Caracterización de episodios de neutropenia febril en niños con cáncer en la Fundación Hospital de la Misericordia
Autor: Rincón Fuerte, Carolina
Asesor: Torres, Marcela (Thesis advisor)
Fecha: 2013
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: INTRODUCCIÓN: La neutropenia febril es una complicación que afecta a los pacientes pediátricos con cáncer causándoles gran morbimortalidad. OBJETIVO: Caracterizar los episodios de neutropenia febril en niños con cáncer en tratamiento, en la Fundación Hospital de la Misericordia. METODOLOGÍA: Se realizó un trabajo observacional, prospectivo y descriptivo recolectando datos de historias clínicas de pacientes oncológicos en tratamiento con neutropenia febril, entre febrero y septiembre de 2012. RESULTADOS: De 90 episodios recolectados, se incluyeron 52; éstos ocurrieron en 43 pacientes, es decir que 20,9% presentaron 2 episodios. Los varones fueron los más afectados (59,6%). La edad promedio fue de 8,56 años. La enfermedad de base más común fue la leucemia linfoide aguda. El promedio de tiempo entre el ingreso del paciente y la atención médica fue de una hora, mientras que la mediana hasta el inicio de la terapia antimicrobiana fue de 6,67 horas. La mayoría de los niños presentaron episodios de alto riesgo, sin embargo la positividad de los hemocultivos fue de 13,46% y la mortalidad fue de 3,8%. DISCUSIÓN: Los datos obtenidos en este estudio son congruentes con los reportados en la literatura. Hubo pocas discrepancias en comparación con estudios previos en la misma población. CONCLUSIONES: La atención de los pacientes con cáncer y neutropenia febril sigue las recomendaciones dadas en la literatura, resultando en baja mortalidad aún con factores de alto riesgo. Debido a la baja positividad de los hemocultivos se hacen necesarios estudios al respecto, que igualmente permitan evaluar los procesos previos al inicio de la terapia antimicrobiana y la razón de su tardanza.

Caracterización de episodios de
neutropenia febril en niños con cáncer
en la Fundación Hospital de la
Misericordia
Carolina Rincón Fuerte
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2013Caracterización de episodios de
neutropenia febril en niños con cáncer
en la Fundación Hospital de la
Misericordia
Carolina Rincón Fuerte
Trabajo de investigación presentado como requisito para optar al título de:
Médica Especialista en Pediatría
Director:
Doctor Silverio Castaño Boada
Oncohematólogo Pediatra
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2013A los niños de la Fundación Hospital de la
Misericordia que fueron la base y la razón de ser de
este trabajo. A mi familia y a mi esposo Hernán por
su comprensión, su tiempo y su apoyo
incondicional.Resumen
INTRODUCCIÓN: La neutropenia febril es una complicación que afecta a los pacientes
pediátricos con cáncer causándoles gran morbimortalidad. OBJETIVO: Caracterizar los
episodios de neutropenia febril en niños con cáncer en tratamiento, en la Fundación Hospital de
la Misericordia. METODOLOGÍA: Se realizó un trabajo observacional, prospectivo y descriptivo
recolectando datos de historias clínicas de pacientes oncológicos en tratamiento con
neutropenia febril, entre febrero y septiembre de 2012. RESULTADOS: De 90 episodios
recolectados, se incluyeron 52; éstos ocurrieron en 43 pacientes, es decir que 20,9%
presentaron 2 episodios. Los varones fueron los más afectados (59,6%). La edad promedio fue
de 8,56 años. La enfermedad de base más común fue la leucemia linfoide aguda. El promedio
de tiempo entre el ingreso del paciente y la atención médica fue de una hora, mientras que la
mediana hasta el inicio de la terapia antimicrobiana fue de 6,67 horas. La mayoría de los niños
presentaron episodios de alto riesgo, sin embargo la positividad de los hemocultivos fue de
13,46% y la mortalidad fue de 3,8%. DISCUSIÓN: Los datos obtenidos en este estudio son
congruentes con los reportados en la literatura. Hubo pocas discrepancias en comparación con
estudios previos en la misma población. CONCLUSIONES: La atención de los pacientes con
cáncer y neutropenia febril sigue las recomendaciones dadas en la literatura, resultando en
baja mortalidad aún con factores de alto riesgo. Debido a la baja positividad de los
hemocultivos se hacen necesarios estudios al respecto, que igualmente permitan evaluar los
procesos previos al inicio de la terapia antimicrobiana y la razón de su tardanza.
PALABRAS CLAVE
Neutropenia, fiebre, cáncer, factores de riesgo, niños.Abstract
INTRODUCTION: Febrile neutropenia is a complication that affects paediatric patients with
cancer causing high morbidity and mortality. OBJECTIVE: To characterize episodes of febrile
neutropenia in children with cancer treatment at The Fundación Hospital de la Misericordia.
METHODS: It performed an observational, prospective and descriptive study by collecting data
from medical records of cancer in treatment patients with febrile neutropenia, between February
and September 2012. RESULTS: Of 90 episodes collected, 52 were included; they occurred in
43 patients, namely 20.9% had 2 episodes. Males were most affected (59.6%). The average
age was 8.56 years. The most common underlying disease was acute lymphocytic leukaemia.
The average time between admission and medical attention was one hour, while the median
until the start of antimicrobial therapy was 6.67 hours. Most children had episodes of high risk,
however blood culture positivity was 13.46% and the mortality was 3.8%. DISCUSSION: The
data obtained in this study are consistent with those reported in the literature. There were few
differences compared with previous studies in the same population. CONCLUSIONS: The care
of patients with cancer and febrile neutropenia follows the recommendations given in the
literature, resulting in low mortality even with high risk factors. Due to the low positivity of blood
culture, more studies are needed in this regard, which also evaluate the processes before the
start of antibiotic therapy and the reason for their tardiness.
KEY WORDS
Neutropenia, fever, cancer, risk factors, children.TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................................... 8
1 MARCO TEÓRICO ..................................................................................................................................... 10
1.1 DEFINICIÓN ............................................................................................................................................ 10
1.2 EPIDEMIOLOGÍA ..................................................................................................................................... 10
1.3 FISIOPATOLOGÍA .................................................................................................................................... 11
1.4 ETIOLOGÍA ............................................................................................................................................. 12
1.5 FOCOS INFECCIOSOS ............................................................................................................................ 15
1.6 EVALUACIÓN DEL RIESGO ..................................................................................................................... 18
1.7 ABORDAJE DIAGNÓSTICO ...................................................................................................................... 21
1.8 TRATAMIENTO ....................................................................................................................................... 24
2 OBJETIVOS ................................................................................................................................................ 28
2.1 OBJETIVO GENERAL .............................................................................................................................. 28
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ...................................................................................................................... 28
3 METODOLOGÍA ......................................................................................................................................... 29
3.1 DISEÑO.................................................................................................................................................. 29
3.1.1 Tipo de Estudio ........................................................................................................................... 29
3.1.2 Definición y Clasificación de las Variables .............................................................................. 29
3.2 MATERIALES Y MÉTODOS ...................................................................................................................... 29
3.2.1 Población del Estudio ................................................................................................................ 29
3.2.2 Criterios de Inclusión.................................................................................................................. 30
3.2.3 Criterios de Exclusión ................................................................................................................ 30
3.3 PLAN DE ANÁLISIS DE LOS DATOS ......................................................................................................... 30
3.4 CONDUCCIÓN DEL ESTUDIO .................................................................................................................. 31
4 CONSIDERACIONES ÉTICAS ................................................................................................................. 32
5 RESULTADOS ............................................................................................................................................ 33
5.1 RESULTADOS DESCRIPTIVOS ................................................................................................................ 33
5.1.1 Características Generales de la Población .............................................................................. 33
5.1.2 Tiempo de Evolución de la Fiebre y Atención Médica ............................................................ 37
5.1.3 Exámenes de Laboratorio e Imágenes .................................................................................... 40
5.1.4 Tratamiento ................................................................................................................................. 47
5.1.5 Recuperación de la neutropenia, focos infecciosos, ingreso a UCI y muerte. ..................... 50
5.2 ANÁLISIS BIVARIADO ............................................................................................................................. 52
5.2.1 Severidad de la neutropenia, recuperación del recuento de neutrófilos y muerte............... 52
5.2.2 Severidad de la neutropenia, recuento de monocitos y focos infecciosos encontrados ..... 53
5.2.3 Uso de factor estimulante de colonias de granulocitos y recuperación del recuento de
neutrófilos..................................................................................................................................................... 55
6 DISCUSIÓN ................................................................................................................................................. 59
7 LIMITACIONES Y SESGOS DEL ESTUDIO ........................................................................................... 64
8 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ........................................................................................... 659 REFERENCIAS ........................................................................................................................................... 66
ANEXO 1. DESCRIPCIÓN Y CODIFICACIÓN DE LAS VARIABLES .......................................................... 688
Introducción
Los pacientes pediátricos que padecen cualquier tipo de cáncer, con frecuencia se ven
afectados por una serie de complicaciones, algunas derivadas de su enfermedad de base y
otras, producto del tratamiento citostático o quimioterapéutico que reciben. Una de estas
complicaciones es la neutropenia febril, en la cual hay una alteración en la inmunidad celular
debido a una disminución del recuento total de neutrófilos; esto implica un elevado riesgo de
adquirir una infección y padecer una enfermedad severa, con mayor probabilidad de muerte en
caso de que no se apliquen las medidas necesarias.
Cada episodio de neutropenia febril que padece un paciente con cáncer representa una mayor
morbimortalidad y un retraso en el tratamiento quimioterapeútico, que a su vez puede influir en
el resultado final del tratamiento. Esto resalta la importancia de esta entidad y explica la razón
por la cual a nivel mundial, se han realizado varios estudios, consensos y guías de manejo que
buscan establecer las mejores pautas para el tratamiento de estos pacientes. En varios de
estos trabajos se reconoce la importancia de la neutropenia febril como una entidad que implica
un riesgo inminente de infección, sepsis, shock séptico y síndrome de disfunción orgánica
múltiple que pueden desencadenar la muerte. Éstas complicaciones, han sido reconocidas
como las primeras causas de mortalidad en pacientes con cáncer y las primeras causas de
estancia en unidad de cuidado intensivo (UCI). La sepsis por ejemplo, tiene una prevalencia de
12,8% y 17,4% entre los grupos de 1 a 9 años y de 10 a 19 años de edad respectivamente;
mientras que la mortalidad alcanza hasta un 16%, siendo mucho más alta en comparación con
la población general.(1)
El 50% de los pacientes con neutropenia febril tienen una infección establecida u oculta y del
10 al 30% pueden cursar con bacteremia; factores de riesgo para ello son, la presencia de
neutropenia, la razón a la cual descienden los neutrófilos y la duración de la neutropenia,
considerando que los pacientes cursan con una neutropenia prolongada, cuando ésta dura más
de 10 días. (1)(2)(3)
Según algunas observaciones, los pacientes con tumores hematológicos que requieren
tratamientos mieloablativos más agresivos, pueden llegar a tener un riesgo de sepsis hasta 6
veces mayor que los que reciben protocolos menos agresivos. La mortalidad también es un
desenlace que se ve aumentado en los niños con cáncer, neutropenia febril e infección,
especialmente en los que han recibido trasplante de médula ósea y en los que durante su
estudio presentan hemocultivos positivos para hongos.(1)9
La Fundación Hospital de la Misericordia, es una institución de salud de cuarto nivel, que se ha
consolidado como centro de referencia para los pacientes pediátricos con cáncer; allí se han
realizado varios estudios sobre neutropenia febril desde el año de 1997, en los cuales sea
encontrado un promedio de 50,4 episodios de neutropenia febril en seis meses. El trabajo más
reciente fue realizado desde 2004 a 2005, en el cual se encontró mayor frecuencia de
neutropenia febril en las niñas con leucemia linfoide aguda y un aislamiento de gérmenes en
los cultivos de 19% con un predominio de E. coli en dichos aislamientos.(4) Desde entonces no
se han realizado nuevos trabajos que permitan actualizar la información de la población que se
atiende en este centro hospitalario, así como tampoco, se ha evaluado la atención que se le
brinda a los niños con cáncer, neutropenia y fibre.
El presente trabajo describe las características de los niños con cáncer en tratamiento que
presentaron algún episodio de neutropenia febril, en el periodo comprendido entre febrero y
septiembre de 2012, y hace énfasis especial en la prontitud con la que se inicia el manejo
antimicrobiano en esta población.10
1 Marco Teórico
1.1 Definición
La neutropenia febril se define como la presencia de fiebre, en un paciente con un recuento
absoluto de neutrófilos menor a 500/mm3 o menor a 1000/mm3 con tendencia a disminuir a
menos de 500/mm3 en las próximas 24 a 48 horas.(5)(6)(7) Sin embargo otros autores la
definen como la presencia de fiebre en presencia de un recuento de neutrófilos menor a
1500/mm3; y la clasifican con base en este (incluye neutrófilos y cayados), en leve con
neutrófilos de 1000 a 1500/mm3, moderada de 500 a 1000/mm3 y severa menor de 500/mm3.
Otros consideran además que un paciente cursa con neutropenia grave o profunda cuando
tiene un recuento de neutrófilos menor a 100/mm3.(3)(6)(7)(8)
La fiebre es definida por como una temperatura axilar mayor a 38.5ºC en una ocasión, mayor a
38.0ºC que persiste por al menos una hora, o mayor a 38.0ºC tomada en dos ocasiones en un
lapso de 12 horas.(3)(5)(6)
1.2 Epidemiología
En la mayoría de países de la Latinoamérica, incluyendo a Colombia, no se cuenta con datos
estadísticos sobre la incidencia ni la prevalencia de neutropenia febril en niños. Chile y
Argentina son los países que más generan conocimiento nuevo sobre este tema en la región,
debido a que cuentan con grupos de investigación consolidados que constantemente
desarrollan trabajos sobre neutropenia febril, infecciones y cáncer en niños.
La información actual permite afirmar que el cáncer es la tercera o cuarta causa de muerte en
niños en los países en vías de desarrollo, y se destaca como la primera causa de muerte en el
grupo de niños entre 5 y 15 años según datos argentinos. Trabajos en Chile muestran que cada
año hay 500 a 600 casos nuevos de cáncer en niños, lo que implica un alto número de
pacientes en quimioterapia y en riesgo de desarrollar neutropenia febril. Esta a su vez se
asocia con bacteremia en un 15 a 25% y en un porcentaje similar se presenta
concomitantemente con infecciones bacterianas localizadas; según datos del consenso de la
Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica (SLIPE).(6)11
En la población general se ha observado que más del 80% de los pacientes que padecen
neoplasias hematológicas, presentan fiebre y neutropenia durante uno o más ciclos de
quimioterapia; en estos se documenta clínicamente una infección solo en el 20 al 30% y ocurre
bacteremia en el 15 al 20%; más en aquellos que tienen neutropenias profundas y
prolongadas.(7)
En los últimos 40 años la mortalidad por neutropenia febril para la población general se ha
reducido de manera importante, sin embargo ésta corresponde aproximadamente al 5% en los
pacientes con tumores sólidos y al 11% en los que tienen neoplasias hematológicas. En los
casos de bacteremia la mortalidad reportada depende del germen causal; puede ser del 18%
para el caso de los gram negativos y del 5% para los gram positivos.(9)
1.3 Fisiopatología
Los pacientes con cáncer tienen un compromiso inmunológico importante que afecta tanto a la
inmunidad innata como a la adquirida. La primera se ve alterada debido a la disrupción que hay
en las barreras mucosas del cuerpo, así como al daño en la producción de las células
responsables de la inflamación y la fagocitosis.
La inmunidad adquirida se afecta por la enfermedad de base, el uso de quimioterapia, la
radioterapia, los corticoesteroides y los inmunosupresores necesarios en los casos de
transplante. Esta alteración está representada por un daño en la función de los linfocitos T y B,
que pone al cuerpo en elevado riesgo de padecer infecciones graves por virus y hongos.
La alteración que produce la quimioterapia en la inmunidad de los pacientes con cáncer, se
debe a que su objetivo es atacar a aquellas células del cuerpo que tienen una alta tasa de
replicación, en momentos específicos del ciclo celular. Sin embargo, dado que el efecto no es
sólo sobre las células tumorales, cualquier célula del cuerpo que tenga una tasa metabólica
elevada y una alta replicación, se va a ver afectada. Ejemplos de éstas son las células
pluripotenciales de la médula ósea, las células de la piel, las faneras y los epitelios. Al verse
éstas últimas alteradas, se lesionan mecanismos de barrera del cuerpo y se favorece la entrada
de microorganismos que pueden desencadenar un cuadro infeccioso importante. (10)
La piel y los epitelios también pueden afectarse como resultado de la invasión local causada
por la lesión tumoral; por el uso de radioterapia, en los casos de enfermedad injerto contra12
huésped, por el uso de medicamentos que elevan el pH de la mucosa gástrica y por la
inserción de dispositivos invasivos como catéteres venosos centrales, sondas vesicales o
sondas nasogástricas.
Los niños con cáncer pueden presentar episodios de neutropenia por varios mecanismos, uno
de ellos es por el efecto mecánico directo de las células cancerígenas en la médula ósea, que
por ocupación de ésta, causan disminución de la granulopoyesis. Otro mecanismo es causado
por la terapia antitumoral, que altera quimicamente el ácido desoxirribonucleico (ADN) de las
células benignas y malignas, afectando así todos los procesos de síntesis y replicación celular,
necesarios para la producción de proteínas y células propias de la respuesta inflamatoria.(11)
Los neutrófilos, al igual que los macrófagos, desempeñan una labor fundamental en el proceso
de fagocitosis, por ello en los pacientes con neutropenia febril este es uno de los principales
mecanismos de defensa afectados. Del mismo modo se produce una alteración en la iniciación
de la respuesta inflamatoria, la cual es llevada a cabo en gran parte por los neutrófilos bajo el
estímulo generado por una serie de sustancias como la interleuquina 1 (IL-1) y el factor de
necrosis tumoral (TNF). Dichas sustancias, actúan también sobre otras células del sistema
inmune así como sobre las plaquetas y en respuesta a ellas, secretan factor activador de las
plaquetas (PAF), el cual optimiza la adherencia de los neutrófilos al endotelio vascular y mejora
la quimiotaxis.(12)
Por las razones expuestas anteriormente, los pacientes con neutropenia febril no están en
condiciones de presentar signos o síntomas claros y específicos cuando padecen algún
proceso inflamatorio ya sea o no de origen infeccioso, lo cual hace que para el médico,
encontrar el foco de infección sea una ardua labor. En este contexto, la presencia de fiebre
puede ser la única manifestación de infección y en ello radica la importancia de estar atentos a
su aparición, lo que permite una atención oportuna y el inicio de la terapia antimicrobiana
empírica antes de que se presenten complicaciones.
1.4 Etiología
Los niños con neutropenia febril presentan en orden de frecuencia infecciones por bacterias
(propias de la flora endógena), virus y hongos(6); sin embargo, la etiología de las infecciones
en ellos ha variado sustancialmente en los últimos años, producto de nuevas terapias13
antitumorales disponibles que incluyen tratamientos más mieloablativos, así como del uso de
dispositivos intravasculares implantables y de tratamientos antimicrobianos profilácticos. Datos
recientes muestran que solamente se logra el aislamiento del patógeno en el 10 al 30% de los
casos, dependiendo de factores que incluyen la técnica de la toma de los cultivos. Una vez
aislado el patógeno, el 85% al 90% de estos, corresponden a gérmenes gram positivos o gram
negativos.(10)
Datos en la población general, muestran que para las décadas de los 60’s y 70’s hubo un
predominio de gérmenes gram negativos, mientras que entre los 80’s y 90’s predominaron las
infecciones por gram positivos, especialmente los provenientes de la flora normal de la piel,
debido a la implementación del uso de dispositivos intravasculares. Sin embargo es importante
reconocer, que la etiología de las infecciones en los niños con cáncer, neutropenia y fiebre
varía según la población y la región donde ésta se revise. Muchos centros de atención médica
reportan recientemente mayor frecuencia de infecciones causadas por estafilococo coagulasa
negativo, siendo los menos aislados, el grupo de las enterobacterias y los gram negativos no
fermentadores. (7) En Latinoamérica la SLIPE informa que actualmente hay una frecuencia de
cocos gram positivos (Staphylococcus coagulasa negativa, Staphylococcus aureus,
Streptococcus grupo viridans) que oscila entre el 45 y el 70%; sin olvidar las infecciones
polimicrobianas, que han mostrado una aumento en su frecuencia.(6)
Algunos hospitales a nivel mundial han reportado un aumento en las infecciones por gram
negativos, en relación con una mayor resistencia de éstos a los antimicrobianos comúnmente
utilizados, por la adquisición de genes para la síntesis de betalactamasas de espectro
extendido (BLEE) y, con menor frecuencia, de carbapenemasas. Del mismo modo se ha
evidenciado una elevación de la frecuencia de infecciones por estafilococo meticilino resistente,
así como de enterococo vancomicino resistente con porcentajes hasta del 20% y el 50%
respectivamente. (3)(7)
En Colombia son pocos los datos que existen a cerca de las infecciones en niños con cáncer y
neutropenia febril. En un estudio realizado en niños en 1999 en la ciudad de Medellín, se
encontró la causa de la fiebre en el 53.1% de los pacientes; los gérmenes predominantes en
los aislamientos fueron gram negativos (E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa, Enterobacter
cloacae, Aeromona hydrophila), estafilococos coagulasa negativos, S. aureus, estreptococos
del grupo viridans, E. faecalis y Aspergillus flavus. El 50% de los S. aureus fueron sensibles a
oxacilina y el 100% a vancomicina.(13)14
Un trabajo realizado por el grupo de infectología del Instituto Nacional de Cancerología (INC)
en Bogotá durante el año de 2003, mostró que en todos los grupos etarios los cocos gram
positivos fueron los microorganismos más frecuentemente aislados (52%), entre los cuales
predominaron los estafilococos coagulasa negativos, seguidos del S. aureus, especies de
enterococos y de estreptococos. Entre los bacilos gram negativos se identificaron con mayor
frecuencia E. coli (11%) y K. pneumoniae (5%).(14)
En relación con las infecciones por hongos, las observaciones han permitido reconocer que
éstas aparecen tardíamente durante cada episodio de neutropenia febril, y están claramente
relacionadas con la persistencia de fiebre después de 72 horas de tratamiento antibiótico
adecuado en un paciente que cursa con neutropenia grave o profunda al ingreso, y en los
casos de neutropenia prolongada (más de 10 días). En general representan una infección
secundaria en este tipo de pacientes y sólo causan infección primaria en el 5% de los casos. La
especies aisladas con mayor frecuencia son Cándida spp y Aspergillus spp. Entre las primeras
se destacan la C. albicans(50%) y la C.parapsilosis(17%).(6) Las observaciones demuestran
que una fuente importante de infección por Cándida es el compromiso superficial de las
mucosas, las cuales en los pacientes con tratamiento para el cáncer se ven afectadas, pierden
su capacidad de barrera y permiten el ingreso de la levadura al torrente sanguíneo con la
subsecuente infección.(7)
En los niños con diagnóstico de leucemia que no recibien profilaxis para Pneumocystis jiroveci
y que están en tratamiento con medicamentos anti-linfocitarios, éste es uno microorganismo
frecuentemente aislado.(3)(6) Causa con mayor frecuencia infección a nivel de los senos
paranasales y los pulmones, y se reconoce como un germen relacionado con una mortalidad
importante.(7)
En el trabajo del INC realizado en Bogotá, se reportaron ocho infecciones causadas por
hongos, que incluyeron especies como Cándida albicans, Cándida tropicalis, Trichosporon
beigelii y Aspergillus terreus.(14)
Las infecciones virales también representan una causa importante de fiebre en los niños con
neutropenia, causando mayor compromiso a nivel del tracto respiratorio y del tracto
gastrointestinal. En general pueden deberse a infecciones primarias o a reactivaciones de
infecciones previamente adquiridas por el paciente. En este último caso, uno de los más
frecuentes es el virus herpes simplex (VHS) que una vez se reactiva, afecta el tracto digestivo
superior. Le siguen en frecuencia el virus de la varicela, el citomegalovirus (CMV), el virus15
Epstein Barr (EBV) y el herpes tipo 6. En estas situaciones, es de vital importancia la sospecha
clínica, ya que la búsqueda de infecciones virales no se hace rutinariamente en los niños con
neutropenia febril, y la omisión del diagnóstico puede causar demoras en el inicio de
tratamiento aumentado la morbimortalidad de estos pacientes.(3)(6)(10)
Las infecciones por virus respiratorios dependen, al igual que en la población general, del
patrón estacional. Los más frecuentemente implicados son el virus de la influenza y
parainfluenza, el virus sincitial respiratorio (VSR), el metapneumovirus humano y el
adenovirus.(3)(6)
En la Fundación Hospital de la Misericordia se han realizado varios estudios sobre neutropenia
febril con resultados diversos. En el primero de ellos realizado en 1997 se encontró en 57
episodios, un aislamiento de K. pneumoniae en el 34,4%, S. aureus en el 15.6% y S. viridans
en el 9.4% de los casos (15). Un año después se realizó otro estudio en el cual el gérmen
aislado con mayor frecuencia en 56 episodios de neutropenia y fiebre, fue el S. aureus (16).
Resultados disímiles fueron obtenidos en un estudio de 59 episodios de neutropenia llevado a
cabo desde finales de 1997 hasta principios de 1998, en el cual predominó el aislamiento de E.
coli y K. pneumoniae (17). Para el 2002 un trabajo hecho con 52 pacientes, mostró con mayor
frecuencia el aislamiento de Pseudomona spp y de K. pneumoniae (18). El más reciente de
estos estudios, se realizó entre el 2004 y el 2005; se encontraron 89 episodios de neutropenia
febril, con identificación de gérmenes en el 19% de estos; el más frecuente fue E. coli, seguido
de S. aureus, S. epidermidis y Enterobacter spp. (4).
1.5 Focos Infecciosos
Son pocos los casos de neutropenia febril en niños con cáncer en los cuales se logra identificar
clínica o paraclínicamente el foco infeccioso, por ello en muchos estudios los episodios febriles
se catalogan como de origen desconocido (FOD) hasta en el 53% de los episodios. (19)
Los focos infecciosos más frecuentemente identificados en los niños con cáncer, fiebre y
neutropenia son el tracto gastrointestinal, el tracto respiratorio y la piel.(2) Entre el primero se
destaca el compromiso de las mucosas, de las cuales la más afectada es la oral, a causa de
infecciones por bacterias anaerobias, Cándida spp. o reactivaciones de infecciones virales. En
algunos casos como en la infección o reactivación de CMV el compromiso de la mucosa oral16
puede extenderse al esófago, lo cual a su vez favorece la entrada de hongos, en especial
Cándida spp., al torrente sanguíneo y su diseminación.(3)
Con el fin de clasificar el compromiso de la mucosa oral existe una gradación de I a III, siendo
este último el de mayor severidad. El grado I se refiere a una inflamación incipiente
caracterizada por leve eritema, con algunas áreas blanquecinas; encías edematizadas, con una
lengua saburral, seca, roja y edematosa. El grado II indica una inflamación moderada en la que
se observan hallazgos similares a los descritos para el grado I, sumados a ulceraciones focales
que causan intenso dolor y dificultad para comer. La inflamación más severa corresponde al
grado III, en la que se observa eritema intenso, con úlceras o áreas blanquecinas, las cuales
causan un dolor tan intenso que puede impedir beber o deglutir saliva.(5)
El tracto gastrointestinal inferior puede ser objeto de infecciones con menor frecuencia que el
superior; entre estas se destaca la diarrea por Clostrodium difficile y la tiflitis, que a su vez,
causa gran morbilidad dado que favorece la bacteremia por el daño de la mucosa del colon que
permite el ingreso de los gérmenes al torrente sanguíneo. En este caso las etiologías más
frecuentes de infección son la P. aeruginosa y las enterobacterias. Las infecciones o las
reactivaciones de infecciones virales como en el caso del CMV, pueden causar cuadros de
colecistitis, hepatitis y pancreatitis, que por fortuna se presentan con baja frecuencia.(3)
El compromiso de la piel generalmente se asocia a la presencia o a la inserción de dispositivos
intravasculares, así como a la realización de procedimientos con fines diagnósticos o
terapeúticos. Sin embargo en algunos casos puede haber infecciones por hongos y bacterias
que se manifiesten con lesiones particulares en la piel o en el tejido celular subcutáneo.
Especial atención merece la búsqueda de abscesos perianales, ya que su única manifestación
clínica puede ser la sensación de dolor.
Los senos paranasales también pueden representar un foco importante en los pacientes
neutropénicos febriles, al igual que algunos casos de otitis externas necrosantes causadas por
gram positivos y gram negativos. A nivel del tracto respiratorio inferior, los hallazgos clínicos
pueden ser muy sutiles, incluyendo la ausencia de hallazgos radiológicos en presencia de
enfermedad pulmonar.(3) Otros sitios frecuentes de infección son el tracto genitourinario, el
cual se ve afectado con la misma frecuencia que en la población general,(20) y el sistema
nervioso central. Tabla 1.17
Tabla 1. Focos más frecuentes en los niños con neutropenia febril
ÓRGANO O POSIBLE AGENTE ETIOLÓGICO
SISTEMA Bacteria Hongo Virus Parásito
Cavidad oral S. α hemolítico C. albicans HSV
Anaerobios
Esófago C. albicans HSV
CMV
Gastrointestinal Grampositivos Cándida spp. CMV Coccidios
Gramnegativos Rotavirus
(Enterobacterias)
Anaerobios
Senos paranasales Grampositivos Aspergillus CMV
Gramnegativos Mucor VSR
Anaerobios Hialohifomicosis Influenza
Feohifomicosis Parainfluenza
Adenovirus
Tracto respiratorio Grampositivos Aspergillus CMV Toxoplasmosis
Gramnegativos Mucor VSR pulmonar
Hialohifomicosis Influenza
Feohifomicosis Parainfluenza
Adenovirus
Piel Staphylococcus Cándida no albicans HSV Sarcoptes
Streptococcus Aspergillus VZV
Gramnegativos Mucor
Hialohifomicosis
Feohifomicosis
Tracto urinario Enterococcus C. albicans Adenovirus
C. no albicans CMV
SNC Streptococcus Cándida HSV Toxoplasmosis
Listeria Aspergillus VZV Tripanosoma cruzi
CMV Amebas de vida libre
Tomado y adaptado de: Consensus on management of children with cancer, neutropenia and fever: Update 2008-2009
HSV: virus herpes simple; CMV: cytomegalovirus; VSR: virus sincitial respiratorio; VZV: virus de varicela zóster; SNC: sistema
nervioso central.
En el trabajo realizado en la Fundación Hospital de la Misericordia durante los años 2004 y
2005, se encontró en 89 episodios, que al ingreso el 53.9% no presentaron un foco infeccioso
claro, el 11.2% presentó neumonía y el 11.2% algún tipo de infección gastrointestinal. Los
restantes episodios correspondieron a infecciones de la piel, infecciones de oído y senos
paranasales, mucositis e infección respiratoria alta. Durante la evolución de los pacientes, solo
el 33.7% de ellos quedó sin un foco claro después de un estudio exhaustivo.(4)18
1.6 Evaluación del Riesgo
Ante todo paciente con cáncer que presente fiebre y neutropenia, es necesario un interrogatorio
completo, que permita al clínico determinar la enfermedad de base, el tipo de quimioterapia
recibida y la fecha en la que la recibió; el tiempo de duración de la fiebre y si presenta o no
signos o síntomas que sugieran un foco infeccioso determinado. Son importantes los
antecedentes exposicionales, conocer el uso o no de profilaxis antibiótica o antimicótica; así
como la información sobre hospitalizaciones e infecciones previas y los tratamientos
antimicrobianos recibidos. Del mismo modo, el examen físico debe realizarse de la forma más
acuciosa posible, incluyendo signos vitales completos y buscando lesiones en piel y mucosas,
así como cualquier otro hallazgo que sugiera un foco infeccioso o el compromiso de algún
órgano o sistema.(6)
Debido a que los pacientes con neutropenia febril padecen un grave trastorno de la inmunidad
innata y adquirida (ver 5.3 Fisiopatología), están en riesgo inminente de padecer cualquier
complicación derivada del proceso infeccioso que padecen como sepsis, choque séptico,
coagulación intravascular diseminada y muerte. Por esta razón estos pacientes deben ser
tratados de forma rápida y oportuna; algunos artículos recientes recomiendan que estos
pacientes tienen que ser evaluados en el triage, de inmediato ser ubicados en una sala
unipersonal, ya que no deben compartir la sala de espera con otros niños, y se les debe prestar
atención médica e iniciarles tratamiento en un tiempo menor a 30 minutos.(10)
En las últimas dos décadas se han propuesto varios modelos que pretenden evaluar el riesgo
de infecciones graves en los niños con cáncer, neutropenia y fiebre. Este enfoque pretende
dirigir qué tipo de terapia antimicrobiana debe recibir el paciente, durante cuánto tiempo y si
ésta debe administrarse en el ámbito hospitalario o en el ambulatorio.(7) La primera de estas
clasificaciones realizada en niños fue propuesta por Rackoff et al. en 1996, en ella se
incluyeron a la temperatura corporal y al recuento de monocitos como determinantes del riesgo.
Tabla 219
Tabla 2. Clasificación de riesgo según Rackoff et al.
CONTEO ABSOLUTO
GRUPO DE RIESGO TEMPERATURA
DE MONOCITOS
ALTO <100 > 39°
INTERMEDIO <100 <39°
BAJO >100 Cualquier temperatura
Tomado y adaptado de: New guidelines for the clinical management of febrile
neutropenia and sepsis in pediatric oncology patients.2007
Para el año 2000 Klastersky y cols publicaron la clasificación de la Multinational Association for
Supportive Care in Cancer (MASCC), la cual fue diseñada en pacientes adultos con tumores
sólidos, con el fin de identificar aquellos de bajo riesgo (21). Según esta escala, se considera
paciente de alto riesgo cuando tiene un puntaje menor a 21 y de bajo riesgo cuando éste es
mayor. De acuerdo con las recomendaciones dadas por la Infectious Diseases Society Of
America (IDSA), todo paciente de alto riesgo debe ser ingresado de inmediato y se le debe
iniciar terapia antimicrobiana empírica endovenosa; mientras que aquellos catalogados como
de bajo riesgo pueden recibir antibióticos orales de forma ambulatoria. Este modelo presenta
una sensiblidad de 71%, un error de categorización de 30% y un valor predictivo positivo (VPP)
de 91%, mucho mejor que el modelo propuesto por Rackoff, pero tiene el inconveniente de que
no está enfocado a la población pediátrica (5)(7).
Klaasen y cols en el año 2000, estudiaron el riesgo en 227 episodios de neutropenia febril,
encontrando que un recuento de neutrófilos mayor a 100/mm3, una radiografía de tórax normal
y la ausencia de comorbilidades se relacionan con un riesgo bajo de padecer una infección
significativa por bacterias (<10%). Posteriormente en el 2005 el Comité de Infectología del
Programa Infantil Nacional de Drogas Antineoplásicas (PINDA) de Chile, desarrolló un modelo
para clasificar el riesgo de padecer una infección bacteriana invasora (IBI) al momento del
ingreso, aplicado a la población pediátrica. Éste se basa en la evaluación de 5 aspectos y tiene
una sensibilidad de 92% con especificidad de 76%. Tabla 3(1)20
Tabla 3. Riesgo de infección bacteriana invasora en niños con neutropenia febril
VARIABLE RIESGO RELATIVO 95% INTERVALO DE CONFIANZA
PCR sérica ≥ 90 mg/L 4,2 3,6-4,8
Hipotensión arterial 2,7 2,3-3,2
Recaída de leucemia 1,8 1,7-2,3
Recuento de plaquetas < 50.000/mm3 1,7 1,4-2,2
< 7 días última quimioterapia e inicio
de la fiebre 1,3 1,1-1,6
Tomado y adaptado de: Consensus on management of children with cancer, neutropenia and fever: Update 2008-2009
Trabajos desarrollados en Chile han permitido establecer que el riesgo de desarrollar una IBI es
diferente al riesgo de desarrollar sepsis; para ello utilizaron un modelo predictivo basado en la
edad del paciente (más de 12 años), el valor de proteína C reactiva (PCR mayor a 90 mg/L) y el
valor de interleuquina 8 (IL-8 mayor a 300 pg/mL) hallados al ingreso y a las 24 horas de
estancia hospitalaria. Estudios similares se han realizado con el fin de hallar variables que
permitan determinar el riesgo de muerte, sabiendo que este desenlace oscila entre el 2 y el
3%, y empeora en los casos de alto riesgo de IBI. Algunos de estos estudios se han realizado
en Estados Unidos y en Argentina; ellos muestran que variables como la edad (menor de un
año o mayor de 12 años), el tipo de cáncer (leucemia mieloide y segundo cáncer), la
enfermedad avanzada, la presencia de bacteremia o sepsis, la hipotensión arterial, la
existencia de comorbilidades y la presencia de neumonía o de una infección fúngica; se
relacionan con una mayor mortalidad.(6)
Otro trabajo realizado en Chile y publicado en 2007, encontró 8 variables identificadas al
ingreso de los pacientes con cáncer, neutropenia y fiebre; relacionadas con un alto riesgo de
morir. Estas son: 1) Recaída de leucemia, 2) Hipotensión arterial, 3) Diagnóstico de sepsis, 4)
Recuento absoluto de neutrófilos (RAN) menor a 100/mm3, 5) Recuento absoluto de monocitos
(RAM) menor a 100/mm3, 6) Nitrógeno ureico mayor a 18 mg/dL, 7) PCR sérica mayor a 90
mg/L y 8) Cultivos positivos.(22)
El Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica sobre neutropenia
febril en niños con cáncer recomienda tener en cuenta una serie de factores para determinar el
riesgo de IBI, sepsis y muerte. Tabla 421
Tabla 4. Factores de riesgo para IBI, sepsis y muerte en niños con cáncer, fiebre y neutropenia.
Edad > 12 años
Tipo de cáncer: leucemia, enfermedad de base en inducción, recaída o segundo tumor
Tiempo < a 7 días entre la última quimioterapia y el inicio de la fiebre
Predicción de la duración de la neutropenia > a 7 días
Temperatura axilar > a 39ºC
Signos clínicos de sepsis
Compromiso respiratorio y/o intersticial
Comorbilidad asociada
RAN ≤ 100/mm3
RAM ≤ 100/mm3
Plaquetas ≤ 50.000/mm3
PCR ≥ 90 mg/L
Interleuquina 8 ≥ 300 pg/Ml
Presencia de bacteremia
Tomado y adaptado de: Diagnóstico y tratamiento de la neutropenia febril en niños con cáncer: Consenso de la Sociedad
Latinoamericana de Infectología Pediátrica.2011
Algunas guías de manejo para los pacientes con cáncer y neutropenia febril, aclaran que la
presencia de comorbilidad asociada debe incluir cualquier signos de inestabilidad
hemodinámica, signos de mucositis (oral o gastrointestinal) que interfieran con la ingesta; la
presencia de diarrea, dolor abdominal, nauseas o vómito; cambios recientes en el estado
mental o neurológico; infecciones asociadas a catéteres intravasculares; el hallazgo de
hipoxemia o la existencia de enfermedad pulmonar de base. Aparte sugieren considerar
cualquier evidencia de insuficiencia hepática (transaminasas mayores a 5 veces el nivel
normal) o de daño renal como factores de alto riesgo (7).
A pesar de los numerosos modelos existentes para la clasificación del riesgo; muchos autores
sugieren que los niños con neutropenia secundaria al tratamiento para neoplasias
hematológicas no deben nunca ser considerados como de bajo riesgo; además sugieren que
valorar el riesgo a las 12 y a las 24 horas después del ingreso del paciente, ya que los puntajes
pueden variar a medida que transcurre el cuadro de neutropenia (1).
1.7 Abordaje Diagnóstico
Las revisiones y guías que se han publicado recientemente sobre el manejo de los pacientes
con neutropenia febril, recomiendan como primer paso la toma de hemograma completo, con
recuento de plaquetas; así como la medición de nitrógeno ureico sérico (BUN), creatinina,
transaminasas, bilirrubinas y electrolitos con el fin de obtener un panorama completo del estado
del paciente (3)(5)(6)(7)(10). La mayoría de revisiones sugieren la cuantificación de la PCR de22
rutina en todos los pacientes, argumentando que ésta se correlaciona de forma adecuada con
la presencia de infección bacteriana; sus niveles se elevan después de 8 horas de iniciada la
infección y alcanzan un pico máximo entre las 24 y 48 horas (3)(5)(6). Sin embargo la guía de
práctica clínica publicada por la IDSA en 2011, no recomienda la medición de PCR de rutina en
los pacientes con neutropenia febril, ya que al igual que en el caso de la procalcitonina, la IL-6 y
la IL-8; no existen datos suficientes que soporten esta recomendación, y los datos existentes
son inconsistentes (7). Resultados similares los muestra una revisión sistemática publicada
recientemente por un grupo de investigación de la Universidad de York, Reino Unido, en la cual
revisaron 25 estudios para un total de 3585 episodios de neutropenia febril, encontrando que la
información existente sobre el uso de biomarcadores (procalcitonina, PCR e IL-6) en la
valoración del riesgo en niños es aún heterogénea e inconsistente, lo cual no permite hacer una
firme recomendación basada en la evidencia para su uso rutinario (23).
Un estudio reciente realizado en Arkansas, Estados Unidos, en 89 episodios de neutropenia
febril, encontró que niveles de procalcitonina superiores a 0,11 ng/mL se asociaron con una
clasificación de riesgo alto, con una sensibilidad de 97%. En el mismo estudio, mediciones de
PCR mayores a 100 mg/L predijeron un episodio de alto riesgo, con una sensibilidad de 88%.
Hallazgos similares demostraron la utilidad de la IL-6, la IL-8 y la IL-10; sin embargo los autores
resaltan que se debe tener un punto de corte apropiado para que estos marcadores sean útiles
en la estratificación del riesgo en los niños con neutropenia febril (24).
La toma de hemocultivos debe realizarse en todo paciente con neutropenia, ya que es una
herramienta que guía la terapia antimicrobiana y ayuda a clínico a determinar la duración
óptima de esta. En los pacientes sin catéteres venosos centrales, se sugiere la toma de al
menos dos hemocultivos periféricos, tomados en distintos sitios de punción y con una
diferencia de tiempo de 20 a 30 minutos. En los niños que tienen catéteres venosos centrales
debe obtenerse al menos un cultivo periférico y otro central tomado a través del catéter. El
volumen de sangre que se extrae para hemocultivar, es un factor importante a tener en cuenta
ya que puede influir en el rendimiento de la prueba (5). Tabla 5
Tabla 5. Volumen sanguíneo recomendado para cada muestra de hemocultivo según la edad
EDAD VOLUMEN (mL)
Neonatos 1-2
1 mes – 2 años 2-3
2 años – 12 años 3-5
>12 años 5-10
Adultos 10-20
Tomado y adaptado de: Consensus: Rational approach towards the patient with cancer, fever and neutropenia.200523
La Secretaría de Salud de Bogotá publicó en 2008, un manual para la toma de muestras de
laboratorio en el cual recomiendan tomar los hemocultivos periféricos de dos sitios distintos,
con un intervalo de 10 a 15 minutos. Para adultos deben tomarse de 8 a 10 mL en cada botella,
y para niños el volumen depende de la edad. En neonatos el volumen a tomar es de 1 mL; en
niños hasta los 6 años, de 2 a 3 mL; y en mayores de 6 años de 5 a 10 mL en cada botella. Sin
embargo el número de botellas depende de la situación clínica; así ante la sospecha de
bacteremia se recomienda la recolección de 2 a 4 botellas y ante la sospecha de endocarditis,
deben tomarse de 4 a 6 botellas para su incubación (25).
En general en pacientes con un peso menor a 40 kg, se sugiere tomar un volumen total de
sangre no mayor al 1% de la volemia (≈70 mL/Kg) teniendo en cuenta medidas estrictas de
asepsia y antisepsia como las que se aplican en cualquier paciente (7).
Cultivos de otras muestras (materia fecal, secreciones, líquido cefalorraquídeo) deben ser
procesados según la sospecha clínica basada en los signos y síntomas del paciente,
incluyendo el urocultivo (7)(10). Sin embargo la Sociedad Latinoamericana de Infectología
Pediátrica sugiere tomar este último en todos los niños con neutropenia febril. La recolección
de la muestra debe hacerse mediante micción espontánea, dado el riesgo que tienen estos
pacientes de bacteremia relacionada con el paso de sonda vesical (6)
La radiografía de tórax se indica ante la presencia de hallazgos clínicos que sugieran
compromiso del tracto respiratorio inferior o del sistema cardiovascular (endocarditis,
miocarditis). Sin embargo algunos autores sostienen que la sensibilidad de esta prueba para el
diagnóstico de neumonía puede estar disminuida en los pacientes con neutropenia, ya que se
altera la respuesta inflamatoria local y la formación de infiltrados visibles en la placa de tórax
(1)(6)(7).
Los estudios de abdomen como la radiografía simple y la ultrasonografía, están indicados
siempre que exista la sospecha clínica de colitis neutropénica. Mediante esta última es posible
medir el espesor de la pared intestinal, dato importante que cuando es mayor a 10 mm se ha
relacionado con mayor mortalidad. Sin embargo en estos casos, la tomografía axial
computarizada (TAC) es el método diagnóstico recomendado, debido a que tiene un
rendimiento superior a la radiografía y a la ultrasonografía, permitiendo además, observar la
presencia de dilatación cecal o de masa en el cuadrante inferior derecho, así como cambios
inflamatorios en los tejidos blandos circundantes. Adicionalmente es de utilidad en los casos de24
candidiasis hepato-esplénica, mediante el hallazgo de imágenes hipodensas que se ubican en
el hígado, el bazo o los riñones (6).
No debe olvidarse la realización de ecocardiograma en aquellos pacientes que tienen accesos
vasculares centrales ante la sospecha de endocarditis. Tampoco hay que omitir la toma de una
TAC de tórax en los casos en los que existan signos o síntomas de compromiso respiratorio
bajo, con persistencia de la fiebre y con una radiografía simple normal (3).
1.8 Tratamiento
Dado que la mayoría de infecciones en los niños con neutropenia febril son causadas por
agentes bacterianos y que algunas de estas pueden progresar rápidamente, el tratamiento
antibiótico empírico no debe verse retrasado a la espera de los resultados de laboratorio; lo
ideal es iniciarlo en los primeros 30 minutos de la llegada del paciente. La elección del fármaco
a utilizar depende de la evaluación del riesgo, de la epidemiología local y de los patrones de
resistencia observados; además del foco infeccioso sospechado, ya que algunas áreas
anatómicas requieren del cubrimiento antibiótico de un tipo de germen específico. Una vez
iniciada la terapia antimicrobiana, su duración estará determinada por el estado clínico del
paciente y por el resultado de los cultivos tomados al ingreso. En general puede suspenderse
cuando se hayan obtenido cultivos de control negativos y el paciente haya permanecido afebril
por más de 24 horas sin evidencia de otra fuente de infección.(10)
El objetivo de iniciar un manejo antibiótico empírico con prontitud en los pacientes con
neutropenia febril, es el de prevenir mayor morbilidad y mortalidad, ya que toma tiempo contar
con los resultados de los cultivos que permitan dirigir la terapia antibiótica de forma más
precisa. Sin embargo en la población general se ha visto que solo el 23% de los pacientes con
neutropenia febril presentan bacteremia al ingreso, en el 57% de los casos debido a
grampositivos y en el 34% debido a gramnegativos; siendo estas últimas las que se relacionan
con una mayor mortalidad (hasta 18%)
Todos los pacientes clasificados como de alto riesgo deben ser hospitalizados y se les debe
iniciar monoterapia antibiótica con agentes de amplio espectro; entre ellos son de utilidad las
cefalosporinas de cuarta generación (cefepime), los carbapenémicos (meropenem e imipenem)
y las penicilinas anti-pseudomonas (piperacilina-tazobactam y ticarcilina-clavulanato), los
cuales han demostrado tener una efectividad similar a los tratamientos conjugados (6). La
recomendación de estos antibióticos está basada en la frecuencia de los gérmenes que causan25
infección en los pacientes con neutropenia febril, y responden a la sugerencia de cubrir las
infecciones por P. aeruginosa, ya que es un patógeno que puede deteriorar rápidamente el
estado clínico de los pacientes y elevar la mortalidad si no es tratado a tiempo.(7)
A la terapia inicial se pueden adicionar otros fármacos (vancomicina, aminoglucósidos,
fluoroquinolonas) con el fin evitar complicaciones o en los casos en que se sospecha
resistencia del microorganismo. La vancomicina está indicada en algunas infecciones como las
relacionadas en el uso de catéteres venosos centrales, el compromiso de piel, pulmón, o en los
casos de inestabilidad hemodinámica (7).
Debido a que algunos microorganismos expresan frecuentemente patrones de resistencia, se
sugiere modificar la terapia antibiótica empírica inicial, con base en factores de riesgo que
sugieran su presencia; como la colonización previa o ser tratado en un hospital con alta
prevalencia de estos gérmenes. Estos microorganismos son S. aureus meticilino-resistente
(SAMR), enterococo vancomicino-resistente (EVR), granmenegativos BLEE positivos y
microrganismos productores de carbapenemasas (7).
Si se sospecha infeccion por estafilococos meticilino resistente se debe considerar la adición de
vancomicina, linezolid o daptomicina según la disponibilidad que haya en el centro de atención
médica. Cuando sea el enterococo vancomicino resistente, deberá adicionarse linezolid o
daptomicina; mientras que cuando se aíslen gérmenes productores de BLEE la mejor opción
será el uso de carbapenémicos (7).
En los casos de infección por gérmenes productores de carbapenemasas como el caso de
algunas cepas de Klebsiella spp., la guía de la IDSA aconseja recurrir al uso de polimixina-
colistin o tigeciclina. En la misma guía sugieren que los pacientes que tengan historia de alergia
a las penicilinas pueden usar cefalosporinas con seguridad; sin embargo aquellos que hayan
presentado reacciones de hipersensibilidad inmediata como urticaria o broncoespasmo
deberán utilizar esquemas antibióticos que no incluyan ningún beta-lactámico, como por
ejemplo ciprofloxacina con clindamicina o aztreonam con vancomicina (7).
De acuerdo con la clasificación de riesgo, los pacientes catalogados como de bajo riesgo
pueden recibir inicialmente manejo antibiótico empírico vía oral o endovenosa en el nosocomio;
y si cumplen ciertos criterios que garanticen un seguimiento ambulatorio adecuado, pueden ser
dados de alta para continuar la terapia en casa. Los régimenes de antibióticos empíricos orales
recomendados son ciprofloxacina con amoxicilina-clavulanato, los cuales no están incluidos en26
presentación de suspensión en el plan obligatorio de salud (POS) colombiano. También puede
recurrirse al uso de monoterapia con ciprofloxacina o levofloxacina y adicionarse clindamicina
en caso de que se requiera terapia conjugada.(7)
En los centros en los que se utilice profilaxis antibiótica, deberá tenerse en cuenta no usar el
mismo grupo de antibióticos de la profilaxis como tratamiento antibiótico.
La IDSA estableció unas indicaciones precisas para adicionar antibióticos contra gran-positivos
al tratamiento empírico inicial, las cuales incluyen la presencia de signos de inestabilidad
hemodinámica, sepsis severa, la evidencia de neumonía en la radiografía de tórax, cultivos
positivos para gran-positivos antes de la identificación del germen y los resultados de las
pruebas de sensibilidad antibiótica. Otras indicaciones que mencionan son la sospecha de
infecciones asociadas al uso de dispositivos intravasculares, infecciones de la piel o los tejidos
blandos, antecedentes de colonización por gérmenes resistentes (SAMR, enterococo
vancomicino-resistente o estreptococo penicilino-resistente) y en los casos de mucositis severa
cuando se ha dado profilaxis con fluoroquinolonas o se ha usado ceftazidima como tratamiento
empírico.(7)
Una de las indicaciones para el uso específico de vancomicina como terapia antibiótica en los
pacientes con neutropenia febril, es en caso de una alta frecuencia de SAMR proveniente de la
comunidad ya que se ha visto que hasta el 30% de estas cepas pueden ser también resistentes
a clindamicina.(6)
Sobre el uso de antifúngicos en los niños con neutropenia febril, no hay datos claros. Un
estudio reciente realizado en Italia demostró que el uso de antifúngico empírico no muestra
ventajas en la sobrevida de los pacientes afebriles con infección fúngica invasora o en los que
tienen bajo riesgo de presentarla. Probablemente los pacientes con alto riesgo de infecciones
fúngicas se favorezcan del uso empírico de este tipo de medicamentos, sin embargo aún no
hay datos conclusivos.(26)
La mayoría de autores sugieren iniciar terapia antifúngica empírica en aquellos pacientes que
no han mejorado tras 72 horas de tratamiento antibiótico adecuado y en los que se prevé que la
neutropenia dure más de 7 días. Los pacientes con mayor riesgo de una infección fúngica
invasora son quienes tienen como diagnóstico de base una LMA, los que permanecen con
neutropenia grave y prolongada bajo tratamiento con antibióticos de amplio espectro y aquellos
que tienen lesión de la mucosa oral o de la piel. También se incluyen en este grupo a los niños27
que residen en áreas endémicas de ciertas especies de hongos, los que usan dispositivos
intravasculares y los que durante la recuperación de la neutropenia presentan de nuevo un
proceso febril, con imágenes que muestran hallazgos sugestivos de infección por hongos en
pulmones, senos paranasales, hígado, bazo, riñones o sistema nervioso central.
En relación con el uso de medicamentos antivirales, estos están indicados solo en casos de
reactivación de infecciones virales previas como varicela o herpes, o en infecciones recientes
por CMV asociadas a manifestaciones clínicas de compromiso de algún órgano o sistema.28
2 Objetivos
2.1 Objetivo General
Identificar las características de los episodios de neutropenia febril, presentes en los pacientes
oncológicos en tratamiento durante el periodo comprendido entre febrero y agosto de 2012 en
la Fundación Hospital de la Misericordia.
2.2 Objetivos Específicos
 Explorar la posible asociación entre el inicio de la fiebre en los pacientes oncológicos
que cursan con neutropenia, el inicio de la antibioticoterapia y la mortalidad.
 Explorar posibles asociaciones entre la severidad de la neutropenia, el tiempo de
recuperación del recuento de neutrófilos y el desenlace.
 Caracterizar el perfil microbiológico de los gérmenes más comúnmente aislados, su
sensibilidad antibiótica y el número de cambios de esquema antimicrobiano requeridos.
 Evaluar la prevalencia de los diferentes focos infecciosos en los pacientes con
neutropenia febril que se encuentran en tratamiento contra el cáncer.
 Sugerir la posible asociación entre el uso de factor estimulante de colonias de
granulocitos y la recuperación del recuento de neutrófilos.
 Obtener información reciente que permita establecer directrices para mejorar la atención
que se le presta a los niños con neutropenia febril.29
3 Metodología
3.1 Diseño
3.1.1 Tipo de Estudio
Se realizó un trabajo prospectivo, observacional y descriptivo, mediante la revisión y
recolección de datos de las historias clínicas de los pacientes con patología oncológica
en tratamiento, que ingresaron a la Fundación Hospital de la Misericordia con
diagnóstico de neutropenia febril entre el primero de febrero y el treinta y uno de agosto
de 2012.
3.1.2 Definición y Clasificación de las Variables
Las variables a estudias en cada paciente, fueron organizadas y registradas en un
formato de Excel; se operacionalizaron y se determinaron las características
estadísticas de cada una con el fin de establecer la forma de análisis posterior. Anexo 1.
3.2 Materiales y Métodos
3.2.1 Población del Estudio
3.2.1.1 Universo y marco muestral
La Fundación Hospital de la Misericordia es una institución exclusivamente pediátrica de
cuarto nivel de complejidad, de carácter universitario, que en los últimos años se ha
consolidado como entidad líder en la prestación de servicios de salud a los niños con cáncer
y a sus familias. Cuenta con dos pisos de oncología para hospitalización de pacientes, un
servicio de consulta externa y una sala de quimioterapia ambulatoria. Adicionalmente hay un
servicio de trasplante de progenitores hematopoyéticos y un equipo de pediatras
especialistas en el área de la oncohematología pediátrica.
En el marco muestral se incluyeron todos los pacientes con 19 años o menos, que estaban
en tratamiento para su patología oncológica de base y que ingresaron a la Fundación
Hospital de la Misericordia con diagnóstico de neutropenia febril, ente el primero de febrero y
el treinta y uno de agosto, en al menos una ocasión.30
3.2.1.2 Tamaño de la Muestra
El tamaño de la muestra no se calculó antes de la realización del estudio, por lo que
dependió exclusivamente del número de casos de neutropenia febril que ingresaron a la
Fundación Hospital de la Misericordia durante el periodo de tiempo determinado para el
estudio.
3.2.2 Criterios de Inclusión
Se incluyeron en este estudio todos aquellos pacientes que cumplieron con los siguientes
criterios:
- Edad: entre 0 y 19 años de edad.
- Que cumplan con la definición de neutropenia febril.
- Que tengan diagnóstico oncológico de base.
- Que estén recibiendo algún tipo de tratamiento para la enfermedad oncológica.
- Que ingresen a la Fundación Hospital de la Misericordia para estudio y tratamiento
intrahospitalario.
3.2.3 Criterios de Exclusión
Se excluyeron del estudio todos aquellos pacientes que no cumplían con los criterios de
inclusión, los que presentaron neutropenia febril no asociada a enfermedad neoplásica, los
que no se encontraban en tratamiento antineoplásico y quienes debutaron con neutropenia
febril al momento del diagnóstico hematológico u oncológico.
3.3 Plan de Análisis de los Datos
Los datos fueron recolectados a partir de las historias clínicas de los pacientes que
cumplieron con los criterios de inclusión establecidos y fueron consignados en una base de
datos de Excel que se organizó para tal fin; posteriormente fueron procesados a través del
softwar estadístico SPSS versión 19.
Se realizo un análisis descriptivo de cada una de las variables del estudio según el tipo de
variable, así para las cualitativas dicotómicas o politómicas, los datos fueron presentados en31
tablas o graficas según su importancia; en las cuales se especificó la frecuencia absoluta y
relativa de cada dato.
Las variables cuantitativas, de razón e intervalo, se analizaron mediante la medición de la
frecuencia absoluta, relativa y el cálculo de las frecuencias acumuladas; y fueron graficadas
mediante histogramas. También se calcularon medidas de tendencia central y medidas de
dispersión.
Se realizo un análisis de variables en el tiempo, a través de unos gráficos de líneas o
histogramas para observar la tendencia. Con algunas variables se realizaron también
análisis cruzados mediante el uso de tablas tetracóricas con el fin de explorar la presencia
de asociaciones a las que pudiera haber lugar.
Para algunas variables se hizo un cálculo de diferencias a través de la prueba de Chi
cuadrado.
Se realizó también una análisis de Supervivencia con el tiempo desde el ingreso hasta la
recuperación del recuento de neutrófilos, según la utilización del factor estimulante de
colonias de granulocitos, mediante la utilización del estimador de Kaplan- Meier y las
diferencias en las curvas de supervivencia a través de la prueba de log Rank.
3.4 Conducción del Estudio
Los datos recolectados en este estudio se obtuvieron de las historias clínicas delos
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión determinados, las cuales son una
fuente secundaria de información que depende de la calidad del registro realizado por
personas ajenas al estudio como los son médicos y enfermeras, lo cual puede contribuir al
sesgo de algunos datos.32
4 Consideraciones Éticas
Debido a que la fuente de información del estudio, fueron historias clínicas de pacientes de la
Fundación Hospital de la Misericordia, antes de iniciar la recolección de los datos, se gestionó
la debida autorización por el comité de ética de la institución.
Con base en lo establecido en la resolución 008430 de 1993, dado que el presente estudio se
basó en la revisión de historias clínicas, se considera una investigación sin riesgo, ya que no
modifica ninguna de las variables de los individuos objeto de estudio (Artículo 9). Según lo
indicado en el parágrafo primero del capítulo I de la misma resolución, el Comité de Ética en
Investigaciones de la Institución fue quien determinó que no era necesaria la realización del
Consentimiento Informado para obtener los datos registrados en las historias clínicas.
Este trabajo se realizó cumpliendo con la normatividad internacional vigente (declaración de
Helsinki y pautas éticas para la investigación biomédica preparadas por el Consejo de
Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas –CIOMS-), basado en el principio de
la confidencialidad y la no maleficencia, de tal modo que los datos recolectados solo fueron
manipulados por el investigador principal.33
5 Resultados
5.1 Resultados Descriptivos
5.1.1 Características Generales de la Población
Durante la realización de este trabajo, se revisaron 90 episodios de pacientes con impresión
diagnóstica de neutropenia febril. De estos, sólo se incluyeron 52 episodios en el estudio, ya
que los 38 restantes no cumplieron los criterios de inclusión establecidos. Hubo 2 episodios en
pacientes que llegaron al hospital remitidos de otras instituciones y con tratamiento antibiótico
instaurado. Otros 6 se excluyeron porque no tenían la información completa debido a un daño
que hubo en el servidor del hospital durante el tiempo del estudio. Veintinueve de los episodios
fueron excluidos porque eran episodios de neutropenia en el debut de una enfermedad
oncológica o hematológica, o porque no cumplían con la definición de neutropenia febril; y
finalmente, uno no se incluyó porque la enfermedad de base no era una neoplasia (Anemia de
Fanconi). Figura 1.
Los 52 episodios de neutropenia febril analizados se presentaron en 43 pacientes, es decir que
el 20.9% (n=9) de los pacientes presentaron 2 episodios de neutropenia durante el tiempo del
estudio, y el 79% (n=34) restante presentó un solo episodio. No hubo pacientes con más de
dos episodios de neutropenia febril durante el tiempo de realización del trabajo. Figura 1.
Figura 1. Diagrama de la selección de los pacientes oncológicos con neutropenia febril en el Hospital de la
Misericordia, febrero –agosto 2012.
90 Eventos
6 Información 29 Debut de 1 No Dx
2 Remitidos 52 Incluidos
incompleta enfermedad oncológico
34 (79%) 9 (20.9%)
1 episodio 2 episodios
Durante los 7 meses del estudio, se lograron recoger 52 episodios de neutropenia febril, de los
cuales el 59,6% (n=31) se presentaron en pacientes de género masculino y el 40,3% (n=21)
restante, en pacientes de género femenino. Figura 2.34
Figura 2. Distribución porcentual del sexo de los pacientes oncológicos con neutropenia febril en el Hospital de la
Misericordia, febrero-agosto 2012
El promedio de edad de los pacientes estudiados fue de 8,56 años, con una desviación
estándar de 5,1 años, una edad máxima de 19 y una mínima de 2 años. Las edades más
frecuentes fueron en su orden, 3 años (17,3%), 8 años (13,5%) y 13 años (9,6%). Tabla 6.
Tabla 6. Distribución por edades de los pacientes con neutropenia febril entre febrero y agosto de 2012.
Edad n % % Acumulado
2 4 7,7 7,7
3 9 17,3 25
4 5 9,6 34,6
5 2 3,8 38,5
6 1 1,9 40,4
7 1 1,9 42,3
8 7 13,5 55,8
9 3 5,8 61,5
10 1 1,9 63,5
11 3 5,8 69,2
12 1 1,9 71,2
13 5 9,6 80,8
14 1 1,9 82,7
15 2 3,8 86,5
16 2 3,8 90,4
17 3 5,8 96,2
18 1 1,9 98,1
19 1 1,9 100
Total 52 100
Las enfermedades de base más frecuentemente relacionadas con los episodios de neutropenia
febril durante el tiempo de realización del estudio fueron la leucemia linfoide aguda (LLA), la
leucemia mieloide aguda (LMA) y el tumor neuroectodérmico primitivo (PNET) y en menor
frecuencia el neuroblastoma, el osteosarcoma o el linfoma linfoblástico T. Figura 3.35
Figura 3. Distribución porcentual del diagnóstico de base de los pacientes oncológicos con neutropenia febril entre
febrero y agosto de 2012
LLA: Leucemia Linfoide Aguda. LMA: Leucemia Mieloide Aguda. PNET: Tumor Neuroectodérmico Primitivo. LBLT:
Linfoma Linfoblástico T.
Debido a que el diagnóstico de neutropenia febril no existe en la décima versión de la
Clasificación internacional de enfermedades (CIE-10), al momento del ingreso, los niños con
neutropenia febril fueron catalogados con otros diagnósticos relacionados con la enfermedad
de base o con síntomas inespecíficos que referían en ese momento; el más frecuente de ellos
fue la fiebre, con un porcentaje de 48,1%. Tabla 7.
Tabla 7. Frecuencias de los diagnósticos de ingreso de los pacientes con neutropenia febril y cáncer entre febrero y
agosto de 2012.
Diagnóstico de Ingreso n % % acumulado
Fiebre 25 48,1 48,1
Neutropenia 8 15,4 63,5
Infección Respiratoria 3 5,8 69,2
Apendicitis 1 1,9 71,2
Diagnóstico de Base 1 1,9 73,1
Citopenia 6 11,5 84,6
Nadir de Quimioterapia 1 1,9 86,5
Epistaxis 2 3,8 90,4
Infección Gastrointestinal 3 5,8 96,2
Dolor abdominal 1 1,9 98,1
Síndrome de Lísis Tumoral 1 1,9 100,0
Total 52 100,036
El mayor número de pacientes ingresó al triage de urgencias afebril, con un porcentaje
acumulado de 41,2%, mientras que los restantes presentaron temperaturas entre 37ºC y
37,9ºC (27,4%) y los demás ingresaron con fiebre (temperatura mayor o igual a 38ºC) con un
porcentaje acumulado de 31,4%. En uno de los episodios de neutropenia febril no se encontró
registro de la temperatura al momento la valoración del paciente en triage. Tabla 8.
Tabla 8. Distribución de frecuencias de la temperatura de ingreso a triage de los pacientes oncológicos con
neutropenia febril en el Hospital de la Misericordia, febrero-agosto 2012
Temperatura n % % acumulado
36,0 1 1,9 2,0
36,4 1 1,9 3,9
36,5 5 9,6 13,7
36,6 6 11,5 25,5
36,9 1 1,9 27,5
37,0 7 13,5 41,2
37,1 2 3,8 45,1
37,3 1 1,9 47,1
37,4 2 3,8 51,0
37,5 5 9,6 60,8
37,6 2 3,8 64,7
37,7 1 1,9 66,7
37,8 1 1,9 68,6
38,0 5 9,6 78,4
38,1 1 1,9 80,4
38,2 3 5,8 86,3
38,3 2 3,8 90,2
38,5 3 5,8 96,1
38,7 1 1,9 98,0
40,0 1 1,9 100,0
Total 51 98,1
Sin dato 1 1,9
52 100,0
Entre los 52 episodios de neutropenia estudiados, 6 se presentaron en pacientes que habían
recibido la última quimioterapia más de un mes atrás. Dos episodios ocurrieron en pacientes
que la habían recibido 3 meses atrás, otros 2 la habían recibido hacía 4 meses, uno hacía más
de 6 meses y otro hacia más de 2 años. Estos dos pacientes recibían terapia antitumoral con
fármacos diferentes de los quimioterapéuticos, ya que estaban en tratamiento antimicrobiano
para infecciones crónicas que tenían de base. Tabla 9.37
Tabla 9. Distribución de frecuencias de los días de la ultima quimioterapia hasta el ingreso hospitalario de los
pacientes oncológicos con neutropenia febril en el Hospital de la Misericordia, febrero-agosto 2012.
Días n % % acumulado
1 4 7,7 7,7
2 1 1,9 9,6
3 3 5,8 15,4
4 2 3,8 19,2
5 6 11,5 30,8
6 4 7,7 38,5
7 7 13,5 51,9
8 7 13,5 65,4
9 1 1,9 67,3
10 4 7,7 75,0
12 1 1,9 76,9
14 3 5,8 82,7
16 1 1,9 84,6
19 1 1,9 86,5
24 1 1,9 88,5
90 2 3,8 92,3
120 2 3,8 96,2
210 1 1,9 98,1
730 1 1,9 100,0
Total 52 100,0
5.1.2 Tiempo de Evolución de la Fiebre y Atención Médica
En la mayoría de episodios de neutropenia febril, los pacientes consultaron durante los dos
primeros días de inicio de la fiebre, con una moda y una mediana de 1 día. En 18 (34,6%)
episodios, los pacientes asistieron a urgencias el mismo día de inicio de la fiebre y en 2 (3,8%)
de ellos esperaron hasta el día 7 y 8 de la fiebre. Figura 4.38
Figura 4. Distribución porcentual del tiempo en días de inicio de la fiebre al tiempo de consulta en pacientes
oncológicos con neutropenia febril en el Hospital de la Misericordia, febrero-agosto 2012.
Con el fin de evaluar el momento del día en el que ingresaron más pacientes con neutropenia
febril, se analizó la hora del ingreso por franjas, encontrando que en el mayor porcentaje de
episodios, los pacientes consultaron en la franja horaria comprendida entre las 10:00 horas y
las 15:00 horas. El momento de menor consulta se identificó entre las 20:00 horas y las 2:00
horas. Figura 5.
Figura 5. Distribución de frecuencias de la franja horaria de ingreso a triage, de los pacientes oncológicos con
neutropenia febril en el Hospital de la Misericordia, febrero-agosto de 2012.39
En relación con el tiempo transcurrido desde la llegada del paciente al triage hasta la atención
médica inicial, se encontró una media de 1,0 horas y una mediana de 0,85 horas, con una
moda de 0,55 horas. El rango sin embargo osciló entre 0 horas y 4,12 horas. La mayoría de
pacientes fueron atendidos antes de que transcurriera una hora desde su llegada al triage.
Figura 6.
Figura 6. Distribución de frecuencias del tiempo en horas desde el ingreso al triage hasta la atención médica inicial
en los en los pacientes oncológicos con neutropenia febril en el Hospital de la Misericordia, febrero-agosto 2012.
En cuanto al tiempo en que se tardó el inicio de la terapia antimicrobiana, se encontró que en
promedio transcurrieron 6,67 horas desde la atención médica inicial hasta que se aplicó el
medicamento. La moda fue de 3,23 horas y el rango osciló entre 1,08 y 37,83 horas. Figura 7.40
Figura 7. Distribución de frecuencias del tiempo en horas desde la atención médica inicial hasta el inicio del
antibiótico en los en los pacientes oncológicos con neutropenia febril en el hospital de la misericordia, Febrero-
Agosto 2012.
Horas transcurridas entre la atención médica y el inicio del
antimicrobiano.
5.1.3 Exámenes de Laboratorio e Imágenes
En los 52 episodios de neutropenia febril analizados se encontró un promedio de 11604
leucocitos totales, de los cuales en promedio solo 166,1 y 147,3 son neutrófilos y monocitos
respectivamente. La mediana del valor de leucocitos al ingreso fue de 650 y la moda 160
leucocitos, el recuento mínimo fue de 50 leucocitos con un rango hasta de 436120 que se
encontró en un paciente con diagnóstico de LLA. Tabla 10.
Tabla 10. Estadigrafos de los recuentos de leucocitos, neutrófilos, monocitos, plaquetas y el valor de PCR en los
pacientes oncológicos con neutropenia febril en el Hospital de la Misericordia, .
Desviación Mínim
n Perdidos X Mediana Moda p05 p25 p75 p95 p99 Máximo Rango
típica o
Recuento de
52 0 11604 650 160 80 260 1265 59790 436170 61257 50 436170 436120
leucocitos
Recuento
absoluto de
52 0 166,11 20,27 ,00 ,00 ,00 185,04 819,88 1069,77 275,02 ,00 1069,77 1069,77
neutroifos al
ingreso
Recuento
absoluto de
52 0 147,39 30,15 ,00 ,00 9,82 135,08 860,60 1368,90 295,80 ,00 1368,90 1368,90
monocitos al
ingreso
Recuento de
plaquetas al 52 0 63346 27000 12000 1000 7500 85500 276000 312000 81207 1000 312000 311000
ingreso
Valor de
PCR al 52 3 119,50 79,60 7,00 12,90 46,90 146,60 370,90 442,70 110,43 7,00 442,70 435,70
ingreso
PCR: Proteína C reactiva41
El recuento absoluto de neutrófilos (RAN) presentó una mediana de 20,27 y una moda de 0,0
células. El rango osciló entre 0 y 1069,7 neutrófilos. Al agrupar los datos según la severidad de
la neutropenia se encontró que en la mayoría de episodios, los pacientes tenían neutropenia
grave y severa (n=46). Tabla 10 y 11.
Tabla 11. Distribución de frecuencias de la severidad de la neutropenia en los pacientes oncológicos con
neutropenia febril en el hospital de la misericordia, febrero-agosto 2012
Severidad de la %
n %
neutropenia acumulado
Leve (<1500) 1 1,9 1,9
Moderada (<1000) 5 9,6 11,5
Severa (<500) 13 25,0 36,5
Grave (<100) 33 63,5 100,0
Total 52 100,0
El número promedio de monocitos al ingreso fue de 147,39 por mm3, con mediana de 30,15 y
moda de 0,0; el valor máximo fue de 1368,9 monocitos. Tabla 10. Para un mejor análisis, se
clasificaron los datos en menores y mayores de 100 monocitos por mm3, encontrando que la
mayoría de pacientes tenían una cifra menor a 100 al momento del ingreso al hospital. Figura
8.
Figura 8. Distribución de frecuencias el nivel de monocitos de los pacientes oncológicos con neutropenia febril en el
hospital de la misericordia, Febrero-Agosto 2012
En la mayoría de episodios de neutropenia febril analizados, los pacientes presentaron
recuentos plaquetarios de mínimo 1000 y máximo 312000 plaquetas, con un promedio de
63346 plaquetas. Tabla 10. En general en el mayor porcentaje de episodios los pacientes
ingresaron con menos de 50000 plaquetas. Tabla 12.42
Tabla 12. Distribución de frecuencias el nivel de trombocitopenia de los pacientes oncológicos con neutropenia febril
en el hospital de la misericordia, Febrero-Agosto 2012.
Nivel de %
n %
Trombocitopenia acumulado
Menor de 50.000 32 61,5 61,5
Mayor o igual a 50.000 9 17,3 78,8
Mayor o igual a 100.000 11 21,2 100,0
Total 52 100,0
El promedio del valor de PCR en los episodios analizados al momento del ingreso fue de 119,5
mg/dl, con un valor máximo de hasta 442,7 mg/dl. Hubo 3 episodios en los cuales no se
cuantificó su valor por tanto se analizaron solo 49 para este caso. Tabla 10.
El mayor número de pacientes tuvieron valores de PCR entre 0 a 120 mg/dl. En 23 de los
episodios la PCR fue mayor de 90 mg/dl y en 26 de ellos estuvo por debajo de este valor.
Figura 9.
Figura 9. Distribución de frecuencias del valor de PCR en los pacientes oncológicos con neutropenia febril en el
hospital de la misericordia, Febrero-Agosto 2012.
Al 21,15% de los pacientes no se les tomó radiografía de tórax en cada episodio de
neutropenia. A quienes se les realizó, ésta fue normal en el 67,31%, se encontró presencia de43
una atelectasia en el 5,77%, hallazgos de bronquitis en el 3,85% y de neumonía en el 1,92% de
los casos. Figura 10.
Figura 10. Distribución de frecuencias del reporte de radiografía de Tórax en los pacientes oncológicos con
neutropenia febril en el Hospital de la Misericordia, febrero-agosto 2012.
Al 50% de los pacientes se les tomó urocultivo al momento del ingreso a urgencias, como
parte del estudio inicial; al 50% restante no se les tomó. De los urocultivos tomados el 100%
fueron negativos. Figura 11.
Figura 11. Distribución del resultado del urocultivo en los pacientes oncológicos con neutropenia febril en el hospital
de la misericordia, febrero-agosto 2012.
Al 100% de los pacientes se les tomaron dos hemocultivos antes del inicio de la terapia
antimicrobiana empírica. Tanto el primer hemocultivo como el segundo, fueron positivos en el44
13,46% (n=7) de los casos. En los primeros hemocultivos que fueron positivos, se aislaron con
igual frecuencia S. aureus, E. coli y P. aeruginosa. Tabla 13.
Tabla 13. Germen aislado en el primer hemocultivo realizado en los pacientes oncológicos con neutropenia febril en
el Hospital de la Misericordia, febrero-agosto 2012
Germen n % % acumulado
S. aureus 2 3,8 3,8
E. coli 2 3,8 7,7
P. aeruginosa 2 3,8 11,5
S. pneumoniae 1 1,9 13,5
Negativo 45 86,5 100,0
Total 52 100,0
En el segundo hemocultivo el germen aislado con mayor frecuencia fue el S. aureus, con
menor frecuencia de aislamientos para P. aeruginosa y S. pneumoniae. Tabla 14.
Tabla 14. Germen aislado en el segundo hemocultivo realizado en los pacientes oncológicos con neutropenia febril
en el Hospital de la Misericordia, febrero-agosto 2012
Germen n % % acumulado
S. aureus 3 5,8 5,8
E. coli 2 3,8 9,6
P. aeruginosa 1 1,9 11,5
S. pneumoniae 1 1,9 13,5
Negativo 45 86,5 100,0
Total 52 100,0
Todas las cepas de S. aureus aisladas en hemocultivos (n=5) fueron multisensibles, sin
resistencia inducible y con detección de cefoxitín negativa. Tabla 15.45
Tabla 15. Antibiograma de cepas aisladas de S. aureus en los hemocultivos de los pacientes oncológicos con
neutropenia febril en el Hospital de la Misericordia, febrero-agosto 2012.
S. aureus Sensibilidad MIC
Ciprofloxacina S <=0,5
Clindamicina S <=0,2
Eritromicina S <=0,2
Gentamicina S <=0,5
Levofloxacina S <=0,1
Linezolid S 2
Minociclina S <=0,5
Moxifloxacina S <=0,2
Nitrofurantoina S <=16
Oxacilina S <=0,2
Quinopristina S <=0,2
Rifampicina S <=0,5
Teicoplamina S <=0,5
Tetraciclina S <=1
Trimetoprim - Sulfa S <=10
Vancomicina S 1
Resistencia Inducible Neg Neg
Betalactamasa Pos Pos
Detección cefoxitin Neg Neg
S: Sensible, R: Resistente, MIC: concentración inhibitoria mínima
Las 4 cepas de E. coli que se aislaron en hemocultivos fueron resistentes a ampicilina con una
concentración inhibitoria mínima (MIC) mayor o igual a 32; no presentaron positividad para
betalactamasas de espectro amplio (BLEA) y fueron sensibles al resto de antibióticos
analizados incluyendo cefepime. Tabla 16.
Tabla 16. Antibiograma de cepas aisladas de E. coli en los hemocultivos de los pacientes oncológicos con
neutropenia febril en el Hospital de la Misericordia, febrero-agosto 2012.
E. coli Sensibilidad MIC
Ampicilina R >=32
Amikacina S <=2
Ampicilina-sulbactam S 4
Aztreonam S <=1
Cefepime S <=1
Cefoxitina S <=4
Ceftazidima S <=1
Ceftriaxona S <=1
Ciprofloxacina S <=0,2
Ertapenem S <=0,5
BLEA Neg Neg
Gentamicina S <=1
Imipenem S <=1
Meropenem S <=0,2
Ácido nalidixico S <=2
Piperacilina-Tazobactam S <=4
Tigeciclina S <=0,5
S: Sensible, R: Resistente, MIC: concentración inhibitoria mínima,
BLEA: betalactamasa de espectro amplio46
En el total de los hemocultivos tomados se aislaron 3 cepas de P. aeruginosa, las cuales en su
totalidad fueron resistentes a ampicilina, ampicilina-sulbactam, cefoxitina, ceftriaxona, ácido
nalidíxico y tigeciclina. Todas las cepas aisladas fueron sensibles a cefepime. Tabla 17.
Tabla 17. Antibiograma de cepas aisladas de P. aeruginosa en los hemocultivos de los pacientes oncológicos con
neutropenia febril en el Hospital de la Misericordia, febrero-agosto 2012.
P. aeruginosa Sensibilidad MIC
Ampicilina R >=32
Amikacina S <=2
Ampicilina-sulbactam R >=32
Aztreonam S 2
Cefepime S 2
Cefoxitina R >=64
Ceftazidima S 4
Ceftriaxona R >=64
Ciprofloxacina S <=0,2
Colistina S 1
Gentamicina S <=1
Imipenem S 2
Meropenem S 1
Ácido nalidíxico R >=32
Piperacilina-tazobactam S <=4
Tigeciclina R >=8
S: Sensible, R: Resistente, MIC: concentración inhibitoria mínima
Durante la recolección de datos no fue posible recolectar los antibiogramas de las tres cepas
de P. pneumoniae aisladas en hemocultivos, por tanto se desconoce su patrón de sensibilidad.
Al 50% de los pacientes se les hicieron estudios adicionales como parte de la búsqueda de
foco infeccioso. Al 50% restante no se les hicieron pruebas adicionales.
El panel viral (influenza A y B, adenovirus y virus sincitial respiratorio) en secreción nasal se
tomo en 24 episodios de neutropenia febril, de éstos 19 fueron negativos y 5 fueron positivos;
uno para adenovirus, uno para virus sincitial respiratorio y 3 para influenza A.
En 3 de los episodios a los pacientes se les tomó prueba para antígeno galactomanano de
Asperfillus sp., los cuales fueron negativos en todos los casos. A dos pacientes se les realizó
prueba de látex para rotavirus en materia fecal, la cual fue negativa en ambos casos.
A siete pacientes se les realizó coprocultivo durante los episodios de neutropenia, de estos,
uno fue positivo para Salmonella sp. A dos de los pacientes se les hizo estudio para micosis
superficiales, mediante el frotis de áreas flexoras del cuerpo, los cuales fueron negativos en47
todos los casos. Solo en un caso se hizo búsqueda de toxina de Clostridium en materia fecal, la
cual fue negativa.
Se encontró un episodio de neutropenia en el cual se le tomó muestra de secreción ótica al
paciente que fue positiva para S. epidermidis.
5.1.4 Tratamiento
Durante los eventos de neutropenia febril, al 82,6% de los pacientes se les inició
empíricamente solo un antibiótico, mientras que al 17,2% se les iniciaron dos. En el 65,4% de
los eventos, se inició como monoterapia antibiótica cefepime y en el 7,7% de los episodios se
inicio terapia conjugada con cefepime y vancomicina. Tabla 18.
Tabla 18. Distribución de frecuencias del antibiótico iniciado en los pacientes oncológicos con neutropenia febril en el
Hospital de la Misericordia, febrero-agosto 2012.
Antibiótico Inicial n % % acumulado
Cefepime 34 65,4 65,4
Piperacilina Tazobactam 6 11,5 76,9
Ceftriaxona 2 3,8 80,8
Clindamicina 1 1,9 82,7
Cefepime+Vancomicina 4 7,7 90,4
Vancomicina+Piperacilina
3 5,8 96,2
Tazobactam
Vancomicina+Meropenem 1 1,9 98,1
Cefepime+Amoxicilina 1 1,9 100,0
Total 52 100,0
Al analizar la terapia antimicótica recibida, se encontró que solo en 10 episodios de neutropenia
los pacientes recibieron antifúngico en algún momento de la hospitalización; solo a uno de ellos
se le inició desde su ingreso. El más frecuentemente utilizado fue el fluconazol con un
porcentaje de 11,5% del total de eventos y del 60% de los que recibieron antifúngico.
Anfotericina B y voriconazol solo se utilizaron en un episodio cada uno. Figura 12.48
Figura 12. Antifúngico inicial utilizado en los en los pacientes oncológicos con neutropenia febril en el Hospital de la
Misericordia, febrero-agosto 2012.
Solamente al 13,4% de los pacientes en los eventos analizados, se les inicio algún antiviral en
algún momento de la hospitalización. El aciclovir se usó con más frecuencia con un porcentaje
de 85,7% de los casos que recibieron antivirales y del 11,5% del total de casos. Tabla 19.
Tabla 19. Antiviral inicial utilizado en los en los pacientes oncológicos con neutropenia febril en el Hospital de la
Misericordia, febrero-agosto 2012
Antiviral Iniciado n % % acumulado
Aciclovir 6 11,5 11,5
Oseltamivir 1 1,9 13,5
Ninguno 45 86,5 100,0
Total 52 100,0
Algunos pacientes (30,76%) requirieron la adición de otros antibióticos durante la
hospitalización; en el 69,23% de los episodios, no se adicionó ningún otro antibiótico. La
adición más frecuente fue la de vancomicina (n=10). Figura 13.49
Figura 13. Antibiótico adicional utilizado en los en los pacientes oncológicos con neutropenia febril en el hospital de
la misericordia, Febrero-Agosto 2012.
Solamente en el 28,85% de los casos analizados se requirió cambio de la terapia antibiótica
que se inició empíricamente. Tabla 20.
Tabla 20. Distribución de frecuencias del cambio de antibiótico en los pacientes oncológicos con neutropenia febril
en el hospital de la misericordia, Febrero-Agosto 2012
Cambio de Antibiótico n %
Si 15 28,8
No 37 71,2
Total 52 100,0
En uno de los episodios de neutropenia analizados el paciente requirió cambio del antifúngico
iniciado empíricamente, esto correspondió al 1,92% del total de pacientes y al 10% de los
pacientes a los que se les administró este tipo de antimicrobianos. El 90% de los pacientes que
recibieron antifúngico no requirieron cambio de la terapia inicial.
Ninguno de los pacientes a los que se les inició terapia antiviral requirió cambio de esta durante
el evento de neutropenia febril.50
5.1.5 Recuperación de la neutropenia, focos infecciosos, ingreso a
UCI y muerte.
En los 52 episodios de neutropenia febril analizados se encontró que 24 (46,1%) pacientes
recuperaron el recuento de neutrófilos absolutos a un valor mayor a 1500 mm3 durante la
hospitalización; mientras que 27 (51,9%) de ellos no lo recuperaron. En uno de los casos no se
tenía este dato. Los que se recuperaron lo hicieron en un promedio de 8,66 días, con un rango
que osciló entre 2 y 21 días.
Al agrupar los días del tiempo de recuperación del recuento de neutrófilos, se encontró que el
50% de los pacientes que se recuperaron antes del egreso lo hicieron en la primera semana, el
41,66% lo hicieron en la segunda semana y el 8,33% se tardaron más de 2 semanas en tener
un recuento de neutrófilos absolutos mayor a 1500/mm3.
Al finalizar el estudio de los pacientes en cada episodio de neutropenia febril, se logró
identificar clínica o paraclínicamente uno o más focos infecciosos claros en 39 episodios (75%).
En 13 de los episodios analizados no se encontró ningún foco infeccioso claro. Solo hubo 7
episodios en los cuales se identificaron 3 focos infecciosos en los pacientes que cursaron con
neutropenia febril. Tabla 21.
Tabla 21. Distribución de frecuencias del numero de focos por paciente en los pacientes oncológicos con
neutropenia febril en el Hospital de la Misericordia, febrero-agosto 2012.
N° de focos n % % Acumulado
Ninguno 13 25,0 25,0
1 24 46,2 71,2
2 8 15,4 86,5
3 7 13,5 100,0
Total 52 100,0
Para analizar la localización del foco infeccioso, se sumaron hasta 3 posibles infecciosos que
podría tener un paciente en cada episodio de neutropenia febril; se obtuvo un total de 156
posibles focos, de los cuales el mayor porcentaje (60,9%) fue negativo, es decir que no se
encontró causa clara de la infección en estos pacientes. Los focos más frecuentemente
identificados fueron en el tracto gastrointestinal superior (12,18%) y en el tracto respiratorio
superior (11,54%). Figura 14.51
Figura 14. Distribución de frecuencias de la localización del foco infeccioso en los pacientes oncológicos con
neutropenia febril en el Hospital de la Misericordia, febrero-agosto 2012.
TRI: Tracto Respiratorio Inferior, TGI: Tracto Gastrointestinal Inferior, TRS: Tracto Respiratorio Superior, TGIS: Tracto Gastrointestinal Superior
En los 52 eventos de neutropenia febril incluidos en el estudio, se identificaron solo dos casos
de desenlace fatal (3,85%). La mayoría de los pacientes no fallecieron durante los episodios
analizados. Tabla 22.
Tabla 22. Distribución porcentual de la mortalidad en los pacientes oncológicos con neutropenia febril en el Hospital
de la Misericordia, febrero-agosto 2012.
Muerte n % % acumulado
Si 2 3,8 3,8
No 50 96,2 100,0
Total 52 100,0
Durante los eventos de neutropenia analizados, solo dos (3,8%) pacientes requirieron durante
su estancia, ser manejados en la unidad de cuidado intensivo (UCI).52
5.2 Análisis Bivariado
5.2.1 Severidad de la neutropenia, recuperación del recuento de
neutrófilos y muerte
Según la severidad de la neutropenia, se encontró que todos los pacientes que no recuperaron
el recuento de neutrófilos a un valor mayor a 1500/mm3, tenían neutropenia de grave (71,4%),
severa (17,8%) o moderada (10,7%); ninguno de ellos tenía neutropenia leve. En relación con
el tiempo de recuperación, se observó que la mayoría de los pacientes que recuperaron el
recuento de neutrófilos durante la primera semana de hospitalización tenían neutropenia grave
(58,3%). De los pacientes que se recuperaron más allá de la segunda semana, el 50% tenían
neutropenia grave y el porcentaje restante, tenían neutropenia severa. La mayoría de pacientes
con neutropenia grave se recuperaron al sexto día de hospitalización y el único paciente con
neutropenia leve se tardó 8 días en recuperarse. Figura 15.
Figura 15. Distribución del tiempo de recuperación del recuento de neutrófilos según la severidad de la neutropenia
en los pacientes oncológicos con neutropenia febril en el Hospital de la Misericordia, febrero-agosto 2012.
Al comparar la severidad de la neutropenia con la que ingresaron los pacientes y la mortalidad,
se encontró que sólo el 6% de los pacientes que tenían neutropenia grave fallecieron durante la
hospitalización. Tabla 23.53
Tabla 23. Distribución de frecuencias de la mortalidad según la severidad de la neutropenia en los pacientes
oncológicos con neutropenia febril en el Hospital de la Misericordia, febrero-agosto 2012.
Mortalidad
Total
Si No
n % No % n %
Severidad de Leve (<1500) 0 ,0% 1 2,0% 1 1,9%
la Neutropenia
Moderada (<1000) 0 ,0% 5 10,0% 5 9,6%
Severa (<500) 0 ,0% 13 26,0% 13 25,0%
Grave (<100) 2 100,0% 31 62,0% 33 63,5%
Total 2 100,0% 50 100,0% 52 100,0%
5.2.2 Severidad de la neutropenia, recuento de monocitos y focos
infecciosos encontrados
El foco infeccioso más frecuente en todos los grupos de severidad de neutropenia fue el tracto
gastrointestinal superior (mucositis oral, esofagitis) con un porcentaje de 31,1% del total de
focos encontrados. El foco menos frecuente fue el osteoarticular (artritis séptica, osteomielitis,
miositis) con un porcentaje de 1,6% del total de focos hayados. Los pacientes que presentaron
con mayor frecuencia infecciones sistémicas como bacteremia fueron los que tuvieron
neutropenia grave. Figura 16.54
Figura 16. Distribución de frecuencias de la localización del foco infeccioso según la severidad de la
neutropenia en los pacientes oncológicos con neutropenia febril en el Hospital de la Misericordia, febrero-
agosto 2012.
TGIS: Tracto Gastrointestinal Superior, TGII: Tracto Gastrointestinal Inferior, TRS: Tracto Respiratorio Superior, TRI: Tracto Respiratorio Inferior
De igual modo, se encontró que el foco infeccioso más frecuente en todos los pacientes según
el recuento de monocitos, fue el tracto gastrointestinal superior con el mismo porcentaje hallado
en relación con la severidad de la neutropenia (31,1%). Todos los focos infecciosos fueron más
frecuentes en aquellos pacientes con menos de 100 monocitos, sin embargo la mayoría de
estos pacientes quedaron sin foco infeccioso claro al culminar su hospitalización. Figura 17.55
Figura 17. Distribución de frecuencias de la localización del foco infeccioso según la severidad de la
neutropenia en los pacientes oncológicos con neutropenia febril en el Hospital de la Misericordia, febrero-
agosto 2012.
TGIS: Tracto Gastrointestinal Superior, TGII: Tracto Gastrointestinal Inferior, TRS: Tracto Respiratorio Superior, TRI: Tracto Respiratorio Inferior.
5.2.3 Uso de factor estimulante de colonias de granulocitos y
recuperación del recuento de neutrófilos.
Entre los 52 episodios de neutropenia estudiados, se encontraron 5 pacientes (9,6%) a los
cuales se les aplicó factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF); estos presentaron
un mayor porcentaje de recuperación que aquellos que no lo recibieron. Para este análisis se
aplicó la prueba del Chi cuadrado la cual mostró resultados no significativos estadísticamente
(p=0,54). Tabla 24.56
Tabla 24. Distribución de los pacientes que utilizaron factor estimulante de colonias y la recuperación del recuento de
neutrófilos a un valor mayor a 1500/mm3 en los pacientes oncológicos con neutropenia febril en el Hospital de la
Misericordia, febrero-agosto 2012.
Recuperación del recuento de neutrófilos a
un valor mayor a 1500/mm3 Total
Si No
n % n % n % p
Utilización de Factor Si 3 60% 2 40% 5 100,0% 0,54
Estimulante de Colonias
de Granulocitos No 21 46% 25 54% 46 100,0%
Total 24 47% 27 53% 51
Si se comparan los pacientes que recuperaron el recuento de neutrófilos a más de 1500/mm3
según la aplicación de G-CSF mediante la prueba del Chi cuadrado, se observa que el mayor
número de pacientes que se recuperaron no recibió factor, al igual que sucedió con el mayor
número de pacientes que no se recuperaron. Tabla 25.
Tabla 25. Distribución de frecuencias de la recuperación del recuento de neutrófilos a un valor mayor a 1500/mm3 y
uso de factor estimulante de colonias en los pacientes oncológicos con neutropenia febril en el Hospital de la
Misericordia, febrero-agosto 2012.
Utilización de Factor Estimulante de
Colonias de Granulocitos
Total
p
Si No
n % n % n %
Recuperación Si 3 12,5% 21 87,5% 24 100,0% 0,48
del recuento
No 2 7,4% 25 92,6% 27 100,0%
de neutrófilos
>1500mm3 No dato 0 ,0% 1 100,0% 1 100,0%
Total 5 9,6% 47 90,4% 52 100,0%
Para poder determinar si existen diferencias entre el tiempo de recuperación según la
utilización de factor estimulante de colonias, se realizó un análisis de supervivencia a través de
la curva de Kaplan Meier y la prueba de log Rank. Como se observa en la tabla X, fueron
censurados los pacientes que no habían presentado el evento recuperación en ambos grupos.
Tabla 26.57
Tabla 26. Distribución los pacientes analizados según el uso de Factor estimulante de colonias y la recuperación del
recuento de neutrófilos a un valor mayor a 1500 en los pacientes oncológicos con neutropenia febril en el Hospital de
la Misericordia, febrero-agosto 2012.
Utilizacion Censurado
de Factor Nº de
Nº total
Estimulante eventos Nº Porcentaje
de Colonias
Si 5 3 2 40%
No 46 21 25 54%
Global 51 24 27 53%
En la curva de Kaplan Meier se encontraron tres puntos de intersección que impiden que los
resultados de este análisis sean estadísticamente significativos, lo cual se comprobó realizando
el estadístico de los Rank. Figura 18.
Figura 18. Distribución del tiempo de recuperación según la utilización del factor estimulante de colonias de
granulocitos en los pacientes oncológicos con neutropenia febril en el Hospital de la Misericordia, febrero-agosto
2012.
Chi-
cuadrado Sig.
Log Rank 1,147 ,284
(Mantel-
Cox)
Al analizar el tiempo en que tardaron los pacientes en recuperar el recuento de neutrófilos, se
encontró que no hay una diferencia estadísticamente significativa entre usar G-CSF y usarlo.
Tabla 27.58
Tabla 27. Análisis del tiempo de recuperación del recuento de neutrófilos en relación con el uso de factor estimulante
de colonias en los pacientes oncológicos con neutropenia febril en el Hospital de la Misericordia, febrero-agosto
2012.
Tiempo de recuperación del recuento de neutrófilos a más de 1500/mm3 (días)
Utilización de
Media Mediana
Factor
Estimulante de Intervalo de confianza Intervalo de confianza
Colonias de al 95% al 95%
Granulocitos Estimación ST Estimación ST
Límite Límite Límite Límite
inferior superior inferior superior
Si 11,66 4,97 1,91 21,42 10,00 4,89 ,39 19,60
No 8,23 ,88 6,49 9,98 7,00 1,71 3,63 10,36
Global 8,667 ,962 6,780 10,553 7,000 1,837 3,399 10,60159
6 Discusión
La neutropenia febril es una de las complicaciones más frecuentes e importantes que sufren los
niños con cáncer, y representa un motivo común de hospitalización que implica la necesidad de
una infraestructura hospitalaria, basada en estadística propia que permita brindar a estos
pacientes una atención de calidad. El objetivo principal de este trabajo es identificar las
principales características de la población pediátrica con diagnóstico oncológico, que acude a la
Fundación Hospital de la Misericordia con episodios de neutropenia febril. Durante el periodo
de estudio se encontraron 52 episodios de neutropenia febril que cumplieron con los criterios
de inclusión establecidos, lo cual es concordante con lo encontrado en estudios previos
realizados durante periodos de observación similares, llevados a cabo en el mismo hospital; el
último de ellos realizado en el 2005. Esto podría sugerir que no ha habido un incremento en la
población que presenta neutropenia febril o que no ha aumentado la cifra de casos nuevos de
cáncer por año; sin embargo no se cuenta con datos estadísticos al respecto que permitan
afirmar alguna de estas hipótesis.
El último estudio de pacientes con neutropenia febril realizado en población similar mostró un
predominio de niñas en relación con los niños, lo cual es discordante con los hallazgos actuales
en los que hubo predominio del género masculino. El promedio de edad encontrado en los
pacientes con neutropenia febril fue de 8,56 años, similar a lo reportado en estudios previos.
La enfermedad oncológica más frecuentemente relacionada con episodios de neutropenia febril
es la leucemia linfoide aguda (LLA) debido al poder mieloablativo que tienen los
quimioterapéuticos utilizados en los protocolos de tratamiento de esta. Los datos obtenidos en
este estudio muestran hallazgos similares, ya que el 70% de los pacientes tenían diagnóstico
de LLA.
Ninguno de los estudios revisados durante la realización de este trabajo analiza los diferentes
diagnósticos con los cuales se catalogan los pacientes con neutropenia febril. El diagnóstico
más frecuente al ingreso fue el de fiebre, el cual es inespecífico y no sugiere la gravedad que
representa un episodio de neutropenia febril. Se observó gran diversidad en los diagnósticos
que se utilizan al momento del ingreso de los pacientes, lo que podría sugerir que no hay un
consenso entre los profesionales de la salud, acerca de cuál diagnóstico utilizar para estos
pacientes.60
Tal como lo reporta la literatura, la mayoría de los pacientes encontrados en este estudio,
presentaron el episodio de neutropenia febril entre el día 5 y el día 8 después de la
quimioterapia, lo cual afirma la necesidad de seguir educando a los padres sobre este periodo,
como un periodo de mayor riesgo de aplasia medular e infecciones. Al analizar el tiempo que
tardaron los pacientes en consultar desde el inicio de la fiebre, se observa que la mayoría de
padres acuden con sus hijos oportunamente, en los primeros 2 días de iniciados los síntomas;
lo que permite inferir que están sensibilizados sobre la gravedad de la fiebre en un niño con
cáncer y que el proceso de educación a ellos está siendo efectivo.
Por primera vez en un estudio en la Fundación Hospital de la Misericordia se incluyen variables
con el fin de caracterizar la atención que se brinda a los niños con neutropenia febril. Los datos
muestran que el momento del día en que más niños con neutropenia febril consultan, es en la
franja comprendida entre las 10 de la mañana y las 3 de la tarde, sin embargo se desconoce si
durante este lapso de tiempo también consulta la mayoría niños con otro tipo de patologías lo
cual implica un mayor riesgo de infección para los pacientes que ingresan con neutropenia, si
no se tienen las medidas de aislamiento adecuadas en todos las áreas del hospital.
La literatura recomienda que a los pacientes con riesgo de choque séptico se les debe iniciar
antibioticoterapia empírica en la primera hora de atención, con el fin de disminuir la mortalidad.
Los artículos revisados en relación con neutropenia febril, recomiendan que a estos pacientes
se les inicie tratamiento antimicrobiano empírico antes de los 30 minutos de la llegada al
hospital.(12) Sin embargo los datos obtenidos en este estudio muestran que en promedio
transcurre una hora desde que el paciente con neutropenia febril llega al triage, hasta que
recibe la primera atención médica. Posteriormente transcurre un lapso de 6,67 horas en
promedio hasta que se inicia la terapia antibiótica empírica; con un rango bastante amplio (1,08
a 37,83 horas) ya que entre la atención médica inicial y la aplicación de la primera dosis de
antibiótico existen varios procesos que deben llevarse a cabo durante la prestación del servicio.
Estos incluyen la toma de muestras de laboratorio, su procesamiento, la revisión de los
resultados por parte del personal médico, la toma de los cultivos necesarios y finalmente la
aplicación del medicamento; por tanto el amplio lapso de tiempo medido en este estudio
depende de cualquiera de estos factores. Serán necesarios estudios posteriores enfocados a
este objetivo para poder analizar en qué punto del proceso está la demora en el inicio de la
terapia antibiótica a los niños con neutropenia febril, lo cual permitirá implementar medidas para
mejorar la atención y seguir las recomendaciones de la literatura.61
Al evaluar el recuento de neutrófilos, monocitos y plaquetas de los pacientes que ingresaron
con neutropenia febril, se encontró que la mayoría de ellos tenían hallazgos predictores de alto
riesgo de infección y muerte. Por el contrario la medición de la proteína C reactiva en los
pacientes incluidos en este estudio, mostró que la mayoría de ellos tenían un valor menor a 90
mg/dl, que se relaciona con una baja probabilidad de infección bacteriana invasora según datos
reportados en la literatura. (6)
Debido a que en este estudio el diagnóstico de base más frecuente de los pacientes incluidos
fue el de LLA y a que los valores de neutrófilos, monocitos y plaquetas sugieren que la mayoría
de ellos tenía alto riesgo de infección bacteriana y muerte; se puede inferir que los pacientes
con neutropenia febril que ingresan a la Fundación Hospital de la Misericordia en su mayoría
son de alto riesgo, por lo que se recalca la importancia de establecer procesos que permitan
brindarle a estos niños la mejor atención posible.
Los datos de este estudio muestran que la mayoría de radiografías de tórax y todos los
urocultivos que se tomaron al ingreso de los pacientes fueron negativos para infección; lo cual
podría sugerir que en nuestro medio podemos acogernos a la recomendación dada por la
IDSA, de que solo se tomen estos paraclínicos a aquellos pacientes en los cuales hay una
fuerte sospecha clínica de infección a ese nivel. (7)
El estudio de Joaqui y colaboradores llevado a cabo en el 2005 en la Fundación Hospital de la
Misericordia mostró un porcentaje de positividad de los hemocultivos del 19,1%, sin embargo
en este estudio se encontró una positividad del 13,46% que es mucho menor.(4) Además en la
literatura se reporta que el 15 al 20% de los pacientes con neutropenia febril cursan con
bacteremia al momento del diagnóstico, por lo cual se esperaría que el porcentaje de
positividad de los hemocultivos fuera similar a este. Los hallazgos anteriores sugieren que hay
factores que alteran la positividad de los hemocultivos en nuestro medio, probablemente
relacionados con la técnica de la toma de las muestras. Esto implica que serán necesarios
nuevos trabajos que analicen estas variables para mejorar los resultados obtenidos en los
cultivos y dirigir la terapia antibiótica con mayor precisión.
En ambos hemocultivos el germen aislado con mayor frecuencia fue el S. aureus, hallazgo que
concuerda con lo reportado en el estudio realizado en el Instituto Nacional de Cancerología en
el años 2003 (14) y con lo reportado por el consenso de la SLIPE en el 2011.(6) Todas las
cepas de S. aureus aisladas fueron oxacilino sensibles lo que contrasta con los hallazgos del62
estudio de Jaramillo y colaboradores realizado el 1999, en el que reportan sensibilidad a este
antibiótico solo en el 50% de las cepas aisladas. Al igual que en dicho estudio, el 100% de los
aislamientos no mostraron patrón de resistencia a la vancomicina.(13)
Los datos encontrados en la literatura muestran que la mayoría de infecciones virales en los
pacientes con neutropenia febril ocurren en el tracto respiratorio y en el tracto gastrointestinal,
aislando más frecuentemente virus sincitial respiratorio, metapneumovirus y adenovirus; datos
que no se asemejan a los encontrados en este estudio, ya que el aislamiento m{as frecuente
fue el de virus del a influenza A.(3)(6)
Según los hallazgos de este estudio, el tratamiento antibiótico empírico que se aplica a los
pacientes en el Hospital de la Misericordia está acorde con lo sugerido por las diversas guías
publicadas en la literatura.(6)(7) Sin embargo se desconoce la sensibilidad de los gérmenes
que causan infección en estos pacientes, a dicho antibiótico. En este estudio no fue posible
hallar información adicional debido a la poca positividad de los cultivos encontrada y al tamaño
de la muestra.
La mayoría de pacientes no requirió adición de otros antibióticos durante el tratamiento del
proceso infeccioso así como tampoco uso de antifúngicos ni antivirales. Esto está acorde con lo
recomendado en la literatura, en la cual sugieren adición de otros antibióticos y uso de
antifúngicos y antivirales solo en casos especiales donde la evolución clínica no sea adecuada,
el paciente persista febril o se prevea una neutropenia profunda prolongada.(6)(7)
En el 28,85% de los casos analizados se requirió cambio de la terapia antibiótica empírica
iniciada, sin embargo dada la baja positividad de los cultivos realizados no es posible
establecer si estos cambios se debieron a resistencia de los gérmenes causantes de infección,
a sensibilidad a antimicrobianos de menor espectro o a otros factores relacionados con los
pacientes.
En el 75% de los episodios se logró identificar el foco infeccioso ya fuera clínica o
paraclínicamente, representando un porcentaje 3 veces superior al referido por la SLIPE en su
guía de manejo de neutropenia febril.(6) En el 25% restante no se encontró ningún foco
infeccioso, lo cual representa un porcentaje mucho menor que el reportado en estudios previos
realizados en el mismo hospital.(18)(19)63
La mayoría de estudios y guías publicados acerca de neutropenia febril, postulan como focos
más frecuentes al tracto respiratorio y al tracto gastrointestinal; lo cual también se encontró en
este estudio. (2)(18)
La mortalidad de los pacientes con neutropenia febril que se reporta en la literatura oscila entre
el 5 y el 11% según el tipo de cáncer que padezca el paciente. En este estudio solo hubo una
mortalidad de 3,85%, lo cual es menor a lo reportado. Un porcentaje similar requirió manejo
médico en la unidad de cuidado intensivo (UCI, lo cual podría sugerir que la gravedad de los
pacientes no fue tan elevada por lo tanto pudieron ser tratados en servicios de hospitalización
de menor complejidad.
En comparación con el último estudio realizado en la Fundación Hospital de la Misericordia en
niños con cáncer y neutropenia febril se encontró un porcentaje de mortalidad del doble de
hallado en el estudio actual; y un porcentaje de ingreso a UCI casi 6 veces superior.
En el análisis bivariado se encontró que independientemente del valor de neutrófilos del
paciente al ingreso al hospital, el foco infeccioso más frecuente seguía siendo el tracto
gastrointestinal. La neutropenia severa se relacionó con la presencia de infecciones sistémicas
como bacteremia y varicela, lo cual concuerda con las múltiples evaluaciones de riesgo
publicadas que afirman que a menores recuentos de neutrófilos hay un mayor riesgo de
infecciones graves.64
7 Limitaciones y sesgos del estudio
Debido a que previo a la realización de este estudio no se hizo un cálculo de la muestra, sino
que se recolectaron todos los pacientes que ingresaron y cumplieron con los criterios de
inclusión, no es posible calcular la representatividad de la muestra ni la confiabilidad de los
datos utilizados en el estudio.
La presencia de sesgos en este trabajo se ve favorecida debido a que es un estudio basado en
fuentes secundarias de información (historias clínicas) cuyos registros no dependen del
investigador principal, lo cual favoreció que algunos datos no se encontraron durante la
investigación.
Uno de los objetivos específicos del trabajo era sugerir la asociación de múltiples variables
como la severidad de la neutropenia y el inicio de la antibioticoterapia con la mortalidad, sin
embargo dado que solo se encontraron 2 casos en todos los episodios analizados, no fue
posible explorar dichas asociaciones.
Al intentar evaluar la eficacia del tratamiento antibiótico utilizado en la Fundación Hospital de la
Misericordia, no fue posible obtener información ya que la positividad de los cultivos fue muy
baja, lo cual limitó dar respuesta a otro de los objetivos planteados inicialmente.65
8 Conclusiones y recomendaciones
La población estudiada en este estudio fue similar a la descrita en la literatura en cuanto a la
edad, el diagnóstico de base, los focos infecciosos aislados con mayor frecuencia y las
características de los laboratorios realizados.
Hubo una diferencia importante en el porcentaje de positividad de los cultivos con respecto a lo
reportado en la literatura y a lo encontrado en estudios previos, por los que será necesario
realizar estudios que permitan establecer los factores que afectan la eficiencia de los cultivos
en este medio.
Según los datos encontrados, el estudio de los pacientes oncológicos con neutropenia febril
que ingresan a la Fundación Hospital de la Misericordia está de acuerdo con las
recomendaciones dadas en la literatura; sin embargo, se recomienda evitar la realización
rutinaria de la radiografía de tórax y del urocultivo ya que entre ellos hubo un alto porcentaje de
normalidad.
Según este estudio la mortalidad en los niños con cáncer y neutropenia febril fue baja, por lo
cual se recomienda realizar estudios o análisis enfocados que permitan determinar los factores
que determinan el desenlace favorable de estos pacientes, con el fin de fortalecerlos y
disminuir aún más la mortalidad en estos niños.
Un aporte importante de este trabajo fueron los tiempos de atención médica y de inicio de la
terapia antibiótica empírica en estos pacientes, ya que mostraron demoras importantes las
cuales al ser mejoradas permitirán una mejor atención al niño con neutropenia febril. Por lo
tanto se recomienda evaluar los procesos que se llevan a cabo en el servicio de urgencias la
Fundación, para determinar los puntos clave a intervenir en aras de un mejor servicio.66
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Anexo 1. Descripción y codificación de las variables
DESCRIPCIÓN DE LA NIVEL DE
VARIABLE VALORES
VARIABLE MEDICIÓN
Número de años
cumplidos al momento de Cuantitativa,
Edad 1,2,3…
presentar el episodio de discreta
neutropenia febril
1: Femenino
Sexo Género del paciente Cualitativa, nominal
2: Masculino
1: Leucemia linfoide aguda
2: Leucemia mieloide aguda
3: Tumor neuroectodérmico
Enfermedad oncológica de
Diagnóstico de base Cualitativa, nominal primitivo
base del paciente
4: Neuroblastoma
5: Linfoma linfoblástico T
6: Osteosarcoma
1: Fiebre
2: Neutropenia febril
3: Infección Respiratoria
4: Apendicitis
Impresión diagnóstica que
5: Diagnóstico de base
Diagnóstico de se asigna al paciente al
ingreso momento del ingreso a Cualitativa, nominal 6: Citopenia
urgencias 7: Nadir de quimioterapia
8: Epistaxis
9: Infección gastrointestinal
10: Dolor abdominal
11: Síndrome de lisis tumoral
Número de días
Cuantitativa,
Tiempo de fiebre transcurridos desde el 1,2,3…
discreta
inicio de la fiebre
Número de días
Tiempo de transcurridos desde la Cuantitativa,
1,2,3…
Quimioterapia aplicación de la última discreta
quimioterapia endovenosa
Temperatura en grados
Cuantitativa,
Temperatura inicial centígrados con la que 36, 36.5, 37, 38.5…
continua
ingresa el paciente a triage
1: Mañana (2:00-10:00)
2: Medio día (10:00-15:00)
Franja del día a la cual el
Franja horaria Cualitativa, ordinal
paciente ingresa al triage 3: Tarde (15:00-20:00)
4: Noche (20:00-2:00)
Recuento total de
Cuantitativa
Numero de Leucocitos leucocitos al momento del Números decimales
continua
ingreso
Recuento absoluto de
Recuento de Cuantitativa
neutrófilos (RAN) al Números decimales
Neutrófilos continua
momento del ingreso69
1: leve (<1500)
Severidad de la Severidad de neutropenia 2: moderada (<1000)
Cualitativa ordinal
Neutropenia según el RAN 3: severa (<500)
4: grave (<100)
Recuento absoluto de
Recuento de Cuantitativa
monocitos al momento del Números decimales
Monocitos continua
ingreso
Severidad de
Severidad de la monocitopenia según si 1: menores de 100
Cualitativa ordinal
monocitopenia son menores o mayores 2: mayores de 100
de 100
Recuento total de
Cuantitativa
Numero de plaquetas plaquetas al momento del Números enteros
discreta
ingreso
Nivel al cual se 1: menores de 50.000
Nivel de
encontraban las plaquetas Cualitativa ordinal 2: mayores o iguales a 50.000,
trombocitopenia
al ingreso 3: mayores o iguales a 100.000
1: No se le hizo
Reporte del estudio de 2: Normal
Radiografía de Tórax Radiografía de Tórax Cualitativa nominal 3: Atelectasia
tomada al ingreso 4: Neumonía
5: Bronquitis
Proteina C reactiva Valor de PCR al momento Cuantitativa
Números decimales
(PCR) del ingreso del paciente continua
Valor de PCR según si fue 1: Si
PCR > 90 mg/dL mayor o menor de 90 Cualitativa nominal 2: No
mg/dL 3: No dato
Reporte del estudio de 1: Negativo
Urocultivo Cualitativa nominal
urocultivo 2: No se hizo
Tiempo transcurrido en
horas desde el ingreso del Cuantitativa,
Horas de atención Números decimales
paciente a triage hasta la continua
atención médica inicial
0: menos de un día
1: un día 1
Tiempo transcurrido desde 2: dos días
Cuantitativa,
Inicio de la fiebre que inicio la fiebre y la 3: tres días
continuar
consulta del paciente 4: cuatro días
7: siete días
8: ocho días 8
Tiempo en horas entre la
Cuantitativa,
Horas antibiótico atención médica inicial y el Números decimales
continua
inicio del antibiótico
Pacientes que fallecieron 1: Si
Mortalidad durante el episodio de Cualitativa, nominal
2: No
neutropenia febril
Días transcurridos entre el
ingreso y la recuperación
Tiempo de Cuantitativa,
del recuento de neutrófilos 1,2,3…
recuperación discreta
a un valor mayor de
1500/mm370
Días transcurridos entre el
ingreso y la recuperación 1: Menos o igual a 7 días
Tiempo de
del recuento de neutrófilos Cualitativa ordinal 2: Entre 8 y 14 días
recuperación
a un valor mayor de 3: Mas de 15 días
1500/mm3
1: S. aureus
2: E. coli
Reporte del laboratorio del
Hemocultivo Numero 1 germen aislado en Cualitativa nominal 3: P. aeruginosa
hemocultivo 1 4: S. pneumoniae
5: Negativo
1: S. aureus
Reporte del laboratorio del 2: E. coli
Hemocultivo Numero 2 germen aislado en Cualitativa nominal 3: P. aeruginosa
hemocultivo Numero 2
4: S. pneumoniae,
5: Negativo
1: Cefepime
2: Piperacilina-tazobactam
3: Vancomicina
4: Meropenem
Antibiótico utilizado como 5: Ceftriaxona
Antibiótico iniciado primera linea en los Cualitativa nominal 6: Clindamicina
pacientes con neutropenia 7: Cefepime + vancomicina
8: Vancomicina + piperacilina-
tazobactam
9: Vancomicina + meropenem
10: Cefepime + amoxicilina
1: Vancomicina
2: Metronidazol
Antibiótico adicional
3: Clindamicina
Adición de antibiótico utilizado en los pacientes Cualitativa nominal
4: Vancomicina- Trimetoprim-
con neutropenia
sulfametoxazol
5: Ninguno
1: Fluconazol
Antifúngico utilizado como 2: Caspofungina
Antifúngico iniciado primera línea en los Cualitativa nominal 3: Voriconazol
pacientes con neutropenia 4: Anfotericina B
5: Ninguno
Antiviral utilizado como 1: Aciclovir
Antiviral iniciado primera linea en los Cualitativa nominal 2: Oseltamivir
pacientes con neutropenia 3: Ninguno
Ocurrencia de cambio de
1: Si
Cambio de antibiótico antibiótico durante la Cualitativa nominal
2: No
hospitalización
0: Sin foco
1: Tracto GI Superior
Pacientes a los que
2: Tracto GI Inferior
durante la hospitalización
Foco infeccioso 1 Cualitativa nominal 3: Tracto Respiratorio Superior
se les identificó al menos
4: Tracto Respiratorio Inferior
un foco infeccioso
5: Tracto Genitourinario
6: Sistémico
0: Sin foco
1: Tracto GI Superior
Pacientes a los que 2: Tracto GI Inferior
durante la hospitalización 3: Tracto Respiratorio Superior
Foco infeccioso 2 Cualitativa nominal
se les identificó al menos 4: Tracto Respiratorio Inferior
un foco infeccioso 5: Tracto Genitourinario
6: Sistémico
7: Piel71
8: Osteoarticular
0: Sin foco
1: Tracto GI Superior
Pacientes a los que
2: Tracto GI Inferior
durante la hospitalización
Foco infeccioso 3 Cualitativa nominal 3: Tracto Respiratorio Superior
se les identificó al menos
4: Tracto Respiratorio Inferior
un foco infeccioso
5: Tracto Genitourinario
6: Sistémico
Pacientes a quienes se les
Uso de factor aplicó factor durante la
1: Si
estimulante de hospitalización por el Cualitativa nominal
2: No
colonias episodio de neutropenia
febril
Recuperación del
Pacientes que recuperan 1: Si
recuento de neutrófilos
el recuento de neutrófilos Cualitativa nominal 2: No
a un valor mayor a
durante la hospitalización 3: No dato
1500/mm3
Pacientes que ingresaron
a la UCI durante el 1: Si
Ingreso a la UCI Cualitativa nominal
episodio de neutropenia 2: No
febril