Prevalencia de la hipotiroxinemia transitoria en los recién nacidos pretérmino del Instituto Materno Infantil de Bogotá  durante los meses de Julio a Octubre de 2012
Autor: Gómez Moreno, Juan Pablo
Asesor: Lonngi Rojas, Gabriel (Thesis advisor)
Fecha: 2013
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Las hormonas tiroideas son esenciales para el metabolismo del organismo. Durante el  periodo neonatal son fundamentales para la maduración del Sistema Nervioso Central.  Según estudios, la Hipotiroxinemia transitoria (HT), caracterizada por disminución en  niveles de Tetrayodotironina (T4), con valor normal de Hormona Estimulante de la  Tiroides (TSH), está asociada con alteraciones del neurodesarrollo e incluso visuales.  Aún hay polémica acerca de su definición y frecuencia. En diferentes artículos esta se  presenta hasta en un tercio de los prematuros, con aumento en forma inversa a la edad  gestacional. En Colombia no es clara la prevalencia de la HT y tampoco se han hallado  factores relacionados con su presencia. La investigación que se expone tuvo por objetivo  buscar tal prevalencia y probables factores de riesgo asociados con esta patología. Se  examinaron 39 niños nacidos en el Instituto Materno Infantil de Bogotá, entre los meses  de julio y octubre de 2012. Ante la ausencia de casos positivos, surge el interrogante  sobre el rango de la muestra, errores en su selección, en el proceso de traslado o en la  interpretación de los resultados. Queda abierta la posibilidad para implementar estudios  multicéntricos, con el fin de poder comparar frecuencias.

Prevalencia de la hipotiroxinemia transitoria
en los recién nacidos pretérmino del
Instituto Materno Infantil de Bogotá
durante los meses de Julio a Octubre de
2012
Juan Pablo Gómez Moreno
Residente de Pediatría
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Pediatría
Especialidad en Pediatría
Bogotá DC, Colombia
2013Prevalencia de la hipotiroxinemia transitoria
en los recién nacidos pretérmino del
Instituto Materno Infantil de Bogotá
durante los meses de Julio a Octubre de
2012
Juan Pablo Gómez Moreno
Residente de Pediatría
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de
Especialista en Pediatría
Director
Dr. Mauricio Absalón Coll Barrios
Codirector
Dr. Gabriel Lonngi Rojas
Colaboración
Dra. Lorena Moreno
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Pediatría
Especialidad en Pediatría
Bogotá DC, Colombia
2013La investigación de las enfermedades ha avanzado tanto que cada vez es más difícil
encontrar a alguien que esté completamente sano.
Aldous HuxleyAgradecimientos
A mi familia, en especial a mi padre, Atalivar Gómez, fallecido durante la finalización de
este escrito; a mi madre, Presentación Moreno; a mis hermanas y sobrinos, por
entenderme y permitir robarles un poco del tiempo para compartir con ellos.
A la Dra. Lorena Moreno por su importante colaboración en la recolección de muestras
en el Instituto Materno Infantil.
A la Dra. Adriana Navarro, por la ayuda prestada en el análisis de resultados y por el
interés que mostró para el desarrollo del trabajo.
Al personal de enfermería y pediatría del Instituto Materno Infantil, así como del
laboratorio clínico, prestos siempre a colaborar en la toma de muestras de los pacientes
en estudio, así como de ubicar a aquellos que pudieran incluirse para el mismo.
Al Laboratorio de Investigación Hormonal por el procesamiento de muestras.
A mi tutor, el Dr. Mauricio Coll, y a mi codirector, Dr. Gabriel Lonngi.
Por último, gracias a los padres de los recién nacidos prematuros que permitieron la toma
de muestras para el estudio.Resumen y Abstract VII
Resumen
Las hormonas tiroideas son esenciales para el metabolismo del organismo. Durante el
periodo neonatal son fundamentales para la maduración del Sistema Nervioso Central.
Según estudios, la Hipotiroxinemia transitoria (HT), caracterizada por disminución en
niveles de Tetrayodotironina (T4), con valor normal de Hormona Estimulante de la
Tiroides (TSH), está asociada con alteraciones del neurodesarrollo e incluso visuales.
Aún hay polémica acerca de su definición y frecuencia. En diferentes artículos esta se
presenta hasta en un tercio de los prematuros, con aumento en forma inversa a la edad
gestacional. En Colombia no es clara la prevalencia de la HT y tampoco se han hallado
factores relacionados con su presencia. La investigación que se expone tuvo por objetivo
buscar tal prevalencia y probables factores de riesgo asociados con esta patología. Se
examinaron 39 niños nacidos en el Instituto Materno Infantil de Bogotá, entre los meses
de julio y octubre de 2012. Ante la ausencia de casos positivos, surge el interrogante
sobre el rango de la muestra, errores en su selección, en el proceso de traslado o en la
interpretación de los resultados. Queda abierta la posibilidad para implementar estudios
multicéntricos, con el fin de poder comparar frecuencias.
Palabras Clave: Hipotiroxinemia transitoria, neurodesarrollo, pretérmino.
Abstract
Thyroid hormones are essential for the body's metabolism. In the neonatal period is
essential for maturation of the central nervous system. According to studies by transient
hypothyroxinemia (HT), characterized by decreased levels tetraiodothyronine (T4),
normal value Thyroid Stimulating Hormone (TSH), is associated with neurodevelopmental
disorders and even visual. There is still controversy about its definition and frequency. In
different articles that occurs in up to one third of preterm, increased inversely to
gestational age. In Colombia there is a clear prevalence of HT and have not been found
factors related to their presence. The research aimed to look for presents suchVIII Prevalencia de la hipotiroxinemia transitoria en los recién nacidos pretérmino del
Instituto Materno Infantil de Bogotá durante los meses de Julio a Octubre de 2012
prevalence and possible risk factors associated with this condition. We examined 39
children born in the Mother and Child Institute in Bogota, between July and October 2012.
Due to missing of positive cases, the question arises about the range of the sample,
mistakes in your selection, in the process of moving or in the interpretation of results. Left
open the possibility to implement a multisite study in order to compare frequencies.
Keywords: Transient Hypothyroxinemia, Neurodevelopment, Pre-term.Contenido IX
Contenido
Pág.
Resumen y Abstract VII
Lista de gráficos X
Lista de tablas XI
Lista de símbolos abreviaturas XII
Introducción 1
1. Objetivos 3
1.1 Objetivo General 3
1.2 Objetivos Específicos 3
2 Marco teórico 5
2.1 La función tiroidea en el feto 5
2.2 Hormonas tiroideas en el recién nacido 7
2.3 Patología tiroidea en el recién nacido pretérmino 7
2.4 Hipotiroxinemia transitoria (Ht) del RNPT 8
3 Metodología 11
3.1 Tipo de estudio 11
3.2 Criterio de inclusión 11
3.3 Criterios de exclusión 11
3.4 Descripción del proceso 12
3.5 Definición de términos 13
4 Resultados 17
5 Discusión 25
5.1 Dificultades para la realización del trabajo 26
6 Conclusiones 29
Anexos
A. Formato de consentimiento informado 31
B. Formato de recolección de datos 36
C. Recomendaciones para recolección de muestras 37
Bibliografía 39Contenido X
Lista de figuras
Pág.
Gráfico 1: Nacimiento pretérmino 17
Gráfico 2: Distribución por género 18
Gráfico 3: Distribución por edad de gestación 19
Gráfico 4: Distribución por peso al nacer 21
Gráfico 5: Valor TSH al nacimiento (uUlmL) 22Contenido XI
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Valores de hormonas tiroideas de los RNPT de 30-35 semanas de edad
gestacional [6] 14
Tabla 2: Valores de hormonas tiroideas en los RNPT de 27-29 semanas de gestación
Tabla 3: Distribución por género 18
Tabla 4: Distribución por edad de gestación 19
Tabla 5: Distribución por peso al nacer 20
Tabla 6: Valor TSH al nacimiento (uUlmL) 22
Tabla 7: Valores de Hormonas en recién nacidos pretérmino y ajuste de
Desviaciones Estandar (SD) para edad gestacional 23Contenido XII
Lista de abreviaturas
Abreviatura Término
Hipotiroxinemia Transitoria
HT
T4 Tetrayodotinonina
T4L Tetrayodotironina Libre
Hormona estimulante de la Tiroides o
TSH
Tirotropina
Globulina transportadora de Hormonas
TBG Tiroidea
TRH Hormona Liberadora de Tirotropina
T3 Triyodotironina
T2 Diyodotironina
RNPT Recién Nacido PretérminoPretérmino
RNAT Recién Nacido a Término
SNC Sistema Nervioso Central
LIH Laboratorio de Investigación HormonalIntroducción
Las hormonas tiroideas son esenciales para el desarrollo y maduración
cerebrales, el crecimiento, la actividad cardiaca, la osificación, la termogénesis y
el metabolismo de lípidos, proteínas y carbohidratos. La patología tiroidea se
encuentra entre las causas prevenibles de retraso mental y el considerar la
inmadurez fisiológica del eje hipotálamo-hipofisario-tiroideo en un recién nacido
pretérmino. De igual manera, las bajas reservas de yodo posibilitan estimar este
grupo en riesgo para el desarrollo de las complicaciones metabólicas y
neurológicas asociadas.
Dentro de los trastornos tiroideos del periodo neonatal se destaca la
Hipotiroxinemia Transitoria (HT) del prematuro, cuya presencia se reporta en la
literatura en aproximadamente un 25% de los nacimientos pretérmino, cifra que
se eleva aun más en los menores de 30 semanas de gestación, cuando alcanza
una frecuencia aproximada al 50%. [1, 2]
En Colombia se desconoce la prevalencia de la HT y mucho más la relación con
algunos factores, inclusive maternos y perinatales, que pudieran aumentar el
riesgo de la misma. Tal carencia impide que estos puedan ser intervenidos con el
fin de disminuir las complicaciones de dicha patología a corto y mediano plazo.
Con base en las anteriores estimaciones, se diseñó el presente estudio, con el fin
de conocer la frecuencia de la HT en uno de los principales lugares de atención
de nacimientos en Bogotá, el Instituto Materno Infantil, adscrito al hospital de La
Victoria. En esta sede nacen, en promedio, 300 niños mensuales, de los cuales,
aproximadamente, el 5% son a pretérmino. Como objetivo de la investigación se2 Introducción
planteó determinar si la frecuencia aquí es similar a la reportada en la literatura, al
tiempo que sugerir la presencia de otras variables de asociación en RNPT, en
especial en los menores de 30 semanas de edad gestacional, con el fin de evitar
al máximo la discapacidad y la alteración del neurodesarrollo de este grupo de
pacientes.1. Objetivos
1.1 Objetivo General
Determinar la prevalencia de HT del recién nacido en un hospital de referencia de
nacimientos pretérmino
1.2 Objetivos Específicos
 Determinar si existe asociación entre HT en el recién nacido pretérmino y el
bajo peso al nacer, así como el peso bajo en relación con la edad gestacional.
 Determinar la asociación entre sexo y aumento en la incidencia de la patología
tiroidea en recién nacidos pretérmino.2. Marco teórico
Las hormonas tiroideas intervienen en muchos procesos metabólicos durante el
desarrollo embrionario, fetal y postnatal. Sus efectos se evidencian en
termogénesis tisular, crecimiento óseo, crecimiento muscular, maduración de la
piel y del SNC, metabolismo de carbohidratos, proteínas y lípidos, así como en la
secreción y acción de factores de crecimiento.
2.1 La función tiroidea en el feto
[1,3]
La tiroides es la primera glándula en aparecer durante el desarrollo embrionario;
se hace visible como esbozo endodérmico hacia la tercera semana de gestación,
en los días 16 y 17, se ubica ventral a la cara medial de la faringe, con posterior
crecimiento hacia el mesénquima mesobranquial, continuándose con el piso
faríngeo por el conducto tirogloso, que posteriormente presenta obliteración.
No obstante que la embriogénesis de la tiroides se completa hacia la semana 12
de gestación, la producción de T3 y T4 es limitada hasta la semana 20, cuando el
eje hipotálamo-hipofisario-tiroideo empieza su funcionamiento. En este momento
es inmaduro aún, ya que se deben producir un aumento progresivo de la TRH y la
maduración del sistema porta hipotálamo-hipofisario. De este modo se estimula la
liberación de TSH, con su respectivo efecto sobre el tejido tiroideo que aumenta
de tamaño, sobre todo hacia el tercer trimestre, debido al incremento en la
producción de hormonas tiroideas y su almacenamiento en los folículos de la
glándula.
De acuerdo con dicho proceso, es evidente la importancia del aporte de T4 por
parte de la madre durante las primeras semanas de gestación. Elemento clave6 Prevalencia de la hipotiroxinemia transitoria en los recién nacidos pretérmino del
Instituto Materno Infantil de Bogotá durante los meses de Julio a Octubre de 2012
para el desarrollo neuronal del feto, hasta el inicio de la producción de hormonas
tiroideas fetales a partir de la semana 20. Tal producción se realiza por parte de
los tirocitos y como resultado de una serie de pasos que incluyen incorporación de
yodo (I) a la glándula tiroides y posterior unión del mismo con la tiroglobulina,
mediante la acción de peroxidasas. A partir de allí se generan monoyodotirosina
(MIT) y diyodotirosina (T2), las cuales, por acoplamiento, dan lugar a T3 y T4.
Estas, a su vez, se almacenan en el coloide, hasta su posterior liberación a la
circulación general donde, unidas a la globulina transportadora de hormonas
tiroideas (TGB), viajan a su sitio de acción en los tejidos periféricos. Como
consecuencia, con el aumento en la concentración de las mismas, a partir de la
semana 24, se activa el mecanismo de retroalimentación negativa sobre el eje
hipotálamo-hipofisario-tiroideo.
Las hormonas tiroideas en el feto también se ven influenciadas por la presencia
de desyodinasas que, durante esta etapa, son de tres tipos: a) la tipo I, ubicada
en hígado, riñón y tiroides, inmadura en RNPT, la cual transforma T4 en T3r y T3;
b) la tipo II, localizada en cerebro, hipófisis, músculo esquelético, corazón, tiroides
y tejido adiposo pardo, convierte T4 a T3, y c) la tipo III, activa en placenta y
tejidos fetales, que se encarga de la transformación de T4 en T3r (forma inactiva)
y T2. También la placenta es un factor relevante, pues actúa como barrera,
siendo impermeable para la TSH materna, pero permeable para la T3, T4, el yodo
(I), los anticuerpos antitiroideos y antirreceptores de TSH, así como a los
medicamentos antitiroideos, lo cual puede explicar varios de los procesos
fisiopatológicos tiroideos transitorios del RN.
Al final de la gestación, gracias a la maduración de los diferentes ejes
endocrinológicos, se produce un aumento en los niveles de cortisol. Este, por
actividad sobre desyodinasas, con estimulación de la tipo I y con inhibición de la
tipo III, conduce a un aumento en la concentración de T3 y una disminución en los
niveles de T3r.Capítulo 2 7
2.2 Hormonas tiroideas en el recién nacido
[3, 4, 5]
Durante el parto, mediado por el estrés, la exposición a más bajas temperaturas y
la secreción de prostaglandinas por el pinzamiento del cordón umbilical, se
estimula la producción de TRH y aumenta, a su vez, la producción de TSH. Este
pico se presenta, al parecer, en los primeros minutos posteriores al nacimiento, lo
cual ocasiona un aumento en la concentración hormonal tiroidea durante la
primera hora de vida, con descenso progresivo de los valores en las siguientes 48
horas.
Adicionalmente, debido también al estrés generado en el momento del parto, se
incrementan aun más los niveles de cortisol que iban en ascenso, permitiendo
mayor actividad de las desyodinasas, en especial la tipo I, que aumenta la
concentración de T3 en la circulación neonatal.
Con el paso del tiempo, se produce una maduración del sistema de
retroalimentación negativa del eje hipotálamo-hipofisario-tiroideo, lo cual induce
una disminución progresiva en las concentraciones hormonales en los primeros
meses de vida. Así mismo, se genera una disminución progresiva en las
concentraciones de los metabolitos séricos inactivos de las hormonas tiroideas.
2.3 Patología tiroidea en el recién nacido pretérmino
[1, 3, 6]
Estudios previos como el de Reuss et ál., [7] la mayoría fruto de los programas de
tamizaje instaurados en diferentes países y a través del tiempo, desde 1978 hasta
1997, han planteado que los recién nacidos pretérmino muestran adaptaciones
similares en el eje hipotálamo-hipofisario-tiroideo. Sin embargo, dichos cambios
ocurren en un eje aún inmaduro y con reservas de yodo disminuidas, lo que
facilita la presencia de algunos posibles trastornos en la función tiroidea.
En estudios como el de Clemente et ál, entre otros, [6, 7, 8] acerca de la función
hipotálamo-hipofisaria-tiroidea del recién nacido pretérmino, se evidencia que los8 Prevalencia de la hipotiroxinemia transitoria en los recién nacidos pretérmino del
Instituto Materno Infantil de Bogotá durante los meses de Julio a Octubre de 2012
valores de T4 en este son inferiores a los de los RNAT. Investigaciones
longitudinales posteriores [9, 10] mostraron que ello ocurría durante un periodo
variable tras el nacimiento, con recuperación espontánea, lo que devino en
denominarse como Hipotiroxinemia Transitoria del recién nacido. Aún existe
controversia sobre tal situación como un estado “fisiológico” transitorio o como un
hipotiroidismo que requiere de suplementación terapéutica, ya que, según otros
estudios, se relaciona con una mayor morbimortalidad a largo plazo. [11,12]
El hipotiroidismo congénito transitorio es otra de las enfermedades importantes en
el periodo neonatal. Su diagnóstico y tratamiento precoces pueden prevenir las
secuelas neurológicas derivadas de esta patología. Aunque su diagnóstico clínico
no es fácil en el recién nacido, existen mecanismos de tamizaje instaurados en
varios países, entre ellos Colombia, que han servido para su identificación. Sin
embargo, aún no hay investigaciones que determinen la incidencia y relación con
la edad gestacional del recién nacido; más aun, en los recién nacidos
pretérmino, para determinar si existe una relación inversamente proporcional
entre la misma y la incidencia de hipotiroidismo. Por consiguiente, cobra
relevancia verificar si algunas de las variables que se han considerado como
factores de riesgo —género femenino y peso bajo al nacer— también podrían
evidenciar asociación. [5, 13, 14]
2.4 Hipotiroxinemia transitoria (HT) del RNPT
La HT del prematuro es una situación endocrinológica definida como la presencia
temporal de bajos niveles de T4L, con valor de TSH que puede estar normal o
bajo y que ocurre dentro de las primeras semanas de vida. En cuanto a los
valores séricos, aún no hay aceptación de uno exacto. Algunos estudios [6,8,10]
han utilizado puntos de corte a -2, -2,6 y -3 desviaciones estándar por debajo de
la media para la edad gestacional correspondiente; otros [15] prefieren corte en
valores de T4 < 40 nmol/l o T4 < 6 mcg/dl. Varios investigadores más [16] han
usado niveles en plasma de T3 < 0,3 nmol/l como indicador de dicha patología,
mientras Delahunty et ál. [8] tomaron los niveles de T4/T4L en sangre de cordónCapítulo 2 9
para la edad gestacional empleando el percentil 10 como límite de normalidad.
Para el presente estudio, se decidió recurrir, como punto de corte, a -2
desviaciones estándar respecto a la edad gestacional, según los valores referidos
en el artículo de Clemente et ál. [6]
En cuanto a la frecuencia en la literatura médica, los textos plantean dificultades
debido a las diferentes definiciones adoptadas para cada uno. Con base en ellos,
se han encontrado frecuencias variables como 38% entre 23 y 27 semanas de
gestación; 23%, entre 28 y 30 semanas, y 10% entre 31 y 34 semanas, con un
valor de corte de T4L < P10 respecto a la edad gestacional, según el estudio
adelantado por Delahunty et ál. [8] y publicado en 2010. Una incidencia de 15%
en recién nacidos menores de 33 semanas con un corte de -2,6 desviaciones
estándar. [9] Por su parte, Dilli et ál. [10] encontraron un 29%, con un valor de
corte de 2 desviaciones estándar. En la mayoría de estos estudios, los valores
documentados se han producido entre los días 7 y 14 de vida; así mismo,
hallaron normalización de los valores cerca de los tres meses siguientes. [10]
Respecto a la etiología de esta situación endocrinológica, se considera
multifactorial: pérdida de la transferencia materna de T4, cuando aún la tiroides
fetal no puede suplir completamente las necesidades del organismo; inmadurez
del eje hipotálamo-hipofisario-tiroideo, el cual presenta una menor respuesta al
sistema de retroalimentación; bajas concentraciones de TGB; uso materno de
corticoides o de dopamina, que reducen la secreción hipofisaria de TSH;
utilización de fármacos antitiroideos; déficit de yodo o la exposición a yoduros,
que induce un bloqueo en la utilización del mismo por parte de la tiroides fetal. [2]
La importancia de la HT radica en la aparente asociación registrada con el
incremento en la morbimortalidad perinatal, debido a la función disminuida de las
hormonas tiroideas y sus respectivas funciones en el RN. Por ejemplo, en el
pulmón, para la maduración y estímulo en la producción del surfactante
correspondiente y la absorción del líquido de este órgano al nacimiento, lo cual10 Prevalencia de la hipotiroxinemia transitoria en los recién nacidos pretérmino del
Instituto Materno Infantil de Bogotá durante los meses de Julio a Octubre de 2012
conduce a un uso por mayor tiempo de O suplementario y ventilación mecánica.
2
Esta situación conlleva un aparente aumento en la incidencia de hemorragia
interventricular y un mayor daño en la sustancia blanca cerebral, relacionado
también con la presencia de alteraciones visuales. [2, 11, 13, 15] Según Rovet y
Simic, [11] la experimentación con modelos animales plantea la importancia de
las hormonas tiroideas en el desarrollo de estructuras del proceso visual como
retina, tálamo, corteza virtual primaria y corteza parietal.3. Metodología
3.1 Tipo de estudio
Se realizó un estudio transversal de prevalencia. La población estudio se
constituyó con base en los niños pretérmino, de 26 a 36 semanas de gestación,
nacidos durante los meses de julio a octubre de 2012 en el Instituto Materno
Infantil de Bogotá, de acuerdo con el criterio de inclusión definido. Se acudió a la
estadística descriptiva mediante el programa SPSS versión 2.0, sobre el registro
de todos los pacientes incluidos. Para comparar las variables, se hizo el análisis
de frecuencias correspondiente y se determinó la mediana para los diferentes
ítems: edad gestacional, género, peso al nacer, valor de TSH al nacimiento
(uUImL), valor T4 libre y valor de TSH en primera muestra.
3.2 Criterio de inclusión
Recién nacido pretérmino cuyo nacimiento haya ocurrido en el Instituto Materno
Infantil durante el periodo de estudio (julio 01 a octubre 21 de 2012) y cuyos
padres hayan firmado el consentimiento informado para participar en la
investigación.
3.3Criterios de exclusión
 Hijos de madres con patología tiroidea previa que hayan o no recibido manejo
durante el embarazo con suplencia de hormonas tiroideas.12 Prevalencia de la hipotiroxinemia transitoria en los recién nacidos pretérmino del
Instituto Materno Infantil de Bogotá durante los meses de Julio a Octubre de 2012
 Hijos de madre con bocio o con sospecha de patología tiroidea que no se
hayan realizado perfil tiroideo o que no tengan claridad del diagnóstico de la
enfermedad.
 Recién nacidos pretérmino cuyos padres no hayan firmado el consentimiento
informado para la participación en el estudio.
3.4 Descripción del proceso
En sendas visitas a la sede principal del hospital La Victoria y al Instituto Materno
Infantil se presentó el proyecto a desarrollar en esta última localización, ya que
es una de las entidades con mayor registro de nacimientos prematuros en
Bogotá. Tales diligencias se desarrollaron en reuniones con las personas
responsables de educación médica, ante quienes se sustentaron los intereses
del estudio y la forma de su realización. El trabajo correspondiente se inició en
julio de 2012 con la debida aprobación del comité de Ética Médica.
Posteriormente, en visita especial para ello, se informó al personal médico y de
enfermería del Instituto Materno Infantil sobre la motivación y realización del
estudio; de manera específica, en las unidades de cuidado neonatal y de
intermedios neonatal. Se explicaron los criterios de inclusión y exclusión definidos
para la muestra.
Con el fin de explicar las condiciones del estudio y de obtener la firma de los
padres para el consentimiento informado sobre la toma de muestras (anexo A), se
asistió al Instituto durante el horario de visita de ellos, principalmente en horas de
la tarde. Para lograrlo, se llevaron a cabo entrevistas individuales o familiares,
según el caso. Cuando los padres eran menores de edad, se hicieron acompañar
de un adulto responsable, quien también debía firmar el documento. Una vez
diligenciado este, se pasó a recoger los datos necesarios consignados en el
anexo B.Capítulo 3 13
Con base en dicha información, la jefe de enfermería de la respectiva unidad
dispuso lo requerido para la toma de muestras, idealmente durante los exámenes
de control necesarios entre los días 7 a 10 de la edad cronológica de los RNPT.
El Laboratorio de Investigación Hormonal (LIH), lugar del procesamiento de
muestras, brindó la información referente a la recolección y manejo de estas,
según las recomendaciones para esta labor (anexo C). En consecuencia, las
muestras se almacenaban y cada semana se trasladaban a la sede principal del
LIH, donde se llevaban a cabo los procedimientos protocolarios; a la semana
siguiente se entregaban los resultados respectivos. A partir de esos datos se
calcularon desviaciones estándar para el valor esperado de T4L y se verificó la
presencia de casos de hipotiroxinemia.
3.5 Definición de términos
Hipotiroxinemia Transitoria del Prematuro. Para efectos del presente trabajo,
se tomaron, en orden a definir la presencia de hipotiroxinemia transitoria del
prematuro, aquellos valores menores que -2 SD del valor medio para la edad
gestacional, con base en las tablas 1 y 2 del artículo de Clemente et ál.
“Trastornos endocrinológicos del recién nacido pretérmino”.14 Prevalencia de la hipotiroxinemia transitoria en los recién nacidos pretérmino del
Instituto Materno Infantil de Bogotá durante los meses de Julio a Octubre de 2012
Tabla 1: Valores de hormonas tiroideas de los RNPT de 30-35 semanas de edad
gestacional [6]Capítulo 3 15
Tabla 2: Valores de hormonas tiroideas en los RNPT de 27-29 semanas de
gestación [6]4. Resultados
Durante el periodo de estudio, entre el 1 de julio y el 21 de octubre de 2012, se
registraron 48 nacimientos de pacientes pretérmino con 26 a 36 semanas de
gestación; sin embargo, ocho de ellos (17%) no ingresaron a la muestra, debido
a que sus padres no autorizaron el procedimiento; otro (2%) murió antes de la
toma de la muestra del día 7. En total, se tomaron 39 muestras, que
corresponden al 81% de dichos nacimientos.
Gráfico 1: Nacimientos pretérmino
Gráfico 1: Nacimientos Prétermino
INCLUIDOS NO AUTORIZADOS MUERTES
2%
17%
81%
Fuente: elaboración propia.
La tabla 3 y el gráfico 2 muestran la distribución por género de los pacientes
incluidos en el estudio. De ellos, 19 neonatos (48,7%) pertenecen al masculino y
20 (51,3%), al femenino.18 Prevalencia de la hipotiroxinemia transitoria en los recién nacidos pretérmino del
Instituto Materno Infantil de Bogotá durante los meses de Julio a Octubre de 2012
Tabla 3: Distribución por género
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje
acumulado
MASCULINO 19 48,7 48,7 48,7
Válidos FEMENINO 20 51,3 51,3 100,0
Total 39 100,0 100,0
Fuente: elaboración propia.
Gráfico 2: Distribución por género
Fuente: elaboración propia.
Con relación a la edad gestacional, se encontró que tres neonatos (7,7%), de los
39 paciente incluidos en el estudio, nacieron entre las semanas 26 y 28 de
gestación; 7 (17,9%), entre las semanas 29 y 31 de gestación; 16 (41%), entre las
semanas 32 y 34 de gestación, y 13 (33,3%) nacieron con más de 35 semanas de
gestación, como lo reflejan la tabla 4 y el gráfico 3.Capítulo 19
Tabla 4: Distribución por edad de gestación
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje
acumulado
26-28 SEMANAS 3 7,7 7,7 7,7
29-31 SEMANAS 7 17,9 17,9 25,6
Válidos 32-34 SEMANAS 16 41,0 41,0 66,7
> 35 SEMANAS 13 33,3 33,3 100,0
Total 39 100,0 100,0
Fuente: elaboración propia.
Gráfico 3: Distribución por edad de gestación
Fuente: elaboración propia.20 Prevalencia de la hipotiroxinemia transitoria en los recién nacidos pretérmino del
Instituto Materno Infantil de Bogotá durante los meses de Julio a Octubre de 2012
Por otra parte, la tabla 5 y el gráfico 4 permiten apreciar la distribución de los
casos por peso al nacer. Como se observa, tres neonatos (7,7%) pesaron menos
de 1.000 gramos; 8 (20,5%), entre 1.001 y 1.399 g; 8 (20,5%), entre 1.400 y 1.699
g; 6 (15, 4%) pesaron entre 1.700 y 1.999 g; entre tanto, 10 (25,6%) tuvieron un
peso entre 2.000 y 2.299 g; 3 (7,7 %), entre 2.300 y 2.499 g, y 1 (2,6%) pesó más
de 2.500 gramos.
Tabla 5: Distribución por peso al nacer
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje
acumulado
< 1.000 g 3 7,7 7,7 7,7
1.001-1.399 g 8 20,5 20,5 28,2
1.400-1.699 g 8 20,5 20,5 48,7
1.700-1.999 g 6 15,4 15,4 64,1
Válidos
2.000-2.299 g 10 25,6 25,6 89,7
2.300-2.499 g 3 7,7 7,7 97,4
> 2.500 g 1 2,6 2,6 100,0
Total 39 100,0 100,0
Fuente: elaboración propia.Capítulo 21
Gráfico 4: Distribución por peso al nacer
Fuente: elaboración propia.
Tanto la tabla 6 como el gráfico 5 dan cuenta del valor del TSH registrado al
nacer, en los pacientes objeto de estudio. Se hallaron 6 neonatos (15,4%) con
menos de 2 uUImL de valor de TSH; 19 (48,7%) presentaron entre 2,01 y 3,99
uUImL de valor de TSH; 9 (23,1%), entre 4 y 5,99 uUImL de valor de TSH; 3
(7,7%), entre 6 y 7,99 uUImL de valor de TSH, y 2 (5,1%) resultaron con más de 8
uUImL de valor de TSH.
Ninguno de los participantes en el presente estudio cumplió los valores para el
diagnóstico de hipotiroxinemia transitoria.22 Prevalencia de la hipotiroxinemia transitoria en los recién nacidos pretérmino del
Instituto Materno Infantil de Bogotá durante los meses de Julio a Octubre de 2012
Tabla 6: Valor TSH al nacimiento (uUlmL)
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válidoPorcentaje acumulado
< 2,0 6 15,4 15,4 15,4
2,01 - 3,99 19 48,7 48,7 64,1
4 - 5,99 9 23,1 23,1 87,2
Válidos
6 - 7,99 3 7,7 7,7 94,9
> 8 2 5,1 5,1 100,0
Total 39 100,0 100,0
Fuente: elaboración propia.
Gráfico 5: Valor TSH al nacimiento (uUlmL)
Fuente: elaboración propia.Capítulo 23
En relación con los niveles cuantificados de T4L y TSH realizados en el
Laboratorio de Investigación Hormonal, cabe decir que hubo dificultades con tres
muestras, cuya cantidad no fue suficiente para el estudio de niveles de T4L, por
cuanto dicho valor se registró como 0.
Con base en la consideración anterior, se calcularon las desviaciones estándar
para los resultados de T4L, con el fin de determinar si cumplían con la definición
de HT descrita anteriormente y, por tanto, especificar la prevalencia de esta en
los RNPT objetos de estudio. La tabla 7 ilustra al respecto.
Tabla 7: Valores de Hormonas en recién nacidos pretérmino y ajuste de
Desviaciones Estandar (SD) para edad gestacional
EDAD GESTACIONAL DE SD PARA EDAD
LOS RN TSH T4L GESTACIONAL
29 4,53 1,79 (+) 2,59 SD
35 3,25 1,32 (-) 0,2 SD
33 3,07 2,25 (+) 2,7 SD
34 6,54 2,11 (+) 2,3 SD
33 8,77 1,9 (+) 1,6 SD
35 0,964 1,77 (+) 1,2 SD
35 1,69 1,56 (+) 0,5 SD
30 5,24 1,53 (+) 0,45 SD
33 6,86 1,38 (-) 0,03 SD
31 2,67 0,917 (-) 1,5 SD
33 10,14 1,61 (+) 0,7 SD
34 5,59 2,34 (+)3 SD
33 0,162 1,15 (-) 0,7 SD
33 2,54 2,02 (+) 2SD
EDAD GESTACIONAL DE SD PARA EDAD
LOS RN TSH T4L GESTACIONAL
34 0,279 1,23 (-) 0,5 SD
29 2,12 1,52 (+) 0,4 SD
33 1,22 1,2 (+) 0,6 SD
30 4,37 0
26 5,07 1,13 (+) 0,5 SD
35 4,47 0,979 (-) 1,32 SD
35 3,44 1,94 (+) 1,77 SD24 Prevalencia de la hipotiroxinemia transitoria en los recién nacidos pretérmino del
Instituto Materno Infantil de Bogotá durante los meses de Julio a Octubre de 2012
33 1,34 1,25 (-)0,4 SD
35 2,46 1,76 (+) 1,19 SD
34 0,612 0
35 6,2 1,57 (+) 0,5 SD
35 2,13 1,3 (-) 0,29 SD
32 1,82 0
31 3,8 1,74 (+) 1,13 SD
35 4,13 1,34 (-) 0,16 SD
35 2,07 1,3 (-) 0,29 SD
32 9,95 1,71 (+) 1 SD
35 6,22 1,55 (+) 1,5 SD
34 1,68 1,51 (+) 0,38 SD
28 10,27 0.907 (-)0,1 SD
35 4,66 2,18 (+) 2,5 SD
30 3,69 1,06 (-) 1,06 SD
32 3,95 1,5 (+) 0,35 SD
26 5,27 1,38 (+) 1,31 SD
Fuente: elaboración propia.5. Discusión
Para el presente trabajo se contó con una pequeña muestra de RNPT que, según
la literatura, se encuentran en riesgo con respecto a la presencia de HT del
prematuro. Como ya mencionó, aún no existe consenso claro entre los diferentes
autores en cuanto a la determinación de un punto de corte para definir
hipotiroxinemia en términos bioquímicos; esto hace más difícil clarificar la
frecuencia de dicha patología en este grupo de pacientes. [6, 10,12, 15,16, 19]
A partir de tales consideraciones y con base en la definición de hipotiroxinemia
que proponen algunos autores, [10] como la presencia de T4L menor a - 2 SD
para la edad gestacional, no se encontraron casos positivos dentro del rango de
pacientes incluidos en este estudio, como puede apreciarse en la tabla 7. Allí,
dichos valores varían entre -1,5 SD a +3 SD, que no están en el marco de la
definición de hipotiroxinemia mencionada. La ausencia de hipotiroxinemia
también se puede demostrar si se utiliza como punto de corte el valor referido
como normal por el LIH (centro encargado de procesar las muestras), haciendo la
salvedad, claro está, que este punto de corte es el establecido para pacientes a
término.
Ahora bien, si no se cuenta en este estudio con casos de hipotiroxinemia, no se
puede establecer una relación clara entre probables factores de riesgo,
prenatales y perinatales, para esta patología, como han sido reportados en otros
textos. [6, 7]
En la medida en que los resultados reportan ausencia de casos de
hipotiroxinemia en el estudio realizado en el Instituto Materno Infantil, es
recomendable desarrollar un estudio más amplio, inclusive multicéntrico, con el fin26 Prevalencia de la hipotiroxinemia transitoria en los recién nacidos pretérmino del
Instituto Materno Infantil de Bogotá durante los meses de Julio a Octubre de 2012
de aumentar el tamaño de la muestra y el tiempo de seguimiento, para poder, así,
determinar la prevalencia exacta en los pacientes prematuros de Bogotá y, por
qué no, de Colombia. Además, los probables factores de riesgo, prenatales y
perinatales, en relación con su aparición.
5.1 Dificultades para la realización del trabajo
La mayoría de los usuarios del Instituto Materno Infantil de Bogotá pertenecen al
régimen subsidiado y a estratos socioeconómicos bajos. La muestra lo reflejó
mediante el formato de recolección de datos, donde, además, se nota baja
escolaridad; la mayoría, incluso, no terminó la educación primaria. Esta situación
produjo dificultades para el desarrollo del trabajo, en cuanto a la captación de las
muestras para el laboratorio; inclusive hubo padres de los pacientes que en una
primera entrevista permitieron la realización de los exámenes pero,
posteriormente, se negaron a firmar el consentimiento, lo cual ocurrió en ocho de
los niños pretérmino nacidos durante el periodo en cuestión, datos que no se
ingresaron a la tabulación final del trabajo.
Otra de las dificultades con se tropezó el equipo investigador tiene que ver con la
obtención del permiso por parte del comité de Bioética del hospital La Victoria,
pues en el momento necesario se produjeron cambios en los cargos, lo que
obstaculizó la presencia de sus integrantes en algunas reuniones. Como
consecuencia de ello, el trabajo solo se pudo iniciar cuatro meses después de lo
planeado.
Adicional a lo mencionado, se encontraron limitaciones para verificar que las
recomendaciones brindadas por el laboratorio que procesaba las muestras fueran
tenidas en cuenta por parte del personal de enfermería para la toma y el
transporte respectivos, ya que las muestras se debían tomar en un periodo
específico de tiempo. No obstante, se dejaba a selección de enfermería la
recolección de la sangre, en tubos de ensayo brindados por el LIH, para elCapítulo 27
momento de la toma de sangre de otros exámenes, con el argumento de evitar
doble dolor al paciente.6. Conclusiones y recomendaciones
Durante los meses de julio y octubre de 2012 se realizó la investigación para
determinar la prevalencia de hipotiroxinemia transitoria en los prematuros
nacidos en el Instituto Materno Infantil de Bogotá, adscrito al hospital La Victoria.
Los resultados obtenidos fueron adversos a este objetivo. Además, a pesar de ser
un estudio transversal con el cual se pretendía también hallar alguna asociación
con variables de interés, tampoco fue posible analizar comportamientos
estadísticos al respecto.
En consecuencia, se concluye, mediante la revisión de algunos estudios previos,
que aún no hay claridad en la definición de HT del RNPT, incluso para expertos
en el tema (neonatólogos y endocrinólogos pediatras). Tal situación ocurre
porque las diversas indagaciones publicadas muestran múltiples puntos de corte
de las variables con respecto a los factores de riesgo de esta patología.A. Anexo: Formato de consentimiento
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN EN
ESTUDIO DE INVESTIGACIÓN
PREVALENCIA DE HIPOTIROXINEMIA TRANSITORIA EN LOS RECIÉN NACIDOS
PRETÉRMINO DEL INSTITUTO MATERNO INFANTIL DE BOGOTÁ
INVESTIGADORES: JUAN PABLO GÓMEZ MORENO (RESIDENTE PEDIATRÍA)
MAURICIO COLL BARRIOS, DOCENTE DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA
LUGAR: HOSPITAL LA VICTORIA SEDE MATERNO INFANTIL.
NÚMERO DE TELÉFONO
ASOCIADO AL ESTUDIO: 3144749356 ( Dr. Juan Pablo Gómez M.)
Esta hoja de consentimiento puede contener palabras que usted no entienda. Por favor
pregunte a la persona encargada del estudio para que le explique cualquier palabra o
información que usted no entienda claramente. Usted puede llevarse a su casa una
copia de este consentimiento para pensar sobre este estudio o para discutir con su
familia o amigos antes de tomar su decisión.
I- INTRODUCCIÓN
Usted ha sido invitado a participar en un estudio de investigación. Antes de que usted y
su hijo decidan participar en el estudio por favor lea este consentimiento32 Prevalencia de la hipotiroxinemia transitoria en los recién nacidos pretérmino del
Instituto Materno Infantil de Bogotá durante los meses de Julio a Octubre de 2012
cuidadosamente. Haga todas las preguntas que usted tenga, para asegurarse de que
entienda los procedimientos del estudio, incluyendo los riesgos y los beneficios.
II- PROPÓSITO DEL ESTUDIO:
El estudio busca encontrar la frecuencia de Hipotiroixinemia Transitoria (una enfermedad
de la Tiroides) en niños prematuros nacidos en el Instituto Materno Infantil para buscar
relación con algunos factores de riesgo del embarazo y de ser necesario, orientar a los
niños para un adecuado manejo por el especialista correspondiente (Pediatría y
Endocrinología Pediátrica)
III- PARTICIPANTES DEL ESTUDIO:
Se incluirán en el estudio, los Recién nacidos prematuros nacidos en el Instituto Materno
infantil entre el periodo de estudio, a quien se haya realizado toma de muestra y presenta
valor de TSH normal y con un valor bajo de T4L para la referencia del laboratorio de
procesamiento de la muestra.
El estudio es completamente voluntario. Usted puede abandonar el estudio en cualquier
momento.
Se espera que se integren al menos 50 participantes.
IV- PROCEDIMIENTOS:
Se llenará un formato de registro de datos por parte de la madre o el padre, así como la
firma del consentimiento informado y entre el día 7 y el día 10 se procederá a obtener
muestra sanguínea venosa para la cuantificación de niveles séricos de hormonas de la
tiroides, luego se realizará control con una nueva muestra de sangre al mes de vida si el
paciente se encuentra aún hospitalizado o durante su cita al programa madre canguro
para medir nuevamente las mismas hormonas. Luego de este control no será necesaria
la toma de nuevos niveles, por lo que se terminará su participación en el estudio.
V-RIESGOS O INCOMODIDADES:
La extracción de sangre de su vena puede causar dolor, moretones, y en raras ocasiones
infección.
VI- BENEFICIOSAnexos 33
Es probable que usted no reciba ningún beneficio personal por participar en este estudio,
pero la información de este estudio de investigación podría conducir a un mejor
diagnóstico y tratamiento para el futuro de esta.
VII- COSTOS
No hay ningún costo por las visitas del estudio, pero a usted no se le pagará nada por ser
parte de este estudio.
VIII- PRIVACIDAD Y CONFIDENCIALIDAD
Si usted elige estar en este estudio, el investigador del estudio conseguirá información
personal sobre usted. Esto puede que incluya la información que puede identificarle a
usted. El investigador puede también conseguir información sobre la salud suya
incluyendo:
 Expedientes médicos de ahora y el pasado (pueden incluir resultados de laboratorios,
placas o exámenes físicos).
 Expedientes de la investigación sobre las visitas de estudio suyas, diarios y
cuestionarios
 Expedientes sobre llamadas telefónicas hechas como parte de esta investigación
Información obtenida durante esta investigación sobre:
 Enfermedades transmitidas como VIH/SIDA, hepatitis u otras enfermedades de
transmisión sexual
 Otras enfermedades contagiosas
 Expedientes sobre cualquier medicamento del estudio que usted recibió
Los resultados de esta investigación pueden ser publicados en revistas científicas o ser
presentados en las reuniones médicas, pero la identidad suya no será divulgada.
La información de salud suya y de su hijo, serán mantenidas tan confidenciales como
sea posible bajo la ley. Sin embargo, esta información no podrá ser protegida por las
reglas de privacidad una vez que se divulgue a nuestros asociados y pueda ser
compartida con otros.
Esta autorización servirá hasta el final del estudio, a menos que usted la cancele antes.
Usted puede cancelar esta autorización en cualquier momento enviando un aviso escrito34 Prevalencia de la hipotiroxinemia transitoria en los recién nacidos pretérmino del
Instituto Materno Infantil de Bogotá durante los meses de Julio a Octubre de 2012
al Investigador Principal en la dirección siguiente: Juan Pablo Gómez (
juanp_med113@yahoo.es)
Si usted cancela esta autorización, el Investigador Principal no usará ni divulgará su
información personal ni de su salud bajo la autorización para este estudio. Esta
información solo se divulgará en caso que se necesite la información personal de su
salud para preservar la integridad científica del estudio. La información sometida antes de
que usted cancele esta autorización puede ser utilizada por los asociados.
La autorización para el uso y el acceso de la información protegida de la salud para los
propósitos de la investigación es totalmente voluntaria. Sin embargo, de no firmar este
documento usted no podrá participar en este estudio. Si en el futuro usted cancela esta
autorización, no podrá continuar participando en este estudio.
IX- PARTICIPACIÓN Y RETIRO VOLUNTARIOS
La participación suya y de su hijo en este estudio es voluntaria. Usted puede decidir no
participar o retirarse del estudio en cualquier momento. La decisión suya no resultará en
ninguna penalidad. De ser necesario, su participación en este estudio puede ser detenida
en cualquier momento por el investigador del estudio o por el patrocinador sin su
consentimiento.
X- PREGUNTAS
Si tiene alguna pregunta sobre este estudio o sobre su participación en el mismo, usted
puede contactar a: Juan Pablo Gómez (juanp_med113@yahoo.es)
No firme este consentimiento a menos que usted haya tenido la oportunidad de hacer
preguntas y recibir contestaciones satisfactorias para todas sus preguntas.
XV- CONSENTIMIENTO:
He leído la información de esta hoja de consentimiento, o se me ha leído de manera
adecuada. Todas mis preguntas sobre el estudio y mi participación han sido atendidas.
Yo autorizo el uso y la divulgación de mi información de salud a las entidades antes
mencionadas en este consentimiento para los propósitos descritos anteriormente.
Al firmar esta hoja de consentimiento, no se ha renunciado a ninguno de los derechos
legales.Anexos 35
________________________________________ __________________
Firma del Padre Fecha
________________________________________ __________________
Firma de la Madre Fecha
________________________________________ __________________
Firma del representante legal autorizado Fecha
_________________________________________________________________
Relación con el participante (cuando aplica)
Confirmo que la información en este consentimiento informado fue claramente explicada
y aparentemente entendida por el participante o el tutor legal. El paciente o su tutor
consienten libremente a participar en este estudio de investigación.
__________________
Firma del Testigo Imparcial FechaB. Anexo: Formato de recolección
de datos
FORMATO RECOLECCION DE DATOS
HIPOTIROXINEMIA TRANSITORIA DEL RECIEN NACIDO PRETERMINO
FECHA NACIMIENTO
FECHA TOMA MUESTRA 1.
FECHA TOMA MUESTRA 2.
RESPONSABLE O TUTOR DE NIÑO.
DATOS DE LOS PADRES Y GESTACION
NOMBRE DEL PADRE: EDAD
OCUPACION ESCOLARIDAD
DIRECCION TELEFONO
E MAIL CELULAR
NOMBRE DE LA MADRE: EDAD
OCUPACION ESCOLARIDAD
DIRECCION TELEFONO
E MAIL ESTADO CIVIL
PROCEDENCIA PRIMIPATERNIDAD
PARIDAD GESTACION MULTIPLE
PRIMIGESTACION
PREECLAMPSIA DURANTE GESTACION
DIABETES MELLITUS DURANTE GESTACION
OTRAS ENFERMEDADES: INFECCIONES:
CONTROLES PRENATALES 1 A 3 4 A 6 > 6
MEDICAMENTOS DURANTE GESTACION
DIAGNOSTICO PREVIO DE HIPOTIROIDISMO EN MADRE
ANTECEDENTES FAMILIARES ENF TIROIDEAS HIPERTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO
TRASTORNOS TIROIDEOS EN RN PREVIOS
DATOS DEL PARTO Y RECIEN NACIDO
EDAD‐ GESTACIONAL POR CAPURRO <30 SEM 30‐37 SEM
GENERO MASCULINOFEMENINO
PESO NACIMIENTO BAJO PESO AL NACER SI NO
PESO ADECUADO EDAD GESTACIONAL
PEQUEÑO PARA EDAD GESTACIONAL
GRANDE PARA EDAD GESTACIONAL
ADAPTACION NEONATAL ESPONTANECONDUCIDAINDUCIDA
APGAR
ASFIXIA PERINATAL SI NO
PRESUNTAMENTE INFECTADO
INFECCION CONFIRMADA GERMEN
VALOR TSH NEONATAL Muestra cordon
VALOR TSH MUESTRA 1 VALOR TSH MUESTRA 2
VALOR T4L MUESTRA 1 VALOR T4L MUESTRA 2
DIAS HOSPITALIZACION
RECIBIO LEVOTIROXINA DOSIS
RESPONSABLE:
FECHA:c. Recomendaciones recolección de
muestrasBibliografía
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