Niveles de endogllna en pacientes con anemia de células falciformes de la Fundación Homi Hospital de la Misericordia y su relación con hipertensión pulmonar
Autor: Martínez Banquez, Piedad Sofía
Asesor: Beltrán Dussan, Eduardo humberto (Thesis advisor)
Fecha: 2009
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La anemia  de   células   falciformes   (ACF)   es   la   enfermedad   hematológica   heredada   más   frecuente.   En   ella   se   presentan   episodios   de   isquemia   y   reperfusión   que   llevan   a   la   neovascularización   anormal   de   los   tejidos   con   múltiples   complicaciones   secundarias   como   la   hipertensión   pulmonar   (HTP).   Esta   es   importante   por   ser   un   factor   pronóstico   de   mortalidad.   Se   han   determinado   proteínas   que   se   elevan   en   su   forma   soluble   en   sangre   durante   procesos   de   angiogénesis   en   "  diferentes   patologías   como   la   preeclampsia.   La   endoglina   es   una   de   ellas,   la   cual   es   un   coreceptor   del   factor   de   crecimiento   transformante   beta   (TGF-J3),   citoquina   que   participa   en   estos   procesos.   Resulta   importante   determinar   si   en   la   ACF   se   elevan   algunas   de   éstas   proteínas,   especialmente   en   pacientes   con   HTP   secundaria.   El   objetivo   de   este   estudio   fue   determinar   los   niveles   de   endoglina   en   un   grupo   de   pacientes   con   ACF   de   la   Fundación   HOMI   Hospital   de   la   Misericordia   y   relacionarlo   con   la   presencia   o   no   de   HTP.   Seleccionamos   un   grupo   de   16   pacientes   con   ACF   menores   de   19   años   y   un   grupo   control   de   similares   edades   y   género   encontrando   una   diferencia   estadísticamente   significativa   de   los   niveles   de   endoglina   entre   los   pacientes   y   los   controles.   De   los   16   pacientes,   la   mitad   (50%)   tenían   HTP   y   de   éstos,   la   mitad   (50%)   tenían   endoglina   aumentada.   De   los   ocho   pacientes   sin   HTP,   la   mitad   (50%)   tenían   endoglina   aumentada.   Podemos   COllcluir   que   existe   un   aumento   de   endoglina   en   pacientes   con   anemia   de   células   falciformes   con   respecto   a  un   grupo   control   y   que   esta   podría   ser   un   marcador   de   seguimiento   en   ellos.

NIVELES DE ENDOGLlNA EN PACIENTES CON ANEMIA DE CELULAS
FALCIFORMES DE LA FUNDACION HOMI HOSPITAL DE LA MISERICORDIA
Y SU RELACION CON HIPERTENSION PULMONAR
•
DRA. PIEDAD SOFIA MARTINEZ BANQUEZ
UNIVERSIDAD NACIONAl DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA - DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
UNIDAD DE ONCOHEMATOLOGIA PEDIATRICA
BOGOTA
2009NIVELES DE ENDOGLlNA EN PACIENTES CON ANEMIA DE CELULAS
FALCIFORMES DE LA FUNDACION HOMI HOSPITAL DE LA MISERICORDIA
V SU RELACION CON HIPERTENSiÓN PULMONAR
Autor:
•
DRA. PIEDAD SOFIA MARTlNEZ BANQUEZ
Código 598116
Tesis de grado para optar por el título de:
ESPECIALISTA EN ONCOHEMATOLOGIA PEDlATRICA
Tutores:
DRA. ADRIANA LINARES BALLESTEROS
DR. EDUARDO BELT RAN DUSSAN
Profesores asociados
Departamento de Pediatría
Dr. JORGE EDUARDO CAMINOS PINZÓN
Profesor de la División cte Bioquímica
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA- DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
UNIDAD DE ONCOHEMATOLOGIA PEDIATRICA
BOGOTA
2009
2NIVELES DE ENDOGLlNA EN PACIENTES CON ANEMIA DE CÉLULAS
FALCIFORMES DE LA FUNDACION HOMI HOSPITAL DE LA
MISERICORDIA Y SU RELACION CON HIPERTENSION PULMONAR
SERUM LEVELS OF ENDOGLlN IN PATIENTS WITH SICKLE CELL
..
DISEASE AND ITS RELATION WITH PULMONARY HYPERTENSION.
FUNACION HOMI HOSPITAL DE LA MISERICORDIA.
RESUMEN
La anemia de células falciformes (ACF) es la enfermedad hematológica
heredada más frecuente. En ella se presentan episodios de isquemia y
reperfusión que llevan a la neovascularización anormal de los tejidos con
múltiples complicaciones secundarias como la hipertensión pulmonar
(HTP). Esta es importante por ser un factor pronóstico de mortalidad. Se
han determinado proteínas que se elevan en su forma soluble en sangre
durante procesos de angiogénesis en "diferentes patologías como la
preeclampsia. La endoglina es una de ellas, la cual es un coreceptor del
factor de crecimiento transformante beta (TGF-J3), citoquina que participa
en estos procesos. Resulta importante determinar si en la ACF se elevan
algunas de éstas proteínas, especialmente en pacientes con HTP
secundaria. El objetivo de este estudio fue determinar los niveles de
endoglina en un grupo de pacientes con ACF de la Fundación HOMI
Hospital de la Misericordia y relacionarlo con la presencia o no de HTP.
Seleccionamos un grupo de 16 pacientes con ACF menores de 19 años yun grupo control de similares edades y género encontrando una
diferencia estadísticamente significativa de los niveles de endoglina entre
los pacientes y los controles. De los 16 pacientes, la mitad (50%) tenían
HTP y de éstos, la mitad (50%) tenían endoglina aumentada. De los ocho
pacientes sin HTP, la mitad (50%) tenían endoglina aumentada. Podemos
COllcluir que existe un aumento de endoglina en pacientes con anemia de
células falciformes con respecto a un grupo control y que esta podría ser
un marcador de seguimiento en ellos.
ABSTRACT
Sickle cell disease (SCD) is the genetic hematologic disease most
frequent. In Sickle cell disease are present ischaemia episodies and
reperfusion that lead to abnormal neovascularization of tissues with
multiple secundary complications like pulmonary hypertension.
Pulmonary arterial hypertension is an important mortality prognostic
factor.
Some proteins have been shown to be of importance in angiogenic
process in different diseases like preeclampsia. Endoglin is a TGF-J3
coreceptor, TGF-J3 plays a key role in different processes such
angiogenesis. Given the potential role of angiogenesis in the
pathophisiology of sickle cell disease related complications like
pulmonary hypertension the serum levels of endoglin were measured in a
group of pediatric patients with SCD regardless the presence of
pulmonary hypertension. 16 pediatric patients with SCD and 16 pediatriccontrols with similar age and gender were evaluated. There was a
significative difference between patients and controls (p 0,0006). Between
the 16 SCD patients 50% has pulmonary Hypertension, eight of them with
increased serum level of endoglin. We conclude that endoglin is
increased in patients with SCD and could be useful like a marker of
sev-prity and outcome.
Palabras claves: Anemia de células falciformes, endoglina, eipertensión
pulmonar.
Key words: Sickle cell disease, endoglin, pulmonary hypertension.
{
DIRECTOR DE TESIS:
;1
PIEDAD SOFIA MARTINEZ BANQUEZ (1978)CONTENIDO
INTRODUCCION 8
1. JUSTIFICACION 11
..
2. 08J ETIVOS 13
2.1. Objetivo General 13
2.2. Objetivos específicos 13
3. MARCO TEORICO 15
3.1. Genética 15
3.2. Fisiopatologia 16
3.3. Manifestaciones clínicas 17
3.4. Hipertensión pulmonar 20
3.5. Factor de crecimiento transformante beta y Endoglina 23
3.5.1. Estructura 23
3.5.2. Funci6n 24
4. METODOLOGIA 30
4.1. Tipo de estudio 30
4.2. Criterios de inclusión y exclusión 30
34.3. Recursos institucionales 32
4.4. Recurso humano 33
4.5. Consideraciones éticas y disposiciones vigentes 33
4.6. Técnicas y procedimientos 36
5. RESULTADOS 38
5.1. Análisis 41
6. DISCUSION 45
7. CONCLUSIONES 48
BIBLlOGRAFIA 49
ANEXOS 56
4LISTA DE TABLAS
Pág.
Tabla 1. Características de los pacientes y nivel de endoglina 39
Tabla 2. Característica de los controles y nivel de endoglina 40
Tabla 3. Comparación de los niveles de endoglina en pacientes con y sin
Hipertensión pulmonar 44
5LISTA DE FIGURAS
Pág.
Figura 1. Distribución por género 41
Figura 2. Comparación de los niveles de endoglina expresados en densidades
ópticas (0.0.) entre pacientes y controles. 42
6LISTA DE ANEXOS
Pág.
Anexo A. Consentimiento informado para pacientes 57
Anexo B. Consentimiento informado para controles 58
7INTRODUCCION
La anemia de células falciformes es la enfermedad hematológica hereditaria más
comúrr en la que los eritrocitos contienen Hemoglobina S (HbS) en vez de
Hemoglobina A (HbA). Se puede presentar de una forma homocigota o
heterocigota, en esta última los glóbulos rojos tienen un mayor contenido de HbA y
raramente presentar manifestaciones clínicas. En un estado homocigoto, la HbA
está disminuída y las manifestaciones son variadas en cuanto a severidad. La
HbS difiere de la HbA en la sustitución de ácido glutámico por valina en la sexta
posición del extremo N-terminal de la cadena beta de la hemoglobina (1). La
solubilidad de la HbS es un 10% de la de la HbA. En estados de desoxigenación
la HbS sufre una polimerización llevando a una distorsión de la membrana del
glóbulo rojo, adoptando una forma de hoz e impidiendo deformarse ocluyendo la
luz de la microvasculatura (2). Esta oclusión lleva a una disminución de la
perfusión de órganos, infarto de tejidos y junto con la anemia hemolítica causa
complicaciones relacionadas con la enfermedad como infecciones, crisis
dolorosas, crisis vasoclusivas, síndrome de tórax agudo, úlceras en extremidades,
hipertensión pulmonar, etc. La vasoclusión y los procesos de isquemia y
reperfusión recurrentes conllevan a una activación del endotelio vascular
induciendo una respuesta inflamatoria con elevación de citoquinas disminuyendo
la disponibilidad de óxido nítrico y llevando a un estrés oxidativo (2). Después de
8este proceso, comienza la formación anormal de vasos sanguíneos y la
remodelación vascular lo cual aumenta la morbilidad en esta enfermedad (3).
La angiogénesis es un proceso en el cual participan factores pro- y anti
angiogénicos los cuales se pueden evaluar como indicadores de este tipo de
complicaciones en los pacientes con anemia de células falciformes pudiendo ser
predictores de las mismas. Se han descrito proteínas que sugieren un estado
procoagulante en la anemia de células falciformes (4).
La endoglina es un coreceptor, miembro de la superfamilia del factor de
crecimiento transformante beta (TGF-¡3), áltamente expresada en células del
endotelio vascular, condrocitos, sincitiotrofoblastos, etc., que también se encuentra
en monocitos y precursores eritroides. Su forma soluble en la circulación está
elevada en pacientes con ateroesclerosis y ciertos cánceres como de seno y
colorrectal. Algunos estudios han evaluado su importancia en enfermedades con
angiogénesis anormal como en la preclampsia (5) y otros han asociado su
aumento con anemia de células falciformes (6) pudiendo ser un importante
marcador en esta enfermedad para evaluar complicaciones graves relacionadas
con la neovascularización como la hipertensión pulmonar, enfermedad de Moya
Moya y retinopatías.
9Por ser la anemia de células falciformes una enfermedad hematológica muy
común con complicaciones importantes que establecen un mal pronóstico y riesgo
alto de muerte se pretende en este estudio realizar el análisis de una prueba
diagnóstica como es la medición de niveles de endoglina en suero de pacientes y
relacionarla con complicaciones de la enfermedad como en hipertensión pulmonar,
para lo cual se seleccionaron pacientes de la base de datos del servicio de
Oncohematología de la Fundación HOMI Hospital de la Misericordia con
diagnóstico de anemia de células falciformes y se evaluó los niveles de endoglina
y la presencia o no de hipertensión pulmonar y se comparó con un grupo control.
101. JUSTIFICACiÓN
La anemia de células falciformes es una enfermedad hematológica muy común
que cohlleva a complicaciones graves que pudieran ser predecibles a través de
marcadores protéicos medibles en sangre de los pacientes.
La endoglina es una glicoproteína transmembrana expresada en células
endoteliales principalmente y representa un componente del receptor del TGF-¡3,
citoquina que regula diferentes funciones celulares, de la hematopoyesis, la
angiogénesis y la activación endotelial (7). El TGF-¡3 es una proteína pro
angiogénica y sus vías de señalización se han relacionado con diferentes
complicaciones de la anemia de células falciformes como la hipertensión
pulmonar, úlceras en extremidades, accidentes cerebrovasculares, priapismo. La
endoglina juega un papel antiangiogénico inhibiendo la unión del TGF-¡31 activado
a su receptor en la célula endotelial (8) y puede ser medible en su forma soluble
en plasma, relacionándose con mecanismos de activación de la angiogénesis en
patologías que afectan esta estructura como en la enfermedad de células
falciformes (6).
El proceso de angiogénesis juega un papel importante en el desarrollo de
complicaciones relacionadas con esta enfermedad como la hipertensión pulmonar.
11Siendo la anemia de células falciformes la enfermedad hematológica hereditaria
más frecuente, se plantea determinar los niveles séricos de endoglina en un grupo
de pacientes con anemia de células falciformes de la Fundación HOMI Hospital de
la Misericordia que viven en la ciudad de Bogotá y relacionarlos con la presencia
o no de hipertensión pulmonar.
122. OBJETIVOS
2.1. Objetivo general
1. Determinar los niveles séricos de endoglina en pacientes con anemia de
células falciformes de la Fundación HOMI, Hospital de la Misericordia que
viven en la ciudad de Bogotá, compararlos con un grupo control y
relacionarlos con Hipertensión pulmonar.
2.2. Objetivos específicos
• Seleccionar el grupo de pacientes con anemia de células falciformes y
un grupo control.
• Medir los niveles de endoglina en los pacientes seleccionados.
• Comparar los niveles encontrados de endoglina de los pacientes con
anemia de células falciformes con los del grupo control.
13• Relacionar los niveles de endoglina con la presencia o no de
Hipertensión pulmonar, como un marcador de angiogénesis.
• Comparar los niveles de endoglina en pacientes con anemia de células
falciformes sin hipertensión pulmonar.
• Analizar los resultados teniendo en cuenta las particularidades de los
pacientes estudiados en cuanto a variables especiales y comparar con
estudios previos.
143. MARCO TEORICO
Alrededor de 250.000 niños nacen con anemia de células falciformes cada año (9).
La anemia de células falciformes en el mundo tiene una distribución variable y
depende de los grupos raciales. En África subsahariana se pueden encontrar
poblaciones de raza negra con una prevalencia hasta del 40% del estado portador,
representando la tercera causa de mortalidad infantil en estos países (3). En
Estados Unidos la prevalencia de la enfermedad es de un 8 - 10% de la población
de raza negra (10) Y en Latinoamérica y el Caribe, el 8% de la población negra es
portadora.
3.1. Genética
Esta enfermedad resulta de la herencia de una mutación en los 2 genes de las
cadenas beta de globina, la combinación de un gen afectado y otro sano se
conoce como rasgo falciforme o forma heterocigota. Este gen es autosómico y su
herencia sigue un patrón mendeliano, sin embargo el hecho que el paciente
heterocigoto (AS) tenga niveles importantes de hemoglobina S, indica que el gen
se comporta como codominante (11).
153.2. Fisiopatología
La hemoglobina S se produce debido a un cambio en el codón GAG a GTG, que
traduce la sustitución de un aminoácido, ácido glutámico por valina en la posición
6 de la cadena 13 de la hemoglobina (1). Esta sustitución genera cambios
profundos en la solubilidad molecular de la hemoglobina S, cuando se desoxigena
se produce un aumento marcado en la viscosidad de la hemoglobina con
disminución de la solubilidad y por consiguiente un cambio en la estructura
molecular de la misma.
La polimerización de las cadenas de hemoglobina S es el cambio molecular más
importante en la patogénesis de la enfermedad. Si la desoxigenación se instaura
de manera gradual se formarán polímeros de Hb S en conglomerados, que
deforman al eritrocito confiriéndole la forma característica de hoz e impidiendo
deformarse (2, 12). El grado de polimerización de la Hb S es un determinante
primario de la severidad de la enfermedad, proporcional al grado y duración de la
deoxigenación y a la concentración de Hb S que eleva su potencia
aproximadamente 15 veces (13).
La formación de polímeros de hemoglobina con la consiguiente deformidad de los
eritrocitos hace más lento su paso a través de los capilares de la microcirculación
16con mayor tiempo de contacto entre la membrana eritrocitaria y la membrana de
las células endoteliales, las cuales aumentan la expresión de las moléculas de
adhesión VCAM-1 en su superficie (12).
Procesos de remodelación vascular contribuyen en la fisiopatología de las
complicaciones de la anemia de células falciformes (3). Estos procesos son en
parte conducidos por la hipoxia y la inflamación, que inducen angiogénesis en la
cual hay proteínas pro y anti-angiogénicas, y expresión de receptores de células
diana (14). Algunos estudios han sugerido que la anemia de células falciformes
es un estado pro-angiogénico (4).
3.3. Manifestaciones clínicas
Durante los primeros 4 a 6 meses de vida no se desarrollan síntomas ya que
predominan niveles elevados de hemoglobina fetal (HbF) que ofrecen cierta
protección, debido a que este tipo de hemoglobina no se polimeriza ante la
desoxigenación (12).
17Las manifestaciones clínicas de la anemia de células falciformes se producen
básicamente por dos procesos patológicos, la hemólisis crónica y los eventos
vaso-oclusivos. Dentro de las más frecuentes están:
• Crisis dolorosas
Estas son las manifestaciones más comunes de la anemia de células falciformes.
Una de las primeras manifestaciones de estas crisis son las dactilitis,
consideradas como eventos predictores de mal pronóstico de la enfermedad (15).
• Infecciones
La infección es la complicación más frecuente en los niños con diagnóstico de
anemia de células falciformes, además constituye la principal causa de muerte en
menores de 5 años (16).
• Secuestro esplénico
Es una causa común de morbilidad en niños con anemia de células falciformes,
son más frecuentes en niños pequeños con HbSS en quienes no ha ocurrido
autoesplenectomía (16).
18• Síndrome torácico agudo
Hace referencia a cualquier lesión pulmonar aguda, caracterizada por un infiltrado
pulmonar nuevo en una radiografía de tórax asociada a manifestaciones clínicas
como fiebre, dolor torácico, o síntomas respiratorios. Es la segunda causa de
complicación y muerte en los pacientes con anemia de células falciformes (16).
• Manifestaciones neurológicas
Las manifestaciones neurológicas en los pacientes con anemia de células
falciformes incluyen básicamente los eventos cerebro-vasculares de tipo
isquémico o hemorrágico; además que muchos pacientes presentan eventos
isquémicos transitorios sin manifestaciones clínicas.
• Anemia
La anemia hemolítica crónica es una de las características de la anemia de células
falciformes. Es por eso que todos los pacientes tienen algún grado de anemia
(17).
Las complicaciones son numerosas pero los dos eventos agudos más comunes
son las crisis dolorosas y vasoclusivas y el síndrome de tórax agudo. Las
complicaciones pulmonares como el sindrome de tórax agudo e hipertensión
19pulmonar son la causa principal de muerte en pacientes con anemia de células
falciformes (13).
3.4. Hipertensión pulmonar
La Hipertensión Pulmonar (HTP) es una elevación de la presión en la vasculatura
pulmonar que puede ser solo de la arteria pulmonar o también de todo el sistema
venoso pulmonar. Es una condición progresiva que usualmente termina en Cor
Pulmonare, insuficiencia cardiaca derecha e incluso muerte súbita.
La HTP se define como una elevación sostenida de la presión arterial pulmonar
por encima de 25 mmHg en reposo o más de 30 mmHg en ejercicio. Según la
clasificación de la Organización Mundial de la Salud, HTP que se presenta en los
pacientes con anemia de células falciformes se ubica en el grupo III (asociada a
hipoxemia). A pesar de que la presión sistólica arterial pulmonar es mucho más
baja en aquellos pacientes con HTP hereditaria o idiopática, en anemia de células
falciformes la HTP leve o borderline está asociado con un extremadamente alto
riesgo de muerte (13).
20La HTP es una de las complicaciones más importantes en anemia de células
falciformes en adultos quienes tienen una alta probabilidad de padecerla, estando
presente en un 5 a 30% de ellos (18, 19). Estudios en la población pediátrica han
evaluado la presencia de HTP en pacientes con anemia de células falciformes (20,
21) Y se han descrito estudios que asocian la intensidad de la anemia hemolítica
con HTP en niños (22, 23, 24, 25). Otros factores de riesgo asociados con HTP
son la anemia, congestión hepática, sobrecarga de hierro, insuficiencia renal, y
posiblemente el hipoesplenismo (26).
La fisiopatología de la HTP consiste en el desequilibrio de sustancias
vasodilatadoras y vasoconstrictoras del lecho vascular pulmonar. El oxido nítrico
juega un papel importante, por ser un potente vasodilatador, inhibiendo la
agregación plaquetaria y evitando la proliferación del músculo liso en el lecho
vascular pulmonar. El oxido nítrico es un metabolito de la conversión de L
arginina en L-citrulina, reacción que está mediada por la enzima oxido nítrico
sintetasa, luego de su producción el oxido nítrico se une a un receptor en el
músculo liso vascular y activa al GTP, el cual por medio de la acción de la
guanilato-ciclasa, es transformado en GMP cíclico que actúa como relajante del
músculo liso vascular. La hemólisis intravascular inhibe la biodisponibilidad del
óxido nítrico a través de la liberación de hemoglobina y arginasa la cual disminuye
la concentración de arginina al plasma, lo que se ha propuesto como uno de los
mecanismos etiológicos de HTP (26, 27, 28).
21La severidad de la anemia hemolítica establece un factor de riesgo mayor para
HTP (13, 29).
Los pacientes con drepanocitosis presentan aumento en la viscosidad sanguínea
por lo que la vasodilatación es importante para evitar fenómeno trombóticos.
Uno de los inconvenientes de la HTP en los pacientes con anemia de células
falciformes es la poca sintomatología que presenta esta patología. Solo hasta
cuando se encuentra en estadios avanzados se pueden ver algunas
manifestaciones clínicas como dificultad respiratoria, cianosis, síndromes de
dificultad respiratoria agudos (30).
La cateterización de cavidades derechas permite realizar el diagnóstico de HTP,
procedimiento muy invasivo que ha llevado a realizar otros estudios como la
ecocardiografía doppler transtoráxica, la cual ha demostrado tener una buena
correlación con la cateterización de cavidades derechas para el diagnóstico de
HTP. El parámetro que ha demostrado tener mayor especificidad y sensibilidad
es la regurgitación en jet de la válvula tricúspide, niveles por encima de 2,5 m/seg
se correlacionan con HTP (26). Valores entre 2,5 y 2,9 m por segundo están
asociados con un incremento del riesgo de muerte en pacientes con anemia de
células falciformes (13).
223.5. Factor de crecimiento transformante beta y Endoglina
El factor TGF-J3 es una citoquina que participa en diferentes funciones celulares
que incluyen proliferación, diferenciación, migración y síntesis de la matrix
extracelular y la hematopoyesis. La endoglina- (CD105) es una glicoproteína
transmembrana homodimérica la cual se une al TGF-J3 1 Y 3 con alta afinidad y es
expresada en líneas celulares del sistema vascular y del tejido conectivo.
Además, es ampliamente expresada en células hematopoyéticas, fibroblastos y
músculo liso; representa un componente accesorio del receptor del TGF-J3. El
papel exacto de la endoglina en la señalización del TGF-J3 no es claro. La
evidencia soporta la idea de que la endoglina está comprometida en la
angiogénesis y representa un importante marcador para la misma (7, 31).
3.5.1. Estructura
En el humano, hay 7 tipos I y 5 tipos 11 de receptores del TGF-J3 actualmente
conocidos. Los receptores tipo I y 11 son serina y treonina kinasa (7). La endoglina
es un receptor tipo 111 del TGF-J3 (32, 33). Es una glicoproteína homodimérica
transmembranosa de 180 KDa, que representa un componente del receptor TGF-J3
23(7). El gen que codifica para la endoglina se encuentra en el cromosoma 9q34 (7,
34). Pertenece a la familia de proteínas extracelulares de la zona pelúcida (lP)
que poseen en común un dominio lP de unos 260 aminoácidos con 8 resíduos
cisteínicos conservados, próximos a la región transmembranosa. Más de la
tercera parte del dominio extracelular de la endoglina está formada por el dominio
lP lo que indica que desempeña un papel fundamental en la función de esta
proteína. Este dominio lP se encuentra en muchas proteínas que expresan una
parte de su estructura a nivel extracelular teniendo en común con la endoglina las
siguientes propiedades: a) todas se han detectado en forma soluble; b) son
proteínas de membrana que contienen un segmento hidrófobo en el extremo
terminal C; c) están muy glicosiladas y d) aparecen en grandes cantidades en sus
respectivos tejidos. El dominio lP participa en la polimerización de las proteínas
extracelulares y su región N-terminal es la encargada de la interacción entre
proteínas (33).
3.5.2. Función
La endoglina está presente en líneas celulares del sistema vascular y tejido
conectivo y es expresada fuertemente en sincitiotrofoblastos de la placenta de
neonatos a término y en células endoteliales vasculares. Además lo expresan
células hematopoyéticas, estromales, fibroblastos y músculo liso (7,35).
24Mutaciones de la endoglina producen telangiectasia hemorrágica hereditaria, un
desorden vascular hereditario caracterizado por displasia vascular multisistémica y
hemorragias recurrentes, siendo entonces la endoglina un importante marcador en
la neovascularización (7, 33, 34, 35). La endoglina es importante para la
señalización de TGF-J3 de las células endoteliales; esta señalización es
gravemente afectada en las células que carecen de endoglina (33). El progreso
en el conocimiento del papel de la endoglina puede tener una importante
relevancia clínica en enfermedades vasculares (7).
Muchos estudios han identificado el TGF-J3 como la principal citoquina
profibrogénica y pudiera tener un papel en la fibrosis renal y hepática (33).
Se ha identificado endoglina casi exclusivamente en el endotelio de arterias y
venas intratumorales en sarcomas de diferente tipo, carcinoma de ovario y de
seno (7). Algunos estudios han mostrado evidencias del papel de la endoglina en
la angiogénesis y su potencial utilidad como un marcador de la angiogénesis
tumoral y la neovascularización (7, 34).
Se ha identificado una forma soluble de endoglina en suero de individuos sanos y
con diferentes enfermedades neoplásicas sugiriéndose como un marcador de
actividad angiogénica (7). Estas determinaciones se han realizado a través de
25ensayos de ELlSA que miden niveles de endoglina y del complejo endoglina- TGF-
13 1 en plasma (36).
Endoglina soluble es importante en la angiogénesis por secuestro e inhibición de
la señalización del factor de crecimiento endotelial vascular, factor de crecimiento
placentario y el TGF-131 (6).
El papel antiangiogénico de la endoglina, un producto del clivaje N-terminal del
TGF-I3, ha sido recientemente descrito (37). La endoglina es la forma soluble del
coreceptor del TGF-13 y se sabe que se une a su receptor en la célula endotelial e
inhibe la señalización del TGF-131, inhibiendo su activación (5, 8).
En anemia de células falciformes el endotelio también se encuentra lesionado y
puede contribuir a los mecanismos de vaso-oclusión. Daños repetitivos por las
citoquinas proinflamatorias, eritrocitos y sobrecarga de hierro, pueden contribuir a
activar el endotelio vascular y comprometer su integridad. Se han identificado
citoquinas elevadas en suero de pacientes con anemia de células falciformes en
periodos con y sin crisis (38). Las más relevantes en su fisiopatología son:
26• Factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF): Es un factor de
crecimiento multifuncional liberado por células inflamatorias y una de las
primeras citoquinas identificadas en anemia de células falciformes. Los
niveles plasmáticos pueden llegar a triplicar su valor en los momentos
de crisis, pudiendo ser un factor predictor in vivo de glóbulos rojos y
leucocitos en el endotelio inflamado de pacientes con anemia de células
falciformes en momentos de reposo y de crisis (38).
• Factor de crecimiento placentario (PIGF): liberado por la placenta y por
las células eritropoyéticas de la médula ósea y de la periferia. Se libera
en estados de reposo y más en crisis falciformes. También es un factor
angiogénico y activa monocitos que aumentan su adhesión endotelial
(38).
• Superfamilia del factor de crecimiento transformante beta (TGF-j3):
Niveles aumentados de TGF beta han sido descritos en pacientes con
anemia de células falciformes desde 1999 (38, 39) El papel en esta
enfermedad es complejo ya que se ha relacionado con diferentes
procesos como proliferación celular, apoptosis, daño de tejidos,
infección, homeostasis ósea, crecimiento y activación endotelial, fibrosis
pulmonar, inflamación, activación y supresión inmune, síntesis de la
matrix extracelular. Así mismo se han determinado mutaciones en
27genes que codifican para esta citoquina predisponiendo a un fenotipo
más severo de la enfermedad (40). Análisis genéticos han identificado
diferentes polimorfismos de nucleótido único en las diferentes proteinas
de la vía del TGF-J3 en pacientes con anemia de células falciformes (38)
así como en otras entidades en las cuales hay daño de la integridad
vascular como en hipertensión pulmonar, eventos cerebrovasculares,
úlceras en extremidades, infecciones, priapismo (2). Esta citoquina ha
demostrado ser protectora durante eventos cerebrales isquémicos,
reducir la muerte neuronal y el volumen del infarto, pero no es claro el
beneficio de mantener sus niveles elevados en anemia de células
falciformes. Se ha relacionado también con un aumento de la
susceptibilidad a contraer infecciones y contribuir a fenómenos
trombóticos activando indirectamente la cascada de la coagulación (38).
• Citoquinas y factores derivados de plaquetas: Las plaquetas se adhieren
al endotelio y monocitos promoviendo la vasooclusión y sus
micropartículas inducen la expresión de factor tisular. Las plaquetas
pueden ser fuente de citoquinas y de otros factores de la inflamación
(38).
• El TGF-J3 es una proteína pro-angiogénica que ha sido asociada con
complicaciones mayores de la anemia de células falciformes tales como
28HTP. Estudios previos han demostrado una asociación de variaciones
en genes de la vía del TGF-¡3 con riesgo de HTP (18). La señalización
del TGF-¡3 puede ser la contribuye primariamente al riesgo de HTP en
anemia de células falciformes. Los genes de la vía del TGF-~ también
han sido implicados en riesgo de accidentes cerebrovasculares, úlceras
en extremidades, bacteriemia, priapismo, en esta enfermedad (18).
294. METODOlOGIA
4.1. Tipo de estudio
Se realizó un estudio piloto analítico para una prueba diagnóstica. El análisis
estadístico se determinó mediante el programa SPSS 15.0. Se determinaron
diferencias estadísticamente significativas con p menores de 0,005.
4.2. Criterios de inclusión y exclusión
Se hizo una selección preliminar de los pacientes registrados en la base de datos
del servicio de Oncohematología pediátrica de la Fundación HOMI Hospital de la
Misericordia con diagnóstico de anemia de células falciformes. Se revisaron las
historias clínicas y se caracterizaron por la presencia o no de hipertensión
pulmonar diagnosticada por Ecocardiograma dopler trastoraxico.
Se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de inclusión para los pacientes:
• Pacientes con diagnóstico de anemia de células falciformes.
30• Pacientes con presencia o no de hipertensión pulmonar dada por
ecocardiograma dopler transtoráxico.
• Consentimiento informado firmado por uno de los padres o representante
legal aceptando participar en el estudio. Ver anexo A.
Criterios de exclusión para los pacientes:
• Pacientes con rasgo falciforme.
• La no aceptación a participar en el estudio.
Se seleccionó un grupo control de igual sexo y edad similar a los pacientes
incluidos con anemia de células falciformes con base en los siguientes criterios:
Criterios de inclusión para grupo control:
• No tener antecedente de enfermedad hematológica, cardiovascular, renal ni
pulmonar recurrente.
31• No tener antecedente familiar de enfermedad hematológica.
Criterios de exclusión para grupo control
• Presencia de enfermedad respiratoria actual o hematológica.
• Tener antecedente de enfermedad hematológica, cardiovascular, renal o
pulmonar recurrente.
• Tener antecedentes familiares de enfermedad hematológica.
• La no aceptación a participar en el estudio.
4.3. Recursos institucionales
Se contó con la colaboración de la Fundación HOMI Hospital de la Misericordia, de
donde se obtuvieron los pacientes y sus registros clínicos; la Universidad Nacional
32de Colombia, Facultad de Medicina, Departamento de Bioquímica donde se
tomaron y procesaron las muestras para realizar la medición de endoglina.
4.4. Recurso Humano
Se contó con la colaboración del personal docente y de laboratorio de la
Universidad Nacional de Colombia, Facultad de Medicina, Departamentos de
Pediatría y Bioquímica y del personal de enfermería y administrativo de la
Fundación HOMI Hospital de la Misericordia en Colombia.
4.5. Consideraciones éticas y disposiciones vigentes
El desarrollo de la presente propuesta se realizó de acuerdo a la legislación
vigente y otras normas reguladoras en materia de-ética, experimentación humana,
animal o de bioseguridad. El proyecto de investigación fué sometido a la
evaluación del Comité de Ética de la Fundación Hospital de la Misericordia, de
acuerdo a las disposiciones previstas en la Resolución No. 008430 de 1993 del
Ministerio de Salud y en la Ley 84 de 1989.
En cuanto a las implicaciones éticas o de bioseguridad del presente estudio de
investigación, se puede afirmar que:
33• Este estudio está clasificado como Investigación con riesgo mínimo,
según las características establecidas en el artículo 11 de la Resolución
008430 de 1993, del Ministerio de Salud.
• El estudio se desarrolló en los servicios de Hospitalizados, Urgencias y
consulta externa del Hospital de la Misericordia, en el Laboratorio de
Bioquímica de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de
Colombia Sede Bogotá los cuales cuentan con comité de ética. En el
estudio se detallan las muestras biológicas obtenidas de los diferentes
ensayos y el uso que éstas recibieron.
• La Facultad de Medicina, así como el Hospital de la Misericordia,
disponen de instalaciones apropiadas y con personal idóneo en el
procedimiento de toma de muestras sanguíñeas a pacientes pediátricos.
• La Unidad de Recursos Físicos de la Universidad Nacional a través del
programa UN Ambiente se hizo cargo de la disposición definitiva de los
desechos orgánicos y químicos producidos por el presente proyecto.
34• Para la participación en la investigación se solicitó el consentimiento
informado por escrito a uno de los padres o acudientes del menor,
explicándole los objetivos de la investigación y los riesgos de la toma de
muestra de sangre.
• La historia clínica de los niños del grupo de estudio están custodiadas
en el archivo por el Hospital Universitario Fundación HOMI Hospital de
La Misericordia garantizando la confidencialidad de la misma.
• El presente estudio no ofrece dilemas éticos al grupo investigativo, ya
que los pacientes se encuentran bajo tratamiento en un hospital de
cuarto nivel de complejidad y el análisis de las muestras no ofreció
ningún riesgo para la salud de los niños.
• Se garantizó que sería suspendido el estudio para las familias que así lo
manifestaren.
• Previo a la toma de las muestras, se diligenció el consentimiento
informado por escrito mediante el cual, a cualquiera de los padres o al
representante legal del paciente y control se le solicitó la autorización
para la participación del menor en el estudio, en el que aceptó pleno
35conocimiento del procedimiento y de los riesgos que éste conlleva así
como la libre elección de participar. Se adjunta el texto completo del
consentimiento informado. Anexos A y B.
• Las muestras no fueron utilizadas para fines distintos del proyecto o que
no estuvieren mencionadas en el consentimiento informado.
4.6. Técnicas y procedimientos
Desde septiembre a noviembre de 2009 se inició la revisión de historias clínicas
de pacientes con diagnóstico de anemia de células falciformes registrados en la
base de datos del servicio de Oncohematología de la Fundación HOMI Hospital de
la Misericordia; se obtuvo un grupo de posibles candidatos para el estudio
teniendo en cuenta el diagnóstico y se registró la presencia o no Hipertensión
pulmonar. Con la revisión de historia clínica, se procedió a obtener con los padres
o representantes legales el consentimiento informado y cumplir los criterios de
inclusión y exclusión.
Se seleccionaron pacientes que asistían a la Fundación HOMI Hospital de la
Misericordia con patologías no hematológicas ni pulmonares en los servicios de
Cirugía, Hospitalizados y Urgencias, de similar edad e igual sexo de los pacientes
36incluidos con anemia de células falciformes y se procedió a solicitar a los padres
su participación como grupo control.
Después de obtener firmado el consentimiento por parte de los padres y/o
acudientes, se tomó una muestra de sangre venosa entre 5 y 10 cc, en tubo seco
a los pacientes seleccionados con diagnóstico de anemia de células falciformes y
a los controles, en el Departamento de Bioquímica de la Facultad de Medicina de
la Universidad Nacional de Colombia. Se hizo la separación del suero y la
medición de niveles de endoglina tanto a pacientes con anemia de células
falciformes como al grupo control por técnica ELlSA, en el laboratorio de equipos
comunes de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia.
Explicación de la técnica:
Una vez identificada la muestra obtenida con el nombre del paciente o control se
realiza una separación del suero de las células por técnicas de centrifugación en el
laboratorio. Se procede a realizar la medición de endoglina con técnica ELlSA
usando un Kit comercial (R&D Systems, Minneapolis, MI, USA) siguiendo el
protocolo de instrucciones dadas por el fabricante. Cada muestra fue realizada dos
veces y el resultado fue expresado como radio de densidad óptica (00).
375. RESULTADOS
Se revisó la base de datos del servicio de Hematología de la Fundación HOMI
Hospital de la Misericordia seleccionando los pacientes con diagnóstico de anemia
de células falciformes obteniendo un grupo de 21 pacientes de los cuales 2 se
trasladaron de ciudad y 3 pacientes no se pudieron localizar, logrando obtener un
número de 16 (76%) participantes en el estudio entre niños y niñas.
Se revisaron las historias clínicas de estos pacientes para caracterizar si tenían o
no hipertensión pulmonar y relacionar el resultado de endoglina con esta patología
claramente relacionada con angiogénesis (Tabla 1).
38Tabla 1. Características de los pacientes y nivel de endoglina
PACIENTE GENERO EDAD HTP NIVEL DE
(años) ENDOGLlNA
(En 0.0.)
P1 M 8 NO 0,87
P2 M 18 NO 1,03
P3 M 12 SI 1,05
P4 F 18 SI 0,8
P5 M 6 NO 0,9
P6 F 18 SI 1,07
P7 M 14 NO 1,06
P8 M 6 SI 1,01
P9 M 8 SI 0,91
P10 F 5 SI 1,22
P11 F 7 NO 0,77
P12 M 3 SI 0,7
P13 M 9 NO 1,27
P14 F 14 NO 0,99
P15 M 10 SI 0,77
P16 M 7 NO 0,68
Promedio 0,949
=
P Paciente OD: Densidades ópticas
Fuente: Autor
Se seleccionó un grupo control de 16 pacientes de igual género y edades
similares, quienes asistían al hospital a servicios de Urgencias, Cirugía y
Hospitalizados por diferentes motivos, sin enfermedades hematológicas ni
respiratorias previas ni presentes.
39Se midieron los niveles de endoglina estableciendo el patrón de referencia como
grupo control para nuestra población en esta prueba específica, según lo
establecen las instrucciones del fabricante del kit de endoglina utilizado y se
expresaron en densidades ópticas (OD) Tabla 2.
Tabla 2. Característica de los controles y nivel de endoglina
CONTROL GENERO EDAD NIVEL DE
(años) ENDOGLlNA
(En 0.0.)
C1 M 5 0,8 ,
C2 M 5 0,74
C3 F 14 0,65
C4 M 11 0,62
CS M 6 0,81
C6 M 7 0,64
C7 M 17 0,75
C8 M 10 0,88
C9 F 7 0,59
C10 F 15 0,99
.
C11 F 14 0,58
C12 M 15 0,9
C13 M 6 0,71
C14 M 13 0,78
C1S M 8 0,76
C16 F 4 0,71
Promedio 0,698
= --------
C Control 0.0. Densidades ópticas
Fuente: Autor
405.1. Análisis
Se analizaron 16 pacientes y 16 controles. La distribución por género fue igual
para ambos grupos y estuvo representada en el 68% (11) por el género masculino
(Figura 1). La mediana de edad fue de 10,19 años (mínimo 3 años, máximo 18
años) para los casos y la mediana para el grupo control fue de 9,81 años (mínimo
4 años, máximo 17 años), estos valores no muestran heterogeneidad en la
población. Al realizar la prueba de Kolmogorov Smirnov, para determinar la
distribución de la población se obtuvo una p mayor de 0,1.
Figura 1. Distribución por género
HOMBRE
• MUJER
Fuente: Autor
41Con respecto a los valores de endoglina para el grupo de casos el promedio fue
de 0,945 00 (IC 95% 0,85-1,03) Y para los controles el promedio de la proteína
fue de 0,744 00 (IC 95% 0,68-0,80), estos valores son estadísticamente
significativos con una p menor de 0,0006 (figura 2).
Figura 2. Comparación de los niveles de endoglina expresados en densidades
ópticas (0.0.) entre pacientes y controles.
1 ,3 L •
11, 2 .
-~ ~
1,1
1 '.. • ' ~
0,9
0,8
..
0,7 I a. - \ ! \ I . -#
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1 ,.....--,
-r-'-r
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Curva amarilla: Pacientes Curva rosada: Controles
p<0.0006
Fuente: Autor
4216 pacientes fueron seleccionados con anemia de células falciformes de los
cuales 8 habían sido caracterizados con HTP.
De los ocho pacientes con HTP cuatro tienen niveles de endoglina mayor de 1,0
00, entendiéndose que a partir de este valor se considera aumentado con
respecto al grupo control cuyo promedio es de 0,74 OO. Los otros cuatro
pacientes con HTP no tenían niveles de endoglina aumentados (Tabla 3).
De los 16 pacientes con anemia de células falciformes 8 (50%) tenían niveles de
endoglina mayores de 1,0 00 de los cuales 4 (50%) tenían hipertensión pulmonar
y 4 no (Tabla 3).
De los 8 pacientes con anemia de células falciformes con niveles de endoglina
menores a 1,0 00, 4 (50%) tenían hipertensión pulmonar, encontrando entonces
una elevación de los niveles de endoglina en pacientes con anemia de células
falciformes con y sin hipertensión pulmonar (Tabla 3).
43Tabla 3. Comparación de los niveles de endoglina en pacientes con y sin
Hipertensión pulmonar.
CON HTP SIN HTP
ENDOGLlNA ALTO 4 4
ENDOGLlNA BAJO 4 4
TOTAL 8 8
=
HTP Hipertensión pulmonar
446. DISCUSION
La anemia de células falciformes es un trastorno de la hemoglobina heredado más
frecuente y que afecta a una amplia población de niños y niñas. Posee un amplio
espectro de manifestaciones clínicas que varían desde las más leves hasta la más
severa y de complicaciones que pueden hacer disminuir la calidad de vida de los
pacientes en forma significativa. Las infecciones son las complicaciones más
frecuentes encontradas en estos niños y la hipertensión pulmonar secundaria se
ha relacionado con el grado de hemólisis y el riesgo de muerte, además de ser
una complicación asociada a fenómenos de angiogénesis, por lo que uno de
nuestros objetivos fue relacionar los niveles de endoglina de estos pacientes no
sólo con un grupo control sino evaluar dentro del grupo de pacientes con anemia
de células falciformes como eran estos valores teniendo en cuenta la presencia o
no de hipertensión pulmonar. Se evaluaron 16 pacientes de la Fundación HOMI
Hospital de la Misericordia comparándolos con un grupo control, encontrando un
aumento significativo de los niveles de endoglina en estos pacientes. Un estudio
previo evaluó 14 pacientes homocigotos y 9 pacientes heterocigotos (HbSC)
realizando mediciones de tirosina kinasa like y endoglina en pacientes enfermos y
controles sanos en periodos sin crisis y con crisis encontrando un aumento
significativo de estas proteínas comparado con el grupo control sin diferencias en
el aumento de endoglina ni tirosina kinasa like en periodos con y sin crisis
vasooclusiva. También encontraron un aumento en VEGF and PIGF comparado
45con controles; en pacientes con HbSC durante la crisis el aumento de VEFG es
significativo (6). Nuestros datos muestran igualmente un aumento de los niveles
de endoglina en pacientes con anemia de células falciformes comparado con un
grupo control, teniendo en cuenta que nuestros pacientes son menores que viven
a 2600 metros sobre el nivel del mar y el estudio de Landburg et al. (6) fue
realizado con pacientes adultos que viven a nivel del mar.
Podemos observar que los pacientes con valores altos de endoglina y con
hipertensión pulmonar (pacientes 3, 6, 8, 10) son pacientes muy sintomáticos y
con alto requerimiento transfusional, manifestando una enfermedad de difícil
control.
Nuestro interés en relacionar la presencia o no de hipertensión pulmonar en
nuestros pacientes con anemia de células falciformes se basa especialmente en
que la hipertensión pulmonar está muy relacionada con neovascularización,
siendo la endoglina una proteína que previamente ha sido caracterizada en
pacientes con esta complicación (41). Dentro del grupo de pacientes con anemia
de células falciformes y niveles de endoglina mayor a 1,0 OD sin tener
hipertensión pulmonar (4 pacientes) se resalta la presencia de procesos
infecciosos recientes en tres de los cuatro pacientes (pacientes 2, 7 Y 13) lo cual
sería importante evaluar en futuras investigaciones para correlacionar la
46asociación de esta proteína con procesos infecciosos en pacientes con anemia de
células falciformes. El paciente 13 además tiene un comportamiento severo de la
enfermedad con altos requerimientos transfusionales (al menos 1 por mes).
Además existen otros fenómenos de angiogénesis relacionados con anemia de
células falciformes y que no fueron evaluados en este estudio como son la
enfermedad de Moya Moya o la Retinopatía por neovascularización que pudieran
explicar el aumento de los valores de endoglina en estos niños, especialmente
teniendo en cuenta que la anemia de células falciformes es una enfermedad
sistémica que puede afectar múltiples órganos. También observamos que de los
pacientes que tienen Hipertensión pulmonar, existe un 50% (4) con niveles de
endoglina menores a 1,0 OO. En dos de ellos observamos que el número de
hospitalizaciones y requerimientos transfusionales en el último año ha sido bajo (1
hospitalización y 1 transfusión en los pacientes 4 y 9) en otro paciente no ha
habido hospitalizaciones, crisis ni transfusiones en el último año (paciente 15),
además resaltamos que tres de estos pacientes reciben tratamiento con
hidroxiúrea (pacientes 9, 12, 15), siendo este un motivo de futuras investigaciones
para evaluar el nivel de endoglina al recibir este tratamiento. También sería
importante discriminar entre la gravedad de la hipertensión pulmonar para
determinar si los niveles de endoglina varían según la intensidad de la
complicación, con una población de pacientes mucho mayor que la nuestra.
477. CONCLUSIONES
• Existe un aumento significativo de los niveles de endoglina de pacientes
con anemia de células falciformes comparado con un grupo control.
• La endoglina podría ser un marcador de seguimiento en pacientes con
anemia de células falciformes.
• Un porcentaje importante de pacientes con Anemia de Células
Falciformes desarrollan hipertensión pulmonar.
• Muchos de los pacientes con Anemia de Células Falciformes puede
expresar situaciones de angiogénesis en sitios diferentes al pulmón .
.
• No todos los pacientes con anemia de cálulas falciformes e hipertensión
pulmonar presentas cifras elevadas de endoglina.
• Es importante determinar un análisis de correlación de los niveles de
endoglina como predictores de HTP en futuros estudios con una
muestra mayor de pacientes.
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55ANEXOS
56Anexo A
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PACIENTES
UNI~lDAD NR.L.IUI DE COLOMBIA
Fundación HOMI Hospital La Misericordia
Universidad Nacional de Colombia - Facultad de Medicina
Hematologfa-Pediátrica
Yo madre-padre o
acudiente del niño he sido informado
que la unidad de hematología está realizando un estudio en niños con Anemia de
Células Falciformes, con el propósito de conocer si tienen o no marcadores
sanguíneos que puedan sugerir que hay hipertensión pulmonar.
Se me ha invitado a participar del estudio porque mi hijo tiene Anemia de Células
Falciformes. Yo he elegido libremente participar en el estudio y entendiendo para
esto:
1. Los investigadores deben revisar la Historia Clínica.
2. Que mi decisión de participar no afectará en nada cualquier decisión que
los médicos pediatras y hematólogos de la institución deberán tomar
sobre el tratamiento de la enfermedad de mi hijo o protegido.
3. La participación del estudio no tendrá costo para mí.
4. Que estoy en la libertad de decidir si se debe tomar sangre para el estudio
5. Que el posible beneficio del estudio está en aclarar si la enfermedad de
mi hijo-protegido está asociada a una complicación como la hipertensión
pulmonar.
6. Que la toma de sangre será para realizar estudios rutinarios y que todos
los resultados estarán en la historia clínica y se me explicarán.
7. Que mi participación es voluntaria y puedo retirarme en cualquier
momento del estudio.
Se me ha preguntado si tengo alguna duda acerca del estudio en este momento, y
aclarado que si tuviera alguna duda puedo comunicarme con la Dra. Piedad
Martínez y la Dra Adriana Linares al teléfono 3811970 ext 247 o 1309.
Firma del acompañante Firma del testigo.
No. CC. No. CC.
57----- --------
Anexo B
CONSENTIMIENTO INFORMADO CONTROLES
Fundación HOMI Hospital La Misericordia
Universidad Nacional de Colombia - Facultad de Medicina
Hematologla-Pediátrica
Yo madre-padre o
acudiente del niño he sido informado
que la unidad de hematología está realizando un estudio en niños con Anemia de
Células Falciformes, con el propósito de conocer si tienen o no marcadores
sanguíneos que puedan sugerir que hay hipertensión ·pulmonar.
Se me ha invitado a participar del estudio en el grupo control porque mi hijo NO
tiene Anemia de Células Falciformes. Yo he elegido libremente participar en el
estudio y entendiendo para esto:
1. Los investigadores deben revisar la Historia Clínica.
2. Que mi decisión de participar no afectará en nada cualquier decisión
que los médicos pediatras de la institución deberán tomar sobre el
tratamiento de la enfermedad de mi hijo o protegido.
3. La participación del estudio no tendrá costo para mí.
4. Que estoy en la libertad de decidir si se debe tomar sangre para el
estudio.
5. Que el posible beneficio del estudio está en aclarar si existe
asociación de endoglina con lesión pulmonar en niños que poseen la
enfermedad anemia de células falciformes.
6. Que la toma de sangre será para realizar estudios rutinarios y que
todos los resultados se me explicarán.
7. Que mi participación es voluntaria 'JI puedo retirarme en cualquier
momento del estudio.
Se me ha preguntado si tengo alguna duda acerca del estudio en este momento, y
aclarado que si tuviera alguna duda puedo comunicarme con la Dra. Piedad
Martínez y la Dra Adriana linares al teléfono 3811970 ext 247 o 1309.
Firma del acompañante Firma del testigo.
No. CC. No. CC.
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