Actualización de la guía de práctica clínica basada en la evidencia “diagnóstico radiológico de pie diabético”
Autor: Barreto Suárez, Carolina
Asesor: Caminos Pinzón, Jorge Eduardo (Thesis advisor)
Fecha: 2016
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo: Ratificar, complementar o modificar las recomendaciones derivadas de la guía  de práctica clínica "Diagnóstico radiológico de pie diabético" realizada en el año 2009 a la  luz de la nueva evidencia científica disponible luego de la realización de la guía primaria  (Última búsqueda Junio de 2008), manteniendo su orientación al diagnóstico oportuno y  adecuado para el manejo del pie diabético.  Materiales y Métodos: Se hizo revisión de las preguntas incluidas en la guía original,  decidiendo incluirlas junto con 4 nuevas. Para el desarrollo de la guía se utilizaron  revisiones sistemáticas y meta-análisis de estudios diagnósticos, así como estudios  diagnósticos primarios. La búsqueda de la literatura se realizó en MEDLINE , EMBASE,  BIREME (LILACS, IBECS, MEDLINE), Trip database, Biblioteca Cochrane, la  plataforma de registro de ensayos clínicos internacionales de la Organización Mundial de la  Salud, el National Institute for Health and Clinical Excellence, la red escocesa de desarrollo  de Guías de practica clínica, la Organización Mundial de la Salud, el grupo de desarrollo de  GPC de Nueva Zelanda, la Asociación Médica Canadiense InfoBase, National Guideline  Clearinghouse y guiasalud. Los títulos, resúmenes y estudios identificados en la búsqueda  la bibliografía fueron evaluados y se extrajo la información relevante de acuerdo a si  correspondía a las preguntas planteadas. Para la identificación y evaluación de los estudios  se aplicó el formato SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) planteado para  revisiones sistemáticas, meta-análisis y estudios diagnósticos de acuerdo a como  correspondiera.  Resultados: Para calificar el nivel de evidencia y los grados de rcomendación, se utilizó la  metodología propuesta por SIGN.  Conclusiones: Con base en evidencia científica publicada después del documento de 2009  se ratificaron las recomendaciones establecidas en la guía original sin encontrar evidencia  suficiente para retirarlas o hacer modificaciones significativas. Estas recomendaciones  abordan la valoración por imágenes del pie diabetico en la radiografia convencional,  ecografía, tomografía computarizada, resonancia magnética y medicina nuclear.

ACTUALIZACIÓN DE LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
BASADA EN LA EVIDENCIA “DIAGNÓSTICO
RADIOLÓGICO DE PIE DIABÉTICO”
Carolina Barreto Suárez
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE RADIOLOGÍA E IMÁGENES
DIAGNÓSTICAS
Bogotá, Colombia
2016ACTUALIZACIÓN DE LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
BASADA EN LA EVIDENCIA “DIAGNÓSTICO
RADIOLÓGICO DE PIE DIABÉTICO”
Carolina Barreto Suárez
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE RADIOLOGÍA E IMÁGENES
DIAGNÓSTICAS
Bogotá, Colombia
2016ACTUALIZACIÓN DE LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
BASADA EN LA EVIDENCIA “DIAGNÓSTICO
RADIOLÓGICO DE PIE DIABÉTICO”
Carolina Barreto Suárez
Trabajo de grado presentado como requisito para optar al título de
Especialista en Radiología e Imágenes Diagnósticas
Director:
DR. Enrique Calvo Páramo
Médico Especialista en Radiología e Imágenes Diagnósticas
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE RADIOLOGÍA E IMÁGENES
DIAGNÓSTICAS
Bogotá, Colombia
2016TABLA DE CONTENIDO
Pg.
RESUMEN………………………………………………………………………………...vii
ABSTRACT……………………………………………………………………………….viii
DECLARACIÓN DE INTENCIONALIDAD……………………………………………...ix
DERECHOS DE AUTOR…………………………………………………………………...x
COMPOSICIÓN DEL GRUPO DESARROLLADOR…………………………………….xi
DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS Y CONSIDERACIONES
ÉTICAS…………………………………………………………………………………….xii
ABREVIACIONES……………………………………………………………….………xiii
GLOSARIO DE TÉRMINOS……………………………………………………………..xiv
1 INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………….15
1.1 ¿QUÉ ES UNA GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA?...................................................16
1.1.1 ACTUALIZACIÓN DE UNA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA………………...16
1.1.2 OBJETIVO DE LA GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA……………………...…….17
1.1.3 ALCANCE DE LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA……………………...…….17
1.1.4 USUARIOS DE LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA…………………………...17
2 OBJETIVOS…………………………………………………………………..………18
2.1 OBJETIVO GENERAL…...………………………………………………………...18
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS………………………………………………..………183 MARCO TEÓRICO…...…………………………………………………….………...19
3.1 DIABETES MELLITUS…………………………………….…………….………...19
3.2 PIE DIABÉTICO…...……………..……………………………………….………...19
3.2.1 DIAGNÓSTICO POR IMAGEN.……………………………………….………....20
4 METODOLOGIA…...……………..……………………………………….………....21
4.1 FASE PREPARATORIA…...…………...……………….……………….………....21
4.1.1 CONFORMACIÓN DEL GRUPO…...……...………………………….………....21
4.1.2 DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS…...……………..….……....21
4.1.3 DEFINICIÓN DEL ALCANCE Y OBJETIVOS…...………………….………....21
4.2 FASE DE ELABORACIÓN…..…..…………..………………………….………....22
4.2.1 DESARROLLO Y ELABORACIÓN DE PREGUNTAS………………………....22
4.2.2 BÚSQUEDA DE LA EVIDENCIA…..……………………...………….………....22
4.2.3 GESTIÓN DOCUMENTAL…...……………..…………………...……………….23
4.2.4 TAMIZACIÓN DE REFERENCIAS Y SELECCIÓN DE ESTUDIOS…………..23
4.3 EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA…...………………...….23
4.4 EXTRACCIÓN DE DATOS…...……………..…………………...……………….23
4.5 ELABORACIÓN DE CONSENSOS Y RECOMENDACIONES DE LA
ACTUALIZACIÓN DE LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA…………………….24
4.6 INCORPORACIÓN DE CONSIDERACIONES DE POLÍTICA – CONTEXTO
NORMATIVO……………………………………………………………………….24
4.7 ELABORACIÓN Y REVISIÓN DEL DOCUMENTO FINAL…………………….24
4.8 FINANCIAMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN…………………………………..25
5 RESULTADOS…...……………..…………………...………………………….…….26
5.1 RADIOGRAFÍA SIMPLE…………………………………………………………..265.2 ECOGRAFÍA…...……………..…………………...………………………….…….27
5.3 TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA……...………………………….…………...28
5.4 RESONANCIA MAGNÉTICA……...………………………….…………………..29
5.5 MEDICINA NUCLEAR……...………………………..……………….…………...31
5.6 CONSIDERACIONES DE POLÍTICAS EN SALUD……………………………...32
6 CONCLUSIONES………………………………………………………………….…34
6.1 RESUMEN DE RECOMENDACIONES…………………..…………………….…34
7 RECOMENDACIONES PARA FUTURAS INVESTIGACIONES…………………36
8 ANEXOS……………………...………………………………………………………37
9 BIBLIOGRAFÍA…...…………………………………………………………..……141LISTA DE ANEXOS
Pg.
Anexo A. Formato de declaración de conflictos de interés……………...……………...…37
Anexo B. Preguntas genéricas y PICO…………………………………………………….39
Anexo C. Estrategias de búsqueda de la literatura………………………………………....58
Anexo D. PRISMA………………………………………………………………………...70
Anexo E. Tablas de evidencia…………………………………………………………..….71
Anexo F. Calidad de la evidencia………………………………………………………...115
Anexo G. Tablas de evidencia resumen de los estudios incluidos en la
actualización……………………………………………………………………...……….130
Anexo H. Niveles de evidencia y grados de recomendación de SIGN…………………...136
Anexo I. Resumen de las recomendaciones…………………………………………...….137
Anexo J. Algoritmos de manejo…………………………………………………………..138RESUMEN
Objetivo: Ratificar, complementar o modificar las recomendaciones derivadas de la guía
de práctica clínica "Diagnóstico radiológico de pie diabético" realizada en el año 2009 a la
luz de la nueva evidencia científica disponible luego de la realización de la guía primaria
(Última búsqueda Junio de 2008), manteniendo su orientación al diagnóstico oportuno y
adecuado para el manejo del pie diabético.
Materiales y Métodos: Se hizo revisión de las preguntas incluidas en la guía original,
decidiendo incluirlas junto con 4 nuevas. Para el desarrollo de la guía se utilizaron
revisiones sistemáticas y meta-análisis de estudios diagnósticos, así como estudios
diagnósticos primarios. La búsqueda de la literatura se realizó en MEDLINE , EMBASE,
BIREME (LILACS, IBECS, MEDLINE), Trip database, Biblioteca Cochrane, la
plataforma de registro de ensayos clínicos internacionales de la Organización Mundial de la
Salud, el National Institute for Health and Clinical Excellence, la red escocesa de desarrollo
de Guías de practica clínica, la Organización Mundial de la Salud, el grupo de desarrollo de
GPC de Nueva Zelanda, la Asociación Médica Canadiense InfoBase, National Guideline
Clearinghouse y guiasalud. Los títulos, resúmenes y estudios identificados en la búsqueda
la bibliografía fueron evaluados y se extrajo la información relevante de acuerdo a si
correspondía a las preguntas planteadas. Para la identificación y evaluación de los estudios
se aplicó el formato SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) planteado para
revisiones sistemáticas, meta-análisis y estudios diagnósticos de acuerdo a como
correspondiera.
Resultados: Para calificar el nivel de evidencia y los grados de rcomendación, se utilizó la
metodología propuesta por SIGN.
Conclusiones: Con base en evidencia científica publicada después del documento de 2009
se ratificaron las recomendaciones establecidas en la guía original sin encontrar evidencia
suficiente para retirarlas o hacer modificaciones significativas. Estas recomendaciones
abordan la valoración por imágenes del pie diabetico en la radiografia convencional,
ecografía, tomografía computarizada, resonancia magnética y medicina nuclear.
Palabras clave: Pie diabético, osteomielitis, diagnóstico por imagen, radiología
convencional, radiografía, ultrasonografía, imagen por resonancia magnética, medicina
nuclear, guía.
viiABSTRACT
Aim: To check, complement or modify the recommendations, from the clinical practice
guideline “radiological diagnosis of the diabetic foot”, developed in 2009; at the light of the
new available scientific evidence after the production of the first guideline (last search june
2008), keeping its orientation to fast diagnosis and adequate management of the diabetic
foot.
Materials and Methods: The questions included in the original guideline were reviewed,
all of them were included besides four new questions. To develop this guideline, there were
used systematic reviews, meta-analysis, and diagnostic primary studies. The literature
search was conducted in MEDLINE, EMBASE, BIREME (LILACS, IBECS, MEDLINE),
Trip database, Cochrane library, WHO International Clinical Trials Registry Platform, the
National Institute for Health and Clinical Excellence, the Scottish Intercollegiate
Guidelines Network, the World Health Organization, the New Zealand Guidelines Group,
the Canadian Medical Association Infobase, National Guideline Clearinghouse and
GUIASALUD. Titles, abstracts and studies identified in the literature search were
evaluated and the relevant information extracted according to whether they appertained to
the questions. SIGN suggested formats were used for identification and evaluation of the
selected papers, according their study design.
Results: The Scottish Intercollegiate Guidelines Network – SIGN methodology proposed
to rate the level of evidence and grades of recommendation was used.
Conclusions: With the new scientific evidence published after the 2009 document, the
recommendations were ratified, not finding enough evidence to neither remove nor modify
significantly. Theses recommendations aproach the assessment for the diabetic foot images
in the conventional radiography, ultrasound, CT, MRI and nuclear medicine.
Key words: Diabetic foot, osteomyelitis, diagnostic imaging, conventional radiology,
radiography, ultrasonography, magnetic resonance imaging, nuclear medicine, guideline.
viiiDECLARACIÓN DE INTENCIONALIDAD
Esta Guía de Práctica Clínica pretende dar recomendaciones basadas en la mejor evidencia
disponible en algunos tópicos seleccionados en el diagnóstico del pie diabético aplicables al
sistema de salud colombiano.
Las recomendaciones presentadas se formularon tras una revisión crítica de la literatura. La
fuerza de cada recomendación está dada por el nivel de evidencia disponible en la literatura
para responder preguntas concretas, aclarando que el seguimiento de estas
recomendaciones debe ir acompañado por la valoración individual de los casos según las
características de cada paciente. Así mismo se debe anotar que el seguimiento estricto de
estas recomendaciones no garantiza un resultado óptimo en todos los pacientes.
ixDERECHOS DE AUTOR
La presente Guía es propiedad intelectual de la Universidad Nacional de Colombia y del
grupo desarrollador. La misma hace parte de un grupo de Guías de Práctica Clínica basadas
en la evidencia, que se constituyen en herramientas relevantes para los sistemas de garantía
de calidad en salud, al estar dirigidas a fomentar la estandarización de la atención médica e
integrar los mejores desarrollos en conocimientos y tecnología médica, con criterios de
calidad, eficiencia y consideraciones de equidad en la atención, que han sido desarrolladas
por el Instituto de Investigaciones Clínicas de la Facultad de Medicina por iniciativa del
Proyecto Hospital Universitario.
xCOMPOSICION DEL GRUPO DESARROLLADOR
GRUPO TEMÁTICO Y ASESOR METODOLÓGICO
El líder temático es el Dr. Enrique Calvo Páramo; el desarrollador del documento original
es el Dr. Fernando Ortíz Duarte; a cargo de la actualización 2015 esta la Dra. Carolina
Barreto Suárez.
xiDECLARACION DE CONFLICTOS DE INTERES Y CONSIDERACIONES
ETICAS
Los responsables y participantes en la generación de las recomendaciones de esta Guía
declaramos no tener conflictos de interés frente a las mismas, no estar involucrados como
investigadores en ensayos clínicos en curso sobre el tema, no haber recibido donaciones o
beneficios por parte de los grupos interesados en las recomendaciones y no hacer parte de
grupos profesionales con conflictos de interés. La elaboración, desarrollo y publicación de
las recomendaciones contaron con el soporte financiero exclusivo de la Universidad
Nacional de Colombia en el marco del proyecto Hospital Universitario y los derechos de
autor son propiedad de la misma.
El trabajo realizado está basado en revisión de la literatura, siendo considerado un estudio
de investigación sin riesgo por el artículo 11 de la resolución 8430 del 4 de octubre de 1993
del Ministerio de Salud de Colombia.
xiiABREVIACIONES
18F-FDG: 2-deoxi-2[18F]fluoro-D-glucosa
AMSTAR: A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews; en español, un
instrumento de medición para evaluar revisiones sistemáticas.
DM: Diabetes Mellitus
DOR: Acrónimo del inglés Diagnostic Odds Ratio, en español odds ratio diagnóstica
GPC: Guía de Práctica Clínica.
IC: Intervalo de confianza.
LR: Likehood Ratio, en español razón de probabilidad, razón de verosimilitud, ó cociente
de probabilidad, puede ser positivo (+) ó negativo (-).
RM: Resonancia magnética.
PICO: Población, Intervención, Comparador y Outcome/Descenlace.
POS: Plan Obigatorio de Salud.
PRISMA: Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses; en
español, reporte preferido de ítems para revisiones sistemáticas y meta-análisis.
QUADAS-2: QualityAssessment of Diagnostic Accuracy Studies; en español, instrumento
para la evaluación de la calidad de estudios de precisión diagnóstica.
SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud
SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network, en español la red escocesa de
desarrollo de Guías de practica clínica.
TC: Tomografía computarizada.
VPP: Valor predictivo positivo.
VPN: Valor predictivo negativo.
xiiiGLOSARIO DE TÉRMINOS
MEDIO DE CONTRASTE: es una sustancia que mejora la visualización de estructuras o
fluídos corporales.
OSTEOPENIA: disminución de la densidad ósea.
PLAN OBIGATORIO DE SALUD (POS): Son los beneficios a los cuales tienen derecho
todos los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia.
REACCIÓN PERIÓSTICA: repuesta del periostio a un insulto, se presenta elevado y puede
ser secundario a infección entre otras causas.
xiv1. INTRODUCCION
El presente trabajo esta basado en la guía de práctica clínica basada en la evidencia
“Diagnóstico radiológico de pie diabético” (1), documento publicado en el año 2009, del
cual derivaron recomendaciones para la valoración por imágenes del pie diabético en la
radiografía convencional, ecografía, tomografía computarizada, resonancia magnética y
medicina nuclear. El principal reto que representa el diagnóstico del pie diabético es la
necesidad de aumentar la precisión diagnóstica para disminuir el número de amputaciones,
mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados y disminuir los costos asociados.
La actualización de una guía de práctica clínica garantiza la vigencia de las
recomendaciones ofrecidas a los usuarios, identificando evidencia nueva, estimaciones no
tenidas en cuenta previamente ó variación en el contexto de aplicación (2).
El objetivo principal del trabajo es la actualización, con la mejor evidencia disponible, de
las recomendaciones generadas de la guía original, enfocadas en el diagnóstico radiológico
del pie diabético, particularmente respecto al diagnóstico de la infección, la neuroartropatía
y la isquemia.
La diabetes mellitus (DM) es un síndrome orgánico multi-sistémico cuya prevalencia
global para todas las edades se ha estimado en 2,8%, de acuerdo a un estudio que incluyó
información proveniente de 191 países en el año 2000 (3). Se estima que la incidencia de
diabetes tipo 1 en América Latina varía entre 0,4 y 8,3 casos por 100.000 niños menores de
15 años y que la prevalencia de diabetes tipo 2 varía entre 1,2% y 8%, con prevalencias
mayores en las zonas urbanas (4) y en personas mayores de 65 años. En Colombia, diversos
estudios han estimado la prevalencia de la diabetes en adultos entre 4% y 9% de acuerdo a
la zona geográfica o la población incluida (5-7). Sin embargo, no existen programas de
vigilancia epidemiológica y no es posible conocer la prevalencia real de la enfermedad en
el país.
La neuropatía periférica y la enfermedad vascular periférica son dos complicaciones
comunes en pacientes diabéticos. Una de las complicaciones más frecuentes es el “pie
diabético” que se define como la infección, ulceración o destrucción de los tejidos
profundos relacionados con alteraciones neurológicas y distintos grados de enfermedad
vascular periférica en las extremidades inferiores. Se reconocen por tanto tres
complicaciones principales que son la infección, la neuroartropatía y la isquemia, todas con
la probabilidad de terminar en amputación de la o las extremidades comprometidas.
15Para el estudio del pie diabético se utilizan varios métodos diagnósticos por imagen que
incluyen principalmente la radiografía convencional, la ecografía, la tomografía
computarizada, la medicina nuclear y la resonancia magnética.
1.1 ¿QUE ES UNA GUIA DE PRACTICA CLINICA?
Las Guías de Práctica Clínica (GPC) son “recomendaciones desarrolladas sistemáticamente
para asistir a los profesionales de la salud y a los pacientes en la toma de decisiones
respecto al cuidado de salud más apropiado, en circunstancias clínicas específicas”. Pueden
ser desarrolladas por estamentos gubernamentales, instituciones, organizaciones como
sociedades profesionales o grupos gubernamentales, o paneles de expertos idóneos. Su
elaboración exige la conformación de grupos de expertos, asesores metodológicos,
participación multidisciplinaria, ligas o grupos de usuarios, actores del sistema de
aseguramiento, consultores económicos y administrativos en la etapa de armonización
hacia las vías. Se requiere de una participación amplia de numerosos actores del proceso en
momentos definidos del mismo. Adicionalmente se debe contar con revisores externos al
proceso y árbitros locales e internacionales que den fe de su calidad y pertinencia. El
modelo debe ser aplicable a escenarios y ante demandas similares y puede aplicarse a
diferentes preguntas y tópicos.
1.1.1 ACTUALIZACION DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA. La actualización
de una guía de práctica clínica es fundamental para poder garantizar la vigencia y calidad
de las recomendaciones ofrecidas a los usuarios, identificando evidencia nueva,
estimaciones no tenidas en cuenta previamente ó variación en el contexto de aplicación.
Una guía de práctica clínica desactualizada, al no proveer la nueva información disponible,
puede causar malas prácticas en el ejercicio profesional.
El proceso de actualización de una guía de práctica clínica es un proceso cíclico que sirve
como herramienta de abordaje a la constante evolución del conocimiento científico. El
proceso incluye el análisis de las recomendaciones de la GPC original, la determinación de
su vigencia y necesidad de cambios con respecto a los nuevos resultados y el contexto
actual (científico-tecnológico, sociológico y cultural).
16Debe plantearse una nueva actualización de las recomendaciones de esta Guía en los
próximos cinco (5) años o antes en caso de disponer de nuevas evidencias que modifiquen
las recomendaciones aquí anotadas.
1.1.2 OBJETIVO DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA. El objetivo principal del
trabajo es la actualización, con la mejor evidencia disponible, de las recomendaciones
generadas de la guía original, enfocadas en el diagnóstico radiológico del pie diabético,
particularmente respecto al diagnóstico de la infección, la neuroartropatía y la isquemia.
1.1.3 ALCANCE DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA. La Guía fue preparada
siguiendo los criterios de una Guía basada en la evidencia, con la participación de clínicos
de diferentes áreas, pacientes, metodólogos, y representantes de la sociedad.
En esta actualización se presentan las recomendaciones y aspectos puntuales de los
argumentos para dar la recomendación. Está dirigida en principio a quienes brindan
atención directa e indirecta a los pacientes, para ser utilizada tanto en el medio ambulatorio
como el hospitalario.
Esta Guía no libera al clínico, de su responsabilidad de evaluar a cada paciente y en algunos
casos se tomarán conductas que se aparten de la Guía, con la justificación adecuada.
1.1.4 USUARIOS DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA. Esta actualización está
dirigida a pacientes y al equipo de salud, tanto quienes atienden directamente a los
pacientes como a aquellos que toman decisiones administrativas (en el medio hospitalario,
en aseguradoras, en las políticas de salud y pagadores del gasto en la salud).
Usuarios profesionales: médicos radiólogos, endocrinólogos, diabetólogos, ortopedistas,
fisiatras, fisioterapeutas, jefes de enfermería de los servicios de imágenes diagnósticas,
técnicos de radiología, otros profesionales relacionados y/o interesados con el manejo de
pacientes diabeticos con alteraciones en sus extremidades inferiores.
Usuarios pacientes: Pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y 2.
172. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GENERAL
Ratificar, complementar o modificar las recomendaciones derivadas de la guía de práctica
clínica "Diagnóstico radiológico de pie diabético" realizada en el año 2009 a la luz de la
nueva evidencia científica disponible luego de la realización de la guía primaria (Última
búsqueda Junio de 2008), manteniendo su orientación al diagnóstico oportuno y adecuado
para el manejo del pie diabético.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Examinar las revisiones sistemáticas y estudios relativos al diagnóstico radiológico en pie
diabético.
Comparar la utilidad de las diferentes aproximaciones diagnósticas.
Establecer recomendaciones basadas en la evidencia disponible en el momento.
183. MARCO TEÓRICO
3.1 DIABETES MELLITUS
La diabetes mellitus es síndrome multi-orgánico con alta prevalencia global, alcanzando
171 millones de personas en el año 2000 (3) y manteniendo una tendencia a incrementar
hasta el punto de tener cifras proyectadas de prevalencia para el año 2035 en 600 millones
de personas (8). Se debe anotar que más del 80% de la población afectada vive en países
con ingresos bajo a moderado (9).
La importancia social de esta patología se evidencia también en el costo que implica, por
ejemplo en los Estados Unidos representó un costo de $US245 billones para el año 2012,
incluyendo $US176 billones en costo médico directo y $US69 billones en reducción de la
productividad (10).
En Colombia los estudios realizados hasta el momento han sido muestras de universos
focalizados, lo cual limita la determinación de la prevalencia e incidencia de diabetes
mellitus y sus complicaciones, sin embargo se encontró una probable diferencia entre
poblaciones urbanas (prevalencia de 7.4% [IC 95% (5.7 – 9.2)] en hombres y 8.7% [IC
95% (6.8 – 10.6)] en mujeres) y rurales (prevalencia de 1.4% IC95% [0 - 2.8]) (4-7,11).
La definición de diabetes mellitus esta determinada por el nivel de hiperglicemia que da
lugar a riesgo de daño cardiovascular. Esta definición esta estrechamente relacionada con
reducción en la expectativa de vida y aumento significativo en la morbilidad debido a
complicaciones microvasculares como nefro y neuropatía, así como complicaciones
macrovasculares tipo enfermedad vascular periférica, infarto agudo de miocardio y ataques
cerebrovasculares (12).
Actualmente los criterios diagnósticos son nivel de glicemia en ayunas mayor de 126mg/dl,
glicemia postprandial mayor de 200mg/dl y hemoglobina glicosilada (HbA1c) mayor de
6.5% (12, 13).
3.2 PIE DIABÉTICO
La definición de pie diabético de acuerdo con la OMS y el International Working Group on
the Diabetic Foot es el pie de un paciente diabético con ulceración, infección o destrucción
19de los tejidos del pie, en asociación con neuropatía y/o enfermedad arterial periférica en el
miembro inferior (14).
La prevalencia en diabéticos de países desarrollados oscila entre el 4-10%, estimándose un
riesgo de ulceración más elevado en hispanoamericanos, nativos americanos, y
afrodescendientes (15). En un estudio colombiano se estimó que el pie diabético afecta al
1.5% de los diabéticos tipo 1 y al 6% de los pacientes con diabetes tipo 2 (11).
La secuela más severa del pie diabético es la amputación, representando cerca del 40-70%
de las amputaciones no traumáticas en miembros inferiores (15). En el desarrollo del pie
diabético se implican a 3 complicaciones de la diabetes mellitus, la infección, la
neuroartropatía y la isquemia.
La neuropatía puede ser sensorial, motora, o de sistema nervioso autónomo. Compromete el
sistema nervioso, vascular y locomotor, afecta la percepción del dolor y la capacidad de
responder adecuadamente. Hay pérdida de las fibras nerviosas mielinizadas y no
mielinizadas. La neuroartropatía diabética causa dolor, lleva a cambios destructivos,
fragmentación y deformidades en los huesos y articulaciones con déficit neurológico
subyacente (16). Este proceso lleva a deterioro de la sensibilidad superficial, del dolor, de
la temperatura, de la propiocepción (17). El compromiso del sistema nervioso autónomo
conduce a una pérdida del control de la vasoconstricción, que junto con la calcificación y el
engrosamiento de la membrana basal arterial causa el aumento de volumen de la sangre y
tiempo de tránsito de la misma en el pie. El flujo de sangre ha demostrado ser cinco veces
mayor en el paciente con neuroartropatía en comparación con el que no la tiene (18).
El mediopie se afecta en el 60% de los casos, seguido en orden de frecuencia por las
articulaciones metatarsofalángicas en el 30%, y tibio-astragalina en el 10% (19).
3.2.1 DIAGNÓSTICO POR IMAGEN. Como herramientas diagnósticas para el estudio
del pie diabético se cuenta con radiografía convencional, ecografía (incluyendo Doppler),
tomografía computarizada, resonancia magnética y medicina nuclear. El principal reto que
representa el diagnóstico del pie diabético es la necesidad de aumentar la precisión
diagnóstica para disminuir el número de amputaciones, mejorar la calidad de vida de los
pacientes afectados y disminuir los costos asociados.
Problemas a los que se enfrentan los agentes involucrados en el manejo de estos pacientes
son la falta de información respecto a la secuencia de estudios tanto para diagnóstico como
para seguimiento y del rendimiento diagnóstico en diferentes estadíos de cada una de las
modalidades diagnósticas.
204. METODOLOGIA
4.1 FASE PREPARATORIA
4.1.1 CONFORMACIÓN DEL GRUPO. El grupo desarrollador se conformó así:
El líder temático es el Dr. Enrique Calvo Páramo, experto en el área, encargado de la
conducción general del proyecto, tanto de la guía original como su actualización. Revisó la
evidencia seleccionada, participó en el consenso para la definición de las recomendaciones
y revisó el documento final.
El desarrollador del documento original es el Dr. Fernando Ortíz Duarte, quien trabajó en
conjunto con dos asesores metodológicos, un asesor en políticas de salud, un grupo de
asesores económicos, un profesional de enlace y un coordinador ejecutivo del proyecto.
En la actualización, a cargo de la construcción de las preguntas, las estrategias de búsqueda,
la revisión de la literatura, la calificación y resumen de la evidencia, así como de la
redacción, esta la Dra. Carolina Barreto Suárez, residente en la especialidad de radiología e
imágenes diagnósticas.
Para la orientación en el desarrollo de la actualización de la guía de práctica clínica se
contó con un asesor metodológico experto asignado por la universidad.
4.1.2 DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS. Se realizó evaluación de los
potenciales conflictos de interés entre los participantes en el desarrollo de la guía de
práctica clínica, siendo categoría A (conflicto inexistente) para cada uno de los miembros
durante todo el proceso de elaboración.
Se tuvo instrucción de repetir el procedimiento de declaración en caso de presentarse algún
cambio en los intereses declarados previamente. Si un miembro del grupo de trabajo
hubiese declarado un posible conflicto de interés se habría retirado de la participación en el
proceso de elaboración de la guía hasta determinar si la dimensión del interés declarado
desaconsejaba su participación en el grupo desarrollador o solo en algunas fases del
proceso.
4.1.3 DEFINICIÓN DE ALCANCE Y OBJETIVOS. Con asesoría del experto
metodológico se definió el alcance y objetivos de la actualización de la guía de práctica
21clínica. El desarrollo de la guía se basa en los principios generales de las guías de práctica
clínica como validez, fuerza de evidencia, aplicabilidad y flexibilidad clínica. Como
resultado se presenta cada recomendación con su respectiva justificación encaminada al
diagnóstico del paciente con pie diabético. Esta guía se diseña como herramienta de apoyo,
no como reemplazo de los conocimientos, habilidades y criterios de los profesionales de la
salud.
4.2 FASE DE ELABORACIÓN
4.2.1 DESARROLLO Y ELABORACIÓN DE PREGUNTAS. En reunión con el
experto metodológico y el desarrollador inicial se decidió re-evaluar las 30 preguntas
incluidas en la primera guía, adicionando 4 preguntas de nuevas. A continuación se hizo la
construcción de cada pregunta usando la estructura Población, Intervención, Comparador y
Outcome/Descenlace (PICO).
4.2.2 BÚSQUEDA DE LA EVIDENCIA. Con base en las preguntas seleccionadas para
ser incluidas en la actualización de la guía de práctica clínica se plantearon las palabras
clave, considerando plurales, sinónimos, abreviaciones, y acrónimos. El desarrollo de los
motores de búsqueda incluyó el uso de identificadores de campo, operadores boleanos, y
truncadores, adaptados al motor de búsqueda disponible en el recurso usado.
Como límites se usó la fecha de publicación con el objeto de no sobreponer la búsqueda
con la llevada a cabo por la guía original, excepto en el caso de las preguntas nuevas, para
las cuales se extendió hasta el año 2000. No hubo restricción de idioma y el estado de
publicación no fue un determinante de exclusión.
La búsqueda de la literatura se realizó en las bases de datos MEDLINE , EMBASE,
BIREME (LILACS, IBECS, MEDLINE), el metabuscador Trip database y se revisaron los
sitios web Biblioteca Cochrane, la plataforma de registro de ensayos clínicos
internacionales de la Organización Mundial de la Salud, el National Institute for Health and
Clinical Excellence, la red escocesa de desarrollo de Guías de practica clínica, la
Organización Mundial de la Salud, el grupo de desarrollo de GPC de Nueva Zelanda, la
Asociación Médica Canadiense InfoBase, National Guideline Clearinghouse y guiasalud.
Para poder identificar estudios adicionales se hizo búsqueda manual y verificación de las
22listas de referencias en los estudios seleccionados y en revisiones, meta-análisis y guías de
práctica clínica que abordaran preguntas relacionadas con la presente guía.
4.2.3 GESTIÓN DOCUMENTAL. Para garantizar la transparencia y reproducibilidad en
el desarrollo de la guía se creó una bitácora para cada una de las búsquedas efectuadas. Se
filtraron las duplicaciones de referencias y se documentó en proceso mediante diagrama de
flujo (PRISMA).
4.2.4 TAMIZACIÓN DE REFERENCIAS Y SELECCIÓN DE ESTUDIOS. La
selección de referencias estuvo a cargo de la residente de radiología. Se hizo revisión por
título y luego por resumen. En los casos donde no era claro el resumen en cuanto a la
pertinencia del documento se hizo revisión de texto completo.
4.3 EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA
La valoración de la calidad de los estudios seleccionados estuvo a cargo de la residente de
radiología. Se aplicaron tablas de calificación usando la metodología propuesta por el
“Scottish Intercollegiate Guidelines Network” (SIGN) eligiendo el formato SIGN
específico para cada tipo de estudio, incluyendo la adaptación hecha de las herramientas
QUADAS-2 y AMSTAR para estudios de diagnóstico y revisiones sistemáticas y meta-
análisis, respectivamente.
4.4 EXTRACCIÓN DE DATOS
La extracción de la información básica y de los hallazgos en cada uno de los estudios
seleccionados fué realizada por un revisor por medio de la aplicación de un formato
estándar por medio electrónico (documento del programa Microsoft Word®).
234.5 ELABORACIÓN DE CONSENSOS Y RECOMENDACIONES DE LA
ACTUALIZACIÓN DE LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
Terminado el proceso de calificación y extracción de la evidencia se ejecutó la realización
de consensos informales con el experto temático. Con base a la información extraída se
hizo la revisión de las recomendaciones ya formuladas en la guía original para decidir
sostener, modificar o cambiar, así como se consideró el planteamiento de nuevas
recomendaciones, usando la metodología SIGN.
4.6 INCORPORACIÓN DE CONSIDERACIONES DE POLÍTICA – CONTEXTO
NORMATIVO
Teniendo en cuenta que la GPC debe acogerse a los condicionantes y características
específicas del complejo Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) de
Colombia, se realizó un análisis de los procesos de adaptabilidad, transferencia y
aplicabilidad de las GPC para garantizar la aceptabilidad, adherencia y aplicabilidad real
con criterios de equidad de las recomendaciones. El análisis inicial de aplicabilidad real se
hizo mediante una revisión documental de la normatividad vigente sobre los planes de
beneficios Se revisaron las normas que establecen los mecanismos para la autorización y
pago de los servicios no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS) para las
instituciones hospitalarias.
4.7 ELABORACIÓN Y REVISIÓN DEL DOCUMENTO FINAL
Posterior a la culminación de las actividades descritas se procedió a la redacción de una
versión preliminar, dicho documento requirió la validación por parte del experto temático
del equipo desarrollador. El documento final fue sujeto a los comentarios y ajustes de
acuerdo a la valoración dada.
Por tratarse de la actualización de una guía de práctica clínica se conservó y respetó el
planteamiento general del documento original, renovando y/o adicionando, según se
24considerara pertinente, la información recopilada con la actualización de la revisión
sistemática de la literatura.
4.8 FINANCIAMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN
La consecución de los recursos físicos y humanos para la actualización se realizó con
medios propios, sin ningún tipo patrocinio.
255. RESULTADOS
A continuación se revisarán las características de los métodos diagnósticos por imagen para
el estudio del pie diabético y se describirán las recomendaciones de acuerdo a lo encontrado
en la búsqueda sistemática de la literatura.
5.1 RADIOGRAFÍA SIMPLE
La radiografía simple ha sido el examen de elección inicial en cualquier paciente con
sospecha neuroartropatía o de osteomielitis (20-22). Los signos radiográficos de
neuroartropatía y osteomielitis a menudo son similares, sobre todo cuando se presenta la
forma atrófica de neuroartropatía (20). Sus signos son, entre otros, osteopenia, reacción
perióstica, destrucción ósea (23). Estos mismos hallazgos pueden verse en fracturas o en
tumores.
La radiografía simple se ha utilizado para hacer diagnóstico y para valorar la progresión de
la neuroartropatía diabética. Se han establecido diferentes etapas: la etapa 0 se manifiesta
clínicamente por edema, calor localizado, rubor; la etapa 1 muestra osteopenia localizada,
erosiones, quistes subcondrales, y diastasis; la etapa 2 muestra la progresión representada
en subluxaciones; la etapa 3 muestra luxaciones y en la etapa 4 se evidencian esclerosis y
fusión (20).
Alrededor del 30% al 50% del hueso debe estar destruido para que la osteomielitis sea
diagnosticada radiográficamente, para esto deben haber transcurrido más de 15 días de la
enfermedad (23-25). Se requiere un alto índice de sospecha clínica para realizar el
diagnóstico correcto en las primeras etapas de la enfermedad. También es importante para
la valoración de cuerpos extraños o amputaciones previas (23).
En la revisión realizada la radiografía mostró ser útil para infección cuando había hallazgos
positivos pero no cuando el resultado era negativo con un LR (+) 2.3 (IC95%, 1.6-3.3) y un
LR (-) 0.63 (IC 95%, 0.51-0.78) (21). El uso de sonda ósea (palpación del hueso con sonda
esteril a través de la úlcera (26) en combinación con radiografía simple ha mostrado ser una
aproximación diagnóstica más precisa, mostrando LR+ 12.8 (6.30–26.18) y LR- 0.02
(0.01–0.05) (27). Cuando se va a evaluar la radiografía para la valoración de la
neuroartropatía el escenario es similar al de la infección ya que con este método no se logra
identificar pequeñas fracturas, daño del cartílago o efusión articular que son cambios
26tempranos de la neuroartropatía (28), pero permite valorar fracturas de mayor tamaño y
deformidades.
RECOMENDACIONES
• Se recomienda la radiografía convencional en la valoración inicial o para los
estadios avanzados del estudio del pie diabético infectado. Nivel de evidencia 1++
GRADO A
• La radiografía convencional es útil en la valoración inicial y para el diagnostico de
la neuroartropatía diabética en estadios tardíos de la enfermedad. Nivel de
evidencia 3.
GRADO D∫
5.2 ECOGRAFÍA
La ecografía es un método diagnóstico de fácil acceso en las instituciones de segundo y
tercer nivel (29). Para el estudio del pie diabético infectado Enderle y cols, encontraron que
una elevación del periostio de más de 2cm era compatible con infección crónica del hueso
en pacientes con diabetes tipo 2 con una sensibilidad del 78.6% (IC 95%, 49.2–95.3), una
especificidad del 80.0% (IC 95%, 28.4–99.5), un VPP de 91.7% (IC 95%, 61.5–99.8) y un
VPN del 57.1% (IC 95%, 18.4–90) (30). La ecografía permite una valoración rápida, no
invasiva y de fácil acceso en el pie diabético isquémico; ésta es una complicación en la cual
la agilidad en el diagnóstico determina el tratamiento oportuno. La evidencia encontrada
demostró para la ecografía Doppler una sensibilidad de 87.6% (IC 95%, 84.4%-90.8%),
una especificidad de 94.7% (IC 95%,93.2%- 96.2%) (31).
Se ha explorado la comparación del análisis de onda Doppler e índices de uso frecuente en
la práctica clínica para el diagnóstico de enfermedad arterial periférica (índice tobillo brazo,
indice dedo brazo) (32, 33). Brownrigg y colaboradores hicieron una revisión sistemática
de la literatura para evaluar el desempeño de los test diagnósticos no invasivos (incluyendo
el análisis de onda Doppler con un dispositivo portátil audible) contra las técnicas de
imagen estándar de referencia (entre la cuales está la ecografía dúplex color) encontrando
evidencia limitada que sugiere la superioridad del análisis de forma de onda, el índice dedo
brazo y la oximetría de pulso respecto al índice tobillo brazo (32), aunque sin datos
suficientes para soportar una recomendación en particular.
27En algunos pacientes con lesiones en piel debidas a la diabetes no es posible realizar
ecografía, ya que no hay sitio para colocar el transductor, en este caso la angiografía por
resonancia juega un papel importante (31).
RECOMENDACIONES
• Se recomienda la ecografía, en pacientes con diabetes tipo 2, para el diagnóstico de
pie diabético infectado en fase crónica y avanzada. Nivel de evidencia 3.
GRADO D
• Se recomienda el uso de la ecografía para la evaluación inicial del pie diabético
isquémico utilizando el modo Doppler. Nivel de evidencia 2+
GRADO B
5.3 TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
La tomografía computarizada (TC) puede mostrar: secuestro óseo, destrucción cortical,
formación de hueso nuevo, y pequeños focos de gas en el hueso, pero no puede distinguir
entre pus, tejido de granulación, inflamación, fibrosis (34). En estudios en animales la TC
mostró una sensibilidad del 66%, una especificidad del 97%, un VPP del 95% y un VPN
del 71% para infección ósea, pero no hay estudios que comparen este método con otros, en
pie diabético (35).
La resonancia magnética es un método diagnóstico no invasivo de gran tecnología que con
sus avances nos permite hacer reconstrucciones y sustracciones para valorar el sistema
vascular (36).
De acuerdo a la evidencia encontrada la tomografía ha mostrado que los pacientes con
neuroartropatía diabética presentan un engrosamiento significativo, mayor de 4mm, de la
aponeurosis plantar en comparación con la población general (p=0.044) (37).
La actualización de la búsqueda en la literatura demostró que el interés en aplicar la TC en
el diagnóstico de pie diabético se ha desplazado hacia su uso en conjunto con estudios de
medicina nuclear.
RECOMENDACIÓN
La tomografía es útil en la evaluación de los tejidos blandos, el engrosamiento de la
aponeurosis plantar es un buen predictor de neuroartropatía diabética. Nivel de
evidencia 3.
28GRADO D
5.4 RESONANCIA MAGNÉTICA
La resonancia magnética es un método diagnóstico de gran utilidad para la valoración del
pie diabético ya que evalúa los tejidos blandos e incluso las lesiones óseas, que pueden
identificarse antes de que aparezcan los hallazgos en la radiología convencional (38-41). En
una revisión sistemática Butalia y colaboradores reportaron una sensibilidad y especificidad
promedio del 89% (IC 95%, 83-94.5) (21).
Ledermann y colaboradores realizaron varios estudios primarios para evaluar la utilidad en
la valoración de los tejidos blandos; y encontraron que los abscesos fueron más comunes en
los pacientes con osteomielitis (p<0.001) y más frecuentes en los estados postquirúrgicos
(p<0.002); adicionalmente 50% de los pacientes con osteomielitis tuvieron compromiso
tendinoso (42, 43). Morrison y colaboradores evaluaron 62 pacientes diabéticos con
diferentes secuencias en RM para diagnóstico de pie diabético infectado encontrando para
el T1 una sensibilidad del 95%, especificidad de 94%, VPP de 93% y VPN de 93% y para
el T1 con gadolinio una sensibilidad de 89%, especificidad de 91%, VPP de 94%, y VPN
de 91% (44). Más recientemente Johnson y colaboradores evaluaron la utilidad de
características específicas de imágenes T1, encontrando que sobre todo la presencia de
disminución de la intensidad de señal con patrón medular confluente se correlaciona con
osteomielitis (45) nivel 3 grado c.
En los pacientes con pie diabético infectado los hallazgos óseos radiológicos indican
estadios avanzados de la enfermedad, por lo tanto es aquí donde la resonancia magnética
puede jugar un papel muy importante para hallazgos más tempranos y con estos
tratamientos oportunos obtener mejores resultados para el paciente (40, 46, 47). La
resonancia magnética ha mostrado más ventajas en la valoración de los tejidos blandos que
suelen afectarse primero que las partes óseas lo que conlleva a un diagnóstico más
temprano (48-51), por lo que ha mostrado ser más sensible y especifica que la radiografía
convencional (52) en los estadios tempranos de la enfermedad con una sensibilidad de
95%-89% y una especificidad de 94%-91% (53).
Cuando nos enfrentamos a un pie diabético con una probabilidad de infección y el estadio
radiológico convencional es normal, existe controversia con respecto a qué estudio
imagenológico debemos solicitar, ya que ambos métodos diagnósticos nos permiten hacer
una valoración adecuada del pie diabético infectado especialmente de las partes blandas
29(54). En este punto de decisión aparecen la resonancia magnética y la medicina nuclear
como dos opciones importantes; al analizar la evidencia se encontró que la resonancia
magnética mostró ser superior a la medicina nuclear (52 , 53), obteniendo para la RM una
DOR de 149.9 (IC 95%, 54.6-411.3) comparada con una DOR de 3.6 (IC 95%, 1.0-13.3)
para la medicina nuclear (53).
La resonancia magnética es un método que puede utilizarse con o sin medio de contraste
(MC), los pacientes diabéticos tienen un mayor riesgo de presentar patología renal, por lo
que conocer si es necesario o no el uso de los medios es importante. Ledermann y
colaboradores realizaron varios estudios donde se encontró que el medio de contraste es útil
para valorar el compromiso de tejidos blandos como tendones que sin MC no se podían
diferenciar de otras lesiones y donde el medio de contraste permitió mostrar los cambios
patológicos, así mismo encontraron que los abscesos son más fácil de demostrar con el uso
de MC (55).
La resonancia magnética es un método diagnóstico no invasivo de gran tecnología que con
sus avances nos permite hacer reconstrucciones y sustracciones para valorar el sistema
vascular. En una revisión sistemática, Visser y colaboradores encontraron una sensibilidad
de 97.5% (IC 95% 88.3-98.1) y una especificidad del 94.7% (IC 95% 90.2-95.5) utilizando
gadolinio como medio de contraste (31). Independientemente se ha evaluado la capacidad
diagnóstica de la angiorresonancia sin contraste, considerando por los resultados obtenidos,
Sensibilidad de 88%, Especificidad de 93%, VPP de 81%, VPN de 96%, y exactitud 92%,
que tiene potencial para ser una herramienta de tamizaje segura y confiable para la
evaluación de la enfermedad arterial periférica (56) evidencia 3 grado D. La evidencia para
el diagnóstico de neuroartropatía diabética con resonancia magnética mostró una
sensibilidad entre el 93 y 100% (IC95% 91-100) y especificidad de 83% (IC 95% 78-86)
(57).
A pesar de ser una excelente modalidad diagnostica también tiene limitaciones. Al evaluar
el desempeño de la RM para el diagnóstico de osteomelitis de acuerdo a la etiología del pie
diabético, se ha encontrado con mayor frecuencia hallazgos no claros o equívocos del
estudio en el caso de ulceras isquémicas, observación que se ha relacionado con la
presencia de líquido intersticial insuficiente (58).
RECOMENDACIONES
• Se recomienda la resonancia magnética en el diagnóstico de pie diabético
infectado, tanto en estadios tempranos como tardíos. Nivel de evidencia 1++.
GRADO A
30• Se recomiendan las secuencias en T1 y T1 con medio de contraste para la
valoración del pie diabético infectado. Nivel de evidencia 3.
GRADO D
• Se recomienda el uso de resonancia magnética con medio de contraste para la
identificación de abscesos y compromiso tendinosos en el pie diabético infectado.
Nivel de evidencia 3.
GRADO D
• La resonancia magnética se recomienda para el diagnostico de pie diabético
isquémico cuando no se puedan realizar la ecografía. Nivel de evidencia 1+.
GRADO B
5.5 MEDICINA NUCLEAR
Para la evaluación del pie diabético por medicina nuclear se ha descrito principalmente dos
métodos, la gamagrafía con tecnecio 99 (Tc99) y la evaluación con leucocitos marcados
(20, 59), explorando también la aplicación de FDG (60-63), Galio 67 (64), y la marcación
de IgG (65) y ubiquicidina (29-41). (66).
Por el método con tecnecio 99 se realiza una exploración de tres fases que consiste, en una
fase de perfusión, una tisular y una ósea (67-69). La imagen producida por gamagrafía ósea
se ve afectada por la tasa de recambio óseo, la permeabilidad capilar, la perfusión tisular, y
el flujo sanguíneo regional. Las condiciones que produzcan hiperemia o isquemia afectarán
la gamagrafia ósea. Por ejemplo, en neuroartropatía, fracturas y en las infecciones de
tejidos blandos, de larga data, que son hiperémicas hay altas tasas de falsos positivos. Por
lo tanto, una gamagrafía ósea positiva no es necesariamente indicativa de osteomielitis, un
estudio negativo tiene un mayor grado de probabilidad de excluirla (70-74).
Cuando la neuroartropatía se presenta, en el mediopie y la articulación tibioastragalina
demuestra más destrucción ósea y menos resolución anatómica (75). Las anormalidades de
la centelleografía preceden y son a menudo más extensas que los cambios radiográficos
(76). La gamagrafía ósea de tres fases suele ser positiva independientemente que la
osteomielitis esté o no presente (20).
Las exploraciones del antepié son más fáciles de interpretar debido a la mejor resolución
espacial de la anatomía ósea es mejor que en la del mediopie donde hay superposición de
las estructuras óseas. En los casos en que no existe una clara definición anatómica, es difícil
31diferenciar los tejidos blandos de la infección ósea, mediante el uso de leucocitos marcados
(20).
En el estudio del pie diabético se ha preferido la gamagrafía de tres fases con tecnecio 99
para los huesos que no han sido intervenidos quirúrgicamente y los leucocitos marcados
para aquellos huesos a los que se les ha realizado algún procedimiento.
Según los estudios evaluados la sensibilidad de la medicina nuclear, para el pie diabético
infectado, se encuentra en 84.5% (IC 95% 65% - 88%) y la especificidad en 79% (IC 95%
75%- 88%) (46).
De forma relativamente reciente los estudios combinando medicina nuclear y tomografía
computarizada han sido foco de investigación (77, 78) especialmente por la capacidad de
diferenciar osteomielitis de infección de tejidos blandos (61-63 , 79), con estudios que
reportan sensibilidad del 100%, especificidad del 92% y precisión del 95% (61) como en el
caso de 18F-FDG. Respecto a esta optimización del rendimiento diagnóstico de las pruebas
de medicina nuclear también se esta investigando la utilidad de usar 2 isótopos de forma
combinada y seriada como los estudios de Heiba y colaboradores (Tc-99m HDP y
leucocitos marcados con In-111) (80, 81).
A pesar de los hallazgos prometedores en el progreso de esta área la literatura aún es
limitada (63).
RECOMENDACIÓN
La evidencia actual no permite diferenciar entre la medicina nuclear y la resonancia
magnética en el diagnóstico de neuroartropatía, por lo tanto la recomendación se
dirige al uso de cualquiera de estos métodos para la neuroartropatía en estadios
tempranos y tardíos, cuando la radiografía simple sea negativa. Nivel de evidencia 3.
GRADO C
5.6 CONSIDERACIONES DE POLÍTICAS EN SALUD
Para la presente Guía se consideró el proceso de diagnóstico radiológico del pie diabético,
para el cual se identifican los siguientes procedimientos radiológicos: radiografía simple de
pie, tomografía, ecografía modo Doppler de miembros inferiores, resonancia magnética del
pie, y gamagrafía ósea del pie. Todas estas se encuentran incluidas en el Plan Obligatoro de
Salud (POS) colombiano, según resolución 5592 de 2015 (82), permitiendo no solo la
oportunidad de que todos los pacientes pueden obtener los mismos beneficios y
32oportunidades diagnosticas, además de que facilita el trabajo para los prestadores de
servicios de salud. Evitando un sin numero de tramites administrativos que obstaculicen el
real diagnostico, atención y tratamientos de estos pacientes.
336. CONCLUSIONES
La evidencia esta construida con base en la revisión llevada a cabo para la versión original
de la guía (2009) y la presente actualización. Una copia de las estrategias de búsqueda
usadas, incluyendo detalles del periodo de tiempo cubierto, y las tablas de evidencia
creadas estan disponibles en la sección de anexos como parte del material de soporte de
esta actualización.
Como en el documento original, el grupo desarrollador no pudo identificar evidencia
suficiente para responder todas las preguntas planteadas en esta guía, además, en los
estudios hallados se registró una gran heterogeneidad en los estándad de referencia y
poblaciones seleccionadas, omitiendo en varios de ellos descripciones de las cohortes
estudiadas que tienen impacto en el desempeño de las pruebas diagnósticas. Como
consecuencia de estas características existen limitaciones para el análisis cuantitativo.
La calidad en una proporción importante de publicaciones fue baja, y solo 2 lograron
cumplir con la mayoría de los criterios QUADAS para obtener una calificación general de
“alta calidad”, haciendo patente la necesidad de un reporte estandarizado de los estudios
diagnósticos, para así poder establecer mejor cuales pruebas son superiores en diagnosticar
el pie diabético.
El grupo desarrollador encontró que la nueva evidencia no cambia de forma sustancial las
recomendaciones planteadas en la guía original. Se anota solo una rectificación en relación
con la recomendación “La radiografía convencional es útil en la valoración inicial y para el
diagnóstico de neuroartropatía diabética en estadios tardíos de la enfermedad.”, considerada
grado C en la guía original, pero al estar basada en evidencia con nivel 3 se considera grado
de recomendación D de acuerdo con lo estipulado por SIGN.
6.1 RESUMEN DE RECOMENDACIONES
RADIOGRAFIA SIMPLE
A Se recomienda la radiografía convencional en la valoración inicial del estudio del pie
diabético infectado y/o para los estadios avanzados.
D La radiografía convencional es útil en la valoración inicial y para el diagnóstico de
neuroartropatía diabética en estadios tardíos de la enfermedad.
34ECOGRAFÍA
D Se recomienda la ecografía en el diagnóstico de pie diabético infectado en fase crónica y
avanzada en pacientes con diabetes tipo 2.
B Se recomienda el uso de la ecografía para la evaluación inicial del pie diabético
isquémico utilizando el modo Doppler.
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
D La tomografía es útil en la valoración de los tejidos blandos al valorar el engrosamiento
de la aponeurosis plantar como predictor de neuroartropatía diabética
RESONANCIA MAGNÉTICA
A Se recomienda la resonancia magnética en el diagnóstico de pie diabético infectado, tanto
en estadios tempranos como tardíos.
D Se recomiendan las secuencias en T1W y T1 con medio de contraste para la valoración
del pie diabético infectado
D Se recomienda el uso de resonancia magnética con medio de contraste para la
identificación de abscesos y compromiso tendinosos en el pie diabético infectado.
B La resonancia magnética se recomienda para el diagnóstico de pie diabético isquémico
cuando no se pueda realizar la ecografía
MEDICINA NUCLEAR
C La evidencia actual no permite diferenciar entre la medicina nuclear y la resonancia
magnética en el diagnóstico de neuroartropatía, por lo tanto la recomendación va dirigida al
uso de cualquiera de estos métodos para la neuroartropatía en estadios tempranos y tardíos,
cuando la radiografía simple sea negativa.
357. RECOMENDACIONES PARA FUTURAS INVESTIGACIONES
• Se requieren estudios más grandes, con mejor calidad metodológica, unificando la
aplicación del estándar de referencia seleccionada para cada estudio en particular a
toda la muestra, de preferencia la realización de biopsia.
• En general se requieren más estudios de neuroartropatía. Los estudios en este campo
son muy limitados en todas las modalidades diagnósticas, y los pocos existentes
fallan en la calidad metodológica, particularmente en establecer un estándar de
referencia apropiado.
• Incluir como parte del diseño de los estudios las recomendaciones de grupos
especializados en la evaluación de estudios de precisión diagnóstica, como los
creadores de las herramientas QUADAS-2 o STARD.
368. ANEXOS
Anexo A. Formato de declaración de conflictos de interés
Informe del proceso participativo
Fecha del informe: 30/01/2016
Proceso: Actualización de la guía de práctica clínica basada en la evidencia “Diagnóstico
radiológico de pie diabético”.
Fase del proceso: Autorización y validación
Fechas reuniones: DD/MM/AA
Se realizó evaluación de los potenciales conflictos de interés entre los participantes en el
desarrollo de la guía de práctica clínica, siendo categoría A (conflicto inexistente) para
todos los miembros. Se tiene instrucción de repetir el procedimiento de declaración en caso
de presentarse algún cambio en los intereses declarados previamente.
Si un miembro del grupo de trabajo declara un posible conflicto de interés se debe abstener
de participar en el proceso de elaboración de la misma hasta que se determine si la
dimensión del interés declarado desaconseja su participación en el grupo desarrollador o
solo en algunas fases del proceso.
Según el Reglamento de inhabilidades e incompatibilidades y conflictos de intereses , la
clasificación supone:
Categoría Definición Implicación
Identifica el conflicto como INEXISTENTE. Esta
Se permite la participación de la
condición ocurre cuando la persona no declara ningún
persona en la totalidad de las
A interés particular o cuando se declara algún interés
actividades para las que fue
que no guarda ninguna relación con el tema en
convocada o requerida
discusión o en deliberación.
Identifica el conflicto como PROBABLE. Esta
condición ocurre cuando la persona declara un interés Se permite una participación limitada
particular que, a consideración del comité, podría en los procesos en los que se
B
afectar la independencia de la persona de alguna identifique que su participación no
manera, pero que no le impide completamente su estará afectada por el conflicto.
participación en algunas etapas del proceso
Identifica el conflicto como CONFIRMADO. Esta No se permite la participación de la
situación ocurre cuando el comité identifica un claro persona en el desarrollo de una
C
conflicto de los intereses de la persona con el proceso temática específica debido a la
en cuestión naturaleza de sus intereses.
- ¿El proceso de componente ético se llevó a cabalidad?
37R/: Sí. En las reuniones se hizo una presentación sobre el componente ético, explicando los
requisitos de éste, qué se considera como un conflicto de interés. No se solicitó la firma de
un acuerdo de confidencialidad pues éste no aplica para el proceso en desarrollo.
La calificación de los participantes se encuentra a continuación.
Nombre Entidad Calificación
Enrique Calvo Páramo A
Carolina Barreto Suárez A
Asesor Metodológico A
38Anexo B. Preguntas genéricas y PICO
1. ¿Cuál es la utilidad de la ecografía en el pie diabético infectado?
P Pacientes con pie diabético infectado
Ecografía
I
Estándar de referencia (Variable: Evaluación
C histológica/microbiológica de especimen quirúrgico/muestra de
tejido. Estudio de imagen. Seguimiento clínico)
• Sensibilidad
• Especificidad
• Valor Predictivo Positivo
• Valor Predictivo Negativo
• Probabilidad post-prueba
O • Coeficiente de probabilidad positivo
• Coeficiente de probabilidad negativo
• Confiabilidad inter e intra-observador
• Tasas de probabilidad
• Odds ratio diagnóstica
• Área bajo la curva en análisis ROC
2. ¿Cuál es la utilidad de la radiografía convencional en el diagnóstico de pie diabético
infectado?
P Pacientes con pie diabético infectado
Radiografía convencional
I
Estándar de referencia (Variable: Evaluación
C histológica/microbiológica de especimen quirúrgico/muestra de
tejido. Estudio de imagen. Seguimiento clínico)
• Sensibilidad
• Especificidad
• Valor Predictivo Positivo
• Valor Predictivo Negativo
• Probabilidad post-prueba
O • Coeficiente de probabilidad positivo
• Coeficiente de probabilidad negativo
• Confiabilidad inter e intra-observador
• Tasas de probabilidad
• Odds ratio diagnóstica
• Área bajo la curva en análisis ROC
3. ¿Cuál es la utilidad de la tomografía computarizada en el diagnóstico del pie
diabético infectado?
39P Pacientes con pie diabético infectado
Tomografía computarizada
I
Estándar de referencia (Variable: Evaluación
C histológica/microbiológica de especimen quirúrgico/muestra de
tejido. Estudio de imagen. Seguimiento clínico)
• Sensibilidad
• Especificidad
• Valor Predictivo Positivo
• Valor Predictivo Negativo
• Probabilidad post-prueba
O • Coeficiente de probabilidad positivo
• Coeficiente de probabilidad negativo
• Confiabilidad inter e intra-observador
• Tasas de probabilidad
• Odds ratio diagnóstica
• Área bajo la curva en análisis ROC
4. ¿Cuál es la utilidad de la resonancia magnética en el diagnóstico del pie diabético
infectado?
P Pacientes con pie diabético infectado
Resonancia Magnética
I
Estándar de referencia (Variable: Evaluación
C histológica/microbiológica de especimen quirúrgico/muestra de
tejido. Estudio de imagen. Seguimiento clínico)
• Sensibilidad
• Especificidad
• Valor Predictivo Positivo
• Valor Predictivo Negativo
• Probabilidad post-prueba
O • Coeficiente de probabilidad positivo
• Coeficiente de probabilidad negativo
• Confiabilidad inter e intra-observador
• Tasas de probabilidad
• Odds ratio diagnóstica
• Área bajo la curva en análisis ROC
5. ¿Cuál es la utilidad de la gammagrafía en el diagnóstico del pie diabético infectado?
P Pacientes con pie diabético infectado
Gammagrafía
I
40Estándar de referencia (Variable: Evaluación
C histológica/microbiológica de especimen quirúrgico/muestra de
tejido. Estudio de imagen. Seguimiento clínico)
• Sensibilidad
• Especificidad
• Valor Predictivo Positivo
• Valor Predictivo Negativo
• Probabilidad post-prueba
O • Coeficiente de probabilidad positivo
• Coeficiente de probabilidad negativo
• Confiabilidad inter e intra-observador
• Tasas de probabilidad
• Odds ratio diagnóstica
• Área bajo la curva en análisis ROC
6. ¿Cuál es la utilidad de la radiografía convencional en el diagnóstico de la
neuroartropatía en el pie diabético?
P Pacientes con neuroartropatía en pie diabético
Radiografía convencional
I
Estándar de referencia (Variable: Evaluación
C histológica/microbiológica de especimen quirúrgico/muestra de
tejido. Estudio de imagen. Seguimiento clínico)
• Sensibilidad
• Especificidad
• Valor Predictivo Positivo
• Valor Predictivo Negativo
• Probabilidad post-prueba
O • Coeficiente de probabilidad positivo
• Coeficiente de probabilidad negativo
• Confiabilidad inter e intra-observador
• Tasas de probabilidad
• Odds ratio diagnóstica
• Área bajo la curva en análisis ROC
7. ¿Cuál es la utilidad de la tomografía computarizada en el diagnóstico de la
neuroartropatía en el pie diabético?
P Pacientes con neuroartropatía en pie diabético
Tomografía computarizada
I
Estándar de referencia (Variable: Evaluación
C histológica/microbiológica de especimen quirúrgico/muestra de
tejido. Estudio de imagen. Seguimiento clínico)
41• Sensibilidad
• Especificidad
• Valor Predictivo Positivo
• Valor Predictivo Negativo
• Probabilidad post-prueba
O • Coeficiente de probabilidad positivo
• Coeficiente de probabilidad negativo
• Confiabilidad inter e intra-observador
• Tasas de probabilidad
• Odds ratio diagnóstica
• Área bajo la curva en análisis ROC
8. ¿Cuál es la utilidad de la resonancia magnética en el diagnóstico de la
neuroartropatía en el pie diabético?
P Pacientes con neuroartropatía en pie diabético
Resonancia Magnética
I
Estándar de referencia (Variable: Evaluación
C histológica/microbiológica de especimen quirúrgico/muestra de
tejido. Estudio de imagen. Seguimiento clínico)
• Sensibilidad
• Especificidad
• Valor Predictivo Positivo
• Valor Predictivo Negativo
• Probabilidad post-prueba
O • Coeficiente de probabilidad positivo
• Coeficiente de probabilidad negativo
• Confiabilidad inter e intra-observador
• Tasas de probabilidad
• Odds ratio diagnóstica
• Área bajo la curva en análisis ROC
9. ¿Cuál es la utilidad de la ecografía en el diagnóstico de la neuroartropatía del pie
diabético?
P Pacientes con neuroartropatía en pie diabético
Ecografía
I
Estándar de referencia (Variable: Evaluación
C histológica/microbiológica de especimen quirúrgico/muestra de
tejido. Estudio de imagen. Seguimiento clínico)
42• Sensibilidad
• Especificidad
• Valor Predictivo Positivo
• Valor Predictivo Negativo
• Probabilidad post-prueba
O • Coeficiente de probabilidad positivo
• Coeficiente de probabilidad negativo
• Confiabilidad inter e intra-observador
• Tasas de probabilidad
• Odds ratio diagnóstica
• Área bajo la curva en análisis ROC
10. ¿Cuál es la utilidad de la gammagrafía en el diagnóstico de la neuroartropatía del
pie diabético?
P Pacientes con neuroartropatía en pie diabético
Gammagrafía
I
Estándar de referencia (Variable: Evaluación
C histológica/microbiológica de especimen quirúrgico/muestra de
tejido. Estudio de imagen. Seguimiento clínico)
• Sensibilidad
• Especificidad
• Valor Predictivo Positivo
• Valor Predictivo Negativo
• Probabilidad post-prueba
O • Coeficiente de probabilidad positivo
• Coeficiente de probabilidad negativo
• Confiabilidad inter e intra-observador
• Tasas de probabilidad
• Odds ratio diagnóstica
• Área bajo la curva en análisis ROC
11. ¿Cuál es la utilidad de la ecografía en el diagnóstico del pie diabético con isquemia?
P Pacientes con pie diabético e isquemia
Ecografía
I
Estándar de referencia (Variable: Evaluación
C histológica/microbiológica de especimen quirúrgico/muestra de
tejido. Estudio de imagen. Seguimiento clínico)
43• Sensibilidad
• Especificidad
• Valor Predictivo Positivo
• Valor Predictivo Negativo
• Probabilidad post-prueba
O • Coeficiente de probabilidad positivo
• Coeficiente de probabilidad negativo
• Confiabilidad inter e intra-observador
• Tasas de probabilidad
• Odds ratio diagnóstica
• Área bajo la curva en análisis ROC
12. ¿Cuál es la utilidad de la radiografía convencional en el diagnóstico del pie
diabético con isquemia?
P Pacientes con pie diabético e isquemia
Radiografía convencional
I
Estándar de referencia (Variable: Evaluación
C histológica/microbiológica de especimen quirúrgico/muestra de
tejido. Estudio de imagen. Seguimiento clínico)
• Sensibilidad
• Especificidad
• Valor Predictivo Positivo
• Valor Predictivo Negativo
• Probabilidad post-prueba
O • Coeficiente de probabilidad positivo
• Coeficiente de probabilidad negativo
• Confiabilidad inter e intra-observador
• Tasas de probabilidad
• Odds ratio diagnóstica
• Área bajo la curva en análisis ROC
13. ¿Cuál es la utilidad de la tomografía computarizada en el diagnóstico de pie
diabético con isquemia?
P Pacientes con pie diabético e isquemia
Tomografía computarizada
I
Estándar de referencia (Variable: Evaluación
C histológica/microbiológica de especimen quirúrgico/muestra de
tejido. Estudio de imagen. Seguimiento clínico)
44• Sensibilidad
• Especificidad
• Valor Predictivo Positivo
• Valor Predictivo Negativo
• Probabilidad post-prueba
O • Coeficiente de probabilidad positivo
• Coeficiente de probabilidad negativo
• Confiabilidad inter e intra-observador
• Tasas de probabilidad
• Odds ratio diagnóstica
• Área bajo la curva en análisis ROC
14. ¿Cuál es la utilidad de la resonancia magnética en el diagnóstico de pie diabético
con isquemia?
P Pacientes con pie diabético e isquemia
Resonancia Magnética
I
Estándar de referencia (Variable: Evaluación
C histológica/microbiológica de especimen quirúrgico/muestra de
tejido. Estudio de imagen. Seguimiento clínico)
• Sensibilidad
• Especificidad
• Valor Predictivo Positivo
• Valor Predictivo Negativo
• Probabilidad post-prueba
O • Coeficiente de probabilidad positivo
• Coeficiente de probabilidad negativo
• Confiabilidad inter e intra-observador
• Tasas de probabilidad
• Odds ratio diagnóstica
• Área bajo la curva en análisis ROC
15. ¿Cuál es la utilidad de la resonancia magnética comparada con la radiografía
convencional en el diagnostico de pie diabético infectado?
P Pacientes con pie diabético infectado
Resonancia Magnética
I
Radiografía convencional
Radiografía convencional
C Estándar de referencia (Variable: Evaluación
histológica/microbiológica de especimen quirúrgico/muestra de
tejido. Estudio de imagen. Seguimiento clínico)
45• Sensibilidad
• Especificidad
• Valor Predictivo Positivo
• Valor Predictivo Negativo
• Probabilidad post-prueba
O • Coeficiente de probabilidad positivo
• Coeficiente de probabilidad negativo
• Confiabilidad inter e intra-observador
• Tasas de probabilidad
• Odds ratio diagnóstica
• Área bajo la curva en análisis ROC
16. ¿Cuál es la utilidad de la resonancia magnética comparada con la medicina nuclear
en el diagnóstico del pie diabético infectado?
P Pacientes con pie diabético infectado
Resonancia Magnética
I Estudios de medicina nuclear (Gammagrafía, Tomografía
computarizada de emisión monofotónica [SPECT], Tomografía por
emisión de positrones [PET], PET/CT, etc)
Estudios de medicina nuclear (Gammagrafía, Tomografía
computarizada de emisión monofotónica [SPECT], Tomografía por
emisión de positrones [PET], PET/CT, etc)
C
Estándar de referencia (Variable: Evaluación
histológica/microbiológica de especimen quirúrgico/muestra de
tejido. Estudio de imagen. Seguimiento clínico)
• Sensibilidad
• Especificidad
• Valor Predictivo Positivo
• Valor Predictivo Negativo
• Probabilidad post-prueba
O • Coeficiente de probabilidad positivo
• Coeficiente de probabilidad negativo
• Confiabilidad inter e intra-observador
• Tasas de probabilidad
• Odds ratio diagnóstica
• Área bajo la curva en análisis ROC
17. ¿Cuál es la utilidad de la resonancia magnética comparada la tomografía en el
diagnostico de pie diabético infectado?
P Pacientes con pie diabético infectado
46Resonancia Magnética
I
Tomografía computarizada
Tomografía computarizada
Estándar de referencia
C
(Variable: Evaluación histológica/microbiológica de especimen
quirúrgico/muestra de tejido. Estudio de imagen. Seguimiento
clínico)
• Sensibilidad
• Especificidad
• Valor Predictivo Positivo
• Valor Predictivo Negativo
• Probabilidad post-prueba
O • Coeficiente de probabilidad positivo
• Coeficiente de probabilidad negativo
• Confiabilidad inter e intra-observador
• Tasas de probabilidad
• Odds ratio diagnóstica
• Área bajo la curva en análisis ROC
18. ¿Cuál es la utilidad de la tomografía comparada la radiografía convencional en el
diagnostico de pie diabético infectado?
P Pacientes con pie diabético infectado
Tomografía computarizada
I
Radiografía convencional
Radiografía convencional
Estándar de referencia
C
(Variable: Evaluación histológica/microbiológica de especimen
quirúrgico/muestra de tejido. Estudio de imagen. Seguimiento
clínico)
• Sensibilidad
• Especificidad
• Valor Predictivo Positivo
• Valor Predictivo Negativo
• Probabilidad post-prueba
O • Coeficiente de probabilidad positivo
• Coeficiente de probabilidad negativo
• Confiabilidad inter e intra-observador
• Tasas de probabilidad
• Odds ratio diagnóstica
• Área bajo la curva en análisis ROC
4719. ¿Cuál es la utilidad de la resonancia magnética comparada la radiografía
convencional en al diagnóstico de neuroartropatía en el pie diabético?
P Pacientes con neuroartropatía en pie diabético
Resonancia Magnética
I
Radiografía convencional
Radiografía convencional
Estándar de referencia
C
(Variable: Evaluación histológica/microbiológica de especimen
quirúrgico/muestra de tejido. Estudio de imagen. Seguimiento
clínico)
• Sensibilidad
• Especificidad
• Valor Predictivo Positivo
• Valor Predictivo Negativo
• Probabilidad post-prueba
O • Coeficiente de probabilidad positivo
• Coeficiente de probabilidad negativo
• Confiabilidad inter e intra-observador
• Tasas de probabilidad
• Odds ratio diagnóstica
• Área bajo la curva en análisis ROC
20. ¿Cuál es la utilidad de la resonancia magnética comparada la tomografía
computarizada en el diagnostico de la neuroartropatía en el pie diabético?
P Pacientes con neuroartropatía en pie diabético
Resonancia Magnética
I
Tomografía computarizada
Tomografía computarizada
Estándar de referencia
C
(Variable: Evaluación histológica/microbiológica de especimen
quirúrgico/muestra de tejido. Estudio de imagen. Seguimiento
clínico)
48• Sensibilidad
• Especificidad
• Valor Predictivo Positivo
• Valor Predictivo Negativo
• Probabilidad post-prueba
O • Coeficiente de probabilidad positivo
• Coeficiente de probabilidad negativo
• Confiabilidad inter e intra-observador
• Tasas de probabilidad
• Odds ratio diagnóstica
• Área bajo la curva en análisis ROC
21. ¿Cuál es la utilidad de la tomografía computarizada comparada la radiografía
convencional en el diagnostico de neuroartropatía en el pie diabético?
P Pacientes con neuroartropatía en pie diabético
Tomografía computarizada
I
Radiografía convencional
Radiografía convencional
Estándar de referencia
C
(Variable: Evaluación histológica/microbiológica de especimen
quirúrgico/muestra de tejido. Estudio de imagen. Seguimiento
clínico)
• Sensibilidad
• Especificidad
• Valor Predictivo Positivo
• Valor Predictivo Negativo
• Probabilidad post-prueba
O • Coeficiente de probabilidad positivo
• Coeficiente de probabilidad negativo
• Confiabilidad inter e intra-observador
• Tasas de probabilidad
• Odds ratio diagnóstica
• Área bajo la curva en análisis ROC
22. ¿Cuál es la utilidad de la resonancia magnética comparada la radiografía
convencional en el diagnostico de pie diabético con isquemia?
P Pacientes con pie diabético e isquemia
Resonancia Magnética
I
Radiografía convencional
49Radiografía convencional
Estándar de referencia
C
(Variable: Evaluación histológica/microbiológica de especimen
quirúrgico/muestra de tejido. Estudio de imagen. Seguimiento
clínico)
• Sensibilidad
• Especificidad
• Valor Predictivo Positivo
• Valor Predictivo Negativo
• Probabilidad post-prueba
O • Coeficiente de probabilidad positivo
• Coeficiente de probabilidad negativo
• Confiabilidad inter e intra-observador
• Tasas de probabilidad
• Odds ratio diagnóstica
• Área bajo la curva en análisis ROC
23. ¿Cuál es la utilidad de la resonancia magnética comparada angiografía en el
diagnostico de pie diabético con isquemia?
P Pacientes con pie diabético e isquemia
Resonancia Magnética
I
Angiografía
Angiografía
Estándar de referencia
C
(Variable: Evaluación histológica/microbiológica de especimen
quirúrgico/muestra de tejido. Estudio de imagen. Seguimiento
clínico)
• Sensibilidad
• Especificidad
• Valor Predictivo Positivo
• Valor Predictivo Negativo
• Probabilidad post-prueba
O • Coeficiente de probabilidad positivo
• Coeficiente de probabilidad negativo
• Confiabilidad inter e intra-observador
• Tasas de probabilidad
• Odds ratio diagnóstica
• Área bajo la curva en análisis ROC
24. ¿Cuál es la utilidad de la tomografía computarizada comparada angiografía en el
diagnostico de pie diabético isquémico?
50P Pacientes con pie diabético e isquemia
Tomografía computarizada
I
Angiografía
Angiografía
Estándar de referencia
C
(Variable: Evaluación histológica/microbiológica de especimen
quirúrgico/muestra de tejido. Estudio de imagen. Seguimiento
clínico)
• Sensibilidad
• Especificidad
• Valor Predictivo Positivo
• Valor Predictivo Negativo
• Probabilidad post-prueba
O • Coeficiente de probabilidad positivo
• Coeficiente de probabilidad negativo
• Confiabilidad inter e intra-observador
• Tasas de probabilidad
• Odds ratio diagnóstica
• Área bajo la curva en análisis ROC
25. ¿Cuál es la utilidad de la ecografía comparada la angiografía en el diagnostico de
pie diabético con isquemia?
P Pacientes con pie diabético e isquemia
Ecografía
I
Angiografía
Angiografía
Estándar de referencia
C
(Variable: Evaluación histológica/microbiológica de especimen
quirúrgico/muestra de tejido. Estudio de imagen. Seguimiento
clínico)
• Sensibilidad
• Especificidad
• Valor Predictivo Positivo
• Valor Predictivo Negativo
• Probabilidad post-prueba
O • Coeficiente de probabilidad positivo
• Coeficiente de probabilidad negativo
• Confiabilidad inter e intra-observador
• Tasas de probabilidad
• Odds ratio diagnóstica
• Área bajo la curva en análisis ROC
5126. ¿Cuál es la utilidad de la resonancia magnética comparada la tomografía
computarizada en el diagnostico de pie diabético con isquemia?
P Pacientes con pie diabético e isquemia
Resonancia Magnética
I Tomografía computarizada
Tomografía computarizada
Estándar de referencia
C
(Variable: Evaluación histológica/microbiológica de especimen
quirúrgico/muestra de tejido. Estudio de imagen. Seguimiento
clínico)
• Sensibilidad
• Especificidad
• Valor Predictivo Positivo
• Valor Predictivo Negativo
• Probabilidad post-prueba
O • Coeficiente de probabilidad positivo
• Coeficiente de probabilidad negativo
• Confiabilidad inter e intra-observador
• Tasas de probabilidad
• Odds ratio diagnóstica
• Área bajo la curva en análisis ROC
27. ¿Es necesario el uso de medio de contraste en resonancia magnética en el
diagnostico de pie diabético infectado?
P Pacientes con pie diabético infectado
Resonancia Magnética con contraste
I
Resonancia Magnética simple
Resonancia Magnética con contraste
Estándar de referencia
C
(Variable: Evaluación histológica/microbiológica de especimen
quirúrgico/muestra de tejido. Estudio de imagen. Seguimiento
clínico)
52• Sensibilidad
• Especificidad
• Valor Predictivo Positivo
• Valor Predictivo Negativo
• Probabilidad post-prueba
O • Coeficiente de probabilidad positivo
• Coeficiente de probabilidad negativo
• Confiabilidad inter e intra-observador
• Tasas de probabilidad
• Odds ratio diagnóstica
• Área bajo la curva en análisis ROC
28. ¿Es necesario el uso de medio de contraste en tomografía en el diagnostico de pie
diabético infectado?
P Pacientes con pie diabético infectado
Tomografía computarizada con contraste
I
Tomografía computarizada simple
Tomografía computarizada con contraste
C
Estándar de referencia (Variable: Evaluación
histológica/microbiológica de especimen quirúrgico/muestra de
tejido. Estudio de imagen. Seguimiento clínico)
• Sensibilidad
• Especificidad
• Valor Predictivo Positivo
• Valor Predictivo Negativo
• Probabilidad post-prueba
O • Coeficiente de probabilidad positivo
• Coeficiente de probabilidad negativo
• Confiabilidad inter e intra-observador
• Tasas de probabilidad
• Odds ratio diagnóstica
• Área bajo la curva en análisis ROC
29. ¿Es necesario el uso de medio de contraste en resonancia magnética en el
diagnostico de neuroartropatía en el pie diabético?
P Pacientes con neuroartropatía en pie diabético
Resonancia Magnética con contraste
I
Resonancia Magnética simple
53Resonancia Magnética con contraste
Estándar de referencia
C
(Variable: Evaluación histológica/microbiológica de especimen
quirúrgico/muestra de tejido. Estudio de imagen. Seguimiento
clínico)
• Sensibilidad
• Especificidad
• Valor Predictivo Positivo
• Valor Predictivo Negativo
• Probabilidad post-prueba
O • Coeficiente de probabilidad positivo
• Coeficiente de probabilidad negativo
• Confiabilidad inter e intra-observador
• Tasas de probabilidad
• Odds ratio diagnóstica
• Área bajo la curva en análisis ROC
30. ¿Es necesario el uso de medio de contraste en tomografía en el diagnostico de
neuroartropatía en el pie diabético?
P Pacientes con neuroartropatía en pie diabético
Tomografía computarizada con contraste
I
Tomografía computarizada simple
Tomografía computarizada con contraste
Estándar de referencia
C
(Variable: Evaluación histológica/microbiológica de especimen
quirúrgico/muestra de tejido. Estudio de imagen. Seguimiento
clínico)
• Sensibilidad
• Especificidad
• Valor Predictivo Positivo
• Valor Predictivo Negativo
• Probabilidad post-prueba
O • Coeficiente de probabilidad positivo
• Coeficiente de probabilidad negativo
• Confiabilidad inter e intra-observador
• Tasas de probabilidad
• Odds ratio diagnóstica
• Área bajo la curva en análisis ROC
31. ¿Cuál es la utilidad de la resonancia magnética comparada con la gammagrafía con
leucocitos marcados en el pie diabético infectado?
54P Pacientes con pie diabético infectado
Resonancia Magnética
I
Gammagrafía con leucocitos marcados
Gammagrafía con leucocitos marcados
Estándar de referencia
C
(Variable: Evaluación histológica/microbiológica de especimen
quirúrgico/muestra de tejido. Estudio de imagen. Seguimiento
clínico)
• Sensibilidad
• Especificidad
• Valor Predictivo Positivo
• Valor Predictivo Negativo
• Probabilidad post-prueba
O • Coeficiente de probabilidad positivo
• Coeficiente de probabilidad negativo
• Confiabilidad inter e intra-observador
• Tasas de probabilidad
• Odds ratio diagnóstica
• Área bajo la curva en análisis ROC
32. ¿Cuál es la utilidad de la PET/CT comparada con la gamagrafía con leucocitos
marcados en el pie diabético infectado?
P Pacientes con pie diabético infectado
PET/CT
I
Gammagrafía con leucocitos marcados
Gammagrafía con leucocitos marcados
Estándar de referencia
C
(Variable: Evaluación histológica/microbiológica de especimen
quirúrgico/muestra de tejido. Estudio de imagen. Seguimiento
clínico)
55• Sensibilidad
• Especificidad
• Valor Predictivo Positivo
• Valor Predictivo Negativo
• Probabilidad post-prueba
O • Coeficiente de probabilidad positivo
• Coeficiente de probabilidad negativo
• Confiabilidad inter e intra-observador
• Tasas de probabilidad
• Odds ratio diagnóstica
• Área bajo la curva en análisis ROC
33. ¿Cuál es la utilidad de los híbridos de imagen nuclear/CT en el diagnóstico del pie
diabético infectado?
P Pacientes con pie diabético infectado
Híbridos de imagen nuclear/CT
I
Estándar de referencia
(Variable: Evaluación histológica/microbiológica de especimen
C
quirúrgico/muestra de tejido. Estudio de imagen. Seguimiento
clínico)
• Sensibilidad
• Especificidad
• Valor Predictivo Positivo
• Valor Predictivo Negativo
• Probabilidad post-prueba
O • Coeficiente de probabilidad positivo
• Coeficiente de probabilidad negativo
• Confiabilidad inter e intra-observador
• Tasas de probabilidad
• Odds ratio diagnóstica
• Área bajo la curva en análisis ROC
34. ¿Cuál es la utilidad de los híbridos de imagen nuclear/RM en el diagnóstico del pie
diabético infectado?
P Pacientes con pie diabético infectado
Híbridos de imagen nuclear/RM
I
Estándar de referencia
(Variable: Evaluación histológica/microbiológica de especimen
C
quirúrgico/muestra de tejido. Estudio de imagen. Seguimiento
clínico)
56• Sensibilidad
• Especificidad
• Valor Predictivo Positivo
• Valor Predictivo Negativo
• Probabilidad post-prueba
O • Coeficiente de probabilidad positivo
• Coeficiente de probabilidad negativo
• Confiabilidad inter e intra-observador
• Tasas de probabilidad
• Odds ratio diagnóstica
• Área bajo la curva en análisis ROC
57Anexo C. Estrategias de búsqueda de la literatura
C.1 Preguntas 1 a la 30
Búsqueda para correr a partir de 01 de junio 2008 (responde las preguntas de la guía
original).
Imagen / ((Ultrasonography[Mesh] OR Magnetic Resonance Spectroscopy[Mesh] OR Magnetic
Diabetes / Resonance Imaging[Mesh] OR Technetium[Mesh] OR Radiography[Mesh] OR
Diagnostico Tomography[Mesh] OR Diagnostic Imaging[Mesh] OR Image Processing, Computer-
Assisted[Mesh] OR Imaging[tw] OR MR[tw] OR NMR[tw] OR magnetic
resonance[tw] OR radionuclide[tw] OR technetium[tw] OR Nuclear[tw] OR
radiologic[tw] OR radiograph*[tw] OR ecograph*[tw] OR 99mTc[tw] OR
scintigraphy[tw] OR MRI[tw] OR Ultrasonography[tw] OR Radioactive[tw] OR X-
Ray[tw] OR Tomograph*[tw] OR pedobarograph* [tw] OR Podotrack [tw] OR F-scan
[tw] OR PET [tw] OR hyperspectral [tw] OR labelled leucocyte* [tw] OR Leukoscan
[tw] OR Sulesomab [tw] OR Gallium [tw] OR gadolinium [tw] OR indium [tw] OR
radio labeled [tw]) AND (Diabetic Foot[Mesh] OR (Diabet* Feet[tw] OR Diabet*
Foot[tw] OR Diabet* Finger*[tw] OR diabet* osteomyelitis OR diabet* ulcer* OR
diabet* forefoot[tw] OR diabet* plantar[tw]) AND (Sensitivity and Specificity[Mesh]
OR Diagnostic Errors[Mesh] OR Likelihood Functions[Mesh] OR Reproducibility of
Results[Mesh] OR Area Under Curve[Mesh] OR Probability[Mesh] OR accuracy*[tw]
OR false positive*[tw] OR false negative*[tw] OR false rate*[tw] OR likelihood[tw]
OR probabilit*[tw] OR receiver operat*[tw] OR roc[tw] OR sensitiv*[tw] OR
specificity[tw] OR observer variation*[tw] OR predictive value*[tw] OR
diagnos*[Title/Abstract] OR diagnosis[MeSH:noexp] OR diagnostic * [MeSH:noexp]
OR diagnosis,differential[MeSH:noexp] OR diagnosis[Subheading:noexp])))
Estudios AND (“review”[pt] OR "guideline"[pt] OR "meta analysis"[pt] OR "practice
secundarios guideline"[pt] OR systematic Review[tw] OR guideline[tw] OR meta analysis[tw] OR
practice guideline[tw] OR review, systematic[mh] OR guideline[mh] OR meta
analysis[mh] OR practice guideline[mh] OR clinical practice guideline[mh])
Estudios AND ((Randomized controlled trial [pt] OR controlled clinical trial [pt] OR
primarios randomized controlled trials [mh] OR random allocation [mh] OR double-blind method
[mh] OR single-blind method [mh] OR clinical trial [pt] OR clinical trials [mh] OR
("clinical trial" [tw]) OR ((singl* [tw] OR doulb* [tw] OR tripl* OR trebl* [tw]) AND
(mask* [tw] OR blind* [tw])) OR ("latin square" [tw]) OR placebos [mh] OR placebo*
[tw] OR random* [tw] OR research design [mh:noexp] OR evaluation studies [mh] OR
follow-up studies [mh] OR prospective studies [mh] OR cross-over studies [mh] OR
control* [tw] OR prospectiv* [tw] OR volunteer* [tw]) NOT (animal [mh] NOT
human [mh]))
58Estrategia de Búsqueda Nº 1
Base de datos EBSCO Discovery Service (Scopus®, MEDLINE, Science Citation Index, Arts &
Humanities Citation Index, ScienceDirect, MathSciNet via EBSCOhost, Social Sciences
Citation Index, MasterFILE Premier, Professional Development Collection, Business Source
Complete, ERIC, EconLit with Full Text, GreenFILE, Dentistry & Oral Sciences Source,
Alexander Street Press, PsycARTICLES, Library, Information Science & Technology
Abstracts with Full Text, Communication & Mass Media Complete, MedicLatina, Arts &
Humanities Citation Index, ATLA Religion Database, Fuente Académica, The Serials
Directory, Oxford Reference, Oxford Scholarship Online, Dynamed, MLA International
Bibliography, Oxford Dictionary of National Biography, American National Biography
Online, AccessEngineering, McGraw-Hill, Naxos Spoken Word Library, MLA Directory of
Periodicals)
Motor de EBSCO Discovery Service
búsqueda
Link del https://bases.javeriana.edu.co/f5-w-
motor de 687474703a2f2f6564732e612e656273636f686f73742e636f6d$$/eds/search/basic?sid=c5cc8
búsqueda dcf-d390-4cbf-b278-ad73fc79af4f%40sessionmgr4002&vid=0&hid=4113
Fecha de 03/10/2015
búsqueda
Fechas límite Desde 01 de Junio 2008
Límites del Ninguno
lenguaje
Otros límites Ninguno
Término de ((Ultrasonography OR Magnetic Resonance Spectroscopy OR Magnetic Resonance Imaging
búsqueda OR Technetium OR Radiography OR Tomography OR Diagnostic Imaging OR Image
final Processing, Computer-Assisted OR Imaging OR MR OR NMR OR magnetic resonance OR
radionuclide OR technetium OR Nuclear OR radiologic OR 99mTc OR scintigraphy OR
MRI OR Ultrasonography OR Radioactive OR X-Ray OR Podotrack OR F-scan OR PET
OR hyperspectral OR labelled leucocyte OR Leukoscan OR Sulesomab OR Gallium OR
gadolinium OR indium OR radio labeled) AND ((Diabetes OR Diabetic) AND (foot OR
feet OR osteomyelitis OR ulcer OR finger OR forefoot OR plantar OR Diabetic Feet OR
Diabetic Foot OR Diabetic Finger OR diabetic osteomyelitis OR diabetic ulcer OR diabetic
forefoot OR diabetic plantar)) AND ((Sensitivity OR Specificity OR Diagnostic Errors OR
Likelihood Functions OR Reproducibility of Results OR Area Under Curve OR Probability
OR accuracy OR false positive OR false negative OR false rate OR likelihood OR receiver
operating OR roc OR observer variation OR predictive value OR diagnosis OR diagnostic
OR diagnosis, differential OR diagnosis ) OR (“review” OR "guideline" OR "meta
analysis" OR "practice guideline" OR systematic Review OR guideline OR meta analysis
OR practice guideline OR review, systematic OR guideline OR meta analysis OR practice
guideline OR clinical practice guideline) OR (Randomized controlled trial OR controlled
clinical trial OR randomized controlled trials OR random allocation OR double-blind
method OR single-blind method OR clinical trial OR clinical trials OR ("clinical trial" )
OR ((single OR double OR triple OR treble) AND (mask OR masked OR masking OR
blind OR blinded OR blinding)) OR ("latin square" ) OR placebos OR placebo OR random
OR ramdomized OR research design OR evaluation studies OR follow-up studies OR
prospective studies OR cross-over studies OR control OR prospective OR volunteer)))
59Estrategia de Búsqueda Nº 1
Resultados 4530 -> 2220 (2008) -> 2118 (junio2008) -> 115 (titulo)
Estrategia de Búsqueda Nº 2
Base de datos Biblioteca virtual de la salud (LILACS, IBECS, MEDLINE)
Motor de BIREME
búsqueda
Link del http://pesquisa.bvsalud.org/portal/advanced/?lang=es
motor de
búsqueda
Fecha de 03/10/2015
búsqueda
Fechas límite Desde 01 de Junio 2008
Límites del Ninguno
lenguaje
Otros límites Ninguno
Término de ((tw:(Ultrasonido)) OR (tw:(Ultrasonografía)) OR (tw:(Ecografía)) OR (tw:(Tomografía))
búsqueda OR (tw:(Imagen por Resonancia Magnética)) OR (tw:(Tomografía Computarizada de
final Emisión)) OR (tw:(TAC de Radionúclidos)) OR (tw:(Tomografía de Emisión
Computarizada)) OR (tw:(TC de Radionúclidos)) OR (tw:(Tomografía por Rayos X)) OR
(tw:(Tomografía Computarizada)) OR (tw:(Tomografía Computada por Rayos X)) OR
(tw:(TC por Rayos X)) OR (tw:(TAC por Rayos X)) OR (tw:(Imagen Óptica)) OR
(tw:(Imagen Tridimensional)) OR (tw:(Interpretación de Imagen Asistida por Ordenador))
OR (tw:(Interpretación de Imagen Asistida por Computadora)) OR (tw:(cintigrafía)) OR
(tw:(Cintigrafía Tomográfica Computarizada)) OR (tw:(Imagen Multimodal)) OR
(tw:(tomografía de emisión de positrones)) OR (tw:(Radiografía)) OR (tw:(Diagnóstico
Radiológico por Rayos X)) OR (tw:(Diagnóstico por Rayos X)) OR (tw:(Roentgenografía))
OR (tw:(Tecnecio)) OR (tw:(Diagnóstico por Imagen)) OR (tw:(Escanografía Nuclear)) OR
(tw:(Escanografías Nucleares)) OR (tw:(Imagen por Cámara Gamma)) OR (tw:(Rastreo de
Radioisótopos)) OR (tw:(Barrido de Radioisótopos)) OR (tw:(Centelleografía)) OR
(tw:(Cintilofotografía)) OR (tw:(Gammagrafía)) OR (tw:(Imagen Gammagráfica)) OR
(tw:(Imagen por Gammacámara)) OR (tw:(Imagen Radioisotópica)) OR (tw:(Isótopos de
Galio)) OR (tw:(Galio)) OR (tw:(Radioisótopos del Galio)) OR (tw:(Gadolinio)) OR
(tw:(Índio)) OR (tw:(Radioisótopos del Indio))) AND ((tw:(Pie Diabético)) OR (tw:(Úlcera
de Pie Diabético)) OR (tw:(((tw:(Diabetes Mellitus)) AND (tw:((tw:(Úlcera del Pie)) OR
(tw:(Artopatía Neurógena)) OR (tw:(Articulación de Charcot)) AND
(tw:(Osteomielitis))))))))
Resultados 598 -> 268 (2008) -> 16 (titulo)
60Estrategia de Búsqueda Nº 3
Base de datos EMBASE
Motor de SINAB
búsqueda
Link del http://www.sinab.unal.edu.co/index.php/recursos
motor de
búsqueda
Fecha de 03/10/2015
búsqueda
Fechas límite Desde 01 de Junio 2008
Límites del Ninguno
lenguaje
Otros límites Ninguno
Término de ('diagnostic' OR 'imaging' OR 'diagnosis computer' OR 'diagnosis' OR 'imaging diagnostic'
búsqueda OR 'isotope labeling' OR 'indium' OR 'gadolinium' OR 'leukoscan' OR 'sulesomab tc 99m'
final OR 'gallium' OR 'nuclear medicine' OR 'PET-CT scanner' OR 'PET-MRI scanner' OR
'positron emission computed tomography' OR 'computer assisted positron emission
tomography' OR 'X ray' OR 'scintigraphy' OR 'radiologic' OR 'radiodiagnosis' OR
'technetium' OR 'radioisotopo' OR 'nuclear magnetic resonance' OR 'tomography' OR
'diagnostic imaging' OR 'radiography' OR 'ultrasound' OR 'echography') AND ('diabetic foot'
OR 'foot ulcer diabetic' OR 'arthropathy neurogenic' OR 'charcot arthropathy' OR 'charcot
neuroarthropathy' OR 'diabetic osteopathy' OR (('diabetes mellitus') AND ('ulcer' OR
'arthropathy' OR 'osteomyelitis')))
Resultados 7807 -> 3752 (2008) -> 12 (titulo)
61Estrategia de Búsqueda Nº 4
Base de datos Trip database
(USA: AHRQ, NEJM, JAMA, guidelines.gov, clinicaltrials.gov, Clinical Correlations, ADA
Center for Evidence-Based Dentistry, FPIN, National Cancer Institute, PedsCCM, theNNT,
UTHSCSA Dental School)
(CANADA: CADTH, CMA InfoBase, Canadian Paediatric Society, Cancer Care Ontario,
Evidence Updates, Peel Health, Tools for Practice, Society of Obstetricians and
Gynaecologists of Canada)
(UK: Cochrane, NIHR, NICE, Royal Colleges, Bandolier, All Wales Medicines Strategy
Group, BestBETS, BAD, BASHH, SIGN, Clinical Evidence, NHS CRD, CKS, BMJ, Lancet)
(EUROPE: Prescrire, Swedish Council on Technology Assessement, IQWiG, Haute Autorité
de Santé, Drug and Therapeutics Bulletin of Navarre, ESCARDIO, European Association of
Urology, World Health Organisation Guidelines)
(ASIA: Japanese Pharmaceuticals and Medical Devices Agency, Clinical Practice Guidelines
(Singapore))
(AFRICA: South African Department of Health)
(AUSTRALIA: ANZSBT, HealthPACT Horizon Scanning, Cancer Australia, Clinical
Practice Guidelines Portal, Medical Services Advisory Committee, National Health and
Medical Research Council)
(NEW ZEALAND: Australia and New Zealand Horizon Scanning Network, ANZSBT,
DermNet)
Motor de Trip
búsqueda
Link del https://www.tripdatabase.com/
motor de
búsqueda
Fecha de 03/10/2015
búsqueda
Fechas límite Desde 01 de Junio 2008
Límites del Ninguno
lenguaje
Otros límites Ninguno
Término de ( (diagnostic OR diagnosis OR imaging OR Diagnostic Imaging OR Ultrasonography OR
búsqueda Magnetic Resonance OR Radiography OR Tomography OR MR OR NMR OR radionuclide
final OR technetium OR nuclear OR radiologic OR 99m Tc OR scintigraphy OR MRI OR
radioactive OR X-ray OR PET OR Leukoscan OR Sulesomab OR Gallium OR gadolinium
OR indium OR radio labeled) AND (Diabetic foot OR Diabetic feet OR diabetic
osteomyelitis OR diabetic ulcer OR arthropathy neurogenic ))
Resultados (#1 AND #2)
8881 (2008)-> 24 (titulo)
62Estrategia de Búsqueda Nº 5
Base de datos Cochrane Library
Motor de Wiley
búsqueda
Link del http://onlinelibrary.wiley.com/cochranelibrary/search/
motor de
búsqueda
Fecha de 03/10/2015
búsqueda
Fechas límite Desde 01 de Junio 2008
Límites del Ninguno
lenguaje
Otros límites Ninguno
Término de
búsqueda diabetic foot AND diagnostic
final
Resultados 126 -> 93(2008)-> 7 (titulo)
Estrategia de Búsqueda Nº 6
Base de datos WHO International Clinical Trials Registry Platform
Motor de International Clinical Trials Registry Platform Search Portal
búsqueda
Link del http://apps.who.int/trialsearch/AdvSearch.aspx
motor de
búsqueda
Fecha de 03/10/2015
búsqueda
Fechas límite Ninguno
Límites del Ninguno
lenguaje
Otros límites Ninguno
Término de Title: Osteomyelitis OR ulcer OR plantar OR forefoot OR finger OR Diabetic Feet OR
búsqueda Diabetic Foot OR Diabetic Finger OR diabetic osteomyelitis OR diabetic ulcer OR diabetic
final forefoot OR diabetic plantar
Intervention: Ultrasound OR Magnetic Resonance OR Radiography OR Tomography OR
Nuclear OR scan OR scintigraphy OR Radioactive OR diagnosis
Resultados 31 -> 2 (titulo)
63C.2 Preguntas 31 a la 34
Búsqueda para correr a partir de 01 de enero de 2000 (responde las preguntas nuevas
relacionadas con leucocitos marcados, PET/CT, híbridos de imagen nuclear con CT y RM).
Imagen / (("Tomography, Emission-Computed, Single-Photon"[Mesh] OR "Leukocytes"[Mesh]
Diabetes / OR "Positron-Emission Tomography"[Mesh] OR Magnetic Resonance
Diagnostico Spectroscopy[Mesh] OR Magnetic Resonance Imaging[Mesh] OR Technetium[Mesh]
OR Tomography[Mesh] OR Diagnostic Imaging[Mesh] OR Image Processing,
Computer-Assisted[Mesh] OR "Radionuclide Imaging"[Mesh] OR Imaging[tw] OR
MR[tw] OR NMR[tw] OR magnetic resonance[tw] OR radionuclide[tw] OR
technetium[tw] OR Nuclear[tw] OR 99mTc[tw] OR scintigraphy[tw] OR MRI[tw] OR
Radioactive[tw] OR PET [tw] OR labelled leucocyte* [tw] OR Leukoscan [tw] OR
Sulesomab [tw] OR Gallium [tw] OR indium [tw] OR radio labeled [tw]) AND
(Diabetic Foot[Mesh] OR (Diabet* Feet[tw] OR Diabet* Foot[tw] OR Diabet*
Finger*[tw] OR diabet* osteomyelitis OR diabet* ulcer* OR diabet* forefoot[tw] OR
diabet* plantar[tw])) AND (Sensitivity and Specificity[Mesh] OR Diagnostic
Errors[Mesh] OR Likelihood Functions[Mesh] OR Reproducibility of Results[Mesh]
OR Area Under Curve[Mesh] OR Probability[Mesh] OR accuracy*[tw] OR false
positive*[tw] OR false negative*[tw] OR false rate*[tw] OR likelihood[tw] OR
probabilit*[tw] OR receiver operat*[tw] OR roc[tw] OR sensitiv*[tw] OR
specificity[tw] OR observer variation*[tw] OR predictive value*[tw] OR
diagnos*[Title/Abstract] OR diagnosis[MeSH:noexp] OR diagnostic * [MeSH:noexp]
OR diagnosis,differential[MeSH:noexp] OR diagnosis[Subheading:noexp]))
Estudios AND (“review”[pt] OR "guideline"[pt] OR "meta analysis"[pt] OR "practice
secundarios guideline"[pt] OR systematic Review[tw] OR guideline[tw] OR meta analysis[tw] OR
practice guideline[tw] OR review, systematic[mh] OR guideline[mh] OR meta
analysis[mh] OR practice guideline[mh] OR clinical practice guideline[mh])
Estudios AND ((Randomized controlled trial [pt] OR controlled clinical trial [pt] OR
primarios randomized controlled trials [mh] OR random allocation [mh] OR double-blind method
[mh] OR single-blind method [mh] OR clinical trial [pt] OR clinical trials [mh] OR
("clinical trial" [tw]) OR ((singl* [tw] OR doulb* [tw] OR tripl* OR trebl* [tw]) AND
(mask* [tw] OR blind* [tw])) OR ("latin square" [tw]) OR placebos [mh] OR placebo*
[tw] OR random* [tw] OR research design [mh:noexp] OR evaluation studies [mh] OR
follow-up studies [mh] OR prospective studies [mh] OR cross-over studies [mh] OR
control* [tw] OR prospectiv* [tw] OR volunteer* [tw]) NOT (animal [mh] NOT
human [mh]))
64Estrategia de Búsqueda Nº 1
Base de datos EBSCO Discovery Service (Scopus®, MEDLINE, Science Citation Index, Arts &
Humanities Citation Index, ScienceDirect, MathSciNet via EBSCOhost, Social Sciences
Citation Index, MasterFILE Premier, Professional Development Collection, Business Source
Complete, ERIC, EconLit with Full Text, GreenFILE, Dentistry & Oral Sciences Source,
Alexander Street Press, PsycARTICLES, Library, Information Science & Technology
Abstracts with Full Text, Communication & Mass Media Complete, MedicLatina, Arts &
Humanities Citation Index, ATLA Religion Database, Fuente Académica, The Serials
Directory, Oxford Reference, Oxford Scholarship Online, Dynamed, MLA International
Bibliography, Oxford Dictionary of National Biography, American National Biography
Online, AccessEngineering, McGraw-Hill, Naxos Spoken Word Library, MLA Directory of
Periodicals)
Motor de EBSCO Discovery Service
búsqueda
Link del https://bases.javeriana.edu.co/f5-w-
motor de 687474703a2f2f6564732e612e656273636f686f73742e636f6d$$/eds/search/basic?sid=c5cc8
búsqueda dcf-d390-4cbf-b278-ad73fc79af4f%40sessionmgr4002&vid=0&hid=4113
Fecha de 03/10/2015
búsqueda
Fechas límite Desde 01 de Enero 2000
Límites del Ninguno
lenguaje
Otros límites Ninguno
Término de ((Magnetic Resonance Spectroscopy OR Magnetic Resonance Imaging OR Technetium OR
búsqueda Tomography OR Diagnostic Imaging OR Image Processing, Computer-Assisted OR
final Imaging OR MR OR NMR OR magnetic resonance OR radionuclide OR technetium OR
Nuclear OR 99mTc OR scintigraphy OR MRI OR Radioactive OR F-scan OR PET OR
labelled leucocyte OR Leukoscan OR Sulesomab OR Gallium OR gadolinium OR
indium OR radio labeled) AND ((Diabetes OR Diabetic) AND (foot OR feet OR
osteomyelitis OR ulcer OR finger OR forefoot OR plantar OR Diabetic Feet OR Diabetic
Foot OR Diabetic Finger OR diabetic osteomyelitis OR diabetic ulcer OR diabetic forefoot
OR diabetic plantar)) AND ((Sensitivity OR Specificity OR Diagnostic Errors OR
Likelihood Functions OR Reproducibility of Results OR Area Under Curve OR Probability
OR accuracy OR false positive OR false negative OR false rate OR likelihood OR receiver
operating OR roc OR observer variation OR predictive value OR diagnosis OR diagnostic
OR diagnosis, differential OR diagnosis ) OR (“review” OR "guideline" OR "meta
analysis" OR "practice guideline" OR systematic Review OR guideline OR meta analysis
OR practice guideline OR review, systematic OR guideline OR meta analysis OR practice
guideline OR clinical practice guideline) OR (Randomized controlled trial OR controlled
clinical trial OR randomized controlled trials OR random allocation OR double-blind
method OR single-blind method OR clinical trial OR clinical trials OR ("clinical trial" )
OR ((single OR double OR triple OR treble) AND (mask OR masked OR masking OR
blind OR blinded OR blinding)) OR ("latin square" ) OR placebos OR placebo OR random
OR ramdomized OR research design OR evaluation studies OR follow-up studies OR
prospective studies OR cross-over studies OR control OR prospective OR volunteer)))
65Estrategia de Búsqueda Nº 1
Resultados 2801 (2000) -> 1053 (2000-2008) -> 9 (titulo)
Estrategia de Búsqueda Nº 2
Base de datos Biblioteca virtual de la salud (LILACS, IBECS, MEDLINE)
Motor de BIREME
búsqueda
Link del http://pesquisa.bvsalud.org/portal/advanced/?lang=es
motor de
búsqueda
Fecha de 03/10/2015
búsqueda
Fechas límite Desde 01 de Enero 2000
Límites del Ninguno
lenguaje
Otros límites Ninguno
Término de ((tw:(Tomografía)) OR (tw:(Imagen por Resonancia Magnética)) OR (tw:(Tomografía
búsqueda Computarizada de Emisión)) OR (tw:(TAC de Radionúclidos)) OR (tw:(Tomografía de
final Emisión Computarizada)) OR (tw:(TC de Radionúclidos)) OR (tw:(Tomografía por Rayos
X)) OR (tw:(Tomografía Computarizada)) OR (tw:(Tomografía Computada por Rayos X))
OR (tw:(TC por Rayos X)) OR (tw:(TAC por Rayos X)) OR (tw:(Interpretación de Imagen
Asistida por Ordenador)) OR (tw:(Interpretación de Imagen Asistida por Computadora)) OR
(tw:(cintigrafía)) OR (tw:(Cintigrafía Tomográfica Computarizada)) OR (tw:(Imagen
Multimodal)) OR (tw:(tomografía de emisión de positrones)) OR (tw:(Tecnecio)) OR
(tw:(Escanografía Nuclear)) OR (tw:(Escanografías Nucleares)) OR (tw:(Imagen por
Cámara Gamma)) OR (tw:(Rastreo de Radioisótopos)) OR (tw:(Barrido de Radioisótopos))
OR (tw:(Centelleografía)) OR (tw:(Cintilofotografía)) OR (tw:(Gammagrafía)) OR
(tw:(Imagen Gammagráfica)) OR (tw:(Imagen por Gammacámara)) OR (tw:(Imagen
Radioisotópica)) OR (tw:(Isótopos de Galio)) OR (tw:(Galio)) OR (tw:(Radioisótopos del
Galio)) OR (tw:(Gadolinio)) OR (tw:(Índio)) OR (tw:(Radioisótopos del Indio))) AND
((tw:(Pie Diabético)) OR (tw:(Úlcera de Pie Diabético)) OR (tw:(((tw:(Diabetes Mellitus))
AND (tw:((tw:(Úlcera del Pie)) OR (tw:(Artopatía Neurógena)) OR (tw:(Articulación de
Charcot)) AND (tw:(Osteomielitis))))))))
Resultados 286 -> 209 (2000) -> 98 (2000-2008) -> 2(titulo)
66Estrategia de Búsqueda Nº 3
Base de datos EMBASE
Motor de SINAB
búsqueda
Link del http://www.sinab.unal.edu.co/index.php/recursos
motor de
búsqueda
Fecha de 03/10/2015
búsqueda
Fechas límite Desde 01 de Enero 2000
Límites del Ninguno
lenguaje
Otros límites Ninguno
Término de ('diagnostic' OR 'imaging' OR 'diagnosis' OR 'isotope labeling' OR 'indium' OR 'gadolinium'
búsqueda OR 'leukoscan' OR 'sulesomab tc 99m' OR 'gallium' OR 'nuclear medicine' OR 'PET-CT
final scanner' OR 'PET-MRI scanner' OR 'positron emission computed tomography' OR 'computer
assisted positron emission tomography' OR 'scintigraphy' OR 'radiodiagnosis' OR
'technetium' OR 'radioisotopo' OR 'nuclear magnetic resonance' OR 'tomography')
AND ('diabetic foot' OR 'foot ulcer diabetic' OR 'arthropathy neurogenic' OR 'charcot
arthropathy' OR 'charcot neuroarthropathy' OR 'diabetic osteopathy' OR (('diabetes mellitus')
AND ('ulcer' OR 'arthropathy' OR 'osteomyelitis')))
Resultados 6258-> 5146 (2000) -> 1902(2000-2008) -> 9(titulo)
Estrategia de Búsqueda Nº 4
Base de datos Trip database
(USA: AHRQ, NEJM, JAMA, guidelines.gov, clinicaltrials.gov, Clinical Correlations, ADA
Center for Evidence-Based Dentistry, FPIN, National Cancer Institute, PedsCCM, theNNT,
UTHSCSA Dental School)
(CANADA: CADTH, CMA InfoBase, Canadian Paediatric Society, Cancer Care Ontario,
Evidence Updates, Peel Health, Tools for Practice, Society of Obstetricians and
Gynaecologists of Canada)
(UK: Cochrane, NIHR, NICE, Royal Colleges, Bandolier, All Wales Medicines Strategy
Group, BestBETS, BAD, BASHH, SIGN, Clinical Evidence, NHS CRD, CKS, BMJ, Lancet)
(EUROPE: Prescrire, Swedish Council on Technology Assessement, IQWiG, Haute Autorité
de Santé, Drug and Therapeutics Bulletin of Navarre, ESCARDIO, European Association of
Urology, World Health Organisation Guidelines)
(ASIA: Japanese Pharmaceuticals and Medical Devices Agency, Clinical Practice Guidelines
(Singapore))
(AFRICA: South African Department of Health)
(AUSTRALIA: ANZSBT, HealthPACT Horizon Scanning, Cancer Australia, Clinical
Practice Guidelines Portal, Medical Services Advisory Committee, National Health and
Medical Research Council)
(NEW ZEALAND: Australia and New Zealand Horizon Scanning Network, ANZSBT,
DermNet)
67Estrategia de Búsqueda Nº 4
Motor de Trip
búsqueda
Link del https://www.tripdatabase.com/
motor de
búsqueda
Fecha de 03/10/2015
búsqueda
Fechas límite Desde 01 de Enero 2000
Límites del Ninguno
lenguaje
Otros límites Ninguno
Término de ((diagnostic OR diagnosis OR imaging OR Diagnostic Imaging OR Magnetic Resonance
búsqueda OR Tomography OR MR OR NMR OR radionuclide OR technetium OR nuclear OR 99m Tc
final OR scintigraphy OR MRI OR radioactive OR PET OR Leukoscan OR Sulesomab OR
Gallium OR gadolinium OR indium OR radio labeled OR labelled leucocytes OR
Radionuclide Imaging OR Magnetic Resonance Imaging OR Positron-Emission
Tomography OR Leukocytes OR Tomography, Emission-Computed, Single-Photon) AND
(Diabetic foot OR Diabetic feet OR diabetic osteomyelitis OR diabetic ulcer OR arthropathy
neurogenic ))
Resultados 8104 (2000) -> 1657 (2000-2008) -> 4 (titulo)
Estrategia de Búsqueda Nº 5
Base de datos Cochrane Library
Motor de Wiley
búsqueda
Link del http://onlinelibrary.wiley.com/cochranelibrary/search/
motor de
búsqueda
Fecha de 03/10/2015
búsqueda
Fechas límite Desde 01 de Enero 2000
Límites del Ninguno
lenguaje
Otros límites Ninguno
Término de
búsqueda diabetic foot AND diagnostic
final
Resultados 126 -> 32 (2008-2000)-> 1 (titulo)
68Estrategia de Búsqueda Nº 6
Base de datos WHO International Clinical Trials Registry Platform
Motor de International Clinical Trials Registry Platform Search Portal
búsqueda
Link del http://apps.who.int/trialsearch/AdvSearch.aspx
motor de
búsqueda
Fecha de 03/10/2015
búsqueda
Fechas límite Ninguno
Límites del Ninguno
lenguaje
Otros límites Ninguno
Término de Title: Osteomyelitis OR ulcer OR plantar OR forefoot OR finger OR Diabetic Feet OR
búsqueda Diabetic Foot OR Diabetic Finger OR diabetic osteomyelitis OR diabetic ulcer OR diabetic
final forefoot OR diabetic plantar
Intervention: Magnetic Resonance OR Tomography OR Nuclear OR scan OR scintigraphy
OR Radioactive OR diagnosis OR Radionuclide OR Leukocytes OR technetium OR
Leukoscan OR Gallium OR indium OR labeled
Resultados 16 -> 1 (titulo, incluida en lista 2008)
69Anexo D. PRISMA
Artículos
Búsqueda manual
Identi<icados en la
y revisión de
búsqueda inicial n=
referencias n= 12
19.901
Excluidos por
relevancia n=
19.699
Artículos
seleccionados por
titulo n= 214
Artículos
duplicados n=35
Artículos
evaluados por
resumen n= 179
Excluidos por
relevancia n= 129
Artículos para
lectura en texto
completo n= 50
Excluidos por
relevancia n= 13
Artículos para
evaluación de
calidad n=37
Artículos
Rechazados n= 8
Estudios incluidos Estudios excluidos
en la actualización por baja calidad n=
de la guía n=20 9
70Anexo E. Tablas de evidencia
Identificación del 1. Aragon-Sánchez y cols. 2011 (27)
estudio, autor y
año (referencia)
Tipo de estudio Estudio de Diagnóstico – Cohorte prospectiva
País España
Objetivo del Investigar la precisión de la combinación secuencial del test de sonda ósea y los
estudio rayos x simple para el diagnostico de osteomielitis en el pie diabético.
Participantes 338 pacientes con diabetes con 356 episodios de infección de pie.
(número, periodo Datos se compilaron prospectivamente del 1 octubre de 2002 al 30 abril de 2010.
de estudio, Los pacientes estaban hospitalizados en la unidad de pie diabético del hospital la
contexto) paloma.
Características Se incluyeron todos los pacientes excepto aquellos que tenían necrosis de los
(edad, género, dedos del pie causada por la isquemia critica subsiguientemente desarrolla una
comorbilidad, infección.
estadío de la
enfermedad)
Prueba Test de sonda ósea y rayos x simple.
diagnóstica Test de sonda ósea al tiempo de la evaluación inicial y luego se obtenían los rayos
evaluada x.
Un cirujano llevo a cabo todas las sondas óseas usando un fórceps de metal
(Halsted-mosquito), y consideró tocar una superficie dura o rugosa como positiva.
Se consideraron los rayos x (con dos proyecciones estándar) “positivos” para
osteomielitis si mostraban disrupción cortical, elevación periostica, y sequestrum
o involucrum, o destrucción gruesa del hueso.
Estándar de Diagnostico histopatológico de osteomielitis
referencia
Resultados 72.4% de pacientes tenian prueba histologica de osteomielitis 85.2 % de quienes
tenian cultivo de hueso positivo.
Ambas pruebas sonda ósea y rayos x fueron negativos en 91 casos, quienes
presumimos tenian solamente infeccion de tejidos blandos, (25.6%) quienes no
fueron a biopsia ósea
6.6% de pacientes con resultados negativos en ambos estudios tenian
osteomielitis. La prevalencia de osteomielitis en la poblacion del estudio fue
excepcionalmente alta.
Sonda ósea: sensibilidad 0.95 (0.89–0.96) , especificidad 0.93 (0.86–0.97) , VPP
0.97 (0.95–0.99) , VPN 0.83 (0.72–0.94), Radio de probabilidad positivo 14.34
(6.61–31.11) y negativo 0.06 (0.04–0.10). DOR [calculado]:: 239
Rayos x simple: sensibilidad 0.82 (0.77–0.87), especificidad 0.93 (0.86–0.97),
VPP 0.97 (0.95–0.99), VPN 0.65 (0.47–0.83), Radio de probabilidad positivo
12.71 (5.85–27.62) y negativo 0.18 (0.13–0.23). DOR [calculado]:: 70,61
Aproximacion diagnostica secuencial: sensibilidad 0.97 (0.95–0.99),especificidad
0.92 (0.84–0.96), VPP0.97 (0.95–0.99), VPN 0.93 (0.88–0.98), Radio de
probabilidad positivo 12.8(6.30–26.18) y negativo 0.02 (0.01–0.05). DOR
[calculado]:: 640
resultados falsos negativos en 6 de 356 episodios (1.7%)
71Identificación del 1. Aragon-Sánchez y cols. 2011 (27)
estudio, autor y
año (referencia)
Comentarios Los clinicos ven pacientes en un ambiente similar al nuestro (unidad especializada
en pie diabetico con una alta prevalencia de osteomielitis) pueden diagnosticar de
forma segura osteomielitis en el pie diabetico cuando sea la sonda ósea o los rayos
x simple, o en especial ambos son positivos.
Nota de evaluación de calidad: La población estudiada fueron hospitalizados en
un centro de referencia para pie diabético, , lo cual no aplica para todos los casos
de pie diabético en la población blanco de la guia.
No se especifica estándar de referencia en los 17 casos que fueron asumidos como
celulitis.
Calidad Aceptable (+)
Identificación del 2. Aslangul y cols. 2013 (64)
estudio, autor y
año (referencia)
Tipo de estudio Estudio de Diagnóstico – cohorte prospectivo
País Francia
Objetivo del El tratamiento de OM es mas preciso y exitoso con la identificacion de los
estudio patogenos causales, esto requiere tipicamente muestra del hueso que se guia por
biosia guiada por imágenes, se busco desarrollar un metodo sencillo al lado de la
cama hospitalizaria para el diagnostico definitivo de osteomielitis.
Participantes Todos los pacientes incluidos eran hombres, con una edad promedio de 63a +/-
(número, periodo 10ª, y con una duración de la diabetes de 20,3a +/- 11,3a y la mayoría (80%) con
de estudio, diabetes tipo 2. Todos los pacientes tenían evidencia de neuropatía periférica de
contexto) los pies, 60% tenían insuficiencia arterial de los miembros inferiores (indice
tobillo brazo <0,9) y 42% ya tenía una amputación distal de extremidad.
Características 55 pacientes que fueron a 67 Ga SPECT/CT imaging, 13 tuvieron resultados
(edad, género, negativos y en todos estos sus ulceras resolvieron sin antibioticoterapia 42
comorbilidad, tuvieron imágenes positivas, 2 fueron excluidos por antibioticoterapia reciente, y
estadío de la 40 tuvieron puncion de hueso.
enfermedad)
Prueba Imagenes Ga SPECT/CT + Punción de hueso
diagnóstica
evaluada
Estándar de Puncion de hueso y seguimiento clinico.
referencia
72Identificación del 2. Aslangul y cols. 2013 (64)
estudio, autor y
año (referencia)
Resultados Entre 55 paciente que tuvieron imágenes con Ga SPECT/CT, 13 tuvieron
resultados negativos y todas sus ulceras de pie se resolvieron sin antibioticos.
Entre 42 pacientes con imágenes positivas 2 se excluyeron por uso de antibioticos
recientes y los otros 40 tenian punciones de huesos, 3 tenian 2, 19 tuvieron
resultados negativos, 3 de los cuales fueron falsos negativos y 24 tuvieron
resultdos positivos al seguimiento 3 pacientes habian muerto y 3 tuvieron que ser
amputados y 47 no tenian evidencia de infeccion en el pie la sensibilidad
especificidad de este metodo combinado fue de 88% y 93.6% respectivamente, y
el VPP y VPN fueron 91.7% y 90.7% respectivamente.
LR(+) [calculado]: 14,67
LR(-)[calculado]: 0,13
DOR [calculado]: 114,89
Comentarios La union de la imagen de 67 Ga SPECT/CT y la puncion percutanea de hueso
hospitalizado parece ser un metodo preciso y seguro para el diagnostico de
osteomielitis en los paciente con pie diabetico sin signos de infeccion de tejidos
blandos, obviando la necesidad de antibiotico en 55% de los casos sospechosos.
Nota de evaluación de calidad: Pacientes con test (SPECT/CT) negativo no fueron
sometidos a mas estudios (no se les hizo punción ósea percutánea), el estándar de
referencia aplicado a todos fue seguimiento a > = 1 año con base en descenlaces
(no es claro si se determina por entrevista o evaluación de archivos, hay riesgo de
sesgo de información), el seguimiento pudo hacerse basado en peridos más cortos
de evaluación hasta cumplir 1 año o más.
Análisis se hizo en los pacientes que tuvieron un Ga SPECT/CT positivo
(sospechoso de osteomielitis), los cuales fueron sometidos a punción de hueso y
cultivo, lo cual sobrestima los resultados y sesga el estudio.
SPECT/CT no esta ampliamente disponible.
Calidad Aceptable (+)
Identificación del 3. Asli y cols. 2011 (65)
estudio, autor y
año (referencia)
Tipo de estudio Estudio de Diagnóstico – cohorte prospectiva
País Iran
Objetivo del 99m
Evaluar de la fuerza de la Tc- IgG scintigraphy en el diagnostico de la
estudio
99m
osteomielitis en el pie diabético y comparar con Tc-IgG scintigraphy con
99m
Tc-methylene diphosphonate (MDP) scintigraphy
Participantes 18 pacientes con diabetes tipo 2 y sospecha d eosteomielitis en ulceras de pie.
(número, periodo Estudio prospectivo basado en hospital universitario realizado en teheran por 24
de estudio, meses de 2006 a 2008.
contexto)
73Identificación del 3. Asli y cols. 2011 (65)
estudio, autor y
año (referencia)
Características (15 hombres y 3 mujeres, rango de edad de 45 a 80 años)
(edad, género,
comorbilidad,
estadío de la
enfermedad)
Prueba Comparación entre gamagrafía de IgG marcada vs gamagrafía ósea, temparana a
diagnóstica 99m
las 5 horas y tardia a las 24 horas escaneo de Tc-IgG y gamagrafía ósea de 3
evaluada
fases en todos los pacientes con un intervalo de 3 a 4 dias.
Estándar de RM, presentación clínica, cultivo de herida, examen histopatológico y evaluación
referencia de seguimiento
Resultados De un total de 23 lesiones se observaron 10 sitios con osteomielitis, 10 sitios de
celulitis, y 3 sitios de inflamacion aseptica, de las cuales dos eran causadas por
arituclacion de charcot. No se hallaron diferencias significativas entre los indices
99m 99m
de Tc-MDP scintigraphy o en 5 h-y 24-h Tc-IgG scintigraphy (P . 0.5).
99m
El escaneo Tc-IgG pudo diferenciar osteomielitis de celulitis pero no
articulacion de charcot de osteomielitis.
99m
Tc-MDP escaneo: Sensibilidad, especificidad, y exactitud en el diagnostico
de osteomielitis fueron respectivamente de 100%, 53.8%, 73.9% VPP 62.5 (%),
VPN 100 (%).LR(+) [calculado]: 2,17LR(-)[calculado]: 0DOR [calculado]:
Valor inválido
99m
5-h Tc-IgG scanning: Sensibilidad, especificidad, y exactitud en el
diagnostico de osteomielitis fueron respectivamente de, 100%, 69.2%, 82.6% VPP
71 (%), VPN 100 (%).LR(+) [calculado]: 3,23, LR(-)[calculado]: 0, DOR
[calculado]: Valor inválido
99m
24-h Tc-IgG scanning: Sensibilidad, especificidad, y exactitud en el
diagnostico de osteomielitis fueron respectivamente de, 60%, 76.9%, 69.5% VPP
66.6 (%), VPN 71.4 (%).LR(+) [calculado]: 2,61, LR(-)[calculado]: 0,52, DOR
[calculado]: 5,02
74Identificación del 3. Asli y cols. 2011 (65)
estudio, autor y
año (referencia)
Comentarios 99m 99m
Aunque ambos Tc-IgG y Tc-MDP scintigraphy tienen alta sensibilidad
para el diagnostico de osteomielitis, la especificidad de estos es pobre,
99m
especialmente en distinguir entre infeccion e inflamacion. Para Tc-IgG
scintigraphy, las imágenes de 5-h parecen ser adecuadas, y hay un pequeño
beneficio de realizar una imagen adicional a las 24 horas.
Nota de evaluación de calidad: No se hace énfasis en caracterizar mejor la
población de estudio (tiempo de duración de la enfermedad).
La aplicación del estándar de referencia como combinación de varios criterios
solventa un poco las limitaciones al respecto.
No hay datos de las RM realizadas, impidiendo realizar comparación
Calidad Aceptable (+)
Identificación del 4. Assadi y cols. 2011 (83)
estudio, autor y
año (referencia)
Tipo de estudio Estudio de Diagnóstico – Cohorte prospectiva
País Iran
Objetivo del 99m
determinar la precisión del escaneo de Tc-UBI en la detección de
estudio
99m
osteomielitis y comparar con ele scaneo de Tc-methylene diphosphonate y
MRI.
Participantes 20 pacientes con sospecha de osteomielitis, debido a las ulceras de pie diabético,
(número, periodo inflamación en el sitio de la protesis o fracturas de huesos.
de estudio, Pacientes referidos al departamento de medicina nuclear. Reclutados del hospital
contexto) universitario del 2008 al 2010.
Características 12 hombres y 8 mujeres, edad media 48.9 años rango de 20 a 69 años, 11
(edad, género, pacientes tenían diabetes, 5 tenian fracturas y/o protesis; dos pacientes tenían
comorbilidad, talasemia; un paciente tenia una úlcera de presión y uno tenia historia de abuso de
estadío de la drogas.
enfermedad)
Prueba compara gamagrafia con ubiquicidina vs RM y gamagrafia ósea
diagnóstica escaneo de hueso con un intervalo de 4 dias. MRI fue realizada en 12 casos. En
evaluada cuenta de próstesis metálicas o en algunos casos de rechazo del paciente el
escaneo y el MRI fue realizado con un intervalo de 3 dias.
Estándar de Consenso clínico de acuerdo a la presentación clinica, examinación
referencia histopatológica, cultivo de heridas, sonda, respuesta a antibioticoterapia, test de
laboratorio, y seguimiento clínico
75Identificación del 4. Assadi y cols. 2011 (83)
estudio, autor y
año (referencia)
Resultados 99m
La osteomielitis fue detectada en el escaneo de Tc-UBI de 17 pacientes,
indicando 100% de exactitud. Exactitud de 90% para osteomielitis detectada en el
escaneo de huesos de tres fases MRI 75% de exactitud
Radiografía simple PFR : Sensibilidad 47% (8/17) especificidad 100% (3/3) VPP
100 % (8/8) VPN 25% (3/12) Exactitud 55% (11/20) LR(+) [calculado]: Valor
inválido LR(-)[calculado]: 0,53 DOR [calculado]: Valor inválido
MRI (12 casos) Sensibilidad 66.66 (6/9) especificidad 100 (3/3) VPP 100 (6/6)
VPN 50 (3/6) Exactitud 75 (9/12) LR(+) [calculado]: Valor inválido LR(-)
[calculado]: 0,33 DOR [calculado]: Valor inválido
99m
Three-phase Tc-MDP : Sensibilidad 100 (17/17) especificity 33 (1/3) VPP 89
(17/19) VPN 100 (1/1) (%) exactitud 90 (18/20) LR(+) [calculado]: 1,49, LR(-
)[calculado]:0, DOR [calculado]: Valor inválido
99m
Tc-UBI: Sensibilidad 100 (17/17) especificity 100 (3/3) VPP 100 (17/17)
VPN 100 (3/3) exactitud 100 (20/20): LR(+) [calculado]: Valor inválido, LR(-
)[calculado]: 0, DOR [calculado]: Valor inválido
Promedio maximo A/N fue observado a los 15 minutos despues de la inyeccion
intravenosa (mediana: 1.91; rango intercuartil: 1.54–2.94)
Comentarios 99m
Para una imagen rapida con alta exactitud, TcUBI 29–41 es una opcion viable
para la deteccion de osteomielitis. Excelente sensibilidad y especificidad en
99m
distinguir entre infeccion e inflamacion en estadios tempranos. Uso de Tc-
UBI en estudios de osteomielitis pueden llevar a imágenes comparables con MRI.
Nota de evaluación de calidad: Entre los pacientes incluidos hay diabéticos, pero
no es el caso de todos los participantes. No hay análisis diferenciado de acuerdo a
patología de base lo cual limita la aplicación de los resultados a la población
blanco de la guía.
Para la lectura de los estudios de gamagrafía se usaron 2 especialistas sin aclarar
si hubo conocimiento del resultado de la otra prueba con imagen nuclear
realizada.
No presentan indices de probabilidad, aunque si datos suficientes para calcularlos.
Calidad Baja Calidad (-)
Identificación del 5. Bem y cols. 2010 (84)
estudio, autor y
año (referencia)
Tipo de estudio Estudio de Diagnóstico – cohorte prospectiva
País Republica checa
Objetivo del Determinar los parámetros del nuevo escaneo cuantitativo de hueso como
estudio marcadores de la actividad de la neuroosteoartropatia de charcot (CNO).
Participantes 42 pacientes con CNO aguda (21) y no aguda (21). Con CNO unilateral. Pacientes
(número, periodo con CNO aguda se siguieron por 3 a 12 meses en la clinica del pie.
de estudio,
contexto)
76Identificación del 5. Bem y cols. 2010 (84)
estudio, autor y
año (referencia)
Características No aguda CNO: Edad 52.33 +/-10.63 (años), Sexo (M/F) 12/9 duracion de
(edad, género, diabetes (años) 17.10 +/- 7.52, diabetes tipo 2 14 (66.7%), VPT (vibration
comorbilidad, perception threshold) 43.67 +/- 7.73.
estadío de la Aguda CNO: Edad (años) 54.29 +/- 9.64, sexo (M/F) 13/8, duración diabetes
enfermedad) (años) 19.81 +/- 10.06, diabetes tipo 2 14 (66.7%), VPT (vibration perception
threshold) 44.48 +/- 8.17.
Prueba Escaneo de hueso cuantitativo, nuevos parámetros cuantitativos se determinaron.
diagnóstica Pacientes con CNO aguda y no aguda tuvieron un escaneo de hueso al comienzo y
evaluada los posteriores fueron seguidos por 3 a 12 meses hasta que el escaneo de hueso
mostro inactividad, fueron repetidos después de tratamiento todos los tests fueron
repetidos en el subgrupo de pacientes agudos, en el estudio de seguimiento
cuando el STD disminuyo debajo de 2°C (media 24.6 +/- 6.8 semanas después de
tratamiento). )
Estándar de AGUDOS: Marcadores de recambio óseo (COOH-terminal telopeptide region of
referencia type 1 collagen [1CTP] e isoenzima de fosfatasa alcalina específica para hueso
[BALP]) y diferencia en la temperatura de la piel.
NO AGUDA: reducción de signos clínicos (ejemplo edema, enrojecimiento). STD
[diferencia de temperatura entre el sitio de la máxima deformidad y el sitio similar
en el pie contralateral] debajo de 2°C.
Resultados Correlaciones significativas entre los parametros cunatitativos de escaneo de
huesos y marcadores de recambio de huesos fueron observados (todos P ︎ < 0.05)
FWB (tasa de captación del isótopo, pie/cuerpo entero)
Correlaciones significativas fueron observadas entre FWB y marcadores de
recambio de huesos (1CTP, BALP: P< 0.0001 <0.00y 04, respectivamente), no
correlacion significativa fue observada entre FWB (tasa de captación del isótopo,
pie/cuerpo entero) y STD.
BFV, velocidad del flujo sanguineo (velocidad del flujo del isotopo desde la
bifurcacion aortica al pie afectado)
BFV se correlaciono significativamente con 1CTP, BALP, y STD (P < 0.002, <
0.03, y = 0.02, respectivamente). Sin embargo solo los pacientes con CNO aguda
si se correlacionaron con STD con FWB y BFV (P < 0.01).
En adicion hubo reducciones significativas en los parametros del escaneo de
huesos, los marcadores de recambio de huesos y STD posterior al tratamiento
agudo de CNO
Comentarios Nuestro estudio sugiere que el escaneo de huesos puede ser usado no solo para el
diagnostico de CNO pero tambien para el monitoreo de la actividad de la
enfermedad por los parametros cuantitativos del escaneo de huesos. El escaneo
cuantitavo de huesos puede no ser especifico para el diagnostico de CON
Nota de evaluación de calidad: Estándar de referencia usado fue dirigido a la
actividad de la enfermedad, no al dx como tal por ejemplo en neuroartopatía sin
actividad.
Desenlaces inadecuados para la guía.
Calidad Baja Calidad (-)
77Identificación del 6. Brownrigg y cols. 2015 (32)
estudio, autor y
año (referencia)
Tipo de estudio Revisión Sistemática
País de origen International
Objetivo del Evaluar el índice de desempeño de los tests diagnosticos no invasivos contra las
estudio técnicas de imágenes estándar de referencia (magnetic resonance angiography,
computed tomography angiography, digital subtraction-angiography, colour
duplex ultrasound) para la detección de PAD entre pacientes con diabetes.
Sistema de (QUADAS) instrumento
puntuación de
calidad usado
Población Artículos pertenecientes al diagnostico de PAD entre pacientes con diabetes.
2585 pacientes con diabetes.
Comparaciones Intervención: tests indexados por PAD (concentración del biomarcador sérico
(intervención vs Cistatina C, y tests no invasivos incluyendo onda de Doppler audib, índice tobillo
comparador) brazo (ABI), índice dedo brazo (TBI), presión transcutánea de oxígeno (TcPO ),
2
tiempo de reaparición de pulso (PRT) y oximetría de pulso usada para medir la
saturación de oxigeno en sangre periferica)
Comparador: un test de referencia (angiografía de sustracción digital (DSA),
angiografía por tomografía computarizada (CTA), angiografía por resonancia
magnética (MRA) y ecografía duplex color (CDUS))
Desenlaces Radio de probabilidad positiva (PLR)y negativa (NLR) con puntos finales
(método/ técnica escogidos para la revisión sistematica (una PLR ≥10 y una NLR ≤0.1 fueron
de evaluación y considerados marcadores de un test de buena capacidad)
tiempo de Sensiblidad y especificidad
seguimiento)
Diseño y número Estudios que evaluaran un test indexado para PAD contra un test de referencia
de estudios Solo estudios que reportaron separadamente en mas de 10 pacientes con diabetes
incluidos fueron considerados.
Estudios donde se reportaban cohortes mixtas de pacientes con y sin diabetes;
aquellos con una proporción de pacientes menor a 80% con diabetes fueron
excluidos.
Estudios que reportaron datos en una muestra que no permitia calcular la
sensibilidad tla especificidad, y por lo tanto los radios de probabilidad fueron
excluidos.
10 estudios observacionales cumplieron los criterios de inclusión.
Bases de datos Se hicieron búsquedas en las bases de datos de MEDLINE y EMBASE
consultadas, Los resultados de la busqueda fueron tomados primero para una revisión
fuentes de sistematica por el International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF)
literatura gris, etc sobre la efectividad de la revascularización para pacientes con ulceras de pie
diabético que fueron actualizados.
Fecha de De 1980 a junio de 2014
búsqueda / Rango
de búsqueda
Restricciones de Si, solo en idioma ingles
lenguaje
Otro tipo de No descritos
límites empleados
78Identificación del 6. Brownrigg y cols. 2015 (32)
estudio, autor y
año (referencia)
Subgrupos de Los resultados se presentaron en grupos de los test indexados.
análisis
Fuente de No especificada
Financiación
Conclusiones La presencia de ondas mono ó bifásicas en los vasos del tobillo se desempeñó
bien con respecto al NLR (0.1 and <0.1 entre pacientes con y sin neuropatía,
respectivamente), aunque los valores PLR fueron evaluados con menor
consistencia y variaron dependiendo de la presencia de neuropatía periférica (3 y
13 entre pacientes con y sin neuropatía, respectivamente)
Hubo datos insuficientes para soportar la adopción de una modalidad diagnóstica
en particular sobre otra y no existieron comparaciones con el examen clínico.
El desempeño reportado del índice tobillo brazo para el diagnóstico de
enfermedad arterial periférica en paciente con diabetes mellitus es variable y
afectado adversamente por la presencia de neuropatía.
Evidencia limitada sugiere que el índice dedo brazo, la oximetría de pulso y el
análisis de forma de onda pueden ser superiores al índice tobillo brazo para
diagnosticar enfermedad arterial periférica en pacientes con neuropatía (con y sin
úlceras)
Calidad Alta Calidad (++)
Identificación del 7. Dinh y cols. 2008 (52)
estudio, autor y
año (referencia)
Tipo de estudio Revisión Sistemática y meta-análisis
País de origen USA
Objetivo del Precisión diagnostica de los tests para osteomielitis en pacientes diabéticos con
estudio ulceras del pie.
Sistema de STARD
puntuación de
calidad usado
Población Estudios que determinan la precisión de las modalidades diagnostica clínica o
imaginológica para el diagnostico de individuos con diabetes con osteomielitis y
ulcera del pie. Para estudios que incluían pacientes con y sin diabetes solo los
pacientes con diabetes se incluyeron en el análisis.
Comparaciones Intervención : modalidades diagnosticas clínicas o imagenologicas (radiografía
(intervención vs simple, RM, gamagrafía ósea, y estudio de leucocitos marcados con Indio )
comparador) Comparador: examen histopatológico y/o cultivo microbiológico de especímenes
de huesos como test de referencia para el diagnostico de osteomielitis.
Desenlaces Sensibilidad y especificidad
(método/ técnica Sensibilidad y especificidades agrupadas fueron calculadas para cada test de
de evaluación y imagen diagnostica, la medida sumatoria de exactitud (Q*), el radio de
tiempo de probabilidad negativo y positivo, y el odds diagnostico.
seguimiento)
79Identificación del 7. Dinh y cols. 2008 (52)
estudio, autor y
año (referencia)
Diseño y número 9 estudios fueron incluidos en la revisión.
de estudios
incluidos
Bases de datos Medline y el Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature databases
consultadas,
fuentes de
literatura gris, etc
Fecha de No especificado
búsqueda / Rango
de búsqueda
Restricciones de Solo inglés
lenguaje
Otro tipo de Si: adultos
límites empleados Búsqueda de estudios entre1966 hasta el 27 febrero de 2007.
Subgrupos de Examen clínico.
análisis Radiografía simple, RM, estudios de medicina nuclear (gamagrafía ósea con
tecnecio 99, gamagrafía de leucocitos marcado con Indio-111)
Fuente de National Institutes of Health to the University of Wisconsin School of Medicine
Financiación and Public Health
80Identificación del 7. Dinh y cols. 2008 (52)
estudio, autor y
año (referencia)
Conclusiones La exposición de hueso ó sonda ósea tuvo una sensibilidad de 0.60 y una
especificidad de 0.91, LR(+) [calculado]: 6,667, LR(-) [calculado]: 0.440, Odds
ratio de 49.45 para el examen clínico.
La radiografía simple tuvo una sensibilidad de 0.54 (0.44–0.63) y una
especificidad de 0.68 (0.53–0.80), LR(+) [calculado]: 1,69 LR(-) [calculado]: 0,68
Odds ratio diagnóstico de 2.84
La RM tuvo una sensibilidad de 0.90 (0.82–0.95) y una especificidad de 0.79
(0.62–0.91). LR(+) [calculado]: 4,27 LR(-) [calculado]: 0,13 Odds ratio
diagnóstico de 24.36
La gamagrafía ósea tuvo una sensibilidad de 0.81 (0.73–0.87) y una especificidad
de 0.28 (0.17–0.42) . LR(+) [calculado]: 1,13 LR(-) [calculado]: 0,68 Odds ratio
diagnóstico de 2.10
Gammagrafía con leucocitos marcados sensibilidad de 0.74 (0.67–0.80) y una
especificidad de 0.68 (0.57–0.78) . LR(+) [calculado]: 2,31 LR(-) [calculado]:
0,38 Odds ratio diagnóstico de 10.07
La presencia de hueso expuesto o un test de sonda ósea positivo es
moderadamente predictivo de osteomielitis.
RM es el test de imagen más preciso para el diagnóstico de osteomielitis, con la
mayoría de los otros test de diagnóstico muy influenciados por la prevalencia
subyacente de la enfermedad.
Medicina Nuclear: Gamagrafía ósea y gamagrafía con leucocitos marcados con
Indio tuvieron una detección de osteomielitis baja a moderada.
La radiografía aportó información limitada, sin embargo no hubo correlación de
los resultado con la duración de la úlcera (osteomielitis temprana puede no
definirse con precisión)
Encontramos heterogeneidad en nuestros estimados agrupados de sensibilidad y
especificidad. Muchos de los estudios tuvieron limitaciones metodológicas que
afectaron la evaluación rigurosa de las pruebas diagnósticas estudiadas.
Calidad Alta Calidad (++)
Identificación del 8. Dwivedi y cols. 2011 (85)
estudio, autor y
año (referencia)
Tipo de estudio Estudio de Diagnóstico – Serie de casos
País India
Objetivo del Determinar la utilidad de las imágenes no invasivas en pacientes con ulceras del
estudio pie diabético, determinar la severidad y extensión de la enfermedad arterial de la
extremidad inferior en la ulcera del pie diabético y determinar los factores
favorables los cuales puedan dar una información pronostica o da runa clave para
el salvataje del miembro.
81Identificación del 8. Dwivedi y cols. 2011 (85)
estudio, autor y
año (referencia)
Participantes 38 pacientes con queja de ulcera que no cura de la extremidad inferior de mas de 6
(número, periodo semanas de duración. Referidos al departamento de radiología.
de estudio,
contexto)
Características Todos los pacientes eran diabéticos conocidos (pobremente controlados y con
(edad, género, fallas)
comorbilidad, La mayoría de pacientes eran hombres 80% y la incidencia mas alta se noto en la
estadío de la cuarta a quinta década (43.33%).
enfermedad) 47.3% se presentaron con ulcera grado III, 15.79% presentado con grado IV y
36.84% con ulcera grado II.
Prueba Radiografia convencional, escaneo dupplex con imagen de flujo a color y
diagnóstica angiografía MR (sin realce con contraste, los vasos fueron visualizados usando
evaluada secuencia de FSPGR). Fueron llevados a estas modalidades simultáneamente el
mismo dia. Las radiografías mostraron destrucción ósea y calcificación vascular.
El doppler determino el grado de estenosis y la vascularidad. MRI dio un mapa de
camino de la integridad vascular.
Estándar de Doppler (para MRA)
referencia No es claro para los demás test cual fue el estudio (s) con el que se comparó
Resultados 52.63% tenian radiografias positivas (las cuales incluia osteomielitis, pie
neuropatico y calcificacion vascular).
Estos pacientes tienen coexistencia de enfermedad arterial en las extremidades
inferiores con estenosis moderada a severa (p.e. en comparacion con la velocidad
de pico sistolico (PSV), p < 0.05. el grado de la ulcera tenia correlacion
estadisticamente significativa con la severidad de la estenosis p < 0.05)
La angiografia por MR probo ser solamente 60% sensible cuando se comparo con
los estudios de doppler.
El escaneo dupplex con flujo a color fue mas preciso y sensible en reconocer
arterias calcificadas, placas focales, arterias estenosadas y ondas anormales
arteriales.
Comentarios No todos los pacientes en el estudio alcanzaron CTA o CEMRA seguidos por
DSA o costo de stent. Cuando el grupo diagnostico sugeria pobre pronostico o
compromiso vascular no salvable el paciente fue aconsejado en cntra de la
investigacion y se sugirio cirugia. Usando esta aproximacion muchos pacientes de
bajos recursos se beneficiaron de un grupo de trabajo diagnostico costoso e
innecesario.
La integracion de pruebas provee un protocolo diagnostico satisfactorio para
decidir el futuro pronostico y aproximarse al avance del proceso de la
enfermedad. En conclusion la MRA sin contraste puede servir como un proceso
de screening eectivo en las ulceras de pie diabetico.
Nota de evaluación de calidad: Se aplico como estándar de referencia al Doppler
en el caso de la angio MR, sin embargo no es claro para los demás test cual
estudio o estudios se usaron como referencia.
No hay datos suficientes en los resultados para hacer una evaluación de los
desenlaces requeridos en el caso de angio MR.
Calidad Baja Calidad (-)
82Identificación del 9. Familiari y cols. 2011 (60)
estudio, autor y
año (referencia)
Tipo de estudio Estudio de Diagnóstico – cohorte prospectivo
País Italia
Objetivo del Evaluar el rol de la 18
estudio F-FDG PET/CT secuencial en pacientes con alta sospecha de OM para definir los
criterios de la interpretacion objetiva comparada con WBC scintigraphy.
Participantes 13 pacientes diabeticos con alta sospecha clinica de osteomielitis.
(número, periodo
de estudio,
contexto)
Características 13 pacientes, 12 hombres, 1 mujer, 7 lesiones en pie izquierdo 6 pie derecho, edad
(edad, género, media 62.2, rango de 50 a 89.
comorbilidad, Dias de antibioticoterapia promedio 45 rango de 30 a 60 dias.
estadío de la
enfermedad)
Prueba 99m
Gamagrafía de leucocitos marcados con Tc-Exametazime
diagnóstica
y
evaluada
18 F-FDG PET/CT secuencial.
Estándar de Biopsia de tejido o cultivo.
referencia
Resultados En la biopsia final 7 tenian osteomielitis, 2 tenian infeccion de tejidos blandos sin
osteomielitis y 4 no tenian infeccion, el mejor criterio para la interpretacion de
osteomielitis con gamagrafía de leucocitos marcados fue un radio de “target-to-
back-ground” (T/B) mayor a 2.0 a las 20 h y un incremento con el tiempo. Un
T/B mayor que 2.0 a las 20 horas pero estable o en descenso en el tiempo fue
sugestivo de infeccion de tejidos blandos. Un radio T/B de no mas que 2.0 a las 20
h excluia infeccion.
Sensibilidad, especificidad, VPP, VPN y exactitud para osteomielitis fueron 86%,
100%, 100%, 86%, y 92%, respectivamente. LR(+) [calculado]: No válido
LR(-)[calculado]: 0,14
DOR [calculado]: No válido
18 F-FDG PET a los 10 minutos no fue util. Para18 F-FDG PET/CT, el mejor
criterio de interpretacion para osteomielitis fue un valor de toma maximo
estandarizado (SUVmax) mayor que 2.0 a 1 y 2 h y que aumenta en el tiempo.
Una SUVmax mayor de 2.0 despues de 1 y 2 h pero estable o disminuyendo fue
sugestivo de infeccion de tejidos blandos. Una SUVmax menor de 2.0 excluia
infeccion. Sensibilidad, especificidad, VPP, VPN y exactitud para osetomielitis
fue de 43%, 67%, 60%, 50%, y 54%, respectivamente.
LR(+) [calculado]: 1,30
LR(-)[calculado]: 0,85
DOR [calculado]: 1,53
Combinando la evaluación visual (cualitativa) del PET 18F-FDG a 1 h y CT fue
lo mejor para diferenciar entre osteomielitis e infeccion de tejidos blandos con una
exactitud diagnostica del 62%.
83Identificación del 9. Familiari y cols. 2011 (60)
estudio, autor y
año (referencia)
Comentarios 18 F-FDG PET/CT, incluso en imagen secuencial tiene una baja exactitud
diagnostica para osteomielitis y no puede reemplazar WBC scintigraphy en
pacientes con pie diabetico. La
WBC scintigraphy permanece aun como el estándar de referencia de técnicas
imagenologicas.
Nota de evaluación de calidad: PET/CT no esta ampliamente disponible
Calidad Aceptable (+)
Identificación del 10. Fard-Esfahani y cols. 2010 (86)
estudio, autor y
año (referencia)
Tipo de estudio Estudio de Diagnóstico – Serie de casos
País Irán
Objetivo del Evaluar la eficacia probable como un agente imagenologico para la infección con
estudio potencial de diferenciar la infección bacteriana de la inflamación esteril en
humanos.
Participantes 15 pacientes con pie diabético con sospecha de infección bacteriana, previo al
(número, periodo comienzo del tratamiento antibiótico, todos los pacientes embarazos o lactantes
de estudio, con historia de antibioticoterapia para su presente condición, enfermedad hepática
contexto) conocida, enfermedad renal o historia de estado hipertensdivo se excluyeron del
estudio.
Características (10 hombres y 5 mujeres)
(edad, género, edad media 58 años rango de 48 a 79 años.
comorbilidad,
estadío de la
enfermedad)
Prueba 99m
Comparación de Gamagrafia Ubiquicidin 29-41 ( Tc-UBI scan )
diagnóstica
vs Gamagrafía ósea (900-950 MBq of Tc-99m methylene diphosphonate (MDP)).
evaluada
Para interpretar los estudios como positivos o negativos, score visual (0-3) fue
usado, con score de 0 (minimo o no toma, equivalente a tejido blando) y 1 (leve,
menor toma que hígado) se consdiraron negativos y score de 2 (moderado; toma
igual o mayor al hígado) y 3 (toma intensa igual o mayor que en riñones) se
considero positivo.
Estándar de Cultivo bacteriano del sitio infectado por endocrinología, muestras fueron
referencia tomadas de las heridas infectadas usando una torunda cuando era posible o con
una aguja fina esteril por aspiración en caso de infecciones cerradas.
84Identificación del 10. Fard-Esfahani y cols. 2010 (86)
estudio, autor y
año (referencia)
Resultados 99m
De 15 estudios realizados con Tc-UBI, todos tenian cultivos positivos de
bacterias. El resultado del escaneo del hueso fue positivo para osteomielitis en 12
99m
pacientes (80%). Tc-UBI Scintigraphy fue positiva en 6 pero negativa en 9.
99m
Tc-UBI no fue positivoa en ningun paciente que tenia evidencia de infeccion
de terjidos blandos en el escaneo del hueso.
El escaneo de hueso la sensibilidad de el escaneo de hueso de tres fases para
deteccion de infeccion (incluyendo celulitis y osteomielitis) considerando el
cultivo tuvo resultados del 100%
99m
Tc-UBI scintigraphy (sensibilidad: 40%).
99m
Como solo tuvo 6 casos positivos Tc-UBI en 12 pacientes con escaneo de
99m
huesos positivo para osteomielitis, la sensibilidad de Tc-UBI para deteccion
de osteomielitis fue de 50%. Ningun paciente con infeccion de tejidos blandos
(celulitis) observado en el escaneo de huesos tuvo estudio positivo de 99mTc-UBI
Comentarios Como este estudio fue uno de los primeros realizados en humanos e incluyo
exclusivamente pacientes diabeticos, el numero limitado de pacientes que fueron
incorporados los cuales puede ser considerado inconveniente.
99m
Aunque Tc-UBI fue bien tolerado por todos los pacientes sin ningun efecto
adverso, considerando la baja sensibilidad de este agente, este radiofarmaco no es
de gran valor para el diagnostico de infeccion en el pie diabetico.
99m
Tc-UBI scintigraphy no puede usarse para diferenciar la infeccion bacteriana
de la inflamacion esteril en el pie diabetico. La baja sensibilidad de deteccion hace
este agente poco favorable para la aplicación en este grupo de pacientes.
Nota de evaluación de calidad: Limitaciones principalmente relacionadas con un
único criterio como estándar de referencia que puede no ser la herramienta
apropiada por si misma (cultivo en sitio de herida).
Calidad Baja Calidad (-)
Identificación del 11. Filippi y cols. 2009 (79)
estudio, autor y
año (referencia)
Tipo de estudio Estudio de Diagnóstico – cohorte prospectiva
País Italia
Objetivo del Evaluar el rol de SPECT/CT para el diagnostico de la infeccion del pie diabetico
estudio por leucocitos marcados
Participantes 18 pacientes con 20 lesiones en pie, sugestivas de infeccion fueron reclutados
(número, periodo como parte del protocolo de investigacion.
de estudio,
contexto)
85Identificación del 11. Filippi y cols. 2009 (79)
estudio, autor y
año (referencia)
Características 18 pacientes consecutivos, 10 hombres, 7 mujeres, edad media 55 a 64 años, con
(edad, género, 20 lesiones de pie 10 con diabetes tipo 1 8 con diabetes tipo 2.
comorbilidad,
estadío de la
enfermedad)
Prueba SPECT/CT de leucocitos marcados Vs SPECT+planar de leucocitos marcados.
diagnóstica 99m
Marcación de leucocitos con Tc-HMPAO
evaluada
Estándar de Seguimiento clínico de 24 meses y biopsia de hueso en 14 sitios.
referencia
Resultados El escaneo de leucocitos fue positivo en 16 de 19 y negativo en 3, el diagnostico
final fue osteomielitis por 8 de 16 sitio donde hubo toma de leucocitos
SPECT/CT cambio la interpretacion de las imágenes planas y SPECT de 10 de 19
sitios sospechosos (52.6%): se excluyeron osteomielitis en 6 casos, revelando
infeccion de hueso en un caso, y revelando infeccion de hueso y tejidos blandos
en 3 casos. El aparato hibrido no contribuyo significativamente a la evaluacion de
pacientes con resultados de escaneo negativos.
Osteomielitis:
SPECT/CT: Sensibilidad [calculado]: 87,5% (IC 95% 52,9 – 97,8%)
Especificidad [calculado]: 90,9% (IC 95% 62,3 – 98,4%)LR(+) [calculado]:
9,78LR(-)[calculado]: 0,13DOR [calculado]: 74,15
SPECT+planar: Sensibilidad [calculado]: 62,5% (IC 95% 30,6-86,3%)
Especificidad [calculado]: 45,5% (IC 95% 21,3-72%) LR(+) [calculado]: 1,17
LR(-)[calculado]: 0,80 DOR [calculado]: 1,45
Infección (osteomielitis y/o infección de tejidos blandos):
SPECT/CT: Sensibilidad [calculado]: 100% (IC 95% 80,6-100%), Especificidad
[calculado]: 100% (IC 95% 43,8 – 100%), LR(+) [calculado]:7,76, LR(-
)[calculado]:0,03, DOR [calculado]:258,67
SPECT+planar: Sensibilidad [calculado]: 93,8% (71,7-98,9), Especificidad
[calculado]: 100% (43,8-100%) LR(+) [calculado]: 7,29 LR(-)[calculado]: 0,10
DOR [calculado]: 72,9
Comentarios SPECT/CT puede ser util para un diagnostico mas preciso de la infeccion en el pie
diabetico con imágenes de leucocitos marcados. SPECT/CT puede representar una
herramienta diagnostica potencial para el diagnostico de la infección en el pie
99m
diabético por leucocitos marcados con Tc-HMPAO–diferenciando entre la
afectación de huesos y tejidos blandos y mas precisamente definiendo la extensión
de la enfermedad, el planeamiento del tratamiento de soporte y evitando
procedimientos mas invasivos.
Nota de evaluación de calidad: No se asegura que la interpretación de las pruebas
planar+SPECT y SPECT/CT sea sin tener conocimiento de los demás.
No aportan datos de precisión diagnóstica pero puede extrapolarse de tabla con
información.
SPECT/CT no esta ampliamente disponible
Calidad Aceptable (+)
86Identificación del 12. Fosbol y cols. 2015 (76)
estudio, autor y
año (referencia)
Tipo de estudio Estudio de Diagnóstico – Cohorte retrospectiva
País Dinamarca
Objetivo del Investigar si la inclusión de datos cuantitativos en la distribución del flujo
estudio sanguíneo comparado con la evaluación visual cualitativa mejora la confiabilidad
99 m
y la capacidad diagnostica de Tc-hydroxymethylene diphosphate three-phase
bone scintigraphy (TPBS) en pacientes con sospecha de neuroosteoartropatia de
charcot de el pie (CNO).
Participantes 148 pacientes con sospecha de CNO aguda referidos a un centro de cuidado
(número, periodo especializado en diabetes, un estudio retrospectivo de cohorte.
de estudio,
contexto)
Características 44 mujeres (30%), edad promedio de 58,8 años +/- 10.3 DS, 61 con diabetes tipo
(edad, género, 1 (41%), duración de la diabetes en promedio 22 años +/- 14 DS, 79% con
comorbilidad, neuropatía, 41% con nefropatía, 84% con retinopatía
estadío de la
enfermedad)
Prueba 99 m
Gamagrafía ósea de 3 fases [ Tc-hydroxymethylene diphosphate (TPBS)]
diagnóstica
datos cuantitativos en la distribución de flujo sanguíneo vs evaluación cualitativa.
evaluada
La distribución del flujo de sangre cuantitativo fue calculado basado en el método
descrito por Deutsch et al.
Estándar de Revisión de datos clínicos y exámenes radiológicos.
referencia
Resultados La sensibilidad, especificidad y exactitud de la gamagrafía ósea de 3 fases sin
datos cuantitativos fue de 89%, 58%/ y 77%, respectivamente. LR(+) [calculado]:
2,12 LR(-)[calculado]: 0,19 DOR [calculado]: 11,17
La sensibilidad, especificidad y exactitud de la gamagrafía ósea de 3 fases con
datos cuantitativos fue de 88%, 62% y 78%, respectivamente. LR(+) [calculado]:
2,32 LR(-)[calculado]: 0,19 DOR [calculado]: 11,96
Análisis semicuantitativo: La concordancia intra-observador mejoró
significtivamente agregando datos cuantitativos en la evaluación, sin mejoría
significativa de la concordancia inter-observador.
87Identificación del 12. Fosbol y cols. 2015 (76)
estudio, autor y
año (referencia)
Comentarios Al agregar a la interpretación de la gamagrafía ósea de 3 fases datos cuantitativos
en la distribución de flujo se mejora la variación intra-observador, mientras que
con la variación inter-observador no hubo diferencia.
La sensibilidad de la gamagrafía ósea de 3 fases en el diagnóstico de
neuroartropatía de Charcott es alta, pero mantiene una especificidad limitada. El
desempeño diagnóstico no mejora usando datos cuantitativos en la evaluación.
Esto puede ser debido a los intervalos de referencia aplicados en el estudio o la
ausencia de una estándar de referencia apropiado para comparación.
En estadíos tempranos de la enfermedad, cuando la radiografía no muestra
patología en el pie, la gamagrafía ósea de 3 fases es una modalidad diagnóstica
18
suplementaria fácilmente accesible, si RM ó FDG-PET/CT no están
disponibles. Sin embargo las desventajas de la gamagrafía ósea de 3 fases,
especialmente en relación a su especificidad limitada, deben ser tenidas en cuenta.
Nota de evaluación de calidad: El estándar de referencia fue seguimiento clínico y
radiológico.
Los datos cuantitativos no se usan de forma consistente en este estudio de
gammagrafía en particular.
Calidad Aceptable (+)
Identificación del 13. Fujii y cols. 2013 (58)
estudio, autor y
año (referencia)
Tipo de estudio Estudio de Diagnóstico – Serie de casos
País Japón
Objetivo del Se estudio la eficacia de MRI en el diagnostico de la osteomielitis del pie
estudio diabético de diferentes etiologías.
Participantes 104 huesos de 18 ulceras de pie en 16 pacientes diabéticos tratados por
(número, periodo intervención quirúrgica de 2008 a 2012.
de estudio,
contexto)
Características (10 hombres y 6 mujeres, rango de edad de 42 a 84 años), todos los pacientes
(edad, género, tenían diagnostico de diabetes tipo 2.
comorbilidad,
estadío de la
enfermedad)
Prueba Hallazgos preoperativos de MRI.
diagnóstica
evaluada
Estándar de Resultados de exámenes histopatológicos de huesos resecados.
referencia
88Identificación del 13. Fujii y cols. 2013 (58)
estudio, autor y
año (referencia)
Resultados Se clasificaron las úlceras en 4 tipos de acuerdo a los principales factores
etiológicos:
Tipo I: Neuropáticas
Tipo II: Isquémicas
Tipo III: Neuropáticas con infección de tejidos blandos
Tipo IV: Isquemicas o neuroisquemicas con infección de tejidos blandos
En 8 ulceras neuropaticas, 29 huesos fueron diagnosticados con precision usado
MRI, incluso aquellos con severa infeccion de tejidos blandos.
La sensibilidad y especificidad de la RM para el diagnóstico de osteomielitis en
úlceras tipo I y III (Neuropáticas y neuropáticas con infección de tejidos blandos)
fue de 100% (LR-: 0, LR+ y DOR: valor inválido). En la úlceras tipo II
(isquémicas) la RM no clasificó correctamente ninguno de los huesos. En úlceras
tipo IV fue capaz de diagnosticar correctamente 6 huesos (todos post-
revascularización) con una sensibilidad de 27,3%, Especificidad [calculado]:
7,7%, LR(+) [calculado]: 0,29,LR(-)[calculado]: 8,48, DOR [calculado]: 0,03. De
75 huesos en 10 ulceras isquemicas, solo 7 huesos que fueron evaluados con MRI
despues de revascularizacion fueron diagnosticados con exacitud, los otros 68 no
pudieron ser diagnosticados debido a hallazgos de MRI no claros o equivocos.
En el examen histopatologico, todos los huesos fueron hallados con infeccion a
traves de la corteza del hueso rodeados por el tejido blando infectado, no
directamente por la articulacion.
Comentarios MRI prequirugica es efectiva en el diagnostico de ulceras neuropaticas, pero
menos en las que tiene isquemia (por líquido intersticial insuficiente).
Calidad Alta Calidad (++)
Identificación del 14. Heiba y cols. 2010 (80)
estudio, autor y
año (referencia)
Tipo de estudio Estudio de Diagnóstico – Serie de casos
País USA
Objetivo del Evalúa de forma independiente y combinada (dual isotope) gamagrafía ósea [Tc-
estudio 99m hydroxymethylene-diphosphonate (HDP) 3-phase bone (BS) ] y gamagrafía
con leucocitos marcados [In-111 leukocyte scanning (WBCS) ], para evaluar la
precisión diagnostica en la infección de pie diabético con osteomielitis.
Participantes 272 pacientes adultos consecutivos con diabetes mellitus, neuropatía periférica, y
(número, periodo alta sospecha clínica de osteomielitis del pie, que fueron enviados para exámenes
de estudio, imaginologicos indicados clínicamente entre septiembre de 2006 y diciembre de
contexto) 2009.
Características Todos los pacientes tenían ulceras del pie, edad media 59 años +/- 15años, 146
(edad, género, hombres y 67 mujeres con sospecha de sitios de osteomielitis en la parte delantera
comorbilidad, del pie (109), pie medio (27) y parte trasera del pie (52), y múltiples sitios (25). 35
estadío de la pacientes se perdieron en el seguimiento, 24 se excluyeron porque no hubo
enfermedad) captación de leucocitos marcados con Indio 111. El análisis final se hizo con 213
pacientes.
89Identificación del 14. Heiba y cols. 2010 (80)
estudio, autor y
año (referencia)
Prueba SPECT/CT gamagrafía ósea
diagnóstica SPECT/CT leucocitos marcados
evaluada DI SPECT/CT
DI planar
DI SPECT
DI SPECT/CT step 2 (67 pacientes)
Estándar de Microbiología/patología ó seguimiento.
referencia
Resultados 272 pacientes incluidos, 24 no tuvieron imágenes de SPECT/CT ya que mostraron
ausencia de captación den sus estudios planares de In-111 WBC. De los restantes
248 pacientes, 35 fueron excluidos por la ausencia de seguimiento, dejando 213
pacientes para el análisis.
SPECT/CT gamagrafía ósea: Sensibilidad: 94%Especificidad: 47%Área Bajo la
Curva: 73%VPP: 63%VPN: 89%LR(+) [calculado]: 1,77LR(-)[calculado]:
0,13DOR [calculado]: 13,89
SPECT/CT leucocitos marcados: Sensibilidad: 87%Especificidad: 68%Área Bajo
la Curva: 79%VPP: 72%VPN: 84%LR(+) [calculado]: 2,72LR(-)[calculado]:
0,19DOR [calculado]: 14,22
DI SPECT/CT: Sensibilidad: 95%Especificidad: 94%Área Bajo la Curva:
95%VPP: 93%VPN: 95%LR(+) [calculado]: 15,83LR(-)[calculado]: 0,05DOR
[calculado]: 297,67
DI planarSensibilidad: 93%Especificidad: 66%Área Bajo la Curva: 80%VPP:
72%VPN: 91%LR(+) [calculado]: 2,74LR(-)[calculado]: 0,11DOR [calculado]:
25,79
DI SPECT: Sensibilidad: 93%Especificidad: 77%Área Bajo la Curva: 87%VPP:
80%VPN: 92%LR(+) [calculado]: 4,04LR(-)[calculado]: 0,09DOR [calculado]:
44,48
DI SPECT/CT paso 1 (67 pacientes): Sensibilidad: 94%Especificidad: 58%Área
Bajo la Curva: 88%VPP: 72%VPN: 90%LR(+) [calculado]: 2,24LR(-)[calculado]:
0,10DOR [calculado]: 21,63
DI SPECT/CT paso 1+ paso 2 (67 pacientes): Sensibilidad: 97%Especificidad:
94%Área Bajo la Curva: 95%VPP: 95%VPN: 97%LR(+) [calculado]: 16,17LR(-
)[calculado]: 0,032DOR [calculado]: 506,56
Comentarios Se probó la superioridad de la imagen SPECT/CT con isotopos duales sobre la
gamagrafía ósea ó WBCS SPECT/CT solos en confirmar ó excluir infecciones de
pie y determinando la naturaleza del tejido infectado. Esta técnica combinada de
imagen promete un impacto benéfico en el cuidado del paciente diabético.
Cuando se necesite (en pacientes con captación en una localización similar de
medio ó retropié con gamagrafía ósea y con leucocitos marcados), el paso 2 de DI
SPECT/CT puede proporcionar informacion adicional para un diagnóstico más
definitivo.
Nota de evaluación de calidad: El test índice no es conducido de forma usual.
SPECT/CT no esta ampliamente disponible
Calidad Aceptable (+)
90Identificación del 15. Heiba y cols. 2013 (81)
estudio, autor y
año (referencia)
Tipo de estudio Estudio de Diagnóstico – Cohorte retrospectiva
País USA
Objetivo del
estudio Aproximar el diagnostico y manejo de la sospecha de infección de pie en
diabéticos usando dual-isotope (DI) single-photon emission computed
tomography/computed tomography (SPECT/CT) comparada con imagen
convencional.
Participantes La precisión diagnostica y manejo de 227 pacientes que se tomo DI SPECT/CT
(número, periodo que fue comparado con otros 232 pacientes similares que fueron con imágenes
de estudio, convencionales incluyendo radiogrtafia, TAC, escaneo de huesos planar, planar
contexto) indium-111 white blood cell scanning, y MRI.
Características DI SPECT/CT edad promedio 60 hombres 67%, tratamiento de insulina 60%,
(edad, género, duración promedio diabetes 20 años.
comorbilidad,
estadío de la CONVENCIONAL edad promedio 59, hombres 56%, tratamiento insulina 66%,
enfermedad) duración diabetes 19 años.
Prueba Imagenes DI SPECT/CT
diagnóstica vs
evaluada Imagen convencional (radiografía simple, TAC, gamagrafía ósea de 3 fases,
gamagrafía con leucocitos marcados y RM)
Estándar de Cultivo de tejido y/o patología, ó consenso clínico
referencia
Resultados En el grupo de DI SPECT/CT, el diagnostico final se hizo por cultivo de tejido y/o
patología en 86 pacientes y por consenso clínico en 127 pacientes. OM en 111
pacientes, infección de tejidos blandos en 84 pacientes, y otros 18 pacientes. En el
grupo de convencional 63 pacientes se hizo diangostico por cultivo, 151 por
consenso clínico, 91 con osteomielitis, infecciones de tejidos blandos en 108, y
otros 15 pacientes. La exactitud diagnostica fue mayor con DI SPECT/CT, con un
valor aproximado de 1, (0.94±0.02 vs. 0.37±0.06, respectivamente) y un
coeficiente de reduccion de incertidumbre (88±4 vs. 20±4%, respectivamente). La
confianza del diagnostico de escaneo fue 93% con DI SPECT/CT (199/213),
significativamente mayor (P<0.005) que con radiografía simple (13%, 16/125),
CT (23%, 3/13), BS (47%, 41/88), WBCS (57%, 4/7), y MRI (57%, 12/21).
Las infecciones de tejidos blandos, osteomielitis con o sin infección de tejidos
blandos y otras patologías óseas se identificaron de mejor forma y mas
aproximadamente con DI SPECT/CT que con imagenologia convencional. El uso
de DI SPECT/CT se asocio con menos cantidad de amputaciones mayores y mas
selectivas resecciones de huesos, asi como con mas corta duración de
hospitlizacion en comparación con la inagenologia convencional.
91Identificación del 15. Heiba y cols. 2013 (81)
estudio, autor y
año (referencia)
Comentarios En esta amplia población de pacientes diabéticos con sospecha de infecciones de
pies DI SPECT/CT fue mas preciso en diagnosticar y localizar la infección en
comparación con la imagenologia convencional. Adicionalmente DI SPECT/CT
proveyó una clara guía y promovio muchos procedimientos de salvataje. De igual
importancia en la economia del sistema de salud el uso de DI SPECT/CT redujo
considerablemente la duración de la hospitalización en comparación con la
imagenologia convencional.
Nota de evaluación de calidad: Dispositivos para SPECT /CT no estan
ampliamente disponibles, solo en ciertos centros de referencia, y el uso de dos
isotopos tampoco hace parte de la práctica habitual.
Desenlaces no adecuados para los definidos.
Calidad Rechazado 0
Identificación del 16. Johnson y cols. 2009 (45)
estudio, autor y
año (referencia)
Tipo de estudio Estudio de Diagnóstico – serie de casos
País USA
Objetivo del
estudio El objetivo de este estudio era evaluar la utilidad diagnostica de las características
especificas de T1-weighted MR imágenes en el diagnostico de la osteomielitis
pedal.
Participantes El estudio incluyo todos los pacientes adultos que fueron sometidos a MRI del pie
(número, periodo para evaluación por la sospecha de osteomielitis por un periodo de 11 meses, se
de estudio, obtuvieron imágenes de 74 examenes.
contexto)
Características 66% hombres, edad 65 años promedio, diabetes 54% artropatía neuropatica
(edad, género, 12.2%. Confirmacion diagnostica patológica 35% y clínica en 65%.
comorbilidad,
estadío de la
enfermedad)
Prueba Imágenes de RM potenciadas en T1
diagnóstica
evaluada
Estándar de La presencia de osteomileitis fue hecha por patología quirúrgica y/o por
referencia confirmación clínica.
92Identificación del 16. Johnson y cols. 2009 (45)
estudio, autor y
año (referencia)
Resultados Se evaluaron 74 imagenes. En 20 se presumia presente osteomielitis, y en 54
ausente. En 95% de los casos que se considero presente la intensidad de la señal
de la medula en T1 disminuyo, en una distribución medular y en un patrón
confluente en todos los casos. En 56% de los casos que se considero ausente la
intensidad de la señal en T1 estaba disminuida, pero solo 9% tenia una
distribución medular y un patrón confluente. 43% de los casos tenían un patrón
reticulado difuso y 4% tenían distribución subcortical ninguno de estos dos
últimos tipos de caso dio positivo para osteomielitis. El patrón confluente de
disminnución en la intensidad de señal de la medula en T1 con una distribución
medular fue 95% sensible en la predicción de osteomielitis con una especificidad
del 91%, valor predictivo negativo de 98% y predictivo positivo de 79%. LR(+)
[calculado]: 10,56
LR(-)[calculado]: 0,06
DOR [calculado]: 192,11
Comentarios Los hallazgos en la secuencia de RM potenciada en T1, sobre todo el patrón
confluente disminuido en la intensidad de señal de la medula en T1 con una
distribución medular, se correlaciona altamente con la presencia de osteomielitis.
Calidad Aceptable (+)
Identificación del 17. Joshi y cols. 2009 (87)
estudio, autor y
año (referencia)
Tipo de estudio Revisión
País de origen Canadá
Objetivo del Es la (MRI) la mejor modalidad imagenologica para el diagnostico de la sospecha
estudio de osteomielitis en el pie o el tobillo.
Sistema de No referenciado
puntuación de
calidad usado
Población Un metaanalisis sistematico
Comparaciones intervención : MRI, plain radiography, technetium Tc99m bone scan, or white
(intervención vs blood cell (WBC) scan
comparador) comparador: biopsia de hueso
Desenlaces Sensibilidad y especificidad
(método/ técnica
de evaluación y
tiempo de
seguimiento)
Diseño y número 1 meta-análisis
de estudios
incluidos
93Identificación del 17. Joshi y cols. 2009 (87)
estudio, autor y
año (referencia)
Bases de datos Ovid, PubMed, y Google fueron usados basados en una pregunta PICO (paciente,
consultadas, intervencion, comparador, y resultado).
fuentes de
literatura gris, etc
Fecha de No referenciado
búsqueda / Rango
de búsqueda
Restricciones de No referenciado
lenguaje
Otro tipo de No referenciado
límites empleados
Subgrupos de Ninguno
análisis
Fuente de No referenciado
Financiación
Conclusiones No referenciado
Calidad Rechazado 0
Identificación del 18. Kagna y cols. 2012 (61)
estudio, autor y
año (referencia)
Tipo de estudio Estudio de Diagnóstico – serie de casos
País Israel
Objetivo del
estudio Determinar el valor de la FDG PET/CT en pacientes diabéticos con sospecha
clinica de osteomielitis.
Participantes En este estudio prospectivo se incluyeron 39 pacientes entre febrero de 2003 y
(número, periodo mayo de 2010 con sospecha de infección en el pie diabéticos.
de estudio,
contexto)
Características 29 hombres, 38 tenian diabetes tipo 2, de 4 a 25 años de duración y 28 tenian
(edad, género, tratamiento con insulina.
comorbilidad,
estadío de la
enfermedad)
Prueba FDG PET/CT
diagnóstica
evaluada
Estándar de El diagnostico definitivo se baso en muestras bacteriológicas e histopatológicas, o
referencia con seguimiento clínico e imagenologico.
94Identificación del 18. Kagna y cols. 2012 (61)
estudio, autor y
año (referencia)
Resultados La osteomielitis fue correctamente diagnostica en 18 casos y excluida en 21 sitios.
De 20 lesiones focales de hueso con toma de FDG, 2 fueron falsos positivos sin
evidencia posterior de osteomielitis. 5 sitios de toma difusa de FDG donde se
involucraban mas de un hueso en CT fueron correctamente diagnosticadas como
osteoartropatía diabética. FDG PET/CT tuvo una sensibilidad, especificidad y
exactitud de 100%, 92% y 95% en un análisis basado en paciente LR(+)
[calculado]: 12,5LR(-)[calculado]: 0DOR [calculado]: No válido
Sensibilidad, especificidad y exactitud de un 100 %, 93 % y 96 % en un análisis
basado en la lesión, repectivamente, para el diagnostico de osteomielitis en el pie
diabético.LR(+) [calculado]: 14,29LR(-)[calculado]: 0DOR [calculado]: No
válido
Comentarios FDG PET/CT se encontró que tiene alta capacidad de indicies para la evaluación
del pie diabético. El PET identifica los focos ávidos de FDG en los sitio donde la
infección aguda fue precisamente localizada, en la fusión PET/CT las imágenes
permitieron la correcta diferenciación entre osteomielitis y la infeccion de tejidos
blandos.
Nota de evaluación de calidad: FDG PET/CT tiene limitaciones en cuanto a
disponibilidad
Calidad Aceptable (+)
Identificación del 19. Keidar y cols. 2004 (62)
estudio, autor y
año (referencia)
Tipo de estudio Estudio de Diagnóstico – serie de casos
País Israel
Objetivo del
estudio 18
El rol de la PET/CT usando F-FDG para el diagnostico de la osteomielitis en el
pie diabético.
Participantes 14 pacientes con 18 sitios sospechos de infección que fueron a PET/CT después
(número, periodo 18
de la inyección de 185–370 MBq de F-FDG para la sospecha de osteomielitis
de estudio,
complicando la enfermedad del pie diabético.
contexto)
Características 10 hombres, 4 mujeres, rango de edad de 29 a 70 años.
(edad, género,
comorbilidad,
estadío de la
enfermedad)
Prueba 18
PET/CT usando F-FDG
diagnóstica
evaluada
Estándar de El diagnostico final se baso en hallazgos histopatológicos y bacteriológicos que se
referencia obtuvieron de la cirugía o por seguimiento clínico e imagenologico.
95Identificación del 19. Keidar y cols. 2004 (62)
estudio, autor y
año (referencia)
Resultados PET detecto 14 focos de incremento de la toma 18F-FDG que se sospecho como
infección en 10 pacientes. PET/CT localizo correctamente 8 focos en huesos de 4
pacientes, indicando osteomielitis. PET/CT excluyo correctamente osteomielitis
18
en 5 focos de 5 pacientes, con la toma anormal de F-FDG limitado a los tejidos
blandos infectados solamente, un sitio de incremento focal leve de toma de 18F-
FDG se localizo por PET/CT en cambios de osteoartropatía diabética demostrados
18
en CT. 4 pacientes no mostraron anormalidad aumentada en la toma de F-FDG
y no hubo evidencia posterior de procesos infecciones por seguimiento clínico e
imagenologico.
Comentarios 18
F-FDG PET puede ser usado para el diagnostico de infecciones relacionadas
con la diabetes. La precisa localización anatómica por el aumento de la toma de
18F- FDG por PET/CT permite de forma precisa la diferenciación entre
osteomielitis e infección de tejidos blandos.
Nota de evaluación de calidad: PET/CT no esta ampliamente disponible.
Calidad Aceptable (+)
Identificación del 20. Lazaga y cols. 2015 (88)
estudio, autor y
año (referencia)
Tipo de estudio Estudio de Diagnóstico – cohorte retrospectiva
País USA
Objetivo del Utilidad de monitorear la respuesta del tratamiento de la osteomielitis en el pie
estudio diabético con Tc-99m WBC-labelled single photon emission computed
tomography (SPECT/CT) imagenes.
Participantes Esta es una cohorte retrospectiva de 20 pacienres con osteomielitis con imágenes
(número, periodo secuenciales de Tc-99m WBC-labelled SPECT/CT.
de estudio,
contexto)
Características SPECT/CT + (13) edad promedio 53.3, hombres 85%, diabetes tipo 2 85%
(edad, género, SPECT/CT – (7) edad promedio 48.8, hombres 100% diabetes tipo 2 100%
comorbilidad,
estadío de la
enfermedad)
Prueba Imágenes SPECT/CT de leucocitos marcados con Tc-99m
diagnóstica
evaluada
Estándar de Falla clinica del tratamiento de osteomielitis, fue definida como falla en la
referencia curacion de la herida y/o readmision por la misma ulcera con un año de la
intervencion inicial . resultados clinicos y radiologicos fueron comparados usando
el test exacto de fisher (dos-lados).
96Identificación del 20. Lazaga y cols. 2015 (88)
estudio, autor y
año (referencia)
Resultados Tratamiento exitoso de osteomielitis fue definido por curación de la herida o por
ausencia de reinfección de la infección ósea en el mismo sitio durante un año. La
sensibilidad especificidad, VPP y VPN del SPECT/CT para determinar remisión
del tratamiento de osteomielitis fue de 90%, 56%, 69% y 83%,
respectivamente.LR(+) [calculado]: 2,05LR(-)[calculado]: 0,18DOR [calculado]:
11,45
Comentarios Tc-99m WBC-labelled SPECT/CT imagen puede ser útil para ayudar a determinar
los resultados de tratamiento de la osteomielitis en el pie diabético.
Nota de evaluación de calidad: SPECT/ no esta ampliamente disponible.
No se uso confirmación diagnostica con histopatologia ni cultivo de hueso en
todos los pacientes.
No es clara la relación con los resultados presentados.
Calidad Baja Calidad (-)
Identificación del 21. Liu y cols. 2014 (56)
estudio, autor y
año (referencia)
Tipo de estudio Estudio de Diagnóstico – corte transversal
País china
Objetivo del Determinar la capacidad diagnostica y la calidad de la imagen de la
estudio angiorresonancia sin contraste con uso de flow-sensitive dephasing (FSD)–
prepared steady-state free precession (SSFP) de las arterias del pie en pacientes
con diabetes.
Participantes 32 voluntarios sanos y 38 pacientes diabéticos a quienes se les ha asignado una
(número, periodo contrast material– enhanced MR angiography para el miembro inferior fueron
de estudio, reclutados para ser llevados a unenhanced MR angiography con una unidad de
contexto) 1.5-T MR. La precisión diagnostica y la calidad de la imagen de unenhanced MR
angiography en la detección de estenosis arterial significativa mayor 50%,
revisada por dos revisores independientes.
Características Voluntarios sanos 32: 24 a 72 años, media 43 años, 20 hombres y 12 mujeres.
(edad, género, Pacientes diabéticos 38: edad 34 a 79 edad media 58 22 hombres y 16 mujeres.
comorbilidad,
estadío de la
enfermedad)
Prueba Angiorresonancia sin contraste con uso de flow-sensitive dephasing (FSD)–
diagnóstica prepared steady-state free precession (SSFP) de las arterias del pie en pacientes
evaluada con diabetes.
Estándar de Pacientes sanos y angioresonancia con contraste
referencia
97Identificación del 21. Liu y cols. 2014 (56)
estudio, autor y
año (referencia)
Resultados La angiografía por resonancia magnética sin contraste condujo a un alto
porcentaje de diagnostico de segmentos arteriales tanto en los voluntarios sanos
(95%) como en los pacientes (92%) y no hubo diferencia significativa entre las
dos poblaciones (P = .195). En los pacientes el promedio de SNR Y CNR en la
angiografía por resonancia sin contraste fue mayor que los que tuvieron la RM
contrastada (SNR: 90.7 +/- 38.1 vs 81.7 +/- 34.7, respectivamente, P = .023;
CNR: 85.2 +/- 33.2 vs 76.6 +/- 33.5, respectivamente, P = .013). El promedio de
sensibilidad, especificidad, VPP, VPN y exactitud de la angiografía por
resonancia no contrastada fue de 88%, 93%, 81%, 96%, y 92%, respectivamente.
El acuerdo entre observadores fue bueno con un diagnostico de precisión (k =
0.83). LR(+) [calculado]: 12,57LR(-)[calculado]: 0,13DOR [calculado]: 97,43
Comentarios La angiografía por resonancia sin contraste con el uso de FSD-preparado SSFP
permite una clara representación del árbol arterial del pie y una detección precisa
de la estenosis arterial significativa. La técnica tiene potencial de ser una
herramienta de tamizaje segura y confiable para la aproximación a las arterias del
pie de los pacientes diabéticos sin el uso del material de contraste a base de
gadolinio.
Calidad Aceptable (+)
Identificación del 22. Morales y cols. 2010 (89)
estudio, autor y
año (referencia)
Tipo de estudio Estudio de Diagnóstico – serie de casos
País España
Objetivo del
estudio Comparar las características diagnosticas de los tests usados para un adecuado
diagnostico de la osteomielitis crónica en el pie diabético, usando la histología de
hueso como criterio estándar. Los tests probados fueron PTB, signos clínicos de
infección, signos radiográficos de osteomielitis y cultivo de ulcera.
Participantes En el periodo de mayo 2006 y noviembre de 2008, se trataron 210 lesiones de pie
(número, periodo en pacientes diabéticos. De estas 132 tenian sospecha clinica de infección que
de estudio, fueron seleccionadas de las que 105 79.5% fueron diagnosticadas finalmente
contexto) como osteomielitis. La infección se confirmo de acuerdo a la presencia de signos
y síntomas clínicos y un cultivo positivo de tejido blando. Cuando se establecio la
presencia de infección en la ulcera la presunción de osteomielitis se hizo con
radiografia y examen clínico.
Características En el periodo de mayo 2006 y noviembre de 2008, se trataron 210 lesiones de pie
(edad, género, en pacientes diabéticos. De estas 132 tenian sospecha clinica de infección que
comorbilidad, fueron seleccionadas de las que 105 79.5% fueron diagnosticadas finalmente
estadío de la como osteomielitis. La infección se confirmo de acuerdo a la presencia de signos
enfermedad) y síntomas clínicos y un cultivo positivo de tejido blando. Cuando se establecio la
presencia de infección en la ulcera la presunción de osteomielitis se hizo con
radiografia y examen clínico.
98Identificación del 22. Morales y cols. 2010 (89)
estudio, autor y
año (referencia)
Prueba Signos radiográficos en radiografía simple vs PTB (sonda ósea)
diagnóstica
evaluada
Estándar de Seguimiento clínico y radiológico, histologico
referencia
Resultados 132 lesiones en el pie sospechosas de infección fueron examinadas de estas el
79.5% se diagnosticaron como osteomielitis, entre los tests comparados los
mejores resultados fueron alcanzados por la PTB con una eficiencia del 94%,
sensibilidad del 98%, especificidad del 78% VPP 95% y VPN 91% (P ︎ 0.001, ︎
0.803); el radio de probabilidad positivo fue de 4.41, y el negativo fue de 0.02
DOR [calculado]: 173,72
Signos radiográficos sensibilidad 89.52%, especificidad 22.22%, VPP 81.74%,
VPN 35.29%, RPP 1.15, RPN 0.47. DOR [calculado]: 2,54
Comentarios La PTB (sonda ósea) tuvo mejores resultados que la radiografia
Calidad Baja Calidad (-)
Identificación del 23. Nawaz y cols. 2009 (90)
estudio, autor y
año (referencia)
Tipo de estudio Estudio de Diagnóstico – Corte transversal
País USA
Objetivo del Determinar la capacidad diagnostica de FDG-PET para el diagnnostico de
estudio osteomielitis en el pie diabético y comparado con la MRI y PFR.
Participantes Este estudio prospectivo tuvo FDG-PET, PFR, y MRI realizadas entre marzo de
(número, periodo 2003 y agosto de 2007. Criterios de inclusión fueron enfermedad del pie diabético
de estudio, y/o diabetes con sospecha de infección profunda de extremidades inferiores.
contexto)
Características 110 pacientes, edad 29 a 85 media 59.3 años, hombres 76, diagnostico de
(edad, género, osteomielitis 27, confirmados por cultivo de hueso e histología 37 y por
comorbilidad, evaluación clinica 73.
estadío de la
enfermedad)
Prueba PET [18F]-2-fluoro-2-deoxy-D- glucose (FDG)
diagnóstica vs
evaluada Radiografía simple (PFR)
MRI
Estándar de Histologia y cultivo de los que se operaron y examen clinico
referencia
99Identificación del 23. Nawaz y cols. 2009 (90)
estudio, autor y
año (referencia)
Resultados FDG-PET diagnostico correctamente 21 de 26 pacientes con osteomielitis y
excluyo correctamente 74 de 80, con una sensibilidad, especificidad, VPP, VPN y
exactitud de 81%, 93%, 78%, 94%, y 90%, respectivamente. LR(+)
[calculado]:11,57LR(-)[calculado]: 0,20DOR [calculado]: 56,64
MRI diagnostico correctamente osteomielitids en 20 de 22, y excluyo
correctamente 56 de 72, con una sensibilidad, especificidad, VPP, VPN y
exactitud de 91%, 78%, 56%, 97%, y 81%, respectivamente. LR(+) [calculado]:
4,14LR(-)[calculado]: 0,12DOR [calculado]: 35,85
La radiografía simple diagnostico correctamente osteomielitis en 15 de 24 y
excluyo correctamente en 65 of 75, con una sensibilidad, especificidad, VPP,
VPN y exactitud de 63%, 87%, 60%, 88%, y 81%, respectivamente. LR(+)
[calculado]: 4,85LR(-)[calculado]: 0,43DOR [calculado]: 11,40
Comentarios FDG-PET es una modalidad imagenologica altamente especifica para el
diagnostico de osteomielitis en el pie diabético y por consiguiente debería ser
considera como una modalidad imagenologica complementaria útil junto con la
MRI. En el escenario que la MRI este contraindicada la alta sensibilidad y
especificidad de la FDG-PET justifica su uso después de una PFR negativa o
inconclusa para ayudar a un diagnostico preciso.
Nota de evaluación de calidad: En el análisis hay incongruencias en el cálculo de
las medidas de precisión diagnóstica.
Sobre estima resultados al valorar solo los pacientes que tienen histologia y
cultivo obtenidos en cirugia.
Calidad Baja Calidad (-)
Identificación del 24. Poll y cols. 2010 (91)
estudio, autor y
año (referencia)
Tipo de estudio Estudio de Diagnóstico – cohorte prospectivo
País Alemania
Objetivo del Investigar imágenes de resonancia de huesos de la cadera baja en pacientes
estudio diabéticos con polineuropatia severa y en sujetos control sin déficits sensoriales.
Participantes Secuencias de rutina T1 weighted and T2-fat-suppressed-STIR sin medios de
(número, periodo contraste que fueron realizadas en un pie asintomático en 10 pacientes diabéticos,
de estudio, con polineuropatia y pie de charcot unilateral inactivo, y en 10 controles
contexto) comparables y 10 jovenes, no comparables, no obesos.
Características Pacientes diabéticos 10: diabetes tipo 2 7, duración diabetes 24 años promedio,
(edad, género, edad promedio 59, imc 29, polineuropatia 10.
comorbilidad, Pacientes control comparables 10: no diabetes, edad media 58 años, imc 28
estadío de la polineuropatia 0.
enfermedad) Pacientes control no pareados: no diabetes, edad media 45, imc 25 no
polineuropatia.
Prueba RM
diagnóstica
evaluada
100Identificación del 24. Poll y cols. 2010 (91)
estudio, autor y
año (referencia)
Estándar de Comparado controles sanos
referencia
Resultados La media de intensidad de señal de los tejidos blandos, el calcáneo y la tibia
fueron respectivamente 105%, 105% y 84% de eso a los fantasmas en los sujetos
control emparejados y los que no, comparado con 102% (tejido blando), 112%
(calcaneo) y 64% (tibia) en los pacientes; las diferencias entre la tibia y el
calcáneo fueron altamente significativas (p < 0.005). la intensidad de señal en la
tibia fue mas baja en los pacientes que en los sujetos control (p < 0.05). 8 lesiones
esqueléticas ocultas traumáticas fueron encontradas en los 10 pacientes diabéticos
asintomáticos ninguna en los pies de control.
Comentarios La resonancia no revelo engrosamento anormal de la medula ósea señalando en
las extremidades con polineuropatia sensorial severa, pero ocultando secuelas
ocultas de heridas traumáticas previas.
Calidad Baja Calidad (-)
Identificación del 25. Przybylski y cols. 2014 (77)
estudio, autor y
año (referencia)
Tipo de estudio Estudio de Diagnóstico – serie de casos
País USA
Objetivo del 99m
Determinar la validez y reproducibilidad de Tc WBC labelled-SPECT/CT en
estudio
pacientes con ulceras de pie diabético.
Participantes Un estudio retrospectivo que cumplieron los criterios de inclusión (14) y fueron
(número, periodo 99m
llevados a Tc WBC-labelled SPECT/CT por sospecha de osteomielitis.
de estudio,
contexto)
Características Veteranos y activos, diabéticos y con neuropatía periférica, 13 hombre, 1 mujer,
(edad, género, edad promedio 64 años (rango entre 50-84 años). Todos los pacientes tenían una
comorbilidad, úlcera, de quienes la mayoría la tenían desde más de 6 semanas.
estadío de la
enfermedad)
Prueba 99m
SPECT/CT de leucocitos marcados con Tc
diagnóstica
evaluada
Estándar de Análisis histopatológico de hueso y criterios del consenso International Working
referencia Group on the Diabetic Foot
Resultados 99m
La sensibilidad y la especificidad del Tc WBC-labelled SPECT/CT fue de
87.50% [(CI): 64.58–110.42%] y 71.43% (CI: 37.96–104.90%), respectivamente.
VPN y VPP 83.33% (CI: 53.51–113.15%) y 77.78% (CI: 50.62–104.94%),
respectivamente, con un radio de probabilidad 3.063 y una exactitud de
80%.LR(+) [calculado]: 3,03LR(-)[calculado]: 0,17DOR [calculado]: 17,95
Comentarios 99m
Estos hallazgos sugieren Tc WBC-labelled SPECT/CT puede ser útil en la
imaginologia de la osteomielitis en pacientes diabéticos con ulceras del pie.
Nota de evaluación de calidad: SPECT/CT no esta ampliamente disponible
101Identificación del 25. Przybylski y cols. 2014 (77)
estudio, autor y
año (referencia)
Calidad Aceptable (+)
Identificación del 26. Röhrl y cols. 2009 (92)
estudio, autor y
año (referencia)
Tipo de estudio Estudio de Diagnóstico – cohorte prospectivo
País Alemania
Objetivo del
estudio Comparar angiorresonancia (MRA) contrastada (gadofosveset) de la vasculatura
pedal con la DSA intraarterial selectiva.
Participantes 18 pacientes con PAOD y diabetes tipo 2 en un periodo de 8 meses de enero a
(número, periodo agosto de 2006.
de estudio,
contexto)
Características 14 hombres 4 mujeres edad media de 67 años rango de 49 a 79 con enfermedad
(edad, género, arterial periférica oclusiva, e isquemia critica que fueron a gadofosveset
comorbilidad, trisodium-enhanced MRA. Todos fueron a intraarterial DSA, y ambos exámenes
estadío de la fueron realizados con 5 dias de diferencia cada uno.
enfermedad)
Prueba Angiorresonancia (MRA) contrastada (gadofosveset)
diagnóstica
evaluada
Estándar de La angiografía de sustracción digital (DSA) selectiva se realizo con 5 dias de
referencia diferencia y sirvio como estándar de referencia.
Resultados MRA detecto significativamente mas segmentos de vasos de pacientes que la
DSA (P < 0.001, kappa = 0.46). el acuerdo interobservador de la MRA fue muy
bueno con respecto a la detección de los segmentos de vasos y la aproximación de
estenosis hemodinamicamente relevantes (kappa = 0.97 y 0.89, respectivamente).
Las imágenes estáticas mostraron mas arterias metatarsales alteradas, que las
imágenes dinámicas, y delinearon complicaciones inflamatorias incluyendo
osteomielitis, abcesos de tejidos blandos y fistulas relacionadas con el pie
diabético.
Comentarios Gadofosveset-enhanced MRA de la vasculatura pedal probo ser superior a la
DSA. Ofrece una larga ventana imagenologica, y permite una mejor
representación del flujo de salida pedal. Las imagenes estáticas delinearon las
complicaciones inflamatorias asociadas con el pie diabético.
Calidad Rechazado 0
Identificación del 27. Rozzanigo y cols. 2009 (93)
estudio, autor y
año (referencia)
Tipo de estudio Estudio de Diagnóstico – serie de casos
País Italia
102Identificación del 27. Rozzanigo y cols. 2009 (93)
estudio, autor y
año (referencia)
Objetivo del
estudio Este estudio evalua la MRI en ulceras de pie diabéticos infectadas.
Participantes 16 pacientes fueron a MRI entre enero 2006 y septiembre de 2007 por sospecha
(número, periodo de osteomielitis unilateral. Los estudios fueron revisados por 3 radiologos.
de estudio,
contexto)
Características 16 Pacientes 11 hombres, edad media 58 años, rango de 42 a 78 con ulcera
(edad, género, unilateral infectada que afecta la parte delantera en 10 casos 2 el medio y 4 la
comorbilidad, parte trasera del pie.
estadío de la
enfermedad)
Prueba MRI
diagnóstica
evaluada
Estándar de Integracion de hallazgos clinicos y de laboratorio (Histologico y bacteriologico),
referencia con hallazgos imagenologicos.
Resultados El diagnostico final, basado en los hallazgos clínicos, diagnosticos,
microbilogicos e histológicos fueron en 13/16 casos de osteomielitis. La mri de
pie permitio un diagnostico correcto en 15/16 pacientes, con un falso positivo
resultado demonstrado por biopsia de hueso guiada por CT. La angiografía por
MR de las extremidades inferiores no fue considerada diagnostica en 5/12
paciente en la región infrapoplitea debido a contaminación venosa. Sensibilidad
[calculado]: 100%Especificidad [calculado]: 66,7%LR(+) [calculado]: 3,03LR(-
)[calculado]: 0DOR [calculado]: No válido
Comentarios MRI tiene alta sensibilidad para la detección de osteomielitis en el pie diabético.
Pero baja especificidad relacionada con la osteoartropatía neuropatica de charcot.
Si el diagnostico persiste incierto, se indica biopsia de hueso, la hiperaemia
cuasada por la ulcera deteriora la calidad del diagnostico de 40%–50% de la
angiografía por MR en los estudios de la región infrapoplitea. En estos casos la
arteriografía selectiva es apropiada, asi como puede ser llevada a cabo en la
misma sesión de angioplastia.
Nota de evaluación de calidad: No hay datos para valorar apropiadamente
angioresonancia (severa contaminacion venosa impedia visualizacion de arterias)
No hay confirmación de estudio de pie de Charcot y datos suficientes para hacer
analisis adecuado.
Calidad Aceptable (+)
Identificación del 28. Ruhl y cols. 2008 (94)
estudio, autor y
año (referencia)
Tipo de estudio Estudio de Diagnóstico – serie de casos
País alemania
103Identificación del 28. Ruhl y cols. 2008 (94)
estudio, autor y
año (referencia)
Objetivo del El objetivo de este estudio es probar la relevancia clinica y confiabilidad de la
estudio Angiorresonancia 3D contrastada con resolución espacial submilimetrica en un
campo magnético de alta fuerza.
Participantes 22 pacientes se examinaron en un 3-T para una evaluación prequirurgica del
(número, periodo sistema pedal arterial. El análisis subjetivo de las imágenes evaluando calidad y
de estudio, hallazgos diagnosticos se realizo por 2 radiologos en consenso.
contexto)
Características 22 pacientes 5 mujeres, 16 hombres edad media 65 años.
(edad, género,
comorbilidad,
estadío de la
enfermedad)
Prueba Angiorresonancia 3D contrastada con resolución espacial submilimetrica en un
diagnóstica campo magnético de alta fuerza.
evaluada
Estándar de
referencia El análisis subjetivo de las imágenes evaluando calidad y hallazgos diagnosticos
se realizo por 2 radiologos en consenso. Cirugía bypass pedal
Resultados SNR y CNR probaron ser excelentes con la media ± SD valores de 294 ± 158 y
248 ± 144, respectivamente. Aunque la mayoría de pacientes tenían síndrome de
pie diabético con fistula arterio venosa, las arterias y los potenciales vasos del
bypass pudieron ser claramente separados de las venas en cada caso debido a la
información temporal dada en el estudio. La habilidad de discriminar con
confiabilidad las arterias de las venas es de alta relevancia clínica en las cirugías
de bypass pedal.
Comentarios Fast contrast-enhanced time-resolved 3D MRA del pie a 3 T es factible y de alto
valor clínico para la evaluación preoperativa de la suplencia arterial del pie.
Calidad Rechazado 0
Identificación del 29. Saeed y cols. 2013 (66)
estudio, autor y
año (referencia)
Tipo de estudio Estudio de Diagnóstico – serie de casos
País Pakistan
Objetivo del 99m
Evaluar la precisión diagnostica de Tc-UBI 29-41 para la detección de la
estudio
osteomielitis en el pie diabético.
Participantes 65 pacientes con diabetes tipo 2 y ulcera del pie con sospecha clínica de
(número, periodo osteomielitis.
de estudio,
contexto)
104Identificación del 29. Saeed y cols. 2013 (66)
estudio, autor y
año (referencia)
Características Edad (años) 53.42 ± 8.84, hombre:mujer 44:11, duración de diabetes (años) 11.85
(edad, género, ± 6.18.
comorbilidad, Pacientes no recibieron tratamiento antibiótico o se les descontinuo al menos una
estadío de la semana antes. Paciente con infección amenzante del miembro, infección sistema,
enfermedad) mujeres embarazadas/lactando, o pacientes con escaneo negativo de hueso de tres
fases fueron excluidos del estudio.
Prueba 99m 99m
Gamagrafía Tc-UBI + gamagrafía ósea de 3 fases ( Tc-MDP)
diagnóstica
99m
evaluada Cada paciente tenia un three-phase bone scan y un Tc-UBI scan a los 30 y 60
minutos después de la inyección, el tiempo entre los dos escaneos fue en
promedio 2 días.
99m
Osteomielitis: cuando ela toma del Tc-UBI 29-41 era concordante con la
99m
toma de Tc-MDP.
99m 99m
Negativo para osteomielitis: 1. No toma de Tc-UBI 29-41 o 2. Si Tc-
99m
UBI 29-41 acumulado en un área no concordante con la toma anormal de Tc-
MDP en el escaneo de hueso (infección de tejidos blandos).
99m
Criterios diagnosticos de Tc-UBI 29-41 escaneo:
0: no toma o minima (acumulación de rastreo focal equivalente a actividad de
tejido blando)
1: toma leve (menor que la actividad del hígado)
2: toma moderada (equivalente a la actividad del hígado)
3: toma intensa (toma de rastreo focal equivalente a la actividad del riñon)
99m
Tc-UBI 29-41 scan con un score de 0 o 1 se considero negativo, mientras que
un escaneo de 2 o 3 fue considerado positivo para infección.
Estándar de Cultivo/biopsia de hueso (37 pacientes) y seguimiento clínico y radiológico (3 a
referencia 12 meses, 18 pacientes).
Resultados El análisis final se realizó en 55 pacientes
Se confirmó osteomielitis en 37 pacientes (99mTc-UBI 29-41 fue positiva en
todos). La confirmación histológica estuvo disponible en 29.
99m
18 pacientes libres de infección ósea. El estudio de Tc-UBI (29-41) fue
negativo para osteomielitis todos (verdadero negativo), y 17 de estos pacientes
con úlceras tuvieron infección de tejidos blandos (estos pacientes mostraron
99m
acumulación de Tc-UBI 29-41 sin una captación anormal concordante en la
gamagrafía ósea)
22 pacientes tuvieron osteomielitis crónica y 15 una mezcla de osteomielitis
99m
cronica y aguda; todos fueron diagnosticados por gamagrafía Tc-UBI 29-41
La acumulación máxima de 99mTc-UBI 29-41 con actividad target to background
fue observada en focos infecciosos a los 30 minutos de la inyección.
99m
La sensibilidad, especificidad y exactitud del estudio de Tc-UBI 29-41 en
combinación con gamagrafía ósea de 3 fases fue 100%. La exactitud para
infección de tejidos blandos también fue 100%. LR(+) [calculado]: Valor inválido
LR(-)[calculado]: 0 DOR [calculado]: Valor inválido
105Identificación del 29. Saeed y cols. 2013 (66)
estudio, autor y
año (referencia)
Comentarios 99m
De acuerdo a los autores Tc-UBI 29-41 scan parece ser un radiotrazador
prometedor por su alta precisión en este estudio piloto.
99m 99m
La combinación de gamagrafía ósea Tc-MDP con la gamagrafía Tc-UBI
29-41 fue capaz de diferenciar entre infección ósea y de tejidos blandos.
99m
Tc-UBI 29-41 scan puede particularmente útil cuando se intenta el
salvamento de la extremidad.
99m
No es suficiente para proclamar al Tc-UBI 29-41 scan como nuevo estándar
99m
de referencia; se necesitan más estudios con comparación directa con Tc-
99m 18
UBI 29-41, Tc-HMPAO-labelled leucocytes and F-FDG PET/CT (Además
comparar con radiología)
Nota de evaluación de calidad: La disponibilidad para contar con 2 estudios de
imagen nuclear puede estar limitada.
Calidad Aceptable (+)
Identificación del 30. Shagos y cols. 2015 (95)
estudio, autor y
año (referencia)
Tipo de estudio Estudio de Diagnóstico – cohorte prospectivo
País india
Objetivo del El objetivo es comparar la precision diagnostica de three phase bone scan
estudio (TPBS) y FDG PET-CT (FDG-PET)
en la evaluacion del pie diabetico.
Participantes 79 pacientes que presentan diabetes y asistieron al departamento de podiatria por
(número, periodo sospecha de pie diabetico, que fueron investigados prospectivamente con TPBS
de estudio, and FDG PET-CT
contexto)
Características 79 pacientes, 58 hombres, 9 hombres de 40 a 50 y 3 mujeres, en el grupo de 50 a
(edad, género, 60 años 21 hombres, 13 mujeres, 60 a 70 años 27 hombres y 3 mujeres.
comorbilidad,
estadío de la
enfermedad)
Prueba Gammagrafía ósea de 3 fases (three phase bone scan, TPBS) y FDG PET-CT
diagnóstica (FDG-PET)
evaluada
Estándar de Los hallazgos se compararon con cultivo de hueso y tejidos blandos en un grupo y
referencia en el segundo grupo con seguimiento clinico, radiologico o con escintigrafia.
Resultados Para la FDG PET la sensibilidad, especificidad, VPP, VPN fueron 87.5%, 71%,
87.5% y 71%. LR(+) [calculado]: 3,03LR(-)[calculado]: 0,17DOR [calculado]:
17,95
Para la TBPS la sensibilidad, especificidad, VPP, VPN fueron 81.25%, 28.5%,
72% and 40% respectivamente. LR(+) [calculado]: 1,14LR(-)[calculado]: 0,66
DOR [calculado]: 1,74
106Identificación del 30. Shagos y cols. 2015 (95)
estudio, autor y
año (referencia)
Comentarios La FDG PET es una buena herramienta diagnostica en los pacientes con pie
diabético y osteomielitis.
Nota de evaluación de calidad: Limitado por la muestra pequeña, En el grupo I
(osteomielitis) no se incluyeron todos los pacientes reclutados por no contar con
cultivo óseo o de tejidos blandos. . El grupo II (Charcot) se hizo seguimiento
clínico principalmente, solo unos pocostienen estudio de radiografía y gamagrafía
ósea.
No es claramente definido el desempeño diagnóstico en el grupo II.
Departamentos de medicina nuclear con PET/CT no estan ampliamente
distribuidos.
Calidad Baja Calidad (-)
Identificación del 31. Tehan y cols. 2015 (33)
estudio, autor y
año (referencia)
Tipo de estudio Estudio de Diagnóstico – corte transversal
País Australia
Objetivo del
estudio El objetivo de este estudio es determinar la sensibilidad y especificidad de (ABI)
indice tobillo brazo, (CWD) Doppler de onda contínua y (TBI) índice dedo brazo
en una población con y sin diabetes.
Participantes Los participantes con y sin diabetes que cumplían criterios de las guias de
(número, periodo tamizaje vascular y CWD, ABI y ÍNDICE DEDO BRAZO se obtuvieron de la
de estudio, cadera inferior derecha. Se realizo en un periodo de 28 meses de agosto de 2011 a
contexto) diciembre de 2013.
Características Total de 119 participantes
(edad, género, Diabetes: 73, hombres 65%, rango edad de 53 a 86 edad promedio 72, neuropatía
comorbilidad, 12%, cigarrillo 58% actual 2%.
estadío de la No diabetes: 46, 58% hombres, rango edad 65 a 91, edad media 74 neuropatia
enfermedad) 13% cigarrillo 46% actual 6%.
Prueba ABI, CWD and ÍNDICE DEDO BRAZO
diagnóstica
evaluada
Estándar de Ecografía Doppler color
referencia
Resultados Se reclutaron 117 participantes , 72 con diabetes y 45 sin. CWD tiene un alta
sensibilidad en personas con diabetes 74%, y sin 84%. Tiene alta especificidad en
personas con diabetes 92,86% y sin 96,3% comparada con ÍNDICE DEDO
BRAZO y ABI. En pacientes con diabetes ABI fue un test pobre con un área bajo
la curva de 0.58 (p = 0.27).
CWD Pacientes con diabetes sensibilidad (95% CI) 74.19 (55.38 a 88.11),
Especificidad (95% CI) 92.86 (80.49 a 98.42) radio de probabilidad positivo (95%
CI) 10.39 (3.42 a 31.52), radio de probabilidad negativo (95% CI) 0.28 (0.15 a
0.51) VPP (95% CI) 88.46 (69.82 a 97.42) y VPN (95% CI) 82.98 (69.18 a
92.33). DOR [calculado]: 37,81
107Identificación del 31. Tehan y cols. 2015 (33)
estudio, autor y
año (referencia)
Comentarios CWD forma de onda es mas factible que detecte PAD significativos comparados
con AVI y ÍNDICE DEDO BRAZO en personas con y sin diabetes.
Calidad Alta Calidad (++)
Identificación del 32. Treglia y cols. 2013 (63)
estudio, autor y
año (referencia)
Tipo de estudio Revisión Sistemática y meta-análisis
País de origen Internacional
Objetivo del Datos de revisión sistematica y metanalisis publicados sobre el la capacidad
estudio 18
diagnostica de Fluorine-18 Fluorodeoxyglucose ( F-FDG) positron emission
tomography (PET) y PET/computed tomography (PET/CT) en osteomielitis
relacionada con el pie diabético.
Sistema de Oxford
puntuación de
calidad usado
Población 9 estudios que conprendian 299 pacientes con pie diabetico.
Para los análisis cuantitativos (metaanalisis), se excluyeron estudios con datos
insuficientes para redeterminar la sensibilidad o especificidad en un análisis
basado por paciente y estudios con sobreescritura en los datos de pacientes.
Comparaciones 18
Intervención: F-FDG-PET ó PET/CT
(intervención vs
comparador)
Comparador: estándar de referencia, otras modalidades de imágenes.
Desenlaces Numero de verdaderos positivos, falsos positivos, verdaderos negativos y falsos
(método/ técnica negativos.
de evaluación y
tiempo de
seguimiento)
Diseño y número 9 estudios fueron incluidos.
de estudios
incluidos
Bases de datos Base de datos de PubMed/MEDLINE y Scopus. Para expandir la búsqueda, las
consultadas, referencias de los artículos incluidos también fueron tamizadas para estudios
fuentes de adicionales.
literatura gris, etc
Fecha de No se uso limite en el tiempo de inicio,; se puso de fecha limite hasta el 26 marzo
búsqueda / Rango de 2013.
de búsqueda
Restricciones de No definido
lenguaje
Otro tipo de No definido
límites empleados
Subgrupos de Cuantitativo (4 estudios) y cualitativo (9 estudios)
análisis
108Identificación del 32. Treglia y cols. 2013 (63)
estudio, autor y
año (referencia)
Fuente de Independiente
Financiación
Conclusiones 18
F-FDG-PET y PET/CT en la detección de osteomielitis en análisis por paciente:
Sensibilidad 74% (IC95% 60–85%), Especificidad 91% (95%CI: 85–96%), LR+
5.56 (95%CI: 2.02–15.27), LR− 0.37 (95%CI: 0.10–1.35), y DOR 16.96 (95%CI:
2.06–139.66). El área bajo la curva ROC resumen fue 0.874.
18
Los resultados agrupados indican que los estudios PET y PET/CT con F-FDG
demuestran una sensibilidad insuficiente alta pero una alta especificidad en
evaluar la osteomielitis relacionada con pie diabético.
18
La localización anatómica precisa de una captación aumentada de F-FDG
suministrada por el PET/CT puede permitir una diferenciación más precisa entre
osteomielitis e infección de tejidos blandos al comparar con el PET solo. Sin
embargo, no realizamos un subanálisis comparando PET y PET/CT en pacientes
con osteomielitis relacionada con pie diabético debido a los pocos estudios
incluidos en el meta-análisis.
18
FDG-PET y F-FDG-PET/CT no tuvieron una sensibilidad alta, pero si una alta
especificidad en la evaluación de osteomielitis relacionada a pie diabético, siendo
métodos con potencial utilidad al combinar con otros métodos de imagen como la
RM. Sin embargo la literatura es limitada, requiriendo mas estudios grandes
multicéntricos donde se garantice estándar de referencia con biopsia.
Nota de evaluación de calidad: PET/CT puede no estar ampliamente disponible
Calidad Alta Calidad (++)
Identificación del 33. Tsai y cols. 2013 (96)
estudio, autor y
año (referencia)
Tipo de estudio Estudio de Diagnóstico – serie de casos
País Taiwan
Objetivo del
estudio Este estudio examino los predictores para la amputación de la extremidad inferior
(LEA), en pacientes con ulceras diabéticas del pie, de acuerdo con la función
renal, y en el caso de pacientes con diálisis, específicamente evaluo la vasculatura
con ABI y CWD.
Participantes Entre 658 pacientes diabéticos admitidos a un centro de cuidado de pie diabético,
(número, periodo 286 tenian una tasa de filtración glomerular estimada de 60ml, 275 tenian menor
de estudio, de 60, y 97 estaban con diálisis de mantenimiento. Todas la variables clínicas
contexto) fueron analizadas. Un especialista reviso retrospectivamente las imágenes de
doppler de 78 pacientes en diálisis para evaluar la enfermedad arterial periférica.
Características Grupo con tfg mayor a 60: 286, tfg promedio 95, edad promedio 62 imc promedio
(edad, género, 24.7 duracion diabetes 9.7 años hombres 60.8%
comorbilidad, Grupo con tfg menor a 60: 275, tfg promedio 35, edad promedio 69, imc
estadío de la promedio 25.3, duración diabetes 13.2 hombres 49.8%
enfermedad) Diálisis: edad promedio 64, imc promedio 23.9, duración diabetes 17.8 hombres
52.6%
109Identificación del 33. Tsai y cols. 2013 (96)
estudio, autor y
año (referencia)
Prueba Indice tobillo brazo (ABI) y ondas Doppler.
diagnóstica
evaluada
Estándar de No comparador
referencia
Resultados 42% pacientes eGFR < 60 presentados con ABI </= 0.90. Para valores ABI >
1.40, la proporción de pcientes en diálisis (31.3%) fue mayor que la proporcion de
paciente con eGFR < 60 (5.3%). La clasificación de heridas de Wagner, los
valores de albumina sérica reducidos y bajo ABI fueron predictores para una LEA
mayor entre pacientes en el grupo de no diálisis, sin embargo estos no fueron
predictores del riesgo de amputación en pacientes diabéticos en diálisis. La
presencia de ondas monofásicas pobres en la arteria pedia dordsal o arteria tibial
posterior sirvió como un predictor independiente (odds ratio: 7.61; P = 0.008) para
LEA mayor entre pacientes en diálisis. La sensibilidad y especificidad fue de 88%
y 59.6%, respectivamente.
Comentarios Ondas monofásicas bajas en Doppler en las arterias de debajo de las rodillas, se
encontró comúnmente entre paciente con diálisis en tratamiento para ulceras de
pie diabéticos, y pueden servir como predictor independiente de una LEA mayor.
Calidad Rechazado 0
Identificación del 34. Valabhji y cols. 2009 (97)
estudio, autor y
año (referencia)
Tipo de estudio Estudio de Diagnóstico – cohorte retrospectiva
País Inglaterra
Objetivo del Determinar la eficacia del manejo conservativo de las ulceras neuropaticas de la
estudio parte delantera del pie diabetico con osteomielitis subyacente en sujetos con
diabetes con uso de MRI para confirmar el diagnostico y guiar la duracion de la
antibioticoterapia.
Participantes Se tomaron 47 sujetos con 53 episodios sospechos de osteomielitis. Una cohorte
(número, periodo retrospectiva en un periodo de 6 años de manejo conservativo.
de estudio,
contexto)
Características 47 pacientes, 53 episodios, edad emdia 62 años, duracion de la diabetes 19 años,
(edad, género, HBA1C 8.4%, 6 con diabetes tipo 1 y 7 con estadio final de falla renal.
comorbilidad,
estadío de la
enfermedad)
Prueba MRI secuencial.
diagnóstica
evaluada
Estándar de seguimiento
referencia
110Identificación del 34. Valabhji y cols. 2009 (97)
estudio, autor y
año (referencia)
Resultados La curacion se logro en 40 episodios (75%) [media (rango) duracion de
antibioticos 6 (3–12) meses y seguimiento pos cesacion antibioticos 15 (3–58)
meses. Recaidas ocurrienron en 6 episodios (13%) y 31 (2–38) meses pos
cesacion antibioticos. Una una amputacion mayor 2% y 8 menores 15%. 5 sujetos
murieron 11%, todos sin ulceras en los pies.
Comentarios Altas tasas de curacion y bajas tasas de amputacion se alcanzaron, el uso de MRI
se asocio con largos cursos de antibioticos, pero particularmente con bajas tasas
de recaidas.
Calidad Rechazado 0
Identificación del 35. Vouillarmet y cols. 2014 (78)
estudio, autor y
año (referencia)
Tipo de estudio Estudio de Diagnóstico – serie de casos
País Francia
Objetivo del Examinar la contribucion de white blood cell SPECT/CT al final de la
estudio antibioticoterapia en orden de determinar la remision de osteomielitis.
Participantes 39 pacientes, con diabetes, que se incuyeron de diciembre de 2009 a abril de
(número, periodo 2012. Se presentaron 42 episodios de osteomielitis.
de estudio,
contexto)
Características 26 pacientes, 64 años promedio, 20 hombres, imc promedio 30.5, duracion
(edad, género, diabetes 19 años, 23 con diabetes tipo 2, 90 % neuropatia, retinopatia 69%,
comorbilidad, nefropatia 58%, enfermedad cardiovascular 22%, tratamiento con insulia 20
estadío de la pacientes.
enfermedad)
Prueba 99m
SPECT/CT de leucocitos marcados ( Tc-HMPAO) para evaluar la remision de
diagnóstica
osteomielitis.
evaluada
Radiografía y gammagrafía ósea en 3 fases
Estándar de Sonda ósea y seguimiento clinico por 1 año.
referencia
111Identificación del 35. Vouillarmet y cols. 2014 (78)
estudio, autor y
año (referencia)
Resultados Un SPECT/CT de leucocitos marcados negativo fue visto en 22 episodios de
osteomielitis. Todos estaban en remision. Uno positivo se observo en 7 episodios.
Una recaida ocurrio en 5 episodios
(71.5%) despues de una media de duracion de 4 meses (2-7 meses). Sensibilidad,
especificidad, VPP, VPN para predecir recaida de osteomielitis despues de
descontinuar el antibiotico fueron respectivamente por
Sensibilidad, especificidad, VPP, VPN para radiografias 80%, 33%, 20% y 89%;
LR(+) [calculado]: 1,19LR(-)[calculado]: 0,61DOR [calculado]: 1,97
Sensibilidad, especificidad, VPP, VPN para para la scintigrafia de hueso de 3fases
100%, 12.5%, 15.5% y 100%; LR(+) [calculado]: 1,15
LR(-)[calculado]: 0DOR [calculado]: Valor no válido
Y Sensibilidad, especificidad, VPP, VPN para SPECT/CT de leucocitos marcados
100%, 91.5%, 71.5% y 100%.LR(+) [calculado]: 12,5LR(-)[calculado]: 0DOR
[calculado]: Valor no válido
Comentarios Toma negativa en el white blood cell SPECT/CT es un buen marcador para el
diagnostico de la remision de osteomielitis en el pie diabetico y puede ser muy util
para guiar la antibioticoterapia.
Nota de evaluación de calidad: SPECT/CT esta disponible solo en algunos centros
especializados de medicina nuclear.
El estándar de referencia fue seguimiento clínico con varios criterios. No todos
tienen confirmación del diagnostico inicial de osteomielitis con histología y
cultivo.
Calidad Aceptable (+)
Identificación del 36. Zampa y cols. 2011 (98)
estudio, autor y
año (referencia)
Tipo de estudio Estudio de Diagnóstico – serie de casos
País Italia
Objetivo del Evaluar la utilidad de la MRI en determinar el nivel de actividad del pie de
estudio charcot agudo, monitorear la respuesta al tratamiento y predecir el tiempo de
curación.
Participantes 40 pacientes diabéticos con pie agudo de charcot fueron reclutados
(número, periodo prospectivamente seguidos cada 3 meses sea hasta que la lesión curara o hasta un
de estudio, máximo de 12 meses por examen clínico (temperatura de piel y circunferencias) y
contexto) MRI.
Características Todos los pacientes tenían una duración de diabetes mayor o igual a 5 años (19
(edad, género, años mas o menos 12 años, rango de 5 a 56 años de duracion) y neuropatía
comorbilidad, periférica. 22 hombres 18 mujeres edad media 53.8 años mas o menos 13 años.
estadío de la
enfermedad)
112Identificación del 36. Zampa y cols. 2011 (98)
estudio, autor y
año (referencia)
Prueba MRI
diagnóstica
evaluada
Estándar de No hay
referencia
Resultados Un alto acuerdo intra e inter observador fue encontrado para la tasa de toma del
medio de contraste. Bajo acuerdo se encontro para el radio de la SI, en el
seguimiento a 3 meses reduccion de la toma de medio de contraste fue observada
en todos los pacientes con mejoria de hallazgos clinicos (n=34), mientras que el
radio de SI se redujo en 15/34 (44.1%) pacientes. El tiempo medio de curacion
estuvo significativamente relacionado con la linea de base de la toma del medio
de contraste (P=0.005); fue de 5.3 ± 2.7 meses en pacientes con tasa de toma del
medio de contraste ≤100%, comparado con 9.1 ± 2.5 meses en el grupo restante
de pacientes (P=0.0003)
Comentarios Nota de evaluación de calidad: No hay estándar de referencia
Calidad Rechazado 0
Identificación del 37. Zhang y cols. 2009 (99)
estudio, autor y
año (referencia)
Tipo de estudio Estudio de Diagnóstico – casos y controles
País China
Objetivo del El valor de la ecografía de alta frecuencia para la detección temprana de la arteria
estudio dorsal del pie en pacientes con diabetes tipo 2.
Participantes 40 pacientes con diabetes tipo 2 y 40 pacientes sanos se reclutaron, de marzo de
(número, periodo 2008 a agosto de 2008.
de estudio,
contexto)
Características Diabetes: 40, 24 a 57 años promedio 37.9, con historia de 1 a 9 años de diabetes.
(edad, género, Voluntarios sanos: 40, 22 a 55 años promedio 36.3 no fumadores no consumo
comorbilidad, alcohol o café una hora antes del examen.
estadío de la
enfermedad)
Prueba Ecografía de alta frecuencia
diagnóstica
evaluada
Estándar de Grupo control
referencia
Resultados Los resultados mostraron que ni hay diferencia significativa en el grosor de la
intima media (IMT), diámetro sistolicos (Ds), diámetro diastolico (Dd) y pico
sistólico de velocidad (PSV) entre los grupos de T2DM y NC. Eρ y PWVβ fueron
oncrementados y AC fue disminuido en el grupo de T2DM group comparado con
esos en el grupo NC con diferencias significativas (P<0.05 for all). No hubo
diferencias significativas entre los grupos β y AI entre T2DM y NC.
113Identificación del 37. Zhang y cols. 2009 (99)
estudio, autor y
año (referencia)
Comentarios La sonografia de alta frecuencia en combinación con la ecolocalizacion es una
técnica sensible no invasiva que se puede usar para la detección temprana de la
esclerosis de las arterias de las extremidades inferiores en pacientes con diabetes
tipo 2.
Calidad Rechazado 0
114Anexo F. Calidad de la evidencia
F.1 Lista de Chequeo de Metodología: Estudios de precisión diagnóstica (Formato de
SIGN, basado en el trabajo del equipo QUADAS-2 en Bristol University)
1. Aragon-
2. Aslangul y 3. Asli y cols. 4. Assadi y cols.
Identificación del estudio Sánchez y cols.
cols. 2013 2011 2011
2011
Rechazado
Razones para el rechazo
Se registra una selección de
pacientes aleatoria o en Si Si Si Si
secuencia consecutiva
No se usan métodos de caso-
Si Si Si Si
control
Se evitan exclusiones
Si Si Si Si
inapropiadas
Los pacientes incluidos y el
contexto coinciden con la Si Si Si Si
pregunta clave
Los resultados del test índice
son interpretados sin
Si Si Si Si
conocimiento de los resultados
del estándar de referencia
Si se usa un umbral, este es
Si Si Si Si
especificado
El test índice, su conducción y
su interpretación es similar a
Si Si Si Si
lo usado en la práctica con la
población blanco de la guía
Es probable que el de
referencia identifique
Si Si Si Si
correctamente la condición
blanco
1151. Aragon-
2. Aslangul y 3. Asli y cols. 4. Assadi y cols.
Identificación del estudio Sánchez y cols.
cols. 2013 2011 2011
2011
Los resultados del estándar de
referencia son interpretados
Incierto No Incierto Incierto
sin conocimiento de los
resultados del test índice
La definición de condición
blanco por el estándar de
referencia coincide con la Si No Si No
encontrada en la población
blanco de la guía
Hay un apropiado intervalo de
tiempo entre el test índice y el Si Si Si Si
estándar de referencia
Todos los pacientes recibieron
el mismo estándar de No Si Incierto Si
referencia
Todos los pacientes reclutados
para el estudio están incluidos Si Si Si Si
en el análisis
Calidad metodológica general Aceptable (+) Aceptable (+) Aceptable (+) Baja calidad (-)
Evaluación de la aplicabilidad Aplicabilidad en Aplicabilidad en Aplicabilidad en Aplicabilidad en
a la población blanco duda duda duda duda
10. Fard-
5. Bem y cols. 8. Dwivedi y 9. Familiari y
Identificación del estudio Esfahani y cols.
2010 cols. 2011 cols. 2011
2010
Rechazado
Razones para el rechazo
Se registra una selección de
pacientes aleatoria o en Si Si Si Si
secuencia consecutiva
11610. Fard-
5. Bem y cols. 8. Dwivedi y 9. Familiari y
Identificación del estudio Esfahani y cols.
2010 cols. 2011 cols. 2011
2010
No se usan métodos de caso-
No Si Si Si
control
Se evitan exclusiones
Si Si Si Si
inapropiadas
Los pacientes incluidos y el
contexto coinciden con la Si Si Si Si
pregunta clave
Los resultados del test índice
son interpretados sin
conocimiento de los Incierto Incierto Incierto Incierto
resultados del estándar de
referencia
Si se usa un umbral, este es
Si No Si Si
especificado
El test índice, su conducción
y su interpretación es similar
No Si Si Si
a lo usado en la práctica con
la población blanco de la guía
Es probable que el estándar
de referencia identifique
No Si Si No
correctamente la condición
blanco
Los resultados del estándar
de referencia son
interpretados sin Incierto Incierto Incierto Incierto
conocimiento de los
resultados del test índice
La definición de condición
blanco por el estándar de
referencia coincide con la Si Si Si No
encontrada en la población
blanco de la guía
Hay un apropiado intervalo
de tiempo entre el test índice Si Si No Incierto
y el estándar de referencia
11710. Fard-
5. Bem y cols. 8. Dwivedi y 9. Familiari y
Identificación del estudio Esfahani y cols.
2010 cols. 2011 cols. 2011
2010
Todos los pacientes
recibieron el mismo estándar Si No Si Si
de referencia
Todos los pacientes
reclutados para el estudio Si Si Si Si
están incluidos en el análisis
Calidad metodológica
Baja calidad (-) Baja calidad (-) Aceptable (+) Baja calidad (-)
general
Evaluación de la
Aplicabilidad en Aplicabilidad en Directamente Aplicabilidad en
aplicabilidad a la población
duda duda aplicable duda
blanco
11. Filippi y 12. Fosbol y 13. Fujii y cols. 14. Heiba y cols.
Identificación del estudio
cols. 2009 cols. 2015 2013 2010
Rechazado
Razones para el rechazo
Se registra una selección de
pacientes aleatoria o en Si Si Si Si
secuencia consecutiva
No se usan métodos de caso-
Si Si Si Si
control
Se evitan exclusiones
Si Si Si Si
inapropiadas
Los pacientes incluidos y el
contexto coinciden con la Si Si Si Si
pregunta clave
Los resultados del test índice
son interpretados sin
conocimiento de los Incierto Si Incierto Si
resultados del estándar de
referencia
11811. Filippi y 12. Fosbol y 13. Fujii y cols. 14. Heiba y cols.
Identificación del estudio
cols. 2009 cols. 2015 2013 2010
Si se usa un umbral, este es
Si Si Si Si
especificado
El test índice, su conducción
y su interpretación es similar
Si No Si No
a lo usado en la práctica con
la población blanco de la guía
Es probable que el estándar
de referencia identifique
Si Si Si Si
correctamente la condición
blanco
Los resultados del estándar
de referencia son
interpretados sin Incierto Incierto Si Incierto
conocimiento de los
resultados del test índice
La definición de condición
blanco por el estándar de
referencia coincide con la Si Si Si Si
encontrada en la población
blanco de la guía
Hay un apropiado intervalo
de tiempo entre el test índice Incierto Incierto Incierto Si
y el estándar de referencia
Todos los pacientes
recibieron el mismo estándar No Incierto Si No
de referencia
Todos los pacientes
reclutados para el estudio No Si Si No
están incluidos en el análisis
Calidad metodológica
Aceptable (+) Aceptable (+) Alta calidad (++) Aceptable (+)
general
Evaluación de la
Aplicabilidad en Aplicabilidad en Directamente Aplicabilidad en
aplicabilidad a la población
duda duda aplicable duda
blanco
11915. Heiba y cols. 16. Johnson y 18. Kagna y 19. Keidar y
Identificación del estudio
2013 cols. 2009 cols. 2012 cols. 2004
Rechazado Si
Documento no es
Razones para el rechazo relevante para la
pregunta clave
Se registra una selección de
pacientes aleatoria o en Si Si Si
secuencia consecutiva
No se usan métodos de caso-
Si Si Si
control
Se evitan exclusiones
Si Si Si
inapropiadas
Los pacientes incluidos y el
contexto coinciden con la Si Si Si
pregunta clave
Los resultados del test índice
son interpretados sin
conocimiento de los Si Si Si
resultados del estándar de
referencia
Si se usa un umbral, este es
Si Si Si
especificado
El test índice, su conducción
y su interpretación es similar
Si Si Si
a lo usado en la práctica con
la población blanco de la guía
Es probable que el estándar
de referencia identifique
Si Si Si
correctamente la condición
blanco
Los resultados del estándar
de referencia son
interpretados sin Incierto Incierto Incierto
conocimiento de los
resultados del test índice
12015. Heiba y cols. 16. Johnson y 18. Kagna y 19. Keidar y
Identificación del estudio
2013 cols. 2009 cols. 2012 cols. 2004
La definición de condición
blanco por el estándar de
referencia coincide con la Si Si Si
encontrada en la población
blanco de la guía
Hay un apropiado intervalo
de tiempo entre el test índice Si Si Incierto
y el estándar de referencia
Todos los pacientes
recibieron el mismo estándar No No No
de referencia
Todos los pacientes
reclutados para el estudio Si Si Si
están incluidos en el análisis
Calidad metodológica Inaceptable -
Aceptable (+) Aceptable (+) Aceptable (+)
general Rechazado 0
Evaluación de la
Directamente Aplicabilidad en Aplicabilidad en
aplicabilidad a la población
aplicable duda duda
blanco
20. Lazaga y 21. Liu y cols. 22. Morales y 23. Nawaz y
Identificación del estudio
cols. 2015 2014 cols. 2010 cols. 2009
Rechazado
Razones para el rechazo
Se registra una selección de
pacientes aleatoria o en No Si Si Si
secuencia consecutiva
No se usan métodos de caso-
Si No Si Si
control
Se evitan exclusiones
Si Si Si Si
inapropiadas
12120. Lazaga y 21. Liu y cols. 22. Morales y 23. Nawaz y
Identificación del estudio
cols. 2015 2014 cols. 2010 cols. 2009
Los pacientes incluidos y el
contexto coinciden con la Si Si Si Si
pregunta clave
Los resultados del test índice
son interpretados sin
conocimiento de los Si No Si Si
resultados del estándar de
referencia
Si se usa un umbral, este es
Si Si Si Si
especificado
El test índice, su conducción
y su interpretación es similar
Si Si Si Si
a lo usado en la práctica con
la población blanco de la guía
Es probable que el estándar
de referencia identifique
Si Si Si Si
correctamente la condición
blanco
Los resultados del estándar
de referencia son
interpretados sin Incierto No No Incierto
conocimiento de los
resultados del test índice
La definición de condición
blanco por el estándar de
referencia coincide con la Si Si Si Si
encontrada en la población
blanco de la guía
Hay un apropiado intervalo
de tiempo entre el test índice Si Si Incierto Incierto
y el estándar de referencia
Todos los pacientes
recibieron el mismo estándar No Si No No
de referencia
Todos los pacientes
reclutados para el estudio Si Si No No
están incluidos en el análisis
12220. Lazaga y 21. Liu y cols. 22. Morales y 23. Nawaz y
Identificación del estudio
cols. 2015 2014 cols. 2010 cols. 2009
Calidad metodológica
Baja calidad (-) Aceptable (+) Baja calidad (-) Baja calidad (-)
general
Evaluación de la
Aplicabilidad en Directamente Directamente Directamente
aplicabilidad a la población
duda aplicable aplicable aplicable
blanco
24. Poll y cols. 25. Przybylski y 26. Röhrl y cols. 27. Rozzanigo y
Identificación del estudio
2010 cols. 2014 2009 cols. 2009
Rechazado Si
Documento no es
Razones para el rechazo relevante para la
pregunta clave
Se registra una selección de
pacientes aleatoria o en No Si No
secuencia consecutiva
No se usan métodos de caso-
No Si Si
control
Se evitan exclusiones
Si Si Si
inapropiadas
Los pacientes incluidos y el
contexto coinciden con la No No Si
pregunta clave
Los resultados del test índice
son interpretados sin
conocimiento de los Incierto Incierto Incierto
resultados del estándar de
referencia
Si se usa un umbral, este es
No Si Si
especificado
El test índice, su conducción
y su interpretación es similar
Si Si Si
a lo usado en la práctica con
la población blanco de la guía
12324. Poll y cols. 25. Przybylski y 26. Röhrl y cols. 27. Rozzanigo y
Identificación del estudio
2010 cols. 2014 2009 cols. 2009
Es probable que el estándar
de referencia identifique
No Si Si
correctamente la condición
blanco
Los resultados del estándar
de referencia son
interpretados sin No Incierto Incierto
conocimiento de los
resultados del test índice
La definición de condición
blanco por el estándar de
referencia coincide con la No Si Si
encontrada en la población
blanco de la guía
Hay un apropiado intervalo
de tiempo entre el test índice No Incierto Incierto
y el estándar de referencia
Todos los pacientes
recibieron el mismo estándar Si No No
de referencia
Todos los pacientes
reclutados para el estudio Si Si Si
están incluidos en el análisis
Calidad metodológica Inaceptable -
Baja calidad (-) Aceptable (+) Aceptable (+)
general Rechazado 0
Evaluación de la
Aplicabilidad en Aplicabilidad en Aplicabilidad en
aplicabilidad a la población
duda duda duda
blanco
28. Ruhl y cols. 29. Saeed y cols. 30. Shagos y 31. Tehan y cols.
Identificación del estudio
2008 2013 cols. 2015 2015
Rechazado Si
Documento no es
Razones para el rechazo relevante para la
pregunta clave
12428. Ruhl y cols. 29. Saeed y cols. 30. Shagos y 31. Tehan y cols.
Identificación del estudio
2008 2013 cols. 2015 2015
Se registra una selección de
pacientes aleatoria o en Si Si No
secuencia consecutiva
No se usan métodos de caso-
Si Si No
control
Se evitan exclusiones
Si Si Si
inapropiadas
Los pacientes incluidos y el
contexto coinciden con la Si Si Si
pregunta clave
Los resultados del test índice
son interpretados sin
conocimiento de los Incierto Si Si
resultados del estándar de
referencia
Si se usa un umbral, este es
Si Si Si
especificado
El test índice, su conducción
y su interpretación es similar
No Si Si
a lo usado en la práctica con
la población blanco de la guía
Es probable que el estándar
de referencia identifique
Si Si Si
correctamente la condición
blanco
Los resultados del estándar
de referencia son
interpretados sin Incierto Incierto Si
conocimiento de los
resultados del test índice
La definición de condición
blanco por el estándar de
referencia coincide con la Si Si Si
encontrada en la población
blanco de la guía
Hay un apropiado intervalo
de tiempo entre el test índice Si Incierto Si
y el estándar de referencia
12528. Ruhl y cols. 29. Saeed y cols. 30. Shagos y 31. Tehan y cols.
Identificación del estudio
2008 2013 cols. 2015 2015
Todos los pacientes
recibieron el mismo estándar No No Si
de referencia
Todos los pacientes
reclutados para el estudio No No Si
están incluidos en el análisis
Calidad metodológica Inaceptable -
Aceptable (+) Baja calidad (-) Alta calidad (++)
general Rechazado 0
Evaluación de la
Aplicabilidad en Aplicabilidad en Directamente
aplicabilidad a la población
duda duda aplicable
blanco
35.
Identificación del 33. Tsai y 34. Valabhji y 36. Zampa y 37. Zhang y
Vouillarmet y
estudio cols. 2013 cols. 2009 cols. 2011 cols. 2009
cols. 2014
Rechazado Si Si Si Si
Documento no Documento no Documento no
es relevante es relevante es relevante
Razones para el rechazo Otra razón
para la para la para la
pregunta clave pregunta clave pregunta clave
Se registra una selección
de pacientes aleatoria o Si
en secuencia consecutiva
No se usan métodos de
Si
caso-control
Se evitan exclusiones
Si
inapropiadas
Los pacientes incluidos y
el contexto coinciden con Si
la pregunta clave
Los resultados del test
índice son interpretados
sin conocimiento de los Si
resultados del estándar
de referencia
12635.
Identificación del 33. Tsai y 34. Valabhji y 36. Zampa y 37. Zhang y
Vouillarmet y
estudio cols. 2013 cols. 2009 cols. 2011 cols. 2009
cols. 2014
Si se usa un umbral, este
Si
es especificado
El test índice, su
conducción y su
interpretación es similar
No
a lo usado en la práctica
con la población blanco
de la guía
Es probable que el
estándar de referencia
identifique Si
correctamente la
condición blanco
Los resultados del
estándar de referencia
son interpretados sin Incierto
conocimiento de los
resultados del test índice
La definición de
condición blanco por el
estándar de referencia
coincide con la Si
encontrada en la
población blanco de la
guía
Hay un apropiado
intervalo de tiempo
Si
entre el test índice y el
estándar de referencia
Todos los pacientes
recibieron el mismo Si
estándar de referencia
Todos los pacientes
reclutados para el
No
estudio están incluidos
en el análisis
Calidad metodológica Inaceptable - Inaceptable - Inaceptable - Inaceptable -
Aceptable (+)
general Rechazado 0 Rechazado 0 Rechazado 0 Rechazado 0
Evaluación de la
Aplicabilidad
aplicabilidad a la
en duda
población blanco
127F.2 Lista de Chequeo de Metodología: Revisiones sistemáticas y meta-análisis
(Formato de SIGN, basado en la herramienta AMSTAR)
6. Brownrigg y 7. Dinh y cols. 17. Joshi y cols. 32. Treglia y
Identificación del estudio
cols. 2015 2008 2009 cols. 2013
Rechazado
Razones para el rechazo
Se define claramente la
pregunta de investigación y
Si Si Si Si
se enumeran los criterios de
inclusión/exclusión
Se realiza una búsqueda
Si Si Si Si
exhaustiva de la literatura
Al menos dos personas
Si Incierto Incierto Si
seleccionaron los estudios
Al menos dos personas
realizaron la extracción de la Si Incierto Incierto Incierto
información
El estado de publicación no
fue usado como un criterio Si Si No No
de inclusión
Se enlistan los estudios
No Si No Si
excluidos
Se suministran las
características relevantes de Si Si No Si
los estudios incluidos
La calidad científica de los
estudios incluidos esta Si Si No Si
evaluada y reportada
Se usó apropiadamente la
calidad de los estudios Si Si No Si
incluidos
Se usaron métodos
apropiados para combinar
Si Si No aplica Si
los hallazgos individuales de
cada estudio
1286. Brownrigg y 7. Dinh y cols. 17. Joshi y cols. 32. Treglia y
Identificación del estudio
cols. 2015 2008 2009 cols. 2013
Se evalúo de forma
adecuada la probabilidad de No aplica No aplica No aplica No aplica
sesgo de publicación
Se declaran los conflictos de
Si Si No Si
interés
Calidad metodológica Inaceptable -
Alta calidad (++) Alta calidad (++) Alta calidad (++)
general Rechazado 0
El estudio es aplicable a la
Si Si No Si
población blanco
129Anexo G. Tablas de evidencia resumen de los estudios incluidos en la actualización
AUTOR REFERENCIA CALIDAD CONCLUSIONES
Brownrigg y Effectiveness of 1++ La presencia de ondas mono ó bifásicas en los vasos del
cols. bedside investigations tobillo se desempeñó bien con respecto al LR- (0.1 y
to diagnose peripheral <0.1 entre pacientes con y sin neuropatía,
artery disease among respectivamente), aunque los valores LR+ fueron
people with diabetes evaluados con menor consistencia y variaron
mellitus: a systematic dependiendo de la presencia de neuropatía periférica (3
review. (32) y 13 entre pacientes con y sin neuropatía,
respectivamente).
Dinh y cols. Diagnostic accuracy of 1++ Exposición de hueso ó sonda ósea (examen clínico): S
the physical 0.60, E 0.91, LR(+) [calculado]: 6,667, LR(-)
examination and [calculado]: 0.440, Odds ratio de 49.45
imaging tests for
osteomyelitis Radiografía simple:S 0.54 (0.44–0.63), E 0.68 (0.53–
underlying diabetic 0.80), LR(+) [calculado]: 1,69, LR(-) [calculado]: 0,68,
foot ulcers: meta- Odds ratio diagnóstico de 2.84
analysis. (52)
RM: S 0.90 (0.82–0.95, E de 0.79 (0.62–0.91), LR(+)
[calculado]: 4,27, LR(-) [calculado]: 0,13, Odds ratio
diagnóstico de 24.36
Gamagrafía ósea:S 0.81 (0.73–0.87), E 0.28 (0.17–
0.42), LR(+) [calculado]: 1,13, LR(-) [calculado]: 0,68,
Odds ratio diagnóstico de 2.10
Gammagrafía con leucocitos marcados: S 0.74 (0.67–
0.80), E 0.68 (0.57–0.78), LR(+) [calculado]: 2,31,
LR(-) [calculado]: 0,38, Odds ratio diagnóstico de 10.07
Treglia y Diagnostic 1++ 18F-FDG-PET y PET/CT (análisis por paciente)
cols. performance of S 74% (IC95% 60–85%), E 91% (95%CI: 85–96%),
Fluorine-18- LR+ 5.56 (95%CI: 2.02–15.27), LR− 0.37 (95%CI:
Fluorodeoxyglucose 0.10–1.35), DOR 16.96 (95%CI: 2.06–139.66), área
positron emission bajo la curva ROC resumen fue 0.874.
tomography for the
diagnosis of
osteomyelitis related
to diabetic foot: a
systematic review and
a meta-analysis. (63)
130AUTOR REFERENCIA CALIDAD CONCLUSIONES
Aragón- Diagnosing diabetic 2+ Sonda ósea: S 0.95 (0.89–0.96), E 0.93 (0.86–0.97) ,
Sánchez y foot osteomyelitis: is VPP 0.97 (0.95–0.99) , VPN 0.83 (0.72–0.94), LR+
cols. the combination of 14.34 (6.61–31.11) y LR- 0.06 (0.04–0.10). DOR
probe-to-bone test and [calculado]: 239
plain radiography
sufficient for high-risk Rayos x simple: S 0.82 (0.77–0.87), E 0.93 (0.86–0.97),
inpatients?. (27) VPP 0.97 (0.95–0.99), VPN 0.65 (0.47–0.83), LR+
12.71 (5.85–27.62) y LR- 0.18 (0.13–0.23). DOR
[calculado]: 70,61
Aproximación diagnostica secuencial: S 0.97 (0.95–
0.99),E 0.92 (0.84–0.96), VPP 0.97 (0.95–0.99), VPN
0.93 (0.88–0.98), LR+ 12.8(6.30–26.18) y LR- 0.02
(0.01–0.05). DOR [calculado]: 640
Aslangul y Diagnosing diabetic 2+ Combinación Ga SPECT/CT + Punción de hueso:
cols. foot osteomyelitis in S 88%, E 93.6%, VPP 91.7%, VPN 90.7%, LR(+)
patients without signs [calculado]: 14,67, LR(-) [calculado]: 0,13, DOR
of soft tissue infection [calculado]: 114,89
by coupling hybrid
67Ga SPECT/CT with
bedside percutaneous
bone puncture. (64)
Asli y cols. The diagnostic value 2+ Gamagrafía ósea de 3 fases 99mTc-MDP (diagnostico
of 99mTc-IgG de osteomielitis): S 100%, E 53.8%, exactitud 73.9%,
scintigraphy in the VPP 62.5, VPN 100, LR(+) [calculado]: 2,17, LR(-
diabetic foot and )[calculado]: 0, DOR [calculado]: Valor inválido
comparison with
99mTc-MDP 5-h 99mTc-IgG scanning (diagnostico de osteomielitis):
scintigraphy. (65) S 100%, E 69.2%, exactitud 82.6%, VPP 71, VPN
100, LR(+) [calculado]: 3,23, LR(-)[calculado]: 0, DOR
[calculado]: Valor inválido
24-h 99mTc-IgG scanning (diagnostico de
osteomielitis): S 60%, E 76.9%, exactitud 69.5%, VPP
66.6%, VPN 71.4 %, LR(+) [calculado]: 2,61, LR(-
)[calculado]: 0,52, DOR [calculado]: 5,02
Familiari y Can sequential 18F- 2+ Gamagrafía de leucocitos marcados:
cols. FDG PET/CT replace S 86%, E 100%, VPP 100%, VPN 86%, exactitud 92%,
WBC imaging in the LR(+) [calculado]: No válido, LR(-)[calculado]: 0,14,
diabetic foot?. (60) DOR [calculado]: No válido
18 F-FDG PET/CT: S 43%, E 67%, VPP 60%, VPN
50%, exactitud 54%,LR(+) [calculado]: 1,30, LR(-
)[calculado]: 0,85, DOR [calculado]: 1,53
131AUTOR REFERENCIA CALIDAD CONCLUSIONES
Filippi y Diabetic foot 2+ SPECT/CT (Osteomielitis):S [calculado]: 87,5% (IC
cols. infection: usefulness 95% 52,9 – 97,8%), E [calculado]: 90,9% (IC 95% 62,3
of SPECT/CT for – 98,4%), LR(+) [calculado]: 9,78, LR(-)[calculado]:
99mTc-HMPAO- 0,13, DOR [calculado]: 74,15
labeled leukocyte
imaging. (79) SPECT+planar (Osteomielitis):S [calculado]: 62,5%
(IC 95% 30,6-86,3%), E [calculado]: 45,5% (IC 95%
21,3-72%), LR(+) [calculado]: 1,17, LR(-)[calculado]:
0,80, DOR [calculado]: 1,45
SPECT/CT [Infección (osteomielitis y/o infección de
tejidos blandos)]:S [calculado]: 100% (IC 95% 80,6-
100%), E [calculado]: 100% (IC 95% 43,8 – 100%) ,
LR(+) [calculado]:7,76, LR(-)[calculado]:0,03, DOR
[calculado]:258,67
SPECT+planar [Infección (osteomielitis y/o infección
de tejidos blandos)]:S [calculado]: 93,8% (71,7-98,9), E
[calculado]: 100% (43,8-100%), LR(+) [calculado]:
7,29 , LR(-)[calculado]: 0,10, DOR [calculado]: 72,9
Fosbol y Three-phase bone 2+ Gamagrafía ósea de 3 fases sin datos cuantitativos:
cols. scintigraphy for S 89%, E58%, exactitud 77%, LR(+) [calculado]: 2,12,
diagnosis of Charcot LR(-)[calculado]: 0,19, DOR [calculado]: 11,17
neuropathic
osteoarthropathy in the Con datos cuantitativos:
diabetic foot - does S 88%, E 62%, exactitud 78%, LR(+) [calculado]: 2,32,
quantitative data LR(-)[calculado]: 0,19, DOR [calculado]: 11,96
improve diagnostic
value? (76)
Fujii y cols. Efficacy of magnetic 3 Úlceras tipo I y III (Neuropáticas y neuropáticas con
resonance imaging in infección de tejidos blandos):
diagnosing diabetic S y E 100%, LR-: 0, LR+ y DOR: valor inválido
foot osteomyelitis in
the presence of Úlceras tipo II (isquémicas): No clasificó correctamente
ischemia. (58) ninguno de los huesos.
Úlceras tipo IV (Isquemicas o neuroisquemicas con
infección de tejidos blandos): S 27,3%, E [calculado]:
7,7%, LR(+) [calculado]: 0,29,LR(-)[calculado]: 8,48,
DOR [calculado]: 0,03.
132AUTOR REFERENCIA CALIDAD CONCLUSIONES
Heiba y cols. Original Research: 3 SPECT/CT gamagrafía ósea: S: 94%, E: 47%, Área
(2010) The Optimized Bajo la Curva: 73%, VPP: 63%
Evaluation of Diabetic VPN: 89%, LR(+) [calculado]: 1,77, LR(-)[calculado]:
Foot Infection by Dual 0,13, DOR [calculado]: 13,89
Isotope SPECT/CT
Imaging Protocol. (80) SPECT/CT leucocitos marcados: S: 87%, E: 68%, Área
Bajo la Curva: 79%, VPP: 72%, VPN: 84%, LR(+)
[calculado]: 2,72, LR(-)[calculado]: 0,19, DOR
[calculado]: 14,22
DI SPECT/CT:, S: 95%, E: 94%, Área Bajo la Curva:
95%, VPP: 93%, VPN: 95%, LR(+) [calculado]: 15,83,
LR(-)[calculado]: 0,05, DOR [calculado]: 297,67
DI planar: S: 93%, E: 66%, Área Bajo la Curva: 80%,
VPP: 72%, VPN: 91%, LR(+) [calculado]: 2,74, LR(-
)[calculado]: 0,11, DOR [calculado]: 25,79
DI SPECT: S: 93%, E: 77%, Área Bajo la Curva: 87%,
VPP: 80%, VPN: 92%, LR(+) [calculado]: 4,04, LR(-
)[calculado]: 0,09, DOR [calculado]: 44,48
DI SPECT/CT paso 1 (67 pacientes):S: 94%
E: 58%, Área Bajo la Curva: 88%, VPP: 72%, VPN:
90%, LR(+) [calculado]: 2,24, LR(-)[calculado]: 0,10,
DOR [calculado]: 21,63
DI SPECT/CT paso 1+ paso 2 (67pacientes): S: 97%, E:
94%, Área Bajo la Curva: 95%, VPP: 95%, VPN: 97%,
LR(+) [calculado]: 16,17, LR(-)[calculado]: 0,032,
DOR [calculado]: 506,56
Johnson y Diagnostic Utility of 3 Disminución en la intensidad de señal de la medula en
cols. T1-Weighted MRI T1 con un patrón confluente:
Characteristics in S 95%, E 91%, VPN 98%, VPP 79%, LR(+)
Evaluation of [calculado]: 10,56, LR(-)[calculado]: 0,06, DOR
Osteomyelitis of the [calculado]: 192,11
Foot. (45)
Kagna y FDG PET/CT imaging 3 FDG PET/CT (análisis basado en paciente):
cols. in the diagnosis of S100%, E92%, exactitud 95%, LR(+) [calculado]: 12,5,
osteomyelitis in the LR(-)[calculado]: 0, DOR [calculado]: No válido
diabetic foot. (61)
FDG PET/CT (análisis basado en la lesión):
S100 %, E93 %, exactitud 96 %, LR(+) [calculado]:
14,29, LR(-)[calculado]: 0, DOR [calculado]: No válido
133AUTOR REFERENCIA CALIDAD CONCLUSIONES
Keidar y The diabetic foot: 3 18F-FDG PET puede ser usado para el diagnostico de
cols. Initial experience with infecciones relacionadas con la diabetes. La precisa
18F-FDG PET/CT. localización anatómica por el aumento de la toma de
(62) 18F- FDG por PET/CT permite de forma precisa la
diferenciación entre osteomielitis e infección de tejidos
blandos.
Liu y cols. Unenhanced MR 3 Angiorresonancia sin contraste:
angiography of the S88%, E93%, VPP81%, VPN96%, exactitud 92%,
foot: initial experience LR(+) [calculado]: 12,57, LR(-)[calculado]: 0,13, DOR
of using flow-sensitive [calculado]: 97,43
dephasing-prepared Acuerdo entre observadores fue bueno con un
steady-state free diagnostico de precisión (k = 0.83).
precession in patients
with diabetes. (56)
Przybylski y Diagnosing 3 SPECT/CT de leucocitos marcados con Tc99m:
cols. osteomyelitis in the S 87.50% [(CI): 64.58–110⋅42%], E 71,43% (CI:
diabetic foot: A pilot 37.96–104.90%), VPN 83.33% (CI: 53.51–113.15%),
study to examine the VPP 77.78% (CI: 50.62–104.94%), LR+ 3.063,
sensitivity and exactitud 80%. LR(+) [calculado]: 3,03, LR(-
specificity of Tc99m )[calculado]: 0,17, DOR [calculado]: 17,95
white blood cell-
labelled single photon
emission computed
tomography/computed
tomography. (77)
Rozzanigo y Role of magnetic 3 RM
cols. resonance imaging in Sensibilidad [calculado]: 100%
the evaluation of Especificidad [calculado]: 66,7%
diabetic foot with LR(+) [calculado]: 3,03
suspected LR(-)[calculado]: 0
osteomyelitis. (93) DOR [calculado]: No válido
Saeed y cols. Utility of 99mTc- 3 Gamagrafía 99mTc-UBI + gamagrafía ósea de 3 fases
labelled antimicrobial (99mTc-MDP):
peptide ubiquicidin S, E y exactitud 100%, LR(+) [calculado]: Valor
(29-41) in the inválido, LR(-)[calculado]: 0, DOR [calculado]: Valor
diagnosis of diabetic inválido
foot infection. (66)
134AUTOR REFERENCIA CALIDAD CONCLUSIONES
Tehan y Non-invasive vascular 3 Doppler de onda contínua en pacientes con diabetes:
cols. assessment in the foot S 74.19 (55.38 a 88.11), E 92.86 (80.49 a 98.42), LR+
with diabetes: 10.39 (3.42 a 31.52), LR- 0.28 (0.15 a 0.51), VPP 88.46
sensitivity and (69.82 a 97.42), VPN 82.98 (69.18 a 92.33), DOR
specificity of the ankle [calculado]: 37,81
brachial index, toe Es más factible que detecte enfermedad arterial
brachial index and periférica significativa comparado con índice tobillo
continuous wave brazo e índice dedo brazo en personas con y sin
Doppler for detecting diabetes.
peripheral arterial
disease. (33)
Vouillarmet Assessing diabetic 3 Radiografias:
y cols. foot osteomyelitis S 80%, E 33%, VPP 20%, VPN 89%, LR(+)
remission with white [calculado]: 1,19, LR(-)[calculado]: 0,61, DOR
blood cell SPECT/CT [calculado]: 1,97
imaging. (78)
Cintigrafia de hueso de 3 fases:
S100%, E12.5%, VPP 15.5%, VPN 100%, LR(+)
[calculado]: 1,15, LR(-)[calculado]: 0, DOR
[calculado]: Valor no válido
SPECT/CT de leucocitos marcados:
S100%, E91.5%, VPP 71.5%, VPN 100%, LR(+)
[calculado]: 12,5, LR(-)[calculado]: 0, DOR
[calculado]: Valor no válido
135Anexo H. Niveles de evidencia y grados de recomendación de SIGN
H.1 Niveles de evidencia
1++ Meta-análisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta
calidad con muy poco riesgo de sesgo.
1+ Meta-análisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien
realizados con poco riesgo de sesgos.
1- Meta-análisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo de
sesgos.
2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de
cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer
una relación causal.
2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una
moderada probabilidad de establecer una relación causal.
2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de que la
relación no sea causal.
3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos.
4 Opinión de expertos.
H.2 Grados de recomendación
A Al menos un meta-análisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasificado como 1++ y
directamente aplicable a la población diana de la guía; o un volumen de evidencia científica
compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
B Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente
aplicable a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia
científica extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ ó 1+
C Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente
aplicables a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia
científica extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++
D Evidencia científica de nivel 3 ó 4; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados
como 2+. Los estudios clasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboración de
recomendaciones por su alto potencial de sesgo.
136Anexo I. Resumen de las recomendaciones
Modalidad Recomendación Grado
Se recomienda la radiografía convencional en la valoración inicial del
A
estudio del pie diabético infectado y/o para los estadios avanzados.
RADIOGRAFIA
La radiografía convencional es útil en la valoración inicial y para el
SIMPLE
diagnóstico de neuroartropatía diabética en estadios tardíos de la
D
enfermedad.
Se recomienda la ecografía en el diagnóstico de pie diabético infectado
en fase crónica y avanzada en pacientes con diabetes tipo 2. D
ECOGRAFÍA Se recomienda el uso de la ecografía para la evaluación inicial del pie
diabético isquémico utilizando el modo doppler. B
La tomografía es útil en la valoración de los tejidos blandos al valorar
TOMOGRAFÍA
el engrosamiento de la aponeurosis plantar como predictor de
COMPUTARIZADA D
neuroartropatía diabética
Se recomienda la resonancia magnética en el diagnóstico de pie
A
diabético infectado, tanto en estadios tempranos como tardíos.
Se recomiendan las secuencias en T1W y T1 con medio de contraste
D
para la valoración del pie diabético infectado
RESONANCIA
Se recomienda el uso de resonancia magnética con medio de contraste
MAGNÉTICA
para la identificación de abscesos y compromiso tendinosos en el pie D
diabético infectado.
La resonancia magnética se recomienda para el diagnóstico de pie
B
diabético isquémico cuando no se pueda realizar la ecografía
La evidencia actual no permite diferenciar entre la medicina nuclear y
MEDICINA la resonancia magnética en el diagnóstico de neuroartropatía, por lo
NUCLEAR tanto la recomendación va dirigida al uso de cualquiera de estos C
métodos para la neuroartropatía en estadios tempranos y tardíos,
cuando la radiografía simple sea negativa.
137Anexo J. Algoritmo de manejo
J.1 Sospecha de infección
RADIOGRAFIA
(-­‐) (+)
RESONANCIA
TRATAMIENTO
MAGNÉTICA
(+) (-­‐)
TRATAMIENTO Final del algoritmo
138J.2 Sospecha de neuroartropatía
RADIOGRAFIA
(-­‐) (+)
RESONANCIA
MAGNÉTICA O TRATAMIENTO
MEDICINA NUCLEAR
(+) (-­‐)
TRATAMIENTO Final del algoritmo
139J.3 Sospecha de isquemia (diagnóstico no invasivo)
ECOGRAFÍA
(-­‐) (-­‐)
ANGIORRESONANCIA TRATAMIENTO
(+) (-­‐)
TRATAMIENTO Final del algoritmo
1409. BIBLIOGRAFÍA
1. Calvo E, F Ortiz, M Torres y L Reveiz. “Diagnóstico radiológico de pie diabético”. Instituto
de Investigaciones clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de
Colombia. 2010. Consultada 15 de enero de 2013. Disponible en:
http://www.gets.unal.edu.co/Pie%20diabtico-negro-1.pdf
2. Manual Metodológico para la elaboración y Adaptación de Guías de Práctica Clínica
Basados en la Evidencia. Instituto de Investigaciones Clínicas de la Facultad de Medicina de
la Universidad Nacional de Colombia. Consultada 28 de diciembre de 2013. Disponible en:
http://www.gets.unal.edu.co/manual_gpc.html
3. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes: estimates for
the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care 2004;27(5):1047-1053.
4. Aschner P. Diabetes trends in Latin America. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18 (Suppl
3):S27-31
5. Bautista LE, Oróstegui M, Vera LM, Prada GE, Orozco LC, Herrán OF. Prevalence and
impact of cardiovascular risk factors in Bucaramanga, Colombia: results from the
Countrywide Integrated Noncommunicable Disease Intervention Programme
(CINDI/CARMEN) baseline survey. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2006;13(5):769-775
6. Alayón AN, Alvear Sedán C. Prevalencia de desórdenes del metabolismo de los glúcidos y
perfil del diabético en Cartagena de Indias (Colombia), 2005. Salud Uninorte. Barranquilla
(Col.) 2006; 22 (1): 20-28
7. King H, Aubert RE, Herman WH. Global Burden of Diabetes, 1995-2025. Diabetes Care
1998;21:1414-1431
8. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. Sixth edition ed.; 2013.
9. International Working Group on the Diabetic Foot. “Documento Di Consenso Internazionale
Sul Piede Diabetico (IWGDF),” 2010.
10. American Diabetes Association. “Economic Costs of Diabetes in the U.S. in 2012.” Diabetes
Care 2013; 36 (4): 1033–46.
11. Tamayo, D. C. Diabetes en Colombia: descripción de la epidemiología actual. Observatorio
de Diabetes de Colombia. 2012. Consultada 15 de febrero de 2013. Disponible en:
http://www.odc.org.co/files/Diabetes_en_Colombia_descripcion_de_la_epidemiologia_actua
l.pdf
12. World Health Organization, and International Diabetes Federation. Definition and Diagnosis
of Diabetes Mellitus and Intermediate Hyperglycaemia: Report of a WHO/IDF Consultation,
2006. http://www.who.int/diabetes/publications/diagnosis%5Fdiabetes2006/en/.
14113. World Health Organization. "Use of glycated haemoglobin (HbA1c) in the diagnosis of
diabetes mellitus. Abbreviated report of a WHO consultation."Geneva, WHO (2011): 1-25.
Consultada 28 de diciembre de 2013. Disponible en:
http://www.who.int/diabetes/publications/diagnosis_diabetes2011/en/index.html
14. International Working Group on the Diabetic Foot. “The 2015 IWGDF Guidance Documents
on Prevention an Management of Foot Problems in Diabetes: Definitions and Criteria.,”
2015.
15. Katsilambros, Nicholas, Konstantinos Makrilakis, Nicholas Tentolouris, and Panagiotis
Tsapogas. “Diabetic Foot.” In Vascular surgery, by Christos D Liapis, 501–521. Berlin; New
York: Springer, 2007. http://public.eblib.com/EBLPublic/PublicView.do?ptiID=373078.
16. Rebecca A. Loredo, Glenn Garcia, Samir Chhaya. Medical Imaging of the Diabetic Foot
Clin Podiatr Med Surg 2007; 24: 397–424.
17. Horowitz SH. Diabetic neuropathy. Clin Orthop 1993;296: 78– 85.
18. Archer AG, Roberts VC, Watkins PJ. Blood flow patterns in painful diabetic neuropathy.
Diabetologia 1984;27(6):563– 7.
19. Brodsky JW. The diabetic foot. In: Coughlin MJ, Mann RA, eds. 6th Ed. Surgery of the Foot
and Ankle, Vol. 2. St. Louis-Mo: Mosby; 1999:. 877–955.
20. Enzo J. Sella, Dawn M. Grosserb, Imaging modalities of the diabetic foot, Clin Podiatr Med
Surg 2003; 20 729– 740.
21. Butalia S, Palda V, Sargeant R. Does this patient with diabetes have osteomyelitis of the
lower extremity? JAMA 2008; 299(7):806-813.
22. Chantelau E. The perils of procrastination: effects of early Vs. Delayed detection and
treatment of incipient Charcot fracture. Diabet Med 2005; 22: 1707-1712
23. Donovan A, Schweitzer M. Current Concepts in imagning diabetic pedal osteomyelitis.
Radiol Clin N Am 2008; 46: 1105–1124.
24. Frykberg, Diabetic foot disorders. A clinical practice guideline. The Journal of Foot & Ankle
Surgery, 2000; 39(Supplement ): S1-S60.
25. Frykberg. Diabetic foot disorders. Foot and ankle surgery. 2006; 45 (Supp): S1-S66.
26. “Guías ALAD de Pie Diabético.” Asociación Latinoamericana de Diabetes, 2010.
Consultada 15 de enero de 2016. Disponible en: http://www.alad-
latinoamerica.org/DOCConsenso/Pie%20diab%C3%A9tico.pdf
27. Aragón-Sánchez, J., Benjamin A. Lipsky, and J. L. Lázaro-Martínez. “Diagnosing Diabetic
Foot Osteomyelitis: Is the Combination of Probe-to-Bone Test and Plain Radiography
Sufficient for High-Risk Inpatients?: Diagnosis of Diabetic Foot Osteomyelitis.” Diabet Med
2011; 28 (2):191–194.
28. Chantelau P. Evaluation of the diabetic charcot foot foot by MR imaging or plain
142radiographyan observational study. Exp clin endocrinol diabetes 2006: 114;428-431.
29. Kaplan PA, Matamoros A Jr, Anderson JC. Sonography of the musculoskeletal system. AJR
Am J Roentgenol 1990;155: 237–245,.
30. Enderle M, Coerper S, Schweizer H, Kopp A, Thelen M, Meisner C, Pressler H, Becker H,
Claussen C, Haring H, Luft D. Correlation of imaging techniques to histopathology in
patients with diabetic foot syndrome and clinical suspicion of chronic osteomyelitis.
Diabetes care, 1999; 22: 294- 299
31. Visser K, Hunink M. Peripheral arterial disease: gadolinium-enhanced MR angiography Vs
color- guided duplex US- a meta-analysis. Radiology 2000; 216:67-77.
32. Brownrigg, J. R. W., R. J. Hinchliffe, J. Apelqvist, E. J. Boyko, R. Fitridge, J. L. Mills, J.
Reekers, et al. “Effectiveness of Bedside Investigations to Diagnose Peripheral Artery
Disease among People with Diabetes Mellitus: A Systematic Review: PAD Diagnosis -
Systematic Review.” Diabetes Metab Res Rev. En prensa . 2015.
33. Tehan, Peta Ellen, Alan Bray, and Vivienne Helaine Chuter. “Non-Invasive Vascular
Assessment in the Foot with Diabetes: Sensitivity and Specificity of the Ankle Brachial
Index, Toe Brachial Index and Continuous Wave Doppler for Detecting Peripheral Arterial
Disease.” J Diabetes Complications 2016; 30(1): 155–160.
34. Shults DW, Hunter GC, McIntyre KE, et al. Value of radiographs and bone scans in
determining the need for therapy in diabetic patients with foot ulcers. Am J Surg
1989;158:525–530.
35. Chandnani VP, Beltran J, Morris CS, et al. Acute experimental osteomyelitis and abscesses:
detection with MR imaging versus CT. Radiology 1990; 174(1):233–236.
36. Ouwendijk R, Vries M, Pattynama P, Sambeek M, Stijnen T, Engelshoven J, Hunink M.
Imaging peripheral arterial disease: a randomized controlled trial comparing contrast-
enhanced MR angiography and multidetector row CT angiography. Radiology 2005;
236:1094-1103
37. Bolton N, Smith K, Pilgram T, Mueller M, Bae K. Computed tomography to visualize and
quantify the plantar aponeurosis and flexor hallecis longus tendon in the diabetic foot.
Clinical Biomechanics 2005; 20: 540-546.
38. Kapoor A, Page S, LaValley M, Gale D, Felson D. Magnetic resonance imaging for
diagnosing foot osteomyelitis. Arch Intern Med 2007; 167:125-132.
39. Croll S, Nicholas G, Osborne M, Wasser T, Jones S. Role of magnetic resonance imaging in
the diagnosis of osteomyelitis in diabetic foot infections. J Vas Surg 1996; 24:266-270.
40. Ledermann H, Morrison W, Schweitzer M, Raikin S. Tendon involvement in pedal
infection: MR analysis of frecuency, distribution and spread infection. AJR Am J
Roentgenol 2002; 179:939-947.
14341. Craig J, Amin M, Wu K, Eyler W, Holsbeeck M, Bouffard J, Shirazi K. Osteomyelitis of the
diabetic foot: MR imaging-pathologic correlation. Radiology 1997; 203:849-855.
42. Ledermann H, Morrison W, Schweitzer M. Pedal abscesses in patients suspected of having
pedal osteomyelitis: analysis with MR imaging. Radiology 2002; 224:649-655.
43. Ledermann H, Morrison W, Schweitzer M. Image analysis of pedal osteomyelitis:
distribution, patterns of spread, and frequency of associated ulceration and septic arthritis.
Radiology 2002; 223:747- 755.
44. Morrison W,Schweitzer M, Batte W, Radack D, Russel K. Ostemyelitis of the foot: relative
importance of primary and secondary MR imaging signs. Radiology 1998; 207:625-632
45. Johnson, Paul W., Mark S. Collins, and Doris E. Wenger. “Diagnostic Utility of T1-
Weighted MRI Characteristics in Evaluation of Osteomyelitis of the Foot.” AJR Am J
Roentgenol 2009; 192 (1): 96–100.
46. Al-Khawari H, Al-saeed O, Jumaa T, Chishti F. Evaluating diabetic foot infection with
magnetic resonance imaging: Kuwait experience. Med Princ Pract 2005; 14:165-172.
47. Ledermann H, Morrison W, Schweitzer M. Is soft- tissue inflammation in pedal infection
contained by fascial planes? MR analysis of compartmental involvement in 115 feet. AJR
Am J Roentgenol 2002; 178:605-612.
48. Greenman R, Khaodhiar L, Lima C, Dinh T, Giurini J, Veves A. Foot, small muscle atrophy
is present before the detection of clinical neuropathy. Diabetes Care 2005; 28: 1425-1439
49. Bus S, Maas M, Cavanagh P, Michelss R, Levi M. Plantar fat-pad displacement in
neuropathic diabetic patients with toe deformity. Diabetes Care 2004; 27:2376-2384
50. Andersen H, Gjerstad M, Jakobsen J. Atrophy of foot muscles. Diabetes Care 2004;
27:2392-2385.
51. Rubella D, Casara D, Maran A, Avogaro A, Tiengo A, Muzzio P. Role of anti-granulocyte
Fab fragment antibody scintigraphy (Leukoscan) in evaluating bone infection: acquisition
protocol, interpretation criteria and clinical results. Nucl Med Commun 2004; 25:29-47.
52. Dinh, Marie T., Cybele L. Abad, and Nasia Safdar. “Diagnostic Accuracy of the Physical
Examination and Imaging Tests for Osteomyelitis Underlying Diabetic Foot Ulcers: Meta‐
Analysis.” Clin Infect Dis 2008; 47(4): 519–527.
53. Capriotti G, Chianelli M, Signore A. Nuclear medicine imaging of diabetic foot infection:
results of meta-analysis. Nucl Med Commun 2006; 27:757-764
54. Morrison W, Schweitzer M, Wapner K, Hecht P, Gannon F, Behm W. Osteomyelitis in feet
of diabetics: clinical accuracy, surgical utility, and cost-effectiveness of MR imaging.
Radiology 1995; 196:557-564.
55. Ledermann H, Schweitzer M, Morrison W. Nonenhancing tissue on MR imaging of pedal
infection: characterization of necrotic tissue and associated limitations for diagnosis of
144osteomyelitis and abscess. AJR Am J Roentgenol 2002; 178:215-222.
56. Liu, Xin, Zhaoyang Fan, Na Zhang, Qi Yang, Fei Feng, Pengcheng Liu, et al. “Unenhanced
MR Angiography of the Foot: Initial Experience of Using Flow-Sensitive Dephasing-
Prepared Steady-State Free Precession in Patients with Diabetes.” Radiology 2014; 272 (3):
885–894.
57. Ahmadi M, Morrison W, Carrino J, Schweitzer M, Raikin S, Ledermann H. Neuropathic
arthropathy of the foot with and without superimposed osteomyelitis: MR imaging
characteristics. Radiology 2006; 238: 622-631.
58. Fujii, Miki, David G. Armsrong, and Hiroto Terashi. “Efficacy of Magnetic Resonance
Imaging in Diagnosing Diabetic Foot Osteomyelitis in the Presence of Ischemia.” J Foot
Ankle Surg 2013; 52 (6): 717–723.
59. Palestro C, Caprioli R, Love C, Richardson H, Kipper S Weiland F, Tomas M. Rapid
diagnosis of pedal osteomyelitis in the diabetics with technetium 99m labeled monoclonal
antigranulocyte antibody. J Foot Ankle Surg 2003; 42(1):2-8,
60. Familiari, D., A. W. J. M. Glaudemans, V. Vitale, D. Prosperi, O. Bagni, A. Lenza, et al.
“Can Sequential 18F-FDG PET/CT Replace WBC Imaging in the Diabetic Foot?” J Nucl
Med 2011; 52 (7): 1012–1019.
61. Kagna, Olga, Saher Srour, Eyal Melamed, Daniela Militianu, and Zohar Keidar. “FDG
PET/CT Imaging in the Diagnosis of Osteomyelitis in the Diabetic Foot.” Eur J Nucl Med
Mol Imaging 2012; 39 (10): 1545–1550.
62. Keidar, Zohar, Daniela Militianu, Eyal Melamed, Rachel Bar-Shalom, and Ora Israel. “The
Diabetic Foot: Initial Experience with 18F-FDG PET/CT.” J NUCL MED 2005; 46 (3):
444–449.
63. Treglia, Giorgio, Ramin Sadeghi, Salvatore Annunziata, Seyed Rasoul Zakavi, Carmelo
Caldarella, Barbara Muoio, et al. “Diagnostic Performance of Fluorine-18-
Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography for the Diagnosis of Osteomyelitis
Related to Diabetic Foot: A Systematic Review and a Meta-Analysis.” The Foot 2013; 23
(4): 140–148.
64. Aslangul, E., J. M’Bemba, N. Caillat-Vigneron, S. Coignard, E. Larger, C. Boitard, and B.
A. Lipsky. “Diagnosing Diabetic Foot Osteomyelitis in Patients Without Signs of Soft
Tissue Infection by Coupling Hybrid 67Ga SPECT/CT With Bedside Percutaneous Bone
Puncture.” Diabetes Care 2013; 36 (8):2203–2210.
65. Asli, I. N., H. Javadi, H. Seddigh, M. Mogharrabi, A. Hooman, M. Ansari, S. Jalallat, and M.
Assadi. “The Diagnostic Value of 99mTc-IgG Scintigraphy in the Diabetic Foot and
Comparison with 99mTc-MDP Scintigraphy.” J Nucl Med Technol 2011; 39 (3): 226–230.
14566. Saeed, Shabana, Jamal Zafar, Bashar Khan, Ali Akhtar, Sumair Qurieshi, Shazia Fatima,
Naseer Ahmad, and Javed Irfanullah. “Utility of 99mTc-Labelled Antimicrobial Peptide
Ubiquicidin (29-41) in the Diagnosis of Diabetic Foot Infection.” Eur J Nucl Med Mol
Imaging 2013; 40 (5): 737–743.
67. Ertugrul M, Baktiroglu S, Salmant S, Unal S, Aksoy M, Berberoglu K, Calangus S. The
diagnosis of osteomyelitis of the foot in diabetes: microbiological examination Vs. Magnetic
resonance imaging and labelled leukocyte scanning. Diabet Med 2006;23:629-653
68. Unal S, Birinci H, Baktiroglu S, Cantez S. Comparison of Tc-99m methylene
Diphosphonate, Tc 99m human inmune globulin, and Tc 99m labeled white blood cell
scintigraphy in the diabetic foot. Clinical Nuclear medicine.2001; 26, 1016-1021
69. Poirier J, Garin E, Derrien C, Devillers A, Moisan A, Bourguet P, Maugendre. Diagnosis of
osteomyelitis in the diabetic foot with a 99mTc HMPAO leucocyte scintigraphy combined
with a 99mTc MDP bone scintigraphy. Diabetes Metab 2002; 28:485-490.
70. Basu S, Chryssikos T, Houseni M, Malay D, Shah J, Zhuang H, Alavi A. Potential role of
FDG PET in the setting of diabetic neuro-osteoarthropathy: can it differentiate
uncomplicated Cahrcot ́s neuroarthropathy from osteomyelitis and soft-tissue infection?
Nucl Med Commun 2007; 28:465-472.
71. Dumarey N, Egrise D, Blocklet D, Stallenberg B, Remmelink M, Marmol V, Simaeys G,
Jacobs F, Goldman S. Imaging infection with F-FDG labeled leukocyte PET_TC: initial
experience in 21 patients. J Nucl Med 2006; 47:625-632.
72. Keidar Z, Militianu D, Melamed E, Bar-Shalom R, Israel O. The diabetic foot: initial
experience with F-FDG PET-TC. J Nucl Med 2005; 46:444-449.
73. Schwegler B, Stumpe D, Strobel K, Spinas G, SchulthesnG, Holder J, Boni T, Donath M.
Unsespected osteomyelitis is frequent in persistent diabetic foot ulcer and better diagnosed
by MRI than by F-FDG PET or 99m Tc-MOAB. J Intern Med 2008; 263:99-106.
74. Palestro CJ, Tomas MB. Título capítulo. In: Freeman LM, ed. Scientific evaluation of the
diabetic foot. Nuclear medicine annual. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.
p. 143–72.
75. Crerand S, Dolan M, Laing P, Bird M, Smith M, Klenerman L. Diagnosis of osteomyelitis in
neuropathic foot ulcers. J Bone Joint Surg 1996; 78: 51-55.
76. Fosbøl, M., S. Reving, E. H. Petersen, P. Rossing, M. Lajer, and B. Zerahn. “Three-Phase
Bone Scintigraphy for Diagnosis of Charcot Neuropathic Osteoarthropathy in the Diabetic
Foot - Does Quantitative Data Improve Diagnostic Value?” Clin Physiol Funct Imaging. En
prensa. 2015.
77. Przybylski, Mallory M, Samantha Holloway, Steven D Vyce, and Antonio Obando.
“Diagnosing Osteomyelitis in the Diabetic Foot: A Pilot Study to Examine the Sensitivity
146and Specificity of Tc 99m White Blood Cell-Labelled Single Photon Emission Computed
Tomography/computed Tomography: Efficacy of SPECT/CT in the Diagnosis of
Osteomyelitis in the Diabetic Foot.” Int Wound J. En prensa. 2014.
78. Vouillarmet, J., I. Morelec, and C. Thivolet. “Assessing Diabetic Foot Osteomyelitis
Remission with White Blood Cell SPECT/CT Imaging.” Diabetic Med 2014; 31 (9): 1093–
1099.
79. Filippi, L., L. Uccioli, L. Giurato, and O. Schillaci. “Diabetic Foot Infection: Usefulness of
SPECT/CT for 99mTc-HMPAO-Labeled Leukocyte Imaging.” J Nucl Med 2009; 50 (7):
1042–1046.
80. Heiba, Sherif I., Dov Kolker, Bharat Mocherla, Karan Kapoor, Manli Jiang, Hongju Son,
Balasubramanya Rangaswamy, et al. “The Optimized Evaluation of Diabetic Foot Infection
by Dual Isotope SPECT/CT Imaging Protocol.” J Foot Ankle Surg 2010; 49 (6): 529–536.
81. Heiba, Sherif, Dov Kolker, Leonard Ong, Shalini Sharma, Arlene Travis, Victoria
Teodorescu, Sharif Ellozy, Lale Kostakoglu, Ina Savitch, and Josef Machac. “Dual-Isotope
SPECT/CT Impact on Hospitalized Patients with Suspected Diabetic Foot Infection: Saving
Limbs, Lives, and Resources.” Nucl Med Commun. 2013; 34(9):877-84
82. Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución 5592 de 2015, diciembre 24,
por la cual se actualiza integralmente el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad
de Pago por Capitación-UPC del Sistema General de Seguridad Social en Salud —SGSSS y
se dictan otras disposiciones. Bogotá: El Ministerio; 2015.
83. Assadi, Majid, Katayoun Vahdat, Iraj Nabipour, Mohammad Reza Sehhat, Fahimeh
Hadavand, Hamid Javadi, et al. “Diagnostic Value of 99mTc-Ubiquicidin Scintigraphy for
Osteomyelitis and Comparisons with 99mTc-Methylene Diphosphonate Scintigraphy and
Magnetic Resonance Imaging.” Nucl Med Commun. 2011; 32 (8): 716–23.
84. Bem, R., A. Jirkovska, M. Dubsky, V. Fejfarova, M. Buncova, J. Skibova, et al. “Role of
Quantitative Bone Scanning in the Assessment of Bone Turnover in Patients With Charcot
Foot.” Diabetes Care 2010; 33 (2): 348–49.
85. Dwivedi, Amit Nandan Dhar, K. K. Tripathi, and R. C. Shukla. “Multi Imaging Approach
with Low Field MRA in Diabetic Foot Ulcer: Hospital Based Study.” Int J Diabetes Dev
Ctries 2011; 31(3): 138–42.
86. Fard-Esfahani A, Beiki D, Fallahi B, Mohajeri-Tehrani MR, Gharaie MR, Rouhipour N, et
al. Evaluation of 99mTc-ubiquicidin 29-41 scintigraphy in differentiation of bacterial
infection from sterile inflammationin diabetic foot. Iran. J. Nucl. Med. 2010;18:20–28
87. Joshi, Rohit, and Stephen Smith. “Is Magnetic Resonance Imaging a Suitable Imaging
Modality for the Diagnosis of Osteomyelitis of the Foot or Ankle?” Can Assoc Radiol J
2009; 60 (3): 119–20.
14788. Lazaga, Francisco, Suzanne AV Van Asten, Adam Nichols, Kavita Bhavan, Javier La
Fontaine, Orhan K Oz, et al. “Hybrid Imaging with 99mTc-WBC SPECT/CT to Monitor the
Effect of Therapy in Diabetic Foot Osteomyelitis: SPECT/CT to Monitor Diabetic Foot
Osteomyelitis.” Int Wound J. En prensa. 2015.
89. Morales Lozano, R., M. L. Gonzalez Fernandez, D. Martinez Hernandez, J. V. Beneit
Montesinos, S. Guisado Jimenez, and M. A. Gonzalez Jurado. “Validating the Probe-to-
Bone Test and Other Tests for Diagnosing Chronic Osteomyelitis in the Diabetic Foot.”
Diabetes Care 2010; 33 (10): 2140–45.
90. Nawaz, Asad, Drew A. Torigian, Evan S. Siegelman, Sandip Basu, Timothy Chryssikos, and
Abass Alavi. “Diagnostic Performance of FDG-PET, MRI, and Plain Film Radiography
(PFR) for the Diagnosis of Osteomyelitis in the Diabetic Foot.” Mol Imaging Biol 2010; 12
(3): 335–42.
91. Poll, Ludger W, and Ernst A Chantelau. “Routine MRI Findings of the Asymptomatic Foot
in Diabetic Patients with Unilateral Charcot Foot.” Diabetol Metab Syndr 2010; 2 (1): 25.
92. Röhrl, Boris, Rainer Peter Kunz, Katja Oberholzer, Michael Bernhard Pitton, Achim
Neufang, Christoph Dueber, et al. “Gadofosveset-Enhanced MR Angiography of the Pedal
Arteries in Patients with Diabetes Mellitus and Comparison with Selective Intraarterial
DSA.” Eur Radiol 2009; 19 (12): 2993–3001.
93. Rozzanigo, U., A. Tagliani, E. Vittorini, R. Pacchioni, L. Renzi Brivio, and R. Caudana.
“Role of Magnetic Resonance Imaging in the Evaluation of Diabetic Foot with Suspected
Osteomyelitis.” Radiol Med 2009; 114 (1): 121–32.
94. Ruhl, Karl M., Marcus Katoh, Stephan Langer, Gottfried Mommertz, Rolf W. Guenther,
Thoralf Niendorf, et al. “Time-Resolved 3D MR Angiography of the Foot at 3 T in Patients
with Peripheral Arterial Disease.” AJR Am J Roentgenol 2008; 190 (6): W360–64.
95. Shagos, Gs, Palaniswamy shanmugasundaram, AjithKumar Varma, Subramanyam Padma,
and Manjit Sarma. “18-F Flourodeoxy Glucose Positron Emission Tomography-Computed
Tomography Imaging: A Viable Alternative to Three Phase Bone Scan in Evaluating
Diabetic Foot Complications?” Indian J Nucl Med 2015; 30 (2): 97.
96. Tsai, Chih-Yiu, Sung-Yu Chu, Yu-Wen Wen, Lung-An Hsu, Chun-Chi Chen, Shih-Hui
Peng, et al. “The Value of Doppler Waveform Analysis in Predicting Major Lower
Extremity Amputation among Dialysis Patients Treated for Diabetic Foot Ulcers.” Diabetes
Res Clin Pract 2013; 100 (2) :181–88.
97. Valabhji, J., N. Oliver, D. Samarasinghe, T. Mali, R. G. J. Gibbs, and W. M. W. Gedroyc.
“Conservative Management of Diabetic Forefoot Ulceration Complicated by Underlying
Osteomyelitis: The Benefits of Magnetic Resonance Imaging.” Diabetic Medicine 2009; 26
(11): 1127–34.
14898. Zampa, Virna, Irene Bargellini, Loredana Rizzo, Francesca Turini, Simona Ortori, Alberto
Piaggesi, et al. “Role of Dynamic MRI in the Follow-up of Acute Charcot Foot in Patients
with Diabetes Mellitus.” Skeletal Radiol 2011; 40 (8): 991–99.
99. Zhang, Yanrong, Wenjing Li, Tianwei Yan, Chengfa Lu, Xiang Zhou, and Yan Huang.
“Early Detection of Lesions of Dorsal Artery of Foot in Patients with Type 2 Diabetes
Mellitus by High-Frequency Ultrasonography.” J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci
2009; 29 (3): 387–90.
149