Síntomas disautonómicos craneales en pacientes con migraña y sus implicaciones diagnósticas
Autor: Castellanos Bonilla, Yulexi Mildrey
Asesor: Fernando Torres, Gabriel (Thesis advisor)
Fecha: 2012
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La cefalea primaria es una de las principales causas de consulta neurológica. La migraña y cefalea tipo tensión comparten muchas de sus características lo cual dificulta su diferenciación, a pesar de los criterios propuestos por la International Headache Society. Por tal motivo resulta importante conocer otros síntomas que puedan ayudarnos a diferenciarlas. Los síntomas disautonómicos craneales: inyección conjuntival, lacrimación, congestión nasal, edema palpebral, sudoración en frente/facial y enrojecimiento facial son características distintivas de las cefalalgias autonómicas trigeminales. No obstante, estos síntomas son también comunes en pacientes con migraña mientras en cefalea tipo tensión han sido pobremente descritos y en los pocos reportes existentes su prevalencia es menor que en pacientes migrañosos. Objetivo: determinar si la presencia de síntomas disautonómicos craneales se asocia a mayor rendimiento diagnóstico para cefalea tipo migraña. Métodos: Estudio descriptivo serie de casos de pacientes con cefalea primaria diagnosticados en los hospitales Santa Clara, Tunal y Hospital Fundación San Carlos. Resultados: 93% de los pacientes con migraña presentaron al menos un síntoma disautonómico craneal vs 39% de los pacientes con otros tipos de cefalea. La probabilidad de diagnóstico de migraña aumenta mientras hay mayor cantidad de síntomas disautonómicos craneales. Conclusiones: Indagar sobre síntomas disautonómicos craneales aumenta el rendimiento diagnóstico en pacientes con migraña.

Universidad Nacional de Colombia
Síntomas disautonómicos craneales en pacientes con migraña y sus
implicaciones diagnósticas
Yulexi Mildrey Castellanos Bonilla
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá D.C., Colombia
2012
1Síntomas disautonómicos craneales en pacientes con migraña y sus
implicaciones diagnósticas
Yulexi Mildrey Castellanos Bonilla
Código 05598435
Trabajo de investigación presentado como requisito para optar al título de:
Especialista en Neurología
Director:
Dr. Pablo Lorenzana Pombo
Profesor asociado Unidad de Neurología
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá D.C., Colombia
2012
2Síntomas disautonómicos craneales en pacientes con migraña y sus
implicaciones diagnósticas
Coautores:
Dr. Pablo Lorenzana Pombo
Profesor Asociado, Universidad Nacional de Colombia
Dr. Gabriel Fernando Torres
Médico Neurólogo, Hospital Santa Clara E.S.E.
Dr. Luis Alejandro Fontanilla
Residente Neurología, Universidad Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá D.C., Colombia
2012
3TABLA DE CONTENIDO
Pág.
Resumen 9
1. Introducción 11
2. Justificación 13
3. Objetivos 15
3.1 Objetivo general 15
3.2 Objetivos específicos 15
4. Marco teórico 16
4.1 Diagnóstico 16
4.2 Fenómenos asociados 16
4.3 El complejo trigémino-cervical 17
4.4 Compromiso del sistema nervioso autónomo 19
5. Métodos 21
5.1 Tamaño de muestra y aleatorización 21
5.2 Criterios de Inclusión 22
5.3 Criterios de Exclusión 22
5.4 Reclutamiento de pacientes 22
46. Resultados 24
7. Discusión 30
8. Conclusión 32
Referencias bibliográficas 33
Anexos 36
5LISTA DE FIGURAS
Pág.
Figura 1. Métodos 23
Figura 2. Nivel educativo de la población estudiada 24
Figura 3. Distribución de cefalea según diagnóstico 25
Figura 4. Presencia de al menos un síntoma disautonómico craneal 26
en todos los grupos de cefalea
Figura 5. Presencia de al menos un síntoma disautonómico craneal 27
en los grupos de cefalea tipo migraña vs cefalea tensional
Figura 6. Curva ROC de síntomas disautonómicos para el 29
diagnóstico de migraña. Area bajo la curva de 0.79 (IC 95% 0.69 – 0.89)
6LISTA DE TABLAS
Pág.
Tabla 1. Sensibilidad y especificidad de la presencia de síntomas 28
disautonómicos craneales para el diagnóstico de migraña
7LISTA DE ANEXOS
Pág.
Anexo 1. Cuestionario de recolección de datos 35
8SINTOMAS DISAUTONOMICOS CRANEALES EN PACIENTES CON MIGRAÑA
Y SUS IMPLICACIONES DIAGNOSTICAS
RESUMEN
La cefalea primaria es una de las principales causas de consulta neurológica. La
migraña y cefalea tipo tensión comparten muchas de sus características lo cual
dificulta su diferenciación, a pesar de los criterios propuestos por la International
Headache Society. Por tal motivo resulta importante conocer otros síntomas que
puedan ayudarnos a diferenciarlas. Los síntomas disautonómicos craneales:
inyección conjuntival, lacrimación, congestión nasal, edema palpebral, sudoración
en frente/facial y enrojecimiento facial son características distintivas de las
cefalalgias autonómicas trigeminales. No obstante, estos síntomas son también
comunes en pacientes con migraña mientras en cefalea tipo tensión han sido
pobremente descritos y en los pocos reportes existentes su prevalencia es menor
que en pacientes migrañosos. Objetivo: determinar si la presencia de síntomas
disautonómicos craneales se asocia a mayor rendimiento diagnóstico para cefalea
tipo migraña. Métodos: Estudio descriptivo serie de casos de pacientes con
cefalea primaria diagnosticados en los hospitales Santa Clara, Tunal y Hospital
Fundación San Carlos. Resultados: 93% de los pacientes con migraña
presentaron al menos un síntoma disautonómico craneal vs 39% de los pacientes
con otros tipos de cefalea. La probabilidad de diagnóstico de migraña aumenta
mientras hay mayor cantidad de síntomas disautonómicos craneales.
Conclusiones: Indagar sobre síntomas disautonómicos craneales aumenta el
rendimiento diagnóstico en pacientes con migraña.
Palabras claves
Migraña, cefalea tipo tensión, síntomas disautonómicos craneales.
9ABSTRACT
Primary headache is one of the leading causes of neurological complaint. Migraine
and tension headache share many features making it difficult to differentiate,
despite use the criteria proposed by the International Headache Society. In order to
distinguish those entities it is important to know key symptoms that can help to
obtain accurate diagnosis. Cranial dysautonomic symptoms like conjunctival
injection, lacrimation, nasal congestion, eyelid edema, sweating forehead and
facial flushing are hallmarks of trigeminal autonomic headaches and also have
been described commonly in patients with migraine but not accompanying tension
headache, although few reports exist. Objetive: To determinate if presence of
cranial dysautonomic symptoms increase probability of suffer migraine instead
tension headache. Methods: A descriptive case series report of patients diagnosed
with primary headache in Foundation San Carlos, Santa Clara and Tunal hospitals.
Results: 93% of migraine patients presented at least one cranial dysautonomic
symptom vs 39% of patients with other types of headache. The diagnosis of
migraine is more likely as there are more cranial dysautonomic symptoms.
Conclusions: Investigate cranial dysautonomic symptoms increases the diagnostic
accuracy in patients with migraine.
Key words
Migraine, tensión-type headache, cranial dysautonomic symptoms.
101. INTRODUCCION
Aunque menos común que la cefalea tipo tensión, la migraña afecta más de 10%
de la población mundial, causa sustancialmente más morbilidad individual y crea
una significativa carga socioeconómica en el individuo y la sociedad. Los
pacientes migrañosos experimentan una calidad de vida sustancialmente
reducida, comparable a enfermedades crónicas tales como hipertensión, diabetes
y falla cardíaca congestiva. La carga económica total de la migraña es atribuida
principalmente a sus costos indirectos tales como absentismo laboral o eficiencia
reducida cuando se trabaja con cefalea. Dicha carga es magnificada por su pico
de prevalencia entre la segunda y quinta década de la vida donde la productividad
es mayor (1).
La migraña y la cefalea tipo tensión comparten muchos de los síntomas, factores
precipitantes y aspectos epidemiológicos lo cual dificulta hacer una distinción entre
ambos tipos de cefalea. A pesar de que la International Headache Society ha
propuesto criterios claros para la definición de cada una, en condiciones clínicas
puede algunas veces ser muy difícil su diferenciación. Por tal motivo resulta
importante conocer otros síntomas clínicos que puedan ayudarnos a diferenciarlas
(2).
Los síntomas disautonómicos craneales los cuales incluyen inyección conjuntival,
lacrimación, congestión nasal, edema palpebral, sudoración en frente/facial y
enrojecimiento facial son características distintivas de las cefalalgias autonómicas
trigeminales. No obstante, estos síntomas son también comunes en pacientes con
migraña mientras en cefalea tipo tensión han sido pobremente descritos y en los
pocos reportes existentes la prevalencia de los mismos es mucho menor que en
pacientes migrañosos (2) (3).
11De esta manera los síntomas disautonómicos craneales podrían constituir una
herramienta útil en la diferenciación de estos dos tipos de cefalea y permitirnos
orientar el diagnóstico y tratamiento.
122. JUSTIFICACION
La cefalea es el síntoma neurológico más prevalente. En la mayoría de los casos
corresponde a cefaleas primarias, que a pesar de su carácter benigno, se asocian
a alteración de la calidad de vida. La cefalea tipo tensión y la migraña constituyen
las cefaleas más frecuentes. Las prevalencia estimada corresponde a 38% para
cefalea tipo tensión y 10% para migraña (4). Pese a que comparten muchas de
sus características clínicas y epidemiológicas, el diagnóstico y tratamiento de
estas condiciones difiere significativamente.
Los criterios de la Clasificación Internacional de los trastornos asociados a cefalea
versión 2 (International Classification of Headache Disorders-2, ICHD-2) (8), no
permiten realizar esta distinción con claridad. Por ejemplo, la migraña puede ser
bilateral, puede no tener el dolor clásico tipo pulsátil durante el ataque y puede
algunas veces no acompañarse de náusea, vómito, fotofobia y fonofobia. Por su
parte la cefalea tipo tensión puede presentarse con dolor pulsátil, náusea, vómito y
puede ser unilateral. Adicionalmente, el dolor asociado a migraña, puede variar
durante el tiempo, disminuyendo la frecuencia de características distintivas como
la presencia náuseas, fotofobia o fonofobia (2). En resumen, las características
semiológicas de la migraña pueden compartirse con la cefalea tipo tensión. Lo
anterior podría asociarse al diagnóstico erróneo de estas entidades con el
consiguiente aumento de la carga de la enfermedad.
Los criterios de la ICHD para distinguir migraña de cefalea tipo tensión tienen una
especificidad de 94% y un valor predictivo positivo de 99%. El valor predictivo
negativo es del 63%. Los criterios para cefalea tipo tensión crónica tienen una
sensibilidad tan solo del 45% (5).
13Se han hecho intentos para diferenciar clínicamente la migraña de la cefalea tipo
tensión evaluando factores que no son incluidos en la ICHD-2 como factores
precipitantes y presencia de osmofobia. La evidencia de la utilidad de estos
factores ha sido contradictoria (6) (7).
Los síntomas disautonómicos craneales son comunes en pacientes con migraña.
La prevalencia de estos síntomas varía significativamente entre los estudios
publicados. Sin embargo, en cefalea tipo tensión, la presencia de síntomas
disautonómicos craneales no ha sido evaluada sistemáticamente. En un estudio
transversal que comparó la presencia de síntomas disautonómicos craneales en
un grupo de 50 pacientes con migraña y 50 pacientes con cefalea tipo tensión, se
encontró una prevalencia significativamente mayor en pacientes con migraña
(inyección conjuntival: 38% vs 10%, lacrimación: 54% vs 14%, edema periorbitario:
38% vs 0%, síntomas nasales: 12% vs 0%) (2).
Por lo tanto un estudio que determine si los síntomas disautonómicos craneales
permiten diferenciar la presencia de migraña y cefalea tipo tensión en pacientes
con sospecha de cefalea primaria, podría asociarse a un diagnóstico y tratamiento
temprano con el fin de disminuir el impacto en la calidad de vida que generan
estas enfermedades.
143. OBJETIVOS
3.1 Objetivo Principal
Determinar si la presencia de síntomas disautonómicos craneales se asocia a
mayor rendimiento diagnóstico de la cefalea tipo migraña en relación a la cefalea
tipo tensional.
3.2 Objetivos específicos
 Describir cuales son los síntomas disautonómicos craneales más
frecuentes en pacientes con cefalea tipo tensional y migraña.
 Estimar la frecuencia de síntomas disautonómicos craneales en pacientes
con migraña crónica y cefalea tipo tensión en nuestra población.
 Describir las características demográficas de la población.
 Determinar el rendimiento diagnóstico de los síntomas disautonómicos
craneales para el diagnóstico de migraña
154. MARCO TEORICO
El término migraña es derivado de la palabra griega hemicrania, introducido por
Galeno en el año 200 D.C. La migraña es una cefalea primaria común con una
prevalencia anual de aproximadamente 18% en mujeres, 6% en hombres y 4% en
niños (1). Los ataques consisten en varias combinaciones de cefalea y síntomas
neurológicos, gastrointestinales y autonómicos. La mayoría de pacientes
desarrollan migraña en las primeras tres décadas de la vida, algunos en la cuarta
y aún en la quinta (4).
4.1 Diagnóstico
La International Headache Society (IHS) propuso y publicó su clasificación de
cefalea en 1988, revisada en el 2004 (8), considerando como criterios diagnósticos
para migraña la presencia de al menos cinco ataques con una duración entre 4 y
72 horas de localización unilateral, carácter pulsátil, intensidad moderada a severa
y exacerbación con la actividad física de rutina. Como síntomas asociados se
estableció la presencia de al menos uno de los siguientes síntomas: náuseas y/o
vómito, fotofobia y fonofobia. La migraña fue dividida en dos categorías: migraña
con aura y sin aura, siendo el aura el complejo de síntomas neurológicos focales
que preceden o acompañan un ataque y que puede corresponder a alteraciones
sensitivas, visuales, vestibulares o del lenguaje completamente reversibles.
4.2 Fenómenos asociados
Adicionalmente a las características descritas en la definición de la IHS, otros
síntomas son comúnmente referidos por los pacientes con migraña, tales como
anorexia, diarrea, dolor en el cuello, euforia, agitación, enojo y depresión. Además
se ha descrito con frecuencia la presencia de congestión nasal, palidez o
16enrojecimiento facial, sensaciones de calor, frío o sudoración y los típicos
hallazgos oculares de la cefalea en racimos (9 -13).
4.3 El complejo trigémino-cervical
Los pacientes con migraña frecuentemente reportan dolor en la distribución de la
primera división del nervio trigémino. Sin embargo, el dolor frecuentemente excede
el territorio trigeminal comprometiendo la región posterior de la cabeza inervada
por el nervio occipital mayor. Además otras características clínicas tales como
hipersensibilidad de la piel de la cara o cuero cabelludo y rigidez e hiperalgesia en
los músculos del cuello frecuentemente son reportadas. Experimentalmente se ha
demostrado que la extensión y referencia del dolor pueden ser inducidas por
estimulación de estructuras en el cuello, las cuales son inervadas por las raíces
cervicales superiores. Un mecanismo que puede explicar estos hallazgos clínicos
y experimentales es la convergencia de aferentes trigeminales y cervicales sobre
neuronas en el complejo trigémino-cervical del tallo cerebral (9).
Los impulsos nociceptivos de la duramadre a la primera sinapsis en el tallo
cerebral son transmitidos por fibras de diámetro pequeño A y C en la división
oftálmica del nervio trigémino a través del ganglio trigeminal a neuronas
nociceptivas de segundo orden en las capas superficiales y profundas del asta
dorsal medular del complejo trigémino-cervical. El complejo trigémino-cervical se
extiende del núcleo trigeminal caudal a los segmentos C1 Y C2 de la médula
espinal. Estas neuronas trigeminales sensitivas durales muestran un alto grado de
convergencia de entradas de otras fuentes aferentes (por ejemplo campos
receptivos faciales y corneales.
Las raíces cervicales espinales superiores también contribuyen a la inervación
sensorial de estructuras craneales y cervicales. Las estructuras occipitales y
17suboccipitales tales como vasos y la duramadre de la fosa posterior, músculos
cervicales paraespinales profundos, articulaciones y ligamentos, son inervados por
las raíces cervicales superiores y son reconocidas fuentes de dolor en la cabeza y
cuello. El influjo nociceptivo de estas estructuras suboccipitales también es
mediado por fibras aferentes de diámetro pequeño en las raíces cervicales
superiores terminando en el asta dorsal del segmento cervical de la médula
espinal. La principal contribución aferente es mediada por la raíz espinal C2 que
es periféricamente representada por el nervio occipital mayor. Similar a las
neuronas sensitivas trigeminales, estas neuronas cervicales muestran una alta
convergencia de entradas de músculos y piel del cuello.
Aunque Kerr y Olafson sugirieron una sobreposición anatómica de aferentes
trigeminales y cervicales a través del complejo trigémino-cervical desde el nivel del
núcleo trigeminal caudal hasta al menos el segmento C2, una relación directa
entre aferentes meníngeas y aferentes cervicales en el asta dorsal espinal sólo fue
descrita recientemente.
Un estudio caracterizó una población de neuronas en el asta dorsal de C2 que
recibían entradas convergentes de la duramadre supratentorial y el nervio occipital
mayor ipsilateral y contralateral: una entrada convergente de la piel facial
correspondiente al dermatoma de la división oftálmica del nervio trigémino
incluyendo la córnea así como un campo receptivo correspondiente a la piel
cervical de los dermatomas C2/C3 y a músculos paraespinales profundos
inervados por el nervio occipital mayor. Esta distribución anatómica se
correlaciona con el dolor de cabeza y cuello pobremente localizado con frecuencia
referido por los pacientes afectados (9) (14).
184.4 Compromiso del sistema nervioso autónomo
Hallazgos clínicos y experimentales soportan el compromiso del sistema nervioso
autónomo en pacientes con migraña. Con frecuencia los ataques de migraña se
asocian a síntomas como náusea, vómito, diarrea, palidez, enrojecimiento facial,
piloerección, diaforesis y fotofobia (9-13).
Basados en estudios de función autonómica, múltiples autores han reportado la
presencia de hipofunción simpática en pacientes con migraña: hipofunción pupilar
simpática, hipotensión ortostática, una alteración en la fase 4 de la maniobra de
Valsalva, un bajo nivel de norepinefrina en plasma y una pobre respuesta a la
prueba presora en frio (9).
Adicionalmente, diferentes hallazgos soportan el compromiso del sistema
parasimpático craneal. Primero, la frecuente asociación de migraña con síntomas
autonómicos tales como enrojecimiento facial, lacrimación, rinorrea, inyección
conjuntival, edema palpebral y sudoración en frente y cara. Segundo, se ha
identificado incremento del péptido intestinal vasoactivo en los vasos venosos
craneales de pacientes con migraña durante ataques de dolor asociado a
lacrimación y rinorrea. Tercero, la instilación intranasal de lidocaína, la cual
posiblemente puede bloquear el flujo parasimpático al cráneo, es un efectivo
tratamiento de cefalea cluster y para muchos ataques de migraña. Cuarto,
Drummond y Lance han mostrado aumento en la vasodilatación de la frente en
respuesta a la irritación de los ojos con gotas jabonosas diluidas sobre el lado
sintomático en pacientes con cefalea cluster. El mismo vasodilatador
parasimpático craneal parece estar alterado en migraña, intensificando el dolor y
siendo responsable de las alteraciones autonómicas durante los ataques (9).
19La base fisiológica de estos síntomas es el reflejo autonómico trigeminal: Las
aferentes en el nervio trigeminal proveen inervación nociceptiva a las estructuras
craneales cursando a través del ganglio trigeminal y la raiz sensitiva se proyecta al
núcleo trigeminal. Las fibras descienden en el tracto descendente del nervio
trigeminal al nivel del núcleo trigeminal caudal y astas dorsales de la medula
espinal de los niveles C1 y C2, el complejo trigémino-cervical anteriormente
descrito. Algunos estudios han demostrando la conexión entre neuronas del
complejo trigémino-cervical y aquellas del núcleo salivatorio superior. La sinapsis
implica transmisión glutamaérgica.
La parte eferente de este reflejo involucra el nervio facial con proyecciones que no
hacen sinapsis en el ganglio geniculado sino pasan al ganglio pterigopalatino. Las
fibras postganglionares se distribuyen a través del nervio petroso superficial mayor
para proveer inervación a los vasos sanguíneos y glándulas de la cavidad nasal y
el paladar, la glándula lacrimal y los vasos sanguíneos del ojo. Los efectos
periféricos son ampliamente mediados por neuroefectores peptídicos tales como
péptido intestinal vasoactivo y óxido nítrico (9) (14) (15).
205. METODOS
A todos los pacientes con sospecha de cefalea primaria que cumplieron los
criterios de inclusión y exclusión se les aplicó en la consulta inicial de neurología
un cuestionario estandarizado para el registro de las características de la cefalea,
variables demográficas, clínicas, paraclínicas y respuesta al tratamiento así como
la presencia de síntomas disautonómicos craneales (cuestionario de recolección
de datos). Este cuestionario fue diseñado con el fin de registrar todos los datos
que permitieran realizar el diagnóstico de migraña y cefalea tipo tensión. Se
realizó una descripción inicial de los datos mediante medidas de dispersión y
tendencia central.
Posteriormente dos neurólogos con amplia experiencia en el diagnóstico y
tratamiento de cefaleas primarias (neurólogos evaluadores), utilizando toda la
información contenida en el cuestionario de recolección de datos, determinaron
cuales eran los participantes con migraña y los pacientes con cefalea tipo tensión.
Cada uno de los neurólogos expertos determinó en forma individual el
cumplimiento de los criterios de la IHS y clasificó el tipo de cefalea. Las diferencias
entre las clasificaciones fueron resueltas por consenso y mediante consulta con el
neurólogo tratante.
Las diferencias entre la sensibilidad y la especificidad de los criterios aplicados en
ambos grupos para el diagnóstico de migraña se determinaron mediante la prueba
exacta de Fisher. (Figura 1.)
5.1 Tamaño de muestra y aleatorización
El tamaño de muestra se determinó de acuerdo al método presentado por Beam
para estudios que comparan la sensibilidad y especificidad de dos pruebas
21diagnósticas. Para tal fin, se estableció una sensibilidad de los criterios de la IHS
para migraña crónica del 45%, una sensibilidad hipotética de los criterios que
incluyan la presencia de síntomas autonómicos del 70%, un error tipo 1 del 5% y
un poder del 80%. Con estos estimados, se calculó un tamaño de muestra de 63
pacientes para cada uno de los grupos de estudio.
5.2 Criterios de Inclusión
I. Hombres y mujeres mayores de 18 años.
II. Sospecha de cefalea primaria.
III. Que acepte participar en el estudio.
5.3 Criterios de Exclusión
I. Sospecha o evidencia de cefalea secundaria.
II. Pacientes que cumplan criterios clínicos de cefalea autonómica.
III. Mujeres embarazadas o en periodo de lactancia.
IV. Pacientes con incapacidad mental para el auto-reporte (antecedente de
retardo mental, demencia o enfermedad psiquiátrica severa).
5.4 Reclutamiento de pacientes
Los pacientes se reclutaron a través de la consulta externa de neurología del
Hospital Santa Clara, Tunal y Hospital Fundación San Carlos.
22Pacientes con cefalea crónica diaria
identificados en la consulta de neurología
Aplicación del instrumento de recolección de
datos
Diagnóstico por el neurólogo reclutador
utilizando la información sobre los criterios de
la IHS, presencia de síntomas disautonómicos,
evolución y respuesta al tratamiento
Evaluacion por dos neurólogos evaluadores
independientes utilizando el instrumento de
recolección, los criterios del IHS y la presencia
de sintomas disautonómicos
Consenso para las discrepancias en la
calificación de los dos neurólogos
evaluadores
consenso para las discrepancias entre los
neurólogos evaluadores y el neurólogo
tratante
descripcion de las variables mediante medidas
de tendencia central y dispersión
Determinación de sensibilidad y especificidad
de síntomas disautonómicos craneales para
cefalea tipo migraña
Figura 1. Métodos
236. RESULTADOS
Se reclutaron al final del estudio 126 pacientes. El 90% de la población estudiada
correspondió al sexo femenino. Edad media de 39 años con un rango entre 19 y
65 años. La mayoría de los pacientes tenía educación primaria (40%) seguidos de
educación universitaria, secundaria y educación técnica. (Figura 2.)
3%
27%
30% Secundaria
Primaria
Universitario
Tecnica
40%
Figura 2. Nivel educativo de la población estudiada
De los 126 pacientes el diagnóstico inicial realizado por los neurólogos
reclutadores fue cambiado por consenso de los dos neurólogos evaluadores y en
común acuerdo con los autores en 12 pacientes, 4 pacientes de cefalea tensional
a diagnostico definitivo de migraña crónica, 5 pacientes de migraña sin aura a
migraña con aura y 2 pacientes de cefalea tipo migraña crónica a cefalea crónica
tipo tensión. Un paciente fue excluido por presencia de migraña en racimos la cual
era criterio de exclusión.
24La distribución final de los diagnósticos de esta serie de casos se describe a
continuación en la figura 3. La cefalea más frecuente fue la migraña con aura
39%. El 25.4 % de los pacientes evaluados presentaba abuso de analgésicos
siendo más frecuentemente asociado al uso de AINES: 73%. El 27% abuso de
opiodes. No se documentaron casos de abuso de triptanes.
Aura tipica seguida de
13% 4% cefalea
18%
Cefalea inespecifica
5%
Migraña con aura
Migraña sin aura
15%
Probable migraña con aura
39%
Cefalea probable tipo
tension
6%
Tipo tension
Figura 3. Distribución de cefalea según diagnóstico
La presencia de al menos un síntoma disautónomico craneal se observó con
mayor frecuencia en la migraña con aura (95%) y en general en todas las
25migrañas siendo superior al 90% de los pacientes. Así mismo estos síntomas
fueron menos frecuentes en pacientes con cefalea tensional. (Figura 4.)
Porcentaje d e síntomas disautonómicos craneales
95.45
93.33
85.71
50.00
25.00
Aura tipica seguida Migraña con aura Migraña sin aura Cefalea probable Tipo tensión
de cefalea tipo tensión
Figura 4. Presencia de al menos un síntoma disautonómico craneal en todos
los grupos de cefalea
Posteriormente se agruparon las cefaleas en dos grandes grupos. En el primer
grupo denominado cefalea tipo migraña se incluyeron pacientes con diagnóstico
de aura típica seguida de cefalea, migraña con aura, migraña sin aura, migraña
crónica y probable migraña con aura. En un segundo grupo denominado cefalea
26tensional se agruparon los pacientes con probable cefalea tipo tensión y cefalea
tipo tensión.
Al evaluar la presencia de síntomas disautonómicos en estos dos grupos (cefalea
tipo migraña vs cefalea tensional ) se encontró que el 93% de los pacientes con
migraña refería al menos un síntoma disautonómico craneal vs 39% de los
pacientes con cefalea tensional. (Figura 5.)
Presencia de síntomas disautonómicos
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
cefalea tipo migraña cefalea tensional
Series1 90% 39%
Figura 5. Presencia de al menos un síntoma disautonómico craneal en los
grupos de cefalea tipo migraña vs cefalea tensional
El síntoma disautonómico craneal más frecuente en el grupo de cefalea tipo
migraña fue inyección conjuntival en el 63.2% seguido de enrojecimiento facial
2761% y lacrimación 45%. En el grupo de cefalea tensional el síntoma más frecuente
fue enrojecimiento facial 23%, seguido de congestión nasal 22%, inyecccion
conjuntival 16% y lacrimación 15%.
Al evaluar la sensibilidad y la especificidad encontramos que a mayor cantidad de
síntomas disautonomicos craneales referidos por el paciente la probabilidad de
que se tratara de una migraña era más alta. (Tabla 1.)
Tabla 1. Sensibilidad y especificidad de la presencia de síntomas
disautonómicos craneales para el diagnóstico de migraña
Númerode Sensibilidad Especificidad Clasificados LR+ LR-
síntomas correctamente
disautonómicos
( >= 0 ) 100.00% 0.00% 73.60% 1.0000
( >= 1 ) 93.48% 60.61% 84.80% 2.3729 0.1076
( >= 2 ) 88.04% 63.64% 81.60% 2.4212 0.1879
( >= 3 ) 68.48% 75.76% 70.40% 2.8247 0.4161
( >= 4 ) 43.48% 87.88% 55.20% 3.5870 0.6432
( >= 5 ) 17.39% 93.94% 37.60% 2.8696 0.8794
( >= 6 ) 8.70% 93.94% 31.20% 1.4348 0.9719
( >= 7 ) 0.00% 93.94% 24.80% 0.0000 1.0645
( > 7 ) 0.00% 100.00% 26.40% 1.0000
Al realizar una curva ROC encontramos un área bajo la curva de 0.79 (IC 95%
0.69 – 0.89) demostrando la utilidad de los síntomas disautonómicos craneales
para el diagnóstico de cefalea tipo migraña. (Figura 6.)
280
0
.1
5
7
.0
y
tiv
itis 0
5
n .0
e
S
5
2
.0
0
0
.0
0.00 0.25 0.50 0.75 1.00
1 - Specificity
Area under ROC curve = 0.7950
Figura 6. Curva ROC de síntomas disautonómicos para el diagnóstico de
migraña. Area bajo la curva de 0.79 (IC 95% 0.69 – 0.89)
297. DISCUSION
En el presente trabajo fueron reclutados 125 pacientes con cefalea primaria
excluyendo cefaleas trigeminales. La mayor parte de la población correspondió al
sexo femenino, en edad media de la vida, en su mayoría con educación primaria.
El diagnóstico más frecuente fue migraña con aura. Una cuarta parte la población
estudiada presentó abuso de analgésicos.
Los síntomas disautonómicos craneales fueron mucho más frecuente en pacientes
con migraña que en pacientes con otro tipo de cefalea primaria. El 93% de los
pacientes con migraña presentó al menos un síntoma disautonómico craneal vs
39% de los pacientes con otros tipos de cefalea. Así mismo, a mayor cantidad de
síntomas disautonómicos craneales referidos por el paciente, la posibilidad de que
se trate de cefalea tipo migraña es mayor. Los síntomas disautonómicos craneales
más frecuentemente referidos por los pacientes con migraña fueron inyección
conjuntival, enrojecimiento facial y lacrimación.
La presencia de síntomas disautonómicos craneales en pacientes con migraña
tiene su respaldo fisiológico en la activación del reflejo trigémino-cervical. En este
reflejo, las neuronas del complejo trigémico-cervical establecen sinapsis
glutamatérgicas con neuronas del núcleo salivatorio superior. Las proyecciones
eferentes realizan sinapsis en el ganglio pterigopalatino. Las fibras
postganglionares se distribuyen a través del nervio petroso superficial mayor,
inervando a los vasos sanguíneos y glándulas de la cavidad nasal y el paladar, la
glándula lacrimal y los vasos sanguíneos del ojo. Los efectos periféricos son
mediados por péptido intestinal vasoactivo y óxido nítrico. Este mecanismo daría
cuenta de los síntomas disautonómicos craneales referidos por gran parte de los
pacientes con migraña (9) (14) (15).
30Según algunos reportes, los síntomas disautonómicos craneales en pacientes con
migraña son menos prominentes y más probablemente bilaterales que en
pacientes con cefalalgias trigeminales (14). Adicionalmente los ataques de
migraña tienen duración de horas a días, mientras las cefaleas trigeminales tienen
exacerbaciones de segundos (cefalea unilateral neuralgiforme de corta duración),
minutos (hemicrania paroxística) o pocas horas (cefalea en racimos) (8) (14). No
obstante, en el presente trabajo fueron excluidos los pacientes con diagnóstico de
cefalalgia trigeminal para evitar confusión entre estos dos tipos de cefalea.
Por su parte, en cefalea tipo tensión, los pocos reportes existentes muestran una
prevalencia mucho menor de síntomas disautonómicos craneales que en
pacientes con migraña lo que ha sido corroborado por el presente trabajo (2) (3).
Nuestro estudio demuestra que indagar en la consulta neurológica por la
presencia de síntomas disautonómicos craneales se asocia a mayor rendimiento
diagnóstico de migraña. De esta manera, pueden constituir una herramienta útil y
complementaria a los criterios de la IHS, teniendo en cuenta que estos últimos por
sí solos, en muchas oportunidades no permiten realizar una clara diferenciación
entre cefalea tipo migraña y cefalea tipo tensión (2) (5).
318. CONCLUSION
Los síntomas disautonómicos craneales son mucho más comunes en pacientes
con migraña que en pacientes con cefalea tipo tensión, siendo los más
frecuentemente referidos: inyección conjuntival, enrojecimiento facial y
lacrimación. A mayor cantidad de síntomas disautonómicos craneales, aumenta la
probabilidad de que la cefalea corresponda a migraña.
La cefalea tipo migraña y la cefalea tipo tensión comparten muchas de sus
características epidemiológicas y clínicas y los criterios de la ICHD por sí solos en
muchas ocasiones no son suficientes para la diferenciación de estas dos
entidades.
De esta manera, los síntomas disautonómicos craneales constituyen una
herramienta que aunada a los demás datos de la historia clínica pueden
ayudarnos a establecer el diagnóstico diferencial entre migraña y cefalea tipo
tensional sin excluir totalmente la tensional.
32REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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35ANEXOS
ANEXO 1. CUESTIONARIO DE RECOLECCION DE DATOS
3637383940