Validación de una escala de severidad en bronquiolitis viral aguda en una población de lactantes atendidos en el Hospital de La Misericordia
Autor: Camargo Crespo, Carlos Enrique
Asesor: Restrepo Gualteros, Sonia María (Thesis advisor)
Fecha: 2014
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Antecedentes: Las escalas de severidad en bronquiolitis, son herramientas útiles en el ámbito clínico e investigativo, no se ha generalizado su uso en la práctica diaria, debido a que no se encuentran validados en la mayoría de los casos. Método: Se realizó un estudio de cohorte prospectivo en una muestra de niños con diagnóstico de bronquiolitis, 2 médicos evaluaron los pacientes de forma independiente, aplicando la escalas de severidad de Tal y de Woods modificada, se recogió información necesaria para evaluar validez de contenido, validez de criterio convergente, consistencia interna y sensibilidad al cambio. Resultados: 36 pacientes, 20 (55%) hombres y 26 (44%) mujeres, la mediana de las edades fue 6.65 meses DS +/- 5.7. Al comparar las puntuaciones de la escala de Tal con las obtenidas en la escala de Woods modificado, se encontró correlación positiva (Pearson: 0.8411) (p  0.0001), la evaluación de la consistencia interna de la escala, mostró un valor de alfa de Cronbach para cada ítem de: primero de 0.53, segundo de 0.49, tercero de 0.42, cuarto de 0.34 para el cuarto y un valor total de la escala de 0.52, evidenciando poca homogeneidad entre los ítems, se encontró una adecuada sensibilidad al cambio, encontrando diferencias estadísticamente significativas (p  0.0001), en las medias de los valores obtenidos en los 2 momentos de aplicación de la escala. Conclusiones : Los resultados sugieren que la escala de severidad de Tal, tiene validez de contenido suficiente, validez de criterio convergente adecuada y una apropiada sensibilidad al cambio.

Validación de una escala de
severidad en
bronquiolitis viral aguda en una
población de
lactantes atendidos en el Hospital de
la Misericordia
Carlos Enrique Camargo Crespo
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
Año 2014Validación de una escala de
severidad en
bronquiolitis viral aguda en una
población de
lactantes atendidos en el hospital de
la Misericordia
Carlos Enrique Camargo Crespo
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Pediatría
Director:
Doctor, Carlos Enrique Rodríguez
Neumólogo Pediatra
Epidemiólogo Clínico
Línea de Investigación:
Neumología Pediátrica
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2014Resumen y Abstract V
Resumen
Antecedentes: Las escalas de severidad en bronquiolitis, son herramientas útiles en el
ámbito clínico e investigativo, no se ha generalizado su uso en la práctica diaria, debido a
que no se encuentran validados en la mayoría de los casos. Método: Se realizó un
estudio de cohorte prospectivo en una muestra de niños con diagnóstico de bronquiolitis,
2 médicos evaluaron los pacientes de forma independiente, aplicando la escalas de
severidad de Tal y de Woods modificada, se recogió información necesaria para evaluar
validez de contenido, validez de criterio convergente, consistencia interna y sensibilidad
al cambio. Resultados: 36 pacientes, 20 (55%) hombres y 26 (44%) mujeres, la mediana
de las edades fue 6.65 meses DS +/- 5.7. Al comparar las puntuaciones de la escala de
Tal con las obtenidas en la escala de Woods modificado, se encontró correlación positiva
(Pearson: 0.8411) (p < 0.0001), la evaluación de la consistencia interna de la escala,
mostró un valor de alfa de Cronbach para cada ítem de: primero de 0.53, segundo de
0.49, tercero de 0.42, cuarto de 0.34 para el cuarto y un valor total de la escala de 0.52,
evidenciando poca homogeneidad entre los ítems, se encontró una adecuada
sensibilidad al cambio, encontrando diferencias estadísticamente significativas (p <
0.0001), en las medias de los valores obtenidos en los 2 momentos de aplicación de la
escala. Conclusiones : Los resultados sugieren que la escala de severidad de Tal, tiene
validez de contenido suficiente, validez de criterio convergente adecuada y una
apropiada sensibilidad al cambio.
Palabras clave: Bronquioitis, niños, escala de severidad, validez, fiabilidad,
utilidad.VI Validación de una escala de severidad en bronquiolitis viral aguda en una
población de lactantes atendidos en el Hospital de la Misericordia
Abstract
Background: Bronchiolitis severity scores are useful tools in the clinical and investigation
field, however in most cases they have not been validated, so its use in daily practice is
not common. Method: A prospective cohort study was conducted on a sample of children
diagnosed with bronchiolitis. Two physicians assessed them independently using the Tal
and modified Woods severity scores, collecting necessary information to assess content
validity, convergent criterion validity, internal consistency and sensitivity to change.
Results: 36 patients, 20 (55 %) were male and 26 (44 %) were female; the median age
was 6.65 months, SD ± 5.7. By comparing the scores on Tal severity assessment tool
with those obtained on modified Woods score, a positive correlation (Pearson: 0.8411)
was found (p < 0.0001). In the evaluation of the internal consistency of Tal severity
assessment tool an alpha Cronbach was found for each item: first 0.53, second 0.49,
third 0.42, fourth 0.34 and a total scale value of 0.52, showing poor homogeneity among
items. An appropriate sensitivity to change was found, statistically significant differences
(p < 0.0001) in the mean of the values obtained in the 2 application times of the scale.
Conclusions: The results suggest that the Tal severity scale has sufficient content validity,
convergent validity criterion of adequate and an appropriate sensitivity to change for
infants with a diagnosis of acute bronchiolitis.
Keywords: Bronchioitis, infants, severity assesment tool, reliability, validity, utilty
.Contenido VII
Contenido
Pág.
Resumen .......................................................................................................................... V
Lista de graficas .............................................................................................................. X
Lista de tablas ................................................................................................................. X
Lista de abreviaturas ...................................................................................................... XI
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Marco Teórico .......................................................................................................... 3
1.1 Epidemiología .................................................................................................. 4
1.2 Etiología .......................................................................................................... 5
1.3 Diagnóstico ..................................................................................................... 6
1.4 Puntuaciones Clínicas .................................................................................... 7
1.5 Tratamiento ..................................................................................................... 7
1.5.1 Broncodilatadores ................................................................................ 7
1.5.2 Epinefrina ............................................................................................. 8
1.5.3 Solución Salina Hipertónica............................................................... ….8
1.5.4 Anticolinérgicos .................................................................................... 8
1.5.5 Corticoides ............................................................................................ 9
1.5.6 Antibióticos ............................................................................................ 9
1.5.7 Terapia Respiratoria ............................................................................ 10
1.5.8 Desoxirribonucleasa ............................................................................ 10
1.5.9 Surfactante Pulmonar.......................................................................... 10
1.5.10 Heliox .................................................................................................. 11
1.5.11 Ribavirina ............................................................................................ 11
1.5.12 Antileucotrienos ................................................................................... 11
1.5.13 Inmunoglobulina .................................................................................. 11
1.5.14 Furosemida ......................................................................................... 11
1.6 Prevenciones ................................................................................................ 12
2. Planteamiento del problema ................................................................................. 13
3. Pregunta de investigación ................................................................................... 14
4. Objetivos de Investigación .................................................................................. 15
4.1 Objetivo General ............................................................................................ 15
4.2 Objetivos Específicos..................................................................................... 15VIII Validación de una escala de severidad en bronquiolitis viral aguda en una
población de lactantes atendidos en el Hospital de la Misericordia
5. Metodología ............................................................................................................16
6. Escalas aplicativas ................................................................................................17
6.1 Escala de Tal .................................................................................................17
6.2 Escala de Wood-Downes modificada .............................................................17
7. Población ................................................................................................................19
1.1 Criterios de Inclusión ......................................................................................19
1.2 Criterios de Exclusión .....................................................................................19
8. Reclutamiento de pacientes .................................................................................20
9. Validez de la escala ................................................................................................21
9.1 Validez de contenido .....................................................................................21
9.2 Validez de criterio convergente .....................................................................21
9.3 Consistencia interna .......................................................................................21
9.4 Sensibilidad al cambio ....................................................................................21
10. Resultados ............................................................................................................22
10.1 Descripción de los datos ...............................................................................23
10.2 Validación de la Escala .................................................................................24
10.2.1 Validez de contenido: ..........................................................................24
10.2.2 Validez de criterio convergente ...........................................................24
10.2.3 Consistencia interna ...........................................................................24
10.2.4 Sensibilidad al cambio ........................................................................24
11. Discusión ..............................................................................................................26
11. Conclusiones ........................................................................................................27
A. Anexo 1: Instrumento de recolección de datos .......................................................33
B. Anexo 2: Validación de una escala de severidad en bronquiolitis viral aguda en la
población de lactantes atendidas en el hospital de la Misericordia……………………….35
Bibliografía .....................................................................................................................37IX
Lista de graficas
Pág.
Grafico 1: Representación de la población en géneros ........................................... 30
Grafico 2: Frecuencia de los síntomas .………………………………………………..30
Grafico 3. Representación de antígenos virales. ……………………………….....….31
Grafico 4. Hallazgos Radiológicos…………………………………..………..…..…….31
Grafico 5. Esquemas de tratamiento utilizados ………………………...……………..32
Gráfico 6. Representación de Valores de Eigenvalues, en análisis de cargas
factoriales………………………………………………………………….….32X Validación de una escala de severidad en bronquiolitis viral aguda en una
población de lactantes atendidos en el Hospital de la Misericordia
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Análisis de cargas factoriales …………………………………………………24
Tabla 2: Escala Tal: Interpretación de la escala: Leve: <5 Puntos - Moderado: 6-8
Puntos - Grave: 9-12 Puntos ……………………………………………….…28
Tabla 3: Escala De Wood-Downes Modificada Por Martinon-Torres, Et Al. …….…29XI
Lista de abreviaturas
Abreviatura Término
BQL Bronquiolitis
VRS Virus Respiratorio Sincitial
ADV Adenovirus
SBO Síndrome Broncoobstructivo
SAO2 Saturación de Oxígeno
ADN Ácido Desoxirribonucléico
UCI Unidad de Cuidados intensivosXII Validación de una escala de severidad en bronquiolitis viral aguda en una
población de lactantes atendidos en el Hospital de la MisericordiaIntroducción 1
Introducción
La bronquiolitis (BQL) aguda, ocupa un lugar importante dentro de las causas de consulta
y hospitalización en los menores de 2 años a nivel mundial, siendo una carga importante
para los sistemas de salud, en especial de los países en vía de desarrollo.(1)(2)
Desde el punto de vista de la salud publica el impacto radica en los altos costos
generados por las hospitalizaciones en todo el mundo, además del uso de esquemas de
tratamiento, cuya costo-efectividad, no está demostrada.(3)
De ahí la necesidad creciente de desarrollar herramientas que puede ser utilizadas como
desenlace en estos estudios de comparación de eficacia, de manera objetiva.(4)2 Validación de una escala de severidad en bronquiolitis viral aguda en una
población de lactantes atendidos en el Hospital de la Misericordia3
1. Marco Teórico
La BQL, se define por la presencia de hallazgos histológicos que sugieren un proceso
inflamatorio localizado en los bronquiolos, aunque es frecuente encontrar, no sólo
compromiso bronquiolar, sino también de sacos alveolares y de la porción distal de los
bronquios. (3)
La inflamación, de intensidad variable, puede ser desencadenada por múltiples agentes
infecciosos, en su mayoría virales, pero también bacterianos, se han descrito además
otras noxas de tipo químico, físico o reacciones inmunológicas como las alérgicas, entre
otras.(5)
Para que un virus dispare una respuesta inflamatoria aguda a este nivel, es necesario
que posea ciertos factores de virulencia, así como el afectado debe tener algunas
características desde el punto de vista inmunológico-genético. El papel que juega el
ambiente tiene que ver con el factor climático, el hacinamiento y la exposición ciertas
sustancias irritantes para el tracto respiratorio, que modifican la presentación y la
severidad de la enfermedad.(3)
El germen ingresa a través de la mucosa respiratoria superior y las conjuntivas, en forma
de aerosoles, emitidos por una persona enferma o en fómites contaminados. En las
células epiteliales ocurre la replicación viral, algunos de los viriones llegaran a la
circulación, causando una respuestas sistémica, otros se infectarán a mas células del
epitelio respiratorio, que por diversos mecanismos serán atacadas por el sistema
fagocítico-mononuclear, llevándolas a apoptosis y necrosis. (3)
El virus además produce cambios citopáticos, alterando la forma y función de la células
afectadas, desencadenando su muerte por apoptosis.(5)
Esta lesión avanza por el tracto respiratorio, hasta las porciones inferiores del mismo,
generando los cambios histopatológicos que determinan la enfermedad. Esta destrucción
del epitelio respiratorio causa acumulación de desechos celulares en la luz de los
bronquiolos, produciendo obstrucción al flujo de aire.(3)
La perdida de la capa epitelial superficial, expone la submucosa con la subsecuente fuga
de líquido intersticial a la luz de la vía aérea empeorando la obstrucción. (3)
Los hallazgos finales son: un bronquio inflamado en su pared con gran edema, la
obstrucción de la luz, por un acumulo de detritos celulares, células inflamatorias, y agua,
que se comporta como una válvula, que permite el ingreso pero no el egreso de aire
hacia y desde el saco alveolar, con alteración del intercambio gaseoso. (6)4 Validación de una escala de severidad en bronquiolitis viral aguda en una
población de lactantes atendidos en el Hospital de la Misericordia
Para lograr mantener un volumen constante, el saco alveolar utiliza los poros de Kohn y
los conductos de Lambert para comunicarse con sus vecinos, haciendo que aquellos mas
obstruidos, disminuyan su luz y su ventilación, creando atelectasias.(3)
La perfusión de aquellas unidades mal ventiladas aumenta el cortocircuito pulmonar,
mezclando sangre no oxigenada, con la sangre oxigenada proveniente de las zonas bien
ventiladas, disminuyendo la presión arterial de oxígeno, llevando seguidamente a
hipoxemia y desaturación de la hemoglobina e hipertensión en el lecho vascular
pulmonar.(5)
Aproximadamente una semana después, se inicia un proceso de regeneración del
epitelio respiratorio, y se va logrando aclarar la luz de la vía respiratoria, llevando a la
resolución del cuadro clínico, este proceso de recuperación, puede demorar en su
totalidad hasta 24 semanas.
1.1 Epidemiología
La BQL, continúa siendo la causa más frecuente de ingreso hospitalario en niños
previamente sanos, tanto en países desarrollados como en vía de desarrollo, aunque no
existen datos precisos sobre su prevalencia a nivel mundial, se han intentado establecer
grupos de vigilancia epidemiologia en países en los 5 continentes, que ofrecen datos
estimados cada año.(7)
Desde 1957, se ha descrito al Virus Respiratorio Sincitial (VRS), como uno de los
agentes etiológicos mas frecuentes a nivel mundial, que muestra un comportamiento
epidémico anual o bianual, que varia dependiendo de la localización.(7)
En general los picos de enfermedad por VRS en el trópico, ocurren en períodos de lluvia,
consistente con la hipótesis que plantea, que las estaciones de alta precipitación, facilitan
el hacinamiento y así la transmisión viral. En países de bajas temperaturas y poca
precipitación anual, los picos de la enfermedad, se relacionan las temperaturas mas
bajas.(7)
Las epidemias de VRS, históricamente ocurren en el hemisferio norte de noviembre a
marzo, pero en los trópicos, los picos de enfermedad no está tan bien definidos, ya que
puede suceder incluso durante el verano.(7)
Algunos estudios han indicado que existen factores ambientales tales como la radiación
solar y la contaminación ambiental, que se han descrito, pueden aumentar la virulencia
del VRS, por mecanismos que aun no son completamente conocidos.(7)
Una forma importante de la trasmisión del VRS, se relaciona con la infección adquirida en
el ámbito hospitalario, ya que los pacientes infectados, especialmente aquellos con
inmunodeficiencias, pueden excretar el virus durante largos periodos de tiempo, haciendo
que la circulación del germen en un ambiente cerrado, exponga a mas personas a la5
infección, de ahí que las medidas como el lavado de manos, el aislamiento de los
pacientes infectados y el uso de máscaras y trajes protectores, por parte del personal
sanitario, incidan de manera importante en la disminución de la propagación de la
enfermedad virus a nivel nosocomial.(8)
1.2 Etiología
Dentro del variado grupo de agentes etiológicos, el VRS es el principal, pero existen otros
virus como adenovirus, parainfluenza, influenza e incluso bacterias como Mycoplasma
pneumoniae, que se han identificado como responsables. (3)
1.3 Factores De Riesgo
El hecho de que la BQL afecte a niños pequeños hace difícil diferenciar aquellos factores
de la enfermedad que están relacionados con la genética o el ambiente, ya que en
muchos casos, se solapan entre si.
Por otra parte, la maduración pulmonar, es progresiva con la edad, y cualquier proceso
que interrumpa su marcha, tendrá efectos en la función respiratoria a largo plazo, por lo
que los niños nacidos pretérmino y/o con bajo peso al nacer, o aquellos menores a 6
meses de edad, mas frecuentemente presentan manifestaciones severas y tienen peor
pronóstico.(5)(9)
Se han definido factores pre y perinatales en el sujeto enfermo, que se relacionan con la
severidad del cuadro y la aparición de secuelas,
La presencia de inmunodeficiencias, cardiopatías congénitas y fibrosis quística,
predispone a los pacientes a una alta morbilidad y una mayor mortalidad.(5)
En cuanto a factores protectores, existe evidencia acerca de que una adecuada lactancia
materna reduce el riesgo de adquirir BQL e ingresar al hospital, en los países en vía de
desarrollo, fomentar la lactancia materna de manera masiva, es una forma importante de
disminuir la carga económica generada por las infecciones respiratorias.(10)
La parte social, también ejerce un rol determinante de la enfermedad, pues en un entorno
de ingresos bajos hay una tendencia al hacinamiento, acceso tardío a los sistemas de
salud y poca educación en temas de prevención y asistencia temprana a los servicios
sanitarios, que desencadena en un peor desenlace para estos pacientes.(11)
1.3 Diagnóstico
El diagnóstico inicial de la enfermedad es clínico, basado en una historia clínica detallada
y completa, que usualmente describe el inicio de los síntomas como una infección viral
de las vías respiratorias superiores, con coriza, fiebre, congestión nasal, posteriormente
aparecen signos de compromiso respiratorio bajo: tos, taquipnea y signos de dificultad
respiratoria. Los otros criterios para el diagnóstico, son la edad menor a 2 años y que
cuadro corresponda al primer episodio bronco obstructivo.(2)6 Validación de una escala de severidad en bronquiolitis viral aguda en una
población de lactantes atendidos en el Hospital de la Misericordia
El uso de paraclínicos como ayuda diagnóstica, es debatido, ya que su uso en muchas
ocasiones, no modifica la conducta a seguir. La detección de partículas virales en
secreción nasal, se utiliza con fines epidemiológicos, frecuentemente en el ámbito
hospitalario. Las técnicas mas usadas para la identificación de gérmenes, son la
inmunofluorescencia, mediante ensayos inmunoabsorbentes ligados a enzimas o por
cultivo viral, este ultimo de mayor dificultad técnica y costo, por lo que su uso esta poco
difundido.(12)
La radiografía convencional del tórax, ha sido ampliamente utilizada como herramienta
diagnostica en BQL, no con el objetivo de confirmar la enfermedad, si no para descartar
otras patologías asociadas, principalmente neumonía y malformaciones. Sin embargo, su
uso es frecuente y se han descrito hallazgos frecuentes en las radiografías de pacientes
con BQL, como: hiperinsuflación o atrapamiento aéreo, infiltrados peribronquiales y
atelectasias. (13)(14)
Se ha propuesto disminuir la realización rutinaria de la radiografía de tórax, en los
pacientes con alta sospecha clínica, teniendo en cuenta su baja costo-efectividad, los
altos gastos para el sistema sanitario, no derivan solamente del procedimiento como tal,
si no que existe además un alto riesgo de realizar falsos diagnósticos, específicamente
neumonía bacteriana, aumentando el riesgo de hospitalizar los pacientes e iniciar
cubrimiento antibiótico, siendo la coinfección bacteriana un evento infrecuente en
pacientes con un cuadro clínico típico de BQL.(14)
La decisión clínica para optimizar el uso de la radiografía de tórax, e intentar disminuir los
falsos negativos, podría ser indicarla a aquellos pacientes que presenten alguna
condición que prediga el riesgo de confección bacteriana, como el bajo peso al nacer, el
valor de la saturación arterial de oxígeno (SaO2), la presencia de retracciones severas,
fiebre o en pacientes que se decidan hospitalizar desde el ingreso.(14)
1.4 Puntuaciones Clínicas
Se han desarrollado diversas herramientas clínicas con el objetivo de predecir la
severidad de la enfermedad y su pronostico a corto y largo plazo, sin que ninguna de
ellas haya sido suficientemente validada para permitir su uso de manera rutinaria. En la
actualidad su mayor utilidad es en el campo de la investigación, donde permite comparar
estrategias de tratamiento, de manera objetiva.(4) (13) (14) (15)
En la elaboración de las puntuaciones clínicas, se han utilizado variables clínicas simples
y de fácil evaluación por el personal sanitario, incluyendo la SaO, la frecuencia
respiratoria, los ruidos respiratorios y signos diversos de dificultad respiratoria como:
tirajes, cianosis y uso de músculos accesorios. Sin embargo, aun no se ha logrado
unificar criterios entre las escalas y los resultados obtenidos han sido heterogéneos.(18)7
Un estudio realizado en Argentina incluyó 200 niños con SBO, evalúa una escala de
dificultad respiratoria utilizada por el Ministerio de Salud de ese país, basada en una
herramienta desarrollada por Tal y cols. mostrando una adecuada correlación entre los
resultados de los puntajes, definidos en las categorías de severidad y los
correspondientes grados de saturación de oxígeno, siendo mas confiable para los
extremos de la escala. Al compararla con un “score” de dificultad respiratoria utilizada por
Chile se mostró significativamente mas sensible.(19)
En Colombia, se han llevado a cabo ensayos con el objetivo de estimar la validez de
algunas de estas herramientas clínicas, recientemente un grupo de investigadores, valoró
la escala modificada de Woods para asma, encontrando que este score tiene validez de
criterio, un adecuado diseño y existe acuerdo entre los resultados de diferentes
calificadores, por lo que se considera útil y práctica.(17)
1.5 Tratamiento
Existen diversas guías y protocolos de manejo de BQL, que han sido propuestas desde
múltiples ámbitos médicos y académicos, sin lograr unificar estrategias de diagnostico y
tratamiento para la enfermedad.(20)(2)(21)
La mayoría de algoritmos de tratamiento, tienen como punto común el uso de oxígeno,
como principal medicamento, por sus efectos broncodilatadores y para corrección de la
hipoxemia (22)(13)(3)
El uso adecuado de líquidos, con el objetivo de mantener una adecuada hidratación,
principalmente en la enfermedad moderada y grave, junto con una apropiada nutrición de
los pacientes y la permeabilización de la vía aérea superior de los pacientes, son otros
pilares fundamentales del manejo.(21)
Otras herramientas terapéuticas que se han ensayado, se discutirán a continuación.
1.5.1 Broncodilatadores
El uso de broncodilatadores es debatido, pues la evidencia muestra que no cambia la
historia natural o la progresión de la enfermedad. (23)(24)
Los broncodilatadores han sido frecuentemente utilizados en patologías obstructivas del
tracto respiratorio, principalmente en asma; en BQL, se han utilizado para mejorar el
fenómeno obstructivo, a través de su efecto relajante en el músculo bronquial. La
diferencia en la respuesta reside en la causa de la obstrucción; mientras en el asma el
principio es la contracción muscular a nivel bronquial, en la etiología infecciosa, la
limitación al paso del aire, está dada por la presencia de secreciones y detritos celulares
en la luz del bronquiolo, de ahí que exista una menor probabilidad de respuesta a estos
fármacos.(24)8 Validación de una escala de severidad en bronquiolitis viral aguda en una
población de lactantes atendidos en el Hospital de la Misericordia
Existen en la literatura numerosos estudios, que intentan comprobar la efectividad de los
broncodilatadores en BQL, utilizando diversas variables como la saturación de oxígeno,
la duración y progresión de la enfermedad, en un meta análisis de Cochrane, elaborado
por Gadomski el al, donde se incluyen 28 ensayos, con 1912 lactantes con BQL, se
concluye que en pacientes ambulatorios, hubo mejoría a corto plazo en scores de
severidad, no así en pacientes hospitalizados.(24)
Su uso, no modifica la necesidad de hospitalización, ni acorta la duración de la
enfermedad o de la estancia hospitalaria, por lo que no se consideran útiles para el
manejo de BQL, antes de emplearse, deben tenerse en cuenta los costos y los efectos
adversos.(24)
Un experimento realizado en murinos, indica que la infección por VRS al parecer induce
a una disminución de la respuesta broncodilatadora de los Beta agonistas, por un
mecanismo específico originado por la presencia del virus.(25)
1.5.2 Epinefrina
Por su efecto broncodilatador, la epinefrina ha sido utilizada ampliamente en el
tratamiento de la BQL. una Revisión Cochrane de 2011, realizada por Hartling y cols.
encontró 19 estudios con 2256 niños en los que se usó este medicamento, al comparar
con placebo no se encontró ninguna diferencia en cuanto a la duración de la
hospitalización. Al parecer, su uso junto con esteroides podría reducir los ingresos
hospitalarios. No existe evidencia concluyente que apoye el uso rutinario de epinefrina en
pacientes hospitalizados con BQL, en pacientes ambulatorios hacen falta mas pruebas
para confirmar los beneficios de la combinación de epinefrina y esteroides.(26)
Otros aspectos de seguridad y efectos adversos a largo plazo, no se han evaluado.(26)
1.5.3 Solución Salina Hipertónica
En 2013 fue publicada en Cochrane una revisión sistemática que incluye 11 ensayos con
1090 pacientes con BQL, que estudian la efectividad de la solución salina hipertónica
nebulizada en estos pacientes, encontrando que puede reducir de manera significativa la
duración de la estancia hospitalaria en 1.2 días en pacientes con enfermedad no severa y
mejora las puntuaciones clínicas en pacientes hospitalizados y ambulatorios, no se
reportaron efectos secundarios ni complicaciones derivadas del tratamiento.(27)
1.5.4 Anticolinérgicos
Una revisión sistemática de 2012 examina la eficacia de los anticolinérgicos en 6
ensayos con 321 recién nacidos con sibilancias agudas y recurrentes, sin lograr
identificar beneficios claros de su uso.(28)9
1.5.5 Corticoides
Los corticoides se han utilizado, al igual que los broncodilatadores, en base a las
aparentes similitudes entre la BQL y el asma, sin embargo no existe evidencia clara
acerca de su uso para la primera.
Una revisión sistemática desarrollada por Fernandes et al. recogió 17 estudios
controlados con 2596 pacientes en los que se compara el uso de esteroides en ciclo
corto y se evaluó su respuesta clínica con respecto al placebo sin evidenciar
diferencias.(29)
Un solo ensayo grande mostró que el tratamiento combinado de glucocorticoides
sistémicos y broncodilatadores puede reducir significativamente los ingresos
hospitalarios. No se encontraron efectos adversos importantes a corto plazo, pero se
requieren más investigaciones para confirmar la eficacia, la seguridad y la aplicabilidad
de esta combinación.(29)(30)
1.5.6 Antibióticos
A pesar de que es bien conocida su etiología como viral, la prescripción de antibióticos
continúa siendo frecuente en pacientes con BQL, ya sea en búsqueda del efecto
antiinflamatorio atribuido a algunos de ellos, o intentando prevenir o tratar una
coinfección bacteriana secundaria sospechada, principalmente en pacientes con
enfermedad severa.
Una revisión sistemática de Spurling et al analizó 5 ensayos clínicos con 543 menores
que compara pacientes que usaron antibióticos, específicamente betalactámicos y
macrólidos con un grupo en el que se administró placebo y otro en el que no se utilizó
ningún tratamiento. 2 ensayos muestran que los antibióticos no son mejores que el
placebo respecto a la disminución de el tiempo de resolución de los signos o síntomas,
los ingresos hospitalarios, los días de estancia, los reingresos, las complicaciones y los
hallazgos radiológicos. 2 estudios miden los resultados en pacientes que recibieron
antibioticoterapia y otros con manejo expectante sin medicación, encontrando resultados
similares. Solo un estudio, de pobre calidad estadística, evidencia mejoría para estas
variables.(31)
Se concluye que la administración de antibióticos se justifica en pacientes gravemente
enfermos, en los que no se descarta la coexistencia de infección bacteriana. Aún en
estos casos, debe tenerse en cuenta los efectos secundarios y la resistencia bacteriana a
los antibióticos.(31)10 Validación de una escala de severidad en bronquiolitis viral aguda en una
población de lactantes atendidos en el Hospital de la Misericordia
1.5.7 Terapia Respiratoria
Dentro de la fisiopatología de la BQL, la acumulación y dificultad para la eliminación de
secreciones mucosas espesas en el tracto respiratorio, es uno de los blancos
terapéuticos, que se han intentado abordar para su tratamiento. La terapia respiratoria
buscar ayudar en la movilización y expulsión de tales secreciones, ayudando así a
despejar la vía aérea y mejorar los síntomas.(32)
Una revisión sistémica desarrollada en 2012, por Roqué et al. evalúa 9 ensayos clínicos,
que incluyen 891 pacientes, encontrando que la terapia respiratoria no modifica la
duración de la enfermedad, ni mejora los “scores” clínicos o reduce la estancia
hospitalaria, al compararla con placebo. Un solo estudio que valora una técnica
especifica de terapia con expiración progresiva, combinada con salbutamol, mostro
disminución de los síntomas, en pacientes con enfermedad moderada.(32)
No se encontraron complicaciones graves ni eventos adversos derivados de la terapia,
pero un ensayo informó la aparición de vómito e inestabilidad respiratoria, en momentos
posteriores a la misma.(32)
1.5.8 Desoxirribonucleasa
La desoxirribonucleasa es una enzima que degrada el ADN (Ácido desoxirribonucléico),
que se encuentra en presente en grandes cantidades en las secreciones espesas de los
pacientes con BQL, haciéndolas mas fluidas y facilitando en teoría la extracción del
moco.
Una revisión sistemática de 2012, examina 3 ensayos controlados aleatorios, que
incluyen 333 pacientes con BQL en los que se compara la desoxirribonucleasa
nebulizada con placebo, sin encontrar diferencias entre ambos grupos.(33)
Uno de los estudio señala que en pacientes con atelectasia, podrían beneficiarse de su
uso, pero se requieren estudios adicionales, para su recomendación. Por el momento su
uso rutinario no se incluye en ningún esquema de tratamiento.(33)
1.5.9 Surfactante Pulmonar
El efecto del surfactante pulmonar de origen animal o sintético en la mecánica ventilatoria
de los pacientes críticamente enfermos con BQL fue estimada a través de una revisión
sistemática en 2012, que incluye 3 estudios con 79 pacientes con afección severa. Se
contrasta la administración intratraqueal de surfactante con placebo, encontrando
reducción en la duración de la ventilación mecánica y la estancia en la unidad de
cuidados intensivos, sin reportarse efectos adversos, pero no hay pruebas suficientes
disponibles con poder estadístico para evaluar la efectividad del tratamiento.(34)11
1.5.10 Heliox
Su uso, en una revisión de 2010, demostró una reducción del 11,5% en puntuaciones
clínicas en pacientes recién nacidos con BQL, internados en UCI, no intubados, sin
embargo, no redujo la necesidad de intubación o ventilación mecánica o la duración de la
estancia en la UCI (Unidad de cuidados intensivos).(35)
Tiene un buen perfil de seguridad, por lo que podría ser usado en adición a otras
medidas la atención médica estándar de UCI, su alto precio, dificulta su uso
generalizado.(35)
1.5.11 Ribavirina
La ribavirina es un agente antiviral de amplio espectro, aprobado para el tratamiento de la
infección por VRS, y el único antiviral estudiado en niños con BQL, sin embargo, su uso,
es controvertido por las dudas existentes acerca de su eficacia, seguridad y alto costo.(2)
Puede ser considerada su administración en pacientes menores de 6 semanas,
prematuros e inmunodeficientes, pero su eficacia en la prevención de secuelas a largo
plazo no se ha demostrado.(21)(2)
1.5.12 Antileucotrienos
El aumento de cisteinil-leucotrienos en las secreciones respiratorias de pacientes con
BQL, ha despertado un interés en el estudio de estas sustancias como factores dentro de
la patogénesis de la enfermedad, por lo que se han iniciado estudios con antagonistas de
los receptores de leucotrienos, específicamente montelukast, en pacientes con BQL,
hasta el momento sin evidencia de mejoría clínica o en la medición de niveles de
citoquinas, por lo que se considera que no debe ser utilizado en BQL.(36)
1.5.13 Inmunoglobulina
La evidencia reciente no ha demostrado beneficios del uso de la inmunoglobulina G
intravenosa como tratamiento de apoyo a las medidas básicas, en pacientes gravemente
enfermos con BQL por VRS.(37)
1.5.14 Furosemida
En un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, no se demostró un
efecto clínico favorable a corto ni a largo plazo con el uso de furosemida nebulizada.
Tampoco se encontraron efectos nocivos asociados a su administración.(38)12 Validación de una escala de severidad en bronquiolitis viral aguda en una
población de lactantes atendidos en el Hospital de la Misericordia
1.6 Prevención
No existe en este momento vacuna disponible a nivel mundial para la prevención de
VRS, como agente principal en BQL. Se ha intentado el uso de inmunización pasiva con
inmunoglobulina anti VRS, con una evidencia contradictoria acerca de uso. No hay
claridad acerca de su costo-efectividad para su uso rutinario, por lo que la
recomendación actual es utilizarla en aquellos niños con factores de riesgo específicos
como prematurez y bajo peso al nacer o con patologías graves de base. Su uso en
países en vía de desarrollo es aun mas complejo, por el alto costo económico que implica
para los servicios de salud.(39)13
2. Planteamiento del problema
Durante el periodo de lactante, la infección respiratoria de las vías aéreas
inferiores más común, es la BQL aguda, por lo que genera altos costos,
relacionados con el manejo intrahospitalario de los pacientes. En los últimos
años, esta ha sido objeto de diversos estudios e investigaciones, uno de los
puntos que más se han desarrollado, es el relacionado los criterios diagnósticos y
de severidad de la misma, dada la subjetividad que puede tener al ser evaluada
por diversos observadores, que tienen como única herramienta la clínica del
paciente en ese momento.14 Validación de una escala de severidad en bronquiolitis viral aguda en una
población de lactantes atendidos en el Hospital de la Misericordia
3. Pregunta de investigación
¿Cual es la validez de la escala de Tal para determinar el grado de severidad en
BQL viral aguda en pacientes lactantes?15
4. Objetivos de investigación
4.1 Objetivo General
Realizar la validación de la escala de Tal para determinar el grado de severidad en BQL
viral aguda en pacientes lactantes atendido en una institución de salud pediátrica de
Bogotá.
4.2 Objetivos Específicos
 Evaluar las características psicométricas de la escala de Tal.
 Describir las características sociodemográficas del grupo de pacientes en estudio.
 Determinar las características clínicas mas frecuentemente presentados en el
grupo de pacientes en estudio.16 Validación de una escala de severidad en bronquiolitis viral aguda en una
población de lactantes atendidos en el Hospital de la Misericordia
5. Metodología
Se realizó la validación de una escala de severidad, mediante su aplicación a una
cohorte de pacientes lactantes en los servicios hospitalario de la institución
Se realizó la recolección de la información en un periodo comprendido desde Octubre de
2012 hasta diciembre de 2013, a través de un instrumento diseñado para tal fin. Además
se aplicó la escala de severidad de Tal y de Wood-Downes modificada por Martinon-
Torres, como medida de comparación, esta última ya validada en el país. Ambas escalas
han sido mundialmente utilizadas y se han aplicado en numerosos estudios de
tratamiento y tienen traducción al español.
Para determinar la validez de la escala y la sensibilidad al cambio, las escalas fueron
aplicadas en 2 momentos, el primero, posterior a la valoración inicial en el servicio de
urgencias a pacientes que cumplían con los criterios de inclusión, que por la severidad de
su cuadro no requirieran manejo en reanimación, ventilación mecánica o severa
alteración del estado de conciencia y el segundo entre 3 y 5 días después en el servicio
de hospitalización, cuando la mayoría ha mejorado, se descartaron aquellos pacientes
que durante su estancia fueran trasladados a la unidad de cuidados intermedios.
Para este estudio, se consideró que tanto los pacientes como los evaluadores debían
tener características similares, lo cual se logró mediante la aplicación de criterios de
selección para los pacientes. En los evaluadores, se tuvo en cuenta el nivel educativo,
pues quien realizó la aplicación inicial tenía un grado similar al que hizo la aplicación final
de la escala.17
6. Escalas Aplicadas
6.1 Escala de Tal
La escala de Tal, cuenta con 4 ítems, cada uno valorado de manera independiente de 0 a
3.
La frecuencia respiratoria, se mide en respiraciones por minuto y existe un puntaje
diferente por edad mayor o menor a 6 meses, a mayor frecuencia, el puntaje aumenta.
Las sibilancias son sonidos adventicios del pulmón de carácter continuo que pueden
percibirse en la auscultación del aparato respiratorio, en la escala se evalúan según la
intensidad y la fase de la respiración en la que se auscultan, así un puntaje de 0,
corresponde a la ausencia de las mismas y 4 corresponde a ruidos audibles a distancia,
que comprometen la fase inspiratoria y espiratoria.
La cianosis, es la coloración azulada de piel y mucosas, debido a la acumulación de
hemoglobina no oxigenada (>5 g/dL) en los vasos sanguíneos, inicialmente es valorable
en la zona perioral y periungueal, en la escala, se valora desde 0, que significa ausencia
de esta coloración, hasta 4 que corresponde a cianosis generalizada en reposo.
Las retracciones intercostales, son una de las manifestaciones compensatorias del
organismo frente a la hipoxia, descrito como el hundimiento de los espacios intercostales,
las fosas supra esternal, supra o infra clavicular durante la inspiración, por el uso de
musculatura accesoria a la respiración. En la escala es el ítem que tiene evaluación mas
subjetiva, se puntúa desde 0: ausencia, hasta 4: severa.
De acuerdo a los puntajes finales, se considerará que el paciente cursa con dificultad
respiratoria leve si el puntaje total es menor a 5 puntos, moderada entre 6-8 puntos y
grave entre 9 -12 puntos.
6.2 Escala de Wood-Downes modificada
En esta herramienta, existen 5 variables, cada una con un puntaje de 0 a 2. Incluye la
evaluación auscultatoria de el murmullo vesicular y la presencia de ruidos respiratorios
anormales como las sibilancia. A la inspección del tórax se evalúa el uso de musculatura
accesoria. Otra variable que se mide, es la saturación de oxígeno, mientras menor sea, o
mas requerimiento de oxigeno suplementario tenga el paciente, mayor será la puntuación
de este ítem. A diferencia de la escala de Tal, en la de Woods, se tiene en cuenta la
función cerebral, como manifestación de la hipoxia.
La interpretación de la escala será una dificultad respiratoria leve si el puntaje total se
encuentra entre 0-3 puntos, moderada entre 4-6 puntos y grave si es mayor a 7.18 Validación de una escala de severidad en bronquiolitis viral aguda en una
población de lactantes atendidos en el Hospital de la Misericordia19
7. Población de estudio
7.1 Criterios de Inclusión
 Lactante menor de 24 meses
 Primer episodio de sibilancias y BQL aguda
 Ingreso por el servicio de urgencias de Hospital de la Misericordia
7.2 Criterios de Exclusión
Pacientes con patología previa: displasia broncopulmonar, inmunodeficiencias,
cardiopatías hemodinámicamente significativas, fibrosis quística, enfermedades
respiratorias crónicas.20 Validación de una escala de severidad en bronquiolitis viral aguda en una
población de lactantes atendidos en el Hospital de la Misericordia
8. Reclutamiento de participantes
En el periodo de tiempo determinado, a partir de Octubre de 2012, se inició la
recolección de datos a los pacientes seleccionados, que ingresaron por el servicio de
urgencias del Hospital de la Misericordia.
Un residente de pediatría o médico general entrenado, aplicó una de las escalas de
medición durante las primeras 24 horas al ingreso, la otra fue tomada por otro evaluador
de igual rango, con una diferencia no mayor a 1 hora entre ellas.
El segundo momento de evaluación fue entre 3 y 5 días después de la valoración inicial
realizada por encuestadores de rango similar a los iniciales.21
9. Validación de la escala
9.1 Validez de contenido
Determina si la muestra de ítems que conforman la escala es representativa del universo
de ítems que pueden medir el resultado de interés. Inicialmente se exploró el instrumento
con un análisis factorial de componentes principales; luego se evaluó la factibilidad del
análisis factorial, con las pruebas de esfericidad de Barlett y prueba de Kaiser- Meyer-
Olkin. Posterior a esto, se realizó una evaluación del número de factores a utilizar,
buscando valores de factores principales mayores a uno (Eigenvalues >1) y a través del
gráfico de sedimentación.(40)(41)
9.2 Validez de criterio convergente
Con la validez de criterio convergente, se determina si los puntajes obtenidos con la
aplicación de la escala se correlacionan con los puntajes obtenidos con la aplicación de
otra escala que mide lo mismo. (40) (41)
Para realizar este paso, se aplicó además la escala Wood-Downes Modificada por
Martinon-Torres a todos los pacientes, en la fase de análisis, la valoración de la validez
de criterio concurrente se obtuvo a través del coeficiente de Pearson.
9.3 Consistencia interna
Se busca evaluar si la escala detecta modificaciones de la realidad que mide. (40) (41)
Se calculó mediante el coeficiente alfa de Cronbach, para cada ítem, y para la escala en
general, esperando encontrar valores entre 0.7 y 0.9.
9.4 Sensibilidad al cambio
Examina si la escala detecta cambios en la enfermedad subyacente que se está
midiendo o si detecta efectos de un tratamiento. Para ello se aplicó nuevamente el
instrumento a los 36 pacientes 3 a 5 días después de la primera entrevista, período en el
cual se esperaba un cambio de la condición evaluada. El análisis estadístico de la
sensibilidad al cambio se realizó a través de pruebas de t pareadas.22 Validación de una escala de severidad en bronquiolitis viral aguda en una
población de lactantes atendidos en el Hospital de la Misericordia
10. Resultados
10.1 Descripción de los datos
Fueron recolectados inicialmente 45, pacientes 9 de los cuales fueron perdidos,
completaron el estudio 36 pacientes.
Se tienen 36 sujetos en este estudio, 20 masculinos, que corresponden al 55% de los
participantes y 26 mujeres que aportan el 44% restante. (Ver gráfico 1)
Las edades de los sujetos, se encuentran en el rango comprendido entre 1 y 23 meses,
con un promedio de 6.65 meses, con una desviación estándar de ±5.7 meses, el
promedio de los pesos fue de 6,8 kg, desviación estándar de ±2,2.
La mayoría de ellos procede de las localidades del sur de la ciudad, (San Cristóbal,
Rafael Uribe Uribe y Kennedy), correspondientes a los estratos socioeconómicos 1 y 3.
Solo 4 de ellos, (11%) tenían antecedente de prematurez, ninguno de ellos fue prematuro
extremo, así mismo el promedio de los pesos al nacer fue de 3.016 gr, solo uno de ellos
presento muy bajo peso (<1500gr) , y 5 presentaron bajo peso (<2500gr), 3 de ellos
fueron hospitalizados en el periodo neonatal, 1 por causas respiratorias, sin cumplir
criterios para displasia broncopulmonar.
En relación a la lactancia materna, se interrogo específicamente por aquellos que la
hubieran recibido de manera exclusiva, hasta los 4 meses, encontrando un porcentaje de
69%.
Como factores pronostico negativos se encontró: exposición a humo de cigarrillo en el
30% de los sujetos, 5% con enfermedad congénita, ninguna de ellas de causa
respiratoria, 11% tenían antecedente personal de atopia y el 20% asisten a guarderías.
Al describir las características del cuadro clínico, se encontró que el promedio de
duración de los síntomas, al momento del diagnostico, fue de 9,6 días, desviación
estándar de ±5,7.23
Los síntomas interrogados se distribuyen de la siguiente manera (Ver gráfico 2):
Tos: 94%
Sibilancias audibles: 30%
Crépitos Finos: 72%
Fiebre: 58%
Anorexia: 27%
Apnea: 11%
Las saturaciones al ingreso, en promedio fueron de 88%, con una desviación estándar de
±5,6.
Las herramientas diagnosticas interrogadas fueron:
Hemograma: utilizado en un 47% de los pacientes, con hallazgos alterados en un
Panel Viral: fue solicitado en 95% de los pacientes. Se aisló VRS en 9 pacientes, ADV en
2 pacientes y 23 fueron negativos (Ver gráfico 3).
Radiografía de tórax: se realizo en 27 pacientes (75%) , 3 se reportaron como anormales
y el resto con hallazgos alterados: 21 con hiperinsuflación, 10 con atelectasia y 3 con
consolidación (Ver gráfico 4).
Al 97% de los pacientes se les inicio terapia con O2 suplementario, Broncodilatadores
tipo salbutamol fueron usados en 66% de los casos y adrenalina en 13%, (Ver gráfico 5)
solo un paciente fue manejado ambulatoriamente y ninguno requirió ingreso a UCIP.24 Validación de una escala de severidad en bronquiolitis viral aguda en una
población de lactantes atendidos en el Hospital de la Misericordia
10.2 Validación de la Escala
10.2.1 Validez de contenido:
La escala divide los ítems en un solo dominio: síntomas respiratorios. Lo cual
A través de un análisis factorial de factores principales, como vemos en la tabla, los
diferentes ítems tienden a agruparse en el factor 1 (Ver gráfico 6).
Por lo que no podemos utilizar análisis por factores, se tomaran entonces todas las
variables de la escala para los análisis siguientes.
Cargas factoriales
Factor EigenValue Diferencia Proporcion Acumulativo
Factor1 0.087720 0.64899 1.2712 1.2712
Factor2 0.022821 0.35279 0.3307 1.6019
Factor3 -0.12458 0.16618 -0.1805 1.4213
Factor4 -0.29076 -0.4213 1.0000
Tabla 1. Análisis de cargas factoriales
10.2 .2 Validez de criterio convergente:
Se encontró una relación positiva directa (Coeficiente p de Pearson = 0,8411, p < 0.0001)
Entre los valores de la escala Wood-Downes y los valores de la escala Tal.
10.2.3 Consistencia interna:
Se encontró un alfa de Cronbach de 0,53 para el primer ítem, 0,49 para el segundo, 0,42
para el tercero y 0,34 para el cuarto. Con un alfa total de la escala en 0,52.
10.2.4 Sensibilidad al cambio:
Se compararon la media de las 36 medidas iniciales versus las 36 medias medidas 3 a 5
días después de la primera aplicación. Encontrando una media al momento uno de 2,97
±1,92 y en la segunda medición fue de 1,31 ±1,17. Se encontraron diferencias
estadísticamente significativas en las medias de las escalas (p < 0,0001).
Adicionalmente se compararon los promedios para cada uno de los ítems de la escala
encontrando los siguientes resultados:
Frecuencia respiratoria (p = 0,0092)25
Sibilancias (p= 0,01)
Cianosis (p = 0,0032)
Retracciones (p< 0.0001)
Estos análisis se llevaron a cabo a través del paquete estadístico STATA 12.0.26 Validación de una escala de severidad en bronquiolitis viral aguda en una
población de lactantes atendidos en el Hospital de la Misericordia
11. Discusión
El presente estudio muestra que en la población estudiada, la puntuación de de la escala
de severidad de Tal, tiene un adecuada validez constructo. Al correlacionarse con otra
escala, previamente validada en el país, se concluye que tiene una adecuada validez de
criterio convergente, la escala tiene una validez concurrente entre su puntaje total y los
puntajes de la escala Wood, de forma positiva. Posee una adecuada sensibilidad al
cambio, evidenciada en los cambios dertectados en los valores encontrados en la escala
en los 2 momentos de su realización. Al evaluar la consistencia interna, se observa que
los valores de alfa de Cronbach para cada uno de los items fueron inferiores a lo
esperado, evidenciando que no hay homogeneidad entre los ítems de la escala o esto
puede deberse al tamaño de la muestra pequeño en este estudio, que no nos permite
encontrar diferencias estadísticamente significativas.
Los hallazgos de este estudio apoyan el uso de la escala de la escala de Tal, como
herramienta para evaluar la severidad en BQL aguda, lo que podira ser útil en el ambito
clinico para la toma de decisiones o en el ambito de la investigación, para evaluar la
eficacia de tratamientos
A traves de este estudio, se evaluaron las características psicométricas de la escala de
Tal. Sus principales limitaciones fueron el pequeño número de muestra incluida, el tiempo
corto de aplicación, además que los pacientes pertencian a una sola institución.
Al comparar los resultados de nuestro estudio, con otros realizados en ambitos similares,
se encuentran hallazgos similares, pero es necesario realizar ensayos adicionales para
determinar la fiabilidad y validez de la escala, en otro tipo de poblacion (pacientes
ambulatorios por ejemplo).
En resumen se encontró que la escala de Tal, posee una validez de criterio adecuado,
consistencia interna y sensibilidad al cambio apropidos, con una facilidad para su
aplicación en el ámbito clínico.27
12. Conclusiones
1) La escala Tal es un instrumento útil dado su fácil aplicación en todos los ítems y
tiempo corto de aplicación
2) Esta escala detecta sensibilidad al cambio en su puntaje total y cada ítem de su escala
3) Este ítem no posee una consistencia interna, que podría deberse a la poca cantidad
de Ítems o al tamaño de la muestra, también a la heterogeneidad de las variables entre si
4) En general es un instrumento útil, con adecuadas propiedades en nuestra población,
que puede ser aplicado y utilizado en la práctica clínica e investigación.
5) Se sugieren hacer más estudios donde se logre un tamaño de muestra mayor.28 Validación de una escala de severidad en bronquiolitis viral aguda en una
población de lactantes atendidos en el Hospital de la Misericordia
Tabla 2. Escala Tal Interpretación de la escala: Leve: <5 Puntos - Moderado:
6-8 Puntos - Grave: 9-12 Puntos29
0 0,5 1 2
>=95% aire
SatO2 entre 85%
ambiente a nivel SatO2>/=85%,con SatO2<85%,con
SatO2 y 90% aire
del Mar y mayor a FiO2>0.21 FiO2>0.21
ambiente
90% en Bogotá
Murmullo Discretamente Marcadamente Disminuido/ause
Normal
vesicular Desigual desigual nte
Sibilancias
Ninguna Leves Moderadas Intensas
espiratorias
Musculatura
Ninguna Leve Moderada Máxima
accesoria
Marcadamente
Función Agitado cuando
Normal Deprimido/agitado deprimido/com
cerebral es estimulado
a
Interpretación de la escala: Leve: 0-3 puntos - Moderada: 4-6 puntos - Grave : >7
Tabla 3. Escala De Wood-Downes Modificada Por Martinon-Torres, Et Al.30 Validación de una escala de severidad en bronquiolitis viral aguda en una
población de lactantes atendidos en el Hospital de la Misericordia
25
20
15
10
5
0
Masculino Femenino
Grafico 1. Representación de la población en géneros.
34
26
21
11
10
4
Grafico 2. Frecuencia de los síntomas.31
SI NEGATIVO ADV VSR NO
2
9
19
5
27
34
23
17
9
2
HEMOGRAMA VSG PCR PANEL VIRAL
Grafico 3. Representación de antígenos virales.
NORMAL HIPERINSUFLACION
24
21 21
14
10
3 3 3
Grafico 4. Hallazgos Radiológicos.32 Validación de una escala de severidad en bronquiolitis viral aguda en una
población de lactantes atendidos en el Hospital de la Misericordia
SI NO
35
31
24
12
5
1
OXIGENO SALBUTAMOL ADRENALINA
Grafico 5. Esquemas de tratamiento utilizados.
Scree plot of eigenvalues after factor
1
5
.
s
e
u
la
v
n
e
g
iE
0
5
.-
1 2 3 4
Number
Gráfico 6. Representación de Valores de Eigenvalues, en análisis de cargas
factoriales33
Anexo 1.
INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS
1.
Nombre Paciente: ________________________________________
2.
Historia Clínica: ________________________________________
3.
Fecha:___________________________________
4.
Sexo: Masculino _____ Femenino _____
5.
Edad (en meses) : ____
6.
Procedencia (Localidad): __________________________________
7.
Dirección y teléfono: _____________________Celular __________
8.
Estrato socioeconómico: _____________
9.
Antecedente prematurez: SI ___ No ___ Tiempo Gestacional (semanas): _______
10.
Antecedente de bajo peso al nacer: SI _____ NO _____ Peso (gramos) ______
11.
Hospitalización en etapa neonatal por patología respiratoria: SI _____ NO _____
12.
Lactancia materna exclusiva al 4 mes: SI _____ NO _____
13.
Exposición humo de cigarrillo: SI _____ NO _____
14.
Antecedente personal de atopia: SI _____ NO _____
Dermatitis atópica _____ Rinitis alérgica ____
15.
Antecedente de enfermedades congénitas: SI ___ NO ___ Cuál ___________
16.
Número de hermanos en casa: _________________
17.
Asiste a Guardería: SI _____ NO _____34 Validación de una escala de severidad en bronquiolitis viral aguda en una
población de lactantes atendidos en el Hospital de la Misericordia
18.
Signos y síntomas al ingreso: Días: _______________
Tos SI _____ NO _____ Sibilancias SI _____ NO _____
Crépitos finos SI _____ NO _____ Fiebre SI _____ NO _____
Apnea SI _____ NO _____ Pobre ingesta de alimentos: SI _____ NO _____
Saturación de oxígeno ______ Frecuencia Respiratoria _______
Peso al ingreso: ___________ DS __________
19.
Panel viral: _______________________________________
20.
Hemograma: Leucocitos: ________ PMN: _______ Linfocitos:
21.
_____________ Hb/Hto: ____________ Plaquetas: _____________
PCR: ______________ VSG: ___________
22.
Radiografía de tórax inicial:
Normal: SI _____ NO _____
Hiperinsuflación SI _____ NO _____
Atelectasias SI _____ NO _____
Consolidación SI _____ NO _____
23.
Manejo Instaurado al ingreso
Oxígeno SI _____ NO _____ Litraje _____
Salbutamol SI _____ NO _____
Adrenalina SI _____ NO _____
24.
Requiere UCIP SI _____ NO _____
25.
Se hospitaliza SI _____ NO _____
ENCUESTADOR: ___________________________________________________35
Anexo 2.
Validación de una escala de severidad en bronquiolitis viral
aguda en la población de lactantes atendidas en el hospital de
la Misericordia.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Madre o Padre de paciente:
En esta institución se adelanta un estudio para conocer si 2 escalas utilizadas para medir
la severidad en la enfermedad denominada Bronquiolitis, son útiles para prever el
desenlace de los pacientes y su colaboración es útil. Por esta razón queremos solicitar la
participación de su hij@ en el estudio. Su participación es completamente voluntaria; Ud.
puede decidir no participar o retirarse del estudio en cualquier momento sin que esto
afecte los cuidados o tratamientos durante su estancia hospitalaria. Durante el estudio
podrá plantear preguntas adicionales para aclarar las dudas.
Si decide participar, deberá contestar algunas preguntas sencillas que incluyen sus datos
personales, además de permitir un examen físico adicional al realizado en la institución.
Las molestias que Usted y su hij@ puede experimentar son pocas, no hay ninguna
complicación derivada de este procedimiento.
Si Ud. acepta participar, la información recolectada se utilizará exclusivamente para los
propósitos del estudio y será mantenida en forma confidencial, no se ofrecerá ninguna
compensación monetaria. Los resultados se publicarán en revistas científicas como datos
agrupados y no individuales. En estas publicaciones no se incluyen los nombres de los
pacientes.36 Validación de una escala de severidad en bronquiolitis viral aguda en una
población de lactantes atendidos en el Hospital de la Misericordia
Al firmar este consentimiento reconoce que ha entendido las condiciones y objetivos del
estudio, está satisfecha con la información brindada por el médico tratante quien lo ha
hecho en un lenguaje claro y sencillo, se le dio la oportunidad de resolver las dudas y
comprende el alcance, beneficios y riesgos que conlleva su participación.
Nombre: _______________________________________
Firma: _______________________________________
Cédula: _______________________________________
Ciudad y fecha ______________________________________
El coordinador del estudio en está institución es la (el) Dra. (Dr.): Carlos Camargo con
quien Ud. se puede poner en contacto en el teléfono: 301467846837
Bibliografía
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