Validación de una escala de alteración electrofisiológica en pacientes con radiculopatía lumbosacra. Estudio multicéntrico
Autor: Forero Díaz, John Jairo
Asesor: Messa Botero, Oscar (Thesis advisor)
Fecha: 2010
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Se realizó el diseño y la validación de una escala de categorización de severidad  según hallazgos electrofisiológicos cualitativos en pacientes con radiculopatía lumbosacra, la cual fue aplicada a una muestra de noventa y un pacientes, remitidos para estudio electrofisiológico y que cumplieron la definición de caso;  y por consiguiente fueron evaluados clínicamente y con estudios de extensión que incluían resonancia magnética de columna lumbosacra; adicionalmente se aplicaron las escalas de calidad de vida relacionadas con salud SF-36 y el cuestionario especifico de actividades Roland Morris. La escala final fue el producto de la discusión académica en el grupo de investigación y del grupo con evaluadores externos que se desempeñan en el área de electrodiagnóstico, este instrumento final fue aplicado a los pacientes evaluados.  En el análisis encontramos correlación significativa entre la escala y el predominio de dolor en la extremidad (Kruskal-Wallis p: 0,000), el nivel de anormalidad en el examen clínico neurológico (arreflexia aquiliana Kruskal-Wallis p:0,011, debilidad en músculos dorsiflexores o plantiflexores de cuello de pie Kruskal-Wallis p:0,045 y 0,033 respectivamente), al igual que con el puntajes en el dominio de dolor corporal del SF-36 (Kruskal-Wallis p:0,048) y el grado de anormalidad imagenológica (chi cuadrado L-L p:0,019).  A partir de los hallazgos encontrados consideramos que la escala propuesta puede ser utilizada para calificar la severidad de las anormalidades electrofisiológicas en pacientes con sospecha de radiculopatía lumbosacra obteniéndose resultados coherentes y confiables. / Abstract: We performed the design and validation of a scale of categorization of severity as qualitative electrophysiological findings in patients with lumbosacral radiculopathy, which was applied to a sample of ninety-one patients remitted for electrophysiology study and who completed the case definition;  these patients were evaluated clinically with extension studies that included magnetic resonance of lumbosacral column; additionally applied the scales of quality of life related with health SF-36 and the questionnaire of activities Roland Morris. The final scale was the product of the academic discussion in the research group and group external evaluators who work in the area of electro-diagnostic, this instrument was finally applied to the patients evaluated.       In the analysis we found significant correlation between the scale and prevalence of pain in extremity (p: 0,000), the level of abnormality in the neurological clinical exam (arreflexia aquiliana p:0,011, weakness in muscles dorsiflexores or plantiflexores of neck of foot p:0,045 and 0,033 respectively), as with the scores in the domain of corporal pain of the SF-36 (p:0,048) and the degree of imaging abnormality (p:0,019).     From the findings we consider that the proposed scale can be applied to assess of severity of the electrophysiological abnormalities in patient with suspected lumbosacral radioculopathy obtaining consistent and reliable results.

VALIDACIÓN DE UNA ESCALA DE ALTERACIÓN ELECTROFISIOLÓGICA EN
PACIENTES CON RADICULOPATÍA LUMBOSACRA
ESTUDIO MULTICÉNTRICO
JOHN JAIRO FORERO DÍAZ
CÓDIGO: 597849
Trabajo de grado para optar al título de
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación
DIRIGIDO POR:
DR. FERNANDO ORTIZ CORREDOR
DOCENTE ASOCIADO
DEPARTAMENTO DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
LÍNEA DE INVESTIGACIÓN EN ELECTRODIAGNÓSTICO
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
Bogotá, Febrero 20101
TÍTULO
 Español
 Validación de una escala de alteración electrofisiológica en pacientes
con radiculopatía lumbosacra. Estudio multicéntrico
 Ingles
 Validation of electrophysiological abnormalities scale in patient with
lumbosacral radiculophaty. Multicentric study
RESUMEN
Se realizó el diseño y la validación de una escala de categorización de severidad
según hallazgos electrofisiológicos cualitativos en pacientes con radiculopatía
lumbosacra, la cual fue aplicada a una muestra de noventa y un pacientes,
remitidos para estudio electrofisiológico y que cumplieron la definición de caso; y
por consiguiente fueron evaluados clínicamente y con estudios de extensión que
incluían resonancia magnética de columna lumbosacra; adicionalmente se
aplicaron las escalas de calidad de vida relacionadas con salud SF-36 y el
cuestionario especifico de actividades Roland Morris. La escala final fue el
producto de la discusión académica en el grupo de investigación y del grupo con
evaluadores externos que se desempeñan en el área de electrodiagnóstico, este
instrumento final fue aplicado a los pacientes evaluados.
En el análisis encontramos correlación significativa entre la escala y el predominio
de dolor en la extremidad (Kruskal-Wallis p: 0,000), el nivel de anormalidad en el
examen clínico neurológico (arreflexia aquiliana Kruskal-Wallis p:0,011, debilidad
en músculos dorsiflexores o plantiflexores de cuello de pie Kruskal-Wallis p:0,045
y 0,033 respectivamente), al igual que con el puntajes en el dominio de dolor
corporal del SF-36 (Kruskal-Wallis p:0,048) y el grado de anormalidad
imagenológica (chi cuadrado L-L p:0,019).
A partir de los hallazgos encontrados consideramos que la escala propuesta
puede ser utilizada para calificar la severidad de las anormalidades
electrofisiológicas en pacientes con sospecha de radiculopatía lumbosacra
obteniéndose resultados coherentes y confiables.
SUMMARY
SUMMARY
We performed the design and validation of a scale of categorization of severity as
qualitative electrophysiological findings in patients with lumbosacral radiculopathy,
which was applied to a sample of ninety-one patients remitted for electrophysiology
study and who completed the case definition; these patients were evaluated2
clinically with extension studies that included magnetic resonance of lumbosacral
column; additionally applied the scales of quality of life related with health SF-36
and the questionnaire of activities Roland Morris. The final scale was the product of
the academic discussion in the research group and group external evaluators who
work in the area of electro-diagnostic, this instrument was finally applied to the
patients evaluated.
In the analysis we found significant correlation between the scale and prevalence
of pain in extremity (p: 0,000), the level of abnormality in the neurological clinical
exam (arreflexia aquiliana p:0,011, weakness in muscles dorsiflexores or
plantiflexores of neck of foot p:0,045 and 0,033 respectively), as with the scores in
the domain of corporal pain of the SF-36 (p:0,048) and the degree of imaging
abnormality (p:0,019).
From the findings we consider that the proposed scale can be applied to assess of
severity of the electrophysiological abnormalities in patient with suspected
lumbosacral radioculopathy obtaining consistent and reliable results.
DESCRIPTORES
 Radiculopatía lumbosacra (lumbosacral radiculophaty)
 Electromiografía (electromyography)
 Escala de alteración electrofisiológica (electrophysiological abnormalities
scale)
 Funciones corporales (corporal function)
 Actividades y participación (participation and activity)
Director
Dr. Fernando Ortiz Corredor
Autor:
John Jairo Forero Díaz (24/Julio de 1975)3
AGRADECIMIENTOS
A LOS DOCTORES
Dr. Fernando Ortiz Corredor
Tutoría – Evaluación electrofisiológica
Docente asociado
Línea de investigación en electrodiagnóstico
Departamento Medicina Física y Rehabilitación
Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
Dr. Jorge Díaz Ruíz
Docente asociado
Departamento Medicina Física y Rehabilitación
Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
Dr. Alfonso Javier Lozano Castillo
Evaluación electrofisiológica
Docente asociado
Departamento de Imágenes Diagnosticas
Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
Dr. Javier Eslava Schmalbach
Asesoría estadística
Director Instituto de Investigaciones Clínicas
Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia4
CONTENIDO
Justificación……………………………………………………...………………………………...6
Marco teórico………………………………………………………………………………7
Epidemiología………………………………………………………………….…..7
Impacto económico………………………………………………………………..7
Clasificación………………………………………………………………………..8
Radiculopatía……………………………………………………….……………...9
Valoración clínica………………………………………………………………...11
Valoración paraclínica…………………………………………………………...13
Metodología………………………………………………………………………………17
Resultados………………………………………………………………………………..19
Discusión………………………………………………………………………………….29
Anexos
Anexo 1. Escalas de evaluación……………………………………………..…34
Anexo 2. Consentimiento informado…………………………………………...36
Anexo 3. Formato de evaluación inicial………………………………………..38
Anexo 4. Formato de evaluación control………………………………………415
LISTADO DE TABLAS Y FIGURAS
Tabla 1. Características de dolor según etiología………………………..9
Tabla 2. Escala de anormalidad electrofisiológica………………………19
Tabla 3. Características generales………………………………………..20
Tabla 4. Características Clínicas…………………………………………..21
Tabla 5. Escalas de calidad de vida y actividades………………………22
Tabla 6. Distribución por clasificación electromiográfica…………….....23
Tabla 7. Distribución según síntomas y hallazgos clínicos………….....24
Tabla 8. Distribución según SF-36 y Roland Morris……………………..24
Tabla 9. Distribución según hallazgos imagenológicos………………...25
Tabla 10. Distribución de casos con pinzamiento radicular según
anormalidad electrofisiológica…………………………………………......25
Tabla 11. Distribución de casos anormalidad neurológica según
anormalidad electrofisiológica…………………………………………..…26
Tabla 12. Validación de valores extremos:………………………………26
Tabla 13. Promedio de variabilidad en escalas de calidad de
vida y actividades según mejoría en la escala de anormalidad
electrofisiológica…………………………………………………………….27
Tabla 14. Correlación entre evaluaciones electromiográficas………...27
Tabla 15. Correlación de la clasificación de anormalidad
electrofisiológica entre evaluaciones……………………………………..28
Figura 1. Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la
Discapacidad y de la salud…………………………………………………9
Figura 2. Distribución por Edad…………………………………………...20
Figura 3. Tratamiento recibido……………………………………………..21
Figura 4 Anormalidad electromiográfica………………………………….22
Figura 5. Hallazgos imagenológicos………………………………………236
JUSTIFICACIÓN
El dolor lumbar se caracteriza por la presencia de dolor localizado en una zona
comprendida entre el margen inferior costal y los pliegues glúteos inferiores,
asociado o no a dolor irradiado a miembros inferiores. Cerca del 97 % de los
casos se debe a dolor mecánico con o sin irradiación distal 4 y un pequeño
porcentaje corresponde a patologías específicas que se asocian a características,
síntomas y signos conocidos como banderas rojas 27, las cuales requieren una
intervención con fines diagnósticos y terapéuticos específica y oportuna. Dentro de
estas patologías encontramos las asociadas con déficit neurológico focal, donde
incluimos el compromiso radicular, caracterizado por la presencia de dolor
irradiado a la extremidad más comúnmente distal a la rodilla, de características
neuropáticas, asociado frecuentemente a compromiso funcional y a déficit
neurológico focal de frecuencia variable.
En el estudio de estos pacientes frecuentemente se incluyen estudios
imagenológicos y se aplican test electrofisiológicos con el fin de definir el
compromiso radicular, según los hallazgos se identifica la localización de la lesión
y su severidad, aunque existen diversos test descritos la electromiografía de aguja
es considerado el elemento más útil para definir estas características por lo cual
es el test más frecuentemente aplicado, a pesar de que los criterios para definir
severidad no se encuentran estandarizados, dejando esta categorización a
consideraciones subjetivas y variables según el evaluador
El propósito de este trabajo fue diseñar y validar una escala de categorización de
severidad usando criterios electromiográficos, con el fin de dar criterios objetivos
al electromiografista para definir la severidad de la afección radicular. Esta escala
fue aplicada a un grupo de pacientes con sospecha de radiculopatía lumbosacra,
para determinar su correlación con el impacto de la enfermedad en la participación
y funciones corporales, el compromiso anatómico al igual que determinar a su vez
la utilidad de esta escala con fines diagnósticos y pronósticos.7
MARCO TEÓRICO
Epidemiología.
El dolor lumbar es una entidad nosológica que toma relevancia debido a la
frecuencia de su presentación considerándose que la gran mayoría de la
población en algún momento de su vida lo experimentara, datos epidemiológicos
de Estados Unidos lo reportan como la quinta causa de consulta medica general
27, con una incidencia anual de 5 %, una prevalencia de punto de 37 % y una
prevalencia a lo largo de la vida del 75-85 %; el cual es calificado como severo o
incapacitante en el 20 % de los casos, convirtiéndose en la principal causa de
discapacidad en menores de 45 años 1.
El curso natural de esta patología es relativamente benigna sí consideramos que
hay resolución espontanea en el 90% de los casos en las primeras 6 – 12
semanas, el 50% de ellos en la primera semana; e incluso casos que serían
considerados de mayor severidad como el síndrome radicular en el 75% de los
casos son asintomáticos a los 6 meses 19,20,21. Pero se describe la presencia de
recurrencias en el 44 - 77 % de los casos definidos como dolor lumbar agudo
inicialmente, con una intensidad reportada entre moderada a severa en
aproximadamente el 30% un año después del primer episodio, con limitación
funcional en el 20% y ausentismo laboral en 26-37% de los casos 27, 28, 30.
Si consideramos el grupo de pacientes que cursan con dolor lumbar crónico se
reporta una prevalencia anual en ciudades industrializadas del 15 - 45 % y una
incidencia en la población adulta de 5 %, predominando en el grupo etario de los
35 – 55 años 5, población laboralmente activa, en la cual cerca del 15 % se
ausentan de sus labores más de un mes 5 y es la responsable del 75% de los
costos globales asociados a el dolor lumbar.
En nuestro medio el dolor lumbar es la segunda causa de morbilidad reportada por
las EPS, al igual se ha relacionado con algunas actividades laborales, causando
impacto en la calidad de vida de nuestros usuarios, sus familias y servicios de
salud, según datos oficiales esta enfermedad representa el 22 % de las
enfermedades profesionales reportadas en 2003 con una reducción en 2004 al
15% al parecer por un aumento en el diagnóstico relacionado “trastornos del disco
intervertebral” que en este mismo periodo incremento de manera notable llegando
al 9 % en el 2004 16. Este aumento en el diagnóstico de las patologías del disco
intervertebral se ha asociado a la utilización y mejoría en las técnicas de
diagnóstico.
Impacto económico
Los costos generados por el dolor lumbar van en incremento a pesar de los
avances tecnológicos en el diagnóstico y la introducción de nuevas intervenciones,
generando gran número de consultas médicas, pérdida de días laborables,8
prescripción de medicamentos, terapia física e imágenes diagnósticas en atención
primaria e importantes niveles de ausentismo e incapacidad laboral 3, 5. Reconocer
la dimensión de los costos en esta patología es difícil debido a las diferentes
metodológicas para determinarlos. Estos costos son estimados desde los
llamados 29:
 Costos directos. En los cuales hay un intercambio monetario, e incluye
costos por servicios médicos y/o hospitalarios, dispositivos médicos,
medicamentos, test diagnósticos, medicina complementaria y alternativa
(quiroprácticos, acupuntura, terapia física, naturopatía), costos no médicos
(trasporte, adecuaciones en el domicilio o sitio de trabajo, etc.).
 Costos indirectos. Principalmente relacionado con la productividad en el
hogar y en el medio laboral que incluye ausentismo o disminución de
productividad.
 Costos intangibles. Representan el costo de la pérdida del disfrute de la
vida o bienestar debido a la enfermedad.
Los costos totales estimados en los Estados Unidos en total representan mucha
variabilidad entre 19.6 a 118.8 billones anuales (12.2 a 90.2 billones de dólares
por costos directos y 7.4 a 28.2 billones por costos indirectos) 29. Considerándose
la cuarta patología mas costosa después de enfermedad coronaria, hipertensión
esencial y diabetes mellitus en los países desarrollados.
Clasificación
Según las características definidas se han desarrollado algunas clasificaciones las
cuales no son excluyentes y debemos considerarlas de utilidad clínica en el
enfoque inicial de los pacientes con esta patología, se han descrito algunas como:
 Según la temporalidad. El dolor lumbar clásicamente ha sido clasificado
según su tiempo de evolución, aunque ha sido controvertido por la
frecuente presencia de recidivas o recaídas en presencia de síntomas leves
persistentes 30. Se define como dolor lumbar agudo aquel que evoluciona
en un periodo menor a cuatro semanas, dolor lumbar subagudo entre
cuatro y doce semanas y dolor lumbar crónico si su duración es mayor a
doce semanas.
 Según su etiología. Se ha clasificado como dolor
de tipo nociceptivo y neuropático (Tabla 1), lo que a su vez tiene
implicaciones diagnósticas y terapéuticas.
Algunas consideraciones para determinar su posible etiología son la
presencia de irradiación del dolor el cual no necesariamente es secundario
a compromiso radicular, si consideramos la inervación de estructuras
óseas y ligamentarias (esclerotoma que inerva hueso vertebral, periostio,
facetas articulares, músculos, ligamentos, tendones, fascia, y annulus
fibroso) que contiene fibras nerviosas nociceptivas las cuales pueden ser
activadas por alteración química o mecánica aunque la presencia de dolor9
localizado a un dermatoma es menor. Otras manifestaciones como
hiporeflexia, debilidad, atrofia, fasciculaciones deben considerarse
Tabla 1 Características de dolor según etiología
Tipo Neuropático Nociceptivo
Entumecimiento, parestesias,
Cualidad Embotado, dolor
quemazón
Distribución Dermatoma Vago
Dolor en miembro inferior Frecuente Frecuente
Déficit neurológico Ocasional Ninguno
Tensión dural Positiva Negativa
Radiculopatía
Existe un grupo minoritario de pacientes con dolor lumbar crónico que cursan con
radiculopatía, presentándose en cerca del 1% de los pacientes con dolor lumbar
agudo, generalmente asociado a patología del disco intervertebral y con una
localización predominante cercana al 70 % de los casos en el nivel L5 – S1, 21, 23.
En ocasiones pero mas frecuentemente en individuos mayores a 60 años se
demuestra radiculopatía múltiple e incluso bilateral asociado a canal lumbar
estrecho (50% de los pacientes con este diagnóstico) 17.
Es importante considerar que habitualmente la compresión radicular por la
protrusión o extrusión discal tiende a afectar aquella raíz distal al nivel de afección,
sin embargo si la herniación es lateral puede afectar la raíz del nivel
correspondiente. En esta zona una protrusión grande en un disco puede incluso
afectar tres raíces.
La fisiopatogenia de esta entidad es multifactorial la cual incluye una interacción
compleja de factores de riesgo biológico, psicológico y social (modelo
biopsicosocial), las cuales abarcaremos a continuación:
 Biológico. Para entender mejor la presentación clínica de esta patología
debemos tener en cuenta algunos conceptos morfológicos de la raíz
nerviosa y los tejidos circundantes al sitio de su emergencia.
Anatomía funcional 25. La estabilidad de la columna lumbar esta dada por
estructuras ligamentosas (ligamento supraespinoso, interespinoso, amarillo,
longitudinales anterior y posterior, capsula articular de las interapofisiarias,
ligamentos iliolumbares ), disco intervertebrales que en conjunto conforman
el 25 % de la longitud de la columna vertebral superior al sacro,
conformando una estructura dinámica con funciones de trasmisión de10
carga y estabilización espinal, articulaciones interapofisiarias (quienes al
mantener el centro instantáneo de rotación logra mantener el rango de
movimiento eficiente y limita las fuerzas de cizallamiento, suministrando
estabilidad para desplazamientos anteroposteriores y de rotación axial),
estructuras musculares (suministrando estabilidad mecánica dinámica local
o global debido a que las solicitaciones que someten a la columna vertebral
sobrepasan su capacidad intrínseca) y la fascia toracolumbar la cual genera
un momento extensor en la columna facilitando con las estructuras
previamente mencionadas el mantenimiento de la lordosis lumbar, la cual
da ventajas mecánicas en el manejo de cargas axiales, distribuyendo
cargas en los discos intervertebrales, articulaciones interapofisiarias y
estructuras ligamentosas.
En cuanto al nervio espinal el cual se compone de dos raíces, una dorsal
aferente y una ventral predominantemente eferente (70% de las fibras) , las
cuales atraviesan la duramadre, y se unen distalmente al ganglio de la raíz
dorsal (sitio de localización de los cuerpos celulares de las neuronas
bipolares aferentes) el cual en la zona lumbar se encuentra generalmente
bajo el centro del pedículo superior al segmento a estudio. En este recorrido
las estructuras nerviosas pasan por el foramen intervertebral, estructura
donde la duramadre establece fuertes conexiones con los pedículos, el
ligamento longitudinal posterior y la capsula articular y cuyo diámetro (12-
14 mm) en la zona lumbar es de aproximadamente cinco veces el diámetro
del nervio 25
Anatomía patológica 25. Los cambios degenerativos crónicos asociados a
alteraciones posturales, trauma o procesos de envejecimiento originan
alteraciones en la movilidad segmental y plurisegmental. El proceso inicial
se da por la disfunción segmental usualmente dada por alteración
interapofisiaria, resultando en sinovitis, degeneración cartilaginosa,
originando inflamación dolor y alteraciones en la motilidad. Esta disfunción
segmental se asocia a disfunción mecánica del disco, articulación y
alteraciones bioquímicas secundarias.
La disfunción mecánica discal origina cambios degenerativos, como la
rotura de fibras anulares, por aumento de las solicitaciones en el disco
localizada generalmente a nivel posterolateral (debido a la ausencia es este
sitio del ligamento longitudinal posterior y porque las fuerzas de cizalla son
mayores en este sitio en respuesta a posturas de flexión y rotación con
carga) y algunas probablemente en estadios posteriores llevan a protrusión
del núcleo pulposo (las roturas radiales). Debido a esta localización
predominante hay una mayor probabilidad de compromiso de la zona de
emergencia foraminal y consecuentemente el compromiso radicular.
Progresivamente los cambios discales originan disminución de altura,
laxitud de la articulación interapofisiaria, cambios en los tejidos conectivos11
(ligamento amarillo, capsula articular de las intefacetaria) o en la estructura
ósea con estrechamiento del foramen intervertebral y del receso lateral,
con grados variables de deformación o compresión directa de la raíz.
Todos estos cambios pueden generar dolor de tipo nociceptivo, mediado
por sustancias de tipo inflamatorio (citokinas, oxido nitrico, bradiquinina,
serotonina, histamina, and Fosfolipasa A2). y mediadores neurgénicos
como la substancia P, péptido intestinal vasoactivo (VIP), péptico asociado
a calcitonina N y la somatostatina. El glutamato y la sustancia P parecen ser
importante en la neurotrasmisión de las vías de dolor en el ganglio de la raíz
dorsal y asta posterior, posiblemente también ante la compresión radicular.
Estos cambios pueden ser perpetuados por mecanismos de sensibilización
central que clínicamente se manifiesta cuando el dolor excede los hallazgos
objetivos, o surge el dolor al simple estímulo mecánico.
El estudio de la historia natural de la herniación discal del núcleo pulposo
con radiculopatía secundaria ha demostrado que muchos de estos
pacientes sanan o mejoran espontáneamente por la disminución o
desaparición de ésta 19, documentados por seguimiento imagenológico,
algunas series 20, 21 reportan en seguimientos a doce meses reducción en el
tamaño en más del 30 % en 63% de los pacientes (reducción mayores 70 %
en el 48 % de ellos) y aumento en el tamaño en el 8 % de los pacientes.
Con una alta rata de resorción en las hernias de mayor tamaño (ocupan
más de 50% del canal espinal) y una tendencia de las hernias pequeñas
(ocupan menos de 25 % del canal espinal) a persistir 20, la cual es mediada
por el sistema inmune utilizando mecanismos humorales (interleuquinas,
factor de necrosis tumoral alfa) y celulares (macrófagos, proteinasas).
Produciendo resorción de tejido herniado y proliferación de tejido conectivo
22.
 Psicológico y social. El modelo biopsicosocial, intenta buscar los factores
que favorecen la progresión a la cronicidad del cuadro (banderas amarillas)
entre ellos la aparición de dolor severo en la extremidad o historia previa de
dolor lumbar previo, además de un grupo de factores psicológicos, la
perdida de respuesta al tratamiento, la descripción de clínica con palabras
emocionales, pruebas clínicas inconsistentes con distribución anatómica.
Valoración clínica.
La evaluación del dolor lumbar se puede realizar dentro del esquema de la
Clasificación Internacional de Funcionamiento y Discapacidad (Figura 1); donde se
tienen en cuenta las funciones corporales (examen neurológico y
musculoesquelético), las actividades (caminar, subir escaleras, etc.) y la
participación (ejecutar tareas en una situación vital: trabajo, estudio)
 Funciones corporales. Anamnesis y examen físico. La valoración de estos
pacientes debe incluir una anamnesis dirigida en especial a determinar la12
presencia de signos de alarma, características del dolor, localización,
circunstancias que exacerban o atenúan los síntomas; seguido de una
valoración clínica minuciosa. Algunos ítems específicos han demostrado en
conjunto una sensibilidad de 72 % y especificidad del 80 % 18,
comparado con el diagnóstico imagenológico (sensibilidad 71-100 % y
especificidad de 50-86 %) estos incluyen dolor irradiado a un dermatoma,
exacerbación de los síntomas con maniobras de valsalva (tos, estornudo),
predominio de dolor en la extremidad 18.
En busca de hallazgos objetivos clínicos se han desarrollado múltiples
pruebas cuya sensibilidad y especificidad son variables. Es importante
determinar la presencia de paresia, arreflexia rotuliana o aquiliana y
aumento de la distancia dedos piso como predictores de compromiso
radicular.
Figura 1. Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de
la Salud
CIF
Funciones
Actividades Participación
corporales
 Actividades y Participación. Uno de los aspectos ha determinar es la
presencia de discapacidad, la cual fue definida por la OMS como “cualquier
restricción o pérdida de la habilidad para desarrollar una actividad en la
manera o en el rango considerado como normal para el ser humano” 8, es
decir estos pacientes deben recibir idealmente una valoración encaminada
a determinar el funcionamiento físico, que debe incluir una valoración
clínica objetiva, evaluación de comportamiento del individuo y una encuesta
que determine la funcionalidad en su medio y actividades cotidianas.
Existen algunos cuestionarios o encuestas por auto-diligenciamiento o13
entrevista, que nos ayudarían a medir el status funcional y trazar una línea
de base para formular un plan de tratamiento y estimar los efectos de este.
Uno de los cuestionarios utilizados es el SF-36 (Medical Outcomes Study
Short Form Health Survey), cuya reproducibilidad interna es bastante alta
(0.78-0.93 en grupos de pacientes con enfermedades crónicas) y que ha
sido validada para pacientes con dolor lumbar, valora el impacto de la
enfermedad en la calidad de vida y como es influenciada por la intervención
terapéutica considerando la funcionalidad (funcionamiento físico,
funcionamiento social, limitación en sus actividades cotidianas por
problemas físicos o emocionales) y la percepción general de salud (dolor
corporal, vitalidad, percepción general de salud y salud mental) del
individuo en las últimas cuatro semanas. Otro cuestionario que determina el
status funcional pero que es específico para desordenes lumbares es el
Cuestionario de Discapacidad Roland – Morris 9, el cual ha sido validado en
múltiples idiomas y utilizado en muchos estudios de investigación en este
campo. Se ha complementado esta prueba con test dinámicos para dar
una óptima valoración y poder establecer un plan de tratamiento adecuado
para cada paciente. Entre ellos los test de marcha algunos en caminadora y
otros en distancias predeterminadas y con control de tiempo 10 han sido
utilizados también para determinar el rendimiento físico del individuo en
conjunto con algunos test de carga isocinética y carga progresiva isoinercial
1,2, todos ellos ha demostrado utilidad, reproducibilidad 1, 10 y sensibilidad
al cambio para detección o seguimiento de pacientes con dolor lumbar.
Valoración paraclínica.
La realización de procedimientos diagnósticos se realiza en pacientes con
indicaciones claras (sospecha de radiculopatía o canal lumbar estrecho) y se
aconseja que con un objetivo terapéutico definido. En cuanto a la interpretación de
estas evaluaciones se presentan dificultades debido a la variabilidad metodológica
con la que han sido estudiados explicado principalmente por la ausencia de un
gold estándar como patrón de comparación. Las herramientas más
frecuentemente utilizadas son:
 Resonancia magnética. Útil en la evaluación de los pacientes en busca de
identificación anatómica de las estructuras circundantes a la raíz nerviosa
por tanto indicada en pacientes con sospecha de compromiso neurogénico;
ha sido usada como patrón de comparación en la mayoría de estudios
clínicos 22, presenta hallazgos positivos en pacientes asintomáticos
(especificidad de 50-86 %) al parecer con un aumento progresivo a medida
que aumenta la edad 21. Los cuales frecuentemente no tienen significancia
clínica (aumenta en 4.9 veces el riesgo de cronificación del cuadro)
condicionanado la realización de procedimientos innecesarios y elevando
los costos directos e indirectos.14
 Test electrofisiológicos. Desde el punto de vista del diagnóstico los test
electrofisiológicos se ha utilizado en el diagnóstico de dolor lumbar con
síntomas radiculares. Las guías americanas y europeas para el manejo de
dolor lumbar 8 sugieren considerar su realización en pacientes con dolor
lumbar crónico no inespecífico, según valoración clínica y persistencia de la
sintomatología. Se dispone de diferentes pruebas tales como:
 Electromiografía de aguja, La electromiografía se basa en el principio
de determinar la aparición de signos de inestabilidad de membrana
(fibrilaciones y agudos positivos) en los músculos inervados por la
raíz afectada, inicialmente en los músculos proximales
(aproximadamente siete días posterior a la lesión en músculos
paraespinales) y luego en los distales (algunas semanas después en
músculos de las extremidades) posterior desaparición gradual por
reinervación, con cambios subsecuentes en el potencial de acción de
unidad motora (unidades motoras de gran amplitud y larga duración).
Algunos estudios demuestran que la actividad de denervación en
radiculopatías es permanente aun si esta se ha resuelto
espontáneamente 24 e incluso si el compromiso se presenta
lentamente y se da reinervación paralela, o solo hay desmielinización
en el nervio es posible que la presencia de signos de inestabilidad
de membrana no se presenten. Otros hallazgos incluyen la
presencia de unidades polifásicas (más de cuatro fases), descargas
repetitivas complejas y reducción en el patrón de interferencia.
Algunas series de casos han demostrado que la inclusión en el
tamizaje debe extenderse a cinco músculos además de los
paraespinales lumbares aumentando la sensibilidad de la prueba 31.
 Minimapeo paraespinal. Si bien utiliza los mismos fundamentos del
estudio convencional, esta técnica evalúa los músculos
paraespinales lumbares dando la oportunidad de localizar el nivel de
la lesión radicular. Se ha dado poco valor al estudio del reclutamiento
y a el estudio semi-cuantitativo del potencial individual (amplitud,
duración, morfología, proporción área-amplitud, número de giros y
fases) en los músculos paraespinales (MUAP) por dificultades
técnicas en especial en aquellos pacientes que no logran la
relajación durante la evaluación. Se ha logrando estandarizar el
estudio por electromiografía de aguja en el músculo multifidus, quien
se considera tiene inervación monosegmental, utilizando sitios
específicos de evaluación según referencias anatómicas 11,14,15,17; la
presencia de signos de inestabilidad de membrana cuantificados por
una escala según la localización y los niveles comprometidos. Esta
técnica ha sido cuestionada con respecto a su utilidad para la
localización de la raíz afectada, la presencia de hallazgos anormales15
en sujetos sanos (4 – 14 % y al parecer asociado a la edad) y en
pacientes intervenidos quirúrgicamente en la columna (hasta tres
años después de la intervención), la dificultad técnica en obtener
una adecuada relajación del sujeto y la baja sensibilidad para
detectar lesiones de S1 (inervación variable de los músculos
paraespinales por la raíz S1).
 Neuroconducciones. Las neuroconducciones motoras y sensitivas
tienen utilidad en la evaluación de pacientes con sospecha de
radiculopatía con el fin de descartar la presencia de otra patología
que explique el cuadro. Las alteraciones asociadas a compromiso
radicular son infrecuentes y cambios en potencial de acción muscular
compuesto o disminución de las velocidades de conducción se
asocian con compromiso axonal severo. El potencial de acción
sensitivo es normal lo que lo diferencia de lesiones más distales
nerviosas o localizadas en el plexo lumbosacro, aunque debemos
considerar que cerca del 45 – 60 % de los ganglios dorsales en L5 y
S1 pueden ser proximales a foramen intervertebral y de esta forma
afectar el potencial de acción sensitivo.
 Respuestas tardías. La utilización de la onda H es el equivalente del
reflejo miotactico de la raíz S1. Su fundamento se basa en la
presencia de injuria neural a este nivel con la consecuente
desmielinización y bloqueo de la conducción, determinando la
presencia de lesión radicular y su localización, aunque su utilidad ha
sido cuestionada debido a la baja sensibilidad de la prueba
(especificidad 95% y sensibilidad 49-86%) y a que nos permite la
localización de la lesión en un solo nivel. Se presenta el caso
compatible con prolongación de latencias o ausencias asimétricas en
la lesión de S1, con una sensibilidad de 50 % y especificidad de 91
%. Se considera de mayor valor en el diagnóstico sobre las latencias
absolutas una diferencia con la extremidad contralateral mayor a 2
ms. Una dificultad que se presenta es que su presencia disminuye
con la edad, por esto su ausencia en mayores de 60 años debe ser
interpretada con cautela 24.
 Otras respuestas utilizadas como latencia, persistencia de la onda F
(donde se puede detectar enlentecimiento de conducción proximal)
han demostrado sensibilidad y especificidad inferiores a las
encontradas con Onda H
 Potenciales somatosensoriales. Útiles principalmente ante la
presencia de síntomas sensitivos aislados, sin otra evidencia de
anormalidad. Se describen técnica con estimulo aferente por nervio
periférico (peroneo, tibial) o por dermatomas. Es posible que se
demuestren anormalidades principalmente dados por retardo en las16
latencias o ausencia de las respuestas centrales o por
desmielinización aún si no hay daño axonal, aunque la localización
si estos son anormales puede no ser exacta (por zonas inervación
superpuestas) (sensibilidad del 31% especificidad del 67 % 24).17
METODOLOGÍA
Las construcción de la escala se desarrollo dentro del grupo de investigación el
cual estaba conformado por el autor de este documento y dos docentes de la línea
de investigación en electrodiagnóstico, mediante el método técnica de grupo
nominal en reuniones donde se definieron los aspectos a evaluar, los ítem a
incluir que se consideraron más objetivos dentro la evaluación electrofisiológica
obteniendo un diseño final el cual fue propuesto a un grupo de ocho evaluadores
externos con experiencia en la evaluación electromiográfica de pacientes con
sospecha de radiculopatía lumbosacra y con conocimiento amplio de las técnicas
utilizadas en nuestro protocolo de trabajo, para dar paso al proceso de validación
de apariencia, el cual se desarrollo utilizando el método delphi hasta lograr un
consenso del grupo investigador y los evaluadores externos, definiendo la
estructura final de la escala la cual sería aplicada a los pacientes evaluados.
Se incluyó una muestra de pacientes adultos voluntarios, quienes fueron remitidos
para estudio electrofisiológico con sospecha de radiculopatía lumbosacra a una de
las instituciones donde se canalizaron los pacientes, las cuales fueron el Instituto
Roosevelt, la Clínica Colombia – Organización Sanitas, la Clínica Carlos Lleras
Restrepo y el Centro de Investigaciones en Electrodiagnóstico y Fisiatría (CIFEL);
todos los pacientes estaban vinculados al sistema de seguridad social en salud
por Empresas promotora de salud (EPS) Administradoras del régimen subsidiado
(ARS) o Administradoras de riesgos profesionales (ARP) en un período
comprendido entre Febrero 2008 y Octubre del 2009.
Se considero como criterio de inclusión la presencia de dolor lumbar (localizado
entre el margen inferior costal y los pliegues glúteos inferiores), con irradiación
distal a por lo menos una extremidad distal a la rodilla y de características
neuropáticas, la disposición de estudio imagenológico y la firma del
consentimiento informado posterior a una explicación de la magnitud de la
intervención y el expresar haber entendido los objetivos de la evaluación (anexo
2). Por otro lado se excluyeron pacientes que no firmaron consentimiento
informado, aquellos con antecedente o sospecha clínica de polineuropatía,
antecedente de manejo quirúrgico en columna lumbosacra y/o contraindicación
para realización de electromiografía.
Una vez definida su inclusión se realizó una evaluación clínica la cual fue realizada
por un residente de segundo o tercer año de Medicina Física y Rehabilitación, se
incluyo una anamnesis dirigida, definiendo las características clínicas de la
sintomatología, los síntomas coexistentes y antecedentes seguido de un examen
neurológico y osteomuscular regional dirigido (anexo 3 y 4) y el auto
diligenciamiento de los cuestionarios Roland Morris (escala de funciones
corporales relacionadas a dolor dorsolumbar) y SF-36 (cuestionario evalúa
calidad de vida relacionada a salud) previa indicación por el evaluador clínico.18
Posteriormente se realizó el estudio electromiográfico el cual es realizado por un
fisiatra con experiencia mínima de tres años en el área, perteneciente al grupo de
investigación y quien no conocía el resultado de la evaluación clínica realizada, se
incluyó la evaluación de los músculos paraespinales por técnica de minimapeo
paraespinal y de los miembros inferiores del lado sintomático (si los síntomas eran
bilaterales se evaluaban los dos lados) incluyendo mínimo cinco músculos que
incluyen los miotomas desde L2 hasta S2. La calificación de los hallazgos se
realizo según los métodos descritos por los doctores Haig y Daube para la
cuantificación de los hallazgos (anexo 1).
El estudio imagenológico de columna lumbosacra (resonancia magnética) fue
solicitado a los pacientes durante valoración inicial y una vez se dispuso de el fue
valorado por un médico radiólogo con formación y experiencia en la evaluación de
neuroimágenes quien no conocía la historia clínica ni los hallazgos en el examen
electromiográfico. Las imágenes fueron calificadas según una escala de
calificación de cinco niveles que fue utilizada previamente en estudios que
desarrollaron la técnica de minimapeo paraespinal y cuyo objetivo es la
cualificación de los hallazgos y definir la probabilidad de pinzamiento radicular
(anexo 1).
Los pacientes fueron valorados en una segunda oportunidad en un periodo
comprendido entre 6 – 12 meses después de la valoración inicial aplicando un
cuestionario por entrevista personal o vía telefónica donde se definió la presencia
de síntomas, su evolución, las intervenciones realizadas y los cuestionarios
Roland Morris y SF-36. Si los pacientes aceptaban se realizó nuevamente la
valoración clínica y electrofisiológica como se describió previamente.
La información recogida fue anexada a una carpeta para cada paciente a la cual
solo tenía acceso el personal del grupo, posteriormente tabulada para el análisis
estadístico. Se realizo el análisis para validación concurrente de la escala con el
puntaje del SF-36 y Roland Morris, hallazgos en la anamnesis y evaluación clínica,
validación discriminante, validación de valores extremos con los puntajes en
Roland Morris y SF-36, y sensibilidad al cambio según los niveles de ubicación en
la escala propuesta en las dos electromiografías realizadas
La realización del estudio recibió la aprobación institucional de la Facultad de
Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, la clínica Universitaria
Colombia – Fundación Sanitas Internacional y el Centro de Investigación en
Fisiatría y Electrodiagnóstico (CIFEL)
El análisis estadístico se realizo con el software estadístico SPSS versión 15,
utilizando análisis no paramétrico.19
RESULTADOS
El producto final con la cual se concluyó el diseño de la escala de alteración
electrofisiológica se demuestra en la tabla 2. la cual se aplicó a los pacientes con
sospecha de radiculopatía lumbosacra, este instrumento incluyo cuatro categorías
definidas por la presencia de anormalidad reproducible tanto a nivel de
musculatura paraespinal por técnica de minimapeo y anormalidad reproducible en
la electromiografía de las extremidades dependiendo el número de músculos
comprometidos.
Tabla 2. Escala de anormalidad electrofisiológica
Paraespinales Extremidad
Normal Ningún musculo con signos de inestabilidad
Normal y
(< a 4) de membrana
Un musculo en la extremidad demuestra
Leve Anormal o signos de inestabilidad de membrana
reproducibles
Un musculo en la extremidad demuestra
Moderado Anormal y signos de inestabilidad de membrana
reproducibles
Dos músculos de la extremidad demuestra
Anormal y signos de inestabilidad de membrana
reproducibles
Grave
Anormal en Dos músculos de la extremidad demuestra
Más de dos o signos de inestabilidad de membrana
Inserciones reproducibles
Desde Febrero de 2008 hasta Octubre de 2009 se incluyeron noventa y un
pacientes que cumplieron los criterios de inclusión y que aceptaron la evaluación
propuesta. El promedio de edad del grupo fue 47,3 (DS 15,01), en la distribución
en género donde predomino el género masculino con el 59 % de la población
(tabla 3 – Figura 2)20
Tabla 3. Características Generales
Pacientes
Pacientes incluidos 91
47,3
Edad (media y desviación estándar)
(15,01)
37
Género Femenino
(40,7 %)
55
Seguridad social EPS o ARS
(60,4 %)
59
Tiempo de evolución Tres meses o más
(64,8 %)
Figura 2. Distribución por Edad
El tiempo de evolución de la sintomatología en el 63,5 % de los pacientes fue
mayor a tres meses (dolor crónico) al momento de la evaluación inicial, con una
intensidad de dolor determinada por escala visual análoga que en promedio fue de
7,85 (DS de 1,77). Al momento de la evaluación el manejo recibido por el 70,2%
de los pacientes fue terapia física y medicamentos para el manejo del dolor (figura
3)21
Figura 3. Tratamiento recibido
Con respecto a la evaluación clínica el promedio de distancia dedos piso fue 21,89
(DS 15,6) y del ángulo poplíteo de 147,9 (DS 13,5), hallazgos positivos en el
examen neurológico incluyeron más frecuentemente el déficit sensitivo con
localización en un uno o más dermatomas en el 37,4%, seguido por arreflexia
aquiliana en el 17,7 % de los casos y por la disminución de la fuerza en músculos
dorsiflexores o plantiflexores en el 15,48%. No se presento ningún caso con
arreflexia rotuliana (tabla 4).
Tabla 4. Características Clínicas
Media Desviación estándar
Distancia dedos – piso 21,89 15,6
Angulo poplíteo 147,9 13,5
Casos Porcentaje
Arreflexia unilateral 16 17,7 %
Déficit sensitivo 34 37,4 %
Paresia 15 15,48 %22
Los puntajes en las escalas de calidad de vida SF- 36 en la subescala de salud
física los dominios de funcionamiento físico, rol físico, percepción de salud general
y dolor corporal y el Roland Morris con medianas y rangos como se describe en la
tabla 5.
Tabla 5. Escalas de calidad de vida y actividades
MEDIANA RANGO
Funcionamiento Físico 45 100
Rol Físico 0 100
SF -36
Dolor Corporal 33,33 88,89
Percepción General 45 87
Roland Morris 14 23
En cuanto a la evaluación paraclínica la evaluación electromiográfica fue reportada
como anormal en 53 pacientes (58,2%), con puntajes anormales en el minimapeo
paraespinal (mayor a 4) en 41 pacientes (45,1%) y anormalidad en las
extremidades en 39 pacientes (42,9%), se reportaron tres casos como anormales
a pesar de no encontrar evidencia de signos de inestabilidad de membrana por
anormalidades el Onda H en un caso y por las características del potencial de
unidad motora en dos casos. Una vez aplicada la escala a la población a estudio
se demostró la distribución de casos según lo demostrado en la tabla 6.23
Figura 4 Anormalidad electromiográfica
Tabla 6. Distribución por clasificación electromiográfica
Casos Porcentaje
Normal 41 45,1
Leve 13 14,3
Clasificación
Electromiográfica
Moderado 4 4,4
Grave 33 36,3
La evaluación imagenológica por resonancia magnética de la columna lumbosacra
fue reportada como anormal en 90 pacientes (97 %), pero con evidencia de
pinzamiento radicular uni o multinivel en 38 pacientes (41,8%). (figura 5)24
Figura 5. Hallazgos imagenológicos
El análisis de validación concurrente de la escala con la presencia de
características sintomáticas demostró diferencias significativas entre los grupos
asociadas a la presencia de dolor con predominio en la extremidad y la presencia
de anormalidad en la evaluación neurológica por paresia de músculos dorsi o
plantiflexores y arreflexia unilateral aquiliana; con respecto la presencia de
alteración sensitiva se demostraron diferencias clínicas aunque no fueron
significativas estadísticamente (p: 0,055). Tabla 7
Tabla 7. Distribución según sintomas y hallazgos clinicos
ELECTROMIOGRAFÍA (porcentaje de casos)
Normal Leve Moderada Grave P **
Dolor crónico 63,4 53,8 100 66,7 0,406
Dolor predomina en 19,5 53,8 50 69,7 0,000
extremidad
Arreflexia aquiliana 4,9 23,1 0 33,3 0,011
Alteración sensitiva 22 53,8 50 48,5 0,055
Marcha en talones 2,4 0 0 18,2 0,045
Marcha en punta de 2,4 15,4 0 24,2 0,033
pies
Distancia dedos 25,9 (16,4) 23,3 (15,5) 14,7 (13,4) 17,1 (13,9) 0,095
piso*
Angulo poplíteo* 147,8 (11,5) 147,6 (15,59) 145,5 (13,6) 148 (15,4) 0,991
Intensidad de dolor 8,08 (1,7) 8,07 (2,1) 6,25 (1,7) 7,68 (1,67) 0,166
(EVA) *
* **
Media (desviación estándar) Kruskal Wallis25
En cuanto al desempeño en las escalas de calidad de vida SF-36 y actividades
Roland Morris se demostraron diferencias estadísticas en el dominio de dolor
corporal. En el dominio de Rol corporal se presento un puntaje de 0 en 64 casos
de la población evaluada lo cual se vio reflejado en el análisis descriptivo (tabla 8).
Tabla 8. Distribución puntaje en escalas SF-36 y Roland Morris
ELECTROMIOGRAFÍA (Mediana - IC 95)
Normal Leve Moderada Grave P *
SF-36 Funcionamiento 45 25 62,5 40 0,058
físico (37,3-51,1) (18,1-44,9) (56,1-71,3) (36,9-56,0)
Rol físico 0 0 0 0 0,467
(7,6-31,4) (-7,3-26,5) (-54,5-104,5) (14,5-41,4)
Dolor corporal 33,33 22,2 55,5 44,44 0,048
(22,3-37,2) (16,6-46,5) (49,4-67,1) (30,3-44,4)
Salud general 42 45 42,5 50 0,419
(38,8-49,6) (39,8-59,4) (15,6-80,3) (44,3-57,9)
Roland Morris 15 16 12 11
0,259
(11,6-15,6) (11,5-18,0) (0,9-19) (8,9-13,8)
* Kruskal Wallis
El estudio imagenológico calificado con la escala original de anormalidad
imagenológica y simplificando como la presencia de pinzamiento radicular el cual
podría ser uni o multinivel demostró diferencias significativas entre los grupos (chi
cuadrado lineal-lineal 0,019 y 0,013 respectivamente) aunque se presentaron
niveles de agrupación sin pacientes, pero una correlación estadísticamente
significativa entre la evaluación electromiografía y los hallazgos imagenológicos
(spearman p:0,014) tablas 9 y10.
Tabla 9. Distribución según hallazgos imagenológicos
Electromiografía
Normal Leve Moderado Grave
Imágenes Normal 2 0 0 0
Posible 12 5 1 4
Probable 16 2 0 11
Uninivel 7 4 3 15
Multinivel 4 2 0 3
Chi cuadrado lineal – lineal p: 0,019 – spearman 0,01426
Tabla 10. Distribución de casos con pinzamiento radicular según anormalidad electrofisiológica
Clasificación Electromiográfica
Normal Leve Moderado Grave
Sin pinzamiento 30 7 1 15
Con pinzamiento 11 6 3 18
Chi cuadrado lineal – lineal p: 0,013
El análisis de validación discriminante demostró diferencias estadísticamente
significativas entre la presencia de anormalidad en el examen neurológico (chi
cuadrado L-L 0,003) y la tendencia a distribución en los grados superiores de la
escala (moderado – grave). Tabla 11
Tabla 11. Distribución de casos anormalidad neurológica según anormalidad electrofisiológica
ELECTROMIOGRAFÍA
Normal Leve Moderada Grave P *
Normal 30 5 2 12
Examen
0,003
neurológico Anormal
11 8 2 21
* Chi cuadrado L-L
El análisis de validación para valores extremos demostró un nivel de acuerdo entre
la escala de alteración electrofisiológica y las escalas de calidad de vida SF-36 y
actividades Roland Morris; con un punto de corte en los percentiles 10 y 90 en los
dominios de funcionamiento físico, rol físico, dolor corporal, percepción de salud
general y el puntaje total en el Roland Morris (chi cuadrado p: 0,000). Tabla 12
Tabla 12. Validación de valores extremos
Medianas de grupos – Correlación con escala electrofisiológica
< P  P p *  P > P p *
90 90 10 10
Funcionamiento
35 80 0,00 15 50 0,00
físico
Rol físico 0 100 0,00 0 75 0,0027
Dolor corporal 22,22 66,67 0,00 0 44,44 0,00
Salud general 42 77 0,00 25 50 0,00
Roland Morris 13 22 0,00 2 15 0,00
* Chi cuadrado
Se realizó una evaluación de control en un lapso de tiempo promedio de 9,5
meses, logrando aplicar por entrevista personal o telefónica el cuestionario y las
escalas SF-36 y Roland Morris a ochenta y un pacientes; y una nueva evaluación
clínica y electrofisiológica a 52 pacientes (57,1% de la muestra inicial).
El análisis de sensibilidad al cambio demostró diferencias clínicas y
estadísticamente significativas en el dominio de percepción de salud general una
vez se evaluó la presencia de mejoría en la calificación en la escala de
anormalidad electrofisiológica. En los otros dominios se demostraron diferencias
clínicas con promedios de variabilidad más altos favorables en el grupo que
mejoro en la calificación de la escala.
Tabla 13. Promedio de variabilidad en escalas de calidad de vida y actividades según mejoría en la escala
de anormalidad electrofisiológica
Cambio en la escala (promedio cambio)
Sí No P*
Funcionamiento físico 9,64 1,25 0,117
Rol físico 12,50 -2,08 0,241
Dolor corporal 16,26 3,24 0,079
Salud general 36,60 12,50 0,027
Roland Morris 2,78 1,33 0,363
* Mann - Whitney
Al determinar la correlación existente entre la anormalidad electrofisiológica en la
evaluación inicial y la final control dada por la presencia de signos de inestabilidad
reproducibles o anormalidades en las características del potencial de unidad
motora, se encontró correlación estadísticamente significativa (chi cuadrado L-L28
0,000), al igual que la correlación existente entre la clasificación de alteración
electrofisiológica entre las evaluaciones (spearman 0,001) tabla 15.
Tabla 14. Correlación entre evaluaciones electromiográficas
EMG inicial
Anormal Normal P *
Anormal 18 1
EMG control 0,000
Normal 14 19
* Chi cuadrado L-L
Tabla 15. Correlación de la clasificación de anormalidad electrofisiológica entre evaluaciones
Electromiografía
Control
Normal Leve Moderado Grave
Normal 21 0 0 0
Leve 9 0 0 0
Electromiografía
Inicial
Moderado 1 1 0 0
Grave 13 2 2 329
DISCUSIÓN
El estudio electrofisiológico es una de las evaluaciones de extensión más
frecuentemente solicitadas a pacientes con sospecha clínica de radiculopatía
lumbosacra, con el fundamento de definir el estado funcional de la raíz nerviosa y
en caso de lesión demostrar su localización y severidad 14,15,17. Una de las
dificultades en cuanto a la cualificación de la severidad es que si bien se
describen patrones y lineamientos en la evaluación electrofisiológica no hay
criterios estandarizados para la determinación de esta en la literatura disponible
actualmente 17,31.
En respuesta a esta inquietud se diseño una escala de alteración electrofisiológica
basada en la presencia de signos de inestabilidad de membrana en musculatura
paraespinal y miembros inferiores 14,15, 17, utilizando un esquema de evaluación fijo
que incluía seis músculos, el cual podría ser extendido según los hallazgos
encontrados; esta estrategia ha sido ampliamente demostrada como útil en la
determinación del compromiso radicular 31.
Hemos encontrado que el instrumento propuesto “escala de alteración
electrofisiológica” es válida en relación a los resultados, los cuales evidencian
correlación estadísticamente significativa entre la escala propuesta y la presencia
de dolor con predominio en la extremidad, la presencia de anormalidad en el
examen clínico neurológico, la evaluación de calidad de vida relacionada con
salud en el dominio de dolor corporal y con el compromiso anatómico radicular
(pinzamiento) demostrado por estudio de resonancia magnética. Y correlación
entre la evaluación electromiográfica al inicio del seguimiento y en la evaluación
de control.
Asimismo respecto al dominio de funcionamiento físico de la escala de calidad de
vida, y el análisis de sensibilidad al cambio se demostraron en nuestro caso
diferencias clínicas que no fueron estadísticamente significativas.
En la literatura hay referencias claras de las asociaciones entre síntomas o
hallazgos clínicos y la presencia de anormalidades principalmente imagenológicas
específicamente la presencia de dolor con predominio en la extremidad y
distribución en un dermatoma (Odds Ratio 2,1) y la anormalidad en el examen
neurológico (paresia Odds Ratio 3,7, arreflexia unilateral 2,0) 18, 32. Con respecto a
la asociación en anormalidad electromiográfica y evidencia imagenológica de
pinzamiento radicular por tomografía o resonancia ha sido ampliamente
demostrada previamente demostrando la utilidad de el estudio tanto del
minimapeo paraespinal y de la electromiografía de miembros inferiores14,15, 32,34.30
Consideramos que la escala de alteración electrofisiológica propuesta es un
instrumento válido y útil para la determinación de severidad dentro de la
evaluación de pacientes con sospecha de radiculopatía lumbosacra.
Una de las principales limitaciones que encontramos para el análisis y validación
del instrumento fue el tamaño de la muestra lo cual limito las posibilidades de
discriminación entre grupos y sensibilidad al cambio, debido a la heterogeneidad
de la población y de la presentación clínica de este tipo de afección patológica.
Nuestra recomendación es que la escala sea utilizada en la práctica clínica
cotidiana y que se desarrollen nuevos protocolos de investigación con tamaños
muestrales más grandes para definir mejor las características de la escala
principalmente en lo referente a su cualidades pronósticas.31
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muscles. Paraspinal MUAP analysis is useful.. Muscle & nerve march 2004,
251-253
27. CHOU, Roger Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical
Practice Guideline from the American College of Physicians and the
American Pain Society. Ann Intern Med. 2007;147:478-491
28. AIRAKSINEN, O. European guidelines for the management of chronic non-
specific low back pain november 2004..
29. DAGENAIS, Simon. A systematic review of low back pain cost of illness
studies in the United States and internationally., DC, PhD. The Spine
Journal 8 (2008) 8–2033
30. RASPE, Heiner. Management of chronic low back pain in 2007–2008.
Current Opinion in Rheumatology 2008, 20:276– 281
31. DILLINGHAM, TR. Identifying Lumbosacral Radiculopathies. An Optimal
Electromyographic Screen. Am J Phys Med Rehabil 2000;79:496–503.
32. COSTER, Suzan, Diagnostic value of history, physical examination and
needle electromyography in diagnosing lumbosacral radiculopathy. J
Neurol. 2009 Sep 11
33. MATHEW, R. The Short Form 36 health survey in spine disease—validation
against
condition-specific measures. British Journal of Neurosurgery, August 2009;
23(4): 401–405
34. NARDIN, Rachel. Electromyography And Magnetic Resonance Imaging In
The Evaluation Of Radiculopathy. Muscle Nerve 22: 151–155, 199934
ANEXO 1
Escala de Daube
Categoría Características
+ Tren de fibrilaciones o ondas agudas reproducible (dos regiones)
++ Persistencia de signos de inestabilidad en cantidad moderada en
tres o más regiones
+++ Abundantes signos de inestabilidad de membrana no alteran la
línea de base en todas las regiones
++++ Abundantes signos de inestabilidad de membrana que alteran la
línea de base en todas las regiones evaluadas
Escala evaluación de minimapeo paraespinal. Haig 1997
Categoría Características
0 No datos fiables
0-m: actividad muscular
0-b: cercanía al hueso
0-a: exceso de panículo adiposo
+ Único tren reproducible potenciales de
fibrilación
++ Mas de un tren de potenciales fibrilación diferentes morfologías
+++ Numerosos potenciales de fibrilación en más de una profundidad
++++ Potenciales de fibrilación llenan la pantalla35
Escala de hallazgos en resonancia magnética columna lumbosacra Haig.
1993 – 1997
Categoría Características
0 No disponible o no confiable
1 Normal
2 Posible anormalidad. Anormalidad no especifica, degeneración
discal, hipertrofia facetaria sin pinzamiento radicular
3 Probable anormalidad. Anormalidad significativa dada por
herniación discal o estenosis sin mención especifica de
pinzamiento
4 Definida anormalidad. Pinzamiento radicular en un nivel
5 Anormalidad multinivel. Pinzamiento radicular múltiple36
ANEXO 2
CONSENTIMIENTO INFORMADO
VALIDACIÓN DE UNA ESCALA DE ALTERACIÓN ELECTROFISIOLÓGICA EN
PACIENTES CON RADICULOPATÍA LUMBOSACRA
ESTUDIO MULTICÉNTRICO
Usted ha sido invitado a participar en una investigación sobre el Dolor Lumbar.
Esta investigación es realizada por los Doctores Fernando Ortiz , Jorge Díaz y
John Jairo Forero Díaz y el grupo de electrodiagnóstico de la Universidad
Nacional de Colombia.
El propósito de esta investigación es describir y analizar las características de los
pacientes con dolor lumbar que son remitidos a esta institución.
Usted fue seleccionado para participar en esta investigación porque ha sido
remitido por su médico tratante por su cuadro de dolor lumbar (cintura) y/o la
sospecha de radiculopatía que implica el probable compromiso de uno o más
nervios espinales lumbosacros.
Esperamos que todos los pacientes como usted que vengan a ser examinados en
esta institución entren también al estudio.
Si acepta participar en esta investigación, se le solicitará responda algunas
preguntas sobre su estado de salud y las dificultades que presenta en realizar
algunas actividades debido a su estado actual y posteriormente se realizará una
evaluación clínica y la evaluación solicitada por su médico tratante
El participar en este estudio le tomará aproximadamente 45 minutos en total.
Riesgos y beneficios
Usted no se expondrá a ningún riesgo diferente al examen que fue solicitado por
su médico tratante, los cuales incluyen la presencia de algunas molestias en lo
sitios de aplicación de los electrodos (de aguja), los cuales usualmente ceden
espontáneamente una vez se ha terminado la evaluación, sangrado escaso en
sitio de punción y aun más infrecuente la sobreinfección de éste. El beneficio que
obtendrá será la realización de una evaluación integral y la cuantificación de los
hallazgos de su estudio electrofisiológico de lo cual se puede beneficiar su médico
tratante.37
Confidencialidad
Toda la información por usted suministrada o los datos obtenidos de su examen
físico y del examen realizado serán manejados confidencialmente por el personal
incluido en el grupo de investigación, para el análisis posterior.
SI HA LEÍDO ESTE DOCUMENTO Y HA DECIDIDO PARTICIPAR, POR FAVOR
ENTIENDA QUE SU PARTICIPACIÓN ES COMPLETAMENTE VOLUNTARIA Y
QUE USTED TIENE DERECHO A ABSTENERSE DE PARTICIPAR O
RETIRARSE DEL ESTUDIO EN CUALQUIER MOMENTO, SIN NINGUNA
SANCIÓN. TAMBIÉN TIENEN DERECHO A NO CONTESTAR ALGUNA
PREGUNTA EN PARTICULAR.
Si tiene alguna pregunta o desea más información sobre esta investigación, por
favor comuníquese con el teléfono 3134481539 donde recibirá información al
respecto por un miembro del grupo de investigación.
De tener alguna pregunta sobre sus derechos como participante o reclamación o
queja relacionada con su participación en este estudio puede comunicarse con el
Departamento de Medicina Física Y Rehabilitación de la Universidad Nacional de
Colombia al 3165000 extensión 15076
Su firma en este documento significa que ha decidido participar después de
haber leído y discutido la información presentada en esta hoja de
consentimiento.
__________________________ ___________________ _____________
Nombre del participante Firma Fecha
He discutido el contenido de esta hoja de consentimiento con el arriba firmante. Le
he explicado los riegos y beneficios del estudio.
__________________________ ___________________ _____________
Nombre del investigador Firma Fecha
o persona designada38
ANEXO 3
FORMULARIO Nº _________
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
FORMULARIO DE REGISTRO DOLOR LUMBAR
INFORMACIÓN GENERAL
FECHA (dd/mm/aa): ___/___/______
NOMBRE: _______________________________________________ C.C. #
______________________
EDAD: _______ Años GENERO:(0) F (1) TELÉFONOS: ______________________________
ESCOLARIDAD:(0) Ninguna(1) Primaria(2) Secundaria (3) Técnicos (4) Universitarios (5) Otros
__________
OCUPACIÓN: _____________ SEGURIDAD SOCIAL: <q (0) Afiliado (1) Beneficiario (2)
Pensionado
ESTADO CIVIL: (0) Soltero (1) Casado (2) Unión libre (3) Separado (4) Viudo
CONVIVE CON: (0) Solo (1) Cónyuge e hijos (2) Cónyuge sin hijos (3) Padres (4) Hijos
(5) Otros
DATOS DE LA REMISION
Fecha de remisión:___/____/___:Diagnóstico: _____________________________________
Remitido por: (0) Md general(1) Ortopedista (2) Fisiatría (3) Reumatología (4) Neurólogo (5) Otro
_______
HISTORIA CLÍNICA
Tiempo de evolución: (0) < 1 semana (1) 1 a 6 semanas (2) > 6 semanas y < 3 meses (3)
3 meses a < 1 año (4) Mayor de 1 año
Ha estado incapacitado a causa del dolor? (0) No (1) Sí Cuantas veces? ___________
El período más largo de incapacidad ha sido? (0) < 1 semana (1) > 1 semana < 6 semanas
(2) > 6 semanas (3) No ha sido incapacitado
CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
¿El dolor lumbar se acompaña de dolor en la extremidad? (0) NO (1) SI
¿Las dos extremidades? (0) NO (1) SI
¿Se le duermen las piernas? (0) NO (1) SI
¿El dolor se le propaga por una extremidad hasta la región glútea? (0) NO (1) SI
¿El dolor se le propaga por una extremidad hasta la rodilla? (0) NO (1)
SI
¿El dolor se le propaga por una extremidad hasta el pie? (0) NO (1) SI
¿El dolor se presenta en la noche y lo despierta? (0) NO (1) SI
¿El dolor es igual de día que de noche? (0) NO (1) SI
¿El dolor se propaga por toda la espalda hasta el cuello? (0) NO (1) SI
¿El dolor de la pierna es? (0) No (1) Leve (2) Moderado (3) Severo
CALIFIQUE EL DOLOR CUANDO ES MÁS INTENSO (Marque sobre la recta con línea)
SIN DOLOR
MÁXIMO DOLOR39
COMORBILIDADES
¿Padece alguna enfermedad? (0) Ninguna (1) Diabetes (2) Hipotiroidismo
(3) Hipertensión arterial (4) Obesidad (5) Tabaquismo (6) Artritis (7)
Enfermedad cardiaca (8) EPOC (9) Mixta (10) Cáncer (11) Otra
Cuál?______________
TRATAMIENTO ACTUAL
¿Recibe tratamiento actualmente? (0) NO (1) SI
¿Qué tipo de tratamiento? (0) Medicamentos (1) Terapia física (2) Alternativas
Nº de terapias: ________________
FUNCIONES CORPORALES
FUERZA DE ABDOMINALES BUENA REGULAR MALA
DISTANCIA DEDOS-PISO
cm
PRUEBA DE PATRICK POSITIVO NEGATIVO DUDOSO
ANGULO POPLITEO
º
ARREFLEXIA AQUILIANA POSITIVO NEGATIVO LADO
UNILATERAL
ARREFLEXIA ROTULIANA POSITIVO NEGATIVO LADO
UNILATERAL
ALTERACIÓN SENSITIVA SI NO DERMATOMA
MARCHA EN TALONES NORMAL ANORMAL
MARCHA EN PUNTA DE PIES NORMAL ANORMAL
DIAGNOSTICO CLÍNICO (MARQUE CON UNA X)
DOLOR LUMBAR MECÁNICO SIN RADICULOPATÍA
DOLOR LUMBAR MECÁNICO CON RADICULOPATÍA
CANAL LUMBAR ESTRECHO
IMÁGENES DIAGNOSTICAS (MARQUE CON UNA X)
INTERPRETACIÓN
NORMAL
POSIBLE
PROBABLE
UN NIVEL
MULTINIVEL40
ESCALA HALLAZGOS ELECTROMIOGRÁFICOS:
0 = NO DATOS FIABLES
0-M: ACTIVIDAD MUSCULAR
0-B: CERCANÍA AL HUESO
0-A: EXCESO DE PANÍCULO ADIPOSO
-
= NO ACTIVIDAD REPRODUCIBLE
+ = ÚNICO TREN REPRODUCIBLE POTENCIALES DE
FIBRILACIÓN
++ = MAS DE UN TREN DE POTENCIALES FIBRILACIÓN
DIFERENTES MORFOLOGÍAS
+++ = NUMEROSOS POTENCIALES DE FIBRILACIÓN EN MÁS
DE UNA PROFUNDIDAD
++++ = POTENCIALES DE FIBRILACIÓN LLENAN LA PANTALLA
ELECTROMIOGRAFÍA CUALITATIVA DE AGUJA DE MÚSCULOS EXTREMIDADES INFERIORES
MÚSCULO LADO DENERVACIÓN REINERVACIÓN RECLUTAMIENTO
NORMAL DISMINUIDO
Gluteus maximus I
D
Vastus Medialis I
D
Gastrocnemius I
Medial D
Gastrocnemius I
Lateral D
Tibialis Anterior I
D
Extensor Hallucis I
longus
D41
ANEXO 4
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
FORMULARIO DE REGISTRO DOLOR LUMBAR
Fecha (dd/mm/aa): ___/___/______
Nombre: _____________________________________________________ C.C. #
______________________
Edad: ____Años género: (0) F (1) M FECHA DE ELECTROMIOGRAFÍA PREVIA:
___/___/______
SERVICIO TRATANTE:
(0) md general (1) ortopedia (2) fisiatría (3) reumatología (4) neurólogo (5) medicina laboral (6)
otro ¿cúal? ____________________
¿El dolor lumbar persiste? (0) NO (1) SI
¿Hay síntomas actualmente en los miembros inferiores? (0) NO (1) SI
¿El dolor se le propaga por una extremidad hasta? (1) Glúteo (2) Muslo (3) Pierna (4) Pie
¿El dolor de la pierna es más intenso que el de la cintura? (0) NO (1) SI
¿Los síntomas actuales son? (1) Leves (2) Moderados (3) Severos
¿Los síntomas actuales comparados con valoración previa? (1) Mejorado (2) Igual
(3) Peor
¿Usted cree que el tratamiento recibido le ha ayudado? (0) NO (1) SI (2) No
recibió tratamiento
¿La mejor respuesta la obtuvo con? (0) Medicamentos (1) Terapia física (2) Cirugía (3)
Alternativas
Ha estado incapacitado a causa del dolor desde la última consulta? (0) No (1) Sí
Cuantas veces? ___________ Cuantos días? ___________________
Esta usted en proceso de evaluación para determinación de incapacidad laboral
Examen clínico
FUERZA DE ABDOMINALES BUENA REGULAR MALA
DISTANCIA DEDOS-PISO
cm
PRUEBA DE PATRICK POSITIVO NEGATIVO DUDOSO
ANGULO POPLÍTEO
º
ARREFLEXIA AQUILIANA POSITIVO NEGATIVO LADO
UNILATERAL
ARREFLEXIA ROTULIANA POSITIVO NEGATIVO LADO
UNILATERAL
ALTERACIÓN SENSITIVA SI NO DERMATOMA
MARCHA EN TALONES NORMAL ANORMAL
MARCHA EN PUNTA DE PIES NORMAL ANORMAL