Estudio epidemiológico y aplicación del bms (bacterial meningitis score) en los pacientes con diagnóstico de meningitis en el hospital de la misericordia en el año 2010
Autor: Bustos Castillo, Jenifer Estefania
Asesor: Narváez Rincón, Paulo César
Fecha: 2011
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: Este trabajo hace un análisis retrospectivo de los casos de meningitis en nuestra institución en el año 2010, evaluando las variables que con mayor frecuencia se asocian a la probabilidad de positividad del líquido cefalorraquídeo para etiología bacteriana.  Metodología: Estudio retrospectivo descriptivo. Revisión de las historias clínicas de los pacientes mayores a 1 mes y menores a 17 años 364 días, que al ingreso al servicio de urgencias de La Fundación Hospital de la Misericordia en el año 2010, se les realizó punción lumbar por sospecha de meningitis. Se excluyeron los pacientes en los que la infección de SNC inició antes del mes de edad, los portadores de dispositivos invasivos a nivel de SNC, aquellos con antecedente de mielomeningocele o fístulas de LCR, Trauma craneoencefálico con fractura abierta y cualquier condición de inmunusupresión. Fue construida una base de datos en Excel. Se realizó el análisis de estadístico en el programa STATA versión 8. Se definió como caso la positividad del cultivo en líquido cefalorraquídeo, o las asociaciones de pleocitosis y hemocultivo positivo, o pleocitosis y látex en líquido cefalorraquídeo positivo. Se aplicó en los pacientes incluidos, el BMS (Bacterial Meningitis Score (puntaje de meningitis bacteriana) descrito por Nigrovic (Pediatrics 2002; 110:712).  Resultados: Se incluyeron 151 historias con distribución homogénea del género en la población. Ninguna variable clínica presento asociación estadísticamente significativa con el diagnóstico final de meningitis bacteriana. Un 19.21% de los pacientes recibió algún manejo antibiótico antes del ingreso. El 66,89% de los hemogramas realizados al ingreso son normales. Tan solo a 58 pacientes (38,41%) se les tomo muestra para hemocultivo, con 4 reportes positivos para gérmenes patógenos, de los cuales solo 2 aportaron en la definición de caso. Hubo una alta frecuencia de estudios de LCR incompletos. Encontramos algún tipo de alteración en 64 muestras. y de estos, el 73.4% (n=47)  presentaban pleocitosis como marcador de anormalidad. El gram de líquido cefalorraquídeo se procesó en solo 141 muestras, y tan solo 3 identificaron presencia de gérmenes. De estas 3 muestras, 2 coinciden con cultivos positivos, y la 3ra tiene reporte de Látex positivo para Estreptococo del grupo B. El cultivo de líquido cefalorraquídeo se procesó en 142 muestras y 2 fueron positivos. La aplicación de la escala de Nigrovic fue posible en 138 pacientes, teniendo en cuenta la disponibilidad de la información respecto a los 5 parámetros que se evalúan, se encontró una sensibilidad 100% y especificidad 87% similares a las reportadas en la literatura. Se encontró una asociación estadísticamente significativa en la elevación del lactato en el LCR y la presencia de infección de algún tipo y mucho más para infección bacteriana. Solo se utilizaron otras técnicas para búsqueda de agente etiológico en 7 pacientes, 3 antígenos bacterianos por látex de los cuales solo uno fue positivo, y el resto anticuerpos IgM e IgG para Herpes virus I y II todas negativas. A ningún paciente se le solicitó estudio para Enterovirus, ni hubo sospecha de etiologías como tuberculosis u hongos.  Conclusiones: se trata de un estudio retrospectivo, limitado a los datos consignados en la historia clínica, muchas veces incompletos. Tan solo contamos con 3 casos confirmados en el año epidemiológico de 2010, por lo que el objetivo de evaluar por regresión logística las variables estadísticamente más significativas, y sus puntos de corte en nuestra población, no pudo llevarse a cabo. Es posible que la negatividad de los cultivos de LCR esté en relación con la variación en la epidemiología de la enfermedad y la ausencia de herramientas o procesos de laboratorio adecuados. Las variables que muestran buen rendimiento, en su gran mayoría son procesadas en el líquido cefalorraquídeo (Células (PMN), proteínas, gram, lactato, cultivo). Reglas de predicción clínica, son útiles y de importante conocimiento, sin embargo las realidades poblacionales (Nutrición, pobreza, cobertura vacunal, entre otras) deben ser tenidas en cuenta. Se está trabajando en distintas partes del mundo para encontrar las variables de mayor peso estadístico a la hora de definir riesgo y tratar. Lo que proponemos es continuar con la iniciativa de este trabajo, para lograr recolectar una muestra lo suficientemente grande como para obtener resultados más concretos en la evaluación de esas variables y los puntos de corte para nuestra población. / Abstract. Introduction: This study makes a retrospective analysis of meningitis cases in our institution in 2010, evaluating the variables most frequently associated with the likelihood of cerebrospinal fluid positive for bacterial etiology.  Methods: Retrospective descriptive Review of medical records of patients older than 1 month and less than 17 years 364 days, that admission to the emergency room of The Mercy Hospital Foundation in 2010, underwent lumbar puncture for suspected meningitis. We excluded patients in whom CNS infection started before one month of age, carriers of invasive devices CNS level, those with a history of myelomeningocele or CSF fistulas, head trauma with open fractures and any conditions of immunosuppression It was built a database in Excel. We performed statistical analysis in STATA version 8. Case was defined as culture positivity in cerebrospinal fluid, or associations of pleocytosis and positive blood culture or pleocytosis and positive CSF latex. It was applied in the patients included in the BMS (Bacterial Meningitis Score) described by Nigrovic (Pediatrics 2002; 110:712).  Results: There were 151 stories with homogeneous distribution of gender in the population. Presented no clinical variable significantly associated with final diagnosis of bacterial meningitis. A 19.21% of the patients received any antibiotic treatment before admission. The 66.89% of the income made blood counts are normal. Only 58 patients (38.41%) samples were taken for blood culture, with 4 reports positive pathogens, of which only 2 provided in the case definition. There was a high frequency of incomplete CSF studies. Some type of alteration found in 64 samples. and of these, 73.4% (n = 47) showed pleocytosis as a marker of abnormality. The cerebrospinal fluid gram process only 141 samples, and only 3 identified the presence of germs. Of these 3 samples, 2 coincide with positive cultures, and the 3rd has reported positive latex group B Streptococcus The cerebrospinal fluid culture was processed in 142 samples which 2 were positive. The application Nigrovic scale was possible in 138 patients, consider the availability of information regarding the 5 parameters are assessed had a sensitivity 100% and specificity 87% similar to those reported in the literature. We found a statistically significant elevation of lactate in the CSF and the presence of infection of some kind and  a lot more to bacterial infection. Only use other techniques to search for the causative agent in 7 patients, 3 bacterial antigens by latex of which only one was positive, and the rest IgM and IgG antibodies to herpes virus I and II all negative. No patient was asked to study enterovirus, or was suspected as tuberculosis or fungal etiologies.  Conclusions: This is a retrospective study, limited to the information contained in medical records, often incomplete. Only we have 3 confirmed cases in epidemiological year 2010, so that the objective of logistic regression to assess statistically significant variables, and breakpoints in our population could not be performed. It is possible that the negative culture of CSF is related to the change in the epidemiology of the disease and the lack of tools or processes appropriate laboratory. The variables that show good performance, the vast majority are processed in the cerebrospinal fluid (Cells (PMN), protein, gram, lactate, culture). Clinical prediction rules are useful and important knowledge, however the realities population (nutrition, poverty, immunization coverage, etc.) must be taken into account. We are working on different parts of the world to find the variables of greatest statistical weight in defining the risk and treat. What we propose is to continue with the initiative of this work, in order to collect a sample large enough to obtain more concrete results in the evaluation of these variables and cut points for our population.

Estudio epidemiológico y aplicación
del bms (bacterial meningitis score)
en los pacientes con diagnóstico de
meningitis en el hospital de la
misericordia en el año 2010.
Dra. Jenifer Estefania Bustos Castillo
Universidad Nacional de Colombia
Fundación Hospital la Misericordia
Facultad de medicina
Departamento de Pediatría
2011Estudio epidemiológico y aplicación
del bms (bacterial meningitis score)
en los pacientes con diagnóstico de
meningitis en el hospital de la
misericordia en el año 2010.
Dra. Jenifer Estefania Bustos Castillo
Trabajo final presentada(o) como requisito parcial para optar al título de:
Pediatra
DIRECTOR:
Dr. Omar Quintero Guevara
Pediatra
Profesor asistente
Universidad Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Fundación Hospital la Misericordia
Facultad de medicina
Departamento de Pediatría
2011Dedicatoria
“A Dios, quien es la luz y la fuerza”
“A Fer, mi compañero de viaje”
“A mis papás por su amor y por nunca dudar de lo
que puedo, y mis hermanos que siempre están ahí”
“A mis amigos, los que acompañan, consuelan y
apoyan”Agradecimientos
…….Al doctor Omar Quintero, por apoyarme incondicionalmente y creer en este
proyecto.
……A mi esposo Fernando, por su paciencia y apoyo en los momentos difíciles, por
siempre creer en mí, por los trasnochos, por ser mi polo a tierra. Gracias.
….……Al doctor Jairo Echeverry, por su paciencia, incondicionalidad y orientación en el
desarrollo de este proyecto.
……..A mis internas, Alejandra, Angie, Yira, Angélica, Laura y Juanita; por ofrecerme su
ayuda y su tiempo.
……….A la Universidad Nacional de Colombia, y a La Fundación Hospital La Misericordia
por ser mi casa estos 3 años.Resumen y Abstract | V
Resumen
Introducción: Este trabajo hace un análisis retrospectivo de los casos de meningitis en
nuestra institución en el año 2010, evaluando las variables que con mayor frecuencia se
asocian a la probabilidad de positividad del líquido cefalorraquídeo para etiología
bacteriana.
Metodología: Estudio retrospectivo descriptivo. Revisión de las historias clínicas de los
pacientes mayores a 1 mes y menores a 17 años 364 días, que al ingreso al servicio de
urgencias de La Fundación Hospital de la Misericordia en el año 2010, se les realizó
punción lumbar por sospecha de meningitis. Se excluyeron los pacientes en los que la
infección de SNC inició antes del mes de edad, los portadores de dispositivos invasivos
a nivel de SNC, aquellos con antecedente de mielomeningocele o fístulas de LCR,
Trauma craneoencefálico con fractura abierta y cualquier condición de inmunusupresión.
Fue construida una base de datos en Excel. Se realizó el análisis de estadístico en el
programa STATA versión 8. Se definió como caso la positividad del cultivo en líquido
cefalorraquídeo, o las asociaciones de pleocitosis y hemocultivo positivo, o pleocitosis y
látex en líquido cefalorraquídeo positivo. Se aplicó en los pacientes incluidos, el BMS
(Bacterial Meningitis Score (puntaje de meningitis bacteriana) descrito por Nigrovic
(Pediatrics 2002; 110:712).
Resultados: Se incluyeron 151 historias con distribución homogénea del género en la
población. Ninguna variable clínica presento asociación estadísticamente significativa con
el diagnóstico final de meningitis bacteriana. Un 19.21% de los pacientes recibió algún
manejo antibiótico antes del ingreso. El 66,89% de los hemogramas realizados al ingreso
son normales. Tan solo a 58 pacientes (38,41%) se les tomo muestra para hemocultivo,
con 4 reportes positivos para gérmenes patógenos, de los cuales solo 2 aportaron en la
definición de caso. Hubo una alta frecuencia de estudios de LCR incompletos.
Encontramos algún tipo de alteración en 64 muestras. y de estos, el 73.4% (n=47)presentaban pleocitosis como marcador de anormalidad. El gram de líquido
cefalorraquídeo se procesó en solo 141 muestras, y tan solo 3 identificaron presencia de
gérmenes. De estas 3 muestras, 2 coinciden con cultivos positivos, y la 3ra tiene reporte
de Látex positivo para Estreptococo del grupo B. El cultivo de líquido cefalorraquídeo se
procesó en 142 muestras y 2 fueron positivos. La aplicación de la escala de Nigrovic fue
posible en 138 pacientes, teniendo en cuenta la disponibilidad de la información respecto
a los 5 parámetros que se evalúan, se encontró una sensibilidad 100% y especificidad
87% similares a las reportadas en la literatura. Se encontró una asociación
estadísticamente significativa en la elevación del lactato en el LCR y la presencia de
infección de algún tipo y mucho más para infección bacteriana. Solo se utilizaron otras
técnicas para búsqueda de agente etiológico en 7 pacientes, 3 antígenos bacterianos por
látex de los cuales solo uno fue positivo, y el resto anticuerpos IgM e IgG para Herpes
virus I y II todas negativas. A ningún paciente se le solicitó estudio para Enterovirus, ni
hubo sospecha de etiologías como tuberculosis u hongos.
Conclusiones: se trata de un estudio retrospectivo, limitado a los datos consignados en
la historia clínica, muchas veces incompletos. Tan solo contamos con 3 casos
confirmados en el año epidemiológico de 2010, por lo que el objetivo de evaluar por
regresión logística las variables estadísticamente más significativas, y sus puntos de
corte en nuestra población, no pudo llevarse a cabo. Es posible que la negatividad de los
cultivos de LCR esté en relación con la variación en la epidemiología de la enfermedad y
la ausencia de herramientas o procesos de laboratorio adecuados. Las variables que
muestran buen rendimiento, en su gran mayoría son procesadas en el líquido
cefalorraquídeo (Células (PMN), proteínas, gram, lactato, cultivo). Reglas de predicción
clínica, son útiles y de importante conocimiento, sin embargo las realidades
poblacionales (Nutrición, pobreza, cobertura vacunal, entre otras) deben ser tenidas en
cuenta. Se está trabajando en distintas partes del mundo para encontrar las variables de
mayor peso estadístico a la hora de definir riesgo y tratar. Lo que proponemos es
continuar con la iniciativa de este trabajo, para lograr recolectar una muestra lo
suficientemente grande como para obtener resultados más concretos en la evaluación de
esas variables y los puntos de corte para nuestra población.
Palabras clave: Meningitis, pediatría, diagnóstico, líquido cefalorraquídeo, niños.Resumen y abstract VII
Summary
Introduction: This study makes a retrospective analysis of meningitis cases in our
institution in 2010, evaluating the variables most frequently associated with the likelihood
of cerebrospinal fluid positive for bacterial etiology.
Methods: Retrospective descriptive Review of medical records of patients older than 1
month and less than 17 years 364 days, that admission to the emergency room of The
Mercy Hospital Foundation in 2010, underwent lumbar puncture for suspected meningitis.
We excluded patients in whom CNS infection started before one month of age, carriers of
invasive devices CNS level, those with a history of myelomeningocele or CSF fistulas,
head trauma with open fractures and any conditions of immunosuppression It was built a
database in Excel. We performed statistical analysis in STATA version 8. Case was
defined as culture positivity in cerebrospinal fluid, or associations of pleocytosis and
positive blood culture or pleocytosis and positive CSF latex. It was applied in the patients
included in the BMS (Bacterial Meningitis Score) described by Nigrovic (Pediatrics 2002;
110:712).
Results: There were 151 stories with homogeneous distribution of gender in the
population. Presented no clinical variable significantly associated with final diagnosis of
bacterial meningitis. A 19.21% of the patients received any antibiotic treatment before
admission. The 66.89% of the income made blood counts are normal. Only 58 patients
(38.41%) samples were taken for blood culture, with 4 reports positive pathogens, of
which only 2 provided in the case definition. There was a high frequency of incomplete
CSF studies. Some type of alteration found in 64 samples. and of these, 73.4% (n = 47)
showed pleocytosis as a marker of abnormality. The cerebrospinal fluid gram process
only 141 samples, and only 3 identified the presence of germs. Of these 3 samples, 2
coincide with positive cultures, and the 3rd has reported positive latex group B
Streptococcus The cerebrospinal fluid culture was processed in 142 samples which 2
were positive. The application Nigrovic scale was possible in 138 patients, consider the
availability of information regarding the 5 parameters are assessed had a sensitivity 100%
and specificity 87% similar to those reported in the literature. We found a statistically
significant elevation of lactate in the CSF and the presence of infection of some kind anda lot more to bacterial infection. Only use other techniques to search for the causative
agent in 7 patients, 3 bacterial antigens by latex of which only one was positive, and the
rest IgM and IgG antibodies to herpes virus I and II all negative. No patient was asked to
study enterovirus, or was suspected as tuberculosis or fungal etiologies.
Conclusions: This is a retrospective study, limited to the information contained in
medical records, often incomplete. Only we have 3 confirmed cases in epidemiological
year 2010, so that the objective of logistic regression to assess statistically significant
variables, and breakpoints in our population could not be performed. It is possible that the
negative culture of CSF is related to the change in the epidemiology of the disease and
the lack of tools or processes appropriate laboratory. The variables that show good
performance, the vast majority are processed in the cerebrospinal fluid (Cells (PMN),
protein, gram, lactate, culture). Clinical prediction rules are useful and important
knowledge, however the realities population (nutrition, poverty, immunization coverage,
etc.) must be taken into account. We are working on different parts of the world to find the
variables of greatest statistical weight in defining the risk and treat. What we propose is to
continue with the initiative of this work, in order to collect a sample large enough to obtain
more concrete results in the evaluation of these variables and cut points for our
population.
Keywords: Meningitis, pediatrics, diagnosis, cerebrospinal fluid, children.Contenido | IX
Contenido
|
Resumen .......................................................................................................................... V
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Pregunta de investigación: ...................................................................................... 3
1.1 Planteamiento del problema: .............................................................................. 3
2. Justificación: ............................................................................................................ 5
3. Objetivos ................................................................................................................... 7
3.1 Objetivos específicos: ........................................................................................ 8
4. Marco Teórico:........................................................................................................ 10
4.1 Generalidades. ................................................................................................. 10
4.2 Epidemiología: ................................................................................................. 12
4.3 Etiología: .......................................................................................................... 14
4.4 Diagnóstico: ..................................................................................................... 15
4.5 Tratamiento: [1,2, 3, 4, 6, 7] ............................................................................. 17
4.6 Prevención: ...................................................................................................... 19
4.7 Complicaciones: ............................................................................................... 20
4.8 Secuelas: ......................................................................................................... 20
5. Metodología ............................................................................................................ 21
5.1 Tipo de estudio: ................................................................................................ 21
5.2 Población estudio: ............................................................................................ 21
5.3 Criterios de inclusión: ....................................................................................... 21
5.4 Criterios exclusión: ........................................................................................... 21
5.5 Definiciones de caso: ....................................................................................... 22
5.6 Materiales y métodos ....................................................................................... 23
5.6.1 Recolección De La Información ..................................................................... 23
5.6.2 Matriz de variables: (Ver anexo 3) ................................................................. 24
6. Resultados .............................................................................................................. 25
7. Discusión ................................................................................................................ 31
8. Conclusiones .......................................................................................................... 37
A. Anexo: Puntaje calificación Escala de Nigrovic (Ref: 8,10) ................................. 40
B. ANEXO: Puntaje calificación Escala de BOYER Modificada ............................... 41
C. Anexo: Matriz de Variables .................................................................................... 43
D. ANEXO 4 : Formulario para la recolección de datos clínicos ............................. 47E. Anexo 5: Formato 2 ................................................................................................49
F. ANEXO 6: Clasificación de síndormes clínicos ....................................................53
G. ANEXO 7: Valores de signos vitales según la edad .............................................55
H. ANEXO 8: Valores normales de laboratorio (Ref. 20) ...........................................57
Bibliografía .....................................................................................................................57Introducción | 1
Introducción
Este trabajo quiere hacer un análisis retrospectivo de los casos de meningitis en nuestra
institución, evaluando las variables que con mayor frecuencia se asocian a la
probabilidad de positividad del líquido cefalorraquídeo para etiología bacteriana.1. Pregunta de investigación:
¿Existirán variables clínicas específicas, que se asocien a positividad del líquido
cefalorraquídeo y que puedan orientar al clínico en la decisión de iniciar o no
antibioticoterapia en los pacientes con diagnóstico de meningitis en el Hospital de la
Misericordia?
1.1 Planteamiento del problema:
Diferenciar clínicamente de manera inicial la meningitis bacteriana de la meningitis
aséptica es difícil. Es por esto que, a pesar de la mayor incidencia observada de
meningitis aséptica, los pacientes que presentan pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo
(LCR) son por lo general hospitalizados para recibir tratamiento con antibióticos de
amplio espectro a la espera del resultado de los cultivos a pesar de tener una condición
clínica estable. [8, 9, 10,12]
La diferenciación entre dichos tipos de meningitis en el servicio de urgencias, podría ser
útil para disminuir el uso innecesario de antibióticos, limitar la estancia hospitalaria y los
riesgos que esto implica para los pacientes.
Los gérmenes bacterianos asociados a neuroinfección se han visto modificados por la
intervención humana en el control de las enfermedades, ya sea por la aplicación de
vacunas o por el uso de antimicrobianos profilácticos en los grupos de riesgo.
Se han efectuado diversos intentos para diferenciar la meningitis bacteriana de la
aséptica antes de conocer los resultados de los cultivos de LCR y sangre, utilizando para
ello parámetros clínicos y de laboratorio. [8,9,10,12]. En el año 2002, Nigrovic y col.
propusieron una escala de puntaje simple de implementar, para diferenciar la meningitis
bacteriana de la aséptica, mediante variables de predicción objetivas, fácilmentemensurables, disponibles al ingreso del paciente y que habían mostrado su asociación
con la meningitis bacteriana en trabajos previos. Nigrovic construyó su escala de puntaje
mediante una metodología adecuada y ya demostrada como reproducible. Está
constituida por las siguientes variables: tinción de Gram en LCR positiva, proteinorraquia
≥ 80 mg/dl, neutrófilos en sangre periférica ≥ 10 000/mm3, neutrófilos en LCR ≥
1000/mm3 y convulsiones. En el trabajo original, esta prueba, que fue denominada BMS
(Bacterial Meningitis Score: Puntaje de Meningitis Bacteriana) mostró una sensibilidad de
100% para identificar meningitis bacteriana. Posteriores estudios reafirmaron la
capacidad diagnóstica de esta regla de predicción clínica. [10,12,13]. Es importante tener
en cuenta que nuestra población es diferente a la evaluada en estos estudios, por lo que
no solo las variables, sino los puntos de corte para estas, merecen ser evaluados en
nuestros pacientes pediátricos, con unas particularidades propias de nuestra realidad
nutricional, socioeconómica y de cobertura de inmunizaciones entre otras.
Se realizará una revisión de las historias clínicas de los pacientes que al ingreso tienen
sospecha diagnóstica de meningitis, analizando las variables clínicas y paraclínicas que
reporta la literatura como más frecuentemente relacionadas con este diagnóstico en
pediatría. Posteriormente se realizará el análisis estadístico de estas variables, teniendo
en cuenta que la confirmación del diagnóstico de meningitis se hace por cultivo de
líquido cefalorraquídeo.
Se evaluará cada variable por regresión logística en relación con la confirmación del
diagnóstico, con el fin de encontrar las de mayor peso estadístico en nuestra población,
para ayudar al clínico a definir la indicación inmediata de antibioticoterapia, o la
posibilidad de diferir esta decisión y mantener vigilancia clínica en nuestros pacientes.
Así mismo, queremos aplicar en los pacientes incluidos, el BMS (Bacterial Meningitis
Score (puntaje de meningitis bacteriana) descrito por Nigrovic (Pediatrics 2002; 110:712),
con el fin de evaluar si las variables utilizadas en esta escala, coinciden con las que en
nuestro análisis estadístico tengan mayor peso epidemiológico, y correlacionar así los
resultados obtenidos con los casos confirmados por cultivo de líquido cefalorraquídeo.2. Justificación:
Se hace interesante hacer objetivos los parámetros clínicos y de laboratorio con los que
el clínico pueda acercarse al paciente con diagnóstico de meningitis en nuestro medio, y
que tengan utilidad demostrada para ayudar a definir la pertinencia del inicio o no de
manejo antibiótico.
Existen reglas de predicción clínica con buen rendimiento en poblaciones diferentes a la
nuestra.
La idea parte del concepto de que la mayoría de las meningitis en la infancia no son
bacterianas, que la etiología más común es la viral y que la existe abuso en el uso de
antibióticos de amplio espectro. Es difícil en la mayoría de los casos clínicamente
descartar la etiología bacteriana de forma rápida, y quienes presentan pleocitosis en el
líquido cefalorraquídeo (LCR) son hospitalizados para recibir tratamiento antibiótico de
amplio espectro a la espera del resultado de los cultivos, con la prolongación de su
estancia hospitalaria y todo lo que de ella deriva, así como la generación de resistencia
bacteriana que es un problema cada vez más grave.
Dado el volumen de niños que consultan al hospital y los diferentes grados de
complejidad de los pacientes que se atienden en la institución, los resultados de este
trabajo pueden extrapolarse a otras poblaciones de nuestro país y es factible que se
puedan generar pautas para futuras modificaciones en las guías y estandarización del
algoritmo diagnóstico y tratamiento de neuroinfección en nuestra población, que nos
permita contar con nuestras propias
estadística.dasdadasdassssssssssssssssssssssssss3. Objetivos
 Objetivo general:
 Realizar un estudio epidemiológico de pacientes del hospital de la Misericordia,
en relación con las variables clínicas y de laboratorio que se reportan en la
literatura asociadas a meningitis bacteriana, con el fin de encontrar las de mayor
peso estadístico en nuestra población.3.1 Objetivos específicos:
 Establecer con qué frecuencia los cultivos de los LCR son positivos y cuáles son
los gérmenes más frecuentemente aislados, su perfil de sensibilidad, y cómo esto
se contrasta con lo reportado en la literatura científica.
 Determinar la frecuencia de infección del sistema nervioso central en la
institución en el periodo de tiempo evaluado, y cuál es la posible etiología más
frecuente en la población.
 Correlacionar los resultados en nuestra población con la aplicación de la escala
de Nigrovic en los pacientes con diagnóstico de meningitis en el periodo de
tiempo evaluado.4. Marco Teórico:
4.1 Generalidades.
La meningitis es la inflamación de las membranas que envuelven el sistema nervioso
central: aracnoides, piamadre, y del líquido cefalorraquídeo; esta puede estar asociado a
la presencia de microorganismos (bacterias, virus, hongos, parásitos), y por agentes no
infecciosos o fármacos. [2] La meningitis bacteriana es una infección purulenta dentro
del espacio subaracnoideo, con gran reacción inflamatoria en el sistema nervioso central.
[4]
Se divide principalmente en meningitis bacteriana aguda, y meningitis aséptica y esta
última a su vez se clasifica en infección meníngea no bacteriana (viral, TBC o por
hongos), e inflamación meníngea no infecciosa (medicamentos, o efecto de
enfermedades sistémicas o neoplasias). [2]
Cuando existe compromiso inflamatorio de la corteza cerebral, caracterizado
clínicamente por la alteración del sensorio, se denomina meningoencefalitis. [1]
En la revisión de la literatura respecto a las variables tenidas en cuenta a la hora de
sospechar y buscar confirmación diagnóstica del diagnóstico de meningitis en pediatría,
encontramos lo siguiente:
La sintomatología varía según la edad del paciente, la agresividad del agente infeccioso y
la condición de inmunidad del hospedero. Es así como en los recién nacidos los síntomas
son notoriamente inespecíficos, y se manifiestan por pobre succión, signos de choque,Capítulo 4 11
letargia, alteraciones en la regulación térmica, convulsiones focales, dificultad
respiratoria, ictericia, vómitos, y abombamiento de la fontanela. La mayoría de las veces
el diagnostico de meningitis neonatal, se hace por los resultados del estudio de sepsis,
más frecuentemente la tardía. Los lactantes pueden presentar fiebre, irritabilidad, vómitos
alteraciones en el estado de conciencia, convulsiones, fontanela abombada y exantema
petequial. En escolares y adolescentes, se describen cefalea, fiebre, signos meníngeos,
nausea, fotofobia, y alteración de la conciencia.
La sensibilidad de los signos meníngeos (Kerning, y Brudzinski), ha demostrado ser baja.
Las convulsiones se observan como un síntoma inicial en un tercio de los pacientes con
neuroinfección. El cuadro clínico inicial puede asociarse a manifestaciones cutáneas
como petequias, y púrpura, siendo esta presentación más común en el caso de las
infecciones por meningococo. [2,3] en el caso de los enterovirus puede asociarse a
síntomas gastrointestinales previos.
Existe una descripción clínica sindromática que puede tenerse en cuenta a la hora de
evaluar el paciente que consulta al servicio de urgencias, y puede hacer sospechar en el
diagnóstico de meningitis [1,3].
 Síndrome toxi-infeccioso: Asociado a bacteremia. Las manifestaciones clínicas
pueden ser: Fiebre, anorexia, deshidratación, facies tóxica, hepatomegalia,
esplenomegalia, neumonía, celulitis facial o periorbitaria, choque séptico.
 Síndrome meníngeo: Por invasión e inflamación subaracnoidea. Presencia de
Fiebre, signos meníngeos, efusión subdural, compromiso de pares craneales.
 Síndrome encefálico: Por inflamación meníngea, disrupción de la BHE y
vasculitis. Clínicamente alteración del estado de conciencia (somnolencia,
estupor, confusión o coma), delirio, convulsiones, hipertonía, crisis oculógiras. Síndrome de hipertensión endocraneana: Asociado a edema cito, vaso o
intersticial. Presencia de vómito, cefalea, abombamiento de fontanela, edema
papilar, diastasis de suturas, herniación.
 Síndrome de lesión cerebral focal: Edema cerebral, hipertensión endocraneana,
vasculitis y disminución del flujo sanguíneo. Evidencia clínica de lesión de pares
craneanos, lesión de neurona motora superior (mono, hemi, para o
cuadriparesia).
Se considera que la presencia de dos síndromes debe hacer sospechar el diagnóstico y
en los casos de tres o más la presunción clínica es muy firme. [3]
4.2 Epidemiología:
La incidencia continua siendo importante en todos los países del mundo, siendo mucho
más alta en grupos etarios de riesgo como es el caso de los recién nacidos.
La meningitis aséptica por virus es la primera causa de neuroinfección, con una
incidencia global de 10,9 casos por 100mil habitantes /año, de estos, los enterovirus no
Polio, aportan cerca del 90% de los casos, y el herpes simplex alcanza del 0,5% al 3%.
[2]
Muchos virus pueden producir signos y síntomas de compromiso del sistema nervioso
central. El virus de la parotiditis causa compromiso del SNC frecuentemente, pero en
general con curso benigno. La infección por virus del Herpes Simplex es común, sin
embargo la encefalitis es inhabitual.
La meningitis viral suele presentarse de forma epidémica y habitualmente tiene un curso
benigno. Generalmente, las infecciones enterovirales (entre ellas, la meningitis) se
presentan de forma epidémica en meses cálidos.
Datos de Estados Unidos reportan una incidencia global de meningitis bacteriana de 2-
10 casos por 100mil habitantes por año, cifra que asciende a 400 casos por 100milCapítulo 4 13
habitantes años si se incluyen solo los recién nacidos; 20 por cada 100mil en el caso de
los lactantes y 1-2 casos por cada 100mil habitantes/año en adultos. [2]
El 90% de los episodios ocurre en menores de 5 años, en el 80% de los casos el
patógeno causal se encuentra entre Neumococo, meningococo y H. Influenza. [1]
Los factores de riesgo asociados a esta enfermedad, son el hacinamiento, asistir al jardín
en menores de 2 años, la pobreza, el contacto con portadores, el sexo masculino, entre
otros.
Existe en las últimas dos décadas, un evidente impacto sobre la incidencia de la
enfermedad gracias a la utilización de vacunas conjugadas para el Haemophilus
Influenzae tipo B (HIB), con una disminución en la incidencia de neuroinfección por esta
causa en un 98%. Sin embargo es lamentable que no pueda garantizarse la cobertura en
vacunación a países en vías de desarrollo, cifra que en el ámbito mundial varia del 40%
al 99% según el país analizado. Así mismo, la introducción de la vacuna conjugada para
7 serotipos de S. Pneumoniae desde el año 2000, también ha reducido de manera
importante la incidencia de meningitis bacteriana causada por este agente, lográndose
hasta una reducción del 90% de los casos en los sitios donde su administración es
rutinaria, lamentablemente por el momento, su alto costo, impide aun su administración
de forma masiva a toda la comunidad pediatrica. [2]
Los virus son la primera causa de meningitis aséptica con una incidencia global de 10,9
casos por 100mil habitantes /año, de estos, los enterovirus aportan cerca del 90% de los
casos, y el herpes simplex alcanza del 0,5% al 3%. [2]
Existe reporte de secuelas neurológicas graves hasta en el 50% de los sobrevivientes
con diagnóstico de meningitis bacteriana [4]. La muerte asociada a la infección del
sistema nervioso central de esta etiología, difiere según la edad del paciente, llegando a
un valor de mortalidad global cercano al 10%, que asciende al 30% - 40% en los recién
nacidos, y alcanza de un 2-10% en lactantes preescolares y escolares.
La organización mundial de la salud, OMS reporta que en los países africanos que
conforman el llamado “Cinturón de la meningitis” (14 en total), en las primeras 31
semanas de 2008 una totalidad de 29219 casos comprobados de neuroinfección, en sumayor parte causada por la N. Meningitidis del serogrupo A, que alcanzaron una
mortalidad del 9,5%. [2]
4.3 Etiología:
Diferenciar la meningitis bacteriana de la meningitis aséptica es difícil inicialmente. Es por
esto que, a pesar de la mayor incidencia observada de meningitis aséptica, quienes
presentan pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo (LCR) son frecuentemente
hospitalizados para recibir tratamiento con antibióticos de amplio espectro a la espera
del resultado de los cultivos. [8,9, 10,12]
La diferenciación entre dichos tipos de meningitis el servicio de urgencias podría ser útil
para disminuir el uso innecesario de antibióticos, limitar la estancia hospitalaria y los
riesgos que esto implica para los pacientes.
Los gérmenes bacterianos asociados a neuroinfección se han visto modificados por la
intervención humana en el control de las enfermedades, ya sea por la aplicación de
vacunas o por el uso de antimicrobianos profilácticos en los grupos de riesgo.
Actualmente los gérmenes bacterianos más frecuentemente involucrados, se siguen
correlacionando con los diferentes grupos de edad así: [1, 2, 3]
Recién nacidos: Estreptococo beta hemolítico del grupo B, gramnegativos de origen
entérico (E coli, Klebsiella; Salmonella, Enterobacter) y también aunque en menor
frecuencia por la Listeria Monocytogenes. Y asociados al cuidado médico infecciones por
enterobacterias y Staphilococos coagulasa negativo.
En lactantes y preescolares de países con adecuados programas de vacunación, la
neuroinfección por Haemophilus Influenza del tipo B prácticamente ha desaparecido, y
las bacterias mas relacionadas en el momento a ese diagnostico son el S. Pneumoniae,
seguido de la N. Meningitidis.
En el grupo de escolares, y en la edad adulta, tanto el S. Pneumoniae como la N.
Meningitidis continúan siendo las causas de meningitis bacteriana aguda más frecuente.
2Capítulo 4 15
La etiología de la meningitis bacteriana cambia en situaciones especiales como fracturas
de base de cráneo en las que además de los patógenos comunes debe pensarse en S.
Aureus, y S. pyogenes del grupo A. Niños con derivación ventrículo peritoneal: S.
Coagulasa Negativa, niños a los que se les ha realizado procedimiento neuroquirúrgico:
S. Aureus, Bacilos gran negativos entéricos, pacientes con anemia de células falciformes:
Neumococo, Salmonella sp. Pacientes con síndrome nefrótico: Neumococo. Pacientes
oncológicos: Neumococo, H Influenza, Pseudomona Aeruginosa, Bacilos gran negativos
entéricos, S. Aureus. [1]
4.4 Diagnóstico:
Dentro de los parámetros de laboratorio recomendados, en la literatura esta que a todo
paciente con sospecha clínica de meningitis, se deben tomar los siguientes estudios:
Hemograma, VSG, PCR, hemocultivos (2), glucemia 30 min antes de la PL. Si se
sospecha TBC meníngea, solicitar ADA, BK directo y cultivo en LCR. (1,2,3).
Habitualmente hay leucocitosis con neutrofilia. Un recuento leucocitario normal o
disminuido suele constituir un signo de mal pronóstico. También hay aumento de
reactantes de fase aguda: procalcitonina (> 4h evolución), PCR (> 6-8h evolución) y VSG
(>24h de evolución). Hay que realizar estudio de coagulación completo si existe púrpura
u otros signos de coagulación intravascular diseminada (CID). El hemocultivo detecta
bacteriemia en un 50-60% de los casos no tratados previamente a su extracción. Es
positivo con más frecuencia en los casos de meningitis neumocócicas (56%) que en las
meningocócicas (40%). [8].
Cuando hay signos clínicos que sugieren hipertensión endocraneana severa, o
posibilidad diagnostica de otra patología intracraneana, sospecha de TBC meníngea o de
complicaciones de infección de SNC, debe realizarse una TAC de cráneo para valorar
esta condición de manera adecuada. Es importante tener en cuenta que la realización de
la TAC y la espera de resultados, no deben retrasar el inicio del manejo antibiótico. [1,2]
Indicaciones para la realización de imagen (TAC o RMN) durante el tratamiento: todo
neonato, persistencia de compromiso del estado de conciencia, convulsiones después de72 horas de inicio de manejo antibiótico, aumento en el perímetro cefálico, irritabilidad
excesiva persistente, parámetros del LCR persistentemente anormales, recaída o
recurrencia, y sospecha de complicaciones. [1,6].
El estándar de oro para el diagnostico de meningitis bacteriana es el cultivo positivo en
LCR [1,2] su positividad en los casos que no hayan recibido antibióticos previos fluctúa
entre el 70 al 90%, pero es un examen que se hace negativo fácilmente con el uso previo
de antibióticos (esterilización a las 2 horas de inicio de antibiótico para meningococo y 4
horas para neumococo) [2].
La sensibilidad del látex para identificar una meningitis bacteriana va a depender del
agente etiológico. Sin embargo debe tenerse claro que no hay una modificación
importante en las decisiones terapéuticas con estos estudios en la actualidad, que
pueden ocurrir falsos positivos, y en el caso de los cultivos negativos la sensibilidad
puede ser tan baja como 7%. Por esto, actualmente la recomendación para dichos
estudios es que el paciente haya recibido antibiótico previamente y que el gram no
identifique gérmenes. [7,8].
La amplificación del DNA bacteriano con técnica de PCR para gérmenes comunes en
meningitis bacteriana no es ampliamente utilizada por su escasa disponibilidad, dado que
requiere laboratorios especializados y personal capacitado, en el momento este examen
tiene una sensibilidad de 91-100%, especificidad de 96-98% VPP: 98% y VPN: 100%.
[7,8].
Hasta un 3% de los niños con meningitis bacteriana aguda, pueden tener un estudio de
LCR normal especialmente en los casos de infección por meningococo de evolución muy
aguda, en estos casos dudosos y con clínica sospechosa, se recomienda repetir la
punción lumbar a las 6-8 horas. [1, 3].
Se han efectuado numerosos estudios con el fin de establecer parámetros objetivos que
faciliten el diagnóstico diferencial de las meningitis antes de conocer los resultados de
los cultivos de LCR y sangre, utilizando para ello parámetros clínicos y de laboratorio.
[8,9,10,12] En el año 2002, Nigrovic y col. Propusieron una escala de puntaje simple de
implementar para diferenciar la meningitis bacteriana de la aséptica, mediante variables
de predicción objetivas, fácilmente mensurables, disponibles al ingreso del paciente y
que habían mostrado su asociación con la meningitis bacteriana en trabajos previos.Capítulo 4 17
Nigrovic construyó su escala de puntaje mediante una metodología adecuada y ya
demostrada como reproducible. Está constituida por las siguientes variables: tinción de
Gram en LCR positiva, proteinorraquia ≥ 80 mg/dl, neutrófilos en sangre periférica ≥ 10
000/mm3, neutrófilos en LCR ≥ 1000/mm3 y convulsiones. En el trabajo original, esta
prueba, que fue denominada BMS (Bacterial Meningitis Score: Puntaje de Meningitis
Bacteriana) mostró una sensibilidad de 100% para identificar meningitis bacteriana.
Posteriores estudios reafirmaron la capacidad diagnóstica de esta regla de predicción
clínica. [10, 12, 13]. Ya han sido validados de manera independiente (Prospectiva y
retrospectiva) en 2
pequeños estudios pediátricos en Francia y Bélgica (166 y 277 pacientes del estudio con
meningitis, respectivamente) [1, 13, 14]. (Ver anexo 1)
Otra escala de valoración, es la propuesta en 1980 por Thomé y Boyer, como elemento
de ayuda para la toma de decisiones terapéuticas, en el que la decisión de tratar con
antibióticos está en función de la puntuación obtenida teniendo en cuenta variables
específicas. Posteriormente, otros autores han publicado estudios en los que a esta
escala de valoración se le han añadido, de forma aislada, otros parámetros analíticos con
el fin de mejorar su eficacia. La escala de Boyer, ha demostrado ser un instrumento útil y
aceptado por muchos autores del continente europeo. Sin embargo ha demostrado fallas
en situaciones como en recién nacidos, pacientes graves (sepsis), niños sometidos a
cirugía del SNC, sospecha de meningitis tuberculosa y en aquellos niños que hayan
recibido tratamiento antibiótico en las últimas 24-48 h. [8,9], por lo que su uso no es muy
frecuente. (Ver anexo 2).
4.5 Tratamiento: [1,2, 3, 4, 6, 7]
El manejo de esta enfermedad involucra principalmente tres aspectos, la terapia
antimicrobiana cuando está indicada, la modulación del proceso inflamatorio, y la terapia
de apoyo.
1. Monitorización de constantes vitales y neurológica
2. Control del LA-LE
3. Control de temperatura, glicemia4. Control de convulsiones.
5. Antibioticoterapia
Los antimicrobianos deben penetrar adecuadamente al SNC, ser solubles en lípidos,
pero no de difusión rápida sino intermedia, tener baja unión a proteínas séricas y baja
ionización a pH fisiológico, tener en cuenta que se está manejando una infección en un
sistema que cuenta con pobre fagocitosis ante un inoculo muy elevado. [3,7]
Se debe iniciar con el esquema empírico que cubra la etiología más frecuente para el
grupo etario del paciente, cuando se obtenga resultado bacteriológico de cultivo se
continuara terapia de acuerdo a este. [1,2, 3,4 ,7]
Neonatos: ampicilina mas aminoglucósido o cefotaxime, y se considera el inicio de
vancomicina según sea el caso.
Después del periodo neonatal y hasta la edad adulta, se recomienda el inicio de
ceftriaxona con la adición de vancomicina según el riesgo de resistencia o de coinfección
bacteriana por estafilococo.
La duración de la terapia antibiótica establecida, depende del germen aislado:
En el recién nacido con infección por estreptococo del grupo B o Listeria
Monocytogenes, se recomiendan tratamientos de 10 a 14 días, mientras que en el caso
de los gramnegativos de origen entérico, se recomienda llevar el manejo hasta por 3
semanas como mínimo.
En lactantes, preescolares, y escolares las meningitis causadas por Neumococo, reciben
tratamiento de 10 a 14 días, por Meningococo por 4 a 7 días (Gran respuesta
terapéutica), las infecciones por enterococos se tratan por 14 a 21 días, y en el caso raro
de aislar H. Influenzae del grupo B, se debe tratar por 7 a 10 días.
Se ha estudiado desde hace más de una década la efectividad de la terapia con
dexametasona previa al inicio de los antibióticos (30 min), con el objetivo de controlar el
proceso inflamatorio local en SNC. Los beneficios demostrados de esta terapia solo se
orientan hacia la prevención de las secuelas neurosensoriales (sordera) y a la
disminución estadística de mortalidad tanto en niños como en adultos. Las dosis
recomendadas de dexametasona son de 0,6 a 0,8 mg/kg/día dividida en 2 a 3 dosis y
durante2 a 4 días. No existe evidencia de los beneficios de esta terapia en neonatos. [2]
Se contraindica su uso en pacientes en choque séptico, historia de meningitis
parcialmente tratadas, y en pacientes menores a 6 semanas de edad.Capítulo 4 19
Elemento importante en la terapia de apoyo en estos pacientes es el uso de los líquidos
endovenosos, ya que estos pacientes tienen un exceso de agua extracelular y agua total,
una secreción amentada secundaria apropiada de hormona antidiurética y una leve
hipertensión arterial sistémica. Todos estos cambios son necesarios para mantener un
adecuado flujo y perfusión cerebral dada la condición de hipertensión endocraneana
asociada. La recomendación actual es mantener al paciente normovolémico, corrigiendo
previamente cualquier déficit hídrico y hacer control frecuente de electrolitos séricos para
detectar oportunamente la hiponatremia. La evidencia actual, no apoya la restricción
hídrica en estos niños. [2].
El manejo de otras situaciones relacionadas a este diagnóstico incluye el tratamiento de
la hipertensión endocraneana con el uso de diuréticos osmóticos como el manitol, el
control de las convulsiones.
4.6 Prevención:
- Aislamiento respiratorio estricto: en caso de meningitis por Meningococo o por H.
Influenza tipo B, para evitar la diseminación, y debe mantenerse hasta por 24 horas
luego del inicio del manejo y profilaxis a contactos.
- Quimioprofilaxis: se indica con el objetivo de erradicar el H. Influenza y el
Meningococo de la nasofaringe de las personas que han estado en contacto con el
caso índice y prevenir de este modo casos secundarios [7]. Contacto domiciliario:
personas que residen con el paciente al menos los 5-7 días que preceden la
hospitalización. Contacto directo: exposición con las secreciones del paciente
(cepillos dentales, besos, cubiertos, entre otros), los 7 días antes al inicio de la
enfermedad. Resucitación boca a boca. En el caso del meningococo: jardines
infantiles y albergues deben considerarse como contactos cerrados. [7]. En el caso
del meningococo no se recomienda profilaxis cuando el contacto sea casual y no
haya exposición directa con las secreciones del caso índice, como es el contacto en
el colegio, o los profesionales de la salud sin directa exposición a las secreciones del
paciente.4.7 Complicaciones:
Se relacionan con varios factores, principalmente el tiempo de evolución de la
enfermedad previo al diagnóstico e inicio del tratamiento, el microorganismo causar y las
condiciones del hospedero.
Hay complicaciones relacionadas con la infección sistémica que son el choque séptico, el
síndrome de dificultad respiratoria, la CID, el edema cerebral, y la hiponatremia asociada
al SIHA.
Las complicaciones más frecuentes del sistema nervioso central son:
- Edema cerebral agudo: La más frecuente, asociada o no a hidrocefalia, cursa con
vómito en proyectil, cefalea, alteraciones del estado de conciencia, fontanela
abombada.
- Convulsiones antes del 3er día.
- Secreción inadecuada de hormona antidiurética.
- Efusión subdural, Higroma (estéril). Manejo observación.
- Déficit neurológico focal: Relación con absceso cerebral, es poco frecuente.
- Hidrocefalia
- Empiema subdural: Se presenta generalmente en la infección por gérmenes no
habituales, en especial gram negativos entéricos. Requiere intervención.
4.8 Secuelas:
La secuela más frecuente es la sordera neurosensorial, seguida por la ataxia,
parestesias, hidrocefalia, desordenes del comportamiento y compromiso intelectual. El
Neumococo causa sordera en el 30% de los pacientes comparados con el H. Influenza y
el Meningococo al que esta secuela ocurre en el 5-10%. Se ha encontrado relación entre
esta secuela y los niveles de Glucorraquia, siendo más frecuente en los valores inferiores
a 20mgdl. [1, 2, 3 ,7].5. Metodología
5.1 Tipo de estudio:
Estudio retrospectivo descriptivo
5.2 Población estudio:
Niños mayores a 1 mes y menores a 17 años 364 días, que ingresan al servicio de
urgencias y se sospecha el diagnóstico de meningitis en La Fundación Hospital de la
Misericordia en el año 2010.
5.3 Criterios de inclusión:
 Todas las historias clínicas de los pacientes entre 1 mes y 17 años 364 días de
edad, a los que se les realizó punción lumbar por sospecha de meningitis.
5.4 Criterios exclusión:
 Historias clínicas de pacientes en los que la infección de SNC inició antes del mes
de edad.
 Historias clínicas de paciente con dispositivos invasivos a nivel de SNC
 Historias clínicas de pacientes con antecedente de mielomeningocele o fístulas de
LCR.
 Trauma craneoencefálico con fractura abierta. Historias clínicas de pacientes con condición de inmunusupresión (Enfermedad
tumoral o hematológica, o diagnóstico conocido de algún tipo de
inmunodeficiencia congénita o adquirida).
5.5 Definiciones de caso:
Se definió como meningitis bacteriana:
- La presencia de cultivo de LCR positivo.
- Pleocitosis en asociación a hemocultivo positivo con hemocultivo positivo para un
patógeno bacteriano
- Pleocitosis en asociación con una prueba de aglutinación en látex positiva para
una infección bacteriana patógena
Se definió que un niño tiene meningitis aséptica si hay:
- Pleocitosis en LCR con cultivos bacterianos negativos de sangre y líquido
cefalorraquídeo y una prueba de aglutinación en látex negativa
en LCR (si se tomó).Capítulo 5 23
5.6 Materiales y métodos
5.6.1 Recolección De La Información
 Se obtuvo aprobación para la realización del trabajo por parte del comité de
investigaciones
 Se socializó el protocolo con el comité de investigaciones del Hospital de la
Misericordia, obteniendo la autorización para el acceso a las Historias Clínicas.
 La división de sistemas de La Fundación Hospital de la Misericordia administró un
listado con todas las historias clínicas de los pacientes a los que se les realizó
estudio de líquido cefalorraquídeo en el año 2010.
 Se reviso cada historia clínica para establecer los criterios de inclusión y
exclusión.
 Se diligenció para cada historia clínica apta para el estudio el formato CFR para
recolección de datos clínicos. (Ver Anexo 4 y 5)
 Se revisaron de manera sistemática las variables clínicas y de laboratorio
incluidas en el estudio, registrando la siguiente información: Datos demográficos
del paciente (género, edad, fecha de nacimiento, sitio de procedencia), los datos
clínicos (Los antibióticos pre-tratamiento, dosis de vacunas de Haemofilus
Influenzae tipo y Neumococo, presencia de fiebre, irritabilidad, convulsiones), el
examen físico (estado de conciencia, signos vitales, características de la
fontanela, signos meníngeos), de laboratorio (hemograma completo, la glucosa,
hemocultivos, procalcitonina, proteína C reactiva, en LCR leucocitos y diferencial,
recuento glucosa en el LCR, proteínas, niveles de lactato, Gram, KOH, ZN, Tinta
China y cultivo de LCR), y se tuvieron en cuenta a demás, otros estudios
microbiológicos realizados en LCR (Virus del herpes simple, aglutinación en
látex). Se registró además si el paciente recibió antibioticoterapia, esquema y
duración del mismo. Se realizó en todos los pacientes, de acuerdo a los datosconsignados en la historia clínica, la calificación de la escala BMS, y además la
calificación clínica sindromática. (Ver anexo 3)
 Clasificación de las variables.
 Análisis de la información y resultados.
5.6.2 Matriz de variables: (Ver anexo 3)6. Resultados
El Hospital de la Misericordia, dio un listado de 550 números de historias clínicas, que
corresponden a los pacientes a quienes se les realizó en el año 2010, estudio de líquido
cefalorraquídeo de muestra obtenida por punción lumbar, independiente de la indicación
del procedimiento.
Se revisaron la totalidad de las historias clínicas y luego de aplicar los criterios de
inclusión y exclusión, entraron al estudio 151 historias con las siguientes características:
La muestra presenta distribución homogénea del género en la población con un 50.99%
hombres y un 49.01% mujeres; las edades varían entre un rango intercuartil de 6 a 55
meses con un percentil 50 en 15 meses. Los pesos se distribuyeron en el rango
intercuartil de 9 a 20 kilos con un percentil 50 en 13kg y un percentil 50 de la talla de
77cm que coinciden con los esperados para el promedio de edad de los pacientes. La
mayoría de los pacientes provienen de área urbana.
EDAD EN MESES
-------------------------------------------------------------
Percentiles Smallest
1% 1 1
5% 1 1
10% 3 1 Obs 151
25% 6 1 Sum of Wgt. 151
50% 13 Mean 29.75497
Largest Std. Dev. 36.28994
75% 38 152
90% 77 153 Variance 1316.96
95% 118 154 Skewness 1.814808
99% 154 158 Kurtosis 5.808165
El promedio de días con sintomatología antes de consultar por urgencias fue de 4 días.
De todas las historias incluidas el 81% de los pacientes referían fiebre como parte los
síntomas antes de consultar pero a solo al 39% se le evidenció en el momento de la
consulta. Otros síntomas como vómito e irritabilidad estuvieron presentes en el 41.09% y
31.79% respectivamente. El 38.41% de los pacientes presentaron convulsiones antes
del ingreso a la institución. De todos los pacientes que consultaron al servicio de
urgencias solo el 19.21% recibió algún manejo antibiótico antes de la consulta. (cruzar
con LCR anormal)La mayoría de los pacientes evaluados ingresaron en buenas condiciones generales con
el 64.90%, la gran mayoría un 80% hidratados.
La cefalea se encontró referida al ingreso por 35 pacientes, de los cuales 21 tenían
pleocitosis. Los pacientes de más de 36 meses fueron los que más la refirieron.
TUVO CEFALEA ANTES DEL | > 36 MESES | <36MESES |
INGRESO? | | | Total
--------------------------------------+----------------------+------------------------------
NO | 21 | 94 | 115
SI | 28 | 7 | 35
---------------------------------------+----------------------+-----------------------------
Total | 49 | 101 | 150
Pearson chi2(1) = 46.5008 Pr = 0.000
Los signos de dificultad respiratoria estuvieron ausentes en la gran mayoría de pacientes
con un 92.72% y solo el 26% de los pacientes, presentaban taquicardia al ingreso a la
institución.
58 Pacientes presentaron convulsiones dentro de la enfermedad actual, que
corresponden al 38,41% de la población de estudio; sin embargo, tan solo 8 pacientes de
los que presentaron meningitis de cualquier etiología presentaron crisis convulsivas, los
50 restantes no tenían pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo el gram de liquido
cefalorraquídeo en los pacientes a los que se les pudo medir Nigrovic estuvo presente en
el 2.13% de las muestras (n=3)
Al examen físico inicial, un 30.67% de los pacientes tenían algún tipo de alteración del
estado de conciencia. Llama la atención que de los 81 pacientes menores a 18 meses en
39 no hay descripción al ingreso de las características de la fontanela, de los restantes,
en 16 pacientes se describe la presencia de fontanela abombada. En los pacientes
mayores a 18 meses (70 en total) se describe la presencia de rigidez nucal como el signo
meníngeo más frecuente, en 12 pacientes (17,14%), de los cuales la mitad además
presentaban además Kerning y Brudzinski asociados.
El estado nutricional de la población incluida en el estudio se evaluó con el cálculo de la
desviación estándar del peso para la talla, obtuvimos datos para el cálculo tan solo en 84
pacientes. Como resultado se encontró que la mayoría de pacientes se encontraban
entre los percentiles 1 y -1, con un percentil 50 en 0 DE.
DESVIACIONES ESTANDAR DE PESO PARA LA TALLA
-------------------------------------------------------------
Percentiles Smallest
1% -3 -3
5% -2 -3
10% -2 -3 Obs 84
25% -1 -2 Sum of Wgt. 84
50% 0 Mean -.202381
Largest Std. Dev. 1.127742
75% 0 2
90% 1 2 Variance 1.271801
95% 2 2 Skewness -.0525128
99% 3 3 Kurtosis 3.753322Capítulo 6 27
En cuanto a la evaluación de los síndromes clínicos al ingreso, se encontró que un
13,9% de los pacientes no cumplían criterios de ningún síndrome, el 30.46% cumple
criterios para síndrome toxico infeccioso, el 23.18% encefálico y 22,52% para
meníngeo. 15 pacientes, que corresponden al 9,9% del total, cumplían criterios para
síndrome de hipertensión endocraneana.
El 66,89% de los hemogramas realizados al ingreso tienen reporte de leucocitos
normales para la edad del paciente. El 6,62% presento leucopenia y el 26.49% tenían
leucocitosis.
Tan solo a 58 pacientes (38,41%) se les tomo muestra para hemocultivo, y de estos solo
a 51 se les procesaron el segundo hemocultivo. Hubo un total de 4 reportes positivos
para gérmenes patógenos, de los cuales solo 2 aportaron en la definición de caso de
meningitis de etiología bacteriana al coincidir con pleocitosis y/o cultivo positivo en LCR.
En cuanto a las características citoquímicas del líquido cefalorraquídeo, tuvimos una
gran limitación en la interpretación, dado que no todos los estudios de LCR fueron
completos.
Encontramos algún tipo de alteración en 64 muestras. La Pleocitosis entendida como la
presencia de 7 o más leucocitos en el Líquido cefalorraquídeo, se encontró en el 29.73%.
La hiperproteinorraquia entendida como la presencia de más de 45mg de proteínas en el
líquido, se presentó en el 21.5% de las 151 muestras.
Tan solo en 106 estudios, contamos con los valores de glucemia y glucorraquia para
hacer el adecuado análisis de esta variable. La hipoglucorraquia como la relación
Glucorraquia/glucemia menor a 0.4, se evidenció en 11 muestras que corresponden a
12,32% de las 106 medidas.
35 historias clínicas que no tenían determinación de glucemia, o glucometría en los 30
minutos previos a la PL.
El gram de líquido cefalorraquídeo se procesó en solo 141 muestras, y tan solo 3
identificaron presencia de gérmenes. De estas 3 muestras, 2 coinciden con los cultivos
positivos, y la 3ra tiene reporte de Látex positivo para Estreptococo del grupo B. Este
último paciente no tiene reporte de citoquímico de LCR por lo que no está documentadala pleocitosis, sin embargo lo incluimos en los análisis epidemiológicos como caso
confirmado de meningitis bacteriana.
El cultivo de líquido cefalorraquídeo se procesó en 142 muestras de los 151 pacientes, 2
fueron positivos.
FRECUENCIA PORCENTAJE
NO 148 98.0
SI 3 2.0
Total 151 100.0
Hubo un total de 64 LCR anormales, y de estos, el 73.4% (n=47) presentaban
pleocitosis como marcador de anormalidad. Los 17 sin pleocitosis correspondían a
estudios con conteos de hematíes importantes e hiperproteinorraquia asociada.
LIQUIDOCEFALORRAQUIDEO:
FRECUENCIA PORCENTAJE
Normal 87 57.6
Anormal 64 42.4
Total 151 100.0
PLEOCITOSIS:
PORCENTAJE
FRECUENCIA PORCENTAJE VALIDO ACUMULADO
NO
104 68.9 70.3 70.3
SI 44 29.1 29.7 100.0
Total 148 98.0 100.0
NO DATOS 999
3 2.0
Total 151 100.0Capítulo 6 29
La aplicación de la escala de Nigrovic fue posible en 138 pacientes, teniendo en cuenta
la disponibilidad de la información respecto a los 5 parámetros que se evalúan.
RESULTADO DE NIGROVIC
MENINGITIS DE CUALQUIER CAUSA 0 1 2 4
NO 32 47 17 0
SI 22 15 4 1
Las proteínas superiores a 80mg se encontraron en el 10,6% (n=16) de los citoquímicos
de LCR.
Los polimorfonucleares absolutos en sangre periférica fueron el 27,81% de las veces
(n=42) mayores a 10mil.
El conteo de polimorfonucleares en el líquido cefalorraquídeo fue superior a mil en tan
solo un paciente, que es uno de los casos positivos para meningitis bacteriana
confirmada con cultivo.
Se reportaron niveles de lactato en el 61,58% de las muestras, y se encontró una
asociación estadísticamente significativa en la anormalidad de este y la presencia de
infección de algún tipo y mucho más para infección bacteriana.
Lactato en | CULTIVO POSITIVO
LCR
| NO SI | Total
--------------------+----------------------+---------------------
Normal | 75 0 | 75
>2<3 | 16 0 | 16
3 | 1 1 | 2
--------------------+----------------------+----------------------
Total | 92 1 | 93
Pearson chi2(2) = 45.9946 Pr = 0.000
LACTATO EN | MENINGITIS DE CUALQUIER CAUSA
LCR | NO SI | Total
--------------------+------------------------------------------------------+----------
Normal | 58 17 | 75
>2<3 | 5 11 | 16
>3 | 0 2 | 2
--------------------+--------------------------------------------------------+----------
Total | 63 30 | 93
Pearson chi2(2) = 17.1077 Pr = 0.000Solo se utilizaron otras técnicas para búsqueda de agente etiológico en 7 pacientes, 3
antígenos bacterianos por látex de los cuales solo uno fue positivo, y el resto anticuerpos
IgM e IgG para Herpes virus I y II todas negativas. A ningún paciente se le solicitó estudio
para Enterovirus, ni tuvo sospecha de etiologías como tuberculosis u hongos.
Se dio tratamiento antibiótico a 73 pacientes, los esquemas usados se resumen en la
tabla siguiente:
ESQUEMA USADO Cantidad de
pacientes Porcentaje
NINGUN ANTIMICROBIANO 78 51.7
CEFTRIAXONA 39 25.8
CEFTRIAXONA MAS
1 .7
VANCOMICINA
ACICLOVIR 8 5.3
CEFTRIAXONA MAS
VANCOMICINA MAS 2 1.3
ACICLOVIR
AMPICILINA MAS AMIKACINA 4 2.6
OXACILINA MAS
2 1.3
CEFTRIAXONA
VANCOMICINA 3 2.0
CEFTRIAXONA MAS
3 2.0
ACICLOVIR
AMPICILINA MAS
3 2.0
CEFTRIAXONA
AMPICILINA AMIKACINA
1 .7
CEFTRIAXONA
VANCOMICINA MAS
1 .7
CEFEPIME MAS AMPICILINA
CEFTRIAXONA MAS
VANCOMICINA MAS
1 .7
ACICLOVIR MAS
FLUCONAZOL
AMPICILINA MAS
CEFTRIAXONA MAS 1 .7
VANCOMICINA
VANCOMICINA MAS
CEFTRIAXONA MAS 1 .7
METRONIDAZOL
CEFEPIME MAS
PIPERACILINA MAS
1 .7
TAZOBACTAM MAS
MEROPENEM
CEFTRIAXONA MAS
1 .7
MEROPENEM
PIPERACILINA TAZOBACTAM 1 .7
Total 151 100.07. Discusión
Ante la dificultad que la mayoría de veces plantea para el clínico el diagnóstico etiológico
diferencial oportuno de la meningitis, es necesario que se evalúen en nuestro medio las
variables clínicas o de laboratorio que puedan asociarse al diagnóstico empírico
adecuado de la etiología bacteriana, consiguiendo iniciar el manejo antibiótico de manera
oportuna, así como dejar de tratar la mayor cantidad de veces de manera innecesaria.
Se está trabajando en distintas partes del mundo para retomar las variables conocidas
como relacionadas a meningitis bacteriana y encontrar las de mayor peso estadístico a la
hora de definir riesgo y tratar.
En el presente estudio se planteó como variable desenlace “Meningitis Bacteriana”. Se
definió como caso la positividad del cultivo en líquido cefalorraquídeo, o las asociaciones
de pleocitosis y hemocultivo positivo, o pleocitosis y látex en líquido cefalorraquídeo
positivo.
Tan solo contamos con 3 casos confirmados en el año epidemiológico de 2010 para los
pacientes atendidos, diagnosticados y manejados en el Hospital de la Misericordia.
Los síntomas descritos de manera clásica en la literatura universal como son la cefalea,
vómito, fiebre, aparecen con mucha frecuencia en nuestros pacientes. Las convulsiones
estuvieron presentes en un 38 por ciento dentro de los síntomas iniciales de la
enfermedad en la muestra total, pero tan solo en el 10% de los pacientes con estudio de
líquido cefalorraquídeo compatible con meningitis de cualquier etiología.
El uso de antibióticos previo a la realización tan solo se manifestó en 29 pacientes del
total de los incluidos (19,2%), y de estos 11 tuvieron resultados compatibles con
neuroinfección en el líquido cefalorraquídeo. De los pacientes con cultivos de LCR
positivos, uno había tenido un esquema previo de antibiótico.De los 29 pacientes que recibieron antibiótico previo al ingreso, 19 pacientes fueron
hospitalizados y manejados con esquemas antibióticos parenterales. De estos, 11
presentaban pleocitosis, los otros 8 se presume fueron tratados con antibiótico por
causas diferentes al diagnóstico de meningitis.
Algunos estudios han mostrado la esterilización del líquido en gérmenes como la N.
meningitidis tan rapidamente como 15 minutos, después de aplicar ceftriaxona IV y de
cuatro horas después de suministrado el antibiótico en gérmenes como el S. pneumoniae
(4,19). En este estudio tomando los 11 pacientes con pleocitosis en los que se utilizó
antibiótico tanto por vía oral o intravenosa, se encontró que el cultivo fue negativo en el
90 por ciento.
Síntomas como la cefalea y los signos meníngeos se analizaron en la población mayor a
18 meses. Es así como al momento de la consulta el 50% de la población mayor a 18
meses refería cefalea, el 20% presentaba rigidez nucal y el 11% presentaban
concomitantemente Kerning y Brudzinski.
La toma de la glicemia central es un parámetro para valorar la relación con la
glucorraquia y una herramienta para establecer el diagnóstico de etiología bacteriana; sin
embargo en 45 pacientes que corresponden al 29% no se realizó. A pesar de la
descripción de la literatura respecto a la hipoglucorraquia como marcador de infección
bacteriana, dado que los procesos bacterianos afectan los transportadores de glucosa
por la barrera hematoencefálica; en los estudios realizados por Nigrovic para la
realización de su escala, el análisis estadístico de regresión logística ha restado
importancia a esta variable, y en nuestro análisis estadístico, a pesar de contar con muy
pocos casos positivos, no hay asociación estadísticamente significativa.
El examen de aglutinación en látex para la detección de antígenos bacterianos
frecuentes no se realizó en el grueso de los pacientes, probablemente por estar por fuera
del plan obligatorio de salud
El reporte de la tinción de Gram fue positivo tan solo en 3 estudios de LCR, la literatura
mundial habla de una positividad de esta prueba entre un 60-90 ciento, con una
especificidad mayor al 97 por ciento y varía de acuerdo al tipo y concentración del
germen.Capítulo 7 33
Es muy preocupante que tan solo 2 cultivos de Líquido cefalorraquídeo sean positivos.
Los estudios muestran que el porcentaje de cultivos positivos es de 70-85 por ciento en
pacientes que no han recibido antibióticos previos a la toma de la muestra de LCR. (7)
Entre los gérmenes aislados estuvieron el S.pneumoniae (n=1 de 6 meses de edad) y
Streptococcus Agalactieae (n=2 de 1 y 3 meses de edad), patógenos que están en
relación con la edad de los pacientes.
Es posible que la negatividad de los cultivos de LCR esté en relación con la variación en
la epidemiología de la enfermedad con el advenimiento de las vacunas para los
patógenos comunes, y la ausencia de herramientas de laboratorio en nuestro medio
rápidas para descartar etiologías más frecuentes como es el caso de los enterovirus.
En cuanto a las características citoquímicas del líquido cefalorraquídeo, tuvimos una
gran limitación en la interpretación, dado que no todos los estudios de LCR fueron
completos.
Es mucho más frecuente la solicitud de niveles de lactato en líquido cefalorraquídeo,
aunque aún no es una prueba de rutina. Si se encuentra relación entre niveles anormales
e inflamación de las meninges, y es significa
De acuerdo a lo referido en la literatura respecto al valor de las mediciones de rutina de
PCR y procalcitonina, que podrían servir como ayudas adicionales para el diagnóstico de
estos pacientes, no podemos hacer aseveraciones dado que se procesaron en muy
pocos pacientes.
Los hemocultivos solo se realizaron en el 38,41% de casos, observándose una baja tasa
de aislamiento de gérmenes, siendo solo positivo en el 7,84 % de casos procesados,
cifra muy inferior a la reportada en la literatura, y que puede estar relacionada a
inconvenientes técnicos del procesamiento de la muestra en el laboratorio, o a
variaciones epidemiológicas de la etiología de las infecciones con el advenimiento de la
vacunación para los gérmenes previamente más relacionados a esta patología.
El esquema antibiótico más utilizado fue ceftriaxona en el 25.8% de las veces que se
decidió tratar, seguido por aciclovir como monoterapia en el 5,3% de los casos.Se realizó una exploración matricial de las variables entre el resultado de la escala de
Nigrovic con las diferentes variables buscando una asociación significativa:
- Leucocitos absolutos al ingreso: correlación del 52% y es estadísticamente
significativa. La corrección para la edad no se correlaciona mejor.
- Neutrófilos 64.1%, estadísticamente significativa
- PCR: 47% estadísticamente significativa
- Procalcitonina 73.55% no estadísticamente significativo (puede ser por escasas
muestras).
Curva ROC de los neutros en sangre vs
Curva ROC de los leucocitos en sangre vs
Meningitis bacteriana
Meningitis bacteriana
De lo anterior vale la pena tener en cuenta que tanto las convulsiones, como los
neutrófilos al ingreso, ya se encuentran contemplados en la escala, por lo que este
hallazgo pierde valor.
El hallazgo al respecto de la PCR y de la procalcitonina puede aumentar lo significativo
de la asociación, si se aumenta la muestra y se hacen valoraciones uniformes en la
población para establecer puntos de corte.
Respecto a los desenlaces, el único medido además de los cultivos, fue el tratamiento
antimicrobiano recibido. Al respecto se concluye que no se dejo de tratar a ninguna
verdadera meningitis. Hubo 34 niños sin criterios para meningitis de cualquier etiología
que recibieron tratamiento antimicrobiano, así como 70 niños sin meningitis que fueron
adecuadamente no tratados.
RECIBIO ANTIBIOTICO
Etiología definitiva | NO SI | Total
---------------------------------------+-----------------------+---------------Capítulo 7 35
No meningitis | 70 34 | 104
Meningitis Cultivo Negativo | 8 36 | 44
Meningitis Bacteriana | 0 3 | 3
---------------------------------------+-----------------------+-------------------
Total | 78 73 | 151
36 niños con meningitis, que no cumplieron criterios para etiología bacteriana confirmada,
recibieron antibiótico, de este mismo grupo, 8 no recibieron manejo antimicrobiano y la
evolución clínica fue buena.
De acuerdo a los resultados obtenido de la aplicación en nuestros casos de la escala de
Nigrovic de manera retrospectiva, encontramos una asociación significativa entre la
puntuación más alta y la positividad del cultivo de LCR, sin embargo no puede
generalizarse dado que solo tenemos reporte de 1 cultivo positivo de los 138 pacientes
que se pudieron calificar para esta escala al tener todos los datos incluidos.
| Resultado Nigrovic
Etiología definitiva | 0 1 2 4 |
Total
--------------------------------+---------------------------------------+----------
No meningitis | 32 47 17 0 |
96
MeningitisCultivoNega | 22 15 4 0 |
41
Meningitis Bacteriana | 0 0 0 1 |
1
--------------------------------+---------------------------------------+----------
Total | 54 62 21 1 |
138
Pearson chi2(6) = 143.2060 Pr = 0.000
Cultivo | Resultado Nigrovic
positivo | 0 1 2 4 | Total
-------------+----------------------------------------+-------------
NO | 54 62 21 0 | 137
SI | 0 0 0 1 | 1
-------------+----------------------------------------+----------
Total | 54 62 21 1 | 138
Pearson chi2(3) = 138.0000 Pr = 0.000
Cultivo | CLASIFICACION SINDROME CLINICO AL INGRESO
positivo | NINGUNO TOXINFECC MENINGEO ENCEFALIC HIPERTENS | Total
--------------+--------------------------------------------------------------------------------------------------+----------
NO | 21 45 34 34 14 | 148
SI | 0 1 0 1 1 | 3
--------------+--------------------------------------------------------------------------------------------------+----------
Total | 21 46 34 35 15 | 151Al evaluar el síndrome clínico que presentaron los pacientes al momento del
ingreso con los desenlaces, encontramos una relación significativa con la
presencia de meningitis de cualquier causa. Sin embargo, al compararla con la
meningitis bacteriana de manera específica no existe relación significativa.
El cálculo para nuestra población de la sensibilidad y la especificidad de la escala
de Nigrovic BSM es:
CALIFICACION MENINGITIS NO
BSM BACTERIANA MENINGITIS
BACTERIANA
2 O MAS 3 19
<2 0 116
Sensibilidad= a/a+c =100%
Especificidad= d/b+d =85,9%8. Conclusiones
Como limitaciones del estudio están el que este sea retrospectivo, limitado a los datos
consignados en la historia clínica, muchas veces incompletos.
Al no contar con una muestra positiva suficiente para el análisis de la variable desenlace,
el objetivo de evaluar por regresión logística las variables estadísticamente más
significativas, y sus puntos de corte en nuestra población, no pudo llevarse a cabo.
La mayoría de las meningitis en la infancia no son bacterianas, y es necesario
implementar las ayudas diagnósticas a nuestro alcance, para identificar los actuales
patógenos más comunes.
Clínicamente es muy difícil descartar la meningitis de etiología bacteriana
Las variables que reporta la literatura como significativas, y que coinciden en nuestro
estudio mostrando un buen rendimiento, en su gran mayoría son procesadas en el
líquido cefalorraquídeo (Células (PMN), proteínas, gram, lactato, cultivo).
Reglas de predicción clínica, como la escala de Nigrovic (BMS), son útiles y de
importante conocimiento por los médicos que se ocupan de la atención de los servicios
de Urgencias pediátricas. Sin embargo queremos enfatizar que las realidades
poblacionales (Nutrición, pobreza, cobertura vacunal, entre otras) de nuestros niños
deben ser tenidas en cuenta. Lo que proponemos es continuar con la iniciativa de este
trabajo, para lograr recolectar una muestra lo suficientemente grande como para obtenerresultados más concretos en la evaluación de esas variables y los puntos de corte para
nuestra población.
Es importante enfatizar en la necesidad de cuidar los antibióticos, para evitar lo que
deriva de decidir el inicio de estos (prolongación de estancias hospitalarias, riesgo de
infecciones por gérmenes hospitalarios, generación de resistencia bacteriana, entre
otras).
Los 3 casos positivos para el diagnóstico de meningitis bacteriana confirmada,
representan el 6.38% del total de meningitis (n=47), en nuestra población de estudio.
La sensibilidad del BMS en nuestra población llegó a ser 100% y la sensibilidad 85,9%,
siendo similar a lo reportado en la literatura.A. Anexo: Puntaje calificación
Escala de Nigrovic (Ref: 8,10)
Variables Presente Ausente
Gram de LCR positivo 2 0
Proteinorraquia >o= 80mg/dl 1 0
Neutrófilos en sangre periférica > 10.000/cc 1 0
Convulsiones antes o durante la clínica 1 0
Neutrófilos en LCR >1000/cc 1 0
0 puntos: muy bajo riesgo
2 o más puntos: alto riesgoB. ANEXO: Puntaje calificación
Escala de BOYER Modificada
VARIABLE 0 1 2
Temperatura <39°c >39°c
Petequias/púrpura Ausentes Presentes
Síntomas neurológicos Ausentes Presentes
Proteinorraquia (mg/dl) <90 90-140 >140
Glucorraquia (mg/dl) >35 20-35 <20
Leucocitos en LCR <1000 1000-4000 >4000
% de PMN en LCR
>2 años <60% >60%
<2años <60% >60%
Leucocitos en sangre <15mil/cc >15mil/cc
% cayados en sangre <6 6-14 >14
Cayados/PMN <0,12 >0.12
PCR(mg/dl) evolución 12 <4 4-9 >9
horas
Pérez Martinez A. y cols. Utilidad del Score de Boyer modificado para el
diagnóstico diferencial de las meningitis bacterianas y víricas. An Esp Pediatr
2001.
Mayor de 5 puntos Tratamiento antibiótico inmediato
3-4 puntos Tratamiento antibiótico inmediato o si el estado clínico es bueno esperar el resultado de cultivos
0, 1, 2 puntos No tratar con antibióticosC. Anexo: Matriz de VariablesMATRIZ DE
CANEXO 3 VARIABLES
Unidad de
Variable Definición Tipo medida Forma de Medición Resultados probables
DATOS
GENERALES Y
VARIABLES
CLINICAS
Género Masculino o femenino cualitativa NA dato obtenido de masculino femenino
dicotomica historia de ingreso
Edad Años meses y dias desde la cuantitativa Años meses incluye decimales valor absoluto
fecha de nacimiento continua días
Procedencia Urbana o rural cualitativa NA dato obtenido de urbana rural no
dicotomica historia de ingreso dato
Días de número de días de evolución cuantitativa número dato obtenido de no
evolución de de enfermedad al ingreso continua historia de ingreso dato
enfermedad al
ingreso
Fiebre Se define en la literatura como cualitativa NA dato obtenido de si no no
temperaruta mayo a 38,3 dicotomica historia de ingreso dato
grados
cefalea Dolores y molestias cualitativa NA dato obtenido de presente ausente no
localizadas en cualquier parte historia de ingreso dato
de la cabeza, en los diferentes
tejidos de la cavidad
craneana, en las estructuras
que lo unen a la base del
cráneo, los músculos y vasos
sanguíneos que rodean el
cuero cabelludo, cara y cuello.
irritabilidad El término "irritabilidad" se cualitativa NA dato obtenido de presente ausente no
emplea con los bebés y niños historia de ingreso dato
pequeños que, cuando están
enfermos, son especialmente
quisquillosos, quejumbrosos y
coléricos, a pesar de los
intentos por aliviarlos y
calmarlos.
vómito Expulsión violenta y cualitativa NA dato obtenido de presente ausente no
espasmódica del contenido historia de ingreso dato
del estómago a través de la
boca.
FC Latidos cardiacos por minuto cuantitativa número valores por edad taquicardia no
al ingreso a la institución discontinua taquicardia
PRIMERA FC TOMADA
FR Respiraciones por minuto al cuantitativa número valores por edad taquipnea no taquipnea
momento del ingreso a la discontinua
institución PRIMERA FR
TOMADA
Temperatura Dato exacto de primera cuantitativa Grados dato obtenido de fiebre no fiebre no
temperatura registrada al continua centígrados historia de ingreso dato
ingreso
Peso Peso en gramos al momento cuantitativa Gramos gramos valor absoluto no
del ingreso a la institución discontinua dato
Talla Centímetros de longitud o de cuantitativa centímetros centimetros valor absoluto no
talla, primera medición desde dato
ingreso a urgencias.
Estado de estado de conciencia que no cualitativa NA calificación subjetiva presente ausente tipo de
conciencia permite al sujeto dar una al ingreso del alterac
alterado respuesta apropiada a los estado de ión
estímulos sensitivos y conciencia
sensoriales.
Fontanela El espacio donde se unen 2 cualitativa NA descripción de la deprimida normal abom
suturas forma un "punto fontanela al bada
blando" cubierto de momento de decidir
membranas. Gradualmente se la realización de la
convierten en áreas óseas punción lumbar.
cerradas y sólidas. La presión
intracraneal puede
determinarse palpando la
tensión de las fontanelas, las
cuales deben ser planas y
firmes. Las fontanelasAnexo C 45
abultadas o que protruyen son
un indicio de un aumento en la
presión dentro del cerebro. La
fontanela posterior,
generalmente se cierra para el
momento en que el bebé tiene
1 ó 2 meses de edad o ya
puede estar cerrada al nacer.
La fontanela anterior
generalmente se cierra en
algún momento entre los 15 y
los 21 meses de edad.
kerning Respuesta rígida de la nuca cualitativa NA dato obtenido de presente ausente no
cuando se intenta la flexión de historia de ingreso dato
la cadera, es decir, al
aproximar el tronco hacia las
rodillas. En paciente con
fontanela cerrada
Brunsiski Paciente acostado, se flexiona cualitativa NA dato obtenido de presente ausente no
hacia arriba la cabeza. La historia de ingreso dato
rigidez del cuello hará que no
se pueda doblar éste o que
flexione involuntariamente las
piernas. En paciente con
fontanela cerrada
rigidez nucal Signo clínico caracterizado cualitativa NA dato obtenido de presente ausente no
por la falta de elasticidad o la historia de ingreso dato
presencia de resistencia al
movimiento pasivo del cuello.
Convulsiones Síntoma transitorio cualitativa NA dato obtenido de presente ausente no
caracterizado por actividad historia de ingreso dato
neuronal en el cerebro que
conlleva a hallazgos físicos
peculiares como la
contracción y distensión
repetida y temblorosa de uno
o varios músculos de forma
brusca y generalmente
violenta,1 así como de
alteraciones del estado mental
del sujeto bg
Antibióticos El paciente recibio desde cualitativa NA dato obtenido de si no no
previos inicio de enfermedad actual dicotómico historia de ingreso dato
algún antibiótico oral o
parenteral
PARACLINICOS
EN SANGRE
Hemograma
Leucocitos valor absoluto en CH de cuantitativa células por reporte de normal alterado tipo de
ingreso continua mm³ laboratorio alterac
ión
Neutrofilos valor absoluto en CH de cuantitativa células por reporte de normal alterado tipo de
ingreso continua mm³ laboratorio alterac
ión
Linfocitos valor absoluto en CH de cuantitativa células por reporte de normal alterado tipo de
ingreso continua mm³ laboratorio alterac
ión
Hemoglobina valor absoluto en CH de cuantitativa células por reporte de normal alterado tipo de
ingreso continua mm³ laboratorio alterac
ión
PCR valor absoluto en CH de cuantitativa células por reporte de positiva negativa no
ingreso continua mm³ laboratorio dato
VSG valor absoluto en CH de cuantitativa segundos reporte de normal prolondaga no
ingreso continua laboratorio dato
cayados valor absoluto en CH de cuantitativa células por reporte de normal alterado tipo de
ingreso continua mm³ laboratorio alterac
ión
HEMOCULTIVO Reporte de laboratorio de cualitativa positivo o reporte de positivo negativo no
1 microbiología registrado en negativo laboratorio dato
historia clínica
HEMOCULTIVO Reporte de laboratorio de cualitativa positivo o reporte de positivo negativo no
2 microbiología registrado en negativo laboratorio dato
historia clínicaPARACLÍNICOS
EN LIQUIDO
CEFALORARAQ
UÍDEO
Leucocitos valor absoluto enLCR cuantitativa células por reporte de normal alterado tipo de
continua campo laboratorio alterac
ión
Neutrofilos valor absoluto en LCR cuantitativa células por reporte de normal alterado tipo de
continua campo laboratorio alterac
ión
Linfocitos valor absoluto en LCR cuantitativa células por reporte de normal alterado tipo de
continua campo laboratorio alterac
ión
Hematies valor absoluto en LCR cuantitativa células por reporte de normal alterado tipo de
continua campo laboratorio alterac
ión
Proteinas valor absoluto en LCR cuantitativa mg/dl reporte de normal alterado tipo de
continua laboratorio alterac
ión
Glucorraquia valor absoluto en LCR cuantitativa mg/dl reporte de normal alterado tipo de
continua laboratorio alterac
ión
Relación relación entre glucosa en LCR cuantitativa Fracción reporte de Mayor a 0,4 menor a 0,4 no
glucosa/glucorra y glucosa Sérica continua laboratorio dato
quia
Gram Presencia en tinción gram de cualitativa positivo o reporte de positivo negativo no
muestra de LCR de bacterias dicotómica negativo laboratorio dato
Tinta china coloración utilozada para la cualitativa positivo o reporte de positivo negativo no
identificación de Cryptococcus dicotómica negativo laboratorio dato
neoformans, en la muestra de
LCR.
ZN tinción de Ziehl-Neelsen cualitativa positivo o reporte de positivo negativo no
(BAAR), método para dicotómica negativo laboratorio dato
identificar en muestras la
presencia de bacilos alcohol
resistentes.
KOH Presencia de estructuras cualitativa positivo o reporte de positivo negativo no
micóticas en la muestra de dicotómica negativo laboratorio dato
LCR con hidróxido de potasio
lactado en LCR valor absoluto en CH de cuantitativa reporte de mayor a 2 alterado tipo de
ingreso continua laboratorio alterac
ión
Culivo de LCR reporte de laboratorio cualitativa positivo o reporte de positivo negativo no
microbiología respecto a dicotómica negativo laboratorio dato
aislamiento o no de gérmenes
en el Lcr
Puntaje de Regla de predicción clínica cuantitativa Número suma de criterios riesgo no riesgo no
Escala Nigrovic para identificar riesgo de discontinua datos
meningitis bacteriana, suficie
constituida por las siguientes ntes
variables: tinción de Gram en
LCR positiva que vale 2
puntos, y proteinorraquia ≥ 80
mg/dl, neutrófilos en sangre
periférica ≥ 10000/mm3,
neutrófilos en LCR ≥
1000/mm3 y convulsiones,
cada uno vale 1 punto. Es
positiva con la presencia de 2
o más puntos en totalAnexo C 47
D. ANEXO 4 : Formulario para la
recolección de datos clínicos
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO Y APLICACIÓN DEL BMS (BACTERIAL
MENINGITIS SCORE) EN LOS PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE
MENINGITIS EN EL HOSPITAL DE LA MISERICORDIA EN EL AÑO 2010.
Criterios de inclusión:
 Este paciente se encuentra en rango de edad entre 1 mes y 17 años 364
días de edad?_______
 Este paciente al ingreso a la institución tuvo como sospecha diagnóstica
meningitis?_______
Criterios de exclusión:
 La enfermedad de este paciente inició antes del mes de edad? ______
 Este paciente tiene dispositivos invasivos a nivel de SNC?_______
 Este paciente tiene antecedente de mielomeningocele o fístulas de
LCR?______
 Este paciente tiene historia de trauma craneoencefálico con fractura
abierta?_______
 Este paciente tiene alguna condición de inmunusupresión (Enfermedad
tumoral o hematológica, o diagnóstico conocido de algún tipo de
inmunodeficiencia congénita o adquirida).______E. Anexo 5: Formato 2
FORMULARIO PARA LA RECOLECCION DE DATOS CLÍNICOS
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO Y APLICACIÓN DEL BMS (BACTERIAL MENINGITIS SCORE)
EN LOS PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE MENINGITIS EN EL HOSPITAL DE LA
MISERICORDIA EN EL AÑO 2010.
Apellidos y Nombre:__________________________________ Edad en meses cumplidos:____
Número de historia clínica: _________ Consecutivo de paciente: _____________
Fecha de nacimiento (día/mes/año): _________________ Sexo: Femenino______
Masculino_____
Procedencia: ____________ Urbana:_______ Rural:______
Escolaridad: _______
Número de días de enfermedad antes de consulta: _______
Fiebre referida en enfermedad actual? Sí______ No_____
Vómito referido en la enfermedad actual? Sí______ No_____
Cefalea referida en enfermedad actual? Sí______ No_____
Irritabilidad referida en enfermedad actual? Sí :______ No:________
Convulsiones referidas en enfermedad actual? Sí:______ No_______
Uso de Antibióticos previos al ingreso? Sí:_______ No:______, No dato:_______
Dosis de Neumococo_______ Dosis de H. Influenzae _______
Hallazgos del primer Examen físico que reposa en la historia:
Estado general: Bueno:_____ Regular:_____ Malo:______
Hidratación: Hidratado:_____ Deshidratado:_______ No dato:_____
Signos de dificultad respiratoria: Presentes:______ Ausentes:_______ No dato:_____
Primeros signos vitales registrados al ingreso:
FC:______ Taquicardia: Sí______ No_____, Bradicardia: Sí______ No_____
FR: _____ Taquipnea: Sí______ No_____, Bradipnea: Sí______ No_____
Temperatura: _____ Fiebre: Sí_______ No:______ Hipotermia: Sí______ No_____
Peso: ________kg DS:______ No dato:______
Talla: ________cm DS:______ No dato:______
Peso para la talla DS: ______
Estado de conciencia: _______________ Alterado: Sí______ No_____ No dato:______
Fontanela: Deprimida:________ Normal:_________ Abombada:______ No Dato:______
Signos meníngeos:
Kerning: Presente:________ Ausente: _________ No evaluado:________
Brudzinski: Presente:_________ Ausente: _________ No evaluado:________Rigidez nucal: Presente:_________ Ausente: _______ No evaluado: ________
Síndrome clínico al ingreso según CC y anexo: ____________
Datos de laboratorio:
Primer Cuadro hemático reportado:
 Leucocitos: Recuento total: Normal: ___ Anormal:___ Tipo de Alteración:________
 Neutrófilos: Recuento total: %:______, Normal: ___ Anormal:___ Tipo de alteración:_____
 Linfocitos: Recuento absoluto: %:______ , Normal:___ Anormal:__ Tipo de
alteración:________
 Hemoglobina: Valor g/lt:__ Normal:___ Anormal:____ Tipo de alteración:__________
 PCR: Valor:________ Normal: ____ Anormal:_____ Tipo de alteración:___________ No
dato___
 VSG: Valor________ Normal: ____ Anormal:_____ Tipo de alteración:_____________
No dato:_______
 Procalcitonina Valor:_______ Normal:_____ Anormal:______ tipo de alteración:______ No
dato:______
 Cayados: Recuento absoluto: %:___ Normal:__ Anormal:__ Tipo de alteración:________ No
dato:_________
 Hemocultivo 1: Positivo:____ Negativo:_____ No tomado:___ Germen aislado:__________
 Hemocultivo 2: Positivo:____ Negativo:_____ No tomado:___ Germen aislado:__________
 Latex en LCR__________
Estudio de líquido cefalorraquídeo:
 Leucocitos: Recuento:_________ Normal: ____ Anormal:_____ Tipo de
alteración:____________
 Neutrófilos: Recuento absoluto: %:______ Normal: ____ Anormal:_____ Tipo de
alteración:_____________
 Linfocitos: Recuento absoluto: %:______ Normal: ____ Anormal:_____ Tipo de
alteración:_____________
 Hematíes: Recuento absoluto: %:______ Normal: ____ Anormal:_____ Tipo de
alteración:_____________
 Proteínas: Valor:______________ Normal: ____ Anormal:_____ Tipo de
alteración:_____________
 Glicemia PREVIA A Punción Lumbar: _______ Glucorraquia:___________
 Cociente Glucorraquia /glucosa: ______ Normal:____ Anormal:_____Tipo de
alteración:________
 Gram de LCR: Gérmenes:____ No gérmenes:_____ Tipo de gérmenes:________
 Lactato en LCR: Valor: __________ Normal:____ Anormal:_____Tipo de alteración:________
 Tinta china: Positivo:______ Negativo:______ No dato:______
 ZN: Positivo:______ Negativo:______ No dato:______
 KOH: Positivo:______ Negativo:______ No dato:______
 Resultado del cultivo LCR: Positivo:_______ Negativo:________ Germen aislado:________
Recibió antibiótico? Sí: _____ No:______ Cual:_____________ Cuantos días: _________Anexo E 51
Puntaje escala NIGROVIC: _________ Clasificación:_________
Dado por:
________________________________ Puntos:______
________________________________ Puntos:______
________________________________ Puntos:______
________________________________ Puntos:______
Total: _______F. ANEXO 6: Clasificación de
síndormes clínicos
 Síndrome toxi-infeccioso:
Asociado a bacteremia. Las manifestaciones clínicas pueden ser: Fiebre, anorexia,
deshidratación, facies tóxica, hepatomegalia, esplenomegalia, neumonía, celulitis facial o
periorbitaria, choque séptico.
 Síndrome meníngeo:
Por invasión e inflamación subaracnoidea. Presencia de Fiebre, signos meníngeos,
efusión subdural, compromiso de pares craneales.
 Síndrome encefálico:
Por inflamación meníngea, disrupción de la BHE y vasculitis. Clínicamente alteración del
estado de conciencia (somnolencia, estupor, confusión o coma), delirio, convulsiones,
hipertonía, crisis oculógiras.
 Síndrome de hipertensión endocraneana:
Asociado a edema cito, vaso o intersticial. Presencia de vómito, cefalea, abombamiento
de fontanela, edema papilar, diastasis de suturas, herniación.
 Síndrome de lesión cerebral focal:
Edema cerebral, hipertensión endocraneana, vasculitis y disminución del flujo
sanguíneo. Evidencia clínica de lesión de pares craneanos, lesión de neurona
motora superior (mono, hemi, para o cuadriparesia).G. ANEXO 7: Valores de signos
vitales según la edad
Frecuencia Cardiaca:
FC RANGOS PROMEDIO BRADICARDIA
1-6m 110-180 145 <110
6m-12m 110-170 135 <110
1a-3a 90-150 120 <90
4-5a 65-135 110 <65
5-8a 60-130 100 <60
9-11a 60-110 85 <60
12-16a 60-110 85 <60
>16a 60-100 80 <60
Frecuencia Respiratoria:
RESPIRACIONES
FR: POR MINUTO
<2M <60
2-12M <50
1-5A <40
>6A <30H. ANEXO 8: Valores normales de
laboratorio (Ref. 20)
Niveles de hemoglobina (mg/dl) y de leucocitos (células por campo)
normales según el rango de edad:
EDAD HB LEUCOS
1mes 13.9 (10,7) 10800(4000-19500)
2MES 11.2(10) 10800(4000-19500)
6M 12,6(11,1) 11900(6000-17500)
>6M-24M 12 (10,5) 10600(6000-17000)
2-6A 12.5(11,5) 8500(5000-15500)
6-12A 13,5(11,5) 8100(4500-13500)
12-18A HOMBRE: 14,5(13) 7800(4500-13500)
MUJER: 14(12) 7800(4500-13500)
Valores de laboratorios en Líquido cefalorraquídeo:
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL SEGÚN CARACTERÍSTICAS DEL LÍQUIDO
CEFALORAQUÍDEO
Glucosa en
Células/mm3 tipo de células Proteínas(mg/ml) LCR(mg/dl)
LCR
NORMAL <7 MN <45 >40
M
Bacteriana >1000 PMN >45 muy disminuida
M. Virus <300 PMN inicial MN normal o > 45 normal
levemente
M. TBC <1000 MN muy elevada disminuidaBibliografía
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