Comparación de los criterios clínicos de Berlín y del PALICC para el síndrome de distrés respiratorio agudo con los hallazgos de autopsia en pacientes pediátricos en el Hospital de la Misericordia durante los años 2000 a 2018, Bogotá - Colombia
Autor: Jiménez Villa, José María
Asesor: Vasquez Hoyos, Pablo
Fecha: 2020-03-06
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: INTRODUCCION: El SDRA es causa importante de morbilidad y mortalidad en la población que ingresa a la unidad de cuidado intensivo pediátrico, para su diagnóstico se han utilizado los criterios de Berlín y de forma más reciente los criterios de PALICC (Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference), en este estudio se determinará la concordancia y la capacidad diagnostica entre los criterios de las dos definiciones y los resultados de autopsias en pacientes pediátricos.   
OBJETIVO: Comparar los criterios clínicos de la definición de síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) por medio de los criterios de Berlín y de los criterios de PALICC con los hallazgos de autopsia en pacientes pediátricos que fallecen en la unidad de cuidado intensivo pediátrico (UCIP) en un Hospital pediátrico de Bogotá entre los años 2000 y 2018. 
PACIENTES Y MÉTODOS: Estudio de corte transversal de registros clínicos y reportes de patología de los pacientes. Se compararán los hallazgos histológicos pulmonares de los pacientes con SDRA con los criterios clínicos de la definición de Berlín y la definición del PALICC. 
RESULTADOS: En total se realizaron 222 necropsias en población pediátrica en el tiempo de estudio, de las cuales 95 correspondían a contextos clínicos de SDRA. El sexo más frecuente fue el masculino con  52.6%, la media de edad fue de 24 meses con RIQ (88 meses). En el análisis de concordancia el índice Kappa de Cohen identifico concordancia moderada entre los criterios de Berlín, Berlín ajustado altura y PALICC con los resultados de la biopsia. En el rendimiento diagnóstico de los criterios de Berlín se observó una sensibilidad del 64,4% y una especificidad del 86,4%, en los criterios de Berlín ajustados a la altura se observó una sensibilidad del 64,4% y una especificidad del 87%, para los criterios de PALICC la sensibilidad fue de 66,7% y la especificidad fue de 85,3%.

COMPARACIÓN DE LOS CRITERIOS CLÍNICOS DE
BERLÍN Y DEL PALICC PARA EL SÍNDROME DE
DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO CON LOS
HALLAZGOS DE AUTOPSIA EN PACIENTES
PEDIÁTRICOS EN EL HOSPITAL DE LA MISERICORDIA
DURANTE LOS AÑOS 2000 A 2018, BOGOTÁ -
COLOMBIA.
JOSÉ MARÍA JIMÉNEZ VILLA
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Especialidad en Cuidado Intensivo Pediátrico
Bogotá, Colombia
2020COMPARACIÓN DE LOS CRITERIOS CLÍNICOS DE BERLÍN Y DEL PALICC
PARA EL SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO CON LOS
HALLAZGOS DE AUTOPSIA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS EN EL
HOSPITAL DE LA MISERICORDIA DURANTE LOS AÑOS 2000 A 2018,
BOGOTÁ - COLOMBIA.
JOSÉ MARÍA JIMÉNEZ VILLA
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
ESPECIALISTA EN CUIDADO INTENSIVO PEDIÁTRICO
Director (a):
Pediatra Intensivista y Epidemiólogo Clínico, Pablo Vásquez Hoyos
Codirector (a):
Pediatra Intensivista, Luis Carlos Maya Hijuelos
Grupo de Investigación:
Especialidad en Cuidado Crítico Pediátrico
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Especialidad en Cuidado Intensivo Pediátrico
Bogotá, Colombia
2020Agradecimientos
A los doctores P. Vásquez Hoyos,1 L. Maya Hijuelos, J. Jiménez Villa2, J. Roa
Giraldo3, L. Jaramillo Barberi4, D. Ramos Tarazona5 quienes metodológica y
disciplinariamente orientaron el presente proceso investigativo.
A la Fundación Hospital Pediátrico La Misericordia y sus funcionarios.
A todas aquellas personas que de una u otra forma aportaron para la consecución del
proyecto.
1 Departamento de Pediatría, Universidad Nacional de Colombia
2 Fellow Cuidado Intensivo Pediátrico, Universidad Nacional de Colombia
3 M.D Neuropediatra e Intensivista Pediatra, UCIP HOMI
4 Departamento de Patología HOMI y Universidad Nacional de Colombia
5 Medica Universidad Nacional de Colombia.Resumen y Abstract VII
Resumen
Introducción: El SDRA es causa importante de morbilidad y mortalidad en la
población que ingresa a la unidad de cuidado intensivo pediátrico, para su
diagnóstico se han utilizado los criterios de Berlín y de forma más reciente los
criterios de PALICC (Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference), en este
estudio se determinará la concordancia y la capacidad diagnostica entre los
criterios de las dos definiciones y los resultados de autopsias en pacientes
pediátricos.
Objetivo: Comparar los criterios clínicos de la definición de síndrome de
dificultad respiratoria aguda (SDRA) por medio de los criterios de Berlín y de los
criterios de PALICC con los hallazgos de autopsia en pacientes pediátricos que
fallecen en la unidad de cuidado intensivo pediátrico (UCIP) en un Hospital
pediátrico de Bogotá entre los años 2000 y 2018.
Pacientes y Métodos: Estudio de corte transversal de registros clínicos y
reportes de patología de los pacientes. Se compararán los hallazgos histológicos
pulmonares de los pacientes con SDRA con los criterios clínicos de la definición
de Berlín y la definición del PALICC.
Resultados: En total se realizaron 222 necropsias en población pediátrica en el
tiempo de estudio, de las cuales 95 correspondían a contextos clínicos de SDRA.
El sexo más frecuente fue el masculino con 52.6%, la media de edad fue de 24
meses con RIQ (88 meses). En el análisis de concordancia el índice Kappa de
Cohen identifico concordancia moderada entre los criterios de Berlín, Berlín
ajustado altura y PALICC con los resultados de la biopsia. En el rendimiento
diagnóstico de los criterios de Berlín se observó una sensibilidad del 64,4% y una
especificidad del 86,4%, en los criterios de Berlín ajustados a la altura se observóVII Título de la tesis o trabajo de investigación
I
una sensibilidad del 64,4% y una especificidad del 87%, para los criterios de
PALICC la sensibilidad fue de 66,7% y la especificidad fue de 85,3%.
Palabras clave: Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda, autopsiaContenido IX
Abstract
Introduction: SDRA is an important cause of morbidity and mortality in the
population that enters the pediatric intensive care unit, the Berlin criteria have
been used for its diagnosis and more recently the PALICC (Pediatric Acute Lung
Injury Consensus Conference) criteria, in this study will determine the
concordance and diagnostic capacity between the criteria of the two definitions
and the results of autopsies in pediatric patients.
Aim: To compare the clinical criteria of the definition of acute respiratory distress
syndrome (ARDS) using the Berlin criteria and the PALICC criteria with autopsy
findings in pediatric patients who die in the pediatric intensive care unit (PICU) at
a pediatric hospital in Bogotá between 2000 and 2018.
Patients and Methods: Cross-sectional study of clinical records and patient
pathology reports. The histologic pulmonary findings of patients with ARDS will be
compared with the clinical criteria of the Berlin definition and the PALICC
definition.
Results: A total of 222 necropsies were performed in the pediatric population
during the study time, of which 95 corresponded to ARDS clinical contexts. The
most frequent sex was male with 52.6%, the mean age was 24 months with CRI
(88 months). In the concordance analysis Cohen's Kappa index identified
moderate concordance between the Berlin, Berlin height-adjusted and PALICC
criteria with the biopsy results. In the diagnostic performance of the Berlin criteria
a sensitivity of 64.4% and a specificity of 86.4% was observed, in the Berlin
criteria adjusted for height a sensitivity of 64.4% and a specificity of 87% were
observed, for the PALICC criteria the sensitivity was 66.7% and the specificity
was 85.3%.
Keywords: Acute respiratory distress syndrome, autopsy.Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen .............................................................................................................................VII
1. Problema ..................................................................................................................... 13
1.1 Planteamiento del problema.............................................................................. 13
1.2 Justificación ....................................................................................................... 14
1.3 Objetivos ............................................................................................................ 15
1.3.1 Objetivo General ..................................................................................... 15
1.3.2 Objetivo Específicos ............................................................................... 15
2. Marco Referencial ....................................................................................................... 17
2.1 Epidemiología .................................................................................................... 17
2.2 Manifestaciones clínicas ................................................................................... 17
2.3 Criterios diagnósticos según los diferentes consensos. ................................... 19
2.3.1 Definición de Murray ............................................................................... 19
2.3.2 Conferencia de Consenso Americana Europea de 1994 ...................... 19
2.3.3 Definición de Berlín (18) ......................................................................... 20
2.3.4 Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference (PALICC)(4) ........ 20
2.4 Fisiopatología del SDRA en pediatría. .............................................................. 21
2.5 Hallazgos histológicos. ...................................................................................... 22
2.6 Sensibilidad y especificidad de las definiciones De SDRA. ............................. 22
3. Marco Metodológico................................................................................................... 25
4. Resultados .................................................................................................................. 35
Conclusiones ..................................................................................................................... 43
Bibliografía ......................................................................................................................... 451. Problema
1.1 Planteamiento del problema
El Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) es la expresión de una lesión
aguda de la membrana alveolo-capilar, como consecuencia de factores
desencadenantes directos o indirectos que se manifiesta inicialmente como un
edema de pulmón por aumento de la permeabilidad(1). Históricamente el
concepto de SDRA ha evolucionado a lo largo del tiempo, con su primera
descripción hecha por Laennec quien definió el término "edema pulmonar
idiopático" en 1821, pero solo hasta 1967 Ashbaugh utilizó la descripción de
SDRA para la aparición de un cuadro agudo de taquipnea e hipoxemia. En 1988
Murray y en 1994 la Conferencia de Consenso Americana y Europea definieron el
SDRA por primera vez, y su último ajuste se realizó en 2012 con el consenso de
Berlín(2). Sin embargo, este consenso no tuvo en cuenta consideraciones para la
edad pediátrica, pues, aunque hay similitud en la fisiopatología, hay ciertas
diferencias respecto al desarrollo pulmonar y a ciertas comorbilidades propias a la
edad pediátrica que hicieron necesario crear una definición más apropiada de la
misma. Por ello, en el 2015 el grupo del consenso pediátrico de lesión pulmonar
aguda se reúne y genera una definición pediátrica nueva con base en todos los
consensos de adultos anteriores y datos de la población pediátrica.
En la definición de Berlín el SDRA se definición con base a 4 variables que son:
tiempo de inicio (menor a 7 días), grado de compromiso en la oxigenación (según
la relación entre la presión parcial de oxigeno arterial [PaO2] y la fracción
inspirada de oxigeno [FiO2] en pacientes que reciben soporte con un nivel de
presión al final de la inspiración [PEEP] de al menos 5 cmH2O), que el origen del14 Título de la tesis o trabajo de investigación
edema no sea cardiogénico (certeza clínica o ecocardiográfica), y opacidades
radiológicas en ambos pulmones. Adicionalmente en una publicación reciente se
demostró que la tasa de mortalidad aumento según el nivel de gravedad de la
definición de Berlín; siendo del 26% en el grupo definido como leve, 42% en el
moderado, y 75% en el grupo clasificado como severo [P <0.001], además la
definición de Berlín demostró mejor pronóstico para mortalidad(3).
En la PALICC (Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference), se determinó
la necesidad de unos nuevos criterios debido a los patrones de práctica clínica
específicos para la edad pediátrica y también a las comorbilidades propias de
esta población, es entonces donde se incluye el índice de oxigenación (IO) y el
índice de saturación de oxígeno (ISO) para clasificar la severidad en paciente con
ventilación mecánica en leve: IO de 4 a 7,9 o ISO de 5 a 7,4, moderado: IO de 8 a
15,9 o ISO de 7,5 a 12,2 y severo IO igual o mayor a 16 o ISO igual o mayor
12,3(4).
El SDRA es causa importante de mortalidad y morbilidad en la población
pediátrica, siendo la certeza diagnostica de estos criterios en población local una
incertidumbre en la literatura, por lo cual se hace necesario determinar la relación
entre las dos definiciones clínicas más recientes (Berlín y PALICC) y los
resultados de patología derivados de autopsias clínicas en la población pediátrica.
Los datos resultantes de esta investigación permitirán conocer la evidencia
diagnostica de los criterios de Berlín y de PALICC.
1.2 Justificación
El SDRA es una causa importante de morbilidad y mortalidad en población
pediátrica, con incidencias que van de 2 a 12,8 casos por 100.000 personas año y
una mortalidad que puede variar entre el 18 al 27 %(5). El reconocimiento
temprano del paciente con SDRA no necesariamente permite una aplicación más
oportuna de terapias potencialmente vitales; sin embargo, en un estudioCapítulo 1 15
publicado por Ferguson se demostró que el 50% de los pacientes con SDRA no
fueron diagnosticados por su médico y solo se confirmó esta condición en el
momento de la autopsia, esta falla de reconocimiento del SDRA puede estar
relacionada en parte con la falta de criterios claros específicos(6).
El SDRA está asociado con diferentes condiciones clínicas, incluyendo neumonía,
sepsis, trauma, quemaduras, pancreatitis, inhalación de tóxicos y transfusiones.
En la población pediátrica la infección respiratoria viral es la principal causa(7). La
determinación de criterios clínicos para SDRA y su relación con los hallazgos de
autopsias fue descrito por nuestro grupo por primera vez en Colombia con un
estudio realizado en autopsias de pacientes entre 2000 a 2010, donde se
observó, utilizando los criterios de SDRA de la Conferencia De Consenso
Americano Europea una sensibilidad 64,4% y una especificidad del 71% de los
criterios clínicos(8, 9), sin embargo con la modificación de los conceptos por la
evolución histórica de la definición de los criterios de SDRA no se ha realizado un
estudio que revise la capacidad discriminativa de las nuevas definiciones como la
de Berlín o la del PALICC.
1.3 Objetivos
1.3.1 Objetivo General
Comparar los criterios clínicos de la definición de Berlín y del PALICC con los
hallazgos de autopsia en pacientes pediátricos que fallecen en la unidad de
cuidado intensivo pediátrico en el hospital de La Misericordia, entre los años 2000
y 2018.
1.3.2 Objetivo Específicos16 Título de la tesis o trabajo de investigación
 Describir la población estudio con respecto a sus características
sociodemográficas.
 Determinar la frecuencia de SDRA en los fallecidos con autopsia utilizando
los criterios Berlín y PALIC en la cohorte de estudio.
 Determinar la frecuencia del patrón histológico de los fallecidos con
autopsia en la cohorte de estudio.
 Comparar el patrón clínico e histológico de los pacientes SDRA mediante
pruebas de concordancia.
 Establecer la sensibilidad y la especificidad de los criterios clínicos de
Berlín y PALICC utilizando como patrón de referencia el hallazgo
histológico de daño alveolar difuso en la cohorte de estudio.
2. Marco Referencial
2.1 Epidemiología
El SDRA es un trastorno inflamatorio pulmonar agudo que puede poner en peligro
la vida, generalmente ocurre junto con otras condiciones como neumonía, shock,
sepsis y trauma. Aproximadamente el 2% a 5% de los niños que ingresan a
unidad de cuidados intensivos pediátricos tienen SDRA. El SDRA pediátrico tiene
una mortalidad más baja que el SDRA en adultos(10), con reportes de mortalidad
que van del 30% al 40 %, y una incidencia que puede variar de 2,2 a 9,5 casos
por 100.000 personas año(11). Un estudio que describió el SDRA pediátrico en
población de un país latinoamericano determino que el 92,5% fue por causas
pulmonares y sólo el 7,5%, por causas extrapulmonares. Entre ambas hubo sólo
una causa no infecciosa. Entre las primeras se pudo aislar un 50% de bacterias,
un 19% de virus (a través de hemocultivos y lavados broncoalveolares). La
morbimortalidad fue de 33,9%. Otro estudio logro determinar los factores de
riesgo para SDRA en población pediátrica colombiana donde se asociaron
significativamente los factores de riesgo: Sepsis (33.9% vs. 15.6%; p=0.0002;
OR=5.6; IC95%= 2.20, 14.03); Neumonía (p= 0.6380; OR=0.80; IC 95% = 0.32,
2.00) y Bronquiolitis (p=0.0515; OR= 0.395; IC 95% = 0.157, 1.01). Además, la
estancia hospitalaria fue de 14.7±16.3 vs. 7.4±4.7 días (p=0.001); el tiempo de
ventilación mecánica fue de 11.7 ±14.1 vs. 5.3±2.8 días (p=0.002) y mortalidad
fue de 45.2% vs. 3.2%(12).
2.2 Manifestaciones clínicas
Clínicamente el SDRA se caracteriza por edema pulmonar no cardiogénico, lo
que resulta en hipoxemia e infiltrados en la radiografía de tórax.18 Título de la tesis o trabajo de investigación
Histopatológicamente se observa un proceso inflamatorio agudo pulmonar, con
edema intersticial y alveolar rico en proteínas, como consecuencia de un aumento
en permeabilidad y alteración de la berra capilar alveolar(13). El curso clínico
puede dividirse en cuatro estadios(14).
Primer estadio: Presencia de lesión aguda. Puede existir compromiso pulmonar
o no, de acuerdo con las formas (pulmonares o extrapulmonares).
Segundo estadio: Período latente. Desde pocas horas a tres días, lapso en que
se produce todo el proceso inflamatorio. En la radiografía de tórax se observa
opacidad difusa reticular fina.
Tercer estadio: Aparición de insuficiencia respiratoria hipoxémica, progresiva con
escasa respuesta al aumento de FiO2. Existe disnea, taquipnea, aumento del
trabajo respiratorio. A la auscultación: crepitantes y gases sanguíneos que
evidencian caída de la PaO2/FiO2 con valores de PaO2 bajos o normales.
Cuarto estadio: Período de alteraciones fisiológicas severas: se corresponde con
los cambios histológicos de las fases proliferativa y fibrótica .
En otras consideraciones clínicas la fase aguda se caracteriza por una
permeabilidad incrementada de las barreras pulmonares epitelial y endotelial
ocasionando cambios exudativos y edematosos alveolares e intersticiales y
formación de membrana hialina. La homeostasis del surfactante está
significativamente comprometida, en gran parte debido a una inactivación
incrementada. El cortocircuito intrapulmonar con hipoxemia y un decremento en la
distensibilidad son las principales alteraciones en el intercambio gaseoso y en la
mecánica pulmonar. Existe una heterogeneidad considerable en el curso
subsecuente de pacientes con SDRA. Algunos niños se recuperan dentro de la
primera semana y no progresan a la fase subaguda o crónica de SDRA. En otros
pacientes hay una transición gradual a la fase crónica, la cual se caracteriza por¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 19
el desarrollo de enfermedad pulmonar fibrótica y enfermedad obstructiva de la vía
aérea. Existe evidencia de que la fibroproliferación ocurre tempranamente en el
SDRA y su extensión puede ser predictora del pronóstico(10). Los pacientes
pueden progresar a falla respiratoria intratable o recuperarse después de una
ventilación prolongada(15).
.
2.3 Criterios diagnósticos según los diferentes
consensos.
2.3.1 Definición de Murray
Tenía en cuenta cuatro variables diferentes a las cuales se asigna un puntaje [0-
4]:
(I) El puntaje de la radiografía del tórax, que describe la cantidad de
consolidación pulmonar de los cuatro cuadrantes.
(II) La hipoxemia estratificada de acuerdo a PaO2 / FiO2.
(III) El nivel de PEEP.
(IV) La distensibilidad del sistema respiratorio.
El puntaje final, llamado "Murray Lung Injury Score", se calcula como la suma de
puntaje de componentes individuales dividido por el número de variables
contabilizadas, y define tres categorías(16):
 Ausencia de lesión pulmonar (0).
 Lesión pulmonar de leve a moderada (1-2.5).
 Lesión pulmonar severa (> 2.5) .
2.3.2 Conferencia de Consenso Americana Europea de 1994
Definió el SDRA como la hipoxemia de inicio agudo con infiltrados bilaterales en
una radiografía de tórax frontal sin evidencia clínica de hipertensión auricular
izquierda (o presión en cuña de la arteria pulmonar menor a 18 mmHg). Para el20 Título de la tesis o trabajo de investigación
diagnostico de SDRA la relación PaO2 / FIO2 tiene que ser 200 mm Hg o menos
y la lesión pulmonar aguda menor o igual a 300 mmHg(17).
2.3.3 Definición de Berlín (18)
Tiempo: Inicio o empeoramiento de la enfermedad respiratoria no mayor a 7 días
Imágenes del tórax: opacidades bilaterales no explicadas por derrames,
atelectasias o nódulos pulmonares.
Origen del edema: insuficiencia respiratoria no explicada completamente por
insuficiencia cardiaca o sobrecarga de líquidos, se necesita una evaluación
objetiva por medio de ecocardiograma para excluir el edema hidrostático si no
hay factores de riesgo presentes.
Oxigenación:
 Leve: PAFI igual o menor a 300 mmHg con PEEP o CPAP igual o mayor a
5 cm H2O.
 Moderado: PAFI igual o menor a 200 mmHg con PEEP igual o mayor a 5
cm de H2O.
 Severo: PAFI igual o menor a 100 mmHg con PEEP igual o mayor a 5 cm
de H2O .
2.3.4 Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference
(PALICC)(4)
Durante 2 años un grupo conformado por 27 expertos de 8 países y de 3
continentes (Norte América, Europa y Australia), realizaron la definición pediatría
del SDRA publicadas en el año 2015 y ajustaros los criterios con las siguientes
adiciones:
 Se excluyen los pacientes con enfermedad pulmonar relacionada con el
periodo perinatal¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 21
 Se incluye el índice de oxigenación (IO) y el índice de saturación de oxígeno
(ISO) para clasificar la severidad en paciente con ventilación mecánica
o Leve: IO de 4 a 7,9 o ISO de 5 a 7,4.
o Moderado: IO de 8 a 15,9 o ISO de 7,5 a 12,2.
o Severo IO igual o mayor a 16 o ISO igual o mayor 12,3 .
2.4 Fisiopatología del SDRA en pediatría.
El SDRA se caracteriza por inflamación aguda pulmonar con lesión alveolar
difusa y aumento de la permeabilidad vascular, lo que resulta en una falla
respiratoria hipóxica. La fisiopatología del SDRA en los niños es compleja y
multifactorial. El SDRA puede ser debido a lesión pulmonar directa como en los
casos de neumonía, broncoaspiración, contusión pulmonar o también puede
originarse en lesiones no pulmonares como la sepsis, trauma grave y transfusión
de sangre(19). Dentro de la fisiopatología se presenta un exudado rico en
proteínas con disminución de la distensibilidad pulmonar, los neumocitos tipo II
disminuyen la producción de surfactante pulmonar y existe una gran cantidad de
mediadores inflamatorios que terminan de exacerbar las alteraciones a nivel
alveolar, se observa la migración de neutrófilos con la producción de múltiples
citoquinas, entre estas la IL-1, IL-6, IL-8, factor de necrosis tumoral, proteasas,
leucotrienos y factor activador de plaquetas(20, 21).
El SDRA de origen pulmonar se caracteriza por una muy alta elastancia pulmonar
(pulmón rígido) y una elastancia de la pared torácica normal. El incremento en el
PEEP no disminuye la elastancia y no logra reclutar volumen pulmonar adicional.
La falla en el reclutamiento pulmonar está explicada por un predominio en la
consolidación alveolar, a diferencia del SDRA extrapulmonar, que se caracteriza
por una alta elastancia de la pared torácica (rigidez de la caja toracoabdominal) y
una incrementada aunque menor elastancia pulmonar comparada con SDRA de
origen pulmonar, en este caso un PEEP incrementado resulta en reclutamiento
del volumen pulmonar, esto se explica porque la patología pulmonar subyacente22 Título de la tesis o trabajo de investigación
que predomina es el edema primario intersticial y el colapso pulmonar. Hay pocas
razones para asumir que es muy diferente en pacientes pediátricos, sin embargo,
los estudios en el paciente pediátrico por el momento son inexistentes(22).
2.5 Hallazgos histológicos.
Los hallazgos patológicos de neumonía y SDRA pueden variar según los agentes
etiológicos y la etapa de la enfermedad. Sin embargo, las patologías típicas del
pacientes con SDRA avanzado muestran hallazgos similares, que incluyen daño
alveolar difuso, formación de membrana hialina a lo largo de las paredes
alveolares, y una extensa infiltración de células inmunes como los neutrófilos y las
células T en el parénquima pulmonar y alrededor alvéolos dañados. El estado y
distribución de las células puede indicar la etiología, por ejemplo, neutrófilos y
fagocitos son las células predominantes que se encuentran en las lesiones de la
fase inicial de la neumonía neumocócica, mientras que los linfocitos son las
células inmunes predominantes en las lesiones tempranas de virus o micoplasma
y los eosinófilos son las células predominantes en las enfermedades pulmonares
eosinofílicas(23).
2.6 Sensibilidad y especificidad de las definiciones De
SDRA.
La sensibilidad de los criterios definidos por la Conferencia De Consenso
Americano Europea fueron evaluados por nuestro grupo teniendo como patrón de
oro los reportes de patología originados de autopsia en pacientes pediátricos que
fallecieron en la unidad de cuidado intensivo, se registró una sensibilidad del
64,4% (IC 95%) y una especificidad del 71% (IC95%), con un likelihood ratio (LR)
+ igual a 2,2% y LR (-) 0,5%(8, 9). Según otro estudio que también presento como
patrón de oro los resultados de autopsias, la sensibilidad de los criterios de la
Conferencia de Consenso Americano Europea fue 75% (intervalo de confianza
para el 95%: 66 a 82) y la especificidad fue 84% (intervalo de confianza para el
95%: 79 a 88) que varía según la presencia o ausencia de factores de riesgo(24).
Por último la sensibilidad de la definición de Berlín al ser comparados con los¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 23
reportes de autopsias fue del 89% y la especificidad fue del 63% para identificar
SDRA(25).
.3. Marco Metodológico
Línea De Investigación
Medicina, Departamento de Pediatría
Tipo
Observacional, retrospectivo de corte transversal
Estructura metodológica
Población, técnica de muestreo y tamaño de muestra
La población universo corresponde a los pacientes pediátricos que fallecieron en
la Unidad de Cuidado Intensivo del Hospital de La Misericordia durante los años
2000 a 2018, en quienes se realizó autopsia.
Criterios de inclusión y criterios de exclusión:
Criterios de inclusión:
 Pacientes pediátricos a quienes se les realizó autopsia clínica en el periodo
de estudio.
 Pacientes fallecidos en la Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico.
Criterios de exclusión26 Título de la tesis o trabajo de investigación
 Pacientes con registros clínicos o de autopsia sin datos suficientes que
permitan determinar los criterios clínicos o histológicos de SDRA.
 Pacientes con enfermedad pulmonar relacionada con el periodo perinatal.
Técnicas herramientas de recolección de la información:
La información será recolectada de los registros clínicos electrónicos de la
institución y serán tabulados en una base de datos apilados Excel TM
previamente preparada para evitar datos incompletos o incorrectamente
tabulados.
Procedimiento:
Fase 1: Se utilizará la base de datos del servicio de patología para identificar a
todos los pacientes que fallecieron y fueros sometidos a autopsia en el periodo de
estudio.
Fase 2: Se realiza la revisión de los registros clínicos de los pacientes y
seleccionar los que cumplen los criterios de inclusión y exclusión.
Fase 3: Al tener identificados los pacientes se realizará la recolección de la
información en la base de datos.
Tabla 1. Cuadro de variables.
Variable Definición Naturaleza Escala Categoría
operacional
Edad Fecha de Cuantitativa Razón Años y/o meses
nacimiento Discreta cumplidos
menos¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.apítulo 3 27
fecha de
muerte
Sexo Sexo Cualitativa Nominal 0. Mujer
reportado Dicotómica 1. Hombre
en la
historia
clínica
Resultado de Dato Cualitativa Nominal 0. No
patología definido Dicotómica 1. Si
positivo para según el
SDRA reporte de
patologia
Presenta factor Dato Cualitativa Nominal 0. No
de riesgo registrado Dicotómica 1. Si
intrapulmonar en la
historia
clínica
Factor de Dato Cualitativa Nominal 0. Neumonía
riesgo registrado Policotómica viral
intrapulmonar en la 1. Neumonía
historia bacteriana
clínica 2. Bronquiolitis
3. Lesión por
inhalación
4. Contusión
pulmonar
5. Casi
ahogamiento
6. Embolia grasa
7. TEP28 Título de la tesis o trabajo de investigación
8. Daño por re
perfusión
Presenta factor Dato Cualitativa Nominal 0. No
de riesgo registrado Dicotómica 1. Si
extrapulmonar en la
historia
clínica
Factor de Dato Cualitativa Nominal 0.Sepsis no
riesgo registrado Policotómica pulmonar
extrapulmonar en la 1. Fracturas
historia 2. Choque no
clínica secundario a
neumonía
3. Pancreatitis
4. CID
5. Quemaduras
6. Daño cerebral
7. Quirúrgico
8. Transfusión
9. Politraumatismo
10. Otros
Se realiza Dato Cualitativa Nominal 0. No
radiografía de registrado Dicotómica 1. Si
tórax en la
historia
clínica
Radiografía de Dato Cualitativa Nominal 0. No
tórax con registrado Dicotómica 1. Si
cambios de en la
SDRA historia
clínica¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.apítulo 3 29
Se realiza TAC Dato Cualitativa Nominal 0. No
de tórax registrado Dicotómica 1. Si
en la
historia
clínica
TAC de tórax Dato Cualitativa Nominal 0. No
con cambios de registrado Dicotómica 1. Si
SDRA en la
historia
clínica
Evolución de Dato Cualitativa Nominal 0. No
los síntomas registrado Dicotómica 1. Si
respiratorios en la
con un tiempo historia
de instauración clínica
o
empeoramiento
menor a 7 días
Origen de la Dato Cualitativa Nominal 0. No
insuficiencia registrado Dicotómica 1. Si
respiratoria no en la
explicada historia
completamente clínica
por
insuficiencia
cardiaca o
sobrecarga de
volumen
Se realiza Dato Cualitativa Nominal 0. No
ecocardiograma registrado Dicotómica 1. Si30 Título de la tesis o trabajo de investigación
para estudio del en la
edema historia
pulmonar clínica
PaO2/FIO2 Dato Cuantitativa Razón 1. No
registrado Discreta 2. Si
en la
historia
clínica.
Menor 300
Índice de Dato Cuantitativa Razón 1. No
oxigenación registrado Continua 2. Si
en la
historia
clínica.
Mayor a 4
Índice de Dato Cuantitativa Razón 1. No
saturación de registrado Continua 2. Si
oxigeno en la
historia
clínica.
Mayor a 5
Clasificación de Dato Cualitativa Nominal 0. Leve
severidad registrado Policotómca 1. Moderado
según la en la 2. Severo
definición de historia
Berlín clínica
Clasificación de Dato Cualitativa Nominal 3. Leve
severidad registrado Policotómca 4. Moderado
según la en la 5. Severo
definición de historia
PALICC clínica¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.apítulo 3 31
El paciente Dato Cualitativa Nominal 0. No
tenía registrado Dicotómica 1. Si
diagnóstico en la
clínico de SDRA historia
clínica
El paciente Dato Cualitativa Nominal 0. No
cumple con los registrado Dicotómica 1. Si
criterios de en la
diagnóstico de historia
SDRA según la clínica
definición de
Berlín
El paciente Dato Cualitativa Nominal 0. No
cumple con los registrado Dicotómica 1. Si
criterios de en la
diagnóstico de historia
SDRA según la clínica
definición de
PALICC
Causa a la cual Dato Cualitativa Nominal Causa específica a
se atribuye el registrado la cual se atribuye
fallecimiento en la el fallecimiento
historia
clínica
CONSIDERACIONES ÉTICAS.
La presente investigación se clasifica de acuerdo con la Declaración Internacional
de Helsinki, el informe Belmont y la Resolución Colombiana 008430 de 1993 del
Ministerio de Salud; Titulo II, Articulo 11, como una investigación sin riesgo, por
tratarse de un estudio basado en datos obtenidos de registros documentales
retrospectivos, en los que no se realiza ningún tipo de intervención, ni32 Título de la tesis o trabajo de investigación
modificación en los participantes del estudio. No requiere de la firma de
consentimiento informado y no existen conflictos de interés o financiación externa.
CRONOGRAMA.
La tabla 2 especifica el cronograma de actividades a realizar para llevar a cabo el
presente proyecto de investigación.
Tabla 2. Cronograma.
Descripción de actividades durante
Inicio Final
los años 2018 y 2019.
Elaboración de anteproyecto y Mes 1 del Mes 12 del 2018
aprobación por el comité de 2018
Investigación
Recolección de datos Mes 1 del Mes 6 del 2019
2019
Análisis de resultados Mes 7 del Mes 9 del 2019
2019
Informe Final Mes 10 del Mes 12 del 2019
2019
RECURSOS
Recursos institucionales:
 Universidad Nacional de Colombia
 Hospital de La Misericordia
Recursos Humanos
Investigador Principal:
José María Jiménez Villa, Médico Pediatra-Residente de Cuidado Intensivo
Pediátrico
Tutores temáticos
Pablo Vásquez Hoyos - Intensivista pediatra y epidemiólogo clínico¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.apítulo 3 33
Luis Carlos Maya Hijuelos-Intensivista pediatra4. Resultados
Variables sociodemográficas:
En el periodo de estudio se realizaron 222 necropsias a pacientes pediátricos y
solo 95 presentaban un contexto clínico de SDRA. El sexo más frecuente fue el
masculino con 52.6%, la media de edad fue de 24 meses con RIQ (88 meses).
Tabla 3. Variables sociodemográficas.
Variable sociodemográfica Resultado
100% (95)
Sexo
 Masculino 52.6% (50)
 Femenino 47.4% (45)
Edad
 Mediana 24 meses.
 RIQ 88 meses.
 Percentil 25 8 meses.
 Percentil 75 96 meses.
1 mes.
 Mínimo
204 meses.
 Máximo
1 mes.
 Moda
En la población de estudios los años donde se registró el mayor número de
fallecimientos con hallazgos histológicos de daño alveolar difuso fueron 2008,
2010 y 2011.36 Título de la tesis o trabajo de investigación
Figura 1. Distribución anual del diagnóstico clínico de DAD en casos de
autopsia
DAD: Hallazgos histológicos de daño alveolar difuso. No: Sin hallazgo
Frecuencia de SDRA según los criterios de Berlín, Berlín ajustado a la
altura, PALICC y el resultado de la biopsia:
Se puede observar que según la biopsia se diagnosticó SDRA 45 pacientes
(20,2%). En 53 (23,9%) casos cumplían criterios clásicos de Berlín (BC), y con
ajuste de altura (BA) 52 cumplían (23,4%). Por criterios de PALICC (P) fueron 56
casos (25,2%) y finalmente con criterios histológicos de daño alveolar difuso
(DAD) fueron 45 casos (20,2%).Capítulo (…) 37
Tabla 4. Frecuencia de SDRA.
Frecuencia de SDRA Resultado
100% (222)
Berlín 23,9 % (53)
Berlín ajustado a la altura 23,4 % (52)
PALICC 25,2 % (56)
Biopsia 20,2 % (45)
Análisis de concordancia:
Se realizó el cálculo de concordancia entre los diferentes criterios y se observó
que los criterios clínicos tienen concordancias moderadas en los hallazgos
histológicos y concordancia casi perfecta entre criterios clínicos (Tabla 5).
Tabla 5. Análisis de concordancia entre los diferentes criterios clínicos y los
hallazgos de necropsia.
Definiciones SDRA Kappa IC95%
Clínica vs Histología 0,51 0,40 0,61
Berlín vs Histología 0,48 0,34 0,62
Berlín altura vs Histología 0,49 0,35 0,63
PALICC vs Histológica 0,48 0,34 0,61
Berlín vs PALICC 0,91 0,85 0,98
Berlín altura vs PALICC 0,90 0,84 0,97
SDRA: Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo. Clínica: Diagnostico por médico tratante en los
diagnósticos de trabajo. Histológica: Presencia de daño alveolar difuso por histología. PALICC:
Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. BERLIN: Definición Berlín del SDRA. BERLIN
Altura: Ajuste definición Berlín. PaO2/FiO x (presión barométrica/760).
2
Análisis de sensibilidad y especificidad:38 Título de la tesis o trabajo de investigación
Asumiendo que el estudio histológico sea el patrón de oro para SDRA, los
criterios de Berlín y Berlín ajustado a la altura presentan una sensibilidad del
64,4% y una especificidad del 86,4% y 87% respectivamente. La sensibilidad
según PALICC fue de 66,7% y la especificidad fue de 85,3 % (Tabla 6).
Tabla 6. Sensibilidad y especificidad de los criterios clínicos con hallazgos
histológicos como estándar de oro.
SDRA Sensibilidad (%) IC95 % Especificidad (%) IC95 %
Clínica 100,0 92,1 100 71,8 64,5 78,3
Berlín 64,4 48,8 78,1 86,4 80,5 91,1
Berlín 64,4 48,8 78,1 87,0 81,1 91,6
altura
PALICC 66,7 51,0 80,0 85,3 79,2 90,2
SDRA: Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo. PALICC: Pediatric Acute Lung Injury Consensus
Conference. BERLIN: Definición Berlín del SDRA. BERLIN Altura: Ajuste definición Berlín.
PaO2/FiO x (presión barométrica/760).
2
A continuación, se tomaron los factores de riesgo y criterios individuales de SDRA
entre los casos con SDRA y se comparó los que cumplieron criterios histológicos
y los que no (Tabla 8). En esta comparación se evidenció que los criterios de
gravedad propuestos por PALICC, tanto el IO como el ISO discriminan de forma
significativa el daño alveolar difuso, encontrando mayor severidad en pacientes
con daño alveolar difuso y menor gravedad en los que no (p=0,04).
Adicionalmente la presencia de opacidades bilaterales en la radiografía fue
estadísticamente más frecuente en el DAD (77,8%) que en los que no lo tenían
(56,0%; p=0,025). Los demás factores como la presencia de factor de riesgo
antes de 7 días, el tipo de factor, la presencia de sospecha de origenCapítulo (…) 39
cardiogénico o sobrecarga y los demás criterios de oxigenación no presentaron
diferencias significativas.
Tabla 8. Factores de riesgo y criterios clínicos individuales en paciente con
diagnóstico clínico de SDRA, comparación según criterio histólogo.
Con DAD n=45 Sin DAD n=50 p*
n % n %
Factores de riesgo
Intrapulmonares 25 55,6% 25 50,0% 0,588
Extrapulmonar 20 44,4% 24 48,0% 0,971
Criterios clínicos
Opacidades bilaterales (Rx) 35 77,8% 28 56,0% 0,025
Opacidades (Rx) 39 86,7% 35 70,0% 0,051
Evolución 7 días 41 91,1% 43 86,0% 0,437
Cardiaco/Sobrecarga 5 11,1% 2 4,0% 0,185
Oxigenación
IO ≥ 4 43 95,6% 45 90,0% 0,440
Leve (4-8) 5 11,1% 15 30,0% 0,040
Moderado (8-16) 21 46,7% 19 38,0%
Severo (≥ 16) 17 37,8% 11 22,0%
OSI ≥ 5 40 88,9% 40 80,0% 0,272
Leve (5 - 7,5) 7 15,6% 17 34,0% 0,038
Moderado (7,5-12,3) 16 35,6% 11 22,0%
Severo (≥12,3) 18 40,0% 11 22,0%
PaO /FiO ≤ 300 45 100,0% 49 98,0% 1,000
2 2
Leve (200-300) 3 6,7% 7 14,0% 0,433
Moderado (100-200) 26 57,8% 29 58,0%
Severo (≤ 100) 16 35,6% 13 26,0%
PaO /FiO ≤ 221 43 95,6% 46 92,0% 1,000
2 2
Leve (147-221) 12 26,7% 17 34,0% 0,223
Moderado (74-147) 18 40,0% 23 46,0%40 Título de la tesis o trabajo de investigación
Severo (≤ 74) 13 28,9% 6 12,0%
*Prueba Chi por método de Pearson o Fisher para celdas con menos de 5 eventos,
DAD: Histología de daño alveolar difuso; IO: índice de oxigenación; ISO: Índice de
saturación; PaO /FiO : índice de presión inspiratoria y fracción inspirada de oxígeno,
2 2
Factores intrapulmonares: Neumonía bacteriana (12), bronquiolitis (33), Lesión por
inhalación (4), Contusión pulmonar (1), Casi ahogamiento (1)
Factores extrapulmonares: Sepsis no pulmonar (32), Otro choque (5), Lesión cerebral (3),
Quirúrgico (4)
DISCUSIÓN
El SDRA es un tipo de insuficiencia respiratoria aguda severa, de diversas
etiologías, que se caracteriza por daño pulmonar inflamatorio difuso que
compromete el endotelio capilar, el intersticio y el epitelio alveolar; con incremento
de la permeabilidad, presencia de exudado inflamatorio y de fibrosis
desorganizada que conllevan a una hipoxemia severa y progresiva (26). La
incidencia en población pediátrica varía según los diferentes registros, pero se
calcula entre 17 a 34 casos por cada 100,000 pacientes por año (27). En 2015 el
PALICC (Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference) busco realizar una
definición adecuada de SDRA ajustada a la población pediátrica, por las
diferencias propias de este tipo de población que abarcan cambios en la
fisiopatología, la edad, comorbilidades y etiología, además porque los consensos
anteriores incluían criterios de población adulta como el caso de la definición de
Berlín (28). En la presente investigación se realiza el análisis de la validez
diagnostica de los criterios derivados del PALICC y Berlín de forma simultánea,
tratando de identificar si los criterios originados del PALICC lograban mejorar o no
la validez diagnostica del SDRA. En el análisis de concordancia el índice Kappa
de Cohen identificó concordancia moderada entre los criterios de Berlín, Berlín
ajustado altura y PALICC con los resultados de la biopsia. En el rendimiento
diagnóstico de los criterios de Berlín se observó una sensibilidad del 64,4% y una
especificidad del 86,4%, en los criterios de Berlín ajustados a la altura se observó
una sensibilidad del 64,4% y una especificidad del 87%, para los criterios de
PALICC la sensibilidad fue de 66,7% y la especificidad fue de 85,3%.
Previamente el equipo de trabajo describió la validez diagnostica de los criterios
de Berlín comparándolos con los resultados de necropsias en poblaciónCapítulo (…) 41
pediátrica, encontrando una sensibilidad del 64,4% y una especificidad del 71%
(8)
En el presente estudio, se observa que el rendimiento diagnóstico de los criterios
de PALICC son similares al rendimiento de los criterios de Berlín. En esta
comparación se evidenció que los criterios de gravedad propuestos por PALICC,
tanto el IO como el ISO discriminan de forma significativa el daño alveolar difuso,
encontrando mayor severidad en pacientes con daño alveolar difuso y menor
gravedad en los que no. Adicionalmente la presencia de opacidades bilaterales
en la radiografía fue estadísticamente más frecuente en el DAD que en los que no
lo tenían, esto podría explicarse por el tiempo de evolución en estos pacientes el
cual pudo no haber sido el suficiente para desarrollar las alteraciones histológicas
correspondientes al daño alveolar difuso (25)
Dentro de las limitaciones que se presentaron, hubo inconvenientes en la
recolección de los datos de los pacientes del período comprendido entre 2000 y
2007, pues no fue posible ubicarlos en el sistema de historia clínica del hospital.
Asimismo, se presentaron dificultades en la recolección y registro simultaneo de
los datos correspondientes a estudios radiológicos, parámetros ventilatorios e
índices de oxigenación, por lo cual se optó por elevar el rango de observación de
estos datos a 24 horas. Es necesario precisar que, ante la no concordancia de la
interpretación de los estudios radiológicos entre el clínico y el médico radiólogo,
se determinó que fuera ésta última, la que se tome como válida. En coherencia
con lo anterior, sería recomendable que en una futura investigación se recolecten
datos de forma prospectiva.
Con respecto a la validez interna, los resultados derivados de esta investigación
son adecuados para los registros epidemiológicos del Hospital de La Misericordia,
por haber incluido pacientes atendidos en su institución y contar con un tamaño
de muestra adecuado. Respecto a la validez externa, esta investigación puede
ser tomada como referente local y nacional, que debe a su vez ser validada en
otros contextos hospitalarios del país.42 Título de la tesis o trabajo de investigación
Según los resultados del estudio se puede concluir que el rendimiento diagnóstico
de los criterios propuestos por PALICC para SDRA son similares a los de Berlín,
incluyendo el ajuste realizado por altura. Sin embargo, se aprecia una correlación
entre los criterios de severidad según los índices de oxigenación y los hallazgos
histológicos de daño alveolar difuso, así como se aprecia con el compromiso
radiológico bilateral. Por las limitaciones encontradas en la recolección de los
datos se reitera la recomendación tener datos de forma prospectiva.Conclusiones
En el periodo de estudio se realizaron 222 necropsias a pacientes pediátricos y
solo 95 presentaban un contexto clínico de SDRA. El sexo más frecuente fue el
masculino con 52.6%, la media de edad fue de 24 meses con RIQ (88 meses).
Según la biopsia se diagnosticó SDRA en el 20,2% de la población. El diagnóstico
de SDRA según Berlín y PALICC fue de 23.9% y 25.2% respectivamente.
En el análisis de concordancia el índice Kappa de Cohen identificó concordancia
moderada entre los criterios de Berlín, Berlín ajustado altura y PALICC con los
resultados de la biopsia
En el rendimiento diagnóstico de los criterios de Berlín se observó una
sensibilidad del 64,4% y una especificidad del 86,4%, en los criterios de Berlín
ajustados a la altura se observó una sensibilidad del 64,4% y una especificidad
del 87%, para los criterios de PALICC la sensibilidad fue de 66,7% y la
especificidad fue de 85,3%.
Los criterios de PALICC para el diagnóstico de SDRA en pacientes pediátricos
tiene un rendimiento diagnostico similar a los criterios de Berlín.Bibliografía
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Agudo Pediátrico (SDRAp): frequência, mortalidade, trocas gasosas e
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Faculdade de Medicina de Botucatu-análise retrospectiva de 3 anos. 2019