Sarcomas primarios de sistema nervioso central en pacientes pediátricos: características radiológicas y patológicas
Autor: Ojeda Gómez, Juan Sebastián Alonso
Asesor: Moreno Gómez, Luz Angela
Fecha: 2021-12-09
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Radiología e Imágenes Diagnósticas
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Los sarcomas primarios de SNC son una patología rara y existe poca literatura que aborde en detalle sus características imagenológicas. El presente es un estudio retrospectivo descriptivo que pretende realizar una caracterización clínica, imagenológica y patológica de estas neoplasias. Se recolectaron 31 pacientes entre el 2008 y 2021 atendidos en Fundación HOMI. Se revisaron las historias clínicas, y se analizaron muestras de patología y las imágenes diagnósticas (TC, RM). Hubo 19 niños y 12 niñas, entre 1-17 años (promedio 9 años). La gran mayoría presentó cefalea y vómito como primera manifestación clínica. Los tumores fueron predominantemente supratentoriales (96%) y de localización frontal (62%) y parietal (21%). En el 33% de los casos el tumor cruzó la línea media. La mayor proporción de las masas fueron unifocales, con bordes bien definidos y de gran tamaño (4.2-7.7 cm). El índice de actividad se midió con KI67, evidenciando una proliferación elevada (&gt;30%) en el 86% de los casos y zonas de marcado pleomorfismo. En la RM las neoplasias fueron hipointensas en T1 e hiperintensas en T2, presentaron realce con la administración de medio de contraste y restricción a la difusión. Además, se identificaron con frecuencia áreas de hemorragia y necrosis; y en menor medida, quistes y calcificaciones. Tras el seguimiento se observó una mortalidad del 58%, la mayor parte en pacientes que tuvieron recaídas. Se requiere de estudios multicéntricos para establecer resultados estadísticamente significativos con respecto a sobrevida y otros desenlaces. (Texto tomado de la fuente).

Sarcomas Primarios de Sistema
Nervioso Central en Pacientes
Pediátricos: Características
Radiológicas y Patológicas
Juan Sebastián Alonso Ojeda Gómez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas
Bogotá, Colombia
2021Sarcomas Primarios de Sistema
Nervioso Central en Pacientes
Pediátricos: Características
Radiológicas y Patológicas
Juan Sebastián Alonso Ojeda Gómez
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Radiólogo
Director (a):
Dra. Luz Ángela Moreno Gómez
Profesora titular, Universidad Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Radiología e Imágenes Diagnóstica
Bogotá, Colombia
2021Varios fueron los momentos difíciles, pero
recordé que tengo un hogar al cual regresar,
una familia que querer y muchas cosas por
alcanzar.
Una profunda gratitud es lo que me nace
expresar a mi familia, amigos y maestros.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
__________________________________________
Nombre: Juan Sebastián Alonso Ojeda Gómez
Fecha 09/12/2021Agradecimientos
- Luz Ángela Moreno Gómez; Radióloga pediatra de la Fundación HOMI: tutora,
recolección de pacientes, revisión de imágenes y correcciones de textos.
- Lina Eugenia Jaramillo Barberi; Patóloga pediatra de la Fundación HOMI:
recolección de pacientes, revisión de muestras histopatológicas y redacción de
texto.
- Edgar Vladimir Cabrera Bernal; Oncohematólogo pediatra de la Fundación HOMI:
recolección de pacientes, seguimiento de pacientes y asesoramiento.
- Diego Alejandro Aragón Rubio; Interno de Medicina UNAL: recolección de datos,
redacción de texto y producción de artículos.
- Juan David Muñoz Loaiza; Estudiante de Medicina UNAL: recolección de datos,
redacción de texto y producción de artículos.
- Julio Cesar Sánchez Arévalo; Epidemiólogo UNAL: análisis de datos.Resumen y Abstract VI
Resumen
Sarcomas Primarios de Sistema Nervioso Central en Pacientes Pediátricos:
Características Radiológicas y Patológicas
Los sarcomas primarios de SNC son una patología rara y existe poca literatura que aborde
en detalle sus características imagenológicas. El presente es un estudio retrospectivo
descriptivo que pretende realizar una caracterización clínica, imagenológica y patológica
de estas neoplasias. Se recolectaron 31 pacientes entre el 2008 y 2021 atendidos en
Fundación HOMI. Se revisaron las historias clínicas, y se analizaron muestras de patología
y las imágenes diagnósticas (TC, RM). Hubo 19 niños y 12 niñas, entre 1-17 años
(promedio 9 años). La gran mayoría presentó cefalea y vómito como primera manifestación
clínica. Los tumores fueron predominantemente supratentoriales (96%) y de localización
frontal (62%) y parietal (21%). En el 33% de los casos el tumor cruzó la línea media. La
mayor proporción de las masas fueron unifocales, con bordes bien definidos y de gran
tamaño (4.2-7.7 cm). El índice de actividad se midió con KI67, evidenciando una
proliferación elevada (>30%) en el 86% de los casos y zonas de marcado pleomorfismo.
En la RM las neoplasias fueron hipointensas en T1 e hiperintensas en T2, presentaron
realce con la administración de medio de contraste y restricción a la difusión. Además, se
identificaron con frecuencia áreas de hemorragia y necrosis; y en menor medida, quistes
y calcificaciones.
Tras el seguimiento se observó una mortalidad del 58%, la mayor parte en pacientes que
tuvieron recaídas. Se requiere de estudios multicéntricos para establecer resultados
estadísticamente significativos con respecto a sobrevida y otros desenlaces.
Palabras clave: Sistema Nervioso Central, Sarcoma, Tumor Cerebral, Imágenes
DiagnósticasVII
Abstract
Primary Central Nervous System Sarcomas in Pediatric Patients: Radiologic and
Pathologic Features
Primary CNS sarcomas are extremely rare, yet very aggressive tumors that are associated
with high morbimortality rates. There is scarce literature about their radiologic features. The
aim of this retrospective study is to describe the clinical, pathological and imaging features
of these neoplasms. For this purpose, 31 patients treated in Fundación HOMI were
collected between 2008 and 2021. Their medical records were reviewed, and the pathology
samples and images (CT, MRI) were analyzed. There were 19 boys and 12 girls, between
1-17 years (mean age 9 years). The vast majority presented with headaches and vomiting
as the first clinical manifestation. The tumors were predominantly supratentorial (96%) and
were located in frontal (62%) and parietal (21%) lobes. In 33% of the patients the tumor
located crossing the midline. The highest proportion of the masses were unifocal, had well
defined borders and large size (4.2-7.7 cm). The proliferation index was measured with
KI67, showing a high proliferation rate (KI57>30%) in 86% of the cases. In the MRI, the
neoplasms showed T1 hypointensity, T2 hiperintensity, heterogeneous post-contrast
enhancement and diffusion restriction. Furthermore, areas of hemorrhage (96%), necrosis
(79%) and calcifications (21%) were identified. A global mortality of 58% was observed.
Most of the deaths presented in children who had relapses. Multicenter studies are required
to establish statistically significant results regarding survival and other outcomes.
Keywords: Central Nervous System, Sarcoma, Brain Tumor, Diagnostic ImagingContenido VIII
Contenido
Pág.
Resumen VI
Lista de figuras X
Lista de tablas XII
Lista abreviaturas XV
Introducción 1
1. Justificación 2
2. Objetivos 3
2.1. Objetivo general 3
2.2. Objetivos específicos 3
3. Marco conceptual 4
3.1. Generalidades de los tumores del sistema nervioso central 4
3.2. Sarcomas del sistema nervioso central 4
3.3. Etiología 5
3.4. Imágenes 6
3.5. Pronóstico 6
4. Metodología 7
4.1. Tipo de estudio 7
4.2. Diseño 7
4.3. Población a estudio 7
4.4. Criterios de inclusión 7IX
4.5. Criterios de exclusión 7
4.6. Variables clínicas 8
4.7. Variables radiológicas 8
4.8. Variables patológicas 8
4.9. Variables pronósticas 8
4.10. Materiales y métodos 9
4.10.1. Imágenes 10
4.10.2. Difusión 11
4.10.3. Histopatología 11
5. Resultados 12
5.1. Características clínicas 13
5.2. Imágenes diagnósticas 16
5.3. Características histopatológicas 26
5.4. Variables pronósticas 28
6. Discusión 32
7. Conclusiones y recomendaciones 36
7.1. Conclusiones 36
7.2. Financiación 36
7.3. Limitaciones 37
7.4. Recomendaciones 37
A. Anexo: Definiciones operacionales 38
B. Anexo: Inmunohistoquímica 42
C. Anexo: Carta de aprobación del comité de ética HOMI 43
Bibliografía 44Sarcomas Primarios de Sistema Nervioso Central en Pacientes Pediátricos:
X Características Radiológicas y Patológicas
Lista de figuras
Figura 5-1: Distribución de los pacientes por grupo etario. ............................................. 12
Figura 5-2: Frecuencia de las manifestaciones clínicas. ................................................. 13
Figura 5-3: Femenina de 10 años con sarcoma no especificado asociado a MAV. ......... 14
Figura 5-4: Masculino de 6 años con sarcoma pleomorfo indiferenciado asociado a ADV.
15
Figura 5-5: Antecedentes patológicos. ............................................................................ 16
Figura 5-6: Localización tumoral y compromiso de estructuras del SNC. ........................ 17
Figura 5-6: (Continuación) Localización tumoral y compromiso de estructuras del SNC. 18
Figura 5-7: Localización tumoral y compromiso de estructuras del SNC. ........................ 18
Figura 5-8: Masculino de 9 años con sarcoma no especificado multifocal y con metástasis
leptomeníngeas en canal espinal. .................................................................................. 19
Figura 5-9: Distribución según tamaño tumoral. .............................................................. 20
Figura 5-10: Características de la densidad en TC e intensidad de señal en RM. ......... 21
Figura 5-11: Características del realce poscontraste. .................................................... 22
Figura 5-12: Otras características radiológicas del tumor. ............................................. 23
Figura 5-13: Frecuencia y tipos de herniación. .............................................................. 23
Figura 5-14: Femenina de 10 años con sarcoma pleomorfo indiferenciado. .................. 25XI
Figura 5-15: Sarcoma pleomorfo indiferenciado de alto grado. ..................................... 28
Figura 5-16: Tipos de resecciones. ............................................................................... 29
Figura 5-17: Frecuencia de tratamientos coadyuvantes. ............................................... 30
Figura 5-18: Mortalidad global y distribución por grupos de edad. ................................. 30
Figura 5-19: Gráfico de sobrevida según el tipo de resección durante el seguimiento. .. 31
Figura 5-20: Gráfico de sobrevida según el tipo de resección posterior a la recaída. .... 31XII
Lista de tablas
Tabla 5-1: Valores de medición de DWI B1000 y ADC. ................................................. 26XV
Lista abreviaturas
Abreviatura Término
ADC Apparent Diffusion Coefficient
AME Actina Muscular Específica
BX Biopsia
DWI Diffusion-Weighted Imaging
EMA Antígeno Epitelial de Membrana
ENV Enfermedad No Visible
FLAIR Fluid Attenuated Inversion Recovery
NF1 Neurofibromatosis tipo 1
PAFG Proteína Ácida Fibrilar Glial
RM Resonancia Magnética
RCT Resección Casi Total
RGT Resección Gruesa Total
RMS Rabdomiosarcoma
RMSE Rabdomiosarcoma embrionario
ROI Region Of Interest
RST Resección Subtotal
RP Receptores de Progesterona
SNC Sistema Nervioso CentralSarcomas Primarios de Sistema Nervioso Central en Pacientes Pediátricos:
Características Radiológicas y Patológicas
X
VI
SNE Sarcoma No Especificado
SPI Sarcoma Pleomorfo Indiferenciado
TC Tomografía Computarizada
Tumores malignos de vaina nerviosa
TMVNP
periféricaIntroducción
Los tumores de sistema nervioso central (SNC) tienen una alta prevalencia en la población
pediátrica ocupan el segundo lugar en frecuencia, después de las neoplasias
hematolinfoides. La gran mayoría son de origen neuroepitelial, y solo un pequeño
porcentaje corresponden a sarcomas primarios (1,2) La localización más frecuente de los
sarcomas son los tejidos blandos, correspondiendo a más de la mitad de todas las
localizaciones, seguido de piel y órganos sólidos (3). Los sarcomas primarios de SNC son
extremadamente raros con una incidencia aproximada del 0.1 al 4.3%, dentro de estos
predominan los subtipos indiferenciados y el rabdomiosarcoma (2–6), pero también se han
descrito fibrosarcomas, liposarcomas, condrosarcomas entre otros (7,8)
La etiología de estos tumores es poco conocida, se cree que el tumor se origina de células
pluripotenciales mesenquimales primitivas. Las cuales pueden estar presentes en el
parénquima, las meninges y el cordón espinal. Un factor de riesgo descrito es la
radioterapia con un aumento en el desarrollo de sarcomas radioinducidos entre los 2 y 10
años posterior a la exposición. (1)
Los sarcomas primarios de SNC a pesar de ser neoplasias extremadamente raras son
tumores agresivos, en su mayoría con perfil inmunohistoquímico inespecífico que, a pesar
de los tratamientos establecidos, tienen mal pronóstico.
Actualmente en Colombia no se cuenta con estudios de prevalencia o incidencia de este
tipo de tumores tanto en población adulta como pediátrica y en la literatura no se encuentra
información respecto a las características en imágenes diagnósticas de estos sarcomas.1. Justificación
Los sarcomas primarios de SNC son neoplasias raras, pero con una alta morbimortalidad
a pesar del manejo quirúrgico y el uso adyuvante de quimioterapia y radioterapia. En la
literatura actual se cuenta con escasa información sobre las características de este tipo de
neoplasias: lo publicado es generalmente reportes y series de casos. Debido a su
infrecuencia no hay abundante descripción de las imágenes de este tipo de tumores,
especialmente en población pediátrica.
Existen, además, ciertas inconsistencias en la definición de los sarcomas primarios de
SNC, puesto que se le ha atribuido diferentes nombres y filiaciones histopatológicas
(sarcoma de células gigantes, sarcoma de células reticulares, sarcoma del cerebelo,
hemangiopericitoma, entre otros). Adicionalmente, en muchos de estos artículos no
discriminan los sarcomas primarios del compromiso secundario de sarcomas como los
sarcomas parameníngeos; ni tampoco de aquellos tumores que sufren una degeneración
sarcomatosa como lo son los meningosarcomas o gliosarcomas (1,3).
La escasez de información junto con la heterogeneidad de esta dificulta en gran medida el
estudio de estos tumores. De ahí la importancia de contar con estudios que tengan como
objetivo describir las características radiológicas de los sarcomas primarios del sistema
nervioso central en la población pediátrica.2. Objetivos
2.1. Objetivo general
Describir las características radiológicas e histopatológicas de los sarcomas primarios del
sistema nervioso central en la población pediátrica.
2.2. Objetivos específicos
- Realizar una descripción detallada de las características en tomografía
computarizada y resonancia magnética cerebral de los sarcomas primarios del
sistema nervioso central en niños.
- Determinar las características histopatológicas de los sarcomas cerebrales.
- Reconocer las posibles asociaciones entre las variables clínicas, radiológicas e
histopatológicas de los sarcomas primarios.
- Estimar la frecuencia de ocurrencia de estas neoplasias en la población pediátrica.
- Documentar el abordaje terapéutico de este tipo de tumores en la Fundación HOMI
y evaluar la frecuencia de muerte y supervivencia durante el seguimiento de estos
pacientes.4 Sarcomas Primarios de Sistema Nervioso Central en Pacientes Pediátricos:
Características Radiológicas y Patológica
-
3. Marco conceptual
3.1. Generalidades de los tumores del sistema
nervioso central
En los niños y adolescentes los tumores del sistema nervioso central (SNC) son el tipo
más común de cáncer con una tasa de incidencia anual ajustada a la edad de 6 por 100.000
en la población. Los tumores malignos son más comunes que los benignos (60% vs 40%)
(9).
Las neoplasias supratentoriales e infratentoriales son igual de frecuentes en niños, sin
embargo, los tumores supratentoriales son más frecuentes en los primeros 2 - 3 años de
la vida mientras que los tumores infratentoriales predominan entre los 4 y 10 años. Ambas
localizaciones son igual de frecuentes en niños mayores de 10 años.
El astrocitoma pilocítico y los tumores embrionarios son los más frecuentes en menores de
9 años y los gliomas grado II y III son más comunes en mayores de 9 años (9).
Los tipos de tumores también varían de acuerdo a su localización. En niños, los tumores
más frecuentes en fosa posterior son el meduloblastoma (MB), el tumor rabdoide/teratoide
atípico (TRTA), el astrocitoma pilocítico cerebeloso, el ependimoma y el glioma de tallo
cerebral (8).
3.2. Sarcomas del sistema nervioso central
Los sarcomas son un grupo heterogéneo de neoplasias con un amplio grado de
diferenciación y cuyas localizaciones más frecuentes son los tejidos blandos,Marco conceptual 5
correspondiendo a más de la mitad de todas las localizaciones, seguido de piel y órganos
(3). Los sarcomas en SNC son extremadamente raros, tanto que se debe descartar
metástasis o extensión directa de un sarcoma extracraneal (11).
Los sarcomas primarios del SNC se pueden presentar a cualquier edad, sin embargo, son
más frecuentes en la edad pediátrica. Generalmente, son lesiones agresivas que a pesar
del tratamiento quirúrgico y adyuvancia con quimioterapia y radioterapia, tienen mal
pronóstico (12). Los casos congénitos son raros, pero se han descrito (13,14).
La primera descripción de un sarcoma primario del SNC la realizó Bailey en 1929 (15),
desde entonces estos tumores han recibido múltiples nombres (sarcoma de células
gigantes, sarcoma de células reticulares, sarcoma del cerebelo y hemangiopericitoma,
entre otros), lo que ha generado una inconsistencia en la definición de la enfermedad.
Además, debido a su baja frecuencia, existe poca literatura que detalle sus características
radiológicas. Es por esto que este estudio tiene como objetivo describir las características
radiológicas de los sarcomas primarios del SNC en la población pediátrica e identificar los
subtipos histopatológicos de los sarcomas.
3.3. Etiología
La etiología de la enfermedad es controversial, pero se cree que el tumor se origina de
células pluripotenciales mesenquimales primitivas (16), que pueden encontrarse en
cualquier estructura anatómica del SNC, incluida el parénquima, las meninges e incluso el
cordón espinal (17).
Entre los factores asociados a la etiología la radioterapia es el más implicado, con una
aparición del tumor hasta 10 años después de la exposición; encontrando una relación
directa con la dosis empleada y el tiempo de exposición al tratamiento (1).6 Sarcomas Primarios de Sistema Nervioso Central en Pacientes Pediátricos:
Características Radiológicas y Patológica
3.4. Imágenes
Las características por imagen de los sarcomas primarios del SNC no son específicas,
pero usualmente se presentan como masas grandes al momento del diagnóstico, con
edema vasogénico adyacente (17–19). Se localizan cerca de la superficie cortical o
meninges y la mayoría de los tumores son supratentoriales, localizados en el lóbulo
temporal y parietal (1,4). Usualmente, por su tamaño, son masas de densidad e intensidad
de señal heterogénea, que presentan un componente sólido dominante, pero pueden tener
porciones quísticas (1,19). La hemorragia intratumoral es un hallazgo frecuente y el realce
suele ser heterogéneo en la porción sólida (19-21). Entre los diagnósticos diferenciales
están: el glioma de alto grado, meningioma, meduloblastoma, ependimoma, tumor
neuroectodérmico primitivo y el glioblastoma (3,21).
3.5. Pronóstico
Son tumores con un comportamiento altamente agresivo y tienen un mal pronóstico a largo
plazo por su alta tasa de recurrencia. Se ha reportado una sobrevida del 50% después del
año de la resección y del 28% al 47%(4,5) en el seguimiento a 5 años (22-24). La
recurrencia o progresión ocurre de manera frecuente con tasas que superan la mitad de
los pacientes en los estudios reportados (3,19). El tumor puede presentar diseminación por
el neuroeje en el 40% de los casos y compromiso dural en el 60%. Además, pueden
presentar diseminación metastásica, que está asociada a un peor pronóstico. Los sitios
más frecuentes de metástasis fuera del SNC son pulmón, hueso e hígado (1)
Adicionalmente, se han descrito algunas secuelas en los sobrevivientes, asociadas
principalmente al manejo quirúrgico y la radioterapia. Estas manifestaciones pueden ser
diversas y abarcan desde aparición de otras neoplasias (glioblastoma multiforme),
migraña, hipoacusia ipsilateral (a la lesión) y problemas de aprendizaje(1,19) .Metodología
4. Metodología
4.1. Tipo de estudio
En concordancia con el objetivo, se llevó a cabo un estudio de tipo descriptivo.
4.2. Diseño
Serie de casos retrospectiva.
4.3. Población a estudio
Pacientes menores de 18 años con diagnóstico confirmado de sarcomas primarios del
SNC, diagnosticados en la Fundación HOMI entre los años 2008 y 2021.
4.4. Criterios de inclusión
- Pacientes menores de 18 años.
- La localización de los tumores debe ser intra-axial (cerebro, cerebelo, tallo cerebral
o cordón medular).
- Confirmación histopatológica de sarcoma.
4.5. Criterios de exclusión
- Pacientes con sarcomas extra-SNC donde no se puede descartar compromiso
secundario en SNC.
- Sarcomas extraparenquimatosos (ej. meningosarcomas).
- Degeneración sarcomatosa de otros tumores primarios (ej. gliosarcoma).
- Neoplasias anteriormente clasificadas como sarcomas correspondientes a otro tipo
de estatus tumoral (ej. hemangiopericitoma).8 Sarcomas Primarios de Sistema Nervioso Central en Pacientes Pediátricos:
Características Radiológicas y Patológica
- Exposición a radiación en un periodo menor a 10 años.
4.6. Variables clínicas
- Edad.
- Sexo.
- Antecedentes.
- Manifestaciones clínicas iniciales.
4.7. Variables radiológicas
- Localización.
- Tamaño.
- Invasión de cuerpo calloso, núcleos de la base y tálamo.
- Aspecto y márgenes.
- Densidad en tomografía.
- Intensidad de señal en resonancia (T1, T2, FLAIR, difusión).
- Realce con el medio de contraste.
- Presencia o ausencia de hemorragia, calcificaciones, quistes y/o necrosis
- Caracterización del edema peritumoral.
- Síndromes herniarios.
4.8. Variables patológicas
- Morfología (tinciones básicas).
- Inmunohistoquímica.
4.9. Variables pronósticas
- Tipo de resección.
- Recaída.
- Tratamiento adyuvante.Metodología
- Muerte durante el seguimiento.
4.10. Materiales y métodos
El estudio fue conducido por el Grupo de Sarcomas Cerebrales compuesto por el
departamento de radiología e imágenes diagnósticas, el departamento de patología y
oncología de la Fundación Hospital Pediátrico La Misericordia (HOMI) en Bogotá,
Colombia. Siendo un centro de referencia para toda Colombia, especializado en el manejo
oncológico en pediatría.
Se revisó la base del grupo de trabajo desde el año 2008 al 2021, identificando los
pacientes menores de 18 años con diagnóstico histopatológico de sarcoma, tumor
pleomorfo y/o indiferenciado de patrón sarcomatoso primario del SNC. Se excluyeron
pacientes con sarcomas de origen extra-axial (ej. sarcomas meníngeos), tumores de origen
glial o neural y transformación sarcomatosa de una neoplasia (ej: gliosarcoma), excluyendo
también los sarcomas radioinducidos.
Posteriormente se hizo la revisión de las historias clínicas electrónicas de los pacientes
que cumplieron la definición de sarcoma primario de SNC y se identificaron sus
características clínicas, patológicas y radiológicas. Adicionalmente, se llevó a cabo por los
equipos de oncología y neurocirugía pediátrica un seguimiento clínico desde el
diagnóstico, documentando recaídas, procedimientos quirúrgicos, tratamiento
coadyuvante, y estimando la frecuencia de muerte durante el seguimiento.
El porcentaje de resección se clasificó en cuatro grupos de la siguiente manera:
enfermedad residual no visible o resección gruesa total (RGT), resección casi total (RCT)
cuando la resección fue mayor al 90% y resección subtotal (RST) cuando la resección fue
entre el 50 al 90%. Las resecciones menores al 10% fueron consideradas biopsias (BX).
El tiempo de recaída se calculó desde la fecha de la resección quirúrgica hasta el
diagnóstico de recaída realizado por el grupo multidisciplinario tratante. Por otra parte, la
sobrevida se calculó desde el día de la resección hasta el fallecimiento o hasta la fecha del
último contacto con el paciente.
Concomitantemente con la recolección de los datos se realizó una búsqueda en MEDLINE
a través de Pubmed con la fórmula ((("Sarcom*"[Mesh]) AND "Central Nervous
System"[Mesh]) AND ( "Radiolog*"[Mesh] OR "diagnostic imaging" [Subheading] )) AND10 Sarcomas Primarios de Sistema Nervioso Central en Pacientes Pediátricos:
Características Radiológicas y Patológica
("Child*"[Mesh] OR "Pediatric*"[Mesh]OR "Neonat*"[Mesh]) con el fin de conocer de
manera narrativa los estudios publicados relevantes a la temática tratada.
4.10.1. Imágenes
Para la evaluación de las imágenes los pacientes podían contar con imágenes
institucionales o extrainstitucionales. En cuanto a los estudios institucionales las
tomografías (TC) se hicieron en ausencia de medio de contraste y las resonancias
magnéticas (RM) se realizaron con el protocolo de rutina de cerebro contrastado en un
equipo Philips de de 1.5 T. Se obtuvieron secuencias espin-eco T1 sagital volumétrica,
axial T2 y FLAIR, coronal T2 y volumétrica T1 posterior a la administración de gadolinio.
Secuencia eco-gradiente axial T2, imágenes axiales de difusión con valores b0 y b1000; y
el mapa de coeficiente de difusión aparente (ADC).
De igual forma se realizaron imágenes del neuroeje complementarias a las imágenes de
cerebro para evaluar la diseminación espinal del tumor al momento del diagnóstico y
durante el seguimiento.
Las imágenes fueron analizadas en conjunto por una radióloga pediatra con 17 años de
experiencia en la interpretación de imágenes de neuro-oncología pediátrica y un residente
de cuarto año de radiología e imágenes diagnósticas. Las imágenes se analizaron en
conjunto diligenciando una tabla de cálculo con las variables radiológicas, y en caso de
discrepancia entre los dos evaluadores un tercer evaluador, radiólogo pediatra con
experiencia en neuroimágenes pediátricas tomaba la decisión final.
Las variables radiológicas fueron evaluadas y clasificadas según las definiciones
operacionales establecidas previa a la interpretación de imágenes con el fin de unificar
términos y conceptos (Anexo A).Metodología
4.10.2. Difusión
La restricción a la difusión se evaluó teniendo en cuenta las porciones sólidas. Inicialmente
se realizó una evaluación cualitativa de la restricción, definida como hiperintensidad en
DWI en la porción sólida con caída de la señal en los mapas de ADC.
La medición de los valores de ADC y la señal en imágenes b1000 se hizo con regiones
circulares de interés (ROI) a mano alzada para cubrir la porción sólida del tumor que
idealmente presentara realce post-contraste, excluyendo las áreas de sangrado, necrosis,
calcificación o quistes. Se realizó en un único corte axial con un área de ROI variable de
acuerdo al tamaño del tumor y este mismo ROI se coloca en la misma localización del
parénquima sano contralateral para no alterar el área del ROI.
4.10.3. Histopatología
En la Unidad de Patología se revisaron las láminas de hematoxilina-eosina y los estudios
de inmunohistoquímica que incluían cada uno de los casos. Los casos del hospital tuvieron
un panel de marcación orientado a descartar una histogénesis glial (OLIG 2 y/o Proteína
Ácida Fibrilar Glial (PAFG), meníngea (Antígeno Epitelial de Membrana (EMA), y
receptores de progesterona (RP)), vascular (CD34), muscular (AMS y miogenina), neural,
adiposo o condroide (S100) y el marcador para descartar un tumor rabdoide-teratoide
atípico (SMARCB1/INI1). Además, de acuerdo a la morfología, se adicionaron otros
marcadores que se consideraron pertinentes tales como sinaptofisina, S100, CD34,
Antígeno Epitelial de Membrana (EMA), Miogenina, Myf-4, desmina, receptores de
Progesterona (RP), TLE-1, Actina Muscular Específica (AME), HMB45 y BCL-2 entre otros.5. Resultados
Se recolectaron en total 31 pacientes menores de 18 años con diagnóstico de sarcoma
primario de SNC, 19 hombres (61%) y 12 mujeres (39%), sin embargo, para el análisis e
interpretación de imágenes sólo se tuvieron en cuenta 24 pacientes de los cuales se
contaba con las imágenes de TC y RM.
La distribución de las edades se realizó de acuerdo con los grupos de edad en la población
pediátrica (Figura 5-1). La edad promedio de presentación fue de 9 años. El grupo más
afectado, con el 65% de los casos, fue el de pacientes en edad escolar (6-12 años).
Seguido de este grupo, el 16% de los casos ocurrió en adolescentes (12-18 años). En
menor frecuencia fueron preescolares (2-5 años) correspondiendo al 13% de los casos y
lactantes (< 2 años) al 6% de los casos. Además, no se encontró ningún paciente menor
de un año.
Figura 5-1: Distribución de los pacientes por grupo etario.Resultados 13
5.1. Características clínicas
La presentación clínica al momento del diagnóstico fue variable, aunque los síntomas
principales fueron: cefalea y vómito que se presentaron en 90% y 63% de los pacientes,
respectivamente. Menos frecuente se reportó hemiparesia (20%), convulsiones (13.3%),
alteraciones visuales (10%) y letargia (6.7%) (Figura 5-2).
Figura 5-2: Frecuencia de las manifestaciones clínicas.
La mayoría de los pacientes al momento del diagnóstico debutaron con hemorragia
intracraneal (96%). En dos casos los tumores se asociaron con una malformación vascular.
El primero inicialmente se manifestó como una malformación arteriovenosa (MAV) (Figura
5-3) y el otro, como una anomalía del desarrollo venoso (ADV) (Figura 5-4). La principal
manifestación radiológica en estos pacientes fue el sangrado de las lesiones, por lo que
se sometieron a resección quirúrgica de la ADV, y a embolización el nido de la MAV con
posterior resección; la patología reportó un sarcoma no especificado (SNE) y un sarcoma
pleomorfo indiferenciado (SPI), respectivamente.14 Sarcomas Primarios de Sistema Nervioso Central en Pacientes Pediátricos:
Características Radiológicas y Patológica
Figura 5-3: Femenina de 10 años con sarcoma no especificado asociado a MAV.
Imágenes axiales en A) T2, B) FLAIR; C) T1 precontraste, D) T1 poscontraste, E) GRE
T2; F) DWI b1000, G) mapa ADC, H) ASD. Se identifica un hematoma parenquimatoso
(*) en el lóbulo frontal superior derecho, con una porción sólida (flecha blanca) en su
aspecto lateral, de señal intermedia / alta en T2 y FLAIR, hipointensa en T1, sin realce
post-contraste y con restricción a la difusión. En la ASD se observa el nido de la MAV
(flecha negra).Resultados 15
Figura 5-4: Masculino de 6 años con sarcoma pleomorfo indiferenciado asociado
a ADV. Imágenes axiales en A) T1 poscontraste con ADV (flecha blanca) en hemisferio
cerebeloso derecho 2 años previos a la presentación del sangrado, B) T2, C) T1
precontraste, D) T1 poscontraste, E) GRE T2, F) DWI b1000, G) mapa ADC. Se identifica
una lesión sólida (flecha amarilla) isointensa en T1, hipointensa en T1 con realce
heterogéneo poscontraste y restricción leve a la difusión. Asociado presenta un sangrado
agudo peritumoral (*).
Respecto a los antecedentes personales la mayoría no tenían ningún antecedente
relevante (80.6%), 2 pacientes tenían un antecedente de NF1 (6.5%), mientras que el
restante de los pacientes (4/31) presentaron otras condiciones aisladas (Figura 5-5).16 Sarcomas Primarios de Sistema Nervioso Central en Pacientes Pediátricos:
Características Radiológicas y Patológica
Figura 5-5: Antecedentes patológicos.
5.2. Imágenes diagnósticas
La mayoría de las lesiones fueron supratentoriales (23/24 - 96%), siendo los lóbulos frontal
y parietal los más frecuentemente afectados; solo hubo un caso infratentorial en hemisferio
cerebeloso derecho (Figura 5-4 y 5-6). En más de la mitad de los casos el epicentro de las
lesiones se encontró tanto en sustancia gris como en sustancia blanca y en el 33% de los
casos el tumor cruzó la línea media (Figura 5-6).
Respecto a la invasión de estructuras profundas se identificó compromiso del cuerpo
calloso en 16.7%, de los ganglios basales en 8.3% y ningún caso de afectación del tálamo
(Figura 5-7). Además, en el 96% de los casos el tumor fue unifocal y sin compromiso del
neuroeje; solo se registró un caso con tumor multifocal al momento del diagnóstico el cual
presentaba metástasis leptomeníngeas en el canal espinal (Figura 5-8).
El tamaño de las lesiones se encontraba entre los 4.2 cm y los 7.7 cm de diámetro mayor
(diámetro promedio de 5.8 cm) (Figura 5-9).Resultados 17
Figura 5-6: Localización tumoral y compromiso de estructuras del SNC.18 Sarcomas Primarios de Sistema Nervioso Central en Pacientes Pediátricos:
Características Radiológicas y Patológica
Figura 5-6: (Continuación) Localización tumoral y compromiso de estructuras del SNC.
Figura 5-7: Localización tumoral y compromiso de estructuras del SNC.Resultados 19
Figura 5-8: Masculino de 9 años con sarcoma no especificado multifocal y con
metástasis leptomeníngeas en canal espinal. A) TC axial donde se observan 2 lesiones
heterogéneas, predominantemente hiperdensas con una calcificación periférica (flecha),
B) T2 Las lesiones son heterogéneas con áreas de degeneración quística, una cruza la
línea media (flecha) y compromete el cuerpo calloso C) T1 pre y poscontraste con un área
hiperintensa por sangrado (*) y realce heterogéneo de las porciones sólidas del tumor, D)
Múltiples focos de realce leptomeníngeo en canal espinal por metástasis en “gota”
(flechas).20 Sarcomas Primarios de Sistema Nervioso Central en Pacientes Pediátricos:
Características Radiológicas y Patológica
Figura 5-9: Distribución según tamaño tumoral.
Todos los tumores presentaron aspecto sólido, la mayoría con bordes bien definidos
(83.3%). En TC la mayor proporción de las neoplasias presentaban densidad heterogénea
pero predominantemente hiperdensa (88%), excluyendo el aumento en la densidad propio
del sangrado tumoral (Figura 5-8).
En RM la mayoría de los tumores fueron hipointensos en imágenes potenciadas en T1
(88%), hiperintensos en T2 (75%) e iso/hiperintensos en FLAIR (Figura 5-10). El realce
posterior a la administración de medio de contraste se presentó en todos los casos menos
en dos, sin embargo, en uno de estos casos el paciente fue sometido a una embolización
arterial previa a la RM por presencia de una MAV (Figura 5-3). En total, el 84% presentó
un realce heterogéneo y el 8% un realce homogéneo (Figura 5-11).Resultados 21
Figura 5-10: Características de la densidad en TC e intensidad de señal en RM.
En la mayor parte de las neoplasias se observó hemorragia intratumoral (95%) y áreas de
necrosis (79%); en menor frecuencias se evidenciaron calcificaciones (21%) y quistes intra
o peritumorales (25%) (Figura 5-12).
El edema peritumoral se consideró significativo si era igual o mayor al volumen tumoral y
si era menor como no significativo (Anexo A). En el 58% de los tumores el edema
perilesional no fue significativo y en el 60% los casos se presentaron síndromes herniarios
los cuales no tuvieron una asociación con el edema perilesional. De los síndromes
herniarios la herniación subfalcina es la más frecuente en un 46% (Figura 5-13).22 Sarcomas Primarios de Sistema Nervioso Central en Pacientes Pediátricos:
Características Radiológicas y Patológica
Figura 5-11: Características del realce poscontraste. Las imágenes de la izquierda
corresponden a T1 precontraste y las de la derecha al T1 poscontraste. A-B) Realce
ausente (8% de los casos). C-D) Realce heterogéneo (84% de los casos). E-F) Realce
homogéneo (8% de los casos).Resultados 23
Figura 5-12: Otras características radiológicas del tumor.
Figura 5-13: Frecuencia y tipos de herniación.24 Sarcomas Primarios de Sistema Nervioso Central en Pacientes Pediátricos:
Características Radiológicas y Patológica
La restricción a la difusión cualitativa se presentó en todos los casos evaluados siendo
más marcada en unos que en otros (Figura 5-12 y 5-14).
Del total de pacientes cuyas imágenes fueron analizadas, 11 pacientes contaban con RM
institucional lo que permitió realizar un análisis de las imágenes de difusión, en la estación
de postproceso y la cuantificación de los valores de ADC. Los resultados se resumen en
la Tabla 5-1. La distribución en estos pacientes fue de la siguiente manera: 9 masculinos
y 2 femeninas con rango de edades de 6 - 17 años (edad promedio = 11 años). La
localización fue supratentorial en 10 casos (91%), 8 en lóbulo frontal, 1 temporal y parietal,
y solo 1 infratentorial, ubicado en hemisferio cerebeloso derecho.
El promedio de los valores en el ADC fue de 0,86 x 10-3 mm2/s (rango = 0.5 - 1.06 x 10-3
mm2/s). La histopatología del tumor se muestra en la Tabla 5-1. Los valores de ADC más
altos (> 1,0 x 10-3 mm2/s) correspondieron a los de los RMSE; mientras que los SPI y los
SNE mostraron menores (< 1,0 x 10-3 mm2/s).Resultados 25
Figura 5-14: Femenina de 10 años con sarcoma pleomorfo indiferenciado. RM con
imágenes potenciadas en A) T2 axial y coronal, B) FLAIR, C) T1 precontraste, D) T1
poscontraste, E) DWI b1000, F) mapa ADC, G) GRE T2. Masa sólida frontal izquierda
isointensa a la corteza en T2 sin edema peritumoral significativo (*), hiperintensa en FLAIR
e hipointensa en T1, es heterogénea por áreas de necrosis central (flecha blanca),
sangrado periférico (flecha hueca) y realce heterogéneo poscontraste. El tumor cruza la
línea media, comprometiendo el cuerpo calloso y condicionando una herniación subfalcina
(flecha amarilla).26 Sarcomas Primarios de Sistema Nervioso Central en Pacientes Pediátricos:
Características Radiológicas y Patológica
Tabla 5-1: Valores de medición de DWI B1000 y ADC.
*valor x 10-3 mm2/s
RMSE= Rabdomiosarcoma embrionario, SNE= Sarcoma no especificado, SPI= Sarcoma
pleomorfo indiferenciado.
5.3. Características histopatológicas
Histológicamente todos los casos evaluados tenían aspecto sarcomatoso y desde el menor
aumento sugerían ser tumores de alto grado; además de presentar una alta densidad
celular, múltiples mitosis típicas y atípicas; frecuentemente presentaban extensa necrosis
y hemorragia. La arquitectura predominante estuvo compuesta por células elongadas de
núcleos hipercromáticos y citoplasma eosinófilo dispuestas en haces distribuidos al azar,
pero era frecuente ver zonas con células redondas grandes, de citoplasma amplio y núcleo
hipercromático. Todos los tumores tenían en proporción variable zonas con marcado
pleomorfismo, células muy grandes o monstruosas de núcleos con bordes irregulares o
lobulados e hipercromáticos (Figura 5-15A). En algunos casos se encontraron zonas laxas
paucicelulares y varios tumores tenían células gigantes con múltiples glóbulos hialinos
intracitoplasmáticos (figura 5-15B). No encontramos proliferación endotelial vascular,
cambio hemangiopericítico ni colágeno hialinizado.Resultados 27
Aquellos tumores que tenían reactividad para al menos dos marcadores específicos para
músculo (miogenina y: desmina y/o Myf 4), fueron clasificados como Rabdomiosarcomas
(RMS). Los tumores con un panel de marcación amplio que permitieran descartar los
sarcomas más frecuentemente reportados en el SNC, tales como gliosarcoma,
menigosarcoma, rabdomiosarcoma, fibrosarcoma, liposarcoma, condrosarcoma,
hemangiosarcoma o tumor maligno de la vaina periférica del nervio, se clasificaron como
Sarcoma Pleomorfo Indiferenciado (SPI). Aquellos tumores que cumplían criterios de
sarcoma de alto grado, pero en los que no se pudo excluir de forma razonable las
histogénesis más frecuentes, fueron denominados Sarcomas No Especificados (SNE).
Los estudios de inmunohistoquímica realizados se encuentran resumidos en el Anexo B.
Al realizar la inmunomarcación los tumores mostraron ausencia de reactividad de manera
consistente para PAFG, y/o OLIG 2, permitiendo descartar un origen glial. Todos retenían
el INI-1 descartando el tumor rabdoide teratoide atípico. 4 tumores (13%) expresaron
focalmente actina muscular específica, indicando diferenciación muscular con reactividad
para Myf 4 cumpliendo criterios para clasificarlos como RMS, 3 de ellos RMSE, uno de
ellos RMS fusocelular. En 19 casos (61%) se cumplieron criterios para clasificarlos como
SPI y 8 casos (26%) se agruparon como SNE. Todos los tumores que fueron marcados
para TLE1 mostraron una expresión de manera fuerte y difusa, y 11 de los 23 marcados
para BCL-2 fueron reactivos. Ninguno expresó CD34, EMA ni S100.
El índice de actividad el cual fue medido con KI67 en 28 de los 31 casos, el cual evidenció
una proliferación elevada; entre el 15 - 20% en 4/28 (14%), entre el 21 - 49% en 5/28 (18%)
y en el resto de los casos 19/28 (68%), el índice de proliferación era mayor o igual al 50%.28 Sarcomas Primarios de Sistema Nervioso Central en Pacientes Pediátricos:
Características Radiológicas y Patológica
Figura 5-15: Sarcoma pleomorfo indiferenciado de alto grado. A) Aspecto pleomorfo
con gran cantidad de células grandes y monstruosas de aspecto hipercromático y mitosis
evidentes. B) Se observan múltiples glóbulos hialinos en el citoplasma de las células
gigantes. (A y B H&E 400X).
A. B.
5.4. Variables pronósticas
Los 31 pacientes fueron sometidos a intervención quirúrgica, en 16 de ellos se logró una
resección total gruesa (RGT) que se representó en las imágenes como enfermedad no
visible (ENV); en 12 se realizó una resección del tumor > 90% o resección casi total (RCT);
2 de los pacientes tuvieron una resección entre el 50 - 90% o resección subtotal (RST), y
en un caso se realizó una resección < 10% o biopsia (Bx) (Figura 5-16).
Los tratamientos coadyuvantes utilizados en el alrededor del 77% de los pacientes fueron
tanto la radioterapia como la quimioterapia, sus resultados se resumen en la Figura 5-17.
Los pacientes que recibieron radioterapia se dividieron según la dosis de radiación: 58%
recibieron 6000 CGYS y lo hicieron en 30 sesiones, mientras que el 13% recibió una dosisResultados 29
menor a 6000 CGYS. En cuanto a la quimioterapia, se utilizó el protocolo ICE (Ifosfamida,
Carboplatino y Etopósido) la mayoría repartido en 6 ciclos (55%).
El tiempo de seguimiento fue variable entre 0.6 y 114 meses (promedio de 21 meses). La
recaída de la enfermedad se presentó en 17 de los 31 casos (55%). El tiempo promedio
entre la resección y la recaída fue de 14 meses, y el tiempo promedio entre la recaída y la
muerte fue de 19 meses.
Durante el seguimiento la estimación de la supervivencia en el primer año fue del 71%; al
segundo año fue del 48%; a los 3 años del 32%; y a los 5 años del 16%. De igual forma,
se encontró que el 58% de los pacientes falleció durante el seguimiento (Figura 5-18).
Se encontró que aquellos pacientes con un mayor porcentaje de resección del tumor tenían
menores tasas de recaídas y aparentemente una mayor supervivencia (Figura 5-19 y 5-
20). Sin embargo, esto no tuvo una diferencia estadísticamente significativa debido a la
reducida muestra de pacientes.
Figura 5-16: Tipos de resecciones.30 Sarcomas Primarios de Sistema Nervioso Central en Pacientes Pediátricos:
Características Radiológicas y Patológica
Figura 5-17: Frecuencia de tratamientos coadyuvantes.
Figura 5-18: Mortalidad global y distribución por grupos de edad.Resultados 31
Figura 5-19: Gráfico de sobrevida según el tipo de resección durante el seguimiento.
Figura 5-20: Gráfico de sobrevida según el tipo de resección posterior a la recaída.32 Sarcomas Primarios de Sistema Nervioso Central en Pacientes Pediátricos:
Características Radiológicas y Patológica
6. Discusión
En esta serie se recolectaron en total 31 pacientes con diagnóstico multidisciplinario de
sarcomas primarios del sistema nervioso central, de los cuales 24 tenían disponibilidad de
TC y RM para su análisis.
La mayoría de los pacientes debutaron con una hemorragia intracraneal (96%) al momento
del diagnóstico. Siendo, la principal manifestación reportada en otros estudios con
fibrosarcomas y rabdomiosarcomas primarios (25,26). Incluso existen algunas series como
la de Lafay y col., en el que el 93% de sus pacientes presentaron sangrado intracraneal al
momento del diagnóstico y desconocen si esto puede deberse a una proliferación vascular
asociada al crecimiento de este tipo de neoplasias (28).
Históricamente el sangrado intracraneal espontáneo en niños obliga a descartar
malformaciones vasculares, sin embargo, 2 pacientes en nuestra serie presentaron
malformaciones vasculares de tipo ADV y MAV asociadas al sarcoma. Al igual que en el
estudio de Maher y col. (19), donde el diagnóstico inicial en 2 de 13 pacientes con
sarcomas intracraneales fue el de malformación vascular. Por lo que el hecho de
documentar una malformación vascular en un paciente pediátrico con una hemorragia
intracraneal no debería excluir la posibilidad de una neoplasia asociada, sobre todo si
adyacente al sangrado se identifican lesiones sólidas con realce post-contraste y/o
restricción a la difusión; esto debe alertar a la posibilidad de que coexista una lesión
tumoral.
Al igual que las series de Benech (5) y Maher (19), las manifestaciones clínicas más
frecuentes fueron secundarias al aumento de la presión intracraneal, destacando la cefalea
(90%) y náusea (63%) (Figura 5-2). De igual forma, la localización más frecuente de esteDiscusión
tumor fue la supratentorial, siendo el lóbulo frontal el más frecuentemente afectado en el
62% de los casos, acorde con lo reportado en los trabajos de Mena (28) y Oliveira (4).
La mayoría de los pacientes no presentaron antecedentes personales relevantes, sin
embargo, 2 de los pacientes tenían diagnóstico de NF1. En la actualidad, es bien sabido
que los pacientes con NF1 tienen un riesgo incrementado para el desarrollo de tumores
del SNC; dentro de los que se incluyen los gliomas de la vía óptica, gliomas del tallo y
tumores malignos de vaina nerviosa periférica (TMVNP). Por otra parte, en otros estudios
de sarcomas intracraneales ya se ha reportado el antecedente de NF1; en la serie de Lafay
y col. (27) el 37% de sus pacientes tenía diagnóstico de NF1 y en la serie de Benesch y
col. (5) 1 de los 19 casos. Por lo que es interesante y surge la duda ante la posible
asociación entre la NF1 y el desarrollo de sarcomas primarios del SNC.
Un hallazgo interesante es el tamaño del tumor al momento del diagnóstico, ya que eran
lesiones de gran tamaño, ninguna menor a los 4 cm en su diámetro mayor (rango entre los
4.2 cm y los 7.7 cm). En lo reportado en la literatura los tamaños son más variables y
oscilan entre los 1.5 cm y los 6.9 cm (19).
En TC el 88% de los tumores fueron hiperdensos, probablemente debido a la alta
celularidad de estos tumores. En RM la mayoría eran hipointenso en imágenes
potenciadas en T1, iso/hiperintensos en T2 e iso/hiperintensos en FLAIR. Dentro de las
características más relevantes identificadas están la hemorragia y la necrosis que se
presentó en el 96% y en el 79%, respectivamente. Este hallazgo también se ha descrito
en trabajos como con similar frecuencia en otros trabajos (20,27). Por otra parte, las
calcificaciones y los quistes se encontraron en menor frecuencia, estando presentes en
menos del 30% de los casos (1,19).
El 92% de los tumores presentaron realce post-contraste, la mayoría correpondiendo a un
realce heterogéneo (84%), únicamente hubo 2 casos que presentaron ausencia de realce,
sin embargo, en uno de estos casos el paciente había sido sometido previamente a una
embolización por presentar una MAV asociada (Figura 5-3), por lo que este hallazgo puede
estar interferido.
De forma similar a lo reportado en la literatura, en todos los casos analizados de forma
cualitativa, el tumor presentó restricción a la difusión (22). En cuanto a la evaluación
cuantitativa, se realizó la medición de los valores de ADC en 11 pacientes evidenciando34 Sarcomas Primarios de Sistema Nervioso Central en Pacientes Pediátricos:
Características Radiológicas y Patológica
valores de < 1,1 x 10-3 mm2/s, siendo inferiores al punto de corte de 1,4 x 10-3 mm2/s
descrito en la literatura para diferenciar tumores de alto y bajo grado (29-31). Los que
presentaron menores valores de ADC fueron los SPI y los SNE, una hipótesis es que puede
deberse a que tienen un menor grado de diferenciación respecto a los RMS que
presentaron valores de ADC > 1,0 x 10-3 mm2/s.
En un solo caso al momento del diagnóstico el compromiso era multifocal y este mismo
paciente fue el único en presentar signos de diseminación leptomeníngea en canal espinal
al momento del diagnóstico; al contrario de lo documentado en otros estudios donde el
compromiso dural es frecuente y las metástasis ocurren hasta en el 40% de los casos (1,5).
En el 60% de los casos se presentaron síndromes herniarios siendo el más frecuente la
herniación subfalcina, esto también relacionado a la localización de estas lesiones. Sin
embargo, este hallazgo no tuvo asociación con el edema peritumoral ya que en el 58% de
los casos el edema no fue significativo. Contrario a lo descrito en la literatura, donde
reportan un edema vasogénico importante asociado a este tipo de tumores; tanto en
pacientes adultos (21), como en pacientes pediátricos (18). Sin embargo, la evaluación del
edema en estos trabajos es subjetiva y no especifican cuando el edema es importante o
marcado.
Histológicamente son tumores de alto grado, con alta densidad celular, múltiples mitosis
típicas y atípicas, y predomina el patrón de células fusiformes. Todos tienen zonas de
marcado pleomorfismo y presentan índices de actividad persistentemente altos con Ki67 >
30% (86% de los casos). Muchos de estos tumores presentan dificultad para clasificarlos
ya que los marcadores de inmunohistoquímica para diferenciación mesenquimal tienen
reactividad confusa, débil o focal (3,4,33). La literatura habla de una mayor frecuencia de
sarcomas indiferenciados en la población pediátrica que en adultos (1,3,4). Gran parte de
los sarcomas de nuestra serie se clasificaron como SPI (61%) y como SNE (26%); y solo
4 (13%) se clasificaron como RMS (dada la coexpresión de AML y MYF4).
La inmunohistoquímica es de utilidad ya que permite excluir otras filiaciones celulares
como sarcomas meníngeos (meningosarcoma), gliales (gliosarcoma) o un tumor rabdoide
teratoide atípico. Es indispensable realizar un segundo panel en búsqueda de unaDiscusión
diferenciación que nos permita afirmar una histogénesis específica. Una gran proporción
de estas lesiones, al menos en pediatría, sólo pueden ser clasificados, a pesar de usar
múltiples marcadores, como sarcomas de tipo rabdomiosarcoma o sarcomas “no
rabdomiosarcomas”. La clasificación definitiva de ellos, seguramente va a requerir en un
futuro de técnicas moleculares que busquen mutaciones específicas que nos aproximen a
su histogénesis y ayuden a predecir su pronóstico. Actualmente, la Organización Mundial
de la Salud (OMS) en la edición del año 2021 de su libro: “WHO Classification of Tumours
of the Central Nervous System”; reconocen al sarcoma de sistema nervioso central como
un tumor mesenquimal no meningotelial y lo denominan como sarcoma intracraneal
primario, DICER-1 mutante (32).
En nuestra serie los pacientes recibieron mayormente un tratamiento multimodal. En más
del 50% de tumores se obtuvo una RTG, y en más del 50% de pacientes se utilizó radio y
quimioterapia adyuvante. El objetivo del tratamiento es lograr el control local temprano de
la enfermedad, con extirpación quirúrgica radical y extensa. La radioterapia postoperatoria
previene la recidiva local y disminuye el riesgo de metástasis (28,33).
En esta serie los sarcomas exhibieron un comportamiento agresivo y con una mortalidad
en más de la mitad de los pacientes a pesar del manejo multimodal, concordando con lo
reportado en la literatura. El mayor porcentaje de la mortalidad se observó en pacientes
que presentaron recaída de la enfermedad durante el seguimiento (recaída en el 77% del
grupo de fallecidos vs. el 23% del grupo de los vivos). De estos pacientes el 77% de ellos
recibió quimioterapia y radioterapia luego de la intervención quirúrgica. Estos hallazgos
pueden sugerir que, a pesar de la agresividad del tumor, el mejor manejo que se les puede
brindar a estos pacientes es el multimodal. La utilidad de su uso individual es difícil de
valorar y en otros reportes únicamente se ha sugerido la resección quirúrgica radical como
el tratamiento de elección. El estudio y caracterización de los desenlaces a largo plazo del
tratamiento en estos tumores, van más allá de los objetivos de este estudio y hacen falta
estudios enfocados a resolver estos interrogantes.7. Conclusiones y recomendaciones
7.1. Conclusiones
Los sarcomas de SNC son tumores infrecuentes, pero de alto grado histológico e índices
de proliferación elevados por lo que se asocian a una alta morbilidad, en nuestro estudio
más de la mitad de los pacientes murieron durante el seguimiento. La edad al momento
del diagnóstico es variable, sin embargo, el grupo poblacional con mayor frecuencia de
presentación de estos tumores son los escolares.
La mayoría de estos tumores debutaron con hemorragia intracraneal y dentro de las
manifestaciones clínicas más comunes fueron las secundarias al incremento de la presión
intracraneal: cefalea (90%) y vómito (63%).
En los estudios por imagen los sarcomas se reconocen por ser lesiones sólidas, bien
definidas, de gran tamaño (> 4cm), de localización predominantemente supratentorial y
unifocal, hiperdensos en TC, hipointensos en T1, iso/hiperintensos en T2 e
iso/hiperintensos en FLAIR. Suelen presentar restricción a la difusión, áreas de necrosis,
hemorragia con realce heterogéneo posterior a la administración del medio de contraste; y
en menor frecuencia pueden presentar quistes y calcificaciones.
7.2. Financiación
La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del
sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.Conclusiones
37
7.3. Limitaciones
Debido a la baja incidencia de esta patología, la principal limitación del estudio fue el
tamaño de la muestra, por lo que este trabajo es netamente descriptivo. A pesar de esto,
fue posible recolectar 31 pacientes entre 2008 y 2021, provenientes de diferentes partes
de Colombia, ya que fue desarrollado en la Fundación HOMI, centro de referencia nacional
en oncología pediátrica. Adicionalmente, no todos los pacientes contaban con imágenes
de TC y RM por lo que la evaluación de las imágenes se realizó en 24 de los 31 pacientes
recolectados.
Teniendo en cuenta lo anterior, no fue posible realizar análisis ni deducciones
estadísticamente significativos entre las variables clínicas, imagenológicas o patologías; y
sobre todo establecer posibles asociaciones con desenlaces de recaídas, mortalidad y
supervivencia en este grupo de pacientes.
7.4. Recomendaciones
Es interesante las posibles asociaciones que pueden existir entre las variables evaluadas
y los desenlaces clínico-quirúrgicos, al igual que el desarrollo de este tipo de sarcomas en
pacientes con NF1.
Esperamos que este trabajo sea de utilidad como documento de consulta y sirva de
inspiración para la realización de otros estudios idealmente multicéntricos, que permitan
recolectar una mayor muestra de pacientes y corroborar los hallazgos de este trabajo.A. Anexo: Definiciones operacionales
1. Localización: La localización de los tumores se define de acuerdo con la
clasificación dada por Barkovich, el cual divide los tumores en: supratentoriales,
selares, supraselares, de la región pineal, intraventriculares, de fosa posterior y
misceláneos (9).
2. Hemisferio: Se describe como derecho o izquierdo, de acuerdo con el hemisferio
cerebral donde se encuentra localizado el tumor.
3. Lóbulo: En los tumores supratentoriales se especifica qué lóbulo (frontal, parietal,
temporal u occipital) se encuentra comprometido con la mayor parte del tumor.
4. Invasión: Hace referencia al contacto directo por el tumor algunas de estas
estructuras supratentoriales, dentro de los considerados para este estudio se
incluyeron: cuerpo calloso, ganglios basales y tálamo.
5. Aspecto: Se debe especificar si la lesión es predominantemente sólida o quística.
Si la lesión es mayormente sólida y tiene en su interior algunos quistes, se describe
como sólida y en el apartado de “quiste” se especifica si están presentes.
6. Márgenes: Especificar en este apartado como “definidos” si los márgenes del tumor
se delimitan completamente del parénquima adyacente y como “mal definidos” si
por el contrario los márgenes no se logran delimitar adecuadamente.
7. Epicentro: Se refiere a la parte del encéfalo en la cual se encuentra la mayor parte
del tumor, especificando si es en sustancia gris, sustancia blanca o ambas.8. Diámetro mayor: Es el eje más largo de la lesión y puede realizarse su medición
en el plano axial, sagital o coronal.
9. Densidad: Se refiere a evaluación cualitativa de la atenuación del tumor en
tomografía. Se registra como hipodenso, isodenso o hiperdenso respecto a la
sustancia gris cortical, evitando áreas que puedan alterar la atenuación como
sangre o calcificaciones.
10. T1, T2 y FLAIR: Se refiere a evaluación cualitativa de la intensidad de señal del
tumor. Se registra como hipointenso, isointenso o hiperintenso respecto a la
sustancia gris cortical.
11. Realce: El realce de la lesión resulta de una combinación de la vascularización
tumoral y la fuga de contraste a través de las paredes de los vasos anormales que
nutren la neoplasia (permeabilidad). Este realce puede ser heterogéneo cuando el
tumor presenta áreas que realzan y otras que no y homogéneo cuando hay un
realce del tumor de manera uniforme.
12. DWI/ADC: Es la imagen que permite medir el movimiento Browniano de las
moléculas de agua dentro de un voxel de tejido. Se describe como restricción a la
difusión cualitativa cuando hay un aumento en la intensidad de señal en imágenes
con valores de b1000 e hipointensidad en el mapa de ADC (34).
a. Medición cuantitativa: Las mediciones de los valores de ADC se realizarán
con un ROI a mano alzada de tamaño variable, que se coloca manualmente
en la porción sólida del tumor que idealmente presente realce con el medio
de contraste, evitando las áreas que sean susceptibles de artefactos por
zonas de sangrado, con necrosis o calcificaciones. Esta medición con el
ROI se hizo en las imágenes con valores b1000 y en el mapa de ADC,
ambos del mismo tamaño; además se copió y pegó este mismo ROI en la
sustancia blanca del parénquima sano contralateral en b1000 y mapa de
ADC (35-37).Sarcomas Primarios de Sistema Nervioso Central en Pacientes Pediátricos:
Características Radiológicas y Patológica
40
13. Hemorragia: Corresponde a sangre o residuos hemáticos recientes dentro del
tejido tumoral que también sugieren agresividad y, por lo tanto, un mayor grado
tumoral. El aspecto varía de acuerdo con la oxigenación y la cronicidad de los
productos de degradación de la hemoglobina. En TC el sangrado hiperagudo se
observa isodenso al líquido cefalorraquídeo (LCR), mientras el sangrado agudo se
ve hiperdenso representado con valores >50UH, pero menores a 100 UH. En RM
su comportamiento es más complejo (Tabla 1), sin embargo, permite determinar
con mejor exactitud la cronicidad del sangrado (9,38-40). Para fines de este trabajo
simplemente se definió la hemorragia como presente o ausente.
14. Calcio: La presencia de calcificaciones se determina en la TC como áreas dentro
del tumor que presentan densidades >100UH y en RM puede sospecharse en las
imágenes de susceptibilidad (SWI), sin embargo, en los casos que no se cuente
con máscara de susceptibilidad y por tanto no se pueda diferenciar la hemorragia
de la calcificación, se debe describir cómo no valorable (40).
15. Quistes: Lesión circunscrita de contenido líquido en su interior y paredes definidas;
puede presentar densidades o intensidades de señal similares al LCR o puede
variar dependiendo de su contenido (ej. proteínas, sangre, etc.) (9).
16. Necrosis: Áreas similares a los quistes, pero sin paredes definidas, de contornos
irregulares y loculaciones heterogéneas, puede contener productos de degradación
de la sangre. La necrosis puede presentar realce periférico en las imágenes T1
poscontraste y suelen facilitar a la difusión (9).
17. Edema peritumoral: En los tumores infiltrantes, rara vez es posible diferenciar de
forma fidedigna el edema vasogénico del tumor mediante el uso de imágenes
potenciadas en T2. Debido a que las imágenes en FLAIR reflejan solo el agua
unida, puede usarse de manera más confiable para evaluar el edema peritumoral,
teniendo en cuenta que el edema peritumoral de tipo vasogénico no debe presentar
restricción a la difusión (9).a. El edema peritumoral se puede clasificar en 3 grados; grado 1 si el área del
edema es menor al volumen del tumor, grado 2 si es igual al volumen del
tumor y grado 3 si es mayor al volumen tumoral (41). Sin embargo, para
fines de este estudio se clasifica como “significativo” para edemas
vasogénicos grado 2 y 3; y “no significativo” para los grado1.
18. Herniación: se puede clasificar como: subfalcina, transtentorial ascendente o
descendente, uncal, transalar o amigdalina. Si no hay ningún síndrome herniario
se catalogará como ausente.
Tabla 1: Estadios de la hemorragia intraparenquimatosa.
Estadio Tiempo Producto CT T1 T2 T2* DWI ADC
sanguíneo
Hiperagudo <24 horas Oxi-hb Hiperdenso Isointenso Hiperintenso Anillo de Hiperintenso Hipointenso
“blooming”
Agudo 1-3 días Deoxi-hb Hiperdenso Isointenso Hipointenso Blooming Hipointenso Hipointenso
Subagudo > 3 días < Met-hb Isodenso Hiperintenso Hipointenso Muy Hipointenso Hipointenso
temprano 1 semana intracelular hipointenso
Subagudo 1 semana Met-hb Hipodenso Hiperintenso Hiperintenso Anillo Hiperintenso Hipointenso
tardío a un mes extracelular hipointenso
y centro
variable
Crónico > 14 días Hemosiderina Hipodenso Hipointenso Hipointenso Hipointenso Hipointenso Hipointenso
Oxi-hb= Oxihemoglobina; Deoxi-hb= Deoxihemoglobina, Met-hb=Metahemoglobina.
Tomado de: Osborn A. Chapter 5. Spontaneous Parenchymal Hemorrhage. Osborn's Brain
E-Book. Second edition. Elsevier Health Sciences; 2017. pp. 103-122.Sarcomas Primarios de Sistema Nervioso Central en Pacientes Pediátricos:
Características Radiológicas y Patológica
42
B. Anexo: Inmunohistoquímica
NEG= Negativo; NR= No se realizó; POS= Positivo; RET= Retenido; RMS=
Rabdomiosarcoma; RMSE= Rabdomiosarcoma embrionario, SNE= Sarcoma no
especificado, SPI= Sarcoma pleomorfo indiferenciado.C. Anexo: Carta de aprobación del
comité de ética HOMISarcomas Primarios de Sistema Nervioso Central en Pacientes Pediátricos:
Características Radiológicas y Patológica
44
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