Valores de troponina ultrasensible y enfermedad coronaria susceptible de intervención
Autor: Rondon Sabogal, Andres Giovanni
Asesor: Gómez López, Efraín (Thesis advisor)
Fecha: 2015-07-21
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: Se desconoce el valor de cambio de troponina que oriente una estrategia invasiva temprana en pacientes con Infarto agudo de miocardio sin elevación del ST dada la baja especificidad de la prueba para etiología coronaria (3era definición universal de infarto).  Objetivos: Describir los valores de cambio de troponina y la frecuencia de enfermedad coronaria significativa. Diseño: Estudio observacional que explora la asociación entre la frecuencia de enfermedad coronaria y diferentes puntos de corte de la curva de troponina. Pacientes que consultaron a urgencias de un centro cardiovascular de referencia en Bogotá, Colombia, con dolor torácico, electrocardiograma sin elevación del segmento ST, dos muestras de troponina (Troponina I cardíaca (cTnI), punto de corte 0029 ng/mL), con al menos un valor positivo, realización de ecocardiograma y arteriografía coronaria. Estudio con datos secundarios, no se realizaron intervenciones. Resultados: 320 pacientes recolectados, el 73,1% (n = 234, IC 95% 67,9 – 77,9%) con enfermedad coronaria epicárdica, 26,9 % (n = 86, IC 95% 22,1 – 32,1%) con coronarias epicárdicas sin lesión y sin presencia de stent o injertos previos. Mayor proporción de algún grado de estenosis en pacientes con delta de 0,007 ng/mL con diferencias significativas (p = 0,03) y mayor proporción de estenosis significativa en pacientes con delta de 0,012 ng/mL con diferencias significativas (p = 0,05), los valores de cambio relativo mostraron diferencias no significativas. Conclusiones: Se plantea la hipótesis de optar por una estrategia no invasiva en pacientes con baja probabilidad pretest de infarto tipo I con delta de troponina menor de 0,007 ng/mL o menor de 12%, y apoyar el diagnostico de estenosis en pacientes con alta probabilidad pretest de infarto tipo I con cambios de troponina mayores de 0,200 ng/mL o mayores a 150%. En este estudio, las características operativas del cambio de troponina fueron desfavorables para predecir estenosis (Area Bajo la Curva: 0,6, IC 95% de 0,53 a 0,66, p = 0,006), se deben tener en cuenta principalmente la probabilidad clínica dada por los factores de riesgo para enfermedad coronaria.

Valores de troponina ultrasensible y
enfermedad coronaria susceptible de
intervención
Andrés Giovanni Rondón Sabogal
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2015Valores de troponina ultrasensible y
enfermedad coronaria susceptible de
intervención
Andrés Giovanni Rondón Sabogal
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina Interna
Director:
MD, Guillermo Mora
Director:
MD, Efraín Gómez
Línea de Investigación:
Cardiología
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Ciudad, Colombia
AñoA Dios por ser guía y luz de mi camino.
A mi esposa y mi hijo por ser la inspiración de
mi vida.
A mi madre quien me enseñó a forjar mi
destino.
A mi padre por sus bellos recuerdos, quien
partió temprano de este mundo.
A mis hermanos verdaderos amigos en este
viaje.
A nuestros pacientes razón de ser de nuestra
profesión.
La medicina es la ciencia de la incertidumbre y
el arte de la probabilidad.
No hay arte más difícil de adquirir que el arte
de la observación…
Ningún ser humano está hecho para conocer
la verdad, la completa verdad y nada más que
la verdad; aún los mejores hombres deben
contentarse con fragmentos, con miradas
parciales, nunca la realización completa.
William OslerAgradecimientos
A la Universidad Nacional de Colombia.
A la Fundación Clínica Shaio.
Al Doctor Guillermo Mora Pabon, Médico Internista, Cardiólogo, Electrofisiólogo, Profesor
del Departamento de Medicina Interna, Universidad Nacional de Colombia. Tutor del
Trabajo de investigación.
Al Doctor Efraín Gómez López, Médico Internista, Cardiólogo, Intensivista, Jefe Unidad de
Cuidados Coronarios y Falla Cardiaca, Fundación Clínica Shaio. Tutor del Trabajo de
investigación.
Al Doctor Oscar Amarís Peña, Médico Internista, Cardiólogo, Profesor del Departamento
de Medicina Interna, Universidad Nacional de Colombia. Evaluador del trabajo de grado.
Al Doctor Fabian Dávila Ramirez, Médico, Epidemiólogo, Director de bioestadística,
Fundación Clínica Shaio. Asesor del protocolo de investigación y cruce de base de datos.
A la Doctora Isabel Torres Molina. Bacterióloga, Coordinadora del Laboratorio Fundación
Clínica Shaio. Colaboración con la base de datos de troponinas.
Al Doctor Iván Armenta Gutiérrez, Medico, Director de la División de Educación, Fundación
Clínica Shaio. Colaboración con la Orientación para la presentación el proyecto ante la
Fundación Clínica Shaio.Resumen y Abstract IX
Resumen
Introducción: Se desconoce el valor de cambio de troponina que oriente una estrategia
invasiva temprana en pacientes con Infarto agudo de miocardio sin elevación del ST dada
la baja especificidad de la prueba para etiología coronaria (3era definición universal de
infarto). Objetivos: Describir los valores de cambio de troponina y la frecuencia de
enfermedad coronaria significativa. Diseño: Estudio observacional que explora la
asociación entre la frecuencia de enfermedad coronaria y diferentes puntos de corte de la
curva de troponina. Pacientes que consultaron a urgencias de un centro cardiovascular de
referencia en Bogotá, Colombia, con dolor torácico, electrocardiograma sin elevación del
segmento ST, dos muestras de troponina (Troponina I cardíaca (cTnI), punto de corte 0029
ng/mL), con al menos un valor positivo, realización de ecocardiograma y arteriografía
coronaria. Estudio con datos secundarios, no se realizaron intervenciones. Resultados:
320 pacientes recolectados, el 73,1% (n = 234, IC 95% 67,9 – 77,9%) con enfermedad
coronaria epicárdica, 26,9 % (n = 86, IC 95% 22,1 – 32,1%) con coronarias epicárdicas sin
lesión y sin presencia de stent o injertos previos. Mayor proporción de algún grado de
estenosis en pacientes con delta de 0,007 ng/mL con diferencias significativas (p = 0,03)
y mayor proporción de estenosis significativa en pacientes con delta de 0,012 ng/mL con
diferencias significativas (p = 0,05), los valores de cambio relativo mostraron diferencias
no significativas. Conclusiones: Se plantea la hipótesis de optar por una estrategia no
invasiva en pacientes con baja probabilidad pretest de infarto tipo I con delta de troponina
menor de 0,007 ng/mL o menor de 12%, y apoyar el diagnostico de estenosis en pacientes
con alta probabilidad pretest de infarto tipo I con cambios de troponina mayores de 0,200
ng/mL o mayores a 150%. En este estudio, las características operativas del cambio de
troponina fueron desfavorables para predecir estenosis (Area Bajo la Curva: 0,6, IC 95%
de 0,53 a 0,66, p = 0,006), se deben tener en cuenta principalmente la probabilidad clínica
dada por los factores de riesgo para enfermedad coronaria.
Palabras clave: Troponina, Enfermedad coronaria, cambio, infarto agudo de
miocardio, Revascularización miocárdica.X Valores de troponina ultrasensible y enfermedad coronaria susceptible de
intervención
Abstract
Introduction: kinetic changes of troponin values that allow to guide an early invasive
strategy in patients with non ST segment elevation myocardial infarction are unknown,
because of to the low specificity of the test for coronary etiology (Third universal definition
of myocardial infarction). Objective: To describe the dynamic change values and the
frequency of significant coronary artery disease. Design: Observational study to explore
the association between the frequency of coronary artery disease and different cutoff
troponin curve. Patients who consulted at the emergency department in a cardiovascular
reference center in Bogota, Colombia, with chest pain, non-ST-segment elevation in the
electrocrdiogram, two samples of troponin (Cardiac troponin I (cTnI) cutoff 0,029 ng/mL),
with at least one positive value, echocardiogram and coronary arteriography. Study with
secondary data, non interventions were done. Results: 320 patients were collected, 73.1%
(n = 234, 95% CI 67.9 to 77.9%) with epicardial coronary disease, 26.9% (n = 86; 95% CI
22.1 to 32.1 %) with epicardial coronary arteries with no injury and with no presence of
previous stent or coronary artery bypass grafting. Higher proportion of some degree of
stenosis in patients with dynamic changes upon 0.007 ng / mL with significant differences
(p = 0.03) and higher proportion of patients with significantly stenosis with dynamic changes
upon 0.012 ng / mL with significant differences (p = 0.05), the relative dynamic changes
showed no significant difference. Conclusions: The following hypothesis is proposed: It
is suggested to opt for a non-invasive strategy in patients with low pretest probability of
type I myocardial infarction and troponin dynamic changes below 0,007 ng/mL or below
12%, and support the diagnosis of stenosis in patients with high pretest probability of type
I myocardial infarction and troponin dynamic changes greater than 0,200 ng/mL or above
150%. In this study, the operational characteristics of troponin changes were unfavorable
to predict stenosis (Area Under the Curve: 0.6, 95% CI from 0.53 to 0.66, p = 0.006), it
should be mainly consider the clinical probability given by the risk factors for coronary artery
disease.
Keywords: Troponin, coronary disease, change, acute myocardial infarction,
coronary revascularization.Contenido 11
Contenido
Pág.
Resumen ......................................................................................................................... IX
Introducción .................................................................................................................. 13
1. Justificación ........................................................................................................... 16
2. Objetivo General ................................................................................................... 17
2.1 Objetivos Específicos ..................................................................................... 17
3. Metodología ............................................................................................................ 18
3.1 Universo ......................................................................................................... 18
3.2 Población Objetivo ......................................................................................... 18
3.3 Unidad De Análisis ......................................................................................... 19
3.4 Criterios De Inclusión: .................................................................................... 19
3.5 Variables principales ...................................................................................... 19
3.5.1 Troponina Ultrasensible ....................................................................... 19
3.5.2 Curva de troponina positiva ................................................................. 19
3.5.3 Enfermedad coronaria suceptible de intervención ............................... 19
3.5.4 Dolor torácico ...................................................................................... 20
3.5.5 Electrocardiograma sin elevación del ST ............................................. 20
3.6 Variables secundarias .................................................................................... 21
3.7 Intervenciones realizadas a los pacientes ...................................................... 22
3.8 Consideraciones éticas .................................................................................. 22
3.9 Presupuesto ................................................................................................... 22
3.10 Planeación operativa ...................................................................................... 22
3.11 Fuentes de información .................................................................................. 23
3.12 Selección de las historias ............................................................................... 23
3.13 Lugar y tiempo de recolección de la información ............................................ 23
3.14 Recolección de información ........................................................................... 24
3.15 Tamaño de muestra y Análisis Estadístico ..................................................... 24
4. Resultados ............................................................................................................. 25
4.1 Características demográficas ......................................................................... 26
4.2 Antecedentes y Características ecocardiográficas y angiográficas................. 27
4.3 Angiografía coronaria. .................................................................................... 28
4.3.1 Proporción de angiografías con estenosis por género ......................... 33
4.3.2 Estenosis significativa .......................................................................... 33
4.3.3 Edad y relación con estenosis ............................................................. 33
4.3.4 Estenosis significativa .......................................................................... 33
4.4 Troponinas ..................................................................................................... 4112 Valores de troponina ultrasensible y enfermedad coronaria susceptible de
intervención
4.4.1 Tiempo de la curva .............................................................................. 42
5. Discusión ................................................................................................................ 62
6. Conclusiones ......................................................................................................... 69
7. Referencias ............................................................................................................ 70Contenido 13
Introducción
Por ser una prueba sensible y específica de necrosis miocárdica la prueba de troponina
juega un papel fundamental en el algoritmo diagnóstico del síndrome coronario agudo pues
marca la diferencia entre angina inestable e infarto agudo de miocardio sin elevación del
ST (1, 2). La segunda característica que la hace importante es su valor pronóstico para
nuevo infarto o mortalidad, cuando su resultado es positivo (3-5).
Sin embargo aunque es muy sensible y específica para lesión miocárdica, es poco
específica de su etiología (6), es decir, no indica el mecanismo subyacente y por tanto no
predice ante qué tipo de infarto, según la tercera definición universal de infarto, nos estamos
enfrentando. Sumado a esto, la troponina se puede encontrar elevada por lesión miocárdica
secundaria a diferentes patologías como miocarditis, toxicidad, sepsis, enfermedad renal
crónica, insuficiencia cardiaca entre otros (7), a pesar de esto y dada su sensibilidad y
especificidad para lesión miocárdica así como su valor pronóstico, se ha generalizado su
uso para evaluar riesgo y orientar una estrategia invasiva temprana que beneficie a los
pacientes con enfermedad coronaria susceptible de intervención.
La introducción de la troponina ultrasensible con el consiguiente aumento en la sensibilidad
cercano al 100% al realizarla de forma seriada (8, 9), conlleva valores predictivos negativos
superiores al 95% (9, 10), es decir una curva negativa descarta casi con certeza lesión
miocárdica, sin embargo, sin el aumento correspondiente en la especificidad se tiene como
resultado el incremento de falsos positivos y la disminución del valor predictivo positivo para
enfermedad coronaria como causa de la lesión miocárdica (10-13). Además los valores de
cambio ya sean absolutos o relativos han sido determinados de forma arbitraria (1, 2)
Una curva negativa descarta infarto, mas no angina inestable y dependiendo del curso
clínico se toma la decisión de llevar a coronariografía temprana; En cambio un valor positivo,
por las características pronosticas de la prueba y la especificidad de lesión miocárdica,
obliga a clasificar al paciente al menos en riesgo intermedio y a elegir una estrategia
invasiva temprana a pesar del bajo valor predictivo para enfermedad coronaria (2). En la14 Valores de troponina ultrasensible y enfermedad coronaria susceptible de
intervención
práctica se ve como de un 5% a un 25% de los pacientes con síndrome coronario agudo,
y aproximadamente el 50% de los pacientes que son llevados a coronariografía
convencional electiva presentan un resultado normal o cerca de lo normal en la angiografía
(14).
Troponina
El desarrollo de la troponina cardíaca de alta sensibilidad ha mejorado el rendimiento
diagnostico sin embargo existe preocupación por la reducción de la especificidad de estos
ensayos(15).
Las troponinas están dispuestos en un complejo heterotrimérico que consta de 3 moléculas
de troponina, cuyos nombres se derivan de sus funciones: 1. Unión a calcio: troponina C
(TnC; 18 kDa), 2. Inhibidor de troponina: troponina I (TnI; 24 kDa), y 3. Troponina T de unión
a tropomiosina ( TnT; 37 kDa). El complejo se une a los filamentos delgados de músculo y
actúa para regular la contracción muscular. Las isoformas de troponina expresadas en los
tejidos musculares difieren según la función del tejido, el miocito cardiaco expresa de forma
única la troponina I cardíaca (cTnI) y troponina cardiaca T (cTnT), la troponina cardíaca
denominada C (cTnC) se expresa en el tanto en el musculo cardiaco como en el
esquelético. Esta especificidad tisular ha impulsado el uso de troponinas cardíacas como
biomarcadores para la lesión cardiaca(15). Una pequeña porción de la troponina está libre
en el citoplasma y hace parte del aumento inicial de troponina sérica después de la lesión
miocárdica, con la posterior liberación de la troponina estructural degradada de la célula
miocárdica lesionada. La proporción de la troponina citoplasmática varía desde el 3% a 8%
de la troponina celular total. Las principales formas de troponina liberadas a la circulación
son cTnT y el complejo cTnI-TnC. El mecanismo de liberación de troponina de los miocitos
cardíacos, en ausencia de lesión aguda, no se entiende por completo. Aunque la llamada
fuga de troponina se menciona con frecuencia, no hay datos que explican este término, y
es poco probable que las moléculas de troponina sean liberadas en la circulación desde los
miocitos cardíacos viables. El mecanismo más probable que conduce a la presencia de
troponina cardíaca en la circulación es la muerte de los miocitos que ocurre fisiológicamente
como parte de la renovación continua de los cardiomiocitos. El proceso de renovación de
los cardiomiocitos es generalmente aceptado, aunque existen grandes discrepancias en las
estimaciones de su tasa. Según algunos investigadores, el corazón se sustituye enContenido 15
promedio 11 a 15 veces durante la vida de una persona pero de acuerdo con otros
investigadores, sólo el 40% del corazón es remplazado(15).
Se define troponina ultrasensible, la troponina que es detectable en más del 95%,
idealmente en el 100% de la población de referencia, con un coeficiente de variación menor
del 10% en el percentil 99 de la población, la troponina utilizada en la institución es la prueba
de Mitsubishi Chemical plataforma PATHFASTR Troponina I cardíaca ultrasensible
(hscTnI), con un punto de corte 0,029 ng/mL en el percentil 99 y coeficiente de variación
menor a 5% en el percentil 99(15).16 Valores de troponina ultrasensible y enfermedad coronaria susceptible de
intervención
1. Justificación
No se ha descrito en nuestro medio la frecuencia de enfermedad coronaria significativa y
no significativa en relación al uso de una prueba ultrasensible, (cuyo valor negativo
prácticamente descarta lesión miocárdica), con una baja especificidad y bajo valor
predictivo positivo, es decir un mayor número de falso positivos para enfermedad coronaria
con la realización de procedimientos invasivos innecesarios, aumento del riesgo y de los
costos. Se desconoce realmente cuánto debe ser el verdadero incremento en el valor de
troponina que pueda orientar eficazmente hacia una estrategia invasiva temprana en
pacientes con dolor torácico y curva positiva de troponina en los servicios de urgencias (10-
12, 16-22).Contenido 17
2. Objetivo General
Describir las características de los pacientes que consultaron por dolor torácico,
electrocardiograma sin elevación del ST con curva de troponina positiva y la frecuencia de
enfermedad coronaria susceptible de intervención en las angiografías coronarias
2.1 Objetivos Específicos
1. Describir las características demográficas: género y edad.
2. Describir antecedentes de diabetes, HTA, tabaquismo, dislipidemia, ACV, enfermedad
renal crónica, enfermedad arterial, presencia de enfermedad coronaria, cardiopatía
isquémica, y falla cardiaca.
3. Describir la frecuencia de enfermedad renal con tasa de filtración menor de 60
mL/min/1.73mts2 por estadios de enfermedad renal crónica.
4. Describir los valores de troponina, inicial y control, el delta absoluto y relativo.
5. Describir las características angiográficas
6. Describir frecuencia de antecedente de revascularización percutánea o quirúrgica en la
coronariografía
7. Describir las características ecocardiográficas de la muestra, frecuencia de cardiopatía
isquémica y falla cardiaca
Describir las características angiografías por subgrupos de edad, género, valores de
troponina, presencia o no de cardiopatía isquémica y falla cardiaca por ecocardiograma,
antecedente o no de intervención percutánea, antecedente o no de injerto coronario y
antecedente enfermedad renal crónica.18 Valores de troponina ultrasensible y enfermedad coronaria susceptible de
intervención
3. Metodología
Se realizó un estudio observacional explorando la asociación entre los diferentes valores
de troponina y el resultado de la arteriografía coronaria de los pacientes con las siguientes
características:
1. Curva de troponina ultrasensible: por lo menos 2 muestras de troponina con mínimo
3 horas de diferencia, y al menos un resultado positivo.
2. Que hubiesen ingresado al servicio de urgencias por dolor torácico.
3. Sin elevación del segmento ST en el electrocardiograma
4. Posteriormente estudio con cateterismo cardiaco para establecer la presencia o no
de enfermedad coronaria susceptible de intervención
5. Adicionalmente estudio con ecocardiografía.
Se realizó la descripción de las características demográficas y clínicas de los pacientes, y
se hará el registro de los valores de cambio -delta- en la curva de troponina y de los
resultados de la coronariografía, explorando la asociación entre enfermedad coronaria
susceptible de intervención para los diferentes valores y cambios en la curva de troponina.
3.1 Universo
Pacientes con curva de troponina positiva, con dolor torácico, electrocardiograma sin
elevación del ST, que sean llevados a cateterismo cardiaco.
3.2 Población Objetivo
Pacientes que consultaron al servicio de urgencias de la clínica desde septiembre 1 de 2013
a febrero 28 de 2014, con curva de troponina positiva, con dolor torácico,
electrocardiograma sin elevación del ST, llevados a angiografía coronaria convencional y
ecocardiografía.Contenido 19
3.3 Unidad De Análisis
Datos secundarios, registros clínicos: historia clínica de los pacientes.
3.4 Criterios De Inclusión:
1. Curva de troponina ultrasensible: 2 resultados de troponina mínimo con 3 horas de
diferencia con al menos un valor positivo
2. Motivo de consulta a urgencias por dolor torácico
3. Electrocardiogramas sin elevación del ST
4. Ecocardiograma
5. Angiografía coronaria
3.5 Variables principales
3.5.1 Troponina Ultrasensible
Se define como ultrasensible la que es detectable en más del 95% de la población
sana, con un coeficiente de variación menor del 10% y con un punto de corte positivo
en el percentil 99 de la población.
3.5.2 Curva de troponina positiva
Se define como positiva cualquier valor por encima del punto de corte del percentil
99 de la población de referencia de la prueba. Se explorara la frecuencia de
enfermedad coronaria para diferentes deltas de dicha curva. Las muestras deben
ser tomadas mínimo con 3 horas de diferencia.
3.5.3 Enfermedad coronaria suceptible de intervención
Se define angiograficamente como la estenosis mayor a 70% de la luz arterial, y
mayor a 50% en el tronco principal izquierdo, o menor del 70% con una Reserva de
flujo fraccional menor a 0.8.20 Valores de troponina ultrasensible y enfermedad coronaria susceptible de
intervención
3.5.4 Dolor torácico
Dolor localizado en la región anterior del tórax, aparición de novo o que aumente de
frecuencia y/o intensidad, puede ser típico si es subesternal, se asocia al esfuerzo
físico o estrés emocional, y mejora con el reposo, se irradia al cuello, o a la
mandíbula, al dorso o a los miembros, o al epigastrio, y puede asociarse o no con
síntomas disautonomicos. El dolor puede ser atípico si carece de estas
características principalmente en mujeres, ancianos y paciente con antecedentes de
diabetes mellitus. Según la guía de la sociedad americana del corazón los adjetivos
usados a menudo para describir el dolor anginoso incluyen "Opresión", "como un
agarre," "asfixiante" y "pesado", pero rara vez es agudo o punzante y por lo general
no varía con la posición o la respiración, muchos pacientes no describen la angina
como un dolor franco, sino como opresión, presión o molestia. Como ya se mencionó
las mujeres y los ancianos, pueden presentarse con síntomas atípicos, como
náuseas, vómitos, malestar en meso o epigastrio, o dolor punzante en el pecho(23).
Los pacientes con síndrome coronario agudo pueden presentarse con diaforesis,
disnea, náuseas, dolor abdominal, o síncope. La nueva aparición inexplicable o
aumento de la disnea de esfuerzo es el equivalente angina más común.
Presentaciones menos comunes incluyen náuseas y vómitos, diaforesis, fatiga y
síncope(24).
3.5.5 Electrocardiograma sin elevación del ST
Se define elevación del ST en 2 derivaciones contiguas, como la elevación del punto
J del segmento ST de 2 mm en hombres y 1,5 mm en mujeres en las derivaciones
V2 y V3 y mayor de 1 mm en las demás derivaciones. Se considera equivalente la
presencia de bloqueo de rama izquierda nuevo o presumiblemente nuevo, el
descenso del segmento ST en la menos 2 derivaciones de V1 a V4 como infarto
transmural posterior, y el descenso del segmento ST en múltiples derivaciones con
elevación del segmento ST en aVR.Contenido 21
3.6 Variables secundarias
Factores de riesgo de enfermedad coronaria: Se anotaron las variables demográficas, edad
y género, registrados en la historia clínica
Registro de los antecedentes personales que tradicionalmente se asocian con mayor riesgo
de enfermedad coronaria:
1. Registro en historia clínica de antecedente de diabetes mellitus o hemoglobina
glicosilada mayor a 6.5 % o glicemias mayores de 200 mg/dL, o uso de tratamiento
para diabetes.
2. Registro en la historia clínica de antecedente de dislipidemia o valores de colesterol
LDL mayor a 100 o HDL menor de 40 o uso de medicación hipolipemiante.
3. Registro en la historia clínica de Hipertensión arterial o uso de medicación
antihipertensiva.
4. Registro en la historia clínica de antecedente de tabaquismo.
5. Registro de historia de evento cerebrovascular.
6. Registro en la historia clínica de antecedente de enfermedad coronaria (estenosis
no significativa o significativa) o antecedente de revascularización percutánea o
quirúrgica.
7. Registro en la historia de antecedente de enfermedad arterial periférica.
8. Registro en la historia clínica de antecedente de falla cardiaca.
9. Registro en la historia clínica de antecedente de enfermedad renal crónica, o registro
de cálculo de la tasa de filtración glomerular o niveles de creatinina para calculo
mediante la ecuación CKD EPI.
Antecedente angiografico de revascularización: Registro de la presencia de Stent
coronario o injerto coronario en la angiografía (antecedente de enfermedad coronaria
revascularizada).
Cardiopatía isquémica: Se define ecográficamente como la presencia de trastornos
segmentarios de contractilidad en la pared del ventricular
Falla cardiaca: Se define ecocardiográficamente como la presencia de disfunción diastólica
con trastorno de la relajación, o disfunción sistólica por disminución de la fracción de22 Valores de troponina ultrasensible y enfermedad coronaria susceptible de
intervención
eyección del ventrículo izquierdo por debajo del 40%, también puede ser mixta si tiene
ambos componentes: compromiso de la relajación y compromiso de la contractilidad.
3.7 Intervenciones realizadas a los pacientes
No se realizaron intervenciones a los pacientes, se hizo recolección de datos secundarios
apartir de los registros clínicos, historia clínica de los pacientes.
3.8 Consideraciones éticas
El protocolo fue presentado para estudio y autorización por parte del comité de ética de la
Fundación Clínica Shaio, se informara al comité de ética los hallazgos encontrados. El
protocolo fue aprobado por el comité de ética en sesión del 1 de Octubre de 2014, Acta
204.
Se respetaron las normas, procedimientos y confidencialidad de la Fundación Clínica Shaio,
durante la recolección de datos.
El estudió no generó ningún riesgo para los pacientes, los datos de identificación de los
pacientes se manejaron con estricta confidencialidad. Este estudió corresponde a l nivel
(sin riesgo para los pacientes), de acuerdo con la Resolución 8430 de 1993 del ministerio
de salud.
3.9 Presupuesto
El presente estudio se financio con recursos propios.
3.10 Planeación operativa
Se estandarizaron las herramientas de recolección de datos mediante Excel, según las
definiciones y las variables previa aprobación por el comité de ética de la institución. Se
recolecto la información en el transcurso de 4 meses, y se realizar el análisis, la discusión,
las conclusiones y recomendaciones en los 2 meses siguientesContenido 23
3.11 Fuentes de información
Las fuentes de información utilizadas en el estudio, fueron de tipo secundarias y se usaron:
1. Base de datos de las troponinas tomadas en la institución.
2. Las historias clínicas de la Fundación Clínica Shaio seleccionadas a partir de los
números de identidad de los pacientes a los que se les realizaron 2 pruebas de
troponina ultrasensible, con al menos un valor positivo y mínimo 3 horas de
diferencia.
3. Registro de las angiografías realizadas a los pacientes.
4. Registro de los ecocardiogramas realizados a los pacientes.
3.12 Selección de las historias
Se solicitaron la base de datos en el laboratorio clínico donde se encuentra el registro de
las troponinas realizadas (aproximadamente 800 al mes según informe verbal del
laboratorio) desde el 1 de septiembre de 2013 hasta el 28 de febrero de 2014.
Se compararon los números de identificación y las fechas de toma de la prueba para
obtener las historias clínicas de los pacientes con curva de troponina, 2 muestras con 3
horas de diferencia.
Se revisaron las historias clínicas de los pacientes con curva de troponina una a una, en
orden según la fecha de toma de las troponinas, registrando los datos de aquellas que
cumplieron con los criterios de inclusión, la población y el tiempo de observación, será
determinando según la fecha del primer y último registro de troponina
3.13 Lugar y tiempo de recolección de la información
La recolección de los datos se realizó durante los meses de febrero a mayo del 2015 y en
las instalaciones de la Fundación Clínica Shaio, los días de semana de acuerdo a la
disponibilidad de la Fundación.24 Valores de troponina ultrasensible y enfermedad coronaria susceptible de
intervención
3.14 Recolección de información
La Recolección de la información se realizó a través de un instrumento con valores
validados, estandarizado previamente.
Se aplicó el instrumento de recopilación de datos a las historias clínicas que cumplieron
los criterios de selección
Se realizó control de calidad de los registros, tomando al azar 30 historias clínicas que ya
habían sido revisadas, para hacer una segunda revisión buscando incongruencias y
depurando datos.
3.15 Tamaño de muestra y Análisis Estadístico
Se calculó la muestra mediante el programa Epidat 4,1, teniendo en cuenta que la
proporción de angiografías con arterias epicárdicas normales o cerca de lo normal en
pacientes con síndrome coronario agudo descrita en la literatura es del 25% y de
arteriografías con estenosis es del 75%(14), con un nivel de confianza del 95% y una
precisión del 5%, la muestra calculada fue de 289 pacientes, la hoja de variables se
estandarizó mediante el programa Excel 2013, el análisis estadístico se realizó mediante el
programa SPSS versión 20: se calcularon frecuencias, proporciones y diferencia de
proporciones, se calculó el contraste de hipótesis usando a prueba T para las medias y chi
cuadrado para las proporciones, se exploraron la magnitud de las asociaciones calculando
el OR y se calcularon los intervalos de confianza.Contenido 25
4. Resultados
Se revisó la base de datos de 18 meses de troponinas realizadas entre el 1 de septiembre
de 2013 y el 28 de febrero de 2015, se identificaron las pruebas de troponina con valores
positivos y de estos se identificaron los números de cedula y se revisaron las historias
clínicas, finalmente se recolectaron 320 pacientes que cumplieron con los criterios de
inclusión: realización de dos pruebas de troponina con un intervalo mínimo de 3 horas y
máximo 48 horas (misma fecha de realización o fechas consecutivas) con al menos uno de
los 2 valores positivos, realización de ecocardiograma y angiografía coronaria en el mismo
ingreso y admisión por urgencias por cuadro de angina y EKG sin elevación del ST.
El proceso de recolección de datos se realizó en 2 etapas: en la primera etapa se obtuvo la
base de datos física de troponinas realizadas en 6 meses, entre el 1 de julio de 2014 y 28
de febrero de 2015, para un total de 8348 pruebas, de estas se identificaron los resultados
positivos para un total de 1371 resultados (16% de resultados positivos), de estos
resultados se identificaron los números de cedula seleccionando un total de 971 historias
para revisión de las cuales 206 cumplieron con los criterios de inclusión con dos pruebas
de troponina con un intervalo mínimo de 3 horas y máximo 48 horas y con al menos uno de
los dos valores positivo, realización de ecocardiograma y angiografía coronaria en el mismo
ingreso, admisión por urgencias por cuadro de angina y EKG sin elevación del ST.
Finalmente solo 16 pacientes tenían 2 ingresos por urgencias que cumplía con todos los
criterios, se excluyó al azar uno de los 2 ingresos quedando para el análisis 198 pacientes
En la segunda etapa se habilito el acceso a la base de datos electrónica de las troponinas
realizadas en 10 meses entre el 1 de septiembre de 2013 y el 30 de junio de 2014, se
seleccionaron las pruebas de troponina teniendo en cuenta los números de cédula de los
pacientes que tuvieron mínimo 2 pruebas con al menos uno de los dos valores positivo,
posteriormente de estas troponinas se seleccionaron las de los pacientes con registro de
ecocardiograma y arteriografía en la base de datos para obtener finalmente un total de 1156
pruebas, con sus correspondientes números de cedula.
De estas pruebas de troponinas se seleccionaron los números de cedula de los pacientes
cuyas muestras de troponinas fueran máximo hasta 48 horas de diferencia y al menos uno
de los 2 valores positivos, excluyendo los numero de cedula duplicados, finalmente
quedaron 152 historias para revisión, de las cuales 122 pacientes cumplieron los criterios26 Valores de troponina ultrasensible y enfermedad coronaria susceptible de
intervención
de inclusión, con dos pruebas de troponina con un intervalo mínimo de 3 horas máximo 48
horas y con al menos uno de los dos valores positivo, realización de ecocardiograma y
angiografía coronaria en el mismo ingreso, e ingreso por urgencias por cuadro de angina y
EKG sin elevación del ST.
4.1 Características demográficas
De los 320 pacientes 197 (61,6%) eran hombres y 123 (38,4%) mujeres, la edad promedio
en el grupo de estudio fue de 68,5 años, desviación estándar de 13,2 años, y un rango de
edad de 23 a 92 años, con una mediana de 70.
La edad promedio de los hombres fue de 66,7 años, una desviación estándar de 13,7 años,
con un rango de 23 a 91 y mediana de 69 años, la edad promedio de las mujeres fue de
71,3 años, con una desviación estándar de 11,77, con un rango de edad de 34 a 92 años y
mediana de 73 años, la diferencia de edad entre hombres y mujeres fue estadísticamente
significativa (p =0,003).
En la distribución por edades los grupos más numerosos fueron los pacientes por encima
de 55 años, y de estos el grupo más numeroso fue el de pacientes por encima de los 75
años. Se muestra la distribución porcentual en la tabla 1.
Tabla 1. Distribución porcentual por edades
Grupo de edad Frecuencia Porcentaje
Menores de 35 años 6 1,9%
35 a 44 12 3,7%
45 a 54 29 9,1%
55 a 64 74 23,1%
65 a 74 78 24,4%
75 a 84 94 29,4%
Mayores a 84 27 8,4%
Total 320 100%Contenido 27
4.2 Antecedentes y Características ecocardiográficas y
angiográficas.
En cuanto a los antecedentes y las características, ecocardiográficas y angiográficas la
mayoría presentaba antecedente de hipertensión arterial, seguido de antecedente de
cardiopatía isquémica, dislipidemia y tabaquismo. En cuanto a la tasa de filtración
glomerular (TFG) el 26,2% tenían TFG menor de 60 mL/min, el 42,2% tasa entre 60 y 90
mL/min y solo el 31,6% presentaban tasa por encima de 90 mL/min/1,73mts2 de superficie
corporal.
En el ecocardiograma el 70,6 % presentaban falla diastólica, el 23,8% falla sistólica, solo el
27,2% no presentaban ningún tipo de falla, en el 52,2% se informó trastornos de
contractilidad segmentario en el ecocardiograma.
En cuanto a la arteriografía coronaria, el 24,1 % y el 13,1% de los pacientes tenían
antecedente de revascularización percutánea y quirúrgica respectivamente, en el 11,6 %
se informó flujos lentos en la arteriografía.
Las frecuencias y distribución porcentual en el grupo de estudio, se muestra en la tabla 2.
Tabla 2.
Antecedentes, Tasa de filtración glomerular, hallazgos ecocardiográficos y de
arteriografía.
Variable Frecuencias Porcentaje
Antecedentes
HTA 227 70,90%
Cardiopatía isquémica 155 48,40%
Dislipidemia 132 41,30%
Tabaquismo 115 35,90%
Revascularización percutánea 106 33,10%
Diabetes 90 28,10%
Antecedente de Falla
74 23,10%
diastólica en eco anterior
Antecedente de falla sistólica 60 18,80%28 Valores de troponina ultrasensible y enfermedad coronaria susceptible de
intervención
Arritmia 59 18,40%
Revascularización quirúrgica 56 17,50%
Antecedente de ERC 56 17,50%
ECV 10 3,10%
Diálisis 10 3,10%
Enfermedad arterial periférica 4 1,30%
Tasa de filtración glomerular
TFG 90 o mayor 101 31,6 %
TFG 60 – 89 135 42,2 %
TFG 45 – 59 42 13,1 %
TFG 30 – 44 26 8,1 %
TFG 15 – 29 7 2,2 %
TFG < 15 9 2,8 %
Ecocardiograma
Sin falla 87 27,2 %
Falla diastólica 226 70,6 %
Falla sistólica 76 23,8 %
Falla mixta 69 21,6 %
Trastorno de contractilidad 167 52,2 %
Angiografía
Presencia de algún tipo de
103 32%
revascularización
Presencia de stent coronario 77 24,1 %
Presencia de injerto coronario 42 13,1 %
Presencia de trombo 12 3,8 %
intraluminal
Flujos lentos 37 11,6 %
4.3 Angiografía coronaria.
De los 320 pacientes, en el 73, 1% (n = 234, IC 95% 67,9 – 77,9%) se cuantifico algún
porcentaje de estenosis o se encontró presencia de stent o injertos vasculares previos, esContenido 29
decir enfermedad coronaria con algún grado de estenosis en al arterias epicárdicas, solo
en el 26,9 % (n = 86, IC 95% 22,1 – 32,1%) no se describió porcentaje de estenosis es decir
eran coronarias cerca de lo normal o epicárdicas sanas y sin presencia de stent o injertos
previos.
De los pacientes con enfermedad coronaria descrita por arteriografía, el 37,8 % (n = 121)
presentaban estenosis significativa sin presencia de stent o injertos previos en la
angiografía, el 24,7% (n = 79) presentaban estenosis significativa pero con presencia de
stent o injerto coronario previo, en el 3,1% (n = 10) se describió un porcentaje de estenosis
pero no significativa y sin presencia de stent o injertos previos en la angiografía, el 1,3 % (n
= 4) presentaban estenosis no significativa y tenían presencia de stent o injerto previo. El
6,2% (n = 20) de los pacientes tenían presencia de stent o injerto permeables y sin estenosis
significativa o lesiones en el cuadro actual. Finalmente en el 26,9% (n = 86) no se describió
porcentaje de estenosis es decir eran coronarias cerca de lo normal o epicárdicas sanas y
sin presencia de stent o injertos previos. Ver Tabla 3.
Tabla 3. Distribución del diagnóstico según arteriografía.
Diagnóstico según arteriografía coronaria Frecuencia Porcentaje
Estenosis significativa sin stent o injerto previo 121 38
Estenosis significativa con stent o injerto previo 79 25
Estenosis no significativa sin stent o injerto previo 10 3
Estenosis no significativa y con stent o injerto previo 4 1
Sin estenosis o lesión y con stent o injerto previo
permeable 20 6
Sin estenosis o lesión y sin stent o injerto previos 86 27
TOTAL 320 100
En las tablas 4 y 5 se muestra la distribución de arteria comprometida según el
diagnóstico de arteriografía.
Tabla 4.
Pacientes con estenosis significativa según arteria comprometida
Arteria % de casos Número de casos30 Valores de troponina ultrasensible y enfermedad coronaria susceptible de
intervención
Pacientes con estenosis significativa según arteria comprometida
Descendente anterior 34,4 110
Coronaria derecha 34,1 109
Circunfleja 23,1 74
Tronco principal izquierdo* 3,1 10
Diagonal 12,2 39
Obtusa marginal 9,1 29
Descendente posterior 5 16
Marginal 1 3
*Estenosis significativa mayor o igual a 50%
Tabla 5.
Pacientes con algún grado de estenosis según arteria comprometida
Arteria % de casos Número de casos
Descendente anterior 42,5 136
Coronaria derecha 37,8 121
Circunfleja 25,9 83
Tronco principal izquierdo 3,1 10
Diagonal 13,8 44
Obtusa marginal 9,4 30
Descendente posterior 5,3 17
Marginal 1,3 4
En cuanto a las características del grupo con coronarias sin estenosis, ni stent o injerto
previos, es decir sin enfermedad coronaria epicárdica VS. el grupo con coronarias
epicárdicas con algún grado de estenosis descrito o presencia de stent o revascularización
coronaria previo, se encontraron diferencias significativas en la edad promedio, 65 años
para el grupo con epicárdicas normales vs 70 años para el grupo con epicárdicas con
enfermedad coronaria con una p = 0,012. También diferencias significativas para los grupos
de mayor edad, género, antecedente de diabetes, dislipidemia y tabaquismo, antecedente
de enfermedad coronaria, cardiopatía isquémica, falla cardiaca y presencia enContenido 31
ecocardiograma con alteraciones segmentarias de contractilidad. Las proporciones y las
significancia estadística para la diferencia se muestran en la tabla 6.
Tabla 6.
Características de los pacientes con arteriografía coronaria sin estenosis y sin
revascularización previa VS. pacientes con estenosis o revascularización previa y
significancia para la diferencia
Pacientes con
Pacientes sin algún grado de
estenosis o lesión estenosis o Significancia p <
y sin stent o presencia de 0,05 para la
injerto previos stent o injerto diferencia.
n = 86 coronario
n = 234
Hombre 44,2 (38) 67,9 (159) 0,000
Femenino 55,8 (48) 32,1 (75) 0,000
Edad mayor a 75 años 31,4 (27) 40,2 (94) 0,151
Edad mayor a 65 años 51,2 (44) 66,2 (155) 0,014
Edad mayor a 55 años 80,2 (69) 87,2 (204) 0,120
Edad mayor a 45 años 88,4% (76) 96,6% (226) 0,005
Edad mayor a 35 años 95,3% (82) 99,1% (232) 0,026
Diabetes 14% (12) 33,3% (78) 0,001
Dislipidemia 29,1% (25) 45,7% (107) 0,007
Hipertensión arterial 66,3% (57) 72,6% (170) 0,266
Tabaquismo 26,7% (23) 39,43 (92) 0,038
Historia de
9,3% (8) 62,8% (147) 0,000
enfermedad coronaria
Historia de
intervención 0% (0) 45,9% (106) 0,000
percutánea
Historia de puente
0% (0) 24,5% (56) 0,000
coronario
Arritmia 19,8% (17) 18,2% (42) 0,747
Historia de ECV 2,4% (2) 3,6% (8) 0,60432 Valores de troponina ultrasensible y enfermedad coronaria susceptible de
intervención
Características de los pacientes con arteriografía coronaria sin estenosis y sin
revascularización previa VS. pacientes con estenosis o revascularización previa y
significancia para la diferencia
Historia de
enfermedad arterial 0% (0) 1,7% (4) 0,222
periférica
Historia de falla
9,4% (8) 28,4% (65) 0,000
diastólica
Historia de falla
10,8% (9) 21,9% (51) 0,028
sistólica
ERC 11,8% (10) 19,9% (46) 0,093
Diálisis 2,3% (2) 3,4% (8) 0,618
TFG ≤ 90 65,1% (56) 72,2% (169) 0,217
TFG ≤ 60 23,3% (20) 29,1% (68) 0,303
TFG ≤ 45 9,3% (8) 15,0% (35) 0,189
TFG ≤ 30 4,7% (4) 5,6% (13) 0,749
TFG ≤ 15 4,7% (4) 2,6% (6) 0,341
Ecocardiograma
Falla sistólica 22,1% (19) 24,4% (57) 0,673
Falla diastólica 62,8% (54) 73,5% (172) 0,062
Falla mixta 19,18 (17) 22,2% (52) 0,636
Falla (cualquier tipo) 65,1% (56) 75,6 (177) 0,061
Trastorno segmentario 40% (34) 56,8% (133) 0,008
de contractilidad
Arteriografía
Stent previo en 0% (0) 32,9% (77) 0,000
coronariografía
Injerto previo en 0% (0) 17,9% (42) 0,000
coronariografía
Trombo intraluminal 2,3% (2) 4,3% (10) 0,416
Flujos lentos 16,3% (14) 9,8% (23) 0,110
Se exploró la relación de los valores de troponina inicial y los valores de cambio en el evento
actual con la frecuencia de estenosis descrita en la angiografía por lo que los pacientes con
presencia de stent o injerto permeables pero sin estenosis significativa o lesiones en elContenido 33
evento actual incluidos dentro del grupo con enfermedad coronaria epicárdica (6,2%, n =
20), se incluyeron dentro de los pacientes sin estenosis, dado que no se describieron
lesiones nuevas susceptibles de revascularización. Se realizó el respectivo análisis por
subgrupos
4.3.1 Proporción de angiografías con estenosis por género
Los hombres presentaron mayor proporción de angiografía con estenosis que las mujeres.
De los hombres el 75,6 % (n = 149) tuvieron angiografía con algún grado de estenosis en
alguna arteria, de las mujeres el 52,8 % (n = 65) tuvieron en la angiografía algún grado de
estenosis, la diferencia entre hombres y mujeres fue significativa (p = 0,000) con un OR de
2,77 para los hombres (IC 95% de 1,71 - 4,48).
4.3.2 Estenosis significativa
De los hombres el 70,6 % (n = 139) tuvieron angiografía con estenosis significativa en
alguna arteria, de las mujeres el 49,6 % (n = 61) tuvieron estenosis significativa, la diferencia
entre hombres y mujeres fue significativa (p = 0,000) con un OR de 2,44 para los hombres
(IC 95% de 1,53 - 3,89).
4.3.3 Edad y relación con estenosis
La edad promedio del grupo con algún grado de estenosis fue mayor con una media de
69,67 años con una desviación estándar de 12,06 años, mediana de 71 con un rango de
edad de 30 a 92 años, la edad promedio del grupo sin estenosis fue de 66,08 años con una
desviación estándar de 14,96 años, una mediana de 67 años, rango de 23 a 91 años, la
diferencia de edades entre los dos grupos fue significativa (p = 0,033). La proporción de
algún grado de estenosis por rangos de edad se muestra en la tabla 7.
4.3.4 Estenosis significativa
La edad promedio del grupo con estenosis significativa fue mayor con una media de 69,55
años con una desviación estándar de 12,07 años, mediana de 70 con un rango de edad de
30 a 92 años, la edad promedio del grupo sin estenosis significativa fue de 66,70 años con34 Valores de troponina ultrasensible y enfermedad coronaria susceptible de
intervención
una desviación estándar de 14,73 años, una mediana de 68 años, rango de 23 a 91 años,
la diferencia de edades entre los dos grupos fue significativa (p = 0,075). La proporción de
estenosis significativa se muestra en la tabla 8
Tabla 7. Proporción de angiografías con algún grado de estenosis por grupos de edad.
Proporción Proporción
de de
Significancia
Subgrupo pacientes Subgrupo pacientes OR (IC
p < 0,05 para
de edad con algún de edad con algún 95%)
la diferencia.
grado de grado de
estenosis estenosis
Mayor a 35 Menor a 35 4,16 (0,75
67,5% (212) 33,3% (2) 0,078
años n = 314 años n = 6 – 23,07
Mayor a 45 Menor a 45 3,42 (1,29
68,5% (207) 38,9 (7) 0,009
años n = 302 años n = 18 – 9,11)
Mayor a 55 Menor a 55 1,98 (1,06
69,2% (189) 53,2% (25) 0,031
años n = 273 años n = 47 – 3,71)
Mayor a 65 Menor a 65 1,80 (1,12
71,9% (143) 58,7% (71) 0,015
años n = 199 años n = 121 – 2,89)
Mayor a 75 Menor a 75 1,21 (0,74
69,4% (84) 65,3% (130) 0,450
años = 121 años n = 199 – 1,96)
Tabla 8. Proporción de angiografías con estenosis significativa por grupos de edad.
Proporción Proporción
de pacientes de pacientes Significancia
Subgrupo de Subgrupo de
con estenosis con estenosis OR (IC 95%) p < 0,05 para
edad edad
significativa y significativa y la diferencia.
frecuencia frecuencia
Mayor a 35 Menor a 35 3,41 (0,62 –
63,1% (198) 33,3% (2) 0,136
años n = 314 años n = 6 18,93
Mayor a 45 Menor a 45 2,78 (1,05 –
63,9% (193) 38,9 (7) 0,033
años n = 302 años n = 18 7,39)
Mayor a 55 Menor a 55 1,92 (1,03 –
64,8% (177) 48,9% (23) 0,038
años n = 273 años n = 47 3,59)Contenido 35
Proporción Proporción
de pacientes de pacientes Significancia
Subgrupo de Subgrupo de
con estenosis con estenosis OR (IC 95%) p < 0,05 para
edad edad
significativa y significativa y la diferencia.
frecuencia frecuencia
Mayor a 65 Menor a 65 1,72 (1,08 –
67,3% (134) 54,5% (66) 0,022
años n = 199 años n = 121 2,73)
Mayor a 75 Menor a 75 1,15 (0,72 –
64,5% (78) 61,3% (122) 0,572
años = 121 años n = 199 1,83)
Los pacientes con diabetes, dislipidemia, antecedente de cardiopatía isquémica y
enfermedad coronaria y antecedente de falla diastólica tenían mayor proporción de
angiografías con estenosis con una diferencia significativa. La proporción de pacientes con
algún grado de estenosis por los demás subgrupos se muestra en la tabla 9 y la proporción
de pacientes con estenosis significativa por subgrupos en la tabla 10.
Tabla 9.
Proporción de pacientes con algún grado de estenosis por subgrupos
Proporción de Proporción
pacientes con de pacientes Significancia
Subgrupo algún grado Subgrupo sin OR (IC 95%) p < 0,05 para
de estenosis estenosis y la diferencia.
y frecuencia frecuencia
Antecedentes
No diabetes
Diabetes n= 90 75,6% (68) 63,5% (146) 1,78 (1,03 – 3,08) p = 0,039
n = 230
No
Dislipidemia n =
75% (99) dislipidemia 61,2% (115) 1,90 (1,17 – 3,11) p = 0,010
132
n = 188
Hipertensión No HTA n =
67,4% (153) 65,6% (61) 1,09 (0,65 – 1,81) p = 0,755
arterial n= 227 93
No
Tabaquismo n =
73,0% (84) tabaquismo 63,4% (130) 1,56 (0,95 – 2,58) p = 0,079
115
n= 205
Historia de
enfermedad No historia n
82,6% (128) 52,1% (86) 4,36 (2,60 – 7,30) p = 0,000
coronaria n = = 165
15536 Valores de troponina ultrasensible y enfermedad coronaria susceptible de
intervención
Proporción de pacientes con algún grado de estenosis por subgrupos
Historia de
intervención No historia =
83% (88) 58,3% (123) 3,50 (1,97 – 6,22) p = 0,000
percutánea n= 214
106
Historia de
No historia n
puente coronario 91,1% (51) 61,6% (159) 6,35 (2,45 – 16,46) p = 0,000
= 264
n = 56
No arritmia n
Arritmia n = 59 61% (36) 68,2% (176) 0,73 (0,41 – 1,31) p = 0,289
= 261
Historia de ECV No historia n
70% (7) 67,2% (201) 1,14 (0,29 – 4,49) p = 0,854
n = 10 = 310
Historia de
enfermedad No historia n
100% (4) 66,5% (210) p = 0,157
arterial periférica = 316
n = 4
Historia de falla No historia n
81,1% (60) 62,6% (152) 2,57 (1,36 – 4,85) p = 0,003
diastólica n = 74 = 246
Historia de falla No historia n
75% (45) 65,6% (168) 1,57 (0,83 – 2,98) p = 0,163
sistólica n = 60 = 260
No ERC n =
ERC n = 56 73,2% (41) 65,4% (170) 1,45 (0,76 – 2,76) p = 0,259
264
No diálisis n
Diálisis n = 10 80% (8) 66,5% (206) 2,02 (0,42 – 9,68) p = 0,370
= 310
Tasa de filtración glomerular
TFG ≤ 90 n = TFG > 90 n =
69,3% (156) 61,1% (58) 1,44 (0,87 – 2,38) P = 0,150
135 185
TFG ≤ 60 n = 42 TFG > 60 n =
68,2% (60) 66,4% (154) 1,09 (0,64 – 1,83) P = 0,760
278
TFG ≤ 45 n = 26 TFG > 45 n =
74,4% (32) 65,7% (182) 1,52 (0,73 – 3,15) P = 0,259
294
TFG ≤ 30 n = 7 TFG > 30 n =
70,6% (12) 66,7% (202) 1,20 (0,41 – 3,50) P = 0,738
313
TFG ≤ 15 n = 9 TFG > 15 n =
60% (6) 67,1% (208) 0,74 (0,20 – 2,67) P = 0,639
311
Características ecocardiográficas
No falla
Falla sistólica n
68,4% (52) sistólica n = 66,4% (162) 1,10 (0,63 – 1,90) p = 0,743
= 76
244Contenido 37
Proporción de pacientes con algún grado de estenosis por subgrupos
No falla
Falla diastólica n
69,5% (157) diastólica n = 60,6% (57) 1,48 (0,90 – 2,44) p = 0,126
= 226
94
No falla
Falla mixta = 69 68,1% (47) 66,5% (167) 1,08 (0,61 – 1,90) p = 0,805
mixta = 251
Falla (cualquier No falla n =
69,5% (162) 59,8 (52) 1,54 (0,92 – 2,56) p = 0,099
tipo) n = 233 87
Trastorno
segmentario de No trastorno
74,3% (124) 59,2% (90) 1,99 (1,24 – 3,19) p = 0,004
contractilidad n = n = 153
167
Otras características angiográficas
Presencia de
stent previo en No stent =
76,6% (59) 63,8% (155) 1,86 (1,03 – 3,35) p = 0,037
coronariografía n 243
= 77
Presencia de Sin injerto n
92,9% (39) 62,9% (175) 7,65 (2,31 – 27,39) p = 0,000
injerto n = 42 = 278
Trombo
No trombo n
intraluminal n = 75% (9) 66,6% (205) 1,51 (0,40 – 5,69) p = 0,542
= 308
12
Sin flujos lentos Flujos lentos
68,6% (194) 54,1% (20) 1,85 (0,93 – 3,71) p = 0,078
n = 283 n = 37
Tabla 10.
Proporción de pacientes con estenosis significativa por subgrupos
Proporción Proporció
de n de
Significan
pacientes pacientes
cia p <
con con
Subgrupo Subgrupo OR (IC 95%) 0,05 para
estenosis estenosis
la
significativ significati
diferencia.
a y va y
frecuencia frecuencia
Antecedentes38 Valores de troponina ultrasensible y enfermedad coronaria susceptible de
intervención
Proporción de pacientes con estenosis significativa por subgrupos
No
Diabetes n= 59,6% 1,58 (0,94 –
70% (63) diabetes n P = 0,083
90 (137) 2,67)
= 230
No
Dislipidemia n 56,4% 1,91 (1,19 –
71,2% (94) dislipidemi P = 0,007
= 132 (106) 3,08)
a n = 188
Hipertensión
No HTA n 1,01 (0,61 –
arterial n= 62,6% (142) 62,4% (58) P = 0,975
= 93 1,66)
227
No
Tabaquismo 60,5% 1,27 (0,79 –
66,1% (76) tabaquism P = 0,321
n = 115 (124) 2,51)
o n= 205
Historia de
enfermedad No historia 3,87 (2,38 –
78,1% (121) 47,9% (79) P = 0,000
coronaria n = n = 165 6,31)
155
Historia de
intervención No historia 3,07 (1,80 –
78,3% (83) 54% (114) P = 0,000
percutánea = 214 5,25)
n= 106
Historia de
puente No historia 56,6% 7,83 (3,02 –
91,1% (51) P = 0,000
coronario n = n = 264 (146) 20,25)
56
Arritmia n = No arritmia 63,2% 0,85 (0,48 –
59,3% (35) P = 0,590
59 n = 261 (163) 1,52)
Historia de No historia 62,5% 1,40 (0,35 –
70,0% (7) P = 0,631
ECV n = 10 n = 310 (187) 5,51)
Historia de
No historia 62,3% 1,81 (0,19 –
enfermedad 75% (3) P = 0,603
n = 316 (197) 17,62)
arterialContenido 39
Proporción de pacientes con estenosis significativa por subgrupos
periférica n =
4
Historia de
falla No historia 58,8% 2,02 (1,13 –
74,3% (55) P = 0,016
diastólica n = n = 246 (143) 3,62)
74
Historia de
No historia 61,3% 1,47 (0,80 –
falla sistólica 70% (42) P = 0,211
n = 260 (157) 2,70)
n = 60
No ERC n 62,3% 1,01 (0,56 –
ERC n = 56 62,5% (35) P = 0,979
= 264 (162) 1,83)
Diálisis n = No diálisis 61,9% 2,46 (0,51 –
80% (8) P = 0,24
10 n = 310 (192) 11,77)
Tasa de filtración glomerular
TFG ≤ 90 n = TFG > 90 1,24 (0,76 –
64% (144) 58,9% (56) P = 0,394
135 n = 185 2,02)
TFG ≤ 60 n = TFG > 60 62,9% 0,94 (0,57 –
61,4% (54) P = 0,796
42 n = 278 (146) 1,55)
TFG ≤ 45 n = TFG > 45 61,7% 1,28 (0,65 –
67,4% (29) P = 0,472
26 n = 294 (171) 2,54)
TFG ≤ 30 n = TFG > 30 62,4% 1,11 (0,40 –
64,7% (11) P = 0,847
7 n = 313 (189) 3,07)
TFG ≤ 15 n = TFG > 15 62,6% 0,90 (0,25 –
60% (6) P = 0,868
9 n = 311 (194) 3,25)
Características ecocardiográficas
No falla
Falla sistólica 62,3% 1,04 (0,61 –
63,2% (48) sistólica n P = 0,892
n = 76 (152) 1,77)
= 244
Falla No falla
1,53 (0,94 –
diastólica n = 65,5% (148) diastólica 55,3% (52) P = 0,087
2,50)
226 n = 9440 Valores de troponina ultrasensible y enfermedad coronaria susceptible de
intervención
Proporción de pacientes con estenosis significativa por subgrupos
No falla
Falla mixta = 61,8% 1,16 (0,67 –
65,2% (45) mixta = P = 0,599
69 (155) 2,03)
251
Falla
No falla n 56,,3% 1,43 (0,87 –
(cualquier 64,8% (151) P = 0,163
= 87 (49) 2,36)
tipo) n = 233
Trastorno
segmentario No
1,74 (1,10 –
de 68,9% (115) trastorno n 55,9% (85) P = 0,017
2,76)
contractilidad = 153
n = 167
Otras características angiográficas
Presencia de
stent previo
No stent = 59,7% 1,69 (0,97 –
en 71,4% (55) p = 0,063
243 (145) 2,95)
coronariografí
a n = 77
Presencia de Sin injerto 57,9% 9,45 (2,85 –
92,9% (39) P = 0,000
injerto n = 42 n = 278 (161) 31,31)
Trombo
No trombo 62,3% 1,21 (0,36 –
intraluminal n 66,7% (8) P = 0,76
n = 308 (192) 4,10)
= 12
Sin flujos Flujos
48,26% 1,90 (0,96 –
lentos n = 64,3% (182) lentos n = P = 0,064
(18) 3,79)
283 37Contenido 41
4.4 Troponinas
La troponina inicial fue positiva en el 82,2% (n = 263) de los pacientes, la segunda troponina
fue positiva en el 96,6% (n = 309) de los pacientes.
De los 320 pacientes el 78,8% (n = 252) de los pacientes tuvieron las dos muestras
positivas, el 17,8% (n = 57) tuvieron troponina inicial negativa y la segunda positiva y solo
el 3,4% (n = 11) tuvieron la troponina inicial positiva y la segunda negativa, el 64,1% (n =
205) tuvieron curva ascendente, y el 35,9% (n = 115) tuvieron curva descendente.
Proporción de angiografías con estenosis por valor de troponina inicial y segunda troponina.
De los pacientes que tuvieron troponina inicial negativa el 77,2 % tuvieron algún grado de
estenosis en la angiografía en comparación con el 64,6% de pacientes con troponina inicial
positiva, sin embargo la diferencia fue no significativa con una p = 0,08. La proporción de
pacientes con algún grado de estenosis por subgrupos y la significancia estadística para
las diferencias de proporciones se muestran en la tabla 11.
Tabla 11.
Proporción de pacientes con algún grado de estenosis según resultado inicial o de segunda
troponina.
Proporción
Proporción de
de pacientes
pacientes con Significancia p <
con algún OR (IC
Subgrupo algún grado Subgrupo 0,05 para la
grado de 95%)
de estenosis diferencia.
estenosis y
y frecuencia
frecuencia
Troponina inicial Troponina 1,85 (0,95 –
77,2% (44) 64,6% (170) p = 0,068
negativa inicial positiva 3,61)
Troponina de Troponina de 0,4 (0,12 –
45,5% (5) 67,6% (209) P = 0,125
control negativa control positiva 1,34)
Cambio negativa
a positiva o 1,36 (0,75 –
72,1% (49) Dos positivas 65,5% (165) P = 0,306
positiva a 2,45)
negativa
Curva Curva 1,27 (0,78 –
68,8% (141) 63,5% (73) p = 0,334
ascendente descendente 2,05)42 Valores de troponina ultrasensible y enfermedad coronaria susceptible de
intervención
De los pacientes que tuvieron troponina inicial negativa y cuya segunda troponina fue
positiva, el 71,9 % tuvieron una estenosis significativa en la angiografía en comparación
con el 60,5 % de pacientes con troponina inicial positiva sin embargo la diferencia fue no
significativa con una p = 0,10. La proporción de pacientes con estenosis significativa por
subgrupos y la significancia estadística para las diferencias de proporciones se muestran
en la tabla 12.
Tabla 12.
Proporción de pacientes con estenosis significativa según resultado inicial o de segunda troponina.
Proporción
Proporción de
de pacientes
pacientes con Significancia p <
con OR (IC
Subgrupo estenosis Subgrupo 0,05 para la
estenosis 95%)
significativa y diferencia.
significativa y
frecuencia
frecuencia
Troponina inicial Troponina 1,68 (0,89
71,9% (41) 60,5% (159) p = 0,105
negativa inicial positiva – 3,14)
Segunda Segunda
0,49 (0,15
troponina 45,5% (5) troponina 63,1% (195) P = 0,237
– 1,63)
negativa positiva
Cambio
negativa a
1,33 (0,75
positiva o 67,6% (46) Dos Positivas 61,1 (154) P = 0,323
– 2,35)
positiva a
negativa
Curva Curva 1,32 (0,83
64,9% (133) 58,3% (67) p = 0,241
ascendente descendente – 2,11)
4.4.1 Tiempo de la curva
El tiempo promedio en horas de la curva fue de 7,38 horas (desviación estándar de 6,24
horas), una mediana de 6 horas, un rango de 3 a 48 horas, en el 20,6% de los casos la
curva fue de 3 horas, el 61,3% tuvieron una curva de 6 horas o menos y el 89,4 % tuvieron
una curva de 12 horas o menos. Tabla 13 y figura 1.
Tabla 13.Contenido 43
Tiempo en horas de la curva y porcentaje de casos
Tiempo en horas % de casos (frecuencia)
3 horas 20,6 (66)
3 a 6 horas 61,3 (196)
3 a 12 horas 89,4 (286)
6 horas 15,3 (49)
12 horas 4,1 (13)
Figura 1. Porcentaje de casos según tiempo de toma de la segunda muestra de
troponina
Se establecieron diferentes puntos de corte según diferentes valores de troponina para
explorar la relación con estenosis, la distribución de los pacientes por puntos de corte según44 Valores de troponina ultrasensible y enfermedad coronaria susceptible de
intervención
cambio relativo de troponina se muestran en la tabla 14 y por diferentes puntos de corte
según cambio absoluto en la tabla 15.
Tabla 14. Distribución de pacientes según delta de troponina relativo.
Delta de troponina relativo y porcentaje de casos
Delta Relativo % de casos (frecuencia)
Menor de 5% 5,3 (17)
Menor de 7% 9,4 (30)
Menor de 10% 14,1 (45)
Menor de 15% 20 (64)
Menor de 20% 26,3 (84)
Menor de 50% 49,4 (158)
Menor de 100% 64,4 (206)
Menor de 150% 69,1 (221)
Menor de 200% 72,5 (232)
Menor de 250% 74,7 (239)
Menor de 300% 75,9 (243)
Tabla 15. Distribución de pacientes según delta absoluto.
Delta de troponina absoluto en ng/mL y porcentaje de
casos
Delta nanogramos/ml % de casos
Menor de 0,005 7,8 (25)
Menor de 0,007 11,6 (37)
Menor de 0,01 15 (48)
Menor de 0,012 17,2 (55)
Menor de 0,015 20 (64)
Menor de 0,017 25 (80)
Menor de 0,02 27,5 (88)
Menor de 0,05 45,3 (145)
Menor de 0,07 51,6 (165)Contenido 45
Delta de troponina absoluto en ng/mL y porcentaje de
casos
Menor de 0,1 56,9 (182)
Menor de 0,2 67,2 (215)
Menor de 0,5 79,4 (254)
Menor de 0,7 82,8 (265)
Menor de 1 87,5 (280)
Menor de 2 91,3 (292)
Menor de 5 96,6 (309)
Menor de 7 97,5 (312)
Menor de 10 98,8 (316)
Se exploró la proporción de pacientes con estenosis según cada punto de corte de troponina
relativo y absoluto, se calculó la significancia estadística para las diferencias de
proporciones y se calcularon OR para explorar la magnitud de la asociación. Se
encontraron diferencias significativas en la proporción de arteriografías con algún grado
estenosis para puntos de corte por encima de los 0,007 ng/mL y se encontraron diferencias
significativas en la proporción de arteriografías con estenosis significativa para puntos de
corte por encima de los 0,012 ng/mL. No se encontraron diferencias significativas en la
proporción de angiografías con estenosis según los puntos de corte relativo. La proporción
de estenosis y la significancia de las diferencias por subgrupos de punto de corte relativo y
absoluto se muestran en las tablas 16 a 19.
Tabla 16. Proporción de angiografías con algún grado de estenosis según delta relativo de
troponina.
Proporción de pacientes con algún grado de estenosis según delta relativo.
Proporción
Proporción de
de pacientes
pacientes con Significancia p <
con algún
Subgrupo algún grado Subgrupo OR (IC 95%) 0,05 para la
grado de
de estenosis diferencia.
estenosis y
y frecuencia
frecuencia
Delta de 5 % o Delta menor a 0,83 (0,29 –
66,7% (202) 70,6% (12) p = 0,738
mayor 5% 2,43)46 Valores de troponina ultrasensible y enfermedad coronaria susceptible de
intervención
Proporción de pacientes con algún grado de estenosis según delta relativo.
Proporción
Proporción de
de pacientes
pacientes con Significancia p <
con algún
Subgrupo algún grado Subgrupo OR (IC 95%) 0,05 para la
grado de
de estenosis diferencia.
estenosis y
y frecuencia
frecuencia
Delta de 7 % o Delta menor a 1,19 (0,54 –
67,2% (195) 63,3% (19) p = 0,665
mayor 7% 2,60)
Delta de 10 % Delta menor a 1,13 (0,59 –
67,3% (185) 64,4% (29) p = 0,709
o mayor 10% 2,20)
Delta de 15 % Delta menor a 1,39 (0,79 –
68,4% (175) 60,9% (39) P = 0,259
o mayor 15% 2,44)
Delta de 20 % Delta menor a 1,35 (0,80 –
68,6% (162) 61,9% (52) P = 0,260
o mayor 20% 2,26)
Delta de 50 % Delta menor a 1,16 (0,73 –
68,5% (111) 65,2% (103) P = 0,527
o mayor 50% 1,85)
Delta de 100 Delta menor a 1,44 (0,87 –
71,9% (82) 64,1% (132) P = 0,153
% o mayor 100% 2,36)
Delta de 150 Delta menor a 1,38 (0,83 –
71,7% (71) 64,7% (143) P = 0,218
% o mayor 150% 2,32)
Delta de 200 Delta menor a 1,46 (0,85 –
72,7% (64) 64,7% (150) P = 0,171
% o mayor 200% 250)
Delta de 250 Delta menor a 1,24 (0,72 –
70,4% (57) 65,7% (157) P = 0,439
% o mayor 250% 2,14)
Delta de 300 Delta menor a 1,22 (0,70 –
70,1% (54) 65,8% (160) P = 0,486
% o mayor 300% 2,12)
Tabla 17. Proporción de angiografías con estenosis significativa según delta relativo de
troponina
Proporción de pacientes con estenosis significativa según delta relativo.
Proporción de Proporción
pacientes con de pacientes Significancia p <
Subgrupo estenosis Subgrupo con estenosis OR (IC 95%) 0,05 para la
significativa y significativa y diferencia.
frecuencia frecuencia
Delta de 5 % o Delta menor a 0,68 (0,23 –
62% (188) 70,6% (12) p = 0,479
mayor 5% 1,98)Contenido 47
Proporción de pacientes con estenosis significativa según delta relativo.
Proporción de Proporción
pacientes con de pacientes Significancia p <
Subgrupo estenosis Subgrupo con estenosis OR (IC 95%) 0,05 para la
significativa y significativa y diferencia.
frecuencia frecuencia
Delta de 7 % o Delta menor a 0,96 (0,44 –
62,4% (181) 63,3% (19) p = 0,921
mayor 7% 2,10)
Delta de 10 % Delta menor a 1,01 (0,53 –
62,5% (172) 62,2% (28) p = 0,967
o mayor 10% 1,94)
Delta de 15 % Delta menor a 1,39 (0,80 –
64,1% (164) 56,3% (36) P = 0,248
o mayor 15% 2,41)
Delta de 20 % Delta menor a 1,36 (0,82 –
64,4% (152) 57,1% (48) P = 0,238
o mayor 20% 2,26)
Delta de 50 % Delta menor a 1,29 (0,82 –
65,4% (106) 59,5% (94) P = 0,273
o mayor 50% 2,03)
Delta de 100 Delta menor a 1,49 (0,92 –
68,4% (78) 59,2% (122) P = 0,104
% o mayor 100% 2,42)
Delta de 150 Delta menor a 1,48 (0,90 –
68,7% (68) 59,7% (132) P = 0,126
% o mayor 150% 2,45)
Delta de 200 Delta menor a 1,51 (0,90 –
69,3% (61) 59,9% (139) P = 0,121
% o mayor 200% 255)
Delta de 250 Delta menor a 1,37 (0,80 –
67,9% (55) 60,7% (145) P = 0,245
% o mayor 250% 2,33)
Delta de 300 Delta menor a 1,34 (0,78 –
67,5% (52) 60,9% (148) P = 0,295
% o mayor 300% 2,30
Tabla 18. Proporción de angiografías con algún grado de estenosis según delta absoluto
de troponina.
Proporción de pacientes con algún grado de estenosis según delta absoluto ng/mL
Proporción de Proporción
pacientes con de pacientes Significancia p <
Subgrupo estenosis Subgrupo con estenosis OR (IC 95%) 0,05 para la
significativa y significativa y diferencia.
frecuencia frecuencia
Delta mayor a Delta menor a 1,15 (0,49 –
67,1% (198) 64% (16) p = 0,750
0,005 0,005 2,69)
Delta mayor a Delta menor a 2,10 (1,05 –
68,9% (195) 51,4% (19) P = 0,033
0,007 0,007 4,19)48 Valores de troponina ultrasensible y enfermedad coronaria susceptible de
intervención
Proporción de pacientes con algún grado de estenosis según delta absoluto ng/mL
Proporción de Proporción
pacientes con de pacientes Significancia p <
Subgrupo estenosis Subgrupo con estenosis OR (IC 95%) 0,05 para la
significativa y significativa y diferencia.
frecuencia frecuencia
Delta mayor a Delta menor a 1,89 (1,02 –
69,1% (188) 54,2% (26) P = 0,042
0,01 0,01 3,53)
Delta mayor a Delta menor a 1,89 (1,05 –
69,4% (184) 54,5% (30) P = 0,033
0,012 0,02 3,42)
Delta mayor a Delta menor a 1,78 (1,01 –
69,5% (178) 56,3% (36) P = 0,043
0,015 0,02 3,11)
Delta mayor a Delta menor a 1,73 (1,02 –
70% (168) 57,5% (46) P = 0,040
0,017 0,02 2,91)
Delta mayor a Delta menor a 1,83 (1,10 –
70,7% (164) 56,8% (50) P = 0,019
0,02 0,02 3,05)
Delta mayor a Delta menor a 1,57 (0,99 –
71,4% (125) 61,4% (89) P = 0,057
0,05 0,05 2,51)
Delta mayor a Delta menor a 1,43 (0,90 –
71% (110) 63% (104) P = 0,132
0,07 0,07 2,29)
Delta mayor a Delta menor a 1,77 (1,09 –
73,9% (102) 61,5% (112) P = 0,020
0,1 0,1 2,87)
Delta mayor a Delta menor a 1,68 (1,00 –
74,3% (78) 63,3% (136) P = 0,049
0,2 0,2 2,82)
Delta mayor a Delta menor a 2,36 (1,22 –
80,3% (53) 63,4% (161) P = 0,009
0,5 0,5 4,55)
Delta mayor a Delta menor a 2,24 (1,10.
80% (44) 64,2% (170) P = 0,023
0,7 0,7 4,53)
Delta mayor a Delta menor a 2,58 (1,10 –
82,5% (33) 64,6% (181) P = 0,025
1 1 6,04)
Delta mayor a Delta menor a 2,42 (0,90 –
82,1% (23) 65,4% (191) P = 0,072
2 2 6,59)
Delta mayor a Delta menor a 2,28 (048 –
81,8% (9) 66,3% (205) P = 0,284
5 5 10,76)
Delta mayor a Delta menor a 3,55 (0,43 –
87,5% (7) 66,3% (207) P = 0,209
7 7 29,24)
Delta mayor a Delta menor a
100% (4) 66,5% (210) P = 0,157
10 10Contenido 49
Proporción de angiografías con estenosis significativa según delta absoluto de troponina.
Tabla 19.
Proporción de pacientes con estenosis significativa según delta absoluto ng/mL
Proporción de Proporción
pacientes con de pacientes Significancia p <
Subgrupo estenosis Subgrupo con estenosis OR (IC 95%) 0,05 para la
significativa y significativa y diferencia.
frecuencia frecuencia
Delta mayor a Delta menor a 0,93 (0,40 –
62,4% (184) 64% (16) p = 0,872
0,005 0,005 2,18)
Delta mayor a Delta menor a 1,90 (0,96 –
64,3% (182) 48,6% (18) P = 0,064
0,007 0,007 3,79)
Delta mayor a Delta menor a 1,66 (0,89 –
64,3% (175) 52,1% (25) P = 0,106
0,01 0,01 3,08)
Delta mayor a Delta menor a 1,78 (0,99 –
64,9% (172) 50,9% (28) P = 0,051
0,012 0,012 3,20)
Delta mayor a Delta menor a 1,63 (0,94 –
64,8% (166) 53,1% (34) P = 0,083
0,015 0,015 2,83)
Delta mayor a Delta menor a 1,52 (0,91 –
65% (156) 55% (44) P = 0,110
0,017 0,017 2,54)
Delta mayor a Delta menor a 1,58 (0,96 –
65,5% (152) 54,5% (48) P = 0,070
0,02 0,02 2,61)
Delta mayor a Delta menor a 1,51 (0,96 –
66,9% (117) 57,2% (83) P = 0,077
0,05 0,05 2,38)
Delta mayor a Delta menor a 1,32 (0,84 –
65,8% (102) 59,4% (98) P = 0,236
0,07 0,07 2,07)
Delta mayor a Delta menor a 1,62 (1,02 –
68,8% (95) 57,7% (105) P = 0,041
0,1 0,1 2,58)
Delta mayor a Delta menor a 1,58 (0,96 –
69,5% (73) 59,1% (127) P = 0,070
0,2 0,2 2,60)
Delta mayor a Delta menor a 2,66 (1,40 –
78,8% (52) 58,3% (148) P = 0,002
0,5 0,5 5,05
Delta mayor a Delta menor a 2,47 (1,24 –
78,2% (43) 59,2% (157) P = 0,008
0,7 0,7 4,89)
Delta mayor a Delta menor a 3,2 (1,36 –
82,5% (33) 59,6% (167) P = 0,005
1 1 7,46)
Delta mayor a Delta menor a 2,90 (1,11 –
82,1% (23) 60,6% (177) P = 0,025
2 2 8,09
Delta mayor a Delta menor a 2,78 (0,59 –
81,8% (9) 61,8% (191) P = 0,178
5 5 13,09)50 Valores de troponina ultrasensible y enfermedad coronaria susceptible de
intervención
Proporción de pacientes con estenosis significativa según delta absoluto ng/mL
Proporción de Proporción
pacientes con de pacientes Significancia p <
Subgrupo estenosis Subgrupo con estenosis OR (IC 95%) 0,05 para la
significativa y significativa y diferencia.
frecuencia frecuencia
Delta mayor a Delta menor a 4,32 (0,52 -
87,5% (7) 61,9% (193) P = 0,139
7 7 35,52)
Delta mayor a Delta menor a
100% (4) 62% (196) P = 0,119
10 10
Se evaluaron las características operativas del delta absoluto y relativo para cualquier
estenosis y para estenosis significativa, se calcularon sensibilidad, especificidad y valores
predictivos para estenosis, buscando el mejor punto de corte que predijera la ausencia o
presencia de estenosis.
Se encontró que el punto de corte absoluto para una sensibilidad mayor al 75 % fue de
0,020 ng/mL (20 ng/L), para una sensibilidad mayor a 80 % fue de 0,016 ng/mL (16 ng/L) y
para una sensibilidad mayor a 90% un corte de 0,008 ng/mL (8 ng/L), sin embargo con
especificidades por debajo de 35%.
El punto de corte para especificidades mayores a 75% fue un valor de cambio de 0,200
ng/mL (200 ng/L), para especificidades mayores a 80% cambio de 0,260 ng/mL (260 ng/L),
y para 90 % fueron cambios por encima de 0,550 ng/mL (550 ng/L), pero con sensibilidades
por debajo de 40%.
En cuanto a los valores relativos se encontró que el punto de corte absoluto para una
sensibilidad mayor al 75% fue un cambio relativo del 20%, para sensibilidad del 80 % fue
un cambio de 16% y para una sensibilidad mayor a 90% fue un cambio del 8%, sin embargo
con especificidades por debajo de 30%.
El punto de corte para especificidades mayores a 75% fue un valor de cambio mayor al
150%, para especifidadades mayores a 80% cambios mayores de 300% y para una
especificidad mayor a 90 % fueron cambios por encima de 700% pero todos con
sensibilidades por debajo de 35%.Contenido 51
Al calcular los LR negativos y positivos, el mejor LR negativo fue de 0,5 con un punto de
corte de 0,007 ng/mL (7 ng/L) para valores absolutos. El mejor LR negativo para valores de
cambio relativos fue de 0,7 con un corte de 12%.
El mejor LR positivo fue de 4,8 con un punto de corte de 6,7 ng/mL (6700 ng/L) para valores
absolutos y un LR positivo de 7,9 con un corte de 4319% para los valores relativos.
El área bajo la curva del delta absoluto para estenosis fue de 0,59 con un IC95% de 0,53 a
0,66 una p de 0,006 y el área bajo la curva del delta relativo fue de 0,55 con un IC95% de
0,48 a 0,61 y una p de 0,19, el área bajo la curva y la significancia se muestran en las figuras
2 y 3. Se calcularon sensibilidad, especificidad y valores predictivos para estenosis, según
diferentes probabilidades pretest buscando el mejor punto de corte que predijera la
ausencia o presencia de estenosis. Los resultados se muestran en las tablas 20 a 24.52 Valores de troponina ultrasensible y enfermedad coronaria susceptible de
intervención
Figura 2. Características operativas del delta relativo y absoluto para algún grado de
estenosis.
Área bajo la curva
Variables resultado de Área Significancia Intervalo de confianza 95%
contraste Límite inferior Límite
superior
Delta de troponina relativo 0,545 0,195 0,478 0,611
Delta de troponina absoluto 0,595 0,006 0,530 0,660Contenido 53
Figura 3. Características operativas del delta relativo y absoluto para estenosis
significativa.
Área bajo la curva
Variables resultado de Área Significancia Intervalo de confianza 95%
contraste Límite inferior Límite
superior
Delta de troponina 0,545 0,177 0,481 0,609
relativo
Delta de troponina 0,586 0,010 0,523 0,649
absoluto54 Valores de troponina ultrasensible y enfermedad coronaria susceptible de
intervención
Tabla 20.
Punto de corte delta relativo para estenosis significativa Punto de corte delta relativo para estenosis significativa
probabilidad pretest 25% probabilidad pretest 75%
Corte % Sensibilidad Especificidad VPP % VPN % Corte % Sensibilidad Especificidad VPP % VPN %
12,47 0,84 0,23 26,54 80,84 12,47 0,84 0,23 76,48 31,91
13,95 0,83 0,23 26,52 80,46 13,95 0,83 0,23 76,46 31,39
13,31 0,84 0,23 26,42 80,36 13,31 0,84 0,23 76,37 31,25
12,10 0,84 0,22 26,33 80,25 12,10 0,84 0,22 76,29 31,10
18,30 0,79 0,28 26,87 80,19 18,30 0,79 0,28 76,78 31,02
14,50 0,83 0,23 26,40 80,00 14,50 0,83 0,23 76,35 30,77
18,56 0,79 0,28 26,75 79,81 18,56 0,79 0,28 76,67 30,52
15,45 0,81 0,25 26,47 79,79 15,45 0,81 0,25 76,42 30,49
18,12 0,79 0,28 26,64 79,71 18,12 0,79 0,28 76,58 30,39
15,35 0,82 0,24 26,38 79,67 15,35 0,82 0,24 76,33 30,33
19,70 0,77 0,30 26,83 79,65 19,70 0,77 0,30 76,74 30,30
11,97 0,84 0,21 26,13 79,62 11,97 0,84 0,21 76,09 30,27
14,95 0,82 0,23 26,28 79,55 19,56 0,78 0,29 76,65 30,17
19,56 0,78 0,29 26,72 79,55 14,95 0,82 0,23 76,24 30,17Contenido 55
Tabla 21
Punto de corte delta relativo para algún grado de estenosis Punto de corte delta relativo para algún grado de estenosis
probabilidad pretest 25% probabilidad pretest 75%
Corte % Sensibilidad Especificidad VPP % VPN % Corte % Sensibilidad Especificidad VPP % VPN %
12,10 0,84 0,23 26,60 81,04 12,10 0,84 0,23 76,54 32,20
10,49 0,86 0,20 26,33 80,91 10,49 0,86 0,20 76,28 32,02
11,27 0,85 0,21 26,35 80,63 11,27 0,85 0,21 76,30 31,63
12,47 0,84 0,23 26,49 80,59 12,47 0,84 0,23 76,44 31,58
7,68 0,91 0,12 25,72 80,56 7,68 0,91 0,12 75,70 31,53
10,68 0,86 0,20 26,22 80,40 10,68 0,86 0,20 76,19 31,31
11,97 0,84 0,22 26,37 80,38 11,97 0,84 0,22 76,32 31,28
13,95 0,83 0,24 26,51 80,36 13,95 0,83 0,24 76,45 31,26
8,30 0,90 0,13 25,73 80,15 8,30 0,90 0,13 75,71 30,97
18,12 0,79 0,28 26,86 80,15 13,31 0,83 0,23 76,34 30,97
10,29 0,86 0,19 26,10 80,15 18,12 0,79 0,28 76,77 30,97
11,53 0,85 0,21 26,24 80,15 11,53 0,85 0,21 76,20 30,97
13,31 0,83 0,23 26,38 80,15 10,29 0,86 0,19 76,07 30,97
15,45 0,81 0,25 26,56 79,95 15,45 0,81 0,25 76,49 30,71
14,50 0,82 0,24 26,40 79,94 14,50 0,82 0,24 76,35 30,69
10,91 0,85 0,20 26,12 79,90 10,91 0,85 0,20 76,09 30,63
18,30 0,79 0,28 26,74 79,80 18,30 0,79 0,28 76,66 30,50
8,08 0,91 0,12 25,62 79,74 15,35 0,81 0,25 76,37 30,4356 Valores de troponina ultrasensible y enfermedad coronaria susceptible de
intervención
Punto de corte delta relativo para algún grado de estenosis Punto de corte delta relativo para algún grado de estenosis
probabilidad pretest 25% probabilidad pretest 75%
Corte % Sensibilidad Especificidad VPP % VPN % Corte % Sensibilidad Especificidad VPP % VPN %
15,35 0,81 0,25 26,42 79,74 8,08 0,91 0,12 75,61 30,43
11,74 0,84 0,21 26,13 79,67 11,74 0,84 0,21 76,10 30,34
17,99 0,79 0,27 26,60 79,60 17,99 0,79 0,27 76,53 30,25
15,68 0,80 0,25 26,44 79,56 15,68 0,80 0,25 76,39 30,20
14,95 0,82 0,24 26,29 79,52 14,95 0,82 0,24 76,25 30,14
Tabla 22
Punto de corte delta absoluto para estenosis significativa Punto de corte delta absoluto para estenosis significativa
probabilidad pretest 25% probabilidad pretest 75%
Corte ng/mL Sensibilidad Especificidad VPP % VPN % Corte ng/mL Sensibilidad Especificidad VPP % VPN %
0,007 0,91 0,16 26,49 84,07 0,007 0,91 0,16 76,43 36,96
0,011 0,87 0,23 27,23 83,85 0,011 0,87 0,23 77,10 36,59
0,013 0,85 0,24 27,20 82,86 0,013 0,85 0,24 77,08 34,94
0,012 0,86 0,23 27,00 82,82 0,012 0,86 0,23 76,90 34,88
0,008 0,90 0,17 26,36 82,64 0,008 0,90 0,17 76,31 34,60
0,010 0,88 0,19 26,52 82,14 0,010 0,88 0,19 76,46 33,82
0,016 0,82 0,28 27,38 82,09 0,016 0,82 0,28 77,24 33,74
0,006 0,91 0,13 25,93 81,63 0,006 0,91 0,13 75,90 33,06Contenido 57
Punto de corte delta absoluto para estenosis significativa Punto de corte delta absoluto para estenosis significativa
probabilidad pretest 25% probabilidad pretest 75%
Corte ng/mL Sensibilidad Especificidad VPP % VPN % Corte ng/mL Sensibilidad Especificidad VPP % VPN %
0,018 0,78 0,33 27,93 81,63 0,018 0,78 0,33 77,72 33,06
0,015 0,83 0,25 26,95 81,52 0,015 0,83 0,25 76,85 32,89
0,014 0,84 0,24 26,85 81,46 0,014 0,84 0,24 76,76 32,81
0,019 0,77 0,33 27,67 80,97 0,019 0,77 0,33 77,49 32,10
0,020 0,76 0,33 27,54 80,65 0,020 0,76 0,33 77,38 31,65
0,017 0,78 0,30 27,08 80,36 0,017 0,78 0,30 76,97 31,25
0,037 0,65 0,47 28,73 79,77 0,037 0,65 0,47 78,39 30,47
0,040 0,63 0,48 28,90 79,67 0,040 0,63 0,48 78,53 30,33
0,038 0,64 0,47 28,57 79,55 0,038 0,64 0,47 78,26 30,17
0,026 0,71 0,38 27,47 79,51 0,026 0,71 0,38 77,31 30,1258 Valores de troponina ultrasensible y enfermedad coronaria susceptible de
intervención
Tabla 23
Punto de corte delta absoluto para cualquier estenosis Punto de corte delta absoluto para cualquier estenosis
probabilidad pretest 25% probabilidad pretest 75%
Corte Sensibilidad Especificidad VPP VPN Corte Sensibilidad Especificidad VPP VPN
0,007 0,91 0,17 26,79 85,16 0,007 0,91 0,17 76,71 38,93
0,011 0,87 0,24 27,49 84,39 0,011 0,87 0,24 77,34 37,53
0,008 0,90 0,18 26,71 83,95 0,008 0,90 0,18 76,63 36,76
0,010 0,88 0,21 26,98 83,67 0,010 0,88 0,21 76,88 36,28
0,013 0,85 0,25 27,56 83,63 0,013 0,85 0,25 77,39 36,22
0,012 0,86 0,24 27,28 83,46 0,012 0,86 0,24 77,15 35,93
0,016 0,82 0,29 27,93 83,17 0,016 0,82 0,29 77,71 35,44
0,018 0,78 0,36 28,85 83,04 0,018 0,78 0,36 78,49 35,24
0,006 0,91 0,14 26,13 82,70 0,006 0,91 0,14 76,10 34,70
0,015 0,83 0,26 27,37 82,49 0,015 0,83 0,26 77,23 34,36
0,019 0,77 0,36 28,60 82,45 0,019 0,77 0,36 78,29 34,29
0,014 0,84 0,25 27,23 82,37 0,014 0,84 0,25 77,10 34,17
0,020 0,77 0,36 28,48 82,15 0,020 0,77 0,36 78,18 33,84
0,017 0,79 0,32 27,81 81,74 0,017 0,79 0,32 77,62 33,22
0,036 0,66 0,48 29,74 80,88 0,036 0,66 0,48 79,21 31,98
0,037 0,65 0,49 29,82 80,77 0,037 0,65 0,49 79,27 31,81
0,026 0,71 0,40 28,30 80,66 0,026 0,71 0,40 78,03 31,66
0,035 0,66 0,47 29,36 80,58 0,035 0,66 0,47 78,91 31,55
0,038 0,64 0,49 29,67 80,56 0,038 0,64 0,49 79,16 31,53
0,021 0,74 0,36 27,73 80,43 0,021 0,74 0,36 77,54 31,35Contenido 59
Punto de corte delta absoluto para cualquier estenosis Punto de corte delta absoluto para cualquier estenosis
probabilidad pretest 25% probabilidad pretest 75%
Corte Sensibilidad Especificidad VPP VPN Corte Sensibilidad Especificidad VPP VPN
0,032 0,67 0,45 28,93 80,37 0,032 0,67 0,45 78,56 31,27
0,029 0,70 0,41 28,22 80,27 0,029 0,70 0,41 77,96 31,14
0,034 0,66 0,46 29,00 80,26 0,034 0,66 0,46 78,61 31,12
0,040 0,63 0,50 29,61 80,25 0,040 0,63 0,50 79,10 31,10
0,027 0,71 0,40 28,03 80,15 0,022 0,73 0,36 77,43 30,97
0,022 0,73 0,36 27,60 80,15 0,027 0,71 0,40 77,81 30,97
0,033 0,66 0,45 28,79 80,15 0,033 0,66 0,45 78,44 30,97
0,041 0,63 0,50 29,45 80,05 0,041 0,63 0,50 78,98 30,84
0,023 0,72 0,37 27,64 80,01 0,023 0,72 0,37 77,47 30,79Contenido 61
Tabla 24.
Punto de corte absoluto para cualquier estenosis con probabilidad pretest del 50%
Corte ng/mL Sensibilidad Especificidad VPP % VPN %
0,007 0,91 0,17 52,33 65,67
0,011 0,87 0,24 53,21 64,32
0,008 0,90 0,18 52,22 63,55
0,010 0,88 0,21 52,57 63,08
0,013 0,85 0,25 53,30 63,01
0,012 0,86 0,24 52,95 62,72
0,016 0,82 0,29 53,75 62,22
0,018 0,78 0,36 54,88 62,01
0,006 0,91 0,14 51,49 61,45
0,015 0,83 0,26 53,06 61,09
0,019 0,77 0,36 54,58 61,02
0,014 0,84 0,25 52,88 60,90
0,020 0,77 0,36 54,43 60,54
0,017 0,79 0,32 53,61 59,8762 Título de la tesis o trabajo de investigación
5. Discusión
La mayoría de los pacientes de este estudio eran hombres con una edad promedio de 67
años, así mismo la edad promedio fue menor en hombres que en mujeres con una
diferencia estadísticamente significativa, y con la mayoría de pacientes de ambos sexos
dentro del grupo de mayores de 55 años, todas estas características demográficas
reconocidas como factores de riesgo coronario(25, 26).
La proporción de pacientes con otros factores de riesgo cardiovascular encontrados en
este grupo de estudio también fue elevada si se compara con la prevalencia de otros
factores de riesgo cardiovascular en la población general (27, 28), tales factores fueron
hipertensión arterial en un 70%, cardiopatía isquémica en el 49%, dislipidemia 41%,
tabaquismo 36%, diabetes 28%, diagnóstico previo de falla cardiaca diastólica 23%, el 68%
de los pacientes tenían tasa de filtración glomerular disminuida (menor de 90 mL/min),
17,5% tenían enfermedad renal crónica diagnosticada previamente.
En el 52% de los pacientes se evidencio en el ecocardiograma alteraciones de la
contractilidad segmentaria y en el 73% presencia de algún tipo de falla, en el 32%
presencia de algún tipo de revascularización en la coronariografía. En un estudio
multicéntrico europeo con 1098 pacientes se encontró que el 37% de los pacientes que se
presentaron con síndrome coronario tenían enfermedad coronaria diagnosticada(29).
Estas características se podrían explicar debido a que el grupo de estudio corresponde a
pacientes que consultaron en un centro cardiovascular de referencia, y a los criterios de
inclusión del estudio, consulta por urgencias por angina y tener un valor positivo de
troponina, y realización de arteriografía coronaria, lo cual nos ubica en un escenario de
pacientes con una alta probabilidad diagnostica de síndrome coronario agudo y diagnóstico
de IAM sin elevación del ST dado que todos los pacientes tenían al menos una de las
prueba de troponina positiva, así mismo una alta probabilidad diagnostica de enfermedad
coronaria por arteriografía.
En este estudio el 63% (n = 180) de los pacientes presentaban una estenosis significativa
susceptible de revascularización, de estos pacientes, 79 ya tenían presencia de stent o
injerto quirúrgico previo, y solo el 4,4% (n=14) tenían un porcentaje de estenosis pero que
no era significativo para revascularización de los cuales 4 pacientes tenían presencia deBibliografía 63
revascularización previa, finalmente el 6% (n = 20) de los pacientes tenían presencia de
revascularización pero no evidencia de nueva estenosis o lesión, en resumen, en este
estudio en el 32% se evidenció la presencia de algún tipo de revascularización en la
arteriografía, 24,1 % de los pacientes tenían antecedente de revascularización percutánea
y el 13,1% quirúrgica, se hicieron las mismas consideraciones en cuanto a que el estudio
se realizó en un centro de referencia nacional cardiovascular y a los criterios de inclusión
del estudio, lo cual explica la alta frecuencia de pacientes revascularizados(29). También
se encontró una alta frecuencia de flujos lentos coronarios 11,6% en comparación con lo
descrito en la literatura (30).
En cuanto a los pacientes con coronarias normales o cerca de lo normal, en este estudio
se encontró una frecuencia del 26,9 % (n = 86, IC 95% 22,1 – 32,1%) en los que no se
describió porcentaje de estenosis, es decir eran coronarias cerca de lo normal o
epicárdicas sanas y sin presencia de stent o injertos previos, y en el 73, 1% (n = 234, IC
95% 67,9 – 77,9%) se cuantifico algún porcentaje de estenosis o se encontró la presencia
de stent o injertos vasculares previos, es decir enfermedad coronaria con algún grado de
estenosis en al arterias epicárdicas. Estos hallazgos fueron consistente con lo descrito en
la literatura (14, 26, 31), en donde se describe hasta un 25% de angiografías con
coronarias normales o cerca de lo normal en pacientes que se presentan con síndrome
coronario agudo.
La distribución según arteria comprometida también fue consistente con la literatura, en el
estudio de Marín y Ospina realizado en Bogotá(26), las arterias comprometidas más
frecuentemente fueron la descendente anterior, la coronaria derecha y la circunfleja.
Los factores reconocidos(24) que aumentan la probabilidad de síndrome coronario agudo
son la edad avanzada, el sexo masculino, la historia familiar positiva de enfermedad
coronaria, la presencia de enfermedad arterial periférica, la diabetes mellitus, insuficiencia
renal, infarto de miocardio previo y revascularización coronaria previa. Aunque los
pacientes de edad avanzada y las mujeres por lo general se presentan con síntomas
típicos, la frecuencia de presentaciones atípicas se incrementa en estos grupos, así como
en pacientes con diabetes mellitus, alteración de la función renal, y demencia. En este
estudio, al comparar las características de los pacientes con presencia de estenosis o con
revascularización previa descrita en la arteriografía, es decir los que tenían enfermedad64 Título de la tesis o trabajo de investigación
coronaria epicárdica vs los que no tenían estenosis ni antecedente de revascularización,
en este estudio se evidenció en el grupo con estenosis o revascularización previa una
mayor proporción de pacientes de sexo masculino, edad mayor a 45 años, antecedente de
dislipidemia, tabaquismo, diabetes mellitus, antecedente de enfermedad coronaria, y falla
cardiaca sistólica y diastólica diagnosticada previamente, con una diferencia significativa a
favor del grupo de pacientes con estenosis o antecedente de revascularización, es decir
enfermedad coronaria epicárdica. Dentro de las características ecocardiográficas, en este
estudio también se encontró una mayor frecuencia de trastornos segmentarios en el
ecocardiograma con una diferencia significativa a favor del grupo con estenosis, la
presencia de falla cardiaca diastólica o sistólica en el ecocardiograma actual fueron más
frecuente sin embargo la diferencia fue no significativa. El antecedente de HTA, ERC así
como una TFG disminuida también fueron más frecuentes en el grupo con enfermedad
coronaria epicárdica sin embargo las diferencia fue no significativa. En consecuencia en
los pacientes con arteriografía sin estenosis ni presencia de revascularización previa, es
decir sin enfermedad epicárdica se encontró una mayor proporción de pacientes de sexo
femenino, grupos de edad más jóvenes, y menor proporción de antecedente de
dislipidemia, tabaquismo diabetes, enfermedad coronaria, y falla cardiaca previa, cuyas
diferencias fueron significativas. En cuanto a las características ecocardiográficas se
evidencio una menor proporción de alteración segmentaria de contractilidad con una
diferencia significativa, y una menor proporción de falla cardiaca sin embargo la diferencia
fue no significativa. También se encontró en el grupo sin enfermedad coronaria epicárdica
una proporción menor de HTA, ERC y TFG disminuida y una mayor proporción de
diagnóstico de arritmias y mayor proporción de flujos lentos descritos en la coronariografía
sin embargo las diferencias fueron no significativas. En un estudio realizado en Japón por
Toshikazu y colaboradores, se encontró que la ausencia de factores de riesgo como
diabetes, antecedente de enfermedad coronaria y edad menor de 50 años podrían ser
predictores de arteriografía con coronarias cerca de lo normal (32), otro factor asociado es
el género femenino(33), sin embargo en este grupo de pacientes, con troponina positiva
se deben indagar otro tipo de factores de riesgo que puedan explicar la lesión miocárdica,
así como otras entidades como la disfunción microvascular y a que la troponina elevada
confiere un valor pronostico y se debe realizar intervenciones para controlar los factores
de riesgo cardiovascular (14, 34-36)Bibliografía 65
Para evaluar la presencia de estenosis según los valores de troponina, los pacientes con
revascularización previa pero sin estenosis o lesión se incluyeron en el grupo sin estenosis
dado que no se describieron lesiones nuevas susceptibles de revascularización. La
presencia de algún grado de estenosis en el evento actual continuo siendo más frecuente
en los pacientes con presencia de factores de riesgo cardiovascular.
Los hombres seguían teniendo una mayor proporción de angiografías con algún grado de
estenosis (significativa o no significativa) en comparación con las mujeres con una
diferencia significativa, en los grupos de edades mayores también se encontró una mayor
proporción de arterias con algún grado de estenosis con diferencias significativas, de igual
forma los pacientes con antecedente de diabetes, dislipidemia, antecedente de cardiopatía
isquémica y revascularización, diagnóstico previo de falla diastólica, tenían mayor
porcentaje de angiografía con estenosis con una diferencia significativa en comparación
con los pacientes sin estas características. En cuanto a las características
ecocardiográficas, los pacientes con trastornos segmentarios tenían mayor proporción de
angiografías con algún grado de estenosis en comparación con los que no tenían
trastornos segmentarios. En cuanto a las características de la arteriografía los pacientes
con presencia de revascularización previa, presentaban mayor proporción de angiografías
con algún grado de estenosis en el evento actual con diferencias significativas.
Los pacientes con antecedente de arritmia tenían menor proporción de angiografía con
algún grado de estenosis pero la diferencia fue no significativa. En los pacientes con flujos
lentos se describió menor porcentaje de angiografías con estenosis en comparación con
los que no tenían flujos lentos sin embargo la diferencia fue no significativa.
Al evaluar la proporción de pacientes con estenosis significativa (excluyendo los pacientes
con estenosis pero no significativa) la presencia de dislipidemia, antecedente de
cardiopatía isquémica y falla cardiaca diastólica, la presencia en el ecocardiograma de
trastornos segmentarios de contractilidad, así como presencia de revascularización
quirúrgica en la arteriografía se asociaron con mayor proporción de angiografías con
estenosis significativa en comparación con los pacientes que carecían de estos factores
de riesgo. La presencia de flujos lentos se asoció con menor proporción de estenosis
susceptible de revascularización sin embargo la diferencia fue no significativa.66 Título de la tesis o trabajo de investigación
En los diferentes estudios revisados no se tuvo en cuenta el cambio a positivo o a negativo
del valor de troponina ni la dirección del cambio (elevación o caída), sino la magnitud del
cambio (10, 16-18, 20, 21, 37-39). En este estudio se exploró la frecuencia de angiografías
con estenosis en relación con el cambio a positivo o a negativo y la dirección ascendente
o descendente. El 21,2 % de los pacientes tuvieron un cambio de negativo a positivo o de
positivo a negativo en alguno de los resultado de las dos pruebas de troponina, los demás
pacientes (78,8%) tenían las dos pruebas positivas, es posible que esto se deba a un sesgo
de selección dado que dentro de los criterios de inclusión todos los pacientes de este
estudio debieron ser llevados a coronariografía al ser clasificados de alto riesgo en su
ingreso por urgencias. Al tener la prueba inicial negativa es posible que muchos pacientes
se hayan clasificado como de bajo riesgo teniendo en cuenta el cuadro clínico y se
consideró no solicitar la segunda muestra ni realización de angiografía, o ser clasificados
de alto riesgo como angina inestable con biomarcador negativo por lo que quedaban
excluidos del estudio, de igual forma los que tenían dos muestras negativas quedaban
excluidos del estudio. Al explorar la asociación del resultado inicial positivo o negativo con
la proporción de estenosis, se encontró una mayor proporción de estenosis en el grupo
con troponina inicial negativa, sin embargo la diferencia no fue significativa. Al explorar la
relación del segundo valor de troponina positivo o negativo con la proporción de estenosis
se encontró una menor proporción de estenosis si el segundo valor era negativo, es decir
un cambio de positivo a negativo, sin embargo estas diferencias fueron no significativas.
Se encontró una mayor proporción de estenosis en los pacientes que tenían curva de
troponina ascendente sin embargo las diferencias fueron no significativas.
El 89% de los pacientes tuvieron una diferencia de 12 horas o menor entre la toma de la
primera troponina y la segunda troponina, el 61 % una diferencia de 6 horas o menor y el
21 % una diferencia de 3 horas, el tiempo promedio fue de 7 horas. Con la introducción de
las troponinas ultrasensibles las recomendaciones actuales son tomar la troponina de
control en un tiempo de 3 horas dado el aumento de la sensibilidad y el consiguiente valor
predictivo negativo para descartar infarto agudo de miocardio y evitar hospitalizaciones
innecesarias (10), en pacientes de bajo riesgo se ha propuesto incluso una estrategia de
2 horas de diferencia entre las muestras (40).
Se encontró en este estudio que el delta absoluto tiene un mejor rendimiento que el delta
relativo, con un área bajo la curva del delta absoluto de 0,59 (IC95% de 0,53 a 0,66, p =Bibliografía 67
0,006) y un área bajo la curva del delta relativo de 0,55 (IC95% de 0,48 a 0,61 una p de
0,19). Se sugiere en este estudio la hipótesis de que un posible punto de corte para un
valor de cambio estaría por debajo de los 0,020 ng/mL, principalmente un valor de cambio
de 0,007 ng/mL dado que fue el menor LR negativo calculado, estos valores bajos de
cambio con mejor sensibilidad podrían apoyar la decisión de optar por una estrategia no
invasiva en pacientes con una baja probabilidad clínica de enfermedad coronaria
epicárdica, principalmente en pacientes sin factores de riesgo y sin cambios
ecocardiográficos. Puntos de corte por encima de 0,200 ng/mL (200 ng/L) podrían apoyar
una estrategia invasiva principalmente en pacientes con factores de riesgo y más aún si
hay cambios ecocardiográficos. En cuanto a los valores relativos, en este estudio se
plantea la hipótesis de un posible punto de corte para valores por debajo del 20%,
principalmente 12% dado que fuel el menor LR negativo calculado siempre asociado a
pacientes con baja probabilidad clínica y sin cambios ecocardiográficos. Un valor de
cambio mayor al 150% para pacientes con alta probabilidad clínica apoyaría el diagnostico,
pero con un rendimiento menor que los valores absolutos, en un estudio multicéntrico con
830 pacientes se encontraron puntos de corte similares usando torponina I y torponina T
ultrasensibles y se evidencio que los cambios absolutos de troponina son superiores a los
cambios relativos y con rendimiento diagnostico en las curvas COR favorables (17), en el
estudio de Biener y colaboradores usando troponina T ultrasensible se encontraron puntos
de corte entre 7 y 9 ng/L (0,007 y 0,009 ng/mL) y en el de Kitamura y colaboadores un
punto de corte de 22 ng/L (0,022 ng/mL) ambos estudios con un rendimiento superior para
los cambios absolutos con curvas COR favorables (8, 41). En las guías recientes de la
Asociacion Americana del Corazón, sobre manejo del síndrome coronario sin elevación
del ST, se sugiere que un aumento mayor del 20% de los niveles de troponina o un
incremento absoluto de los valores de troponina T cardiaca de alta sensibilidad mayor a 7
ng/L (0,007 ng/mL) podrían indicar reinfarto(24).
Es de resaltar en este estudio que el área bajo la curva tanto de los valores de cambio
absolutos como relativos mostraron un muy bajo rendimiento para predecir la presencia o
no de estenosis en la angiografía, y no aportan una mayor cambio en la probabilidad
pretest que se pudiese tener desde el punto de vista del cuadro clínico, los antecedentes
y factores de riesgo, se siguiere la realización de estudios con mejor nivel de evidencia
para evaluar el rendimiento de los valores de cambio en la curva de troponina.68 Título de la tesis o trabajo de investigación
Dentro de las fortalezas de este estudio es que se realizó en un centro de referencia
cardiovascular de Colombia, se cumplió con el tamaño de muestra planteado y puede ser
representativo de lo que ocurre con esta patología en los servicios de urgencias, hay
consistencia de los resultados de este estudio con los encontrados en la literatura sobre
enfermedad coronaria y valores de troponina. Se resalta la importancia de indagar sobre
antecedentes y factores de riesgo cardiovascular y así mismo la intervención sobre los
mismos para la prevención de la enfermedad coronaria.
Dentro de las debilidades del estudio se encuentran los propios de los estudios con datos
secundarios, principalmente en lo que respecta a la confiabilidad de los datos registrados
en la historia clínica. Debido a que fue un estudio observacional, no se estandarizaron los
procesos, ni los tiempos de toma de muestra lo que se evidencio que algunas muestras de
troponina tuvieran más de 12 horas de diferencia. En este estudio quedaron excluidos los
pacientes con angina inestable, dado que se requería mínimo un resultado positivo de
troponina para evaluar la curva. Se requieren estudios prospectivos, estandarizados para
evaluar los valores de cambio de troponina con respecto a la presencia de enfermedad
coronaria con estenosis susceptible de revascularización.Bibliografía 69
6. Conclusiones
En los pacientes con cuadro de dolor torácico o su equivalente se debe indagar siempre
por la presencia de antecedentes y factores de riesgo cardiovascular puesto que se
asociaron con la presencia de enfermedad coronaria y con la presencia de estenosis
significativa en la arteriografía, por el contrario el sexo femenino, edad menor de 45 años
y la ausencia de factores de riesgo como diabetes, dislipidemia, tabaquismo, no tener
antecedente de cardiopatía isquémica, enfermedad coronaria o falla cardiaca previa, y la
ausencia de trastornos segmentarios de contractilidad en el ecocardiograma, se asociaron
con arteriografía con epicárdicas normales o cerca de lo normal. Una prueba de troponina
positiva es un reconocido factor pronóstico de morbimortalidad, por tanto tener un valor
positivo en ausencia de enfermedad coronaria epicárdica no descarta enfermedad
microvascular, se deben buscar e intervenir posibles factores de riesgo asociados.
Los valores de cambio absolutos tienen mejor rendimiento que los valores relativos. Se
plantea la hipótesis de que un posible punto de corte para valores de cambio absoluto
podría estar entre 0,007 y 0,020 ng/mL (mejor rendimiento en 0,007 ng/mL) y entre el 8 y
el 20% (mejor rendimiento en 12%) de cambio relativo, valores inferiores podrían apoyar
una estrategia no invasiva en pacientes con baja probabilidad pretest y sin cambios
ecocardiográficos. Valores superiores a los 0,200 ng/mL y un cambio relativo mayor a
150% podrían apoyar el diagnostico de estenosis en pacientes con alta probabilidad pretest
y más aún si existen cambios ecocardiográficos,
Se encontró en este estudio un rendimiento desfavorable del delta de troponina para
predecir estenosis, la evaluación del delta de troponina no mejoró la probabilidad
diagnostica que se resulta de la presencia de antecedentes y factores de riesgo para
enfermedad coronaria.
En el contexto clínico adecuado el ecocardiograma es una herramienta de diagnóstico
valiosa, en este estudio sus resultados se asociaron con la presencia de enfermedad
coronaria, se requieren estudios con un mejor nivel de evidencia para apoyar estas
hipótesis, y evaluar el rendimiento del delta de troponina para predecir estenosis coronaria
en la arteriografía.70 Título de la tesis o trabajo de investigación
7. Referencias
1. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD, et al. Third
universal definition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2012;60(16):1581-98.
2. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, Bridges CR, Califf RM, Casey DE, Jr., et al.
2012 ACCF/AHA focused update incorporated into the ACCF/AHA 2007 guidelines for the
management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: a
report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013;127(23):e663-828.
3. Reichlin T, Twerenbold R, Reiter M, Steuer S, Bassetti S, Balmelli C, et al.
Introduction of high-sensitivity troponin assays: impact on myocardial infarction incidence
and prognosis. Am J Med. 2012;125(12):1205-13.e1.
4. Omland T, Pfeffer MA, Solomon SD, de Lemos JA, Rosjo H, Saltyte Benth J, et al.
Prognostic value of cardiac troponin I measured with a highly sensitive assay in patients
with stable coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 2013;61(12):1240-9.
5. Tsutamoto T, Kawahara C, Nishiyama K, Yamaji M, Fujii M, Yamamoto T, et al.
Prognostic role of highly sensitive cardiac troponin I in patients with systolic heart failure.
Am Heart J. 2010;159(1):63-7.
6. Newby LK, Jesse RL, Babb JD, Christenson RH, De Fer TM, Diamond GA, et al.
ACCF 2012 expert consensus document on practical clinical considerations in the
interpretation of troponin elevations: a report of the American College of Cardiology
Foundation task force on Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol.
2012;60(23):2427-63.
7. Tanindi A, Cemri M. Troponin elevation in conditions other than acute coronary
syndromes. Vasc Health Risk Manag. 2011;7:597-603.
8. Biener M, Mueller M, Vafaie M, Keller T, Blankenberg S, White HD, et al.
Comparison of a 3-hour versus a 6-hour sampling-protocol using high-sensitivity cardiac
troponin T for rule-out and rule-in of non-STEMI in an unselected emergency department
population. Int J Cardiol. 2013;167(4):1134-40.
9. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersma E, Bueno H, et al. ESC
Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without
persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary
syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the
European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.
10. Marini MG, Cardillo MT, Caroli A, Sonnino C, Biasucci LM. Increasing specificity of
high-sensitivity troponin: New approaches and perspectives in the diagnosis of acute
coronary syndromes. J Cardiol. 2013;62(4):205-9.
11. Jaffe AS, Ordonez-Llanos J. High sensitivity troponin in chest pain and acute
coronary syndromes. A step forward? Rev Esp Cardiol. 63. Spain2010. p. 763-9.
12. Korley FK, Jaffe AS. Preparing the United States for high-sensitivity cardiac troponin
assays. J Am Coll Cardiol. 2013;61(17):1753-8.
13. Body R, Carley S, McDowell G, Jaffe AS, France M, Cruickshank K, et al. Rapid
exclusion of acute myocardial infarction in patients with undetectable troponin using a high-
sensitivity assay. J Am Coll Cardiol. 2011;58(13):1332-9.
14. Herrmann J, Kaski JC, Lerman A. Coronary microvascular dysfunction in the clinical
setting: from mystery to reality. Eur Heart J. 2012;33(22):2771-82b.Bibliografía 71
15. Conrad MJ, Jarolim P. Cardiac troponins and high-sensitivity cardiac troponin
assays. Clin Lab Med. 2014;34(1):59-73, vi.
16. Cullen L, Parsonage WA, Greenslade J, Lamanna A, Hammett CJ, Than M, et al.
Delta troponin for the early diagnosis of AMI in emergency patients with chest pain. Int J
Cardiol. 2013;168(3):2602-8.
17. Irfan A, Reichlin T, Twerenbold R, Meister M, Moehring B, Wildi K, et al. Early
diagnosis of myocardial infarction using absolute and relative changes in cardiac troponin
concentrations. Am J Med. 2013;126(9):781-8.e2.
18. Wildi K, Reichlin T, Twerenbold R, Mader F, Zellweger C, Moehring B, et al. Serial
changes in high-sensitivity cardiac troponin I in the early diagnosis of acute myocardial
infarction. Int J Cardiol. 2013;168(4):4103-10.
19. Thygesen K, Mair J, Giannitsis E, Mueller C, Lindahl B, Blankenberg S, et al. How
to use high-sensitivity cardiac troponins in acute cardiac care. Eur Heart J.
2012;33(18):2252-7.
20. Reichlin T, Irfan A, Twerenbold R, Reiter M, Hochholzer W, Burkhalter H, et al. Utility
of absolute and relative changes in cardiac troponin concentrations in the early diagnosis
of acute myocardial infarction. Circulation. 2011;124(2):136-45.
21. Keller T, Zeller T, Ojeda F, Tzikas S, Lillpopp L, Sinning C, et al. Serial changes in
highly sensitive troponin I assay and early diagnosis of myocardial infarction. Jama.
2011;306(24):2684-93.
22. Jaffe AS, Ordonez-Llanos J. High-sensitivity Cardiac Troponin: From Theory to
Clinical Practice. Rev Esp Cardiol. 2013;66(9):687-91.
23. Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, Berra K, Blankenship JC, Dallas AP, et al. 2012
ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the diagnosis and management of
patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the
American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive
Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and
Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2012;60(24):e44-e164.
24. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey DE, Jr., Ganiats TG, Holmes DR,
Jr., et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Non-ST-Elevation
Acute Coronary Syndromes: a report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014;64(24):e139-
228.
25. Mack M, Gopal A. Epidemiology, traditional and novel risk factors in coronary artery
disease. Cardiol Clin. 2014;32(3):323-32.
26. Marín F, Ospina L. Infarto agudo del miocardio en adultos jóvenes menores de 45
años. Revista Colombiana de Cardiología. 2004;11(4):0120-5638.
27. Zanchetti A. Consenso Latinoamericano sobre hipertensión arterial. Journal of
hypertension. 2001;6(2):1-28.
28. Patiño-Villada FA, Arango-Vélez EF, Quintero-Velásquez MA, Arenas-Sosa MM.
Factores de riesgo cardiovascular en una población urbana de Colombia. Revista de Salud
Pública. 2011;13:433-45.
29. Reiter M, Twerenbold R, Reichlin T, Benz B, Haaf P, Meissner J, et al. Early
diagnosis of acute myocardial infarction in patients with pre-existing coronary artery disease
using more sensitive cardiac troponin assays. Eur Heart J. 2012;33(8):988-97.
30. Beltrame JF. Defining the coronary slow flow phenomenon. Circ J. 76. Japan2012.
p. 818-20.72 Título de la tesis o trabajo de investigación
31. Germing A, Lindstaedt M, Ulrich S, Grewe P, Bojara W, Lawo T, et al. Normal
angiogram in acute coronary syndrome—preangiographic risk stratification, angiographic
findings and follow-up. International journal of cardiology. 2005;99(1):19-23.
32. Abe T, Watanabe S, Mizuno A, Toyama M, Totten VY, Tokuda Y. A model for
predicting angiographically normal coronary arteries in survivors of out-of-hospital cardiac
arrest. J Intensive Care. 2015;3(1):32.
33. Lagerqvist B, Safstrom K, Stahle E, Wallentin L, Swahn E. Is early invasive
treatment of unstable coronary artery disease equally effective for both women and men?
FRISC II Study Group Investigators. J Am Coll Cardiol. 2001;38(1):41-8.
34. Camici PG, Crea F. Coronary microvascular dysfunction. N Engl J Med.
2007;356(8):830-40.
35. Planer D, Mehran R, Ohman EM, White HD, Newman JD, Xu K, et al. Prognosis of
patients with non-ST-segment-elevation myocardial infarction and nonobstructive coronary
artery disease: propensity-matched analysis from the acute catheterization and urgent
intervention triage strategy trial. Circ Cardiovasc Interv. 2014;7(3):285-93.
36. Chan MY, Mahaffey KW, Sun LJ, Pieper KS, White HD, Aylward PE, et al.
Prevalence, predictors, and impact of conservative medical management for patients with
non-ST-segment elevation acute coronary syndromes who have angiographically
documented significant coronary disease. JACC Cardiovasc Interv. 2008;1(4):369-78.
37. Mueller M, Biener M, Vafaie M, Blankenberg S, White HD, Katus HA, et al.
Prognostic performance of kinetic changes of high-sensitivity troponin T in acute coronary
syndrome and in patients with increased troponin without acute coronary syndrome. Int J
Cardiol. 2014;174(3):524-9.
38. Mueller M, Biener M, Vafaie M, Doerr S, Keller T, Blankenberg S, et al. Absolute
and relative kinetic changes of high-sensitivity cardiac troponin T in acute coronary
syndrome and in patients with increased troponin in the absence of acute coronary
syndrome. Clin Chem. 2012;58(1):209-18.
39. Aldous SJ, Richards M, Cullen L, Troughton R, Than M. Diagnostic and prognostic
utility of early measurement with high-sensitivity troponin T assay in patients presenting
with chest pain. Cmaj. 2012;184(5):E260-8.
40. Cullen L, Mueller C, Parsonage WA, Wildi K, Greenslade JH, Twerenbold R, et al.
Validation of high-sensitivity troponin I in a 2-hour diagnostic strategy to assess 30-day
outcomes in emergency department patients with possible acute coronary syndrome. J Am
Coll Cardiol. 2013;62(14):1242-9.
41. Kitamura M, Hata N, Takayama T, Hirayama A, Ogawa M, Yamashina A, et al. High-
sensitivity cardiac troponin T for earlier diagnosis of acute myocardial infarction in patients
with initially negative troponin T test--comparison between cardiac markers. J Cardiol.
2013;62(6):336-42.