Pronóstico de recién nacidos pretérmino con ruptura prematura de membranas y manejo expectante activo
Autor: Gómez Lubo, Liliana Isabel
Asesor: Torres, Marcela (Thesis advisor)
Fecha: 2013
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: OBJETIVO. La ruptura prematura de membranas (RPM) es una patología con alta prevalencia en nuestro medio, presenta importantes tasas de morbi mortalidad perinatal cuando se presenta antes del término, no hay claridad acerca de cuál es la mejor opción terapéutica que represente mayores beneficios tanto para el feto como para la madre. El éxito del manejo elegido depende de la edad gestacional y de las causas asociadas que hagan imperativo o no terminar la gestación. Esto motivó a realizar ésta revisión de casos  evaluando las complicaciones asociadas y su frecuencia de acuerdo al tipo de manejo. MATERIALES Y METODOS. Este es un estudio descriptivo de serie de casos basado en historias clínicas de recién nacidos (RN) mayores de 26 y menores de 34 semanas, frutos de gestaciones complicadas por ruptura prematura de membranas ovulares (RPMO), evaluando la  presencia de: mortalidad, hemorragia intra ventricular, neumonía, membrana hialina, falla ventilatoria, enfermedad de membrana hialina, otras infecciones y complicaciones  maternas asociadas. RESULTADOS Se encontraron 54 casos de recién nacidos hijos de madres con ruptura de membranas  entre las semanas 26 y 34 de gestación. La mediana de la edad gestacional al momento de la RPMOP fue de 32 semanas, el peso fetal estimado tuvo una media de 1720.5 g, la  mediana del tiempo de intervalo fue de 29,5 horas. El uso de antibióticos previos al parto se encontró en 72,2% de los casos, con amplia variedad de elecciones terapéuticas. Al  70.4% de los recién nacidos se les administró al menos una dosis de betametasona para maduración fetal. Del total de casos evaluados se tuvo registro completo de la estancia hospitalaria en 37 casos, la mediana de días en UCI fue de 2 días, con valores superiores extremos hasta de 49 días, la mediana de días en UCI intermedios fue de 4 días, con valores superiores extremos hasta de 36 días y la mediana de días de hospitalización en básicos fue de 2 días, con valores superiores extremos hasta de 30 días. De los recién nacidos pretérmino con RPMO se encontró que 64.9% necesitó algún tipo de ventilación y 24.1% requirió intubación oro traqueal, 59.2% recibió antibióticos y 7,4% inotrópicos. Se presentó Hemorragia intra ventricular (HIV) en 3.7% de los pacientes, neumonía en 35.2%, un 22.3% presentó infección asociada, (sepsis o enterocolitis necrotizante) y 20.4% de los recién nacidos presentaron enfermedad de membrana  hialina. A los 28 días hubo 2 muertes neonatales y una muerte a los 36 días. En cuanto a las complicaciones maternas encontramos que el 9.3% de las pacientes presentaron endometritis posparto, siendo esta complicación la más frecuente, el 1.9 % presentó miometritis, al 3.7% se le diagnosticó corioamnionitis posparto. CONCLUSIONES  Se encuentra un subregistro muy importante de información en las historias clínicas. Existe una importante asociación entre el peso al nacer y la morbilidad de los recién  nacidos evaluados. No se encontró coherencia entre el valor de Apgar y el desenlace perinatal, un número importante de neonatos que presentaron neumonía o enfermedad de membrana hialina y la mayoría de recién nacidos requirió algún tipo de asistencia ventilatoria. La HIV se asoció con una alta estancia hospitalaria en UCI, requerimiento de intubación, mayor número de complicaciones asociadas y uno de los niños falleció. En la mayoría de los casos no se utilizó ningún esquema de neuro protección preparto a pesar de las ventajas descritas en la literatura. Existió un pequeño número de casos de complicaciones maternas, indicando que la morbilidad es mayor para el recién nacido que para la madre. Encontramos una mortalidad del recién nacido más alta (5,6%) que la encontrada en la literatura (1 a 2%).

Pronóstico de recién nacidos pretérmino con
ruptura prematura de membranas y manejo
expectante activo
Liliana Isabel Gómez Lubo
Juliana Muñoz Restrepo
Diana Carolina Tovar Fajardo
Margarita Rosa Mejía Rodríguez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Especialidad en Obstetricia y Ginecología
2013Pronóstico de recién nacidos pretérmino con
ruptura prematura de membranas y manejo
expectante activo
Liliana Isabel Gómez Lubo
Código: 598760
Juliana Muñoz Restrepo
Códig: 598759
Diana Carolina Tovar Fajardo
Código: 598758
Margarita Rosa Mejía Rodríguez
Código: 598761
Residentes de Obstetricia y Ginecología
Trabajo presentado como requisito para optar al título de:
de Especialista en Obstetricia y Ginecología
Asesora
Dra. Edith Angel Muller
Médica Ginecoobstetra
Profesora del Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Especialidad en Obstetricia y Ginecología
Bogotá, D.C.
2013Resumen y Abstract V
Resumen
OBJETIVO
La ruptura prematura de membranas (RPM) es una patología con alta prevalencia en
nuestro medio, presenta importantes tasas de morbi mortalidad perinatal cuando se
presenta antes del término, no hay claridad acerca de cuál es la mejor opción terapéutica
que represente mayores beneficios tanto para el feto como para la madre. El éxito del
manejo elegido depende de la edad gestacional y de las causas asociadas que hagan
imperativo o no terminar la gestación. Esto motivó a realizar ésta revisión de casos
evaluando las complicaciones asociadas y su frecuencia de acuerdo al tipo de manejo.
MATERIALES Y METODOS
Este es un estudio descriptivo de serie de casos basado en historias clínicas de recién
nacidos (RN) mayores de 26 y menores de 34 semanas, frutos de gestaciones
complicadas por ruptura prematura de membranas ovulares (RPMO), evaluando la
presencia de: mortalidad, hemorragia intra ventricular, neumonía, membrana hialina, falla
ventilatoria, enfermedad de membrana hialina, otras infecciones y complicaciones
maternas asociadas.
RESULTADOS
Se encontraron 54 casos de recién nacidos hijos de madres con ruptura de membranas
entre las semanas 26 y 34 de gestación. La mediana de la edad gestacional al momento
de la RPMOP fue de 32 semanas, el peso fetal estimado tuvo una media de 1720.5 g, la
mediana del tiempo de intervalo fue de 29,5 horas. El uso de antibióticos previos al parto
se encontró en 72,2% de los casos, con amplia variedad de elecciones terapéuticas. Al
70.4% de los recién nacidos se les administró al menos una dosis de betametasona para
maduración fetal.
Del total de casos evaluados se tuvo registro completo de la estancia hospitalaria en 37
casos, la mediana de días en UCI fue de 2 días, con valores superiores extremos hasta
de 49 días, la mediana de días en UCI intermedios fue de 4 días, con valores superiores
extremos hasta de 36 días y la mediana de días de hospitalización en básicos fue de 2
días, con valores superiores extremos hasta de 30 días.
De los recién nacidos pretérmino con RPMO se encontró que 64.9% necesitó algún tipo
de ventilación y 24.1% requirió intubación oro traqueal, 59.2% recibió antibióticos y 7,4%
inotrópicos. Se presentó Hemorragia intra ventricular (HIV) en 3.7% de los pacientes,
neumonía en 35.2%, un 22.3% presentó infección asociada, (sepsis o enterocolitis
necrotizante) y 20.4% de los recién nacidos presentaron enfermedad de membrana
hialina. A los 28 días hubo 2 muertes neonatales y una muerte a los 36 días.
En cuanto a las complicaciones maternas encontramos que el 9.3% de las pacientesVI Pronóstico de recién nacidos pretérmino con ruptura prematura de membranas y
manejo expectante activo
presentaron endometritis posparto, siendo esta complicación la más frecuente, el 1.9 %
presentó miometritis, al 3.7% se le diagnosticó corioamnionitis posparto.
CONCLUSIONES
Se encuentra un subregistro muy importante de información en las historias clínicas.
Existe una importante asociación entre el peso al nacer y la morbilidad de los recién
nacidos evaluados. No se encontró coherencia entre el valor de Apgar y el desenlace
perinatal, un número importante de neonatos que presentaron neumonía o enfermedad
de membrana hialina y la mayoría de recién nacidos requirió algún tipo de asistencia
ventilatoria. La HIV se asoció con una alta estancia hospitalaria en UCI, requerimiento de
intubación, mayor número de complicaciones asociadas y uno de los niños falleció. En la
mayoría de los casos no se utilizó ningún esquema de neuro protección preparto a pesar
de las ventajas descritas en la literatura. Existió un pequeño número de casos de
complicaciones maternas, indicando que la morbilidad es mayor para el recién nacido
que para la madre. Encontramos una mortalidad del recién nacido más alta (5,6%) que la
encontrada en la literatura (1 a 2%).
Palabras clave ruptura prematura de membranas ovulares pretérmino, mortalidad
perinatal, hemorragia intraventriculasr, enfermedad de membrana hialina, síndrome de
dificultad respiratoria del recién nacido
Abstract
OBJECTIVE
Premature rupture of membranes (PROM) is a disease withhighprevalencein our
environmentpresents significantperinatalmorbidity and mortalityrateswhen
presentedbefore the end, there is no clarityabout the besttreatment optionthat
representsboth thegreatest benefitsfetus and mother. This motivatedtodo this
reviewofcasesevaluatingcomplicationsand their frequencyaccordingto thetype of
management.
MATERIALSANDMETHODS
Thisisa descriptivecase seriesbased onmedical records ofnewborns (NB) over
26andunder 34weeks,benefits ofpregnancies complicated bypremature ruptureof
membranes(PROM), evaluating the presenceofmortality,bleedingintraventricular,
pneumonia, respiratory failure, hyalinemembrane disease, other infections
andassociatedmaternal complications.
RESULTS
We found54 cases ofnewborns ofmotherswith rupturedmembranesbetween weeks26 andContenido VII
34of gestation. The mediangestational ageat the time ofRPMOPwas 32weeks,the
estimated fetal weighthad an average of1720.5g, the median timeintervalwas
29.5hours.The useof antibioticsbefore deliverywas foundin 72.2% of cases, withwide
range oftherapeutic choices. At70.4% of newbornswere givenat least one
doseofbetamethasoneforfetalmaturation.
Of the total cases were evaluated had complete record of hospital stay in 37 cases, the
median number of days in ICU was 2 days, with values greater than 49 days ends up, the
median number of days in ICU intermediate was 4 days, with ends higher values up to 36
days and the median days on basic hospitalization was 2 days, with higher values up to
30 days ends.
In preterm infants with RPMOP was found that 64.9% needed some kind of ventilation
and 24.1% required tracheal intubation, 59.2% and 7.4% received inotropic antibiotics.
Intracranial hemorrhage was presented in 3.7% of patients, pneumonia in 35.2%, 22.3%
had associated infection (sepsis or necrotizing enterocolitis) and 20.4% of infants had
hyaline membrane disease. At 28 days there were 2 neonatal deaths and one death at 36
days.
As formaternal complicationsfoundthat 9.3% of patients hadpostpartumendometritis, this
being the most frequentcomplication, 1.9% had myometritis, to 3.7% chorioamnionitiswas
diagnosedpostpartum.
CONCLUSIONS
We found a very significant underreporting of information in medical records. There is a
significant association between birth weight and morbidity of newborns evaluated. There
was no consistency between the value of Apgar and perinatal outcome, a significant
number of infants who developed pneumonia or hyaline membrane disease and most
infants required ventilatory some assistance. The Intracranial hemorrhage was
associated with stay in UCI, requirement for intubation, as many complications and one
child died. In most cases it is not used neuroprotectionprepartum despite the advantages
described in the literature. There was a small number of cases of maternal complications,
indicating that morbidity is greater for the newborn to the mother. We found a mortality
rate of newborn highest (5.6%) than that found in the literature (1 to 2%).
MeSH: “Fetal Membranes, Premature Rupture”, “Perinatal mortality”, "intracranial
hemorrhages", "Hyaline Membrane Disease", "Respiratory Distress Syndrome,
Newborn"Contenido VIII
Contenido
Pág.
V
RESUMEN Y ABSTRACT
X
INTRODUCCIÓN
XI
1. JUSTIFICACIÓN
1
2. OBJETIV OS
2.1 OBJETIVO GENERAL 3
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 5
3. MARCO TEÓRICO 5
3.1 EPIDEMIOLOGÍA 5
3.2 FISIOPATOLOGÍA
7
3.3 FACTORES DE RIESGO
7
3.4 PRONÓSTICO
9
3.5 TRATAMIENTO
10
. METODOLOGÍA
11
4.1 DISEÑO
12
4.2 LUGAR
4.3 POBLACIÓN 19
4.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN 20
4.5 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 20
4.6 TAMAÑO DE LA MUESTRA 20
4.7 DEFINICION DE VARIABLES
20
4.7.1 DEPENDIENTES
20
4.7.2 INDEPENDIENTES
23
4.8 PROCEDIMIENTO
24
5 ANÁLISIS ESTADÍSTICO
25
6. CONSIDERACIONES ÉTICAS
26
7. PROPIEDAD INTELECTUAL
8. RESULTADOS OBTENIDOS 27
8.1 SUJETOS DEL ESTUDIO, SEXO DE RECIEN NACIDOS Y VIA DEL PARTO 27Contenido IX
8.2 EDAD MATERNA, EDAD GESTACIONAL Y PESO FETAL 28
8.3 TIEMPO DE INTERVALO 31
8.4 USO DE ANTIBIOTICOS PRE PARTO 32
8.5 TOCOLISIS 33
8.6 NEUROPROTECCION 33
8.7. MADURACION 34
8.8 RESULTADOS NEONATALES 34
8.8.1 APGAR 34
8.8.2 ESTANCIA HOSPITALARIA 35
8.8.3 SURFACTANTE 35
8.8.4 VENTILACION 36
8.8.5 ANTIBIOTICOS 37
8.8.6 INOTROPICOS 37
8.8.7 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR 38
8.8.8 NEUMONÍA 38
8.8.9 OTRAS INFECCIONES 39
8.8.10 ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA 40
8.8.11 MUERTE NEONATAL 40
8.8.12 COMPLICACIONES ADICIONALES 40
8.8.13 REMISIONES 41
8.9 COMPLICACIONES MATERNAS 41
9. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES 42
10. DEBILIBADES 44
11. FORTALEZAS 45
12. RECOMENDACIONES 46
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 49X Pronóstico de recién nacidos pretérmino con ruptura prematura de membranas
y manejo expectante activo
Lista de gráficas
Pág.
Gráfica 1 Distribución de pacientes según Hospital 27
Gráfica 2 Vía del parto 28
Gráfica 3 Distribución de edad materna 30
Gráfica 4 Edad gestacional a la RPMO en semanas 30
Gráfica 5 Peso fetal estimado 31
Gráfica 6 Tiempo de intervalo en horas 32
Gráfica 7 Uso de maduración pulmonar 34
Gráfica 8 Uso de surfactante 36
Gráfica 9 Tipos de ventilación 36
Gráfica 10 Uso de inotrópicos 37
Gráfica 11 Presencia de neumonía 38
Gráfica 12 Otras infecciones neonatales 39
Gráfica 13 Remisión a otra institución 41Contenido XI
Lista de tablas
Pág.
7
Tabla 1 Complicaciones perinatales y neonatales
8
Tabla 2 Incidencia de corioamnionitis
9
Tabla 3 Microorganismos asociados con RPMOP
10
Tabla 4 Factores de riesgo asociados a RPMO
11
Tabla 5 Asociación entre peso neonatal y mortalidad
11
Tabla 6 Edad gestacional y Síndrome de Potter
13
Tabla 7 Riesgos del manejo expectante
14
Tabla 8 Manejo de Paciente con RPMOP
16
Tabla 9 Desenlaces asociados al uso de antibióticos en RPMO
16
Tabla 10 Manejo en RPMOP
17
Tabla 11 Manejo en RPMO a término
17
Tabla 12 Esquema maduración pulmonar
29
Tabla 13 Pruebas de normalidad
29
Tabla 14 Percentiles de edad materna, gestacional y peso fetal
33
Tabla 15 Uso de antibióticos pre parto
40
Tabla 16 Complicaciones adicionales de los neonatosIntroducción
La RPMO es una patología obstétrica frecuente siendo la responsable de
aproximadamente 30% de todos los partos pretérmino (1), sus consecuencias en el RN
dependen de la edad gestacional, el tiempo de RPMO, las patologías asociadas y los
manejos realizados pre y pos parto. Adicional al parto pre término (PPT), la infección
perinatal es un factor de riesgo para futuras discapacidades en el RN, particularmente
parálisis cerebral y enfermedad pulmonar crónica. (2)
El antecedente que se asocia con mayor frecuencia a infección en PPT es la RPMO. Se
ha evidenciado invasión de microorganismos en la cavidad amniótica hasta en el 70% de
las RPMO (3). Por lo tanto el riesgo de: muerte, Hemorragia Intraventricular (HIV),
neumonía, otras infecciones, enfermedad de membrana hialina y falla ventilatoria es alto,
por ello evaluar los riesgo de estos eventos y la necesidad de UCI neonatal (UCIN) de
acuerdo a las distintas modalidades de manejo se hace importante.1. Justificación
En nuestro medio no hay claridad acerca de cuál es la mejor opción terapéutica que
represente beneficios así como menos riesgos tanto para el feto como para la madre, lo
que nos motivó a realizar una revisión de los casos de RPMOP entre 26 y 34 semanas
de gestación, ocurridos en un hospital de tercer nivel y otro de segundo nivel de la ciudad
de Bogotá, con el objetivo de determinar cuál es el pronóstico de los recién nacidos
según el esquema de tratamiento recibido y poder en el futuro establecer la conducta
más idónea para el manejo de este tipo de pacientes. Es importante también poder
evaluar el impacto de las conductas sobre las complicaciones maternas y neonatales
asociadas al manejo recibido.
Existe evidencia a favor del manejo activo frente al expectante en gestaciones mayores
de 34 semanas sin embargo aún faltan estudios aleatorizados controlados de mayor
tamaño de muestra para aclarar los beneficios maternos y neonatales. (4) En la RPMO,
cerca al límite de viabilidad fetal aún se discute el beneficio del manejo expectante activo
frente al expectante (5)2. Objetivos
2.1 Objetivo general
Describir desenlaces neonatales y maternos clínicamente importantes de pacientes con
RPMO entre semana 26 y 34 de gestación de acuerdo a los diferentes manejos recibidos
por la madre y el recién nacido.
2.2 Objetivos específicos
 Estimar la frecuencia de los diferentes manejos administrados en pacientes con
RPMOP entre semanas 26 y 34 de gestación.
 Estimar la mortalidad perinatal en los RN con RPMOP entre semanas 26 y 34 de
gestación.
 Describir el tiempo de intervalo de la RPMOP de acuerdo con la edad gestacional
 Describir la vía de parto de los RN mencionados de acuerdo con la edad gestacional
 Describir la estancia del RN en las diferentes unidades de manejo.3. Marco teórico
3.1 Epidemiología
Al término, la RPMO se presenta en el 8 al 10% de las mujeres embarazadas y en
aproximadamente el 1% de todas las gestaciones (4) y puede conducir a morbilidad
perinatal significativa debido a que aumenta el riesgo de infecciones y complicaciones
asociadas. (1)
La tabla 1 presenta las complicaciones peri y neonatales, que finalmente son los
resultados que mide el presente estudio
Tabla 1.
Complicaciones perinatales y neonatales
Desprendimiento de placenta Síndrome de dificultad respiratoria
Oligohidramnios Enterocolitis necrotizante
Parto pre término Hemorragia intraventricular
Prolapso del cordón umbilical Muerte fetal
Sepsis neonatal Deterioro neurológico del recién nacido
Fuente “Preterm Premature Rupture of Membranes: Diagnosis and Management”
.Medina T, Hill A. 2006 Am Fam Physician (1)
La incidencia de RPMOP en gestaciones cerca al límite de viabilidad (24 semanas) es
baja 0,37% pero en estos casos, las complicaciones fetales y maternas son aún más
impactantes (5).
Una de las complicaciones más comunes de la RPMOP es el parto pretérmino (PPT).
Las secuelas del PPT son un problema de salud pública importante. Los nacidos por
debajo de la semana 37 tienen mayor riesgo de discapacidades ya que muchos8 Pronóstico de recién nacidos pretérmino con ruptura prematura de membranas y
manejo expectante activo
desarrollaran a largo plazo dificultades de comportamiento y de aprendizaje. (2) La
evaluación y el manejo adecuados de la RPMOP son importantes para mejorar los
resultados neurológicos neonatales. (6)
El período de latencia tiende a ser inversamente proporcional a la edad gestacional en la
que se produce la RPMO. Un estudio a gran escala reveló que el 95 % de los partos a
término con RPMO tenían un periodo de latencia de aproximadamente un día pero entre
las 16 y 26 semanas de gestación el 57% tenían parto en la siguiente semana y 22 %
tenía un periodo de latencia de hasta 4 semanas. (7)
La infección intrauterina y la respuesta inflamatoria se asocian a mayor riesgo de parto
pretérmino y de manera independiente a la enfermedad pulmonar crónica (EPC) y a la
parálisis cerebral (PC). También ponen en evidente riesgo la salud de la gestante.
El antecedente que se asocia con mayor frecuencia a infección en PPT es la RPMO. Se
ha evidenciado invasión de microorganismos en la cavidad amniótica hasta en el 70% de
las RPMO (3).
La infección fetal y neonatal se puede presentar como sepsis, neumonía, infección del
tracto urinario o infección local (onfalitis o conjuntivitis). La corioamnionitis es
inversamente proporcional a la edad gestacional y la duración de la ruptura (Incidencia
de 4 a 10 %) (8).
La tabla 2 presenta la incidencia de infección intra amniótica que se asocia a la RPMO y
aumenta más a medida que ocurre más temprano en la gestación (6).
Tabla 2
Incidencia de corioamnionitis
RPMO 0.5 al 1%
RPMO prolongada 3 a 15%
RPMOP 15 a 25%
Fuente: “ACOG:Practice bulletin clinical management guidelines for obstetrician–
gynecologists number 80” Obstetrics & gynecology 2007 (6)capítulo 3 9
Ante la RPMO, al iniciar cualquier esquema de manejo, se deben aclarar las indicaciones
para suspender la gestación. (4)
3.2 Fisiopatología
La RPMO es multifactorial. En una paciente uno o más procesos fisiopatológicos pueden
ocurrir simultáneamente. Las causas más frecuentes son la debilidad de las membranas
debido a la disminución en el contenido de colágeno y al aumento de metaloproteasas de
la matriz con disminución sus inhibidores tisulares y el aumento de la presión
intrauterina. (4) La infección o inflamación coriodecidual juega un papel importante en la
RPMOP, especialmente en edad gestacional temprana. La actividad microbiana y
antimicrobiana enzimática (elastasa de granulocitos, factores antimicrobianos como
peróxidos) desencadena cambios inflamatorios degenerativos produciendo delaminación
y adelgazamiento de las membranas, así como aumento de la actividad proteolítica y
colagenolítica. (7)
La tabla 3 presenta los microorganismos encontrados en las infecciones luego de RPMO,
su importancia radica en que si el Obstetra maneja estos gérmenes muy probablemente
disminuye la probabilidad de ocurrencia de RPMO e infección tanto en la madre como en
el Recién Nacido
Tabla 3
Microorganismos asociados con RPMOP
Neisseria gonorrea Gardnerella vaginalis
Escherichia coli Ureaplasma urealyticum
Estreptococos del grupo B Mycoplasma hominis
Estafilococo dorado Bacterias aerobias y anaerobias
Bacteroides sp Chlamydia trachomatis
Trichomona vaginalis Levaduras
Fuente: “Guía de Atención, Ruptura Prematura de Membranas” Secretaría Distrital de
Salud de Bogotá D.C. 2009 (4)
La fisiopatología de la RPMO es compleja y depende del equilibrio entre factores de
degradación y síntesis de la matriz extracelular por efecto de la colagenasa y otras10 Pronóstico de recién nacidos pretérmino con ruptura prematura de membranas y
manejo expectante activo
metaloproteasas que usualmente se encuentran inhibidas durante la gestación y
aumentan en el trabajo de parto. (9)
La presión intrauterina puede hallarse aumentada en gestaciones múltiples, cuando
ocurre polihidramnios, ante macrostomia fetal o traumas abdominales lo que conlleva a
distensión de las membranas sobre el orificio cervical interno que puede generar
dilatación o incompetencia cervical. (4)
3.3 Factores de riesgo
La tabla 4 presenta los factores de riesgo asociados a la RPMO, entre mayor número de
factores de riesgo encontrados en una paciente determinada, mayor el riesgo de RPMO,
Como se observa, hay factores raciales, sociales de la madre, de antecedentes
personales, quirúrgicos, patológicos e infecciosos.
Tabla 4
Factores de riesgo asociados a RPMO
Etnia negra conización cervical previa Cerclaje o amniocentesis
Bajo nivel socioeconómico historia de infecciones de distensión del útero
transmisión sexual (polihidramnios, gestación
múltiple
tabaquismo Infección coriodecidual número de tactos vaginales
déficit de cobre, ácido sangrado vaginal en el antecedente de amenaza
ascórbico, hierro y vitamina gestación de parto pretérmino en la
C gestación actual
Fuente: “Preterm Premature Rupture of Membranes: Diagnosis and Management”
por.Medina T, Hill A. 2006 Am Fam Physician (1)
Los factores de riesgo mencionados tienen valores predictivos positivos bajos (5) y en
muchos casos la RPMO puede ocurrir en ausencia de factores de riesgo reconocidos (4)capítulo 3 11
3.4 Pronóstico
En la actualidad y contando con la atención neonatal moderna un feto no es viable por
debajo de las 25 semanas o 500 g.
La Tabla 5 presenta la mortalidad asociada al peso al nacer como se aprecia es
inversamente proporcional al peso del Recién Nacido.
Tabla 5
Asociación entre peso neonatal y mortalidad
Peso Mortalidad
≤ 500g 75-80%
750 y 1000 g 20 %
Mas de 1000 g 10%
Fuente: “Muerte fetal anteparto: ¿es una condición prevenible?” por Molina S, Alfonso
D. Univ. Méd. Bogotá .2010 (10)
Cuando la RPMO ocurre antes de la semana 24, la mayoría de los pacientes tiene parto
dentro de la siguiente semana, con un período de latencia promedio de seis días.
Muchos bebés sufren numerosos problemas a largo plazo como enfermedad pulmonar
crónica, alteraciones del desarrollo neurológico, hidrocefalia y parálisis cerebral.
También puede conducir a síndrome de Potter (tabla 6), que se traduce en deformidades
de las extremidades y la cara e hipoplasia pulmonar y se relaciona con la edad
gestacional y el nivel de oligohidramnios
Tabla 6.
Edad gestacional y Síndrome de Potter
≤ 19 semanas 50%
22 semanas 25%
≥ 26 semanas 10%
Fuente “Preterm Premature Rupture of Membranes: Diagnosis and
Management”. Medina T, Hill A. 2006 Am Fam Physician (1)
Como es conocido la prematurez es el principal factor de riesgo de parálisis cerebral.
Aproximadamente un tercio de los casos de parálisis cerebral se asocia con recién12 Pronóstico de recién nacidos pretérmino con ruptura prematura de membranas y
manejo expectante activo
nacidos prematuros. El riesgo aumenta proporcionalmente al disminuir la edad
gestacional. En recién nacidos prematuros la exposición in útero a sulfato de magnesio
ha demostrado disminuir la incidencia y la gravedad de la parálisis cerebral.
Las gestaciones de 23 a 25 semanas tienen muy mal pronóstico perinatal. Se
recomienda la terminación de la gestación con inducción de parto vaginal. En casos
seleccionados se puede contemplar otro manejo. Hay series que reportan de 60% a 90%
de mortalidad perinatal. En nuestro medio la mortalidad perinatal está en cifras
superiores al rango ya mencionado. (6)
3.5 Tratamiento
El manejo es dependiente de la edad gestacional y de las causas asociadas que hagan
imperativo terminar la gestación. (11) Las pacientes deben ser hospitalizadas, confirmar
edad gestacional con base en la historia clínica, examen físico y ecografías previas y
descartar corioamnionitis. Verificar el bienestar fetal: registrar movimientos fetales,
solicitar monitoria fetal y perfil biofísico. Solicitar cuadro hemático, PCR, parcial de orina.
Además se debe establecer la presentación, el crecimiento y el peso fetal estimado.
Descartar malformaciones fetales. (11) Diagnosticar o descartar trabajo de parto: evaluar
contracciones uterinas, borramiento y dilatación cervicales.
Debe considerarse un grupo de manejo, y como tal plantearse una junta de decisiones
para abordar cada caso en particular. Debe tenerse en cuenta que algunas series
reportan corioamnionitis hasta en el 50% de las pacientes, parto por cesárea 50% y el
16% de los sobrevivientes tendrá secuelas a largo plazo (6).
No hay un manejo que haya demostrado mejorar la evolución de estas gestaciones. En
casos muy seleccionados se podría realizar manejo expectante junto con terapia
antibiótica bajo estricta vigilancia en ausencia de infección intrauterina y con explicación
de riesgos a la paciente y su familia (11)
Estudios sobre la causa de muerte fetal antes de la semana 27 la relacionan con
infección de base que no disminuye aun con el uso de antibióticos. (12)capítulo 3 13
En gestaciones entre 26 y 34 semanas, si hay indicaciones definitivas de terminar el
gestación, la inducción del parto o cesárea debe llevarse a cabo, de acuerdo a criterio
obstétrico. (7) En caso contrario pueden realizarse 2 tipos de manejo:
Manejo expectante activo: en el que se administran corticoides para maduración
pulmonar y antibióticos hasta 48 horas desde la primera dosis del corticoide y se termina
la gestación. En gestaciones de 32 semanas a 34 se puede realizar amniocentesis para
verificar maduración pulmonar como parte del manejo (13,14).
Manejo expectante: Las pacientes con manejo expectante deben ser monitorizadas para
evidenciar infección materna y vigilar el bienestar fetal. Éste manejo se puede continuar
hasta cuando se presente uno de los siguientes: ILA menor de 3 cm, elevación de
proteína C reactiva (PCR) o procalcitonina, infección materna o fetal, compromiso del
bienestar fetal dado por alteraciones de la monitoria o del perfil biofísico. La tabla 7
muestra los principales riesgos que puede presentar este tipo de manejo.
Tabla 7.
Riesgos del manejo expectante
infección ascendente prolapso de cordón
compresión del cordón abrupcio de placenta
Fuente: “Preterm Premature Rupture of Membranes: Diagnosis and Management”.
Medina T, Hill A. 2006 Am Fam Physician (1)
La tabla 8 nos muestra el resumen del manejo de las pacientes con RPMO de acuerdo
con la edad gestacional al momento del diagnóstico.14 Pronóstico de recién nacidos pretérmino con ruptura prematura de membranas y
manejo expectante activo
Tabla 8.
Manejo de Paciente con RPMOP
Edad gestacional Manejo Recomendaciones
Menor de 32 semanas Expectante o expectante Parto a las 34 semanas o
activo antes si hay infección intra-
amniótica
Vigilancia del bienestar
fetal
32 a 34 semanas Expectante activo Parto 48 horas después de
la primera dosis de
corticoide o antes si hay
infección intra-amniótica
Vigilancia del bienestar
fetal
Mayor de 34 semanas Parto lo antes posible
Vigilancia del bienestar
fetal
Fuente:“Preterm Premature Rupture of Membranes: Diagnosis and Management”.
Medina T, Hill A. 2006 Am Fam Physician (1)
El punto de discusión es la vía del parto: si el cérvix es favorable la inducción debe
hacerse sin demora; de lo contrario, la posibilidad de una cesárea es mucho mayor. En
estos casos el periodo de espera no debe ser mayor a 24 horas. (15)
En gestaciones de más de 37 semanas y RPMO se indica inducción del trabajo de parto,
ya que existe evidencia de beneficios en comparación con el manejo expectante, con
reducción significativa de casos de corioamnionitis y endometritis y con una disminución
del número de recién nacidos que requieran unidad de cuidado intensivo neonatal
(13,16).capítulo 3 15
3.5.1 Antibioticoterapia
La administración de antibióticos a las pacientes con RPMOP puede reducir las
infecciones neonatales y prolongar el período de latencia. Un meta-análisis mostró que
los pacientes tratados con antibióticos después de la RPMOP, en comparación con los
que no recibieron experimentaron una reducción en la endometritis puerperal, sepsis
neonatal, corioamnionitis, neumonía neonatal y hemorragia intraventricular. (1)
Como ya se dijo, además del PPT, la infección perinatal es un factor de riesgo
particularmente para parálisis cerebral y EPC del recién nacido. Para ambas situaciones
la terapia antibiótica es benéfica ya que implica mayor duración de la gestación y
eliminación de infecciones) (2)
Es posible que la prolongación de la gestación aumente el riesgo de discapacidad
secundaria a exposición fetal a citoquinas inflamatorias implicadas en daño neurológico y
enfermedad pulmonar.
El lavado bronco alveolar de RN que desarrollan enfermedad pulmonar crónica tiene más
eosinófilos, citoquinas pro inflamatorias y neutrófilos vs los que se recuperan de SDR.
También altas concentraciones de agentes pro trombóticos como el factor de crecimiento
transformante (2).
El uso de eritromicina en RPM mejora los desenlaces de muerte y discapacidad cerebral
mayor y enfermedad pulmonar crónica. También prolonga el embrazo, disminuye la
necesidad de ventilación neonatal, el tratamiento con surfactante y los hemocultivos
positivos.
El uso de amoxicilina/clavulanato se asoció a mayor incidencia de enterocolitis
necrotizante. Ninguno de los dos mejora los desenlaces de morbimortalidad neonatal en
trabajo de parto pretérmino (2,17).16 Pronóstico de recién nacidos pretérmino con ruptura prematura de membranas y
manejo expectante activo
Tabla 9.
Desenlaces asociados al uso de antibióticos en RPMO
Prolonga el periodo de latencia y el momento del parto
Reduce la morbilidad neonatal por infección neonatal
Tratamiento Reduce el uso de surfactante y oxigeno terapia
Antibiótico Reduce anormalidades en ultrasonido cerebral
No Reduce la mortalidad perinatal
reduce la morbilidad materna
Fuente: Long term outcomes following prescription of antibiotics to pregnant women with
either spontaneous preterm labour or preterm rupture of the membranes”. por Kenyon S
et al, 2008 BMC (2)
La evidencia actual sobre la antibioticoterapia en gestaciones a término con RPM no es
contundente aun se requieren estudios aleatorizados controlados bien diseñados de
mayor tamaño de muestra, no obstante la revisiones actuales disponibles muestran un
beneficio en reducción de morbilidad infecciosa materna, por lo tanto se sigue
recomendando la antibioticoterapia en RPM prolongada.(17,18)
La tabla 10 nos muestra en resumen el esquema antibiótico en RPMO y los esquemas de
tratamiento se muestran en la tabla 11. (4)
Tabla 10.
Manejo en RPMOP
Tipo Esquema antibiótico Duración
Expectante activo Ampicilina 1 g IV c/ 6h más Eritromicina hasta el parto
Expectante 500 mg VO c / 8h 7 a 10 días
Fuente: “Guía de Atención, Ruptura Prematura de Membranas” Secretaría Distrital de
Salud de Bogotá D.C. 2009 (4)capítulo 3 17
Tabla 11.
Manejo en RPMO a término
Esquema antibiótico
Gestante Ampicilina 2 g IV c/ 6h hasta el parto
Posparto si hay infección ; Clindamicina 600 mg IV c/ 6h más Gentamicina 240
mg IV día
Fuente: “Guía de Atención, Ruptura Prematura de Membranas” Secretaría Distrital de
Salud de Bogotá D.C. 2009 (4)
El tocolítico puede prolongar el período de latencia durante un tiempo corto, pero no
parece mejorar los resultados neonatales. (1)
3.5.3 Esteroides
Los corticoides pueden reducir muchas complicaciones neonatales, como la hemorragia
intraventricular, y en particular el síndrome de dificultad respiratoria y los antibióticos son
eficaces para aumentar el periodo de latencia. (19)
Los corticosteroides reducen la morbilidad y mortalidad perinatal después de la RPMP.
Un reciente meta-análisis encontró que la administración de corticosteroides después de
la RPMP, en comparación con la no administración redujo el riesgo de síndrome de
dificultad respiratoria (20 vs 35,4 %), hemorragia intraventricular (7,5 vs 15,9 %), y
enterocolitis necrotizante (0,8 vs 4,6 %) sin un aumento en el riesgo de infección materna
o neonatal. (1)
Tabla 12.
Esquema maduración pulmonar
Esquema Dosis Vía de administración Duración
Betametasona 12 mg cada 24 horas
Dexametasona 6 mg cada 12 horas IM Dos días
Fuente: “Preterm Premature Rupture of Membranes: Diagnosis and Management”.
Medina T, Hill A. 2006 Am Fam Physician (1)18 Pronóstico de recién nacidos pretérmino con ruptura prematura de membranas y
manejo expectante activo
El Instituto Nacional de la Salud de EEUU recomienda la administración de
corticoesteroides antes de las 32 semanas de gestación, asumiendo la viabilidad del feto
y sin evidencia de infección intra-amniótica. El uso de corticosteroides entre 32 y 34
semanas es objeto de controversia. La administración de corticosteroides después de 34
semanas de gestación, no se recomienda a menos que haya evidencia de inmadurez
pulmonar fetal por amniocentesis. (1)4. Metodología
4.1 Diseño
Se realizó un estudio descriptivo tipo serie de casos en productos de la concepción de
madres de RN pre término nacidos con RPMO entre las 26 y 34 semanas de gestación
atendidas durante 2 años. Se realizaron cruces de variables obteniendo como medida de
asociación Odds Ratios, con lo cual el diseño se acerca a un estudio de Corte (o de
prevalencia analítica).
4.2 Lugar
Hospital La Victoria, sede I y Sede Instituto Materno Infantil (hospital de III nivel) y E.S.E
hospital de Engativá (de II nivel) de la red de la Secretaria de Salud de Bogotá.
4.3 Población
Todas los productos de la concepción de mujeres con RPMOP entre 26 y 34 semanas de
edad gestacional por FUR o ecografía (la más temprana que se disponga) en las
instituciones citadas, entre el 1º de enero de 2010 y el 31 de Diciembre de 2011.
4.4 Criterios de inclusión
Gestantes que ingresaron a dichas instituciones con diagnóstico de RPMOP con
gestaciones únicas entre 26 semanas 0 días y 34 semanas 0 días registradas entre el 1º
de enero 2010y el 31 de Diciembre de 2011 de las cuales se tengan datos nacimiento y
hospitalización del recién nacido.20 Pronóstico de recién nacidos pretérmino con ruptura prematura de membranas y
manejo expectante activo
4.5 Criterios de exclusión
Gestantes con RPMOP y gestaciones menores o iguales a 25 semanas 6 días y mayores
o iguales a 34 semanas 1 día
Fetos o recién nacidos con patologías o malformaciones diagnosticadas in útero o al
momento del parto que sean de riesgo para la vida, que se consideren factores de
confusión con respecto al desenlace compuesto a medir y no sean secundarias a la
RPMOP
Pacientes con diagnóstico de corioamnionitis al ingreso
Gestaciones múltiples
Óbito fetal
4.6 Tamaño de la muestra
Por tratarse de un estudio censal (es decir, con todos los sujetos) no se calculó el tamaño
muestral. Los datos son solo generalizables a la población estudiada.
4.7 Definición de variables
4.7.1 Dependientes
Corioamnionitis: Variable nominal dicotómica. El diagnóstico debe realizarse mediante
patología de las membranas ovulares pero puede diagnosticarse clínicamente según los
criterios establecidos por Gibbs y col: Temperatura ≥38 °C sin otras causas y dos o mas
de los siguientes: hipersensibilidad uterina, dolor pélvico al movimiento, aumento de la
actividad uterina,liquido amniótico purulento,taquicardia materna (˃ 90),taquicardia fetal
(˃ 160) y lleucocitos ˃15000. (20)
La corioamnionitis subclínica puede diagnosticarse mediante amniocentesis evaluando la
presencia de bacterias por Gram o cultivo, glucosa menor de 15 mg/dl o lactato
deshidrogenasa mayor de 2000 Ul/d (4)
Sepsis neonatal: Variable nominal dicotómica. Síndrome clínico caracterizado por signos
y síntomas de infección sistémica, que se confirma al aislarse en hemocultivos o cultivo
de líquido cefalorraquídeo (LCR): bacterias, hongos o virus. Se presenta durante lasCapítulo 21
primeras 72 horas de vida o hay registro en la historia clínica de manejo para la misma.
Incluye la Sepsis neonatal posible: que corresponde a signos y/o síntomas de infección,
con PCR o IL 6 / IL 8 elevados en presencia de cultivos negativos. Antes del egreso
hospitalario o hay registro en la historia clínica de manejo para la misma.
Hemorragia intraventricular: Variable nominal dicotómica. Es la variedad más común de
hemorragia intracraneal del RN, tiene un inicio súbito, a las 24 - 48 horas del nacimiento y
es diagnosticada en la primera semana mediante ecografía trasns fontanelar o cuando hay
registro en la historia clínica de manejo para la misma.
Membrana hialina: Variable nominal dicotómica. Es un cuadro de dificultad respiratoria
característico del RN prematuro asociado a inmadurez pulmonar causada por un déficit
cuantitativo o cualitativo de surfactante pulmonar. Es considerada cuando hay registro
en la historia clínica de diagnóstico de la misma o de uso de surfactante pulmonar como
parte del manejo.
Enterocolitis Necrotizante: Variable nominal dicotómica. Es una enfermedad grave que
afecta al recién nacido, en especial prematuro. Se presenta como un síndrome
gastrointestinal y sistémico que comprende síntomas variados y variables, como
distensión e hipersensibilidad abdominal, sangre en heces, intolerancia a la alimentación,
apnea, letargia, y en casos avanzados acidosis, sepsis, Coagulación intravascular
diseminada y shock. Es considerada cuando hay registro de diagnóstico o manejo de la
misma en la historia clínica.
Días de estancia en UCIN: Variable numérica continua. Es el total de días, con días de
ingreso y egreso incluidos
Estancia hospitalaria total: materna y neonatal: Variable numérica continua. Días desde
el ingreso hasta el egreso hospitalario.
Muerte neonatal temprana: Variable nominal dicotómica. Definida como la muerte que
ocurre dentro de los primeros siete días después del nacimiento.
6.7.2 Independientes:
La ruptura prematura de las membranas ovulares (RPMO): Es la pérdida de continuidad
de las membranas corio amnióticas a partir de las 22 semanas de edad gestacional y22 Pronóstico de recién nacidos pretérmino con ruptura prematura de membranas y
manejo expectante activo
antes del inicio del trabajo de parto. (4). Se caracteriza por salida de líquido a través de
la vagina.
El estándar diagnóstico es la evidencia al examen físico de amniorrea franca a la
especuloscopia, también puede diagnosticarse por disminución del líquido amniótico en
seguimientos ecográficos o infusión de colorantes. (4)
La RPMO pre término (RPMOP) es la que ocurre antes de la semana 37 0/7. Ruptura
precoz es la que se presenta en la hora previa al inicio de trabajo de parto o durante la
fase latente del mismo. Ruptura prolongada es la que completa 18 horas o más antes de
iniciarse el trabajo de parto (4)
El tiempo de intervalo: Variable numérica continua medida en horas. Es el tiempo que
ocurre entre la RPMO y el parto. (4)
Edad gestacional: Variable numérica continua medida en semanas y días. La edad
gestacional se debe calcular por una FUM confiable; si ésta no cumple con ese requisito,
no debe tenerse en cuenta (La FUM es confiable si los tres últimos ciclos son regulares,
la paciente recuerda el primer día de la FUM, no presentó sangrados en el primer
trimestre y no usó anticonceptivos hormonales en los tres meses anteriores). Si la FUM
no es confiable debe ser usado el ultrasonido. La ecografía de rutina en el primer
trimestre, con visualización del embrión o feto y una medida de la longitud cráneo cauda,
en caso de no contar con una ecografía de primer trimestre se toma la medida más
confiable en cada trimestre. (21)
Dado que las características de las instituciones donde se realizó el estudio no permite
tener todas las variables bioquímicas en todos los sujetos estas no son tenidas en cuenta
como variables en estudio.
Manejo expectante activo: paciente con ruptura prematura de membranas pretérmino, a
quién se hospitaliza y se le administra el esquema de maduración pulmonar con
corticoides y cuando lo completa se hace la interrupción de la gestación, mediante
inducción del parto o cesárea.Capítulo 23
Manejo expectante: paciente con ruptura prematura de membranas pretérmino, a quién
se hospitaliza y se le administra realiza el esquema de maduración pulmonar y se deja en
observación, vigilando signos de infección, se interrumpe la gestación después de la
semana 34 o si presenta infección o alguna otra complicación.
4.8 Procedimiento
Luego de tener la aprobación del comité asesor, se solicitó el aval del comité de ética de
investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia y del
comité de ética y de investigaciones del Hospital La Victoria sede Instituto Materno
Infantil y ESE Hospital de Engativá. Se procedió a identificar los casos de nacimientos
pretérmino según la estadística registrada en cada Hospital descrito. Se seleccionaron
los casos de nacidos pre término entre 26 y 34 semanas y luego los que adicionalmente
presentaron RPMO. Luego se extrajeron de la Historia Clínica los datos maternos y
neonatales hasta el egreso más los datos de reingresos hasta 7 días posparto en un
formato desarrollado especialmente para este fin con las variables descritas previamente
y se construyó una base de datos en el programa EXCEL.5. Análisis estadístico
Los datos fueron depurados por los investigadores, se revisaron las historias en su
totalidad contra el documento fuente y luego se inició el análisis con el paquete
estadístico SPSS versión 18.
Se describen las variables demográficas de las madres y sus RN mediante medidas de
tendencia central, de dispersión y de posición para las variables cuantitativas, para las
variables cualitativas se usan razones, proporciones. Se realizó análisis uni variado para
la determinación y comparación de las incidencias de las variables independientes de
acuerdo con grupo de exposición y se determinaron Odds Ratios para variables de
principal interés.6. Consideraciones éticas
Está enmarcado dentro de los requerimientos contemplados en la declaración de Helsinki
y la resolución No 008430 del ministerio de salud de Colombia.
Este estudio se considera un trabajo de investigación sin riesgo (según el ART 11
resolución No 008430 del ministerio de salud de Colombia) debido a que se basa en
historias clínicas y no implica intervenciones o modificaciones a los participantes. Por
tratarse de un estudio sin riesgo, no se considera necesaria la obtención de
consentimiento informado (ART 16 resolución No 008430 del ministerio de salud de
Colombia).
Se garantizó la confidencialidad de los datos que se analizaron durante el estudio, la
privacidad de los datos fue resguardada y no se identificaron a los sujetos participantes
(ART 15 resolución No 008430 del ministerio de salud de Colombia).
El presente protocolo fue sometido al Comité de Etica de investigación de la Facultad de
Medicina de la Universidad Nacional de Colombia. No se presentaron dilemas éticos ni
intervención alguna que afecte a los casos estudiados.7. Propiedad intelectual
Según lo establecido en el acuerdo 035 de 2003, por el cual se expide el reglamento de
propiedad intelectual de la Universidad Nacional de Colombia, todas las ideas
expresadas en las investigaciones divulgadas por la Universidad o manifestadas por sus
funcionarios, docentes o estudiantes, son de exclusiva responsabilidad de sus autores y
no comprometen el pensamiento oficial de la institución. La propiedad intelectual de los
productos esperados y derivados de la presente investigación pertenecerá a la
Universidad Nacional de Colombia.8. Resultados obtenidos
8.1 Sujetos del estudio, sexo de recien nacidos y via del
parto
Se revisaron todas las historias indizadas bajo el diagnóstico de RPMO, Parto pretérmino
y bajo peso para la edad gestacional en los registros epidemiológicos de cada hospital y
luego de verificar los criterios de inclusión y exclusión se encontraron 54 casos 79% de
ellos (43 casos) en el hospital de Engativá y 20% (11 casos) en el hospital de la Victoria
sede 1 y sede instituto materno infantil (gráfica 1) La relación de pacientes evaluados es
4 a 1.
Gráfica 1
DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGUN HOSPITAL
HOSPITAL LA
VICTORIA SEDES
1 Y 2
20%
HOSPITAL
ENGATIVA
80%28 Pronóstico de recién nacidos pretérmino con ruptura prematura de membranas y
manejo expectante activo
Se encontraron 54 casos, 55% de recién nacidas femeninas y 44% de recién nacidos
masculinos. De estos solo un parto fue instrumentado y el 55% se atendió por cesárea.
(Gráfica 2)
Gráfica 2
VIA DE PARTO
VAGINAL
43%
CESAREA
55%
INSTRUMENTA
DO
2%
8.2 Edad materna, edad gestacional y peso fetal
Se cuenta con la edad materna, las semanas de edad gestacional y el peso fetal de
todos los casos evaluados. Los datos encontrados sobre peso fetal son homogéneos y
los de edad materna y edad gestacional heterogéneos como se ve en la tabla de
Shapiro-Wilk. Por lo anterior, el peso fetal se evaluarà con media y desviación estándar y
las medidas con distribución anormal con medianas y cuartilesCapítulo 29
Tabla 13
PRUEBAS DE NORMALIDAD
Shapiro-Wilk
Estadístico gl Sig. (p)
EDAD MATERNA EN AÑOS ,871 54 ,000
EDAD GESTACIONAL ARPMO
,897 54 ,000
EN SEMANAS
PESO FETAL EN GRAMOS ,974 54 ,281
La tabla 14 presenta los parámetros de las anteriores variables,
Tabla 14
EDAD MATERNA EDAD GESTACIONAL PESO FETAL
EN AÑOS A RPMO EN SEMANAS EN GRAMOS
Media N. A. N. A. 1720,56
Mediana 24,00 32,00 N. A.
Moda 24 33 2010
Desv. típ. N. A. N. A. 477,814
Mínimo 17 26 800
Máximo 41 34 2975
Percentiles 25 19,75 29,00 1415,00
50 24,00 32,00 1682,50
75 27,25 33,00 2020,00
La mediana de edad materna encontrada fue de 24.0 años, siendo el percentil 25 19.7 y
el percentil 75 27.2 y con valores al extremo encontrando 4 mujeres de 17 años y 7 de
más de 35 años lo cual es significativo teniendo en cuenta los riesgos de embarazos en
edades extremas. La gráfica 3 presenta la distribución de edad materna:30 Pronóstico de recién nacidos pretérmino con ruptura prematura de membranas y
manejo expectante activo
Gráfica 3
45
51 15
37
40 18
35
30
25
20
15
EDAD MATERNA EN AÑOS
La mediana de la edad gestacional al momento de la RPMOP fue de 32 semanas
mostrando un pico a las 29 semanas y con mayor cantidad de casos en edades
gestacionales por encima de la semana 30, la gráfica 4 presenta la distribución de esta
variable
Gráfica 4
EDAD GESTACIONAL A RPMO EN SEMANAS
34
32
30
28
26
EDAD GESTACIONAL ARPMO EN SEMANAS
El peso fetal estimado tuvo una media de 1720.5 g con una DE de 477.8 g, el valor
extremo encontrado corresponde a un feto en el límite superior (2900 g) sin reporte de
diabetes gestacional (Gráfica 5)
Gráfica 5Capítulo 31
3,000 44
2,500
2,000
1,500
1,000
500
PESO FETAL EN GRAMOS
8.3 Tipo de manejo de la paciente y tiempo de intervalo
En la hipótesis se planteó ver si existían diferencias entre el manejo expectante y el
manejo expectante activo. En las historias clínicas revisadas no se pudo determinar que
tipo de manejo habían recibido las pacientes. El dato que se encontró fue el tiempo de
intervalo.
Dado que para el manejo expectante activo tiene una duración de por lo menos 48 horas
de uso de betametasona, mas el tiempo de la paciente para consultar, generalmente
menos de 24 horas y el tiempo requerido para desembarazarla, se puede considerar que
el tiempo es de 96 horas o menos y que tiempos mayores de 96 horas pueden
corresponder a manejo expectante.
Sin embargo dado que no se pudo determinar en forma precisa el tipo de manejo dado a
la paciente, no se pudieron realizar comparaciones entre los dos grupos de manejo.
Se obtuvieron datos sobre tiempo de intervalo de 46 casos. La información obtenida es
heterogénea según la prueba de normalidad de Shapiro-Wilk.
Se encontraron 5 casos de pacientes que tuvieron una RPMO mayor de 96 horas (dos
de ellos 720 horas). El gráfico 6 presenta la distribución del intervalo de nuestras32 Pronóstico de recién nacidos pretérmino con ruptura prematura de membranas y
manejo expectante activo
pacientes, sin los valores citados. En estos 5 casos se identificó 1 muerte fetal, 3 casos
de neumonía, 1 caso de endometritis, ningún caso de HIV o sepsis. Se podrían
considerar estos 5 casos por encima de 96 h de tiempo de intervalo, como un manejo
expectante.
Gráfica 6
200 19
150
12
16
100
50
0
V1
La mediana del tiempo de intervalo fue de 29,5 horas. A continuación se presentan los
percentiles de este ítem. Con un p25 de 15 horas y un p75 de 47 horas.
8.4 Uso de antibióticos pre parto
El uso de antibióticos previos al parto se encontró en 72,2% de los casos, como primera
línea se identifico la combinación de ampicilina y eritromicina, utilizada en un 44 % de los
casos. Llama la atención el uso de terapias no descritas como primera o segunda línea
para la patología. (tabla 15)Capítulo 33
Tabla 15
USO DE ANTIBIOTICOS PRE-PARTO
Frecuencia Porcentaje
NO RECIBIO 15 27,8
AMPICILINA – ERITROMICINA 24 44,4
AMPICILINA 1 1,9
CLINDAMICINA – GENTAMICINA 3 5,6
AMPICILINA – SULBACTAM 4 7,4
CEFAZOLINA 5 9,3
AMPICILINA – METRONIDAZOL 1 1,9
CEFAZOLINA – ERITROMICINA 1 1,9
Total 54 100,0
8.5 Uso de tocolíticos
De las historias analizadas se encontró que a la mayoría de la pacientes no se les realizó
uteroinhibición con tocolíticos como parte del manejo, correspondiendo a un 94.4% y
solo se realizó esta práctica a un 7.4% de las pacientes. De lo anterior se puede decir
que los resultados podrían corresponder a una conducta estandarizada por parte del
personal médico. Por otra parte se encontró que el medicamento utilizado en las
pacientes a las que se le administró tocolisis fue nifedipina en dosis diferentes por lo que
hay que tener en cuenta los efectos adversos del medicamento, entre los que se
encuentran taquicardia, signo que podría sesgar en un momento dado el diagnóstico de
síndrome de repuesta inflamatoria sistémica.
8.6 Uso de neuroprotección
Al analizar los datos del presente estudio se encontró que la mayoría madres no recibió
neuroprotección fetal (94.4%) y de las que la recibieron (5.6%) no se dispone de dosis ni34 Pronóstico de recién nacidos pretérmino con ruptura prematura de membranas y
manejo expectante activo
tiempo antes del nacimiento en que los que le fue administrado el fármaco, lo cual se
hace indispensable a la hora de establecer si éste, formó parte del manejo expectante,
pues la administración del mismo tiene unas consideraciones especiales.
8.7 Uso de fármacos para maduración
En cuanto al uso de corticoides en las gestantes pretérmino con RPMO para el manejo
de maduración pulmonar fetal, se encontró que al 70.4% las madres se les administró el
medicamento. De este porcentaje el 51.9% recibió el esquema completo con
betametasona 12 mg en dos dosis y el 18.5% recibió 1 dosis de 12mg de la misma.
Gráfica 7
60 51,9
50
40 29,6
30
18,5
20
10
0
USO DE MADURACION
PULMONAR
8.8 Resultados neonatales
8.8.1 APGAR
De los casos evaluados 45 tuvieron registro completo de Apgar al minuto, 5 y 10 minutos,
de estos se describen las características a continuación
La mediana de Apgar al primer minuto fue de 8, siendo el percentil 25: 7 y el percentil 75:
8 y siendo el valor extremo más bajo de 6, indicando que el Apgar al primer minuto fue
mejor de lo esperado teniendo en cuenta las edades gestacionales evaluadasCapítulo 35
La mediana de Apgar al minuto 5 fue de 9, siendo el percentil 25: 8 y el percentil 75: 9 y
siendo el valor extremo más bajo 7. Teniendo en cuenta que el Apgar al minuto 5 es el
que se tiene en cuenta para pronostico neonatal, podría concluirse que fue mejor de lo
esperado para las edades gestacionales evaluadas y que como se detallara más
adelante, no se relacionó necesariamente con el desenlace neonatal
La mediana de Apgar al minuto 10 fue de 9, siendo el percentil 25: 8 y el percentil 75: 10;
el valor extremo más bajo fue de 8 que continua siendo bueno teniendo en cuenta las
edades gestacionales evaluadas
8.8.2 Estancia hospitalaria
Del total de casos evaluados se tuvo registro completo de la estancia hospitalaria en 37
casos, los cuales se dividirán en 3 grupos: UCI, UCI intermedios y piso, se describen las
características a continuación
La mediana de días en UCI fue de 2 días, siendo el percentil 25: 0 días y el percentil 75:
8 días, con valores superiores extremos hasta de 49 días, lo que nos permite concluir
que la estancia en UCI fue generalmente corta sin embargo hubo casos extremos que
permanecieron mucho más tiempo en este servicio
La mediana de días en UCI intermedios, fue de 4 días, siendo el percentil 25: 0 días y el
percentil 75: 20.5 días, con valores superiores extremos hasta de 36 días, logrando la
misma conclusión obtenida para la estancia en UCI.
La mediana de días en piso (básicos) fue de 2 días, siendo el percentil 25: 0 días y el
percentil 75: 4 días, con valores superiores extremos hasta de 30 días
8.8.3 Uso de surfactante pulmonar
En las historias clínicas analizadas de los recién nacidos pretérmino con RPMO, se
encontró que al 25.9% se les administró surfactante pulmonar exógeno como parte del
manejo del síndrome de dificultad respiratoria secundario a la prematurez, el 57.4% no
necesitó el medicamento, esto podría asociarse al uso del esquema completo de
maduración pulmonar o a que quizá eran fetos con edades gestacionales cercanas al
límite superior (34 semanas), mientras que en un 16.7% no se encontraros datos de
dicho manejo.36 Pronóstico de recién nacidos pretérmino con ruptura prematura de membranas y
manejo expectante activo
Gráfica 8
USO DE SURFACTANTE
16,7
NO RECIBIO
SI RECIBIO
25,9 57,4
DESCONOCIDO
8.8.4 Tipo de ventilación
De los recién nacidos pretérmino con RPMO se encontró que 64.9% necesitó algún tipo
de ventilación como parte del manejo de síndrome de dificultad respiratoria, de estos
16.7% solo necesitó oxigeno por cánula nasal, 24.1% por cámara cefálica y 24.1%
requirió intubación orotraqueal. Solo un pequeño porcentaje 14.8% no recibió apoyo
ventilatorio y en 20.4% no hay datos en la historia clínica.
Gráfica 9
DESCONOCIDO
20,4
IOT
24,1
O2 POR CAMARA CEFALICA
24,1 TIPO DE VENTILACION
OXIGENO POR CANULA
16,7
NO RECIBIO
14,8
0 5 10 15 20 25 30Capítulo 37
8.8.5 Esquema antibiotico utilizado en el recien nacido
Al realizar el análisis de las historias clínicas de los recién nacidos pretérmino que
requirieron hospitalización en unidades de cuidado especial, se encontró que del 59.2%
de los pacientes a los que se les administró antibiótico. El 35.2% recibió solo tratamiento
de primera línea con ampicilina/ amikacina o ampicilina/gentamicina, el 1.9% recibió
como manejo inicial, esquema de segunda línea con vancomicina y
piperacilina/tazobactam o amikacina y piperacilina/tazobactam, el 5.6% recibió las dos
líneas de manejo durante la hospitalización, los demás recibieron otros manejos
antibióticos o antimicóticos.
8.8.6 Uso de inotrópicos
El uso de medicamentos vasoactivos como parte del manejo en recién nacidos con
sepsis severa u otra patología que lo requiera, se encontró en un 7.4% de los niños
analizados, contra un 72.2% de recién nacidos pretérmino que no necesitó este tipo de
medicamento, de lo que se puede deducir que estos fármacos son utilizados casi de
manera exclusiva en recién nacidos que por su prematurez presentan sepsis severa
secundaria que no responde a manejo con líquidos y no de forma rutinaria. En un 20.4%
de los pacientes se desconoce el uso de inotrópicos.
Gráfica 10
USO DE INOTROPICOS
80 72,2
70
60
50
40
USO DE INOTROPICOS
30
20,4
20
7,4
10
0
NO RECIBIO SI RECIBIO NO HAY DATOS38 Pronóstico de recién nacidos pretérmino con ruptura prematura de membranas y
manejo expectante activo
8.8.7 Hemorragia intraventricular
Como es sabido la prematurez asocia la hemorragia intraventricular como una de sus
principales complicaciones, en la presente revisión se tomaron los datos de los niños a
los que en la historia clínica se les había evidenciado o descartado la patología por
ecografía transfontanelar y se encontró que 3.7% de los pacientes presentó la
enfermedad, 75.9% no la presentó y en un 20.4% no se obtuvieron datos.
8.8.8 Neumonia
Al revisar las historias clínicas de los recién nacidos pretérmino con RPMO se encontró
que la neumonía in útero fue uno de los diagnósticos más frecuentes, encontrándose en
un 35.2% de los pacientes analizados. La patología fue descartada en un 55.6% de los
pacientes hospitalizados y en un 9.3% no se obtuvieron datos. Lo anterior contribuye a
mayor estancia hospitalaria y a mayor uso de esquemas antibióticos.
Gráfica 11
NEUMONIA NEONATAL
9,6
35,2
SI
NO
DESCONOCIDO
55,6Capítulo 39
8.8.9 Otras infecciones
La prematurez por si sola representa riesgo para presentar sepsis temprana y otras
patologías infecciosas cuyos desenlaces pueden ser mortales o dejar secuelas
irreparables. En los recién nacidos pretérmino con RPMO que ingresaron a unidades de
cuidado especial intrahospitalario se encontró que en un 22.3% de los pacientes se
presentó infección asociada, (sepsis o enterocolitis necrotizante), el 18.5% manifestó
sepsis de algún origen, el 1.9 % presentó durante la hospitalización enterocolitis
necrotizante y el 1.9% se asoció a sepsis secundaria a enterocolitis necrotizante. El
61.1% de los pacientes no presentaron cuadro infeccioso y en un 16.7% no se obtuvieron
datos.
Gráfica 12
DESCONOCIDO
16,6
1 Y 2
1,9
ENTEROCOLITIS
1,9
SEPSIS
18,5
NO
18,5
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 2040 Pronóstico de recién nacidos pretérmino con ruptura prematura de membranas y
manejo expectante activo
8.8.10 Enfermedad de membrana hialina
En este análisis se observó que un 20.4% de los recién nacidos presentaron la patología,
un 63% no la presentó y no existen datos al respecto en un 16.7%, de lo que se deduce
que aunque la muestra es pequeña la frecuencia de la enfermedad sigue siendo
importante.
8.8.11 Muerte neonatal
La mayoría de los recién nacidos se encontraban vivos a los 28 días de vida
correspondiendo a un 94.4%, solo hubo 2 muertes neonatales identificadas y una muerte
a los 36 días para un total de 5.6%.
8.8.12 Complicaciones adicionales
Los recién nacidos pretérmino por su condición e inmadurez en los diferentes sistemas
presentan un mayor número de complicaciones a corto y largo plazo comparados con los
niños nacidos con edad gestacional al termino.
Al analizar los datos en la historia clínica encontramos que de estos niños nacidos en los
rangos descritos de edad gestacional para el presente estudio, el 57.4% presentó al menos
una complicación, 22.2% no presentó ninguna y en un 20.4% no se encontraron datos.
Tabla 16
Complicaciones de los neonatos Frecuencia Porcentaje
NINGUNA 12 22,2
UNA 9 16,7
DOS A CINCO 18 33,3
SEIS A DIEZ 3 5,6
MAS DE DIEZ 1 1,9
DESCONOCIDO 11 20,4
Total 54 100,0Capítulo 41
8.8.13 Remitido a otra institución
En un 72.2% de los casos los recién nacidos fueron manejados en la institución donde
fue atendido el parto, solo un 7.4% de los niños fue remitido a otra institución y en la
mayoría de los casos fue por no cubrimiento de los servicios de su EPS-S. En 20.4% no
se encontraron datos al respecto en la historia clínica.
Gráfica 13
REMITIDO A OTRA
INSTITUCION
20,4 7,4
S
72,2
8.9 Complicaciones maternas
En cuanto a las complicaciones maternas se encontró que el 9.3% de las pacientes
presentaron endometritis posparto, siendo esta complicación la más frecuente, el 1.9 %
presentó miometritis, al 3.7% se le diagnosticó corioamnionitis (posterior al parto) y
reingresó el 1.9 % (sin discriminar el motivo) como se muestra en las gráficas a
continuación.9. Discusión y conclusiones
Dada la complejidad de cada hospital y el volumen de pacientes atendidas en las
distintas instituciones se supone un sub registro de historias clínicas bajo éstos
diagnósticos, muy amplio, particularmente en las 2 sedes del hospital de la Victoria. El
porcentaje de partos vaginales de 42% (23 casos) consideramos que es bajo y sería
interesante ahondar en las causas de esta conducta en futuros estudios. Teniendo en
cuenta los valores extremos del tiempo de intervalo y que el manejo expectante activo
tiene por lo menos 48 horas de uso de betametasona, incluyendo el tiempo de la
paciente para consultar y el tiempo para desembarazarla se pueden analizar los 5 casos
por encima de 96 h de tiempo de intervalo como un manejo expectante. Sería interesante
evaluar el manejo expectante activo, la indicación de tocolíticos, el tiempo recibido de
medicamentos para maduración pulmonar fetal, el uso de neuroprotección y la relación
de éstos con desenlaces perinatales ajustado a edad gestacional y peso fetal.
Las conclusiones que se obtuvieron del presente estudio se enumeran a continuación:
1. Se tiene un subregistro muy importante de información en las historias clínicas,
principalmente del Hospital de La Victoria, la relación de casos encontrados fue de 4:1
para el hospital de Engativá y La victoria respectivamente
2. La principal vía de parto en estas pacientes fue la cesárea seguida del parto vaginal y
luego el parto instrumentado, por lo tanto podría indicar que la RPMO puede ser la
responsable de un importante número de cesáreas en la práctica clínica.
3. Existe una importante asociación entre el peso al nacer y la morbilidad de los recién
nacidos evaluados como requerimiento de hospitalización (UCI, UCI intermedios y
básicos), requerimiento de ventilación asistida y número de complicaciones.
4. No se encontró coherencia entre el valor de Apgar (ni al minuto, ni 5 minutos ni 10
minutos) y el desenlace perinatal, dado que la mayoría de estos recién nacidosDiscusión y conclusiones 43
contaron con Apgar aceptable y aun así algunos presentaron desenlaces complicados
e inclusive llegaron a fallecer.
5. Hubo un número importante de neonatos que presentaron neumonía o enfermedad de
membrana hialina y la mayoría de recién nacidos requirió algún tipo de asistencia
ventilatoria.
6. Si bien solo se contó con 2 casos de hemorragia intraventricular esta se asoció con
una alta estancia hospitalaria en UCI, requerimiento de IOT, mayor número de
complicaciones asociadas y uno de los niños falleció.
7. En la mayoría de los casos no se utilizó ningún esquema de neuro protección preparto
a pesar de las ventajas descritas en la literatura.
8. Existió un pequeño número de casos de complicaciones maternas, indicando que la
morbilidad es mayor para el recién nacido que para la madre
La mortalidad del recién nacido en los pacientes del estudio es más alta (5,6%) que la
encontrada en la literatura (1 a 2%).10. Debilidades
Durante la realización del presente estudio se encontraron diferentes debilidades a
mencionar
Se encontró un subregistro de información en las historias clínicas de los Hospitales en
los que se realizó el estudio, particularmente en el Hospital de La Victoria donde no se
cuenta con un sistema para el registro de las mismas, sino que se realiza de manera
manual, por lo tanto no hay una estandarización de los diagnósticos ni de la información
registrada, lo que finalmente tiene como consecuencia una pérdida importante de
información y de las variables que en un principio se pretendían evaluar.
Se encontró también que no se está realizando el manejo de estas pacientes según
guías de manejo institucional o regional, sino que se está realizando según criterio
médico del especialista tratante, lo que limito la distribución de las pacientes según tipo
de manejo recibido.
Existieron dificultades al intentar relacionar las historias clínicas de las madres y de los
recién nacidos, en las historias clínicas del Hospital de La Victoria fue imposible lograrlo,
dado que no hay un enlace entre el documento con el que se hospitaliza el recién nacido
y el registro de identificación posterior.
A pesar de que las variables bioquímicas son importantes a la hora de descartar
infección intraamniótica, no se tiene información de la realización de las mismas.
A pesar de que el presente es un estudio censal y por lo tanto el número de sujetos no
representa una limitación para su análisis, si consideramos que se recolectó una
población pequeña, lo que finalmente limita la extrapolación de las conclusiones a la
población general.11. Fortalezas
Así mismo el estudio tiene las siguientes fortalezas:
1. Nos permitió más allá de evaluar los sujetos, darnos cuenta de las limitaciones y
dificultades con las que se cuenta a la hora de hacer estudios de este tipo y entender
la situación actual del deficiente registro de historias clínicas.
2. Es el primer estudio con relación a este tema realizado por estudiantes de Postgrado
del Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Nacional de
Colombia, a partir del cual pretendemos se generen inquietudes para continuar
estudiando y evaluando la situación actual de las pacientes con RPMO y sus recién
nacidos y lograr así mejorar el manejo y desenlaces de los mismos.
3. El presente estudio está evaluando un fenómeno común en la población y que genera
un gran impacto en la morbi-mortalidad tanto materna como perinatal por lo tanto sus
conclusiones permitirán de alguna manera reevaluar que tipo de intervenciones se
están realizando y establecer cuáles son las mejores para lograr unos desenlaces
benéficos tanto para la madre como para el recién nacido.12. Recomendaciones
Con este estudio se quieren formular las siguientes recomendaciones
1. Mejorar el registro de historias clínicas, tanto en la información de la paciente,
hallazgos, conductas y manejos establecidos como en la estandarización de los
diagnósticos (CIE 10) para unificar la información y que en el futuro sea más sencillo
la búsqueda y análisis de esta información.
2. Se recomienda a las instituciones crear un enlace entre la historia clínica materna y
del recién nacido ya que todo lo que ocurra con el neonato es un continuo de lo que le
venía ocurriendo en la vida prenatal y de esto dependerá su pronóstico y permitirá una
evaluación más integral del mismo.
3. Se recomienda la realización de un estudio prospectivo con el fin de comparar con los
hallazgos del presente estudio y enfatizar en los puntos problema del actual para
lograr una información más completa y ajustada a la realidad y de este modo
extrapolar a nuestra población y generar cambios en las conductas de manejo en
beneficio tanto de la madre como del recién nacido.
4. Recomendamos generar conciencia acerca de la importancia de la RPMO y
especialmente la RPMOP dada la alta morbilidad y mortalidad que generan y realizar
un manejo completo, estandarizado y ajustado al caso de cada paciente con el fin de
lograr mejores desenlaces tanto maternos como neonatales.Bibliografía
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