Prevalencia por etiologías de la elevación asintomática de transaminasas en un centro de la ciudad de Bogotá
Autor: Estarita Guerrero , Javier Francisco
Asesor: Ortiz Obando, Juan Alberto (Thesis advisor)
Fecha: 2013
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Antecedentes: La elevación de asintomática de las aminotransferasas es con mucha frecuencia, la primera y en múltiples ocasiones la única alteración detectada en los pacientes con enfermedad hepática crónica, sin embargo en nuestro medio hay datos insuficientes con respecto a las patologías que más frecuentemente se encuentran asociadas a este hallazgo. Objetivo: Determinar cuáles son las principales causas de elevación aintomática de transaminasas en un centro de la ciudad de Bogotá teniendo en cuenta las etiologías metabólicas, virales, farmacológicas, tóxicas, autoinmunes y misceláneas. Métodos: Estudio de prevalencia analítica, se recolectó información relacionada con los antecedentes clínicos, medicamentos consumidos, resultados de laboratorio, edad, índice de masa corporal, entre otros, en pacientes mayores de 18 años, se realizó un análisis descriptivo inicial, un análisis bivariado posterior y se determinó el grado de dependencia si es que existía entre las variables auxiliares y la variable de control. Resultados: El diagnóstico más frecuente fue NAFLD en un 31,8% de los pacientes, seguido por Hepatitis C y hepatitis autoinmune en un 9,1% cada una, cirrosis biliar primaria en un 4,5%, 6,8% como causa no clara a pesar de estudios completos para definir el diagnóstico, finalmente el 13,4% no tiene diagnostico por que los estudios no fueron concluyentes. Conclusión: En nuestro estudio la entidad más importante que causa elevación asintomática de transaminasas es NASH/NAFLD asociada a factores de riesgo cardiovascular reconocidos, por lo que en este grupo de pacientes la evaluación bioquímica e imagenológica del hígado debería considerarse como parte de la valoración rutinaria.

PREVALENCIA POR ETIOLOGÍAS DE LA ELEVACIÓN ASINTOMÁTICA DE
TRANSAMINASAS EN UN CENTRO DE LA CIUDAD DE BOGOTÁ
JAVIER FRANCISCO ESTARITA GUERRERO
CÓDIGO 05598737
TAMARA LABINIA GÓMEZ PINZÓN
CÓDIGO 05598745
Trabajo de grado presentado para optar al título de:
ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA
DIRIGIDO POR:
WILLIAM OTERO REGINO
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
Bogotá, 2013
01RESUMEN/ABSTRACT
Antecedentes: La elevación de asintomática de las aminotransferasas es con mucha
frecuencia, la primera y en múltiples ocasiones la única alteración detectada en los
pacientes con enfermedad hepática crónica, sin embargo en nuestro medio hay datos
insuficientes con respecto a las patologías que más frecuentemente se encuentran asociadas
a este hallazgo. Objetivo: Determinar cuáles son las principales causas de elevación
aintomática de transaminasas en un centro de la ciudad de Bogotá teniendo en cuenta las
etiologías metabólicas, virales, farmacológicas, tóxicas, autoinmunes y misceláneas.
Métodos: Estudio de prevalencia analítica, se recolectó información relacionada con los
antecedentes clínicos, medicamentos consumidos, resultados de laboratorio, edad, índice de
masa corporal, entre otros, en pacientes mayores de 18 años, se realizó un análisis
descriptivo inicial, un análisis bivariado posterior y se determinó el grado de dependencia si
es que existía entre las variables auxiliares y la variable de control. Resultados: El
diagnóstico más frecuente fue NAFLD en un 31,8% de los pacientes, seguido por Hepatitis
C y hepatitis autoinmune en un 9,1% cada una, cirrosis biliar primaria en un 4,5%, 6,8%
como causa no clara a pesar de estudios completos para definir el diagnóstico, finalmente
el 13,4% no tiene diagnostico por que los estudios no fueron concluyentes. Conclusión: En
nuestro estudio la entidad más importante que causa elevación asintomática de
transaminasas es NASH/NAFLD asociada a factores de riesgo cardiovascular reconocidos,
por lo que en este grupo de pacientes la evaluación bioquímica e imagenológica del hígado
debería considerarse como parte de la valoración rutinaria.
Palabras clave: Transaminasas, elevación, asintomática, NASH, NAFLD.
Background: Aminotransferases asymptomatic elevation very often is the first and only
alteration found in a patient suffering of chronic liver disease, however in our country
insufficient data are found regarding the pathologies that are more frequently associated
with this finding. Objectives: To determine what are the main causes of asymptomatic
aminotransferase elevation in a clinic in the city of Bogota, taking into consideration
metabolic, viral, pharmacologic, toxic, autoimmune and miscellaneous etiologies.
Methods: Analytic prevalence study, information related to clinical background,
medication consumption, laboratory results, age, body mass index, among others was
recollected y patients over 18 years of age, an initial descriptive analysis was conducted,
then a bivariate analysis and the degree of dependency, if there was any was determined
between the auxiliary variables and the control variable. Results: The most frequent
diagnosis was NAFLD in a 31,8% of patients, followed by hepatitis C and autoimmune
hepatitis in a 9,1% of patients each, Primary Biliary Cirrhosis was found in 4,5%, in 6,8%
the cause for elevation was not clear despite sufficient studies to reach a diagnosis and in
13,4% a diagnosis was not reached due to inconclusive studies. Conclusion: In our study
the most important entity causing asymptomatic aminotransferase elevation was
NASH/NAFLD associated with known cardiovascular risk factors, therefore biochemical
and image studies should be a part of these patients routine workup.
2Keywords: Aminotransferase, elevation, asymptomatic, NASH, NAFLD.
3INTRODUCCIÓN
La inclusión de la determinación de aminotransferasas como parte de la analítica rutinaria
de los pacientes en atención primaria y en la atención hospitalaria, ha provocado un
incremento en la detección de alteraciones hepáticas en fase asintomática.
En el hígado se han encontrado al menos 60 enzimas con actividad transaminasa, pero las
únicas transaminasas con valor clínico son la aspartato-aminotransferasa o transaminasa
glutámico-oxalacética (AST o GOT) y la alalina-aminotransferasa o transaminasa
glutámico pirúvica (ALT o GPT). Sin embargo hay que tener en cuenta que ni la GOT, ni la
GPT son específicas del hígado; encontrándose la GOT en corazón, hígado, músculo
esquelético y riñón mientras que la GPT se localiza principalmente en hígado y el riñón y
en menor cantidad en corazón y músculo esquelético (3.) Puesto que las mayores
concentraciones de ALT se encuentran en el hígado, los niveles elevados de ALT son
indicadores más específicos de daño hepático. La ALT es exclusivamente citoplasmática
mientras que formas mitocondriales y citoplasmáticas de la AST se encuentran distribuidas
en todas las células. Por esta razón, la principal causa del aumento de la actividad de la
ALT es la enfermedad hepática, mientras que aunque la AST se encuentra frecuentemente
elevada en enfermedad hepática, también puede encontrarse elevada en otras patologías.
El patrón en el cual se encuentran elevadas las transaminasas puede proveer cierta
información referente a la etiología de la elevación de las transaminasas, por ejemplo la
mayor elevación de la AST en comparación con la ALT en la hepatopatía alcohólica;
Además el nivel de elevación de las transaminasas puede orientarnos hacia la temporalidad
del proceso, ya sea agudo o crónico; Cuando se presenta una elevación de la ALT mayor de
10 veces el límite superior de lo normal lo más probable es que se trate de una lesión aguda,
siendo las principales causas las hepatitis agudas virales, sin embargo esto no debe evitar,
que teniendo en cuenta las características del cuadro clínico y del paciente se investiguen
otras causas (3-6.) Por otra parte una elevación leve a moderada de los niveles de
transaminasas, inferior a 10 veces el límite superior de lo normal, tiende a estar más
asociada con una hepatopatía crónica. Finalmente los niveles de otras enzimas, como son la
fosfatasa alcalina (FA) y la gamma-glutamiltransferasa (GGT) son muy útiles en ubicar
otros procesos involucrados en la patología actual.
Desde el punto de vista clínico, la enfermedad hepática crónica cobra cada vez más
importancia, siendo una causa importante de morbimortalidad. En Estados Unidos, en el
año 2006, se reportaron 112.000 hospitalizaciones y 27.000 muertes por esta causa, lo que
da una tasa de 9,2 muertes por 100.000 habitantes, convirtiéndose en la décima causa de
muerte en general, y colocándose entre las siete principales causas de muerte en hombres y
mujeres entre 45 y 64 años de edad (1). Dentro del estudio de la enfermedad hepática
crónica, la primera herramienta que utiliza el clínico para el diagnóstico junto con la
historia clínica y el examen físico, es la valoración paraclínica, el perfil hepático y dentro
de este las transaminasas son las más comúnmente utilizadas y en múltiples ocasiones las
4primeras y únicas en encontrarse alteradas. En Estados Unidos la prevalencia de elevación
de las transaminasas se encuentra en un 7.9%, siendo esta más común en hombres que en
mujeres, 9.3 vs 6.6%, siendo las causas más frecuentemente documentadas el consumo de
alcohol, la infección por virus de la Hepatitis B y C y transferrina elevada en un 31.0% de
los pacientes, mientras que en la gran mayoría (69.0%) la causa permanece indeterminada,
pero encontrándose asociada tanto en hombres como en mujeres con índices de masa
corporal más elevados, mayor circunferencia abdominal, niveles más elevados de
triglicéridos, niveles de insulina en ayunas, HDL más bajos y Diabetes mellitus tipo 2 e
hipertensión arterial sobretodo en mujeres, lo que plantea la sospecha de que la causa más
importante de elevación de transaminasas es la esteatosis hepática no asociada a la ingesta
de alcohol, (non alcoholic fatty liver disease, NAFLD) (2); lo cual podría tener
implicaciones desde el punto de vista pronóstico y terapéutico.
Sin embargo al revisar la literatura con el fin de evaluar las causas de elevación de
transaminasas en nuestro medio, encontramos que esta información se encuentra ausente, lo
cual implica que en este momento desconocemos cuales son las causas más frecuentes de
elevación de transaminasas en nuestro entorno y por extensión, la etiología de la
enfermedad hepática crónica, por este motivo decidimos llevar a cabo un estudio que
permitiera determinar cuáles son las principales causas de elevación de transaminasas en
nuestro medio teniendo en cuenta las etiologías metabólicas, virales, farmacológicas,
tóxicas, autoinmunes y misceláneas evaluadas en un centro de la ciudad de Bogotá.
5MÉTODOS
Objetivos
Determinar cuáles son las principales causas de elevación de transaminasas en un centro de
la ciudad de Bogotá teniendo en cuenta las etiologías metabólicas, virales, farmacológicas,
tóxicas, autoinmunes y misceláneas, teniendo en cuenta su asociación con datos de la
historia clínica del paciente, como son la edad, el índice de masa corporal, en consumo de
medicamentos, los factores de riesgo cardiovascular, y comorbilidades.
Población Objetivo
Pacientes con edades comprendidas entre los 18 años y los 65 años de edad que consulten
al servicio de gastroenterología al servicio de consulta externa de la Clínica Los
Fundadores en la ciudad de Bogotá, que cursen con elevación de las aminotransferasas, el
punto de corte utilizado basados en la literatura fue de 20 mg/dl en mujeres y 30 mg/dl en
hombres en los cuales se haya llevado a cabo el estudio diagnóstico necesario para
determinar la causa de la elevación, entre los cuales se encuentran etiologías virales,
farmacológicas, tóxicas, metabólicas, genéticas y autoinmunes; Otras variables que se
buscaron en los pacientes estudiados eran niveles de glucosa y hemoglobina glicosilada,
perfil lipídico completo, PT – INR, recuento plaquetario, niveles de bilirrubinas, albúmina,
GGT, fosfatasa alcalina, antecedentes patológicos y farmacológicos, índice de masa
corporal y perímetro abdominal, con el fin de determinar si había más impacto clínico
relacionado con la etiología causal y si similar a lo encontrado en otros países, la
esteatoheaptitis no alcohólica podría ser una causa importante en nuestro medio, los
criterios de exclusión eran pacientes menores de 18 años, con patología sintomática.
Diseño del estudio
Se trata de un estudio trasnversal de prevalencia analítica. Se recolectó información
relacionada con los antecedentes clínicos, medicamentos consumidos, resultados de
laboratorio, edad, índice de masa corporal, entre otros, con el fin de tener información
auxiliar que se considera al momento de analizar un paciente con las transaminasas
elevadas, se realizó un análisis descriptivo inicial, posterior a esto se realizó un análisis
bivariado en el cual se tuvo como variable de control el diagnóstico y se determinó el grado
de dependencia si es que existía entre las variables auxiliares y nuestra variable de control.
6Debido al diseño del estudio, y a que en nuestro medio la información sobre este tema es
escasa no se consideró un tamaño de la muestra para la realización del estudio.
Para el análisis se utilizó el software estadístico IBM SPSS Statistics 20.
7RESULTADOS
En el período comprendido entre marzo del 2012 y marzo del 2013 se hizo recolección de
la muestra en forma prospectiva utilizando la herramienta para formularios en línea de
google docs, la cual permite el almacenamiento de los datos en hojas de cálculo, La base de
datos que se consideró consta de 44 registros.
Descripción de los datos.
La base de datos que se consideró consta de 44 registros, de los cuales se recolecto
información relacionada con sus antecedentes clínicos, medicamentos que consume,
resultados de laboratorio, edad, índice de masa corporal, entre otros, con el fin de tener
información auxiliar que se considera al momento de analizar un paciente con las
transaminasas elevadas, se propone un análisis descriptivo inicial, posterior a esto se
realizara un análisis bivariado en el cual se tendrá como variable de control el diagnóstico y
se buscara determinar el grado de dependencia si es que existe entre las variables auxiliares
y nuestra variable de control.
Análisis descriptivo univariado
En la Tabla 1 se observan las estadísticas descriptivas de las variables incluidas en el
estudio, la primer variable que apreciamos es Genero, tenemos que el 68,2% de los
pacientes observados son de género Femenino y el 31,8% restante son del género
Masculino; en cuanto a la Edad, se tiene que en promedio la edad reportada por los
pacientes fue de 59 años aproximadamente, la edad mínima fue de 25 años y la máxima de
84 años, el Índice de Masa Corporal (IMC) del grupo observado, presenta un promedio de
27,58 Kg/ , lo que indicaría un sobrepeso en el promedio del grupo, el mínimo IMC
encontrado fue de 19 Kg/ y el máximo fue de 79 Kg/ , este último es un paciente con
obesidad grado III; el Perímetro Abdominal del grupo en promedio fue de 92,42 cm, con un
mínimo de 70 cm y un máximo de 129cm. Dentro de las variables de interés se encuentra
los antecedentes clínicos, el 36,4% de los pacientes no reporto antecedentes, el 9,1%
presento Dislipidemia, el 6,8% de los pacientes reporto Diabetes Mellitus en conjunto con
Hipertensión Arterial y el 47,7% de los pacientes reporto otro antecedentes, dentro de este
grupo tenemos patologías con una frecuencia relativa de 2,3% cada una en el grupo
8observado, dichas patologías son cáncer de seno tratado, pólipo colonico mas ERGE,
síndrome metabólico, EPOC, ERGE, glicemia alterada en ayunas, hipotiroidismo, herpes
genital, entre otras. De igual manera como se indago sobre los antecedentes clínicos, los
pacientes reportaron los medicamentos que consumían en el momento de la encuesta, se
tiene que el 27,3% de los pacientes no reporto medicamentos, el 4,5% de los pacientes
tomaba Losartan, otro 4,5% de los pacientes tomaba Lovastatina, el 9,1% tomaba
Omeprazol y el 54,6% toma otros medicamentos, en este grupo de otros tenemos
medicamentos o combinaciones de medicamentos con frecuencias relativas de 2,3% que
equivale a un paciente, en este grupo de medicamentos encontramos ácido fólico,
gemfibrozil, carbamazepina, complejo B, colestiramina, aspirina, metformina,
espironolactona, furosemida, entre otros.
Otra de la variables incluidas en el estudio fue Estudios Imagenológicos; se tiene que en el
38,6% de los pacientes se encontro Hígado Graso, 6,8% Cirrosis, 25% presento estudios
Imagenológicos normales y 29,6% otros hallazgos como por ejemplo Hígado disminuido
de tamaño, lesión focal hepática, esplenomegalia, colangiopatía autoinmune, colelitiasis,
dilatación de vía biliar hepática, entre otros, estos hallazgos fueron agrupados en otros por
su baja frecuencia relativa. La siguiente variable a analizar fue Biopsia Hepática, el 77,3%
de los pacientes del grupo observado no tiene biopsia hepática, el 6,8% presento cirrosis, al
4,5% le fue reportada una biopsia normal y el 11,4% restante presento otros hallazgos en la
biopsia, como por ejemplo actividad inflamatoria, fibrosis, esteatosis hepática, entre otros.
El Antígeno de Superficie Hepatitis B fué no reactivo en el 81,4% de los pacientes
observados, el 11,4% no les fue reportado este Antigeno y el 6,8% restante fue reportado
como positivo; la IMG-IGG Anticore Hepatitis C fué no reactivo en el 79,5% de los
pacientes, el 15,9% no tiene reportado este resultado y el 4,5% restante resultaron reactivos.
Antecedentes
NINGUNO 36,4%
TABLA 1: Estadísticas Descriptivas.
DISLIPIDEMIA 18,1 %
Características del grupo analizado Participantes
(N=44)
DIABETES MELLITUS 13,6 %
Género
HIPERTENSIÓN ARTERIAL 9,1%
FEMENINO 68,2% (30)
SINDROME METABÓLICO COMPLETO 4,5%
MASCULINO 31,8% (14)
Medicamentos
Edad
NINGUNO 27,3%
MEDIANA 59 (25 – 84)
LOSARTAN 4,5%
Índice de Masa Corporal
LOVASTATINA 4,5%
MEDIANA 26 (19 – 70)
OMEPRAZOL 9,1%
Perímetro Abdominal
OTROS 54,6%
MEDIANA 91 (70 –129)
9Estudios Imagenológicos NO REACTIVO 77,3%
HIGADO GRASO 38,6% ASMAS
CIRROSIS 6,8% POSITIVO 2,3%
NORMAL 25,0% NO REACTIVO 97,8%
OTROS 29,6% LKM
Biopsia Hepática NO REACTIVO 13,6%
CIRROSIS 6,8% NO TIENE 86,4%
NORMAL 4,5% SLA
OTROS 11,4% NO REACTIVO 9,1%
NO SE REALIZÓ 77,3% NO TIENE 90,9%
Antígeno de Superficie Hepatitis B Inmunoglobulina G
POSITIVO 6,8% NO REACTIVO 2,3%
NO REACTIVO 93,2% NO TIENE 61,4%
IGM-IGG Anticore Hepatitis B MEDIANA 1706
POSITIVO 4,5% Ceruloplasmina
NO REACTIVO 95,5% NO TIENE 54,5%
Anticuerpos Anti Hepatitis C MEDIANA 43,05
POSITIVO 11,4% Cobre Urinario
NO REACTIVO 88,6% NO TIENE 72,7%
Carga Viral (DNA-RNA) MEDIANA 36,5
NO SE REALIZÓ 84,1% ALFA 1 Antitripsina
POSITIVO 15,9% NO TIENE 79,5%
Saturación de Transferrina NO REACTIVO 20,5%
MEDIANA 25% AST
Ferritina MEDIANA 50,50 (17-604)
MEDIANA 135 ALT
Consumo de Alcohol MEDIANA 54,00
<30 GR/D 90,9% (14 - 554)
30-80 GR/D 9,1% GGT
ANAS MEDIANA 163,5
POSITIVO 22,7% PT – INR
101-3 / < 1.8 79,5% MEDIANA 184,00 (86 –
262)
4-6 / 1.8-2.3 4,5%
HDL
>6/>2.3 2,3%
MEDIANA 43,00 (39 –
NO TIENE 13,6% 111)
Fosfatasa Alcalina Triglicéridos
MEDIANA 128,0 (52 – MEDIANA 152,00 (70 –
1677) 298)
Plaquetas Diagnóstico
MEDIANA 226000 CIRROSIS ALCOHOLICA 2,3%
Albumina CIRROSIS BILIAR PRIMARIA 4,5%
MEDIANA 3,5 COLANGIOPATÍA AUTOINMUNE 2,3%
Glucosa Sérica CRIPTOGENICA 18,2%
MEDIANA 98,0 (70 – 358) HEMOCROMATOSIS 2,3%
HBA1C HEPATITIS AUTOINMUNE 9,1%
SIN DATO 84,1% HEPATITIS B 4,5%
MEDIANA 6,16 HEPATITIS C 11,4%
Bilirrubina Total NASH/NAFLD 43,2%
MEDIANA 1,02 SD OVERLAP HEPATITIS AUTOINMUNE-PBC 2,3%
Colesterol Total
Al 84,1% de los pacientes no les fue medida la Carga viral, de aquellos a los que se les
realizó, el 9,1% tenían carga viral positiva, entre los cuales; uno de los pacientes mostro
una cuantificación de partículas infecciosa de 14.900.000, el siguiente mostró una
cuantificación de 1.000.000 y el ultimo paciente le fue reportada una cuantificación de
600.000. Se encontraron datos de Saturación de Transferrina en el 47,7% de los pacientes,
con un promedio de saturación de transferrina de 0,2503, los niveles de Ferritina estaban
ausente en el 45,5%, en el grupo que sí tenía datos, se encontró un promedio de 190,61.
Otra de las variables analizadas fue el Consumo de Alcohol en gramos/día, el 90,9% de los
pacientes presentaron un consumo de alcohol menor a 30 gramos/día y el 9,1% restante
tiene un consumo de alcohol entre 30 a 80 gramos/día; Con respecto a los anticuerpos
antinucleares (ANAS), no está reportado en el 34,1%, se encuentra no reactivo en el 43,2%,
1 en 160 el 9,1%, 1 en 80 en el 9,1% y 1 en 640 en el 4,5% restante; la variable ASMAS
no reporta resultados en el 36,4%, no fue reactivo en el 61,4% y reporto 1 en 80 en el 2,3%.
La variable LKM no la tienen el 86,4% y no mostro reacción en el 13,6%; la variable SLA
no mostro reacción en el 9,1% de los pacientes observados y el 90,9% restante no tiene
reporte de SLA. La variable inmunoglobulina G no fue reactiva en el 2,3% de los pacientes
11observados, el 61,4% de los pacientes no presenta reporte de este examen y el 36,3% tiene
reporte de inmunoglobulina G, de este último grupo el promedio fue de 1716,83 mg/dl. La
Ceruloplasmina no fue reportada en el 54,5% de los pacientes, fue reportada en el 45,5%
restante, de este grupo, el promedio fue de 42,52 mg/100ml. El Cobre Urinario no fue
reportado en el 72,7% de los pacientes, en el 27,3% que reportado, se encntró un promedio
de de 36,5 mcg/24 horas. El inhibidor de proteasa sérico Alfa 1 Antitripsina no fue
reportada en el 79,5% y fue no reactiva en el 20,5%. La aspartato aminotransferasa (AST)
presento un promedio de 92,32 UI/L lo cual es signo de una enfermedad hepática, el
minimo de AST del grupo observado fue de 17UI/L y el máximo de 604 UI/L. La alanina
aminotransferasa (ALT) presento un promedio de 90,36 UI/L, con un minimo de 14 UI/L y
un máximo de 554 UI/L. La gamma glutamil transpeptidasa (GGT) no fue reportada en el
84,1% de los pacientes, en el 15,9% restante fue reportado y su promedio fue de 307,5 U/L.
Con respecto all tiempo de protrombina (PT) y el International Normalized Ratio (INR) el
2,3% de los pacientes observados presento un PT mayor a 6 segundos y un INR mayor a
2,3; el 79,5% de los pacientes presento un PT entre 1 a 3 segundos y un INR menor a 1,8;
el 4,5% presento un PT entre 4 a 6 segundos y un INR entre 1,8 a 2,3 y el 13,6% restante
no tiene reporte de estos exámenes. La fosfatasa Alcalina presento un promedio de 254,82
UI/L con un mínimo de 52 UI/L y un máximo de 1677 UI/L. Los niveles de plaquetas
fueron reportados en el 93,2%, con un promedio de 217.217 plaqeutas por microlitro, en el
6,8% de los pacientes no hubo reporte del recuento plaquetario. La albumina no fue
reportada en el 16% de los pacientes, en el 84% el promedio fue de 3,23 g/dL. La glucosa
sérica presento un promedio de 116,03 miligramos con un mínimo de 70 miligramos y un
máximo de 358 miligramos.
La hemoglobina glucosilada (HBA1C) no fue reportada en el 84,1% de los pacientes, en el
15,9% restante su promedio fue de 6,09%; la bilirrubina total fue reportada en el 79,5% de
los pacientes, con un promedio de 2,15 mg/dL. El colesterol total del grupo observado
presento un promedio de 182,55 mg/dL, con un mínimo de 86 mg/dL y un máximo de 262
mg/dL; los niveles de HDL presentaron un promedio de 50,65 mg/dL, (39 mg/dL a 111
mg/dL); los niveles de VLDL estuvieron entre 20 mg/dl y 109 mg/dl con un promedio de
35,87 mg/dL. finalmente al observar el Diagnostico encontramos que el diagnóstico más
frecuente fue NAFLD en el 31,8% de los pacientes, seguido por Hepatitis C en el 9,1%,
hepatitis autoinmune también con un 9,1%, 4,5% con cirrosis biliar primaria, 6,8% como
causa no clara a pesar de estudios completos para definir el diagnóstico, finalmente el
13,4% no tiene diagnostico por que los estudios no fueron concluyentes, las demás
patologías diagnosticadas están relacionadas en la Tabla 1.
Análisis Bivariado
Para la realización del análisis bivariado, dada la naturaleza de la variable de control que es
diagnóstico, se realizó la categorización de las variables de interés para poder realizar las
debidas tablas de contingencia y poder determinar la dependencia o independencia de las
variables de interés versus la variable de control.
12Edad: Se realizó de acuerdo a los rangos de edad de la OMS.
Índice de masa corporal: De acuerdo con OMS en delgadez, normal, sobrepeso y
obesidad grados I, II y III.
Perímetro abdominal: De acuerdo con recomendaciones ACC/AHA en cuanto a riesgo
cardiovascular para mujeres <89 y ≥89 y hombres <102 y ≥102 cm.
Antecedentes: Se determinaron los antecedentes relevantes que conferían riesgo
cardiovascular de acuerdo a los factores de riesgo clásicos OMS y World Heart Federation.
Decidimos incluir al hipotiroidismo dentro éstos ya que numerosos estudios clínicos han
demostrado que el riesgo cardiovascular en estos pacientes excede al de la población
general. Además incluimos patologías que representaban riesgo de compromiso hepático,
como enfermedades autoinmunes.
Medicamentos: De acuerdo con su grado de hepatotoxicidad y listar aquellos conocidos
como causantes de cirrosis, falla hepática aguda y elevación de transaminasas, incluyendo
medicamentos naturistas.
ALT: Se dividió en elevación leve (<5 veces el LSN), moderada (5-10 veces el LSN) y
severa (>10 veces el LSN).
PLT: Se dividió en menor o mayor a 100000 de acuerdo con la definición actual de
trombocitopenia.
ALBÚMINA: Se dividió en menor o mayor de 3.5 g/dl de acuerdo con el valor de
referencia de laboratorio.
GLICEMIA: Se dividió en hipoglicemia <50 o 70 mg/dl si es paciente diabético,
normoglicemia hasta 100 mg/dl, glicemia alterada en ayunas 101-125 mg/dl y diabetes
>126 mg/dl de acuerdo con los puntos de corte ADA y OMS para alteraciones en el
metabolismo de la glucosa.
HEMOGLOBINA GLICOSILADA: Se dividió de acuerdo a los rangos establecidos por
la ADA en ≤5.6% normal, 5.7 a 6.4% riesgo aumentado de diabetes y >6.5% diabetes.
HDL Y TRIGLICERIDOS: Se listan de acuerdo a HDL menor a 50 mg/dl en mujeres y a
40 mg/dl en hombres y TG >150 mg/dl según los criterios de síndrome metabólico.
INR Y BILIRRUBINAS: Se listan de acuerdo a los puntos de corte de falla hepática en el
Child Pugh Score.
Posterior a identificar las categorías de las variables de interés, procedimos a proponer la
hipótesis a estudiar, para evaluar dicha hipótesis, se realizó la prueba Chi-cuadrado
realizando una tabla de contingencia entre la variable de control o Diagnostico y las
variable de contraste. Esta prueba fue considerada significativa al compararla con el valor
teórico de la distribución Chi-cuadrado con un nivel de significancia del 5%.
13Al realizar la prueba chi cuadrado, se determinó que las variables que muestran
dependencia con el diagnóstico son Consumo de alcohol en gr/día con un nivel de
significancia de 0,019 y la Bilirrubina Total con un nivel de significancia de 0,045;
posterior a la prueba chi cuadrado se evaluó el grado de asociación o la intensidad de
asociación presente entre la variable diagnóstico y las dos variables dependientes con ella.
El consumo de alcohol muestra una asociación del 89,9% y la Bilirrubina Total presenta
una asociación del 89,3% con el diagnóstico.
TABLA 2: Estadísticas Descriptivas Variables NO 47,7%
Recategorizadas.
Elevación de Transaminasas
Características del grupo analizado Participantes
(44) LEVE 68,2%
Edad MODERADA 20,5%
25 a 39 4,5% SEVERA 11,4%
40 a 64 72,7% Plaquetas < 100000
65 a 79 18,2% SI 18,2%
Mayor a 80 4,5% NO 75,0%
IMC NO TIENE 6,8%
NO TIENE 4,5% Albumina <3.5 g/dL
NORMAL 36,4% SI 31,8%
SOBREPESO 36,4% NO 50,0%
OBESIDAD I 9,1% NO TIENE 18,2%
OBESIDAD II 11,4% Glucosa Sérica
OBESIDAD III 2,3% NO TIENE 6,8%
Perímetro Abdominal HIPOGLICCEMIA 0,0%
MUJER <89 20,5% NORMOGLICEMIA 56,8%
MUJER >=90 34,1% GLICEMIA ALTERADA EN AYUNAS 22,7%
HOMBRE <102 29,5% DIABETES 13,6%
HOMBRE >=102 2,3% HBA1C
NO TIENE 13,6% NO TIENE 65,9%
Antecedente Riesgo Cardiovascular NORMAL 11,4%
SI 52,3% RIESGO AUMENTADO DE DIABETES 15,9%
NO 47,7% DIABETES 6,8%
Medicamentos Hepatotoxicos Bilirrubina Total
SI 52,3% NO TIENE 9,1%
14<2 61,4% NO 27,3%
2 a 3 11,4% Triglicéridos >150 mg/dL
>3 18,2% NO TIENE 27,3%
HDL <50 mg/dL para Mujer o <40 mg/Dl SI 43,2%
para Hombre
NO 29,5%
NO TIENE 31,8%
SI 40,9%
Dadas las variables dependientes con Diagnostico, se quiere evaluar la prevalencia de la
patología más frecuente con la característica de la variable dependiente, como podemos
apreciar en la Tabla 4 la patología más frecuente fue NAFLD, en la cual la prevalencia fue
de 38,6% del total de los pacientes observados, de este 38,6% el 100% de este grupo
presento un consumo de alcohol gr/día menor a 30 gr/día
TABLA 3: Análisis bivariado de independencia y grado de asociación.
Variables Test Chi- Grados de Sig. Test Chi- Coeficiente de
Cuadrado libertad cuadrado contingencia de
Pawlik
Genero 19,551 16 0,241 0,785
Edad 53,733 48 0,264 0,855
IMC 68,982 80 0,805 0,855
Perímetro Abdominal 96,359 80 0,103 0,907
Antecedente Riesgo Cardiovascular 22,740 16 0,121 0,826
Medicamentos Hepatotoxicos 20,422 16 0,202 0,796
Consumo de Alcohol en Gr/día 29,883 16 0,019* 0,899
Elevación de Transaminasas 29,659 32 0,586 0,778
PT-INR 54,966 48 0,228 0,860
Plaquetas <100000 43,251 32 0,088 0,862
Albumina <3.5 G/Dl 42,092 32 0,109 0,856
Glucosa Sérica 42,572 48 0,694 0,809
HBA1C 44,114 48 0,633 0,817
Bilirrubina Total 65,762 48 0,045* 0,893
HDL <50 mg/dl si es mujer y <40 mg/dl si es
38,470 32 0,200 0,837
hombre
Triglicéridos 39,392 32 0,173 0,841
15*Se rechaza la independencia entre las variables a un nivel de significancia del 5%Prevalencia
TABLA 4: Tabla de contingencia Diagnostico Vrs Consumo de Alcohol.
Consumo de Alcohol (Gramos/día) Total
<30 GR/D 30-80 GR/D
ASH 0 1 1
Causa No Clara 2 1 3
Cirrosis Alcoholica 0 1 1
Cirrosis Biliar Primaria 1 1 2
Cirrosis Hepatica Criptogénica 1 0 1
Cirrosis por Hepatitis B 1 0 1
Cirrosis por Hepatitis C 1 0 1
Colangiopatía Autoinmune 1 0 1
Estudio Incompleto, Causa no Clara 1 0 1
Diagnóstico
Hemocromatosis 1 0 1
Hepatitis Autoinmune 4 0 4
Hepatitis B 1 0 1
Hepatitis C 4 0 4
NAFLD 17 0 17
NASH 1 0 1
Sd Overlap Hepatitis Autoinmune-
1 0 1
PBC
Sin DX Estudios Insuficientes 3 0 3
Total 40 4 44
En la Tabla 5 la patología NAFLD, en la cual la prevalencia fue de 38,6% del total de los
pacientes observados, tenemos que de este 38,6% el 88,2% de este grupo presento una
Bilirrubina Total menor a 2mg/dL y el 5,9% presento una Bilirrubina Total entre 2 a 3
mg/dL
16TABLA 5: Tabla de contingencia Diagnostico Vrs Bilirrubina Total.
Bilirrubina Total Total
<2 >3 2 a 3 No Tiene
ASH 1 0 0 0 1
Causa No Clara 1 1 1 0 3
Cirrosis Alcoholica 0 1 0 0 1
Cirrosis Biliar Primaria 1 1 0 0 2
Cirrosis Hepatica Criptogénica 1 0 0 0 1
Cirrosis por Hepatitis B 0 1 0 0 1
Cirrosis por Hepatitis C 1 0 0 0 1
Colangiopatía Autoinmune 1 0 0 0 1
Estudio Incompleto, Causa no Clara 0 0 0 1 1
Diagnóstico
Hemocromatosis 0 1 0 0 1
Hepatitis Autoinmune 0 2 2 0 4
Hepatitis B 1 0 0 0 1
Hepatitis C 3 0 1 0 4
NAFLD 15 0 1 1 17
NASH 0 0 0 1 1
Sd Overlap Hepatitis Autoinmune-
0 1 0 0 1
PBC
Sin DX Estudios Insuficientes 2 0 0 1 3
Total 27 8 5 4 44
En la Tabla 6, tenemos la tabla de contingencia entre diagnóstico y HDL, podemos apreciar
que de los 19 casos de NASH/NAFLD que fueron la patología más predominante el 57,8%
de estos 19 pacientes si tienen el HDL menor a 50 mg/dL si es mujer o menor de 40mg/dL
si es hombre.
17TABLA 6: Tabla de contingencia Diagnostico Vrs HDL
HDL <50 mg/dl si es mujer o Total
<40 mg/dl si es hombre
No No Tiene Si
CIRROSIS ALCOHÓLICA 1 0 0 1
CIRROSIS BILIAR PRIMARIA 1 1 0 2
COLANGIOPATÍA AUTOINMUNE 0 1 0 1
CRIPTOGENICA 0 7 1 8
HEMOCROMATOSIS 1 0 0 1
Diagnóstico
HEPATITIS AUTOINMUNE 1 1 2 4
HEPATITIS B 1 0 1 2
HEPATITIS C 3 0 2 5
NASH/NAFLD 4 4 11 19
SD OVERLAP HEPATITIS AUTOINMUNE-
0 0 1 1
PBC
Total 12 14 18 44
Por ultimo en la Tabla 7 tenemos la variable dependiente Trigliceridos >150mg/Dl versus
el Diagnostico, en esta podemos preciar que el 63,1% de los 19 pacientes con
NASH/NAFLD si tuvieron los triglicéridos mayores a 150 mg/dL.
18TABLA 7: Tabla de contingencia Diagnostico Vrs Triglicéridos >150 mg/dL
Triglicéridos >150 mg/dL Total
No No Tiene Si
CIRROSIS ALCOHÓLICA 0 1 0 1
CIRROSIS BILIAR PRIMARIA 1 1 0 2
COLANGIOPATÍA
0 1 0 1
AUTOINMUNE
CRIPTOGENICA 1 5 2 8
HEMOCROMATOSIS 1 0 0 1
Diagnóstico
HEPATITIS AUTOINMUNE 2 1 1 4
HEPATITIS B 0 0 2 2
HEPATITIS C 4 0 1 5
NASH/NAFLD 4 3 12 19
SD OVERLAP HEPATITIS
0 0 1 1
AUTOINMUNE-PBC
Total 13 12 19 44
19DISCUSIÓN
La elevación asintomática de transaminasas es un hallazgo frecuente en la práctica clínica
(2-3), usando los puntos de corte actuales, pese a la controversia en el momento para definir
el punto de corte óptimo que se correlacione con el daño hepático subyacente en los
estudios histológicos y moleculares (8-12), controversia que escapa a los fines de este
trabajo. Incluso es frecuente en población aparentemente sana, como lo demostraron
estudios en voluntarios sanos usando puntos de corte más altos que los usados actualmente
y en este trabajo (13). Esta elevación puede ser pasada por alto o enfocada erróneamente
por el médico que solicita inicialmente los exámenes, y es hasta su remisión a un
especialista que se inician los estudios respectivos(2). Sin embargo incluso elevaciones
discretas de las enzimas hepáticas merecen atención, ya que se asocian con la presencia y
progresión de enfermedad hepática, riesgo de insulino-resistencia y diabetes mellitus,
riesgo cardiovascular y muerte; tanto en adultos como en niños (10-12,14-18). El
recientemente publicado estudio ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) encontró
que aumentos en ALT, AST y particularmente GGT anteceden en varios años el
diagnóstico de diabetes mellitus (19). En nuestro trabajo se identificaron 44 pacientes con
elevación asintomática de las transaminasas (ALT-AST) utilizando como punto de corte 30
UI/ml para hombres y 20 para mujeres de acuerdo con estudios recientes(8-11).
Históricamente se ha enfocado la elevación asintomática de las enzimas hepáticas
descartando inicialmente causas como el consumo de etanol, que en nuestro trabajo tuvo
una baja prevalencia (9.1%) usando el punto de corte de > 30 g/día identificado en el
estudio Dyonisos como factor de riesgo de elevación de transaminasas y cirrosis (20),
siendo esta prevalencia inferior a la de otros estudios como el norteamericano que utilizó la
base de datos del NHANES III (13.5%), debiendo tenerse en cuenta que este dato era de
autoreporte. En los algoritmos diagnósticos figura como siguiente paso la evaluación de
infección por virus hepatotropos, en nuestro trabajo encontramos también una baja
prevalencia de éstas 4.5% para infección por Hepatitis B y 11.4% para Hepatitis C, sin
embargo, superiores a las encontradas en el estudio estadounidense, por lo cual debemos
hacer énfasis en que nuestra muestra poblacional proviene de un centro de referencia en
gastroenterología, por tanto son pacientes derivados altamente seleccionados, lo cual es un
sesgo para nuestro trabajo. En cuanto a hemocromatosis que de acuerdo con los algoritmos
es la siguiente patología a descartar en nuestra muestra contamos con un solo caso para
2.3% del total, en relación con la mayor prevalencia de esta entidad en población caucásica
(21,22).
Similar al estudio de la base de datos NHANES III (2), en la mayoría de nuestros pacientes
no se logró identificar una causa de la elevación de las enzimas hepáticas con este abordaje
inicial (79.6%) y después de completar los estudios diagnósticos en el 18.2% de pacientes
no se encontró ninguna explicación para la elevación de las enzimas hepáticas, anotando
que tuvimos un bajo número de pacientes sometidos a biopsia hepática por negativa del
consentimiento informado, en espera de trámites administrativos respectivos o de la
programación del procedimiento. En aquellos en los que se logró identificar causa,
20siguiendo la tendencia de los últimos años (2,23,24) y en relación con los cambios
demográficos de envejecimiento, obesidad, sedentarismo y otros factores de riesgo
cardiovascular, en el 43.2% de pacientes se llegó al diagnóstico de NASH/NAFLD,
llamando la atención que el 43.5% de todos los pacientes de la muestra presentaba por lo
menos 1 factor de riesgo cardiovascular y/o componente del síndrome metabólico.
Concordando así con los hallazgos en otros estudios en los cuales los hispánicos presentan
mayor riesgo cardiovascular y de NASH/NAFLD (2,25,27) diferencias raciales que no han
podido ser completamente explicadas por cambios en estilos de vida, factores metabólicos
y de adiposidad y que se cree pueden tener relación con características genéticas y
epigenéticas en nuestra población. Nuestros resultados siguen el ritmo de los cambios
epidemiológicos en obesidad y riesgo cardiovascular que está sufriendo el mundo, y de esta
forma, NASH/NAFLD que hasta hace unas décadas había sido una entidad poco estimada y
estudiada sigue cobrando mayor importancia ya que se plantea que para el 2020 será la
principal causa de trasplante hepático en Estados Unidos(27), y que aunque fue considerada
un problema del mundo occidental se conoce ya que afecta también a grupos poblacionales
tan disímiles como los asiáticos (28); y que no se trata de una patología benigna sino que
existe evidencia de la progresión hacia carcinoma hepatocelular, con mayor riesgo en
aquellos que desarrollan cirrosis (29-31) . Otras entidades importantes en nuestro estudio
fueron las autoinmunes en 18.2% de pacientes, con diagnósticos de hepatitis autoinmune,
colangiopatía autoinmune, cirrosis biliar primaria y síndrome overlap, nuevamente
haciendo énfasis en que se trata de una muestra altamente seleccionada.
Al evaluar las variables clínicas y paraclínicas que se asociaban con el diagnóstico de una
causa en particular de elevación asintomática de transaminasas encontramos diferencias
estadísticamente significativas para aquellas ampliamente conocidas como factores de
riesgo cardiovascular y componentes del síndrome metabólico como Perímetro Abdominal
con una asociación del 89,8%, la presencia de antecedentes que confieren riesgo
cardiovascular con un grado de asociación del 78,6%, el nivel de HDL (<40 mg/dl en
hombres y <50 mg/dl en mujeres) tiene un grado de asociación del 77,2% y los
Triglicéridos (>150 mg(dl) presentan una asociación del 76,8% con la variable diagnóstico.
Dentro de las medidas clínicas de peso corporal y distribución de adiposidad no sorprende
que sea el perímetro abdominal y no el Índice de Masa Corporal el que presente mayor
rendimiento diagnóstico ya que se conoce que es mejor predictor de riesgo cardiovascular y
síndrome metabólico (32,33). En nuestro estudio no medimos índice cintura – cadera que
tiene también evidencia de superioridad para estratificación de riesgo, sin embargo cabe
anotar que dentro de la evaluación un paciente de estas características lo mejor es obtener
los tres datos (34).
La importancia de NASH/NAFLD en nuestro estudio y su relación con factores conocidos
de riesgo cardiovascular, nos indica que nuestro país no está por fuera de la tendencia
mundial y esto conlleva una implicación clínica muy importante y es que la valoración de
enzimas hepáticas y ultrasonografía del hígado debe ser parte de los controles periódicos
realizados por médicos de prevención primaria y especialistas como médicos familiares e
21internistas en pacientes con factores de riesgo cardiovascular y síndrome metabólico, dada
su presentación clínica silente y riesgo de progresión (35-38). Controles que no se realizan
rutinariamente en nuestro medio y que no se encuentran estipulados en las guías de
atención nacionales y que puede contribuir al diagnóstico tardío de patología hepática en
estos pacientes con las consecuencias pronósticas y terapéuticas de esto.
22CONCLUSIONES
Nuestro estudio demostró que en el grupo de pacientes en el centro de referencia de
gastroenterología de la Universidad Nacional de Colombia la entidad más importante que
causa elevación asintomática de transaminasas es NASH/NAFLD y que se asocia con
factores de riesgo cardiovascular reconocidos, proponemos por tanto que la evaluación
bioquímica e imagenológica del hígado haga parte de los estudios rutinarios realizados en
este grupo de pacientes para detectar a tiempo alteraciones hepáticas que sean sujetas de
intervención diagnóstica y terapéutica.
Conflictos de interés: Los autores no reportan ningún conflicto de interés.
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