Utilidad pronóstica de la relación arterio alveolar de oxígeno en pacientes adultos con tromboembolismo pulmonar agudo
Autor: Cardona Quitian, Erick Rolando
Asesor: Espinosa Almanza, Carmelo José (Thesis advisor)
Fecha: 2018-08-01
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: En pacientes con tromboembolismo  pulmonar (TEP) agudo la hipoxemia es   un  marcador  independiente  de  mortalidad,  se  pretende  evaluar  la  relación   arterio alveolar de oxigeno (a/APO2) como marcador pronostico en términos   de  mortalidad  y  necesidad  de  ingreso  a  unidad  de  cuidado  intensivo    por  considerarse   un   factor   con   buen   desempeño   a   diferentes   fracciones   inspiradas de oxigeno en pacientes con TEP agudo   .  Se  diseño  una  cohorte  retrospectiva  con  95  pacientes  con  diagnostico  de   TEP agudo encontrando en el análisis univariado que una a/APO2 menor a   0,49  mm  Hg  tiene  un  OR  de  15,6  veces  para  presentar  el  desenlace   estudiado. Sin embargo,   en el análisis multivariado la  a/APO2  0,49 mm Hg   no   se   comporta   como   variable  independiente   para   predecir   peores   desenlaces,   los factores   con mejor   predicción   pronostica encontrados fueron   la disfunción del ventrículo derecho y la relación entre la presión arterial de   oxigeno y la fracción inspirada de oxigeno (PaFiO2).  La a/APO2 con punto de corte  0,49 no es una variable independiente para   predecir  mortalidad  y/o  necesidad  de  manejo  en  cuidado  intensivo  en   pacientes con TEP agudo.

Utilidad pronóstica de la relación arterio alveolar de
oxígeno en pacientes adultos con tromboembolismo
pulmonar agudo
Erick Rolando Cardona Quitián
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina Departamento de Medicina interna
Bogotá, Colombia
2018Utilidad Pronostica de la relación arterio alveolar de oxigeno en pacientes
adultos con tromboembolismo pulmonar agudo
Erick Rolando Cardona Quitián
Trabajo final presentado como requisito para optar al título de:
Especialista en Medicina Interna
Directores:
José Guillermo Ruiz Rodríguez MD
Médico Internista - Intensivista
Carmelo Espinosa
Médico Internista – Intensivista – Epidemiólogo
Instituciones participantes
Universidad Nacional de Colombia
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Departamento de Medicina interna
Especialidad Medicina Interna
Bogotá
2018Resumen
En pacientes con tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo la hipoxemia es
un marcador independiente de mortalidad, se pretende evaluar la relación
arterio alveolar de oxigeno (a/APO2) como marcador pronostico en términos
de mortalidad y necesidad de ingreso a unidad de cuidado intensivo por
considerarse un factor con buen desempeño a diferentes fracciones
inspiradas de oxigeno en pacientes con TEP agudo .
Se diseño una cohorte retrospectiva con 95 pacientes con diagnostico de
TEP agudo encontrando en el análisis univariado que una a/APO2 menor a
0,49 mm Hg tiene un OR de 15,6 veces para presentar el desenlace
estudiado. Sin embargo, en el análisis multivariado la a/APO2 < 0,49 mm Hg
no se comporta como variable independiente para predecir peores
desenlaces, los factores con mejor predicción pronostica encontrados fueron
la disfunción del ventrículo derecho y la relación entre la presión arterial de
oxigeno y la fracción inspirada de oxigeno (PaFiO2).
La a/APO2 con punto de corte < 0,49 no es una variable independiente para
predecir mortalidad y/o necesidad de manejo en cuidado intensivo en
pacientes con TEP agudo.
Palabras clave: Tromboembolismo pulmonar, disfunción del ventrículo
derecho, hipoxemia, diferencia arterio alveolar de oxigeno relación arterio
alveolar de oxigenoAbstract
In patients with acute pulmonary thromboembolism (PTE), hypoxemia is an
independent marker of mortality. The aim is to evaluate the arterial alveolar
oxygen ratio (a / APO2) as a prognostic marker in terms of mortality and the
need to be admitted to the intensive care unit. a factor with good performance
to different inspired fractions of oxygen in patients with acute PE.
A retrospective cohort was designed with 95 patients diagnosed with acute
PE, finding in the univariate analysis that a / APO2 less than 0.49 mm Hg had
an OR of 15.6 times to present the outcome studied. However, in the
multivariate analysis a / APO2 <0.49 mm Hg does not behave as an
independent variable to predict worse outcomes, the factors with the best
prediction prediction found were right ventricular dysfunction and the
relationship between oxygen blood pressure and the inspired fraction of
oxygen (PaFiO2).
The a / APO2 with cut off point <0.49 is not an independent variable to predict
mortality and / or need for intensive care management in patients with acute
PE.
Key words: Pulmonary thromboembolism, dysfunction of the right ventricle,
hypoxemia, arterio alveolar difference of oxygen, arteriolar alveolar relation of
oxygenTabla de contenido
Pág.
Resumen…………………………………………………………………….. V
1. Titulo del trabajo de grado …………………………………………1
2. Introducción ………………………………………………………… 2
3. Objetivo general …………………………………………………… 3
3.1. Objetivos específicos ………………………………………..3
4. Marco teórico ………………………………………………………….4
5. Materiales y métodos ……………………………………………….. 7
5.1. Diseño del estudio ……………………………………………7
5.2. Población de estudio …………………………………………7
5.3. Criterios de inclusión ………………………………………...7
5.4. Criterios de exclusión ………………………………………..7
5.5. Característica de la base de datos ……………………….. 8
5.6. Desenlace del estudio ………………………………………14
6. Fuentes del material de investigación……………………………16
7. Riesgos potenciales ……………………………………………….. 17
8. Seguridad y manejo de los datos ……………………………… 17
9. Análisis estadístico ……………………………………………….. 18
10. Resultados ……………………………………………………………19
11. Discusión …………………………………………………………… 25
12. Bibliografía ………………………………………………………….. 271. Título del Proyecto
Utilidad pronostica de la relación aterió alveolar de oxigeno en pacientes
adultos con tromboembolismo pulmonar agudo.2. Introducción
La incidencia de tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo se estima entre
70 a 113 casos por cada 100000 habitantes año y la mortalidad asociada a
esta enfermedad puede alcanzar hasta el 17 % (1). Aquellos pacientes que
cursan con compromiso hemodinámico durante el TEP agudo presentan
aumento de la mortalidad y peores desenlaces (2), por lo anterior se han
propuesto en literatura médica diferentes escalas aplicadas a pacientes con
TEP agudo así como marcadores clínicos y paraclínicos para evaluar el
riesgo de muerte y desenlaces clínicos desfavorables (3).
Es importante identificar aquellos pacientes que presentan TEP agudo de alto
riesgo para instaurar terapias encaminadas a disminuir mortalidad tales como
fibrinólisis o trombectomia (4); las condiciones de riesgo conocidas son la
presencia de choque y disfunción del ventrículo derecho (4,5).
Adicionalmente, existen factores que han sido asociados a desenlaces
desfavorables en pacientes con TEP agudo como alteraciones durante la
trasferencia de oxigeno en la membrana alveolo capilar que se manifiestan
como hipoxemia (6).
Estudios previos han demostrado que pacientes con TEP agudo se
presentan con hipoxemia e hipocapnia, lo cual conlleva a una disminución
en la relación arterió alveolar de oxigeno durante la medición de gases
arteriales (6, 7), la hipoxemia a su vez causa incremento en la presión de laarteria pulmonar ocasionando aumento en la carga de trabajo para el
ventrículo derecho lo que confiere peor pronóstico (8 - 10).
Teniendo en cuenta la evidencia actual y la plausibilidad biológica de que la
alteración en la transferencia de oxigeno en la membrana alveolo capilar
puede ser un factor de riesgo independiente para desenlaces adversos, se
propone en el presente estudio el análisis de la relación arterio alveolar de
oxigeno en una cohorte retrospectiva de pacientes con TEP agudo y su
asociación con peores desenlaces medidos en términos de necesidad de
manejo en unidad de cuidados intensivos y/o mortalidad.3. Objetivo General
Evaluar la utilidad pronóstica de la relación arterio alveolar de oxígeno en
pacientes con TEP agudo como predictor de mortalidad intrahospitalaria y
necesidad de manejo en unidad de cuidados intensivos.
3.1 Objetivos Específicos
1. Determinar si existe asociación independiente entre la relación arterio
alveolar de oxigeno y desenlaces de mal pronóstico como mortalidad y/o
necesidad de manejo en unidad de cuidados intensivos en adultos con TEP
agudo.
2. Comparar la utilidad de la relación arterió alveolar de oxigeno en adultos con
TEP agudo respecto a otras variables conocidas de mal pronostico, como
disfunción del ventrículo derecho y elevación de troponina.
3. Describir las características clínicas y epidemiológicas de los adultos con
TEP agudo4. Marco Teórico
El TEP agudo es considerada una emergencia medica, el espectro clínico
de la enfermedad es amplio y en la presentación clínica se reconoce tres
grupos de riesgo (alto, medio y bajo) (4), se han utilizado diferentes
predictores clínicos y paraclínicos para evaluar el riesgo en pacientes con
TEP agudo (3-5).
El estado de choque definido como presión sistólica menor a 90 mmHg o
una caída en la presión mayor o igual a 40 mm Hg por mas de 15 minutos,
que no es explicada por hipovolemia, sepsis o nuevas arritmias es la
principal herramienta clínica usada para clasificar a los pacientes que se
presentan con TEP agudo dentro del grupo de alto riesgo (4),
adicionalmente existe puntajes de predicción clínica como el PESI
(Pulmonary Embolism Severity Index) (3) que clasifican a los sujetos en
cinco grupos de riesgo (Grupo I muy bajo riesgo, Grupo II bajo riesgo,
Grupo III riesgo intermedio, Grupo IV Riesgo alto y Grupo V muy alto
riesgo), este puntaje se correlaciona con desenlaces de mortalidad a los
30 y 90 días de ocurrido el evento, utiliza variables clínicas al momento del
diagnostico y en la cohorte de validación se encontró que la hipoxemia
definida como oximetría de pulso < 90 % al aire ambiente es un factor
independiente, que empeora el pronostico en pacientes con TEP agudo
(3).
La disfunción aguda del ventrículo derecho es un determinante critico para
los desenlaces en pacientes con TEP agudo, la consecuencia de la
disfunción del ventrículo derecho en la mayoría de pacientes que la
presentan es el desarrollo de choque y por tanto aumento de la mortalidad
(4, 11, 12); dentro de las herramientas diagnósticas mas usadas paradeterminar la disfunción del ventrículo derecho se encuentra el
ecocardiograma transtoracico, los hallazgos con mejor desempeño para
demostrar fallo agudo del ventrículo derecho son la dilatación del
ventrículo derecho, la hipocinesia de la pared libre, la relación de los
diámetros VD/VI aumentada, y excursión sistólica del plano del anillo
tricúspide (TAPSE) (11 – 13); la angiotomografía de tórax también puede
dar información acerca de la disfunción del ventrículo derecho
comparando los diámetros diastólicos de los ventrículos derecho e
izquierdo (4, 14). Diversos estudios han demostrado que la disfunción
aguda del ventrículo derecho es un marcador independiente de mortalidad
incluso en pacientes hemodinamicamente estables (15-17).
Adicionalmente se ha propuesto que marcadores de lesión miocárdica
elevados como respuesta al aumento del trabajo del ventrículo derecho
pueden ser asociados con mortalidad en pacientes con TEP agudo, las
principales variables paraclínicas usadas son la troponina y los péptidos
natriuréticos cerebrales (BNP y NT proBNP) estas pruebas han mostrando
en la mayoría de cohortes prospectivas adecuada sensibilidad con poca
especificidad para predecir desenlaces adversos, sin embargo son útiles
para la clasificación del riesgo de mortalidad en pacientes con TEP agudo
(4)
Por otro lado estudios recientes han demostrado que la hipoxia en
pacientes con TEP agudo esta relacionada con mortalidad y disfunción del
ventrículo derecho (18), estudios retrospectivos han evaluado la utilidad
como factor pronóstico de las diferentes mediciones de trasferencia de
oxigeno en la membrana alveolo capilar, las variables mas utilizadas son
la diferencia alveolo arterial y la relación arterio alveolar de oxigeno (19-
21). Desde el punto de vista fisiológico se conoce que la hipoxemia
aumenta la presión en la arteria pulmonar, este cambio hemodinámico a
su vez, se traduce en un aumento del trabajo para el ventrículo derecho,
lo cual puede terminar en choque y disfunción ventricular derecha enpacientes con TEP agudo (4, 22); en estudios retrospectivos se analizaron
las variables de diferencia alveolo arterial de oxigeno y la relación arterio
alveolar de oxigeno como predictores independientes de mortalidad en
pacientes con TEP agudo, encontrando una asociación independiente
entre las variables mencionadas y el desenlace propuesto. (21, 22).
Los puntos de corte encontrados con mejor rendimiento fueron mayor de
53 mm Hg para la diferencia alveolo arterial de oxigeno y de menor o igual
a 0,49 mm Hg para la relación arterio alveolar de oxigeno (21, 22).
Estudios de fisiología y comportamiento clínico de los gases arteriales en
adultos sanos y con patologías pulmonares han mostrado que la relación
arterio alveolar de oxigeno en comparación con la diferencia alveolo
arterial de oxigeno tiene mejor precisión clínica a medida que se realizan
cambios terapéuticos en la fracción inspirada de oxigeno (23), por lo
anterior en el presente estudio se pretende como objetivo principal medir
la relación arterio alveolar de oxigeno en pacientes con TEP agudo como
predictor de desenlaces adversos como mortalidad y/o necesidad de
manejo en unidad de cuidado intensivo5. Materiales y métodos
5.1. Diseño
Se diseñó un estudio de cohorte retrospectiva, basado en hallazgo
positivo de TEP agudo mediante angiotomografia de tórax de pacientes
adultos admitidos al Hospital Universitario Nacional de Colombia.
5.2. Población de estudio
Adultos con diagnóstico realizado mediante tomografía de
tromboembolismo pulmonar agudo.
5.3. Criterios de inclusión
Adultos con diagnostico de trombo embolismo pulmonar agudo y
medición de gases arteriales durante episodio de TEP agudo.
5.4. Criterios de exclusiónPacientes con datos insuficientes en los registros clínicos como aquellos
que no contaron con reporte de gases arteriales o con datos incompletos
de estos.
Pacientes con cualquier condición que aumente el shunt extrapulmonar
como cortocircuitos de derecha a izquierda o malformaciones de grandes
vasos, condiciones que no permitan interpretar adecuadamente los gases
arteriales.
5.5. Características de las bases de datos
Base de datos construida a partir de los registros clínicos con las
siguientes variables los tipos de medición se muestran en la tabla 1
Edad: Tiempo medido en años desde la fecha de nacimiento registrada
en el documento de identidad de los pacientes evaluados.
Sexo: Carácter especificado en el documento de identidad de cada
individuo.
Trombosis venosa profunda aguda: Episodio de trombosis venosa
profunda documentada durante la hospitalización o 30 días previos al
diagnostico de tromboembolismo pulmonar agudo.
Inmovilización / postración en cama: Necesidad de inmovilización de
las extremidades inferiores o necesidad de reposo en cama por al menos
3 días en las ultimas 4 semanas.Cirugía mayor reciente: Cualquier abordaje de una cavidad corporal
(cráneo, tórax, abdomen o extensas cirugías de extremidades) en las
ultimas 4 semanas.
Embolismo pulmonar o trombosis venosa profunda previa:
Antecedente de TEP o TVP con mas de 30 días de diagnostico, acorde a
las definiciones de las guías internacionales.
Cáncer activo: Antecedente de cáncer en tratamiento actual y/o en los
últimos seis meses, o en manejo paliativo
Falla cardiaca: Antecedente de falla cardiaca de cualquier etiología
definida como fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor al 50%
Hipertensión arterial: Antecedente de hipertensión arterial referido en la
historia clínica
Diabetes mellitus: Antecedente de diabetes mellitus referido en la
historia clínica
VIH: Antecedente de VIH/SIDA referido en la historia clínica
Choque o hipotensión: Definido como presión sistólica menor a 90
mmHg o una caída en la presión mayor o igual a 40 mm Hg por mas de
15 minutos, que no es explicada por hipovolemia, sepsis o nuevas
arritmias
Troponina T : Valor de troponina T positiva medida durante las primeras
48 horas del diagnostico de tromboembolismo pulmonar agudo
Disfunción del ventrículo derecho: Patrón de 60 - 60, signo de
McConnell, dilatación del ventrículo derecho mas del 25% detectada por
ecocardiograma o tomografíaTiempo entre la consulta y los gases arteriales: Tiempo medido en
horas entre el momento de la consulta o sospecha clínica de TEP y la
toma de los primeros gases arteriales .
Fracción inspirada de oxigeno (FiO2): Fracción inspirada de oxigeno al
momento del diagnostico de tromboembolismo pulmonar agudo
Presión arterial de oxigeno PaO2: Presión arterial de oxigeno medida
mediante gases al momento del diagnostico de tromboembolismo
pulmonar agudo
Presión arterial de dióxido de carbono PaCO2: Presión arterial de
dióxido de carbono al momento del diagnostico de tromboembolismo
pulmonar agudo
Diferencia alveolo arterial de oxigeno DAaPO2: Calculo de la diferencia
alveolo arterial de oxigeno al momento del diagnostico del
tromboembolismo pulmonar agudo
Relación arterio alveolar de oxigeno a/APO2: Calculo de la relación
arteria alveolar de oxigeno al momento del diagnostico del
tromboembolismo pulmonar agudo
Desenlace: Muerte por cualquier causa durante estancia hospitalaria, y/o
necesidad de manejo en cuidado intensivo por episodio de
tromboembolismo pulmonar documentadoTabla 1 Variables analizadas
Variable Tipo Medición
Edad Cuantitativa Años
Sexo Cualitativa Nominal
(Femenino/masculino)
Diabetes Cualitativa Nominal – Antecedente Si /
No
Hipertensión Cualitativa Nominal – Antecedente Si /
No
Falla Cardiaca Cualitativa Nominal – Antecedente Si /
No
VIH/SIDA Cualitativa Nominal – Antecedente Si /
No
Inmovilización Cualitativa Nominal – Antecedente Si /
No
TVP/TEP previo Cualitativa Nominal – Antecedente Si /
NoCirugía mayor Cualitativa Nominal – Antecedente Si /
No
Cáncer activo Cualitativa Nominal – Antecedente Si /
No
Troponina Cuantitativa Numérica decimal
Disfunción del ventrículo derecho Cualitativa Nominal – Si / No
Tiempo entre síntomas y gases Cuantitativa Horas – Numérico
arteriales
Choque Cualitativa Nominal Si / No
Relación aterió alveolar de oxigeno Cuantitativa Numérico decimal
a/APO2
Diferencia alveolo arterial de Cuantitativa Numérico decimal
oxígeno DAaPO2
Estancia en UCI/ muerte Cualitativa Nominal Si / No
Mortalidad intrahospitalaria Cualitativa Nominal – Si / No5.6. Desenlaces del estudio
Primario :
Muerte por cualquier causa durante estancia hospitalaria, y/o necesidad de
manejo en cuidado intensivo por episodio de TEP agudo
6. Fuentes del material de investigación
Recolección de los datos
Datos tomados de historias clínicas desde Agosto del 2016 hasta Julio del
2108 a partir de registros de angiotomografia de tórax.
Recolección de los datos epidemiológicos de cada paciente.
Tabulación de los factores de riesgo conocidos para embolismo pulmonar
agudo.
Tabulación de variables clínicas de mal pronostico (choque, disfunción del
ventrículo derecho, troponina,)
Recolección de datos de análisis de gases arteriales de los pacientes que
cumplen con criterios de inclusión y exclusión.
Calculo de la diferencia alveolo arterial y la relación arterio-alveolar de
oxigeno mediante la siguiente formulaDiferencia alveolo arterial de oxigeno calculada como: AaDO2 (mmHg) = P
AO2 – PaO2
Relación alveolo arterial de oxigeno calculada como a/APO2=PaO2/PAO2
P AO2 = (PB – PH2O) (FiO2) – (PaCO2 / 0.8)
Donde AaDO2 corresponde a la diferencia alveolo arterial de oxigeno
a/APO2 a la relación arterio-alveolar de oxigeno
PAO2 Presión alveolar de oxigeno
PaO2 Presión arterial de oxigeno
PB Presión barométrica
PH2O Presión vapor de agua
FiO2 Fracción inspirada de oxigeno
PaCO2 Presión arterial de CO27. Riesgos potenciales
Teniendo en cuenta la resolución 008430 de 1993 se considera se trata de
un estudio sin riesgo, ya que se analizara de forma retrospectiva los datos
clínicos obtenidos a partir de historias clínicas, al tratarse de un estudio
descriptivo y además realizado de forma documental no se realizara
ninguna intervención que conlleve riesgo biológico, fisiológico, psicológico
o social de los individuos analizados.
8. Seguridad de los sujetos y monitoria de los datos
Los datos se manejaran bajo el principio de confidencialidad regido por la
ley estatutaria 1581 de 2012 de habeas data, manteniendo ocultos los datos
de identificación de los sujetos analizados9. Análisis estadístico o técnicas de análisis de los datos
La base de datos se construirá en el paquete informático Excel 2016, su
procesamiento y análisis se realizará con el software estadístico STATA
12.0. Los pacientes serán divididos entre expuestos y no expuestos. Para
cada grupo se realizará la descripción de las variables demográficas y
clínicas más importantes. Las variables cualitativas serán resumidas en
porcentajes, las variables cuantitativas en medias, medianas y
desviaciones estándar (24). Las comparaciones entre grupos se realizarán
usando una prueba t - Student o un Wilcoxon rank sum test dependiendo
de la presencia de normalidad en la distribución. Para las variables
cualitativas se usará un Chi2 o una prueba exacta de Fisher según los
valores esperados en cada casilla. El nivel de significancia se determinará
a dos colas con p ≤ 0.05. (25, 26). El análisis multi-variado se realizará a
través de la construcción de una regresión logística no condicional para
ajustar por la presencia de confusión (26). El proceso de selección de
variables se realizará a través del denominado método de selección
intencionada (Hosmer & Lesmeshow, 2008) (27). El nivel de significancia
se determinará también a dos colas con una p ≤ 0.05.10. Resultados
Se analizaron 95 pacientes con diagnóstico de TEP agudo realizado en el
hospital Universitario Nacional. En la tabla 1 se observa que el 58,95% de
los pacientes fueron mujeres. La edad promedio fue de 55,91 años
(Desviación estándar 19,42 años). El 14,74% tuvo antecedente de
diabetes, el 34,75% Hipertensión arterial y el 8,42% falla cardiaca. Ningún
paciente tuvo diagnóstico de VIH. El 5,26% de los pacientes fallecieron y el
30,53% ingreso a la unidad de Cuidado Intensivo.
Tabla 2. Distribución de frecuencias de las características basales de
los pacientes con diagnóstico de TEP, Hospital Universitario
Nacional
Variable Categorías n %
Sexo Femenino 56 58,95
Masculino 39 41,05
Edad (mediana-DS) 55,91 19,42
Diabetes No 81 85,26
Si 14 14,74
Hipertensión Arterial No 62 65,26
Si 33 34,74
Falla Cardiaca No 87 91,58
Si 8 8,42
Muerte No 90 94,74
Si 5 5,26
Ingreso a UCI Si 66 69,47
No 29 30,53El resumen de todas las variables se muestra en la tabla 3, se realizaron
dos grupos que incluyeron pacientes con la presencia de una relación
arterio alveolar de oxigeno (a/APO2) disminuida tomando como punto de
corte < 0,49 mm Hg, en la tabla 3 se muestran los resultados agrupados en
los grupos mencionado, los pacientes con (a/APO2) disminuida tuvieron
mas disfunción del ventrículo derecho, valores mas bajos de presión arterial
de oxigeno, mas frecuentemente necesidad de ingreso a unidad de cuidado
intensivo y además mas prevalencia presencia de choque.
Tabla 3 Distribución de las características generales de acuerdo a la a/APO2
Variable a/APO2 < IC 95% a/APO2 > IC 95%2
0,49 0,49
Muestra (n) 23 72
Edad (media) 57 (50-64) 55 (50-60)
Masculino % 59 (38-79) 35 (24-46)
Diabetes % 18 (2-34) 13 (5-21)
Falla cardiaca % NA NA 10 (3-18)
Hipertensión % 36 (16-56) 34 (23-45)
Inmovilización % 18 (2-34) 16 (7-24)
TEP/TVP % 18 (2-34) 12 (4-19)
Cáncer activo % 18 (2-34) 16 (7-24)
Cirugía mayor % 27 (8-45) 24 (14-34)Troponina ug/L (DE) 0,1 (0,007-0,20) 0,09 (0,006- 0,19)
Choque % 40 (20-61) 1 (1-4)
DVD % 54 (10-33) 0,9 (0,02-1,6)
UCI % 77 (59-94) 16 (7-24)
PaFiO2 < 200 % 100 NA 9 (2-16)
Tiempo gases (horas) 3 (2-4) 10 (8-11)
DAaO2 mmHg 88,8 (71 -106) 26 (22-29)
PaO2 mmHg 53,4 (49-57) 62,3 (59-65)
PaCO2 mmHg 33,2 (29,5 -36,8) 31,9 (30,6-36,2)
PaFiO2 mmHg 154 (139-168) 251 (241-261)
DAaPO2 (Diferencia alveolo arterial de oxigeno) a/APO2 (Relación arterio alveolar de oxígeno) FiO2 (Fracción
inspirada de oxigeno) PaO2 (Presión arterial de oxigeno) PaCO2 (Presión arterial de dióxido de carbono) PAO2
(Presión alveolar de oxigeno) PaFiO2 (Relación entre la presión alveolar de oxigeno y la fracción inspirada de
oxígeno) DVD disfunción del ventrículo derecho
Análisis bivariado
Como variable resultado se analizaron los fallecimientos y el ingreso a
cuidado intensivo como desenlace. Al evaluar las variables basales y clínicas
con los pacientes estudiados se encontró que la disfunción ventricular
derecha (DVD) se presentó en el 73% de los pacientes con el desenlace y
en el 26,3% de los pacientes sin el desenlace. La presencia de DVD se
asocia con un aumento de 3,5 veces el riesgo de presentar el desenlace (IC
95% 2,1-5,84), Tabla 4. El resto de variables no mostraron asociación
estadísticamente significativa.Tabla 4. Distribución de frecuencias de las características basales de los
pacientes con diagnóstico de TEP, según el desenlace, Hospital
Universitario Nacional
Variable Categoría Desenlace p
Si No IC 95%RR
n % n % RR Lim inf Lim sup
Sexo Masculino 13 33,3 26 66,7 1,52 0,84 2,72 0,76
Edad Mayor de 12 41,4 17 58,6 1,1 0,61 1,99 0,17
70 años
Diabetes 5 35,7 9 64,3 1,16 0,53 2,51 0,72
HTA 13 39,4 20 60,6 1,44 0,8 2,58 0,23
Falla Cardiaca 3 37,5 5 62,5 1,21 0,47 3,12 0,71
Inmovilización 3 18,8 13 81,2 0,55 0,19 1,59 0,23
TVP/TEP previo 4 30,8 9 69,2 0,97 0,4 2,33 0,95
Cirugía mayor 6 25 18 75 0,74 0,34 1,59 0,42
Cáncer activo 5 31,2 11 68,8 0,99 0,45 2,19 0,98
DVD 14 73,7 5 26,3 3,5 2,1 5,84 0,000
TVP: Trombosis venosa profunda, TEP: Tromboembolismo pulmonar, DVD: Disfunción ventricular derecho
Adicionalmente se realizo análisis bivariado de acuerdo a la presencia o no
de la (a/APO2) oxigeno disminuida, tomando como punto de corte < 0,49, la
disfunción del ventrículo derecho, la presencia de choque, la necesidad de
ingreso a unidad de cuidado intensivo, y los marcadores de hipoxemia como
de alteraciones en la trasferencia de oxigeno en la membrana alveolo capilarfueron significativamente diferentes en los pacientes con (a/APO2) oxigeno
disminuida, los resultados se resumen en la tabla 5.
Tabla 5 Distribución de frecuencias de las características basales de los
pacientes con diagnóstico de TEP, según (a/APO2)
Variable a/AO2 < IC 95% a/AO2 > IC 95%2 p
0,49 0,49
Muestra (n) 23 72
Edad (media) 57 (50-64) 55 (50-60) 0,7
Masculino % 59 (38-79) 35 (24-46) 0,04
Diabetes % 18 (2-34) 13 (5-21) 0,6
Falla cardiaca % NA NA 10 (3-18) 0,1
Hipertensión % 36 (16-56) 34 (23-45) 0,8
Inmovilización % 18 (2-34) 16 (7-24) 0,8
TEP/TVP % 18 (2-34) 12 (4-19) 0,4
Cáncer activo % 18 (2-34) 16 (7-24) 0,8
Cirugía mayor % 27 (8-45) 24 (14-34) 0,8
Troponina ug/L (DE) 0,1 (0,007-0,20) 0,09 (0,006- 0,19) 0,8
Choque % 40 (20-61) 1 (1-4) 0,001
DVD % 54 (10-33) 0,9 (0,02-1,6) 0,001
UCI % 77 (59-94) 16 (7-24) 0,001
PaFiO2 < 200 % 100 NA 9 (2-16) 0,001
Tiempo gases (horas) 3 (2-4) 10 (8-11) 0,001
DAaO2 mmHg 88,8 (71 -106) 26 (22-29) 0,001
PaO2 mmHg 53,4 (49-57) 62,3 (59-65) 0,003
PaCO2 mmHg 33,2 (29,5 -36,8) 31,9 (30,6-36,2) 0,4
PaFiO2 mmHg 154 (139-168) 251 (241-261) 0,001
DAaPO2 (Diferencia alveolo arterial de oxigeno) a/APO2 (Relación arterio alveolar de oxígeno) FiO2 (Fracción
inspirada de oxigeno) PaO2 (Presión arterial de oxigeno) PaCO2 (Presión arterial de dióxido de carbono) PAO2(Presión alveolar de oxigeno) PaFiO2 (Relación entre la presión alveolar de oxigeno y la fracción inspirada de oxígeno)
DVD: disfunción del ventrículo derecho
En el análisis crudo tener una a/APO2 < 0,49 tiene un OR de 15, 6 veces para
presentar el desenlace compuesto de muerte o necesidad de traslado a unidad
de cuidado intensivo con un valor de p < 0,001 estadísticamente significativo,
se decidió realizar un análisis multivariado con las variables que presentan
mejor significancia estadística encontrando que la a/APO2 con el punto de
corte seleccionado no es un factor de riesgo independiente, el resumen de los
datos del análisis multivariado se muestra en la tabla 6.
Tabla 6 Análisis multivariado
Variable OR P IC
Edad 1,01 0,41 (0,9 -1,04)
Masculino % 0,59 0,46 (0,12-2,3)
Cirugía mayor % 0,45 0,3 (0,09-2,08)
TEP/TVP % 0,4 0,31 (0,06-2,4)
Cáncer activo % 0,56 0,51 (0,1-3,1)
Diabetes % 0,52 0,51 (0,07-3,7)
Hipertensión % 0,93 0,93 (0,2-4,1)
DVD % 5,02 0,04 (1,04-24)
PaFiO2 0,98 0,04 (0,96-0,99)
a/AO2 2,9 0,25 (0,45-19,9)
a/APO2 (Relación arterio alveolar de oxígeno) PaFiO2 (Relación entre la presión
alveolar de oxigeno y la fracción inspirada de oxígeno) DVD: Disfunción del
ventrículo derechoFinalmente se realizo una regresión logística con las variable de interés, la
disfunción del ventrículo derecho, y la PaFiO2 por encontrase ser las variables
con mejor desempeño en el análisis multivariado, se evidencia que tener
disfunción del ventrículo derecho tiene un OR de 18,7 veces para presentar el
desenlace de muerte y/o necesidad de manejo en unidad de cuidado intensivo
con p 0,034 e IC 95% de 1,1 a 1,17; adicionalmente la PaFiO2 se comporta
como una variable protectora de forma estadísticamente significativa, el
resumen de los hallazgos obtenidos se muestra en la tabla 7.
Variable OR p IC 95%
Tabla 7
a/AO2 2,1 0,3 (0,39-11)
PaFiO2 0,98 0,021 (0,96-0,99)
DVD 18,7 0,034 (1.1-17)
Regresión logística
a/APO2 (Relación arterio alveolar de oxígeno) PaFiO2 (Relación entre la presión
alveolar de oxigeno y la fracción inspirada de oxígeno) DVD: Disfunción del ventrículo
derecho11. Discusión
En el TEP agudo un aumento en la obstrucción arterial ocasiona alteraciones
en la distribución normal de la ventilación perfusión, regiones del pulmón se
muestran bien ventiladas presentando un aumento del espacio muerto,
diferentes parámetros en los gases arteriales pueden ser usados para calcular
alteraciones en la trasferencia de oxigeno en la membrana alveolo capilar (10),
en el presente estudiaron las variables de a/APO2, DAaPO2 y PaFiO2 las
cuales mostraron en el análisis univariado tener asociación con el desenlace
compuesto de muerte y/o necesidad de manejo en unidad de cuidado
intensivo.
La variable de interés de la a/APO2 escogida por tener mejor precisión en los
gases arteriales a medida que se aumenta la FiO2 (23), en el análisis
multivariado no mostro asociación independiente con el desenlace compuesto
de muerte y/o necesidad de manejo en unidad de cuidado intensivo; en
estudios de cohorte previos HSU JT et al (20 -21) demostraron que la a/APO2
usando punto de corte < 0,49 mmHg muestra una adecuada asociación con
mortalidad a 30 días, usando este mismo punto de corte en el presente estudio
no logramos demostrar estos mismos resultados, como posibles causas de
este hallazgo se plantea que el desenlace medido fue diferente (compuesto
muerte y/o necesidad de manejo en unidad de cuidado intensivo) por lo cual
se requiere realización e curvas ROC para identificar un mejor punto de corte,
adicionalmente puede que la a/APO2 no tenga el suficiente poderdiscriminatorio para determinar peores desenlaces, por lo cual se requieren
estudios prospectivos con mejor poder estadístico para establecer
conclusiones mas fuertes.
Dentro de las demás variables identificadas se evidencia que la disfunción del
ventrículo derecho determinada mediante angiotomografia de tórax o
ecocardiograma transtoracico aumenta el riesgo 18,7 veces de presentar el
desenlace de muerte y/o necesidad de manejo en unidad de cuidado intensivo,
estos hallazgos son consistentes con estudios previos en los cuales se ha
demostrado que uno de los principales factores pronósticos en pacientes con
TEP agudo es la disfunción ventricular derecha (12 – 17).
En la presente investigación el comportamiento de la PaFiO2 muestra una
correlación estadísticamente significativa con el desenlace estudiado,
mostrando que por cada aumento en una unidad de la PaFiO2 se disminuye
el riesgo de presentar el desenlace en un 2%; estos hallazgos sin embargo no
se han demostrado en cohortes previas (19, 20) por lo cual se requieren
estudios adicionales para determinar el valor pronostico de esta variable en
pacientes con TEP agudo.
Las limitaciones de la presente investigación están determinadas por el tipo de
estudio realizado, al tratarse de una cohorte retrospectiva basada en historias
clínicas existe riesgo de sesgo de registro; es importante destacar que el
tiempo entre la toma de los gases arteriales y los síntomas de los pacientes
estudiados fue estadísticamente significativo entre los grupos estudiados, esta
diferencia si bien puede corresponder al estado clínico del paciente puede
ocasionar imprecisiones en el momento del análisis de los datos que no fueron
posibles determinar ni controlar mediante este estudio.
La presente investigación muestra que la a/APO2 con punto de corte menor
a 0,49 mm Hg no es una variable independiente para evaluar el desenlacecompuesto de muerte y/o necesidad de manejo en unidad de cuidado
intensivo, sin embargo se requieren estudios prospectivos con mayor poder
estadístico para lograr determinar conclusiones mas fuertes.
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