Intensidad y frecuencia de alteraciones del metabolismo óseo post-trasplante renal
Autor: Medina Espitia, Oscar Leonardo
Asesor: Caminos Pinzón, Jorge Eduardo (Thesis advisor)
Fecha: 2015
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Los pacientes con enfermedad renal tienen alto riesgo de presentar alteraciones en el metabolismo óseo. Se describen las características generales de una cohorte de pacientes post-trasplante renal y los cambios en el perfil mineral óseo, antes y después del trasplante renal.  Materiales y métodos  Se revisaron los registros de seguimiento del programa de trasplante renal, se describieron las características generales, intensidad y frecuencia de las alteraciones en la mineralización ósea, antes y después del trasplante, todos los contrastes asumieron una confianza de 95%.  Resultados  Se encontraron 215 registros de pacientes, 62,3% fueron hombres, la edad media fue de 42,93 años; hallando diferencias significativas en la distribución por género, de edad y de algunos componentes del perfil mineral óseo, y al contraste para muestras emparejadas para Ácido Úrico segunda vs primera muestra, Calcio primera vs segunda y tercera muestra.  La mayoría de los pacientes se encontraron en nivel suficiente de 25-DVD3 en la primera muestra. Se encontró disminución significativa entre los valores iniciales y finales de PTH en el género masculino. El resto de diferencias no fueron significativas.  Conclusiones  Los resultados obtenidos sugieren mejoría del hiperparatiroidismo en un porcentaje importante de la muestra. Se requiere de estudios adicionales de tipo prospectivo, que relacionen el riesgo cardiovascular y la asociación a fracturas consecuente con las alteraciones metabólicas demostradas. Se sugiere el desarrollo de Políticas internacionales que reglamenten el seguimiento de alteraciones del metabolismo óseo en estos pacientes.  Palabras claves: Hiperparatiroidismo, Trastorno del metabolismo del calcio, vitamina D, Fósforo, Trasplante de riñón.

[Escribir texto]
Intensidad y frecuencia de alteraciones del
metabolismo óseo post-trasplante renal.
Oscar Leonardo Medina Espitia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Bogotá, Colombia
1[Escribir texto]
Intensidad y frecuencia de alteraciones del
metabolismo óseo post-trasplante renal.
Oscar Leonardo Medina Espitia
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para
optar al título de:
Especialista en Endocrinología
Director (a): Dr. Juan Manuel Arteaga
Dr Roberto Franco Vega
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Bogotá, Colombia
2015
2[Escribir texto]
A mi hijo Camilo Andrés
A mi esposa y mis padres
3[Escribir texto]
Agradecimientos
A mi esposa por siempre estar a mi lado, cambiando mi vida.
A Dr Juan Manuel Arteaga por siempre ofrecerme su mano para cumplir mis sueños.
4[Escribir texto]
Contenido
Resumen
Lista de figuras
Lista de tablas
Lista de símbolos y abreviaturas
Introducción
1. Marco teórico
1.1 Hormona paratiroidea (PTH) en trasplante renal
1.2 Interacciones PTH, vitamina D y metabolismo del calcio
2. Objetivos
2.1 Objetivo principal
2.2 Objetivos específicos
3. Metodología
3.1 Tipo de estudio
3.2 Población
3.3 Criterios de Inclusión
3.4 Análisis Estadístico
4. Resultados
5[Escribir texto]
5. Discusión
6. Conclusiones
Bibliografía
6[Escribir texto]
Lista de Figuras
Figura 1. Pirámide poblacional
Figura 2. Histograma de frecuencia de los valores de PTH inicial
Figura 3. Distribución de valores de 25 DVD3 en primer (arriba) y segundo (abajo)
seguimiento
7[Escribir texto]
Lista de Tablas
Tabla 1. Características generales de los pacientes del estudio
Tabla 2. Distribución de 25-DVD3 (primera muestra) por nivel
Tabla 3. Diferencias para muestras emparejadas entre los resultados iniciales y seguimiento
Tabla 4. Diferencia para muestras emparejadas estratificadas por género
8[Escribir texto]
Abreviaturas
Abreviatura término
PTH Hormona paratiroidea
Resumen
9[Escribir texto]
Los pacientes con enfermedad renal tienen alto riesgo de presentar alteraciones en
el metabolismo óseo. Se describen las características generales de una cohorte de
pacientes post-trasplante renal y los cambios en el perfil mineral óseo, antes y
después del trasplante renal.
Materiales y métodos
Se revisaron los registros de seguimiento del programa de trasplante renal, se
describieron las características generales, intensidad y frecuencia de las
alteraciones en la mineralización ósea, antes y después del trasplante, todos los
contrastes asumieron una confianza de 95%.
Resultados
Se encontraron 215 registros de pacientes, 62,3% fueron hombres, la edad media
fue de 42,93 años; hallando diferencias significativas en la distribución por género,
de edad y de algunos componentes del perfil mineral óseo, y al contraste para
muestras emparejadas para Ácido Úrico segunda vs primera muestra, Calcio
primera vs segunda y tercera muestra.
La mayoría de los pacientes se encontraron en nivel suficiente de 25-DVD3 en la
primera muestra. Se encontró disminución significativa entre los valores iniciales y
finales de PTH en el género masculino. El resto de diferencias no fueron
significativas.
Conclusiones
Los resultados obtenidos sugieren mejoría del hiperparatiroidismo en un porcentaje
importante de la muestra. Se requiere de estudios adicionales de tipo prospectivo,
que relacionen el riesgo cardiovascular y la asociación a fracturas consecuente con
las alteraciones metabólicas demostradas. Se sugiere el desarrollo de Políticas
internacionales que reglamenten el seguimiento de alteraciones del metabolismo
óseo en estos pacientes.
10[Escribir texto]
Palabras claves: Hiperparatiroidismo, Trastorno del metabolismo del calcio,
vitamina D, Fósforo, Trasplante de riñón.
Abstract
Patients with kidney disease are at high risk of alterations in bone metabolism. The
general characteristics of a cohort of patients after renal transplantation and changes
in bone mineral profile before and after renal transplantation are described.
Materials and methods
The tracking records of the kidney transplant program were reviewed, the overall
characteristics, intensity and frequency of alterations in bone mineralization, before
and after transplantation, were described. All contrasts assumed a 95% confidence.
Results
215 patient records were found, 62.3% were men, the mean age was 42.93 years;
finding significant differences in the distribution by gender, age and some
components of bone mineral profile, and contrast for paired samples for Uric Acid vs
second first sample Calcium first vs second and third sample. Most patients were in
sufficient level of 25-DVD3 in the first sample. Significant decrease between the
initial and final values of PTH in the male gender was found. The remaining
differences were not significant.
Conclusions
Results suggest improvement of hyperparathyroidism in a significant percentage of
the sample. It is required additional prospective studies,relating cardiovascular risk
and consistent association with fractures due to demonstrated metabolic alterations.
11[Escribir texto]
International policy development is suggested for regulate the monitoring bone
metabolism in these patients.
Key words: Hyperparathyroidism, Calcium metabolism disorder, Vitamin D,
Phosphorus, Kidney transplantation.
12[Escribir texto]
Introducción
Los pacientes con enfermedad renal crónica desarrollan en el curso de su
enfermedad, alteraciones en el metabolismo mineral óseo, con una rápida
disminución en la densidad mineral ósea en los primeros 6 a 12 meses de origen
multifactorial; se combinan alteraciones en el metabolismo del calcio, fósforo,
hormona paratiroidea (PTH) y vitamina
D; que pueden persistir aun después del trasplante renal exitoso1–6. La pérdida de
densidad ósea continúa en el tiempo, aunque a menor velocidad por muchos años,
impactando de manera importante por el riesgo asociado de fracturas y su
importante influencia en la calidad de vida y mortalidad 2,7
La magnitud de la enfermedad ósea posterior al trasplante ha sido relacionada con
diversos factores como: la severidad del compromiso previo en la función renal, el
uso de terapia inmunosupresora, el estado postmenopáusico, la presencia de
diabetes, el tabaquismo, la inactividad física, el uso previo de glucocorticoides en el
curso de la enfermedad renal y el tiempo de enfermedad renal previa por su
influencia en el pico de masa ósea8–10.
1. Marco teórico
Las alteraciones en el metabolismo del calcio, fosforo, PTH y vitamina D están
relacionadas con complicaciones macro y microvasculares.
1.1 Hormona partiroidea (PTH) en trasplante renal
La hormona paratiroidea (PTH) es el principal regulador del balance del calcio
en condiciones fisiológicas y patológicas asociadas con enfermedad
cardiovascular y juega un papel mayor en la fisiopatología dela remodelación
ósea. La presencia de receptores para PTH en el sistema cardiovascular
incluyendo vasculatura (células musculares lisas y células endoteliales) y
13[Escribir texto]
cardiomiocitos sugiere que la secreción de paratohormona puede jugar un
papel importante en la enfermedad cardiovascular más allá de sus acciones en
el metabolismo óseo.
En pacientes con hiperparatiroidismo primario se ha documentado un aumento
en la mortalidad cardiovascular y desarrollan un amplio espectro de eventos
cardiovasculares adversos tales como disfunción coronaria microvascular,
calcificación subclínica de la válvula aortica, incremento en la rigidez aortica,
disfunción endotelial e hipertensión arterial; en hiperparatiroidismo secundario
como lo que ocurre en pacientes con enfermedad renal crónica causa
anormalidades en el metabolismo óseo y calcificación extra esquelética como
calcificación valvular y aumento en la mortalidad vascular. Estudios
observacionales recientes muestran que niveles elevados de PTH son un
marcador importante de riesgo cardiovascular con un valor predictivo importante
para enfermedad cardiovascular y mortalidad en individuos aun sin presencia de
hiperparatiroidismo. Adicionalmente el déficit de vitamina D sobre regula el
sistema renina angiotensina aldosterona resultando en el aumento en el riego
cardiovascular, a pesar que no ha podido ser establecida una relación causal
hay una literatura creciente que muestra diferencia en la presencia de diabetes
mellitus, hipertensión, dislipidemia y enfermedad coronaria, para esta última en
modelos invariables después de ajustarse para factores de riesgo
convencionales.
1.2 interacción PTH, vitamina D y metabolismo del calcio
A la fecha se desconoce la frecuencia, intensidad e impacto real del trasplante renal
en relación a las alteraciones en los niveles de calcio sérico, fósforo, PTH y vitamina
D, en la población latinoamericana; la información que se tiene a la fecha, se basa
en los reportes de series de poblaciones anglosajonas, mostrando datos variables
con persistencia de hiperparatiroidismo entre el 24 y 70% de la población
trasplantada renal; generando hipercalcemia, que se trata habitualmente con
14[Escribir texto]
paratiroidectomía2,7,11; otras condiciones persistentes reportadas incluyen: el
déficit de vitamina D reportado entre el 40 y 60%, y otros trastornos del equilibrio,
calcio-fósforo con hiperfosfatemia persistente en 20-30% de los pacientes4,5.
El seguimiento de las variables fisiológicas y parámetros químicos sanguíneos de
los pacientes post trasplante renal, constituye una forma objetiva para definir la
efectividad en el tratamiento de este grupo poblacional3
Existe poca evidencia (expertos) acerca de la persistencia del hiperparatiroidismo
secundario en los pacientes post trasplante renal
.
15[Escribir texto]
2. Objetivos
2.1 Objetivo principal
 Definir la magnitud de cambio en los niveles de calcio sérico, fosforo,
paratohormona y vitamina D, en los pacientes llevados a trasplante renal de
la FCS.
2.1 Objetivos específicos
 Identificar las características sociodemográficas de la población
 Determinar la intensidad y frecuencia de las alteraciones en los niveles de
calcio sérico, fosforo, paratohormona y vitamina D, de la población estudiada
.
16[Escribir texto]
3. Metodología
3.1 Tipo de estudio
El siguiente estudio corresponde a un estudio observacional, descriptivo,
retrospectivo. Comentado [J1]: Facultad de Medicina
3.2 Población
Se revisaron los registros de la base de datos de seguimiento pos trasplante renal,
a una matriz de datos apilados en una hoja de cálculo de Microsoft Excel, se
exportará la matriz al software estadístico SPSS (versión 22.0); Se describirán las
características generales, la intensidad y frecuencia de las alteraciones en los
niveles de calcio sérico, fosforo, paratohormona y vitamina D, de la población
estudiada.
Los resultados se presentaran en tablas y gráficos de distribución de frecuencia, las
variables cualitativas se presentaran con frecuencias absolutas y relativas, las
variables cuantitativas se presentaran con medias, desviaciones estándar e
intervalos de confianza del 95% (de la distribución normal, bajo el contraste de
Kolmogorov Smirnov) y serán representadas en histogramas de frecuencia general
y por subgrupos (edad, sexo y tasa de filtración glomerular).
3.3 Criterios de Inclusión
Se incluyeron pacientes con enfermedad renal crónica establecida llevados a
trasplante renal en la Fundación Clínica Shaio, incluidos en la base de registros de
seguimiento pos trasplante, Microsoft Excel, software estadístico SPSS versión
22.0.
3.4 Análisis estadístico
Los resultados se presentaron en tablas y gráficos de distribución de frecuencia,
las variables cualitativas se presentaron con frecuencias absolutas y relativas, las
variables cuantitativas se presentaron con medias e intervalos de confianza del
17[Escribir texto]
95% (de la distribución normal, bajo el contraste de Kolmogorov Smirnov) o
Medianas y rangos intercuartílicos (percentil 25 ; percentil 75).
Se exploraron diferencias en las características demográficas por U de Mann
Withney para muestras independientes (por género), así como, diferencias en
muestras relacionadas por Rangos de Wilcoxon para las diferencias entre los
valores de la muestra inicial con la segunda y tercera muestra de seguimiento.
Todos los contrastes estadísticos asumieron un nivel de confianza del 95%.
18[Escribir texto]
4. Resultados
Se evaluaron 215 registros de pacientes del programa de trasplantes, el sexo
femenino aportó 81 casos (37,7% del total); la edad media de los pacientes fue de
42,93 (+/-13,82 años) (Figura 4); el tiempo medio transcurrido desde el trasplante a
la muestra inicial en el programa fue de 4,49 años (máximo 26 y mínimo 0 años);
los paraclínicos iniciales mostraron niveles medios de PTH en 125,21 (Figura 5); de
1,25 DVD3 en 43,82; de calcio en 8,99; de albumina 4,38; de fosforo en 3,48 y ácido
úrico 6,84; los niveles de 25-DVD3 y los de ácido úrico mostraron diferencias de
significativas entre los valores medios por sexo .
Se exploraron las diferencias de medias para muestras emparejadas entre los
resultados iniciales y los del primer seguimiento, así como entre los resultados
iniciales y los del segundo seguimiento (respectivamente), se encontraron
diferencias significativas entre los valores medios del primer y segundo seguimiento
en los niveles medios de calcio (disminuyo 6,03 unidades entre el primero y segundo
19[Escribir texto]
seguimiento, con disminución de la diferencia hacia el tercer seguimiento de 3,51) (
Figura 5. Histograma de frecuencia de los valores de PTH inicial
y, el resto de los parámetros evaluados no mostraron diferencias significativas entre
los seguimientos.
Dadas las diferencias demográficas, se segmentó la población por género en un
análisis exploratorio de las diferencias, encontrando diferencias negativas
(disminución) significativas entre los valores iniciales y tercera muestra de PTH en
el género masculino (p: 0,034)
20[Escribir texto]
Por último, se exploró de forma independiente la diferencia por sexo entre los
valores iniciales y finales (tercer seguimiento) de los niveles de 25-DVD3,
encontrando diferencias significativas en el sexo masculino (disminución media de
4,28 unidades).
Figura 4. Pirámide poblacional
21[Escribir texto]
Moda: 137
Figura 5. Histograma de frecuencia de los valores de PTH inicial
22[Escribir texto]
Figura 6. Distribución de valores de 25 DVD3 en primer (arriba) y segundo (abajo)
seguimiento
23[Escribir texto]
24[Escribir texto]
25[Escribir texto]
6. Discusión
Las alteraciones en el metabolismo del calcio, fósforo, PTH y vitamina D están relacionadas con
complicaciones macro y microvasculares. La PTH es el principal regulador del balance del calcio en
condiciones fisiológicas y patológicas asociadas con enfermedad cardiovascular y juega un papel
mayor en la fisiopatología de la remodelación ósea2,3,12. La presencia de receptores para PTH en
el sistema cardiovascular incluyendo vasculatura (células musculares lisas y células endoteliales) y
cardiomiocitos, sugiere que la secreción de PTH puede jugar un papel importante en la enfermedad
cardiovascular másallá de sus acciones en el metabolismo óseo13. En pacientes con
hiperparatiroidismo primario se ha documentado un aumento en la mortalidad cardiovascular y el
desarrollo de un amplio espectro de eventos adversos tales como disfunción coronaria
microvascular, calcificación subclínica de la válvula aórtica14, incremento en la rigidez aórtica,
disfunción endotelial e hipertensión arterial15,16, en el hiperparatiroidismo secundario como lo
que ocurre en pacientes con enfermedad renal crónica se han observado anormalidades del
metabolismo óseo y calcificación extra esquelética como calcificación valvular y aumento en la
mortalidad vascular14. Estudios observacionales recientes muestran que niveles elevados de PTH
son un marcador importante de riesgo cardiovascular con un valor predictivo importante para
enfermedad cardiovascular y mortalidad en individuos aún sin presencia de hiperparatiroidismo.
Adicionalmente el déficit de vitamina D sobre regula el sistema renina angiotensina aldosterona
resultando en el aumento del riesgo cardiovascular, a pesar que no está establecida una relación
causal, hay una literatura creciente que muestra diferencia en la presencia de diabetes mellitus,
hipertensión, dislipidemia y enfermedad coronaria, para esta última en modelos invariables después
de ajustarse para factores de riesgo convencionales.
Las modificaciones en el metabolismo posterior a trasplante renal, han sido eventos subestimados
en los protocolos de seguimiento de los grupos médico-quirúrgicos, éstas tienen un impacto
negativo en la calidad de vida relacionada con el riesgo de fractura patológica y riesgo
cardiovascular; los protocolos de manejo publicados a la fecha desconociendo el comportamiento
26[Escribir texto]
de nuestra población local multiétnica con respuesta de adaptación hormonal aún por
aclarar1,3,14.|
En este estudio, el 46,1 % de los pacientes presentó trastornos en los niveles de 25 OH vitamina D3
(insuficiencia y déficit), con un empeoramiento en los niveles de 25 OH vitamina D3 en los estudios
de seguimiento. El mismo comportamiento ocurrió para los niveles de ácido úrico encontrando
media en hombres de 7,1 mg/dl y mujeres en 6.4 mg/dl lo que demostró que existe una diferencia
significativa realizando la salvedad que no se diferenció a los pacientes según la terapia
inmunosupresora recibida.
El presente estudio mostró limitaciones con respecto al comportamiento temprano de los niveles
de PTH, 1-25 y 25 hidroxi vitamina D, ya que el tiempo medio de inicio del seguimiento fue de 4,49
años de tal forma que se desconoce cómo fue el comportamiento bioquímico de estos pacientes en
los años iniciales posterior a trasplante. Los datos fueron consistentes con los descritos en la
literatura internacional mostrando una media de PTH elevada 3 veces por encima del rango de
referencia en 125,2 pg/ml sin diferencias significativas al seguimiento posttrasplante, con niveles de
1,25 VD3, de calcio, albúmina y fósforo dentro de niveles de normalidad. No se encontró
modificación en los niveles de PTH en el seguimiento.
En nuestra población solo un pequeño grupo de pacientes requirió manejo quirúrgico por niveles
elevados de PTH en estas proporciones lo cual difiere de los datos encontrados en la literatura
internacional.
Aunque históricamente se ha considerado la elevación de PTH en valores por encima de 10 veces
superior al rango de referencia como un valor a considerar manejo quirúrgico con
paratiroidectomia, olvidamos que valores inferiores condicionan el aumento significativo en el riego
cardiovascular y la aparición de comorbilidaes que modifican el pronóstico del paciente e
incrementan los costos de la atención médica; es por eso que la intención final del estudio es
generar un llamado de atención en el seguimiento e intervención temprana en las alteraciones en
el metabolismo de PTH y de los niveles de vitamina D en esta población específica.
27[Escribir texto]
7. Conclusiones
El presente estudio demostró disminución significativa de los valores iniciales de calcio
sérico, así como de los valores iniciales de PTH en el género masculino, que sugieren mejoría
del hiperparatiroidismo. Se requiere de estudios adicionales de tipo prospectivo, que
relacionen el riesgo cardiovascular y la asociación a fracturas consecuente con las
alteraciones metabólicas demostradas. Se sugiere el desarrollo de políticas internacionales
que reglamenten el seguimiento de alteraciones del metabolismo óseo en estos pacientes.
28[Escribir texto]
Bibliografía
1. Nishioka S, Sofue T, Inui M, et al. Mineral and bone disorder is temporary in patients treated with
early rapid corticosteroid reduction after kidney transplantation: a single-center experience.
Transplant Proc. 2014;46(2):514-520.doi:10.1016/j.transproceed.2013.11.153.
2. Perrin P, Caillard S, Javier RM, et al. Persistent hyperparathyroidism is a major risk factor for
fractures in the five years after kidney transplantation. Am J Transplant. 2013;13(10):2653-2663.
doi:10.1111/ajt.12425.
3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical
practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney
Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl. 2009;2(113):S1-S130.
doi:10.1038/ki.2009.188.
4. Kwon YE, Kim H, Oh HJ, et al. Vitamin D Deficiency Is an Independent Risk Factor for Urinary Tract
Infections After Renal Transplants. Medicine (Baltimore). 2015;94(9):e594.
doi:10.1097/MD.0000000000000594.
5. Connolly GM, Cunningham R, McNamee PT, Young IS, Maxwell AP. Elevated serum phosphate
predicts mortality in renal transplant recipients. Transplantation. 2009;87(7):1040-1044.
doi:10.1097/TP.0b013e31819cd122.
6. Evenepoel P, Meijers BKI, de Jonge H, et al. Recovery of hyperphosphatoninism and renal
phosphorus wasting one year after successful renal transplantation. Clin J Am Soc Nephrol.
2008;3(6):1829-1836. doi:10.2215/CJN.01310308.
7. Lou I, Foley D, Odorico SK, et al. How Well Does Renal Transplantation Cure Hyperparathyroidism?
Ann Surg. 2015;262(4):653-659. doi:10.1097/SLA.0000000000001431.
29[Escribir texto]
8. Khalili N, Rostami Z, Kalantar E, Einollahi B. Hyperglycemia after renal transplantation: Frequency
and risk factors. Nephrourol Mon. 2013;5(2):753-757. doi:10.5812/numonthly.10773.
9. Central H, Privado H, Cannata JB. Trastornos del metabolismo óseo y mineral en el trasplante
renal. 2015;14(33080):1-9.
10. Einollahi B, Taheri S. Renal transplantation practice in Iran and the middle east: report
from Iran and a review of the literature. Ann Transpl. 2008;13(1):5-14.
11. Hesketh CC, Knoll GA, Molnar AO, Tsampalieros A, Zimmerman DL. Vitamin D and
kidney transplant outcomes: a protocol for a systematic review and metaanalysis. Syst Rev.
2014;3(1):64. doi:10.1186/2046-4053-3-64.
12. National Kidney Foundation. Parathyroid Hormone and SecondaryHyperparathyroidism
in Chronic Kidney Disease.; 2012. https://www.kidney.org/sites/default/files/02-10-
4899_GB_SHPT-PTH_v8.pdf.
13. Ostovan MA, Fazelzadeh A, Mehdizadeh AR, Razmkon A, Malek-Hosseini S-A. How
to decrease cardiovascular mortality in renal transplant recipients. Transplant Proc.
2006;38(9):2887-2892. doi:10.1016/j.transproceed.2006.08.091.
14. Cianciolo G, Capelli I, Angelini ML, et al. Importance of vascular calcification in kidney
transplant recipients. Am J Nephrol. 2014;39(5):418-426. doi:10.1159/000362492.
15. Kurowski A. Comparative Analysis of Hypertension and its Causes among Renal
Replacement Therapy Patients. Ann Transplant. 2014;19:556-568.
doi:10.12659/AOT.891248.
16. Vipattawat K, Kitiyakara C, Phakdeekitcharoen B, et al. Vascular calcification in long-
term kidney transplantation. Nephrology (Carlton). 2014;19(4):251-256.
doi:10.1111/nep.12210.
30