARCO TEÓRICO
La electromiografía de fibra única (SFEMG) fue desarrollada a principios de
1960 por Stalberg y Eksted. Se caracteriza por ser una técnica de registro
6
selectivo en el cual una aguja de electromiografía de fibra única es usada
para identificar y registrar los potenciales de acción de fibras musculares
individuales. Esta técnica ya ha demostrado ser de valor en el diagnóstico
de la MG y trastornos relacionados.
1
Técnica original con activación voluntaria
La aguja para fibra única tiene un área de registro de diámetro de 25m
(más pequeña que el promedio del la fibra muscular normal) la cual está
localizada al lado del electrodo. Esta aguja permite registrar un potencial
de acción de una fibra muscular. La electromiografía de fibra única
1
permite un registro selectivo del potencial de acción de una fibra muscular
aislada en un radio de aproximadamente 300. La amplitud de las señales
2
recogidas decrece rápidamente en función de la distancia que separa al
electrodo de la fibra que genera el potencial, de manera que los
potenciales de acción son progresivamente menores y peor definidos, con
mayor pendiente (rise time). La amplitud del potencial de una fibra
muscular decrece hasta 200V cuando la distancia entre ésta y el electrodo
es de aproximadamente 300.
10Cuando la posición del electrodo permite recoger la actividad de dos o más
fibras musculares se observa una variabilidad del intervalo interpotencial
en las sucesivas descargas, de modo que uno de los potenciales aparece en
el osciloscopio con un retraso variable respecto del otro. Esta variabilidad
del intervalo interpotencial es el jitter, fenómeno fisiológico que, en última
instancia, expresa el factor de seguridad de la placa motora, de manera
que aumenta en procesos como la miastenia gravis en que dicho factor de
seguridad es menor de lo normal.
4
Tabla 1. Valores de Referencia para Jitter con electrodo de fibra única en
sujetos sanos con activación muscular voluntaria (microsegundos): Límite
superior MCD promedio 95%/valores MCD de pares de fibra individual 95%
Músculo 10 20 30 40 50 60 70 80 90
años años años años años años años años año
s
Orbicularis 39.8 39.8 40.0 40.4 40.9 41.8
Oculi / / / / / /
54.6 54.7 54.7 54.8 55.0 55.3
Extensor 34.9 34.9 35.1 35.4 35.9 36.6 37.7 39.1 40.9
Digitorum / / / / / / / / /
Común 50.0 50.1 50.5 51.3 52.5 54.4 57.2 61.1 66.5
Tabla 2. Valores de referencia para jitter con contracción voluntaria y
electrodo de fibra única (valores expresados en microsegundos)
Electrodo Músculo MCD 95% Pares
individuales
95%
Fibra única Orbicularis 41 55
oculi
Fibra única Extensor 36 53
Digitorum
Común
Técnica con estimulación eléctrica
El jitter neuromuscular puede ser estudiado tanto durante la contracción
voluntaria como con la activación eléctrica de la fibra muscular. Aunque el
3
valor diagnóstico de SFEMG con contracción voluntaria está claramente
definido, es esencial disponer de la cooperación del paciente durante el
examen a fin de mantener una intensidad de contracción muscular
estable. Esto no puede ser posible en lactantes, niños, en los pacientes
que son débiles, y en pacientes con un estado alterado de conciencia.
11SFEMG con estimulo eléctrico es una técnica alternativa a la SFEMG con
activación voluntaria. Durante la SFEMG con estimulo eléctrico se utiliza
para la estimulación del axón una aguja monopolar (Stålberg et al., 1992;
Trontelj y Stalberg, 1992; Trontelj et al., 1986). La SFEMG realizada
durante la estimulación con aguja no requiere la cooperación del paciente.
La técnica se ha descrito en el músculo extensor de los dedos y en
músculos faciales; está especialmente indicada en niños, que difícilmente
prestan colaboración, en pacientes con dificultad para mantener una
activación voluntaria constante y regular (temblor, debilidad y/o
fatigabilidad graves, trastornos de conciencia). Los valores del jitter por
estimulación son ligeramente menores que los obtenidos por activación
voluntaria. Por lo menos 50 estímulos son analizados para cada potencial
6
de acción. Los potenciales de acción inducidos por la estimulación del
nervio tienen un jitter mayor de 5 µseg, mientras que un jitter menor se
presenta cuando la fibra muscular se estimula directamente.
12
Tabla 3. Valores de referencia para jitter con estimulación y registro con
electrodo de fibra única (valores expresados en microsegundos)
Músculo Media MCD MCD individual
Extensor Digitorum 25 40
communis
Orbicularis Oculi 20 30
En el estudio de Trontelj realizado con estímulo por medio de electrodo
de aguja monopolar y registro con EAFU demostró que la distribución de
los datos agrupados, así como la de los sujetos individuales sugería que
los siguientes límites máximos de lo normal podrían ser utilizados, por
encima del percentil 97 y cerca del percentil 99: 30 s para fibras
musculares individuales, y 20 s para una media de 20-25 fibras de
muestra. La prueba puede ser normal, si no más de una de cada 20 fibras
5
musculares excede el límite superior normal individual de 30 s, y si el
promedio del MCD de las fibras restantes están por debajo de 20s.
5
Registro con aguja concéntrica
Hay una serie de desventajas asociadas con el uso del electrodo de aguja
de fibra única. Estos incluyen los costos de compra y posterior
esterilización de los electrodos después de cada uso, el consumo de
tiempo y la dificultad técnica del estudio, y la preocupación sobre la
transmisión de la enfermedad priónica. Por tanto, ha habido un creciente
interés en el uso del electrodo de aguja concéntrica EAC que se utiliza
rutinariamente en neurofisiología clínica para la electromiografía y tiene la
ventaja de ser barato, desechable y fácilmente disponible. En la EMG de
rutina el EAC registra la actividad de muchas fibras musculares sobre un
12amplio campo, pero con el incremento de la configuración de filtro de baja
frecuencia, la contribución de la señal de fibras musculares más distantes
es reducida. Esto resulta en el registro de aparentes potenciales de acción
de fibra única. Para obtener las señales, una pequeña EAC con una
7
superficie de registro de 0.019mm (agujas faciales) debe ser utilizada.
6
Tabla 4. Valores de referencia para jitter con contracción voluntaria con
electrodo de aguja concéntrica (valores expresados en microsegundos)
Edad 37.9+/-9.6 años.
Electrodo Músculo MCD MCD Par Pares
promedio 95% individual individuales
promedio 95%
Concéntrica Orbicularis 24,7 30,9 24,7 38,1
oculi
Concéntrica Extensor 23,6 29,8 23,5 38,9
Digitorum
Común
En el estudio de Farrugia y cols., realizado en pacientes con MG usando
electrodo de aguja de fibra única (EAFU) los resultados fueron comparables
a los conseguidos con EAC, pero menos malestar fue referido por los
pacientes cuando los datos fueron obtenidos con EAC. Los factores que
pueden explicar esto incluye el gran diámetro del EAFU, desgaste de la
punta del EAFU con uso repetido, y el aumento en el tiempo de estudio
debido a una mayor dificultad técnica en la obtención de pares de
potenciales con EAFU.
7
Técnica con estímulo de superficie
La estimulación eléctrica del tronco nervioso mediante un electrodo de
superficie bipolar es una técnica novedosa para la estimulación de SFEMG
y ha sido estudiada en sujetos sanos (Ertas et al. 1998). Este tipo de
estimulación es menos invasiva que la estimulación con electrodos de
aguja
11
Tabla 5. Valores de referencia para jitter obtenidos con estimulación de
superficie y aguja y registro con EAFU (valores expresados en
microsegundos)
MCD individual Media de 20 MCDs
(n=280) (n=14)
Estimulación con 14 +/- 7 (5-59) 14+/- 2 (11-17)
electrodo de aguja
Estimulación con 14+/- 7 (5-45) 14+/-2 (11-18)
electrodo de superficie
13Se considera que una contracción leve-moderada equivale a una frecuencia
de activación aproximada de 10Hz.
1
Las fibras nerviosas son estimuladas fuera del músculo. De esta manera, la
estimulación directa de las fibras musculares se evita. La rama del nervio
facial destinada al músculo orbicularis oculi, ya está dividida en varios
paquetes más pequeños fuera del músculo. Tanto el cambio en la
velocidad de descarga y el efecto de los intervalos de descanso en el grado
de un jitter anormal y el bloqueo son más difíciles de probar en el estudio
de jitter con activación voluntaria debido a la pérdida frecuente de la
posición de registro. Estas dos maniobras pueden además, aumentar la
sensibilidad de la técnica (Trontelj,) y podrían reconocer trastornos
presinápticos como el Eaton-Lambert más fácilmente. La técnica se aplica
al músculo orbicularis oculi, lo que parece ser particularmente sensible
mostrando anomalías en las primeras etapas de la MG generalizada, así
como en la forma ocular de la enfermedad
5
En el estudio de Mustafa se tomaron 11 usuarios normales y 10 con
miastenia gravis usando estimulación eléctrica con electrodo de superficie
sobre el tronco del nervio facial a una rata de disparo de 5Hz y pulsos
rectangulares de 40µseg. Se encontró que el análisis del jitter con la EAC
fue muy comparable a la encontrada con EAFU, tanto en sujetos normales
como en los pacientes miasténicos durante la activación voluntaria y la
estimulación eléctrica. En conclusión, el uso de un EAC en el análisis de
jitter neuromuscular puede ser una alternativa al EAFU debido a que (1)
EAC da modestamente mayor número de potenciales que EAFU (2) es
mucho más barata, (3) es desechable, (4) se requiere un nivel de
contracción más bajo, y (5) ha demostrado que su sensibilidad es casi
igual a la EAFU en la detección de patología.
9
Teóricamente, la falla de estimulación de los axones puede ser la principal
fuente de error con estimulación de superficie, resultando en un aumento
del jitter. Este problema puede ser resuelto mediante el uso de un pulso
de estímulo con amplitud 10-15% por encima del umbral. En el estudio, de
Mustafa y cols probaron la técnica de estimulación de superficie en 14
sujetos sanos y compararon la fluctuación resultante de los valores
obtenidos con la técnica S-SFEMG extramuscular con aguja mediante el
registro en el músculo orbicularis oculi. Para la estimulación de superficie,
el nervio facial era estimulado por un electrodo de superficie bipolar
estimulando (Medelec, 16.893) por delante del trago de la oreja con pulsos
y 4 Hz de frecuencia. La estimulación
con aguja del nervio facial mediante un electrodo de aguja monopolar
Teflonada (cátodo) se insertó por vía subcutánea en el punto donde nacen
las ramas del nervio facial para el orbicularis oculi atravesando el arco
cigomático. La frecuencia de pulso, y duración del estímulo eran los
14mismos que para la estimulación de superficie. En este estudio, los valores
de jitter no difirieron significativamente entre los grupos de estimulación
con aguja y estimulo de superficie.
Entre las ventajas potenciales de la estimulación de superficie están el
registro de diferentes músculos de la cara moviendo el electrodo de
estimulación y sólo se inserta una aguja en lugar de dos o tres como es el
caso de la estimulación con aguja. Se debe tener cuidado con la ubicación y
la presión ejercida sobre el electrodo de estímulo de superficie en el
nervio, con el fin de evitar la estimulación insuficiente, lo que es más
probable que ocurra con este tipo de estimulación que con la estimulación
de aguja.
En vista de lo expuesto se concluye que S-SFEMG puede ser una técnica
alternativa para el examen de la transmisión neuromuscular en los
músculos de la cara. Este método teóricamente evita el jitter dependiente
10
del intervalo interdescarga, así como la posible falla para reconocer
fibras musculares divididas. El promedio del MCD con este método es 5.2
msec menos que con la activación voluntaria. Si las ventajas citadas por los
autores demuestran ser ciertas, los estudios de jitter con estimulo eléctrico
podrán sustituir el estudio SFEMG con la activación voluntaria.
1
1.3 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA
Se realizó búsqueda de la literatura a la fecha por medio de Bases de
datos:
PUBMED:
xt word]
2. stimulation
3. #1 and #2
Se encontraron 193 artículos, se hizo lectura de su respectivo abstract
localizando 18 artículos relacionados.
7. #4 and #5 and #6
Se encontraron 2 artículos que estaban dentro de los 10 artículos antes
señalados
BIREME:
single fiber electromyography[Palabras] and stimulation[Palabras] :
113artículos. Se hizo lectura de sus respectivos abstracts encontrando 7
artículos relacionados que eran comunes a los encontrados en PUBMED
151.4 JUSTIFICACIÓN
Es reconocido en la actualidad, que el estudio de las enfermedades de la
placa neuromuscular requiere de la realización de pruebas
Electrofisiológicas como la electromiografía de fibra única. Dentro de las
técnicas descritas para su realización se cuenta con la técnica de
contracción voluntaria con registro mediante electrodo de aguja de fibra
única y electrodo de aguja concéntrica; la técnica con estímulo eléctrico
por medio de electrodo bipolar de superficie o electrodos monocéntricos
con registro con EAC y EAFU.
La electromiografía de fibra única con contracción voluntaria, es una
técnica útil y con el nivel de sensibilidad más alto para el estudio de los
pacientes con enfermedades de la placa neuromuscular. El examen es por
sí mismo catalogado como dispendioso, técnicamente complejo y requiere
la colaboración del paciente
para su correcta realización, además de la capacitación especial de la
técnica por parte del electromiografista. En manos expertas el promedio de
tiempo del examen está alrededor de 45 minutos.
De acuerdo a Trontelj y colaboradores la técnica de electromiografía de
fibra única con estímulo tiene varias ventajas sobre la técnica con
contracción voluntaria ya que para el electromiografista este estudio es
más fácil y más rápido de realizar; permite que el procedimiento se realice
en un tiempo mucho menor al establecido para la técnica convencional
(alrededor de 15 minutos), además permite la obtención del potencial de
medición de forma más fácil al no requerir de la colaboración del paciente
para la contracción del músculo, la cual es reemplazada por una rata de
descarga de perfecto control (1). Otra ventaja de esta técnica es que al no
requerir de la colaboración del paciente, se puede realizar en el paciente
bajo efectos de anestesia, paciente en unidades de cuidado crítico y en
niños con la respectiva sedación. Con respecto a la consecución de los
elementos, los electrodos de aguja concéntrica son más económicos y de
más fácil acceso que los de electromiografía de fibra única; además de que
los electrodos de aguja concéntrica son desechables. Un plus asociado a la
técnica es la menor sensación de disconfort que genera en el paciente en
comparación con la técnica de contracción voluntaria.
En el mundo, se han realizado pocos estudios en donde se utilice esta
técnica de medición del Jitter usando electrodo de registro con aguja
concéntrica y estímulo de superficie; lo que hace obligatorio realizar
nuevos estudios en este campo con el fin de tener un marco de referencia
para discriminar los criterios de anormalidad frente a las patologías de la
transmisión neuromuscular. De esta forma, si estas ventajas se logran
demostrar con nuevos estudios, la técnica con estimulación de superficie
podría reemplazar la técnica con contracción voluntaria. Es necesaria la
16búsqueda de otras técnicas que permitan la obtención de los mismos
resultados de forma más fácil, además de la necesidad de obtener valores
de referencia de esta técnica siguiendo un protocolo establecido en cada
laboratorio, según las recomendaciones de la Academia Americana de
Electrodiagnóstico.
172. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GENERAL
Estimar los valores de referencia para el jitter en el músculo orbicularis
oculi mediante estímulo de superficie y registro con electrodo de aguja
concéntrica.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Describir los rangos de valores y medidas de resumen,
estableciendo la media, desviaciones estándar y valores máximos
y mínimos para las variables continuas.
2. Determinar los valores de percentil 3, 95 y 97 para cada individuo
si la distribución de datos no es normal.
3. Describir la frecuencia relativa para cada variable categórica.
4. Evaluar el nivel de confort y/o disconfort referido por los sujetos
del estudio mediante la Escala Visual Análoga.
5. Determinar la existencia o no de complicaciones durante la
realización del examen.
6. Determinar la duración promedio de realización del examen.
183. PROCEDIMIENTO METODOLÓGICO
3.1 TIPO DE ESTUDIO
Se realizará un estudio transversal descriptivo.
3.2 IDENTIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN ESTUDIO Y MUESTRA:
Se tomó una muestra por conveniencia, con los sujetos que cumplan con
los criterios de selección durante los siete meses establecidos.
Criterios de inclusión:
a) No se documente por historia clínica patología neurológica,
neuromuscular o muscular.
c) Edad entre 18 y 50 años.
Criterios de exclusión:
a) Individuos que no acepten participar en el estudio al inicio o durante
el mismo.
b) Sujetos con patología infectocontagiosa
c) antecedentes de procedimientos invasivos en región orbicular
3.3 CONSIDERACIONES ETICAS
El presente estudio es descriptivo, de corte transversal y está incluido en la
categoría de estudios de riesgo mínimo, según los lineamientos
establecidos en la resolución 008430/93. A todos los pacientes se les leerá
el consentimiento informado, además de una explicación de los objetivos
de la investigación, los posibles riesgos y beneficios. Una vez se confirme
que el sujeto ha comprendido a cabalidad la naturaleza del estudio y
firmado voluntariamente se procederá a realizar el protocolo establecido. El
manejo y análisis de la información recogida se restringirá al personal del
grupo de investigación. El manejo posterior al análisis, incluyendo la
publicación se realizará de forma anónima. La información incluída en la
investigación es producto de la recolección sistemática, veraz y en apego al
protocolo previamente planteado. El fin que esta investigación busca es
contribuir tanto a la formación profesional médica, que se refleje en un
comportamiento ético e integral proyectado hacia el bienestar de la
sociedad.
193.4 PROTOCOLO
3.4.1 Equipo, electrodos y ajustes
El equipo que se empleó en el presente estudio es un Nikhon koen, los
filtros de paso alto se ajustaron a 2 KHz y filtros de paso bajo a 10KHz, se
usó un electrodo de aguja concéntrica con un diámetro de 0.30 mm y un
área de registro de 0.019mm2 y un electrodo como polo a tierra en región
frontal. Para las estimulación se utilizó un electrodo de barra bipolar cuyas
características de estímulo fueron: duración 0.05ms, rata de estímulo 10
Hz, intensidad necesaria para lograr una contracción leve del músculo
orbicularis oculi, hasta un máximo de 10miliamperios.
3.4.2 Estimulación
Un electrodo de barra bipolar se ubicó en la mitad de la distancia entre el
trago y el ángulo externo del ojo, para estimular la rama cigomática del
nervio facial que inerva el músculo OOC. Se realizó el estímulo con pulsos
rectangulares de 0.05ms de duración, a una rata de 10Hz y después de
haber estudiado las respuestas de los axones con un umbral más bajo en
una posición de registro dado, la intensidad del estímulo se aumentó
gradualmente hasta evidenciar una contracción ligera del músculo, hasta
una máxima intensidad de 10mA. Contracciones musculares grandes no
son adecuadas, ya que estimulan muchas unidades motoras y hacen que el
registro no sea selectivo (8). Con esta estimulación se producieron
pequeñas contracciones a nivel del cuadrante lateral de la porción orbitaria
del músculo y, ocasionalmente, del parpado superior o inferior. La
estimulación no debe generar dolor, en un se reubicó el electrodo pocos
milímetros. El electrodo para el polo a tierra se ubicó en la frente.
3.4.3 Registro
Para todos los estudios, un electromiógrafo portátil Nikhon koen con un
software para SFEMG fue usado para el registro y análisis utilizando el
algoritmo de detección de pico para la medición del tiempo. Los
potenciales se observarán con una velocidad de barrido de 0.5 ms por
división. Electrodos de aguja concéntrica (EAC) con diámetro de 30mm y un
área de registro de 0.019mm2 (medtronic, aguja pequeña o aguja facial).
Un máximo de tres inserciones de la aguja se llevaron a cabo, la punta del
electrodo debe formar un ángulo entre 25-30 grados con la piel, en
dirección medial y hacia abajo en el músculo OOC a partir de 1 cm lateral
al canto externo, justo en el margen de la órbita (14).
203.4.4 Medición del Jitter
Los valores del Jitter con EAC de 10 potenciales de fibras musculares
aisladas se obtuvieron para cada sujeto. Para cada análisis del Jitter con
EAC se obtuvieron un mínimo de 50 trazos consecutivos y se inspeccionó
con una velocidad de barrido de 0.5ms/div. Para el cálculo del Jitter se
usaron los valores medios de las diferencias consecutivas (MCD) de los
sucesivos intervalos estímulo-respuesta (IER). A continuación se realizó un
reanálisis manual por el explorador para comprobar que la adquisición fue
la correcta, comprobando la veracidad de los bloqueos, y la ausencia de
contracciones musculares voluntarias que pudieran artefactar la medida del
MCD. El programa permitió la evaluación individualizada de cada descarga
pudiendo excluirse o incluirse en el análisis final de cada inserción. Si la
adquisición no ha sido correcta, el sistema permite rechazar o excluir del
análisis final todos los trazos o un trazo aislado. Se mueve discretamente
el electrodo de registro para obtener un nuevo potencial y se repiten los
pasos anteriores.
Para el análisis Jitter con EAC, tanto el examinador como el software
seleccionaron potenciales individuales (espigas) con suma mínima de
muchos componentes, es decir, con un claro y dominante pico con una
amplitud mayor a 200 mcV y con un corto tiempo de subida (Rise Time)
menor de 300 microsegundos, sin muescas y con un pico bien definido. Es
más importante que el pico elegido para la medida tenga un rápido tiempo
de subida sin muescas, y una forma constante en las descargas
consecutivas (6,15). El software también calculó la media del Intervalo
estímulo-potencial (MIEP) entre el estímulo y la medida del pico. La
medición del jitter con EAC fue realizado por el primer autor y revisado por
el segundo autor.
3.4.5 Valoración del confort/disconfort de la prueba
Una vez se terminó la técnica fue aplicada la Escala Visual Análoga (EVA)
por parte de los usuarios para valorar el confort/disconfort de la prueba.
.
3.4.6 Duración del examen
Se evaluó el tiempo comprendido entre el inicio y la finalización del
examen mediante el cronómetro del equipo de electromiografía.
3.5 TECNICAS DE ANALISIS Y PROCESAMIENTO DE LOS DATOS
El registro de los datos se hizo mediante los programas Filemaker y Excel.
El análisis del jitter con EAC fue realizado con el programa SPSS versión
19. Se obtuvo el promedio MCD y la media MIEP de los 10 potenciales y de
la totalidad de la población estudiada con sus respectivas desviaciones
estándar para la distribución normal. Se comprobó si se trataba de una
distribución normal mediante la prueba de kolmogorov-Smirnov.
21Se identificaron los valores mínimo y máximo de los 10 potenciales de
cada sujeto y para la totalidad de los potenciales de los usuarios
estudiados. Se calculó el límite superior normal (LSN) de los datos que
constituyeron una distribución normal, el promedio más 2 desviaciones
estándar y el percentil 95. Se halló el promedio de tiempo de realización
del examen, así como la calificación promedio de la EVA con sus
respectivos valores mínimo y máximo.
Tabla 6. Tarjeta De Variables
VARIABLE DEFINICIÓN NIVEL CLASE UNIDAD CATEGORIZACIÓN
Edad Edad cumplida Numérica Cuantitativa años De acuerdo a lo
en años Discreta encontrado en el
estudio
Género Sexo nominal dicotómica hombre 1: Masculino 2:
fenotípico cualitativa / mujer Femenino
Identificación Número que nominal Determinista Número Corresponde al
da cualitativa número de
identificación identificación del
a un individuo paciente (cédula)
MCD Valores continua Cuantitativa milisegu Valor del jitter.
Medios de las ndos
diferencias
consecutivas
entre estímulo
y respuesta
MIEP media del continua Cuantitativa milisegu Tiempo entre el
Intervalo ndos estímulo y el
estímulo- potencial
potencial
Tiempo Tiempo total continua cuantitativa minutos Tiempo
de realización comprendido entre
de la prueba el inicio y final de la
prueba
EVA Escala visual Ordinal Discreta Número Calificación de la
análoga de Numérica escala visual
dolor Cuantitativa análoga del dolor
por parte del
paciente luego de
realizada la prueba
224. DEFINICIÓN DE RECURSOS
4.1 TALENTO HUMANO
NOMBRE TIPO HORAS FUNCIÓN
INVESTIGADOR DEDICACIÓN
PROYECTO
Dra. Ana Residente Medicina 6 horas -Realización de
Milena Física y semanales electromiografía de
Rodríguez Rehabilitación - fibra única.
Lozano Universidad -Análisis
Nacional de información
Colombia
Investigador
principal
Dr. Investigador 2 horas -Asesoría de
Fernando Principal semanales investigación
Ortiz -Análisis
Corredor información
4.2 EQUIPO Y ELECTRODOS
El equipo que se empleó en el presente estudio es un Nikhon koen. Se
usará un electrodo de barra bipolar para la estimulación y para el registro
electrodos de aguja concéntrica con un diámetro de 0.30 mm y un área de
registro de 0.019mm2.
4.3 INSTITUCIÓN
El presente estudio se realizó en las instalaciones del Instituto de
Ortopedia Infantil Roosevelt ubicado en la ciudad de Bogotá D.C.
235. MARCO ADMINISTRATIVO
5.1 PRESUPUESTO
Tabla 7. Presupuesto global de la propuesta por fuentes de financiación
RUBROS TOTAL
RECURSO HUMANO $ 11.529.000
OTROS EQUIPOS $ 6.650.000
SOFTWARE $ 1.500.000
MATERIALES $ 1.000.000
SALIDAS DE CAMPO $ 400.000
MATERIAL
$ 1.000.000
BIBLIOGRÁFICO
PUBLICACIONES Y
$ 1.000.000
PATENTES
IMPREVISTOS $ 1.366.575
ADMINISTRACIÓN $ 1.366.575
TOTAL $ 25.812.150
Tabla 8. Descripción de los gastos de personal
Dedicació
INVESTIGADO FUNCIÓN n
FORMACIÓN Mese Sueldo
R/ EXPERTO/ DENTRO DEL Sueldo Total
ACADÉMICA Horas/ s Mensual
AUXILIAR PROYECTO
semana
Fernando MD - Investigador $
2 9
Ortiz Corredor Especialista Principal $367.500 3.307.500,00
Ana Milena
Investigador $
Rodríguez MD- Residente 6 9
Principal $472.500 4.252.500,00
Lozano
Yuli Guzmán Asesor $
MD-Magíster 2 9
Prado metodológico $367.500 3.307.500,00
Asesor $ $
Estadístico Profesional 1 9
estadístico 73.500 661.500,00
TOTAL $ 11.529.000
24Tabla 9. Descripción equipos
VALOR
MATERIAL/EQUIPO DESCRIPCIÓN CANTIDAD UNITARIO TOTAL
Registro,
procesamiento y
Simulación de $ $
Computadores Datos 2 1.000.000 2.000.000
Valor de las
consultas $ $
Consulta médicas 50 50.000 2.500.000
Electrodos de
superficie para $ $
Electrodos los pacientes 150 2.667 400.000
Electrodos de
aguja
Electrodos de aguja concéntrica para $ $
concéntrica los pacientes 50 35.000 1.750.000
$
TOTAL 6.650.000
Tabla 10. Software
SOFTWARE JUSTIFICACIÓN TOTAL
Compra de
software para
análisis de los $
SPSS 17,0 datos. 1.500.000
$
TOTAL 1.500.000
Tabla 11. Materiales
ÍTEM JUSTIFICACIÓN TOTAL
Resmas de papel, Tinta $
Papelería
para impresora, CDs. 1.000.000
TOTAL $
1.000.000
25Tabla 12. Salidas de Campo
CANTIDAD
TIPO DE VALOR
JUSTIFICACIÓN CARRERAS TOTAL
SERVICIO UNITARIO
TAXI
Se requiere
desplazamiento de los
Transporte
investigadores al
hospital. 50 $ 8.000 $400.000
TOTAL $400.000
Tabla 13. Recursos Bibliográficos
ÍTEM JUSTIFICACIÓN TOTAL
Licencias a bases
de datos, compra
Recursos $
de revistas
bibliográficos. 1.000.000
científicas,
fotocopias.
TOTAL $
1.000.000
Tabla 14. Patentes y publicaciones
ÍTEM JUSTIFICACIÓN TOTAL
Publicaciones Traducción de
artículos y edición
$
para publicaciones
1.000.000
nacionales e
internacionales
TOTAL $
1.000.000
266. RESULTADOS
La muestra constó de 53 pacientes, 25 hombres (47.2%) y 28 mujeres
(52.8%), (figura 1). El rango de edad fue (18-47 años), con edad media de
30,5 años. Ninguno de los usuarios tenía enfermedad.
Figura 1. Distribución de individuos por sexo
masculino
femenino
La media de los 53 MCD promedio S-jitter con EAC de cada sujeto fue
15,4 +/-2,8µs (rango 8,5-22µs); la distribución fue normal (kolmogorov-
Smirnov, valor p=0.553). El límite superior normal 95% fue 21µs. La media
MCD de todos los 530 potenciales S-jitter con EAC fue 15,4µs +/-5,4
(Rango 5-31,4µs); la distribución fue normal (kolmogorov-Smirnov, valor
p=0.085). El límite superior normal 95% fue 27µs. La media de los 52
MIEP promedio fue de 3449,6µs +/- 760,2 (Rango 2192,7- 5577,6); la
distribución no fue normal (kolmogorov-Smirnov valor p=0,025). Para
registros individuales rango 118,2-10195,9µs. Hubo una correlación muy
baja entre MCD y MIEP individual (Coeficiente de correlación de
Spearman= 0.189 o R2=0.032). La duración total del examen osciló entre
13 y 26 minutos con una media de 18 minutos y el puntaje promedio de la
Escala Visual Análoga fue de 2. Los resultados se muestran en las tablas
14, 15 y figuras 2, 3,4 y 5.
27Tabla 15. Jitter con EAC: Valores en músculo OOc estimulado (Edad
30.5+/-5,7años)
NUMERO DE PACIENTES 53
PROMEDIO DE PROMEDIOS 15,4 (+/-2,8)
MCD µs (DE)
PROMEDIO MINIMO 8,5
PROMEDIO MAXIMO 22
LIMITE PRACTICO 21
PROMEDIO DE PROMEDIOS 3449 (+/-760,2)
MIEP µs (DE)
NUMERO DE VALORES 530
INDIVIDUALES
PROMEDIO MCD µs (DE) 15,4 (+/-5,4)
VALOR MINIMO 5,0
VALOR MAXIMO 31,4
LIMITE PRACTICO 27
EAC, Electrodo de aguja concéntrica; OOC, Orbicularis Oculi; MCD, media
de la diferencia consecutiva; MIEP, Media del Intervalo Estímulo-Potencial
Figura 2 Puntaje de la Escala Visual Análoga dado por los sujetos a estudio
posterior a la realización del examen.
25
20
15
10
5
0
1 2 3 4
28Tabla 16. Puntaje EVA y Duración total de la prueba.
EVA TIEMPO
(MIN)
MEDIA 1,98 18
MINIMO 1 13
MAXIMO 4 26
EVA, Escala Visual Análoga; MIN, Minutos
Figura 3. Jitter con Electrodo de Aguja Concéntrica en OOC estimulado:
Media MCD de 530 potenciales individuales (53 sujetos). OOc, orbicularis
oculi; MCD, Media de la diferencia consecutiva; LSN 95%, límite superior
normal al 95%.
29Figura 4. Jitter con Electrodo de Aguja Concéntrica en OOC estimulado:
Media de la media MCD de 53 sujetos sanos. OOc, orbicularis oculi; MCD,
Media de la diferencia consecutiva; LSN 95%, límite superior normal al 95%.
30Figura 5. Media de la diferencia consecutiva (MCD) en función de la Media
del Intervalo Estímulo Potencial (MIEP) de 520 potenciales individuales del
músculo Orbicularis Oculi mostrando una correlación muy débil y no
significativa.
317. DISCUSION
La medida del jitter de las uniones neuromusculares se realiza
habitualmente con los estudios de electromiografía de fibra aislada
mediante estimulación voluntaria. Existen valores de referencia publicados
de EMGFU de diferentes músculos mediante contracción voluntaria por
diferentes autores, y en menor medida existen valores utilizando EAC.
Con la técnica con estímulo eléctrico hay publicaciones utilizando
electrodo de aguja (EA) en el músculo OOC. La estimulación eléctrica del
tronco nervioso mediante un electrodo de superficie bipolar es una técnica
novedosa para la estimulación de EMGFU y ha sido estudiada en sujetos
sanos (Ertas et al. 1998). Este tipo de estimulación es menos invasiva que
la estimulación con electrodos de aguja (11). A la fecha existen muy pocos
estudios que presenten valores de referencia utilizando EAC y estímulo de
superficie. El presente estudio expone las consideraciones para la
realización de estudios de electromiografía de fibra aislada con
estimulación eléctrica de superficie y presenta los valores de referencia
del músculo orbicularis oculi mediante estímulo de superficie en las ramas
de la rama superior del nervio facial que inervan al músculo orbicularis
oculi.
La electromiografía de fibra aislada estimulada se fundamenta en la
combinación de un registro altamente selectivo con una estimulación
igualmente selectiva, desarrollada por Stälberg y Trontelj (2,5,16). Para la
adecuada medición del jitter se tomaron en cuenta las pautas indicadas en
estudios anteriores por Stalberg como el uso de EAC faciales, ajustes al
filtro de paso alto de 1 a 2khz, se utilizó 2Khz en este estudio. Se
consideró que una contracción leve-moderada equivale a una frecuencia de
activación aproximada de 10Hz. La señal del pico debería tener un rápido
1
rise time y una forma constante sin muescas o irregularidades en las
descargas sucesivas. (6).
Se compararon los resultados con los obtenidos por otros estudios
utilizando EAFU para jitter estimulado en el músculo OOc Trontelj y cols
(1988), Vall Canals y cols (2003) y Ertas y cols (1998); este último también
los hizo utilizando EAC. Se resumen en la Tabla 3. Los límites para los
valores extremos no fueron bien definidos en otros estudios con EAC. Sin
embargo, los resultados son similares a los obtenidos por Ertas y cols. El
promedio de los MCD individuales es algo menor para el jitter con EAC que
para el jitter con EAFU, en contraposición se evidencian valores
ligeramente mayores para el promedio MCD individual con la técnica de
estímulo de superficie frente a la técnica de estímulo con aguja. Los límites
de valores extremos definidos como el 95% son menores con EAC que los
encontrados con EAFU. Esta última anotación ya había sido demostrada con
la técnica de contracción voluntaria Stalberg y cols (2008) donde los
32valores de MCD individual y sus valores extremos se encontraron menores
para aquellos registrados con EAC que con aquellos registrados con EAFU
en 1992 por Gilchrist y cols (18).
Teóricamente el S-jitter debería ser reducido por 2 del V-jitter si sólo
una placa motora está involucrada (4). Los datos se correlacionan con esta
premisa si se tienen en cuenta los valores de V-jitter encontrados para el
músculo OOC por Stalberg y cols en 2008.
Tabla 17. Valores de jitter de OOC con varios electrodos (valores
expresados en microsegundos).
AUTOR TÉCNICA ELECTRODO EDAD N MCD LÍMITE N MCD LÍMITE
INDIVIDUAL PRÁCTICO PROMEDIO PRÁCTICO
PROMEDIO
1988 EA EAFU 34,5 380 12,4+/-5,6 30 19 12,4+/-2,3 20
Trontelj
1992 CV EAFU MC 55 MC 41
Gilchrist
1998 ES EAFU 29 280 14+/-7 14 14+/-2
Ertas
2000 ES EAC 29 220 16,2+/-5 11 16,4+/-4
Ertas
Valls- EA EAFU 48,2 1150 12,68+/-6,1 25 46 12,5+/- 16,9
Canals 2,1
2003
2008 CV EAC 38 1000 24,7+/- 7,1 39 50 24,7+/-3,1 31
Stalberg
2011 ES EAC 30.5 530 15,4+/-5,4 27 53 15,4+/- 21
presente 2,8
OOc, Orbicularis Oculi; N, número; MCD, Media de la diferencia
consecutiva; CV, contracción voluntaria; EA, Estímulo con Aguja; Estímulo
de Superficie; EAUF, Electrodo de Aguja de Fibra Unica; EAC, Electrodo de
Aguja Concéntrica; MC, multicéntrico.
Este estudio partió de una muestra de usuarios con edad promedio de 30.5
años lo que corresponde a un adulto joven, se requieren más estudios que
comparen diferentes rangos de edad para discriminar los posibles cambios
secundarios a la edad. Las características de género fueron bastante
equilibradas pues la población masculina alcanzó el 47.2% y la población
femenina el 52.8%.
Dado que la estimulación de superficie fue realizada en la región lateral
periorbitaria de la cara cabe la inquietud si los valores del intervalo
Estímulo Potencial (IEP) puedan corresponder a la latencia R1 del reflejo de
parpadeo; los datos no superan los 10.1ms en contraste con los valores de
referencia para R1 que se encuentran igual o por encima de los 12ms (4).
33Los resultados proporcionados por otros estudios en los que contejan los
valores de jitter con EAC y EAFU en controles sanos con pacientes con
miastenia gravis demostrada clínica y paraclínicamente demuestran una
buena relación (Ertas y cols. 2000, Sarrigiannis y cols., 2006). En el estudio
de Farrugia y cols., realizado en pacientes con MG usando electrodo de
aguja de fibra única (EAFU) los resultados fueron comparables a los
conseguidos con EAC, pero menos malestar fue referido por los pacientes
cuando los datos fueron obtenidos con EAC. Este estudio encontró un
puntaje promedio de la EVA de 2 y un tiempo promedio de realización de la
prueba de 18 minutos, lo que significa una mínima incomodidad referida
por los usuarios, al igual que una disminución notable en el tiempo total de
ejecución de la prueba. Los factores que pueden explicar esto incluye el
gran diámetro del EAFU, el desgaste de la punta del EAFU con el uso
repetido, y el aumento en el tiempo de estudio debido a una mayor
dificultad técnica en la obtención de los potenciales con EAFU (7).
En algún usuario que se encontró dolorosa la estimulación se interpretó
como estimulación del nervio trigémino y se evitó modificando la posición
del electrodo de estímulo. No se observaron complicaciones importantes
durante, ni después de la realización de este test.
Hay una serie de desventajas asociadas con el uso del electrodo de aguja
de fibra única. Estos incluyen los costos de compra y posterior
esterilización de los electrodos después de cada uso, el consumo de
tiempo y la dificultad técnica del estudio, y la preocupación sobre la
transmisión de la enfermedad priónica. Por tanto, ha habido un creciente
interés en el uso del electrodo de aguja concéntrica EAC que se utiliza
rutinariamente en neurofisiología clínica para la electromiografía y tiene la
ventaja de ser barato, desechable y fácilmente disponible. En la EMG de
rutina el EAC registra la actividad de muchas fibras musculares sobre un
amplio campo, pero con el incremento de la configuración de filtro de baja
frecuencia, la contribución de la señal de fibras musculares más distantes
es reducida.
Entre las ventajas potenciales de la estimulación de superficie están el
registro de diferentes músculos de la cara moviendo el electrodo de
estimulación y sólo se inserta una aguja en lugar de dos o tres como es el
caso de la estimulación con aguja. Se debe tener cuidado con la ubicación y
la presión ejercida sobre el electrodo de estímulo de superficie en el
nervio, con el fin de evitar la estimulación insuficiente, lo que es más
probable que ocurra con este tipo de estimulación que con la estimulación
de aguja. Conserva control perfecto en la frecuencia de descarga, demanda
menor tiempo para la obtención de los potenciales, requiere una mínima
cooperación por parte del paciente. Puede utilizarse en niños, en adultos
con perturbaciones psicológicas, en pacientes que cursen con
enfermedades con pérdida del control voluntario y en enfermedades del
34sistema nervioso periférico que cursan con debilidad extrema. Elimina el
error de sobrevaloración del jitter debido a cambios en la velocidad de
propagación del impulso en las fibras musculares (2). Las fibras nerviosas
son estimuladas fuera del músculo. De esta manera, la estimulación directa
de las fibras musculares se evita. La rama del nervio facial destinada al
músculo orbicularis oculi, ya está dividida en varios paquetes más
pequeños fuera del músculo. Tanto el cambio en la velocidad de descarga
y el efecto de los intervalos de descanso en el grado de un jitter anormal y
el bloqueo son más difíciles de probar en el estudio de jitter con activación
voluntaria debido a la pérdida frecuente de la posición de registro (5).
Como no influye la velocidad de propagación del impulso en las fibras
musculares, los valores normales del jitter en estudios con activación
estimulada son menores que los valores normales del jitter con activación
voluntaria (5,12,17).
358. CONCLUSIONES
 La realización de la EMGFU por medio de estímulo de superficie y
EAC es una prueba fácil, accesible, económica, de corta duración y
poco dolorosa; lo que la hace óptima para pacientes con dificultad
para mantener una activación voluntaria constante y regular
(temblor, debilidad y/o fatigabilidad graves, trastornos de
conciencia) y en la población pediátrica.
 La prueba puede ser normal, si no más de una de cada 20 fibras
musculares excede el límite superior normal individual de 27 s, y si
el promedio del MCD de las fibras restantes están por debajo de
21s.
 El cambio en la velocidad de descarga y el efecto de los intervalos de
descanso en el grado de un jitter anormal y el bloqueo son más
difíciles de probar en el estudio de jitter con activación voluntaria
debido a la pérdida frecuente de la posición de registro. Esta
dificultad no es vista con la técnica de estimulación nerviosa.
 Una de las ventajas potenciales de la estimulación de superficie es la
posibilidad de realizar registro de diferentes músculos de la cara
moviendo el electrodo de estimulación y sólo se inserta una aguja en
lugar de dos o tres como es el caso de la estimulación con aguja
(10).
 La prueba por medio de estímulo de superficie y registro con EAC
promete ser la técnica de elección por su menor costo y mayor
disponibilidad de electrodos de registro y la menor incomodidad
que puede causar al paciente.
 Se debe tener cuidado con la ubicación y la presión ejercida sobre el
electrodo de estímulo de superficie en el nervio, con el fin de evitar
la estimulación insuficiente.
 Los resultados obtenidos pueden servir como referencia para el
diagnóstico de enfermedad de la placa neuromuscular utilizando un
método práctico y seguro.
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339
16. TRONTELJ JV, STALBERG EV, MIHELIN M, KHURAIBET A. Jitter of the
stimulated motor axon. Muscle Nerve 1992; 15: 449-454.
17. TRONTELJ JV, STALBERG E. Jitter measurements by axonal
stimulation. Guidelines and technical notes. Electroencephalogr
Clin Neurophysiol EMG and Motor Control 1992; 85: 30-37.
18. AD HOC COMMITTEE OF THE AAEM SPECIAL INTEREST GROUP ON
SINGLE FIBER EMG, GILCHRIST J. MD. Coordinador, Single Fiber
EMG Reference Values: A Collaborative Effort. Muscle Nerve 1992;
15:151-161.
38ANEXO A.
VALORES DE REFERENCIA DE ELECTROMIOGRAFIA DE FIBRA ÚNICA
CON ELECTRODO DE AGUJA CONCÉNTRICA Y ESTÍMULO DE SUPERFICIE
EN MÚSCULO ORBICULARIS OCULI EN POBLACION ADULTA JOVEN
NOMBRE _______________________________________________
EDAD _________________ IDENTIFICACION ____________________
FECHA _______________________________SEXO ______________
ANTECEDENTES
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
DURACION DEL EXAMEN ______MINUTOS
CALIFICACION POSTEXAMEN: ESCALA VISUAL ANALOGA DEL DOLOR
(MARCAR CON X)
DATOS DE LA PRUEBA MCD (µseg)
COMPLICACIONES_______________________________________________________
39ANEXO B.
VALORES DE REFERENCIA DE ELECTROMIOGRAFIA DE FIBRA ÚNICA
CON ELECTRODO DE AGUJA CONCÉNTRICA Y ESTÍMULO DE SUPERFICIE
EN MÚSCULO ORBICULARIS OCULI EN POBLACION ADULTA JOVEN
El diagnóstico de Miastenia Gravis (MG) se basa en pruebas clínicas, paraclínicas
como la detección de anticuerpos de la placa neuromuscular y pruebas
Electrofisiológicas. La electromiografía de fibra única se considera una prueba de
referencia, ya que es muy sensible para el diagnóstico. La técnica de
electromiografía de fibra única no es fácil y requiere tiempo y habilidad. Esto no
puede ser posible en lactantes, niños y en pacientes con un estado alterado de
conciencia. Se puede realizar mediante la activación voluntaria de unidades
motoras o utilizando la estimulación eléctrica de los axones con una aguja
monopolar o electrodo de superficie y registrando con un electrodo de fibra
única. En este último caso no se necesita la colaboración completa del paciente.
En el mundo, se han realizado pocos estudios en donde se utilice esta técnica de
medición del Jitter usando electrodo de registro con aguja concéntrica y estímulo
de superficie; lo que hace obligatorio realizar nuevos estudios en este campo con
el fin de tener un marco de referencia para discriminar los criterios de
anormalidad frente a las patologías de la transmisión neuromuscular.
Para saber los valores de referencia de electromiografía de fibra única con
electrodo de aguja concéntrica y estímulo de superficie se espera que participen
hasta 50 personas. Su participación es absolutamente voluntaria.
Si usted acepta participar, se le realizará el siguiente estudio: Con el paciente
en posición supina, un electrodo de barra bipolar para estimulación de superficie
se ubica en la mitad de la distancia de una línea imaginaria que une el trago y el
ángulo externo del ojo a examinar, para estimular las ramas del nervio facial que
inervan el músculo orbicularis oculi, que atraviesan el arco cigomático. El estímulo
se inicia a una rata de 2 Hz hasta llegar a una rata de 10 Hz para la medición del
Jitter, la duración del estímulo es de 0.05 ms. Después de haber estudiado las
respuestas de los axones con un umbral más bajo en una posición de registro
dado, la intensidad del estímulo se aumenta gradualmente para reclutar más
axones hasta que la contracción sea observada con la mínima intensidad del
estímulo, máximo 10miliamperios. El electrodo para el polo a tierra se ubica en la
frente. El electrodo de aguja concéntrica se inserta vía subcutánea en la porción
orbitaria del músculo orbicular de los párpados, 10 mm lateral al canto externo,
justo en el margen de la órbita. Los valores del Jitter de 10 potenciales de fibras
musculares aisladas se deben obtener para cada sujeto, los cuales deben cumplir
con una amplitud mayor a 200 mcV y con un tiempo de subida (Rise Time) menor
de 300 micro segundos. Para cada análisis del Jitter se obtendrán un mínimo de
50 trazos consecutivos. Para calcular el Jitter se usará los valores medios de
diferencias consecutivas (MCD) de los sucesivos intervalos estímulo-respuesta.
Una vez terminada la prueba se realizará la evaluación de confort o disconfort de
40la prueba mediante la aplicación de la escala visual análoga. Se evaluará el tiempo
comprendido entre el inicio y la finalización del examen mediante cronómetro del
equipo de electromiografía.
Beneficios: Si usted acepta participar no recibirá un beneficio directo de los
resultados de este estudio. La información obtenida en este estudio podría
ayudarnos en el futuro a mejorar el diagnóstico de las enfermedades de la placa
neuromuscular.
Quizá usted pueda sentir sensación de molestia al estar expuesto durante muy
corto tiempo al estímulo eléctrico que en toda la prueba no será mayor de
10miliamperios y la subsecuente colocación de un electrodo de aguja concéntrico
en el canto externo de su ojo.
Usted ayudará mucho si le dice a su médico cualquier molestia que presente
durante la realización del examen. En todo momento tendrá la garantía de recibir
respuesta a cualquier pregunta y aclaración a cualquier duda acerca de los
procedimientos, riesgos, beneficios y otros asuntos que puedan estar
relacionadas con la investigación. Es un compromiso el proporcionarle
información actualizada obtenida durante el estudio, aunque ésta pudiera afectar
su voluntad para continuar participando.
Sólo su doctor y sus colaboradores sabrán que usted está participando en el
estudio. Los registros que se hagan se harán identificándolo sólo con un código y
no con el nombre. Si los resultados de este estudio son publicados, usted no será
identificado por el nombre.
Usted no tendrá que incurrir en ningún gasto por participar en este estudio. En
caso de que existan gastos adicionales, éstos serán cubiertos por el presupuesto
de la investigación. Si como consecuencia directa de los procedimientos de este
estudio sufre enfermedades o daños físicos, se le proveerá el cuidado profesional
médico que requiera sin ningún costo para usted.
Si tiene cualquier pregunta acerca de este estudio o acerca de lo que debe hacer
en caso de que sienta alguna molestia durante el estudio, puede comunicarse con
la Dra. Ana Milena Rodríguez Lozano al teléfono 3017467466. Su médico,
responsable de esta investigación, estará disponible para responder cualquier
pregunta adicional.
Usted entiende que su participación en el estudio es VOLUNTARIA. En cualquier
momento usted puede retirar su consentimiento a participar en el estudio. Su
médico también podrá detener el estudio por razones médicas u otras razones.
SU FIRMA INDICA QUE USTED HA DECIDIDO PARTICIPAR VOLUNTARIAMENTE EN
ESTE ESTUDIO HABIENDO LEIDO (O ESCUCHADO) LA INFORMACION ANTERIOR.
participante
C.C
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