Cambios estructurales en dentina radicular por el efecto de las soluciones irrigadoras en endodoncia.  Revisión sistemática de la literatura
Autor: Navarrete Mendoza, Leidy Julieth
Asesor: García Guerrero, Claudia Carmiña
Fecha: 2019-12
Programa: Bogotá - Odontología - Especialidad en Endodoncia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Inorganic and organic dentinal structural components, keep the mechanical integrity of teeth while functioning. Age, pathological processes, and chemicals use, modify the dentinal subtract irreversibly. 
Objective: 
To quantify the effect of irrigants on biomechanical properties of dentine, as reported in available literature. 
Methods: 
A literature review(Publication date:2009-2019) was conducted on different databases, secondary publications, and indices from specialized journals.  Two researchers included in vitro studies according to the eligibility criteria. In case of non-consensus, a third reviewer was consulted. Initial selection process focused on sequential title analysis, abstract evaluation and removal of duplicates, until identifying articles for complete reading and qualitative and quantitative evaluation. An instrument for bias analysis was designed.
Results
Using the PRISMA tool, an electronic search found 9026 titles. From these, 153 were selected following removal of duplicated. Afterwards, 63 were named for abstract reading. Of these, 28 were subjected to full text analysis. 9 were chosen for further evaluation and qualitative analysis(8:Uncertain bias-1:Low bias).
Finally, 6 of these articles were quantitatively evaluated with RevMan5.3.5.
Conclusions
Biomechanical properties of root dentine depend on its organic and inorganic components, which are altered by irrigants.

CAMBIOS ESTRUCTURALES EN DENTINA RADICULAR POR EL EFECTO DE
LAS SOLUCIONES IRRIGADORAS EN ENDODONCIA. REVISIÓN
SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA
Leidy Julieth Navarrete Mendozaa, Talia Yolanda Marroquín Peñalozab, Claudia
Carmiña García Guerreroc
a OD. Estudiante del posgrado de Endodoncia Universidad Nacional de Colombia, Sede Bogotá DC. Facultad de
Odontología. Departamento de Ciencias Básicas y Medicina Oral. Grupo de investigación INVENDO.
b Ph.D. Docente experto. Universidad Nacional de Colombia, Sede Bogotá DC. Facultad de Odontología. Departamento de
Ciencias Básicas y Medicina Oral. Grupo de investigación INVENDO.
c MSc. Profesor Asociada. Universidad Nacional de Colombia, Sede Bogotá DC. Facultad de Odontología. Departamento de
Ciencias Básicas y Medicina Oral. Grupo de investigación INVENDO.
Resumen:
Antecedentes:
El marco estructural de la dentina dado por la fracción inorgánica y orgánica,
mantiene la integridad mecánica del diente en función. Factores como edad,
procesos patológicos y uso de sustancias químicas modifican de manera
irreversible el sustrato dentinal.
Objetivo:
Analizar sistemáticamente la evidencia disponible, identificando de manera
cuantitativa el efecto en las propiedades biomecánicas que diferentes soluciones
irrigadoras en endodoncia generan sobre la dentina radicular.
Métodos:
Búsqueda de la literatura (Año publicación: 2009-2019), mediante una ecuación
determinada en diferentes bases de datos, publicaciones secundarias y tablas de
contenido de revistas especializadas. Dos investigadores, incluyeron estudios in
vitro de acuerdo a los criterios de elegibilidad. En ausencia de consenso, un tercer
evaluador lo resolvió. El proceso de selección incluyó análisis secuencial de título,
resumen y publicaciones duplicadas, hasta identificar artículos para lectura
completa y evaluación cualitativa y cuantitativa. Se diseñó un instrumento para
análisis de sesgo.CAMBIOS ESTRUCTURALES EN DENTINA RADICULAR POR EL EFECTO DE LAS SOLUCIONES IRRIGADORAS EN ENDODONCIA.
Resultados:
Acorde con la herramienta PRISMA, un proceso bibliométrico recuperó 9026 títulos
mediante la búsqueda electrónica, con un resultado de 153 títulos después de
eliminar duplicados. Posteriormente y acorde con la lectura de título, se
seleccionaron 63 resúmenes, cuya evaluación incluyó 28 artículos para lectura
completa. 9 artículos fueron seleccionados para evaluación y análisis. Acorde con
la valoración de sesgo 8 publicaciones se calificaron con sesgo Incierto y 1 de ellas
con Bajo sesgo. Finalmente, 6 de estos artículos se evaluaron cuantitativamente
con el software RevMan5.3.5.
Conclusiones:
Las propiedades biomecánicas del tejido dentinal dependen de la integridad de los
componentes orgánicos e inorgánicos de la dentina, los cuales se alteran por uso
de irrigantes.
PALABRAS CLAVE: Irrigantes del Conducto Radicular, Fenómenos
Biomecánicos, Técnicas in vitro, Dentina.
Abstract.
Inorganic and organic dentinal structural components, keep the mechanical integrity
of teeth while functioning. Age, pathological processes, and chemicals use, modify
the dentinal subtract irreversibly.
Objective:
To quantify the effect of irrigants on biomechanical properties of dentine, as reported
in available literature.
Methods:
A literature review(Publication date:2009-2019) was conducted on different
databases, secondary publications, and indices from specialized journals. Two
researchers included in vitro studies according to the eligibility criteria. In case of
non-consensus, a third reviewer was consulted. Initial selection process focused on
2CAMBIOS ESTRUCTURALES EN DENTINA RADICULAR POR EL EFECTO DE LAS SOLUCIONES IRRIGADORAS EN ENDODONCIA.
sequential title analysis, abstract evaluation and removal of duplicates, until
identifying articles for complete reading and qualitative and quantitative evaluation.
An instrument for bias analysis was designed.
Results
Using the PRISMA tool, an electronic search found 9026 titles. From these, 153
were selected following removal of duplicated. Afterwards, 63 were named for
abstract reading. Of these, 28 were subjected to full text analysis. 9 were chosen
for further evaluation and qualitative analysis(8:Uncertain bias-1:Low bias).
Finally, 6 of these articles were quantitatively evaluated with RevMan5.3.5.
Conclusions
Biomechanical properties of root dentine depend on its organic and inorganic
components, which are altered by irrigants.
Key words
Root canal irrigants, biomechanic phenomena, in vitro techniques, dentine.
INTRODUCCIÓN
El éxito del tratamiento en endodoncia depende del desbridamiento químico-
mecánico del espacio intraconducto, como parte fundamental para el control del
agente etiológico de patologías pulpares y/o periapicales. Este proceso implica una
transformación irreversible de la dentina intrarradicular que dependerá
directamente del desgaste mecánico y del tipo de soluciones irrigadoras utilizadas;
antimicrobianas, proteolíticas o quelantes.1
El tejido dentinal se constituye de una matriz orgánica (33% del volumen total)
conformada por colágeno tipo I (90%), IV, V, y VI, proteoglicanos, proteínas no
colágenas, lípidos y moléculas bioactivas o factores de crecimiento, inmersos
3CAMBIOS ESTRUCTURALES EN DENTINA RADICULAR POR EL EFECTO DE LAS SOLUCIONES IRRIGADORAS EN ENDODONCIA.
dentro de un tejido mineralizado de cristales de apatita (45% del volumen total)2 con
una estructura tubular cuya capa periférica se encuentra más mineralizada y se
intercala por una dentina intertubular con una mayor proporción de estructura
orgánica;3 para completar el volumen total, un 22% se compone de agua.2-3 Los
componentes estructurales inherentes a la matriz dentinal, otorgan propiedades
mecánicas de microdureza y elasticidad en respuesta a fuerzas compresivas
(Matriz inorgánica) y fuerzas tensionales (Matriz orgánica)4 mientras que la visco
elasticidad, definida como la capacidad de absorber el estrés y de facilitar la
distribución uniforme del estrés/tensiones a lo largo de toda la dentina, es dada por
el agua;5 proporcionando así el soporte esencial para la estructura dental ante la
carga masticatoria.6
Dada la composición del tejido dentinal, el uso de soluciones irrigadoras con
efectos quelantes o proteolíticos modifican su estructura, alterando la
permeabilidad, solubilidad o resistencia del diente, reduciendo a su vez la
resistencia mecánica ante la función masticatoria.1-2 Clínicamente, esta alteración
estructural, promueve fallos visibles en la ocurrencia de fracturas verticales de la
raíz, definidas como la tercera causa más común de pérdida de dientes tratados
endodónticamente, cuya prevalencia oscila entre 2% y 20% de los casos.7
Analizando las características individuales de las soluciones irrigadoras y su efecto
directo sobre la dentina, aquellas soluciones con función antimicrobiana y
proteolítica a base de cloro (Cl), fragmentan la estructura tridimensional de la
molécula de colágeno tipo I, solubilizando la matriz orgánica, alterando
consecuentemente la microdureza,8-9-10-11 la resistencia tensil, flexural y el módulo
de elasticidad de la dentina radicular.10-11 Por su parte, soluciones irrigadoras
antimicrobianas a base de Clorhexidina (CHX), podrían promover transitoriamente
la reticulación del colágeno, mejorando la adhesión a dentina de los cementos
selladores a base de resina, sumado a su efecto antimicrobiano.12
4CAMBIOS ESTRUCTURALES EN DENTINA RADICULAR POR EL EFECTO DE LAS SOLUCIONES IRRIGADORAS EN ENDODONCIA.
Como irrigante final, el uso de agentes quelantes, necesarios para la remoción del
barrillo dentinario y responsables de la liberación de moléculas bioactivas atrapadas
en la matriz dentinal, generan de manera adicional, erosión, solubilidad y alteración
permanente de la fase mineralizada, lo que disminuye la microdureza del tejido
dentinal,13 causando así una menor resistencia ante las fuerzas masticatorias y por
ende un mayor riesgo de fractura dental.
Recientemente la investigación en irrigación endodóntica, en la búsqueda de
proteger la estructura dentinal, introduce el uso de agentes reticulantes de origen
natural,14 que representan una nueva alternativa 15 para evitar la degradación del
colágeno.16-17 Estudios experimentales han incluido compuestos
nanoestructurados, que promueven la bioestabilidad dentinal.18 Sin embargo, los
efectos sobre la estructura dentinal de estas nuevas propuestas, aún deben ser
evidenciados.
Observar en las últimas décadas múltiples publicaciones que pretenden identificar
el efecto del acondicionamiento químico sobre la dentina, motivó a sistematizar la
información disponible en beneficio de agrupar los resultados plasmados por las
investigaciones, ante la pregunta: ¿Cuál es el efecto en las propiedades
biomecánicas de la implementación de diferentes esquemas de irrigación
proteolíticos, antimicrobianos o quelantes sobre la dentina intrarradicular?,
planteándose como objetivo central del presente trabajo: Analizar sistemáticamente
la evidencia disponible, identificando de manera cuantitativa el efecto en las
propiedades biomecánicas que diferentes soluciones irrigadoras en endodoncia
generan sobre la dentina radicular.
MATERIALES Y MÉTODOS
La metodología desarrollada en la presente investigación se basó en el “Manual
Cochrane de revisiones sistemáticas de intervenciones,19 en la guía para revisiones
sistemáticas Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses
5CAMBIOS ESTRUCTURALES EN DENTINA RADICULAR POR EL EFECTO DE LAS SOLUCIONES IRRIGADORAS EN ENDODONCIA.
(PRISMA)20 y en la evaluación de calidad metodológica de las revisiones
sistemáticas A measurement tool to assess the methodological quality of systematic
reviews (AMSTAR).21 Avalado por el Comité de Ética y Metodología de la
Investigación de la Universidad Nacional de Colombia, bajo Acta B.CIEFO-250-18.
Estrategia de Búsqueda
Una vez determinados los objetivos y enfoque de la revisión, con base en la
pregunta de investigación y combinando los términos MeSH (Medical Subject
Headings) y la versión en español DecS (Descriptores en ciencias de la salud) con
conectores booleanos AND y OR, se realizó una búsqueda de la literatura en un
rango de publicación desde el año 2009 hasta el año 2019 en las bases de datos:
PubMed, ScienceDirect, Scielo, Lilacs, Central BioMed, PROSPERO y
OpenSIGLE, publicaciones secundarias y tablas de contenido de revistas
especializadas.
Proceso de selección y criterios de elegibilidad
El proceso de selección incluyó análisis secuencial de título e identificación de
publicaciones duplicadas por 2 investigadores (LJNM-TYMP), análisis de los
resúmenes seleccionados de forma independiente por 2 investigadores (LJNM-
TYMP), utilizando la información disponible para determinar si cumplían o no con
los criterios de elegibilidad:
● Criterios de inclusión: estudios in vitro, realizados en dentina radicular
humana en dientes permanentes, cuyo N por grupo fuese > a 10 y
necesariamente incluyan un grupo control.
● Criterios de exclusión: estudios en animales, estudios que durante el
protocolo registren preparación mecánica manual o rotatoria sobre la
dentina radicular, activación del irrigante y/o uso de medicamentos
intraconducto, revisiones sistemáticas y/o meta-análisis.
6CAMBIOS ESTRUCTURALES EN DENTINA RADICULAR POR EL EFECTO DE LAS SOLUCIONES IRRIGADORAS EN ENDODONCIA.
En caso de no haber consenso con la inclusión de un estudio, se solicitó la opinión
de un tercer investigador (CCGG). Se enumeraron los estudios excluidos
proporcionando el motivo primario de la exclusión, mostrando así que estos
estudios se tomaron en consideración. Se identificaron así los artículos sometidos
a lectura completa y evaluación cualitativa y cuantitativa.
Evaluación de calidad y Análisis de sesgo
Para el análisis de sesgo, se diseñó un instrumento que identificó la calidad de la
evidencia para estudios in vitro,22 donde se aplicaron 17 criterios de evaluación para
cada artículo seleccionado, evaluando: Coherencia entre objetivos, resultados y
conclusiones, criterios metodológicos con estándares de referencia, uso de grupos
control, calibración y cegamiento de los evaluadores. Finalmente, tres rangos de
sesgo (Alto-Incierto-Bajo) fueron asignados según la puntuación (Anexo 1).
Análisis Estadístico y Síntesis de Resultados
El análisis cuantitativo para las variables Microdureza y Rugosidad, se realizó bajo
el paquete estadístico Review Manager de la Colaboración Cochrane (Cochrane
Collaboration) versión 5.3.5 del RevMan Program (Free software, Copenhagen:
The Nordic Cochrane Centre, 2014).23 Un nivel de significancia estadística del 5%
fue identificado. La heterogeneidad del efecto fue medida con la prueba Chi2 P>
0.05, sumada al grado de inconsistencia entre los estudios, determinado por el
resultado l2< a 50%. Un modelo de efectos fijos, se ajustó para identificar el efecto
generado en la dentina por la acción química de los irrigantes analizados. Se realizó
un análisis visual de gráfico en embudo para evaluar el sesgo de publicación
(RevMan v.5.3.5; Cochrane Collaboration, Dinamarca).
RESULTADOS
Mediante la herramienta PRISMA, un proceso bibliométrico recuperó por búsqueda
electrónica, 9026 títulos. Posteriormente y acorde con la lectura de título, se
7CAMBIOS ESTRUCTURALES EN DENTINA RADICULAR POR EL EFECTO DE LAS SOLUCIONES IRRIGADORAS EN ENDODONCIA.
seleccionaron 63 resúmenes, cuya evaluación incluyó 28 artículos para lectura
completa. Finalmente, 9 artículos fueron seleccionados para evaluación y análisis
cualitativo (Figura 1) (Tabla 1). La Tabla 2 muestra los documentos excluidos y las
razones detrás de la exclusión.
Análisis de sesgo de los artículos incluidos
Acorde con la valoración de riesgo de sesgo de los artículos, 8 publicaciones se
calificaron con sesgo Incierto y 1 de ellas con Bajo sesgo (Figura 2).
Figura 1. Diagrama de flujo que representa el proceso de selección de los artículos.
8CAMBIOS ESTRUCTURALES EN DENTINA RADICULAR POR EL EFECTO DE LAS SOLUCIONES IRRIGADORAS EN ENDODONCIA.
Tabla 1. Características de los estudios incluidos.
Autor País Año Tipo de Concentración Propiedad Resultado
irrigante
Barón et España 2013 NaOCl 5,25% Rigidez EDTA 17% reduce significativamente la rigidez (p<0.05),
al.24 EDTA 17% Fuerza de más en dentina peritubular (PD)(63.53%) que en dentina
adhesión intertubular (ID)(29.80%).
EDTA 17% reduce significativamente la fuerza de
adhesión en ID y PD (p <0.05).
NaOCl 5,25% no mostro diferencias significativas.
Farshad Irán 2017 NaOCl 5,25% Rugosidad Todos los irrigantes aumentaron significativamente la
et al.25 CHX 2% rugosidad. La rugosidad de las muestras tratadas
ImsNP con ImSNP (142.29 nm) fue significativamente menor que
EDTA 17% CHX 2% (187.07 nm), y similar a NaOCl 5,25%
(136.02 nm) y EDTA 17% (150.92 nm).
Ballal et India 2010 EDTA 17% Rugosidad El ácido maleico produjo la rugosidad superficial máxima
al.26 Ácido 7% Microdureza en comparación con EDTA.
Maleico No hubo diferencias significativas entre EDTA 17% y
ácido maleico 7% en la reducción de la microdureza.
Saha et India 2017 NaOCl 3% Microdureza EDTA 17% y Quitosán 0.2%, reducen significativamente
al.27 EDTA 17% la dureza media, mientras que no se observaron cambios
Quitosán 0,20% en el grupo de MCJ 6% y NaOCl 3% (Reducción ligera,
MCJ 6% no significativa).
Ballal et India 2015 ClO2 13,80% Rugosidad ClO2 13,80% y NaOCl 2.5% reducen la microdureza más
al.28 EDTA 17% Microdureza que EDTA 17%. No hubo diferencias significativas entre
Ácido 7% otros grupos experimentales.
Maleico Ácido maleico 7% produjo una rugosidad superficial
NaOCl 2,50% máxima en comparación con los otros grupos.
Cullen et Mississi 2015 NaOCl 0,50% Resistencia a la Hubo una tendencia a disminuir la resistencia a la
al.29 ppi 2% flexión flexión con el aumento de la concentración de NaOCl,
4,13% Módulo de esto no fue estadísticamente significativo. No hubo
6% flexión diferencias estadísticamente significativas en el módulo
8,25% de flexión entre los grupos.
Kalluru et India 2014 EDTA 17% Microdureza NaOCl y MTAD no disminuyen la microdureza
al.30 EDTAC 17% significativamente después de 5 minutos de
NaOCl 3% exposición. MTAD muestra más microdureza que NaOCl
MTAD debido a su actividad bactericida superior.
EDTA y EDTAC reducen drásticamente la microdureza de
la dentina después de 2 minutos y 5 minutos de
exposición, mayor en EDTA que en EDTAC debido a su
propiedad quelante.
Patil & India 2011 NaOCl 2,50% Rugosidad Todas las soluciones, excepto CHX, disminuyen
Uppin.31 5% Microdureza significativamente la microdureza.
H2O2 3% H2O2 3% y CHX 0.2% no tienen efecto sobre la rugosidad
EDTA 17% (p<0.05).
CHX 0,20% NaOCl 2,50%-5%y EDTA 17% aumentan
significativamente la rugosidad (p<0.05).
Hu et al.32 China 2010 EDTA 17% Rugosidad H2O2 3% y NaOCl 5,25% aumentaron significativamente la
NaOCl 5,25% Humectabilidad humectabilidad de las superficies de dentina .
H2O2 3% NaOCl también aumentó la rugosidad de la dentina.
NaOCl: Hipoclorito de Sodio. EDTA: ácido etilendiaminotetraacético. CHX: Clorhexidina. ImSNP: Nanopartículas de plata. MCJ: Jugo de Morinda. EDTAC:
ácido etilendiaminotetraacético más cetavlón. H2O2: Peróxido de Hidrógeno. ClO2: Dióxido de Cloro.
9CAMBIOS ESTRUCTURALES EN DENTINA RADICULAR POR EL EFECTO DE LAS SOLUCIONES IRRIGADORAS EN ENDODONCIA.
Tabla 2. Estudios excluidos con razones.
ESTUDIO MOTIVO DE EXCLUSIÓN
Zhang et al., 2010. 1, 4.
Epasinghea et al., 2017. 5, 6.
Lima et al., 2018. 1, 2, 6. 1. Estudios que incluyan protocolo de
Cecchin et al., 2017. 1, 4. preparación manual o rotatoria de la
Gu et al., 2017. 1, 4. dentina radicular. 2. Estudios que
Tiwari et al., 2016. 1, 3. refieran activación del irrigante. 3.
Estudios que reporten uso de
Cecchin et al., 2015. 1, 4.
medicamentos intraconducto. 4. Dentina
Tuncer et al., 2015. 1.
coronal. 5. Estudios in vitro, cuyo N por
Aslantas et al., 2014. 5.
grupo fuese < a 10. 6. No responde la
Akcay et al., 2013. 7.
pregunta de investigación. 7. Consenso
Tartari et al., 2013. 1, 2, 5.
(No reporta valores).
Aranda et al., 2013. 1.
Ulusoy et al., 2013. 1.
Garcia et al., 2013. 1, 5.
Zaparolli et al., 2012. 4, 5.
John et al., 2015. 2.
Akcay et al., 2012. 7.
Gandhi et al., 2016. 1.
Toledano et al., 2014. 4, 6.
Figura 2. Evaluación de calidad y gráfico de riesgo de sesgo.
10CAMBIOS ESTRUCTURALES EN DENTINA RADICULAR POR EL EFECTO DE LAS SOLUCIONES IRRIGADORAS EN ENDODONCIA.
Análisis de datos, Meta-análisis
Las propiedades microdureza y rugosidad, están representadas por valores de
media y desviación estándar, razón que permite iniciar la comparación cuantitativa
exclusivamente para estas propiedades. Bajo el análisis de heterogeneidad un valor
I2:92% para microdureza y del I2:81% para rugosidad, nos revela alta
heterogeneidad entre los estudios analizados advirtiendo una lectura cuidadosa en
la interpretación de los siguientes resultados: el modelo de efectos fijos identificó
con un 95% de confianza que tanto el Hipoclorito de Sodio (NaOCl) como el EDTA
disminuyen significativamente la microdureza dentinal con valores de: -2,21[-2.55, -
1.87]. Siendo el EDTA en promedio la solución que al 17% durante 15 min identificó
el menor valor de microdureza dentinal -6,66[-8.32, -5.00]. El NaOCl para dos
estudios registra menores alteraciones en la microdureza dentinal, ya que identifica
valores similares con las soluciones utilizadas para el control negativo (Figura 3).
Para el análisis de rugosidad, nuevamente todas las soluciones propuestas en los
estudios aumentaron significativamente, la rugosidad del sustrato dentinal
2,23[1.93, 2.53], lo anterior aún a pesar de la heterogeneidad registrada por los
estudios I2: 81%. La mayor rugosidad, 3,94[2.84, 5.04], la registra el NaOCl al 2.5%
por 15 min. Fue importante identificar que los mayores valores de rugosidad
promovida por NaOCl o EDTA, son directamente proporcionales al tiempo de uso,
10min o 15min, no así a la concentración. Valores significativos de 1.29-1.97 vs
3.36-3.94 respectivamente, así lo confirman. Contrario, la CHX registró un mayor
valor de rugosidad 3.33 [1.88, 4.77], dependiente de su mayor concentración (Figura
4).
Se demostró un mayor sesgo de publicación en los 3 artículos de Microdureza al
compararlo con los 3 artículos de Rugosidad, representado esto en el gráfico en
embudo para la evaluación del sesgo de publicación (Figura 5).
11CAMBIOS ESTRUCTURALES EN DENTINA RADICULAR POR EL EFECTO DE LAS SOLUCIONES IRRIGADORAS EN ENDODONCIA.
Figura 3. Diagrama de bosque: Microdureza NaOCl-EDTA.
Figura 4. Diagrama de bosque: Rugosidad NaOCl-EDTA-CHX-H O .
2 2
a b
Figura 5. Diagrama en embudo: a. Microdureza NaOCl-EDTA. b. Rugosidad NaOCl-
EDTA-CHX-H O .
2 2
12CAMBIOS ESTRUCTURALES EN DENTINA RADICULAR POR EL EFECTO DE LAS SOLUCIONES IRRIGADORAS EN ENDODONCIA.
DISCUSIÓN
Esta revisión sistemática analizó cualitativa y cuantitativamente el efecto en las
propiedades biomecánicas de la dentina radicular por el uso de diferentes
soluciones irrigadoras en endodoncia. La búsqueda incluyó estudios in vitro
publicados desde el año 2009, siendo la razón más frecuente de exclusión artículos
que reportaron protocolo de preparación mecánica manual o rotatoria. Los artículos
que cumplieron con los criterios de elegibilidad, analizaron las siguientes
propiedades o características estructurales: rigidez, microdureza, rugosidad, fuerza
de adhesión, fuerza flexible, módulo de flexión y humectabilidad; siendo la
microdureza, la propiedad más estudiada. Se identificó una dificultad para valorar el
riesgo de sesgo, dado que no existe un esquema estandarizado para estudios in
vitro, por lo tanto para el presente estudio se diseñó una herramienta con la que se
pudo cuantificar la calidad de los estudios incluidos. A partir de este análisis se
observó que el uso de soluciones irrigadoras en endodoncia altera la proporción
orgánica e inorgánica así como el porcentaje de agua de la dentina, alterando las
propiedades biomecánicas, fenómeno inexorable que acompaña las funciones
antibacterianas y quelantes de los protocolos de irrigación analizados.1 Estas
alteraciones son identificadas en los fallos estructurales del tejido y posiblemente
explicadas bajo el conocimiento del efecto químico, sobre el sustrato dentinal.
Si se analiza la microdureza Kalluru et al., 2014, 30 la define como la resistencia de
un material a la penetración o a ser raspado. Esta propiedad es cuantificable
mediante la prueba de Vickers, reconocida como un método de análisis mecánico
relativamente simple, práctico y no invasivo.26-27-31 Teniendo en cuenta que la
microdureza depende principalmente del componente inorgánico de la dentina, y
que tiene una correlación positiva con el contenido mineral,26-28 son los quelantes
tipo EDTA, EDTAC, ácido maleico, quitosán, MTAD, entre otros, los responsables
directos de esta modificación estructural.26-27-28-30-31 La explicación química al
respecto, indica que dada la capacidad de las soluciones quelantes para captar el
Calcio presente en la matriz inorgánica de la dentina, la intensidad de la
13CAMBIOS ESTRUCTURALES EN DENTINA RADICULAR POR EL EFECTO DE LAS SOLUCIONES IRRIGADORAS EN ENDODONCIA.
hidroxiapatita se disminuye. Ozdemir et. al., 2012,33 bajo un análisis de difracción de
rayos X, identificaron que el EDTA al 17% utilizado por 1 o 10 min, reduce el
contenido de hidroxiapatita, siendo mayor la reducción, cuando se aumenta el
tiempo de uso. Los autores argumentan que la aplicación de soluciones quelantes
en dientes con dentina adulta, más mineralizada, con mayor porcentaje de dentina
peritubular, son los que presentan un aumento considerable del módulo de
elasticidad,27 disminuyendo la microdureza 26-27-28-30-31 y la rigidez dentinal en un
63,53%.24 El análisis cuantitativo del presente meta-análisis confirma, que el uso de
un quelante tipo EDTA al 17%, en contacto con dentina intrarradicular por tiempos
de 15 min, reduce significativamente la microdureza dentinal. Lo que representa
clínicamente una alerta en relación al tiempo de uso, de soluciones o geles para
quelación y al uso de quelantes en pacientes mayores de 60 años, quienes por un
proceso fisiológico cuentan con mayor contenido inorgánico dentinal, susceptible a
ser quelado, disminuyendo de manera proporcional la capacidad para resistir las
fuerzas oclusales de función y masticación.33-34
Otro fallo estructural del tejido dentinal tratado, está representado por el módulo de
flexión o comportamiento elástico, que incluye la resistencia que el tejido dentinal
oponga a la fractura y está determinado por la carga más alta que se pueda
soportar.35 Cullen et al.,29 Grigoratos et al.,11 Sim et al.36 y Marending et al.,37
analizan el cambio negativo que ocurre en el comportamiento elástico de la dentina,
con el uso de NaOCl y aún más al aumentar la concentración. El NaOCl, como
agente proteolítico de irrigación endodóntica, oxida la matriz colágena, principal
responsable de la resistencia a la tracción, a la propagación de cracks, a la fatiga y
a la flexión, la cual contribuye adicionalmente, con la capacidad de absorción de
energía deformante, fenómeno que se conoce como Tenacidad.1-5 Al considerar al
NaOCl, un anión de bajo peso molecular (7,4.4Da), que presenta alta capacidad de
penetración,38 la degradación oxidativa del colágeno dentinal, tiempo y
concentración dependiente, es evidenciada. Un análisis de espectrofotometría
infrarroja transformada de Fourier (ATR-FTIR), confirmó la alteración de la matriz
14CAMBIOS ESTRUCTURALES EN DENTINA RADICULAR POR EL EFECTO DE LAS SOLUCIONES IRRIGADORAS EN ENDODONCIA.
orgánica por efecto del NaOCl, mediante la reducción en la proporción amida
I,II,III/Fosfato.39 Adicionalmente, al cuantificar la energía libre superficial
(humectabilidad), que genera el uso de un agente oxidante como el NaOCl a
expensas de la superficie hidrofílica que queda posterior a la desnaturalización del
colágeno,32 es posible comprender el alcance del efecto nocivo que representa el
uso de esta solución, en las propiedades mecánicas de la dentina.1
Con el conocimiento que generan las pruebas moleculares, estudios experimentales
proponen diferentes alternativas, que podrían mejorar las condiciones de la dentina
previamente tratada, al respecto, Kishen et al., 2016,40 proponen el uso de Quitosán
nanoparticulado (CSnp) + 1-etil-3-(3-dimetilaminopropil)carbodiimida (EDC)/N-
hidroxisuccinimida (NHS), como sustancia capaz de reticular dentina degradada en
un 50%, 10 horas después del contacto con la fibra colágena. El mecanismo de
acción sugerido, es la formación de un complejo clásico insoluble, polianión-
policatión entre el CSnp y el colágeno tipo I, mejorando así la estabilidad de la
molécula de colágeno. Sugiriendo mayor resistencia a la flexión, a la tracción, a la
propagación de cracks o la tenacidad,1-5 sin embargo, su aplicación clínica no ha
sido completamente analizada y aún la especialidad de Endodoncia, espera
resultados aplicables al respecto. El CS, reconocido quelante y antimicrobiano,
reduce la microdureza dentinal, sin embargo, el valor de microdureza generado por
el Quitosán al 0,2% 44.65 (3.19) VHN fue mayor comparativamente con el del EDTA
43.12 (2.51) VHN.27
Otra modificación física de la superficie de dentina tratada es la rugosidad, definida
como el conjunto de irregularidades que caracterizan una superficie.41 La literatura
analizada,25-26-31-32 identificó que todas las soluciones irrigadoras modifican la
rugosidad del tejido dentinal, siendo la combinación NaOCl con soluciones
quelantes, aquellas que promueven mayor rugosidad al tejido.42 Esta propiedad
favorece la adhesión de cementos selladores, de biofilm bacteriano o de elementos
celulares en regeneración.25-26-43 Trasladando el presente resultado a eventos
15CAMBIOS ESTRUCTURALES EN DENTINA RADICULAR POR EL EFECTO DE LAS SOLUCIONES IRRIGADORAS EN ENDODONCIA.
moleculares, los autores coinciden en identificar que la presencia de barrillo dentinal
reduce la liberación de proteínas bioactivas entre 50% y hasta un 82%.44 Por lo tanto
la liberación de factor de crecimiento transformante beta 1 (TGF-β1),44-45-46 factor de
crecimiento fibroblástico 2 (FGF2),44-45 factor de crecimiento endotelial vascular
(VEGF)45 y la proteína morfogénica ósea 2 (BMP-2),44 entre otros, esta liderada por
el uso quelantes de uso comercial o experimentales y se reduce con el
acondicionamiento previo de NaOCl.45 Es importante identificar que: a mayor
tiempo de uso del quelante, mayor liberación, sin embargo, se aclara que la
propiedad de liberación tiempo dependiente, es proporcional a la capacidad de
erosionar la dentina28 y de reducir la microdureza dentinal. 26-27-28-30-31
Adicionalmente, la liberación de proteínas promovida por los quelantes, interviene
en migración, proliferación, adherencia y viabilidad celular, autores como Yeung et
al. 2005, afirman que la rigidez del sustrato, puede afectar la morfología y
adherencia celular en regeneración,47 lo que confirma una vez más, que las
propiedades moleculares están íntimamente relacionadas con las modificaciones
físicas de la dentina.
Con el presente análisis de la literatura disponible, en referencia al efecto de
soluciones irrigadoras en dentina radicular es posible comprender que a pesar de la
heterogeneidad de la literatura registrada y de la dificultad para analizar la calidad
de las publicaciones, el acondicionamiento químico generado por las soluciones
irrigadoras, es fundamental tanto para la integridad del diente tratado, como para
procesos restaurativos y regenerativos en endodoncia. Integrar el conocimiento
generado por los estudios que identifican los cambios físico-químicos, podría
explicar los eventos moleculares que se suceden con el uso de los irrigantes en
Endodoncia. Partiendo de lo anterior, es fundamental continuar con la investigación
en irrigación, en protocolos alternativos y en los efectos generados en la dentina
tratada.
16CAMBIOS ESTRUCTURALES EN DENTINA RADICULAR POR EL EFECTO DE LAS SOLUCIONES IRRIGADORAS EN ENDODONCIA.
CONCLUSIONES
Para responder a la pregunta de investigación planteada bajo la evidencia
analizada, se pudo identificar: que la microdureza y rigidez dentinal disminuyen
significativamente con el uso de agentes quelantes, este efecto se considera
dependiente de la concentración y el tiempo de exposición del irrigante sobre la
dentina, así como aumentan la rugosidad y humectabilidad del tejido dentinal. Por
su parte, el uso de agentes proteolíticos, disminuye el módulo de elasticidad y
resistencia a la flexión de la dentina, así como aumentan la fuerza de adhesión de
la misma. Dichas características dependen de la integridad de los componentes
orgánicos e inorgánicos de la dentina, lo cuales se modifican con el uso de
irrigantes.
RECOMENDACIONES
Es necesario realizar estudios para analizar propiedades diferentes a la
microdureza, así como estudios que reflejen los protocolos empleados en clínica ya
que los artículos incluidos empleaban el irrigante solo y con un tiempo de uso
prolongado.
Por último es difícil realizar una Revisión Sistemática in vitro dado que no hay
herramientas para la evaluación de la evidencia.
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