Modelos de predicción multivariables para intubación orotraqueal difícil empleando laringoscopia directa: Revisión sistemática y metasíntesis de la literatura
Autor: Giraldo Gutiérrez, David Santiago
Asesor: Rodriguez Alvarez, Carolina (Thesis advisor)
Fecha: 2019-01-21
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Antecedentes: la vía aérea difícil es un escenario clínicamente relevante en anestesia por el impacto de sus posibles consecuencias negativas, especialmente la hipoxemia, el déficit neurológico y la muerte. Los anestesiólogos continúan presentando una capacidad de predicción limitada sobre esta condición, principalmente por el fracaso de los predictores usados individualmente. A pesar de que se han publicado múltiples modelos y escalas de predicción para intubación orotraqueal difícil en adultos, no se ha realizado una síntesis de esta información.     Objetivo: analizar los diferentes modelos pronóstico multivariables desarrollados para estimar el riesgo de vía aérea difícil empleando laringoscopia directa en adultos con anatomía aparentemente normal llevados a procedimientos quirúrgicos no emergentes bajo anestesia general.  Fuente de los datos: revisión sistemática de artículos en inglés y en español usando MEDLINE (Ovid), LILACS y EMBASE hasta marzo del 2018. Se identificaron estudios adicionales revisando las referencias de los artículos identificados en las bases de datos mencionadas. Entre los términos de búsqueda se incluyeron “difficult intubation”, “difficult airway”, “difficult laringoscopy”, “model”, “index”, “prediction”, “predictive” y “score”.  Selección de estudios: fueron incluidos estudios donde se construyera o propusiera un modelo con 3 o más factores pronóstico para predecir la dificultad en la intubación traqueal con laringoscopia directa en adultos con vía aérea aparentemente normal sin indicar ningún diseño metodológico en específico. Se consideraron los estudios que incluyeran pacientes adultos de ambos sexos con vía aérea aparentemente normal, ASA I-III, llevados a procedimientos NCEPOD 2-4 e intubados en salas de cirugía. No se contemplaron los estudios realizados en pacientes gestantes, obesos y pacientes intubados con técnicas diferentes a la laringoscopia directa.  Extracción de los datos: realizada por el autor con la asistencia de un colaborador, de forma independiente y usando una tabla predefinida. Se valoró el riesgo de sesgo empleando QUIPS tools.  Síntesis de los datos: Se identificaron 3602 referencias. 34 documentos cumplieron los criterios de inclusión. La metodología predominante fue la de estudios de cohortes prospectivas. La incidencia del desenlace varió ampliamente según la definición empleada, siendo la clasificación de Cormack-Lehane 3 o 4 la más frecuente presentándose con una incidencia media ponderada de 7,23%. En general los modelos se caracterizan por contar con una aceptable especificidad mostrando falencias en la sensibilidad. Los factores pronóstico más empleados son la clasificación de Mallampati, la distancia tiromentoniana y la movilidad de la cabeza y el cuello. No existe consenso en la definición de dificultad ni en la definición de los factores pronóstico entre estudios, documentándose una variabilidad considerable en su definición, las condiciones de medición y los elementos de medición empleados. Los modelos que incorporan estrategias de calibración y de validación interna son la excepción a la regla. De igual forma, únicamente 5 modelos han sido llevados a análisis de validación externa.    Limitaciones:  no es posible recomendar un modelo de predicción sobre otro debido a la   deficiente validación externa que tienen estas herramientas. Est  a revisión excluyó artículos   en  idiomas  diferentes  al  español  y  al  inglés,  por  lo  que  podrían  existir  herramientas  de   predicción excluidas a causa de este factor.   Conclusiones  e  implicación  de  los  hallazgos  principales:   los  modelos  o  reglas  de   predicción   disponibles presentan   discriminación limitada  , si bien el empleo de una de estas   herramientas permite la valoración sistemática de la dificultad para la intubación y presenta   mejor   rendimiento   al   compararse   con   el   uso   de   predictores   independientes  .   Se   do  cumentaron falencias en la metodología para el desarrollo de estas reglas de predicción,   así como métodos de desarrollo novedosos. Estudios posteriores que tengan en cuenta   estos aspectos determinarán si la capacidad de predicción ante la vía aérea difícil  puede   ser optimizada.   Número de registro de revisión sistemática:   protocolo registrado en PROSPERO con   el número de registro   CRD42018081559.

MODELOS DE PREDICCIÓN
MULTIVARIABLES PARA INTUBACIÓN
OROTRAQUEAL DIFÍCIL EMPLEANDO
LARINGOSCOPIA DIRECTA:
REVISIÓN SISTEMÁTICA Y
METASÍNTESIS DE LA LITERATURA
David Santiago Giraldo Gutiérrez MD
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Unidad Especializada de Anestesiología
Bogotá DC, Colombia
2019MODELOS DE PREDICCIÓN
MULTIVARIABLES PARA INTUBACIÓN
OROTRAQUEAL DIFÍCIL EMPLEANDO
LARINGOSCOPIA DIRECTA:
REVISIÓN SISTEMÁTICA Y
METASÍNTESIS DE LA LITERATURA
David Santiago Giraldo Gutiérrez
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Anestesiología y Reanimación
Director (a):
David Alberto Rincón Valenzuela MD, MSc
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Unidad Especializada de Anestesiología
Bogotá DC, Colombia
2019A mis padres y hermanos, por su apoyo a lo
largo de estos años. A Juliana, por su amor
incondicional.Agradecimientos
Sólo tras recorrer el camino y llevar a feliz término una empresa nos es posible recocer la
magnitud de los esfuerzos y sacrificios realizados. En medio de la alegría que evoca
presentar este documento debo reconocer que este no fue un camino solitario. Ofrezco
mis más sinceros agradecimientos al director de este proyecto, Dr. David Alberto Rincón
Valenzuela, con quien se planteó la pregunta de investigación que llevó a la producción de
este documento. Al Dr. John Edwin Feliciano Alfonso, quien facilitó su experiencia para el
diseño de la estrategia de búsqueda de esta revisión sistemática. Finalmente, al Dr.
Joaquín Octavio Ruiz Villa, quien contribuyó a la ejecución de este ambicioso proyecto. A
todos ellos, reciban mi eterna gratitud. Esto no habría sido posible sin su apoyo.Resumen y Abstract IX
Resumen
Antecedentes: la vía aérea difícil es un escenario clínicamente relevante en anestesia por
el impacto de sus posibles consecuencias negativas, especialmente la hipoxemia, el déficit
neurológico y la muerte. Los anestesiólogos continúan presentando una capacidad de
predicción limitada sobre esta condición, principalmente por el fracaso de los predictores
usados individualmente. A pesar de que se han publicado múltiples modelos y escalas de
predicción para intubación orotraqueal difícil en adultos, no se ha realizado una síntesis
de esta información.
Objetivo: analizar los diferentes modelos pronóstico multivariables desarrollados para
estimar el riesgo de vía aérea difícil empleando laringoscopia directa en adultos con
anatomía aparentemente normal llevados a procedimientos quirúrgicos no emergentes
bajo anestesia general.
Fuente de los datos: revisión sistemática de artículos en inglés y en español usando
MEDLINE (Ovid), LILACS y EMBASE hasta marzo del 2018. Se identificaron estudios
adicionales revisando las referencias de los artículos identificados en las bases de datos
mencionadas. Entre los términos de búsqueda se incluyeron “difficult intubation”, “difficult
airway”, “difficult laringoscopy”, “model”, “index”, “prediction”, “predictive” y “score”.
Selección de estudios: fueron incluidos estudios donde se construyera o propusiera un
modelo con 3 o más factores pronóstico para predecir la dificultad en la intubación traqueal
con laringoscopia directa en adultos con vía aérea aparentemente normal sin indicar
ningún diseño metodológico en específico. Se consideraron los estudios que incluyeran
pacientes adultos de ambos sexos con vía aérea aparentemente normal, ASA I-III, llevados
a procedimientos NCEPOD 2-4 e intubados en salas de cirugía. No se contemplaron los
estudios realizados en pacientes gestantes, obesos y pacientes intubados con técnicas
diferentes a la laringoscopia directa.
Extracción de los datos: realizada por el autor con la asistencia de un colaborador, de
forma independiente y usando una tabla predefinida. Se valoró el riesgo de sesgo
empleando QUIPS tools.
Síntesis de los datos: Se identificaron 3602 referencias. 34 documentos cumplieron los
criterios de inclusión. La metodología predominante fue la de estudios de cohortes
prospectivas. La incidencia del desenlace varió ampliamente según la definición
empleada, siendo la clasificación de Cormack-Lehane 3 o 4 la más frecuente
presentándose con una incidencia media ponderada de 7,23%. En general los modelos seX Modelos de predicción multivariables para intubación orotraqueal difícil empleando
laringoscopia directa: revisión sistemática y metasíntesis de la literatura
caracterizan por contar con una aceptable especificidad mostrando falencias en la
sensibilidad. Los factores pronóstico más empleados son la clasificación de Mallampati, la
distancia tiromentoniana y la movilidad de la cabeza y el cuello. No existe consenso en la
definición de dificultad ni en la definición de los factores pronóstico entre estudios,
documentándose una variabilidad considerable en su definición, las condiciones de
medición y los elementos de medición empleados. Los modelos que incorporan estrategias
de calibración y de validación interna son la excepción a la regla. De igual forma,
únicamente 5 modelos han sido llevados a análisis de validación externa.
Limitaciones: no es posible recomendar un modelo de predicción sobre otro debido a la
deficiente validación externa que tienen estas herramientas. Esta revisión excluyó artículos
en idiomas diferentes al español y al inglés, por lo que podrían existir herramientas de
predicción excluidas a causa de este factor.
Conclusiones e implicación de los hallazgos principales: los modelos o reglas de
predicción disponibles presentan discriminación limitada, si bien el empleo de una de estas
herramientas permite la valoración sistemática de la dificultad para la intubación y presenta
mejor rendimiento al compararse con el uso de predictores independientes. Se
documentaron falencias en la metodología para el desarrollo de estas reglas de predicción,
así como métodos de desarrollo novedosos. Estudios posteriores que tengan en cuenta
estos aspectos determinarán si la capacidad de predicción ante la vía aérea difícil puede
ser optimizada.
Número de registro de revisión sistemática: protocolo registrado en PROSPERO con
el número de registro CRD42018081559.
Palabras clave: “intubación orotraqueal”, “laringoscopia directa”, “vía aérea difícil”,
“adultos”.Contenido XI
Abstract
Background: The difficult airway is a clinically relevant scenario in anaesthesia due to the
impact of its possible negative consequences, especially hypoxemia, neurological deficit
and death. Anaesthesiologists continue to have a limited predictive capacity on this
condition, mainly because of the failure of the predictors used individually. Although
multiple models and prediction scales have been published for difficult orotracheal
intubation in adults, no synthesis of this information has been performed.
Objective: to analyse the different multivariate prognostic models developed to estimate
the risk of difficult airway using direct laryngoscopy in adults with apparently normal
anatomy led to non-emergent surgical procedures under general anaesthesia.
Data source: systematic review of articles in English and Spanish using MEDLINE (Ovid),
LILACS and EMBASE until March 2018. Additional studies were identified by reviewing the
references of the articles identified in the databases. Search terms included "difficult
intubation", "difficult airway", "difficult laringoscopy", "model", "index", "prediction",
"predictive" and "score".
Selection of studies: studies were included where a model with 3 or more prognostic
factors was constructed or proposed to predict difficult tracheal intubation with direct
laryngoscopy in adults with apparently normal airway without indicating any specific design.
We considered the studies that included adult patients of both sexes with apparently normal
airway, ASA I-III, taken to NCEPOD 2-4 procedures and intubated in operating rooms.
Studies conducted in pregnant patients, obese patients and patients intubated with
techniques other than direct laryngoscopy were not considered.
Data extraction: performed by the author with the assistance of a collaborator,
independently and using a predefined table. The risk of bias was assessed using QUIPS
tools.
Synthesis of the data: 3602 references were identified. 34 documents met the inclusion
criteria. The predominant methodology was that of prospective cohort studies. The
incidence of the outcome varied widely according to the definition used, with the Cormack-
Lehane 3 or 4 classification being the most frequent, with a weighted average incidence of
7.23%. In general, the models are characterized by having an acceptable specificity
showing weaknesses in sensitivity. The most commonly used prognostic factors are theXII Modelos de predicción multivariables para intubación orotraqueal difícil empleando
laringoscopia directa: revisión sistemática y metasíntesis de la literatura
Mallampati classification, the thyromental distance and the mobility of the head and neck.
There is no consensus in the definition of difficulty or in the definition of prognostic factors
between studies, finding considerable variability in its definition, measurement conditions
and measurement elements used. Models that incorporate calibration and internal
validation strategies are the exception to the rule. Likewise, only 5 models have been taken
to external validation analysis.
Limitations: it is not possible to recommend a prediction model over another due to the
poor external validation that these tools have. This review excluded articles in languages
other than Spanish and English, so there could be predictive tools excluded because of
this factor.
Conclusions and implication of the main findings: the models or available prediction
rules present discriminative limitation, although the use of one of these tools allows the
systematic assessment of the difficulty for intubation and presents better performance
when compared with the use of independent predictors. Failures were documented in the
methodology for the development of these prediction rules, as well as novel development
methods. Subsequent studies that take these aspects into account will determine if the
ability to predict difficult airway can be optimized.
Systematic review registration number: protocol registered in PROSPERO with
registration number CRD42018081559.
Key words: "orotracheal intubation", "direct laryngoscopy", "difficult airway",
"adults".Contenido XIII
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ IX
Lista de figuras .......................................................................................................... XVIV
Lista de tablas ........................................................................................................... XVIV
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Métodos .................................................................................................................... 5
1.1 Objetivos ........................................................................................................... 5
1.2 Protocolo y revistro ............................................................................................ 5
1.3 Tipos de estudios ............................................................................................... 5
1.4 Tipos de participantes ......................................................................................... 6
1.5 Desenlace .......................................................................................................... 7
1.6 Fuentes de información ...................................................................................... 7
1.7 Búsqueda .......................................................................................................... 7
1.8 Selección de estudios.......................................................................................... 8
1.9 Proceso de relcolección de datos ......................................................................... 8
1.10 Evaluación del riesgo de sesgo ............................................................................. 9
2. Resultados .............................................................................................................. 11
2.1 Características de los estudios ........................................................................... 14
2.2 Riesgo de sesgo ................................................................................................ 20
3. Discusión ................................................................................................................ 23
3.1 Metodología de los estudios incluidos ................................................................ 23
3.2 Definición del desenlace ................................................................................ 24
3.3 Aspectos metodológicos ................................................................................... 27
3.4 Validación externa ......................................................................................... 31
3.5 Factores pronóstico ....................................................................................... 33
3.6 Condiciones para la medición del desenlace ........................................................ 37
3.7 Aplicabilidad clínica: ¿Sensibilidad o especificidad? ...................................... 39
5. Conclusiones .......................................................................................................... 41
A. Anexo I: caracterización de la población de los estudios incluidos .................. 43XIV Título de la tesis o trabajo de investigación
B. Anexo II: modelo de desarrollo y presentación de las reglas de predicción en
los estudios incluidos .................................................................................................. 55
C. Anexo III: estudios de validación externa recuperados durante la revisión
sistemática .................................................................................................................... 64
D. Anexo IV: listado de modelos de predicción ....................................................... 65
Bibliografía .................................................................................................................. 105Contenido XV
Lista de figuras
Pág.
Figura 2-1: Flujograma PRISMA. ................................................................................. 13
Figura 3-1: Distribución por diseño metodológico en los estudios incluídos. .................... 23
Figura 3-2: Distribución del tipo de desenlace por definición. ........................................ 24Contenido XVI
Lista de tablas
Pág.
Tabla 2-1: Referencias excluidas tras la revisión de texto completo. .......................... 11
Tabla 2-2: Referencias recuperadas desde la bibliografía de artículos revisados en
texto completo................................................................................................................. 12
Tabla 2-3: Medidas de discriminación. ........................................................................... 14
Tabla 2-4: Definición de desenlace e incidencia por estudio. ...................................... 15
Tabla 2-5: Evaluación del riesgo de sesgo – QUIPS tool. ........................................... 21
Tabla 3-1: Distribución de ítems en desenlaces compuestos. ..................................... 25
Tabla 3-2: Estudios con estrategias de calibración. .......................................................... 31
Tabla 3-3: Estudios con estrategias de validación. ..................................................... 31
Tabla 3-4: Factores pronóstico según frecuencia de incorporación. ........................... 33
Tabla 3-5: Agrupación de factores pronóstico en dominios. ........................................ 35Introducción
El anestesiólogo es responsable de preservar la homeostasis en el paciente a lo largo del
procedimiento quirúrgico, por lo que conservar un adecuado intercambio de gases es
primordial. La oxigenación inadecuada durante algunos minutos puede desencadenar un
daño anóxico catastrófico (1). Sin una vía aérea permeable, la asfixia se presente en
segundos o minutos; si persiste la vía aérea colapsada la muerte ocurrirá rápidamente (2).
En 1990 a través del Closed Claims Project de la American Society of Anesthesiologist
(ASA), se ha establecido que los eventos asociados a la vía aérea constituían la causa
aislada más frecuente de lesión, encontrando muerte o daño cerebral en el 85% de los
casos (3). Si bien esto se presenta con menor frecuencia en tiempos más recientes, la
incapacidad de manejar correctamente la vía aérea es responsable de un porcentaje
importante de las muertes asociadas a la anestesia (1,4), estimándose que hasta el 30%
de los fallecimientos en anestesia pueden atribuirse a una vía aérea difícil (5). Así, al ser
las dificultades con la vía aérea una de las principales causas de eventos adversos, el
anestesiólogo debe enfrentar el reto de predecir las dificultades asociadas a su manejo
con el objetivo de disminuir su impacto.
El concepto de vía aérea difícil abarca un espectro de situaciones clínicas en las cuales se
compromete (al menos en potencia) el intercambio gaseoso (1). No se trata de un evento
nosológico, ni de una característica anatómica particular en el paciente. La vía aérea difícil
corresponde a un evento potencialmente crítico en anestesia donde hay dificultad o falla
para completar uno o más pasos secuenciales en el manejo de la vía aérea. Corresponde
a un escenario donde convergen factores humanos, la experiencia del médico a cargo del
caso, la localización del paciente al momento de abordar la vía aérea, los equipos
empleados y la presión desencadenada cuando el paciente se deteriora rápidamente (2,6).
Reconociendo la importancia de esto, sociedades de Anestesia como la ASA han
propuesto algoritmos de manejo o guías de práctica clínica sobre este tema (7), previendo
que la identificación preoperatoria de las posibles dificultades disminuya los desenlaces
adversos realizando una adecuada planeación (8).2 Introducción
Ya que el fallo en controlar la vía aérea se asocia a muerte, lesión cerebral permanente,
paro cardiorrespiratorio, acceso quirúrgico a la vía aérea no planificado, como también a
lesiones dentales y de la vía aérea (9), para realizar un procedimiento anestésico se debe
realizar un análisis sistemático de la vía aérea y una optimización de los factores del
paciente y del entorno de trabajo que propendan por mejorar las tasas de éxito reduciendo
la frecuencia de eventos adversos . En este escenario el examen de la vía aérea y el
análisis en contexto del caso deben buscar activamente predictores de dificultad que
amenacen la seguridad del paciente, y de encontrarse datos positivos contar con técnicas
alternativas y técnicas de rescate para el manejo de la vía aérea (10). A pesar de que
tenemos claridad sobre la importancia de realizar este abordaje aún carecemos de un
método estandarizado y fiable para realizar este estudio (8), encontrando grandes fallas
en el desempeño del abordaje clínico tradicional, como lo muestra Nørskov y
colaboradores en un estudio de cohortes con cerca de 190.000 pacientes, donde el 75-
93% de las vías aéreas difíciles no fueron anticipadas, mientras que cuando se anticipó
una vía aérea como difícil esta lo era realmente sólo en el 25% de los casos (11). Esto
evidencia que las predicciones que hacemos en la consulta preanestésica no son las
mejores, ante lo cual existirá la incertidumbre sobre el riesgo de dificultad con que ingresa
el paciente al quirófano. A pesar de las diferentes variables descritas en la literatura no
contamos con predictores perfectos, por lo cual siempre persistirá la posibilidad de
encontrar escenarios peligrosos para al paciente como lo son la imposibilidad para intubar
o el terrible escenario de no intubación y no ventilación.
En búsqueda del mejor predictor de vía aérea difícil, Shiga y colaboradores, en su meta-
análisis (12), identificaron una incidencia de dificultad en la intubación del 5,8% basados
en la clasificación de Cormack-Lehane, con sensibilidades y especificidades para las
pruebas a la cabecera del paciente (vistas de forma aislada) que oscilaban entre 20-62%
y 82-97% respectivamente, demostrando que estas ofrecen un poder de discriminación
pobre y que se logra un mejor rendimiento al combinar diferentes predictores en vez de
emplearlos de forma aislada. Estas apreciaciones fueron confirmadas por una revisión
sistemática realizada por Vannucci (13), quien concluye que los predictores tomados a la
cabecera del paciente así como sus combinaciones no cuentan con el poder de
discriminación apropiado para la intubación difícil.Introducción 3
Tomando los datos de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación –
SCARE – tan solo en Cundinamarca durante el año 2014 se practicaron cerca de 96.000
cirugías (14). Si tenemos en cuenta los hallazgos de Shiga et al, y realizamos una
extrapolación gruesa con base en nuestras cifras, tan solo a nivel de Cundinamarca
durante el 2014 se estimaría una incidencia cercada a los 5500 casos de dificultad en el
manejo de la vía aérea si todos estos casos se practican bajo anestesia general con
intubación orotraqueal. Con el elevado número de cirugías que se realizan en nuestro
medio, se estima un importante número de casos con manejo difícil de la vía aérea, con
las posibles consecuencias que se asocian a esta.
Aunque la incidencia de intubación imposible es baja, gracias al elevado número de
cirugías que se practican no es inusual encontrar este escenario. Por ejemplo en el estudio
realizado por Lundstrom y colaboradores empleando registros de Dinamarca (15) , se
encontró una frecuencia reportada de intubación imposible en del 0,15% de 91.297
pacientes, un porcentaje que aunque pequeño, indica que en los dos años y nueve meses
en los cuales se tomaron los datos, 1.369 pacientes no lograron ser intubados.
Contrastando esto con 1’318.036 cirugías realizadas en Colombia durante el 2014 (14),
podemos inferir que un número importante de nuestros pacientes pueden caer en la misma
situación.
Se han descrito desde finales de la década de los 80 modelos de predicción multivariables
que emplean una combinación de predictores de vía aérea difícil; sin embargo, hasta la
fecha no se ha realizado una síntesis de estos esfuerzos ni una comparación de los datos
ya disponibles. Ya que en varios trabajos se ha identificado la dificultad en la intubación
orotraqueal como una causa de morbilidad y mortalidad asociada a la anestesia, disminuir
la presentación de la vía aérea difícil no anticipada puede disminuir la incidencia de
desenlaces graves en los pacientes sometidos a anestesia general (16). Ante las falencias
de los predictores de laringoscopia o intubación difícil de forma aislada, se espera que las
reglas de predicción clínica o las escalas como herramientas para la toma de decisiones
presenten una capacidad de discriminación óptima logrando anticiparnos a las dificultades
evitando complicaciones serias. Aunque se han descrito múltiples sistemas de puntuación
multivariables, estos no han sido ampliamente replicados en estudios posteriores y no se
dispone de una revisión sistemática de los diferentes modelos de predicción, por lo que4 Introducción
esta revisión pretende realizar una metasíntesis con carácter descriptivo y comparativo de
los modelos ya publicados. En el momento se encuentra disponible un protocolo en la
colaboración Cochrane para realizar una revisión sistemática enfocada en predicción de
vía aérea difícil, sin embargo este está enfocado principalmente en pruebas a la cabecera
del paciente o una combinación de ellas, sin ser su objetivo principal valorar las escalas o
pruebas de predicción clínica con un proceso de derivación y validación formal (2).
En las estrategias que buscan disminuir la morbilidad y mortalidad de la intubación difícil,
su predicción continúa siendo materia de debate, incluso documentándose posturas
extremas donde se sugiere que los esfuerzos por predecir la vía aérea difícil podrían ser
infructuosos (17). Desde otro punto de vista, en el enfoque de la medicina estratificada se
adaptan las decisiones clínicas a grupos específicos de pacientes en función de su riesgo
relativo de presentar un evento (18). Identificar los pacientes con una mayor probabilidad
de intubación difícil permite modificar el plan anestésico según las condiciones propias del
paciente. El riesgo de vía aérea difícil se puede evaluar sistemática y objetivamente
empleando reglas de predicción validadas basadas en la suma de factores de predicción
independientes. A pesar de eso el uso de estas escalas puede ser muy debatido, más aún
con el reciente trabajo de Norskov en el cual el uso de un modelo de riesgo multivariable
no mostró cambios estadísticos en las intubaciones difíciles no anticipadas (8). Estos
resultados conflictivos hacen necesario documentar qué conocemos actualmente sobre la
capacidad predictiva de estos modelos para determinar sus ventajas y desventajas, así
como para proponer una agenda de investigación que complemente en un futuro la
información ya disponible.1. Métodos
1.1 Objetivos
Se buscó analizar los diferentes modelos pronóstico multivariables desarrollados para
estimar el riesgo de vía aérea difícil empleando laringoscopia directa en adultos con
anatomía aparentemente normal llevados a procedimientos quirúrgicos no emergentes.
Revisamos estudios de múltiples diseños metodológicos que propusieran o construyeran
un modelo de predicción diagnóstico con 3 o más variables. Como objetivos secundarios
se exploró la descripción de las características de cada modelo (población utilizada en la
derivación del modelo, ítems o factores pronóstico incluidos, rendimiento diagnóstico y
aplicabilidad) así como la comparación de la precisión predictiva (validación interna,
discriminación y calibración) de estos modelos.
1.2 Protocolo y registro
Los métodos para el análisis y los criterios de inclusión fueron especificados por
adelantado y se documentaron en un protocolo publicado en PROSPERO con el número
de registro CRD42018081559 disponible en:
http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/display_record.php?ID=CRD42018081559.
1.3 Tipos de estudios
Los estudios transversales, los estudios de cohorte retrospectivas y los estudios
longitudinales de cohortes prospectivas son estudios que presentan un diseño apropiado
para generar estos modelos o reglas de predicción (19) (20), si bien no se excluyeron otras
metodologías o diseños de investigación. Los estudios cuyo objetivo fue proponer, derivar
o validar un modelo de predicción clínica multivariables (con 3 o más predictores) para6 Título de la tesis o trabajo de investigación
determinar el riesgo de vía aérea difícil empleando laringoscopia directa fueron tenidos en
cuenta. No se limitó la búsqueda por fecha o estado de la publicación. Sólo se incluyeron
artículos en inglés y en español. Se consideraron todos los estudios que desarrollaron
herramientas que intentan cuantificar la contribución individual de cada uno de sus
componentes (antecedentes, examen físico, estudios complementarios), donde las
posibles variables de predicción seleccionadas tengan una valoración de su grado de
asociación con el desenlace estudiado a través del uso de técnicas estadísticas que
permitan la ponderación de la contribución de cada variable, si bien no se excluyó la
inclusión de modelos de predicción derivados de otras metodologías como las reglas de
predicción clínica que empleen variables por conveniencia (21). Nuestra intención fue
identificar estudios donde se describan pruebas diagnósticas, escalas, índices o puntajes
(reglas o modelos de predicción clínica) para identificar el riesgo de intubación orotraqueal
difícil empleando laringoscopia directa. Se consideraron para inclusión y análisis los
trabajos originales de derivación del modelo (validación interna) así como los estudios
realizados para validación externa de modelos ya descritos. Por ser nuestro objetivo
describir las reglas de predicción existentes no nos centramos en ninguna en particular,
con el fin de dejar la búsqueda abierta a todas las posibilidades existentes.
1.4 Tipos de participantes
Incluimos estudios con pacientes adultos de ambos sexos (según la definición de cada
autor) con anatomía de la vía aérea aparentemente normal, ASA-PS I-III llevados a
procedimientos NCEPOD 2-4; bajo anestesia general con laringoscopia directa e
intubación orotraqueal en salas de cirugía, en quienes se proponga, derive o valide un
modelo de predicción de intubación difícil con laringoscopia directa utilizando al menos tres
variables. Se excluyeron estudios realizados predominantemente con casos emergentes
y pacientes llevados a cirugía como consecuencia de trauma por la mayor incidencia de
vía aérea difícil en estos escenarios. Tampoco se incluyeron estudios con poblaciones con
mayor prevalencia de anormalidades en la vía aérea (cirugía oncológica de cabeza y
cuello, trauma maxilofacial, alteraciones de la columna cervical) así como las poblaciones
con particularidades en el abordaje de la vía aérea (pacientes con índice de masa corporal
mayor de 30 y mujeres embarazadas). Tampoco tendremos en cuenta estudios donde lasMétodos 7
intubaciones se hayan realizado con laringoscopios especializados o con técnicas
alternativas que involucren la realización de laringoscopia.
1.5 Desenlace
El desenlace primario se definió como la dificultad en insertar un tubo orotraqueal
(laringoscopia directa difícil o intubación difícil). Se tomó en cuenta la definición de cada
autor, sin indicar ninguna definición en particular debido a la heterogeneidad esperada en
la definición del desenlace entre los diferentes estudios.
1.6 Fuentes de información
Los estudios fueron identificados realizando una búsqueda en bases de datos electrónicas
y revisando la lista de referencia de los artículos seleccionados desde las bases de datos
consultadas. Se limitó la búsqueda a artículos en inglés y español. La búsqueda se realizó
en Medline (Ovid), LILACS y Embase sin emplear límite de fecha. La última búsqueda se
realizó en marzo del 2018. No se consideraron artículos pertenecientes a la literatura gris
al no estar sujeta a la revisión por pares. Los artículos no disponibles por no estar incluidos
en línea se solicitaron a través de correo electrónico empleando la información de contacto
ofrecida por los autores. Se utilizó el mismo recurso en los documentos con reporte
incompleto de datos.
1.7 Búsqueda
Utilizamos los siguientes términos de búsqueda para la identificación de los estudios de
interés en esta revisión:
LILACS: (tw:(difficult intubation) OR tw:(difficult airway) OR tw:(difficult laringoscopy))
AND (tw:(model) OR tw:(index) OR tw:(prediction) OR tw:(predictive) OR tw:(score)) AND
(db:("LILACS"))
Medline (Ovid): #1. difficult:ab,ti AND (&#39;intubation&#39;/exp OR intubation:ab,ti OR
airway*:ab,ti OR laryngoscopy:ab,ti). #2. model*:ab,ti OR index:ab,ti OR predict*:ab,ti OR
score:ab,ti #3. #1 AND #2.8 Título de la tesis o trabajo de investigación
Embase: #1. difficult:ab,ti AND (&#39;intubation&#39;/exp OR intubation:ab,ti OR
airway*:ab,ti OR laryngoscopy:ab,ti) #2. model*:ab,ti OR index:ab,ti OR predict*:ab,ti OR
score:ab,ti #3. #1 AND #2
1.8 Selección de estudios
La evaluación de la elegibilidad fue realizada independientemente y de forma paralela por
David Santiago Giraldo Gutiérrez MD y Joaquín Octavio Ruíz Villa MD. Se realizó una
tamización inicial de estudios por título a partir de la cual se escogieron documentos que
podrían contestar la pregunta de investigación. Posteriormente se realizó una segunda
tamización por resumen a partir de la cual se seleccionaron los documentos que podrían
cumplir los criterios de inclusión y exclusión. Los documentos seleccionados en la segunda
tamización fueron revisados en texto completo para verificar su elegibilidad y para la
realización de la extracción de los datos. Los desacuerdos fueron solventados a través de
consenso.
1.9 Proceso de recolección de datos
La información fue extraída de cada estudio usando una hoja de extracción de datos en
Microsoft Excel 2013®. Se realizó una prueba piloto de extracción de datos usando tres
manuscritos seleccionados al azar, a partir de la cual se refinó la hoja de extracción de
datos. El autor extrajo la siguiente información y un colaborador verificó los datos extraídos:
▪ Autor.
▪ Año de publicación.
▪ Diseño del estudio.
▪ Población participante.
▪ Población de derivación.
▪ Población de validación.
▪ Fuente de los datos: metodología empleada.
▪ Número de pacientes.
▪ Descripción de la población.
▪ Desenlaces:
▪ Definición de laringoscopia difícil o definición de vía aérea difícil.
▪ Incidencia del desenlace.Métodos 9
▪ Posibles predictores: variables estudiadas y variables incluidas en el modelo.
▪ Modelo de desarrollo: metodología empleada para la derivación del modelo.
▪ Rendimiento del modelo:
▪ Sensibilidad.
▪ Especificidad.
▪ Discriminación (área bajo la curva).
▪ Calibración.
▪ Evaluación del modelo: datos de desarrollo y prueba, datos de validación externa.
▪ Riesgo de sesgo.
Si se documentó falta de información en alguno de los manuscritos revisados se intentó
contactar a los autores a través de correo electrónico solicitando la información requerida.
Los desacuerdos fueron resueltos por discusión entre el autor y el colaborador. Para la
revisión de los estudios se tuvo en cuenta la lista de ítems relevantes en revisiones
sistemáticas de modelos de predicción propuesta por Moons y colaboradores para realizar
la extracción de los datos (22)
1.10 Evaluación del riesgo de sesgo
Se empleó la herramienta QUIPS (QUality In Prognosis Studies), la cual ha sido empleada
por varios autores en revisiones sistemáticas enfocadas en pronóstico (23,24). Esta es una
herramienta recomendada por la colaboración Cochrane para evaluar el riesgo de sesgo
en estudios de factores pronóstico (https://methods.cochrane.org/prognosis/our-
publications). Se evaluaron los siguientes dominios críticos que podrían modificar los
hallazgos de los modelos incorporados:
▪ Participación en el estudio.
▪ Pérdidas seguimiento o datos faltantes.
▪ Medición de factores pronóstico.
▪ Medición del desenlace.
▪ Medición y cuantificación de los factores de confusión.
▪ Análisis estadístico y reporte.10 Título de la tesis o trabajo de investigación
Cada dominio se evaluó según el riesgo de sesgo inherente a este, calificándose como
bajo, moderado o alto. El autor y un colaborador de forma independiente diligenciaron un
formato prediseñado facilitado por los autores de la herramienta QUIPS para su ejecución.
Se clasificó el riesgo general de sesgo en alto, moderado o bajo de acuerdo con al análisis
realizado a partir del riesgo de sesgo en cada uno de los dominios evaluados. Las
divergencias fueron resueltas a través de mutuo acuerdo. Se construyó una tabla donde
se visualiza el riesgo general de sesgo, así como el riesgo por cada dominio evaluado.2. Resultados
Un total de 3602 referencias fueron identificadas. 42 referencias fueron excluías por
tratarse de duplicados. Se seleccionaron artículos por título a partir de las 3549 referencias
restantes seleccionando 138 referencias durante esta primera tamización. Se procedió a
seleccionar artículos por resumen identificando 43 artículos con posible utilidad para
contestar la pregunta de investigación planteada. Tras la revisión de texto completo de
estas referencias 10 más fueron excluidas según los criterios de inclusión y exclusión
expuestos previamente (Tabla 2-1).
Tabla 2-1: Referencias excluidas tras la revisión de texto completo.
Autor Revista Año Criterio de exclusión
Rose DK Canadian Journal of 1994 Incluye pacientes ASA IV, obesos y procedimientos emergentes.
Anaesthesia No construye un modelo de predicción.
Descoins P Annales Francaises 1994 Artículo en francés.
d'Anesthesie et de
Reanimation
Jacobsen J Acta Anaesthesiologica 1996 Regla de predicción construida con sólo 2 factores pronóstico.
Scandinavica
Khan ZH Anesthesia and 2009 Regla de predicción construida con sólo 2 factores pronóstico.
Analgesia
Oriol-López Revista Mexicana de 2009 Evalúa la correlación de factores pronóstico independientes con
SA Anestesiología el desenlace de laringoscopia Cormack-Lehane 3 y 4 sin
construir o proponer ningún modelo o regla de predicción.
Orozco-Díaz E Cirugía y Cirujanos 2010 Evalúa aisladamente el rendimiento diagnóstico de múltiples
predictores sin fabricar un modelo con 3 o más factores
pronóstico.
Chhina AK Canadian Journal of 2011 Resumen publicado en un suplemento de la revista.
Anesthesia
Stefan M Revista medico- 2012 Artículo en rumano.
chirurgicalǎ̌ a Societǎ̌ţii
de Medici ş̧i Naturalişţi
din Iaş̧i12 Modelos de predicción multivariables para intubación orotraqueal difícil empleando laringoscopia
directa: revisión sistemática y metasíntesis de la literatura
Tabla 2-2: (Continuación)
Prakash S Indian Journal of 2013 Describe factores de riesgo, no construye o propone ningún
Anaesthesia modelo de predicción.
Min JJ Journal of International 2016 Estudia factores de riesgo de forma independiente sin construir
Medical ningún modelo multivariable.
Además, se realizó búsqueda en las referencias de cada manuscrito seleccionado a partir
de las bases de datos identificando 11 posibles referencias (Tabla 2-2). De estos, se
identificó una referencia adicional al solicitar a Chhina AK la información del resumen
publicado en la Revista Canadiense de Anestesia (Canadian Journal of Anesthesia).
Finalmente, 34 manuscritos fueron incluidos en la revisión sistemática (25-58). Durante el
proceso de selección se documentaron 13 referencias relacionadas con la validación
externa de algún modelo de predicción de vía aérea difícil (8,28,29,33,59–67).
Tabla 2-2: Referencias recuperadas desde la bibliografía de artículos revisados en
texto completo.
Autor Revista Año Comentarios Incluido / Excluido
Describe factores anatómicos aislados sin
White A Br J Anesth 1975 proponer un modelo multivariable de Excluido
pronóstico.
Bellhouse CP Anaesth Intensive 1988 Construye un modelo que incorpora solamente Excluido
Care 2 variables.
Pottecher T Ann Fr Anesth 1991 Artículo en francés. Excluido
Reanim
Journal of Clinical 1995 Estudio basado en análisis de mediciones
Samra SK Anesthesia tomadas a partir de radiografía simple y Excluido
resonancia. Sólo documentó una medición
asociada con el desenlace.
Kim DS Korean J 1997 Artículo en coreano Excluido
Anesthesiol
Suzuki N Anesthesiology 2007 Sólo se enfoca en una variable a pesar de Excluido
estudiar múltiples mediciones craneofaciales.
Biomed Pap Med 2011 Identifica por regresión 3 factores de riesgo
Fritscherova S fac Univ Palacky independientes, pero no construye un modelo Excluido
Olomouc Czech empleando estas variables.
Repub
Korean J 2013 Estudio los diferentes predictores y sus
Moon HY Anesthesiol cambios con la edad, no construye un modelo Excluido
de predicciónResultados 13
Tabla 2-2: (Continuación)
Journal of 2013 Sólo evalúa predictores de forma aislada.
Shah PJ Anaesthesiology Excluido
Clinical
Pharmacology
Advanced 2015 Sólo describe la discriminación de cada factor
Honarmand A Biomedical pronóstico de forma independiente. Excluido
Research
Chinna AK J Anaesthesiol Clin 2018 Artículo enviado por el autor principal quien lo Incluido
Pharmacol publicó previamente como resumen (Tabla 2-1)
El proceso de selección se muestra en la Figura 2-1. En la tabla 2-1 se especifican los
argumentos para la exclusión de las 10 referencias durante la evaluación de la idoneidad
de los artículos en texto completo.
Figura 2-1: Flujograma PRISMA.14 Modelos de predicción multivariables para intubación orotraqueal difícil empleando laringoscopia
directa: revisión sistemática y metasíntesis de la literatura
2.1 Características de los estudios
Las principales características de la población estudiada en los manuscritos incluidos se
muestran en el anexo I. Las variables de discriminación de cada estudio se muestran en
la tabla 2-3. Los diferentes desenlaces y su respectiva incidencia se presentan en la tabla
2-4. El modelo de desarrollo y la presentación de las reglas de predicción se presentan en
el anexo II.
Tabla 2-3: Medidas de discriminación
Año Autor Sensibilidad Especificidad LR+ LR- AUC
Wilson ME 82% 94% 13,67 0,19 0,89*
1988 Derivación
Wilson ME 75% 87% 6,2 0,28 No
Validación reportado
1995 Tse JC 4,84% 98,78% 3,97 0,96 No aplica**
1996 El-Ganzouri 38,03% 95,28% 8 0,6 0,81*
1997 Jiménez TD - - - - -
1997 Nath G 95,65% 81,65% 5,3 0,05 No
reportado***
1998 Arné J 92% 93% 13,14 0,09 0,95
Naguib M 94,40% 91,20% 10,8 0,05 0,933
Modelo clínico
1999 Naguib M
Modelo clínico- 95,80% 96,90% 30,9 0,04 0,97
radiológico
Karkouti K 80% 99,50% 160 0,20 -
Nomograma
2000 Karkouti K
Función de 86,80% 96% 21,7 0,14 0,98
discriminación
2003 Ayuso MA 94% 76% 3,9 0,07 No
reportado***
2003 Iohom G 30% 100% ∞ 0,7 No aplica**
2005 Merah NA 84,6% 94,6% 15,67 0,16 No aplica**
2006 Naguib M 82,5% 85,6% 5,73 0,20 0,9
2009 L’Hermite J 65% 76% 2,7 0,46 0,78
2010 Eberhart LH No reportado No reportado - - 0,71
Connor CW 90% 90% 9 0,11 No
Derivación reportado***
Connor CW 90% 80% 4,5 0,12 No
2011 Validación reportado***
Connor CW 90% 85% 6 0,11 0,89
Derivación+validación
2012 Biro P - - - - -
2012 Langeron O No reportado No reportado - - 0,86
2012 Ojeda D 72,10% 76,6% 3,08 0,36 0,82
2012 Riveros E 41% 98,20% 23,33 0,59 No aplica**
2012 Seo SH 69,44% 97,40% 26,60 0,31 No
reportado***Resultados 15
Tabla 2-3: (Continuación)
Año Autor Sensibilidad Especificidad LR+ LR- AUC
2013 Ambesh SP 96,23% 85,68% 6,7 0,04 0,94
Kheterpal S
Escala no ponderada 32,44% 94,62% 6,02 0,71 0,81
Kheterpal S No reportado No reportado - - 0,81
2013 Escala ponderada
2013 Mahmoodpoor A 90,09% 99,78% 409 0,09 No aplica**
2014 Liaskou C 74,4% 53% 1,58 0,48 0,68
2014 Patel B 100% 93% 14,29 0 No aplica**
2015 Wajekar AS 80,30% 56,50% 1,85 0,35 No aplica**
Cuendet GL
Punto de corte por 77,70% 64,10% 2,16 0,35
desbalance de clases
Cuendet GL Punto de
corte por distancia 72,90% 68,40% 2,31 0,40
(0,1) en curva ROC
2016 Cuendet GL punto de 0,78
corte por índice de 74,80% 65,50% 2,17 0,38
Youden
2016 Dimot JD - - - - -
Landry WB No reportado No reportado - - 0,81
2016 Intubación difícil
Landry WB
Laringoscopia difícil No reportado No reportado - - 0,78
2016 Tantri AR 60,70% 88,80% 5,42 0,44 0,83
2017 Mahmoodpoor A 93,80% 84,50% 6,05 0,07 No aplica**
2017 Moustafa MA 76% 76% 3,17 0,32 0,79
2017 Prakash S No reportado No reportado - - 0,82
2018 Chhina AK 80% 87% 6,15 0,23 0,9
* Valor no reportado en el manuscrito. Calculado a partir de los datos publicados por el autor. ** Modelo
presentado como prueba diagnóstica, no existen diferentes puntos de corte para construir una curva ROC. ***
Información no disponible en el manuscrito, datos insuficientes para calcular.
Tabla 2-4: Definición de desenlace e incidencia por estudio
Definición del desenlace según la visualización de la glotis Incidencia
No visualización de los cartílagos aritenoides
1988 Wilson ME durante la laringoscopia (equivalente a Cormack 3 o 5,90%
4).
1995 Tse JC Laringoscopia Cormack-Lehane 3 o 4. 13,00%
El-Ganzouri Laringoscopia Cormack-Lehane 3 o 4.
1996 6,10%
AR16 Modelos de predicción multivariables para intubación orotraqueal difícil empleando laringoscopia
directa: revisión sistemática y metasíntesis de la literatura
Tabla 2-4: (Continuación)
1997 Nath G Laringoscopia Cormack-Lehane 3 o 4. 4,20%
2005 Merah NA Laringoscopia Cormack-Lehane 3 o 4. 3,40%
Laringoscopia Cormack-Lehane 3 o 4. No aplica - estudio
2006 Naguib M de casos y
controles
2012 Ojeda D Laringoscopia Cormack-Lehane 3 o 4. 9,00%
2013 Ambesh Laringoscopia Cormack-Lehane 3 o 4. 10,60%
Mahmoodpoor Laringoscopia Cormack-Lehane 3 o 4.
2013 5,80%
A
Laringoscopia Cormack-Lehane 3 o 4 durante
laringoscopia directa usando una hoja de tamaño
2014 Liaskou C 12,60%
apropiado y sin realizar presión externa u otra
maniobra.
Laringoscopia Cormack-Lehane 3 o 4.
2015 Wajekar AS 11,40%
Laringoscopia Cormack-Lehane 3 o 4.
2016 Landry WB 6,80%
Laringoscopia Cormack-Lehane 3 o 4.
2016 Tantri AR 10,10%
Mahmoodpoor Laringoscopia Cormack-Lehane 3 o 4.
2017 12,00%
A
Laringoscopia directa difícil no anticipada: Cormack- No aplica - estudio
2017 Moustafa MA Lehane 2b-4. de casos y
controles
Laringoscopia Cormack-Lehane 3 o 4.
2017 Prakash S 15,40%
Laringoscopia Cormack-Lehane 3 o 4.
2018 Chhina AK 8,80%Resultados 17
Tabla 2-4: (Continuación)
Definición de vía aérea difícil como desenlace compuesto Incidencia
Referida como franca dificultad a los pacientes
Cormack 3 y 4, pacientes que requieren hasta dos
intentos con la ayuda de una o dos maniobras
adicionales (franca dificultad), o más de dos intentos
y la ayuda de tres o más maniobras adicionales
1997 Jiménez TD (gran dificultad). 13,00%
Intubación traqueal difícil con laringoscopia directa
definida como alguno de los siguientes:
- Grado de laringoscopia x No. De intentos > 4.
- Laringoscopia directa no exitosa.
- Intubación despierto con base en la historia de
intubación traqueal difícil por laringoscopia.
2000 Karkouti K 8,24%
Grado de visualización de la glotis definido como:
Grado 1: parte de las cuerdas vocales son visibles.
Grado 2: sólo los aritenoides son visibles.
Grado 3: sólo la epiglotis es visible.
Grado 4: la epiglotis no es visible.
Intubación difícil como alguno(S) de los siguientes:
• No fue exitosa.
• Cuando fue exitosa pero la visualización glótica
corresponde Cormack-Lehane grados 3 y 4.
2003 Ayuso MA • Alteraciones anatómicas impiden la identificación 29,83%
de las estructuras laríngeas o la luz glótica.
• Equipo auxiliar fue requerido para la IOT (estilete
rígido, fibrobroncoscopio o ventilación transtraqueal).
Laringoscopia Cormack-Lehane grado 3 o 4, o
cuando fue necesario emplear un bougie para las
laringoscopias grado 2.
2003 Iohom G 9,00%18 Modelos de predicción multivariables para intubación orotraqueal difícil empleando laringoscopia
directa: revisión sistemática y metasíntesis de la literatura
Tabla 2-4: (Continuación)
Intubación difícil definida como alguno de los
siguientes:
- Requerimiento de técnicas adicionales de soporte
(ej: fibrobroncoscopio, máscara laríngea de
intubación, etc.)
2010 Eberhart LH 3,70%
- Necesidad de recursos humanos adicionales
(intubación realizada por un segundo anestesiólogo
con un total de tres o más intentos).
- Tiempo total para la intubación exitosa de más de
10 minutos.
Intubación traqueal difícil definida como alguno de
los siguientes:
• Necesidad de más de 2 intentos.
2012 Langeron O 6,10%
• Duración mayor a 10 minutos para la intubación.
• Requerimiento de técnica alternativa (bougie,
videolaringoscopio, máscara laríngea de intubación).
Ventilación difícil con máscara (grado 3 o 4) y
laringoscopia difícil (Cormack-Lehane grados 3 o 4,
Laringoscopia difícil
≥ 4 o más intentos de intubación).
4,4%
• Ventilación difícil con máscara facial:
Ventilación grado 3: ventilación con máscara
inadecuada para mantener la oxigenación,
Ventilación con
ventilación con máscara inestable o ventilación con
máscara difícil
máscara que requiere dos operadores.
2,5%
2013 Kheterpal S Ventilación grado 4: ventilación con máscara
imposible evidenciada por la ausencia de ETCO2 y
ausencia de movimiento torácico perceptible durante
la ventilación con presión positiva a pesar de Laringoscopia y
adyuvantes en la vía aérea y personal adicional. ventilación con
• Laringoscopia difícil definida como alguno de los máscara difícil
siguientes: 0,4%
Visualización Cormack-Lehane 3 o 4.
≥ 4 intentos de intubación.
Laringoscopia Cormack-Lehane 3 o 4 o IDS > 5
2016 Cuendet GL 6,21%
puntosResultados 19
Tabla 2-4: (Continuación)
Laringoscopia e intubación difícil (desenlace
compuesto) si ocurre alguna de las siguientes
situaciones:
• Laringoscopia Cormack-Lehane 2b, 3 o 4.
2018 Chhina AK • Más de 3 intentos de intubación traqueal. 29,00%
• Uso de dispositivos especiales (estilete, bougie,
máscara laríngea de intubación o
videolaringoscopio).
• Múltiples operadores requeridos.
Definición según uso de técnicas especiales incidencia
Falla de dos anestesiólogos en realizar la intubación
traqueal. Se definió Intubación difícil cuando dos
anestesiólogos estuvieron de acuerdo en la
necesidad de usar técnicas especiales o inusuales
1998 Arné J 4,20%
no disponibles rutinariamente en el quirófano.
incidencia
Definición según intentos de intubación
La necesidad de realizar 3 o más intentos para
posicionar un tubo endotraqueal por parte de un No aplica - estudios
1999 Naguib M anestesiólogo con mínimo 10 años de experiencia. de casos y
controles
No visualización de la glotis con dos o más intentos
de laringoscopia directa.
2014 Patel B 8,10%
Laringoscopia difícil definida como 3 intentos de
laringoscopia o la necesidad de dispositivos
avanzados de la vía aérea (cambio de hoja de
2016 Landry WB 4,60%
laringoscopio, catéter de intubación,
videolaringoscopio, intubación con
fibrobroncoscopio).20 Modelos de predicción multivariables para intubación orotraqueal difícil empleando laringoscopia
directa: revisión sistemática y metasíntesis de la literatura
Tabla 2-4: (Continuación)
Definición según Intubation Difficult Scale (IDS) Incidencia
Se definió intubación difícil si la escala IDS (intubation
2009 L'Hermite difficult scale) > 5 puntos 6,00%
Intubation difficult scale (IDS) de 5 o más puntos
2012 Seo SH 11,80%
Otras definiciones Incidencia
Ser identificado por la valoración clínica de
anestesiólogo como vía aérea difícil
2012 Riveros E 17,64%
2.2 Riesgo de sesgo
Se realizó la valoración del riesgo de sesgo evaluando los seis dominios sugeridos por
Hayden et al (24) en la herramienta QUIPS. En la tabla 2-5 se resume la valoración del
riesgo de sesgo tras la aplicación de la herramienta en los manuscritos seleccionados.
El total de los estudios se caracteriza por un riesgo de sesgo moderado o alto. En el
dominio de participación es frecuente que no se describa adecuadamente la población de
origen de los pacientes y que no se informen características clave que puedan modificar
el riesgo del desenlace o el comportamiento de los factores pronóstico. El domino de
pérdidas de seguimiento es el único dominio donde es frecuente el bajo riesgo debido al
tipo de desenlace. Al no ser necesario un seguimiento prolongado en el tiempo para
determinarlo, y ya que los pacientes son reclutados con horas o días de anticipación, son
inusual las pérdidas de seguimiento. En cuanto a la medición de los factores pronóstico se
encuentra de forma reiterativa la falta de descripción detallada sobre su definición,
instrumentos requeridos para su determinación y las condiciones de su correcta medición.
Los estudios no hacen insistencia en la determinación del uso de instrumentos de medición
calibrados ni en la estandarización de las condiciones de medición. La valoración del
desenlace presenta características que incrementan el riesgo de sesgo por la ausencia de
evaluación del desenlace en las mismas condiciones para todos los pacientes,
principalmente debido a las diferentes condiciones de intubación conseguidas conResultados 21
diferentes técnicas anestésicas (diferentes medicamentos de inducción, uso o no de
bloqueantes neuromusculares, uso de diferentes dosis de opioides). Los estudios que
estandarizan las dosis de opioides también son contraproducentes ya que las variaciones
farmacocinéticas y farmacodinámicas entre pacientes condicionan diferencias en las
condiciones de intubación. La experiencia del operador no se reporta en todos los trabajos
revisados, al igual que el tipo de hoja de laringoscopio y la posición del paciente durante
la laringoscopia. El empleo de manipulación laríngea externa tampoco se estandariza. Sólo
uno de los estudios consideró el análisis de posibles factores de confusión. En cuanto al
análisis estadístico muy pocos trabajos siguen un lineamiento idóneo para la derivación de
modelos de predicción.
Tabla 2-5: Evaluación del riesgo de sesgo – QUIPS tool3. Discusión
3.1 Metodología de los estudios incluidos
Se identificaron 34 estudios que cumplieron con los criterios de inclusión. Esta revisión se
centró en la búsqueda de modelos que contengan 3 o más variables o factores pronóstico
obtenidos de la historia clínica, el examen físico o a partir de test diagnósticos simples
tomados a la cabecera del paciente (68). Los manuscritos seleccionados proponen,
describen, derivan o validan modelos o reglas de predicción clínica de laringoscopia o
intubación difícil en adultos. El periodo de tiempo comprendido por los artículos
seleccionados va de 1988 hasta el 2018. El diseño metodológico más utilizado (n=18) es
el de estudio de cohortes prospectivas de tipo analítico con un 53% de los estudios,
secundado por los estudios de casos y controles (n=6) con un 17% (ver figura 3-1).
Figura 3-1: Distribución por diseño metodológico en los estudios incluidos
3%3%
3%
6%
15%
53%
17%
Cohortes prospectivas analítico Casos y controles
Cohortes prospectivas - descriptivo Cohortes retrospectivas - analítico
Serie de casos Estudio transversal
Artículo de reflexión24 Modelos de predicción multivariables para intubación orotraqueal difícil empleando laringoscopia
directa: revisión sistemática y metasíntesis de la literatura
3.2 Definición de desenlace
El desenlace de un modelo de predicción debe estar claramente definido y ser clínicamente
importante, además de estar definido con suficiente detalle con el fin de permitir ser
replicado en otros escenarios (68). En los manuscritos seleccionados no existe una
definición universal sobre el desenlace de vía aérea difícil empleando laringoscopia directa.
Además, las definiciones empleadas no representan con suficiente detalle la dificultad al
ignorar factores relevantes que modifican la determinación del desenlace (Ej. Posición del
paciente durante la laringoscopia, uso de manipulación laríngea externa, tipo de hoja de
laringoscopio empleada, etc.). La definición empleada más frecuentemente en los estudios
incluidos se basa en el grado de visualización de la glotis según la clasificación de Cormack
y Lehane 3 y 4, presentando una incidencia media ponderada de 7,23% (Figura 3-2).
Figura 3-2: Distribución del tipo de desenlace por de definición
3%
6%
9%
3%
52%
27%
Visualización de la glotis Desenlace compuesto
Uso de técnicas especiales Número de intentos de intubación
Intubation Difficult Scale (IDS) Otros desenlaces
Los desenlaces compuestos fueron el segundo grupo en frecuencia. Estos son una de las
causas de gran variabilidad en las incidencias reportadas en el grupo de los 34 documentos
revisados. Estas definiciones usualmente contemplan la clasificación de Cormack-Lehane,
el número de intentos de laringoscopia y el uso de técnicas adicionales (Tabla 3-1). Entre
más amplio sea el desenlace compuestos este se relaciona con una incidencia mayor al
incrementar la probabilidad de que un paciente cumpla una de sus definiciones. LosDiscusión 25
estudios que incluyeron desenlaces compuestos con 2 ítems presentaron una incidencia
entre 4,4% y 9%; aquellos con 3 ítems entre 3,7% y 29% y el único con 4 ítems del 29%.
Esto contrasta con el rango de incidencias encontrado en los estudios que definen su
desenlace con base en el grado de laringoscopia según Cormack y Lehane (3,4% a
15,4%).
Tabla 3-1: Distribución de ítems en desenlaces compuestos
Autor Cormack- Intentos Uso de Intervención Intubación Alteraciones Tiempo IDS Incidencia
Lehane de maniobras de más de fallida anatómicas total para
intubación o equipos un operador la
adicionales intubación
Kheterpal S 4,4%
Cuendet GL 6,21%
Karkouti K 8,24%
Iohom G 9%
Eberhart LH 3,7%
Langeron O 6,1%
Jiménez TD 13%
Ayuso MA 29,83%
Chhina AK 29%
IDS: Intubation Difficulty Scale
Una menor proporción de estudios definieron el desenlace según el uso de técnicas
especiales (54) y el número de intentos de intubación (42,46,55). Tan sólo dos autores
(29,36) emplearon en la definición de sus desenlaces el uso del Intubation Difficulty Scale
(IDS) propuesta por Adnet et al. (69) con el objetivo de comparar objetivamente la
complejidad de las intubaciones traqueales.
Dada la variedad de definiciones empleadas para determinar el desenlace no es extraño
encontrar un amplio rango entre la incidencia más alta y la más baja reportada en los
diferentes estudios: mientras en el estudio de Merah et al (27). la incidencia del desenlace
es de 3,4% (laringoscopia Cormack-Lehane 3 o 4), las incidencias de los desenlaces
compuestos propuestos por Ayuso et al (57). Y Chhina et al. (52) son del 29,83% y 29%
respectivamente. Desde 1996 Rosé DK y Cohen MM (70) describieron esta problemática.
En su estudio con 3325 adultos consecutivos implementaron 3 diferentes definiciones de
desenlace (laringoscopia grado 3 y 4, ≥ 3 intentos de intubación y laringoscopia directa
fallida). La incidencia de dificultades con la intubación varió según la definición de
desenlace implementada, siendo 10,1% para el grado de la laringoscopia, 1,9% para el
número de intentos y 0,1% para la falla en la laringoscopia directa. Esta amplia variación26 Modelos de predicción multivariables para intubación orotraqueal difícil empleando laringoscopia
directa: revisión sistemática y metasíntesis de la literatura
en la definición del problema enfatiza la necesidad de generar definiciones bajo consenso,
de tal forma que los diferentes investigadores busquen predecir el mismo desenlace.
El hecho de que la mayoría de los autores definieran sus desenlaces con base en la
clasificación de Cormack-Lehane supone otra limitación. Desde su concepción, esta
clasificación no se describió para definir el desenlace de intubación difícil en la población
general (71). Además, el grado de dificultad para la intubación se relaciona con factores
extrínsecos que deben tomarse en cuenta (habilidad individual, maniobras realizadas,
instrumentalización, relajación de la musculatura laríngea, etc.) (72). La no contemplación
de estos factores puede explicar parcialmente (sin mencionar las posibles diferencias
poblacionales) las diferencias en la incidencia encontradas en los estudios que tiene la
laringoscopia grado 3 o 4 como desenlace (3,4% - 15,4%). Por ejemplo, se ha descrito la
mejoría en el grado de laringoscopia según la clasificación de Cormack con el empleo de
manipulación laríngea externa (Ej. Maniobra BURP) (25,38,43,51,66), sin encontrar en
todos los estudios que tomaron la clasificación de Cormack como desenlace de intubación
difícil la mención de la aplicación o no aplicación de estas maniobras. Más preocupante
aún es lo documentado en algunos estudios que muestran que una proporción baja de
anestesiólogos conocen de forma correcta los 4 grados de laringoscopia, mostrando una
variabilidad interobservador deficiente (coeficiente Kappa 0,35) (73). En último, es posible
determinar que el grado de laringoscopia es un desenlace intermedio: se puede citar el
estudio de Arné et al (54) quienes consideraron la vía aérea como difícil cuando dos
anestesiólogos consideraron la necesidad de utilizar técnicas especiales. En este trabajo
sólo el 16% de las laringoscopias grado 3 fueron intubaciones difíciles de acuerdo con el
desenlace empleado, mientras que hasta un 19% de las laringoscopias grado 4 fueron
clasificadas como intubación fácil.
Esta multiplicidad de desenlaces determina un problema grave al realizar una regla de
predicción clínica. Construir un modelo de predicción requiere la definición precisa del
desenlace para la posterior selección de los factores pronóstico. La no existencia de una
definición clara y universal de vía aérea difícil con laringoscopia directa conlleva a que los
factores pronóstico sean dependientes del tipo de desenlace contemplado, introduciendo
de esta forma una enorme variabilidad: los modelos predicen una cantidad importante de
desenlaces diferentes. A pesar de la descripción del IDS (69) como una forma de
valoración de la multidimensionalidad que representa la vía aérea difícil (contempla:Discusión 27
número de intentos, número de operadores, número de técnicas alternativas, clasificación
de Cormack-Lehane, fuerza requerida, aplicación de presión laríngea, movilidad de las
cuerdas vocales), tan sólo unos cuantos estudios incluyen esta escala como desenlace
para intubación difícil.
Como elemento adicional, es preciso mencionar la ausencia de medición del desenlace
con enmascaramiento de los factores pronóstico. Solo el 50% de los manuscritos incluidos
incorporó esta estrategia con el fin de evitar la obtención de sesgos al medir el desenlace.
3.3 Aspectos metodológicos
De los manuscritos analizados, la metodología más simple y con mayores falencias es la
asociada a la determinación arbitraria o a conveniencia de los factores pronóstico a partir
de los cuales se describen las variables de discriminación. Esta combinación a
conveniencia de factores pronóstico carece del rigor metodológico que requiere la
elaboración de un modelo pronóstico y sólo es aplicable en los pacientes que cuentan con
los factores pronóstico contemplados, siendo incierto el riesgo de dificultad en los
pacientes que no cuentan con los factores pronóstico seleccionados a conveniencia por
los autores. Lo llamativo es la persistencia en el tiempo de estudios que exploran el
rendimiento diagnóstico utilizando una combinación de variables seleccionadas a
conveniencia a pesar de las limitaciones mencionadas anteriormente.
La metodología sobre el desarrollo de modelos de predicción clínica en vía aérea difícil ha
evolucionado en las últimas tres décadas. Los primeros modelos se construyeron bajo
análisis univariado, aunque con el paso de los años el recurso metodológico más usado
para la derivación de un modelo de predicción en intubación difícil usando laringoscopia
directa fue el análisis multivariado con el uso de regresión logística. Tanto el análisis
multivariado como el univariado suponen una simplificación extrema de las complejas
interacciones que existen entre un conjunto de variables continuas o categóricas y un
desenlace. Aunque la regresión logística permite derivar modelos de predicción con una
discriminación aceptable, probablemente esta metodología sea insuficiente para la práctica
clínica, contribuyendo a la mala clasificación de un porcentaje clínicamente importante de
pacientes. Las consideraciones metodológicas propuestas por Langeron et al (33)
proponen solventar estas dificultades empleando un modelo asistido por computador
basado en la potenciación de gradiente, una técnica de aprendizaje automático utilizado28 Modelos de predicción multivariables para intubación orotraqueal difícil empleando laringoscopia
directa: revisión sistemática y metasíntesis de la literatura
para el análisis de regresión y para problemas de clasificación estadística. Esto permite
identificar predictores importantes, detectar predictores con relación no lineal con el
desenlace e interacciones entre predictores, así como identificar predictores que causan
covarianza de dos o más desenlaces (74,75). Recientemente esta metodología ha
evolucionado permitiendo utilizar los registros electrónicos en salud como un marco para
la toma de datos en tiempo real para el soporte clínico. Las ciencias de la salud son un
escenario de potencial aplicación de inteligencia artificial que pueda “aprender” con el
tiempo a predecir decisiones óptimas minimizando los efectos secundarios (76). Estudios
como los de Moustafa MA (50) y Cuendet GL (44) que derivan modelos con base en un
árbol de decisión de acuerdo a variables clínicas y con base en análisis facial
computarizado respectivamente, han incorporado las herramientas de aprendizaje
automático propias de la inteligencia artificial (77) abriendo una nueva línea de
investigación en la predicción de la vía aérea difícil. El uso de inteligencia artificial permite
el refinamiento a futuro de la precisión y la correlación del modelo a medida que nuevos
datos ingresan optimizando el rendimiento. Sólo la llegada de nuevos estudios y la mejoría
metodológica de la derivación de modelos de predicción que empleen inteligencia artificial
permitirá saber si su uso puede solventar las limitaciones asociadas a las herramientas de
derivación utilizadas previamente.
Consideramos además la limitación subyacente derivada de la generación artificial por
parte de los investigadores de un desenlace dicotómico respecto a la determinación de
puntos de corte para los factores pronóstico y la dificultad en la intubación. La simplificación
derivada de estos puntos de corte en un intento reduccionista en pro de la fácil aplicabilidad
conlleva una pérdida de información y una inexorable reducción del poder de
discriminación (ej: asumir que el riesgo de dificultad para la intubación es el mismo para
una apertura oral de 2 cm vs una de 3,5 cm si empleamos un punto de corte de 4 cm). La
mayoría de los estudios se centra en dividir los pacientes en fáciles vs difíciles de intubar,
aun cuando la dificultad se expresa en una amplia gama de puntos intermedios. Para el
anestesiólogo es de más utilidad el riesgo de dificultad, ya que con este se pueden ajustar
las medidas a preparar para el manejo inicial de la vía área. La utilidad de las evaluaciones
de la vía aérea que emplean un punto de corte o una división dicotómica del desenlace
para predecir la dificultad no está clara debido al problema fundamental en la identificación
de un valor de corte binario adecuado (78). Como consecuencia de esta situación, se ha
propuesto realizar un abordaje de zona gris o zona no concluyente para simular la realidadDiscusión 29
de la práctica clínica; los valores en la zona gris corresponden a las predicciones que no
son lo suficientemente precisas para las decisiones de diagnóstico binario (79). El método
de zona gris no utiliza un punto de corte, en vez de esto selecciona dos, uno con una alta
sensibilidad (permitiendo identificar con alta certeza los pacientes con el desenlace) y otro
con alta especificidad (permitiendo identificar con alta certeza los pacientes sin el
desenlace) (80). Este enfoque fue empleado por Langeron et al (33) en su modelo y ha
sido analizado por Min et al (81) para diversos factores pronóstico de forma independiente
y para los modelos de Naguib et al (28) y el MACHOCHA score, descrito por Luedlike et al
(82) para la predicción de dificultad en la intubación en cuidado intensivo. Min describió
una zona gris del 70% en estos modelos. A pesar de esto, es atractiva la meta de generar
con ayuda de nuevas metodologías un modelo que permita reducir los pacientes en la zona
gris y le dé más información al anestesiólogo mejorando la toma de decisiones.
Es importante la mención de las diferencias étnicas y relacionada con la edad y el sexo y
sus consecuencias en el riesgo de intubación difícil (38,41,47). Se ha determinado la
existencia de una diferencia en los puntos de corte óptimos entre sexos para determinados
factores pronóstico; Domi R (83) sugiere que el cuello mucho más muscular y rígido en los
hombres puede correlacionarse con un grado mayor de dificultad, factor pronóstico que ha
sido documentado en algunos de los modelos incorporados en esta revisión (33,34,39,51).
Además, también se ha mencionado que la anatomía de la vía aérea se modifica
significativamente con la edad (84). Moon et al (85) describió que con el envejecimiento
los movimientos de la cabeza y el cuello, la distancia tiromentoniana y la apertura oral
disminuían, mientras que el estado de la dentadura, el Mallampati y la rigidez de la columna
cervical incrementaban, indicando una mayor incidencia de dificultad en la intubación al
comparar viejos con jóvenes. Estas consideraciones explicarían la inclusión de la variable
edad en algunos modelos de predicción (33,39,51). Las diferencias étnicas tampoco son
despreciables, en su estudio con pacientes africanos, Merah et al (27) informa un valor
promedio de 17 cm para la distancia esternomentoniana en los pacientes difíciles de
intubar, valor muy por encima a los puntos de corte descritos en poblaciones no africanas.
Lo anterior nos lleva a concluir que para obtener el mejor rendimiento los modelos de
predicción deberían seleccionar los puntos de corte tras la realización de un análisis
poblacional, incluyendo además los cambios que puedan derivarse de las diferencias entre
sexos y en las diferentes edades de los pacientes. La adopción de puntos de corte
seleccionados a partir de poblaciones con características diferentes se asociaría con una30 Modelos de predicción multivariables para intubación orotraqueal difícil empleando laringoscopia
directa: revisión sistemática y metasíntesis de la literatura
discriminación inapropiada. Asimismo, un modelo de predicción debería tener presente
que los puntos de corte podrían variar con la edad y el sexo.
Es comprensible que hace 30 años, en los inicios de la investigación sobre modelos
multivariable para predecir las dificultades en la intubación, la simplificación de los puntos
de corte y la no contemplación de las diferencias étnicas, ligadas al sexo y a la edad eran
un precio justo para pagar por la posibilidad de la aplicación clínica de los modelos
desarrollados. En el siglo XXI con la amplia disponibilidad de computadores y teléfonos
inteligentes es esperable que los nuevos modelos de predicción que lleguen a
desarrollarse se apliquen con la ayuda de un software que permita contemplar estas
variaciones permitiendo mejorar la discriminación al posibilitar el análisis de una mayor
cantidad de información. Es un hecho que los factores pronóstico no se asocian de forma
lineal con el desenlace y que la raza, la edad y el sexo modifican la relación de estos
factores pronóstico con el desenlace. El empleo de las nuevas tecnologías podría favorecer
el uso de herramientas de predicción que determinen con la mayor cantidad de información
posible el riesgo de dificultad valiéndose de variables continuas.
Otra limitación metodológica se encuentra en la implementación de estrategias de
calibración. Sólo 5 publicaciones (30,33,39,41,56) de las 34 estudiadas incorporan alguna
estrategia de calibración, siendo la prueba de Hosmer-Lemeshow la más empleada (Tabla
3-2). De igual forma, la validación es deficiente en la gran mayoría de publicaciones, con
sólo 8 publicaciones empleado técnicas de validación interna diferentes a la aplicación del
modelo en la población a partir de la cual fue derivado (29–31,33,39,44,50,56), mientras
que sólo 2 (25,54) realizan validación externa de sus datos en el marco del estudio inicial
para la descripción del modelo (Tabla 3-3).
Adicionalmente se encuentra otra falencia metodológica en la ausencia de ciego en los
modelos documentados. Aunque la predominante población de estudios prospectivos se
asocia a que la medición de los factores pronóstico se realice con un desenlace ciego en
el 88% de los manuscritos recuperados no ocurre lo mismo con la medición del desenlace
con el ocultamiento de los factores pronóstico. En este caso sólo el 50% de los modelos
estudiados presentaron la medición del desenlace con un ocultamiento de los factores
pronóstico, factor que constituye fuente de sesgo para la determinación del riesgo de
intubación difícil.Discusión 31
Tabla 3-2: Estudios con estrategias de calibración
Año Estudio Metodología de calibración
2000 Karkouti K Prueba de Hosmer-Lemeshow .
2010 Eberhart LH Curva de calibración.
2012 Langeron O Prueba de Hosmer-Lemeshow.
2013 Kheterpal S Prueba de Omnibus para coeficientes de modelo y
prueba de Hosmer-Lemeshow.
2014 Liaskou C Prueba de Hosmer-Lemeshow.
Tabla 3-3: Estudios con estrategias de validación
Año Estudio Metodología
1988 Wilson ME Cohorte de validación
1998 Arné J Cohorte de validación
2000 Karkouti K Bootstrapping.
2009 L’Hermite Bootstrapping.
2010 Eberhart LH Cohorte de validación con selección aleatoria.
2011 Connor CW Método de retención o holdout.
2012 Langeron O Validación cruzada.
2013 Kheterpal S Cohorte de validación con selección aleatoria.
2016 Cuendet GL Validación cruzada.
2017 Moustafa MA Validación cruzada.
3.4 Validación externa
En la adopción de modelos de predicción es usual aceptar los resultados sin prestar
suficiente importancia a la validación externa, aun cuando se conocen las limitaciones de
la validación interna para determinar la posibilidad de aplicar estos modelos a otras
poblaciones. A pesar de las tres décadas de investigación en modelos multivariables para
predecir dificultades con la vía aérea, la evidencia relacionada con la validación de los
modelos ya desarrollados es pobre, sin encontrarse indicios o evidencia relevante de
análisis de impacto con alguno de los modelos descritos. Sin un análisis de impacto no32 Modelos de predicción multivariables para intubación orotraqueal difícil empleando laringoscopia
directa: revisión sistemática y metasíntesis de la literatura
pueden determinar si el modelo de predicción es beneficioso o deletéreo en la toma de
decisiones (86). Los modelos de predicción tienden a tener un mejor rendimiento en la
población a partir de la cual se construyó el modelo, aún más cuando se emplean
poblaciones pequeñas. Esta diferencia en el rendimiento es un indicador del optimismo en
el rendimiento aparente en el conjunto de datos de derivación (87). A diferencia de la
validación cruzada o la división aleatoria de la muestra, el remuestreo es un método
eficiente de validación interna. Este proporciona estimaciones casi imparciales de precisión
predictiva que son de varianza relativamente baja, sin embargo, sólo considera la
variabilidad de la muestra pura, sin tener en cuenta los cambios en la población. La
validación externa de un modelo de predicción, por consiguiente, se convierte en un paso
necesario para considerar su implementación fuera de la población de derivación. A pesar
de esto parece existir un pobre interés en la validación y adopción de las estrategias de
predicción desarrolladas. Esto se ve reflejado en las conductas que los anestesiólogos
muestran en su práctica clínica. En un estudio realizado a partir de una encuesta realizada
a los anestesiólogos participantes del Congreso Europeo de Anestesia (88) se determinó
que los anestesiólogos no siempre realizan una evaluación preoperatoria de la vía aérea,
evidenciando que hasta el 44% de los anestesiólogos europeos fallaban en evaluar la vía
aérea antes de la anestesia general, con una frecuencia de uso de las pruebas individuales
muy variable. Esto contrasta con la asociación entre la pobre valoración de la vía aérea y
los malos desenlaces relacionados con esta falencia (89). A pesar de las limitaciones en
los modelos de predicción, su validación o implementación contribuirían a la realización de
un examen sistemático de la vía aérea.
En el anexo III se observan los estudios de validación encontrados durante esta búsqueda
sistemática (28,29,66,83,33,59–65). Sólo 5 de los modelos incluidos cuentan con estudios
de validación externa identificados durante esta revisión.
En el uno de los pocos estudios que analizan el impacto de la implementación de un
modelo multivariable, Nørskov (8) sugiere que el empleo de un modelo de predicción no
se asocia a diferencias estadísticamente significativas en las intubaciones difíciles no
anticipadas al compararse con la evaluación usual. Teniendo en cuenta las limitaciones de
los modelos de predicción no es posible concluir que los modelos de predicción sean
inoficiosos en la práctica clínica. Lo que el estudio de Nørskov sugiere es que, aún las
limitaciones de los modelos multivariados, la predicción de estos es tan mala como laDiscusión 33
valoración usual por parte del anestesiólogo. No hay que desconocer que la valoración
reiterativa de pacientes y la práctica continua del ejercicio anestésico llevan a que el
anestesiólogo de forma no sistemática determine (incluso inconscientemente) la
posibilidad de dificultad en la laringoscopia. No es posible a partir de este estudio
desestimar del todo la posibilidad de mejorar la predicción empleando modelos de
predicción que incorporen mejorías metodológicas en su desarrollo. Ya que Nørskov sólo
evaluó uno de los modelos descritos y ya que es posible mejorar la metodología y derivar
nuevos modelos, está en manos de los futuros investigadores determinar si la evaluación
usual no presenta diferencias con el empleo de un modelo de predicción.
3.5 Factores pronóstico
Se documentaron un total de 42 factores pronóstico al revisar los 34 manuscritos incluidos.
En la tabla 3-4 se mencionan los diferentes factores pronóstico reportados y el número de
modelos que incorporan cada una de estas variables.
Tabla 3-4: Factores pronóstico según frecuencia de incorporación
Factor pronóstico Número de manuscritos que
incluyen el factor
Clasificación orofaríngea (Mallampati / Mallampati
modificado)
25
Distancia tiromentoniana 22
Movilidad cabeza o cuello (total)
17
Distancia interincisivos
15
Protrusión o luxación mandibular
8
Distancia esternomentoniana
7
Circunferencia cervical
6
Movilidad cervical
634 Modelos de predicción multivariables para intubación orotraqueal difícil empleando laringoscopia
directa: revisión sistemática y metasíntesis de la literatura
Tabla 3-4: (Continuación)
Movilidad de la cabeza 6
Síntomas clínicos de patología de la vía aérea superior
6
Incisivos prominentes 5
Retrognatia 5
Movilidad de la cabeza y el cuello
5
Test de mordida del labio superior
4
Antecedente de intubación difícil
3
Presencia de incisivos frontales superiores 2
Macroglosia
2
Hipoplasia del paladar o paladar arqueado 2
Longitud cervical 2
Relación talla/DTM
2
Patologías asociadas con intubación difícil
2
Incisivos móviles
1
Espacio mandibular 1
Longitud mandibular 1
Desplazamiento esternomentoniano 1
Distancia tiroesternal 1
Razón de la distancia hiomentoniana
1
Estimación del espacio submandibular 1
Cambios por radiación o masa cervical
1
Presencia de barba 1Discusión 35
Tabla 3-4: (Continuación)
Regla 3-3-2 1
Impresión palmar (palm print) 1
Ángulo A 1
Profundidad del proceso espinoso de C2
1
Angulo facial 1
Localización supraglótica de patología laríngea
1
Los factores pronóstico que se incorporan con más frecuencia en los diferentes estudios
son la clasificación orofaríngea (Mallampati o Mallampati modificado), la distancia
tiromentoniana, la movilidad de la cabeza o el cuello, la distancia interincisivos y la
distancia esternomentoniana.
Es posible agrupar la totalidad de los factores pronóstico reportados en dominios que
evalúan una característica específica de la vía aérea relacionada con una posible dificultad.
En la tabla 5 se mencionan estos dominios con los factores pronóstico más representativos
de cada uno.
Tabla 3-5: Agrupación de factores pronóstico en dominios
Dominio Factor pronóstico Número de
modelos %
Datos demográficos Sexo (hombres). 4 11,76
Antropometría IMC. 5 14,70
Clasificación orofaríngea (Mallampati / 73,52
Mallampati modificado). 25
Características
anatómicas de la boca Distancia interincisivos. 15 44,11
Incisivos prominentes. 5 14,7036 Modelos de predicción multivariables para intubación orotraqueal difícil empleando laringoscopia
directa: revisión sistemática y metasíntesis de la literatura
Tabla 3-5: (Continuación)
Protrusión o luxación mandibular. 8 23,52
Articulación
temporomandibular y Retrognatia. 5 14,70
mandíbula
Test de mordida del labio superior. 4 11,76
Distancia tiromentoniana. 22 64,70
Relaciones anatómicas
Distancia esternomentoniana. 7 20,58
del cuello
Circunferencia cervical. 6 17,64
Movilidad cervical. 6 17,64
Movimiento de la
columna cervical y de la
Movilidad de la cabeza. 6 17,74
articulación
atlantooccipital
Movilidad de la cabeza y el cuello. 5 14,70
Síntomas clínicos de patologías de la vía aérea 17,64
superior. 6
Historia clínica
Antecedente de intubación difícil. 3 8,82
Patologías asociadas con intubación difícil. 2 5,88
Una de las limitaciones que supone la generación de modelos de predicción, así como su
posterior validación externa y aplicación clínica es la definición y medición de los factores
pronóstico. Aunque las tablas anteriores agrupan factores pronóstico aparentemente
idénticos, entre los diferentes estudios se reconoció amplia variabilidad en las definiciones,
instrumentos y condiciones de medición para los diferentes factores pronóstico
incorporados en los modelos (ver anexo IV). Incluso factores pronósticos con una aparente
definición sólida y clara como la clasificación orofaríngea o Mallampati presentan
divergencias entre los estudios que incorporan esta variable. De igual manera, las
condiciones de medición, especialmente de las variables cuantitativas, no son consistentes
en todos los estudios. Así como se discutió la necesidad de definir con claridad un
desenlace universal, es necesario determinar con claridad la definición de las variables a
estudiar, así como las condiciones y herramientas necesarias para su medición.Discusión 37
Se encontró la importancia de incluir en la valoración elementos de la historia clínica que
pueden modificar el riesgo de dificultad. En el estudio de El-Ganzouri et al (37) se registró
una razón de verosimilitud positiva de 22,5 en los pacientes con historia previa de
intubación difícil, mientras que en el modelo de Arné et al (54) fue de 80,5. Los síntomas
relacionados a la vía aérea, particularmente la historia de ronquidos o de apnea obstructiva
del sueño también son datos relevantes obtenidos desde la historia clínica que modifican
el riesgo de dificultad con la intubación (33,39,45,51,54,57).
3.6 Condiciones para la medición del desenlace
Las variaciones en la incidencia de la laringoscopia difícil se han atribuido a diferentes
factores como las diferencias antropométricas entre distintas poblaciones, la ausencia de
uniformidad en describir los grados de la laringoscopia, el uso de manipulación laríngea
externa, la posición de la cabeza y el grado de bloqueo neuromuscular, así como el tipo y
tamaño de la hoja de laringoscopio empleada (90). Aunque la mayoría de los estudios
centraron el desenlace en el grado de la laringoscopia según la clasificación de Cormack-
Lehane, es común encontrar la ausencia de control de las variables que pueden incidir en
la presentación del desenlace. Aunque las diferencias antropométricas son inherentes a
cada población, los demás elementos pueden ser estandarizados garantizando óptimas
condiciones de intubación, concepto que ya ha sido discutido por otros autores (91). Es
llamativo que no se ha empleado ningún sistema de puntuación de las condiciones de
intubación ni se ha recurrido a la monitorización de la profundidad anestésica (Ej. BIS,
entropía) o la monitorización del bloqueo neuromuscular (estímulo simple o TOFr) al
momento de determinar el desenlace de intubación difícil con laringoscopia directa. Esto
implica que muchos pacientes incluidos en los estudios de derivación o validación pudieron
ser intubados bajo mejores condiciones, situación que podría convertir, según la definición
del desenlace empleada, una vía aérea difícil en fácil. La estrategia de algunos autores de
estandarizar la inducción anestésica con dosis fijas para todos los pacientes no es la más
apropiada debido a la variabilidad interindividual por las diferencias farmacocinéticas y
farmacodinámicas asociadas a los pacientes y sus patologías, lo cual supone unas
condiciones óptimas para unos pacientes y regulares o malas para otros. Esta irregularidad
en la determinación del desenlace es uno de los determinantes tomados en cuenta para
considerar el riesgo de sesgo en el dominio de medición del desenlace. Sugerimos que
para la determinación del desenlace se debería indicar la información relevante que puede38 Modelos de predicción multivariables para intubación orotraqueal difícil empleando laringoscopia
directa: revisión sistemática y metasíntesis de la literatura
modificar la determinación de este, ante lo cual se consideran de importancia notable los
siguientes elementos:
▪ Premedicación.
▪ Monitorización empleada.
▪ Preoxigenación.
▪ Prioridad del caso: programado/prioritario/urgente/emergente.
▪ Inducción: hipnosis±analgesia empleadas, bloqueo neuromuscular y otros
medicamentos empleados. Se sugiere determinar las condiciones de intubación
con base en monitorización de la profundidad anestésica y el uso de estimulador
de nervio periférico. Esto puede complementarse con el uso de escalas que
indiquen las condiciones de intubación al momento de realizar la laringoscopia.
▪ Altura de la mesa quirúrgica y posicionamiento de la cabeza del paciente.
▪ Tipo de operador (residente, anestesiólogo, enfermera anestesista, otro) y
experiencia del operador: sugerimos emplear sólo operadores entrenados para no
incluir el sesgo de una mala técnica en la determinación del desenlace.
▪ Hoja de laringoscopio empleada.
▪ Tubo empleado: el uso de tubos excesivamente grandes puede ser un factor de
confusión que incremente el número de intentos de laringoscopia sin que la
intubación sea realmente difícil.
▪ Uso o no de guía de intubación.
▪ Manipulación laríngea externa: como se discutió previamente la manipulación
laríngea mejora el grado de visualización laríngea según la escala de Cormack-
Lehane. Todo estudio de derivación de un modelo predictivo en riesgo de vía aérea
debe considerar la determinación de esta variable. Su uso puede reducir el número
de intubaciones difíciles determinadas por la Intubation Difficulty Scale.
En los manuscritos revisados no hay una explicación concienzuda de todas estas
variables, razón por la cual en el apartado de riesgo de sesgo no fue posible encontrar
ningún estudio con bajo riesgo. Por lo tanto, aún está pendiente derivar un modelo
controlando las condiciones de intubación, garantizando buenas condiciones durante la
medición del desenlace, limitando de esta forma el posible sesgo que puede suponer
ignorar estos factores.Discusión 39
3.7 Aplicabilidad clínica: ¿Sensibilidad o especificidad?
En la construcción de un modelo de predicción clínica que estime riesgo a partir de
variables continuas o discretas es posible determinar varios puntos de corte. Conforme se
modifique el punto de corte se modifica de igual forma la sensibilidad y especificidad de la
prueba. Ya que estas dos presentan una relación de interdependencia inversa el
favorecimiento de una variable de discriminación conlleva al detrimento de la otra.
Determinar el punto de corte en el que ambas tengan su mejor expresión pudiera ser una
solución atractiva. A pesar de esto, el contexto clínico es el que finalmente determina qué
punto de corte escoger y cuál variable de discriminación favorecer. Ya que los falsos
negativos suponen un incremento en el riesgo para el paciente quirúrgico, al no preparar
con anticipación estrategias alternativas para el manejo de la vía aérea difícil (en este caso
no anticipada), sugerimos favorecer la sensibilidad en la determinación de los puntos de
corte para los modelos de predicción de riesgo en vía aérea difícil. El propósito de estos
modelos debe ser detectar tantos pacientes con vía aérea difícil como sea posible,
minimizando las consecuencias adversas de la intubación difícil no anticipada.
Infortunadamente, los modelos hasta ahora descritos se caracterizan por tener un
comportamiento opuesto, contando con una mala sensibilidad vs una especificidad
aceptable.4. Conclusiones
▪ La vía aérea difícil es un problema multifactorial que involucra distintos planos
anatómicos interrelacionados, además de involucrar aspectos inherentes a la
práctica anestésica como lo son las condiciones de intubación (hipnosis, analgesia,
bloqueo neuromuscular), la experiencia del operador, la logística de la
laringoscopia (posición del paciente, hoja de laringoscopio empleada, altura de la
mesa) y el escenario donde se realice el abordaje de la vía aérea.
▪ La incidencia del desenlace depende de la definición de vía aérea difícil o
laringoscopia difícil empleada. La definición más utilizada es la determinada por la
clasificación de Cormack-Lehane 3 o 4 mostrando una incidencia media ponderada
de 7,23%.
▪ La clasificación de Cormack-Lehane constituye un desenlace intermedio. Se
aconseja el uso de herramientas como el Intubation Difficulty Scale (IDS) para
realizar una definición que abarque los diferentes dominios de complejidad en la
intubación.
▪ La presencia de 3 o más factores pronóstico positivos debe alertar al anestesiólogo
sobre una probabilidad más alta de dificultad. Como requisito mínimo se debería
disponer de un plan de rescate de la vía aérea en caso de presentar dificultad con
la intubación.
▪ La mayoría de los modelos se caracterizan por una baja sensibilidad, una
especificidad aceptable, valores predictivos positivos bajos y una cantidad elevada
de falsos positivos.
▪ Se requiere la unión de esfuerzos por parte de los diferentes investigadores para
establecer una definición universal de intubación difícil con laringoscopia directa.
Con base en esta se deben enfocar los esfuerzos de desarrollo de modelos de
predicción. El Intubation Difficulty Scale (IDS) supone un desenlace importante que42 Modelos de predicción multivariables para intubación orotraqueal difícil empleando laringoscopia
directa: revisión sistemática y metasíntesis de la literatura
contempla de forma multidimensional la dificultad en la intubación, por lo que es un
buen punto de partida para determinar esta definición.
▪ La variabilidad en las herramientas de medición y en la definición de los factores
pronóstico también limita la comparación entre los estudios y dificulta la
investigación. Debe construirse en consenso la definición y correcta medición de
los factores pronóstico.
▪ La investigación sobre modelos multivariables para predecir vía aérea difícil usando
laringoscopia directa ha presentado limitaciones. Se considera que no se ha
abordado el problema con una metodología del todo óptima. En cuanto a los
modelos ya descritos, hay insuficiente investigación en cuando a su validación
externa y análisis de impacto.
▪ Hay una carencia metodológica en la determinación del desenlace en los estudios
documentados. No se ha determinado la medición del desenlace bajo el concepto
de condiciones óptimas de intubación ni se ha recurrido a la monitorización de la
profundidad anestésica y del bloqueo neuromuscular para determinar estas
condiciones.
▪ Los modelos de predicción descritos hasta este momento son imperfectos.
Estamos lejos de contar con un sistema óptimo que clasifique los pacientes de tal
forma que podamos determinar conductas en nuestra práctica clínica de acuerdo
con los resultados obtenidos a partir de estas herramientas. Por el momento, la
capacidad discriminativa en vía aérea difícil es limitada, por lo que el conocimiento
y las aptitudes necesarias para afrontar esta dificultad son tan o más importantes
como los esfuerzos encaminados en identificar los pacientes que presentarán
dificultad.
▪ La mayoría de los modelos fueron desarrollados para predecir laringoscopia difícil
y no intubación difícil.
▪ Es reiterativa la ausencia de evaluación de la calibración.
▪ No es frecuente la realización de una validación interna apropiada.
▪ Sólo 5 de los modelos documentados fueron llevados a validación externa. Tan
sólo el modelo de El-Ganzouri se ha llevado a análisis de impacto.A. Anexo I: Caracterización de la población de los estudios
incluidos.
Datos generales Población Selección de pacientes
Año Autor Diseño Criterios de inclusión Criterios de Información adicional de la
Derivaci Validació
ón n exclusión población estudiada
1998 Wilson Estudio de Pacientes mayores de 16 Se identificaron los pacientes
ME cohortes años llevas a cirugía no incluyéndose a través de una serie
prospectivas emergente en dos centros consecutiva de casos que representó el
de tipo
633 778 de atención (District No especificados. trabajo de 4 anestesiólogos.
analítico
General Hospital & Royal El autor no informa posibles
Naval Hospital). características clave de la población.
1995 Tse JC Estudio de Hombres y mujeres ≥ 18 malformaciones obvias 471 pacientes: 220 hombres – 251
cohortes 471 - años programados para de la vía aérea – mujeres. Rango de edad: 18-89 años.
prospectivas cirugía electiva bajo edéntulos – pacientes La intubación se realizó con el paciente
de tipo
anestesia general que requirieron presión bajo anestesia general, bajo bloqueo
analítico
cricoidea para neuromuscular (se usó estimulador de
secuencia de inducción nervio periférico en los casos con duda
rápida. sobre el bloqueo), con el paciente en
posición de olfateo y utilizando una hoja
Macintosh No. 3.44 Modelos de predicción multivariables para intubación orotraqueal difícil empleando laringoscopia directa: revisión
sistemática y metasíntesis de la literatura
Anexo I: (Continuación)
1996 El- Estudio de Pacientes mayores de 18
Ganzouri cohortes años llevados a cirugía < 18 años.
AR prospectivas 10507 - bajo anestesia general con Malformaciones obvias Sin información adicional
de tipo
intubación traqueal. de la vía aérea.
analítico
1997 Jiménez Estudio de 100 - Adultos programados para Pacientes de ambos sexos, 49
TD cohortes cirugía electiva y que hombres 51 mujeres con edades entre
prospectivas requirieron anestesia 18 y 79 años. Se incluyeron pacientes
de tipo
general con intubación No especificados. ASA I, II, III y IV.
descriptivo.
traqueal • ASA I: 13 casos.
• ASA II: 43 casos.
• ASA III: 40 casos.
• ASA IV: 4 casos.
1997 Nath G Estudio de adultos que requieren
cohortes 300 - anestesia general e No especificados. Sin información adicional
prospectivas intubación
de tipo
analíticoAnexos 45
Anexo I: (Continuación)
1998 Arné J Estudio de 1200 1090 Pacientes mayores de 15 Pacientes identificados como serie
cohortes años llevados a cirugía por consecutiva. Población de derivación:
prospectivas ORL o cirugía general con No especificados. otorrinolaringología oncológica 187,
de tipo
intubación traqueal. otorrinolaringología no oncológica 425.
analítico
Cirugía general: oral 312, neurocirugía 102,
cirugía abdominal 92. ginecología 29,
ortopedia 28, urología 25, cirugía cardiaca 0.
Población de validación:713 pacientes
llevados a cirugía general, 290 pacientes de
otorrinolaringología no oncológica y 83
pacientes llevados a otorrinolaringología
oncológica. En total el 51% de la muestra del
estudio de derivación corresponde a
pacientes de otorrinolaringología, con el 30,5
de los pacientes de otorrinolaringología
llevados a cirugía oncológica. Los
procedimientos de otorrinolaringología no
oncológicos incluyeron 12 pacientes llevados
a cirugía por apnea obstructiva del sueño. La
cirugía de otorrinolaringología oncológica
incluyó laringectomía, faringectomía,
glosectomía y endoscopia diagnóstica.
Población de validación: 1090 pacientes.
Otorrinolaringología oncológica 83,
otorrinolaringología cirugía no oncológica
290. Cirugía general: oral 421, neurocirugía 0,
cirugía abdominal 53, ginecología 53,
ortopedia. 32, urología 88, cirugía cardiaca
70.46 Modelos de predicción multivariables para intubación orotraqueal difícil empleando laringoscopia directa: revisión
sistemática y metasíntesis de la literatura
Anexo I: (Continuación)
1999 Naguib M Estudio de Pacientes programados Pacientes tomados de una base de
casos y 57 - para cirugía bajo anestesia datos diligenciada prospectivamente
controles e intubación traqueal para una vez se documenta una intubación
cualquier tipo de Anormalidades faciales difícil. Se registra información
procedimiento no traumáticas, gestantes, demográfica del paciente y de los
emergente. Adultos cirugía cardiaca. médicos que atendieron el caso
mentalmente competentes además de proveer detalles sobre el
(consentimiento telefónico tipo de dificultad. Durante el periodo de
para uso de datos), estado reclutamiento (enero 1996 – junio
físico ASA I o II. 1998) se identifican 37, de los cuales
aceptan en el estudio participar 25. Se
recluta aleatoriamente un grupo control
de 32 pacientes cuya laringoscopia e
intubación fue fácil y quienes fueron
intubados por los mismos
anestesiólogos a cargo de los
pacientes del grupo anterior.
2000 Karkouti Estudio de Pacientes llevados a Incapacidad de Seleccionados aleatoriamente del
K cohortes 461 - cirugía electiva bajo conceder programa quirúrgico durante un periodo
prospectivas anestesia general. consentimiento de 6 meses (n=444). Se incluyeron
de tipo
informado, <18 años, pacientes con el desenlace positivo de
analítico
gestantes, inestabilidad forma retrospectiva manteniendo el
de la columna cervical, ciego del desenlace (n=27). En todos
anormalidades los pacientes intubados tras la
anatómicas evidentes inducción de la anestesia se empleó
en la cabeza y el cuello, bloqueo neuromuscular. La hoja
cualquier cirugía Macintosh No.3 se empleó en el intento
reciente involucrando la inicial de intubación en todos menos en
cabeza y el cuello. 6 casos. En todos los pacientes con
intubación difícil tras la inducción
anestésica se aplicó presión traqueal
para mejorar la visualización.Anexos 47
Anexo I: (Continuación)
2003 Ayuso MA Estudio de pacientes adultos con Insuficiencia respiratoria Pacientes seleccionados de forma
cohortes 181 - enfermedad laríngea aguda con SpO2 basal consecutiva. 181 pacientes
prospectivas quienes requieren < 85%. compuestos por 134 hombres y 47
de tipo
microcirugía laríngea bajo mujeres, edad media de 53 años ± 19,2
analítico
anestesia general. años, IMC 27 ± 4,2 kg/m2. El 26,52%
de los pacientes presentaron neoplasia
supraglótica o glótica mientras que
73,48% correspondió a pacientes sin
cáncer.
2003 Iohom G Estudio de Mayores de 18 años, Anormalidades 51% hombres, 49% mujeres. Los
cohortes 212 - cirugía programada, conocidas de la vía hombres aportaron el 75% de las
prospectivas procedimientos electivos, aérea. Patologías intubaciones difíciles.
de tipo
requerimiento de intubación obvias de la cabeza y el
descriptivo
traqueal. cuello
2005 Merah NA Estudio de Pacientes que requieren Incapacidad para Estudio realizado en África occidental.
cohortes 380 - anestesia general con sentarse, anormalidades 90 hombres, 290 mujeres; 306 (80,6%)
prospectivas intubación traqueal. Estado anatómicas evidentes, ASA I, 64 (16,8%) ASA II, 10 (2,6%)
de tipo
físico ASA I, II y III. cirugía reciente de la ASA III. La edad no presentó
analítico
cabeza y el cuello diferencias entre el grupo con
visualización laríngea fácil vs los
pacientes con visualización laríngea
difícil (35,9 ±11,9 vs 34,2 ±8,9), al igual
que la talla (1,65 ±0,6 vs 1,65 ±0,5). Por
el contrario, el peso y el IMC fueron
más elevados en los pacientes con el
desenlace (peso: 94,5 ±22 vs 71,7
±10,8; IMC 34,57 ±8,1 vs 26,32 ±4). No
se presentaron casos de intubación
fallida.48 Modelos de predicción multivariables para intubación orotraqueal difícil empleando laringoscopia directa: revisión
sistemática y metasíntesis de la literatura
Anexo I: (Continuación)
2006 Naguib M Estudio de Pacientes adultos llevados Anormalidades faciales 97 casos y 97 controles. No se
casos y 194 - a procedimientos no traumáticas, cirugía encontraron diferencias significativas
controles emergentes bajo anestesia obstétrica, cirugía en la edad, peso o talla entre los dos
general. cardiaca. grupos. Casos:54,8±14,1 años.
88,6±19,0 Kg, 170,9±12,2 cm.
Controles: 52,6±16,4 años, 85,9± 22,2
Kg, 170,4±12,2 cm. Número de
pacientes reclutados por año:
septiembre 1999 – diciembre 2000: 86
pacientes, diciembre 2000 – diciembre
2001: 32 pacientes, diciembre 2001 –
diciembre 2002: 18 pacientes,
diciembre 2002 – diciembre 2003: 30
pacientes, diciembre 2003- diciembre
2004: 28 pacientes.
2009 L’Hermite Estudio de Pacientes adultos. Procedimientos 456 pacientes fueron hombres y 568
cohortes 1024 - Programados para emergentes. Intubación mujeres. La edad promedio fue de
prospectivas procedimientos de: despierto con 50±18 años, el peso promedio 70±16
de tipo
ortopedia, cirugía vascular, fibrobroncoscopio. Kg y la talla promedio de 167±9 cm. El
analítico
urología, cirugía abdominal, Control de la vía aérea IMC fue de 25±5. Los procedimientos
ginecología, oftalmología u con máscara laríngea. se dividieron en las siguientes
otorrinolaringología. especialidades:
Procedimiento bajo • Otorrinolaringología: 353 pacientes.
anestesia general. • Cirugía ortopédica: 305 pacientes.
• Cirugía abdominal: 193 pacientes.
• Cirugía ginecológica: 99 pacientes.
• Cirugía vascular: 52 pacientes.
• Urología: 14 pacientes.
• Oftalmología: 8 pacientes.
Se utilizó bloqueante neuromuscular en
el 34% de los casos.Anexos 49
Anexo I: (Continuación)
2010 Eberhart Estudio de 2509 1254 Pacientes llevados a
LH cohortes procedimientos quirúrgicos No especificados. Sin información adicional
prospectivas electivos requiriendo
de tipo
intubación orotraqueal.
analítico
2011 Connor Estudio de Hombres, caucásicos, Cirugía de cabeza y Se seleccionaron los pacientes en la
CW cohortes 40 40 cumplir la definición de cuello, no visualización UCPA tras revisar los registros
retrospectivas
fáciles de intubar (registro de todas las anestésicos. Tanto la población de
de tipo
analítico de un único intento con una características de la derivación como la de validación se
hoja Macintosh 3 cara de frente o de compuso de 20 pacientes fáciles de
resultando en una perfil: catéteres venosos intubar y 20 difíciles de intubar
exposición completa de las centrales, otras respectivamente.
cuerdas vocales) o cumplir intervenciones que
con el desenlace. impidan la visualización.
2012 Biro P Serie de 3 - - - -
casos
2012 Langeron Estudio de 1655 adultos (≥18 años) Pacientes llevados a 855 hombres y 800 mujeres. Edad
O cohortes programados para cirugía cirugía bajo anestesia promedio de 57 años. Talla promedio
prospectivas requiriendo anestesia regional, aquellos 169,5 cm. IMC promedio 26,9.
analítico general e intubación intervenidos bajo Procedimientos quirúrgicos incluidos:
traqueal con técnicas anestesia general sin programados 1353. 81,75% de los
estándar con laringoscopia. intubación traqueal, procedimientos fueron programados,
13,96% urgentes y de estado
No se excluyeron los intubados con
desconocido un 3,63%. Las
procedimientos emergentes fibrobroncoscopio o los
especialidades quirúrgicas que aportaron
ni las secuencias de pacientes donde otro
casos fueron: neurocirugía 411 (24,83%),
intubación rápida. método se usó primero
ortopedia (20,42%) cirugía abdominal
(ej. Videolaringoscopio).
(16,01%), otro tipo de cirugía 195
(11,78%), urología 159 (9,61%)
vascular/cardiaca 135(8,16%). El 73,78%
de las laringoscopias fueron realizadas
por enfermeras anestesistas, el 11,54%
por residentes y sólo el 14,14% por
anestesiólogos. No se usaron
bloqueantes neuromusculares en el 7,6%
de los pacientes.50 Modelos de predicción multivariables para intubación orotraqueal difícil empleando laringoscopia directa: revisión
sistemática y metasíntesis de la literatura
Anexo I: (Continuación)
2012 Ojeda D Estudio de Edad igual o mayor a 15 Cirugía de urgencia. La muestra tuvo un predominio
cohortes 585 - años. Pacientes menores de femenino (63% vs 37%), con una edad
prospectivas Evaluación en consulta 15 años. Pacientes de promedio de 42,7 ±15,6 años; el 95%
de tipo
entre septiembre de 2007 y cirugía electiva no de los pacientes fue ASA I y II. El
analítico
febrero de 2008. evaluados en la promedio de los pacientes tenía un
Necesidad de anestesia consulta preanestésica. índice de masa corporal clasificado
general con intubación de Cirugías sin necesidad como sobrepeso: 28,2±6,3
la tráquea. de anestesia general e
Intubación de la tráquea a intubación traqueal.
través de laringoscopia Intubación de la tráquea
directa, bajo anestesia por cualquier método
general. distinto a la
laringoscopia directa
bajo anestesia general.
Pacientes obstétricas.
Pacientes con
alteraciones anatómicas
de la cara y el cuello.
2012 Riveros E Estudio 68 - Pacientes aparentemente No especificados. Edad promedio 24,36 años, 39
transversal normales. mujeres y 29 hombres. Movilidad del
cuello limitada en 2 pacientes, 2
pacientes edéntulos, 4 pacientes con
micrognatia.
2012 Seo SH Estudio de ASA I y II, cirugía Edentulismo parcial, 305 pacientes: 148 hombres y 157 mujeres.
cohortes 305 - programada, anestesia movimientos limitados Pacientes fáciles de intubar:
prospectivas general. en la cabeza y el cuello, Edad 47,1±15,7 años.
de tipo Duración de la intubación (s) 40,65±12,2.
alteración en la
analítico Nivel más bajo de SpO2 99,5±1,17.
articulación
TAS (1-11): 2,5±1,89.
temporomandibular,
Pacientes difíciles de intubar:
tumores orales o
Edad 53,2±10,6.
tumores laríngeos. Duración de la intubación (s) 72,08ׅ±10,03.
Nivel más bajo de SpO2 95,17±3,72.
TAS (1-11) 6,47±1,26.
P< 0,05 para la edad, duración de la
intubación, nivel de oximetría y TAS.Anexos 51
Anexo I: (Continuación)
2013 Ambesh Estudio de Adultos, estado físico ASA I Vía aérea difícil obvia Reclutados un total de 500 pacientes
SP cohortes 500 - o II, cirugía electiva bajo (fractura de mandíbula o (292 hombres y 208 mujeres). Edad
prospectivas anestesia general. alteración de la columna promedio de 46 años (rango 18-72
de tipo
cervical, tumor años), peso promedio 54 Kg (rango 42-
descriptivo
obstructivo de la vía 110 Kg), talla promedio 159 cm (rango
aérea, pacientes 146-186 cm).
edéntulos, apertura oral
< 3 cm, etc), pacientes
que no acepten
participar.
2013 Kheterpal Estudio de ≥ 18 años. Casos sin intento de
S cohortes 98607 78072 Cirugía con anestesia ventilación con máscara
retrospectivas
general en alguno de los 4 y laringoscopia:
de tipo
analítico centros participantes. secuencia rápida de
(multicéntrico) inducción sin ventilación
con máscara, intubación
planeada con
fibrobroncoscopio en
paciente despierto,
intubación
fibrobroncoscópica Sin información adicional
primaria en paciente
dormido, traqueostomía
en paciente despierto,
uso primario de
dispositivo supraglótico,
tubo endotraqueal
preexistente o vía aérea
invasiva preexistente,
casos realizados sin
anestesia general.52 Modelos de predicción multivariables para intubación orotraqueal difícil empleando laringoscopia directa: revisión
sistemática y metasíntesis de la literatura
Anexo I: (Continuación)
2013 Mahmoodpoor Estudio de Pacientes programados < 18 años, Todos los pacientes fueron llevados a
A cohortes 500 - para cirugía electiva malformaciones obvias anestesia para cirugía oftalmológica.
prospectivas oftalmológica. de la vía aérea Pacientes normales:
de tipo
Ausencia de deformidad en (articulación Edad 62,1±16,8 años.
descriptivo
las manos. temporomandibular, Sexo (mujer/hombre) 214/233.
restricción de la IMC (Kg/m2) 25,7±4,3.
movilidad cervical, Prótesis dental 23.
retrognatia, incisivos Trauma facial 2.
prominentes, Pacientes difíciles:
micrognatia, obesidad Edad 61,9±15,03.
mórbida, tumores de la Sexo (mujer/hombre) 22/22.
lengua/epiglotis/laringe, IMC (Kg/m2) 27,7±5,8.
trismus y quemaduras o Prótesis dental 21.
contracturas de la cara y Trauma facial 0.
el cuello, historia de Se incluyeron pacientes con y sin
intubación difícil, diabetes. No se menciona en el texto ni
deformidad en las se encuentra en las tablas el número o
manos por trauma, la proporción de diabéticos en el grupo
artritis. Deformidades de pacientes normales o pacientes
congénitas. difíciles.
2014 Liaskou C Estudio de >18 años, ASA I-II, sin Malformaciones obvias Sexo hombre/mujer 163/178, edad
cohortes 341 - patología conocida de la de la vía aérea, 50±18 años, talla 169±9 cm, peso
prospectivas vía aérea, procedimiento necesidad de secuencia 75±15 Kg, IMC 26±4 Kg/m2. 13,2% de
de tipo
programado bajo anestesia de intubación rápida. los pacientes contaban con prótesis
analítico
general con intubación Intubación bajo presión dental (parcial o completa, superior o
traqueal. cricoidea, intubación inferior), ninguno fue completamente
despierto, patología de edéntulo o contaba con brackets
la columna cervical dentales. Ningún paciente presentó
requiriendo dientes significativamente
manipulación específica, prominentes.
obesidad severa (índice
de masa corporal > 35
g/m2).Anexos 53
Anexo I: (Continuación)
2014 Patel B Estudio de ≥15 años, Anestesia Edema, cicatrices o Rango de edad 15-80 años. 71
cohortes 135 - general con intubación contracturas en el hombres y 64 mujeres. Edad promedio
prospectivas traqueal cuello, Condiciones 29,7±1,4 años, peso promedio
de tipo
patológicas que 54,9±11,1 Kg. ASA I 2 pacientes, ASA
analítico
incrementan la dificultad II 133 pacientes. 61 pacientes fueron
en la intubación. llevados a cirugía laparoscópica, 13 a
cirugía ortopédica, 7 a
otorrinolaringología, 12 a urología y 42
a cirugía general.
2015 Wejekar Estudio de ASA I-II. > 18 años, Historia de cirugía Rango de edad 18-80 años. Edad
AS cohortes 402 - procedimiento electivo. previa, quemadura, promedio 41,89±14,356 años.
prospectivas
requerimiento de tumor/masa en la vía Hombres 108 - Mujeres 294.
de tipo
intubación traqueal. aérea, cráneo o Predominancia femenina asociado
descriptivo
región cervical y a la inclusión de procedimientos
facial, movilidad ginecológicos y de pacientes
restringida del cuello y programadas para mastectomía.
la mandíbula (artritis IMC promedio 22,16±1,63 Kg/m2.
reumatoide,
desórdenes de los
discos cervicales o
desórdenes de la
articulación
temporomandibular),
edéntulos. gestantes,
índice de masa
corporal > 26 Kg/m2.54 Modelos de predicción multivariables para intubación orotraqueal difícil empleando laringoscopia directa: revisión
sistemática y metasíntesis de la literatura
Anexo I: (Continuación)
2016 Cuendet Estudio de Pacientes quirúrgicos Obstetricia. Se reclutaron 2725 pacientes. La
GL cohortes 966 - fotografiados de frente y Cirugía cardiaca. información completa sobre la
prospectivas
de perfil llevados a dificultad en la intubación se
analítico
cirugía bajo anestesia encontró el 970 de los pacientes
general requiriendo (35,59% del total reclutado). La
intubación traqueal para edad promedio fue de 53 años
cualquier tipo de (rango 17-92 años), talla promedio
procedimiento. 169,5 cm (rango 142-205), peso
promedio 76,8 Kg (rango 40-160
Kg), distribución por sexo
hombre/mujer 488/482.
4 pacientes no fueron reconocidos
por el detector en la fotografía de
perfil, por lo que fueron removidos
del análisis.
2016 Dimot DJ Artículo de Artículo donde se propone un puntaje con base en varios predictores de vía aérea difícil. No se aplica el
reflexión modelo propuesto a ningún paciente.
2016 Landry Estudio de > 17 años, estado físico Cirugía emergente, 600 mujeres (61%) y 378 hombres
WB cohortes 978 - ASA I-III, no gestantes, incremento en la (39%). Peso: <90 Kg 591 (51%), 90-
prospectivas
anestesia general con presión intracraneana, 110 Kg 244 (25%), > 110 Kg 140
analítico
intubación traqueal con cardiopatía isquémica (14%).
hoja Miller, cirugía inestable, patología
electiva. orofaríngea obvia,
ASA > III,
requerimiento de
secuencia de
intubación rápida.Anexos 55
Anexo I: (Continuación)
2016 Tantri Estudio de Edad 18-65 años, ASA I- Apertura oral 117 hombres y 160 mujeres.
AR cohortes 277 - II, raza malaya, restringida a menos Promedios: Edad 40,38±14,39
prospectivas
aceptación para de 3 cm, quemaduras años, peso 58,3±9,44 Kg, talla
descriptivo
participar en el estudio. agudas sobre la cara 160±6,78 cm, IMC 22,38±3,088
y el cuello, limitación Kg/m2.
para los movimientos
del cuello, trauma de
la vía aérea, dientes
superiores
prominentes, alto
riesgo de sangrado,
infección respiratoria
aguda (croup,
epiglotitis, angina de
Ludwig), alteraciones
anatómicas
(Macroglosia, cuello
corto, micrognatia,
prognatismo).
2017 Mahmoodpoor Estudio de Edad 18-50 años. cirugía No aceptación para Pacientes con intubación fácil:
A cohortes 132 - maxilofacial electiva, participar, apertura Edad 26,8±7,06 años, índice de
prospectivas
anestesia general con oral limitada, masa corporal 24±3,91 Kg/m2.
descriptivo
intubación traqueal. edentulismo, Pacientes con intubación difícil:
movimiento limitado Edad 26,3±8,07, índice de masa
de la articulación corporal 24,7±3,53 Kg/m2.
temporomandibular,
anormalidades
dentales, bigote largo.
Barba, macroglosia.56 Modelos de predicción multivariables para intubación orotraqueal difícil empleando laringoscopia directa: revisión
sistemática y metasíntesis de la literatura
Anexo I: (Continuación)
2017 Moustafa Estudio de Adultos, cirugía no Anormalidades Rango de edad de 18 a 60 años.
MA casos y 100 - emergente, laringoscopia mayores externas en
controles directa difícil no la cara o el cuello,
anticipada. anormalidades
laríngeas, tumores
laríngeos.
2017 Prakash Estudio de Adultos, ASA I-III, cirugía Malformaciones Edad promedio 37,73±13,44 años,
S cohortes 610 - electiva, anestesia obvias de la cara o el razón hombre/mujer 256/354, peso
prospectivas
general con intubación cuello (candidatos 60,17±12,88 Kg, talla 159±9,37 cm,
analítico
traqueal. para intubación IMC 23,68±4,87 Kg/m2.
traqueal despiertos),
distancia interincisivos
<2,5 cm, columna
cervical inestable,
necesidad de
secuencia de
intubación rápida.
2018 Chhina Estudio de ASA I-II, > 18 años, Anormalidades 223 hombres y 277 mujeres. Edad
AK cohortes 500 - ambos sexos, cirugía anatómicas/congénita promedio 52±10,67 años, talla
prospectivas
electiva, anestesia s evidentes en la promedio 159 cm, con rango de 145
analítico
general. cabeza o el cuello, a 180 cm. Peso promedio 77 Kg con
columna cervical rango de 35-120 Kg.
inestable, incapacidad
para sentarse o
permanecer de pie,
desórdenes
cardiorrespiratorios
graves, gestantes,
edéntulos.B. Anexo II: modelo de desarrollo y presentación de las
reglas de predicción en los estudios incluidos.
Año Autor Modelo de Factores pronóstico incluidos Presentación del modelo
desarrollo
1988 Wilson ME Análisis de Peso. Puntaje.
discriminación lineal. Movimiento de la cabeza y el cuello.
Movimiento de la mandíbula: variable compuesta.
entre la distancia interincisivos y la subluxación
mandibular.
Retroceso mandibular.
Dientes prominentes.
1995 Tse JC Determinación a Mallampati 3 (no modificado). Prueba diagnóstica - Medidas
conveniencia de las Distancia tiromentoniana ≤ 7. de discriminación.
variables incluidas - Extensión de la cabeza (atlantooccipital) ≤ 80°C.
cálculo de medidas de
discriminación.
1996 El-Ganzouri Análisis multivariado: Apertura oral. Puntaje simplificado.
AR regresión logística Distancia tiromentoniana.
paso a paso. Mallampati (no modificado).
Movilidad de la cabeza y el cuello.
Prognatismo.
Peso.
Historia previa de intubación difícil.58 Modelos de predicción multivariables para intubación orotraqueal difícil empleando laringoscopia directa: revisión
sistemática y metasíntesis de la literatura
Anexo II: (Continuación)
1997 Jiménez TD Cociente de Mallampati modificado. Puntaje.
correlación de Distancia tiromentoniana.
Spearman entre el Distancia esternomentoniana.
puntaje obtenido y la
Distancia interincisivos.
clasificación de
Capacidad de protrusión mandibular.
Cormack-Lehane.
1997 Nath G Análisis discriminante Valoración subjetiva de retrognatia. Puntaje simplificado.
– Lambda de Wilks. Distancia tiromentoniana.
Mallampati.
Restricción a la extensión de la cabeza.
Dientes prominentes.
Apertura oral.
Longitud vertical del cuello.
Circunferencia cervical.
1998 Arné J Análisis multivariado: Antecedente de intubación difícil. Puntaje simplificado.
regresión logística Patologías asociadas con dificultad en la intubación.
paso a paso. Síntomas clínicos de patologías de la vía aérea.
Distancia interincisivos y luxación mandibular.
Distancia tiromentoniana.
Rango de movimiento máximo de la cabeza y el
cuello.
Mallampati modificado.Anexos 59
Anexo II: (Continuación)
1999 Naguib M Análisis multivariado: Variables clínicas: Función de discriminación.
regresión logística ▪ Distancia tiromentoniana.
paso a paso. ▪ Distancia tiroesternal.
▪ Circunferencia cervical.
▪ Mallampati.
Variables clínico-radiológicas:
▪ Distancia tiroesternal.
▪ Distancia tiromentoniana.
▪ Mallampati modificado.
▪ Profundidad del proceso espinoso de C2.
▪ Ángulo A.
2000 Karkouti K Análisis bivariado para Protrusión del mentón. Nomograma y función de
el estudio de variables Apertura oral. discriminación.
individuales. Extensión atlantooccipital.
Análisis multivariado:
regresión logística
paso a paso.
2003 Ayuso MA Análisis multivariado: Mallampati. Puntaje simplificado.
regresión logística no Distancia tiromentoniana.
saturada. Distancia interincisivos.
Dentición patológica.
Deficiencia maxilar.
Movilidad cervical.
Retrognatia.
Síntomas de disfunción laríngea.
Tumores en la región supraglótica.
2003 Iohom G Cálculo de medidas Mallampati modificado. Prueba diagnóstica - Medidas
de discriminación Distancia tiromentoniana. de discriminación.
Distancia esternomentoniana.60 Modelos de predicción multivariables para intubación orotraqueal difícil empleando laringoscopia directa: revisión
sistemática y metasíntesis de la literatura
Anexo II: (Continuación)
2005 Merah NA Análisis multivariado: Mallampati. Prueba diagnóstica - Medidas
regresión logística. Distancia tiromentoniana. de discriminación.
Distancia interincisivos.
2006 Naguib M Análisis multivariado: Talla. Función de discriminación.
regresión logística. Mallampati modificado.
Distancia interincisivos.
Distancia tiromentoniana.
2009 L’Hermite J Análisis multivariado: Patologías asociadas con intubación traqueal difícil. Puntaje simplificado.
regresión logística Distancia interincisivos.
paso a paso. Razón talla / altura tiromentoniana.
Movimiento de la cabeza y el cuello.
Mallampati modificado.
2010 Ebarhart LH Análisis multivariado: Presencia de dientes frontales superiores. Puntaje simplificado.
regresión logística Historia de intubación difícil.
mixta paso a paso. Mallampati modificado.
Apertura oral.
2011 Connor CW Análisis multivariado: Determinación de proporciones faciales a través de Función de discriminación
regresión logística fotografía (análisis facial computarizado):
binominal usando logit ▪ Nariz: inclinación abajo/arriba.
cuadrático.
▪ Mandíbula: pendiente del cuello alta/baja.
▪ Cara: relación frente-nariz-mentón.
▪ Distancia tiromentoniana.
2012 Biro P Selección de variables Valoración cualitativa de las siguientes categorías: Fórmula FRONT: descripción
a conveniencia Face (cara). cualitativa de la dificultad con
Row of teeth (arcada dental). escala ordinal de severidad.
Oral cavity (boca).
Neck (cuello).
Trachea (tráquea).Anexos 61
Anexo II: (Continuación)
2012 Langeron O Regresión logística Índice de masa corporal. Puntaje simplificado.
simple – análisis de Edad.
árbol de decisión Distancia tiromentoniana.
usando boosting
Apertura oral (distancia interincisivos).
(meta-algoritmo de
Macroglosia.
aprendizaje
Sexo.
automático).
Micrognatia.
Roncador frecuente.
2012 Ojeda D Árbol de decisión Sexo. Árbol de decisión.
Mallampati modificado.
Distancia interincisivos.
Distancia tiromentoniana.
2012 Riveros E Análisis univariado: Mediciones geométricas del rostro: Modelo matemático
variables de Línea IT. bidimensional de la vía aérea.
discriminación e Línea JS.
índice de Youden.
Punto X.
Segmento XS.
Segmento XT.
Ángulo b.
2012 Seo SH Análisis multivariado: Mallampati modificado. Puntaje simplificado.
regresión logística. Distancia tiromentoniana.
Movimiento de la cabeza y el cuello.
Índice de masa corporal.
Severidad de dientes prominentes.
Distancia interincisivos.
Test de mordida del labio superior.
2013 Ambesh SP Determinación a Mallampati modificado. Puntaje.
conveniencia de Distancia tiromentoniana.
variables y puntaje Anormalidad anatómica de la cara, cuello o cavidad
asignado – cálculo de
oral.
medidas de
Movilidad cervical.
discriminación.62 Modelos de predicción multivariables para intubación orotraqueal difícil empleando laringoscopia directa: revisión
sistemática y metasíntesis de la literatura
Anexo II: (Continuación)
2013 Kheterpal S Análisis multivariado: Mallampati modificado III o IV. Puntaje simplificado
regresión logística Cambios por radiación en el cuello o masa cervical. ponderado
binaria no Sexo: hombres.
parsimoniosa.
Distancia tiromentoniana limitada.
Presencia de dientes.
Índice de masa corporal ≥ 30 Kg/m2.
Edad ≥ 46 años.
Presencia de barba.
Cuello grueso.
Apnea del sueño.
Columna cervical inestable o extensión cervical
limitada.
Protrusión mandibular limitada o severamente
limitada.
2013 Mahmoodpoor A Análisis univariado: Mallampati (no modificado). Prueba diagnóstica –
prueba de Chi- Regla 3-3-2. medidas de discriminación
cuadrado y t de Impresión palmar.
Student. Cálculo de
medidas de
discriminación para
cada factor pronóstico
y sus combinaciones
2014 Liaskou C Análisis multivariado: Distancia tiromentoniana. Sin información, el autor no
regresión logística. Distancia esternomentoniana. registra la forma de aplicar el
Razón talla / distancia tiromentoniana. modelo.
Circunferencia cervical.
2014 Patel B Análisis univariado: Mallampati modificado. Prueba diagnóstica - Medidas
cálculo de Distancia tiromentoniana. de discriminación.
características Distancia esternomentoniana.
operativas de cada
factor pronóstico y su
combinación.Anexos 63
Anexo II: (Continuación)
2015 Wajekar AS Análisis univariado: Test de mordida del labio superior. Prueba diagnóstica - Medidas
cálculo de Mallampati modificado. de discriminación.
características Distancia tiromentoniana.
operativas de cada
factor pronóstico y su
combinación.
2016 Cuendet GL Algoritmo de bosque No informados. Tras el análisis estadístico el autor Análisis facial computarizado.
aleatorio. no presenta la información de los factores
pronóstico implicados en la construcción final del
modelo.
2016 Dimot DJ Determinación a Mallampati modificado. Puntaje.
conveniencia de Distancia interincisivos.
variables y puntaje Prueba de mordida del labio superior.
asignado.
Espacio mandibular.
Distancia tiromentoniana.
Prueba de Breachner.
Roncador habitual en distintos decúbitos.
2016 Landry WB Análisis multivariado: Factores pronóstico asociados con Cormack- Sin información. El autor no
regresión logística Lehane 3 o 4: registra la forma de estimar el
ordinal. ▪ Mallampati modificado. riesgo.
▪ Distancia tiromentoniana.
▪ Capacidad de prognatismo.
Factores pronóstico asociados con intubación
progresivamente difícil:
▪ Mallampati modificado.
▪ talla.
▪ Extensión de la cabeza y el cuello.64 Modelos de predicción multivariables para intubación orotraqueal difícil empleando laringoscopia directa: revisión
sistemática y metasíntesis de la literatura
Anexo II: (Continuación)
2016 Tantri AR Análisis univariado: Mallampati modificado. Prueba diagnóstica - Medidas
prueba t de Student y Distancia tiromentoniana. de discriminación.
prueba de Mann- Distancia hiomentoniana.
Whitney para datos
numéricos y Chi-
cuadrado y prueba
exacta de Fisher para
datos nominales. Se
construyeron curvas
ROC para evaluar la
capacidad de
discriminación.
2017 Mahmoodpoor A Análisis univariado: Test de mordida del labio superior. Prueba diagnóstica - Medidas
cálculo de medidas de Mallampati modificado. de discriminación.
discriminación y Ángulo facial.
construcción de
curvas ROC.
2017 Moustafa MA Minería de datos con Índice de masa corporal. Software: Alex Difficult
aprendizaje Circunferencia cervical. Laryngoscopy Software
automático. Longitud mandibular. (ADLS).
Clasificación con árbol
Distancia interincisivos.
de decisión.
Distancia tiromentoniana.
Distancia esternomentoniana.
Mallampati modificado.
Test de mordida del labio superior.
Extensión de la articulación atlantooccipital.Anexos 65
Anexo II: (Continuación)
2017 Prakash S Análisis multivariado: Edad. No reportado en el
regresión logística. Sexo: hombre. manuscrito.
Índice de masa corporal.
Desplazamiento esternomentoniano.
Distancia tiromentoniana.
Distancia interincisivos.
Movimiento del cuello < 80°.
Protrusión mandibular limitada.
Cuello corto.
Historia de ronquidos.
2018 Chhina AK Análisis multivariado: Mallampati modificado. No reportado en el
regresión logística Distancia esternomentoniana. manuscrito.
paso a paso. Movimiento de la cabeza y el cuello (rango de
movilidad).
Circunferencia cervical.C. Anexo III: estudios de validación externa recuperados
durante la revisión sistemática.
ESTUDIOS DE VALIDACIÓN RECUPERADOS DURANTE LA REVISIÓN SISTEMÁTICA
Sensibilidad Especificidad LR positivo LR negativo Área bajo la curva
Autor Año Modelo Validación Original Validación Original Validación Original Validación Original Validación original
Oates JD 1991 Wilson et al 42% 82% 92% 94% 5,25 13,67 0,63 0,19 No 0,89
reportada
Laplace E 1995 Wilson et al Sólo resumen disponible online
Yamamoto 1997 Wilson et al 55,40% 82% 86% 94% 3,96 13,67 0,52 0,19 No 0,89
K reportada
Bilgin H 1998 Wilson et al 58% 82% 91% 94% 6,44 13,67 0,46 0,19 No 0,89
reportada
Siddiqi R 2005 Wilson et al 42% 82% 93% 94% 6,00 13,67 0,62 0,19 No 0,89
reportada
Wilson et al 40,20% 82% 92,8% 94% 5,58 13,67 0,64 0,19 0,79 0,89
Naguib M 2006 Arné et al 54,60% 92% 94,9% 93% 10,71 13,14 0,48 0,09 0,87 0,95
Naguib et al 81,40% 94,40% 72,20% 91,20% 2,93 10,73 0,26 0,06 0,82 0,93
1999
Cortelleazi P 2007 El-Ganzouri 31,80% 38,03% 95% 95,28% 6,36 8 0,72 0,6 0,73 0,81
et al
L’Hermite 2009 Arné et al No No No No No No No No 0,76 0,95
reportado reportado reportado reportado reportado reportado reportado reportado
Domi R 2009 Wilson et al 7,80% 82% 78,50% 94% 0,36 13,67 1,17 0,19 No 0,89
reportada
Langeron O 2012 Naguib et al - No No No No No No No No 0,66 0,9
2006 reportado reportado reportado reportado reportado reportado reportado reportado
Corso RM 2014 El-Ganzouri 43,56% 38,03% 91,72% 95,28% 5,26 8 0,62 0,6 0,79 0,81
et al
Mitre C 2016 Biro P Determina la correlación del uso de la fórmula F.R.O.N.T. entre varios observadores. Índice de Spearman = 0,43.D. Anexo IV: listado de modelos de
predicción.
Wilson Me, Spiegelhalter D, Robertson JA, Lesser P. Predicting difficult intubation.
Br J Anaesth. 1988;61(2):211-6.
Presentación del modelo: puntaje o score.
Factores de riesgo Nivel Definición
Peso 0 <90 kg
1 90-110 Kg
2 > 110 Kg
Movimientos de la cabeza y el 0 Arriba de 90°
cuello 1 Cerca de 90° (en otras palabras
±10°).
2 Menos de 90°
Movimientos de la mandíbula. 0 Distancia interincisivos ≥ 5 cm o
subluxación > 0
1 Distancia interincisivos < 5 cm y
subluxación =0
2 Distancia interincisivos < 5 y
subluxación < 0
Micrognatia 0 Normal
1 Moderado
2 Severo
Dientes prominentes 0 Normal
1 Moderado
2 Severo
Punto de corte: 2 o más puntos.
Factores pronóstico:
▪ Peso en Kg.
▪ Movimiento de la mandíbula:
o Distancia entre los incisivos medida con la boca totalmente abierta.68 Modelos de predicción mutivariables par intubación orotraqueal difícil empleando laringoscopia
directa: revisión sistemática y metasíntesis de la literatura
o Subluxación mandibular: máxima protrusión de los incisivos inferiores
sobre los superiores.
▪ Máximo rango de movimiento del cuello y la cabeza: Máximo rango de flexión del
cuello y la cabeza medida desde la posición erecta neutra + Máximo rango de
extensión del cuello y la cabeza medida desde la porción erecta neutra.
▪ Retroceso mandibular: escala subjetiva (0= normal, 1=moderado, 2=severo).
▪ Presencia de incisivos promitentes: determinación subjetiva.
Presentación DISCRIMINACIÓN
del modelo: S E LR+ LR- AUC
puntaje
Wilson et al 82% 94% 13,67 0,19 0,89
Derivación
Wilson et al 75% 87% 6,2 0,28 -
Validación
VALIDACIÓN EXTERNA
Oates el al. 42% 92% 5,25 0,63 -
Laplace et al. Texto completo no disponible
Yamamoto et al. 55,4% 86,1% 3,9 0,51 -
Bilgin et al. 58% 91% 6,44 0,46
Siddiqui et al 42% 83% 6 0,62 -
Naguib et al 40,2% 92,8% 5,58 0,64 -
(≥4 puntos)
Domi et al 7,8% 78% 0,36 1,17 -
Riesgo de sesgo QUIPS tool: alto
Tse JC, Rimm EB, Hussain A. Predicting difficult endotracheal intubation in surgical
patients scheduled for general anesthesia: a prospective blind study. Anesth Analg.
1995;82(2):254-8.
Presentación del modelo: prueba diagnóstica.
Factor pronóstico Definición
Clasificación de la vista orofaríngea (Mallampati). 3
Distancia tiromentoniana ≤ 7 cm
Extensión de la cabeza (atlantooccipital) ≤ 80°C
El paciente debe cumplir con los 3 factores pronóstico para considerarse difícil.
Factores pronóstico:
- Clasificación de la vista orofaríngea: según los criterios de Mallamapti,
introduciendo discretas modificaciones para evitar ambigüedad.
o Clase 1: visualización de pilares de las fauces, paladar blando y la úvula.
o Clase 2: la úvula se visualiza sólo parcialmente.
o Clase 3: la úvula está totalmente cubierta por la base de la lengua y la
pared posterior de la faringe no es visible.Anexos 69
La determinación de la vista orofaríngea se hizo con el paciente sentado
con la lengua totalmente protruida y sin fonación.
- Distancia tiromentoniana: distancia en centímetros entre la prominencia tiroidea y
la porción más anterior del mentón con la cabeza totalmente extendida, y medida
con una regla.
- Rango máximo de extensión de la cabeza: tamaño del ángulo entre la línea que
une el ángulo de la boca y el trago con una línea horizontal de referencia (ver
imagen), medida con el paciente en posición supina sobre una cama plana sin
almohada, impidiendo el ascenso de los hombros al extender la cabeza.
Presentación DISCRIMINACIÓN
del modelo: S E LR+ LR- AUC
prueba
Diagnóstica
Derivación 5% 99% 3,96 0,96 No aplica
Riesgo de sesgo QUIPS tool: moderado.
El-Ganzouri AR, McCarthy RJ, Tuman KJ, Tanck EN, Ivankovich AD. Preoperative
Airway Assessment: Predictive value of a Multivariate Risk Index. Anesth Analg.
1996;82:1197-204.
Presentación del modelo: puntaje simplificado.
Variable Puntaje simplificado
Apertura oral ≥ 4 cm 0
< 4 cm 1
Distancia tiromentoniana > 6,5 cm 0
6,0-6,5 cm 1
< 6,0 cm 2
Clasificación de Mallampati I 0
II 1
III 2
Movimiento del cuello >90° 0
80-90° 1
<80° 2
Habilidad de prognar la Si 0
mandíbula No 1
Peso corporal < 90 Kg 0
90-110 Kg 1
> 110 Kg 2
Historia de intubación difícil Ninguna 0
Cuestionable 1
Definitiva 2
Punto de corte: ≥ 4 puntos
Factores pronóstico:70 Modelos de predicción mutivariables par intubación orotraqueal difícil empleando laringoscopia
directa: revisión sistemática y metasíntesis de la literatura
▪ Apertura oral: distancia entre incisivos en pacientes con dientes o distancia entre
las encías en pacientes edéntulos.
> 4 cm o ≤ 4 cm.
▪ Distancia tiromentoniana: medida desde la escotadura tiroidea al borde inferior del
mentón con la cabeza totalmente extendida.
6,5 cm, 6,0-6,5 cm o < 6 cm.
▪ Mallampati: medido con el paciente sentado y sin fonación. No se utilizó la
modificación de Samsoon.
Clase I: los pilares de las fauces, el paladar blando y la úvula se visualizan.
Clase II: los pilares de las fauces y el paladar blando se visualizan, la úvula no se
observa parcialmente al enmascararse por la base de la lengua.
Clase III: cuando solo el paladar blando puede ser visualizado.
▪ Movilidad de la cabeza y el cuello: rango de movimiento medido desde la
extensión completa hasta la flexión completa.
>90°, 80-90°, <80°
▪ Prognatismo: capacidad de ubicar los incisivos inferiores delante de los incisivos
superiores vs incapacidad de realizar la maniobra. Los edéntulos se consideraron
como parte del primer grupo.
▪ Peso: <90 Kg - 90-110 Kg - > 110 Kg.
▪ Historia previa de intubación difícil: ausente – cuestionable- definitiva.
Presentación DISCRIMINACIÓN
del modelo: S E LR+ LR- AUC
puntaje
simplificado.
Derivación 38,03% 95,28% 8 0,6 0,81
VALIDACIÓN EXTERNA
Cortellazi et al
Punto de corte: 69,7% 66,3% 2,07 0,46
≥ 2 puntos. IC95% 1,72- IC95% 0,32- 0,73
2,48 0,66 IC95% 0,76-
Cortellazi et al 0,8
Punto de corte: 31,8% 95% 6,42 0,72
≥ 4 puntos. IC95% 4,09- IC95% 0,61-
10,08 0,85
Corso et al 43,56% 91,72% 5,26 0,62 0,79
IC95% 0,77-
0,82
Riesgo de sesgo QUIPS tool: intermedio
Nota: Cortellazi sugiere en su estudio de validación reducir el punto de corte a 2 o más
puntos con el fin de aumentar la sensibilidad del modelo.Anexos 71
Nath G, Sekar M. Predicting difficult intubation - a comprehensive scoring system.
Anesth Intensive Care. 1997; 25:428-486
Presentación del modelo: puntaje simplificado.
Variable Puntaje
I Retrognatia o distancia tiromentoniana < 7 cm 3 puntos
II Signo de Mallampati (úvula no visible) 2 puntos
III Restricción para la extensión de la cabeza 2 puntos
IV Dientes prominentes 2 puntos
V Apertura oral < 4 cm 2 puntos
VI Longitud vertical del cuello (de la escotadura 1 punto
tiroidea al esternón)
VII Circunferencia del cuello > 33 cm 1 punto
Punto de corte: ≥6 puntos para predecir dificultad.
Factores de compensación
Variable Puntaje
Posibilidad para subluxar hacia anterior la 1 punto
mandíbula
Apertura oral > 5 cm 1 punto
Longitud vertical del cuello > 8 cm 1 punto
Distancia tiromentoniana > 8 cm 1 punto
Edentulismo 1 punto
Los factores de compensación restan puntos en el puntaje total.
Factores pronóstico:
▪ Mediciones en la mandíbula:
Distancia tiromentoniana: medida de la prominencia tiroidea al mentón.
▪ Mediciones en el cuello:
Circunferencia: medida a nivel del cricoides.
Longitud vertical: medida de la prominencia tiroidea a la escotadura esternal.
▪ Otras variables:
Apertura oral o distancia entre incisivos: medida con la boca totalmente abierta.
▪ Factores subjetivos:
Presencia de retrognatia o “laringe” anterior.
Dentición: presencia de dientes prominentes o ausencia de dientes.
Restricción a la extensión de la cabeza o flexión del cuello: se midió
subjetivamente. Cuando se evaluó la extensión de la cabeza se ubicó una mano
detrás del cuello para inmovilizarlo con el fin de que la extensión de la cabeza
se evaluara independientemente de la flexión del cuello. Cualquier restricción
se clasificó como severa, leve o ausente.
Habilidad de prognatismo: capacidad de ubicar los incisivos inferiores delante
de los superiores (subluxación anterior).72 Modelos de predicción mutivariables par intubación orotraqueal difícil empleando laringoscopia
directa: revisión sistemática y metasíntesis de la literatura
Mallampati modificado III o IV: úvula no visible.
Presentación DISCRIMINACIÓN
del modelo S E LR+ LR- AUC
Puntaje 96,65% 81,65% 5,3 0,05 No reportada,
simplificado sin
suficientes
datos para
calcular.
Puntaje 86,96% 87% 6,69 0,15 No reportada,
simplificado con sin
factores de suficientes
datos para
compensación
calcular
Riesgo de sesgo QUIPS tool: alto.
Jiménez TD, Wacher-Rodarte NH, Abad-Carranza LM, et al. Índice de predicción de
intubación difícil (IPID). Anest mex. 1997;9(6):212-218
Presentación del modelo: puntaje.
Esta escala se presenta como un puntaje o score. El total corresponde a la sumatoria de
las calificaciones asignadas a cada escala incorporada al modelo:
Escala predictiva de Mallampati modificada por Samsoon y Young, evalúa la visibilidad de
las estructuras faríngeas con el paciente sentado y la boca completamente abierta sin
efectuar fonación. Se asignó una calificación según la clase obtenida al aplicar esta
evaluación.
Calificación 1: clase I) Visibilidad de paladar blando, fauces, úvula y pilares.
Calificación 2: clase II) Visibilidad de paladar blando, fauces y úvula.
Calificación 2: clase III) Visibilidad de paladar blando y base de la úvula.
Calificación 4: clase IV) nula visibilidad de paladar blando.
Escala de Patil-Aldreti, evalúa la distancia que existe entre el cartílago tiroides y el borde
inferior del mentón, estando el paciente sentado, con la cabeza en extensión completa y
la boca cerrada.
Calificación 1: más de 6,5 cm (podría no tener problemas).
Calificación 2: 6,0-6,5 cm (laringoscopia e intubación difíciles, pero posibles).
Calificación 3: < 6,0 cm (intubación imposible).
Distancia esternomentoniana, evalúa la medida de una línea recta imaginaria que va del
borde superior del manubrio esternal a la punta del mentón, estando el paciente con la
cabeza en extensión completa y la boca cerrada.
Calificación 1: más de 13 cm.
Calificación 2: 12,1-13 cm.
Calificación 3: 11,0 a 12 cm.Anexos 73
Calificación 4: menos de 11 cm.
Apertura interincisivos, evalúa la distancia que existe entre los incisivos superiores y los
inferiores estando el paciente con la boca completamente abierta.
Calificación 1: más de 3 cm.
Calificación 2: 2,6-3 cm.
Calificación 3: 2,0 a 2,5 cm.
Calificación 4: menos de 2 cm.
Protrusión mandibular, se valora solicitando al paciente que lleve el mentón hacia adelante
lo máximo que sea posible.
Calificación 1: los incisivos inferiores pueden ser llevados más adelante que los superiores.
Calificación 2: los incisivos inferiores y superiores quedan a la misma altura.
Calificación 3: los incisivos inferiores no pueden ser llevados hacia adelante a tocar los
superiores.
ÍNICE DE PREDICCIÓN PARA INTUBACIÓN DIFÍCIL (IPID) - PUNTAJE DE
INTUBACIÓN ESPERADA
5-7 Intubación fácil.
8-10 Discreta dificultad, no requiere maniobras adicionales.
11-3 Franca dificultad, requiere hasta dos intentos con ayuda de una o dos
maniobras adicionales.
14-16 Gran dificultad, requiere más de dos intentos y ayuda de tres o más
maniobras adicionales.
17-18 Intubación imposible.
PUNTAJE DEL ÍNDICE DE PREDICCIÓN PARA INTUBACIÓN DIFÍCIL (IPID)
Puntaje Cormack-Lehane predicho
IPID
5-7 1
8-10 2
11-16 3
17-18 474 Modelos de predicción mutivariables par intubación orotraqueal difícil empleando laringoscopia
directa: revisión sistemática y metasíntesis de la literatura
CORRELACIÓN CON LA CLASIFICACIÓN DE CORMACK - LEHANE
VARIABLE COEFICIENTE DE CORRELACIÓN DE
SPEARMAN (r)
IPID 0,673
Mallampati 0,481
Patil-Aldreti 0,513
Distancia esternomentoniana 0,509
Distancia interincisivos 0,357
Protrusión mandibular 0,384
No se realizó el cálculo de ninguna de las medidas de discriminación en este estudio. No
se realizó validación interna o externa de este modelo. Riesgo de sesgo QUIPS tool: alto.
Arné J, Descoins P, Fusciardi J, Ingrand P, Ferrier B, Boudigues D, et al. Preoperative
assessment for difficult intubation in general and ENT surgery: predictive value of a
clinical multivariate risk index. Br J Anaesth. 1998;80(22):140-6.
Factores de riesgo Puntaje simplificado
Historia previa de No 0
intubación difícil Si 10
Patologías asociadas con No 0
intubación difícil Si 10
Síntomas clínicos o No 0
patología de la vía aérea Si 3
Distancia interincisivos (DI) DI ≥ 5 o LM > 0 0
y luxación de la mandíbula 3,5 < DI < 5 y LM 0 3
(LM) DI < 3,5 y LM 0 13
Distancia tiromentoniana ≥ 6,5 cm 0
< 6,5 cm 4
Rango máximo de Sobre 100° 0
movimiento de la cabeza y Cerca de 90° (90°±10°) 2
el cuello Bajo 80° 5
Mallampati modificado Clase 1 0
Clase 2 2
Clase 3 6
Clase 4 8
Total posible 48
Punto de corte: > 11 puntos
Factores pronóstico:
▪ Conocimiento por el paciente de dificultad previa con la laringoscopia o la
intubación: si el paciente ha sido informado previamente de dificultad durante un
procedimiento previo en otro centro médico.Anexos 75
▪ Patologías asociadas con dificultades en la laringoscopia o intubación:
malformaciones en la cara, acromegalia, espondilosis cervical con limitación en los
movimientos del cuello, enfermedad occipito-atlanto-axial, tumores en la vía aérea,
diabetes de larga data con síndrome de articulaciones entumecidas (“stiff joint
síndrome”).
▪ Síntomas clínicos de patología de la vía aérea: como disnea relacionada con la
compresión de la vía aérea, disfonía, disfagia, apnea del sueño (considerado si el
caso era previamente documentado en su totalidad o si el paciente presentaba
historia de ronquido con otros dos síntomas mayores entre despertar súbito con
ahogamiento, somnolencia diurna excesiva o sueño no reparador).
▪ Distancia interincisivos y luxación mandibular: evaluada usando 3 niveles-- < 3,5
cm y luxación negativa, 3,5-5 cm y ausencia de luxación mandibular, >5cm y
luxación mandibular posible.
▪ Distancia tiromentoniana medida con la cabeza en total extensión: < o > de 6,5 cm.
▪ Máximo rango de movimiento de la cabeza y el cuello medidos según las
condiciones descritas por Wilson: <80° - 90° +/- 10° o > 100°.
▪ Mallampati modificado: I (paladar blando, fauces, úvula y pilares) II (paladar blando,
fauces, úvula) III (paladar blando y base de la úvula) IV (paladar blando no visible).
Presentación ARNÉ ET AL - DISCRIMINACIÓN EN ESTUDIO DE DERIVACIÓN
del modelo: S E LR+ LR- AUC
puntaje
simplificado
Población 92% 93% 13,14 0,09 0,95
general
Cirugía general 92% 98% 46 0,08 -
ORL no 87% 95% 17,4 0,14 -
oncológica
ORL oncológica 96% 71% 3,31 0,06 -
Presentación ARNÉ ET AL DISCRIMINACIÓN EN ESTUDIO DE VALIDACIÓN
del modelo: S E LR+ LR- AUC
puntaje
simplificado
Población 93% 93% 13,29 0,08 -
general
Cirugía general 94% 96% 23,5 0,06 -
ORL no 90% 93% 12,86 0,11 -
oncológica
ORL oncológica 92% 66% 2,71 0,12 -
Riesgo de sesgo QUIPS tool: moderado.76 Modelos de predicción mutivariables par intubación orotraqueal difícil empleando laringoscopia
directa: revisión sistemática y metasíntesis de la literatura
Presentación VALIDACIÓN EXTERNA
del modelo: S E LR+ LR- AUC
puntaje
simplificado
Naguib et al 54,6% 94,9% 10,7 0,48 0,87
2006
L’Hermite et al No reportado No reportado - - 0,76
2009
Naguib M, Malabarey T, Alsatli RA, Al Damegh S, Samarkandi AH. Predictive models
for diffciult laryngoscopy and intubation. A clinical, radiologic and three-dimensional
computer imaging study. Can J Anaesth. 1999;46(8):748-59.
Los modelos se presentan como funciones de discriminación.
- Clínico = 4,9504 + (distancia tiroesternal x 1,1003) + (Mallampati x -26076) +
(distancia tiromentoniana x 0,9684) + (circunferencia cervical x -0.3966).
- Clínico-radiológico = -10,2717 + (distancia tiroesternal x 1,2422) + (Mallampati x -
3,368) + (DTMx0,966) + (profundidad proceso espinoso C2 x -0,3191) + (ángulo A
x 0,176).
Interpretación: valor > 0 paciente fácil de intubar – valor < 0 paciente difícil de intubar. El
modelo predice el desenlace compuesto laringoscopia e intubación difícil.
Factores pronóstico:
▪ Distancia tiroesternal: medida a lo largo de una línea recta desde la escotadura
tiroidea al borde superior del manubrio esternal con la cabeza totalmente extendida
y la boca cerrada.
▪ Mallampati modificado: cita el método de Mallampati modificado por Samsoon.
▪ Clase 1: paladar blando, fauces, úvula y pilares visibles.
▪ Clase 2: paladar blando, fauces y úvula visible.
▪ Clase 3: paladar blando y base de la úvula visibles.
▪ Clase 4: ninguna porción del paladar blando visibles.
▪ Distancia tiromentoniana medida a lo largo de una línea recta desde la escotadura
tiroidea al borde inferior del mentón con la cabeza totalmente extendida y la boca
cerrada.
▪ Circunferencia cervical: no especifica técnica de medición.
▪ Profundidad de la apófisis espinosa de C2: distancia de la apófisis espinosa de C2.
▪ Ángulo A: los ángulos A, B, y C del triángulo ABC delimitado en la radiografía lateral
del cuello. A es el punto más anterior e inferior del borde del cuerpo de la vértebra
cervical C6. B es el punto de confluencia de AB, la línea a lo largo de la superficie
de oclusión de los dientes del maxilar y CB, la línea pasando a través de dos puntos,
C y el aspecto más posterior del cuerpo de la primera vértebra cervical.
-Anexos 77
Presentación DISCRIMINACIÓN
del modelo: S E LR+ LR- AUC
función de
discriminación
Clínico 95,4% 91,2% 10,8 0,05 0,933
Clínico- 95,8 96,9% 30,9 0,04 0,97
radiológico
VALIDACIÓN EXTERNA
Naguib et al - 81,4% 72,2% 2,93 0,26 0,82
2006
Riesgo de sesgo QUIP tool: moderado.
Karkouti K, Rose DK, Wigglesworth D, Cohen MM. Predicting difficult intubation: a
multivariable analysis. Can J Anaesth. 2000;47(8):730-9.
Probabilidad de intubación difícil= 1/[1+exp ((L)]
Donde, L= 35,9 + [(3,35(“Apertura oral”(cm)+[(0,38x”Extensión atlanto-occipital”(grados)]
+ [(4,77 x ”protrusión del mentón”(cm). Punto de corte: 0,2
Factores pronóstico:
▪ Apertura oral: se le solicitó al paciente abrir la boca lo más grande posible. La distancia
entre los incisivos superiores e inferiores (o las encías en los pacientes edéntulos)
medida en la línea media fue medida.
▪ Protrusión del mentón (asumir posición de olfateo con la boca abierta): se le solicitó al
paciente que asumiera la posición de olfateo realizando flexión del cuello con posterior
inclinación de la cabeza tanto como sea posible (el investigador posicionó su mano en
la porción inferior del cuello para mantener inmóvil la columna cervical) manteniendo
la boca lo más abierta posible El borde de una regla clara se coloca en una línea desde
la punta de los incisivos superiores hasta la parte más anterior del cartílago tiroides y
se mide la distancia perpendicular desde el borde de la regla hasta el tubérculo genial
al frente de esta línea, aproximando a el múltiplo más cercano de 0.25 cm.
▪ Extensión atlantooccipital: Se le pide al paciente que flexione el cuello completamente
manteniendo la boca ligeramente abierta. La punta de un transportador se coloca en
el meato acústico externo y se alinea con la superficie de oclusión de los dientes del
maxilar. Luego, el paciente asume la "posición de olfateo" (como se indica más arriba)
y el ángulo atravesado por la superficie de oclusión de los dientes maxilares se mide
en grados centígrados.
Extensión atlanto-occipital (grados)
- 0 5 10 15 20 25 30 35
)
m 2,5 6,1 5,7 5,3 4,9 4,5 4,1 3,7 3,3
c
( 3,0 5,7 5,3 4,9 4,5 4,1 3,7 3,4 3,0
la
r 3,5 5,4 5,0 4,6 4,2 3,8 3,4 3,0 2,6
o
a 4,0 5,0 4,6 4,2 3,8 3,5 3,0 2,6 2,3
r
u 4,5 4,7 4,3 3,9 3,5 3,1 2,7 2,3 1,9
t
r
e 5,0 4,3 3,9 3,5 3,1 2,7 2,3 1,9 1,6
p
A 5,6 4,0 3,6 3,2 2,8 2,4 2,0 1,6 1,278 Modelos de predicción mutivariables par intubación orotraqueal difícil empleando laringoscopia
directa: revisión sistemática y metasíntesis de la literatura
Encontrar la intersección apropiada de acuerdo con la apertura oral y la extensión
atlanto-occipital del paciente. Si la protrusión del mentón (cm) es menor o igual al valor
de la intersección la intubación se predice como difícil.
Presentación DISCRIMINACIÓN
del modelo S E LR+ LR- AUC
Nomograma 80% 99,5% 160 0,2 -
Función de 86,80% 96% 21,7 0,13 0,98
discriminación
Riesgo de sesgo QUIPS tool: intermedio.
Ayuso MA, Sala X, Luis M, Carbó JM. Predicting difficult orotracheal intubationin
pharyngo-laryngeal disease: preliminary results of a composite index. Can J
Anaesth. 2003;50(1)81-5.
Presentación del modelo: puntaje simplificado.
Factores de riesgo Valor ajustado
Mallampati II .
Mallampati III 3
Mallampati IV 4
Distancia tiromentoniana < 6,5 cm 2
Apertura oral o distancia interincisivos < 40 mm 2
Limitación de la articulación temporomandibular .
Dentición patológica 3
Deficiencia maxilar 5
Movilidad del cuello ≤ 90° 2
Retrognatia 3
Síntomas de disfunción laríngea 4
Tumor de la región supraglógica 5
Punto de corte ≥ 5 puntos
Factores pronóstico:
Mallampati modificado.
▪ 0: Grados I y II.
▪ 1: Grados III y IV.
Distancia tiromentoniana.
▪ 0: ≥ 6,5 cm.
▪ 1: < 6,5 cm.
Apertura oral.
▪ 0: ≥ 4 cm.Anexos 79
▪ 1: < 4 cm.
Dentición.
▪ 0: incisivos normales o la ausencia total de dientes.
▪ 1: incisivos móviles o prominentes.
Deficiencia maxilar.
▪ 0: ninguna.
▪ 1: presencia de hipoplasia del maxilar o paladar arqueado.
Movilidad de la cabeza y el cuello.
▪ 0: >90°.
▪ 1: ≤90°.
Retroceso mandibular (vista lateral de la cara).
▪ 0: la mandíbula no retrocede respecto al maxilar.
▪ 1: retrognatia.
Índice de masa corporal.
▪ 0: ≤30.
▪ 1: > 30.
Manifestaciones clínicas de disfunción laríngea.
▪ 0: disfonía aislada.
▪ 1: síntomas de insuficiencia laríngea (estridor, disnea inspiratoria, disfagia).
Localización supraglótica de la patología laríngea.
▪ 0: sin localización supraglótica.
▪ 1: proceso exofítico en la región supraglótica o con compromiso de la base de la
lengua.
Presentación DISCRIMINACIÓN
del modelo S E LR+ LR- AUC
Puntaje 94% 76% 3,9 0,07 -
simplificado
Riesgo de sesgo QUIPS tools: moderado.
Iohom G, Ronayne M, Cunningham AJ. Prediction of difficult tracheal intubation. Eur
J Anaesthesiol. 2003;20(1):31-6.
Modelo presentado como prueba diagnóstica o test.80 Modelos de predicción mutivariables par intubación orotraqueal difícil empleando laringoscopia
directa: revisión sistemática y metasíntesis de la literatura
Factor pronóstico Definición
Mallampati modificado Clase III o IV
Distancia tiromentoniana ≤ 6,5 cm
Distancia esternomentoniana ≤ 12,5 cm
Punto de corte: paciente positivo para vía aérea difícil si presenta tres factores pronóstico.
Factores pronóstico:
▪ Mallampati: se evaluó utilizando una linterna, con el paciente sentado, la boca
totalmente abierta y la lengua protruyendo y sin fonación.
o Clase I: los pilares de las fauces, el paladar blando y la úvula son visibles.
o Clase II: los pilares de las fauces no son visibles pero la úvula es
parcialmente visible.
o Clase III: la úvula se oculta totalmente por la base de la lengua y la pared
posterior de la faringe no es visible.
o Clase IV: sólo el paladar duro es visible.
▪ Distancia tiromentoniana: medida como la línea recta en cm desde la escotadura
tiroidea hasta el borde inferior del mentón con la cabeza en extensión y la boca
cerrada. Se empleó una regla y la distancia se aproximó al múltiplo de 0,5 cm más
cercano.
▪ Distancia esternomentoniana: distancia en centímetros entre el borde superior del
manubrio esternal y el “punto óseo” del mentón con la cabeza en total extensión y
la boca cerrada.
Se consideraron como predictores positivos las clases III y IV de Mallampati, una distancia
tiromentoniana <6,5 cm y una distancia esternomentoniana < 12,5 cm.
Presentación DISCRIMINACIÓN
del modelo: S E LR+ LR- AUC
prueba
diagnóstica
Mallampati III o 30% 100 Tiende a 0,7 No aplica
IV +DTM ≤6,5 infinito
cm + DEM ≤
12,5 cm
Riesgo de sesgo QUIPS tool: moderado.
Merah NA, Wong DT, Ffoulkes-Crabbe DJ, Kushimo OT, Bode CO. Modified
Mallampati test, thyromental distance and inter-incisors gap are the best predictors
of difficult laryngoscopy in West Africans. Can J Anaesth. 2005;52(3):291-6
Presentación del modelo: prueba diagnóstica.Anexos 81
MEDIDAS DE DISCRIMINACIÓN - COMBINACIÓN DE FACTORES PRONÓSTICO
Combinación Sensibilidad Especificidad LR+ LR-
Mallampati III o IV + distancia tiromentoniana ≤
76,90% 74,40% 3,00 0,31
6,5 cm + longitud de la mandíbula ≤ 9 cm.
Mallampati III o IV + distancia tiromentoniana ≤
84,60% 94,60% 15,67 0,16
6,5 cm + distancia interincisivos ≤ 4 cm.
Distancia tiromentoniana ≤ 6,5 cm + longitud
mandibular ≤ 9 cm + distancia interincisivos ≤ 4 61,50% 98,20% 34,17 0,39
cm.
Mallampati III o IV + distancia tiromentoniana ≤
6,5 cm + longitud mandibular ≤ 9 cm + distancia 84,60% 73,30% 3,17 0,21
interincisivos ≤ 4 cm.
Mallampati III o IV + distancia tiromentoniana ≤
6,5 cm + distancia esternomentoniana ≤ 13,5
84,60% 73,30% 3,17 0,21
cm + longitud mandibular ≤ 9 cm + distancia
interincisivos ≤ 4 cm.
El autor indica que la combinación Mallampati/DTM/DII presenta el mejor rendimiento. El
modelo o test es positivo con las tres variables positivas.
Riesgo de sesgo QUIPS tool: intermedio.
Factores pronóstico
▪ Mallampati modificado: registrado como las estructuras faríngeas visibles con
máxima apertura oral.
▪ Distancia tiromentoniana medida utilizando una regla.
▪ Distancia interincisivos: distancia entre los incisivos superiores e inferiores. medida
con el paciente sentado con la cabeza en posición neutra y la boca abierta al
máximo. Se empleó un calibrador.
El autor no expone en el texto las definiciones completas de cada factor pronóstico ni
explica con amplitud las condiciones y elementos para la medición.
Presentación DISCRIMINACIÓN
del modelo S E LR+ LR- AUC
Prueba 84,6% 94,6% 15,65 0,16 No aplica
diagnóstica
Riesgo de sesgo QUIP tool: moderado.
Naguib M, Scamman FL, O'Sullivan C, Aker J, Ross AF, Kosmach S, et al. Predictive
performance of three multivariate difficult tracheal intubation Models: a double-
blind, case-controlled study. Anesth Analg. 2006;102(3):818-24.
Presentación del modelo: función de discriminación.
l= 0,2262 – 0,4621 x distancia tiromentoniana + 2,5516 x Mallampati – 1,1461 x distancia
interincisivos + 0,0433 x talla.
Distancia tiromentoniana, distancia interincisivos y talla en cm.82 Modelos de predicción mutivariables par intubación orotraqueal difícil empleando laringoscopia
directa: revisión sistemática y metasíntesis de la literatura
Mallampati: clases 1 y 2 =0; clases 3 y 3 =1.
Interpretación:
▪ Laringoscopia e intubación fácil si l < 0.
▪ Laringoscopia e intubación difícil si l>0.
Riesgo de sesgo QUIPS tool:
Factores pronóstico:
▪ Talla (cm).
▪ Mallampati modificado.
▪ Clase 1: paladar blando, fauces, úvula y pilares visibles.
▪ Clase 2: paladar blando, fauces y úvula visible.
▪ Clase 3: paladar blando y base de la úvula visible.
▪ Clase 4: nada del paladar blando es visible.
▪ Distancia interincisivos (cm) medida con la boca totalmente abierta.
▪ Distancia tiromentoniana (cm) medida como una línea recta desde la escotadura
tiroidea al borde inferior del mentón con la cabeza totalmente extendida y la boca
cerrada.
Presentación DISCRIMINACIÓN
del modelo S E LR+ LR- AUC
Función de 82,5% 86,6% 5,73 0,2 0,9
discriminación IC95% 73-89% IC95% 77-91%
Riesgo de sesgo QUIP tool: moderado.
L'Hermite J, Nouvellon E, Cuvillon P, Fabbro-Peray P, Langeron O, Ripart J. The
simplified predictive intubation difficulty score: a new wighted score for difficult
airway assessment. Eur J Anaesthesio. 2009.
Presentación del modelo: puntaje simplificado.
ANÁLISIS MULTIVARIANTE: FACTORES DE RIESGO PREOPERATORIOS
Coeficiente
Factor pronóstico OR IC95% de P
regresión
Mallampati clase IV 15,23 4,66-49,76 2,72 <0,0001
Mallampati clase III 5,253 2,47-12,36 1,71 <0,0001
Apertura oral < 3,5 cm 3,03 1,49-6,40 1,13 0,003
Mallampati clase II 2,79 1,38-5,65 1,03 0,004
Patologías asociadas con intubación difícil 2,47 1,21-5,05 0,91 0,013
Razón talla / distancia tiromentoniana ≥ 25 1,89 1,03-3,49 0,64 0,041Anexos 83
Puntuación del puntaje simplificado: “The simpligied predictive intubation difficulty
score”
Factores de riesgo Puntaje simplificado
Patologías asociadas con No 0
intubación difícil Si 10
Apertura oral o distancia ≥ 3,5 cm 0
interincisivos < 3,5 cm 10
Razón talla / altura < 25 cm 0
tiromentoniana ≥ 25 cm 5
Rango máximo de ≥ 80° 0
movimiento de la cabeza y < 80° 5
el cuello
Mallampati modificado Clase 1 0
Clase 2 10
Clase 3 15
Clase 4 25
Total posible 55
Punto de corte > 10 puntos
Factores pronóstico
▪ Conocimiento previo de intubación difícil: historia de intubación traqueal difícil
reportada por el paciente o documentada en registros anestésicos previos.
▪ Condiciones patológicas asociadas con dificultad en la intubación: malformaciones
de la cara, acromegalia, reumatismo cervical con limitación para los movimientos
del cuello, tumores de la vía aérea, diabetes mellitus con síndrome de rigidez
articular.
▪ Síntomas clínicos de patología de la vía aérea: disnea asociada a la compresión de
la vía aérea, disfonía, disfagia y síndrome de apnea del sueño documentado
previamente.
▪ Apertura oral: se le solicitó al apaciente abrir la boca lo máximo posible para medir
la distancia entre los incisivos en la línea media. En los pacientes edéntulos se
midió la distancia intergingival a nivel de la línea media.
▪ Subluxación mandibular: se les solicitó a los pacientes subluxar la mandíbula. Se
consideró positivo si los incisivos inferiores pueden ponerse por delante de los
superiores, ausente si se encuentran al mismo nivel o negativo si los pacientes son
incapaces de realizar esta maniobra.
▪ Distancia tiromentoniana y relación talla/distancia tiromentoniana: se les solicitó a
los pacientes extender la cabeza lo máximo posible. La distancia tiromentoniana se
midió a lo largo de una línea recta entre la escotadura tiroidea y el borde inferior del
mentón. Usando este valor, se calculó la relación talla / distancia tiromentoniana.
▪ Máximo rango de movimiento de la cabeza y el cuello: se les solicitó a los pacientes
flexionar completamente la cabeza y el cuello. En esta posición el puente nasal es
casi vertical. A continuación, se solicitó extender la cabeza y el cuello lo máximo
posible, midiendo el ángulo del puente nasal en flexión y en extensión. Se graduó
en tres niveles: >100°, entre 80° y 100° y < 80°.
▪ Mallampati modificado: se evaluó la visibilidad de las estructuras faríngeas con el
paciente en sedente, con la cabeza en leve extensión y la lengua protruida sin
fonación.84 Modelos de predicción mutivariables par intubación orotraqueal difícil empleando laringoscopia
directa: revisión sistemática y metasíntesis de la literatura
Presentación DISCRIMINACIÓN
del modelo S E LR+ LR- AUC
Puntaje 65% 76% 2,7 0,46 0,78
simplificado
Riesgo de sesgo QUIP tool: moderado.
Eberhart LH, Arndt C, Aust HJ, Kranke P, Zoremba M, Morin A. A simplified risk
score to predict diffciult intubation: development and prospective evaluation in
3763 patients. Eur J Anaesthesiol. 2010;27(11):935-40.
Presentación del modelo: puntaje o score.
MODELO DE EBERHART ET AL – FACTORES PRONÓSTICO PARA INTUBACIÓN
DIFÍCIL
Factor pronóstico Coeficiente- ± DE P OR (IC95%)
Presencia de dientes frontales 1,28±0,40 <0,0001 3,61 (1,65-
superiores 7,88)
Historia de intubación difícil 1,06±0,47 0,025 2,88 (1,14-
7,27)
Mallampati 2-3 0,94±0,32 0,004 2,55 (1,36-
4,80)
Mallampati 4 0,65±0,27 0,017 1,91
Apertura oral < 4 cm 0,49±0,30 0,046 1,80 (1,01-
3,21)
Constante -5,29±0,47
EBERHART ET AL
Factores de riesgo Riesgo predicho
presentes
0 0%
1 2%
2 4%
3 8%
4 o 5 17%
Presentación DISCRIMINACIÓN*
del modelo S E LR+ LR- AUC
- - - - 0,71
Puntaje IC95% 0,63-
simplificado 0,81
Calibración:
Pendiente de la línea de regresión 1,11 (siendo 1,0 el valor ideal).
Desplazamiento mínimo.
Riesgo de sesgo QUIPS tool: moderado. Sensibilidad y especificidad no reportadas por el
autor. Tampoco se ofrece la información necesaria para su cálculo.Anexos 85
Factores pronóstico:
▪ Presencia de dientes frontales.
▪ Historia de intubación difícil (si/no): interrogando el paciente.
▪ Mallampati modificado:
Clase I: paladar blando, fauces, úvula y pilares visibles.
Clase II: paladar blando, fauces y úvula visibles.
Clase III: sólo el paladar blando y la base de la úvula puede ser visible.
Clase IV: el paladar blando no es visible.
▪ Apertura oral - Distancia interincisivos (cm): medida con la boca totalmente abierta.
Connor CW, Segal S. Accurate Classification of difficult intubation by computerized
facial analysis. Anesth Analg. 2011;112(1):84-93
Modelo derivado del análisis de proporciones fáciles a través del software FaceGen
Modeller v3,3 (sitio web: https://facegen.com/modeller.htm).
El valor de L(z) está siempre entre 0 y 1 siendo la probabilidad predicha de presentar el
desenlace. 1-L(z) informa la probabilidad predicha de no tener el desenlace. Si L(z) es ≤
0,5 se predice que el paciente es fácil de intubar; si L(z) ≥ 0,5 el paciente es difícil de
intubar. Requiere de software especializado para su cálculo.
Presentación DISCRIMINACIÓN
del modelo S E LR+ LR- AUC
Función de 90% 85% 6 0,11 0,899
discriminación
Riesgo de sesgo QUIPS tool: moderado.
Biro P. A topographically oriented, simple and informative formula to describe a
difficult airway: F.R.O.N.T. Anestezjologia I Ratownictwo.2012;6:182-187
Variables estudiadas:
F= “Face” o cara. Labios, boca, nariz, mejillas, mentón y en individuos hombres la barba
(relevante en la ventilación con máscara facial).
R= “Row of teeth” o arcada dental. Incluye arcada dental y las demás estructuras
conectadas a esta, presencia o ausencia de piezas, posicionamiento, encías y distancia
interincisivos.86 Modelos de predicción mutivariables par intubación orotraqueal difícil empleando laringoscopia
directa: revisión sistemática y metasíntesis de la literatura
O= “Oral cavity” o cavidad dental. Cualquier estructura por detrás de la arcada dental y
sobre la epiglotis como el paladar, pilares amigdalinos, amígdalas, lengua y base de la
lengua.
N= “Neck” o cuello. Considera la forma, longitud y más importante, la movilidad de la
columna cervical.
T= “Trachea and larynx”. Contiene la vía aérea superior por debajo de la epiglotis y sobre
la carina. Indica características que podrían ser relevantes para la inserción y
posicionamiento del tubo traqueal.
Estos componentes se evalúan con dos niveles de certeza y 3 subíndices de gravedad.
▪ Niveles de certeza: si el componente es incierto, inaccesible o desconocido se usa
la versión minúscula de la letra en el componente del acrónimo. Minúscula (Ej. “o”
para el componente Oral cavity), mayúsculas (Ej. “O” para el componente Oral
cavity).
▪ Subíndices numéricos: indican el grado de gravedad del problema en una escala
ordinal, no en un sentido estrictamente matemático (no deben sumarse). La
magnitud del subíndice sólo es aplicable a una categoría específica no pudiendo
ser comparable con otro subíndice en otro nivel.
0= nivel normal o simplemente sin dificultad para realizar cualquier procedimiento
estándar en la vía aérea. Puede omitirse la colocación del numeral sin las
condiciones se consideran normales.
1= moderado nivel de dificultad para realizar cualquiera de los procedimientos
relacionados al maneo de la vía aérea. Podría necesitarse la aplicación de
alternativas diferentes a las técnicas estándar o involucrar a un experto.
2= alto nivel de dificultad (o posiblemente incapacidad) para realizar alguna de las
maniobras o procedimientos estándar relacionados al manejo de la vía aérea, con
certeza se necesitará la aplicación de técnicas alternativas e involucrar a un
experto.
Si se presentan múltiples alteraciones en un mismo nivel el elemento con mayor
nivel de dificultad en el manejo de la vía aérea es el que se debe describir.
El autor propone el sistema de clasificación y lo ejemplifica una serie de 3 casos. No hay
datos de discriminación reportados en el documento.
Langeron O, Cuvillon P, Ibanez-Esteve C, Lenfant F, Riou B, Le Manach Y. Prediction
of difficult tracheal intubation: time for a paradigm change. Anesthesiology.
2012;117(6):1223-33.
El autor construye un modelo por regresión logística simple con base en el estudio de los
factores pronóstico recuperados de los pacientes. Con este modelo utiliza la potenciación
de gradiente para generar un modelo asistido por computador.
Factores pronóstico
▪ Edad: no definida en el texto.
▪ Sexo: hombre o mujer.
▪ Índice de masa corporal en Kg/m2.Anexos 87
▪ Mallampati modificado: determinado con el paciente sentado con la cabeza en
extensión y la boca totalmente abierta, la lengua protruida y con fonación. Se
suministraron esquemas para la clasificación en el formato de recolección de datos.
▪ Distancia tiromentoniana: medida con el paciente sentado y la cabeza en
extensión.
▪ Apertura oral: medida como la distancia interincisivos.
▪ Retrognatia: no definida en el texto.
▪ Macroglosia: no definida en el texto.
▪ Roncador habitual: se le preguntó el paciente si roncaba casi todas o cada noche
(sin preguntar por la intensidad del ronquido).
ANÁLISIS MULTIVARIADODE PREDICTORES DE INTUBACIÓNT RAQUEAL DIFÍCILY
CONSTRUCCIÓN DEL PUNTAJE CLÍNICO
Predictores analizados como Predictores analizados como variables discontinuas
variables continuas
Variables OR (IC 95%) Valor de P Intervalos OR (IC 95%) Puntaje
SCORE clínico
IMC (Kg/m2) 1,03 (1,00-1,06) 0,05 <25 1 0
25-34 0,95 (0,65-1,49) 0
≥ 35 1.6 (0,76-3,15) +1
Clasificación 2,21 (1,74-2,82) <0,001 1 1 0
de Mallampati 2 2,58 (1,55-4,38) +2
modificada 3 4,96 (2,67-9,78) +4
4 7,32 (2,84-18,02) +6
Apertura oral 0,97 (0,94-0,99) 0,05 >50 1 0
(mm) 36-50 1,39 (0,66-3,50) +1
≤ 35 3,65 (1,59-9,72) +2
Distancia 0,98 (0,97-1,00) 0,05 ≥ 90 1 0
tiromentoniana 61-89 1,24 (0,63-2,66) +1
(mm) ≤ 60 2,04 (1,30-3,34) +2
Sexo 1 Mujer 1
1,52 (1,01-2,37) 0,04 Hombre 1,53 (1,01-2,38) +1
Retrognatia 1 No 1 0
2,33 (1,47-3,65) <0,002 Si 2,37 (1,49-3,72) +2
Influencia relativa de cada variable en el modelo asistido por computador.
El autor no facilita el modelo final asistido por computador. Describe únicamente la
influencia relativa con la imagen dispuesta previamente.88 Modelos de predicción mutivariables par intubación orotraqueal difícil empleando laringoscopia
directa: revisión sistemática y metasíntesis de la literatura
Presentación DISCRIMINACIÓN
del modelo S E LR+ LR- AUC
No No - - 0,86
reportada reportada IC95% 0,84-
Puntaje 0,91
simplificado Precisión: 76,2%.
Calibración:
Hosmer-Lemeshow → X2= 0,37; df=8; P=0,71; estadístico-c =0,75
Validación cruzada:
Optimismo en la validación cruzada = 0,00
Riesgo de sesgo QUIPS tool: moderado
Ojeda D. Predictores de laringoscopía difícil. Rev Chil Anest. 2012;41:179-187.
Presentación del modelo: árbol de decisión.
Variable Odds ratio IC95% Valor de p
Sexo femenino 0,21 0,1-0,4 0,000
Distancia interincisivos 0,32 0,18-0,55 0,000
Distancia tiromentoniana 0,78 0,59-0,104 0,087
Mallampati 3 o 4 4 1,87-8,56 0,000
Factores pronóstico
▪ Sexo.Anexos 89
▪ Mallampati modificado, de acuerdo a la siguiente figura disponible en el
manuscrito:
▪ Distancia interincisivos: distancia entre los incisivos superiores e inferiores medida
a nivel de la línea media.
▪ Distancia tiromentoniana: distancia recta entre el borde superior del cartílago
tiroides hasta el borde inferior del maxilar inferior a nivel de la línea media.
Perfiles:
▪ Alto riesgo de laringoscopia 3 y 4 (alto riesgo de intubación difícil).
o Hombre con distancia interincisivos menor a 3,8 cm y Mallampati 3 o 4
(100% de laringoscopia 3 o 4).
▪ Bajo riesgo de laringoscopia difícil (intubación fácil):
o Pacientes con distancia interincisivos mayor o igual a 3,9 cm y Mallampati
grado 1 o 2 (95% de laringoscopias 1 o 2).
Presentación DISCRIMINACIÓN
del modelo S E LR+ LR- AUC
Árbol de 72% 76,6 3,08 0,36 0,77-0,88
decisión Precisión: 76,2%
Riego de sesgo QUIPS tool: moderado.
Riveros E, Manrique-Abril F, Ospina JM. Análisis físico y modelo matemático de la
vía aérea, aplicación clínica y posible impacto sobre intubación traqueal. Acta
Médica Colombiana. 2012;37(1):21-26.
Describen un modelo matemático para calcular el área disponible para acomodar el
volumen incompresible de la lengua durante la laringoscopia enunciándola como una
expresión matemática o F. Este normaliza el volumen incompresible para hacerlo una
magnitud independiente de la talla del paciente, siendo definido por la siguiente ecuación:
F = 100 * XT/IT * XS/JS * Sen 
F determina el volumen de la lengua, independientemente de las dimensiones corporales
del paciente.90 Modelos de predicción mutivariables par intubación orotraqueal difícil empleando laringoscopia
directa: revisión sistemática y metasíntesis de la literatura
Los puntos geométricos importantes para el desarrollo de la ecuación son:
▪ I: Borde de los dientes incisivos superiores.
▪ J: Punto medio entre los cóndilos mandibulares.
▪ S: punto medio de la sínfisis mandibular.
▪ T: un punto en la línea de la vía aérea anterior (línea imaginaria que pasa por la
glotis), donde hace intersección con el hioides.
▪ : ángulo SXT, representado en la figura. Es determinado por los segmentos XS
y XT.
Determinación clínica de los segmentos empleados:
▪ IT: línea desde el borde de los dientes incisivos superiores hasta un punto en la
línea de la vía aérea anterior (línea imaginaria que pasa por la glotis), donde hace
intersección con el hioides. Con la ayuda de un goniómetro y con el paciente
haciendo apertura oral no forzada de 4 cm, trazamos una línea que parte de los
dientes incisivos superiores y sigue la dirección del maxilar superior, la cual hace
intersección con la línea trazada desde el punto medio del maxilar inferior hasta el
hueso hioides. Trigonométricamente se deriva la línea IT al conocer dos lados del
triángulo y el ángulo opuesto.
▪ JS: línea desde el punto medio de los cóndilos mandibulares al punto medio de la
sínfisis mandibular. Se calcula trigonométricamente como: a2=b2+c2-2bc cos, a
partir del triángulo determinado por las dos líneas que se proyectan anteriormente
desde los cóndilos mandibulares y se intersecan delante de la sínfisis mandibular.
▪ X: punto de intersección de IT y JS.
▪ Segmento XS: trazando una línea paralela al piso de la boca, anterior al hueso
hioides se hace una aproximación a la línea XS.
▪ Segmento XT: se traza la línea externa entre el punto S clínico y el hueso hioides,
y dado que el ángulo SXT se aproxima a 90°, se procede a aplicar el teorema de
Pitágoras para despejar XT.
▪ Ángulo : calculado del conocimiento del valor de los segmentos XS y XT.
Interpretación:
▪ F ≥ 15: intubación fácil.
▪ F < 15: intubación difícil.
Presentación DISCRIMINACIÓN
del modelo S E LR+ LR- AUC
42% 98,2% 23,33 0,59 No aplica
Modelo Índice de Youden: 0,4.
matemático
bidimensional Advertencia: se definió el desenlace como el diagnóstico como vía
aérea difícil tras valoración clínica por un anestesiólogo.
Riesgo de sesgo QUIP tool: alto.Anexos 91
Seo SH, Lee JG, Yu SB, Kim DS, Ryu SJ, Kim KH. Predictors of difficult intubation
defined by the intubation difficulty scale (IDS): preditive value of 7 airway
assessment factors. Korean J Anesthesiol. 2012;63(6):491-7
Presentación del modelo: puntaje o score.
Factores de la vía aérea Puntaje
0 1 2
Clasificación de Mallampati Clase I Clase II Clases III y IV
Distancia tiromentoniana > 6,5 6-6,5 < 6
(cm)
Movimiento de la cabeza y el >90 90 <90
cuello (°)
Índice de masa corporal <25 ≥25 -
(Kg/m2)
Dientes prominentes No Leve Severo
Distancia interincisivos (cm) >5 4-5 <4
Test de mordida del labio Clase I Clase II Clase III
superior
Punto de corte: > 6 puntos
Factores pronóstico:
▪ Mallampati modificado: se ubica al paciente sentado con la cabeza en posición neutra
y la boca abierta tanto como sea posible. El paciente protruye la lengua fuera de la
boca si es posible. El observador usa una linterna para observar las estructuras
faríngeas. Tras solicitarle al paciente que se relaje, se realiza una nueva observación
y se decide la clase.
▪ Distancia tiromentoniana: medida cuando el paciente extiende el cuello. La distancia
de la escotadura tiroidea hasta el extremo del mentón se midió usando 3 nudillos
(aproximadamente 6-6,5 cm).
▪ Movimiento de la cabeza y el cuello: el rango de movimiento fue medido solicitando al
paciente extender el cuello lo máximo posible. Luego, mientras se sostiene un lápiz
verticalmente sobre la frente, se ubica un bloc contra el lado de la cara del paciente
junto al lápiz. Se procede a flexionar el cuello lo máximo posible. Si el lápiz es paralelo
al lado inferior se registra como 90°, si es inferior a este como > 90°.
▪ Índice de masa corporal: con 25 Kg/m2 o más se registró como 1 punto, si es menor a
25 Kg/m2 se asignaron 0 puntos.
▪ Severidad de dientes prominentes: se consideraba normal si el paciente juntaba los
dientes, y los dientes superiores se cerraban sobre los inferiores sin espacio. Si los
dientes superiores sobresalían 0-0.5 cm más que los dientes inferiores, se consideraba
moderado. Si los dientes superiores sobresalían más de 0,5 cm en comparación con
los dientes inferiores, se consideraba grave.
▪ Distancia interincisivos: medida registrando la distancia entre los dientes superiores o
inferiores una vez la boca se abría lo máximo posible.
▪ Test de mordida del labio superior: con el paciente sentado y la mandíbula protruida
se registró la habilidad de los dientes inferiores para morder el labio superior
registrándose como 3 clases:
Clase I: cuando los dientes inferiores son capaces de morder el bermellón y cubrir
completamente el labio superior.92 Modelos de predicción mutivariables par intubación orotraqueal difícil empleando laringoscopia
directa: revisión sistemática y metasíntesis de la literatura
Clase II: cuando los dientes inferiores muerden bajo el bermellón y solo una porción
del labio es cubierta.
Clase III: cuando los dientes inferiores no pueden morder el labio superior.
Presentación DISCRIMINACIÓN
del modelo S E LR+ LR- AUC
Puntaje 69,44% 97,4% 26,6 0,31 No
simplificado reportada
Riesgo de sesgo QUIPS tool: moderado.
Ambesh SP, Singh N, Rao PB, Gupta D, Singh PK, Singh U. A combination of the
modified Mallampati score, thyromental distance, anatomical abnormality, and
cervical movility (M-TAC) predicts difficult laryngoscopy better than Mallampati
classification. Acta Anaesthesiol Taiwan. 2013;51(2):58-61.
Presentación del modelo: puntaje o score.
SISTEMA DE PUNCIACIÓN M-TAC
Clasificación de Mallampati
Clase 0 (paladar blando, úvula, fauces pilares amigdalinos, epiglotis). 0
Clase 1 (paladar blando, úvula, fauces, pilares amigdalinos). 1
Clase 2 (paladar blando, úvula, fauces). 2
Clase 3 (paladar blanco y base de la úvula). 3
Clase 4 (paladar blando no visible). 4
Distancia tiromentoniana
Grado 0: T ≥ 6,5 cm. 0
Grado 1: T 5,5-6,4 cm. 1
Grado 2: T < 5,5 cm. 2
Anormalidades anatómicas de la cabeza, el cuello o la cavidad oral
Grado 0: ninguna anormalidad. 0
Grado 1: incisivos superiores prominentes, macroglosia o paladar alto 1
y arqueado.
Grado 2: micrognatia o incapacidad de alinear los incisivos inferiores 2
con los superiores.
Movilidad cervical
Grado 0: ≥ 80° 0
Grado 1: 60-80° 1
Grado 2: < 60° 2
Punto de corte: ≥4 puntos
▪ Mallampati modificado: mientras se encontraba sentado, se le solicitó a cada
paciente abrir ampliamente la boca y protruir la lengua lo máximo posible sin
fonación. La vista se clasificó como:
Clase 0: paladar blando, úvula, fauces, pilares amigdalinos y epiglotis
visibles.
Clase 1: paladar blando, úvula, fauces y pilares amigdalinos visibles.
Clase 2: paladar blando, úvula y fauces visibles.
Clase 3: paladar blando y base de la úvula visibles.Anexos 93
Clase 4: paladar blando no visible.
▪ Distancia tiromentoniana: medida a lo largo de una línea recta entre la escotadura
tiroidea y el borde interno del mentón, con la cabeza totalmente extendida y la
boca cerrada.
o Grado 0: ≥6,5 cm.
o Grado 1: 5,5-6,4 cm.
o Grado 2: < 5,5 cm.
▪ Anormalidad anatómica.
o Grado 0: sin anormalidad.
o Grado 1: incisivos superiores prominentes o Macroglosia o paladar alto y
arqueado.
o Grado 2: micrognatia o inhabilidad para alinear los incisivos superiores con
los superiores.
▪ Movilidad cervical: medida con el método sugerido por Wilson et al. Se le solicitó
al paciente extender el cuello totalmente. Un lápiz es puesto verticalmente sobre
la frente. Mientras el lápiz se mantiene firmemente en posición se flexiona el
cuello y el ángulo es medido.
o Grado 0: ≥80°.
o Grado 1: 60°-80°.
o Grado 1: <60°.
Presentación DISCRIMINACIÓN
del modelo S E LR+ LR- AUC
Puntaje 96,23 85,68 6,7 0,04 0,94
simplificado IC95% 0,92-
0,96
Razón de odds (OR) diagnóstico: 122,5.
Riesgo de sesgo QUIPS tool: moderado.
Kheterpal S, Healy D, Aziz MF, Shanks AM, freundlich RE, Linton F, et al. Incidence,
redictors, and outcome of difficult mask ventilation combined with difficult
laryngoscopy: a report from the multicenter perioperative outcomes group.
Anesthesiology. 2013;119(6):1360-9.
Presentación del modelo: puntaje simplificado.
PREDICTORES PUNTAJE
PONDERADO
Mallampati III o IV 6
Cambios por radiación en el cuello o masa cervical 5
Sexo: hombres 5
Distancia tiromentoniana limitada 5
Presencia de dientes 5
Índice de masa corporal ≥ 30 Kg/m2 4
Edad ≥ 46 años 3
Presencia de barba 3
Cuello grueso 294 Modelos de predicción mutivariables par intubación orotraqueal difícil empleando laringoscopia
directa: revisión sistemática y metasíntesis de la literatura
Apnea del sueño 2
Columna cervical inestable o limitación para la extensión del cuello 2
Protrusión mandibular limitada o severamente limitada 2
Total posible 44
Clase de riesgo preoperatorio Odds ratio (IC 95%)
Clase I (0-3 factores de riesgo) Referencia
Clase II (4 factores de riesgo) 2,56 (1,83 – 3,58)
Clase III (5 factores de riesgo) 4,18 (2,95 – 5,93)
Clase IV (6 factores de riesgo) 9,23 (6,54 – 13,04)
Clase V (7-11 factores de riesgo) 18,4 (13,1 – 25,8)
Punto de corte: considerar clases IV y V como alto riesgo. Estar preparado para manejo
avanzado de la vía aérea.
Factores pronóstico:
▪ Edad.
▪ Índice de masa corporal.
▪ Sexo.
▪ Circunferencia cervical: valorada subjetivamente como grueso u obeso, no se
realiza ninguna medición.
▪ Distancia tiromentoniana: evaluada subjetivamente como normal o menos de 3
traveses de dedo.
▪ Protrusión mandibular: evaluada como normal, limitada o severamente limitada con
base en la habilidad el paciente en protruir los incisivos inferiores o las encías por
delante, al nivel o por detrás de los incisivos o encías superiores.
▪ Apertura oral: valorada subjetivamente como normal o limitada a menos de 3 cm.
▪ Mallampati modificado.
▪ Historia de apnea obstructiva del sueño: definida como los pacientes con apnea del
sueño confirmada por polisopnografía o en tratamiento con BiPAP o CPAP. Se
incluyó un análisis de sensibilidad incluyendo pacientes con alta sospecha de
apnea del sueño por somnolencia diurna y episodios de apnea presenciados.
▪ Presencia de barba.
▪ Presencia de dientes.
▪ Masa cervical o radiación en el cuello.
▪ Ronquido.
Presentación DISCRIMINACIÓN
del modelo S E LR+ LR- AUC
Índice de riesgo
según número
de factores 32,44% 94,62% 6,02 0,71 Estadístico-
pronóstico c de 0,81
positivos
Nota: valores de discriminación calculados a partir de la información reportada en la tabla
4 del documento original. El autor no presenta esta información en el manuscrito.Anexos 95
Mahmoodpoor A, Soleimanpour H, Nia KS, Panahi JR, Afhami M, Gonzari SE, Majani
K. Sensitivity of palm print, modified Mallampati score and 3-3-2 rule in prediction of
difficult intubation. Int J Prev Med. 2013. 2013;4(9):1063-9.
Modelo presentado como prueba diagnóstica: requiere de la positividad de los tres factores
pronóstico incorporados en el modelo.
▪ Impresión palmar: realizada con el paciente sentado. La palma y los dedos de la
mano derecha fueron pintados usando una almohadilla y un cepillo humedecidos
con tinta azul. Se instruyó al paciente para que dejara descansar su mano sobre
una hoja de papel blanco por su propio peso. Se asignó una puntuación:
0: todos los espacios de las falanges son visibles.
1: deficiencias en los espacios interfalángicos del cuarto o quinto dedo.
2: deficiencia de los espacios interfalángicos del segundo al quinto dedo.
3: sólo las puntas de los dedos son visibles.
▪ Regla 3-3-2: 3 dedos entre los incisivos del paciente (la boca del paciente puede
abrirse adecuadamente para permitir la ubicación de 3 dedos entre los dientes
superiores e inferiores). 3 dedos entre la punta de la mandíbula y el inicio del cuello
(bajo el mentón). 2 dedos entre la escotadura tiroidea y el piso de la mandíbula
(parte superior del cuello).
▪ Vista orofaríngea evaluada por el puntaje de Mallampati: con el paciente sentado,
se le solicita abrir la boca lo máximo posible y protruir la lengua sin fonación. La
prueba se clasifica como:
Clase 1: adecuada visualización del paladar blando, fauces, úvula y pilares
amigdalinos.
Clase 2: los pilares amigdalinos no son visibles al ser ocluidos por la base
de la lengua, pero el paladar blando, la úvula y las fauces son visibles.
Clase 3: El paladar blando es visible.
Presentación DISCRIMINACIÓN
del modelo S E LR+ LR- AUC
Prueba 90,09% 99,78% 409 0,09 No aplica
diagnóstica
Riesgo de sesgo QUIPS tool: alto.
Nota: el autor no informa los criterios para considerar como positivo cada factor de
riesgo.
Liaskou C, Vouzounerakis E, Morasgenti M, Trikoupi A, Staikou C. Anatomic features
of the neck as predictive markers of difficult direct laryngoscopy in men and women:
a prospective study. Indian J Anaesth. 2014;58(2):176-82.
Factores pronóstico:
▪ Distancia tiromentoniana: distancia en línea recta (cm) desde el borde inferior de la
escotadura tiroidea hasta el punto óseo del mentón con la cabeza extendida y la
boca cerrada.96 Modelos de predicción mutivariables par intubación orotraqueal difícil empleando laringoscopia
directa: revisión sistemática y metasíntesis de la literatura
▪ Distancia esternomentoniana: distancia en línea recta desde el punto óseo del
mentón al borde superior del manubrio esternal, con la cabeza extendida y la boca
cerrada.
▪ Razón talla / distancia tiromentoniana: se registró la talla de cada paciente para su
cálculo.
▪ Circunferencia cervical: medida a nivel del cartílago tiroides con la cabeza en
posición neutra.
Modelo no facilitado por el autor en el manuscrito.
Presentación DISCRIMINACIÓN
del modelo S E LR+ LR- AUC
Sin información 74,4% 53% 1,58 0,48 0,68
Riesgo de sesgo QUIPS tool: alto.
Patel B, Khandekar R, Diwan R, Shah A. Validation of modified Mallampati test with
addition of thyromental distance and sternomental distance to predict difficult
endotracheal intubation in adults. Idian J Anaesth.
Sugieren una la combinación de 3 predictores para determinar la presencia de intubación
difícil.
Factores pronóstico:
▪ Mallampati modificado: con el anestesiólogo sentado al nivel del paciente, este abre
su boca tanto como sea posible protruyendo su lengua. De acuerdo a la
visualización de las estructuras orofaríngeas se gradúa la visualización de acuerdo
a la escala de Mallampati modificada. La clasificación de la orofaringe se basó en
dientes maxilares prominentes (sobremordida).
▪ Distancia tiromentoniana: con el paciente sentado y la cabeza en máxima extensión
se palpó la escotadura tiroidea. La distancia entre esta y la sínfisis mentoniana fue
medida en centímetros usando una cinta métrica. Una distancia tiromentoniana de
menos de 6,5 cm se consideró como predictor de intubación difícil.
▪ Distancia esternomentoniana: con el paciente sentado y la cabeza en máxima
extensión, con la boca cerrada, la distancia en línea recta entre el borde superior
del manubrio esternal y la prominencia ósea del mentón es medida. Una distancia
esternomentoniana de menos de 12,5 cm se consideró como predictor de
intubación difícil.
Presentación del DISCRIMINACIÓN
modelo S E LR+ LR- AUC
Test o prueba
diagnóstica
Mallampati
modificado + 100% 93% 14 0 No aplica
distancia
tiromentoniana +
distancia
esternomentonana
Riesgo de sesgo QUIPS tool: alto.Anexos 97
Nota: tras la revisión del manuscrito existen serios cuestionamientos sobre la veracidad
del manejo estadístico de los datos.
Wajekar AS, Chellam S, Toal PV. Prediction of ease of laryngoscopy and intubation-
role of upper lip bite test, modified Mallampati classification, and thyromenal
distance in various combinations. J Family Med Prim Care. 2015;4(1):101-5.
Factores pronóstico:
▪ Test de mordida del labio superior: valora el rango de movilidad de la mandíbula y
la morfología de los dientes. Se le solicita al paciente que muerda su labio superior
con los incisivos inferiores tan alto como pueda, en posición sentado, con la cabeza
en posición neutra. El anestesiólogo también demostró la prueba al paciente
permitiendo la adherencia a las instrucciones entregadas por el anestesiólogo.
Clase I: los incisivos inferiores pueden morder el labio superior por encima del
bermellón.
Clase II: los incisivos inferiores pueden morder el labio superior por debajo del
bermellón.
Clase III: los incisivos inferiores no pueden morder el labio superior.
Se consideró a las clases I y II como predictores de intubación fácil y a la clase III
como predictor de intubación difícil.
▪ Mallampati modificado: realizado con la ayuda de una linterna, con el paciente
sentado, la cabeza en posición neutra y la boca abierta tanto como sea posible con
la lengua totalmente protruida y sin fonación. Se clasificó en 4 clases:
Clase I: paladar blando, fauces, totalidad de la úvula y pilares amigdalinos anterior
y posterior visibles.
Clase II: Paladar blando, fauces y úvula visibles.
Clase III: paladar blando y base de la úvula visibles.
Clase IV: sólo el paladar duro es visible.
Las clases I y II se consideraron predictores de intubación fácil mientras las III y IV
como predictores de intubación difícil.
▪ Distancia tiromentoniana: distancia del mentón a la escotadura tiroidea superior
cuando el paciente tiene el cuello totalmente extendido. Se mide con una regla en
posición sedente. Una distancia menor de 6 cm se consideró como predictor de
intubación difícil.
Presentación del modelo: test o prueba DISCRIMINACIÓN
diagnóstica S E LR+ LR- AUC
Test de mordida del labio superior clase III
+ Mallampati III o IV + Distancia 80,3% 56,5% 1,85 0,35 No aplica
tiromentoniana < 6 cm.
Riesgo de sesgo QUIPS tool: alto.98 Modelos de predicción mutivariables par intubación orotraqueal difícil empleando laringoscopia
directa: revisión sistemática y metasíntesis de la literatura
Nota: el paciente debe tener los tres componentes positivos.
Cuendet GL, Schoettker P, Yuce A, Sorci M, Gao H, Perruchoud C, et al. Facial image
analysis for fully automatic prediction of difficult endotracheal intubation. IEEE
Trans Biomed Eng. 2016;63(2):328-339.
Se empleó un método de análisis facial para extraer características relevantes de la cara
y el cuello usando modelos faciales estadísticos construidos a través de los rostros de una
base de datos. Para esto se construyeron con base al reconocimiento facial y al ajuste
facial plantillas con reparos o puntos de interés que permitían la extracción de datos desde
las fotografías del paciente. Se seleccionaron las características morfológicas más
discriminativas a través del rango ofrecido por un algoritmo de bosque aleatorio.
Factores pronóstico estudiados:
• Datos demográficos: edad, sexo, peso, talla, presencia de prótesis dentales.
• Usando fotografías de frente (3 capturas: expresión neutra, con apertura oral y
apertura oral con protrusión de la lengua) y de perfil se determinó a través de
análisis facial:
Distancia vertical del labio superior a la nariz.
Distancia vertical entre el labio inferior y el mentón.
Ancho de la cara.
Altura de la cara.
Distancia tiromentoniana en neutro.
Distancia entre el ángulo de la mandíbula y la punta del mentón.
Distancia entre el hioides y el cartílago tiroides.
Altura de la apertura oral.
Ancho de la apertura oral.
Área de apertura oral.
Distancia entre los ojos
• Videos.
• Voz del paciente.
• Mapa de profundidad usando Microsoft® Kinect.Anexos 99
Presentación del DISCRIMINACIÓN
modelo: análisis facial
computarizado – S E LR+ LR- AUC
algoritmo de bosque
aleatorio.
Clasificador binario C
(1,0)1
Punto de corte definido
por desbalance de 77,7% 64,1% 2,16 0,35
clases*
Punto de corte definido 0,779
por distancia (0,1) en 72,9% 68,4% 2,31 0,4
curva ROC*
Punto de corte definido
por índice de Youden* 74,8% 65,5% 2,17 0,38
Riesgo de sesgo QUIPS tool: alto.
Nota: el autor no publicó los factores pronóstico incluidos en el modelo final ni el proceso
matemático para la determinación de las categorías.
1: El modelo final funciona como un clasificador binario. El resultado se expresa como 1 o
0 de acuerdo a si el paciente se considera difícil o fácil de intubar respectivamente.
* El autor realizó 3 análisis estadísticos diferentes para determinar el umbral del modelo.
Ofrece las medidas de discriminación con las tres metodologías.
Dimot JD, Dimot DP, Minot JP. El método morfométrico en el diagnóstico predictivo
de la vía aérea anatómicamente difícil.
MÉTODO MORFOMÉTRICO DIAGNÓSTICO
Elementos clínicos Evaluación presente en
grado
Mallampati modificado I II III IV
Distancia interincisivos I II III IV
Mordida del labio superior - I II III
Espacio mandibular I II III IV
Patil-Aldreti (distancia tiromentoniana) I II III IV
Breachner I II III IV
Roncador habitual en distintos decúbitos No Si
Nota: este método o modelo corresponde a una propuesta, no se ha estudiado su
implementación en ningún grupo de pacientes. El autor sugiere que la presencia de tres o
más factores pronóstico debe poner en alerta al anestesiólogo sobre una posible intubación
difícil.
Factores pronóstico considerados:100 Modelos de predicción mutivariables par intubación orotraqueal difícil empleando laringoscopia
directa: revisión sistemática y metasíntesis de la literatura
▪ Mallampati modificada por Samsoon y Young. Técnica: paciente en posición
sentada, con la cabeza en extensión completa, efectuando fonación y con la lengua
fuera de la boca. Este elemento clínico mide la distancia existente entre la base de
la lengua y la epiglotis a través de la visualización de estructuras anatómicas
faríngeas.
Clase I: visibilidad del paladar blando, úvula y pilares amigdalinos.
Clase II: visibilidad de paladar blando y úvula.
Clase III: visibilidad del paladar blando y base de la úvula.
Clase IV: imposibilidad para ver paladar blando.
▪ Distancia interincisivos (apertura bucal). Técnica: paciente con la boca
completamente abierta. valora la distancia entre los incisivos superiores e
inferiores, si el paciente presenta edentulismo se medirá la distancia entre la encía
superior e inferior a nivel de la línea media. La importancia radica en la dimensión
de la apertura bucal para la introducción de la hoja del laringoscopio y/o dispositivos
de vía aérea difícil (Máscara Laríngea, Fastrach).
Clase I: más de 3 cm.
Clase II: de 2.6 a 3 cm.
Clase III: de 2 a 2.5 cm.
Clase IV: menos de 2.
▪ Test de la mordida del labio superior. Técnica: se le pide que muerdan con su
dentadura inferior el labio superior y se divide en tres grados. Es importante para la
visión laringoscópica la libertad del movimiento mandibular y la arquitectura de los
dientes.
Grado I: los incisivos inferiores mordieron el labio superior, dejando la mucosa
del labio superior totalmente invisible.
Grado II: visión parcial de la mucosa.
Grado III: los incisivos inferiores no pudieron morder el labio superior.
▪ Espacio mandibular. Técnica: Determinar la longitud del espacio mandibular y
estimarla en grados.
Grado I: (=9 cm).
Grado II: (8,9 -6 cm).
Grado III: (5,9-4 cm).
Grado IV: (=4 cm).
▪ Escala Patil-Aldreti o Prueba de Horton, Fahey y Charters o distancia
tiromentoniana. Técnica: paciente en posición sentada, cabeza extendida y boca
cerrada, valora la distancia que existe entre el cartílago tiroides (escotadura
superior) y el borde inferior del mentón. Con este test se determinó la facilidad de
alinear los ejes faringolaríngeo, al estar el cuello extendido y se midió el espacio
anterior de la laringe. Al ser =6cm ambos ejes forman un ángulo agudo siendo más
dificultosa su alineación.
Grado I: Si mide nueve centímetros o más.Anexos 101
Grado II: Si mide ocho centímetros.
Grado III: Si mide siete centímetros.
Grado IV: Si mide seis centímetros o menos.
▪ Distancia esternomentoniana. Técnica: paciente en posición sentada, cabeza en
completa extensión y boca cerrada, valora la distancia de una línea recta que va
del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentón.
Clase I: más de 13 cm.
Clase II: de 12 a 13 cm.
Clase III: de 11 a 12 cm.
Clase IV: menos de 11 cm.
▪ Clasificación de Bellhouse-Dore o test de Breachner (grados de movilidad en
articulación atlantooccipital). Técnica: paciente en posición sentada con cabeza
en extensión completa, valora la reducción de la extensión de la articulación
atlantooccipital en relación a los 35° de normalidad.
Grado I: ninguna limitante (35°).
Grado II: 1/3 de limitación (22°).
Grado III: 2/3 de limitación (15°).
Grado IV: completa limitante (0°).
Landry WB, Nossaman BD. Airway risk factors for the Miller laryngoscope blade. J
Clin Anesth. 2016;33-62-7
Presentación del modelo: no especificado por el autor.
Factores pronóstico incluidos tras análisis multivariado:
▪ Talla.
▪ Mallampati modificado.
▪ Capacidad de prognatismo.
▪ Distancia tiromentoniana.
▪ Extensión de la cabeza y el cuello.
El autor no precisa las definiciones de cada uno de los factores pronóstico en el
manuscrito.102 Modelos de predicción mutivariables par intubación orotraqueal difícil empleando laringoscopia
directa: revisión sistemática y metasíntesis de la literatura
Presentación del DISCRIMINACIÓN
modelo S E LR+ LR- AUC
Laringoscopia difícil
Mallampati No No - -
modificado – reportado reportado
distancia 0,81
tiromentoniana –
capacidad de
prognatismo
Intubación difícil No No - -
Mallampati reportado reportado 0,78
modificado – talla –
extensión de la
cabeza y el cuello
Riesgo de sesgo QUIPS tool: moderado.
Nota: no se incluye en el manuscrito la información pertinente al modelo final empleado
para construir las curvas ROC.
Tantri AR, Firdaus R, Solomo ST. Predictors of difficult intubation among Malay
Patients in Indonesia. Anesth Pain Med. 2016;6(2):e34848.
Factores pronóstico:
▪ Mallampati modificado: medido con el paciente sentado, mirando al frente, con la
boca abierta lo máximo posible y la lengua protruida.
Clase I: paladar blando, paladar duro, úvula y pilares amigdalinos anterior y
posterior visibles.
Clase II: paladar blando, paladar duro y úvula visibles.
Clase III: paladar blando y base de la úvula visibles.
Clase IV: no es visible el paladar blando.
▪ Distancia tiromentoniana: medición de la distancia desde la escotadura tiroidea
hasta el margen inferior de la mandíbula con la cabeza en extensión. Una distancia
tiromentoniana menor de 65 mm se asocia con dificultades en la intubación.
▪ Razón de la distancia hiomentoniana: usada para estimar el tamaño del espacio
submandibular. La distancia hiomentoniana es la distancia entre el hueso hioides a
la porción inferior del mentón. La razón se obtiene al dividir esta distancia en
máxima extensión por aquella medida con la cabeza en posición neutra. Una razón
de distancia hiomentoniana <1,2 se asocia con dificultades en la intubación.
Presentación del DISCRIMINACIÓN
modelo: Test o S E LR+ LR- AUC
prueba diagnóstica
Mallampati modificado
3 o 4 + distancia
tiromentoniana < 65
mm + razón de la
60,7% 88,8% 5,41 0,44 No aplica
distancia
hiomentoniana < 1,2
Riesgo de sesgo QUIPS tool: moderado.Anexos 103
Mahmoodpoor A, Soleimanpour H, Golzari SE, Nejabatian A, Pourlak T, Amani M, et
al. Determination of the diagnostic value of the modified Mallampati Score, upper lip
bite test and facial angle in predicting difficult intubation: a prospective descriptive
study. J Clin Anesth. 2017;37:99-102.
Factores pronóstico:
▪ Test de mordida del labio superior:
Clase I: los dientes inferiores pueden cubrir la totalidad de la mucosa del labio
superior.
Clase II: los dientes inferiores pueden cubrir parcialmente la mucosa del labio
superior.
Clase III: los dientes inferiores no pueden cubrir la mucosa del labio superior.
▪ Mallampati modificado: evaluado con el paciente sentado en una silla. Se le
solicita al paciente abrir la boca lo máximo posible sin producir ningún ruido. Con
base en la visualización faríngea los pacientes se clasifican en grupos 0-4.
▪ Ángulo facial: se determine por un cirujano maxillofacial usando cefalometría por
rayos X. Corresponde al ángulo formado por dos planos anatómicos: plano
horizontal de Frankfurt y plano facial. El plano horizontal de Frankfurt es la línea
que cruza el borde inferior de la órbita y el borde superior del meato auditivo
externo. El plano facial o plano nasion – progonion es la línea que conecta la
sección superior de los huesos nasales y el borde frontal más anterior del mentón.
Presentación del DISCRIMINACIÓN
modelo: Test o S E LR+ LR- AUC
prueba diagnóstica
Mallampati
modificado 3 o 4 +
test de mordida del
labio superior clases 60,7% 88,8% 5,41 0,44 No aplica
II o III + ángulo
facial ≤ 82,5°
Riesgo de sesgo QUIPS tool: moderado.
Discriminación del ángulo facial como predictor aislado: sensibilidad 87,5% -
especificidad 88,8%
Moustafa MA, El-Metainy S, Mahar K, Abdel-magied EM. Defining difficult
laryngoscopy findings by using multiple parameters: a machine learning approach.
Egyptian Journal of Anaesthesia;33(2):153-158.
Se creó un software (ADLS: Alex Difficult Laryngoscopy Sofware - no disponible para
descarga) que predice el desenlace con base en árboles de decisión
incorporando los siguientes factores pronóstico:
Factores pronóstico:
▪ Índice de masa corporal: peso en kilogramos / talla en metros cuadrados:104 Modelos de predicción mutivariables par intubación orotraqueal difícil empleando laringoscopia
directa: revisión sistemática y metasíntesis de la literatura
Grado0 = < 18,5.
Grado 1 = 18,5-24,9
Grado 2 = 25-29,9.
Grado 3 = > 30.
▪ Circunferencia cervical: medida utilizando una cinta flexible a nivel del cartílago
cricoides mientras el paciente se encontraba sentado con la cabeza y el cuello en
posición neutra.
Grado 0 = <44 cm.
Grado 1 = > 44 cm.
▪ Longitud mandibular:
Grado 1 = > 9 cm.
Grado 2 = < 9 cm.
▪ Distancia interincisivos: se le solicita al paciente abrir la boca tanto como sea
posible, la distancia entre los incisivos superiores e inferiores se mide con una regla
en la línea media.
Grado 1= >4 cm.
Grado 2= < 4 cm.
▪ Distancia tiromentoniana: medida con una regla pequeña de bolsillo con la cabeza
totalmente extendida y la boca cerrada.
Grado 1 = >13,5 cm.
Grado 2 = <13,5 cm.
▪ Mallampati modificado: valorado con el paciente sentado, con el cuello en posición
neutra y la lengua totalmente protruida sin fonación.
Grado 0: es visible la punta de la epiglotis.
Grado 1: amígdalas, pilares amigdalinos y paladar blando claramente visibles.
Grado 2: la úvula, los pilares y el polo superior son visibles.
Grado 3: el paladar blando sólo es visible parcialmente.
Grado 0: sólo el paladar duro es visible.
▪ Test de mordida del labio superior:
Grado 1: los incisivos inferiores pueden morder el labio superior sobre el bermellón.
Grado 2: los incisivos inferiores pueden morder el labio superior por debajo del
bermellón.
Grado 3: los incisivos inferiores no pueden morder el labio superior.
▪ Extensión de la articulación atlantooccipital: se le solicita al paciente mantener la
cabeza recta, mirando directamente al frente, posteriormente se le solicita extender
la cabeza al máximo. El investigador estima el ángulo que atraviesa la línea o
superficie de oclusión de los dientes superiores. Cualquier reducción en la
extensión se expresa en los siguientes grados:
Grado 1: ≥ 35°.
Grado 2: 22-34°.
Grado 3: 12-21°.
Grado 4: ≤11°.Anexos 105
Presentación del DISCRIMINACIÓN
modelo S E LR+ LR- AUC
Alex Difficult
Laryngoscopy
Software (ADLS)
76% 76% 3,17 0,32 0,79
aprendizaje
automático usando
el algoritmo J48
para construir un
árbol de decisión.
Riesgo de sesgo QUIPS tool: moderado.
Software no disponible como acceso libre.
Prakash S, Mullick P, Bhandari S, Kumar A, Gogia AR, Singh R. Sternomental
distance and sternomental displacement as predictors of difficult laryngoscopy and
intubation in adult patients. Saudi J Anaesth. 2017;11(3):273-278.
Modelo construido con regresión logística. La presentación del modelo y su forma de
aplicación no fueron publicados en el manuscrito.
Variable OR ajustado IC 95% P
Edad (años) 1,03 1,01-1,05 0,001
Género masculino 3,0 1,74-5,24 0,001
Índice de masa corporal 0,96 0,90-1,02 0,18
Desplazamiento esternomentoniano 0,79 0,65-0,95 0,01
Distancia tiromentoniana 1,05 0,73-1,51 0,80
Distancia interincisivos 0,44 0,21-0,94 0,03
Movimiento cervical < 80° 0,26 0,08-0,84 0,02
Protrusión mandibular limitada 1,63 0,64-4,16 0,31
Cuello corto 2,43 1,15-5,10 0,02
Historia de ronquidos 3,32 1,88-5,86 0,001
Hosmer-Lemeshow X2=7,13, df=8, P=0,51
Factores pronóstico:
▪ Edad (años).
▪ Sexo: hombres.
▪ Índice de masa corporal: peso en Kg dividido por la talla en metros al cuadrado.
▪ Desplazamiento esternomentoniano: se mide la distancia esternomentoniana en
extensión como la línea recta desde el borde superior del manubrio esternal al
mentón, con la cabeza totalmente extendida y la boca cerrada. Se mide la distancia
esternomentoniana en neutro como la línea recta del borde superior del manubrio
esternal al mentón, con la cabeza en posición neutra y la boca cerrada. Se calcula
el desplazamiento esternomentoniano como la sustracción de la distancia
esternomentoniana en neutro a la distancia esternomentoniana en extensión.
▪ Distancia tiromentoniana: medida como la distancia en línea recta de la escotadura
tiroidea al interior del mentón, con la cabeza totalmente extendida y la boca cerrada.
▪ Distancia interincisivos: determinada como < o > 3,5 cm.
▪ Movilidad de la cabeza y el cuello < 80°.106 Modelos de predicción mutivariables par intubación orotraqueal difícil empleando laringoscopia
directa: revisión sistemática y metasíntesis de la literatura
▪ Protrusión mandibular limitada: la incapacidad de llevar los dientes inferiores por
delante de los superiores.
▪ Cuello corto.
▪ Historia de ronquidos.
Presentación del DISCRIMINACIÓN
modelo S E LR+ LR- AUC
No descrita. No No - - 0,82
reportado reportado IC95% 0,77-
0,86
Riesgo de sesgo QUIPS tool: moderado.
Chhina AK, Jain R, Gautam PL, Garg J, Singh N, Grewal A. Formulation of a
multivariate predictive model for difficult intubation: a double blinded prospective
study. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2018;34(1):62-67.
Factores pronóstico:
▪ Mallampati modificado: valorado con el paciente sentado, con la cabeza en posición
neutra, la boca totalmente abierta y la lengua protruida:
Clase 1: paladar blando, fauces, úvula y pilares amigdalinos visibles.
Clase 2: paladar blando, fauces y úvula visibles.
Clase 3: paladar blando y base de la úvula visibles.
Clase 4: el paladar blando no es visible.
▪ Distancia esternomentoniana: medida como la distancia en línea recta entre el
borde superior del manubrio esternal y la prominencia ósea del mentón con la
cabeza totalmente extendida y la boca cerrada. Se describió como >12,5 cm y <
12,5 cm.
▪ Movimiento de la cabeza y el cuello (rango de movilidad): se describió como >90°,
80-90° y <80°. Se le solicitó al paciente extender totalmente la cabeza y el cuello
mientras sostiene un lápiz verticalmente sobre la frente. La orientación del lápiz se
ajusta de tal forma que sea paralelo al marco de una ventana distante. Luego,
mientras el lápiz se sostiene firmemente en su posición, la cabeza y el cuello se
flexionan y el lápiz se compara contra la horizontal del marco de la ventana para
determinar su movimiento a través de 90°.
▪ Circunferencia cervical: medida en centímetros a nivel del cartílago tiroides.
Presentación del modelo: test o prueba DISCRIMINACIÓN
diagnóstica S E LR+ LR- AUC
Mallampati modificado + distancia 80% 87% 6,15 0,23
esternomentoniana + movimiento de la cabeza -
y el cuello + circunferencia cervical
Riesgo de sesgo QUIPS tool: moderado.
Nota: el autor no informa en el manuscrito el punto de corte de cada ítem necesario para
considerarse como positivo.Bibliografía
1. Klock PA, Benumof JL. Definition and Incidence of the Difficult Airway [Internet].
Third Edit. Benumof’s Airway Management: Principles and Practice. Elsevier Inc.;
2013. 215-220 p. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/B978-1-4377-2764-
7.00008-7
2. Lee A, Herkner H, Hovhannisyan K, Pace Nathan L. Airway physical examination
tests for detection of difficult airway management in apparently normal patients.
Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2010;(12). Available from:
http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD008874/frame
.html
3. Caplan RA, Posner KL, Ward Rj CF. Adverse Respiratoy Events in Anesthesia: A
Closed Claims Analysis. Anesthesiology. 1990;72(5):828–33.
4. Cheney FW, Posner KL, Lee LA, Caplan RA, Domino KB. Trends in anesthesia-
related death and brain damage: A closed claims analysis. Anesthesiology. 2006
Dec;105(6):1081–6.
5. Orozco-Díaz É, Jorge Álvarez-Ríos J, Luis Arceo-Díaz J, Manuel Ornelas-Aguirre J.
Predicción de intubación difícil mediante escalas de valoración de la vía aérea. Cir.
2010;7878(5):393–9.
6. Huitink JM, Bouwman RA. The myth of the difficult airway: airway management
revisited. Vol. 70, Anaesthesia. England; 2015. p. 244–9.
7. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA, Blitt CD, Connis RT, Nickinovich DG, et al.
Practice Guidelines for Management of the Difficult AirwayAn Updated Report by the
American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult
Airway. Anesthesiology [Internet]. 2013 Feb 1;118(2):251–70. Available from:
http://dx.doi.org/10.1097/ALN.0b013e31827773b2
8. Nørskov AK, Wetterslev J, Rosenstock C V., Afshari A, Astrup G, Jakobsen JC, et
al. Effects of using the simplified airway risk index vs usual airway assessment on
unanticipated difficult tracheal intubation - A cluster randomized trial with 64,273
participants. Br J Anaesth. 2016;116(5):680–9.
9. ASA. Practice Guidelines for Management of the Difficult airway. Anesthesiology.
2013;118(2):251–70.108 Título de la tesis o trabajo de investigación
10. Durbin CGJ, Bell CT, Shilling AM. Elective intubation. Respir Care. 2014
Jun;59(6):825–9.
11. Norskov AK, Rosenstock C V, Wetterslev J, Astrup G, Afshari A, Lundstrom LH.
Diagnostic accuracy of anaesthesiologists’ prediction of difficult airway management
in daily clinical practice: a cohort study of 188 064 patients registered in the Danish
Anaesthesia Database. Anaesthesia. 2015 Mar;70(3):272–81.
12. Shiga T, Wajima Z, Inoue T, Sakamoto A. Predicting difficult intubation in apparently
normal patients: a meta-analysis of bedside screening test performance.
Anesthesiology. 2005 Aug;103(2):429–37.
13. Vannucci A, Cavallone LF. Bedside predictors of difficult intubation: a systematic
review. Minerva Anestesiol. 2016 Jan;82(1):69–83.
14. SCARE. Número de cirugías realizadas en un año - 2014.
15. Intubation FT, Lundstrøm LH, Møller AM, Sci M, Rosenstock C, D P, et al. High Body
Mass Index Is a Weak Predictor for Dif cult and Failed Tracheal Intubation. Society.
2009;(750):266–74.
16. Lundstrøm LH. Detection of risk factors for difficult tracheal intubation. Experience
gained from the national Danish Anaesthesia Database. Dan Med J.
2012;59(4):1081–8.
17. Yentis SM. Predicting difficult intubation--worthwhile exercise or pointless ritual? Vol.
57, Anaesthesia. England; 2002. p. 105–9.
18. Hingorani AD, Windt DA van der, Riley RD, Abrams K, Moons KGM, Steyerberg EW,
et al. Prognosis research strategy (PROGRESS) 4: stratified medicine research.
BMJ. 2013 Feb;346:e5793.
19. JB C-L. Lectura crítica de evidencia clínica. ELSEVIER, editor. Barcelona; 2015.
20. Phillips B. Clinical decision rules: how to build them. Arch Dis Child Educ Pract Ed.
2010 Jun;95(3):83–7.
21. F F. Reglas de predicción clínica. Arch Argent Pediatr. 2010;108(1):4–7.
22. Moons KGM, de Groot JAH, Bouwmeester W, Vergouwe Y, Mallett S, Altman DG,
et al. Critical appraisal and data extraction for systematic reviews of prediction
modelling studies: the CHARMS checklist. PLoS Med. 2014 Oct;11(10):e1001744.
23. Hayden JA, Cote P, Bombardier C. Evaluation of the quality of prognosis studies in
systematic reviews. Ann Intern Med. 2006 Mar;144(6):427–37.
24. Hayden JA, van der Windt DA, Cartwright JL, Cote P, Bombardier C. Assessing biasBibliografía 109
in studies of prognostic factors. Ann Intern Med. 2013 Feb;158(4):280–6.
25. Wilson ME, Spiegelhalter D, Robertson JA, Lesser P. Predicting difficult intubation.
Br J Anaesth. 1988 Aug;61(2):211–6.
26. Tse JC, Rimm EB, Hussain A. Predicting difficult endotracheal intubation in surgical
patients scheduled for general anesthesia: a prospective blind study. Anesth Analg.
1995 Aug;81(2):254–8.
27. Merah NA, Wong DT, Ffoulkes-Crabbe DJ, Kushimo OT, Bode CO. Modified
Mallampati test, thyromental distance and inter-incisor gap are the best predictors of
difficult laryngoscopy in West Africans. Can J Anaesth. 2005 Mar;52(3):291–6.
28. Naguib M, Scamman FL, O’Sullivan C, Aker J, Ross AF, Kosmach S, et al. Predictive
performance of three multivariate difficult tracheal intubation models: a double-blind,
case-controlled study. Anesth Analg. 2006 Mar;102(3):818–24.
29. L’Hermite J, Nouvellon E, Cuvillon P, Fabbro-Peray P, Langeron O, Ripart J. The
Simplified Predictive Intubation Difficulty Score: a new weighted score for difficult
airway assessment. Eur J Anaesthesiol. 2009 Dec;26(12):1003–9.
30. Eberhart LHJ, Arndt C, Aust H-J, Kranke P, Zoremba M, Morin A. A simplified risk
score to predict difficult intubation: development and prospective evaluation in 3763
patients. Eur J Anaesthesiol. 2010 Nov;27(11):935–40.
31. Connor CW, Segal S. Accurate classification of difficult intubation by computerized
facial analysis. Anesth Analg. 2011 Jan;112(1):84–93.
32. Biro P. A topographically oriented, simple and informative formula to describe a
difficult airway: F.R.O.N.T. Anextezjologia i Ratow. 2012;6:182–7.
33. Langeron O, Cuvillon P, Ibanez-Esteve C, Lenfant F, Riou B, Le Manach Y.
Prediction of difficult tracheal intubation: time for a paradigm change.
Anesthesiology. 2012 Dec;117(6):1223–33.
34. Ojeda D. Predictores de laringoscopía difícil. Rev Chil Anest. 2012;41:179–87.
35. Riveros E, Manrique-Abril F, Ospina JM. Análisis físico y modelo matemático de la
vía aérea - aplicación clínica y posible impacto sobre intubación traqueal. Acta
médica Colomb. 2012;37(1):21–6.
36. Seo S-H, Lee J-G, Yu S-B, Kim D-S, Ryu S-J, Kim K-H. Predictors of difficult
intubation defined by the intubation difficulty scale (IDS): predictive value of 7 airway
assessment factors. Vol. 63, Korean Journal of Anesthesiology. 2012. p. 491–7.
37. el-Ganzouri AR, McCarthy RJ, Tuman KJ, Tanck EN, Ivankovich AD. Preoperative110 Título de la tesis o trabajo de investigación
airway assessment: predictive value of a multivariate risk index. Anesth Analg. 1996
Jun;82(6):1197–204.
38. Ambesh SP, Singh N, Rao PB, Gupta D, Singh PK, Singh U. A combination of the
modified Mallampati score, thyromental distance, anatomical abnormality, and
cervical mobility (M-TAC) predicts difficult laryngoscopy better than Mallampati
classification. Acta Anaesthesiol Taiwan. 2013 Jun;51(2):58–62.
39. Kheterpal S, Healy D, Aziz MF, Shanks AM, Freundlich RE, Linton F, et al. Incidence,
predictors, and outcome of difficult mask ventilation combined with difficult
laryngoscopy: a report from the multicenter perioperative outcomes group.
Anesthesiology. 2013 Dec;119(6):1360–9.
40. Mahmoodpoor A, Soleimanpour H, Nia KS, Panahi JR, Afhami M, Golzari SE, et al.
Sensitivity of palm print, modified mallampati score and 3-3-2 rule in prediction of
difficult intubation. Int J Prev Med. 2013 Sep;4(9):1063–9.
41. Liaskou C, Vouzounerakis E, Moirasgenti M, Trikoupi A, Staikou C. Anatomic
features of the neck as predictive markers of difficult direct laryngoscopy in men and
women: A prospective study. Indian J Anaesth. 2014 Mar;58(2):176–82.
42. Patel B, Khandekar R, Diwan R, Shah A. Validation of modified Mallampati test with
addition of thyromental distance and sternomental distance to predict difficult
endotracheal intubation in adults. Indian J Anaesth. 2014 Mar;58(2):171–5.
43. Wajekar AS, Chellam S, Toal P V. Prediction of Ease of Laryngoscopy and
Intubation-Role of Upper Lip Bite Test, Modified Mallampati Classification, and
Thyromental Distance in Various Combination. Vol. 4, Journal of Family Medicine
and Primary Care. India; 2015. p. 101–5.
44. Cuendet GL, Schoettker P, Yuce A, Sorci M, Gao H, Perruchoud C, et al. Facial
Image Analysis for Fully Automatic Prediction of Difficult Endotracheal Intubation.
IEEE Trans Biomed Eng. 2016 Feb;63(2):328–39.
45. Picrin Dimot JD, Picrin Dimot D, Picrin Minot J. El método morfométrico en el
diagnóstico predictivo de la vía respiratoria anatómicamente difícil. Rev Cuba
Anestesiol y Reanim. 2016;15(2):85–96.
46. Landry WB 3rd, Nossaman BD. Airway risk factors for the Miller laryngoscope blade.
J Clin Anesth. 2016 Sep;33:62–7.
47. Tantri AR, Firdaus R, Salomo ST. Predictors of Difficult Intubation Among Malay
Patients in Indonesia. Vol. 6, Anesthesiology and Pain Medicine. 2016.
48. Jiménez TD, Wacher NH, Abad-Carranza L, Galindo-Fabián S, Guzmán-Sánchez J.
Índice de predicción de intubación difícil (IPID). Rev Anest Mex. 1997;9(6):212–8.Bibliografía 111
49. Mahmoodpoor A, Soleimanpour H, Golzari SE, Nejabatian A, Pourlak T, Amani M,
et al. Determination of the diagnostic value of the Modified Mallampati Score, Upper
Lip Bite Test and Facial Angle in predicting difficult intubation: A prospective
descriptive study. J Clin Anesth. 2017 Feb;37:99–102.
50. Moustafa MA, El-Metainy S, Mahar K, Mahmoud Abdel-magied E. Defining difficult
laryngoscopy findings by using multiple parameters: A machine learning approach.
Egypt J Anaesth [Internet]. 2017 Apr 1 [cited 2018 Oct 7];33(2):153–8. Available
from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1110184917300740
51. Prakash S, Mullick P, Bhandari S, Kumar A, Gogia AR, Singh R. Sternomental
distance and sternomental displacement as predictors of difficult laryngoscopy and
intubation in adult patients. Saudi J Anaesth. 2017;11(3):273–8.
52. Chhina AK, Jain R, Gautam PL, Garg J, Singh N, Grewal A. Formulation of a
multivariate predictive model for difficult intubation: A double blinded prospective
study. Vol. 34, Journal of Anaesthesiology, Clinical Pharmacology. 2018. p. 62–7.
53. Nath G, Sekar M. Predicting difficult intubation--a comprehensive scoring system.
Anaesth Intensive Care. 1997 Oct;25(5):482–6.
54. Arne J, Descoins P, Fusciardi J, Ingrand P, Ferrier B, Boudigues D, et al.
Preoperative assessment for difficult intubation in general and ENT surgery:
predictive value of a clinical multivariate risk index. Br J Anaesth. 1998
Feb;80(2):140–6.
55. Naguib M, Malabarey T, AlSatli RA, Al Damegh S, Samarkandi AH. Predictive
models for difficult laryngoscopy and intubation. A clinical, radiologic and three-
dimensional computer imaging study. Can J Anaesth. 1999 Aug;46(8):748–59.
56. Karkouti K, Rose DK, Wigglesworth D, Cohen MM. Predicting difficult intubation: a
multivariable analysis. Can J Anaesth. 2000 Aug;47(8):730–9.
57. Ayuso MA, Sala X, Luis M, Carbo JM. Predicting difficult orotracheal intubation in
pharyngo-laryngeal disease: preliminary results of a composite index. Can J
Anaesth. 2003 Jan;50(1):81–5.
58. Iohom G, Ronayne M, Cunningham AJ. Prediction of difficult tracheal intubation. Eur
J Anaesthesiol. 2003 Jan;20(1):31–6.
59. Cortellazzi P, Minati L, Falcone C, Lamperti M, Caldiroli D. Predictive value of the El-
Ganzouri multivariate risk index for difficult tracheal intubation: a comparison of
Glidescope videolaryngoscopy and conventional Macintosh laryngoscopy. Br J
Anaesth. 2007 Dec;99(6):906–11.
60. Corso RM, Cattano D, Buccioli M, Carretta E, Maitan S. Post analysis simulated112 Título de la tesis o trabajo de investigación
correlation of the El-Ganzouri airway difficulty score with difficult airway. Brazilian J
Anesthesiol. 2016;66(3):298–303.
61. Mitre C, Mitre I, Gyongyosi Z, Fulesdi B, Zdrehus C, Breazu C, et al. Clinical
Experiences with the FRONT Formula for Pre-Operative Airway Assessment and
Documentation: a Multi-Centre Study. Turkish J Anaesthesiol Reanim. 2017
Aug;45(4):225–30.
62. Oates JD, Macleod AD, Oates PD, Pearsall FJ, Howie JC, Murray GD. Comparison
of two methods for predicting difficult intubation. Br J Anaesth. 1991 Mar;66(3):305–
9.
63. Laplace E, Benefice S, Marti Flich J, Patrigeon RG, Combourieu E. [Difficult
intubation: a prospective evaluation of the Mallampati and Wilson tests]. Cah
Anesthesiol. 1995;43(2):205–8.
64. Yamamoto K, Tsubokawa T, Shibata K, Ohmura S, Nitta S, Kobayashi T. Predicting
difficult intubation with indirect laryngoscopy. Anesthesiology. 1997 Feb;86(2):316–
21.
65. Bilgin H, Ozyurt G. Screening tests for predicting difficult intubation. A clinical
assessment in Turkish patients. Anaesth Intensive Care. 1998 Aug;26(4):382–6.
66. Siddiqi R, Kazi WA. Predicting difficult intubation--a comparison between Mallampati
classification and Wilson risk-sum. J Coll Physicians Surg Pak. 2005 May;15(5):253–
6.
67. Domi R. The best prediction test for difficult intubation. J Anaesth Clin Pharmacol.
2010;26(2):193–6.
68. Laupacis A, Sekar N, Stiell IG. Clinical prediction rules. A review and suggested
modifications of methodological standards. JAMA. 1997 Feb;277(6):488–94.
69. Adnet F, Borron SW, Racine SX, Clemessy JL, Fournier JL, Plaisance P, et al. The
intubation difficulty scale (IDS): proposal and evaluation of a new score
characterizing the complexity of endotracheal intubation. Anesthesiology. 1997
Dec;87(6):1290–7.
70. Rose DK, Cohen MM. The incidence of airway problems depends on the definition
used. Can J Anaesth. 1996 Jan;43(1):30–4.
71. Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia. 1984
Nov;39(11):1105–11.
72. Garcia-Guiral M, Garcia-Amigueti F, Ortells-Polo MA, Muinos-Haro P, Gallego-
Gonzalez J, Carral-Olondris JN. [Relationship between laryngoscopy degree andBibliografía 113
intubation difficulty]. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1997 Mar;44(3):93–7.
73. Krage R, van Rijn C, van Groeningen D, Loer SA, Schwarte LA, Schober P.
Cormack-Lehane classification revisited. Br J Anaesth. 2010 Aug;105(2):220–7.
74. Miller PJ, Lubke GH, McArtor DB, Bergeman CS. Finding structure in data using
multivariate tree boosting. Psychol Methods. 2016 Dec;21(4):583–602.
75. Svetnik V, Wang T, Tong C, Liaw A, Sheridan RP, Song Q. Boosting: an ensemble
learning tool for compound classification and QSAR modeling. J Chem Inf Model.
2005;45(3):786–99.
76. Patel VL, Shortliffe EH, Stefanelli M, Szolovits P, Berthold MR, Bellazzi R, et al. The
coming of age of artificial intelligence in medicine. Artif Intell Med. 2009 May;46(1):5–
17.
77. Nichols JA, Herbert Chan HW, Baker MAB. Machine learning: applications of artificial
intelligence to imaging and diagnosis. Biophys Rev. 2018 Sep;
78. Sundaram R. Predicting difficult intubation; useful or what? A response to “Predicting
difficult intubation--worthwhile exercise or pointless ritual?”, Anaesthesia 2002; 57:
105-109. Vol. 58, Anaesthesia. England; 2003. p. 619.
79. Ray P, Le Manach Y, Riou B, Houle TT. Statistical evaluation of a biomarker.
Anesthesiology. 2010 Apr;112(4):1023–40.
80. Cannesson M, Le Manach Y, Hofer CK, Goarin JP, Lehot J-J, Vallet B, et al.
Assessing the diagnostic accuracy of pulse pressure variations for the prediction of
fluid responsiveness: a “gray zone” approach. Anesthesiology. 2011
Aug;115(2):231–41.
81. Min JJ, Kim G, Kim E, Lee J-H. The diagnostic validity of clinical airway assessments
for predicting difficult laryngoscopy using a grey zone approach. Vol. 44, The Journal
of International Medical Research. Sage UK: London, England; 2016. p. 893–904.
82. Luedike P, Totzeck M, Rammos C, Kindgen-Milles D, Kelm M, Rassaf T. The
MACOCHA score is feasible to predict intubation failure of nonanesthesiologist
intensive care unit trainees. J Crit Care. 2015 Oct;30(5):876–80.
83. Domi R. A comparison of Wilson Sum Score and Combination Mallampati,
Tiromental and Sternomental Distances for Predicting Difficult Intubation. Maced J
Med Sci. 2009;2(2):141–4.
84. Turkan S, Ates Y, Cuhruk H, Tekdemir I. Should we reevaluate the variables for
predicting the difficult airway in anesthesiology? Anesth Analg. 2002
May;94(5):1340–4, table of contents.114 Título de la tesis o trabajo de investigación
85. Moon H-Y, Baek CW, Kim J-S, Koo GH, Kim J-Y, Woo Y-C, et al. The causes of
difficult tracheal intubation and preoperative assessments in different age groups.
Vol. 64, Korean Journal of Anesthesiology. 2013. p. 308–14.
86. Reilly BM, Evans AT. Translating clinical research into clinical practice: impact of
using prediction rules to make decisions. Ann Intern Med. 2006 Feb;144(3):201–9.
87. Bleeker SE, Moll HA, Steyerberg EW, Donders ART, Derksen-Lubsen G, Grobbee
DE, et al. External validation is necessary in prediction research: a clinical example.
J Clin Epidemiol. 2003 Sep;56(9):826–32.
88. McPherson D, Vaughan RS, Wilkes AR, Mapleson WW, Hodzovic I. A survey of
anaesthetic practice in predicting difficult intubation in UK and Europe. Eur J
Anaesthesiol. 2012 May;29(5):218–22.
89. O’Sullivan E, Laffey J, Pandit JJ. A rude awakening after our fourth “NAP”: lessons
for airway management. Vol. 66, Anaesthesia. England; 2011. p. 331–4.
90. Safavi M, Honarmand A, Zare N. A comparison of the ratio of patient’s height to
thyromental distance with the modified Mallampati and the upper lip bite test in
predicting difficult laryngoscopy. Vol. 5, Saudi Journal of Anaesthesia. India; 2011.
p. 258–63.
91. Viby-Mogensen J, Engbaek J, Eriksson LI, Gramstad L, Jensen E, Jensen FS, et al.
Good clinical research practice (GCRP) in pharmacodynamic studies of
neuromuscular blocking agents. Acta Anaesthesiol Scand. 1996 Jan;40(1):59–74.