Arterias del pulgar variantes anatómicas y una revisión de la literatura
Autor: González Támara, Sandra Milena
Asesor: Delgado Mejía, Edgar (Thesis advisor)
Fecha: 2011
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Para evaluar la irrigación arterial del pulgar, se realiza la disección de 30 dígitos de miembros superiores derechos  cadavéricos, previa inyección vascular con metilmetacrilato. Se encontró, que la arteria principal del pulgar fue el eje vascular más importante, presente en la totalidad de las disecciones. Las arterias colaterales radial y cubital se originaron de la arteria principal del pulgar y de ramas de la arteria metacarpiana palmar (arco palmar superficial) en el 53,3 % y 83% de los  casos respectivamente. El sistema dorsal estuvo bien definido con la presencia invariable de la arteria cubital dorsal con origen en la arteria principal del pulgar en el 70%. La arteria radial dorsal apareció como rama directa de la arteria radial en el 66,7%, y estuvo ausente en el 6,7 % de las disecciones. Se documentaron arcadas anastomóticas con patrones definidos que permiten la  unión del componente radial y cubital y el sistema dorsal y palmar. Se encontró predominio de la circulación cubital tanto palmar como dorsal.  La irrigación del pulgar está determinada por dos sistemas interrelacionados que permiten el diseño de colgajos sacrificando alguno de los cuatro ejes vasculares del dígito de forma segura sin generar necrosis del mismo.

ARTERIAS DEL PULGAR
VARIANTES ANATÓMICAS Y UNA REVISiÓN DE LA LITERATURA
SANDRA MILENA GONZÁLEZ TÁMARA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRUGíA
UNIDAD DE CIRUGíA PLÁSTICA
BOGOTÁ, 2011ARTERIAS DEL PULGAR
VARIANTES ANATÓMICAS Y UNA REVISiÓN DE LA LITERATURA
SANDRA MILENA GONZÁLEZ TÁMARA
Código 05 - 597920
Trabajo de grado presentado para optar por el título de Especialista en
Cirugía Plástica
Dirigido por: Dr. Oswaldo Gómez Díaz
Dra. Adríana Rocío Ramírez Suárez
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRUGíA
UNIDAD DE CIRUGíA PLÁSTICA
BOGOTÁ, 2011FORMATO ÚNICO DE ENTREGA DE lOS TRABAJOS DE GRADO
TíTULO EN ESPAÑOL: Arterias del Pulgar: Variantes Anatómicas y una
Revisión de la Literatura
TíTULO EN INGLES: Arteries of the thumb: description of anatomical
variations and review of the literature
RESUMEN EN ESPAÑOL: Para evaluar la irrigación arterial del pulgar, se
realiza la disección de 30 dígitos de miembros superiores derechos
cadavéricos, previa inyección vascular con metilmetacrilato. Se encontró, que
la arteria principal del pulgar fue el eje vascular más importante, presente en la
totalidad de las disecciones. Las arterias colaterales radial y cubital se
originaron de la arteria principal del pulgar y de ramas de la arteria
metacarpiana palmar (arco palmar superficial) en el 53,3 % y 83% de los
casos respectivamente. El sistema dorsal estuvo bien definido con la presencia
invariable de la arteria cubital dorsal con origen en la arteria principal del pulgar
en el 70%. La arteria radial dorsal apareció como rama directa de la arteria
radial en el 66,7%, y estuvo ausente en el 6,7 % de las disecciones. Se
documentaron arcadas anastomóticas con patrones definidos que permiten la
unión del componente radial y cubital y el sistema dorsal y palmar. Se encontró
predominio de la circulación cubital tanto palmar como dorsal.
La irrigación del pulgar está determinada por dos sistemas interrelacionados
que permiten el diseño de colgajos sacrificando alguno de los cuatro ejes
vasculares del dígito de forma segura sin generar necrosis del mismo.TRADUCCiÓN DEL RESUMEN AL INGLÉS: We studied thirty fresh right
hands from mal e and female cadavers with a vascular injection technique using
methyl methacrylate, with the purpose of describing local patterns of the
vascular anatomy of the thumb. The princeps pollicis artery (PPA) was present
in all hands. The radial and ulnar collateral arteries were found to originate from
the princeps pollicis and branches of the palmar metacarpal artery in 53.3% and
83% of dissections respectively. The dorsal arterial system was well-defined,
with presence of the dorsal ulnar artery, originating from the princeps pollicis
artery (70%) and the dorsal radial artery, direct branch of the radial artery in
66.7% of the cases and absent in 6,7% of dissections. Several anastomotic
arcades joined not only the ulnar radial digital arteries but also the dorsal
palmar systems in constant patterns. The complex configuration of the arterial
irrigation of the thumb allows several flap designs without endangering their
survival.
DESCRIPTORES O PALABRAS CLAVES EN ESPAÑOL: Pulgar, irrigación
del pulgar, inyección vascular, anatomía arterial del pulgar
TRADUCCiÓN AL INGLÉS DE LOS DESCRIPTORES: Thumb, thumb
vascularization, vascular injection, arterial anatomy of thumb.
FIRMA DEL DIRECTOR:
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SANDRA MILENA GONZÁLEZ TÁMARA. 1977.
Nombre completo del autor y año de nacimientoARTERIAS DEL PULGAR
VARIANTES ANATÓMICAS Y UNA REVISiÓN DE LA LITERATURAAGRADECIMIENTOS
Dr. Gabriel Osorno por sus consejos e ilustraciones.
Instituto Colombiano de Medicina Legal y Ciencias Forenses por la
colaboración en la consecución de los cadáveres.
Dr. Julio Becerra por el apoyo estadístico."La cuestión más importante es no dejar de preguntar"
Albert Einstein (1879-1955), físico estadounidense de origen alemán.CONTENIDO
pg.
1. INTRODUCCiÓN 1
2. MARCO TEÓRICO 3
3. MATERIALES Y MÉTODOS 10
4. RESULTADOS 13
5. DISCUSiÓN 19
6. CONSLUSIONES 24
7. BIBLlOGRAFIA 27
8. FIGURAS Y TABLAS 32I
ARTERIAS DEL PULGAR
INTRODUCCiÓN
La mano es un órgano adaptable de prensión, sensación, expresión y
comunicación, que ha permitido al ser humano el contacto e interacción con el
medio externo, como una herramienta que realiza desde las más rudimentarias
hasta las más complejas tareas. El pulgar es uno de los componentes más
importantes, debido a que el desarrollo filogenético de la oposición y del
movimiento único de circunducción son unos de los aspectos que ponen en
gran ventaja evolutiva al Horno sapiens sobre el resto de primates. (1,2, 3)
El pulgar contribuye con el 40% de la función de la mano y es indispensable
para ejecutar acciones de agarre y prensión fina, razón por la cual el manejo
racional del trauma del pulgar, así como la reconstrucción parcial o total tienen
un lugar destacado en el campo de la cirugía plástica. (1,3,4)
Desde la década de 1960, con el advenimiento de la microcirugía, que en el
campo de la cirugía del pulgar representó un éxito primero en la
revascularización, y luego en los reimplantes, el estudio minucioso de la
anatomía arterial y venosa cobró una nueva im~ortancia en pos de facilitar los
procedimientos quirúrgicos. Durante esta etapa aparecen nuevas descripciones
de técnicas como los colgajos de Moberg y de O'Brien (1964 y 1968
respectivamente) que toman ventaja de las peculiaridades en la irrigación del
pulgar. (5, 6, 7, 8)
Sin embargo, y a pesar de las facilidades técnicas de las que se dispone en la
actualidad, los estudios anatómicos del pulgar son muy escasos y disímiles
tanto en técnicas como en la nómina anatómica básica, lo cual se presta a la
confusión. Con estos datos como punto de partida, se decidió realizar un
estudio anatómico descriptivo de la irrigación arterial del pulgar mediante el
1I
ARTERIAS DEL PULGAR
análisis de extremidades cadavéricas frescas y la comparación de los
resultados con los trabajos más representativos de la literatura mundial. La
forma de estudio escogida fue la inyección vascular con metilmetacrilato,
método con el cual se tiene una amplia experiencia en la Unidad de Cirugía
Plástica de la Universidad Nacional de Colombia, y que ha demostrado ser útil
en la observación de vasos de calibres pequeños.
Este trabajo no solo pretende hacer claridad acerca de los patrones de
irrigación arterial del pulgar, sino también unificar la terminología pertinente y
brindar una herramienta de aprendizaje analítico en anatomía, de utilidad
invaluable en el ejercicio quirúrgico responsable.
2I
ARTERIAS DEL PULGAR
MARCO TEÓRICO
Desde la etapa embrionaria, el desarrollo vascular va de la mano con procesos
de diferenciación, que en el miembro superior requieren de centros específicos
de señalización. Los esbozos de la extremidad superior aparecen hacia el día
26, están en un principio formados por un núcleo central de mesénquima con
una capa que los recubre de ectodermo. La cresta apical, que es un área de
ectodermo engrosada, controla el desarrollo en dirección proximal a distal de
las extremidades por medio de la secreción de factores de crecimiento de
fibroblastos. La zona de actividad polarizadora, que se encuentra localizada en
el ectodermo ventral, va a regular el desarrollo de la extremidad en sentido
anteroposterior y radiocubital. (9, 10) Los vasos sanguíneos aparecen hacia el
día 30 y los nervios hacia el día 36, momento a partir del cual inician su
desarrollo. Hacia la semana quinta la extremidad tiene una arteria axial y la
arteria braquial que da las arterias mediana e interósea. Una vez se desarrollan
las arterias cubital y radial, la dominancia de la arteria mediana desaparece.
Los nervios raquídeos se introducen en el mesodermo al producirse la
formación de los esbozos de las extremidades, con una posterior diferenciación
en los nervios específicos de la extremidad y en su distribución. (9, 11, 12)
En la sexta semana la porción más distal de estos esbozos se aplana y forma
las placas de las manos y una constricción circular las separa del segmento
proximal de las extremidades. Aparecen cuatro surcos radiales que separan
cinco segmentos que van a formar los dedos. La separación de los dígitos
ocurre por un proceso de apoptosis en los espacios interdigitales o surcos
radiales y más o menos hacia los 47 días los dedos empiezan a separarse uno
del otro, y se completa este proceso entre los días 52 y 53. (9, 12, 13) Se hace
3I
ARTERIAS DEL PULGAR
entonces crítica la posición y desarrollo de las arterias radial y cubital, junto con
las estructuras nerviosas para definir la diferenciación en el desarrollo del
pulgar.
A pesar de la gran importancia del pulgar en la función total de la mano, y de
sus condiciones únicas en cuanto a anatomía, posición y movimiento, los
estudios anatómicos clásicos no hacen gran énfasis en las diferencias
vasculares con los dedos largos. Los textos clásicos de estudio presentan
datos no muy específicos, si bien mencionan que la irrigación proviene
fundamentalmente de la arteria radial a través de la arteria principal del pulgar.
La circulación palmar con la formación de las arterias colaterales de origen
variable, domina estos tipos de descripciones. (Referencias de Latarjet, Moore
y Gray). (14, 15, 16)
El interés sobre la anatomía vascular minuciosa va de la mano con el desarrollo
de la microcirugía, término acuñado en 1960 por Jacobson y Suárez. Los
primeros éxitos se dieron como es de suponerse con vasos de calibres
mayores a 1 mm con el primer caso de reimplante de un brazo fue descrito en
1963 por Chen y col y en el mismo año Kleinert demostró la viabilidad de la
reparación de los vasos digitales. Pero se necesitó de un lustro más para lograr
el gran éxito quirúrgico de logra el primer reimplante de pulgar (Komatsu y
Tamai, 1968), lo cual demostró la gran distancia entre las descripciones
experimentales y sus aplicaciones clínicas. En 1969 Cobbett logra la primera
transferencia de un grueso artejo a la mano en un tiempo quirúrgico, y marca
uno de los hitos históricos más importantes en la reconstrucción del pulgar. (6,
7, 17, 18, 19) Sin embargo estas publicaciones no mencionan datos
anatómicos mayores y es a mediados de los años ochenta cuando se
encuentran en la literatura especializada, artículos con datos específicos, casi
siempre como observaciones adjuntas a técnicas quirúrgicas. Nunley y col
(1985), al tiempo de tratar acerca de la reconstrucción del pulgar con el método
4I
ARTERIAS DEL PULGAR
Pero no solo en publicaciones periódicas se hace evidente el creciente
conocimiento anatómico del pulgar, y en el libro de colgajos de miembro
superior de los Doctores Gilbert, Masquelet y Heinz, se presenta una de las
descripciones más completas sobre la irrigación del pulgar y la primera que
tiene en cuenta en forma separada y detallada cada una de las caras del
pulgar. Para el sistema palmar hay contribuciones tanto de la arteria radial
como de la arteria cubital. La arteria radial colabora con la formación de la
arteria principal del pulgar, que origina las dos arterias colaterales palmares y
la rama palmar superficial de la arteria radial que puede estar ausente o ser la
principal contribución para la irrigación del primer dígito. El sistema dorsal está
compuesto por las arterias colaterales dorsales, que se originan de la rama
dorsal de la arteria radial y una rama dorsal de la arteria principal del pulgar.
Las colaterales dorsales pueden estar ausentes o duplicadas hasta en un tercio
de los casos. (24)
Los patrones de variabilidad son publicados por Ames y col, en uno de los
pocos estudios anatómicos extensos dedicados en exclusividad al pulgar,
publicado en 1993. Definen la presencia de cinco patrones vasculares, con la
gran peculiaridad de que en el más frecuente (54%) no se encontró un vaso
dominante o arteria principal del pulgar. Refieren la presencia de unos vasos
superficiales que salen del arco palmar superficial, de la rama superficial de la
arteria radial o de la arteria mediana y unos vasos profundos de la primera
metacarpiana palmar y de la metacarpiana" dorsal, los cuales se
anastomosaban para dar la colateral cubital del pulgar. En los otros patrones
se da la dominancia de la rama superficial de la arteria radial, la primera
metacarpiana palmar, la metacarpiana dorsal, y un pequeño grupo sin vaso
dominante. (25)
Con otras dos publicaciones Brunelli y colaboradores se consolidan como el
grupo con mayor experiencia en estudios anatómicos del pulgar. En 1999
6I
ARTERIAS DEL PULGAR
realizan el análisis radiológico y anatómico sólo de la superficie dorsal de 25
pulgares de cadáveres, inyectados previamente en la arteria humeral con látex
coloreado y demuestran la constancia en la presencia de la arteria dorsal
cubital y de un sistema anastomótico dorsal proximal a la placa ungueal y bajo
el tendón extensor. Con base en lo anterior describe el colgajo dorsocubital del
pulgar, colgajo homodigital en isla de flujo reverso que permite la
reconstrucción de defectos de pulpejo, y que utiliza la anastomosis dorsal distal
como p,edículo.(26, 27) Dos años más tarde publican una revisión a su anterior
trabajo, donde se adiciona la valoración palmar con la misma técnica de
inyección. Reúnen 25 disecciones palmares y 25 disecciones dorsales y
confirman dentro de los hallazgos en la cara palmar la presencia de la arteria
principal del pulgar y su contribución para la formación de las arterias
colaterales. En otras variantes la arteria colateral cubital también se origina de
una anastomosis de la arcada superficial o de una arteria comisural del primer
espacio intermetacarpiano palmar y una rama directa de la arteria radial. En los
casos en los que la arteria colateral cubital estuvo ausente la arteria cubital
dorsal fue la dominante. Describen varios tipos de anastomosis en el pulpejo de
acuerdo a su forma. (U, H, Y invertida) Es llamativo que además de hacer la
referencia de las anastomosis, observan patrones acerca de las mismas y son
los únicos en mencionar la inexistencia de la colateral cubital en algunos
casos. En la cara dorsal puntualizan que la arteria colateral cubital se originó
generalmente en la arteria principal del pulgar y estuvo presente en el 100% de
los casos. La arteria colateral radial fue inconstante en la primera falange en
casi la mitad de los casos y se originó de la arcada palmar. (28)
En el 2003, Cavadas y col van más allá de la descripción de Brunelli y al
analizar el territorio irrigado por la arteria dorsal cubital y su constancia,
describen la técnica del colgajo dorsocubital osteocutáneo, al incluir un
segmento óseo del primer metacarpiano.(29) Moschella y Córdova, refieren en
el 2006 que la arteria dorsal radial tiene una presencia constante y
comunicaciones con la red palmar en el tercio medio de la falange proximal,
7I
ARTERIAS DEL PULGAR
pasa sobre el extensor pollicis brevis y sigue un curso recto y regular para
terminar en la arcada de la matriz ungueal. De esta forma presentan el colgajo
homodigital dorsal radial del pulgar, útil en la reconstrucción de defectos del
pulpejo. (30)
En otros estudios anatómicos no específicos para el pulgar se hacen algunos
aportes que coinciden con descripciones previas, como Gellman y col, quienes
mediante la inyección con látex de 45 extremidades superiores encontraron
que el arco palmar superficial contribuye con la formación de los vasos digitales
comunes para el pulgar y el índice en el 31 % de los casos. (31)
Existen otras publicaciones donde al tener en cuenta algunos conceptos
anatómicos, se crean estrategias de cobertura para el pulgar, como en
Innervated dorsal adipofascial turno ver flap for fingertip amputations de Ragip
Ozdemir y col y publicado en el 2001 en donde mencionan que la red arterial
dorsal está formada por las arterias digitales dorsales que son ramas de la
arteria metacarpiana dorsal y por ramas de las arterias digitales palmares o en
Anatomic basis of dorsal finger skin cover de Jefferson Braga- Silva publicado
en el 2005 en donde hacen referencia acerca de la disección de 118 dígitos de
36 manos de cadáveres frescos y encuentran que la rama dorsal de la arteria
palmar digital a nivel de la metacarpofalángica e interfalángica fue constante.
Aparece en base a estos el diseño de un colgajo adipofascial en bisagra de la
región dorsal para la cobertura de defectos homo y heterodigitales adyacentes,
que no sacrifica la piel y que puede incluso cubrir muñones de amputación al
plegarse sobre sí mismo. (32,33)
El único estudio anatómico latinoamericano encontrado durante la revisión
bibliográfica, fue publicado en Chile en 1999, Irrigación del pulgar: constitución
de sus arterias digitales palmares propias, escrito por el Doctor Olave y col,
8I
ARTERIAS DEL PULGAR
donde llama la atención que se reporta la disección de solo la cara palmar del
pulgar en 60 manos cadavéricas inyectadas con látex. Se reporta que las
arterias que nutren el pulgar provienen de arteria radial y arteria cubital. La
arteria principal del pulgar rama de la arteria radial fue encontrada en la
mayoría de las disecciones realizadas. La arteria colateral radial del pulgar, a la
cual denominan arteria palmar radial propia del pulgar, fue constituida por una
rama de la arteria principal del pulgar, del arco palmar superficial y/o de la
arteria mediana. La arteria colateral cubital del pulgar fue constituida por una
rama de la arteria principal del pulgar, una rama del arco palmar superficial,
una rama de la arteria mediana y/o una palmar superficial de la arteria radial.
(34)
En pos de facilitar el análisis y la presentación de los datos resultantes de la
revisión bibliográfica, se realizó una tabla comparativa con las publicaciones
más representativas, los métodos de estudio utilizados, el número de
disecciones y los hallazgos reportados. TABLA 1
9I
ARTERIAS DEL PULGAR
MATERIALES Y MÉTODOS
Posterior a la realización de una revisión bibliográfica extensa para definir los
antecedentes teóricos del tema de estudio, se diseñó un estudio anatómico
descriptivo de inyección vascular en extremidades superiores cadavéricas
frescas. El método de inyección escogido fue el metilmetacrilato coloreado con
tinta china, que es útil para vasos de pequeños calibres cuando se realizan
alteraciones en la mezcla de polímero y monómero para extender la fase de
polimerización donde el material es susceptible de ser inyectado. Las
disecciones fueron realizadas en el Instituto Colombiano de Medicina Legal y
Ciencias Forenses en Bogotá.
Desde febrero de 2007 hasta diciembre de 2009 se realizaron 37 disecciones
de pulgares de manos derechas únicamente previa inyección vascular. La
escogencia de la lateralidad de las extremidades se basó en la dominancia
habitual en la población y tuvo por objeto lograr uniformidad en la disección y
en las observaciones. Se descartaron miembros superiores que tuvieran signos
de trauma, laceraciones o punciones. Las primeras siete disecciones se
utilizaron para estandarizar la técnica de inyección, el diseño de los colgajos
cutáneos, y escoger los métodos más exactos de medición posible y no fueron
tenidas en cuentas en el análisis estadístico.
TÉCNICA DE DISECCIÓN
Se hacen incisiones longitudinales en los bordes radial y cubital del tercio distal
del antebrazo sobre el tercio distal del antebrazo y se ubican las arterias radial
y cubital. Esta última se liga con seda 3-0, para disminuir el volumen de
10I
ARTERIAS DEL PULGAR
inyección y aumentar la presión, lo cual genera una mejor tinción distal. La
arteria radial es canalizada con una sonda de polietileno semirrígida calibre 8
French que se asegura con una ligadura con seda 3-0. FIGURA 1
Se hace la preparación de una mezcla de acrílico autopolimerizante de
monómero líquido (15 cc), el polímero (5 mg) y tinta china azul (1, 5 cc).
Cuando la mezcla se encuentra en una fase fluida se coloca en una jeringa de
20 cc y se inyecta en la arteria radial hasta que se evidencia la coloración en
los pulpejos digitales, cuando se retira toda presión en la inyección para evitar
la ruptura vascular y la extravasación del material. El promedio de volumen de
metilmetacrilato coloreado utilizado fue de 12 cc. FIGURAS 2 Y 3
Para facilitar el posicionamiento de los dedos largos se hizo necesario ejecutar
una tenotomía de todo el sistema flexor en el tercio medio del antebrazo. El
diseño inicial para las incisiones cutáneas implicó dividir el pulgar en tres
segmentos delimitados por los pliegues de flexión cutáneos, pero este tipo de
disección dificultó el acceso simultáneo del dorso del dedo, por lo cual se optó
por una alternativa como fue hacer dos incisiones por el borde radial y cubital
del pulgar y proximal mente sobre el pliegue palmar de la eminencia tenar, con
una incisión dorsal proximal que pasa por la tabaquera anatómica y sigue por el
borde radial del segundo metacarpiano. FIGURA4. De esta forma, la disección
comienza de proximal hacia distal, dejando los colgajos adheridos
exclusivamente a la punta del dedo, para hacer un examen circunferencial del
mismo. Para lograr una mejor visualización de las estructuras palmares se
debe retirar la totalidad de la grasa y fascia palmares que dificultan el
seguimiento de los ejes vasculares. Distalmente, se retira la placa ungueal
para observar las arcadas vasculares en la matriz. De acuerdo a los hallazgos,
la disección se puede extender hacia el primer espacio intermetacarpiano
donde frecuentemente se debe seguir el curso de ramas de la arteria radial, así
11I
ARTERIAS DEL PULGAR
RESULTADOS
Se realizó la disección de 30 pulgares derechos, en cadáveres frescos, 24
masculinos y 6 femeninos, entre los 20 y 76 años, con un promedio de 39,3
años. La nomenclatura anatómica definida para el presente estudio se
encuentra en la TABLA 2. Los hallazgos se han separado en sistemas dorsal y
palmar para facilitar su descripción y entendimiento.
SISTEMA DORSAL
De forma constante, la arteria radial va desde el sitio de toma del pulso a nivel
de la muñeca, asume una dirección de palmar a dorsal y atraviesa la tabaquera
anatómica al pasar por debajo del primer y tercer compartimentos extensores.
Origina la primera arteria metacarpiana dorsal que se dirige distalmente
paralela sobre o radial al segundo metacarpiano y esta da a su vez arterias
propias para el segundo dedo. La primera arteria metacarpiana dorsal no da
ninguna rama significativa para la circulación del pulgar, aunque si presenta
anastomosis con ramas directas de la arteria radial o de la arteria principal del
pulgar por encima o entre los músculos de la primerg comisura. La arteria radial
da unas ramas delgadas que forman un arco anastomótico dorsal con vértice
radial a nivel de la articulación metacarpofalángica por debajo de los tendones
extensores, en relación directa con el componente óseo del cual emergen
ramas periósticas y articulares. FIGURA 8
La arteria principal del pulgar estuvo presente en todas las disecciones, como
rama directa de la arteria radial. Emerge a nivel de la cara dorsal de la base del
primer metacarpiano bien sea por debajo del primer músculo interóseo dorsal
13I
ARTERIAS DEL PULGAR
en el 96,7 % Y por encima del mismo en el 3,3%. Tiene un trayecto
directamente relacionado con el primer metacarpiano, se profundiza en los
músculos de la eminencia tenar y se dirige en sentido cubito - radial, próximo -
distal y dorso - palmar hasta llegar a la región palmar a nivel de la articulación
metacarpofalángica. FIGURAS 9 Y 10. Esta arteria da múltiples ramas para los
músculos tenares, ramas periósticas y articulares en el 100% de los casos.
La arteria principal del pulgar fue el origen de las dos arterias colaterales en el
73,3% de las disecciones, generalmente a nivel de la articulación
metacarpofalángica. En el 13,3% da solamente la arteria colateral cubital y en
otro porcentaje igual da solamente la arteria colateral radial. FIGURAS 11A Y
11 B
La arteria dorsal cubital se encontró con cuatro patrones de origen:
Rama directa de la arteria principal del pulgar en 21 de 30 casos (70 %).
La localización del origen es sobre la articulación metacarpofalángica o
en el cuello del primer metacarpiano. FIGURA 12
Rama directa de la arteria radial en 7 de 30 disecciones (23,3%). El
origen fue sobre la base del primer metacarpiano o a nivel de la
articulación metacarpofalángica. FIGURA 13.
Formada por una rama de la arteria radial que va superficial a los
músculos de la eminencia tenar y otra de la arteria principal del pulgar
que emerge a nivel del cuello del primer metacarpiano entre los
músculos tenares. Esto se registró solo en 1 de los 30 casos (3,3%)
Por una rama de la arteria principal del pulgar más una rama de la
arteria colateral cubital en la falange distal en una de 30 disecciones
(3,3%).
14I
ARTERIAS DEL PULGAR
Para la arteria dorsal radial se hallaron tres patrones de origen:
Rama directa de la arteria radial en 20 de 30 disecciones (66,7%).
FIGURA 13
Solamente presente en la falange distal formada por una rama de la
arteria colateral radial en 8 de 30 casos (26,7%).
No se encontró en 2 de 30 disecciones (6,7%).
Las arterias dorsales cubital y radial tienen un trayecto longitudinal paralelo a
lado y lado del aparato extensor del dedo, desde su origen hasta la falange
distal. Se demostró la presencia de arcos anastomóticos en el tercio medio de
la falange proximal, en la articulación interfalángica yen la falange distal donde
de forma constante se encontró una arcada en forma de U invertida entre 0,3 a
0,7 mm proximal al hiponiquio. FIGURA 14. Los nervios dorsales fueron
mediales a las arterias en todo su trayecto. En los casos donde la arteria dorsal
radial no se encontró, la arcada de la falange distal se formó por una rama
transversa de la arteria dorsal cubital que se anastomosa con la arteria
colateral radial en el borde radial del dígito. Al realizar el levantamiento de la
placa ungueal de la matriz se observaron perforantes con un patrón no definido
en el lecho ungueal. FIGURA 15
Los diámetros promedio de las arterias dorsales medidos a nivel del tercio
medio de la falange proximal fueron 0,610 mm para la cubital dorsal y 0,404
mm para la radial dorsal, siendo de mayor diámetro la arteria dorsal cubital en
todos los casos. TABLA 3 Y 4
lSI
ARTERIAS DEL PULGAR
SISTEMA PALMAR
En todas las disecciones se encontró que el arco palmar superficial originó la
primera arteria metacarpiana palmar, también referida en la literatura como
primera arteria intermetacarpiana o arteria comisural. Igualmente en el 100%
de los casos esta arteria contribuyó con la formación de las arterias colaterales
cubital del pulgar y radial del índice.
La presencia de la rama superficial de la arteria radial fue constante, originada
en la arteria radial a nivel del pliegue de flexión de la muñeca, con un trayecto
superficial a los músculos tena res en el 43,3% de los casos, y con la presencia
variable de anastomosis con el arco palmar superficial para formar la primera
arteria metacarpiana palmar o en forma independiente dar origen a la arteria
colateral radial (3,3%). FIGURA 16
La arteria colateral cubital presentó varios tipos de origen:
Rama de la primera arteria metacarpiana palmar más una rama de la
arteria principal del pulgar en el 53,3%. Esta rama emergió a nivel de la
articulación metacarpofalángica o más proximalmente en el dorso de la
primera comisura. FIGURA 17
Rama de la primera arteria metacarpiana palmar y dos ramas de la
arteria principal del pulgar en 6 de 30 disecciones (20%). FIGURA 18
Rama de la primera arteria metacarpiana palmar y una rama de la arteria
radial por la región dorsal en la comisura en 3 de 30 disecciones (10 %).
Rama de la primera arteria metacarpiana palmar y una rama de la arteria
principal de pulgar en la comisura en 3 de 30 casos (10%)
Rama directa de la primera arteria metacarpiana palmar solamente en 2
de 30 disecciones (6,7%)
16I
ARTERIAS DEL PULGAR
Para la arteria colateral radial también se encontró mayor variabilidad en los
tipos de origen:
Rama de la primera arteria metacarpiana palmar más una rama de la
arteria principal del pulgar a nivel de la articulación metacarpofalángica
en 16 de 30 casos (53,3 %). FIGURAS 19
Origen de la arteria principal del pulgar a nivel de la metacarpofalángica,
sin recibir otras contribuciones, en 5 de 30 casos (16,7%).
Rama superficial de la arteria radial más una rama de la arteria principal
del pulgar en 4 de 30 casos (13,3 %).
Rama de la primera arteria metacarpiana palmar solamente en 2 de 30
disecciones (6,7%). FIGURA 17
Ramas de la primera arteria metacarpiana palmar, de la arteria principal
del pulgar y una rama superficial de la arteria radial en 1 de 30
disecciones (3,3%)
Emergencia directa de la rama superficial de la arteria radial en 1 de 30
disecciones (3,3%).
Rama de la primera arteria metacarpiana palmar más una rama de la
rama superficial de la arteria radial en 1 de 30 casos (3,3%)
Las arterias colaterales palmares siguen un trayecto longitudinal paralelo a
lado y lado de la vaina del flexor pollicis longus, externas a los nervios
colaterales en todo su trayecto. Estas arterias dan ramas cutáneas,
tendinosas, periósticas y hacia la vaina flexora. FIGURA 20A Y 208
En la cara palmar existen diferentes anastomosis entre la región cubital y
radial, constantes en su localización. Para las disecciones realizadas se
encontraron en todos los casos los siguientes niveles de conexión:
17I
ARTERIAS DEL PULGAR
Articulación Interfalángica (supratendinosa).
Cuello de la falange proximal (supratendinosa).
Articulación metacarpofalángica.
Mitad de falange proximal.
Ligeramente distal al sitio de origen de las colaterales palmares.
Pulpejo, donde se forma una arcada por anastomosis directa de las
colaterales palmares. Esta arcada se encuentra por debajo de los
cojinetes grasos del pulpejo en relación directa con la falange distal y se
forma distal a la inserción del flexor pollicis longus, con algunos
patrones. Se encontraron anastomosis en forma de V invertida en el
86,7% de los casos con ramas pequeñas múltiples radiadas del mismo,
un patrón en Y invertido en el 3,3 % de las disecciones y una distribución
sin forma definida en el 10 % de los casos. FIGURA 21
Existen además anastomosis entre los sistemas palmar y dorsal constantes
(100%) a nivel de la primera comisura, en la falange proximal y en la falange
distal de predominio en el lado cubital.
A nivel del tercio medio de la falange proximal e"1 diámetro promedio de la
arteria colateral cubital fue de 1,103 mm y el diámetro promedio de la arteria
colateral radial fue de 0,817 mm. Distalmente ambas arterias disminuyen
progresivamente en calibre, pero es persistente la diferencia de diámetro entre
ambas, para consolidar una dominancia de la arteria colateral cubital. FIGURA
20B. TABLA 3 Y 5.
18I
ARTERIAS DEL PULGAR
DISCUSiÓN
La primera referencia de la arteria principal del pulgar se encuentra sin
descripciones específicas en los libros clásicos de anatomía como el de
Latarjet. (14) Sin embargo con los estudios anatómicos aparecen descripciones
claras sobre su origen en la arteria radial y su trayecto en estrecha relación con
el primer metacarpiano entre los músculos interóseo dorsal y adductor pollicis,
discurre de forma curva hacia la región palmar por debajo del flexor pollicis
longus donde da sus ramas terminales que van a contribuir con la formación de
las arteria colaterales palmares. (21, 28, 34) En 1985 Nunley es el primero en
mencionar el término de primera metacarpiana palmar como vaso dominante
en la irrigación del pulgar y es Earley en 1986 quien dice que la primera arteria
metacarpiana palmar es la misma arteria principal del pulgar con el trayecto y
origen ya referidos. (20, 21) La arteria principal del pulgar al igual que en el
estudio de Earley y de Brunelli fue encontrada en el 100% de los casos como
rama de la arteria radial. Sin embargo la denominación que se da en algunas
publicaciones de primera arteria metacarpiana palmar a la principal del pulgar
es totalmente inexacta y errónea, ya que esta arteria como se ha demostrado
en el presente estudio tiene su origen en la región-dorsal por debajo del primer
músculo interóseo dorsal con un trayecto hacia la región palmar, en donde a
nivel metacarpofalángico da una o dos ramas que van a contribuir con la
formación de las colaterales palmares. En ningún momento hay un recorrido
anterior a la musculatura tenar que justifique la denominación de palmar.
La primera arteria metacarpiana palmar descrita en este trabajo y que
corresponde a la primera intermetacarpiana o arteria comisural mencionada por
Brunelli (28), es una rama del arco palmar superficial con o sin contribución de
19I
ARTERIAS DEL PULGAR
la rama superficial de la arteria radial, con un trayecto palmar completo y que
da en forma constante la arteria colateral cubital del pulgar y una rama propia
radial para el índice. En el 66,7% de los casos contribuyó también con la
formación de la colateral radial del pulgar. La arteria principal del pulgar
contribuyó con la formación de una o ambas colaterales palmares por su rama
palmar a nivel metacarpofalángico o por una rama originada en el dorso,
dirigiéndose por la comisura hacia la palma en el 100% de los casos y de forma
bilateral en el 73,3 % de las disecciones.
En cuanto a las descripciones sobre la circulación dorsal es coincidente la
contribución de la arteria principal del pulgar, una rama de la arteria radial y/o
una contribución de la arteria colateral radial. Para la arteria dorsal cubital,
mientras Early describe su ausencia hasta un tercio de los casos, para el
trabajo de Brunelli y col, su presencia es constante al grado que le permite
diseñar el colgajo dorsocubital para la cobertura del pulpejo o de defectos
dorsales distales. (21, 23, 26, 28) En las 30 disecciones presentadas la arteria
dorsal cubital es constante, así como las arcadas anastomóticas distales,
coincidiendo con otras publicaciones previas. (23,28) La ausencia de la arteria
dorsal radial referida en estudios previos entre el 30 y 50% de los casos, fue
encontrada en este estudio en un 6,7%. (21, 28) Este trabajo encontró
diferentes localizaciones de anastomosis dorsopalmares en la falange distal
desde el cuello de la falange proximal de predominio cubital. A pesar de la
inexistencia en algunos casos de la arteria dorsal radial, la arcada formada en
la falange distal proximal al hiponiquio y distal a la inserción del extensor
pollicis longus fue hallada de forma constante, en estos casos formada
solamente por una continuación transversa de la arteria dorsal cubital la cual se
unía a la arteria colateral radial. Esta arcada descrita es la denominada en los
estudios como arcada de la matriz ungueal. (23, 28) Sin embargo esta
nominación no es exacta ya que se encuentra proximal al hiponiquio. Este
estudio es el primero en describir lo que sucede en el lecho ungueal como tal,
evidenciando perforantes en el mismo en todo su espesor sin un patrón
20I
ARTERIAS DEL PULGAR
definido. El hallazgo de la dominancia de la arteria cubital ha sido encontrado
en todos los estudios anatómicos y fue corroborado en el realizado por los
autores. (21, 28)
La primera metacarpiana dorsal descrita como la rama de la arteria radial que
se dirige en el dorso sobre o radial al segundo metacarpiano que da circulación
propia al dorso del segundo dedo y que es la base del colgajo de cerf - volant
descrito por Holevich, fue encontrada constantemente como rama de la arteria
radial, pero no se observó que contribuyera con la formación de las arterias
propias del pulgar. (5, 8) En 3 de las 30 disecciones palmares se halló una
rama directa de la arteria radial originada en el dorso y con un trayecto sobre la
comisura, que colaboró con la formación de la arteria colateral cubital. Este
trabajo es el primero en hacer la descripción de un arco anastomótico, presente
en todos los casos, formado a nivel de la articulación metacarpofalángica y
originado en la arteria radial.
El conocimiento y claridad sobre la circulación dorsal como un sistema
independiente del palmar, ha permitido entonces el diseño de colgajos muy
sencillos como el de Moberg, o diseños en isla más complejos como el colgajo
adipofascial pediculado de Ragip ÓZdemir, el colgajo dorsocubital de Brunelli, o
el colgajo dorsal radial de Moshella y Cordova con el fin de contribuir con las
opciones reconstructivas de cobertura para defectos del pulgar en el pulpejo, o
defectos palmares. (5, 8, 26, 30, 32)
Las arterias colaterales del pulgar, se originan en ramas de la primera arteria
metacarpiana palmar, de la arteria principal del pulgar a nivel
metacarpofalángico en la cara palmar o de la misma por una rama dorsal que
se dirige por la comisura, de la arteria radial directamente por la región dorsal
y/o de la rama superficial de la arteria radial. Es innegable el papel
21I
ARTERIAS DEL PULGAR
predominante de la arteria principal del pulgar, así como su presentación
constante, contrario a lo reportado por Ames y Bissonnette en 1993.
Los nervios colaterales tanto dorsales como palmares han sido descritos
mediales a sus respectivas arterias (28), hallazgo corroborado por este estudio.
La arcada encontrada en el pulpejo fue descrita en profundidad por Brunelli
quien describió cuatro patrones, uno en U invertida en más del 65% de los
casos, uno en H en el 12%, una en Y invertida en el 4% y un patrón complejo
no definido en el 12%. (28) En este estudio fue encontrado un patrón en V
invertida con pequeñas ramas radiadas del mismo en el 86,7% de los casos, un
patrón en Y invertida en el 3,3 % Y uno no definido en el 10 % de ellos. A nivel
palmar fue aún más marcada la dominancia en los diámetros de la circulación
cubital.
Es importante tener en cuenta que este estudio no busca determinar medidas
exactas de las arterias medidas, ya que la manipulación del metilmetacrilato,
más su polimerización que alcanza diferentes grados en cada cadáver, no hace
de ésta una técnica precisa para definir diámetros, sin embargo se puede
establecer la presencia de arterias de calibres menores a 1 milímetro y
determinar dominancias. Para los sistemas dorsal y palmar fue constante la
superioridad de las arterias cubitales sobre las radiales, en la totalidad de sus
trayectos.
El estudio anatómico cada vez más específico ha permitido el reconocimiento
y diseño de nuevos colgajos basados en arterias de menor calibre, seguros y
que permiten el aumento de las herramientas a tener para la reconstrucción del
pulgar. Los hallazgos de los estudios anatómicos han permitido el diseño de
colgajos como el dorsocubital o el colgajo adipofascial dorsal. (26, 30, 32)
Además el conocimiento anatómico minucioso permite que las técnicas de
22I
ARTERIAS DEL PULGAR
reconstrucción microvascular sean cada vez más seguras y permiten tener más
opciones de vasos receptores que se encuentran de forma constante y segura.
Se encontraron como limitaciones del estudio que al utilizar las técnicas de
inyección no se puede recrear en su totalidad la dirección del flujo y la
dominancia de ejes vasculares en arcos anastomóticos complejos como el arco
palmar superficial y profundo. Sin embargo se puede establecer que la arteria
radial es el más importante eje vascular para la irrigación del pulgar, pero no se
puede descartar el papel de la arteria cubital, que a través de redes
anastomóticas complejas como los arcos palmares y las redes localizadas en la
primera comisura, contribuye con este sistema de irrigación.
Una pregunta que permanece no resuelta a pesar del rigor del diseño de este
tipo de trabajos de disección en cadáveres, es si la lateralidad del individuo
influye en el desarrollo vascular postnatal. Si se tiene en cuenta que para la
mayor parte de los cadáveres no se conocen los datos de dominancia, y que
disponer de un número representativo de extremidades derechas e izquierdas
es engorroso, esto hace que la hipótesis sea difícil de comprobar. Al contrario
de publicaciones precedentes, donde no se hace referencia alguna a este
hecho, se intentó disminuir el sesgo de la lateralidad estudiando únicamente
manos derechas. (21, 22, 25, 28, 34)
23I
ARTERIAS DEL PULGAR
CONCLUSIONES
Resulta imprescindible aclarar como paso previo a la presentación de las
conclusiones, que los estudios anatómicos presentan la gran limitación de ser
observaciones morfológicas de un proceso dinámico y complejo como la
circulación. Numerosos factores fisiológicos afectan las condiciones de
dirección y cantidad de flujo, los mismos diámetros de las arterias son
variables, y si bien los orígenes de las arterias y sus anastomosis son hallazgos
que pueden ser documentados, los eventos adaptativos hemorreológicos no
son cuantificables. De esta manera la investigación mediante métodos de
inyección vascular en cadáveres solo puede ofrecer un perfil estático de la
circulación.
La irrigación arterial del pulgar está definida en dos sistemas independientes,
uno dorsal y uno palmar, que cuentan con anastomosis a diferentes niveles de
predominio cubital.
El sistema dorsal tiene como vaso dominante la arteria principal del pulgar.
Esta arteria es constante, de origen dorsal en la arteria radial y es la arteria que
mayor número de contribuciones tiene a la irrigación del primer dígito tanto a
nivel dorsal, como con la circulación palmar por medio de diferentes ramas. La
contribución con la formación de una o ambas colaterales palmares se produce
en un 100% de los casos.
24I
ARTERIAS DEL PULGAR
Las arterias dorsales del pulgar presentan diferentes tipos de origen. Los
patrones más comunes de origen mostraron que la arteria dorsal cubital
proviene directamente de la arteria principal del pulgar en el 70 % de los casos,
y que la arteria dorsal radial se origina de una rama directa de la arteria radial
en el 66,7%.
Respecto a las arterias colaterales, la cubital emerge de una rama de la
primera arteria metacarpiana palmar y de ramas de la arteria principal del
pulgar en el 83,3 % de las disecciones y mientras que para la arteria colateral
radial presentó un origen similar al de la colateral cubital en el 53,3% de los
casos.
Las arterias propias dorsales tienen un trayecto longitudinal paralelo a lado y
lado del componente extensor desde su origen hasta la falange distal proximal
al hiponiquio entre O, 3 a O, 7 mm y distal a la inserción del extensor pollicis
longus y forman a este nivel una arcada en forma de U invertida constante. La
arteria dorsal radial no se encontró en un 6,7 % de las disecciones. Sin
embargo, en los casos donde no se halló, la arcada que se forma en la falange
distal es constante y se forma por una continuación transversa de la arteria
dorsal cubital que se anastomosa con la arteria colateral radial. Al lecho
ungueal llegan múltiples perforantes con un patrón no definido. Los nervios
dorsales discurren mediales a las arterias del mismo nombre.
Las arterias colaterales tienen un trayecto longitudinal a ambos lados del flexor
pollicis longus hasta la falange distal, donde forman una arcada anastomótica
distal a la inserción tendinosa, con un patrón en V invertida en la mayoría de
los casos, que tiene unas pequeñas ramas radiadas del mismo a este nivel.
Los nervios colaterales discurren mediales a las arterias ipsilaterales. Hay
múltiples anastomosis radiocubitales a nivel palmar a nivel interfalángico,
25I
ARTERIAS DEL PULGAR
metacarpofalángico, en el cuello de la falange proximal, la parte media de la
falange proximal, cerca al origen de las colaterales y en el pulpejo.
Las arterias propias del pulgar dan múltiples ramas periósticas, articulares,
para la vaina flexora, sinoviales y musculares. Se evidencia el predominio en el
diámetro y constancia de la circulación palmar con respecto a la dorsal y del
lado cubital en ambos sistemas.
La irrigación del pulgar al estar definida por dos sistemas independientes,
dorsal y palmar, permite realizar múltiples colgajos sacrificando alguno de sus
cuatro ejes vasculares, de forma segura, ya que las múltiples redes
anastomóticas permiten la viabilidad del dígito.
26I
ARTERIAS DEL PULGAR
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31I
ARTERIAS DEL PULGAR
FIGURA 2
FIGURA 2: Montaje completo inmediatamente posterior a la inyección de
metilmetacrilato.
33I
ARTERIAS DEL PULGAR
FIGURA 3
FIGURA 3: Acercamiento que muestra la coloración cutánea lograda con la
preparación.
34, ARTERIAS DEL PULGAR
FIGURA 4
FIGURA 4: Marcación definitiva de incisiones. Vistas dorsal y palmar
35I
ARTERIAS DEL PULGAR
FIGURA 8
FIGURA 8: La arteria radial da origen a: un arco anastomótico dorsal sobre la
articulación metacarpofalángica (estrella), la primera arteria metacarpiana
dorsal, una contribución para la arteria colateral cubital y en esta disección la
arteria dorsal cubital sale del arco anastomótico formado sobre la articulación
metacarpofalángica.
APC: arteria colateral cubital. AOC: arteria dorsal cubital. AR: arteria radial. 1M CO: primera
arteria metacarpiana dorsal. 1M IOO: primer músculo interóseo dorsal.
39I
ARTERIAS DEL PULGAR
FIGURA 9
.;,
FIGURA 9: Arteria principal del pulgar originada de la arteria radial por debajo
de primer músculo interóseo dorsal, que se encuentra levantado. Se aprecia el
origen de las arterias dorsal cubital y colateral cubital. En esta disección la
arteria dorsal radial emerge directamente de la arteria radial. Las flechas
señalan los orígenes de las arterias propias del pulgar.
APC: arteria colateral cubital. ADC: arteria dorsal cubital. ADR: arteria dorsal radial. AR: arteria
radial. APP: arteria principal del pulgar. 1M IGO: primer músculo interóseo dorsal.
40I
ARTERIAS DEL PULGAR
FIGURA 11A
FIGURA 11A: Vista palmar del pulgar. Se resalta con el contraste la
emergencia de las arterias colaterales palmares de la arteria principal del
pulgar a nivel de la articulación metacarpofalángica por debajo del flexor pollicis
longus. La flecha indica la ubicación de la arteria principal del pulgar debajo del
tendón.
APC: arteria colateral cubital. APR: arteria colateral radial.APP: arteria principal del pulgar. FPL:
flexor pollicis longus.
42I
ARTERIAS DEL PULGAR
FIGURA 12
FIGURA 12: Vista dorsal cubital de la disección. Se evidencia el tipo de origen
más frecuente de la arteria dorsal cubital directamente de la arteria principal del
pulgar. El asterisco señala una rama comisural directa de la arteria radial que
va a contribuir con la formación de la arteria colateral cubital.
APC: arteria colateral cubital. ADC: arteria dorsal cubital. AR: arteria radial. APP: arteria
principal de pulgar. 1 MIOD: primer músculo interóseo dorsal.
44I
ARTERIAS DEL PULGAR
FIGURA 13
FIGURA 13: Vista dorsal. Las flechas muestran el origen de las arterias dorsal
cubital y dorsal radial directamente de la arteria radial.
ADC: arteria dorsal cubital. ADR: arteria dorsal radial. AR: arteria radial.
45I
ARTERIAS DEL PULGAR
FIGURA 14
.'-'
FIGURA 14: Vista dorsal del pulgar. Las flechas muestran las anastomosis
entre las arterias dorsal cubital y dorsal radial. De arriba hacia abajo: arcada a
nivel de falange distal proximal al hiponiquio, en el tercio medio de falange
proximal y a nivel de la articulación metacarpofalángica.
ADC: arteria dorsal cubital. ADR: arteria dorsal radial.
46I
ARTERIAS DEL PULGAR
FIGURA 17
FIGURA 17: Vista palmar. Se muestra el patrón más frecuente de origen de la
arteria colateral cubital, formada por una rama de la primera arteria
metacarpiana palmar y una rama de la arteria principal del pulgar. La arteria
colateral radial se origina de una rama de la primera arteria metacarpiana
palmar.
1M CP: primera arteria metacarpiana palmar. APC: arteria colateral cubital. APR: arteria
colateral radial. APP: arteria principal del pulgar. FPL: f1exor pollicis longus.
49I
ARTERIAS DEL PULGAR
FIGURA 18
FIGURA 18: Detalle de la primera comisura. En esta disección la arteria
principal del pulgar origina las arterias dorsal cubital y colateral cubital por una
rama comisural (orígenes señalados por las flechas).
APC: arteria colateral cubital. ADC: arteria dorsal cubital. APR: arteria colateral radial. APP:
arteria principal del pulgar.
50I
ARTERIAS DEL PULGAR
FIGURA 19
FIGURA 19: Cara palmar de la disección. Se muestra el patrón más frecuente
de origen de la arteria colateral radial, que emerge de una rama de la primera
arteria metacarpiana palmar (flecha negra) y de una rama de la arteria principal
del pulgar (asterisco) bajo el flexor pollicis longus. La flecha blanca señala la
emergencia de la arteria principal del pulgar por la cara palmar.
APC: arteria colateral cubital. APR: arteria colateral radial. APP: arteria principal de pulgar.
1M CP: primera arteria metacarpiana palmar.
51I
ARTERIAS DEL PULGAR
FIGURA 20A
FIGURA 20A: Vista palmar a nivel de la articulación metacarpofalángica. La
flecha muestra una rama de la arteria colateral radial para la polea T1. El
contraste se encuentra dentro de la vaina flexora.
APC: arteria colateral cubital. APR: arteria colateral radial. APP: arteria principal del pulgar. T1:
polea 1 del pulgar.
52I
ARTERIAS DEL PULGAR
FIGURA 208
FIGURA 208: Acercamiento vista anterior posterior a la resección del tendón
del flexor pollicis longus y de abrir el sistema de poleas. Se aprecian múltiples
ramas sinoviales, periósticas, articulares, musculares y para la región dorsal
provenientes de las arterias colaterales. Es evidente el mayor diámetro de la
arteria colateral cubital (resaltado con asteriscos).
APC: arteria colateral cubital. APR: arteria colateral radial. APP: arteria principal del pulgar. Tt:
polea Tt.
53I
ARTERIAS DEL PULGAR
TABLA 1
REFERENCIA THUMB FLAPS THE ARTERIAL VASCULARIZATION ARTERIAL ANATOMY IRRIGACiÓN DEL PULGAR:
SUPPL y OF THE OF THE THUMB - OF THE THUMB - AMES CONSTITUCiÓN ... OLAVE
MASQUELET THUMB ... EARLEY BRUNELLI (28) BISSONNETIE (25) ENRIQUE (34)
(24) (21 )
TIPO DE No referido Estudio radiológico y Estudio anatómico Estudio anatómico manos Estudio anatómico
ESTUDIO anatómico manos amputadas amputadas
,
NUMERO DE No referido 20 25 dorsales 40 60
DISECCIONES
25 palmares
INYECCION No referido 8 inyectadas con Látex teñido arteria 35 inyectadas con látex Látex teñido neoprene en arteria
VASCULAR materiales radio humeral teñido o Batson arteria radial
opacos radial o cubital
PRESENCIA DE No referido 100% 100% No dominante en el 54% - 98%
ARTERIA patrón A
Ausente 2%
PRINCIPAL
Vaso dominante 18% -
DEL PULGAR
e
patrón
ARCADAS Ramas palmares No referido Arcada subtendinosa No referido No referido
DORSALES en cuello 1 F Y
Arcada matriz ungueal
DISTALES periungueal
55I
ARTERIAS DEL PULGAR
REFERENCIA THUMB FLAPS THE ARTERIAL VASCULARIZATION ARTERIAL ANATOMY IRRIGACION DEL PULGAR:
SUPPL y OF THE OF THE THUMB - OF THE THUMB - AMES CONSTITUCIÓN ... OLAVE
MASQUELET
THUMB ... EARLEY BRUNELLI (28) BISSONNETTE (25) ENRIQUE (34)
(24) (21 )
PREDOMINIO Radial (90%) Cubital Cubital 40% No referido No referido
COLATERALES
PATRON Anastomosis Arcada pulpejo U, H, Y invertida o No referido No referido
PALMAR distal patrón no ramas horizontales complejo
FALANGE definido y verticales
','
DISTAL
ORIGEN APP 90% APP APP Patrón B - RSAR (2/39) APP 44,6%
ARTERIA
10% rAPB Patrón B -AR (1/39) APP + rAPS 25%
COLATERAL
RADIAL
Patrón E - Sistema APP + rAM 14,3%
superficial (5/39)
APS 7,1 %
Patrón E - APP (1/39)
RSAR 3, 6 %
Patrón E - RSAR (1/39)
APP + RSAR + AM 1,8%
APP + RSAR 1,8%
AMP 1,8%
S6I
ARTERIAS DEL PULGAR
REFERENCIA THUMB FLAPS THE ARTERIAL V ASCULARIZATION ARTERIAL ANATOMY IRRIGACiÓN DEL PULGAR:
SUPPL y OF THE OF THE THUMB - OF THE THUMB - AMES CONSTITUCiÓN ... OLAVE
MASQUELET THUMB ... EARLEY BRUNELLI (28) BISSONNETTE (25) ENRIQUE (34)
(24) (21 )
ORIGEN APP 50% 1MCP APP 65% Patrón A (54%) - APP + rAPS 71, 4%
ARTERIA anastomosis de vasos
COLATERAL 50%: rSAC o APS o Anastomosis arcada superficiales y profundos APP + AM 10,7%
APP + rSAC o superficial 25%
CUBITAL originan la colateral
1MCO o AOC cubital APP + RSAR 7, 1 %
A. comisural 10% (rama
hipertrofiada
a radial) APP 5,3 %
RSAR (3/39)-Patrón B
APS 1, 8%
Patrón E - Sistema
profundo (5/39)
APP + AU 1,8%
Patrón E - APP (1/39)
RSAR + AM 1,8%
APP +RSAR + AMP 1,8%
ORIGEN Inconstante Presente 70% APP100% No referido claro No referido
ARTERIA
AlMO (a radial) 30% 1MCO
DORSAL
CUBITAL
APP 30% proximal a MC
10% 1 MCP
57I
ARTERIAS DEL PULGAR
REFERENCIA THUMB FLAPS THE ARTERIAL VASCULARIZATION ARTERIAL ANATOMY IRRIGACiÓN DEL PULGAR:
SUPPL y OF THE OF THE THUMB - OF THE THUMB - AMES CONSTITUCiÓN ... OLAVE
MASQUELET THUMB ... EARLEY BRUNELLI (28) BISSONNETTE (25) ENRIQUE (34)
(24) (21 )
ORIGEN Rama dorsal de 70% presente. AR Inconstante 48%. No referido claro No referido
ARTERIA AR con o sin
AR Arcada palmar
DORSAL anastomosis
RADIAL rama APP
TABLA 1: Comparación de resultados de publicaciones más representativas.
lMCP: primera arteria metacarpiana palmar. rSAC: rama superficial de arteria cubital. lMCO: primera metacarpiana dorsal. AOC: arteria dorsocubital. APP: arteria principal del pulgar.
APS: arco palmar superficial. RSAR: rama superficial de arteria radial. AM: arteria mediana. AR: arteria radial. MC: arteria metacarpiana. AMP: arteria metacarpiana palmar. AU: arteria
cubital. rAPB: rama del abductor pollicis brevis. AlMO: arteria intermetacarpiana dorsal.
58I
ARTERIAS DEL PULGAR
TABLA 2
AR Arteria radial
APP Arteria principal del pulgar
1MCP Primera arteria metacarpiana palmar
1MCD Primera arteria metacarpiana dorsal
APS Arco palmar superficial
APC Arteria colateral cubital
APR Arteria colateral radial
ADC Arteria dorsal cubital
ADR Arteria dorsal radial
RSAR Rama superficial arteria radial
API Arteria propia del índice
1MIOD Primer músculo interóseo dorsal
MADDP Músculo aductor del pulgar
TABLA 2: Nomenclatura definida para figuras y tablas de resultados.
59I
ARTERIAS DEL PULGAR
TABLA 3
DIAMETRO DE DIAMETRO DE DIAMETRO DE DlAMETRO DE DIAMETRO DE
LA ARTERIA LA ARTERIA LA ARTERIA LA ARTERIA LA ARTERIA
COLATERAL COLATERAL PRINCIPAL DORSAL DORSAL
RADIAL CUBITAL DEL PULGAR CUBITAL RADIAL
PROMEDIO 0.817 1.103 1.460 0.610 0.404
"
MEDIA 0,850 1.000 1.400 0.500 0.400
DESVIACION ESTANDAR 0.2984 0.3023 0.4082 0.2454 0.2186
MINIMO 0.4 0.7 0.8 0.2 0.1
MAXIMO 1.8 1.9 2.2 1.2 0.9
TABLA 3: Análisis estadístico de los diámetros de las arterias del pulgar.
60I
ARTERIAS DEL PULGAR
TABLA 4
ORíGEN DE LA ARTERIA DORSAL CUBITAL
GENERO Total
FEMENINO MASCULINO
ORIGEN DE LA ARTERIA APP 5 16 21
DORSAL CUBITAL
APP + AR O 1 1
APP+ APC en falange distal O 1 1
AR 1 6 7
Total 6 24 30
61I
ARTERIAS DEL PULGAR
ORíGEN DE LA ARTERIA DORSAL RADIAL
GENERO Total
FEMENINO MASCULINO
ORIGEN DE LA ARTERIA APR en falange distal 1 7 8
DORSAL RADIAL
AR 5 15 20
AUSENTE O 2 2
Total 6 24 30
TABLA 4: Datos específicos de las disecciones del sistema dorsal.
62I
ARTERIAS DEL PULGAR
TABLA 5
ORIGEN DE LA ARTERIA COLATERAL RADIAL
I
GENERO Total
FEMENINO MASCULINO
ORIGEN DE LA ARTERIA APP + RSAR O 4 4
COLATERAL RADIAL
1 MCP + RSAR O 1 1
1MCP O 2 2
1MCP + APP 5 11 16
1 MCP + APP + RSAR O 1 1
APP 1 4 5
RSAR O 1 1
Total 6 24 30
63