Evaluación de herramientas diagnósticas de cardiotoxicidad en pacientes tratados con quimioterapia
Autor: Muñoz Rossi, Felipe Alejandro
Asesor: Méndez Toro, Arnold
Fecha: 2020
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Interna
Facultad: Facultad de Administración

Resumen: El cáncer es un evento en salud catastrófico, siendo actualmente la segunda causa de muerte en América latina y en Colombia, Por lo tanto, es un problema de salud pública que no debe pasar desapercibido. Como parte de los efectos colaterales del tratamiento contra el cáncer, uno de los que presenta mayores repercusiones es el desarrollo de eventos cardiovasculares aumentando la morbimortalidad en los pacientes con cáncer.

Dada la relevancia de la cardiotoxicidad, es importante identificarla y efectuar el control de la presencia de esta en los pacientes con quimioterapia, lo cual ha llevado al desarrollo de programas que mediante un abordaje estructurado que congrega a varias especialidades con el fin de categorizar según el perfil de riesgo individualizado una serie de estrategias diagnósticas preventivas y terapéuticas que permitan minimizar el daño derivado de la terapia antineoplásica.  

De acuerdo con lo anterior, el objetivo del estudio es evaluar el uso de herramientas diagnósticas para la vigilancia de la aparición de cardiotoxicidad  en una población adulta con cáncer, bajo tratamiento antineoplásico clasificado como de riesgo intermedio, alto o muy alto de acuerdo a la clasificación de Mayo Clinic Cardiotoxicity Risk,  en el Hospital Universitario Nacional de Colombia atendidos entre los años 2016 y 2019. (Texto tomado de la fuente)

Evaluación de herramientas diagnósticas
de cardiotoxicidad en pacientes tratados
con quimioterapia
Felipe Alejandro Muñoz Rossi
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Bogotá D.C., Colombia
2020Evaluación de herramientas diagnósticas de
cardiotoxicidad en pacientes tratados con
quimioterapia
Investigadores participantes
Felipe Alejandro Muñoz Rossi
Aspirante a título de especialista en medicina interna
Arnold Méndez Toro
Director del proyecto
Médico Cardiólogo Hospital Universitario Nacional de Colombia
Rafael Tejada
Codirector del proyecto
Coordinador Grupo Hematología-Oncología, profesor titular Universidad Nacional
de Colombia
Ingrid Tatiana Rojas Ruiz
Epidemióloga
Institución de desarrollo
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia - Facultad de medicina
Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2020(Dedicatoria o lema)
La preocupación por el hombre y su
destino siempre debe ser el interés
primordial de todo esfuerzo técnico. Nunca
olvides esto entre tus diagramas y
ecuaciones.
Albert EinsteinAgradecimientos
A mi Madre Aurelia Rossi Castelblanco
A la Universidad Nacional de Colombia por formarme bajo un ambiente de
excelencia académica.Contenido VII
Resumen
El cáncer es un evento en salud catastrófico, siendo actualmente la segunda causa
de muerte en América latina y en Colombia, Por lo tanto, es un problema de salud
pública que no debe pasar desapercibido. Como parte de los efectos colaterales
del tratamiento contra el cáncer, uno de los que presenta mayores repercusiones
es el desarrollo de eventos cardiovasculares aumentando la morbimortalidad en los
pacientes con cáncer.
Dada la relevancia de la cardiotoxicidad, es importante identificarla y efectuar el
control de la presencia de esta en los pacientes con quimioterapia, lo cual ha
llevado al desarrollo de programas que mediante un abordaje estructurado que
congrega a varias especialidades con el fin de categorizar según el perfil de riesgo
individualizado una serie de estrategias diagnósticas preventivas y terapéuticas
que permitan minimizar el daño derivado de la terapia antineoplásica.
De acuerdo con lo anterior, el objetivo del estudio es evaluar el uso de herramientas
diagnósticas para la vigilancia de la aparición de cardiotoxicidad en una población
adulta con cáncer, bajo tratamiento antineoplásico clasificado como de riesgo
intermedio, alto o muy alto de acuerdo a la clasificación de Mayo Clinic
Cardiotoxicity Risk, en el Hospital Universitario Nacional de Colombia atendidos
entre los años 2016 y 2019.Contenido
Resumen
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Lista de figurasX
Lista de tablasXI
Lista de abreviaturas12
Introducción13
1. Planteamiento del problema y justificación14
1.1 Planteamiento del problema15
1.2 Justificación16
2. Marco Teórico16
2.1. Definición y evaluación inicial18
2.2. Complicaciones cardiovasculares relacionadas con el tratamiento del
cáncer20
2.2.1. Clasificación de la cardiotoxicidad por disfunción cardíaca20
2.3. Fisiopatología y manifestaciones clínicas21
2.3.1. Antraciclinas23
2.3.2. Otras quimioterapias convencionales25
2.4. Diagnóstico y manejo terapéutico28
2.4.1. Cribado, estratificación del riesgo y elaboración de estrategias de
detección temprana28
2.5. Manejo cardiovascular de pacientes tratados con antraciclinas30
2.6. Manejo cardiovascular en pacientes tratados con anti-HER230
2.7. Manejo cardiovascular de pacientes tratados con inhibidores VEGF31
2.7.1. Hipertensión arterial31
3. Objetivos33
3.1. Objetivo general33
3.2. Objetivos específicos33
4. Aspectos metodológicos33Contenido IX
4.1. Tipo de estudio33
4.2. Población y muestra34
4.2.1. Población34
4.2.2. Muestra34
4.2.3. Unidad de análisis34
4.2.4. Criterios de inclusión34
4.2.5. Criterios de inclusión34
4.2.6. Plan de reclutamientoError! Bookmark not defined.
4.2.7. Procedimiento para la recolección de la información35
4.2.8. Instrumentos a utilizarError! Bookmark not defined.
4.2.9. Métodos para el control de la calidad de los datos35
4.2.10. Procedimiento para garantizar aspectos éticos en las
investigaciones con sujetos humanos35
4.2.11. Plan de análisis de los resultados36
5. Aspectos administrativos42
5.1. Organigrama42
5.2. Cronograma43
5.3. Presupuesto44
6. Conclusiones y recomendacionesError! Bookmark not defined.
6.1. ConclusionesError! Bookmark not defined.
6.2. RecomendacionesError! Bookmark not defined.Lista de figuras
Pág.
Figura 2-1: Monitorización de pacientes en QT [40,41].32Contenido XI
Lista de tablas
Pág.
Tabla 2-1: Clasificación de la cardiotoxicidad [11].20
Tabla 2-2: Incidencia de disfunción
ventricular…………………………………………...17
Tabla 2-3: Factores de riesgo para cardiotoxicidad [18].25
Tabla 2-4: Evaluación de
Riego…………………………………………………………….29Lista de abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
ATP Adenosín trifosfato
Tirosin quinasa quimerica/Cromosoma
BCR/ABL
Philadelphia
CAD Enfermedad coronaria
CML Leucemia mielode cronica
Disfuncion Cardiaca relacionada con el
CTRCD
tratamiento del cancer
Ctox Cardiotoxicidad
CV Cardiovascular
DVI Disfuncion ventricular izquierda
E.C.G Electrocardiograma
Fraccion de eyeccion del ventriculo
FEVI
izquierdo
GIST Tumor estromal gastrointestinal
Receptor de crecimiento epidermico
HER2
humano
HF Falla cardiac
HTA Hipertension arterial
INC Instituto de nacional de Cancerologia
QTx Quimioterapia
TKI Inhibidor de la tirosin quinasa
Factor de crecimiento vascular
VEGF
endothelialCapítulo (…) 13
Introducción
El cáncer actualmente es la segunda causa de muerte en América latina y la
segunda en Colombia. Según el Atlas de mortalidad presentado por el Instituto
Nacional de Cancerología (INC) en 2007-2013 representa el 17% de la mortalidad
del país.(1) De igual manera que otros países en desarrollo, el cáncer es un
problema de salud pública no solo en Latinoamérica sino a nivel mundial, y se
espera que sobrepase a la enfermedad cardiovascular como la principal causa de
muerte para el 2030.(2)
La American Cancer Society expuso que en el 2019 ocurrieron 1.762.450 nuevos
casos de cáncer y proyecta 606.880 pacientes morirán solo en Estados Unidos.
(1)⁠. Los avances recientes en el tratamiento de los pacientes con cáncer han
mejorado la supervivencia significativamente, sin embargo, estos medicamentos
no son inocuos, produciendo efectos colaterales con repercusiones en la morbilidad
y mortalidad en este grupo de pacientes.
Entre los efectos colaterales, uno de los que presenta mayores repercusiones son
los eventos cardiovasculares que pueden aparecer de forma inmediata al inicio del
tratamiento (agudos), instaurarse durante el primer año del tratamiento (tempranos)
o en años posteriores (tardíos) en los pacientes sobrevivientes. Por lo tanto su
reconocimiento y manejo se han vuelto un pilar fundamental en el abordaje general
de estos pacientes, creando así la necesidad de estrategias dirigidas y formación
de grupos de cardio-oncología que permitan el adecuado diagnóstico permitiendo
así reconocimiento temprano de la toxicidad inducida por la terapia antineoplásica,
bajo un ambiente multidisciplinario ante una complicación que cada vez se hace
más prevalente como es la concomitancia de la enfermedad cardiovascular en
pacientes con cáncer. Por lo tanto, al mejorar la sobrevida de los pacientes se
manifiesta la toxicidad cardiovascular llevando al cáncer como nuevo factor de
riesgo cardiovascular y a su vez, el desarrollo de complicaciones cardiovasculares
afecta el pronóstico modificado positivamente en términos de sobrevida, por el
desarrollo de las terapias antineoplásicas.
Uno de los desafíos que se debe enfrentar con los pacientes oncológicos tratados
con antineoplásicos como las antraciclinas y ciclofosfamida, y/o tratados con
anticuerpos monoclonales e inhibidores de la tirosincinasa, es que rara vez se14 Título de la tesis o trabajo de investigación
evidencia de forma temprana alguna manifestación de cardiotoxicidad, siendo
frecuente que este tipo de pacientes no presenten sintomatología sino hasta
cuando la insuficiencia cardiaca se ha establecido (3,4).
Adicionalmente los biomarcadores que orientan la presencia de cardiotoxicidad
presentan su variación únicamente hasta que se produce el daño miocárdico (5).
En este sentido diversos autores concuerdan en la necesidad de identificar a los
pacientes que presenten algún tipo de riesgo de cursar una enfermedad cardiaca
de forma previa a su presentación como consecuencia del tratamiento (6,7),
Una de las formas de evaluar y monitorizar la aparición de cardiotoxicidad la
constituyen las técnicas de imagen cardiaca, dada su aplicabilidad y apoyo en el
diagnóstico precoz toda vez que se ha generado el daño de forma inicial (8,9).
Es considerable que diferentes técnicas imagenológicas cardiacas ofrezcan
ventajas para establecer el diagnóstico y efectuar el monitoreo cardiotóxico (9),
pero de igual forma durante el tratamiento, estas son relevantes porque permiten
observar los volúmenes y función ventricular no se recomiendan en la práctica ya
que puede tener diferencias significativas entre los diversos resultados, por lo que
es preferible seleccionar una sola técnica diagnostica por imágenes durante la
quimioterapia (10).
Sin la presencia de un programa estructurado multidisciplinario, el seguimiento de
los pacientes con riesgo de cardiotoxicidad pudiese variar limitando la detección
temprana y el inicio de manejo apropiado para este escenario clínico. No se tiene
información acerca de la vigilancia que reciben los pacientes atendidos por
patología oncológica con criterios de riesgo de desarrollar cardiotoxicidad de
acuerdo con sus comorbilidades y tipo de tratamiento quimioterapéutico empleado
en el hospital Universitario Nacional de Colombia y si se ajustan a las
recomendaciones de guías de práctica clínica.
Es primordial conocer la evaluación actual que reciben los pacientes y las
estrategias empleadas para su detección y manejo como punto de partida para la
construcción de programa de cardio-oncología en el Hospital Universitario Nacional
de Colombia.
De acuerdo con lo anterior, el objetivo del estudio es evaluar el uso de herramientas
diagnósticas para la vigilancia de la aparición de cardiotoxicidad en una población
adulta con cáncer, bajo tratamiento antineoplásico clasificado como de riesgo
intermedio, alto o muy alto de acuerdo con la clasificación de Mayo Clinic
Cardiotoxicity Risk, en el Hospital Universitario Nacional de Colombia atendidos
entre los años 2016 y 2019Capítulo (…) 15
1.1 Planteamiento del problema
Para el año 2012 se registraron 14.1 millones de casos nuevos de cáncer en el
mundo, con una mortalidad en el periodo de 8,2 millones y una supervivencia en
32,6 millones de casos a 5 años (11).
La incidencia del cáncer refleja la magnitud del efecto de la patología oncológica,
así como también de la necesidad del tratamiento, sin olvidar las efectos
secundarios , dentro de los cuales es relevante la Ctox.(12)
La Ctox puede tener algún efecto cardiovascular nocivo, como puede ser la
disfunción ventricular izquierda (DVI) y falla cardiaca (HF) (13). De acuerdo con lo
mencionado, la detección temprana de la insuficiencia cardíaca aumenta las
posibilidades de recuperación completa de la función del VI, por lo tanto, el
diagnóstico y tratamiento de la falla resultante en la bomba cardiaca son objetivos
claves adicionales al tratamiento del cáncer en el paciente oncológico.
El manejo con QTx se enfoca en la contención de la multiplicación celular, lo cual
se ha logrado y dado a conocer ampliamente, contando con avances significativos
en tratamientos contemporáneos (14). Sin embargo, la frecuencia de los efectos
tóxicos en el miocardio está en aumento, en función de la incidencia del cáncer y
tratamiento implicado. Se menciona que el evento cardiaco más notorio ocasionado
por QTx es la insuficiencia cardiaca, la cual puede tener connotaciones graves con
una elevada mortalidad, incluso hasta de 3,5 veces mayor que cardiomiopatías
idiopáticas (15,16), morbimortalidad adicional a la propia ocasionada por el cáncer
(17).
El monitoreo de la cardiotoxicidad durante el tratamiento oncológico incluye desde
una evaluación general de las comorbilidades, uso de imágenes diagnósticas y de
biomarcadores de función cardiaca antes, durante y después de la terapia
oncológica. El electrocardiograma es relevante al permitir detectar de forma inicial
signos de cardiomiopatía y procesos que faciliten la génesis de arritmias como la
prolongación del intervalo QT. Sin embargo, de forma más precisa y para evaluar
la función de la bomba cardiaca se emplea ecocardiograma, que ofrece un rol muy
útil y superior al electrocardiograma ya que evalúa anomalías valvulares, anomalías
pericárdicas, acortamiento fraccional del ventrículo izquierdo, comportamiento
sisto-diastólico y especialmente la fracción de eyección del ventrículo izquierdo
(FEVI) al ser esta dosis dependiente de la QTx (18).
Por lo tanto, conocer la presencia de Ctox en los pacientes tratados con QTx se
facilita con el ecocardiograma y permite establecer el manejo pertinente enfocado
en corregir el curso de la enfermedad nueva en el paciente oncológico, adicional al
ya ocasionado por el cáncer. De la misma forma se ve favorecido el paciente al
incidir en la morbimortalidad el manejo de la Ctox, lo cual mejora su calidad de vida
y probablemente aumenta el tiempo de sobrevida.16 Título de la tesis o trabajo de investigación
Para esto las herramientas diagnosticas utilizadas en la identificación de la CTOX
deben ser un pilar fundamental en manejo integral de los pacientes que son
sometidos a tratamientos oncoespecíficos contra el cáncer.
1.2 Justificación
La importancia de la detección de cardiotoxicidad en pacientes en tratamiento de
cáncer mediante un abordaje estructurado y sistemático plantea la necesidad de
un programa multidisciplinario, para el seguimiento de los pacientes de acuerdo a
su categorización de riesgo, disminuyendo así la carga de la enfermedad. Es
primordial conocer la evaluación actual que reciben los pacientes y las estrategias
empleadas para su detección y manejo como punto de partida para la construcción
de programa de cardio-oncología en el Hospital Universitario Nacional de
Colombia.
En este sentido, la evaluación cardiovascular de los pacientes tratados con QT es
imprescindible en el manejo oncológico frente a la consideración del riesgo que
implica una inminente Ctox por efecto de la QTx, por lo que la prevención y manejo
del daño miocárdico depende del control de la función cardiaca durante y después
del tratamiento, lo cual incide en la morbimortalidad generada por el tratamiento
dado. Por lo anterior, se pretende evaluar la vigilancia del desarrollo de
cardiotoxicidad en pacientes tratados con quimioterapia en el Hospital Universitario
Nacional entre los años 2016 y 2019.
2. Marco teórico
El cáncer actualmente es la segunda causa de muerte en América latina, según el
Atlas de mortalidad presentado por el Instituto Nacional de Cancerología (INC) en
2007-2013 representa el 17% de la mortalidad del país.(1) De igual manera que
otros países en desarrollo, el cáncer es un problema de salud pública no solo en
Latinoamérica sino a nivel mundial, y se espera que sobrepase a la enfermedad
cardiovascular como la principal causa de muerte para el 2030.(2)
La American Cancer Society informó que en el 2019 ocurrieron 1.762.450 nuevos
casos de cáncer y proyecta 606.880 pacientes morirán solo en Estados Unidos.(19)
Los avances recientes en el tratamiento de los pacientes con cáncer han mejorado
la supervivencia significativamente, sin embargo, estos medicamentos no son
inocuos, produciendo efectos colaterales con repercusiones en la morbilidad y
mortalidad en este grupo de pacientes.
Entre estos efectos colaterales, uno de los que presenta mayores repercusiones
son los eventos cardiovasculares que pueden aparecer de forma inmediata al inicioCapítulo (…) 17
del tratamiento (aguda), instaurarse durante el primer año del tratamiento
(tempranas) o en años posteriores (tardías) en los pacientes sobrevivientes de
cáncer. Por lo tanto su reconocimiento y manejo se han vuelto fundamentales en
el abordaje general de los pacientes con cáncer, creando así la necesidad de
realizar estrategias dirigidas y formación de grupos de cardio-oncología que
permitan el diagnóstico con la necesidad del reconocimiento temprano de la
toxicidad inducida por la terapia antineoplásica, bajo un ambiente multidisciplinario
ante una complicación que cada vez se hace más prevalente como es la
enfermedad cardiovascular en pacientes con cáncer.
La cardiotoxicidad (Ctox) se refiere entonces al efecto tóxico que incide
directamente para generar un daño estructural cardiaco, siendo la definición más
frecuentemente usada de disfunción ventricular asociada a cardiotoxicidad como
una reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) sintomática
o asintomática de más del 10% en comparación con el valor inicial, con una FEVI
final menor del 53% (12).
De acuerdo con el tiempo de presentación esta puede ser de forma aguda: dos
semanas luego de la terapia, o crónica que suele ser pasado el primer año, o
incluso crónica tardía, aunque la toxicidad cardiaca ha pasado a concebirse como
un proceso continuo (12,20,21).
Desde la perspectiva de la quimioterapia (QT), su frecuencia para lograr remisión
de la patología oncológica, las dosis y su mecanismo de acción; pueden generar
efectos en la función cardiaca tornando a la Ctox dependiente de la dosis (2).
El cáncer se ha constituido como un serio problema de salud pública en todo el
mundo dado el impacto en el individuo, familia, sociedad y sistemas de salud. En
los Estados Unidos actualmente ocupa el segundo lugar como causa de muerte,
siendo calculado que ocupe el primer lugar para los años entre el 2025 y 2030. En
esta nación para el año 2015, se registraron 165.830 casos nuevos de cáncer
(4.500 casos/día), con 589.430 decesos (1.600 muertes/día) aproximadamente
(22).
En América Latina es menor la incidencia (163 casos/100000 ajustado por edad),
mientras que los Estados Unidos es de 300 por 100000 y en Europa de
264/100000. (23).
En Colombia las enfermedades neoplásicas se encuentran entre las tres primeras
causas de muerte. Entre los años 2005 y 2013, se registró un 15,08% (47.279) del
total de muertes por cáncer ocasionadas por neoplasias del sistema digestivo
(excluyendo estómago y colon), con una tasa de 13,67/100000 habitantes con una
reducción en un 3,5% entre el año 2005 y el 2014 (0,48 decesos/100000
habitantes) (24).
A pesar de que actualmente la incidencia de cáncer ha disminuido, su prevalencia
sigue en aumento, en relación directa con la edad dada su detención temprana de18 Título de la tesis o trabajo de investigación
la patología e inicio del tratamiento en función de lo avances tecnológicos en el
manejo oncológico.(14). Recibir tratamiento antineoplásico, genera la posibilidad
de presentar Ctox, estando entre sus efectos: isquemia miocárdica, arritmias,
hipertensión arterial, alteración pericárdica, enfermedad tromboembólica y falla
cardiaca con disfunción sistólica ventricular (13).
Según el consenso europeo de expertos de cardiotoxicidad las complicaciones
cardiovasculares las podemos dividir en 9 categorías:
 Disfunción miocárdica y falla cardiaca (HF)
 Enfermedad coronaria (CAD)
 Enfermedad valvular
 Arritmias (Asociadas a QT prolongado)
 Hipertensión arterial
 Enfermedad tromboembólica
 Enfermedad vascular periférica y ataque cerebrovascular isquémico
 Hipertensión pulmonar
 Complicaciones pericárdicas
2.1. Definición y evaluación inicial
Se puede definir como cardiotoxicidad cualquier evento cardiovascular (CV)
relacionado con el tratamiento antineoplásico.(25) La disfunción ventricular
asociada a la terapia antineoplásica, que es definida por una disminución de >10%
de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) a partir del límite inferior
de normalidad para la FEVI (<53%).(26,27)
Sin embargo, en estudios recientes como el registro CARDIOTOX , se definió como
cardiotoxicidad (CTOX) la presencia de daño/disfunción miocárdica nueva o que
empeora durante el seguimiento, por lo que se define disfunción miocárdica de la
siguiente manera:
a) ⁠Leve :
 Fracción de eyección > 50% con biomarcadores anormales.
 Fracción de eyección > 50% y anormalidades funcionales del ventrículo
izquierdo
b) Moderada:
 Fracción de eyección >40% pero <50% y otras anormalidades funcionales
del ventrículo izquierdoCapítulo (…) 19
c) Severa:
 Fracción de eyección <40% asintomático
 Sintomático con falla cardíaca independiente de la fracción de eyección
 Muerte de origen cardiovascular
Según el grado de reversibilidad, se puede considerar reversible si hay mejoría
consiguiendo diferencias respecto a la fracción de eyección basal menores al 5%,
parciamente reversible si mejora un porcentaje mayor o igual a 10% manteniendo
diferencias mayores al 5% respecto a la basal e irreversible si no mejora o lo hace
menos de un 10%.(9)
La evaluación previa al inicio de cualquier tratamiento antineoplásico con potencial
cardiotóxico debe incluir:
 Historia clínica incluyendo un examen físico completo : un registro
completo de la presencia de factores de riesgo cardiovasculares (CVRF), la
presencia de enfermedad cardiaca estructural y tratamientos cardiotóxicos
previos.(27)
 Electrocardiograma (E.C.G) : si es anormal una consulta a cardiología
oncológica estaría recomendada. (28)
 Biomarcadores: troponinas cardíacas son consideradas una alternativa a
los ecocardiogramas seriados en las guías para la motorización del
tratamiento contra el cáncer en pacientes bajo manejo con antraciclinas ±
trastuzumab o inhibidores de la tirosin-kinasa (TKI). Sin embargo, se
necesitan valores de base durante el inicio del tratamiento para la evaluación
de cambios significativos durante el seguimiento.(29)⁠
 Imágenes diagnósticas: el ecocardiograma es la técnica de elección para
la evaluación global tanto estructural como funcional del corazón con gran
utilidad tanto al inicio como en el seguimiento. En paciente con una pobre
calidad de imagen, la resonancia magnética cobra importancia debido a su
baja radiación y óptima calidad de imagen. El protocolo de tratamiento y
seguimiento de estos pacientes debe adaptarse a la disponibilidad local de
los recursos tanto profesionales como tecnológicos y financieros, para así
evitar retrasos injustificados en el tratamiento contra el cáncer.(26)
Por lo tanto, es aconsejable estandarizar la evaluación de pacientes con cáncer y
estratificarlos en su perfil de riesgo de cardiotoxicidad de forma rutinaria. Tal
abordaje brinda un estándar de atención universal para todos los pacientes,
facilitando la comunicación entre disciplinas y en la toma de decisiones sobre el
tratamiento como en el seguimiento. La Clínica Mayo propone un esquema de
evaluación de riesgo y monitoreo para paciente sometidos a quimioterapia. El
concepto central es que los factores de riesgo relaciones con el paciente y la
medicación pueden usarse para generar un puntaje de riesgo general que luego20 Título de la tesis o trabajo de investigación
puede usarse para determinar los intervalos de monitoreo y los umbrales para las
estrategias preventivas.
2.2. Complicaciones cardiovasculares relacionadas con
el tratamiento del cáncer
2.2.1. Clasificación de la cardiotoxicidad por disfunción
cardíaca
De forma anecdótica la disfunción cardíaca relacionada con el tratamiento del
cáncer (CTRCD), fue descrita después de la introducción del trastuzumab para el
cáncer de mama en 1998. (30)
El uso de nuevas terapias antineoplásicas ha incrementado el reporte de eventos
cardiotóxicos, pudiendo tener efectos indirectos sobre el corazón que tiene
diferentes repercusiones en el sistema cardiovascular (HTA, daño endotelial y
arritmias). (31)
Las complicaciones cardiovasculares se describieron a partir de la toxicidad
mediada por las antraciclinas, dichas complicaciones son clasificadas:
 Tipo 1 toxicidad cardiaca debido a daño miocárdico irreversible debido a
dosis acumulada administradas.
Los mejores representantes de este tipo de cardiotoxicidad son las
antraciclinas. La generación de especies reactivas de oxígeno y la
acumulación de los metabolitos de la antraciclina la cual ocasiona un daño
a nivel de la estructura del sarcómero y su función, a nivel de la biogénesis
a nivel mitocondrial.(32) Este tipo de cardiotoxicidad, las antraciclinas son
paradigma debido a su mayor potencial de disfunción cardíaca a largo plazo.
 Tipo 2 : caracterizada por ser dosis dependiente por daño miocárdico
reversible, su modelo de representación es el trastuzumab, que tiene un rol
importante en el tratamiento del cáncer de mama.(33)
Sin embargo, el uso de nuevas estrategias terapéuticas ha incidido en la disfunción
miocárdica como el advenimiento de la inmunoterapia, por lo tanto, es necesario
una nueva actualización en la clasificación. Pérez et al. Del Hospital Jackson
Memorial,(31)⁠ proponen una clasificación que incorpora diferente mecanismos no
categorizados anteriormente (Tabla 2-1).
Tabla 0-1: Clasificación de la cardiotoxicidad [11].Capítulo (…) 21
Fuente: tomado de Perez IE, et al. Clin Med Insights Cardiol. 2019 Jan 29
2.3. Fisiopatología y manifestaciones clínicas
La falla cardíaca (HF) y la disfunción miocárdica (LV) son complicaciones
cardiovasculares secundarias a la terapia por antineoplásicos que incrementan la
morbimortalidad. Por lo tanto, la predicción y pronóstico de las complicaciones
cardiovasculares a largo plazo genera un reto para el clínico que se enfrenta este
escenario, porque son pacientes con frecuencia bajo terapias que incluyen
múltiples medicamentos, incluso radioterapia todas con potenciales efectos
cardiotóxicos que podrían tener interacciones sinérgicas sobre estos efectos
nocivos.(4)⁠
Tanto la falla cardíaca como la disfunción miocárdica son complicaciones que en
ocasiones son severas y que se pueden presentar con relativa frecuencia. En
adultos mayores con enfermedad cardiovascular preexistente, el riesgo a corto
plazo de complicaciones como el desarrollar falla cardíaca se ven incrementados.
Por ejemplo, en pacientes mayores de 60 años sobrevivientes de linfoma no
Hodgkin tienen una incidencia del 17% de desarrollar falla cardíaca clínicamente
manifiesta a los 5 años.(34)
En la tabla 2, se muestra de forma general la incidencia de disfunción ventricular
con diferentes drogas quimioterapéuticas.
Tabla 2.222 Título de la tesis o trabajo de investigación
Agentes Inducción de Otros tipos de toxicidad
quimioterapéuticos cardiomiopatía cardiovascular
Antraciclinas:
Doxorrubicina 2%-26% Miopericarditis, arritmias,
anormalidades en el
Epirubicina 0.9%-3.3%
E.C.G
Idarubicina 5%-18%
Agentes alquilantes:
Ciclofosfamida 7%-28% Perimiocarditis,
taponamiento cardiaco y
Ifosfamida 17%
arritmias
Mitomicina 10%
Antimetabolitos: Arritmias, pericarditis,
derrame pleural,
Citar No definida
vasoespasmo coronario,
2-20% eventos trombóticos
abina
5-fluoracilo
Inhibidores de tirosin- Derrame pericárdico,
quinasa: hipertensión arterial,
prolongación del QT,
Dasatinib
2%-4% enfermedad de Raynaud,
Sorafenib vasoespasmo,
4%-28%
trombosis.
Sunitinib
3%-15%
Pazopanib
7%-13%
Inhibidor del Isquemia, bradicardia.
proteosoma:
2%-5%
Bortezomib
Fuente: tomado de Herrmann J, et.al.Mayo Clin Proc. 2014;89:1287–306.Capítulo (…) 23
2.3.1. Antraciclinas
Las antraciclinas se obtienen de un hongo llamado Streptomyces peucetius.
Caesius. La doxorrubicina y daunorrubicina son producidas de forma natural y sus
análogos: idarrubicina y la epirrubicina.
Estos agentes, poseen el potencial de generar radicales libres, causan una
miocardiopatía a menudo irreversible, cuya aparición se relacionan con la dosis
acumulada del medicamento.
Mecanismo de acción:
Las antraciclinas se intercalan con el DNA lo que afecta de forma directa la
transcripción y la replicación. Por otra parte, y no menos importante es su
capacidad para formar un complejo heterotrimérico con topoisomerasa II y DNA.
La topoisomerasa II produce roturas de doble cadena en la cadena principal,
permitiendo el paso de la cadena y el desenrollamiento del DNA en superespiral.
La formación del complejo ternario con antraciclinas o con etopósido inhibe la
ligadura de las cadenas de DNA rotas, dando lugar a la apoptosis.
Los restos de quinona de antraciclinas pueden formar intermedios radicales que
reaccionan con O2 y contribuyen a la formación de radicales aniónicos
superóxidos, que pueden generar H202 y -OH que atacan el DNA y oxidan las
bases de este, lo que conduce a la apoptosis.
Las antraciclinas son ampliamente utilizadas en el tratamiento de tumores sólidos
y malignidad hematológica debido a su alta eficacia.(35)⁠
El uso de las antraciclinas ha generado cada vez más preocupación por sus efectos
secundarios cardiacos ampliamente documentados por ejemplo la doxorrubicina
está asociada con una mayor incidencia de falla cardiaca congestiva de
aproximadamente del 5% cuando la dosis acumulada es de 400 mg/m² y con dosis
de 700mg/m² el riesgo aumenta por encima del 48% (36) ⁠,por lo tanto, el riesgo
de cardiotoxicidad aumenta exponencialmente con dosis mayores.
Sin embargo, muchos pacientes toleran dosis estándar de antraciclinas sin
presentar complicaciones a largo plazo, así como pueden presentar cardiotoxicidad
de forma temprana incluso después de la primera dosis, esto implica una
susceptibilidad a las antraciclinas que varía entre pacientes.
La cardiotoxicidad por antraciclinas puede ser aguda, temprana o tardía.
 La toxicidad aguda, se presenta como arritmias supraventriculares,
disfunción ventricular transitoria y cambios inespecíficos del E.C.G, con una24 Título de la tesis o trabajo de investigación
frecuencia de < 1% en pacientes, inmediatamente después de la infusión y
con frecuencia son reversibles.
Sin embargo, la disfunción ventricular puede tener un daño miocárdico temprano
que sería indicio de complicaciones tempranas o tardías de cardiotoxicidad
inducida por antraciclinas, por lo que hasta el momento no hay estrategias
diagnosticas que permitan diferenciar que pacientes progresarán a disfunción
irreversible y cuales no lo harán. A pesar de lo anterior, la elevación de los
biomarcadores permite la identificación de pacientes con alto riesgo
cardiotoxicidad. (37)
La toxicidad temprana, ocurre dentro del primer año de tratamiento mientras que
los efectos tardíos se pueden presentar incluso después de varios años, con una
media de 7 años después del tratamiento. (38)
La clasificación de cardiotoxicidad por antraciclinas está basada en estudios
retrospectivos en donde fracción de eyección disminuida fue determinada después
del desarrollo de falla cardiaca o en la evaluación aleatoria en población de
pacientes con cáncer.
En el 2015 Cardinale et al. Demostró un 9% de casos nuevos de cardiotoxicidad
después del tratamiento con antraciclinas y el 98% de los casos ocurrieron durante
el primer año y todos eran asintomáticos (39)⁠ , donde la complicación más común
fue el deterioro progresivo de la función ventricular , de los cuales muchos son
inicialmente asintomáticos, con manifestaciones clínicas años más tarde y
frecuentemente asociadas a un factor desencadenante, lo cual puede indicar que
las antraciclinas afectan negativamente los mecanismo compensatorios.(39)
Entre los factores de riesgo para cardiotoxicidad asociada a antraciclinas están
(40)⁠:
1. La dosis acumulada durante la vida
2. Régimen de infusión
3. Cualquier condición que incremente la susceptibilidad cardíaca:
 Hipertensión arterial
 Enfermedad cardíaca preexistente
4. Uso concomitante de quimioterapia
5. Radiación mediastinal
6. Edad > 65 añosCapítulo (…) 25
Otros factores se enumeran en la 2-3.
Tabla 0-3: Factores de riesgo para cardiotoxicidad [18].
Características demográficas
Femenina
Edad <15 o >65 años
Tratamiento previo del cáncer
-Dosis altas de antraciclinas (Ej: doxorrubicina >250 mg/m2 o equivalente)
-Dosis altas (>30 Gy) radioterapia torácica
-Dosis bajas de antraciclinas en combinación con radioterapia torácica o trastuzumab
Terapia actual contra el cáncer
-Riesgo de cardiotoxicidad depende del esquema terapéutico
Factores de Objetivos de tratamiento para el control de los factores de riesgo
riesgo cardiovascular
Cardiovascular
Hipertensión <130/80 mmHg (iniciar antihipertensivo si PA >140/90 mmHg o
PA >160/90 mmHg si > 80 años
Diabetes HbA1c <7.5%
Prevención secundaria o riesgo cardiovascular (CV) muy alto: LDL
<70 mg/dl
Dislipidemia Prevención primaria si riesgo CV alto: LDL <100 mg/dl
Prevención primaria si riesgo CV es bajo-moderado: LDL <115 mg/dl
Fumador No
Obesidad <25 kg/m2
Estilo de vida >2.5 horas/semana de actividad física con intensidad moderada
sedentaria
Condiciones no-cardíacas que puedan incrementar el riesgo de cardiotoxicidad
Disfunción tiroidea, anormalidades electrolíticas, enfermedad renal crónica
Enfermedad cardíaca previa
-Fracción de eyección ventricular baja-borderline (50%-55%)
-Historia de falla cardiaca, cardiomiopatía, infarto agudo al miocardio, arritmia
clínicamente relevante (fibrilación auricular, QT prolongado, taquicardia supraventricular,
taquicardia ventricular), enfermedad valvular moderada o severa
Fuente: tomado de Virizuela JA,et al.Clin Transl Oncol. 2019;21:94–105.
2.3.2. Otras quimioterapias convencionales
Diferentes quimioterapéuticos convencionales puede producir disfunción
miocárdica y falla cardiaca como es la Ciclofosfamida, Cisplatino, Ifosfamida y los
Taxanos.
Ciclofosfamida:26 Título de la tesis o trabajo de investigación
La cardiotoxicidad por ciclofosfamida es relativamente infrecuente, esta ocurre por
lo general con dosis altas (>140 mg/kg) (41) antes del trasplante de médula ósea.
La falla cardiaca puede ocurrir dentro de los primeros días de la administración,
entre los factores de riesgo que predisponen a su aparición: 1. Dosis Total, 2. Edad
avanzada, 3. Combinación con otros agentes antineoplásicos y 4. Radiación del
mediastino.(42)⁠ Algunos agentes alquilantes similares a la ciclofosfamida, como
pueden ser el cisplatino y la Ifosfamida, ocasionalmente puede causar falla
cardiaca debido a varios efectos patológicos, incluyendo la isquemia
miocárdica.(43)
Adicionalmente los esquemas que incluyen el platino necesitan la administración
de grandes volúmenes intravenosos IV, para evitar la toxicidad relacionada al
platino, esta sobrecarga en pacientes con un daño miocárdico preexistente es la
causa desencadenante del primer episodio o recurrencia de la falla cardiaca en
lugar de daño directo inducido por el medicamento.(43)
Inhibidores HER2
Los agentes que tienen como blanco el receptor 2 del factor de crecimiento
epidérmico humano son el tratamiento estándar en el cáncer de mama tanto
temprano como metastásico HER2 positivo, que son marcados por la
sobreexpresión del gen HER2 en las células malignas.(44)⁠ HER2 es expresado
en los miocitos el cual juega un rol protector contra factores de estrés
miocárdico.(45)⁠
La cardiotoxicidad por trastuzumab no está relacionada con la dosis (efecto al azar)
y puede ser reversible en la mayoría de los casos,(46) la cardiotoxicidad sin
tratamiento concomitante con antraciclinas es de aproximadamente 3%, y el riesgo
incrementa un 5% cuando se utiliza la antraciclina antes del inicio del trastuzumab.
Sin embargo, la toxicidad se incrementa significativamente por encima del 27%
cuando el trastuzumab es utilizado en combinación con doxorrubicina y
ciclofosfamida.(33,47)
La función cardiaca debe ser evaluada al inicio de la terapia con inhibidores del
HER2. Pacientes con función ventricular izquierda normal y sin signos de falla
cardiaca, se puede iniciar la terapia. En paciente con función ventricular disminuida
(FEVI: 40%-53%), la terapia puede ser iniciada bajo estricta vigilancia de la
siguiente manera: cada 3 meses durante la terapia valorar la función ventricular y
luego cada 6 meses por 2 años luego de completar la terapia.(48)
Inhibidores de tirosin-kinasa (TKI: dasatinib, imatinib, sorafenib, nilotinib,
ponatinib, osimertinib)Capítulo (…) 27
El imatinib y los inhibidores de segunda generación dasatinib y nilotinib permite
remisiones clínicas y moleculares en más de 90% de los pacientes con leucemia
mieloide crónica (CML) en la fase crónica de la enfermedad. Debido a la inhibición
de otras cinasas, el imatinib también es efectivo en algunos otros tumores incluidos
los GIST (inducidos por una mutación c-KIT), el síndrome de hipereosinofilia y el
dermatofibrosarcoma protuberans.
Mecanismo de acción:
Los TKI son inhibidores de cinasa de molécula pequeña, biodisponibles por vía
oral. El imatinib se identificó a través de un análisis de alto rendimiento frente a la
cinasa BCR-ABL.(49)
El dasatinib es un inhibidor de segunda generación, también inhibe la quinasa Src
y, a diferencia del imatinib, se une a las configuraciones abierta (activa) y cerrada
(inactiva) de la cinasa BCR-ABL. El nilotinib fue diseñado para tener mayor
potencia y especificidad en comparación con imatinib. Su estructura supera
mutaciones que causan resistencia a imatinib.(50)
El ponatinib es un inhibidor de tercera generación de la kinasa, de gran potencia,
incluyendo la variante mutante T315I, la cual le adquiere resistencia a otros
TKI.(49,51)
Los inhibidores de la tirosin-kinasa tienen un gran espectro de complicaciones
cardiovasculares que incluyen: hipertensión arterial, síndrome coronario agudo,
falla cardiaca y arritmias con prolongación del QT . Este riesgo se incrementa con
una historia previa de enfermedades cardiovasculares. Por ejemplo, la hipertensión
arterial se presenta con una incidencia de aproximadamente 15% a 47% con
Sunitinib y 17% al 42% con sorafenib. La falla cardíaca puede llegar hasta el 19%
con Sunitinib, 8% con sorafenib, y un 3% con imatinib respectivamente.(49,50)
Inhibidores de la vía de señalización del VEGF
Los inhibidores de la vía de señalización del factor de crecimiento endotelial
vascular (VEGF), trabajan principalmente inhibiendo la angiogénesis y son
conocidos por causar hipertensión arterial, isquemia y disfunción miocárdica, por
medio de la disfunción microvascular, disminución mitocondrial de ATP (adenosín
trifosfato), quinasas proapoptóticas miocárdicas y vasoconstricción profunda.(52)
Bevacizumab impone un riesgo de 4 veces más de desarrollar falla cardíaca.
Inhibidores del proteasoma (Bortezomib y Carfilzomib)
Este es tratamiento de elección en el manejo del linfoma de las células del manto
y mieloma múltiple. Su objetivo es la subunidad 26S y 20S del proteosoma que
conduce a la apoptosis de células afectadas.(53)28 Título de la tesis o trabajo de investigación
Bortezomib interacciona de forma estable y reversible en el sitio similar a la
quimotripsina.(54)
Sin embargo, existe conflicto a cerca de la evidencia, sobre si realmente hay una
cardiotoxicidad asociada al Bortezomib, un metaanálisis de 5718 sujetos demostró
que no hay un riesgo aumentado de cardiotoxicidad con el Bortezomib.(54,55)
2.4. Diagnóstico y manejo terapéutico
2.4.1. Cribado, estratificación del riesgo y elaboración de
estrategias de detección temprana
El primer paso para la identificación del riesgo de cardiotoxicidad consiste en la
evaluación cuidadosa de los factores de riesgo cardiovascular de base del
paciente.
Existe un número limitado de estudios que han generado distintas escalas de riesgo
en determinadas cohortes de pacientes.(56,57) Sin embargo ninguna de estas
escalas tiene una validación en estudios prospectivos, y en muchos casos el juicio
clínico es requerido para la toma de decisiones en pacientes puntuales.
Por lo tanto, la evaluación de riesgo debe incluir una completa historia clínica con
un exhaustivo examen físico, valoración basal de la función cardíaca.
Biomarcadores cardíacos como son los péptidos natriuréticos y la troponina deben
adicionarse a la evaluación inicial y durante el seguimiento, este abordaje permite
la detección que en algunos casos puede ser subclínica y puede influenciar en la
toma de decisiones acerca de la elección de la quimioterapia, el inicio de medidas
de cardioprotección o un incremento en la vigilancia periódica del paciente
(disfunción ventricular izquierda asintomática).
Por lo tanto, la evaluación inicial de la identificación de los factores de riesgo
cardiovascular permite interpretar de forma adecuada los cambios posteriores
durante el monitoreo regular que estos pacientes requieren.
Las estrategias de cribado y detección de cardiotoxicidad incluyen imágenes
cardíacas (ecocardiograma, imágenes nucleares, resonancia magnética) y
marcadores. Esta elección depende de la disponibilidad de los recursos y la
experticia en su interpretación, por lo tanto, como parte de puntos de buena práctica
se debe considerar los siguientes principios:
a) La misma modalidad de imágenes y biomarcadores debe ser usada tanto en
la evaluación inicial como en el seguimiento ya que esto permite un cribado
y detección un punto determinado.Capítulo (…) 29
b) Las pruebas y las modalidades con mejor reproducibilidad son las
preferidas.
c) La prueba imagenológica que adicionalmente aporte información clínica
relevante es preferida (Ej.: evaluación de la función ventricular derecha,
presiones pulmonares, función valvular, evaluación pericárdica).
d) Las imágenes de alta calidad libre de radiación son las preferidas, si están
disponibles.
El momento y frecuencia precisos de las imágenes y/o la toma de los
biomarcadores dependerá del tratamiento onco-específico recibido, la dosis
acumulada de quimioterapia, duración del protocolo y estado basal cardiovascular
del paciente.(4)⁠
Tabla 2.4
Tomado de Herrmann J, et al. Mayo Clin Proc. 2014;89:1287–306.30 Título de la tesis o trabajo de investigación
2.5. Manejo cardiovascular de pacientes tratados con
antraciclinas
Para los pacientes tratados con antraciclinas, es elemental la evaluación de la
función basal cardíaca previo al inicio del tratamiento. Si se evidencia disfunción
cardíaca o enfermedad ventricular significativa, el paciente debe ser discutido con
el equipo de cardio oncología y evaluar opciones quimioterapéuticas que no
contienen antraciclinas y/o considerar la cardioprotección.(2)⁠
Si definitivamente este medicamento se utiliza como parte del manejo terapéutico
se debe realizar una segunda evaluación de la función cardiaca una vez se haya
finalizado el tratamiento, particularmente cuando el paciente tiene un riesgo
incrementado de cardiotoxicidad o tratamiento consecutivos con potencial
cardiotóxico.
En regímenes que contengan dosis altas de antraciclinas y en pacientes con riesgo
alto de base , la evaluación temprana de la función cardíaca luego de una dosis
acumulada de 240 mg/m² se debe considerar junto con al menos una medición de
un biomarcador ya sea una troponina de alta sensibilidad o un péptido natriurético,
así como la determinación de troponina de alta sensibilidad en cada ciclo al que el
paciente es sometido a quimioterapia que contenga antraciclinas. Dado que es en
este escenario donde se benefician más de cardioprotección.(25,39,58)
Cardinale et al, en 2018 realizaron un estudio multicéntrico aleatorio comparando
2 estrategias para la prevención guiada con enalapril, llegando a la conclusión que
puede existir un beneficio con su uso en la prevención de disfunción del ventrículo
izquierdo en pacientes con bajo riesgo.(59)
2.6. Manejo cardiovascular en pacientes tratados con anti-
HER2
Los pacientes que reciben terapias anti-HER2 con frecuencia, aunque no siempre
reciben antraciclinas asociadas antes de comenzar la terapia dirigida.
El cribado estándar durante el tratamiento depende de los protocolos locales, sin
embargo, el monitoreo de la función cardíaca debería realizarse cada 3 meses y
una vez después de completar el tratamiento anti-HER2. Investigaciones han
encontrado que la tasa de disfunción cardíaca relevante inducida por los anti-HER2
es significativamente menor cuando se realiza una evaluación del VI tres semanas
después de la disminución inicial de la FEVI.(60,61)
Este rendimiento mejora cuando se utilizan biomarcadores y el ecocardiograma de
seguimiento durante el tratamiento adyuvante con trastuzumab. Ante la variabilidad
en el tiempo de aparición de la disfunción del VI inducida por trastuzumab, se debeCapítulo (…) 31
considerar la medición de la troponina con cada ciclo en pacientes con alto riesgo
inicial.(62,63)
2.7. Manejo cardiovascular de pacientes tratados con
inhibidores VEGF
El momento óptimo de las estrategias de vigilancia para los inhibidores de VEGF
como causantes de disfunción miocárdica aún debe aclararse.
Si el riesgo basal es alto, se puede considerar un seguimiento clínico temprano en
las primeras 2 a 4 semanas después de comenzar la terapia molecular dirigida con,
por ejemplo, Sunitinib, sorafenib o Pazopanib. A partir de entonces las etiquetas de
los medicamentos deberan incluir el seguimiento periódico de la función
miocárdica. En un estudio observacional se detectó toxicidad miocárdica en 33%
de los pacientes con inhibidores VEGF bajo un protocolo de vigilancia cada 3
meses con troponina o péptido natriurético cerebral (Pro-BNP), y la ecocardiografía
con carcinoma de células renales.(64,65)
2.7.1. Hipertensión arterial
La guía de la sociedad europea de la cardiología define hipertensión arterial con
una cifra tensional > 140/90 mmHg en el consultorio o >130/80 mmHg durante la
medición ambulatoria.(66)
La hipertensión es la comorbilidad más común en pacientes con cáncer. Está
presente en más del 30% de los pacientes, debido a la alta prevalencia de
hipertensión en poblaciones de cáncer de edad avanzada y al efecto de ciertos
medicamentos contra el cáncer.(67)
Las terapias onco específicas causan hipertensión a través de diferentes
mecanismos, sin embargo, los más frecuentes son medicamentos que inhiben la
angiogénesis e interactúan con factores de crecimiento endotelial vascular como
los inhibidores de VEGF (p. ej., bevacizumab), los inhibidores de tirosina quinasa
(p. ej., Sunitinib) y el sorafenib. Se ha informado que los inhibidores de VEGF
producen hipertensión de Novo o desestabilizan la hipertensión previamente
controlada en el 11%-45% de los pacientes.(25,68)
Por lo tanto, la presión arterial debe ser monitorizada antes y durante el tratamiento
del cáncer con un manejo apropiado. El seguimiento farmacológico y las medidas
no farmacológicas son las mismas que para la población general.(67)
Las metas de presión arterial en paciente con hipertensión no complicada <130/80
mmHg. Diversos agentes antihipertensivos son utilizados como drogas de elección:32 Título de la tesis o trabajo de investigación
beta bloqueadores, bloqueadores del sistema renina-angiotensina (RAS) y los
antagonistas de calcio dihidropiridínicos, con buen perfil de seguridad en pacientes
con falla cardiaca. En pacientes con hipertensión arterial no controlada con doble
o triple terapia se recomienda la adición de agentes anti-aldosterona.
Los diuréticos tiazídicos deben ser utilizados con precaución por aumentan el
riesgo de hipocalemia y QTc prolongado.
No se recomienda el uso de inotrópicos negativos (verapamilo y diltiazem) ya que
bloquean el CYP3A4, que está involucrado en el metabolismo de algunos
inhibidores de tirosin-quinasa como el sorafenib.(25,68)
El esquema de monitorización se presenta en la figura 2-1 a continuación.
Figura 0-1: Monitorización de pacientes en QTx [40,41].
Fuente: tomado de Virizuela JA,et al.Clin Transl Oncol. 2019;21:94–105.Capítulo (…) 33
3. Objetivos
3.1. Objetivo general
Evaluar el uso de herramientas diagnósticas para la vigilancia de la aparición de
cardiotoxicidad en una población adulta con cáncer, bajo tratamiento
antineoplásico clasificado como de riesgo intermedio, alto o muy alto de acuerdo a
la clasificación de Mayo Clinic Cardiotoxicity Risk, en el Hospital Universitario
Nacional de Colombia atendidos entre los años 2016 y 2019.
3.2. Objetivos específicos
a) Describir las características clínicas, bioquímicas y ecocardiográficas de la
población a estudio.
b) Caracterizar el esquema terapéutico empleado en la población de estudio.
c) Determinar la frecuencia de cardiotoxicidad en la población durante el
periodo de estudio.
d) Evaluar la frecuencia de uso de la ecocardiografía y los biomarcadores en
la vigilancia de cardiotoxicidad de acuerdo con la clasificación de riesgo de
Mayo Clinic Cardiotoxicity Risk.
4. Aspectos metodológicos
4.1. Tipo de estudio
Estudio observacional, descriptivo de cohorte.34 Título de la tesis o trabajo de investigación
4.2. Población y muestra
4.2.1. Población
Pacientes mayores de 18 años oncológicos tratados con QTx y atendidos en el
Hospital Universitario Nacional De Colombia (HUNC) en el periodo comprendido
entre los años 2016 y 2019.
4.2.2. Muestra
Se definió como la totalidad de pacientes que recibieron quimioterapéuticos
catalogados como de riesgo intermedio o mayor para desarrollo de cardiotoxicidad,
de acuerdo a la clasificación de Mayo Clinic Cardiotoxicity Risk., atendidos durante
el periodo de estudio en el servicio de oncología del HUNC. En este sentido, el
muestreo será de tipo no probabilístico y por conveniencia, dado el ánimo de captar
toda la población atendida.
4.2.3. Unidad de análisis
La unidad de análisis corresponderá al grupo de pacientes oncológicos mayores
de edad tratados con QT y atendidos en el Hospital Universitario Nacional de
Colombia en el periodo comprendido entre los años 2016 y 2019, de acuerdo con
el registro de atención de pacientes del servicio de Oncología. De estos, se
capturarán datos sociodemográficos y datos clínicos relacionados con los
antecedentes, comorbilidades, quimioterapia, tipo de quimioterapia, biomarcadores
y seguimiento ecocardiográfico. Para definir la cardiotoxicidad, esta será entendida
en el presente estudio como la presencia de disfunción ventricular observada en el
ecocardiograma, sumado a la disminución en la FEVI.
4.2.4. Criterios de inclusión
a) Pacientes oncológicos mayores de 18 años tratados con QT y atendidos en
el Hospital Universitario Nacional con quimioterapia de riesgo intermedio,
alto o muy alto de acuerdo con la clasificación de Mayo Clinic Cardiotoxicity
Risk, expuesta en la tabla 2.4 en el periodo comprendido entre los años 2016
y 2019.
4.2.5. Criterios de exclusión
a) Pacientes cuya estimación ecocardiográfica de la fracción de eyección no
haya sido realizada por método biplano modificado (Simpson).Capítulo (…) 35
b) Pacientes cuyas medidas de estudio de deformación miocárdica mediante
Strain longitudinal global no hayan sido realizadas con el mismo software
ecocardiográfico.
4.2.6. Procedimiento para la recolección de la información
Los datos serán obtenidos de la revisión de las historias clínicas del total de
pacientes atendidos durante el periodo de estudio y que sean clasificados como de
riesgo intermedio, alto o muy alto de acuerdo con Mayo Clinic Cardiotoxicity Risk
la información será consignada en formulario de recolección de datos por paciente,
para luego alimentar la base de datos del estudio en REDCap.
4.2.7. Control de sesgos
Para el control del sesgo de selección: inicialmente cada uno de los casos
seleccionados serán identificados mediante el diagnóstico de Ctox registrado en la
historia clínica, luego los datos serán tamizados de acuerdo con el criterio de
inclusión y definidos según si cumplen o no los criterios de exclusión. Los casos
serán revisados de forma separada en dos secuencias y dos momentos diferentes
por el investigador.
Para el control del sesgo de información: se realizará prueba piloto del instrumento
de recolección de información para hacer ajustes que garanticen la recolección
completa de la información y evaluar la calidad de las fuentes de información. En
el momento en que no sea posible obtener información completa de las variables
de interés en los registros clínicos institucionales, se descartarán estas
observaciones; por otra parte, se realizará registro en el formato de recolección de
información para cada sujeto y previo a su digitación será evaluada la calidad y
plausibilidad de cada dato.
4.2.8. Procedimiento para garantizar aspectos éticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Esta investigación de acuerdo con el Código de Nüremberg (1947), la Declaración
de Helsinki (1964), y el Informe Belmont (1979) indican salvaguardar el bienestar
del individuo en estudio, así como también su identidad. Por su parte, la Resolución
8430 de 1993 corresponde a una investigación sin riesgo al tratarse de un estudio
que emplea técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos y
aquellos en los que no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada
de las variables biológicas, fisiológicas, psicológicas o sociales de los individuos36 Título de la tesis o trabajo de investigación
que participan en él. Por lo anterior no requiere de consentimiento informado y se
solicitará al comité de ética institucional que sea eximido del mismo.
En este sentido solo se retomará lo contenido en la historia clínica e imágenes de
apoyo diagnóstico, lo cual también implica resguardar la privacidad y
confidencialidad de la información que contiene y reposa en estas.
De acuerdo con lo anterior será sometido a evaluación por el comité de ética de la
facultad de medicina de la universidad y del comité de ética del HUN.
Toda vez que se cuente con el concepto favorable por el comité del HUN, se
solicitara autorización al comité de historias clínicas para su revisión.
4.2.9. Plan de análisis de los resultados
Las variables cualitativas se expresarán en frecuencias absolutas y relativas. Las
variables cuantitativas se presentarán según las medidas de tendencia central y
dispersión en medias y desviación estándar y/o medianas y rangos intercuartilícos.
Definición y medición de variables
Definición Nivel de Categoria / Unidad
Variables Escala
operacional Medición de medida
Años de vida Continua Número de años
Edad Cuantitativa
cumplidos De razón de edad cumplidos
Diferenciación
Nominal 1:Masculino
Sexo entre hombres y Cualitativa
Dicotómica 2:Femenino
mujeres
1:Si
Diagnóstico de Nominal
Cáncer Cualitativa
cancer Dicotómica
2:No
Presencia de
células 1:Si
Nominal
Metástasis cancerígenas Cualitativa
Dicotómica
fuera del área de 2:No
origen
Antecedentes de 1:Si
Nominal
Radioterapia radioterapia Cualitativa
Dicotómica
previa 2:NoCapítulo (…) 37
Antecedentes de 1:Si
Nominal
Fumador tabaquismo Cualitativa
Dicotómica
previo a la QT 2:No
Antecedentes de 1:Si
Nominal
Hipertension hipertension Cualitativa
Dicotómica
previo a la QT 2:No
Antecedentes de 1:Si
Nominal
Dislipidemia dislipidemia Cualitativa
Dicotómica
previa a la QT 2:No
Antecedentes de 1:Si
Nominal
Diabetes diabetes previa a Cualitativa
Dicotómica
la QT 2:No
Infarto agudo al Identificación de Nominal 1:Si
IAM durante o Cualitativa
miocardio Dicotómica
después de la QT 2:No
Identificación de 1:Si
Nominal
Fibrilación auricular FA durante o Cualitativa
Dicotómica
después de la QT 2:No
Insuficiencia Identificación de Nominal 1:Si
ICC durante o Cualitativa
cardiaca congestiva Dicotómica
después de la QT 2:No
Identificación de 1:Si
Enfermedad Nominal
EVP durante o Cualitativa
vascular periférica Dicotómica
después de la QT 2:No
Diagnóstico de
Ctox durante o
después de la QT
definido
mediante la
1:Si
presencia de Nominal
Cardiotoxicidad Cualitativa
disfunción Dicotómica
2:No
ventricular en el
ecocardiograma
sumado al
descenso de la
FEVI.38 Título de la tesis o trabajo de investigación
1:Ca de mama
2:Leucemia
mieloide aguda
3:Linfoma No
Hodking
4:Linfoma Hodgkin
Diagnóstico Nominal
Diagnostico Cualitativa
oncológico Politómica 5:Ca Colorectal
6:Otros No
hematológicos
7:Otros
Hematológicos
8:Mieloma
Multiple
1:Antraciclinas
2:Anti HER-2
3:Antraciclinas y
Anti HER-2
4:Antimetabolitos
Tratamiento Nominal 5:Antraciclinas y
Tratamiento Cualitativa
utilizado en la QT Politómica antimetabolitos
(Citarabina)
6:TKI
7:Antiproteosoma
8:Alquilantes
9:Anti VEGF
Fecha del
Fecha de inicio de
tratamiento Cuantitativa Ordinal Día, mes, año.
la QT
quimioterapéutico
Fecha final del Fecha de
tratamiento terminación de la Cuantitativa Ordinal Día, mes, año.
quimioterapéutico QTCapítulo (…) 39
1:Si
Dosis utilizada de Nominal
Antraciclinas Cualitativa
antraciclinas Dicotómica
2:No
Dosis utilizada de 1:Si
Nominal
Antimetabolitos Antimetabolítos Cualitativa
Dicotómica
2:No
Dosis utilizada de 1:Si
Nominal
AntiHER2 AntiHER2 Cualitativa
Dicotómica
2:No
Dosis utilizada de 1:Si
Nominal
TKI TKI Cualitativa
Dicotómica
2:No
1:Pro BNP
2:Troponinas
Biomarcador Nominal
Biomarcadores Cualitativa
utilizado Politómica
3:Ambas
4:Ninguno
Valor de la Continua
Troponinas Cuantitativa
troponina De razón
Pro- péptido Valor del ProBNP
Continua
natriurético Cuantitativa
De razón
cerebral
Rango del Continua
ProBNP rangos Cuantitativa
ProBNP De razón
1:Pro BNP
Biomarcador 2:Troponinas
Nominal
BiomarcadoresFinal utilizado al final Cualitativa
Politómica
de la QT 3:Ambas
4:Ninguno
Uso de
1:Si
ecocardiograma Nominal
Ecocardiograma Cualitativa
dentro del Dicotómica
2:No
protocolo40 Título de la tesis o trabajo de investigación
Valor de la masa Continua
Masa VI Cuantitativa
del VI De razón
1:>115 Hombres
Valor de la masa Nominal
Masa VI genero Cualitativa 2:>95 Mujeres
según el genero Politómica
3:Normal
1:No
Medida registrada Nominal
Area LA Cualitativa 2:Si
del área LA Politómica
3:No medido
1:No
Valor de la
Nominal
Velocidad mitral velocidad mitral Cualitativa 2:Si
Politómica
registrada
3:No medido
GLS 18
1:No
Strain longitudinal Valor de la GLS18 Nominal
Cualitativa 2:Si
registrada Politómica
global mayor de -
3:No medido
18%
Valor de la FEVI Continua
FEVI Cuantitativa
registrada De razón
Strain: valor del Valor del Strain
Continua
strain longitudinal registrado Cuantitativa
De razón
global
Uso de
1:Si
Ecocardiograma ecocardiograma Nominal
Cualitativa
final dentro del Dicotómica
2:No
protocolo final
1:>115 Hombres
Valor de la masa Nominal
Masa VI final Cualitativa 2:>95 Mujeres
del VI final Politómica
3:NormalCapítulo (…) 41
1:No
Valor de la masa
Masa VI Genero Nominal
final según el Cualitativa 2:Si
FINAL Politómica
genero
3:No medido
1:No
Medida registrada Nominal
Area LA FINAL Cualitativa 2:Si
del área LA final Politómica
3:No medido
1:No
Valor de la
Velocidad mitral Nominal
velocidad mitral Cualitativa 2:Si
FINAL Politómica
final registrada
3:No medido
Valor de la GLS18 Continua
GLS18 FINAL Cuantitativa
registrada De razón
Valor de la FEVI Continua
FEVI FINAL Cuantitativa
registrada De razón
Valor del Strain Continua
Strain FINAL Cuantitativa
final registrado De razón
Decesos de
Continua Número de
Mortalidad pacientes con Cuantitativa
De razón muertes por Ctox
ocasión de la Ctox42 Título de la tesis o trabajo de investigación
5. Aspectos administrativos
5.1. Organigrama
Investigador principal
Asesor tematico Asesor metodológicoCapítulo (…) 43
5.2. Cronograma
2020
Actividades
Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre
Elaboración
protocolo de
investigación
Revisión -
comité ética
Recolección
datos
pacientes
Análisis
datos
Elaboración
del
documento y
resultados
Presentación
del estudio y
sustentación
Presentación
y envío a
revistas
indexadas5.3. Presupuesto
Valor Total Entidad Universidad Otras
Rubros/Fuentes Cant. Descripción Valor Total
Individual desembolso financiera Contrapartida entidades
Personal
Inv. Principal 1 Investigación 5.000.000 5.000.000 0 0 0 0
Asesor temático 1 Asesoría 2.000.000 2.000.000 0 0 0 0
Asesor metodológico 1 Asesoría 1.000.000 1.000.000 0 0 0 0
Subtotal 3 8.000.000 8.000.000 0 0 0 0
Materiales
Papelería
Papel Carta 1 Resma 10.000 10.000 0 0 0 0
Empaste documento
1 Unidad 100.000 100.000 0 0 0 0
final
Cartucho Impresora 1 Unidad 50.000 150.000 0 0 0 0
CD 3 Unidades 1.000 3.000 0 0 0 0
Subtotal 6 161.000 263.000 0 0 0 0
Equipos
Computador 1 Unidad 4.000.000 4.000.000 0 0 0 0
Impresora 1 Unidad 500.000 500.000 0 0 0 0
Subtotal 2 4.500.000 4.500.000 0 0 0 0
Viajes
Terrestre-pasajes 10 10.000 100.000 0 0 0 0
Subtotal 0 0 0 0 0 0 0
% de imprevistos 0 0 0 0 0 0 0
Total General 8 12.761.000 12.863.000 0 0 0 0
Valores en pesos colombianos (COP)6. Resultados
La población estudiada estuvo comprendida inicialmente por 204 casos, de los
cuales finalmente 195 casos conformaron la muestra, siendo descartados ocho
casos por información incompleta en la historia (figura 6.1).
Figura 6-2: Flujograma de selección de casos.
14 Metastásicos
78 L No Hodking
64 No metastásicos
30 Metastásicos
55 Otros no
hematológicos
25 No metastásicos
19 Otros
19 No metastásicos
hematológicos
7 Metastásicos
204 casos iniciales 195 seleccionados 17 CA de Mama
10 No metastásicos
8 casos con información
incompleta
11 L M Aguda 11 No metastásicos
2 Metastásicos
7 Linfoma Hodking
5 No metastásicos
1 Metastásicos
7 Mieloma Multiple
6 No metastásicos46 Título de la tesis o trabajo de investigación
6.1. Características de los pacientes tratados con
quimioterapia
De los 195 casos, el 55.4% correspondió al sexo masculino, con una mediana en
la edad de 55 años (RIC 18-85)
Con respecto a antecedentes de malignidad, el 27.7% (n=54) contaba con
metástasis, y estando tratados en el tiempo del estudio con radioterapia en un
24.1% (n=47), y siendo fumador el 14.9% (n=29) de la muestra
Sobre los antecedentes clínicos, el 25.6% (n=50) tuvieron hipertensión, el 8.75%
(n=17), un 11.8% (n=23) diabetes, el 3.6% (n=7) presentaron infarto agudo de
miocardio, el 5.1% (n=10) habían cursado con fibrilación auricular, el 13.8% (n=27)
insuficiencia cardiaca congestiva, y el 12.3% (n=24) enfermedad vascular periférica
Tabla 2 Características sociodemográficas y antecedentes clínicos de los pacientes
Ítem n (%)
Masculino 108 (55,4)
Femenino 87 (44,6)
Metástasis 54 (27,7)
Radioterapia 47 (24,1)
Fumador 29 (14,9)
Hipertensión arterial 50 (25,6)
Dislipidemia 17 (8,7)
Diabetes 23 (11,8)
Infarto agudo de miocardio 7 (3,6)
Fibrilación auricular 10 (5,1)
Insuficiencia cardiaca conges-
27 (13,8)
tiva
Enfermedad vascular perifé-
24 (12,3)
rica
Elaboración propia del autor.
El Linfoma No Hodgkin fue el tipo de neoplasia más frecuente con un 40% (n= 78),
seguido de otros tipos de cánceres no hematológicos con un 28.2% (n=55), y
estando en tercer lugar aquellos cánceres de origen hematológico con un 9.7%
(n=19) entre las más frecuentes (tabla 3).
Tabla 3 Tipos de cáncer identificados en pacientes tratados
Ítem n (%)
Linfoma no Hodgkin 78 (40,0)Bibliografía 47
Otros no hematológicos 55 (28,2)
Otros hematológicos 19 (9,7)
Cáncer de mama 17 (8,7)
Leucemia aguda mieloide aguda 11 (5,6)
Linfoma de Hodgkin 7 (3,6)
Mieloma múltiple 7 (3,6)
Sin datos 1 (0,5)
Elaboración propia del autor.
Respecto del tratamiento farmacológico, los más aplicados fueron las antraciclinas
en un 48.2% (n=94). En segundo lugar, se identificó a estas en conjunto con
antimetabolitos con un 21% (n=41), y le antecedían los alquilantes con un 17.9%
(n=36), entre otros (tabla 4).
Tabla 4 Tratamiento farmacológico aplicado
Ítem n (%)
Antraciclinas 94 (48,2)
Antraciclinas y antimetabolitos (Citarabina) 41 (21,0)
Alquilantes 35 (17,9)
Taxanos 21 (10.8)
Antraciclinas y HER-2 1 (0,5)
Antimetabolitos 1 (0,5)
Anti VEGF 1 (0,5)
Sin dato 1 (0,5)
Elaboración propia del autor.
Dentro del grupo de los Taxanos, el más frecuente fue el Docetaxel con un 13.3%
(n=26), presentando una mediana en la dosis de 151.5 mg (RIC 10-177). En el
grupo de alquilantes, el más utilizado fue la ciclofosfamida con un 54.9% (n=107),
con una dosis mediana de 1125 mg (RIC 90-2160). En los análogos del platino, el
mas frecuente fue el Cisplatino con un 5.6% (n=11), con una dosis de 131 mg (RIC
45-184). De los análogos nucleótidos, la Citarabina se utilizó en un 22.1% (n=43),
con una dosis de 100 mg (RIC 40-5400), siendo esta la más frecuente. Del grupo
de Antraciclinas, la Doxorrubicina se encontró en un 69.2% (n=135), con una dosis
de 75 mg (RIC 13-1736) entre otros. De los antimetabolitos, el Palatrexato se utilizó
en un caso (0.5%) a razón de 40 mg. De la misma forma se encontró que el uso de
los AntiVEGF se utilizó en un caso (0.5%) con una dosis de 800 mg de Papozanib.
Finalmente, un comportamiento similar se registró en los AntiHER2, siendo
utilizados en dos casos (1%) con una dosis de 544 mg de Trastuzumab (tabla 5).48 Título de la tesis o trabajo de investigación
Tabla 5 Fármacos utilizados como parte del tratamiento
Fármaco n (%) Mediana en mg (RIC)
Taxanos Docetaxel 26 (13,3) 151.5 (10-177)
Paclitaxel 8 (4,1) 135 (134-480)
Alquilantes Ciclofosfamida 107 (54,9) 1125 (90-2160)
Ifosfamida 23 (11,8) 3400 (1600-10000)
Dacarbazina 7 (3,6) 600 (525-626)
Análogos del platino Cisplatino 11 (5,6) 131 (45-184)
Oxaliplatino 8 (4,1) 157 (128-200)
Carboplatino 4 (2,1) 500 (450-600)
Análogos nucleótidos Citarabina 43 (22,1) 100 (40-5400)
5-Fluorouracilo 6 (3,1) 4050 (600-4940)
Gemcitabina 5 (2,6) 1458 (1296-1500)
Antraciclinas Doxorrubicina 135 (69,2) 75 (13-1736)
Daunorrubicina 14 (7,2) 102.5 (40-113)
Idarrubicina 6 (3,1) 20.6 (8-26)
Epirrubicina 1 (0,5) 114 (114-114)
Antimetabolitos Palatrexato 1 (0,5) 40 (40-40)
AntiVEGF Papozanib 1 (0,5) 800 (800-800)
AntiHER2 Trastuzumab 2 ()1,0) 544 (544-544)
Elaboración propia del autor.
6.2. Características de los pacientes con cardiotoxicidad
tratados con quimioterapia
El 8.71% (n=17) de la muestra presentó cardiotoxicidad entendida en el presente
estudio como la presencia de disfunción ventricular observada en el
ecocardiograma, sumado a la disminución en la FEVI (figura 1), siendo para este
grupo el 64.7% (n= 11) del sexo masculino (tabla 7), con una media en la edad para
el grupo de 51.88±15.9 años.
Figura 1 Cardiotoxicidad diagnosticada en la muestraBibliografía 49
Si, 17, 0.1
No, 178, 0.9
Elaboración propia del autor.
Con respecto a antecedentes de malignidad, el 29.4% (n=5) contaba con
metástasis, estando tratados en el tiempo del estudio con radioterapia en un 23.5%
(n=4), y siendo fumador el 17.6% (n=3) del grupo (tabla 7).
Sobre los antecedentes clínicos; el 41.2% (n=7) tuvieron hipertensión, el 11.8%
(n=2) dislipidemia, un 23.5% (n=4) diabetes, ninguno había cursado con infarto
agudo de miocardio, pero el 11.8% (n=2) había presentado fibrilación auricular, el
64.7% (n=11) insuficiencia cardiaca congestiva, y el 11.8% (n=2) enfermedad
vascular periférica (tabla 7).
Tabla 6 Características sociodemográficas y antecedentes clínicos de los pacientes
Ítem n (%)
Masculino 11 (64.7)
Femenino 6 (35.3)
Metástasis 4 (29.4)
Radioterapia 4 (23.5)
Fumador 3 (17.6)
Hipertensión arterial 7 (41.2)
Dislipidemia 2 (11.8)
Diabetes 4 (23.5)
Infarto agudo de miocardio 0 (0.0)
Fibrilación auricular 2 (11.8)
Insuficiencia cardiaca conges-
11 (64.7)
tiva
Enfermedad vascular perifé-
2 (11.8)
rica
Elaboración propia del autor.
El Linfoma No Hodgkin fue el tipo de neoplasia más frecuente con un 41.2% (n= 7),
seguido de leucemia mieloide aguda con un 23.5% (n=4), y estando en tercer lugar50 Título de la tesis o trabajo de investigación
aquellos cánceres de origen hematológico y no hematológico con un 17.6% (n=3)
respectivamente (tabla 8).
Tabla 7 Tipos de cáncer identificados en pacientes con Cardiotoxicidad
Ítem n (%)
Linfoma no Hodgkin 7 (41.2)
Leucemia aguda mieloide aguda 4 (23.5)
Otros no hematológicos 3 (17.6)
Otros hematológicos 3 (17.6)
Elaboración propia del autor.
Respecto del tratamiento farmacológico, los más aplicados fueron las antraciclinas
en conjunto con antimetabolítos en un 52.9% (n=9). En segundo lugar, se identificó
a las antraciclinas con un 23.5% (n=4), y le antecedían los alquilantes con un 17.6%
(n=3), entre los tres más frecuentes (tabla 9).
Tabla 8 Tratamiento farmacológico
Ítem n (%)
Antraciclinas y antimetabolítos 9 (52.9)
Antraciclinas 4 (23.5)
Alquilantes 3 (17.6)
Antimetabolitos 1 (5.9)
Elaboración propia del autor.
Dentro del grupo de los alquilantes, el más utilizado fue la ciclofosfamida con un
70.6% (n=12), con una dosis media de 731.6±418.8 mg. La Ifosfamida se utilizó en
un promedio de 2813.33±1050.7 mg. De los análogos nucleótidos, la Citarabina se
utilizó en un 58.8% (n=10), con una dosis de 816.3±1684.5 mg. Del grupo de
Antraciclinas, la Doxorrubicina se encontró en un 64.7% (n=11), con una dosis de
65±335.6 mg entre otros. No se utilizaron antimetabolitos, AntiVEGF o AntiHER2
(tabla 10).
Tabla 9 Fármacos utilizados como parte del tratamiento
Fármaco n (%) Media (DE)
Alquilantes Ciclofosfamida 9 (52.9) 731.6±418.8
Ifosfamida 3 (17.6) 2813.33±1050.7
Análogos nucleótidos Citarabina 10 (58.8) 816.3±1684.5
Antraciclinas Doxorrubicina 11 (64.7) 65±335.6
Daunorrubicina 2 (11.8) 88.5±24.7
Idarrubicina 1 (5.9) 21.24±0Bibliografía 51
Elaboración propia del autor.
De acuerdo con la clasificación de cardiotoxicidad la de tipo I fue la más frecuente
con un 76.47% (n=15)(figura 2).
Figura 2 Cardiotoxicidad diagnosticada en la muestra
Tipo IV, 2, 11.76%
Tipo I, 15, 88.24%
Elaboración propia del autor.
Según las categorías de gravedad de la cardiotoxicidad, la más frecuente fue para
el nivel leve con un 58.8% (n=10), correspondiente al 5.1% del total de los pacientes
(tabla 10).
Tabla 10 Gravedad en los pacientes con cardiotoxicidad
n (%) del n (%) del
Gravedad-Criterio
grupo total
Fracción de eyección > 50% y anormalidades fun-
Leve 10 (58.8) 10 (5.1)
cionales del ventrículo izquierdo
Fracción de eyección >40% pero <50% y otras
Moderada 7 (41.2) 7 (3.6)
anormalidades funcionales del ventrículo izquierdo
Fracción de eyección <40% asintomático
Sintomático con falla cardíaca independiente de la
Severa 0 (0.0) 0 (0.0)
fracción de eyección
Muerte de origen cardiovascular
Total 17 (100) 17 (8.7)
Elaboración propia del autor.
Los casos con cardiotoxicidad leve se presentaron frente al tratamiento con
antraciclinas en un 11.7% (n=2), con alquilantes en un 5.8% (n=1) y con52 Título de la tesis o trabajo de investigación
antraciclinas y antimetabolítos en un 41.1% (n=7). Un factor de riesgo encontrado
fue el ser fumador en un 5.9% (n=1). Los eventos comórbidos más frecuentes
fueron; la insuficiencia cardiaca congestiva con un 29.4% (n=5), hipertensión
arterial en un 11.8% (n=2), enfermedad vascular periférica y dislipidemia en un
5.9% (n=1) respectivamente (tabla 11).
Tabla 11 Cardiotoxicidad leve, factores de riesgo y comorbilidades
Hiperten- Dislipide- Diabe-
Tratamiento Fumador IAM FA ICC EVP Total
sión mia tes
Antraciclinas 1 (5.8) 1 (5.8) 1 (5.8) 1 (5.8) 0 (0.0) 0 (0.0) 2 (11.7) 0 (0.0) 2 (11.7)
Alquilantes 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (5.8)
Antraciclinas y antimetaboli-
0 (0.0) 1 (5.8) 0 (0.0) 1 (5.8) 0 (0.0) 0 (0.0) 3 (30.0) 1 (5.8) 7 (41.1)
tos
Total 1 (5.8) 2 (11.7) 1 (5.8) 2 (11.7) 0 (0.0) 0 (0.0) 5 (29.4) 1 (5.8) 10 (58.8)
Elaboración propia del autor.
Los casos con cardiotoxicidad moderada se presentaron frente al tratamiento con
antraciclinas en un 23.5% del grupo (n=4), con alquilantes en un 47.0% (n=8) y con
antraciclinas y antimetabolítos en un 35.2% (n=6) y frente a antimetabolítos con un
5.8% (n=1). El ser fumador se identificó en un 11.7% (n=2). Los eventos
comórbidos más frecuentes fueron de igual forma que en la fase inicial del
tratamiento la insuficiencia cardiaca congestiva e hipertensión arterial con un 29.4%
(n=5). Mientras que, la diabetes, fibrilación auricular, y enfermedad vascular
periférica estuvo presente en un 11.7% (n=2), estando finalmente la dislipidemia
en un 5.8% (n=1) (tabla 12).
Tabla 12 Cardiotoxicidad moderada, factores de riesgo y comorbilidades
Hiperten- Dislipide-
Tratamiento Fumador Diabetes IAM FA ICC EVP Total
sión mia
Antraciclinas 0 (0.0) 2 (11.7) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 2 (11.7) 0 (0.0) 4 (23.5)
Alquilantes 2 (11.7) 1 (5.8) 1 (5.8) 1 (5.8) 0 (0.0) 1 (5.8) 1 (5.8) 1 (5.8) 8 (47.0)
Antraciclinas y antimetabolitos 0 (0.0) 2 (11.7) 0 (0.0) 1 (5.8) 0 (0.0) 1 (5.8) 2 (11.7) 0 (0.0) 6 (35.2)
Antimetabolitos 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (5.8) 1 (5.8)
Total 2 (11.7) 5 (29.4) 1 (5.8) 2 (11.7) 0 (0.0) 2 (11.7) 5 (29.4) 2 (11.7) 19 (111.7)
Elaboración propia del autor.Bibliografía 53
6.3. Uso de biomarcadores en los pacientes tratados con
quimioterapia
Al relacionar el tratamiento y diagnóstico con el uso de biomarcadores, se encontró
que troponina se utilizó en el 17.9% (n=35), encontrándose una media de
0.371±1.52 ng/mL. ProBNP en un 4.1% (n=8) con un promedio de 484.22±586.43
pg/mL, y ambos se utilizaron en un 2.5% (n=5), lo cual se puede observar en la
tabla 13.
Tabla 13 Registro pretratamiento de los biomarcadores según el tratamiento y
diagnóstico
Tratamiento Diagnóstico n (%) Troponina ProBNP Ambas
Ca de Mama 14 (7.1) 2 (1.1) 0 (0.0) 0 (0.0)
Antraciclinas
Linfoma No Hodking 50 (25.6) 9 (4.6) 1 (0.5) 3 (1.5)
Linfoma Hodking 5 (2.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (0.5)
Otros hematológicos 7 (3.5) 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0)
Otros no hematológicos 20 (10.2) 2 (1.1) 0 (0.0) 1 (0.5)
Antraciclinas y AntiHER2 Ca de Mama 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
Linfoma No Hodking 20 (10.2) 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0)
Antraciclinas y antimetabolí-
tos Leucemia mieloide aguda 9 (4.6) 1 (0.5) 1 (0.5) 0 (0.0)
Otros hematológicos 10 (5.1) 2 (1.1) 0 (0.0) 0 (0.0)
Otros no hematológicos 2 (1.1) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
Ca de Mama 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
Alquilantes Leucemia mieloide aguda 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
Linfoma Hodking 2 (1.1) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
Linfoma No Hodking 8 (4.1) 2 (1.1) 0 (0.0) 0 (0.0)
Mieloma múltiple 7 (3.5) 3 (1.5) 2 (1.1) 0 (0.0)
Otros hematológicos 4 (2.05) 1 (0.5) 1 (0.5) 0 (0.0)
Otros no hematológicos 11 (5.6) 7 (3.5) 3 (1.5) 0 (0.0)
Antimetabolitos Leucemia mieloide aguda 1 (0.5) 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0)
Anti VEGF Otros no hematológicos 1 (0.5) 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0)
Taxanos Ca de Mama 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
Otros no hematológicos 20 (10.2) 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0)
Total 195 (100) 35 (17.9) 8 (4.1) 5 (2.5)54 Título de la tesis o trabajo de investigación
Convenciones: Color verde: dato de base. Color azul: registro completo Color
naranja: registro incompleto. Color rosado: sin registro. Elaboración propia del
autor.
Los biomarcadores al final del tratamiento se utilizaron para la troponina en un
15.3% (n=30), ProBNP en un 3.07% (n=6), y ambas en un 6.6% (n=13). Los niveles
de estos biomarcadores no se captaron en esta fase (tabla 14).
Tabla 14 Registro postratamiento de los biomarcadores según el tratamiento y
diagnóstico
Tratamiento Diagnóstico n (%) Troponina ProBNP Ambas
Ca de Mama 14 (7.1) 2 (1.1) 0 (0.0) 0 (0.0)
Antraciclinas
Linfoma No Hodking 50 (25.6) 8 (4.1) 1 (0.5) 3 (1.5)
Linfoma Hodking 5 (2.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (0.5)
Otros hematológicos 7 (3.5) 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0)
Otros no hematológicos 20 (10.2) 2 (1.1) 0 (0.0) 1 (0.5)
Antraciclinas y AntiHER2 Ca de Mama 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
Linfoma No Hodking 20 (10.2) 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0)
Antraciclinas y antimetabolí-
tos Leucemia mieloide aguda 9 (4.6) 1 (0.5) 1 (0.5) 1 (0.5)
Otros hematológicos 10 (5.1) 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0)
Otros no hematológicos 2 (1.1) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
Ca de Mama 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (0.5)
Alquilantes Leucemia mieloide aguda 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
Linfoma Hodking 2 (1.1) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (0.5)
Linfoma No Hodking 8 (4.1) 2 (1.1) 0 (0.0) 0 (0.0)
Mieloma múltiple 7 (3.5) 2 (1.1) 0 (0.0) 0 (0.0)
Otros hematológicos 4 (2.05) 1 (0.5) 1 (0.5) 1 (0.5)
Otros no hematológicos 11 (5.6) 5 (2.5) 3 (1.5) 3 (1.5)
Antimetabolitos Leucemia mieloide aguda 1 (0.5) 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0)
Anti VEGF Otros no hematológicos 1 (0.5) 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0)
Taxanos Ca de Mama 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (0.5)
Otros no hematológicos 20 (10.2) 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0)
Total 195 (100) 30 (15.3) 6 (3.07) 13 (6.6)Bibliografía 55
Convenciones: Color verde: dato de base. Color azul: registro completo Color
naranja: registro incompleto. Color rosado: sin registro. Elaboración propia del
autor.
6.4. Uso de ecocardiografía en los pacientes tratados con
quimioterapia
En el registro ecográfico inicial se encontró que la ecografía se efectuó en un 52.8%
(n=103). La masa ventricular se registró en el 41.5% (n=81), masa anormal en las
mujeres un 5.1% (n=10), masa anormal en los hombres un 3.07% (n=6), área de la
aurícula izquierda en un 39.4% (n=77), velocidad mitral en un 34.3% (n=67), GLS18
en un 47.6% (n=93), FEVI en un 69.2% (n=135) y STRAIN en un 33.3% (n=65)
(tabla 15).Tabla 15 Registro pretratamiento de los parámetros ecocardiográficos según el tratamiento y diagnóstico
Masa Masa
Registro Velocidad
Tratamiento Diagnóstico n (%) Ecocardiograma anormal anormal Área LA GLS18 FEVI STRAIN
masa mitral
mujeres hombres
Ca de Mama 14 (7.1) 8 (4.1) 8 (4.1) 1 (0.5) 0 (0.0) 5 (2.5) 5 (2.5) 4 (2.05) 8 (4.1) 4 (2.05)
Antraciclinas
Linfoma No Hodking 50 (25.6) 36 (18.4) 36 (18.4) 3 (1.5) 3 (1.5) 32 (16.4) 27 (13.8) 33 (16.9) 38 (19.4) 19 (9.7)
Linfoma Hodking 5 (2.5) 3 (1.5) 1 (0.5) 1 (0.5) 0 (0.0) 2 (1.1) 2 (1.1) 0 (0.0) 3 (1.5) 1 (0.5)
Otros hematológicos 7 (3.5) 3 (1.5) 3 (1.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 2 (1.1) 1 (0.5) 0 (0.0) 3 (1.5) 1 (0.5)
Otros no hematológicos 20 (10.2) 12 (6.1) 5 (2.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 9 (4.6) 7 (3.5) 0 (0.0) 12 (6.1) 5 (2.5)
Antraciclinas y Anti-
Ca de Mama 1 (0.5) 1 (0.5) 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (0.5) 0 (0.0)
HER2
Linfoma No Hodking 20 (10.2) 5 (2.5) 5 (2.5) 1 (0.5) 0 (0.0) 4 (2.05) 4 (2.05) 4 (2.05) 17 (8.7) 12 (6.1)
Antraciclinas y anti-
metabolítos Leucemia mieloide aguda 9 (4.6) 5 (2.5) 5 (2.5) 2 (1.1) 1 (0.5) 5 (2.5) 5 (2.5) 5 (2.5) 9 (4.6) 5 (2.5)
Otros hematológicos 10 (5.1) 7 (3.5) 7 (3.5) 2 (1.1) 0 (0.0) 6 (3.07) 6 (3.07) 6 (3.07) 9 (4.6) 2 (1.1)
Otros no hematológicos 2 (1.1) 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
Ca de Mama 1 (0.5) 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (0.5) 1 (0.5) 1 (0.5) 1 (0.5) 1 (0.5)
Alquilantes Leucemia mieloide aguda 1 (0.5) 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
Linfoma Hodking 2 (1.1) 2 (1.1) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 2 (1.1) 1 (0.5)
Linfoma No Hodking 8 (4.1) 3 (1.5) 3 (1.5) 0 (0.0) 1 (0.5) 3 (1.5) 3 (1.5) 3 (1.5) 7 (3.5) 4 (2.05)
Mieloma múltiple 7 (3.5) 1 (0.5) 3 (1.5) 0 (0.0) 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 4 (2.05) 2 (1.1)
Otros hematológicos 4 (2.05) 1 (0.5) 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (0.5) 1 (0.5) 1 (0.5) 3 (1.5) 1 (0.5)
Otros no hematológicos 11 (5.6) 6 (3.07) 2 (1.1) 0 (0.0) 0 (0.0) 4 (2.05) 3 (1.5) 4 (2.05) 10 (5.1) 4 (2.05)
Antimetabolítos Leucemia mieloide aguda 1 (0.5) 1 (0.5) 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (0.5) 1 (0.5) 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0)
Anti VEGF Otros no hematológicos 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
Ca de Mama 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
Taxanos
Otros no hematológicos 20 (10.2) 6 (3.07) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (0.5) 1 (0.5) 1 (0.5) 8 (4.1) 3 (1.5)
Total 195 (100) 103 (52.8) 81 (41.5) 10 (5.1) 6 (3.07) 77 (39.4) 67 (34.3) 93 (47.6) 135 (69.2) 65 (33.3)
Convenciones: Color verde: dato de base. Color azul: registro completo Color naranja: registro incompleto. Color rosado:
sin registro. Elaboración propia del autor.En el periodo final del tratamiento, la ecografía se efectuó en un 37.9% (n=74). La
masa ventricular se registró en el 27.6% (n=54), masa anormal en las mujeres un
5.1% (n=10), masa anormal en los hombres un 3.07% (n=6), área de la aurícula
izquierda en un 23.5% (n=46), velocidad mitral en un 17.9% (n=35), GLS18 en un
15.3% (n=30), FEVI en un 37.9% (n=74) y STRAIN en un 15.8% (n=31) (tabla 16).Tabla 16 Registro postratamiento de los parámetros ecocardiográficos según el tratamiento y diagnóstico
Masa Masa
Registro Velocidad
Tratamiento Diagnóstico n (%) Ecocardiograma anormal anormal Área LA GLS18 FEVI2 STRAIN
masa mitral
mujeres hombres
Ca de Mama 14 (7.1) 5 (2.5) 2 (1.1) 1 (0.5) 0 (0.0) 1 (0.5) 1 (0.5) 1 (0.5) 5 (2.5) 1 (0.5)
Antraciclinas
Linfoma No Hodking 50 (25.6) 19 (9.79) 17 3 (1.5) 3 (1.5) 16 (8.2) 14 (7.1) 11 (5.6) 19 (9.79) 11 (5.6)
Linfoma Hodking 5 (2.5) 3 (1.5) 3 (1.5) 1 (0.5) 0 (0.0) 3 (1.5) 2 (1.1) 2 (1.1) 3 (1.5) 2 (1.1)
Otros hematológicos 7 (3.5) 3 (1.5) 3 (1.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 2 (1.1) 1 (0.5) 1 (0.5) 3 (1.5) 1 (0.5)
Otros no hematológicos 20 (10.2) 7 (3.5) 5 (2.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 4 (2.05) 4 (2.05) 4 (2.05) 7 (3.5) 4 (2.05)
Antraciclinas y Anti-
Ca de Mama 1 (0.5) 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (0.5) 0 (0.0)
HER2
Linfoma No Hodking 20 (10.2) 5 (2.5) 5 (2.5) 1 (0.5) 0 (0.0) 5 (2.5) 4 (2.05) 4 (2.05) 5 (2.5) 4 (2.05)
Antraciclinas y antime-
tabolítos Leucemia mieloide aguda 9 (4.6) 5 (2.5) 5 (2.5) 2 (1.1) 1 (0.5) 5 (2.5) 4 (2.05) 3 (1.5) 5 (2.5) 4 (2.05)
Otros hematológicos 10 (5.1) 7 (3.5) 7 (3.5) 2 (1.1) 0 (0.0) 6 (3.07) 4 (2.05) 1 (0.5) 7 (3.5) 1 (0.5)
Otros no hematológicos 2 (1.1) 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (0.5) 0 (0.0)
Ca de Mama 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
Alquilantes Leucemia mieloide aguda 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
Linfoma Hodking 2 (1.1) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
Linfoma No Hodking 8 (4.1) 3 (1.5) 3 (1.5) 0 (0.0) 1 (0.5) 3 (1.5) 2 (1.1) 0 (0.0) 3 (1.5) 1 (0.5)
Mieloma múltiple 7 (3.5) 1 (0.5) 1 (0.5) 0 (0.0) 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (0.5) 0 (0.0)
Otros hematológicos 4 (2.05) 1 (0.5) 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (0.5) 1 (0.5) 0 (0.0) 1 (0.5) 0 (0.0)
Otros no hematológicos 11 (5.6) 6 (3.07) 2 (1.1) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (0.5) 0 (0.0) 2 (1.1) 6 (3.07) 2 (1.1)
Antimetabolítos Leucemia mieloide aguda 1 (0.5) 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (0.5) 0 (0.0)
Anti VEGF Otros no hematológicos 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
Taxanos Ca de Mama 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
Otros no hematológicos 20 (10.2) 6 (3.07) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 6 (3.07) 0 (0.0)
Total 195 (100) 74 (37.9) 54 (27.6) 10 (5.12) 6 (3.07) 46 (23.5) 35 (17.9) 30 (15.3) 74 (37.9) 31 (15.8)
Convenciones: Color verde: dato de base. Color azul: registro completo Color naranja: registro incompleto. Color rosado:
sin registro. Elaboración propia del autor.6.5. Tabaquismo, comorbilidades y riesgo de
cardiotoxicidad en pacientes sin registro
ecocardiográfico o de biomarcadores
Al comparar los casos en los que no se efectuó ecocardiograma al inicio del
tratamiento (n=59; 30.2% de la muestra), se encontró que un 48.6% correspondió
a antraciclinas con un (n=32), antraciclinas y antimetabolitos en un 19.7% (n=6),
alquilantes en un 17.1% (n=26) y taxanos en un 12.5% (n=4). En estos grupos se
observó que el ser fumador se refirió en un 16.9% (n=10). La hipertensión arterial
se encontró como la comorbilidad más común con un 25.4% (n=15), seguido de
dislipidemia con un 8.4% (n=5) y diabetes con un 6.7% (n=4) entre las más
frecuentes (tabla 17).
Tabla 17 Factores de riesgo y comorbilidades en pacientes sin ecocardiografía
Dislipide-
Tratamiento Casos Fumador Hipertensión Diabetes IAM FA ICC EVP
mia
Antraciclinas 32 (48.6) 4 (6.7) 7 (11.8) 5 (8.4) 2 (3.3) - 1 (6.9) 3 (5.08) -
Antraciclinas y
6 (19.7) 1 (6.9) 2 (3.3) - 1 (6.9) 1 (6.9) - - -
antimetabolitos
Alquilantes 6 (17.1) 1 (6.9) 3 (5.08) - - - - - 1 (6.9)
Taxanos 15 (12.5) 4 (6.7) 3 (5.08) - 1 (6.9) 2 (3.3) - - 1 (6.9)
Total 59 (100.0) 10 (16.9) 15 (25.4) 5 (8.4) 4 (6.7) 3 (5.08) 1 (6.9) 3 (5.08) 2 (3.3)
Elaboración propia del autor.
Dado que se encontraron casos sin registro de biomarcadores (n=152; 77.9% de
la muestra), se clasificó en estos el riesgo de cardiotoxicidad según el valor de la
FEVI en aquellos que contaron con ecocardiograma. En este sentido, se encontró
que el riesgo de cardiotoxicidad leve fue del 79.6% (n=121), y moderado en el 9.9%
(n=15)(figura 3).
Figura 3 Riesgo de cardiotoxicidad en pacientes sin registro de biomarcadores
Sin registro de ecocardiograma, 16, 10.5%
Moderado, 15, 9.9%
Leve; 121; 79.6%
Elaboración propia del autor.60 Título de la tesis o trabajo de investigación
En el grupo con probabilidad de cardiotoxicidad leve, como es de esperarse; las
antraciclinas fueron las más frecuentes con un 47.9% (n=58), seguidas de
antraciclinas y antimetabolitos con un 26.4% (n=32), de alquilantes con un 19.8%
(n=24), taxanos con un 4.9% (n=6) y antraciclinas y anti HER2 con un caso (0.8%).
En estos casos, el tabaquismo se encontró en un 12.3% (n=15). Y el
comportamiento de las comorbilidades fue similar a lo anteriormente reportado, con
un 25.6% para la hipertensión arterial, seguida de enfermedad vascular periférica
con un 14.8% (n=18) y de insuficiencia cardiaca congestiva con un 14.04% (n=17)
entre otras (tabla 18).
Tabla 18 Factores de riesgo y comorbilidades en pacientes sin registro de
biomarcadores con riesgo de cardiotoxicidad leve
Tratamiento Casos Fumador Hipertensión Dislipidemia Diabetes IAM FA ICC EVP
Antraciclinas 58 (47.9) 5 (4.1) 15 (12.3) 3 (2.9) 7 (5.7) 1 (0.8) 3 (2.9) 8 (6.6) 4 (3.8)
Antraciclinas y an-
32 (26.4) 5 (4.1) 10 (8.2) 3 (2.9) 3 (2.9) 1 (0.8) 1 (0.8) 4 (3.3) 6 (4.9)
timetabolitos
Alquilantes 24 (19.8) 2 (1.9) 5 (4.1) 3 (2.9) 4 (3.3) - 1 (0.8) 4 (3.3) 7 (5.7)
Taxanos 6 (4.9) 3 (2.4) 1 (0.8) - 1 (0.8) - - 1 (0.8) 1 (0.8)
Antraciclinas y
1 (0.8) - - 1 (0.8) 1 (0.8) - - - -
anti HER2
Total 121 (100.0) 15 (12.3) 31 (25.6) 10 (8.2) 16 (13.2) 2 (1.9) 5 (4.1) 17 (14.04) 18 (14.8)
Elaboración propia del autor.
En el grupo con probabilidad de cardiotoxicidad moderada (n=15; 7.6% de la
muestra), las antraciclinas continuaron siendo las más frecuentes con un 46.6%
(n=7), seguidas de alquilantes con un 20% (n=3). Las antraciclinas +
antimetabolitos y taxanos se encontraron en un 13.3% (n=32) respectivamente.
Antimetabolítos se identificó en caso con un 6.6%. En estos casos, el tabaquismo
se encontró en un 26.6% (n=4). La insuficiencia cardiaca congestiva se encontró
en primer lugar con un 60.0% (n=7). La hipertensión arterial ocupó el segundo lugar
con un 40.0% (n=6). Llama la atencion que los infartos agudos del miocardio se
encontraron en un 26.6% (n=4), entre las comorbilidades más frecuentes (tabla 19).
Tabla 19 Factores de riesgo y comorbilidades en pacientes sin registro de
biomarcadores con riesgo de cardiotoxicidad moderadaBibliografía 61
Dislipide-
Tratamiento Casos Fumador Hipertensión Diabetes IAM FA ICC EVP
mia
Antraciclinas 7 (46.6) - 3 (20.0) - 1 (6.6) 1 (6.6) 1 (6.6) 5 (33.3) 1 (6.6)
Alquilantes 3 (20.0) 2 (13.3) 1 (6.6) 1 (6.6) 1 (6.6) - 1 (6.6) 1 (6.6) 1 (6.6)
Antraciclinas y
2 (13.3) - 2 (13.3) - 1 (6.6) - 1 (6.6) 2 (13.3) -
antimetabolitos
Taxanos 2 (13.3) 2 (13.3) - 1 (6.6) - 2 (13.3) 1 (6.6) - -
Antimetabolitos 1 (6.6) - - - - - - 1 (6.6) -
Total 15 (100.0) 4 (26.6) 6 (40.0) 2 (13.3) 3 (20.0) 3 (20.0) 4 (26.6) 9 (60) 2 (13.3)
Elaboración propia del autor.
6.6. Uso de biomarcadores y ecocardiografía en los
pacientes con cardiotoxicidad
En cuanto a los biomarcadores inicialmente el más frecuentemente utilizado fue la
troponina con un 58.8% (n=10), teniendo una media de 0.39±0.95 pg/mL. El
ProBNP se utilizó en 3 casos (17.6%), siendo la media de 233.73±47.86 ng/mL
(tabla 20). Los valores de los biomarcadores finales no se captaron en la fase final.
Tabla 20 Biomarcadores utilizados como parte del seguimiento
Inicial Final
Ítem
n (%)
Pro BNP ng/mL 3 (17.6) 5 (29.4)
Normal 0 (0.0) -
> 125 3 (17.6) -
≥ 450 0 (0.0) -
Troponina 10 (58.8)) 4 (23.5)
Ambas 3 (17.6) 4 (23.5)
Elaboración propia del autor.
La masa del ventrículo izquierdo inicial fue de 93.67±30.36 g/m2, siendo >115 en
los hombres en un 58.8% (n=10), con una media de 103.4±21.6 para los hombres.
En las mujeres la masa > 95 se registró en un 17.6% (n=3), con una mediana de
82±31.1 g/m2 para las mujeres. El área de la aurícula izquierda y velocidad mitral
se midió en un 58.8% (n=10) respectivamente, mientras que el GLS18 se midió en
un 35.3% (n=6). La FEVI se registró en el 94.1% (n=16), con un promedio de
56.44±10.45 %. El STRAIN se registró en el 41.1% (n=7), presentando una media
de -18.38±4.62 (tabla 21).
El Ecocardiograma al final del tratamiento se encontró en un menor porcentaje
respecto del registro del ecocardiograma inicial, con un 76.5% (n=13). La Masa del62 Título de la tesis o trabajo de investigación
ventrículo izquierdo para los hombres >115 se encontró en un 29.4% (n=5), con un
promedio de 108.41±18.0 g/m2, mientras que en las mujeres > 95 se registró en un
11.8% (n=2), con una media de 128.78±23.13 g/m2. En el 23.5% fue normal (n=5),
siendo el total de la masa para el grupo de 118.63±23.07 g/m2. La Fracción de
eyección del ventrículo izquierdo se registró en un 82.35% (n=14), con una media
de 43.93±14.16%. El área de la aurícula izquierda se registró en un 58.8 (n=10). El
STRAIN se registró en un 15.9% (n=31), con una media de -14.22±4.93. La
velocidad mitral se encontró en un 35.3% (n=6), y el GLS18 en un 47.1 (n=8)(tabla
21).
Al comparar los valores iniciales y finales de la masa ventricular izquierda, la FEVI
y el STRAIN en los pacientes con cardiotoxicidad se encontraron diferencias
significativas en la FEVI inicial y final (tabla 21).
Tabla 21 Resultados ecocardiográficos en el seguimiento final
Inicial Final
Ítem Probabili-
n (%) Media (DE) n (%) Media (DE)
dad*
Ecocardiograma 17 (100.0) - 13 (76.5) -
General - 93.67±30.36 - 118.63±23.07
Masa ventrículo izquierdo
>115 hombres 10 (58.8) 103.4±21.6 5 (29.4) 108.41±18.0 0.101
g/m2
>95 mujeres 3 (17.6) 82±31.1 2 (11.8) 128.78±23.13
FEVI registrado % 16 (94.1) 56.44±10.45 14 (82.3) 43.93±14.16 0,002
STRAIN registrado 7 (41.1) -18.38±4.62 3 (15.9) -14.22±4.93 0,365
Área de la aurícula izquierda registrada 10 (58.8) - 10 (58.8) - -
Velocidad mitral registrada 10 (58.8) - 6 (35.3) - -
GLS >18 registrado 6 (35.3) 8 (47.19) - -
*T de Student
Elaboración propia del autor.
Al efectuar la correlación entre la troponina, el ProBNP y los valores encontrados
en el ecocardiograma, se encontró correlación muy baja tanto negativa como
positiva respecto de la masa ventricular izquierda, la FEVI y el STRAIN, pero sin
diferencia estadística significativa. A pesar de encontrarse una correlación negativa
significativa muy fuerte entre el Pro BNP y la FEVI inicial, pero los casos
correlacionados fueron muy pocos, lo cual no es representativo para el fenómeno
en estudio.7. Discusión
Este estudio permitió conocer el uso tanto de la ecocardiografía, como el de
biomarcadores, elementos que favorecen establecer el estado de cardiotoxicidad
en pacientes oncológicos tratados con quimioterápia.
Se aprecia un porcentaje bajo del diagnóstico de cardiotoxicidad (8.7%), siendo el
1.07% tipo I y el 7.69% de tipo IV, con un 5.1% leve y el 3.6% moderada. Sin
embargo, se identificó que el 79.6% de la muestra contaba con riesgo leve y un
9.9% con riesgo moderado de acuerdo con la FEVI registrada en la ecocardiografía,
lo cual puede generar un panorama en el que se puede vislumbrar el riesgo de
insuficiencia cardiaca congestiva y mortalidad (17) aun cuando en la mayoría sea
lev el riesgo. Pero en estos casos no fueron registrados el ProBNP o Troponina,
razón por la cual se presume que pueden contar con este riesgo, pero sin soporte
clínico suficiente, lo cual genera duda e incertidumbre.
59 casos no contaban con ecocardiografía, razón por la cual no se pudo establecer
el riesgo de cardiotoxicidad. Sin embargo, se encontró que en estos se presenta
una proporción importante de casos tratados con antraciclinas (48.6%) y de
hipertensión arterial (25.4%) lo cual puede estar relacionado con algún tipo de
riesgo de toxicidad cardiaca, como lo refieren diversos autores (9,16,69).
Los biomarcadores antes del tratamiento se utilizaron en el 24.5% de la población
tratada (n=48). En estos casos fue frecuente el uso de antraciclinas como
tratamiento más común, y la presencia de hipertensión arterial como comorbilidad
más relevantes para los casos leves, y la insuficiencia cardiaca congestiva para los
casos moderados.
En este sentido, la ecocardiografía se empleó entre el 53% y el 38%
aproximadamente, mientras que los biomarcadores se utilizaron entre el 24.5% y
24.9%, porcentajes muy bajos que probablemente permiten la fuga del diagnóstico
de cardiotoxicidad. Con respecto a esta situación, se consideran dos probables
elementos causales; siendo el primero el inicio de la atencion de los pacientes
oncológicos sin el cumplimiento de un protocolo que atencion que contemple un
algoritmo que incluya la ecocardiografía y el uso de los biomarcadores, o que el
protocolo no incluya estas herramientas que orienten el diagnostico de
cardiotoxicidad.64 Título de la tesis o trabajo de investigación
La troponina se encontró elevada en un 2% de los pacientes, siendo útil en este
sentido al tener la capacidad de detectar la isquemia celular de forma temprana, lo
cual incide en la morbimortalidad en pacientes con cardiotoxicidad, pero la
condición de temporalidad en su control se constituye en una barrera (70).
En una revisión sistemática reciente, la incidencia de la elevación de las troponinas
se encontró hasta en un 21,4% de los casos especialmente en pacientes tratados
con antraciclinas y/o inhibidores HER2 quienes registraron un riesgo de disfunción
ventricular izquierda 11.9 veces más (OR; intervalo de confianza del 95%: 4,4-
32,1), o 97.9 veces más (OR; IC 95%: 52,2-183,3) cuando fueron tratados con
antraciclinas con dosis elevadas (71), lo cual demuestra su utilidad en la predicción
de la cardiotoxicidad.
El ProBNP se observó elevado en un 1.5%, permitiendo identificar estados de
sobrecarga de volumen por elevación de la presión de llenado, propio de la
disfunción del ventrículo izquierdo aun en estado subclínico (18). Sin embargo, en
una revisión sistemática reciente de Michel et al no se encontró asociación entre el
aumento de ProBNP y la predicción de disfunción ventricular izquierda (OR 1,7; IC
95%: 0,7-4,2) (71).
La FEVI reportada no se aleja demasiado de los límites establecidos para la
normalidad, lo cual contrasta con lo evidenciado en otros estudios en donde el
impacto en la función ventricular es aún más notorio, además de relacionarse con
hipertensión arterial, enfermedad tromboembólica, compromiso pericárdico,
arritmias e isquemia miocárdica en diversos estudios (13,72)
En nuestro estudio la ecografía ha permitido detectar anomalías en la FEVI. En
este sentido, estudios dan cuenta sobre una disminución promedio del 10% en la
FEVI criterios para definir cardiotoxicidad, siendo evidenciado esto en nuestro
estudio, en el cual se encontró un 8% de pacientes con caída en la FEVI ≤10%. Sin
embargo, estos cambios pueden ser extremadamente sutiles y detectados
únicamente en estadíos tardíos implicando en este sentido la relevancia de utilizar
la ecocardiografía en periodos tempranos en los que aún no se aprecien síntomas
clínicos, en aras de lograr identificar de forma temprana la cardiotoxicidad (73).
Según el STRAIN, velocidad mitral y GLS18, también mostraron anomalías en
nuestro estudio, siendo los índices diastólicos muy útiles para identificar de forma
temprana la disfunción ventricular izquierda previamente a la presentación de
disfunción sistólica al indicar el grado de deformación miocárdica regional respecto
del cambio en la longitud de un segmento del miocardio relacionado con la longitud
al final de la diástole (74,75). En este sentido, la ecocardiografía por Speckle
Tracking bidimensional es altamente sensible y permite apreciar objetivamente la
deformación miocárdica resultante de la disfunción ventricular izquierda subclínica
(75).Bibliografía 65
El STRAIN se vio afectado alrededor del 13% en la población afectada en esta
investigación, incidencia que coincide con lo encontrado por Thavendiranathan et
al, quienes efectuaron un reciente estudio controlado aleatorizado, en el que datan
variaciones en el STRAIN en pacientes con alto riesgo de toxicidad indicadoras de
cardiotoxicidad entre el 5.8% y 13.7% guiados por GLS (76).
El GLS ≥18% después del tratamiento se encontró adicionalmente en un 12% de
los pacientes, estando en la misma condición al inicio del tratamiento en el 3% de
los casos, cambios que al ser >15% representan una disfunción subclínica del
ventrículo izquierdo. En casos de no tener disponible un índice basal, un descenso
>19% indica la posibilidad de tratarse de un evento cardiotóxico (73).
El doppler con pulsación tisular permite proveer información cuantitativa entorno a
la relajación diastólica y el desempeño sistólico evaluando cambios tempranos en
la función miocárdica del ventrículo izquierdo (18). Aquí es donde revierte la
importancia de su uso para detectar las variaciones del ventrículo izquierdo como
respuesta del efecto toxico de la quimioterapia.
Todo lo anterior ha permitido apreciar la efectividad de la ecocardiografía tanto
bidimensional, como tridimensional para detectar o controlar la aparición de la
cardiotoxicidad. Sin embargo, el tiempo de intervalo para los controles
imagenológicos, así como también su costo-efectividad y eficacia no han sido
estudiados aún (77).
En el grupo tratado con antraciclinas la FEVI <50% se encontró alrededor del 5%.
Aun cuando la cifra es baja, la FEVI se registró incluso hasta en un 20%. En este
sentido, el efecto agudo y transitorio es independiente de la dosis, mientras que el
efecto crónico es dosisdependiente de la concentración acumulada (9,16,69). En
este punto es necesario mencionar que las antraciclinas pueden provocar hasta 3.5
veces más de mortalidad de origen cardiaco versus cardiopatía idiopática
(16,17,78).
El trastuzumab en el estudio no produjo variaciones en los parámetros estudiados
en los pacientes tratados con este quimioterápico. Aun cuando fueron solo dos
casos, en la literatura se menciona que la incidencia de la cardiotoxicidad inducida
por este fármaco varía entre un 3% (79), y un 32% especialmente si se asocia con
antraciclinas y a factores de riesgo (9,16,27,30,80).
En cuanto al Docetaxel y Paclitaxel se encontraron anomalías en el 1.5% y 0.5%
respectivamente, lo cual coincide con lo referido por Velásquez et al, quienes
refieren un 0.5% de eventos cardiotóxico en paciente tratados con estos fármacos
(2).66 Título de la tesis o trabajo de investigación
Del 5-Fluorouracilo se encontró variación en el STRAIN en un 0.5%, inferior a lo
referido por Schlitt et al, Navarrete et al, Bonow et al y Yeh et al, quienes
documentaron efectos entre el 1% y el 18% (69,81–83).
Sobre la Ciclofosfamida se encontraron alteraciones alrededor del 8%, cifra
superior a lo referido por Yeh & Bickford, quienes refieren un 5% en su estudio (84),
pero inferior a lo encontrado por Jiménez et al (11%) (85).
Se presenta cardiotoxicidad en una proporción interesante; teniendo en cuenta que
se documentó ProBNP ≥450pg/mL, masa del ventrículo >115 en hombres y >95 en
mujeres no asociados a eventos anteriores, mientras que los valores de troponina
no fueron tan anormales desde el punto de vista clínico. Sin embargo, no se
evidencio relevancia estadística en el grupo afectado.
Actualmente el conocimiento sobre el efecto bioquímico de la quimioterapia
antineoplásica está despertando interés, dado que se ha evidenciado un efecto
secundario en la función del miocardio como bomba. Esto se supone es resultado
del avance en el escenario del tratamiento farmacológico, el cual está presentando
resultados alentadores en los pacientes con neoplasias, pero que puede estar
generando implicaciones cardiacas a mediano y largo plazo.
El no contar con la totalidad de los registros de los parámetros estudiados, se
constituye en la única y principal limitación de nuestro estudio, dado que no se pudo
comparar en la totalidad de los pacientes las variaciones en los biomarcadores e
índices ecocardiográficos, esto probablemente como resultado del
desconocimiento de estas herramientas como mecanismos de control y detección
de la cardiotoxicidad.
Con respecto a lo anterior, se consideran dos aspectos esenciales, siendo el
primero que la guía de atencion de los pacientes con quimioterapia no cuente con
la inclusión del monitoreo de los pacientes oncológicos mediante ecocardiografía y
biomarcadores cardiacos de forma rutinaria. En este sentido un elemento esencial
en el monitoreo cardiovascular es considerar la presencia de hipertensión y
dislipidemia y tratarla (86). Adicionalmente la evaluación ecocardiográfica
transtorácica de la función cardíaca antes y después del tratamiento es primordial
para evidenciar la caída de la FEVI, especialmente en pacientes tratados con
antraciclinas (86,87).
Aun cuando el electrocardiograma de 12 derivaciones permita observar cambios
en la repolarización, voltaje del complejo QRS, y prolongación del intervalo QT;
subestiman el daño cardíaco, es operadordependiente y se percibe la disfunción
miocárdica cuando ya está establecida, lo cual no sucede con la ecocardiografía
(85–87), lo cual permite inferir que estas dos herramientas diagnósticas deben ir
de la mano en el seguimiento, ya que el electrocardiograma puede permitir
identificar la cardiopatía, y comportarse también como un marcador temprano deBibliografía 67
isquemia, arritmias y enfermedad pericárdica, pero no tan preciso como el
ecocardiograma en la disfunción ventricular.
En adultos mayores y en pacientes con factores de riesgo cardiovascular tratados
con antraciclinas se recomienda la medición pretratamiento de la FEVI, al lograr el
50% de la dosis acumulada y después del tratamiento cada tres meses hasta el
primer año del tratamiento (85). De la misma forma recomiendan frente a una caída
superior al 10% de la FEVI con una FEVI <50%, suspender el tratamiento (85,86),
ya que se ha observado insuficiencia cardíaca congestiva hasta 3 años después
del tratamiento cuando se cumplen las anteriores condiciones (86).
Una de las ventajas actuales de la ecocardiografía es la capacidad de medir el
porcentaje de cambio de longitud de las fibras miocárdicas longitudinales durante
el ciclo cardíaco de forma particular en los caso de cardiotoxicidad por
quimioterapia (88).
A pesar de lo anterior, aun es controversial el hecho de indicarse la medición de la
FEVI al inicio de la quimioterapia, dado que se informa que no es necesaria en
casos de; mujeres <65 años, pacientes sin factores de riesgo cardiovascular,
tratamiento con doxorrubicina con dosis <300 mg/m2, uso de trastuzumab
concomitante. Sin embargo, algunos autores no están de acuerdo con este
planteamiento (86). Desde esta perspectiva se requieren más estudios que
permitan iluminar la decisión de la no pertinencia de la ecocardiografía inicial en
estos casos y a pesar de esta evidencia considerarse su necesidad en el manejo
inicial de todos los pacientes.
Por otro lado, la troponina, el BNP y el NT-proBNP son elementos muy útiles por
su sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, lo cual los
caracteriza como herramientas predictivas, precisas y exactas. De acuerdo con lo
anterior, la troponina permite estratificar a los pacientes que no requieren de un
seguimiento estricto de cardiotoxicidad, lo que disminuye el uso de otras
herramientas diagnósticas, costos y tiempo en la predicción de disfunción
miocárdica (85,89). Sin embargo, estos no permiten establecer el nivel de
disfunción ventricular, el cual, como bomba solo se puede determinar mediante la
ecocardiografía.
Otro escenario que se debe considerar en la limitación del presente estudio como
aspecto esencial es la posibilidad de la no adecuada adherencia a la guía de
manejo; lo cual puede ser ocasionada por desconocimiento de la misma,
inadecuada implementación, falta de adaptación a la guía, establecimiento de
indicadores de cumplimiento, monitorización del uso, determinación de los
resultados y del impacto del uso de la guía (90,91). Dado lo anterior, es probable
que al faltar alguno de los elementos mencionados, se generan barreras o se
consolidan las ya emergentes (91,92), desembocando esto necesariamente en un68 Título de la tesis o trabajo de investigación
escenario en el que la cardiotoxicidad este latente y probablemente se refleje en
un índice importante de mortalidad que puede ser prevenible al intervenir en dichas
barreras, siendo esto una estrategia que favorece un adecuado tratamiento en
pacientes oncológicos.
A pesar de que no se cuente con un consenso internacional en este sentido, es
necesario incluir en las guías de manejo de pacientes oncológicos el monitoreo de
la función cardiaca mediante ecocardiografía seriada y biomarcadores hasta que la
evidencia científica permita definir su pertinencia o no en condiciones clínicas
ampliamente estudiadas.
8. ConclusionesBibliografía 69
La cardiotoxicidad es un evento esperable en la población con cáncer que recibe
quimioterapia, especialmente frente a las antraciclinas. En este sentido, en el
presente estudio se ha evidenciado que los agentes quimioterápicos provocan
cambios en la función y parámetros de contractilidad del ventrículo izquierdo, lo
cual se manifiesta en la acción de bomba, lo cual puede desembocar una falla en
la función miocárdica y aumentar la morbimortalidad por un evento diferente a la
patología de base.
En este punto es necesario mencionar que los efectos de los recientes avances en
el tratamiento aun cuando han generado resultados muy positivos respecto de cura
o remisión de la patología neoplásica, la pertinencia de un monitoreo seriado
mediante el ProBNP, las troponinas y los parámetros ecocardiográficos, permiten
aumentar la eficiencia del tratamiento farmacológico y mantener un rango de
seguridad óptimo en el manejo del paciente oncológico.
La ecocardiografía favorece la identificación temprana de cardiotoxicidad, dada su
alta sensibilidad para detectar modificaciones miocárdicas y variaciones
volumétricas tridimensionales que permiten abordar los cambios estructurales y
funcionales subsecuentes durante la quimioterapia. Sin embargo, a pesar de las
bondades que ofrece esta técnica diagnóstica, el control ecocardiográfico se
fundamenta en el riesgo individual acorde con el tipo de antineoplásico, niveles de
los biomarcadores cardíacos y análisis multidisciplinario. En este sentido, estas
herramientas permiten predecir de forma temprana un evento cardiotóxico y
favorece la calidad de vida de los pacientes tratados con quimioterapia a corto
mediano y largo plazo.
Dada la utilidad de la ecocardiografía y los biomarcadores encontrada en este
estudio y referida en la literatura, es necesario incluir estas herramientas en los
algoritmos de atención como modelo de monitoreo seriado, lo cual permitirá
controlar la incidencia de la cardiotoxicidad y de forma consecuente la adherencia
a la guía de manejo.
Los resultados observados en el presente estudio y en la literatura permiten abrir
un camino en la investigación del manejo del paciente oncológico, dado que el
monitoreo fiel mediante los biomarcadores y la ultrasonografía cardiaca deben ser
protocolarios dado su poder predictivo, lo cual debe contar con la suficiente
evidencia científica.70 Título de la tesis o trabajo de investigación
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