Factores asociados al desarrollo de lupus eritematoso sistémico en pacientes con lupus cutáneo
Autor: Berrío Flórez, Paula Gabriela
Asesor: Cortes Correa, Carolina Ivette
Fecha: 2020
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Dermatología
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Importance: Up to 28% of patients with cutaneous lupus erythematosus (CLE) develop systemic lupus erythematosus (SLE). Studies aimed at identifying additional risk factors for progression to systemic disease are scarce and in the case of Latin America, nonexistent.
Objective: To determine factors associated with the development of SLE in patients with cutaneous lupus.
Methods: Observational, analytical, case-control study (n = 142). A comparative analysis is performed between patients with cutaneous lupus who developed (cases) and did not develop systemic lupus (controls) between 2013 and 2019 in a reference hospital.  Main measures: Demographic, clinical, paraclinical characteristics and the Cutaneous Lupus Erythematosus Disease Area and Severity Index (CLASI) score. 
Results: 71 cases and 71 controls were analyzed; both groups comparable in terms of demographic characteristics. In the multivariate analysis, factors associated with the development of SLE in patients with CEL were identified: location of lesions on the trunk (OR 5.08, 95% CI 1.76-14.6, p 0.003), location of lesions in upper limbs (OR 4.52, 95% CI 1.75-11.6, p 0.002), CLASI damage score greater than or equal to 3 (OR 3.48, 95% CI 1.29-9.38, p 0.013) and the presence of hematological alterations (OR 4.24, 95% CI 1.23-14.5, p 0.021). 
Conclusions: In patients with cutaneous lupus, regardless of their phenotype, physical skin examinations should be performed periodically with special attention to changes in location and sequelae of damage to the lesions, as well as hematological monitoring as these could represent a red flag towards the development of SLE.

Factores asociados al desarrollo de
Lupus Eritematoso Sistémico en
pacientes con Lupus Cutáneo
Paula Gabriela Berrío Flórez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Especialidad de Dermatología
Bogotá, Colombia
2020Factores asociados al desarrollo de
Lupus Eritematoso Sistémico en
pacientes con Lupus Cutáneo
Paula Gabriela Berrío Flórez
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Dermatología
Director (a):
MD, D, Esp Carolina Ivette Cortes Correa
MD, D, Esp Elkin Omar Peñaranda Contreras
Codirector (a):
MD, AP/CP, Esp, Roberto Franco
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Especialidad de Dermatología
Bogotá, Colombia
2020A las personas cercanas y a las ausentes, a
las palabras de ánimo y de desasosiego, a los que
fueron apoyo y fundamento, padres, maestros,
amigos y compañeros.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Nombre: Paula Gabriela Berrío Flórez
Fecha 01/12/2020Agradecimientos
Al Dr. Elkin Peñaranda, quien tuvo la idea original de este proyecto. A la Dra. Carolina
Cortés y el servicio de dermatología hospitalaria del Hospital de la Samaritana de donde
nació y se realizó este estudio.. IX
Resumen
Importancia: El lupus eritematoso cutáneo (LEC) implica una probabilidad hasta del 28%
de desarrollar lupus eritematoso sistémico (LES) y los estudios dirigidos a identificar
factores de riesgo adicionales de progresión a enfermedad sistémica son escasos y en el
caso de Latinoamérica, inexistentes. Objetivo: Determinar factores asociados al desarrollo
de LES en pacientes con lupus cutáneo. Métodos: Estudio observacional, analítico, de
casos y controles no pareados (n=142). Se realiza un análisis comparativo entre los
pacientes con lupus cutáneo que desarrollaron (casos) y no desarrollaron lupus sistémico
(controles) entre 2013 y 2019 en un hospital de referencia. Principales medidas:
Características demográficas, clínicas, paraclínicas y puntaje de Cutaneous Lupus
Erythematosus Disease Area and Severity Index (CLASI). Resultados: Se identificaron
como principales factores asociados al desarrollo de LES en pacientes con LEC:
localización de lesiones en tronco (OR 5.08, IC 1,76-14,6, p 0,003), localización de lesiones
en miembros superiores (OR 4.52, IC 1,75-11,6, p 0,002), puntaje de daño CLASI mayor
o igual a 3 (OR 3.48, IC 1,29-9,38, p 0,013) y la presencia de alteraciones hematológicas
(OR 4.24, IC 1,23-14,5, p 0,021). Conclusiones: En los pacientes con lupus cutáneo,
independiente de su fenotipo de compromiso dermatológico y sistémico, deben realizarse
de forma periódica exámenes físicos de la piel con especial atención a cambios en
localización y secuelas de daño de las lesiones, así como seguimiento hematológico; ya
estos podrían representar una bandera roja hacia el desarrollo de LES.
Palabras clave: lupus eritematoso cutáneo, lupus eritematoso sistémico, CLASI,
hematológico, lesiones cutáneasX Factores asociados al desarrollo de lupus eritematoso sistémico en pacientes
con lupus cutáneo
Abstract
Importance: Up to 28% of patients with cutaneous lupus erythematosus (CLE) develop
systemic lupus erythematosus (SLE). Studies aimed at identifying additional risk factors for
progression to systemic disease are scarce and in the case of Latin America, nonexistent.
Objective: To determine factors associated with the development of SLE in patients with
cutaneous lupus. Methods: Observational, analytical, case-control study (n = 142). A
comparative analysis is performed between patients with cutaneous lupus who developed
(cases) and did not develop systemic lupus (controls) between 2013 and 2019 in a
reference hospital. Main measures: Demographic, clinical, paraclinical characteristics and
the Cutaneous Lupus Erythematosus Disease Area and Severity Index (CLASI) score.
Results: 71 cases and 71 controls were analyzed; both groups comparable in terms of
demographic characteristics. In the multivariate analysis, factors associated with the
development of SLE in patients with CEL were identified: location of lesions on the trunk
(OR 5.08, 95% CI 1.76-14.6, p 0.003), location of lesions in upper limbs (OR 4.52, 95% CI
1.75-11.6, p 0.002), CLASI damage score greater than or equal to 3 (OR 3.48, 95% CI
1.29-9.38, p 0.013) and the presence of hematological alterations (OR 4.24, 95% CI 1.23-
14.5, p 0.021). Conclusions: In patients with cutaneous lupus, regardless of their
phenotype, physical skin examinations should be performed periodically with special
attention to changes in location and sequelae of damage to the lesions, as well as
hematological monitoring as these could represent a red flag towards the development of
SLE.
Key words: cutaneous lupus erythematosus, systemic lupus erythematosus, CLASI,
hematologic, skin lesionsContenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ IX
Lista de figuras ........................................................................................................... XIIII
Lista de tablas ........................................................................................................... XIVV
Lista de Símbolos y abreviaturas ................................................................................... 1
Introducción .................................................................................................................... 2
1. Lupus eritematoso cutáneo y sistémico: Definición y generalidades ............. ¡Error!
Marcador no definido.
1.1 Epidemiología .................................................................................................... 4
1.2 Clasificación de lupus cutáneo ........................................................................... 5
1.2.1 Lupus cutáneo agudo ...................................................................................... 7
1.2.2 Lupus cutáneo subagudo ................................................................................. 8
1.2.3 Lupus cutáneo crónico ..................................................................................... 8
1.3 Cutaneous Lupus Erythematosus Disease Area and Severity Index (CLASI) ..... 8
1.4 Desarrollo de lupus eritematoso sistémico en pacientes con lupus cutáneo…..10
2. Metodología ............................................................................................................ 15
2.1 Diseño del Estudio ........................................................................................... 15
2.2 Población ......................................................................................................... 15
2.3 Lugar ................................................................................................................ 15
2.4 Criterios de Inclusión ........................................................................................ 15
2.5 Criterios de Exclusión ....................................................................................... 15
2.6 Características de las bases de datos .............................................................. 15
2.7 Desenlaces del estudio .................................................................................... 16
2.8 Tamaño de Muestra y Tipo de Muestreo .......................................................... 16
2.9 Procedimientos del estudio .............................................................................. 16
2.10 Definición de variables ..................................................................................... 16
2.11 Procesamiento y análisis de datos ................................................................... 17
2.12 Métodos de reclutamiento ................................................................................ 17
2.13 Consideraciones éticas .................................................................................... 18
2.14 Hipótesis .......................................................................................................... 18XII Factores asociados al desarrollo de lupus eritematoso sistémico en pacientes
con lupus cutáneo
3. Resultados ............................................................................................................. 19
3.1 Variables sociodemográficas. ........................................................................... 20
3.2 Características clínicas. .................................................................................... 20
3.3 Características de laboratorio. .......................................................................... 22
3.4 Tratamiento ....................................................................................................... 23
3.5 Índices de actividad y daño de lupus cutáneo ................................................... 23
3.6 Factores asociados en el análisis bivariado ...................................................... 24
3.7 Factores asociados en el análisis multivariado ................................................. 26
4. Conclusiones y recomendaciones ....................................................................... 28
4.1 Conclusiones .................................................................................................... 28
4.2 Recomendaciones ............................................................................................ 31
A. Anexo 1: Tabla de operacionalización de variables ............................................ 33
Bibliografía .................................................................................................................... 35. XIII
Lista de figuras
Pág.
Figura 1-1: Clasificación de Gilliam y Sontheimer……………………………………………7
Figura 1-2: Cutaneous Lupus Erythematosus Disease Area and Severity Index………..10
Figura 3-1: Flujograma de pacientes . .......................................................................... 19. XIV
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1-1: Estudios comparativos de desarrollo de LES en pacientes con LEC ............. 13
Tabla 3-1: Variables sociodemográficas . ....................................................................... 20
Tabla 3-2: Características clínicas . ................................................................................ 21
Tabla 3-3: Características de laboratorio . ...................................................................... 22
Tabla 3-4: Índices de actividad y daño de lupus cutáneo. ............................................... 23
Tabla 3-5: Factores asociados en el análisis bivariado. .................................................. 24
Tabla 3-6: Factores asociados en el análisis multivariado .............................................. 26Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
LES Lupus Eritematoso Sistémico
LEC Lupus Eritematoso Cutáneo
LCA Lupus Cutáneo Agudo
LCS Lupus Cutáneo Subagudo
LCC Lupus Cutáneo Crónico
LED Lupus Eritematoso Discoide
LEDL Lupus Eritematoso Discoide Localizado
LEDG Lupus Eritematoso Discoide Generalizado
VSG Velocidad de Sedimentación Globular
ANAs Anticuerpos Anti- Nucleares
Anti-ADN Anticuerpos anti- ácido desoxirribonucleico
CLASI Cutaneous Lupus Area and Severity Index
ACR Colegio Americano de Reumatología
PGA Physician Global Assessment
LES Lupus Eritematoso Sistémico
LEC Lupus Eritematoso Cutáneo
LCA Lupus Cutáneo Agudo2
Introducción
El lupus cutáneo (LEC) es una patología que puede presentarse de forma independiente
al lupus eritematoso sistémico (LES), sin embargo, estos pacientes tienen mayor riesgo
que la población general de desarrollar LES a lo largo de su vida, generalmente en los
primeros años tras el diagnóstico. Se trata de una enfermedad con un espectro dinámico
de manifestaciones donde, por un lado, se encuentran los pacientes de patología limitada
a piel que nunca desarrollarán LES; y por otro lado los que sí lo harán, llevando a
compromiso multiorgánico, una mayor morbimortalidad asociada, afectación de calidad de
vida y representando mayores costos para el sistema de salud.
Históricamente el LEC se ha clasificado en agudo, subagudo y crónico; división que no
corresponde a la temporalidad de las lesiones sino a la frecuencia con la cual se asocian
a LES y a la capacidad de dejar secuelas permanentes en la piel. A pesar de esta
clasificación no es claro el por qué pacientes con un mismo tipo de LEC varían
significativamente en cuanto a la progresión a enfermedad sistémica. Algunos estudios
han tratado de establecer qué características predicen la posibilidad de desarrollo de LES
en estos pacientes, proponiendo la presencia de leucopenia, anticuerpos antinucleares3
(ANAs) elevados, aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG), lesiones
discoides generalizadas, proteinuria, artralgias/artritis y anemia. Estos factores se han
identificado principalmente en pacientes con lupus discoide (un tipo de LEC crónico) y en
estudios en los cuales una baja proporción de pacientes desarrollan LES; lo cual dificulta
su aplicación en la clínica y generalización a otros tipos de lupus cutáneo. Adicionalmente,
ninguno de estos estudios ha sido realizado en Latinoamérica, por lo cual se requiere un
análisis independiente de la población autóctona antes de pensar en extrapolar sus
resultados.
La importancia de detectar tempranamente pacientes con alto riesgo de progresión a
enfermedad sistémica radica en la posibilidad de iniciar un tratamiento que, en fases
iniciales, permita modificar su curso. Por ello el propósito del presente estudio es identificar
factores asociados al desarrollo de lupus eritematoso sistémico en pacientes que
inicialmente reciben un diagnóstico de lupus cutáneo.Lupus eritematoso cutáneo y sistémico:
Definición y generalidades
El lupus cutáneo (LEC) es una enfermedad autoinmune con amplio espectro clínico que
puede presentarse de forma independiente, afectando únicamente la piel; o como
manifestación de lupus eritematoso sistémico (LES), con la posibilidad de compromiso
multiorgánico variable (1). El punto del espectro en el cual se encuentre el paciente
determinará tanto la presentación clínica como el pronóstico y la probabilidad de desarrollo
de LES, ya sea antes o después del diagnóstico de la enfermedad en piel. Por su parte el
LES es un trastorno autoinmune de etiología desconocida con potencial de compromiso
multiorgánico adicional a piel, incluido renal, cardiovascular, gastrointestinal y nervioso (2).
Aunque muchos órganos y tejidos pueden verse afectados por el LES, el patrón de
manifestaciones clínicas y fenómenos autoinmunes es heterogéneo entre los pacientes e
incluso cambia con el tiempo en pacientes individuales. Por esta razón, el diagnóstico a
menudo es difícil o se retrasa y se basa en una gran experiencia clínica para combinar los
hallazgos clínicos e inmunológicos (3).
1.1 Epidemiología
Algunos registros epidemiológicos ubican la incidencia anual de lupus cutáneo en 4 casos
por 100.000 personas, siendo más frecuente en mujeres con una relación 3:1 (4), con una
edad de inicio cercana a los 48 años (5),(6). Desafortunadamente, no se tienen datos
epidemiológicos específicos de Colombia. La prevalencia de LES en Estados Unidos es
de 52/100.000 habitantes, 21/100.000 en Canadá y 25-91/100.000 en Europa (7), siendo
mucho mayor en Colombia, con un estimado de 12,6/10.000 habitantes (8),(9) e incidencia
anual entre 1-20 casos/100.000 pacientes/año según sexo y edad (10). Adicionalmente en
poblaciones hispanas de bajo nivel socioeconómico y menor nivel educativo como la6 Factores asociados al desarrollo de lupus eritematoso sistémico en pacientes
con lupus cutáneo
nuestra, la enfermedad tiende a comportarse de forma más severa, con mayor compromiso
renal y mortalidad que en poblaciones caucásicas (11). Se trata de una patología con carga
importante en costos para el sistema de salud, con una mortalidad global 2-5 veces mayor
que la población general entre 4-24% a 5-15 años, siendo la primera causa de
hospitalización y mortalidad en UCI en Colombia por causas autoinmunes y aunque las
cifras específicas para Colombia son desconocidas (12),(10),(13).
1.2 Clasificación de lupus cutáneo
Las discusiones sobre las relaciones que existen entre las manifestaciones cutáneas y
sistémicas de lupus son a menudo complicadas por el uso ambiguo de la nomenclatura,
para facilitar esta tarea se usa la Clasificación de Gilliam y Sontheimer (14). El lupus
cutáneo propiamente dicho hace parte de las manifestaciones cutáneas específicas de
LES, sólo una de las múltiples expresiones que el lupus puede tener en la piel (para mayor
claridad ver Figura 1.1). La clasificación del LEC se realiza con base a sus características
clínicas y asociación con LES; no de acuerdo con la temporalidad de las lesiones, como
su nombre podría hacer pensar. Se divide en agudo, subagudo o crónico; dentro de este
último grupo se encuentra el lupus discoide; la forma cutánea más común y que representa
casi el 80% de los casos de lupus cutáneo, por lo cual algunos autores al hablar de lupus
cutáneo se refieren de forma indistinta al LED (6). A continuación, se explican brevemente
los principales tipos de lupus cutáneo.
1.2.1 Lupus cutáneo agudo
Puede presentarse de forma localizada o generalizada, pero la forma localizada es la más
común, se caracteriza por ser fotosensible y su duración es de días a semanas. Puede
asociarse a lesiones ampollosas y también a lesiones hiperpigmentadas post inflamatorias.
En la forma localizada se observa el exantema en alas de mariposa, en la forma
generalizada se observa una erupción morbiliforme llamada dermatitis fotosensible delCapítulo 1 7
lupus o erupción maculopapular del lupus. Se considera que los tipos de LEC agudo casi
nunca dejan cicatrices pero que casi siempre se asocia a LES (14).
1.3.2 Lupus cutáneo subagudo
Las lesiones son simétricas, superficiales y foto distribuidas, se observan pápulas
escamosas y eritematosas que evolucionan a placas eritematosas con centro claro o a
lesiones en placas similares a la psoriasis, pero con bordes bien definidos. El 50% de los
pacientes con esta forma de lupus cutáneo presenta criterios de LES según ACR por lo
cual es frecuente encontrar compromiso extra cutáneo. Afecta áreas de extensión de
brazos, hombros, espalda, cuello en V y puede presentar cambios post inflamatorios con
lesiones hipopigmentadas, cicatriciales y telangiectasias (15)
1.3.3 Lupus cutáneo crónico
Puede ocurrir como un proceso localizado, usualmente en áreas foto expuestas como el
cuello, las lesiones pueden ser pápulas eritematosas, induradas o placas,
despigmentación en lesiones antiguas y alopecia cicatricial permanente. Las lesiones
generalizadas se asocian más a la presencia de LES. El lupus profundo se presenta
típicamente como nódulos subcutáneos profundos. El lupus discoide se caracteriza por la
triada de eritema, descamación y atrofia. Se considera localizado cuando afecta la cabeza
y el cuello, y generalizado cuando afecta áreas por debajo del cuello. Puede haber
compromiso de mucosas (1),(14).
Figura 1.1 Clasificación de Gilliam y Sontheimer (16)
A. Lesiones histológicamente específicas de lupus eritematoso
• Lupus cutáneo agudo
o Localizado
o Generalizado l
o Tipo necrólisis epidérmica tóxica
• Lupus cutáneo subagudo
o Anular
o Papuloescamoso
o Patrón mixto
• Lupus cutáneo crónico8 Factores asociados al desarrollo de lupus eritematoso sistémico en pacientes
con lupus cutáneo
o Lupus discoide clásico: o Lupus profundo (paniculitis lúpica)
▪ localizado o Lupus túmido
▪ Generalizado o Lupus chilblain
▪ LE hipertrófico (verrucoso) o Sobreposición Lupus-liquen plano
▪ Con afección a mucosa
B. Lesiones histológicamente inespecíficas, pero asociadas a lupus eritematoso
• Enfermedad cutánea vascular
• Vasculitis
• Vasculopatía
o Tipo enfermedad de Degos o Tromboflebitis
o Tipo atrofia blanca o Fenómeno de Raynaud
o Telangiectasias periungueales o Eritromelalgia
o Livedo reticularis
• Alopecia (no cicatricial)
o Pelo lúpico
o Efluvio telógeno
o Alopecia areata
• Esclerodactilia
• Nódulos reumatoides
• Calcinosis cutis
• Lesiones ampollosas no específicas de LE
o LE ampolloso tipo epidermólisis bulosa adquirida
o LE ampolloso tipo dermatitis herpetiforme urticaria
• Mucinosis pápulonodular
• Anetoderma/cutis laxa/elastolisis de la dermis media
• Acantosis nigricans (resistencia a la insulina tipo B)
C. Eritema multiforme (síndrome de Rowell)
1.4 Cutaneous Lupus Erythematosus Disease Area and
Severity Index (CLASI)
El CLASI es una puntación específica para el lupus cutáneo que permite medir el nivel de
actividad y daño de la enfermedad, a diferencia de otras escalas de medición de actividad
de la enfermedad que fueron creadas con algunos criterios dermatológicos pero son más
específicas para LES, como: BILAG (British Isles Lupus Assessment Group), ECLAM
(European Consensus Lupus Activity Measurement) y SLEDAI (Systemic Lupus
Erythematosus Disease Activity Index) (17). El CLASI tiene en cuenta la distribución y la
morfología de las lesiones; consta de dos puntajes, el primero resume la actividad de la
enfermedad, mientras que el segundo es una medida del daño causado por la
enfermedad. La actividad se puntúa sobre la base de eritema, escala / hiperqueratosis,Capítulo 1 9
afectación de la membrana mucosa, pérdida de cabello aguda y alopecia sin cicatrización
(18). El daño se califica en términos de despigmentación y cicatrización, incluida la
alopecia cicatricial. Se pregunta a los pacientes si la despigmentación debido a lesiones
del lupus cutáneo generalmente permanece visible durante más de 12 meses, lo que se
considera permanente. Si es así, el puntaje de despigmentación se duplica. Los puntajes
se calculan mediante una simple suma basada en la extensión de los síntomas. El CLASI
está diseñado como una tabla donde las filas denotan áreas anatómicas, mientras que las
columnas puntúan los principales síntomas clínicos (ver figura 1.2)
Figura 1.2 Cutaneous Lupus Erythematosus Disease Area and Severity Index CLASI10 Factores asociados al desarrollo de lupus eritematoso sistémico en pacientes
con lupus cutáneo
Tomado de: Bonilla-Martinez ZL, et al. The cutaneous lupus erythematosus disease area and severity index:
A responsive instrument to measure activity and damage in patients with cutaneous lupus
erythematosus. Arch Dermatol. 2008;144(2):173–80. (19)
1.4 Desarrollo de lupus eritematoso sistémico en
pacientes con lupus cutáneoCapítulo 1 11
La frecuencia reportada de desarrollo de LES en pacientes con lupus cutáneo,
especialmente lupus discoide (del cual se tienen la mayoría de datos) es del 0-28%
(20),(21,22),(23,24), siendo un poco mayor en el caso de las variantes subagudas de
enfermedad(25). La mayoría de los pacientes con lupus cutáneo discoide que desarrollan
LES lo hacen en los primeros tres a seis años de diagnóstico de la enfermedad
(20),(24),(21),(26), aunque se han reportado períodos de hasta 30 años entre la aparición
de la lesión cutánea inicial y el diagnóstico de LES (23). Este período también aplica para
otras variantes de lupus cutáneo diferentes del discoide, con una media de 3 años
(25),(27).
Se han realizado previamente estudios analizando los pacientes que presentan
únicamente lupus cutáneo y comparándolos con aquellos que presentan también lupus
eritematoso sistémico, con lo cual se han logrado identificar características más
prevalentes en los pacientes con ambas enfermedades. Clínicamente los pacientes con
lupus cutáneo y LES asociado presentan en mayor medida: variante generalizada de LED
(es decir con lesiones localizadas por debajo del cuello), telangiectasias periungulares,
artralgias/artritis, nefropatía, fotosensibilidad y xeroftalmia (20),(28),(22,29),(30). También
se han identificado más frecuentemente en los pacientes con lupus cutáneo y LES,
hallazgos de laboratorio tales como: anemia, leucopenia, velocidad de sedimentación
globular elevada y anticuerpos anti-nucleares (ANAs) elevados.
Sin embargo, los hallazgos previamente mencionados se han descrito cuando los
pacientes ya presentan ambas enfermedades. A la fecha algunos pocos estudios han
analizado por separado los pacientes que posterior a un diagnóstico inicial de lupus
cutáneo desarrollan LES, encontrando características tanto clínicas como paraclínicas que
podrían servir como marcadores tempranos de desarrollo de LES en pacientes que reciben
un diagnóstico de lupus cutáneo (Ver tabla 1)
En 1982 Callen siguió por 5 años a 62 pacientes con LED, de los cuales 4 (6,4%)
desarrollaron LES (22). Al analizar las características de dichos pacientes al inicio del
seguimiento notó que todos presentaban telangiectasias periungulares y artritis, así como
leucopenia, anemia y velocidad de sedimentación globular elevada.12 Factores asociados al desarrollo de lupus eritematoso sistémico en pacientes
con lupus cutáneo
Healy y colaboradores realizaron un análisis retrospectivo de 65 pacientes con lupus
cutáneo, vistos entre los años 1980 y 1991 (23). Durante este seguimiento 3 pacientes con
LED (5,4%) desarrollaron LES, de ellos el 100% presentaban características como
progresión de lesiones discoides localizadas a generalizadas, anemia y ANAs elevados,
así como la persistencia de estas alteraciones de laboratorio en el tiempo; a diferencia de
su contraparte que no desarrolló enfermedad sistémica.
Más recientemente en 2010, Insawang y colaboradores analizaron retrospectivamente 130
pacientes con LED entre 2002 y 2007 (24). De ellos 27 (20.7%) desarrollaron LES durante
el seguimiento. Se identificaron como factores predictores de desarrollo de LES
estadísticamente significativos los siguientes: ANAs positivos (HR 3.288, p 0.043 IC 1.04-
10.44), uroanálisis anormal (HR 2.708 p 0.050 IC 1.01-7.32), artritis (HR 2.662, p 0.009 IC
1.27-5.57) y lesiones discoides generalizadas (HR 2.150, p 0.043 IC 1.02-4.52). También
se identificaron otros potenciales factores como fotosensibilidad, eritema malar y
anticuerpos anti-ADN, aunque estos últimos no demostraron significancia estadística.
Wieczorek y colaboradores analizaron 77 pacientes con LEC entre 2007-2011, de los
cuales 13 (17%) desarrollaron LES (26). Estos pacientes presentaron diferencias
marcadas con respecto a: presencia de ANAs elevados, severidad de síntomas sistémicos,
lesiones discoides generalizadas, cantidad de criterios del colegio americano de
reumatología (ACR) para clasificación de LES y compromiso hematológico, aunque sólo
los ANAs y los síntomas sistémicos fueron estadísticamente significativos Este fue uno de
los primeros estudios en incluir pacientes con otras variantes de lupus cutáneo diferentes
del discoide, que, si bien es el tipo más frecuente, no se trata de la única variedad de lupus
cutáneo, sin embargo, no se encontró diferencia significativa entre
los tipos subagudo y crónico de lupus con respecto a la progresión a LES.
Murphy y colaboradores analizaron 79 pacientes con LEC entre 2002 y 2015, 6 pacientes
(7,5%) desarrollaron LES, de los cuales 4 habían sido diagnosticados con LECS y 2 con
variedades no especificadas de lupus cutáneo, ninguno de los pacientes con LED
desarrolló enfermedad sistémica (25). Consideraron como predictores de transformaciónCapítulo 1 13
a enfermedad sistémica la presencia de leucopenia, artralgias, VSG elevada, ANAs
elevados y anti-DNA. Estos pacientes presentaron además un fenotipo leve de LES, sin
compromiso renal o neurológico. Este estudio no especificó la presencia de estas
características en los pacientes que no desarrollaron LES.
Walocko y colaboradores analizaron 69 pacientes con LEC de 2008 a 2019, de los cuales
12 (17.4%) desarrollaron LES (31). Encontraron que de base estos pacientes presentaban
mayor cantidad de criterios ACR para LES, peores puntajes en la escala Physicians Global
Assesment (PGA) de valoración objetiva de enfermedad por el médico tratante, mayor
cantidad de alteraciones inmunológicas y lesiones discoides generalizadas.
Adicionalmente, en el seguimiento de estos pacientes se observaron peores puntajes de
daño del CLASI, así como empeoramiento de los puntajes en el tiempo. Este es el primer
estudio (además del nuestro) que tiene en cuenta la severidad de la enfermedad cutánea
como marcador de progresión a enfermedad sistémica, aunque aún no han sido publicados
los resultados definitivos.
Tabla 1.1: Estudios comparativos de desarrollo de LES en pacientes con LEC
Frecuencia
Autor/ Población País Tipo de Variables relevantes comparativa
Año seguimiento para LES desarrollo de
LES
Callen (22) 62 Estados Prospectivo 5 • Telangiectasias 100% Vs 5%
1982 pacientes; Unidos, años periungulares
56 LED, 6 Kentucky • Artritis 100% Vs 9,6%
LED + LES • Leucopenia 90% Vs 9%
4 • Anemia 100% Vs 0%
LED→LES • VSG elevada 100% Vs 0%
45% Vs 0%
• Anticuerpos anti-
DNA
Healy, et al 65 Irlanda, Retrospectivo • Progresión de 100% Vs 40%
(23) pacientes; Dublín 11 años lesiones discoides
1995 26 LEDL, localizadas a
27 LEDG, 2 generalizadas
LECS, 7 • Anemia persistente 100% Vs 11,6%
LES • VSG elevada 100% Vs 8,3%
3 persistente
LED→LES • ANAs elevados 100% Vs 13,3%
persistentes
Insawang, 130 Tailandia, Retrospectivo • LEDG 100% Vs ¿?
et al (24) pacientes; Bangkok 5 años • Artritis 55% Vs ¿?
2010 71 LED, 59 • ANAs elevados 100% Vs ¿?
LED + LES • Uroanálisis anormal 37% Vs ¿?14 Factores asociados al desarrollo de lupus eritematoso sistémico en pacientes
con lupus cutáneo
27 • Fotosensibilidad 59,2% Vs ¿?
LED→LES • Eritema malar 40.7% Vs ¿?
• Anticuerpos anti- 51,8% Vs ¿?
ADN
Wieczorek, 77 Estados Prospectivo 4 • ANAs elevados 31% Vs 5%
et al(26) pacientes; Unidos, años • Síntomas sistémicos 62% Vs 100%
2014 64 LEC Pensilvania leves
estable • Síntomas sistémicos 38% Vs 0%
13 severos
LEC→LES • LEDG 31% Vs 9 %
• Criterios ACR LES 2.38 Vs 1.6
31% Vs 8%
• Compromiso
hematológico
Murphy, et 79 Reino Retrospectivo • Artralgias 83% Vs ¿?
al(25) pacientes; Unido, 13 años • Leucopenia 100% Vs ¿?
2019 47 LED, 24 Belfast • VSG elevada 50% Vs ¿?
LCS, 8 no • ANAs elevados 50% Vs ¿?
clasificado • Anticuerpos anti- 100% Vs ¿?
6
DNA
LED→LES
Walocko, 69 Estados Retrospectivo • Criterios ACR LES 3 Vs 2 criterios
et al(31) pacientes; Unidos, 11 años • Alteración inmune 4 Vs 3
2021 57 LEC Texas • PGA bajo 7 Vs 8
(pendiente estable • LEDG 66.7% Vs 21.4%
por 12 • CLASI score daño 5 Vs 2
publicar) LEC→LES
LEC: Lupus cutáneo, LES: Lupus eritematoso sistémico, LCS: Lupus cutáneo subagudo, LED: Lupus
discoide, VSG: Velocidad de sedimentación globular, ANAs: anticuerpos antinucleares, LEDG: Lupus
eritematoso discoide generalizado, ACR: American College of rheumatology, PGA: Physician Global
Assessment, CLASI: Cutaneous Lupus Erythematosus Disease Area and Severity Index2. Metodología
2.1 Diseño del Estudio
: Estudio observacional, analítico, de casos y controles
no pareados
2.2 Población:
Pacientes adultos con diagnóstico de lupus cutáneo
2.3 Lugar:
Hospital universitario de la Samaritana
2.4 Criterios de Inclusión:
• Pacientes atendidos por el servicio de dermatología del Hospital Universitario
De La Samaritana.
• Pacientes atendidos entre el primero de enero del año 2013 hasta el 31 de
octubre del año 2019.
• Pacientes con diagnóstico confirmado de lupus cutáneo realizado por medico
dermatólogo o reumatólogo.
2.5 Criterios de Exclusión:
• Pacientes con diagnóstico de lupus eritematoso sistémico que preceda al
diagnóstico de lupus cutáneo
• Pacientes con seguimiento de enfermedad menor a 6 meses
• Pacientes con neoplasia activa.
2.6 Características de las bases de datos:
La base de datos comprende información epidemiológica, clínica, diagnóstica y paraclínica
de los pacientes que han ingresado al servicio de consulta externa y hospitalización del
Hospital Universitario de la Samaritana y cumplen los criterios de inclusión y ninguno de
los criterios de exclusión del estudio.16 Factores asociados al desarrollo de lupus eritematoso sistémico en pacientes
con lupus cutáneo
2.7 Desenlaces del estudio:
• Desenlace primario: Pacientes con lupus cutáneo que desarrollaron lupus
eritematoso sistémico durante el período de seguimiento
• Desenlace secundario: Pacientes con lupus cutáneo que no desarrollaron lupus
eritematoso sistémico durante el período de seguimiento
2.8 Tamaño de Muestra y Tipo de Muestreo
El cálculo del tamaño de la muestra fue realizado en el programa Epidat versión 4.1 con la
ruta módulos/muestreo/cálculo del tamaño de la muestra/ contraste de hipótesis/estudios
de casos y controles no emparejados: los parámetros utilizados fueron prevalencia en los
expuestos del 43%, prevalencia en los no expuestos del 10%, OR a detectar de 6,7, nivel
de confianza del 95%, potencia del 80%, razón de controles por caso 1 a 1, el estudio base
para la determinación de los parámetros fueron los registros publicados por BF Chong (8).
Se identificó que como mínimo se debía contar con una muestra total de 54 pacientes con
lupus cutáneo, 27 con desarrollo de LES y 27 sin desarrollo de LES. El muestreo fue de
tipo probabilístico aleatorio simple.
2.9 Procedimientos del estudio:
Con el apoyo del área de epidemiología y estadística del hospital se solicitó la base de
datos de todos los pacientes que contenían los códigos de diagnósticos mencionados en
el método de reclutamiento. A partir de esa base de datos se revisaron las historias clínicas
registradas en el sistema de información Dinámica Gerencial, con cuya información se
llenó la base de datos de Excel que contenía todas las variables del anexo N°1.
2.10 Definición de variables:
Ver anexo N°1: Tabla de operacionalización de variables17
2.11 Procesamiento y análisis de datos:
La base de datos se registró en Excel y se analizó en el paquete estadístico SPSS. El
análisis univariado se realizó por medio de un estadístico descriptivo determinando
frecuencias absolutas y relativas en las variables cualitativas y en el caso de las variables
cuantitativas se realizan medidas de tendencia central, medidas de dispersión o medidas
de posición (utilizando media y desviación estándar cuando la variable numérica sigue la
distribución normal o mediana, rango intercuartil y percentiles en el caso contrario). Para
determinar la distribución de las variables numéricas se utilizó el estadístico de
Kolmogorov-Smirnov; siendo una distribución normal aquella con valor p igual o mayor a
0,05. En el análisis bivariado para determinar la asociación de factores se realizaron tablas
tetracóricas con el cálculo de OR, entendiendo que un OR mayor a 1 es un factor de riesgo,
un OR menor a 1 un factor protector, y un OR que contenga el 1 dentro de su intervalo de
confianza al 95% no representa asociación. En el análisis multivariado se realizó un modelo
de regresión logística binaria, ingresando al modelo aquellas variables con asociación en
el análisis bivariado y también aquellas con un valor representativo teórico.
2.12 Métodos de reclutamiento
:
Se identificaron los registros clínicos de la institución según sus bases de datos entre enero
de 2013 y octubre de 2019, utilizando los códigos CIE 10: L931 lupus eritematoso cutáneo
subagudo, L930 lupus eritematoso discoide, M320 lupus eritematoso sistémico, inducido
por drogas, M321 lupus eritematoso sistémico con compromiso de órganos o sistemas,
M329 lupus eritematoso sistémico, sin otra especificación, L932 otros lupus eritematosos
localizados , M328 otras formas de lupus eritematoso sistémico. Se realizó la revisión de
los registros clínicos para confirmar las historias cumplieran los criterios de inclusión y que
además no tuvieran ningún criterio de exclusión, luego se realizó la selección de las
historias a incluir por medio de un muestreo aleatorio a cada uno de los grupos caso y
control, la extracción de los datos de realizó de forma directa a una base de datos de
Excel, para luego realizar análisis de resultados por medio del programa estadístico SPSS.18 Factores asociados al desarrollo de lupus eritematoso sistémico en pacientes
con lupus cutáneo
2.13 Consideraciones éticas
:
La autora del trabajo declara no tener ningún conflicto de interés en la realización de esta
investigación y tampoco ningún tipo de financiación. La presente investigación se clasifica
de acuerdo con la Declaración Internacional de Helsinki, el informe Belmont y la Resolución
Colombiana 008430 de 1993 del Ministerio De Salud; Titulo II, Articulo 11, como una
investigación sin riesgo, por tratarse de un estudio basado en datos obtenidos de registros
documentales retrospectivos, en los que no se realiza ningún tipo de intervención, ni
modificación en los participantes del estudio, además esta investigación no requiere de la
firma de consentimiento informado.
2.14 Hipótesis
Las hipótesis de esta investigación serán confirmadas o descartadas según un valor p de
corte de 0,05 provenientes de diversas pruebas de hipótesis según el caso, la distribución
y la naturaleza de las variables; a continuación, se describen las dos hipótesis de este
estudio:
Hipótesis nula: No existen factores asociados a la presentación de LES en pacientes con
lupus cutáneo.
Hipótesis alterna: Si existen factores asociados a la presentación de LES en pacientes
con lupus cutáneo.19
3. Resultados
Durante el periodo comprendido entre enero de 2013 a octubre de 2019, fueron
registrados en el sistema del hospital de la Samaritana bajo códigos CIE-10 relacionados
con lupus cutáneo 589 pacientes de hospitalización y 128 de consulta externa para un
total de 717 pacientes de los cuales fueron excluidos en primera instancia los registros
repetidos (n= 62), con una Ingreso hospitalario/ambulatorio código
CIE-10 relacionado lupus cutáneo enero
selección inicial de 655 2013 – octubre 2019 (n=717 pacientes)
pacientes. Se excluyeron
Excluidos por registro repetido
(n=98) que si bien tenían (n=62 pacientes)
registrado un código CIE-10
Sospecha lupus cutáneo
de lupus no presentaban
(n=655 pacientes)
dicho diagnóstico. Se
excluyeron (n=393) por Excluidos por diagnóstico no
correspondiente (n=98 pacientes)
diversos motivos logrando
Lupus cutáneo confirmado
una muestra final de 164
(n=557 pacientes)
pacientes, entre los cuales
Excluidos (n=393 pacientes)
71 cumplían criterio de caso
No diagnóstico por dermatólogo/reumatólogo n=50)
y 93 criterio de control. Entre Lupus sistémico previo a lupus cutáneo (n=173)
No seguimiento (n=87)
el grupo de controles se Datos incompletos (n=64)
Neoplasia activa (n=19)
excluyeron aleatoriamente
(n=22) para llegar a una Muestra final
(n=164 pacientes)
relación 1:1 entre casos y
controles. Ver figura 3.1.
Exclusión aleatoria controles
(n=22 pacientes)
Figura 3.1 Flujograma de
Desenlace final: desarrollo LES (n=142
pacientes incluidos pacientes, 71 casos y 71 controles)20 Factores asociados al desarrollo de lupus eritematoso sistémico en pacientes
con lupus cutáneo
3.1 Variables sociodemográficas
La muestra está conformada por 71 casos y 71 controles. En el grupo caso la media de
edad fue de 42,4 años (DE+/- 15,3) y en el grupo control fue de 44,1 años (DE+/- 13,7)
sin diferencia estadística significativa (p 0,379). La distribución del sexo femenino fue de
76,1% en el grupo caso y de 87,3% en el grupo control, sin diferencia significativa (p
0,083). El régimen de afiliación más común en ambos grupos fue subsidiado con 81,7%
en el grupo caso y 77,5% en el grupo control, sin presentar diferencias significativas (p
0,532). En ambos grupos la procedencia más frecuente fue urbana con 56,3% en el
grupo caso y 63,4% en el grupo control, sin diferencia estadística significativa (p 0,392).
Se puede observar que los grupos son homogéneos con respecto a sus características
sociodemográficas (ver tabla 3.1).
Tabla 3.1. Variables sociodemográficas.
Variable Grupo caso (n= 71) Grupo control (n= 71) Valor p
Demográfico
Edad (años) 42,4 (DE+/- 15,3) 44,1 (DE+/- 13,7) 0,379
Sexo femenino 76,1% (54) 87,3% (62) 0,083
Régimen Subsidiado 81,7% (58) 77,5% (55) 0,532
Régimen Contributivo 9,9% (7) 8,5% (6) 1,000
Vinculado 1,4% (1) 0,7% (1) 1,000
Particular 7% (5) 14,1% (10) 0,275
Procedencia Rural 43,7% (31) 36,6% (26) 0,392
Procedencia Urbana 56,3% (40) 63,4% (45) 0,392
3.2 Características clínicas21
El tiempo de evolución en meses hasta el diagnóstico de lupus cutáneo fue mayor en el
grupo caso 27,5 (DE+/- 27,9) en comparación con el grupo control 9,3 (DE+/- 12,8) (p
0,001). Dentro de las lesiones elementales en la piel se observó una mayor frecuencia de
placas en el grupo caso con 71,8% en comparación con el grupo control de 46,5% (p
0,002). Con relación a las regiones anatómicas comprometidas hubo una mayor
frecuencia en el grupo caso de ubicación en tronco con 62% y miembros superiores con
74,6% en comparación con el grupo control de 16,9% en el tronco y 29,6% en los
miembros superiores (p 0,000). El tipo de lupus subagudo fue más común en el grupo
caso con 31 % en comparación con el grupo control de 9.9% (p 0,002). El índice de
severidad del lupus cutáneo fue mayor en el grupo caso con media de 13,7 (DE 9,2) en
comparación con el grupo control en el cual la media fue de 7,9 (DE 6,6) (p 0,003). Las
puntuaciones de actividad y daño fueron mayores en el grupo caso en comparación con
el grupo control (p < 0,05). La fotosensibilidad fue mayor en el grupo caso con 94.4% en
comparación con el grupo control con 83,1% (p 0,034). Las artralgias fueron más
comunes en el grupo caso con 71,8% en comparación con el grupo control donde se
observó en el 47,9% (p 0,004). La artritis y la serositis fueron más frecuentes en el grupo
caso que en el grupo control (p < 0,05). La nefropatía fue más común en el grupo caso
con 52,1% en comparación con el grupo control de 29,6% (p 0,006). Las alteraciones
neurológicas fueron más comunes en el grupo caso con 21,1% en comparación al grupo
control donde solo se presentó en el 8,5% (p 0,033). (ver tabla 3.2 para demás
características clínicas)
Tabla 3.2. Características clínicas.
Grupo control (n=
Variable Grupo caso (n= 71) Valor p
71)
Tiempo hasta el diagnóstico
Lupus cutáneo (meses) 27,5 (DE 27,9) 9,3 ( DE 12,8) 0,001
Lupus sistémico (meses) 16,2 (DE 22,9) ----- -----
Tipo de lesión de lupus cutáneo
Mácula 46,5% (33) 47,9% (34) 0,867
Pápula 28,2% (20) 21,1% (15) 0,330
Placa 71,8% (51) 46,5% (33) 0,002
Alopecia 12,7% (9) 15,5% (11) 0,629
Atrofia 31% (22) 16,9% (12) 0,076
Localización lesiones cutáneas
Cabeza y cuello 85,9% (61) 78,9% (56) 0,271
Tronco 62% (44) 16,9% (12) 0,000
Miembros superiores 74,6% (53) 29,6% (21) 0,00022 Factores asociados al desarrollo de lupus eritematoso sistémico en pacientes
con lupus cutáneo
Miembros inferiores 14,1% (10) 4,2% (3) 0,078
Clasificación lupus cutáneo
Agudo 31% (22) 38% (27) 0,377
Subagudo 31% (22) 9,9% (7) 0,002
Crónico 63,4% (45) 59,2% (42) 0,605
Puntaje actividad y daño lupus cutáneo
CLASI puntaje 13,7(DE 9,2) 7,9(DE 6,6) 0,003
CLASI Actividad 8,4(DE 8,2) 5,1 (DE 4,7) 0,000
CLASI Daño 5,1(DE 5,4) 2,8(DE 3,3) 0,018
Características clínicas
Eritema Malar 45,1% (32) 45,1% (32) 1,000
Rash Discoide 38% (27) 33,8% (24) 0,600
Fotosensibilidad 94,4% (67) 83,1% (59) 0,034
Ulceras orales 11,3% (8) 9,9% (7) 0,785
Artralgias 71,8% (51) 47,9% (34) 0,004
Artritis 69% (49) 39,4% (28) 0,000
Serositis 21,1% (15) 7% (5) 0,016
Pleuritis 16,9% (12) 7% (5) 0,070
Pericarditis 12,7% (9) 5,6% (4) 0,146
Nefropatía 52,1% (37) 29,6% (21) 0,006
Alteraciones neurológicas 21,1% (15) 8,5% (6) 0,033
Convulsiones 8,5% (6) 7% (5) 0,754
Psicosis 15,5% (11) 5,6% (4) 0,056
Comorbilidad reumatológica 32,5% (23) 28,2% (20) 0,584
3.3 Características de laboratorio
Las alteraciones hematológicas fueron más comunes en el grupo caso con 84,5% en
comparación con el grupo control de 52,1%. La anemia hemolítica fue más común en el
grupo caso con 52,1% en comparación con el grupo control con 33,8% (p 0,028). La
leucopenia y linfopenia fueron más comunes en el grupo caso que en el grupo control (p
0,001). Las alteraciones inmunológicas, anti DNA positivo, Anti Ro positivo, Anti La
positivo y los ANAS positivos fueron más frecuentes en el grupo caso (p < 0,05). (ver
tabla 3.3 para demás características de laboratorio)
Tabla 3.3. Características de laboratorio.
Variable Grupo caso (n= 71) Grupo control (n= Valor p
71)23
Alteraciones hematológicas 84,5% (60) 52,1% (37) 0,000
Anemia hemolítica 52,1% (37) 33,8% (24) 0,028
Leucopenia 54,9% (39) 28,2% (20) 0,001
Linfopenia 53,5% (38) 26,8% (19) 0,001
Trombocitopenia 12,7% (9) 7% (5) 0,260
Alteraciones inmunológicas 98,6% (70) 77,5% (55) 0,000
Anti DNA positivo 67,6% (48) 35,2% (25) 0,000
Anti RNP positivo 39,4% (28) 26,8% (19) 0,108
Anti Sm positivo 28,2% (20) 16,9% (12) 0,108
Anti Ro positivo 40,8% (29) 28,2% (20) 0,112
Anti La positivo 16,9% (12) 4,2% (3) 0,014
Anticuerpos antifosfolípido 8,5% (6) 7% (5) 0,754
ANAS positivo 100% (71) 73,2% (52) 0,000
3.4 Tratamiento
La tabla describe el tratamiento en el grupo caso y en el grupo control. El tratamiento con
inhibidor de calcineurina, corticoide oral, antimalárico y azatioprina fue más frecuente en
el grupo caso que en el grupo control (p < 0,05). (ver tabla 3.4 para demás tratamientos
recibidos).
Tabla 3.4 Tratamiento
Variable Grupo caso (n= 71) Grupo control (n= 71) Valor p
Corticoide tópico 64,8 % (46) 54,9% (39) 0,231
Inhibidor calcineurina 22,5% (16) 8,5% (6) 0,020
Corticoide oral 85,9% (61) 56,3% (40) 0,000
Antimalarico 100% (71) 83,1% (59) 0,000
Azatioprina 53,5% (38) 19,7% (14) 0,000
Metotrexato 28,2% (20) 19,7% (14) 0,238
Micofenolato 16,9% (12) 12,7% (9) 0,478
Retinoide oral 1,4% (1) 0% (0) 0,316
Talidomida 1,4% (1) 1,4% (1) 1,000
Inmunoglobulina IV 2,8% (2) 1,4% (1) 0,560
Biológico 5,6% (4) 5,6% (4) 1,000
3.5 Índices de actividad y daño de lupus cutáneo24 Factores asociados al desarrollo de lupus eritematoso sistémico en pacientes
con lupus cutáneo
La tabla 3.5 representa los diferentes índices de área y severidad de lupus cutáneo
(CLASI) entre el grupo caso y el grupo control. El CLASI total igual o mayor a 8, el
puntaje de actividad igual o mayor a 4 y el puntaje de daño igual o mayor a 3 fueron más
comunes en el grupo caso que en el grupo control (p < 0,05).
Tabla 3.5 Índices de actividad y daño de lupus cutáneo
Variable Grupo caso (n= 71) Grupo control (n= 71) Valor p
CLASI 8 o mayor 70,4% (50) 40,8% (29) 0,000
CLASI Actividad
60,6% (43) 35,2% (25) 0,002
4 o mayor
CLASI Daño
52,1% (37) 35,2% (25) 0,042
3 o mayor
3.6 Factores asociados en el análisis bivariado
La tabla 3.6 describe los factores asociados resultantes del análisis bivariado. Los
probables factores de riesgo para el desarrollo de lupus eritematoso sistémico en
pacientes con lupus cutáneo en orden de importancia son:
Alteraciones inmunológicas OR 20,3 (IC 95; 2,61; 158), lesiones ubicadas en el tronco OR
8,01 (IC 95; 3,65; 17,5), lesiones ubicadas en los miembros superiores OR 7,01 (IC 95;
3,34; 14,6), alteraciones hematológicas OR 5,01 (IC 95; 2,26; 11,08), Corticoide oral OR
4,72 (IC 95; 2,08; 10,6), Azatioprina 4,68 (IC 95; 2,21; 9,90), Anti La positivo OR 4,61 (IC
95; 1,24; 17,1), Lupus subagudo OR 4,10 (IC 95; 1,62; 10,3), Anti DNA positivo OR 3,84
(IC 95; 1,91; 7,70), Índice de severidad del lupus cutáneo igual o mayor a 8 OR 3,44 (IC
95; 1,72; 6,91), Artritis OR 3,42 (IC 95; 1,71; 6,83), Fotosensibilidad OR 3,40 (IC 95; 1,04;
11,1), Linfopenia OR 3,15 (IC 95; 1,56; 6,36), Calcineuria OR 3,15 (IC 95; 1,15; 8,60),
Leucopenia OR 3,10 (IC 95; 1,54; 6,24), Lesiones tipo Placa OR 2,93 (IC 95; 1,46; 5,89),
alteraciones neurológicas OR 2,90 (IC 95; 1,05; 7,98), Artralgias OR 2,77 (IC 95; 1,38;
5,56), Daño igual o mayor a 3 OR 2,69 (IC 95; 1,36; 5,33), Nefropatía OR 2,59 (IC 95; 1,29;
5,16), Actividad igual o mayor a 4 OR 2,41 (IC 95; 1,18; 4,91), Anemia hemolítica OR 2,13
(IC 95; 1,08; 4,19), ANAS positivo y Antimalarico ( p < 0,05).25
Tabla 3.6 Factores asociados en el análisis bivariado
Grupo
Grupo caso OR Valor
Variable control IC 95%
(n= 71) crudo p
(n= 71)
Edad igual o mayor a 40
56,3% (40) 57,7% (41) 0,94 0,48;1,83 0,865
años
Sexo Femenino 76,1% (54) 87,3% (62) 0,46 0,19;1,11 0,083
Régimen Subsidiado 81,7% (58) 77,5% (55) 1,29 0,57;2,94 0,532
Régimen Contributivo 9,9% (7) 8,5% (6) 1,18 0,37;3,71 0,771
Vinculado 1,4% (1) 0% (0) ----- ----- 0,316
Particular 7% (5) 14,1% (10) 0,46 0,14;1,42 0,172
Tiempo hasta diagnóstico
de LEC (10 o más 56,3% (40) 44,1% (32) 1,57 0,81;3,04 0,179
meses)
Mácula 46,5% (33) 47,9% (34) 0,94 0,48;1,82 0,867
Pápula 28,2% (20) 21,1% (15) 1,46 0,67;3,16 0,330
Placa 71,8% (51) 46,5% (33) 2,93 1,46;5,89 0,002
Alopecia 12,7% (9) 15,5% (11) 0,79 0,30;2,04 0,629
Atrofia 31% (22) 16,9% (12) 2,20 0,99;4,90 0,076
Cabeza y cuello 85,9% (61) 78,9% (56) 1,63 0,67;3,93 0,271
Tronco 62% (44) 16,9% (12) 8,01 3,65;17,5 0,000
Miembros superiores 74,6% (53) 29,6% (21) 7,01 3,34;14,6 0,000
Miembros inferiores 14,1% (10) 4,2% (3) 3,71 0,97;14,1 0,078
Agudo 31% (22) 38% (27) 0,73 0,36;1,46 0,377
Subagudo 31% (22) 9,9% (7) 4,10 1,62;10,3 0,002
Crónico 63,4% (45) 59,2% (42) 1,19 0,60;2,35 0,605
CLASI 8 o mayor 70,4% (50) 40,8% (29) 3,44 1,72;6,91 0,000
Actividad 74,6% (53) 54,9% (39) 2,41 1,18;4,91 0,014
Daño 67,6% (48) 43,7% (31) 2,69 1,36;5,33 0,004
Eritema Malar 45,1% (32) 45,1% (32) 1,00 0,51;1,93 1,000
Rash Discoide 38% (27) 33,8% (24) 1,20 0,60;2,38 0,600
Fotosensibilidad 94,4% (67) 83,1% (59) 3,40 1,04;11,1 0,034
Ulceras orales 11,3% (8) 9,9% (7) 1,16 0,39;3,39 0,785
Artralgias 71,8% (51) 47,9% (34) 2,77 1,38;5,56 0,004
Artritis 69% (49) 39,4% (28) 3,42 1,71;6,83 0,000
Serositis 21,1% (15) 7% (5) 3,53 1,20;10,3 0,016
Pleuritis 16,9% (12) 7% (5) 2,68 0,89;8,07 0,070
Pericarditis 12,7% (9) 5,6% (4) 2,43 0,71;8,29 0,146
Nefropatía 52,1% (37) 29,6% (21) 2,59 1,29;5,16 0,006
Alteraciones neurológicas 21,1% (15) 8,5% (6) 2,90 1,05;7,98 0,033
Convulsiones 8,5% (6) 7% (5) 1,21 0,35;4,19 0,754
Psicosis 15,5% (11) 5,6% (4) 3,07 0,92;10,1 0,056
Comorbilidad
32,4% (23) 28,2% (20) 1,22 0,59;2,50 0,584
reumatológica
Alteraciones
84,5% (60) 52,1% (37) 5,01 2,26;11,08 0,000
hematológicas
Anemia hemolítica 52,1% (37) 33,8% (24) 2,13 1,08;4,19 0,028
Leucopenia 54,9% (39) 28,2% (20) 3,10 1,54;6,24 0,001
Linfopenia 53,5% (38) 26,8% (19) 3,15 1,56;6,36 0,00126 Factores asociados al desarrollo de lupus eritematoso sistémico en pacientes
con lupus cutáneo
Trombocitopenia 12,7% (9) 7% (5) 1,91 0,60;6,03 0,260
Alteraciones
98,6% (70) 77,5% (55) 20,3 2,61;158 0,000
inmunológicas
Anti DNA positivo 67,6% (48) 35,2% (25) 3,84 1,91;7,70 0,000
Anti RNP positivo 39,4% (28) 26,8% (19) 1,78 0,87;3,62 0,108
Anti Sm positivo 28,2% (20) 16,9% (12) 1,92 0,86;4,32 0,108
Anti Ro positivo 40,8% (29) 28,2% (20) 1,76 0,87;3,54 0,112
Anti La positivo 16,9% (12) 4,2% (3) 4,61 1,24;17,1 0,014
Anticuerpos
8,5% (6) 7% (5) 1,21 0,35;4,19 0,754
antifosfolípido
ANAS positivo 100% (71) 73,2% (52) ----- ----- 0,000
Corticoide tópico 64,8% (46) 54,9% (39) 1,51 0,76;2,96 0,231
Inhibidor calcineurina 22,5% (16) 8,5% (6) 3,15 1,15;8,60 0,020
Corticoide oral 85,9% (61) 56,3% (40) 4,72 2,08;10,6 0,000
Antimalárico 100% (71) 83,1% (59) ----- ----- 0,000
Azatioprina 53,5% (38) 19,7% (14) 4,68 2,21;9,90 0,000
Metotrexato 28,2% (20) 19,7% (14) 1,59 0,73;3,48 0,238
Micofenolato 16,9% (12) 12,7% (9) 1,40 0,55;3,56 0,478
Retinoide oral 1,4% (1) 0% (0) ----- ----- 0,316
Talidomida 1,4% (1) 1,4% (1) 1,00 0,06;16,3 1,000
Inmunoglobulina IV 2,8% (2) 1,4% (1) 2,02 0,18;22,8 0,560
Biológico 5,6% (4) 5,6% (4) 1,00 0,24;4,16 1,000
3.7 Factores asociados en el análisis multivariado
Fueron introducidos en el modelo de regresión logística binaria con el método de Wald
pasos hacia atrás las variables que presentaron asociados en el análisis bivariado:
alteraciones inmunológicas, lesiones ubicadas en el tronco, lesiones ubicadas en los
miembros superiores, alteraciones hematológicas, corticoide oral, azatioprina, anti La
positivo, lupus subagudo, anti DNA positivo, CLASI igual o mayor a 8, artritis,
fotosensibilidad, linfopenia, calcineuria, leucopenia, lesiones tipo placa, alteraciones
neurológicas, artralgias, daño del CLASI igual o mayor a 3, nefropatía, actividad del
CLASI igual o mayor a 4, anemia hemolítica, ANAS positivo y antimalárico.
Fueron seleccionados por el modelo de regresión logística binaria controlando factores
de confusión como probables factores de riesgo en orden de importancia: Lesiones
ubicadas en el tronco OR 5,08 (IC 95; 1,76; 14,6), lesiones ubicadas en las extremidades
superiores OR 4,52 (IC 95; 1,75; 11,6), alteraciones hematológicas OR 4,24 (IC 95; 1,23;27
14,5) y puntaje de daño CLASI igual o mayor a 3 OR 3,48 (IC 95; 1,29; 9,38). (ver tabla
3.7 para demás resultados del análisis multivariado).
Tabla 3.7 Factores asociados en el análisis multivariado
Variable OR ajustado IC 95% Valor p
Tronco 5,08 1,76-14,6 0,003
Extremidades superiores 4,52 1,75-11,6 0,002
CLASI Daño 3 o más 3,48 1,29-9,38 0,013
Alteraciones hematológicas 4,24 1,23-14,5 0,02128 Factores asociados al desarrollo de lupus eritematoso sistémico en pacientes
con lupus cutáneo
4. Conclusiones y recomendaciones
4.1 Conclusiones
Los pacientes con lupus cutáneo pueden o no desarrollar lupus eritematoso sistémico a
lo largo de su vida (21); dentro de este espectro de enfermedad existen algunos
pacientes quienes nunca progresarán a enfermedad sistémica y otros que sí lo harán con
mayor o menor grado de compromiso multiorgánico (1). Por lo anterior, cobra importancia
encontrar indicadores de alto riesgo de conversión a LES que ayuden a determinar con
mayor exactitud en qué punto del espectro se encuentra cada paciente.
En este estudio se evaluaron las características clínicas y de laboratorio de 71 pacientes
con lupus cutáneo que desarrollaron lupus eritematoso sistémico (casos), comparándolas
con 71 pacientes con lupus cutáneo que no lo desarrollaron durante el seguimiento
(controles). Dentro de los criterios de exclusión se incluyeron diagnóstico de LES previo
al de LEC, seguimiento menor a seis meses y presencia de neoplasia activa. Ambos
grupos estuvieron compuestos en su mayoría por mujeres con 76,1% en los casos y
87,3% en los controles, con una media de edad de 42,4 Vs 44,1 años, sin diferencia
estadísticamente significativa en esta u otras características demográficas entre ambos
grupos.
El análisis de ambos grupos permitió identificar como principales factores asociados al
desarrollo de LES la localización de lesiones en tronco (OR 5.08, IC 95% 1,76-14,6,
p=0,003) y miembros superiores (OR 4.52, IC 95% 1,75-11,6, p=0,002), un puntaje de
daño CLASI mayor o igual a 3 (OR 3.48, IC 95% 1,29-9,38, p=0,013) y la presencia de
alteraciones hematológicas (OR 4.24, IC 95% 1,23-14,5, p=0,021).29
Con respecto a la localización de las lesiones (tronco y miembros superiores); esta es la
distribución clásica del lupus discoide generalizado (es decir con lesiones por debajo del
cuello), el cual se ha descrito como altamente prevalente en pacientes con LEC de
poblaciones europeas y asiáticas previamente estudiadas (20),(23,26,31), lo cual es
concordante con nuestro hallazgo. Adicionalmente esta localización también se podría
explicar, ya que el 31% de los pacientes que desarrollaron LES en nuestro estudio tenían
diagnóstico de lupus subagudo (en el cual las lesiones se localizan en tronco y
extremidades superiores), de hecho, la presencia de LECS tuvo un OR de 4.1 para
desarrollo de LES, aunque no se identificó como factor de riesgo independiente en al
análisis multivariado.
En cuanto al CLASI (Cutaneous Lupus Erythematosus Disease Area and Severity Index),
es una puntación específica para LEC que permite medir por separado el nivel de
actividad y daño de la enfermedad (16); fue diseñado como un instrumento para medir la
respuesta terapéutica, lo cual se refleja en cambios en el puntaje de actividad (19).
Encontramos que un puntaje de daño mayor o igual a 3 se asocia con mayor riesgo de
desarrollo de LES. Llama la atención que sea el daño, más que la actividad lo que
incrementa este riesgo; aunque es una ventaja; ya que el puntaje de daño tiende a
permanecer estable en el tiempo, mientras que el de actividad varía según el tratamiento
recibido o la fase de la enfermedad en que se encuentre el paciente. Esto podría indicar
que los ciclos sucesivos de reactivación y remisión en piel, más que la actividad
sostenida son los que crean el ambiente propicio para la autoinmunidad y el compromiso
de otros órganos. Adicionalmente, en nuestro estudio los pacientes con LEC que
desarrollaron LES requirieron mayor tiempo hasta el diagnóstico de la enfermedad en
piel, lo cual hace pensar que se trataba de presentación atípicas o que iniciaban de forma
indolente demorando la consulta del paciente hasta cuando ya presentaban secuelas
permanentes. Nuestro hallazgo es concordante con el único otro estudio que a la fecha
ha incluido el CLASI como factor predictor de desarrollo de LES; realizado por Walocko
et al (31), quienes asociaron un puntaje de daño 5 con la progresión a enfermedad
sistémica (los resultados definitivos de este estudio están pendientes para publicar en
Noviembre de 2021).
La presencia de compromiso hematológico en conjunto fue el otro factor fuertemente
asociado a desarrollo de LES, lo cual concuerda con un estudio previo realizado por
Wieczorek et al (26). Otros autores habían señalado que la anemia, leucopenia y30 Factores asociados al desarrollo de lupus eritematoso sistémico en pacientes
con lupus cutáneo
persistencia de dichas alteraciones en el tiempo también podrían ser factores de riesgo
(22,23,25,26), sin embargo estos no fueron identificados como factores de riesgo
independientes en nuestro estudio (sí en el análisis bivariado). Podría proponerse que la
presencia de cualquier tipo de alteración hematológica en LEC refleja un fenotipo de
autoinmunidad sistémica quiescente que podría servir como bandera roja en dichos
pacientes.
Otros hallazgos adicionales fueron más frecuentes o severos en los casos que en los
controles y aunque su poder estadístico fue menor, podrían servir como indicadores
tempranos de progresión a enfermedad sistémica: lesiones tipo placa 71,8% Vs 46,5%
(p=0,002); lupus subagudo 31% Vs 9,9% (p=0,002); CLASI total 13,7 Vs 7,9 (p=0,003),
CLASI actividad 8,4 Vs 5,1 (p=0,000); fotosensibilidad 94,4%Vs 83,1% (p=0,034);
artralgias 71,8% Vs 47,9% (p=0,004); artritis 69% Vs 39,4% (p=0,000); nefropatía 52,1%
Vs 29,6% (p=0,006); alteración neurológica 21,1% Vs 8,5% (p=0,033); anemia hemolítica
52,1% Vs 33,8% (p=0,028); leucopenia 54,9% Vs 28,2% (p=0,001); linfopenia 53,5% Vs
26,8% (p=0,001); alteraciones inmunológicas en conjunto 98,6% Vs 77,5% (p=0,000);
anti-DNA positivo 67,6% Vs 35,2% (p=0,000).
En cuanto al compromiso de otros sistemas como articular, neurológico y renal; aunque
su presencia fue más frecuente en los casos que en los controles, no se encontró en el
análisis multivariado una asociación fuerte e independiente entre estas alteraciones y el
desarrollo de LES. Esto entraría en contraposición con estudios previos que han
asociado principalmente el compromiso articular a la enfermedad sistémica (22,24,25).
Los hallazgos, sin embargo, no sorprenden, puesto que refuerzan la hipótesis de que los
pacientes con LEC suelen presentar fenotipos menos severos de enfermedad cuando
desarrollan LES (26,32,33), incluso que la presencia de LED podría ser un factor
protector de compromiso renal (34). Otra posible explicación sería que la presencia de
artralgias/artritis denote un LES aún no diagnosticado, más que un riesgo elevado de
progresar a este.
En estudios previos se habían propuesto como otras posibles variables la presencia de
alteraciones inmunológicas (específicamente ANAs y anti- ADN a títulos altos o
persistentemente elevados) (22–26) y la fotosensibilidad. Estos factores también podrían31
acarrear un mayor riesgo de desarrollar LES, aunque en nuestro estudio no demostraron
poder estadístico como factores de riesgo independientes.
Dentro de las ventajas del nuestro estudio están las siguientes: 1. A la fecha, es el que
ha contado con la mayor cantidad de pacientes de LEC que desarrollaron LES. 2.
Nuestro estudio incluyó una buena cantidad de pacientes con LEC diferente del discoide,
lo cual facilitaría extrapolar los resultados a los pacientes que presentan variedades de
lupus cutáneo distintas. 3. Por tratarse de un estudio de casos y controles se pudieron
analizar gran cantidad de variables durante el periodo de seguimiento a pesar de tratarse
de un evento relativamente raro. Adicionalmente el hecho de que los hallazgos fueran
concordantes con los de estudios previos de cohortes, fortalece más aún la sospecha de
que estas características identificadas estén de alguna forma relacionadas con la génesis
de la enfermedad sistémica. 4. Las variables encontradas son en su mayoría clínicas y
de fácil aplicación en la práctica diaria para identificar los pacientes en riesgo de
desarrollar LES.
Dentro de las limitaciones del estudio están su carácter retrospectivo, diferencias entre
los tratamientos recibidos por los pacientes y disparidad entre los periodos de
seguimiento. Además, por tratarse de un estudio de casos y controles existe posibilidad
de sesgos; especialmente de selección por la definición de caso: sin embargo el análisis
reveló que se trató de una población homogénea y la comparabilidad de los hallazgos
con estudios previamente realizados, indica que las diferencias encontradas tienen
relevancia estadística y clínica real más allá del azar.
4.2 Recomendaciones
En los pacientes en quienes se realiza un diagnóstico de lupus cutáneo debe evaluarse
al inicio y de forma periódica la presencia de lesiones en tronco y miembros superiores,
compromiso hematológico y un puntaje de daño en el CLASI mayor o igual a 3; ya que
estas características se asocian al desarrollo de lupus eritematoso sistémico en el curso
de la enfermedad. Quienes ya presenten alguno de estos factores deben ser estudiados
adicionalmente para descartar un LES subclínico y poder iniciar intervenciones
tempranas.32 Factores asociados al desarrollo de lupus eritematoso sistémico en pacientes
con lupus cutáneoA. Anexo 1:
Tabla de operacionalización de variables
Variable Definición operacional Naturaleza Escala Categoría
Edad Edad descrita en historia Cuantitativa Razón Años cumplidos
clínica Discreta
Sexo Sexo descrito en historia Cualitativa Nominal 1. Hombre
clínica Dicotómica 2. Mujer
Tipo de Tipo de afiliación al sistema de Cualitativa Nominal 1. Subsidiado
afiliación salud registrado en la historia Policotómica 2. Contributivo
clínica 3. Vinculado.
Procedencia Procedencia registrada en la Cualitativa Nominal 1. Rural
historia clínica Dicotómica 2. Urbana
Grupo caso Pacientes con lupus cutáneo Cualitativa Nominal 1. Presente
que desarrollaron LES Dicotómica 2. Ausente
registrados en la historia
clínica
Grupo control Pacientes con lupus cutáneo Cualitativa Nominal 1. Presente
que no desarrollaron LES Dicotómica 2. Ausente
registrada en la historia clínica
Lupus Diagnóstico de LES registrado Cualitativa Nominal 1. Presente
eritematoso en la historia clínica Dicotómica 2. Ausente
sistémico
Lupus cutáneo Lupus cutáneo diagnosticado Cualitativa Nominal 1. Presente
por dermatólogo descrito en Dicotómica 2. Ausente
historia clínica
Tiempo de Tiempo de evolución de la Cuantitativa Razón Meses
evolución de la enfermedad registrado en la Discreta
enfermedad historia clínica
Tipo de lesión Semiología de la lesión Cualitativa Nominal Tipo específico de
cutánea cutánea registrada en la Policotómica lesión (Ej; Placa,
historia clínica Macula, Ulcera, etc)
Región Región descrita en la historia Cualitativa Nominal 1. Cabeza y cuello.
comprometida clínica Policotómica 2. Tronco.
por la lesión 3. Extremidades
cutánea superiores.
4. Extremidades
inferiores.
5. Áreas especiales
(Genitales, Cuero
cabelludo, palmas de
manos o plantas de
los pies).
Clasificación de Clasificación descrita en la Cualitativa Nominal Tipo específico de
Gilliam historia clínica Policotómica clasificación (Ej;
agudo, subagudo,
cronico, etc).
Índice de Puntuación de CLASI Cuantitativa Razón 1,2,3…..70
severidad del registrada en la historia clínica Discreta
lupus cutáneo34 Título de la tesis o trabajo de investigación
Eritema Malar Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
clínica Dicotómica 2. Ausente
Rash discoide Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
clínica Dicotómica 2. Ausente
Fotosensibilidad Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
clínica Dicotómica 2. Ausente
Ulceras orales Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
clínica Dicotómica 2. Ausente
Artralgias Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
clínica Dicotómica 2. Ausente
Artritis Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
clínica Dicotómica 2. Ausente
Serositis Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
clínica Dicotómica 2. Ausente
Pleuritis Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
clínica Dicotómica 2. Ausente
Pericarditis Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
clínica Dicotómica 2. Ausente
Nefropatía Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
clínica Dicotómica 2. Ausente
Alteraciones Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
neurológicas clínica Dicotómica 2. Ausente
Convulsiones Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
clínica Dicotómica 2. Ausente
Psicosis Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
clínica Dicotómica 2. Ausente
Alteraciones Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
hematológicas clínica Dicotómica 2. Ausente
Anemia Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
hemolítica clínica Dicotómica 2. Ausente
Leucopenia Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
clínica Dicotómica 2. Ausente
Linfopenia Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
clínica Dicotómica 2. Ausente
Trombocitopenia Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
clínica Dicotómica 2. Ausente
Alteraciones Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
inmunológicas clínica Dicotómica 2. Ausente
Anti DNA Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
positivo clínica Dicotómica 2. Ausente
Anti Sm Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
positivos clínica Dicotómica 2. Ausente
Anticuerpos Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
antifosfolípido clínica Dicotómica 2. Ausente
Anticuerpos Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
antinucleares clínica Dicotómica 2. Ausente
positivos
Tratamiento con Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
corticoide tópico clínica Dicotómica 2. Ausente
Tratamiento con Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
calcineurina clínica Dicotómica 2. Ausente
Tratamiento con Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
corticoide oral clínica Dicotómica 2. Ausente
Tratamiento con Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
antimalarico clínica Dicotómica 2. Ausente
Tratamiento con Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
metotrexato clínica Dicotómica 2. Ausente
Tratamiento con Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
retinoide oral clínica Dicotómica 2. Ausente
Tratamiento con Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
biológico clínica Dicotómica 2. AusenteBibliografía
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