Características clínicas de los pacientes con lesión renal aguda intrahospitalaria, atendidos en el Hospital Universitario Nacional de Colombia en el período 2016-2017
Autor: Rios Valbuena, Juan José
Asesor: Contreras Villamizar, Kateir Mariel
Fecha: 2018-10-24
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Interna
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción. La lesión renal aguda adquirida en el hospital es una importante causa de morbimortalidad a nivel mundial, existen datos escasos acerca del comportamiento de esta patología en nuestro país. Objetivos. Describir las características clínicas, sociodemográficas y estado clínico al egreso, así como las medidas para la minimización del riesgo de los pacientes con lesión renal aguda intrahospitalaria, atendidos en el Hospital Universitario Nacional de Colombia en el período 2016-2017. Métodos.  Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo de un solo centro. Resultados. 82 casos cumplieron los criterios de inclusión. El 75% tenían 59 o más años; 63.3% sexo masculino y el área de ingreso al hospital fue sala general en el 84.15% de casos. 23.17% requirieron algún procedimiento quirúrgico y más del 30% presentaban morbilidad cardiovascular. 12.2% requirieron terapia de reemplazo renal (TRR) y la mortalidad general fue 25.6%. La estancia hospitalaria fue de 19 días en promedio. El retiro de la noxa se realizó en 43.9%. Conclusiones. En los casos que presentaron LRA AH, la mortalidad general fue 25.6%, ascendió a 90% en los que requirieron TRR. El retiro de noxa posterior al diagnóstico se realizó en menos de la mitad de los casos.

Características clínicas de los pacientes con lesión
renal aguda intrahospitalaria, atendidos en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia en el período 2016-
2017
Juan José Ríos Valbuena
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá́, Colombia
Año 2019
1Características clínicas de los pacientes con lesión renal
aguda intrahospitalaria, atendidos en el Hospital Universitario
Nacional de Colombia en el período 2016-2017
Director de tesis
Kateir Mariel Contreras Villamizar
Par evaluador
Jorge de Jesús Cantillo Turbay
Estudiante de posgrado
Juan José Rios Valbuena
Autores principales:
Kateir Mariel Contreras Villamizar
Juan José Ríos Valbuena
Autores secundarios:
Germán Eduardo Fonseca Medina - Elkin Leonardo Simanca Castro – Edwin
Yesid Santamaría Reyes
Para obtener el grado de:
Especialista en Medicina Interna
Universidad Nacional de Colombia
Año 2019
2A Dios, mi madre y mi hermano, compañía fiel y fuerza de voluntad hechas
persona, aquellos que inspiran cada uno de los logros hasta hoy alcanzados y
aquellos por venir.
3Agradecimientos
Los últimos tres años de mi vida se constituyeron en un inmenso mar de
aprendizaje desde el punto de vista académico, personal y relacional. Conocí
muchas estructuras teóricas y diversas especialidades médicas que
consolidan lo que hoy constituye a la medicina interna, pero, quizás más
importante que eso, tuve el placer de construir un sistema de pensamiento
único basado en las profundas enseñanzas de docentes, compañeros y
colegas, todas ellas nacidas de la búsqueda de un propósito en común: el
bienestar del prójimo. A todos ustedes mil gracias.
Especial agradecimiento a mi docente y tutora de trabajo de grado, la Dra.
Kateir Mariel Contreras Villamizar, especialista en medicina interna y
nefrología, quien me dio el mejor el ejemplo del equilibrio entre la
responsabilidad del crecimiento intelectual y la humildad para reconocer que
la autoconstrucción es una tarea de nunca acabar.
Así mismo al Dr. Jorge de Jesús Cantillo Turbay, especialista en medicina
interna y nefrología, quien de forma ejemplar me demostró que la labor de un
docente no se limita a la transmisión de las bases fundamentales del
conocimiento teórico, sino que, prima la solidaridad en pro de la construcción
de profesionales que reconocen el amor a sí mismos como la mejor forma de
proveer salud a una sociedad en decadencia.
4Tabla de contenido
Págs.
1. Resumen --------------------------------------------------------------------------- 6
1.1. Abstract ------------------------------------------------------------------- 7
2. Lista de figuras ------------------------------------------------------------------ 8
3. Lista de tablas ------------------------------------------------------------------- 9
4. Lista de símbolos y abreviaturas ----------------------------------------- 10
5. Título del trabajo de grado -------------------------------------------------- 11
6. Introducción --------------------------------------------------------------------- 12
7. Objetivo general ---------------------------------------------------------------- 13
7.1. Objetivos específicos ----------------------------------------------- 13
8. Marco teórico -------------------------------------------------------------------- 14
9. Materiales y métodos ------------------------------------------------------- 18
9.1. Diseño del estudio --------------------------------------------------- 18
9.2. Población de estudio ----------------------------------------------- 18
9.3. Criterios de inclusión ---------------------------------------------- 18
9.4. Criterios de exclusión -------------------------------------------- 18
9.5. Característica de la base de datos --------------------------- 19
9.6. Análisis estadístico ------------------------------------------------- 19
10. Consideraciones éticas y legales ---------------------------------------- 20
11. Resultados ----------------------------------------------------------------------- 21
12. Discusión ----------------------------------------------------------------------- 27
13. Conclusiones y recomendaciones ------------------------------------- 34
14. Bibliografía --------------------------------------------------------------------- 36
51. Resumen
Introducción. La lesión renal aguda adquirida en el hospital es una
importante causa de morbimortalidad a nivel mundial, existen datos
escasos acerca del comportamiento de esta patología en nuestro país.
Objetivos. Describir las características clínicas, sociodemográficas y
estado clínico al egreso, así como las medidas para la minimización del
riesgo de los pacientes con lesión renal aguda intrahospitalaria, atendidos
en el Hospital Universitario Nacional de Colombia en el período 2016-2017.
Métodos. Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo de un solo
centro. Resultados. 82 casos cumplieron los criterios de inclusión. El 75%
tenían 59 o más años; 63.3% sexo masculino y el área de ingreso al
hospital fue sala general en el 84.15% de casos. 23.17% requirieron algún
procedimiento quirúrgico y más del 30% presentaban morbilidad
cardiovascular. 12.2% requirieron terapia de reemplazo renal (TRR) y la
mortalidad general fue 25.6%. La estancia hospitalaria fue de 19 días en
promedio. El retiro de la noxa se realizó en 43.9%. Conclusiones. En los
casos que presentaron LRA AH, la mortalidad general fue 25.6%, ascendió
a 90% en los que requirieron TRR. El retiro de noxa posterior al diagnóstico
se realizó en menos de la mitad de los casos.
Palabras clave: lesión renal aguda, morbilidad, mortalidad, terapia de
reemplazo renal, recuperación renal.
61.1. Abstract:
Introduction. In-hospital acquired acute kidney injury is an important cause
of morbidity and global mortality; there are few data about the behaviour of
this pathology in our country. Purpose. To describe the clinical and socio-
demographic characteristics and clinical state at discharge in patients with
hospital -acquired acute kidney injury who were treated at colombia national
university hospital between 2016 and 2017, as well as to describe the the
actions to minimize the risk of hospital-acquired acute kidney injury in
patients admitted to our hospital. methods: retrospective, descriptive,
observational study of a single center. Results. 82 cases met the inclusion
criteria. 75% were 59 years or older; 63% males and the area of hospital
admission was general ward in 84.15% of cases. 23.17% of the patients
require surgical procedures and more than 30% presented cardiovascular
morbidity. 12.2% required renal replacement therapy (RRT) and the general
mortality was 25.6%. the average hospital stay was 19 days. nephrotoxic
removal was carried out in 43.9%. Conclusions. in patientes with ha-aki
the general mortality was 25.6% and it rose to 90% in those who required
rrt. nephrotoxic removal after diagnosis was achieved in less than half of
the cases.
Key words: acute kidney injury, morbidity, mortality, Renal Replacement
Therapy, renal recovery.
72. Lista de figuras
Págs.
Figura 1 Presencia en UCI durante hospitalización -------------------- 23
Figura 2 Relación UCI/LRA-AH ------------------------------------------------ 23
Figura 3 Diagnóstico infeccioso ---------------------------------------------- 24
Figura 4 Terapia de reemplazo renal y sepsis ---------------------------- 26
Figura 5 Terapia de reemplazo renal y contrastes yodados --------- 26
Figura 6 Terapia de reemplazo renal y procedimiento Qx ------------ 27
83. Lista de Tablas
Págs.
Tabla 1. Clasificación de LRA según guías KDIGO --------------------- 15
Tabla 2 Características basales de la población ------------------------- 22
94. Lista de símbolos y abreviaturas
AINE: Antiinflamatorio no esteroideo
ARA-II: antagonistas del receptor de Angiotensina II
IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcomes
LRA-AH: lesión renal aguda adquirida en el hospital
SOFA: Sequential organ failure assessment
UCI: unidad de cuidado intensivo
TRR: terapia de reemplazo renal
105. Título del proyecto
Características clínicas de los pacientes con lesión renal aguda
intrahospitalaria, atendidos en el Hospital Universitario Nacional de
Colombia en el período 2016-2017
116. Introducción
La medicina interna como especialidad básica de la medicina y uno de los
grandes pilares de la salud del adulto representa un área compleja y en
constante crecimiento. En efecto, la Universidad Nacional de Colombia,
como referente académico a nivel nacional e internacional hace parte de
este crecimiento en nuestro país al ofrecer dicha especialidad como
programa académico (en proceso de acreditación) y ahora, en presencia
de un centro de práctica propio como lo es el Hospital Universitario
Nacional de Colombia (inaugurado el 27 de mayo del 2016), es todavía
mayor la responsabilidad institucional con el desarrollo académico y la
atención en salud, las cuales deben estar enmarcadas en un espíritu de
aprendizaje crítico y desarrollo constante, implicando esto la realización
de proyectos de investigación (como el presente) a partir de la experiencia
de docentes y estudiantes quienes buscan como fin último una atención de
calidad, segura y lo más cercana a las necesidades del paciente.
La lesión renal aguda (LRA) es una entidad clínica frecuente durante la
hospitalización, tanto en sala general, como en unidad de cuidados
intensivos; acarrea incremento de estancia hospitalaria, días de ventilación
mecánica, morbilidad y mortalidad. En muchos casos es prevenible, por lo
que conocer la evolución, los desenlaces de los pacientes y las conductas
tomadas en nuestra institución son fundamentales, esto con miras a
identificar oportunidades de mejora para optimizar la atención.
127. Objetivos de investigación
7.1. Objetivo general: Describir las características clínicas y
sociodemográficas de los pacientes con lesión renal aguda
intrahospitalaria, atendidos en el Hospital Universitario Nacional de
Colombia en el período 2016-2017.
7.2. Objetivos específicos:
7.2.1 Describir las etiologías más frecuentes de lesión renal aguda
intrahospitalaria atendidos en la institución.
7.2.2 Describir las conductas médicas realizadas para la
minimización del riesgo en los pacientes que presentaron
lesión renal aguda intrahospitalaria.
7.2.3 Describir las características de los pacientes que requirieron
terapia de reemplazo renal.
7.2.4 Describir el estado clínico al egreso de los pacientes que
presentaron lesión renal aguda intrahospitalaria.
138. Marco teórico
Para abordar el estado del arte con respecto a la lesión renal aguda
intrahospitalaria se hace necesario entender algunos conceptos básicos al
respeto. En primer lugar, se define la lesión renal aguda como un
síndrome caracterizado por una disminución de la tasa de filtración
glomerular resultando en una retención de urea y otros desechos del
metabolismo nitrogenado enmarcando un amplio espectro de severidad
(1).
Son muchas las clasificaciones que sobre este proceso patológico se han
enunciado, desde el punto de vista epidemiológico se clasifican en Lesión
renal aguda adquirida en la comunidad y adquirida en el hospital (2).
Cuando se valoran los estudios primarios acerca de estas entidades (en
especial los comparativos), la definición operativa de la lesión renal
adquirida en el hospital consiste en la presencia de una elevación
significativa de la creatinina (mayor o igual de 0.3 mg/dl o mayor de 1.5-
1.9 veces el valor basal) posterior a las 48 horas de ingreso a la institución
de atención en salud (3), estando lo anterior en concordancia con la
definición KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes).
Adicionalmente, las guías KDIGO de lesión renal aguda para el año 2012
(4), también permite la discriminación de la gravedad en la LRA-AH, así:
14Tabla 1. Clasificación de LRA según guías KDIGO
Estado Creatinina sérica Gasto urinario
1 1.5-1.9 el valor basal o un <0.5 ml/kg/h por 6–12
incremento ≥0.3 mg/dL horas
2 2.0–2.9 el valor basal <0.5 ml/kg/h por >12
horas
3.0 el valor basal o, <0.3 ml/kg/h por ≥24
Incremento de la creatinina sérica horas o, anuria por
mayor o igual a 4.0 mg/dL o, ≥12 horas
Inicio de terapia de reemplazo renal
3 o,
En menores de 18 años,
disminución de la tasa de filtración
glomerular de <35 ml/min/1.73 m2
En efecto, la lesión renal aguda adquirida en el hospital (LRA-AH) es una
complicación frecuente del paciente con patología aguda que requiere
hospitalización, afectando un 10 a 15% de los pacientes en sala general y
aproximadamente el 60% de aquellos que se encuentran en la unidad de
cuidado intensivo (UCI) según las diferentes series (5). Los anteriores
hallazgos son importantes dada su asociación con mayor morbimortalidad,
especialmente en presencia de tasas de filtración glomerular <60
ml/min/1.73 m2 (OR: 2.11, IC95% 1.28-3.49) (6), prolongación de los días
de estancia hospitalaria (en promedio: 21.25 días para el caso de adquirida
en la comunidad y 35.84 días para el caso de LRA-AH), y aumento del
riesgo para enfermedad renal crónica (RR: 8.8, 95% CI 3.1–25.5), ataque
15cerebrovascular (RR 1.15, IC95% 1.03 - 1.28), mortalidad cardiovascular
(RR: 1.86, IC95% 1.72 -2.01) y eventos cardiovasculares mayores (RR
1.38, IC95% 1.23 - 1.55) (3).
Los factores de riesgo asociados con esta entidad clínica son la presencia
de comorbilidades previas al ingreso como ERC, cardiopatía isquémica,
hipertensión arterial, diabetes mellitus, demencia y cáncer (5). Existen otros
como la presencia de sepsis, uso de nefrotóxicos (antibióticos, diuréticos,
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina -IECA-, antagonistas
del receptor de angiotensina II -ARA II, entre otros), disminución de
volumen intravascular, hipotensión, o combinaciones de las anteriores (2).
En Colombia se han realizado varios estudios, en el Hospital San Ignacio
y a cargo de la doctora Adriana Moreno en el año 2011, se llevó a cabo una
serie de casos prospectiva a partir de 1116 pacientes atendidos en la UCI
durante un periodo de seis meses, 22% LRA-AH. Se encontró mortalidad
general del 13.8%, y como variables asociadas a mortalidad, el
requerimiento de ventilación mecánica, Apache mayor a 20, SOFA mayor
a 6 y anormalidades del sodio (7). En la clínica Shaio y a cargo del doctor
Juan Francisco Arias se realiza en el año 2010 una caracterización para
142 pacientes en postoperatorio de cirugía cardiaca confirmando la
relación entre LRA postquirúrgica en 55 de ellos, es decir, una incidencia
del 38.7% (OR: 1.25 IC95% 1.095-1.427)(8). En el Hospital Infantil
Napoleón Franco Pareja de Cartagena y a cargo de María Elena Buendía
de Ávila durante el 2015, se caracterizaron 122 pacientes con dengue en
busca de LRA-AH, la prevalencia fue 16.8%, asociándose esta con mayor
estancia hospitalaria y necesidad de manejo en UCI. Se destaca como
16único factor de riesgo independiente la presencia de oliguria (9). Por último,
en la fundación universitaria de ciencias de la salud, a cargo del Doctor
Javier Enrique Cely para el año 2016 se realiza un estudio de cohorte
prospectiva en paciente hospitalizados en salas de medicina interna y
encuentra que de 400 pacientes, 16% desarrollan LRA-AH, con sus
principales factores de riesgo siendo: uso previo de nefrotóxicos (OR 2.21;
IC 95% 1.12–4.36, P = 0.022), enfermedad renal crónica estados 3 al 5
(OR 3.56; IC 95% 1.55–8.18, P < 0.003) y tromboembolismo pulmonar (OR
5.05; IC 95% 1.59–16.0, P < 0.006) junto a, un aumento del riesgo de
requerir TRR (OR 4.87; IC 95% 2.54-8.97, P < 0.001) y mortalidad
intrahospitalaria (OR 3.45; IC 95% 2.18-5.48, P < 0.001) (10).
Con todo lo anterior es claro que el impacto de la LR-AH es de grandes
proporciones independiente de la situación sociodemográfica de la
población a estudio.
179. Metodología:
9.1. Diseño del estudio: Estudio observacional, descriptivo,
retrospectivo de un solo centro tipo serie de casos.
9.2. Población y tamaño muestral: Pacientes atendidos en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia que cumplan los criterios de
inclusión y no pertenezcan a los grupos enunciados en criterios de
exclusión. No se estimará un tamaño muestral dado que se tomarán
todos los casos presentados en el período de estudio.
9.3. Criterios de inclusión: Pacientes mayores de 18 años, que hayan
sido atendidos el 27 de mayo del 2016 al 31 de Mayo de 2017 en el
Hospital universitario nacional de Colombia, quienes presenten
criterios para lesión renal aguda adquirida en el hospital según
definición KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes).
9.4. Criterios de exclusión:
• Pacientes que hayan ingresado al Hospital Universitario Nacional de
Colombia con lesión renal aguda instaurada.
• Pacientes en los que no haya más de una medición de creatinina.
• Pacientes con enfermedad renal crónica estadio 5 en terapia de
reemplazo renal.
• Pacientes con menos de 48 horas de estancia hospitalaria.
189.5. Características de la base de datos:
Previa selección y definición operativa de las variables a recolectar, se
diseñó un formato de recolección en el programa Excel® del sistema
operativo Windows® 10 donde se registraron los datos extraídos de la
historia clínica institucional (Hosvital®) durante un periodo aproximado de
tres meses.
Lo anterior se realiza por medio de la asistencia del grupo tecnologías de
información y comunicaciones de la institución (TICS) quienes extrajeron
los datos de identificación de todos los pacientes que tuvieran dos o más
creatininas tomadas durante su estancia hospitalaria. Estos datos fueron
confrontados con la base de datos utilizada para el registro de laboratorios
a nivel institucional (Enterprise®), buscando aquellos que cumplieran con
los criterios de inclusión para posteriormente registrar los datos
enumerados en la base de datos previamente diseñada.
9.6. Análisis estadístico:
La base de datos fue importada al programa Stata®14.0, donde se realizó
el análisis estadístico. Para las variables categóricas se utilizarán medidas
de frecuencia absolutas y relativas, para las variables continúas se
utilizarán medidas de dispersión y de tendencia central de acuerdo con su
distribución.
1910. Consideraciones éticas y legales:
Desde el punto de vista ético el presente proyecto es catalogado como sin
riesgos de acuerdo con la resolución 8430 de 1993, que rige las normas
científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud dado
que “emplea técnicas y métodos de investigación documental
retrospectivos y aquellos en los que no se realiza ninguna intervención o
modificación intencionada de las variables biológicas, fisiológicas,
sicológicas o sociales de los individuos que participan en el estudio.” Dado
lo anterior, el punto clave sobre el que se debe centrar el riesgo ético del
presente trabajo de grado es la adecuada disposición de información
correspondiente a la historia clínica de pacientes. Reconociendo que la
historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva,
que solo puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente
o en los casos previstos por la ley según reza la definición enunciada por
la resolución 1995 de 1999 por la cual se establecen las normas para el
manejo de la historia clínica; se considera prudente solucionar la disyuntiva
a través de la solicitud de esta información al comité de ética del Hospital
universitario nacional de Colombia entre cuyas funciones se encuentra
velar por la adecuada manipulación de la información de orden
institucional, siempre bajo el amparo de los principios bioéticos
anteriormente nombrados para el cuidado del paciente.
2011. Resultados
Durante un periodo de recolección de tres meses se realizó la revisión de
historias clínicas almacenadas en el sistema Hosvital® logrando la
extracción de 82 casos. Las características basales de los pacientes se
describen en la tabla 2. La distribución de las edades se expresa por medio
de percentiles, entre tanto, las particularidades sociodemográficas y de
multimorbilidad se enumeran a partir de números totales con su
correspondencia porcentual.
Para efectos del objetivo del estudio se enuncian dos tipos de variables
clínicas: únicas y cruzadas, siendo las últimas útiles en la descripción de
ciertas características relevantes en la serie de casos.
Variables clínicas únicas
De los 82 casos, la presencia en UCI durante algún momento de la
hospitalización (figura 1) se evidenció en 50 de ellos (60.98%). De los
anteriores, 39 casos (78%) se definen como traslados secundarios, es
decir, su ubicación al ingreso era sala general o de cirugía. Dicha
diferenciación a su vez permite la ubicación temporal (antes o después) de
los traslados secundarios con respecto al diagnóstico del compromiso renal
(Relación UCI/LRA-AH) como se describe en la figura 2.
21Tabla 1. Características basales de la población
Características Descripción
Edad Percentiles (Años) P25 (59), P50 (73), P75 (82)
Sexo masculino no. (%) 52 (63.41)
Región geográfica no. (%)
Bogotá D.C. 65 (79.27)
Cundinamarca 15 (18.29)
Otros 2 (2.43)
Ubicación al ingreso no. (%)
Sala general 69 (84.15)
UCI 12 (14.63)
Sala de cirugía 1 (1.22)
Diabetes mellitus no. (%) 27 (32.93)
Hipertensión arterial no. (%) 48 (58.54)
Insuficiencia cardiaca no. (%) 36 (43.90)
Enfermedad renal crónica no. (%) 8 (9.76)
Cirrosis no. (%) 6 (7.32)
EPOC no. (%) 20 (24.39)
VIH no. (%) 3 (3.66)
Neoplasia no. (%) 8 (9.76)
Enfermedad arterial coronaria y/o
Equivalente no. (%) 25 (30.49)
Uropatía obstructiva no. (%) 14 (17.07)
22Se realizó algún tipo de procedimiento quirúrgico por lo menos 7 días antes
del evento índice de LRA-AH en 19 pacientes (23.17%).
Figura 1. Estancia en UCI durante Figura 2. Relación UCI/LRA-AH
Hospitalización durante traslado secundario
La distribución absoluta y porcentual del número de pacientes expuestos a por
lo menos un nefrotóxico de forma cronológicamente significativa se describe
así: IECA o ARA-II en 42 casos (51.22%), AINE en 26 casos (31.71%),
diuréticos de ASA en 39 casos (47.56%), antibióticos en 66 casos (80%) y
contrastes yodados en 41 casos (50%).
La presencia de infección se detectó en 60 pacientes (73.17%) y de estos, 36
casos (60%) cursaron con sepsis, Figura 3. La distribución de los procesos
infecciosos según el sitio anatómico en números absolutos también se muestra
en dicha gráfica.
23Figura 3. Diagnóstico infeccioso
La distribución porcentual de las medidas profilácticas y terapéuticas que se
implementaron durante la atención de los pacientes fue así: se realizó
nefroprotección durante el uso de medios de contraste yodados en 26 casos
(63.41%) del total de expuestos; se retiró la noxa posterior al diagnóstico de
LRA-AH (entendidas como medicamentos nefrotóxicos) en 36 casos (43.90%)
y se solicitó valoración por el servicio de nefrología en 16 casos (19.51%).
Pacientes que requirieron TRR
10 casos (12.20%) requirieron TRR en diferentes modalidades, de estos 4
presentaron recuperación de la función renal y se les pudo retirar la TRR, sin
embargo, al final de la hospitalización 9 de estos pacientes fallecieron.
Desenlaces
Los días de estancia hospitalaria fueron en promedio de 19 (P50). De los 82
pacientes, 21 (25.60%) fallecieron y uno continuó en TRR. Al egreso, de los
61 pacientes, se le entregó orden de control ambulatorio por nefrología y/o
solicitud de azoados o albuminuria a 14 pacientes (22.95%).
24Variables clínicas cruzadas (Análisis bivariado)
Para el presente estudio se decide confrontar las variables de requerimiento
de terapia de reemplazo renal y muerte con datos acerca de edad, presencia
de sepsis, realización de procedimiento quirúrgico y uso de contrastes
yodados. Se realiza el cálculo estadístico del coeficiente de Pearson Chi2
con un valor de P objetivo <0.05 para valorar diferencia entre categorías. Bajo
las anteriores consideraciones se describen los siguientes resultados:
La variable dependiente de muerte se confronta con edad menor y mayor a
65 años encontrándose dicho desenlace en 24% y 26.92% respectivamente,
con un coeficiente de Pearson Chi2 de 0.075 y un valor P = 0.784.
Adicionalmente se valora la realización o no de algún tipo de procedimiento
quirúrgico encontrándose mortalidad en 27.78% y 25.42% respectivamente
con un coeficiente de Pearson Chi2 de 0.0398 y un valor P = 0.842.
La necesidad de terapia de reemplazo renal durante la hospitalización se
discriminó con la variable de sepsis (ausencia o presencia) con distribución
porcentual de 2.17% y 25% respectivamente (figura 4) derivándose un
coeficiente de Pearson Chi2 de 4.0930 y un valor P = 0.043.
25Figura 4. Terapia de reemplazo renal y sepsis
Para el caso de uso o no de contrastes yodados, los valores respectivos son
de 21.95% y 2.44% (figura 5) con un coeficiente de Pearson Chi2 de 7.2889
y un valor P = 0.007.
Figura 5. Terapia de reemplazo renal y contrastes yodados
26Por último, para la realización o no de procedimiento quirúrgico (figura 6)
se registran valores relativos de 26.32% y 8.47% en ese orden, con un
coeficiente de Pearson Chi2 de 4.0930 y un valor P = 0.043.
Figura 6. Terapia de reemplazo renal y procedimiento quirúrgico
12. Discusión
La lesión renal aguda adquirida en el hospital se constituye en un problema
con alto impacto en varias esferas de la atención en salud como son (por
nombras algunas) la prolongación del tiempo de estancia hospitalaria, la
necesidad de terapia de reemplazo renal, eventos cardiovasculares,
mortalidad y aún, aumento de los costos de atención en salud (10,11,12).
Para la presente serie de casos se destaca a nivel sociodemográfico, una
mayoría de pacientes del género masculino (en general, concordante con
la literatura mundial), en edades que para el percentil 25 son iguales o
mayores a los 59 años, reforzando la edad como un factor de riesgo para
LRA-AH (14).
27Con respecto a la ubicación al ingreso institucional, la gran mayoría de
pacientes de la serie se encontraban en sala general de hospitalización. Al
comparar esta población con la descrita en la literatura local, este es a la
presente el segundo estudio junto a la cohorte prospectiva de Cely et. Al.
(10), que aportan datos epidemiológicos con respecto a escenarios
diferentes a cirugía y unidad de cuidado crítico.
Más del 30% de los casos presentaban por lo menos una de las siguientes
comorbilidades: hipertensión arterial, Insuficiencia cardiaca congestiva,
diabetes mellitus o enfermedad arterial coronaria, factores de riesgo
conocidos para LRA y corroborados en estudios locales (7,8,10).
El 9.76% de los pacientes tenían algún grado de ERC, dato similar al
reportado en la literatura y factor de riesgo conocido para LRA (16).
De los 82 pacientes analizados, un poco más del 60% estuvo en algún
momento de la hospitalización en la UCI. De estos, el 78% correspondieron
a un traslado secundario (es decir, su ubicación al ingreso era sala general
y quirúrgica), y es destacable que, la mayoría presentaron el evento de
LRA-AH antes de ingresar a UCI, poniendo de manifiesto que la LRA puede
ser resultado de la mayor severidad impuesta por el compromiso renal a la
condición subyacente del paciente, lo que en términos prácticos, podría
interpretarse como una “bandera roja” para la atención oportuna del
paciente que aparentemente se encuentra estable, ante el mayor riesgo de
complicación y mortalidad (17).
28El compromiso renal agudo como complicación postquirúrgica ha sido
subdiagnosticado de manera sistemática según lo detalla la información
disponible a nivel mundial (18), sin embargo, su frecuencia relativa puede
llegar hasta el 50% (19). Nuestra serie de casos, si bien, no diseñada para
valorar incidencia o prevalencia, muestra que un poco más del 20% de los
casos de LRA-AH detectados tuvieron en concomitancia algún tipo de
procedimiento quirúrgico durante los 7 días previos a su presentación, dato
que refuerza la importancia del periodo perioperatorio como momento de
riesgo para la presentación de dicha anormalidad.
Con respecto a la exposición a por lo menos un agente nefrotóxico durante
la hospitalización, esta serie de casos describe dicho evento en por lo
menos 30% de los casos. A nivel internacional, la cohorte asiática de Hsu
et al., muestra frecuencias relativas de exposición a estas sustancias
similares a las halladas en nuestra serie de casos (20). En el ámbito
nacional, solo la cohorte de Cely et al. describe la exposición a
nefrotóxicos, cuyo valor es significativamente mayor (90%) (10), sin
embargo, la mayor exposición farmacológica corresponde a inhibidores de
bomba de protones, medicamento cuya asociación más clara con
desenlaces adversos a nivel renal es a través de nefritis aguda
tubulointersticial, reacción idiosincrática y de difícil caracterización. (21)
Otro de los nefrotóxicos de mayor relevancia en la literatura mundial son
los medios de contraste yodados (22). Para esta serie, el 50% de los
pacientes fue expuesto, sin embargo, solamente en el 63.41% de los casos
se realizaron las medidas mínimas de nefroprotección (definidas como uso
de solución salina normal 0.9% o solución bicarbonatada según protocolo
29institucional). En los estudios realizados a nivel nacional no se describe el
grado de cumplimiento de protocolos a este respecto, sin embargo, se
considera importante dicha caracterización como parte del proceso de
retroalimentación a nivel institucional del personal de atención en salud, así
como el impacto de estas medidas en futuros estudios de mayor escala a
nivel epidemiológico, para la asociación de desenlaces duros como el inicio
de terapia de reemplazo renal y muertes secundarias a LRA-AH.
Una de las variables de mayor relevancia es la de retiro de noxa
(suspensión de medicamentos nefrotóxicos) posterior al diagnóstico de
LRA-AH, cualquiera que fuere la causa. Lo anterior dado que ninguno de
los estudios a nivel nacional tomados como referencia, realiza una
descripción en específico para este hallazgo. Dicha acción fue realizada
solo en 43.9% de los casos, lo que, debe impulsar al personal de atención
en salud a valorar de forma sistemática los medicamentos que puedan ser
suspendidos o reemplazados para minimizar el compromiso agudo a nivel
de la función renal. Es también importante destacar que algunos de ellos
(principalmente antibióticos), deben ser continuados dado el beneficio que
aportan, sin embargo, esto debe ser valorado caso a caso.
La sepsis es un factor de riesgo claramente definido para la presencia de
LRA-AH y, a su vez, esta última le confiere un peor pronóstico dado que se
asocia a mayor probabilidad de terapia de reemplazo renal y muerte
(1,23,24). Esta variable se describió en 43.9% de los casos de esta serie,
en concordancia con los datos encontrados a nivel nacional en el estudio
realizado por Cely et al. (10) cuya población mayoritaria es de sala general
de hospitalización; sin embargo, este valor fue mucho mayor a lo
30encontrado en el estudio de Moreno et al. (6) cuya población correspondía
a pacientes de la unidad de cuidado crítico. Lo anterior podría encontrarse
en relación con una detección precoz de dicho fenómeno y vigilancia
periódica más estricta de la evolución de los pacientes infectados en
cuidados intensivos.
Si bien la presente serie de casos no tiene por objetivo demostrar una
asociación con respecto a la presencia de LRA-AH y el requerimiento de
terapia de reemplazo renal (TRR) o el riesgo de muerte en dichos
pacientes, se hace una descripción sucinta acerca de la frecuencia relativa
de presentación de dichos desenlaces en escenarios clínicos específicos.
La necesidad de soporte dialítico fue mayor al 10% de los casos de la serie,
lo que con respecto a varios datos de la literatura nacional e internacional
es inusualmente alto con la única excepción de una serie de casos hindú
donde dicha frecuencia era mayor al 20% en todas las salas de atención
(2,5,8,10,20). Adicionalmente, a la hora de realizar el análisis de variables
cruzadas (bivariado) en los escenarios de sepsis, realización de
procedimiento quirúrgico y uso de contrastes yodados, se encuentran
diferencias significativas por medio del coeficiente de Pearson-Chi2 con
una P menor a 0.05. Los datos anteriormente expuestos se encuentran en
concordancia con lo descrito en la literatura mundial (1,25,26).
En los 82 casos estudiados es de destacar que la frecuencia relativa de
muerte al egreso hospitalario correspondió al 25.6%, lo que se encuentra
en concordancia con los datos aportados en la literatura mundial que
describen un promedio de mortalidad de 25-70% según las diferentes
31series (2,27,28) y también con los datos aportados por los estudios
realizados en Colombia. A la hora de realizar el análisis de variables
cruzado (bivariado), sin embargo, la edad mayor a 65 años y la realización
de procedimiento quirúrgico en relación cronológicamente significativa al
evento índice de LRA-AH, no muestran una diferencia significativa en la
frecuencia relativa de muerte con respecto a sus opuestos. Lo anterior
podría estar en relación con el bajo tamaño muestral y el diseño del estudio,
cuyo objetivo inicial no es el de apoyar dicha relación, claramente
demostrada en otros de mayor poder estadístico (6).
Por último, se describe la conducta sistemática de ordenar un control
ambulatorio en los pacientes que hayan presentado LRA-AH. En la
presente serie de casos, se prescribió esta orden solo en 22.95% de las
veces. De nuevo, este es el primer estudio a nivel nacional que arroja datos
numéricos con respecto a esta variable, la cual, en el contexto de la
promoción de la recuperación renal a mediano y largo plazo cobra una
importancia capital, en especial, cuando un especialista en nefrología
participa en el seguimiento, teniendo aún, implicaciones en los costos de
la atención en salud (29,30).
Las limitaciones del presente estudio son varias. En primer lugar, la
naturaleza observacional, retrospectiva, unicéntrica, en formato de serie de
casos dado su incapacidad para lograr fuerzas de asociación con respecto
a variables de importancia epidemiológica. En segundo lugar, la dificultad
para la recolección de pacientes con enfermedad renal crónica previa dado
que, en varias ocasiones, no se contó con registros previos diferentes a los
antecedentes de historia clínica para caracterizar dicho grupo poblacional.
32En tercer lugar, la definición de LRA-AH implica la cuantificación del gasto
urinario como variable clínica temprana para la identificación del fenómeno,
sin embargo, la escasez de registros clínicos a este respecto fue una
constante. En cuarto lugar, la mayoría de la población ingresada a la
institución es remitida de otro centro de atención en salud por lo que la
adecuada discriminación de los casos de LRA-AH originados en nuestra
institución, sin embargo, se espera que con la rigurosidad de la extracción
de los datos se haya podido solventar dicha limitación.
La principal fortaleza del presente estudio es la cuantificación de
parámetros asociados con la promoción y prevención de la LRA-AH como
son la realización de nefroprotección mínima, retiro de noxas cuando fuere
el caso y la indicación orden de control ambulatorio. Estas variables no se
habían registrado de forma previa en estudios previos a escala nacional.
Adicionalmente, una revisión sistemática de la literatura realizada por Cely
Et al. (31) próxima a ser publicada en la revista repertorio de la fundación
universitaria de ciencias de la salud, resalta la escasez de datos en
Colombia con respecto a la lesión renal aguda, patología reconocida como
de alto impacto en salud a nivel mundial. Bajo la anterior premisa, nuestro
estudio aporta más datos para el entendimiento del comportamiento
epidemiológico de esta enfermedad al interior del hospital.
3313. Conclusiones y recomendaciones
13.1. Conclusiones
El presente estudio muestra que la población atendida en el hospital
universitario nacional de Colombia durante su primer año de apertura se
caracterizó por ser en su mayoría del sexo masculino, con edades que en
el 75% de los casos superaban los 59 años y mayoritariamente
procedentes de Bogotá D.C.
Desde el punto de vista clínico, la población descrita se ubicó
mayoritariamente en salas de hospitalización general, con requerimiento
en algún momento de la estancia de atención en la unidad de cuidado
crítico en aproximadamente dos de cada tres pacientes y su mayor grado
de multimorbilidad siendo de orden cardiovascular.
Las medidas para la minimización del riesgo de LRA-AH durante la
hospitalización, principalmente nefroprotección mínima y retiro de noxas
cuando fuere el caso, no se realizó de forma sistemática según lo descrito.
Aproximadamente un cuarto de los pacientes en la serie de casos fallece,
lo que se encuentra en concordancia con la literatura mundial.
13.2. Recomendaciones
El presente estudio sirve como punto de partida para análisis posteriores
principalmente desde el punto de vista de mejoramiento de la atención en
salud en el hospital universitario nacional de Colombia y porque no, a nivel
nacional
34Para lo anterior se propone el seguimiento sistemático de la LRA-AH bajo
la denominación epidemiológica de evento de seguridad clínica,
complementando los datos del presente documento con lo existente en la
historia clínica electrónica hasta la actualidad. Lo anterior podría tener
impacto en la disminución de los desenlaces desfavorables renales y no
renales, así como en los costos de atención para una institución en sus
primeros años de funcionamiento.
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