Evaluación de concordancia de escalas de Panucci y Caprini para la determinación de riesgo tromboembólico perioperatorio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia
Autor: Bautista González, María Camila
Asesor: Rincón Valenzuela, David Alberto
Fecha: 2020
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Since 1884 the cause for venous thromboembolic disease has been described as the formation of thrombi and its embolism and includes deep vein thrombosis and pulmonary thromboembolism (PE). Surgical procedures, regardless of the speciality that performs them, have been considered as a risk factor for the development of venous thromboembolism due to endothelial injury and the stasis that occurs during the surgical procedure and the postoperative period. It has been estimated that patients in immediate postoperative have a risk 70 times greater of developing venous thromboembolism than the general population. And in case of developing one, it exposes those who suffer it to greater morbimortality, longer hospital stay and its subsequent increased costs to the Healthcare System. For this reason, scores have been devised to detect the thromboembolism risk to establish prophylactic measures for the prevention of these events.
The current score with the greatest support of scientific evidence is the Caprini score. However, it is very detailed thus its length makes it costly and restricts its use. There are shorter scales with the same objective (to determine the thromboembolism risk in surgical patients) albeit with no studies to evaluate the concordance between these scales.
This study aims to evaluate the concordance among these scores in order to find the most appropriate scale to evaluate thromboembolism risk in our setting.

Evaluación de concordancia de
escalas de Panucci y Caprini para la
determinación de riesgo
tromboembólico perioperatorio en el
Hospital Universitario Nacional de
Colombia
María Camila Bautista González
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Bogotá, Colombia
2020Evaluación de concordancia de
escalas de Panucci y Caprini para la
determinación de riesgo
tromboembólico perioperatorio en el
Hospital Universitario Nacional de
Colombia
María Camila Bautista González
Trabajo de grado presentado como requisito para optar al título de:
Especialista en Anestesiología y Reanimación
Director:
David Alberto Rincón Valenzuela
Médico especialista en Anestesiología, Magister en Epidemiologia
Profesor Universidad Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Bogotá, Colombia
2020A mi familia y a los amigos que en el proceso, se
vuelven familiaResumen y Abstract VII
Resumen
Desde el año de 1884, se describe la formación de trombos y su embolización como la
causa de la enfermedad tromboembólica venosa la cual comprende la trombosis venosa
profunda y el tromboembolismo pulmonar (TEP). Los procedimientos quirúrgicos,
independiente de la especialidad que lo realice, han sido considerados como un factor de
riesgo para el desarrollo de tromboembolia venosa, debido a la lesión endotelial y estasis
que se produce durante el procedimiento y el período post-operatorio. Se ha estimado que
los pacientes en post-operatorio inmediato tienen un riesgo de presentar tromboembolia
venosa 70 veces mayor que el de la población general, y en caso de presentarse expone
a quien la sufre a una mayor morbimortalidad, mayor estancia hospitalaria, con el
consecuente aumento de los costos al sistema de salud. Es por esto que se han
desarrollado escalas para la detección de riesgo tromboembólico, con el fin de instaurar
medidas profilácticas para la prevención de estos eventos.
La escala actualmente con mayor respaldo por la evidencia científica es la escala de
Caprini, sin embargo, es muy extensa, por lo tanto, su longitud la vuelve dispendiosa y
limita su uso; existen escalas más cortas que tienen el mismo objetivo (determinación del
riesgo tromboembólico en pacientes quirúrgicos), sin embargo, hasta el momento no se
han realizado estudios en donde se evalúe la concordancia de dichas escalas.
El presente estudio tiene como objetivo evaluar la concordancia entre estas escalas para
así mismo encontrar la escala más apropiada para la evaluación del riesgo
tromboembólico en nuestro medio
Palabras clave: (Caprini, Pannucci, riesgo tromboembólico, tromboembolismo
pulmonar, cirugía).VIII Evaluación de concordancia de escalas de Pannucci y Caprini para la
determinación de riesgo tromboembólico perioperatorio en el Hospital Universitario
Nacional de Colombia
Abstract
Since 1884 the cause for venous thromboembolic disease has been described as the
formation of thrombi and its embolism and includes deep vein thrombosis and pulmonary
thromboembolism (PE). Surgical procedures, regardless of the speciality that performs
them, have been considered as a risk factor for the development of venous
thromboembolism due to endothelial injury and the stasis that occurs during the surgical
procedure and the postoperative period. It has been estimated that patients in immediate
postoperative have a risk 70 times greater of developing venous thromboembolism than
the general population. And in case of developing one, it exposes those who suffer it to
greater morbimortality, longer hospital stay and its subsequent increased costs to the
Healthcare System. For this reason, scores have been devised to detect the
thromboembolism risk to establish prophylactic measures for the prevention of these
events.
The current score with the greatest support of scientific evidence is the Caprini score.
However, it is very detailed thus its length makes it costly and restricts its use. There are
shorter scales with the same objective (to determine the thromboembolism risk in surgical
patients) albeit with no studies to evaluate the concordance between these scales.
This study aims to evaluate the concordance among these scores in order to find the most
appropriate scale to evaluate thromboembolism risk in our setting.
Keywords: (Caprini, Pannucci, thromboembolic risk, pulmonary thromboembolism,
surgery).Contenido IX
Contenido
Pág.
Resumen ....................................................................................................................... VII
Lista de figuras ............................................................................................................... X
Lista de tablas ............................................................................................................... XI
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Objetivos ................................................................................................................... 3
2. Marco Teórico ........................................................................................................... 5
3. Metodología .............................................................................................................. 9
4. Protocolo del estudio ............................................................................................. 11
5. Resultados .............................................................................................................. 13
6. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................ 23
Bibliografía .................................................................................................................... 25Contenido X
Lista de figuras
Pág.
Figura 2-1: Escala de Caprini desarrollada en 1991 ......................................................... 5
Figura 2-2: Escala de Caprini desarrollada en 2005 ......................................................... 7
Figura 2-3: Escala de Pannucci ....................................................................................... 8
Figura 5-1: Análisis gráfico de regresión lineal de las dos escalas de riesgo evaluadas,
en su nivel de medición cuantitativo discreto; crudo y ajustado. ...................................... 18
Figura 5-2: Análisis gráfico de concordancia (Bland–Altman) de las dos escalas de riesgo
evaluadas, en su nivel de medición cuantitativo discreto; crudo y ajustado. .................... 20Contenido XI
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1-1: Riesgo de desarrollar TEV según el tipo de procedimiento ............................. 2
Tabla 5-1: Análisis descriptivo (univariado) de antecedentes y comorbilidades. ............ 14
Tabla 5-2: Análisis descriptivo (univariado) de scores y escalas de riesgo. ................... 15
Tabla 5-3: Análisis descriptivo (univariado) de la puntuación y clasificación del riesgo
para cada una de las escalas evaluadas. ....................................................................... 16
Tabla 5-4: Análisis bivariado de correlación de las dos escalas de riesgo evaluadas, en
su nivel de medición cuantitativo discreto. ...................................................................... 17
Tabla 5-5: Análisis bivariado de concordancia de las dos escalas de riesgo evaluadas, en
su nivel de medición cuantitativo discreto. ...................................................................... 19
Tabla 5-6: Análisis bivariado de concordancia de las dos escalas de riesgo evaluadas, en
su nivel de medición cualitativo ordinal. .......................................................................... 21Introducción
La tromboembolia venosa (TEV) es una complicación frecuente de los pacientes
sometidos a intervenciones quirúrgicas(1), con desenlaces fatales en el caso de
presentarse TEP y en los sobrevivientes se genera un aumento significativo de
complicaciones, morbilidad, estancia hospitalaria y por ende costos al sistema de salud.
Existen medidas farmacológicas y no farmacológicas para la prevención de estos eventos,
sin embargo, estas medidas no están exentas de efectos adversos por lo que se debe
hacer una adecuada selección de los pacientes que deben recibir estas medidas, en
quienes el beneficio supera el riesgo de las misma. Se han establecido múltiples modelos
de riesgo para la detección de los pacientes que se benefician de estas medidas. El modelo
de Caprini (2005) es la escala más conocida y ampliamente validada distintos tipos de
cirugías.
En 1848 Virchow demuestra la formación de trombos y su embolización como
responsables de la flebitis y describe 3 factores que se le pueden atribuir a su formación:
lesión endotelial, estasis e hipercoagulabilidad, ya que previamente se atribuía una causa
inflamatoria como responsable de esta(2). Las intervenciones quirúrgicas debido a la lesión
endotelial y la estasis venosa producida por el reposo se han identificado como un factor
de riesgo para el desarrollo de la misma.(3) Sin embargo se han detectado otros factores
de riesgo, propios del paciente como la edad, sobrepeso, comorbilidades como cáncer, e
hipercoagulabilidad genética; y otros factores propios de la cirugía siendo las cirugías de
ortopedia, vascular y oncológica las que representan un riesgo mayor, (4) por lo que se
han encontrado riesgos diferentes dependiendo del tipo de procedimiento a realizar (5)
(tabla 1-1)
Se estima que el riesgo de TEV en el periodo postoperatorio inmediato es 70 veces mayor
que el de la población general, el cual disminuye con el tiempo, pero se encuentra elevado
aun hasta 12 semanas después de la intervención(5)2 Introducción
La escala más usada y validada es la de Caprini (2005) y es incluso la recomendada en
las guías CHEST para prevención de TEV en pacientes quirúrgicos(3). Consta de 40 ítems
los cuales tienen un puntaje diferente según la contribución de dicho ítem al desarrollo de
la TEV. La validación externa de esta escala de riesgo se ha realizado en pacientes de
cirugía general, vascular, urología, pacientes de Unidad de Cuidados Intensivos (UCI),
otorrinolaringología, ortopedia, ginecología y de tórax encontrando diferentes riesgos para
estos procedimientos (5)
Tabla 1-1: Riesgo de desarrollar TEV según el tipo de procedimiento
0-2 3-4 5-6 7-9 ≥9
Cirugía General <0.70% 0.97% 1.33% 2.58% 6.51-17.3%
Cirugía Plástica 0.6% 1.3% 2.7% 11.3%
Cirugía ORL <0.5% 0.2% 0.9% 2.4% 18.3%
UCI Quirúrgica 1.2% 3.7% 5.8% 7.7% 8.6%
Abreviaturas: ORL, otorrinolaringología; UCI, Unidad de Cuidados Intensivos. Nota: En Bahl et al14, cirugías generales,
vasculares y urológicas y en Obi et al,15 paciente de la UCI quirúrgica recibieron farmacoprofilaxis, mientras que en Pannucci
et al12 o Shuman et al11 ninguno recibió farmacoprofilaxis. Los datos están tomados de Bahl et al,14 Bilgi et al,42 Pannuci et
al,12 Shuman et al,11 y Obi et al15
Fuente: Traducida por el autor de Jacobs B, Pannucci C. Scoring Systems for Estimating
Risk of Venous Thromboembolism in Surgical Patients. Semin Thromb Hemost.
2017;43(5):449–59
En 2012, Pannucci et al, publican un estudio prospectivo con más de 200,00 pacientes de
cirugía programada, que requieren vigilancia POP por 23 horas, usando la base de datos
ACS-NSQIP, el objetivo primario del estudio: TEV a 30 días. se usó un análisis de regresión
logística para identificar los factores de riesgo, obteniendo 8 ítems a los que se les asigna
una puntuación entre 2 y 11 con los cuales se calcula el puntaje de riesgo que puede ser
bajo, moderado, alto o muy alto.(6)
Estudios han demostrado que a pesar del desarrollo de escalas de predicción de riesgo el
número de TEV en pacientes quirúrgicos va en aumento(5). Esto podría deberse al hecho
de que escalas como la de Caprini son largas y dispendiosas de realizar, lo que dificulta
su uso y por ende la adecuada estimación del riesgo en pacientes sometidos a
procedimientos quirúrgicos. El presente estudio evaluó la concordancia entre ambas
escalas.1. Objetivos
1.1 Generales
Evaluar la concordancia entre las escalas de Caprini y Pannucci para el establecimiento
del riesgo de enfermedad tromboembólica venosa en los pacientes cirugía programada del
Hospital Universitario Nacional de Colombia utilizando el registro de pacientes de la base
de datos de la consulta preanestésica).
1.2 Específicos
Evaluar la concordancia numérica (cuantitativa) entre las escalas de Caprini y Pannucci
para el establecimiento del riesgo de enfermedad tromboembólica venosa en los pacientes
de cirugía programada del Hospital Universitario Nacional de Colombia utilizando el
registro de pacientes de la base de datos de la consulta preanestésica
Evaluar la concordancia categórica (cualitativa) entre las escalas de Caprini y Pannucci
para el establecimiento del riesgo de enfermedad tromboembólica venosa en los pacientes
de cirugía programada del Hospital Universitario Nacional de Colombia, utilizando el
registro de pacientes de la base de datos de la consulta preanestésica.2. Marco Teórico
Para la prevención de la tromboembolia venosa se encuentran varios modelos de
evaluación de riesgo, el más conocido de estos es el modelo elaborado por Joseph Caprini,
quien en 1991(7), en EE.UU, desarrolla un modelo de evaluación del riesgo (Figura 2-1)
de desarrollo de TEV en pacientes quirúrgicos a partir de un pequeño estudio
observacional en donde identifica múltiples factores de riesgo y establece el riesgo según
el puntaje obtenido, con el pasar de los años, este es modificado, se adhieren nuevas
categorías y en 2005 se presenta una actualización al modelo, el cual es validado hasta el
2010(4). En dicho modelo se establecen 4 categorías de riesgo: muy bajo, bajo, moderado
y alto, y a su vez se establece la indicación de tromboprofilaxis intraoperatoria según el
riesgo (Figura 2-2). Este modelo de 2005 se encuentra ampliamente validado en miles de
pacientes sometidos a cirugía de cabeza y cuello(8), otorrinolaringología(9),
ginecología(5), cirugía general(10) y plástica,(11) urología y pacientes quirúrgicos en
estado crítico con estancia en UCI(12), se debe reconocer que también se han desarrollado
otros modelos de evaluación de riesgo con una metodología estadística muy estricta, como
lo es el modelo de Pannucci (6)(Figura 2-3), quien en 2012, utilizando la base de datos del
NSQIP, desarrolla un modelo con solo 9 ítems, más fácil de usar, con una clasificación en
4 categorías de riesgo: bajo, moderado, alto y muy alto, y se establece el riesgo de
desarrollo del evento según la categoría. La longitud de la escala de Caprini y los múltiples
ítems a evaluar limitan su uso rutinario en la práctica clínica, por lo que escalas más cortas
como la de Pannucci surgen como alternativas para la determinación del riesgo
tromboembólico perioperatorio
Figura 2-1: Escala de Caprini desarrollada en 1991
Evaluación de factores de riesgo para trombosis
Realizar en las primeras 24 horas del ingreso6 Evaluación de concordancia de escalas de Pannucci y Caprini para la
determinación de riesgo tromboembólico perioperatorio en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia
Nombre______________________________________ Edad__________ Sexo________
Diagnóstico_____________________________________________________________________
Tipo de terapia planeada___________________________________________________________
Por favor marque todas las categorías del paciente (Cada factor tiene un valor de 1 a menos que
se indique lo contrario)
Edad 41-60 años (1 factor) Enfermedad cerebrovascular
Edad 61 - 70 años (2 factores) Cirugía mayor previa
Edad >70 años (3 factores) Embarazo
Cirugía planeada mayor de 2 horas Deficiencia de proteína C
Historia de TVP o TEP (3 factores) Deficiencia de antitrombina III
Edema de piernas, ulcera, estasis Deficiencia de proteína S
Sepsis Desórdenes del plasminógeno
Venas varicosas Síndrome nefrótico
Estrógenos u otras hormonas Hemoglobinuria nocturna paroxística
Malignidad Anticoagulante lúpico
Inmovilización pasada (>72 horas) Policitemia Vera
Enfermedad cardiovascular Enfermedad inflamatoria intestinal
Trauma Otra
Historia de fractura
Obesidad (aumento mayor al 20% del peso
TOTAL DE FACTORES DE RIESGO: ______
ideal)
GRUPO DE RIESGO
Riesgo Bajo Riesgo moderado Riesgo Alto
(0-1 factor) (2-4 factores) > 4 factores
Fuente: Traducida por el autor de Caprini JA, Arcelus JI, Hasty JH, Tamhane AC, Fabrega
F. Clinical assessment of venous thromboembolic risk in surgical patients. Vol. 17,
Seminars in Thrombosis and Hemostasis.Capítulo 2 7
Figura 2-2: Escala de Caprini desarrollada en 2005
Modelo de análisis de riesgo de Fecha de nacimiento: ____ / ____ / ____
Caprini Nombre:
ID:
(Escoja todas las que aplique)
Sexo: M F
Cada factor de riesgo equivale a 1 punto Cada factor de riesgo equivale a 2 puntos
□ Edad entre 45 y 60 años □ Edad 61-74 años
□ Edema en piernas (en el momento) □ Cirugía artroscópica
□ Venas varicosas □ Malignidad (presente o pasada)
□ Obesidad IMC > 25 kg/m2 □ Cirugía laparoscópica (>45 minutos)
□ Cirugía menor planeada □ Paciente confinado a cama (>72 horas)
Subtotal:
□ Sepsis (<1 mes) □ Inmovilización con yeso (< 1 mes)
□ Enfermedad pulmonar seria como neumonía (<1 mes) □ Acceso venoso central
□ Anticonceptivos orales o terapia hormonal □ Cirugía mayor (>45 minutos)
□ Embarazo o puerperio
Cada factor de riesgo equivale a 3 puntos
□ Historia de mortinato no explicado, aborto espontáneo recurrente
(>3), parto prematuro con toxemia o restricción del crecimiento □ Edad 75 años o más
□ Infarto agudo de miocardio □ Historia de TVP/TEP
□ Falla cardiaca congestiva (<1 mes) □ Factor V de Leiden positivo
□ Paciente médico en el momento en reposo en cama □ Homocisteína sérica elevada
□ Historia de enfermedad inflamatoria intestinal □ Trombocitopenia inducida por heparinas
□ Historia de cirugía mayor (< 1 mes) □ Anticuerpo anticardiolipina elevado
□ Función pulmonar anormal (EPOC) □ Historia familiar de trombosis
□ Otros factores de riesgo Subtotal: □ Protrombina 20210A positiva
¿Cuáles?____________________________ □ Anticoagulante lúpico positivo Subtotal:
□ Otras trombofilias congénitas o adquiridas
¿Cuáles? ___________________________
Cada factor de riesgo equivale a 5 puntos
□ ECV (< 1 mes)
Puntaje de Factor de Riesgo Total:
□ Artroplastia mayor de miembro inferior electiva
Subtotal:
□ Fractura de cadera, pelvis o pierna (< 1 mes)
□ Lesión del cordón espinal aguda (< 1mes)
□ Trauma múltiple (< 1 mes)
Puntaje total de Nivel de Régimen Profiláctico
factor de riesgo riesgo
0 MUY BAJO Deambulación temprana
1-2 BAJO Dispositivo de Compresión Intermitente
Escoja UNO de los siguientes medicamentos ± dispositivos de compresión:
□ Dispositivo de Compresión Intermitente – Opcional
□ Heparina 5000 UI subcutánea tres veces al día
□ Enoxaparina/Lovenox:
3-4 MODERADO □ 40 mL subcutáneo al día (Peso Total < 150 Kg, Aclaramiento de creatinina > 30 mL/min)
□ 30 mL subcutáneo al día (Peso Total < 150 Kg, Aclaramiento de creatinina = 10-29 mL/min)
□ 30 mL subcutáneo dos veces al día (Peso Total > 150 Kg, Aclaramiento de creatinina > 30 mL/min)
(Por favor utilice la guía de Dosificación ubicada en la parte de atrás de este formato)
Escoja UNO de los siguientes medicamentos además de dispositivos de compresión:
□ Dispositivo de Compresión Intermitente – Opcional
□ Heparina 5000 UI subcutánea tres veces al día (Preferible con epidurales)
□ Enoxaparina/Lovenox: (Preferible)
5 o mayor ALTO □ 40 mL subcutáneo al día (Peso Total < 150 Kg, Aclaramiento de creatinina > 30 mL/min)
□ 30 mL subcutáneo al día (Peso Total < 150 Kg, Aclaramiento de creatinina = 10-29 mL/min)
□ 30 mL subcutáneo dos veces al día (Peso Total > 150 Kg, Aclaramiento de creatinina > 30 mL/min)
(Por favor utilice la guía de Dosificación ubicada en la parte de atrás de este formato)
Fuente: Traducida por el autor de Bahl V, Hu HM, Henke PK, Wakefield TW, Campbell DA,
Caprini JA. A validation study of a retrospective venous thromboembolism risk scoring
method. Ann Surg. 2010;251(2):344–50.8 Evaluación de concordancia de escalas de Pannucci y Caprini para la
determinación de riesgo tromboembólico perioperatorio en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia
Figura 2-3: Escala de Pannucci
Factores de 2 puntos Factores de 3 puntos Factores de 5 puntos
□ Edad entre 40 y 59 años □ Edad ≥ 60 años □ Cáncer activo
□ Tiempo en quirófano ≥ 120
minutos
□ IMC ≥ 40
Factores de 6 puntos Factores de 8 puntos Factores de 10 puntos
□ Cirugía Artroscópica □ Estado de embarazo □ Cirugía de la unión safeno-
femoral
Factores de 11 puntos
□ Cirugía Vascular no asociada a la PUNTAJE TOTAL: ___________
Vena Safena Magna
Puntaje Total Rango de TEV en 30 días Factor de Riesgo
0-2 < 0.1% Bajo
3-5 0.1-0.3% Moderado
6-10 0.3-0.5% Alto
≥ 11 Hasta 1.2% Muy Alto
Fuente: Traducida por el autor de Pannucci CJ, Shanks A, Moote MJ, Bahl V, Cederna PS,
Naughton NN, et al. Identifying patients at high risk for venous thromboembolism requiring
treatment after outpatient surgery. Ann Surg. 2012;255(6):1093–9.
En la actualidad se estima que se presentan 900.000 casos de TVP/TEP en Estados
Unidos en pacientes sometidos a cirugía, de los cuales aproximadamente 296.000 tiene
un desenlace fatal principalmente debido a TEP, se estima que ocasionan hasta el 10%
de mortalidad intrahospitalaria(1). Específicamente en Colombia no se conoce la incidencia
de TEV en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos, ni se ha descrito el uso
rutinario de estas escalas para la identificación de pacientes en riesgo elevado para el
desarrollo de la misma.3. Metodología
3.1 TIPO DE ESTUDIO
El presente trabajo de investigación puede ubicarse dentro de la taxonomía del método
científico como un estudio primario, observacional, analítico, del tipo evaluación de
rendimiento diagnóstico, mediante análisis de concordancia, con medidas cualitativas y
cuantitativas, que en cuanto a su temporalidad se llevará a cabo de manera retrospectiva
sobre una base de datos de pacientes llevados a cirugía programada en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia durante los años 2017 a 2018.
3.2 SUJETOS DE ESTUDIO
3.2.1 Población
La población objeto del presente estudio son todos los pacientes llevados a cirugía
programada de ortopedia, cirugía general, ginecología, urología, otorrinolaringología,
cirugía de cabeza y cuello y neurocirugía en el hospital Universitario Nacional de Colombia.
3.2.2 Muestra
La unidad de muestra se constituye de un muestreo no probabilístico, por conveniencia,
dado el empleo del registro de pacientes en una base de datos preestablecida, que incluye10 Evaluación de concordancia de escalas de Pannucci y Caprini para la
determinación de riesgo tromboembólico perioperatorio en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia
los pacientes llevados a cirugía programada en el Hospital Universitario Nacional de
Colombia durante los años 2017 y 2018, y que por lo tanto no requiere de un cálculo de
tamaño muestral.
3.2.3 Criterios de selección
 Criterios de inclusión
o Pacientes mayores de 18 años
o Pacientes llevados a cirugía programada de ortopedia, cirugía general,
ginecología, urología, otorrinolaringología, cirugía de cabeza y cuello y
neurocirugía
o Pacientes operados en el hospital Universitario Nacional de Colombia
o Pacientes incluidos en la base de datos de la consulta preanestésica
 Criterios de exclusión
o Pacientes que reciban cualquier terapia de anticoagulación.
o Pacientes en los que por cualquier motivo no se pueda acceder a la
información completa de la base de datos o de los registros clínicos, necesaria
para el adecuado diligenciamiento del instrumento de recolección de la
información4. Protocolo del estudio
Se llevó a cabo el análisis univariado de la totalidad de las variables, estableciendo la
ocurrencia de los eventos y la magnitud de los mismos a través de la distribución de
frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas y se calcularon también las
medidas de tendencia central, variabilidad y posición de las variables cuantitativas de
acuerdo para el caso; la normalidad fue evaluada por el test de Shapiro Wilks. Una
interpretación conjunta de los resultados antes descritos consolidó el análisis descriptivo.
En segunda instancia se realizó el análisis de concordancia entre las dos escalas de
evaluación; para lo cual se realizó primero una ponderación de cada una de ellas, teniendo
en cuenta el puntaje mínimo y máximo posible, para representarse en una escala de 0 a
100 puntos, definiendo así un rango único tanto categórico como numérico y de esta
manera se hizo que fueran comparables entre sí.
Luego se realizó el análisis de concordancia numérica o cuantitativa mediante los métodos
de coeficiente de correlación interclase, el coeficiente de concordancia correlación de Lin
y el método gráfico de Bland and Altman, el grado de correlación y la colinealidad de las
variables; fueron evaluadas mediante el índice de Spearman y mediante métodos gráficos.
Seguidamente se realizó el análisis de concordancia categórica o cualitativa según cada
una de las categorías preestablecidas, para lo cual se utilizó el coeficiente kappa
ponderado de Cohen.
Teniendo en cuenta el uso de la estadística inferencial, se ejecutaron además pruebas
estadísticas adicionales para determinar la validez y el desempeño de los modelos12 Evaluación de concordancia de escalas de Pannucci y Caprini para la
determinación de riesgo tromboembólico perioperatorio en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia
estadísticos empleados. Todas las pruebas estadísticas calculadas tuvieron un valor de
significancia (p) inferior a 0,05. Finalmente, todos los resultados son presentados mediante
tablas y gráficas según el caso respectivo5. Resultados
Se incluyeron de la base de datos un total de 204 pacientes que cumplieron a cabalidad
con los criterios de selección y con los cuales se llevó a cabo el análisis respectivo. Como
en todo estudio, se realizó la respectiva caracterización de la población en relación con las
variables de interés determinadas por los investigadores
Inicialmente se llevó a cabo el análisis univariado de la totalidad de las variables,
estableciendo la ocurrencia de los eventos y la magnitud de los mismos a través de la
distribución de frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas, y se
calcularon también las medidas de tendencia central, variabilidad y posición de las
variables cuantitativas de acuerdo para el caso de una distribución no normal; la
normalidad se evaluó por la prueba de Shapiro Wilks. Una interpretación conjunta de los
resultados antes descritos consolidó el análisis descriptivo.
En relación con antecedentes y comorbilidades (tabla 5-1), se documentó una
desproporción interesante en el género, siendo el 60% del género femenino; la edad
mediana para el grupo fue de 49 años, con un rango intercuartílico de 36 a 59 años, es
decir, que tan solo un cuarto de la población fue de edades avanzadas
Refiriéndose a las comorbilidades, el sobrepeso y la obesidad fueron las dos más
prevalentes, con un 44% y 23% respectivamente, es decir, que casi el 70% de la población
padece algún grado de exceso de peso; seguidas de la hipertensión arterial (20%), las
tiroidopatías (11%), el cáncer (8%) y la diabetes (7%); encontrando una miscelánea de
otras patologías o condiciones sin interés para este caso también en una importante
proporción (14%)
En cuanto a la especialidad de la intervención quirúrgica a la cual fueron sometidas,
ortopedia, cirugía de cabeza y cuello, otorrinolaringología, urología y cirugía general
fueron las más frecuentes14 Evaluación de concordancia de escalas de Pannucci y Caprini para la
determinación de riesgo tromboembólico perioperatorio en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia
Tabla 5-1: Análisis descriptivo (univariado) de antecedentes y comorbilidades.
VARIABLES n=204
Femenino 122 (59.80)
Sexo†
Masculino 82 (40.20)
Edad‡ 49 (36-59)
Ortopedia 50 (24.51)
Cabeza y cuello 37 (18.14)
Otorrinolaringología 26 (12.75)
Urología 19 (9.31)
Cirugía general 18 (8.82)
Ginecología y
Especialidad† 14 (6.86)
obstetricia
Vascular 14 (6.86)
Cirugía Plástica 11 (5.39)
Maxilofacial 9 (4.41)
Neurocirugía 4 (1.96)
Otros procedimientos 2 (0.98)
Sobrepeso† 89 (43.63)
Obesidad† 46 (22.55)
Hipertensión arterial† 41 (20.10)
Otras – miscelánea† 28 (13.73)
Tiroidopatías† 23 (11.27)
Cáncer† 16 (7.84)
Diabetes mellitus† 15 (7.35)
Enfermedad cerebro-cardio-vascular† 12 (5.88)
Patología venosa† 11 (5.39)
Asma/EPOC† 10 (4.90)
Reumatológica† 5 (2.45)
Epilepsia† 3 (1.47)
Patología trombo-embolica† 3 (1.47)
Enfermedad renal crónica† 1 (0.49)
† Variable cualitativa: frecuencia absoluta (n), frecuencia relativa (%); ‡ Variable
cuantitativa: mediana (m), rango intercuartílico (RIC).
Siguiendo con el análisis de las calificaciones o escalas de riesgo (tabla 5-2), se halló que
la mediana del índice de masa corporal (IMC) fue de 26 kg/m2, con una RIC de 23 a 29
kg/m2, encontrándose tan solo el 30% de los pacientes con un rango de peso adecuadoCapítulo 5 15
para la talla. Con respecto a la clasificación del estado físico de la ASA (American Society
of Anesthesiologists) la gran proporción de los pacientes (88%) fueron grados I y II;
teniendo todos una clasificación funcional clase I y II de la NYHA (New York Heart
Association) y angina clase I y II de la CCS (Canadian Cardiovascular Society); con
medianas de 8 MET (RIC 7-9) y 74% (RIC 66-81) de capacidad de ejercicio; siendo el 94%
totalmente independientes en su funcionalidad y la mediana de la escala de riesgo para
apneas-hipopnea del sueño STOP-BANG fue de 4 puntos (riesgo intermedio) RIC(2-5).
Algo más del 90% de los pacientes fueron llevados a cirugía electiva, según la clasificación
del NCEPOD (National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death), siendo de
mayor frecuencia las cirugías de riesgo intermedio (61%) seguidas de las de menor riesgo
(20%), según la clasificación de la BUPA (British United Provident Association). Ningún
paciente tenía antecedente de sangrado fácil
Tabla 5-2: Análisis descriptivo (univariado) de scores y escalas de riesgo.
VARIABLES n=204
IMC‡ 26 (23-29)
Bajo Peso 5 (2.51)
Peso Normal 59 (29.65)
Clasificación Sobrepeso 89 (44.72)
IMC † Obesidad I 32 (16.08)
Obesidad II 9 (4.52)
Obesidad III 5 (2.51)
I 86 (42.79)
II 90 (44.78)
ASA†
III 24 (11.94)
IV 1 (0.50)
Inmediata 1 (0.50)
Urgente 1 (0.50)
NCEPOD†
Prioritaria 15 (7.46)
Electiva 184 (91.54)
Menor 41 (20.40)
Intermedia 122 (60.70)
BUPA†
Mayor 34 (16.92)
Mayor compleja 4 (1.99)
Independiente total 176 (93.62)
Dependencia
Parcialmente dependiente 9 (4.79)
funcional†
Totalmente dependiente 3 (1.60)
Capacidad funcional (METs) ‡ 8 (7-9)
Capacidad de ejercicio (%)‡ 74 (66-81)
I 137 (90:73)
NYHA†
II 14 (9.27)
I 146 (94.16)
Angina (CCS) †
II 9 (5.81)
Sangrado fácil‡ 0 (0.00)
STOP-BANG‡ 4 (2-5)
† Variable cualitativa: frecuencia absoluta (n), frecuencia relativa (%); ‡ Variable
cuantitativa: mediana (m), rango intercuartílico (RIC).16 Evaluación de concordancia de escalas de Pannucci y Caprini para la
determinación de riesgo tromboembólico perioperatorio en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia
Centrándonos en la caracterización de las escalas de interés (tabla 5-3), documentamos
una mediana en el puntaje de Caprini de 3 puntos con un RIC de 2 a 5 puntos, siendo de
manera semejante en la escala de Pannucci (mediana de 3 con RIC de 2 a 7 puntos);
pareciendo aparentemente tener cierta concordancia; sin embargo, recordemos que
ambas escalas tienen rangos de medición diferentes, la de Caprini va hasta 78 y la de
Pannucci va hasta 29 puntos; por lo que no es lo mismo 3 puntos de 78 a 3 puntos de 29,
poniendo estos valores en escalas de medición de riesgo que van de 0 a 1 o de 0 a 100,
son sustancialmente diferentes; por lo que las escalas requieren ser convertidas a una
única escala para poder ser contrastadas y analizadas de forma ajustada; por lo que en
adelante se informara siempre un análisis crudo (en la escala original de las variables) y
un análisis ajustado (en la escala corregida de las variables).
Con relación a la categorización del riesgo según el porcentaje, en Caprini tanto el nivel
muy bajo como bajo corresponden a un mismo porcentaje expresado como mínimo, por lo
que para términos de análisis se tomaran estos dos niveles como riesgo bajo, con el fin de
obtener los mismos niveles de riesgo que la escala de Pannucci. Siendo así, a simple vista
(subjetivamente), las dos escalas poseen un acuerdo adecuado para clasificar los niveles
alto y muy alto, con porcentajes similares en ambas categorías; sin embargo, no hay un
acuerdo para la calcificación en las categorías de riesgo bajo y moderado, ya que en
Caprini la mayor proporción es de riesgo moderado y en Pannucci es de riesgo bajo. Más
adelante se analizará esto de manera objetiva.
Tabla 5-3: Análisis descriptivo (univariado) de la puntuación y clasificación del riesgo
para cada una de las escalas evaluadas.
VARIABLES n=204
Caprini puntaje‡ 3 (2-5)
Muy bajo 1 (0.49)
Bajo 57 (27.94)
Caprini riesgo† Moderado 87 (42.65)
Alto 48 (23.53)
Muy alto 11 (5.39)
Caprini (%)† Mínimo 58 (28.43)Capítulo 5 17
Tabla 5-3: (Continuación)
0.7 87 (42.65)
1.8 38 (18.63)
Caprini (%)†
4.0 10 (4.90)
10.7 11 (5.39)
Pannucci puntaje‡ 3 (2-7)
Bajo 98 (48.04)
Pannucci Moderado 49 (24.02)
riesgo† Alto 46 (22.55)
Muy alto 11 (5.39)
<0.1 98 (48.04)
0.1 - 0.3 49 (24.02)
Pannucci (%)†
0.3 - 0.5 46 (22.55)
>1.2 11 (5.39)
† Variable cualitativa: frecuencia absoluta (n), frecuencia relativa (%); ‡ Variable
cuantitativa: mediana (m), rango intercuartílico (RIC).
Se realizó el análisis de correlación y colinealidad mediante los métodos de Spearman
(tabla 5-4) y el método grafico de regresión lineal (figura 5-1), hallando una correlación del
60% con un coeficiente de determinación del 26%, es decir que cada uno es responsable
del 26% de la variación del otro; los cuales son valores intermedios-bajos, pero que nos
permiten continuar con el análisis de concordancia.
Tabla 5-4: Análisis bivariado de correlación de las dos escalas de riesgo evaluadas, en
su nivel de medición cuantitativo discreto.
Análisis Estadígrafo Valor IC R2 p
Crudo Spearman CC 0,60 ( 0,55 - 0,66 ) 0,26 0,000*
Ajustado Spearman CC 0,60 ( 0,55 - 0,66 ) 0,26 0,000*
Valor: coeficiente de correlación, IC: intervalo de confianza (95%), R2: coeficiente de
determinación, p: valor de significancia estadística, Spearman CC: coeficiente de
correlación de Spearman, *: valor de p estadísticamente significativo (p<0,05)18 Evaluación de concordancia de escalas de Pannucci y Caprini para la
determinación de riesgo tromboembólico perioperatorio en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia
Figura 5-1: Análisis gráfico de regresión lineal de las dos escalas de riesgo evaluadas,
en su nivel de medición cuantitativo discreto; crudo y ajustado.
y = 0,7987x + 0,8041 y = 2,1481x + 2,7728
R² = 0,2567 R² = 0,2567
Posteriormente se evaluó la concordancia numérica o cuantitativa mediante los métodos
de coeficiente de correlación intraclase (ICC), coeficiente de concordancia correlación de
Lin (LinCCC) (Tabla 5-5) y el método gráfico de Bland and Altman, encontrando una
concordancia del 48% y 46% respectivamente con unos intervalos de confianza bastante
amplios, lo que nos indica problemas de heterogeneidad y dificultad en la convergencia y
precisión del análisis; con un coeficiente de determinación similar, siendo estos valores
intermedios con una significancia estadística optimaCapítulo 5 19
Tabla 5-5: Análisis bivariado de concordancia de las dos escalas de riesgo evaluadas, en
su nivel de medición cuantitativo discreto.
Análisis Estadígrafo valor IC R2 p
Crudo ICC 0,48 ( 0,18 - 0,77 ) 0,47 0,000
Ajustado ICC 0,46 ( 0,17 - 0,76 ) 0,46 0,000
Crudo Lin CCC 0,23 ( 0,09 - 0,37 ) 0,05 0,000
Ajustado Lin CCC 0,08 ( 0,01 - 0,14 ) 0,01 0,000
Valor: coeficiente de correlación y concordancia, IC: intervalo de confianza (95%), R2:
coeficiente de determinación, p: valor de significancia estadística, ICC: coeficiente de
correlación intraclase, Lin CCC: coeficiente de correlación y concordancia de Lin, *: valor
de p estadísticamente significativo (p<0,05)
Desarrollando el método grafico de Bland and Altman (figura 5-2), se documenta en el
análisis crudo una dispersión desordenada de los valores con un promedio no tan cercano
al cero y con varios valores extremos (por fuera de las dos desviaciones estándar), lo que
en conjunto deja ver el mismo problema de heterogeneidad, convergencia y precisión, en
un rango que es clínicamente relevante. En el análisis ajustado, apreciamos una adecuada
convergencia en los valores medios, ósea alrededor 14 puntos, lo que concuerda con el
acuerdo en la clasificación de los riesgos alto y muy alto de las escalas que se mencionó
antes; pero con serios problemas de convergencia en los extremos, lo que hace que los
niveles de riesgo moderado y bajo no presenten un acuerdo adecuado.20 Evaluación de concordancia de escalas de Pannucci y Caprini para la
determinación de riesgo tromboembólico perioperatorio en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia
Figura 5-2: Análisis gráfico de concordancia (Bland–Altman) de las dos escalas de riesgo
evaluadas, en su nivel de medición cuantitativo discreto; crudo y ajustado.
Seguidamente se realizó el análisis de concordancia categórica o cualitativa según cada
una de las categorías preestablecidas, para lo cual se utilizó el coeficiente KappaCapítulo 5 21
ponderado de Cohen, documentando una concordancia de tan solo el 24%, a pesar de la
significancia estadística (Tabla 5-6); muy de acuerdo con el análisis anterior
Tabla 5-6: Análisis bivariado de concordancia de las dos escalas de riesgo evaluadas, en
su nivel de medición cualitativo ordinal.
PANUCCI
CAPRINI
Bajo Moderado Alto Muy Alto Total
Bajo 47 4 6 1 58
Moderado 45 25 11 6 87
Alto 6 17 22 3 48
Muy Alto 0 3 7 1 11
Total 98 49 46 11 204
Análisis Estadígrafo valor IC Agreement p
Ajustado Kappa/C 0,24 ( 0,24 - 0,25 ) 0,47 0.0000
Valor: coeficiente de concordancia, IC: intervalo de confianza (95%), Agreement:
coeficiente de determinación de la concordancia, p: valor de significancia estadística,
Kappa/C: Coeficiente Kappa ponderado de Cohen, *: valor de p estadísticamente
significativo (p<0,05)
Todas las pruebas o test ejecutados tuvieron un valor de significancia estadística (p)
inferior a 0,056. Conclusiones y recomendaciones
6.1 Conclusiones
La escala de Caprini y de Pannucci para la predicción de riesgo de enfermedad
tromboembólica, pese a que se documenta una concordancia, la magnitud de esta
concordancia, evaluada cuantitativa y cualitativamente, es muy baja, por ende, no tienen
una concordancia clínica adecuada o satisfactoria. Por lo anterior, no deben usarse
indistintamente en la práctica médica y habría que establecer entonces cuál de las dos
escalas es mejor y cuál predice de manera más efectiva los fenómenos tromboembólicos
post operatorios
6.2 Recomendaciones
Se recomienda desarrollar un análisis de rendimiento diagnóstico para cada una de las
escalas en cuestión desarrollando un análisis de sensibilidad, especificidad y poder de
discriminación mediante el uso de la curva ROC (Receiver Operating Characteristic) y así
determinar cuál de las dos escalas evaluadas, Caprini o Pannucci, es la más recomendada
para la evaluación del riesgo de enfermedad tromboembólica venosa en los pacientes para
cirugía programada en nuestro medio.Bibliografía
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