Asociación entre bacteriuria e infección de sitio operatorio en cirugía cardiovascular en la clínica Colombia entre 2011 y 2015
Autor: Duarte Vásquez, Juan Carlos
Asesor: Leal Castro, Aura Lucia (Thesis advisor)
Fecha: 2016-07-22
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: la infección del sitio operatorio (ISO) en cirugía cardiovascular es una complicación que aumenta los costos en salud y se asocia a alta morbilidad y mortalidad. La identificación e intervención de factores de riesgo modificables puede disminuir su incidencia. Aunque no se ha encontrado relación consistente entre bacteriuria asintomática e ISO en cirugía cardiovascular, en la práctica se percibe como deletérea, realizándose búsqueda y tratamiento de la misma de forma indiscriminada.  Objetivo: identificar si existe asociación entre la presencia de bacteriuria asintomática o infección de vía urinaria (IVU) prequirúrgica, con ISO de mediastino o vaso donante en pacientes llevados a cirugía cardiovascular en un centro de referencia en Colombia.  Materiales y Métodos: estudio analítico con una cohorte retrospectiva de pacientes llevados a cirugía de revascularización coronaria o cambio valvular.  Resultados: se incluyeron 840 pacientes en el estudio, de los cuales 33 (3.9%) presentaron bacteriuria asintomática y 13 (1.5%) IVU, la exposición a antibióticos prequirúrgicos fue del 7%. La incidencia de ISO fue 9.5% (80 pacientes) con 2.3% de casos de mediastinitis. En el análisis multivariado la bacteriuria asintomática (RR 0.83; IC 95%: 0.26-2.56, p= 0.74) y la infección de vía urinaria (RR 2.54; IC 95%: 0.60-10.69, p= 0.20) no fueron factores de riesgo para ISO.  Conclusiones: la bacteriuria no es factor de riesgo para presentar ISO en cirugía cardiovascular. No se recomienda realizar tamización a los pacientes con uroanálisis o urocultivo, a menos que existan síntomas urinarios y sospecha de infección de vía urinaria que amerite tratamiento.

Asociación entre bacteriuria e
infección de sitio operatorio en
cirugía cardiovascular en la clínica
Colombia entre 2011 y 2015
Juan Carlos Duarte Vásquez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2016Asociación entre bacteriuria e
infección de sitio operatorio en
cirugía cardiovascular en la clínica
Colombia entre 2011 y 2015
Juan Carlos Duarte Vásquez
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina Interna
Director:
Jorge Alberto Cortes Luna, MD, Internista Infectólogo
Línea de Investigación:
Enfermedades infecciosas
Grupo de Investigación:
Grupo de investigación en enfermedades infecciosas
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2016A mi familia, por su incansable fe y apoyo en
este camino, por su espera incondicional y
perdonar mis ausencias mientras crecía.Agradecimientos
Dra. Carolina Torres, médica internista de la Universidad Nacional, por su aporte en el
protocolo original. Dra. Anita Montañez, epidemióloga del grupo de posgrado del
departamento de Medicina Interna de la Universidad Nacional, por su colaboración en el
diseño y aprobación del proyecto. Johanna Echeverry, asistente de laboratorio en la
Organización Sanitas, por su ayuda en la recolección de datos.Resumen y Abstract IX
Resumen
Introducción: la infección del sitio operatorio (ISO) en cirugía cardiovascular es una
complicación que aumenta los costos en salud y se asocia a alta morbilidad y mortalidad.
La identificación e intervención de factores de riesgo modificables puede disminuir su
incidencia. Aunque no se ha encontrado relación consistente entre bacteriuria asintomática
e ISO en cirugía cardiovascular, en la práctica se percibe como deletérea, realizándose
búsqueda y tratamiento de la misma de forma indiscriminada.
Objetivo: identificar si existe asociación entre la presencia de bacteriuria asintomática o
infección de vía urinaria (IVU) prequirúrgica, con ISO de mediastino o vaso donante en
pacientes llevados a cirugía cardiovascular en un centro de referencia en Colombia.
Materiales y Métodos: estudio analítico con una cohorte retrospectiva de pacientes
llevados a cirugía de revascularización coronaria o cambio valvular.
Resultados: se incluyeron 840 pacientes en el estudio, de los cuales 33 (3.9%)
presentaron bacteriuria asintomática y 13 (1.5%) IVU, la exposición a antibióticos
prequirúrgicos fue del 7%. La incidencia de ISO fue 9.5% (80 pacientes) con 2.3% de casos
de mediastinitis. En el análisis multivariado la bacteriuria asintomática (RR 0.83; IC 95%:
0.26-2.56, p= 0.74) y la infección de vía urinaria (RR 2.54; IC 95%: 0.60-10.69, p= 0.20)
no fueron factores de riesgo para ISO.
Conclusiones: la bacteriuria no es factor de riesgo para presentar ISO en cirugía
cardiovascular. No se recomienda realizar tamización a los pacientes con uroanálisis o
urocultivo, a menos que existan síntomas urinarios y sospecha de infección de vía urinaria
que amerite tratamiento.
Palabras clave: bacteriuria, cirugía cardíaca, infección de herida operatoria,
mediastinitis.X Asociación entre bacteriuria e infección de sitio operatorio en cirugía cardiovascular
en la clínica Colombia entre 2011 y 2015
Abstract
Introduction: surgical site infection (SSI) in cardiovascular surgery is a complication that
increases health costs and is associated with high morbidity and mortality. The
identification and intervention for modifiable risk factors can reduce its incidence. Although
not has found consistent relationship between asymptomatic bacteriuria and SSI in
cardiovascular surgery, in practice it is seen as deleterious, his search and treatment is
performed indiscriminately.
Objective: identify the association between the presence of asymptomatic bacteriuria or
urinary tract infection (UTI) presurgical with SSI of the mediastinum or donor blood vessel,
in patients undergoing cardiovascular surgery in a reference center in Colombia.
Materials and Methods: analytical study with a retrospective cohort of patients undergoing
coronary artery bypass or valve replacement.
Results: 840 patients were included in the study, of which 33 (3.9%) had asymptomatic
bacteriuria and 13 (1.5%) UTI, exposure to preoperative antibiotics was 7%. The incidence
of SSI was 9.5% (80 patients) with 2.3% of cases of mediastinitis. In the multivariate
analysis, asymptomatic bacteriuria (RR 0.83; 95% CI 0.26-2.56, p = 0.74) and urinary tract
infection (RR 2.54; 95% CI 0.60-10.69, p = 0.20) were not SSI risk factors.
Conclusions: bacteriuria is not a risk factor for SSI in cardiovascular surgery. It is not
recommended screening of patients with urinalysis or urine culture, unless there are urinary
symptoms, and suspected urinary tract infection that warrants treatment.
Keywords: bacteriuria, cardiac surgical procedures, surgical wound infection,
mediastinitis.Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ IX
Lista de tablas .............................................................................................................. XII
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Materiales y Métodos ............................................................................................... 3
1.1 Escenario......................................................................................................... 3
1.2 Pacientes y diseño del estudio ......................................................................... 3
1.3 Definiciones ..................................................................................................... 4
1.4 Manejo estadístico ........................................................................................... 5
1.5 Aspectos éticos................................................................................................ 6
2. Resultados ................................................................................................................ 7
3. Discusión ................................................................................................................ 13
4. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................ 17
4.1 Conclusiones ................................................................................................. 17
4.2 Recomendaciones ......................................................................................... 17
Bibliografía .................................................................................................................... 19Contenido XII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Características demográficas y factores de riesgo de los 840 pacientes
incluidos ........................................................................................................................ 7
Tabla 2 Casos de bacteriuria, infección de vía urinaria e ISO cardiovascular ............... 9
Tabla 3 Análisis bivariado de la relación entre bacteriuria e infección de vía urinaria
con ISO ...................................................................................................................... 11
Tabla 4 Modelo de análisis multivariado de regresión logística de los factores de
riesgo para infección de sitio operatorio en pacientes con cirugía cardiaca .................... 12Introducción
La infección del sitio operatorio (ISO) en cirugía cardiovascular tiene una incidencia
reportada entre 1% y 10%(1), teniendo como consecuencia un incremento significativo en
los costos sanitarios, aumento en la estancia hospitalaria, un mayor uso de
antimicrobianos(2), y riesgo de mortalidad en los pacientes, llegando a tasas tan altas como
25%(3) en caso de ISO profunda u órgano espacio (mediastinitis). Los equipos quirúrgicos
han desarrollado estrategias preventivas enfocadas en el uso profiláctico de antibióticos,
preparación pre quirúrgica, y manejo de factores de riesgo relacionados con la cirugía, el
ambiente operatorio y el paciente(4). Se han identificado factores de riesgo para ISO
relacionados con el paciente como el género femenino, edad avanzada, obesidad,
diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad renal,
enfermedad ateroesclerótica y enfermedades del tejido conectivo(5–7). También se han
identificado factores de riesgo relacionados con el procedimiento (cirugía prolongada,
reintervención por sangrado, transfusión de hemoderivados) y el cuidado post-quirúrgico.
La bacteriuria asintomática y la infección de vía urinaria (IVU) presentan alta prevalencia
en algunas poblaciones como personas diabéticas y en terapia de reemplazo renal(8), y son
identificadas frecuentemente en la valoración preoperatoria de los pacientes que serán
llevados a un procedimiento de cirugía cardiovascular. Estudios retrospectivos no han
encontrado relación consistente entre uroanálisis inflamatorio o bacteriuria e ISO en
procedimientos quirúrgicos cardiovasculares, vasculares ni ortopédicos(9). Sin embargo,
los clínicos y grupos de cirugía cardiovascular perciben la bacteriuria como deletérea, y
actualmente se realiza en la práctica clínica la búsqueda de ésta con pruebas de
laboratorio como el Gram de orina y urocultivo a los pacientes que serán sometidos a
procedimientos cardiovasculares. Aquellos en los cuales se reporta bacteriuria
generalmente reciben manejo antimicrobiano, lo cual representa un incremento en la
estancia hospitalaria de los pacientes, mayor exposición a antibióticos, riesgo de
complicaciones infecciosas y aumento de los costos en los servicios hospitalarios(10)(11).2 Introducción
Nuestro objetivo fue identificar si existe asociación entre la presencia de bacteriuria o
infección de vía urinaria en el contexto prequirúrgico, con infección de sitio operatorio de
mediastino (superficial, profunda o de órgano-espacio) o vaso donante en pacientes
llevados a cirugía cardiovascular en un centro de referencia en Colombia. Adicionalmente,
se evaluó el papel de factores de riesgo conocidos para ISO, la exposición a antibióticos
antes del procedimiento, y se determinó si existe relación fenotípica entre los patógenos
encontrados en urocultivos y los cultivos de infección en el sitio operatorio.1. Materiales y Métodos
1.1 Escenario
La Clínica Universitaria Colombia, ubicada en la ciudad de Bogotá, es una clínica de cuarto
nivel perteneciente a la Organización Sanitas Internacional, la cual tiene en la ciudad cerca
de 1.500.000 afiliados. Es un centro de referencia para cirugía cardiovascular y en
promedio se realizan de forma anual 350 procedimientos electivos o de urgencia entre
cirugía de revascularización coronaria, cambio valvular, Bentall, Maze y otros
procedimientos, que corresponde a cerca del 60% de los procedimientos cardiovasculares
realizados en afiliados de la Organización. En promedio, se ha registrado una tasa de
infección de sitio operatorio en cirugía cardiovascular entre 7 y 11%.
1.2 Pacientes y diseño del estudio
Se diseñó un estudio analítico con una cohorte retrospectiva de los pacientes llevados a
cirugía cardiovascular en la Clínica Universitaria Colombia. En ésta se estableció en 2008
un programa de vigilancia de infección del sitio operatorio que incluía la identificación de
todos los pacientes llamados a cirugía cardiovascular, el seguimiento durante su estancia
hospitalaria y una llamada de seguimiento telefónica a los 30 días con el fin de identificar
los pacientes con ISO. Debido a que es un centro de referencia de pacientes asegurados
en la Organización Sanitas Internacional, todas las hospitalizaciones subsiguientes fueron
realizadas en la Clínica Colombia. En casos de hospitalización en otra institución de la red,
el paciente era remitido a Clínica Colombia o el sistema de auditoría enviaba la información
referente a sospecha de infecciones asociadas a la atención en salud, incluyendo ISO. La
profilaxis antibiótica se realizó con cefazolina en 2011 y en 2012 se cambió a cefuroxime
de forma rutinaria, extendiendo la duración de la profilaxis a 48 horas.4 Asociación entre bacteriuria e infección de sitio operatorio en cirugía
cardiovascular en la clínica Colombia entre 2011 y 2015
Se revisaron los registros médicos, base de datos del sistema de vigilancia y las bases de
datos de microbiología de los pacientes llevados a cirugía cardiovascular entre marzo de
2011 y abril de 2015. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años llevados a cirugía de
revascularización miocárdica o cambio valvular; se excluyeron otros procedimientos
cardiovasculares y los pacientes con datos incompletos en la historia clínica o falta de
seguimiento a 1 mes después del procedimiento.
En los pacientes seleccionados se valoraron los factores de riesgo conocidos para el
desarrollo de ISO cardiovascular pre, intra y posoperatorios, incluyendo la exposición a
antibióticos antes del procedimiento. En el caso de cirugía de revascularización coronaria
se calculó el riesgo de ISO por medio del score de Friedman(7), el cual tiene un puntaje de
0 a 3 de acuerdo a la presencia de diabetes mellitus y el índice de masa corporal (IMC);
en todos los procedimientos se documentó la puntuación de la escala de Society of
Thoracic Surgeons (STS) para cirugía cardiovascular tanto pre como pos operatoria(6). Se
identificaron todos los casos de bacteriuria asintomática e infección de vía urinaria antes
de cirugía basado en los urocultivos tomados. Igualmente, se revisaron todos los casos de
infección de sitio operatorio cardiovascular en mediastino o vaso donante, registrados en
la base de datos del grupo de cirugía cardiovascular institucional y de acuerdo a los
criterios de Centers for Disease Control and Prevention (CDC)(12), documentando los
cultivos disponibles y perfiles de resistencia de los microorganismos implicados.
1.3 Definiciones
Bacteriuria fue definida como aislamiento en urocultivo de un grupo de bacterias de 105
UFC/mL en una muestra de orina en paciente sin síntomas o signos de infección del tracto
urinario, tomado por técnica limpia(8); los casos de infección de vía urinaria antes del
procedimiento se definieron por el diagnóstico en historia clínica y síntomas acordes como
disuria, polaquiuria, dolor suprapúbico, fiebre, dolor costovertebral, distinguiendo los casos
de infección urinaria baja o alta (con urocultivo positivo). Se registró el uso previo de
antibióticos y duración de la terapia en todos los pacientes.
Para la infección de sitio operatorio en mediastino y lecho de vaso donante se utilizaron
los criterios de CDC(12), documentando los casos en la base de datos del grupo de cirugíaMateriales y Métodos 5
cardiovascular y revisando las historias clínicas para diferenciar las ISO en los grupos: 1.
Infección de mediastino superficial, profunda y órgano-espacio; 2. Infección de vaso
donante superficial o profunda. Los casos de ISO requerían la descripción de algunas de
las siguientes características: secreción purulenta en la herida quirúrgica o colección,
síntomas locales de infección (hipersensibilidad, edema local, eritema, calor o
dehiscencia), síntomas sistémicos de infección como fiebre o sepsis, tratamiento
antibiótico o cultivo de secreción positivo en los casos donde se realizó lavado y toma de
muestras.
Los perfiles de resistencia reportados son en función de las betalactamasas identificadas
en Gram negativos o su patrón de resistencia a los antibióticos por antibiograma. Las
penicilinasas son enzimas que se caracterizan por tener especificidad por las penicilinas,
las betalactamasas de espectro ampliado (BLEA) son responsables de resistencia a
penicilinas y cefalosporinas de primera generación. Las betalactamasas de espectro
extendido (BLEE) hidrolizan cefalosporinas de tercera generación con cadena lateral
oximino como ceftriaxona y ceftazidime, al igual que el monobactámico aztreonam. Las
betalactamasas tipo AmpC también hidrolizan cefalosporinas de espectro extendido como
cefamicinas y betalactamicos oximino, sin embargo a diferencia de las BLEE, no se inhiben
por inhibidores de betalactamasa como el ácido clavulánico. Las carbapenemasas son
activas contra cefalosporinas de espectro extendido y carbapenémicos. La resistencia a
meticilina en cocos Gram positivos implica resistencia a la mayoría de betalactámicos. La
multidrogo resistencia (MDR) se refiere a resistencia contra más de 2 grupos
farmacológicos diferentes(13)(14)
1.4 Manejo estadístico
Para el análisis estadístico se midió la asociación entre tener infección de tracto urinario o
bacteriuria asintomática contra la ISO mediante una razón de riesgo (RR). El tamaño de
muestra se estimó teniendo en cuenta un nivel de confianza del 95% y un poder del 80%,
con una RR a detectar de 2 a una razón expuestos-no expuestos de 1:1, y una proporción
de no expuestos positivos de 87%; total de pacientes a incluir calculado de 770 personas.
Se ajustó la RR por factores de riesgo mediante un modelo de regresión logística de
asociación con selección de variables por utilidad y metodología retrospectiva. La
selección de variables se evaluó mediante el wald-test del coeficiente y una prueba de6 Asociación entre bacteriuria e infección de sitio operatorio en cirugía
cardiovascular en la clínica Colombia entre 2011 y 2015
razón de verosimilitud entre los modelos con y sin las variables, requiriendo 10 desenlaces
por cada variable a incluir en el modelo de regresión logística, en total se incluyeron 8
variables en el modelo, por lo que se requerían 80 casos de ISO. Se tuvo en cuenta un
valor de P estadísticamente significativo menor a 0.05. Adicionalmente, se evaluó la
concordancia entre los microorganismos encontrados en los urocultivos de bacteriuria
asintomática e infección de vía urinaria, contra los microorganismos hallados en las ISO
cardiovascular, mediante un coeficiente de correlación y concordancia de Lin. Se tomaron
medidas para evitar sesgos de información, selección y medición mediante
estandarización de los formatos de recolección, validación del mismo mediante prueba
piloto, verificación de los criterios de selección, definición de las variables de estudio y
entrenamiento del personal encargado de la recolección de los datos.
1.5 Aspectos éticos
Por tratarse de un estudio retrospectivo no se requirió de consentimiento informado por
parte de pacientes, y se obtuvo la aprobación del Comité de Ética e Investigación de la
Clínica Universitaria Colombia. Ninguno de los autores presentó conflicto de intereses al
momento de la realización y publicación del estudio.2. Resultados
En total se llevaron a cirugía de revascularización o cambio valvular 981 pacientes en el
periodo de estudio. Al excluir los pacientes sin seguimiento a 30 días o con historia clínica
incompleta quedó un total de 840 pacientes. La edad promedio de los pacientes fue 65
años, siendo el 65% hombres, se llevaron a revascularización coronaria 581 pacientes y
se practicaron 301 cambios valvulares (42 pacientes, 5% del total, con los dos
procedimientos al tiempo). En la tabla 1 se resumen las características demográficas de la
cohorte, así como algunos factores de riesgo reconocidos para ISO.
Tabla 1: Características demográficas y factores de riesgo de los 840 pacientes
incluidos
Características Número de pacientes (%)
Edad promedio (años)(rango) 65 (18 – 91)
Sexo
Masculino 548 (65.2)
Femenino 292 (34.8)
Tipo de procedimiento
Revascularización coronaria 581 (69.1)
Cambio valvular 301 (35.8)
Ambos procedimientos al tiempo 42 (5)
Comorbilidades y factores asociados
Diabetes mellitus 191 (22.7)
Falla cardiaca 67 (7.9)
Choque cardiogénico 6 (0.7)
Falla renal 86 (10.2)
Enfermedad arterial periférica 2 (0.2)8 Asociación entre bacteriuria e infección de sitio operatorio en cirugía
cardiovascular en la clínica Colombia entre 2011 y 2015
Tabla 1: (Continuación)
Características Número de pacientes (%)
IMC (Kg/m2)
<25: 372 (44.2)
25-29.9: 349 (41.5)
30-34.9: 100 (11.9)
>35: 19 (2.3)
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 85 (10.1)
Tabaquismo 119 (14.1)
Cirugía cardiaca previa 15 (1.7)
Endocarditis infecciosa previo a cirugía 17 (2)
Estancia previa promedio (días)(rango) 5.3 (0-49)
Estancia mayor a 7 días 304 (36.1)
Estancia posoperatoria UCI mayor a 3 días 613 (72.9)
Uso de antibióticos previo a cirugía 59 (7)
Antibiótico profiláctico 840 (100)
Transfusión intraoperatoria 308 (36.6)
Reoperación por sangrado 27 (3.2)
Duración de la cirugía (minutos)(rango) 231 (20 - 540)
Duración mayora a 300 minutos 133 (15.8)
Tiempo de perfusión (minutos)(rango) 51 (0 - 499)
Duración mayor a 200 minutos 6 (0.7)
Uso de balón de contrapulsación intraórtico 17 (2)
Para resaltar algunos de ellos, prevalentes en la cohorte se encontró diabetes mellitus
(22.7%), obesidad (14.5%), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (10.1%), falla renal
(10.2%), estancia hospitalizaría superior a 7 días previo a cirugía (36.1%), transfusión
intraoperatoria (36.6%), tiempo de cirugía superior a 300 minutos (15.8%) y estancia en
UCI en posoperatorio superior a 3 días (72.9%). Todos los pacientes recibieron antibiótico
profiláctico para el procedimiento, en el 21.1% de los casos se usó cefazolina, en el 13%
vancomicina y cefuroxime en el 69.1%; su administración fue mayor a 24 horas en el 97.9%Resultados 9
de los pacientes. El 7% (59 pacientes) recibió tratamiento antibiótico antes de cirugía
durante la hospitalización, siendo el grupo más frecuentemente utilizado los
betalactámicos (67%); el resto de pacientes recibió carbapenémicos (7.8%), antibióticos
con actividad contra S. aureus meticilino resistente (12.5%) y otros grupos farmacológicos
(12.5%). En general, se obtuvo bajo puntaje de riesgo para ISO en los scores aplicados,
el puntaje de Friedman tuvo distribución de 0 puntos en 62.3%, 1 punto en 19.8%, 2 puntos
en 5.1% y 3 puntos solo en 1% de los pacientes; en el STS pre y posquirúrgico se obtuvo
promedio de 5 puntos con intervalos entre 0 y 21 puntos, solo 1% de los pacientes se
clasificó como alto riesgo por puntaje mayor o igual a 20. La mortalidad total durante el
seguimiento a 1 mes fue del 4.3%, con eventos atribuibles a ISO solo en el 0.4% de todos
pacientes, correspondiente al 8.3% de los casos de mortalidad total.
El número de pacientes con bacteriuria asintomática fue 33 (3.9%), y de infección de vía
urinaria antes del procedimiento 13 (1.5%) en su mayoría bajas. Los gérmenes dominantes
fueron bacterias Gram negativas principalmente E. coli asilada en 69.5% de todos los
urocultivos. El 52% de las bacterias presentó patrón usual de resistencia, y el resto expresó
fenotipo de penicilinasa, AmpC o BLEA en aproximadamente el 36% de los casos, con
solo 2 BLEE y 1 carbapenemasa identificadas. Previo al procedimiento quirúrgico
recibieron tratamiento antibiótico (en su mayoría con betalactámicos) todos los pacientes
con IVU y 7 pacientes con bacteriuria asintomática (tabla 2).
Tabla 2 Casos de bacteriuria, infección de vía urinaria e ISO cardiovascular
Evento Número pacientes (%)
Bacteriuria o infección vía urinaria 46 (5.5)
Infección vía urinaria 13 (1.55)
Baja 9 (1)
Alta 4 (0.5)
Bacteriuria asintomática 33 (3.9)10 Asociación entre bacteriuria e infección de sitio operatorio en cirugía
cardiovascular en la clínica Colombia entre 2011 y 2015
Tabla 2: (Continuación)
Evento Número pacientes (%)
Microorganismo aislado orina Escherichia coli: 32
Klebsiella pneumoniae: 5
Proteus mirabilis: 2
Staphylococcus epidermidis: 2
Enterococcus faecium: 2
Citrobacter freundii: 1
Enterobacter Cloacae: 1
Pseudomona aeruginosa: 1
Salmonella spp: 1
Mixta: 1
Infección de sitio operatorio total 80 (9.5)
Infección de sitio operatorio esternotomía 56 (6.6)
ISO superficial 36 (4.2)
ISO profunda 2 (0.2)
ISO órgano espacio 18 (2.1)
Infección de sitio operatorio safena 24 (2.8)
ISO superficial 21 (2.5)
ISO profunda 3 (0.4)
Microorganismo aislado ISO Escherichia coli: 6
Klebsiella pneumoniae: 6
Pseudomonas aeruginosa: 6
Staphylococcus aureus: 5
Staphylococcus epidermidis: 4
Enterococcus faecalis: 4
Proteus mirabilis: 4
Enterobacter cloacae: 3
Enterobacter aerogenes: 1
Enterococcus faecium: 1
Providencia stuartii: 1
Serratia marcescens: 1
Acinetobacter baumannii complex: 1
Mixta: 7
Total Gram negativos: 29
Total Gram positivos: 14
Igual aislamiento en orina e ISO 0Resultados 11
En total se presentó infección de sitio operatorio en 80 pacientes (9.5%), siendo de
esternotomía en 6.6%, con infección profunda o órgano espacio (mediastinitis) en 20 casos
(2.3%); la ISO en lecho de vaso donante fue del 2.8%, en su gran mayoría superficial. Se
logró aislamiento microbiológico en 45% de los casos; de las bacterias aisladas por cultivo
el 67% fueron Gram negativas, S. aureus meticilino sensible 11.6% e infecciones mixtas
19%. Los antibiogramas mostraron perfil de resistencia alto (AmpC, BLEE,
carbapenemasa, MDR) en 31.4% de las bacterias aisladas, con 1 caso de S. epidermidis
resistente a meticilina. No hubo casos de coincidencia entre los patógenos asilados en
urocultivo y cultivo de ISO (tabla 2).
Al aplicar el modelo de análisis bivariado en los pacientes con bacteriuria asintomática o
IVU, y ajustando la exposición a antibiótico para su tratamiento, se encontró RR para ISO
de 2.01 y 1.96 respectivamente, sin embargo con intervalos de confianza amplios sin
significancia estadística (tabla 3).
Tabla 3 Análisis bivariado de la relación entre bacteriuria e infección de vía urinaria
con ISO
Infección de
Tratamiento Número de sitio Razón Intervalo
Variable con pacientes operatorio de confianza Valor p
antibiótico (%) por grupo riesgo 95%
(%) (RR)
Sin bacteriuria Si 39 (4.6) 7 (17.9) -- -- --
o sin urocultivo No 755 (89.8) 65 (8.6) -- -- --
Bacteriuria Si 7 (0.83) 3 (42.8) 2.01 0.74-5.5 0.2
asintomática No 26 (3) 1 (3.8) 0.44 0.06-3.09 0.3
Infección de vía Si 13 (1.5) 5 (38.4) 1.96 0.79-4.85 0.15
urinaria No 0 (0) 0 (0) -- -- --
Al realizar el análisis multivariado de regresión incluyendo factores de riesgo conocidos
para ISO, se encontró que la bacteriuria asintomática (RR 0.83; IC 95%: 0.26-2.56, p=
0.74) o infección de vía urinaria (RR 2.54; IC 95%: 0.60-10.69, p= 0.20) no son factores de
riesgo estadísticamente significativos para ISO en cirugía cardiovascular. El tratamiento12 Asociación entre bacteriuria e infección de sitio operatorio en cirugía
cardiovascular en la clínica Colombia entre 2011 y 2015
previo a cirugía con antibióticos en el contexto de tratamiento de IVU o por otra indicación
muestra tendencia a aumentar el riesgo de ISO (RR 1.70; IC 95%:0.71-4.03, p= 0.22).
Dentro de las variables estudiadas, las de mayor peso estadístico como factores de riesgo
para desarrollar infección de sitio quirúrgico fueron género femenino (RR 2.03), el score
de Friedman (RR 1.62 por punto) y la transfusión intraoperatoria (RR 1.7). Días de estancia
hospitalaria (RR 1.02 por día) no tuvo significancia estadística (tabla 4).
Tabla 4 Modelo de análisis multivariado de regresión logística de los factores de
riesgo para infección de sitio operatorio en pacientes con cirugía cardiaca
Razón de Intervalo
Variable riesgo (RR) confianza Valor p
95%
Bacteriuria asintomática 0.83 0.26-2.56 0.74
Infección de vía urinaria tratada 2.54 0.60-10.69 0.20
Exposición previa a antibiótico 1.70 0.71-4.03 0.22
Género femenino 2.03 1.23-3.35 0.005
Estancia hospitalaria previa (x 1.02 0.99-1.06 0.11
día)
Score de Friedman (x punto) 1.62 1.19-2.21 0.002
Transfusión intraoperatoria 1.70 1.04-2.78 0.0343. Discusión
Los resultados obtenidos sugieren que la bacteriuria asintomática y la infección de vía
urinaria no son factores de riesgo para desarrollar ISO en pacientes sometidos a cirugía
cardiovascular, por lo que su búsqueda activa en la valoración prequirúrgica no es
recomendable y representa un uso inadecuado de los recursos en salud sin ningún tipo de
beneficio. La realización de forma rutinaria de uroanálisis y urocultivo recomendada por
algunos autores(15), lleva a prolongar la estancia hospitalizaría y expone a antibióticos de
forma injustificada a los pacientes con documentación de bacteriuria asintomática,
situación que si puede aumentar el riesgo de ISO en cirugía cardiovascular y trae efectos
adversos como inducción de resistencia, diarrea pos antibiótico, reacciones alérgicas y
aumento de los costos sanitarios(9)(10). Por medio del análisis de regresión multivariado se
identificaron factores descritos previamente en la literatura como el género femenino y
puntaje alto en el score de Friedman que se compone por diabetes mellitus y obesidad,
que si se relacionan con riesgo de ISO en forma significativa, y cuya intervención o
vigilancia podría traer un beneficio clínico potencial para evitar el desenlace(4)(16). Los
grupos de cirugía cardiovascular deben fortalecer los programas de vigilancia y control de
ISO, trabajando de forma activa en los factores de riesgo demostrados y evitando
intervenciones innecesarias o contraproducentes, como la búsqueda rutinaria de
bacteriuria asintomática y su tratamiento.
Ninguna de las escalas validadas para predecir riesgo de ISO cardiovascular incluyen
colonización o bacteriuria dentro de sus criterios(17), y las recomendaciones para
tratamiento de bacteriuria asintomática se limitan a pacientes que serán sometidos a
procedimientos urológicos o que presentan condiciones especiales como el embarazo(8).
Estudios previos son concordantes con nuestros resultados, y no han mostrado asociación
entre bacteriuria y riesgo de infección de sitio quirúrgico. Un estudio retrospectivo evaluó
el impacto de realizar uroanálisis en la valoración pre quirúrgica de pacientes sometidos a14 Asociación entre bacteriuria e infección de sitio operatorio en cirugía
cardiovascular en la clínica Colombia entre 2011 y 2015
cirugía cardiovascular, sin encontrar diferencias en ISO entre los pacientes con hallazgo
patológico sugestivo de bacteriuria en uroanálisis y los controles; estos resultados sugieren
que dicha valoración no es necesaria ni costo efectiva(18). La relación entre bacteriuria e
ISO ha sido estudiada en cirugía ortopédica, encontrando en relación a infección de vía
urinaria evidencia contradictoria en cuanto a su asociación y en el caso de afirmarla,
planteando la teoría fisiopatológica de la siembra hematógena desde el foco urinario(19). En
cuanto al estudio de bacteriuria asintomática, Ollivere et al. en el Reino Unido, decidieron
manejarla bajo tratamiento antibiótico 8 días previos a la artroplastia electiva, encontrando
que en los 558 pacientes analizados, 53% de los cultivos del sitio operatorio fueron
positivos en el grupo de pacientes con urocultivos positivos versus 37% del grupo con
urocultivos negativos (p<0.05), no obstante, no se realiza discriminación por
microorganismos en los cultivos(20); con estos resultados concluyen que se puede
respaldar la asociación de bacteriuria asintomática e infección de sitio operatorio pese a
recibir tratamiento antibiótico previo. Drekonja et al., tomando la base de datos del
Veterans Affairs Medical Center en Estados Unidos, con 1934 procedimientos en 1688
pacientes sometidos a procedimientos ortopédicos (n:1291) y cardiovasculares (n:643),
muestran un registro de 54 urocultivos preoperatorios positivos asociados a bacteriuria
asintomática, de los cuales 11 reciben tratamiento antibiótico, sin encontrar incidencia
significativa de ISO en relación con los urocultivos positivos versus los urocultivos
negativos (20 vs 16% p= 0.56), y contrario al estudio de Ollivere et al., se encuentra mayor
desarrollo de infección de sitio operatorio en los pacientes en los que se realiza urocultivo
como prueba de tamización, y los tratados versus los que no recibieron tratamiento (45%
vs 14%, p= 0.03)(9).
Al igual que la mayoría de estudios mencionados, nuestro trabajo también es retrospectivo,
sin embargo es el primero centrado en pacientes de raza latina llevados a procedimientos
quirúrgicos cardiovasculares, ajustando el riesgo de ISO por factores claramente descritos
en la literatura, definiendo bacteriuria por criterios estrictos de aislamiento en urocultivo y
comparando los microorganismos identificados en orina e ISO cardiovascular.
Los hallazgos de nuestro estudio son concordantes con estudios de factores de riesgo al
identificar el score de Friedman como un predictor de la tasa de infección. Se trata de un
sistema de puntaje preoperatorio basado en una escala de 3 puntos, evaluada en unaDiscusión 15
cohorte de 4987 pacientes, pudiendo ser el más útil y sencillo para predecir el riesgo de
mediastinitis postoperatoria. Los puntos se asignan para diabetes mellitus y obesidad,
cada punto en el score original aproximadamente dobla el riesgo de ISO(7).
De igual forma, la transfusión perioperatoria se ha identificado en estudios previos como
un factor de riesgo para sepsis o bacteriemia, infección esternal superficial y profunda (p <
0.0001)(21). El riesgo aumenta de forma incremental con cada unidad de sangre
transfundida, generalmente es más probable su uso en pacientes críticamente enfermos y
su aplicación no debe considerarse inocua.
Las limitaciones de nuestro estudio se derivan de que toda la muestra se toma de un único
centro de atención, al igual de su carácter retrospectivo que limita el control de algunos
factores de confusión como exposición a antibióticos antes de la hospitalización. Además,
no se realizó urocultivo a todos los pacientes de forma rutinaria, y su toma dependía de la
indicación del médico tratante o hallazgos anormales en el uroanálisis prequirúrgico
rutinario como piuria o nitritos, por lo que podría subestimarse la prevalencia de bacteriuria
asintomática en la cohorte. A pesar de estas limitaciones, el diseño del estudio tiene como
fortaleza el seguimiento y registro estricto que se realiza a los pacientes por parte del
programa de control de infecciones institucional, se valoraron las variables y factores de
riesgo más relevantes para ISO y se ajustaron en un modelo multivariado para brindar
solidez estadística a los resultados.4. Conclusiones y recomendaciones
4.1 Conclusiones
Nuestro estudio no identificó a la bacteriuria como un factor de riesgo para presentar
infección posoperatoria en cirugía cardiovascular; la IVU tratada y exposición a antibióticos
presentan tendencia a aumentar el riesgo sin lograr significancia estadística. A pesar de
ser una práctica clínica rutinaria, la búsqueda y tratamiento de bacteriuria asintomática en
pacientes que serán sometidos a procedimientos cardiovasculares no parecen traer
beneficio en cuanto a reducción de ISO.
4.2 Recomendaciones
Se recomienda no realizar tamización a los pacientes con uroanálisis o urocultivo, a menos
que existan síntomas urinarios y sospecha de infección de vía urinaria que amerite
tratamiento. Se requiere de un ensayo clínico aleatorizado para comprobar estos hallazgos
y brindar recomendaciones basadas en evidencia de buena calidad.Bibliografía
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