Descripción de una cohorte de pacientes con cáncer y choque séptico que ingresan a la unidad de cuidado intensivo pediátrico del Instituto Nacional de Cancerología
Autor: Jiménez Chaves, Alexandra
Asesor: Vásquez Hoyos, Pablo (Thesis advisor)
Fecha: 2015-07-31
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: OBJETIVO. Describir las características clínicas de los pacientes con cáncer que ingresaron con diagnóstico de choque séptico a la Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico (UCIP) del Instituto Nacional de Cancerología entre octubre de 2011 a diciembre del 2013.  MÉTODO. Se utilizó una base de datos preexistente de la UCIP del Instituto Nacional de Cancerología, se verificaron los datos consignados a través de la historia clínica sistematizada. Solo se tomaron los pacientes que cumplían con los criterios de inclusión. La información fue recolectada en Excel, se procesó en el paquete estadístico Stata 11. Se verificaron los datos extremos y faltantes. Se realizó una descripción de las variables según su naturaleza y distribución.   RESULTADOS. De los 363 ingresos a UCIP, 119 pacientes con choque séptico fueron incluidos. La estancia media fue de 9 días, con edades promedio de 7.7 años, y una mayor proporción de mujeres. El diagnóstico más frecuente fue neutropenia febril con choque (27%). El 77.3% de los pacientes tenían de base neoplasias hematológicas. Se aislaron con mayor frecuencia gérmenes Gram negativos 26.8%. La alteración ácido base predominante fue acidosis metabólica con alcalosis respiratoria, 47.5%. La mortalidad observada al egreso fue 25.2%, antes de las 48 horas 6.7% y la esperada por el PIM3 14.3%.   CONCLUSION: Este estudio caracteriza una cohorte de niños con choque séptico y cáncer describiendo su comportamiento en la unidad de cuidados intensivos pediátricos. Se observó una menor mortalidad de la esperada por la puntuación PIM3, la razón de este hallazgo requiere otros estudios analíticos para establecer si esta relación se debe a factores de riesgo o la calibración del puntaje.

Descripción de una cohorte de pacientes con
cáncer y choque séptico que ingresan a la unidad
de cuidado intensivo pediátrico del Instituto
Nacional de Cancerología
Alexandra Jiménez Chaves
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2015Descripción de una cohorte de pacientes con
cáncer y choque séptico que ingresan a la unidad
de cuidado intensivo pediátrico del Instituto
Nacional de Cancerología
Alexandra Jiménez Chaves
Trabajo de investigación presentad(o) como requisito parcial para optar al título de:
Médico Especialista en Cuidados Intensivos Pediátricos
Director (a):
M.D. Luis Carlos Maya H. Profesor asociado
Codirector (a):
M.D. Pablo Vásquez H. Profesor auxiliar
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2015Dedicatoria
A mi hijo Esteban Alejandro por darme la
oportunidad de tener el mejor título de la vida
y a mi familia por su apoyo incondicional.Resumen y Abstract VII
Resumen
OBJETIVO. Describir las características clínicas de los pacientes con cáncer que
ingresaron con diagnóstico de choque séptico a la Unidad de Cuidado Intensivo
Pediátrico (UCIP) del Instituto Nacional de Cancerología entre octubre de 2011 a
diciembre del 2013.
MÉTODO. Se utilizó una base de datos preexistente de la UCIP del Instituto Nacional de
Cancerología, se verificaron los datos consignados a través de la historia clínica
sistematizada. Solo se tomaron los pacientes que cumplían con los criterios de inclusión.
La información fue recolectada en Excel, se procesó en el paquete estadístico Stata 11.
Se verificaron los datos extremos y faltantes. Se realizó una descripción de las variables
según su naturaleza y distribución.
RESULTADOS. De los 363 ingresos a UCIP, 119 pacientes con choque séptico fueron
incluidos. La estancia media fue de 9 días, con edades promedio de 7.7 años, y una
mayor proporción de mujeres. El diagnóstico más frecuente fue neutropenia febril con
choque (27%). El 77.3% de los pacientes tenían de base neoplasias hematológicas. Se
aislaron con mayor frecuencia gérmenes Gram negativos 26.8%. La alteración ácido
base predominante fue acidosis metabólica con alcalosis respiratoria, 47.5%. La
mortalidad observada al egreso fue 25.2%, antes de las 48 horas 6.7% y la esperada por
el PIM3 14.3%.
CONCLUSION: Este estudio caracteriza una cohorte de niños con choque séptico y
cáncer describiendo su comportamiento en la unidad de cuidados intensivos pediátricos.
Se observó una menor mortalidad de la esperada por la puntuación PIM3, la razón de
este hallazgo requiere otros estudios analíticos para establecer si esta relación se debe a
factores de riesgo o la calibración del puntaje.
Palabras Clave: sepsis grave, choque séptico, cáncer, cuidado intensivo, mortalidad.VIII Cáncer y Choque Séptico en UCIP
Abstract
OBJECTIVE. To describe the clinical characteristics of cancer patients admitted with a
diagnosis of septic shock to the Pediatric Intensive Care Unit (PICU) of the Instituto
Nacional de Cancerología between October 2011 and December 2013.
METHOD. A preexisting database from the PICU from the National Cancer Institute was
used. The information was corroborated through the review of the electronic medical
record, only patients who met the inclusion criteria were included. The information was
collected in Excel, and was processed using the statistical package Stata 11. Extreme
and missing data were double checked. A description of the variables according to their
nature and distribution was drawn.
RESULTS. Of the 363 PICU admissions, 119 septic shock patients were included. The
average length of stay was 9 days, with mean ages of 7.7 years, and a higher proportion
of women. The most frequent diagnosis was febrile neutropenia with shock (27%). 77.3%
of patients had baseline hematologic malignancies. The most frequently isolated germ
was Gram negative rods (26.8%). The main acid base disorder was metabolic acidosis
with respiratory alkalosis (47.5%). The observed mortality in the PICU was 25.2%, 6.7%
died in the first 48 hours. The expected mortality by the PIM3 score was lower (14.3%).
CONCLUSION. This study characterizes a cohort of patients with septic shock and
cancer, describing their behavior in the PICU. A lower than expected mortality was
observed from the PIM3 score, the reason for this finding will require other analytical
studies to establish if this relation is due to risk factors or to calibration of the score.
Keywords: severe sepsis, septic shock, cancer, intensive care, mortalityContenido IX
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ VII
Lista de figuras ............................................................................................................... XI
Lista de tablas ............................................................................................................... XII
Lista de Símbolos y abreviaturas ................................................................................... 1
1. Problema ................................................................................................................... 3
2. Justificación ............................................................................................................. 4
3. Objetivos ................................................................................................................... 6
3.1 Objetivo General .............................................................................................. 6
3.2 Objetivos Específicos....................................................................................... 6
4. Marco Teórico ........................................................................................................... 7
4.1 Sepsis en cuidado intensivo............................................................................. 7
4.2 Sepsis y cáncer ............................................................................................. 10
4.3 Índices pronósticos de mortalidad en sepsis .................................................. 13
4.3.1 Paediatric Index of Mortality (PIM 3) .................................................... 14
4.4 Equilibrio ácido base en sepsis ...................................................................... 15
5. Diseño del estudio ................................................................................................. 17
5.1 Tipo de estudio .............................................................................................. 17
5.2 Definición de sujetos de estudio .................................................................... 17
5.2.1 Población blanco ................................................................................. 17
5.2.2 Población de estudio ........................................................................... 17
5.2.3 Muestra ............................................................................................... 17
5.3 Criterios de inclusión...................................................................................... 18
5.4 Criterios de exclusión..................................................................................... 18
5.5 Procedimiento de recolección de datos ......................................................... 18
5.6 Instrumento para la recolección de los datos ................................................. 19
5.7 Plan de análisis.............................................................................................. 21
5.8 Consideraciones Éticas ................................................................................. 22
6. Resultados .............................................................................................................. 23
6.1 Características sociodemográficas ................................................................ 23
6.2 Mortalidad ...................................................................................................... 28X Cáncer y Choque Séptico en UCI
7. Discusión .................................................................................................................29
Bibliografía .....................................................................................................................33Contenido XI
Lista de figuras
Pág.
Figura 1.
Diagnóstico de Ingreso a UCIP…………………………………………………......24Contenido XII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Conceptos básicos en sepsis………………………………………………….8
Tabla 2. Criterios para el diagnóstico de sepsis………………………………………. 10
Tabla 3. Definición sepsis grave/choque séptico…………………………………….. 11
Tabla 4. Índice pronósticos de mortalidad PIM3…………………………………….. 16
Tabla 5. Variables base de datos……………………………………………………… 20
Tabla 6. Escala de variables…………………………………………………………… 21
Tabla 7. Características sociodemográficas………………………………………….. 25
Tabla 8. Aislamiento microbiológico…………………………………………………… 26
Tabla 9. Grado de neutropenia al ingreso…………………………………………......27
Tabla 10. Estado ácido base………………………………………………………......... 27
Tabla 11. Acidosis metabólica. 28
Tabla 12. Distribución según fallecimientos. 28Contenido XIII
Lista de Símbolos y abreviaturas
Las siguientes abreviaturas serán utilizadas a lo largo del presente manuscrito.
Abreviatura Término
EUA. Estados Unidos
UCIP Unidad de cuidados intensivos pediàtricos
LMA Leucemia mieloide aguda
LLA Leucemia linfoide aguda
LLA Pre-B Leucemia linfoide aguda de precursores B
SNC Sistema Nervioso Central
SRIS Respuesta Inflamatoria Sistémica3 Cáncer y Sepsis en Unidad de Cuidado Intensivos Pediátricos
1. Problema
Los pacientes con cáncer tienen una mayor tendencia a adquirir infecciones que la
población general y con mayor razón cuando están en estado crítico.1 Existen múltiples
factores responsables del aumento del riesgo de infección. Por un lado los tratamientos
complejos (quimioterapia, radioterapia), por otro, la interrupción de las barreras físicas
incluyendo la mucosa y el sistema tegumentario, la alteración de la inmunidad celular y
humoral, y la presencia de catéteres vasculares permanentes, permiten que infecciones
locales y sistémicas se presenten con mayor frecuencia.2 Así también en esta población,
organismos con bajo potencial de virulencia son capaces de causar una significativa
morbilidad y mortalidad.1,2
A nivel mundial la sepsis sigue siendo una causa frecuente de hospitalización. Por
ejemplo, en Estados Unidos (EUA) se presentan alrededor de 750.000 admisiones/año
por dicha causa.3 Así mismo los pacientes con cáncer tienen un riesgo mayor del 30% de
muerte por sepsis que los pacientes que no tienen cáncer. 4
En Colombia datos que describan la experiencia (características clínicas, manejo,
desenlaces, sobrevida) de la población infantil con cáncer que presenten Sepsis
Severa/Choque Séptico son prácticamente inexistentes, siendo de gran valor aportar
datos en este terreno.
Los aportes de los resultados permitirán a los diferentes profesionales de la salud
involucrados en la atención de niños con cáncer, no solo conocer estadísticas propias,
sino compararlas con respecto a la literatura mundial en términos, de tratamiento y
desenlaces4 Cáncer y Sepsis en Unidad de Cuidado Intensivos Pediátricos
2. Justificación
En la población infantil se ha encontrado que, uno de cada cuatro niños con cáncer son
ingresados en la UCIP, al menos una vez durante el transcurso de su enfermedad. Las
principales causas de ingreso son los cuidados posoperatorios, la falla respiratoria y la
sepsis, siendo éstas dos últimas responsables de dos tercios de los ingresos a UCIP.5,6
Los pacientes con cáncer tienen una probabilidad 10 veces más alta de adquirir sepsis
que los pacientes que no tienen cáncer.1,7
Estos datos son extranjeros, dado que en la actualidad si bien hay estudios de sepsis en
población pediátrica, estos no están realizados directamente sobre paciente con cáncer.
Por tal razón, y teniendo en cuenta que la sepsis en los pacientes con cáncer es causa
de mayor morbimortalidad de prolongación de la estancia hospitalaria y de aumento en
los costos, se requiere un estudio que evidencie el comportamiento de este fenómeno a
nivel nacional (Colombia), con el propósito de conocer las estadísticas propias de la
población y del medio clínico, así como también para determinar si a partir de ésta
caracterización se logre a futuro inferir pautas para un diagnóstico precoz y un
tratamiento oportuno.
El presente estudio, pretende abordar los dos temas anteriores, a través de un estudio
descriptivo de recolección retrospectiva, que muestren las características clínicas de los
pacientes pediátricos con cáncer que ingresan con diagnóstico de choque séptico a la
UCIP del Instituto Nacional de Cancerología (INC).5 Cáncer y Sepsis en Unidad de Cuidado Intensivos Pediátricos6 Cáncer y Sepsis en Unidad de Cuidado Intensivos Pediátricos
3. Objetivos
3.1 Objetivo General
Describir las características clínicas de los pacientes con cáncer que ingresaron con
diagnóstico de choque séptico a la unidad de cuidado intensivo pediátrico del Instituto
Nacional de Cancerología de octubre de 2011 a diciembre del 2013.
3.2 Objetivos Específicos
1. Seleccionar de la cohorte de pacientes oncológicos que ingresan a la UCIP del INC
aquellos que cumplan con los criterios de choque séptico.
2. Describir las características demográficas de la población seleccionada incluyendo
tipo de cáncer, diagnóstico infeccioso, y grado de neutropenia.
3. Determinar el tipo de alteraciones acido base que presentan los pacientes al ingreso
a la UCIP.
4. Describir el tipo de soporte (hemodinámico, respiratorio, renal) que requirieren
durante su estancia en la UCIP.
5. Medir el riego de mortalidad a través del índice de mortalidad pediátrico (PIM3) para
cada paciente y estimar la razón de mortalidad estandarizada.
6. Identificar el tipo de aislamientos microbiológicos encontrados en estos pacientes
durante su estancia en UCIP.
7. Medir y estimar la frecuencia de mortalidad al egreso de la UCIP7 Cáncer y Sepsis en Unidad de Cuidado Intensivos Pediátricos
4. Marco Teórico
4.1 Sepsis en cuidado intensivo
Existen numerosos trabajos de sepsis en adultos, sin embargo, para la población
pediátrica, ha sido necesario establecer ajustes en las definiciones principales con el fin
de permitir a los investigadores hablar un mismo idioma. Goldstein8 muestra en el
consenso de sepsis pediátrica los conceptos más importantes frente a este tema
teniendo en cuenta las particularidades de la edad pediátrica, como se muestra en la
siguiente tabla.
Tabla 1. Conceptos básicos en sepsis8
CONCEPTO DEFINICIÓN
Respuesta sistémica ante una variedad de situaciones clínicas graves
(infección, trauma, quemaduras). Se manifiesta por la presencia de al menos 2
de 4 criterios, de los cuales temperatura o número de leucocitos deben ser
Síndrome de anormales:
respuesta  Temperatura central superior a 38,5 o inferior a 36 ºC
inflamatoria  Taquicardia: frecuencia cardíaca mayor de 2 desviaciones estándares (DE)
sistémica para la edad,
(SRIS)  Taquipnea: frecuencia respiratoria por encima de 2 DE para la edad o
ventilación mecánica.
 Recuento de leucocitos elevado o disminuido para la edad o más de 10% de
neutrófilos inmaduros.
Sepsis SRIS como resultado de una infección sospechada o comprobada.
Sepsis más uno de los siguientes criterios: disfunción cardiovascular o síndrome
Sepsis severa
de dificultad respiratoria agudo (SDRA) o 2 o más disfunciones de órganos.
Choque
Sepsis severa, a pesar de la aplicación de una terapia adecuada con fluidos
séptico8 Cáncer y Sepsis en Unidad de Cuidado Intensivos Pediátricos
La sepsis es una de la principales causas de muerte en los recién nacidos y niños en
todo el mundo, con una mortalidad anual de aproximadamente 1,6 millones de pacientes
por año. En EUA, aproximadamente 42.000 casos de sepsis grave se producen
anualmente y la mortalidad hospitalaria se estima en 10,3%.9 La duración media de la
estancia y el costo para un niño con sepsis grave en los Estados Unidos se estima en 31
días y más de $ 40,000 respectivamente.9
Desafortunadamente, no hay ninguna escala de referencia específica para la sepsis
pediátrica; existen sistemas de puntuación basado en las variables fisiológicas y clínicas,
tales como el riesgo de mortalidad pediátrica (PRISM) y el Índice Pediátrico de Mortalidad
(PIM), que logran predecir los resultados de la unidad de cuidados intensivos pediátricos
pero en forma general en todas la población de la UCIP, no para patologías específicas
como la sepsis.10
Czaja et al11 estudiaron retrospectivamente 7183 casos de niños con sepsis severa, 6,5%
murieron en la admisión inicial o al día 28. El 47% de los supervivientes reingresaron en
los siguientes 3 meses y la mortalidad adicional de estos casos fue de 6.5%. Este
comportamiento sugiere que la sepsis tiene importantes consecuencias a largo plazo y se
requiere de una evaluación no solo de la mortalidad si no de la morbilidad con estudios a
más largo plazo.12
En un esfuerzo por diagnosticar, evaluar y tratar adecuadamente la sepsis un consenso
de 68 expertos internacionales que representaron a 30 organizaciones internacionales
convocaron a la realización de las “Guías de supervivencia de la sepsis”9 para establecer
unas recomendaciones para clasificar adecuadamente al paciente con sepsis grave
numerando la clasificación y los principios de resucitación, reconocimiento,
administración de terapia indicada, aunque un número importante de aspectos de la
atención tiene soporte relativamente débil, las recomendaciones basadas en la evidencia
apuntan a mejorar los resultados en el grupo de pacientes en estado crítico; se
establecieron entonces, criterios clínicos y de laboratorio para diagnóstico de sepsis y
sepsis grave, con el fin de hacerlos más específicos, haciendo que independientemente9 Cáncer y Sepsis en Unidad de Cuidado Intensivos Pediátricos
del lugar o el acceso a los servicios de salud, una vez se hablara de sepsis o sepsis
grave se manejara el mismo concepto.
Tabla 2. Criterios para el diagnóstico de sepsis9
VARIABLES GENERALES
Fiebre (> 38,3°C) o Hipotermia (temperatura base < 36°C)
Frecuencia cardíaca > 90/min–1 o más de dos DS por encima del valor normal según la edad
Taquipnea
Estado mental alterado
Edema o balance positivo de líquidos (> 20mL/kg ml/kg durante más de 24h)
Hiperglucemia (glucosa en plasma > 140mg/dL en ausencia de diabetes
VARIABLES INFLAMATORIAS
Leucocitosis (recuento de glóbulos blancos > 12 000 )uL
Leucopenia (recuento de glóbulos blancos < 4 000 )uL
Leucocitos con más del 10% de formas inmaduras Proteína C reactiva en mayor de 2DS
Procalcitonina mayor 2DS
VARIABLES HEMODINÁMICAS
Presión arterial sistólica inferior a dos desviaciones estándar por debajo de lo normal según la
edad
VARIABLES DE DISFUNCIÓN ORGÁNICA
Hipoxemia arterial (Pao2/FIO2< 300)
Oliguria aguda (diuresis < 0,5ml/kg/h durante al menos 2 horas a pesar de una adecuada
reanimación con fluidos)
Aumento de creatinina > 0,5mg/dL
Anomalías en la coagulación (INR > 1,5 o aPTT > 60 s)
Íleo (ausencia de borborigmos)
Trombocitopenia (recuento de plaquetas < 100 000 / mm3
Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total en plasma > 4mg/dL
VARIABLES DE PERFUSIÓN TISULAR
Hiperlactatemia (> 1 mmol/L) Reducción en llenado capilar o moteado
A pesar de los grandes avances en la prevención, diagnóstico y tratamiento de la sepsis
esta sigue causando más de 4.5 millones de muertes infantiles cada año, incluso en
países de ingresos altos, constituyendo un problema importante para la salud. Después
de la introducción de las guías de supervivencia se espera que la mortalidad relacionada
con la sepsis en todo el mundo disminuya, sin embargo los datos son controversiales
dado que hay un aumento de las enfermedades de alto riesgo como la prematuridad y el10 Cáncer y Sepsis en Unidad de Cuidado Intensivos Pediátricos
cáncer. Asociado a esto particularmente en pediatría grandes estudios prospectivos de
sepsis en niños críticamente enfermos son escasos.
Tabla 3. Definición sepsis grave/choque séptico9
SEPSIS GRAVE
Hipoperfusión tisular o disfunción orgánica inducida por sepsis (CHOQUE SEPTICO)
Hipotensión inducida por sepsis (CHOQUE SEPTICO)
Lactato por encima de los límites máximos normales de laboratorio
Diuresis < 0,5ml/kg/h durante más de 2 h a pesar de una reanimación adecuada
Lesión pulmonar aguda con PaO2/FIO2< 250 con ausencia de neumonía
Lesión pulmonar aguda con PaO2/FIO2< 200 por neumonía
Creatinina > 2,0mg/dL
Bilirrubina > 2mg/dL
Recuento de plaquetas < 100 000 /mm3
Coagulopatía (INR> 1.5)
En Nueva Zelanda13 se realizó un estudio multicéntrico retrospectivo entre el 2002 y
2013, 97127 niños fueron ingresados en unidades de cuidados intensivos, con sepsis
2.9% y con shock séptico 2.1%. Para este estudio la mortalidad fue de 5.6% para la
sepsis, y 17% para el choque séptico. Los patógenos identificados más comunes
Neisseria meningitidis, Staphylococcus aureus, Streptococcus del grupo A, Escherichia
coli, y Streptococcus pneumoniae.
4.2 Sepsis y cáncer
Se estima que los pacientes con cánceres de origen hematológico (66.4 por cada 1000
pacientes con cáncer) son más propensos a desarrollar sepsis grave que los que
presentan tumores sólidos (7.6 por 1.000 pacientes con cáncer) y tienen así también una
mayor tasa de mortalidad.2,3 La estancia y los costos hospitalarios para pacientes con
cáncer y sepsis grave, se estima que puede llegar a ser hasta tres veces más que en
aquellos pacientes con cáncer que no tienen diagnóstico de sepsis grave.3
Diversos estudios sustentan que la frecuencia elevada de infecciones graves y el grado
de compromiso multi-orgánico que presentan durante su estancia en UCIP afecta
directamente su supervivencia.11 Cáncer y Sepsis en Unidad de Cuidado Intensivos Pediátricos
Maude et al,14 analizaron la base de datos PHIS (Pediatric Health Information System)
entre los años 1999-2010, de la cual obtuvieron una cohorte de pacientes oncológicos de
1673 pacientes y una cohorte de pacientes con diagnósticos no-oncológicos de 242.192.
Los resultados indicaron que, la mortalidad fue mayor en la cohorte de pacientes con
leucemia mieloide aguda en comparación con la cohorte no oncológica (18.6% vs 6.5%).
En este estudio los pacientes pediátricos con leucemia mieloide aguda con sepsis que
requirieron cuidados intensivos. Un tercio de los pacientes con leucemia mieloide aguda
(553 de 1673) requirió por lo menos una hospitalización dentro de los primeros 9 meses
del diagnóstico.
En el Hospital C.S. Mott Children's de la Universidad de Michigan,15 un estudio
retrospectivo describió la evolución clínica, el uso de recursos, y la mortalidad de los
pacientes con leucemia ingresados en la UCIP y que presentaban un diagnóstico de
sepsis y no-sepsis, durante un período de 10 años. Los resultados indicaron que de 68
admisiones, el 48,5% fueron pacientes que ingresaron con sepsis. La admisión a UCIP
por sepsis se asoció con un mayor compromiso de la función hemodinámica y renal, uso
de esteroides a dosis de estrés, inotrópico y/o fármacos vasopresores, terapia de
reemplazo renal que aquellos pacientes que fueron admitidos sin un diagnóstico de
sepsis.
En el St. Jude Children’s Research Hospital en Memphis (Estados Unidos),16 una
investigación describió la supervivencia egreso de la UCIP y a los seis meses, en una
cohorte de pacientes oncológicos con sepsis grave, 446 ingresos en 359 pacientes. La
mortalidad global en UCIP fue del (17%), de estos (30%) en post-trasplante de médula
ósea (TMO) y (12%) por diagnósticos diferentes a TMO.
En las 106 admisiones requirieron tanto ventilación mecánica como soporte inotrópico, la
mortalidad fue de 68/106 (64%). En cuanto a los pacientes individuales, la supervivencia
a los 6 meses fue de 170 de 248 (69%) entre los pacientes con diagnósticos diferentes a
TMO vs 43 de 111 (39%) para pacientes con TMO.
Zinter et al17 realizaron una revisión a la base de datos virtual "PICU Systems Database",
con el fin de describir las características de admisiones, tasas de infección,
intervenciones de pacientes en estado crítico y mortalidad, además de identificar factores
asociados a la mortalidad en UCIP. Entre enero de 2009 y junio de 2011 encontraron que
el 38% de los niños con cáncer ingresan por lo menos una vez a UCIP dentro de los 312 Cáncer y Sepsis en Unidad de Cuidado Intensivos Pediátricos
años siguientes al diagnóstico, con una mortalidad en UCIP entre el 13 - 27%, muy
superior a la población general de las UCIPs. Representaron 4.2% de todas las
admisiones a UCIP, con una mortalidad global del 6.8% vs. 2.4% en la población general
de las UCIP. Los pacientes con cáncer hematológico presentaron tasas de sepsis 27% vs
9% de los no hematológicos y la mortalidad 9.6 %vs 4.5% frente a tumores sólidos.
En Colombia no son muchos los estudios realizados sobre la prevalencia de sepsis, y a
la fecha no encontramos ninguno que evalúe la sepsis en los pacientes pediátricos con
cáncer.
Dentro de los reporte en Colombia, Rodríguez et al,18 en un estudio de 10 hospitales
universitarios encontraron que aproximadamente 4% del total de las admisiones en
pacientes adultos fueron por sepsis; de las cuales el 11% corresponden a choque
séptico, con una mortalidad del 43% en los 28 días posteriores, con alta la tasa de
mortalidad comparada con otros países.
Otro estudio realizado en adultos por Ortiz et al19 en un periodo de diez meses en diez
unidades médico-quirúrgicas de cuidados intensivos de cuatro ciudades de Colombia
evaluaron, 826 pacientes de los cuales 51% desarrollaron sepsis en la comunidad, 44%
en UCI y 5% durante la hospitalización en la sala general; con una mortalidad al día 28
de los pacientes que tenían shock séptico de 45,1% y los pacientes con sepsis pero sin
shock 27,5%. La mortalidad global en el momento del alta fue del 33,6%19 fueron similar a
los datos publicados en series a nivel mundial.
Weiss et al, 20 recientemente realizaron un estudio en 6,925 pacientes en 128 unidades
pediátricas de 26 países. Encontraron una prevalencia mundial de sepsis del 8.2% con
una edad media de 3 años, la mortalidad hospitalaria fue del 25% y no hubo diferencias
por edad ni por estar en países desarrollados o en vías de desarrollo. El 67% de los
pacientes tuvieron disfunción multi-orgánica. Este, además de ser uno de los estudios
más grandes de sepsis pediátrica a nivel mundial, tiene también participación de 4
instituciones Colombianas.
Los datos en Colombia hacen referencia que, en los niños, el cáncer es una enfermedad
rara, que no representa más del 3% de los casos nuevos de cáncer. Sin embargo,
Colombia continúa presentando altas tasas de mortalidad por leucemias pediátricas a
pesar de que estas han mostrado un leve descenso en los últimos años.21 La13 Cáncer y Sepsis en Unidad de Cuidado Intensivos Pediátricos
supervivencia de niños con leucemias en Cali, que cuenta con un Registro Poblacional
de Cáncer, ha permitido indicar que la mortalidad por leucemia es de 41% a cinco años,
cifra que contrasta negativamente con la supervivencia obtenida en países desarrollados
para este cáncer.22
Dentro de los problemas que se han asociado con la baja supervivencia de las leucemias
pediátricas en el medio de salud Colombiano, se encuentran las altas tasas de abandono
y de traslados debidas a las problemáticas socio-económicas en las que viven los
pacientes y sus familias, así como también a la complejidad de la prestación de los
servicios de salud en el modelo actual de Salud en Colombia.22,23
4.3 Índices pronósticos de mortalidad en sepsis
Teniendo en cuenta el gran impacto de la mortalidad en la sepsis, se han descrito índices
pronósticos de mortalidad para cuantificar objetivamente la gravedad del paciente,
estimando la probabilidad de muerte que presenta según su estado clínico.
Actualmente existen varios índices pronósticos de mortalidad disponibles para las
unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP).24 El más utilizado es el Pediatric
Risk of Mortality score (PRISM), publicado en 1982. En 1996 se publicó una versión más
sencilla del PRISM, el PRISM-III, que incluye 17 variables con 14 rangos y recoge el peor
valor de cada una durante las primeras 12 o 24 horas de cuidados intensivos, éste, sin
embargo, mide el estado del paciente sin tener en cuenta si tiene alguna enfermedad de
base, lo cual puede influir en su pronóstico; razón por la cual en 1997 se publicó el
Paediatric Index of Mortality (PIM), que si tiene en cuanta algunas comorbilidades y
resultaba más sencillo de aplicar que el PRISM. Teniendo ajustes posteriores en
términos de variables y calibración, en 2003 PIM2 posteriormente PIM3.24
Aunque tradicionalmente el PRISM ha sido el más utilizado en las UCIP, su principal
limitación es que se elabora a partir de las variables de las primeras 24 horas y que
puede verse influenciado por la calidad de cuidados recibidos.2514 Cáncer y Sepsis en Unidad de Cuidado Intensivos Pediátricos
En un estudio español,25 se incluyeron 241 niños críticos ingresados consecutivamente
durante 6 meses, se evaluó el funcionamiento general de los índices con la Razón de
Mortalidad Estandarizada (RME), comparando la mortalidad observada con la esperada
por cada índice. La tasa de mortalidad fue del 4.1%. El PRISM sobreestimó el número de
muertes, con una RME de 0,44. La discriminación fue mejor para el PRISM y el PIM-2
que para el PIM, aunque los tres fueron útiles.
4.3.1 Paediatric Index of Mortality (PIM 3)
Fue publicado tras recalibrar los coeficientes de las variables usadas, porque el PIM2
hizo un pronóstico por encima del riesgo esperado de mortalidad,26 después de este
ajuste ya con el nombre de PIM3 en un estudio de niños ingresados en cuidados
intensivos a la UCI en 2010 y 2011 en el Reino Unido, Irlanda, Australia y Nueva
Zelanda27 se logró una mejor estimación del riesgo de mortalidad.
Tal como se realizan en PIM y PIM2, en la escala PIM3 los datos se recogen dentro de
la primera hora de la entrada, es una la escala es fácil de recoger, estima la probabilidad
de muerte para cada paciente y el efecto combinado de factores de riesgo.
El aumento o disminución de riesgo, se usa como un primer paso para evaluar la
mortalidad estandarizada (SMR) que equivale al número de muertes observado como
numerador y el número de muertes esperadas como denominador; cuando el SMR es
igual a 1, entonces el resultado es como se esperaba; si es > 1, entonces el resultado es
peor de lo esperado, y si <1, entonces el resultado mejor de lo esperado.26,27
Mediante el ajuste de la mortalidad para la gravedad de la enfermedad y el diagnóstico,
las unidades de cuidados intensivos individuales comparan su desempeño con el de
otras unidades.
Tabla 4. Índice pronóstico de mortalidad PIM327
1. Presión arterial sistólica, mmHg.
2. Reacción pupilar a la luz
3. [(FiO2 x 100) / PaO2]15 Cáncer y Sepsis en Unidad de Cuidado Intensivos Pediátricos
4. Base exceso en sangre arterial o capilar
5. Ventilación mecánica en cualquier momento de la primera hora del ingreso
6. Admisión electiva a la UCIP.
7. Recuperación postoperatoria o de procedimiento cardiaco.
8. DIAGNÓSTICOS DE BAJO RIESGO: Asma, Bronquiolitis, Crup, Apnea obstructiva del sueño,
Cetoacidosis diabética, Convulsiones.
9. DIAGNÓSTICOS DE ALTO RIESGO: Hemorragia cerebral espontánea, Cardiomiopatía o
miocarditis, Síndrome de corazón izquierdo hipoplásico, Alteración neurodegenerativa,
Enterocolitis necrozante.
10. DIAGNÓSTICOS DE MUY ALTO RIESGO: Paro cardiaco antes de la admisión a la UCIP,
Inmunodeficiencia combinada severa, Leucemia o linfoma después de la primera inducción,
Receptor de trasplante de médula ósea.
4.4 Equilibrio ácido base en sepsis
Teniendo en cuenta el estado de anaerobiosis con el que cursa el choque séptico,
evaluar el estado acido base del paciente, resulta de gran utilidad. Algunas formas de
acidosis metabólica por ejemplo acidosis metabólica hiperlactatemica parecen tener
peores resultados que otros tipos de acidosis metabólica.
La incidencia relativa de cada tipo de trastorno es desconocida. Existen varias corrientes
que han tratado de evaluar en forma el estado acido base; Henderson-Hasselbalch
describen su teoría del equilibrio entre la presión parcial de dióxido de carbono (PCO2) el
bicarbonato (HCO3) y los hidrogeniones, describiendo cuatro categorías dentro de las
que se encuentran: las acidosis respiratorias y metabólicas y las alcalosis respiratorias,
metabólicas.28 Los problemas metabólicos, sin embargo, tienen más teorías, una de ellas
es la liderada por el doctor Peter Stewart que introduce el concepto de diferencia de
iones fuertes (DIF) y aniones débiles no medibles.29
Gunnerson et al, 30 presentan un estudio retrospectivo con 851 pacientes ingresados en
la UCI entre enero de 2001 y junio de 2002, de la totalidad de los pacientes, el 64%
tuvieron acidosis metabólica (exceso de base estándar <-2 mEq/l) y estos pacientes
tuvieron una mortalidad del 45%, en comparación con 25% para los que no tienen
acidosis metabólica. La tasa de mortalidad fue mayor para los pacientes con acidosis16 Cáncer y Sepsis en Unidad de Cuidado Intensivos Pediátricos
láctica (56%); frente a la acidosis con diferencia de iones fuertes elevadas (39%) y para
la acidosis hiperclorémica (29%).17 Cáncer y Sepsis en Unidad de Cuidado Intensivos Pediátricos
5. Diseño del estudio
5.1 Tipo de estudio
Descriptivo observacional, de tipo longitudinal con recolección de datos retrospectiva.
5.2 Definición de sujetos de estudio
5.2.1 Población blanco
Menores de 18 años de edad con diagnóstico confirmado de cáncer que ingresaron a la
unidad de cuidado intensivo pediátrico del Instituto Nacional de Cancerología con
diagnóstico de choque séptico.
5.2.2 Población de estudio
Menores de 18 años de edad con diagnóstico confirmado de cáncer que ingresaron a la
unidad de cuidado intensivo pediátrico del Instituto Nacional de Cancerología con
diagnóstico de choque séptico que ingresaron entre el 1 octubre de 2011 y el 31 de
diciembre de 2013.
5.2.3 Muestra
Se realizó un muestreo no probabilístico por conveniencia de todos los casos reportados
en el período de estudio. Por tratarse de todos los pacientes de la unidad no se realizó un18 Cáncer y Sepsis en Unidad de Cuidado Intensivos Pediátricos
tamaño muestral. Según cálculos del grupo tratante se estimó recoger entre 50 y 100
casos.
5.3 Criterios de inclusión.
1. Pacientes de ambos sexos menores de 18 años de edad.
2. Diagnóstico confirmado de Cáncer por histología.
3. Diagnóstico de choque séptico al ingreso a UCIP bajo criterios de la campaña de
supervivencia a la sepsis 20129.
5.4 Criterios de exclusión.
1. Paciente que requirieran traslado durante su estancia en UCIP a una unidad de
mayor complejidad.
5.5 Procedimiento de recolección de datos
La clínica de oncología pediátrica registró en forma activa todos los pacientes nuevos
menores de 18 años que ingresaron al servicio de consulta y hospitalización del Instituto
Nacional de Cancerología. De igual forma desde el 1 de octubre de 2011 para los
pacientes que ingresaron a la UCIP se diseñó una base de datos construida en el
programa Microsoft Office Excel 2010® donde se registró en forma prospectiva los datos
demográficos, la información sobre el diagnóstico, los procedimientos realizados en la
atención en del paciente, los resultados de laboratorios, los resultados de tratamiento de
todos los pacientes y la condición de egreso de la UCIP.
Se identificaron los números de historia clínica y se procedió a realizar la búsqueda de
las historias correspondientes en el sistema de historia clínica electrónica de la
institución. Para garantizar la calidad de la información se revisó todas las historias
clínicas y se verificó los datos consignados en la base de datos. Solo se tomó para la
cohorte de estudio los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión.19 Cáncer y Sepsis en Unidad de Cuidado Intensivos Pediátricos
5.6 Instrumento para la recolección de los datos
En esta investigación se utilizó una base de datos preexistente de la UCIP del Instituto
Nacional de Cancerología. La información que conforma la base de datos se encuentra
registrada en el sistema de registros e historia clínica sistematizada del Instituto. Se tomó
los datos de la base ya existente de la unidad de cuidado intensivo pediátrico del Instituto
Nacional de Cancerología, validada en Excel 2007® de Microsoft Office® con los
siguientes parámetros:
Tabla 5. Variables base de datos.
1. IDENTIFICACIÓN 2. DATOS DEMOGRÁFICOS
a. Consecutivo a. Sexo
b. Historia clínica b. Edad
3. ESTANCIA 4. INVASIÓN
a. Fecha de ingreso a UCIP
b. Egreso de UCIP a. Catéter venoso central
c. Diagnóstico oncológico b. Sonda vesical
e. Diagnóstico de ingreso a UCIP
5. SOPORTES 6. AISLAMIENTOS
a. Ventilación mecánica invasiva
b. Ventilación mecánica no invasiva a. Hemocultivo
c. Nutrición parenteral b. Urocultivo
d. Vasoactivos c. Liquido (peritoneal, pleural, secreción herida)
e. Soporte extrarenal (1.Dialisis 2: Terapia de d. Cultivo de secreción Traqueal
reemplazo renal continuo)
7. ESTADO ÁCIDO BASE 8. MORTALIDAD
a. Acidosis(metabólica –respiratoria) a. Muerte durante estancia en la UCIP
b. Alcalosis (metabólica –respiratoria) b. Muerte dentro de las primeras 48
c. Trastorno mixto c. Fecha de defunción al egreso de UCIP
d. Lactato d. Puntaje en Escala de severidad PIM320 Cáncer y Sepsis en Unidad de Cuidado Intensivos Pediátricos
Tabla 6. Tabla de variables
ESCALA
VARIABLE DEFINICIÓN NATURALEZA DE INDICADOR
MEDICIÓN
Tiempo transcurrido a
partir del nacimiento Cuantitativa
EDAD De razón Meses cumplidos
de un individuo hasta Continua
el ingreso a la UCIP.
Conjunto de
características que
Femenino
SEXO diferencian a los Cualitativa Nominal
Masculino
machos y las
hembras
1.Leucemia linfoide aguda
Tipo de neoplasia
DIAGNOSTICO Cualitativa 2. Leucemia mieloide aguda
confirmada por Nominal
ONCOLOGICO nominal 3. Linfoma
patología.
4. Tumores sólidos
1. Neutropenia febril con
choque
2.Colitis neutropénica con
choque
3.Choque séptico de origen
a establecer
DIAGNÓSTICO Causa infecciosa
Cualitativa 4. Choque séptico de origen
INGRESO A justifica su ingreso a Nominal
nominal en tejidos blandos
UCIP la UCIP.
5. Choque séptico de origen
abdominal
6. Choque séptico de origen
pulmonar
7 Choque séptico de origen
renal
Requerimiento de
ventilador mecánica
en forma intra
traqueal o mascara 1. Ventilación invasiva
VENTILACIÓN Cualitativa
adaptada a ventilador Nominal 2. Ventilación no invasiva
MECANICA nominal
para mantener de 3. No
manera artificial la
respiración durante
su ingreso a UCIP
TERAPIA DE Requerimiento de 1. Diálisis
Cualitativa
REEMPLAZO soporte artificial para Nominal 2. TRRC
Nominal
RENAL depuración renal 3. No
USO DE SONDA Requerimiento de Cualitativa 1. Si
Nominal
VESICAL sonda vesical Nominal 2. No
Requerimiento de
USO CATÉTER Cualitativa 1. Si
catéter venoso Nominal
CENTRAL Nominal 2. No
central21 Cáncer y Sepsis en Unidad de Cuidado Intensivos Pediátricos
Requerimiento de
Cualitativa 1. Si
USO DE NTP nutrición por vía Nominal
Nominal 2. No
intravenosa
USO Requerimiento de Cualitativa 1. Si
Nominal
VASOACTIVOS vasoactivos Nominal 2. No
Bacteria, virus, hongo
o parásito que se
diagnostique por
métodos
GERMEN
microbiológicos, Cualitativa Nominal Nombre del germen
AISLADO
inmunológicos u otros
validados que sea el
causante de la
infección
Leve
GRADO DE Nivel de Neutrófilos al Moderada
Cualitativa Nominal
NEUTROPENIA ingreso Severa
Sin neutropenia
Acidosis metabólica
Acidosis
Alteración del
ESTADO ÁCIDO respiratoria
equilibrio acido base Cualitativa Nominal
BASE Alcalosis metabólica
al ingreso a UCIP
Alcalosis respiratoria
Trastorno Mixto
Escala de riesgo de
PUNTAJE
mortalidad en UCIP Cuantitativa Numérica Porcentaje
PIM 3
validada en pediatría
Número de días de
DÍAS ESTANCIA
permanencia del Cuantitativa De razón Fechas
EN UCIP
paciente en UCIP
Vivo
ESTADO A LA Condición de egreso
Cualitativa Nominal Muerto
SALIDA de la UCIP
Perdido
Tasa de mortalidad al Tasa de mortalidad al
MUERTE Cuantitativa Numérica
alta egreso de UCIP
Fecha en que ocurre DD / MM /
FECHA MUERTE Fecha No aplica
la muerte AAAA
5.7 Plan de análisis
Se tomó y consolidó la información obtenida de la UCIP. Se registraron las variables de
variables sociodemográficas (edad, género, entre otras). De igual forma se registró
información con respecto a datos de gases, descripción de uso de ventilación mecánica,
vasoactivos, terapias renales, estancia en UCIP, mortalidad. Se procesó la información
recolectada en una hoja de Excel. Se verificaron los datos extremos y faltantes. Se
procesó en un paquete estadístico Stata 11.22 Cáncer y Sepsis en Unidad de Cuidado Intensivos Pediátricos
Se realizó una descripción de las variables según su naturaleza y distribución. Para las
variables categóricas por medio de proporciones y para las variables continuas con
medidas de localización y dispersión según fuera su distribución.
La información se presenta en tablas y gráficas según aplique. Se compararon de forma
narrativa la información encontrada con lo reportado en la literatura.
5.8 Consideraciones Éticas
De acuerdo al artículo 11 de la resolución 8430 del 4 de octubre de 1993 del Ministerio
de Salud de Colombia (actualmente Ministerio de la Protección Social), por la cual se
establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en
salud, en la cual son considerados estudios de investigación sin riesgo, los estudios que
emplean técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos y aquellos en los
que no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada de las variables
biológicas, fisiológicas, psicológicas o sociales de los individuos que participan en el
estudio, entre los que se consideran: revisión de historias clínicas, entrevistas,
cuestionarios y otros en los que no se le identifique ni se traten aspectos sensibles de su
conducta. Teniendo en cuenta el enunciado anterior y por tratarse de un estudio
observacional este trabajo es considerado como una investigación sin riesgo.
Este estudio fue presentado al comité de Ética en investigación del Instituto Nacional de
Cancerología quien luego de revisar el trabajo consideró una investigación sin riesgo y
dieron una exención (waiver) del consentimiento informado.23 Cáncer y Sepsis en Unidad de Cuidado Intensivos Pediátricos
6. Resultados
Se realizó una revisión exhaustiva de cada uno de los pacientes que conforman la base
de datos, aplicando con mayor rigurosidad los criterios de inclusión y exclusión, lo que
permitió determinar de los 363 ingresos a UCIP de octubre del 2011 a diciembre del
2013, solo 122 eventos cumplían con el criterio de choque séptico. De estos, 3 pacientes
no tenían diagnostico oncológico confirmado y fueron excluidos. De las admisiones, 32
corresponden a reingresos, para un total de 87 pacientes y 119 eventos que fueron
incluidos en el análisis del estudio.
6.1 Características sociodemográficas
La descripción de las características sociodemográficas de la totalidad de la muestra
(119 pacientes), con la que se realizó el presente estudio, se presentan en la tabla 7.
La mediana de la estancia en UCIP estuvo en 9 días con rangos intercuartiles entre 25%
y 75% de 5 y 14 respectivamente. El 51.1% de los pacientes, requirieron ventilación
mecánica invasiva. El 64.7% de los pacientes recibieron medicamentos vasoactivos.
Se evidencia un mayor número de ingresos en preescolares y prepúberes, siendo menos
frecuente el ingreso de adolescentes y menores de un año. Los canceres hematológicos
tiene mayor frecuencia (77.3%) frente a los tumores sólidos (22.6%).24 Cáncer y Sepsis en Unidad de Cuidado Intensivos Pediátricos
Tabla 7. Características demográficas
CARACTERISTICAS DEMOGRAFICAS (N=119 admisiones)
Edad, años (m, DS) 7.5 (±5.05)
Sexo femenino (n, %) 65 (54.6%)
Sexo masculino (n, %) 54 (45.3%)
Estancia (días) (med, RIQ) 9 (5-14)
TIPO DE CANCER
Leucemia linfoide aguda LLA (n, %) 60 (71.4%)
Leucemia mieloide aguda LMA (n, %) 24 (23.5%)
Linfoma (n, %) 8 (6.7%)
Tumores sólido (n, %)s 27 (22.6%)
DISPOSITIVOS
Uso catéter venoso central (n, %) 111 (93.2%)
Uso sonda vesical (n, %) 74 (62%)
OTROS SOPORTES
Ventilación mecánica invasiva (n, %) 61 (51.2%)
Ventilación mecánica invasiva no invasiva (n, %) 58 (48.7%)
Uso de vasoactivos (n, %) 77 (64.7%)
Nutrición parenteral (n, %) 22 (18.4%)
Diálisis peritoneal (n, %) 2 (1,6%)
Terapia lenta continua (n, %) 5 (4,2%)
El choque séptico de origen a establecer y la neutropenia febril (con choque) son las
causas más frecuentes de ingreso de los pacientes, seguidos por el choque séptico de
origen pulmonar (Figura 1).
Figura 1. Diagnóstico de Ingreso a UCIP
DIAGNÓSTICO DE INGRESO
2%
Choque septico
24% Choque septico de origen tejidos
27%
blandos
Choque septico de origen
pulmonar
10%
Choque septico de origen TGI
18%
Neutropenia febril con choque
19%
Otros25 Cáncer y Sepsis en Unidad de Cuidado Intensivos Pediátricos
El choque séptico de origen a establecer y la neutropenia febril (con choque) son las
causas más frecuentes de ingreso de los pacientes, seguidos por el choque séptico de
origen pulmonar.
Tabla 8. Aislamiento microbiológico
UROCULTIVO HEMOCULTIVO PUNTA CATÉTER SECRECIÓN/ CULTIVO
PATÓGENO LIQUIDO TRAQUEAL
(n = 91) (n = 107) (n = 79)
(n = 89) (n = 70)
Hongos (n, %) 1, (1%) 2, (1,8%) 2, (2.5%) 1, (1,1%) 0, (0%)
C. Albicans, n 1 2 1
C.Krusei, n 1
C.Parapsilopsis, n 1
Gérmenes Gram
2, (2,2%) 16, (14,9%) 2, (2.5%) 4, (4.4%) 2, (2,8%)
negativos (, %)
P. Aeruginosa, n 2 1
K. Pneumoniae, n 1 8 1
A. Baumannii, n 2 1 1
E. Coli, n 3 1
Shiguella, n 1 1
P.Mirabilis, n 1
S. Maltophilia, n 1
K. Oxytoca, n 1
Gérmenes gram
2, (2.2%) 9, (8,4%) 0, (0%) 2, (2.2%) 0, (0%)
positivos (n, %)
S. Aureus, n 2 4 2
E. Faecalis, n 1
S. Caprae, n 1
E. Faecium, n 1
S. Pneumoniae, n 1
S. Epidermidis, n 1
Se tomaron, 91 urocultivos, 107 hemocultivos, 70 cultivos traqueales, 79 puntas de
catéter, y 89 secreción/líquido para un total de 436 cultivos. De los cuales en total 45
(10.3%) fueron positivos.
De los 45 cultivos positivos se aislaron: 26 Gram negativos (57,1%), 13 Gram positivos y
6 hongos (12.2%).26 Cáncer y Sepsis en Unidad de Cuidado Intensivos Pediátricos
El porcentaje de aislamiento,de acuerdo al lugar donde se tomó, se encuentra en la tabla
8, así como el germen encontrado en cada lugar, siendo la bacteremia por gérmenes
Gram negativos la que se presentó con mayor frecuencia.
Tabla 9. Grado de neutropenia al ingreso
Grado de Neutropenia N %
Severa 68 57.1%
Moderada 7 5.8%
Leve 11 9.2%
Sin Neutropenia 33 27.7%
Total 119 100%
El 57.1% presentó niveles inferiores a 500 por lo que se clasificó como neutropenia
severa, 27% de los pacientes no tenían neutropenia la ingreso a la UCIP. El valor de la
PCR tuvo una media de 16. Con 10.1 DS (0.1-44.8).
Tabla 10. Estado ácido base
Parámetro N = 47, (%)
pH (m ± DS) 7.44 ± 0.10
17 (36.1%)
Entre 7.36-7.44 n (%)
14 (29.7%)
Menor a 7.35 n (%)
16 (34%)
Mayor a 7.45 n (%)
32.2 ± 8.23
PC02 (m ± DS)
10 (21.2%)
Entre 36-44 n (%)
34 (72.3%)
Menor a 35 n (%)
3 (6.3%)
Mayor a 45 n (%)
20 ± 4.89
HCO3 (m ± DS)
11 (23.4%)
Entres 22-26
31 (65.9%)
Menor a 22
5 (10.65)
Mayor a 2627 Cáncer y Sepsis en Unidad de Cuidado Intensivos Pediátricos
1.55 ± 3.06
LACTATO (m ± DS)
20 (27.7)
Menor de 1
22 (30.5)
De 1 a 2
Mayor de 2 30 (41.6)
Al revisar las historias clínicas solo 47 eventos de los 119 tuvieron escritos el reporte de
gases (39.5%). De estos 47 eventos el trastorno más frecuente fue la acidosis metabólica
con alcalosis respiratoria, 47.5% seguidos de la acidemia mixta, con un 17.5%. El 15%
de los pacientes presentaron un adecuado equilibrio acido base.
Se encontró medición de lactato sérico al ingreso en 72 eventos de los 119 (60%), con
hiperlactatemia en 30 casos (lactato por encima de dos).
Tabla 11. Acidosis metabólica
MÉTODO CLÁSICO IONES FUERTES
ANION GAP SIDa (Na, K, Cl)
12.9 29.5
17.8 30.78
22.5 38.4
11.3 31.7
19.4 41.1
14.8 32
11.8 28.7
14.8 29
El 62% de las acidosis metabólicas son anión gap elevado, dentro de las cuales la
diferencia de iones fuertes fue normal DIFa normal (34-39) en 1paciente, DIFa alto (>39)
en 1 paciente DIFa bajo (<34) en 6 pacientes.28 Cáncer y Sepsis en Unidad de Cuidado Intensivos Pediátricos
6.2 Mortalidad
Tabla 12. Numero de episodios mortales
Fallece n %
Si 30 25.2%
No 89 74.7%
Total 119 100,0
La mortalidad durante la estancia en UCIP fue del 25.2% (30 pacientes), el 6.7% se
presentó en las primeras 48horas.
La media del puntaje del PIM3 para la cohorte fue de -1.97 con una DS 0.72. Esto le da
una probabilidad media de muerte de 14.34% con una DS 9.0% (IC95% 12.7% a 16.0%).
La Razón de Mortalidad Estandarizada (RME), que compara la mortalidad observada con
la esperada por el PIM3, fue de 1.84 (IC95% 1.65 a 2.08) lo que sugiere una mortalidad
mayor a la esperado por el puntaje PIM3.29 Cáncer y Sepsis en Unidad de Cuidado Intensivos Pediátricos
7. Discusión
Este trabajo describe las características de una cohorte de pacientes con sepsis
severa/choque séptico. Se encontró que el porcentaje de ingresos a UCIP por este
diagnóstico constituye el 32.7% del total de los ingresos, esto es similar a lo reportado en
otras series, donde se presenta entre el 11 y el 30%.6,14
El promedio de edad de 7.7 años, con una proporción mayor de mujeres que hombres, la
media de la estancia está en la relación a los datos reportados en la literatura mundial15
El uso de vasoactivos, NTP, sonda vesical, catéter venoso central, uso de terapia de
reemplazo renal es similar también. 14-17
La mayoría de los pacientes que ingresaron a UCIP, con diagnóstico de choque séptico
tenían neoplasias de origen hematológico (72,4%) frente a un 27,6% de los tumores de
órgano sólido, guardando similitud con lo reportado en otros estudios. 13,14
La mayoría de los pacientes que ingresaron requirieron ventilación mecánica, siendo la
invasiva de uso más frecuente que la no invasiva. Algunos estudios sugieren que debe
ser de elección el uso de ventilación mecánica no invasiva, dado que la mortalidad es
mayor con el uso de la ventilación invasiva. 75% (Ventilación mecánica invasiva) vs 48%
(ventilación mecánica no invasiva )30 y que debería considerarse un factor independiente
de mortalidad el fracaso de la ventilación mecánica no invasiva.
Se presentó bacteriemia en el 28% de los pacientes, con predominio de gram negativos,
lo que están en relación con lo publicado en los pacientes tanto adultos como30 Cáncer y Sepsis en Unidad de Cuidado Intensivos Pediátricos
pediátricos31 donde hay predominio de Gram negativos con respecto a Gram positivos,
con solo 3 aislamientos de Pseudomonas.
Más del 50% de los pacientes ingresaron con neutropenia severa, siendo este un factor
relevante dado que el 27% de los ingresos fueron por neutropenia febril con choque.
La acidosis metabólica y los trastornos mixtos como acidosis metabólica y academia
mixta se presentaron con mayor frecuencia, siendo importante también la cantidad de
pacientes con hiperlactatemia, al analizar los gases por la teoría clásica y por la teoría de
iones fuertes, se encontró una gran similitud la mayoría de las acidosis metabólicas
fueron de anión gap elevado, con DIFa bajo, sin embargo dado que no se logró obtener
el reporte de gases de todos los pacientes, será necesario en estudios posteriores hacer
inferencias respecto al predominio de cada una de ellas y su relación con la mortalidad,
como se ha evidenciado en otros estudios. 31
La mortalidad observada fue mayor que la esperada utilizando PIM3, elevada tanto para
el rango inferior como para el superior, sin embargo, hay que tener en cuenta que la
mortalidad por choque séptico es muy elevada en la mayoría de las series, para
Regazzoni et al,32 fue del 62%, en otra series como la de Rosolem et al, 33 fue del 53.4%.
No contamos con datos del tipo de quimioterapia ni estado de la enfermedad de base en
el momento del ingreso a UCIP por choque séptico razón por la cual se requiere de
estudios analíticos que establezcan si existe algún tipo de asociación entre los
desenlaces y dichos factores.
Otra razón de la diferencia entre la mortalidad esperada y la observada puede estar en
que los sistemas como (PRISM) y el (PIM3), son modelos basados en variables
fisiológicas, que dejan de lado otras variables,34 razón por la cual hoy en día se buscan
modelos con múltiples biomarcadores, que puedan predecir de forma fiable el resultado
en niños con sepsis grave y shock séptico. Uno de ellos es el PERSEVERE (PEdiatRic
SEpsis biomarkEr Risk modEl) que fue aplicado en una cohorte de 355 niños con sépsis
de 17 instituciones diferentes en los Estados Unidos con una sensibilidad del 93%,31 Cáncer y Sepsis en Unidad de Cuidado Intensivos Pediátricos
especificidad del 74%, valor predictivo positivo del 32%, el valor predictivo negativo de
99%.35
En conclusión, se considera que este estudio tiene la fortaleza de ser el primero que
intenta caracterizar el comportamiento en la unidad de cuidados intensivos pediátricos de
una cohorte de pacientes con choque séptico y cáncer.
El estudio, tiene como limitaciones el ser retrospectivo, lo que implica, a diferencia de los
estudios prospectivos, una mayor pérdida de datos. La segunda limitante es su
naturaleza descriptiva que no permite generar inferencias sobre los datos encontrados.33 Cáncer y Sepsis en Unidad de Cuidado Intensivos Pediátricos
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