Descripción de casos de infección por enterobacterias productoras de carbapenemasas en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de tercer nivel
Autor: Rodríguez Caicedo, Gabriel Alonso
Asesor: Leal Castro, Aura Lucia (Thesis advisor)
Fecha: 2016-07-29
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: La resistencia a los antibióticos es un fenómeno global. Las Enterobacteriaceae resistentes a carbapenémicos (ERC) constituyen un problema de salud pública. Su información en Colombia es limitada. Objetivo: Caracterizar los casos de infección por ERC en un hospital universitario de tercer nivel durante 3 años (2013-2015) y su relación con medidas de control de infecciones. Materiales y métodos: Diseño del estudio: Estudio observacional descriptivo ecológico de tendencias de tiempo y de corte transversal. Lugar: Hospital Universitario Departamental de Nariño. Población: Pacientes con infección por ERC. Periodo de observación: 36 meses. Intervenciones: identificación de casos, aplicación del instrumento de recolección de datos, aplicación de métodos de control estadístico, gráficos u de Shewhart, gráficos EWMA y estadística descriptiva. Resultados: De 109 casos de infección por ERC, la media de estancia hospitalaria fue 39,9 días y de SOFA 4,8. La mayoría (58,7%) cursaron con sepsis o choque séptico; las infecciones más frecuentes fueron infección urinaria (38,5%) y peritonitis (13,8%). Cincuenta y nueve por ciento portaban sonda vesical y 67% catéter venoso central. Sesenta por ciento tuvieron alta comorbilidad según índice de Charlson. La mortalidad general fue 36,7% y mayor (58,3%) en pacientes con cáncer; Noventa y siete por ciento recibió tratamiento antibiótico previo al diagnóstico microbiológico. Se identificó 3 brotes institucionales. El principal microorganismo fue Klebsiella penumoniae (92,7%). Conclusión: La infección por ERC es un problema emergente a nivel global y local, asociado a desenlaces desfavorables. Es importante fortalecer las medidas de control de infecciones para enfrentar esta problemática.

Descripción de casos de infección por
Enterobacterias productoras de
carbapenemasas en un periodo de 3 años
(2013 a 2015) en un Hospital Universitario de
tercer nivel
Gabriel Alonso Rodríguez Caicedo
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2016Descripción de casos de infección por
Enterobacterias productoras de carbapenemasas
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un
Hospital Universitario de tercer nivel
Gabriel Alonso Rodríguez Caicedo
Trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina Interna
Director (a):
Doctora Sonia Isabel Cuervo Maldonado
Codirector (a):
Doctora Aura Lucia Leal Castro
Línea de Investigación:
Enfermedades Infecciosas – Resistencia Bacteriana
Grupo de Investigación:
GREICAH - Grupo en enfermedades infecciosas en cáncer y alteraciones hematológicas.
Grupo de Investigación en Enfermedades Infecciosas – Universidad Nacional de
Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2016A mis padres José Dolores y Laura Estela.
A mis hermanos Francisco José y Lorena del Pilar.
A mis abuelos Tomas, Alberto, Berta y Laura.
A mi Tatica.“Cuando se haga la Historia de los errores humanos se
encontrarán difícilmente ejemplos de esta clase y
provocará asombro que hombres tan competentes, tan
especializados, pudiesen, en su propia ciencia, ser tan
ciegos, tan estúpidos”
Dr. Ferdinand von Hebra, acerca del rechazo de la comunidad
científica a los descubrimientos del Dr. Ignaz Semmelweis
sobre la importancia del lavado de manos en la prevención de
la sepsis puerperal, 1.849.Agradecimientos
A Dios y a la Virgen. A mis padres José Dolores y Laura Estela por su ejemplo
permanente, su dedicación constante, su amor sin límite, por ser mí guía, por
enseñarme a soñar. A mi hermano Francisco José por su afecto fraternal, su amistad
leal y su apoyo incondicional. A toda mi familia por su cariño sincero y por estar siempre
ahí. A Claudia por su amor, su ternura, su compañía y su entrega. A mis compañeros y
amigos.
A mi Profesora Sonia Isabel Cuervo por su exigencia y por ser una guía en este proceso.
A mis demás maestros por sus enseñanzas. A los miembros del Grupo GREICAH que
hicieron posible este trabajo de investigación.
A todos los colaboradores del Hospital Universitario Departamental de Nariño, en
especial a los miembros del Comité de Infecciones, del Laboratorio de Microbiología
clínica, del Departamento de Medicina Interna, de la Unidad de Cuidado Intensivo adultos
y del Departamento de Estadística. A los monitores del proyecto en Pasto, Darío y Gina.Resumen y Abstract IX
Resumen
Introducción: La resistencia a los antibióticos es un fenómeno global. Las
Enterobacteriaceae resistentes a carbapenémicos (ERC) constituyen un
problema de salud pública. Su información en Colombia es limitada. Objetivo:
Caracterizar los casos de infección por ERC en un hospital universitario de tercer
nivel durante 3 años (2013-2015) y su relación con medidas de control de
infecciones. Materiales y métodos: Diseño del estudio: Estudio observacional
descriptivo ecológico de tendencias de tiempo y de corte transversal. Lugar:
Hospital Universitario Departamental de Nariño. Población: Pacientes con
infección por ERC. Periodo de observación: 36 meses. Intervenciones:
identificación de casos, aplicación del instrumento de recolección de datos,
aplicación de métodos de control estadístico, gráficos u de Shewhart, gráficos
EWMA y estadística descriptiva. Resultados: De 109 casos de infección por
ERC, la media de estancia hospitalaria fue 39,9 días y de SOFA 4,8. La mayoría
(58,7%) cursaron con sepsis o choque séptico; las infecciones más frecuentes
fueron infección urinaria (38,5%) y peritonitis (13,8%). Cincuenta y nueve por
ciento portaban sonda vesical y 67% catéter venoso central. Sesenta por ciento
tuvieron alta comorbilidad según índice de Charlson. La mortalidad general fue
36,7% y mayor (58,3%) en pacientes con cáncer; Noventa y siete por ciento
recibió tratamiento antibiótico previo al diagnóstico microbiológico. Se identificó 3
brotes institucionales. El principal microorganismo fue Klebsiella penumoniae
(92,7%). Conclusión: La infección por ERC es un problema emergente a nivel
global y local, asociado a desenlaces desfavorables. Es importante fortalecer las
medidas de control de infecciones para enfrentar esta problemática.
Palabras clave: Enterobacteriaceae, Carbapenemasas, Resistencia a
medicamentos, Brotes, control de infecciones.X Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas en
un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
Abstract
Introduction: The bacterial resistance to antibiotics is a global phenomenon.
Carbapenem – resistant Enterobacteriaceae (CRE) are a major public health
problem and their information in Colombia is limited. Objective: Characterize the
frequency of infection cases due to carbapenemase-producers
Enterobacteriaceae in a Third level University Hospital in 3 years (2013-2015) and
its relation with infection control measures. Material and Methods: Study Design:
Observational descriptive study with two components: A Time trend Ecological
Study – A Cross sectional study. Place: Nariño Department University Hospital.
Population: Patients with infection due to CRE. Observation period: 36 months.
Intervention: Identification of patients with CRE infection, data recollection
instrument application, statistical methods of quality control application including
registry control graphics, Shewhart u graphics, EWMA graphics and descriptive
statistics. Results: it was include 109 patients. The hospital length of stay mean
was 39,9 day. Thirty-eight percent present with Urinary tract infection and 13,8%
peritonitis; Fifty-eight percent present with sepsis or septic shock. The SOFA
mean was 4,8; 59,6% was urinary catheter users and 67% was central vein
catheter users. Sixty percent had Charlson´s Index of High comorbidity. General
mortality was 36,7% and 58,3% in cancer patients. Ninety-seven percent received
antimicrobial treatment before microbiologic diagnosis. Three outbreaks were
identified in the institution. The principal microorganism was Klebsiella
pneumoniae (92,7%). Conclusion: The infection due to carbapenemase-
producers Enterobacteriaceae is a global and local emerging problem with
unfavorable outcomes. It‟s important to reinforce the infection control measures in
order to deal with this clinical and epidemiological problem.
Keywords: Enterobacteriaceae, carbapenemase, Drug Resistance, Diseases
outbreak, infection control.XI
Contenido
Pág.
Resumen ......................................................................................................................... IX
Abstract............................................................................................................................ X
Lista de figuras ............................................................................................................. XIII
Lista de tablas ............................................................................................................. XIV
Lista de Símbolos y abreviaturas ................................................................................ XV
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Planteamiento del Problema .................................................................................... 5
1.2 Justificación ..................................................................................................... 8
2. Objetivos ................................................................................................................. 11
2.1 Objetivo principal ................................................................................................ 11
2.2 Objetivos específicos .......................................................................................... 12
3. Marco Teórico ......................................................................................................... 13
4. Metodología ............................................................................................................ 31
4.1 Materiales y Métodos ..................................................................................... 31
4.1.1 Diseño del estudio .................................................................................... 31
4.1.2. Duración de la participación de los sujetos de estudio ........................ 31
4.1.3. Tamaño de la muestra ............................................................................. 32
4.2. Población de Estudio: Definición de Sujetos de Estudio - Criterios de Inclusión
y de Exclusión .......................................................................................................... 32
4.2.1. Población de estudio en el componente ecológico .............................. 32
4.2.2. Población de estudio en el componente descriptivo de corte transversal 37
4.2.3. Definición de Sujetos de Estudio ............................................................. 38
4.2. Procedimientos .............................................................................................. 38
4.3. Variables........................................................................................................ 40
4.3.1. Componente A: Estudio Ecológico ...................................................... 40
4.3.2. Componente B: Estudio descriptivo de corte transversal ..................... 43
4.4. Duración del estudio ...................................................................................... 44
4.5. Presupuesto del estudio ................................................................................ 44
4.6. Plan de Análisis ............................................................................................. 44
5. Conducción del Estudio ........................................................................................ 47XII Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
5.1 Sitio de investigación ..........................................................................................47
5.2 Características del Laboratorio de Microbiología .................................................48
5.3 Manejo de sustancias o especímenes biológicos ................................................49
5.4 Archivo de datos y sistematización .....................................................................50
5.5 Consideraciones éticas .......................................................................................50
5.6 Proceso de Recolección de la Información .........................................................51
6. Resultados ..............................................................................................................55
6.1 Resultados Componente Descriptivo de Corte Transversal ............................55
6.1.1. Características Demográficas: .............................................................55
6.1.2. Características Clínicas: ......................................................................58
6.2 Resultados Componente Ecológico ................................................................75
6.2.1. Aislamientos microbiológicos: ..............................................................75
6.2.2. Análisis Temporal del evento infección por ERC: .................................79
6.2.3. Medidas de Control de Infecciones evaluadas en la Institución ...........96
7. Discusión .................................................................................................................98
8. Limitaciones del Estudio ...................................................................................... 113
9. Fortalezas del Estudio .......................................................................................... 114
10. Conclusiones y recomendaciones ...................................................................... 115
10.1. Conclusiones ................................................................................................ 115
10.2. Recomendaciones ........................................................................................ 117
A. Anexo: Financiación ............................................................................................. 121
B. Anexo: Formato de Recolección de datos .......................................................... 123
Bibliografía ................................................................................................................... 129XIII
Lista de figuras
Pág.
FIGURA 1: DIAGRAMA DE FLUJO DEL PROCESO RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN. .............................................................. 54
FIGURA 2: DIAGRAMA DE FLUJO CONSORT ............................................................................................................. 56
FIGURA 3: DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO INFECCIOSO .................................................................................................. 61
FIGURA 4: CONDICIÓN DE SEPSIS ............................................................................................................................. 62
FIGURA 5: ÍNDICE DE COMORBILIDAD DE CHARLSON ................................................................................................... 66
FIGURA 6: FRECUENCIA MICROORGANISMO POR AÑO ................................................................................................. 77
FIGURA 7: ORIGEN DE LA MUESTRA MICROBIOLÓGICA ................................................................................................ 78
FIGURA 8: EVENTO ERC AÑO 2013 ......................................................................................................................... 83
FIGURA 9: EVENTO ERC AÑO 2014 ......................................................................................................................... 83
FIGURA 10: EVENTO ERC AÑO 2015 ....................................................................................................................... 83
FIGURA 11: GRÁFICOS DE CONTROL U DE SHEWHART - CONSOLIDADO INSTITUCIONAL 2013 A 2015 .................................. 84
FIGURA 12: GRÁFICOS DE CONTROL EWMA - CONSOLIDADO INSTITUCIONAL 2013 A 2015.............................................. 85
FIGURA 13: GRÁFICOS DE CONTROL U DE SHEWHART – MEDICINA INTERNA 2013 A 2015 ................................................ 86
FIGURA 14: GRÁFICOS DE CONTROL EWMA – MEDICINA INTERNA 2013 A 2015 ........................................................... 87
FIGURA 15: GRÁFICOS DE CONTROL U DE SHEWHART – CIRUGÍA GENERAL 2013 A 2015 .................................................. 88
FIGURA 16: GRÁFICOS DE CONTROL EWMA – CIRUGÍA GENERAL 2013 A 2015 ............................................................. 89
FIGURA 17: GRÁFICOS DE CONTROL U DE SHEWHART – CUIDADO INTENSIVO ADULTOS 2013 A 2015 ................................. 90
FIGURA 18: GRÁFICOS DE CONTROL EWMA – CUIDADO INTENSIVO ADULTOS 2013 A 2015 ............................................ 91
FIGURA 19: GRÁFICOS DE CONTROL U DE SHEWHART – PENSIÓN 2013 A 2015 .............................................................. 92
FIGURA 20: GRÁFICOS DE CONTROL EWMA – PENSIÓN 2013 A 2015 .......................................................................... 93
FIGURA 21: GRÁFICOS DE CONTROL U DE SHEWHART – OTROS 2013 A 2015 ................................................................. 94
FIGURA 22: GRÁFICOS DE CONTROL EWMA – OTROS 2013 A 2015 ............................................................................ 95XIV
Lista de tablas
TABLA 1: CLASIFICACIÓN DE LAS Β-LACTAMASAS ......................................................................................................... 17
TABLA 2: CARBAPENEMASAS EN ENTEROBACTERIACEAE ............................................................................................... 18
TABLA 3: ESQUEMAS TERAPÉUTICOS RECOMENDADOS EN INFECCIONES POR ERC ............................................................. 26
TABLA 4: CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS Y CLÍNICAS GENERALES .............................................................................. 57
TABLA 5: DIAGNÓSTICO DE HOSPITALIZACIÓN ............................................................................................................ 59
TABLA 6:DIAGNÓSTICO INFECCIOSO ......................................................................................................................... 60
TABLA 7: DISPOSITIVOS MÉDICOS INVASIVOS ............................................................................................................ 63
TABLA 8: SOPORTES FISIOLÓGICOS INVASIVOS ........................................................................................................... 64
TABLA 9: COMORBILIDADES ................................................................................................................................... 65
TABLA 10: COMORBILIDAD VS CONDICIÓN DE SEPSIS .................................................................................................. 66
TABLA 11: ENFERMEDAD MALIGNA ......................................................................................................................... 67
TABLA 12: CONDICIÓN AL EGRESO ........................................................................................................................... 68
TABLA 13: MORTALIDAD EN PACIENTES CON CÁNCER POR GRUPOS ................................................................................ 68
TABLA 14: MORTALIDAD CÁNCER VS NO CÁNCER ...................................................................................................... 69
TABLA 15: MORTALIDAD POR GRUPO ETARIO ............................................................................................................ 69
TABLA 16: MORTALIDAD SEGÚN COMORBILIDAD ........................................................................................................ 70
TABLA 17: MORTALIDAD SEGÚN CONDICIÓN DE SEPSIS ................................................................................................ 70
TABLA 18: OTROS FACTORES PREDISPONENTES .......................................................................................................... 71
TABLA 19: ANTIBIÓTICO DURANTE HOSPITALIZACIÓN PREVIO AL DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO ......................................... 71
TABLA 20: ANTIBIOTICOTERAPIA DURANTE HOSPITALIZACIÓN PRE-DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO .................................... 72
TABLA 21: ANTIBIOTICOTERAPIA POST DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO......................................................................... 73
TABLA 22: MORTALIDAD Y ANTIBIOTICOTERAPIA POST DIAGNÓSTICO .............................................................................. 74
TABLA 23: ESQUEMAS DE TRATAMIENTO POST DIAGNÓSTICO ........................................................................................ 74
TABLA 24: ANTIBIOTICOTERAPIA POST DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO POR AGENTE ........................................................ 75
TABLA 25: FRECUENCIA DE MICROORGANISMOS AISLADOS (PERFIL MICROBIOLÓGICO)....................................................... 76
TABLA 26: FRECUENCIA DE MICROORGANISMO POR AÑO ............................................................................................. 76
TABLA 27: TASA DE INCIDENCIA DE INFECCIONES POR ERC .......................................................................................... 77
TABLA 28: MEDIDAS DE CONTROL DE INFECCIONES: DATOS GENERALES ......................................................................... 97
TABLA 29: MEDIDAS DE CONTROL DE INFECCIONES: LAVADO E HIGIENIZACIÓN DE MANOS ................................................. 97XV
Lista de Símbolos y abreviaturas
Símbolos con letras griegas y latinas
Símbolo Término
β Beta
μ Mu
χ Chi
σ Sigma
λ Lambda
κ Kappa
Abreviaturas
Abreviatura Término
DE Desviación Estándar
Número absoluto
n=
Enterobacterias Resistentes a Carbapenémicos (del Inglés CRE,
ERC Carbapenem Resistant Enterobateriaceae)
CDC Centros para el control y la prevención de enfermedades (del Inglés
Center for Disease Control and Prevention)
OMS Organización Mundial de la Salud
WHO Del Ingles, World Health Organization
IC Intervalo de Confianza
p Valor pXVI Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
RR Riesgo Relativo
VIH Virus de Inmunodeficiencia Humana
SOFA Evaluación de la Falla orgánica Secuencial (del Inglés Sequential Organ
Failure Assessment)
ESE Empresa Social del Estado
HUDN Hospital Universitario Departamental de Nariño
IACS Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud
MBL Metalo-β-Lactmasas
IDSA Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (del Inglés Infectious
Diseases Society of America)
ACIN Asociación Colombiana de Infectología
PAS Presión Arterial Sistólica
PAM Presión Arterial Media
Hg Mercurio
mm Milímetros
mL Mililitros
dL Decilitros
μg Microgramos
KPC Carbapenemasa de Klebsiella pneumoniae (Del Inglés, Klebsiella
pneumoniae carbapenemase)
NDM New Delhi Metalo-β-Lactmasas
PCR Reacción de Cadena de la Polimerasa (Del Inglés, Polymerase chain
reaction)
VIM Verona integrin–encoded metallo-β-lactamase
IMP-1 Imipenem metallo-β-lactamasa
IMI-1 Imipenemasa 1 (Del Inglés, Imipenem hydrolysing–β-lactamases)
SME Enzima de Serratia marcescens (Del Inglés, Serratia marcescens
enzyme)XVII
NMC-A Carbapenemasa no metaloenzima (Del Inglés, not metalloenzyme
carbapenemase)
MIC Concentración inhibitoria mínima (Del Inglés, minimum inhibitory
concentration)
DC Distrito Capital
OXA Oxacilinasa
UCI Unidad de Cuidados Intensivos
HTA Hipertensión arterial
DM2 Diabetes mellitus tipo 2
AR Artritis Reumatoide
LES Lupus Eritematoso Sistémico
BLEE β-lactamasas de espectro extendido
ESBL Del Inglés, Extended spectrum β-lactamase
GREBO Grupo para el control de la Resistencia Bacteriana de Bogotá
GERMEN Grupo para el Estudio de la Resistencia a Antibióticos de Medellín
CIDEIM Centro Internacional de Entrenamiento e Investigaciones Médicas
GREICAH Grupo en Enfermedades Infecciosas en Cáncer y Alteraciones
Hematológicas
CRES Comisión de Regulación en Salud
CLSI Instituto de Normas Clínicas y de Laboratorio (Del Inglés, Clinical &
Laboratory Standards Institute)
EUCAST Comité Europeo de Evaluación de la Susceptibilidad Antimicrobiana (Del
Inglés, European Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing
PiCCO® Monitorización del Gasto cardiaco por el contorno de la onda de pulso
(Del Inglés, Pulse Induced Contour Cardiac Output)
MRSA Staphylococcus aureus resistente a meticilina (Del Inglés Methicillin
resistant Staphylococcus aureus)
KP Klebsiella pneumoniae
EA Enterobacter aerogenesXVIII Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
EC Enterobacter cloacaeIntroducción
La resistencia bacteriana es un problema global. Hasta el 70% de las infecciones
asociadas al cuidado de la salud pueden ser causadas por bacterias resistentes a
uno o más antimicrobianos(1). Este fenómeno se presenta tanto en las bacterias
Gram positivas como en las Gram Negativas. Entre las enterobacterias, el
surgimiento de cepas resistentes a diferentes familias de antibióticos, incluyendo
los carbapenémicos, es un problema de salud pública en la actualidad (2). Este
panorama internacional no es ajeno a nuestra realidad nacional y local.
Numerosos estudios han descrito la presencia de enterobacterias productoras de
carbapenemasas en diferentes regiones del país (3-7), principalmente en el Valle
del Cauca, Antioquia y Bogotá DC, pero la información de otras regiones del país,
incluyendo el suroccidente Colombiano es limitada.
La diseminación de cepas de bacterias resistentes a los antibióticos no solo
constituye un problema microbiológico y epidemiológico, sino que conlleva a
desenlaces clínicos desfavorables, traduciéndose en consecuencias económicas
negativas. Las infecciones por bacterias resistentes a antibióticos se asocian con
retraso en el inicio del tratamiento antibiótico apropiado, prolongación de la
estancia hospitalaria, incremento de los costos hospitalarios y aumento en las
tasas de mortalidad (8).
Las carbapenemasas son una clase de enzimas β-lactamasas (que hidrolizan el
anillo β-lactámico), producidas por las Enterobacteriaceae y otros grupos de
bacterias Gram negativas que confieren resistencia a todos los antibióticos de la
familia de los β-lactámicos, incluyendo los antibióticos carbapenémicos2 Introducción
(Imipenem, Meropenem, Doripenem, Ertapenem), los otros antibióticos β-
lactámicos (penicilinas, cefalosporinas, monobactámicos), y que son resistentes a
todos los inhibidores de β-lactamasas disponibles y en desarrollo.
Las carbapenemasas clínicamente más importantes producidas por
enterobacterias son las metalo-β-lactamasas clase B (MBLs) (VIM, IMP, NDM), la
enzimas de Clase A (tipo KPC) y las de clase D (OXA-48)(9). Diferentes
condiciones clínicas, comorbilidades y la exposición previa a antibióticos
(principalmente fluoroquinolonas, carbapenems y cefalosporinas de tercera
generación) se han asociado independientemente a un mayor riesgo para adquirir
infecciones por estos microorganismos (3,10-13). Infecciones por bacterias con
este tipo de resistencia se pueden presentar tanto en el ámbito hospitalario como
en el comunitario (13,14) y se han descrito como causa de infecciones asociadas
al cuidado de la salud (IACS) en forma endémica y como brotes epidémicos en
diferentes instituciones (6,8,15,16).
Se han utilizado diferentes estrategias para el control de este tipo de infecciones,
incluyendo fortalecimiento del lavado de manos, higienización de manos con
productos a base de alcohol, uso racional de antibióticos, programas de control y
vigilancia de antibióticos, fortalecimiento de medidas de aislamiento de pacientes
infectados, tamización de resistencia en pacientes procedentes de otras
instituciones, medidas universales de cuidado, entre otros (13,17). Actualmente
las medidas de contención de la resistencia bacteriana así como la prevención, el
control y vigilancia de las IACS son parámetros de evaluación de la calidad en la
atención en salud, siendo recomendaciones de los organismos regulatorios de
salud, entes gubernamentales y sociedades científicas tanto a nivel nacional
como internacional (18,19).
En la ciudad de San Juan de Pasto (Departamento de Nariño), se ha identificado
una alta frecuencia de infecciones por bacterias Gram Negativas multiresistentes,
incluyendo infecciones causadas por Klebsiella pneumoniae productora de
carbapenemasas. Sin embargo, por fuera de los registros epidemiológicos
institucionales, hasta la fecha no se dispone de trabajos científicos que evalúenIntroducción 3
esta problemática, ni las respuestas dadas por las instituciones de salud de la
región.
El presente trabajo busca describir cuál es la frecuencia y tendencia de la
infección por Enterobacteriaceae productoras de carbapenemasas en un periodo
de 3 años (2013 a 2015) y su relación con las medidas de control de infecciones
en un Hospital Universitario de tercer nivel. Se espera que esta investigación se
obtenga información que permita conocer la dinámica de infecciones por
Enterobacterias productoras de carbapenemasas en una institución hospitalaria
de tercer nivel en el suroccidente colombiano, lo cual será de utilidad para ampliar
el conocimiento de la epidemiología local, aportando una herramienta clínica en la
atención de pacientes y en la generación de políticas de salud pública y control de
infecciones.1. Planteamiento del Problema
La resistencia bacteriana es un problema emergente a nivel global, incluyendo la
resistencia a los antibióticos de amplio espectro como los carbapenémicos. Entre
el 50 y el 70% de las infecciones nosocomiales son causadas por cepas
resistentes a uno o más antimicrobianos(1), con la subsecuente limitación en el
arsenal terapéutico. El aumento de resistencia de las Enterobacterias a los
antibióticos carbapenémicos constituye un problema de salud pública
actualmente en acenso, tanto a nivel local, nacional e internacional(2). Esta
situación microbiológica se traduce en desenlaces clínicos, epidemiológicos y
económicos desfavorables. La resistencia a los antibióticos se ha asociado con el
retraso en el inicio del tratamiento antibiótico apropiado y adecuado, lo cual a su
vez es causa de prolongación de la estancia hospitalaria, incremento de los
costos hospitalarios, aumento en las tasas de mortalidad, entre otros(2). Las
bacterias multirresistentes causan cerca de 60 % de todas las infecciones
asociadas a la atención en salud en los Estados Unidos, siendo mayor en países
de bajos y medianos ingresos, constituyendo una amenaza para la seguridad del
paciente al ser causa de un impacto clínico y económico desfavorable. Esta
situación parece ser aún peor en Hospitales de mediano nivel de complejidad, a
los cuales tiene acceso gran parte de la población Colombiana, enfrentando
diversas situaciones que incluyen en ocasiones la carencia de ciertos recursos
médicos, tecnológicos y profesionales, así como de medidas de control de
infecciones optimas, las cuales han demostrado tener un rol importante en el
manejo y la prevención de este tipo de infecciones(20).6 Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas Título de la tesis o trabajo de investigación Título de la tesis o trabajo de investigación
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
Como se mencionó previamente, entre las especies de la familia
Enterobacteriaceae vienen emergiendo cada vez con más frecuencia las cepas
resistentes a los Carbapenémicos. Las carbapenemasas son una clase de
enzimas que confieren resistencia a los carbapenems y otros antibióticos β-
lactámicos, entre las cuales sobresalen la KPC (Klebsiella pneumoniae
carbapenemase) y la VIM (Verona integrin–encoded metallo-β-lactamase) entre
otros. Las carbapenemasas clínicamente más importantes producidas por
enterobacterias son las metalo-β-lactamasas clase B (MBLs) (VIM, IMP, NDM), la
enzimas de Clase A (tipo KPC) y las de clase D (OXA-48)(9). Se han
documentado múltiples brotes de Enterobacterias productoras de
carbapenemasas en los instituciones de atención en salud y en algunos de estos
sitios se han vuelto endémicas. Diferentes condiciones clínicas y la exposición
previa a antibióticos (principalmente fluoroquinolonas, carbapenems y
cefalosporinas de tercera generación) se han asociado independientemente a un
mayor riesgo para adquirir infecciones por estos microorganismos. Algunos
trabajos han demostrado peores desenlaces entre pacientes con este tipo de
infecciones, incluyendo mayor mortalidad, incluyendo mortalidad atribuible,
asociada a la resistencia a los carbapenémicos (3,10-12).
La ciudad de San Juan de Pasto, en el Departamento de Nariño, al sur de
Colombia, puede ejemplificar esta situación. Con una población aproximada de
500.000 habitantes, la ciudad cuenta con una red hospitalaria compuesta
predominantemente por centros de salud de primer nivel de atención y algunos
hospitales locales con servicios de segundo nivel, siendo los centros hospitalarios
de tercer nivel mucho más limitados, de los cuales es el más importante y
representativo el Hospital Universitario Departamental de Nariño E.S.E, institución
de tercer nivel de atención que sirve como centro de referencia de la atención de
adultos en la ciudad de Pasto, en el Departamento de Nariño, en el Departamento
de Putumayo, y en la región sur de Cauca. El Hospital Universitario
Departamental de Nariño E.S.E (HUDN) es una Empresa social del Estado,
Acreditada, de Mediana y Alta complejidad, que cuenta con 207 camas deCapítulo 1: Planteamiento del Problema 7
hospitalización, 68 camas de observación, 20 camas de cuidado intensivo adultos
y 8 camas de UCI neonatal, que presta servicios de salud a la comunidad del
Departamento de Nariño y del Sur Occidente Colombiano, cumpliendo estándares
superiores de calidad y seguridad de la atención, constituyendo un referente en el
suroccidente Colombiano. De acuerdo al informe de gestión de 2013, durante ese
año el número de egresos hospitalarios fue 13.397 pacientes, se realizaron 9.199
cirugías y se atendieron 1.552 partos y cesáreas. El promedio de estancia
hospitalaria fue de 5,4 días, promedio de estancia en UCI 3,91 días y la Tasa de
Infección nosocomial fue de 2,3/100 egresos para 2013. En cuanto a distribución
etaria de los usuarios del HUDN, se encuentra en primer lugar de frecuencia
pacientes entre 27 y 59 años, seguidos por pacientes mayores a 60 años en
segundo lugar, y pacientes entre 18 y 26 años en tercer lugar(21).
En un trabajo realizado en 2012 en las Unidades de Cuidado Intensivo de Pasto,
liderado por el HUDN y la Universidad de Nariño con la asesoría científica de
docentes de la Universidad Nacional de Colombia, se evidencio la alta frecuencia
de infecciones por bacterias Gram Negativas en pacientes hospitalizados en este
tipo de servicios en toda la ciudad, sobresaliendo la infección por Klebsiella
pneumoniae y Escherichia coli entre otros patógenos, entre las cuales se
identificó patrones de resistencia tipo betalactamasas de espectro extendido e
incluso carbapenemasas (IX Encuentro Nacional de Investigación en
Enfermedades infecciosas, Barranquilla, 2014). El HUDN ha tratado de afrontar
este problema a través de múltiples estrategias entre las cuales se encuentra el
fortalecimiento del comité de infecciones para vigilancia epidemiológica y la
implementación de estrategias de control de infecciones. Sin embargo, por fuera
de los registros epidemiológicos institucionales, hasta la fecha no se dispone de
trabajos científicos que evalúen esta problemática en la ciudad de Pasto y en el
Departamento de Nariño así como las respuestas dadas por las instituciones de
salud en esa región y el impacto que han tenido en el control de estas
infecciones. A nivel nacional si se han realizado algunos estudios al respecto,
principalmente de carácter epidemiológico o microbiológico, pero por fuera de8 Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas Título de la tesis o trabajo de investigación Título de la tesis o trabajo de investigación
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasas, la información disponible
en nuestro medio es limitada.
El presente trabajo busca describir ¿Cuál es la frecuencia y tendencia de la
infección por Enterobacteriaceae productoras de carbapenemasas en un periodo
de 3 años (2013 a 2015) y su relación con las medidas de control de infecciones
en un Hospital Universitario de tercer nivel?
1.2 Justificación
La Emergencia de Enterobacteriaceae resistentes a carbapenémicos es un
verdadero problema a nivel mundial, nacional y local porque constituye una
amenaza para la salud del ser humano con serias implicaciones clínicas,
terapéuticas y pronósticas. El proyecto se hace necesario porque, de acuerdo a lo
recomendado por asociaciones científicas internacionales y nacionales es de
suma importancia conocer y evaluar los perfiles microbiológicos, epidemiológicos
y de resistencia en el ámbito local, para de acuerdo a ello desarrollar guías y
protocolos de manejo acordes a la realidad local. La información disponible en
este tema a nivel nacional y específicamente en el Suroccidente Colombiano es
limitada. Además, a nivel internacional, las implicaciones clínicas de la resistencia
bacteriana per se aun genera controversia. El aporte esperado del proyecto a la
generación de nuevo conocimiento sobre el tema en el ámbito institucional, local,
regional, nacional y/o internacional, consiste en la obtención de información que
permita conocer mejor la dinámica de las infecciones por Enterobacteriaceae
productoras de carbapenemasas en una institución hospitalaria de tercer nivel y
que sea de utilidad para la propuesta de políticas y medidas de control más
eficientes a nivel local, regional y nacional. En el ámbito local el presente trabajo
podrá ser utilizado como una herramienta adicional al enfrentarse a pacientes con
este tipo de patologías. Además de lo referido, el presente trabajo busca
constituirse en fuente de nuevos proyectos de investigación en este u otrosCapítulo 1: Planteamiento del Problema 9
campos. Esta investigación es conveniente para el país porque, de forma
adicional a la generación y ampliación del conocimiento de las
Enterobacteriaceae productoras de carbapenemasas en el ámbito local y de
forma inferencial en el ámbito hospitalario, el presente trabajo constituye una
estrategia didáctica para la formación y entrenamiento de recursos humanos en
salud, lo cual es necesario para el desarrollo social y científico del país. Como se
mencionó previamente, el propósito de este trabajo es describir ¿Cuál es la
frecuencia y tendencia de la infección por Enterobacteriaceae productoras de
carbapenemasas en un periodo de 3 años (2013 a 2015) y su relación con las
medidas de control de infecciones en un Hospital Universitario de tercer nivel?2. Objetivos
2.1 Objetivo principal
El objetivo principal de este estudio consiste en Caracterizar la frecuencia de
casos de infección por Enterobacteriaceae productoras de carbapenemasas en
un hospital universitario de tercer nivel, durante diferentes momentos del tiempo
en un período de 3 años y su relación con medidas de control de infecciones
implementadas en la institución.12 Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas Título de la tesis o trabajo de investigación
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
2.2 Objetivos específicos
 Describir la frecuencia de la infección por Enterobacteriaceae productoras de
carbapenemasas en diferentes momentos del tiempo durante un periodo de 3
años en el HUDN y establecer su tendencia.
 Describir la frecuencia del evento infecciones por Enterobacterias productoras
de carbapenemasas en relación a servicio de hospitalización del HUDN.
 Identificar posibles brotes epidémicos de infección por enterobacterias
productoras de carbapenemasas en el HUDN.
 Describir la relación entre brotes y las medidas de control de infecciones
implementadas en la institución.
 Describir las características clínicas, demográficas y epidemiológicas de los
pacientes infectados por Enterobacteriaceae productoras de carbapenemasas
en el periodo de tiempo observado.3. Marco Teórico
Actualmente la resistencia bacteriana a los agentes antimicrobianos, incluso a
antibióticos de amplio espectro como los carbapenems, constituye un verdadero
problema de salud pública a nivel mundial que compromete seriamente la
capacidad de tratar las infecciones, tanto en el ámbito hospitalario como en el
ámbito comunitario. Se estima que entre el 50 y el 70% de las infecciones
nosocomiales son causadas por cepas resistentes a uno o más
antimicrobianos(1). Diferentes especies de bacterias Gram negativas incluyendo
de la familia Enterobacteriaceae son una causa importante de infecciones
asociadas al cuidado de la salud (IACS) y de infecciones hospitalarias del aparato
urinario, de bacteriemia y de neumonía nosocomial, entre otros, siendo entre ellas
la infección por Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Enterobacter cloacae
algunas de las más importantes(22).
La emergencia de resistencia a los antibióticos no es un fenómeno nuevo. Las
bacterias, seres vivos de desarrollo evolutivo filogenético milenario y con gran
capacidad de adaptación, poseen mecanismos constitutivos que disminuyen su
susceptibilidad a diferentes sustancias microbicidas naturales. De igual manera,
desde el advenimiento de la era antibiótica, rápidamente las bacterias
desarrollaron mecanismos adaptativos para desafiar al nuevo arsenal terapéutico
con el que la humanidad trato de hacerles frente. No tuvieron que pasar más de
30 años desde que Sir Alexander Fleming descubriera las penicilinas en 1928,
para que rápidamente se identificaran microorganismos resistentes. Entre 1940 y
1941, mientras se realizan las primeras administraciones de antibióticos β-
lactámicos a humanos, se encuentran los primeros reportes de cepas resistentes14 Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas Título de la tesis o trabajo de investigación
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
a penicilina en Escherichia coli (1940) y posteriormente en Staphylococcus
aureus (1944) (23,24).
Se han descrito diferentes mecanismos de resistencia a los antibióticos
actualmente disponibles, pudiendo ser estos tanto naturales como adquiridos,
incluyendo la producción de enzimas dirigidas contra los componentes
estructurales de los antibióticos, la producción y sobreexpresión de bombas de
eflujo o expulsión, la pérdida o impermeabilización de las porinas y la
modificación o mutación de los sitios diana, entre otros. Entre los mecanismos de
resistencia principales y mayormente estudiados se encuentra la producción de β-
lactamasas. Las β-lactamasas son enzimas con acción contra los antibióticos de
la familia de los β-lactámicos, capaces de inactivar a este tipo de moléculas a
través de la hidrolisis del anillo β-lactámico, componente estructural fundamental
para su accionar terapéutico. Entre las β-lactamasas se incluye las
carbapenemasas, las cuales tienen acción contra los antibióticos β-lactámicos
resistentes a las β-lactamasas de espectro extendido como lo son los
carbapenémicos (imipenem, meropenem, ertapenem, doripenem)(25,26). Las
carbapenemasas adquiridas constituyen una forma emergente de resistencia
entre los patógenos Gram negativos incluyendo diferentes especies de la familia
Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa y otros Bacilos Gram negativos no
fermentadores. Un número creciente de carbapenemasas adquiridas han sido
identificadas en los últimos años pertenecientes a las clases moleculares B
(Metallo- β-lactamasas) o Clases moleculares A y D (serina carbapenemasas) de
la Clasificación de Ambler, codificadas por elementos génicos móviles lo que
permite su rápida diseminación. Entre las Enterobacterias productora de
carbapenemasas la especie más frecuentemente encontrada es Klebsiella
pneumoniae productora de carbapenemasas (KPC) pero de forma incesante,
cada vez es mayor la aparición de esta forma de resistencia entre otras especies
de enterobacterias(3,27).Marco Teórico 15
Clasificación de las Carbapenemasas:
Carbapenemasas del Grupo 1: Clase A de Ambler (Penicilinasas)
Son enzimas con espectro de carbapenemasa, con inhibición in vitro por
inhibidores de betalactamasa, que fueron descritas inicialmente en Klebsiella
pneumoniae pero que se presentan en otros géneros y especies, debido a su fácil
transferencia génica. Confieren resistencia a todos los β-lactámicos e incluso
otros antibióticos de diferentes familias. Se han descrito brotes en diferentes
instituciones hospitalarias de Estados Unidos y otros países incluyendo Colombia,
Brasil, Argentina, países Europeos y China(13,25).
Ejemplos: KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase), SME (Serratia
marcescens carbapenemase), NMC (non-metallo carbapanemase), IMI
(imipenemase), GES (Guyana extended-spectrum-lactamase)
Carbapenemasas del Grupo 2: Clase B de Ambler (Metallo-proteínas)
Son metaloenzimas (contienen uno o más iones metálicos como el Zinc
esenciales para su función biológica) con actividad carbapenemasa que hidrolizan
todos los antibióticos β-lactámicos con excepción de aztreonam y tigeciclina. Se
encuentran diseminadas a nivel mundial incluyendo Gran Bretaña, el
subcontinente indio. Colombia y el resto de Suramérica. Entre las
Enterobacteriaceae se han descrito en Klebsiella penumoniae, Escherichia coli,
Enterobacter sp, Serratia sp y Citrobacter sp., entre otras.
Ejemplos: NDM-1 (New Delhi metallo-beta-lactamase)
Se ha descrito como factores asociados a la alta prevalencia de este tipo de
resistencia en India la presión de selección secundaria a la libre comercialización
de antibióticos, las pobres condiciones de higiene y salubridad, la sobrepoblación,
la colonización de la comunidad, condiciones climáticas (temperatura y humedad)
y los viajes internacionales, entre otras. Como puede notarse, Colombia comparte16 Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas Título de la tesis o trabajo de investigación
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
múltiples condiciones de las señaladas. El espectro de virulencia de este tipo de
bacterias es muy variado, pudiéndose presentar clínicamente desde la forma de
portadores asintomáticos hasta la de infecciones invasivas severas y muchas
veces fatales. Este hecho de tener la capacidad de presentarse también de forma
clínicamente silenciosa ha facilitado su propagación tanto nosocomial como
comunitaria(13,25).
Carbapenemasas del Grupo 3: Clase D de Ambler (Oxacilinasas)
Son enzimas tipo Serina que hidrolizan a las penicilinas, Cefalosporinas de
primera generación y de forma parcial a los Carbapenems, tienen actividad débil
contra cefalosporinas de segunda y tercera Generación y son resistentes a los
inhibidores de β-lactamasas. Se encuentras distribuidas a nivel mundial
principalmente Francia, África y Oriente Medio, tanto en no fermentadores como
en diferentes Enterobacteriaceae como Klebsiella pneumoniae(13,25).
Ejemplos: OXA-48 y derivativosMarco Teórico 17
Clasificación de las β-lactamasas
Clasificación de las β-lactamasas
Grupo de
Clase
Bush – Tipo de β- Sitio
de Tipo de Enzima Microorganismo Substrato
Jacoby lactamasa Activo
Ambler
Medeiros
β-lactamasas de
Ampicilina,
amplio espectro:
cefalotina,
TEM, SHV.
penicilinas,
Β-lactamasas
cefalosporinas
2b, 2be, espectro
Enterobacteriaceae 3 Generación.
2br, 2c, Serina β- extendido (ESBL):
A Serina y no fermentadores
2e, 2f lactamasa TEM, SHV, CTX-
M
Todos los β-
Carbapenemasas:
lactámicos
KPC, GES, SME
Grupo
Todos los β-
Metalo β- Thiol Carbapenemasas: Enterobacteriaceae
B 3 lactámicos
lactamasa unido a VIM, IMP y no fermentadores
Zinc
Cefamicinas,
AmpC
Enterobacter spp, Cefalosporinas
cefamicinasas:
Citrobacter spp. 3 generación
AmpC
Serina β-
C 1 Serina
lactamasa AmpC
Cefamicinas,
cefamicinasas:
Enterobacteriaceae Cefalosporinas
CMY, DHA, MOX
3 Generación
FOX, ACC
Β-lactamasas de Oxacilina,
amplio espectro: ampicilina,
OXA cefalotina,
Β-lactamasas penicilinas,
Enterobacteriaceae
Serina β- espectro cefalosporinas
D 2d Serina y no fermentadores
lactamasa extendido: OXA 3 Generación,
Todos los β-
Carbapenemasas: lactámicos
OXA
Adaptado de Saini A, Bansal R. Advances in Biological Chemistry 2012;2:323-334 (28)
Tabla 1: Clasificación de las β-lactamasas18 Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas Título de la tesis o trabajo de investigación
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
Carbapenemasas en Enterobacteriaceae
Carbapenemasas en Enterobacteriaceae
Cationes divalentes
Sitio activo Reciduos de Serina tipo Zinc
(Tipo) (Serina-β-lactamasas) (Metalo-β-
lactamasas)
Clase de Ambler Clase A Clase D Clase B
Grupo 1 3 2
NMC-A
IMP, VIM, SPM-1,
SME-1-3 KPC 1-4
Tipos de enzimas Tipo OXA GIM-1, SIM, NDM
IMI-1
Klebsiella
pneumoniae Serratia marcescens
Enterobacter
Serratia Klebsiella
sp
marcescens Klebsiella pneumoniae
Microorganismos Serratia
Enterobacter sp. pneumoniae Enterobacter
marcescens
Citrobacter cloacae
freundii Escherichia coli
Todos los β-
lactámicos
Penicilinas,
(Penicilinas,
Cefalosporinas de 1,
Cefalosporinas de 1,
2, (menor grado 3 y
Penicilinas, Cefalosporinas de 1, 2, 2, 3 y 4 generación,
Substrato 4) generación,
3 y 4 generación, Carbapenems Inhibidores de β-
inhibidores de β-
lactamasas,
lactamasas,
Carbapenems)
Carbapenems
Adaptado de
Tafur JD, Torres JA, Villegas MV. Infect 2008;12(3):217-26 (29)
Nordmann P, Med Maladies Infect 2014;44:51–56 (13)
Tabla 2: Carbapenemasas en Enterobacteriaceae
Epidemiologia de las Enterobacteriaceae productoras de carbapenemasas:
El aumentado progresivo de la frecuencia de aislamientos de cepas resistentes
de enterobacterias, incluyendo las productoras de carbapenemasas, en los
últimos años, es un fenómeno mundial. En Estados Unidos, Canadá, Europa y
Asia se vienen reportando desde hace varios años, aislamientos de
enterobacterias productoras de carbapenemasas de la familia A, B y C de la
clasificación de Ambler, con el preocupante incremento de casos de NDM (New
Delhi metallo-β-lactamase), constituyéndose verdaderos retos diagnósticos, de
control de infecciones, terapéuticos y de control de la diseminación(30). En
América Latina la resistencia de las Enterobacterias viene en aumento desdeMarco Teórico 19
1990 por la difusión de las BLEE (β-lactamasas de espectro extendido), y de
forma cada vez más frecuente, por el aumento la resistencia de las
enterobacterias a los carbapenémicos(31). Se han documentado múltiples brotes
de Enterobacterias productoras de carbapenemasas en las instituciones de
atención en salud y en algunos de estos sitios se han vuelto endémicas.
Diferentes condiciones clínicas y la exposición previa a antibióticos
(principalmente fluoroquinolonas, carbapenems y cefalosporinas de tercera
generación) se han asociado independientemente a un mayor riesgo para adquirir
infecciones por estos microorganismos. Algunos trabajos han demostrado peores
desenlaces entre pacientes con este tipo de infecciones, incluyendo mayor
mortalidad y mortalidad atribuible a la resistencia a los carbapenémicos. Este
panorama parece ser peor en las instituciones de mediana complejidad (10,11) a
las cuales tiene acceso gran parte de la población Colombiana.
La situación de Colombia no dista del panorama mundial. Las tasas de
resistencia a los antibióticos son mayores que en los países desarrollados(32).
Una revisión sistemática sobre la farmacorresistencia en enterobacterias de
aislamientos hospitalarios en Colombia publicada recientemente, evidencia unas
mayores tasas de resistencia en las unidades de cuidados intensivos que en
otros servicios de hospitalización, lo cual parece ser peor en las unidades de
cuidados intensivos de segundo nivel que en las de tercer nivel de
complejidad(2). Como se mencionó con anterioridad, la mayor parte de la
población colombiana tiene acceso a centros de mediana y baja complejidad,
pudiendo enfrentando diversas situaciones que incluyen en ocasiones la carencia
de ciertos recursos médicos, tecnológicos y profesionales así como de medidas
de control de infecciones optimas las cuales han demostrado tener un rol
importante en el manejo y la prevención de este tipo de infecciones. De acuerdo
con la clasificación de los niveles de atención I, II y III (o de baja, mediana y alta
complejidad) establecido por el Acuerdo 08 de la CRES, en 2010 el sistema de
salud colombiano estaba compuesto por alrededor de 5.597 sedes de prestación20 Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas Título de la tesis o trabajo de investigación
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
de servicios de salud, de las cuales 4.162 eran públicas, 3.362 de nivel I, 490 de
nivel II y 45 del nivel III. Del total de sedes, 79,4% eran de nivel I (20). Esta
situación realza la importancia de investigación este fenómeno no solo en las
instituciones de mayor nivel de complejidad sino en todos los niveles, y no
únicamente en la región central del país, sino también en otras partes del
territorio nacional.
Existen diferentes iniciativas de vigilancia epidemiológica a nivel nacional, siendo
las más importantes el Grupo GREBO (Grupo para el control de
la Resistencia Bacteriana de Bogotá) en el Distrito Capital, el Centro CIDEIM
(Centro Internacional de Entrenamiento e Investigaciones Médicas) en Cali (Valle
del Cauca) y el Grupo GERMEN (Grupo para el Estudio de la Resistencia a
Antibióticos de Medellín). En lo relativo a la resistencia de Enterobacterias a los
carbapenémicos se ha evidenciado un aumento progresivo en la resistencia de K.
pneumoniae a meropenem, oscilando entre un 3 y un 8% con variaciones entre
ciudades, niveles de atención, servicios y situaciones clínicas. En Bogotá, de
acuerdo a datos de GREBO la resistencia a meropenem en K.pneumoniae está
alrededor del 6,7% para el año 2011. Así mismo se observó resistencia de E.
cloacae a los carbapenémicos con variaciones entre 1 y 8 % (2). Un aspecto
preocupante es el comportamiento observado en la resistencia de K. pneumoniae
a carbapenémicos. Identificada inicialmente en Colombia en 2006, a partir del
2008 presentó un aumento progresivo en las tasas de resistencia, lo cual coincide
con la situación mundial. La diseminación de cepas bacterianas productoras de β-
lactamasas incluyendo las que poseen expresión natural de la variante AmpC se
han asociado al sobre uso de carbapenémicos ocasionando presión selectiva
sobre este grupo de medicamentos, lo cual es especialmente importante en las
unidades de cuidado intensivo. El uso de algunos antibiótico como las
cefalosporinas, las fluoroquinolonas y la vancomicina también se ha asociado a
presencia de K. pneumoniae resistente a carbapenems.Marco Teórico 21
Presentación clínica:
El hábitat natural de las Enterobacteriaceae resistentes a Carbapenémicos (ERC)
de importancia clínica lo constituye el tracto gastrointestinal de los seres
humanos, el cual puede actuar de reservorio para posteriormente permitir su
manifestación extra intestinal en forma de colonización o de infección. Así mismo,
las ERC pueden colonizar diferentes superficies incluyendo las que se encuentran
en el ámbito intrahospitalario como las salas de cirugía, las unidades de cuidado
intensivo, las habitaciones de sala general (pisos) y los dispositivos de asistencia
médica. Pueden afectar a cualquier persona, principalmente a hospedadores
debilitados o inmunodeprimidos, produciendo diferentes tipos de infecciones,
incluyendo infección de vías urinarias, infecciones respiratorias, infecciones
asociadas a catéter e infecciones de la herida quirúrgica, con presentación en
forma de infección nosocomial, asociada al cuidado en salud o adquirida en la
comunidad. Se describe a la infección de vías urinarias como el principal tipo de
infección por estos microorganismos.
El impacto clínico de la infección por este tipo de cepas resistentes también es un
fenómeno que viene siendo estudiado. Es así como la resistencia a los
antibióticos se ha asociado a un retraso en el inicio del tratamiento antibiótico
apropiado y adecuado, la prolongación de la estancia hospitalaria, el aumento en
los costos en salud e incluso parece relacionarse con el aumento en las tasas de
mortalidad y al parecer mortalidad atribuible en pacientes con infecciones por
microorganismos resistentes. Se ha reportado altas tasas de mortalidad entre los
pacientes con infecciones por estos microorganismos, pero es difícil establecer si
dicha mortalidad deriva directamente de los niveles de resistencia, lo que muchas
veces se traduce en retrasos en la antibioticoterapia adecuada, o si está
relacionada con las comorbilidades y factores de riesgo asociados a la presencia
de β-lactamasas y carbapenemasas. No obstante, existen publicaciones que
consideran a Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasas como un
factor de riesgo independiente de mortalidad (16). Otros estudios asocian también22 Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas Título de la tesis o trabajo de investigación
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
mayor mortalidad y mortalidad atribuible a la infección por otros gérmenes con
este tipo de resistencia.
Factores de riesgo asociados a infección por ERC:
Se han descrito diferentes factores de riesgo asociados a la infección por ERC,
incluyendo la colonización rectal, respiratoria o urinaria, cohabitar con un paciente
colonizado/infectado, la prevalencia de ERC en la institución, la estancia
prolongada, la exposición previa a antibioticoterapia (principalmente β-lactámicos,
cefalosporinas y fluoroquinolonas), el uso de dispositivos médicos, la estancia en
UCI, uso de ventilación mecánica, uso de sonda vesical, infección previa,
comorbilidades (cardiopatía previa, enfermedad renal crónica, inmunosupresión),
entre otros(1,33-35).
Factores de Riesgo asociados a mortalidad:
Los principales factores de riesgo asociados a mortalidad en infecciones por ERC
son edad, la gravedad de enfermedad subyacente, el score de Tumbarello,
presentar cáncer o patologías neoplásicas, trasplante de órgano sólido,
ventilación mecánica, condición de sepsis severa o choque séptico, resistencia a
carbapenems con MIC mayor a 4, uso de terapia antibiótica inapropiada, la no
erradicación microbiológica en menos de una semana y el no control del foco
infeccioso, entre otros, pudiendo causar una mortalidad atribuible hasta de 50%
(36,37,13,38,12) Otros factores de riesgo para mortalidad entre pacientes con
infecciones por K.pneumoniae productora de carbapenemasa, la especie de
Enterobacteriaceae productora de carbapenemasas más estudiada, descritos en
la literatura son un estado funcional deficiente, la enfermedad cardiaca y la
estancia en unidades de cuidados intensivos(3), condiciones de salud muy
frecuentes tanto en la población general como en los pacientes hospitalizados en
instituciones prestadoras de servicios de salud, más aun con el fenómeno de
envejecimiento poblacional ya descrito ampliamente.Marco Teórico 23
Diagnóstico
Los métodos automatizados utilizados para evaluar la susceptibilidad de las
Enterobacteriaceae a los antimicrobianos utilizan diferentes puntos de corte de
concentraciones mínimas inhibitorias (MIC) para categorizar un microorganismo
como sensible, intermedio o resistente. A nivel mundial, los Criterios de
susceptibilidad antimicrobiana más utilizados son las recomendaciones del
Instituto de Normas Clínicas y de Laboratorio (CLSI) y las del Comité Europeo de
Evaluación de la Susceptibilidad Antimicrobiana (EUCAST). De acuerdo con las
recomendaciones CLSI, desde 2013, las bacterias de la familia Enterobacteriaceae se
consideran “sensible” cuando la concentración inhibitoria mínima (MIC) para
ertapenem es menor o igual a 0,5 μg/mL, “intermedio” cuando la MIC es de 1
μg/mL y “resistente” cuando la MIC es mayor o igual a 2 μg/mL. Respecto a las
recomendaciones EUCAST, desde 2013, las enterobacterias se consideran “sensible”
cuando la MIC para ertapenem es menor o igual a 0,5 mg/L, “intermedio” cuando
la MIC es de 1 μg/mL y “resistente” cuando la MIC es mayor a 1 μg/mL.
Aunque el diagnóstico confirmatorio de producción de carbapenemasas se realiza
mediante el uso de Pruebas de biología molecular que realizan análisis genotípico
de los aislamientos microbiológicos, existen diferentes pruebas diagnósticas con
buenos rendimientos en cuanto a sensibilidad y especificidad que permiten
identificar fenotípicamente el patrón de resistencia y sospechas la producción de
carbapenemasas. El Test de Hodge modificado permite la detección de
productores de carbapenemasas pero su especificidad está limitada por la falsa
identificación de hiperproductores de AmpC y su sensibilidad porque detectan
débilmente los productores NDM, pero es útil para la detección de productores de
KPC y de OXA-48. El Test de inhibición de Ácido Borónico es específico para la
detección de KPC en K.pneumoniae cuando se realiza con imipenem o
meropenem pero no con ertapenem. El E-Test MBL es un método que permite la
detección de productores de metalo-β-lactamasas con base en la inhibición de la
actividad MBL por EDTA y es útil ´para la detección de productores MBL con alta
resistencia a imipenem pero no para baja resistencia. No están disponibles test24 Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas Título de la tesis o trabajo de investigación
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
inhibitorios para detectar producción de OXA-48/OXA-181. La detección de
actividad de carbapenemasas se puede realizar mediante espectrofotometría
pero no permite discriminar fácilmente los tipos de carbapenemasas.
Las técnicas moleculares, principalmente la Reacción de Cadena de Polimerasa
(PCR), constituyen el estándar de método diagnóstico, permitiendo obtener
resultados en 4 a 6 horas con excelente rendimiento en cuanto a sensibilidad y
especificidad. Su principal limitación es el costo y la disponibilidad del recurso en
las diferentes instituciones prestadoras de servicios de salud. Otras técnicas
moleculares son la Tecnología de puntos de control del DNA (Check-Points DNA
technology) y la Secuenciación de productos de PCR(14).
Tratamiento
La resistencia a los antibióticos constituye una amenaza a la salud pública global
seria y emergente. Una de las principales preocupaciones concernientes a la
diseminación de este tipo de resistencia lo constituye la limitada disponibilidad de
herramientas terapéuticas para enfrentar infecciones por microorganismos con
este patrón de resistencia(39). Los Carbapenems son antibióticos de amplio
espectro utilizados durante mucho tiempo como última línea de tratamiento en las
infecciones por Enterobacteriaceae multiresistentes. Sin embargo la aparición de
cepas productoras de carbapenemasas se ha constituido como un nuevo desafío
en la atención médica y la microbiología clínica mundial. La producción de
carbapenemasas, al inactivar no solo los carbapenems sino también todos los β-
Lactámicos, deja disponibles pocas alternativas terapéuticas, algunas de las
cuales poseen perfiles de eficacia, seguridad y toxicidad que limitan su uso. El
tratamiento óptimo para ERC es desconocido y los estudios que soportan su uso
son limitados. Una de las estrategias de manejo farmacológico es utilizar agentesMarco Teórico 25
antibióticos viejos como las polimixinas, los aminoglucósidos y la fosfomicina, en
combinación con altas dosis de carbapenémicos. Se ha propuesto también
emplear los parámetros de farmacodinamia y farmacocinética como estrategias
terapéuticas, incluyendo la optimización de los regímenes de dosificación y la
administración de terapia combinada. Como se mencionó, la infección por ERC
se asocia con pobres desenlaces y alta mortalidad, y algunos estudios han
demostrado una relación de la mortalidad con la terapia antibiótica utilizada
(monoterapia vs terapia combinada, duración de la terapia, terapia apropiada vs
inapropiada)(40) por lo que se hace de vital importancia definir estrategias
terapéuticas efectivas para enfrentar este tipo de infecciones, y de igual manera
se renueva la necesidad de desarrollar nuevos antibióticos con actividad contra
Gram negativos multiresistentes(41,42).
En general la presencia de carbapenemasas confiere resistencia a todos los β-
lactámicos incluyendo penicilinas, cefalosporinas y el monobactam aztreonam
(excepto las metalo - β-lactamasas MBL y las oxacilinasas OXAs). La actividad in
vitro de los carbapenems en contexto de estas enzimas es variable pero in vivo
conduce a fracasos terapéuticos. Las ERC frecuentemente muestran resistencia
a antibióticos no relacionados estructuralmente con los β-lactámicos como los
aminoglucósidos y las fluoroquinolonas. Aunque la evidencia disponible al
respecto es limitada, se prefiere utilizar altas dosis de un carbapenémico
(meropenem o doripenem) con un polipéptico (polimixina B) y un agente adicional
(aminoglucósido, tigeciclina, fosfomicina o rifampin) para el tratamiento de las
bacteriemias e infecciones de pulmón, altas dosis de un carbapenémico
(meropenem o doripenem) con un polipéptico (polimixina B) y un agente adicional
(fosfomicina o rifampin) para el tratamiento de las infecciones de abdomen, tracto
gastrointestinal y vía biliar, y altas dosis de un carbapenémico (meropenem o
doripenem) con fosfomicina o un aminoglucósido y un agente adicional (colistina
o aminoglucósido) para las infecciones de vías urinarias(39).26 Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas Título de la tesis o trabajo de investigación
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
Esquemas terapéuticos recomendados en Infecciones por ERC
Esquemas terapéuticos recomendados en Infecciones por ERC
Núcleo tratamiento Posible Agente
Comentarios
empírico adicional empírico
Vigilar función
renal
Altas dosis de un
carbapenémico Aminoglucósido ó
Dificultad de
(meropenem o tigeciclina ó
Sangre alcanzar niveles
doripenem) + fosfomicina ó
plasmáticos
Un polipéptido rifampin
adecuados con
(polimixina B)
polipéptidos con
MIC 1-2 ug/mL.
Altas dosis de un
carbapenémico Aminoglucósido ó
(meropenem o tigeciclina ó Vigilar función
Pulmón
doripenem) + fosfomicina ó renal
Un polipéptido rifampin
(polimixina B)
Altas dosis de un Vigilar función
carbapenémico renal. Terapia
Abdomen, Tracto
(meropenem o Fosfomicina ó dual con dos
Gastrointestinal, Vía
doripenem) + rifampin carbapenems en
biliar
un polipéptico casos de
(polimixina B) panresistencia.
Altas dosis de un Vigilar función
carbapenémico renal
(meropenem o Colistina ó No usar
Vías urinarias
doripenem) + un aminoglucósido fosfomicina oral
fosfomicina ó un excepto para vía
aminoglucósido urinaria.
Adaptado de
Morrill HJ, Pogue JM, Kaye KS, LaPlante KL. Open Forum Infect Dis 2015;2(2):1–15.(39)
Tabla 3: Esquemas terapéuticos recomendados en Infecciones por ERC
Prevención:
La prevención de la propagación de las ERC radica en las medidas de control de
infecciones que incluye la detección temprana de pacientes portadores (tanto
infectados como colonizados), un programa adecuado de aislamiento de contacto
de los pacientes afectados, una política institucional de seguridad del paciente y
una adecuada adherencia al lavado de manos e higienización de manos con
productos a base de alcohol. Pacientes con hospitalizaciones previas o remitidos
de otras instituciones prestadoras de servicios de salud deberían ser tamizadas
para este tipo de resistencia, incluso en pacientes asintomáticos, al igual que
pacientes con un riesgo mayor, como los de las unidades de cuidado intensivo,Marco Teórico 27
pacientes trasplantados y los inmunocomprometidos. Estos pacientes deberían
recibir aislamiento de contacto hasta obtener los resultados del tamizaje que se
puede hacer de muestras fecales o rectales, dado que la flora intestinal constituye
el reservorio de los productores de carbapenemasas. Se ha insistido también en
la necesidad de fortalecer las medidas de control de infecciones además del
lavado de manos, incluyendo las medidas de aislamiento, la correcta limpieza de
los equipos médicos, la relación adecuada entre número de personal y número de
pacientes, la identificación de las áreas de alto riesgo de transmisión de
resistencia, la limitación del uso de dispositivos médicos invasivos, entre otros.
De la misma manera es muy importante el fomento de las políticas de uso
racional y prudente de los antibióticos de acuerdo a guías basadas en la
epidemiología local (2,43).
Panorama actual:
La evolución continúa de la resistencia a los antibióticos en el contexto
hospitalario y más recientemente en las comunidades constituyen un desafío en
la atención en salud en la actualidad, ocasionando una amenaza seria para la
vida y la seguridad del paciente. Los carbapenems, la más potente familia de
antimicrobianos disponibles en la actualidad, está comprometida por la
diseminación de cepas de Gram negativos multirresistentes incluyendo no solo
Klebsiella pneumoniae sino también otras especies de enterobacterias, y otros
bacilos Gram Negativos como Acinetobacter baumanni y Pseudomonas
aeruginosa. Nos enfrentamos a un escenario potencialmente catastrófico
determinado por el lento desarrollo de nuevos medicamentos anti-infecciosos
(principalmente para Enterobacteriaceae), el viraje progresivo de los
microorganismos desde la pansensibilidad a la multiresistencia (e incluso
panresistencia), la relación entre resistencia y mortalidad por infección, el
fenómeno de envejecimiento poblacional y la sofisticación del cuidado en salud
(disponibilidad de unidades críticas, el desarrollo del trasplante de órganos, los
tratamientos antineoplásicos, la inmunodepresión) han creado una “tormenta28 Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas Título de la tesis o trabajo de investigación
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
perfecta”, con la presencia de microorganismos patógenos resistentes y
virulentos, enfrentados a pacientes debilitados (ideales para ERC)(44). A su vez,
la propagación de estas bacterias al ámbito extra hospitalario, que hace imposible
el uso adecuado de medidas de aislamiento, y las inadecuadas políticas de uso
controlado de antibióticos conlleva a un riesgo cada vez mayor de infección por
este tipo de microorganismos. La carencia de nuevos agentes antibióticos
robustos particularmente activos contra Gram negativos enfatiza la importancia
del uso racional y optimizado de los antibióticos disponibles en la actualidad así
como la adherencia estricta a las prácticas de control de infecciones y de
vigilancia epidemiológica(32).
Las medidas adecuadas de control de infecciones cobran vital importancia en
aras de lograr la detención de la colonización de los hospitales por estos
microorganismos. Se plantean diferentes estrategias incluyendo las medidas
adecuadas de higiene y lavado de manos del personal sanitario y de todos los
asistentes a los ambientes hospitalarios, la detención de la transmisión cruzada,
las adecuadas políticas de aislamiento, la detección temprana mediante pruebas
de tamización de pacientes remitidos, la cohortización de procedimientos y la
creación de unidades especializadas en los hospitales que permitan una
adecuada separación geográfica y la dedicación de personal exclusivo para este
tipo de infecciones, podría tener un rol preponderante en el manejo de esta
problemática. Más aún si se tiene en cuenta la existencia de muy pocas (o
ninguna) opciones terapéuticas(13).
Teniendo en cuenta las altas tasas de resistencia bacteriana descritas a nivel
nacional e internacional y en concordancia con las recomendaciones derivadas
de entes gubernamentales y no gubernamentales, incluyendo la Organización
Mundial de la Salud y diferentes Sociedades científicas incluyendo la Sociedad
Americana de Enfermedades infecciosas (IDSA) y la Asociación Colombiana de
Infectología (ACIN) acerca de la importancia de conocer la epidemiologíaMarco Teórico 29
local(45,43) y de esta manera diseñar mejores estrategias acordes a la realidad
local, tanto en control de infecciones como en cuanto a terapia antimicrobiana
racional se refiere, se considera pertinente realizar el presente trabajo en aras de
establecer cuál es la epidemiologia local, prevalencia y forma de presentación de
los diferentes patrones de resistencia en nuestro medio, cuál ha sido su
comportamiento a través del tiempo, estableciendo si su comportamiento es
endémico o si se han presentado brotes epidémicos, cuales son las medidas de
control de infecciones utilizadas por las instituciones proveedoras de atención en
salud, cuál ha sido la relación de las infecciones por bacterias multirresistentes
con las medidas de control de infecciones y cuál ha sido la forma de contención
de los posibles brotes epidémicos establecidas.4. Metodología
4.1 Materiales y Métodos
4.1.1 Diseño del estudio
El presente estudio tiene 2 componentes descriptivos con los cuales se
planea cumplir los 5 objetivos específicos mencionados, el primero
corresponde a un estudio ecológico y el segundo a un estudio descriptivo de
corte transversal. El estudio ecológico permite cumplir los cuatro primeros
objetivos. El último objetivo se cumple con el componente de corte
transversal. Por lo tanto se tendrán en cuenta 2 diseños:
1. Componente A: Estudio observacional descriptivo ecológico de
tendencias de tiempo (Total de la población aportada por la Institución en
36 series de tiempo)
2. Componente B: Estudio observacional descriptivo de corte transversal
(Pacientes infectados por Enterobacterias productoras de
carbapenemasas)
4.1.2. Duración de la participación de los sujetos de
estudio
El periodo de tiempo analizado tuvo una duración total de 36 meses
comprendidos entre el 01 de enero de 2013 y el 31 de diciembre de 2015,32 Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
tiempo en el cual se incluyó el total de pacientes con un aislamiento
microbiológico correspondiente a una enterobacteria productora de
carbapenemasas.
4.1.3. Tamaño de la muestra
Al tratarse de un estudio ecológico no se contempló la estimación de una
muestra por cuanto se incluyó el total de la población aportada por la
institución. Se incluyeron 36 series, lo cual es un tamaño adecuado para el
análisis estadístico con series de tiempo.
4.2. Población de Estudio: Definición de Sujetos de
Estudio - Criterios de Inclusión y de Exclusión
La definición de sujetos del estudio en el componente ecológico se determina
de acuerdo a la definición de casos. Para el componente descriptivo (estudio
de corte transversal) se determina por los criterios de inclusión y exclusión.
4.2.1. Población de estudio en el componente ecológico
 Definición de caso
 Hombres y mujeres mayores de 18 años.
 Hospitalizado en cualquier servicio del HUDN.
 Con al menos 1 aislamiento positivo para bacterias de la familia
Enterobacteriaceae de una muestra clínica tomada de un sitio
normalmente estéril.
 Confirmación fenotípica de carbapenemasas.
 Con diagnóstico clínico de infección localizada o sistémica.
 Definición de Enterobacteriaceae
Son una familia de bacterias tipo bacilos o cocobacilos Gram negativos parte de
la microbiota del tracto digestivo de los animales incluyendo el ser humano. SeCapítulo 4: Metodología 33
han descrito más de 100 especies. El presente trabajo evaluó las más
importantes desde el punto de vista clínico:
1. Escherichia coli
2. Klebsiella pneumoniae
3. Klebsiella oxytoca
4. Salmonella choleraesuis
5. Enterobacter aerogenes
6. Enterobacter cloacae
7. Enterobacter spp
8. Serratia marcencens
9. Hafnia Alves
10. Citrobacter freundii
11. Citrobacter spp
12. Yersinia spp
13. Proteus mirabilis
14. Proteus vulgaris
15. Providencia rettgeri
16. Providencia stuartii
17. Morganella morganii
18. Shigella dysenterii
19. Shigella spp
20. Plesiomonas spp
21. Edwarsiella tarda
22. Ewingella americana
23. Otro, cuál
 Definición de Carbapenemasas
Las carbapenemasas son enzimas de la familia de las β-lactamasas que
hidrolizan e inactivan los antibióticos carbapenémicos. En el presente trabajo se34 Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
consideró como bacteria productora de carbapenemasas a las que posean
diagnostico fenotípico de este tipo de resistencia mediante resistencia a
ertapenem en el antibiograma y confirmación mediante el Test de Hodge y el Test
de Ácido Borónico. Los puntos de corte que se utilizaron en la interpretación del
antibiograma fueron los recomendados por CLSI para 2013, 2014 y 2015,
respectivamente, dada la actualización anual del software utilizado en el
laboratorio de microbiología de la institución evaluada. Desde 2013 se considera
“sensible” una concentración inhibitoria mínima (MIC) para ertapenem menor o
igual a 0,5 μg/mL, “intermedio” una MIC de 1 μg/mL y “resistente” una MIC mayor
o igual a 2 μg/mL.
 Definición de sepsis
Dado que el diseño del Protocolo de Investigación se realizó entre 2014 y 2015, la
definición de sepsis utilizó inicialmente los criterios de la Campaña Sobreviviendo
a la Sepsis de 2012 que a su vez utiliza la segunda definición de consenso
internacional de sepsis de 2001 (46,47).
Criterios definitorios de Sepsis - Campaña Sobreviviendo a la Sepsis 2012:
- Infección, documentada o sospechada, y alguno de los siguientes:
- Variables Generales:
 Fiebre (> 38.3°C)
 Hipotermia (Temperatura central < 36°C)
 Frecuencia cardiaca > 90/min o más de 2 desviaciones estándar
sobre el valor normal para la edad
 Taquipnea (Frecuencia respiratoria mayor a 20 x minuto o
PaCO2 menor a 30)
 Alteración del estado mental
 Edema significativo o balance hídrico positivo (> 20mL/kg en
24hr)Capítulo 4: Metodología 35
 Hiperglicemia (glucosa plasmática > 140mg/dL o 7.7 mmol/L) en
ausencia de diabetes mellitus
- Variables inflamatorias:
 Leucocitosis (conteo de leucocitos > 12,000 µL)
 Leucopenia (conteo de leucocitos < 4000 µL)
 Conteo de leucocitos normal con más de 10% de formas
inmaduras
 Proteína C reactiva plasmática (PCR) más de 2 desviaciones
estándar sobre el valor normal
 Procalcitonina plasmática más de 2 desviaciones estándar sobre
el valor normal
- Variables hemodinámicas:
 Hipotensión arterial (PAS < 90mm Hg, PAM < 70mm Hg, o
disminución de la PAS > 40mm Hg en adultos o menos de 2
desviaciones estándar debajo del valor normal para la edad
- Variables de disfunción orgánica:
 Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 < 300)
 Oliguria aguda (Gasto urinario < 0.5mL/kg/hr por al menos 2
horas a pesar de una adecuada reanimación hídrica)
 Incremento en la creatinina sérica > 0.5mg/dL o 44.2 µmol/L
 Anormalidades de la coagulación (INR > 1.5 o aPTT > 60 s)
 Íleo (ausencia de ruidos intestinales)
 Trombocitopenia (conteo de plaquetas < 100,000 µL)
 Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total plasmática > 4mg/dL o 70
µmol/L)
- Variables de perfusión tisular:
 Hiperlactatemia (> 1 mmol/L)
 Disminución del llenado capilar o piel moteada36 Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
Sin embargo, el 23 de Febrero de 2016, durante la recolección de datos, se
publicó en la revista JAMA la "Tercera Definición Internacional de Consenso
Sepsis y Choque Séptico" en la cual se redefinió el concepto de sepsis y choque
séptico, se determinaron nuevos parámetros operativos para clasificar pacientes
en estas categorías diagnósticas y desapareció el término “sepsis severa”, entre
otras novedades (48).
Tercera Definición Internacional de Consenso Sepsis y Choque Séptico 2016
• Definición de sepsis:
Disfunción orgánica que amenaza la vida causada por una respuesta
desregulada del hospedador a la infección.
• Criterios clínicos de Sepsis:
– Infección documentada o sospechada Y
– Disfunción orgánica determinada por un cambio agudo en el puntaje
SOFA score (Sepsis-related Organ Failure Assessment) ≥ 2.
 Trastorno de O2: Relación PaO2/FiO2 <400.
 Cardiovascular: Hipotensión sostenida con PAM <70 mmHg o
necesidad de uso de vasopresores.
 Hematológico: Trombocitopenia con recuento de plaquetas
<150.000/uL.
 Neurológico: deterioro del nivel de conciencia con Escala de
Glasgow <13.
 Hepático: Elevación de Bilirrubinas >1.2 mg/dL.
 Renal: Elevación de la creatinina >1.2 mg/dL u Oliguria.
• Definición de Choque sépticoCapítulo 4: Metodología 37
Subtipo de sepsis en el cual las anormalidades circulatorias y celulares/
metabólicas son profundas de forma suficiente para incrementar
sustancialmente la mortalidad.
• Criterios clínicos de choque séptico.
– Sepsis Y
– Alteración de la fisiología circulatoria: Hipotensión persistente que
requiera el uso de vasopresores para mantener una MAP ≥ 65
mmHg. Y
– Alteración del Metabolismo celular: Hiperlactatemia ≥ 2 mmol/L(18
mg/dL). Y
– Ausencia de hipovolemia: A pesar de una adecuada reanimación
volumétrica.
Este trabajo de investigación tuvo en cuenta estos dos sistemas de definición y
criterios clínicos para considerar el diagnóstico de sepsis en los sujetos de
estudio. En el análisis descriptivo final se clasificó a los pacientes de acuerdo con
la última definición de sepsis y choque séptico (Tercera Definición Internacional
de Consenso Sepsis y Choque Séptico 2016) por ser la más actualizada.
4.2.2. Población de estudio en el componente descriptivo de
corte transversal
 Criterios de Inclusión y de Exclusión
 Criterios de Inclusión
 Hombres y mujeres mayores de 18 años.
 Hospitalizado en cualquier servicio del HUDN.
 Con al menos 1 aislamiento positivo para bacterias de la familia
Enterobacteriaceae de una muestra clínica tomada de un sitio
normalmente estéril.
 Confirmación fenotípica de carbapenemasas.
 Con diagnóstico clínico de infección localizada o sistémica.
 Criterios de Exclusión38 Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
 Colonización definida como al menos 1 aislamiento positivo para
bacterias Enterobacteriaceae productora de carbapenemasa de una
muestra clínica tomada de un sitio que normalmente no es estéril.
La selección de los pacientes en el componente de corte transversal se hizo de
acuerdo con los criterios de inclusión y de exclusión mencionados. Se utilizó las
bases de datos institucionales previamente diseñadas por el comité de
infecciones y el laboratorio de microbiología clínica del sito de estudio (HUDN)
para la identificación de los pacientes con infecciones por gérmenes
multirresistentes, específicamente aquellos con aislamiento de Enterobacterias
productoras de carbapenemasas, de los que se seleccionó aquellos pacientes
que cumplían con los criterios de inclusión establecidos. A este grupo de
pacientes se aplicó los criterios de exclusión, con lo que quedó definida y
depurada la nueva lista de pacientes / casos objeto de estudio. A los casos
seleccionados se les aplicó el instrumento de recolección de datos del respectivo
componente.
4.2.3. Definición de Sujetos de Estudio
El estudio actual no involucra intervenciones sobre los pacientes. Se hizo una
descripción acerca de las variables clínicas y epidemiológicas de interés con base
en la revisión de la historia clínica de los pacientes seleccionados de la base de
datos del comité de infecciones y del laboratorio de microbiología teniendo en
cuenta los criterios de definición de caso y de inclusión y de exclusión
previamente referidos.
4.2. Procedimientos
El presente trabajo contempló la realización de los siguientes procedimientos:Capítulo 4: Metodología 39
1. Evaluación de la base de datos de pacientes con infección por gérmenes
multirresistentes del comité de infecciones y del laboratorio de
microbiología clínica del HUDN.
2. Selección de casos mediante la aplicación de los criterios de definición de
caso para el componente ecológico y de los criterios de inclusión y
exclusión para el componente corte transversal.
3. Aplicación del instrumento de medición a las historias clínicas de los
pacientes seleccionados previamente.
4. Creación de una nueva base de datos con las variables diseñadas en el
presente estudio.
5. Generación de gráficas de control para describir el comportamiento
epidemiológico a través del tiempo y el perfil endémico institucional.
6. Determinación de la existencia de brotes epidémicos.
7. Identificación y ubicación temporal de las medidas de control de
infecciones institucionales aplicadas durante el periodo de observación.
8. Análisis de la información obtenida y confrontación con la bibliografía
disponible.
9. Presentación de resultados a nivel institucional y a nivel de la Universidad.
10. Diseño de un documento para plasmar los resultados obtenidos en el
trabajo realizado.40 Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
4.3. Variables
4.3.1. Componente A: Estudio Ecológico
 Paciente con infección por enterobacterias productoras de
carbapenemasas por serie de tiempo en relación al número de egresos o
al promedio de estancia hospitalaria en 36 series de tiempo durante en el
periodo de observación:
- Series de casos incidentes de enterobacterias productoras de
carbapenemasas: variable cuantitativa discreta.
- Serie de casos incidentes discriminados por enterobacteria identificada
(Género – especie): variable cuantitativa discreta.
- Número de casos nuevos sobre número de egresos por serie de
tiempo: variable cuantitativa discreta.
- Número de casos nuevos sobre promedio de estancia hospitalaria por
serie de tiempo: variable cuantitativa discreta.
- Número de egresos por serie de tiempo: cuantitativa continúa.
- Número promedio de estancia hospitalaria por serie de tiempo: variable
cuantitativa continúa.
 Determinar la existencia de brotes o de un comportamiento endémico de
este tipo de infección en la institución:
- Numero de brotes identificados en las series analizadas en relación a
perfil endémico: variable cuantitativa discreta.
- Línea de variabilidad para discriminar eventos de comportamiento
endémico de episodios de brotes epidémicos: variable cuantitativa
continúa.
 Determinar la presencia de medidas de control de infecciones
implementadas por la Institución durante el tiempo de observación:Capítulo 4: Metodología 41
- Descripción de la implementación o no de medidas de control de
infecciones. En caso positivo, determinar cuáles medidas de control de
infecciones se implementaron: variable cualitativa categórica nominal.
- Actas del comité de infecciones o de la institución en relación a políticas
de seguridad: variable cualitativa categórica nominal.
- Informe de cumplimiento del lavado de manos institucional, consumo de
insumos de lavado de manos (jabón, toallas), consumo de insumos de
higienización de manos (preparaciones a base de alcohol): variable
cuantitativa continua.
- Informe de política de aislamiento en la institución, capacitación al
personal asistencial, compra de insumos de aislamiento, directrices
institucionales sobre aislamiento: variable cualitativa categórica
nominal.
- Política de seguridad del paciente, precauciones mínimas universales
en la institución: variable cualitativa categórica nominal.
- Servicio de Hospitalización donde se describe el aislamiento del evento:
variable cualitativa categórica nominal.
 Definición de Brote:
De acuerdo al CDC, un brote es la ocurrencia en una comunidad, región o
institución de un número excesivo o inusitado de casos de una enfermedad
con relación a los valores esperados (endémicos) y relacionados entre sí,
en un periodo de tiempo. Se debe sospechar presencia de brote en las
instituciones prestadoras de servicios de salud cuando se presenta un
cambio en el comportamiento de las infecciones intrahospitalarias.
(Adaptado del Sitio Web del CDC de Atlanta)(65).
 Definición de Endémico:
Presencia constante y/o usual de una enfermedad o agente infeccioso en
una población dentro de un área geográfica.42 Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
(Adaptado del Sitio Web del CDC de Atlanta)(65).
 Definición de Medida de control de Infecciones:
De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, constituyen todas las
medidas y precauciones concebidas para reducir la transmisión cruzada de
patógenos desde fuentes reconocidas y no reconocidas. Incluye:
- Promoción de un clima de seguridad institucional: Desarrollar políticas que
faciliten la implementación de las medidas de control de infecciones.
- Higiene de manos: Promover un adecuado cumplimiento del lavado de
manos, higienización de manos con preparaciones a base de alcohol,
asegurar la disponibilidad de agua limpia corriente, asegurar la
disponibilidad de productos para higienizar las manos (agua limpia, jabón,
toallas de único uso, preparaciones a base de alcohol), asegurar la
disponibilidad de preparaciones a base de alcohol en los puntos de
cuidado y vigilar el consumo de insumos de lavado e higienización de
manos (preparaciones con base en alcohol, jabón, toallas, etc.).
- Adecuada disposición de sabanas limpias y utilizadas.: Promover una
disponibilidad permanente de sabanas limpias y la adecuada disposición
de sabanas utilizadas.
- Implementación adecuada de las medidas de aislamiento (contacto,
respiratorio de gotas, respiratorio de gotitas, protector): Política institucional
de aislamiento en la institución, capacitación al personal asistencial,
compra de insumos de aislamiento, directrices institucionales sobre
aislamiento.Capítulo 4: Metodología 43
- Precauciones estándar mínimas para todos los pacientes: política
institucional de seguridad del paciente, precauciones mínimas universales
en la institución.
- Actas del comité de infecciones institucional: adecuada implementación y
funcionamiento del comité institucional de infecciones y vigilancia
epidemiológica.
(Adaptado de Epidemic and pandemic alert and response, World Health Organization
2006)(49,17).
4.3.2. Componente B: Estudio descriptivo de corte
transversal
Características clínicas, demográficas y epidemiológicas de los pacientes
infectados por Enterobacteriaceae productoras de carbapenemasas en el periodo
de tiempo observado.
- Descripción de los Aislamientos: variable cualitativa nominal.
- Origen del aislamiento: variable cualitativa nominal.
- Fecha del aislamiento: variable cuantitativa discreta de intervalo.
- Diagnóstico infeccioso: variable cualitativa nominal.
- Categoría de infección: variable cualitativa nominal.
- Diagnóstico principal: variable cualitativa nominal.
- Edad: cuantitativa discreta.
- Sexo: variable cualitativa nominal.
- Procedencia geográfica: variable cualitativa nominal.
- Remitido de otra institución: variable cualitativa dicotómica nominal.
- Desenlace de hospitalización: variable cualitativa nominal.
- Causa de mortalidad: variable cualitativa nominal.
- Presencia de dispositivos médicos: variable cualitativa nominal.
- Comorbilidades: variable cualitativa nominal.44 Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
- Presencia de enfermedad neoplásica: variable cualitativa nominal.
- Índice de Charlson: variable cualitativa categórica ordinal.
- Puntaje de SOFA: variable cuantitativa continua.
- Categoría de Sepsis: variable cualitativa nominal.
- Soportes sistémicos: variable cualitativa nominal.
- Antecedente de antibioticoterapia en los últimos 3 meses: variable
cualitativa nominal.
- Tratamiento antibiótico previo al diagnóstico microbiológico: variable
cualitativa nominal.
- Tratamiento antibiótico posterior al diagnóstico microbiológico: variable
cualitativa nominal.
4.4. Duración del estudio
La duración total del estudio fue de 24 meses.
4.5. Presupuesto del estudio
El estudio contó con financiación por parte del Departamento de Medicina Interna
de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia. Los
honorarios de los autores fueron aportados por las diferentes instituciones a los
que se encuentran vinculados. Ver Anexo A: Financiación.
4.6. Plan de Análisis
La información sobre los casos y las características de los pacientes se tomó de
las bases de datos del Comité de Infecciones y del Laboratorio de Microbiología
del Hospital Universitario Departamental de Nariño E.S.E, las cuales recopilan
información sobre los pacientes que presentan aislamientos remitidos para
vigilancia microbiológica o que tienen un patrón de resistencia inusual según los
informes del laboratorio clínico de microbiología, así como los casos sospechosos
de presentar infecciones asociadas a la atención en salud. Así mismo esta baseCapítulo 4: Metodología 45
de datos se utiliza para hacer el análisis de casos y para dar la alerta de brotes
tanto al mismo Hospital, al Grupo de investigación CIDEIM al cual el hospital se
encuentra adscrito, y al Instituto Departamental de Salud de Nariño. Se verificó en
la historia clínica las variables clínicas y epidemiológicas de interés en los
pacientes en quienes se identificó un aislamiento de Enterobacterias productoras
de Carbapenemasas entre el 01 de enero de 2013 y el 31 de diciembre de 2015.
Un instrumento de recolección de datos diseñado por el grupo investigador para
recolectar la información concerniente a las variables objeto de investigación fue
aplicado a las historias clínicas de los pacientes incluidos en el estudio, quienes
presentaban una infección por Enterobacteriaceae productoras de
carbapenemasas y estuvieron hospitalizados en el HUDN en el periodo 2013 a
2015, de acuerdo con los criterios de definición de caso para el componente
ecológico, y de inclusión y de exclusión para el componente de serie de casos. Se
utilizaron métodos de control estadístico de calidad mediante gráficos de control
de los 109 registros encontrados en los 36 meses analizados. Se utilizaron
gráficos u de Shewhart, teniendo en cuenta la naturaleza del conteo de los
eventos, su baja frecuencia, y la disponibilidad de un denominador (egresos
hospitalarios por mes) con el cual contrastar la frecuencia de los eventos. Para
poder detectar mejor la presencia de cambios pequeños en el tiempo, se
utilizaron además, gráficos basados en rangos y en promedios móviles
ponderados exponencialmente (Exponentially Weighted Moving Average,
EWMA). Para los análisis gráficos se utilizaron valores de sigma de 3 y para los
EWMA, valores de lambda de 0,2, dado que el análisis asume una distribución de
Poisson. Para evaluar la variabilidad entre un punto en el tiempo y el siguiente se
utilizaron gráficos de rangos móviles. Los análisis estadísticos se realizaron con el
programa R. Para evaluar la eventual relación entre medidas de control de
infecciones y cambios en el comportamiento de la frecuencia de las infecciones
por Enterobacterias productoras de carbapenemasas en la institución se propuso
utilizar un análisis de intervención con base en series de tiempo; sin embargo
este análisis estaba supeditado al número de series antes y después de las
eventuales intervenciones. Para el componente descriptivo se utilizó herramientas46 Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
de estadística descriptiva con los programas Microsoft EXCEL ® Versión 2010 e
IBM SPSS Statistics ® Versión 2.0.5. Conducción del Estudio
5.1 Sitio de investigación
 Hospital Universitario Departamental de Nariño E.S.E.
 Servicios de hospitalización de adultos:
 Unidad de cuidado intensivo adultos
 Urgencias
 Medicina interna
 Cirugía general y especialidades quirúrgicas
 Ortopedia y traumatología
 Ginecología y obstetricia
 Pensión y contributivo
 Sala general
El Hospital Universitario Departamental de Nariño (HUDN) es una Empresa
Social del Estado (ESE) y una Institución Prestadora de Salud (IPS) de Tercer
nivel de atención, Acreditada, de Mediana y Alta complejidad, que sirve como
centro de referencia para la atención de adultos en la ciudad de Pasto, en el
Departamento de Nariño, en el Departamento de Putumayo, y en la región sur de
Cauca. Cuenta con 207 camas de hospitalización, 68 camas de observación, 20
camas de cuidado intensivo adultos y 8 camas de UCI neonatal. (21)
El presente estudio se realizó a partir de la revisión de Historias Clínicas de los
pacientes seleccionados de la base de datos del comité de infecciones del
Hospital Universitario Departamental de Nariño como portadores de una infección
por Enterobacterias productora de carbapenemasas. Se utilizó para ello un48 Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
computador portátil adscrito al proyecto de investigación con el fin de garantizar
captación de la totalidad de los pacientes requeridos, la adecuada recolección de
las variables del estudio para cada uno de los individuos y la custodia de los
datos. Dado que el presente estudio es de orden descriptivo y no involucra la
toma ni el procesamiento de muestras, la presente investigación no requirió una
infraestructura especial para su desarrollo.
5.2 Características del Laboratorio de
Microbiología
El laboratorio de microbiología clínica del Hospital Universitario Departamental de
Nariño E.S.E, es un laboratorio de mediana y alta complejidad, que realiza
determinaciones microbiológicas a partir de muestras de origen humano lo cual
se efectúa mediante diversas técnicas que permiten la identificación de gérmenes
con sus respectivos mecanismos de resistencia.
En la actualidad el laboratorio cuenta con equipos automatizados de última
tecnología que han permitido que el proceso de identificación y pruebas de
susceptibilidad sea más oportuno. Se cuenta con equipos como Analizador de
Cultivos MicroScan Walkaway® 96 plus que proporciona identificación y
detección de mecanismos de resistencia dentro delos cuales se incluye β-
lactamasas de espectro extendido (BLEE), β-lactamasas tipo Amp-C y
Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA). La determinación de
resistencia a los antibióticos carbapenémicos se realiza por métodos externos,
pruebas como APB o EDTA que permiten la detección de las posibles
carbapenemasas, que en ciertos casos se confirman mediante pruebas
moleculares para lo cual las muestras debían ser remitidas a laboratorios más
especializados como el laboratorio de CIDEIM o el del Instituto Nacional de Salud,
a través de convenios interinstitucionales o a través del Instituto Departamental
de Salud de Nariño. Los Criterios de interpretación de las pruebas de
susceptibilidad utilizados en el laboratorio son las Recomendaciones CLSI paraCapítulo 5: Conducción del Estudio 49
2013, 2014 y 2015, respectivamente, dada la actualización anual del software
utilizado en el Equipo Analizador de Cultivos MicroScan Walkaway® 96 plus
utilizado en el laboratorio. De acuerdo a la actualización de los puntos de corte
realizada en las recomendaciones CLSI en 2013, desde ese año se considera
“sensible” una concentración inhibitoria mínima (MIC) para ertapenem menor o
igual a 0,5 μg/mL, “intermedio” una MIC de 1 μg/mL y “resistente” una MIC mayor
o igual a 2 μg/mL. Los paneles utilizados en el laboratorio para evaluar las MIC
de los gérmenes Gram negativos, fueron el Panel de MIC MicroScan® Gram
negativos número 60 durante los años 2013 y 2014; y el Panel de MIC
MicroScan® Gram Negativos número 72 desde 2015 hasta la actualidad.
Durante 2015 el HUDN adquirió el equipo de diagnóstico molecular FilmArray®
multiplex PCR system el cual maneja un sistema de PCR Múltiple anidada que
integra la preparación de la muestra, la amplificación, la detección y su análisis.
En muestras de hemocultivos positivos, el equipo permite la determinación en una
hora del germen y su mecanismo de resistencia dentro de los que incluye KPC
(carbapenem - resistance gene), mecA (methicilin - resistance gene) y van A/B
(vancomycin - resistance gene). Esta prueba rápida de diagnóstico molecular solo
se utilizó en 2015. En los otros dos años de observación, las muestras que fueron
llevadas tuvieron confirmación mediante biología molecular fueron remitidas a los
laboratorios de referencia previamente mencionados.
5.3 Manejo de sustancias o especímenes
biológicos
El presente estudio es de tipo Descriptivo Observacional cuyo objeto de estudio
es la base de datos del comité de infecciones y del laboratorio de microbiología
clínica del HUDN así como las historias clínicas de los pacientes incluidos, por lo
cual no involucra ninguna intervención sobre los pacientes, no se realizó toma,
procesamiento ni almacenamiento de muestras biológicas o especímenes.50 Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
5.4 Archivo de datos y sistematización
La revisión de historias clínicas y la selección de los pacientes del presente
estudio se realizó a partir de la base de datos de pacientes con infecciones por
Enterobacterias productoras de carbapenemasas del comité de infecciones del
Hospital Universitario Departamental de Nariño las cuales se suministraron al
investigador principal por parte de los co-investigadores miembros del HUDN y
del comité de infecciones, dentro de los parámetros de confidencialidad y reserva.
Los datos obtenidos de la revisión de historias clínicas de los pacientes
seleccionados para el estudio se almacenaron en una base de datos en un
archivo Excel dentro del computador portátil del proyecto de investigación al cual
tiene acceso únicamente el investigador principal lo que permite garantizar la
custodia y confidencialidad de la información almacenada en el mismo. Una copia
en físico de la presente investigación también se guardará bajo llave en la Oficina
de Medicina Interna, de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de
Colombia. De igual manera se mantiene la información en formato digital para su
análisis y evaluación.
5.5 Consideraciones éticas
El proyecto de investigación propuesto es un estudio observacional descriptivo
dirigido a evaluar el comportamiento a través del tiempo de los casos de infección
por Enterobacteriaceae productoras de carbapenemasas en el HUDN,
determinando el perfil de endemicidad y la posible aparición de brotes a través del
tiempo y de la misma forma buscando describir posibles asociaciones con las
medidas de control de infecciones adoptadas institucionalmente.
Dado su diseño metodológico y en consenso con la Declaración de Helsinki y la
pauta No. 1 del Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias
médicas (CIOMS) el estudio es viable desde el punto de vista ético porque
permite llenar un vacío de conocimiento usando un diseño aceptado y con laCapítulo 5: Conducción del Estudio 51
participación de diferentes profesionales de la salud idóneos para la recolección,
análisis e interpretación de los datos obtenidos sin exponer a riesgo de eventos
adversos a los participantes. Adicionalmente permite fortalecer la capacidad de
investigación del recurso humano en salud participante lo que constituye un valor
agregado al presente trabajo.
De acuerdo al artículo 11 de la resolución 8430 de 1993 expedida por el
Ministerio de Salud la investigación propuesta pertenece a la categoría de
investigación con riesgo mínimo, y respeta los derechos del paciente participante
en la misma, dado que es un estudio retrospectivo, sin ninguna intervención sobre
variables fisiológicas, biológicas, sicológicas o sociales de los pacientes y la
fuente de consecución de datos es la revisión de la base de datos e historias
clínicas de pacientes con infección por Enterobacterias productoras de
carbapenemasas, la cual, no afecta aspectos sensitivos de la conducta de los
individuos participantes en el estudio. Dado lo anterior y en consenso con la
Pauta No. 4 del CIOMS podría omitirse la realización de consentimiento
informado ya que la misma es difícil de garantizar por el carácter netamente
descriptivo y retrospectivo y podría limitar la obtención de los datos requeridos
para el estudio.
Tanto el protocolo como el proceso y el resultado final del estudio fueron
sometidos a verificación y aprobación por parte del Comité de Ética de
Investigación del Hospital Universitario Departamental de Nariño y el Comité de
Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia para su
implementación y control de calidad. El estudio se realizó de acuerdo a las
normas de Buenas Prácticas Clínicas (BPC).
5.6 Proceso de Recolección de la Información
La elaboración de la pregunta de investigación, la búsqueda bibliográfica inicial, la
elaboración y discusión del marco teórico, el diseño del Protocolo de investigación52 Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
y la elaboración del Instrumento de Recolección de datos y la Base de datos para
su diligenciamiento se realizó entre Septiembre de 2014 y Julio de 2015. Se
presentó la propuesta y el Protocolo de Investigación a los Comités de Ética de
Investigación (CEI) en el Hospital Universitario Departamental de Nariño E.S.E y
en el Departamento de Medicina Interna de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Colombia entre Agosto de 2015 y Septiembre de 2015,
recibiendo su aprobación en noviembre de 2015. Se realizó el manual del
Investigador en Diciembre de 2015 y se aplicó la Prueba Piloto en Enero de 2016
en una Institución Prestadoras de Salud de tercer nivel de atención en la ciudad
de Bogotá. Se realizaron algunos ajustes pertinentes en cuanto a mayor claridad
en las preguntas del Instrumento de Recolección de datos. El mismo mes de
Enero de 2016 se procedió a la contratación de dos monitores de investigación
(Médicos generales hospitalarios del HUDN) a quienes se encargó de la
recolección de datos mediante la búsqueda de información en las bases de datos
institucionales en el comité de infecciones, el laboratorio de microbiología y en el
departamento de estadística del HUDN, así como de la aplicación del instrumento
de recolección de datos a las historias clínicas de los pacientes incluidos en el
presente estudio. Una segunda Prueba Piloto se realizó el 03 de Febrero de 2016
en el HUDN ya por los monitores de investigación contratados, confirmando la
adecuada aplicación del formato de recolección de datos y contabilizando el
tiempo promedio necesario para conseguir un dato que se estimó en 26 minutos.
El proceso de recolección de datos inicio el 06 de Febrero de 2016 y termino el 09
de Abril de 2016. Durante el mismo mes de Abril de 2016 se recolecto
información adicional correspondiente a variables administrativas necesarias para
la realización del presente trabajo (promedio de estancia hospitalaria por mes y
año, número de egresos por mes y año, discriminación de datos por servicios,
medidas de control de infecciones utilizadas en la institución, directrices
administrativas al respecto, etc.). Un tercer monitor de investigación (Médico
interno de XII semestre de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia) se
encargó de la digitación de la base de datos. Durante todo el proceso deCapítulo 5: Conducción del Estudio 53
recolección de datos hubo acompañamiento permanente por parte del
investigador principal y asesoría de todo el equipo de investigación vía telefónica
y por medio de correo electrónico. Además se realizaron 4 visitas al hospital por
parte del investigador principal, incluyendo dos auditorías del 100% de los
formatos de recolección de datos y acompañamiento a los monitores de
investigación. Los datos administrativos fueron suministrados en su mayoría por
los co-investigadores del Comité de Infecciones institucional. Los datos del
laboratorio clínico y de microbiología fueron suministrados por las bacteriólogas y
la bacterióloga microbióloga de la institución. Información adicional fue
suministrada por el departamento de estadística del hospital (Ver Fig1).
Diagrama de Flujo del Proceso recolección de información.54 Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
Septiembre de 2014 - Diciembre de 2014.
Elaboración de la pregunta de investigación, búsqueda bibliográfica, elaboración del marco teórico.
Enero de 2015 a Julio de 2015.
Diseño del Protocolo de investigación, elaboración del Instrumento de Recolección de datos y la Base de datos.
Agosto de 2015
Presentación de la propuesta y del Protocolo de Investigación al comité asesor y al Comités de Ética de Investigación (CEI) en el Departamento de Medicina Interna de la
Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia obteniendo su aprobación.
Septiembre de 2015
Presentación de la propuesta y del Protocolo de Investigación al CEI en el Hospital Universitario Departamental de Nariño E.S.E
Noviembre de 2015.
Aprovación de la propuesta y del protocólo de investigación por el CEI del Hospital Universitario Departamental de Nariño E.S.E
Diciembre de 2015
Realización del manual del Investigador y planeación de la prueba piloto.
Enero de 2016
Aplicación de la Prueba Piloto en una IPS de tercer nivel en Bogotá. Ajustes en el Instrumento de Recolección de datos. Contratación de dos monitores de investigación para la
recolección de datos.
03 de Febrero de 2016
Segunda Prueba Piloto en el HUDN por los monitores de investigación contratados. Verificación de la adecuada aplicación del instrumento de recolección de datos.
Estimación del tiempo necesario para generar el dato.
06 de Febrero de 2016 - 09 de Abril de 2016.
Proceso de recolección de datos. Acompañamiento permanente por el Grupo de Investigación. Visitas de auditoria del 100% de formatos de recolección de datos.
Abril de 2016
Recolección de información adicional (variables administrativas, medidas de control de infecciones). Digitación de la Base de datos por un tercer monitor de investigación.
Acompañamiento permanente por el Grupo de Investigación.
Figura 1: Diagrama de Flujo del Proceso recolección de información.6. Resultados
Se reclutó en la base de datos del proyecto un total de 117 pacientes quienes
cumplían los criterios de definición de caso para el análisis ecológico así como los
criterios de inclusión y de exclusión para el componente descriptivo. Se excluyó
por parte del equipo investigador 2 pacientes adicionales por considerarse
germen productor de carbapenemasa no enterobacteria (Acinetobacter
baumannii) y 6 pacientes adicionales por considerar que se trataba de
colonizaciones y no de una infección. Un total de 109 pacientes fueron analizados
para el componente descriptivo. De estos pacientes con aislamiento
microbiológico y diagnóstico fenotípico de Germen productor de
carbapenemasas, 23 casos (21,1%) fueron confirmados mediante biología
molecular a través de Pruebas de PCR convencionales (muestras remitidas a
laboratorios de referencia) o de una Prueba de PCR rápida (adquirida por el
hospital en 2015) (ver Fig2).
6.1 Resultados Componente Descriptivo de Corte
Transversal
6.1.1. Características Demográficas:
El sesenta y uno por ciento de los pacientes en este estudio fueron hombres. La
media de edad fue de 58 años (Adulto maduro). La mayoría de pacientes (58,7%)
eran remitidos de otra Institución Prestadora de Salud. Ocho de cada 10
pacientes procedían de Nariño, aunque se encontró también pacientes de otros
departamentos como Putumayo, Cauca y Caldas. 58,7% de pacientes procedían56 Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
del área urbana de Pasto, los demás de otras cabeceras municipales y del área
rural de los Departamentos en mención.
En cuanto a la distribución por servicios de hospitalización, se encontró Cirugía
general en primer lugar (31,2%) seguido por Medicina Interna (20,2%) y Unidad
de Cuidado Intensivo Adultos (14,7%). El principal tipo de Infección fue Infección
de vías urinarias (38,5%), seguido de infecciones del abdomen (14,7%) e
infección de piel y tejidos blandos (13,8%). Se encontró también Infecciones del
tracto respiratorio, Infecciones gastrointestinales, Infecciones del sitio operatorio e
Infecciones Gineco-obstétricas, entre otros (Ver Tab3).
Diagrama de Flujo CONSORT
Figura 2: Diagrama de Flujo CONSORT
Pacientes reclutados 117. Se excluyen 2 pacientes por ser germen productor de
carbapenemasa no enterobacteria (Acinetobacter baumannii) y 6 pacientes adicionales por
tratarse de colonizaciones. 109 pacientes fueron analizados para el componente
descriptivo. 23 casos fueron estudiados mediante biología molecular. n= Número de
pacientes.Capítulo 6: Resultados 57
Características Demográficas y Clínicas Generales
Características Demográficas y Clínicas Generales
Variable Promedio DE
n=109
Edad (años) 58,29 20,667
Sexo (%)
Masculino 61% -
Femenino 29%
Días estancia hospitalaria 39,87 25,702
SOFA 4,8 4,3
Variables Demográficas
Frecuencia Porcentaje
Remitido de otra institución
(n) (%)
SI 64 58,7
NO 45 41,3
Departamento Procedencia
Nariño 90 82,6
Otros Departamentos 19 17,4
Municipio Procedencia
Pasto 64 58,7
Otras Ciudad 45 41,3
Servicio hospitalario
Cirugía general 34 31,2
Medicina interna 22 20,2
UCI adultos 16 14,7
Pensión 13 11,9
Especialidades Quirúrgicas, 11 10,1
Otros 13 11,9
Tipo de infección
Vías urinarias 42 38,5
Abdomen 16 14,7
Piel y tejidos blandos 15 13,8
Tracto respiratorio 14 12,8
Tracto gastrointestinal 7 6,4
Infección del sitio operatorio 6 5.5
Gineco.obstetricia 2 1.8
Otro 7 6,4
Comorbilidad – Índice de Charlson
Alta Comorbilidad 66 60%
Baja Comorbilidad 13 11,8%
Ausencia de Comorbilidad 30 27,3%
Tabla 4: Características Demográficas y Clínicas Generales58 Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
6.1.2. Características Clínicas:
En los pacientes incluidos en este trabajo, se encontró diferentes tipos de
diagnóstico principal de hospitalización, incluyendo patologías médicas y
quirúrgicas. El principal grupo de diagnósticos de hospitalización fue Neoplasia de
órgano sólido (14,7%; n=16), seguido de Politraumatismo y Trauma Cráneo
encefálico (11%; n=12) donde se incluyó pacientes con Traumatismo
raquimedular. Otros diagnósticos de hospitalización frecuentes fueron Neoplasias
hematológicas, Patología de la Vía biliar, Herida por Proyectil de arma de Fuego,
Ulceras infectadas y Diabetes mellitus (que incluyó pacientes con pie diabético)
con una frecuencia de 5,5% (n=6) cada uno. Otros Diagnósticos de
hospitalización encontrados en el estudio fueron Enfermedad cerebro vascular,
Obstrucción intestinal y Pancreatitis, entre otros. Solo un 3,7% de los pacientes
presentó Infección de Vías urinarias como causa principal de hospitalización. Más
del 50% de pacientes tenían una enfermedad de manejo quirúrgico al ingreso.Capítulo 6: Resultados 59
Diagnóstico de Hospitalización
Diagnósticos Principales de Hospitalización
Diagnósticos Hospitalización n= %
Neoplasia de órgano sólido 16 14,7
Politraumatismo y Trauma cráneo encefálico 12 11,0
Neoplasia hematológica 6 5,5
Patología de la vía biliar 6 5,5
Diabetes mellitus y Pie Diabético 6 5,5
Herida por Proyectil de arma de fuego 6 5,5
Ulceras Infectadas 6 5,5
Infección de vías urinarias 4 3,7
Enfermedad cerebro vascular 4 3,7
Obstrucción intestinal 4 3,7
Pancreatitis 4 3,7
Aneurisma cerebral o carotideo 3 2,8
Quemaduras eléctricas o térmicas 3 2,8
Aborto séptico 2 1,8
Absceso hepático, subfrénico 2 1,8
Otros 25 22,9
Total 109 100
Tabla 5: Diagnóstico de Hospitalización
Respecto al Diagnóstico infeccioso el más frecuente fue Infección de Vías
Urinarias (38,5%; n=42), seguido de Peritonitis (13,8%; n=15) e Infección del sitio
Operatorio (9,2%; n=10). En el grupo de Peritonitis, la mayoría correspondía a
Peritonitis secundaria y terciaria. No se discriminó el tipo de Infección del Sitio
Operatorio. Las Infecciones de Tejidos Blandos y las Neumonías correspondieron
al 6.4% y 5.5%, respectivamente. Las Bacteriemias y las Bacteriemias asociadas
a catéter representaron 2.8% cada una. Se encontró 2 casos de aborto séptico, 4
casos de úlceras infectadas y 4 casos de abscesos hepáticos, pancreáticos o
intra-abdominales.60 Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
Diagnóstico Infeccioso
Diagnóstico Infeccioso
Diagnóstico Infeccioso n= %
Infección de vías urinarias 42 38,5
Peritonitis 15 13,8
Infección del sitio operatorio 10 9,2
Infección de tejidos blandos 7 6,4
Neumonía 6 5,5
Otras Sepsis origen pulmonar 4 3,7
Ulceras infectadas 4 3,7
Otras Sepsis origen abdominal 3 2,8
Bacteriemia asociada a catéter 3 2,8
Bacteriemia 3 2,8
Absceso pancreático 2 1,8
Absceso hepático o abdominal 2 1,8
Infección de la vía biliar 2 1,8
Aborto séptico 2 1,8
Otros 4 3,7
Total 109 100,0
Tabla 6:Diagnóstico Infeccioso
Dado el carácter descriptivo del estudio, la construcción de estas categorías
diagnósticas se realizó con base en lo consignado en la historia clínica y de
acuerdo con las diferentes guías de práctica clínica para el manejo de las
diferentes patologías. Se incluyó en “Otras Sepsis de origen pulmonar” otras
causas de sepsis originadas en el tracto respiratorio diferentes a neumonía
(empiema pleural, traqueobronquitis) y en “Otras Sepsis de origen abdominal”
otras causas de sepsis originadas en el abdomen diferentes a peritonitis,
abscesos abdominales, abscesos pancreáticos y patología infecciosa de la vía
biliar (obstrucción intestinal, ulcera duodenal, infección de necrosis pancreática
sin absceso).
En cuanto al Diagnóstico Topográfico de la Infección, el principal sitio afectado
fue las vías urinarias (37,6%), seguido del tracto digestivo (22%), tejidos blandosCapítulo 6: Resultados 61
(12,8%), tracto respiratorio (11%) y Sangre (5,5%), incluyendo Bacteriemias
primarias y asociadas a catéter. Se localizó la infección en el sitio operatorio en
un 7,3%. Veinte y seis pacientes (23,8%) presentaron bacteriemia, principalmente
bacteriemia secundaria (18,4%; n=20) en tanto que 6 pacientes (5,5%)
presentaron bacteriemia primaria y/o asociada a catéter.
Diagnóstico Topográfico Infeccioso
Diagnóstico Topografico infeccioso
37,6
40,0
35,0
e 30,0
ja 22,0
25,0
t
n e 20,0 12,8 11,0
c r 15,0 7,3
o P 10,0 3,7 2,8 2,8 ,9
5,0
,0
Porcentaje
Sitio afectado
Figura 3: Diagnóstico Topográfico Infeccioso62 Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
Condición de Sepsis:
La mayoría de los pacientes (58,71%, n=64) cursaron con sepsis o choque
séptico al momento del aislamiento microbiológico, en tanto que 45 pacientes
(41,28%) no tenían criterios clasificatorios de sepsis.
Condición de Sepsis
Condición de Sepsis
41,28%
45
n=45
40
31,19%
35
n=34
27,52%
30
n=30
25
Series1
20
15
10
5
0
Choque Séptico No Sepsis Sepsis
Figura 4: Condición de Sepsis
Dado que la Tercera definición de Sepsis tiene en cuenta al Puntaje SOFA para la
calificación de la disfunción orgánica asociada a la sepsis, se realizó esta
medición en los pacientes incluidos en el estudio en el momento del aislamiento
microbiológico. La Media de SOFA fue 4,9 y la Mediana 4, con una desviación
estándar (DE) de 4,3, valor máximo 16 y valor mínimo 0.Capítulo 6: Resultados 63
Factores predisponentes para infección por Enterobacteriaceae
productoras de carbapenemasas:
Los dispositivos invasivos más frecuentes identificados en el estudio fueron
catéter venoso central (67%), seguido de sonda vesical (59,6%) y tubo
orotraqueal (23,9%). Llama la atención la alta frecuencia de dispositivos urinarios,
lo cual se correlaciona con la alta frecuencia de infecciones urinarias asociadas a
dispositivo identificadas en el presente estudio, pero que también podría
corresponder a colonizaciones del dispositivo por patógenos nosocomiales,
erróneamente identificados y tratados como infección de vías urinarias asociada a
dispositivo con progresiva selección de cepas multirresistentes, incluyendo
productores de carbapenemasas.
Dispositivos Médicos Invasivos
Dispositivos Médicos Invasivos
Frecuencia Porcentaje
Dispositivo
(n) (%)
Catéter venoso central 73 67,0
Sonda Vesical 65 59,6
Tubo orotraqueal 26 23,9
Catéter PICCO® 14 12,8
Catéter Hemodiálisis 8 7,3
Gastrostomía 5 4,6
Nefrostomía 3 2,8
Catéter Peritoneal 1 0,9
Otro Catéter 42 38,5
Cual otro: Cánula de Traqueostomía, Sonda nasogástrica, colecistostomía, Derivación
ventrículo-peritoneal, Cistostomía, Colostomía.
PiCCO®: Monitorización del Gasto cardiaco por el contorno de la onda de pulso
Tabla 7: Dispositivos Médicos Invasivos
Varios pacientes necesitaron soportes fisiológicos durante la hospitalización. Se
encontró que los más frecuentes fueron soporte metabólico (incluye
insulinoterapia y soporte nutricional) en 68,1% de los pacientes, seguido de64 Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
terapia diurética en 65,1%. Recibió nutrición enteral 56% de pacientes en tanto
que 36,7% recibieron soporte con nutrición parenteral. Respecto al soporte con
aminas vasoactivo, se encontró que 24% de pacientes recibieron soporte
vasopresor principalmente con noradrenalina, en tanto que 17,4% recibió soporte
inotrópico, principalmente con dobutamina y 23,9% recibió soporte ventilatorio
invasivo, al igual que sedoanalgésia.
Soportes Fisiológicos Invasivos
Soportes Fisiológicos Invasivos
Frecuencia Porcentaje
Soporte
(n) (%)
Soporte Metabólico (nutrición, insulina, dextrosa) 75 68,8
Diurético 71 65,1
Nutrición enteral 61 56,0
Nutrición Parenteral 40 36,7
Vasopresor 27 24,8
Ventilatorio 26 23,9
Sedación 26 23,9
Inotrópico 19 17,4
Vasodilatador 6 5,5
Terapia Reemplazo renal 3 2,8
Tabla 8: Soportes Fisiológicos Invasivos
Se evidenció una alta carga de morbilidad en los pacientes incluidos en el
presente estudio. El treinta y ocho por ciento de pacientes presentaba
antecedente de Hipertensión arterial siendo esta la condición comórbida más
frecuente, seguido por el antecedente de cáncer en 22% (incluyendo neoplasias
sólidas y hematológicas) y diabetes mellitus en 17,4%. Once por ciento de
pacientes presentó antecedente de enfermedad cerebro vascular (incluyendo
ataque cerebro vascular isquémico y hemorrágico). El antecedente de
enfermedad renal crónica estuvo presente en 7,3%, en tanto que la lesión renal
aguda se describió en 5,5%. Menos del 2% de pacientes presentaban
antecedente de patología autoinmune. La mayoría de pacientes (60,6%; n=66)Capítulo 6: Resultados 65
presentaba un Índice de Comorbilidad de Charlson mayor o igual a 3 (alta
comorbilidad). Al comparar el resultado del índice de Charlson, con la presencia
de sepsis o choque séptico, se encontró que entre pacientes con Charlson menor
a 3, 44,2% (n=19) no tenían sepsis y 55,8% (n=24) tenían sepsis o choque
séptico, en tanto que entre los pacientes con índice de Charlson mayor o igual a 3
(alta comorbilidad), 42,4% de pacientes (n=28) no tenían sepsis, y 57,6% (¨n=38),
cursaron con sepsis o choque séptico.
Comorbilidades
Comorbilidades
Frecuencia Porcentaje
Condición
(n) (%)
Hipertensión arterial 42 38,5
Cáncer 24 22,0
Diabetes Mellitus 19 17,4
Enfermedad Cerebro Vascular: Hemorrágico – 12 11,0
Isquémico
Enfermedad Renal Crónica 8 7,3
Patología Pulmonar 9 8,3
Patología Cardiaca 7 6,4
Lesión Renal Aguda 6 5,5
Falla Cardiaca 6 5,5
Enfermedad Reumatológica: AR, LES 2 1,8
Otra Patología Crónica: HPB, Hipotiroidismo, 22 20,2
Alcoholismo, Hemofilia.
Tabla 9: Comorbilidades66 Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
Índice de Comorbilidad de Charlson
Índice de Comorbilidad de Charlson
60,0%
70,0
(n=66)
60,0
50,0
40,0 27,3%
11,8% n=30
30,0
%
n=13
20,0
10,0
0,0
Alta comorbolidad Baja comorbilidad Ausencia de
comorbilidad
Figura 5: Índice de Comorbilidad de Charlson
Comorbilidad vs Condición de Sepsis
Comorbilidad vs Condición de Sepsis
Condición Charlson menor a 3 Charlson mayor a 3
de sepsis n= % n= %
No sepsis 19 44,2 28 42,4
Sepsis 11 25,6 21 31,8
Choque
13 30,2 17 25,8
séptico
Sepsis +
24 55,8 38 57,6
Choque
Total 43 100,0 66 100
Tabla 10: Comorbilidad vs Condición de SepsisCapítulo 6: Resultados 67
Enfermedad maligna:
Se encontró 24 (22%) pacientes con Cáncer; 18 (16,5%) presento una neoplasia
sólida y 6 (5,5%) con neoplasia hematológica. El tipo de cáncer sólido más
frecuente fue cáncer gástrico (n=4), seguido de cáncer de cérvix uterino (n=2). La
neoplasia hematológica más frecuente fue leucemia mieloide aguda (n=5).
Enfermedad Maligna
Enfermedad maligna
Frecuencia Porcentaje
Condición de Malignidad
(n) (%)
NEOPLASIA SÓLIDA 18 16,5
Cáncer de vías urinarias y órganos reproductivos 5 4,6%
(Ovario, Próstata, Vejiga, Testículo, urotelial). (1 cada uno)
Cáncer de Gástrico 4 3,7
Cáncer de vías digestivas 3 2,8%
(Esófago, Colon, íleon) (1 cada uno)
Cáncer de Hígado y vías biliares 3 2,8%
(Colangiocarcinoma, Hepatocarcinoma, (1 cada uno)
Adenocarcinoma de vesícula)
Cáncer de Cérvix 2 1,8
Leiomiosarcoma 1 0,9
NEOPLASIA HEMATOLÓGICA 6 5,5
Leucemia Mieloide Aguda 5 4,6
Linfoma No Hodgkin 1 0,9
Tabla 11: Enfermedad Maligna
Mortalidad:
De los 109 pacientes incluidos en el estudio, 40 pacientes (36,7%) fallecieron
durante la hospitalización, en tanto que 10 pacientes (9,2%) fueron remitidos a
otra institución. El resto de pacientes (54,1%; n=59) egresaron vivos de la
hospitalización durante la que se presentó el evento infección por ERC.68 Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
Condición al egreso
Condición al egreso
Condición n= %
Vivo 59 54,1
Muerto 40 36,7
Remitido 10 9,2
Total 109 100
Tabla 12: Condición al egreso
Las principales causas de muerte reportadas en la historia clínica fueron Sepsis /
Choque séptico de origen abdominal (35%), seguido de Sepsis / Choque séptico
de origen urinario (22,5%), Sepsis / Choque séptico de origen pulmonar (10%),
Sepsis / Choque Séptico de origen tejidos blandos (7,5%) y Sepsis / Choque
séptico asociado a bacteriemias o catéter venoso central. Dos pacientes (5%)
presentaron mortalidad materna por choque séptico de origen obstétrico en
relación a aborto séptico.
Al evaluar la mortalidad por subgrupos, se encontró que esta era mayor entre los
pacientes con patologías malignas (58,3%) al compararlo con la mortalidad
general en el estudio (36,7%). En el caso de neoplasias hematológicas la
mortalidad fue de 66,7% y en los pacientes con neoplasias sólidas la mortalidad
fue de 55,6%. La mortalidad en el grupo de pacientes sin cáncer fue de 30,6%.
Mortalidad en pacientes con cáncer por grupos
Mortalidad en pacientes con cáncer por Grupos
Pacientes con Enfermedad Maligna n= Mortalidad (n) %
Neoplasias Solidas 18 10 55,6
Neoplasias Hematológicas 6 4 66,7
Total 24 14 58,3
Tabla 13: Mortalidad en pacientes con cáncer por gruposCapítulo 6: Resultados 69
Mortalidad Cáncer vs No Cáncer
Mortalidad Cáncer vs No Cáncer
Condición Con Cáncer Sin Cáncer
al egreso n= % n= %
Remitidos 1 4,2 9 10,6
Muertos 14 58,3 26 30,6
Vivos 9 37,5 50 58,8
Total 24 100,0 85 100,0
Tabla 14: Mortalidad Cáncer vs No Cáncer
En cuanto a la mortalidad según grupo etario, se encontró una mortalidad más
alta entre los pacientes mayores de 65 años que en los menores de 65 años
(44% vs 30.5% respectivamente). En cuanto al sexo, el estudio mostro una
mortalidad mayor en mujeres (47,6%) que en hombres (29,9%). Respecto a la
presencia de comorbilidades, se encontró una mortalidad mayor entre los
pacientes con un índice de Charlson mayor a 3 (Alta comorbilidad), al compararlo
con los grupos de baja o sin comorbilidad (43,9% vs 25,6%). De igual manera se
discriminó mortalidad según condición de sepsis, encontrando una mortalidad de
14,9% en el grupo sin sepsis, 31,3% en el grupo de sepsis y 76,7% en el grupo
de Choque séptico.
Mortalidad por grupo etario
Mortalidad por grupo etario
Condición Menores de 65 años Mayor o igual a 65 años
al egreso n= % n= %
Remitidos 8 13,6 2 4
Muertos 18 30,5 22 44
Vivos 33 55,9 26 52
Total 59 100,0 50 100
Tabla 15: Mortalidad por grupo etario70 Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
Mortalidad según comorbilidad
Mortalidad según comorbilidad
Condición Charlson menor a 3 Charlson mayor a 3
al egreso
n= % n= %
Remitidos 7 16,3 3 4,5
Muertos 11 25,6 29 43,9
Vivos 25 58,1 34 51,5
Total 43 100,0 66 100,0
Tabla 16: Mortalidad según comorbilidad
Mortalidad según condición de sepsis
Mortalidad según condición de sepsis
Condición Sin sepsis Sepsis Choque séptico
al egreso n= % n= % n= %
Remitidos 4 8,5 6 18,8 0 0,0
Muertos 7 14,9 10 31,3 23 76,7
Vivos 36 76,6 16 50,0 7 23,3
Total 47 100,0 32 100,0 30 100,0
Tabla 17: Mortalidad según condición de sepsis
Otros Factores predisponentes:
Otros factores predisponentes encontrados fueron cirugía mayor (32,1%), uso de
antibióticos en los últimos 3 meses (30,3%), trauma (15,6%), exposición a
esteroides (más de 10 mg de prednisolona al día o equivalente) (8,3%) y
tratamiento antineoplásico activo (6.4% de la población total, 29.2% de los
pacientes con enfermedad maligna). El 63,3% de pacientes requirió estancia en la
Unidad de Cuidados Intensivos.Capítulo 6: Resultados 71
Otros Factores predisponentes
Otros Factores predisponentes
Factor predisponente n= %
Antibiótico en hospitalización previo al diagnóstico 106 97,2
Ingreso a UCI 69 63,3
Cirugía mayor 35 32,1
Antibiótico últimos 3 meses 33 30,3
Trauma 17 15,6
Exposición de esteroides 9 8,3
6,4%
Tratamiento antineoplásico activo 7
(29,2%) **
** 6,4% de la población total; 29,2% de los pacientes con cáncer.
Tabla 18: Otros Factores predisponentes
Antibioticoterapia durante hospitalización previa al diagnóstico
microbiológico:
El 97,2% de pacientes (n=106) recibió tratamiento antibiótico durante la
hospitalización de forma previa al diagnóstico microbiológico de infección por
ERC. La mayoría de pacientes (67%) recibieron penicilinas con inhibidores de β-
lactamasas (ampicilina sulbactam, piperacilina tazobactam), seguidos por
carbapenémicos (imipenem, meropenem, ertapenem, doripenem) (63,3%),
vancomicina (39,4%), cefalosporinas (33%) y fluoroquinolonas (13,8%). Llama la
atención el uso de polipéptidos (polimixina b) de forma empírica en 3 pacientes.
Antibiótico durante hospitalización previo al diagnóstico microbiológico
Antibiótico durante hospitalización previo al
diagnóstico microbiológico
Antibiótico previo diagnóstico n= %
SI 106 97,2
NO 3 2,8
Tabla 19: Antibiótico durante hospitalización previo al diagnóstico microbiológico72 Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
Antibioticoterapia durante hospitalización Pre-Diagnóstico Microbiológico
Antibioticoterapia durante hospitalización Pre Diagnóstico Microbiológico
Antibiótico o Familia n= %
Carbapenem 69 63,3
Inhibidores β-lactamasas 73 67,0
Cefalosporinas 36 33,0
Aminoglucósidos 13 11,9
Tigeciclina 6 5,5
Vancomicina 43 39,4
Quinolona 15 13,8
Polimixina B 3 2,8
Otros 40 36,7
Tabla 20: Antibioticoterapia durante hospitalización Pre-Diagnóstico Microbiológico
Antibioticoterapia durante hospitalización posterior al diagnóstico
microbiológico:
La mayoría de pacientes (66,1%; n=72) recibió tratamiento antibiótico posterior al
diagnóstico microbiológico de infección por ERC, en tanto que 37 pacientes
(33,9%) no recibió tratamiento dirigido por diferentes circunstancias, incluyendo el
fallecimiento previo al aislamiento microbiológico, el egreso de la institución previo
a recibir el resultado del cultivo, la remisión a otra institución prestadora de
servicios de salud y la mejoría clínica con el tratamiento antibiótico previo, aunque
no se descarta aislamientos que posiblemente hayan sido considerados como
colonizaciones. Cincuenta y cinco pacientes (50,5%) recibieron tratamiento
antibiótico con glicilciclinas (tigeciclina), en tanto que 35 pacientes (32,1%)
recibieron manejo con polipéptidos (31,2% con polimixina B, 0,9% con polimixina
E/colistimetato). Recibieron un aminoglucósido (generalmente amikacina) 19
pacientes (17,4%), en tanto que solo 11 pacientes (10,1%) recibieron unCapítulo 6: Resultados 73
carbapenémico como parte del tratamiento posterior al diagnóstico microbiológico
(principalmente doripenem). Siete pacientes (6,4%) recibieron tratamiento con
fosfomicina. De los 72 pacientes que recibieron terapia antibiótica posterior al
diagnóstico microbiológico, 26 pacientes (36,1%) recibieron tratamiento en
monoterapia en tanto que 46 pacientes (63,9%) recibieron terapia combinada con
dos (44,4%; n=32) o tres o más agentes anti-infecciosos (19,4%; n=14). La
mortalidad en pacientes con monoterapia fue de 15,4% (n=4) en tanto que en el
grupo de pacientes con terapia combinada fue de 39,1% (n=18). El esquema de
tratamiento utilizado más frecuentemente en monoterapia fue tigeciclina (53,8%;
n=14), en tanto que en el grupo de terapia combinada fue la asociación de
polimixina B más tigeciclina (37%; n=17), seguido de la asociación de tigeciclina
más otro antibiótico no carbapenémico (15,2%; n=7). Se encontró 4 pacientes en
monoterapia con polimixina B e igual número de casos de monoterapia con
aminoglucósido. No se encontró combinación dual de polimixina B más
carbapenem. Solo 7 pacientes (15,2%) recibieron terapia triple con polimixina B
más carbapenémico más otro agente antibiótico.
Antibioticoterapia Post Diagnóstico Microbiológico
Antibioticoterapia Post Diagnóstico Microbiológico
Antibioticoterapia
n= %
posterior al diagnóstico
No 37 33,9
Si 72 66,1
Total 109 100
Tabla 21: Antibioticoterapia Post Diagnóstico Microbiológico74 Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
Mortalidad y Antibioticoterapia Post Diagnóstico Microbiológico
Mortalidad y Antibioticoterapia post Diagnóstico
microbiológico
n = 72
Terapia
Monoterapia
combinada
Condición al egreso
N % N %
Vivos 20 76,9 23 50,0
Muertos 4 15,4 18 39,1
Remitidos 2 7,7 5 10,9
Total grupo 26 100,0 46 100
Tabla 22: Mortalidad y antibioticoterapia post diagnóstico
Esquemas de tratamiento antibiótico post diagnóstico Microbiológico en
Monoterapia y Terapia combinada
Esquemas de tratamiento post Diagnóstico microbiológico
Monoterapia n = % Terapia combinada n = %
Ticeciclina 14 53,8 Polimixina + tigeciclina 17 37,0
Aminoglucósido 4 15,4 Tigeciclina + otro 7 15,2
Carbapenem +
Polimixina B 4 15,4 3 6,5
tigeciclina
Fosfomicina 1 3,8 Fosfomicina + otro 3 6,5
Inhibidores β-Blactamasa 3 11,5 Polimixina + otro 2 4,3
Polimixina + carbap +
- - - 7 15,2
otro
Polimixina + tigeciclina
- - - 4 8,7
+ otro
- - - otras combinaciones 3 6,5
Total 26 100,0 Total 46 100,0
Tabla 23: Esquemas de tratamiento post diagnósticoCapítulo 6: Resultados 75
Antibioticoterapia Post Diagnóstico microbiológico por Agente
antimicrobiano
Antibioticoterapia Post Diagnóstico microbiológico
Días Tratamiento
Antibióticos n= % DE
Promedio
Tigeciclina 55 50,5 10,5 4,6
Polimixina B 34 31,2 10,3 4,4
Inhibidor/Cefalosporina 6 5,5 10,3 3,2
Aminoglucosido 19 17,4 9,8 4,4
Carbapenem 11 10,1 8,5 4,2
Fosfomicina 7 6,4 8,1 5
Colistimetato 1 0,9 14 NA
otros 4 3,7 8 4,7
Tabla 24: Antibioticoterapia Post Diagnóstico microbiológico por agente
6.2 Resultados Componente Ecológico
6.2.1. Aislamientos microbiológicos:
El noventa y dos por ciento de aislamientos de enterobacterias productoras de
carbapenemasas correspondieron a Klebsiella pneumoniae, seguido por
Enterobacter aerogenes (6,4%) y Enterobacter cloacae (0,9%). Se identificó otras
especies de enterobacterias productoras de carbapenemasas pero no como
primer aislamiento, por lo que no se describen en el presente estudio, y serán
sujeto de discusión posteriormente. El año con mayor número de aislamientos
fue 2014 (n=61), seguido de 2015 (n=35) y 2013 (n=13). En 2013 solo de
identificó casos de infección por K.pneumoniae, en tanto que desde 2014 se
evidencia la presencia de E.aerogenes. El único aislamiento de E.cloacae se
presentó en 2014. Todos los aislamientos microbiológicos mostraron resistencia76 Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
fenotípica a los carbapenémicos, con una MIC de Ertapenem mayor a 1 μg/mL
(intermedio) o mayor a 2 ug/mL (resistente), de acuerdo con los puntos de corte
CLSI 2013. Los métodos de confirmación fenotípica que utiliza el HUDN son test
de Hodge y Ácido Borónico.
Frecuencia de microorganismos aislados (Perfil microbiológico)
Frecuencia de Microorganismos aislados
(Perfil microbiológico)
Microorganismo asilado Frecuencia Porcentaje
Klebsiella pneumoniae 101 92,7
Enterobacter aerogenes 7 6,4
Enterobacter cloacae 1 0,9
Total 109 100,0
Tabla 25: Frecuencia de microorganismos aislados (Perfil microbiológico)
Frecuencia de microorganismo por año
Frecuencia de microorganismo por año
AÑO
Microorganismo
2013 2014 2015
aislado
Recuento Recuento Recuento
Klebsiella
13 57 31
pneumoniae
Enterobacter
0 3 4
aerogenes
Enterobacter
0 1 0
cloacae
Total 13 61 35
Tabla 26: Frecuencia de microorganismo por añoCapítulo 6: Resultados 77
Tasa de incidencia de Infecciones por ERC
Tasa de incidencia de Infecciones por ERC
Año Tasa Egresos
2013 0,81 x 1000 egresos.
2014 3,88 x 1000 egresos.
2015 2,01 x 1000 egresos.
Tabla 27: Tasa de incidencia de Infecciones por ERC
Frecuencia Microorganismo por año
Frecuencia Microorganismo por año
AÑO 2013 Recuento AÑO 2014 Recuento
AÑO 2015 Recuento
57
31
13
0 3 4 0 1 0
Klebsiella pneumoniae Enterobacter Enterobacter cloacae
aerogenes
Figura 6: Frecuencia Microorganismo por año78 Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
Origen del aislamiento microbiológico:
El principal tipo de muestra fuente del aislamiento microbiológico fue Orina
(38,5%) seguido de Sangre (22,9%), muestras de piel y tejidos blandos (16,5%) y
liquido peritoneal (10,1%). El resto correspondió a cultivo de punta de catéter,
lavado broncoalveolar, líquido pleural y cultivo de drenajes de colecciones, entre
otros.
Origen de la Muestra Microbiológica
Origen de muestra microbiológica
45,0
38,5
40,0
35,0
30,0
22,9
25,0
20,0 16,5
15,0 10,1
10,0
3,7 3,7
5,0 ,9 1,8 1,8
,0
Porcentaje
Figura 7: Origen de la Muestra MicrobiológicaCapítulo 6: Resultados 79
Muestra con confirmación por Biología molecular:
La confirmación genotípica mediante pruebas de biología molecular se hizo por
PCR en 21 de los 109 aislamientos de microorganismos de interés (19,3%). Se
confirmó el mismo género y especie del microorganismo identificado y la
resistencia a carbapenémicos en el total de la muestra llevada a biología
molecular. La técnica utilizada fue Reacción de Cadena de la Polimerasa (PCR)
para lo cual se remitieron los aislamientos a diferentes laboratorios de
instituciones en convenio con el HUDN (Instituto Departamental de Salud de
Nariño - Pasto, Instituto Nacional de Salud - Bogotá y Centro Internacional de
Entrenamiento e Investigaciones Médicas CIDEIM - Cali). De los 21 casos, 19
correspondieron a Klebsiella pneumoniae, en tanto que los dos casos restantes
correspondieron a un caso de Enterobacter cloacae y un caso de Enterobacter
aerogenes, respectivamente. Seis muestras llevadas a biología molecular se
obtuvieron de biopsias de piel y tejidos blandos (28,6%), en tanto que cinco
(23,8%) fueron de orina y cuatro (19,0%) de sangre. El total de microorganismos
llevados a PCR tenía como mecanismo de resistencia la producción enzimática
de carbapenemasas. El noventa por ciento de las enzimas fueron β-lactamasas
tipo carbapenemasa KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase) en tanto que
el 9,5% fueron tipo NDM (New Delhi Metallo-beta-lactamase). Los dos casos de
NDM se presentaron en aislamientos de K.pneumoniae.
6.2.2. Análisis Temporal del evento infección por ERC:
Se realizaron gráficos u de Shewhart para el análisis temporal del evento
infección por ERC durante el periodo de tiempo analizado, tanto a nivel de la
institución como discriminado por servicios. Se utilizó el denominador número de
egresos por serie de tiempo, con lo que se contrastó la frecuencia de los eventos.
Se realizó además gráficos basados en rangos y en promedios móviles
ponderados exponencialmente (Exponentially Weighted Moving Average, EWMA)80 Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
para poder detectar mejor la presencia de cambios pequeños en el tiempo y
establecer la tendencia. El análisis asumió una distribución de Poisson.
Parámetros para interpretar los Gráficos u de Shewart:
 Eje X (horizontal): unidad de tiempo.
 Eje Y (vertical): característica (en este caso número de eventos infección
por CRE).
 LC: Línea central.
 LSC: Límite superior de control (+3 σ).
 LIC: Límite inferior de control (-3 σ).
 µ (mu): representa la media del proceso.
 σ (sigma): representa la desviación típica del proceso.
Los Gráficos u reflejan el número eventos “infección por ERC” sobre un período o
unidad de tiempo. Los límites de control se eligen de manera que los valores de
datos situados entre los límites puedan atribuirse al azar, mientras que los valores
por fuera pueden interpretarse como carencia de control. Estos gráficos también
son indicadores de la evolución de los procesos, pudiendo observarse rachas,
tendencias, periodicidades, inestabilidad, etc. Aún por dentro de los límites de
control, los eventos pueden comportarse de manera sistemática o no aleatoria
(como alguna tendencia o patrón sistemático) que deben interpretarse como tal a
fin de evitar eventos por fuera del control. En caso de presentarse eventos por
fuera de los límites, se considera que el proceso en evaluación (en este caso
infección por ERC) no se encuentra bajo control (en este caso brotes epidémicos
de infección por ERC), permitiendo su identificación y facilitando su intervención y
eliminación.Capítulo 6: Resultados 81
Parámetros para interpretar los Gráficos EWMA:
 LC: línea central.
 LSC: límite de control superior (+ 3.0 σ).
 LIC: límite de control inferior (- 3.0 σ).
 κ (kappa): Desviaciones estándar con respecto a la línea central (valor =
3).
 λ (lambda): Parámetro de suavizado de los promedios móviles donde 0 < λ
< 1 (valor 0.2).
 El valor de λ y el múltiplo de σ k se seleccionan a menudo para alcanzar
una sensibilidad deseada o longitud promedio de corrida en la presencia
de cambios pequeños del proceso.
El Gráfico EWMA (Exponentially Weighted Moving Average - Promedios Móviles
Exponencialmente Ponderados) dibuja los promedios móviles exponencialmente
ponderados entre las observaciones actuales y anteriores de todas las
observaciones, construyendo un gráfico de control para una sola variable
numérica donde los datos fueron recolectados individualmente o en subgrupos.
Un punto no representa justamente la última observación sino un promedio móvil
ponderado de los datos actuales y pasados. Tales gráficos son muy útiles para
monitorear procesos contra límites de control establecidos, permitiendo detectar
cambios pequeños del proceso en el tiempo, actuales y pasados.
Resultados del Análisis temporal del evento infección por ERC:
Se identificó tres brotes de infección por ERC en la institución durante el periodo
de tiempo analizado. El primer brote sucedió en la serie 17 (mayo de 2014), el
segundo en la serie 18 (junio de 2014) y el ultimo en la serie 20 (agosto de 2014),
todos por Klebsiella penumoniae. No se encontró relación estadística con las
medidas de control de infecciones al evaluar la disponibilidad de insumos para el82 Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
lavado de manos e higienización de manos con productos a base de alcohol,
política de seguridad del paciente, medidas de aislamiento etc. Sin embargo se
encontró una tasa de lavado de manos menor al 60% para los años 2013 y 2014,
así como un Nivel de Higiene de Manos “Intermedio” de acuerdo al Marco de
autoevaluación del lavado de manos de la OMS. Para 2015 mejoró ambos
indicadores, con una tasa de lavado de manos del 67,2% y un Nivel de Higiene
de Manos “Avanzado”. Al discriminarlo por Servicios, se identificó cuatro brotes
por servicio, dos en el servicio de cirugía general (Serie 1 [mayo 2014] y Serie 20
[agosto 2016]) y dos en “otros”, agrupación que incluye Especialidades
Quirúrgicas, Gineco-obstetricia y Cuarto piso contributivo (Serie 17 [mayo 2014] y
Serie 19 [julio 2014]). Respecto a los Gráficos EWMA se observó una tendencia
ascendente hacia el centro de la curva (2014), en relación a los brotes
previamente descritos, con un descenso posterior que a partir de la serie 24
(diciembre de 2014) cae por debajo de la línea de variabilidad. Se observaron
algunos episodios de aumento en la frecuencia del evento infección por ERC pero
por debajo del límite de control superior o línea de variabilidad (3 desviaciones
estándar por encima de la línea de base o límite central), por lo cual su aumento
puede ser explicado por efecto aleatorio y no corresponden a verdaderos brotes.
El resto de eventos se presentaron por debajo de la línea de variabilidad y
corresponden a un comportamiento endémico de este tipo de infecciones en la
institución. La Gráfica EWMA de la Unidad de Cuidado Intensivo Adultos
identificó en la Serie 23 (noviembre de 2014) de este servicio un brote del evento
infección por ERC no detectado por el Gráfico u de Shewart. Es más confiable la
información de los Gráficos U, dado que los egresos cambian de manera
importante mes a mes, en tanto que los EWMA no consideran los diferentes
denominadores (egresos mensuales diferentes), aunque sin embargo, estos
últimos son más sensibles a cambios pequeños.Capítulo 6: Resultados 83
Grafica Evento Enterobacteriaceae Resistentes a Carbapenémicos (ERC) por año
ERC Año 2013
2013 KP 2013 EA 2013 EC
o
t
n
e 3 4 5
v E 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
enero febrero marzo abril mayo junio julio agosto septiembre octubre noviembre diciembre
Mes
Figura 8: Evento ERC año 2013
ERC Año 2014
2014 KP 2014 EA 2014 EC
o 10 11
t n e 1 0 0 0 0 0 1 0 1 6 0 0 2 0 8 0 0 8 0 0 0 0 5 0 0 3 1 0 2 0 0 2 0 0
v
E
enero febrero marzo abril mayo junio julio agosto septiembre octubre noviembre diciembre
Mes
Figura 9: Evento ERC año 2014
ERC Año 2015
2015 KP 2015 EA 2015 EC
5
4 4 4
o 3
t
n
e 2 2 2 2
v
E 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
enero febrero marzo abril mayo junio julio agosto septiembre octubre noviembre diciembre
Mes
Figura 10: Evento ERC año 201584 Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
Gráficos de control - Consolidado Institucional
Gráficos de control u de Shewhart - Consolidado Institucional 2013 a 2015
Figura 11: Gráficos de control u de Shewhart - Consolidado Institucional 2013 a 2015
Se identificó 3 brotes institucionales en las series 17 (mayo de 2014), 18 (junio de 2014) y 20
(agosto de 2014) por estar por encima del límite de control superior. Se identificaron otros
picos de aumento en el número de eventos respecto a la línea de base pero se encuentran
dentro de las 3 DE por lo cual no corresponden a verdaderos brotes. La tendencia del
evento infección por ERC posterior a los brotes fue cercana a la línea de base en relación a
un comportamiento endémico.Capítulo 6: Resultados 85
Gráficos de control EWMA - Consolidado Institucional 2013 a 2015
Figura 12: Gráficos de control EWMA - Consolidado Institucional 2013 a 2015
Se identificó una tendencia creciente el evento ERC en 2014 con la aparición de los eventos
identificados como brotes a partir de la serie 18 (junio de 2014) hasta la serie 23 (noviembre
de 2015). A partir de la Serie 20 (Agosto de 2014) la tendencia es decreciente, cayendo por
debajo del límite de control superior en la serie 24 (diciembre de 2014). A partir de la serie
26 (febrero de 2015) el comportamiento del evento ERC se ha mantenido cercano a la línea
de base, correspondiendo a una presentación endémica del evento.86 Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
Gráficos de control – Discriminación por Servicios Evaluados
Medicina Interna
Figura 13: Gráficos de control u de Shewhart – Medicina Interna 2013 a 2015
No se identificaron brotes en el servicio de Medicina Interna dado que los eventos no
sobrepasaron el límite de control superior. Sin embargo se presentaron algunos episodios
de aumento en el número de eventos en las series 17 (mayo 2014), 19 (julio 2014), 21
(septiembre 2014) y 30 (junio 2015).Capítulo 6: Resultados 87
Gráficos de control EWMA – Medicina Interna 2013 a 2015
EWMA Chart
for medinterna$casos
0
.2
5
.1
UCL
s
c
its
ita
t
S
0
y r .1
a
m
m
u
S
p
u 5
o .0
r
G
0
.0
LCL
1 3 5 7 9 11 14 17 20 23 26 29 32 35
Group
Number of groups = 36 Smoothing parameter = 0.2
Center = 0.6111111 Control limits at 3*sigma
StdDev = 0.810537 No. of points beyond limits = 0
Figura 14: Gráficos de control EWMA – Medicina Interna 2013 a 2015
La tendencia del evento ERC en el servicio de Medicina Interna es estable y tiene un
comportamiento endémico. No hay eventos por fuera de los límites de control. Se presentó
mayor número de eventos en la serie 21 (septiembre 2014) y 33 (septiembre 2015).88 Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
Cirugía General
Gráficos de control u de Shewhart – Cirugía General 2013 a 2015
Figura 15: Gráficos de control u de Shewhart – Cirugía General 2013 a 2015
Se identificaron 2 brotes en el servicio de Cirugía General en las series 17 (mayo de 2014) y
20 (agosto de 2014). Los otros eventos se encontraron por dentro de los límites de control.Capítulo 6: Resultados 89
Gráficos de Control EWMA – Cirugía General 2013 a 2015
Figura 16: Gráficos de Control EWMA – Cirugía General 2013 a 2015
Se observó una tendencia creciente del evento infección por ERC a partir de la serie 16
(abril de 2015) cursando con brotes en la serie 20 (agosto de 2014) y 22 (octubre de 2014).
Posteriormente la tendencia se estabilizo hacia la línea de base y su comportamiento se
tornó endémico.90 Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
Unidad de Cuidado Intensivo Adultos
Gráficos de control u de Shewhart – Cuidado Intensivo Adultos 2013 a 2015
Figura 17: Gráficos de control u de Shewhart – Cuidado Intensivo Adultos 2013 a 2015
No se identificaron brotes en el servicio de Unidad de cuidado Intensivo Adultos pero en la
serie 18 (junio de 2014) el número de eventos alcanzó (pero no superó) el límite de control
superior. Otros picos de aumento de frecuencia del número de eventos no sobrepasaron
los límites de control.Capítulo 6: Resultados 91
Gráficos de control EWMA – Cuidado Intensivo Adultos 2013 a 2015
Figura 18: Gráficos de control EWMA – Cuidado Intensivo Adultos 2013 a 2015
La tendencia del evento infección por ERC fue creciente en la UCI a partir de la serie 17
(mayo de 2014) y alcanzó el límite de control superior en las series 20 (agosto de 2014) y 21
(septiembre de 2014), y superándolo en la serie 23 (noviembre de 2014), correspondiendo a
un brote no identificado en los Gráficos U pero si en los EWMA, dada su capacidad para
detectar cambios pequeños en el tiempo. Posteriormente la tendencia se estabilizó
tornándose cercana a la línea central en relación a un comportamiento endémico.92 Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
Pensión
Gráficos de control u de Shewhart – Pensión 2013 a 2015
u Chart
for pension$casos
5 UCL
2
0
0
.0
0
2
0
0
s .0
c
its
ita 5
ts 1 0
y 0
ra .0
m
m
u 0
s 1
p u 0 0 .0
o
rG
5
0
0
0 CL
.0
0
0
0 LCL
0
.0
1 3 5 7 9 11 14 17 20 23 26 29 32 35
Group
Number of groups = 36
Center = 0.0004506996 LCL = 0 Number beyond limits = 0
StdDev = 0.7918883 UCL is variable Number violating runs = 0
Figura 19: Gráficos de control u de Shewhart – Pensión 2013 a 2015
No se identificaron brotes en el servicio de Pensión. Hubo aumento en el número de
eventos en las series 17 (mayo 2014), 19 (julio 2014), 21 (septiembre 2014) y 30 (junio 2015),
pero sin sobrepasar el límite de control superior, por cuanto no se consideran brotes.Capítulo 6: Resultados 93
Gráficos de control EWMA – Pensión 2013 a 2015
Figura 20: Gráficos de control EWMA – Pensión 2013 a 2015
La tendencia del evento infección por ERC en el Servicio de Pensión durante el periodo de
tiempo evaluado mostro un comportamiento endémico, con un mayor número de eventos
durante 2014 (Serie 21; septiembre de 2014) y 2015 (Serie 33; septiembre de 2015).94 Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
Otros:
Especialidades quirúrgicas, Gineco-obstetricia, Cuarto piso (Contributivo)
Gráficos de control u de Shewhart – Otros 2013 a 2015
Figura 21: Gráficos de control u de Shewhart – Otros 2013 a 2015
Se identificaron 2 brotes en el Grupo de Otros servicios (Especialidades quirúrgicas,
Gineco-obstetricia y Cuarto piso), en las series 17 (mayo de 2014) y 19 (julio de 2014). Otros
aumentos en el número de eventos se presentaron en las series 10 (octubre 2013), 28 (abril
2015) y 34 (octubre 2015) pero al no sobrepasar el límite de control superior, no se
consideran brotes.Capítulo 6: Resultados 95
Gráficos de control EWMA – Otros 2013 a 2015
Figura 22: Gráficos de control EWMA – Otros 2013 a 2015
Se observó una tendencia creciente del evento infección por ERC en la agrupación de
Otros servicios durante 2014, sobrepasando el límite de control superior en las series 19
(julio de 2014), 20 (agosto de 2014) y 21 (septiembre de 2014). A partir de la serie 22
(octubre de 2014) cae por debajo del límite de control superior y desde la serie 23
(noviembre de 2014) la tendencia ha sido cercana a la línea de base en relación a un
comportamiento endémico del evento.96 Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
6.2.3. Medidas de Control de Infecciones evaluadas en la
Institución
El promedio de estancia hospitalaria en la institución fue de 5,9 días en el periodo
de observación y el promedio de número de egresos al mes fue de 1.367
pacientes. Las tasas de cumplimiento de lavado de manos reportadas por la
institución para 2013, 2014 y 2015 fueron 48,9%, 54,5% y 67,2%,
respectivamente, con un promedio de 350 observaciones mes. De acuerdo al
Marco de Autoevaluación del Lavado de manos de la Organización Mundial de la
Salud OMS, la calificación del Hospital para 2013 fue de Nivel Intermedio, para
2014 Nivel Intermedio y para 2015 Nivel avanzado. Esta calificación se hizo de
forma retrospectiva, dado que el hospital no lo realiza de forma rutinaria. La
institución reportó disponibilidad de productos de higienización de manos con
base en alcohol, agua potable corriente para el lavado de manos, jabón de lavado
de manos y toallas de un solo uso para el 100% de las series de tiempo
examinadas. El Hospital reportó una razón lavabos:cama en la institución de 1:2
para las salas generales y 1:1 para los servicios especiales (UCI). Hubo medidas
de aislamiento de pacientes infectados y/o colonizados durante el 100% del
periodo de observación.Capítulo 6: Resultados 97
Medidas de Control de Infecciones: Datos
Medidas de Control de Infecciones: Aislamiento - Disponibilidad de lavabos -
Política de Seguridad
Medidas de
Promedio Razón Razón Política de
Promedio aislamiento
estancia Lavabos: Lavabos: Seguridad
Año Egresos pacientes
hospitalaria cama cama del
por mes infectados /
(Días) general especiales Paciente
colonizados
2013 1337 5,4 Si 1:2 1:1 Si
2014 1310 5,7 Si 1:2 1:1 Si
2015 1454 6,5 Si 1:2 1:1 Si
Total 1367 5,9 Si 1:2 1:1 Si
Tabla 28: Medidas de Control de Infecciones: Datos Generales
Medidas de Control de Infecciones: Lavado e higienización de manos
Medidas de Control de Infecciones: Lavado e higienización de manos
Disponibilidad Insumos de lavado/higienización
Evaluación lavado de manos
de manos
Agua Tasa de
Productos Marco Nivel
potable Toallas Cumplimiento
Año higienización Jabón autoevaluación Higiene
lavado uso único Lavado manos
base alcohol OMS Manos OMS
manos (%)
2013 Si si si Si 48,9 280 Intermedio
2014 Si si si Si 54,5 320 Intermedio
2015 Si si si Si 67,2 380 Avanzado
Total Si si si Si 56,8 326,7 Intermedio
Tabla 29: Medidas de Control de Infecciones: Lavado e higienización de manos7. Discusión
El fenómeno de resistencia bacteriana a los antibióticos constituye un grave
problema de Salud pública a nivel internacional y ha sido llamado por la OMS
como uno de las principales amenazas de la salud humana (30,52,39,41). De
forma paradójica, al mismo tiempo que las tasas de resistencia entre los
diferentes microorganismos patógenos vienen en ascenso, se ha estancado el
desarrollo de nuevas moléculas de antimicrobianos (38). Desde las agencias
científicas internacionales como la Sociedad Americana de Enfermedades
Infecciosas (Infectious Diseases Society of America – IDSA) se han hecho
innumerables llamados de atención al respecto, siendo icónica la publicación de
2004 encabezada por la frase “Bad bugs, no drugs” (“malos bichos, no
medicinas”), convertida en 2006 a “Bad bugs, need drugs” (“malos bichos,
necesitamos medicinas”) y actualizada en 2009 con la frase “no ESKAPE” en las
que se expone el riesgo de una gran crisis de salud pública en la medida en que
el fenómeno de resistencia continúe en aumento y el desarrollo de nuevos
antibióticos continúe detenido (53)(54)(55). Un año después, en 2010, la IDSA
junto a varias sociedades científicas de Norteamérica así como algunas entidades
gubernamentales y sanitarias, lanzan la propuesta colaborativa “Iniciativa 10 x 20”
en la cual se hace un compromiso múltiple para desarrollar 10 nuevos
medicamentos antibióticos hasta 2020, propósito que a la fecha continua en
ejecución, identificándose al menos 6 nuevos antibióticos con mecanismo de
acción antiguo y uno con mecanismo de acción potencialmente nuevo (41).
Incluso entidades ajenas al área de la salud han identificado esta problemática.
Ejemplo de ello, que en la Asamblea del Foro Económica Mundial celebrada enCapítulo 7: Discusión 99
2013 en Davos (Suiza), se resaltó la amenaza que la resistencia bacteriana
constituye al sistema de salud, la economía y el desarrollo mundial (13).
Entre las bacterias de la familia Enterobacteriaceae esta situación cobra enorme
importancia, dado la emergencia de cepas multirresistentes e incluso
panresistentes, tanto a nivel mundial como a nivel local(28,56,7). Entre los
diferentes mecanismos de resistencia en este tipo de bacterias sobresale la
producción enzimática de β-lactamasas tipo carbapenemasas (13,28,29). Este
trabajo evaluó los casos de Infección por Enterobacteriaceae resistentes a
carbapenémicos y productores de carbapenemasas a nivel del Hospital
Universitario Departamental de Nariño.
Frecuencia y tendencia del evento Infección por Enterobacteriaceae
productoras de carbapenemasas durante el periodo 2013-2015 en el HUDN:
En la institución evaluada se encontró una frecuencia del evento infección por
Enterobacteriaceae productoras de carbapenemasas de 109 casos en 3 años,
con una tasa de incidencia anual de 0,81 casos nuevos por 1000 egresos para
2013, 3,88 para 2014 y 2,01 para 2015, una incidencia relativamente alta si se
compara con otros trabajos que evalúan este tipo de resistencia (3,15,57). La
mayoría de los aislamientos (92%), correspondió a Klebsiella pneumoniae
resistente a carbapenémicos, dato similar a lo reportado en otras series y
consistente con lo reportado en la literatura mundial que identifica a
K.pneumoniae productor de KPC como el patógeno nosocomial productor de
carbapenemasas más importante en la actualidad (1,3,8,13,14). De la muestra de
aislamientos con confirmación genotípica (19,3% del total de pacientes; n=21), el
90,5% (n=19) de los casos de resistencia fue de producción enzimática con
producción de carbapenemasas tipo KPC en tanto que los casos restantes con
biología molecular (9,5%; n=2) fueron de K.pneumoniae productora de
carbapenemasas tipo NDM. Los casos de E.cloacae y E.aerogenes resistentes a
carbapenems con PCR correspondieron a productores de carbapenemasa tipo100 Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
KPC. Un trabajo anterior, realizado Hernández-Gómez et al., ya había reportado
la presencia de K.pneumoniae productora de carbapenemasas KPC en Pasto,
pero no describió casos de carbapenemasa tipo NDM ni casos de Enterobacter
sp. En este estudio no se encontró casos de infección por Serratia marcescens a
diferencia de lo encontrado en Medellín, en el trabajo de Oliveros Navarro et al.
(57), quienes ubican a este microorganismo en segundo lugar de frecuencia como
causa de bacteriemia por este tipo de microorganismos. No se evidenció casos
de enterobacterias resistentes a carbapenémicos con producción de
carbapenemasas tipo OXA-48 en este estudio. El origen de las muestras de
manera importante correspondió a orina (38,5%) seguido de sangre (22,5%) y
tejidos blandos (16,5%), y el tipo de infección más frecuente fue infección de vías
urinarias, lo cual también ha sido demostrado en otros estudios tanto a nivel
nacional como internacional (13,14,57,9). En la serie colombiana de Cuervo et al
en la cual se evaluó brotes por CRE en una institución especializada en manejo
de pacientes oncológicos, se encontró que el principal sitio de origen de los
aislamientos microbiológicos fue orina (46,6%) seguido de sangre (17,7%), datos
similares a lo encontrado en este estudio. Los dispositivos invasivos más
frecuentes identificados en el estudio fueron catéter venoso central (67%),
seguido de sonda vesical (59,6%) y tubo orotraqueal (23,9%). Es llamativo la alta
frecuencia de uso de dispositivos urinarios, lo cual se correlaciona con infección
de vías urinarias asociadas a dispositivo pero también con colonizaciones del
dispositivo por patógenos nosocomiales, que podrían ser erróneamente
identificados y tratados como infección urinaria lo cual favorece la selección
progresiva de cepas de gérmenes multirresistentes, incluyendo productores de
carbapenemasas. Otros trabajos ya han reportado la asociación entre presencia
del catéter de Foley y exposición a antibioticoterapia con la aparición de este tipo
de resistencia (12,13,33,34)Capítulo 7: Discusión 101
Se identificó 3 brotes institucionales en las series 17 (mayo de 2014), 18 (junio de
2014) y 20 (agosto de 2014) utilizando Gráfica u de Shewhart. Otros picos de
aumento en el número de eventos respecto a la línea de base se encuentran por
debajo de la línea de variación utilizando 3 DE por lo que se pueden explicar por
efecto aleatorio y no corresponden a verdaderos brotes. Al utilizar Gráficos
EWMA se evidenció una tendencia Creciente del evento ERC en 2014 con la
aparición de los eventos identificados como brotes a partir de la serie 18 (junio de
2014) hasta la serie 23 (noviembre de 2014). A partir de la Serie 20 (Agosto de
2014) la tendencia es decreciente, cayendo por debajo del límite de control
superior en la serie 24 (diciembre de 2014). Posteriormente el evento Infección
por ERC se ha mantenido estable y, desde la serie 26 (febrero de 2015), cercano
a la línea de base, correspondiendo a un comportamiento endémico, fenómeno
descrito cuando no se controlan exitosamente los brotes (3). Hasta donde
pudimos constatar no existen trabajos en la literatura que describan esta
problemática a nivel local. Otros estudios han utilizado estos Gráficos de control
para la identificación y monitoreo de Brotes, en tanto que otros utilizan estadística
puramente descriptiva para reportar estos eventos, dependiendo del número de
casos identificados (15,3,57,16,58). A nivel nacional, el trabajo más cercano en
términos metodológicos fue el de Cuervo et al., en el que se estudió la aparición
de brotes de K.pneumoniae productora de carbapenemasas en una institución
oncológica de Bogotá, donde se demostró la utilidad de estos gráficos de control
para identificación, control e intervención oportuna de brotes por estos
microorganismos (3). Otros trabajos también han utilizado estos gráficos de
control para la evaluación de brotes a nivel internacional, como el de Gomes et
al., donde se evaluaron 238 casos de infección nosocomial en un hospital
universitario en Belo Horizonte (Brasil), con gráficos u de Shewart, gráficos
EWMA, y gráficos CUSUM (cumulative sum - sumas acumuladas), quienes
reportan mejor habilidad para detección de brotes nosocomiales por la
combinación de las tres gráficas de control (58). Se consideran más confiables los
Gráficos u de Shewhart dado que cuentan con un comparador, en este caso
egresos por mes, pero los Gráficos EWMA, pese a no considerar los diferentes102 Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
denominadores, son más sensibles a cambios pequeños. Las gráficas CUSUM
son gráficas de control de tiempo ponderado que muestran sumas acumuladas de
las desviaciones de cada valor de la muestra con respecto a un valor objetivo y
resultan útiles para detectar cambios lentos con respecto a un valor determinado,
traducida en una tendencia ascendente o descendente constante que amerite
estudio e intervención. Es por ello que la combinación de las diferentes gráficas
de control se considera la mejor estrategia para el abordaje de brotes por estos
microorganismos (3,58).
Frecuencia del evento Infección por Enterobacteriaceae productoras de
carbapenemasas en relación a servicio de hospitalización del HUDN:
Al discriminar los eventos de Infección por ERC en los diferentes servicios de
hospitalización, se encontró Cirugía general en primer lugar (31,2%) seguido por
Medicina Interna (20,2%) y Unidad de Cuidado Intensivo Adultos (14,7%). Otros
estudios han identificado la presencia de este tipo de microorganismos en
servicios críticos y quirúrgicos por las características de los pacientes
hospitalizados en estas áreas (8,15,37). Se identificaron 2 brotes en el servicio de
Cirugía General en las series 17 (mayo de 2014) y 20 (agosto de 2014). Se
observó una tendencia creciente del evento Infección por ERC en ese servicio a
partir de la serie 16 (abril de 2015) cursando con brotes en la serie 20 (agosto de
2014) y 22 (octubre de 2014). Posteriormente la tendencia se estabilizó
haciéndose cercana a la línea de base en relación a un comportamiento
endémico del evento. De acuerdo a los Gráficos u de Shewhart no se identificaron
brotes en el servicio de Medicina Interna ni en la Unidad de cuidado Intensivo
Adultos pero en este último servicio, en la serie 18 (junio de 2014) del Gráfico u
de Shewhart el número de eventos alcanzó el límite de control superior sin
superarlo. Al utilizar el Gráfico EWMA se evidenció una tendencia creciente del
evento infección por ERC en la UCI a partir de la serie 17 (mayo de 2014),
alcanzando el límite de control superior en las series 20 (agosto de 2014) y 21Capítulo 7: Discusión 103
(septiembre de 2014), y superándolo en la serie 23 (noviembre de 2014),
correspondiendo a un brote no identificado en los Gráficos u de Shewhart pero si
en los EWMA, dado su mayor sensibilidad a los cambios pequeños. Se
identificaron 2 brotes en el Grupo de "Otros servicios" (Especialidades
quirúrgicas, Gineco-obstetricia y Cuarto piso), en las series 17 (mayo de 2014) y
19 (julio de 2014), de acuerdo a los Gráficos u de Shewhart. Al utilizar Gráficos
EWMA se observó una tendencia creciente del evento infección por ERC en la
agrupación de Otros servicios durante 2014, sobrepasando el límite de control
superior en las series 19 (julio de 2014), 20 (agosto de 2014) y 21 (septiembre de
2014), correspondiendo a brotes detectados por Gráficos EWMA. A partir de la
serie 22 (octubre de 2014) la frecuencia del evento cae por debajo del límite de
control superior y desde la serie 23 (noviembre de 2014) la tendencia ha sido
cercana a la línea de base en relación a un comportamiento endémico del evento.
No se evidenció otros brotes en Pensión. Lo encontrado al discriminar los casos
por servicio de procedencia contrasta con lo reportado por Pacheco R et al, en
cuya serie, de 424 aislamientos de bacterias Gram negativas resistentes a
carbapenémicos, el 50,8% procedían de unidades de cuidados intensivos, 8,7%
de unidades de cuidados intermedios y 40,4% de salas de hospitalización
general. Cuando se analizó la procedencia específicamente de enterobacterias
productoras de carbapenemasa KPC las unidades pediátricas y neonatales de
cuidados intensivos aportaron el 19% de casos, las unidades especializadas de
cuidado intensivo 11% y las salas de cirugía y trauma 8% (6). Por otra parte, el
comportamiento y la tendencia del evento ERC observado en el estudio se
correlaciona con trabajos previos. Se ha descrito que las bacterias con este
patrón resistencia comienzan su proceso de diseminación en forma de brotes
que si no se controlan adecuadamente, pueden asentarse en las instituciones
hospitalarias y de cuidado de la salud en forma de endemias(3), como parece
suceder en la institución evaluada. Como se discutirá más adelante, no fue
posible establecer una relación entre los brotes y las medidas de control de
infecciones reportadas por la institución dado que aunque se encuentran104 Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
implementadas en la institución, no se demostró una variación de las mismas en
el tiempo, con excepción de la tasa de lavado de manos.
Brotes epidémicos de Infección por Enterobacteriaceae productoras de
carbapenemasas identificados en el periodo 2013 – 2015 en el HUDN:
Para evaluar la presencia de brotes, este trabajo utilizo gráficos de control
estadístico de calidad mediante el uso de gráficos u de Shewhart y gráficos
EWMA, al igual que otros estudios previos(3,58). Se demostró la presencia de 3
brotes institucionales en las series 17 (mayo de 2014), 18 (junio de 2014) y 20
(agosto de 2014) mediante los gráficos u de Shewhart, en tanto que los gráficos
EWMA evidenciaron eventos por encima del límite de control superior a partir de
la serie 18 (junio de 2014) hasta la serie 23 (noviembre de 2014). Posteriormente
el evento Infección por ERC se ha mantenido estable con un comportamiento
endémico. Al diferenciar los eventos por servicios, se encontró 2 brotes en el
servicio de cirugía general en las series 17 (mayo de 2014) y 20 (agosto de 2014)
según gráficos u de Shewhart y en las series 20 (agosto de 2014) y 22 (octubre
de 2014) según los Gráficos EWMA. Los gráficos u de Shewhart no evidenciaron
brotes en la Unidad de cuidado Intensivo adultos, aunque en la serie 18 (junio de
2014) el número de eventos alcanzó el límite de control superior. Por otra parte,
los Gráficos EWMA demostraron que el evento alcanzó el límite de control
superior en las series 20 (agosto de 2014) y 21 (septiembre de 2014), y lo superó
en la serie 23 (noviembre de 2014), correspondiendo este último a un brote no
identificado en los Gráficos u de Shewhart pero si en los EWMA. Dos brotes
adicionales fueron identificados en el Grupo de "Otros servicios" (Especialidades
quirúrgicas, Gineco-obstetricia y Cuarto piso), en las series 17 (mayo de 2014) y
19 (julio de 2014) al utilizar los Gráficos u de Shewhart. En los Gráficos EWMA
del Grupo de “Otros Servicios”, los eventos sobrepasaron el límite de control
superior en las series 19 (julio de 2014), 20 (agosto de 2014) y 21 (septiembre de
2014), correspondiendo a brotes detectados por Gráficos EWMA. A diferencia deCapítulo 7: Discusión 105
este trabajo, en que la evaluación de la institución de realizo de forma
retrospectiva, la utilización de estos gráficos de control en tiempo real podría
utilizarse para identificación temprana y la intervención oportuna de la aparición
de brotes por infecciones nosocomiales, como se ha reportado en otras
instituciones (3,58). No fue posible establecer una relación entre los brotes y las
medidas de control de infecciones reportadas por la institución, al contrario de lo
reportado en otras series, en las que el control del brote se logró utilizando
estrategias de identificación temprana mediante métodos automatizados y
medidas multimodales de control de infecciones incluyendo programas de
aislamiento, fortalecimiento del lavado de manos, medidas educativas y
programas de atención segura(3). En este estudio, a pesar que las mencionadas
medidas fueron reportadas por el hospital, no fue posible establecer una relación
por cuanto estas fueron reportadas uniformemente durante todo el periodo de
tiempo evaluado y no se evidenció una variación que pudiera correlacionarse con
la presencia de brotes, con excepción de la tasa de lavado de manos, como se
discutirá posteriormente.
Relación entre brotes y las medidas de control de infecciones
implementadas en la institución:
Los gráficos de control evidenciaron una tendencia creciente durante 2014,
demostrando presencia de brotes descritos durante 2014 (institucionales 3 por
Gráficos u de Shewhart y 6 por EWMA; discriminados por servicios 4 por
Gráficos u de Shewhart y 6 por EWMA), y posteriormente una frecuencia cercana
a la línea de base al tornarse el evento endémicos en la institución evaluada. No
fue posible documentar una relación con las medidas de control de infecciones
reportadas por la institución por cuanto la mayoría de estas se presentaron de
manera uniforme durante todo el periodo de observación al igual que la
disponibilidad de insumos para lavado de manos e higienización de manos con
productos a base de alcohol, que fueron parte de las variables de medición106 Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
utilizadas en este trabajo. Sin embargo se evidenció una tasa de lavado de
manos deficiente para 2013 y 2014, a pesar de estar disponibles los insumos
necesarios para ello. Otros estudios han demostrado que la disponibilidad de
estos insumos es necesaria pero no suficiente para lograr una adecuada
adherencia al lavado de manos, medida que ha demostrado de forma amplia y
suficiente su impacto en el control de las infecciones por multirresistentes
(59,60,40). Es necesario el fortalecimiento continuo del lavado de manos en el
personal asistencial, de servicios generales, pacientes, familiares y visitantes del
hospital, dado su reconocido impacto en la contención de la propagación de este
y otros tipos de infecciones(59). Como se mencionó previamente, el año 2015
tuvo las mejores tasas de lavado de manos así como el mejor puntaje en el marco
de autoevaluación del lavado de manos de la OMS, y de igual manera la
tendencia del evento pareció estabilizarse en 2015 al compararlo con el año
anterior. Se describe en la literatura diferentes barreras para la higiene de manos.
Trabajos previos han identificado que las barreras que percibe el personal
asistencial para la adecuada higiene de manos son principalmente la irritación de
la piel por los productos, la no disponibilidad de insumos, la interferencia en la
relación médico-paciente, la percepción las necesidades del paciente como
prioridad, el uso de guantes, el olvido, el tiempo insuficiente, la ignorancia de las
guías, la sobrecarga laboral, la baja disponibilidad de personal y la información
científica limitada al respecto entre otros. Son factores de riesgo de no adherencia
adicionales a las barreras percibidas, la localización insuficiente o inconveniente
de lavabos, la percepción de bajo riesgo de adquirir una infección desde un
paciente, creer que el uso de guantes obvia la necesidad de lavado o higiene de
manos, e ignorar o estar en desacuerdo con las guías y protocolos al
respecto(59). Debe evaluarse en el hospital la presencia de estos factores de
riesgo de no adherencia para diseñar estrategias para controlarlos y de esta
manera continuar el fortalecimiento continuo de esta estrategia de control de
infecciones. Por otra parte es necesario el fortalecimiento de los programas de
aislamiento de pacientes infectados y colonizados, para favorecer la contenciónCapítulo 7: Discusión 107
de bacterias con este patrón de resistencia y así evitar la aparición de nuevos
brotes en el futuro. Por último, a pesar de que la mayoría de pacientes con este
tipo de infección correspondieron a infecciones nosocomiales, el importante
porcentaje de pacientes remitidos de otra institución en quienes posteriormente
se documentó infección por ERC podría hacer necesario la implementación de un
programa de tamización de bacterias multirresistentes (incluyendo cepas
resistentes a carbapenémicos) para evitar su propagación en la institución.
Descripción de las características clínicas, demográficas y epidemiológicas
de los pacientes infectados por Enterobacteriaceae productoras de
carbapenemasas en el periodo de tiempo observado.
Como se mencionó previamente, en este trabajo se encontró que el principal
microorganismo aislado fue Klebsiella pneumoniae al igual que otros estudios, en
tanto que el tipo de resistencia identificado era el enzimático mediante la
producción de enzimas del Grupo 1 Clase A de Ambler tipo KPC y dos casos del
Grupo 2 Clase B de Ambler tipo NDM. En este estudio se utilizó el Test de Hodge
y de Ácido Borónico como métodos diagnósticos fenotípicos en la totalidad de
casos incluidos, de acuerdo con los criterios de definición de caso establecidos.
Desafortunadamente solo 21 casos (19,3%) contaron con pruebas de Biología
molecular, incluyendo PCR por técnicas convencionales y por prueba rápida
mediante PCR anidada. Contar con esta herramienta diagnóstica es importante
por sus implicaciones clínicas y epidemiológicas. Hacia final de 2015 el HUDN
adquirió un equipo de PCR anidada con lo cual se espera que aumente la
identificación adecuada de bacterias multiresistentes y se confirme
adecuadamente sus perfiles de resistencia, en concordancia con los trabajos
realizados en otras instituciones (6,8).
Las ERC pueden causar diferentes tipos de infecciones, incluyendo infección de
vías urinarias, infecciones respiratorias, infecciones asociadas a catéter e108 Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
infecciones del sitio operatorio e infecciones de heridas, con presentación en
forma de infección nosocomial, asociada al cuidado en salud o adquirida en la
comunidad. Las vías urinarias constituyen la principal origen de la infección y la
orina constituye una de las principales fuentes de los aislamientos, dato similar
entre lo reportado en la literatura y lo encontrado en este estudio(4,3,6), sin
embargo debe discriminarse entre verdaderas infecciones urinarias y
colonizaciones del tracto urinario favorecidas por la presencia de dispositivos
invasivos como el catéter de Foley, como se mencionó previamente. En el trabajo
de Pacheco et al., los sistemas anatómicos más afectados por aislamientos
positivos para KPC fueron el tracto respiratorio (12,9 %), el torrente sanguíneo
(16,5 %), el tracto urinario (27 %) y el tracto gastrointestinal (32,9 %), en tanto
que en la serie de Cuervo et al., 46,6 % de aislamientos se hizo en orina, 17,7 %
en sangre, y 6,6 % en dispositivos vasculares. En ese trabajo se consideró que
22,2 % de los 45 aislamientos se trataban de colonizaciones, siendo la más
frecuente la bacteriuria asintomática (3,6). Otros tipos de infecciones descritos en
la literatura son la infección del sitio operatorio (hasta 29%), las infecciones del
tracto respiratorias (hasta 15%), Infección intra-abdominal (hasta 7%), infecciones
asociadas a catéter (5%) y Bacteriemia primaria (7%)(13,38). En este estudio, la
segunda infección más frecuente fue peritonitis (14%) seguida de la infección del
sitio operatorio (9%) y las infecciones de tejidos blandos (6,4%). Únicamente se
encontró 12 casos (11%) de infecciones del tracto respiratorio, incluyendo
neumonía, empiema, sepsis pulmonar, traqueítis purulenta). En total 26 pacientes
en este trabajo presentaron bacteriemia (23,8%), principalmente bacteriemia
secundaria (18,4%; n=20) en tanto que 6 pacientes (5,5%) presentaron
bacteriemia primaria y asociadas a catéter, en tanto que 6 casos (5,5%)
correspondieron a bacteriemias asociadas a catéter y bacteriemias primarias. Las
bacteriemias secundarias se clasificaron de acuerdo con el sitio de la infección
causal. El estudio de Oliveros Navarro et al reporto uso de catéter central en el
84% de pacientes de su serie, a diferencia de este donde la frecuencia de catéter
venoso central fue de 67% (57).Capítulo 7: Discusión 109
La mayoría de los pacientes (58,71%; n=64) cursaron con sepsis o choque
séptico al momento del aislamiento microbiológico. Sin embargo llama la atención
el alto porcentaje (41,28%) de pacientes sin sepsis. Estudios previos ya han
demostrado que los sistemas de clasificación de sepsis pueden clasificar de
forma equivocada como “no sepsis” hasta el 12 % de pacientes con infección
confirmada y falla de órgano, siendo esta una de las razones que llevo al
planteamiento de la nueva definición de sepsis(48,61,62). Sin embargo, y
teniendo en cuenta el diseño descriptivo de trabajo, y por lo tanto su dependencia
de la calidad del registro primario del dato en la historia clínica, otra explicación
podría ser un sesgo de registro en relación a la calidad de la historia clínica y el
diseño del estudio. Una tercera explicación podría ser la clasificación equivocada
de pacientes colonizados por este tipo de bacterias como pacientes infectados lo
cual se ha descrito en literatura(63). En el análisis de los pacientes con sepsis o
choque séptico, al compararlos con pacientes sin sepsis, se encontró una relación
estadísticamente significativa con mortalidad, como se discutirá más adelante.
Como se mencionó previamente, se han descrito diferentes factores
predisponentes asociados a la infección por ERC, incluyendo la colonización
rectal, respiratoria o urinaria, cohabitar con un paciente colonizado/infectado, la
prevalencia de ERC en la institución, la estancia prolongada, la exposición previa
a antibioticoterapia (principalmente β-lactámicos, cefalosporinas y
fluoroquinolonas), el uso de dispositivos médicos, la estancia en UCI, uso de
ventilación mecánica, uso de sonda vesical, infección previa y comorbilidades
entre otros (1,33,34,35). En este trabajo se encontró presencia de estos factores
predisponentes, pero su diseño no permite cuantificar la magnitud de la
asociación, por lo que al no haber comparadores sin infección por ERC, no se
puede establecer factores de riesgo como tal. La elevada prevalencia de
dispositivos médicos invasivos como catéter venoso central, sonda vesical y tubo
oro-traqueal que se encontró en este estudio, se correlaciona con trabajos
anteriores (3) y se asocia a un mayor riesgo de colonización bacteriana. De igual
manera, una estancia hospitalaria prolongada constituye un factor de riesgo para110 Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
este tipo de infecciones. En concordancia, este trabajo evidencio una estancia
hospitalaria prolongada (39,87 días), al compararla con el promedio institucional,
dato similar al reportado por Cuervo et al., en cuya serie encontraron un promedio
de 31.13 días de estancia hospitalaria. Por otra parte, se considera que juega un
papel importante la presión de selección de antibióticos, encontrando antecedente
de uso de antibióticos en los últimos 3 meses en el 30% de pacientes y de
antibioticoterapia previa al diagnóstico microbiológico la gran mayoría de
pacientes de este estudio (97%), considerando ello un factor de riesgo importante
para la selección de patógenos multi-drogorresistentes, dado que constituye un
factor de presión selectiva de resistencia, lo que favorece la aparición de ERC.
En esta serie, casi 2 de cada 3 pacientes requirieron hospitalización en la unidad
de cuidado intensivo, lo que puede a ser a la vez causa y consecuencia de
infecciones por multirresistentes. Causa por cuanto la estancia en servicios
críticos como la Unidad de Cuidado Intensivo ha sido identificado como factor
predisponente para infecciones por microorganismos multirresistentes, dada su
frecuencia en estos servicios, como ha sido demostrado en diferentes estudios
(8,9,12) algunos de los cuales han establecido la estancia en UCI como factor de
riesgo (33,34). Consecuencia por cuánto se ha asociado la presencia de este tipo
de microorganismos con una evolución tórpida y desenlaces clínicos
desfavorables (32,36,52). Más de la mitad (58,7%) de los pacientes ingresaron al
hospital remitidos de otras instituciones prestadoras de salud, lo cual también
constituye un factor de riesgo asociado a este tipo de infecciones(13,14).
Los principales factores predisponentes asociados a mortalidad descritos en la
literatura son la edad, la gravedad de enfermedad subyacente, presentar
patologías neoplásicas, trasplante de órgano sólido, ventilación mecánica, una
condición de sepsis severa o choque séptico, uso de terapia antibiótica
inapropiada y la no erradicación microbiológica o el no control del foco infeccioso,
entre otros (12,13,36-38). En este trabajo se evidenció una asociación entre
mortalidad y la condición de tener una patología neoplásica, la condición deCapítulo 7: Discusión 111
sepsis y choque séptico y el Score de SOFA, en concordancia con lo descrito en
la literatura (12,36). Algunos trabajos previos sin embargo, consideran que el rol
patogénico de estas bacterias es su asociación con infecciones difíciles de tratar
más que por la producción especifica de factores de virulencia(14).
En contraste con la estancia en UCI de la mayoría de pacientes (hasta el 66% de
casos), el número de eventos en ese servicio fue menor (n=16). Se encontró una
elevada carga de comorbilidad en el estudio de acuerdo al índice de Charlson, al
igual que un promedio de estancia hospitalaria mayor al compararlo con la media
del hospital (39,87 vs 5,9 días), características también estudiadas previamente
por Tumbarello et al (12). La mayoría de los pacientes no estaban infectados al
ingreso a la institución de acuerdo con los diagnósticos de ingreso por lo que un
componente importante de estas infecciones corresponde a origen nosocomial.
La presencia de dispositivos invasivos, principalmente catéter venoso central y
catéter urinario, fue frecuente en estos pacientes, al igual que la necesidad de
ventilación mecánica invasiva. La morbimortalidad asociada a este tipo de
infecciones fue significativa. Más de la mitad de pacientes (58,7%) cursaron con
sepsis o choque séptico, con una media de SOFA de 4,8. Como se mencionó
previamente, la mortalidad fue de 36,7%, y fue mayor en el grupo de pacientes
oncológicos (58,3%), Sépticos (31,3%) ó con choque séptico (76,7%). Este
aumento de la mortalidad en estos grupos se corrobora por descrito en otras
series (3,12,36) pero debe confirmarse mediante herramientas estadísticas
analíticas que permitan cuantificar la magnitud de la asociación y establecer
hipótesis de causalidad.
En cuanto al tratamiento, se encontró diferentes esquemas terapéuticos utilizados
en la institución, principalmente en monoterapia con tigeciclina o terapia
combinada basados en polimixina B y tigeciclina solas o en asociación con una
tercera molécula antimicrobiana (carbapenem, aminoglucósido, fluoroquinolona,
etc.) difiere en cierta medida de las recomendaciones internacionales para el
tratamiento de este tipo de patologías (39). Se encontró casos de monoterapia
con fosfomicina y polimixina B. Estudios previos han documentado la asociación112 Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
entre terapia antibiótica inapropiada, inadecuada o en monoterapia y mayor
mortalidad por este tipo de infecciones(11,36,64,57). Se considera pertinente la
implementación de guías y protocolos de manejo de este tipo de infecciones
basados en la terapia combinada con dos o tres agentes antibióticos de acuerdo
con las recomendaciones internacionales, bajo el liderazgo del comité de
infecciones institucional. Adicionalmente, se considera importante el
fortalecimiento constante del programa de lavado de manos e higienización de
manos con productos a base de alcohol, fortalecer las medidas de aislamiento de
contacto y considerar la tamización de pacientes remitidos de otras instituciones
prestadoras de servicios de salud.8. Limitaciones del Estudio
• El diseño del estudio es observacional descriptivo, por lo tanto, al no contar
con grupo control, carece de la posibilidad de cuantificar la magnitud de la
mayoría de efectos observados como presencia de factores de riesgo,
mortalidad, etc. Sin embargo se puede realizar análisis estadístico analítico
al comparar subgrupos con controles internos, lo cual permite una mejor
evaluación de los hallazgos, cuantificando en cierta medida la magnitud de
su efecto.
• EL carácter retrospectivo de la adquisición de la información lo hace
susceptible de sesgos, principalmente de memoria y registro, dado que los
datos del estudio dependen de dependen de la adecuada calidad del
registro primario del dato durante el diligenciamiento de la historia clínica.
• No hay confirmación genotípica en la totalidad de los casos. El estudio de
biología molecular solo se realizó en una pequeña muestra de casos de
ERC y no se contó con el estudio de genotipificación completo.
• El estudio está limitado a una sola institución lo cual lo hace susceptible
de sesgos característicos de los estudios unicéntricos.
• Se evidenció algunos problemas de registro en las historias clínicas
evaluadas, lo cual dificultó en cierta medida la adquisición de información.9. Fortalezas del Estudio
• La información es novedosa por cuanto no existe un estudio similar en el
Departamento de Nariño, la información nacional al respecto es limitada y
existen controversias en cuanto al impacto de este tipo de resistencia en
desenlaces y mortalidad.
• Al ser un estudio observacional no hay intervención directa sobre
pacientes, lo cual lo hace un estudio seguro y de mínimo riesgo para la
población.
• En las cepas que se realizó confirmación mediante biología molecular por
PCR convencional o prueba rápida se confirmó la identificación correcta
del microorganismo y su perfil de resistencia (mecanismo de producción
enzimática tipo carbapenemasas).
• El estudio evidenció una asociación desfavorable de este tipo de
resistencia y la mortalidad en relación con ciertas condiciones de riesgo.
• Se utilizó la metodología de análisis de brotes mediante gráficos de control
lo que permitió la identificación de los mismos tanto a nivel institucional
como en algunos servicios específicos.
• El estudio fomento la investigación interinstitucional entre la Universidad
Nacional de Colombia y el Hospital Universitario Departamental de Nariño.10. Conclusiones y recomendaciones
10.1. Conclusiones
• Las infecciones por Enterobacteriaceae resistentes a carbapenémicos,
incluyendo las productoras de carbapenemasas, son una realidad en el
HUDN y constituyen un problema local, al igual que lo que sucede en el
ámbito nacional e internacional.
• El comportamiento de este tipo de microorganismos en la institución es
principalmente endémico, sin embargo se han presentado brotes
epidémicos tanto a nivel de la institución como a nivel de algunos servicios
específicos.
• La no contención de brotes por este tipo de microorganismos, favorece el
posterior comportamiento endémico de los mismos, constituyendo
posteriormente un riesgo mayor de infección nosocomial.
• Aunque no se identificó una relación estadística con las medidas de
control de infecciones de acuerdo con la información aportada por la
institución evaluada medidas por la disponibilidad de insumos para lavado
de manos e higienización de manos con productos a base de alcohol, si se
observó unas tasas de lavado de manos deficientes para 2013 y 2014, lo
cual podría haber condicionado la aparición de brotes.
• La disponibilidad de insumos para lavado de manos e higienización de
manos con productos a base de alcohol, no se correlaciona directamente
con un mejor cumplimiento del lavado e higienización de manos.116 Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
• Los dispositivos médicos invasivos, una elevada comorbilidad, una
estancia prolongada, las enfermedades malignas y el sobreuso/abuso de
antibióticos son condiciones frecuentes en la población afectada por este
tipo de microorganismos en la institución evaluada y constituyen factores
de riesgo ya descritos en otros estudios.
• La mortalidad en este grupo de pacientes fue mayor, siendo condicionada
por diversos factores como la presencia de enfermedades oncológicas, la
condición de sepsis o choque séptico y la falla orgánica múltiple, y debe
ser tenida en cuenta al hacer un abordaje de pacientes con este tipo de
infecciones.
• Es necesario el desarrollo de nuevos proyectos que continúen evaluando
de forma permanente esta problemática, su comportamiento en el tiempo,
su impacto en cuanto a desenlaces clínicos y su magnitud, la respuesta a
medidas de control de infecciones, y el desarrollo de nuevas estrategias de
tratamiento para manejar pacientes con infección por Enterobacteriaceae
resistentes a carbapenémicos.
• El uso de técnicas de biología molecular, incluyendo las pruebas de PCR
en tiempo real, convencionales y rápidas como PCR anidada, constituyen
una herramienta muy importante para el abordaje y caracterización de los
brotes por este tipo de microorganismos.Conclusiones 117
10.2. Recomendaciones
• Fortalecer las medidas de control de infecciones en la institución,
incluyendo la apropiada disponibilidad de insumos de lavado de manos e
higienización de manos con productos a base de alcohol, adecuados
niveles de adherencia al lavado de manos y políticas institucionales de
seguridad del paciente, entre otros.
• Fortalecer de forma continua el programa de lavado de manos e
higienización de manos con productos a base de alcohol en el personal
asistencial que labora en el HUDN, así como en familiares y pacientes que
asisten a la institución.
• Evaluar en el hospital la presencia de factores de riesgo de no adherencia
al lavado de manos e higienización de manos con productos a base de
alcohol, incluyendo las barreras percibidas por el personal asistencial,
para diseñar estrategias para controlarlos y de esta manera continuar el
fortalecimiento continuo de esta estrategia de control de infecciones.
• Implementar un programa de identificación temprana de pacientes
colonizados o infectados por ERC mediante la tamización de pacientes en
riesgo o remitidos de otra institución prestadora de servicios de salud para
evitar su propagación en el hospital.
• Fortalecer los programas de aislamiento de los pacientes infectados o
colonizados por ERC para favorecer su contención y así evitar la aparición
de nuevos brotes en el futuro.
• Establecer y fortalecer políticas de uso racional de terapia antibiótica
empírica y dirigida en aras de evitar la presión selectiva de antibióticos y
por ende la aparición de microorganismos multirresistentes.118 Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de Carbapenemasas
en un periodo de 3 años (2013 a 2015) en un Hospital Universitario de Tercer Nivel
• Mantener y fortalecer la estrategia de identificación adecuada de los
aislamientos microbiológicos y de confirmación de sus patrones de
resistencia mediante el uso de biología molecular, incluyendo el de PCR
anidada.
• Implementar guías y protocolos de manejo de infecciones por ERC
basados en la terapia combinada de dos o tres agentes antibióticos de
acuerdo con las recomendaciones internacionales, bajo el liderazgo del
comité de infecciones.
• Continuar la actualización permanente de los puntos de corte de las
pruebas de susceptibilidad a los antibióticos y de los registros
epidemiológicos utilizados en el hospital y en el laboratorio de
microbiología para evaluar y describir la resistencia a los antibióticos, de
acuerdo a los criterios CLSI y EUCAST vigentes, no solo a través de la
actualización del software utilizado por el analizador sino también de los
paneles de sensibilidad, dadas sus implicaciones clínicas, microbiológicas
y epidemiológicas, y su importancia para hacer seguimiento del fenómeno
de resistencia a los antibióticos, y evaluar su comportamiento y variaciones
en el tiempo.
• Fortalecer de forma continua la calidad de la historia clínica y de los
registros hospitalarios, epidemiológicos, microbiológicos, farmacéuticos y
estadísticos, lo cual no solo tiene implicaciones asistenciales y
económicas, sino también favorece el desarrollo de estudios científicos en
la institución.
• Continuar de manera permanente con el desarrollo y el fortalecimiento de
la capacidad investigativa de la institución y de su personal asistencial, en
aras de generar nuevo conocimiento en el área y de promover el progreso
científico regional y nacional.Conclusiones 119
• Continuar con la vigilancia permanente de los perfiles epidemiológicos,
microbiológicos y de resistencia locales en aras de facilitar la creación de
protocolos de atención basados en la información local.
• Continuar el estudio de esta problemática global, nacional y local, dado su
importante frecuencia en la institución, y sus implicaciones clínicas,
epidemiológicas y económicas desfavorables.A. Anexo: Financiación
El proyecto fue financiado por parte del Departamento de Medicina Interna de la
Universidad Nacional de Colombia por el proyecto de especialidades de medicina interna
vigencias 2016 código 801010024595.B. Anexo: Formato de Recolección de
datos
Universidad Nacional de Colombia - Hospital Universitario Departamental de Nariño E.S.E
Descripción de casos de infección por Enterobacterias productoras de carbapenemasas en
un período de 3 años (2013 a 2015) un Hospital Universitario de tercer nivel
Para aplicar en la historia clínica
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL AISLAMIENTO MICROBIOLÓGICO
Número consecutivo (PARA EL ESTUDIO):_______
Iniciales del nombre del paciente:
Número de la historia clínica del paciente: ____________
Número del aislamiento (IDENTIFICACIÓN LABORATORIO): _____________________
Fecha del aislamiento microbiológico (dd/mm/aa): __________________________
Nombre de la bacteria (Género - especie):__________________________
24. Escherichia coli
25. Klebsiella pneumoniae
26. Klebsiella oxytoca
27. Salmonella choleraesuis
28. Enterobacter aerogenes
29. Enterobacter cloacae
30. Enterobacter spp
31. Serratia marcencens
32. Hafnia Alves
33. Citrobacter freundii
34. Citrobacter spp
35. Yersinia spp
36. Proteus mirabilis
37. Proteus vulgaris
38. Providencia rettgeri
39. Providencia stuartii
40. Morganella morganii
41. Shigella dysenterii
42. Shigella spp124
43. Plesiomonas spp
44. Edwarsiella tarda
45. Ewingella americana
46. Otro, cual
Tipo de origen anatómico de la muestra clínica
1. Sangre (Hemocultivos)
2. Orina (Vías urinarias)
3. Tracto respiratorio (secreción orotraqueal, lavado broncoalveolar)
4. Liquido corporal (pleural, peritoneal/ascítico, articular, LCR, otro): cuál?
5. Drenaje de colección o absceso
6. Piel y tejidos blandos
7. Espacio intraabdominal
8. Otro, cual): ______________________
Clasifique al paciente: Elija una opción:
Infección________ (continúe) Colonización:____________ (descarte)
II. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Número de Historia Clínica: ____________
Edad: ___años
Sexo: M____ F_____
Procedencia geográfica: (Municipio/Departamento/País) ________________________
Remitido de otra institución: __________________________
Fecha de ingreso: DD___ MM____ AA__________
Fecha de egreso: DD___ MM____ AA__________
Días de estancia hospitalaria: Fecha de ingreso ____________Fecha de salida
Servicio de Hospitalización:
(1) Medicina interna
(2) Cirugía general
(3) Ortopedia
(4) Ginecología y obstetricia
(5) Urgencias
(6) UCI adultos
(7) Pensión
(8) Contributivo
Diagnóstico principal de hospitalización:______________________
Diagnóstico infeccioso:__________________________
Tipo de infección:______________________________
1. Tracto respiratorio
2. Vías urinarias
3. Piel y tejidos blandos
4. Espacio intravascular
5. Abdomen
6. Tracto gastrointestinalAnexo B. Formato de Recolección de Datos 125
7. Hueso
8. Articulación
9. Sistema nervioso
10. Otro
Desenlace al final de la hospitalización: Vivo________ Muerto _____________
Remitido_________________ Desconocido ___________________
Fecha de fallecimiento:__________________________________
Causa de mortalidad:______________________________________
III. VARIABLES CLÍNICAS Y PARACLÍNICAS AL MOMENTO DE PRESENTAR O
INFECCIÓN Ó EL AISLAMIENTO
1. FC: <60___ 61-99:____ >100:_____
2. FR: <20____ >20_____
3. TAM: <65____ >65____
4. T (ºC): 38-39____ >39_____
5. Saturación por oximetría (FiO2 21%): <88%____ >89%_____
6. Glasgow <8____ 9-12_____ >13_____
7. Diagnóstico topográfico infeccioso presuntivo (por anamnesis y examen físico):
1. Respiratorio____
2. Digestivo_____
3. Urinario_____
4. Asociado a catéter central o periférico_____
5. SNC_____
6. Tejidos blandos_____
7. Bacteriemia primaria_____
8. Otra infección______ Cuál?____________
9. Desconocida______
8. Diagnóstico infeccioso confirmado por cuadro clínico, radiológico, serológico o
microbiológico? Sí____ Cuál?______ No______
9. Dispositivos médicos:
(1) Sonda vesical Sí____ No_____
(2) Catéter venoso central Sí____ No_____
(3) Intubación orotraqueal Sí____ No_____
(4) Catéter PiCCO Sí____ No_____
(5) Nefrostomia Sí____ No_____
(6) Gastrostomia Sí____ No_____
(7) Catéter de hemodiálisis Sí____ No_____
(8) Catéter de diálisis peritoneal Sí____ No_____
(9) Otro
10. Condición de sepsis
(1) No sepsis126
(2) Sepsis
(3) Choque séptico
Puntaje SOFA: ____________________
11. Soportes sistémicos / fisiológicos
(1) Vasopresor
(2) Vasodilatador
(3) Inotrópico
(4) Ventilatorio
(5) Terapia de reemplazo renal
(6) Nutrición enteral
(7) Nutrición parenteral
(8) Otro: cual
12. Comorbilidades:
1. Diabetes: Sí___ No____
2. Cirrosis hepática: Sí_____ No_____
3. Falla cardíaca: Sí_____ No_____
4. Enfermedad renal crónica: Sí____ No_____
5. Lesión renal aguda: Sí____ No_____
6. Hipertensión arterial: Si____ No ______
7. Patología cardiaca: Sí_____ No_____ cual___________________
8. Patología pulmonar: Sí_____ No_____ cual___________________
9. Patología cerebrovascular: Sí ____ No ____ cual _____________________
10. Otra Patología renal: cuál?
11. Otra patologías crónicas: Sí_____ No_____ cual(es): _____________________
_________________________________________________________________
_
12. Neoplasia Solida Sí_____ No_____ Cual _____________________
13. Neoplasia Hematológica: Sí_____ No_____ Cual _____________________
14. Exposición a esteroides: Sí_____ No_____ Cual _____________________
15. Exposición a otros inmunosupresores: Sí____ No____ Cual _________________
16. Tratamiento antineoplásico: Sí_____ No_____
17. Trasplante de órgano: Sí_____ No_____ cual_______________
18. Infección por VIH/SIDA
19. Cirugía mayor
20. Antecedente de Trauma
13. Índice de Comorbilidad de Charlson
(1) >3 Alta comorbilidad
(2) <2 baja comorbilidad
14. Necesidad de ingreso a UCI: Sí_____ No_____
15. Qué Antibiótico(s) recibió durante su hospitalización
16. Familia de Antibiótico(s) recibido(s)
(1) Betalacámicos
- Penicilinas
- Cefalosporinas
- MonobactámicosAnexo B. Formato de Recolección de Datos 127
- Carbapenems
- Inhibidores de betalactamasas
(2) Aminoglucósidos
(3) Fluorquinolónas
(4) Glicilciclinas
(5) Otros: ¿cuál?
IV. Medida de control
1. Tipo de aislamiento
Para aplicar en los registros hospitalarios y base de datos del proyecto
 Número de infecciones por Enterobacteriaceae productoras de carbapenemasas durante
la serie: Mes - Semestre – Año
 Número de egresos hospitalarios durante la serie: Mes - Semestre – Año
 Promedio de estancia hospitalaria por serie
 Número de casos esperados por mes
 Numero de brotes epidémicos identificados
 Fecha de inicio del brote
 Duración del brote
 Identificación y descripción de las medidas de control de infecciones implementadas en el
HUDN
 Fecha de inicio de las medidas de control de infecciones implementadas en el HUDN
 Duración de las medidas de control de infecciones implementadas en el HUDN
Nombre de quien diligencia: _____________________________________
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