Estudio de corte transversal de los hallazgos ecocardiográficos de pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis
Autor: Londoño Zapata, Gabriel Arcenio
Asesor: Martínez Agudelo, Patricia (Thesis advisor)
Fecha: 2017
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: La principal causa de muerte en pacientes con ERC es la de origen  cardiovascular. La HD produce cambios hemodinámicos, inflamatorios y neurohumorales  asociados con el desarrollo de FC; ambas enfermedades clínicamente indistinguibles por  lo que se recomienda la vigilancia ecocardiográfica durante dicha terapia.  Objetivo: Describir los hallazgos ecocardiográficos como criterios clasificatorios de FC  por criterios ADQI en pacientes con ERC en HD y las variables clínicas relacionadas.  Materiales y métodos: Estudio descriptivo de corte transversal de adultos en  hemodiálisis de dos unidades renales de la ciudad de Bogotá entre 2013 al 2017.  Resultados: Se obtuvo información de 105 pacientes, con edades entre 21 a 89 años, el  (49%)  65 años, (36,2%) mujeres, con una media del tiempo en HD de 48,76 ± 63,12  meses. Las etiologías en orden de frecuencia fueron DM (42,9%), HTA (34,3%),  desconocida (21,9%), ERP (8,6%), EG (8,6%), urológicas (5,7%) y otras (12,4%). Como  comorbilidades HTA (90,5%), DM (35,3%), enfermedad coronaria (35,3%) y FC (23,8%).  Respecto a los hallazgos ecocardiográficos (80,5%) con al menos 1 hallazgo  ecocardiográfico anormal; la HVI (64,8%), FEVI 45% (9,6%), disfunción diastólica del VI  (23,8%), CAI (35,2%), EVI (16%), TAPSE 17mm (3,8%), la anormalidad de la  contractilidad regional de pared (11,4%) y derrame pericárdico (8,6%). En el análisis  bivariado solo fue significativo la relación entre el tiempo de HD 12meses con la  prevalencia de tabaquismo, HTA y FC.  Conclusiones: Primera descripción de la prevalencia de los hallazgos ecocardiográficos  definitorios de FC en ERC en HD según los criterios del consenso ADQI, que muestra la  alta prevalencia de estas entidades, con datos variantes respecto a otros datos  epidemiológicos locales y globales dificilmente comparables; incentivando la realización  de más estudios en este ámbito, en búsqueda de aclarar la plausibilidad biológica y  enfocar intervenciones terapéuticas preventivas en la reducción del riesgo cardiovascular  en ERC.

!
Estudio de Corte Transversal de los
hallazgos ecocardiográficos de
pacientes con enfermedad renal
crónica en hemodiálisis
Gabriel Arcenio Londoño Zapata
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2017Estudio de Corte Transversal de los hallazgos ecocardiográficos de pacientes con
enfermedad renal crónica en hemodiálisis !IIContenido !III
Estudio de Corte Transversal de los
hallazgos ecocardiográficos de
pacientes con enfermedad renal
crónica en hemodiálisis
Gabriel Arcenio Londoño Zapata
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito para optar al título de:
Especialista en Medicina interna
Director (a):
Dr. Eduardo Adolfo Zúñiga
Codirector (a):
Dr. Oscar Ernesto Amaris Peña
Dr Javier Enrique Cely Delgado
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2017Estudio de Corte Transversal de los hallazgos ecocardiográficos de pacientes con
enfermedad renal crónica en hemodiálisis !IVContenido !V
El ignorante afirma, el sabio duda y
reflexiona. No hay que confundir nunca el
conocimiento con la sabiduría. El primero nos
sirve para ganarnos la vida; la sabiduría nos
ayuda a vivir.
Johann Kaspar LavaterContenido !VI
Agradecimientos
A Dios por la vida, la salud y la sabiduría otorgada. Así como a mis padres, apoyo moral,
psicológico y material incondicional, a ellos las mayores bendiciones.
A mis tutores por el apoyo incondicional, al Dr. Eduardo Zuñiga por depositar su
confianza, sus enseñanzas, consejos y todo el acompañamiento en este proceso; al Dr.
Javier Cely por su amplia colaboración y dedicatoria; al Dr. Oscar Amaris quien continua
con su ardua labor docente.
Al grupo de investigación de Baxter, por su asesoría, guía y permitir que las ideas
particulares se proyecten. Al personal asistencial y administrativo de las unidades
renales de RTS (Instituto Nacional del Riñon y Hospital Universitario Nacional); por el uso
de sus instalaciones, su cordialidad y amabilidad, así como permitir conocer un poco de
sus vidas.Contenido !VII
Resumen
Introducción: La principal causa de muerte en pacientes con ERC es la de origen
cardiovascular. La HD produce cambios hemodinámicos, inflamatorios y neurohumorales
asociados con el desarrollo de FC; ambas enfermedades clínicamente indistinguibles por
lo que se recomienda la vigilancia ecocardiográfica durante dicha terapia.
Objetivo: Describir los hallazgos ecocardiográficos como criterios clasificatorios de FC
por criterios ADQI en pacientes con ERC en HD y las variables clínicas relacionadas.
Materiales y métodos: Estudio descriptivo de corte transversal de adultos en
hemodiálisis de dos unidades renales de la ciudad de Bogotá entre 2013 al 2017.
Resultados: Se obtuvo información de 105 pacientes, con edades entre 21 a 89 años, el
(49%) > 65 años, (36,2%) mujeres, con una media del tiempo en HD de 48,76 ± 63,12
meses. Las etiologías en orden de frecuencia fueron DM (42,9%), HTA (34,3%),
desconocida (21,9%), ERP (8,6%), EG (8,6%), urológicas (5,7%) y otras (12,4%). Como
comorbilidades HTA (90,5%), DM (35,3%), enfermedad coronaria (35,3%) y FC (23,8%).
Respecto a los hallazgos ecocardiográficos (80,5%) con al menos 1 hallazgo
ecocardiográfico anormal; la HVI (64,8%), FEVI <45% (9,6%), disfunción diastólica del VI
(23,8%), CAI (35,2%), EVI (16%), TAPSE <17mm (3,8%), la anormalidad de la
contractilidad regional de pared (11,4%) y derrame pericárdico (8,6%). En el análisis
bivariado solo fue significativo la relación entre el tiempo de HD <12meses con la
prevalencia de tabaquismo, HTA y FC.
Conclusiones: Primera descripción de la prevalencia de los hallazgos ecocardiográficos
definitorios de FC en ERC en HD según los criterios del consenso ADQI, que muestra la
alta prevalencia de estas entidades, con datos variantes respecto a otros datos
epidemiológicos locales y globales dificilmente comparables; incentivando la realización
de más estudios en este ámbito, en búsqueda de aclarar la plausibilidad biológica y
enfocar intervenciones terapéuticas preventivas en la reducción del riesgo cardiovascular
en ERC.
Palabras clave: Enfermedad renal crónica, Hemodiálisis, Falla cardiaca,
ecocardiogramaEstudio de Corte Transversal de los hallazgos ecocardiográficos de pacientes con
enfermedad renal crónica en hemodiálisis !VIII
Abstract
Introduction: The cardiovascular disease is main cause of death in patients with chronic
kidney disease. Hemodialysis produces hemodynamic, inflammatory and neurohumoral
changes associated with Heart Failure development; both diseases clinically
indistinguishable, so, echocardiographic monitoring is recommended during this therapy.
Objective: To describe the echocardiographic findings as Heart Failure classification
criteria by ADQI’s criteria in patients with chronic kidney disease in hemodialysis and
related clinical variables.
Materials and methods: Descriptive cross-sectional study of adults in hemodialysis of
two renal units of Bogotá city between 2013 and 2017.
Results: Information was obtained from 105 patients, aged 21 to 89 years, (49%) > 65
years, (36.2%) women, with a mean HD time of 48.76 ± 63.12 months . The etiologies in
frequency were DM (42.9%), HTA (34.3%), unknown (21.9%), PRD (8.6%), GD (8.6%),
urological (5,7%) and others (12.4%). As comorbidities HTA (90.5%), DM (35.3%),
coronary disease (35.3%) and HF (23.8%). Regarding the echocardiographic findings
(80.5%) with at least 1 abnormal echocardiographic finding; LVH (64.8%), LVEF <45%
(9.6%), LV diastolic dysfunction (23.8%), LAE (35.2%), LVD (16%), TAPSE <17mm
(3,8%), regional wall contractility abnormality(11.4%) and pericardial effusion (8.6%). In
the bivariate analysis, only the relationship between HD time <12months with the
prevalence of smoking, HTA and HF was significant.
Conclusions: It’s the first description of echocardiographic findings prevalence, defining
HF in CKD in HD according to the ADQI’s criteria, showing the high prevalence of these
entities, with variant data with respect to other local and global epidemiological data,
difficult to compare; encouraging the investigation of more studies in this field, search of
clarifying the biological plausibility, and focus the preventive therapeutic interventions in
cardiovascular risk reduction in CKD.
Keywords: Chronic kidney disease, Hemodialysis, Heart failure, EchocardiogramContenido !IX
Contenido
Pág.
Resumen ..............................................................................................................................
VII
Lista de Anexos y figuras ...................................................................................................
X
Lista de tablas .....................................................................................................................
XII
Lista de Símbolos y abreviaturas ......................................................................................
XIII
Introducción .........................................................................................................................
1
1.Generalidades de Enfermedad Renal Crónica .............................................................
3
2.Enfermedad Renal Crónica y Enfermedad cardiovascular ..........................................
4
3.Objetivos ..........................................................................................................................
14
4.Materiales y métodos ......................................................................................................
15
5.Resultados .......................................................................................................................
26
6.Discusiones ......................................................................................................................
33
Bibliografía ...........................................................................................................................
48Estudio de Corte Transversal de los hallazgos ecocardiográficos de pacientes con
enfermedad renal crónica en hemodiálisis X!
Lista de Anexos y figuras
Pág.
Anexo A. Instrumento de recolección de datos …………………….………….… 42
Anexo B. Figuras …………………….………….…..…………………….…………. 46
Figura 1. Proceso de selección de pacientes ……………………………………….…..…. 26
Figura 2. Distribución por sexos …………………….………….……………………….…… 27
Figura 3. Etiologia de la ERC …………………….……………………………..…………… 28
Figura 4. Comorbilidades …………………….……………………….…………..… 29
Figura 5. Hipertrofia ventricular izquierda (HVI) …………………….………….….. 46
Figura 6. Disfunción sistólica ventricular izquierda (DSVI) ……………….………. 46
Figura 7. Disfunción diastólica ventricular izquierda (DDVI) ……………….…….. 46
Figura 8. Crecimiento Auricular Izquierdo (CAI) ……………….…….…………..… 47
Figura 9. Enfermedad valvular izquierda (EVI) ……………….…….…………….… 47
Figura 10. Anormalidad de la contractilidad sementara regional >10% …….…. 47
Figura 11. Disfunción sistólica del ventrículo derecho …………………………… 48
Figura 12. Derrame pericardio ……………………….……………………………… 48Contenido !XIEstudio de Corte Transversal de los hallazgos ecocardiográficos de pacientes con
enfermedad renal crónica en hemodiálisis !XII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Sistema de clasificación ADQI de FC en ERC-T …………………….….. 11
Tabla 2. Criterios ecocardiográficos ADQI de FC en ERC-T ………………….…. 12
Tabla 3. Graduación ASE para la disfunción diastólica del VI …………………… 13
Tabla 4. Variables del estudio…………………………………………………….….. 17
Tabla 5. Datos demográficos……………………………………………………….… 27
Tabla 6. Hallazgos ecocardiográficos……………………………………………….. 30
Tabla 7. Análisis bivariado……………………………………………………………. 32Contenido !XIII
Lista de Símbolos y abreviaturas
Símbolos y unidades
Símbolo Término
g/m2 Gramos sobre Metro Cuadrado (Masa)
g/m2.7 Gramos sobre Metro a la dos punto siete potencia (Masa)
ml/min Militros por Minuto (Flujo)
ml/m2 Mililitros por Metro Cuadrado (Presión)
mm Milimetros
mmHg Milimetros de Mercurio
< / > Menor que / Mayor que
% Porcentaje
Abreviaturas
Abreviatura Término
A-V Arterio-venoso
ADQI Acute Dialysis Quality Initiative
ASE American Society of Echocardiography
Clase …R Disnea que mejora con diálisis
Clase …NR Disnea que no mejora con diálisis
Cols Colaboradores
DAI Dilatación de la Aurícula Izquierda
DM Diabetes Mellitus
DP Diálisis Peritoneal
DVI Dilatación del Ventrículo Izquierdo
EAo Estenosis Aortica
EG Enfermedad GlomerularEstudio de Corte Transversal de los hallazgos ecocardiográficos de pacientes con
enfermedad renal crónica en hemodiálisis !XIV
Abreviatura Término
EM Estenosis Mitral
ERC Enfermedad Renal Crónica
ERC-T Enfermedad Renal Crónica Terminal
ERP Enfermedad Renal Poliquistica
EVI Enfermedad Valvular Izquierda
FC Falla Cardíaca
FEVI Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo
FRD Formato de Recolección de Datos
HD Hemodiálisis
HR Hazard Ratio
HTA Hipertensión Arterial
HVI Hipertrofia Ventricular Izquierda
IAo Insuficiencia Aortica
IECAs Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina
IMVI Indice de Masa del Ventrículo Izquierdo
IM Insuficiencia Mitral
IVAI Índice de Volumen de la Aurícula Izquierda
IVVI Índice de Volumen del Ventrículo Izquierdo
KDOQI Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
NKF National Kidney Foundation
NYHA New York Heart Association
PNL Pseudonormalizada
per se Por sí mismo / en sí mismo
SRAA Sistema Renina Angiotensina Aldosterona
TAPSE Desplazamiento Sistólico del Anillo Tricuspídeo
TD Tiempo de DesaceleraciónContenido !XV
Abreviatura Término
TFG Tasa de Filtración Glomerular
TRR Terapia de Reemplazo Renal
TRI Tiempo de Relajación Isovolumétrica
VD Ventrículo Derecho
VI Ventrículo IzquierdoIntroducción
Las enfermedades cardiovasculares representan la principal causa de muerte en el
mundo y el pronóstico global depende de la suma de factores de riesgo asociados; uno
de los principales representantes es la ERC, tanto en sus estadios iniciales como en
fases avanzadas, sumando mayor riesgo tras el inicio de TRR.
La FC, como principal representante del compromiso cardiovascular, puede coexistir con
ERC, y mas aun en HD, con prevalencias hasta el 80% en series de casos con
seguimiento a largo plazo, explicado por mecanismos de sobrecarga hemodinámica,
inflamatorios y neurohumorales derivados de la terapia extra-corporea. Con dificultades
diagnósticas debido a que las manifestaciones clínicas se sobreponen entre ambas
entidades por los cambios de sobrecarga hidrostática y las manifestaciones derivadas de
la hiperactividad del SRAA.
Considerando el riesgo cardiovascular de los paciente en HD, y de representar la primera
causa de mortalidad en este grupo de pacientes; se hace necesario realizar seguimiento
ecocardiográfico para determinar el compromiso cardiovascular, representando un
método de tamizaje, identificando las alteraciones ecocardiográficas descritas en estos
pacientes, recientemente estandarizado en la reunión de expertos del noveno comité
ADQI en 2014, donde se compilan los criterios ecocardiográficos que definen FC en los
pacientes con ERC; recomendaciones aun poco difundidas, que tras su publicación,
pocos estudios han valorado de forma adecuada dicho compromiso cardiovascular por
ecocardiografía en pacientes con ERC.
El objetivo del presente trabajo de investigación, fue describir los hallazgos
ecocardiográficos tanto anatómicos como hemodinámicos como criterios del sistema de
clasificación ADQI de FC en los pacientes con ERC que se encuentran en TRR-HD, así
como las variables clínicas relacionadas.
Se incluyeron los pacientes con ERC en HD de 2 unidades renales de la ciudad de
Bogotá (Hospital Universitario Nacional y del Instituto Nacional del Riñón) que tuvieron alCapitulo 2 !2
menos una valoración ecocardiográfica bidimensional después de al menos 90 días en
HD; de los cuales se describen las características clínicas y ecocardiográficas asociadas.
El impacto del estudio radica en conocer los datos epidemiológicos locales de los
hallazgos ecocardiográficos definitorios de FC en pacientes con ERC en HD e identificar
su relación con las comorbilidades clínicas, permitiendo la investigación continua de
posibles intervenciones tempranas que modifiquen el pronóstico de morbimortalidad
elevada en estos pacientes.!3 Estudio de Corte Transversal de los hallazgos
ecocardiográficos de pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis
1.Generalidades de Enfermedad Renal Crónica
La terapia de reemplazo renal (TRR), tanto la hemodiálisis (HD) y la diálisis peritoneal
(DP), se han asociado con aumento morbimortalidad de los pacientes con enfermedad
renal crónica (ERC) (1).
Si bien, el modelo óptimo, es llevar a los pacientes al trasplante renal, no todos son
candidatos; debido a la carencia de órganos (2). Según el informe de cuenta de alto
costo, en el sistema de salud colombiano, la hemodiálisis (HD), es la modalidad de
terapia de reemplazo renal de mayor uso en los distintos territorios del país (3).
Estadísticas locales al 2015(3), muestran que 2.9% de la población con indicación de
TRR son llevados a trasplante renal; 28.6% corresponden a pacientes en DP, tras un
descenso del 52% del uso de esta modalidad en la última década (4) y un 8.2% con
terapia médica no dialítica; ubicando al 60.3% de la población en HD, siendo la TRR de
más amplio uso en nuestro medio; estadísticas que contrastan con las de países
europeos(5) e inclusive con las tendencias en los países latinoamericanos (6).
La sobrevida al primer año de inicio de la TRR es similar entre ambas modalidades
(96.9% para la diálisis peritoneal y 95.9% para la hemodiálisis); pero, a cinco años, se
genera una brecha a favor de la diálisis peritoneal (71.7% versus 67.9% para la
hemodiálisis) (3), develando factores per se de la terapia dialítica, que tienen impacto en
la morbimortalidad de este subgrupo.Capitulo 2 !4
2.Enfermedad Renal Crónica y Enfermedad
cardiovascular
Los eventos cardiovasculares, continúan siendo la principal causa de muerte en el grupo
de pacientes en HD; aunque, hasta en un 50% de los pacientes, al inicio de la terapia, ya
cuentan con factores de riesgo cardiovasculares “clásicos”(7) como (Hipertensión arterial,
dislipidemia, sobrepeso/obesidad, tabaquismo, etc.); a esto, se suman los mecanismos
neurohumorales y hemodinámicos a los que conlleva la ERC (hiperhomocisteinemia,
acidosis, uremia, anemia, hiperparatiroidismo, desnutrición, desgaste energético proteico,
el estrés oxidativo, la inflamación crónica) y los derivados de la diálisis (formación de
productos finales de la glicación avanzada, las soluciones de diálisis, la función renal
residual, la sobrehidratación, la falta de ultrafiltrado y los cambios hemodinámicos por la
fístula arterio-venosa); estos dos últimos grupos se les ha denominado factores de riesgo
“no clásicos”(8); que convergen en lo que denominamos fisiopatológicamente como
síndrome reno-cardíaco, que explica en cierta medida, el mayor riesgo cardiovascular(9);
por alteraciones estructurales y funcionales del sistema cardiovascular, que generan
cardiomiopatÍa isquémica, hipertrófica y valvular (en especial estenosis aórtica y mitral),
con la aparición, aumento y rápida progresión de fibrosis miocárdica, arritmias y muerte
súbita (9).
2.1. Hemodiálisis y enfermedad cardiovascular
Los mecanismos de lesión cardiaca en pacientes en HD, convergen finalmente en el
espectro clínico de la cardiopatía isquémica. Inicialmente, se produce sobrecarga
ventricular por el aumento de la poscarga (sobrecarga de presión y volumen) con mayor
estrés sobre el trabajo ventricular, ante el aumento de la resistencia vascular periférica
asociada a la hipertensión e hipervolemia intra-diálisis intermitente (mecanismos
secundarios a la retención hidrosalina por hiperactividad del sistema renina-angiotensina-
aldosterona (SRAA), la anemia del paciente crónico y los shunts arterio-venosos (AV)
tanto por el circuito extracorpóreo como por la fístula A-V), con desplazamiento de la
curva presión-volumen a la izquierda, dado por grandes aumentos de presión con!5 Estudio de Corte Transversal de los hallazgos
ecocardiográficos de pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis
escasos cambios volumétricos(10); esto conduce a mecanismos de remodelación
miocárdica hasta llegar a la hipertrofia ventricular izquierda; este aumento de masa
ventricular, sumado a la aterosclerosis acelerada por la inflamación crónica (tanto de la
enfermedad de base como por activación inmune ante los circuitos extracorpóreos), que
conlleva al disbalance de oferta-demanda de oxígeno por el miocardio el cual conduce a
isquemia miocárdica; de esto parten los cambios hemodinámicos como la disfunción
ventricular izquierda sistólica y/o diastólica, hipertrofia excéntrica compensadora (11).
A estos mecanismos se suman eventos fisiopatológicos independientes de la isquemia
por oferta-demanda de oxígeno, expresados por disfunción celular por la uremia y
moléculas tóxicas no nitrogenadas, acumulación de citocinas pro-inflamatorias, el efecto
de remodelación directo de la hiperactividad del SRAA, entre otros(11).
Dichos fenómenos de remodelamiento ventricular tanto por mecanismos hemodinámicos
como neurohumorales, conducen a trastornos de la conducción eléctrica intraventricular y
de la excitabilidad eléctrica, eventos implicados en la mayor incidencia de muerte súbita
en este grupo de pacientes que explica hasta el 29% de las muertes (12), entendido tanto
por el substrato anatómico previamente expuesto, en suma con los factores de riesgo
clásicos y no clásicos, y los desbalances metabólicos y hemodinámicos agudos
presentes durante la sesión de HD (9).
2.2. Enfermedad Renal Crónica y Falla cardiaca
Estos mecanismos expuestos, conducen a la expresión clínica del síndrome de falla
cardiaca (FC), escenario común en los pacientes con ERC en TRR, con una prevalencia
de hasta el 80% a 3 años de seguimiento en pacientes en hemodiálisis (33); y su
manifestación clínica representa un predictor independiente de mortalidad tanto al inicio
de la HD como durante el seguimiento en dicha terapia (10). Por ende, el conocimiento
de dichos mecanismos fisiopatológicos subyacentes, su diagnóstico precoz, e inclusive,
la identificación del inicio y/o de la progresión de daño cardiaco, en esta población de alto
riesgo cardiovascular, significa un impacto en el desenlace final, para derivar una
conducta terapéutica dirigida e impactar en la sobrevida de esta.Capitulo 2 !6
Por lo anterior, la recomendación de los consensos internacionales expuesto en las
últimas guías NKF - KDOQI (por sus siglas en ingles, National Kidney Foundation -
Kidney Disease Outcomes Quality Initiative), es realizar una evaluación ecocardiográfica
antes del inicio de HD o en los primeros 3 meses posteriores al inicio de diálisis y un
control al menos cada 3 años o menos según los hallazgos de previos estudios (14)
En los análisis de pacientes previo al inicio de la modalidad de HD, tan solo el 16% de los
pacientes con ERC con indicación de inicio de TRR, aún de inicio temprano, tienen una
valoración anatómica y funcional normal (13); alteraciones estructurales que poco se
modifican en el tiempo, aún tras el inicio de la TRR y marcando un peor pronóstico global
en este subgrupo.
2.3. Hemodiálisis y hallazgos ecocardiográficos
2.3.1. Hemodiálisis e Hipertrofia ventricular izquierda
Dentro de los cambios previamente descritos, el hallazgo más prevalente en pacientes en
HD es la hipertrofia ventricular izquierda (HVI), definida como un índice de masa
ventricular mayor de 130 g/m2 para hombres y mayor de 110 g/m2 para mujeres(15);
presente hasta en un 90% en algunas series y variable según la progresión de la función
renal en una relación inversamente proporcional (del 15-31% con TFG 30-45 ml/min,
38-45% para TFG menores; y del 60-90% en TRR con menor incidencia en diálisis
peritoneal, del 60-75%; que en HD(16); así mismo, asociado con una mayor mortalidad
de forma independiente, por FC o muerte súbita, en más del 60% que presentan dicho
hallazgo una vez sometidos a HD. (17). Además, ante las diferencias del pronóstico del
patrón geométrico de dicha hipertrofia, los pacientes con patrón concéntrico presente
casi exclusivamente a TFG <30 ml/min, presentan un HR: 2.33 de mortalidad global, sin
despreciar el de los pacientes con patrón excéntrico que presentan un HR de 2.1(18).
Tales variables, importantes en la valoración ecocardiográfica en los pacientes con ERC
en HD, deben ser tomadas con precaución, ante las variaciones dinámicas que sufren las
cavidades cardiacas con los cambios drásticos de presión y volumen en los periodos!7 Estudio de Corte Transversal de los hallazgos
ecocardiográficos de pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis
inter dialíticos e intradiálisis; así mismo, los cambios de peso bruscos por sobrecarga de
volumen en estos pacientes, hace de la prueba propensa a errores por la realización de
cálculos por superficie corporal indexada; a tal punto, que la indexación por la altura a la
2,7 potencia ha demostrado ser más precisa para valorar la masa del VI en pacientes en
HD (19). Además, la remodelación de la HVI en el seguimiento de los pacientes en HD
modifica el pronóstico, al evidenciar la reducción de la mortalidad en los pacientes en los
que se evidencia regresión de la hipertrofia, lo cual se ha correlacionado con tratamientos
como los IECAs, el uso de eritropoyetina alcanzando las metas de valores de
hemoglobina, la restricción volumétrica por hemofiltración de alto flujo, inclusive en los
trasplantados renales (20) e inclusive con la diálisis hiponátrica al disminuir la ganancia
de peso interdialítica y el impacto sobre la hipertensión arterial(21).
2.3.2. Hemodiálisis y disfunción ventricular izquierda
2.3.1.1. Disfunción sistólica
La disfunción sistólica aislada del VI, aunque de menor prevalencia que otros trastornos
cardiacos en pacientes en HD, es de gran interés por su pronóstico altamente
desfavorable(17); con prevalencia que varía hasta en un 15% previo al ingreso a la TRR
y hasta el 28% tras terapia en HD previo al trasplante renal (22). El análisis de esta
variable se extrae de la medición de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo
(FEVI), el porcentaje de acortamiento o la fracción de acortamiento de la pared
ventricular; ocasionalmente sobre-estimada por los métodos convencionales en
pacientes con HVI, importante por el pronóstico adverso derivado del hallazgo de ambas
alteraciones de manera independiente, y más aún, por el peor pronóstico ante la
interacción de ambos componentes en el paciente en HD (22).
2.3.1.2. Disfunción diastólica
El segundo en frecuencia, de las alteraciones ecocardiográficas en paciente en HD,
aunque subvalorado, es la disfunción diastólica del VI presente entre un 50-65% de la
población de pacientes dializados; el cual representa alteraciones en la “compliance” y/o
relajación ventricular, con aumento compensatoria de las presiones de llenado tardas loCapitulo 2 !8
cual representa el fenómeno hemodinámico fundamental para las manifestaciones de la
FC (23); si bien, el mecanismo subyacente que explica esta disyunción en pacientes con
ERC, es la fibrosis miocárdica difusa por toxicidad urémica; en pacientes en HD, no es el
mecanismo principal, más que la activación de factores tróficos neurohumorales
(angiotensina II, paratohormona, endotelina, aldosterona y catecolaminas) así como la
isquemia miocárdica por la aterosclerosis avanzada. Este fenómeno de “rigidez” que
disminuye la relajación ventricular; empeora los efectos de presión generados por los
cambios de volumen inducidos por la HD, manifestándose en labilidad hemodinámica
tanto intra como interdiálisis (24).
A pesar de su alta prevalencia, se considera un hallazgo sub valorado, dado que los
estudios ecocardiográficos presentan limitaciones para dicha valoración, puesto que esta
alteración se estima a través de flujos valuares (transvalvular mitral en diástole) que son
dependientes en gran medida de la precarga ventricular (y por ende del estado
volumétrico) altamente variable en los pacientes en hemodiálisis de los cuales se pueden
presentar altos porcentajes de falsos negativos por la compensación de las altas
presiones de llenado (lo que se conoce como pseudo normalización del flujo mitral) (25);
limitaciones que se han sobrepasado a través de mediciones más específicas como el
doppler tisular, el flujo venoso pulmonar, el índice de volumen de la aurícula izquierda y la
relación entre la velocidad diastólica temprana del flujo mitral y del anillo mitral (conocida
como E/e’)(25); los cuales han demostrado correlación con mediciones invasivas y
equivalencia de marcadores pronósticos en pacientes en hemodiálisis (26).
Otro modo para valorar indirectamente la disfunción diastólica es con el cálculo del
tamaño de la aurícula izquierda; no sólo por su correlación con las presiones de llenado
elevadas, como indicador de cronicidad de la disfunción diastólica en ausencia de
alteraciones valvular mitral y por ende, de la severidad del compromiso cardíaco; sino
también, por su asociación de eventos cardiovasculares adversos (fibrilación auricular,
evento cerebrovascular, infarto de miocardio, muerte de causa cardiaca) en pacientes
tanto con ERC sin TRR como en HD (27,28), demostrando que el volumen auricular
izquierdo indexado > 35 ml/m2 se comporta como un predictor independiente de
mortalidad en pacientes en las distintas modalidades de TRR(29).!9 Estudio de Corte Transversal de los hallazgos
ecocardiográficos de pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis
2.3.3. Hemodiálisis y enfermedad valvular
Otros de los hallazgos identificados en los estudios ecocardiográficos de los pacientes en
terapia dialítica, son la calcificación valvular cardiaca, implicados en dicho mecanismo las
alteraciones del metabolismo calcio-fósforo, la inflamación crónica (por mecanismos
moleculares similares a la aterosclerosis), el depósito de amiloide, entre otras (30). Estas
alteraciones valvulares, con prevalencia variables según el compromiso valvular (30%
con al menos una válvula comprometida) no solamente implican disfunción cardiaca, sino
que estas se han asociado con una mayor prevalencia de enfermedad coronaria
aterosclerótica y mortalidad de origen cardiovascular con HR de hasta 2.2 en estudios de
pacientes en HD (31)
2.3.4. Hemodiálisis y enfermedad pericárdica
La pericarditis aguda y el derrame pericárdico en pacientes con ERC en HD es muy
variable en la literatura, con tasas entre 1.4 al 29% de pericarditis uremia aguda y del 0.8
- 6% para derrame pericárdico en los pacientes HD intermitente, el mecanismo implicado
deriva de la uremia y generalmente asociado a una diálisis insuficiente. En el segundo
grupo, la respuesta a la intensificación de la terapia no parece modificar los volúmenes
de derrame pericárdico hallados por estudios ecocardiográficos y el riesgo de
taponamiento puede llevar a ser importante para volúmenes tan altos como >500ml
(identificados por la separación de las 2 capas pericardios de >20mm); por lo cual la
identificación y vigilancia imagenológica para derivar a un manejo quirúrgico es crucial
(32,33).Capitulo 2 !10
2.4. Epidemiología en Colombia
De la epidemiología local al respecto, contamos con los resultados del modelo de gestión
de enfermedad de una población en diálisis de mas de 2200 pacientes, de los cuales se
contaban con mas de 1000 analisis ecocardiográficos, sin discriminar la modalidad de
TRR, ya que un 42.9% del grupo global se encontraban en diálisis peritoneal. En dicha
población se documentó una prevalencia de Cardiopatia Hipertensiva en un (58.62%),
isquémica (16.39%); valvulopatía leve a moderada (8.57%), severa (4.19%); disfunción
sistolica determinada por FEVI <50% (5.71%); hipertensión pulmonar determinada por
PSAP >25mmHg (0.85%) y sin hallazgos anormales por los estudios ecocardiográficos
(5.62%) (34). Develando un comportamiento similar a la prevalencia del compromiso
cardíaco en los pacientes en TRR similar a los descritos en la literatura mundial, pero aún
con información limitada respecto a la discriminación de tipo de TRR, en especial de HD
y de los detalles hemodinámicos ecocardiográficos recomendados.
2.5. Criterios ecocardiográficos consenso ADQI
A pesar del conocimiento de estos hallazgos, y de la importancia de vigilar el compromiso
cardíaco en los pacientes en HD, según las recomendaciones de las guías KDOQI; no es
hasta el 2014, que el noveno grupo de trabajo de ADQI, realiza el consenso, basado en
las recomendaciones de las sociedades europeas y americanas de ecocardiografía
(35,36), para definir el sistema de clasificación de FC en los pacientes con ERC en
estadio final (Tabla 1.) (37) incluyendo los parámetros ecocardiográficos que definen la
presencia de FC, estatificado como clase o estadio 1 (Tabla 2.); en aras de unificar
terminología que permitan la homogeneidad en el lenguaje así como en el ámbito
investigativo, realizar una adecuada estratificación de la enfermedad cardiovascular en
este subgrupo de pacientes y en búsqueda de realizar intervenciones de forma mas
tempranas que puedan modificar el pronóstico e impacto en morbi-mortalidad en estos
pacientes.!11 Estudio de Corte Transversal de los hallazgos
ecocardiográficos de pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis
Hasta el momento, no contamos con descripciones locales de la prevalencia en nuestra
población, y en la literatura mundial, solamente se ha publicado un estudio retrospectivo
(38) en búsqueda de esta asociación con los criterios unificados, lo cual habla de la
necesidad de continuar la investigación en el área para reforzar la evidencia que busque
una mejoría en este subgrupo de pacientes.
Tabla 1. Sistema de clasificación ADQI de FC en ERC-T
Clase Definición
Paciente con evidencia ecocardiográfica de enfermedad cardiaca y son
Clase 1
asintomáticos
Clase 2R Disnea al ejercicio que mejora con la TRR a un nivel NYHA I
Clase 2NR Disnea al ejercicio que NO mejora con la TRR a un nivel NYHA I
Disnea con actividades de la vida diaria que mejoran con la TRR a un
Clase 3R
nivel NYHA II
Disnea con actividades de la vida diaria que NO mejoran con la TRR a
Clase 3NR
un nivel NYHA II
Clase 4R Disnea en reposo que mejora con la TRR a un nivel NYHA III-IV
Clase 4NR Disnea en reposo que NO mejora con la TRR a un nivel NYHA III-IV
Modificado de Chawla LS, et al. JACC 2014 (37)Capitulo 2 !12
Tabla 2. Criterios ecocardiográficos ADQI de FC en ERC-T
Hallazgo Definición
◦ IMVI > 110g/m2 ó > 47g/m2.7 en mujeres
HVI
◦ IMVI > 130g/m2 ó > 50g/m2.7 en hombres
DVI ◦ IVVI > 86ml/m2 en diástole ó > 37ml/m2 en sístole
◦ ≥ 34ml/m2 del área auricular independiente del ciclo cardiaco y/o
DAI
género
Disfunción
Graduación ASE ≥ 2 (ver Tabla 3.)
diastólica del VI
Enfermedad valvular aórtica o mitral moderada a severa (Estadios B,
EVI
C o D)
Disfunción
FEVI <45%
sistólica del VI
Disfunción
TAPSE <17mm
sistólica del VD
Anormalidades
de la motilidad Trastorno segmentarlo >10% de la masa miocardio del VI.
regional del VI
Modificado de Chawla LS, et al. JACC 2014 (37)!13 Estudio de Corte Transversal de los hallazgos
ecocardiográficos de pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis
Tabla 3. Graduación ASE para la disfunción diastólica del VI
Grado* Definición
Grado I - Cociente E/A mitral <0,8
Leve
- Tiempo de desaceleración (TD) > 200 mseg
ó
- Tiempo de relajación isovolumétrica (TRIV) ≥ 100 mseg
Patrón de - Flujo sistólico predominante en el flujo venoso pulmonar (S > D)
relajación
- e’ anular <8cm/seg
prolongada
- Cociente E/e’ <8 (septal y lateral)
Grado II - Cociente E/A mitral 0,8 - 1,5 (PNL)
Moderada
- Tiempo de desaceleración (TD) 160-200 mseg
ó
- Velocidad Ar-A > 30 cm/seg.
Pseudonormaliz - Cociente S/D <1
ada (PNL)
- e’ anular <8cm/seg.
- Cociente E/e’ 9-12 (septal y lateral)
Grado III - Cociente E/A mitral > 2
Severa
- Tiempo de desaceleración (TD) <160 mseg.
ó
- Tiempo de relajación isovolumétrica (TRIV) ≤ 60 mseg.
Patrón de - Fracción de llenado sistólico ≤40%
llenado
- Velocidad Ar-A > 30 cm/seg.
restrictivo
- Cociente E/e’ ≥13 promedio (septal ≥15 y lateral ≥12)
*Al menos 2 criterios por cada gradación para calificar severidad
Modificado de Lang RM, et al. JACC 2005 (35)Capitulo 2 !14
3.Objetivos
3.1. Objetivo General
Describir los hallazgos hemodinámicos y anatómicos ecocardiográficos como criterios
clasificatorios de falla cardiaca en los pacientes con enfermedad renal crónica en
hemodiálisis, determinado por los criterios del sistema de clasificación ADQI de la falla
cardiaca en enfermedad renal crónica y las variables clínicas relacionadas, de dos
unidades renales de la ciudad de Bogotá.
3.2. Objetivos específicos
▪ Describir las características clínicas y demográficas de la población de estudio.
▪ Describir las alteraciones ecocardiográficas anatómicas y hemodinámicas según el
sistema de clasificación de ADQI de la FC en ERC en la población de estudio.
▪ Identificar las relaciones de las comorbilidades clínicas y los cambios
ecocardiográficos anormales en la población estudio.!15 Estudio de Corte Transversal de los hallazgos
ecocardiográficos de pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis
4.Materiales y métodos
4.1. Tipo y diseño del estudio
Estudio descriptivo de corte transversal de los hallazgos ecocardiográficos de la primera
valoración tras 90 días de inicio de hemodiálisis
4.2. Población
Para el presente estudio se incluiyeron pacientes mayores de 18 años que se encuentran
en seguimiento en la unidad renal de dos instituciones de salud de la Ciudad de Bogotá y
que cuentan con al menos un ecocardiograma bidimensional realizado tras 90 días
después del inicio de la hemodiálisis.
4.3. Pregunta de investigación
¿Cuáles son los hallazgos ecocardiográficos anatómicos y hemodinámicos en pacientes
con enfermedad renal crónica en terapia de reemplazo renal tipo hemodiálisis?
4.4. Lugar del estudio
Los datos se tomaron de los registros de dos unidades renales de la ciudad de Bogotá:
Unidad Renales del Hospital Universitario Nacional y del Instituto Nacional del Riñón.
4.5. Tiempo del estudio
Se tomaron los datos de los registros disponibles en dos unidades renales entre Enero
de 2013 hasta Noviembre de 2017Capitulo 2 !16
4.6. Criterios de selección
4.6.1. Criterios de inclusión:
▪ Pacientes mayores de 18 años
▪ Paciente con enfermedad renal crónica en hemodiálisis con toma de
ecocardiograma después de 90 días de inicio de terapia dialítica.
▪ Pacientes con al menos una valoración ecocardiográfica bidimensional tras inicio
de terapia dialítica y en quien se tenga las variables a estudio.
▪ Pacientes que cuenten con una lectura completa del ecocardiograma en la historia
clínica.
4.6.2. Criterios de exclusión:
▪ Pacientes en diálisis peritoneal
4.7. Tamaño de la muestra
No se realizó cálculo de tamaño de la muestra, se realizó una recolección “censal” por
conveniencia de toda la población en hemodiálisis del Instituto Nacional del Riñón y del
Hospital Universitario Nacional durante el periodo 2013 a 2017 según criterios de
elegibilidad.!17 Estudio de Corte Transversal de los hallazgos
ecocardiográficos de pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis
4.8. Variables
Tabla 4. Variables del estudio
Nombre Tipo de
Definición* Categoria
Variable variable
Datos de filiación
Cuantitativa
Edad Edad del paciente según registro 18-100 años
Continua
Cualitativa
Hombre = 0
Sexo Nominal Género del paciente según registro
Mujer = 1
dicotomica
Datos de ingreso a hemodiálisis
Fecha de
Cualitativa
inicio de Fecha de inicio de TRR dd/mm/aaaa
Discreta
TRR
Fecha de
Cualitativa
ingreso Fecha de inicio de hemodiálisis dd/mm/aaaa
Discreta
hemodiálisis
Fecha de
Cualitativa
toma del Fecha de toma del ecocardiograma dd/mm/aaaa
Discreta
EcoTT
Tiempo en Cuantitativa Tiempo total de TRR hasta la toma del
0-999 meses
TRR Continua ecocardiograma
Tiempo en Cuantitativa Tiempo total de hemodiálisis hasta la toma
0-999 meses
hemodiálisis Continua del ecocardiograma
Causa de Enfermedad renal crónica
Cualitativa
Diabetes Diagnóstico de Diabetes Mellitus en No = 0
Nominal
Mellitus (DM) registro de historia como causa de ERC Si = 1
dicotómica
Cualitativa
Hipertensión Diagnóstico de Hipertensión en registro de No = 0
Nominal
arterial (HTA) historia como causa de ERC Si = 1
dicotómicaCapitulo 2 !18
Nombre Tipo de
Definición* Categoria
Variable variable
Enfermedad Cualitativa
Diagnóstico de Glomerulonefritis en No = 0
glomerular Nominal
registro de historia como causa de ERC Si = 1
(EG) dicotómica
Enfermedad
Cualitativa Diagnóstico de Enfermedad renal
renal No = 0
Nominal poliquística en registro de historia como
poliquística Si = 1
dicotómica causa de ERC
(ERP)
Cualitativa Diagnóstico de patología urológica
Origen No = 0
Nominal obstructiva en registro de historia como
urológica Si = 1
dicotómica causa de ERC
Cualitativa
Sin diagnóstico identificado como causa No = 0
Desconocida Nominal
de ERC en registro de historia Si = 1
dicotómica
Cualitativa Otro diagnóstico en registro de historia
Otra
Nominal considerado causa de ERC
Comorbilidades asociadas
Cualitativa Diagnóstico de Hipertensión arterial
Hipertensión No = 0
Nominal primaria o secundaria en registro de
arterial (HTA) Si = 1
dicotómica historia como enfermedad asociada
Cualitativa Diagnóstico de Diabetes Mellitus en
Diabetes No = 0
Nominal registro de historia como enfermedad
Mellitus (DM) Si = 1
dicotómica asociada
Falla Cualitativa
Diagnóstico de Falla Cardiaca en registro No = 0
cardiaca Nominal
de historia como enfermedad asociada Si = 1
(FC) dicotómica
Cualitativa
Diagnóstico de Tabaquismo en registro de No = 0
Tabaquismo Nominal
historia como enfermedad asociada Si = 1
dicotómica
Cualitativa Diagnóstico de Enfermedad coronaria en
Enfermedad No = 0
Nominal registro de historia como enfermedad
coronaria Si = 1
dicotómica asociada!19 Estudio de Corte Transversal de los hallazgos
ecocardiográficos de pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis
Nombre Tipo de
Definición* Categoria
Variable variable
Cualitativa Diagnóstico de Infarto de Miocardio en
Infarto de No = 0
Nominal registro de historia como enfermedad
Miocardio Si = 1
dicotómica asociada
Cualitativa Diagnóstico de Otras comorbilidades en
No = 0
Otros Nominal registro de historia como enfermedad
Si = 1
dicotómica asociada
Hallazgos ecocardiográficos
- IMVI > 110g/m2 ó > 47g/m2.7 en mujeres
Hipertrofia Cualitativa
del área del VI. No = 0
ventricular Nominal
- IMVI > 130g/m2 ó > 50g/m2.7 en hombres Si = 1
izquierda dicotómica
del área del VI
Valores normales:
- < 110g/m2 ó < 47g/m2.7 en mujeres del
Cuantitativa 0-300g/m2
IMVI área del VI
Continua 0-100g/m2.7
- < 130g/m2 ó < 50g/m2.7 en hombres del
área del VI
Grosor del Cuantitativa Valor normal de grosor septal:
0-50mm
septum Continua - <11 mm
Hipertrofia VI según definición + IVVI
Cualitativa
Hipertrofia aumentado: No = 0
Nominal
excentrica > 86ml/m2 en diástole ó > 37ml/m2 en Si = 1
dicotómica
sístole del área del VI
Hipertrofia VI según definición + IVVI
Cualitativa
Hipertrofia normal: No = 0
Nominal
concentrica < 86ml/m2 en diástole ó < 37ml/m2 en Si = 1
dicotómica
sístole del área del VI
0-200 ml/m2
Valor normal:
Cuantitativa en diástole
IVVI < 86ml/m2 en diástole ó < 37ml/m2 en
Continua 0-100 ml/m2
sístole del área del VI
en sístole
Crecimiento Cualitativa IVAI ≥ 34ml/m2 del área auricular
No = 0
auricular Nominal independiente del ciclo cardiaco y/o
Si = 1
izquierdo dicotómica géneroCapitulo 2 !20
Nombre Tipo de
Definición* Categoria
Variable variable
Cuantitativa Valor normal
IVAI 0-50 ml/m2
Continua - < 34mm/m2
Trastorno de la función ventricular
Disfunción Cualitativa
diastólico cualificado por el sistema de No = 0
diastólica del Nominal
grados de severidad ASE, definido como Si = 1
VI dicotómica
presente si Grado ASE ≥2.
Grado I = Leve ó patrón de relajación
prolongada
Grado 1 = 1
Cualitativa Grado II = moderada o pseudonormal
ASE >= 2 Grado 2 = 2
Ordinal (PNL)
Grado 3 = 3
Grado III = severa o patrón de llenado
restrictivo
Disfunción Cualitativa
No = 0
sistólica del Nominal 1. FEVI anormal de <45%
Si = 1
VI dicotómica
Cuantitativa Fracción de eyección del ventrículo
FEVI 0-80%
Continua izquierdo, valor normales > 60%
Cualitativa Presencia de estenosis/insuficiencia en
Enfermedad No = 0
Nominal válvulas cardiacas izquierdas (mitral/
valvular Si = 1
dicotómica aórtica)
Cualitativa
Estenosis Presencia de Estenosis mitral moderada No = 0
Nominal
mitral (Grado II) o severa (Grado III) Si = 1
dicotómica
Cualitativa Presencia de Insuficiencia/regurgitación
Insuficiencia No = 0
Nominal mitral moderada (Grado II) o severa
mitral Si = 1
dicotómica (Grado III)
Cualitativa
Estenosis Presencia de Estenosis aórtica moderada No = 0
Nominal
aortica (Grado II) o severa (Grado III) Si = 1
dicotómica
Cualitativa Presencia de Insuficiencia/regurgitación
Insuficiencia No = 0
Nominal aórtica moderada (Grado II) o severa
aortica Si = 1
dicotómica (Grado III)!21 Estudio de Corte Transversal de los hallazgos
ecocardiográficos de pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis
Nombre Tipo de
Definición* Categoria
Variable variable
Disfunción Cualitativa
No = 0
sistólica del Nominal TAPSE <17mm
Si = 1
VD dicotómica
Desplazamiento sistólico del anillo
Cuantitativa
TAPSE tricúspide 0-30mm
Continua
- Valor normal ≥ 17mm
Anormalidad
Cualitativa Compromiso de la motilidad regional por
de la No = 0
Nominal presencia de acinesia/discinesia/
contractilidad Si = 1
dicotómica hipocinesia >10% de la pared miocárdica
segmentaria
4.9. Definición de variables
(*)
4.9.1. Definiciones de anormalidades ecocardiográficas:
• Índice de masa ventricular izquierda (IMVI) normal
◦ < 110g/m2 ó < 47g/m2.7 en mujeres del área del VI
◦ < 130g/m2 ó < 50g/m2.7 en hombres del área del VI
• Hipertrofia ventricular izquierda (HVI) = IMVI anormal ó mayor a rangos normales
◦ > 110g/m2 ó > 47g/m2.7 en mujeres del área del VI
◦ > 130g/m2 ó > 50g/m2.7 en hombres del área del VI
• Índice volumen del ventrículo izquierdo (IVVI) normal:
◦ < 86ml/m2 en diástole ó < 37ml/m2 en sístole del área del VI
• Dilatación del ventrículo izquierdo (DVI) = IVVI anormal ó mayor a rangos
normales
◦ > 86ml/m2 en diástole ó > 37ml/m2 en sístole del área del VI
• Hipertrofia excéntrica = HVI (IMVI anormal) + DVI (IVVI anormal)
• Hipertrofia concéntrica = HVI (IMVI anormal) + Sin DVI (IVVI normal)
• Función sistólica del ventrículo izquierdo = Fracción de eyección del VI (FEVI)
◦ FEVI normal = ≥ 45%
FEVI = (Volumen de fin de diástole - Volumen de fin de sístole) / Volumen de finCapitulo 2 !22
de diástole * 100
◦ Disfunción sistólica del VI = FEVI anormal o <45%
• Función diastólica del ventrículo izquierdo = Graduación ASE < 2
◦ Graduación ASE
▪ Disfunción diastólica del ventrículo izquierdo = Graduación ASE ≥
• Índice volumen de la aurícula izquierda (IVAI) normal
• < 34ml/m2 del área auricular independiente del ciclo cardiaco y/o
género
• Dilatación de la aurícula izquierda (DAI) = IVAI anormal o mayor a rangos
normales
◦ ≥ 34ml/m2 del área auricular independiente del ciclo cardiaco y/o
género
• Enfermedad valvular izquierda
◦ Estenosis mitral moderada (Grado II) o severa (Grado III)
◦ Insuficiencia/regurgitación mitral moderada (Grado II) o severa
(Grado III)
◦ Estenosis aórtica moderada (Grado II) o severa (Grado III)
◦ Insuficiencia/regurgitación aórtica moderada (Grado II) o severa
(Grado III)
• Función sistólica del ventrículo derecho (VD) = Desplazamiento sistólico del anillo
tricúspide (por sus siglas en inglés TAPSE, tricúspide annular plane systolic
excursion)
◦ TAPSE normal = ≥ 17mm
• Disfunción sistólica del VD = TAPSE anormal o <17 mm!23 Estudio de Corte Transversal de los hallazgos
ecocardiográficos de pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis
4.10. Recolección de la información
4.10.1. Procedimiento para la recolección de la información y
manejo de los datos estadísticos
Por parte del investigador principal (GALZ), se realizó revisión de las bases de datos
electrónicas y fichas del Hospital Universitario Nacional y del Instituto del Riñón en busca
de los pacientes en seguimiento en la unidad renal con diagnósticos de enfermedad renal
crónica en hemodiálisis.
En este grupo de pacientes en hemodiálisis se verificó aquellos que cumplían con los
criterios de selección, (aquellos que cuenten con ecocardiografía bidimensional con datos
completos, realizada al menos 3 meses después del inicio de terapia hemodiálisis); una
vez identificados, se procedió a diligenciar el formato de recolección de datos (ver Anexo
1.) el cual se diligenció de forma manual en formatos impresos y de forma electrónica en
un formato de formularios de Google. Se realizó una primera auditoria a la recolección de
datos por parte de 3 de los co-investigadores (EAZ, JECA, OEAP)
Tras obtener los datos de los ecocardiogramas, se revisó la historia clínica de
seguimiento de Nefrología en las unidades renales para obtener los datos clínicos
registrados en el programa de historias clínicas VERSIA, tras autorización por parte de
RTS-Baxter. Se realizó una segunda auditoria a los datos completos por parte de 2 de los
co-investigadores (EAZ, JECA).
Tras finalizar la recolección de los datos en los formatos descritos; se procedió a la
creación de la base de datos en Microsoft Excel, la cual se auditó en un tercer momento
por parte de 2 de los co-investigadores (EAZ, JECA).Capitulo 2 !24
4.11. Análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó como se describe a continuación:
• Para las variables categóricas se realizó un análisis descriptivo con estimación de
frecuencias absolutas, relativas y acumuladas calculado.
• Para las variables cuantitativas se realizó un análisis de medidas de tendencia
central y dispersión.
• Se estimó la prevalencia de la patología de estudio.
• Se realizó un análisis bivariado para establecer relaciones entre la distribución de
las variables de los grupos (tiempo total de TRR en HD cotejado frente a las
comorbilidades y los hallazgos ecocardiográficos).
• Para las variables categóricas se realizará mediante la prueba de ji
cuadrado o test exacto de Fisher.
• Para las variables continuas mediante la prueba de t-student o la prueba
de Wilcoxon.
Se representaron los datos mediante histogramas, tablas, gráficas de barras y pasteles;
los datos fueron computados para el análisis estadístico en el programa STATA
14.!25 Estudio de Corte Transversal de los hallazgos
ecocardiográficos de pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis
4.12. Consideraciones éticas
En todas las actividades relacionados al desarrollo del presente estudio, se respetaron la
privacidad y confidencialidad de la información recolectada para el estudio, teniendo
como eje principal la seguridad de la información recolectada.
Teniendo en cuenta la resolución 8430 de 1993, en la cual se reglamentan todas las
actividades relacionadas en investigación clínica, este estudio corresponde a un estudio
sin riesgo, ya que no se realizó alguna intervención en los pacientes, solo se tomaron los
registros médicos de las instituciones.
Esta investigación no presenta dilemas éticos y se respetan la reglamentación nacional e
internacional de la bioética tales como la declaración de Helsinki, así como las pautas
éticas internacionales para la investigación biomédica en seres humanos.
Al no recolectar información sensible y los datos ser recolectados de forma anónima,
nuestro estudio no requirió de consentimiento informado.
Los datos recolectados en los formatos de recolección de datos, solo serán analizados
por el investigador principal y auditados por los co-investigadores, quienes serán los
únicos con acceso a la información, preservando la privacidad y confidencialidad de los
pacientes.
No se contó con fuentes de financiación y los autores declararon no tener conflicto de
intereses que afectaran la investigación. Ninguno de los autores recibió becas u
honorarios por parte de la industria farmacéutica u otros patrocinadores.Capitulo 2 !26
5.Resultados
Se identificaron un total de 355 pacientes con ERC en TRR-HD entre las 2 unidades
renales descritas (271 pacientes en el Instituto Nacional del Riñon y 84 pacientes en el
Hospital Universitario Nacional); de estos, se contaba con 185 ecocardiogramas
bidimensionales en los registros de las bases de datos.
Se excluyeron 45 pacientes por las siguientes causas: 11 por no criterio de inclusión
ecocardiográfica (7 con ecocardiogramas realizados < de 90 días de inicio de la HD y 4
por ecocardiogramas incompletos), 11 pacientes porque en el momento de la toma del
eco cardiograma se encontraba en DP (incluidos en la búsqueda inicial porque al
momento de la recolección de la información se encontraban en TRR-HD), 20 con
ecocardiogramas repetidos y 3 pacientes menores de 18 años. De los restantes se
excluyeron 35 pacientes, para un total de 80 excluidos, porque no había registro de la
historia clínica (pacientes con información en otro programa de historias clínicas al cual
no se tuvo acceso y/o sin seguimiento actual). De este modo se obtuvieron 105 pacientes
que cumplían los criterios de inclusión para el presente estudio. El proceso de selección
de pacientes se esquematiza en la figura 1.
Figura 1. Proceso de selección de pacientes!27 Estudio de Corte Transversal de los hallazgos
ecocardiográficos de pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis
5.1. Datos demográficos
Los rangos de edad de la población estudio fue entre 21 a 89 años, con una media de
62,13 con una desviación estándar (SD) de 13,89; de estos, 51 pacientes (49%) eran
mayores de 65 años. Un total de 38 eran mujeres (36,2%) y 67 fueron hombres (63,8%).
El tiempo en HD hasta la realización del ecocardiograma presentó rangos desde 3,1
hasta 432,53 meses, con una media de 48,76 (SD ± 63,12). Se resumen los datos
demográficos en la tabla 5 y la figura 2.
Tabla 5. Datos demográficos
N Mínimo Máximo Media Desv. típ.
Edad 105 21 89 62,13 13,89
Tiempo HD hasta EcoTT 105 3,10 432,53 48,76 63,12
N válido (según lista) 105
Figura 2. Distribución por sexos
Masculino Femenino
36%
64%Capitulo 2 !28
5.2. Etiología de ERC y comorbilidades
Respecto a las etiologías de la ERC, la principal causa fue DM en 42,9% (97,7% tipo 2 y
2,3% tipo 1 de un total de 45 pacientes); seguidos de origen hipertensiva (34,3%), la
causa desconocida en 21,9% y menos comunes con similar prevalencia del 8,6% para
ERP y enfermedad glomerular (EG) (un 33,3% por Nefritis lúpica y de un 11,1% cada una
tipo primaria mesangial, por membrana basan glomelural delgada, por IgA, por síndrome
de Alport y asociado a infección por VIH).
Menos frecuentes las etiologías urológicas en un 5,7% (33,3% por estrechez uretral, el
restante un 16,6% para cada tipo por urolitiasis, CA prostata, CA cervix y CA células
claras). Dentro de las causas identificadas como otras que ocuparon un 12,4% se
identificaron (Deficit de lecitin colesterol acetil-transferasa, Nefropatia por AINEs, por
uratos, nefrectomía bilateral postraumatica, trombosis de arteria renal bilateral, por
síndrome de lisis tumoral). Se resumen los datos de etiología de la ERC en la figura 3.
Figura 3. Etiología de la ERC.
Urológica 5,7
ERC Poliquistica 8,6
Enf Glormerular 8,6
aígolotaP
Otra 12,4
Desconocido 21,9
HTA 34,3
Diabetes Mellitus 42,9
0 12,5 25 37,5 50
(%)
Respecto a las comorbilidades, la de mayor prevalencia fue HTA presente en un 90.5%,
seguida de DM en 35,3% y la enfermedad coronaria del 35,3% (tanto por enfermedad
coronaria estable en un 9,6% y previo IAM en un 25,7%); la prevalencia de tabaquismo
previo en la población fue del 23,8% y de Falla Cardíaca (FC) definida por criterios!29 Estudio de Corte Transversal de los hallazgos
ecocardiográficos de pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis
previos de FEVI deprimida <50%, presente en tan solo un 9,5%. Se resumen los datos
de etiología de la ERC en la figura 3.
Figura 4. Comorbilidades
Enfer coronaria 35,3 aígolotaP
Tabaquismo 23,8
FC 9,5
Diabetes Mellitus 46,7
HTA 90,5
0 25 50 75 100
(%)
En el subgrupo de otras comorbilidades presente en el 78,1%, de mayor a menor orden
de prevalencia se encontró, Hipotiroidismo (23,4%), Hiperparatiroidismo (17,2%),
Neumopatia (18%), Hepatitis crónica (11,7%) secundaria a Hepatitis B crónica en el
100% de este subgrupo, Enfermedad arterial oclusiva periférica crónica (9,5%), secuelas
o antecedente de enfermedad cerebrovascular (9,6%) y Fibrilación auricular (6,6%).
5.3. Hallazgos ecocardiográficos
Respecto a los hallazgos ecocardiográficos, resumidos en la tabla 6., como criterio
definitorio de FC en ERC, según los nuevos criterios ADQI, del total de pacientes, 84 de
ellos (80,5%) presentaron al menos 1 hallazgo ecocardiográfico anormal clasificatorio
para FC.
En orden diagnóstico, la HVI estuvo presente en el 64,8%, bajo el criterio bidimensional
de IMVI y de grosor del septum, la distribución de estas variables en la población general
fue de una media de 91,62 ± 61,45 g/m2 para el IMVI, y de una media de 11,54 ± 3,44
mm para el grosor del septum. En el subgrupo de HVI la distribución según el tipo fue: del
tipo concéntrica del 76,9%, del tipo excéntrica 15,4% y ninguna del 7,7%; dicho patrón se
califica objetivamente con el IVVI el cual no fue reportado en el 100% de losCapitulo 2 !30
ecocardiogramas analizados, por ende los datos extraídos fueron tomados de datos
cualitativos en el reporte.
Respecto a funcionalidad del VI, la presencia de disfunción sistólica del VI definida por
FEVI <45%, tuvo una prevalencia del 9,6%, y la presencia de disfunción diastólica
definida por criterios ASE ≥2 puntos, se presentó en el 23,8% (Grado II o PNL en el 96%
y Grado III o restrictiva en el 4%), en el subgrupo sin disfunción diastólica (76,2%) la
distribución fue ausencia de algún patrón de disfunción en un 31,25% y patrón leve o
Grado I en un 68,75%. Otro marcador indirecto de disfunción diastólica, como criterio
separado, es el crecimiento auricular izquierdo (CAI), reportado como positivo en el
35,2%, bajo el criterio bidimensional de IVAI, con una distribución en la población general
de una media 23,9 ± 17,47 ml/m2.
Respecto a la enfermedad valvular izquierda, se presentó en un 19% de la población, por
subgrupos, la mas prevalen fue la IM (70%) seguida de la IAo (35%) y menos frecuente
la EAo (10%) y EM (5%); porcentajes superiores al centil debido a la presencia de doble
lesiones valuares en el 25% (n=5) de los pacientes: IM + IAo (15%), EM + IAo (5%) y
doble lesión aórtica (5%)
Otros hallazgos en el ecocardiograma fueron disfunción del VD medido por TAPSE,
presente en el 3,8% de los pacientes; anormalidad de la contractilidad regional de pared
>10% de compromiso o >2/17 segmentos medidos, presentes en el 11,4% como
marcador indirecto de enfermedad coronaria. Y como hallazgo de importancia en
paciente en TRRs, sin definirse como marcador de FC, la presencia de derrame pleuritico
en un 8,6%. Las gráficas representativas de cada uno de los hallazgos se presentan en
las figuras 5 a la 12 en el anexo 2.
Tabla 6. Hallazgos ecocardiográficos
Hallazgos Ecocardiográficos Total (n=105) (%)
Hipertrofia Ventricular
Si 68 (64,8)
Índice de masa Ventrículo Izq (g/m2)
Media ± DE 91,62 ± 61,45
Septum (mm)
Media ± DE 11,54 ± 3,44!31 Estudio de Corte Transversal de los hallazgos
ecocardiográficos de pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis
Hipertrofia Ventricular excéntrica
Si 12 (11,4)
Hipertrofia Ventricular concéntrica
Si 51 (48,6)
Índice de Vlm ventrículo Izq ( IVVI)
(mL/m2) No 105 (100%)
Crecimiento Auricular Izquierdo
Si 37 (35,2)
Índice de Vlm de aurícula Izq (IVAI) (ml/m2)
Media ± DE 23, 9 ±17,47
Disfunción diastólica VI
Si 26 (24,8)
ASE Grade
0 22 (21,0)
1 55 (54,3)
2 24 (22,9)
3 1 (1,0)
Disfunción Sistólica VI
Si 10 (9,5)
Al cotejar los hallazgos en el análisis bivariado, en búsqueda de relaciones entre las
variables analizadas, solo se encontró significancia estadística en la relación de tiempo
de HD menor a 12 meses, respecto a la mayor prevalencia de Falla cardíaca,
Tabaquismo e hipertensión arterial como se muestra en la tabla 7.; las demás variables
no presentaron una correlación estadísticamente significativa, cabe anotar que no se
puede hablar de una relación directa causal, y que la ausencia de otras relaciones
pueden estar sujetas a otras variables incluidas numero de pacientes en cada subgrupo,
aquellos con tiempo de HD al momento del eco cardiograma <12 meses (23,8%), 12-24
meses (19%), 24-36 meses (15,2%) y >36 meses (40,9%); prevalencia de la
comorbilidad, variables ínter e intradialíticas, adherencia terapeutica, entre otros.Capitulo 2 !32
Tabla 7. Análisis bivariado
Tiempo de HD Prueba Ji-cuadrado de asociación Estadístico p
HTA 0,16 0,07
DM 0,26 0,68
Menor 12 meses FC 7,55 0,006
Tabaquismo 4,09 0,04
Enfermedad coronaria 1,58 0,21
HTA 1,41 0,11
DM 0,01 0,74
12,5 - 24 FC 1,49 0,22
Tabaquismo 0,542 0,46
Enfermedad coronaria 0,245 0,62
HTA 0,23 0,63
DM 3,69 0,54
24,5 - 36 FC 1,13 0,28
Tabaquismo 0,266 0,61
Enfermedad coronaria 1,802 0,18
HTA 1,03 0,31
DM 2,16 0,15
> 36,5 FC 0,17 0,68
Tabaquismo 0,22 0,64
Enfermedad coronaria 0,007 0,93!33 Estudio de Corte Transversal de los hallazgos
ecocardiográficos de pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis
6.Discusiones
Los resultados presentados son producto de un estudio descriptivo de corte transversal
realizado en pacientes mayores de 18 años con ERC en TRR-HD crónica de 2 unidades
renales de la ciudad de Bogota (Instituto Nacional del Riñon y Hospital Universitario
Nacional) en seguimiento clínico entre el tiempo comprendido de enero de 2012 a
noviembre de 2017, con objeto de realizar una descripción de los hallazgos
ecocardiográficos como criterios clasificatorios de FC por los criterios del sistema de
clasificación ADQI, así como las variables clínicas y demográficas relacionadas; estudio
sin precedente en la epidemiología local; y de importancia ante la necesidad de la
identificación de forma temprana y oportuna de la enfermedad cardiovascular en los
pacientes en HD, la cual cuenta como la principal causa de mortalidad en este grupo de
pacientes.
Con base en los resultados, es equiparable en algunas de las estadísticas respecto a la
población colombiana según la cuenta de alto costo (3), se evidencia que el grupo de
hemodiálisis de ambas unidades renales varían en un amplio rango de edad, y en que
cerca de la mitad son adultos mayores; no obstante, diferente a las estadísticas locales,
la relación entre mujeres y hombres fue de 1:2; la cual es mas equilibrada en la población
colombiana(3).
Así mismo, el rango de tiempo en TRR tipo HD fue amplio, dato de interés ante la
plausibilidad biológica de que a mayor tiempo en HD, la sobrecarga hemodinámica,
inflamatoria y neurohumoral ha de ser mayor, implicando repercusiones cardiovasculares
mayores (9); si bien, el estudio no fue diseñado para corroborar esta hipótesis, si
buscaba encontrar alguna relación que soportara esta premisa, diferente a lo reportado
en el análisis bivariado (…)Capitulo 2 !34
La etiologia y comorbilidades en el grupo de estudio difieren un poco respecto a las
estadísticas locales, para el 2015 en Colombia según la cuenta de alto costo las
principales causas agrupadas fueron la de origen HTA + DM en un 65% (3); y para el
modelo de gestión de diálisis del 66,8% (34); mientras que en la población estudio fue del
77,2%, esto podría interpretarse como una muestra no representativa de la población
colombiana; no obstante, es de aclarar que la epidemiología local no discrimina los datos
entre el tipo de TRR (HD + DP + Trasplante renal); dato que puede implicar la variación
encontrada en las causas etiológicas. La prevalencia del restante de los diagnósticos
están en concordancia con la epidemiología local (3,34) así como con los datos
latinoamericanos (6) y globales (39,40).
Respecto a las comorbilidades, la prevalencia de HTA y de DM presentan una estadística
mayor, en relación al enunciado expuesto anteriormente; de importancia adicional, la
enfermedad coronaria estuvo presente en un 35,3% del grupo estudio (tanto por
enfermedad coronaria estable en un 9,6% y previo IAM en un 25,7%), valores por encima
de los porcentajes locales reportados según diagnostico de cardiopatía isquémica en
población colombiana del 16,4% (34) aunque similar a los registros globales que varían
entre el 15 al 63% (41, 42) según el grado de severidad de la estenosis; puede esperarse
dicha variabilidad según el método diagnóstico para identificar la enfermedad coronaria.
Entre las otras comorbilidades, el hipotiroidismo estuvo presente en el 23,4%, datos que
semejan la prevalencia global del 23,1% en el grupo de pacientes con TFG <30ml/min,
inclusive tan altos como del 71% en pacientes en HD (43); de importante valor dada su
asociación con la mortalidad aumentada en este subgrupo, pero de difícil diagnóstico
para el clínico, ante la modificación del metabolismo del iodo secundario a la menor
depuración y los síntomas urémicos que pueden solaparse con la clínica del
hipotiroidismo (43)
6.1. Datos ecocardiográficos
Respecto a los hallazgos ecocardiográficos se podría tomar 2 perspectivas de análisis;
los reportes previos a la descripción de los criterios ecocardiográficos del noveno
consenso ADQI (37), teniendo en cuenta la variabilidad ínterobservador (5%) e!35 Estudio de Corte Transversal de los hallazgos
ecocardiográficos de pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis
intraobservador (20%) de las mediciones bidimensionales ecocardiográficas (44), en
comparación a los hallazgos descritos en la población de estudio, muestran prevalencias
similares en variables como la HVI (64,8%) comparado con series como la de Suzuki,
2014 (16) con rangos de prevalencia entre 60-90%; por el contrario algunas de las
variables descritas se encontraron en menor prevalencia como la disfunción sistolíca
(9,6% en el presente estudio vs 15-28% en la serie de Zoccali, 2004) (22), y la disfunción
diastólica (23,8% en el presente estudio vs 50-65% en la serie de Zocalli, 2004) (22) del
ventrículo izquierdo. Así como la prevalencia de enfermedad valvular izquierda menor en
la serie actual (19%) respecto a la prevalencia del 30% en la serie de Panuccio, 2004
(30); dicha diferencia también puede ser explicada por los recientes cambios en las guías
de diagnóstico ecocardiográfico de la disfunción diastólica, con métodos
ecocardiográficos avanzados y medidas biplanares y tridimensionales para ayudar en el
diagnostico precoz y preciso de dicha entidad (35); de igual importancia con los nuevos
métodos ecocardiográficos diagnósticos en enfermedad valvular (45). Finalmente el
hallazgo ecocardiográfico con mayor prevalencia respecto a otras series fue el derrame
pericárdico, presente en el 8,6% en el estudio, y con prevalencia descrita entre el 0,6-6%
en los registros de Segall L, 2007 (33); de recalcar la importancia del derrame respecto
en el contexto de HD, el cual habla de una baja ultrafiltración o mayor ganancia
interdiálisis, marcadores relacionados con desenlaces adversos de morbimortalidad; no
obstante con múltiples factores alternos que pueden explicar esta mayor prevalencia, el
tiempo de toma del eco cardiograma pre o pos diálisis (factor no controlado en el
estudio), tipo de hemodíalisis y variables intradialíticas (hiponátrica, Ktv, flujo del
dializado, etc) o per se, la posibilidad de que no se deba a factores de la diálisis, si no a
causas específicas tipo pericarditis asociada a diálisis u otras secundarias (46).
En un análisis comparativo de tales hallazgos ecocardiográficos específicamente de los
criterios del noveno consenso ADQI, se cuenta con solo un estudio con este nuevo
consenso, en población estadounidense de la base de datos del sistema de la clínica
Mayo (38); la prevalencia global de algún criterio ecocardiográfico fue similar del 80,5%
en el estudio actual, comparado con el 87% del estudio de referencia. La HVI tuvo una
prevalencia del 64,8% en el presente estudio, diferente al del estudio referente del 49%
cuando se tomó el criterio por g/m2, pero la prevalencia aumento al 71%, mas cerca alCapitulo 2 !36
registro del estudio, cuando se tomó el criterio por g/m2.7, como se ha descrito
previamente dicho modelo matemático (19) mejorando el rendimiento diagnóstico en
pacientes en HD. Referente a la disfunción sistólica del VI, la prevalencia fue menor del
9,6% respecto al estudio referente del 32% medido por el criterio del FEVI <45% y la
disfunción diastólica descrita por criterio de ASE ≥2 puntos, presente en el 23,8%
respecto al 78% del estudio referente; el crecimiento auricular izquierdo de forma similar
tuvo una prevalencia menor del 35,2% respecto al 81% del estudio americano, este
último el cual fue el hallazgo ecocardiográfico mas común en dicha población.
La enfermedad valvular tuvo una prevalencia similar en ambos estudios, la prevalencia
global fue del 19% vs 16% en nuestro estudio versus el referente, respectivamente; en
ambos, mas frecuente la IM con prevalencia similar del 13%. La disfunción sistólica del
VD vario del 3,8% respecto al 34% por criterios semicuantitativos del estudio referente.
La anormalidad de la contractilidad regional de pared del VI también vario de forma
importante del 11,4% del estudio presente versus el 50% del equivalente americano. El
derrame plural no fue descrito en el estudio en comparación.
Aunque se presentan una gran variabilidad en los resultados, no son equiparables ni
comparables los resultados, simplemente se busca la comparación entre dos poblaciones
que divergen en múltiples variables, pero con un fin analítico similar en búsqueda de la
epidemiología local.!37 Estudio de Corte Transversal de los hallazgos
ecocardiográficos de pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis
7. Limitaciones
Es de reconocer las múltiples limitaciones presentes en el estudio; el sesgo de
información es importante, partiendo del diseño del estudio, aunque adecuado para la
identificación de prevalencias en una población, dado el método de recolección de los
registros de la historia clínica de los pacientes, si bien estandarizados en el programa
VERSIA el cual permite un fácil y estructurado acceso a la información, el registro de
datos no es uniforme entre los profesionales, ni enfocados en las variables de interés en
el estudio dado el método retrospectivo de recolección; ademas, la dificultad que en
algunos pacientes no fue posible obtener información dado que no se encontraban en la
base de datos actual, y el programa de historia clínica previa en la cual se preveía un
mayor numero de pacientes, no se obtuvo acceso por dificultades técnicas.
El otro sesgo de información y de clasificación, el de mayor impacto, es debido a la
recolección de los datos ecocardiográficos, debe tenerse en cuenta que aunque los
pacientes pertenecían a 2 unidades renales de la ciudad de Bógota, la toma de los
estudios ecocardiográficos no estaban ceñidos a estas 2 unidades, la gran mayoría de
ellos, realizados fuera de es, por diferentes ecocardiografistas y tomados en diversas
máquinas de ecocardiografía; esto, debido al sistema de salud de aseguramiento quien
es quién determina, según el convenio institucional, donde realizan este tipo de estudios
en los pacientes. El reporte de los datos hemodinámicos bidimensionales no eran
uniformes, en algunos debía tomarse los datos cualitativos dado que no se registraban
en su totalidad los datos cuantitativos (asegurandose según los criterios de inclusión, que
se tuviera reporte del total de las variables de estudio). Si bien es conocida la variabilidadCapitulo 2 !38
ínter e intraobservador en la valoración ecocardiográfica, aunque no evaluable
objetivamente en este estudio, la variabilidad en la forma de reporte de los distintos
ecocardiogramas era importante, cada entidad y cada ecocardiografísta tiene su modelo
de reporte, no siempre acorde a las recomendaciones locales de como se presentan los
reportes ecocardiográficos descritos por la sociedad colombiana de cardiología en el
2002, y también plausible, el desconocimiento de los nuevos criterios descritos por el
noveno consenso de la ADQI, tanto previo como posterior a su publicación, así como el
no consenso específico entre profesionales (nefrólogos y ecocardiografistas) de los
hallazgos de interés a describir en los pacientes en HD. Todos estos pasos posiblemente
influyan en sesgos de información y clasificación a la hora de describir estos resultados,
problemas conocidos previo a la recolección de la información que si bien no limitaba la
realización del estudio, si eran de importancia su mención para un análisis critico de la
validez externa de los resultados.
Otra limitación es el sesgo de medición, debido al método de recolección, el formato
descrito, si bien se tomo como referente los criterios del consenso ADQI, este límite la
valoración de hallazgos ecocardiográficos específicos definitorios para FC en ERC en
HD, limita la valoración global de todos los hallazgos ecocardiográficos en pacientes en
HD; aunque se incluyó el hallazgo de derrame pericardio debido a su prevalencia
importante en los registros clínicos previos, no se tomaron en cuenta otros hallazgos que
están descritos en estos pacientes, como la calcioesclerosis valvular aún sin disfunción,
las arritmias relacionadas (que pueden ser valoradas durante la realización del estudio
ecocardiográfico), dilataciones de la raíz aórtica, etc. Datos que no se buscaban en el
estudio, pero hubieran sido de interés para los registros epidemiológicos locales.
En otro aspecto, otro sesgo de medición dependía del tiempo en HD de los pacientes; si
bien el diseño del estudio no buscaba una relación causal entre la exposición a HD y los
cambios ecocardiográficos, ante la plausibilidad biológica descrita. Como se describió,
hubo un amplio rango de tiempo en HD, sin encontrarse una posible relación bajo los
análisis estadísticos, esto puede explicarse tanto por los sesgos anteriormente descritos
en la información y medición, así como por el escaso número de población a estudio que
limita el análisis adecuado; no obstante, no puede descartarse que la información!39 Estudio de Corte Transversal de los hallazgos
ecocardiográficos de pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis
obtenida sea cierta y que con el tiempo de sobrecarga hemodinámica, se presenten
mecanismos de compensación y de adaptación que permitan remodelar el sistema
cardiovascular para evitar disfunción del mismo; lo cual abre una brecha para posterior
estudios que valoren adecuadamente esta hipótesis, así como la valoración no solo
anatómica hemodinámica, sino funcional neurohumoral.
8. Conclusiones y recomendaciones
8.1. Conclusiones
El presente estudio permite conocer los hallazgos hemodinámicos y anatómicos
ecocardiográficos como criterios clasificatorios de FC según el sistema del noveno
consenso ADQI, en una población adulta con ERC en HD de 2 unidades renales de la
ciudad de Bogotá, así mismo, las características clínicas y demográficas relacionadas; y
las relaciones entre estas características con los hallazgos descritos.
Con este se obtiene una muestra representativa de la población local, identificando
datos epidemiológicos, sin precedentes locales, de variables de importancia para el
ámbito clínico de los especialistas en nefrología, cardiología y medicina interna, de los
pacientes con ERC en HD crónica, en quienes predomina la enfermedad cardiovascular
como la de mayor impacto en morbimortalidad.
Se muestran resultados un poco divergente respecto a los datos previos, dado el cambio
en los criterios clasificatorios de FC en ERC, al demostrar una mayor prevalencia, se
observa la mayor sensibilidad de los nuevos criterios para identificar un mayor numero de
pacientes, aun sin claridad de las intervenciones necesarias en este grupo, pero con
intención de la búsqueda de estrategias de prevención tempranas para prevenir la
progresión de la enfermedad cardiovascular.
En términos generales, respecto a la epidemiología local y global, se objetivo una menor
prevalencia en algunos datos ecocardiográficos como la disfunción sistólica del VI y delCapitulo 2 !40
VD así como de la disfunción diastólica del VI, explicado por la variabilidad en el método
de medición, falta de descripción detallada de los datos cuantitativos y en especial con la
disfunción diastólica los diferentes criterios para su descripción y diagnóstico, así como
por la dificultad en la unificación en criterios entre las distintas sociedades científicas en
actualización permanente. Otros de los hallazgos presentaron prevalencia similar
inclusive un poco mayor respecto a las series locales y globales como fue con la HVI así
como la EVI; y de mayor prevalencia en la población estudiada, la presencia de derrame
pericárdico. Datos que se comparan a la luz de epidemiología con población con
diferentes comorbilidades, etiología de ERC (divergentes como se mostró e la discusión)
lo cual habla de las diferencias particulares de nuestra población.
Como únicas tendencias en los análisis bivariados la relación entre el menor tiempo de
HD (<12 meses) con el antecedente de tabaquismo, hipertensión arterial y preexistencia
de falla cardiaca, sin otras relaciones epidemiologicamente relevantes en los análisis
estadísticos.
Aún con las limitaciones descritas, el presente estudio constituye el primer estudio que
muestra la epidemiología local de la prevalencia de la FC en ERC en HD crónica en una
muestra representativa, y cada uno de los hallazgos ecocardiográficos que constituyen el
diagnóstico de FC según las nuevas recomendaciones de consensos internacionales;
información que permite actualizar el conocimiento respecto a la epidemiología local y las
diferencias respecto a la epidemiología latinoamericana y global, para tener estimaciones
basales de la prevalencia de la enfermedad y que sirva de base fundamental para la
investigación continua y el desarrollo de nuevos estudios para obtener datos específicos
a mayor escala referente a la relación causal de la enfermedad cardiovascular con la
ERC en HD, la morbimortalidad relacionada y el planteamiento de posibles estrategias de
intervención temprana y/o preventivos para el impacto en el desenlace adverso en este
grupo poblacional.
8.2. Recomendaciones
Se recomienda la realización de un ecocardiograma bidimensional con búsqueda
específica de los criterios clasificatorios de FC en ERC en HD del noveno consenso
ADQI, idealmente en los primeros 90 días de inicio de la HD y con control posterior al
menos a los 3 años de inicio de HD o según previos hallazgos anormales, bajo las
recomendaciones del consenso internacional KDIGO.!41 Estudio de Corte Transversal de los hallazgos
ecocardiográficos de pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis
Fomentar el manejo interdisciplinario en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad
cardiovascular entre nefrólogos y cardiólogos, para el abordaje integral, la vigilancia
específica, unificando términos en la descripción y vigilancia de los hallazgos
ecocardiográficos.
Mantener la actualización continua y divulgar los nuevos criterios de consensos
internacionales entre las especialidades a fin (especialmente entre ecocardiografistas)
para el diagnostico del compromiso cardíaco en ERC en HD.A. Anexo 1.: Instrumento de recolección de datos
0. Código paciente
1. Iniciales del paciente
2. Edad años
3.
Hombre
Sexo Mujer ____ ____
Características TRR
4. Fecha ingreso a Hemodiálisis DD /MMM/AAAA
5. Tiempo de la Hemodiálisis
6. Fecha de toma de EcoTT DD /MMM/AAAA
7. Fecha de inicio de TRR DD /MMM/AAAA
8. Tiempo total en TRR
Causa de ERC terminal
8. Diabetes Mellitus Si No
9. Hipertensión Arterial Si No
10. Glomerulonefritis Si No
11. Enfermedad renal Poliquística Si No
12. Origen urológicas Si No
13. Otras Si No
14. Cuales
15. Desconocida Si No
Comorbilidades
16. Hipertensión Si No
17. Diabetes Mellitus Si NoAnexo B. Figuras 4! 3
E studio de Corte Transversal de los hallazgos
ecocardiográficos de pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis
18. Falla cardíaca Si No
19. Tabaquismo Si No
20. Enfermedad coronaria Si No
21. Infarto al miocardio Si No
22. Hepatopatía crónica Si No
Datos Ecocardiográficos
23. Hipertrofia ventricular
izquierda Si No
24. Indice de masa ventricular o
izquierda (IMVI): g/m2 g/m2.7
25. Grosor del septum mm
26. Índice volumen del ventrículo
izquierdo (IVVI) ml/m2
27. Crecimiento auricular
izquierdo Si No
28. Índice volumen de la aurícula
izquierda (IVAI): ml/m2
29. Disfunción diastólica del
ventrículo izquierdo Si No
30. Graduación ASE NO Grado I
Grado Grado
II III
31. Disfunción sistólica del
ventrículo izquierdo por FEVI
<45%: Si No
32. FEVI %Anexo A. Instrumento de recolección de datos
!44
33. Enfermedad valvular izquierda Si No
34. Estenosis mitral Si No
35. Insuficiencia/regurgitación
mitral Si No
36. Estenosis aórtica Si No
37. Insuficiencia/regurgitación
aórtica Si No
38. Disfunción sistólica del
ventrículo derecho Si No
39. TAPSE mm
40. Trastornos de la contractilidad
segmentaria miocárdica >10%
del global Si No
Figura 5. Hipertrofia ventricular izquierda (HVI)Anexo B. Figuras 4! 5
E studio de Corte Transversal de los hallazgos
ecocardiográficos de pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis
Figura 6. Disfunción sistólica
ventricular izquierda (DSVI)
Figura 7. Disfunción diastólica ventricular izquierda (VI)Figura 8. Crecimiento Auricular Izquierdo (CAI)
Figura 9. Enfermedad valvular izquierda (EVI)
5%
70%
10%
35%
Figura 10. Anormalidad de la contractilidad sementara regional >10%!47 Estudio de Corte Transversal de los hallazgos
ecocardiográficos de pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis
Figura 11. Disfunción sistólica del ventrículo derecho
Figura 12. Derrame pericardioBibliografía !48
Bibliografía
1. National Kidney Foundation, Daugirdas JT, Depner TA, Inrig J, Mehrotra R, Rocco
MV, Suri RS. KDOQI Clinical Practice Guideline for Hemodialysis Adequacy: 2015
update. Am J Kidney Dis. 2015 Nov;66(5):884-930.
2. Blake PG, Bargman JM, Brimble KS, Davison SN, Hirsch D, McCormick BB.
Clinical Practice Guidelines and Recommendations on Peritoneal Dialysis
Adequacy 2011. Perit Dial Int. 2011 Mar-Apr;31(2):218-39.
3. Situación de la enfermedad renal crónica, hipertensión y diabetes en colombia.
2015. Cuenta de alto costo. Fondo colombiano de enfermedades de alto costo.
disponible en URL//: www.cuentadealtocosto.com
4. MPS, Guía para el manejo de la enfermedad renal crónica y Modelo de
prevención y control de la enfermedad renal crónica Componente de un modelo
de salud renal. Bogota. 2007
5. Noordzij M, Kramer A, Abad Diez JM, Alonso de la Torre R, Arcos Fuster E, Bikbov
BT, et al. Renal replacement therapy in Europe: a summary of the 2011 ERA-
EDTA Registry Annual Report. Clin Kidney J. 2014 Apr;7(2):227–38.
6. Cusumano AM et al . Latin American Dialysis and Transplant Registry. World J
Nephrol 2016 September 6; 5(5): 389-397
7. Herzog CA, Asinger RW, Berger AK, et al. Cardiovascular disease in chronic
kidney disease. A clinical update from Kidney Disease: Improving Global
Outcomes (KDIGO). Kidney Int. 2011 Sep;80(6):572-86
8. Busch M, Franke S, Muller A, et al. Potential cardiovascular risk factors in chronic
kidney disease: AGEs, total homocysteine and metabolites, and the C-reactive
protein. Kidney Int. 2004;66: 338-347.!49 Estudio de Corte Transversal de los hallazgos
ecocardiográficos de pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis
9. Silvio Henrique Barberato e Roberto Pecoits-Filho. Echocardiographic Alterations
in Patients with Chronic Kidney Failure Undergoing Hemodialysis. Arq Bras
Cardiol 2010; 94(1): 131-137
10. McCullough PA. Cardiovascular disease in chronic kidney disease from a
cardiologist’s perspective. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2004; 13: 591- 600.
11. Clementi A, Virzì GM, Goh CY, et al. Cardiorenal syndrome type 4: a review.
Cardiorenal Med. 2013 Apr;3(1):63-70.
12. Banerjee D. Sudden cardiac death in haemodialysis: clinical epidemiology and
mechanisms. J Electrocardiol. 2016 Nov - Dec;49(6):843-847.
13. Whalley GA, Marwick TH, Doughty RN, et al. Effect of early initiation of dialysis on
cardiac structure and function: results from the echo substudy of the IDEAL trial.
Am J Kidney Dis. 2013 Feb;61(2):262-70.
14. K/DOQI Workgroup. K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease
in dialysis patients. Am J Kidney Dis. 2005 Apr;45(4 Suppl 3):S1-153.
15. Yee-Moon Wang, A., Sanderson, JE. Current Perspectives on Diagnosis of Heart
Failure in Long-term Dialysis Patients. Am J Kidney Dis. (2011). 57(2):308-319.
16. Suzuki H, Inoue T, Dogi M, Kikuta T, Takenaka T, Okada H. Decline of Renal
Function and Progression of Left Ventricular Hypertrophy Are Independently
Determined in Chronic Kidney Disease Stages 3-5. Pulse (Basel). 2014 May;
2(1-4):29-37.
17. McCullough PA, Chan CT, Weinhandl ED, Burkart JM, Bakris GL. Intensive
Hemodialysis, Left Ventricular Hypertrophy, and Cardiovascular Disease. Am J
Kidney Dis. 2016 Nov;68(5S1):S5-S14.
18. Paoletti E, De Nicola L, Gabbai FB, Chiodini P, Ravera M, Pieracci L, Marre S,
Cassottana P, Lucà S, Vettoretti S, Borrelli S, Conte G, Minutolo R. Associations of
Left Ventricular Hypertrophy and Geometry with Adverse Outcomes in PatientsBibliografía !50
with CKD and Hypertension. Clin J Am Soc Nephrol. 2016 Feb 5;11(2):271-9
19. Zoccali C, Benedetto FA, Mallamaci F, Tripepi G, Giacone G, Cataliotti A, et al.
Prognostic impact of the indexation of left ventricular mass in patients undergoing
dialysis. J Am Soc Nephrol. 2001; 12: 2768-74.
20. Zoccali C, Benedetto FA, Mallamaci F, Tripepi G, Giacone G, Stancanelli B, et al.
Left ventricular mass monitoring in the follow-up of dialysis patients: prognostic
value of left ventricular hypertrophy progression. Kidney Int. 2004; 65: 1492-8.
21. Zuñiga EA, Ruiz FA, Muñoz JE, et al. Efectos cardiovasculares de
concentraciones bajas de sodio en la solución de hemodiálisis en pacientes con
insuficiencia renal crónica. Repositorio Institucional EdocUR Universidad del
rosario, 2009.
22. Zoccali C, Benedetto FA, Mallamaci F, Tripepi G, Giacone G, Cataliotti A, et al.
Prognostic value of echocardiographic indicators of left ventricular systolic function
in asymptomatic dialysis patients. J Am Soc Nephrol. 2004;15:1029-37.
23. Oh JK. Echocardiography as a noninvasive Swan-Ganz catheter. Circulation.
2005; 111: 3192-4.
24. Wanner C, Amann K, Shoji T. The heart and vascular system in dialysis. Lancet.
2016 Jul 16;388(10041):276-84
25. Ogawa T, Koeda M, Nitta K. Left Ventricular Diastolic Dysfunction in End-Stage
Kidney Disease: Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment. Ther Apher Dial. 2015
Oct;19(5):427-35
26. Barberato SH, Bucharles SG, Sousa AM et al. Prevalence and prognostic impact
of diastolic dysfunction in patients with chronic kidney disease on hemodialysis.
Arq Bras Cardiol 2010;94:457–62!51 Estudio de Corte Transversal de los hallazgos
ecocardiográficos de pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis
27. Paoletti E, Zoccali C. A look at the upper heart chamber: the left atrium in chronic
kidney disease. Nephrol Dial Transplant. 2014 Oct;29(10):1847-53
28. Abhayaratna WP, Seward JB, Appleton CP, Douglas PS, Oh JK, Tajik AJ, et al.
Left atrial size: physiologic determinants and clinical applications. J Am Coll
Cardiol. 2006; 47: 2357-63
29. Tripepi G, Benedetto FA, Mallamaci F, Tripepi R, Malatino L, Zoccali C. Left atrial
volume in end-stage renal disease: a prospective cohort study. J Hypertens. 2006;
24: 1173-80
30. Panuccio V, Tripepi R, Tripepi G, Mallamaci F, Benedetto FA, Cataliotti A, et al.
Heart valve calcifications, survival, and cardiovascular risk in hemodialysis
patients. Am J Kidney Dis. 2004; 43: 479-84.
31. Mohamed BA, Yang W, Litt H, Rosas SE. Valvular calcification, inflammation, and
mortality in dialysis patients. Heart Valve Dis. 2013 Jul;22(4):584-90.
32. Dad T, Sarnak MJ. Pericarditis and Pericardial Effusions in End-Stage Renal
Disease. Semin Dial. 2016 Sep;29(5):366-73.
33. Segall L, Covic A,. Cardiovascular disease in hemodialysis and peritoneal dialysis:
arguments pro hemodialysis. Nephrol Dial Transplant (2007) 22: 59–63.
34. Bunch A, Tamer L, Ardila F, et al. Descripción de un modelo de gestión de
enfermedad en una población en diálisis en Colombia. Rev. Colomb. Nefrol. 2016;
3(1): 5 -13.
35. Lang RM, Bierig M, Devereux RB, et al. Recommendations for chamber
quantification: a report from the American Society of Echocardiography’s
Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing
Group, developed in conjunction with the European Association of
Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology. J Am SocBibliografía !52
Echocardiogr 2005;18:1440–63.
36. Barbieri A, Bursi F, Mantovani F, et al. Left ventricular hypertrophy reclassification
and death: application of the Recommendation of the American Society of
Echocardiography/European Association of Echocardiography. Eur Heart J
Cardiovasc Imaging 2012;13:109–17.
37. Chawla LS, Herzog CA, Costanzo MR, et al. Proposal for a functional
classification system of heart failure in patients with end-stage renal disease:
proceedings of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) XI Workgroup. J Am
Coll Cardiol 2014;63:1246–52.
38. Hickson, LJ,. Negroso SM., Onuigbo M., et al. Echocardiography Criteria for
Structural Heart Disease in Patients With End-Stage Renal Disease Initiating
Hemodialysis. J Am Coll Cardiol 2016;67:1173–82.
39. United States Renal Data System. USRDS 2013 Annual Data Report: Atlas of
Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States.
National Institutes of Health; National Institute of Diabetes and Digestive and
Kidney Diseases, Bethesda, MD 2013.
40. Hill NR, et al. Global Prevalence of Chronic Kidney Disease – A Systematic Review
and Meta-Analysis. PLoS One. 2016; 11(7): e0158765
41. Collins AJ, et al. Excerpts from the US Renal Data System 2009 Annual Data
Report. Am J Kidney Dis. 2010 Jan;55(1 Suppl 1):S1-420
42. Qiangjun C, et al. Coronary Artery Disease in Patients with Chronic Kidney Disease:
A Clinical Update. Curr Cardiol Rev. 2013 Nov; 9(4): 331–339.
43. Rhee CM, et al. Hypothyroidism and Mortality among Dialysis Patients. Clin J Am
Soc Nephrol. 2013 Apr 5; 8(4): 593–601.!53 Estudio de Corte Transversal de los hallazgos
ecocardiográficos de pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis
44. Pinedo M., Villacorta E., Tapia C., et al. Variabilidad inter e intraobservador en la
valoración ecocardiográfica de la función del ventrículo derecho. Rev Esp Cardiol.
2010;63:802-9 - Vol. 63 Núm.07
45. Nishimura RA, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients
With Valvular Heart Disease: Executive Summary. Circulation. 2014;CIR.
0000000000000029.
46. Dad T, Sarnak M. Pericarditis and Pericardial Effusions in End-Stage Renal
Disease. Semin Dial. 2016 Sep;29(5):366-73.