Estudio sobre el tratamiento y desenlace clínico de pacientes con síndrome de túnel del carpo en un centro de referencia de la ciudad de Bogotá
Autor: Muñoz Rodríguez, Jorge Nicolás
Asesor: Herrera Calero, Leonardo (Thesis advisor)
Fecha: 2017-01-01
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: El síndrome del túnel del carpo (STC) es una neuropatía del nervio mediano debida a su compresión en el túnel carpiano. El tratamiento puede ser expectante, conservador o quirúrgico. En nuestro medio se desconoce exactamente el manejo que recibe el paciente después de la confirmación de la enfermedad.  Objetivo: Describir los cambios en los síntomas del STC, después de varios años de evolución, teniendo en cuenta la clasificación electrofisiológica y el tratamiento recibido.  Pacientes, materiales y métodos: Estudio descriptivo, transversal, no experimental. Se incluyeron pacientes con sospecha clínica de STC, que fueron remitidos para confirmación electrofisiológica. Los pacientes fueron clasificados según la severidad del STC con neuroconducciones comparativas del nervio mediano y ulnar (negativa, leve, moderada, severa y extrema); se realizó un seguimiento con el cuestionario Boston para STC (BCTQ) en su dominio síntomas a 180 pacientes entre 3 y 5 años después de un primer cuestionario, interrogando el tratamiento recibido y la satisfacción percibida con el tratamiento.  Resultados: De los 180 pacientes evaluados, el 69,4% mejoró, el 27,8% empeoró y el 2,8% permaneció igual (p 0,001). En 28 pacientes que no recibieron tratamiento, los síntomas disminuyeron en 67,9%, empeoraron en 28,6% y se mantuvieron iguales en 3,6%. En los 117 pacientes que recibieron tratamiento conservador, los síntomas disminuyeron en 67,5%, empeoraron en 30,8% y se mantuvieron igual en 1,7%. De los 35 pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico, los síntomas disminuyeron en 77,1%, empeoraron en 17,1% y se mantuvieron igual en 5,7%. Las diferencias en la puntuación del síntoma BCTQ fueron significativas para los grupos con alguna severidad electrofisiológica. Se encontró un área bajo la curva ROC de 0,85 (p 0,001) con el punto de corte a 1,0 para el cambio mínimo en el dominio de los síntomas de la BQTC.  Conclusiones: Los pacientes con diagnóstico de STC pueden tener una disminución en sus síntomas a largo plazo, sin recibir ningún tipo de tratamiento. Los mejores resultados a largo plazo se observaron el grupo con el tratamiento quirúrgico. Se observó una baja tasa de tratamiento quirúrgico en pacientes candidatos a cirugía. El cambio mínimo importante para el dominio síntomas del BCTQ fue similar al encontrado en estudios previos.

Estudio sobre el tratamiento y desenlace
clínico de pacientes con síndrome de túnel
del carpo en un centro de referencia de la
ciudad de Bogotá
Jorge Nicolás Muñoz Rodríguez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Física y Rehabilitación
Bogotá, Colombia
2017Estudio sobre el tratamiento y desenlace
clínico de pacientes con síndrome de túnel
del carpo en un centro de referencia de la
ciudad de Bogotá
Jorge Nicolás Muñoz Rodríguez, M.D.
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título:
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación
Director:
Fernando Ortiz Corredor
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación
Línea de investigación:
Electrodiagnóstico
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Física y Rehabilitación
Bogotá, Colombia
2017Quiero agradecer a mis padres,
hermanas y familiares por brindarme su
sostén y compresión durante todos mis
años de formación; a mis profesores
que me han acompañado
proporcionándome su experiencia y
conocimiento; a mis compañeros de
residencia, seres excepcionales de
gran apoyo durante este periodo y en
especial a mi esposa Nelly que ha sido
pilar y motor de mis logros, por su
paciencia, compañía y resguardo.
Jorge Nicolás Muñoz RodríguezResumen y Abstract VII
Resumen
Introducción: El síndrome del túnel del carpo (STC) es una neuropatía del nervio
mediano debida a su compresión en el túnel carpiano. El tratamiento puede ser
expectante, conservador o quirúrgico. En nuestro medio se desconoce exactamente el
manejo que recibe el paciente después de la confirmación de la enfermedad.
Objetivo: Describir los cambios en los síntomas del STC, después de varios años de
evolución, teniendo en cuenta la clasificación electrofisiológica y el tratamiento recibido.
Pacientes, materiales y métodos: Estudio descriptivo, transversal, no experimental. Se
incluyeron pacientes con sospecha clínica de STC, que fueron remitidos para
confirmación electrofisiológica. Los pacientes fueron clasificados según la severidad del
STC con neuroconducciones comparativas del nervio mediano y ulnar (negativa, leve,
moderada, severa y extrema); se realizó un seguimiento con el cuestionario Boston para
STC (BCTQ) en su dominio síntomas a 180 pacientes entre 3 y 5 años después de un
primer cuestionario, interrogando el tratamiento recibido y la satisfacción percibida con el
tratamiento.
Resultados: De los 180 pacientes evaluados, el 69,4% mejoró, el 27,8% empeoró y el
2,8% permaneció igual (p <0,001). En 28 pacientes que no recibieron tratamiento, los
síntomas disminuyeron en 67,9%, empeoraron en 28,6% y se mantuvieron iguales en
3,6%. En los 117 pacientes que recibieron tratamiento conservador, los síntomas
disminuyeron en 67,5%, empeoraron en 30,8% y se mantuvieron igual en 1,7%. De los
35 pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico, los síntomas disminuyeron en 77,1%,
empeoraron en 17,1% y se mantuvieron igual en 5,7%. Las diferencias en la puntuación
del síntoma BCTQ fueron significativas para los grupos con alguna severidad
electrofisiológica. Se encontró un área bajo la curva ROC de 0,85 (p <0,001) con el punto
de corte a 1,0 para el cambio mínimo en el dominio de los síntomas de la BQTC.
Conclusiones: Los pacientes con diagnóstico de STC pueden tener una disminución en
sus síntomas a largo plazo, sin recibir ningún tipo de tratamiento. Los mejores resultados
a largo plazo se observaron el grupo con el tratamiento quirúrgico. Se observó una baja
tasa de tratamiento quirúrgico en pacientes candidatos a cirugía. El cambio mínimo
importante para el dominio síntomas del BCTQ fue similar al encontrado en estudios
previos.
Palabras clave: síndrome del túnel del carpo, cuestionario Boston para STC,
neuroconducciones, seguimiento, cambio mínimo importante.VIII Estudio sobre el tratamiento y desenlace clínico de pacientes con síndrome de túnel
del carpo en un centro de referencia de la ciudad de Bogotá
Abstract
Introduction: Carpal Tunnel Syndrome (CTS) is a median nerve neuropathy due
to compression in the carpal tunnel. Treatment can be expectant, conservative or
surgical. In our environment, the patient management after confirmation of the
disease is unknown.
Objective: To describe changes in CTS symptoms after several years of evolution, taking
into account electrophysiological classification and received treatment.
Patients, materials and methods: Descriptive, cross-sectional, non-experimental study.
Patients with clinical suspicion of CTS were included, who were referred for
electrophysiological studies. Patients were classified according to electrophysiological
severity. A follow-up phone call was made to 180 patients between 3 and 5 years after
the first questionnaire, asking about received treatments, satisfaction with treatment
("unsatisfactory", "satisfactory" or "very satisfactory") and of BQTC symptoms questions.
Results: Of the 180 patients evaluated, 69.4% improved, 27.8% worsened and 2.8%
remained the same (p<0.001). In 28 patients who did not receive treatment, symptoms
decreased in 67.9%, worsened in 28.6% and remained the same in 3.6%. In the 117
patients who received conservative treatment, the symptoms decreased in 67.5%,
worsened in 30.8% and remained the same in 1.7%. Of the 35 patients who received
surgical treatment, the symptoms decreased in 77.1%, worsened in 17.1% and remained
the same in 5.7%. Differences in the score of BCTQ symptom severity scale were
significant for groups with some electrophysiological severity. We found an area under
the ROC curve of 0.85 (p<0.001) with the cutoff point at 1.0 for the minimal change in the
symptoms domain of the BQTC.
Conclusions: Patients with a diagnosis of CTS may have a decrease in their symptoms
in the long term, without receiving any type of treatment. The best long-term results were
observed with the surgical treatment group. There is a low surgical treatment rate in
patients who are candidates for surgery. The minimal significant change for the domain
symptoms of BCTQ was similar to that found in previous studies.
Keywords: Carpal tunnel syndrome, Boston carpal tunnel syndrome questionnaire
(BQTC), follow-up, minimal important change.Contenido IX
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ VII
Lista de figuras ............................................................................................................... XI
Lista de tablas ............................................................................................................... XII
Lista de Símbolos y abreviaturas ..................................................................................X..I.I I
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Planteamiento del problema…………………………………………………………….3
2. Justificación ............................................................................................................. 5
3. Objetivos ................................................................................................................... 7
3.1 Objetivo general ...................................................................................................... 7
3.2 Objetivos específicos .............................................................................................. 7
4. Marco teórico ............................................................................................................ 9
4.1 Historia natural de la enfermedad ........................................................................... 9
4.2 Evolución con el tratamiento conservador ............................................................. 10
4.3 Evolución con el tratamiento quirúrgico ................................................................. 10
4.4 Instrumentos para el diagnóstico, pronóstico y seguimiento ................................. 10
4.5 Cuestionario Boston para el síndrome del túnel del carpo .................................... 13
5. Pacientes y métodos .............................................................................................. 15
5.1 Tipo de estudio ..................................................................................................... 15
5.2 Población y método .............................................................................................. 15
5.3 Encuesta telefónica ............................................................................................... 16
5.4 Estudios de electrodiagnóstico .............................................................................. 19
5.5 Variables electrofisiológicas .................................................................................. 20
6. Análisis estadístico ................................................................................................ 21
6.1 Estadística descriptiva .......................................................................................... 21
6.2 Cambio mínimo importante ................................................................................... 21
7. Resultados .............................................................................................................. 23X Estudio sobre el tratamiento y desenlace clínico de pacientes con síndrome de
túnel del carpo en un centro de referencia de la ciudad de Bogotá
7.1 Cambios en el puntaje de Boston de acuerdo al tratamiento ................................. 24
7.2 Latencias motoras del nervio mediano y tratamiento recibido ................................ 25
7.3 Evolución de los síntomas en pacientes sin tratamiento quirúrgico ....................... 26
7.4 Satisfacción de los pacientes según el tratamiento recibido .................................. 28
7.5 Cambio mínimo importante .................................................................................... 28
8. Conclusión .................................................................................................................31
9. Consideraciones éticas .............................................................................................32
Anexo ............................................................................................................................ 324
Bibliografía .....................................................................................................................35Contenido XI
Lista de figuras
Pág.
Gráfica 1. Tratamiento recibido y puntajes del primer y segundo
cuestionario de síntomas BCTQ. 25
Gráfica 2. Diagrama de tallo y hojas de las latencias motoras del nervio
mediano de pacientes con STC moderado a extremos tratados
26
quirúrgicamente.
Gráfica 3. Diagrama de tallo y hojas de las latencias motoras del nervio
mediano de pacientes con STC moderado a extremo sin tratamiento
26
quirúrgico.
Gráfica 4. Cambios en el puntaje de síntomas de BCTQ en pacientes
que no recibieron manejo quirúrgico según la clasificación
electrofisiológica. 27
Gráfica 5. Curva ROC para la subescala síntomas del BCTQ y
satisfacción del paciente. 28Contenido XII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Clasificación de la severidad electrofisiológica del STC. 20
Tabla 2. Características de los pacientes contactados telefónicamente
23
(n=180).
24
Tabla 3. Tratamiento recibido y clasificación electrofisiológica del STC.
Tabla 4. Comportamiento de los síntomas de STC según el tratamiento
24
recibido.Contenido XIII
Lista de Símbolos y abreviaturas
1. STC: Síndrome del túnel del carpo.
2. BCTQ: Cuestionario Boston para el STC.
3. ms: Milisegundos.
PAMC: Potencial de acción muscular compuestoIntroducción
El síndrome del túnel de Carpo (STC) es una mononeuropatía del miembro superior,
secundaria a la compresión del nervio mediano en el túnel carpiano, que se caracteriza
clínicamente por la presencia de síntomas sensitivos y/o motores en la distribución del
nervio mediano en la mano (J. D. Bland, 2007).
El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos y en las anormalidades electrofisiológicas
que sugieren la compresión del nervio. Para este propósito se comparan las mediciones
de las neuroconducciones del nervio mediano (sensitivas y motoras), con las obtenidas
en otro nervio de la misma extremidad, como el ulnar o el radial (Werner & Andary,
2011).
El tratamiento quirúrgico del STC está indicado cuando el manejo conservador ha fallado
y usualmente está reservado para pacientes con síntomas severos. Dentro del
tratamiento conservador se encuentra la inyección local con corticosteroides y el uso de
férulas (Keith et al., 2010). Las guías para el manejo del STC de la Academia Americana
de Cirujanos Ortopédicos recomiendan inicialmente el manejo conservador. La cirugía se
recomienda si los síntomas persisten por más de 8 semanas.
Algunos pacientes muestran disminución de los síntomas sin ningún manejo específico y
por esta razón se considera como una opción el manejo conservador, especialmente en
los casos leves o dudosos (Burton, Chesterton, Chen, & van der Windt, 2016; F. Ortiz-
Corredor, Enriquez, Diaz-Ruiz, & Calambas, 2008; L. Padua et al., 1998). Otros
pacientes, muestran deterioro clínico con el manejo conservador en proporciones que
varían entre el 20 y el 60%. La mayoría de estudios que muestran un alto porcentaje de
deterioro con el manejo conservador han sido llevados a cabo en períodos de
seguimiento relativamente cortos (Miranda, Asaad, & Cerovac, 2013; Muhlau, Both, &
Kunath, 1984).2 Introducción
Sin embargo no existe una guía universal sobre el manejo. Para algunos autores, los
estudios electrofisiológicos no son necesarios y el tratamiento quirúrgico se debe llevar a
cabo si los síntomas son claros. Otros autores recomiendan que se lleve a cabo el
manejo quirúrgico si los resultados del examen electrofisiológico clasifican la anormalidad
como moderada o severa.
En nuestro medio se desconoce el manejo que realmente recibe el paciente después de
la confirmación electrofisiológica de la enfermedad, así como los resultados a largo plazo
del manejo quirúrgico o del manejo conservador.
El objetivo del presente estudio es estudiar la evolución a largo plazo de los síntomas del
STC, en relación con la clasificación electrofisiológica de severidad y el tipo de
tratamiento recibido1. Planteamiento del problema
El síndrome del túnel del carpo (STC) es un diagnóstico relativamente común en la
consulta médica general y especializada (Atroshi et al., 1999). Los estudios
electrofisiológicos ayudan a confirmar el diagnóstico (Werner & Andary, 2011). La
combinación de hallazgos en el electrodiagnóstico y los síntomas característicos hacen
más preciso el diagnóstico de STC (Rempel et al., 1998)
Con base en los resultados de la evaluación electrofisiológica el médico recomienda un
manejo quirúrgico o un tratamiento conservador. El consenso de expertos y la práctica
más común es que los pacientes con síntomas de STC y clasificación electrofisiológica
moderada reciban manejo quirúrgico (English & Gwynne-Jones, 2015). Para algunos
autores, los estudios electrofisiológicos no son necesarios y el tratamiento quirúrgico se
debe llevar a cabo si los síntomas son claros(Graham, 2008).
A pesar de lo expuesto anteriormente los pacientes con diagnóstico clínico de STC y
clasificación electrofisiológica moderada no siempre son sometidos a tratamiento
quirúrgico y pacientes con clasificación electrofisiológica leve pueden ser sometidos a
cirugía de liberación del túnel carpiano en lugar de tener manejo un conservador. Se
desconoce el comportamiento en el tiempo de los síntomas y los tratamientos recibidos
de los pacientes que teniendo síntomas compatibles con STC, presentaron estudios
electrofisiológicos negativos.
Pregunta de investigación
¿Cómo es el comportamiento de los síntomas del STC tras varios años de
evolución según la clasificación electrofisiológica y el tratamiento recibido?2. Justificación
La prevalencia del síndrome del túnel del carpo clínico en la población general de los
Estados Unidos se estima en un 3.8 %, mientras que la prevalencia del síndrome del
túnel del carpo clínica y electrofisiológicamente confirmado es del 2.7 % (Atroshi et al.,
1999).
Esta prevalencia STC diagnosticado de forma clínica y electrofisiológica en la población
trabajadora en los Estados Unidos llega a un 7.8% con una incidencia de 2.3 por 100
personas / año (Dale et al., 2013).
En Colombia existe un subregistro de las enfermedades de origen laboral pero según
datos del Ministerio de la Protección Social del año 2005, el STC ocupa el segundo lugar
en relación a costo directo de la atención de la enfermedad, solo superado por la
discopatía de la columna vertebral (Palencia Sánchez, Garcia, & Riaño Casallas, 2013).
Se estima que el número de cirugías de liberación del túnel del carpo durante el año
2006 en los Estados Unidos fue de 576.924, presentando diferentes tasas según el grupo
de edad: 44.2 por 10000 en el grupo de 75 años o más, 38.7 por 10000 en el grupo de 65
a 74 años y 37.3 por 10000 en personas entre 45 y 64 años (Jain et al., 2014). Las
mujeres tienen el doble de probabilidad de requerir una cirugía de liberación del túnel del
carpo, siendo la mayor cantidad de estos procedimientos realizada en mujeres entre 45 y
65 años. (Fajardo, Kim, & Szabo, 2012).
Dado la prevalencia que presenta el STC en la población general y en especial en la
población trabajadora, y los costos directos e indirectos de la enfermedad, es necesario
establecer el comportamiento que presentan los pacientes una vez se ha confirmado el6 Estudio sobre el tratamiento y desenlace clínico de pacientes con síndrome de
túnel del carpo en un centro de referencia de la ciudad de Bogotá
diagnóstico y establecer una aproximación sobre el tipo de tratamiento que recibieron y
en qué proporción.
El seguimiento de pacientes con STC se ha realizado durante periodos cortos de tiempo,
encontrando por ejemplo que algunos pacientes mejoran en sus síntomas sin recibir
ningún manejo y que los valores de los estudios de electrodiagnóstico tienden a
mantenerse estables en el tiempo.
Este estudio proporcionará un seguimiento a largo plazo de los pacientes con STC,
estableciendo cual es la proporción de pacientes que reciben tratamiento expectante,
conservador o quirúrgico y como se relaciona esta conducta con los resultados de las
neuroconducciones realizadas en el momento del diagnóstico.
Adicionalmente el trabajo de investigación se centrará en observar la evolución de los
síntomas a largo plazo con los diferentes tipos de tratamiento, por medio de la aplicación
de un cuestionario específico y validado para la enfermedad.3. Objetivos
3.1 Objetivo general
El objetivo principal de esta investigación es describir los cambios en los síntomas del
STC después de varios años de evolución, teniendo en cuenta la clasificación
electrofisiológica y el tratamiento recibido.
3.2 Objetivos específicos
Describir las características demográficas, clínicas y electrofisiológicas de un grupo
de pacientes con diagnóstico clínico de síndrome de STC remitidos para evaluación
electrofisiológica.
Determinar cómo es la evolución de los síntomas de STC a largo plazo en los
diferentes subgrupos de pacientes según la severidad electrofisiológica.
Analizar la proporción de los tratamientos para STC a largo plazo, en una población
con diagnóstico clínico de la enfermedad.
Evaluar el grado de satisfacción con el tratamiento recibido a largo plazo.
Observar el comportamiento de los síntomas y los tratamientos recibidos en
pacientes con sospecha clínica del STC con estudios electrofisiológicos negativos.
Establecer el cambio mínimo importante en el dominio síntomas del BTCQ en
pacientes tratados de forma conservadora o quirúrgica.4. Marco teórico
Diferentes investigaciones han mostrado el seguimiento en el tiempo de los pacientes
con STC. Este seguimiento se ha realizado tanto de forma clínica como electrofisiológica.
Los estudios de electrodiagnóstico son los que han evidenciado mayor reproducibilidad
en el tiempo, en especial en estudios a largo plazo. Sin embargo algunos estudios se han
centrado en evaluar el comportamiento de los síntomas, generalmente en un periodo de
seguimiento corto (F. Ortiz-Corredor et al., 2008).
4.1 Historia natural de la enfermedad
La evolución de los síntomas del STC es lenta en el tiempo y un importante porcentaje de
los casos presenta resolución sin ningún tipo de tratamiento (F. Ortiz-Corredor et al.,
2008). Se ha establecido que la proporción de pacientes que presenta mejoría de sus
síntomas o no cursa con deterioro de los mismos sin tratamiento, se encuentra entre el
28% y el 62%, por lo que algunos autores recomiendan un periodo de “espera atenta”
antes de iniciar un manejo. Sin embargo, la duración de este periodo de vigilancia no se
ha determinado con exactitud (Burton et al., 2016).
No está bien establecido como es la progresión de los mecanismos fisiopatológicos
subyacentes al STC. Algunos sostienen que los pacientes pueden tener episodios de
atrapamiento que resuelven de forma espontánea y en otros casos el atrapamiento es
persistente y puede evolucionar a síntomas mas severos como pérdida de la fuerza
muscular en la mano. Se ha descrito que aquellos casos de STC “autolimitado” se deben
a procesos de adaptación neural entre el nervio y el túnel carpiano a través del tiempo (L.
Padua et al., 1998).10 Estudio sobre el tratamiento y desenlace clínico de pacientes con síndrome de
túnel del carpo en un centro de referencia de la ciudad de Bogotá
Los pacientes con STC que han tenido deterioro en los parámetros electrofisiológicos sin
recibir ningún tratamiento se encuentran entre el 7,6 y el 16% de los casos (L. Padua et
al., 1998) (F. Ortiz-Corredor et al., 2008).
4.2 Evolución con el tratamiento conservador
Existe gran variabilidad en las tasas de resultados negativos después del tratamiento
conservador del STC, siendo del 23% al 89 % en seguimientos a 3 años y del 22% al 24
% a 10 años (Burton et al., 2016). La necesidad de tratamiento quirúrgico posterior al
tratamiento conservador se considera como uno de los desenlaces negativos del
tratamiento conservador. La tasa de procedimientos quirúrgicos posterior a un periodo de
uno a tres años de manejo conservador se ha estimado entre el 57 a 66%.
4.3 Evolución con el tratamiento quirúrgico
El objetivo del tratamiento del STC es aliviar los síntomas de los pacientes y uno de los
criterios de éxito es la opinión subjetiva de los pacientes. La tasa de éxito reportada para
la liberación quirúrgica del STC es de un 75% y un 8 % de los pacientes pueden
experimentar un deterioro de sus síntomas después del procedimiento (J. D. P. Bland,
2007).
Se ha identificado que las fallas en el tratamiento quirúrgico del STC se deben
generalmente a un diagnóstico incorrecto y a errores en el procedimiento (Jones, Ahn, &
Eo, 2012). El diagnóstico del STC es fundamentalmente clínico; en ocasiones, no se le
da la importancia a los síntomas del paciente y un número de estos son sometidos a
cirugía de liberación del túnel del carpo, sin tener una compresión del nervio mediano en
la muñeca (J. D. P. Bland, 2007).
4.4 Instrumentos para el diagnóstico, pronóstico y
seguimiento
Los estudios de electrodiagnóstico han sido utilizados para el diagnóstico del STC, el
seguimiento y como valor predictivo de los desenlaces. En cuanto a su papel como factor
pronóstico del desenlace en la liberación del túnel del carpo, se han observado
resultados heterogéneos. Un estudio prospectivo que evaluó el resultado quirúrgico porMarco teórico 11
medio de un cuestionario auto diligenciado por los pacientes, encontró una relación no
lineal: los pacientes que tenían ausencia de las respuestas sensitivas y motoras en las
neuroconducciones preoperatorias presentaron los peores desenlaces. Aquellos con
anormalidades neurofisiológicas moderadas tuvieron los mejores resultados
postoperatorios. Los que tuvieron neuroconducciones previas normales cursaron con
tantos desenlaces negativos, como los que mostraron ausencia de respuestas sensitivas
y motoras, sugiriendo la posibilidad de un diagnóstico clínico errado. Finalmente los
pacientes con STC leve tuvieron peores resultados que aquellos con neuroconducciones
con severidad moderada (Bland, 2001). Este estudio sustenta el hecho de que los
pacientes con STC clasificado como moderado según los estudios de electrodiagnóstico,
tendrían mejores desenlaces postoperatorios que los otros grupos de pacientes.
Un estudio prospectivo del año 2012 que valoró el uso de las neuroconducciones en la
predicción de resultados y la selección preoperatoria de pacientes para liberación
endoscópica del túnel del carpo, no tomó en cuenta la clasificación de severidad
electrofisiológica expuesta en el anterior estudio, sino que estableció un punto de corte
de 6.0 milisegundos en la latencia sensitiva del nervio mediano. Los pacientes con
latencias sensitivas con valores iguales o menores a 6.0 milisegundos, presentaron una
mejoría del síntoma parestesia cuando se evaluó el resultado postoperatorio (Lo et al.,
2012).
Otro estudio publicado en el año 2002 evaluó los datos de un estudio prospectivo
observacional basado en la comunidad realizado en el estado de Maine, Estados Unidos,
entre abril de 1997 y octubre de 1998, cuyo objetivo era desarrollar un modelo
multidimensional de predictores de discapacidad clínica y ocupacional después de la
liberación del túnel del carpo. Los participantes debían tener síntomas sensitivos como
parestesias o adormecimiento en al menos dos dedos de la mano, incluyendo el pulgar,
en al menos dos de los primeros 4 dedos, con una duración de por lo menos un mes y
debían tener el diagnóstico clínico y la confirmación electrofisiológica de STC y haber
estado empleados al menos 20 horas por semana en el momento de desarrollar los
síntomas; debían estar programados para liberación del túnel del carpo. Se les aplicó un
cuestionario preoperatorio sobre la severidad de los síntomas, limitación funcional y
estado general de salud y un cuestionario 2, 6 y 12 meses después del procedimiento
quirúrgico, interrogando la severidad de los síntomas, la limitación funcional en la12 Estudio sobre el tratamiento y desenlace clínico de pacientes con síndrome de
túnel del carpo en un centro de referencia de la ciudad de Bogotá
extremidad superior y la satisfacción con la cirugía. Los autores encontraron que las
latencias sensitivas y motoras distales preoperatorias prolongadas del nervio mediano en
la muñeca, se asociaron a menores niveles de severidad de síntomas y limitación
funcional y a mayor satisfacción con la cirugía 6 meses después del procedimiento
(Dennerlein et al., 2002).
Algo similar se observó en un estudio clínico controlado - aleatorizado, en el que se
evaluó la respuesta al tratamiento quirúrgico vs tratamiento no quirúrgico por medio del
test de Boston para síndrome de Túnel del Carpo (BQTC). En este se encontró que
aquellos individuos con una latencia motora distal del nervio mediano menor a 5.0
milisegundos, no mostraron diferencias en la mejoría de los síntomas en el grupo
quirúrgico vs el no quirúrgico tras 6 y 12 meses de tratamiento. En contraste, los
pacientes con una latencia motora distal del Nervio mediano mayor o igual a 5.0
milisegundos a los que se le realizó la cirugía del síndrome de túnel del carpo, tuvieron
mejores desenlaces que aquellos manejados de forma conservadora con las mismas
latencias, tras 6 y 12 meses de evolución. No se encontraron otros parámetros
electrofisiológicos que influyeran en la respuesta al tratamiento (Jarvik et al., 2009).
En un estudio sobre indicaciones de liberación del túnel del carpo, se encontró que en los
pacientes con síntomas leves, la cirugía es necesaria cuando la probabilidad de STC es
alta, el electrodiagnóstico es positivo y no ha habido éxito con el tratamiento no
quirúrgico. En los pacientes con síntomas moderados la cirugía fue necesaria cuando el
electrodiagnóstico fue positivo y cuando se tenían dos de los siguientes criterios: alta
probabilidad clínica, tratamiento no quirúrgico no exitoso o duración de los síntomas
mayor a 12 meses. El electrodiagnóstico positivo o un tratamiento conservador sin éxito
son indicaciones para pacientes con síntomas severos. (Maggard et al., 2010)
La tasa de éxito del tratamiento quirúrgico reportada en los pacientes con STC clínico y
estudios de neuroconducciones normales es menor que la reportada en aquellos con
estudios anormales. En un estudio publicado en el año 2001 realizado en el Reino Unido,
le solicitaron a los cirujanos que realizarían procedimientos para liberación del túnel del
carpo, practicar neuroconducciones antes del procedimiento quirúrgico. La severidad de
las neuroconducciones fue registrada para cada mano evaluada y graduada de 0 a 6
siendo 6 el puntaje de severidad mas alto. Los pacientes diligenciaron un cuestionarioMarco teórico 13
basado en síntomas antes del procedimiento. Posterior a esto se envió nuevamente el
cuestionario vía correo, dos años después de haber realizado las neuroconducciones y
aproximadamente un año después de la intervención quirúrgica, con el fin de evaluar los
resultados a largo plazo del procedimiento y no las complicaciones inmediatas. Se
encontró una tasa de éxito del 51 % en los pacientes graduados electrofisiológicamente
como 0 (neuroconducciones normales) vs 75 % en los grados 1 a 4. (Bland, 2001).
Los factores pronósticos que predicen un determinado resultado postquirúrgico han sido
evaluados previamente, encontrando por ejemplo, que aquellos pacientes con mayor
severidad de síntomas y limitación funcional y un menor estatus de salud mental y física
antes del procedimiento, tienen peores desenlaces postoperatorios (Katz et al., 1998).
4.5 Cuestionario Boston para el síndrome del túnel del
carpo
El cuestionario Boston para síndrome de túnel del carpo (BQTC), es una escala
específica para la entidad, que evalúa la severidad de los síntomas y el estado funcional
reportado por el paciente (Levine et al., 1993), cuyas propiedades psicométricas han sido
evaluadas previamente, demostrando ser un instrumento aceptable, válido, fiable y
sensible, que debería ser incluido como medida primaria de resultado en cualquier
estudio clínico sobre STC (Leite, Jerosch-Herold, & Song, 2006). Ya ha sido validado al
español (Rosales, Delgado, & de la Lastra-Bosch, 2002) y se ha usado en diferentes
estudios para la evaluación de desenlaces en pacientes tratados quirúrgicamente para
STC (Mallick, Clarke, & Kershaw, 2007). En estudios anteriores se ha determinado que
un puntaje ≥ 2 en el puntaje global es proporcional a una peor sintomatología (Louie et
al., 2013).
El cambio mínimo importante se define como “…la diferencia más pequeña en el puntaje
de un dominio de interés, que los pacientes perciben como beneficioso y que obligaría,
en ausencia de efectos secundarios molestos o un costo excesivo, a un cambio en el
manejo del paciente”. Este argumento se basa en el hecho de que aunque un
instrumento que mide el resultado de una intervención demuestre un cambio
estadísticamente significativo, este puede tener una significancia clínica escasa en
algunos casos (Cook, 2008).14 Estudio sobre el tratamiento y desenlace clínico de pacientes con síndrome de
túnel del carpo en un centro de referencia de la ciudad de Bogotá
En un estudio realizado en el año 2012, se observó que el cambio mínimo importante del
Test de Boston para el síndrome del túnel del carpo, después de la liberación del túnel
del carpo, fue de 0,92 puntos para el total de la escala, 1,14 puntos en la subescala
síntomas y 0,74 puntos en la subescala función. (Kim & Jeon, 2012)
Se conoce cuál es el cambio mínimo importante específico para el dominio síntomas del
Test de Boston y se sabe que dentro de este dominio, las preguntas relacionadas con
síntomas sensitivos muestran una fuerte correlación con casi la mayoría de las variables
medidas en las neuroconducciones (Ortiz-Corredor, 2011).5. Pacientes y métodos
5.1 Tipo de estudio
Estudio transversal, observacional, no experimental.
5.2 Población y método
En el estudio de seguimiento se incluyeron pacientes mayores de 18 años remitidos para
estudio electrofisiológico con diagnóstico de STC que cumplieran con la definición clínica de
caso. Se utilizó una base de datos de 1515 pacientes con información recolectada entre
Marzo de 2011 y Julio de 2013. De esta población 1320 pacientes diligenciaron
completamente el cuestionario de síntomas de la escala Boston en su versión en español.
Se excluyeron 181 pacientes que habían sido tratados de forma quirúrgica para el STC y 2
pacientes que habían sido sometidos a cirugía para Tenosinovitis De Quervain. Los
pacientes que refirieran historia de Diabetes Mellitus (41 pacientes) fueron excluidos del
estudio. Solo se incluyeron aquellos pacientes que tenían valores de neuroconducciones
motoras y sensitivas convencionales del nervio mediano y ulnar y número telefónico de
contacto para un total de 1020 pacientes.
Los pacientes de la base de datos diligenciaron un cuestionario impreso que incluía datos
generales (número consecutivo, fecha del estudio, nombres y apellidos, fecha de nacimiento,
teléfonos de contacto, escolaridad, tipo de afiliación al sistema de salud); preguntas sobre
síntomas de los miembros superiores (presencia de síntomas recurrentes en las manos,
muñecas o dedos en el último año, en más de tres ocasiones o que hayan durado mas de
una semana, lateralidad del síntoma, tiempo de evolución, dominancia manual, dolor en
codos u hombros); preguntas sobre enfermedades previas y relacionadas con la actividad
laboral (historia personal de Diabetes, Hipotiroidismo o toma de Levotiroxina, Artritis
Reumatoide, cirugía previa para Síndrome de Túnel del Carpo, mano operada, fecha de la16 Estudio sobre el tratamiento y desenlace clínico de pacientes con síndrome de
túnel del carpo en un centro de referencia de la ciudad de Bogotá
cirugía, actividad laboral, relación de la actividad con movimientos repetitivos de las manos,
tiempo de ocupación, ocupación en otros empleos que impliquen movimientos repetitivos de
las manos y tiempo de ocupación); preguntas del cuestionario Boston para Síndrome de
Túnel del Carpo (8 preguntas del dominio función y 11 preguntas del dominio síntomas). El
cuestionario impreso y diligenciado fue anexado a una copia del informe del estudio de
electrodiagnóstico realizado.
Este grupo de pacientes fue contactado telefónicamente entre 3 y 5 años después del
estudio de electrodiagnóstico inicial. Al inicio de la encuesta se preguntó a cada uno sobre su
deseo de participar en el estudio y los objetivos del mismo y dicha encuesta iniciaba con la
aprobación verbal del paciente. La llamada telefónica fue realizada por el investigador de
este estudio.
5.3 Encuesta telefónica
Este grupo de pacientes fue llamado telefónicamente entre 3 y 5 años después del estudio
de electrodiagnóstico inicial. Al inicio de la encuesta se proporcionó el nombre del
investigador, la institución universitaria a la cual pertenece, el sitio y la fecha donde se
realizaron los estudios de electrodiagnóstico y se diligenció la primer encuesta. Después de
explicar los objetivos de la investigación se le explicó a los pacientes la confidencialidad de
los datos proporcionados y se les interrogó sobre su deseo de participar en el estudio y su
aprobación. Si la respuesta era afirmativa se iniciaba el cuestionario de preguntas. Si el
paciente rechazaba contestar la encuesta telefónica se concluía la llamada. Todas las
llamadas telefónicas fueron realizadas por el investigador.
La encuesta telefónica consistía de un encabezado con datos personales, preguntas
relacionadas con el síndrome del túnel del carpo, preguntas de la subescala síntomas del
BCTQ y una pregunta sobre satisfacción con el tratamiento recibido (Anexo 1).
Datos personales
1. Fecha de la encuesta: fecha en día, mes y año de la llamada telefónica.
2. Número consecutivo: número correspondiente al paciente en la base de datosPacientes y métodos 17
3. Nombres y apellidos: de cada uno de los pacientes.
4. ¿Sufre de STC o tiene síntomas en sus manos? Pregunta de afirmación o negación en la
que se interroga al paciente sobre si ha sido diagnosticado con el síndrome del túnel del
carpo o tiene algún síntoma en sus manos.
5. Mano evaluada: según la base de datos se anotó la mano sintomática, más sintomática o
la mano dominante, en la cual se centraron los estudios de electrodiagnóstico realizados
anteriormente. Se le explicó a cada paciente que las preguntas relacionadas con el STC
y del dominio síntomas estaban en relación con la mano anotada.
Preguntas relacionadas con tratamientos para el síndrome de túnel del carpo
1. ¿Ha recibido algún tratamiento para el síndrome del túnel del carpo? Pregunta de
afirmación o negación sobre tratamientos recibidos para el STC desde el momento del
diagnóstico.
2. ¿Qué tipo de tratamiento ha recibido? Si la repuesta a la pregunta anterior era afirmativa,
se interrogaba que tipo de tratamiento había recibido.
3. ¿Lo han operado del síndrome de túnel del carpo? Pregunta de afirmación o negación
sobre antecedente de liberación del STC después del diagnóstico.
4. ¿Cuál mano fue operada? Se interrogaba sobre cual mano había sido objeto de
tratamiento quirúrgico. Para ser tenido en cuenta dentro del análisis del estudio, la mano
operada debía coincidir con la mano escogida en la primera encuesta autodiligenciada y
objeto de los estudios de electrodiagnóstico.
5. ¿Cuándo fue operado? Fecha en mes y año de la cirugía para liberación del túnel del
carpo.18 Estudio sobre el tratamiento y desenlace clínico de pacientes con síndrome de
túnel del carpo en un centro de referencia de la ciudad de Bogotá
Preguntas relacionadas con síntomas de la Escala Boston para STC
Las siguientes preguntas fueron realizadas a cada uno de los pacientes solicitándoles que se
centraran únicamente en la mano objeto de estudio y durante las dos semanas previas a la
llamada telefónica.
1. ¿Le duele la mano o la muñeca por la noche? 1= No, 2= Leve, 3= Moderado, 4= Grave o
5= Muy grave.
2. ¿El dolor en la mano o la muñeca lo despierta en la noche? 1= Nunca, 2= Una a dos
veces, 3= 3 a 5 veces, 4= 4 a 5 veces, 5= Mas de 5 veces.
3. ¿Le duele la mano o la muñeca durante el día? 1= No, 2= Leve, 3= Moderado, 4= Grave
o 5= Muy grave.
4. ¿Con que frecuencia le duele la mano durante el día? 1= Nunca, 2 = Una o dos veces,
3= 3 a 5 veces, 4 = Mas de 5 veces, 5= Constante.
5. ¿Cuánto tiempo le dura en promedio un episodio de dolor durante el día? 1= No, 2= 10
minutos o menos, 3= Entre 10 y 60 minutos, 4= Más de 60 minutos, 5= Constante.
6. ¿Se le duerme la mano o tiene pérdida de sensibilidad? 1= No, 2= Leve, 3= Moderado,
4= Grave, 5= Muy grave.
7. ¿Le hormiguea la mano? 1= No, 2= Leve, 3= Moderado, 4= Grave, 5= Muy grave.
8. ¿El adormecimiento o el hormigueo en la mano lo ha despertado en la noche? 1= Nunca,
2= Una a dos veces, 3= 3 a 5 veces, 4= 4 a 5 veces, 5= Mas de 5 veces.
9. ¿Qué tan fuerte es el hormigueo de la mano en la noche? 1= No, 2= Leve, 3= Moderado,
4= Grave, 5= Muy grave.
10. ¿Tiene usted debilidad o falta de fuerza en su mano o muñeca? 1= No, 2= Leve, 3=
Moderado, 4= Grave, 5= Muy grave.Pacientes y métodos 19
11. ¿Tiene usted dificultad para agarrar o usar objetos pequeños como llaves, bolígrafos,
etc.? 1= No, 2= Leve, 3= Moderado, 4= Grave, 5= Muy grave.
Preguntas sobre satisfacción con el tratamiento recibido.
1. ¿Después del tratamiento recibido, usted considera que el resultado ha sido? 1= No
aplica (no ha recibido tratamiento), 2= Poco satisfactorio, 3= Satisfactorio, 4= Muy
satisfactorio.
Puntuación del cuestionario Boston
La respuesta a cada pregunta se graduó de 1 a 5, siendo 1 la ausencia del síntoma y 5 el
mayor grado de severidad o frecuencia del síntoma. El puntaje total se dividió en el número
de ítems (11) y esto generó el puntaje total para el dominio síntomas (1 a 5). Se comparó el
resultado de esta puntuación con el obtenido de la primera encuesta autodiligenciada por el
paciente y se evaluó el cambio en el tiempo. Las entrevistas telefónicas se realizaron entre 3
y 5 años después de la primera evaluación.
5.4 Estudios de electrodiagnóstico
Los equipos de electrodiagnóstico utilizados fueron Cadwell Sierra Wave y los estudios
fueron realizados por médicos graduados, con especialización en Medicina Física y
Rehabilitación. Consistieron en neuroconducciones de nervio mediano y ulnar y
electromiografía de la mano afectada. En caso de afección bilateral se tomaron los valores
de la mano más sintomática. Si el paciente reportaba igual sintomatología ambas
extremidades superiores, se escogió la mano dominante. La técnica utilizada fue la siguiente:
Neuroconducciones del nervio mediano
Motoras: registro con electrodo de superficie en el vientre muscular del Abductor pollicis
brevis, electrodo de referencia de superficie a nivel de la primera articulación metacarpo
falángica y estímulo ortodrómico en la muñeca a 8 cm proximal al electrodo de registro.
Sensitivas: registro con electrodo de anillo en la falange proximal y electrodo de
referencia de anillo en la falange distal del 2º dedo de la mano. Estímulo antidrómico en
la muñeca a 14 cm proximal del electrodo de registro.20 Estudio sobre el tratamiento y desenlace clínico de pacientes con síndrome de
túnel del carpo en un centro de referencia de la ciudad de Bogotá
Neuroconducciones de nervio ulnar
Motoras: registro con electrodo de superficie en el vientre muscular del Abductor digiti
minimi, electrodo de referencia de superficie en la 5ª articulación metacarpo falángica y
estímulo ortodrómico proximal en la muñeca a 8 cm del electrodo de registro.
Sensitivas: registro con electrodo de anillo en la falange proximal, electrodo de
referencia de anillo en la falange distal del 5º dedo y estímulo antidrómico en la muñeca a
14 cm del electrodo de registro.
5.5 Variables electrofisiológicas
Latencias motoras de los nervios mediano y ulnar en milisegundos (ms).
Latencias sensitivas al pico de los nervios mediano y ulnar en ms.
Diferencia mediano – ulnar motora (2º - 5º dedo) en ms.
Diferencia mediano – ulnar sensitiva (2º y 5º dedo) en ms.
Severidad electrofisiológica
La severidad electrofisiológica fue graduada según la clasificación de Padua (L Padua,
Monaco, Padua, Gregori, & Tonali, 1997), teniendo en cuenta los valores de referencia para
la población Colombiana (Fernando Ortiz-Corredor & López-Monsalve, 2009) (Tabla 1).
Tabla 1. Clasificación de la severidad electrofisiológica del STC (Fernando Ortiz-Corredor
& López-Monsalve, 2009; L Padua et al., 1997)
Severidad Características electrofisiológicas
Normal Neuroconducciones normales.
Incipiente Anormalidad limitada a la prueba comparativa del cuarto dedo
(diferencia mediano – cubital ≥ 0.8 milisegundos).
Leve Neuroconducción sensitiva del Nervio mediano con registro en el 2°
dedo y con estímulo a 14 cm anormal (diferencia mediano – cubital
entre el 2° y el 5° dedo ≥ 0.8 milisegundos).
Moderada Anormalidad en la prueba convencional sensitiva y en la latencia
motora distal (diferencia mediano – cubital ≥ 1.5 milisegundos).
Severa Ausencia de respuesta sensitiva del Nervio Mediano y prolongación
de la latencia motora distal del Nervio Mediano.
Extrema Ausencia de respuesta sensitiva y motora del nervio mediano.6. Análisis estadístico
6.1 Estadística descriptiva
Para las variables continuas se calcularon medianas con rango intercuartil. Para las
variables categóricas se calcularon frecuencias con porcentajes.
Para determinar los cambios del puntaje de síntomas del Boston entre la primera y
segunda evaluación se realizó un análisis no paramétrico de Kruskal - Wallis. Se
consideró estadísticamente significativo una p < 0,05. Para la comparación de los
cambios en el puntaje del dominio síntomas del BCTQ, de los pacientes sin tratamiento
quirúrgico entre cada uno de los subgrupos electrofisiológicos, se utilizó la corrección de
Bonferroni (p < 0,0125).
En el estudio de latencias motoras del nervio mediano entre los grupos tratados de forma
quirúrgica y los no tratados de forma quirúrgica, se utilizó la prueba de Mann – Whitney
con una p < 0,05 considerada como estadísticamente significativa.
6.2 Cambio mínimo importante
Para calcular el cambio mínimo importante del dominio de síntomas de la BCTQ, se
utilizó un método de anclaje, dicotomizando la satisfacción de 152 pacientes que
afirmaron haber recibido algún tratamiento con resultado muy satisfactorio, contra
satisfacción dudosa o ninguna. El punto de corte para la curva ROC (Receiver Operating
Characteristic o Característica Operativa del Receptor) con máxima sensibilidad y
especificidad o el punto de la curva localizado en la esquina superior izquierda con
sensibilidad cercana a 1 y 1 - especificidad cercano a 0, es el cambio mínimo importante.
(Deyo & Centor, 1986) Una mayor área de la curva, indica que el cuestionario sirve para22 Estudio sobre el tratamiento y desenlace clínico de pacientes con síndrome de
túnel del carpo en un centro de referencia de la ciudad de Bogotá
diferenciar pacientes muy satisfechos de pacientes poco satisfechos. Un área cercana a
1 indica una buena capacidad de diferenciación del cuestionario.
Se utilizó el programa SPSS 22.0 para Mac.7. Resultados
A final del documento es opcional incluir índices o glosarios. Éstos son listas detalladas y
especializadas de los términos, nombres, autores, temas, etc., que aparecen en el
trabajo. Sirven para facilitar su localización en el texto. Los índices pueden ser
alfabéticos, cronológicos, numéricos, analíticos, entre otros. Luego de cada palabra,
término, etc., se pone coma y el número de la página donde aparece esta información.
En total se realizaron 180 llamadas telefónicas efectivas. Se realizó por lo menos una
marcación a todos los pacientes que en la base de datos tenían alguna clasificación de
severidad. La mayoría encuestas telefónicas se aplicaron a mujeres adultas entre la
quinta y la sexta década de la vida, con clasificación electrofisiológica moderada y la
mayoría de los pacientes recibieron manejo no quirúrgico (no tratamiento o conservador).
(Tabla 2 y 3)
Tabla 2. Características de los pacientes contactados telefónicamente (n=180)
Característica n (%)
Edada 49(42-53)
Sexo femeninob 163(90,6)
Clasificación electrofisiológicab
Negativo 30(16,7)
Leve 17(9,4)
Moderado 114(63,3)
Severo 18(10)
Extremo 1(0,6)
Boston síntomas iniciala 2,9(2,4-3,6)
Boston síntomas finala 2,4(1,5-3,2)
Tratamiento quirúrgicob 35(19,4)
Tiempo de seguimiento en añosa 4(4-5)
aMediana(rango intercuartil)
bFrecuencia(porcentaje)24 Estudio sobre el tratamiento y desenlace clínico de pacientes con síndrome de
túnel del carpo en un centro de referencia de la ciudad de Bogotá
Tabla 3. Tratamiento recibido y clasificación electrofisiológica del STC
Tratamiento
Clasificación No tratamiento Conservador Quirúrgico Total
Normal 17 (56,7) 13 (43,3) 0 (0) 30
Leve 0 (0) 14 (82,4) 3 (17,6) 17
Moderado 8 (7,0) 79 (69,3) 27 (23,7) 114
Severo 3 (16,7) 10 (55,6) 5 (27,8) 18
Extremo 0 (0) 1 (100) 0 (0) 1
Total 28 (15,6) 117 (65,0) 35 (19,4) 180
7.1 Cambios en el puntaje de Boston de acuerdo al
tratamiento
Tomando toda la población estudiada, en 125 casos los síntomas disminuyeron, en 50
casos empeoraron y en 5 casos se mantuvieron igual (p<0,001) (Tabla 4). En los
pacientes sin tratamiento los síntomas disminuyeron en 19 casos, empeoraron en 8
casos (28%) y se mantuvieron igual en 1 caso. El puntaje de síntomas del BCTQ
disminuyó una mediana de 0,50 puntos (p=0,04). En los 117 pacientes que recibieron
tratamiento conservador los síntomas disminuyeron en 79 casos, empeoraron en 36
casos (30%) y se mantuvieron igual en 2 casos. El puntaje de síntomas del BCTQ
disminuyó una mediana de 0,45 puntos (p<0,001). De los 35 pacientes que recibieron
tratamiento quirúrgico, los síntomas disminuyeron en 27 casos, empeoraron en 6 casos y
siguieron igual en 2 casos. El puntaje de síntomas del BCTQ disminuyó una mediana una
mediana de 0,90 puntos (p<0,001) (Gráfica 1).
Tabla 4. Comportamiento de los síntomas de STC según el tratamiento recibido.
Comportamiento n(%)
Tratamiento Empeoraron Permanecieron Mejoraron Total
igual
Sin tratamiento 8 (28,6) 1 (3,6) 19 (67,9) 28
Conservador 36 (30,8) 2 (1,7) 79 (67,5) 117
Quirúrgico 6 (17,1) 2 (5,7) 27 (77,1) 35
Total 50 (27,8) 5 (2,8) 125 (69,4) 180Resultados 25
Gráfica 1. Tratamiento recibido y puntajes del primer y segundo cuestionario de síntomas
BCTQ.
7.2 Latencias motoras del nervio mediano y tratamiento
recibido
De los candidatos a tratamiento quirúrgico (moderados, severos, extremos), los que
fueron tratados quirúrgicamente mostraron unas latencias motoras del nervio mediano
más prolongadas. Los pacientes tratados con cirugía mostraron una latencia motora del
nervio mediano de 5,6 ms comparado con 4,8 ms de los pacientes sin tratamiento
quirúrgico (p=0,01) (Gráficas 2 y 3).26 Estudio sobre el tratamiento y desenlace clínico de pacientes con síndrome de
túnel del carpo en un centro de referencia de la ciudad de Bogotá
Gráfica 2. Diagrama de tallo y hojas de las latencias motoras del nervio mediano de
pacientes con STC moderado a extremos tratados quirúrgicamente.
Frecuencia Tallo & Hoja
1 3 . 9
10 4 . 1233335788
8 5 . 00125789
6 6 . 113344
3 7 . 039
2 8 . 48
2 Casos Extremos Ausencia de PAMC
Gráfica 3. Diagrama de tallo y hojas de las latencias motoras del nervio mediano de
pacientes con STC moderado a extremo sin tratamiento quirúrgico.
Frecuencia Tallo & Hoja
5 3 . 78899
29 4 . 00001111112222223333334444444
21 4. 555555555566677888999
17 5. 00000001112333444
9 5 . 556669999
7 6 . 0111113
6 6 . 677789
1 7. 2
1 7. 5
5 casos extremos Ausencia de PAMC
7.3 Evolución de los síntomas en pacientes sin
tratamiento quirúrgico
En el análisis de los subgrupos de clasificación electrofisiológica se encontró que ninguno
de los 30 pacientes con cuadro clínico sugestivo de STC, con examen de
neuroconducciones normal fue intervenido quirúrgicamente. El puntaje del cuestionarioResultados 27
de síntomas del BCTQ no mostró cambios estadísticamente significativos (p=0,6).
Catorce (14) pacientes de 17 clasificados como leves no recibieron manejo quirúrgico. De
estos 14 pacientes, 11 disminuyeron el puntaje del cuestionario de síntomas del BCTQ
(p=0,01).
La mayoría de los pacientes fueron clasificados electrofisiológicamente como moderados
(114 pacientes). De estos, 87 no recibieron manejo quirúrgico (tabla 3). De este grupo, 60
pacientes disminuyeron el puntaje de la subescala síntomas del BCTQ (p<0,001).
Por otro lado, 13 pacientes de 18 clasificados como severos no recibieron manejo
quirúrgico y de estos 13 pacientes, 11 disminuyeron en el puntaje del cuestionario de
síntomas (p=0,005) (Gráfica 4). Las diferencias de cambios en el puntaje de síntomas de
Boston fue significativo (p=0,001)
Gráfica 4. Cambios en el puntaje de síntomas de BCTQ en pacientes que no recibieron
manejo quirúrgico según la clasificación electrofisiológica.28 Estudio sobre el tratamiento y desenlace clínico de pacientes con síndrome de
túnel del carpo en un centro de referencia de la ciudad de Bogotá
7.4 Satisfacción de los pacientes según el tratamiento
recibido
Once de los 35 pacientes (31,4%) que recibieron tratamiento quirúrgico refirieron un
resultado muy satisfactorio, mientras que 15 de 102 pacientes (12,8%) que recibieron
manejo conservador percibieron el resultado como muy satisfactorio (p=0,01).
7.5 Cambio mínimo importante
Se encontró un área de la curva ROC de 0,85 (p<0,001) con el punto de corte en 1,0
para el cambio mínimo (Gráfica 5).
Gráfica 5. Curva ROC para la subescala síntomas del BCTQ y satisfacción del paciente.8. Discusión
El objetivo del estudio era evaluar el cambio en los síntomas en pacientes con
diagnóstico clínico de STC de varios años de evolución. Mientras que en algunos
pacientes los síntomas empeoran, en otros pacientes, independiente del tratamiento, los
síntomas pueden disminuir. Sin embargo, la proporción de pacientes que muestra
deterioro clínico con el manejo conservador se encontró alrededor de un 30%, similar a lo
observado en algunos estudios de seguimiento (Burton et al., 2016). Debe tenerse en
cuenta que en la mayoría de estudios el tiempo de seguimiento no supera los 24 meses
(Boyd et al., 2005; Goodwill, 1965; Miranda et al., 2013; F. Ortiz-Corredor et al., 2008; L.
Padua et al., 1998). Solo unos pocos han examinado a los pacientes durante más de 4
años(DeStefano, Nordstrom, & Vierkant, 1997; Kouyoumdjian et al., 2003; Resende,
Tahara, Fonseca, & Sardenberg, 2003). En estos estudios de largos períodos de
seguimiento se observó una menor proporción de casos de deterioro clínico (alrededor
de un 20%) en pacientes con manejo conservador.
Los mejores resultados se observaron en pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico.
En este grupo, el puntaje de síntomas del BCTQ disminuyó en un porcentaje muy alto
(77%), como lo reporta la mayoría de estudios con tasas de éxito por encima del 80% en
plazos mayores a 5 años (DeStefano et al., 1997; Nancollas, Peimer, Wheeler, &
Sherwin, 1995). Siendo más conservadores sobre el beneficio del tratamiento quirúrgico,
en este estudio se utilizó el cambio mínimo importante del dominio síntomas del BCTQ,
con una reducción significativa del porcentaje de éxito. Sin embargo, los resultados del
manejo quirúrgico fueron superiores a las otras alternativas de tratamiento.
Llama la atención el bajo porcentaje de pacientes tratados quirúrgicamente. De acuerdo
a opiniones de expertos, el manejo quirúrgico se recomienda para pacientes con STC
clasificado electrofisiológicamente como moderado (English & Gwynne-Jones, 2015). En30 Estudio sobre el tratamiento y desenlace clínico de pacientes con síndrome de
túnel del carpo en un centro de referencia de la ciudad de Bogotá
nuestro estudio solo 35 de los 114 pacientes candidatos fueron intervenidos
quirúrgicamente. Es posible que después de recibir el informe de los estudios
electrofisiológicos, el médico tratante recomendara el manejo quirúrgico, pero este fuera
rechazado por el paciente debido a temor. En algunos casos el médico puede
recomendar un manejo conservador para los casos moderados. Los trámites
administrativos también pueden ser un obstáculo. Nosotros no exploramos
específicamente estos motivos.
Las latencias motoras del nervio mediano fueron significativamente mayores en los
pacientes tratados quirúrgicamente. Solo 3 de 14 pacientes clasificados como leves
fueron tratados quirúrgicamente.
De acuerdo a la clasificación electrofisiológica, los pacientes catalogados como normales
no mostraron, a diferencia de los otros grupos, cambios significativos en el puntaje de
síntomas del BCTQ. Su condición clínica antes y después fue muy similar.
El cambio mínimo importante del dominio de síntomas del BCTQ fue similar al observado
por otros autores en otros escenarios clínicos con menores tiempos de evolución. En el
estudio de Kim el área para el dominio de síntomas fue 0,80 y el punto de corte fue 1,14
puntos (Kim & Jeon, 2013). En el estudio de Özyürekoglu, el área fue 0,84 para el
dominio de síntomas y el punto de corte 1,04 (Ozyurekoglu, McCabe, Goldsmith, &
LaJoie, 2006).
Este estudio tiene algunas limitaciones. La información recolectada se basó en lo que el
paciente manifestó durante la llamada telefónica y algunos pacientes no recordaban con
exactitud qué tipo de manejo conservador habían recibido. Esto limitó el análisis de los
diferentes tipos de tratamientos no quirúrgicos. Se ha demostrado previamente que no
todos los tratamientos conservadores tienen los mismos resultados. Solo se pudo hacer
el seguimiento de un número limitado de pacientes debido a que un gran número de ellos
no respondieron las llamadas o no quisieron contestar la encuesta. Otra limitación es que
solo se realizó el seguimiento clínico y no se contó con un examen electrofisiológico de
control.6. Conclusión
En conclusión, nuestro estudio muestra que una gran proporción de pacientes con
tratamiento quirúrgico y con manejo conservador evolucionaron favorablemente. Por otro
lado, los pacientes con diagnóstico clínico de STC y estudio electrofisiológico negativo,
no mostraron cambios significativos a largo plazo en la subescala de síntomas del BCTQ.
Esto indicaría que los estudios de electrodiagnóstico, pueden tener un valor predictivo y
apoyaría la necesidad de llevar a cabo estudios de neuroconducciones de forma
rutinaria, para la selección de pacientes que requieren algún tipo de tratamiento,
incluyendo el quirúrgico.10. Consideraciones éticas
Este estudio siguió por lo establecido en la resolución Nº 008430 de 1993 del Ministerio
de Salud, por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para
la investigación en salud.
De acuerdo a los establecido en dicha resolución en los artículos 5, 6 y 8, prevalecerá el
respeto a la dignidad del ser humano e iniciará cuando se obtenga el aval de la
institución investigadora y la aprobación por parte del comité de ética. Los datos de
identificación de los individuos serán de manejo exclusivo del investigador y no serán
plasmados en ningún documento generado de este estudio.
El estudio corresponde a una investigación con riesgo mínimo según el artículo 11:
“…son estudios prospectivos que emplean el registro de datos a través de
procedimientos comunes consistentes en: exámenes físicos o sicológicos de diagnóstico
o tratamientos rutinarios…”
En el caso de investigaciones con riesgo mínimo, el Comité de Ética en investigación de
la institución investigadora, por razones justificadas, podrá autorizar que el
consentimiento informado se obtenga sin formularse por escrito y tratándose de
investigaciones sin riesgo, podrá dispensar al investigador de la obtención del mismo.
Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Colombia mediante el acta 017-168 del 8 de octubre de 2015.
El investigador señala que no tiene conflictos de interés en el presente estudio.A. Anexos Cuestionario para la encuesta
telefónica.Bibliografía
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