Valores de acido láctico en liquido cefalorraquídeo en los niños y las niñas a quien se les realiza punción lumbar en el hospital de la misericordia de Bogotá
Autor: Roa Bohórquez, David Andrés
Asesor: Camacho Moreno, Germán (Thesis advisor)
Fecha: 2015
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo: Describir los valores de ácido láctico o lactato (forma ionizada) en los niños y niñas a  quien se les realiza punción lumbar en el Hospital de la Misericordia, Hospital pediátrico de alta  complejidad, su relación con la indicación y el diagnostico final.  Métodos: Observacional, descriptivo, con recolección de datos retrospectivos y prospectivos de  pacientes entre el año 2012 y 2014. Se excluyeron pacientes oncológicos, quirúrgicos críticos o  con estudios incompletos se utiliza formato virtual de google drive para la recolección de los  datos del líquido cefalorraquídeo y algunos datos clínicos. Se procesó el ácido láctico en el  analizador de gases sanguíneos: radiometer ABL800 Basic. (Radiometer Copenhaguen,  Denmark). Se creó una base de datos en Excel para su posterior análisis en SPSS V21  Resultados: Se analizaron 180 punciones lumbares, de las cuales por sospecha de  neuroinfección fueron el 88%, siendo la indicación más frecuénteme; le sigue en orden sospecha  de enfermedad metabólica y por último sospecha de enfermedad inflamatoria con 6.7% y 5.6%  respectivamente. Del total de muestras, el 80% presentaba recuento celular normal. La media de  la glucosa fue de 58 mg/dl y la media del lactato para todos los grupos fue de 1.57 mmol/L con lo  cual se podría deducir que en general tienen parámetros de normalidad de acuerdo a la literatura.  El índice lactato/glucosa en el grupo de sospecha de neuroinfección y en quienes la  neuroinfección fue descartada, presento los valores más bajos con 0,0275 (+/- 0,0016) con  diferencias significativas cuando se compara con el índice de otros grupos.  Conclusiones: Los valores de ácido láctico en líquido cefalorraquídeo, en los grupos etarios  mayores a 1 mes, determinados por método enzimático ampérometrico de la población del  Hospital de la Misericordia son comparables con los reportados en la literatura en adultos y en los  escasos estudios realizados en niños. El grupo más importante de nuestra población son los  lactantes y es en ese grupo de edad donde es determinante su valor de normalidad, para su  aplicación en los casos de infección u otras patologías inflamatorias.  La sospecha de neuroinfección es la indicación más frecuente la Fundación Hospital de la  Misericordia para toma de punción lumbar.   El rango de ácido láctico en líquido cefalorraquídeo para niños con sospecha de neuroinfección y  con neuroinfección descartada fue de 1.3 a 1.7 mmol/L.  Se describe el índice de lactato/glucosa en líquido cefalorraquídeo de  0,0275 (+/- 0,0016) como rango de referencia normal y se postula que un aumento en este índice  esta en relación directa con enfermedades inflamatorias del SNC.

VALORES DE ÁCIDO LÁCTICO EN
LIQUIDO CEFALORRAQUÍDEO EN
LOS NIÑOS Y LAS NIÑAS A QUIEN
SE LES REALIZA PUNCIÓN LUMBAR
EN EL HOSPITAL DE LA
MISERICORDIA DE BOGOTÁ.
DAVID ANDRÉS ROA BOHÓRQUEZ
Universidad Nacional de Colombia
Facultad, Departamento Pediatría
Bogotá, Colombia
2015VALORES DE ACIDO LÁCTICO EN
LIQUIDO CEFALORRAQUÍDEO EN
LOS NIÑOS Y LAS NIÑAS A QUIEN
SE LES REALIZA PUNCIÓN LUMBAR
EN EL HOSPITAL DE LA
MISERICORDIA DE BOGOTÁ
DAVID ANDRÉS ROA BOHÓRQUEZ
Trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Pediatría
Director (a):
Doctor Álvaro Hernando Izquierdo Bello
Universidad Nacional de Colombia
Facultad, Departamento Pediatría
Bogotá, Colombia
2015Dedicatoria
A mi mamá por su paciencia, sacrificio y
amor incondicional, esta tesis como
homenaje a su vida.
A la paciencia, tiempo y cariño de Lesly
Alejandra, sin ella este trabajo no se hubiese
completado.
A la universidad Nacional de Colombia que
me cambio las estrellas.
A los niños y niñas de Colombia que me
ayudaron a decidir mi camino del lado de la
vida.
A mis profesores ejemplo de vida,
profesionalismo y humanidad.
Al profesor Álvaro Izquierdo por el impulso, el
conocimiento y dedicación a este trabajo.
A mis compañeros por estar codo a codo,
listos para extender la mano amiga.Resumen y Abstract VII
Resumen
Objetivo: Describir los valores de ácido láctico o lactato (forma ionizada) en los niños y niñas a
quien se les realiza punción lumbar en el Hospital de la Misericordia, Hospital pediátrico de alta
complejidad, su relación con la indicación y el diagnostico final.
Métodos: Observacional, descriptivo, con recolección de datos retrospectivos y prospectivos de
pacientes entre el año 2012 y 2014. Se excluyeron pacientes oncológicos, quirúrgicos críticos o
con estudios incompletos se utiliza formato virtual de google drive para la recolección de los
datos del líquido cefalorraquídeo y algunos datos clínicos. Se procesó el ácido láctico en el
analizador de gases sanguíneos: radiometer ABL800 Basic. (Radiometer Copenhaguen,
Denmark). Se creó una base de datos en Excel para su posterior análisis en SPSS V21
Resultados: Se analizaron 180 punciones lumbares, de las cuales por sospecha de
neuroinfección fueron el 88%, siendo la indicación más frecuénteme; le sigue en orden sospecha
de enfermedad metabólica y por último sospecha de enfermedad inflamatoria con 6.7% y 5.6%
respectivamente. Del total de muestras, el 80% presentaba recuento celular normal. La media de
la glucosa fue de 58 mg/dl y la media del lactato para todos los grupos fue de 1.57 mmol/L con lo
cual se podría deducir que en general tienen parámetros de normalidad de acuerdo a la literatura.
El índice lactato/glucosa en el grupo de sospecha de neuroinfección y en quienes la
neuroinfección fue descartada, presento los valores más bajos con 0,0275 (+/- 0,0016) con
diferencias significativas cuando se compara con el índice de otros grupos.
Conclusiones: Los valores de ácido láctico en líquido cefalorraquídeo, en los grupos etarios
mayores a 1 mes, determinados por método enzimático ampérometrico de la población del
Hospital de la Misericordia son comparables con los reportados en la literatura en adultos y en los
escasos estudios realizados en niños. El grupo más importante de nuestra población son los
lactantes y es en ese grupo de edad donde es determinante su valor de normalidad, para su
aplicación en los casos de infección u otras patologías inflamatorias.
La sospecha de neuroinfección es la indicación más frecuente la Fundación Hospital de la
Misericordia para toma de punción lumbar.VIII
VALORES DE ACIDO LÁCTICO EN LIQUIDO CEFALORRAQUÍDEO EN LOS NIÑOS Y LAS NIÑAS A QUIEN SE LES
REALIZA PUNCIÓN LUMBAR EN EL HOSPITAL DE LA MISERICORDIA DE BOGOTÁ
El rango de ácido láctico en líquido cefalorraquídeo para niños con sospecha de neuroinfección y
con neuroinfección descartada fue de 1.3 a 1.7 mmol/L.
Se describe el índice de lactato/glucosa en líquido cefalorraquídeo de
0,0275 (+/- 0,0016) como rango de referencia normal y se postula que un aumento en este índice
esta en relación directa con enfermedades inflamatorias del SNC.
Abstract
Objective: To describe the values of lactic acid or lactate (ionized form) in children who
are undergoing lumbar puncture at Mercy Hospital, Children's Hospital of high complexity,
its relation to the indication and the final diagnosis.
Methods: Observational, descriptive, retrospective and prospective collection of data
from patients between 2012 and 2014. Patients were excluded oncology, surgical critical
or incomplete studies google virtual drive format for the data collection of cerebrospinal
fluid is used and some clinical data. Lactic acid was processed into the blood gas
analyzer: Basic ABL800 radiometer. (Radiometer Copenhagen, Denmark). A database
was created in Excel for further analysis in SPSS V21
Results: 180 lumbar punctures, which were analyzed for suspected neuroinfection were
88%, the most Haunt indication; next in order suspected metabolic disease and finally
suspected inflammatory disease with 6.7% and 5.6% respectively. Of the total sample,
80% had normal cell count. The mean glucose was 58 mg / dl and mean lactate for all
groups was 1.57 mmol / L with which it could be inferred that generally have normal
parameters according to literature. The lactate / glucose group suspected neuroinfection
and index neuroinfection who was dismissed, presented the lowest values 0.0275 (+/-
0.0016) with significant differences when compared with the rate of other groups.
Conclusions: The values of lactic acid in cerebrospinal fluid in older age groups 1 month,
determined by amperometric enzymatic method of the population of Mercy Hospital are
comparable with those reported in the literature in adults and in the few studies children.
The most important group of our population are infants and is in that age group that is
determining normal value for application in cases of infection or other inflammatory
diseases.
Suspected neuroinfection is the most common indication the Mercy Hospital for making
lumbar puncture Foundation.
The range of lactic acid in cerebrospinal fluid of children with suspected neuroinfection
and discarded neuroinfection was 1.3 to 1.7 mmol / L.Index lactate / glucose described in
cerebrospinal fluid
0.0275 (+/- 0.0016) as normal reference range and it is postulated that an increase in this
index is directly related to inflammatory diseases of the CNS.
Key words: Lactic Acid, Cerebrospinal Fluid, Child, Infant, Newborn, Meningitis.Contenido IXContenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ VII
Abstract......................................................................................................................... VIII
Lista de figuras ............................................................................................................. XIII
Lista de tablas ............................................................................................................. XIV
Información general ........................................................................................................ 1
Pregunta de investigación .............................................................................................. 2
Planteamiento del problema y justificación .................................................................. 3
1. Objetivos ................................................................................................................... 6
1.1 Objetivos general ..................................................................................................... 6
1.2 Objetivos específicos............................................................................................... 6
1. Fundamento teórico ................................................................................................. 9
1.1 Definición Ácido láctico .................................................................................... 9
1.2 Ácido Láctico y Líquido cefalorraquídeo ........................................................ 10
1.3 Medición ........................................................................................................ 11
1.4 Comportamiento patológico ........................................................................... 12
2. Análisis estadístico ................................................................................................ 15
2.1 Univariado ..................................................................................................... 15
2.2 Bivariado........................................................................................................ 15
3. Metodología ............................................................................................................ 17
3.1 Tipo de estudio .............................................................................................. 17
3.2 Población estudio: ......................................................................................... 17
3.3 Criterios de inclusión ..................................................................................... 17
3.4 Criterios de exclusión..................................................................................... 17
4. Materiales y métodosogía ...................................................................................... 19
4.1 Recolección de información ........................................................................... 19
4.2 Consideraciones éticas .................................................................................. 19
5. Definiciones ............................................................................................................ 21XII VALORES DE ACIDO LÁCTICO EN LIQUIDO CEFALORRAQUÍDEO EN LOS NIÑOS Y LAS NIÑAS A QUIEN SE LES
REALIZA PUNCIÓN LUMBAR EN EL HOSPITAL DE LA MISERICORDIA DE BOGOTÁ
6. Resultados ..............................................................................................................23
7. Discusión .................................................................................................................43
8. Conclusiones ..........................................................................................................47
A. Anexo: LACTATO EN LCR VALORES DE ACIDO LÁCTICO EN LIQUIDO
CEFALORRAQUÍDEO EN LOS NIÑOS Y LAS NIÑAS A QUIEN SE LES REALIZA
PUNCIÓN LUMBAR EN EL HOSPITAL DE LA MISERICORDIA DE BOGOTÁ .............51
Bibliografía .....................................................................................................................55Contenido XIII
Lista de figuras
Pág.
Figura 1: Distribución de frecuencias del Lactato (mmol/l) según la indicación de la
punción lumbar, HOMI, 2014. ............................................ ¡Error! Marcador no definido.
Figura 2: Distribución de frecuencias del Lactato (mmol/l) según el diagnóstico
definitivo de pacientes hospitalizados que requirieron punción lumbar, HOMI, 2014 ¡Error!
Marcador no definido.
Figura 3: Distribución de frecuencias del Lactato (mmol/l) según el diagnóstico
definitivo de pacientes hospitalizados que requirieron punción lumbar, HOMI, 2014 ¡Error!
Marcador no definido.
Figura 4: Distribución de frecuencias del Lactato (mmol/l) según grupos etarios,
HOMI, 2014. ................................................................. ¡Error! Marcador no definido.
Figura 5: Distribución de frecuencias del índice Lactato/glucosa en L.C.R. según el
diagnóstico en pacientes hospitalizados con requerimiento de punción lumbar, HOMI,
2014 ................................................................. ¡Error! Marcador no definido.XIV VALORES DE ACIDO LÁCTICO EN LIQUIDO CEFALORRAQUÍDEO EN LOS NIÑOS Y LAS NIÑAS A QUIEN SE LES
REALIZA PUNCIÓN LUMBAR EN EL HOSPITAL DE LA MISERICORDIA DE BOGOTÁ
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Características demográficas de los pacientes que requirieron punción
lumbar, HOMI, 2014 ........................................................... ¡Error! Marcador no definido.
Tabla 2: Indicaciones y patologías que requieren punción lumbar HOMI, 2014….. 11
Tabla 3: Características generales del análisis del líquido cefalorraquídeo tomado
por punción lumbar en niños hospitalizados, HOMI, 2014 .. ¡Error! Marcador no definido.
Tabla 4: Estadígrafos y ANOVA del valor de lactato según las indicaciones de
punción lumbar en niños hospitalizados, HOMI,
2014………………………………………¡Error! Marcador no definido.
Tabla 5: Estadígrafos y ANOVA del valor de lactato según el diagnóstico en
pacientes hospitalizados con requerimiento de punción lumbar, HOMI,
2014..................¡Error! Marcador no definido.
Tabla 6: Análisis pos hoc del valor de lactato según el diagnóstico en pacientes
hospitalizados con requerimiento de punción lumbar, HOMI, 2014………………………..11
Tabla 7: Estadígrafos y ANOVA del valor de la glucosa según el diagnóstico en
pacientes hospitalizados con requerimiento de punción lumbar, HOMI, 2014 ...........
¡Error! Marcador no definido.
Tabla 8: Estadígrafos y ANOVA del valor de lactato según el grupo etario de niños
que requirieron punción lumbar en niños hospitalizados, HOMI, 2014 .......................
¡Error! Marcador no definido.
Tabla 9: Estadígrafos y ANOVA del valor del índice lactato/glucosa según el
diagnóstico de los pacientes que requirieron punción lumbar, HOMI,
2014………………¡Error! Marcador no definido.
Tabla 10: Análisis pos hoc del índice lactato/glucosa según el diagnóstico en
pacientes hospitalizados con requerimiento de punción lumbar, HOMI,
2014………..¡Error! Marcador no definido.Contenido XV
Tabla 11: Análisis pos hoc del índice lactato/glucosa según el diagnóstico en
pacientes hospitalizados con requerimiento de punción lumbar, HOMI,
2014………..¡Error! Marcador no definido.
Tabla 12: Estadígrafos del valor del lactato de acuerdo al sexo en los pacientes que
requirieron punción lumbar con neuroinfección descarta, HOMI, 2014…..11Información general
El análisis del líquido cefalorraquídeo es una importante fuente de información en el
diagnóstico de varias enfermedades neurológicas, principalmente neuroinfección, pero su
uso se ha difundido hasta patologías variadas como errores innatos del metabolismo, e
incluso en pacientes oncológicos con sospecha de infiltración tumoral. (1)(2)(3)
Dentro del estudio del líquido cefalorraquídeo desde hace varias décadas se describe el
valor del ácido láctico, como una herramienta importante en el diagnóstico de meningitis
bacteriana (4–7); sin embargo los valores de referencia no están universalmente
establecidos y aceptados (8) (1). Solo han sido desarrolladas algunas aproximaciones
que definen este valor de acuerdo a la edad (9). Por tanto, surge el interés por esclarecer
cuales son los valores en este grupo poblacional porque los datos en la literatura son
insuficientes y poco claros.
Este es un estudio descriptivo, prospectivo y retrospectivo de los valores ácido láctico en
líquido cefalorraquídeo en un periodo de 31 meses para la población de niños del
Hospital Fundación de la Misericordia. Es necesario mencionar que si bien no se
conocen los valores normales en niños, empíricamente se considera que un valor
superior a 2mmol/L es anormal, sin embargo estos valorares no necesariamente
significan infección (5).2 VALORES DE ACIDO LÁCTICO EN LIQUIDO CEFALORRAQUÍDEO EN LOS NIÑOS Y LAS NIÑAS A
QUIEN SE LES REALIZA PUNCIÓN LUMBAR EN EL HOSPITAL DE LA MISERICORDIA DE BOGOTÁ
Pregunta de investigación
¿Cuáles son los valores de ácido láctico en líquido cefalorraquídeo en pacientes a
quienes se les indica punción lumbar en la Fundación Hospital de la Misericordia?Información general 3
Planteamiento del problema y justificación
En la práctica diaria de la pediatría se reconoce a las enfermedades del sistema nervioso
como patologías que generan una alta morbilidad y mortalidad, sin mencionar que la gran
mayoría de ellas y sus complicaciones las hacen patologías que conllevan discapacidad,
perpetuando la pobreza (10)
Surge entonces la inquietud sobre la existencia de paraclínicos que permitan un
diagnóstico más rápido, certero y que permita tomar decisiones clínicas oportunas, que
disminuyan las secuelas y garanticen una mejor calidad de vida en niños y niñas.
El Hospital de la Fundación de la Misericordia es un hospital pediátrico con más de 100
años de tradición y tiene vasta experiencia en manejo de enfermedades del SNC. A
pesar de ello, el diagnostico de las enfermedades del sistema nervioso sigue siendo
difícil y en ocasiones se toman conductas innecesarias, aumentando los costos en
estancia hospitalaria e insumos en el tratamiento, sin mencionar los costos asociados a
efectos adversos.
De ello surge la necesidad de investigar y encontrar ayudas diagnósticas, útiles en la
identificación oportuna de estas enfermedades.4 VALORES DE ACIDO LÁCTICO EN LIQUIDO CEFALORRAQUÍDEO EN LOS NIÑOS Y LAS NIÑAS A
QUIEN SE LES REALIZA PUNCIÓN LUMBAR EN EL HOSPITAL DE LA MISERICORDIA DE BOGOTÁ
Clásicamente se ha utilizado el estudio del líquido cefalorraquídeo como una importante
herramienta diagnostica de patologías de SNC (11) (12) (1), en el cual se estudian con
frecuencia los patrones de la celularidad, la glucosa y las proteínas entre otras.
Desde hace varias décadas se describe el valor del ácido láctico en líquido
cefalorraquídeo, con múltiples fines. Los estudios publicados muestran resultados
contradictorios, con enormes dificultades en su aplicación, por la necesidad de tener un
laboratorio que lo procese con estándares adecuados, dificultades en la toma de
muestra, además de las unidades en la que se estima e informa, porque en los estudios
revisados, no hay una unidad universal, lo cual hace difícil extrapolar los resultados.(9)
El ácido láctico no se hace de rutina en el líquido cefalorraquídeo, requiere
procesamiento inmediato y envasarlo en una jeringa aparte, por tanto toma un poco más
de tiempo y requiere procesamiento inmediato.
En revisiones recientes se describe una mayor significancia para el diagnóstico, cuando
el lactato esta elevado con referencia a la misma celularidad o relación glucosa
LCR/Sérica, para el diagnóstico de meningitis bacteriana (6) (8) (13). Existen reportes de
valores elevados de lactato en infiltración tumoral al Sistema Nervioso central (5), otras
infecciones no bacterianas y también como factor pronostico en situaciones de asfixia y
hemorragia subaracnoidea entre otras.
Los valores de referencia en niños lactantes no están bien establecidos y la técnica que
se realiza en el hospital no está referida en la literatura hasta el momento, no hay
claridad en los valores patológicos de lactato en líquido cefalorraquídeo y se utilizan
muchos puntos de corte (9) (13).
Cabe destacar que el ácido láctico es producto del metabolismo anaerobio, en el sistema
nervioso tiene un nivel basal, sin embargo en el contexto de neuroinfección el aumento
del mismo será producto del metabolismo bacteriano y leucocitario, además de laInformación general 5
alteración del trasportador de la glucosa por el proceso inflamatorio, que obliga al
aumento del metabolismo anaeróbico, lo cual tiene importantes implicaciones
diagnosticas en este escenario (14).
Dentro de la primera revisión a la literatura realizada (abril de 2012) no se encontró
claramente descrito un indicador que relacionara lactato en L.C.R. con glucorraquia, sin
embargo en la última revisión se encontró un artículo (15), el cual expone la hipótesis de
un coeficiente de balance de energía basado en el cálculo del ATP. La fórmula es la
siguiente: KEB(coeficiente de balance energético)= 38x18 [lactato]/[glucosa], siendo
normal un KEB de 28 y entre más se acerca al 0 más presencia de anaerobiosis(15).
Esta observación se considera interesante porque partiendo de este hecho sería
importante describir si existe una relación “habitual” entre el lactato y la glucosa en
L.C.R. y si hay alguna correlación diagnóstica para ciertas patologías.
Otro dato importante es que los valores referidos por la literatura son extraidos de
estudios con métodos enzimáticos basados en la conversión del NAD+ a NADH (9), en
nuestro medio los valores son obtenidos en una máquina de gases sanguíneos
Radimeter ABL800 Basic: (Radiometer Copenhaguen, Denmark) en la cual para el
análisis del ácido láctico la muestra es expuesta a una membrana de tres capas, la
primera permeable y la media lo expone y reacciona con la enzima lactato oxidasa para
formar ácido pirúvico y H O . El H O pasa por la membrana interna dónde es sometida a
2 2 2 2
un potencial eléctrico que se mide amperométicamente relacionándose de forma lineal
con el contenido del ácido láctico en la muestra (16).6 VALORES DE ACIDO LÁCTICO EN LIQUIDO CEFALORRAQUÍDEO EN LOS NIÑOS Y LAS NIÑAS A
QUIEN SE LES REALIZA PUNCIÓN LUMBAR EN EL HOSPITAL DE LA MISERICORDIA DE BOGOTÁ
1. Objetivos
1.1 Objetivos general
Describir los valores de ácido láctico en líquido cefalorraquídeo, en
pacientes con indicación de punción lumbar en el Hospital de la
Misericordia de marzo de 2012 a octubre de 2014.
1.2 Objetivos específicos
 Determinar las características demográficas de los pacientes
estudiados.
 Determinar la frecuencia de patologías del sistema nervioso central no
oncológicas, que requieren como complemento para su diagnóstico y
tratamiento una punción lumbar en el periodo de tiempo evaluado.
 Describir los valores de lactato en L.C.R. según las distintas
indicaciones de punción lumbar.
 Describir los valores de lactato en L.C.R. según los distintos grupos
etarios.
 Describir los valores de la relación lactato/glucosa expresada como un
índice, en L.C.R. de pacientes del Hospital de la Misericordia, a
quienes se les indica punción lumbar.
 Comparar los resultados en nuestra población con el estudio de Leen
et al para establecer los valores de glucosa y lactato, por edades en
pacientes del Hospital de la Misericordia.
 Describir si hay utilidad clínica de la relación lactato/glucosa, para el
diagnóstico de enfermedades del sistema nervioso central en nuestro
medio.Información general 71. Fundamento teórico
1.1 Definición Ácido láctico
El ácido láctico o lactato (forma ionizada) se conoce como ácido 2-hidroxi-propanoico o
ácido α-hidroxi-propanoico. Es un ácido carboxílico, con un grupo hidroxilo en el carbono
adyacente al grupo carboxilo, lo que lo convierte en un ácido α-hidroxílico (AHA) de
fórmula H3C-CH (OH)-COOH (C3H6O3) (17).
Se caracteriza por ser un ácido fuerte, que se disocia en forma de lactato e hidrogeno en
casi su totalidad. Su concentración se relaciona directamente con la disponibilidad de
oxígeno (18). En condiciones aeróbicas, el piruvato derivado de la molécula de glucosa,
se trasforma en acetil coenzima A para dirigirse al ciclo de Krebs y oxidarse totalmente
en CO y agua. En anaerobiosis, el priruvato se reduce a lactato en una reacción
2
catalizada por la enzima L-lactato deshidrogenasa, con la posterior formación de NAD+ y
a continuación de la glucólisis (18).
El lactato pasa al flujo sanguíneo y se transporta hacia el hígado, en donde se transforma
nuevamente en piruvato o permanece en la célula hasta el restablecimiento de un
adecuado aporte de oxígeno para convertirse en piruvato (19).
Esta molécula es de gran importancia en la síntesis de glucosa, circulando por el
musculo esquelético, eritrocitos, medula renal, cerebro y piel; siendo los responsables de
su metabolismo la corteza renal y el hígado, que lo transforman en glucosa o CO y agua
2
según la vía metabólica. (19). Las concentraciones de lactato citosólico dependen de la
actividad de las vías anabólicas y catabólicas estrechamente reguladas, en estos
órganos (20).
La concentración aumenta cuando la tasa de producción supera la tasa de eliminación,
provocando disfunción celular y orgánica de todos los sistemas, causando un cuadro10 VALORES DE ACIDO LÁCTICO EN LIQUIDO CEFALORRAQUÍDEO EN LOS NIÑOS Y LAS NIÑAS A QUIEN SE LES
REALIZA PUNCIÓN LUMBAR EN EL HOSPITAL DE LA MISERICORDIA DE BOGOTÁ
metabólico denominado acidosis láctica (16). En estos casos, el corazón y el musculo
esquelético pueden realizar funciones oxidativas de este compuesto (18).
1.2 Ácido Láctico y Líquido cefalorraquídeo
Las neuronas pueden utilizar el lactato como energía alternativa en situaciones de
hipoglicemia (21) y su producción puede verse aumentada por diferentes causas que
incluyen hipoxia, aumento de la presión intracraneal e inflamación, siendo útil en
entidades cuya fisiopatología involucre estos eventos (22).
La concentración de lactato en el líquido cefalorraquídeo (L.C.R.) es independiente de la
de lactato en sangre porque este último no atraviesa la barrera hemato-encefálica (22). El
lactato presente en el L.C.R. es el producto final de la glucólisis anaerobia tanto de los
leucocitos como de las bacterias, siendo el metabolismo bacteriano, en caso de
infección, la principal fuente de lactato en el L.C.R. (1). También se ve influenciado, por el
menos aporte de glucosa por la disminución del trasportador secundario al proceso
inflamatorio.
Sin embargo, el uso de lactato en líquido cefalorraquídeo presenta problemas en el
consenso de valores de referencia, los cuales son necesarios para una adecuada
interpretación y diagnóstico diferencial (9).
En diferentes intentos de medición de los valores de referencia de lactato, se ha
observado que no hay diferencias según sexo (24); sin embargo, se ha observado un
patrón dependiente de la edad, con elevación hasta un rango entre 2,01-2,64mmol/l en
menores de 6 meses de edad (9).
Se ha estandarizado un rango de referencia entre 1.3-1,9 mmol/L (21), que puede diferir
en gran manera según el grupo etario estudiado.Fundamento teórico 11
1.3 Medición
La medición de la concentración de lactato en el L.C.R. es simple, rápida (15 minutos) y
puede ser realizado fácilmente. Está descrita además como útil durante el curso del
tratamiento, porque su normalidad es indicativa de buen pronóstico (24).
Dentro de sus características físicas, se ha encontrado estabilidad cuando se almacena a
una temperatura de 4°C, siendo estable por 24 horas, independientemente del conteo de
células. La estabilidad del lactato puede ser temperatura independiente por 24 horas a
temperatura ambiente (26).
En laboratorios de referencia la obtención y conservación de la muestra debe realizarse
según un estándar. Se recomienda que el análisis se realice tras la extracción de la
muestra. Si va a demorarse su procesamiento, debe conservarse en frío para evitar la
glucólisis. La conservación a 4-8ºC retrasa la glucólisis y la producción de lactato de
forma que las muestras pueden ser analizadas dentro de los 40 minutos posteriores a su
extracción. A temperatura ambiente (21-22 ºC), las muestras deben analizarse antes de
transcurridos 20 minutos para evitar falsas elevaciones de lactato con repercusión clínica
(27). Estas muestras son especialmente adecuadas para su procesamiento en los
gasómetros que llevan incorporados sensores de lactato.
Los métodos de medida más utilizados en la actualidad son enzimáticos de tipo
amperométricos, los cuales utilizan un electrodo sensible al lactato con un cátodo de
plata y un ánodo de platino. Los métodos espectrofotométricos que miden la absorbancia
del NADH, la cual es directamente proporcional a la concentración de lactato(28). Otros
métodos se basan en la oxidación química utilizando permanganato o dióxido de
manganeso para degradar el lactato a acetaldehído, CO o CO2. El acetaldehído puede
medirse espectrofotométricamente o por cromatografía de gases, sin embargo su uso es
poco frecuente (18).12 VALORES DE ACIDO LÁCTICO EN LIQUIDO CEFALORRAQUÍDEO EN LOS NIÑOS Y LAS NIÑAS A QUIEN SE LES
REALIZA PUNCIÓN LUMBAR EN EL HOSPITAL DE LA MISERICORDIA DE BOGOTÁ
1.4 Comportamiento patológico
Se ha observado que el incremento de la concentración de lactato ocurre en hipoxia e
isquemia, que evidenciado en el líquido cefalorraquídeo puede ser el signo más
temprano de carencia de oxigeno tisular (20).
Múltiples condiciones se han asociado a aumento del lactato, como enfermedades
metabólicas congénitas, crisis convulsivas pero solo cuando son prolongadas (estado
epiléptico), meningitis, malignidad, encefalitis, hemorragia subaracnoidea e isquemia
cerebral (5).
Durante un proceso que implique aumento en la tasa metabólica cerebral, como por
ejemplo las crisis convulsivas, se ha observado un incremento de la demanda en la
producción de energía cerebral más no un aumento significativo en los valores de ácido
láctico en SNC (4).
En presencia de crisis convulsivas, la suplencia energética esta reducida al cerebro
debido a alteraciones ventilatorias, y el incremento del metabolismo muscular durante la
fase tónica de las crisis convulsivas. Esto lleva a hipoxia, y por lo tanto a disminución de
los fosfatos de alta energía tisulares, asociado a un aumento en el nivel de lactato. Este
componente, se eleva en la mayoría de líquidos corporales, pero en el líquido
cefalorraquídeo parece ser independiente de las concentraciones a nivel sanguíneo (29),
que pudiese ser explicado por su estado ionizado que cruza la barrera hemato-encefalica
a una velocidad muy baja (30).
En condiciones patológicas entonces el incremento significativo de la concentración de
lactato en L.C.R. y la magnitud de la elevación, podría servir como indicador de
morbilidad y mortalidad especifica del S.N.C. (31). En neonatos, la medida de la
concentración de lactato en L.C.R. que han sufrido asfixia justo después de que ésta se
produzca, parece ser una forma objetiva de evaluar la gravedad de la hipoxia cerebral
(32).
En el caso de meningitis bacteriana, el aumento de la concentración de lactato no es
clara y se ha relacionado con la glicólisis anaerobia del tejido cerebral, debido a la
disminución del flujo sanguíneo y captación de oxigeno (33). También se ha descrito el
papel de algunos mediadores inflamatorios como la interleucina 1b y 6(34). Su
diagnóstico y diferenciación en etiología viral y bacteriana, ha cobrado importancia yFundamento teórico 13
durante los últimos años se ha sugerido que los niveles de lactato pudieran mejorar la
capacidad diagnostica. Se han descrito que niveles > 6mmol/l son sensibles para
meningitis bacteriana, de 4-6mmol/l para meningitis parcialmente tratada y <2 mmol/l
para meningitis aséptica (35).
Sin embargo, la concentración aumentada de lactato no es específica para meningitis
bacteriana y su interpretación debe ser realizada en paralelo con los hallazgos clínicos y
los resultados de otros paraclínicos, como la concentración de proteínas, células glucosa
y examen microbiológico del líquido cefalorraquídeo.
Se ha descrito niveles normales de lactato en casos de meningitis fúngica y metástasis
leptomeningeas (36), ayudando así al diagnóstico diferencial de otras patologías.
La medición de lactato presenta mayor sensibilidad y especificidad que la de glucosa
para el diagnóstico de meningitis bacteriana en el postoperatorio neuroquirúrgico,
debiéndose comenzar con un tratamiento antimicrobiano empírico cuando la
concentración de lactato es ≥4mmol/L (37), teniendo en cuenta que por encima de 9
mmol/L conllevaría un mal pronóstico. La especificidad del lactato para el diagnóstico de
meningitis bacteriana es superior a la del recuento y fórmula leucocitarios y muy superior
a la de la concentración de proteínas. En las meningitis virales la elevación del lactato en
el L.C.R. suele ser mucho más discreta (29).
Dentro de algunas condiciones metabólicas, se ha encontrado que determinadas
entidades pueden afectar al sistema nervioso central, como la deficiencia de piruvato
deshidrogenasa y desordenes de la cadena respiratoria también elevan las
concentraciones de lactato, siendo este marcador combinado con el piruvato y su razón,
herramientas de gran importancia para su diagnóstico diferencial (20).
En otras condiciones como el síndrome de deficiencia de transportador de glucosa
GLUT1, el comportamiento del lactato puede ser bajo o normal en el líquido
cefalorraquídeo (38). En esta entidad, la baja concentración de lactato, refleja el pobre
almacenamiento de glucosa cerebral (39). El estudio del líquido cefalorraquídeo no tiene
una historia reciente, al contrario se conoce de su existencia desde hace siglos y de
cómo revoluciona el manejo de enfermedades infecciosas, inflamatorias, autoinmunes y
neoplasias del sistema nervioso central.2. Análisis estadístico
2.1 Univariado
Se establecieron las frecuencias relativas y absolutas para las variables cualitativas
y las medidas de tendencia central (media - mediana) y de dispersión (desviación
estándar y rango intercuatil) para las variables cuantitativas.
2.2 Bivariado
Comparación entre variables cuantitativas y cualitativas, donde se estableció si
existían diferencias estadísticamente significativas con la prueba de ANOVA; si
este era estadísticamente significativo, se realizó una prueba pos hoc (Tukey) con
análisis de comparaciones múltiples.16 VALORES DE ACIDO LÁCTICO EN LIQUIDO CEFALORRAQUÍDEO EN LOS NIÑOS Y LAS NIÑAS A QUIEN SE LES
REALIZA PUNCIÓN LUMBAR EN EL HOSPITAL DE LA MISERICORDIA DE BOGOTÁ3. Metodología
3.1 Tipo de estudio
Estudio retrospectivo y prospectivo descriptivo
3.2 Población estudio:
Historias clínicas de niños y niñas menores 18 años, que ingresan y se les indica punción
lumbar en La Fundación Hospital de la Misericordia en el periodo entre marzo 2013 a
octubre 2014 y tengan además reporte de lactato en líquido cefalorraquídeo
3.3 Criterios de inclusión
Pacientes a quienes se le realiza punción lumbar por las siguientes indicaciones:
 Sospecha de neuroinfección.
 Sospecha de enfermedades inflamatorias del sistema nervioso tipo Guillan
Barré.
 Sospecha de enfermedad metabólica.
 Estudio de enfermedad autoinmune propia del sistema nervioso central o
periférico.
3.4 Criterios de exclusión
 Estado epiléptico de reciente ocurrencia (menor a 72 horas).
 Paciente con trauma craneoencefálico.
 Pacientes con antecedente de neurocirugía o usuarios de dispositivos
invasivos al sistema nervioso central.
 Pacientes en Unidad de cuidado intensivo pediátrico o neonatal.18 VALORES DE ACIDO LÁCTICO EN LIQUIDO CEFALORRAQUÍDEO EN LOS NIÑOS Y LAS NIÑAS A QUIEN SE LES
REALIZA PUNCIÓN LUMBAR EN EL HOSPITAL DE LA MISERICORDIA DE BOGOTÁ
 Pacientes críticamente enfermos ( requerimiento de soporte vaso-activo),
ventilatorio, terapia de reemplazo renal)
 Pacientes con sospecha de evento cerebrovascular.
 Punción lumbar traumática definida como conteo mayor a 400 GR por
mm3.
 Punción lumbar a la cual no se realiza medición de lactato ni glucosa.Metodología 19
4. Materiales y metodología
4.1 Recolección de información
 Se realizó un plan piloto de recolección de información para identificar riesgos y
problemas de la investigación. Se llevó a cabo del 1 de diciembre al 31 de
diciembre del 2012 con revisión de información en enero 2013.
 Se sistematizo la medición de lactato y glucosa en todos los pacientes con
punción lumbar y que cumplían los criterios de inclusión, encontrando una muy
alta frecuencia de estudios incompletos, traumáticos o sin diagnóstico definitivo.
 Se calculó una muestra de 180 pacientes para su análisis.
 La información recolectada se clasifico de acuerdo a la indicación para la toma de
la PL y los diagnósticos.
 Se creó un formulario digital en google drive para el manejo de los datos (anexo
1).
 Se realizó el análisis de los resultados
4.2 Consideraciones éticas
El estudio no contempla intervenciones médicas a los pacientes o a sus familiares, por
tanto se considera una investigación sin riesgo de acuerdo a la resolución 8430 de 1993
del Ministerio de Salud de Colombia. No se intervino en la decisión de los médicos
tratantes de tomar muestra para lactato en L.C.R, y no se influyó en de forma alguna en
el tratamiento de los pacientes. Se respetará la confidencialidad de los pacientes al evitar
la publicación de datos que permitan su identificación.20 VALORES DE ACIDO LÁCTICO EN LIQUIDO CEFALORRAQUÍDEO EN LOS NIÑOS Y LAS NIÑAS A QUIEN SE LES
REALIZA PUNCIÓN LUMBAR EN EL HOSPITAL DE LA MISERICORDIA DE BOGOTÁ5. Definiciones
Indicaciones:
Sospecha de neuroinfección: Se considera perteneciente a este ítem cualquier muestra
tomada con el fin de descartar una infección en el sistema nervioso central.
Sospecha de enfermedad metabólica: Punción lumbar realizada por indicación de
Neuropediatría para el estudio de errores del metabolismo energético.
Sospecha de enfermedad inflamatoria del sistema nervioso central: En el presente
estudio se consideran enfermedades inflamatorias del S.N.C. Esclerosis múltiple,
encefalomielitis aguda diseminada, síndrome de Guillain Barre, entre otras inmuno-
mediadas.
Se revisó de manera sistemática las variables demográficas del paciente (género, edad,
fecha de nacimiento), los datos clínicos (indicación de punción lumbar), fecha de la
punción., laboratorio, información sobre líquido cefalorraquídeo (lactato, glucosa,
celularidad, proteínas, gram cultivo, aglutinación en látex, histología) y finalmente
concepto de Neuropediatría si era pertinente.
Las muestras se analizaron en la máquina de gases ABL800 BASIC radiometer de la
unidad de cuidado intensivo pediátrico de la Fundación Hospital de la Misericordia.
Diagnósticos:
Neuroinfección descartada: Ausencia de celularidad, glucosa normal, antígenos
bacterianos en látex, gram, hemocultivos, cultivo de líquido cefalorraquídeo negativos.22 VALORES DE ACIDO LÁCTICO EN LIQUIDO CEFALORRAQUÍDEO EN LOS NIÑOS Y LAS NIÑAS A QUIEN SE LES
REALIZA PUNCIÓN LUMBAR EN EL HOSPITAL DE LA MISERICORDIA DE BOGOTÁ
Meningitis aséptica: Pleocitosis en L.C.R. (más de 5 leucocitos en el recuento total) con
cultivos bacterianos negativos de sangre y líquido cefalorraquídeo, gram, aglutinación en
látex negativa en LCR, hemocultivos negativos.
Meningitis bacteriana: se define como la presencia de cultivo de LCR positivo, o
pleocitosis en asociación a hemocultivo positivo o pleocitosis en asociación con una
prueba de aglutinación en látex positiva, o gram positivo más pleocitosis.
Enfermedad inflamatoria: diagnostico por Neuropediatría de Guillain Barre, esclerosis
múltiple, A.D.E.M. , otras encefalitis inmunomediadas.
Sospecha de enfermedad metabólica: estudio por Neuropediatría de enfermedad
metabólica.
Otros: En este grupo se incluyeron los diagnósticos no contemplados en las otras
categorías, en este estudio correspondieron a casos de intoxicación, TB meníngea e
Histoplasmosis.Resultados 23
6. Resultados
Se analizaron 180 muestras.
 Características demográficas
En la tabla 1 se observa que el grupo etario más frecuente del estudio fueron los niños
entre 1-3 años (25,6%), seguido de 4-10 años (22,2%) y 10-18 años (15,6%). Fueron
predominantemente del sexo masculino (57,2%), con una talla promedio de 97 cm y un
peso de 17,23 kg.24 VALORES DE ACIDO LÁCTICO EN LIQUIDO CEFALORRAQUÍDEO EN LOS NIÑOS Y LAS NIÑAS A QUIEN SE LES
REALIZA PUNCIÓN LUMBAR EN EL HOSPITAL DE LA MISERICORDIA DE BOGOTÁ
Tabla 1. Características demográficas de los pacientes que requirieron punción
lumbar, HOMI, 2014.
Variable Categorías n-%
0-4
n-% 2 1,1
semanas
4-8
n-% 3 1,7
semanas
2-6 meses n-% 22 12,2
Grupos
6-12 meses n-% 20 11,1
etarios
1-3 años n-% 46 25,6
3-4 años n-% 19 10,6
4-10 años n-% 40 22,2
10-18 años n-% 28 15,6
Masculino n-% 103 57,2
Sexo
Femenino n-% 77 42,8
Talla (cm) RIC 97 +/-33,3 (68-122,5)
No dato n-% 83 46,1
17,23 +/-13,91 (8,23-
Peso (kg) RIC
22,75)
 Indicaciones y patologías que requieren punción lumbar
En la tabla 2 se observa que la indicación más frecuente de realización de punción
lumbar fue la sospecha de neuroinfección en el 88% de los casos.Resultados 25
Tabla 2. Indicaciones y patologías que requieren punción lumbar
HOMI, 2014.
Variable Categorías
Sospecha de enfermedad metabólica n-% 12 6,7%
Indicación
de la Sospecha de enfermedad inflamatoria
n-% 10 5,6%
punción del SNC
lumbar
Sospecha de neuroinfección n-% 158 88%
 Características de L.C.R. y lactato.
En la tabla 3 se observa que el recuento de leucocitos fue anormal en el 20.6% de
pacientes, lo linfocitos fueron anormales en el 10,6%.
Las proteínas fueron anormales en el 11,7% de los casos, con un promedio de 37,41
mg/dl +/- 52,97. El estudio de líquido tuvo un análisis adicional con cultivo positivo en el
0,6%. La glucosa tuvo un valor promedio de 58,27 mg/dl (+/- 13,85) y el lactato de 1,57
mmol/L.26 VALORES DE ACIDO LÁCTICO EN LIQUIDO CEFALORRAQUÍDEO EN LOS NIÑOS Y LAS NIÑAS A QUIEN SE LES
REALIZA PUNCIÓN LUMBAR EN EL HOSPITAL DE LA MISERICORDIA DE BOGOTÁ
Tabla 3. Características generales del análisis del líquido cefalorraquídeo tomado
por punción lumbar en niños hospitalizados, HOMI, 2014
Variables Categorías
Anormal n% 37 20,6
Interpretación
recuento de Normal n% 143 79,4
leucocitos
Interpretación Anormal n% 19 10,6
recuento
Normal n% 158 87,8
linfocitos
No dato n% 3 1,7
Anormal n% 21 11,7
Proteínas en
Normal n% 156 86,7
L.C.R.
No dato n% 3 1,7
Proteínas en
37,41 +/-52,97 (15-43)
L.C.R. (mg/dl)
No dato n% 26 14,4
Estudio Cultivo n% 1 0,6
L.C.R.
Ninguno n% 179 99,4
anormal
Glucosa en
58,27 +/- 13,85 (50-67)
L.C.R. (mg/dl)
Lactato
1,57 +/- 0,5 (1,3-1,8)
L.C.R.Resultados 27
En la figura 1 se observa que la indicación más frecuente para realizar punción lumbar
fue la sospecha de neuroinfección, con un rango de lactato entre 0,7-5,5 mmol/L y una
mediana de 1,5mmol/L con un RIC de 1,3-1,7mmol/L. El lactato tuvo valores en la
mediana en el caso de enfermedad inflamatoria del S.N.C. (1,5mmol/L RIC 1,3-2,2). La
sospecha de enfermedad metabólica tuvo una mediana de 1,4 mmol/l (RIC 1,3-1,6)
Figura 1. Distribución de frecuencias del Lactato (mmol/l) según la indicación de la
punción lumbar, HOMI, 2014.28 VALORES DE ACIDO LÁCTICO EN LIQUIDO CEFALORRAQUÍDEO EN LOS NIÑOS Y LAS NIÑAS A QUIEN SE LES
REALIZA PUNCIÓN LUMBAR EN EL HOSPITAL DE LA MISERICORDIA DE BOGOTÁ
En la tabla 4 se observa que la media de lactato para sospecha de enfermedad
metabólica fue de 1,4 mmol/L (+/- 0,32), para enfermedad inflamatoria del SNC 1,8
mmol/L (+/- 0,54) y para Sospecha de neuroinfección de 1,56 (+/- 0,5). Las variables
tuvieron una distribución normal. No hubo diferencias estadísticamente significativas.
Tabla 4. Estadígrafos y ANOVA del valor de lactato según las indicaciones de
punción lumbar en niños hospitalizados, HOMI, 2014
Lactato L.C.R. I.C. para la
media al
95% RIC
Lim Lim Lim Lim
Variables n x S inf sup Mediana inf sup Min Max p*
Sospecha de
12 1,456 ,3210 1,252 1,660 1,4 1,3 1,6 1,1 2,2
enfermedad metabólica
Sospecha de
enfermedad inflamatoria 10 1,810 ,5405 1,423 2,197 1,8 1,3 2,2 1,0 2,7 ,236
del SNC
Sospecha de
158 1,568 ,5084 1,488 1,648 1,5 1,3 1,7 ,7 5,5
neuroinfección
*ANOVA
En la figura 2 se observa que la mayor mediana se obtuvo en el grupo de otros
(2,3mmol/L RIC 1,5-5,5). El resto tuvo medianas entre 1,5 y 1,9 mmol/dl.Resultados 29
Figura 2. Distribución de frecuencias del Lactato (mmol/l) según el diagnóstico
definitivo de pacientes hospitalizados que requirieron punción lumbar, HOMI, 2014
En la tabla 5 se observa que la media para neuroinfección descartada fue la más baja del
grupo (1,4 +/- 0,36 mmol/L), la más alta fue la del grupo Otros (3,1 +/-2,11). Las
patologías según el orden de mayor a menor lactato fueron la enfermedad inflamatoria
del SNC, Meningitis bacteriana, Meningitis aséptica y sospecha de enfermedad
metabólica. Las variables tuvieron una distribución normal. Hubo diferencias
estadísticamente significativas (p=0,000).30 VALORES DE ACIDO LÁCTICO EN LIQUIDO CEFALORRAQUÍDEO EN LOS NIÑOS Y LAS NIÑAS A QUIEN SE LES
REALIZA PUNCIÓN LUMBAR EN EL HOSPITAL DE LA MISERICORDIA DE BOGOTÁ
Tabla 5. Estadígrafos y ANOVA del valor de lactato según el diagnóstico en
pacientes hospitalizados con requerimiento de punción lumbar, HOMI, 2014
Lactato LCR IC para la
media al
RIC
95%
Variables n x S Min Max
Lim Lim Lim Lim
Mediana p*
inf sup inf sup
Enfermedad inflamatoria del
7 1,914 ,5242 1,430 2,399 1,9 1,3 2,3 1,3 2,7
SNC
Meningitis aséptica 24 1,788 ,4495 1,598 1,977 1,8 1,6 2,1 1,0 3,1
Meningitis bacteriana 6 1,833 ,3777 1,437 2,230 1,8 1,5 2,0 1,5 2,5
Neuroinfección descartada 133 1,475 ,3649 1,413 1,538 1,5 1,2 1,7 ,7 3,2
,000
Sospecha de enfermedad
7 1,507 ,3899 1,147 1,868 1,5 1,2 1,8 1,1 2,2
metabólica
Otros -
3 3,100 2,1166 8,358 2,3 1,5 5,5 1,5 5,5
2,158
Total 180 1,574 ,5018 1,500 1,648 ,7 5,5
En la tabla 6 se observa el análisis pos hoc del valor de lactato según el diagnóstico de
los pacientes encontrando diferencias estadísticamente significativas en el grupo Otros y
todas las demás categorías diagnosticas con diferencias entre 1,31 a 1,62 mmol/L.Resultados 31
Tabla 6. Análisis pos hoc del valor de lactato según el diagnóstico en pacientes
hospitalizados con requerimiento de punción lumbar, HOMI, 201432 VALORES DE ACIDO LÁCTICO EN LIQUIDO CEFALORRAQUÍDEO EN LOS NIÑOS Y LAS NIÑAS A QUIEN SE LES
REALIZA PUNCIÓN LUMBAR EN EL HOSPITAL DE LA MISERICORDIA DE BOGOTÁ
En la figura 3 se observa que la mediana de glucosa fue más baja en el grupo Otros
(40mg/dl RIC 38-70), segundo de meningitis bacteriana (47 mg/dl RIC 38-58). E resto de
patologías tuvo una media por encima de 50, siendo la más alta el caso de la
Enfermedad inflamatoria del SNC y la meningitis aséptica.
Figura 3. Distribución de frecuencias de glucosa (mg/dl) según el diagnóstico
definitivo de pacientes hospitalizados que requirieron punción lumbar, HOMI, 2014Resultados 33
En la tabla 7 se observa la media de glucosa más baja se encontró en el grupo de Otros
(49,33 +/- 17,93mg/dl). El resto de las medias estuvo por encima de 50mg/dl, siendo la
más alta Meningitis aséptica seguido de Neuroinfección descartada, y enfermedad
inflamatoria del S.N.C. Las variables tuvieron una distribución normal. No hubo
diferencias estadísticamente significativas.
Tabla 7. Estadígrafos y ANOVA del valor de la glucosa según el diagnóstico en
pacientes hospitalizados con requerimiento de punción lumbar, HOMI, 2014
Índice
IC para la
lactato/glucosa
media al 95%
RIC
n x S Min Max
Lim Lim Lim Lim
Mediana p*
Variables inf sup inf sup
Enfermedad
7 57,43 9,05 49,06 65,80 60 52,00 62,00 41,0 70,0
inflamatoria del SNC
Meningitis aséptica 24 59,79 14,39 53,71 65,87 59 50,50 69,00 31,0 84,0
Meningitis bacteriana 6 51,45 28,63 21,41 81,49 47 38,00 58,00 16,7 102,0
Neuroinfección
,626
133 58,72 13,22 56,46 60,99 58 52,00 67,00 15,2 97,0
descartada
Sospecha de
enfermedad 7 55,14 10,01 45,89 64,40 51 49,00 60,00 48,0 76,0
metabólica
Otros 3 49,33 17,93 4,80 93,86 40 38,00 70,00 38,0 70,0
Total 180 58,277 13,8539 56,240 60,315 15,2 102,034 VALORES DE ACIDO LÁCTICO EN LIQUIDO CEFALORRAQUÍDEO EN LOS NIÑOS Y LAS NIÑAS A QUIEN SE LES
REALIZA PUNCIÓN LUMBAR EN EL HOSPITAL DE LA MISERICORDIA DE BOGOTÁ
 Valores de lactato en LCR según grupos etarios
En la Figura 4 se observa que la distribución del lactato según los grupos etarios tuvo
mediana más alta en niños entre 0-4 semanas (1,8 mmol/L RIC 1,5-2,1), seguido de los
de 4-8s semanas (1,7mmol/L RIC 1,1 a 1,7). El resto tuvo medianas y rangos
intercuantílicos muy similares. Los niños entre 10-18 años tuvieron valores extremos que
alcanzaron 5,5 mmol/l.
Figura 4. Distribución de frecuencias del Lactato (mmol/l) según grupos etarios,
HOMI, 2014.
La media más alta de lactato se encontró en el grupo de 0-4 semanas (1,8 +/-0,42
mmol/L) y en niños de 10 a 18 años (1,8 +/- 0,87 mmol/L). Las variables tuvieron una
distribución normal. Al realizar la comparación entre cada una de estas, no hubo
diferencias estadísticamente significativas.Resultados 35
Tabla 8.
Estadígrafos y ANOVA del valor de lactato según el grupo etario de niños que
requirieron punción lumbar en niños hospitalizados, HOMI, 2014
Lactato
IC para la
LCR
media al
95% RIC
Lim Lim Lim Lim
Variables n x S inf sup Mediana inf sup Min Max p*
0-4 -
2 1,800 ,4243 5,612 1,8 1,5 2,1 1,5 2,1 ,377
semanas 2,012
4-8
3 1,500 ,3464 ,639 2,361 1,7 1,1 1,7 1,1 1,7
semanas
2-6 meses 22 1,565 ,5114 1,338 1,791 1,5 1,2 1,7 1,0 3,2
6-12
20 1,545 ,3170 1,397 1,693 1,5 1,3 1,7 1,2 2,5
meses
1-3 años 46 1,504 ,3847 1,390 1,619 1,5 1,3 1,8 ,7 2,7
3-4 años 19 1,521 ,3599 1,348 1,695 1,5 1,2 1,8 1,0 2,2
4-10 años 40 1,536 ,3876 1,412 1,660 1,5 1,3 1,7 ,7 2,7
10-18
28 1,800 ,8714 1,462 2,138 1,6 1,4 1,9 1,0 5,5
años
*ANOVA36 VALORES DE ACIDO LÁCTICO EN LIQUIDO CEFALORRAQUÍDEO EN LOS NIÑOS Y LAS NIÑAS A QUIEN SE LES
REALIZA PUNCIÓN LUMBAR EN EL HOSPITAL DE LA MISERICORDIA DE BOGOTÁ
 Indice lactato/glucosa en líquido cefalorraquídeo
En la figura 5 se observa que el índice lactato/glucosa tuvo un valor máximo en la
mediana del grupo otros (0,06 RIC 0,02-0,14). El resto tuvo valores entre 0,03 y 0,04.
Figura 5. Distribución de frecuencias del índice Lactato/glucosa en L.C.R. según
el diagnóstico en pacientes hospitalizados con requerimiento de punción
lumbar, HOMI, 2014.
En la tabla 9 se observa que la media del índice lactato/glucosa fue mayor en el grupo
otros (0,074 +/- 0,06), seguido de meningitis bacteriana. La más baja fue la de
neuroinfección descartada con un índice promedio de 0,0275 (+/- 0,0016) y sospecha de
enfermedad metabólica con un índice promedio de 0,028 (+/- 0,008). Las variables
tuvieron una distribución normal, con diferencias estadísticamente significativas.Resultados 37
Tabla 9. Estadígrafos y ANOVA del valor del índice lactato/glucosa según el
diagnóstico de los pacientes que requirieron punción lumbar, HOMI, 2014
Índice lactato/glucosa IC para la
media al
RIC
95%
n x S Min Max
Lim Lim Lim Lim
Mediana p*
Variables inf sup inf sup
Enfermedad inflamatoria del
7 ,0329 ,00481 ,0285 ,0374 ,03 ,03 ,04 ,03 ,04
SNC
Meningitis aséptica 24 ,0327 ,01508 ,0263 ,0390 ,03 ,02 ,04 ,01 ,08
Meningitis bacteriana 6 ,0459 ,02475 ,0199 ,0718 ,04 ,03 ,05 ,01 ,09
,000
Neuroinfección descartada 133 ,0275 ,01682 ,0246 ,0304 ,03 ,02 ,03 ,01 ,18
Sospecha de enfermedad
7 ,0280 ,00892 ,0197 ,0362 ,03 ,02 ,03 ,02 ,05
metabólica
Otros -
3 ,0746 ,06340 ,2320 ,06 ,02 ,14 ,02 ,14
,0829
Total 180 ,0298 ,01874 ,0270 ,0326 ,01 ,18
En la tabla 10 se observa el análisis pos hoc del índice lactato/glucosa según el
diagnóstico de los pacientes, en el que se encontraron diferencias estadísticamente
significativas en el grupo Otros y todas las demás categorías diagnosticas con diferencias
entre 0,028-0,047, siendo más cercana a meningitis bacteriana y más lejana a
neuroinfección descartada.38 VALORES DE ACIDO LÁCTICO EN LIQUIDO CEFALORRAQUÍDEO EN LOS NIÑOS Y LAS NIÑAS A QUIEN SE LES
REALIZA PUNCIÓN LUMBAR EN EL HOSPITAL DE LA MISERICORDIA DE BOGOTÁ
Tabla 10. Análisis pos hoc del índice lactato/glucosa según el diagnóstico en
pacientes hospitalizados con requerimiento de punción lumbar, HOMI, 2014
Comparaciones múltiples
Variable
dependiente: Índice lactato/glucosa
HSD de Tukey
IC al 95%
Diferencia
de Lim
Diagnostico medias Lim inf sup Sig.
Enfermedad Meningitis aséptica ,00027 -,0216 ,0221 1,000
inflamatoria del
Meningitis bacteriana -,01292 -,0412 ,0154 ,777
SNC
Neuroinfección descartada ,00546 -,0143 ,0252 ,968
Sospecha de enfermedad
,00496 -,0222 ,0322 ,995
metabólica
Otros -,04162* -,0767 -,0065 ,010
Meningitis aséptica Enfermedad inflamatoria del SNC -,00027 -,0221 ,0216 1,000
Meningitis bacteriana -,01319 -,0364 ,0100 ,576
Neuroinfección descartada ,00519 -,0061 ,0165 ,771
Sospecha de enfermedad
,00469 -,0172 ,0266 ,990
metabólica
Otros -,04189* -,0731 -,0107 ,002
Meningitis Enfermedad inflamatoria del SNC ,01292 -,0154 ,0412 ,777Resultados 39
bacteriana Meningitis aséptica ,01319 -,0100 ,0364 ,576
Neuroinfección descartada ,01838 -,0029 ,0396 ,132
Sospecha de enfermedad
,01788 -,0104 ,0462 ,456
metabólica
Otros -,02870 -,0647 ,0073 ,200
Neuroinfección Enfermedad inflamatoria del SNC -,00546 -,0252 ,0143 ,968
descartada
Meningitis aséptica -,00519 -,0165 ,0061 ,771
Meningitis bacteriana -,01838 -,0396 ,0029 ,132
Sospecha de enfermedad
-,00050 -,0202 ,0192 1,000
metabólica
Otros -,04708* -,0768 -,0174 ,000
Sospecha de Enfermedad inflamatoria del SNC -,00496 -,0322 ,0222 ,995
enfermedad
Meningitis aséptica -,00469 -,0266 ,0172 ,990
metabólica
Meningitis bacteriana -,01788 -,0462 ,0104 ,456
Neuroinfección descartada ,00050 -,0192 ,0202 1,000
Otros -,04658* -,0817 -,0115 ,003
Otros Enfermedad inflamatoria del SNC ,04162* ,0065 ,0767 ,010
Meningitis aséptica ,04189* ,0107 ,0731 ,002
Meningitis bacteriana ,02870 -,0073 ,0647 ,200
Neuroinfección descartada ,04708* ,0174 ,0768 ,000
Sospecha de enfermedad
,04658* ,0115 ,0817 ,003
metabólica40 VALORES DE ACIDO LÁCTICO EN LIQUIDO CEFALORRAQUÍDEO EN LOS NIÑOS Y LAS NIÑAS A QUIEN SE LES
REALIZA PUNCIÓN LUMBAR EN EL HOSPITAL DE LA MISERICORDIA DE BOGOTÁ
En la tabla 11 se observa que los niveles de lactato son similares para todas las edades
con una diferencia máxima de ≈0,4 entre las medias y medianas, con una distribución de
valores máximos, mínimos y del 50% de los pacientes similares para todos los grupos de
edad.
Tabla 11. Estadígrafos del valor del lactato de acuerdo a la edad en los pacientes
que requirieron punción lumbar con neuroinfección descarta, HOMI, 2014.
Lactato
Rango
Variable Categoría Intercuartil
n x s Mediana Min Max
Lim Lim
inf sup
0-4
2 1,80 ,42 1,80 1,50 2,10 1,50 2,10
semanas
4-8
3 1,50 ,35 1,70 1,10 1,70 1,10 1,70
semanas
2-6
19 1,47 ,49 1,50 1,12 1,70 1,00 3,20
meses
6-12
Edad 17 1,51 ,32 1,50 1,30 1,60 1,20 2,50
meses
1-3 años 38 1,49 ,41 1,45 1,30 1,80 ,70 2,70
3-4 años 14 1,41 ,27 1,40 1,20 1,60 1,00 2,00
4-10 años 28 1,47 ,31 1,50 1,30 1,70 ,70 2,30
10-18
17 1,56 ,40 1,50 1,40 1,70 1,00 2,80
años
En la tabla 12 se observa que los valores de lactato son prácticamente iguales en ambos
sexos con una diferencia de 0,01 en la media, mediana y 50% de los valores iguales con
una diferencia de 0,1 en el límite inferior y 0,4 en el superior.Resultados 41
Tabla 12. Estadígrafos del valor del lactato de acuerdo al sexo en los pacientes que
requirieron punción lumbar con neuroinfección descarta, HOMI, 2014.
Lactato
Rango
Variable Categoría Intercuartil
n x s Mediana Min Max
Lim Lim
inf sup
Masculino 81 1,49 ,39 1,50 1,30 1,70 ,70 3,20
Sexo
Femenino 57 1,50 ,35 1,50 1,30 1,70 ,80 2,8042 VALORES DE ACIDO LÁCTICO EN LIQUIDO CEFALORRAQUÍDEO EN LOS NIÑOS Y LAS NIÑAS A QUIEN SE LES
REALIZA PUNCIÓN LUMBAR EN EL HOSPITAL DE LA MISERICORDIA DE BOGOTÁResultados 43
7. Discusión
El diagnostico de las enfermedades del sistema nervioso central en niños parten de una
buena historia clínica y un excelente examen físico, sin embargo muchos diagnósticos
dependen aun en gran medida de la tecnología con la que se cuente. En el caso
específico del estudio del L.C.R. es difícil realizar diagnósticos con un solo parámetro.
Actualmente se recomienda analizar en conjunto con la clínica los hallazgos. Surge
entonces el lactato como un parámetro ya demostrado de muy buena sensibilidad
diagnostica.
Contamos con una tendencia cada vez mayor dentro del cuerpo médico de solicitar
lactato en líquido cefalorraquídeo, pero aún se nos dificultad interpretarlo.
Hay necesidad del conocimiento en niños de unos parámetros normales por grupo etario
y por técnica y validar así el conocimiento de otros autores pero llevarlo a nuestras
condiciones tecnológicas.
En el presente estudio se busca describir los valores “normales” de lactato en líquido
cefalorraquídeo teniendo en cuenta que de entrada los pacientes que son sometidos a
punción lumbar no son por definición sanos. Sin embargo, un estudio de estas
características en población sana no sería éticamente aceptable.44 VALORES DE ACIDO LÁCTICO EN LIQUIDO CEFALORRAQUÍDEO EN LOS NIÑOS Y LAS NIÑAS A QUIEN SE LES
REALIZA PUNCIÓN LUMBAR EN EL HOSPITAL DE LA MISERICORDIA DE BOGOTÁ
Se recogieron 180 muestras en 31 meses de estudio, es un estudio grande y que contó
con una significativa diversidad etaria, es necesario recordar que el Hospital Fundación
de la Misericordia es un hospital de referencia de alta complejidad donde no hay atención
de partos y el grueso del grupo poblacional neonatal acude derivado de instituciones de
menor complejidad. La mayoría de las punciones lumbares realizadas en neonatos en la
institución no ingresaban al estudio porque se realizaban en pacientes en unidad de
cuidado critico neonatal, lo cual limito la recolección de este grupo etario en este estudio
(2 pacientes). Hubo un predominio del género masculino concordante con lo descrito en
la literatura con un predominio del grupo etario de lactantes, la talla promedio fue de 97
cm importante resaltar que el 46% de los niños no tenían dato de talla al ingreso.
Dentro los grupos por patologías se encontró que la principal indicación no oncológica
fue la sospecha de neuroinfección con un 88% (158 pacientes), le sigue en orden
sospecha de enfermedad metabólica y por último sospecha de enfermedad inflamatoria
6.7% y 5.6% respectivamente.
Del total de muestras un 80% presentaba recuento celular normal. La media de las
proteínas fue de 37 mg/dl la media de la glucosa fue de 58 y la media del lactato para
todos fue de 1.57 mmol/L con lo cual se podría deducir que en general se tienen
parámetros de normalidad de acuerdo a la literatura.
Para el grupo de sospecha de neuroinfección el rango fue de 1.3 a 1.7 mmol/L.
El grupo que para el autor es el más significativo fue el de sospecha de neuroinfección
con neuroinfección, a su vez descartada, es decir, lo más aproximado a la normalidad
para nuestros niños y niñas obtuvo los valores más bajos de lactato en L.C.R. con
(1.4+/0.36) le siguen sospecha de enfermedad metabólica y meningitis aséptica.
Resaltamos que de los pacientes con enfermedad metabólica no se diagnosticó ninguna
enfermedad mitocondrial.Resultados 45
Por grupos etarios la mediana más alta la tienen los neonatos concordante con la
literatura, el resto de grupo tiene medianas y rangos intercuantilicos muy similares
concordantes con la literatura médica publicada.
En cuanto al índice lactato glucosa propuesto por el autor y reforzado por nuevos
estudios en este sentido, se encontró que el grupo de sospecha de neuroinfección con
diagnóstico de “Neuroinfección descartada” presento los valores más bajos con 0,0275
(+/- 0,0016) con diferencias significativas cuando se compara con el índice del grupo
“Otros”, seguido del de “Meningitis bacteriana”.
Cuando se toma de forma individual este índice lactato/glucosa se encuentra que por
ejemplo en caso del paciente 5 con dx final de histoplasmosis tiene un índice de 0.014
muy superior al 0,0275 de la media de los de neuroinfección descartada. Por lo tanto el
autor propone que se estudie el índice de lactato/glucosa como un predictor de
normalidad para el estudio de líquido cefalorraquídeo y se propone además para manejar
números enteros multiplicar esta relación por 100.
Es decir se propone el índice: lactato/glucorraquia x 10046 VALORES DE ACIDO LÁCTICO EN LIQUIDO CEFALORRAQUÍDEO EN LOS NIÑOS Y LAS NIÑAS A QUIEN SE LES
REALIZA PUNCIÓN LUMBAR EN EL HOSPITAL DE LA MISERICORDIA DE BOGOTÁ8. Conclusiones
Los valores de lactato en líquido cefalorraquídeo, en los grupos etarios mayores a 1 mes,
determinados por método enzimático ampérometrico de población del Hospital de la
Misericordia fue de 1.3 a 1.7 mmol/L con pequeñas variaciones por edad que son
comparables con los reportados en la literatura en adultos y los escasos datos de niños.
El grupo más importante de nuestra población son los lactantes y es en ese grupo de
edad donde es determinante su valor de normalidad, para su aplicación en los casos de
infección u otras patologías inflamatorias.
La sospecha de neuroinfección es la indicación más frecuente en el hospital de la
misericordia para toma de punción lumbar.
Se describe el índice de lactato/glucosa x 100, en líquido cefalorraquídeo de
2,75 (+/- 0,16) como valor de referencia y se postula que un aumento en este índice
esta en relación directa con enfermedades del S.N.C.
Se necesitan estudios para medir sensibilidad y especificidad de este índice para
distintas patologías.48 VALORES DE ACIDO LÁCTICO EN LIQUIDO CEFALORRAQUÍDEO EN LOS NIÑOS Y LAS NIÑAS A QUIEN SE LES Título de la tesis o trabajo de investigación
REALIZA PUNCIÓN LUMBAR EN EL HOSPITAL DE LA MISERICORDIA DE BOGOTÁConclusiones 49A. Anexo: LACTATO EN LCR VALORES DE ACIDO LÁCTICO EN LIQUIDO
CEFALORRAQUÍDEO EN LOS NIÑOS Y LAS NIÑAS A QUIEN SE LES
REALIZA PUNCIÓN LUMBAR EN EL HOSPITAL DE LA MISERICORDIA DE
BOGOTÁ
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
FECHA DE PUNCIÓN LUMBAR
November 2014
EDAD
Seleccione rango de edad
SEXO
 MASCULINO
 FEMENINO
TALLA
MEDIDA EN CENTÍMETROS
PESO
MEDIDA EN KILOGRAMOS52 VALORES DE ACIDO LÁCTICO EN LIQUIDO CEFALORRAQUÍDEO EN LOS NIÑOS Y LAS NIÑAS A QUIEN SE LES Título de la tesis o trabajo de investigación
REALIZA PUNCIÓN LUMBAR EN EL HOSPITAL DE LA MISERICORDIA DE BOGOTÁ
INDICACIÓN PARA LA TOMA DE LA PUNCIÓN LUMBAR
PUNCIÓN TRAUMÁTICA
Punción lumbar traumática definida como conteo mayor a 400 GR por mm3
 SI
 NO
RECUENTO DE LEUCOCITOS
 NORMAL
 ANORMAL
RECUENTO DE LEUCOCITOS
SI ES ANORMAL INDIQUE EL VALOR
RECUENTO ABSOLUTO DE NEUTRÓFILOS
 NORMAL
 ANORMAL53
A. Anexo A: LACTATO EN LCR VALORES DE ACIDO LÁCTICO EN LIQUIDO CEFALORRAQUÍDEO EN
LOS NIÑOS Y LAS NIÑAS A QUIEN SE LES REALIZA PUNCIÓN LUMBAR EN EL HOSPITAL DE LA
MISERICORDIA DE BOGOTÁ
RECUENTO ABSOLUTO DE NEUTRÓFILOS
SI ES ANORMAL INDICA VALOR
LINFOCITOS RECUENTO ABSOLUTO
 NORMAL
 ANORMAL
LINFOCITOS RECUENTO ABSOLUTO
SI ES ANORMAL INDIQUE VALOR
PROTEÍNAS EN LCR
Hasta 45 mg/dl
NORMAL
ANORMAL
VALOR DE PROTEÍNAS54 VALORES DE ACIDO LÁCTICO EN LIQUIDO CEFALORRAQUÍDEO EN LOS NIÑOS Y LAS NIÑAS A QUIEN SE LES Título de la tesis o trabajo de investigación
REALIZA PUNCIÓN LUMBAR EN EL HOSPITAL DE LA MISERICORDIA DE BOGOTÁ
INDICAR VALOR
ESTUDIO DE LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO ANORMAL
Indique cuál de los siguientes estudios fue anormal
GRAM
GLUCORRAQUIA
VALOR EN LCR
LACTATO
VALOR DE LACTATO EN LCR
DIAGNOSTICO DEFINITIVOBibliografía
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8#q=discapacidad+en+colombia+reto+para+la+inclusion56 VALORES DE ACIDO LÁCTICO EN LIQUIDO CEFALORRAQUÍDEO EN LOS NIÑOS Y LAS NIÑAS A QUIEN SE LES Título de la tesis o trabajo de investigación
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