Efecto de la Polución ambiental en la exacerbación aguda de la EPOC en población adulta en Bogotá 2015-2017
Autor: Morantes Caballero, Jairo Alberto
Asesor: Hernández Flechas, Martha Rocío (Thesis advisor)
Fecha: 2017-06-07
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Resumen  INTRODUCCIÓN: La exacerbación de EPOC (EAEPOC) es una de las causas más frecuentes de admisión hospitalaria generando recurrencia, morbilidad y mortalidad; la infección es la causa más frecuente, se ha estudiado la polución ambiental mostrando mayor mortalidad y egreso hospitalario, pero han tenido resultados inconsistentes. OBJETIVO: Identificar si existe un cambio en el material particulado  en días previos al inicio de síntomas.  METODOLOGÍA: Estudio descriptivo analítico retrospectivo realizado entre 2016-2017 en un Hospital Universitario, se tomaron registros médicos de pacientes con EAEPOC, se registraron valores de PM del día de consulta, día de inicio síntomas y hasta tres días previos y variables de presentación clínica, hallazgos paraclínicos, tratamientos y desenlaces hospitalarios.   RESULTADOS: Se incluyeron 250 registro médicos, media de edad 77 años, media de estancia hospitalaria 6.7 días, 26.8% no se identificó exposición, 5% coexistencia con Asma, 15% SAHOS,  34% HTP, uso de antibiótico del 62%, 14% ingresó a UCI con Ventilación Mecánica No invasiva en el 68%, mortalidad hospitalaria del 2.4%. Mediana PM2.5 de 48 horas previas al inicio síntomas 20.1μgr/m3 versus 15 y 16.5 para el día de síntomas y a tres días previos de inicio síntomas (p0.001). PM 10 de 46.65 μgr/m3, versus 39 y 35.6 respectivamente (p0.001). Expectoración OR 4.74, purulencia OR 6.58, dolor pleurítico OR 3.62, Antibiótico OR 2.87 y Corticoides OR 2.62, todos estadísticamente significativos.  CONCLUSIONES: Pacientes con EAEPOC presentan una mediana de Material Particulado estadísticamente significativa superior en las 48 horas previas al inicio sintomático, además mayor uso de antibiótico y corticoides.    Palabras clave DeCS: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, Material Particulado, Contaminación del Aire.

Efecto de la Polución ambiental en la
exacerbación aguda de la EPOC en
población adulta en Bogotá 2015-
2017
Jairo Alberto Morantes Caballero
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna.
Bogotá, Colombia
2017II Efecto de la Polución ambiental en la exacerbación aguda de la EPOC
Efecto de la Polución ambiental en la
exacerbación aguda de la EPOC en
población adulta en Bogotá 2015-
2017
Jairo Alberto Morantes Caballero
Trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina Interna
Director (a):
Hugo Alberto Fajardo Rodríguez
Línea de Investigación:
Medicina Interna
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2017Contenido III
A mis padres y a mi esposa, Angie Ortiz Rey,
por su ayuda incondicional y ser parte de éste reto
llamado sueño.
A mis docentes, quienes desde la academia
forjaron mi crecimiento profesional y personal.IV Efecto de la Polución ambiental en la exacerbación aguda de la EPOC
Agradecimientos
Al hospital Universitario Nacional (HUN), por autorizar la revisión de historias clínicas bajo
los lineamientos del comité de ética médica y brindarnos un excelente sitio de práctica en
donde la academia y la preocupación por el paciente son fundamentales.
Al Doctor Alfredo Saavedra, Neumólogo, por sus recomendaciones y sugerencias que
aportaron en la elaboración y desarrollo del presente trabajo.
A la Secretaria Distrital de Ambiente de Bogotá, quien a través de la Red de monitoreo de
calidad de aire en Bogotá por proveer los registros de Calidad de aire desde las distintas
estaciones de monitoreo.Resumen y Abstract V
Resumen
INTRODUCCIÓN: La exacerbación de EPOC (EAEPOC) es una de las causas más
frecuentes de admisión hospitalaria generando recurrencia, morbilidad y mortalidad; la
infección es la causa más frecuente, se ha estudiado la polución ambiental mostrando
mayor mortalidad y egreso hospitalario, pero han tenido resultados inconsistentes.
OBJETIVO: Identificar si existe un cambio en el material particulado en días previos al
inicio de síntomas.
METODOLOGÍA: Estudio descriptivo analítico retrospectivo realizado entre 2016-2017 en
un Hospital Universitario, se tomaron registros médicos de pacientes con EAEPOC, se
registraron valores de PM del día de consulta, día de inicio síntomas y hasta tres días
previos y variables de presentación clínica, hallazgos paraclínicos, tratamientos y
desenlaces hospitalarios.
RESULTADOS: Se incluyeron 250 registro médicos, media de edad 77 años, media de
estancia hospitalaria 6.7 días, 26.8% no se identificó exposición, 5% coexistencia con
Asma, 15% SAHOS, 34% HTP, uso de antibiótico del 62%, 14% ingresó a UCI con
Ventilación Mecánica No invasiva en el 68%, mortalidad hospitalaria del 2.4%. Mediana
PM2.5 de 48 horas previas al inicio síntomas 20.1μgr/m3 versus 15 y 16.5 para el día de
síntomas y a tres días previos de inicio síntomas (p<0.001). PM 10 de 46.65 μgr/m3, versus
39 y 35.6 respectivamente (p<0.001). Expectoración OR 4.74, purulencia OR 6.58, dolor
pleurítico OR 3.62, Antibiótico OR 2.87 y Corticoides OR 2.62, todos estadísticamente
significativos.
CONCLUSIONES: Pacientes con EAEPOC presentan una mediana de Material
Particulado estadísticamente significativa superior en las 48 horas previas al inicio
sintomático, además mayor uso de antibiótico y corticoides.
Palabras clave DeCS: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, Material
Particulado, Contaminación del Aire.VI Efecto de la Polución ambiental en la exacerbación aguda de la EPOC
Abstract
INTRODUCTION: Acute exacerbation of COPD (AECOPD) is among the most frequent
causes of hospital admission causing recurrence, morbidity and mortality; Infection is the
most frequent cause and environmental pollution has been studied showing higher
mortality and hospitalization, but inconsistent results had been found.
OBJECTIVE: To identify if there is a change in the particulate matter in days before the
onset of symptoms.
METHODOLOGY: A retrospective analytical descriptive study was carry out on medical
records of patients with AECOPD from a University Hospital, Particulate Matter (PM)
values of the consultation day, day of onset symptoms and up to three previous days were
recorded moreover clinical presentation, laboratory findings, treatments and hospital
outcomes were recorded.
RESULTS: 250 medical records were included, mean age of 77 years, hospital stay mean
of 6.7 days, 26.8% with no previous exposure was identified, coexistence with Asthma 5%,
Obstructive Sleep Apnea Syndrome 15%, Pulmonary Hypertension 34%, use of antibiotic
62%, ICU admission of 14% with non-invasive mechanical ventilation of 68%, In-hospital
mortality 2.4%. PM 2.5 of 48 hours before onset symptoms median was 20.1μg / m3 versus
15 and 16.5 for the day of symptoms and three days prior to onset symptoms (p <0.001).
PM 10 of 46.65 μg/m 3, versus 39 and 35.6 respectively (p <0.001). Expectoration OR
4.74; Purulence OR 6.58; Pleuritic pain OR 3.62; Antibiotic use OR 2.87 and corticoids use
OR 2.62, all statistically significant.
CONCLUSIONS: Patients with AECOPD have a higher median of particulate matter in 48
hours prior to symptomatic onset, as well as greater use of antibiotics and corticosteroids.
Keywords MeSH: Pulmonary Disease, Chronic Obstructive; Particulate Matter; Air
Pollutants.Contenido VII
Contenido
Pág.
Resumen ......................................................................................................................... V
Lista de figuras .............................................................................................................. IX
Lista de tablas ................................................................................................................ X
Lista de Símbolos y abreviaturas ................................................................................. XI
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Capítulo: Justificación ............................................................................................. 5
2. Capítulo: Estado del Arte ......................................................................................... 7
2.1 Definición de EPOC y su exacerbación ........................................................... 8
2.1.1 Factores de riesgo para desarrollo de EPOC ...................................... 10
2.1.2 Contaminantes del aire y sus efectos en la salud. ............................... 13
2.1.3 Polución del aire y EPOC .................................................................... 15
3. Capítulo: Objetivos ................................................................................................ 18
3.1 Objetivo General ............................................................................................ 18
3.2 Objetivos Específicos..................................................................................... 18
4. Capítulo: Metodología ............................................................................................ 19
4.1 Pregunta Investigación .................................................................................. 19
4.2 Diseño del Estudio ......................................................................................... 19
4.3 Población ....................................................................................................... 19
4.4 Definiciones Operativas ................................................................................. 20
4.5 Tamaño de muestra ....................................................................................... 20
4.5.1 Tipo de Muestreo ................................................................................ 20
4.5.2 Marco Muestral ................................................................................... 20
4.5.3 Tamaño Muestral ................................................................................ 20
4.6 Fuentes Sesgo .............................................................................................. 21
4.7 Criterios de inclusión ..................................................................................... 22
4.8 Criterios de exclusión..................................................................................... 22
4.9 Variables del estudio y definición de variables ............................................... 22
4.10 Análisis Estadístico ........................................................................................ 28
4.11 Procedimientos y recolección de la información............................................. 29
4.11.1 Fuente del dato ................................................................................... 30
4.11.2 Calidad del dato .................................................................................. 31
4.12 Resultados esperados e impacto esperado ................................................... 31VIII Efecto de la Polución ambiental en la exacerbación aguda de la EPOC
4.13 Consideraciones Éticas ................................................................................. 32
4.14 Cronograma de Actividades .......................................................................... 32
4.15 Presupuesto .................................................................................................. 33
5. Capítulo: Resultados ............................................................................................. 34
6. Capítulo: Discusiones ........................................................................................... 49
7. Conclusiones y recomendaciones ....................................................................... 54
7.1 Conclusiones ................................................................................................. 54
7.2 Recomendaciones ......................................................................................... 54
A. Anexo: Formato de recolección de datos ............................................................ 57
B. Anexo: Valores de material particulado recomendados ICA .............................. 58
C. Anexo: Mapa subestaciones monitoreo del aire Bogotá .................................... 59
D. Anexo: Histórico registro de pm10 en Bogotá años 2009-2013.......................... 60
Bibliografía .................................................................................................................... 61Contenido IX
Lista de figuras
Pág.
Figura 2-1. Efecto de polución externa en prevalencia de EPOC .................................. 15
Figura 2-2. Efecto de polución del aire en la admisión hospitalaria ................................ 17
Figura 5-1. Algoritmo de selección de historias incluidas en el estudio. ......................... 34
Figura 5-2. Distribución de los valores PSAP según severidad GOLD ........................... 37
Figura 5-3. Gráfico de Cajas. Valores de Material Particulado registrados en las distintas
estaciones. ..................................................................................................................... 42
Figura 5-4. Gráfico de dispersión, correlación entre PM10 y PM2.5. ............................. 44
Figura 5-5. Mapa Bogotá localización de estaciones y casos. ....................................... 44
Figura 5-6. Gráfico de intervalos para valores promedios de PM2.5 y PM10, según día de
consulta o inicio síntomas. ............................................................................................. 45
Figura 5-7. Gráfico de Barras. Patologías asociadas a EAEPOC en pacientes sin
tratamiento antibiótico. ................................................................................................... 48Contenido X
Lista de tablas
Pág.
Tabla 4-1. Definición y registro de variable incluidas en el estudio ................................. 22
Tabla 4-2. Cronograma de Actividades ........................................................................... 32
Tabla 4-3. Presupuesto .................................................................................................. 33
Tabla 5-1. Características Clínico-demográficas de los pacientes incluidos en estudio. . 35
Tabla 5-2. Características Clínicas de los pacientes al ingreso ...................................... 38
Tabla 5-3. Hallazgos Paraclínicos al Ingreso .................................................................. 39
Tabla 5-4. Curso y desenlace clínico de los pacientes hospitalizados. ........................... 40
Tabla 5-5. Valores Medidos de PM25 y PM10 según estación ....................................... 43
Tabla 5-6. Valores Exp(B) para regresión multivariada logística para PM2.5 y PM10 ..... 46
.Contenido XI
Lista de Símbolos y abreviaturas
Símbolos con letras latinas
Símbolo Término Unidad SI Definición
μg- mcrgr Microgramos mcgr
m3 Metro Cúbico m³
Símbolos con letras griegas
Símbolo Término Unidad SI Definición
μ Micro
β Beta
Subíndices
Subíndice Término
Exp Exponencial
Abreviaturas
Abreviatura Término
OMS Organización Mundial de la Salud
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
Exacerbación Aguda de la Enfermedad
EAEPOC
Pulmonar obstructiva cónica
PM10 Material particulado inferior a 10 micras
PM2.5 Material particulado Inferior a 2.5 micras
Volumen espiratorio forzado en primer
VEF1
segundo
AVAD Años de Vida Ajustados por Discapacidad
Años de vida Perdidos por Mortalidad
AVP
Prematura
IC95% Intervalo de confianza del 95%
Probabilidad que el resultado sea debido al
p
azar
OR Razón de odds (momios).INTRODUCCIÓN
Según la OMS sobre la carga mundial de morbilidad, la contaminación del aire exterior e
interior provoca unos siete millones de defunciones prematuras. Esto representa
actualmente uno de los mayores riesgos sanitarios mundiales, siendo comparable a los
relacionados con el tabaco(1), y superado únicamente por los riesgos relacionados con la
hipertensión y los trastornos de la nutrición(2). Según estimaciones de 2012, la
contaminación atmosférica en las ciudades y zonas rurales de todo el mundo provoca cada
año 3,7 millones de defunciones prematuras. Genera problemas no solo respiratorios, sino
también vasculares (2) y Osteoporosis(3); la mayoría de las fuentes de contaminación del
aire exterior están más allá del control de las personas, en sectores tales como transporte,
gestión de residuos energéticos, construcción y agricultura.
Por otro lado, la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica representa una de las
principales causas de morbimortalidad a nivel mundial con impacto en la carga social y
económica que se encuentran en aumento. Según el último reporte de la Organización
Mundial de la Salud, OMS 2008(4), se estima que en estados Unidos en la actualidad 15
millones de personas y más de 210 millones a nivel global la padecen, así mismo, 3
millones murieron a causa de ésta durante ese año (5). A pesar de los esfuerzos
significativos de salud pública, como la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica (GOLD) y los estudios de Carga Global de Enfermedad (GBD),
destinados a tratar, evitar y medir impacto, la mortalidad por esta causa sigue en aumento,
pues para el año 2001 ocupó la quinta causa de muerte entre los países desarrollados con
un 3.8% de ellas (6), y para el año 2030, la OMS estima que la EPOC se convertirá en la
tercera causa de muerte en el mundo(4,7). Tal aumento se debe en parte al incremento en
la exposición a humo de cigarrillo o de combustión de biomasa en interiores.
Así mismo, la exacerbación de la EPOC (EAEPOC) es la causa más frecuente de admisión
hospitalaria médica en el reino unido, con casi 15.9% de las hospitalizaciones médicas,2 INTRODUCCIÓN
generando un aumento en el costo de sistema de salud, estimándose en £ 800 millones
(US$ 1300 millones)(8–10). Además, es un factor independiente de: a) Recurrencia, el
22% de los pacientes presenta otra exacerbación a los 50 días de haber presentado un
primer episodio(8). b) Progresión de enfermedad, posterior a una exacerbación la función
pulmonar declina aproximadamente un 25% (11). c) Mortalidad, el riesgo de muerte
aumenta 5 veces en el décimo episodio de exacerbación, comparado con el primero(9), e
incluso, podría ser hasta de un 50% en caso de ser admitido a UCI (12).
La EPOC se puede exacerbar por causas infecciosas y No Infecciosas, la mayoría de la
exacerbación infecciosas del EPOC que corresponde a un 30 a 60% dependiendo si la
presentación es leve o severa respectivamente (13), son asociadas a Virus en un 22%
(Rinovirus, Coronavirus, Influenza, Parainfluenza, Adenovirus y Virus Sincitial Respiratorio)
y Bacterias 70% (Haemophilus influenzae, Moraxella Catarrhalis, Streptococcus
pneumoniae y la Pseudomona auruginosa) (9), todos hacen parte del microbioma de la vía
aerea(14) y el restante 40% no se encuentra asociado a infección, por lo que su papel
como agente primario de exacerbación se encuentra entre dicho. Dentro las etiologías no
infecciosas, se encuentra el tabaquismo, tromboembolismo pulmonar (15) y la polución del
aire, sin embargo, ésta última no se encuentra del todo clara, y los resultados entre distintos
estudios son contradictorios, pues se ha asociado la polución con mayor deterioro del
VEF1 y con número de hospitalización, pero otros estudios no la han evidenciado(16). Por
lo que dentro del estudio de la EPOC como patología crónica, lo episodios de exacerbación
deben ser estudiados sobre todo en su prevención, ya que cuando se presenta no sólo
genera gastos económicos al sistema de salud sino también deterioro del estado del
paciente y riesgo de mortalidad.
Por lo anterior, se realizó el presente estudio con el fin de identificar si existe un cambio en
los niveles de Polución ambiental medido por Material Particulado (PM) en niveles
superiores a los recomendados por OMS(17) previo al inicio de síntomas y el día de
consulta de los paciente con sintomatología respiratoria diagnosticados como
exacerbación EAEPOC y los posibles efectos que genera sobre estancia hospitalaria, uso
de antibiótico, mortalidad entre otros. Para ello, se realizó un estudio observacional
analítico tipo corte transversal en donde seleccionamos paciente hospitalizados en una
Hospital universitario de III nivel de atención con diagnóstico de EPOC y las variables en
cuestión fueron analizadas.INTRODUCCIÓN 3
Con lo anterior, se quiere generar resultados que favorezcan la implementación de políticas
públicas con el fin de objetivar la mitigación del impacto de la polución en este tipo de
enfermedad, entre las que se encuentre identificación de zonas de mayor polución e
incluso caracterización de EAEPOC, en especial aquellos paciente cuya etiología
sospecha no haya sido infecciosa, que permitan ampliar posibles etiologías relacionadas
con la exacerbación y genere además enfoques clínicos etiológicos que faciliten la atención
integral de los pacientes.1. Capítulo: Justificación
En cuanto a la asociación entre polución y EPOC, parece haber una clara relación causa
efecto, sin embargo, no parece ser claro entre éste y la exacerbación del EPOC,
pues la evidencia existente es controversial. Estudios realizados en Estados Unidos
y Europa han evidenciado asociación entre la polución ambiental y la exacerbación
del EPOC, sin embargo a nivel local, tales estudios no han sido realizados y los
existentes para el EPOC no han incluido tal exposición ni casos de exacerbación.
Por ejemplo, en Europa, se evaluaron los ingresos hospitalarios por EPOC en seis
ciudades documentando un aumento del riesgo relativo de 1.02 admisiones
debidas a exacerbación por cada incremento en partículas suspendidas de los
últimos 3 días (15). En Estados Unidos, un estudio realizado en 10 ciudades para
1 843 000 participantes mayores de 65 años, observó un aumento entre 1.8% y
3.3% en los ingresos hospitalarios por exacerbación de EPOC por cada 10 ug/m3
de PM10 (16) hallazgo similares a otros estudios (17–19) en donde además se ha
asociados a aumento en la mortalidad (20). Así mismo, para el caso de
Latinoamérica, en Sao Pablo Brasil, se encontraron similares datos a los descritos,
pues un incremento en PM10 y SO2 se asociaron a un aumento del 19% y 16% de
los ingresos por EPOC respectivamente (21).
En Colombia, estudios similares no han sido realizado y el único publicado de gran
envergadura en nuestro fue el estudio PREPOCOL (22), en donde se incluyeron
5539 pacientes, se encontró un prevalencia de 8.9% por diagnóstico espirométrico,
siendo mayor en hombres, mayores de 60 años, con antecedente de tuberculosis,
fumadores, expuestos a humo de leña por más de 10 años y de menor nivel
educativo, pero en éstos estudios, la exacerbación del EPOC no fue incluida y
mucho menos la polución ambiental. El único reporte local existente entre polución
y exacerbación de la EPOC, fue realizado por investigadores de la Universidad de6 Efecto de la polución ambiental en la Exacerbación Aguda de la EPOC Título de la tesis o trabajo de investigación
Antioquia(1), quien mediante un estudio ecológico documentaron que las personas
expuestas a mayor nivel de contaminación ambiental presentan una mayor
proporción de disfunción pulmonar con un exceso de riesgo del 64% y si además
se exponen al tabaquismo este exceso aumenta al 129%, sin embargo dado el
diseño de estudio ecológica, se debe ahondar más en esta asociación para poder
dilucidar una posible relación causa efecto. Por tal razón, se debe estudiar la
asociación entre polución y exacerbación de EPOC en nuestro medio, con lo que
se podría generar bases científicas para la implementación de políticas en salud
pública que pudiesen impactar positivamente el sistema de salud.2. Capítulo: Estado del Arte
La EPOC representa una de las principales casusas de morbimortalidad a nivel mundial
con impacto en la carga social y económica que se encuentran en aumento. Según el
último reporte de la Organización Mundial de la Salud, OMS 2008, se estima que en
Estados Unidos hubo 15 millones de personas (3) y más de 210 millones a nivel global la
padecen y 3 millones de personas murieron por causa de ésta (4). A pesar de los esfuerzos
significativos de salud pública, la mortalidad por esta causa persiste en aumento, es así
como en 2001 ocupaba la quinta causa de muerte entre los países desarrollados con 3.8%
del total de las muertes(5), y para el año 2030, la OMS estima que la EPOC se convertirá
en la tercera causa de muerte en el mundo(6)(7), este aumento puede deberse en parte al
incremento en la exposición al humo de cigarrillo o de combustión de biomasa en interiores.
Por otro lado, el impacto económico generado es importante, pues en 2008, los costos de
salud directos en los Estados Unidos relacionados con la EPOC y el asma totalizaron US$
53,7 mil millones; costos indirectos debidos a la pérdida de productividad ascendían a un
adicional de US $14.3 millones (23) reflejando así, no solo el impacto en calidad de vida
sino también en la productividad laboral.(24). Los autores del GBD (25,26), teniendo como
medida de carga de enfermedad los Años de Vida Ajustados pos Discapacidad o AVAD,
siendo ésta la suma de los años perdidos por mortalidad prematura (AVP) y años de vida
vividos con discapacidad o APD, ajustado por la gravedad de discapacidad (27), estimaron
que en el año 1990, esta fue la duodécima causa principal de AVAD perdidos en el mundo,
responsable de 2,1 % y de acuerdo con las proyecciones, para el 2030, está se
incrementará a la séptima causa principal de pérdidas de AVAD.8 Efecto de la Polución ambiental en la exacerbación aguda de la EPOC
2.1 Definición de EPOC y su exacerbación
La Sociedad Americana del Tórax (ATS del inglés, American Thoracic Society) y la
Sociedad Europea Respiratoria (ERS del inglés, European Respiratory Society) definen la
EPOC, como una enfermedad prevenible y tratable, caracterizada por la limitación del flujo
aéreo que no es completamente reversible (18). De igual manera, en la Iniciativa Global
para la EPOC, GOLD 2015 (19), coinciden en considerar que es prevenible y tratable, sin
embargo, adiciona la limitación persistente del flujo de aire en la vía aérea, usualmente
progresiva y que está asociada a una respuesta inflamatoria crónica acelerada en la vía
aérea y pulmonar ante partículas nocivas o gases(19). La anterior tiene dos componentes
principales, la enfermedad de pequeñas vías (bronquiolitis obstructiva) y la destrucción del
parénquima pulmonar (Enfisema), cuya contribución en la enfermedad varía de persona a
persona. Y se caracteriza clínicamente por Bronquitis Crónica, definida como la presencia
de tos con producción de esputo durante al menos 3 meses en cada año durante dos años
consecutivos, sin embargo esta puede preceder o presentarse después de la limitación del
flujo aéreo, pudiendo desarrollarla o acelerarla. Para objetivar y mejorar reproducibilidad,
la espirometría es ampliamente usada en la cuantificación del grado de limitación del flujo
de aire y en base a su resultado como diagnóstica la patología y además aporta en
clasificación de severidad(19).
Por otro lado, se considera EAEPOC cuando el curso natural de la enfermedad es
interrumpido por episodios agudos de empeoramiento de síntomas respiratorios que van
más allá de las variaciones día a día y que generan un cambio en la medicación regular
del paciente, GOLD 2015 (8,10,19), ya sea aumento en dosis de inhaladores, uso de
corticoides o antibióticos o que requiera hospitalización o aumento en acceso a los
servicios de salud, sin embargo esto último varía según severidad de síntomas y acceso a
los servicios de salud, entre otros, por lo que no se recomienda su inclusión dentro del
concepto. Lo anterior se acompaña de cambios fisiológicos como caída del VEF1 y del
Pico Flujo, sin embargo estos carecen de importancia clínica en predicción o seguimiento
de la exacerbación(20).9
Conclusiones
Estos episodios son de importancia dentro del curso de la enfermedad, ya que con lleva a
una mayor progresión de la patología al disminuir aproximadamente un 25% la función
pulmonar (Reducción VEF1 promedio de 40.1ml/año al comparar exacerbador frecuente
con infrecuente), generando así mayor deterioro de salud, morbilidad, admisiones
hospitalarias (11) y mortalidad (9). En cuanto a este último, los pacientes hospitalizados
con exacerbaciones de EPOC son un grupo particularmente vulnerable a presentar
eventos isquémicos, especialmente infarto agudo de miocardio, ya que aproximadamente
1 de cada 12 pacientes cumple criterios para infarto agudo durante la hospitalización por
exacerbación (21), así mismo presentan 2.27 más riesgo de infarto dentro de los primeros
cincos días de la exacerbación (IC 95 %, 1,1-4,7 ; p = 0,03)(11). Adicionalmente, cada
nueva hospitalización por exacerbación grave aumenta el riesgo de una exacerbación
posterior, 22% a 50 días y 30% en las primeras 8 semanas (8) y cada nueva exacerbación
grave aumenta el riesgo de muerte, hasta 5 veces después del décimo episodio en
comparación con una primera hospitalización (9).
El EPOC se puede exacerbar por causas infecciosas y No Infecciosas, la mayoría son
producidas por infecciones Virales, sin embargo, solo se detectan en el 22% de los
episodios, especialmente Rinovirus, pudiéndose identificar hasta en el 60% de los casos
mediante técnica diagnóstica molecular, seguido por Coronavirus, Influenza,
Parainfluenza, Adeovirus y el Virus Sincitial Respiratorio. Clínicamente se puede presentar
con mayor compromiso de vía aérea y sistémica (9). Entre las infecciones bacterianas
frecuentes, están el Haemophilus influenzae, Moraxella Catarrhalis, Streptococcus
pneumoniae y la Pseudomonas auruginosa, colonizadores de la vía respiratoria asilada en
el 48% de los casos de EPOC estable, no siempre son el agente primario de infección,
siendo asilada en el 70% de las exacerbaciones, sino que penetran a capas profundas
debido a la lesión tisular y de las barreras de defensas, generada por una infección viral
previa e incluso lesión por agente no infeccioso. Este segundo grupo de agentes
exacerbadores, es la polución del aire, que pueden ser lesivos por si mismos o mediante
interacción con infecciones virales, viéndose su mayor efecto en áreas urbanas.10 Efecto de la Polución ambiental en la exacerbación aguda de la EPOC
2.1.1 Factores de riesgo para desarrollo de
EPOC
La EPOC se presenta como resultado de exposiciones acumuladas al factor nocivo durante
décadas y a menudo, su prevalencia está directamente relacionada con la del consumo de
tabaco o la contaminación del aire, ya sea como exposición ocupacional o en otros sitios
cerrados, en donde haya combustión de madera u otras biomasas. Por lo que a grande
rasgo, los factores de riesgo pueden clasificarse como intrínsecos cuando son propios del
paciente o extrínseco como afectación de un agente externo.
2.1.1.1 Factores de riesgo Intrínsecos
A pesar de la importante asocian entre EPOC y tabaquismo(22), esta patología también
se presenta en población no fumadora(23–25). Por lo que se han estudiado factores no
ambientales favorecedores o predisponentes de la enfermedad. Ejemplo de ello se
encuentra en el Género, en el estudio PREPOCOL (22), la prevalencia global de la EPOC
definida por criterios Espirométricos fue mayor en los hombres (13,6 %) que en las mujeres
(6,6 %), sin embargo, tal diferencia no puede ser atribuida al mayor hábito tabáquico en
población masculina, ya que aunque la prevalencia global de tabaquismo activo fue
igualmente mayor en los hombres, 24,4% versus 15,3% en las mujeres, tal diferencia
persistió aún después de haberse ajustado por tabaquismo (OR 1.91, IC 95%= 1.55 –
2.36); Pacientes mayores de 60 años tienen mayor riesgo de presentarla comparada con
los de menor edad aun cuando es ajustada por otras variables, entre ellas tabaquismo,
(OR 3.8, IC95%= 3.01 – 4.72) (22). Alteraciones genéticas asociadas (26,27) como la la
deficiencia de la alfa 1 antitripsina (Importante proteína inhibitoria de las proteasas de
Serina) presente en el 1 – 2% de los individuos (28), Alteración en el gen que codifica para
la metaloproteinasa de matriz 12 o MMP12 (del inglés, matrix metalloproteinase 12) (29),
el receptor alfa nicotínico de la acetilcolina o CHRN3/5 (30) y de los genes que codifican
proteínas de interacción de la vía hedge-hog (31). Otros factores asociados al desarrollo
de EPOC son los gestacionales, perinatales y explosiónales de la infancia ya que éstos se
relacionan con el desarrollo pulmonar y su posible afectación genera disminución de
función pulmonar máxima alcanzada(32). Es así como el metaanálisis realizado por Lawlor
y cols, confirmó una asociación lineal positiva entre peso al nacer y el VEF1 (Volumen11
Conclusiones
Espiratorio Forzado durante primer segundo) en la adultez, al aumentar 0.048 (IC 95%
0.026 a 0.070) por cada kilogramo de peso al nacer, ajustado por edad, tabaquismo y
altura(33).
El asma y la hipereactividad bronquial también juegan un papel importante en el desarrollo
de la EPOC, pues distintas cohortes han documentado un riesgo aumentado en 12 veces
de desarrollar EPOC entre los pacientes con asma, así como mayor descenso de VEF1
comparado con población general, además que aproximadamente el 20% de los pacientes
asmáticos desarrolla irreversibilidad de la limitación del flujo postbroncodialatador(34) . De
igual manera, según la Encuesta Europea de Salud Respiratoria, la hiperactividad
bronquial es el segundo factor más frecuente asociado a EPOC con 15% de riesgo
atribuible poblacional, antecedido por el cigarrillo con un 39%(34). Con lo anterior,
recientemente ha surgido la llamada “Hipótesis Holandesa”, en donde el EPOC podría ser
parte del espectro clínico del Asma, y con formar lo llamado Enfermedad Pulmonar
Obstructiva u OLD (del inglés, Obstructive Lung Desease)(34). Lo anterior debido a que a
pesar que histológicamente presentan diferencias, como el infiltrado de predominio
Eosinofilico, Mastocitico y Lifocitico Th1 para el asma y Neutrofilo, Macrófagos y Linfocitos
T citotoxicos para la EPOC, y diferencias terapéuticas como una mejor respuesta a
corticoides inhalados en el asma, también presentan similaridades epidemiológicas como
exposición a alérgenos, polución y humo cigarrillo, clínicas como la tos, disnea e
hiperreactividad bronquial y en alguno individuos el asma progresa a EPOC o puede
incluso presentar una coexistencia de las dos entidades o “Asthma–COPD overlap
syndrome” (ACOS), presente en el 15 al 45% de los pacientes con enfermedad obstructiva
de la vía aérea (35).
2.1.1.2 Factores de riesgo Extrínsecos
Una de los factores asociados al riesgo de presenta EPOC es el Estado socioeconómico,
documentándose una relación inversa entre desarrollar EPOC y éste, encontrándose
menor incidencia de EPOC en el estrato medio y alto comparada con bajo (RR=0.27, IC12 Efecto de la Polución ambiental en la exacerbación aguda de la EPOC
95%:0.10-0.73)(36), con similares hallazgos en Colombia (OR=1.49 IC95%: 1.20–
1.84)(22). La plausibilidad bilógica podría darse por exposiciones a contaminantes del aire
interior y exterior, el hacinamiento, la mala nutrición, infecciones u otros factores que se
relacionan con bajo estatus socioeconómico. De igual forma, pacientes con menor nivel
educativo y menores ingresos se relacionaron de forma independiente con un mayor riesgo
de presentar exacerbación de la EPOC (HR=1,5 ; IC 95%: 1.1-2.1, y HR=2,1; IC95%: 1,4
a 3.4, respectivamente) (37).
Otros factores asociados son la bronquitis crónica y las Infecciones. En cuanto a lo primero,
la hipersecreción de moco se asocia reducción del VEF1(38) sobre todo en población
joven con tabaquismo(39). Así mismo, las infecciones por el Virus de Inmunodeficiencia
Humana, VIH, y la tuberculosis han sido asociada a un rápido inicio de enfisema asociado
al tabaquismo(40) y como factor de riesgo para EPOC(41), respectivamente. Así mismo,
en cuanto a este último, cabe anotar que la Organización Mundial de la Salud (OMS) en
su informe global de control de la Tuberculosis 2009, estimó para el año 2007 en Colombia
la incidencia de esta enfermedad en todas sus formas fue de 35 casos por 100.000
habitantes, por lo que es importante realizar el diagnóstico diferencial con esta patología y
considerarla como posible comorbilidad.
Como último, y de gran importancia, se encuentra la exposición a partículas, en donde se
podrían agrupar dos exposiciones: Polución interna y externa. Dentro de la primera, se
encuentran la generada por el tabaquismo que pude ser exposición activa o pasiva y la
combustión de biomasa como fuente de energía primaria, sobre todo en población rural,
que por lo general implica madera, residuos de comidas o cultivo y estiércol, que emiten
una variedad de toxinas debido a su baja de combustión. Ambos, producen más de 7000
partículas distintas de las cuales al menos 250 han sido demostradas ser nocivas para el
organismo(42) y duplican el riesgo de presentar EPOC(16). En cuanto al tabaquismo, es
el factor más importante asociado al desarrollo de EPOC, con riesgos atribuible reportado
en la literatura de casi el 80%, tal como los reportados por dos cohortes; La primera, en
población sueca con siete años de seguimiento(43) y diagnostico espirométrico de EPOC,
evidenció una fracción de riesgo atribuible poblacional del 76,2%, muy similar a la
reportada por estudio de cohorte en Dinamarca con 74,6% (44). En Colombia, en el estudio
PREPOCOL, la exposición activa por si sola se asoció a un mayor riesgo de presentar
EPOC (OR=2.56; IC95%:1.89-3.46), que es mayor cuando el paciente fuma más de 1513
Conclusiones
paquetes/años (EPOC con diagnostico espirométrico, OR=20.5; IC95%:16.9-24.6)(22). En
el mismo estudio se muestran resultados similares a otros previamente realizados, en
donde la exposición pasiva también juega un papel fundamental en el desarrollo de EPOC,
pues en esta población los pacientes con EPOC tuvieron 66% más riesgo de ser fumadores
pasivos (IC 95%:1.17 – 2.35), siendo similar a un estudio realizado en China en donde
encontrado una asociación entre el riesgo de presentar EPOC y la exposición pasiva al
tabaquismo en el hogar y el trabajo equivalente a 40 horas por semana durante más de 5
años (OR ajustado= 1,48; IC95 %: 1,18 - 1,85) (45).
La exposición a la combustión de biomasa, se estima que cerca del 50% de la población
mundial tanto rural como urbana la usa como fuente primaria de energía, afectando
principal a las mujeres al aumentar en 1.4 veces más el riesgo de desarrollar EPOC, dado
que se exponen mayor tiempo cocinando en el hogar pobremente ventilado, sobre todo en
países en vía de desarrollo, (OR=2.4 I;C95%:1.47 – 3.93) (42), cuya exposición toma
importancia cuando se presenta por más de 10 años (OR= 1.50; IC 95%: 1.22 -
1.86)(22).Finalmente, en cuanto al segundo grupo, la polución externa, toma importancia
la polución ambiental de origen vehicular e industrial, en donde distintos estudios han
documentado su asociación con desarrollo de EPOC, alteración función pulmonar y mayor
uso de servicios de salud. Sin embargo, antes de explorar los distintos estudios entre
EPOC y su influencia por la polución ambiental, cabe aclarar el concepto de Contaminación
de Aire e Índice de Calidad del Aire, para poder desglosar su significado y lograr el
entendimiento no solo de los distintos componentes que la configuran, sino también de su
medición, fuentes y cómo afectan el sistema respiratorio.
2.1.2 Contaminantes del aire y sus efectos en la salud.
Según la OMS sobre la carga mundial de morbilidad, la contaminación del aire exterior e
interior provoca unos siete millones de defunciones prematuras (17). Esto representa
actualmente uno de los mayores riesgos sanitarios mundiales, comparable a los riesgos14 Efecto de la Polución ambiental en la exacerbación aguda de la EPOC
relacionados con el tabaco, y superado únicamente por los riesgos relacionados con la
hipertensión y la nutrición. Por lo anterior, se han estudiado contaminantes del aire,
agrupándose en cuatro elementos principales: Material Particulado (PM) que pueden ser
menor a 10 micrones de diámetro, o menos (≤ PM10) o concentraciones de partículas finas
(PM2,5 o más pequeñas), Ozono (O3), dióxido de nitrógeno (NO2) y dióxido de azufre
(SO2) (17). Las Directrices de la OMS sobre la Calidad del Aire indican que con la
reducción de la contaminación con partículas (PM10) de 70 a 20 microgramos por metro
cúbico es posible reducir en un 15% el número de defunciones relacionadas con la
contaminación del aire(17).
En cuanto al PM, las de 10 micrones de diámetro (PM10) o 2.5 (PM2.5), las primeras se
forman básicamente por medio de procesos mecánicos, como las obras de construcción,
la resuspensión del polvo de los caminos y el viento, mientras que las segundas proceden
sobre todo de fuentes de combustión, principalmente de biomasa. Ambas son perjudiciales
para la salud pues pueden penetrar y alojarse en las vías áreas. Esta partícula
generalmente se notifica como concentraciones medias diarias o anuales de partículas
PM10 por metro cúbico (m3) de aire. Las mediciones sistemáticas de la calidad del aire
describen esas concentraciones de PM expresadas en microgramos μg/m3. Según la
OMS, los valores fijados de su concentración en aire debe ser: PM2.5=<10 μg/m3 de media
anual, <25 μg/m3 de media en 24horas. PM10= <20 μg/m3 de media anual, <50 μg/m3 de
media en 24horas. Exposiciones superiores a los límites establecidos, han evidenciado
modificar la sobrevivida de la población expuesta(46) con un Riesgo Relativo de
mortalidad por cualquier causa de 0.4 a 1,5 % por cada 20 μg /m3 de aumento del PM10
y del 0,6 al 1,2% por cada 10 μg /m3 de aumento en el PM2.5(2). Adicionalmente, en
múltiples estudios realizados se notificaron efectos de mortalidad a corto plazo con PM10
del 0,62% (IC95%= 0.4 – 0.8%) y el 0,46% por cada 10 μg/m3 de aumento en 24 horas(47–
49). Por otro lado se encuentra el ozono (O3), el dióxido de nitrógeno (NO2) y el dióxido
de azufre (SO2) también han sido asociados a efectos en la salud.
.15
Conclusiones
2.1.3 Polución del aire y EPOC
Las revisiones de la American Thoracic Society (ATS ) 2010 (50)y un informe especial de
Health Effects Institute (HEI) 2010 (51), abordaron el papel de la polución atmosférica en
el desarrollo de la EPOC, sobre todo, los efectos a largo plazo . En la revisión de ATS,
centrada en las causas de la EPOC distintas de tabaquismo activo, concluye que hay
pruebas limitadas/sugerente para un papel de la contaminación del aire ambiente, sin
embargo, existe evidencia de la asociación entre polución externa, polución por tráfico y
efecto adverso en función pulmonar, que como se comentó en el apartado anterior, no solo
se limita al asma y cáncer, sino también a EPOC ya que aumenta su incidencia
aproximadamente 1.5 veces más en las áreas de mayor polución comparada con menor
polución(45,52,53), impactando no significativamente la prevalencia (Ver Figura 1) pero si
la admisión hospitalaria por esta causa (54) y mortalidad en población adulta (16), y
alteración en función pulmonar en población entre 10 y 18 años (55), en donde afecta el
desarrollo pulmonar, sin embargo este no ha sido del todo claro en población adulta,
aunque parece existir diferencias por género, ya que en las mujeres con vivienda cercana
a vías de alto tráfico se han documentado menor VEF1 y Capacidad Vital Forzada(56). Por
lo anterior, se hace necesario el estudio de los distintos elementos de la polución y su
posible afectación pulmonar.
Figura 2-1. Efecto de polución externa en prevalencia de EPOC
Tomado y traducido de Int. J. Environ. Res. Public Health 2014; 11: 11822-1183216 Efecto de la Polución ambiental en la exacerbación aguda de la EPOC
2.1.3.1 Material Particulado (PM10 Y PM2.5)
En cuanto a la relación EPOC y PM10, no han se han encontrado resultados consistentes,
por ejemplo, en un estudio de corte transversal, realizado en 4757 mujeres que viven en
la cuenca del Rin-Ruhr de Alemania, se documentó una mayor prevalencia de EPOC
relacionada con PM10 y la exposición relacionada con el tráfico, en donde por cada PM10
mayor de 7 μg/m3 medio a 5 años (rango intercuartil) se asoció con mayor prevalencia de
EPOC con un odds ratio de 1,33 (IC95%: 1,03 a 1,72 y aquellas mujeres que vivían a
menos de 100metros de una vía muy transitada, la prevalencia de EPOC era 1,79 veces
mayor (IC95%: 1,06-3,02) compara con aquellos que vivían a mayor distancia(57), también
afecta el VEF1 con un nivel más bajo y mayor descenso del VEF1 (Aprox. 23.2ml y 5ml/año
respectivamente)(58); y genera morbimortalidad asociada, pues se estima que por cada
10 μg/m3 de aumento en la exposición se presenta un incremento en la mortalidad del
1%(16).
2.1.3.2 Polución Ambiental y Exacerbación de
EPOC
El paciente con EPOC parece presentar un aumento en los episodios de exacerbaciones
y mayor admisión con el incremento de la polución ambiental. Tales hallazgos, descritos
en el estudio APHEA (Air Pollution on Health)(59), evidenció un efecto significativo entre
polución ambiental y numero de admisiones hospitalarias por EPOC, con resultados
similares reportados por Yhang(60)y Geouveina (61). De igual forma, un estudio evaluó la
asociación entre admisiones diaria a urgencias por EPOC en Barcelona, España, durante
1985-1986, encontró que admisiones por EAEPOC aumentaron entre 0,02 y 0,01 por cada
mg de SO2 y de humo negro medido por metro cúbico, respectivamente, y 0,11 por cada
miligramo de CO por cúbico metros(62). Así mismo, un estudio de series de tiempo de la
ciudad de São Paulo en Brasil de 1769 pacientes con EPOC, evidenció un relación entre
PM10 y SO2 con admisiones por EAEPOC tanto en efectos agudos como a largo plazo,
con rango intercuartil para aumentos en su concentración de 28.3 mg / m3 y 7,8 mg / m3,
respectivamente, los cuales fueron asociado con incremento en el número de admisiones
del 19% durante el mismo día mismo día y 16% a 6 días (63). En contra posición a lo17
Conclusiones
anterior, Stieb y cols, mediante un análisis de series de tiempo llevado a cabo en casi
400.000 visitas a urgencias de 14 hospitales en siete ciudades de Canadá durante la
década del 1990 y principios del 2000, examinaron las asociaciones entre el CO, NO2,
ozono, SO2 y partículas (PM10 y PM2.5), y las visitas para la angina, insuficiencia
cardíaca, arritmias, asma, EPOC e infecciones respiratorias, sin encontrar asociación entre
polución ambiental y número de visitas al departamento de urgencias por EAEPOC (64).
En Colombia, investigadores de la Universidad de Antioquia, mediante un estudio
ecológico, documentaron la posible asociación entre polución ambiental y EPOC, pues, los
pacientes expuestos a áreas de mayor polución presentaron mayor proporción de
disfunción pulmonar, con un exceso del riesgo del 64% (RR: 1.52, IC 95% 1.11 – 2.07),
que aumenta a 129% cuando los sujetos se encuentran expuestos a mayor polución y
tabaquismo(1). Hallazgos similares a los reportados en el metanalisis realizaod por Song
y Cols. en donde se incluyeron 4 estudios de corte transversal, encontrando un OR de 1.11
(IC95%[1.00 – 1.23]) mediante efectos aleatorios, sin embargo con importante
heterogeneidad entre los estudios (I2= 84%)(16). (ver Figura 2-2).
Figura 2-2. Efecto de polución del aire en la admisión hospitalaria
Tomado de Int. J. Environ. Res. Public Health 2014; 11: 11822-11832
Sin embargo, se considera plausible tal asociación dado que el material particulado y
compuestos nitrosos, pueden precipitar la exacerbación mediante la alteración de barrera
inmune de la mucosa respiratoria e interactuar con virus para favorecer la infección y
desencadenar las alteraciones vistas en la exacerbación.18 Efecto de la Polución ambiental en la exacerbación aguda de la EPOC
3. Capítulo: Objetivos
3.1 Objetivo General
Evaluar si existe diferencias entre los valores medidos de Material Particulado en los días
previos a hospitalización en población adulta de Bogotá entre 2015-2017 diagnosticados
con EPOC, ingresados al Hospital Universitario Nacional de Colombia (HUN).
3.2 Objetivos Específicos
 Caracterizar la población que presenta exacerbación de EPOC, según
etiopatogenia, calificación Anthonisen y Severidad.
 Identificar las estaciones meteorológicas con mayor reporte de pacientes
hospitalizados en su área de medición de calidad del aire.
 Evaluar si existe asociación entre clasificación Anthonisen y Mediciones de PM10
y 2.5.
 Evaluar si existe asociación entre uso de antibiótico, días de estancia hospitalaria,
requerimiento de UCI, mortalidad y Polución ambiental, según PM10, PM2,5.
 Proponer mecanismo y formas de prevención.
 Generar documento para publicación.19
Conclusiones
4. Capítulo: Metodología
4.1 Pregunta Investigación
¿Existe diferencia entre las medias de los valores registrados de contaminantes del aire
(PM2.5, PM10) medidos el día de consulta a urgencias y los 4 días previos al inicio de
síntomas en los pacientes adultos con diagnóstico de Exacerbación aguda de EPOC
hospitalizados en el Hospital Universitario Nacional de Colombia entre los años 2016-
2017?
4.2 Diseño del Estudio
Estudio Observacional analítico retrospectivo
4.3 Población
Población referenciada: Adulto con diagnóstico de Exacerbación de EPOC en Bogotá.
Población Blanco: Adulto con diagnóstico de EPOC residente de zona con medición de
calidad del aire.
Población muestra: Pacientes adultos que hayan sido hospitalizados en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia por diagnóstico de EPOC exacerbado entre los años
2016-2017, con diagnóstico al egreso hospitalario de Exacerbación Aguda de EPOC y
residente en localidad con medición de calidad de aire, por historia clínica.20 Efecto de la Polución ambiental en la exacerbación aguda de la EPOC
4.4 Definiciones Operativas
Exacerbación aguda de EPOC
Episodio agudo de empeoramiento de síntomas respiratorios que van más allá de las
variaciones día a día y que generan un cambio en la medicación regular del paciente, ya
sea aumento en dosis de inhaladores, uso de corticoides o antibióticos o que requiera
hospitalización o aumento en acceso a los servicios de salud.
Polución Ambiental
Polución ambiental es el aumento en los valores de PM2.5, PM10, superiores a los
clasificados como “BUENO” según índice de calidad de aire.
4.5 Tamaño de muestra
4.5.1 Tipo de Muestreo
Muestreo no probabilístico por conveniencia, para análisis multivariado por regresión
lineal.
4.5.2 Marco Muestral
Registros informáticos de la consulta de las historias clínicas con diagnóstico inicial
código CIE10 con inicio en letra “J” que corresponde a alteraciones respiratorias.
Ejemplo: J00x-J99x.
4.5.3 Tamaño Muestral
Se calculó tamaño de muestra para contraste de hipótesis de diferencias de medias de
muestras independientes con varianza similar, con el fin de detectar diferencias de medias
entre niveles de PM2.5 y PM10 de 0,2 μg/m3/24hrs con desviación estándar de 0,5
μg/m3/24hrs, para razón de 1, con un poder del 80% y confianza del 95%, calculada
mediante el software Epidat (Versión 4.1, Oct 2014, OPS-OMS), siendo de 200 historias
clínicas. A ello se le tuvo en cuenta que adicionalmente cumpliera el condicionante para
correr una regresión logística en donde se incluyeran diez muestras por cada variable
incluida en el modelo. Como las variables incluidas en el modelo son 12, correspondientes
a PM10, PM2.5, medidos del momento de inicio de síntomas, 4 días previos y el día de
consulta, se debía incluir como mínimo 120 historias clínicas. Es así, como el tamaño de21
Conclusiones
muestra calculado inicial se mantuvo y se adicionó un 20% de pérdidas estimadas por
datos faltantes, totalizando así 240 Historias clínicas a incluir en el análisis final.
4.6 Fuentes Sesgo
Sesgo de selección: Se registraron los valores de PM25 y PM10, se seleccionó como
exposición todo valor por encima del recomendado de la OMS mediante registro
automático en software SPSS, por lo que se evitó el sesgo de selección. Por otro lado,
dentro de las estimaciones y conclusiones se debe tener en cuenta que por ser una
institución de remisión sin ingreso de paciente por urgencias o consulta prioritaria, la
población incluida puede ya ingresar con tratamiento previo.
Sesgo de Información: Para el control de los errores que se introducen durante la
medición de la exposición una tercera persona registró los valores de PM10 y PM25
arrojados en el aplicativo de Monitoreo de Calidad del Aire. Por otro lado, por ser un estudio
retrospectivo se encuentran dificultades en el diligenciamiento de la historia clínica, para
ello, se revisó la historia clínica completa con respuestas de interconsulta y notas de
enfermería con el fin de corroborar información ingresada en la historia de ingreso.
Sesgo de Memoria: Por ser un estudio retrospectivo, se presenta el sesgo de memoria,
para controlarlo, los casos en que los paciente no recordaban fecha exacta de inicio de
síntomas cuando esta era superior a 15 días se realizó comunicación personal o vía
telefónica con familiar cercano que pudiese brindar una fecha más exacta o en caso
contrario se registraban en semanas.
Dato faltante: No se incluyeron las historias clínicas con datos faltantes de importancia
para el objetivo primario y secundario, tales como días de inicio de síntoma, síntomas,
entre otros, de igual forma, fueron revisadas los distintos registros de historia clínica como
historia de ingreso, evolución y respuestas a interconsulta con el fin de registrar datos
faltantes y cada una de ellas.
Sesgos de confusión: Para controlar este sesgo se realizó análisis multivariado o
estratificado de la variables en estudio, principalmente la asociación con uso de
antibiótico, pues esta depende de la consideración inicial del tipo de exacerbación, por lo
que se incluyeron en el modelos los criterios Anthonisen, entre otros.22 Efecto de la Polución ambiental en la exacerbación aguda de la EPOC
4.7 Criterios de inclusión
 Paciente mayor de 18 años.
 Paciente con Diagnóstico Espirométrico de EPOC o nuevo diagnosticado durante
estancia hospitalaria.
 Paciente que consulte por sintomatología respiratoria o la presente durante
estancia hospitalaria.
 Síntomas que sugieran Exacerbación Aguda de EPOC.
 Procedente de localidad con área de influencia de estación meteorológica.
4.8 Criterios de exclusión
 Paciente con otras patologías respiratorias diferente a EPOC.
 Sintomatología explicada por otra patología.
 Datos referentes a diagnóstico o tratamiento Incompletos.
 Estación meteorológica sin medición de PM10 ni 2.5.
4.9 Variables del estudio y definición de variables
Las variables incluidas y registradas pueden ser vistas en la siguiente tabla:
Tabla 4-1. Definición y registro de variable incluidas en el estudio
Escala de Unidad de
Variable Nombre Observaciones
Medición Medición
Variables de caracterización Sociodemográfica
Número secuencial de diligenciamiento
No. No. Formulario Cuantitativa Discreta
formulario
Fecha del día de diligenciamiento y toma de
RegisDate Fecha de Registro Cualitativa Nominal
datos
ID Identificación Cualitativa Nominal Número de identificación o Historia clínica
Edad en año cumplidos a la fecha de
AGE Edad Cuantitativa Discreta
consulta
Nominal
0=Mujer
Sex Sexo Cualitativa Sexo con el cual se identificó paciente
1=Hombre
2=Otro23
Conclusiones
Administradora de
Admon_Salud Cualitativa Nominal Aseguradora a la cual se encuentra afiliada
salud
Estrato Estrato socieconómico resgistrado del lugar
ESE Cualitativa Categórica
Socioeconómico de residencia
Dirección Lugar de residencia del paciente en el
Dirección Cualitativa Nominal
Residencia momento de inicio síntomas.
Variables de Caracterización del Cuadro Clínico
Fecha en formato DD/MM/AAAA, del día
DATE_CON Fecha de consulta Cualitativa Nominal
que consulta a urgencias por primera vez
Fecha de inicio de Fecha en formato DD/MM/AAAA, del primer
DATE_0 Cualitativa Nominal
síntomas día de síntomas referido por paciente
Nominal
Fiebre
Fiebre cualitativa 0=NO Presentó temperatura superior a 38°C
1=SI
Nominal
Tos
Tos Cualitativa 0=NO Presenta tos al ingreso
1=SI
Nominal
Expectoración Cualitativa
Expectoración 0=NO Presentó expectoración
nominal
1=SI
Nominal
Volumen Cualitativa
Volumen 0=NO Aumentó volumen de expectoración
nominal
1=SI
Nominal
Purulencia Cualitativa
Purulencía 0=NO Aumentó purulencia de esputo
nominal
1=SI
Nominal
Disnea Cualitativa
Disnea 0=NO Presentó aumento de disnea
nominal
1=SI
0: Disnea solo ante actividad física muy
intensa.
1: Disnea al andar muy rápido o al subir una
cuesta poco pronunciada.
Categórica
2: Incapacidad de mantener el paso de otras
0=0
personas de la misma edad, en llano o tener
1=I
mMRC que parar para descansar al andar en llano
Severidad disnea Cualitativa 2=II
al propio paso
3=III
3: Disnea que le obliga a parar para
4=IV
descansar al andar unos 100 metros o a los
pocos minutos de andar en llano.
4: Disnea que impide salir de casa o que
aparece con actividades como vestirse o
peinarse
Discreta
0=No I=Presencia de tres criterios
Anthonisen Clasificación
Cuntitativa 1=I II=Presencia de dos criterios
Anthonishen
2=II III=Presencia de tres criterios.
3=III
Nominal
Cualitativa Presenta dolor torácico a la inspiración
Dolor Pleurítico Dolor pleurítico 0=NO
nominal profunda?
1=SI
Alteración estado Nominal
Conciencia Cualitativa Presentó alteración estado de conciencia?
conciencia 0=NO
nominal
1=SI
Variables de Antecedentes
Diagnóstico Cualitativa No=0 Tiene diagnóstico previo realizado mediante
DX_Espir
Espirométrico Nominal SI=0 espirometría?
Nominal
Cualitativa
Asma Asma 0=NO
nominal
1=SI24 Efecto de la Polución ambiental en la exacerbación aguda de la EPOC
Nominal
ICC Falla cardiaca Cualitativa Tiene antecedente de asma
0=NO
nominal
1=SI
Enfermedad Nominal Tiene anecedente de enfermedad intersticial
EPIC Cualitativa
intersticial 0=NO pulmonar
nominal
1=SI
Enfermedad Nominal
ECV Cualitativa Antecedente de enfermedad cardiovascular
cerebrovascular 0=NO
nominal
1=SI
Nominal
DM Diabetes mellitus Cualitativa Antecedente de diabetes mellitus
0=NO
nominal
1=SI
Nominal
Insulinoterapia Uso de insulina Cualitativa Uso de insulina para diabetes
0=NO
nominal
1=SI
Enfermedad renal Nominal
ERC Cualitativa Antecedente de enfermedad renal crónica
crónica 0=NO
nominal
1=SI
Nominal
Dialisis Diálisis Cualitativa Se encuentra en diálisis
0=NO
nominal
1=SI
Nominal
TB Tuberculosis Cualitativa Antecedente de tuberculosis pulmonar
0=NO
nominal
1=SI
Nominal Antecedente de infección por virus de
HIV Infección VIH Cualitativa
0=NO inmunodeficiencia humana
nominal
1=SI
Nominal
Tabaquismo Tabaquismo previo Cualitativa Tabaquismo actual o previo
0=NO
nominal
1=SI
Nominal
Alcohol Consumo de alcohol Cualitativa Consumo de alcohol previo o actual
0=NO
nominal
1=SI
Hospitalización Nominal Tiene hospitalización en último año por
HX_Previ Cualitativa
previa 0=NO EPOC
nominal
1=SI
Fecha de
DATE_Hosp hospitalización Mes de hospitalización previa
Cualitativa Nominal
previa
Días desde ultima hospitalización hasta
Estanc_date Día de hosp previa Cuantitativa Discreta
fecha de consulta
Variable de Hallazgos Clínicos ingreso
FC Frecuencia cardiaca Cuantitativa Continua Valor de frecuencia cardiaca al ingreso
Frecuencia
FR Cuantitativa Continua Valor de frecuencia respiratoria al ingreso
respiratoria
Presión arterial
TAS Cuantitativa Continua Valor de presión arterial sistólica al ingreso
sistólica
Presión arterial
TAD Cuantitativa Continua Valor de presión arterial diastólica al ingreso
diastólica
Saturación de
SAT Cuantitativa Continua Saturación de oxigeno
oxigeno
Nominal
Signos de dificultad Presentó signos de dificultad respiratoria al
Dificultad_respi Cualitativa 0=NO
respriatoria ingreso
1=SI
Nominal
Pulmonar Examen pulmonar
Cualitativa 0=NO Examen pulmonar al ingreso normal
Normal normal
1=SI25
Conclusiones
Nominal
Sibilancias Sibilancias Cualitativa 0=NO Presentó sibilancias al ingreso
1=SI
Nominal
Roncus Roncus Cualitativa 0=NO Presentó roncus al ingreso
1=SI
Nominal
Estertores Estertores Cualitativa 0=NO Presentó estertores al ingreso
1=SI
pH pH Cuantitativa Continua Valor pH en gases arteriales al ingreso
Valor presión parcial de CO2 en gases
pCO2 pCO2 Cuantitativa Continua
arteriales al ingreso
Valor bicarbonato en gases arteriales al
HCO3 HCO3 Cuantitativa Continua
ingreso
Valor base exceso en gases arteriales al
EB EB Cuantitativa Continua
ingreso
Valor presión parcial de O2 en gases
pO2 pO2 Cuantitativa Continua
arteriales al ingreso
Relación Presión parcial de oxígeno y
PAFI PAFI Cuantitativa Continua fracción inspirada de oxígeno en gases a
ingreso.
HB HB Cuantitativa Continua Valor Hemoglobina al ingreso
Hto Hto Cuantitativa Continua Valor hematocrito al ingreso
Leucos Leucos Cuantitativa Continua Valor leucocitos al ingreso
PMN# PMN absoluto Cuantitativa Continua Recuento absoluto de neutrófilos al ingreso
Linf# Linf absoluto Cuantitativa Continua Recuento absoluto de linfocitos al ingreso
Plaq# Plaq absoluto Cuantitativa Continua Recuento de plaquetas al ingreso
Valor de nitrógeno ureico en sangre al
BUN BUN Cuantitativa Continua
ingreso
Creat Creat Cuantitativa Continua Valor de creatinina en sangre al ingreso
PCR PCR Cuantitativa Continua Valor de Proteína C reactiva al ingreso
Nominal
Cultivo_sec Cultivo Cualitativa 0=NO Se realizó cultivo de secreción al paciente
1=SI
Nominal
Se realizó cultivo de sangre periferica al
Cultivo_HEM Hemocultivo Cualitativa 0=NO
paciente
1=SI
Se realizó aislamiento microbiológico del
Aislamiento Aislamiento Cualitativa Nominal
paciente
0=NO26 Efecto de la Polución ambiental en la exacerbación aguda de la EPOC
1=SI
Microorganismo Microorganismo Cualitativa Nominal Microorganismo aislado en cultivos
Probabilidad de precisar Ventilación
Mecánica en las próximas 48 horas
BAPS65 BAP
Probabilidad de Fallecimiento o Ventilación
Mecánica en la evolución
Variables de Conducta
Nominal
Hospitalizó Hospitalización Cualitativa 0=NO La conducta tomada fue hospitalizar?
1=SI
Días_Estan Días estancias Cuantitativa Discreta Días de estancia hospitalaria
Nominal
Paciente fue ingresado a Unidad de
UCI Estancia en UCI Cualitativa 0=NO
cuidados intensivos
1=SI
Días de estancia Días de estancia en Unidad de Cuidados
Días_UCI Cuantitativa Discreta
UCI Intensivos
Nominal
0=NO
Requirió soporte ventilatorio Invasivo (VMI)
Ventilatorio Soporte ventilatorio Cualitativa 1=VMNI
o No invasivo (VMNI).
2=VMI
Nominal
Requirió Soporte vasoactivo noradrenalina,
Vasoactivo Soporte vasoactivo Cualitativa 0=NO
vasopresina o dopamina
1=SI
Nominal
Ionotropico Soporte ionotropico Cualitativa 0=NO Requirió Dobutamina
1=SI
Nominal
Se usó corticoides sistémico durante
Corticoides Corticoides Cualitativa 0=NO
estancia
1=SI
Nominal
Antibiotico Uso Antibiótico Cualitativa 0=NO Se indicó antibiótico durante estancia
1=SI
Cual-AB Tipo antibiótico Cuantitativa Nominal Que antibiótico se usó durante estancia
Nominal
Cond_Egreso Condición de egreso Cualitativa 0=Vivo Condición al momento del egreso
1=Muerto
Variable de Medición de Exposición
Valor registrado en la página del día de la
PM2.5_0 Valor PM2.5 Cuantitativa Continua
consulta
Valor PM2.5 día Valor registrado en la página del día de
PM2.5_1 Cuantitativa Continua
Síntomas inicio de síntomas
Valor registrado en la página del día anterior
PM2.5_2 Valor PM2.5 día 2 Cuantitativa Continua
a inicio síntoma27
Conclusiones
Valor PM2.5 día 3 Valor registrado en la página del día dos
PM2.5_3 Cuantitativa Continua
antes de síntomas previo al inicio síntomas
Valor registrado en la página del día de la
PM10_0 Valor PM10 Cuantitativa Continua
consulta
Valor PM10 día Valor registrado en la página del día de
PM10_1 Cuantitativa Continua
Síntomas inicio de síntomas
Valor registrado en la página del día anterior
PM10_2 Valor PM10 día 2 Cuantitativa Continua
a inicio síntoma
Valor PM10 día 3 Valor registrado en la página del día dos
PM10_3 Cuantitativa Continua
antes de síntomas previo al inicio síntomas
Valor registrado en la página del día de la
Ozono_0 Valor Ozono Cuantitativa Continua
consulta
Valor Ozono día Valor registrado en la página del día de
Ozono_1 Cuantitativa Continua
Síntomas inicio de síntomas
Valor registrado en la página del día anterior
Ozono_2 Valor Ozono día 2 Cuantitativa Continua
a inicio síntoma
Valor Ozono día 3 Valor registrado en la página del día dos
Ozono_3 Cuantitativa Continua
antes de síntomas previo al inicio síntomas
Valor registrado en la página del día de la
NO2_0 Valor NO2 Cuantitativa Continua
consulta
Valor NO2 día Valor registrado en la página del día de
NO2_1 Cuantitativa Continua
Síntomas inicio de síntomas
Valor registrado en la página del día anterior
NO2_2 Valor NO2 día 2 Cuantitativa Continua
al inicio síntoma
Valor NO2 día 3 Valor registrado en la página del día dos
NO2_3 Cuantitativa Continua
antes de síntomas previo al inicio síntomas
Valor registrado en la página del día de la
SO2_0 Valor SO2 Cuantitativa Continua
consulta
Valor SO2 día Valor registrado en la página del día de
SO2_1 Cuantitativa Continua
Síntomas inicio de síntomas
Valor registrado en la página del día anterior
SO2_2 Valor SO2 día 2 Cuantitativa Continua
al inicio síntoma
Valor SO2 día 3 Valor registrado en la página del día dos
SO2_3 Cuantitativa Continua
antes de síntomas previo al inicio síntomas
Valor registrado en la página del día de la
CO_0 Valor CO2 Cuantitativa Continua
consulta
Valor CO2 día Valor registrado en la página del día de
CO_1 Cuantitativa Continua
Síntomas inicio de síntomas
Valor registrado en la página del día anterior
CO_2 Valor CO2 día 2 Cuantitativa Continua
al inicio síntoma28 Efecto de la Polución ambiental en la exacerbación aguda de la EPOC
Valor CO2 día 3 Valor registrado en la página del día dos
CO_3 Cuantitativa Continua
antes de síntomas previo al inicio síntomas
4.10 Análisis Estadístico
El análisis de los datos se dividió en tres fases, una inicial en donde se realizó análisis
univariado caracterizando la exacerbación del EPOC según variables de persona, tiempo
y lugar, describiendo la variables según si estás son cualitativas o cuantitativas, las
primeras se analizaron en proporciones con intervalos de confianza del 95% y las
segundas según medidas de tendencia central y dispersión según si son de distribución
normal o no normal definida mediante test de normalidad Shapiro-Wilk significancia 0.05.
Posteriormente, Análisis bivariado, en donde se hizo análisis estadístico Polución
ambiental y número de admisiones, severidad de EPOC y clasificación Anthonisen, edad
y sexo, mortalidad, estancia, uso de antibiótico, necesidad de UCI aceptando con
diferencia significativa aquella con probabilidad menor al 0.05, con selección de variables
que fuesen significativas mediante estadístico de Wald.
Para el objetivo primario, se realizó inicialmente estadístico de prueba de normalidad a los
distintos valores de medias de 24 horas de Material Particulado, que por tener una
distribución no normal se analizaron mediante diferencia de mediana con el estadístico de
Krukal Wallis con significancia 0.05. Para determinar los objetivos secundarios en
búsqueda de la asociación entre variables cualitativas (Anthonisen, uso de antibiótico e
ingreso a UCI) y niveles de PM10 y 2.5 registrados del momento de inicio de síntomas,
tres días previos y de consulta y total acumulado en 4 días, se realizó mediante análisis
multivariado de regresión Logística, en donde se obtendrá un modelo estadístico
incluyendo variables que evidencian significancia estadística definida por el estadístico de
Wald con un error alfa de 0.05. Todo lo anterior, teniendo en cuenta que el modelo cumpla
con criterios de validez.29
Conclusiones
Finalmente, Se realizó una evaluación cualitativa y cuantitativa de la información obtenida
de análisis realizados con posterior discusión de los hallazgos obtenidos. Todas las
gráficas fueron obtenidas mediante el software GraphPad Prism (GraphPad Prism version
7.00 for Windows, GraphPad Software, La Jolla California USA, www.graphpad.com)
mediante licencia GPS-1030895-EFOT-DAF4F.
4.11 Procedimientos y recolección de la
información
Una vez obtenida la autorización de los directivos de la institución se procedió ingresar al
sistema y revisar las registros de historias clínicas de los distintos ingresos diarios de los
últimos 2 años, o más según se logre alcanzar el tamaño muestral adecuado, se revisaron
las historias clínicas filtradas según diagnóstico de egreso en donde se incluyan los código
CIE10 descritos previamente, así mismo, se revisaron las historias de los pacientes
hospitalizados que cumplan con los criterios de inclusión y se obtuvieron sus historias
clínica una vez fueron egresado de la institución, lo anterior con el fin de determinar
desenlace final, y se incluyeron en el estudio los registros de pacientes que cumplan con
los criterios de selección y se descartaron aquello con criterios de exclusión. Una vez
cumplían los criterios para el análisis final, una tercera persona previo entrenamiento
registró los valores de PM2.5, PM10, ozono, CO, SO2 y NO2 referentes al día de consulta
al servicio médico y los 4 días previos al inicio de síntomas, teniendo en cuenta para el día
de consulta la fecha de ingreso hospitalario y de síntomas como el día referido de tiempo
de duración de enfermedad actual.
Por otro lado, se registraron en un mapa diseñado en el Software Epi Info™ For Windows
(Versión 7.2. de Junio 27 desarrollado por Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) 2016), la dirección de residencia del paciente reportada en la historia clínica y las30 Efecto de la Polución ambiental en la exacerbación aguda de la EPOC
estaciones meteorológicas de la Red de Monitoreo de Calidad del Aire de Bogotá
(RMCAB), se ubicará dirección del paciente y la estación meteorológica que se encuentre
en la localidad y/o más cerca al punto de residencia. Una vez obtenidas las fechas y la
estación meteorológica, se ingresaron al aplicativo de la RMCAB de la página
http://ambientebogota.gov.co/red-de-calidad-delaire, ubicado en la dirección IP
(http://201.245.192.252:81/), se registraron las fecha y los días correspondientes, la
estación de interés para cada caso en particular (Ver anexo A) y se seleccionaran las
casillas correspondientes de mediciones de calidad de aire entre las que se encuentra
PM10 y 2.5, el aplicativo arrojará los datos en tabla de Excel y estos fueron tabulados a la
base de datos teniendo en cuenta los valores recomendados según ICA (Ver Anexo B).
Estos datos se tabularon y analizaron mediante el Software IBM SPSS statistict Versión
22.0.0 32 bit acorde a lo descrito en el plan de análisis.
4.11.1 Fuente del dato
Para Colombia, el Observatorio ambiental de Bogotá, ajusta los valores y los categoriza
según riesgo para la salud, estos pueden ser vistos en el Anexo No. 2. Estos elementos
son registrados a través de subestaciones ubicados en distintas zonas dentro de una
ciudad, que para el caso de Bogotá cuenta con la RMCAB, que permite recolectar
información sobre la concentración de contaminantes de origen antropogénico, natural y
el comportamiento de las variables meteorológicas que regulan la distribución de los
mismos en la atmósfera bogotana. La RMCAB está conformada por 13 estaciones fijas de
monitoreo y una estación móvil (Ver anexo C), ubicadas en diferentes sitios de la ciudad,
dotadas con equipos de última tecnología que permiten realizar un monitoreo continuo de
las concentraciones de material articulado (PM10, PM2.5), de gases contaminantes (SO2,
NO2, CO, O3) y de las variables meteorológicas de precipitación, velocidad y dirección del
viento, temperatura, radiación solar, humedad relativa y presión barométrica, en donde la
secretaria distrital ya tiene el registro histórico de los valores por cada estación (Ver anexo
D).31
Conclusiones
Por otro lado, todas las historias clínicas son registradas en el sistema del Hospital
Universitario Nacional de Colombia en donde se incluyen datos de identificación, la historia
clínica y registro de laboratorios, a estas se puede acceder mediante filtro por códigos
CIE10 ya sea como diagnóstico de ingreso o egreso, para nuestro caso tendremos en
cuenta los dos para evitar no inclusión de pacientes, y se revisarán todas las historias con
el fin de extraer los datos.
4.11.2 Calidad del dato
Dos observadores independientes registraran los distintos datos de cada historia, al
finalizar cada revisión de caso se confirmarán los datos entre los observadores y aquellos
fuesen discordante, se confirmaran mediante una nueva revisión a la historia clínica. Así
mismo, para el registro de los valores de polución, se incluyó una persona previamente
entrenada para que registré los datos arrojados por el aplicativo con el fin de evitar
cualquier sesgo en el registro de datos, se le indicarán los filtros correspondientes y las
estaciones a registrar.
A continuación se describen las distintas variables que se registraran con sus definiciones
operativas y niveles de medición (ver Tabla 4-1) los cuales será registrados en el formato
de recolección de datos (Ver Anexo A).
4.12 Resultados esperados e impacto esperado
Dada la importante morbilidad y mortalidad de la EPOC, derivada del episodio de
exacerbación aguda, la información obtenida servirá no solo para generar una publicación
médica, sino también para generar información que sirva de guía para políticas de salud32 Efecto de la Polución ambiental en la exacerbación aguda de la EPOC
publicas dirigida a población en riesgo y quienes ya presenten EPOC, ya sea desde
generación de políticas públicas con el fin de mitigar tales efectos, como preparación del
sistema de atención de emergencias en momentos con mayor índice de polución.
4.13 Consideraciones Éticas
Según lineamientos de la resolución 8430 de 1993, por la cual se establecen las normas
científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud, el presente estudio
queda enmarcado dentro de “Investigación sin riesgo” para investigación en seres
humanos, ya que emplea técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos
y no se realizará ninguna intervención o modificación intencionada de las variables
biológicas, fisiológicas, sicológicas o sociales de los individuos que participan en el estudio,
sólo se revisaran las historias clínicas digitales, previa autorización del comité institucional,
y se mantendrá la confidencialidad de lo ahí registrado, el uso de la información será
destinará únicamente para fines científicos y académicos. Así mismo, declaramos que no
existe conflicto de interés y los costos del presente trabajo, serán asumidos por los autores.
4.14 Cronograma de Actividades
Tabla 4-2. Cronograma de Actividades
MESES
ACTIVIDADES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Preparación de la
propuesta
Revisión
bibliográfica
Presentación del
Proyecto
Recolección de
Informaicón
Reuniones del
grupo de
investigación
Reuniones con
tutor proyecto
Análisis de la
información
obtenida
Informe final33
Conclusiones
4.15 Presupuesto
Tabla 4-3. Presupuesto
PRESUPUESTO
ACTIVIDAD/OBJETO VALOR UNIDAD CANTIDAD TOTAL
COPIAS 50 300 15000
PAGO ARTICULOS 25000 5 125000
ARTICULOS PAPELERIA 50000 1 50000
REUNIONES PERIODICAS 30000 18 360000
HONORARIOS DIRECTOR 60000 /hr 54 3240000
LICENCIA SOFTWARE
GRAPHPAD PRISM US 20 /MES 2 120000
(MENSUAL)
TOTAL 391000034 Efecto de la Polución ambiental en la exacerbación aguda de la EPOC
5. Capítulo: Resultados
Se revisaron 1549 historias clínicas de pacientes ingresados por el servicio de medicina
interna, que una vez incluidas según criterios descritos y haberse aplicado los criterios de
exclusión, 250 historias clínicas fueron analizadas finalmente (ver Figura 6-1).
Figura 5-1. Algoritmo de selección de historias incluidas en el estudio.
Entre los pacientes incluidos la edad promedio fue de 77 años y siendo la mayoría mujeres
(58.8%), con una estancia hospitalaria promedio de 6.7 días (Ver Tabla 5-1). Dentro de los
antecedentes en su mayoría los paciente con EPOC clasificada como GOLD D con
diagnóstico espirométrico previo en el 72% de ellos y el restante porcentaje con diagnostico
intrainstitucional por espirometría o por hallazgos imagenológicos-clínicos, siendo el 36.4%
ya oxigeno requirente al ingreso, así mismo, el 5% cursaron con “Overlap Asma-EPOC”,
siendo en igual proporción con paciente con compromiso intersticial difuso, en donde
principal mente se asoció a Enfermedad Pulmonar Difusa (n=5, 2%), Silicosis (n=3, 1.2%),35
Conclusiones
Pulmón Reumatoide y Fibrosis idiopática (n=2, 0.8%, cada uno) y Finalmente
Esclerodermia, Antracosis y Sarcoidosis con un 0.4% cada uno. Así mismo, el 15% de los
pacientes presentaban diagnóstico previo de Síndrome de Apnea Obstructiva del sueño.
Por otro lado, un tercio de los pacientes con EPOC cursan con Hipertensión Pulmonar
siendo la PSAP en promedio de 57mmHg medido por Ecocardiografía Transtorácica, con
mayor frecuencia estadísticamente significativa en el grupo de pacientes con EPOC 34%
de los pacientes con clasificación GOLD D comparada con GOLD A y B de 4 y 3%
respectivamente (Chi-cuadrado, p=0.043), encontrándose mediana de PSAP
significativamente mayor en los pacientes GOLD D comparada con los otros (K-W,
p=0.023)(Figura 5-2); y Compromiso cardiaco derecho fue documentado en el 15% de los
pacientes (Ver Tabla 5-1). Por otro lado, el aproximadamente un 15% de los pacientes
presentaron fibrilación auricular.
Tabla 5-1. Características Clínico-demográficas de los pacientes incluidos en estudio.
FRECUEN PROPORCIÓN
CARACTERÍSTICA MEDIA DS IC95%
CIA (%)
EDAD (AÑOS) 77,4 10,8 [76,1 - 78,8]
DÍAS SÍNTOMAS (DÍAS) 7,8 6,1 [7,09 - 8,62]
ESTANCIA HOSPITALARIA
6,7 4,07 [6,23 - 7,25]
(DÍAS)
FEMENINO 147 58.8 [52,8 - 64,9]
SEVERIDAD DE EPOC
GOLD A 17 6.8
GOLD B 21 8.4
GOLD C 56 22.4
GOLD D 90 36.0
ASMA 13 5.2 [3,0 - 8,7]
ENF. INTERSTICIAL 13 5.2 [3,0 - 8,7]
FALLA CARDIACA 63 25.2 [20,3 - 31,0]
COR PULMONALE 39 15.0
HTP 87 34.8
PSAP (MMHG) 57,7 15,1 [54,0 - 61,52]
GOLD A 6 8
GOLD B 4 8.4
Min: 40
GOLD C 19 22.4 me:52 RI: 15
Máx:69
Min: 39
GOLD D 38 34.8 me: 59 RI: 19
Máx:11036 Efecto de la Polución ambiental en la exacerbación aguda de la EPOC
SAOS 37 14.8 [10,9 - 19,8]
FIBRILACIÓN AURICULAR 37 14.8 [10,9 - 19,8]
TUBERCULOSIS 8 3.2 [1,6 - 6,2]
HIPERTENSIÓN 155 62.0 [56,0 - 68,0]
DIABETES MELLITUS 46 18.4 [14,1 - 23,7]
INSULINA 25 54.3
ENF CEREBROVASCULAR 17 6.8 [4,3 - 10,6]
ENF. RENAL CRÓNICA 17 6.8 [4,3 - 10,6]
TRR 5 29.0
TABAQUISMO 120 48.0 [42,0 - 54,3]
EXPOSICIÓN A BIOMASA 78 31.20 [25,8 - 37,3]
NO EXPOSCION DOCUMENTADA 67 26.80 [21,7 - 32,7]
HOSPITALIZACIÓN ULTIMO AÑO 11 4.40
Tabla de características clínico demográficas de los pacientes al ingreso de
hospitalización y que fueron incluidos en el estudio. Se presentan frecuencias con
proporciones e intervalos de confianzas para las proporciones. HTP= Hipertensión
Pulmonar, PSAP=presión sistólica de arteria pulmonar medida ecocardiográficamente.
SAOS= Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño. TRR=Terapia de Reemplazo renal.
En cuanto exposición, 5 de cada 10 pacientes presentaban tabaquismo con una mediana
de 30 paquetes/años, con rango entre 1 y 140 paquetes años. Así mismo, la exposición a
humo de leña estuvo presente en 3 de cada 10 pacientes, por lo que finalmente 26% de
ellos no se identificó un antecedente exposicional (Ver Tabla 5-1).37
Conclusiones
Figura 5-2. Distribución de los valores PSAP según severidad GOLD
Se representan la distribución de las medianas d valores de Presión Sistólica de la
Arteria Pulmonar (PSAP) según severidad de la EPOC clasificada por GOLD, se muestra
valores p para el estadístico Kruskal Wallis (K-W).
En cuanto a la presentación clínica, el síntoma más frecuente fue el aumento de disnea
con un 95% de las presentaciones iniciales, seguido por cambio en la expectoración en
casi un 90% de ellos y tos o fiebre, siendo ésta última la de menor frecuencia con un 42%
de los casos, el compromiso neurológico se presentó en al 10% de los pacientes; por lo
anterior la mayoría de los pacientes fueron clasificados inicialmente como Anthonisen I
(41%); y el 20% de los pacientes ingresados se diagnosticó radiológica y clínicamente
neumonía con aislamiento microbiológico solicitado en el 2% de los pacientes (Tabla 5-2).38 Efecto de la Polución ambiental en la exacerbación aguda de la EPOC
Tabla 5-2. Características Clínicas de los pacientes al ingreso
CARACTERISTICA FRECUENCIA(N) PROPORCIÓN IC95%
(%)
SINTOMAS
FIEBRE 105 42 [36,2 - 48,3]
TOS 215 85 [81,5 - 90,0]
EXPECTORACIÓN 174 89,6 [63,9 - 75,2]
DISNEA 238 95,2 [92,2 - 97,5]
ANTHONISEN
I 103 41,2 [35,4 - 47,5]
II 78 31,2 [25,8 - 37,3]
III 69 27,6 [22,5 - 33,5]
DOLOR 39 15,6 [11,6 - 20,6]
PLEURITICO
ALT ESTADO 27 10,8 [7,5 - 15,3]
CONCIENCIA
ALT PULMONAR 188 75,2 [69,8 - 80,4]
ESTERTORES 120 48 [42,0 - 54,3]
RONCUS 116 46,4 [40,4 - 52,7]
SIBILANCIAS 113 45,2 [39,3 - 51,5]
BAP65
1 130 52,0 [46,0 - 58,3]
2 57 22,8 [18,1 - 28,5]
3 44 17,6 [13,4 - 22,8]
4 7 2,8 [1,3 - 5,6]
NEUMONIA 52 20,8 [16,3 - 26,3]
MICROBIOLÓGICO 6 2,4
EXAMEN FÍSICO Media DS IC95%
PAS 132 16,2 [117 - 147]
PAD 79 12,2 [67,8 - 90,4]
FC 78 21,99 [58,2 - 98,9]
FR 23,7 7,49 [16,7 - 30,6]
SAT 92,9 1,9 [91,0 - 94,7]
Tabla de características clínicas al ingreso de hospitalización, en proporciones para
categóricas y con medidas de dispersión y tendencia central en las continuas. PAS:
Presión arterial sistólica. PAD: Presión arterial Diastólica. FC: Frecuencia Cardiaca, FR:
Frecuencia Respiratoria, SAT: Saturación de oxígeno. DS: Desviación estándar.39
Conclusiones
En cuanto valores de gasometría referenciados para Bogotá con altitud de 2600msnm, en
promedio los paciente presentaron acidosis respiratoria (Media PCO2 37.5mmhg) con
alcalosis metabólica crónica (Media 27.3m Eq/Lt) con trastorno leve de la oxigenación
según índice de Kirby (Media relación Presión parcial de oxígeno y Fracción inspirada de
Oxigeno en 238), siendo leve en el 65% de los casos, moderada en el 35% y severa en el
1% de los pacientes ingresados a pisos con diagnóstico de EPOC exacerbado y se les
realizaron gasometría inicial. Así mismo, el 20.8% (52 pacientes) presentaron anemia
según criterio OMS (65), el 7.2% (18 pacientes) Poliglobulia y en el 67.2% (168 pacientes)
no se encontró alteración en el hemograma inicial en cuanto a valores de Hemoglobina
hematocrito, Leucocitos se presentó en el 34.5% (87pacientes) y Leucopenia en sólo un
paciente y positividad de PCR (>15mg/dl) en 25% de los pacientes al ingreso (Tabla 5-3).
Tabla 5-3. Hallazgos Paraclínicos al Ingreso
PARACLINICO MEDIA DS IC95% SIG S-W
pH 7,38 0,18 [7,21 - 7,55] 0,050
pCO2 (mmHg) 37,5 12,4 [26,0 - 49,0] 0,740
HCO3 (mEq/Lt) 27,3 11,4 [16,7 - 37,8] 0,056
pO2 (mmHg) 66,3 11,3 [55,8 - 76,8] 0,597
PAFI 238 53,4 [188-287] 0,465
Hemoglobina (gr/dL) 13,9 3,06 [11,09 - 16,7] 0,256
Hematocrito (%) 43 8,4 [35,2 - 50,8] 0,094
Leucocitos (Cel/mm3) 10499 6502 [4485 - 16512] 0,124
Neutrófilos (Cel/mm3) me 5120 RI 11.3 min:24,3 Max:14,01 0,026
Linfocitos (Cel/mm3) 1652 1066 [666 - 2638] 0,654
Plaquetas (103/μL) 253 101 [158 - 347] 0,424
BUN (mg/dL) 15,6 6,3 [9,7 -21,5] 0,644
Creatinina (mg/dL) 0,83 0,19 [0,66 - 1,01] 0,921
PCR (mg/dL) me 10 RI 62 Min:5 Max:93 0,033
Se registran los valores de laboratorio al ingreso de hospitalización con sus respectivas
medidas de tendencia centra y de dispersión con intervalos de confianza del 95% y test
de normalidad Shapiro-Wilk (S-W). PH=pondus hydrogenii, PCO2 (MMHG): presión
parcial de Dióxido de carbono, HCO3 (MEQ/LT)=Concentracion de bicarbonato, PO2
(MMHG): Presión parcial de oxígeno. Relación Presión parcial de oxígeno y fracción
inspirada de oxigeno (PAFI), BUN (MG/DL): Concentración de Nitrogeno ureico en
sangre, PCR (MG/DL): Niveles séricos de Proteína C Reactiva.40 Efecto de la Polución ambiental en la exacerbación aguda de la EPOC
Por otro lado, el 14% de los paciente requirieron ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos,
con mediana de estancia de 4 días, inicio de soporte ventilatorio en el 62% de ellos,
predominantemente Ventilación Mecánica No invasiva en el 68% y uso de vasoactivo en
un tercio de los pacientes. Se usó antibiótico en el 62% de los pacientes
predominantemente Betalactámicos, siendo con mayor frecuencia Ampicilina/Sulbactam
en casi 60% de los pacientes, seguido por Piperacilina/Tazobactam (22%) y en menor
frecuencia Macrolidos y Quinolonas (ver tabla 5-4). Entre los pacientes con antibiótico la
combinación con otro fármaco se dio en el 36.8% de los paciente siendo el uso
concomitante con Macrólidos el de mayor frecuencia con 93% de los casos y oseltamivir
en el 3.3% en el menor de los casos, con cambio de antibiótico inicial en el 13.7% de los
casos y uso de corticoides en la mitad de los casos; pacientes que ingresaron sin uso
previo de oxigeno domiciliario, el 40% se les indicó esta terapia al egreso hospitalario y la
mortalidad intrahospitalaria registrada en los pacientes con diagnóstico de EAEPOC en
hospitalización de Medicina Interna fue de 2.4%.
Tabla 5-4. Curso y desenlace clínico de los pacientes hospitalizados.
MANEJO Y CURSO Frecuencia (n) Proporción (%)
Unidad Críticos 35 14.0
Soporte Requerido
Ventilatorio 22 62.8
O VMI 12 54.5
O VMNI 15 68.1
Vasoactivo 7 31.8
O Noradrenalina 6 85.0
O Dopamina 1 14.2
Antibiótico 160 64.0
O Ampicilina/sulbactam 95 59.4
O Pipe/tazo 35 21.9
O Doxiciclina 17 10.6
O Claritromicina 4 2.5
O Carbapenemico 3 1.9
O Ceftriazona 2 1.3
O Amoxicilina 2 1.3
O Cefepime 1 0.6
O Moxifloxacino 1 0.6
Combinación 59 36.8
O Claritromicina 55 93.2
O Doxiciclina 2 3.3
O Oseltamivir 2 3.341
Conclusiones
Cambio 22 13.7
O Doxiciclina 10 45.4
O Pipe/tazo 7 31.8
O Meropenem 2 9
Inhaloterapia
Beta-agonista 171 68.4
O Salbutamol 150 87.7
O Salmeterol 12 7.0
O Formoterol 7 4.0
O Fenoterol 1 0.5
O Indacaterol 1 0.5
Anticolinérgico 223 89.2
O B. Ipratropio 203 91.0
O Tiotropio 20 8.9
Corticoide 121 48.4
O Intravenoso 66 54.5
O Oral 102 84.2
Oxígeno nuevo 46 39.7
Mortalidad 6 2.4
Tabla con proporciones de tratamientos farmacológicos y no farmacológicos recibidos por
las pacientes durante su estancia en el Hospital así como sus desenlaces. VMI:
Ventilación mecánica invasiva. VMNI: Ventilación mecánica no inasiva. Pipe/tazo:
Piperacilina / Tazobactam.
Valores PM2.5 y 10 registrados
De las 13 estaciones registradas en la Red de monitoreo de Calidad del Aire de Bogotá,
el 30% no registraban valores de PM2.5 y PM10, de las restante nueve estaciones que si
registraron estos valores, la de mayor frecuencia “Las Ferias” con el 25% de los pacientes,
seguido por pacientes con residencia cercana a “Puente Aranda” 14.8% y “Usaquén” con
aproximadamente 13% de los pacientes procedentes de ésta área; el área de registro de
la Estación “Carvajal” es de donde menos paciente registró su residencia siendo del 3%.
El 11.6% de los datos no fueron registrados en las distintas estaciones estación. En cuanto
a valores de Material Partículado, la mediana de PM2.5 en veinticuatro horas registrada42 Efecto de la Polución ambiental en la exacerbación aguda de la EPOC
fue de 16.4 μg/m3 con rango de 0.9 a 49.3 μg/m3, con un 30% de los valores por encima
del límite definido por la OMS de 25 μg/m3 para veinticuatro horas. Encontrándose valores
mayores estadísticamente significativos en las estaciones de “Kennedy” y “Carvajal”, con
valores menos en “Usaquén” y “Las Ferias” (K-W, p<0.001). (Ver Figura 5-2 a). Para
PM10, la mediana fue de 37.7 μg/m3 con rango de 6.7 a 103 μg/m3, registrándose de igual
forma valores significativamente superiores en las estaciones de “Kennedy” y “Carvajal”,
con valores menores en “Guaymaral” y “Las Ferias” (K-W, p<0.001), y registros superiores
a los recomendados por las OMS en el 32.3% de los casos. (Ver Figura 5-2 b). De igual
forma, las medias de material particulado de 2.5 y 10 micras son mayores en las estaciones
de Carvajal y Kennedy e incluso son superiores a las recomendadas por las OMS,
encontrándose que en el 95% de las veces se registraron valores entre [18,89 - 21,96
μg/m3] y [47,02 - 53,31 μg/m3] en Carvajal y [12,84 - 14,97 μg/m3] y [35,60 - 39,72 μg/m3]
en Kennedy, respectivamente (Ver Tabla 5-5). Comportamiento similar al histórico (Ver
Anexo D).
Figura 5-3. Gráfico de Cajas. Valores de Material Particulado registrados en las distintas
estaciones.
Se registran los valores de media en 24 horas de PM2.5 (a) y PM10 (b) con sus
medianas y rangos de cada estación, en orden alfabético, línea punteada límite permitido
por OMS. Estadístico Kruskall Wallis (K-W) para diferencias de medianas entre
estaciones, valor significancia estadística p <0.05)43
Conclusiones
Tabla 5-5. Valores Medidos de PM25 y PM10 según estación
PM25 (μg/m3, media de PM10 (μg/m3, media de
ESTACIÓN Frecuencia Proporción 24 horas) 24 horas)
(n) (%)
Media IC95% Media IC95%
LAS FERIAS 63 25,2 15,45 [14,53 - 16,37] 35,31 [33,53 - 37,09]
PUENTE ARANDA 37 14,8 20,42 [18,89 - 21,96] 50,17 [47,02 - 53,31]
USAQUEN 32 12,8 13,9 [12,84 - 14,97] 37,66 [35,60 - 39,72]
KENNEDY 28 11,2 29,13 [27,78 - 30,47] 55,06 [52,36 - 57,75]
SIMON BOLIVAR 25 10,0 20,26 [18,66 - 21,85] 37,77 [35,12 - 40,42]
SAN CRISTOBAL 23 9,2 10,21 [9,22 - 11,21] 26,08 [24,27 - 27,90]
GUAYMARAL 17 6,8 14,42 [13,76 - 17,09] 31,09 [27,62 - 34,57]
SUBA 17 6,8 18,34 [16,55 - 20,13] 53,79 [49,31 - 58,27]
CARVAJAL 8 3,2 24,44 [21,04 - 27,84] 63,21 [54,69 - 71,72]
Tabla de Valores de medias de PM2.5 y PM10 registradas de 24 horas según cada
estación de RMCAB, con frecuencia y proporciones de casos registrados de cada una.
Además se identificó que los valores de PM10 y 2.5 presentan una correlación directa
positiva del 83%, por lo tanto, la variabilidad de uno se asocia con aumento del otro,
posiblemente por fuentes comunes producción (Figura 5-4). En cuanto a la distribución de
caso según su residencia se puede observar casos de todas las localidades de Bogotá,
sin embargo, una mayor densidad de casos en los alrededores de las vías Avenida Boyacá,
Av. Suba, Autopistas NQS y uno foco el zona norte de Bogotá y por el contrario, una menor
presencia de casos registrados en zonas como Usaquén (Figura 5-5).44 Efecto de la Polución ambiental en la exacerbación aguda de la EPOC
Figura 5-4. Gráfico de dispersión, correlación entre PM10 y PM2.5.
Se muestran los valores de medias registradas de 24 horas para material particulado 2.5
y 10 micras, con coeficiente de correlación mediante Estadístico de Pearson (r).
Figura 5-5. Mapa Bogotá localización de estaciones y casos.
Mapa de Bogotá en donde se ubican las estaciones (Triángulos) y los casos (Puntos
rojos), representando en zona roja donde se observa mayor densidad de casos
comparada con zonas verde en donde no se presentan casos.45
Conclusiones
Para el objetivo primario, se calcularon las medianas de cada día previo al inicio de
síntomas encontrándose que el 50% de los valores promedio diario de PM2.5 a dos días
previo de inicio síntomas fue de 20.1 μgr/m3, comparada con 15 y 16.5 para el día de
síntomas y a tres días previos de inicio síntomas, diferencias que fueron estadísticamente
significativas. Para el caso del material particulado 10, en el segundo día previo al inicio
de síntomas el 50% de sus valores de PM10 promedio día fue de 46.65 μgr/m3, comparada
con 39 y 35.6 para el tercer día e inicio de síntomas, al igual que para PM2.5, diferencias
estadísticamente significativas. Por lo que se pudo observar un aumento de los valores
significativamente estadísticos en el segundo día previo al inicio de síntomas para PM2.5
y PM10 (ver Figura 5-6). No se encontró asociación estadísticamente significativa entre
valores de PM2.5 (IC95% [-0.018 – 0.024], p=0.78), PM10 (IC95% [-0.008 – 0.016], p=0.49)
e ingreso Hospitalarios.
Figura 5-6. Gráfico de intervalos para valores promedios de PM2.5 y PM10, según día de
consulta o inicio síntomas.
Se representan las medias con su intervalo de confianza para valores de medias de
24horas de PM2.5 y PM10, según el día de consulta, día de inicio de síntomas (DíaSx),
el día previo al inicio de síntomas (Día1), dos días previos (Día2) y a tres días previos de
inicio de síntomas (Día3). Línea punteada: Límite superior de valores PM2.5 recomedado
por OMS. Estadístico Kruskal Wallis (K-W), para diferencias de medianas. Valor p
significativo <0.05.46 Efecto de la Polución ambiental en la exacerbación aguda de la EPOC
Los paciente con Anthonisen I o II, presentaron 1,4 más veces valores de PM2.5 superior
a los recomendados por la OMS durante el día de inicio de síntomas (OR 2.45; IC95%
[1.13 - 5.31] p=0.19), no se encontró significativa con las proporciones de PM2.5 mayor a
25mcgr/m3 en día de consulta o días 1 y 2 previo al inicio de síntomas. En cuanto a valores
PM 2.5, los niveles superiores a 25mcgr/m3 durante el día de inicio a los síntomas, se
asociaron mayor probabilidad de consultar con expectoración, purulencia y dolor pleurítico,
en 33%, tres y cinco veces más que los pacientes sin exposición superior al recomendado,
lo que a su vez se asoció a mayor uso de antibiótico, corticoide y ser ingresado a UCI,
quienes presentaron dos, tres y seis veces las probabilidad de estar expuesto a limites
superiores a los recomendados OMS (Tabla 5-6).
En cuanto a valores para el día de consulta no se encontró asociaciones estadísticamente
significativa entre la exposición a niveles elevados de pPM2.5 y síntomas, tratamiento o
desenlaces. Por el contrario, y de manera interesante, los paciente que presentaron fiebre
hubo menos probabilidad de haber estado expuestos a niveles de pM2.5 elevados en los
3 días previos al inicio de síntomas (OR 0.49; IC95% [0.26 – 0.89], p=0.02). Por otro lado,
Pacientes clasificados como Anthonisen III, presentan mayor probabilidad de estar
asociado a valores de PM10 superiores a 50mcgr/m3 (OMS) 1.3 veces más que los
clasificados como Anthonisen I o II (Exp(B)2.3; IC95% [1.08 – 4.89]), y de manera contraria,
pacientes en quienes se inició Ventilación mecánica no invasiva tienen menor probabilidad
a estar expuesto a niveles superiores de PM10 durante el día de consulta (Tabla 5-6). De
igual forma, en el análisis multivariado, se encontró que paciente en quienes se iniciaron
corticoides o quienes se les dio egreso con orden nueva de oxigenoterapia, se asociaron
a niveles de Anthonisen I y II (OR 3.33; IC95% [1.81 – 6.30]) y (OR 2.24; IC95% [1.20 –
4.17]) respectivamente. Las comorbilidades asociadas en pacientes que no se inició
antibiótico se describen en la Tabla 5-7.
Tabla 5-6. Valores Exp(B) para regresión multivariada logística para PM2.5 y PM10
Día de Consulta Día de Inicio Síntomas
95% C.I. para EXP(B) 95% C.I. para EXP(B)
p Exp(B) p Exp(B)
Inferior Superior Inferior Superior
PM2.5
Fiebre 0,559 1,24 0,60 2,58 0,789 0,89 0,39 2,05
Tos 0,206 2,13 0,66 6,90 0,661 1,33 0,37 4,7247
Conclusiones
Expectoración 0,256 1,59 0,71 3,56 0,046* 4,74 1,02 21,90
Purulencia 0,742 0,89 0,44 1,79 0,022* 6,58 2,51 17,20
Dolor Pleurítico 0,767 0,86 0,32 2,33 0,016* 3,62 1,27 10,37
Neumonía 0,747 1,15 0,50 2,65 0,692 1,21 0,47 3,10
Antibiótico 0,443 1,34 0,63 2,83 0,022* 2,87 1,17 7,07
Corticoides 0,057 0,49 0,23 1,02 0,035* 2,62 1,07 6,44
UCI 0,144 0,45 0,16 1,31 0,041* 7,34 1,08 49,70
Ventilatorio 0,139 0,32 0,07 1,45 0,059 3,62 0,95 13,80
Vasoactivo 0,474 2,00 0,30 13,29 0,354 2,62 0,34 19,99
Oxigenoterapia 0,408 1,35 0,66 2,77 0,467 1,36 0,59 3,12
Muerte 0,608 1,79 0,19 16,55 0,879 1,22 0,09 16,11
PM10
Fiebre 0,137 1,59 0,86 2,94 0,456 0,77 0,38 1,542
Tos 0,420 1,43 0,60 3,41 0,687 1,22 0,46 3,213
Expectoración 0,116 1,71 0,88 3,34 0,389 1,40 0,65 3,014
Purulencia 0,187 1,50 0,82 2,73 0,961 0,98 0,49 1,953
Dolor Pleurítico 0,815 0,91 0,39 2,08 0,317 0,59 0,21 1,668
Neumonía 0,844 1,08 0,52 2,21 0,955 0,98 0,43 2,235
Antibiótico 0,140 0,63 0,34 1,16 0,151 1,73 0,82 3,644
Corticoides 0,151 0,64 0,35 1,17 0,076 1,89 0,94 3,826
Ventilatorio 0,040* 0,24 0,06 0,94 0,232 1,94 0,65 5,742
Vasoactivo 0,954 1,05 0,19 5,76 0,219 3,13 0,51 19,295
Oxígenoterapia 0,233 1,45 0,79 2,67 0,113 1,84 0,87 3,919
Muerte 0,987 0,98 0,14 6,72 0,217 3,48 0,48 25,100
*Valores que mostraron significancia estadística mediante Estadístico Wald con
significancia estadística p<0-05.
Valores de OR (Exp(B)) para análisis multivariado logístico incluyendo la exposición a
valores superiores de PM2.5 y PM10 para los días de consulta y el día de inicio de
síntomas, no se registran los días uno, dos y tres previos por no significativos en ellos.48 Efecto de la Polución ambiental en la exacerbación aguda de la EPOC
Figura 5-7. Gráfico de Barras. Patologías asociadas a EAEPOC en pacientes sin
tratamiento antibiótico.
Se representas el de mayor a menor número de casos por cada patología asociada a
exacerbación de EPOC en quienes no se inició antibioticoterápia y se consideró posible
etiología exacerbadora. FA: Fibrilación auricular; EPIC: Enfermedad intersticial difusa
crónica; ACV: Evento Cerebrovascular; TB: Tuberculosis; TEP: Tromboembolismo
Pulmonar; FX: Fractura, Neo: Neoplasia Pulmonar.49
Conclusiones
6. Capítulo: Discusiones
El papel de polución ambiental en la exacerbación de la EPOC no es del todo claro, en los
últimos años un número creciente de estudios han sido publicados destinados a
evaluar el impacto de la exposición a PM 2.5 y PM10 en la Exacerbación de la
EPOC, con resultados importantes en cuanto a deterioro del VEF1 (1.49lt ± 0.60
comparada con expuestos de 0.85lt ± 0.40, p>0.001)(66) y mortalidad (HR 1.06,
IC95% [1.00-1.12])(67), sin embargo, para el aumento de ingreso hospitalario ha
tenido resultados no tan consistente que han llevado a realización de metanálisis
para mejorar el problema de poder entre los distintos estudios, encontrado un
aumento en los ingresos diarios por esta causa (16,42); en el presente estudio no
se encontró significancia estadística entre los niveles de PM2.5 o PM10 e ingreso
hospitalario, pues el tamaño muestral es marcadamente inferior que los estudios
con participación de diferentes ciudades publicados previamente, sin embargo, a
diferencia de los anteriores, el objetivo principal de éste estudio fue determinar si
existe un cambio en los niveles previos de PM2.5 o PM10 que pudiesen generar
inicio de sintomatología, siendo este aspecto previamente no estudiado, y cuyo
hallazgo fue positivo, evidenciando que los pacientes que consultan por
sintomatología respiratoria y que son hospitalizado con diagnóstico final de
exacerbación aguda de EPOC presentan un cambio en los niveles de PM2.5 y
PM10 en las cuarenta y ocho horas previa al inicio de síntomas, sugiriendo un
posible rol en la patogénesis de la exacerbación de la EPOC, sin embargo, por el50 Efecto de la Polución ambiental en la exacerbación aguda de la EPOC
diseño de estudio sólo se pueden generar hipótesis que deberían ser corroboradas
con mejores diseños como estudios de cohorte prospectivas.
Adicional al efecto sobre inicio de síntomas, también se encontró una asociación con
aumento en la expectoración, purulencia e incluso dolor referido como pleurítico
al ingreso, lo que conlleva a mayor probabilidad de ser clasificado como Anthonisen
I y II y por ende mayor uso de antibióticos, siendo del 70% entre los pacientes
expuestos a PM2.5 superiores a 25mcgr/m3 comparado con 60% de uso de
antibiótico en los no expuestos (p=0.016). Es de anotar que en general, el uso de
antibiótico fue del 64%, proporción que es cercana a cuando se usan
recomendaciones GOLD del 61.4%, y de manera importante, inferior a la reportada
por estudios previos que va desde 74.8 al 86%, aunque en estos se incluyó la
consolidación pulmonar radiológica como indicación de antibiótico(68). Además, la
proporción de no respuesta en los pacientes con antibiótico iniciado fue del 7.5%,
que ameritó cambio en el esquema terapéutico inicial. Así mismo, el hallazgo de
neumonía en los pacientes que ingresan por exacerbación de EPOC del 20.8% es
de interés ya que la coexistencia entre exacerbación de la EPOC y Neumonía se
asocia a mayor uso de recursos en salud, debido a mayor estancia hospitalaria,
ingreso a UCI y mayor realización de procedimientos intrahospitalarios, tal
asociación ha sido descrita en el 36.1% de los pacientes con un primer episodio de
exacerbación y 25.6% de las subsecuentes hospitalizaciones, aumentando incluso
el riesgo de mortalidad intrahospitalaria (HR ajustado 1.20, IC95%[1.17–1.24]) (69).
La asociación entre PM, sintomatología e inicio de antibiótico podría deberse a que el PM,
que ingresa al pulmón mediante el flujo de aire (Impactación), gravedad
(sedimentación) y movimiento del gas al azar, es aclarado mediante el surfactante
y la actividad fagocita de los macrófagos, que ante el aumento en la concentración
de PM se satura, inhibiendo la fagocitosis y generando un aumento en radicales
libres con posterior lesión del epitelio bronquial, aumento de respuesta inflamatoria
y producción de Factor Necrosis Tumoral alfa e Interleuicina-1, que perpetúan la
inflamación y afecta el movimiento mucociliar, lo que sumado a una respuesta
fagocita disminuida favorece la infección viral y bacteriana(70). Por otra parte, se
encontró que la exposición a valores superiores de 25mcgr/m3 de PM2.5 al tener
mayor probabilidad de ser clasificado como Anthonisen I o II, aumenta también la51
Conclusiones
probabilidad de tener corticoides como tratamiento, pues existe una interacción
entre las tres variables.
Por otro lado, de los pacientes hospitalizados por EAEPOC, el 16% requirieron ingreso a
Unidad de Cuidados Intensivos, de los cuales aproximadamente el 70% de los se
les inició Ventilación mecánica Invasiva, hallazgos similares a los reportados por la
literatura siendo del 26 y 74% respectivamente(71), aunque superior a la registrada
en un reciente estudio la cual fue de 3.6% (71). La mediana de estancia de 4 días,
menor que la reportada en estudios previos de 6 y 8 días (72,73). En cuanto la
polución ambiental, pacientes ingresados a UCI presentaron mayor probabilidad de
tener exposición a valores elevados de PM2.5 comparado con aquellos que no
ingresaron a UCI, sin embargo no se encontró mayor requerimiento de soporte
ventilatorio o vasoactivo en estos pacientes, y de manera interesante, se encontró
que PM10 actúa como factor protector de inicio de ventilación mecánica no
Invasiva, que pudo deberse por un numero bajo de eventos que generó un intervalo
de confianza amplio o por sintomatología consultan más temprano, asociación que
por diseño de estudio no se pudo evaluar. La mortalidad intrahospitalaria por
exacerbación de EPOC reportada en la literatura se encuentra entre 7.5 y
11%(71,74), en el presente estudio esta fue menor, siendo del 2.4%, que podría
deber a mayor severidad del cuadro clínico en esas poblaciones, pues presentan
de paciente clasificados como GOLD IV y uso de ventilación mecánica, además por
una mayor población que consultó por primer episodio de exacerbación, lo que
disminuye probabilidad de mortalidad en el presente estudio.
Otro de los hallazgos importante de éste estudio es la identificación Frecuencia de
Hipertensión Arterial del 62% en pacientes con EPOC, siendo ésta mayor que en
población general para Colombia del 22.8%(75), que puede deberse a edad de los
pacientes del presente estudio o una posible asociación causal que amerita un
estudio adicional. Así mismo, en el estudio se pudo observar que la exacerbación
aguda en pacientes que no se consideró causa infecciosa prevalece los eventos
cardiovasculares y tromboembolicos como posibles eventos desencadenadores,52 Efecto de la Polución ambiental en la exacerbación aguda de la EPOC
siendo del 4%, sin embargo, teniendo en cuenta todos los pacientes fue del 6%,
inferior a la documentada previamente en la Universidad Nacional de
aproximadamente el 21.9% de los pacientes con exacerbación de EPOC (76),
además, cursando con fibrilación auricular la cual ha sido asociada con mortalidad
a 1 y 5 años(77) . Así mismo, dado que el 7% (n=17) de los pacientes fueron
sintomáticos respiratorio y Colombia es considerada endémico de Tuberculosis,
cobra relevancia el estudio de tuberculosis en este grupo paciente, pues en el
estudio se documentó en aproximadamente el 4% de los pacientes, asociación que
llama la atención ya que la Tuberculosis no solo puede ser exacerbador de EPOC,
sino que además, paciente con EPOC presenta mayor prevalencia de EPOC
comparada con población normal, 30.7% versus 13.9, respectivamente(76); con
mecanismos patogénicos no similares a los pacientes con exposición a
tabaquismo(76). En ese orden de ideas, el estudio de tuberculosis no sólo debe
realizar por el hecho de ser “Sintomático Respiratorio”, sino que pensando en esta
asociación se recomienda indagar de manera activa. Otra posible etiología
asociada a exacerbación son las enfermedades intersticiales y vasculares
pulmonares, en especial, la Enfermedad Intersticial Difusa, Silicosis y
Esclerodermia, así como la Hipertensión Pulmonar, la cual se presenta en el 35%
de los casos (78), hallazgo similar en el presente estudio, y que además se puede
observar en mayor frecuencia y severidad en pacientes con mayor severidad de
EPOC. Una última asociación documentada en el estudio, es la posible frecuencia
de pacientes con trauma previo como fractura de cadera e inicio de exacerbación
de la EPOC, relación que amerita un estudio a posteriori.
El problema de la exacerbación radica en que a mayor exacerbación mayor deterioro de
capacidad funcional vital y mayor riesgo de exacerbación con aumento de
mortalidad (79)y que genera un aumento de costo directo e indirecto, por lo que las
medidas a prevenirla debería ser parte no sólo del profesional de salud sino también
de entes gubernamentales. En cuanto a la polución ambiental en Bogotá, las
concentraciones de material particulado tienden a encontrarse por encima de límite
establecido por la OMS, estando en el 30% de los casos por encima de éstos límites
tanto para PM2.5 como para PM10, registros que son similares a los registrados en
el estudio realizado por la Universidad Nacional de Colombia diez años atrás de
40% (80), y además, no se registran aproximadamente el 10% de los datos en las53
Conclusiones
distintas estaciones de la red de monitoreo de calidad de aire en Bogotá. Por lo que
se deben generar políticas con mayor envergadura, empezando desde mayor
exigencia en los límites de niveles permitidos de Material Particulado, pues a pesar
que la OMS recomienda rangos como PM2.5 (Media de 24 horas inferior a
25mcgr/m3) y PM10 (Media de 24 horas inferior a 50 mcgr/m3), para mediante
resolución 0610 de 2010, se estos valores a recomendaciones más flexibles como
50 y 100, respectivamente.
Finalmente, las debilidades del estudio son las propias de los trabajos retrospectivos, en
donde el sesgo de memoria podría afectar las fechas de inicio de síntomas sobre todo los
pacientes con sintomatología prolongada, así mismo, dado que el registro de datos por
parte de profesional médico en la historia clínica no fue realizado para el estudio pudo
haberse registrado fechas inexactas o direcciones de residencia transitorias, sin embargo
teniendo en cuenta el posible error se ajustó el tamaño muestral, además, por ser una
institución de referencia los pacientes ingresados ya habían sido tratados previamente en
un centro de urgencias y remitidos posteriormente, lo que modifica el examen físico al
ingreso del servicio y variables de laboratorio al ingreso, por lo que éstos no se incluyeron
en análisis más allá del meramente descriptivo. Para finalizar, no se realizó estudio
microbiológico en todos los casos con el fin de discernir entre exacerbación infecciosa o
no infecciosa, se tomó en cuenta el criterio médico, por lo que los hallazgos aquí descritos
sólo sirven para generar hipótesis y no expresan una real relación causa efecto. Por otra
mano, las fortalezas del estudio es el direccionamiento hacía un ámbito más clínico el
impacto de la polución ambiental, más allá de ingresos hospitalarios o mortalidad, pudiendo
explicar a groso modo un posible efecto clínico en especial su asociación con mayor uso
de antibióticos, aspecto importante en el uso racional de antibióticos; adicionalmente; se
muestra un posible cambio en los niveles de contaminantes externos previo al cuadro
sintomático, hallazgo no descrito previamente en la literatura.54 Efecto de la Polución ambiental en la exacerbación aguda de la EPOC
7. Conclusiones y
recomendaciones
7.1 Conclusiones
En pacientes adultos con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica ingresados a
hospitalización por sintomatología respiratoria y que son finalmente diagnosticados como
exacerbación aguda de EPOC, presentan una mediana de PM2.5 y PM10
estadísticamente significativa superior en las 48 horas previas al inicio sintomático, además
el aumento en purulencia y dolor torácico, presentaron asociación a niveles de PM2.5 y
PM10 superiores a recomendados por la OMS, de igual manera para Anthonisen diferente
a III y Uso de Antibiótico. En la ciudad de Bogotá los registros de PM2.5 y PM10 se
encuentran en casi un tercio de las veces por encima de las recomendaciones
internacionales y existen zonas en con mayor proporción de casos registrado de
exacerbación de EPOC y corresponden a zonas cercanas a autopistas y en zona norte.
Las estaciones con mayores niveles de material particulado registrado son Kennedy y
Carvajal.
7.2 Recomendaciones
Se deben realizar estudios prospectivo destinado a caracterizar mejor la asociación entre
polución ambiental y efecto en los pacientes con EPOC exacerbado, ya sea desde
sintomatología, estancia hospitalaria y uso de antibiótico hasta morbilidad y mortalidad
asociada, y se espera que con este hallazgo se incentive la búsqueda de políticas55
Conclusiones
destinadas a mitigar el efecto de polución ambiental con el fin de disminuir exacerbaciones
futuras y con ello mayor uso de recursos en salud.
Finalmente, se debe optimizar la red de monitoreo de calidad del aire de Bogotá, ya que
las estaciones no registran constantemente los niveles de material particulado y no todas
las estaciones registran el material particulado, y se deben generar políticas de salud no
solo destinadas al fortalecimiento de la red sino además a disminuir los niveles de
contaminantes ya que se registran en el 30% niveles superiores a los recomendados
internacionalmente.A. Anexo: Formato de recolección
de datos58 Título de la tesis o trabajo de investigación
B. Anexo: Valores de material
particulado recomendados ICA
O3 1h PM10 PM2.5 CO SO2 NO2
CLASIFI
ICA O3 8h ppm Ppm 24h 24h 8h 24h 1h
CACIÓN
(1) μg/m3 μg/m3 ppm ppm ppm
0 – <
Buena < 0,059 < 54 < 15,4 < 4,4 (2)
50 0,034
51 - Moderad 15,5 - 4,5 - 0,035 -
0,06 - 0,075 55 - 154 (2)
100 a 40,4 9,4 0,144
101 Dañina
0,125 - 155 - 40,5 - 9,5 - 0,145 -
– en 0,076 - 0,095 (2)
0,164 254 65,4 12,4 0,224
150 sensibles
151
Dañina a 0,165 - 255 - 65,5 - 12,5 - 0,225 -
– 0,096 - 0,115 (2)
la salud 0,204 354 150,4 15,4 0,304
200
201 0,116 - 0,374
Muy 0,205 - 355 - 150,5 - 15,5 - 0,305 - 0,65 -
- (0,155 - 0,404)
Dañina 0,404 424 250,4 30,4 0,604 1,24
300 (4)
301- 0,405 - 425 - 250,5 - 30,5 - 0,605 - 1,25 -
Peligrosa (3)
400 0,504 504 350,4 40,4 0,804 1,64
(1) Para O3 se calculará el índice usando promedios de 8 horas y de 1 hora.
(2) Para NO2 se tendrán en cuenta valores únicamente por encima de 200 teniendo en
cuenta que han sido tomado de valores y parámetros EPA.
(3) Valores de concentraciones de 8 horas de ozono no definen valores más altos de
ICA (w301). Los valores de ICA de 301 o mayores serán calculados con concentraciones
de 1 hora de ozono.
(4) Los números entre paréntesis se asocian valores de 1 hora que se utilizarán en esta
categoría sólo si se superponenAnexo B. Nombrar el anexo B de acuerdo con su contenido 59
C. Anexo: Mapa subestaciones
monitoreo del aire Bogotá60 Título de la tesis o trabajo de investigación
D. Anexo: Histórico registro de
pm10 en Bogotá años 2009-2013
.Bibliografía
1. Martínez-López E, Díaz-Valencia PA. Respirar aire contaminado es tan nocivo
como fumar cigarrillo. Rev salud pública. 2015;17(3):365–78.
2. Mannucci PM, Harari S, Martinelli I, Franchini M. Effects on health of air pollution: a
narrative review. Intern Emerg Med [Internet]. 2015;1–6.
3. Chang K-H, Chang M-Y, Muo C-H, Wu T-N, Hwang B-F, Chen C-Y, et al. Exposure
to Air pollution Increases the Risk of Osteoporosis: A Nationwide Longitudinal
Study. Medicine (Baltimore) [Internet]. 2015;94(17):e733.
4. World Health Organization, Organization WH. World Health Statistics 2008. World
Heal Organ [Internet]. 2008;112.
5. Bousquet J, Kiley J, Bateman ED, Viegi G, Cruz a. a., Khaltaev N, et al. Prioritised
research agenda for prevention and control of chronic respiratory diseases. Eur
Respir J. 2010;36(5):995–1001.
6. Mannino DM, Buist AS. Global burden of COPD: risk factors, prevalence, and
future trends. Lancet [Internet]. 2007;370(9589):765–73.
7. Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from
2002 to 2030. PLoS Med. 2006;3(11):2011–30.
8. Wedzicha J a., Seemungal T a. COPD exacerbations: defining their cause and
prevention. Lancet [Internet]. 2007;370(9589):786–96.
9. Wedzicha J a., Singh R, Mackay AJ. Acute COPD exacerbations. Clin Chest Med
[Internet]. 2014;35(1):157–63.
10. Voelkel NF, Tuder R. COPD * Exacerbation. Chest [Internet]. 2000;117(5):376S–
379S.
11. Donaldson GC, Seemungal TAR, Bhowmik A, Wedzicha JA. Relationship between
exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary
disease. Thorax [Internet]. 2002;57(10):847–52.
12. Aburto M, Esteban C, Moraza FJ, Aguirre U, Egurrola M, Capelastegui A. COPD
exacerbation: mortality prognosis factors in a respiratory care unit. Arch62 Título de la tesis o trabajo de investigación
Bronconeumol. 2011;47(2):79–84.
13. Sapey E, Stockley RA. COPD exacerbations · 2: Aetiology. Thorax [Internet]. BMJ
Group; 2006 Mar 4;61(3):250–8.
14. Beasley V, Joshi P V, Singanayagam A, Molyneaux PL, Johnston SL, Mallia P.
Lung microbiology and exacerbations in COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis
[Internet]. Dove Medical Press; 2012 Aug 31;7:555–69.
15. Tillie-Leblond I, Marquette C-H, Perez T, Scherpereel A, Zanetti C, Tonnel A-B, et
al. Pulmonary embolism in patients with unexplained exacerbation of chronic
obstructive pulmonary disease: prevalence and risk factors. Ann Intern Med. United
States; 2006 Mar;144(6):390–6.
16. Song Q, Christiani DC, XiaorongWang, Ren J. The global contribution of outdoor
air pollution to the incidence, prevalence, mortality and hospital admission for
chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. Int
J Environ Res Public Health. 2014;11(11):11822–32.
17. OMS. Guías de calidad del aire de la OMS relativas al material particulado, el
ozono, el dióxido de nitrógeno y el dióxido de azufre (Actualización 2005)
[Internet]. 2005.
18. Celli BR, Decramer M, Wedzicha J a., Wilson KC, Agustí A, Criner GJ, et al. An
Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement:
Research Questions in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit
Care Med [Internet]. 2015;191(7):e4–27.
19. Strategy G, The FOR, Of P, Obstructive C, Disease P. Global strategy for the
diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease
(Updated 2015). Glob Initiat Chronic Obstr Lung Dis. 2015;115.
20. NIEWOEHNER DE, COLLINS D, Veterans Affairs Cooperative Study Group MLE
for the D of. Relation of FEV1 to Clinical Outcomes during Exacerbations of
Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med [Internet].
American Thoracic Society - AJRCCM; 2000 Apr 1;161(4):1201–5.
21. McAllister D a, Maclay JD, Mills NL, Leitch A, Reid P, Carruthers R, et al. Diagnosis
of myocardial infarction following hospitalisation for exacerbation of COPD. Eur
Respir J [Internet]. 2012;39(5):1097–103.
22. Caballero A, Torres-Duque CA, Jaramillo C, Bolivar F, Sanabria F, Osorio P, et al.
Prevalence of COPD in five Colombian cities situated at low, medium, and highBibliografía 63
altitude (PREPOCOL study). Chest. United States; 2008 Feb;133(2):343–9.
23. Hagstad S, Ekerljung L, Lindberg A, Backman H, Rönmark E, Lundbäck B. COPD
among non-smokers - Report from the Obstructive Lung Disease in Northern
Sweden (OLIN) studies. Respir Med. 2012;106(7):980–8.
24. Zhang J, Lin X, Bai C. Comparison of clinical features between non-smokers with
COPD and smokers with COPD: a retrospective observational study. Int J COPD
[Internet]. 2014;9:57–63.
25. Behrendt CE. Mild and moderate-to-severe COPD in nonsmokers: distinct
demographic profiles. Chest [Internet]. 2005;128(3):1239–44.
26. Regan EA, Hokanson JE, Murphy JR, Make B, Lynch DA, Beaty TH, et al. Genetic
epidemiology of COPD (COPDGene) study design. COPD [Internet]. 2010;7(1):32–
43.
27. Castaldi PJ, Cho MH, Cohn M, Langerman F, Moran S, Tarragona N, et al. The
COPD genetic association compendium: a comprehensive online database of
COPD genetic associations. Hum Mol Genet [Internet]. 2010;19(3):526–34. 28.
Silverman EK, Ph D, Sandhaus RA, Ph D. Alpha 1 -Antitrypsin Deficiency. N Engl
J Med. 2009;360(26):2749–57.
29. Hunninghake GM, Cho MH, Tesfaigzi Y, Soto-Quiros ME, Avila L, Lasky-Su J, et
al. MMP12, lung function, and COPD in high-risk populations. N Engl J Med.
2009;361(27):2599–608.
30. Wang H, Yu M, Ochani M, Amella CA, Tanovic M, Susarla S, et al. Nicotinic
acetylcholine receptor alpha7 subunit is an essential regulator of inflammation.
Nature. 2003;421(6921):384–8.
31. Cho MH, Boutaoui N, Klanderman BJ, Sylvia JS, Ziniti JP, Hersh CP, et al. Variants
in FAM13A are associated with chronic obstructive pulmonary disease. Nat Genet.
2010;42(3):200–2.
32. Barker DJ, Godfrey KM, Fall C, Osmond C, Winter PD, Shaheen SO. Relation of
birth weight and childhood respiratory infection to adult lung function and death
from chronic obstructive airways disease. BMJ. 1991;303(6804):671–5.
33. Lawlor DA, Ebrahim S, Davey Smith G. Association of birth weight with adult lung
function: findings from the British Women’s Heart and Health Study and a meta-
analysis. Thorax [Internet]. 2005;60(10):851–8.
34. Tam A, Sin DD. Pathobiologic mechanisms of chronic obstructive pulmonary64 Título de la tesis o trabajo de investigación
disease. Med Clin North Am [Internet]. 2012;96(4):681–98.
35. Bujarski S, Parulekar AD, Sharafkhaneh A, Hanania NA. The asthma COPD
overlap syndrome (ACOS). Curr Allergy Asthma Rep. 2015;15(3):509.
36. Prescott E, Lange P, Vestbo J. Socioeconomic status, lung function and admission
to hospital for COPD: Results from the Copenhagen City Heart Study. Eur Respir
J. 1999;13(5):1109–14.
37. Eisner MD, Blanc PD, Omachi TA, Yelin EH, Sidney S, Katz PP, et al.
Socioeconomic status, race and COPD health outcomes. J Epidemiol Community
Health [Internet]. 2011;65(1):26–34.
38. Vestbo J, Prescott E, Lange P. Association of chronic mucus hypersecretion with
FEV1 decline and chronic obstructive pulmonary disease morbidity. Copenhagen
City Heart Study Group. Am J Respir Crit Care Med [Internet]. 1996;153(5):1530–
5.
39. Guerra S, Sherrill DL, Venker C, Ceccato CM, Halonen M, Martinez FD. Chronic
bronchitis before age 50 years predicts incident airflow limitation and mortality risk.
Thorax. 2009;64(10):894–900.
40. Crothers K, Huang L, Goulet JL, Goetz MB, Brown ST, Rodriguez-Barradas MC, et
al. HIV infection and risk for incident pulmonary diseases in the combination
antiretroviral therapy era. Am J Respir Crit Care Med. 2011;183(3):388–95.
41. Lam K, Jiang C, Jordan R, Miller M, Zhang W, Cheng K, et al. Prior TB, smoking,
and airflow obstruction: a cross-sectional analysis of the Guangzhou Biobank
Cohort Study. CHEST. 2010;137(3):593–600.
42. Ko FWS, Hui DSC. Air pollution and chronic obstructive pulmonary disease.
Respirology. 2012;17(3):395–401.
43. Lindberg A, Eriksson B, Larsson LC, Rönmark E, Sandström T, Lundbäck B.
Seven-year cumulative incidence of COPD in an age-stratified general population
sample. Chest. 2006;129(4):879–85.
44. Løkke a, Lange P, Scharling H, Fabricius P, Vestbo J. Developing COPD: a 25
year follow up study of the general population. Thorax. 2006;61(11):935–9.
45. Yin P, Jiang C, Cheng K, Lam T, Lam K, Miller M, et al. Passive smoking exposure
and risk of COPD among adults in China: the Guangzhou Biobank Cohort Study.
Lancet [Internet]. 2007;370(9589):751–7.
46. Pope CA, Burnett RT, Thun MJ, Calle EE, Krewski D, Ito K, et al. Lung cancer,Bibliografía 65
cardiopulmonary mortality, and long-term exposure to fine particulate air pollution.
JAMA. 2002;287(9):1132–41.
47. Katsouyanni K, Touloumi G, Samoli E, Gryparis a, Le Tertre a, Monopolis Y, et al.
Confounding and effect modification in the short-term effects of ambient particles
on total mortality: results from 29 European cities within the APHEA2 project.
Epidemiology. 2001;12(5):521–31.
48. Samet JM, Tager IB, Speizer FE. The relationship between respiratory illness in
childhood and chronic air-flow obstruction in adulthood. Am Rev Respir Dis
[Internet]. 1983;127(4):508–23.
49. Samet JM, Dominici F, Zeger SL, Schwartz J, Dockery DW. The National Morbidity,
Mortality, and Air Pollution Study. Part I: Methods and methodologic issues. Res
Rep Health Eff Inst. 2000;(94):5-14-84.
50. Eisner MD, Anthonisen N, Coultas D, Kuenzli N, Perez-Padilla R, Postma D, et al.
An Official American Thoracic Society Public Policy Statement: Novel Risk Factors
and the Global Burden of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir
Crit Care Med [Internet]. 2012;182(5):693–718.
51. Health Effects Institute. Outdoor air pollution and health in the developing countries
of Asia: A comprehensive review Health Effect Institute (HEI) International
Scientific Oversight Committee Executive Summary. 2010.
52. Hu G, Zhong N, Ran P. Air pollution and COPD in China. J Thorac Dis [Internet].
2015;7(1):59–66.
53. Schikowski T, Mills IC, Anderson HR, Cohen A, Hansell A, Kauffmann F, et al.
Ambient air pollution: A cause of COPD. Eur Respir J. 2014;43(1):250–63.
54. Atkinson RW, Carey IM, Kent AJ, van Staa TP, Anderson HR, Cook DG. Long-term
exposure to outdoor air pollution and the incidence of chronic obstructive
pulmonary disease in a national English cohort. Occup Environ Med [Internet].
2015;72(1):42–8.
55. Gauderman WJ, Avol E, Gilliland F, Vora H, Thomas D, Berhane K, et al. The
effect of air pollution on lung development from 10 to 18 years of age. N Engl J
Med [Internet]. 2004;351(11):1057–67.
56. Kan H, Heiss G, Rose KM, Whitsel E, Lurmann F, London SJ. Traffic exposure and
lung function in adults: the Atherosclerosis Risk in Communities study. Thorax
[Internet]. 2007;62(10):873–9.66 Título de la tesis o trabajo de investigación
57. Schikowski T, Sugiri D, Ranft U, Gehring U, Heinrich J, Wichmann H-E, et al. Long-
term air pollution exposure and living close to busy roads are associated with
COPD in women. Respir Res [Internet]. 2005;6:152.
58. Rice MB, Ljungman PL, Wilker EH, Dorans KS, Gold DR, Schwartz J, et al. Long-
term exposure to traffic emissions and fine particulate matter and lung function
decline in the Framingham heart study. Am J Respir Crit Care Med.
2015;191(6):656–64.
59. Andersen HR, Spix C, Medina S, Schouten JP, Castellsague J, Rossi G, et al. Air
pollution and daily admissions for chronic obstructive pulmonary disease in 6
European cities: Results from the APHEA project. Eur Respir J [Internet].
1997;10(5):1064–71.
60. Yang C-Y, Chen C-J. Air pollution and hospital admissions for chronic obstructive
pulmonary disease in a subtropical city: Taipei, Taiwan. J Toxicol Environ Health A
[Internet]. 2007;70(14):1214–9.
61. Gouveia N, de Freitas CU, Martins LC, Marcilio IO. [Respiratory and cardiovascular
hospitalizations associated with air pollution in the city of Sao Paulo, Brazil]
[Internet]. Cadernos de Saúde Pública. 2006. p. 2669–77.
62. Sunyer J, Anto JM, Murillo C, Saez M. Effects of urban air pollution on emergency
room admissions for chronic obstructive pulmonary disease. Am J Epidemiol
[Internet]. 1991;134(3):277–86.
63. Arbex MA, de Souza Conceição GM, Cendon SP, Arbex FF, Lopes AC, Moysés
EP, et al. Urban air pollution and chronic obstructive pulmonary disease-related
emergency department visits. J Epidemiol Community Health [Internet].
2009;63(10):777–83.
64. Stieb DM, Szyszkowicz M, Rowe BH, Leech JA. Air pollution and emergency
department visits for cardiac and respiratory conditions: a multi-city time-series
analysis. Environ Health [Internet]. 2009;8:25.
65. Organizacion Mundial de la Salud. Concentraciones de hemoglobina para
diagnosticar la anemia y evaluar su gravedad. VMNIS. 2011;11:1-7.
66. Tanaka T, Miyamoto N, Kozu R, Satomi K, Honda S, Senjyu H. Physical Function
Traits of Long-term Officially Acknowledged Victims of Pollution-related Illnesses
Compared with Elderly Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. J
Phys Ther Sci. Japan; 2014 Oct;26(10):1605–8.Bibliografía 67
67. Beelen R, Raaschou-Nielsen O, Stafoggia M, Andersen ZJ, Weinmayr G,
Hoffmann B, et al. Effects of long-term exposure to air pollution on natural-cause
mortality: an analysis of 22 European cohorts within the multicentre ESCAPE
project. Lancet (London, England). England; 2014 Mar;383(9919):785–95.
68. Lopez-Campos JL, Hartl S, Pozo-Rodriguez F, Roberts CM. Antibiotic Prescription
for COPD Exacerbations Admitted to Hospital: European COPD Audit. PLoS One.
United States; 2015;10(4):e0124374.
69. Sogaard M, Madsen M, Lokke A, Hilberg O, Sorensen HT, Thomsen RW.
Incidence and outcomes of patients hospitalized with COPD exacerbation with and
without pneumonia. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. New Zealand; 2016;11:455–
65.
70. Ling SH, van Eeden SF. Particulate matter air pollution exposure: role in the
development and exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Int J
Chron Obstruct Pulmon Dis [Internet]. Dove Medical Press; 2009 Jun 11;4:233–43.
71. Moran JL, Green J V, Homan SD, Leeson RJ, Leppard PI. Acute exacerbations of
chronic obstructive pulmonary disease and mechanical ventilation: a reevaluation.
Crit Care Med. United States; 1998 Jan;26(1):71–8.
72. Funk G-C, Bauer P, Burghuber OC, Fazekas A, Hartl S, Hochrieser H, et al.
Prevalence and prognosis of COPD in critically ill patients between 1998 and 2008.
Eur Respir J. England; 2013 Apr;41(4):792–9.
73. Rello J, Rodríguez A, Torres A, Roig J, Solè Violan J, Garnacho-Montero J, et al.
Implicaciones de la EPOC en pacientes ingresados en la unidad de cuidados
intensivos por neumonía adquirida en la comunidad. Eur Respir J [Internet].
2006;7(3):218–24.
74. Yousif M, El Wahsh RA. Predicting in-hospital mortality in acute exacerbation of
COPD: Is there a golden score? Egypt J Chest Dis Tuberc [Internet]. 2016 [cited
2017 May 30];65(3):579–84.
75. MinSalud, OPS. Resumenes De Politica: Intervenciones poblacionales en factores
de riesgo de enfermedades cronicas no transmisibles [Internet]. Convenio 485 de
2010 suscrito entre el Ministerio de Salud y Protección Social y la Organización
Panamericana de la Salud. 2010. 1-223.
76. Oscar Peña Ramírez. Prevalencia de tromboembolismo pulmonar en pacientes
que ingresan por el servicio de urgencias con clínica de exacerbación de68 Título de la tesis o trabajo de investigación
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica – Resultados finales [Internet].
Universidad Nacional de Colombia; 2014. Available from:
http://www.bdigital.unal.edu.co/43136/1/80198862.2014.pdf
77. Garcia-Sanz M-T, Canive-Gomez J-C, Senin-Rial L, Aboal-Vinas J, Barreiro-Garcia
A, Lopez-Val E, et al. One-year and long-term mortality in patients hospitalized for
chronic obstructive pulmonary disease. J Thorac Dis. China; 2017 Mar;9(3):636–
45.
78. Barbero MAN. EPOC e hipertensión pulmonar. Arch Bronconeumol [Internet]. 2009
Jan [cited 2017 May 31];45:24–30.
79. Suissa S, Dell’Aniello S, Ernst P. Long-term natural history of chronic obstructive
pulmonary disease: severe exacerbations and mortality. Thorax. England; 2012
Nov;67(11):957–63.
80. Gaitán M, Cancino J, Behrentz E. Análisis del estado de la calidad del aire en
Bogotá. Rev Ing Univ los Andes [Internet]. 2007;(26):81–92.