Prevención de aspiración pulmonar en pacientes que requieren manejo de la vía aérea: guía de práctica clínica basada en  la  evidencia
Autor: Castillo Rosado, Viviana Pauline
Asesor: Narváez Rincón, Paulo César
Fecha: 2011
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La aspiración pulmonar es una complicación temida por todo aquel profesional que se enfrenta a la vía aérea de los pacientes, como ocurre en la práctica diaria del anestesiólogo. Este evento; trae grandes consecuencias al sistema de salud, porque genera patologías de alto costo y muerte. Se ha cuantificado que su incidencia varia de 1: 2000 a 1:3000 personas que reciben anestesia general  y es la causa de  fatalidad en esta área entre 10 a 30% de los casos. Es por este motivo, que el grupo de anestesiólogos de la Universidad Nacional decide realizar una guía de práctica clínica basada en la evidencia, para prevenir este catastrófico suceso. Objetivo: Socializar las recomendaciones clínicas de la guía de práctica clínica (GPC) sobre manejo de pacientes con riesgo de aspiración pulmonar que se ejecuto por el grupo de anestesiólogos de la Universidad Nacional de Colombia, como parte del proyecto de guías de práctica clínica del Hospital Universitario, Universidad Nacional de Colombia;  puesto que la promoción y la implementación de estas recomendaciones es uno de los propósitos fundamentales de este tipo de trabajos. / Abstract. Pulmonary aspiration is a complication dreaded by any professional who faces the airway of patients, as in the daily practice of the anesthesiologist. This event, brings major consequences to the health system, because it generates high- cost illnesses and death. Has quantified the incidence ranges from1: 2000 to 1:3000 people receiving general anesthesia andcauses of fatality in this area between 10 to 30% of cases. For thisreason, the group of anesthesiologists at the National Universitydecided to conduct a clinical practice guideline based on evidence, to prevent this catastrophic event. Objective: Dissemination of the clinical recommendations of clinical practice guideline (CPG) for management of patients with pulmonary aspiration is run by a group of anesthesiologists at the National University of Colombia, as part of clinical practice guidelines of theHospital University, National University of Colombia, since the promotion and implementation of these recommendations is oneof the fundamental purposes of such work.

PREVENCIÓN DE ASPIRACIÓN PULMONAR EN
PACIENTES QUE REQUIEREN MANEJO DE LA VÍA
AÉREA: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADA EN LA
EVIDENCIA
Viviana P. Castillo Rosado* , José Francisco Valero Bernal**, José Ricardo Navarro Vargas***, David
Alberto Rincón Valenzuela****, Wilson de Jesús Valencia***** , Juan Sebastián Castillo******1
RESUMEN: Introducción: La aspiración pulmonar es una complicación temida por todo
aquel profesional que se enfrenta a la vía aérea de los pacientes, como ocurre en la práctica
diaria del anestesiólogo. Este evento; trae grandes consecuencias al sistema de salud,
porque genera patologías de alto costo y muerte. Se ha cuantificado que su incidencia varia
de 1: 2000 a 1:3000 personas que reciben anestesia general y es la causa de fatalidad en
esta área entre 10 a 30% de los casos. Es por este motivo, que el grupo de anestesiólogos de
la Universidad Nacional decide realizar una guía de práctica clínica basada en la evidencia,
para prevenir este catastrófico suceso. Objetivo: Socializar las recomendaciones clínicas de
la guía de práctica clínica (GPC) sobre manejo de pacientes con riesgo de aspiración
pulmonar que se ejecuto por el grupo de anestesiólogos de la Universidad Nacional de
Colombia, como parte del proyecto de guías de práctica clínica del Hospital Universitario,
Universidad Nacional de Colombia; puesto que la promoción y la implementación de estas
recomendaciones es uno de los propósitos fundamentales de este tipo de trabajos. Métodos:
El desarrollo de esta Guía de Práctica Clínica sigue la metodología “del grupo de métodos
en Guías de práctica clínica” del Instituto de Investigaciones Clínicas, de la facultad de
Medicina de la Universidad Nacional de Colombia. Se conformo un grupo de expertos en el
tema y un equipo de asesores metodológico. Se escogió el tema y se elaboraron 11
preguntas generales y varias específicas. Se identificaron los desenlaces preferidos y se
realizo la búsqueda de la literatura a través de la estrategia PICO, se escogieron los estudios
y se evalúo la calidad de estos, mediante plantillas. Se contestaron las preguntas, se
elaboraron las recomendaciones y se estableció el grado de evidencia de cada una de ellas.
Resultados: En total se construyeron 20 recomendaciones: 2 sobre factores de riesgo, 1
sobre valoración diagnostica, 17 sobre manejo de pacientes con riesgo de aspiración
pulmonar, en este tópico se abordaron distintos temas como: indicación y técnica para
manejo de la vía aérea, bloqueadores neuromusculares, inducción de secuencia rápida, otras
medidas farmacológicas, presión cricoidea etc. Conclusiones: Hay evidencia fuerte que
acredita la recomendación de ayuno preoperatorio por parte del ASA y para apoyar el uso
1 *Residente de III año de Anestesiología y Reanimación Universidad Nacional de Colombia.
**Profesor Asociado de Anestesiología y Reanimación Universidad Nacional de Colombia.
***Profesor Asociado de Anestesiología y Reanimación Universidad Nacional de Colombia.
****Docente Ocasional de Anestesiología y Reanimación Universidad Nacional de Colombia.
***** Docente de cátedra, Departamento de Anestesiología y Reanimación Universidad del Valle.
******Asesor, Instituto de Investigaciones Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de
Colombia.
1de succinilcolina como primera elección en inducción de secuencia rápida y de rocuronio
como segunda elección en este tipo de inducción. Así mismo hay estudios que respaldan el
uso de pretratamiento para evitar efectos secundarios de la succinilcolina y de la utilización
como hipnóticos en intubación de tiopental, metohexital y propofol. También hay evidencia
de buena calidad para no recomendar la presión cricoidea.
Palabras clave: aspiración pulmonar, estomago lleno, manejo de la vía aérea,
recomendaciones basadas en la evidencia, guía de práctica clínica.
2INTRODUCCIÓN
La aspiración pulmonar (AP) es una complicación relacionada, pero no exclusiva, de la
anestesia. También se puede presentar en urgencias o emergencias con pacientes
críticamente enfermos y en general en paciente con indicación para soporte respiratorio
invasivo (1). La AP puede producir neumonitis por aspiración y causar entre 10 y 30% de
todas las muertes relacionadas con la anestesia (2). El análisis de grandes bases de datos, ha
permitido estimar la incidencia de aspiración pulmonar entre 1:2000 y 1:3000 pacientes que
reciben anestesia general (3).
La aspiración pulmonar de contenido gástrico regurgitado durante anestesia es una
complicación reportada desde los inicios de su aplicación clínica. Su incidencia y
mortalidad ha disminuido con el paso del tiempo gracias a la introducción del uso de tubo
traqueal, del neumotaponador, y de la inducción de secuencia rápida, y el uso desde los
años 60 de la compresión de cricoides o maniobra de Sellick (actualmente no apoyada por
la evidencia, ver más adelante). Los reportes de los últimos 30 años establecen una
incidencia aproximada de 1: 7.000 a 1: 10.000, con una mortalidad que va desde 1: 45.000
hasta 1: 70.000 en los casos presentados. Las cifras varían entre diferentes grupos de
población siendo mucho más altas en cirugías de urgencia y obstétrica, y en pacientes con
ciertos factores de riesgo cuya influencia no ha sido bien cuantificada. La mortalidad
secundaria a broncoaspiración es notoriamente más alta en pacientes en malas condiciones
y muy rara en pacientes clasificados ASA I y II (4).
Debido a esto, la aspiración pulmonar se ha establecido como un tema difícil de abarcar,
por su baja incidencia. Sin embargo, su letalidad e implicaciones en morbilidad, calidad de
vida y costos asumidos por el SGSSS en Colombia, justifican su estudio y el desarrollo de
esta Guía, incluso en algunas situaciones con niveles de evidencia sub-óptimos. La
ausencia de evidencia analizada de manera crítica, ha llevado a una gran variabilidad en la
práctica clínica en cuanto a la prevención y al tratamiento de esta condición, especialmente
con la incorporación de recomendaciones basadas en recomendaciones de expertos y en
degeneración de los conceptos clínicos. La Guía de Práctica Clínica constituye un conjunto
de recomendaciones desarrolladas sistemáticamente para asistir a los profesionales de la
salud y a los pacientes en la toma de decisiones respecto al cuidado de la salud más
apropiado, en circunstancias clínicas específicas (4). Mediante este tipo de trabajo se hizo
el estudio del tema y se genero un cuerpo de recomendaciones basadas en la mejor
evidencia disponible. En este artículo se presentan dichas recomendaciones sin incorporar
otros procesos realizados como el análisis de costo-efectividad, la perspectiva de los
pacientes y las consideraciones de Política – contexto normativo que se encuentran en el
texto completo de la Guía(1).
Los resultados aquí mostrados son parte del proyecto guías del Hospital Universitario,
Universidad Nacional de Colombia y cuentan con la autorización y apoyo de sus autores
para ser transmitido como parte del proceso de implementación de esta guía.
3METODOLOGIA.
El desarrollo de esta Guía de Práctica Clínica sigue la metodología “del grupo de métodos
en Guías de práctica clínica” de la Universidad Nacional de Colombia. Un mayor detalle
sobre los métodos empleados puede ser consultado en los materiales de referencia y
artículos publicados por el grupo.
Inicialmente se conformó el grupo temático, del cual hacían parte personas con experiencia
e interés en el tema, profesores y estudiante de postgrado de Anestesiología. Este equipo
fue liderado por el doctor Francisco Valero. Así mismo el Instituto de Investigaciones
Clínicas de la Universidad Nacional de Colombia apoyo el proyecto con un equipo de
asesores metodológico con experiencia en el desarrollo y elaboración de GPC,
completándose de esta forma el grupo desarrollador de la guía. Luego se convino la
selección del tema, teniéndose en cuenta: carga de enfermedad, contexto y necesidad del
sector salud de información sobre este, además, efectos sociales, posibilidad de promoción
y prevención, variación en la práctica clínica, entre otros. Por todo esto se hizo la
escogencia de la prevención de aspiración pulmonar en pacientes que requieren manejo de
la vía aérea como tema a estudio (1).
Después de esto, se desarrollaron las preguntas, las cuales finalmente fueron 11 y contenían
los aspectos más relevantes del tema. Posteriormente se inició el proceso de priorización de
preguntas para lo cual se asignó a cada pregunta una puntuación de 1 a 5 de acuerdo a su
relevancia, evidencia, factibilidad y contexto. Para la formulación de las preguntas se
utilizó la estrategia PICO la cual permite elaborar la pregunta clínica de manera que sea
abordable y facilite la búsqueda electrónica de la literatura, además de garantizar la
obtención de artículos relevantes en la generación de recomendaciones. (P: la población
objeto de estudio de la Guía, las I: intervenciones, los C: comparadores y los O: desenlaces)
(1).
En seguida se procedió a llenar un formato de formulación y extracción de preguntas, al
principio se formularon una serie de preguntas genéricas en cuanto a factores de riesgo,
diagnóstico, tratamiento y pronóstico y ulteriormente una serie de preguntas específicas, de
cuyas posibles respuestas se estableció la factibilidad y volumen de evidencia.
Las preguntas seleccionadas fueron las siguientes: (Ver tabla N ° 1).
Basados en la experiencia de los expertos temáticos se identificó un grupo de desenlaces
relevantes para las preguntas aprobadas. De estos desenlaces identificados se construyeron
unas tablas de ponderación de la importancia del desenlace por parte de los expertos
temáticos y los pacientes. La calificación de pertinencia se realizo en una escala Likert 1 a
9. Sólo se consideraron en la construcción de la búsqueda los desenlaces que los grupos
calificaron sobre 7, sin embargo no en todas las estructuras de búsquedas se usaron dado su
carácter restrictivo. Se procuró dar prioridad en la extracción de información y la
generación de tabla de evidencia relacionada con desenlaces calificados sobre 7 por
expertos y pacientes (1).
4Factores de riesgo
1. ¿Cuáles son los factores de riesgo para aspiración pulmonar?
2. ¿Cuál es el papel del ayuno preoperatorio en la prevención del riesgo?
Diagnóstico
3. ¿Qué métodos clínicos y paraclínicos están disponibles para cuantificar el riesgo de aspiración
pulmonar y cuáles son sus características operativas?
Tratamiento
4. ¿Cuál es la efectividad de la intubación traqueal para prevenir el riesgo de aspiración
pulmonar?
5. En pacientes con riesgo de aspiración pulmonar que requieran manejo de la vía aérea, ¿Cuál
es la técnica más efectiva para asegurar la vía aérea?
6. ¿Cuál es la efectividad de la técnica de intubación con paciente despierto comparada con la
inducción anestésica convencional?
7. Si se elige la técnica con inducción anestésica ¿Cuál es la efectividad del uso de bloqueadores
neuromusculares (BNM) en términos de las condiciones de intubación en pacientes con riesgo
de aspiración pulmonar?
8. ¿Cuál debe ser el BNM de elección para mejorar la efectividad de la intubación cuando se usa
una técnica de inducción con secuencia rápida?
9. ¿Cuál es la combinación ideal de medicamentos que garanticen una mayor efectividad para la
inducción anestésica en paciente con riesgo de aspiración pulmonar?
10. ¿Cuál es la efectividad de la presión cricoidea durante la intubación traqueal para prevenir el
riesgo de aspiración pulmonar en pacientes que requieren manejo de la vía aérea?
11. ¿Cuál es la efectividad del manejo de la profilaxis acida para disminuir el riesgo de aspiración
pulmonar en pacientes que requieren intubación traqueal?
Tabla N°1. Preguntas seleccionadas para la Guía de Práctica Clínica: Prevención de
aspiración pulmonar en pacientes que requieren manejo de la vía aérea. Modificado de (1).
Para evaluar la calidad de la evidencia científica (nivel de evidencia y calidad del estudio)
se emplearon las plantillas que SIGN (Scottish intercollegiate guidelines network) tiene
disponibles en el sitio www.sign.ac.uk, de acuerdo a cada tipo de estudio (Ver Tabla N° 2).
Esta valoración de la calidad de la evidencia científica fue posteriormente utilizada en la
graduación de la fuerza de las recomendaciones (1).
5Niveles de evidencia científica
1++ Meta análisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta
calidad con muy poco riesgo de sesgo.
1+ Meta análisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien
realizados con poco riesgo de sesgos.
1- Meta análisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo de
sesgos.
2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles.
Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad
de establecer una relación causal.
2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con
una moderada probabilidad de establecer una relación causal.
2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de
que la relación no sea causal.
3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos.
4 Opinión de expertos.
Grados de recomendación
A
Al menos un meta análisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasificado como 1++ y directamente
aplicable a la población diana de la Guía; o un volumen de evidencia científica compuesto por estudios
clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
B
Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable
a la población diana de la Guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia científica
extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ ó 1+
C
Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a
la población diana de la Guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia científica
extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++
D
Evidencia científica de nivel 3 ó 4; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 2+.
Los estudios clasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboración de recomendaciones
por su alto potencial de sesgo.
Tabla N° 2. Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación SIGN (Scottish
intercollegiate guidelines network).
Lo siguiente que se realizó, fue la búsqueda de la literatura. Cada pregunta fue elaborada de
acuerdo a la estrategia PICO, desenlaces preferidos y tipo de estudio. Se incluyeron fuentes
de información (MEDLINE, Colaboración Cochrane, Tripdatabase). Se diseñaron
emplearon y modificaron búsquedas en PUBMED (desde 1966 hasta Julio 2008), la
Librería Cochrane que comprende varias bases de datos como el registro de ensayos
clínicos, el registro de estudios metodológicos, el registro de revisión sistemáticas
Cochrane (desde 1982 hasta Julio 2008). Tripdatabase (Diciembre de 2008).
Adicionalmente se revisaron las referencias de los estudios analizados. Las búsquedas
6fueron diseñadas por un asesor metodológico con apoyo de los expertos temáticos en la
identificación de términos claves.
El paso consecuente fue identificar los estudios. Se seleccionaron de acuerdo a criterios de
pertinencia PICO y tipo de estudio adecuado para responder a la pregunta correspondiente,
a partir de la información consignada en los títulos y resúmenes. Las referencias
seleccionadas se llevaron a evaluación de su calidad dando prelación a los estudios
considerados de mejor calidad (revisiones sistemáticas de literatura, ensayos clínicos
aleatorizados y controlados) para el caso de preguntas que evaluaban intervenciones.
Se seleccionaron 561 resúmenes de Medline, de los cuales se evaluaron 43 referencias, 4
guías, protocolos o manuales, en donde se valoró 1 estudio y también se introdujeron 205
resúmenes de referencias primarias o cruzadas, aquí finalmente se evalúo 1 trabajo. (Ver
gráfica N°1).
Búsqueda Selección Evaluación
Búsqueda de
referencias secundarias
(RS, MA , EE)
Medline = 561resúmenes
43referencias secundarias
incluidas
Búsqueda de GPC
(Tripdatabase)
4
GPC, protocolos o manuales
1
GPC o protocolos
evaluados
Búsqueda de
referencias primarias
(EC, ECA, Ech, CyC, PDx)
Primarias y referencias
cruzadas = 205resúmenes
1referencias incluidas
RS: Revisión sistemática; MA: Metaanálisis; EE: Evaluación económica; GPC: Guía de Práctica Clínica; EC: Ensayo controlado; ECA:
Ensayo clínico aleatorizado; Ech: Estudio de cohortes; CyC: Casos y controles; PDx: Estudios de pruebas diagnósticas.
7Gráfica N° 1. Manejo de la Evidencia en la GPC: Prevención de la aspiración pulmonar en
pacientes que requieren manejo de la vía aérea (1).
Se evalúo la evidencia encontrada por medio de plantillas dispuestas a valorar según cada
tipo de estudio, la calidad de la evidencia. Estas fueron previamente diseñadas por el grupo
metodológico de Guías de Práctica Clínica. Se calificaron de manera informativa las GPG
encontradas usando el instrumento AGREE (5).
Según el análisis de esta información se obtuvieron las recomendaciones, que serán
revisadas acá.
8RESULTADOS.
Riesgo de broncoaspiración.
Las siguientes son algunas patologías asociadas a un incremento en el riesgo de aspiración
pulmonar:
 Cirugía de emergencia, el principal factor de riesgo de aspiración pulmonar (3,6-7).
 Estado físico ASA. Hay un aumento de 7 veces el riesgo entre estado ASA I y ASA
V (6).
 Historia de reflujo gastroesofágico y hernia hiatal (3).
 Vía aérea difícil (3).
 Edades extremas de la vida (3).
 Nivel reducido de estado de conciencia (3).
 Enfermedades neurológicas subyacentes (3).
 Obstrucción gástrica e intestinal (3).
 Reciente ingestión de alimentos (3).
 Enfermedad crítica (8).
Habitualmente, se ha entendido que el estómago lleno es sinónimo de riesgo de aspiración
pulmonar (9). Sin embargo, este término limita, porque excluye la aspiración de sangre
proveniente de lesiones de la cara y el cuello. De la misma manera el estómago lleno se ha
tomado como consecuencia de un periodo corto de ayuno (2). Sin embargo, se debe tener
en cuenta que esta no es la única causa del estómago lleno. Además de esta se encuentran
aquellas condiciones que impiden el vaciamiento del esófago (acalasia), el estómago
(síndrome pilórico), o el duodeno (obstrucción intestinal) (8).
Por otra parte, el deterioro del estado de conciencia también genera riesgo de
broncoaspiración (10). Aunque la definición operativa del deterioro de la conciencia es
heterogénea, son varios los estudios que han demostrado la utilidad de la Escala de Coma
de Glasgow para evaluar dicha condición, especialmente en pacientes con puntajes iguales
o menores que 8 (11).
Otro aspecto importante que debe ser evaluado es el riesgo de presentar neumonía o
neumonitis ante un eventual episodio de aspiración pulmonar. Clásicamente se ha
reconocido que los factores que influyen sobre el riesgo de neumonitis o neumonía por
aspiración son el volumen, la acidez y la presencia de residuos sólidos en el líquido
aspirado (12).
Recomendación 1:
Todos los pacientes sometidos a procedimientos de urgencias deben considerarse de
riesgo elevado de presentar aspiración pulmonar. Otros factores asociados a dicho
riesgo son enfermedad crítica, historia de reflujo gastroesofágico y hernia hiatal, vía
aérea difícil, edades extremas de la vida, nivel reducido de estado de conciencia,
enfermedades neurológicas subyacentes, y obstrucción gástrica e intestinal. (Nivel 2+).
Recomendación C.
9Ayuno preoperatorio
En 1883 el cirujano inglés Sir Joseph Lister, en un intento por evitar esta complicación,
sugirió un ayuno preoperatorio para sólidos desde la media noche anterior a la cirugía, y
para líquidos desde 2 horas antes. Mendelson revisó entre los años de 1932 y 1945 su
experiencia encontrando una incidencia de broncoaspiración en mujeres en trabajo de parto
del 0.15%, con una mortalidad directamente proporcional a la cantidad, la solidez y la
acidez del contenido broncoaspirado. En experimentos de laboratorio realizados con
conejos y monos, instilando en la tráquea contenido gástrico, se reprodujo un cuadro clínico
y radiológico similar al descrito por él, por ello se denominó síndrome de Mendelson (13)
Durante los años 60 las Guías de las sociedades científicas recomendaron ayuno
preoperatorio desde la medianoche anterior incluso para líquidos, dando origen a la mítica
frase expresada a los pacientes “usted no debe tomar ni agua”, frase que hoy se encuentra
revaluada. Es necesario que un volumen mayor de 50 ml con un pH de 2.5 avance más allá
de la tráquea para producir neumonitis. Esto requiere que el volumen del contenido gástrico
antes del evento sea mayor a 200 cc (19). El volumen gástrico luego de 8 horas de ayuno se
ha encontrado entre 20 y 100 cc si se ha ingerido sólidos, pero cuando la ingesta ha sido de
líquidos sin partículas dicho volumen es igualmente bajo 2-4 horas después, lo cual sugiere
que se puede ser permisivo en la ingesta preoperatoria de líquidos, dando razón a lo
establecido por Líster un siglo antes. Varios estudios realizados durante los años 80 y 90
demostraron que no había diferencias del volumen del contenido gástrico cuando se
ingerían líquidos no particulados a razón de 2-3cc/kg de peso 2 a 4 horas antes con respecto
a ayunos más prolongados. Con toda esta evidencia, la ASA luego de depurar la literatura
al respecto, y con base en 232 artículos publicados entre los años de 1966 y 1996 ha
establecido sus Guías, sugiriendo tiempos racionales de ayuno (Ver Tabla N° 3) (14).
La ASA aclara que esta Guía aplica para todas las edades pero no para pacientes con
riesgos especiales para broncoaspiración ni para mujeres en trabajo de parto. Se consideran
como líquidos claros aquellos que no contienen moléculas muy grandes como lípidos, ni
partículas en suspensión. Son ejemplos agua, agua azucarada o agua de panela, agua
aromática, jugos de fruta en agua y colados, de preferencia el de manzana, bebidas de agua
con electrolitos, té y café. Corresponde a sólidos suaves las harinas, como pan, tostadas,
cereales no integrales, pastas. Existe suficiente evidencia acerca de su vaciamiento gástrico
en 6 horas. Sólidos con alto contenido de fibra de celulosa como vegetales (hortalizas,
leguminosas, cereales integrales) tienen un vaciamiento gástrico de tiempo impredecible,
entre 8 y 12 horas, lo cual no permite hacer recomendaciones con respecto a ellos.
Los sólidos deben convertirse en material líquido en el estómago para ser evacuados, si
conservan partículas menores de 2 mm de diámetro lo hacen en un lapso de 5 a 6 horas,
como ocurre con los sólidos suaves. Los sólidos con alto contenido de celulosa contienen
partículas mayores a 2 mm y dependen para su vaciamiento de la peristalsis del antro
gástrico; este proceso puede tardar más de 8 horas (13). Los lactantes pueden tomar leche
materna hasta 4 horas antes de la cirugía.
TIPO DE INGESTA TIEMPO DE AYUNO
10Líquidos claros 2 horas
Leche materna en lactantes 4 horas
Leche no materna y sólidos ligeros 6 horas
Sólidos pesados 8 horas
Tabla N°3 Guías de ayuno preoperatorio según el asa. Modificado de referencia 14.
Los pacientes con patologías que hagan sospechar gastroparesia o vaciamiento gástrico
retardado tales como: diabetes, hipotiroidismo, estenosis pilórica, grandes masas
intraabdominales o ascitis, obesidad mórbida¸ así como las mujeres en embarazo a término
y en trabajo de parto, los pacientes con vía aérea de difícil manejo, y los que tengan
incompetencia del esfínter esofágico inferior, serán considerados como de riesgo alto de
broncoaspiración independientemente de su ayuno preoperatorio. Por otro lado, debe
anotarse también que el ayuno preoperatorio no debe exceder los tiempos referidos, pues si
se hace muy prolongado el estómago del paciente se llenará progresivamente con jugo
gástrico ácido cuya broncoaspiración es más peligrosa, pues entre más bajo el pH mayor
daño pulmonar.
La ASA ha establecido que no existe evidencia de que un ayuno para líquidos de muchas
horas sea más seguro que uno de 2 horas. Se ha observado que el cambio en las prácticas
médicas con relación al ayuno preoperatorio ha ocurrido con lentitud, pero existe suficiente
evidencia que respalda las Guías de la ASA, las cuales ya han sido adoptadas por casi todas
las Sociedades de Anestesiología del mundo poniendo fin a la mítica frase “no tomar ni
agua el día de la cirugía”, con lo cual se le permite al paciente tomar los medicamentos
permanentes que requiere tomar (Ej: antihipertensivos) con una cantidad razonable de agua
en la mañana del día de la intervención (14).
En el caso de ingesta de sólidos dentro de un período de ayuno menor al sugerido y cirugía
de urgencia, la aspiración activa previa del contenido gástrico a través de sonda podría
ofrecer alguna ayuda pero no garantiza una protección total. En estos casos y en todos los
que se consideren con riesgo de broncoaspiración o estómago lleno, se recomienda la
premedicación con drogas que aceleren el vaciamiento gástrico como la metoclopramida y
que disminuyan la acidez del contenido, como los antagonistas de receptores para histamina
(H2). Esta medida no es recomendada de rutina para toda la población programada para
cirugía y la evidencia aun no brinda soporte suficiente como para considerarla una norma.
Recomendación 2:
Existen condiciones que aumentan el riesgo de aspiración pulmonar, especialmente en
paciente que requieren procedimientos quirúrgicos de urgencia o emergencia. El
principal factor de riesgo modificable es el tiempo de ayuno de 2 horas para líquidos
claros, 4 horas para leche materna, 6 horas para sólidos ligeros y 8 horas para sólidos
pesados. Nivel 1+. Recomendación A.
11DIAGNÓSTICO
Valoración diagnóstica de la aspiración pulmonar
En la práctica clínica habitual la cuantificación de riesgo de aspiración pulmonar se hace de
manera empírica. Sin embargo, según algunos autores ésta no es una manera adecuada de
predicción de riesgo (15). La categorización de riesgo se ha limitado a la presencia o la
ausencia de riesgo (12). Este enfoque limita considerablemente el abordaje preventivo.
Además, se ha demostrado que el uso de este tipo de abordajes no se correlaciona con el
riesgo real en escenarios extrahospitalarios (11). Sin embargo, otros abordajes menos
difundidos clasifican el riesgo en: bajo, intermedio y alto, con base en elementos de la
historia clínica. Desafortunadamente estos métodos no se han validado prospectivamente.
A pesar de esta situación, en la literatura revisada no se encontraron métodos clínicos o
paraclínicos para valorar el riesgo de aspiración mediante abordajes Bayesianos, modelos
de regresión logística ni redes neurales artificiales.
En investigación clínica se ha usado la estimación del residuo gástrico mediante
gastroscopia, ultrasonido e impedanciometría eléctrica epigástrica como desenlace
subrogado de aspiración pulmonar, en estudios que comparan varios esquemas de ayuno
(13), sin embargo el residuo gástrico no se ha asociado consistentemente con el riesgo de
aspiración pulmonar (16).
Recomendación 3:
No existen métodos clínicos o paraclínicos que estén disponibles en la práctica diaria,
que cuantifiquen objetivamente el riesgo de aspiración pulmonar. Nivel 4.
Recomendación D.
12MANEJO
Indicación de manejo de la vía aérea
De acuerdo a la evidencia, la aspiración pulmonar es un evento infrecuente. La baja
ocurrencia limita la realización de estudios adecuados para demostrar la relación causal de
manera fehaciente o medir el impacto de alguna intervención en la prevención de
aspiración pulmonar (17); algunos autores aseguran que si se asume una incidencia de
aspiración durante cirugía de emergencia del orden del 0.5% (18), una estrategia para
reducir la incidencia en un 50% forzosamente requiere de una población a estudio de
50.000 pacientes (α= 0.05, β= 0.20); otros coinciden en afirmar que la baja tasa de esta
complicación y la difícil medición de otros factores que pudieran estar implicados antes de
la inducción de la anestesia general, hacen poco factible la realización de ensayos clínicos
controlados con asignación aleatoria e incluso de estudios adecuados de cohortes (18).
Vale la pena mencionar que la aspiración pulmonar relacionada con la anestesia puede
producir neumonitis aspirativa (química) y ser causa del 10 al 30% de todas las muertes
relacionadas con la anestesia (2).
Recomendación 4:
No hay una recomendación precisa, basada en la evidencia, para prevenir la aspiración
pulmonar. Nivel de evidencia 1+. Grado de recomendación B.
Recomendación 5:
La anestesia general es causa de neumonitis por aspiración, cuando se ha perdido la
protección de la vía aérea en pacientes a riesgo de presentar aspiración pulmonar. Nivel de
evidencia 4. Grado de recomendación D.
Técnica para manejar la vía aérea
Se considera la intubación traqueal como el mejor método de aislar las vías respiratoria y
gastrointestinal. Algunos dispositivos supraglóticos como la máscara laríngea Proseal® son
alternativa al tubo traqueal en procedimientos en los que se desea asistencia respiratoria con
presión positiva en pacientes de bajo riesgo (20). Otros investigadores enfatizan que la
evidencia sugiere que la aspiración asociada con el uso de máscara laríngea clásica, es rara
y tiene una incidencia comparable a la que presentaría un paciente ambulatorio sometido a
anestesia general con una máscara facial o un tubo traqueal (21). La máscara Proseal®,
supera a la máscara laríngea clásica puesto que es una alternativa en pacientes con
estómago lleno en quienes no se puede tener un acceso rápido y seguro a la vía aérea, con
un tubo traqueal (vía aérea difícil), tiene entre otras ventajas la fácil colocación,
evacuación gástrica (líquida) si es del caso, mejor sellamiento con menor probabilidad de
insuflar el estómago y posibilidad de aplicar presiones pico y volúmenes corrientes
mayores (21-25). Hay reportes de éxito hasta del 94 % en el primer intento de la colocación
en pacientes pediátrico (21).
13La inducción de secuencia rápida (ISR) que incluye la preoxigenación, la administración
rápida de un inductor y de un relajante muscular , evitar la ventilación manual con
máscara facial, la aplicación de presión en el cricoides (hoy no sustentada por la evidencia,
ver más adelante), realizar laringoscopia directa y finalizar con intubación traqueal. Es la
intervención técnica de emergencia, que brinda mejores resultados en la vía aérea. Según la
evidencia (21) en el ambiente hospitalario es más probable que esta técnica resulte en
intubación exitosa, en el menor tiempo y con menor número de intentos, cuando se
compara con otras técnicas de intubación que no utilizan relajantes musculares (17). Este
recurso en manos de paramédicos, a pesar de que puede producir efectos colaterales, puede
facilitar la intubación traqueal con altos niveles de éxito (25).
Recomendación 6:
En pacientes con riesgo de presentar aspiración pulmonar que requieren manejo de
la vía aérea, se recomienda la técnica de intubación traqueal mediante el uso de
inducción de secuencia rápida. Nivel de evidencia 1-. Grado de recomendación B.
Recomendación 7:
Cuando no se puede intubar al paciente, se recomienda un dispositivo supraglótico,
como la máscara laríngea (sin embargo faltan estudios para acoger esta recomendación
en todas las situaciones de riesgo de aspiración como emergencias, trauma, etcétera).
Nivel de evidencia 1-. Grado de recomendación B.
Intubación con paciente despierto
La intubación orotraqueal es la técnica ideal para prevenir la aspiración (2). Hay dos
técnicas recomendadas para lograr este propósito cada una de ellas con ventajas y
desventajas: la inducción de secuencia rápida y la intubación de la tráquea en paciente
despierto mediante fibrolaringoscopio (24-26). No hay ensayos clínicos controlados que
comparen estas dos técnicas.
Uno de los criterios para elegir la técnica por fibrolaringoscopia en paciente despierto es la
vía aérea difícil en un paciente colaborador, que requiera mínima sedación y cuya anestesia
local no le deprima los reflejos protectores de la vía aérea (27-30).
Los pacientes que requieren anestesia general de urgencia y presentan estómago lleno,
tienen un mayor riesgo de aspiración pulmonar de contenido gástrico. La colocación de un
tubo traqueal con insuflación del neumo-taponador previene la aspiración pulmonar (16).
En conclusión y de acuerdo a la literatura disponible la intubación con paciente despierto es
la mejor alternativa para el alto riesgo de aspiración y vía aérea difícil (14). En un estudio
de 129 pacientes con intubación despiertos, 123 de los ellos tuvieron alto riesgo de
aspiración pulmonar, se mencionó que no existió evidencia de aspiración en ninguno de
ellos, por lo cual se recomendó esta técnica como alternativa a la ISR y a la intubación
despierto con broncoscopio rígido, especialmente en pacientes de vía aérea difícil y alto
riesgo de aspiración pulmonar (26).
14Recomendación 8:
En paciente con alto riesgo de aspiración pulmonar se recomienda la intubación en
paciente despierto. Nivel de evidencia 3. Grado de recomendación D.
Recomendación 9:
En paciente con estómago lleno que debe ser anestesiado, por seguridad se recomienda la
intubación con fibrolaringoscopio. Nivel de evidencia 3. Grado de recomendación D.
Bloqueadores neuromusculares (BNM)
Habitualmente si se decide realizar inducción anestésica en un paciente con riesgo de
aspiración pulmonar, lo más probable es que se haga una Inducción de Secuencia Rápida
(IRS) y en ella se incluye el relajante muscular como ya se mencionó. En una revisión de la
literatura para evaluar las condiciones de intubación usando ISR con relajación muscular
versus técnicas sin relajación muscular (17), sólo se encontró un estudio con una población
de pacientes intoxicados, en los que se comparó un grupo con ISR y otro con intubación
nasotraqueal (INT) a ciegas (31). Se encontró mayor incidencia de intubación exitosa con
el primer intento en los pacientes del grupo de ISR comparado con el de intubación a
ciegas, todas las intubaciones asistidas con succinilcolina fueron exitosas comparadas con
el 65% de las intubaciones nasales a ciegas. La mayoría de pacientes en el grupo de
succinilcolina fueron intubados en menos de 120 segundos.
Se hallaron tres estudios prospectivos observacionales que compararon los desenlaces entre
ISR, intubación oral sin sedación, intubación oral solamente con sedación e intubación
nasal a ciegas; en pacientes atendidos en sala de urgencias (31-33). Dos de los estudios que
involucraron más de 6000 pacientes mostraron una mayor probabilidad de éxito cuando se
utilizó ISR en contraste con otras técnicas, tanto en el primero como en la suma de todos
los intentos. (85% vs. 75% para el primer intento y 92% vs. 82% para todos los intentos)
(31-33).
Recientemente se comparó el uso de etomidato sólo o acompañado de succinilcolina en la
intubación de pacientes de urgencia. Se utilizaron tres evaluaciones: Escala Graduada de
Laringoscopia, Porcentaje de Apertura Glótica (POGO) y dificultad subjetiva para la
intubación de acuerdo a la escala Likerty (1 para muy fácil a 5 para muy difícil). Las tres
evaluaciones se aplicaron a dos grupos de pacientes, uno que se intubó después de
administrar etomidato 0.3 mg/kg y otro que se intubó después de inducción de secuencia
rápida con etomidato a la misma dosis, más succinilcolina a 1.5 mg/k. En el grupo de
etomidato solo (EOI) 63% de los pacientes requirió una dosis adicional de etomidato o ISR
para permitir la intubación (n=24). En el grupo de ISR (n=25) 4% de los pacientes
requirieron medicación adicional (p<0.0001). La mejor Escala Graduada de Laringoscopia
se observó en 79% de ISR versus 13% de EOI (p<0.0001), tasas medias de POGO en 60%
con ISR y 12% con EOI (p<0.0001). Los resultados de la media de dificultad para
intubación fueron 3 con ISR y 4.7 con EOI (p<0.0001). El grupo de pacientes en los que se
utilizó la relajación con succinilcolina tuvo mejores condiciones de laringoscopia y se
15intubaron más fácilmente que los que se intubaron con etomidato solamente. La tasa de
intubaciones exitosas también fue mayor en los pacientes que se sometieron a ISR (34).
Recomendación 10:
En pacientes con riesgo de aspiración pulmonar que requieren intubación traqueal se
recomienda el uso de relajantes musculares para mejorar las condiciones de intubación,
aumentar la tasa de intubaciones exitosas y disminuir el número y severidad de las
complicaciones. Nivel de evidencia 1-. Recomendación clase B.
Bloqueadores neuromusculares (BNM) en inducción de secuencia rápida (ISR)
No hay un agente bloqueador neuromuscular ideal para la inducción de secuencia rápida. El
agente neuromuscular debe tener varias propiedades: un corto tiempo de latencia, un
amplio margen terapéutico, producir condiciones de intubación uniformes en menos de un
minuto, carecer de efectos cardiovasculares adversos y permitir el retorno de la función
respiratoria espontánea en corto tiempo (5-10 minutos)(35). Es importante disponer de
fármacos que tengan un tiempo de latencia corto que permitan la realización del
procedimiento en una forma rápida y segura. El relajante muscular usado para lograr este
efecto es la succinilcolina, que cuenta con el tiempo de latencia más corto entre los BNM
en uso y además cuenta con un tiempo de vida media de unos pocos minutos, lo cual se
constituye en una ventaja adicional (17).
Lamentablemente por su mecanismo de acción de tipo despolarizante, se acompaña de una
serie efectos colaterales que incluyen alteraciones del potasio plasmático, fasciculaciones,
elevación de la presión intraocular, mialgias posoperatorias y aumento de la presión
intragástrica entre otros (36). Un fármaco relajante con una acción similar pero sin sus
efectos indeseables sería ideal en el manejo de este tipo de situaciones (36).
El rocuronio es el BNM que cuenta con el tiempo de latencia más corto dentro de los
relajantes del tipo no despolarizante, y por lo tanto se podría utilizar en ISR sin que se
acompañe de los efectos adversos de la succinilcolina. Se ha sugerido que el rocuronio es
una alternativa a la succinilcolina para la relajación que facilite la intubación durante la ISR
(36).
En un meta-análisis publicado en 2002 se favorecía el uso de succinilcolina durante la ISR
para obtener mejores condiciones de intubación y además se sugería que estas condiciones
solo eran mejores en el grupo de rocuronio, si se usaba propofol como agente inductor (37).
Lysakowsky publicó en 2007 una revisión sistemática en la que se busca determinar el
impacto del modelo de inducción en la eficacia del rocuronio durante la inducción de
secuencia rápida. En esta revisión sistemática se establecieron los conceptos de inducción
de secuencia rápida verdadera cuando se cumplieron las siguientes condiciones: inducción
intravenosa con un hipnótico, administración endovenosa de succinilcolina o rocuronio
después de la pérdida de conciencia, periodo de apnea no superior a 60 segundos e
intubación orotraqueal.
16La inducción de secuencia rápida modificada difiere de la anterior en que se puede retardar
la administración del relajante después del hipnótico, pero una vez administrado el relajante
no se puede retardar el tiempo de apnea por más de 60 segundos. La conclusión del estudio
fue que la eficacia del rocuronio en la inducción de de secuencia rápida estaba influida
tanto como por el agente inductor como por el modelo de inducción usado. Se sugirió en
este estudio que las condiciones de intubación mejoran cuando se usaba propofol como
inductor y cuando se aumentaba la dosis de rocuronio (38).
Un metaanálisis posterior revisó los ECAs que comparon las condiciones de intubación con
rocuronio versus succinilcolina (36). Este estudio fue una actualización del metaanálisis del
mismo autor del 2002. El objetivo de la investigación fue determinar si el rocuronio
producía condiciones de intubación similares a las de succinilcolina durante la inducción de
secuencia rápida. El nuevo metaanálisis encontró 18 artículos adicionales e incluyó 11 en el
nuevo análisis. La intervención consistió en determinar las condiciones de intubación
usando como mínimo 0.6 mg/k de rocuronio, para intubación con inducción de secuencia
rápida, comparando con las condiciones de intubación con 1 mg/k de succinilcolina como
mínimo, para el mismo tipo de inducción. Se consideraron como desenlace primario, las
condiciones excelentes de intubación en la escala de Goldman y como desenlace secundario
las buenas condiciones de intubación según la misma escala. Al analizar los resultados
totales se evidenció que la succinilcolina fue superior al rocuronio RR 0.86 (IC 95% 0.80 –
0.92) para producir excelentes condiciones de relajación para la intubación. En el grupo de
inducción con propofol la succinilcolina, también, fue superior al rocuronio RR 0.88 (IC
95% 0.80 a 0.97) contrario al resultado del meta-análisis previo que mostró mejores
condiciones de IOT con rocuronio cuando se usó propofol (36).
El rocuronio es el agente de elección para reemplazar a la succinilcolina cuando ésta se
encuentra contraindicada. Las condiciones de intubación mejoran cuando se usan dosis de
rocuronio de 1mg/k con respecto a dosis de 0.6 mg/k (35), o hasta 1.2 mg/k (38). Después
de estas dosis, se espera una parálisis muscular de por lo menos 45 minutos, mucho más
larga que la de succinilcolina. La síntesis de sugammadex, un agente que se une
específicamente al rocuronio, es promisoria para una reversión rápida y completa del
bloqueo neuromuscular profundo dentro de 1 a 2 minutos, acortando aún más la duración
de la relajación que con la succinilcolina. (35).
En la literatura la dosis de succinilcolina recomendada para la ISR se encuentra entre 1 y 2
mg/k. En los pacientes en los que la succinilcolina se encuentra contraindicada, o cuando
no haya disponibilidad del medicamento, el fármaco de segunda elección es el rocuronio.
Aumentar la dosis de rocuronio tres a cuatro veces la dosis efectiva 95 (DE 95) puede
acortar el tiempo y mejorar las condiciones de intubación.
En un estudio se demostró que se obtenían excelentes condiciones de intubación, cuando
se usaban dosis mayores de succinilcolina, con 1,6 mg/k se consigue mejores condiciones
de intubación en el 80% de los pacientes a los 60 segundos, sin que se logre mejoría
adicional con dosis más altas. A mayor dosis de succinilcolina también aumenta el tiempo
de recuperación del bloqueo neuromuscular (39).
17La disminución de la dosis de succinilcolina de 1 mg/kg a 0,56 mg/kg reduce la incidencia
de saturación de hemoglobina menor del 90% del 85% al 65%, pero no acorta el tiempo
para la reiniciación de los movimientos diafragmáticos (40).
Una consideración especial en los pacientes que se someten a relajación con succinilcolina
es la presentación de fasciculaciones y mialgias postoperatorias. Se han ensayado varios
agentes que administrados previamente a la succinilcolina intentan prevenir la presentación
de estos eventos. En 2005 se publicó un metaanálisis que incluyó ECAs para evaluar la
prevención de las fasciculaciones y las mialgias inducidas por succinilcolina. En este
estudio se analizaron 52 estudios con asignación aleatoria con un total de 5318 pacientes, se
encontró que la incidencia de fasciculaciones fue del 95% y la incidencia de mialgias a las
24 horas del 50% en el grupo control. Los relajantes musculares de tipo no despolarizante,
la lidocaína, y el magnesio previenen las fasciculaciones (NNT 1,2-2,5). Los AINEs son la
mejor manera de prevenir las mialgias (NNT 2,5), seguidos por rocuronio o lidocaína
(NNT 3). Se presenta un riesgo dependiente de la dosis de presentar visión borrosa,
desordenes de la voz, dificultad para respirar y tragar cuando se usan relajantes musculares
(NNH menor de 3.5). No existe evidencia de que las mialgias disminuyan cuando se usan
dosis de succinilcolina de 1 mg/k con respecto a 1.5 mg/k, los opioides no tiene impacto en
este escenario (41).
Recomendación 11:
En pacientes con riesgo de aspiración pulmonar que requieren intubación traqueal
se recomienda usar como primera elección de relajante muscular: la succinilcolina.
Nivel de evidencia 1 ++. Grado de recomendación A
Recomendación 12:
Para pacientes con riesgo de aspiración pulmonar que requieren intubación traqueal
en los que la succinilcolina se encuentre contraindicada o no se encuentre disponible,
el relajante muscular de segunda elección es el rocuronio. Nivel de evidencia 1 ++.
Grado de recomendación A
Recomendación 13:
Se recomienda usar 1.6 mg/K de succinilcolina para obtener las mejores condiciones de
intubación durante la inducción de secuencia rápida en pacientes con riesgo de aspiración
pulmonar. Nivel de evidencia 1 +. Grado de recomendación B.
Recomendación 14:
En pacientes en los que se requiere usar succinilcolina se recomienda realizar
pretratamiento con RMND, rocuronio, lidocaína, magnesio o AINES para disminuir la
presentación de fasciculaciones y mialgias. Nivel de evidencia 1 ++. Grado de
recomendación A.
18Medicamentos en inducción anestésica
La inducción ideal para el manejo de pacientes con riesgo de aspiración pulmonar es la
ISR. Los fármacos utilizados deben contar con un inicio rápido de acción, un tiempo de
acción corto, carecer de efectos hemodinámicos adversos, bloquear la respuesta simpática a
la laringoscopia y a la intubación, asegurar en forma confiable la anestesia y la amnesia,
mejorando el grado de visualización durante la laringoscopia y sin otros efectos adversos
asociados. (17).
Un estudio conocido como National Emergency Airway Registry Phase 2 (NEAR 2)
mostró que los médicos urgenciólogos norteamericanos prefieren el etomidato para la ISR
(67%), seguido por el midazolam (16%) y el fentanyl (6%). Este fue un estudio
observacional, prospectivo multicéntrico que se inicio en 1996 y reportó intubación exitosa
en el 98.5% de los pacientes usando ISR, con un 87% de éxito en el primer intento y un
12% en el segundo intento (42).
Los estudios que comparan los medicamentos usados en ISR son limitados en número y
formato. Un ECA sobre agentes inductores comparó tiopental sódico (5 mg/kg), midazolam
(0.1 mg/kg), y fentanilo (5 mcg/kg), en 86 pacientes que requirieron intubación en el
servicio de urgencias. Los investigadores se propusieron reducir las dosis de intubación en
un 50% en los pacientes que presentaban inestabilidad hemodinámica (Presión arterial
sistólica menor de 90, frecuencia cardíaca mayor de 100 latidos por minuto). La tasa de
mortalidad total fue del 24% sin diferencias significativas entre los tres grupos. No se
presentaron diferencias significativas entre los grupos con respecto al número de intentos
de intubación, o la visualización de la epiglotis. Se logró intubar más rápidamente en forma
significativa al grupo de tiopental con relación a los grupos de midazolam y fentanilo.
(p=0.037). Se presentó tendencia a una intubación retrasada con el uso de midazolam pero
no fue significativa. Se encontró una relación significativa entre la sedación adecuada y la
rapidez de la intubación, los 9 pacientes que se consideraron como sedación inadecuada
todos fueron a intubación retrasada (p<.001). El tiopental produjo una disminución
moderada más rápida de la tensión arterial con taquicardia refleja. El midazolam se asoció a
hipertensión y taquicardia moderada como respuesta a la intubación. El fentanyl presentó
respuesta hipertensiva moderada y frecuencia cardíaca neutra. El perfil hemodinámico
mostró mayor estabilidad en el grupo de fentanilo, la mayor disminución en las cifras de
presión arterial se presentó en el grupo de tiopental, pero fue en este grupo en donde se
alcanzaron más rápidamente las condiciones de intubación. El uso de tiopental, metohexital
y propofol fue predictor independiente de intubación exitosa durante el primer intento. En
cambio el uso de etomidato, ketamina y midazolam se asoció con una menor probabilidad
de intubación exitosa con un intento único de intubación. El grupo con midazolam fue más
frecuentemente evaluado como sedado en forma inadecuada por los médicos que
participaron en el estudio (43).
La administración de cualquier agente sedante se relaciona en forma significativa con una
mayor facilidad en la intubación, (LR = 23,6 p = 0.009). Los barbitúricos (tiopental,
metohexital) y el propofol se asocian con una intubación más fácil (LR = 14.2) con una
19OR no ajustada de 2.58 (IC 95% 1.48-4.50) para intubación en el primer intento con
relación a otros agentes sedantes (etomidato, ketamina y benzodiazepina). Los pacientes
que no recibieron agentes sedantes tuvieron mayor probabilidad de paro cardíaco y
sobredosis. La experiencia del intubador se relacionó con la facilidad de intubación y el
éxito del procedimiento. Los anestesiólogos y urgenciólogos tuvieron significativamente
más éxito y menos intentos que otras especialidades. Los residentes de primero y segundo
año realizaron un número mayor de intentos (44).
La dosis y elección del agente sedante mejoran las condiciones de intubación y facilitan la
intubación en pacientes sometidos a ISR. La ketamina, el etomidato y el midazolam se
asocian con 2 a 4 veces más intentos de intubación que el tiopental y el propofol. El
tiopental, el metohexital y el propofol, facilitan la intubación independientemente del
entrenamiento del intubador. Un plano anestésico más profundo mejora las condiciones de
intubación (44).
El fentanilo no produce amnesia ni hipnosis y no se recomienda como droga única. El
etomidato es el fármaco preferido en pacientes con compromiso de la reserva cardiaco o
con compromiso hemodinámico. Persiste preocupación acerca de la supresión de la función
cortical adrenal por el etomidato, se aconseja precaución y evitarlo en los pacientes con
riesgo de sepsis (17, 45).Ningún agente inductor, usado como agente único es adecuado en
pacientes con aumento de la PIC, quienes se encuentran a riesgo de una respuesta
hipertensiva a la intubación (17, 46).
Con la evidencia de los estudios se puede establecer que el mejor inductor único es el
tiopental sódico (42-43). El midazolam no parece tener una indicación clara, y su uso
como agente inductor único en ISR debe cuestionarse. Con bajo nivel de evidencia el
etomidato parece proveer condiciones adecuadas de intubación en diferentes tipos de
pacientes sometidos a ISR. La administración de etomidato parece estar relacionada con
estabilidad hemodinámica aún en pacientes que ingresa con PAS menor de 100 mmhg. No
se ha aclarado el efecto del etomidato sobre la insuficiencia suprarrenal transitoria en
pacientes en riesgo de sepsis (47). Se debe considerar el uso del etomidato en pacientes
con disminución de la reserva cardiaca o compromiso hemodinámico que no tengan riesgo
de sepsis. (17,45). El propofol provee unas condiciones de intubación similares a las de
tiopental (17,46).
Recomendación 15:
Se debe usar un fármaco sedante para facilitar la intubación en pacientes con riesgo de
aspiración pulmonar. Los fármacos de elección son tiopental, metohexital y propofol.
Nivel de evidencia 1 ++. Grado de recomendación A
Recomendación 16:
No se debe usar fentanilo como fármaco único durante la intubación en pacientes con
riesgo de aspiración pulmonar porque carece de amnesia e hipnosis. Nivel de evidencia
2 ++. Grado de recomendación C
Recomendación 17: El fármaco de elección en pacientes con inestabilidad
hemodinámica para facilitar la intubación en pacientes con riesgo de aspiración
pulmonar es el etomidato. Nivel de eviden20cia 2 ++. Grado de recomendación CPresión cricoidea (Maniobra de Sellick)
En 1961 Sellick introdujo el concepto de presión cricoidea (48). En su publicación
describió la técnica usando la presión cricoidea durante la inducción de la anestesia de
pacientes considerados de alto riesgo de aspiración pulmonar; en tres pacientes incluidas en
esta serie de casos se presentó regurgitación después de liberar la presión cricoidea. Sellick
interpretó esto como evidencia de la efectividad de la presión cricoidea para prevenir la
aspiración pulmonar. Sin embargo el estudio de Sellick tiene varias limitaciones
especialmente la ausencia de un grupo control. Incluso la falta de adherencia a algunos
estándares metodológicos hizo que este artículo se catalogara como una “comunicación
preliminar” (48).
A pesar de estas grandes deficiencias la práctica de la presión cricoidea se adoptó
rápidamente y prácticamente sin ninguna crítica se aceptó por parte de muchos
anestesiólogos alrededor del mundo, convirtiéndose en un estándar de cuidado durante la
intubación con inducción de secuencia rápida (12).
Sin embargo, más de 45 años después de la descripción de Sellick no hay experimentos
controlados aleatorizados que hayan probado la efectividad de la presión cricoidea para
prevenir la aspiración pulmonar de contenido gástrico (17). Aunque su uso se ha hecho de
manera intuitiva con base en evidencia empírica y su aplicación se ha asociado a la creencia
de prevención de riesgos considerables. Usando la presión cricoidea se podría interferir con
el manejo óptimo de la vía aérea sin demostrar prevención de la aspiración pulmonar (49).
Cuando la intubación traqueal falla, la ventilación con mascara facial es un procedimiento
esencial, y continuar con la presión cricoidea puede interferir con la ventilación adecuada;
esto puede generar que no haya ni ventilación ni intubación. En conclusión, con los
éstandares actuales la presión cricoidea no se debe considerar como una adecuada práctica
basada en la evidencia (17).
Recomendación 18:
No se recomienda el uso de presión cricoidea (maniobra de Sellick) durante el
procedimiento de intubación con inducción de secuencia rápida, porque no se ha
demostrado su efectividad, y además, puede dificultar la intubación traqueal al
interferir con la visualización glótica. Nivel 1+. Recomendación A.
Otras medidas farmacológicas
No existe evidencia suficiente para pacientes de alto riesgo de aspiración pulmonar que
requieran intubación traqueal, de medicamentos que hayan demostrado utilidad en
disminuir la frecuencia o intensidad de la lesión pulmonar por la aspiración de contenidos
gástricos (12). Sin embargo, se acepta con base en la práctica convencional, en pacientes
pediátricos, procurar favorecer el vaciamiento gástrico o el volumen del contenido ácido
estomacal mediante manejo farmacológico: aplicar ranitidina IM, 1 a 2 mg/Kg de peso, un
par de horas antes de la inducción anestésica; omeprazol 1 mg/Kg vía oral doce horas antes
de la inducción; lansoprazol 1,4 mg/Kg de peso vía oral doce horas antes de la inducción
21anestésica, o eritromicina, vía oral, 1 mg/Kg de peso dos horas antes de la inducción
anestésica (12,50).
Una revisión de la literatura concluyó que no hay buena evidencia que apoye la
administración de rutina de medicamentos para la profilaxis ácida en trabajo de parto
normal con el fin de prevenir aspiración gástrica y sus consecuencias (51).
Recomendación 19:
Se recomienda utilizar medidas profilácticas con medicamentos en pacientes
pediátricos con factores de riesgo de aspiración pulmonar para cirugía electiva y en
pacientes con estómago lleno para procedimientos de urgencias. Nivel de evidencia
4. Grado de recomendación D.
Recomendación 20:
No se recomienda la administración rutinaria de profilaxis con medicamentos en
trabajo de parto normal para prevenir la aspiración pulmonar. Nivel de
evidencia 1-. Grado de recomendación B.
22CONCLUSIONES.
La aspiración pulmonar es una complicación catastrófica para todo aquel profesional de la
salud que maneja la vía aérea de los pacientes. Su ocurrencia genera enfermedades de alto
costo y muerte. Su baja incidencia hace difícil su estudio surgiendo así variabilidad y falta
de evidencia en la práctica clínica. Esta Guía pretende revisar críticamente la literatura
disponible sobre la efectividad de intervenciones y técnicas diseñadas para disminuir el
riesgo de aspiración pulmonar, enmarcándolas en el entorno local y regional. En este
artículo se presentan los resultados clínicos de la Guía de Práctica Clínica.
Hay evidencia fuerte (Grado de Recomendación A) para los tiempos de ayuno
preoperatorio recomendados por el ASA; igualmente para el uso de succinilcolina como
primera elección en inducción de secuencia rápida y de rocuronio como segunda elección
en este tipo de inducción. Así mismo hay estudios que avalan el uso de pretratamiento para
evitar efectos secundarios de la succinilcolina y de la utilización como hipnóticos en
intubación de tiopental, metohexital y propofol. También hay evidencia tipo A para no
apoyar la presión cricoidea.
La evidencia es buena (Grado de Recomendación B) señalando que no hay un
pronunciamiento preciso, basado en la evidencia, para prevenir la aspiración pulmonar y
recomendando la técnica de intubación traqueal mediante inducción de secuencia rápida
para la prevención de broncoaspiración. Del mismo modo; se aconseja usar relajante
muscular para el procedimiento de intubación. Hay evidencia de este grado que establece el
manejo de un dispositivo supraglótico, como la máscara laríngea cuando no es posible
intubar al paciente y para no indicar la administración rutinaria de profilaxis
medicamentosa en trabajo de parto normal para prevenir la aspiración pulmonar.
La evidencia es más equívoca para sugerir los factores de riesgo de aspiración pulmonar y
para no usar el fentanilo como fármaco único durante la intubación por carecer de amnesia
e hipnosis. De la misma manera, la recomendación es grado C en cuanto al empleo de
etomidato en los pacientes con inestabilidad hemodinámica, que requieren manejo de la vía
aérea y tienen riesgo de aspiración pulmonar.
No hay suficiente evidencia que revele que no haya métodos clínicos o paraclínicos que
estén disponibles en la práctica diaria, que cuantifiquen objetivamente el riesgo de
aspiración pulmonar. Tampoco hay estudios de buena calidad que demuestren que la
anestesia general es causa de neumonitis por aspiración, cuando se ha perdido la protección
de la vía aérea.
Es recomendación grado D la consideración de intubar despierto al paciente con alto riesgo
de aspiración pulmonar y también de apoyar la práctica de intubación con
fibrolaringoscopio para aumentar la seguridad en el paciente que debe ser anestesiado. De
la misma forma, no es apoyado por la evidencia; aplicar medidas profilácticas con
medicamentos en pacientes pediátricos con factores de riesgo de aspiración pulmonar para
cirugía electiva y en pacientes con estómago lleno para procedimientos de urgencias.
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27ANEXO 1. RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES.
FACTORES DE RIESGO
Factores de riesgo
Todos los pacientes sometidos a procedimientos de urgencias deben considerarse
con riesgo elevado de presentar aspiración pulmonar. Otros factores asociados a
este riesgo son enfermedad crítica, historia de reflujo gastroesofágico y hernia
C
hiatal, vía aérea difícil, edades extremas de la vida, nivel reducido del estado de
conciencia, enfermedades neurológicas subyacentes y obstrucción gástrica e
intestinal.
Ayuno preoperatorio
Existen condiciones que aumentan el riesgo de aspiración pulmonar,
especialmente en pacientes que requieren procedimientos quirúrgicos de
A urgencia o emergencia. El principal factor de riesgo modificable es el tiempo de
ayuno de 2 horas para líquidos claros, 4 horas para leche materna, 6 horas para
sólidos ligeros y 8 horas para sólidos pesados.
DIAGNÓSTICO
Cuantificar el riesgo de aspiración pulmonar
No existen métodos clínicos o paraclínicos disponibles en la práctica diaria, que
D
cuantifiquen objetivamente el riesgo de aspiración pulmonar.
MANEJO
Intubación
No hay una recomendación precisa, basada en la evidencia, para prevenir la
B
aspiración pulmonar.
La anestesia general es causa de neumonitis por aspiración, en pacientes a
D
riesgo, cuando se ha perdido la protección de la vía aérea.
Técnica de intubación
En pacientes con riesgo de presentar aspiración pulmonar que requieren manejo
B de la vía aérea, se recomienda la técnica de intubación traqueal mediante la
inducción de secuencia rápida.
Cuando no se puede intubar al paciente, se recomienda un dispositivo
supraglótico, como la máscara laríngea (sin embargo faltan estudios para
B
acoger esta recomendación en todas las situaciones de riesgo de aspiración
como emergencias, trauma, etcétera)
En paciente con alto riesgo de aspiración pulmonar se recomienda la intubación
D
en paciente despierto.
En paciente con el estómago lleno que requiere ser anestesiado, por su
D
seguridad, se recomienda la intubación con fibrolaringoscopio.
Bloqueadores neuromusculares (BNM)
A En pacientes con riesgo de aspiración pulmonar que requieren intubación
traqueal el relajante muscular que se recomienda usar como primera elección es
28la succinilcolina.
En pacientes con riesgo de aspiración pulmonar que requieren intubación
traqueal en los que la succinilcolina se encuentre contraindicada o no hay
A
disponibilidad del fármaco, el relajante muscular de segunda elección es el
rocuronio.
En los pacientes en que se requiere enusar succinilcolina, se recomienda
A realizar pretratamiento con RMND, rocuronio, lidocaína, magnesio o AINES
para disminuir la presentación de fasciculaciones y mialgias.
En pacientes que requieren con riesgo de aspiración pulmonar que requieren
intubación traqueal se recomienda el uso de relajantes musculares para mejorar
B
las condiciones de intubación, aumentar la tasa de intubaciones exitosas y
disminuir el número y severidad de las complicaciones.
Se recomienda usar dosis de succinilcolina de 1.6 mg/Kg para obtener las
B mejores de intubación durante la inducción de secuencia rápida en pacientes
con riesgo de aspiración pulmonar.
Inducción anestésica
Se debe usar un fármaco sedante para facilitar la intubación en pacientes con
A riesgo de aspiración pulmonar. Los fármacos de elección son tiopental,
metohexital y propofol.
No se debe usar fentanilo como fármaco único durante la intubación en
C pacientes con riesgo de aspiración pulmonar porque carece de amnesia e
hipnosis.
El fármaco de elección en pacientes con inestabilidad hemodinámica para
C facilitar la intubación en pacientes con riesgo de aspiración pulmonar es el
etomidato.
Presión cricoidea (Maniobra Sellick)
No se recomienda el uso de presión cricoidea (maniobra de Sellick) durante el
procedimiento de intubación con inducción de secuencia rápida, porque no se ha
A
demostrado su efectividad, y además, puede dificultar la intubación traqueal al
interferir con la visualización glótica.
Profilaxis acida
No se recomienda de rutina la administración de rutina de profilaxis con
B
medicamentos en trabajo de parto normal para prevenir la aspiración pulmonar.
Utilice medidas profilácticas con medicamentos en pacientes pediátricos con
D factores de riesgo de aspiración pulmonar para cirugía electiva y en pacientes de
estómago lleno para procedimientos de urgencias
2930