Hallazgos histológicos del corte ungueal en pacientes con psoriasis del servicio de dermatología del Hospital Universitario de la Samaritana
Autor: Ariza Maestre, Shirley
Asesor: Cortes Correa, Carolina Ivette (Thesis advisor)
Fecha: 2018-01-29
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: La psoriasis ungular afecta del 40 al 50% de los pacientes  con psoriasis al momento del diagnóstico y del 80 al 90% de los pacientes  con artropatía psoriásica. Las características clínicas del compromiso ungular  por la psoriasis no son exclusivas de esta enfermedad por lo que se  recomienda utilizar estudios complementarios para confirmarla.  El análisis histológico del corte ungular es el estudio microscópico de los  fragmentos obtenidos de la lámina distal. Es un método que se ha  considerado útil para el diagnóstico de la onicomicosis y ha sido poco  estudiado su valor en enfermedades inflamatorias del aparato ungular.  Objetivo: Describir los hallazgos histológicos presentes en las muestras del  corte ungular de los pacientes con diagnóstico de psoriasis, con o sin  cambios clínicos de compromiso de la uña por la enfermedad, que  consultaron al servicio de Dermatología del Hospital Universitario de La  Samaritana desde el 1 de octubre de 2017 hasta el 30 de noviembre de  2017.  Métodos: Se realizó un estudio piloto, observacional, descriptivo tipo serie  de casos. Se incluyeron los pacientes con diagnóstico de psoriasis que  consultaron al servicio de Dermatología del Hospital Universitario de la  Samaritana, entre el 1 de octubre de 2017 hasta el 30 de noviembre de  2017. Se describieron variables sociodemográficas, clínicas y microscópicas  de la enfermedad.  Introducción: La psoriasis ungular afecta del 40 al 50% de los pacientes  con psoriasis al momento del diagnóstico y del 80 al 90% de los pacientes  con artropatía psoriásica. Las características clínicas del compromiso ungular  por la psoriasis no son exclusivas de esta enfermedad por lo que se  recomienda utilizar estudios complementarios para confirmarla.  El análisis histológico del corte ungular es el estudio microscópico de los  fragmentos obtenidos de la lámina distal. Es un método que se ha  considerado útil para el diagnóstico de la onicomicosis y ha sido poco  estudiado su valor en enfermedades inflamatorias del aparato ungular.  Objetivo: Describir los hallazgos histológicos presentes en las muestras del  corte ungular de los pacientes con diagnóstico de psoriasis, con o sin  cambios clínicos de compromiso de la uña por la enfermedad, que  consultaron al servicio de Dermatología del Hospital Universitario de La  Samaritana desde el 1 de octubre de 2017 hasta el 30 de noviembre de  2017.  Métodos: Se realizó un estudio piloto, observacional, descriptivo tipo serie  de casos. Se incluyeron los pacientes con diagnóstico de psoriasis que  consultaron al servicio de Dermatología del Hospital Universitario de la  Samaritana, entre el 1 de octubre de 2017 hasta el 30 de noviembre de  2017. Se describieron variables sociodemográficas, clínicas y microscópicas  de la enfermedad.

HALLAZGOS HISTOLÓGICOS DEL CORTE UNGUEAL EN PACIENTES CON
PSORIASIS DEL SERVICIO DE DERMATOLOGÍA DEL HOSPITAL
UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA
Shirley Ariza Maestre
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina interna
Especialidad en Dermatología
Bogotá, Colombia
2017HALLAZGOS HISTOLÓGICOS DEL CORTE UNGUEAL EN PACIENTES CON
PSORIASIS DEL SERVICIO DE DERMATOLOGÍA DEL HOSPITAL
UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA
Shirley Ariza Maestre
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Dermatología
Tutores
Luis Fernando Palma Escobar
Carolina Cortes Correa
Elkin Peñaranda Contreras
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina interna
Especialidad en Dermatología
Bogotá, Colombia
2017
2A mi familia por su confianza y paciencia.
3Grupo de Investigación
Investigador Principal
Shirley Ariza Maestre
Médica Cirujana, Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia
Residente de la Especialidad de Dermatología, Universidad Nacional de
Colombia
Correo electrónico: sarizam@unal.edu.co
Co-Investigadores
Luis Fernando Palma Escobar
Médico Especialista en Patología Anatómica y Clínica, Universidad Nacional
de Colombia
Médico Dermatólogo, Universidad Nacional Autónoma de México
Especialista en Dermatopatología, Universidad CES
Correo electrónico: fernandop45@gmail.com
Carolina Ivette Cortes Correa
Médica Dermatóloga, Universidad Nacional de Colombia
Coordinadora de la Clínica de Psoriasis, Hospital Universitario de La
Samaritana
Coordinadora académica del Servicio de Dermatología, Hospital Universitario
La Samaritana
Correo electrónico: kritocor@yahoo.com
4Elkin Omar Peñaranda Contreras
Médico Dermatólogo, Universidad Nacional de Colombia
Dermatólogo Oncólogo, Pontificia Universidad Javeriana
Coordinador Servicio de Dermatología, Hospital Universitario de La
Samaritana
Correo electrónico: elkinpc@hotmail.com
Asesores Metodológicos
Juan David Vega Padilla
Médico, Fundación Universitaria Juan N Corpas
Especialista en Epidemiología, Universidad de Boyacá
Correo electrónico: ddavis89@hotmail.com
Anita María Montañez Ayala
Bacteriología y Laboratorio Clínico, Universidad de Santander
Especialista en Epidemiología, Universidad El Bosque
Candidata a Magister en Salud Pública, Universidad Nacional de Colombia
Coordinadora de Investigación, Departamento de Medicina Interna,
Universidad Nacional de Colombia
Correo electrónico: ammontaneza@unal.edu.co
5Instituciones Participantes
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Carrera 30 Nº 45-03, Edificio 471, piso 5to.
Bogotá D.C. (Colombia)
Hospital Universitario de La Samaritana. Empresa Social del Estado
Carrera 8 Nº 0-29 Sur
Bogotá D.C. (Colombia)
6Agradecimientos
Luis Fernando Palma Escobar
Carolina Cortes Correa
Elkin Peñaranda Contreras
Concepción del trabajo
Orientación y supervisión
Revisión crítica del contenido
Anita María Montañez Ayala
Juan David Vega Padilla
Orientación epidemiológica
Análisis e interpretación de la información
Juan Raúl Castro Ayarza
Médico Dermatólogo, Universidad Nacional de Colombia
Especialista en Docencia Universitaria, Universidad Militar Nueva Granada
Par evaluador
Revisión crítica del contenido
Aprobación final del documento
Juan Camilo Barrera Gamboa
Médico Dermatólogo, Universidad Nacional de Colombia
Fellow de Dermatología Oncológica
Diseño y ejecución de las imágenes
7Contenido
Grupo de investigación ----------------------------------------------------------4
Agradecimientos -----------------------------------------------------------------7
Contenido ------------------------------------------------------------------------8
Lista de tablas ------------------------------------------------------------- -----11
Lista de figuras -----------------------------------------------------------------12
Resumen ------------------------------------------------------------------------13
Abstract -------------------------------------------------------------------------15
1. Planteamiento del problema ------------------------------------ 17
2. Justificación -------------------------------------------------------- 20
3. Objetivos ----------------------------------------------------------- 22
3.1. Objetivo general -------------------------------------------------- 22
3.2. Objetivos específicos ----------------------------------------------22
4. Marco teórico ------------------------------------------------------ 23
4.1. Introducción -------------------------------------------------------23
4.2. Epidemiología ----------------------------------------------------- 25
4.3. Fisiopatología ------------------------------------------------------26
4.4. Hallazgos clínicos --------------------------------------------------28
4.4.1. Anatomía de la unidad ungular --------------------------- 29
4.4.2. Psoriasis de la matriz --------------------------------------30
Hoyuelos -------------------------------------------------- 30
Líneas de Beau --------------------------------------------32
Manchas rojas de la lúnula -------------------------------32
Leuconiquia ----------------------------------------------- 33
Onicorrexis ------------------------------------------------33
84.4.3. Psoriasis del lecho -----------------------------------------34
Onicolisis --------------------------------------------------35
Discromoniquia salmón -----------------------------------35
Hemorragias en astilla ------------------------------------35
Hiperqueratosis subungueal ------------------------------36
4.4.4. Psoriasis de los pliegues periungueales ------------------ 37
4.5. Asociaciones -------------------------------------------------------38
4.5.1. Trastornos del ánimo --------------------------------------38
4.5.2. Artritis psoriásica ------------------------------------------40
4.5.3. Infecciones -------------------------------------------------44
4.6. Evaluación de la enfermedad -------------------------------------46
4.6.1. Severidad -------------------------------------------------- 46
4.6.2. Calidad de vida -------------------------------------------- 48
4.7. Diagnóstico --------------------------------------------------------49
4.7.1. Dermatoscopia ---------------------------------------------51
4.7.2. Biopsia de la unidad ungular ------------------------------52
4.7.3. Estudio histológico del corte ungular,"clipping ungular"- 53
5. Metodología ---------------------------------------------------------57
5.1. Diseño del estudio ------------------------------------------------ 57
5.2. Población ---------------------------------------------------------- 57
5.3. Tamaño de la muestra --------------------------------------------57
5.4. Criterios de inclusión ----------------------------------------------57
5.5. Criterios de exclusión ---------------------------------------------58
5.6. Variables y definición de las variables ---------------------------58
5.6.1. Variables demográficas ------------------------------------58
5.6.2. Variables clínicas -------------------------------------------59
5.6.3. Variables microscópicas -----------------------------------60
5.7. Procedimientos y recolección de la información -----------------60
95.8. Análisis estadístico ------------------------------------------------62
5.9. Resultados e impacto esperados ---------------------------------63
6. Consideraciones éticas -------------------------------------------- 64
7. Resultados --------------------------------------------------------- 65
7.1. Características demográficas -------------------------------------65
7.2. Características clínicas --------------------------------------------66
7.3. Cambios microscópicos -------------------------------------------69
8. Discusión ----------------------------------------------------------- 77
9. Conclusiones --------------------------------------------------------80
10. Bibliografía --------------------------------------------------------- 81
11. Apéndice ------------------------------------------------------------ 88
11.1. Formato de recolección de la información ---------------------- 88
11.2. Consentimiento informado -------------------------------------- 90
10Lista de tablas
Tabla 1. Diferencias entre la PsU y la onicomicosis -----------------------45
Tabla 2. Variables demográficas -------------------------------------------58
Tabla 3. Variables clínicas --------------------------------------------------59
Tabla 4. Variables microscópicas ------------------------------------------ 60
Tabla 5. Resultados e impacto esperados ---------------------------------63
Tabla 6. Resultados: variables demográficas ----------------------------- 65
Tabla 7. Resultados: características clínicas ------------------------------ 66
Tabla 8. Resultados: características microscópicas -----------------------69
Tabla 9. Resultados: características microscópicas de los pacientes sin
cambios clínicos ---------------------------------------------------73
Tabla 10. Resultados: características microscópicas de los pacientes
con y sin cambios clínicos ----------------------------------------75
Tabla 11. Resultados: características microscópicas según tipo de
psoriasis -----------------------------------------------------------76
11Lista de figuras
Figura 1. Anatomía de la unidad ungular -----------------------------------29
Figura 2. Ps de la matriz y del lecho ----------------------------------------31
Figura 3. Ps de la matriz: hoyuelos y línea de Beau -----------------------32
Figura 4. Ps de la matriz: onicorrexis y leuconiquia -----------------------33
Figura 5. Ps del lecho ------------------------------------------------------- 34
Figura 6. Ps de los pliegues periungueales ---------------------------------37
Figura 7. Unidad entesal-ungular-articular ---------------------------------42
Figura 8. Cálculo del NAPSI (NAil Psoriasis Severity Index)---------------47
Figura 9. Resultados: características clínicas ------------------------------67
Figura 10. Características clínicas --------------------------------------------68
Figura 11. Resultados: características microscópicas -----------------------70
Figura 12. Características microscópicas ------------------------------------71
Figura 13. Características microscópicas: paraqueratosis subungueal y
onicocariosis -------------------------------------------------------72
Figura 14. Cambios microscópicos en pacientes sin cambios clínicos ------74
Figura 15. Cambios microscópicos en pacientes con cambios clínicos -----76
12Resumen
Introducción: La psoriasis ungular afecta del 40 al 50% de los pacientes
con psoriasis al momento del diagnóstico y del 80 al 90% de los pacientes
con artropatía psoriásica. Las características clínicas del compromiso ungular
por la psoriasis no son exclusivas de esta enfermedad por lo que se
recomienda utilizar estudios complementarios para confirmarla.
El análisis histológico del corte ungular es el estudio microscópico de los
fragmentos obtenidos de la lámina distal. Es un método que se ha
considerado útil para el diagnóstico de la onicomicosis y ha sido poco
estudiado su valor en enfermedades inflamatorias del aparato ungular.
Objetivo: Describir los hallazgos histológicos presentes en las muestras del
corte ungular de los pacientes con diagnóstico de psoriasis, con o sin
cambios clínicos de compromiso de la uña por la enfermedad, que
consultaron al servicio de Dermatología del Hospital Universitario de La
Samaritana desde el 1 de octubre de 2017 hasta el 30 de noviembre de
2017.
Métodos: Se realizó un estudio piloto, observacional, descriptivo tipo serie
de casos. Se incluyeron los pacientes con diagnóstico de psoriasis que
consultaron al servicio de Dermatología del Hospital Universitario de la
Samaritana, entre el 1 de octubre de 2017 hasta el 30 de noviembre de
2017. Se describieron variables sociodemográficas, clínicas y microscópicas
de la enfermedad.
13Resultados: Catorce pacientes con psoriasis fueron ingresados al estudio,
de estos, 64,3% (9) fueron hombres y 35,7% (5) mujeres; la edad osciló
entre 22 y 71 años (Mediana 50 años, RIQ 10 años). El tiempo de evolución
de la enfermedad varió entre 2 meses y 30 años (Mediana 6 años RIQ 17,75
años IC 95 % 4,12;16,11); la psoriasis en placas fue el tipo clínico más
frecuente en el 78,6% (11) y sólo el 28,6% (4) del total de la muestra
tuvieron diagnóstico confirmatorio de artritis psoriásica. Los signos clínicos
más frecuentes fueron la leuconiquia (71,4%), seguida de los hoyuelos
(51,7%) y las hemorragias en astilla (50%). Se encontraron hallazgos
microscópicos sugestivos de psoriasis en todas las muestras, siendo el más
frecuente la paraqueratosis subungueal (100%), la cual estuvo presente
también en las muestras de pacientes sin cambios clínicamente evidentes,
onicocariosis (64,3%), lagos serosos (78,6%), colecciones de sangre
(42,9%).
Palabras clave: uñas, onicodistrofia, psoriasis, Clipping ungular,
microscopia
14Abstract
Microscopic nail clipping findings in patients with Psoriasis
of the Dermatology Department of the Hospital
Universitario de la Samaritana
Introduction: Nail psoriasis affects 40% to 50% of patients with psoriasis
at the time of diagnosis and 80% to 90% of patients with psoriatic
arthropathy. The clinical characteristics of nail involvement by psoriasis are
not exclusive of this disease, so it is recommended to use complementary
studies to confirm it.
The nail clipping analysis is the microscopical study of the fragments
obtained from the distal nail plate. It is a method that has been considered
useful for the diagnosis of onychomycosis and its value in inflammatory
diseases of the nail apparatus has not been explored.
Objective: To describe the histological findings present in the nail clipping
microscopy of patients diagnosed with psoriasis, with or without clinical
changes of nail involvement due to the disease, who consult the
Dermatology Department of the “Hospital Universitario de la Samaritana”,
since October 1 from 2017 until November 30, 2017.
Methods: A pilot, observational, descriptive study of a series of cases was
conducted. We included patients diagnosed with psoriasis who consulted the
Dermatology Department of the “Hospital Universitario de la Samaritana”,
between October 1, 2017 and November 30, 2017. Sociodemographic,
clinical and microscopic variables of the disease were described.
15Results: Fourteen patients with psoriasis were enrolled in this study. There
were 9 male (64.3%) and 5 female (35.7%) subjects; ages varied from 22
to 71 years (Medium 50 years, RIQ 10 years). The time of evolution of the
disease varied between 2 months and 30 years (Median 6 years RIQ 17,75
years CI 95% 4,12; 16,11); plaque psoriasis was the most frequent clinical
type 78.6% (11) and only 28.6% (4) of the total of subjects had a
confirmatory diagnosis of psoriatic arthritis. The most frequent clinical signs
were leukonychia (71.4%), followed by pitts (51.7%) and splinter
hemorrhages (50%). Microscopic findings suggestive of psoriasis were found
in all the samples, the most frequent was subungual parakeratosis (100%),
which was also present in the samples of patients without clinically evident
changes, onichokaryosis (64.3%), serous lakes (78.6%), blood collections
(42.9%).
Key Words: nails, onychodystrophy, psoriasis, nail clipping, microscopy
161. Planteamiento del problema
La psoriasis (Ps) es una enfermedad inflamatoria sistémica crónica que
afecta a alrededor del 1% al 3% de la población mundial,1 aquejando a casi
120 millones de personas2 y solo en los Estados Unidos tiene una frecuencia
de presentación de más de 7 millones de personas.3,4 La prevalencia de la
enfermedad varía según el país de origen, en Alemania existe una
prevalencia del 1,7%, en Suecia de 2,3%, en la India 0,7%, en Japón 0,5%
y con respecto a América del Sur es del 1%.5 En Colombia no existen
estadísticas propias que nos permitan determinar el impacto de la
enfermedad en nuestro medio; sin embargo, los datos del Hospital Simón
Bolívar y del Hospital Militar Central en Bogotá durante el 2004 muestran
que, aproximadamente, el 3% de las consultas especializadas de los
departamentos de dermatología correspondieron a Ps.6
La Ps es una enfermedad multifactorial, con factores extrínsecos e
intrínsecos que desempeñan el rol principal, como lo demuestra el llamado
fenómeno isomórfico de Köbner, en el cual, desencadenantes inespecíficos y
extrínsecos inducen la aparición de lesiones psoriásicas típicas localmente en
la piel. Entre los factores que se sabe que inducen o empeoran la Ps, están:
traumatismos localizados leves, como arañazos, piercings, tatuajes,
quemaduras solares; irritantes químicos; medicamentos, incluyendo β-
bloqueadores, litio, antipalúdicos y antiinflamatorios no esteroideos;
infección por VIH, faringitis estreptocócica, entre otros.7-8
17El 60% de los pacientes con Ps cursa con alteración en la calidad de vida,
con aumento de la frecuencia con el compromiso ungular, generando un alto
costo para el sistema de salud por sus gastos directos e indirectos. Las
consecuencias psicosociales de padecer la enfermedad incluyen disminución
de la autoestima, estigmatización en las relaciones sociales y en el empleo.9
Otras asociaciones son: la artritis psoriásica (APs), las enfermedades
cardiovasculares o el síndrome metabólico, las enfermedades malignas, las
infecciones, las enfermedades autoinmunes y la depresión.10
Entre los pacientes con Ps en placas, la prevalencia de psoriasis ungular
(PsU) documentada está entre el 30,2 al 97%, con una incidencia estimada
a lo largo de todo el curso de la enfermedad del 80 al 90%.11-21 Existe
evidencia de que la PsU es un fuerte predictor del desarrollo de APs, pero los
hallazgos clínicos del compromiso ungular no son exclusivos de esta entidad
y la prueba diagnóstica estándar de oro no se realiza de rutina por ser un
procedimiento invasivo, doloroso y con riesgo de deformidad permanente.13-
15,22-25
El análisis histológico del corte ungular (“Clipping ungular”) es una prueba
rápida, barata e inocua, se ha considerado útil para el diagnóstico de la
onicomicosis y ha sido poco estudiado su valor en enfermedades
inflamatorias del aparato ungular.26
Formulación del problema
¿Cuáles son los hallazgos histológicos presentes en las muestras del corte
ungular de los pacientes con diagnóstico de psoriasis, con o sin cambios
clínicos de compromiso de la uña por la enfermedad, que consulten al
servicio de Dermatología del Hospital Universitario de La Samaritana desde
el 1 de octubre de 2017 hasta el 30 de noviembre de 2017?
18Sistematización del problema
 ¿Cuáles son las variables sociodemográficas en la población de
estudio?
 ¿Cuáles son las características clínicas en la población objeto de
investigación?
 ¿Qué características histológicas se observan en la muestra por corte
ungular?
 ¿Qué signos microscópicos tempranos son vistos previos a la aparición
de cambios ungulares clínicamente evidentes?
192. Justificación
Las características de la PsU no son exclusivas de esta entidad, la
identificación de manifestaciones cutáneas concomitantes provee una ayuda
diagnóstica, sin embargo, en los casos en los que se presenta como PsU
aislada representa un dilema clínico, en donde se deben utilizar estudios
complementarios para confirmar la presencia de la enfermedad en el aparato
ungular.13
La biopsia de la uña, que represente toda la unidad ungular (incluyendo
lámina, lecho, matriz y pliegue periungueal) es lo que se considera la mejor
herramienta para evaluar las características histológicas de la Ps, pero no se
realiza de rutina por ser un procedimiento invasivo, doloroso y con riesgo de
deformidad ungular permanente, por tal razón solo se realiza en casos en los
que el diagnóstico no se puede hacer con la clínica.13
El análisis histológico del corte ungular (“Clipping ungular”) es el estudio
microscópico de los fragmentos obtenidos de la lámina ungular distal. Es una
prueba rápida, barata y a diferencia de la biopsia ungular, no es dolorosa y
no causa distrofia ungular permanente. Es un método que se ha considerado
útil para el diagnóstico de la onicomicosis y ha sido poco estudiado su valor
en enfermedades inflamatorias del aparato ungular.26
El presente estudio es una prueba piloto que se realizó con fin de describir
los hallazgos histológicos de la lámina ungular obtenida por corte distal, en
pacientes con diagnóstico clínico de Ps cutánea, con o sin cambios
ungulares, para valorar la presencia de signos microscópicos de la
20enfermedad sean o no previos a los cambios clínicamente evidentes. Con
esto buscamos aportar a la comunidad científica una herramienta para
evaluar el compromiso ungular por la psoriasis y ser el estudio base para la
realización de un estudio de mayor jerarquía y con tamaño de muestra
mayor durante el 2018.
213. Objetivos
3.1. Objetivo general
Describir los hallazgos histológicos presentes en las muestras del corte
ungular de los pacientes con diagnóstico de psoriasis, con o sin cambios
clínicos de compromiso de la uña por la enfermedad, que consulten al
servicio de Dermatología del Hospital Universitario de La Samaritana desde
el 1 de octubre de 2017 hasta el 30 de noviembre de 2017.
3.2. Objetivos específicos
 Determinar las variables sociodemográficas en la población de estudio.
 Describir las características clínicas en la población objeto de
investigación
 Describir las características histológicas de la muestra por corte
ungular.
 Describir los signos microscópicos tempranos previos a la aparición de
cambios ungulares clínicamente evidentes.
224. Marco teórico
4.1. Introducción
La psoriasis (Ps) es una enfermedad sistémica inflamatoria crónica, de
patogénesis multifactorial, que afecta aproximadamente el 2% de la
población occidental con incremento de la incidencia proporcional a la edad,
siendo una causa de estrés y morbilidad significativos. Se presenta como
placas bien definidas, eritematosas y descamativas, que pueden aparecer en
cualquier parte del cuerpo, y afecta no sólo la piel, sino también las uñas y a
menudo las articulaciones.11,13,16-17,19-20,22,27 Suele empezar con un curso
recidivante con variabilidad de la severidad, desde lesiones localizadas hasta
eritrodermia, lo que implica una importante alteración física y psicológica, y
un impacto negativo sobre la calidad de vida del paciente.11,13,16
La Ps afecta más frecuentemente la piel y el cuero cabelludo, con
compromiso articular en más de un tercio de los pacientes y ungular en más
de la mitad de estos últimos. Como apéndices cutáneos especializados, las
uñas a menudo se ven afectadas por la Ps.11 Las uñas mejoran la
sensibilidad táctil, el tacto fino, el agarre de objetos pequeños y juegan un
rol en la percepción de la imagen corporal por parte individuo. Es bien
conocido que las anormalidades ungulares en general son consideradas un
problema significativo, y pueden influenciar negativamente la autoestima de
las personas.19 Del 80 al 90% de los pacientes con Ps en algún punto de la
enfermedad presentaran PsU.13 La PsU suele ser subdiagnosticada a pesar
de su alta frecuencia, y esto se puede explicar en parte, por los pocos
síntomas que ocasiona en los estadios tempranos de la enfermedad.11 Los
23signos clínicos dependerán de la estructura del aparato ungular que se
encuentre afectada (ya sea la matriz, el lecho o los pliegues periungueales),
y estos no son exclusivos de la enfermedad. A pesar de las importantes
implicaciones estéticas y funcionales, la PsU se discute brevemente en la
literatura y pocos estudios han investigado su epidemiología y características
clínicas.13
La APs es una artropatía inflamatoria crónica seronegativa asociada a la Ps.28
Es de suma importancia la detección temprana y tratamiento apropiado de la
APs, para evitar la progresión de la enfermedad y el daño óseo irreversible.23
De todos los indicadores clínicos estudiados hasta la fecha en la predicción
de APs, el más fuertemente asociado ha sido indudablemente la PsU.11,22,29-
32
La biopsia de la uña, que represente toda la unidad ungular (incluyendo
lámina, lecho, matriz y pliegue periungueal) es lo que se considera la mejor
herramienta para evaluar las características histológicas de la PsU, pero no
se realiza de rutina por ser un procedimiento invasivo, doloroso y con riesgo
de deformidad permanente, por lo que se reserva solo para casos en los que
el diagnóstico no se puede hacer con la clínica.13 El Clipping ungular es el
estudio microscópico de los fragmentos obtenidos de la lámina distal. Es una
prueba rápida, barata y a diferencia de la biopsia, no es dolorosa y no causa
distrofia permanente. Es un método que se ha considerado útil para el
diagnóstico de la onicomicosis y ha sido poco estudiado su valor en
enfermedades inflamatorias del aparato ungular.26
La severidad y apariencia clínica de la APs es marcadamente variable, el
dermatólogo juega un rol importante en identificar en un estadio temprano
antes que el daño articular sea irreversible.24
244.2. Epidemiología
La prevalencia de la Ps varía entre 0,7 a 2,9% de la población mundial, con
preferencia en caucásicos;11-13,16-17,19,21-23,27,33 aunque puede estar presente
a cualquier edad, la aparición antes de los 30 años es más común, y la
mayoría de los pacientes afectados se encuentran en edades productivas de
la vida.16
La Ps en placas es la forma más común de la enfermedad, afectando del 85
al 90% de los pacientes. Otras formas de Ps pueden afectar el cuero
cabelludo, los pliegues corporales, las articulaciones o la unidad ungular, en
esta última, incluso sin presentar Ps en la piel.17 Entre los pacientes con Ps
en placas, la prevalencia de PsU documentada está entre el 30,2 al 97%,
con una incidencia estimada a lo largo de todo el curso de la enfermedad del
80 al 90%.11-21,34 En una encuesta de Klaassen et al. se encontró PsU en el
66% de 1459 pacientes con Ps, lo cual indica que la prevalencia de la PsU
podría a menudo ser subestimada.17 Entre los pacientes con APs, la
prevalencia de la PsU es mayor al 80% y la enfermedad ungular está
significativamente asociada al compromiso de la articulación interfalángica
distal, un signo de artritis más severa.11-13,17,19,35
La PsU aislada no es frecuente y se ha estimado que ocurre entre el 5 al
10% de los pacientes con Ps.11,13,17,27 Muchos pacientes con PsU aislada
posteriormente presentan compromiso de la enfermedad en la piel y/o
articulaciones, por lo que el número absoluto de pacientes con esta forma de
la enfermedad es desconocido. En la población pediátrica con Ps la
prevalencia de PsU varía entre el 7 y el 13%.27
25La PsU es considerada como un indicador para el riesgo de daño de la
articulación por la psoriasis.17 La frecuencia de APs en los pacientes con Ps
es variable, una revisión sistemática de artículos publicados en todo el
mundo entre 1980 y 2009, usando criterios reumatológicos para APs mostró
una prevalencia que varía entre 5.94% en Estados Unidos a 35% en Brasil,
mientras que cuando se usan criterios clínicos para el diagnóstico de APs, la
prevalencia cambia de 2.04% en Estados Unidos hasta 48% en Suecia.28
4.3. Fisiopatología
La Ps es una enfermedad inflamatoria crónica con una fisiopatología
multifactorial, cuyo mecanismo subyacente exacto aún no está del todo
claro, pero la susceptibilidad genética, factores ambientales, la función
anormal de los queratinocitos y las alteraciones del sistema inmune innato y
adquirido han sido postuladas. Las placas de Ps son consideradas como el
origen de interacciones patológicas de componentes del sistema inmune
innato y adaptativo con células residentes en la piel.8,16-17,20,33,36 Los factores
ambientales que han sido identificados como desencadenantes o
exacerbadores de la Ps en personas susceptibles son ciertas infecciones,
medicamentos, eventos estresantes de la vida y fumar.8,17
El papel de los factores genéticos ha sido materia de investigación, los
estudios poblacionales han demostrado que la incidencia de Ps es mayor
entre los familiares de primer y segundo grado con psoriasis que entre la
población general, y existen estudios que ubican a la genética como un
componente importante en la etiología de la Ps en general.8,17,33,36-37 La Ps
no es una enfermedad genéticamente homogénea y existe evidencia de que
26los diferentes subfenotipos de la enfermedad pueden estar asociados a
diferentes variaciones clínicas.37 El primer locus cromosómico asociado al
riesgo de psoriasis fue encontrado en el brazo corto del cromosoma 6,
después de esto varios análisis del genoma han reproducido esta asociación
y sugieren al HLA-Cw6 como un alelo de susceptibilidad conocido
actualmente con el nombre de locus de susceptibilidad a la psoriasis 1
(PSORS1). A la fecha, el PSORS1 continúa siendo, por mucho, el locus más
fuertemente asociado a la Ps, representado cerca del 50% de la herencia de
la enfermedad. Adicionalmente, cerca de 40 loci han sido encontrados como
asociados con la psoriasis. Muchos de los genes juegan un papel central
entre del sistema inmune innato y el adaptativo.8,17,36-37 Sin embargo, los
pacientes con PsU y/o APs son más frecuentemente HLACw6-negativos, lo
que indica un genotipo diferente aún desconocido.17
La Ps se caracteriza por la proliferación epidérmica marcada y un trastorno
de la diferenciación con activación inmune de los queratinocitos, que se
acompaña de numerosas alteraciones de naturaleza inflamatoria e
inmunológica, con participación tanto de la inmunidad innata como de la
adquirida.37 Se han identificado o postulado diversas células y mediadores
que desempeñan un papel en la inmunopatogénesis de la Ps, incluyendo
queratinocitos, células dendríticas, linfocitos T, proteínas del complemento y
muchas citoquinas y quimiocinas, entre estas se consideran como
componentes clave las células dendríticas y las células T, las cuales
interaccionan en una forma compleja en retroalimentación con las células
presentadoras de antígeno, granulocitos macrófagos, queratinocitos, células
del endotelio vascular y sistema nervioso cutáneo.8,17,37-38
27En resumen, en el concepto actual un desencadenante inicial (por ejemplo,
trauma, infección y estrés) puede inducir la producción de diversas
citoquinas (incluido el factor de necrosis tumoral alfa [TNF]) por las células
del sistema inmune innato, resultando en una cascada de eventos que
finalmente conduce a la activación de las células dendríticas. Las células
dendríticas activadas comienzan a secretar mediadores (interleucina IL -12,
IL-23) y presentan antígenos a células T, dando lugar a la diferenciación a
células T ayudadoras de tipo 1 y tipo 17 (Th1, Th17). Estas células T
activadas segregan posteriormente mediadores (IL-17A, IL-17F e IL-22),
que activan los queratinocitos, dando como resultado una hiperproliferación
de queratinocitos y la secreción de diferentes quimiocinas por los mismos. La
hiperproliferación de los queratinocitos es responsable de la característica
clínica de la descamación, mientras que las quimiocinas liberadas son
responsables de la atracción de más células inflamatorias a la piel.17,33,36-38
4.4. Hallazgos Clínicos
Las uñas son consideradas una estructura especializada modificada de la piel
y están comúnmente afectadas por la Ps; los signos clínicos del compromiso
ungular son heterogéneos y dependen de la extensión y localización de la
reacción inflamatoria dentro de la unidad ungular, ya sea que se encuentre
en la matriz, el lecho o los tejidos periungueales, lo cual resultará en
patrones clínicos diferentes. 13,16,18,22-23,27,39 Ninguno de los signos de PsU es
específico de esta patología y podrían ser encontrados en otras
enfermedades de las uñas.17,23,27
La PsU puede aparecer como única manifestación de la enfermedad, en
cualquier edad, con compromiso aislado a pocos dedos o lesiones en todas
las uñas tanto de las manos como de los pies.11,13,17-18,27
28En la Ps el compromiso ungular implica un estrés psicológico importante,
dolor y disminución de la funcionalidad. Este puede representar una forma
más severa que la Ps de la piel y ser un predictor de inflamación articular.16
4.4.1. Anatomía de la unidad ungular.
La unidad ungular está formada por la lámina, una estructura queratinizada
con tejido desvitalizado y por cuatro estructuras epiteliales: el lecho, la
matriz, el hiponiquio y los pliegues periungueales (Figura 1).11,13,16,20,27 La
lámina está formada principalmente por la matriz, con una contribución
secundaria del lecho.11 Generalmente, la Ps de la matriz y del lecho
representan la mayoría de los cambios patológicos observados, mientras que
la Ps de los pliegues periungueales contribuye en menor
proporción.11,16,20,22,27
Hiponiquio
Lámina ungular
Lecho (por debajo de la lámina)
Pliegues periungueales
Lúnula (matriz ungular distal)
Figura 1. Anatomía de la unidad ungular (vista dorsal).
Fuente: Cortesía Dr. Juan Camilo Barrera
294.4.2. Psoriasis de la matriz.
La matriz ungular es la responsable de la formación de la lámina, cuando la
matriz está afectada por el proceso inflamatorio de la Ps, se pueden
evidenciar cambios en la lámina como: hoyuelos, leuconiquia, onicorrexis,
manchas rojas de la lúnula, líneas de Beau, onicomadesis u
onicodistrofia.13,16-17,21,27,39 La aparición de una u otra característica depende
de la duración y la localización de la Ps dentro de la matriz, ya sea proximal
o distal.27
Así, los hoyuelos son causados por el compromiso de la matriz proximal,
mientras que el mismo proceso en localización media o distal causa la
leuconiquia. Las líneas de Beau se presentan por el mismo proceso
inflamatorio que los hoyuelos a diferencia de un período de duración más
prolongado en la matriz proximal, si este proceso se perpetúa por mayor
tiempo podría aparecer la onicomadesis.27
Hoyuelos.
Es el signo más frecuente de la PsU (68%), se debe a un defecto focal de la
queratinización de la matriz proximal, con persistencia de grupos de células
nucleadas o incompletamente queratinizadas (paraqueratosis) en las capas
más superiores del dorso de lámina. 11-13,18-20,22,39,40
Clínicamente de observan como depresiones puntiformes en la lámina, que
comprometen la capa dorsal, la cual se origina de la matriz proximal. La
presencia de Ps en la matriz ungular hace que se formen columnas de
células paraqueratósicas en el estrato córneo, las que interfieren con la
30queratinización normal; con el crecimiento de la lámina, dorsalmente estas
células se exfolian dejando el hoyuelo en la superficie (Figura 2).11,13,20,22
Este signo no es exclusivo de la Ps, pudiendo estar presente en dermatitis
atópica, liquen plano, sarcoidosis, pénfigo, eczema crónico, alopecia areata y
artritis reactiva. Los hoyuelos más grandes y profundos con una distribución
irregular son vistos típicamente en Ps, y reflejan un compromiso adicional de
la matriz ungular ventral e intermedia.11,13,18,20 Los dedos de las manos se
afectan más frecuentemente que los de los pies.18
†
* △ ⊙ ∎
*
†
△
∎
Figura 2. Ps de la matriz: Líneas de Beau (*) y hoyuelos (†). Presencia
concomitante de Ps de lecho: onicolisis distal (∎), discromoniquia salmón (△) y
hemorragias en astilla (⊙). Fuente: Los autores
31Líneas de Beau.
Se presentan como depresiones transversales sobre la lámina, pueden
aparecer como resultado de la inflamación aguda de la matriz proximal y con
menos frecuencia del pliegue ungular proximal, lo que provoca la
disminución de la tasa de proliferación celular y subsecuentemente una
lámina más delgada (Figura 2 y 3).13,22,39
Manchas rojas de la lúnula.
Las manchas rojas de la lúnula son un signo inespecífico de PsU, pueden
ocurrir como resultado del compromiso de la matriz ungular intermedia y
ventral (Figura 3).13
Se pueden encontrar también en otras patologías como liquen plano ungular
y eczema.18
⊗
* *
*
Figura 3. Ps de la matriz: Manchas rojas de la lúnula (⊗) y Líneas
de Beau (*). Fuente: Los autores
32Leuconiquia.
La leuconiquia secundaria al compromiso de la matriz ungular es catalogada
como leuconiquia verdadera; se presenta como bandas transversas de 1-
2mm de ancho, las cuales comprometen más de una uña (Figura 4). La
presencia de pocas y pequeñas manchas puntiformes son generalmente
resultado de trauma ungular, y la leuconiquia longitudinal ha sido reportada
en pacientes con enfermedad de Darier.11-13,22,39
Onicorrexis.
La onicorrexis, o fisuras ungulares longitudinales, pueden ser también
observadas en pacientes con psoriasis crónica (Figura 4).11-13,22
⋇
∆
∆
∆
∆
⋇
Figura 4. Ps de la matriz: Onicorrexis ( ) y leuconiquia transversa (∆).
Fuente: Los autores
334.4.3. Psoriasis del lecho.
El lecho ungular es un área vascular localizado por debajo de la lámina, el
cual se extiende desde la lúnula hasta el hiponiquio, es penetrado por vasos
sanguíneos arreglados longitudinalmente y es responsable de la unión firme
a la lámina. Al estar afectado por la Ps, pueden resultar cambios como:
discromoniquia salmón o mancha en gota de aceite, hiperqueratosis
subungueal, hemorragias en astilla y onicolisis (Figura 5).12-13,17,21,27,39
△
∎
⊙
⊙ ∎ ⊙ ∎
△
Figura 5. Ps del lecho: Discromoniquia salmón (△), onicolisis
distal (∎), hemorragias en astilla (⊙). Fuente: Los autores
34Onicolisis.
La onicolisis se refiere a la separación de la lámina ungular del lecho, es la
segunda manifestación más frecuente de la PsU (67%) después de los
hoyuelos.11,13,18-20,22,40 En la Ps, esta puede ocurrir a lo largo del margen
distal de la uña, con extensión de la enfermedad del lecho al hiponiquio y la
posterior descamación de las células paraqueratósicas del estrato córneo, la
cual se torna de color blanco por la falta de adhesión del lecho a la lámina y
está usualmente rodeada por una banda eritematosa (Figuras 2 y 5).11-13,18
La onicolisis distal con un borde eritematoso, es más específico de PsU que
la onicolisis sin eritema. Este hallazgo clínico incrementa el riesgo de
infecciones, ya que provee de una ventana para patógenos que se pueden
introducir a través del aparato ungular.11,13,18,20,39
Otras causas posibles de onicolisis son la anemia, hipertiroidismo, infartos
periféricos entre otros.13
Discromoniquia salmón o mancha en gota de aceite.
Es el signo más específico de la PsU. Consiste en una decoloración
traslucida, amarillo-rosada del lecho ungular, que simula una mancha de
aceite por debajo de la lámina (Figuras 2 y 5). Esta apariencia única puede
ser explicada por la presencia de lesiones focales con paraqueratosis
compacta y acantosis por debajo de la lámina, que es visible como color
amarillento, superpuesto al color rosa-salmón de la placa de Ps en el
lecho.11-13,20,22,39
Hemorragias en astilla.
La fragilidad capilar y los cambios en la lámina asociados a PsU incrementan
la susceptibilidad a desarrollar hemorragias lineales. Las hemorragias en
astilla aparecen por el daño de los capilares en las crestas epidérmicas
35longitudinales del lecho; este fenómeno resulta en líneas rojo-pardas que se
visualizan sobre la lámina, las cuales se desplazan distalmente a medida que
crece la uña, y son vistas con frecuencia sobre el tercio distal de la lámina
(Figuras 2 y 5).11,13,17,20,22,39
Aunque dichas hemorragias pueden ocurrir también como resultado de
trauma ungular, su presencia simultánea en varias uñas es indicativo de
enfermedad sistémica. Otras condiciones, tales como endocarditis
bacteriana, artritis reumatoide, malignidad, lupus eritematoso sistémico y
síndrome de anticuerpos antifosfolípidos son algunas de las posibles causas
sistémicas de hemorragias en astilla, pudiendo estar presentes también en
eczema y en personas sanas con incremento de la fragilidad capilar.11,13
Hiperqueratosis subungueal.
La falta de descamación del queratinocito del estrato córneo, y la
consecuente acumulación de estas células en el lecho lleva a hiperqueratosis
subungueal, con incremento del grosor de la lámina debido a la hiperplasia
del lecho o del hiponiquio causada por la inflamación focal crónica.
Típicamente es más prominente distal y se extiende hacia proximal, se
acompaña de uñas amarillas y oleosas, aunque se ha reportado también el
color blanco-grisáceo. Otras posibles causas incluyen trauma ungular,
ictiosis congénita y onicomicosis, se debe tener en cuenta que esta última
puede coexistir con PsU hasta en el 48%.11-13,18,20,22
El compromiso del lecho ungular suele continuar y resultar en distrofia
ungular, anoniquia u osteolisis de la falange distal. A diferencia de la
paroniquia infecciosa, estas condiciones son usualmente negativas en los
36cultivos. Esto debería ser considerado para realizar el diagnóstico
diferencial.13
4.4.4. Psoriasis de los pliegues periungueales.
La PsU de los pliegues se considera la extensión de la enfermedad de la piel
del dorso de la mano a los dedos, y puede resultar en paroniquia psoriásica
(Figura 6).13,16,39
Dentro de la PsU de los pliegues se encuentran también las acropustulosis,
que están caracterizadas por la presencia de pústulas subungueales y
periungueales, causadas ya sea por la acrodermatitis continua de Hallopeau
o la psoriasis pustulosa generalizada (de von Zumbusch), siendo distintivo
que en la primera las pústulas aparecen primero en las falanges distales y
más frecuentemente en el primer dedo de la mano.13,39
⋆
⋆
⋆
Figura 6. Ps de los pliegues periungueales: paroniquia
psoriásica (⋆). Fuente: Los autores
374.5. Asociaciones
La Ps es una enfermedad común que está asociada a una importante carga
física y psicológica, el alto impacto psicológico de la enfermedad no es bien
comprendido, pero podría estar relacionado con los síntomas, como prurito y
quemazón. La enfermedad incrementa el riesgo de otras patologías, tales
como síndrome metabólico y enfermedades cardiovasculares que resultan de
este síndrome.12
Las personas con Ps tienen un riesgo aumentado de desarrollar otras
enfermedades crónicas e importantes para la salud. Estas comorbilidades
incluyen APs, enfermedades cardiovasculares, ansiedad, depresión, hígado
graso no alcohólico, enfermedad de Crohn y linfoma.12
4.5.1 Trastornos del estado del ánimo.
La Ps continúa siendo un problema clínico eminente que impone al paciente
a una carga significativa, ya que las lesiones pueden ser experimentadas
como extremadamente estresantes, afectando la calidad de vida comparable
con otras enfermedades crónicas.13-14,16,19,22,27 La estigmatización social y el
rechazo son experimentados con frecuencia, lo que conlleva a efectos
profundos en la autoconfianza, autoimagen y sensación de bienestar. En
diferentes estudios, los pacientes han reportado sensación de vergüenza
(81%), y sentirse físicamente poco atractivos o sexualmente indeseables
(75%) y mostraron una mayor sensación de ira comparado con los controles
sanos, estos sentimientos pueden resultar en trastornos del
38comportamiento, tales como evitación de lugares públicos o situaciones
donde la piel esté expuesta, reduciendo la vida social e inhibiendo las
relaciones interpersonales.41-45 Se ha encontrado un riesgo aumentado de
desórdenes psiquiátricos tales como depresión, ansiedad, desordenes
relacionados con el estrés e incluso ideación suicida.43-46 La incidencia de
ansiedad es del 37% y de depresión varía dependiendo del estudio con
valores que oscilan entre 12 y 67%.43,45 La depresión puede aparecer como
único síntoma, pero otras comorbilidades psicológicas pueden también estar
presentes, por ejemplo, el abuso de sustancias, principalmente el alcohol,
con lo que contribuye al estrés psicológico y la depresión.45
La Ps puede ser encontrada en diferentes localizaciones, las cuales pueden
variar el impacto en la calidad de vida de los pacientes. En particular la Ps en
áreas altamente visibles de la piel, como las manos y la cara, puede tener
un impacto negativo significativo. Una de las localizaciones que son
fácilmente visibles y difícil de esconder son las uñas, y cuando las afectadas
son las uñas de las manos, por su gran visibilidad puede llegar a dificultar
especialmente interacciones sociales y de negocios. Más allá de la apariencia
de las uñas, más de la mitad de los pacientes con PsU reportan dolor,
molestia y dificultad para realizar actividades diarias, por lo que por sí sola,
la PsU puede ser responsable de la disminución de la calidad de vida y
funcionalidad laboral.13,17,19,22,27,41,46-48 En una serie de 1369 pacientes con
PsU, el 90% reportaron alteración cosmética, y restricciones en sus
actividades cotidianas por la enfermedad.20
394.5.2. Artritis psoriásica.
La artritis psoriásica (APs) es una espondiloartropatía inflamatoria crónica
seronegativa íntimamente relacionada con la Ps, se presenta con signos
clínicos tanto de Ps como de artritis; puede afectar a ambos sexos por igual
y usualmente se presenta en mayores de 40 años.23,28 De acuerdo con los
criterios de Moll y Wrigth, puede ser clasificada en cinco tipos: (i) la
oligoartritis, la cual es usualmente asimétrica; (ii) la artritis interfalángica
distal; (iii) la poliartritis simétrica; (iv) la artritis mutilans, caracterizada por
erosiones y absorción de las falanges terminales; y (v) la espondiloartritis
con compromiso axial.15,28 En vista de la naturaleza agresiva de la APs,
llevando a deformidad que puede aparecer rápidamente y en última
instancia puede dar como resultado un deterioro funcional severo, que
conduce a una gran carga física, psicológica y económica tanto para el
individuo como para la sociedad, se ha intentado establecer indicadores
clínicos para detectar el riesgo y asegurar el diagnostico precoz de la
APs.15,23 La detección y el tratamiento temprano de la APs podría permitir la
prevención de la progresión clínica y radiológica de la enfermedad, evitando
el daño óseo irreversible.23
Los cambios ungulares se observan en el 40% de los pacientes con Ps, un
porcentaje que se incrementa al 80% en los pacientes con APs; cerca del
50% de los pacientes con PsU refieren dolor, rigidez y edema de las
articulaciones interfalángicas en ausencia de diagnóstico de APs, sugiriendo
que estos síntomas pueden representar una manifestación de entesitis
subclínica, la cual precede a la APs. Existe evidencia de que la PsU es un
fuerte predictor del desarrollo de APs durante el curso de la enfermedad.13-
15,22-25,29 Debido a la frecuente asociación y la fuerte correlación entre la PsU
40y la APs, la evaluación de rutina del paciente con PsU debería incluir la
evaluación de síntomas de inflamación dolorosa de la articulación. El examen
clínico debería ser dirigido a buscar signos de APs, tales como enfermedad
axial, sinovitis de la articulación interfalángica distal, entesitis y
dactilitis.11,15,22,24
De todos los indicadores clínicos estudiados hasta la fecha en la predicción
del desarrollo de APs, el más fuertemente asociado ha sido indudablemente
la PsU.23 En un estudio de incidencia que siguió a una cohorte de 1593
pacientes con Ps durante 30 años concluyó que, en comparación con los
sujetos sin enfermedad de las uñas, los pacientes con Ps y distrofia ungular
eran casi 3 veces más propensos a desarrollar APs, con un HR atribuida de
2,93 (95% IC, 1,68 - 5,12).30 Un análisis retrospectivo de 4146 pacientes
con Ps señaló que la afectación de las uñas era el predictor más potente
para la APs concomitante, con un OR de 2,93 (IC del 95%, 2,51 -3,42).29 Un
estudio de prevalencia cuyo objetivo era determinar las implicaciones
clínicas de la enfermedad de las uñas en 661 pacientes con Ps, encontró una
asociación entre cambios de uñas y APs, con un OR de 3,25 (IC del 95%:
2,16-4,90).31
Varios estudios de imágenes e histológicos han definido la entesitis
(inflamación de la entesis) como el cambio inflamatorio temprano y central
en la APs,32,49,50 adicionalmente a estos cambios en las entesis, se encontró
que fueron consistentemente identificados cuando había evidencia clínica de
cambios ungulares.50-52 La entesitis clínica la cual es subreconocida, es
observada comúnmente en los pacientes con APs temprana y, en este
estadio los signos radiográficos están usualmente ausentes.25,53 Los estudios
de imágenes no solo soportan la noción ahora establecida de que la
41entesopatía es la característica principal de la APs, sino que también sugiere
que la PsU puede estar asociada con la entesitis subclínica, y por lo tanto se
puede utilizar como un indicador más sensible de enfermedad entesal.23
La asociación entre la PsU y la APs de la articulación interfalángica distal
(IFD) está bien reconocida (Figura 7). En pacientes con PsU, se demostró
entesitis utilizando resonancia magnética de alta resolución; esta entesitis es
encontrada con frecuencia en la APs temprana, involucrando la articulación
IFD. La relación entre la artritis, la entesitis de la articulación IFD y la PsU se
explica por su íntima relación microanatómica.11,25 Los estudios de anatomía
de imágenes han hecho una contribución sustancial en el conocimiento
actual de la unidad ungular y sus conexiones intrínsecas a la articulación
IFD. Estos estudios proveen una asociación anatómica entre la entesis del
tendón extensor de la articulación IFD y los cambios ungulares en la APs.32
Tendón extensor Lámina ungular
Lecho ungular
Matriz ungular
Articulación IFD Falange distal
Figura 7. Unidad entesal-ungular-articular: íntima relación entre el aparato
ungular, la entesis del tendón extensor de la falange distal y la articulación
IFD. Fuente: Cortesía Dr. Juan Camilo Barrera
42El tendón extensor de la IFD se une distalmente a la articulación IFD, en la
región localizada en la superficie dorsal de la falange distal. A partir de este
sitio de unión, las conexiones fibrosas del tendón unen la matriz ungular al
periostio de la falange distal.52 Además de estabilizar el aparato ungular, las
fibras del tendón extensor se unen al periostio de la falange distal, la cual
también se encuentra unida al lecho ungular, y los ligamentos colaterales se
fusionan con los márgenes laterales de la lámina.11 La articulación IFD está
por lo tanto, unida a las estructuras ungulares vía la unidad entesal del
tendón extensor de la articulación IFD.13,32,54 El reconocimiento del aparato
ungular-entesal-articular resalta la importancia de los cambios inflamatorios
en la APs. Debido a la íntima proximidad de estas estructuras, la inflamación
de la entesis del tendón extensor IFD puede fácilmente extenderse a la
matriz ungular y al lecho, aumentando los cambios ungulares tales como,
hoyuelos e hiperqueratosis subungueal, esto también puede explicar porque
la severidad de la PsU se correlaciona con la severidad de la
artritis.11,13,23,25,29
La PsU tiene una variedad de presentación, y diferentes signos pueden tener
un valor pronóstico diferente e implicación sobre la patogénesis de la
destrucción del hueso adyacente. En el 2003, Kane et al. demostraron que la
distrofia ungular fue más común en los pacientes con APs con compromiso
de las IFD’s que aquellos sin ella (80 vs 58%; p=0.002). Un estudio en el
2004 por Williamson et al. estableció que la asociación entre la PsU y la APs
IFD, además de relacionar la artritis agresiva con una enfermedad de la piel
más severa.15 En el 2016 un estudio realizado por Lau et al, encontraron que
la PsU y la APs IFD aparecen comúnmente en los pacientes con APs, con una
frecuencia de 64.4 y 35.6%, respectivamente. La presencia de la PsU fue
significativamente asociada con APs IFD, y en particular, la distrofia ungular
43y la onicolisis fueron fuertemente asociados con el cambio de la IFD en la
APs.15
La presencia de PsU también puede ayudar al diagnóstico de APs,
especialmente cuando las lesiones en la piel están ausentes. La asociación
entre el compromiso ungular y el articular está bien establecido en la
literatura. Una posible explicación para este fenómeno es la íntima relación
microanatómica entre las uñas y el sistema musculoesquelético, a través de
los cuales la inflamación focal asociada con la entesitis puede llevar a la
alteración de las uñas.19
4.5.3. Infecciones.
La inflamación de la uña puede ser un factor predisponente para infecciones
secundarias por hongos. La asociación entre la PsU y la onicomicosis está
estimada que ocurre en 4.6-30% de los pacientes, y la morfología de las
lesiones causadas por estas dos condiciones son similares.13,21-22
La onicomicosis y la PsU son patologías comunes, comparten signos clínicos
y suelen afectar los mismos dedos, por lo que hacer el diagnóstico
diferencial podría resultar difícil. La onicomicosis es encontrada en pacientes
con Ps con una incidencia que varía del 13 al 47%. Con esto han surgido
hipótesis sobre esta frecuente asociación, entre las cuales, la predisposición
de los pacientes con PsU de ser colonizados por hongos y/o que la infección
micótica exacerba la PsU por el fenómeno de Köbner.13,21-22,55-56
La ortoqueratosis compacta de la lámina ungular actúa como una barrera
física que provee al hospedero de una defensa ante la penetración de
44microorganismos. En la PsU, esta protección está ausente. Adicionalmente la
pérdida de la adhesión entre la lámina y el lecho causada por la Ps induce la
aparición de humedad en el espacio subungueal, el cual puede ser
fácilmente colonizado por microorganismos. Por ende, la PsU podría
contribuir al desarrollo de infección por hongos en las uñas. La otra teoría
considera que la Ps podría incrementar la protección contra la invasión por
microrganismos en la unidad ungular. La alta tasa de proliferación en las
uñas afectadas por Ps puede inhibir el desarrollo de onicomicosis, debido al
rápido recambio y eliminación de la lámina distal, disminuyendo la
oportunidad del hongo para invadir la queratina de la uña.21
Algunas publicaciones sugieren que la onicomicosis es más frecuente en los
pacientes con psoriasis en comparación con los pacientes sin la enfermedad.
Sin embargo, otras publicaciones científicas no prueban una diferencia
significativa (Tabla 1).21
Tabla 1. Diferencias de características epidemiológicas, clínicas y dermatoscópicas
entre la PsU y la onicomicosis. Fuente: Tomado y adaptado de referencia 25
454.6. Evaluación de la enfermedad
4.6.1. Severidad.
La evaluación de los datos clínicos de la PsU es un paso importante para
mejorar el abordaje diagnóstico, y como medición de respuesta al
tratamiento.13 Existen varias herramientas válidas y útiles para el abordaje
de la PsU, incluyendo: NAPSI, NAPSI modificado, NAPSI target, Baran, N-
Nail, Cannavo, PNSS, NASS, entre otros. Ninguna de estas herramientas es
perfecta, carecen de estandarización y validación, poseen beneficios y
limitaciones, por lo que el impacto de la PsU puede estar inadecuadamente
medido o subestimado.13,17,27
Aunque no está exento de limitaciones, el NAPSI (por sus siglas en inglés,
NAil Psoriasis Severity Index) es el único método validado para el
diagnóstico de la PsU, y es una herramienta objetiva y reproducible para
evaluar la severidad de la Ps del lecho y de la matriz por área de
compromiso en la unidad ungular, más ampliamente usada en los ensayos
clínicos.11,13-14,17,57 El NAPSI, propuesto por primera vez por Rich y Scher,
divide la uña en cuatro cuadrantes imaginarios, cada cuadrante es punteado
por la ausencia (0) o presencia (1) de signos de Ps ya sea de lecho
(discromoniquia salmón, onicolisis, hiperqueratosis y hemorragias en astilla)
o de matriz (hoyuelos, leuconiquia, manchas rojas en la lúnula y
onicomadesis). Cuando cada grupo de signos, ya sea de lecho o de matriz,
están presentes en los cuatro cuadrantes, la uña recibe una puntuación de
4, mientras que la ausencia completa de tales signos lleva a una puntuación
de 0. El puntaje de la Ps de la matriz (de 0 a 4) y del lecho (de 0 a 4) es
46sumado para proveer un puntaje total de 0 a 8 para cada uña. La suma de
los puntajes de todas las uñas provee un índice de severidad que varía de 0
a 80 o de 0 a 160, si son incluidas las uñas de los pies (Figura 8).11,13,17,27,57
ML ML
ML ML
Figura 8. Cálculo del NAPSI (NAil Psoriasis Severity Index): Cada uña es
dividida en 4 cuadrantes imaginarios, en cada cuadrante se evalúa los signos
de matriz (M) o de lecho (L), si están presentes puntúa 1 para cada uno.
Fuente: Los autores
Sin embargo, la severidad de cada uno de los signos de PsU no se evalúa
por este sistema, lo que llevó a la formulación del NAPSI modificado
(NAPSIm), el cual tiene una graduación de la severidad para cada signo de 0
a 3 (0=ninguno, 1=leve, 2=moderado, y 3= severo) en cada cuadrante
ungular. El NAPSIm ha mostrado adecuada confiabilidad y validez
interevaluador, haciéndola una herramienta útil para la evaluación de la PsU,
sin embargo, aún no se utiliza ampliamente en los estudios clínicos
publicados.11
47La severidad de la PsU depende ampliamente de la parte afectada por la
reacción inflamatoria. Los cambios más severos son observados cuando la
enfermedad afecta la matriz ungular, un epitelio germinativo que produce la
lámina ungular.18
Es importante anotar que el NAPSI no evalúa el impacto de PsU en la calidad
de vida. Para abordar esta falencia, se publicó en el 2010 el NPQ10 (Nail
Psoriasis Quality of Life Scale). Sin embargo, este documento no se
encuentra adaptado aun para su uso en español.11,13
4.6.2. Calidad de vida.
El índice de calidad de vida en dermatología (DLQI) es un cuestionario
establecido y validado que es usado ampliamente en las investigaciones
dermatológicas para evaluar la calidad de vida de los pacientes. Más
recientemente, fue desarrollada la escala de calidad de vida de la PsU
(NPQ10), como un instrumento de 10 preguntas nuevas que evalúan
específicamente el impacto de la PsU sobre la calidad de vida, con preguntas
sobre la localización y el grado de dolor de la PsU, y preguntas que evalúan
la alteración funcional en las actividades de la vida diaria en una escala de 3
puntos (siempre, a veces, nunca), sin embargo, este documento no se
encuentra adaptado aun para su uso en español.11,13
Es bien sabido que la Ps de áreas visibles de la piel, tales como la cara y las
manos, puede tener un impacto negativo en las dimensiones física,
psicológica y social de la calidad de vida. Adicionalmente, la Ps de los dedos
de las manos es altamente visible y tiene un impacto negativo relevante y
adicional, particularmente en los pacientes que tienen tanto signos de matriz
48como de lecho. Las quejas de los pacientes con PsU incluyen dolor,
incapacidad de agarrar objetos pequeños, atar cordones de los zapatos o
ropa con botones y alteraciones en el tacto fino.17,47
4.7. Diagnóstico
Como las características clínicas de la PsU no son exclusivas de esta
enfermedad, la diferenciación entre esta y otras condiciones, especialmente
la onicomicosis, pueden presentar un reto diagnostico significativo.13 La
identificación de manifestaciones cutáneas adicionales y el compromiso de la
articulación puede proveer alguna ayuda diagnóstica. Sin embargo, casos de
PsU aislada pueden resultar particularmente difíciles.13
Algunas herramientas diagnosticas han sido encontradas como
especialmente útiles en tales casos. La dermatoscopia, es un método no
invasivo, de bajo costo y fácil de usar como herramienta diagnóstica
complementaria en casos en los que el diagnóstico es incierto. Cuando está
presente la onicolisis, el uso de este método ayudaría a identificar el borde
eritematoso, el cual es específico de PsU y a menudo indetectable al ojo
desnudo.13
La discromoniquia amarilla y blanca, la hiperqueratosis, onicorrexis,
engrosamiento de la lámina y la onicodistrofia observada en PsU es a
menudo similar a las manifestaciones observadas en pacientes con
infecciones por hongos. Aproximadamente, el 30% de las uñas de los pies
con PsU tienen concomitantemente onicomicosis, dada su alta prevalencia el
test micológico directo, los cultivos para hongos y la histopatología deberán
49ser ejecutados, con el fin de recibir tratamiento de la infección micótica, lo
cual es útil en los casos propensos al fenómeno de Köbner.13,27
Los hallazgos clínicos de la PsU son típicos, pero no exclusivos de la
enfermedad, por lo que, la histopatología del tejido, continúa siendo el
patrón de oro para el diagnóstico.12,17 Las biopsias del lecho y la matriz,
podrían mostrar la mejor exploración de carácter histológico de la lesión,
pero no son usualmente realizadas, dado los efectos adversos asociados con
este procedimiento, por lo que se recomienda realizar solo cuando el
diagnostico no puede ser realizado por otros métodos.13
Hanno y colaboradores han sugerido el uso de los siguientes criterios
diagnósticos para la histopatología:
Mayor:
 Presencia de neutrófilos en el epitelio del lecho ungular
Menores:
 Hiperqueratosis con paraqueratosis
 Presencia de exudado sobre el epitelio corneo
 Hipogranulosis focal
 Hiperplasia psoriasiforme del lecho ungular
Adicionalmente Grover y colaboradores resaltan la importancia de realizar la
tinción PAS, en caso de resultar negativa ayudaría a diferenciar la Ps de la
onicomicosis.13
504.7.1. Dermatoscopia.
La dermatoscopia es una herramienta ampliamente utilizada, que permite la
evaluación in vivo de las características morfológicas de las lesiones
pigmentadas y no pigmentadas en la piel y los anexos, que no son visibles a
ojo desnudo.57-59 Los hallazgos dermatoscópicos de la Ps dependen de la
localización de la enfermedad dentro del aparato ungular, similar a lo que se
puede observar en la clínica a ojo desnudo. La dermatoscopia permite
visualizar estos mismos hallazgos presentes de forma subclínica. Para la
realización de la dermatoscopia de la lámina, es necesario un aumento de
por lo menos 30 veces, se pueden usar dispositivos de luz polarizada o no;
cuando se utiliza la luz no polarizada, se prefiere la utilización de un gel
transparente como sustancia de interfase.58
En un estudio de casos y controles realizado por Yadav et al., analizaron la
onicoscopia de 68 pacientes con Ps en placas sin alteraciones en las uñas
visibles al ojo desnudo, de los cuales 46 tuvieron hallazgos dermatoscópicos
positivos; de estos, lo más frecuente fueron los hoyuelos irregulares, en 18
de 46 pacientes y en 2 controles (P<0.0001), la onicolisis, fue más
frecuentemente distal lateral, estuvo presente en 10 pacientes y en un
control (P<0.001), la discromoniquia salmón fue vista en 2 casos y no se
encontró en los controles. Los hallazgos subclínicos de interés fueron: vasos
globulares dilatados sobre la banda onicodérmica (P<0.01); vasos gruesos,
globulares, dilatados de color rojo-pardo, en el lecho ungular dispuestos
longitudinalmente sobre la banda onicodérmica, rodeados por un halo
prominente; hemorragias en astilla, vistas como manchas purpúricas
(P=0.057).59
51Yorulmaz et al, estudiaron las características dermatoscópicas de la PsU; el
examen dermatoscópico mostró capilares dilatados en el hiponiquio 35.8%
(n=24), signo de la pseudo-fibra 34.3% (n=23); en los pacientes en los que
se encontraron capilares dilatados en el hiponiquio, tenían un puntaje NAPSI
significativamente mayor que los pacientes sin este hallazgo (P=0,028); los
pacientes con el signo de la pseudo-fibra (estructuras filamentosas rojas y
negras localizadas en la cutícula y por debajo del borde libre distal sobre el
hiponiquio o la lámina) tenían un puntaje NAPSI significativamente mayor
que los pacientes sin este signo (P<0.001). Una relación significativa fue
observada entre la presencia de capilares dilatados del hiponiquio y el signo
de la pseudo-fibra (2=-11.29, P<0.001), los pacientes con capilares
dilatados del hiponiquio estuvieron significativamente más propensos a
exhibir también el signo de la pseudo-fibra (65.2% vs 20.5%, P<0.001).57
4.7.2. Biopsia ungular.
Para aquellas patologías ungulares que no son fácilmente diagnosticables
con la historia clínica, examen físico, y métodos de laboratorio de rutina, un
estudio histopatológico de una biopsia del aparato ungular es más directo y
conveniente para realizar el diagnóstico de la anormalidad ungular. La
biopsia ungular puede prevenir el subdiagnóstico, o el diagnóstico retrasado
de patologías ungulares potencialmente serias o condiciones desfigurantes.
Adicionalmente puede guiar hacia la terapia específica de la enfermedad
evitando el uso de tratamientos empíricos innecesarios y potencialmente
peligrosos. Como requisito es importante entender la estructura y función de
las uñas, la selección y preparación apropiada del paciente, la anestesia
adecuada, hemostasia, técnica aséptica, y una patología ungular de difícil
52diagnóstico por la inspección clínica de rutina o radiografías, o técnicas de
microbiología.47
Los objetivos de la biopsia ungular son: (i) diagnóstico y/o resección de
tumores ungulares; (ii) diagnóstico o exclusión de melanoma maligno en un
paciente con melanoniquia lineal; (iii) diagnóstico de una condición
dermatológica inflamatoria que está limitada a la uña (por ejemplo,
psoriasis, liquen plano); (iv) diagnóstico o exclusión de un proceso infeccioso
de la unidad ungular (por ejemplo, onicomicosis) cuando los test
microbiológicos son negativos; (v) búsqueda de alivio de las molestias en
condiciones dolorosas de la uña; y (vi) rendimiento de la biopsia como un
procedimiento seguro e indoloro que proporcione un resultado final
cosméticamente aceptable. En resumen, una biopsia ungular está indicada
cuando la condición ungular se encuentra sin diagnóstico confirmatorio, a
pesar de los métodos diagnósticos clínicos y de laboratorio de rutina, y
cuando la histopatología es necesaria para proveer el diagnóstico correcto.47
4.7.3. Estudio histológico del corte ungular, “Clipping ungular”.
En dermatología se le llama “Clipping” a los fragmentos cortados de la parte
distal de la lámina ungular para valoración histopatológica, es una de las
técnicas diagnósticas más sencillas ejecutadas en medicina, aunque a
menudo es infrautilizado.60-62 Este procedimiento surgió de la necesidad de
obtener una respuesta rápida histológicamente, de bajo costo y no dolorosa
para identificar alteraciones en la lámina que puedan expresar una patología
del aparato ungular. Una de las indicaciones, tal vez la más usada, es
cuando tenemos en la clínica alteraciones compatibles con onicomicosis, con
exámenes de laboratorio repetidamente negativos. Otras condiciones
incluyen la PsU, liquen plano ungular, traumas, discromías, melanoniquias y
53tumores. En el caso de las alteraciones pigmentarias, el examen puede
definir el tipo y la localización del origen del pigmento, orientando al
dermatólogo para el lugar más correcto de la biopsia y posibilitando así,
menos secuelas para la matriz ungular.60,62
Los beneficios de usar el Clipping ungular como propósito diagnóstico son
numerosos, incluyendo riesgo mínimo para el paciente, incremento de la
información diagnóstica a cerca de la patología ungular, una rápida ejecución
en el consultorio, y en algunos casos permite almacenar muestras para
estudios en el futuro.60,61
En general las patologías que afectan la unidad ungular, podrían mimificarse
clínicamente entre sí y con frecuencia suelen ser diagnosticadas como
onicomicosis; sin embargo, solo el 50% de las distrofias ungulares son
causadas por hongos, y es imperativo establecer el diagnóstico diferencial
con el resto de onicopatías con la microscopia y el cultivo antes de tratar al
paciente con un agente antimicótico sistémico.13,63 Las dermatosis que
afectan la unidad ungular de difícil diagnóstico pueden ser de etiología
infecciosa, inflamatoria y desórdenes neoplásicos; la histopatología es útil, y
a menudo necesaria, para establecer un diagnostico especifico y para
distinguir tales entidades de apariencia similar.60,61
Con el fin de maximizar el rendimiento diagnóstico del Clipping ungular, es
importante obtener una muestra que por lo menos mida 4mm de longitud,
con el fin de tener tejido representativo para evaluar hallazgos de la
enfermedad ungular específica, y evitar el daño de la muestra durante el
procesamiento usual. Al realizar el corte de la uña, esta debe cortarse lo
más atrás posible sin causar dolor o sangrado. Si hay onicolisis, la uña debe
54cortarse hacia la unión más proximal de la lámina al lecho ungular. El
fragmento puede ser embebido en formalina 10% con el fin de ablandar el
fragmento y facilitar los cortes, sin embargo, también puede colocarse
dentro de un frasco vacío, sin encontrarse cambios en el análisis
histológico.60,62
El Clipping ungular es útil para diferenciar la PsU de la onicomicosis. Las
características histológicas en la PsU son: engrosamiento de la lámina,
hiperqueratosis subungueal y paraqueratosis, similar que lo que se
encuentra en la onicomicosis; la característica clave en la diferenciación es la
ausencia de elementos fúngicos en los especímenes de PsU. Sin embargo, la
PsU es un factor de riesgo para onicomicosis y la presencia de onicomicosis
no excluye la psoriasis concomitante.60,62
En un estudio de Wilsmann-Theis et al., que incluyeron 631 muestras de
onicomicosis diagnosticadas por lo menos por un método, la tinción de PAS
del Clipping ungular tuvo la mayor sensibilidad (82%) comparado con el
cultivo (53%) y la microscopia directa (48%). La combinación del cultivo
para hongos y el Clipping ungular para PAS arrojó una sensibilidad de 96%,
la cual fue la más alta que las otras combinaciones exploradas en este
estudio.60
En un estudio reciente llevado a cabo en Brasil, se incluyeron 96 pacientes
con Ps, el 56% con hallazgos clínicos de psoriasis ungular, el objetivo fue
describir los hallazgos microscópicos del corte ungular; en los pacientes con
distrofia ungular se encontró hipercorneocitosis, lagos serosos, neutrófilos y
colecciones de sangre, sin embargo en los pacientes con uñas clínicamente
sanas también se describió la presencia de hallazgos histológicos anormales,
55suponiendo que se podría usar esta técnica no sólo para confirmar el
diagnóstico sino también para predecir el compromiso ungular por la
psoriasis y por ende también la aparición de artropatía psoriásica.26
565. Metodología
5.1. Diseño del estudio
Primario, observacional, descriptivo tipo serie de casos.
5.2. Población
Se incluyeron los pacientes mayores de 18 años de edad que consultaron al
servicio de Dermatología del Hospital Universitario de la Samaritana, entre el
1 de octubre de 2017 hasta el 30 de noviembre de 2017, con diagnóstico de
psoriasis que aceptaron participar en el estudio por medio de la firma del
consentimiento informado.
5.3. Tamaño de la muestra
En el presente estudio no se estimó tamaño de la muestra porque se trata
de una serie de casos.
5.4. Criterios de inclusión
 Edad igual o mayor a 18 años.
 Paciente con diagnóstico clínico de psoriasis.
 Que acepten participar en el estudio mediante la firma del
consentimiento informado.
575.5. Criterios de exclusión
 Pacientes con liquen plano ungular.
 Pacientes con genodermatosis de afectación ungular.
 Pacientes con patología tumoral/neoplásica con afectación ungular.
 Pacientes con antecedente traumático de la unidad ungular.
5.6. Variables y definición de las variables
5.6.1. Variables demográficas.
Tabla 2. Variables demográficas
585.6.2. Variables clínicas.
Tabla 3. Variables clínicas
595.6.3. Variables microscópicas.
Tabla 4. Variables microscópicas
5.7. Procedimientos y recolección de la información
Todos los pacientes adultos con diagnóstico de Psoriasis que asistieron a
consulta de dermatología de forma consecutiva:
 Se les explicó detalladamente el objetivo del estudio, el procedimiento
de la toma de la muestra y los posibles efectos secundarios.
 Se explicó el consentimiento informado para participar en el estudio,
la realización del procedimiento y tomar fotografías clínicas con fines
académicos, el cual fue firmado por parte de los pacientes.
60 Se recolectó información sobre edad, sexo, tipo clínico de psoriasis,
duración de la enfermedad, presencia de artritis psoriásica y se
registró en la ficha de recolección de datos.
 Se describieron las características clínicas de las uñas de las manos y
se registró en la ficha de recolección de datos.
 Se calculó la severidad de la enfermedad ungular por el NAPSI y se
registró en la ficha de recolección de datos.
 Se realizó asepsia con solución de clorhexidina, se tomó muestra por
corte con cortaúñas quirúrgico estéril de la porción distal de la lámina
ungular, de una longitud mínima de 5mm y un ancho de mínimo
3mm. Aquellos que tuvieron cambios clínicos en la uña asociados a la
psoriasis, se les tomó la muestra de la uña más comprometida, los
que no tuvieron cambios clínicos se les tomó del cuarto dedo de la
mano no dominante.
 Se envasaron las muestras en un frasco con formol al 10% y se
codificaron con números consecutivos con el fin de cegar al
dermatopatólogo.
 El procesamiento por parte de la histotecnóloga se llevó a cabo de
forma habitual. Se embebió la muestra en parafina, con el eje axial de
los fragmentos orientados de forma que el corte con el micrótomo se
realizó en ángulo recto. Las secciones de parafina fueron cortadas a
2µm. Se obtuvieron 2 láminas por cada muestra, la primera teñida
con hematoxilina y eosina para la evaluación de las características
microscópicas; la segunda con coloración de PAS para evaluar la
presencia de hongos.
 Se realizó la descripción de las características microscópicas de las
láminas teñidas con hematoxilina-eosina y PAS por parte de un
61dermatopatólogo entrenado en la visualización de muestras ungulares
y se registró en la ficha de recolección de datos.
5.8. Análisis estadístico
 Se diseñó la base de datos en Excel versión 2013.
 Se analizó la base de datos en el paquete estadístico SPSS versión 21.
 Para el análisis estadístico en el caso de las variables cuantitativas se
determinó la curva de distribución por el método de Shapiro Wilk y se
interpretó como una curva de distribución normal un valor p igual o
mayor a 0,05.
 Cuando la variable cuantitativa siguió la curva de distribución normal
se determinó la media y la desviación estándar.
 Cuando la variable cuantitativa no siguió el supuesto de normalidad se
determinó mediana y rango intercuartil.
 En el caso de las variables cualitativas se determinaron frecuencias
absolutas y relativas.
625.9. Resultados e impacto esperados
Tabla 5. Resultados e impacto esperados
636. Consideraciones éticas
La presente investigación se clasifica de acuerdo con la Declaración
Internacional de Helsinki, el informe Belmont y la Resolución Colombiana
008430 de 1993 del Ministerio De Salud; Titulo II, Articulo 11, como una
investigación de riesgo mínimo, por tratarse de un estudio en el cual se
toma biopsia para describir las características histológicas de la muestra por
corte ungular.
Se realizará todo esfuerzo para asegurar que los hallazgos de este estudio
sean confidenciales. Copias de los documentos de este estudio serán
conservados en el archivo del Comité de Investigaciones del Hospital
Universitario de La Samaritana por un período mínimo de tres años. Los
hallazgos de este estudio podrán ser publicados o presentados en reuniones
sin revelar su nombre o identidad. Se protegerán sus derechos y privacidad;
no obstante, los investigadores asociados con esta investigación tendrán
acceso a los documentos e información relacionados con este estudio, los
cuales serán almacenados en una base de datos, para acceder a la misma se
necesitará un código de seguridad el cual solo será disponible para los
investigadores. La información de cada participante del estudio será
completamente confidencial según lo indica la Ley. Este no será compartido
con otras personas a menos que sea exigido por la Ley o de acuerdo con las
especificaciones mencionadas anteriormente. Se solicitó a todos los
pacientes la firma del consentimiento informado.
647. Resultados
En total 22 pacientes ingresaron con diagnóstico de Psoriasis al servicio de
Dermatología del Hospital Universitario de la Samaritana, entre el 1 de
octubre de 2017 y el 30 de noviembre de 2017. De estos 22 pacientes,
fueron excluidos ocho, 4 de ellos por ser menores de edad, 1 por diagnóstico
de liquen plano, 1 por diagnóstico de micosis fungoide, 1 por queratodermia
palmoplantar focal congénita y 1 porque no autorizó la participación en el
estudio, por lo que ingresaron un total de 14 pacientes.
7.1. Características demográficas
Las variables sociodemográficas recolectadas se presentan en la tabla 6. La
mediana de edad fue de 50 años con un rango intercuartil (RIQ) de 10 años
y el sexo predominante fue el masculino con 64,3% (9).
Variable Resultado
Edada Mediana 50 años
RIQ= 10 años
Masculino 64,3%(9)
Sexo Femenino 35,7%(5)
Tabla 6. Resultados: características demográficas.
Estadístico a: Shapiro Wilk p 0,032 RIQ: Rango intercuartil
Fuente: Los autores
657.2. Características clínicas
En la tabla 7, figura 9 y 10 se describen las características clínicas de los
participantes. La mediana de tiempo de evolución de la enfermedad fue de 6
años (RIQ; 17,75), el tipo clínico más común fue la psoriasis en placas con
78,6% (11), la artritis se presentó en el 28,6% (4). Con respecto a los
cambios clínicos ungulares, los más observados fueron leuconiquia 71,4%
(10), hoyuelos 57,1%(8) y hemorragia en astilla 50%(7), la media de la
puntuación de NAPSI fue de 13,14 (DE 11,22).
Variable Resultado
Tiempo de evolución de la enfermedada Mediana 6 años
RIQ 17,75 años
IC 95 % 4,12;16,11
Tipo clínico de psoriasis En placas 78,6% (11)
Guttata 7,1% (1)
Inversa 0% (0)
Ungular aislada 7,1%(1)
Palmo plantar 7,1% (1)
Cuero cabelludo 0% (0)
Pustular 0% (0)
Artritis psoriásica Presente 28,6% (4)
Ausente 71,4%(10)
Características clínicas
Hoyuelos 57,1%(8)
Leuconiquia 71,4%(10)
Manchas rojas lúnula 7,1% (1)
Onicorrexis/traquioniquia 14,3% (2)
Onicolisis 28,6% (4)
Hemorragia en astilla 50% (7)
Paquioniquia 7,1%(1)
Gota de aceite 28,6%(4)
Líneas de Beau 21,4%(3)
Onicomadesis 0%(0)
Puntuación NAPSIb Media 13,14
DE 11,22
IC 95% 6,66;19,62
Tabla 7. Resultados: características clínicas. Estadístico a Shapiro Wilk 0,010
Estadístico b Shapiro Wilk 0,100. RIQ Rango intercuartil; IC Intervalo de confianza; DE
Desviación estándar; NAPSI Nail Psoriasis Severity Index. Fuente: Los autores
660%
21,4% n=3
28,6% n=4
7,1% n=1
50% n=7
28,6% n=4
14,3% n=2
7,1% n=1
71,4% n= 10
57,1% n=8
0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00%
Onicomadesis Lineas de Beau
Gota de aceite Paquioniquia
Hemorragia en astilla Onicolisis
Onicorrexis/Traquioniquia Manchas Rojas lúnula
Figura 9. Resultados: características clínicas. Fuente: Los autores
67▴
◉
≉
✻
■
✻
≉ ■
←
▴
Figura 10. Características clínicas: Leuconiquia (▴), manchas rojas de la lúnula (◉),
onicolisis (■), discromoniquia salmón (✻), onicorrexis (≉), hemorragias en astilla
(←). Fuente: Los autores
687.3. Características microscópicas
En la tabla 8, figura 11-13 se describen las características microscópicas del
corte ungular; la mediana del grosor de la lámina fue de 0,35mm, el grosor
subungueal fue valorable en el 21,4%(3) con una mediana de 0,084 mm y
las capas de corneocitos fueron valorables en el 14,3% con una mediana de
14. Dentro de los hallazgos más frecuentes se observó en el 100% (14) de
los casos la presencia de paraqueratosis subungueal, seguido de lagos
serosos con 78,6% (11) y colecciones de sangre con 42,9% (6).
Variable Resultados
Grosor de la láminaa Mediana 0,35 mm
RIQ 0,10
IC 95% 0,32;0,40
Grosor subungueala Valorable 21,4%(3)
Mediana 0,084 mm
Capas de corneocitos Valorable 14,3%(2)
Mediana 14
Neutrófilos 14,3%(2)
Abundantes 50%(1)
Escasos 50%(1)
Lagos serosos 78,6%(11)
Abundantes 54,5%(6)
Escasos 45,5%(5)
Colecciones de sangre 42,9%(6)
Abundantes 83,3%(5)
Escasas 16,7%(1)
Onicocariosis 64,3%(9)
Abundantes 33,3%(3)
Escasos 66,7%(6)
Hipereosinofilia nuclear 28,6%(4)
Abundantes 0%
Escasos 100%(4)
Bacterias 28,6%(4)
Hifas subungueales 0%(0)
Paraqueratosis subungueal 100%(14)
Abundantes 42,9%(6)
Escasos 57,1%(8)
Tabla 8. Resultados: características microscópicas. Estadístico a Shapiro Wilk
p < 0,05 RIQ Rango intercuartil IC Intervalo de confianza. Fuente: Los autores
69100% n=14
78,6% n=11
64,3% n=9
42,9% n=6
28,6% n=4 28,6% n=4
14,3% n=2
0%
Neutrofilos Lagos serosos
Colección de sangre Onicocariosis
Hipereosinofilia nuclear Bacterias
Hifas subungueales Paraqueratosis subungueal
Figura 11. Resultados: características microscópicas. Fuente: Los autores
70Lámina ungular *
∎
∎
∎
◉
◉ ◉
Figura 12. Características microscópicas. Acantosis psoriasiforme (◉),
paraqueratosis (flecha azul), lagos serosos (∎), colecciones de sangre (*).
71Lámina ungular
*
*
Figura 13. Cambios microscópicos. Paraqueratosis subungueal (flecha azul),
onicocariosis (flecha verde), colecciones de sangre (*). Fuente: Los autores.
72En la tabla 9 y figura se describen las características microscópicas de los
dos pacientes con psoriasis sin cambios clínicos en las uñas; evidenciando a
la paraqueratosis subungueal y la hipereosinofilia nuclear y/o citoplasmática
como los principales cambios.
Variable Resultados
Grosor de la lámina 0,30mm
Grosor subungueal 0,084mm
Grosor de corneocitos 14
Neutrófilos 0%(0)
Lagos serosos 0%(0)
Colecciones de sangre 0%(0)
Onicocariosis 0%(0)
Hipereosinofilia Nuclear 50%(1)
Bacterias 0%(0)
Hifas subungueales 0%(0)
Paraqueratosis subungueal 100%(2)
Tabla 9. Características microscópicas de los pacientes sin
cambios clínicos. Fuente: Los autores
73Lámina ungular
Lámina ungular
Figura 14. Cambios microscópicos en pacientes sin cambios clínicos.
Paraqueratosis subungueal (flecha azul), hipereosinofilia citoplasmática y
nuclear (flecha verde). Fuente: Autores
74En la tabla 10 y figura 15 se observan las características microscópicas de
los pacientes con y sin clínica de psoriasis ungular.
Variable Con cambios clínicos Sin cambios clínicos
ungulares (12) ungulares (2)
Grosor de la 0,37mm 0,30mm
lamina
Grosor subungueal 0,044mm 0,084mm
Grosor de 14 14
corneocitos
Neutrófilos 16,6%(2) 0%(0)
Lagos serosos 91,6%(11) 0%(0)
Colecciones de 50% (6) 0%(0)
sangre
Onicocariosis 75%(9) 0%(0)
Hipereosinofilia 25%(3) 50%(1)
Nuclear
Bacterias 33,3%(4) 0%(0)
Hifas subungueales 0%(0) 0%(0)
Paraqueratosis 100%(12) 100%(2)
subungueal
Tabla 10. Resultados: características microscópicas del corte ungular en
los pacientes con y sin cambios clínicos. Fuente: Los autores
75Lámina
ungular ◉
△ † ∎
∎
*
◉
Figura 15. Cambios microscópicos en pacientes con cambios clínicos. Características
clínicas: Hoyuelos profundos de distribución irregular (†), onicolisis (∎),
discromoniquia salmón (△). Características microscópicas: Acantosis psoriasiforme
(◉), microabsceso de Monro (*), paraqueratosis extensa (flecha azul), onicocariosis
(flecha verde). Fuente: Los autores.
En la tabla 11 se observan las características microscópicas según el tipo de
psoriasis. La paraqueratosis subungueal se observó en todos los tipos de
psoriasis, la psoriasis en placas y la psoriasis ungular aislada presentan la
mayoría de las características histológicas estudiadas.
Variable Ps en Ps PsU Ps Palmo
placas Guttata aislada plantar
(11) (1) (1) (1)
Neutrófilos 9,1%(1) 0%(0) 100%(1) 0%(0)
Lagos serosos 90,9%(10) 0%(0) 100%(1) 0%(0)
Colecciones de sangre 45,5%(5) 0%(0) 100%(1) 0%(0)
Onicocariosis 72,7%(8) 0%(0) 100%(1) 0%(0)
Hipereosinofilia nuclear 27,3%(3) 0%(0) 0%(0) 0%(0)
Bacterias 36,4%(4) 0%(0) 0%(0) 0%(0)
Hifas subungueales 0%(0) 0%(0) 0%(0) 0%(0)
Paraqueratosis subungueal 100%(11) 100%(1) 100%(1) 100%(1)
Tabla 11. Características microscópicas según el tipo de psoriasis.
Fuente: Autores
768. Discusión
La psoriasis es una enfermedad genética mediada por el sistema inmune que
se manifiesta en la piel y/o articulaciones, su prevalencia global es del 2 % y
en las uñas está presente en el 50% de los pacientes en el momento del
diagnóstico. En el 80 a 90% de los casos se desarrollará compromiso de las
uñas a lo largo de la vida en los individuos que padecen de esta
enfermedad.12 La psoriasis es más común en los personas de raza blanca,
puede aparecer a cualquier edad y se sugiere un inicio bimodal con picos
entre 16 y 22 años y más tarde entre los 57 y 60 años.64 La etiología precisa
de la psoriasis sigue siendo poco conocida, pero se cree que es el resultado
de una compleja interacción entre la genética, el entorno, la disrupción de la
barrera cutánea y la disfunción inmune.4
Se reconocen cinco subtipos de psoriasis, la Ps en placas, guttata, pustular,
inversa y eritrodérmica, la psoriasis en placas es la presentación más
común, y representa del 85% al 90% de todos los casos,65 dentro de las
manifestaciones de los anexos cutáneos se encuentra el compromiso de las
uñas, en las cuales se ha observado el crecimiento anormal de la lámina
ungular ocasionando hoyuelos, hiperqueratosis subungueal, signo de la gota
de aceite, leuconiquia, destrucción de la lámina ungular y onicolisis.3,66
El clipping ungular o estudio microscópico de la uña por corte distal es una
técnica de diagnóstico sencilla, fácil de realizar en el consultorio, con un bajo
riesgo para el paciente y aporta una mayor información diagnostica que la
observada solo clínicamente,60 este tipo de prueba permite estudiar
patologías de etiología infecciosa (micótica), traumático e inflamatorio.67
77En este estudio se realizó clipping ungular a 14 pacientes con cuatro tipos de
psoriasis y se describieron sus cambios histológicos. En general la muestra
estaba en su mayoría conformada por hombres con 64,3%, una mediana de
edad de 50 años y con un mayor predominio del tipo clínico de psoriasis en
placa con 78,6%, los cambios clínicos más observados fueron leuconiquia
71,4%, hoyuelos 57,1% y hemorragia en astilla 50% y la media en la
puntuación de severidad según NAPSI fue de 13,14. Dentro de los hallazgos
histológicos se observó en el 100% de los casos la presencia de
paraqueratosis subungueal, seguido de lagos serosos con 78,6% y
colecciones de sangre con 42,9%.
Al realizar la comparación entre los pacientes con y sin hallazgos clínicos de
psoriasis en las uñas, se evidenció que ambos presentaban cambios
histológicos, principalmente la paraqueratosis subungueal y estos hallazgos
indican que se puede diagnosticar la psoriasis en las uñas antes de la
aparición de manifestaciones clínicas, planteando entonces la hipótesis de su
uso como un probable método diagnóstico de detección precoz; estos datos
son similares a los resultados de un estudio realizado en Brasil por Werner et
al., quien también identifico cambios histológicos de psoriasis en pacientes
con uñas clínicamente normales.26 Otra investigación realizada por
Langenbruch et al reportó que el compromiso de la uña es el predictor más
importante para la aparición de artritis psoriasica29 y a su vez Fonseca
registro en Brasil que el clipping ungular es un método de detección
adecuado para el diagnóstico de psoriasis ungular sin hallar diferencia entre
pacientes con compromiso en piel y cambios articulares.68
Los resultados de esta serie de casos son un análisis descriptivo inicial de las
características histológicas de la uña en un grupo de pacientes con psoriasis
en un hospital universitario de Bogotá-Colombia por lo cual se espera que
78esta investigación sea el paso inicial para realizar estudios de mayor
jerarquía epidemiológica y con un número mayor de participantes para
determinar con certeza el papel del clipping ungular en el diagnóstico de la
psoriasis ungular.
799. Conclusiones
En este estudio se evidenciaron los hallazgos microscópicos usuales en el
estudio de las uñas, de pacientes con diagnóstico de Ps y cambios clínicos
ungulares, como lo son la paraqueratosis subungueal, los lagos serosos, la
onicocariosis y las colecciones de sangre, los cuales fueron encontrados con
mayor frecuencia. Los neutrófilos y la hipereosinofilia citoplasmática, fueron
vistos también en menor proporción. Adicionalmente, en nuestra serie
también se pone de manifiesto la visualización de anormalidades
microscópicas aun en pacientes con uñas clínicamente normales.
Por lo anterior, se podría considerar al clipping ungular como una prueba útil
para la evaluación microscópica de la lámina con el fin de documentar el
compromiso ungular por la psoriasis.
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11.1. Formato de recolección de la información
888911.2. Consentimiento informado
9091929394