Impacto de una guía adaptada para la primera infección urinaria febril en pediatría
Autor: Guerrero Osorio, Christian David
Asesor: Roa, Nelly (Thesis advisor)
Fecha: 2015
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: OBJETIVO: Adaptar una guía de práctica clínica en primer episodio de infección urinaria febril en niños en tres meses y 18 años y evaluar su impacto en la Fundación Hospital dela Misericordia, 2015.  MATERIALES Y MÉTODOS: Diseño: En la primera fase se siguió un método corto de adaptación conservando los principales pasos de la colaboración ADAPTE. En la segunda fase se realizó un estudio cuasi-experimental de antes y después no controlado para evaluar el impacto de las recomendaciones. Análisis estadístico: El análisis fue univariado para las características generales con cálculo de frecuencias absolutas y relativas, análisis bivariado con inferencia estadística con prueba de chi cuadrado o prueba exacta de Fisher según el número de datos. El estudio fue aprobado por el comité de ética del Hospital de la Misericordia. RESULTADOS: se adaptó una guía sobre primer episodio de infección urinaria febril que fue socializada al personal del hospital. Para evaluar el impacto de la guía se analizaron 182 historias clínicas, 101 en fase pre-implementación y 81 en la fase post-implementación. La distribución de sexo entre los grupos fue similar y la edad tendió a ser menor en el grupo post-implementación. En la evaluación de adherencia a la guía los únicos parámetros que mostraron diferencias significativas fueron el método de recolección de orina (p=0,012) y el momento de realización de ecografía (p=0,000). La tasa de hospitalización, complicaciones y reingresos hospitalarios fueron similares en ambos grupos.  CONCLUSIONES: Se realizó un proceso eficiente de adaptación que generó recomendaciones para el manejo de pacientes con primer episodio de infección urinaria febril. El impacto de la socialización fue débil por cuanto hubo cambios en sólo dos parámetros de la guía.

Impacto de una guía adaptada para la primera
infección urinaria febril en pediatría
Christian David Guerrero Osorio
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Ciencias de la Salud, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2015Impacto de una guía adaptada parala primera
infección urinaria febril en pediatría
Christian David Guerrero Osorio
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Pediatría
Director:
Dr. Juan Carlos Bustos Acosta
Pediatra y profesor Universidad Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Ciencias de la Salud, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2015Agradecimientos
A Dios por la oportunidad de realización diaria en todo lo que hacemos.
A los niños que han sido mis mejores maestros en este tiempo.
A mis compañeros de residencia por colaborar en la recolección de los pacientes.
A mis docentes por el permanente acompañamiento en la realización de esta
investigación.
A la Fundación Hospital de la Misericordia por ser la casa de este tiempo de aprendizaje.Resumen y Abstract V
Resumen
OBJETIVO: Adaptar una guía de práctica clínica en primer episodio de infección urinaria
febril en niños en tres meses y 18 años y evaluar su impacto en la Fundación Hospital
dela Misericordia, 2015.
MATERIALES Y MÉTODOS: Diseño: En la primera fase se siguió un método corto de
adaptación conservando los principales pasos de la colaboración ADAPTE. En la
segunda fase se realizó un estudio cuasi-experimental de antes y después no controlado
para evaluar el impacto de las recomendaciones. Análisis estadístico: El análisis fue
univariado para las características generales con cálculo de frecuencias absolutas y
relativas, análisis bivariado con inferencia estadística con prueba de chi cuadrado o
prueba exacta de Fisher según el número de datos. El estudio fue aprobado por el
comité de ética del Hospital de la Misericordia.
RESULTADOS: se adaptó una guía sobre primer episodio de infección urinaria febril que
fue socializada al personal del hospital. Para evaluar el impacto de la guía se analizaron
182 historias clínicas, 101 en fase pre-implementación y 81 en la fase post-
implementación. La distribución de sexo entre los grupos fue similar y la edad tendió a
ser menor en el grupo post-implementación. En la evaluación de adherencia a la guía los
únicos parámetros que mostraron diferencias significativas fueron el método de
recolección de orina (p=0,012) y el momento de realización de ecografía (p=0,000). La
tasa de hospitalización, complicaciones y reingresos hospitalarios fueron similares en
ambos grupos.
CONCLUSIONES: Se realizó un proceso eficiente de adaptación que generó
recomendaciones para el manejo de pacientes con primer episodio de infección urinaria
febril. El impacto de la socialización fue débil por cuanto hubo cambios en sólo dos
parámetros de la guía.VI Impacto de una guía adaptada para la primera infección urinaria en pediatría
Abstract
OBJECTIVE: to adapt a clinical practice guideline in the first episode of febrile urinary
tract infection in children from 3 months to 18 years and assess their impact on
theFundacion Hospital de la Misericordia, 2015.
MATERIALS AND METHODS: Design: In the initial phase a short method was
developed to adapt the recommendations of the guide. The developer group followed the
main steps proposed by collaboration ADAPTE. In the second phase a before and after
study was performed to assess the impact of the recommendations. Statistical analysis:
analysis was univariate for the general characteristics with calculation of absolute and
relative frequencies. Statistical inference bivariate analysis with chi square test or Fisher
exact test according to the number of data. The study was approved by the ethics
committee of the Fundación Hospital de la Misericordia
RESULTS: Tailored guidance on first febrile urinary tract infection was socialized hospital
staff.182 medical records, 101 in pre-implementation phase and 81 in the post-
implementation phase is analyzed. The sex distribution was similar between groups and
age tended to be lower in the post-implementation group. The evaluation of adherence to
the guidance the only parameters that showed significant differences were the method of
urine collection (p = 0.012) and the timing of ultrasound (p = 0.000). The length of
hospital stay, complications and readmissions were similar in both groups
CONCLUSIONS: Efficient adaptation process that generated recommendations for the
management of patients with first episode of febrile urinary tract infection was performed.
The impact of socialization was weak because it had changes in only two parameters of
the guide.Contenido VII
Contenido
Pág.
Resumen ………………………………………………………………………………………….V
Lista de figuras ............................................................................................................... IX
Lista de tablas ................................................................................................................. X
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Marco Teórico ........................................................................................................... 3
1.1 Generalidades sobre guías de práctica clínica ..................................................... 3
1.2 Calificación de la evidencia y formulación de recomendaciones en las guías de
práctica clínica ........................................................................................................... 4
1.3 Adaptación de una guía de práctica clínica .......................................................... 5
1.4 Implementación y evaluación del impacto de una guía de práctica clínica ............ 7
1.5 Infección de vía urinaria en pediatría .................................................................... 9
2. Metodología de la investigación............................................................................ 12
2.1 Objetivos ............................................................................................................ 12
2.1.1 Objetivo general ....................................................................................... 12
2.1.2. Objetivos específicos .......................................................................... 12
2.2 Primera Fase: Selección y adaptación de una guía de práctica clínica ............... 13
2.3 Segunda fase: Evaluación del impacto de la guía .............................................. 17
2.3.1 Tipo de estudio ......................................................................................... 17
2.3.2 Definición de sujetos de estudio ............................................................... 17
2.3.3 Intervenciones .......................................................................................... 18
2.3.4 Plan de recopilación de datos. .................................................................. 19
2.3.5 Instrumento para la recolección de la información .................................... 19
2.3.6 Plan de análisis ........................................................................................ 20
3. Resultados ................................................................................................................. 24
3.1 Participantes del estudio .................................................................................... 24
3.1.1 Características clínicas ............................................................................. 25
3.1.2 Evaluación de la adherencia a las recomendaciones de la guía. .............. 29
3.1.3 Complicaciones y reingresos .................................................................... 35
3.1.4 Estancia hospitalaria ................................................................................ 35
4. Discusión ................................................................................................................ 37
5. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................ 42VIII Impacto de una guía adaptada para la primera infección urinaria en pediatría
Anexo A. Socialización de guía a especialidades para adaptación de las
recomendaciones ..........................................................................................................43
Anexo B. Guía de práctica clínica .................................................................................44
Anexo C. Socialización de guía a personal médico .....................................................63
Anexo D. Instrumento para la recolección de la información .....................................64
Anexo E. Carta de aprobación del comité de ética HOMI ............................................66
6. Bibliografía ..............................................................................................................67Contenido IX
Lista de figuras
Pág.
Figura 1. Diagrama de flujo de participación de los pacientes en el estudio ................. 24
Figura 2.Distribución de frecuencias de los pacientes con primer episodio de infección
de vía urinaria febril según el grupo de estudio, HOMI, PRE y POST ............................. 25
Figura 3. Distribución de frecuencias de la edad de los pacientes con primer episodio de
infección de vía urinaria febril, HOMI, 2014-2015 ........................................................... 26
Figura 4.Distribución de frecuencias del sexo de los pacientes con primer episodio de
infección de vía urinaria febril, HOMI, grupos PRE y POST............................................ 26
Figura 5.Distribución de frecuencias del tiempo de estancia hospitalaria de los pacientes
con primer episodio de infección de vías urinarias febril, HOMI, PRE y POST ............... 36X Impacto de una guía adaptada para la primera infección urinaria febril en
pediatría
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Evaluación de guías por método AGREE II por integrantes de grupo adaptador.
....................................................................................................................................... 15
Tabla 2. Consolidado de calificación de guías por método AGREE II. ............................ 16
Tabla 3.Personal asistente a socialización de la guía de práctica clínica. ....................... 19
Tabla 4.Operacionalización de variables. ....................................................................... 21
Tabla 5.Distribución de frecuencias de la edad de los pacientes con primer episodio de
infección de vía urinaria febril según grupo, HOMI, PRE y POST ................................... 27
Tabla 6. Distribución de frecuencias del sexo de los pacientes con primer episodio de
infección de vía urinaria febril según grupo, HOMI, PRE y POST ................................... 27
Tabla 7. Distribución de frecuencias de los factores predisponentes en pacientes con
primer episodio de infección de vía urinaria febril según grupo de estudio, HOMI, PRE y
POST. ............................................................................................................................. 28
Tabla 8.Distribución de frecuencias de la patología adicional diagnosticada en pacientes
con primer episodio infección de vía urinaria febril según el grupo de estudio, HOMI, PRE
y POST ........................................................................................................................... 28
Tabla 9. Distribución del tipo de recolección de orina y estudio de gram en pacientes con
primer episodio de infección de vías urinarias según el grupo de estudio, HOMI, PRE y
POST. ............................................................................................................................. 29
Tabla 10. Distribución de frecuencias del resultado del urocultivo en pacientes con primer
episodio de infección de vías urinarias según grupo de estudio, HOMI, PRE y POST .... 30Contenido XI
Tabla 11. Distribución de frecuencias de la utilización de DMSA como estudio
confirmatorio en pacientes con primer episodio de infección de vías urinarias según el
grupo de estudio, HOMI, PRE y POST ........................................................................... 31
Tabla 12. Distribución de frecuencias de la ecografía renal en pacientes con primer
episodio de infección de vías urinarias según el grupo de estudio, HOMI, PRE y POST 31
Tabla 13. Distribución de frecuencias de la cistografía en pacientes con primer episodio
de infección de vías urinarias según el grupo de estudio, HOMI, PRE y POST .............. 32
Tabla 14.Distribución de frecuencias de la gammagrafía renal en pacientes con primer
episodio de infección de vías urinarias según el grupo de estudio, HOMI, PRE y POST. 33
Tabla 15.Distribución de frecuencias de antibióticos definitivos en pacientes con primer
episodio de infección de vías urinarias según el grupo de estudio, HOMI, PRE y POST 33
Tabla 16. Distribución de frecuencias del uso de laboratorios de control en pacientes con
primer episodio de infección de vías urinarias según el grupo de estudio, HOMI, PRE y
POST. ............................................................................................................................ 34
Tabla 17. Distribución de frecuencias de la indicación de profilaxis antibiótica en
pacientes con primer episodio de infección de vías urinarias según el grupo de estudio,
HOMI, PRE y POST ....................................................................................................... 34
Tabla 18. Distribución de frecuencias de complicaciones y reingreso de pacientes con
primer episodio de infección de vías urinarias febril según el grupo de estudio, HOMI,
PRE y POST .................................................................................................................. 35Introducción 1
Introducción
La práctica clínica es una actividad compleja donde se toman decisiones que repercuten
en el bienestar de los pacientes y en la eficiencia de prestación de servicios de salud.
Ante situaciones específicas los profesionales de la salud pueden elegir conductas que
tienen un sustento científico o simplemente se hacen por tradición (1).De tal manera que
se requiere de lineamientos que orienten el mejor estudio y tratamiento de los pacientes.
Las guías de práctica clínica han surgido como herramientas para brindar apoyo al clínico
en la toma de decisiones, basándoseen evidencia científica y muchas veces teniendo en
cuenta las preferencias de las personas en situación de enfermedad. De este modo,estos
documentos se consideran una orientación, sin embargo, cada paciente es distinto y
corresponde al profesional usar su juicio en situaciones específicas (2).
La creación de una guía basada en la evidencia es un proceso dispendioso que tiene
costos de tiempo y económicos que muchas instituciones no pueden solventar.
Alternativas ante esta situación son la adopción y la adaptación de guías ya existentes.
La adaptación es un proceso organizado donde se toman las recomendaciones y se
modifican para hacerlas viables a un contexto local sin perder su origen en la evidencia.
El métodooriginal fue diseñado por la colaboración internacional ADAPTE. En este
estudio se usa un método acortado que conserva los pasos importantes propuestos por
esta colaboración (3).
La implementación de las recomendaciones de una guía es un proceso que inicia antes
de la socialización con la identificación de las probables barreras para llevar a cabo la
ejecución. Se trata de un proceso secuencial donde la evaluación del impacto de las2 Impacto de una guía adaptada para la primera infección urinaria febril en
pediatría
recomendaciones es un paso definitivo y para el cual se disponen de diferentes
herramientas como los registros clínicos y las entrevistas a los médicos y pacientes.
La infección de vía urinariaes una enfermedad común en niños. Aunque se reconoce
desde hace mucho tiempo, continúa siendo un reto para la medicina moderna por su
frecuencia, las secuelas que a largo plazo produce y porque aún permanecen múltiples
controversias acerca del diagnóstico, tratamiento y seguimiento. Por esta razón, es
necesario evaluar las guías existentes en la literatura mundial sobre esta enfermedad en
niños para seleccionarla y adaptar sus recomendaciones a nuestro contexto.
La realización de este trabajo de investigación busca generar conocimiento en los
métodos de adaptación de guías de práctica clínica, uso de instrumentos para evaluar y
calificar las recomendaciones y estrategias para determinar el impacto de estos
documentos.Marco Teórico 3
1. Marco Teórico
1.1Generalidades sobre guías de práctica clínica
La práctica clínica es una actividad compleja, en la que se toman decisiones que
repercuten en el bienestar de los pacientes y en el gasto de las instituciones que prestan
servicios de salud. Es preciso señalar que sólo el 50% de los pacientes que presentan
una enfermedad común, reciben un manejo correcto y un menor porcentaje de
decisiones clínicas, basadasen evidencia científica (1,2). Una forma en la cual se
minimiza este inconveniente es el seguimiento de guías de práctica clínica, con
recomendaciones fundamentadas en evidencia de buena calidad.
Una guía de práctica clínica puede ser definida como el conjunto de recomendaciones
desarrolladas sistemáticamente, que ayudan al profesional de la salud y al paciente a
tomar decisiones en circunstancias clínicas específicas (3). El seguimiento de las
recomendaciones ofrece beneficios a los actores del sistema de salud: profesionales,
pacientes e instituciones.
Los profesionales de la salud mejoran la calidad en la toma de decisiones,evidenciando
las intervenciones que tienen un beneficio probado, las que pueden representar un riesgo
para los que la reciban o las que simplemente no son efectivas (4). Como consecuencia,
las recomendaciones contenidas en estos documentos, se pueden convertir en una
herramienta de protección legal para los profesionales de la salud (5).
Los pacientes pueden recibir un cuidado más seguro y consistente, al disminuir la
variabilidad en la práctica clínica entre los diferentes profesionales e instituciones.
Además, el conocimiento de las recomendaciones les permite empoderarse para4 Impacto de una guía adaptada para la primera infección urinaria febril en
pediatría
participar en la toma de decisiones respecto al cuidado de su salud (5). Finalmente, las
instituciones de salud pueden manejar más eficiente de los recursos económicos (4).
Si bien las guías ofrecen múltiples utilidades, también es conocido que tienen
limitaciones comogenerar un costo alto para su producción, no responder preguntas
específicas de la práctica diaria y que la evidencia usada para hacer las
recomendaciones puede no ser la mejor (6). Por lo antedicho, es recomendable evaluar
de manera individual cada situación y tomar decisiones según las características
específicas y las preferencias de cada paciente.
1.2 Calificación de la evidencia y formulación de
recomendaciones en las guías de práctica clínica
Las guías de práctica clínica según el origen de sus recomendaciones pueden estar
basadas en la opinión de expertos, el consenso o la evidencia (6). En estas últimas se
siguen reglas para seleccionar la evidencia y formular las recomendaciones (7).
Para formular las recomendaciones de una guía es necesario acceder a sistemas que
permitan hacer el proceso de forma ordenada y transparente. Los sistemas disponibles
actualmente son SIGN y GRADE. Estos, tienen en cuenta dos pasos:
- Evaluar la calidad de la evidencia científica: para determinar “la confianza que se
tiene en que el efecto que reflejan los estudios es cierto” (8).
- Graduar la fuerza de las recomendaciones: para saber “que si se pone en práctica
una determinada recomendación, esto conllevará más beneficios que riesgos” (8).
En el sistema SIGN (Scottish IntercollegiateGuidelines Network) se evalúa la calidad de
la evidencia científica teniendo en cuenta los diseños de los estudios y el riesgo que
poseen de presentar sesgos. Estos se califican con números de 1 a 4 (siendo 1 los
ensayos clínicos y 4 la opinión de expertos) y los signos + o – indican los sesgos. En esteMarco Teórico 5
sistema la fuerza de recomendación se hace con letras A a la D. La limitación de este
sistema se da para la evaluación de preguntas sobre diagnóstico (8,9).
En el método GRADE (Grading of ReccomendationsAssesment, Development and
Evaluation) los ensayos clínicos aleatorizados son calificados como calidad alta y los
estudios observacionales como calidad baja. La fuerza de las recomendaciones se
clasifica como fuerte (fuerte a favor/fuerte en contra) o débil (débil a favor/débil en contra)
(7,8).
En ambos sistemas, para graduar las recomendaciones se deben tener en cuenta el
balance entre beneficios y riesgos, la calidad de la evidencia científica, los valores y
preferencia de la población diana y los costos (8).
1.3 Adaptación de una guía de práctica clínica
Realizar una guía basada en evidencia de alta calidad es un proceso que puede tener
costos económicos y de tiempo considerables, siendo esto una limitación para muchas
instituciones. La alternativa para este proceso es la adopción o la adaptación de guías de
práctica clínica ya existentes.
La adopción de una guía de práctica clínica se refiere a la aceptación total de las
recomendaciones después de que se ha hecho un proceso de evaluación de la calidad,
el contenido y la vigencia del documento (10). La adaptación se refiere a un proceso
sistemático en el que se considera el uso y/o modificación de recomendaciones que han
sido producidas en un contexto cultural y organizacional diferente en el que van a ser
usadas (10).
Uno de los métodos más conocidos para la adaptación de guías de práctica clínica es el
propuesto por la colaboración internacional ADAPTE (10,11). El proceso se ha agrupado
en tres fases diferentes: de preparación “Set up”, adaptación y de finalización. En cada6 Impacto de una guía adaptada para la primera infección urinaria febril en
pediatría
fase se deben desarrollar ciertos pasos para asegurar que la siguiente fase se cumpla
satisfactoriamente.
En la fase de preparación se debe determinar la factibilidad de realizar la adaptación
(necesidad, recursos y habilidades), se establece un comité organizador, se selecciona
un tópico y se escribe un protocolo. En la fase de adaptación se formulan las preguntas
usando el sistema PICO (Población, Intervención, Comparación, Resultado), se buscan y
seleccionan guías para ser evaluadas con el instrumento AGREE II. Otros parámetros
para evaluar son vigencia, contenido, consistencia, y aceptabilidad de las
recomendaciones (10).
El instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation) es una
herramienta indispensable para asegurar que se escoja la mejor guía para hacer el
proceso de adaptación. La versión I fue publicada en el 2003 y la versión II que se usa
actualmente, se publicó en el 2009 (12). El objetivo es evaluar la calidad y posibilidad
aplicativa de las recomendaciones soportadas en las guías (13).
AGREE II está conformado por 23 ítems reunidos en seis dominios que buscan valorar
de forma integral la guía (12). Se organiza de la siguiente manera:
- Dominio 1: Evalúa el alcance y los objetivos, verificando que estén claramente
definidos.
- Dominio 2: Valora la participación de los implicados teniendo en cuenta que el
grupo desarrollador sea multidisciplinario y que las preferencias de los usuarios
diana sean tenidas en cuenta.
- Dominio 3: Estima el rigor científico usado en la elaboración de las
recomendaciones. Es el dominiomás extenso.
- Dominio 4: Evalúa la claridad de presentación de la información.Marco Teórico 7
- Dominio 5: Determina la aplicabilidad definiendo las barreras y los factores
facilitadores.
- Dominio 6: valora la independencia editorial respecto a conflictos de interés o
influencia de las entidades financiadoras.
Cada uno de las 23 preguntas se calificancon una escala de 1 a 7, siendo 1 el estar “muy
en desacuerdo” y 7 “muy de acuerdo”. Las puntuaciones de los dominios se calculan
sumando todos los puntos de los ítems individuales del dominio y estandarizando el total
como un porcentaje sobre la máxima puntuación posible para ese dominio. A partir de
este cálculo se califica cada guía y se hacer una comparación entre ellas para escoger la
mejor (12).
En la fase de finalización del proceso de adaptación de la guía de práctica clínica
escogida se realiza una revisión por potenciales usuarios externos y se hace una
consulta con los desarrolladores de la guía fuente. Como producto final se redacta un
documento que incluya bibliografía y agradecimientos (10).
1.4 Implementación y evaluación del impacto de una guía
de práctica clínica
Crear o adaptar una guía es una tarea exigente la cual requiere de un proceso
metodológico que le de validez. Dicho proceso no se completa hasta que las
recomendaciones se implementan al quehacer diario de las instituciones. Es decir, la sola
realización no significa la autoimplantación de la guía en las decisiones del personal de
salud (14).
Es sabido que existe dificultad para implementar las guías en los contextos locales aun
cuando se reconocen sus beneficios. Los factores que impiden este proceso son8 Impacto de una guía adaptada para la primera infección urinaria febril en
pediatría
principalmente el desconocimiento de las recomendaciones del documento, la falta de
incentivos, las restricciones por parte de las instituciones o el solo hecho de confiar más
en la experiencia personal acumulada (14). Identificar estas barreras y corregirlas es un
paso definitivo para lograr implementar una guía.
Un segundo paso que facilita la implementación es medir y evaluar el impacto de seguir
las recomendaciones sobre indicadores claves (14). Un indicador puede ser definido
como un “elemento medible del desarrollo de la práctica para el cual hay evidencia que
puede ser usado para evaluar la calidad de la atención prestada” (15). Los principales
indicadores se han agrupado en tres tipos: estructura, proceso y resultado.
Los indicadores de estructura determinan si los recursos humanos y físicos se han
dispuestoa seguir las recomendaciones: equipos médicos, preparación del personal, etc.
En los indicadores de proceso se evalúa cómo se está ejecutando la implementación,
identificando las actividades a realizar y los encargados de realizarlas. En las variablesde
resultados se evalúan los cambios en los pacientes relacionados principalmente con la
adherencia a la guía (15).
Para evaluar el impacto de una guía es necesario verificar los resultados de la
implementación de las recomendaciones. Para este fin se debe recoger información a
través de diferentes métodos como la revisión de historias clínicas, entrevistas a
profesionales y a pacientes. La planificación de la recolección de la información debe
estar enmarcada en un estudio con un diseño adecuado para este fin, sabiendo que cada
uno tiene ventajas y limitantes (15).
Los diseños de estudios usados para este fin pueden ser observacionales las cuales
ayudan a determinar el cambio en el comportamiento de los profesionales, teniendo
como desventaja que no pueden determinar la relación causa-efecto.El otro grupo son
los estudios de intervención entre los que se encuentran los estudios experimentales yMarco Teórico 9
los cuasi-experimentales. Los estudios experimentales son de tipo ensayo aleatorizado y
ensayo controlado y son los que determinan de mejor manera la relación de causalidad.
Cuando no es posible realizar los anteriores, los estudios cuasi-experimentales son una
alternativa, siendo superiores a los observacionales. En este grupo se encuentran los
estudios de antes y después (15).
1.5 Infección de vía urinaria en pediatría
La infección vía urinaria es una de las enfermedades bacterianas más comunes en los
niños y se define como la presencia de bacterias en la orina (bacteriuria) asociada a
irritación de la vía urinaria y que puede estar asociada o no a sintomatología sistémica. A
la edad de 7 años el 2% de varones y 8% de niñas han presentado al menos un episodio
de esta patología. En los lactantes que tienen fiebre sin foco la prevalencia es del 5%(16)
(17).
La inflamación en la vía urinaria puede ser alta o baja. El compromiso bajo es más
común en niñas mayores de 3 años (18). Clínicamente las manifestaciones son
inespecíficas en los niños más pequeños por lo que se requiere una alta sospecha clínica
(17). El examen inicial es el uroanálisis que tiene una sensibilidad del 79% para los
nitritos y esterasas leucocitarias y del 82% cuando se combina con estudio de
microscopía (19). La especificidad total combinando tirilla reactiva y microscopía es del
92% (20).
El patrón de oro para el diagnóstico es el urocultivo que permite identificar el germen y
caracterizar el patrón de sensibilidad a los antibióticos (21). Sin embargo, la evaluación
real de compromiso renal se hace con imágenes como la gammagrafía renal realizada
Ácido Dimercapto-Succínico (DMSA) marcado con Tecnecio 99 (22,16). Se sabe que el
60% de los niños con un episodio de infección urinaria febril tienen evidencia de
pielonefritis en la gammagrafía y de estos 10 a 40% quedan con cicatrices (23). En el
seguimiento es importante determinar factores predisponentes como el reflujo
vesicoureteral que puede ser determinado por ecografía que detecta cambios indirectos,
sabiendo que el examen de elección es la cistografía miccional (16).10 Impacto de una guía adaptada para la primera infección urinaria febril en
pediatría
Los antibióticos son la piedra angular del tratamiento y ayudan a prevenir complicaciones
agudas y crónicas. Se discute cuál es el mejor antibiótico,la mejor duración y vía de
administración. En revisión sistemática COCHRANE se han comparadoregímenes
endovenosos puros versus endovenoso seguido de administración oral, sin encontrar
diferencias en la tasa de aparición de daño renal (24). Otro estudio confirma que los
niños con pielonefritis aguda pueden ser tratados con antibióticos orales o con
antibióticos endovenosos por 2 a 4 días seguidos por medicamentos orales (25).
La Academia Americana de Pediatría recomienda hospitalizar y administrar tratamiento
endovenoso en los niños que aparentan estar severamente enfermos, deshidratados o
con incapacidad para recibir la vía oral adecuadamente. Se podría administrar
tratamiento endovenoso en casa en quienes no están tóxicos pero que no toleran
adecuadamente la vía oral. La elección del antibiótico depende de las tasas de
resistencia en el ámbito local y estadísticamente no hay antibióticos que sean superiores
a otros (17,22).
En todos los casos se debe considerar qué tratamiento antibiótico temprano se asocia a
menor incidencia de cicatrices renales en los episodios de pielonefritisy se debe iniciar de
forma empírica según el conocimiento de la epidemiología local y se continúa o modifica
según el resultado del urocultivo (26). En la literatura internacional el principal germen
causante del primer episodio de pielonefritis en niños sin anormalidades anatómicas es
Escherichiacoli (70-90% de los casos) con diferentes grados de resistencia a los
antibióticos según el ambiente en el que se encuentra el paciente (22).
En un estudio realizado en Medellín se encontró que el principal germen fue E. coli (66%)
con resistencia a cefalotina en el 87,5% y a ceftriaxona en el 6,4%(27). En el Hospital
San Ignacio de Bogotá el principal germen fue E. coli en el 58.1% de los casos,se
encontró resistencia a cefalotina en 44,4% y ampicilina 42.2% de los casos (28). En Cali
el germen aislado con más frecuencia fue E. coli en 72% de los casos, encontrando unaMarco Teórico 11
sensibilidad menor del 60% a medicamentos de primera línea (29). En un estudio
realizado en la Fundación Hospital de la Misericordia en Bogotá, se encontró que E. coli
fue sensible a cefalotina en el 61,3%, 11.8% tuvo sensibilidad intermedia y el 26.8% fue
resistente. A pesar del reporte de resistencia intermedia o total en varios casos se obtuvo
adecuada respuesta clínica sin cambiar el antibiótico. Se concluyó que la decisión de
escalonamiento antibiótico no sólo debe ser guiada por la caracterización in vitro sino
también por la respuesta clínica (30).
Uno de los puntos más discutidos en los últimos años en el seguimiento de los pacientes
que han presentadoun episodio de infección urinaria, ha sido el uso de profilaxis
antibiótica. A la luz de la evidencia actual el beneficio de tal medida es incierto, pudiendo
aumentar la resistencia a los antibióticos.El Instituto Nacional para la Salud y Excelencia
Clínica (NICE en su sigla en inglés) no recomienda el uso de profilaxis antibiótica de
forma sistemática en niños con un único episodio de infección urinaria, sí en los
siguientes casos:
- Niñas con reflujo vesicoureteral grado III – V durante un año o hasta que se
evalúe nuevamente el grado de enfermedad por cistografía.
- Niños con reflujo vesicoureteral grado IV – V durante un año o hasta que se
evalúe nuevamente el grado de enfermedad por cistografía
- Niños y niñas con dilatación de la vía urinaria con sospecha de obstrucción hasta
que se confirme el diagnóstico y se establezca un tratamiento adecuado (22).12 Impacto de una guía adaptada para la primera infección urinaria febril en
pediatría
2. Metodología de la investigación
2.1 Objetivos
2.1.1 Objetivo general
 Adaptar una guía de práctica clínica para el manejo del primer episodio de infección
urinaria febril en pacientes entre tres meses y 18 años y evaluar su impacto en los
servicios de urgencias y hospitalización de la Fundación Hospital de la Misericordia
(HOMI), 2015.
2.1.2. Objetivos específicos
 Realizar un proceso sistemático para seleccionar una guía de práctica clínica para el
manejo del primer episodio de infección urinaria febril.
 Reunir un grupo multidisciplinario para adaptar las recomendaciones de la guía
escogida al contexto local
 Presentar la guía adaptada ante el personal asistencial de la institución
 Determinar las características clínicas de los pacientes incluidos en el estudio para
evaluar el impacto de la guía.
 Evaluar el impacto de las recomendaciones en los siguientes aspectos: métodos de
recolección de orina, imágenes diagnósticas, elección de antibióticos, toma de
laboratorios de control, profilaxis antibiótica.Metodología de la investigación 13
 Determinar la frecuencia de complicaciones, reingresos y estancia hospitalaria antes
y después de la guía.
2.2Primera Fase: Selección y adaptación de una guía de
práctica clínica
Se conformó un grupo de trabajo por residentes y docentes de pediatría de la
Universidad Nacional para seleccionar y adaptar una guía de práctica clínica. El proceso
fue acompañado por un maestrante en epidemiología de la colaboración COCHRANE
designado por la Universidad.
Se realizó una búsqueda sistemática, altamente sensible con el objetivo de identificar
guías de práctica clínica sobre diagnóstico y tratamiento de infección de vías urinarias,
pielonefritis y cistitis en la que se incluían guías institucionales, nacionales e
internacionales dirigidas a profesionales de salud y pacientes. La información se buscó
en los siguientes recursos electrónicos:
1. Base de datos de organismos elaboradores y compiladores de guías de práctica
clínica:
- Guidelines International Network (GIN)
- National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
- National Guideline Clearinghouse (NGC)
- New Zealand Guidelines Group (NZGG)
- Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)
- American College of Physicians (ACP)
- National Health and Medical Research Council (NHMRC)
- Institute for Clinical System Improvement (ICSI)
- Canadian Medical Association (CMA)
- GuíaSalud14 Impacto de una guía adaptada para la primera infección urinaria febril en
pediatría
2. Motores de búsquedagenéricos:
- Google
- Google Scholar
Se identificaron los términos claves para la búsqueda por medio de vocabulario
controlado (términos MeSH, EMTREE y DeCS) y lenguaje libre (variaciones ortográficas,
plurales, sinónimos, acrónimos y abreviaturas). La búsqueda se realizó sin restricción de
idiomas con límite en la fecha de publicación de los últimos 3 años por personal
previamente entrenado con la auditoría de un TrialsSearchCoordinator de la
Colaboración Cochrane.
Se encontraron 139 documentos, los cuales fueron examinados en primera instancia en
su contenido y metodología para determinar cuáles se trataban realmente de guías de
práctica clínica, si contaban con un sistema adecuado de calificación de la evidencia y
estaban dirigidos a población pediátrica. Posterior a esto se seleccionaron las siguientes
guías:
1. Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and
Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months
(guíanorteamericana) (31).
2. Guía de Práctica Clínica sobre Infección del Tracto Urinario en la Población
Pediátrica (guía española) (22).
Estas guías fueron evaluadas por medio del instrumento AGREE II por tres evaluadores
diferentes. En la tabla 1 se muestra la calificación dada por cada evaluador en cada ítem
a cada guía.Metodología de la investigación 15
Tabla 1. Evaluación de guías por método AGREE II por integrantes de grupo adaptador.
ITEM A EVALUAR Guía española Guía americana
E1 E2 E3 E1 E2 E3
D1 ¿El objetivo general de la guía esta específicamente descrito? 6 7 6 6 7 6
D1 ¿El aspecto de salud cubierto por la guía esta específicamente descrito? 7 7 6 7 2 4
D1 ¿La población a la cual se pretende aplicar la guía esta específicamente 6 7 6 7 7 6
descrita?
D2 ¿El grupo que desarrolla la guía incluye individuos de todos los grupos 6 7 6 5 2 5
profesionales relevantes?
D2 ¿Se han tenido en cuenta los puntos de vista y preferencias de la 4 5 5 4 1 3
población diana?
D2 ¿Los usuarios diana están claramente definidos? 7 7 6 4 7 5
D3 ¿Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de le evidencia? 5 7 7 5 7 7
D3 ¿Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con claridad? 5 7 7 4 7 6
D3 ¿Las fortalezas y limitaciones del conjunto de la evidencia están 5 6 6 3 5 4
claramente descritas?
D3 ¿Los métodos utilizados para formular recomendaciones están claramente 4 7 5 3 7 6
descritos?
D3 ¿Al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios de 6 7 7 6 7 7
salud, los efectos secundarios y los riesgos?
D3 ¿Hay una relación explicita entre cada una de las recomendaciones y las 7 7 7 6 7 6
evidencias en las que se basa?
D3 ¿La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación? 6 7 7 6 7 6
D3 ¿Se incluye un procedimiento para actualizar la guía? 7 6 6 6 6 6
D4 ¿Las recomendaciones son específicas y no ambiguas? 6 7 6 6 7 6
D4 ¿Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condición de 6 7 7 6 7 7
salud se presentan claramente?
D4 ¿Las recomendaciones claves son fácilmente identificables? 5 7 6 7 7 6
D5 ¿La guía describe factores facilitadores y barreras para su aplicación? 4 7 6 4 6 5
D5 ¿La guía proporciona consejos y/o herramientas sobre como las 5 7 5 4 5 5
recomendaciones pueden ser llevada a la práctica?
D5 ¿Se han considerado las posibles implicaciones de la aplicación de las 3 7 5 5 3 4
recomendaciones sobre los recursos?
D5 ¿La guía ofrece criterios para monitorización o auditoria? 3 7 5 2 3 4
D6 ¿Los puntos de vista de la entidad financiadora no han influido en el 6 1 5 6 7 4
contenido de la guía?
D6 ¿Se han registrado y abordado los conflictos de intereses de los miembros 7 7 7 6 7 6
de los grupos del grupo elaborador de la guía?
D: dominio E: evaluador.
Las calificaciones dada por los evaluadores se totalizó así:16 Impacto de una guía adaptada para la primera infección urinaria febril en
pediatría
Tabla 2.Consolidado de calificación de guías por método AGREE II.
Dominio Guía española Guía norteamericana
1 92% 82%
2 84% 57%
3 91% 83%
4 90% 93%
5 76% 59%
6 78% 85%
Promedio 85% 76,5%
De esta manera se escogió la guía realizada en España, seleccionando cinco preguntas
respondidas por la guía que están en relación con tópicos de interés para el grupo de
investigación, así: elección de método de recogida de la muestra de orina, indicación de
imágenes diagnósticos, tratamiento antibiótico empírico, indicación de paraclínicos de
control (uroanálisis, urocultivo) y profilaxis antibiótica.
De las preguntas escogidas, se buscaron sus tablas de evidencia con las que se
estableció la veracidad de las características de las fuentes primarias y el nivel de
evidencia calificado en el texto de la guía, evaluando así la validez de las
recomendaciones emitidas en dicho documento. Se siguió el método SIGN para informar
los grados de recomendación.
Se citó a reunión a los servicios de pediatría, nefrología pediátrica, urología pediátrica e
infectología pediátrica por medio electrónico para discutir las recomendaciones de la guía
y para adaptarlas a las características de nuestro medio cuando fue necesario. El día 17
de diciembre de 2013 se socializó la guía, a dicha convocatoria acudieron especialistas
representantes de los servicios de pediatría, infectología pediátrica y nefrología pediátrica
(anexo A). Las recomendaciones adaptadas fueron las siguientes:Metodología de la investigación 17
- En tópico de diagnóstico: se dejó como recomendación de expertos realizar
tinción de gram en orina no centrifugada a todos los pacientes en quienes se
sospecha infección urinaria.
- En imágenes: Solicitud de ecografía sólo cuando se confirma el diagnóstico con el
urocultivo. Uso de DMSA cuando hay alta sospecha de pielonefritis con urocultivo
negativo.
- En tratamiento: uso de cefalosporina de primera generación como antibióticos
para tratamiento empírico y cefuroxime cuando hay resistencia al anterior
antibiótico.
- En seguimiento: considerar realizar urocultivo de control en aquellos aislamientos
iniciales de gérmenes con resistencia.
El resultado final fue un documento en el que se incluyeron los tópicos de alcance y
objetivos, introducción, cinco preguntas con sus respectivas recomendaciones y
bibliografía (Anexo B).
2.3 Segunda fase: Evaluación del impacto de la guía
2.3.1 Tipo de estudio
Se realizó un estudio cuasi-experimental de tipo antes y después no controlado para
evaluar el impacto de la implementación de la guía.
2.3.2 Definición de sujetos de estudio
2.3.2.1 Población
Pacientes en servicio de urgencias y hospitalización entre 3 meses y 18 años de edad
con primer episodio de infección urinaria febril confirmada por urocultivo o gammagrafía18 Impacto de una guía adaptada para la primera infección urinaria febril en
pediatría
DMSA atendidos en la Fundación Hospital de la Misericordia entre septiembre de 2014 y
septiembre de 2015.
2.3.2.2 Unidad de análisis
Historia clínica electrónica.
2.3.2.2 Participantes.
Criterios de inclusión.
Pacientes entre 3 meses y 18 años de edad, con diagnóstico de infección urinaria (CIE
10 N390) como diagnóstico definitivo al egreso y que al momento de evaluar la historia
clínica se verificó que se trataba del primer episodio de infección urinaria febril
demostrada por urocultivo o gammagrafía DMSA en los periodos entre septiembre de
2014 y septiembre de 2015.
Criterios de exclusión
- Pacientes remitidos a otra institución antes de completar tratamiento.
- Pacientes que ingresaron remitidos de otra institución con plan de manejo ya
instaurado.
2.3.2.3 Selección de la muestra
Se realizó un muestreo por conveniencia. Se reunieron 182 pacientes totales que
cumplieron criterios de inclusión, 101 en la fase previa a la implementación de la guía y
81 en la fase posterior.
2.3.3 Intervenciones
La guía fue entregada oficialmente a la Fundación Hospital de la Misericordia por parte
de la Universidad como parte del convenio docente asistencial y se autorizó la
divulgación. Se citó al personal asistencial de urgencias y hospitalización conformado por
médicos generales, internos, residentes de pediatría y pediatras por medio de afiches en
las carteleras de los servicios e información personalizada.Metodología de la investigación 19
El día 21 de Abril de 2015 se realizó la socialización de la guía en dos jornadas. Se
expusieron las recomendaciones y se entregó un resumen por escrito del documento a
cada participante. Se completó la actividad mediante visita a los servicios de urgencias y
hospitalización. Se expuso la guía a 72 personas (Anexo C), como lo muestra la tabla No.
3.
Tabla 3. Personal asistente a socialización de la guía de práctica clínica.
Cargo Cantidad
Pediatra 17
Residente de pediatría 37
Médico general 11
Médico interno 3
Estudiante de pregrado 4
2.3.4 Plan de recopilación de datos.
Autorización: Se obtuvo autorización por parte de la subgerencia científica de la
Fundación Hospital de la Misericordia para socializar la guía y del comité de ética de esta
institución para realizar el estudio.
Tramitación de datos: Los datos fueron diligenciados en una base de datos en el
programa Excel y analizados a través del paquete estadístico SPSS v23.
2.3.5 Instrumento para la recolección de la información
En el formato de recolección de datos se incluyeron las siguientes variables (anexo D):
1. Características clínicas:
- Edad.
- Sexo.20 Impacto de una guía adaptada para la primera infección urinaria febril en
pediatría
-Factores predisponentes: estreñimiento, reflujo vesicoureteral, hidronefrosis,
anormalidades genitales externas.
- Comorbilidades: diarrea, IRA viral, Otitis, etc.
2. Variables para evaluar adherencia a las recomendaciones.
- Método de recolección de orina usado: bolsa, sonda, espontáneo. Sigue
recomendación: Si _ No _
- Estudio inicial: si se realizó tinción de gram en orina no centrifugada. Sigue
recomendación: Si _ No _
- Estudios imagenológicos: ecografía, cistografía, gammagrafía DMSA. Sigue
recomendación: Si _ No _
- Tratamiento antibiótico definitivo. Sigue recomendación: Si _ No _
- Laboratorios de control durante o después del tratamiento: uroanálisis o
urocultivo. Sigue recomendación: Si _ No _
- Profilaxis antibiótica. Sigue recomendación: Si _ No _
3. Variables clínicas para evaluar impacto de la guía.
- Complicaciones: sepsis severa, absceso renal.
- Reingreso hospitalario.
- Estancia hospitalaria.
2.3.6 Plan de análisis
2.3.6.1 Pregunta de investigación
¿Cuáles son las variables clínicas que son impactadas con la implementacióny la
adherencia a las recomendaciones de una guía de práctica clínicasobre primer episodio
de infección urinaria febril en niños entre tres meses y 18 años en la Fundación Hospital
de la Misericordia, Bogotá, 2015?Metodología de la investigación 21
2.3.6.2 Operacionalización de variables
Tabla 4. Operacionalización de variables.
Nombre de la Descripción de la Nivel de medición Valores
variable variable
Edad Edad en meses Cuantitativa, razón 1,2,3,4…
Sexo Definido por Cualitativa, nominal 1=femenino
características físicas 2=masculino
Peso Peso en kilogramos Cuantitativa, razón …3,4,5,6…
continua
Germen aislado Aislamiento Cualitativa, nominal 1. E. coli 2.
microbiológico Proteusmirabilis,
etc.
Método de Técnica usada para Cualitativa, nominal 1=bolsa
recolección de tomar la muestra de 2=bolsa-sonda
orina orina 3=sonda
4=espontáneo
Adherencia a Sigue la Cualitativa, nominal 1= Si
guía en método recomendación de la 2= No
de recolección guía al indicar método
de recogida de orina
Indicación de Sigue la guía indicando Cualitativa, nominal 1= Si
tinción de gram realizar el examen en 2= No
en orina estudios iniciales
Estudios Indica que examen de Cualitativa, nominal 1=ecografía
imagenológicos imagen se hizo para 2=cistografía
realizados complementar el 3=DMSA
diagnóstico
Adherencia a Solicita la ecografía Cualitativa, nominal 1= Si
guía al solicitar la posterior a conocer 2= No
ecografía resultado de cultivo
Adherencia a Sigue la guía para Cualitativa, nominal 1= Si
guía al solicitar solicitar o no el estudio 2= No
cistografía
Adherencia a Sigue la guía para Cualitativa, nominal 1= Si
guía al solicitar la solicitar o no el estudio 2= No
ecografía
Antibióticos Tratamiento definitivo Cualitativa, nominal 1=cefalotina
2=ceftriaxona
3=cefuroxime
4=otro
Adherencia a Sigue la guía para Cualitativa, nominal 1= Si
guía para indicar indicar el antibiótico 2= No
antibiótico definitivo
Estudios de Urocultivo y/o Cualitativa, nominal 1=Si
seguimiento uroanálisis de control 2=No
Adherencia a Sigue la guía para Cualitativa, nominal 1=Si22 Impacto de una guía adaptada para la primera infección urinaria febril en
pediatría
guía al pedir solicitar urocultivo y/o 2=No
estudios de uroanálisis de control
seguimiento
Profilaxis Antibiótico para al Cualitativa, nominal 1=si
antibiótica egreso a dosis 2=no
profiláctica
Adherencia a Sigue la guía para Cualitativa, nominal 1=si
guía para indicar indicar profilaxis 2=no
uso de profilaxis antibiótica ambulatoria
antibiótica
Estancia Días totales de Cuantitativa, razón 1,2,3,4, etc.
hospitalaria estancia en la
institución
Comorbilidades Describe cualquier tipo Cualitativa nominal 1.Diarrea 2.IRA
de enfermedad viral, 3. Otitis, etc
concomitante a ITU
Factores Condiciones que Cualitativa nominal 1.Estreñimiento
predisponente facilitan ITU 2.Reflujo VU
3.Hidronefrosis
4.Malformación
genital externa
Complicaciones Complicación a partir Cualitativa nominal 1.sepsis severa
de ITU inicial 2.absceso renal
Reingreso Nuevo ingreso a la Cualitativa nominal 1.Si
institución posterior al 2.No
egreso por causa de la
misma ITU
2.3.6.2 Análisis estadístico
El análisis fue univariado para las características generales con cálculo de frecuencias
absolutas y relativas, análisis bivariado con inferencia estadística con prueba de chi
cuadrado o prueba exacta de Fisher según el número de datos.
2.3.6.3 Consideraciones éticas
Este proyecto se ajusta a la normatividad Internacional, particularmente la declaración de
Helsinki y a las pautas éticas para la investigación biomédica preparadas por el Consejo
de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas –CIOMS-, y a las normas
establecidas por la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud, calificándoseMetodología de la investigación 23
investigación sin riesgo dado que la evaluación de los pacientes se realizara a través de
las historias clínicas como unidad de análisis. Este estudio fue evaluado por el comité de
ética médica de la Fundación Hospital de la Misericordia antes de ejecución del mismo
(anexo E).
2.3.6.4 Clasificación de riesgo:
Esta investigación no presenta riesgo para los pacientes incluidos en el estudio.
2.3.6.5Consentimiento informado
Esteestudio no requiere firma de consentimiento informado.24 Impacto de una guía adaptada para la primera infección urinaria febril en
pediatría
3. Resultados
3.1 Participantes del estudio
Se revisaron las historias clínicas de 197 pacientes, 15 cumplieron criterios de exclusión.
Figura 1. Diagrama de flujo de participación de los pacientes en el estudioResultados 25
3.1.1 Características clínicas
En la figura 2 se observa que el 55,49% de los casos se presentaron en el grupo pre-guía
(PRE).
Figura 2. Distribución de frecuencias de los pacientes con primer episodio de infección
de vía urinaria febril según el grupo de estudio, HOMI, PRE y POST
En la figura 3 se observa que el 50% de los pacientes tuvo una edad de 12 meses con un
rango intercuartílico de 8 a 36 meses. La edad mínima fue de 3 meses en el 2,7% y la
máxima 192 meses en el 1,1% de los casos.26 Impacto de una guía adaptada para la primera infección urinaria febril en
pediatría
Figura 3. Distribución de frecuencias de la edad de los pacientes con primer episodio de
infección de vía urinaria febril, HOMI, 2014-2015
En la figura 4 se observa que el 75,82% de los casos fue de sexo femenino.
Figura 4. Distribución de frecuencias del sexo de los pacientes con primer episodio de
infección de vía urinaria febril, HOMI, grupos PRE y POST.Resultados 27
En la tabla 5 se observan diferencias estadísticamente significativas en ambos grupos en
cuanto a edad en la distribución del rango intercuartílico, aunque la mediana es
semejante.
Tabla 5. Distribución de frecuencias de la edad de los pacientes con primer episodio de
infección de víaurinaria febril según grupo, HOMI, PRE y POST
GRUPO
PRE POST
Variable Mediana Min Max RIC Mediana Min Max RIC p*
Edad (meses)
12 3 120 11 36 12 3 192 7 24 ,008
*U de Mann-Whitney
En la tabla 6 no se observan diferencias estadísticamente significativas en la distribución
del sexo según los grupos de estudio.
Tabla 6. Distribución de frecuencias del sexo de los pacientes con primer episodio de
infección de vía urinaria febril según grupo, HOMI, PRE y POST
GRUPO
PRE POST Total
Variable Categorías N % N % n % p
Sexo Masculino 24 23,80 20 24,70 44 24,20 0,884+
Femenino 77 76,20 61 75,30 138 75,80
Total 101 100,00 81 100,00 182 100,00
+Prueba de chi cuadrado
En la tabla 7 se observa que entre los factores predisponentes para desarrollar infección
urinaria, la anomalía genital externa (fimosis, sinequia de labios) se presentó en el 1,6%
de los pacientes estudiados. La anomalía de vías urinarias como hidronefrosis y reflujo
vesicoureteral se presentó en el 2,7%, y los malos hábitos urinarios en el 1,6% en ambos
grupos, sin diferencias estadísticamente significativas. El estreñimiento fue mayor en el
grupo PRE con una frecuencia del 21,8%, en el grupo POST se presentó en el 8,6%. Las
diferencias fueron estadísticamente significativas (p=0,016).28 Impacto de una guía adaptada para la primera infección urinaria febril en
pediatría
Tabla 7. Distribución de frecuencias de los factores predisponentes en pacientes con
primer episodio de infección de vía urinaria febril según grupo de estudio, HOMI, PRE y
POST.
GRUPO
PRE POST Total P
Variable Categorías n % n % n %
Anomalía genital externa Si 1 1,0 2 2,5 3 1,6 ,586*
No 100 99,0 79 97,5 179 98,4 -
Anomalía vías urinarias Si 1 1,0 4 4,9 5 2,7 ,173*
No 100 99,0 77 95,1 177 97,3 -
Estreñimiento Si 22 21,8 7 8,6 29 15,9 ,016+
No 79 78,2 74 91,4 153 84,1 -
Malos hábitos urinarios Si 3 3,0 0 0,0 3 1,6 ,255*
No 98 97,0 81 100,0 179 98,4 -
Total 101 100,0 81 100,0 182 100,0
*Prueba exacta de Fischer
+Prueba de chi cuadrado
En la tabla 8 se observa que la patología concurrente más frecuente fue la infección
respiratoria alta viral en el 18,7% de los pacientes, seguido de la enfermedad diarreica
aguda en el 20,3% de los casos.
Tabla 8. Distribución de frecuencias de la patología adicional diagnosticada en pacientes
con primer episodio infección de vía urinaria febril según el grupo de estudio, HOMI, PRE
y POST
GRUPO
PRE POST Total p
Variable Categorías n % n % N %
Patología Infección respiratoria alta viral 22 21,8 12 14,8 34 18,7
adicional
Enfermedad diarreica aguda 22 21,8 15 18,5 37 20,3
Mastoiditis 0 0,0 1 1,2 1 ,5
Neumonía 0 0,0 1 1,2 1 ,5 ,303+
Otitis media aguda 2 2,0 0 0,0 2 1,1
Síndrome de Down 1 1,0 0 0,0 1 ,5
Ninguna 54 53,5 52 64,2 106 58,2
Total 101 100,0 81 100,0 182 100,0
+Prueba Chi cuadradoResultados 29
3.1.2 Evaluación de la adherencia a las recomendaciones de
la guía.
Método de recolección de muestra de orina e indicación de gram de orina sin
centrifugar
En la tabla 9 se observa que el método de recolección espontanea fue mayor en el grupo
previo a la implementación de la guía con el 36,6% en contraste con el grupo posterior a
la implementación con 16,3%, mostrando diferencias estadísticamente significativas
(p=0,002). El uso del método de recolección a través de sonda fue mayor en el grupo de
posterior a la guía en el 77,5% con diferencias estadísticamente significativas (p=0,002).
La indicación del método de recolección de orina siguió la recomendación en un 93,8%
en el grupo posterior a la implementación de la guía, con diferencias estadísticamente
significativas (p= 0,012) al grupo pre-guía. El uso de la coloración de gram en orina sin
centrifugar no tuvo diferencia en ambos grupos.
Tabla 9. Distribución del tipo de recolección de orina y estudio de gram en pacientes con
primer episodio de infección de vías urinarias según el grupo de estudio, HOMI, PRE y
POST.
Implementación guía
PRE POST Total
Variable Categorías N % N % n % P
Método de recolección * Espontáneo 37 36,6 13 16,3 50 27,6 ,002
Bolsa 9 8,9 5 6,3 14 7,7 ,491
Sonda 55 54,5 62 77,5 117 64,6 ,002
Recomendación de la guía Adecuado 82 81,2 76 93,8 158 86,8 ,012
Inadecuado 19 18,8 5 6,2 24 13,2
Gram de orina según Adecuado 89 88,1 73 90,1 162 89,0 ,667
recomendación de la guía
Inadecuado 12 11,9 8 9,9 20 11,0
Total 101 100,0 81 100,0 182 100,0
*1 Dato perdido
Prueba de Chi cuadrado30 Impacto de una guía adaptada para la primera infección urinaria febril en
pediatría
Estudios de confirmación
En la tabla 10 se observa que la bacteria más frecuentemente aislada fue E.coli sensible
a cefalosporina de primera generación (47,8%), seguida de E.coliresistente (24,7%) y
E.coli con resistencia intermedia (18,1%) a este mismo antibiótico. No hubo diferencias
estadísticamente significativas en ambos grupos. Se encontró una incidencia de4,39% de
E. coli productor de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) en los
aislamientos,mayoritamiente en el grupo post-implementación. En cuanto a
Proteusmirabilisla sensibilidad se determinó en relación a la ampicilina.
Tabla 10. Distribución de frecuencias del resultado del urocultivo en pacientes con
primer episodio de infección de vías urinarias según grupo de estudio, HOMI, PRE y
POST
implementación guía
PRE POST Total
Variable Categorías N % N % N % P
Resultado Cultivo E.colisensible 52 51,5 35 43,2 87 47,8
E.coli intermedia 19 18,8 14 17,2 33 18,1
E.coliresistente 17 16,8 18 22,2 35 19,2
E. coli BLEE 1 0,9 7 8,6 8 4,39
E. coli AMP C 1 0,9 1 1,2 2 1,09
E. faecalis 1 0,9 0 0,0 1 0,5 ,253+
E.cloacae 0 0,0 1 1,2 1 0,5
K. Pneumoniae 2 1,9 1 1,2 3 1,6
P. mirabilis sensible 6 5,9 2 2,4 8 4,3
P.mirabilisresistente 0 0,0 1 1,2 1 0,5
Negativo 2 1,9 1 1,2 3 1,6
Total 101 100,0 81 100,0 182 100,0
+ Prueba de chi cuadrado
En la tabla 11 se observa que no hubo diferencias en el uso de la gammagrafía DMSA
como estudio confirmatorio. En ambos grupos la indicación de estudios confirmatorios se
ajustó a las recomendaciones de la guía, no hubo diferencias.Resultados 31
Tabla 11. Distribución de frecuencias de la utilización de DMSA como estudio
confirmatorio en pacientes con primer episodio de infección de vías urinarias según el
grupo de estudio, HOMI, PRE y POST
implementación guía
PRE POST Total
Variable Categorías N % n % n % p
DMSA Si 2 2,0% 2 2,5% 4 2,2% 1,000+
No 99 98,0% 79 97,5% 178 97,8% -
Recomendación de la guía Adecuado
101 100,0% 81 100,0% 182 100,0%
-
Total 101 100,0% 81 100,0% 182 100,0%
+Prueba exacta de Fischer
Estudios Imagenológicos
En la tabla 12 se observa la ecografía se ordenó previo a conocer el resultado del
urocultivo en el 98% en el grupo pre-implementación, mientras que en el grupo posterior
fue del 77,8% con diferencias estadísticamente significativas. La indicación según la
recomendación de la guía fue adecuada en el 2% de los pacientes previo al uso de la
guía con ascenso al 22,7% en el grupo posterior a la guía, con diferencias
estadísticamente significativas. El resultado anormal de la ecografía fue similar en
ambos grupos.
Tabla 12. Distribución de frecuencias de la ecografía renal en pacientes con primer
episodio de infección de vías urinarias según el grupo de estudio, HOMI, PRE y POST
Implementación guía
PRE POST Total
Variable Categorías n % N % n % P
Momento de Indicación de Previo 99 98,0 63 77,8 162 89,0 ,000*
ecografía respecto a
resultado de urocultivo** Posterior 1 1,0 14 17,3 15 8,2 ,105*
No realizada 1 1,0 4 4,9 5 2,7 -
Resultado ecografía renal Anormal 16 16,0 14 18,2 30 16,9 ,701+
Normal 84 84,0 63 81,8 147 83,1 -
Ecografía según Adecuado 2 2,0 18 22,2 20 11,0 ,000*
recomendación de la guía
Inadecuado 99 98,0 63 77,8 162 89,0 -
Total 101 100,0 81 100,0 182 100,0
*Prueba exacta de Fischer
+Prueba de chi cuadrado
** 5 datos perdidos32 Impacto de una guía adaptada para la primera infección urinaria febril en
pediatría
En la tabla 13 se observa que el uso de cistografía fue similar antes y después de la
implementación de la guía. No hubo diferencias respecto a la indicación según la guía,
siendo adecuada en el 81,3% de los casos totales. Los resultados fueron anormales en
el 16,7% de los pacientes sin diferencias en ambos grupos.
Tabla 13. Distribución de frecuencias de la cistografía en pacientes con primer episodio
de infección de vías urinarias según el grupo de estudio, HOMI, PRE y POST
Implementación guía
PRE POST Total
Variable Categorías N % n % n % P
Cistografía Si 15 14,9 15 18,5 30 16,5 ,508
No 86 85,1 66 81,5 152 83,5
Resultado cistografía Anormal 1 6,7 4 26,7 5 16,7 ,142
Normal 14 93,3 11 73,3 25 83,3
Cistografía según Adecuado 81 80,2 67 82,7 148 81,3 ,665
recomendación de la guía
Inadecuado 20 19,8 14 17,3 34 18,7
Total 101 100,0 81 100,0 182 100,0
Prueba de Chi cuadrado
En la tabla 14 se evalúa la gammagrafía como estudio de extensión. Se consideró
oportunasu indicación cuando se solicitó para caracterizar lesionesencontradas en otros
estudios imagenológicos,o cuando se ordenó con una temporalidad de 6 a 8 meses
después del episodio febril para búsqueda de cicatrices renales. También se observa que
el uso de gammagrafía fue mayor en el grupo previo a la guía con el 44,6% respecto al
28,4% posterior, con diferencias estadísticamente significativas (p=0,025). Sin embargo,
no hubo diferencia significativa en cuanto a la adherencia a la guía. De estos estudios
sólo 4 se realizaron intrahospitalariamente y se conocieron los resultados (1 en fase
PRE), los demás se indicaron para realización ambulatoria y no fue posible verificar los
resultados.Resultados 33
Tabla 14. Distribución de frecuencias de la gammagrafía renal en pacientes con primer
episodio de infección de vías urinarias según el grupo de estudio, HOMI, PRE y POST.
implementación guía
PRE POST Total
Variable Categorías n % N % n % p
Gammagrafía Si 45 44,6 23 28,4 68 37,4 ,025+
No 56 55,4 58 71,6 114 62,6
Resultado gammagrafía Anormal 4 8,9 5 21,7 9 13,2 ,139*
Normal 41 91,1 18 78,3 59 86,8
Gammagrafía según Adecuado 24 23,8 17 21,0 41 22,5 ,656+
recomendación de la guía
Inadecuado 77 76,2 64 79,0 141 77,5
Total 101 100,0 81 100,0 182 100,0
*Prueba exacta de Fischer
+Prueba de chi cuadrado
Tratamiento antibiótico
En la tabla 15 se observa que el tratamiento antibiótico definitivo más frecuente fue
cefalosporina de primera generación en el 73,6% de los casos, seguido de cefuroxime en
el 15,9% y ceftriaxona en el 7,1%, sin diferencias estadísticamente significativas en los
grupos. La indicación fue adecuada en todos los casos.
Tabla 15. Distribución de frecuencias de antibióticos definitivos en pacientes con primer
episodio de infección de vías urinarias según el grupo de estudio, HOMI, PRE y POST
implementación guía
PRE POST Total
Variable Categorías N % n % n % p
Tratamiento antibiótico Cefalosporina primera generación 76 75,2 58 71,6 134 73,6 ,579+
definitivo Cefuroxime 19 18,8 10 12,3 29 15,9 ,236+
Ceftriaxona 4 4,0 9 11,1 13 7,1 ,630*
Cefepime 2 2,0 0 0,0 2 1,1 -
Ertapenem 0 0,0 4 4,9 4 2,2 -
Tratamiento antibiótico según Adecuado
101 100,0 81 100,0 182 100,0
recomendación de la guía -
Total 101 100,0 81 100,0 182 100,0
*Prueba exacta de Fischer
+Prueba de chi cuadrado34 Impacto de una guía adaptada para la primera infección urinaria febril en
pediatría
En la tabla 16 se observa que el uso de laboratorios de control ocurrió en el 68,7% de los
casos sin diferencias estadísticamente significativas. La indicación fue adecuada en el
73,1% sin diferencias estadísticamente significativas.
Tabla 16. Distribución de frecuencias del uso de laboratorios de control en pacientes con
primer episodio de infección de vías urinarias según el grupo de estudio, HOMI, PRE y
POST.
implementación guía
PRE POST Total
Variable Categorías N % N % n % p
Laboratorios de control (uroanálisis-urocultivo) Si 73 72,3% 52 64,2% 125 68,7% ,243
No 28 27,7% 29 35,8% 57 31,3%
Laboratorios de control (uroanálisis-urocultivo) Adecuado 68 67,3% 65 80,2% 133 73,1% ,051
según recomendación de la guía
Inadecuado 33 32,7% 16 19,8% 49 26,9%
Total 101 100,0% 81 100,0% 182 100,0%
Prueba de Chi cuadrado
En la tabla 17 la indicación de profilaxis antibiótica ocurrió en el 3,3% de los casos. No
hubo diferencias estadísticamente significativas. La indicación según la guía se alcanzó
en el 97,3% de los casos, sin diferencias estadísticamente significativas en ambos
grupos.
Tabla 17. Distribución de frecuencias de la indicación de profilaxis antibiótica en
pacientes con primer episodio de infección de vías urinarias según el grupo de estudio,
HOMI, PRE y POST
implementación guía
PRE POST Total
Variable Categorías N % n % N % p
Indicación de profilaxis Si 2 2,0% 4 4,9% 6 3,3% ,267*
antibiótica No 99 98,0% 77 95,1% 176 96,7% -
Profilaxis según Adecuado 99 98,0% 78 96,3% 177 97,3% ,480*
recomendación de la guía
Inadecuado 2 2,0% 3 3,7% 5 2,7% -
Total 101 100,0% 81 100,0% 182 100,0% -
*Prueba exacta de FischerResultados 35
3.1.3 Complicaciones y reingresos
En la tabla 18 se observa que las complicaciones se presentaron en el 1,1% de los
casos. El reingreso ocurrió en el 1,1% de los casos. No hubo diferencias
estadísticamente significativas.
Tabla 18. Distribución de frecuencias de complicaciones y reingreso de pacientes con
primer episodio de infección de vías urinarias febril según el grupo de estudio, HOMI,
PRE y POST
implementación guías
PRE POST Total
Variable Categorías n % N % n % p
Complicaciones Si 1 1,0 1 1,2 2 1,1 ,875*
No 100 99,0 80 98,8 180 98,9
Reingreso Si 1 1,0 1 1,2 2 1,1 ,875*
No 100 99,0 80 98,8 180 98,9
Total 101 100,0 81 100,0 182 100,0
*Prueba exacta de Fischer
3.1.4 Estancia hospitalaria
En la figura 5 se observa que los días de estancia hospitalaria en el grupo pre-
implementación fueron de 5 días en el 50% de los casos con un rango intercuartílico de 3
a 7 días. El tiempo mínimo de estancia fue de 1 día y el máximo de 12 días.
En el grupo post-implementación los días de estancia hospitalaria en el 50% de los casos
fue de 5 días con un rango intercuartílico de 3 a 8 días. La estancia mínima fue de 2 días
y máximo de 22. No hubo diferencias estadísticamente significativas (p=0,583 U de Mann
Whitney).36 Impacto de una guía adaptada para la primera infección urinaria febril en
pediatría
Figura 5. Distribución de frecuencias del tiempo de estancia hospitalaria de los
pacientes con primer episodio de infección de vías urinarias febril, HOMI, PRE y POSTDiscusión 37
4. Discusión
Este estudio fue diseñado para adaptar una guía de práctica clínica en el manejo del
primer episodio de infección de vía urinaria febril en niños entre 3 meses y 18 años, y
evaluar su impacto en una institución pediátrica de tercer nivel de complejidad. Se
encontró que dicha condición es frecuente en esta institución y que las características de
la muestra estudiada se ajustan a lo descrito en la literatura en cuanto a predominio de
edad, sexo, aislamientos microbiólogicos, patrones de sensibilidad y resistencia a
antibióticos (21). Llama la atención el aumento de aislamientos de E. colicon perfil de
resistencia BLEE en el grupo posterior a la implementación de la guía, sugiriendo la
necesidad de realizar estudios adicionales para caracterizar este comportamiento en
nuestra institución.
En la primera fase del estudio se siguió un método corto propuesto por el grupo de
epidemiología de la Universidad Nacional de Colombia para la adaptación de la guía de
práctica clínica (32). En esta propuesta se mantienen los pasos claves de búsqueda y
selección de guías originales, uso del instrumento AGREE II y adaptación de las
recomendaciones en el contexto de un grupo interdisciplinario. La percepción por parte
del grupo desarrollador de la guía es que el producto tiene una validez similar al obtenido
con el método original propuesto por la colaboración ADAPTE. Sin embargo, no existe
evidencia suficiente que avale esto.
La ejecución del instrumento AGREE II se consideró un factor decisivo en este proceso,
por cuanto permitió escoger la guía para realizar la adaptación. Este paso fue
desarrollado por 3 evaluadores siguiendo la recomendación internacional de realizarlo
por dos a cuatro personas después de recibir entrenamiento (13). Este punto se ejecutó
sin complicaciones encontrando similitud de las calificaciones para la mayoría de los38 Impacto de una guía adaptada para la primera infección urinaria febril en
pediatría
ítems entre los evaluadores. Este hallazgo coincide con lo reportado por Browser y
colaboradores en su estudio de evaluación de la validez del instrumento AGREE II (33).39 Impacto de una guía adaptada para la primera infección urinaria febril en
pediatría
Para evaluar el impacto de las recomendaciones propuestas en la guía se seleccionaron
nueve variables. El análisis basal del manejo y comportamiento de la enfermedad en esta
institución permitió prever que no todas las variables eran susceptibles de modificar con
la implementación de la guía. Los parámetros de indicación de DMSA como estudio
confirmatorio de infección con urocultivo negativo, tratamiento antibiótico y profilaxis
antibiótica tenían una adherencia de 100% o cercana a este valor por tal razón no se
esperaba un cambio. De las seis variables susceptibles de modificar, se evidenció
cambio estadísticamente significativo en el método de recolección de orina y momento de
realización de la ecografía con p=0,012 y p=0,000 respectivamente. Los parámetros de
solicitud de coloración de gram, cistografía y gammagrafía como estudio de extensión
eran susceptibles de mejorar pero no hubo una modificación significativa después de la
guía. En la variable solicitud de exámenes de control se observó aumento de la
adherencia que no fue significativa estadísticamente.
En cuanto a desenlaces clínicos se evaluaron las frecuencias de complicaciones-
reingresos y estancia hospitalaria. Se encontró que la incidencia de complicaciones y
reingresos fue muy baja en ambos grupos por lo que no fue posible determinar un
cambio después de la guía. Respecto a la estancia hospitalaria, esta fue similar en los
grupos y esto puede ser explicado porque no hay una recomendación específica en
cuanto a la duración óptima del tratamiento endovenoso y el momento de pasarlo a vía
oral.
Teniendo en cuenta las consideraciones anteriores se puede decir que la guía impactó
dos elementos importantes en el estudio de la enfermedad. El primero es el método de
recolección de orina que se considera un paso fundamental para definir la validez del
diagnóstico, teniendo en cuenta que la mayor cantidad de pacientes en este estudio
fueron menores de dos años que por su madurez no controlan esfínteres. Se hace
énfasis en que la recomendación se opone claramente a la práctica frecuente de hacer
diagnóstico con orina recolectada con bolsa en este grupo etáreo. Es importante decir
que no se pudo constatar con exactitud el tiempo transcurrido entre la toma de la muestra
y su procesamiento en el laboratorio clínico por cuanto no se acostumbra a consignar40 Impacto de una guía adaptada para la primera infección urinaria febril en
pediatría
esta información en los registros clínicos, esto podría afectar el valor de los aislamientos
en los cultivos.
El segundo elemento en el que hubo un cambio significativo fue el momento de indicar la
realización de la ecografía. Este punto muestra que hubo un cambio en el momento de
solicitar este estudio, realizándose con más frecuencia y de formar significativa, posterior
a que se confirmara el diagnóstico con el resultado del urocultivo. A pesar de esta
diferencia importante, la adherencia a la recomendación sigue teniendo un valor bajo de
22% que tiene repercusión en el campo económico, principalmente porque se realizarán
estudios a un grupo de pacientes que no tienen esta enfermedad. De esta manera,
mejorar la adherencia a esta recomendación, racionalizará costos a las instituciones de
salud.
Los parámetros indicación de gram, cistografía y gammagrafía no tuvieron cambios
significativos en la adherencia a la guía. Este hecho tiene implicaciones importantes en la
práctica teniendo en cuenta que la coloración de gram es una herramienta de bajo costo
que mejora la sensibilidad y especificidad para el diagnóstico, y racionaliza el inicio de
tratamiento antibiótico empírico (8). Por su parte, la realización injustificada de estos
estudios imagenológicos expone a los pacientes a radiación ionizante con sus efectos
adversos conocidos. Los factores que influyeron en que estos parámetros no tuvieran un
cambio significativo en la adherencia a la guía son múltiples y definirlos no es fácil. En
este estudio la socialización al personal médico completo no fue posible y la rotación de
los profesionales en servicios como urgencias fue frecuente. No hay que olvidar que la
principal barrera para el proceso de implementación de recomendaciones es el
desconocimiento de éstas por parte del personal de salud (15) y, que en ocasiones el
sólo conocimiento no es suficiente para producir cambios en las decisiones.
Grimshaw y colaboradores realizaron una revisión sistemática de estudios que evalúan la
influencia de las guías en las decisiones médicas. Encontraron 59 estudios con buena
calidad metodológica en los que se evidenció mejoría de la práctica clínica al seguir unaDiscusión 41
guía. Sin embargo, la intensidad del efecto no fue homogénea y sólo en 4 estudios hubo
cambios significativos (34). De igual manera, en este estudio hubo un impacto
significativo en las áreas que eran susceptibles de mejorar. Los cambios no fueron
homogéneos por cuanto hubo parámetros que por sus características basales,se
esperaba que no tuvieran modificaciones importantes. De esta manera se presume que
la implementación de una guía de práctica clínica puede modificar la toma decisiones por
parte del personal médico pero este proceso debe evaluarse con base al conocimiento
previo de las prácticas clínicas en cada institución.
Dentro de las limitaciones de este estudio se encuentra el diseño cuasi-experimental no
controlado que limita establecer una relación de causalidad adecuada. Por esta razón,
los cambios observados después de la socialización de la guía podrían ser efecto de la
presencia de variables de confusión no controladas.42 Impacto de una guía adaptada para la primera infección urinaria febril en
pediatría
5. Conclusiones y recomendaciones
Conclusiones
- La adaptación de guías de práctica clínica es un método eficiente de obtención de
recomendaciones basadas en la evidencia para adecuarlas al contexto local. Se
realizó un proceso eficiente de adaptación de guía de práctica clínica generando
recomendaciones para el manejo integral de pacientes con primer episodio de
infección urinaria febril.
- El impacto de la guía no fue homogéneo en todas las áreas evaluadas, sin
embargo, esto era de esperar por las características basales del manejo de la
enfermedad en la institución, en el que algunos parámetros ya tenían adecuado
cumplimiento y por ende, no se esperaba una modificación importante. Se
considera que hubo un cambio significativo en los parámetros que eran
susceptibles de cambio.
Recomendaciones
- Se requiere continuar la investigación usando otros diseños de estudios que
permitan evaluar mejor la relación causa-efecto entre implementación y
resultados clínicos, haciendo seguimiento de resultados a mediano y largo plazo
sobre los pacientes.
- La institución debe promover la adherencia a las recomendaciones de sus guías
de práctica clínica usando estímulos positivos con el propósito de lograr mejores
resultados.43 Impacto de una guía adaptada para la primera infección urinaria febril en
pediatría
ANEXOS
Anexo A. Socialización de guía a
especialidades para adaptación de las
recomendaciones44 Impacto de una guía adaptada para la primera infección urinaria febril en
pediatría
Anexo B. Guía de práctica clínica
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA EN INFECCIÓN DE VÍA URINARIA EN PEDIATRÍA
___________________________________________________________________
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
Investigador Principal – Líder de la Guía
JUAN CARLOS BUSTOS ACOSTA, Médico Cirujano, Especialista en Pediatría,
Profesional de la Salud Hospital de la Misericordia, Profesor Asociado Departamento
de Pediatría, Universidad Nacional de Colom bia
Equipo Desarrollador
CARLOS LOZANO TRIANA, Médico Cirujano, Especialista en Pediatría, Profesor
Auxiliar Departamento de Pediatría, Universidad Nacional de Colombia
ANDRÉS FELIPE GALINDO ANGEL, Médico Cirujano, Especialista en Pediatría y
Candidato a Magister en Epidemiología Clínica.
CHRISTIAN DAVID GUERRERO OSORIO, Médico Cirujano, Residente de Pediatría
ANGIE VANESSA VERGARA ESPITIA, Médico Cirujano, Residente de Pediatría
Instituto Investigaciones Clínicas
HERNANDO GUILLERMO GAITAN DUAR TE, Médico Cirujano. Especialista en
Ginecología y Obstetricia. Magister en Epidemiología Clínica.
ANDRÉS FELIPE GALINDO ANGEL, Méd ico Cirujano. Especialista en Pediatría.
Candidato a Magister en Epidemiología Clínica.
Departamento de Pediatría
JAVIER GODOY CORDOBES, Médico Cirujano. Especialista en Cuidado Intensivo
en Pediatría.
DECLARACIÓN DE INTENCIONALIDAD (PROPÓSITO)Anexos 45
Esta Guía Clínica no fue elaborada con la intención de establecer estándares de cuidado
para pacientes individuales, los cuales sólo pueden ser determinados por profesionales
competentes sobre la base de toda la información clínica respecto del caso, y están sujetos a
cambio conforme al avance del conocimiento científico, las tecnologías disponibles en cada
contexto en particular, y según evolucionan los patrones de atención. En el mismo sentido, es
importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones no asegurará un desenlace
exitoso en cada paciente.
No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las
recomendaciones sean debidamente fundamentadas en los registros del paciente.
DERECHOS DE AUTOR
El presente documento es propiedad intelectual de la Universidad Nacional de Colombia; el
Instituto de Investigaciones Clínicas y el grupo desarrollador.
COMPOSICIÓN DEL GRUPO DESARROLL ADOR
 Médicos Especialistas en Pediatría
 Médicos Residentes en Pediatría
 Metodólogos, Magister en Epidemiología Clí nica
1. INTRODUCCIÓN
La infección urinaria es una de las enfermedades bacterianas más comunes en los niños y se
define como la presencia de bacterias en la ori na (bacteriuria) asociada a inflamación de la
vía urinaria que puede estar asociada a sintomatología sistémica. A la edad de 7 años el 2%
de varones y 8% de niñas han presentado al menos un episodio de esta patología46 Impacto de una guía adaptada para la primera infección urinaria febril en
pediatría
(Academia Americana de Pediatría, 2011) (1. MONTINI, 2011). En lactantes menores de 6
meses la prevalencia es mayor que en otros grupos etarios con un rango entre 3.6 y 6.9%, la
prevalencia es mayor en cuanto mayor sea la temperatura que tengan los niños al momento
del diagnóstico (>39°C) (Barchur, 2001).
El compromiso de la vía urinaria puede ser alto (pielonefritis) o bajo (cistitis - uretritis) (Marild,
1998). Las manifestaciones clínicas de la enfermedad son inespecíficas en los niños más
pequeños. El examen inicial es el uroanálisis (Campuzano, 2007) (Barchur, 2001) y se
ratifica mediante el urocultivo (Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre
Infección del Tracto Urinario en la Población Pediátrica, 2011). La evaluación se completa
con las imágenes diagnósticas que permiten evaluar la anatomía renal y función del tracto
urinario (Academia Americana de Pediatría, 2011) (1. MONTINI, 2011) (Grupo de Trabajo de
la Guía de Práctica Clínica sobre Infección del Tracto Urinario en la Población Pediátrica,
2011) (Jakobsson, 1997).
Los antibióticos son la piedra angular del trata miento y ayudan a prevenir complicaciones
agudas y crónicas. La elección del tratamiento, la duración, vía de administración depende de
la situación clínica de cada niño. Una vez se co mpleta el tratamiento, algunos requerirán uso
de profilaxis antibiótica.
2. ALCANCES Y OBJETIVOS
El objetivo de esta guía de práctica clínica es servir de instrumento para mejorar el
diagnóstico, estudio, manejo y enfoque clínico de los niños y niñas que cursan con el primer
episodio de infección del tracto urinario (ITU) febril.
La población diana de esta guía son todos los n iños y niñas sospechosos de tener una ITU,
desde los tres meses de edad hasta los 18 años. Estos pacientes son atendidos en diversos
servicios: consulta externa, urgencias y hospitalización.Anexos 47
Esta guía no incluye pacientes con episodios recu rrentes de ITU, no se abordan situaciones
especiales como manejo del paciente pediátrico que requiere sondaje, ni ITU complicadas o
asociadas al cuidado de la salud; tampoco cubre a spectos clínicos concernientes a pacientes
pediátricos inmunodeprimidos, pacientes en unidades de cuidados intensivos u otras
unidades de cuidados especiales como las unidades de quemados, infecciones por virus,
hongos o parásitos.
Esta guía pretende ser aplicada por los diferentes profesionales del área de la salud
encargados de atender pacientes pediátricos que cursan con el primer episodio de ITU
(medicina general, pediatría, nefrología pediátrica, urología pediátrica, infectología pediátrica,
radiodiagnóstico, microbiología, enfermería). Se trata por lo tanto de facilitar información
relevante, que sea homogénea, a fin de que disminuya la variabilidad asistencial. Las
recomendaciones que aquí figuran no son de ob ligado cumplimiento ni sustituyen al juicio
clínico del personal sanitario.
3. METODOLOGÍA
Selección de la guías de práctica clínica
El departamento de pediatríapor mediode sus profesores y residentes toman la decisión de
realizar la adaptación GPC para ITU en Pediatría.
Búsqueda sistemática de guías de práctica clínica para diagnóstico y tratamiento de cáncer
gástrico
Fuentes de información
Se realizó una búsqueda sistemática, altamente sensible, con el objetivo de identificar Guías
de Práctica Clínica (GPC) sobre diagnóstico y tratamiento de cáncer gástrico, incluyendo
GPC institucionales, nacionales e internacionales, dirigidas a profesionales de la salud y a
pacientes.
De acuerdo con la especificidad temática de la búsqueda, se seleccionaron los siguientes
recursos electrónicos como fuente de información:48 Impacto de una guía adaptada para la primera infección urinaria febril en
pediatría
a. Bases de datos de organismos elaboradores y compiladores de GPC
 Guidelines International Network (GIN)
 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
 National Guideline Clearinghouse (NGC)
 New Zealand Guidelines Group (NZGG)
 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)
 American College of Physicians (ACP)
 National Health and Medical Research Council (NHMRC)
 Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI)
 Canadian Medical Association (CMA)
 Guía Salud
b. Motores de búsqueda genéricos
 Google
 Google Scholar
Estrategias de búsqueda
Diseño
Los expertos temáticos del grupo desarrollador de la guía identificaron los términos clave de
búsqueda (lenguaje natural), correspondientes a la condición clínica de interés (población
blanco de la GPC).
Posteriormente se diseñó una estrategia de búsqueda genérica, compuesta por vocabulario
controlado (términos MeSH, EMTREE y DeCS) y lenguaje libre (variaciones ortográficas,
plurales, sinónimos, acrónimos abreviaturas).
Adaptación
A partir de la estrategia genérica, se adaptaron estrategias de búsqueda para los diferentes
recursos, empleando cuando fue posible, expan sión de términos, identificadores de campo
(título y resumen), truncadores, operadores booleanos y de proximidad.
Ajuste
Se verificó la adecuación de cada sintaxis de bú squeda para la pregunta de consulta y su
parsimonia.Anexos 49
Implementación
Se implementaron las estrategias de búsqueda empleando herramientas básicas y
avanzadas. En los repositorios de GPC disponibles, la búsqueda se efectuó rastreando
palabras clave mediante la herramienta “buscar” del navegador de internet. En el caso de
Google y Google Scholar, se aplicó una pre-tamización de los resultados, teniendo como
criterio de inclusión la presencia de la palabra “guía” o sus equivalentes en el título de la
publicación.
Las búsquedas se realizaron sin restricción de idioma, con límite en la fecha de publicación
(últimos tres años).
Todo el proceso se acogió a los estándares de c alidad internacional utilizados en búsquedas
sistemáticas de literatura. Las búsquedas fueron llevadas a cabo por personal previamente
entrenado, con la auditoría de un Trials Search Coordinator de la Colaboración Cochrane.
Gestión Documental
Para cada búsqueda se generó una bitácora o reporte, garantizando su reproducibilidad y
transparencia. Se combinaron los resultados de la búsqueda en bases de datos y la
búsqueda manual, y se realizó una remoción de duplicados.
Resultados
Los reportes de búsqueda para cada fuente de información consultada se presentan en el
anexo 1.
Selección de los títulos
Los títulos se revisaron con los docentes asign ados y con los residentes de pediatría. Se
procedió a descartar los títulos que no correspondieran a infección urinaria. Se realizó una
lectura rápida de los documentos descartando aquellos que no cumplían los requisitos
básicos metodológicos del AGREE II.
Como resultado del subproceso de adaptación de títulos quedaron 2 títulos a los que se
procedería calificar con el instrumento AGREE II.50 Impacto de una guía adaptada para la primera infección urinaria febril en
pediatría
4. SELECCIÓN DE LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA A ADAPTAR USANDO EL
INSTRUMENTO AGREE II
La calificación de la guía se realizó por medio de tres evaluadores con el instrumento AGREE
II, previa capacitación del personal por parte del Epidemiólogo del equipo. Cada integrante
calificaba la guía por aparte, posteriormente env iaban la calificación al metodólogo quien las
consolidaba y posteriormente se organizaba una reunión para revisar las calificaciones en la
cual se examinaba el puntaje de cada ítem de a cuerdo a los criterios de cada apartado del
instrumento AGREE II.
5. GRADOS DE RECOMENDACIÓN
GRADOS DE RECOMENDACIÓN DE SIGN PARA ESTUDIOS DE INTERVENCIÓN
NIVEL DE EVIDENCIA TIPO DE INTERVENCIÓN CIENTÍFICA
CIENTÍFICA
1+ Metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de
ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con
muy poco riesgo de sesgo.
1++ Metaanálisis b ien realizados, revisiones sistemáticas de
ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con
poco riesgo de sesgos.
1- Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos
o ensayos clín icos con alto riesgo de sesgos.
2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de
cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o
de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con
alta probabilidad de establecer una relación causal.
2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien
realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada
probabilidad de establecer una relación causal.Anexos 51
2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto
riesgo de sesgo y riesgo significativo de que la relación no
sea causal.
3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series
de casos.
4 Opinión de expertos.
Recomendación Nivel de evidencia
A Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo
clínico clasificado como 1++ y directamente aplicable a
la población diana de la guía; o un volumen de
evidencia científica compuesto por estudios clasificados
como 1+ y con g ran consistencia entre ellos.
B Un volumen de evidencia científica compuesta por
estudios clasificados como 2++, directamente aplicable
a la población diana de la guía y que demuestran gran
consistencia entre ellos; o evidencia científica
extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ o
1+.
C Un volumen de evidencia científica compuesta por
estudios clasificados como 2+ directamente aplicable a
la población diana de la guía y que demuestran gran
consistencia entre ellos; o evidencia científica
extrapolada de estudios clasificados como 2 ++.
D Evidencia científica de nivel 3 o 4; o evidencia científica
extrapolada de estudios clasificados como 2+.
√ Práctica recomendada basada en la experiencia clínica
y el consenso del equipo redactor.52 Impacto de una guía adaptada para la primera infección urinaria febril en
pediatría
Los estudios clasificados como 1- y 2- no debería n usarse en el proceso de elaboración de
recomendaciones por su alta posibilidad de sesgo.
Niveles de evidencia y grados de recomendac ión para preguntas sobre diagnóstico
NIVEL DE EVIDENCIA TIPO DE INTERVENCIÓN
CIENTÍFICA
CIENTÍFICA
Ia Revisión sistem ática con homogeneidad de
estudios de nivel 1.
Ib Estudios de nivel 1.
II Estudios de nivel 2.
Revisión sistemática de estudios de nivel 2.
III Estudios de niv el 3.
Revisión sistemática de estudios de nivel 3.
IV Consenso, opiniones de expertos sin valoración
crítica explicita.
Estudios de Nivel 1 Cumplen:
•Comparación enmascarada con una prueba de
referencia (“patrón oro”) válida.
• Espectro adecuado de pacientes.
Estudios de Nivel 2 Presentan sólo uno de estos sesgos:
•Población no representativa (la muestra no
refleja la pobla ción donde se aplicará la prueba).
•Comparación con el patrón de referencia (“patrón
oro”) inadecuado (la prueba que se evaluará
forma parte del patrón oro o el resultado de la
prueba influye en la realización del patrón oro).
• Comparación no enmascarada.
• Estudios de casos-control.Anexos 53
Estudios de Nivel 3 Presentan dos o más de los criterios descritos
en los estudios de nivel 2.
Recomendación Nivel de Evide ncia
A Ia o Ib
B II
C III
D IV
6. MARCO TEÓRICO Y ADAPTACIÓN DE PREGUNTAS
Diagnóstico
En población pediátrica las manifestaciones clínicas de ITU varían de acuerdo a la
edad de presentación. Por ejemplo, en menores de 24 meses es frecuente que se
manifieste únicamente como fiebre sin foco, mientras que niños y niñas mayores
pueden presentar además de fiebre síntomas como dolor abdominal o lumbar, disuria,
polaquiuria o incluso incontinencia. Cuando hay manifestaciones clínicas que sugieran
ITU el diagnóstico debe ser confirmado por medio de pruebas de laboratorio (análisis
de orina), especialmente en los menores de 24 meses con fiebre sin foco.
El examen inicial es el uroanálisis que evalúa la función renal de forma amplia y tiene
una sensibilidad de 82% y especificidad de 92% para infección urinaria (Campuzano,
2007) (Barchur, 2001). El urocultivo es el patrón de oro para el diagnóstico por cuanto
permite identificar el germen, contabilizar las unidades formadoras de colonia y definir
el patrón de resistencia y sensibilidad a los antibióticos.
Se recomienda la realización de uroanálisis y tinción de gram como métodos iniciales
para diagnóstico de infección urinaria. El urocultivo es el método confirmatorio, se
considera positivo según la forma en la que h aya sido tomada la muestra de orina, así:54 Impacto de una guía adaptada para la primera infección urinaria febril en
pediatría
1. Punción suprapúbica: cualquier recu ento para gram negativos, más de 5000
UFC/mL de cocos gram positivos en adolescentes. Diagnóstico positivo para
ITU probabilidad >99%
2. Cateterismo vesical: mayor o igual a 50.000 UFC/mL. Diagnóstico positivo
para ITU con probabilidad mayor de 95%.
3. Micción espontánea: mayor o igual 100.000 UFC/mL. Infección muy probable.
(Ucrós R, 2009).
La muestra de orina debe ser analizada en los primeros 30 minutos después de ser
recolectada, de no ser posible debe ser refrig erada inmediatamente para ser
procesada máximo en las siguientes 4 horas.
¿Cuál debe ser el método de recogida de orina de elección para el diagnóstico
de ITU?
B En población pediátrica que controla la micción, se recomienda recoger orina limpia
de la mitad del chorro miccional.
C En población pediátrica que no controla la micción y que requiera un diagnóstico y/o
tratamiento inmediato, se recomienda emplear una técnica de recogida que minimice el
riesgo de contaminación (punción suprapúbica o cateterismo vesical).
D Si el análisis de orina recogida mediante técnica no estéril (bolsa perineal) resulta
alterado, se recomienda su confirmación en una nueva muestra de orina obtenida
mediante técnicas que minimicen el riesgo de contaminación. La elección de la técnica
de confirmación dependerá de la situación clínica del paciente y del nivel de
adiestramiento.
A Cuando se opte por la realización de una punción suprapúbica y se disponga de
ecografía, se recomienda su utilización para mejorar la efectividad de la técnica.
√ Se realizara gram de orina sin centrifugar a todos los pacientes con sospecha de ITUAnexos 55
Estudio imagenológico
En población pediátrica el estudio de ITU incluye habitualmente la realización de
pruebas de imagen para buscar anomalías del tracto urinario que puedan predisponer
al paciente a la aparición de nuevas infecciones o a complicaciones de la misma.
Las pruebas de imagen se emplean en la ITU para valorar la estructura renal o la
presencia de dilatación de vías urinarias (ecografía), para detectar RVU (cistografía) o
para identificar defectos del parénquima renal (gammagrafía DMSA). Es importante
tener en cuenta que el estudio imagenológico en la mayoría de casos al tratarse de un
primer episodio no se indican con el objetivo de cambiar la conducta del tratamiento,
en estos casos casi siempre se realiza con la presunción de detectar daño renal
parenquimatoso crónico o alteraciones estructurales que necesiten intervención
quirúrgica.
¿Cuál es la indicación de prueba de imagen en niños y niñas con primer episodio
de ITU?
√ Se recomienda la realización de una ecografía de vías urinarias tras una primera ITU
(solo teniendo el resultado de urocultivo) si se cumple cualquiera de los siguientes
criterios:
– ITU febril
– Paciente que no controla la micción y que no tiene una ecografía prenatal o posnatal
normal
– Signos de disfunción del tracto urinario
– Masa abdominal o vesical
– Niveles de creatinina elevados
– ITU por un microorganismo distinto a E. coli.
D No se recomienda la realización rutinaria de D MSA en fase aguda en pacientes con
ITU.56 Impacto de una guía adaptada para la primera infección urinaria febril en
pediatría
√ Puede considerarse un uso selectivo de la gammagrafía DMSA en fase aguda, en
función de su disponibilidad, si su resultado condiciona el manejo diagnóstico posterior
del paciente (indicación de tratamientos o pruebas complementarias)
D Se recomienda la realización de gammagrafía DMSA diferida (a partir de los 6
meses) tras una primera ITU febril en menores de 3 años.
D No se recomienda la realización rutinaria de cistografía (cistouretrografía miccional
seriada - CUMS, cistografía isotópica o ec ocistografía) en niños o niñas tras una
primera ITU. Se recomienda una indicación selectiva de la cistografía si se cumple
cualquiera de los siguientes criterios:
- Alteraciones en pruebas de imagen previas (ecografía o DMSA): hidronefrosis,
hallazgos compatibles con reflujo de alto grado, obstrucciones al flujo urinario.
- Antecedentes familiares de RVU.
- Infección por gérmenes diferentes a E. coli.
- Casos seleccionados en los que no hay certeza de poder realizar el estudio
posteriormente
√ Se realizará gammagrafía DMSA cuando hay fuerte sospecha de pielonefritis con
urocultivo negativo.
Tratamiento
Los antibióticos son el pilar fundamental en el tratamiento en niños que tienen un
episodio de infección urinaria y se deben iniciar de forma precoz cuando hay una
sospecha fundada de esta. Es necesario tener claro tres escenarios clínicos para así
mismo determinar la forma en la que se adm inistrarán los antibióticos. El primero de
ellos es la bacteriuria asintomática la cual se define como la colonización de la orina
por un germen con un número significativo de colonias en dos muestras consecutivas y
en ausencia total de síntomas urinarios y generales (GARCIA, 2011). Los otros dos
escenarios son la infección urinaria alta (p ielonefritis) y la infección urinaria baja
(cistitis).
Se deben administrar vía oral en aquellos niños sin patología urológica obstructiva
conocida y en ausencia de infección grave, mientras que en aquellos con sospecha de
uropatía obstructiva o reflujo vesicoureteral grado IV y V, signos de septicemia,Anexos 57
vómitos incoercibles o deshidratación se deben administrar endovenosos. El
tratamiento debe tener una duración total de 7 a 10 días pasando a vía oral cuando se
evidencie mejoría clínica en aquellos que se hayan iniciado vía endovenosa.
En un estudio realizado en niños de la Fundación Hospital de la Misericordia se
encontró que E. coli tenía sensibilidad en el 61,3%, sensibilidad intermedia11.8% y
resistencia en 26.8% de los aislamientos en relación a cefalosporinas de primera
generación. La autora recomienda que la decisión de escalonamiento antibiótico no
sólo debe ser guiada por la caracterización in vitro de resistencia sino también por la
respuesta clínica al tratamiento instaurado (Villamil, 2012) (Arias, 2011).
¿Cuál es el tratamiento antibiótico empírico más eficaz de la ITU febril (PNA) y de
la ITU afebril?
√ La elección del tratamiento antibiótico empírico en la ITU deberá apoyarse en el
conocimiento de las resistencias locales.
√ En el momento actual y en nuestro medio, p ara el tratamiento antibiótico empírico de
la ITU afebril, parece adecuado utilizar amoxicilina-clavulanato, cefalosporinas de
primera o segunda generación, nitrofurantoína o trimetropin – sulfametoxazol o ácido
nalidíxico. El tratamiento podrá ser administrado ambulatoriamente.
√ En el momento actual y en nuestro medio, para el tratamiento empírico de la ITU
febril primer episodio por vía iv, parece adecuado utilizar cefalosporinas de primera
generación. Los pacientes que no responden al manejo, no tiene adecuada evolución
clínica y son resistentes a cefalotina se escalonarán a cefuroxime si tiene adecuada
sensibilidad en el urocultivo.
√ Eltratamiento de urosepsis severa se hace con ceftriaxona.
Seguimiento
La respuesta de los pacientes al tratamiento antibiótico se basa principalmente en la
evolución clínica independientemente de la presencia de anomalías estructurales o
funcionales de la vía urinaria. La presencia de bacteriuria asintomática no es un factor
predisponente clara para el desarrollo de infección urinaria febril y daño renal una vez.58 Impacto de una guía adaptada para la primera infección urinaria febril en
pediatría
que el tratamiento antibiótico ha sido comple tado. De igual manera la persistencia de
fiebre durante más de 48 horas tras el inicio del tratamiento es algo frecuente que no
necesariamente indica falta de respuesta.
¿Se deben realizar urocultivo y/o análisis sistemáticos de orina durante el
tratamiento antibiótico de la ITU o tras él, en pacientes ya asintomáticos?
D No se recomienda la realización de urocultivo y/o análisis sistemáticos de orina
durante el tratamiento antibiótico, en niños y niñas con ITU, si la evolución clínica es
favorable.
D No se recomienda la realización de urocultivo periódico y/o análisis sistemáticos de
orina en niños y niñas asintomáticos tras una ITU.
D No se recomienda la realización de urocultivo periódico y/o análisis sistemáticos de
orina en niños y niñas asintomáticos con ano malías estructurales y/o funcionales.
√ Si la evolución clínica es favorable y en el urocultivo que se tomó cuando se inició el
tratamiento muestra crecimiento de germen resistente al antibiótico, se debería tomar
un urocultivo de control.
Profilaxis antibiótica
Los niños con un primer episodio de infección urinaria tienen una probabilidad baja de
daño renal (5%). La profilaxis antibiótica ha sido usada tradicionalmente con el objetivo
de disminuir la frecuencia de nuevos episodios de infección urinaria en niños que ya
han tenido uno, sin embargo, su uso es discutido en pacientes sin factores
predisponentes como reflujo vesicoureteral avanzado u obstrucciones al flujo urinario.
¿En lactantes y población pediátrica sin alteraciones estructurales y/o
funcionales, es eficaz el uso de la profilaxis antibiótica para evitar nueva ITU y/o
daño renal?
A No se recomienda la administración de profilaxis antibiótica de forma rutinaria a
niños y niñas que han tenido una única ITU.
A No se recomienda profilaxis antibiótica a niños y niñas con bacteriuria asintomáticaAnexos 59
√ En niños y niñas con ITU con reflujo grado IV-V se debe realizar profilaxis antibiótica
con nitrofurantoína o trimetropin - sulfametoxazol.
1. Seguimiento y Medición
Indicadores de Adherencia
NOMBRE DE LA DESCRIPCIÓN DE FORMULA UNIDAD
GUIA INDICADOR DE
MEDIDA
Infección de Vía Pacientes que # pacientes %
Urinaria en presentan reingreso reingreso por
Pediatría por germen gérmenes
resistente resistentes / Total
de niños con
diagnóstico de
ITU x 100
Pacientes con toma # pacientes con %
de Uroanálisis de toma de
forma inade cuada uroanálisis
para la edad inadecuada
según la edad del
paciente / Total
de pacientes con
ITU x 100
Satisfactorio: % se ha logrado el cumplimiento de la guía socializada, se debe
continuar con la aplicación de la guía y el seguimiento.
Insatisfactorio: % no se ha hecho seguimiento al paciente en esta condición ni se ha
logrado la aplicación de la guía socializada, lo que indica que se deben evaluar las
causas e instaurar un plan de mejoramiento.60 Impacto de una guía adaptada para la primera infección urinaria febril en
pediatría
Indicadores de Gestión de las Guías
Estos indicadores deben ser aplicados al inicio del proceso de divulgación y
capacitación o cada vez que se requiera realizar actualización de guías,
adicionalmente debe ser apoyado por listas de verificación de lectura del personal y
otros instrumentos de recolección de datos.
Socialización
NOMBRE DESCRIPCIÓN DE FORMULA UNIDA
DE LA GUIA INDICADOR D DE
MEDI
DA
Aplica a Socialización de # de profesionales y %
todas las actualización de la guía trabajadores que
guías de acuerdo a conocen la guía
parámetros actualizada/
institucionales o Total de trabajadores de
políticas del salud del servicio x 100
Departamento.
Aplicación
NOMBRE DE LA DESCRIPCIÓN FORMULA UNIDAD
GUIA DE INDICADOR DE
MEDIDA
Aplica a todas las Aplicación de la # de especialistas %
guías guía de acuerdo que aplican la guía
a parámetros actualizada/
institucionales o Total de
políticas del especialistas x 100
Departamento.Anexos 61
Indicadores de Impacto
NOMBRE DESCRIPCIÓN DE FORMULA UNIDAD
DE LA INDICADOR DE
GUIA MEDIDA
Aplica a Complicación o # de pacientes con %
todas las evento adverso complicaciones por
guías derivada de la falta de falta de adherencia/
aplicación de guías Total de pacientes
instauradas y con la condición x
socializadas para el 100
manejo de los
pacientes.
Disminución de # de pacientes en los %
costos médicos, que se realizó el
derivados de la medio diagnóstico
aplicación y adherencia apropiado /
a la guía instaurada y Total de pacientes
socializada con diagnostico
confirmado x 100
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Anexo C. Socialización de guía a personal
médico64 Impacto de una guía adaptada para la primera infección urinaria febril en
pediatría
Anexo D. Instrumento para la recolección de
la informaciónAnexos 6566 Impacto de una guía adaptada para la primera infección urinaria febril en
pediatría
Anexo E. Carta de aprobación del comité de
ética HOMI67 Impacto de una guía adaptada para la primera infección urinaria febril en
pediatría
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