Tomografía de coherencia óptica para evaluación de cambios post-tratamiento en la cabeza del nervio óptico en pacientes con glaucoma de ángulo abierto
Autor: Vivas Munar, Rodrigo Luis
Asesor: Prada Reyes, Ramiro (Thesis advisor)
Fecha: 2014
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo: Investigar la respuesta de los tejidos de la cabeza del nervio óptico al tratamiento médico del glaucoma utilizando tomografía de coherencia óptica de alta resolución (HD-OCT) y determinar los factores que influyen en dichas respuestas.  Diseño: Serie observacional de casos.  Métodos: Se tomaron imágenes de 13 ojos de 8 pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto utilizando un rectángulo de 200 x 200 que cubriera el nervio óptico con HD-OCT antes de iniciar tratamiento y un mes después. La magnitud pre y post tratamiento de la profundidad de la excavación, espesor del tejido prelaminar, desplazamiento y espesor de la lámina cribosa se midieron en el corte donde se viera la mayor profundidad de la excavación.  Resultados: Se observó una relación directa entre el aumento del espesor de los tejidos de la cabeza del nervio óptico, especialmente del tejido neural prelaminar y la disminución de la presión intraocular (PIO) in vivo.  Conclusiones: Se demostró una regresión de la excavación in vivo debida a varios factores, principalmente el engrosamiento del tejido neural prelaminar, estableciendo la OCT como herramienta de gran utilidad para el diagnóstico de pacientes con glaucoma, y esta utilidad es aún mayor para el seguimiento de los mismos, por los cual debería ser incluida en los protocolos de abordaje y seguimiento de pacientes con glaucoma.

TTOOMMOOGGRRAAFFÍÍAA DDEE CCOOHHEERREENNCCIIAA ÓÓPPTTIICCAA PPAARRAA EEVVAALLUUAACCIIÓÓNN DDEE
CCAAMMBBIIOOSS PPOOSSTT--TTRRAATTAAMMIIEENNTTOO EENN LLAA CCAABBEEZZAA DDEELL NNEERRVVIIOO
ÓÓPPTTIICCOO EENN PPAACCIIEENNTTEESS CCOONN GGLLAAUUCCOOMMAA DDEE ÁÁNNGGUULLOO AABBIIEERRTTOO
Rodrigo Luis Vivas Munar
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía, Unidad de Oftalmología
Bogotá D.C, Colombia
2014TTOOMMOOGGRRAAFFÍÍAA DDEE CCOOHHEERREENNCCIIAA ÓÓPPTTIICCAA PPAARRAA
EEVVAALLUUAACCIIÓÓNN DDEE CCAAMMBBIIOOSS PPOOSSTT--TTRRAATTAAMMIIEENNTTOO
EENN LLAA CCAABBEEZZAA DDEELL NNEERRVVIIOO ÓÓPPTTIICCOO EENN
PPAACCIIEENNTTEESS CCOONN GGLLAAUUCCOOMMAA DDEE ÁÁNNGGUULLOO
AABBIIEERRTTOO
Rodrigo Luis Vivas Munar
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Oftalmología
Director:
Doctor Gabriel Enrique Ortiz Arismendi
Codirector:
Doctor Ramiro Prada Reyes
Línea de Investigación:
Tratamiento del grupo de patologías que comprende el glaucoma
Grupo de Investigación:
Grupo de Investigación en Ciencias Básicas y Clínicas en Oftalmología
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía, Unidad de Oftalmología
Bogotá, Colombia
2014A Dios, porque gracias a Su voluntad, bajo la
forma de mi familia, profesores y amigos, me
demuestra que soy un hombre realmente
bendecido. Sin Su ayuda nunca lo hubiera
logrado.Resumen y Abstract VII
Resumen
Objetivo: Investigar la respuesta de los tejidos de la cabeza del nervio óptico al
tratamiento médico del glaucoma utilizando tomografía de coherencia óptica de alta
resolución (HD-OCT) y determinar los factores que influyen en dichas respuestas.
Diseño: Serie observacional de casos.
Métodos: Se tomaron imágenes de 13 ojos de 8 pacientes con glaucoma primario de
ángulo abierto utilizando un rectángulo de 200 x 200 que cubriera el nervio óptico con
HD-OCT antes de iniciar tratamiento y un mes después. La magnitud pre y post
tratamiento de la profundidad de la excavación, espesor del tejido prelaminar,
desplazamiento y espesor de la lámina cribosa se midieron en el corte donde se viera la
mayor profundidad de la excavación.
Resultados: Se observó una relación directa entre el aumento del espesor de los tejidos
de la cabeza del nervio óptico, especialmente del tejido neural prelaminar y la
disminución de la presión intraocular (PIO) in vivo.
Conclusiones: Se demostró una regresión de la excavación in vivo debida a varios
factores, principalmente el engrosamiento del tejido neural prelaminar, estableciendo la
OCT como herramienta de gran utilidad para el diagnóstico de pacientes con glaucoma,
y esta utilidad es aún mayor para el seguimiento de los mismos, por los cual debería ser
incluida en los protocolos de abordaje y seguimiento de pacientes con glaucoma.
Palabras clave: Glaucoma, OCT, Presión Intraocular, Lámina cribosa, Tejido
Prelaminar.VIII TToommooggrraaffííaa ddee ccoohheerreenncciiaa óóppttiiccaa ppaarraa eevvaalluuaacciióónn ddee ccaammbbiiooss ppoosstt--ttrraattaammiieennttoo eenn llaa
ccaabbeezzaa ddeell nneerrvviioo óóppttiiccoo eenn ppaacciieenntteess ccoonn ggllaauuccoommaa ddee áánngguulloo aabbiieerrttoo
Abstract
Purpose: To investigate the response of optic nerve’s head tissues to glaucoma medical
treatment using high definition optic coherence tomography (HD – OCT), and to
determine the factors influencing such responses
Design: Case observational series
Methods: 13 eyes of 8 primary open angle glaucoma patients were imaged using a 200 x
200 rectangle covering the optic nerve using HD – OCT before treatment and 1 month
after. The pre and post treatment magnitude of excavation depth, thickness of pre –
laminar tissue, and displacement and thickness of lamina cribrosa (LC) were measured in
the scan were the excavation was deepest.
Results: A direct relationship between the thickness of the optic nerve head’s tissues,
specially the prelaminar tissue and the reduction of IOP in vivo was observed.
Conclusions: A reduction in the excavation of the optic nerve’s head was demonstrated
in vivo, due to various factors, mainly the thickening of neural pre – laminar tissue,
establishing the OCT as a very useful tool for glaucoma patient’s diagnosis, and this
usefulness is even bigger for the following – up of them; therefore, it should be included in
the approaching and following – up protocols for glaucoma patients
Keywords: Glaucoma, OCT, Intraocular Pressure, Lamina Cribrosa, Prelaminar TissueContenido IX
Contenido
Pág.
Resumen y Abstract…………………………………………………………………………...VII
1. Justificación………………………………………………………………………………11
2. Objetivos…………………………………………………………………………………...14
4. Marco Teórico ......................................................................................................... 25
5. Materiales y Métodos ............................................................................................. 19
6. Resultados………………………………………………………………………………….24
7. Conclusiones………………………………………………………………………………31
Bibliografía………………………………………………………………………………………321. Justificación
El término glaucoma abarca un grupo de condiciones que tienen como característica en
común una neuropatía óptica asociada con muerte de células ganglionares y
consiguiente pérdida del campo visual. Aunque la elevación de la presión intraocular
(PIO) es uno de los principales y mejor entendidos factores de riesgo, su presencia o
ausencia no confirma ni descarta el diagnóstico de la enfermedad (1).
La PIO está determinada por 3 factores:
- La tasa de formación de humor acuoso por el cuerpo ciliar
- La resistencia al drenaje del humor acuoso por el sistema trabéculo – canal de
Schlemm; se cree que el sitio donde ésta es mayor es en el tejido
yuxtacanalicular
- La presión venosa episcleral
En la mayoría de los individuos el daño del nervio óptico y los defectos del campo visual
secundarios al glaucoma están determinados por el nivel de la PIO y la resistencia de los
axones del nervio óptico al daño por presión. Aunque los cambios progresivos en el
campo visual y la excavación del nervio óptico usualmente están relacionados al
incremento de la PIO, en el glaucoma de presión normal la PIO permanece dentro de un
rango estadísticamente normal. Sin embargo, a la hora de de determinar si el daño está
ocurriendo realmente con “una presión normal”, el clínico debe tener en cuenta otros
factores que afectan la medición de la PIO, la variación en el espesor corneal central y la
variación diurna de la PIO.
En la mayoría de pacientes con glaucoma se presume que la PIO es demasiado alta para
permitir un funcionamiento adecuado de los axones del nervio óptico, y que disminuirla
llevaría a estabilizar el daño.12 TToommooggrraaffííaa ddee ccoohheerreenncciiaa óóppttiiccaa ppaarraa eevvaalluuaacciióónn ddee ccaammbbiiooss ppoosstt--ttrraattaammiieennttoo Título de la tesis o trabajo de investigación
eenn llaa ccaabbeezzaa ddeell nneerrvviioo óóppttiiccoo eenn ppaacciieenntteess ccoonn ggllaauuccoommaa ddee áánngguulloo aabbiieerrttoo
En la actualidad el glaucoma no tiene tratamiento curativo, y los esfuerzos terapéuticos
se encaminan a controlar la PIO con el propósito de detener el daño a los axones del
nervio óptico. Se ha dedicado un considerable esfuerzo investigativo a la visualización in
vivo de los tejidos de la cabeza del nervio óptico y los cambios que se dan en su
estructura con la variación de la PIO.
Se han descrito cambios en la cabeza del nervio óptico con la disminución de la PIO
utilizando fotografías estereoscópicas y topografía del nervio óptico con tomografía de
escaneo láser, demostrando disminución del área, volumen y profundidad de la
excavación e incremento del área del anillo neural en pacientes glaucomatosos que se
sometieron a tratamiento médico y quirúrgico; sin embargo, no se dilucidó si esos
cambios eran debidos a alteraciones en la posición de la LC o a cambios en el espesor
del tejido prelaminar (2).
En la literatura médica hay varios estudios que demuestran cambios en la excavación del
nervio óptico con el aumento y la reducción de la PIO (3, 4, 5, 6); sin embargo, el
mecanismo de regresión aún no se ha determinado. Algunos investigadores proponen la
hipótesis de que este fenómeno obedece a la disminución del arqueamiento posterior de
la LC; sin embargo, otros proponen que se debe a engrosamiento del tejido pre laminar,
lo cual puede ser resultado de varias condiciones, como la redistribución del flujo axonal
y la proliferación de células glía. Diferentes técnicas se proponen para evaluar los
cambios en la cabeza del nervio óptico, sin embargo no existe un consenso sobre cuál es
la opción más idónea.
La tomografía de coherencia óptica (OCT) es una tecnología de aparición relativamente
reciente que se ha logrado establecer dentro de las técnicas de imagenología disponibles
en Medicina. Es ampliamente utilizada para obtener imágenes en alta resolución del
segmento anterior, retina y nervio óptico, permitiendo evaluar la integridad axonal en
pacientes con esclerosis múltiple y en degeneración macular relacionada con la edad. La
investigación reciente ha demostrado que puede ser una herramienta confiable para el
abordaje de los pacientes con glaucoma.Justificación 13
Estudios previos en la literatura reportan cambios en los tejidos de la cabeza del nervio
óptico en ojos glaucomatosos relacionados con la variación de las cifras de PIO medidos
con OCT (5, 7); sin embargo, hasta la fecha no se ha publicado ningún trabajo que
documente dichos cambios con el uso de tratamiento médico. El presente estudio busca
demostrar in vivo los cambios en las estructuras de la cabeza del nervio óptico por la
disminución de la PIO con tratamiento médico para ayudar a establecer la utilidad del
seguimiento por imágenes para el tratamiento y el pronóstico de la enfermedad.14 TToommooggrraaffííaa ddee ccoohheerreenncciiaa óóppttiiccaa ppaarraa eevvaalluuaacciióónn ddee ccaammbbiiooss ppoosstt--ttrraattaammiieennttoo Título de la tesis o trabajo de investigación
eenn llaa ccaabbeezzaa ddeell nneerrvviioo óóppttiiccoo eenn ppaacciieenntteess ccoonn ggllaauuccoommaa ddee áánngguulloo aabbiieerrttoo
2. Objetivos
2.1. Objetivo general
Investigar la respuesta de los tejidos de la cabeza del nervio óptico al tratamiento médico
del glaucoma utilizando tomografía de coherencia óptica de alta resolución (HD-OCT) y
determinar los factores que influyen en dichas respuestas.
2.2. Objetivos específicos
Evaluar la respuesta del tejido neural prelaminar y la lámina cribosa a la disminución de
la presión intraocular en un modelo in vivo.
Determinar la utilidad de la tomografía de coherencia óptica como herramienta para el
diagnóstico y seguimiento de los pacientes con glaucoma y su pertinencia como ayuda
rutinaria en los protocolos de abordaje y manejo de esta patología.Justificación 15
3. Marco teórico
El glaucoma de ángulo abierto es una enfermedad que se manifiesta como una
neuropatía óptica que muchas veces se asocia a un aumento de la presión ocular por
encima de la normalidad, que luego de un tiempo variable entre pacientes produce
alteraciones en el nervio óptico, como la excavación glaucomatosa por disminución del
anillo neurorretiniano y defectos típicos del campo visual como consecuencia de la
muerte de las fibras nerviosas retinianas.
El glaucoma es la segunda causa de ceguera en el mundo después de la catarata, lo
cual lo hace un problema significativo de salud pública. La prevalencia media del
glaucoma de ángulo abierto en 2010 era del 1.96% y la de glaucoma de ángulo cerrado
del 0.69% de la población mundial; se estima que para 2020 el número de pacientes con
esta enfermedad se incrementará en unos 20 millones, y el número de ciegos bilaterales
por glaucoma será de aproximadamente once millones, por glaucoma de ángulo abierto y
cerrado (8)
La PIO elevada es el factor de riesgo más estudiado y el único clínicamente tratable en el
glaucoma. Existen múltiples teorías sobre cómo ésta puede iniciar el daño glaucomatoso
en un paciente. Dos de las principales son: 1. disfunción vascular que causa isquemia en
el nervio óptico, y 2. disfunción axonal por alteración del flujo axoplásmico secundaria a
compresión mecánica a nivel de la lámina cribosa (LC) (1).
Algunos estudios han demostrado que cuando la PIO aumenta por encima de los 21 mm
Hg, el porcentaje de pacientes que desarrolla defectos de campo visual se incrementa
rápidamente, más notablemente cuando se alcanzan presiones mayores de 26 – 30 mm
Hg. Un paciente con una PIO de 28 mm Hg tiene una probabilidad 15 veces mayor de16 TToommooggrraaffííaa ddee ccoohheerreenncciiaa óóppttiiccaa ppaarraa eevvaalluuaacciióónn ddee ccaammbbiiooss ppoosstt--ttrraattaammiieennttoo Título de la tesis o trabajo de investigación
eenn llaa ccaabbeezzaa ddeell nneerrvviioo óóppttiiccoo eenn ppaacciieenntteess ccoonn ggllaauuccoommaa ddee áánngguulloo aabbiieerrttoo
presentar defectos de campo visual que uno con una PIO de 22 mm Hg. Por lo tanto, la
población de pacientes con PIO elevada no debe considerarse homogénea. Es más,
antes de iniciar el tratamiento de un paciente basándose en una medición específica de
la PIO, se tienen que tener en cuenta varios factores a la hora de la medición:
Variación entre examinadores (usualmente un 10% o 1 – 2 mm Hg)
Paquimetría
Variación diurna de la PIO (Se debe recordar que los ojos normales tienen una
variación diurna de 3 – 4 mm Hg, en tanto que un ojo glaucomatoso presenta con
frecuencia variaciones de 10 mm Hg o más). Se deben tomar múltiples
mediciones y correlacionarlas con el campo visual antes de hacer el diagnóstico o
iniciar el tratamiento
Una vez el nervio óptico está dañado, aumenta la probabilidad de que ocurra un mayor
daño, y, si hay una pérdida severa de función visual, el impacto de cualquier daño
adicional sobre el paciente es mayor. Sin embargo, la reducción de la PIO dentro del
rango objetivo no garantiza que no vaya a haber progresión. Por lo tanto, el rango de
presión objetivo debe ser constantemente re evaluado y ajustado de acuerdo a las
fluctuaciones de la PIO, los cambios en el nervio óptico y la progresión del campo visual;
sin embargo, la excavación del disco y la pérdida de la capa de fibras nerviosas de hasta
un 25 % pueden estar presentes antes de que se detecte una pérdida del campo visual.
Por lo tanto, la campimetría no puede ser la única herramienta que determine cuando un
paciente ha empezado a sufrir daño glaucomatoso, y por lo tanto no debe ser usada
como único punto de referencia para el tratamiento.
Estudios previos han evidenciado cambios en el tamaño de la excavación con la
reducción y aumento de la PIO (3, 4, 5, 6). Trabajos que utilizaron fotografías
estereoscópicas y topografía del nervio óptico con tomografía de escaneo láser han
descrito cambios en la cabeza del nervio óptico con la disminución de la PIO,
demostrando disminución del área, volumen y profundidad de la excavación e incremento
del área del anillo neural en pacientes glaucomatosos que disminuyeron la PIO luego de
someterse a tratamiento médico o quirúrgico; sin embargo, no se dilucidó si esos
cambios eran debidos a alteraciones en la posición de la LC o a cambios en el espesor
del tejido prelaminar (7, 8), los cuales son los 2 tejidos más comprometidos por estaJustificación 17
enfermedad; por lo tanto, el mecanismo de regresión aún no se ha determinado. Algunos
investigadores proponen la hipótesis de que este fenómeno obedece a la disminución del
arqueamiento posterior de la LC; sin embargo, otros proponen que se debe a
engrosamiento del tejido pre laminar, lo cual puede ser resultado de varias condiciones,
como la redistribución del flujo axonal y la proliferación de células gliales.
3.1 Tomografía de Coherencia Óptica (OCT)
La OCT es una tecnología para adquisición y procesamiento de señales ópticas. Captura
imágenes tridimensionales con una resolución de micras de medios con dispersión óptica
(p.e. tejidos biológicos). Es una técnica interferométrica, que usa luz de espectro cercano
al infrarrojo. El uso de luz de longitud de onda relativamente corta le permite penetrar en
los medios de dispersión (9).
Los equipos de OCT comercialmente disponibles se emplean en diversas aplicaciones,
incluyendo la conservación de arte y la medicina diagnóstica, notablemente en
Oftalmología, donde se utiliza para obtener imágenes detalladas in vivo de la retina y del
nervio óptico.
Recientemente se ha implementado su aplicación en la práctica clínica del glaucoma.
Esta se ha centrado principalmente en la representación de la capa de fibras nerviosas
peripapilares. Ha demostrado ser de utilidad para el diagnóstico y para determinar la
progresión de la enfermedad (5). Cada vez hay más evidencia que sugiere que el sitio
principal de lesión de las células ganglionares es la LC y el tejido neural prelaminar; la
habilidad de representarla junto con otras estructuras profundas de la cabeza del nervio
óptico se traduce en una gran ayuda para el diagnóstico y manejo del glaucoma; sin
embargo, en nuestro medio no se utilizan estudios imagenológicos de manera rutinaria
para la evaluación y/o el seguimiento de pacientes que padezcan esta enfermedad.18 TToommooggrraaffííaa ddee ccoohheerreenncciiaa óóppttiiccaa ppaarraa eevvaalluuaacciióónn ddee ccaammbbiiooss ppoosstt--ttrraattaammiieennttoo Título de la tesis o trabajo de investigación
eenn llaa ccaabbeezzaa ddeell nneerrvviioo óóppttiiccoo eenn ppaacciieenntteess ccoonn ggllaauuccoommaa ddee áánngguulloo aabbiieerrttoo
La habilidad de la OCT para representar la morfología retiniana ha sido evaluada en
varios estudios en los cuales los investigadores comparan las imágenes obtenidas con
esta tecnología con cortes de microscopía de luz en ojos de cerdos y primates, y han
llegado a la conclusión de que la OCT permite evaluar con alta fidelidad las estructuras
de la cabeza del nervio óptico con una calidad comparable a la histológica (10).
Existen estudios en la literatura que reportan cambios en los tejidos de la cabeza del
nervio óptico en ojos glaucomatosos relacionados con la variación de las cifras de PIO
medidos con OCT (7); sin embargo, hasta la fecha no se ha publicado ningún trabajo que
documente dichos cambios con el uso de tratamiento médico. Por lo tanto, este trabajo
busca establecer un punto de partida para determinar la influencia de los cambios en las
estructuras de la cabeza del nervio óptico con la disminución de la PIO para ayudar a
establecer la utilidad del tratamiento y el pronóstico de la enfermedad.Justificación 19
4. Materiales y métodos
4.1. Diseño del estudio
Serie observacional de casos
4.2. Pacientes
Se reclutaron pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto de la Consulta de
Glaucoma de la Clínica de Ojos y del Hospital de Engativá de la ciudad de Bogotá con
glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) y cifras de PIO no controlada que se
sometieron a inicio de tratamiento o cambio del mismo. Cada paciente fue sometido a
examen oftalmológico, incluyendo toma de agudeza visual, biomicroscopía, gonioscopía
y examen de fondo de ojo.
Para ser incluidos debían tener diagnóstico de GPAA, PIO ≥ 25 mm Hg, uso de
corrección óptica menor de -4.00D con cilindro máximo de -3.00D, y medios claros (hasta
grado 3 para opacidad nuclear, color nuclear, y cambios corticales [NO1–3, NC1–3, C1–
3] y hasta grado 2 para cambios subcapsulares posteriores [P1-2] en el Sistema Para
Clasificación de Opacidades Cristalinianas (LOCS III)).20 TToommooggrraaffííaa ddee ccoohheerreenncciiaa óóppttiiccaa ppaarraa eevvaalluuaacciióónn ddee ccaammbbiiooss ppoosstt--ttrraattaammiieennttoo Título de la tesis o trabajo de investigación
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Se excluyeron los ojos con cirugía intraocular previa o enfermedades neurológicas o
retinianas que puedan afectar el campo visual, también aquellos en los que no se pudo
obtener una imagen de buena calidad (mínimo 5/10)
Los nervios ópticos fueron evaluados utilizando el equipo Cirrus HD-OCT 500 antes y un
mes después del inicio o cambio del tratamiento. La PIO fue tomada con tonómetro de
aplanación de Goldmann en ambos momentos, antes de realizar la tomografía. Se les
realizó la imagen con dilatación pupilar utilizando un rectángulo de 200 x 200 que
cubriera el disco óptico, y se hicieron cortes sucesivos a 50 micras de distancia y se
realizaron las mediciones en el corte donde se veía la mayor profundidad de la
excavación (Figura 4-1).
Figura 4-1: Scan tipo B de la cabeza del nervio óptico pre y post tratamiento. Se observa
una disminución en la profundidad de la excavación con la disminución de la PIO.
El espesor y desplazamiento de las estructuras de la cabeza del nervio óptico fue medido
utilizando el software de procesamiento de imágenes Cirrus HD 5.0 (Carl Zeiss Meditec
Inc.) En cada corte se midió la distancia de la línea de referencia que unía las 2
terminaciones de la membrana de Bruch al punto de máxima depresión de la excavaciónJustificación 21
trazando una línea perpendicular con la herramienta de calibración incluida en el software
del equipo (Figura 4-2).
Figura 4-2. Medición de la profundidad de la excavación
El espesor del tejido prelaminar, la LC y el desplazamiento de la misma fueron medidos
con la misma línea perpendicular a la línea de referencia. El espesor del tejido prelaminar
fue definido como la diferencia entre la distancia de la línea de referencia a la superficie
de la excavación, y el espesor de la LC como la diferencia entre las distancias de la línea
de referencia a la superficie anterior y la superficie posterior de la misma (Figura 4-3).
Figura 4-3. Medición del espesor del tejido prelaminar, distancia y espesor de la lámina
cribosa.22 TToommooggrraaffííaa ddee ccoohheerreenncciiaa óóppttiiccaa ppaarraa eevvaalluuaacciióónn ddee ccaammbbiiooss ppoosstt--ttrraattaammiieennttoo Título de la tesis o trabajo de investigación
eenn llaa ccaabbeezzaa ddeell nneerrvviioo óóppttiiccoo eenn ppaacciieenntteess ccoonn ggllaauuccoommaa ddee áánngguulloo aabbiieerrttoo
El espesor del tejido prelaminar fue definido como la diferencia entre la distancia de la
línea de referencia a la superficie de la excavación, y el espesor de la LC como la
diferencia entre las distancias de la línea de referencia a la superficie anterior y la
superficie posterior de la misma.
4.3 Equipos y recursos utilizados
Consultorio de Oftalmología para examen clínico de los pacientes.
Proyector de optotipos para evaluar agudeza visual.
Lámpara de hendidura Topcon y lente Volk Super Field de 90 dioptrías para examen de
transparencia de medios y fondo de ojo.
Tonómetro de Goldmann para toma de presión intraocular.
Tomógrafo de Coherencia Óptica Cirrus HD-OCT 500 para toma de OCT.
Tropicamida – Fenilefrina para dilatación de pupilas de los pacientes y Benoxinato para
anestesia tópica para toma de PIO.Justificación 23
4.4 Consideraciones éticas
Este es un estudio observacional considerado según la resolución 008430 de 1993 del
Ministerio de Salud de Colombia, como investigación sin riesgo, según el Artículo 11:
“Investigación sin riesgo: son estudios que emplean técnicas y métodos de investigación
documental retrospectivos y aquellos en los que no se realiza ninguna intervención o
modificación intencionada de las variables biológicas, fisiológicas, sicológicas o sociales
de los individuos que participan en el estudio, entre los que se consideran: revisión de
historias clínicas, entrevistas, cuestionarios y otros en los que no se le identifique ni se
traten aspectos sensitivos de su conducta...”
Todos los análisis y procesos de la investigación serán efectuados por personas
calificadas y competentes desde el punto de vista clínico. La responsabilidad del estudio
recae en el investigador principal. No se plantean dilemas irresolubles de conflicto de
intereses para los investigadores.5. Resultados
5.1 Mediciones pre y post tratamiento
A continuación se tabulan los datos obtenidos en las 2 mediciones con las diferentes
variables. Los ojos se identificaron numéricamente, del uno al trece.
La presión intraocular (PIO) disminuyó de manera significativa, de una media de 27.3±4.8
mm Hg (rango 25 – 33) a 12.9±2.1 mm Hg (rango 9 – 17) (p=0.00).
Tabla 1. Presión intraocular pre y post tratamiento
Ojo PIO pre tto PIO post tto
1 22 14
2 33 17
3 25 14
4 35 14
5 25 11
6 20 9
7 26 10
8 33 12
9 23 12
10 27 14
11 29 14
12 33 14
13 25 13
El tamaño y la profundidad de la excavación del nervio óptico disminuyeron
significativamente, de 0.71±2.1 (rango 0.3 – 0.9) a 0.6±0.2 (rango 0.3 – 0.9) (p=0.00), y
con respecto a la profundidad, ésta disminuyó de 432.9±170.6 μm (rango 152 – 720 μm)
a 415.7±170.6um (rango 172 – 708 μm) (p=0.022).26 TToommooggrraaffííaa ddee ccoohheerreenncciiaa óóppttiiccaa ppaarraa eevvaalluuaacciióónn ddee ccaammbbiiooss ppoosstt--ttrraattaammiieennttoo Título de la tesis o trabajo de investigación
eenn llaa ccaabbeezzaa ddeell nneerrvviioo óóppttiiccoo eenn ppaacciieenntteess ccoonn ggllaauuccoommaa ddee áánngguulloo aabbiieerrttoo
Tabla 2. Área y profundidad de la excavación del nervio óptico
Ojo Excavación pre Excavación post Profundidad Profundidad
tto tto excavación pre tto excavación post tto
1 0.6 0.5 632 624
2 0.3 0.3 496 480
3 0.4 0.4 152 172
4 0.8 0.6 252 216
5 0.9 0.8 432 397
6 0.9 0.8 388 333
7 0.8 0.7 460 404
8 0.8 0.7 720 708
9 0.9 0.9 308 300
10 0.9 0.8 562 581
11 0.9 0.7 632 614
12 0.6 0.4 296 292
13 0.5 0.3 298 284
En lo que respecta al tejido neural preliminar, éste aumentó de 93.6±43.6 μm (rango 34 –
175 μm) a 111.3±60.6 μm (rango 72 – 213 μm) (p=0.13). Al considerar la magnitud de los
cambios, es evidente que éste es el principal componente en la regresión de la
excavación
Tabla 3. Espesor del tejido neural preliminar pre y post tratamiento
Ojo Tejido prelaminar pre Tejido prelaminar
tto post tto
1 72 72
2 76 112
3 128 120
4 112 109
5 164 213
6 175 213
7 92 84
8 34 16
9 52 68
10 111 70
11 46 52
12 60 171Resultados 27
13 96 147
En cuanto a la posición de la lámina cribosa, se observó una leve disminución en el
desplazamiento posterior, de 526.6±157.6 μm (rango 280 – 754 μm) a 526.4±143.4 μm
(rango 292 – 724 μm) (p=0.9). El espesor de la LC aumentó de 167.6±43.5 μm (rango
107 – 224 μm) a 170.5±40.6 (rango 102 – 236 μm) (p=0.84), mostrando una discreta
contribución a la disminución de la profundidad de la excavación con el control de la PIO.
Tabla 4. Posición y espesor de la lámina cribosa pre y post tratamiento
Ojo LC anterior LC anterior LC posterior LC posterior Espesor LC Espesor LC
pre tto post tto pre tto post tto pre tto post tto
1 704 688 844 840 140 162
2 572 592 752 772 180 180
3 280 292 488 440 208 148
4 364 325 572 510 208 185
5 596 610 703 786 107 213
6 563 546 729 786 166 240
7 552 488 660 632 108 144
8 754 724 932 904 178 176
9 360 368 600 604 240 236
10 673 651 795 795 122 144
11 678 666 821 794 143 128
12 356 463 512 565 156 102
13 394 431 618 590 224 159
En el análisis de correlación de muestras relacionadas entre los valores pre y post
tratamiento de PIO (p=0.05), excavación (p=0.00), profundidad (p=0.00), espesor del
tejido prelaminar (p=0.002), distancia de la superficie anterior de la LC (0.00), fueron
significativos, demostrando que los resultados obtenidos no fueron producto del azar.28 TToommooggrraaffííaa ddee ccoohheerreenncciiaa óóppttiiccaa ppaarraa eevvaalluuaacciióónn ddee ccaammbbiiooss ppoosstt--ttrraattaammiieennttoo Título de la tesis o trabajo de investigación
eenn llaa ccaabbeezzaa ddeell nneerrvviioo óóppttiiccoo eenn ppaacciieenntteess ccoonn ggllaauuccoommaa ddee áánngguulloo aabbiieerrttoo
Tabla 5. Correlación de muestras relacionadas
N Correlación P
PIO pre y post 13 0.548 0.52
tratamiento
Excavación pre y post 13 0.934 0.00
tratamiento
Profundidad pre y 13 0.990 0.00
post tratamiento
Tejido prelaminar pre 13 0.764 0.02
y post tratamiento
Distancia de LC 13 0.965 0.00
anterior pre y post
tratamiento
Espesor de la LC pre y 13 0.288 0.34
post tratamiento
Estudios previos han descrito cambios en la cabeza del nervio óptico con la reducción de
la PIO. Lesk e Irak (2, 3) describieron cambios en la topografía del nervio óptico con
tomografía de escaneo láser, demostrando disminución del área, volumen y profundidad
de la excavación e incremento del área del anillo neural en pacientes glaucomatosos que
se sometieron a tratamiento médico y quirúrgico; sin embargo, no se dilucidó si esos
cambios eran debidos a alteraciones en la posición de la LC o a cambios en el espesor
del tejido prelaminar.
La habilidad de la OCT para representar la morfología retiniana ha sido evaluada en
varios estudios en los cuales los investigadores comparan las imágenes obtenidas con
esta tecnología con cortes de microscopía de luz en ojos de cerdos y primates, y han
llegado a la conclusión de que la OCT permite evaluar con alta fidelidad las estructuras
de la cabeza del nervio óptico con una calidad comparable a la histológica (10); por lo
tanto, esta tecnología ha mostrado ser prometedora para ayudar al examinador a
diagnosticar y detectar progresión del daño glaucomatoso.
A diferencia de estudios previos que reportan regresión de la profundidad de la
excavación a expensas principalmente del desplazamiento anterior de la LC, los
resultados del presente estudio evidencian un aumento significativo del espesor del
tejido prelaminar con un muy discreto desplazamiento anterior de la LC tras la reducción
de la PIO en ojos glaucomatosos. Al considerar la magnitud de los cambios, fué evidente
que el principal componente en la regresión de la excavación es el aumento del espesor
del tejido prelaminar con una muy discreta contribución de los cambios en la lámina
cribosa, tanto en su espesor como en su posición (Figura 4). Aunque los análisisResultados 29
estadísticos muestran índices significativos, el tamaño pequeño de la muestra limita un
poco el llegar a afirmaciones definitivas.
Figura 5.1. Comparación de la excavación pre y post tratamiento. Nótese la disminución
de la profundidad y el importante aumento del espesor del tejido neural prelaminar.
Otro hallazgo interesante dentro del presente estudio corresponde a un caso aislado,
correspondiente a una paciente de 46 años que asistió a la consulta de Glaucoma,
presentando cifras de PIO de 60 mm Hg en ojo derecho, no recibía tratamiento previo; se
inició manejo con Timolol + Dorzolamida + Brimonidina, Bimatoprost y Acetazolamida,
obteniendo PIO de 40 mm Hg; al día siguiente la paciente fue llevada a trabeculectomía,
obteniendo una cifra de PIO de 9 mm Hg. Se realizó toma de OCT en el momento del
diagnóstico y después del control de la presión, encontrando un cambio muy notorio en la
morfología de la cabeza del nervio óptico, cuya excavación antes del tratamiento tenía
una profundidad de 724 μm; posterior al tratamiento se observó un cambio dramático,
inclusive con abombamiento de la excavación, hallazgo que no se podría visualizar en el
examen clínico ni con fotografías estereoscópicas (Figura 5.2)
Figura 5.2. Notables cambios en la morfología de la cabeza del nervio óptico con una
importante reducción de la PIO. La paciente tenía PIO pre tratamiento de 60 mm Hg y30 TToommooggrraaffííaa ddee ccoohheerreenncciiaa óóppttiiccaa ppaarraa eevvaalluuaacciióónn ddee ccaammbbiiooss ppoosstt--ttrraattaammiieennttoo Título de la tesis o trabajo de investigación
eenn llaa ccaabbeezzaa ddeell nneerrvviioo óóppttiiccoo eenn ppaacciieenntteess ccoonn ggllaauuccoommaa ddee áánngguulloo aabbiieerrttoo
post tratamiento de 9 mm Hg. Nótese la dramática disminución en la profundidad de la
excavación, que inclusive llega a abombarse, haciendo imposible la medición de la
misma.6. Conclusiones
Se evidenció regresión de la excavación in vivo con la reducción de la PIO debida a
varios factores, hallándose más significativo el engrosamiento del tejido neural
prelaminar.
Se corrobora que la tomografía de coherencia óptica es una herramienta de gran utilidad
como ayuda para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con glaucoma.
La tomografía de coherencia óptica es una tecnología promisoria, que ofrece una nueva
perspectiva y oportunidad para la evaluación in vivo de la neurodegeneración
glaucomatosa y su relación con las estructuras del nervio óptico.
Se requieren estudios controlados y con mayor número de pacientes, para determinar en
forma más precisa la magnitud y la posible influencia de los cambios en las estructuras
de la cabeza del nervio óptico con los cambios de presión, en el diagnóstico, seguimiento
y pronóstico de estos pacientes.32 TToommooggrraaffííaa ddee ccoohheerreenncciiaa óóppttiiccaa ppaarraa eevvaalluuaacciióónn ddee ccaammbbiiooss ppoosstt--ttrraattaammiieennttoo Título de la tesis o trabajo de investigación
eenn llaa ccaabbeezzaa ddeell nneerrvviioo óóppttiiccoo eenn ppaacciieenntteess ccoonn ggllaauuccoommaa ddee áánngguulloo aabbiieerrttoo
Bibliografía
1. American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course 2011 -
2012. Glaucoma. 10: 3 – 7 2012 BCSC
2. Irak I, Zangwill L, Garden V, et al. Change in optic disk topography after
trabeculectomy. Am J Ophthalmol 1996;122: 690 – 5
3. Lesk MR, Spaeth GL, Azuara-Blanco A, et al. Reversal of optic disc cupping after
glaucoma surgery analyzed with scanning laser tomograph. Ophthalmology 1999;
106: 1013– 8.
4. Hae-Young Lopilly Park, So Hee Jeon Chan Kee Park Enhanced Depth Imaging
Detects Lamina Cribrosa Thickness Differences in Normal Tension Glaucoma and
Primary Open-Angle Glaucoma.. Ophthalmology, Volume 119, Issue 1, January
2012, Pages 10-20
5. Agoumi Y., Sharpe G., Hutchison D., Nicolela M., Artes P., Chauhan B Laminar
and Prelaminar Tissue Displacement During Intraocular Pressure Elevation in
Glaucoma Patients and Healthy Controls.. Ophthalmology Vol. 118, No. 1,
January 2011, p. 52 – 59
6. Strouthidis N., Fortune B., Yang H. Sigal I. and Burgoyne C. Effect of Acute
Intraocular Pressure Elevation on the Monkey Optic Nerve Head as Detected byBibliografía 33
Spectral Domain Optical Coherence Tomography. Investigative Ophthalmology &
Visual Science, December 2011, Vol. 52, No. 13
7. Lee E., Kim T., Weinreb R. Reversal of Lamina Cribrosa Displacement and
Thickness after Trabeculectomy in Glaucoma. Ophthalmology Volume 119, Issue
7, July 2012, Pages 1359-1366
8. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. Quigley H. A.,
Broman A. T. British Journal of Ophthalmology 2006;90:262–267
9. Mrejen S., Spaide R. Optical coherence tomography: Imaging of the choroid and
beyond. Survey of Ophthalmology. 2013 Sep-Oct; 58(5): 387-429
10. Strouthidis N., Grimm J., Williams G., Cull G. Wilson D., Burgoyne C.A
Comparison of Optic Nerve Head Morphology Viewed by Spectral Domain Optical
Coherence Tomography and by Serial Histology. Investigative Ophthalmology &
Visual Science, March 2010, Vol. 51, No. 3, p. 1464 – 7
11. Park,S., Ritch R. High resolution in vivo imaging of the lamina cribrosa. Saudi
Journal of Ophthalmology (2011) 25, 363–372