Uso de métodos anticonceptivos e historia reproductiva de mujeres con epilepsia en Bogotá, Colombia
Autor: Acosta Camargo, Laura Carolina
Asesor: Cortés Díaz, Daniel Otálvaro (Thesis advisor)
Fecha: 2019-02-01
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: La epilepsia es una condición prevalente en el mundo y Colombia, con consecuencias neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y sociales. Las malformaciones congénitas son más frecuentes en hijos de mujeres con epilepsia (MCE) expuestos prenatalmente a los efectos teratógenos de algunos fármacos antiepilépticos (FAE). En el mundo más de la mitad de los embarazos en MCE no son planeados, y la frecuencia del uso de métodos anticonceptivos (MAC) es baja. Objetivo: Describir la frecuencia de uso de los MAC y la historia reproductiva de MCE atendidas en tres centros de tercer nivel y una fundación en Bogotá, Colombia. Metodología: Estudio descriptivo de corte transversal. Se obtuvo información de pacientes femeninas con diagnóstico de epilepsia, con edades entre 18 y 45 años, en el periodo de marzo a diciembre de 2018. Resultados: Se recogió información de 126 MCE con edad promedio de 29 años, el 97.6% en capacidad reproductiva, 5.6% embarazadas. El 91.43% de las mujeres con actividad sexual reciente usaban algún tipo de MAC, el 78.9% de alta y media efectividad. Había interacción farmacológica en el 8.3% de las pacientes que usaban MAC. El 89.6% de las mujeres no utilizaban ácido fólico, y 4 de 7 mujeres embarazadas lo usaban. La mediana de embarazos y abortos fue de 0. El 63.8% de las MCE habían tenido al menos un embarazo no planeado después del diagnóstico de epilepsia, durante los cuales, los FAE más utilizados fueron ácido valproico, fenitoina y carbamazepina. Las pacientes con mayor número de embarazos y partos después del diagnóstico de epilepsia fueron las de menor nivel educativo (p=0.03), sin encontrar diferencias en frecuencia de embarazos no planeados ni el uso de MAC.    Conclusiones: El uso de MAC es alto en MCE. Más de la mitad de las MCE habían tenido embarazos no planeados mientras usaban FAE potencialmente teratógenos. El medicamento más usado actualmente es el ácido valproico. El uso de ácido fólico es bajo incluso en mujeres en gestación. Se debe garantizar el abordaje integral de los asuntos reproductivos de las MCE en la atención por parte de los especialistas en neurología. Conclusiones: El uso de MAC es alto en MCE. Más de la mitad de las MCE habían tenido embarazos no planeados mientras usaban FAE potencialmente teratógenos. El medicamento más usado actualmente es el ácido valproico. El uso de ácido fólico es bajo incluso en mujeres en gestación. Se debe garantizar el abordaje integral de los asuntos reproductivos de las MCE en la atención por parte de los especialistas en neurología.

Uso de Métodos Anticonceptivos e
Historia Reproductiva de Mujeres
con Epilepsia en Bogotá, Colombia.
Laura Carolina Acosta Camargo
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Bogotá D.C., Colombia
2018Uso de Métodos Anticonceptivos e
Historia Reproductiva de Mujeres
con Epilepsia en Bogotá, Colombia.
Laura Carolina Acosta Camargo
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Neurología Clínica
Director:
Doctor Pablo Lorenzana Pombo
Neurólogo, Neurofisiólogo
Profesor Titular de Neurología Clínica
Coinvestigadores:
Rodrigo Pardo Turriago
Neurólogo, Epidemiólogo
Docente Neurología Clínica
Universidad Nacional de Colombia
Línea de Investigación:
Epilepsia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Bogotá D.C., Colombia
2018A las mujeres más importantes de mi vida:
Nancy Camargo, Zenith Camargo y Arzulia
De Arco De Camargo (QEPD).Agradecimientos
Agradezco a los doctores:
Pilar Calderón, Steven Hurtado, Cristian Navarro, Michael Ariza, Estefanía Arenas y
Rubén Arenas compañeros de residencia por su ayuda en la recolección de datos.
Jorge Luis Ramírez y María Alejandra Daza, neurólogos de la Universidad Nacional por
su apoyo en la recolección de datos.
Rodrigo Pardo, Pilar Monilla y Anita Montañez por sus valiosos aportes en los aspectos
metodológicos.
Pablo Lorenzana, director de este proyecto de grado.
Simón Cárdenas por su contribución en la idea inicial y transmitirme su preocupación por
la salud de las mujeres de Colombia.
Patricia Quintero, por educarnos sobre la equidad e igualdad.
Roberto Amador por su colaboración en los aspectos éticos del proyecto.Resumen y Abstract IX
Resumen
Introducción: La epilepsia es una condición prevalente en el mundo y Colombia, con
consecuencias neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y sociales. Las malformaciones
congénitas son más frecuentes en hijos de mujeres con epilepsia (MCE) expuestos
prenatalmente a los efectos teratógenos de algunos fármacos antiepilépticos (FAE). En el
mundo más de la mitad de los embarazos en MCE no son planeados, y la frecuencia del
uso de métodos anticonceptivos (MAC) es baja.
Objetivo: Describir la frecuencia de uso de los MAC y la historia reproductiva de MCE
atendidas en tres centros de tercer nivel y una fundación en Bogotá, Colombia.
Metodología: Estudio descriptivo de corte transversal. Se obtuvo información de
pacientes femeninas con diagnóstico de epilepsia, con edades entre 18 y 45 años, en el
periodo de marzo a diciembre de 2018.
Resultados: Se recogió información de 126 MCE con edad promedio de 29 años, el
97.6% en capacidad reproductiva, 5.6% embarazadas. El 91.43% de las mujeres con
actividad sexual reciente usaban algún tipo de MAC, el 78.9% de alta y media
efectividad. Había interacción farmacológica en el 8.3% de las pacientes que usaban
MAC. El 89.6% de las mujeres no utilizaban ácido fólico, y 4 de 7 mujeres embarazadas
lo usaban. La mediana de embarazos y abortos fue de 0. El 63.8% de las MCE habían
tenido al menos un embarazo no planeado después del diagnóstico de epilepsia, durante
los cuales, los FAE más utilizados fueron ácido valproico, fenitoina y carbamazepina. Las
pacientes con mayor número de embarazos y partos después del diagnóstico de
epilepsia fueron las de menor nivel educativo (p=0.03), sin encontrar diferencias en
frecuencia de embarazos no planeados ni el uso de MAC.X Uso de Métodos Anticonceptivos e Historia Reproductiva de Mujeres con
Epilepsia en Bogotá, Colombia.
Conclusiones: El uso de MAC es alto en MCE. Más de la mitad de las MCE habían
tenido embarazos no planeados mientras usaban FAE potencialmente teratógenos. El
medicamento más usado actualmente es el ácido valproico. El uso de ácido fólico es bajo
incluso en mujeres en gestación. Se debe garantizar el abordaje integral de los asuntos
reproductivos de las MCE en la atención por parte de los especialistas en neurología.
Palabras clave: Epilepsia, mujeres, anticoncepción, embarazo, ácido fólico.Resumen y Abstract XI
Abstract
Introduction: Introduction: Epilepsy is a prevalent condition in the world and Colombia,
with neurobiological, cognitive, psychological and social consequences. Congenital
malformations are more frequent in children of women with epilepsy (WWE) exposed
prenatally to the teratogenic effects of some antiepileptic drugs (AED). In the world more
than half of pregnancies in WWE are unintended, and the frequency of contraceptive use
is low.
Purpose: To describe the frequency of contraceptive use and the reproductive history of
WWE assisted in three tertiary centers and a foundation in Bogotá, Colombia.
Methods: Descriptive cross-sectional study. Information was obtained from female
patients diagnosed with epilepsy, aged between 18 and 45 years, in the period from
March to December 2018.
Results: Information was collected from 126 WWE with average age of 29 years, 97.6%
in reproductive capacity, 5.6% were pregnant. 91.43% of women with recent sexual
activity used some type of contraceptive, 78.9% with high and medium effectiveness.
Pharmacological interaction was found in 8.3% of the patients who used contraceptive.
89.6% of women did not use folic acid, and 4 of 7 pregnant women used it. The median
number of pregnancies and miscarriages was 0. The 63.8% of the WWE had at least one
unintended pregnancy after the diagnosis of epilepsy, during which the most commonly
used AED were valproic acid, phenytoin and carbamazepine. The patients with the
highest number of pregnancies and deliveries after the diagnosis of epilepsy were those
with the lowest educational level (p = 0.03), there was not differences in the frequency of
unintended pregnancies or the use of contraceptives.XII Uso de Métodos Anticonceptivos e Historia Reproductiva de Mujeres con
Epilepsia en Bogotá, Colombia.
Conclusions: The use of contraceptive is high in WWE. More than half of the WWE had
unintended pregnancies while using potentially teratogenic AED. The most commonly
used medication is valproic acid. The use of folic acid is low, even in pregnant women. It
must be guaranteed an integral approach of the reproductive concerns of the WWE by
neurologists.
Key words: Epilepsy, women, contraception, pregnancy, folic acid.Contenido XIII
Contenido
Pág.
Resumen ......................................................................................................................... IX
Lista de Tablas ............................................................................................................. XV
Lista de Gráficas ......................................................................................................... XVI
Lista de Abreviaturas ................................................................................................. XVII
Introducción................................................................................................................... 19
1. Marco Teórico ......................................................................................................... 21
1.1 Epidemiología de la Epilepsia............................................................................21
1.2 Definición de Epilepsia ......................................................................................22
1.3 Consideraciones Especiales en el Tratamiento de las Mujeres con Epilepsia ...22
1.3.1 Ciclo Menstrual y Fertilidad ............................................................................ 25
1.3.2 Anticoncepción y Planificación del Embarazo ................................................ 25
1.3.3 Efectos de la Epilepsia en el Embarazo ......................................................... 31
1.3.4 Fármacos Antiepilépticos en el Embarazo ..................................................... 32
1.3.5 Consejería Preconcepcional .......................................................................... 37
1.3.6 Suplementación con Ácido Fólico .................................................................. 38
1.4 Conocimientos y Prácticas de los Médicos en relación a los Tópicos de Salud de
Mujeres con Epilepsia ..................................................................................................39
2. Objetivos ................................................................................................................. 41
2.1 Objetivo General ...............................................................................................41
2.2 Objetivos Específicos ........................................................................................41
3. Metodología ............................................................................................................ 43
3.1 Tipo de Estudio .................................................................................................43
3.2 Lugar .................................................................................................................43
3.3 Población de Estudio .........................................................................................44
3.4 Muestra .............................................................................................................44
3.4.1 Criterios de Inclusión ..................................................................................... 44
3.4.2 Criterios de Exclusión .................................................................................... 44
3.5 Recolección de datos ........................................................................................45
3.6 Variables del Estudio .........................................................................................45
3.7 Calidad de Datos y Control de Sesgos ..............................................................50
3.8 Análisis Estadístico ...........................................................................................50
3.9 Consideraciones Éticas .....................................................................................51
3.9.1 Aprobación del Estudio .................................................................................. 52XIV Uso de Métodos Anticonceptivos e Historia Reproductiva de Mujeres con
Epilepsia en Bogotá, Colombia.
4. Resultados ..............................................................................................................53
4.1 Características demográficas ............................................................................ 53
4.2 Potencial Reproductivo ..................................................................................... 55
4.3 Características clínicas de la epilepsia .............................................................. 55
4.4 Uso de métodos anticonceptivos, planeación de embarazo e interacciones
farmacológicas ............................................................................................................ 56
4.5 Uso de ácido fólico ............................................................................................ 58
4.6 Historia reproductiva ......................................................................................... 59
4.7 Análisis bivariado .............................................................................................. 61
5. Discusión.................................................................................................................71
5.1 Limitaciones ...................................................................................................... 77
5.2 Ventajas ............................................................................................................ 77
6. Conclusiones ..........................................................................................................79
Anexo A: Consentimiento Informado ...........................................................................81
Anexo B: Formato de Recolección de Datos ...............................................................83
Anexo C: Aprobación Comité de Ética de la Universidad Nacional de Colombia .....87
Anexo D: Aprobación Consejo de Facultad .................................................................88
Anexo E: Autorización Fundación Liga Central Contra la Epilepsia ..........................89
Anexo F: Autorización Comité de Ética en Investigación del Hospital Universitario
de la Samaritana E.S.E. .................................................................................................90
Anexo G: Autorización el Comité de Ética de la Investigación Subred Integrada de
Servicios de Salud Sur E.S.E. .......................................................................................91
Anexo H: Autorización Comité de Ética de la Investigación del Hospital
Universitario Nacional de Colombia .............................................................................92
Bibliografía .....................................................................................................................93Contenido XV
Lista de Tablas
Pág.
Tabla 1-1: Porcentaje de mujeres que experimentan falla en métodos anticonceptivos ..27
Tabla 1-2: Criterios de elegibilidad de métodos anticonceptivos en mujeres con epilepsia
........................................................................................................................................31
Tabla 1-3: Tasas de malformaciones congénitas mayores con antiepilépticos individuales
en monoterapia ...............................................................................................................33
Tabla 3-1: Cuadro operacional de variables del estudio ..................................................45
Tabla 4-1: Características demográficas de mujeres en edad reproductiva con
diagnóstico de epilepsia ..................................................................................................54
Tabla 4-2: Distribución de frecuencia de las variables clínicas de la epilepsia ................55
Tabla 4-3: Distribución de frecuencias del uso de Métodos Anticonceptivos en pacientes
con diagnóstico de epilepsia............................................................................................58
Tabla 4-4: Distribución de frecuencias de embarazo y embarazo no planeado ...............59
Tabla 4-5: Distribución de frecuencias de partos y abortos .............................................61
Tabla 4-6: Diferencia de medias de la edad según el uso de métodos anticonceptivos ..61
Tabla 4-7: Uso de MAC según el área de residencia, estado civil y escolaridad .............62
Tabla 4-8: Nivel de efectividad del MAC según estado civil y escolaridad .......................62
Tabla 4-9: Interacción farmacológica entre FAE y MAC según la escolaridad.................63
Tabla 4-10: Uso de ácido fólico según la zona y escolaridad ..........................................63
Tabla 4-11: Distribución de frecuencias de embarazo no planeado según la zona de
residencia y la escolaridad ..............................................................................................67XVI Uso de Métodos Anticonceptivos e Historia Reproductiva de Mujeres con
Epilepsia en Bogotá, Colombia.
Lista de Gráficas
Pág.
Figura 4-1: Distribución de frecuencias del número total de embarazos según el área de
procedencia .................................................................................................................... 64
Figura 4-2: Distribución de frecuencias del número total de embarazos según la
escolaridad ..................................................................................................................... 65
Figura 4-3: Distribución de frecuencias del número de gestaciones después del
diagnóstico de epilepsia según la zona de residencia ..................................................... 66
Figura 4-4: Distribución de frecuencias del número de gestaciones después del
diagnóstico de epilepsia según la escolaridad................................................................. 67
Figura 4-5: Distribución de frecuencias del número de partos o cesáreas después del
diagnóstico de epilepsia según el área de residencia...................................................... 68
Figura 4-6: Distribución de frecuencias del número de partos o cesáreas después del
diagnóstico de epilepsia según el grado de escolaridad .................................................. 69
Figura 4-7: Distribución de frecuencias del número de abortos espontáneos o inducidos
después del diagnóstico de epilepsia según el área de residencia (a) y escolaridad (b). 69Contenido XVII
Lista de Abreviaturas
Abreviatura Término
MCE Mujeres con epilepsia
MAC Método(s) anticonceptivo(s)
FAE Fármaco(s) antiepiléptico(s)
ILAE International league against epilepsy
National Institute for Health and Care
NICE
Excellence
Centros para la Prevención y Control de
CDC
Enfermedades
OMS Organización Mundial de la salud
RR Razón de riesgo
MCM Malformaciones congénitas mayores
LTG Lamotrigina
VPA Ácido valproico
LEV Levetiracetam
TPM Topiramato
PHT Fenitoina
PB Fenobarbital
CBZ Carbamazepina
OXC Oxcarbazepina
GBP Gabapentina
PRM Primidona
ZNS Zonizamida
IC Intervalo de confianza
DS Desviación estandar
RIC Rango intercuartílicoIntroducción
La epilepsia es una condición de salud crónica que se caracteriza por una
predisposición a generar crisis paroxísticas recurrentes con consecuencias
neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y sociales importantes (1).
Según cifras de la Organización Mundial de la Salud, se estima que en el mundo
actualmente viven 50 millones de personas con epilepsia (2), en Colombia la
prevalencia general es de 11.3 por cada 1,000 personas, sin diferencias
significativas entre los géneros (3).
Esta condición afecta especialmente a la mujer en su ciclo menstrual, aspectos
de la anticoncepción, fertilidad, reproducción, salud ósea y función sexual (4). Por
ello diversas guías de práctica clínica y consensos nacionales e internacionales
establecen recomendaciones que garanticen una atención especial a las mujeres
con epilepsia, reforzando que es importante que durante la atención de estas
pacientes sean tratados todos los aspectos relacionados con la salud de mujeres
con epilepsia.
Existe especial énfasis en la anticoncepción y el embarazo, dado que las
pacientes con epilepsia, así como con otras enfermedades, requieren consejería
que les permita tomar las mejores decisiones y planear anticipadamente el
embarazo, respetando su autonomía. Muchas veces esta consejería se brinda
solo cuando la paciente lo solicita o en la peor de las situaciones, cuando la
paciente ha quedado embarazada sin haberlo planeado.20 Uso de Métodos Anticonceptivos e Historia Reproductiva de Mujeres con
Epilepsia en Bogotá, Colombia.
Se estima que hasta el 78.9% de los embarazos en mujeres con epilepsia no son
planeados (5), y que el uso de métodos anticonceptivos se lleva a cabo en
aproximadamente la mitad de esta población en países con ingresos similares a
los de Colombia (6). En Colombia la prescripción incorrecta, por existencia de
interacciones farmacológicas de métodos anticonceptivos hormonales y fármacos
antiepilépticos, ocurre en el 54% de las pacientes con formulación conjunta,
exponiéndolas a una reducción de la efectividad del antiepiléptico o de la
efectividad del anticonceptivo (7).
Adicionalmente, solo el 47.6% de las pacientes en riesgo de embarazo no
planeados reciben suplementación con ácido fólico (8), a pesar de su extendida
recomendación a mujeres con capacidad reproductiva, para reducir el riesgo de
malformaciones congénitas mayores incluyendo defectos del tubo neural.
Los hijos de madres con epilepsia están en mayor riesgo de presentar
malformaciones congénitas, especialmente defectos del tubo neural, ya que están
expuestos prenatalmente a los efectos teratógenos de algunos fármacos
antiepilépticos, llegando a tener una tasa de malformaciones congénitas mayores
que varía entre 3-10%, según el fármaco, dosis recibida, la existencia de
politerapia y el momento en el desarrollo de la gestación en el que recibe la
exposición (9).
En Colombia y Latinoamérica la información disponible sobre el uso de métodos
anticonceptivos, historia reproductiva y uso de ácido fólico en mujeres con
epilepsia en capacidad reproductiva es escasa. Este estudio intenta cubrir las
brechas existentes en el conocimiento de los asuntos relacionados con la salud
en mujeres con epilepsia en Colombia.1. Marco Teórico
1.1 Epidemiología de la Epilepsia
Según el último reporte de la Organización Mundial de la Salud,
aproximadamente 50 millones de personas en el mundo actualmente viven con
epilepsia. Globalmente 2.4 millones de personas son diagnosticadas con
epilepsia cada año. Y el 80% de las personas con diagnóstico de epilepsia viven
en países con ingresos bajo y medio (2).
Se estima que en los países con ingreso medio, como Colombia (10), la
prevalencia de la epilepsia varía entre 4.5 a 18.6 por cada 1,000 personas (11).
La prevalencia media de esta condición en Latinoamérica es de 17.8 (rango de 6-
43.2) por cada 1,000 habitantes, con una incidencia de 77.7- 190 por cada
100,000 personas por año (12). En Colombia la prevalencia general es de 11.3
por cada 1,000, con mínima variación entre las regiones del país, la prevalencia
de epilepsia activa se estima en 10.1 por cada 1,000 personas. Las mujeres
tienen un riesgo mayor, aunque no significativamente estadístico (3).
La epilepsia constituye una importante carga en los sistemas de salud y en la
sociedad en general. En Colombia para el año 2015, este diagnóstico fue
responsable de 0.88% de las muertes, aunque esta cifra puede ser subestimada.
Y se calcula que se pierden un total de 5.25 años de vida ajustados por22 Uso de Métodos Anticonceptivos e Historia Reproductiva de Mujeres con
Epilepsia en Bogotá, Colombia.
discapacidad por cada 1,000 personas- año, 75% de los cuales son debidos a
mortalidad prematura (13).
1.2 Definición de Epilepsia
La epilepsia puede ser conceptualmente definida como una condición
caracterizada por una predisposición duradera de generar crisis paroxísticas, con
consecuencias neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y sociales (1).
Operativamente, para el diagnóstico de la epilepsia se requieren cualquiera de las
siguientes condiciones: 1. Al menos dos crisis no provocadas (o reflejas) que
ocurren con más de 24 horas de diferencia; 2. Una crisis no provocada (o refleja),
y una probabilidad de recurrencia de crisis similar al riesgo de recurrencia general
(al menos 60%) después de dos crisis no provocadas, que ocurra en los
siguientes 10 años; 3. El diagnóstico de un síndrome epiléptico (14).
1.3 Consideraciones Especiales en el Tratamiento de las
Mujeres con Epilepsia
El estigma al que se enfrentan las mujeres con epilepsia (MCE) ha repercutido
sobre las decisiones reproductivas, en algunas partes de Estados Unidos la
esterilización a personas con epilepsia fue legal hasta la mitad del siglo 20,
incluso hoy en día, algunos estados tienen leyes que prohíben a personas con
epilepsia contraer matrimonio; aún con el conocimiento adquirido y la
comprensión actual acerca de los aspectos reproductivos en las MCE, ellas aún
reciben mensajes que sugieren no considerar el embarazo (15).
Ser una MCE no es igual a ser un hombre con epilepsia, esta condición afecta de
una forma única a la mujer en su ciclo menstrual, aspectos de la anticoncepción,Marco Teórico 23
fertilidad, reproducción, salud ósea y función sexual (4), por lo que el enfoque
desde la neurología y otras ramas de la salud que involucran la atención de estas
pacientes debe realizarse integralmente, discutiendo de forma regular con estas
todos estos tópicos de forma abierta.
Con base en la premisa de que la epilepsia es una condición neurológica con
cargas significativas personales, médicas y económicas, y la existencia de
diferencias en la atención de hombres y MCE, la Academia Americana de
Neurología propone las Medidas de Calidad en Epilepsia, la última publicada en
el 2014 (16), dichas medidas se derivan de la recopilación de consensos guías de
manejo y declaraciones de recomendación. Las ocho medidas corresponden a: la
evaluación del tipo de crisis y la frecuencia ictal actual en cada visita, la
documentación de la etiología de la epilepsia o el síndrome epiléptico en cada
visita, revisión de los resultados de electroencefalogramas en la evaluación inicial
o su solicitud si no se ha realizado, evaluación de las neuro-imágenes iniciales o
su solicitud, la indagación y consejería sobre los efectos secundarios de los
fármacos antiepilépticos (FAE) en cada consulta, remisión a cirugía de epilepsia
si está indicado, consejería sobre los aspectos de seguridad al menos una vez
por año, y finalmente la consejería a mujeres en edad con potencial reproductivo
(12-44 años) sobre como la epilepsia y su tratamiento puede afectar la
anticoncepción y el embarazo al menos una vez al año, las mujeres sin capacidad
reproductiva por otras razones pueden ser excluidas. Todas estas medidas
probablemente pueden impactar positivamente la calidad de la atención médica
en la epilepsia.
Por su parte, la Guía Oficial de la Sociedad Española de Neurología de Práctica
Clínica en Epilepsia en Situaciones Especiales (17) consta de un apartado para
mujeres en edad fértil, afirmando que las MCE requieren consideraciones
especiales y estrategias de tratamiento específicas que tengan en cuenta,
adicionalmente, los efectos de las crisis y los FAE sobre el producto en formación
durante el embarazo, los efectos secundarios a corto y largo plazo de los FAE, el24 Uso de Métodos Anticonceptivos e Historia Reproductiva de Mujeres con
Epilepsia en Bogotá, Colombia.
efecto de las hormonas sexuales sobre las crisis epilépticas y el impacto de la
epilepsia y los FAE sobre el bienestar reproductivo.
Las guías de diagnóstico y tratamiento Británicas del National Institute for Health
and Care Excellence (NICE) (18) actualizada en el 2016, y su adaptación
Colombiana en la Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico y Tratamiento de
Epilepsia (19), presentan un apartado de Mujeres y Niñas con Epilepsia, en el que
recomiendan que estas y sus parejas, si así corresponde, deben recibir
información acerca de la anticoncepción, concepción y embarazo antes del inicio
de su vida sexual, adaptándose siempre a sus necesidades personales; de igual
forma se debe analizar con las MCE el riesgo de teratogénesis estructural y
cognitiva como consecuencia de la exposición prenatal a los FAE, recomiendan
administración ácido fólico a todas las mujeres que reciban medicación
antiepiléptica ante cualquier posibilidad de embarazo, analizar los riesgos y
beneficios de los distintos MAC, atención multidisciplinaria en MCE en estado de
gestación, proporcionar consejería genética en caso de requerirlo y promover la
lactancia materna.
Es de extrema importancia pasar de las recomendaciones a la práctica, y que en
la atención diaria sean tratados estos temas de forma abierta, con especial
énfasis en la anticoncepción y el embarazo, dado que las MCE, así como con
otras enfermedades, requieren una amplia consejería que les permita tomar las
mejores decisiones, y si lo desean, planear anticipadamente su reproducción.
Cada año en Colombia se estima que hay 89 embarazos no planeados por cada
1,000 mujeres en edad reproductiva, tasa que llega a ser en Bogotá de 113 por
cada 1,000. El embarazo no planeado puede conducir a nacimientos no
planeados, en el 2010 la proporción de los nacimientos que no fueron planeados
fue del 51%, en aumento comparado con la cifra de 39% en 1990. De los
embarazos no planeados, aproximadamente el 44% terminan en un abortoMarco Teórico 25
inducido, dichos abortos realizados fuera de la ley pueden ser inseguros para la
salud y la vida de la mujer, estimándose que un tercio de las mujeres que tienen
un aborto inducido ilegal desarrollan complicaciones que necesitan tratamiento en
instituciones de salud, y una quinta parte no son tratadas, quedando vulnerables
a consecuencias a largo plazo (20).
1.3.1 Ciclo Menstrual y Fertilidad
La epilepsia por sí misma y el tratamiento de esta puede alterar el ciclo menstrual
y la fertilidad de las pacientes. La prevalencia del síndrome de ovario poliquístico
en mujeres con epilepsia es probablemente mayor que en mujeres sin epilepsia, y
es más común en las pacientes que reciben ácido valproico, llegando a
encontrarse hasta en el 50% de las pacientes y hasta en el 80% si iniciaron el
ácido valproico antes de los 20 años (21). La existencia de hiperandrogenismo y
ciclos anovulatorios podría conllevar al aumento del riesgo de presentar un patrón
de epilepsia catamenial, y posiblemente sea la causa de los hallazgos que
sugieren menor fertilidad en MCE. En un estudio poblacional en Finlandia se
encontró une menor tasa de nacimientos en pacientes con epilepsia que en la
cohorte de referencia entre hombres y mujeres (22). Todas las pacientes con
epilepsia deben recibir consejería acerca de su fertilidad y de posibles efectos del
tratamiento (4).
1.3.2 Anticoncepción y Planificación del Embarazo
Muchos de los embarazos que ocurren en MCE no son planeados y muchas
pacientes y profesionales de la salud desconocen o no tienen en cuenta durante
su práctica la anticoncepción, interacciones medicamentosas entre FAE y MAC, y
la consejería en la planificación del embarazo.
Un estudio en Estados Unidos demostró que el 50% de los embarazos previos en
MCE no habían sido planeados; el 74% de las MCE utilizaba algún método26 Uso de Métodos Anticonceptivos e Historia Reproductiva de Mujeres con
Epilepsia en Bogotá, Colombia.
anticonceptivo, de estas, el 53% usaban métodos altamente efectivos y el
restante métodos tradicionales o de baja efectividad (condón, coito interrumpido,
ritmo, espermicida) (23).
En un estudio realizado en Colombia (7) se encontró que de las mujeres que
reciban formulación de FAE y MAC, en el 54% de los casos había formulación
incorrecta por interacciones farmacológicas, como el uso de FAE inductores
enzimáticos con anticonceptivos inyectables combinados, orales combinados de
bajas dosis de estrógenos o de solo progestágenos orales, o el uso de FAE no
inductores enzimáticos y anticonceptivos orales combinados con dosis altas de
estrógenos.
Un estudio en una región con ingresos medio-bajo (6) se encontró que el 47% de
las participantes nunca había utilizado MAC en ningún momento de su vida, en
las pacientes que reportaron haber usado algún MAC, el más utilizado fue el
preservativo masculino, seguido de inyección de acetato de medroxiprogesterona
y el dispositivo intrauterino. Solo el 63% de las MCE evaluadas recordaron haber
recibido en algún momento información sobre la planificación familiar.
Una investigación a gran escala con datos provenientes del Registro de Control
de Natalidad de Epilepsia, reporta que el 87.2% de las MCE reciben atención por
un especialista en neurología, de estas, solo el 25.4% consultan al especialista
acerca de la selección de los MAC; los predictores del uso de MAC altamente
eficaces fueron la afiliación a seguro social, la raza caucásica vs. minorías y
mujeres por encima de los 37 años (24). Un análisis posterior de dicho registro
mostró que la mayoría de las MCE (78.9%) reportaron haber tenido al menos un
embarazo no planeado, siendo el 65% de sus embarazos no planeados, estos
ocurrieron más frecuentemente en las mujeres jóvenes y en las minorías raciales.
La tasa de fallo de los MAC fue mayor para los anticonceptivos orales, y menor
para el dispositivo intrauterino (5).
Los métodos anticonceptivos pueden variar según su tasa de fracasos, en la
Tabla 1-1 se describe el porcentaje de fallas para cada método anticonceptivo.Marco Teórico 27
Los métodos de más alta efectividad corresponden a el implante subdérmico, la
esterilización femenina o masculina y los dispositivos intrauterinos (25).
Tabla 1-1: Porcentaje de mujeres que experimentan falla en métodos anticonceptivos
Método Anticonceptivo Porcentaje (%) de mujeres que
experimentan un embarazo no planeado en
el primer año de uso
Uso típico Uso perfecto
Ningún método 85 85
18 o más Espermicida 28 18
embarazos por cada Método del ritmo 24 0.4-5
100 mujeres en un Coito interrumpido 22 4
año Esponja mujer 12 9
nulípara
Esponja mujer 24 20
multípara
Preservativo 21 5
femenino
Preservativo 18 2
masculino
6- 12 embarazos Diafragma 12 6
por cada 100 Anticonceptivos 9 0.3
mujeres en un año orales combinados y
de solo
progestágeno
Parche 9 0.3
transdérmico
Anillo vaginal 9 0.3
Depo- provera 6 0.2
Menos de 1 Dispositivo 0.8 0.6
embarazo por cada intrauterino de cobre
100 mujeres en un Dispositivo 0.2 0.2
año intrauterino con
progestágeno
Implante 0.05 0.05
subdérmico
Esterilización 0.5 0.5
femenina
Esterilización 0.15 0.10
masculina
Tomado y traducido de Trussell J. Contraceptive failure in the United States. Contraception.
2011;83(5):397–404 (25).
Para las pacientes con epilepsia deben existir consideraciones adicionales para el
correcto uso de los métodos anticonceptivos, especialmente si utilizan FAE28 Uso de Métodos Anticonceptivos e Historia Reproductiva de Mujeres con
Epilepsia en Bogotá, Colombia.
inductores enzimáticos o si reciben medicamentos con interacciones
bidireccionales como la lamotrigina (LTG):
 Dispositivo intrauterino de cobre:
Al ser un método no hormonal, no existe riesgo de interacciones
farmacológicas con los FAE. En algunas instituciones pueden limitar la
realización de la resonancia magnética.
 Dispositivo intrauterino con progestágeno:
Los dispositivos intrauterinos disponibles contienen levonorgestrel. Cuando
se usan en pacientes que reciben FAE inductores enzimáticos, se reduce
mínimamente su efectividad llegando a alcanzar una tasa de fallas del
1.1%, que se considera clínicamente no significativa, incluso por debajo de
la encontrada en MAC hormonales sistémicos (15).
 Anticoncepción hormonal sistémica:
El uso de los MAC hormonales sistémicos cuando se emplean con FAE
inductores enzimáticos (fenitoina, carbamazepina, fenobarbital,
oxcarbazepina, primidona, felbamato y topiramato por encima de 200
miligramos diarios (26)) puede verse afectado por una reducción de
efectividad del MAC. Dichos fármacos son inductores de las enzimas el
citocromo P450, e inducen el metabolismo del etinil estradiol y de los
progestágenos sintéticos, por lo que se recomienda evitar su uso
concomitante (15), (4), (17), (27). Sin embargo algunos autores
recomiendan que pudiera utilizarse dosis más altas de etinil estradiol,
aunque esta recomendación no está sustentada en evidencia y podría
poner a la paciente en mayor riesgo de efectos secundarios al uso de dosis
mayores (15). Las consideraciones específicas para cada método son las
siguientes:Marco Teórico 29
 Acetato de medroxiprogesterona en inyección de depósito trimestral (depo-
provera): Los Centros para la Prevención y Control de Enfermedades
(CDC) (27) y la organización mundial de la salud (OMS) (28) establecen
que puede utilizarse en pacientes que reciben FAE inductores enzimáticos,
sin embargo por el efecto potencial no muy bien caracterizado sobre el
metabolismo de la medroxiprogesterona, algunos consensos sugieren
aplicación cada 10 semanas en vez de cada 12 semanas (4).
Adicionalmente la medroxiprogesterona ofrece una reducción de la razón
de riesgo (RR) para la frecuencia de crisis cuando se compara con otros
métodos hormonales combinados (29). Es importante tener en cuenta que
su uso puede estar asociado a una pérdida ósea reversible (15).
 Implante subdérmico de progestágeno: A pesar de su alta efectividad en la
población de mujeres en general, cuando se usa con FAE inductores
enzimáticos su efectividad puede estar reducida de forma teórica, sin
embargo según los CDC (27) y la OMS (28) puede ser considerado su uso
teniendo en cuenta el posible aumento en la tasa de fallas, posiblemente
por ser el método con menor número de fallos, incluso menor que la
esterilización (25).
 Anticonceptivos orales de solo progestágenos: su efectividad se reduce
con el uso concomitante de FAE inductores enzimáticos y posiblemente
con la LTG (15).
 Anticoncepción hormonal combinada (inyección de aplicación mensual,
anillo vaginal, parche transdérmico, anticonceptivos orales combinados):
Se desaconseja el uso de estos MAC en pacientes que reciben FAE
inductores enzimáticos ya que estos inducen el metabolismo del etinil
estradiol y de los progestágenos sintéticos. Por otra parte existe evidencia
de que el uso de MAC hormonales pueden alteran significativamente la30 Uso de Métodos Anticonceptivos e Historia Reproductiva de Mujeres con
Epilepsia en Bogotá, Colombia.
frecuencia e crisis cuando se comparan con los métodos no hormonales
con una RR de 4.47 (p<0.0001), teniendo el mayor riesgo de incremento
en la frecuencia ictal los parches tansdérmicos y los anticonceptivos orales
de solo progestágenos (30).
 Preservativo masculino y femenino:
Son los únicos métodos existentes para la reducción del contagio de
enfermedades de transmisión sexual, por lo que debe recomendarse su uso
para este propósito. Con el uso regular, no es el mejor método en la
prevención de embarazos no planeados, pero puede ser utilizado de forma
concomitante con otro método para incrementar su eficacia.
Otro grupo de fármacos antiepilépticos a tener en cuenta son los sujetos a
glucuronidación, como la lamotrigina principalmente y en menor medida la
oxcarbazepina y el ácido valproico. La lamotrigina (LTG) tiene interacciones
bidireccionales con la anticoncepción hormonal: el etinil estradiol induce la vía de
la glucuronidación, lo que resulta en una disminución importante del nivel sérico
de LTG (31), lo que podría desencadenar la pérdida del control de las crisis; por
el contrario se produce un incremento del 84% en la concentración sérica de LTG
al suspender los anticonceptivos orales, lo que podría desencadenar síntomas de
intoxicación; por otra parte este fármaco puede causar una reducción de los
niveles de levonorgestrel del 19%, lo que posiblemente podría afectar la
efectividad de los métodos hormonales sistémicos. En caso de que la paciente
decida utilizar anticonceptivos orales combinados, con el fin de evitar la
fluctuación de los niveles de LTG se podría considerar ciclos extendidos sin
semana de placebo (15), sin embargo los CDC y la OMS no recomiendan el uso
concomitante de LTG con anticonceptivos orales combinados (27) (28). De igual
forma puede haber una reducción leve en la concentración de LTG cuando se
emplean anillos vaginales con etinil estradiol y etonogestrel (32). Por otra parte,
en una revisión sistemática (33) no se encontró que los anticonceptivos de solo
progestágenos influyeran en los niveles séricos de lamotrigina al compararlos con
las pacientes que utilizaban MAC no hormonales.Marco Teórico 31
Para simplificar la toma de decisiones del uso de métodos anticonceptivos los
CDC y OMS han emitido recomendaciones con el fin de evitar interacciones
medicamentosas. En la Tabla 1-2 se describen las categorías de elección del
método de planificación familiar basado en el antiepiléptico que use la paciente
categorizado en inductor enzimático o lamotrigina. Siendo categoría 1 una
condición para la cual no existe restricción, 2 circunstancia en la que las ventajas
de usar el MAC superan los riesgos teóricos o probados (puede usarse con
cuidadoso seguimiento), y 3 condición en la que los riesgos teóricos o probados
superan las ventajas de usar el MAC (27) (28).
Tabla 1-2: Criterios de elegibilidad de métodos anticonceptivos en mujeres con epilepsia
Método Anticonceptivo Inductores enzimáticos Lamotrigina
Anticonceptivo oral combinada 3 3
Parche anticonceptivo combinado 3 3
Anillo vaginal combinado 3 3
Inyectable mensual combinado 2 3
Solo progestágeno oral 3 1
Implante subdérmico progestágeno 2 1
Medroxiprogesterona inyectable 1 1
Dispositivo intrauterino cobre/ 1 1
levonorgestrel
Barrera/ espermicida/ diafragma 1 1
Tomado y adaptado de traducido de Curtis KM, Tepper NK, Jatlaoui TC, Berry-Bibee E, Horton
LG, Zapata LB, et al. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016. MMWR Recomm
Reports. 2016 Jul 29;65(3):1–103 (27) OMS. Criterios médicos de elegibilidad para el uso de
anticonceptivos. Quinta edición 2015. 2015 (28).
En el caso de la amenorrea por lactancia una revisión sistemática encontró una
tasa de embarazos a 6 meses de 0.45 a 5%, la tasa de menstruación varió entre
11.1% a 39.4%, con diferentes definiciones de amenorrea entre los estudios
analizados. La amenorrea por lactancia tiene alta tasa de discontinuación y puede
depender de la exclusividad de la lactancia y el tiempo desde el parto.(34)
1.3.3 Efectos de la Epilepsia en el Embarazo32 Uso de Métodos Anticonceptivos e Historia Reproductiva de Mujeres con
Epilepsia en Bogotá, Colombia.
La prevención de las crisis epilépticas durante el embarazo es un paso esencial
para la reducción del riesgo de desenlaces desfavorables, por ende la
importancia de lograr el mejor control posible de la frecuencia ictal antes y
durante el embarazo. En un estudio en Taiwan, las crisis epilépticas durante el
embarazo fueron asociadas de forma independiente con un incremento de 1.37
veces el riesgo de tener un hijo con bajo peso al nacer para la edad gestacional y
un incremento de 1.63 veces el riesgo parto pretérmino comparada con mujeres
sin epilepsia; el riesgo de bajo peso para la edad gestacional se mantuvo
significativamente más alto en mujeres con epilepsia que tuvieron crisis contra las
que no tuvieron crisis durante el embarazo (35). En Reino Unido se estima un
aumento de 10 veces en la mortalidad durante el embarazo en MCE comparado
con mujeres sin epilepsia, con una cifra no despreciable atribuida a muerte súbita
no esperada en epilepsia (36).
1.3.4 Fármacos Antiepilépticos en el Embarazo
Antes de iniciar su embarazo se debe lograr el mejor control de crisis posible en
las pacientes con epilepsia, incluso se ha propuesto que si la paciente ha
permanecido libre de crisis por al menos 2- 3 años y no tiene diagnóstico de
epilepsia mioclónica juvenil, se intente suspender los FAE para reducir el
potencial teratógeno, en caso de no ser posible, utilizar un medicamento en
monoterapia apuntando a la menor dosis posible (4). Sin embargo en otros
parámetros de práctica no consideran la suspensión de los FAE una opción
razonablemente segura (37) y las MCE deben recibir información precisa del
riesgo de muerte súbita por epilepsia, estado epiléptico y efectos potenciales de
las crisis epilépticas durante el embarazo en caso de que se decida suspender la
medicación (18).
 Teratogénesis Estructural:
Es importante explicar a las MCE que las malformaciones también ocurren en
mujeres sin epilepsia, en promedio las malformaciones congénitas mayores
(MCM) ocurren entre el 1-3% de las mujeres sin epilepsia (15), en una meta-Marco Teórico 33
análisis reciente se reportó un promedio de MCM en el 2.6% de los hijos de
mujeres no expuestas a FAE (38)
La mayoría de las MCE deben seguir recibiendo FAE durante el embarazo, y los
embarazos expuestos a FAE en el primer trimestre son los de mayor riesgo para
MCM, que se definen como alteraciones estructurales con repercusiones
funcionales, quirúrgicas o cosméticas importantes. La mayoría de estas MCM ya
han ocurrido para la semana 8 a 10 de gestación (15), en muchos casos antes de
que la mujer conozca que está embarazada. La tasa de MCM está mejor
caracterizada para los FAE clásicos que para los nuevos, en la Tabla 1-3 se
encuentran los valores reportados para los medicamentos individuales en
monoterapia, provenientes de registros de embarazos y nacimientos
internacionales.
Es notorio que de los medicamentos antiepilépticos, el que más se asocia
consistentemente a mayor riesgo de MCM es el ácido valproico (VPA), mientras
que el levetiracetam (LEV) parece ser el que menor tasa de teratogénesis
presenta. El topiramato (TPM), fenitoina (PHT), carbamazepina (CBZ) y
fenobarbital (PB) se encuentran en un punto intermedio y la lamotrigina (LTG)
tiene una tasa relativamente baja de malformaciones.
Tabla 1-3: Tasas de malformaciones congénitas mayores con antiepilépticos individuales
en monoterapia
Registro Estudio Tasa de Malformaciones Congénitas Mayores (N= )
VPA CBZ PB PHT TPM OXC LTG GBP LEV
Registro Vadja et al, 13.8% 5.5% 0% 2.4% 2.4% 5.9% 4.6% 0% 2.4%
Australiano de 2014 (253) (346) (4) (41) (42) (17) (307) (14) (82)
embarazos
Registro Danés Mølgaard- NA NA NA NA 4.6% 2.8% 3.7% 1.7% 0%
Nielsen, (108) (393) (1019) (59) (58)
Hviid, 2011
Registro Tomson et 9.7% 5.6% 7.4% 5.8% 6.8% 3.3% 2.9% NA 1.6%
internacional de al, 2011 (1010) (1402) (217) (103) (73) (184) (1280) (126)
FAE y embarazo34 Uso de Métodos Anticonceptivos e Historia Reproductiva de Mujeres con
Epilepsia en Bogotá, Colombia.
Registro de Artama et al, 10.7% 2.7% NA NA NA NA NA NA NA
nacimientos en 2005 (263) (805)
Finlandia
Registro de Cunnington NA NA NA NA NA NA 2.2% NA NA
lamotrigina de et al, 2011 (1558)
GlaxoSmithKline
Registro de Hernández- 9.3% 3.0% 5.5% 2.9% 4.2% 2.2% 2.0% 0.7% 2.4%
embarazos Díaz et al, (323) (1033) (199) (416) (359) (182) (1562) (145) (450)
Norteamericanos 2012
FAE
Registro médico Veiby et al, 6.3% 2.9% 7.4% NA 4.2% 1.8% 3.4% NA 1.7%
de nacimientos 2014 (333) (685) (27) (48) (57) (833) (118)
Noruego
Registro médico Tomson, 4.7% 2.7% 14% 6.7% 7.7% 3.7% 2.9% 0% 0%
de nacimientos Battino, (619) (1430) (7) (119) (52) (27) (1100) (18) (61)
de Suecia 2012
Registro de Campbell et 6.7% 2.6% NA 3.7% 9% NA 2.3% 3.2% 0.7%
embarazos de al, 2014; (1290) (1657) (82) (203) (2098) (32) (304)
Reino Unido/ Mawhinney
Irlanda et al, 2013;
Hunt et al,
2008;
Morrow et
al, 2006
FAE: fármacos antiepilépticos; VPA: Ácido valproico; CBZ: Carbamazepina; PB: fenobarbital;
PHT: fenitoina; TPM: Topiramato; OXC: Oxcarbazepina; LTG: Lamotrigina; GBP: Gabapentina;
LEV: Levetiracetam; NA: no aplica.
Tomado y traducido de Gerard EE, Meador KJ. Contin Lifelong Learn Neurol. 2016; 22
(February):204–26 (15).
En una revisión sistemática reciente (39) se compararon los FAE individuales en
monoterapia: para la CBZ, los hijos de MCE que recibían este medicamento
estuvieron en mayor riesgo de tener MCM que los hijos de mujeres sin epilepsia
con un RR de 2.01, intervalo de confianza (IC) 95% 1.20- 3.36, o que las mujeres
con epilepsia que no recibieron FAE (RR 1.50, IC 95% 1.03- 2.19). Los niños
expuestos a PB tuvieron mayor riesgo de malformaciones comparados con los
hijos de mujeres sin epilepsia (RR 2.84, IC 95% 1.57- 5.13). Los hijos expuestos
en útero a PHT también tuvieron mayor riesgo comparado con mujeres sin
epilepsia y MCE que no recibieron FAE (RR 2.38, IC 95% 1.12- 5.03, y RR 2.40,
IC 95% 1.42- 4.08, respectivamente). Los hijos de madres expuestas a TPMMarco Teórico 35
comparado con hijos de madres sin epilepsia también tuvieron mayor riesgo (RR
3.69, IC 95% 1.36- 10.07). Finalmente los hijos de MCE que estaban tratadas con
VPA estuvieron con mayor riesgo de malformaciones al compararse con nacidos
de mujeres sin epilepsia (RR 5.69, IC 95% 3.33- 9.73) y con MCE que no recibían
FAE (RR 3.13, IC 95% 2.16- 4.54). El uso de LTG, la GBP, LEV, oxcarbazepina
(OXC), primidona (PRM) o zonizamida (ZNS) no estuvo asociado con un
incremento en el riesgo de MCM, sin embargo hay considerablemente menor
cantidad de datos para estos medicamentos. Se realizaron también
comparaciones entre los FAE, siendo los hijos expuestos en útero a VPA los que
tuvieron mayor riesgo de malformaciones (10.93%, IC 95% 8.91- 13.13), de igual
forma tuvieron significativamente mayor riesgo de presentar malformaciones que
los que recibieron CBZ, GBP, LEV, LTG, TPM, OXC, PB, PHT o ZNS. Se
encontraron en el estudio tasas significativamente mayores de malformaciones
específicas, asociando la exposición prenatal a PB con malformaciones cardiacas
y a VPA con defectos del tubo neural, malformaciones cardiacas, oro-faciales,
cráneo-faciales y esqueléticas. La dosis que recibían las madres estuvo asociada
con el mayor riesgo de MCM para el VPA, pero no se encontraron potenciales
asociaciones de dosis- respuesta para los otros FAE (39).
Datos más recientes provenientes del registro internacional EURAP, una cohorte
prospectiva establecida desde 1999 compuesta por datos de 42 países, en su
última actualización reportó los desenlaces a 1 año desde el nacimiento de 7,355
embarazos expuestos a 8 FAE en monoterapia en el momento de la concepción:
la prevalencia general de MCM fue de 10.3%, para los expuestos a VPA, PB
6.5%, PHT 6.4%, CBZ 5.5%, TPM 3.9%, OXC 3%, LMT 2.9%, LEV 2.8%. Se
observó un incremento en la prevalencia con dosis mayores con VPA, PB, LTG y
CBZ de forma significativa, la mayor registrándose en el grupo hijos expuestos a
VPA a dosis superiores a 1,450 mg por día llegando a tener una prevalencia de
MCM de 25.2%, sin embargo, incluso las dosis de VPA menores a 650 mg por día
tenían una prevalencia mayor que la mayoría de los otros FAE. Las principales
malformaciones fueron de tipo cardiacas, hipospadias, malformaciones múltiples,
renales y defectos del tubo neural. El riesgo de MCM asociado a LEV y OXC se
encontró dentro del rango reportado para los hijos de mujeres no expuestas a
FAE, sin efecto incremental relacionado con la dosis y comparable al de la
frecuencia de MCM con dosis bajas de LMT (menor a 325 mg por día). Por otra
parte se encontró que la probabilidad de presentar MCM era significativamente
mayor cuando había historia familiar de MCM en alguno de los padres (40).36 Uso de Métodos Anticonceptivos e Historia Reproductiva de Mujeres con
Epilepsia en Bogotá, Colombia.
 Teratogénesis Cognitiva:
Evidencia creciente vincula la exposición prenatal a los FAE con teratogénesis
cognitiva en los hijos de MCE. Las alteraciones en el neurodesarrollo de estos
niños puede variar entre déficit específicos, globales, habilidades motoras y
sociales, que pueden ser transitorios o persistentes. En una revisión sistemática
(41) que evaluó la teratogénesis cognitiva se encontró que los niños expuestos en
útero a VAP tenían un coeficiente de desarrollo e intelectual significativamente
menor que el de hijos de MCE no tratadas y que de mujeres sin epilepsia. Al
comparar los FAE, el coeficiente intelectual de los hijos de MCE que recibían VPA
fue significativamente menor que el de aquellas que fueron tratadas con CBZ. No
hubo diferencias al comparar CBZ contra LTG y PHT. A dosis mayores (800-
1,000 miligramos diarios) se encontró mayor asociación con pobres desenlaces
cognitivos.
Basado en la evidencia existente es razonable realizar un cambio de los FAE en
MCE en potencial reproductivo a las opciones menos teratógenas, o realizarlo
antes del embarazo para asegurar que el tratamiento está siendo efectivo. En la
medida de lo posible el VPA debe ser evitado para el tratamiento de la epilepsia
en mujeres con potencial reproductivo (40). Cambiar el tratamiento durante el
embarazo solo pone a la paciente en riesgo de alergias, reacciones adversas
serias y exposición a poli-terapia. Una vez la paciente esté en estado de
gestación, el cambiar el VPA semanas posteriores a al momento de la concepción
probablemente no evitaría el riesgo de MCM, esto podría aplicar para los efectos
cognitivos deletéreos, aunque no se conoce con exactitud el tiempo de exposición
asociado a este desenlace adverso (37)(42).
 Desenlaces Perinatales:
Los neonatos de mujeres con diagnóstico de epilepsia que estuvieron recibiendo
medicación antiepiléptica durante el embarazo probablemente tengan un
incremento en el riesgo de bajo peso para la edad gestacional del doble de la
tasa esperada; por otra parte es posible que ocurra un incremento en el riesgo de
tener un puntaje Apgar por debajo de siete puntos, de aproximadamente el doble
de la tasa esperada (37)(42).Marco Teórico 37
1.3.5 Consejería Preconcepcional
La consejería preconcepcional es por lo tanto el proceso por el que se planea y
prepara para el embarazo mediante la optimización de las condiciones físicas,
médicas y emocionales, con el fin de mejorar la futura salud tanto de la madre
como de su descendencia (43).
En un estudio realizado por encuesta virtual a MCE se encontró que es más
probable que las mismas pacientes inicien la discusión sobre los asuntos de su
salud sexual, reproductiva y ósea que sus médicos; en un porcentaje alto nunca
se habían tratado estos temas: hasta en el 39% para el embarazo, 45% para la
anticoncepción, 49% la salud ósea, 61% la menopausia y la función sexual. En
cuanto al conocimiento de estos tópicos, el 67% manifiestan que la epilepsia
puede afectar el embarazo y 77% que los FAE pueden afectar el embarazo; y la
mitad de las pacientes siente que sus médicos no proveen suficiente información
acerca de estos asuntos (44).
A nivel de la neurología, las intervenciones de consejería preconcepcional
corresponden a: la evaluación del riesgo, que se realiza revisando el diagnóstico,
el régimen terapéutico para garantizar que reciba el tratamiento más apropiado
según cada caso y optar por la monoterapia siempre que sea posible; las
actividades de promoción de la salud deben enfocarse en el incentivo de los
comportamientos saludables brindando a las mujeres el conocimiento para la
toma de las mejores decisiones como el involucramiento en programas de
consulta preconcepcional, la promoción de la lactancia materna y las medidas de
seguridad para los niños; por último, las intervenciones deben guiar el uso
apropiado de los MAC para retrasar el embarazo hasta el momento más óptimo
para la concepción, así como la suplementación con ácido fólico (43).
Muchas paciente con epilepsia indagan sobre los riesgos de que sus hijos
desarrollen epilepsia, en la mayoría de los casos se les puede asegurar que el
riesgo es mínimo. Para las epilepsias idiopáticas generalizadas, el riesgo de que
un hijo desarrolle esta condición es del 5-20% si tiene un familiar en primer grado38 Uso de Métodos Anticonceptivos e Historia Reproductiva de Mujeres con
Epilepsia en Bogotá, Colombia.
de consanguinidad afectado y del 25% si dos familiares en primer grado están
afectados, por lo que el riesgo para una mujer con epilepsia idiopática generaliza
de tener un hijo afectado es de aproximadamente 9-12% (4).
1.3.6 Suplementación con Ácido Fólico
La no suplementación con ácido fólico ha demostrado un incremento significativo
del riesgo de MCM (45), y su suplementación en la población general previene los
defectos del tubo neural (46). Por lo tanto, la suplementación con ácido fólico está
recomendada por los CDC para la reducción del riesgo de defectos del tubo
neuronal (47), e igualmente está recomendada por el Ministerio de Salud en las
Guías de Práctica Clínica para la Prevención, Detección Temprana y Tratamiento
de las complicaciones del Embarazo, Parto o Puerperio y el Consenso
Colombiano de Epilepsia (48). Según lo anteriormente expuesto, las MCE, están
en mayor riesgo de tener hijos con malformaciones congénitas, riesgo derivado
del efecto teratógeno de los FAE, por lo que la Academia Americana de
Neurología recomienda considerar el uso de ácido fólico en MCE para la
reducción del riesgo de MCM (49). Si bien no haya datos suficientes que soporten
que el ácido fólico reduce el riesgo de MCM en MCE, su administración no
representa riesgos importantes, por lo que se extiende la recomendación de
suplementar al menos 0.4 mg de ácido fólico en las MCE con capacidad
reproductiva. Sin embargo, en las observaciones recientemente descritas en el
registro prospectivo EURAP no se encontró que la suplementación con ácido
fólico estuviese asociada con una reducción de la frecuencia de MCM, sin
embargo dicho hallazgo no puede considerarse como un argumento en contra de
la suplementación con ácido fólico (40).
En un estudio retrospectivo con datos provenientes del Registro de Control de
Natalidad de Epilepsia se encontró que el 47.6% de las MCE en riesgo de un
embarazo no planeado (definido como vida sexual activa, sin esterilización
femenina o masculina en la pareja, o antecedente de histerectomía) recibían
suplementación con ácido fólico, proporción que fue mayor en las mujeres que
estaban activamente buscando quedar en embarazo, en las que el uso de ácido
fólico fue del 61.7%, y del 89.5% en las MCE embarazadas. Se encontraron
dentro de los predictores para la suplementación con ácido fólico a las pacientesMarco Teórico 39
de raza caucásica, las mujeres con mayor nivel de educación e ingresos. La baja
prevalencia del uso de ácido fólico a pesar de la extensa recomendación de su
uso, puede reflejar una necesidad de más educación sobre su uso tanto a los
médicos como a las pacientes (8).
1.4 Conocimientos y Prácticas de los Médicos en
relación a los Tópicos de Salud de Mujeres con
Epilepsia
Las mujeres, para enfrentar a una condición como la epilepsia, que afecta la
mayoría de los aspectos de sus vidas, deben estar empoderadas con información
y entendimiento. La comunicación entre los médicos y las pacientes de todos los
anteriores aspectos críticos y los que han quedado por fuera de la revisión, puede
en muchos casos no ser la adecuada.
En cuanto a los conocimientos por parte de las mujeres con epilepsia, una
revisión sistemática evaluó el nivel de conocimiento relacionado con el embarazo
en MCE, se encontró que estas tenían una adecuada conciencia pero
conocimientos limitados acerca del embarazo y el parto, muchas mujeres
reportaron no haber recibido dicha información por parte de sus médicos (50). Lo
que conduce al interrogante de cómo se sitúan los profesionales de la salud que
atienden a MCE en conocimientos y prácticas.
En las primeras evaluaciones sobre el conocimiento de los especialistas en
neurología y gineco-obstetricia realizadas en Estados Unidos, se encontró que
solo el 45% de los neurólogos y ninguno de los gineco-obstetras conocían los
efectos de seis de los FAE más comunes en los anticonceptivos orales; 27% de
los neurólogos y 21% de los gineco-obstetras reportaron fallas en los
anticonceptivos orales en sus pacientes que recibían FAE; y casi la mitad de los
neurólogos subestimó el riesgo de malformaciones en los hijos de MCE (51).
En una encuesta realizada en Brasil a especialistas en neurología sobre el
conocimiento acerca de las interacciones farmacológicas entre los FAE y MAC40 Uso de Métodos Anticonceptivos e Historia Reproductiva de Mujeres con
Epilepsia en Bogotá, Colombia.
con base en los criterios de elegibilidad de la Organización Mundial de la Salud, el
60% manifestó que prescribían FAE y MAC simultáneamente, y a pesar de que el
93% conocía que los FAE pueden contraindicar el uso de algunos
anticonceptivos, la mayoría desconocían sobre aspectos específicos de dichas
interacciones (52). Otro estudio realizado en residentes y especialistas en
neurología en Canadá encontró que solo el 33% de los médicos tenían
conocimiento de que el VPA está asociado a teratogénesis cognitiva, 38% sabían
que el metabolismo y los niveles de la lamotrigina pueden afectarse durante el
embarazo, el porcentaje de respuestas correctas para los FAE individuales fue
del 44% (53).
La anterior evidencia sugiere que es posible que los médicos que atienden MCE
desconozcan las implicaciones de esta condición sobre muchos de los aspectos
de salud de la mujer, o que a pesar de su conocimiento, no se tienen en cuenta
en la práctica clínica.2. Objetivos
2.1 Objetivo General
Describir la frecuencia de uso de los métodos anticonceptivos (MAC) y la historia
reproductiva de mujeres con diagnóstico de epilepsia, con edades entre los 18 y
45 años, atendidas en tres centros de tercer nivel y una fundación en la ciudad de
Bogotá durante el año 2018.
2.2 Objetivos Específicos
 Describir las características sociodemográficas de las mujeres con
epilepsia (MCE) en edades reproductivas.
 Determinar la frecuencia de uso y el tipo de MAC empleados.
 Establecer la existencia de posibles interacciones farmacológicas entre los
fármacos antiepilépticos (FAE) y los MAC que reciben actualmente las
pacientes.
 Determinar la frecuencia de uso del ácido fólico en las mujeres con
capacidad reproductiva.
 Describir la historia reproductiva de las pacientes.
 Determinar la frecuencia de embarazos no planeados previos en MCE.
 Establecer la asociación entre el uso de MAC, ácido fólico y frecuencia de
embarazos no planeados con las variables sociodemográficas.3. Metodología
3.1 Tipo de Estudio
Estudio descriptivo de corte transversal.
3.2 Lugar
La investigación se llevó a cabo en 4 instituciones de salud ubicadas en la ciudad
de Bogotá: Fundación Liga Central Contra la Epilepsia, institución donde se
ofrecen servicios ambulatorios de neurología, epilepsia y neurofisiología, atiende
pacientes vinculados a regímenes de salud contributivo, particulares y en menor
medida subsidiados, es un centro de referencia en enfermedades neurológicas de
la ciudad; Hospital el Tunal, institución de salud de tercer nivel perteneciente a la
red de integrada de servicios de salud sur del distrito, se ofrecen servicios
ambulatorios, hospitalarios y de urgencias por neurología, presta servicios a las
localidades de Usme, Ciudad Bolívar, Tunjuelito y Sumapaz especialmente
pertenecientes al régimen subsidiado; El Hospital Universitario de la Samaritana,
institución de mediana y alta complejidad, centro de referencia para el
departamento de Cundinamarca, es la cabeza de red de 37 hospitales del
departamento, con una cobertura de 116 municipios y población de influencia de
2.000.000 de habitantes, la especialidad de neurología presta servicios
ambulatorios y de hospitalización en su mayoría a pacientes afiliados al régimen
subsidiado; y el Hospital Universitario Nacional de Colombia, entidad privada de
alta complejidad que oferta servicios de neurología y neurofisiología de forma
ambulatoria y hospitalaria, sus usuarios pertenecen en su mayoría al régimen
contributivo y especial.44 Uso de Métodos Anticonceptivos e Historia Reproductiva de Mujeres con
Epilepsia en Bogotá, Colombia.
3.3 Población de Estudio
Mujeres con diagnóstico de epilepsia según criterios de la ILAE del 2014, con
edades entre 18 y 45 años, que fueron atendidas por la especialidad de
neurología en la consulta externa y en los servicios de hospitalización o
urgencias.
3.4 Muestra
Debido al sesgo de autoselección, se realizó un muestreo por conveniencia
incluyendo en la mayor cantidad posible de mujeres con diagnóstico de epilepsia
que acudieron a la consulta externa, urgencias y hospitalización en tres centros
de salud de tercer nivel y una fundación en la ciudad de Bogotá, Colombia entre
marzo a diciembre de 2018.
3.4.1 Criterios de Inclusión
 Diagnóstico de epilepsia según la definición operativa propuesta por la
ILAE en el 2014 (14).
 Mujeres adultas entre los 18 y 45 años de edad.
3.4.2 Criterios de Exclusión
Alteración de la conciencia, discapacidad cognitiva, trastornos auditivos o motores
que según el criterio del médico especialista en neurología, no le permita
comprender o responder a los interrogantes.Metodología 45
3.5 Recolección de datos
Las pacientes atendidas en las instituciones de salud participantes que cumplían
criterios de selección se invitaron a participar como sujetos de investigación, se
proporcionó explicación verbal del procedimiento, objetivos del estudio, y de
forma escrita en el consentimiento informado (Anexo A).
Se construyó un formato estándar de recolección de datos (Anexo B) compuesto
por 22 preguntas para obtener la información de las variables sociodemográficas,
clínicas de la epilepsia, uso de métodos anticonceptivos, de ácido fólico e historia
reproductiva. Las variables cualitativas fueron examinadas con preguntas
cerradas de opción múltiple, para las variables cuantitativas, se formularon
preguntas abiertas. El formato de recolección de datos utiliza un lenguaje sencillo,
con definiciones previamente estandarizadas. Se capacitó a los médicos
residentes de neurología y a los neurólogos participantes para la correcta
consignación de la información en el formato de recolección. Los datos
consignados fueron los previos a las posibles modificaciones a la terapia
antiepiléptica, MAC o formulación de ácido fólico que se pudieron haber hecho en
la atención donde fue captada la paciente.
3.6 Variables del Estudio
Las variables del estudio se enumeran, definen y clasifican en la Tabla 3-1.
Tabla 3-1: Cuadro operacional de variables del estudio
Variable Definición Medición Tipo de Escala Análisis
Operativa Variable
Variables Sociodemográficas
Hospital Centro de salud 0=LICCE Cualitativa Nominal Proporción
donde se atendió 1=TUNAL
a la paciente 2=HUS
3=HUNC46 Uso de Métodos Anticonceptivos e Historia Reproductiva de Mujeres con
Epilepsia en Bogotá, Colombia.
Edad Tiempo desde el Numérica (años) Cuantitativa Continua Media;
nacimiento en desviación
años cumplidos estándar;
rango
Zona de Área donde se 0=Urbana Cualitativa Nominal Proporción
residencia encuentra la 1=Rural
vivienda de la
paciente
Lugar de Lugar donde vive 0=Bogotá Cualitativa Nominal Proporción
residencia actualmente 1=Fuera de Bogotá
Estado civil Estado civil 0=Soltera Cualitativa Nominal Proporción
1=Unión libre
2=Casada
Escolaridad Nivel de estudios 0=Sin educación Cualitativa Ordinal Proporción
culminado formal
1=Sin culminar
educación media
2=Bachiller
3=Técnico
4=Tecnólogo
5=Universitario
6=Posgrado
Ocupación Actividad que 0=Estudiante Cualitativa Nominal Proporción
desempeña la 1=Ama de casa
persona en la 2=Trabajadora en
actualidad el campo
3=Empleada
4=Trabajo informal
5=Independiente
Variables Clínicas de la Epilepsia
Edad de inicio Edad que tenía Numérica (años) Cuantitativa Continua Media;
de la epilepsia en años desviación
cumplidos, estándar;
cundo se hizo el rango
diagnóstico de
epilepsia
Uso de FAE Uso de actual de 0=No Cualitativa Nominal Proporción
algún FAE 1=Si
Numero de FAE Número de FAE Numérica Cuantitativa Discreta Media;
en uso que recibe desviación
actualmente estándar;
rango
FAE en uso Nombre de los 0=Fenobarbital Cualitativa Nominal Proporción
fármacos 1=Fenitoina
antiepilépticos 2=Carbamazepina
que recibe 3=Ácido valproico
actualmente 4=Clobazam
5=Lamotrigina
6=Oxcarbazepina
7=Topiramato
8=Levetiracetam
9=Lacosamida
10=ClonazepamMetodología 47
11=Vigabatrin
12=No sabe
Uso de Métodos Anticonceptivos
Planeación de Proyección y 0=No Cualitativa Nominal Proporción
embarazo a 6 deseo por parte 1=Si
meses de la paciente de 2=No sabe
quedar
embarazada en
los siguientes
seis meses
Uso de algún Uso de algún 0=No (SIN vida Cualitativa Nominal Proporción
MAC MAC sexual activa)
1=No usa (CON
vida sexual activa)
2=Si
MAC en uso Método(s) 0=Esterilización Cualitativa Ordinal Proporción
actual o en los anticonceptivo(s) femenina
últimos 6 en uso actual, o 1=Esterilización
meses usado en los masculina en la
últimos 6 meses. pareja
2=Dispositivo
intrauterino de
cobre
3=Dispositivo
intrauterino
liberador de
levonorgestrel
4=Implante
subdérmico
5=Anticonceptivos
orales combinados
6= Anticonceptivos
orales de solo
progestágenos
7=Parche
transdérmico
8=Anillo vaginal
9=Anticonceptivo
inyectable
combinado de
aplicación mensual
10= Anticonceptivo
inyectable de solo
progestágeno de
aplicación trimestral
11=Preservativo
masculino o
femenino
12=Coito
interrumpido
13=Método del
ritmo
14=Lactancia
Tipo de MAC Nivel de 0=Baja Cualitativa Ordinal Proporción
efectividad del 1=Media48 Uso de Métodos Anticonceptivos e Historia Reproductiva de Mujeres con
Epilepsia en Bogotá, Colombia.
MAC en uso. 2=Alta
Baja: 18 o más 3=Otro: lactancia
embarazos por
cada 100
mujeres en un
año.
Media: 6-12.
Alta: Menos de
1.
Interacciones Presencia de 0=No (OMS o CDC Cualitativa Nominal Proporción
farmacológicas interacción 1-2)
entre FAE y farmacológica 1=Si (OMS o CDC
MAC que pueda 3)
afectar el 2=Si (interacción
metabolismo de teórica)
un FAE o MAC
según criterios
de elegibilidad
de la OMS o
CDC (27)(54)
Uso de Ácido Fólico
Uso de ácido Uso de ácido 0=No Cualitativa Nominal Proporción
fólico fólico 1=Si
2=No sabe
Historia Reproductiva
Histerectomía Antecedente de 0=No Cualitativa Nominal Proporción
histerectomía 1=Si
2=No sabe
Menopausia Ausencia de 0=No Cualitativa Nominal Proporción
menstruación 1=Si
activa en el 2=No sabe
último año (no
incluye
amenorrea por
MAC)
Capacidad Ausencia de 0=No Cualitativa Nominal Proporción
reproductiva antecedente de 1=Si
histerectomía y 2=No sabe
menstruación
activa en el
último año.
Estado Conocimiento de 0=No Cualitativa Nominal Proporción
gestacional si se encuentra 1=Si
en estado de 2=No sabe
embarazo en el
momento
Total de Número total de Número Cuantitativa Continua Media;
gestaciones gestaciones desviación
estándar;
rango
Número de Número total de Numérica Cuantitativa Continua Media;
gestaciones embarazos antes desviación
antes del del diagnóstico estándar;Metodología 49
diagnóstico de de epilepsia rango
epilepsia
Número de Número total de Numérica Cuantitativa Continua Media;
gestaciones embarazos desviación
desde el desde el estándar;
diagnóstico de diagnóstico de rango
epilepsia epilepsia
Embarazos no Historia de al 0=No Cualitativa Nominal Proporción
planeados menos un 1=Si
durante el uso embarazo no 2=No sabe
de FAE planeado
durante el uso
de FAE
Número de Número de Numérica Cuantitativa Continua Media;
embarazos no embarazos no desviación
planeados planeados estándar;
durante el uso durante el uso rango
de FAE de FAE
FAE que recibía FAE(s) en uso Igual codificación Cualitativa Nominal Proporción
cuando quedó cuando se que “FAE en Uso”
embarazada en enteró que había
caso de quedado
embarazo no embarazada sin
planeado planearlo
Total de partos Número total de Numérica Cuantitativa Continua Media;
antes del partos (vaginales desviación
diagnóstico de o cesáreas) estándar;
epilepsia antes del rango
diagnóstico de
epilepsia
Total de partos Número total de Numérica Cuantitativa Continua Media;
después del partos (vaginales desviación
diagnóstico de o cesáreas) estándar;
epilepsia después del rango
diagnóstico de
epilepsia
Total de Número total de Numérica Cuantitativa Continua Media;
abortos antes abortos desviación
del diagnóstico espontáneos o estándar;
de epilepsia inducidos antes rango
del diagnóstico
de epilepsia
Total de Número total de Numérica Cuantitativa Continua Media;
abortos abortos desviación
después del espontáneos o estándar;
diagnóstico de inducidos rango
epilepsia después del
diagnóstico de
epilepsia
FAE: fármacos antiepilépticos. MAC: métodos anticonceptivos.50 Uso de Métodos Anticonceptivos e Historia Reproductiva de Mujeres con
Epilepsia en Bogotá, Colombia.
3.7 Calidad de Datos y Control de Sesgos
Se utilizó el programa Microsoft Excel® versión 2010 para la digitalización de la
base de datos, cuya tabulación se realizó según la codificación establecida para
cada variable. Una vez ingresados todos los datos, se verificó si su codificación
correspondía a lo consignado en el formato de recolección y se crearon filtros y
alertas para datos erróneos o fuera de rango.
Dentro de los potenciales sesgos se podrían encontrar:
 El sesgo de memoria con respecto al intervalo entre la aplicación del
formato de recolección y los antecedentes indagados, así como el posible
desconocimiento de la medicación utilizada por la paciente, para su control
se incluyeron opciones de respuesta alternativas: “No sabe”. Respuestas
que se incluyeron dentro del análisis final.
 El sesgo de clasificación de la información, para su control no se
incluyeron en el análisis estadístico a las participantes cuyo formato no
estuviera diligenciado con el 100% de la información requerida, o si
existían inconsistencias entre variables consideradas como incompatibles.
3.8 Análisis Estadístico
Una vez construida y filtrada la base de datos, se exportaron al programa de
análisis estadístico SPSS® (Statistical Package for the Social Sciences) versión
20. Se realizó un análisis univariado descriptivo a través de tablas compuestas
por frecuencias absolutas y relativas en el caso de variables cualitativas. Debido a
que los casos de gestaciones, partos y abortos fueron variables de conteoMetodología 51
menores a 10, se categorizaron de manera cualitativa para su descripción. Para
las variables cuantitativas restantes, se reportó la media y la desviación estándar
dada su distribución normal.
Se llevó a cabo un análisis bivariado según los objetivos planteados. La búsqueda
de asociación se calculó a través de la prueba exacta de Fisher, dado que se
encontraron valores esperados menores a 5. Se realizaron gráficas bivariadas
para las variables de conteo y se buscó asociación a través de la prueba de Mann
Whitney; y para las variables de más de dos categorías se utilizó la prueba no
paramétrica de Kruskal-Wallis.
3.9 Consideraciones Éticas
Esta investigación es de no intervención, considerado como sin riesgo según lo
estipula el Artículo 11 de la Resolución número 8430 de 1993 del Ministerio de
Salud. Se llevó a cabo en pacientes adultas, en pleno uso de sus facultades
mentales, fueron excluidas las pacientes con alteración de la conciencia o
cualquier grado de discapacidad cognitiva, trastornos auditivos o motores que a
criterio del neurólogo no le permitiesen comprender o responder a las preguntas.
Las variables evaluadas hacen parte del cuidado estándar que deben recibir las
pacientes, corresponden en su mayoría a antecedentes que deben consignarse
en toda historia clínica de MCE y su evaluación periódica representa una medida
de calidad en la atención.
Previa recolección de datos utilizando el formato elaborado, se explicó a cada
paciente el propósito, objetivos y metodología del proyecto de investigación y
posibles implicaciones. Se suministró el consentimiento informado (Anexo A), el
cual contiene toda la información requerida en el Artículo 15 de la Resolución
número 8430 de 1993 del Ministerio de Salud.52 Uso de Métodos Anticonceptivos e Historia Reproductiva de Mujeres con
Epilepsia en Bogotá, Colombia.
Los nombres y datos personales de las participantes permanecen guardados de
forma confidencial por el grupo de investigación. El tratamiento y protección de
datos se llevó a cabo siguiendo los principios de la Ley 1581 de 2012. Para
guardar en secreto la identidad de cada sujeto se construyó la base datos
asignando a cada participante un código alfa-numérico. Se resolvieron todas las
inquietudes presentadas durante el desarrollo de la investigación. La calidad de la
atención no se vio afectada por la decisión de participar o no en el estudio. Las
participantes no recibieron ningún beneficio económico por ser parte de este
estudio. No se realizaron intervenciones directas.
No existe ningún conflicto de interés en el desarrollo de este estudio por parte de
los investigadores, la financiación del estudio corrió por cuenta de la investigadora
principal.
3.9.1 Aprobación del Estudio
Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Nacional de
Colombia en el Acta de Evaluación No. 003-055-18 del 2018 (Anexo C), y por el
Consejo de Facultad en el Acta 07 de 2018 (Anexo D). El desarrollo de la
investigación fue autorizado por la Fundación Liga Central Contra la Epilepsia
(LICCE) en Marzo de 2018 (Anexo E); por el Comité de Ética en Investigación del
Hospital Universitario de la Samaritana E.S.E. (HUS) según el Acta No. 04-18 de
2018 (Anexo F); por el Comité de Ética de la Investigación Subred Integrada de
Servicios de Salud Sur E.S.E. para su desarrollo en el Hospital el Tunal (TUNAL)
en reunión el 28 de Junio de 2018 (Anexo G); y por el Comité de Ética de la
Investigación del Hospital Universitario Nacional de Colombia (HUNC) en sesión
del 21 de Agosto de 2018 (Anexo H).4. Resultados
Durante el periodo del estudio se recogió información de 142 mujeres con
epilepsia. 16 participantes no fueron incluidas en el análisis general, dado que los
datos en el formato de recolección estaban incompletos o presentaban
inconsistencias. Dos pacientes se negaron a participar en el estudio, y la principal
causa de no ingreso al protocolo de investigación fue la presencia de
discapacidad intelectual. Se incluyeron en el análisis 126 pacientes en edad
reproductiva y diagnóstico de epilepsia.
4.1 Características demográficas
La mayor parte de las pacientes incluidas fueron atendidas en la Fundación Liga
Central Contra la Epilepsia (LICCE). La edad promedio fue de 29.07 años
(DS=7.19). El 91.27% de las pacientes residían en área urbana y el 75.4% eran
procedentes de Bogotá, el restante procedían en su mayoría de municipios de
Cundinamarca entre los que se encontraban: Soacha, Zipaquirá, Tocancipá,
Tenjo, Cajicá, Pacho, Mesitas del Colegio, Bojacá, Guaduas, Cáqueza,
Lenguazaque, San Francisco, Villagomez y Facatativá; seguido de Tunja y otros
municipios de Boyacá como Muzo, Ramiriquí y Roncesvalles; 1 paciente de un
municipio del Casanare y otra del Cesar; Dos pacientes vivían fuera de Colombia,
una en Estados Unidos y otra en Australia. El 49.21% de las pacientes estaban
en unión conyugal. El nivel educativo estuvo dominado por el grupo de pacientes
que habían culminado el bachillerato con el 28.57% del total, seguido con el54 Uso de Métodos Anticonceptivos e Historia Reproductiva de Mujeres con
Epilepsia en Bogotá, Colombia.
19.05% con nivel técnico y 16.67% universitario. El 35.71% de las pacientes
estaban empleadas y el 27.78% eran amas de casa. (Tabla 4-1).
Tabla 4-1: Características demográficas de mujeres en edad reproductiva con
diagnóstico de epilepsia
Característica Categorías n %
Institución de salud donde LICCE 81 64.29
fue atendida
TUNAL 26 20.63
HUS 10 7.94
HUNC 9 7.14
Edad (Media, DS) 29,07 7.19
Área de residencia Urbana 115 91.27
Rural 11 8.73
Procedencia Bogotá 95 75.4
Fuera de Bogotá 31 24.6
Estado civil Soltera 64 50.79
Unión libre 41 32.54
Casada 21 16.67
Escolaridad Sin educación formal 3 2.38
Sin culminar educación media 20 15.87
Bachiller 36 28.57
Técnico 24 19.05
Tecnólogo 13 10.32
Universitario 21 16.67
Postgrado 9 7.14
Ocupación Empleada 45 35.71
Ama de casa 35 27.78
Estudiante 23 18.25
Independiente 13 10.32
Trabajo informal 7 5.56
Estudiante y empleada 2 1.59
Trabajadora del campo 1 0.79
LICCE: Fundación Liga Central Contra la Epilepsia; TUNAL: Hospital el Tunal; HUS: Hospital
Universitario de la Samaritana; HUNC: Hospital Universitario Nacional de Colombia; DS:
Desviación estándar.Resultados 55
4.2 Potencial Reproductivo
De la población estudiada 123 (97.6%) mujeres tenían potencial reproductivo, de
las 3 mujeres que no, 2 de ellas por histerectomía y 1 por menopausia no
quirúrgica. Siete pacientes (5.69%) estaban en estado de gravidez en el momento
del estudio.
4.3 Características clínicas de la epilepsia
En la Tabla 4-2 se observa que la edad promedio del diagnóstico de epilepsia fue
a los 17.08 años. El 91.27% utilizaba fármacos antiepilépticos (FAE) en el
momento del estudio. De las 11 pacientes que no usaban FAE, 5 lo habían
suspendido por voluntad propia, 2 no habían iniciado tratamiento por diagnóstico
reciente, 2 pacientes suspendieron de forma voluntaria la medicación por
embarazos no planeados y 2 lo hicieron por deseo de quedar en embarazo. Estas
últimas 4 pacientes manifestaron no haber recibido consejería sobre el embarazo
en epilepsia.
De las pacientes que recibían FAE, la mayoría se encontraba en monoterapia
(63.48%). Los FAE más frecuentemente utilizados en monoterapia o combinación
fueron ácido valproico, levetiracetam y lamotrigina. De las 123 pacientes en
potencial reproductivo, 72 (58.5%) usaban FAE considerados teratógenos.
Tabla 4-2: Distribución de frecuencia de las variables clínicas de la epilepsia
Característica Categorías n %
Edad inicio epilepsia (Media, DS) 17.08 8.95
Uso actual de FAE No 11 8.73
Si 115 91.27
Número de FAE que recibían en el 1 73 63.4856 Uso de Métodos Anticonceptivos e Historia Reproductiva de Mujeres con
Epilepsia en Bogotá, Colombia.
momento del estudio 2 30 26.09
3 8 6.96
4 4 3.48
FAE que recibían en monoterapia o Ácido Valproico 46 27.06
combinación Levetiracetam 40 23.53
Lamotrigina 29 17.06
Carbamazepina 22 12.94
Lacosamida 10 5.88
Clobazam 6 3.53
Oxcarbazepina 5 2.94
Clonazepam 4 2.35
Topiramato 4 2.35
Fenitoína 2 1.18
Fenobarbital 1 0.59
Vigabatrin 1 0.59
FAE: fármaco antiepiléptico.
4.4 Uso de métodos anticonceptivos, planeación de
embarazo e interacciones farmacológicas
En la Tabla 4-3 se observa que de las mujeres con potencial reproductivo que no
se encontraban en embarazo durante el estudio (116), 84 pacientes (72%)
utilizaba algún método anticonceptivo (MAC), el 20.6% no usaba MAC por no
tener vida sexual reciente y el 6.9% no usaban ningún MAC a pesar de tener
relaciones sexuales. Es decir que 84 (91.3%) de las 92 mujeres que tenían
actividad sexual reciente usaban algún MAC.
De las 84 pacientes que usaban algún MAC, los más frecuentemente utilizados
fueron esterilización femenina, preservativo e implante subdérmico. Cinco
pacientes utilizaban de forma simultánea más de un MAC, una de ellas manifestó
usar de forma simultánea 3 métodos considerados de baja efectividad, por lo que
se calificó de forma arbitraria como de baja efectividad. El restante de las
combinaciones eran preservativo más anticonceptivo hormonal oral en 3 mujeres,Resultados 57
y una paciente previamente con tubectomía utilizaba dispositivo uterino liberador
de levonorgestrel para tratamiento de la hipermenorrea, estas últimas 4 pacientes
fueron clasificadas en el grupo de alta efectividad.
El nivel de efectividad del MAC usado se clasificó en bajo, medio y alto basado en
el porcentaje de embarazos por cada 100 mujeres por año con uso típico del
MAC (25). Siendo bajo aquellos métodos con más de 18 embarazos por cada 100
mujeres en un año, medio de 6 a 12 embarazos y alto menos de 1 embarazo. La
lactancia activa como único método se clasificó como otro debido a su efectividad
variable, el desconocimiento por parte del grupo de investigación de la existencia
de amenorrea en las pacientes y el tiempo variable desde el parto en el grupo de
pacientes que usaban este método. Se encontró que las pacientes utilizaban
MAC con efectividad alta en el 55.95% y media en el 22.62%.
De las 72 pacientes que usaban MAC teratógenos, 57 tenían actividad sexual
reciente, y de estas 53 (93%) usaban MAC en su mayoría de alta y media
efectividad (79.2).
De las 84 pacientes que usaban MAC, todas las cuales utilizaban también FAE,
se encontró interacción farmacológica en el 8.33% de los casos (5.95% según
criterio de elegibilidad 3 de la OMS o CDC, y 2.38% posible interacción teórica
entre FAE inductores y anticonceptivos hormonales inyectables mensuales), cifra
que aumentaba a 19.44% si solo se incluían en el análisis de interacción MAC
hormonales sistémicos.
De las 123 pacientes con potencial reproductivo, el 12.19% proyectaban o no
sabían si planeaban quedar en embarazo en los próximos 6 meses. 3 pacientes
manifestaron deseo de gestación a más largo plazo (1-2 años).58 Uso de Métodos Anticonceptivos e Historia Reproductiva de Mujeres con
Epilepsia en Bogotá, Colombia.
Tabla 4-3: Distribución de frecuencias del uso de Métodos Anticonceptivos en pacientes
con diagnóstico de epilepsia
Característica Categorías n %
Uso de algún No (sin vida sexual activa) 24 20.69
MAC
No (con vida sexual activa) 8 6.9
Si 84 72.41
MAC en uso Esterilización femenina 19 21.11
actual, o usado Preservativo masculino o femenino 17 18.89
en los últimos 6
Implante subdérmico 14 15.56
meses. Solo o en
Anticonceptivo inyectable combinado de aplicación 12 13.33
combinación.
mensual
Anticonceptivos orales combinados 8 8.89
Dispositivo intrauterino de cobre 7 7.78
Dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel 3 3.33
Lactancia 3 3.33
Anticonceptivos orales de solo progestágenos 2 2.22
Coito interrumpido 2 2.22
Esterilización masculina en la pareja 2 2.22
Método del ritmo 1 1.11
Nivel de Baja 15 17.6
efectividad del Media 19 22.62
MAC en uso
Alta 47 55.95
Otro (lactancia) 3 3.57
Interacción No (OMS o CDC categoría 1-2) 77 91.67
farmacológica Si (OMS o CDC categoría 3) 5 5.95
OMS/CDC
Si (interacción teórica) 2 2.38
Proyección y No 108 87.8
deseo de quedar
Si 10 8.13
embarazada a 6
No sabe 5 4.06
meses
MAC: Método anticonceptivo; OMS: organización mundial de la salud; CDC: Centers for Disease
Control and Prevention.
4.5 Uso de ácido fólico
De la totalidad de pacientes 113 (89.68%) no utilizaban ácido fólico, solo 13
pacientes (10.31%) usaban ácido fólico. De las 74 mujeres con actividad sexualResultados 59
reciente y sin antecedente de esterilización femenina 9 (12.1%) usaban ácido
fólico. Cuatro de las 7 mujeres en estado de embarazo y 3 de las 10 que
proyectaban quedar en embarazo usaban ácido fólico.
4.6 Historia reproductiva
De la totalidad de las pacientes evaluadas 57 (45.24%) pacientes nunca habían
estado en embarazo, y 69 (54.7%) habían estado en gestación al menos 1 vez.
35 (27.78%) mujeres habían tenido embarazos antes del diagnóstico de epilepsia
y 47 (37.3%) después del diagnóstico. 63.8% de las 47 mujeres que habían
tenido embarazos después del diagnóstico de epilepsia, habían tenido al menos
un embarazo no planeado (ENP) mientras utilizaban FAE, la mayoría un único
ENP. Los FAE que más frecuentemente habían sido utilizados fueron ácido
valproico y fenitoína en la misma proporción, seguido de carbamazepina (Tabla 4-
4).
Tabla 4-4: Distribución de frecuencias de embarazo y embarazo no planeado
Característica Categorías n %
Total de embarazos 0 57 45.24
1 32 25.4
2 16 12.7
3 10 7.94
4 6 4.76
5 3 2.38
6 1 0.79
7 1 0.79
Número total de gestaciones 0 91 72.22
antes del diagnóstico de 1 20 15.87
epilepsia
2 7 5.56
3 4 3.17
4 2 1.59
5 2 1.5960 Uso de Métodos Anticonceptivos e Historia Reproductiva de Mujeres con
Epilepsia en Bogotá, Colombia.
Número total de embarazos 0 79 62.7
después del diagnóstico de 1 31 24.6
epilepsia
2 7 5.56
3 3 2.38
4 4 3.17
5 1 0.79
7 1 0.79
Embarazos no planeados No 17 36.17
durante el uso de FAE Si 30 63.83
Número de embarazos no 1 23 76.67
planeados durante el uso de FAE 2 3 10
3 2 6.67
4 1 3.33
5 1 3.33
FAE usado en el embarazo no Ácido valproico 7 23.33
planeado Fenitoína 7 23.33
Carbamazepina 6 20
Levetiracetam 3 10
Carbamazepina, Ácido valproico 1 3.33
Carbamazepina, Clobazam 1 3.33
Carbamazepina, Levetiracetam 1 3.33
Lamotrigina 1 3.33
Oxcarbazepina, Levetiracetam 1 3.33
Oxcarbazepina, Lacosamida 1 3.33
No sabe 1 3.33
FAE: fármaco antiepiléptico
De las 7 pacientes que se encontraban embarazadas en el momento del estudio,
6 MCE no lo planearon y 5 mientras recibían FAE dentro de los que se
encontraban ácido valproico (2), levetiracetam (2), oxcarbazepina (1),
carbamazepina (1), clobazam (1) en monoterapia o politerapia. Una paciente
manifestó haber planeado el embarazo recibiendo ácido valproico.
En la Tabla 4-5 se describen la frecuencia de partos (vaginales y cesáreas) y
abortos (espontáneos o inducidos) de las pacientes.Resultados 61
Tabla 4-5: Distribución de frecuencias de partos y abortos
Característica Categorías n %
Número total de partos 0 96 76.19
(vaginales o cesáreas) antes del 1 18 14.29
diagnóstico de epilepsia
2 8 6.35
3 4 3.17
Número total de partos 0 91 72.22
(vaginales o cesáreas) después 1 21 16.67
del diagnóstico de epilepsia
2 9 7.14
3 4 3.17
4 1 0.79
Número total de abortos 0 112 88.89
(espontáneos o inducidos) antes 1 10 7.94
del diagnóstico de epilepsia
2 2 1.59
3 1 0.79
5 1 0.79
Número total de abortos 0 114 90.48
(espontáneos o inducidos) 1 10 7.94
después del diagnóstico de
3 2 1.59
epilepsia
4.7 Análisis bivariado
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p=0.98) en las
edades de las pacientes que usaban (promedio 29 años) o no usaban MAC
(promedio 28.97 años). (Tabla 4-6).
Tabla 4-6: Diferencia de medias de la edad según el uso de métodos anticonceptivos
Medias IC95%
Variables No uso MAC Uso de MAC Diferencia X Lim Inf Lim Sup p
Edad 28.97 29.00 0.03 -3.13 3.07 0.98
MAC: métodos anticonceptivos
En la Tabla 4-7 se observa las pacientes que más utilizaron MAC se encontraban
en unión libre (86.1%) en comparación de quienes no lo utilizaban (13.9%),62 Uso de Métodos Anticonceptivos e Historia Reproductiva de Mujeres con
Epilepsia en Bogotá, Colombia.
siendo estadísticamente significativo (p=0.002). No hubo diferencias significativas
en el uso de MAC según el área de residencia y la escolaridad.
Tabla 4-7: Uso de MAC según el área de residencia, estado civil y escolaridad
Variable Categoría Uso de MAC p
No Si
n % n %
Área donde reside Urbana 29 26.9 73.1 94 0.68
la paciente
Rural 3 37.5 62.5 6
Estado civil Soltera 25 41.7 35 58.3 0.002
Unión libre 5 13.9 31 86.1
Casada 2 10 18 90
Escolaridad Sin educación formal 1 33.3 66.7 2.4 0.99
Sin culminar educación media 5 33.3 66.7 11.9
Bachiller 9 25.7 74.3 31
Técnico 5 23.8 76.2 19
Tecnólogo 3 25 75 10.7
Universitario 6 28.6 71.4 17.9
Posgrado 3 33.3 66.7 7.1
La Tabla 4-8 muestra que el nivel de efectividad del MAC respecto al estado civil
y la escolaridad no tuvo diferencias estadísticamente significativas.
Tabla 4-8: Nivel de efectividad del MAC según estado civil y escolaridad
Variable Categoría Tipo MAC p
Baja Media Alta Otro
n % n % n % n %
Estado civil Soltera 7 20 9 25.7 17 48.6 2 5.7 0.85
Unión libre 6 19.4 7 22.6 17 54.8 1 3.2
Casada 2 11.1 3 16.7 13 72.2 0 0
Escolaridad Sin educación formal 1 50 0 0 1 50 0 0 0.53
Sin culminar educación media 1 10 1 10 8 80 0 0
Bachiller 2 7.7 4 15.4 18 69.2 2 7.7
Técnico 3 18.8 6 37.5 7 43.8 0 0
Tecnólogo 3 33.3 2 22.2 3 33.3 1 11.1
Universitario 3 20 4 26.7 8 53.3 0 0Resultados 63
Posgrado 2 33.3 2 33.3 2 33.3 0 0
No hubo diferencias estadísticamente significativas en interacción
medicamentosa entre FAE y MAC según la escolaridad (Tabla 4-9).
Tabla 4-9: Interacción farmacológica entre FAE y MAC según la escolaridad
Variable Categorías Interacción p
No Si Si (teórica)
n % n % n %
Escolaridad Sin educación formal 2 100 0 0 0 0 0.62
Sin culminar educación media 10 100 0 0 0 0
Bachiller 24 92.3 2 7.7 0 0
Técnico 14 87.5 1 6.2 1 6.2
Tecnólogo 9 100 0 0 0 0
Universitario 13 86.7 2 13.3 0 0
Posgrado 5 83.3 0 0 1 16.7
El uso de ácido fólico no se diferenció por la zona de residencia o la escolaridad
(Tabla 4-10).
Tabla 4-10: Uso de ácido fólico según la zona y escolaridad
Variable Categorías Uso de Ácido fólico p
No Si
n % n %
Zona Urbana 103 89.6 12 10.4 0.89
Rural 10 90.9 9.1 7.7
Escolaridad Sin educación formal 3 100 0 0 0.07
Sin culminar educación media 19 95 1 5
Bachiller 34 94.4 2 5.6
Técnico 21 87.5 3 12.5
Tecnólogo 8 61.5 5 38.5
Universitario 20 95.2 1 4.8
Posgrado 8 88.9 1 11.1
Se evaluó la asociación entre el área de residencia y la escolaridad con los
antecedentes de historia reproductiva de las pacientes con epilepsia. Para la64 Uso de Métodos Anticonceptivos e Historia Reproductiva de Mujeres con
Epilepsia en Bogotá, Colombia.
variable número total de embarazos en la Figura 4-1 se observa que el 50% de
las mujeres procedentes de área urbana tuvieron un embarazo (RIC=2), mientras
que la mediana en el área rural fue de 0 (RIC=1). No hubo diferencias
estadísticamente significativas (p=0.44).
Figura 4-1: Distribución de frecuencias del número total de embarazos según el área de
procedencia
La mediana de embarazos totales fue de 1 en los casos de las pacientes sin
culminar educación media (RIC=3), bachiller (RIC=2) y técnico (RIC=1). En el
caso de los pacientes sin educación formal (RIC=0), tecnólogo (RIC=1),
universitario (RIC=1) y postgrado (RIC=0) tuvieron una mediana de 0. (Figura 4-
2). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p=0.06).Resultados 65
Figura 4-2: Distribución de frecuencias del número total de embarazos según la
escolaridad
Con respecto a la historia reproductiva antes del diagnóstico de epilepsia, el
número de gestaciones no estuvo asociado de forma estadísticamente
significativa con el área de procedencia de las pacientes (p=0.134), ni con el nivel
de escolaridad (p=0.17). Quienes tuvieron mayor cantidad de partos antes del
diagnóstico fueron las mujeres que se encontraban en un grado técnico,
tecnólogo o universitario, pero las diferencias no fueron significativas
estadísticamente (p=0.18), tampoco hubo diferencias respecto al área de
procedencia. El número de abortos antes del diagnóstico de epilepsia tampoco
difería según el área de procedencia (p= 0.23) ni la escolaridad (p=0.69).
En cuanto a la historia reproductiva después del diagnóstico de epilepsia, el
número de embarazos no difería según el área de residencia (p= 0.53) (Figura 4-
3).66 Uso de Métodos Anticonceptivos e Historia Reproductiva de Mujeres con
Epilepsia en Bogotá, Colombia.
Figura 4-3: Distribución de frecuencias del número de gestaciones después del
diagnóstico de epilepsia según la zona de residencia
En la Figura 4-4 se observa que las pacientes que más tuvieron gestaciones
posterior al diagnóstico de epilepsia según la escolaridad fueron quienes no
habían culminado la educación media con una mediana de 1 (RIC 1,2),
bachilleres con una mediana de 0 (RIC 1), y técnicos con una mediana de 0 (RIC
1). Las diferencias fueron estadísticamente significativas (p=0.03).Resultados 67
Figura 4-4: Distribución de frecuencias del número de gestaciones después del
diagnóstico de epilepsia según la escolaridad
En la Tabla 4-11 se evidencia que de las 47 mujeres que tuvieron embarazos
después del diagnóstico de epilepsia, en el área urbana el 64.3% de las pacientes
tuvieron ENP y en el área rural el 60%. Las diferencias no fueron
estadísticamente significativas (p=0.09). No se observaron diferencias entre la
planeación del embarazo y el grado de escolaridad (p=0.16).
Tabla 4-11: Distribución de frecuencias de embarazo no planeado según la zona de
residencia y la escolaridad
Variable Categorías Embarazo no planeado p
No Si
n % n %
Zona Urbana 15 35.7 27 64.3 0.09
Rural 2 40 3 60
Escolaridad Sin educación formal 2 18.2 9 81.8 0.16
Sin culminar educación media 9 52.9 8 47.1
Bachiller 2 18.2 9 81.8
Técnico 2 66.7 1 33.3
Tecnólogo 2 50 2 50
Universitario 0 0 1 10068 Uso de Métodos Anticonceptivos e Historia Reproductiva de Mujeres con
Epilepsia en Bogotá, Colombia.
Respecto al número de partos o cesáreas después del diagnóstico de epilepsia,
en la Figura 4-5 se evidencia que las pacientes que residían en área urbana
tuvieron mayor número de partos que las del área rural. No hubo diferencias
estadísticamente significativas (p= 0.79).
Figura 4-5: Distribución de frecuencias del número de partos o cesáreas después del
diagnóstico de epilepsia según el área de residencia
La Figura 4-6 muestra que las mujeres que más tuvieron partos después del
diagnóstico de epilepsia, fueron las mujeres sin culminar educación media,
bachiller o técnico (p=0.018).Resultados 69
Figura 4-6: Distribución de frecuencias del número de partos o cesáreas después del
diagnóstico de epilepsia según el grado de escolaridad
En relación con el número de abortos después del diagnóstico de epilepsia, la
Figura 4-7 se demuestra igual número de casos de abortos a nivel urbano y rural
(p=0.28). No hubo diferencias en el número de abortos según la escolaridad
(p=0.85).
Figura 4-7: Distribución de frecuencias del número de abortos espontáneos o inducidos
después del diagnóstico de epilepsia según el área de residencia (a) y escolaridad (b).70 Uso de Métodos Anticonceptivos e Historia Reproductiva de Mujeres con
Epilepsia en Bogotá, Colombia.5. Discusión
Este trabajo de investigación aporta información en el ámbito nacional que
trasciende el fenómeno epiléptico como tal, y que puede reflejar de forma
indirecta los conocimientos y prácticas de los profesionales de salud alrededor del
enfoque integral en el cuidado de las mujeres con epilepsia. Aspectos que para la
información del grupo de investigación solo habían sido tratados en Colombia en
un estudio de prescripción conjunta de antiepilépticos y anticonceptivos (7).
Se analizaron los datos de un grupo de pacientes femeninos en edad
reproductiva con diagnóstico de epilepsia en Bogotá, Colombia, el 97.6% de la
población estudiada se encontraba en potencial reproductivo. Los datos obtenidos
permitieron cumplir con todos los objetivos propuestos. Considerando la relación
del nivel educativo y el área de procedencia (urbana y rural) con el nivel de
ingresos (55), se buscaron asociaciones con las variables evaluadas.
En la población valorada los FAE más frecuentemente utilizados fueron ácido
valproico (VPA), seguido por levetiracetam (LEV) y lamotrigina (LMT). La mayor
proporción de uso de VPA fue similar a los datos encontrados en países fuera de
Estados Unidos en el Registro de Control de Natalidad de Epilepsia y en un
estudio en Argentina (56), difiere de la más baja proporción de uso de este
fármaco en Estados Unidos en dicho registro (24), en otro estudio en ese país
(57) y Canadá (58).
En comparación con los datos para la población general femenina Colombiana
(55), en este estudio se encontró una frecuencia ligeramente mayor de uso de72 Uso de Métodos Anticonceptivos e Historia Reproductiva de Mujeres con
Epilepsia en Bogotá, Colombia.
MAC en mujeres con actividad sexual reciente (91.3%): la frecuencia estimada en
la encuesta Nacional de Demografía y Salud en el 2015, reportó en mujeres entre
13 y 49 años, en unión conyugal, una proporción de uso de MAC del 80.9% y
mujeres sin unión con actividad sexual, una proporción del 82.5% (55). En la
presente investigación se halló que la mujeres casadas o en unión libre tuvieron
mayor uso de MAC de forma significativa, contrastando con la población general
Colombiana donde la diferencia no parece diferir de forma importante (55).
En registros extranjeros en MCE, la proporción encontrada fue menor a la
reportada en este estudio: en Estados Unidos la frecuencia fue del 74% en
mujeres que habían tenido relaciones sexuales (23), en otro estudio del mimo
país, la proporción fue del 26% en mujeres que usaban FAE con potencial
teratógeno (excluyendo esterilización) (57) y otro estudio en Bhutan arrojó que el
47% de las mujeres nunca habían utilizado MAC (6).
En cuanto al tipo de MAC más usado, se encontró que la esterilización femenina
sigue siendo predominante en las mujeres Colombianas (55), los métodos
hormonales sistémicos, especialmente la píldora, son los preponderantes en
Estados Unidos (23)(24) (57).
En consecuencia, se halló que las MCE usaban frecuentemente MAC de alta
efectividad, al compararlo con registros internacionales (proporción de 69.7%)
(24) y de Estados Unidos (proporción de 53%) (23) en donde alta efectividad
también incluía los que fueron definidos como mediana para este estudio.
Encontrándose en el primero asociación con mejores ingresos, mayor edad y al
no ser parte de minorías raciales (24), asociaciones que no se encontraron en el
presente estudio al comparar con nivel educativo y escolaridad.
Para las mujeres en Colombia el uso de algún método anticonceptivo o algún
método moderno en las mujeres en unión conyugal sin educación formal, es bajoDiscusión 73
en comparación con las mujeres en unión en los demás niveles de educación.
(54) En la presente investigación no se observaron diferencias entre el uso de
MAC más efectivos según el estado civil, ni la escolaridad.
Al evaluar la presencia de interacciones entre FAE y MAC se emplearon para su
definición los criterios de elegibilidad de la OMS (28) y los CDC (27), que si bien
califican la interacción de hormonales sistémicos inyectables combinados como
categoría 2, se decidió en este estudio asignarlos en el grupo de interacciones
teóricas dada la evidencia que muestra reducción de la efectividad de los
métodos hormonales sistémicos combinados cuando se utilizan con FAE
inductores enzimáticos, aunque la evidencia no es conclusiva al respecto de los
inyectables, en parte por su menor inclusión en la literatura (15) (5) (33), además
en el país se comercializan este tipo de MAC con distintas combinaciones de
progestágenos. Se encontró interacción farmacológica en el 8.33% de los casos
en los que se usó conjuntamente cualquier MAC y cualquier FAE, proporción que
ascendió al 19.44% cuando solo se evalúo la presencia de interacciones en
mujeres que usaban MAC hormonales sistémicos. Esta cifra fue menor a la
esperada, dados los datos previamente reportados en Colombia en el que se
buscó prescripción conjunta de MAC hormonales y FAE, estudio que puede
subestimar la proporción de los MAC que son adquiridos por la paciente al ser de
venta libre o sobrestimar la frecuencia de interacciones al incluir métodos
exclusivamente hormonales para dicho análisis (7). Internacionalmente (57) (24)
se encontró una mayor proporción de interacciones medicamentosas, sin
embargo la definición de interacción fue distinta en los distintos estudios, y a
pesar de no ser completamente comparables, la reportada en nuestra
investigación fue la más baja encontrada.
En Colombia se reporta una tasa global de fecundidad de 2 hijos por mujer. La
fecundidad es mayor en la zona rural, en las regiones menos desarrolladas, en
los quintiles más bajos de riqueza y en los de menor nivel de educación (55). En
nuestro estudio la mediana de partos totales fue de 0 (rango 0-5), al igual que la74 Uso de Métodos Anticonceptivos e Historia Reproductiva de Mujeres con
Epilepsia en Bogotá, Colombia.
mediana de partos antes y después del diagnóstico de epilepsia. De forma similar
a lo que sucede en la población femenina colombiana, las mujeres que más
tuvieron partos después del diagnóstico de epilepsia, fueron las mujeres en los
menores niveles educativos (sin culminar educación media y bachilleres) pero no
hubo asociación con el área de procedencia.
Este trabajo no diferenció entre la vía del parto debido a la existencia de múltiples
variables que pueden afectar esta variable más allá de la epilepsia, aunque es
conocido que tener epilepsia incrementa el riesgo de nacimiento por cesárea (59).
Tampoco distinguió entre abortos inducidos o espontáneos debido a que puede
ser un punto sensible por los diferentes contextos sociales, culturales y religiosos
particulares de las mujeres, y debido a que se estima que el 99.9% de las
interrupciones voluntarias del embarazo en Colombia ocurren fuera de la ley y
son potencialmente inseguros (20), ya que como en otros países
Latinoamericanos el aborto está restringido legalmente (Código Penal Ley 599,
capítulo IV). La mediana de abortos en esta investigación fue de 0 tanto para
antes como después del diagnóstico de epilepsia, sin observar asociación con la
escolaridad ni el área de procedencia.
Se encontró que el 63.8% de las mujeres que habían tenido embarazos después
del diagnóstico de epilepsia, había tenido al menos un embarazo no planeado
(ENP) mientras utilizaban FAE, la mayoría un único embarazo. Sin embargo en
Colombia no son infrecuentes los embarazos no planeados, estos se presentan
en 89 por cada 1,000 mujeres por año en edad reproductiva (20). Estadística
internacional muestra que la mayoría de las MCE reportaron embarazos no
planeados (78.9%), con mayor ocurrencia en las mujeres jóvenes y en las
minorías raciales (5). En Argentina, el primer país en Latinoamérica que aborda
esta problemática, el 90% de las MCE no planean sus embarazos (56). En
Estados Unidos el 50% de los embarazos previos en MCE no habían sidoDiscusión 75
planeados (23). Y en Reino Unido menos del 50% de las pacientes con epilepsia
planearon los embarazos (60).
Los FAE que más frecuentemente habían sido utilizados en los ENP fueron VPA,
fenitoína en la misma proporción y carbamazepina (CBZ); la CBZ seguida del
VPA fueron también los más utilizados en el embrazo en Argentina (56).
Basado en las evidencia para la población general, la Academia Americana de
Neurología (49) recomienda la suplementación de ácido fólico pre-concepcional,
sin embargo existe un gran vacío en la evidencia específicamente para MCE.
Recientemente en el EURAP no se encontró que la suplementación con ácido
fólico redujese la frecuencia de MCM (40), sin embargo estos hallazgos solo
deben ser la base para impulsar estudios que evalúen el impacto de este en el
caso particular de pacientes con epilepsia. Internacionalmente solo el 47.6% de
las MCE en riesgo de embarazos no planeados (excluye mujeres con tubectomía)
utilizan ácido fólico, encontrando asociación con bajos ingresos, escolaridad y
pertenecientes a minorías raciales (8). De la totalidad de pacientes de este
estudio el 12.1% de las mujeres con actividad sexual reciente sin esterilización
usaban ácido fólico, y, cuatro de las 7 mujeres gestantes, lo que demuestra una
baja frecuencia de su empleo, sin evidenciar diferencias en la proporción de uso
según la zona de residencia o la escolaridad. En Argentina solo el 10% de las
MCE recibieron ácido fólico pre-concepcional y, en las embarazadas el 55%
durante las primeras 16 semanas (56) periodo durante el cual el cual ocurren la
mayoría de las MCM.
Encontramos que 4 de las 11 pacientes que no recibían FAE en el momento del
estudio lo habían suspendido por voluntad propia al enterarse que habían
quedado en embarazo (sin planearlo) o por deseo de quedar en gestación. Lo
que refleja de forma indirecta que las mujeres pueden estar tomando decisiones
desinformadas poniendo en riesgo su vida o la de su producto. Estas decisiones
deberían ser influenciadas por los profesionales de salud, sin embargo hay76 Uso de Métodos Anticonceptivos e Historia Reproductiva de Mujeres con
Epilepsia en Bogotá, Colombia.
evidencia de la no aplicación de los conocimientos médicos o la desinformación
tanto de médicos como pacientes sobre los aspectos de salud reproductiva de las
MCE (6) (44) (50) (51) (53), en Argentina la información sobre planificación
familiar es recibida por solo el 60% de las pacientes, la mayoría ya durante el
embarazo (56).
Por otra parte, los médicos pueden verse limitados a causa de las restricciones
del sistema de salud en términos de tiempo valioso para la consejería, así como
las limitaciones en el suministro de algunos FAE, obstáculo que esperamos
cambie con la entrada en vigencia de la resolución 5269 de 2017 y la reciente
regulación de precios de medicamentos en Colombia.
En el país los programas de atención prenatal y materna brindan la oportunidad
de atención durante el embarazo y el puerperio, pero ello no es garantía de una
aproximación integral a diversos problemas que enfrenta la mujer gestante, como
es el caso de comorbilidades especiales, en este caso la epilepsia. No existe
información en el país sobre la calidad de la información brindada a las MCE y la
atención a las gestantes con epilepsia, lo cual debe corregirse con programas de
formación adecuada a médicos y pacientes. El establecimiento de programas de
cuidado que incluyen información sobre la los asuntos reproductivos mejoran la
calidad de vida de las mujeres con epilepsia (61).
Un punto importante que no abordó el estudio es la diferencia en la información
previamente suministrada a las pacientes y la influencia que resulta del género
del médico tratante independiente de su nivel de entrenamiento, aunque
evidencia en este ámbito muestra que no existen mayores diferencias en los
conocimientos entre hombres y mujeres residentes o especialistas en neurología
(53). Tampoco se evaluaron las razones de escogencia del MAC ni quien es el
actor que brinda principalmente la asesoría para la selección del MAC.Discusión 77
5.1 Limitaciones
La principal limitación de este estudio es el pequeño tamaño de la muestra; la
población estudiada que asiste a estos centros especializados tiene un sesgo de
selección y referencia, por lo cual los resultados no pueden ser extrapolados a la
población general, y pueden no reflejar la forma como se lleva a cabo la práctica
clínica en el país. Nuestros resultados brindan una información útil para una
población de referencia como aquella representada en la muestra.
El carácter transversal de la investigación no la deja exenta de posible
ambigüedad temporal, ya que se recogen datos actuales así como información
retrospectiva. Otra limitación, inherente al diseño del estudio, es la ausencia de
un grupo de control de mujeres sin epilepsia como referencia para evaluar los
antecedentes de historia reproductiva y uso de MAC.
5.2 Ventajas
Dentro de las ventajas de este estudio se encuentra su carácter multicéntrico, la
inclusión de pacientes procedentes de municipios fuera de Bogotá, quienes
correspondían a un tercio de la población estudiada, la presencia de población
procedente de áreas rurales, y la representación de todos los niveles educativos.
Y en cuanto al diseño, su recolección a través de un formato estandarizado. Es
importante resaltar también que muchas pacientes recibieron con buena
disposición la realización de la investigación.
El desarrollo de este estudio fue útil en el grupo de residentes y neurólogos
participantes para el reforzar la importancia de indagar en las MCE el uso de
métodos anticonceptivos, la verificación de interacciones farmacológicas, la
selección terapéutica antiepiléptica basada en el potencial reproductivo y las78 Uso de Métodos Anticonceptivos e Historia Reproductiva de Mujeres con
Epilepsia en Bogotá, Colombia.
preferencias individuales de las pacientes, la importancia de la planeación
anticipada del embarazo en la que debe ser partícipe el especialista en
neurología, así como la inclusión del ácido fólico como parte de la terapia.
La socialización del proyecto no solo fue útil para la concientización de estos
aspectos en la epilepsia, ya que para otras patologías en neurología se requiere
una vigilancia sobre los tópicos reproductivos y sexuales de las mujeres, como en
el caso de la migraña, la esclerosis múltiple, neuromielitis óptica y otras
enfermedades inmunológicamente mediadas.6. Conclusiones
El presente estudio muestra que la frecuencia de uso de métodos anticonceptivos
es alta en la población estudiada, la mayoría de los anticonceptivos usados por
las pacientes se encontraron en la categoría de alta y media efectividad, la
frecuencia de interacciones farmacológicas entre métodos anticonceptivos y
antiepilépticos fue baja. Más de la mitad de los embarazos presentados después
del diagnóstico de epilepsia fueron embarazos no planeados.
El ácido valproico es el principal medicamento antiepiléptico que reciben
actualmente las pacientes, y, en conjunto con la carbamazepina, fueron los más
utilizados durante el embarazo no planeado. La evidencia existente concluye que
el ácido valproico es el fármaco más consistentemente asociado con mayor
prevalencia de malformaciones congénitas mayores en hijos de pacientes con
epilepsia expuestos prenatalmente. El uso de ácido fólico en mujeres con
potencial reproductivo es bajo.
La responsabilidad de la atención de mujeres con epilepsia (MCE) exige no solo
el conocimiento por parte de los profesionales de salud de todos los aspectos que
implican el ser mujer y su impacto en las decisiones terapéuticas, sino también la
implementación de dichas conductas en la práctica clínica y el empoderamiento
de pacientes con información sobre su condición. Los resultados obtenidos de
esta investigación deben impulsar estrategias que contribuyan al enfoque
multidimensional e integral de estas pacientes en su atención diaria por los
especialistas en neurología y otros profesionales de la salud.Anexo A: Consentimiento Informado
Código: ___________
CONSENTIMIENTO INFORMADO
NOMBRE DEL ESTUDIO: Uso de métodos anticonceptivos e historia reproductiva de
mujeres con epilepsia en Bogotá, Colombia.
Este documento explica en qué consiste este estudio de investigación. Es importante que
usted lea esta información y que luego decida si desea participar o no como voluntaria.
PROPÓSITO: El estudio busca conocer la frecuencia del uso de métodos
anticonceptivos, la historia de embarazos en las mujeres con diagnóstico de epilepsia, el
uso de medicamentos para la epilepsia y de ácido fólico. El fin último del estudio es la
generación de estrategias que permitan mejorar la atención médica de las mujeres con
epilepsia. Su participación en este estudio es voluntaria y permitirá la difusión de los
resultados obtenidos al personal de la salud y a la población general sobre la importancia
de las cuestiones de la salud reproductiva de las mujeres con epilepsia.
DURACIÓN: El tiempo que cada paciente otorgará para esta investigación será de
máximo 10 minutos, durante el cual se recogerán los datos.
PROCEDIMIENTOS: El procedimiento que le concierne a usted es responder una
entrevista. La recolección de la información por medio de la entrevista es un
procedimiento que se considera sin riesgo.
Yo, ____________________________________________, identificado con la
C.C.______________________ de____________________ hago constar que
voluntariamente acepto participar como sujeto de investigación en el estudio respaldado
por la Universidad Nacional de Colombia USO DE MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS E
HISTORIA REPRODUCTIVA DE MUJERES CON EPILEPSIA EN BOGOTÁ,
COLOMBIA. Estoy de acuerdo en responder un cuestionario sobre mis datos generales,
uso de métodos anticonceptivos y medicamentos para la epilepsia, y mi historial de
embarazos.
Autorizo que con protección de mi identidad (Ley 1581 de 2012), pueda utilizarse la
información consignada en el cuestionario con fines de enseñanza, investigación, y/o
divulgación científica por parte de los miembros de la comunidad académica de la
Universidad Nacional de Colombia.82 Uso de Métodos Anticonceptivos e Historia Reproductiva de Mujeres con
Epilepsia en Bogotá, Colombia.
Queda totalmente establecido que podré retirarme del estudio en el momento que lo
decida, y/o solicitar que toda la información proporcionada sea borrada de la base de
datos, sin tener que dar explicación alguna y sin tener consecuencias presentes o futuras
para mí, ni que se vea afectada la calidad de mi atención médica por mi decisión.
Tendré total garantía de confidencialidad sobre toda la información y resultados
obtenidos.
Este estudio no tendrá ningún costo para mí, ni para mi sistema de cobertura en salud.
_______________________________ _______________________________
Firma dela participante Firma del Testigo
Documento de Identidad Documento de Identidad
___________________________________
Firma del Investigador(a)
Hecho en Bogotá, a los _______ días del mes de __________ del año _______.
Para ampliar información acerca de sus derechos por favor contactar a la investigadora
Laura Carolina Acosta o al tutor del estudio Dr. Pablo Lorenzana en el departamento de
Medicina Interna Universidad Nacional de Colombia Telefax (57-1) 3165000 Ext.
15011/15012. O al correo lacacostaca@unal.edu.co.Anexos 83
Anexo B: Formato de Recolección de
Datos
Código: __________
USO DE MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS E HISTORIA REPRODUCTIVA DE
MUJERES CON EPILEPSIA EN BOGOTÁ, COLOMBIA.
Instrucciones: Este formulario consta de preguntas abiertas y de opción múltiple. Para
las preguntas abiertas escriba sobre la línea la respuesta. En las preguntas de opción
múltiple marque con una X en el cuadrado la respuesta correspondiente, si al frente de la
respuesta marcada hay otro interrogante respóndalo escribiendo sobre la línea frente a
este. Las preguntas 10 y 14 permiten marcar varias opciones. Si no sabe o no está
segura de la respuesta marque “No sabe”.
1. Documento de Identificación: ____________________________
2. Lugar de atención:
 Hospital Universitario Nacional de Colombia
 Liga Central Contra la Epilepsia
 Hospital Universitario de la Samaritana
 Hospital el Tunal
3. Edad: ___________ años
4. ¿Reside actualmente en Bogotá?
 Si
 No ¿Dónde? ______________________________
5. Zona de residencia actual:
 Rural
 Urbana
6. Estado civil:
 Soltera  Unión libre  Casada
7. Escolaridad (último nivel de estudios finalizados):
 No asistió al colegio
 No finalizó el bachillerato
 Bachiller
 Técnico
 Tecnólogo
 Universitario
 Posgrado84 Uso de Métodos Anticonceptivos e Historia Reproductiva de Mujeres con
Epilepsia en Bogotá, Colombia.
8. Ocupación actual:
 Estudiante
 Ama de casa
 Trabaja en el campo
 Tiene un empleo
 Trabajo informal (trabaja por su cuenta y está afiliada a régimen subsidiado)
 Independiente
9. Edad aproximada a la que le hicieron el diagnóstico de epilepsia: ____________
años.
10. Medicamentos para la epilepsia que usa actualmente (pueden marcarse varios):
 Fenobarbital
 Fenitoina
 Carbamazepina
 Ácido valproico
 Clobazam
 Lamotrigina
 Oxcarbazepina
 Topiramato
 Levetiracetam
 Lacosamida
 Otro. ¿Cuál? ______________________________________________________
 No sabe
 Ninguno
11. ¿Le han realizado alguna vez una histerectomía (cirugía que se realiza para extraer
el útero o matriz)?
 Si  No  No sabe
12. ¿Está en la etapa de la menopausia (última menstruación hace más de 1 año, que no
se explique por métodos anticonceptivos que producen ausencia de la
menstruación)?
 Si
13. ¿Se encuentra embarazada actualmente?
 Si  No  No sabe
14. ¿Qué método anticonceptivo ha usado en los últimos 6 meses?
Si usa varios al mismo tiempo puede marcar más de uno.
Si ha cambiado de anticonceptivo en los últimos 6 meses, solo marcar el último que
ha usado.
 No utiliza ningún método anticonceptivo porque no tiene relaciones sexuales
 Esterilización femenina (pomeroy o ligadura de trompas)
 Vasectomía o esterilización en el hombre
 Dispositivo intrauterino de cobre (DIU o T de cobre)Anexos 85
 Dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel (Mirena®)
 Implante subdérmico (implante que se coloca debajo de la piel del brazo)
 Anticonceptivos orales combinados
 Anticonceptivos orales de solo progestágenos
 Parche transdérmico (parche anticonceptivo)
 Anillo vaginal
 Anticonceptivo inyectable con aplicación 1 vez al mes
 Anticonceptivo inyectable con aplicación cada 3 meses (Depo-Provera®)
 Condón o preservativo para hombre o mujer
 Coito interrumpido (extraer el pene antes de la eyaculación)
 Método del ritmo (evitar las relaciones los días de mayor posibilidad de quedar
en embarazo)
 Otro. ¿Cuál?: ____________________________________________.
 Ha tenido relaciones sexuales en los últimos 6 meses sin utilizar ningún
método anticonceptivo
15. ¿Está planeando quedar embarazada en los próximos 6 meses?
 Si  No  No sabe
16. ¿Recibe actualmente ácido fólico o vitamina B9?
 Si  No  No sabe
17. ¿Alguna vez ha estado embarazada (incluyendo abortos)?
 Si  No  No sabe
Si la respuesta a la pregunta anterior fue SI, responda las preguntas de la 18 a la 22:
18. Número total de embarazos que ha tenido (si está embarazada actualmente,
incluirlo): ___________
19. ¿Ha estado embarazada después del diagnóstico de epilepsia?
 Si ¿Cuántas veces?: ____________
 No
 No sabe
20. ¿Alguna vez ha tenido embarazos no planeados mientras recibía medicamentos para
la epilepsia?
 Si ¿Cuántas veces?: _____________
¿Qué medicamento(s) para la epilepsia recibía cuando quedó
embarazada?________________________________
____________________________________________________________
_________________________________
 No
 No sabe
21. ¿Ha tenido partos (incluye partos vaginales y cesáreas)?
 Si ¿Cuántos antes del diagnóstico de epilepsia? ______________
¿Cuántos después del diagnóstico de epilepsia? ____________86 Uso de Métodos Anticonceptivos e Historia Reproductiva de Mujeres con
Epilepsia en Bogotá, Colombia.
 No
 No sabe
22. ¿Ha tenido abortos (espontáneos o inducidos)?
 Si ¿Cuántos antes del diagnóstico de epilepsia? ______________
¿Cuántos después del diagnóstico de epilepsia? ____________
 No
 No sabe
Observaciones:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________Anexos 87
Anexo C: Aprobación Comité de Ética
de la Universidad Nacional de
Colombia88 Uso de Métodos Anticonceptivos e Historia Reproductiva de Mujeres con
Epilepsia en Bogotá, Colombia.
Anexo D: Aprobación Consejo de
FacultadAnexos 89
Anexo E: Autorización Fundación Liga
Central Contra la Epilepsia90 Uso de Métodos Anticonceptivos e Historia Reproductiva de Mujeres con
Epilepsia en Bogotá, Colombia.
Anexo F: Autorización Comité de Ética
en Investigación del Hospital
Universitario de la Samaritana E.S.E.Anexos 91
Anexo G: Autorización el Comité de
Ética de la Investigación Subred
Integrada de Servicios de Salud Sur
E.S.E.92 Uso de Métodos Anticonceptivos e Historia Reproductiva de Mujeres con
Epilepsia en Bogotá, Colombia.
Anexo H: Autorización Comité de Ética
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