Clasificación de una serie de meduloblastomas en grupos genéticamente definidos por medio de un panel de inmunohistoquímica en pacientes de un hospital pediátrico
Autor: Bárcenas Salazar, Linda Paola
Asesor: Olaya Morales, Natalia
Fecha: 2021-01-20
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Patología Anatómica y Clínica
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introduction: Medulloblastoma (MB) is the most frequent embryonal tumor of the central nervous system in the pediatric population. It is a highly aggressive malignant neoplasm with mortality rates. Genetically it is heterogeneous, with genomic alterations that affect proteins of the signaling pathways of normal brain development, which have allowed them to be classified by the World Health Organization (2016) into four genetically defined subgroups: WNT, SHH, Group 3 and Group. Objective: To evaluate the clinical characteristics, the morphological variant and the expression of proteins involved in the pathogenesis of medulloblastoma in samples obtained from patients with a diagnosis of medulloblastoma at the Hospital Fundación de la Misericordia during the period between 2009 and 2017. Methodology: A total of 49 cases with a diagnosis of medulloblastoma were studied, which underwent six immunohistochemical markers of proteins related to the signaling pathways of the genetically defined groups (Betacatenin, YAP1, PIGU, OTX2, NGFR5 and p53) and its molecular classification and clinical characterization were carried out. Results: 49 patients with histopathological diagnosis of medulloblastoma were included. 5 subgroups were identified: WNT group with 1 patient, SHH group with Mutated p53 with 10 patients, SHH group with wild-type p53 with 22 patients, group 3/4 with 15 patients and one patient in Indefinite group. The average age was 6.9 ± 3.6 years, 57.1% were female. The most frequent location was the cerebellar vermis (34.7%), followed by the IV ventricle (24.5%). In all the genetically defined subgroups, the most frequent variant was the classic one. When analyzing the immunohistochemical studies, it was found that in the WNT the patient had nuclear and cytoplasmic reactivity greater than 5% of the tumor cells for Betacatenin, and nuclear reactivity of YAP1. In the SHH group with mutated p53, 70% presented reactivity for PIGU, 100% presented nuclear reactivity greater than 50% for p53, 80% nuclear reactivity and cytoplasm for YAP1 and 60% cytoplasmic reactivity for p75NTR. In the SHH group with wild-type p53, 54.5% for PIGU, 77.3% showed no
reactivity for p53, 59.1% showed nuclear and cytoplasmic reactivity for YAP1. In group 3/4, 60% had cytoplasmic reactivity for Betacatenin and all presented nuclear reactivity greater than 10% of tumor cells for OTX2. Conclusion: Our study will allow us to characterize clinically and morphologically medulloblastomas in the pediatric population of a national referral hospital. The immunohistochemistry panel that we used included classifying medulloblastomas in a practical and cost effective manner. However, to ensure a reliable classification it is necessary to perform the complete immunohistochemical panel.

Clasificación de una serie de meduloblastomas en grupos
genéticamente definidos por medio de un panel de
inmunohistoquímica en pacientes de un hospital pediátrico
Linda Paola Bárcenas Salazar
Especialidad en Patología Anatómica y Clínica
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Patología
Bogotá
2021Clasificación de una serie de meduloblastomas en grupos
genéticamente definidos por medio de un panel de
inmunohistoquímica en pacientes de un hospital pediátrico
Linda Paola Bárcenas Salazar
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para
optar al título de:
Médico especialista en Patología Anatómica y Clínica
Dirigido Por:
Dra. Natalia Olaya Morales
Docente del Departamento de Patología, Facultad de medicina
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Patología
Bogotá
20213Dedico este trabajo a Dios. A
mis padres quienes son mi
mayor inspiración, mi motivo y
mi apoyo incondicional.
4Agradecimientos
A la Dra. Natalia Olaya Morales, quien es el artífice intelectual de este trabajo.
Le agradezco siempre su comprensión, apoyo y dedicación en mi formación
profesional.
Al Dr. Oscar Andrés Franco, por revisar mi trabajo y hacer siempre una
retroalimentación asertiva.
A las Dras. Lina Jaramillo y Edna Quintero, quienes además de hacer el diagnóstico
inicial de estos casos, han dejado una huella memorable en mi formación académica
y personal.
A todos mis profesores y compañeros de residencia, gracias por su paciencia e
invaluables enseñanzas en estos cuatro años.
A la Dra. Jenny Amaya Escobar, quien me ayudó a realizar los estudios de
inmunohistoquímica.
A la Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia HOMI, quienes me permitieron
realizar este trabajo y me dieron el aval para utilizar estas muestras.
5Resumen
Introducción: El meduloblastoma (MB) es el tumor embrionario del sistema
nervioso central más frecuente en la población pediátrica. Es una neoplasia maligna
de alta agresividad y tasas de mortalidad. Genéticamente es heterogéneo, con
alteraciones genómicas que afectan proteínas características de las vías de
señalización del desarrollo cerebral normal, que han permitido clasificarlas por la
Organización Mundial de la Salud (2016) en cuatro subgrupos genéticamente
definidos: WNT, SHH, Grupo 3 y Grupo 4.
Objetivo: Evaluar las características clínicas, la variante morfológica y la expresión
de proteínas implicadas en la patogénesis del meduloblastoma en muestras
obtenidas de pacientes con diagnóstico de meduloblastoma del Hospital Fundación
de la Misericordia durante el periodo comprendido entre 2009 y 2017.
Metodología: Se estudiaron en total 49 casos con diagnóstico de meduloblastoma,
a los que se les realizó seis marcadores de inmunohistoquímica de proteínas
relacionadas con las vías de señalización de los grupos genéticamente definidos
(Betacatenina, YAP1, PIGU, OTX2, NGFR5 y p53) y se realizó su clasificación
molecular y caracterización clínica.
Resultados: Se incluyeron 49 pacientes con diagnóstico histopatológico de
meduloblastoma. Se identificaron 5 subgrupos: Grupo WNT con 1 paciente, grupo
SHH con p53 Mutado con 10 pacientes, grupo SHH con p53 de tipo silvestre con 22
pacientes, grupo 3/4 con 15 pacientes y un paciente en grupo Indefinido. El
promedio de la edad fue de 6.9  3.6 años, 57.1% fueron de sexo femenino. La
localización más frecuente fue el vermis cerebeloso (34,7%), seguido del IV
ventrículo (24,5%). En todos los subgrupos genéticamente definidos la variante más
frecuente fue la clásica. Al analizar los estudios de inmunohistoquímica se encontró
que en el grupo WNT el paciente tuvo reactividad nuclear y citoplasmática mayor al
5% de las células tumorales para Betacatenina, y reactividad nuclear de YAP1. En
el grupo SHH con p53 mutado, el 70% presentó reactividad para PIGU, el 100%
presentó reactividad nuclear mayor al 50% de p53, el 80% reactividad nuclear y
citoplasma de YAP1 y 60% reactividad citoplasmática para p75NTR. En el grupo
6SHH con p53 de tipo silvestre, el 54,5% para PIGU, el 77,3% no mostró reactividad
para p53, el 59,1% presentó reactividad nuclear y citoplasmática para YAP1. En el
grupo 3/4, el 60% tenía reactividad citoplasmática para Betacatenina y todos
presentaron reactividad nuclear mayor al 10% de las células tumorales para OTX2.
Conclusión: Nuestro estudio nos permitió caracterizar clínica y morfológicamente
los meduloblastomas en la población pediátrica de un hospital de referencia
nacional. El panel de inmunohistoquímica que utilizamos nos permitió clasificar los
meduloblastomas de una manera práctica y costo efectiva. Sin embargo, para
garantizar una clasificación confiable es necesario realizar el panel de
inmunohistoquímica completo.
Palabras Clave: Meduloblastoma, inmunohistoquímica, Clasificación.
.
7Abstract
Introduction: Medulloblastoma (MB) is the most frequent embryonal tumor of the
central nervous system in the pediatric population. It is a highly aggressive malignant
neoplasm with mortality rates. Genetically it is heterogeneous, with genomic
alterations that affect proteins of the signaling pathways of normal brain
development, which have allowed them to be classified by the World Health
Organization (2016) into four genetically defined subgroups: WNT, SHH, Group 3
and Group 4.
Objective: To evaluate the clinical characteristics, the morphological variant and the
expression of proteins involved in the pathogenesis of medulloblastoma in samples
obtained from patients with a diagnosis of medulloblastoma at the Hospital
Fundación de la Misericordia during the period between 2009 and 2017.
Methodology: A total of 49 cases with a diagnosis of medulloblastoma were studied,
which underwent six immunohistochemical markers of proteins related to the
signaling pathways of the genetically defined groups (Betacatenin, YAP1, PIGU,
OTX2, NGFR5 and p53) and its molecular classification and clinical characterization
were carried out.
Results: 49 patients with histopathological diagnosis of medulloblastoma were
included. 5 subgroups were identified: WNT group with 1 patient, SHH group with
Mutated p53 with 10 patients, SHH group with wild-type p53 with 22 patients, group
3/4 with 15 patients and one patient in Indefinite group. The average age was 6.9 ±
3.6 years, 57.1% were female. The most frequent location was the cerebellar vermis
(34.7%), followed by the IV ventricle (24.5%). In all the genetically defined
subgroups, the most frequent variant was the classic one. When analyzing the
immunohistochemical studies, it was found that in the WNT the patient had nuclear
and cytoplasmic reactivity greater than 5% of the tumor cells for Betacatenin, and
nuclear reactivity of YAP1. In the SHH group with mutated p53, 70% presented
reactivity for PIGU, 100% presented nuclear reactivity greater than 50% for p53,
80% nuclear reactivity and cytoplasm for YAP1 and 60% cytoplasmic reactivity for
p75NTR. In the SHH group with wild-type p53, 54.5% for PIGU, 77.3% showed no
8reactivity for p53, 59.1% showed nuclear and cytoplasmic reactivity for YAP1. In
group 3/4, 60% had cytoplasmic reactivity for Betacatenin and all presented nuclear
reactivity greater than 10% of tumor cells for OTX2.
Conclusion: Our study will allow us to characterize clinically and morphologically
medulloblastomas in the pediatric population of a national referral hospital. The
immunohistochemistry panel that we used included classifying medulloblastomas in
a practical and cost effective manner. However, to ensure a reliable classification it
is necessary to perform the complete immunohistochemical panel
Key words: Medulloblastoma, immunohistochemistry, Classification.
9TABLA DE CONTENIDO
Agradecimientos
Resumen
Lista de abreviaturas
Lista de tablas
Lista de figuras
Lista de anexos
1. INTRODUCCIÓN 17
2. JUSTIFICACIÓN 19
3. MARCO CONCEPTUAL 21
3.1 GENERALIDADES DEL MEDULOBLASTOMA 21
3.2 PATOGÉNESIS DEL MEDULOBLASTOMA 25
3.3 VARIANTES HISTOLÓGICAS DEL MEDULOBLASTOMA 33
3.4 GRUPOS GENÉTICAMENTE DEFINIDOS 35
4. OBJETIVOS 41
4.1 OBJETIVO GENERAL 41
4.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS 41
5. METODOLOGÍA 43
6. CONSIDERACIONES ÉTICAS 49
7. RESULTADOS 51
8. DISCUSIÓN 63
109. CONCLUSIONES 73
10. RECOMENDACIONES 74
11. REFERENCIAS 75
12. ANEXOS 79
11Lista de tablas
Tabla No.1 Distribución de la mortalidad por cáncer en la población pediátrica
Colombiana .................................................................................................... 22
Tabla No.2 Anticuerpos usados en inmunohistoquímica para la clasificación de los
meduloblastomas en subgrupos genéticamente definidos… .......................... 46
Tabla No.3 Características clinicopatológicas de la población estudiada en relación
al grupo genéticamente definido...................................................................... 58
Tabla No.4 Características inmunofenotipicas de los subgrupos genéticamente
definidos .......................................................................................................... 60
12Lista de Figuras
Figura No.1 Imagen de un meduloblastoma en una tomografía axial computarizada
con contraste ......................................................................................................... 24
Figura No.2 Imagen de un meduloblastoma en una Resonancia Nuclear
Magnética .............................................................................................................. 25
Figura No.3 Célula de origen y localización de los subgrupos genéticamente
definidos de meduloblastoma ................................................................................ 26
Figura No.4 Vía WNT/Betacatenina ..................................................................... 28
Figura No.5 Vía Sonic Hedgehog (SHH) .............................................................. 30
Figura No.6 Variantes histológicas del meduloblastoma ...................................... 34
Figura No.7 Localización de los distintos subgrupos del meduloblastoma en la
Resonancia magnética ......................................................................................... 40
Figura No.8 Resumen de las principales características de los subgrupos de
meduloblastoma .................................................................................................... 40
Figura No.9 Algoritmo utilizado para clasificar los meduloblastomas en subgrupos
genéticamente definidos, de acuerdo a los estudios de inmunohistoquímica
realizados… .......................................................................................................... 47
Figura No.10 Localización tumoral ....................................................................... 51
Figura No.11 Frecuencia de la variantes histológicas… ...................................... 52
Figura No.12 Variantes histológicas en H&E ....................................................... 53
Figura No.13 Expresión de los marcadores de inmunohistoquímica ................... 54
Figura No.14 Frecuencia de los grupos genéticamente definidos…..................... 56
13Lista de Abreviaturas
Abreviatura Término
OMS Organización Mundial De La Salud
MB Meduloblastoma
T1 Tiempo de relajación corto en MRI
T2 Tiempo de relajación largo en MRI
SHH Vía de señalización Sonic Hedge-Hog
WNT Vía WNT/Beta-Catenina
LPR5/6 Receptor de Lipoproteínas de baja densidad
APC Adenomatous polyposis coli
AXIN1 Proteína fosfatasa 1
AXIN2 Proteína de inhibición del eje 2
GSK-3 Glucógeno sintasa quinasa 3
TCF Factor de células T
LEF Factor potenciador linfoide
SMO Receptor transmembrana Smoothered
SUFU Supersor fusionado homólogo
PTCH1 Proteína Patched-1
GLI Factores de transcripción asociados a gliomas
HLH/LZ Dominio C-terminal se denomina hélix-loop-hélix leucine
TAD Dominio de activación transcripcional
CTNNB1 Gen de Betacatenina 1
TP53 Proteína tumoral p53
PIGU Biosíntesis de anclaje de Fosfatidilinositol Glicano clase U
GAB1 Proteína de unión asociada a GRB2
P75NTR Receptor de neutrofina p75
YAP1 Proteína 1 asociada a Si
OTX2 Orthodenticle Homeobox 2
14KMT2D Lisina Metiltransferasa 2D
BCOR BCL6 Co-represor
DDX3X DEAD-Box Helicase 3 X-Linked
LDB1 Proteína 1 de unión al dominio LIM
MYC Familia de proto-oncogenes
SMARCA4 Helicasa dependiente de ATP SMARCA4
CHD7 Cromodominio Helicasa de DNA unido a la proteína 7
PAFG Proteína Ácida Fibrilar Glial
KDM6A Lisina desmetilasa 6A
SNCAIP Proteína de interacción alfa sinucleína
ZMYM3 Proteínas de dedos de Zinc 261
SFRP1 Proteína 1 relacionada con Frizzled
H&E Hematoxilina Eosina
15Lista de anexos
Anexo No.1. Tabla de operacionalización de variables… ................................... 79
161. INTRODUCCIÓN
El meduloblastoma es el tumor embrionario del sistema nervioso central más
prevalente en la población pediátrica, se ha relacionado con altas tasas de
morbilidad y mortalidad. Esta neoplasia surge a partir de precursores inmaduros
localizados en el cerebelo o en áreas cercanas a este y su desenlace clínico está
relacionado con múltiples factores (1).
En los últimos años, los estudios de transcripción y perfiles genómicos integrados
nos han mostrado que los meduloblastomas son tumores heterogéneos
genéticamente, con alteraciones genómicas que afectan proteínas características
en las vías de señalización del desarrollo cerebelar normal, permitiendo clasificarlos
en subgrupos que se relacionan con la severidad y el pronóstico. Basado en estos
estudios, La Organización Mundial De La Salud en 2016 clasifica estos tumores en
los siguientes subgrupos genéticamente definidos: WNT, SHH, Grupo 3 y Grupo 4
(1).
Las estrategias de tratamiento de estos tumores varían de acuerdo con el paciente
e incluyen la resección quirúrgica amplia, la irradiación craneoespinal y la
quimioterapia neoadyuvante. El pronóstico depende principalmente de la edad de
presentación, la variante morfológica, el subgrupo genéticamente definido y el
compromiso metastásico al momento del diagnóstico (1).
Según el observatorio de cáncer global (GLOBOCAN) de 2018, en Colombia la
incidencia de tumores del sistema nervioso central en pediatría es 2,0 en 100.000
individuos, representando la segunda causa en frecuencia en la población
pediátrica. En ese mismo año el número de muertes atribuibles a esta causa ocupó
el segundo puesto con una tasa del 0,66 %. En nuestro país no se ha realizado
ningún estudio en donde los meduloblastomas sean clasificados en los grupos
genéticamente definidos. Por tal razón, desconocemos cual es la frecuencia de
17estos subgrupos y el desenlace clínico de estos pacientes en nuestra población
(2).
182. JUSTIFICACIÓN
Los meduloblastomas son tumores embrionarios agresivos del cerebelo, que
afectan principalmente niños, con un amplio rango de edad. Pese a las diferentes
alternativas de tratamiento que existen en la actualidad, se relacionan con tasas de
supervivencia variables entre el 50 y el 80% y continúan siendo causa importante
de morbilidad asociada al tratamiento (1).
En el mundo, se estima que la incidencia del meduloblastoma es de 0.74/100000
habitantes año, convirtiéndolo en el tumor embrionario del sistema nervioso central
más frecuente en la población pediátrica. En nuestro medio, no conocemos las tasas
de incidencia, prevalencia y mortalidad de estas neoplasias. Así mismo
desconocemos la distribución y la frecuencia en la población colombiana de los
subgrupos genéticamente definidos de meduloblastoma, lo cual es importante para
fines pronósticos y en los próximos años será parte fundamental del tratamiento de
esta patología (3).
En nuestro país es difícil clasificar estos tumores en los grupos genéticamente
definidos, ya que los estudios de secuenciación y perfiles de expresión génica son
muy costosos y elaborados. Por tal razón, decidimos realizar un estudio
retrospectivo en un centro de referencia para población pediátrica con patologías
oncológicas en Colombia: Fundación Hospital de la Misericordia. La caracterización
se realizará utilizando un panel de inmunohistoquímica, que evaluará proteínas
involucradas en la patogénesis de los meduloblastomas. Lo cual nos permitirá
clasificar estos tumores en subgrupos genéticamente definidos y relacionarlos con
las características clínicas, demográficas, la variante histológica y desenlace clínico
de estos pacientes.
Los resultados de esta investigación serán publicados en una revista médica, lo cual
permitirá en otras instituciones implementar este panel de inmunohistoquímica para
19la clasificación de los meduloblastomas en los grupos genéticamente definidos a un
costo más accesible en comparación a técnicas moleculares más sofisticadas.
203. MARCO CONCEPTUAL
3.1 GENERALIDADES DEL MEDULOBLASTOMA
El Meduloblastoma es un tumor embrionario que tiene su origen en el cerebelo o en
el tallo cerebral. Es considerado como el tumor embrionario más común del sistema
nervioso central de la infancia. Su tasa de incidencia en los diferentes estudios es
de aproximadamente 0,7 por 100.000 habitantes/año, siendo ligeramente superior
en países del sudeste y centro de Europa. En Colombia, según datos del
GLOBOCAN para 2018, los tumores del sistema nervioso central en la infancia, para
ambos sexos, ocuparon el segundo puesto en mortalidad, con una tasa del 0,6 por
100.000 individuos (Tabla 1). En nuestra población se desconocen los datos
específicos sobre la incidencia, la prevalencia y la mortalidad por el
meduloblastoma (2).
Así mismo, esta incidencia varía de acuerdo al grupo etario evaluado, con un pico
bimodal entre los 3 a 4 años y los 8 a 9 años. Los menores de un año representan
del 10-15% de los casos y en adultos la incidencia disminuye a menos del 1% de
los tumores cerebrales y ocurre entre los 21 y los 40 años, siendo extremadamente
raros en mayores de 50 años, lo cual es consistente con el origen embrionario de
esta neoplasia. Los Meduloblastomas predominan en el sexo masculino, Con una
relación Hombre: Mujer aproximada de 2:1 (4).
21Tabla No.1 Distribución de la mortalidad por cáncer en la población pediátrica en
Colombia, Tomado de GLOBOCAN 2018 (2)
3.1.1 Factores De Riesgo
Teniendo en cuenta el carácter embrionario del meduloblastoma, dentro de los
factores de riesgo para su desarrollo se han estudiado aquellos que pueden jugar
un papel muy importante durante esta etapa de desarrollo. Algunos estudios han
documentado como factores de riesgo el bajo o alto peso al nacer, la prematurez,
infecciones virales durante el periodo prenatal, dieta materna rica en compuestos
nitrosos, pobre contacto social durante el primer año de vida y exposición a
pesticidas (4). Actualmente existe el debate si la infección posnatal por
Citomegalovirus pueda estar implicada en la patogénesis de estos tumores (5).
3.1.2 Manifestaciones Clínicas
Los pacientes presentan signos y síntomas compatibles con disfunción cerebelosa
que incluyen ataxia apendicular y troncular, cefalea, emesis y letargia progresiva
secundaria a un aumento de la presión intracraneal por la obstrucción del cuarto
22ventrículo y el bloqueo en el flujo del líquido cefalorraquídeo. Algunos pueden
manifestar papiledema como resultado de la hidrocefalia. El desarrollo de la
herniación de las amígdalas cerebelosas puede generar dolor cervical y la irritación
meníngea es debida a la diseminación del tumor en el espacio subaracnoideo que
puede debutar con rigidez nucal.
Las metástasis espinales producen déficits focales de la médula espinal o dolor en
la raíz nerviosa y en los infantes presentan signos como retraso en el crecimiento e
irritabilidad. En menor frecuencia se presentan síntomas y signos relacionados con
la compresión de los tractos nerviosos que pasan a través del tallo cerebral (6).
3.1.3 Hallazgos Radiológicos
Los estudios radiológicos típicamente muestran una masa densa de morfología
esférica, bien circunscrita, en el 80% de los casos, cuyo tamaño oscila entre 3 a 6
cm. El 50-90% de los pacientes muestran formaciones quísticas y necrosis; en el
40% de los casos presentan calcificaciones. Típicamente se ubican en el cuarto
ventrículo, la línea media del vermis en niños y en los hemisferios cerebelosos, más
frecuentemente en adultos (7).
La Tomografía Axial Computarizada se utiliza en los casos de emergencia y
frecuentemente se presentan:
- Masa hiperdensa en comparación con el cerebelo.
- Calcificaciones superiores al 20%.
- Hemorragia.
- Áreas de baja densidad dentro del tumor pueden relacionarse con pequeños
quistes y necrosis, se presenta en un 40-50% de los casos.
- Hidrocefalia hasta en el 95% de los casos por compromiso del cuarto
ventrículo (7).
23Figura No.1 Se observa una imagen de MB en una tomografía axial computarizada
con contraste. Tomado de Dangouloff-Ros, Imaging features of medulloblastoma,
Neurochirurgie, 2018.
La Resonancia Nuclear Magnética es el método de elección para evaluar y
monitorizar los meduloblastomas, puede presentarse como:
- En T1 un MB mostrará una hiposeñal en el 90% de los casos y una hiperseñal
en el 10% de los casos. El comportamiento en T2 es más heterogéneo.
- Su contenido es homogéneo, con escaso componente necrótico,
hemorrágico o cálcico.
- Ofrece gran información con respecto a su localización, caracterización,
extensión y compromiso de estructura adyacentes (7).
24Figura No.2 se observa una imagen de MB en una Resonancia Nuclear Magnética.
Tomado de Dangouloff-Ros, Imaging features of medulloblastoma, Neurochirurgie,
2018.
3.2 PATOGÉNESIS
3.2.1 Célula De Origen
El entendimiento de los mecanismos moleculares implicados en el desarrollo del
cerebelo ha dado como resultado la comprensión de la neurobiología del proceso
de iniciación, crecimiento y diseminación del meduloblastoma. El desarrollo
cerebelar inicia en diversas zonas que incluyen la zona ventricular dorso medial en
el cuarto ventrículo y el labio rómbico superior. Las células progenitoras peri
ventriculares dan lugar a neuronas de Purkinje, células de la glía y neuronas
GABAérgicas, mientras que las células progenitoras del labio rómbico superior dan
origen a las células que conforman las capas granulosa externa e interna y células
25glutaminérgicas. Durante la semana 24 a 40 del desarrollo, se produce un aumento
en el volumen cerebelar por la proliferación de progenitores de células de la
granulosa, la cual es mediada por proteínas de la vía de señalización Sonic hedge-
hog (SHH) producidas por neuronas de Purkinje. De igual manera, la vía de
señalización WNT tiene un papel fundamental en el desarrollo de células madre
neuronales. La activación de una de estas vías reguladoras creada por mutaciones,
resulta en una regulación incorrecta, induciendo la proliferación transitoria de estas
células madre y su expresión aberrante. La célula de origen del meduloblastoma es
diferente según el subgrupo y varía según la localización del tumor, conociendo así
que el subgrupo SHH surge de las células granulares de la capa externa que no han
migrado a la capa granular interna. El subgrupo WNT, se origina en las neuronas
del labio rómbico inferior y el tallo cerebral embrionario. Por último, los grupos 3 y 4
pueden surgir de las células madre neuronales del cerebro posterior y el tallo
cerebral. Ver Figura No.3 (6) (8).
Figura No.3 Célula de origen del MB. Tomado de Marshall G., The prenatal origins
of cancer,Nat Rev Cancer, 2014. (8).
264.2.2 VÍAS DE SEÑALIZACIÓN IMPLICADAS EN LOS GRUPOS
GENÉTICAMENTE DEFINIDOS
A. Vía WNT/Beta-Catenina
Las proteínas WNT son una familia de glicoproteínas compuesta por 19
miembros, se caracterizan por ser ricas en cisteína y su función más
importante se relaciona con el desarrollo embrionario. La vía de señalización
de las proteínas WNT regula la proteína Betacatenina, favoreciendo su
destrucción por el proteasoma (9).
Esta vía de señalización se activa con el ligando WNT, el cual se une a la
extensión amino terminal rica en cisteína del receptor transmembrana
Frizzled. Este complejo se une al receptor transmembrana LPR5/6 (Receptor
de Lipoproteínas de baja densidad). Posteriormente, se produce la activación
de la proteína Dishevelled por parte del receptor transmembrana Frizzled
Activado. Dishevelled impide la regulación de la Betacatenina, evitando su
fosforilación dentro del citoplasma por parte del complejo de destrucción
compuesto por APC (Adenomatous polyposis coli), AXIN1, AXIN2 y GSK-3
(Glucógeno sintasa quinasa 3). De esta manera, la Betacatenina
hipofosforilada no puede ser destruida por la vía proteasoma- ubiquitina. El
siguiente paso al aumento de la Betacatenina hipofosforilada citoplasmática
es la entrada de esta proteína al núcleo, En donde se una a TCF (Factor de
células T) y LEF (Factor potenciador linfoide), favoreciendo así la
transcripción de genes. Ver Figura 4. (9) (3).
27Figura No.4 Vía WNT/Beta-Catenina. Tomado de Neumann J.,
Medulloblastoma: experimental models and reality, Springer, 2017.
28B. Vía de Sonic Hedgehog (SHH)
La vía SHH es importante para el desarrollo durante la embriogénesis por que
induce la proliferación controlada en una forma específica para el tejido
pertinente; la desorganización de etapas específicas de esta vía conduce a una
variedad de trastornos del desarrollo y a la formación de tumores como el
meduloblastoma. SHH es una glicoproteína que funciona como ligando, se
expresa en el embrión para el desarrollo del cerebro, las extremidades y el
intestino. El receptor integral de membrana PTCH1 consta de 12 regiones
transmembrana y 2 asas extracelulares, este receptor es el encargado de
reconocer el ligando SHH. En condiciones normales, PTCH1 inhibe al receptor
transmembrana de proteína G llamado Smoothered (SMO). De esta manera,
SMO no puede activar los factores de transcripción asociados a gliomas (GLI).
El supresor de fusión (SUFU) regula negativamente la ruta al unirse
directamente a los factores de transcripción GLI y anclarlos en el citoplasma;
evitando la transcripción de los genes diana GLI y favoreciendo su
procesamiento y degradación. Cuando esta vía está alterada por mutaciones en
PTCH1, esta proteína transmembrana no puede inactivar a SMO. Dando como
resultado la localización nuclear de los factores de transcripción asociados a
gliomas (GLI) que activan genes involucrados en vías de proliferación (Ciclina
D1) , Apoptosis (Bcl-2) , angiogénesis (ANG1/2) y retroalimentación negativa de
la vía SHH (GLI1 y PTCH1) (10) (11). Ver figura No.5.
29Figura No.5 Via de señalización de Sonic Hedgehog (SHH).
Tomado de principios de biología tumoral y patogenía de los CBC
y CE. Dermatologia 4ta edición.
C. Familia MYC
La familia MYC está conformada por c-MYC, N-MYC y L-MYC; Estos genes
codifican para proteínas que son factores de transcripción nucleares y participan
en la proliferación celular, progresión del ciclo celular, metabolismo de la célula
y apoptosis. Los genes c-MYC, N-MYC y L-MYC, se expresan durante la
embriogénesis en múltiples tejidos. El gen c-MYC participa en la diferenciación
del cerebro. Por otro lado, N- MYC se expresa en células pre-B y otros tejidos
como el riñón, cerebro e intestino. Finalmente L-MYC, se manifiesta durante el
desarrollo y diferenciación de órganos como el riñón, el pulmón, el cerebro y el
tubo neural (12).
Estos genes han sido ampliamente estudiados, su desregulación se relaciona
con diferentes tipos de neoplasias. Los factores de transcripción generados por
los genes MYC, poseen dos dominios importantes; el dominio C-terminal se
denomina hélix-loop-hélix leucine (HLH/LZ) y es requerido para la dimerización
con la proteína Max. Los dímeros Myc-Max se unen a la secuencia E-Box
CACGTG del ADN en los promotores de genes diana específicos y estimulan su
30transcripción. Si hay alteración en el dominio C-terminal, se finaliza la actividad
biológica de la proteína MYC, demostrando que la unión al ADN es fundamental
para la función de esta proteína. El dominio N-terminal, denominado dominio de
activación transcripcional (TAD) que contienen grupos ácidos ricos en prolina y
glutamina; son esenciales para la actividad oncogénica (12) (13).
- MYC en la oncogénesis
La pérdida de la regulación de la expresión de los genes MYC está alterada por
distintos mecanismos genéticos, como amplificación, mutaciones puntuales,
translocaciones, deleciones y alteraciones cromosómicas. Esta desregulación,
afecta la interacción MYC con otros genes que se encargan de la integridad del
genoma, como genes supresores tumorales y genes involucrados con la
reparación del ADN. Lo que genera alteración de mecanismos celulares y
genéticos; favoreciendo la aparición de un fenotipo mutado en las células
neoplásicas (14).
- MYC en Meduloblastoma
Las alteraciones genéticas relacionadas con la familia MYC en el
meduloblastoma hacen referencia a la amplificación y sobreexpresión de los
genes c- MYC y N- MYC. Se han encontrado en todos los grupos genéticamente
definidos de meduloblastoma con un significado pronóstico diferente en cada
subgrupo. La activación de los factores de transcripción de la familia MYC
requieren la alteración de otros genes relacionados para la evadir mecanismos
reguladores intrínsecos de las células y así favorecer la formación del
meduloblastoma (14) (15).
La amplificación de MYC es poco frecuente en el subgrupo WNT; Pero se ha
documentado que MYC es un objetivo en la vía de señalización WNT y su
31expresión aumenta en la formación de un complejo de factor de transcripción a
través de la interacción de CTNNB1 con proteínas de la familia TCF/LEF (16).
El subgrupo SHH se relaciona con la sobreexpresión de N-MYC; esta
amplificación se ha asociado fuertemente a la mutación de p53. Cada uno de
estos factores en un marcador de mal pronóstico en este subgrupo de
meduloblastoma, por que se han relacionado con tumores más agresivos y
resistente a los medicamentos (16).
La expresión de MYC es más fuerte en el grupo 3 de meduloblastoma en
comparación con los grupos SHH y grupo 4. La amplificación de mayor
frecuencia es c- MYC, que ocurre en el 16% a 17% del grupo 3. Por otra parte,
la amplificación de N-MYC en el grupo 3 ocurre del 2% al 4%. Las
amplificaciones de c-MYC y N-MYC, son mutuamente excluyentes en este grupo
(16).
Los meduloblastomas del grupo 4 tienen una baja expresión del MYC y N-MYC
en relación a los otros grupos. No obstante, los niveles de expresión de N-MYC
son altos y comparables con los niveles expresados en el cerebelo fetal. Esto
apoya la hipótesis: que se requiere un nivel de expresión de N-MYC para el
mantenimiento de los meduloblastoma del grupo 4 (16).
3.3 PATOLOGÍA DEL MEDULOBLASTOMA
En la cuarta edición revisada de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que
corresponde a la clasificación de los tumores del sistema nervioso central de 2016,
incluyen un nuevo concepto que clasifica a los meduloblastomas en grupos
genéticamente definidos adicional a la clasificación histopatológica. Esta
clasificación permite fomentar un enfoque integrado para el diagnóstico, que
proporciona información pronóstica y en años posteriores será parte fundamental
del tratamiento (1).
323.3.1 CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA
Desde el punto de vista morfológico, Se reconoce cuatro variantes histológicas:
a. Meduloblastoma Clásico
b. Meduloblastoma Desmoplásico/nodular
c. Meduloblastoma Con Extensa Nodularidad
d. Meduloblastoma Anaplásico/De Célula Grande
Estas variantes histológicas difieren no solo en su apariencia morfológica, sino que
están asociadas con factores clínicos, demográficos y de pronóstico (1).
- Meduloblastoma Clásico: Es la variante más común y se caracteriza por
ser una neoplasia altamente celular, constituida por células de tamaño
intermedio, redondas con núcleos hipercromáticos y escaso citoplasma que
se pueden acompañar de necrosis, cariorrexis y figuras mitóticas. Además,
se pueden observar rosetas de Homer Wright y carecen de desmoplasia
intratumoral (1).
- Meduloblastoma Desmoplásico /Nodular: Corresponde al 20% de todos
los meduloblastomas y se caracteriza por presentar nódulos pálidos libres de
reticulina, las cuales representan áreas de maduración neuronal, rodeados
por células indiferenciadas hipercromáticas que producen una red rica en
reticulina. Estas áreas internodales pueden tener figuras mitóticas.
Típicamente esta variante histológica es de buen pronóstico tras el
tratamiento quirúrgico y la quimioterapia adyuvante (1) (6).
- Meduloblastoma con Extensa Nodularidad: Presenta nódulos más
grandes pobres en reticulina, compuestos por células pequeñas con
diferenciación neurocítica, actividad mitótica baja y componente internodular
disminuido. Tiene un excelente pronóstico (1).
33- Meduloblastoma Anaplásico/De Célula Grande está conformado por
células con marcado pleomorfismo nuclear acompañado de abundantes
mitosis y cuerpos apoptóticos. Se pueden observar células grandes
monomórficas con nucléolo prominente. Su comportamiento es mucho más
agresivo y con frecuencia presenta enfermedad metastásica (4) (6).
A B
-
C
D
-
Figura No.6 Variantes histológicas del meduloblastoma: A) Clásica, B)
Desmoplásico/Nodular, C) Extensa nodularidad y D) Anaplásico/De Célula
Grande. Tomado de Louis D.WHO Classification of Tumours of the Central
Nervous System; 2016.
343.4 GRUPOS GENÉTICAMENTE DEFINIDOS
Las investigaciones conducidas desde comienzos del siglo XXI en cohortes
de meduloblastomas nos han mostrado que ésta es una enfermedad
heterogénea genéticamente. Los estudios de transcriptoma y perfil de
metilación reconocieron cuatro subgrupos genéticamente definidos, que
permite diferenciarlos no solo desde el punto de vista del perfil
transcripcional, sino también desde lo biológico. Estos subgrupos tienen
desenlaces clínicos diferentes, lo que en el futuro permitirá tener terapias
dirigidas para cada subgrupo (17) (18).
Debido a que en diferentes estudios independientes se han logrado
determinar subgrupos moleculares similares, por consenso se han dividido
en cuatro subgrupos de meduloblastoma denominados así: WNT, SHH,
Grupo 3 y Grupo 4. Los grupos WNT y SHH reciben su nombre debido a las
vías de señalización implicadas en la patogénesis de la enfermedad como se
mencionó anteriormente. Los grupos 3 y 4 se denominan genéricamente ya
que los mecanismos conductores de estos grupos aún no están bien
definidos. (1) (7) (18).
a. Vía WNT activada:
Los meduloblastomas de este subgrupo son los menos frecuentes y
corresponden al 11% de los casos. Afecta a ambos sexos por igual con un
pico de edad al diagnóstico entre los 6 y 9 años, Se caracteriza por su buen
pronóstico con tasas de supervivencia cercanas al 90% a los 5 años y se ha
relacionado más frecuentemente con la variante histológica de
meduloblastoma clásica y su localización más común es el tallo cerebral
35(Región Dorsal). Presentan activación de la vía WNT – Betacatenina, dado
por mutaciones puntuales en el gen CTNNB1 y casi de manera universal
comparten la monosomía del cromosoma 6, lo que convierte a estos dos
marcadores en altamente sensibles y específicos para este subgrupo.
Adicionalmente, los análisis de secuenciación genómica han identificado
mutaciones recurrentes específicas dentro de este subgrupo: DDX3X,
CSNK2B, P53, KMT2D, SMARCA4, y CREBBP. Los genes CREBBP,
SMARC4A y KMT2D codifican proteínas que interaccionan con la
Betacatenina nuclear, sugiriendo que son mutaciones cooperativas con este
grupo de meduloblastoma. Los estudios de inmunohistoquímica de este
grupo se caracterizan por la acumulación de Betacatenina en el núcleo de
las células tumorales (1) (9) (17) (19).
b. Vía SHH activada:
A este subgrupo pertenecen los meduloblastomas que presentan la vía Sonic
Hedgehog activada, corresponden al 30% de todos los casos y tienen una
edad de distribución bimodal con picos de presentación en los menores de 5
años y en los mayores de 16 años; Es menos común entre el rango de edad
de 5 a 16 años. Se relacionan con tasas de metástasis del 5 al 10% y la
supervivencia total se estima en el 70% a los 5 años; que lo clasifican con un
pronóstico intermedio. La relación Hombre: Mujer es 1.5:1, ligeramente
mayor en el sexo masculino. Histológicamente, se han relacionado con todas
las variantes histológicas del meduloblastoma; más frecuentemente con el
meduloblastoma clásico, el desmoplásico y la variante del meduloblastoma
con extensa nodularidad se encuentra casi exclusivamente en este subtipo.
La localización más frecuente de este subtipo, son los hemisferios
cerebelosos y con menos frecuencia la línea media. La prevalencia de
metástasis al momento del diagnóstico es del 15 % al 20% (20).
36Estos tumores se han asociado a mutaciones heredadas o espontáneas en
genes de las proteínas involucradas en la vía SHH como PTCH1, SMO, el
factor de transcripción asociado a gliomas GLI2 y SUFU. Las mutaciones de
PTCH1 han sido reportadas en el 25 al 30% de meduloblastomas del
subgrupo SHH, convirtiéndola en la mutación más frecuente. La prevalencia
de estas alteraciones genéticas se asocia con la edad en el momento del
diagnóstico. La mayoría de los meduloblastomas infantiles portan mutaciones
de PTCH1 o SUFU, que generalmente están presentes en la línea germinal
del paciente. En los adultos son más frecuentes las mutaciones de PTCH1 y
SMO. Adicionalmente, los estudios de secuenciación de nueva generación
han informado mutaciones somáticas recurrentes en genes que no están
involucrados en la vía SHH. Estos genes incluyen GAB1, KMT2D, TP53,
BCOR, DDX3X, LDB1 y la amplificación de MYC-N. La evaluación de esta
vía se puede realizar mediante inmunohistoquímica, perfiles de metilación y
de expresión génica. Sin embargo, algunas proteínas son marcadores útiles
de actividad de SHH como GAB1(PIGU), NGFR5 (TNFRSF16), SFRP1 y
YAP1, que es un marcador expresado en meduloblastomas WNT y SHH
activados, pero no es expresado en meduloblastomas del grupo 3 y grupo 4
(1) (9) (17) (19).
El estado de TP53, juega un papel fundamental en este subgrupo; afectando
negativamente el pronóstico. Los tumores que albergan mutaciones en TP53
tienen una tasa de supervivencia del 45% a 5 años con aumento en la
resistencia a las terapias actuales y aumento en la tasa de recurrencia,
mientras que los tumores SHH con TP53 de tipo silvestre alcanzan una
supervivencia del 80%. La clasificación de la OMS del 2016 define por lo tanto
dos subtipos en este grupo: 1) Meduloblastomas SHH con p53 mutado y 2)
Meduloblastomas SHH con p53 de tipo silvestre. La evaluación de p53 se
puede realizar por medio de inmunohistoquímica y se considera como
mutado si la expresión nuclear es fuerte y mayor al 50% de las células
tumorales (1) (21).
37c. Grupo 3:
Los meduloblastomas del grupo 3 representan alrededor del 25% de todos
los diagnósticos de este tumor, con un pico de presentación de edad entre
los 3 y 5 años. La tasa de supervivencia global es del 50% lo convierte en el
subgrupo de meduloblastomas con mayor mortalidad, también se ha
relacionado con alta prevalencia de metástasis al momento del diagnóstico,
entre el 40 – 45%. La relación Hombre: Mujer es de 2:1, siendo predominante
en hombres. Los tipos histológicos que se presentan con mayor frecuencia
son la variante clásica y de células grandes/anaplásico. Adicionalmente, su
localización más frecuente es el cuarto ventrículo y la línea media (1) (9) (17).
Genéticamente, se caracteriza por la amplificación de MYC o OTX2. La
activación de MYC es secundaria a la amplificación de su gen MYC, o por
rearreglos que involucran este locus (Por ejemplo: PVT1–MYC). La
amplificación de MYC es altamente pronóstica y es mutuamente excluyente
de la amplificación de OTX2, demostrando que son procesos independientes.
Además, se han documentado mutaciones puntuales en los genes
SMARCA4, KMT2D y CHD7. Con frecuencia en este grupo se han
identificado alteraciones estructurales cromosómicas como pérdidas
cromosómicas (17p, 16q y 10q) y ganancias cromosómicas (1q y 17q). Es
relevante aclarar que las mutaciones en PT53, se han encontrado en otros
grupos de meduloblastomas, menos en el grupo 3 (18) (20).
El perfil de expresión por inmunohistoquímica de este grupo se basa en que
las células tumorales son reactivas para sinaptofisina y suelen ser negativas
para Proteína Ácida Fibrilar Glial (PAFG). La Betacatenina mostrará
reactividad citoplasmática (sin tinción nuclear) y serán negativas para GAB1
y YAP1 (Louis D., 2016). La amplificación y sobreexpresión del gen OTX2,
se encuentra restringido a meduloblastomas no-WTN/no-SHH (7) (17).
38d. Grupo 4:
Este subgrupo es el más prevalente de meduloblastomas con un 35%. Se
presenta en todos los grupos etarios con una media de edad a los 9 años. La
tasa de supervivencia a 5 años es del 75% y la prevalencia de metástasis al
momento del diagnóstico es de 35 % a 40%. Se caracteriza por ser más
frecuente en el sexo masculino con una relación Hombre: Mujer 3:1. La
variante histológica asociadas a este subgrupo más frecuente es la clásica y
en algunas ocasiones se ha relacionado con la variante de células
grandes/Anaplásico. La localización más frecuente de estos tumores en el
cuarto ventrículo y la línea media (3).
Aunque es el subgrupo genéticamente definido más frecuente de
meduloblastoma, la biología de este tumor no está bien establecida. Los
genes frecuentemente alterados en esta enfermedad son similares a los
encontrados en el subgrupo 3. Estas mutaciones afectan principalmente a los
genes KDM6A (13%), SNCAIP (10.4%), KMT2C (5.3%), ZMYM3 (3.7%) y
amplificación de MYCN (6.3%) y CDK6 (4.7%). Adicionalmente, el
isocromosoma 17q se puede encontrar hasta en un 66% de los casos, sin
embargo, este hallazgo no le imparte peor pronóstico (9) (20).
39Figura No.7 Localización de los distintos subgrupos de meduloblastomas en
la Resonancia magnética. Tomado de N. Kijima et al. Molecular Classication
of Medulloblastoma. Neurol Med Chir, 2016.
Figura No.8 Resumen de las principales características de los subgrupos
genéticamente definidos de meduloblastoma.Tomado de Kuzan-Fischer CM,
et al, Medulloblastoma in the Molecular Era. J Korean Neurosurg Soc.
404. OBJETIVOS
4.1 OBJETIVO GENERAL
● Evaluar las características clínicas, la variante morfológica y la expresión de
proteínas implicadas en la patogénesis del meduloblastoma en muestras
obtenidas de pacientes con diagnóstico de meduloblastoma del Hospital
Fundación de la Misericordia durante el periodo comprendido entre 2009 y
2017.
4.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
● Describir las características clínicas y la variante morfológica de los pacientes
con diagnóstico de meduloblastoma de la Fundación Hospital de la
Misericordia.
● Evaluar la expresión de proteínas asociadas con los grupos genéticamente
definidos de meduloblastoma en una serie de casos de pacientes con
diagnóstico de meduloblastoma.
● Conocer la frecuencia de los diferentes subgrupos genéticamente definidos
en los pacientes con diagnóstico de Meduloblastoma en la Fundación
Hospital de la Misericordia.
● Determinar la supervivencia a dos años del diagnóstico de los pacientes con
meduloblastomas atendidos en la Fundación Hospital de la Misericordia.
41● Explorar una posible asociación entre las características clínicas, patológicas
y la expresión de proteínas implicadas en la patogénesis del
meduloblastoma: Edad, sexo, localización del tumor, variante histológica,
antecedentes genéticos, bajo peso al nacer/prematurez, metástasis al
momento del diagnóstico, sobrevida a los dos años y subgrupo
genéticamente definido.
425. METODOLOGÍA
5.1 Tipo de estudio
Esta es una serie de casos descriptiva y retrospectiva.
5.2 Población
Pacientes menores de 18 años con diagnóstico histopatológico de
meduloblastoma realizado en el periodo comprendido entre el 1 de enero de
2009 hasta el 31 de diciembre de 2017 en el departamento de Patología de la
Fundación Hospital de la Misericordia de la ciudad de Bogotá, Colombia.
5.3 Criterios de selección
5.3.1 Criterios de inclusión:
o Edad menor de 18 años.
o Diagnóstico de meduloblastoma.
o Fecha de diagnóstico comprendida entre el 1 de enero de 2009 al 31
de diciembre de 2017 en el departamento de Patología de la
Fundación Hospital de la Misericordia.
o Bloques de parafina disponibles en el archivo de la institución.
5.3.2 Criterios de exclusión:
o Pacientes que no tengan información completa en la historia clínica.
435.4 Variables del estudio y definición de variables
Tabla de operacionalización de variables. Ver anexo No.1.
5.5 Unidad de información
Historia clínica de los pacientes disponible en el software usado en el
Hospital Fundación de la Misericordia y software de imágenes diagnósticas
para confirmar la localización del tumor.
5.6 Técnicas de recolección y análisis de la información
5.6.1 Fuente de información
Secundaria: Historia clínica de los pacientes.
5.6.2 Instrumento de recolección de la información
Se realizó una tabla de recolección de datos.
5.6.3 Procedimientos y recolección de la información
Inicialmente se obtuvo aprobación por parte del comité de ética de la
Fundación Hospital de la Misericordia HOMI. Con el aval de la institución
anfitriona, se solicitó aprobación por el comité de ética de la Universidad
Nacional de Colombia.
Una vez obtenida la aprobación del comité de ética institucional, se revisó la
base de datos diagnósticos histopatológicos del departamento de patología
y se seleccionaron los pacientes con diagnóstico de meduloblastoma. Se
solicitó un permiso de la Fundación Hospital de la Misericordia HOMI para el
acceso al software de historia clínica y de imágenes diagnósticas.
Una vez aplicados los criterios de selección, se recolectaron los datos de los
pacientes que cumplieron con los requisitos.
Se revisaron las láminas de Hematoxilina Eosina de cada caso seleccionado
para confirmar que la lámina correspondiera al paciente con diagnóstico de
44meduloblastoma. Además, se revisaron de cada caso, según la
disponibilidad, la coloración del retículo y los estudios de inmunohistoquímica
previos con los cuales se confirmó el diagnóstico de meduloblastoma.
A los casos seleccionados, se les realizó un panel de inmunohistoquímica
para clasificarlos en los subgrupos genéticamente definidos que describe la
clasificación de la OMS de 2016 (1). Según se describe a continuación.
5.6.4 Realización del panel de inmunohistoquímica y clasificación en
subgrupos moleculares
Se realizó tinción con inmunoperoxidasa indirecta para los siguientes
anticuerpos: Betacatetina, p53, Otx2, YAP1, PIGU y NGFR.
Las muestras con diagnóstico de meduloblastoma fijadas en formalina y
embebidas en parafina fueron cortadas a 4 micras en 6 láminas cargadas
para cada caso y luego desparafinadas en xileno y deshidratadas en etanol,
seguido por la recuperación antigénica en buffer citrato por 10 minutos e
inactivación de la enzima peroxidasa endógena con H2O2 al 3% por 20
minutos. Posteriormente, las muestras se incubaron con los anticuerpos
primarios contra Betacatenina, p53, Otx2, YAP1, PIGU y NGFR, durante una
hora. Los detalles de las diluciones, clones, expresión y controles de los
anticuerpos, se especifican en la tabla No.2. Después se lavó cada tejido por
1 minuto con solución salina buffer fosfato. Luego las láminas fueron
incubadas con el anticuerpo secundario marcado con peroxidasa de rábano
a 37°C por 30 minutos y visualizadas por incubación con la solución de 3,3′-
diaminobenzidina (Sangon Biotech, Shanghai, China). Posteriormente, las
láminas se colorearon con hematoxilina por 1 minuto y se lavaron por 3
minutos con agua. Finalmente, los cortes se deshidrataron con etanol
seguido por xilol y fueron montados con resina y un portaobjetos.
45Anticuerpo Compañía Diluci Localización Control Clone
ón
NGF-R/ Novus 1:50 Citoplasmática Cerebelo fetal NGFR5
TNNFRSF1 biologicals
6/ p75NTR
PIGU Novus 1:20 Citoplasmática Hígado Policlonal
biologicals
Betacatenin Novus 2:200 Citoplasmática Fibromatosis 12F7
a biologicals y nuclear mamaria
Otx2 Novus 1:500 Nuclear Testículo 1H12C4B
biologicals 5
YAP1 Novus 1:200 Nuclear y Testículo y Policlonal
biologicals citoplasmática endotelio.
P53 Novus 1:100 Nuclear Adenocarcinoma DO-7
biologicals 0 de colon
Tabla No.2 Anticuerpos usados en inmunohistoquímica para la clasificación
de los meduloblastomas en subgrupos genéticamente definidos.
465.6.5 Clasificación en subgrupos genéticamente definidos
De acuerdo con los resultados obtenidos de los marcadores de
inmunohistoquímica, cada caso se clasificó en un subgrupo genéticamente
definidos de acuerdo al siguiente algoritmo:
Figura No.9 Algoritmo utilizado para clasificar los meduloblastomas en
subgrupos genéticamente definidos, de acuerdo a los estudios de
inmunohistoquímica realizados.
475.7 Análisis estadístico
Después de la recolección de los datos y el análisis de los estudios de
inmunohistoquímica, se realizó el análisis de los datos en el programa EPI
INFO Versión 7.1. Se hizo un análisis univariado para determinar la
distribución de las variables, a través de las medidas de tendencia central y
sus medidas de dispersión; siendo para las variables cuantitativas con
distribución normal por promedios y desviación estándar, y en caso de no
tener distribución normal por mediana y rango intercuartil, y para las variables
cualitativas por frecuencias y porcentajes.
Posteriormente, se realizó un análisis bivariado para evaluar posibles
asociaciones, de cálculo del coeficiente estadístico de Chi-Cuadrado de
Pearson para las variables categóricas y el T-Student para las variables
numéricas. Se consideró un valor de p< 0,05 para definir significancia
estadística en todas las pruebas.
5.7.1 Control de sesgos
Los casos y los marcadores de inmunohistoquímica fueron evaluados de
manera pareada e independiente por el residente y el patólogo especialista.
Los datos fueron extraídos de la historia clínica por dos digitadores diferentes
y en distintos momentos.
486. CONSIDERACIONES ÉTICAS
En conformidad con la Resolución Nº 008430 del 4 de octubre de 1993 del
Ministerio de Salud de la República de Colombia, este estudio se desarrollará de
acuerdo a los siguientes criterios:
o Este trabajo está considerado como “Investigación sin riesgo” de acuerdo al
Artículo 10 de la Resolución 008430 de 1993, ya que emplea técnicas y
métodos de investigación documental retrospectivos como son las historias
clínicas y no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada de
las variables mencionadas en dicho artículo: biológicas, fisiológicas,
sicológicas o sociales de los individuos que participan en el estudio.
o Esta investigación se desarrollará únicamente con el aval del Comité de Ética
Médica de la institución donde se realizará el trabajo y de la Institución
Investigadora a través de la aprobación del proyecto.
o Todas las actividades de investigación serán realizadas de acuerdo a los
protocolos institucionales y las intervenciones aprobadas por el Comité de
Ética de la institución.
o Se protegerá la confidencialidad de la información relacionada con la
privacidad de las personas involucradas en el estudio, revisando las historias
clínicas dentro de la institución donde se lleva a cabo el proyecto.
o Nuestro plan es publicar los resultados de la investigación en una revista
científica. Los datos también pueden ser presentados en actividades
científicas en diferentes formas (Abstract, poster). Ningún dato de
identificación de paciente será utilizado en la publicación.
49o La investigación se realizará de manera que reduzca al mínimo el posible
daño al medio ambiente.
o Este trabajo no presenta conflicto de intereses por los autores.
507. RESULTADOS
7.1 Características clínicas y morfológicas de los pacientes
Se recolectaron 56 pacientes con diagnóstico histopatológico de meduloblastoma,
49 de estos cumplieron con los criterios de inclusión. El promedio de la edad fue de
6.9  3.6 años, (mínimo de 1 año y máximo de 15 años), 57,1% (28) fueron de sexo
femenino. Seis pacientes (12,2%) tenían antecedentes de bajo peso al nacer y/o
prematurez, el 6,1% (3) presentaban antecedentes genéticos, de los cuales una
paciente tenía síndrome de Turner, dos tenían diagnóstico previo de
Neurofibromatosis tipo I y uno, síndrome de Noonan. La localización principal del
tumor fue el vermis cerebeloso (34,7%), seguido del IV ventrículo (24,5%), los
detalles se muestran en la figura No.10.
Figura No.10 Frecuencia de la localización del tumor
Localización
IV Ventriculo
6%
25% Hemisferio
20%
cerebeloso
Vermis
14%
35%
Fosa posterior
Más de la mitad de los pacientes tenían una variante histológica clásica (55,1%) (ver
figura No.11). Se identificaron metástasis en el 18,4% de los pacientes, el sitio más
frecuentemente involucrado fue la columna (50%), seguido por el cono medular
(30%) y las metástasis intracraneales (20%). Veintiocho pacientes tenían estudio
51histopatológico de médula ósea, en ninguno se encontró compromiso tumoral. La
sobrevida a los 2 años después del diagnóstico fue del 51%.
Figura No.11 Frecuencias de las variantes histológicas
Variante histológica
55.1%
60%
50%
40%
30% 20.4% 20.4%
20%
2.0% 2.0%
10%
0%
52A B
C D
Figura No.12 Variantes histológicas en H&E; A) Clásica; B) Extensa
modularidad; C)Desmoplásica/nodular; D)Anaplásico/Célula grande.
537.2 Expresión de las proteínas
Luego de realizar los estudios de inmunohistoquímica, el 63,2% de los pacientes
mostró reactividad para Betacatenina, de los cuales el 97% de los casos presentó
reactividad citoplasmática y solo uno mostró tinción nuclear mayor al 5% en las
células tumorales.
La reactividad de PIGU fue del 49% para el patrón de tinción 1 (Citoplasmática débil)
y 14,3% para el patrón de tinción 2 (Citoplasmática fuerte). El 47% de los pacientes
mostró reactividad nuclear y citoplasmática para YAP1 y el 10% presentó solo
reactividad nuclear. El 30,6% (15) de los casos mostraron reactividad citoplasmática
para NGFR5. La proteína p53 presentó reactividad nuclear mayor al 50% en el
24,5% de los casos y el 12,2% mostró una reactividad nuclear menor al 50%. La
mayoría de los casos presentaron reactividad citoplasmática mayor al 10% para
OTX2 (83,7%).
Figura No.13 Expresión de los diferentes marcadores de inmunohistoquímica,
20x; A) Betacatenina; B) PIGU patrón de tinción 1; C) PIGU patrón de tinción
2; D) NGFR5; E) YAP1; F) p53 y G) OTX2.
A B
54C D
E F
G
557.3 Frecuencia de los diferentes subgrupos genéticamente definidos
Se identificaron 5 grupos: Un paciente fue clasificado en el grupo WNT, 10 pacientes
en el grupo SHH con p53 mutado, 22 en el grupo SHH con p53 de tipo silvestre, 15
pacientes en el grupo 3 / 4 y un caso no presentó reactividad para ningún marcador
y se clasificó como indefinido (ver Figura No.14).
Figura No.14 Grupos genéticamente definidos
Grupos genéticamente definidos
45.00%
30.61%
20.40%
2.04% 2.04%
GRUPO WNT Grupo SHH p53 Grupo SHH p53 GRUPO 3/4 INDEFINIDO
Mutado Wild type
7.4 Caracterización por subgrupos genéticamente definidos
- Grupo WNT: Tuvo un único paciente de 5 años, de sexo masculino, con tumor
localizado en el vermis cerebeloso, de tipo histológico clásico y sin metástasis al
momento del diagnóstico. El paciente falleció al año del diagnóstico.
56-Grupo SHH con p53 mutado: Se encontraron 10 casos. La edad promedio fue de
6.9 años  4.7 años, el 60% de sexo femenino, la localización más frecuente fue el
IV ventrículo (30%). Las variantes histológicas más frecuentes fueron clásica y
desmoplásica (40% cada una), tres pacientes presentaron metástasis al momento
del diagnóstico, y dos tenían antecedentes de prematurez y/o bajo peso al nacer. El
20% tenía antecedentes genéticos, un paciente con diagnóstico de
neurofibromatosis tipo I y otro con antecedente síndrome de Turner. El 40% de los
pacientes estaban vivos a 2 años de seguimiento.
-Grupo SHH con p53 de tipo silvestre: Veintidós casos. La edad promedio fue de
7.5  3.6 años, el 50% de sexo femenino, las localizaciones más frecuentes fueron
el vermis (31,8%), seguido del IV ventrículo y la fosa posterior sin otra especificación
(ambos 22,7%). La variante histológica más frecuente fue la clásica 66,6%, se
encontraron metástasis al momento del diagnóstico en el 18,2% de los casos, un
paciente tenía antecedente de Neurofibromatosis tipo I, 2 pacientes tenían
antecedente de bajo peso al nacer y/o prematurez, la sobrevida a los dos años luego
del diagnóstico fue del 54,5%.
-Grupo 3/4: tuvo una edad promedio de 5.7  2.5 años, el 66,7% eran de sexo
femenino, la localización más frecuente fue el vermis (40%), seguido de IV
ventrículo (26.6%). La variante histológica más frecuente fue la clásica (66,6%),
seguido la variante desmoplásico (20%) y de extensa nodularidad (13, 6%).No
tuvimos casos de variante Anaplásico/Célula grande en este grupo. Se encontraron
metástasis al momento del diagnóstico en el 13.3%, solo 1 paciente tenía
antecedentes de bajo peso al nacer/prematurez, la sobrevida a los dos años luego
del diagnóstico fue del 53.3%.
-El caso clasificado como indefinido, era un paciente de 12 años, de sexo femenino,
con tumor localizado en el vermis, de tipo histológico extensa nodularidad y no tenía
metástasis, además presentaba antecedente bajo peso al nacer y/o prematurez,
tuvo supervivencia a los dos años del diagnóstico.
57Tabla 3. Características clínicas y morfológicas por subgrupo
WNT SHH con SHH con Grupo 3 / Indefinid
No. p53 Mutado p53 de tipo 4 o
paciente No. silvestre No. No.
s (%) pacientes No. paciente paciente
(%) pacientes s (%) s (%)
(%)
Edad
Promedio 5 6.9 7.5 5.7 12
Sexo
Masculino 1 (100) 4 (40) 11 (50) 5 (33,3) 0 (0)
Femenino 0 (0) 6 (60) 11 (50) 10 (66,7) 1 (100)
Localización
IV ventrículo 0 (0) 3 (30) 5 (22,7) 4 (26,6) 0 (0)
Hemisferio 0 (0) 2 (20) 4 (18,2) 1 (6,7) 0 (0)
cerebeloso
Vermis 1 (100) 2 (20) 7 (31,8) 6 (40) 1 (100)
Fosa posterior 0 (0) 2 (20) 5 (22,7) 3 (20) 0 (0)
Vermis y 0 (0) 1 (10) 1 (4,6) 1 (6,7) 0 (0)
hemisferio
cerebeloso
Tipo histológico
Clásica 1 (100) 4 (40) 12 (54,5) 10 (66,6) 0 (0)
Extensa 0 (0) 1 (10) 6 (27,3) 2 (13,4) 1 (100)
nodularidad
Desmoplásico 0 (0) 4 (40) 3 (13,6) 3 (20) 0 (0)
58Anaplásico/célula 0 (0) 0 (0) 1 (4,6) 0 (0) 0 (0)
grande
Nos/indiferenciad 0 (0) 1 (10) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
o
Metástasis
Si 0 (0) 3 (30) 4 (18,2) 2 (13,3) 0 (0)
No 1 (100) 7 (70) 18 (81,8) 13 (86,7) 1 (100)
Prematurez/bajo peso al nacer
Si 0 (0) 2 (20) 2 (9,1) 1 (6,7) 1 (100)
No 1 (100) 8 (80) 20 (90,9) 14 (93,3) 0 (0)
Sobrevida a los 2 años
Si 0 (0) 4 (40) 12 (54,5) 8 (53,3) 1 (100)
No 1 (100) 6 (60) 10 (45,5) 7 (46,7) 0 (0)
Antecedentes genéticos
Si 0 (0) 2 (20) 1 (4,5) 0 (0) 0 (0)
No 1 (100) 8 (80) 21 (95,5) 15 (100) 1 (100)
7.5 Inmunohistoquímica por subgrupo
Grupo WNT: El paciente tuvo reactividad nuclear y citoplasmática mayor al 10%
para Betacatenina, a PIGU con patrón de tinción 1, reactividad mayor al 10% para
OTX2 y reactividad nuclear para YAP1, no tuvo reactividad a p53 ni NGFR5
Grupo SHH con p53 mutado: El 60% tenían reactividad citoplasmática a la
Betacatenina, el 70% a PIGU patrón 1 (citoplasmática débil), todos tuvieron
reactividad nuclear mayor al 50% de p53, el 80% reactividad mayor al 10% de
OTX2, 80% reactividad nuclear y citoplasma de YAP1 y 60% reactividad a NGFR5.
59Grupo SHH con p53 de tipo silvestre: El 68,2% tenían reactividad citoplasmática
a la Betacatenina, 54,5% a PIGU patrón 1 (citoplasmática débil), el 77,3% no tuvo
reactividad a p53 y el porcentaje restante presentó una reactividad nuclear menor
al 50%, el 77,3% reactividad mayor al 10% de OTX2, el 59,1% reactividad nuclear
y citoplasma de YAP1 y el 36,4% tuvo una reactividad citoplasmática para NGFR5.
Grupo 3 / 4: Todos presentaron reactividad mayor al 10% de OTX2, el 60% tenía
reactividad citoplasmática a la Betacatenina, la mayoría no tuvo reactividad para
PIGU (66,7%), p53 (80%), YAP1 (86,7%) y NGFR5 (93,3%).
Tabla 4. Inmunohistoquímica por subgrupo
Inmunohistoquímica WNT SHH con SHH con Grupo 3 / Indefinido
No. p53 p53 de 4 No.
pacientes Mutado tipo No. pacientes
(%) No. silvestre pacientes (%)
pacientes No. (%)
(%) pacientes
(%)
BETACATENINA
No reactivo 0 (0) 4 (40) 7 (31,8) 6 (40) 1 (100)
Reactividad 0 (0) 6 (60) 15 (68,2) 9 (60) 0 (0)
citoplasmática
Reactividad nuclear y 1 (100) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
citoplasmática menor
al 50%
PIGU
No reactivo 0 (0) 1 (10) 6 (27,3) 10 (66,7) 1 (100)
Positivo citoplasma 1 (100) 7 (70) 12 (54.5) 4 (26,7) 0 (0)
débil (patrón1)
60Positivo citoplasma 0 (0) 2 (20) 4 (18,2) 1 (6,6) 0 (0)
fuerte (patrón2)
P53
No reactivo 1 (100) 0 (0) 17 (77,3) 12 (80) 1 (100)
Reactividad nuclear 0 (0) 0 (0) 5 (22,7) 1 (6.7) 0 (0)
menor al 50%
Reactividad nuclear 0 (0) 10 (100) 0 (0) 2 (13.3) 0 (0)
mayor al 50%
OTX2
No reactivo 0 (0) 2 (20) 5 (22,7) 0 (0) 1 (100)
Reactividad mayor al 1 (100) 8 (80) 17 (77,3) 15 (100) 0 (0)
10%
YAP1
Negativo 0 (0) 0 (0) 7 (31,8) 13 (86.7) 1 (100)
Nuclear 1 (100) 2 (20) 2 (9,1) 0 (0) 0 (0)
Nuclear y citoplasma 0 (0) 8 (80) 13 (59,1) 2 (13.3) 0 (0)
NGFR5
Negativo 1 (100) 4 (40) 14 (63,6) 14 (93.3) 1 (100)
Positivo 0 (0) 6 (60) 8 (36,4) 1 (6.7) 0 (0)
Posteriormente se realizó una comparación entre los subgrupos y la determinación
de proteínas en la inmunohistoquímica para intentar encontrar asociaciones,
obteniendo los siguientes resultados:
● No se encontraron asociaciones de los subgrupos genéticamente definidos con
la edad, sexo, localización, tipo histológico, metástasis, prematurez, sobrevida,
genética. Tampoco se encontró asociación entre la reactividad a p53 y la
sobrevida a los dos años.
61● Se encontró una asociación estadísticamente significativa con la reactividad a
p53 y YAP1 con el subgrupo SHH de tipo p53 mutado, la totalidad de pacientes
de este subgrupo (10) tuvieron reactividad nuclear mayor del 50% a el
marcador p53 (p <0.001); 2 paciente tuvieron reactividad nuclear a YAP1 y 8
presentaron reactividad nuclear y citoplasmática (p=0.008).
● En el subgrupo SHH p53 de tipo silvestre el único marcador que mostró
asociación fue el p53, 5 pacientes de este grupo tuvieron reactividad nuclear
menor del 50% y 17 no fueron reactivos (p 0.0007).
● En el subgrupo 3/4 tuvo la totalidad de los pacientes (15) tuvieron una
reactividad mayor al 10% de OTX2 (p=0.04).
628. DISCUSIÓN
A pesar de que todos los meduloblastomas son considerados tumores grado IV por
la Organización Mundial de la Salud, actualmente conocemos que son neoplasias
heterogéneas clínica y molecularmente, por lo que esta organización en su última
recomendación (2016) clasificó estos tumores de acuerdo a las variantes
histológicas y definió cuatro subgrupos genéticos relacionados con sus alteraciones
moleculares (21).
La clasificación por subgrupos genéticamente definidos ha cobrado importancia
para planificar el direccionamiento de la terapia, determinar el pronóstico y el
desenlace clínico de los pacientes. Aproximadamente un tercio de los pacientes
fallecen dentro de los 5 años posteriores al diagnóstico a pesar del tratamiento
basado en la histopatología y grupo de riesgo, lo que ha llevado a que se realicen
múltiples estudios que han sustentado factores pronósticos definidos no solamente
por la variante histológica sino también por el subgrupo genéticamente definido y la
presencia de metástasis al momento del diagnóstico (20).
En un estudio de 32 casos realizado por Shuangshoti y cols en niños y adultos
reportó una media de edad de 6.9 años, similar a la encontrada por nosotros. Frente
a la distribución por genero, si bien la literatura refiere un predominio en hombres,
en nuestro estudio la distribución fue diferente, con predominio en el sexo femenino
(21). La razón de esta distribución porcentual diferente puede estar relacionada con
la distribución poblacional en nuestro país. Jiang y cols, en un estudio realizado de
55 pacientes entre los 4 y los 18 años, también reportaron un promedio de edad de
7 años con una proporción hombre / mujer de 1,75:1 (22).
La localización de los tumores encontrados en nuestra serie concuerda con la de
otros autores. En el estudio citado previamente (22), los autores encontraron como
localización más frecuente la línea media (47.3%), seguido de la línea media con
63infiltración del IV ventrículo (41.8%). Kaur y cols, describieron en su serie de 92
casos, que dos tercios (65%) de éstos se ubicaron en la línea media, mientras que
un tercio (35%) se localizaron en los hemisferios cerebelosos (23). Esto es
compatible con el comportamiento biológico y confirma el origen embrionario de
estas neoplasias derivadas de los precursores de las células granulares del
cerebelo, la zona ventricular y de los precursores neuronales de la porción dorsal
del puente (24).
Si bien la distribución de las variantes histológicas es comparable con la encontrada
en otros estudios, en nuestra serie la variante clásica fue la más frecuente pero en
menor proporción comparada con otras series. El estudio realizado por Kool y
Korshunov, mostró que la mayoría de los meduloblastomas fueron de variante
clásica (70%), seguido por la variante desmoplásica (16%) y anaplásico/de célula
grande (10%) (25). Jiang y cols, encontraron una variante histológica clásica en el
67.3%, desmoplásico / nodular y extensa nodularidad en un 21.8%, y
anaplásico/célula grande en un 10.9% (22). Kaur y cols, también encontraron en
mayor proporción la variante clásica con un 68.5%, seguida de la variante
desmoplásica/nodular en un 20.6%, anaplásico/de célula grande con un 8.7% y de
extensa nodularidad en un 2.2% (23)
Se identificaron 5 subgrupos: 1 paciente en el grupo WNT (2.04%), 10 del grupo
SHH p53 Mutado (20.40%), en el grupo SHH p53 de tipo silvestre 22 pacientes
(45%); 15 pacientes en el grupo 3 / 4 (30,61%) y un caso se determinó como
indefinido (2,04%). La distribución de los subgrupos moleculares varían entre los
estudios, pero generalmente WNT es siempre de los menos frecuentes como
sucedió en nuestra serie. Sin embargo, la prevalencia de WNT en el estudio
realizado por Shuangshoti y cols, fue un poco mayor con un 19% del total de los
casos (21).
64Kaur y cols, en su estudio de 92 meduloblastomas, los clasificaron en tres grupos:
WNT (9,8%), SHH (45,6%) y no WNT / SHH (44,6%) (23) al igual que en nuestro
estudio el subgrupo más prevalente fue SHH. Otros estudios realizados por Zhao
y Thompson, lograron clasificar por separado el grupo 3 y 4; sin embargo en nuestra
serie se integraron en uno solo como grupo 3/4 (26,27). Zhao y cols, reportaron que
en una muestra de 201 casos, la mayoría de casos se clasificaron en el grupo SHH
(62%), seguido del grupo 4 (28%) y el WNT (10%) (26). En el estudio realizado por
Thompson y cols, reportó 86 pacientes en el grupo WNT, 242 del SHH, 163 del
Grupo 3 y 296 del Grupo 4 (27). Estas frecuencias son similares a nuestra serie
para los grupos SHH y WNT, con la limitación de que en nuestro grupo no pudimos
determinar la frecuencia del grupo 3 y 4 independientemente.
El subgrupo WNT es el menos común y representa alrededor del 10% de todos los
meduloblastomas según los reportes de algunos estudios, ocurre por igual en
hombres y mujeres y la media de edad de presentación es de 10 años, rara vez
hacen metástasis y suelen localizarse en la línea media del cerebro infiltrando el
tronco encefálico; en nuestro caso solo se encontró un paciente que correspondió
al 2% de todos los casos, de sexo masculino, localizado en el vermis cerebeloso y
sin metástasis al momento del diagnóstico, falleció al año del diagnóstico, a pesar
de que este subgrupo es de buen pronóstico y se consideran de bajo riesgo según
el consenso actual de estratificación de riesgo, cabe mencionar que este paciente
abandono el tratamiento (20).
Kathua y cols reportaron que los meduloblastomas SHH comprenden el 30% de los
casos, tienen una distribución bimodal por edades, mayor incidencia entre lactantes
y niños menores de 5 años y un segundo aumento en frecuencia en los
adolescentes mayores y adultos, en nuestro estudio el promedio de edad de ambos
SHH fue de 6.9 y 7.5 años. Este subtipo tiene ubicación exclusiva en los hemisferios
cerebelosos, sin embargo, la mayor frecuencia se reportó en el IV ventrículo (30%)
en el caso de SHH con p53 mutado y en el vermis cerebeloso (31,8%), seguido de
IV ventrículo y fosa posterior en la misma proporción (22,7%) en el grupo SHH con
65p53 tipo silvestre. La enfermedad metastásica ocurre en menos del 25% de los
casos, lo que concuerda con lo reportado en nuestro estudio donde se encontraron
metástasis al momento del diagnóstico en el 30% de los pacientes del grupo SHH
con p53 Mutado y de 18,2% en el grupo SHH con p53 tipo silvestre (20).
En el SHH con p53 mutado la sobrevida a los dos años luego del diagnóstico fue
del 40% y en el grupo SHH con p53 de tipo silvestre fue del 54,5%. Según lo
reportado por Archer y cols, la supervivencia global del grupo en general es del
70%. Sin embargo, algunas características clave afectan el resultado,
específicamente el estado p53. Los tumores con p53 mutado tienen un peor
pronóstico con una tasa de supervivencia global a 5 años de aproximadamente el
40% frente al 80% de los tumores del grupo SHH con p53 de tipo silvestre. El estado
de mutación eleva a estos pacientes a un alto riesgo, porque estos tumores son más
resistentes a la terapia y tienen mayor tasa de recurrencia (9).
Se ha informado que el grupo 3 representa el 25% de los meduloblastomas; el
pronóstico de estos pacientes es pobre, con una tasa de supervivencia a 5 años
menor del 50% si hay metástasis al momento del diagnóstico y del 75-90% si no las
presenta. El grupo 4 es el más prevalente y representa casi el 35% de los casos,
tiene una supervivencia mayor al 90% si no son metastásicos y del 75-90% si hay
pérdida del cromosoma 11 (20). En nuestro estudio se evaluó la sobrevida a los dos
años y esta fue mayor del 50% para el grupo 3/4 en general, hallazgo que podría
estar relacionado con menor prevalencia de metástasis al momento del diagnóstico.
Según lo reportado por Khatua y cols, los tumores del grupo 3 afectan
principalmente a bebés e infantes y son raros en adolescentes, lo que concuerda
con nuestro estudio ya que la edad promedio fue de 5.7 años (20). Los
meduloblastomas del grupo 3 y 4 ocurren con el doble de frecuencia en hombres,
aunque en nuestro estudio predominó el sexo femenino con el 66.7% de los casos.
Asimismo, la localización más frecuentemente descrita es la línea media y el IV
ventrículo, similar a nuestro estudio, en donde fue más frecuente en el vermis
cerebeloso (40%) y el IV ventrículo (26.6%) (20).
66El caso que no tuvo expresión para ningún marcador de inmunohistoquímica, se
clasificó como indefinido. Era un paciente de 12 años, de sexo femenino, con tumor
localizado en el vermis cerebeloso y sin metástasis al momento del diagnóstico,
tenia como antecedente bajo peso al nacer/prematurez y estaba vivo a los dos años
del diagnóstico. En algunos estudios revisados no clasificaron ningún subgrupo
como indefinido, como el realizado por Thompson y cols, donde al tener un
subgrupo molecular incompleto no eran elegibles para la inclusión (27) o el realizado
por Shuangshoti y cols, quienes consideraron que el llamar a un caso indeterminado
en lugar de un subtipo específico, podría dar como resultado un tratamiento basado
en las manifestaciones clínicas en lugar del subtipo molecular, lo que resultaría en
una terapia menos específica, ya que la clasificación errónea del subtipo tiene
mayores implicaciones, debido a que el tratamiento es diferente para cada subtipo
(21).
Algunos estudios han tratado de identificar las células de origen para cada subgrupo
y han informado que el subtipo WNT se forma a partir de células progenitoras del
labio rómbico inferior, por lo que éstos contactan con el tronco encefálico y se
expanden hacia el IV ventrículo. Los meduloblastomas del grupo SHH se
desarrollan a partir de precursores de neuronas granulares cerebelosas,
predominando en los hemisferios cerebelosos; el grupo 3 se origina de las células
madre neurales y el 4, de progenitores del labio rómbico superior, por lo que estos
crecen en el vermis e infiltran el IV ventrículo. En nuestro estudio se validaron estas
localizaciones como se mencionó anteriormente (28).
La variante histológica clásica estuvo representada en todos los subgrupos y fue la
más frecuente en cada uno de estos. Las variantes de extensa nodularidad y
desmoplásica estuvieron representadas en los dos grupos SHH y en el grupo 3/4;
la única variante anaplásica reportada pertenecía al grupo SHH con p53 de tipo
silvestre. Asimismo, hubo un único paciente con variante Nos/indiferenciado que
67pertenecía al grupo SHH con p53 mutado. El caso reportado como indefinido debutó
con una variante de extensa nodularidad. Estos hallazgos contrastan con los
encontrados por otros autores, que reportaron que todos los meduloblastomas
desmoplásicos y con extensa de nodularidad pertenecen al grupo SHH (22).
Además, en el grupo SHH también se han reportado la presencia de todas las
variantes morfológicas del meduloblastoma, similar a los hallazgos encontrados en
nuestro estudio (21).
Kool y Korshunov encontraron una fuerte asociación entre la variante desmoplásica
y el subgrupo SHH, tanto para adultos como en niños (valor de p no reportado).
Estos resultados contrastan con nuestra serie de pacientes pediátricos en donde
esta variante histológica fue la segunda más frecuente, luego de la clásica. Estos
autores también describieron que en los lactantes la variante histológica
anaplásica/célula grande se asoció al grupo 3, pero en nuestro estudio no tuvimos
representación de la variante anaplásica/célula grande en este grupo. Esta variante
se presenta generalmente con una baja frecuencia (3,4%) y nuestra serie se
presentó en un porcentaje similar (2,04%) de los casos (25).
Solamente se encontraron 3 pacientes con antecedentes genéticos y estos
pertenecían al subgrupo SHH. Dos de los pacientes tenían antecedente de
Neurofibromatosis tipo I. El desarrollo del meduloblastoma y esta entidad ha sido
descrito previamente por otros autores como una predisposición genética (29). Este
hallazgo podría estar relacionado con la proteína YAP1 y la vía de señalización
Hippo, alterada en la Neurofibromatosis tipo I e involucrada en la proliferación
celular y la apoptosis. Los dos casos de nuestra serie presentaron reactividad
nuclear y citoplasmática para YAP1 (30). El otro paciente con antecedente genético
tenía un síndrome de Turner, según nuestro conocimiento sólo hay un caso
reportado en una niña de 6 años con este antecedente genético que desarrolló un
meduloblastoma (31).
En nuestra serie de casos el 18,36% presentaron metástasis en el momento del
diagnóstico. El 77% de estas se encontraban en el grupo SHH y el 23% restante en
68el grupo 3/4. Estos resultados son similares a los encontrados en otros estudios, en
donde la frecuencia de compromiso metastásico se ha encontrado alrededor del
26%. La presencia de metástasis al momento del diagnóstico ha sido reportada en
todos los subgrupos. Sin embargo, en nuestro estudio no hubo compromiso
metastásico en el subgrupo WNT, aunque solo un paciente clasificó para este
subgrupo, lo cual explicaría este hallazgo (22).
El bajo peso al nacer/prematurez se presentó en el 12% de nuestros pacientes.
Algunos estudios refieren que los meduloblastomas pueden estar relacionados con
un alto o bajo peso al nacer, aunque no se ha observado una asociación
estadísticamente significativa con el bajo peso al nacer (32).
Al realizar un análisis bivariado en nuestro estudio buscando posibles asociaciones
entre las variables clínicas y morfológicas con los subgrupos genéticamente
definidos, no se encontró ninguna significancia estadística.
En cuanto a los estudios de inmunohistoquímica, Shuangshoti y cols, reportaron 6
pacientes del subgrupo WNT, por medio de secuenciación del exón 3 del gen
CTNNB1. La Betacatenina por inmunohistoquímica no fue detectada en 4 de estos
pacientes (66,7%) y los otros 2 casos tuvieron reactividad nuclear del 50% y 70%
respectivamente; el panel 3 que ellos utilizaron (YAP1, p75-NGFR y OTX2)
identificó correctamente todos los casos del subgrupo WNT (21). Ellison y cols,
confirmaron de manera contundente este subgrupo molecular con la combinación
distintiva de inmunorreactividades de Betacatenina, filamina A y YAP1 (33). Kaur y
cols, también identificaron este grupo por la inmunoreactividad para Betacatenina
nuclear y YAP1 (23). Aunque en nuestra serie logramos clasificar un caso en el
grupo WNT por medio de estudios de inmunohistoquímica para Betacatenina y
YAP1, no realizamos ninguna validación con una prueba genética para evaluar el
estado del gen CTNNB1. Esta validación podría proporcionar un sistema más
confiable para la subclasificación de los meduloblastoma en grupos genéticamente
definidos. Así confirmaremos si nuestro caso realmente presenta la mutación para
69Betacatenina, descartando además falsos negativos y falsos positivos que se
podrían presentar en los estudio de inmunohistoquímica.
El subgrupo SHH en nuestra serie fue correctamente identificado con los
marcadores YAP-1, PIGU y p75-NGFR. Es relevante resaltar que los casos que se
clasificaron en este grupo, presentaron reactividad en los estudios de
inmunohistoquímica para dos de estos marcadores. Sin embargo, algunos casos
debutaron con un patrón de tinción débil para PIGU, lo cual hizo difícil la
interpretación y su clasificación. Shuangshoti y cols, en su estudio identificaron
correctamente todos los casos del grupo SHH con el panel 2 (Betacatenina, YAP-
1, p75-NGFR, OTX2) y 3 (YAP-1, p75-NGFR, OTX2) (21).Aunque otros autores
como Kaur y cols, lograron identificar el subgrupo SHH solo con la
inmunorreactividad combinada para GAB1 y YAP1, solamente (23).
En nuestro estudio se encontró una asociación estadísticamente significativa para
la reactividad de p53 y YAP1 con el subgrupo SHH con tipo p53 mutado. La totalidad
de pacientes de este subgrupo (10) tuvieron reactividad nuclear mayor del 50% a el
marcador p53 (p <0.001); 2 pacientes tuvieron reactividad nuclear a YAP1 y 8
presentaron reactividad nuclear y citoplasmática (p=0.008). En el subgrupo SHH
con p53 de tipo silvestre el único marcador que mostró asociación fue el p53, 5
pacientes de este grupo tuvieron reactividad nuclear menor del 50% y 17 no
mostraron reactividad (p=0.0007). La tinción nuclear de p53 mayor al 50% de las
células tumorales en nuestra serie fue del 12%, comparable con el 19% de
mutaciones de p53 descritas por Uri Tabori y cols. Ellos encontraron que la
inmunohistoquímica para la p53 tuvo una sensibilidad del 100% sensible y
especificidad del 83% para detectar la mutación de p53 en los casos de
meduloblastoma. También describieron que la mutación de p53 se asoció a una
recurrencia temprana y una supervivencia de 0% a los 5 años (34). Aunque en
nuestro estudio no hubo significancia estadística entre la reactividad nuclear de p53
y la supervivencia de estos pacientes, nosotros solo evaluamos la sobrevida a los
dos años del momento del diagnóstico, esto podría explicar parte de estos
resultados.
70En cuanto a la inmunohistoquímica del subgrupo 3 /4 todos los casos presentaron
reactividad mayor al 10% de OTX2 (p=0.04), tinción citoplasmática para
Betacatenina y ausencia de reactividad para YAP1. Sin embargo, el panel utilizado
no nos permitió especificar qué casos pertenecían al grupo 3 y 4
independientemente. Para realizar esta subclasificación planeamos en el futuro
realizarle a estos casos una prueba molecular que determine la amplificación N-
MYC y MYC, aunque conocemos que se trata de una prueba dispendiosa y costosa
para laboratorio de bajo costo nos ayudaría a realizar la validación de los casos
clasificados en este grupo.
Durante la clasificación de estos casos en los subgrupos genéticamente definidos,
observamos que la mayoría de estos presentó reactividad para OTX2 (80%),
Algunos de estos fueron reactivos además para uno o dos marcadores de
inmunohistoquímica de otro subgrupo, lo cual los cambio de categoría. Este
hallazgo es similar a lo reportado en otros estudios donde refieren que el OTX2, es
un factor de transcripción que se ha encontrado amplificado en el 80% de los
meduloblastomas (35), confirmando que es un impulsador de la tumorogénesis y
que se encuentra relacionado con la patogénesis de los meduloblastoma. Esta
reactividad para OTX2 en la mayoría de nuestra muestra nos llevó a definir qué se
debe categorizar un caso en el grupo 3/4 cuando contáramos con la tinción de
Betacatenina citoplasmática y las ausencia de reactividad en los otros marcadores.
En cuanto a los estudios de inmunohistoquímica, es importante resaltar que el panel
de seis marcadores de inmunohistoquímica empleado nos permitió clasificar estos
casos en los diferentes grupos genéticamente definidos. Dada la reactividad de
marcadores de inmunohistoquímica de diferentes subgrupos en algunos casos
evaluados, consideramos ideal realizar una prueba molecular que nos permita
evaluar el estado de N-MYC, MYC y CTNNB1, en la totalidad de los casos que
analizamos. De esta manera validaremos el panel de inmunohistoquímica empleado
para la clasificación molecular de los meduloblastomas.
719. CONCLUSIONES
La clasificación molecular de los meduloblastomas por métodos moleculares es
costosa, requiere un equipo y personal especializado, adicionalmente no está
disponible en todos los laboratorios y no se hace de rutina en las instituciones
colombianas. Sin embargo, esta clasificación tiene un gran valor en cuanto al
desenlace clínico de estos pacientes y en un futuro es posible que sea de gran
utilidad para determinar terapias personalizadas.
Nuestro estudio nos permitió caracterizar clínica y morfológicamente la población
pediátrica en un hospital de referencia nacional. Aunque sabemos que es una
muestra pequeña, para nuestro conocimiento esta es la serie más grande de
pacientes pediátricos con meduloblastomas estudiada hasta hoy en Colombia.
Es importante resaltar que el panel de inmunohistoquímica que utilizamos nos
permitió clasificar los casos de meduloblastomas en los subgrupos genéticamente
definidos, por medio de la expresión de diferentes proteínas implicadas en la
patogénesis de estos de una manera práctica y costo efectiva. Sin embargo, es
importante resaltar que se deben realizar los seis marcadores para garantizar la
adecuada clasificación de cada caso.
7210. RECOMENDACIONES
Es importante resaltar que aunque nuestro panel de inmunohistoquímica nos
permitió clasificar los meduloblastomas en los grupos genéticamente definidos,
queremos realizar algunas recomendaciones puntuales para nuestra serie de casos
que realizaremos en etapas posteriores de esta investigación :
o Realizar seguimiento clínico a los pacientes de nuestra serie, con el fin de
evaluar el desenlace clínico y su relación con el grupo genéticamente definido
en el cual se clasificó.
o Consideramos importante realizar la coloración del retículo en la evaluación
inicial de los meduloblastomas y así definir la variante histológica de cada caso.
o Consideramos que sería ideal que este panel de inmunohistoquímica que
utilizamos sea validado con pruebas moleculares más sensibles que evalúen el
estado de proteínas importantes en la patogénesis y clasificación de los
meduloblastomas como PCR para determinar amplificaciones de N-MYC, MYC
y si es requerido evaluar mutaciones en el gen CTNNB1 del caso clasificado en
el grupo WNT.
7311. REFERENCIAS
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7712.ANEXOS
Anexo No.1 Tabla de operacionalización de variables
Variable Definición Naturaleza de Nivel de Unidad de
la variable medición medida
Edad Tiempo transcurrido desde el Cuantitativa Continua Razón
nacimiento hasta el
diagnóstico de la enfermedad
Sexo Conjunto de las Cualitativa Nominal 1. Hombre
peculiaridades que 2. Mujer
caracterizan los individuos de
una especie dividiéndolos en
masculinos y femeninos.
Localización Sitio del cerebelo donde se Cualitativa Nominal 1. Linea Media
del tumor encuentra ubicado el tumor
2. Pedúnculo
Cerebelar
3. Hemisferio
Cerebelar
(Lateral)
Clasificación Sistema de clasificación Cualitativa Nominal 1. Clásico
morfológica para definir cada variable 2.Desmoplásic
o/ nodular.
histológica de los
3. Con Extensa
meduloblastoma
Nodularidad
4. Anaplásico
78Peso al nacer Es la primera medida del Cuantitativa Continua Peso en
peso del feto o del recién gramos
nacido hecha después del
nacimiento
Prematurez Nacimiento que se produce Cualitativa Nominal 1. Prematuro
antes de completar las 37
semanas de gestación
2. No
prematuro
Presencia de Diseminación de las células Cualitativa Nominal 1. Presencia de
metástasis al cancerosas desde su lugar metástasis
momento del de origén hasta un órgano
2. Ausencia de
diagnóstico distante.
metástasis
79