Curso virtual de epilepsia
Autor: García Orjuela, Jemmy Xiomara
Asesor: Ortiz Obando, Juan Alberto (Thesis advisor)
Fecha: 2011
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: El curso virtual de epilepsia es una herramienta informática dirigida a los  estudiantes de pregrado de medicina de la Universidad Nacional de Colombia de sexto y séptimo semestre, resultado de la experiencia de la Liga Central Contra la Epilepsia y el esfuerzo mancomunado de los docentes del Departamento de Medicina Interna con la Unidad de Neurología, sus residentes e internos, y su finalidad es facilitar el autoaprendizaje y complementar los conceptos en el área en mención. Siendo de acceso gratuito constituye una fuente de información actualizada (y fácilmente actualizable), que expone sistemáticamente conceptos relevantes en los diferentes campos de estudio de la epilepsia, su definición, clasificación, epidemiología, diagnóstico clínico, paraclínico y tratamiento inicial, e incluye otros tópicos de interés como tratamiento del estatus epiléptico, epilepsia y mujer y cirugía en epilepsia. Cuenta con una sección de video electroencefalograma en la que se aprecia la riqueza semiológica ictal y su correlato electrofisiológico siendo una herramienta didáctica y de fácil manejo. El acceso se logra ingresando a la página http://www.unal.edu.co/, luego Programas, posterior a eso click en la cuarta columna en la cuarta opción que corresponde a educación virtual, luego click en la opción OCW Contenidos en línea que es la primera en el recuadro rojo, y encontrará un listado de los cursos virtuales ofrecidos por la universidad agrupados de acuerdo a la facultad. En la sección medicina encontrara el curso titulado Epilepsia. Se desplegara una página de introducción y usted podrá acceder al contenido del curso haciendo click en la opción contenido del menú de la izquierda. Puede acceder directamente a través del link  http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/medicina/39173214/index.html. Siendo parte de la informática médica la educación virtual es una herramienta muy valiosa en la adquisición de conocimiento en el campo de la medicina, en un escenario que plantea muchos retos en la formación del médico general. Siendo la epilepsia una entidad que hace parte de la cotidianidad en la práctica clínica general, el Curso Virtual de Epilepsia de la Universidad Nacional de Colombia  ofrece información actualizada y completa en forma gratuita como complemento a la formación de nuestros estudiantes de pregrado.

CURSO VIRTUAL DE EPILEPSIA
JEMMY XIOMARA GARCÍA ORJUELA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
UNIDAD DE NEUROLOGÍA CLÍNICA
BOGOTÁ
2011CURSO VIRTUAL DE EPILEPSIA
JEMMY XIOMARA GARCÍA ORJUELA
Trabajo de grado para optar el título de especialista en Neurología Clínica
DIRECTOR DR. PABLO LORENZANA POMBO
NEURÓLOGO
DIRECTOR UNIDAD DE NEUROLOGÍA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
UNIDAD DE NEUROLOGÍA CLÍNICA
BOGOTÁ
2011A nuestros estudiantes de pregrado
quienes con su entusiasmo y sed de conocimiento,
promueven nuestro deseo de compartir en forma
generosa y desinteresada lo que podamos enseñar,
permitiéndonos contribuir a su formación, y de esta
manera seguir construyendo escuela, y seguir
construyendo país.AGRADECIMIENTOS
Los autores expresan sus agradecimientos a:
Quienes participaron en la elaboración del contenido en los diversos
tópicos que hacen parte de este curso: Dra. Ana María Villamizar, Dr. Juan
Camilo Vargas, Dr. Andrés Paipa y Dr. Alejandro Méndez.
La Liga Central Contra la Epilepsia por mantener sus puertas abiertas en
aras de promover el aprendizaje en este tópico, y facilitar parte del material
didáctico que hace parte del presente curso.
La Dirección Nacional de Innovación Académica, por su asesoría en el área
infórmatica y su interés por crear herramientas que incentiven el
aprendizaje.CONTENIDO
Pág.
Capítulo 1
Epilepsia: clasificación y definiciones
Lección 1. Introducción 1
Lección 2. Reseña histórica 2
Lección 3. Esquema diagnóstico ilae 2001y definiciones
Ilae 2005 y 2010 5
Lección 4. Eje 1 semiología ictal y eje 2 tipos de crisis 7
Lección 5. Videos (ver en curso virtual)
Lección 6. Eje 3 síndromes epilépticos 14
Lección 7. Eje 4 etiología 19
Lección 8. Eje 5 discapacidad 24
Capítulo 2
Epidemiología de la epilepsia
Lección 1. La epilepsia en el mundo 25
Lección 2. Epilepsia en latinoamérica y Colombia 28
Capítulo 3
Ayudas diagnósticas
Lección 1. Neuroimágenes y epilepsia 31
Lección 2. Electroencefalografía 35
Capítulo 4
Manejo farmacológico
Lección 1. Historia 43
Lección 2. Farmacología básica 45
Lección 3. Tratamiento 51
Capítulo 5
Status epiléptico
Lección 1. Definición y generalidades 56Lección 2. Enfoque y manejo en el servicio de urgencias 57
Capítulo 6
Consideraciones especiales
Lección 1. Epilepsia y mujer 67
Lección 2. Epilepsia y conducción 73
Capítulo 7
Manejo quirúrgico
Lección 1. Manejo quirúrgico de la epilepsia 77
Anexos 82
Anexo 1. Estudios seleccionados como pertinentes para indicaciones 82
respecto al manejo de estatus epiléptico.
Anexo 2. Algoritmos para tratamiento de primera crisis convulsiva 85
en el servicio de urgencias y estatus epiléptico
Anexo 3. Caso clínico: aproximación práctica en el ejercicio clínico 87
cotidiano
Referencias bibliográficas 90LISTA DE TABLAS
Pág.
Tabla 1. Anticonvulsivantes clasificados de acuerdo 69
a si interfieren o no con la anticoncepción hormonal
Tabla 2. Legislación en diversos países respecto a la 75
conducción vehicular y la epilepsia
Tabla 3. Desordenes causantes de epilepsia focal que 80
pueden ser susceptibles de cirugíaINTRODUCCIÓN
La educación médica ha experimentado una serie de cambios atribuibles no solo
al hecho de la evolución y el desarrollo en las diferentes áreas que la comprenden,
sino también a una serie de factores extrínsecos que constituyen un reto
pedagógico, siendo un fenómeno globalmente reconocido. La limitación en cuanto
a la exposición clínica durante la formación médica es uno de los principales
tópicos de interés en cuanto al desarrollo de alternativas que permitan solventar
dicha situación, y la tecnología informática constituye una herramienta
fundamental a este respecto.
Problemática Local
Panorama educativo
La facultad de medicina de la Universidad Nacional de Colombia enfrenta desde el
cierre del Hospital San Juan de Dios a finales de los años noventa, la dura
situación de la pérdida de su principal sitio de formación en el ámbito clínico.
Actualmente solo la tercera parte de los estudiantes del semestre de medicina
interna tienen la oportunidad de rotar por el servicio de Neurología Clínica, lo cual
pone de manifiesto la necesidad de crear alternativas que incentiven el
autoaprendizaje dirigido, universal y de alta calidad sin pretender reemplazar la
práctica clínica.
¿Por qué epilepsia?
La epilepsia constituye una de las principales patologías neurológicas, con una
prevalencia en nuestro país de 10,3 por 1000 habitantes (1% aproximadamente),
razón por la cual dentro de la formación del médico general es indispensable el
reconocimiento de dicha entidad, como también las generalidades
epidemiológicas, fisiopatológicas y de tratamiento farmacológico, teniendo en
cuenta el hecho de que en gran parte del territorio nacional el acceso a las
distintas especialidades médicas incluyendo neurología es limitado y el médico
principal juega un papel fundamental en el cuidado de la epilepsia.
Papel de la Informática Médica
El término informática médica fue empleado por primera vez en 1987 y hace
referencia a la difusión y análisis de información médica a través de herramientas
informáticas (software). Hace 50 años considerada un lujo y hoy en día unaherramienta prácticamente necesaria desde diferentes perspectivas, incluye tres
dominios diferentes: registro de información, por ejemplo la digitalización de la
historia clínica del paciente y el posterior acceso a la misma, en segundo lugar
software para comunicación permitiendo el advenimiento de la telemedicina, y
para finalizar las fuentes de información de fácil y rápido acceso: literatura médica,
sistemas de notificación, educación médica continuada, entre otras. En este último
grupo se encuentra la herramienta que proponemos: Curso Virtual de Epilepsia
Curso Virtual de Epilepsia
El curso virtual de epilepsia es una herramienta informática dirigida a los
estudiantes de pregrado de medicina de la Universidad Nacional de Colombia de
sexto y séptimo semestre, resultado de la experiencia de la Liga Central Contra la
Epilepsia y el esfuerzo mancomunado de los docentes del Departamento de
Medicina Interna con la Unidad de Neurología, sus residentes e internos, y su
finalidad es facilitar el autoaprendizaje y complementar los conceptos en el área
en mención. Siendo de acceso gratuito constituye una fuente de información
actualizada (y fácilmente actualizable), que expone sistemáticamente conceptos
relevantes en los diferentes campos de estudio de la epilepsia, su definición,
clasificación, epidemiología, diagnóstico clínico, paraclínico y tratamiento inicial, e
incluye otros tópicos de interés como tratamiento del estatus epiléptico, epilepsia y
mujer y cirugía en epilepsia. Cuenta con una sección de video
electroencefalograma en la que se aprecia la riqueza semiológica ictal y su
correlato electrofisiológico siendo una herramienta didáctica y de fácil manejo.
El acceso se logra ingresando a la página http://www.unal.edu.co/, luego
Programas, posterior a eso click en la cuarta columna en la cuarta opción que
corresponde a educación virtual, luego click en la opción OCW Contenidos en
línea que es la primera en el recuadro rojo, y encontrará un listado de los cursos
virtuales ofrecidos por la universidad agrupados de acuerdo a la facultad. En la
sección medicina encontrara el curso titulado Epilepsia. Se desplegara una
página de introducción y usted podrá acceder al contenido del curso haciendo click
en la opción contenido del menú de la izquierda. Puede acceder directamente a
través del link http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/medicina/39173214/index.html
Siendo parte de la informática médica la educación virtual es una herramienta muy
valiosa en la adquisición de conocimiento en el campo de la medicina, en un
escenario que plantea muchos retos en la formación del médico general. Siendo la
epilepsia una entidad que hace parte de la cotidianidad en la práctica clínica
general, el Curso Virtual de Epilepsia de la Universidad Nacional de Colombia
ofrece información actualizada y completa en forma gratuita como complemento a
la formación de nuestros estudiantes de pregrado.CAPITULO 1
EPILEPSIA: CLASIFICACIÓN Y DEFINICIONES
Lección 1. Introducción
Andrés Paipa
Xiomara García Orjuela
Una de las principales dificultades con las que se puede encontrar el estudiante y
el médico general en el estudio inicial de los síndromes convulsivos y la epilepsia,
es la aparentemente compleja clasificación nosológica y fenomenológica que la
caracteriza. Su comprensión facilita enormemente el proceso de aprendizaje en
este tópico y además, constituye una herramienta invaluable en el ejercicio clínico
cotidiano, ya que a través de una aproximación sistemática es posible un
diagnóstico acertado y una intervención exitosa.
ILAE es la sigla empleada para hacer referencia a International League Against
Epilepsy, una organización que entre muchas de sus funciones, cuenta con la de
unificar términos, para tener un lenguaje universal respecto a la epilepsia,
publicando en forma periódica las actualizaciones pertinentes (1-5).
Varias comisiones desde 1960, han sido participes del proceso anteriormente
descrito (6, 7,8). La primera en cuanto a clasificación de crisis en el año de 1989, y
la última de ellas en el año 2010. El presente curso incluye la actualización en
relación a la última comisión
Una vez se haya comprendido el porque de la clasificación actual, es necesario
interiorizar que esta clasificación más que un esquema rígido es un esfuerzo por
utilizar un lenguaje común a todas las personas que trabajan en el campo de la
epilepsia, y que como cualquier otro campo del conocimiento se encuentra en
constante cambio. Es por ello que en los últimos consensos más que de una
clasificación, se habla de un esquema diagnóstico en epilepsia. Se presentan
como complemento ejemplos extraídos del archivo de la Liga Central Contra la
Epilepsia para una mejor comprensión y apropiación de la semiología.
Posteriormente, revisaremos generalidades epidemiológicas: la ocurrencia
distribución de epilepsia en el mundo y en Colombia, de acuerdo a factores tales
como edad, sexo, presentación clínica, tipo de crisis y de síndromes.
1La utilidad e indicaciones de las herramientas diagnósticas tanto
electroencefalográficas, como imagenológicas, ventajas y desventajas, y
costoefectividad, serán motivo de revisión.
Respecto al tratamiento de los pacientes con epilepsia cabe anotar que ha
experimentado una evolución significativa a lo largo del siglo pasado,
particularmente en las dos últimas décadas, en las que han surgido nuevos
compuestos anticonvulsivantes. Se intenta dar una explicación organizada de las
propiedades de los compuestos más frecuentemente utilizados, así como las
ventajas, desventajas e indicaciones más comunes de los nuevos
anticonvulsivantes.
En los últimos apartados se dan guías basadas en la evidencia actual en relación
al manejo del estatus epiléptico, y al enfoque de la primera crisis epiléptica. Se
hacen consideraciones especiales sobre la mujer con epilepsia, las restricciones
en conducción vehicular, la epilepsia en el paciente anciano y el papel de la
cirugía en casos particulares.
Lección 2. Reseña Histórica
Andrés Paipa
Xiomara García Orjuela
La historia de la epilepsia se remonta a la edad antigua, y es en Babilonia en
donde se encuentran las primeras referencias, atribuyendo un origen divino a la
enfermedad, en este caso particular, atribuida al dios de la luna, y a el estigma
social con el que se tildaba a los pacientes, que mas que enfermos que requirieran
tratamiento, eran seres indeseables sobre quienes pesaba alguna maldición
sobrenatural, a quienes se les temía y despreciaba. El término epilepsia se origina
precisamente a partir de esta concepción. Epi que significa “sobre” y lepsys
“espíritu”: posesión del cuerpo por parte de un espíritu malévolo (9).
Los trabajos de Hipócrates, en especial su texto clásico “sobre la enfermedad
sagrada” fueron claves para comenzar a entender el origen de las convulsiones en
el sistema nervioso central rechazando la concepción mística y supersticiones, y
proponiendo un mecanismo causal a través del desequilibrio de un sistema de
‘humores’ que podía ser tratado a través de cambios en la dieta y de
preparaciones herbales.
Desafortunadamente con el advenimiento de la edad media muchos de los
trabajos de Hipócrates fueron marginados, regresando nuevamente a una época
de superstición, en la que la epilepsia pasó a verse como un castigo divino, la
2consecuencia del pecado y la demostración del vínculo del enfermo con las
fuerzas demoníacas. Los enfermos fueron recluidos en sanatorios, nosocomios,
rechazados y perseguidos por la sociedad medieval. Ni que decir del trágico
destino de los pacientes con epilepsia durante el período de la inquisición.
Los médicos árabes, a través de las escuelas españolas y del oriente medio, se
encargaron de traducir los antiguos textos griegos al árabe, evitando así su
desaparición. Sin embargo, estos textos fueron desconocidos para la mayoría de
los médicos europeos medievales.
No fue sino hasta el renacimiento que con los trabajos de Galvani sobre la
electricidad en animales, y con el posterior descubrimiento de Volta sobre la forma
la capacitancia eléctrica, que el estudio de los fenómenos eléctricos a nivel del
sistema nervioso central comenzaron a ganar fuerza.
Richard Caton, en Liverpool en 1875 es el primero en describir la corriente
eléctrica generada en la corteza cerebral en animales a quienes estimulaba
nervios sensitivos periféricos. Sus trabajos fueron seguidos por Fritsch, Hitzig y
Luciani, quienes demostraron que la estimulación eléctrica cortical cerebral, era
capaz de producir convulsiones.
En la segunda mitad del siglo XIX hubo una inusitada seguidilla de grandes
descubrimientos a nivel de neurofisiología; mientras que los pacientes continuaban
relegados a sanatorios mentales y tratados por igual con enfermos de psiquiatría
En Inglaterra, John Hughlings Jackson, y Gowers, fueron fundamentales para
cimentar las bases clínicas de la epileptología moderna. Jackson, junto con
Sommer fueron quizás los primeros en describir sistemáticamente las
características semiológicas de las crisis epilépticas y correlacionarlas con
lesiones estructurales en los mismos pacientes al momento de la autopsia (10).
Sommer describió por primera vez la atrofia y la pérdida de la arquitectura
neuronal hipocampal en los pacientes con epilepsia.
Jackson escribió en su texto clásico “A study of Convulsions” (1870):
“A convulsion is but a symptom, and implies only that there is an occasional an
excessive and disorderly discharge of nerve tissue on muscles. This discharge
occurs in all degrees, it occurs in all sorts of conditions of ill health, at all ages and
under innumerable circumstances…. I shall narrow my task to the description of
chronic convulsive seizures… may be arranged in two classes . Those in which the
spasm affects both sides of the body almost contemporaneously, in these cases
there is no warning…and those in which the attack begins by deliberate spasm on
one side of the body”
3Aquí claramente se establece el origen de la epilepsia en descargas eléctricas
cerebrales anormales, y se distinguen las crisis focales de las generalizadas, lo
cual representó un gran avance en el entendimiento de la enfermedad.
En 1929, Hans Berger describe el electroencefalograma de superficie y sus
hallazgos en pacientes epilépticos, los cuales si bien al principio fueron
controvertidos, en los años siguientes fueron reproducidos y aceptados por
neurólogos y neurocientíficos americanos y europeos. Lennox y Gibbs en Boston,
fueron los primeros en describir en 1935 el patrón de punta onda lenta a 3 ciclos
por segundo en las crisis de ausencias. Jasper y Gibbs posteriormente
describieron las puntas agudas de las crisis de inicio focal.
Ya en a principios de la década de los años sesenta, Goldensohn fue el primero
en utilizar cámaras de video y registros electroencefalográficos para estudiar las
crisis epilépticas, siendo capaz de registrar en una pantalla dividida al paciente y
su correspondiente registro electroencefalográfico para posteriormente ser
grabado en videocasetes. Nacía así la telemetría (11).
A partir del período que siguió a la segunda guerra mundial los avances en el
campo de la epileptología se presentaron a gran escala. La invención de la
electrocorticografía, de los electrodos profundos, el electroencefalograma de 16
canales entre otros, permitieron grandes descubrimientos en el campo de la
neurofisiología clínica.
La invención de la tomografía computarizada en la década de los años setenta y la
resonancia nuclear magnética cerebral significaron enormes avances en el estudio
imagenológico de los pacientes, que hasta el momento estaba limitado a la
neumoencefalografía, que se realizaba reemplazando el líquido cefalorraquídeo
por aire y tomando radiografías simples de cráneo en diversas posiciones para
lograr dibujar los ventrículos y el espacio subaracnoideo. Además de engorrosa,
dolorosa y difícil de realizar técnicamente, la neumoencefalografia no ofrecía
mayores datos excepto en aquellos casos en los que se lograban detectar grandes
tumores que deformaran la arquitectura ventricular. La otra imagen disponible
previamente, la angiografía cerebral, era útil en aquellos casos de
malformaciones arteriovenosas o lesiones aneurismáticas epileptógenas, las
cuales son minoría. Con la TAC y la RNM se logró visualizar con un detalle
enorme lesiones antes reservadas para el diagnóstico histopatológico como la
esclerosis mesial temporal, los trastornos de la migración neuroblástica y las
lesiones neoplásicas y secuelares hasta el momento invisibles para los clínicos.
Las técnicas modernas de neuroimágenes funcionales como la tomografía con
emisión de fotón simple (SPECT), la tomografía con emisión de positrones (PET-
SCAN), la resonancia con espectroscopia y la magnetoencefalografía nos
permiten observar de alguna manera la fisiopatología en vivo de la epilepsia.
Podemos documentar los cambios de concentraciones de neurotransmisores
4como el ácido gamma amino butírico (GABA) o el N-metil – d aspartato (NMDA) en
los focos epilépticos, el flujo sanguíneo cerebral local y la tasa de consumo de
oxígeno, y la relación de estos focos con áreas clínicamente relevantes tales como
el área del lenguaje o del control motor.
En el último par de décadas el uso de tecnología digital para el almacenamiento y
procesamiento de la información de neurofisiología se ha convertido en la regla;
sin embargo, y a pesar de la gran ayuda que representan, ninguna tecnología ha
logrado emular ni mucho menos reemplazar la interpretación que de un
electroencefalograma y de la información clínica realice un neurólogo
experimentado.
A medida que avancemos en el curso revisaremos con mayor detalle la evolución
de aspectos tan importantes como la clasificación de la epilepsia, su manejo
farmacológico y quirúrgico entre otros.
Se recomienda ampliamente para el lector interesado, la monografía de
Goldensohn y colaboradores sobre la historia de la epilepsia, publicada a
propósito de los 50 años de Fundación de la Asociación Americana de Epilepsia.
Lección 3. Esquema Diagnóstico ILAE 2001 y Definiciones ILAE 2005 y 2010
Andrés Paipa
Xiomara García Orjuela
ILAE es la sigla empleada para hacer referencia a International League Against
Epilepsy, una organización que entre muchas de sus funciones, cuenta con la de
unificar términos, para tener un lenguaje universal respecto a la epilepsia,
publicando en forma periódica las actualizaciones pertinentes.
Varias comisiones desde 1960 han sido participes del proceso anteriormente
descrito, la última de ellas en el año 2010, generando polémica debido a los
drásticos cambios respecto a las clasificaciones previas, razón por la cual en vista
de la pobre acogida a la clasificación más reciente, es preferible atenerse a la
clasificación previa. Sin embargo desde la anterior comisión en 2005 no hubo
cambios respecto a las definiciones.
A continuación se presenta la definición de términos vigente y revisada por la
comisión de la ILAE 2010
51. Crisis epiléptica: se define como la presentación transitoria de signos o
síntomas debidos a actividad neuronal excesiva e hipersincrónica en el cerebro.
La correcta clasificación del tipo de crisis epiléptica y de síndrome epiléptico es
necesaria, ya que permite establecer información importante para el manejo de
pacientes con epilepsia, en términos de selección de medios diagnósticos, de
tratamiento adecuado y de pronóstico (ver lección 4 eje 2).
Las manifestaciones de una crisis epiléptica pueden ser muy diversas y
dependerán del área cortical afectada, de cómo se propaga la actividad eléctrica y
de la función de cada una de las áreas corticales que se ven involucradas. Focal,
hace referencia a su ocurrencia en un área determinada de un hemisferio cerebral.
Si desde el principio afecta en forma diseminada toda la corteza cerebral en forma
bilateral se denominará generalizada. Si el inicio es focal, y la actividad eléctrica
anormal se disemina por la totalidad de la corteza, se denominará focal que
generaliza.
2. Epilepsia: de acuerdo a la clasificación de 1989 la definición corresponde a dos
o más crisis recurrentes no provocadas (6). Este concepto ha evolucionado hasta
que recientemente, en el 2005 se definió el término epilepsia como un desorden
cerebral crónico caracterizado por una predisposición a desarrollar crisis
epilépticas, con una serie de consecuencias neurobiológicas cognitivas,
psicológicas y sociales. La definición de epilepsia requiere de por lo menos una
crisis epiléptica. Es decir, a partir de esta definición se puede deducir que un
paciente que haya tenido una sola crisis pero que tenga un factor de alto riesgo de
recurrencia de crisis ya sea perinatal, familiar o electroencefalográfico, sufre de
epilepsia. No hay cambio en la definición en el consenso ILAE 2010.
Una vez definido el tipo de crisis y si existe o no el diagnóstico de epilepsia,
pasamos a intentar clasificarla dentro de un Síndrome epiléptico, término que hace
referencia a un conjunto de características definitorias, entre las que vale la pena
mencionar edad aparición de los síntomas, tipos de crisis, factores precipitantes,
etiología, anormalidades neurológicas y neuropsicológicas, pruebas genéticas,
hallazgos electroencefalográficos y de neuroimagen comunes en dichos
subgrupos de pacientes. La comisión ILAE 2010, propone el resurgimiento del
término síndrome electroclínico enfatizando en la importancia de los hallazgos
electroencefalográficos y propone el término constelación para aquellos grupos de
pacientes en los que los hallazgos electroencefalográficos no sean parte de un
patrón reconocido, pero haya semejanza en los demás aspectos, radiológicos,
clínicos, etc.
La importancia de definir dentro del diagnóstico un síndrome epiléptico específico,
radica en que todos los pacientes agrupados en él comparten un mecanismo
fisiopatológico, respuesta a tratamiento y pronóstico similares. Para entender este
6concepto diremos que por ejemplo, un paciente en la adolescencia que se
presenta con crisis tónico clónico generalizadas en el momento del despertar,
asociadas a mioclonías diurnas, en quien se evidencia en la anamnesis la
presentación de ausencias, y el antecedente familiar de convulsiones, con una
esfera cognitiva respetada, un examen físico normal, con estudios imagenologicos
normales y electroencefalográficos compatibles con descargas tipo punta onda
lenta generalizadas, corresponderá a un síndrome epiléptico de epilepsia
mioclónica juvenil, con lo cual el médico tendrá la seguridad de informar al
paciente sobre la probable etiología genética de sus crisis, la benignidad de su
pronóstico y la elección terapéutica de ácido valproico. Caso contrario por ejemplo
al de un lactante con antecedente de encefalopatía hipóxica isquémica perinatal
por parto prolongado, quien consulta por crisis nocturnas de contracciones
bilaterales en flexión de el tronco y las extremidades en salvas, en quien el
examen físico revela retardo global del desarrollo, con un electroencefalograma
que evidencia hipsarritmia, el diagnóstico más probable será síndrome de West o
espasmos infantiles, y podrá informar a los padres sobre el mal pronóstico
cognitivo, y de recurrencia de crisis inherente a este tipo de pacientes. De ahí la
importancia de entender el concepto de síndrome epiléptico.
A partir del 2001 la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) sugiere utilizar un
nuevo esquema diagnóstico, el cual busca evaluar a los pacientes de una manera
tan uniforme, completa e integral como sea posible, teniendo en cuenta 5 ejes
diagnósticos que revisan la semiología ictal, el tipo de crisis, el síndrome
epiléptico, la probable etiología y la discapacidad psicosocial asociada. Este
esquema diagnóstico no se trata de una nueva clasificación, sino, simplemente, de
una aproximación diagnóstica al paciente con epilepsia (3).
Lección 4. Eje 1 semiología ictal y eje 2 tipos de crisis
Andrés Paipa
Xiomara García Orjuela
Eje 1 – semiología ictal
El primer eje de este esquema diagnóstico está destinado a la descripción
detallada de los episodios. Corresponde a la enfermedad actual dentro de la
historia clínica, y busca identificar todos los fenómenos que puedan estar
relacionados con las crisis, secuencia, duración y características de las mismas
para una adecuada clasificación. De igual manera la descripción de la
sintomatología postictal, frecuencia, posibles desencadenantes, etc.
7Eje 2 - tipo de crisis
Desde principios de los años sesenta surgieron múltiples propuestas para lograr
uniformidad en el lenguaje que se utiliza en neurología para definir y clasificar las
crisis epilépticas. La última clasificación corresponde a la comisión del 2010, sin
embargo la más ampliamente utilizada es la establecida por la ILAE en 1981 (4),
cuyo fundamento es la clara división entre crisis que inician de una forma focal
(antes denominadas parciales) originadas en un área limitada de la corteza de un
hemisferio cerebral, crisis con inicio focal que generalizan y aquellas crisis que
desde su inicio son generalizadas.
Las crisis focales pueden a su vez subdividirse de acuerdo a la existencia o no de
compromiso de la conciencia en crisis focales o parciales complejas, de acuerdo a
1981 (5), o focales discognitivas que es el terminó propuesto en 2010. Si no hay
compromiso de conciencia se denominaran crisis focales simples. Si el inicio de la
crisis es focal pero generaliza, se denomina crisis focal que generaliza. ILAE 2010
recomienda evitar el uso del término focales con generalización secundaria,
considerándolo pobremente entendido e inconsistentemente empleado.
A continuación se presenta un listado de acuerdo a la Clasificación Internacional
de Crisis Epilépticas ILAE 1981 – actualización 2010 (en cursiva).
1. Crisis focales (ILAE 2010 propone no hacer sub clasificaciones en este grupo, y
restringirse a describirlas)
1.1 Focales simples (sin compromiso de la conciencia).
Motoras, somatosensitivas, autonómicas, psíquicas.
1.2 Crisis focales complejas o discognitivas (con compromiso de la conciencia)
1.3 Crisis focales que generalizan.
2. Crisis generalizadas (bilateralmente simétricas sin inicio local).
2.1 Crisis de ausencias
2.1.1 Típicas.
2.1.2 Atípicas.
2.1.3 Ausencia con características especiales:
Ausencia mioclónica.
Ausencia con mioclonías palpebrales.
2.2 Crisis mioclónicas
2.2.1 Mioclónica atónica (antes astatomioclónica).
2.2.2 Mioclónica tónica.
2.3 Crisis clónicas.
82.4 Crisis tónicas.
2.5 Crisis tónico clónicas.
2.6 Crisis atónicas.
3. Crisis no clasificadas.
Listado de Clasificación propuesta para las crisis epilépticas, ILAE 2001.
(Actualización ILAE 2010 en cursiva)
1. Inicio generalizado
1.1 Crisis con manifestaciones tónicas y o clónicas
tónicas, clónicas, tónico clónicas
1.2 Ausencias
típicas, atípicas, ausencias con mioclonías.
1.3 Crisis mioclónicas
mioclónicas, astato-mioclónicas, mioclonías palpebrales
1.4 Espasmos epilépticos
1.5 Crisis atónicas
1.6 Mioclonus negativo
2. Crisis focales (parciales)
2.1 Focales
2.1.1 Neocorticales
a. Sin propagación
i. Crisis clónicas focales
ii. Crisis mioclónicas focales
iii. Crisis motoras inhibitorias
iv. Focales sensitivas con síntomas elementales
v. Crisis afásicas
9b. Con propagación
i. Con marcha jacksoniana
ii. Crisis focales tónicas asimétricas
iii. Crisis sensitivas focales con síntomas basados en experiencia
2.1.2 Hipocampales y parahipocampales
a. Con propagación ipsilateral:
i. A la neocorteza
ii. A áreas límbicas (incluye crisis gelásticas)
b. Con propagación contralateral:
i. A áreas neocorticales (crisis hipercinéticas)
ii. A áreas límbicas (crisis discognitivas con o sin automatismos –
psicomotoras)
2.2 Con generalización secundaria (se prefiere el término focales que generalizan)
3. Crisis Neonatales (ILAE 2010 elimina estas crisis como categoría aparte y
considera que pueden clasificarse en los otros grupos)
En la segunda lista, presentamos a manera informativa la clasificación propuesta
por Engel en el 2006; en la cual se intenta clasificar las crisis focales no de
acuerdo al compromiso o no del estado de conciencia sino a la localización
topográfica del foco epileptógeno y a la propagación o no hacia áreas adyacentes
(Marcha Jacksoniana), a otras áreas bien sea del neocórtex o del sistema límbico.
Aquí es importante señalar que la aparición de automatismos en una crisis de
inicio focal en muchas ocasiones no es más que la manifestación inicial de la
propagación de la actividad epiléptica una vez que se compromete el estado de
conciencia. Si bien esta clasificación es novedosa y realiza una aproximación
fisiopatólogica mucho más adecuada, para propósitos didácticos del presente
curso es importante que el estudiante comprenda y recuerde la clasificación ILAE
1981 vigente hasta la fecha, y esté familiarizado con los cambios propuestos por
la comisión del 2010.
10Crisis focales
Crisis Focales Simples
Las crisis focales pueden a su vez subdividirse de acuerdo a si existe compromiso
de la conciencia (crisis focales o parciales complejas), si ésta se ve respetada
(crisis focales simples) o si se presentan con generalización secundaria.
Las crisis focales simples surgen de un área anatómica restringida, por lo tanto su
correlación clínica es variable y dependerá de la función que desempeñe dicha
área cortical. Este tipo de crisis se caracteriza por una duración corta (50
segundos, usualmente, rara vez mayor de dos minutos). La mayoría de las veces
las manifestaciones serán motoras, frecuentemente tónicas o clónicas, las cuales
pueden comprometer solo un segmento corporal o bien pueden propagarse a
otros segmentos corporales de acuerdo a la localización somatotópica (homúnculo
motor) en la corteza cerebral, este fenómeno se conoce como Marcha
Jacksoniana.
Cada una de las regiones de la neocorteza y del sistema límbico se presentarán
con síntomas y signos característicos. Además de los movimientos clónicos,
tónicos y mioclónicos que surgen de la corteza motora primaria, es importante
destacar los movimientos más complejos, distónicos bilateralmente asimétricos o
en ocasiones coreicos que se presentan en las crisis de la corteza motora
suplementaria, los movimientos primero oculares, luego cefálicos y de tronco
versivos de las crisis del lóbulo frontal dorsolateral, las ilusiones (macropsias,
micropsias, hiperacusia) y alucinaciones (percepciones en ausencia de estimulo
externo) del lóbulo temporal, los fenómenos visuales del lóbulo occipital, y los
fenómenos olfatorios del giro uncinado o la corteza orbitofrontal y mesial temporal.
Las crisis focales simples de tipo autonómico son características de la epilepsia
del lóbulo mesial temporal, la amígdala, la ínsula y la corteza medial prefrontal.
Dichas crisis consisten en síntomas diversos tales como malestar epigástrico,
náuseas, palpitaciones, piloerección, diaforesis, miosis o midriasis e incontinencia.
Crisis focales complejas o discognitivas de acuerdo a ILAE 2010
Este tipo de crisis se caracteriza por alteración de conciencia generalmente
asociada a fenómenos motores del tipo automatismos. Los automatismos son
conductas motoras aparentemente coordinadas, estereotipadas y repetitivas que
ocurren mientras el paciente se encuentra con la conciencia alterada.
Las crisis parciales complejas pueden iniciar con fenómenos focales simples y
posteriormente comprometer la conciencia, o esta puede estar comprometida
desde el principio. La gran mayoría surgen del lóbulo temporal, en cuyo caso los
11automatismos serán más frecuentemente orales y de movimientos distales de las
extremidades, o pueden surgir del lóbulo frontal, en cuyo caso los automatismos
tenderán a ser hipermotores e hiperquinéticos, caracterizados por movimientos
axiales y de las extremidades bilaterales con vocalizaciones.
Su duración habitual es entre 30 segundos y dos minutos, y usualmente tienen un
período postictal de confusión y desorientación, ocasionalmente con signos de
focalización transitorios. La astenia, la adinamia y la cefalea son síntomas
postictales comunes.
Crisis focales que generalizan
Se trata de crisis con un inicio dentro de un área cortical limitada que
posteriormente se disemina hasta comprometer ambos hemisferios cerebrales. La
semiología de este tipo de crisis consiste en una fase inicial de duración variable
de signos o síntomas topográficamente congruentes con un área cortical
restringida ya sean motores, sensitivos, visuales, olfatorios, etc. Posteriormente
se comportan como cualquier crisis generalizada, con manifestaciones
hemisféricas generalmente de tipo motor.
Crisis Generalizadas
Las crisis generalizadas son aquellas que inician simultáneamente en ambos
hemisferios cerebrales e involucran áreas extensas de la corteza cerebral. El
compromiso de la conciencia es característico.
Ausencias típicas
Se refiere a las crisis que antiguamente de denominaban de pequeño mal o “petit
mal”. Son crisis de inicio y fin abrupto, caracterizadas por pérdida del estado de
conciencia, usualmente de 5 hasta 30 segundos, con mirada fija, ocasionalmente
clonías palpebrales, que el observador puede describir simplemente como un
momento de distracción transitoria. Aunque pueden presentarse otros fenómenos
motores como chupeteo, clonus discreto de los dedos, ligera disminución del tono
postural, esto no es lo predominante. Una vez terminada la crisis hay una
recuperación completa, con amnesia del evento, que se puede hacer evidente por
la detención de la actividad que el paciente desarrollaba, incluyendo conversar.
Las crisis de ausencias son típicamente evocadas con la hiperventilación, y en
muchos solo son detectadas en el ámbito escolar o se malinterpretan como bajo
rendimiento académico.
12Las crisis de ausencias se ven en síndromes epilépticos clásicamente definidos,
como la epilepsia de ausencias infantiles (picnolepsia), en donde las crisis se
pueden presentar hasta cientos de veces durante el día; en ausencias juveniles,
que se presentan más esporádicamente o en la epilepsia mioclónica juvenil, sobre
las cuales hablaremos más adelante en el contenido del curso.
Las crisis de ausencias se caracterizan por descargas de tipo punta-onda lenta
generalizadas, las cuales ocurren con una frecuencia de 3 Hz y son evocadas por
hiperventilación hasta en un 80% de los pacientes que no vienen recibiendo
tratamiento.
Ausencias atípicas
Se trata de crisis de ausencias en las cuales se presentan características
inusuales; por ejemplo instauración gradual, manifestaciones motoras más
prominentes como atonía, caídas, posturas tónicas o automatismos,
ocasionalmente con confusión postictal.
Su importancia radica en la clara distinción con respecto a la benignidad de las
ausencias típicas y ponen al médico en alerta sobre la probabilidad de una
epilepsia progresiva tal como un Síndrome de West o de Lennox- Gastaut.
Crisis mioclónicas
Es importante anotar que el término mioclonía es puramente descriptivo y no
necesariamente implica origen epiléptico, ya que se pueden ver en otras
entidades, como enfermedades metabólicas, lesiones del cordón espinal o
mioclonías esenciales. Se trata de un contracción muscular involuntaria brusca y
breve (50-100 mseg), que usualmente no compromete el estado de conciencia a
no ser que se presente en salvas precediendo en ocasiones crisis tónico clónicas
generalizadas. Si su origen es epiléptico tienen un predominio matinal
especialmente al despertar, y hace que ocasionalmente el paciente arroje o deje
caer los objetos que lleva en la mano. Las mioclonías son características, más no
exclusivas de la epilepsia mioclónica juvenil.
Crisis Tónicas
Son crisis caracterizadas por pérdida del estado de conciencia, contracción
involuntaria sostenida de la musculatura axial, con extensión del cuello y flexión o
extensión de las extremidades, que se relacionan con descargas paroxísticas de
bajo voltaje y alta frecuencia en el EEG.
13Crisis Tónico Clónico Generalizadas
Antiguamente descritas como crisis de Gran mal o “Grand Mal”, se trata de crisis
de inicio agudo, sin aura focal, (aunque a veces los pacientes pueden describir
síntomas inespecíficos tales como irritabilidad, cefalea, mareo o cambios en el
estado de ánimo), de movimientos bilaterales que inician con pérdida de
conciencia, supradesviación de la mirada, midriasis, postura tónica axial y de las
extremidades con caída al suelo, sonidos guturales (provocados por la contracción
tónica de los músculos de la respiración y la laringe), sialorrea y cianosis, por
aproximadamente 15 segundos, que alterna con movimientos clónicos en
extremidades, ganando en amplitud a medida que disminuyen en frecuencia, por
aproximadamente 1 a 2 minutos. Puede presentarse incontinencia urinaria por
compromiso del esfínter vesical. Hay recuperación de la conciencia en minutos,
pero con confusión y somnolencia que pueden durar varias horas.
Crisis Atónicas y mioclonías negativas
Se refieren a una pérdida súbita del tono postural, de muy corta duración (en
promedio menor a dos segundos), que según su severidad pueden provocar
caídas (drop attacks) con el grave riesgo de lesiones traumáticas. Usualmente
hay una rápida recuperación del estado de conciencia, sin confusión o
somnolencia.
El mioclonus negativo o mioclonía negativa, corresponde al fenómeno motor
previamente descrito pero con localización predominante en musculatura
extensora. Para comprender este fenómeno bastará con poner como ejemplo la
asterixis de la encefalopatía hepática o la encefalopatía hipóxica isquémica de
Lance-Adams, en la que lo que se presenta es, en medio de una contracción
voluntaria tónica de las extremidades, una pérdida involuntaria y rítmica del tono
muscular, produciendo el característico fenómeno de aleteo.
Espasmos epilépticos
Son característicos del Síndrome de West, (llamado anteriormente epilepsia de
espasmos infantiles) y se presentan como movimientos súbitos en flexión,
extensión o flexoextensión de la musculatura axial y proximal de las extremidades,
algo más largos que las mioclonías, y que ocurren en trenes de descargas de
hasta 10 segundos, en múltiples oportunidades durante el día, de predominio
nocturno.
Lección 5. Eje 2 Tipo de Crisis (Videos, ver en el link
http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/medicina/39173214/html/cap01/cont07.html)
14Lección 6. Eje 3 Síndromes epilépticos
Andres Paipa
Xiomara García Orjuela
Los síndromes epilépticos se definen a partir de unas características comunes a
los pacientes en cuanto a edad, tipo de crisis, pronóstico, hallazgos
electroencefalográficos y de neuroimagen y respuesta a tratamiento (7,8). Si bien
es ideal que cada paciente tenga un diagnóstico sindromático establecido, esto no
siempre es posible, en cuyo caso, la clasificación por tipo de crisis será la piedra
angular para propósitos terapeúticos. De no haber un patrón
electroencefalográfico que permita clasificar a un paciente en un síndrome
electroclínico, la comisión de la ILAE sugiere emplear el término constelación en
lugar de síndrome.
Los síndromes idiopáticos hacen referencia a aquellos casos en los que no se
documenta una fuente estructural o metabólica como etiología, con una alta
posibilidad de predisposición por historia familiar. Estos síndromes están bien
caracterizados por cuadro clínico, edad de inicio, y hallazgos
electroencefalográficos. Ejemplos a este respecto son la epilepsia de ausencia de
la infancia, la autosómica dominante nocturna del lóbulo frontal y el síndrome de
Dravet que se incluyó en este grupo en la actualización del 2010.
Los síndromes sintomáticos son aquellos en los que existe una causa evidente no
genética. La comisión ILAE 2010, considera el término ‘sintomático’ poco
descriptivo y sugiere que debe ser sustituido por ‘estructural’ o ‘metabólico’ de
acuerdo a la causa presunta. Ejemplos son epilepsias secundarias a: trauma
craneoencefálico, enfermedad cerebrovascular, neuroinfección, uremia, falla
hepática, hipoxia cerebral, etc.
Los síndromes criptogénicos son aquellos en los que se sospecha una lesión
estructural de etiología estructural o metabólica (sintomática), pero en quienes no
es posible identificar la lesión con nuestros medios diagnósticos actuales. Por ello
se prefiere denominar a este grupo como epilepsias probablemente sintomáticas.
La comisión ILAE 2010 sustituye el término criptogénico por ‘origen desconocido’.
El Doctor Carlos Medina Malo en 2010 publicó en la Revista de Neurología (12),
su propuesta de herramienta diagnóstica basada en las clasificaciones de la ILAE,
adicionando grados de complejidad de acuerdo a la orientación de recursos para
el manejo integral del paciente, y grados de severidad de acuerdo al pronóstico.
15La clasificación de las epilepsias se encuentra en constante evolución, y a medida
que se obtiene más información, nuevos síndromes son incluidos, refinados o
sustituidos. Para el lector no especializado bastará con comprender los
lineamientos generales previamente descritos así como las características
generales de los síndromes más frecuentemente encontrados en los pacientes
adultos, los cuales enumeramos a continuación.
Epilepsia familiar del lóbulo temporal
Autonómica dominante, asociada con mutaciones del gen LGl1, se presenta con
crisis focales originadas en el lóbulo temporal lateral que pueden o no generalizar,
y se caracterizan por auras auditivas (tinitus).
Epilepsia mesial temporal con esclerosis hipocampal
Usualmente existe el antecedente de crisis febriles, de infecciones del SNC o
traumatismo craneoencefálico. Se trata de crisis que inician en la adolescencia, y
que frecuentemente se presentan con aura de crisis focales simples tales como
dolor abdominal, cambios comportamentales, ansiedad o miedo, y posteriormente
comprometen el estado de conciencia, con automatismos. Si persisten en el
tiempo pueden progresar con posturas distónicas de los miembros superiores con
lateralización cefálica (semejando un numero 4),con posterior postictal de
somnolencia y confusión.
Las crisis emergen de la corteza mesial del lóbulo temporal, las cuales se pueden
observar en un EEG de superficie como actividad delta o theta (enlentecimiento)
en electrodos temporales, con descargas de puntas u ondas agudas.
La patología usualmente se relaciona con daño a nivel del giro dentado de la
corteza hipocampal, con daño en las capas CA (Cornu Ammonis) 1, 3 y 4,
resultantes en atrofia, la cual se puede evidenciar en cortes coronales de RNM
como disminución del tamaño hipocampal, pérdida de la arquitectura interna del
mismo, con hiperintensidad en los cortes de T2 y FLAIR (fluid attenuated inversion
recovery, una de las secuencias de resonancia magnética cerebral).
La epilepsia mesial temporal es característica por su progresiva resistencia a los
antiepilépticos y su buena respuesta al manejo quirúrgico con resecciones a nivel
del lóbulo temporal anterior, la amígdala y el hipocampo, las cuales resultan en
una notoria disminución en el requerimiento de antiepilépticos para el control de
las crisis o inclusive en algunos casos constituye el tratamiento definitivo.
Epilepsia nocturna del lóbulo frontal
Se trata de una enfermedad autosómica dominante con penetrancia alta, que se
caracteriza por crisis de inicio en la infancia o adolescencia, clásicamente
16hipermotoras, y que ocurren durante la fase inicial del sueño no REM (rapid eye
movements).
Epilepsia de ausencias juveniles
Se trata de una de las epilepsias idiopáticas generalizadas, caracterizada por
crisis de ausencias de inicio hacia el comienzo de la pubertad. Las ausencias
ocurren con una frecuencia rara vez mayor a una diaria, en contraste con las
decenas de eventos que pueden presentar los niños con ausencias infantiles, y un
pequeño porcentaje de los pacientes cursa además con crisis mioclónicas y crisis
tónico-clónicas generalizadas cerca al momento de despertar. Como con las
demás epilepsias idiopáticas generalizadas, el electroencefalograma mostrará
actividad de punta y onda lenta generalizadas ocurriendo en un ritmo de fondo por
lo demás normal. El desarrollo psicomotor, el examen físico y las neuroimágenes
suelen ser normales y la respuesta al tratamiento anticonvulsivante suele ser
excelente. Sin embargo, es frecuente la recurrencia posterior al retiro de
medicamentos, por lo que muchos de estos pacientes requieren la terapia de por
vida.
Epilepsia mioclónica juvenil
También conocida como Síndrome de Janz en honor a su descriptor original,
(posteriormente ampliada por Delgado Escueta), se trata de la epilepsia idiopática
generalizada más frecuente en adultos jóvenes. Son pacientes jóvenes, por lo
demás sanos, que consultan por un cuadro de inicio desde la pubertad de crisis
mioclónicas principalmente de los miembros superiores, de predominio matutino,
que en muchas oportunidades les hacen soltar o arrojar lo que llevan en las
manos. Posteriormente se presentan con crisis tónico clónicas generalizadas del
despertar que son las que hacen que busquen asistencia médica. En un pequeño
porcentaje de estos pacientes se pueden presentar crisis de ausencias. Casi la
mitad de ellos tiene un antecedente familiar de epilepsia. El electroencefalograma
muestra brotes generalizados de polipuntas, polipunta onda o punta onda lenta
entre 4 y 6 Hz.
Se tiene como desencadenantes comunes de crisis generalizadas en este tipo de
pacientes el consumo de alcohol, la deprivación de sueño y la fotoestimulación.
El pronóstico es excelente, ya que algo más del 80% de los pacientes alcanzarán
el control de sus crisis con la medicación. Sin embargo, se requiere de su uso
crónico dado el alto porcentaje de reincidencia al retirar el medicamento.
Epilepsia con crisis tónico clónicas generalizadas al despertar (Gran Mal del
despertar)
Se trata de otro de los fenotipos posibles dentro del continuo de las epilepsias
idiopáticas generalizadas. En esta, las crisis tónico-clónicas generalizadas son las
17crisis predominantes, perdiendo peso las ausencias y las mioclonías en pacientes
adolescentes y adultos jóvenes por lo demás sanos. Al igual que las epilepsias
anteriormente descritas la respuesta a la medicación es excelente sin perder de
vista el riesgo de recurrencia con su suspensión.
Síndrome de Lennox Gastaut
Incluimos esta enfermedad a pesar de ser un síndrome clásicamente
neuropediátrico ya que con alguna frecuencia estos pacientes logran alcanzar la
vida adulta.
Se trata de un síndrome común a múltiples etiologías (trauma, infección,
enfermedades mitocondriales, errores innatos del metabolismo, criptogénica)
caracterizado por la triada de crisis epilépticas de diversos tipos (tónicas,
atónicas, ausencias atípicas, mioclonias, parciales complejas, tónico-clónicas
generalizadas), refractarias al manejo anticonvulsivante, que se acompañan
invariablemente de retraso psicomotor y de descargas de punta onda lenta en el
electroencefalograma interictal.
En general, el pronóstico de estos pacientes es pobre, rara vez se alcanza un
control adecuado de las crisis a pesar del manejo adecuado, aunque existe una
ligera tendencia a la disminución de las crisis a medida que entran a la edad
adulta.
A continuación se presenta el listado de la clasificación de síndromes epilépticos.
Clasificación internacional de Síndromes Epilépticos (ILAE 1989)
1. Focales o Parciales
1.1 Idiopáticos:
Epilepsia benigna de la infancia con puntas centrotemporales
Epilepsia de la infancia con paroxismos occipitales
Epilepsia primaria de la lectura
1.2 Criptogénicos, probablemente sintomática o de origen incierto de acuerdo a
ILAE 2010:
1.3 Sintomáticos:
Epilepsia Mesial Temporal con esclerosis hipocampal
Epilepsia del lóbulo temporal autosómica dominante
Epilepsia autosómica dominante nocturna del lóbulo frontal
Epilepsias focales sintomáticas (temporal, frontal, occipital, parietal)
Epilepsia parcial contínua crónica progresiva de la infancia
182. Generalizadas:
2.1 Idiopática
Crisis neonatales familiares benignas
Crisis neonatales benignas
Epilepsia mioclónica benigna de la infancia
Ausencias infantiles
Ausencias juveniles.
Epilepsia de gran mal del despertar.
Epilepsia generalizada con crisis febriles plus.
2.2 Criptogénicas probablemente sintomáticas o de origen incierto:
Síndrome de West (espasmos infantiles).
Síndrome de Lennox Gastaut.
Epilepsia con crisis astato-mioclónicas.
Epilepsia de ausencias mioclónicas.
2.3 Sintomáticas:
Encefalopatía mioclónica temprana.
Encefalopatía infantil temprana con supresión de picos.
Epilepsias mioclónicas progresivas
3. Epilepsias indeterminadas:
3.1Con crisis focales y generalizadas
Crisis neonatales
Epilepsia mioclónica severa de la infancia
Epilepsia con punta onda continua en sueño profundo
Afasia epiléptica adquirida (Landau-Kleffner)
4. Síndromes especiales (no requieren necesariamente el diagnóstico de
epilepsia)
Crisis agudamente sintomáticas (tóxicos, trauma etc)
Crisis febriles
Crisis aisladas
19Lección 7. Eje 4 Etiología
Andrés Paipa
Xiomara García Orjuela
La fisiopatología de las crisis epilépticas es compleja, y varía de acuerdo a la
etiología, al síndrome, la localización, la edad, el género y otros factores similares.
En términos generales podemos decir que la epilepsia representa una condición
de excitabilidad anormal neuronal. Recordemos que según la definición de crisis
epiléptica, existe una actividad neuronal excesiva e hipersincrónica. La
hiperexcitabilidad puede surgir de anormalidades en el funcionamiento de
sistemas de neurotransmisores tales como el ácido gammaaminobutírico (GABA),
por exposición a fármacos o toxinas, alteraciones estructurales, por anormalidades
metabólicas o hidroelectrolíticas (hipocalcemia, hipoglucemia), o a mecanismos
inflamatorios como en las crisis febriles (Galanopoulou, y colaboradores). Derivado
del conocimiento de la fisiopatología se explica el éxito de los fármacos
anticonvulsivos.
En las últimas décadas el descubrimiento del sistema tálamocortical ha sido
fundamental para el entendimiento de la generación de las crisis epilépticas y los
fenómenos de puntas y ondas en el electroencefalograma. El asa tálamo cortical
permite una interconexión bidireccional mutuamente excitatoria entre las neuronas
piramidales corticales (Capa IV) y las neuronas tálamocorticales, asi como con las
neuronas reticulares talámicas excitatorias y las interneuronas gabaérgicas
corticales inhibitorias. Un brote de potenciales de las neuronas tálamocorticales
generará un tren de puntas en la corteza, el cual se detectará en el
electroencefalograma de superficie como una "punta", la cual activará
posteriormente los sistemas inhibitorios corticales, con hiperpolarización neuronal,
generando la "onda lenta". La activación de canales de calcio de bajo voltaje en
las neuronas talamocorticales generará el siguiente ciclo de punta onda-lenta.
A medida que se avanza en el conocimiento de la fisiopatología de la epilepsia, se
descubre que en muchas ocasiones los síndromes clínicos son manifestaciones
comunes a lesiones neuronales de etiología diversa. En el eje cuatro del esquema
diagnóstico se toma como guía la “clasificación de enfermedades frecuentemente
relacionadas con crisis o síndromes epilépticos”, la cual busca sistematizar los
defectos genéticos o lesiones que secundariamente producen epilepsia.
La clasificación etiológica incluye: lesiones neoplásicas, trastornos de la migración
neuronal, canalopatías, infecciones del sistema nervioso central, noxas
perinatales, trauma craneoencefálico, esclerosis hipocampal, malformaciones
20vasculares, enfermedades neurodegenerativas, condiciones metabólicas
congénitas y adquiridas (9).
A continuación se presenta una lista de acuerdo a los posibles grupos etiológicos
1. Epilepsias mioclónicas progresivas:
Lipofuscionosis ceroide.
Sialidosis.
Enfermedad de Lafora.
Enfermedad de Unverricht-Lundborg.
Distrofia neuroaxonal.
Epilepsia mioclónica con fibras rojas rasgadas.
Atrofia dentorubropalidolusiana.
Otras.
2. Síndromes Neurocutáneos:
Complejo esclerosis tuberosa.
Hipomelanosis de Ito.
Miller-Diecker.
Lisencefalia ligada al x.
Banda heterotópica subcortical.
Heterotopia nodular periventricular .
3. Malformaciones debidas a anormalidades corticales del desarrollo:
Lisencefalia aislada.
Síndrome de Miller-Dicker.
Lisencefalia ligada al X.
Bandas subcorticales de heterotopias.
Heterotopias nodulares periventriculares.
Heterotopia focal.
Hemimegalencefalia.
Síndrome perisilviano bilateral.
Polimiocrogiria unilateral.
Esquizencefalia.
Displasia cortical focal o multifocal.
Microdisgenesias.
214. Otras malformaciones cerebrales:
Síndrome de Aicardi.
Síndrome PEHO.
Sindrome acrocallosal.
Otras.
5. Tumores:
Tumor disembrioplástico neuroepitelial.
Gangliocitoma.
Angiomas cavernosos.
Astrocitomas.
Hamartoma hipotalámico (con crisis gelásticas).
Metástasis.
6. Anormalidades cromosómicas:
Monosomia parcial 4p o síndrome Wolf-Hirschhorn.
Trisomia 12p.
Síndrome de duplicación inversión 15.
Cromosoma 20 ensortijado.
Otras.
7. Enfermedades mendelianas monogénicas con mecanismos patogénicos
complejos:
Síndrome X frágil.
Síndrome de Angelman.
Síndrome de Rett.
Otras.
8. Enfermedades metabólicas hereditarias:
Hiperglicinemia no cetósica.
Acidemia D-glicérica.
Acidemia propiónica.
Deficiencia de sulfato-oxidasa.
Deficiencia de fructosa 1-6 difosfatasa.
Otras acidurias orgánicas.
Dependencia de piridoxina.
Aminoacidopatias (enfermedad de jarabe de arce, fenilcetonuria, otras).
Alteraciones del ciclo de la urea.
Alteraciones del metabolismo de los carbohidratos.
22Alteraciones del metabolismo de la biotina.
Alteraciones del metabolismo del acido fólico y vitamina B12.
Enfermedad de Menkes.
Trastornos de glucógeno.
Enfermedad de Krabbe.
Deficiencia de fumarasa.
Trastornos peroxisomales.
Síndrome de San Filippo.
Enfermedades mitocondriales (deficiencia de piruvato deshidrogenasa, defectos
en la cadena respiratoria, Melas: encefalopatía mitocondrial, acidosis láctica y
síntomas de pequeños infartos).
9. Encefalopatías no progresivas causadas por infecciones cerebrales o
lesiones anóxo-isquémicas perinatales:
Porencefalia.
Leucomalacia periventricular.
Microcefalia.
Calcificaciones cerebrales y otras lesiones por
toxoplasmosis, enfermedad cerebrovascular, virus de
inmunodeficiencia humana, etc.
10. Infecciones postnatales:
Neurocisticercosis.
Encefalitis herpética.
Meningitis bacteriana.
Meningitis tuberculosa.
Otras.
11. Otros factores postnatales:
Trauma craneoencefálico.
Abuso de drogas y alcohol.
Síndromes de abstinencia.
ACV (ataque cerebrovascular).
Otros.
12. Misceláneos:
Enfermedad celiaca (epilepsia con calcificaciones occipitales y enfermedad
celiaca).
Síndrome epiléptico del norte.
Síndrome de Coffin- Lowry.
23Enfermedad de Alzheimer.
Enfermedad de Huntington.
Enfermedad de Apert.
Neuroacantocitosis .
A primera vista la lista de etiologías puede parecer intimidante. Sin embargo, si se
realiza una aproximación organizada teniendo en cuenta las pautas que se han
revisado hasta el momento, la lista se reduce enormemente y resulta fácilmente
comprensible.
En los niños la etiología mas frecuente corresponde a los trastornos congénitos,
seguidos del trauma craneoencefálico y de las infecciones del sistema nervioso
central.
En los adolescentes las epilepsias idiopáticas (de origen en canalopatías
genéticamente determinadas) son mucho más frecuentes, mientras que en las
epilepsias sintomáticas el trauma craneoencefálico toma más importancia, seguido
de los tumores y los transtornos congénitos.
En los adultos mayores el ACV es de lejos la etiología más frecuente, seguida del
trauma craneoencefálico, las neoplasias y los trastornos neurodegenerativos.
Lección 8. Eje 5 Discapacidad
Andrés Paipa
El manejo adecuado del paciente con epilepsia debe ir mucho más allá del simple
control de las crisis. El paciente con epilepsia es ante todo un individuo
multidimensional, con una esfera biológica, una esfera psíquica y una esfera
social. La condición de padecer epilepsia afecta todos y cada uno de los aspectos
de la vida: el trabajo, las relaciones interpersonales, la familia, la educación, el
autocuidado, el ocio, el deporte etc.
La inclusión de este eje es opcional y se basa en la clasificación de discapacidad
de la OMS (ICDH-2). Dado que esta clasificación está planeada para su uso en
múltiples campos de la medicina, en el futuro mediato será necesario adaptarla
para hacerla específica para los pacientes con epilepsia. La discapacidad se
analizará de acuerdo a la función comprometida (motora, sensitiva, mental), a las
actividades y la participación social (empleo, aprendizaje, relaciones sociales).
24CAPITULO 2
EPIDEMIOLOGIA DE LA EPILEPSIA
Lección 1. La Epilepsia en el mundo
Andrés Paipa
Xiomara García Orjuela
La epilepsia es un trastorno neurológico común. Se estima que existen más de 70
millones de pacientes con epilepsia en todo el mundo y la prevalencia es más del
doble en países en vías de desarrollo que en los desarrollados. Es altamente
probable que exista una prevalencia mayor a la estimada, debido a que algunos
síndromes epilépticos tienen remisión espontánea y en otros la mortalidad ocurre
tempranamente. El impacto socioeconómico es considerable y está determinado
principalmente por su cronicidad y por la discapacidad que genera en la población
adulta joven.
Cuando se revisan los diversos estudios sobre la epidemiología de la epilepsia se
encuentran múltiples dificultades, básicamente por la heterogeneidad de
definiciones, metodologías, criterios de inclusión y de exclusión. En general los
estudios poblacionales son los que aportan la información más valiosa, dado que
otros estudios usualmente traen implícitos sesgos de selección de población al ser
realizados en centros de referencia de neurología.
Incidencia y prevalencia
La incidencia se define como la tasa de presentación de nuevos casos en una
población en un período de tiempo determinado. En epilepsia las incidencias de
relevancia serán aquellas que se refieran a la presentación de primeras crisis
provocadas (agudamente sintomáticas, como por ejemplo una crisis febril),
primera crisis no provocada, y la segunda crisis no provocada (definitoria de
epilepsia según la clasificación de 1989 de la ILAE). Mientras que la prevalencia
será el número de casos activos en un instante de tiempo determinado.
Los datos obtenidos de estas poblaciones nos permitirán deducir factores de
riesgo según grupos etáreos, género, población rural o urbana, nivel
socioeconómico etc.
25Ngugi y colaboradores publicaron un meta-análisis en 2011, cuyo poder
estadístico permite concluir que existe mayor prevalencia de epilepsia en los
países clasificados como de medio y bajo ingreso en relación a los de alto ingreso
económico, con una proporción de 2:1 (13).
Un estudio clásico realizado en Rochester, Minnesota, entre los años 1935 a 1984
mostró una incidencia de primera crisis no provocada de 61 casos x 100.000
habitantes, una segunda crisis no provocada de 44 x 100.000 habitantes. Las
crisis agudamente sintomáticas alcanzaron una incidencia de 35 x 100.000
habitantes. Estas incidencias eran significativamente mayores en una distribución
bimodal respecto a la edad, siendo más frecuentes en la infancia (0-14 años) y en
los mayores de 65 años. Lo anterior se explica por la alta incidencia de crisis
agudamente sintomáticas en el período neonatal por causas metabólicas o
infecciosas, y en la tercera edad por el pico de enfermedad cerebrovascular. En
este mismo estudio se estimó una prevalencia de 6.8 casos por cada 1.000
habitantes, la cual cambiaba igualmente según la edad, alcanzando un máximo de
15 x 1.000 en los mayores de 75 años. Del total de la población con epilepsia,
aproximadamente el 50% tuvo inicio de la enfermedad antes de los 20 años de
edad (14).
En términos generales, la prevalencia de epilepsia es de aproximadamente 4
casos por 1000 habitantes en países desarrollados, mientras que en países no
desarrollados la cifra asciende hasta 77 por 1000 habitantes (13).
Un artículo publicado en 2009 por Hauser y colaboradores que evaluó la
incidencia de primera crisis y la mortalidad asociada, mostró cifras variables en
relación al lugar de origen de las publicaciones analizadas, siendo la incidencia de
las no provocadas de 40 a 65 por 100000 habitantes y de las agudas sintomáticas
de 20 a 39. La mortalidad a 30 días en pacientes que debutan con estatus
epiléptico se estimó alrededor del 19% (15).
Una publicación francesa a finales de los noventas en la que Loiseau y
colaboradores siguieron durante un año a un grupo pacientes pediátricos que
presentaron una primera crisis no febril, mostró una mortalidad general de 9,3%,
ninguna en el grupo de epilepsia idiopática (16).
Crisis, síndromes y etiologías
En cuanto al tipo de crisis se sabe que en los primeros años de vida existe
predominio de las crisis generalizadas, el cual se equipara con las crisis focales
durante la adolescencia y la vida adulta. En la tercera edad y debido a la
incidencia de enfermedad neoplásica y cerebrovascular, no sorprende que las
crisis que predominan sean las de inicio focal. La semiología ictal reflejara lo
previamente descrito. En los niños y adolescentes las crisis predominantes son
26crisis de ausencia, tónico clónico generalizadas, mioclonías y atonías, mientras
que en los adultos y en los ancianos con mucha mayor frecuencia se encuentran
crisis focales simples y focales que generalizan.
Las crisis que se presentan por primera vez variaran en su etiología igualmente
según el grupo de edad. En la infancia el predominio será síndromes y etiología
idiopática seguidas de secuelas de noxas perinatales y malformaciones del
desarrollo cortical. Alrededor de dos terceras partes de las epilepsias que inician
después de los 65 años tendrán como origen la enfermedad cerebrovascular.
Hasta en un 20 % de los casos no es posible establecer un diagnóstico
sindromático específico (13).
Mortalidad, accidentes y lesiones
Se sabe que en términos generales los pacientes con epilepsia se encuentran en
una situación de riesgo con respecto a la población general de sufrir accidentes,
caídas, quemaduras, muertes por ahogamiento etc. Esto se traduce en una mayor
mortalidad comparada con la del resto de la población.
Los estudios que intentan objetivar la epidemiología de las lesiones y la mortalidad
asociada con epilepsia, se encuentran con múltiples dificultades dadas
básicamente por la heterogeneidad de la población a estudiar y las múltiples
variables a tener en cuenta. No es lo mismo la incidencia de lesiones en los
pacientes con epilepsias idiopáticas con buen apego al tratamiento, que la de los
pacientes con epilepsias refractarias, discapacidad física, o retardo mental. Los
datos que arrojan los estudios de cohortes presentan dificultades inherentes a los
sesgos de selección en los que frecuentemente incurren al incluir pacientes de
centros de referencia. Hacen falta estudios prospectivos y poblacionales para
conocer la incidencia real de estas lesiones.
En un revisión reciente de Yuen y colaboradores se encontraron datos
interesantes, a pesar de las salvedades hechas con anterioridad. Para lesiones no
fatales se encontró que de los pacientes con epilepsia activa un 24% sufrieron
traumatismos craneoencefálico, 16% sufrieron quemaduras o laceraciones, 10%
lesiones dentales y 6% otras fracturas. El riesgo relativo de sufrir una fractura de
fémur fue 5 veces mayor comparado con la población general (17).
Los resultados de los diferentes estudios sobre los factores de riesgo para sufrir
lesiones son diversos, pero cuando se hacen análisis multivariados se encuentra
consistentemente que el tipo de crisis (tónico-clónicas generalizadas), su duración
y frecuencia son factores determinantes al respecto (17).
27Mortalidad
Los estudios muestran un radio estandarizado de mortalidad (es decir ajustado a
una población sana comparable en edad, género etc) de 1.9 a 3.6 veces mayor.
De nuevo, estos estudios fallan en la medida en que existe una tendencia a incluir
pacientes con epilepsias de mayor severidad, mayor proporción de pacientes con
epilepsias refractarias, etc.
En cuanto a las causas de muerte en la población con epilepsia, se establecen 4
grupos. El primero es el grupo de pacientes que mueren por causas totalmente
ajenas a la epilepsia, el segundo grupo es en el que la causa de muerte es la
misma que originó la epilepsia, por ejemplo neoplasias del sistema nervioso
central o enfermedades metabólicas letales, el tercero corresponde a los pacientes
que fallecen por complicaciones relacionadas con el tratamiento, y un último grupo
que abarca los decesos durante una crisis y los pacientes que sufren muerte
súbita en epilepsia, sudden unexpected death in epilepsy (SUDEP). El primer
grupo muestra una distribución similar a la de la población general. El segundo
grupo muestra una alta incidencia de muertes por enfermedad cerebrovascular y
neoplasias. El tercer grupo es el menos números de los tres, y se refiere a los
pacientes que presentan raras complicaciones de la medicación, como el
síndrome de Stevens Johnson o la falla hepática fulminante. El cuarto grupo es el
de mayor relevancia ya que es el grupo en el que las estrategias de prevención y
de tratamiento van a tener un mayor impacto.
Las muertes que ocurren en el contexto de una crisis se presentan más
usualmente por estatus epiléptico, el cual tiene una mortalidad de
aproximadamente un 20% (40% en población adulta mayor). Otro de los riesgos
es el de accidentes de tráfico, el cual se revisará más adelante.
Lección 2. Epilepsia en Latinoamérica y Colombia
Andrés Paipa
Xiomara García Orjuela
Como se expuso en el capítulo anterior, la incidencia y prevalencia de la epilepsia
varía considerablemente entre los países desarrollados y los países en vías de
desarrollo o subdesarrollados. En la década de los ochentas la OMS
(Organización Mundial de la Salud) publicó una serie de lineamientos para la
investigación de la epidemiología de la epilepsia en países en vías de desarrollo
denominados colectivamente: WHO (world health organization) Research Protocol
28for Measuring the Prevalence of Neurological Disorders in Developing Countries
(18).
En la publicación de Burneo y colaboradores en 2005, se efectuó una revisión
sistemática de epidemiología en epilepsia en Latinoamérica destacando lo
siguiente. Prevalencia general 17 por 1000 habitantes sin cambios significativos
desde los años ochenta. En el orden de prevalencia de mayor a menor, Colombia
ocupó el tercer lugar con un máximo de 33,1 por 1000 habitantes, únicamente
superado por Guatemala y México con 40 y 38 por 1000 habitantes
respectivamente. Cuba es el país con menor prevalencia, 6 por 1000 habitantes, lo
que puede atribuirse a su sistema de salud (19).
En Colombia se han hecho estudios sobre la epidemiología de la epilepsia desde
la década de los años setenta. Estudios diversos realizados en las ciudades de
Bogotá, Medellín, Bucaramanga y Cartagena, describieron cifras altamente
variables, entre 13.3 y 21 casos por cada mil habitantes (20 - 26).
El estudio neuroepidemiológico nacional (EPINEURO), de Pradilla y colaboradores
2003, fue un estudio poblacional modelo en su planeación y ejecución (27).
Guiado por el protocolo de la OMS, se ejecutó en tres fases; una primera fase de
tamizaje en la que se realizó una encuesta puerta a puerta para identificar posibles
casos de enfermedad neurológica (migraña, demencia, trastornos del
neurodesarrollo, epilepsia, enfermedad cerebrovascular, secuelas de trauma
craneoencefálico, enfermedad de Parkinson y neuropatía periférica). Una segunda
fase en la que los casos identificados recibían una valoración más completa por
neurología y neuropediatría, y una tercera fase del estudio desarrollada por los
doctores Eslava Cobos y Velez y relacionada con el análisis de los datos.
El estudio incluyó pacientes en 5 zonas del país, Bogotá, Valle, Antioquia,
Santander y Costa Atlántica, y en cada una de ellas se tomó muestra de una
población rural, suburbana y urbana. De la población total de 8910 personas, 130
fueron seleccionadas por tamizaje para ser evaluados por un neurólogo. 101 de
estas personas recibieron finalmente el diagnóstico de epilepsia. Las restantes 29
se repartieron en pseudocrisis, crisis febriles, síncope, ataques de pánico,
parasomnias y otros diagnósticos diferenciales habituales en epilepsia.
Eslava Cobos y Vélez encontraron una prevalencia de 11.3 x 1000 habitantes. Las
crisis focales predominaron con un 64%, 11% de crisis focales simples, 13%
focales complejas y 40% focales que generalizan. Las crisis generalizadas se
presentaron en un 34% de los pacientes, siendo las más frecuentes las crisis
tónico- clónicas generalizadas con el 18%, seguidas de lejos por las ausencias, las
mioclonías y las crisis tónicas y clónicas(20).
29En cuanto a la clasificación por síndromes es importante destacar que el 80% de
los síndromes identificados fueron de inicio focal, 40% probablemente
sintomáticos. Los síndromes generalizados apenas representaron el 20% de los
casos, siendo la epilepsia mioclónica juvenil el tipo más frecuentemente
diagnosticado.
Más de la mitad de las crisis se presentan por primera vez antes de los 15 años,
en concordancia con lo expuesto en la literatura internacional. Los
electroencefalogramas convencionales fueron negativos en más de la mitad de los
casos. Las neuroimágenes, que no se realizaron en todos los pacientes, fueron
positivas para patología en el 58% de los casos (27).
En general los datos que aportó el estudio mostraron prevalencias similares a las
de otros países en vías de desarrollo en la región. Si bien este estudio no es
comparable con los estudios previos, si llama la atención la reducción en la
prevalencia general de epilepsia en Colombia en las últimas décadas, dato que,
aunque positivo, se encuentra todavía dos veces por encima de la prevalencia
esperada en países desarrollados.
Medina Malo y colaboradores habían encontrado resultados previos similares en la
casuística de la Liga Central Contra la Epilepsia en Bogotá, donde observaron
que de las consultas de primera vez el 53% correspondían a crisis focales 40%
generalizadas y un 6% indeterminadas (28).
30CAPITULO 3
AYUDAS DIAGNOSTICAS
Lección 1. Neuroimágenes y epilepsia
Alejandro Méndez
Xiomara García Orjuela
Las convulsiones pueden presentarse aisladamente hasta en un 9% de la
población general. Sin embargo solo del 1-2% de esta misma población tendrá
epilepsia y sea cual sea el caso, el proceso de clasificación en la mayoría de los
pacientes, requerirá de una neuroimagen. La última revisión sistemática a este
respecto se publicó en el año 2011, por Trishit en Annals of Indian Academy of
Neurology (29). A continuación se describen las distintas opciones imagenológicas
y el papel que desempeñan en el estudio del paciente con epilepsia.
Tomografía axial computarizada (TAC)
La TAC tiene como principio de funcionamiento la radiación ionizante y por esto
genera un excelente contraste para las imágenes de tejidos duros con una
moderada resolución de los tejidos blandos, por lo tanto la visualización detallada
de la corteza no es una de sus beneficios. La TAC ofrece las siguientes ventajas
sobre la resonancia magnética (RM): bajo costo, mucho menor tiempo de
adquisición de las imágenes, excelente sensibilidad para calcio y sangrado y en
general mayor accesibilidad. Por lo anterior sigue jugando un papel fundamental
en la evaluación del paciente en urgencias, principalmente en el estatus
convulsivo. Sin embargo, el uso de la TAC es limitado en pacientes fuera del
contexto de una emergencia y no es preferido como el método de imagen,
reportando una sensibilidad inferior al 30%. Según las recomendaciones dadas
por la ILAE (International League Against Epilepsy), en aquellos pacientes con
epilepsia refractaria en estudio y TAC normal, se debe realizar una RM. Sin
embargo, la TAC puede detectar oportunamente hemorragias, infartos,
malformaciones grandes o tumores, patologías del sistema ventricular y lesiones
con calcificaciones subyacentes (30, 31).
Resonancia magnética
Desde su aparición en 1984 la superioridad de la RM sobre la TAC se ha hecho
31evidente, en términos de sensibilidad y especificidad, en la determinación de la
etiología de la epilepsia tanto en niños como en adultos. Las anormalidades más
comúnmente identificadas son esclerosis hipocampal, malformaciones del
desarrollo cortical, malformaciones vasculares, tumores y daños corticales
adquiridos (30).
Además de sus ventajas en cuanto a sensibilidad y especificidad con respecto a la
TAC, también se le puede sumar la no exposición a radiación ionizante, la
capacidad para dar imágenes en distintos planos, excelente resolución anatómica
y contraste de tejidos blandos, y la capacidad de capturar la vasculatura
intracraneana.
Tomografía por emisión de fotón único (SPECT)
La SPECT mide las alteraciones de perfusión que se producen en el foco
epiléptico en estado interictal, perictal y postictal. La mayor fuerza y utilidad del
estudio es durante el periodo preictal ya que localiza exactamente el foco
epileptógeno.
El SPECT es de gran utilidad en la epilepsia temporal, cuando no existe
concordancia entre EEG y RM, pues reduce la necesidad de EEG invasivo.
Aunque la sensibilidad decae algo en la epilepsia extratemporal, la SPECT perictal
tiene un buen rendimiento diagnóstico, con incremento de la especificidad.
El SPECT no está indicado para todos los pacientes con epilepsia pero tiene un
papel importante en pacientes con epilepsia refractaria y que son candidatos para
cirugía de epilepsia. El SPECT tiene mayor disponibilidad y menor costo que el
PET.
Tomografía por emisión de positrones (PET)
La PET puede medir el flujo sanguíneo, metabolismo y actividad de receptores,
dependiendo del radiotrazador administrado. En el estudio prequirúrgico de la
epilepsia se utiliza la 18F-fluorodeoxiglucosa (FDG), que mide el metabolismo
cerebral. Un foco epiléptico muestra en fase interictal una zona de
hipometabolismo algo más extensa que la zona epileptógena. La sensibilidad del
PET interictal en la epilepsia extratemporal es más baja que en la temporomesial,
estando en un rango entre 30 y 50%. Para algunos autores, el hipometabolismo
temporal en la PET FDG es un buen predictor de la evolución libre de crisis y de la
afectación neuropsicológica después de la resección temporal. Varios estudios
comparan la sensibilidad de la PET interictal y la SPECT ictal en la localización del
foco epileptógeno, con resultados diversos. La PET es algo más sensible, aunque
la zona de hipometabolismo es tan amplia que la localización es poco precisa.
Algunos autores sugieren que pueden utilizarse conjuntamente como técnicas
32complementarias, en los casos de localización no concluyente con vídeo-EEG y
RM (31). El elevado precio y la escasa disponibilidad en la actualidad de los
equipos de PET, así como la complejidad organizativa y de rapidez en la
obtención de la SPECT ictal, son sus inconvenientes fundamentales.
Resonancia magnética funcional (RMf)
Este método ha sido aplicado para el mapeo de áreas funcionales tales como
corteza visual, motora y de lenguaje previo a cirugía craneal. La utilidad clínica de
tales mapas es la localización funcional previa a la cirugía en estas regiones para
tumores o resección de focos epileptogenos, minimizando el riesgo de lesión en
áreas elocuentes, y la posterior discapacidad. La RMf es particularmente útil
cuando las estructuras anatómicas están distorsionadas por efecto de masa,
haciendo difícil localizar con certeza el surco central.
Magnetoencefalografía (MEG)
Es una técnica neurofisiológica que permite el registro de campos magnéticos
generados por la actividad cerebral. La MEG es la única técnicas neurofisiológicas
capaces de medir actividad neural con adecuada resolución temporal, es decir, en
el rango de los milisegundos. La MEG se puede combinar con técnicas
imagenológicas para localizar de forma más exacta la fuente de descargas
epileptiformes. En este sentido se puede usar conjuntamente con RM, PET,
SPECT ictal dando una imagen tridimensional de la relación de actividad
epileptiforme con estructuras anatómicas, lo que ofrece una ayuda diagnóstica no
invasiva para obtener información acerca de la zona epileptogénica que de otra
forma no sería posible alcanzar.
Stefan y colaboradores reportaron que la MEG generó información adicional en la
evaluación prequirúrgica de pacientes epilépticos en 35% de los casos y considera
crucial en 10% de los pacientes.
Sin embargo, varios estudios han demostrado limitaciones del MEG para detectar
descargas originadas en el lóbulo temporal, dada la localización anatómica relativa
del hipocampo con respecto a los sensores.
La MEG parece ser más prometedora para la evaluación de epilepsias
extratemporales, donde otras técnicas no son muy confiables y con frecuencia se
tienen que usar registros intracraneales para mejorar la localización de la zona
epileptogénica y su relación con corteza elocuente.
33Espectroscopia de resonancia magnética (RMe)
Puede suministrar medidas bioquímicas no invasivas de metabolitos específicos
cerebrales. En epilepsia se han usado principalmente dos técnicas. El fosforo 31
(31P) o espectroscopía de fosforo está diseñada para medir el metabolismo de
fosfolípidos y componentes fosfato de alta energía. Estudios han demostrado una
consistente anormalidad en la región epileptogénica caracterizada por la relación
anormal de fosfocreatina/fosfato inorgánico. El 31P, sin embargo, es difícil de
obtener y es menos sensible que estudios de protones. La espectroscopía 1H en
pacientes con epilepsia ha demostrado anormalidades de N-acetilaspartato (NAA),
creatina (Cr) y colina. Muchos grupos han encontrado alterada la relación NAA/Cr
en correspondencia con el foco epileptogénico en epilepsias tanto del lóbulo
temporal como las extratemporales.
La RMe es más sensible que la RM en detectar anormalidades y así puede ser útil
cuando la RM sea normal.
En la práctica diaria
Dado que en nuestro medio la disponibilidad de resonancia magnética es limitada,
y las demás técnicas imagenológicas son exóticas o no las tenemos en nuestro
medio, vale la pena tener unos parámetros aplicables en el ejercicio clínico
cotidiano. La TAC sigue siendo la imagen de elección para el enfoque inicial del
paciente con crisis convulsivas. De acuerdo a la revisión sistemática de Trishit
(2011), existen algunas recomendaciones a tener en mente(29).
Escenario clínico agudo
La TAC es la imagen apropiada para el estudio de convulsiones cuya etiología
presunta es traumática o neurovascular, tanto isquémica como hemorrágica. Sin
embargo si la TAC no es concluyente, es indispensable realizar la RM. Un
ejemplo claro es en la sospecha de encefalitis.
Escenario clínico no agudo
En este grupo de pacientes el estudio de elección es la resonancia magnética,
excepto en los que haya un claro sustrato idiopático como etiología (32, 33).
La resonancia magnética se debe realizar especialmente en las siguientes
situaciones:
34Evidencia de déficit focal progresivo en la evaluación neurológica y
neuropsicológica.
Dificultad en obtener el control de las crisis con medicación de primera
línea.
Descontrol de crisis a pesar de una adecuada farmacoterapia o cambios en
el patrón de presentación de las crisis (34).
Crisis generalizadas en los primeros años de vida o en la adultez.
Evidencia de crisis focales por clínica o EEG.
Lección 2. Electroencefalografía
Alejandro Méndez
Xiomara García Orjuela
La electroencefalografía es una técnica de exploración neurofisiológica que
consiste en el registro de la actividad eléctrica cerebral a través de una serie de
electrodos dispuestos en el cuero cabelludo o en la superficie del cerebro, y que
refleja la suma de potenciales post sinápticos excitatorios e inhibitorios de las
dendritas apicales de las neuronas piramidales de la superficie cortical
subyacente, el electroencefalograma corresponde a su representación gráfica.
Hoy en día continua jugando un rol importante en el diagnóstico y manejo de
pacientes con desordenes convulsivos debido a su conveniencia y bajo costo para
demostrar manifestaciones fisiológicas de excitabilidad cortical subyacente en la
epilepsia, sin embargo, presenta muchas limitaciones. Se necesita una activación
sincrónica de áreas de la corteza del orden de los centímetros cuadrados para
generar un registro en el EEG. La propagación de la actividad eléctrica a través de
vías fisiológicas o a través de conducción de volumen en espacio extracelular
puede engañar para la localización de la fuente de dicha actividad. Se desconocen
aún muchos de los generadores corticales de los registros normales o anormales
del EEG. El muestreo espacial del EEG de rutina es incompleto, lo que hace que
zonas profundas del cerebro no sean registradas. La corta duración de la
realización del EEG de rutina (20 a 30 minutos) es una de las razones por las
cuales en pacientes con epilepsia un EEG normal no excluye el diagnóstico de
epilepsia (35).
35Utilidad del EEG en epilepsia
El EEG interictal es de valor para:
1. Soportar el diagnóstico de epilepsia
2. Excluir o identificar síndromes epilépticos específicos
3. Clasificar epilepsias y síndromes
4. Detectar o confirmar fotosensibilidad
5. Detectar estatus epiléptico no convulsivo
6. Detectar intoxicaciones por antiepilépticos
7. Detectar posibles lesiones epileptogenas
8. Monitorear el estatus epiléptico
9. Localizar zonas epiléptogenas en la evaluación preoperatoria por el registro
ictal
Sensibilidad y especificidad del EEG de rutina
La actividad epileptiforme es específica, pero no sensible, para el diagnóstico de
epilepsia como causa de una pérdida transitoria del estado de conciencia u otro
evento neurológico paroxístico que clínicamente pudiera ser epilepsia. La
sensibilidad del EEG está alrededor del 25 a 56%, mientras que su especificidad a
pesar de ser mejor, varia en un amplio rango 78 a 98%.
La correlación entre diferentes patrones del EEG y epilepsia varía. Anomalías en
los ritmos de fondo, lentificación focal o atenuación regional, son mucho menos
específicas que la actividad epileptiforme, aunque pueden indicar patología
estructural subyacente en los desórdenes convulsivos. Algunos tipos de
fenómenos epileptiformes, por ejemplo punta onda lenta 3 ciclos por segundo, se
correlacionan fuertemente con la clínica, mientras otros como las puntas centro
temporales o en regiones occipitales tienen asociación moderada con epilepsia
clínicamente activa.
En adultos sanos sin historia declarada de crisis, la incidencia de descargas
epileptiformes en el EEG de rutina fue del 0.5%. La incidencia aumenta levemente
en niños y pacientes no epilépticos referidos a hospitales con EEG, siendo esta
del 2 al 4%. Sin embargo, hay un aumento significativo al 10 a 30% en pacientes
con patologías tales como tumores, lesión craneal previa, cirugía craneal o daño
cerebral congénito, por lo que es necesario evaluar con cuidado la actividad
epileptiforme interictal (AEI), o actividad epileptiforme entre los episodios
convulsivos. En tales casos y especialmente cuando la historia clínica ofrezca
poco soporte para el diagnóstico de epilepsia. Diferentes factores afectan la
aparición o no de actividad epileptiforme en el EEG. el tipo de crisis o síndrome
36epiléptico, la frecuencia de aparición de crisis, el tiempo transcurrido luego de una
crisis, el sueño, las variaciones circadianas y medicamentos que disminuyan el
umbral convulsivo, influyen en la probabilidad de observar o no actividad
epileptiforme.
Cerca del 50% de los pacientes con epilepsia muestran actividad epileptiforme en
el primer EEG, sin embargo el rendimiento de la prueba puede aumentarse con el
número de registros (más de 4 en adultos) y el uso de estudios de sueño. La
combinación de vigilia y sueño da un rendimiento del 80% en pacientes con
epilepsia confirmada. Dicha inducción del sueño se puede lograr por
medicamentos o por deprivación del mismo, sin embargo es difícil establecer si la
segunda forma tiene un valor adicional sobre la primera, aunque hay alguna
evidencia que la deprivación activa la actividad epileptiforme en epilepsias
idiopáticas generalizadas.
Los procedimientos estándar de activación, la hiperventilación (mayor de 3
minutos) y la fotoestimulación deben ser incluidos en los registros
electroencefalográficos de rutina. Tres minutos de hiperventilación vigorosa induce
una crisis acompañada de actividad epileptiforme en pacientes con ausencias. La
fotoestimulación por si misma nutre descargas epileptiformes en cerca del 5% de
los pacientes con epilepsia, particularmente en síndromes idiopáticos, más
notablemente en la epilepsia mioclónica juvenil.
La fotosensibilidad es de importancia práctica ya que la mayoría de individuos con
epilepsia y fotosensibles por EEG, tienen crisis inducidas por estímulos
ambientales visuales tales como la televisión o el parpadeo por la luz solar (36,
37).
El muestreo interictal prolongado usando el monitoreo electroencefalográfico
mejora el rendimiento hasta un 20%. En el paciente críticamente enfermo,
registros inferiores a 24 horas han demostrado no tener utilidad para el diagnóstico
de estatus epiléptico no convulsivo (38).
Epilepsia generalizada y EEG
La actividad epileptiforme generalizada y la focal son similares en su morfología,
ambas presentan puntas y ondas agudas, a menudo en combinación con ondas
lentas. A su vez, estas descargas se dividen en actividad interictal de pocos
segundos de duración y actividad ictal de mayor duración.
La actividad epileptiforme interictal focal difiere de la actividad ictal focal en su
distribución (35). De igual forma, la actividad epileptiforme focal se localiza en
algunas áreas del cerebro y la generalizada aparece simultáneamente sobre todo
el cerebro. Por lo general en el segundo tipo de actividad la conformación de las
37ondas es similar, simétricas en amplitud y presentan un porcentaje regular de
repetición.
La morfología del patrón ictal generalizado a menudo se correlaciona con un
determinado tipo de crisis que no se presenta en el patrón focal, ya que esta
depende de la localización neuroanatómica, mientras que la clínica de la
epilepsias primarias generalizadas depende del patrón asociado a ellas (punta
onda lenta a 3 Hz en ausencias o punta onda lenta 1,5-2 Hz en el síndrome de
Lennox Gastaut)
Patrones EEG en epilepsia generalizada.
Punta onda lenta a 3 Hz
Son descargas de puntas de gran amplitud entremezcladas con actividad lenta de
igual o mayor amplitud, a una frecuencia de 3 Hz. Sin embargo, las descargas
pueden iniciar con una frecuencia más rápida (3,5-4Hz) y terminar con una más
lenta. Usualmente tiene un máximo frontal en F3-F4, aunque en ocasiones puede
ser occipital. Este patrón se asocia con crisis de ausencias, descargas que se
facilitan con hiperventilación y fotoestimulación.
Durante el sueño, este patrón puede ser sustituido por complejos de polipuntas
separados entre sí por actividad lenta de baja amplitud. Siempre que se observe
una descarga de patrón punta onda lenta a 3 Hz se debe verificar si hay
compromiso de la conciencia para considerarla ictal. La presencia o ausencia y la
duración de las descargas interictales de punta onda a 3 Hz, en pacientes con
ausencias, puede usarse como una medida de la eficacia del tratamiento.
Punta onda lenta atípicos
Este tipo de descarga es menos rítmica y tiene una frecuencia de repetición mayor
de 3 Hz y se presenta como descarga de punta onda o polipuntas onda. La
frecuencia de repetición de las puntas varía dentro de la misma descarga o entre
descargas diferentes. El patrón generalizado de punta onda a 4-6 Hz de máximo
anterior se asocia a crisis generalizadas tónico-clónicas y, cuando hay presencia
de polipuntas, a epilepsia mioclónica juvenil; sin embargo, en estos registros
pueden presentarse otros patrones generalizados como el de punta onda 3 Hz en
asocio con ausencias.
Descargas punta onda lenta
Son descargas de punta onda lenta a menos de 3 Hz, usualmente a 1,5-2,5 Hz
que no se facilitan con la hiperventilación ni con la fotoestimulación. Este patrón
interictal se asocia con ausencias atípicas, aunque se puede observar en crisis
tónicas.
38Actividad ictal (actividad rápida paroxística)
Consisten en brotes de puntas rápidas o de ondas de contorno agudo a 10-20 Hz,
con un máximo frontal o frontocentral. Su duración oscila entre 2 y 4 segundos
aunque pueden ser más largas. Se asocian con crisis tónicas, clónicas o tónico-
clónicas y pueden verse en el síndrome de Lennox Gastaut o en la epilepsia del
lóbulo frontal.
Actividad a 10 o más Hz
Es una actividad epileptiforme con una frecuencia de mayor o igual a 10 Hz que
aumenta amplitud y disminuye en frecuencia hasta formar puntas repetitivas en
ocasiones interrumpidas por ondas lentas antes del final de la descarga. Este
patrón ictal se asocia con la epilepsia primaria generalizada tónico-clónica.
Disminución súbita de la amplitud
Es la disminución súbita y transitoria de todas las actividades del registro que se
observa como patrón ictal en lactantes y niños pequeños. Esto debe diferenciarse
de la disminución de la amplitud asociada al alertamiento normal del niño.
Descargas periódicas generalizadas:
1. Con brotes de supresión: se asocian con encefalopatía y agentes
anestésicos como barbitúricos, propofol, óxido nitroso, etc
2. Ondas lentas periódicas generalizadas: pacientes con panencefalitis
esclerosante subaguda y encefalopatías anóxicas.
3. Puntas transitorias repetitivas generalizadas: se asocian con enfermedad
de Jacob Creutzfeld y encefalopatía anóxica.
4. Ondas generalizadas trifásicas: diversas encefalopatías metabólicas.
Epilepsias focales y EEG.
En el registro electroencefalográfico la actividad típica epileptiforme interictal
corresponde a un componente negativo que puede ser una punta o una onda
aguda. En epilepsias focales, existen otros hallazgos adicionales como la
presencia de actividad lenta focal, disminución o ausencia de algunos ritmos
normales como la actividad beta por ejemplo.
La morfología de la actividad epileptiforme no es un predictor de la etiología de la
epilepsia, sin embargo, la persistencia casi continua de puntas u ondas agudas sin
manifestación clínica, tiene alta relación con zonas de displasia cortical
Desde el punto de vista de actividad interictal, la punta y la onda lenta tienen la
39misma significancia, sin embargo, presentan algunas características:
La actividad epileptiforme debe ser claramente paroxística y alterar el ritmo de
base del registro; no actividad normal de mayor amplitud y características agudas.
El descenso es más inclinado, tiene mayor duración y amplitud que el ascenso.
Una punta onda o una onda aguda no epileptiforme puede tener carga negativa,
como las ondas del vértex que, en ocasiones, son de amplitud alta y repetitiva
pero con forma simétrica. Alteran la actividad de fondo del trazado lo que las
diferencian de ondas normales que, algunas veces tienen un contorno agudo.
Con frecuencia, la actividad epileptiforme se precede o se continúa de una onda
lenta con mayor duración que la actividad de fondo del registro, usualmente 2-4 Hz
(36).
La punta o la onda debe comprometer dos o más electrodos, una actividad
confinada a un solo electrodo puede corresponder a un artificio.
Epilepsia mesial temporal
En el 90 a 94% de los casos se presentan descargas de puntas localizadas en los
electrodos temporales anteriores y, en 25 a 50% de los pacientes, descargas
bilaterales e independientes, en especial durante las primeras fases del sueño no
REM; son más frecuentes en el hemisferio que origina las crisis. Las descargas se
observan mejor en los electrodos FT9 (T1) y FT10 (T2) o en electrodos
esfenoidales.
En el 10% de los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal no se observa
actividad epileptiforme. Un tercio presenta actividad delta intermitente en la región
temporal, la cual consiste en actividad rítmica de 1-4 Hz de hasta 10 o más
segundos de duración con un máximo temporal anterior.
Epilepsia temporal neocortical
Las descargas aparecen con mayor frecuencia en la región temporal media y
posterior, con poco o nada de compromiso de los electrodos temporales
anteriores.
Los episodios ictales se caracterizan por actividad gamma o beta de baja amplitud,
y en ocasiones delta. Algunas veces la actividad ictal se puede presentar de
manera no lateralizante.
Epilepsia frontal
La detección de actividad epileptiforme frontal, interictal o ictal presenta
dificultades en su visualización y localización durante el registro debido a factores
40como: amplia extensión del lóbulo frontal, no accesibilidad de los electrodos de
superficie a gran parte del lóbulo frontal, rápida propagación de las crisis dentro y
fuera del lóbulo frontal, facilidad de generalización secundaria en forma rápida,
focos epileptogénicos bilaterales.
Epilepsia del lóbulo parietal.
Los hallazgos EEG pueden variar desde trazado normal hasta lentificación difusa,
descargas en localizaciones diferentes a la región parietal o actividad epileptiforme
centro-parietal. Las descargas de localización parietal o centro-parietal se
presentan sólo en 5 a 20% de los casos.
Epilepsia del lóbulo occipital
La actividad interictal es variada y se puede presentar de forma frecuente en la
región frontal bilateral, temporal, temporal posterior o en todo el cuadrante
posterior; las descargas localizadas en la región occipital corresponden solamente
a un 8-18% de los casos, en ocasiones estas descargas aparecen en ambos
lóbulos occipitales.
Las descargas occipitales se presentan en la epilepsia benigna occipital y en
epilepsia parcial sintomática asociada a la enfermedad celiaca, hiperglicinemia,
enfermedades mitocondriales o como un hallazgo sin importancia en pacientes sin
historia de epilepsia.
Monitoreo video electroencefalográfico
La video-telemetría o el EEG ambulatorio tienen un importante papel en la
valoración de pacientes quienes presentan dificultades en el diagnóstico o manejo
con el seguimiento clínico o con el electroencefalograma de rutina (34).
Las aplicaciones clínicas del monitoreo electroencefalográfico son:
1. Diferenciación entre epilepsias nocturnas y parasomnios
2. Diagnóstico de pseudocrisis
3. Caracterización del tipo de crisis
4. Cuantificación de la AEI o frecuencia de crisis
5. Evaluación de candidatos para cirugía de epilepsia
6. Evaluación del paciente crítico con deterioro del alertamiento (sospecha de
estatus no convulsivo)
41Papel de la neurofisiología en pacientes para cirugía de epilepsia
El EEG ictal e interictal permanecen como un elemento pivote en la evaluación
prequirúrgica, aunque su rol ha evolucionado con el advenimiento de la resonancia
magnética volumétrica de alta resolución y otras técnicas imagenológicas. La
importancia de la investigación neurofisiológica depende del procedimiento
quirúrgico, siendo alta en la cirugía resectiva (lesionectomía, lobectomía) y otras
como la transección sub-pial, moderada en la hemisferectomía y baja en la
callostomía o estimulación del nervio vagal, excepto para excluir la posibilidad de
un procedimiento resectivo.
La mayoría de los pacientes candidatos para cirugía de epilepsia pueden ser
adecuadamente estudiados con EEG ictal e interictal de cuero cabelludo. Los
objetivos del estudio neurofisiológico son:
1. Confirmar que el individuo tenga crisis epilépticas (4 a 10% de los pacientes
en programas de cirugía de epilepsia tienen en concomitancia pseudocrisis)
2. Dar características electroclínicas y establecer concordancia con otros
datos como la resonancia magnética o imágenes funcionales
3. Demostrar la epileptogenicidad de un presumible substrato patológico de la
epilepsia refractaria
4. Identificar otros posibles focos epileptogénicos
5. Acceder a la función cortical cuando la patología está dentro o sobre
corteza elocuente.
Algunos pacientes requieren estudios neurofisiológicos invasivos, lo cual depende
de la complejidad de cada caso, disponibilidad de estudios no invasivos como
SPECT, PET, MEG y resonancia magnética más EEG, y algunos se extienden de
acuerdo a la práctica tradicional del centro. El EEG invasivo usa electrodos
profundos y electrodos subdurales. La estimulación cortical puede ser mejorada
con cualquiera de los dos. La selección de los electrodos y su localización se
determinan por la localización de la zona epileptogénica. La principal indicación
para EEG invasivo es la posibilidad de dos o más patologías potencialmente
epileptogénicas, esclerosis bilateral hipocampal y lesiones focales en zonas
elocuentes; también se puede ofrecer a pacientes sin patología estructural
subyacente identificada en neuroimágenes, pero en los que se haya generado una
hipótesis plausible de la localización de la zona epileptogénica.
42CAPITULO 4
MANEJO FARMACOLOGICO
Lección 1. Historia
Andrés Paipa
Xiomara García Orjuela
Como hemos visto en el capítulo introductorio, la historia de la epilepsia pasa por
una serie de etapas que corre en paralelo con el desarrollo del pensamiento y de
la cultura de la humanidad. Es así, como el tratamiento de la epilepsia pasa por
una etapa inicial marcada por el misticismo y la creencia en el origen sobrenatural
de la enfermedad que determina tratamientos basados en eliminar la ofensa a los
dioses que ha producido la enfermedad, en sacrificios y promesas a la diosa de la
luna, Selene, y en diversas prácticas culturales que aún hoy persisten en los
sectores más populares de nuestras poblaciones.
Hipócrates es el primero en rechazar esta hipótesis sobrenatural de "la
enfermedad sagrada", y así, al presentar a la epilepsia como un trastorno natural
del equilibrio de humores del organismo, propone un tratamiento consistente
cambios dietarios y del estilo de vida, desvinculados de toda influencia religiosa.
Lamentablemente en Europa durante la edad media, los conceptos hipocráticos
son reemplazados nuevamente por los religiosos, a tal punto, que el manual
inquisitorio "Maleus Maleficarum" las convulsiones eran una de las
manifestaciones de ‘ser brujo’ y automáticamente quienes las padecían eran
ejecutados.
Ya comenzando la era moderna aparece el primer tratamiento farmacológico
efectivo. En 1857 James Locock propone el uso de las sales de bromuro para el
manejo de estos pacientes, que por primera vez muestran mejoría frente al
tratamiento, a pesar sus frecuentes y severos efectos tóxicos. Locock tiene el
mérito de iniciar la era del manejo farmacológico de la epilepsia, sin embargo,
tristemente, también es el parcialmente responsable de la idea arraigada en la
cultura popular incluso hasta nuestros días, de la relación entre epilepsia y
masturbación al afirmar, que el efecto del bromuro se debe a la inhibición de la
erección y a su propiedad de "calmar el apetito sexual". Hoy en día sabemos que
el bromuro ejerce su acción a través de la hiperpolarización neuronal luego de
acumularse en el interior de la célula mediante los canales de cloruro. Sus efectos
tóxicos incluían pérdida de apetito, náuseas, vómito, letargia, depresión,
43impotencia, pérdida de concentración, somnolencia diurna, confusión, cefalea,
arreflexia, temblor, ataxia, paresias, edemas, delirio, agresividad, sicosis que
aparecían con un índice terapéutico mucho más estrecho de lo que podríamos
denominar como aceptable hoy en día. El bromuro es usado en nuestros días
únicamente en veterinaria.
El siguiente gran avance se presenta en 1904 cuando Emil Fischer sintetiza el
fenobarbital para la compañía Bayer, aunque no sería aplicado como
anticonvulsivo en humanos hasta 1912 por Hauptman, recibiendo una rápida
aceptación entre los neurólogos por su mucho mejor perfil de efectos secundarios
comparado con las sales de Bromuro. Durante muchos años fue el medicamento
en monoterapia de elección, e incluso en nuestros días es utilizado, aunque con
frecuencia decreciente (11).
A partir de la década de 1930 comienza la búsqueda metódica de compuestos con
actividad anticonvulsivante, a partir de moléculas similares al fenobarbital, hasta
que en 1939 aparece la fenitoína (dilantin) y se demuestra su efectividad en
modelos animales primero y en humanos después. Paralelamente el mismo año
se realiza la primera intervención quirúrgica exitosa para el control de las crisis en
un paciente epiléptico, la callosotomía.
Es en la década de los cincuentas que se produce la primera ‘explosión’ de
medicamentos anticonculsivantes: en primer lugar la carbamazepina (tegretol) en
1953 desarrollada como un antipsicótico, un año más tarde la primidona
estructuralmente muy similar al fenobarbital, la etosuccimida (zarontin) en 1958
(de elección en crisis de ausencia), y finalmente en 1963 el ácido valpróico
(depakote), que curiosamente había sido sintetizado desde 1882 como un
solvente orgánico y cuyas propiedades anticonvulsivantes fueron descubiertas
casi accidentalmente.
Durante las décadas siguientes se lograron grandes avances en neurofisiología,
como el descubrimiento de los potenciales de acción y de los canales de iones. No
fue sino hasta 1993, casi 15 años después, que se lanzaron los primeros de los
denominados nuevos antiepilépticos: el felbamato y la gabapentina, que marcarían
el inicio de un gran desarrollo en antiepilépticos, con el lanzamiento de 10 nuevas
sustancias en los siguientes 10 años y que continua hasta nuestros días. Estas
sustancias son el topiramato (topamax, 1996), el vigabatrin (gabitril, 1997), el
levetiracetam (keppra 1999), la oxcarbazepina (trileptal, 2000), la zonisamida
(zonegran, 2000), la pregabalina (lyrica 2004) y la lacosamida en 2010 (vimpat).
También durante la década de los noventa aparece el estimulador vagal como
alternativa de manejo para pacientes con epilepsia refractaria, demostrándose su
eficacia en la reducción de crisis, y en la mejoría de calidad de vida de muchos
pacientes.
44La aparición de nuevos antiepilépticos continuará en el futuro inmediato, y es
responsabilidad del neurólogo y del médico general tener un conocimiento
adecuado de estas sustancias, así como las bases racionales, dictadas por el
ejercicio juicioso del criterio clínico y de las herramientas de la medicina basada en
la evidencia para beneficio de los pacientes con epilepsia, que disponen de más
opciones de tratamiento.
Lección 2. Farmacología básica
Andrés Paipa
Xiomara García Orjuela
La cantidad de medicamentos antiepilépticos, así como su aparente complejidad
pueden resultar intimidantes para el estudiante que se aproxima por primera vez al
estudio del tema. A continuación presentamos a modo de referencia una lista con
la presentación, posología, farmacocinética, farmacodinamia y efectos adversos
de los medicamentos mas utilizados. Recomendamos que el estudiante se
familiarice con el uso dos o tres medicamentos inicialmente para luego, a medida
que avanza el curso, y en combinación con la experiencia clínica llegar a una
mayor apropiación del tema.
Antiepilépticos clásicos
Fenobarbital
Puede usarse en monoterapia en crisis parciales y generalizadas y en estatus
aunque se usa cada vez menos por sus efectos adversos. En general es el
tratamiento de elección en menores de dos años. Actúa principalmente
bloqueando canales de calcio y sodio, aunque también aumenta la actividad
gabaérgica. Dosis 100-300 mg/día. Presentación: tabletas de 100 mg. Dosis
inicial 5 mg/ kg/ día. Niveles séricos: 15 - 45 ug/ ml. Efectos adversos: fatiga,
mareo, ataxia, diplopía, nausea, emesis, confusión, depresión, hiperactividad (en
niños), menos frecuentes pero más graves, discrasias sanguíneas, falla hepática,
síndrome de Stevens Johnson, artritis. Su larga vida media, permite dosificación
una vez al día, su eliminación es hepática y se retarda si se usa con ácido
valpróico. Es un fuerte inductor de enzimas hepáticas a nivel del citocromo
CYP450.
45Fenitoína
De fácil disponibilidad y bajo costo, puede usarse en crisis tónico clónicas y
focales, útil en estatus epiléptico, debe evitarse en epilepsias generalizadas y
completamente contraindicada en crisis de ausencias. Bloquea canales de sodio.
Su metabolismo es hepático completamente, por lo que puede usarse en
pacientes con falla renal. Al igual que el fenobarbital es un fuerte inductor del
citocromo CYP450. Se utiliza en dosis de 200 a 400 mg/día en dosis única diaria.
La dosis en estatus epiléptico es de 18 mg por Kg de peso en bolo sin superar la
velocidad de infusión recomendada (ver más adelante en este párrafo).
Presentación: cápsula 100 mg, ampollas de 125 mg y 250 mg (25 y 50 mg/ml).
Efectos adversos relacionados con niveles séricos, dificultad para la
concentración, ataxia, nistagmo horizontal, disartria. Se observa hiperplasia
gingival reversible, síndrome lupus like, contractura de Dupuytren, falla hepática,
Stevens Johnson, aplasia medular, osteoporosis (debe suplementarse con Calcio
y Vitamina D). En su forma IV puede producir reacciones locales y síndrome del
guante purpura, además de arritmias cardíacas, por lo que no debe administrarse
la dosis de carga en un rango de tiempo menor a 40 minutos (50 mg/min), diluida
en SSN, nunca en dextrosa, por una buena vía IV (antecubital) y con
monitorización electrocardiográfica. Es dialisable, por lo que en pacientes adultos
que se sometan a diálisis se deben administrar 100 mg posteriores a la diálisis.
Fosfenitoína
Prodroga de la fenitoína para administración IV no disponible en nuestro país. A
diferencia de la fenitoína, que para ser administrada en forma líquida se conserva
en propilenglicol, alcohol e hidróxido de sodio (por eso es tan irritante a nivel
local), la fosfenitoína es soluble en agua a pH 7.0 lo que la hace mucho más
segura.
Carbamazepina
Actúa bloqueando canales de sodio, de elección en crisis focales complejas,
indicada como monoterapia para crisis focales y tónico-clónicas, empeora las
epilepsias generalizadas primarias especialmente mioclonías y crisis
fotosensibles. Su metabolismo es principalmente hepático (puede usarse en
pacientes renales), al igual que las anteriores es un fuerte inductor de enzimas
hepáticas y aumenta la depuración de otras drogas. También se usa para el
control de la neuralgia del trigémino. Entre sus efectos adversos se encuentra la
ataxia, mareo, vértigo, diplopía, visión borrosa, leucopenia (usualmente solo
requiere observación a no ser que los leucocitos estén por debajo de 2500),
hiponatremia (si no es muy severa responde a la restricción hídrica), falla hepática,
anemia aplásica, Steven Johnson, osteopenia. Presentación: cápsulas y tabletas
de 200 y 400 mg. Dosis 15-20 mg/Kg/día, repartido en tres dosis.
46Primidona
Cada vez menos utilizado y más difícil de conseguir es un barbitúrico cuyo
metabolismo produce 3 sustancias: primidona, fenobarbital y PEMA (2-etil-2-fenil-
propanodiamida). Su utilización ha disminuido paulatinamente, se limita a algunas
epilepsias focales y eventualmente generalizadas con mala respuesta a terapias
convencionales, utilizada también para el tratamiento del temblor esencial.
Presentación: mysoline tabletas de 250 mg. La dosis es de 20 mg/Kg, con niveles
terapéuticos de 5 a 12 mcg/ml, debe seguirse concomitantemente el nivel de
fenobarbital.
Etosuccimida
No disponible en Colombia. De elección en crisis de ausencias, se cree que actúa
principalmente a través del bloqueo de canales de Calcio. Dosis de 20 a 40
mg/kg/día en 1 a 3 dosis, depuración hepática en 80%. Efectos adversos:
náuseas, dolor abdominal, mareo, anorexia, cambios comportamentales (rara vez
psicosis).
Ácido Valproico
Es el anticonvulsivante de mayor espectro. Actúa potenciando el GABA y
bloqueando canales de sodio. Está indicado como monoterapia en epilepsias
idiopáticas, focales que generalizan y tónico-clónicas. Es menos efectivo que la
carbamazepina en crisis focales complejas. Disponible en presentación IV, es
cada vez más utilizado en estatus epiléptico. También se usa en migraña, como
estabilizador del ánimo en trastorno bipolar y en dolor neuropático. Efectos
secundarios: ganancia de peso, nausea, vómito, temblor, aumento en la velocidad
de recambio capilar, disfunción plaquetaria, pancreatitis, hepatotoxicidad,
teratogenicidad (espina bífida), disminuye la eficacia y aumenta los efectos
secundarios de anticonceptivos orales (especial atención en mujeres en edad
fértil). Presentación: cápsulas y tabletas de 250 y 500 mg. Dosis: 20 a 60
mg/kg/día.
Nuevos antiepilépticos
Gabapentin
Desarrollado imitando la estructura molecular del GABA, sin embargo no actúa
sobre canales de GABA sino estimulando su liberación y síntesis, además modula
canales de calcio, fue aprobado por la FDA como terapia adyuvante (add-on) en
crisis focales, con o sin generalización, aprobadas como monoterapia en las guías
de la AAN con grado de evidencia A, a una dosis inicial de 1800 mg/día.
Metabolismo 100% renal, no afecta las enzimas hepáticas ni se une a proteínas
47séricas por lo que tiene mínimas interacciones con otros medicamentos. Dosis: 50
mg/ /kg día. Presentación: cápsulas y tabletas de 300 y 400 mg. Efectos adversos:
sedación, fatiga, aumento de peso leve, ataxia, cambios del comportamiento
(niños). No se han descrito reacciones serias hasta el momento.
Felbamato
Inicialmente causó gran entusiasmo debido a su eficacia para el control de
pacientes previamente refractarios o clasificados como "intratables", sin embargo
en su primer año de comercialización se presentaron 10 casos de anemia aplásica
(1x3000) y 10 casos de falla hepática, 4 de ellos fatales (1x10000) por lo que fue
retirado del mercado, desde entonces ha sido reintroducido en varias
oportunidades con resultados mixtos, en Estados Unidos puede ser formulado
individualmente cuando se demuestra que otros antiepilépticos han fallado.
Efectos adversos: anorexia, cefalea, síntomas gastrointestinales, insomnio,
anemia aplástica, falla hepática. Dosis 400 mg 4 veces al día hasta un máximo de
3600 mg al día. No disponible en Colombia.
Lamotrigina
Uno de los más populares y con mejor evidencia para su uso. Se cree que actúa a
través del bloqueo de canales de sodio, aprobado por la FDA como terapia
adyuvante en crisis generalizadas tónico-clónicas, crisis focales complejas, focales
simples y con generalización y en Síndrome de Lennox- Gastaut. También puede
ser usado en ausencias aunque con menor evidencia. Se encuentra aprobado en
las guías de la AAN con grado A de evidencia. Se ha observado que puede
incrementar las crisis mioclónicas, aunque se ha usado en epilepsia mioclónica
juvenil con buenos resultados. Su metabolismo se inhibe si se usa en conjunto con
el ácido valpróico, y se induce con el uso de anticonceptivos orales y durante la
gestación. También está aprobada en trastorno afectivo bipolar. Efectos adversos:
Temblor, cefalea, insomnio, tics (en niños), Síndrome de Stevens Johnson (en
especial combinado con ácido valproico), falla hepática, falla renal, se debe
suspender si se desarrolla “rash” cutáneo. Presentación: tabletas de 25, 50 y 100
mg, Dosis 25 mg inicialmente luego aumentar en 50 mg cada semana. Dosis
máxima 300 mg/día.
Topiramato:
Se trata de un análogo estructural de la fructosa, actúa a través del bloqueo de
canales de sodio, la estimulación del GABA y la inhibición de canales de glutamato
tipo AMPA, además inhibe la anhidrasa carbónica, sin que sea claro que esto se
relaciona con su poder antiepiléptico. Está aprobado por la FDA para crisis
generalizadas y focales en mayores de tres años. Aprobado para el Síndrome de
Lennox- Gastaut. Su excreción es renal, es un inductor moderado del citocromo
48CYP2C19 y CYP3A4, por lo que puede incrementar los niveles de fenitoína,
también se encuentra aprobado para la profilaxis de la migraña. También se usa
como estabilizador del ánimo, para perder peso, en alcoholismo, bulimia,
tabaquismo, cefalea en salvas, dolor neuropático e hiperhidrosis. Sus efectos
adversos incluyen deterioro cognitivo, dificultad para encontrar palabras,
somnolencia, fatiga, pérdida de peso, mareo, hipohidrosis en niños, sinusitis,
cálculos renales, glaucoma y falla hepática. Disminuye la eficacia de los
anticonceptivos orales si se da a dosis altas. Presentación: tabletas de 15, 25, 50,
100 y 200 mg. Dosis 100- 200 mg/día, dosis máxima de 1000 mg/ día.
Tiagabina
Su mecanismo de acción es desconocido. Se cree que inhibe el receptor de
recaptación de GABA, CAT 1. Está aprobado por la FDA para manejo adyuvante
en crisis focales, no en generalizadas, puede exacerbar las mioclonías y las crisis
de ausencia. Se excreta por vía hepática y su vida media se disminuye cuando se
da en conjunto con antiepilépticos inductores enzimáticos. Sus efectos
secundarios incluyen debilidad, mareo, parestesias de las extremidades. Se ha
descrito estatus epiléptico no convulsivo, en especial a dosis altas. No disponible
en Colombia. Dosis inicial 4 mg/día aumentando 4 mg cada semana hasta llegar a
16 - 36 mg día promedio.
Levetiracetam
De los más utilizados y populares entre los nuevos antiepilépticos por sus escasas
interacciones y baja frecuencia de efectos adversos. Se cree que actúa a través
de la unión con la proteína sináptica SV2A. Aprobado por la FDA como terapia
adyuvante en epilepsia mioclónica juvenil, crisis generalizadas y focales, sin
embargo aún no está incluida en las guías de AAN como monoterapia. Algunos
estudios sugieren que puede ser tan efectivo como la carbamazepina en
epilepsias focales. Su metabolismo es renal con un mínimo metabolismo hepático,
no se conocen interacciones con otros medicamentos, existe presentación
intravenosa y actualmente se llevan a cabo estudios de eficacia en estatus
epiléptico. Efectos secundarios: mareo, irritabilidad, somnolencia, astenia, cefalea,
cambios conductuales. No se han descrito reacciones idiosincráticas.
Presentación: tabletas de 500 y 1000 mg. Dosis: 1000-4000 mg/ día en dos dosis.
Ampollas de 500mg.
Oxcarbazepina
Actúa en forma similar a la carbamazepina, bloqueando canales de sodio.
Aprobado por la FDA como monoterapia o adyuvante en crisis focales, puede
exacerbar las mioclonías y las crisis de ausencia; es mejor tolerada que la
carbamazepina, debido a que no posee el metabolito epóxido tóxico. Su
49metabolismo es hepático y es pobre inductor de enzimas hepáticas. Efectos
adversos somnolencia, mareo, cefalea, ataxia, náusea, vómito, diplopía, visión
borrosa, vértigo y temblor, hiponatremia en ancianos. Se han descrito reacciones
idiosincráticas tipo Stevens Johnson. Disminuye los niveles estrogénicos de los
anticonceptivos orales. Presentación: tabletas de 300 y 600 mg. Dosis: 150 a 300
mg dos veces al día, aumentándola hasta 1200 a 2400 mg/día en tres dosis.
Zonisamida
Bloquea canales de sodio. Aprobado por la FDA para crisis focales. Metabolismo
hepático que se incrementa por la fenitoína y la carbamazepina. Efectos adversos:
astenia, mareo, somnolencia, anorexia, fotosensibilidad, síndrome de Stevens
Johnson, anemia aplástica. Puede producir cálculos renales como el topiramato
por su acción sobre la anhidrasa carbónica, e hipohidrosis en niños. Presentación:
tabletas de 25, 100 y 200mg. Dosis diaria 100- 200 mg.
Pregabalina
Actúa a través de la modulación de canales de Calcio tipo N (como el
Gabapentin), se encuentra aprobado como adyuvante en epilepsias focales en
adultos, no hay datos suficientes sobre su uso como monoterapia, tiene una alta
biodisponibilidad y su excreción es renal. Efectos secundarios: somnolencia,
mareo, ataxia, pérdida de peso. Puede causar edema periférico; no se han
descrito reacciones idiosincráticas. Presentación: cápsulas de 75, 150 y 300 mg.
Dosis entre 300 y 600 mg. en dos o tres dosis. No tienen utilidad los niveles
séricos.
Vigabatrin
El vigabatrin es un análogo estructural del GABA (un neurotransmisor de tipo
inhibitorio), que actúa incrementando la concentración del mismo en las sinapsis
GABAérgicas del cerebro, mediante la inhibición irreversible de la GABA-
transaminasa. Su mayor utilidad parece ser en las formas parciales de epilepsia
(con o sin generalización secundaria), en tanto que las formas generalizadas
primarias de epilepsia (como la tónico-clónica, o gran mal, y la ausencia, o
pequeño mal) son menos susceptibles a la vigabatrina. Sin embargo, es eficaz en
el tratamiento de los espasmos infantiles. Adultos: inicialmente, 1000 mg/día,
pudiendo aumentar, en caso necesario, en 500 mg a intervalos semanales o
mayores, dependiendo de la respuesta clínica y de la tolerancia. Dosis máximas:
3000 mg/día. Los efectos adversos pueden ir desde nausea, visión borrosa, y
cambios de comportamiento, hasta alteraciones campimétricas que pueden
aparecer tanto en forma temprana como tardía durante el tratamiento, en algunos
50casos severas. Por lo tanto se requiere una estrecha observación y seguimiento.
Presentación: tabletas de 500 mg.
Lacosamida
Lacosamida es un aminoácido funcionalizado que tiene actividad a través de los
canales de sodio voltaje-dependiente potenciando la inactivación lenta de los
mismos. Está indicado principalmente en epilepsia focal de difícil manejo. Dentro
de sus efectos adversos comunes se reporta con frecuencia, nauseas, dolor de
cabeza, y diplopía. Dentro de los raros, edema en extremidades, aumento de
peso, quejas de memoria, y muy rara vez pancreatitis. La lacosamida se
administra dos veces al día, con o sin alimentos. La dosis de inicio recomendada
es de 50 mg dos veces al día. Después de una semana debe aumentarse hasta
una dosis de 100 mg dos veces al día, dosis terapéutica inicial. Dependiendo de la
respuesta del paciente, la dosis de mantenimiento puede aumentarse en 50 mg
dos veces al día cada semana, hasta una dosis diaria máxima recomendada de
400 mg (200 mg dos veces al día). Dentro de los efectos adversos se reportan
mareo, cefalea y nauseas, con una tasa de abandono de tratamiento dependiente
de la dosis. Presentación: comprimidos de 50 mg, 100 mg, 150 mg y 200 mg.
Lección 3. Tratamiento
Andres Paipa
Xiomara García Orjuela
El tratamiento óptimo del paciente con epilepsia surge de la combinación de una
cuidadosa anamnesis, y un examen clínico completo, que permita una
aproximación diagnóstica precisa en cuanto al síndrome epiléptico, sin perder de
vista el contexto psiquiátrico, familiar, y social del paciente, teniendo en cuenta no
solamente los aspectos médicos y científicos. Debemos pensar en las
consecuencias que trae para un paciente el diagnóstico de epilepsia, que además
de ser una entidad crónica en la mayoría de los casos, ha sido estigmatiza desde
varios puntos de vista que incluyen el religioso y el laboral. Cosas tan cotidianas
conducir un auto, o nadar en una piscina, se convierten en los retos del día a día
para nuestros pacientes.
Existen múltiples opciones de tratamiento para nuestros pacientes, comenzando
con la prevención de factores desencadenantes, e incluyen modificaciones en el
estilo de vida, en la dieta, intervenciones farmacológicas, y en algunos casos
hasta intervenciones quirúrgicas.
51En este capítulo nos centraremos en el manejo farmacológico, teniendo en cuenta
las recomendaciones de la medicina basada en la evidencia, y guiándonos en
buena medida en las guías de la Asociación Americana de Neurología del año
2007, las guías de manejo de la epilepsia de escocia (Scottish Intercollegiate
Guidelines Network SIGN) de 2004 revisadas en 2007. Sin embargo, antes de
iniciar, es bueno hacer algunas consideraciones generales. La primera
recomendación es recordar en todo momento, que la información incluida en guías
de tratamiento y ensayos clínicos es en muchas ocasiones parcial, ya que se
encuentra sesgada por el apoyo e interés comercial que existe sobre los diversos
fármacos; como segunda recomendación, recordar que debido a lo infrecuente de
algunas entidades, y a la dificultad para realizar ensayos clínicos de buena
calidad, muchas de las recomendaciones de tratamiento se basan en la
clasificación de crisis focales y generalizadas, por lo que es difícil encontrar
información sobre la evidencia de un tratamiento en un síndrome en particular, por
ejemplo, frecuentemente se agrupa a la epilepsia focal como un solo grupo a
pesar de que sabemos que en realidad se trata de pacientes con síndromes
heterogéneos con respuestas variables a diferentes antiepilépticos; además, no
existe evidencia disponible para todas las recomendaciones, por lo que
frecuentemente deben incluirse recomendaciones basadas en consensos y en
opiniones de expertos.
Inicio del tratamiento
Desde hace mucho tiempo existe la polémica sobre cuál es el momento en el que
se debe iniciar el tratamiento farmacológico. La primera consideración se hace en
algunas situaciones clínicas específicas como las convulsiones agudas
relacionadas con neurocirugía, ACV, trauma, neuroinfección. Hasta el momento
no existe ninguna evidencia que demuestre que el uso sistemático de fármacos
disminuya el riesgo a largo plazo de epilepsia (hablamos más correctamente de
fármacos "anticonvulsivantes" en vez de ‘antiepilépticos). En neurocirugía y
trauma está aceptado el uso inicial preventivo a corto plazo en el período crítico de
una a dos semanas, pero una vez se termina este período, el fármaco debe ser
retirado.
Existe consenso en cuanto al inicio de tratamiento cuando hemos diagnosticado
epilepsia según la antigua definición (dos o más crisis no provocadas); sin
embargo, esto nos lleva a la pregunta: ¿qué hacer con el paciente que se presenta
con una primera crisis? Como hemos visto en capítulos anteriores, la nueva
definición de la ILAE nos permite hacer un diagnóstico de epilepsia aún desde la
primera crisis e iniciar tratamiento para prevenir la recurrencia de crisis (no para
prevenir el desarrollo de epilepsia), por lo que hemos de establecer subgrupos de
pacientes en los que se sepa que habrá un mayor riesgo de presentar crisis de no
iniciar tratamiento. En un estudio publicado en 2006 conocido como el MESS trial
o multicentre study of early Epilepsy and Single Seizures (39), se observó que si
52no se encontraban factores de riesgo tales como actividad epileptiforme en el
EEG, o una lesión estructural en neuroimagen, el riesgo de recurrencia es de
aproximadamente un 25%, y que aun con estos factores de riesgo la recurrencia
llega solo al 40%. Dicho lo anterior, en este ensayo clínico se incluyeron 1443
pacientes en dos grupos; un primer grupo recibió carbamazepina o ácido valproico
desde la primera crisis, y un segundo grupo solo recibió tratamiento luego de la
segunda crisis. Aunque inicialmente se observó que el tratamiento disminuía el
riesgo de recurrencia entre un 30 a 60%, este efecto se perdió luego de tres a
cinco años de seguimiento. Nuestra recomendación es iniciar tratamiento en
aquellos pacientes en los que se presentan factores de riesgo que hacen probable
la recurrencia de crisis aún desde el primer episodio, siempre teniendo en cuenta
la relación riesgo beneficio. Las recomendaciones emitidas por SIGN (Scottish
Intercollegiate Guidelines Network) a este respecto, son categoría C y son:
Existencia previa de mioclonías, ausencias o crisis focales.
EEG con evidencia inequívoca de descargas epilépticas.
Déficit neurológico congénito.
El paciente considera inaceptable la recurrencia de las crisis.
La escogencia del fármaco inicial debe estar basada en un profundo conocimiento
del paciente, el tipo de crisis (focal, generalizada), el síndrome epiléptico (siempre
que sea posible), sus comorbilidades, y las características del fármaco, incluyendo
su farmacocinética, efectos adversos y posibles interacciones con otros
medicamentos (39).
En el momento existe buen nivel de evidencia con ensayos clínicos controlados
aleatorizados de buena calidad para el uso inicial en monoterapia en adultos del
ácido valpróico, la lamotrigina, el topiramato y el levetiracetam (40-41), siendo
estos los antiepilépticos que llamamos de "amplio espectro" y buen nivel de
evidencia con estudios abiertos y experiencia clínica con la zonisamida. Con un
espectro más limitado, de uso ideal en crisis focales simples y focales que
generalizan, tenemos a la carbamazepina, la fenitoína, la gabapentina, la
tiagabina, la oxcarbazepina y la pregabalina (41).
Cuando se revisa la literatura se encuentra frecuentemente que, ya que los
estudios son diseñados para favorecer la aprobación de los nuevos
anticonvulsivantes, sus diseños son de no inferioridad, es decir, no había hasta
hace poco estudios que compararan realmente a estos nuevos medicamentos con
los tradicionales. En un estudio reciente, aleatorizado y controlado, que simulaba
muy bien las condiciones de práctica generales, conocido como SANAD o the
standard and new antiepileptic drugs (42, 43), se demostró que el ácido valproico
es más efectivo en el control de crisis generalizadas que el topiramato y que la
lamotrigina, siendo la lamotrigina muy inferior en cuanto al control de crisis, y el
53topiramato igual de efectivo, pero con efectos adversos más frecuentes.
Igualmente, al comparar a carbamazepina, lamotrigina, gabapentina,
oxcarbazepina y topiramato se encontró que la lamotrigina fue tan efectiva como la
carbamazepina para el control a largo plazo de las crisis con un mucho mejor perfil
de efectos adversos, por lo que se convierte en una alternativa muy interesante
para ese tipo de crisis. Posterior a estos estudios y de manera reciente se han
publicado estudios promisorios sobre el levetiracetam en diversas situaciones
clínicas (focales, generalizadas, epilepsia mioclónica juvenil) que hacen que este
medicamento, además de su buen perfil de efectos adversos y bajas
interacciones, constituya una alternativa muy interesante en el mediano plazo.
Epilepsia refractaria
En términos generales sabemos que la mitad de los pacientes tendrán un buen
control de crisis con el primer medicamento, y un 20% más se beneficiará con la
adición de un segundo medicamento. Este efecto benéfico se disminuye mucho a
partir de la adición de un tercer medicamento, con un gran aumento en efectos
adversos e interacciones farmacológicas nocivas (44).
Ha existido confusión respecto a la refractariedad en epilepsia. Algunos autores
proponen emplearlo con el uso de 3 medicaciones anticonvulsivantes, otros
autores hablan de 2 medicamentos, por supuesto en ambos casos habiendo
revisado adherencia, reconsiderando el diagnóstico y analizando los posibles
factores que puedan afectar la eficacia de la terapia (pseudoresistencia). La última
revisión al respecto se publicó en 2011 por Kwan y colaboradores y propone usar
este término en pacientes con 2 medicaciones anticonvulsivantes a dosis óptima,
apropiadamente indicados, sin control de crisis (45, 46).
Se aceptan con buen nivel de evidencia en las guías de la AAN (American
Academy of Neurology) del año 2007 la gabapentina, la lamotrigina, la tiagabina,
el topiramato, la oxcarbazepina, el levetiracetam y la zonisamida como alternativas
para la terapia combinada en este grupo de pacientes. Existen más dudas en
cuanto al uso de nuevos antiepilépticos como monoterapia, aunque están
aprobadas para su uso la oxcarbazepina, el topiramato y la lamotrigina.
Consideraciones especiales
Como vimos en el capítulo anterior, cada uno de los antiepilépticos tiene una serie
de características, con los cuales debemos familiarizarnos antes de su
prescripción (47, 48). En términos generales se recomienda que los pacientes que
reciben fármacos inductores enzimáticos reciban suplementación con vitamina D y
Calcio (hombres y mujeres) con un seguimiento periódico de densitometrías óseas
por el riesgo de osteopenia y osteoporosis en particular con el uso de fenitoina.
54Los pacientes ancianos se presentan frecuentemente con múltiples
comorbilidades que hacen retador su tratamiento. Se requiere de ajuste de
dosificación con los medicamentos de excreción hepática (acido valproico,
fenitoína, fenobarbital, carbamazepina) en aquellos pacientes con disfunción
hepática. Igualmente recordar la frecuente asociación del topiramato y la
zonisamida con cálculos renales y la hiponatremia asociada con la oxcarbazepina
y la carbamazepina.
No se recomienda el monitoreo rutinario de niveles séricos de medicamentos;
estos solo deben ser solicitados pensando en una situación clínica particular,
como por ejemplo fracaso del medicamento, un paciente que recibía medicación
anticonvulsivante y entra en estatus (tomar muestra antes de ser impregnado),
intento de retiro de la medicación o aparición de efectos adversos. Con los
antiepilépticos tradicionales (ácido valproico, fenitoina, carbamazepina y
fenobarbital) se recomienda la monitorización anual periódica de hemograma,
función hepática y renal.
Dedicamos un capítulo al tratamiento de la epilepsia en la mujer, el cual
encontrará en el menú contenido.
55CAPITULO 5
ESTATUS EPILEPTICUS
Lección 1. Definición y generalidades
Ana María Villamizar
Xiomara García Orjuela
El estatus epiléptico es una condición grave, con una alta morbimortalidad y
requiere una rápida intervención. Sus complicaciones comprenden arritmias
cardíacas, hipertermia, disfunción autonómica, edema pulmonar, rabdomiolisis
con falla renal aguda y broncoaspiración. Puede haber daño neurológico
permanente secundario a actividad convulsiva prolongada
El estatus ha sido definido tradicionalmente como la presencia de crisis con una
duración de 30 o más minutos, o como las presencia de 2 o más crisis sin
recuperación completa de la conciencia entre ellas. Sin embargo Lowenstein y
otros autores han cuestionado esta definición y proponen que el estatus debe ser
definido como la presencia de una crisis con una duración mayor a 5 minutos, o 2
o más crisis sin recuperación completa de la conciencia entre ellas (49). Esto es
basado en el hecho que las crisis generalmente tiene una duración entre uno y
dos minutos, y que después de 5 minutos es poco probable que las crisis cedan
espontáneamente, además entre más prolongada sea, más difícil será su control
con los medicamentos disponibles, siendo mayor el daño neuronal (50).
Actualmente se desarrollan estudios con umbrales de 5, 10 y 30 minutos, que
buscan encontrar la respuesta. El tipo de estatus más común de acuerdo a las
guías de tratamiento de estatus epiléptico del 2010 de la EFNS (Federación
Europea de Sociedades Neurológicas) es el focal complejo, que requiere un alto
índice de sospecha. El estatus no convulsivo representa un reto para el médico de
urgencias debido a las dificultades para hacer el diagnóstico, hay reportes de
retraso en el tiempo del diagnóstico hasta de 72 horas, cifra muy alta, teniendo
en cuenta el severo daño neuronal mediado por el glutamato en el estatus
(excitotoxicidad).
En Estados Unidos ocurren alrededor de 150.000 casos de estatus al año, y de
estos 55.000 mueren. Se ha reportado una incidencia de 6,2 a 18,3 por cien mil
personas. Es más común en los extremos de la vida, en personas de raza negra y
de género masculino. La mortalidad del estatus varía entre 5 y 22%, elevándose
hasta el 65% en los pacientes refractarios a los tratamientos de primera línea. (51,
52, 53)
56El estatus refractario ocurre en aproximadamente el 30% de los pacientes con
estatus y se asocia a tiempos prolongados de hospitalización y discapacidad
funcional. No existe tampoco consenso respecto al concepto de estatus
refractario. Se habla de falla en la respuesta a 2 o 3 medicaciones, con una
duración mínima de 1 a 2 horas. El estatus no convulsivo y las crisis focales
motoras son factores de riesgo para desarrollar estatus refractario
El pronóstico del estatus es pobre, hay un riesgo mayor de desarrollar déficit
cognitivo y epilepsia. La mortalidad del estatus refractario se ha estimado en un
48% y se calcula que tan sólo el 29% de los pacientes regresan a su estado
funcional premórbido. La morbilidad asociada con el estatus refractario
usualmente consiste en alteraciones cognitivas sin embargo también se han
descrito otros déficits neurológicos como estado vegetativo persistente o déficit
motor focal permanente (54).
Lección 2. Enfoque y tratamiento en el servicio de Urgencias
Ana María Villamizar
Es frecuente que los pacientes que llegan después de haber tenido una crisis
convulsiva sean tratados como si se encontraran en estatus y hay muchas dudas
sobre el procedimiento a seguir, la evaluación y la necesidad de continuar
medicamentos anticonvulsivantes a largo plazo. Esta guía busca aclarar ciertos
interrogantes sobre cómo debe ser el estudio y manejo de los pacientes que se
presentan con crisis en el servicio de urgencias, bien sea que estén o no en
estatus.
En el servicio de urgencias el médico tiene la obligación de estabilizar al paciente,
determinar si realmente se trata de una crisis, detener las crisis, prevenir las
complicaciones relacionadas, identificar condiciones que pongan en riesgo la vida
y estén manifestándose como crisis, determinar si el paciente requiere o no ser
hospitalizado, minimizar la morbimortalidad relacionada con crisis futuras y decidir
si es pertinente o no iniciar tratamiento anticonvulsivante permanente.
El estatus epiléptico es una condición grave, con una alta morbimortalidad,
requiere tratamiento rápido. Sus complicaciones comprenden arritmias cardíacas,
hipertermia, disfunción autonómica, edema pulmonar, rabdomiolisis, falla renal
aguda y broncoaspiración. Puede haber daño neurológico permanente secundario
a actividad convulsiva prolongada.
57Las recomendaciones de la presente guía están basadas en la clasificación de la
literatura en niveles de evidencia, dependiendo de la calidad de la evidencia que
las respalde, de la siguiente manera:
Nivel de evidencia:
1. Evidencia basada en un experimento clínico aleatorizado que tenga
adecuado control de errores, además de intervalos de confianza
aceptables; también de un metaanálisis o revisión sistemática de calidad,
con estudios homogéneos.
2. Evidencia proveniente de un experimento clínico aleatorizado sin control
adecuado de errores, o sin intervalos de confianza aceptables o también a
partir de metaanálisis en el que los estudios no sean homogéneos o no
sean de alta calidad.
3. III1. Experimentos clínicos controlados pero no aleatorizados
III2. Estudios de casos y controles o estudios de cohortes
III3. Estudios de cohortes con controles históricos o series de tiempo
(estudios de antes después).
4. Opinión de autoridades respetadas o con base en experiencia clínica no
cuantificada o informes de comités de expertos. Igualmente proveniente de
series de casos.
Grados de recomendación:
A. Evidencia satisfactoria que sustenta la recomendación del tratamiento.
Basada en nivel de evidencia I.
B. Evidencia razonable que sustenta la recomendación del tratamiento.
Basada en nivel II de evidencia.
C. Poca o pobre evidencia que sustenta la recomendación del tratamiento.
Basada en niveles III o IV de evidencia.
D. Evidencia razonable que sustenta la recomendación de normalizar
tratamiento. Basada en niveles II, III1 o III2.
E. Evidencia satisfactoria que sustenta la recomendación de no realizar
tratamiento. Basada en nivel de evidencia I.
En la guía inicialmente se discutirán ciertos interrogantes generales y
posteriormente se hace una propuesta sobre el enfoque del paciente con estatus
en el servicio de urgencias.
Cuando un paciente se presenta al servicio de urgencias después de haber tenido
una crisis, el abordaje inicial debe incluir una historia clínica y un examen físico
58completo como en cualquier otra condición, que nos permita determinar si se trata
de la primera crisis en su vida o no, e identificar factores de riesgo y posibles
desencadenantes. Sin embargo, muchos pacientes son encontrados en vía
pública, y no se cuenta con la posibilidad de lograr la anamnesis en forma
oportuna.
Si no se trata de la primera crisis deben ser tenidos en cuenta factores como si
hay un cambio en la frecuencia de las crisis, si se está tomando adecuadamente
los medicamentos, si hay una enfermedad intercurrente como cualquier tipo de
infección, si ha ingerido sustancias tóxicas o si se encuentra en abstinencia (p.e.
alcohol), o si se trata de un patrón normal dentro de un desorden epiléptico. De
acuerdo con la historia clínica y los hallazgos en el examen físico se decidirá qué
estudios complementarios son pertinentes y cuál deberá ser el procedimiento a
seguir.
Si, por lo contrario, se trata de la primera crisis en la vida del paciente, se plantea
el interrogante de cuáles exámenes de laboratorio deben ser solicitados. El
objetivo principal al enfocar este tipo de pacientes debe ser determinar si se trata
de un evento agudo que requiera intervención inmediata. En la mayoría de los
casos la historia y el examen físico predecirán qué pacientes tendrán alteraciones
en los estudios complementarios; los individuos con alteración de la conciencia,
algún déficit focal, fiebre o signos meníngeos requerirán estudios adicionales. En
los pacientes con examen neurológico normal que se presentan después de haber
tenido una crisis hay controversia sobre si debe realizárseles o no estudios
complementarios.
La literatura sugiere que en estos pacientes los laboratorios tienen un bajo
rendimiento diagnóstico (55). Las alteraciones de la glucosa, la uremia y la
hiponatremia son las alteraciones metabólicas que con mayor frecuencia se
identifican, pero pueden ser sospechadas por la historia y el examen. Varios
estudios han demostrado que entre un 2,4 a 8% de los pacientes con una primera
crisis generalizada tienen alteraciones metabólicas (56). La evidencia actual
sugiere que realizar pruebas séricas de rutina tan sólo revelará un pequeño
número de pacientes con alteraciones metabólicas significativas. En una revisión
sistemática se encontraron 2 estudios prospectivos en los que se identificaron 5
pacientes con hipoglicemia y 4 con hiperglicemia (n =299), de estos tan sólo en
dos casos no había sospecha clínica basados en la historia y el examen físico.
Dos estudios adicionales reportaron en total 5 pacientes con hiponatremia; de
estos sólo un caso no había sido sospechado clínicamente. En esta misma
revisión no fueron encontrados estudios prospectivos que soportaran la solicitud
de rutina de calcio, fósforo o magnesio (57).
Otro aspecto a evaluar en mujeres en edad fértil es si están embarazadas o no, ya
que esta condición puede abrir otras posibilidades diagnósticas, orientar otros
59estudios adicionales y condicionar la elección del tratamiento anticonvulsivante
que se vaya a utilizar (58).
La punción lumbar no está indicada en pacientes inmunocompetentes con examen
clínico normal. Sin embargo, hay evidencia que sugiere que aquella debe
realizarse en pacientes inmunocomprometidos que se presentan con una primera
crisis, aún si no tienen fiebre. La incidencia de meningitis y encefalitis en pacientes
infectados por VIH con una primera crisis epiléptica varía entre el 12 y el 16% (59).
En otros estudios se reporta hasta un 22%. La incidencia de crisis en pacientes
con infección por VIH es del 4 al 11%, y de los pacientes que tiene su primera
crisis, hasta un 14% pueden debutar con estatus (60 - 62).
La recomendación es realizar estudio de glucemia, electrolitos (principalmente
sodio) en pacientes con una primera crisis sin comorbilidades, prueba de
embarazo en mujeres en edad fértil y punción lumbar en pacientes
inmunocomprometidos, previa neuroimagen de acuerdo a las recomendaciones de
la IDSA (recomendación B).
Las imágenes diagnósticas en los pacientes que tengan alteraciones en el examen
neurológico como signos de hipertensión endocraneana, focalización o alteración
de la conciencia están indicadas, pero en aquellos que han retornado a su estado
basal y que por lo demás son sanos hay debate. En estudios retrospectivos y
series de casos se ha observado que hasta el 20 % de los pacientes que asisten
al servicio de urgencias con una primera crisis van a tener anormalidades en la
tomografía computarizada (63). Dicha anormalidad cambiará la conducta del
clínico en el 17% de los casos de primera crisis, no hay datos en el grupo de
pacientes con historia de epilepsia. Aunque la probabilidad de encontrar
anormalidades estructurales es baja en este tipo de pacientes, el hecho de
hallarlas modificará el pronóstico y la decisión de iniciar o no tratamiento. Las
posibilidades de encontrar alteraciones se incrementan cuando hay alguna
anormalidad en el examen físico. Los factores de riesgo asociados con un mayor
porcentaje de alteraciones en las neuroimágenes son: historia de cáncer, déficit
focal neurológico, alteración del estado mental y cefalea. Las anormalidades
estructurales que se encuentran con mayor frecuencia son alteraciones
vasculares, neoplasias, trauma, infecciones y malformaciones arterio-venosas.
Idealmente se debería contar con una resonancia magnética cerebral RM, pero
esto no es posible en la mayoría de nuestros servicios de urgencias.
Generalmente está disponible la TAC, de la cual sabemos que su sensibilidad
para detectar lesiones en pacientes con epilepsia no supera el 30%. Se
recomienda realizar una neuroimagen según su disponibilidad (TAC o RM) en los
pacientes con una primera crisis (recomendación C).
La siguiente pregunta es cuáles de estos pacientes con una primera crisis deben
ser hospitalizados y cuáles deben recibir tratamiento. Sabemos que los mejores
60predictores de recurrencia de crisis son la etiología de ellas y los hallazgos
electroencefalográficos. El riesgo de recurrencia es mayor (65%) en aquellos
pacientes con lesiones estructurales en la TAC o en aquellos con crisis focales
con generalización secundaria. Este es el grupo de pacientes en el que está
indicado iniciar tratamiento anticonvulsivante. La elección del medicamento
dependerá del diagnóstico definitivo, del tipo de crisis, de la edad y de la
presencia de comorbilidades.
En un estudio prospectivo de seguimiento de una cohorte se encontró que el uso
de medicamentos anticonvulsivantes después de una primera crisis no provocada,
no disminuyó la incidencia de recurrencia de crisis. Otro estudio multicéntrico,
aleatorizado no enmascarado que comparó la administración de
anticonvulsivantes inmediata versus el tratamiento diferido, en 1847 pacientes con
una primera crisis o epilepsia temprana, encontró una disminución en la
recurrencia de crisis en los primeros 2 años de seguimiento, pero no modifico la
remisión a largo plazo en individuos con una única crisis o con oligoepilepsia (39).
En otro estudio realizado en población infantil en el cual se hizo un seguimiento
por 15 años, aunque con una muestra pequeña, no se encontró diferencia a largo
plazo entre el grupo que recibió carbamazepina y los que no recibieron tratamiento
(64).
Los pacientes cuyo examen neurológico es normal podrán ser dados de alta y
seguidos por la consulta externa. Si no se encuentra anormalidad estructural, no
hay comorbilidades ni alteraciones en el examen clínico no hay necesidad de
iniciar tratamiento antiepiléptico (recomendación C).
Tratamiento del estado epiléptico
El estado epiléptico es una urgencia vital como ya lo mencionamos y debe ser
atendido y corregido tan pronto sea posible para evitar sus múltiples
complicaciones. En los pacientes que llegan en estatus o quienes lo desarrollan en
el servicio de urgencias se debe iniciar con las medidas básicas de soporte vital,
proteger la vía aérea, asegurar una fuente de oxígeno, monitorizar signos vitales,
mantener una tensión arterial media y por consiguiente flujo sanguíneo cerebral
adecuados, asegurar dos accesos venosos periféricos para reposición de líquidos
y administración de los medicamentos, corregir la hipertermia y adicionar glucosa
en caso de que se confirme o se sospeche hipoglucemia (100 mg de tiamina
seguidos de un bolo de 50 ml. de dextrosa al 50%). Iniciar tempranamente los
anticonvulsivantes es crucial para lograr un tratamiento exitoso. Si un tratamiento
falla no debe haber demora en pasar al siguiente nivel. La evaluación diagnóstica
es importante pero no debe retrasar el tratamiento.
El EEG continuo o intermitente puede ser sumamente útil en el abordaje del
estatus, sin embargo no está usualmente disponible en los servicios de
61urgencias. Es indispensable en el estudio de pacientes que no responden al
tratamiento, en el diagnóstico del estatus no convulsivo y para evaluar la
respuesta al tratamiento en pacientes bajo anestesia por estatus refractario.
El uso de protocolos disminuye el tiempo de reacción y facilita la toma de
decisiones, además permite evitar errores que puedan retardar la resolución del
cuadro.
Hay múltiples protocolos disponibles, se hace una propuesta del tratamiento del
estatus basada en la evidencia disponible.
El objetivo del tratamiento farmacológico es controlar las crisis y prevenir su
recurrencia, evitando en lo posible efectos adversos en los sistemas
cardiovascular, respiratorio o alterar el nivel de conciencia. Hay una serie de
medicamentos disponibles entre los que contamos con benzodiazepinas, fenitoína,
fenobarbital y ácido valproico, cada uno con características farmacocinéticas y
farmacodinámicas que determinan su eficacia. Los tratamientos disponibles no
son inocuos principalmente en el paciente anciano, quien corre mayor riesgo de
presentar complicaciones sistémicas como hipotensión, depresión cardíaca y
respiratoria.
La búsqueda realizada en Pubmed sobre el tratamiento indicado en esta condición
arrojó 599 artículos, de los cuales 46 eran ensayos clínicos. De éstos fueron
escogidos 14 para revisión por su pertinencia. De los estudios escogidos 2
estudios tenían nivel de evidencia I, 3 estudios II, 4 III y 5 IV. (ver anexo 1)
Se incluyeron 14 estudios, algunos evaluaron los mismos tratamientos. Las
benzodiazepinas son los medicamentos de primera línea para el tratamiento del
estatus. Tanto el diazepam (0,2 mg/kg) como el lorazepam (0,1 mg/kg) son
igualmente eficaces para controlar las crisis. Los estudios que comparan el tiempo
de terminación del estatus en niños entre lorazepam y diazepam no han mostrado
ninguna diferencia entre los dos. El diazepam tiene una vida media más larga, sin
embargo el lorazepam tiene un volumen de distribución más pequeño, lo que hace
que los niveles en líquido cefalorraquídeo permanezcan constantes durante un
período más largo. Un estudio realizado en San Francisco, comparó el
tratamiento de convulsiones con lorazepam (bolo IV de 2 mg), diazepam (bolo IV
5 mg, repetido de ser necesario) y placebo (65). Hubo control de las crisis en el
60% de los pacientes tratados con lorazepam, el 43% de los pacientes tratados
con diazepam y el 21% de pacientes que recibieron el placebo. La diferencia entre
lorazepam y diazepam en este estudio no fue estadísticamente significativa. El
estudio subraya la eficacia y seguridad de las benzodiazepinas en el tratamiento
prehospitalario del estatus. Si no se puede lograr obtener acceso venoso en un
paciente con estatus, se puede considerar rutas alternativas como la via rectal.
62Tanto el diazepam como el lorazepam pueden ser dados por vía rectal, otra
opción es la inyección intramuscular de midazolam.
La fenitoína es eficaz en el control de las crisis convulsivas, su limitación es la
velocidad de la tasa infusión (50 mg/min y 25 mg/min en pacientes con
enfermedad cardiovascular). Este medicamento provoca hipotensión
(principalmente debido al diluyente de glicol propileno), prolongación del QT y
arritmias. Aunque esta complicación es poco frecuente, se recomienda el
monitoreo cardíaco. Su eficacia es mayor en combinación con el diazepam.
El estudio hecho por la Cooperativa de la Administración de Veteranos
Americanos comparó cuatro brazos de tratamiento para el estatus epiléptico:
diazepam (0,15 mg/kg) seguido por fenitoína (18 mg/kg), lorazepam solo (0,1
mg/kg); fenitoína sola (18 mg/kg); y fenobarbital solo (15 mg/kg). Los pacientes
fueron hospitalizados y aleatorizados para recibir uno de los cuatro tratamientos
(66). No hubo ninguna diferencia en efecto de los cuatro tratamientos cuando
todos los pacientes fueron comparados, pero el análisis del subgrupo con estatus
epiléptico obvio mostró en el control de las convulsiones una diferencia
significativa con el tratamiento de lorazepam y fenitoína. A pesar de problemas en
el diseño del estudio, se demostró que el lorazepam es superior a la fenitoína
sola. La fenitoína administrada junto con diazepam es igual de eficaz al
lorazepam en el manejo inicial de las convulsiones.
El valproato en forma intravenosa está disponible actualmente, aunque la
experiencia en el estatus epiléptico se ha incrementado en los últimos años,
parece ser una opción eficaz en su tratamiento. Su ventaja principal es su
excelente perfil de seguridad. La dosis de carga recomendada de 15-20 mg/kg en
una solución de dextrosa administrada con una tasa de 3-6 mg/kg/min. En un
estudio reciente el ácido valproico fue superior a la fenitoína en el control de
estatus (p < 0.046) (67). En pacientes refractarios, el ácido valproico como
segunda opción fue más efectivo que la fenitoína (79% vrs 25%, p< 0.004). Se
necesitan estudios adicionales de mejor calidad metodológica, pero el valproato
podría ser útil en casos donde el uso de benzodiazepinas está limitado por
hipotensión y en casos donde hay una hipersensibilidad conocida a la fenitoína, o
en estatus en pacientes que venían tomando ácido valproico.
El fenobarbital ha sido considerado un fármaco de primera línea, un estudio
demostró que no había diferencia entre fenobarbital y la combinación de diazepam
con fenitoína en el control del estatus. El estudio hecho por la Cooperativa de la
Administración de Veteranos Americanos no mostró ninguna diferencia en el
control del estatus entre el fenobarbital (barbitúrico), lorazepam (benzodiacepina)
o la combinación de fenitoína (bloqueador canales de sodio) y diazepam
(benzodiacepina) (66). El problema con el fenobarbital es su potencial para inducir
63depresión respiratoria e hipotensión. El efecto respiratorio es de mayor grado
cuando se usa después de la administración de una benzodiazepina.
Si la administración de estos medicamentos no es eficaz, se puede considerar el
estatus epiléptico como refractario. La mayor parte de la literatura apoya la
infusión continua de midazolam, barbitúricos, anestésicos, o propofol en el manejo
del estatus epiléptico refractario. Los anestésicos inhalatorios no tienen un papel
bien definido y pueden ser considerados junto con otras medicaciones
potencialmente útiles y poco estudiadas (lidocaína, hidrato de cloral, adenosina, y
ketamina). El midazolam es la benzodiazepina de elección para la infusión
continua en el manejo del estatus refractario. El lorazepam también puede ser
dado en infusión continua. Una revisión sistemática de la literatura relató que en
54 pacientes con estatus refractario, el midazolam intravenoso, aunque eficaz en
el 80% de casos, fue menos eficaz que el propofol o el pentobarbital. El
midazolam produjo menos hipotensión que las otras dos medicaciones (68).
El Propofol también ha sido estudiado en el tratamiento del estatus refractario.
Los estudios son limitados en su eficacia, pero hay pruebas que demuestran una
supresión casi inmediata de la crisis epiléptica después de un bolo. Se administra
inicialmente con un bolo de 3-5 mg/kg seguido por una infusión continua de 1-15
mg/kg/hora. El factor restrictivo de su uso en dosis alta y a largo plazo es un
síndrome de hipotensión, hiperlipidemia y acidosis metabólica, éste ha sido
observado tanto en adultos como en niños. El propofol puede ser eficaz en el
control del estatus refractario, sin embargo, se necesitan estudios de mejor calidad
metodológica.
Barbitúricos como el pentobarbital y el tiopental tienen una duración mucho más
corta que el fenobarbital. El tiopental es metabolizado al pentobarbital
rápidamente. Ambos fármacos son altamente liposolubles y tienen una eliminación
prolongada. En una serie reciente de 12 pacientes en una unidad de cuidado
intensivo que estaban en estatus epiléptico, el tiopental en alta dosis controló las
convulsiones en todos los pacientes. Sin embargo, un tercio de los pacientes
necesitó dobutamina o norepinefrina para mantener una presión arterial media
adecuada durante la terapia. El tiopental tiene un perfil de efectos adversos
menos favorable que el pentobarbital. El pentobarbital es el tratamiento preferido
cuando un barbitúrico es usado para manejar el estatus refractario. La dosis de
carga es de 5-15 mg/kg en una hora, seguida por una infusión de 0,5 a 10,0
mg/kg/hora (69).
A partir de los resultados de los estudios disponibles se propone el siguiente
esquema de tratamiento del estatus epiléptico:
640 min. Verificar el diagnóstico por observación directa de una crisis y persistencia
del compromiso de conciencia o por observación de una crisis mayor de 5
minutos.
5 min. Obtener un acceso venoso e iniciar infusión de solución salina normal.
Asegurar la vía aérea, administrar oxígeno por máscara o vénturi y vigilar signos
vitales (ABC).
7 min. Realizar una glucometría y tomar muestra para laboratorios de rutina y
determinación de niveles séricos de drogas si se trata de un paciente epiléptico
que viene recibiendo anticonvulsivantes. Si hay hipoglucemia, administrar 100 mg
de tiamina IV seguidos de 25 gramos de glucosa IV (50 cc de DAD al 50% ó 250
cc de DAD al 10%).
10 min. Administrar diazepam 0.2 mg/kg (máximo 20 mg) a 5 mg/min IV e iniciar
inmediatamente fenitoína 20 mg/kg a 50 mg/min IV directos (sin diluir). Debe
monitorizarse estrechamente el EKG y la presión arterial durante su administración
(en lo posible evitarlo en pacientes con cardiopatías). El ácido valproico es una
opción que puede reemplazar a la fenitoina, especialmente si se sospecha un
origen idiopático, la dosis es de 20-30 mg/kg, no requiere monitorización cardiaca.
Si se dispone de lorazepam IV, administrarlo en lugar de diazepam (0.1 mg/kg a 2
mg/min). Si no se dispone de diazepam o lorazepam puede usarse midazolam (0.3
mg/kg) o clonazepam (0.05 mg/kg). Si se trata de crisis seriadas (recuperación de
la conciencia entre las crisis) debe evitarse el uso de las benzodiacepinas IV por
su efecto sedante.
30 min. Si continúan las crisis administrar 5 mg/kg más de fenitoína (máximo total
de 30 mg/kg). Si las crisis persisten o si el paciente ha venido en tratamiento con
este medicamento, se propone la utilización de ácido valproico IV en dosis de 10-
15 mg/kg/día; tasa de infusión menor a 20 mg/min; dosis de carga de 15-20 mg/kg
a 1.5-3 mg/kg/min.
60 min. Si las crisis persisten debe considerarse IOT (intubación orotraqueal),
ventilación mecánica y traslado a la UCI. Iniciar una infusión de diazepam o
midazolam a 0.1 mg/kg/hora (máximo 0.15 mg/kg/hora) o fenobarbital 20 mg/kg a
100 mg/min IV. No usar en el mismo paciente infusión de benzodiacepinas y
fenobarbital. Monitorizar estrechamente la presión arterial, volemia (catéter
central), ECG, gases arteriales y saturación de oxígeno. Prevenir o corregir las
posibles complicaciones médicas (trastornos electrolíticos, arritmias, etc.) que
pueden presentarse y dificultar el control del estatus.
90 min. Si persisten las crisis, iniciar coma barbitúrico o anestesia general con
halotano o isoflurano. Para el coma barbitúrico administrar tiopental sódico 5 a 7
mg/kg iniciales y continuar con una infusión de 2 a 3 mg/kg/hora. Si las crisis no
65paran pueden administrarse cargas adicionales de 3 mg/kg de tiopental. También
puede utilizarse pentobarbital, la dosis de carga es de 5-15 mg/kg en una hora,
seguida por una infusión de de 0.5 mg/Kg/hora vía IV que se titula hasta lograr la
detención de las crisis, con dosis máxima de 3 - 5 mg/Kg/hora. Otra opción es la
administración de propofol, un bolo inicial de 3-5 mg/Kg seguidos por una infusión
continua de 1-15 mg/kg/hora.
Idealmente se debe monitorizar la actividad electroencefalográfica para verificar la
supresión de la actividad epileptiforme y evaluar la respuesta al tratamiento. El
tiempo que se recomienda mantener el coma barbitúrico una vez controlado el
estatus epiléptico es de 24 horas.
La anterior información se presenta esquemáticamente en forma de algoritmo en
el anexo 2.
Tratamiento posterior
Una vez el estado epiléptico convulsivo generalizado ha sido controlado, es
necesario identificar y tratar los factores precipitantes del mismo. Los pacientes
deben ser evaluados de manera detallada, realizando una historia clínica
completa, se debe considerar la indicación de realizar neuroimágenes, EEG y
punción lumbar. Es necesario realizar exámenes de química sanguínea,
hemograma y estudios de tóxicos según el caso.
El estudio etiológico se enfocará según la respuesta al tratamiento y la historia del
paciente. En pacientes con diagnóstico previo de epilepsia, el estudio debe incluir
la determinación de niveles séricos de los anticonvulsivantes. Si es el primer
episodio de estado epiléptico o si hay antecedentes de tumor cerebral, trauma
craneoencefálico o neurocirugía, las neuroimágenes (preferentemente RM
cerebral) deben realizarse lo más pronto posible. Se deberá ajustar las dosis de
los medicamentos que venía recibiendo o según cómo sea clasificada la epilepsia.
(Ver algoritmos en curso virtual en este link
http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/medicina/39173214/html/cap05/cont02.html)
66CAPITULO 6
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Lección 1. Epilepsia y Mujer
Ana Maria Villamizar
Xiomara García Orjuela
El clínico debe tener en cuenta ciertos aspectos propios del género femenino
cuando se dispone a tratar una mujer con epilepsia. Hay ciertos tópicos
inherentes a la condición femenina relacionados con su rol en la reproducción, la
menstruación y la menopausia, que constituyen un factor fundamental a tener en
cuenta para el manejo integral de este grupo de pacientes, incluyendo el ámbito
farmacológico. Alrededor de la mitad de los pacientes con epilepsia son mujeres.
La epilepsia afecta 3 a 4 por 1000 mujeres en embarazo y a 1 de cada 300
mujeres en edad fértil. Está demostrado que las mujeres con epilepsia tienen
mayor frecuencia de disminución de la líbido, no asociada a depresión. La
presencia de ovario poliquístico es 4 veces mayor a la población general, y se
encuentra relacionada con las medicaciones anticonvulsivantes, principalmente el
ácido valproico (70).
Anticoncepción
La anticoncepción tiene un papel importante en la educación que deben recibir las
mujeres con epilepsia en edad fértil. Si utilizan un método efectivo será posible en
el momento que decidan quedar embarazadas tomar las medidas necesarias para
reducir riesgos sobre el feto y sobre ellas mismas (71). Al proponer el uso de
anticonceptivos hormonales se debe tener en cuenta el efecto que tienen algunos
anticonvulsivantes cobre el sistema hepático de la citocromo P450.
La elección del método anticonceptivo dependerá de múltiples factores, las
mujeres esperan y deben recibir información completa sobre las opciones,
seguridad y efectividad de los diferentes métodos. Además deben ser tenidos en
cuenta otros aspectos como las condiciones socioeconómicas, nivel de
educación, tipo de epilepsia y el tratamiento anticonvulsivo.
En general, si las mujeres después de haber discutido las alternativas con su
médico deciden que prefieren un método hormonal, deben recibirlo. La elección
dependerá de si reciben o no un anticonvulsivante inductor enzimático.
Los inductores del sistema citocromo P450 aumentan el metabolismo de los
67estrógenos y progestágenos en un 50% o más.
Cuando se utiliza lamotrigina en monoterapia junto con anticonceptivos
hormonales combinados, es decir que contienen estrógenos y progestágenos, los
niveles de la lamotrigina pueden disminuir en un 40 – 60%, existiendo una
interacción impredecible en los niveles de ambas medicaciones, por lo tanto
dichas pacientes pueden experimentar metrorragia, y aunque no hay un estudio
que demuestre que disminuye la eficacia anticonceptiva, es preferible no iniciar
anticonceptivos combinados en pacientes que reciben lamotrigina en monoterapia.
No hay ninguna contraindicación para el uso de lamotrigina con anticonceptivos de
solo progestágenos (72, 73). (Ver tabla 1)
Para las mujeres que reciben fenitoina, barbitúricos, oxcarbazepina, topiramato y
carbamazepina, el grupo de expertos de la OMS, que revisó la eligibilidad de
anticonceptivos en mujeres con epilepsia en 2004, recomienda evitar los
anticonceptivos combinados. No hay restricción para los de progestágenos
únicamente (71).
Tabla 1. Anticonvulsivantes clasificados de acuerdo a si interfieren o no con la
anticoncepción hormonal
Anticonvulsivantes que afectan la Anticonvulsivantes que no afectan la
efectividad de la anticoncepción anticoncepción hormonal
hormonal
Oxcarbazepina Acetazolamida
Fenobarbital Levetiracetam
Primidona Gabapentin
Fenitoína Tiagabina
Topiramato Vigabatrin
Lamotrigina Benzodiazepinas (clobazam,
Carbamazepina clonazepam).
Zonisamida
Pregabalina
Acido valpróico
Realizada por Ana María Villamizar y Xiomara García Orjuela
Las pacientes que necesitan recibir anticonceptivos inductores pueden escoger
alguna de las siguientes posibilidades como método anticonceptivo: una
preparación que contenga sólo progestágenos como el acetato de
68medroxiprogesterona (depo-provera) o el desogestrel, o el dispositivo intrauterino
o cualquier otro método de barrera.
En aquellas que utilicen anticonvulsivantes no inductores enzimáticos puede
recomendarse el uso de anticonceptivos orales, pero se prefieren las
presentaciones con baja concentración hormonal que traen 30 mcg para dar algún
margen de seguridad.
Fertilidad
Se ha demostrado en algunos estudios que las mujeres que sufren de epilepsia
tienden a ser menos fértiles que las mujeres sin epilepsia, además algunos de los
anticonvulsivantes pueden contribuir hay además otros factores asociados como
disfunción sexual, ciclos anovulatorios e hiperandrogenismo, factores genéticos y
psicosociales.
El síndrome de ovario poliquístico se caracteriza por quistes múltiples en los
ovarios, ciclos anovulatorios y obesidad en un 30 – 50% de las pacientes. Su
prevalencia parece ser mayor en las mujeres con epilepsia, aún en aquellas que
no reciben tratamiento anticonvulsivante. Es más común en las mujeres que
reciben ácido valproico, especialmente en aquellas que lo toman antes de los 20
años. Si se presenta, el cambio del medicamento revierte la hiperinsulinemia,
hipercolesterolemia e hiperandrogenismo en la mayoría de las mujeres.
Epilepsia catamenial
La definición de este tipo de epilepsia varía en las distintas publicaciones. La
mayoría se refiere a un aumento de las crisis convulsivas en el período peri
menstrual. El criterio más usado es la aparición de al menos el 75% de las crisis
entre 4 días antes y 6 días después del comienzo de la menstruación. La
verdadera causa de la epilepsia se desconoce, se piensa que podría estar
relacionada con propiedades epileptogénicas de los estrógenos, mientras que los
progestágenos tendrían propiedades antiepileptogénicas. Hay una reducción de
los niveles de progesterona antes de la menstruación que podría estar relacionado
con el aumento en frecuencia de crisis. La epilepsia catamenial afecta un 10 -
12% de las mujeres con epilepsia.
Se han evaluado varias opciones terapéuticas, la acetazolamida es usada desde
1950 a dosis de 250-1.000 mg/día) y ha mostrado eficacia durante la fase
perimenstrual. Cuando las crisis ocurren solo o preferentemente durante la fase
69perimenstrual se aconseja tratamiento con clobazam 5-10 mg/día o
acetazolamida durante la fase perimenstrual asociado al tratamiento de base. Las
mujeres que tienen niveles bajos de progesterona premenstruales pueden recibir
un suplemento de progestágenos intermitente o un progestágeno sintético durante
los días 10 a 26 del ciclo. Pueden utilizarse anticonceptivos orales conjugados.
Consulta preconcepcional
Las mujeres en edad fértil con epilepsia deben ser educadas para asistir a
consulta preconcepcional y disminuir los riesgos relacionados con la epilepsia en
si y con el tratamiento durante el embarazo. Las pacientes deben recibir suficiente
información sobre métodos anticonceptivos, teratogenicidad de los medicamentos,
tamizaje prenatal, genética de su desorden epiléptico, suplementos vitamínicos,
parto, lactancia y cuidados en el postparto.
Si es necesario realizar cambios en el tratamiento, estos deben ser realizados
antes del embarazo asegurando el mejor control de crisis. Puede considerarse la
posibilidad de suspender el tratamiento si una paciente lleva 2 a 3 años sin crisis y
no tiene epilepsia mioclónica juvenil. Si no es el caso debe continuarse el
tratamiento en la menor dosis efectiva en monoterapia preferiblemente.
El riesgo de presentar malformaciones se incrementa con el uso de medicamentos
anticonvulsivantes (5 - 6.5%), principalmente en politerapia (15 – 25%). Las
malformaciones ocurren en las primeras semanas. La fenitoína, la carbamazepina,
lamotrigina, el fenobarbital y el valproico principalmente, se han asociado con un
riesgo mayor de presentar malformaciones y anomalías menores, y se ha
establecido que es dosis dependiente. No hay suficiente información sobre los
riesgos del uso de vigabatrin, gabapentin, levetiracetam, topiramato,
oxcarbazepina, y tiagabina (74).
La fenitoína se ha asociado con la aparición de labio paladar hendido, hipoplasia
ungueal y anomalías craneofaciales, el fenobarbital con cardiopatías congénitas y
anomalías craneofaciales. El ácido valproico se ha relacionado con defectos del
tubo neural en un 1 – 2%, principalmente con dosis superiores a 1g/día. También
se presentan malformaciones del tracto urogenital y cardiovasculares, por lo que
su uso debe ser evaluado cuidadosamente en mujeres embarazadas. Con el uso
de carbamazepina hay descritas anomalías craneofaciales, retardo del desarrollo y
defectos del tubo neural. La tasa de malformaciones con el uso de Lamotrigina
parece ser similar a la de la carbamazepina (2%).
Los mecanismo posibles de teratogenicidad incluyen deficiencia de ácido fólico
asociada al uso de algunos medicamentos (fenitoína, carbamazepina, fenobarbital
y primidona) o alteración del metabolismo de los folatos (valproato y lamotrigina),
70interacción entre los anticonvulsivantes, alteración de la hipóxido hidrolasa,
presencia de metabolitos activos y radicales libres. Las convulsiones en sí pueden
tener un efecto, así como otros factores relacionados como el consumo de alcohol,
tabaquismo, edad, edad gestacional.
Se recomienda administrar ácido fólico 5 mg /día antes de la concepción y durante
el embarazo, con el fin de disminuir el riesgo de defectos del cierre del tubo neural,
especialmente en las pacientes que reciben ácido valproico.
Una pregunta frecuente que hacen las mujeres con epilepsia a sus médicos es si
sus hijos tendrán epilepsia, se sabe que con respecto a las epilepsias primarias
generalizadas el riesgo de desarrollar la condición es de 5 -20% si hay un familiar
en primer grado afectado. Una mujer con epilepsia primaria tendrá un riesgo del
9 -12% de tener un hijo afectado.
Efectos de la gestación sobre la epilepsia
El efecto sobre la frecuencia de crisis es impredecible, entre un 20 a 33· presentan
incremento de la frecuencia, 7 a 25% tienen una disminución y entre 50 y el 83%
no presentan cambios significativos. El incremento en el número de crisis parece
estar relacionado con privación de sueño, cambios en la concentración de las
hormonas sexuales, cambios en el metabolismo de los medicamentos, no
adherencia al tratamiento y factores de estrés.
La presencia de crisis durante el embarazo trae serias consecuencias para el feto
y para la madre. Una crisis tónico clónica generalizada puede ocasionar hipoxia y
acidosis, hemorragias intracraneales fetales, abortos, ruptura prematura de
membranas. El estatus epiléptico es infrecuente en la gestación pero si se
presenta tiene una mortalidad fetal y materna alta (75).
La ultimas guías de tratamiento a este respecto se publicaron en 2009, tituladas
Managent issues for woman with epilepsy focus on pregnancy por la AAN
(American Academy of Neurology), recomendando lo siguiente (76):
El riesgo de malformaciones del tubo neural en madre que toman ácido
valproico podría verse disminuido por la suplementación preconcepcional
de ácido fólico.
El riesgo de hemorragia en el recién nacido no está claramente aumentado
en hijos de madres que reciben anticonvulsivantes. No hay suficiente
evidencia a este respecto.
No hay evidencia que demuestre que la suplementación prenatal de
vitamina K disminuya el riesgo de hemorragia en el neonato.
71El ácido valproico, la fenitoína, el fenobarbital y la carbamazepina no se
secretan en la leche materna. Los estudios cuentan con poblaciones tan
pequeñas, que no se puede emitir una recomendación respecto al uso de
anticonvulsivantes de acuerdo a la lactancia.
Tratamiento anticonvulsivante durante la gestación
Las concentraciones séricas de la mayoría de los anticonvulsivantes disminuyen
durante el embarazo debido a un aumento en el agua corporal total, del gasto
cardíaco y de la filtración glomerular. Estos cambios no son predecibles, por esa
razón debe hacerse un control de los niveles séricos de los medicamentos antes
de la gestación y luego al iniciar cada trimestre (77).
Deficiencia neonatal de vitamina K
Algunos anticonvulsivante inhiben el transporte transplacentario de vitamina K lo
que puede ocasionar hemorragias en el neonato. Para evitarlo se debe administrar
10mg/día vía oral de vitamina K a la madre durante el último mes y al recién
nacido
1 mg IM o IV.
Parto, puerperio y lactancia
La mayoría de las mujeres con epilepsia tienen un parto sin complicaciones, se ha
reportado 1 – 2% de crisis tónico-clónico generalizadas durante el parto y otro 2%
en el posparto inmediato. Si se presentan crisis repetidas será necesario iniciar
tratamiento inmediato con benzodiacepinas teniendo en cuenta los posibles
efectos sobre el neonato y evaluar la necesidad de realizar una cesárea (78).
En el postparto debe tenerse en cuenta que los niveles de los anticonvulsivantes
aumentan gradualmente, la lamotrigina más temprano que los demás
medicamentos (3 vs. 10 semanas). Se debe realizar los ajustes en la dosis del
medicamento según necesidad.
La lactancia debe ser estimulada pues los beneficios que ofrece son superiores al
pequeño riesgo para el lactante de cursar con efectos adversos por los
anticonvulsivantes. Los niveles en la leche materna son inferiores a los séricos.
72Menopausia
Los efectos de la menopausia sobre las mujeres con epilepsia están en estudio.
Se sabe que la frecuencia ocurre más temprano en este grupo de mujeres.
Durante este periodo hasta un 40% de las mujeres puede presentar un incremento
en el número de crisis, el 27% mejora y el resto no tiene cambios. El suplemento
hormonal puede tener un efecto deletéreo sobre el control de crisis (79).
Lección 2. Epilepsia y conducción
Juan Camilo Vargas
Posterior al diagnóstico de un síndrome epiléptico en una persona, y de acuerdo al
nuevo espíritu que la ILAE (International Leage Against Epilepsy) ha querido
promulgar alrededor de las personas con epilepsia, uno de las principales
cuestiones a resolver consiste en la funcionalidad biopsicosocial que cada uno de
los pacientes debe tener.
Esta funcionalidad social de las personas con un síndrome epiléptico no depende
solo de su capacidad mental y física, sino que viene condicionada en gran medida
por el conocimiento que de la enfermedad se tenga en su nicho social, y de los
mitos y temores que la sociedad tiene acerca de la epilepsia.
Dada la clínica tan evidente que muchos pacientes con epilepsia presentan, las
autoridades civiles en diferentes partes del mundo han prestado especial atención
a la reglamentación de algunas actividades sociales de las personas que sufren de
un síndrome convulsivo. En general, este tipo de reglamentaciones aluden a las
actividades en las cuales una persona puede lesionar a otras personas bien sea
de una forma deliberada o no. Este aspecto del bienestar social ha afectado
principalmente la posibilidad de acceder a licencias de conducción y trabajos que
impliquen control de medios de trasporte (Controladores de tráfico aéreo).
Estas restricciones se han basado históricamente en algunos estudios que
parecen sugerir que los pacientes con epilepsia tienen mayor tendencia a tener
accidentes de tránsito asociados a sus crisis, al igual que pacientes con otras
patologías crónicas, y cohortes que sugieren que los conductores con epilepsia
son más riesgosos para la seguridad del tráfico, pero casi simultáneamente se
hizo evidente que las personas con epilepsia podían quedar libres de crisis y
conducir bajo ciertas circunstancias especiales.
73Las restricciones específicas para conducir varían de país a país (ver tabla 2), y de
estado a estado en los estados federados. Incluyendo estados donde no hay
restricción, estados donde hay algunas restricciones de tiempo, y estados donde
les está prohibido conducir, el trabajo inicial fue patrocinado a manera informativa
por la ILAE con la elaboración del primer consenso publicado en 1994. Las tablas
relacionadas a continuación obtenidas del consenso mundial informativo del año
2000, sintetizan este aspecto, cabe resaltar que en el consenso del año 2000
participaron representantes colombianos, pero el país no aparece en ninguna tabla
dado que no existe legislación al respecto en Colombia.
Tabla 2. Legislación en diversos países respecto a la conducción vehicular y la
epilepsia.
Países que prohíben la conducción.
Bulgaria Pakistan
China Portugal
Corea Rep Cent África
Estonia Rwanda
Ghana Singapore
India Taiwan
Japón Turquía
Méjico Uzbekistán
Países que requieren un periodo de
24 meses libre de crisis
Alemania Irlanda
Andorra Islandia
Australia Israel
Bélgica Italia
Dinamarca Luxemburgo
Egipto Malasia
Eslovenia Noruega
Egipto Suecia
España Sur África
Grecia
Países que requieren un periodo de
12 meses libre de crisis
Arabia Saudita Nueva Zelanda
Bermuda Reino Unido
Brasil Rumania
Canadá Senegal
Chipre Suiza
74Holanda Uruguay
Malta
Países donde la restricción depende
del tipo de crisis.
Alemania Israel
Australia Malta
Austria Nueva Zelanda
Canadá Nicaragua
Croacia Polonia
Chipre Reino Unido
Dinamarca Rep Dominicana
Egipto Sri Lanka
Francia Suecia
Grecia Suiza
Holanda Uruguay
Islandia
Modificado de Ooi WW. J travel medicine 2000 (80).
En los Estados Unidos de América la situación es diferente, ya que cada Estado
tiene potestad para imponer la legislación que desee según su conveniencia y sus
tendencias políticas (81).
Por otra parte las restricciones a la conducción involucran cuestionamientos
éticos ya que vulnera el derecho a la libre movilidad de las personas con
síndromes epilépticos. Esto tiene consecuencias importantes que incluyen
segregación laboral y disminución de los ingresos, que en muchos casos es el
desencadenante para que estas personas se vean abocadas a conducir.
Adicionalmente, la restricción en la conducción es un factor que eleva el costo
social que las personas con epilepsia deben asumir, ya que no solo tiene
repercusiones laborales, sino que finalmente impacta directamente su utilidad
social y reafirmación personal (82).
Por otra parte, estudios recientes parecen desestimar el riesgo de permitir a los
pacientes con epilepsia la conducción, ya que estos estudios muestran que pese a
que los pacientes con epilepsia tienen riesgo incrementado de muerte respecto a
poblaciones de la misma edad con otras patologías crónicas, la posibilidad de que
esta muerte sea relacionada con incidentes de transito es menor que en otras
patologías crónicas, y que la reducción de los periodos libres de crisis para
permitir la conducción, no se correlacionan con un incremento en la tasa de
accidentalidad a corto plazo (83).
75Es por estas razones, entre otras, que la decisión de otorgar licencias de
conducción recae finalmente sobre los médicos tratantes, ya que en la mayoría de
países y estados, el médico es el encargado de expedir los certificados de aptitud
para conducir, y adicionalmente la persona encargada de reportar a las
autoridades de tránsito la existencia de un síndrome epiléptico sufrido por algún
paciente. En esta misma medida, algunos estudios muestran que los pacientes
tienen mayor tendencia a informar a sus médicos si presentaron episodios
convulsivos riesgosos, antes que informar a las autoridades de tránsito (84).
Este último punto hace necesario examinar la actitud y conocimiento que los
médicos tienen acerca de la conducción de vehículos automotores en pacientes
con epilepsia. Se ha encontrado que en general los médicos tienden a ser
restrictivos respecto a permitir a los pacientes con epilepsia la conducción, y se ha
encontrado que los médicos que son menos tolerante a esta conducta, pese a que
sea segura, son los médicos generales, seguidos de los internistas, siendo más
liberales los neurólogos, y en la misma medida se encontró que aquellos con
menos conocimiento de las leyes y reglamentaciones respecto a conducción y
epilepsia, son los más propensos a restringir a los pacientes (84).
Para concluir, se hace necesario recalcar la importancia que tiene en los
profesionales médicos de todas las especialidades, conocer las características de
los cuadros clínicos de los pacientes, a fin de que en un acuerdo mutuo y
beneficioso para todas las partes, no se coarte de manera innecesaria a los
pacientes, en base de supuestos beneficios sociales, que finalmente resultan
falsos, y tan solo limitan y discapacitan innecesariamente a los pacientes (85, 86).
76CAPITULO 7
MANEJO QUIRURGICO
Lección 1. Manejo Quirúrgico de la Epilepsia
Alejandro Méndez Ayala
Xiomara García Orjuela
Con el actual armamento farmacológico contra la epilepsia, quizá el 70% de los
pacientes con esta patología pueden tener control significativo o total de sus crisis,
con el uso de uno a más medicamentos. Sin embargo, queda un grupo que queda
expuesto a los efectos adversos intolerables de los medicamentos y al no control
de las crisis, de los cuales la mitad pueden ser candidatos para cirugía de
resección focal ofreciendo la promesa de cura, y un 15% restante, usualmente con
epilepsia refractaria al tratamiento médico, puede considerarse como un
procedimiento paliativo.
Se entiende por cirugía de la epilepsia toda intervención quirúrgica cuyo objetivo
primordial sea curar o aliviar la epilepsia, independientemente de que se trate de
cirugía de resección, de desconexión o de estimulación, y de que exista sustrato
lesional de base o no. Los pacientes subsidiarios de cirugía precisan de un estudio
clínico, neurofisiológico, de neuroimagen y de técnicas quirúrgicas, el cual requiere
un equipo multidisciplinario que integre todas estas facetas (87, 88).
El estudio de un paciente epiléptico no sólo debe descubrir la causa exacta del
área epileptógena, sino que, además debe establecer con la mayor seguridad
posible que la intervención pueda realizarse sin provocar déficit intolerable (ver
tabla 3)
A continuación se enumeran las pruebas diagnósticas utilizadas en la evaluación
prequirúrgica (89, 90, 91):
Pruebas para localizar la zona epileptógena
1. Electroencefalografía en todas sus modalidades
1. Interictal e ictal.
2. Invasivo y no invasivo.
3. Extra e intraoperatorio.
2. Tomografía computarizada por emisión de fotón simple (SPECT)
3. Magnetoencefalografía interictal e ictal
774. Resonancia magnética funcional ictal
Pruebas para detectar anomalías estructurales
1. Pruebas radiográficas (radiografía, tomografía axial computarizada).
2. Imagen por resonancia magnética.
3. Espectroscopía por resonancia magnética.
Pruebas para detectar la función cortical (alterada o normal):
1. Electroencefalografía interictal.
2. Tomografía computarizada por emisión de fotón simple interictal.
3. Tomografía por emisión de positrones interictal.
4. Evaluación neuropsicológica.
5. Test de Wada (amobarbital intracarotídeo).
6. Espectroscopía por resonancia magnética.
7. Resonancia magnética funcional interictal.
8. Magnetoencefalografía interictal.
9. Estimulación eléctrica extra e intraoperatoria (cartografía funcional).
10. Estimulación magnética transcraneal.
11. Doppler transcraneal functional.
Entre las condiciones básicas para el tratamiento quirúrgico de la epilepsia siguen
siendo válidos los criterios formulados por Walker en 1974. Para la intervención
resectiva causal deberá cumplirse lo siguiente:
1. Inicio de las crisis focales o regional generalizado.
2. Resistencia al tratamiento farmacológico.
3. Mala calidad de vida o invalidez por el tipo y frecuencia de las crisis.
4. Crisis durante más de 2 años sin tendencia a remitir.
5. Motivación suficiente del paciente.
Otros pacientes con epilepsia farmacorresistente, que no son englobables dentro
de los síndromes mencionados previamente, deben considerarse candidatos
potenciales a cirugía. En estos casos, hay que conocer que el estudio
prequirúrgico va a ser mucho más complejo y exhaustivo; en la mayoría de las
ocasiones, precisa de registros intracraneales prolongados, y su evolución tras la
cirugía no es tan satisfactoria como la de los ‘síndromes quirúrgicos’.
Ha sido postulado que el uso temprano de la cirugía de epilepsia, especialmente
en niños y adolescentes, podría minimizar las consecuencias físicas y
psicosociales a largo plazo de la epilepsia refractaria, ya que este grupo tienen
claramente aumentado el riesgo de considerables disfunciones psicosociales,
vocacionales y cognitivas en la edad adulta con la persistencia de la epilepsia,
78elementos que pueden resultar de múltiples factores tales como anormalidades
cerebrales, efecto de las crisis recurrentes, toxicidad de los medicamentos
anticonvulsivantes, excesiva dependencia o sobreprotección de los cuidadores,
etc.
Tabla 3. Desordenes causantes de epilepsia focal que pueden ser susceptibles de
cirugía.
Indicación para la cirugía / Comentarios
Etiología de la
epilepsia
Tumores cerebrales
Glioma de bajo grado Control de crisis. La cirugía temprana frecuentemente
controla las crisis y puede mejorar el pronóstico
Meningioma Control de crisis. La remoción de la lesión extra axial
puede no ser suficiente y puede necesitar remover la
cicatriz del parénquima.
Desordenes de la Control de crisis. La localización exacta del foco de
migración descarga puede ser difícil. La tasa de éxito es
neuronal/displasia relativamente baja
cortical
Esclerosis mesial Control de crisis. Alta tasa de éxito
Lesiones vasculares
Malformaciones Control de crisis. Cirugía también reduce el riesgo de
arteriovenosas sangrado
Hemangioma Control de crisis. El riesgo de sangrado importante es
cavernoso bajo. La hemosiderina adherida a la corteza debe ser
removida para un mejor control de las crisis.
Ataque cerebro Control de crisis. Usualmente en neonatos o infantes con
vascular cicatriz secundaria a ACV. Los adultos generalmente
tienen otras comorbilidades que contraindican la cirugía.
Desórdenes neurocutáneos
Esclerosis tuberosa Control de crisis. Lesiones múltiples o únicas pueden ser
removidas exitosamente. El pronóstico global puede
mejor, pero el déficit cognitivo persistirá.
Neurofibromatosis Control de crisis. Los tumores del SNC pueden pasar por
una degeneración maligna
Síndrome de Sturge Control de crisis. Frecuentemente se hace necesaria la
Weber resección amplia con relativa alta morbilidad y riesgo de
déficit neurológico
Infecciones
79Meningitis/encefalitis Control de crisis. Las cicatrices corticales pueden ser
removidas, sin embargo, la epilepsia postencefalítica es
de mal pronóstico.
Absceso cerebral, Control de la infección y crisis. La cirugía puede ser
empiema, necesaria para el control de la infección, pero después la
tuberculoma, cicatriz puede ser epileptogénica y podría necesitar la
cisticercosis, etc. sección.
Trauma
Control de crisis. La epilepsia postraumática es difícil de localizar y tiene pobre
pronóstico
Epilepsia focal no lesional
Control de crisis. La cirugía es menos suceptible de ser exitosa. Requiere una
gran evaluación multimodal pero puede lograrse.
Modificado de Vijay M, Surgical treatments for epilepsy. CONTINUUM: Lifelong
Learning in Neurology (89).
Pueden dividirse fundamentalmente en técnicas de resección y de desconexión;
las primeras tienen como objetivo la extirpación de la zona epileptógena y las
segundas, el aislamiento de dicha zona para tratar de evitar la propagación de las
crisis. Además, deben considerarse dos procedimientos relativamente novedosos:
la estimulación del nervio vago y la radiocirugía estereotáctica. Los procedimientos
disponibles en la actualidad son: resección del lóbulo temporal, resección
neocortical, resección multilobular, hemisferectomía y variantes, sección del
cuerpo calloso, transección subpial múltiple, estimulación del nervio vago y
radiocirugía estereotáctica. La selección del procedimiento apropiado, depende de
cada caso particular y de una cuidadosa valoración multidisciplinaria (89).
Respecto a a la mortalidad relacionada con la cirugía, no se han reportado
muertes perioperatorias o como complicación de la cirugía en los últimos años,
excepto un caso de muerte durante una callosotomía en la que no fueron dados
detalles. La muerte después de la cirugía fue más común en individuos con
continuación de crisis, aunque parece haber disminuido el riesgo relativo de
muerte con la cirugía. La tasa de mortalidad es alta en los pacientes pobremente
tratados debido al trauma relacionado con las crisis, estatus epiléptico, muerte
súbita en la epilepsia y suicidio, y puede también ser relacionado con las causas
subyacentes de la epilepsia. La mortalidad en pacientes quienes están libres de
crisis después de la aproximación quirúrgica es en general como el de la población
general.
80La mortalidad relacionada con la cirugía en niños, incluyendo muertes
posoperatoria tempranas (debidas a infecciones, hidrocefalia, deshidratación,
hemorragia y reacciones alérgicas) y muertes en el posoperatorio tardío
(inexplicable o relacionado con la crisis) es estimado entre el 0 y 2% (91).
81ANEXOS
Anexo 1. Estudios seleccionados como pertinentes para indicaciones respecto al
manejo de estatus epiléptico.
Estudio Diseño Medidas desenlace Conclusión Nivel evidencia y
recomendación
Treiman D. M Aleatorizado, doble ciego, Control de estatus En el tratamiento I, A
multicéntrico inicial del estatus
epiléptico el lorazepam
es más efectivo que la
fenitoina. Aunque no
es más efectivo que el
fenobarbital y que la
combinación de
diazepam y fenitoina,
su administración es
más cómoda, por lo
cual se recomienda
primero que los otros
dos esquemas
Christian N.A. Abierto, prospectivo, Eficacia y tolerabilidd. El ácido valproico IV, C
series de casos Control de crisis intravenoso es una
(ecitoso – control en opción fácil de usar,
menos de 15 minutos segura y eficiente
sin nuevas crisis con el como tratamiento
tratamiento IV por 12 alternative a la
horas). fenitoina en el estatus
y series de crisis.
Brian K. Aleatorizado, doble ciego Control del estatus ( las benzodiazepines I, A
Alldredge cese de las crisis y son seguras y
recuperación de la efectivas cuando son
conciencia). administradas por
Secundarias - paramédicos y adultos
Complicaciones fuera con estatus en
del hospital, durante el atención
traslado, duración del prehospitalaria. El
estatus antes de la lorazepam es mejor
llegada al hospital, que el diazepam.
estado neurológico en
el momento de la
salida, muerte.
Jha S Serie de casos Control de crisis, Puede usarse ácido valproIiVco, Cp ara el
complicaciones tratamiento del estatus mioclónico y del
(hipotensión, arritmias, estatus no convulsivo
depresión respiratoria).
Ulvi H Ensayo abierto, Control de crisis, El midazolam es útil y IV, C
prospectivo latencia, seguro en el
complicaciones. tratamiento del estatus
convulsivo
generalizado
refractario, es una
alternativa al uso de
pentobarbital, se
administra un bolo de
200 microg/kg seguido
82por una infusión
continua de 1
microg/kg min.
Scott RC Ensayo clínico, Control de crisis, La administración de mida zIoI,l aBm. bucal es
aleatorizado tiempo de latencia, tan efectivo como el diaze pam vía rectal
duración de crisis, en el tratamiento agudo de crisis. La
saturación de oxigeno, administración oral es más aceptada
presión arterial. socialmente y puede ser de elcción en
pacientes con crisis prolongadas fuera del
ambiente hospitalario.
Stecker MM, Ensayo clínico no Ausencia de El propofol puede ser III, C
aleatorizado convulsiones o una opción en el
actividad epiléptica en tratamiento del
el EEG por 12 horas estatus refractario, sus
después del ventajas comprenden
tratamiento el tiempo necesario
para controlar las crisis
y la vida media
plasmática, sin
embargo en este
pequeño estudio no
fue más efectivo que el
tratamiento con
barbitúricos
Kuisma M Serie de casos Control de crisis, El propofol podría ser útil IV, C
duración del coma, como alternativa en el
duración del tratamiento prehospita-
tratamiento, lario de pacientes con
complicaciones. crisis recurrentes que
no responden a diaze-
pam intravenoso.
Remy C Ensayo clínico no Control de crisis El diazepam vía rectal III, C
aleatorizado (correlación clínica y es efectivo en el
EEG), latencia, niveles control de
séricos en el momento convulsiones
del control, repetidas, el inicio del
efecto ocurre a los 10
minutos a dosis de
0.50 mg/kg. Puede ser
administrada aun por
personal no entrenado
por lo cual se
recomienda para el
tratamiento de crisis
recurrentes con el fin
de evitar un estatus.
Fritz E. D Ensayo clínico, Control de crisis, El diazepam en gel IIB
aleatorizado, doble ciego frecuencia de crisis, administrado vía
Tiempo de recurrencia, intrarrectal es útil y en
complicaciones efectos el tratamiento
adversos prehospitalario de
(cardiorrespiratorias, crisis repetidas.
dermatológicas).
Claassen J Revisión sistemática Mortalidad, frecuencia El uso de fenobarbital IIB
de falla inmediata en el o infusión intravenosa
control de crisis (1 – 6 h de cualquiera de los
después de la anticonvulsivantes es
administración) más efectivo que
cualquier otra
estrategia para tratar
el estatus refractario.
Sin embargo se asocia
con mayor
83hipotensión, sin
modificación de la
mortalidad. Se
requiere un ensayo
clínico aleaorizado que
compare los diferentes
agentes con un
monitor EEG continuo.
Shaner D. M Aleatorizado, no El fenobarbital es IIIC
enmascarado Crisis acumuladas, rapidamente efectivo,
latencia tiempo de comparable en
respuesta, frecuencia seguridad y tiene
de complicaciones algunas ventajas
prácticas sobre el
esquema de diazepam
y fenitoina.
Misra U.K. Aleatorizado no Primario - Control de El ácido valproico fue IIIC
enmascarado crisis, secundario – más efectivo que la
libre o no de crisis 24 fenitoína en el control
horas después del del estatus convulsivo
tratamiento tanto como
medicamento de
primera como de
segunda linea
Galdames- Serie de casos Control de crisis, La administración de IV, C
Contreras D efectos adversos midazolam IM podría
(somnolencia, ser útil en el
repercusión tratamiento inicial del
hemodinámica, estatus en adultos.
mecánica ventilatoria y
lesión eventual en el
sitio de
inyección)
84Anexo 2. Algoritmos para tratamiento de primera crisis convulsiva en el servicio de
urgencias y estatus epiléptico
Ingreso
¿Estatus?
Si
No
- Historia clínica -Ver flujograma página
- Examen físico siguiente
¿Primera crisis?
N
Si
o
- glucemia - ¿Cambio en la frecuencia
- electrolitos
de
- prueba de embarazo
las crisis?
- ¿Toma adecuada de los
medicamentos?
- ¿Enfermedad intercurrente?
¿Alteración de la conciencia, déficit - ¿Ingesta de sustancias
focal, fiebre o signos meníngeos? tóxicas o en abstinencia?
- ¿inmunocompromiso? - ¿Se trata de un patrón
- ¿comorbilidades? normal dentro de un
desorden epiléptico?
Si
N - Resonancia Magnética cerebral
o con contraste
- Electroencefalograma (EEG)
- Buscar alteraciones infecciosas,
- Alta - Neuroimágenes (RM > TAC metabólicas, tóxicas.
- Control ambulatorio según disponibilidad)
- Neuroimágen - Punción lumbar (inmunocom-
(RM>TAC) promiso, sospecha neuroinfección)
- EEG
- Signos de alarma
- Se difiere el inicio de
Clasificar tipo de
tratamiento
epilepsia y decidir
anticonvulsivante
tratamiento según
Según resultados, iniciar
diagnóstico
tratamiento específico
para la condición
médica y definir
necesidad o no de
anticonvulsivante
85Crisis > 5 minutos o no recuperación de
la conciencia entre crisis
ESTATUS EPILÉPTICO
- Glucometría y laboratorios (electrolitos,
- Proteger la vía aérea CH, función renal, tóxicos, niveles
- Obtener acceso venoso séricos medicamentos).
- Si hipoglicemia, administrar 100 mg de
tiamina IV + 50 cc de DAD al 50% ó 250
cc de DAD al 10%.
- Diazepam 0.2 mg/kg (máximo 20 mg) a 5 mg/min IV
e iniciar inmediatamente fenitoína * 20 mg/kg a 50 * Monitorizar
mg/min IV directos (sin diluir). estrechamente
- Si se dispone de lorazepam IV, administrarlo en el EKG y la
lugar de diazepam (0.1 mg/kg a 2 mg/min). presión arterial
- Si no se dispone de diazepam o lorazepam puede (en lo posible
usarse midazolam (0.3 mg/kg) o clonazepam (0.05 evitarlo en
mg/kg). pacientes con
cardiopatías).
¿Continúan las crisis?
Si
No
- Fenitoína 5 mg/kg más (máximo total 30
mg/kg).
- Si las crisis persisten o si el paciente venía
recibiéndolo - acido valproico IV 15-20
mg/kg (1.5-3 mg/kg/min).
¿Recupera conciencia?
¿Continúan las crisis?
No Si Si
- Considerar IOT, ventilación mecánica y traslado a UCI.
IOT Observación - Iniciar infusión de diazepam o midazolam a 0.1
EEG mg/kg/hora (máximo 0.15 mg/kg/hora) o fenobarbital 20
mg/kg IV (100 mg/min).
¿Continúan las crisis? Si
- Monitorizar EEG, presión arterial, - Coma barbitúrico - tiopental 5 a 7 mg/kg iniciales, continuar
volemia, EKG y gases arteriales. infusión 2 a 3 mg/kg/hora. Pentobarbital 5-15 mg/kg en una
- Prevenir y corregir posibles hora, continuar 0,5 mg/kg/hora (máx 3 – 5 mg/Kg/hora)
complicaciones médicas (trastornos - Propofol, bolo inicial de 3-5 mg/kg, luego infusión continua 1-
electrolíticos, arritmias) 15 mg/kg/hr. (precaución: sintomas de hipotensión,
hiperlipidemia y acidosis metabólica)
86Anexo 3. Caso clínico: aproximación práctica en el ejercicio clínico cotidiano
Caso clínico
Paciente masculino de 18 años, procedente de área rural y que no había
consultado previamente, acude por episodios que ocurren desde hace 5 años
consistentes en pérdida conocimiento, con caída de propia altura, postura tónica
inicial y supraversión de la mirada, con posteriores movimientos clónicos en cuatro
extremidades, sialorrea, relajación de esfínter urinario. Duración de 3 minutos en
promedio, mialgias generalizadas, somnolencia y confusión que duran en
promedio 1 hora, ocurren predominantemente en la mañana. El neurodesarrollo
fue normal, actualmente cursa cuarto semestre de arquitectura y ha notado
aumento en el número de dichos episodios, principalmente con la deprivación de
sueño y el consumo de alcohol. Dos de sus primos hermanos tienen episodios
similares.
Preguntas enfocadas a la solución de problemas en el ejercicio cotidiano
a) ¿Qué información adicional considera pertinente?
Es indispensable establecer con la mayor precisión posible las características
semiológicas de las crisis y por tal razón además de interrogar por fenómenos
facilitadores (deprivación de sueño, el consumo de alcohol o de sustancias
psicoactivas, la estimulación luminosa e incluso la lectura), es pertinente conocer
si existen síntomas ‘premonitorios’ de los episodios compatibles con crisis
convulsivas, ya que dicho fenómeno denominado aura, sugiere el inicio focal de
los episodios en cuestión, lo que se traduce en la necesidad de búsqueda de
alteración estructural. Dichos síntomas pueden variar enormemente dependiendo
del área cortical afectada, pudiendo ser síntomas olfatorios, sensación de vacío
abdominal, o síntomas psíquicos en el lóbulo temporal, o síntomas visuales como
fosfenos o alucinaciones visuales si inician en el lóbulo occipital. Es importante
saber si las posturas o movimientos del paciente ocurren en forma simétrica. Si
hay asimetría como en la llamada postura del espadachín (tónica asimétrica), el
origen se considerará focal, en este caso en particular en el lóbulo frontal. De no
haber síntomatología de aura epiléptica o posturas o movimientos asimétricos, se
consideran crisis generalizadas. La presencia de un antecedente como noxa
perinatal, trauma, tumores del sistema nervioso central, retardo del desarrollo
psicomotor, ataque cerebrovascular con compromiso cortical, o neuroinfección,
inclinan la balanza etiológica a crisis convulsivas secundarias (o sintomáticas),
87mientras que el antecedente familiar, la ausencia de déficit neurológico, y el
neurodesarrollo normal favorecen etiología primaria (idiopática)
Para el caso del este paciente hipotético no hay síntomas sugestivos de aura, ni
posturas o movimientos asimétricos, existe historia familiar y no hay evidencia de
alteración en el neurodesarrollo, por lo tanto se considera una crisis tónico clónica
generalizada.
b) ¿Cual es el paso a seguir?
De acuerdo al enfoque propuesto por la ILAE en relación a los ejes diagnósticos, y
ya habiendo establecido las características semiológicas de los episodios y los
tipos de crisis, el siguiente paso consiste en la clasificación en un síndrome
epiléptico. Lo anterior se logra a partir del conocimiento teórico de los mismos,
teniendo en cuenta que para cada síndrome existirán unas características
comunes a los pacientes en cuanto a edad al inicio, tipo de crisis, pronóstico,
hallazgos electroencefalográficos, de neuroimagen y respuesta a tratamiento. No
siempre es posible lograr esta clasificación, pero para efectos prácticos la
distinción entre un síndrome primario o idiopático y uno secundario o sintomático,
constituirá la herramienta fundamental para la elección del tratamiento.
c) ¿Qué ayudas diagnósticas solicita?
El electroencefalograma es una herramienta muy útil para el diagnóstico de la
epilepsia, primordialmente en las epilepsias primarias, mostrando un patrón de
punta onda lenta a 3 ciclos por segundo en todas las derivaciones con una
sensibilidad cercana al 60%. La sensibilidad para epilepsias focales es tan solo del
15-20%, por lo que en estos casos la imagen aporta mayor información. Dado que
la resonancia magnética permite la visualización de la corteza cerebral con mayor
resolución que la tomografía axial, es la imagen de elección en el estudio de las
epilepsias focales. En las epilepsias idiopáticas la neuroimagen no debe mostrar
alteración cortical o estructural que pudiera explicar las crisis. Es importante
destacar que el electroencefalograma NO hace parte del estudio rutinario de la
cefalea, ni tampoco del vértigo.
En relación al presente caso con sospecha de origen idiopático, el
electroencefalograma es la ayuda diagnóstica de mayor valor: mostró actividad de
punta ondalenta a 3 ciclos por minuto en todas las derivaciones inducida por la
hiperventilación.
88d) ¿Considera prudente el inicio de tratamiento anticonvulsivante?, ¿en
caso afirmativo cual sería su elección?
El inicio de medicación anticonvulsivante depende de múltiples factores entre los
que cuentan el riesgo de recurrencia de los episodios convulsivos, la frecuencia de
las crisis, y el perfil de seguridad y efectos adversos en cada caso individual. En
general se acepta que para la primera crisis no es prudente el inicio de medicación
sino hasta haber implementado las ayudas diagnosticas y haber documentado la
presencia de lesión estructural, o la de síndrome electroclínico con alto riesgo de
recurrencia. En los casos en que no se documente ninguna de las anteriores, la
observación será la conducta de elección, y de haber recurrencia de la crisis el
inicio de tratamiento no debe dar espera. En cuanto a la elección del tratamiento el
ácido valproico será la elección en los pacientes con epilepsias primarias o
idiopáticas a dosis inicial de 15 mg/Kg/día, con titulación de acuerdo a la respuesta
con máximo de 60 mg/Kg/día. En general hay respuesta farmacológica con dosis
alrededor de 30 mg/Kg/día. Dicha dosis se repartirá en tres dosis diarias. Para las
epilepsias secundarias o focales la fenitoína y la carbamezepina son las
medicaciones de elección. Carbamazepina en dosis de 20 mg/kg/dia repartida en
tres dosis, y fenitoina en dosis de 200 a 400 mg día dosis única. Es fundamental
tener en cuenta los indeseables efectos adversos estéticos de la fenitoína por lo
que no se recomienda en personas en las que se quiera cuidar este aspecto, de
igual manera monitorizar trimestralmente el sodio en la carbamazepina, y el
hemograma en el caso del ácido valproico. La función hepática se monitorizará en
caso de que se use cualquiera de estas medicaciones. El uso de medicación de
segunda línea se reserva para el especialista.
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