Asociación entre los patrones tomográficos pulmonares y los perfiles citológicos del lavado broncoalveolar en pacientes pediátricos con enfermedad pulmonar
Autor: Rocha Zambrano, Daniel Mauricio
Asesor: Murcia Aranguren, Martha Isabel (Thesis advisor)
Fecha: 2018-01-28
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo: Determinar si en pacientes pediátricos con enfermedad pulmonar existe asociación entre los hallazgos tomográficos pulmonares y los patrones citológicos del lavado bronco alveolar. Métodos: Estudio de tipo descriptivo retrospectivo con componente analítico realizado en un hospital pediátrico de referencia, comprende una serie consecutiva de pacientes con patología pulmonar sometidos a LBA que tuviesen estudio de TC de tórax. Se incluyeron variables demográficas, clínicas, tomográficas y citológicas. Las imágenes de tomografía fueron analizadas de forma independiente por dos radiólogos. Se aplicó medidas de tendencia central y dispersión para variables categóricas y pruebas de naturaleza de distribución y normalidad para variables continuas. Se aplicó un análisis bivariado de hallazgos de tomografía vs citología. Resultados: 77 pacientes fueron sometidos a LBA, 58 de ellos contaban con imágenes de TC, la edad media fue 4.5 años (rango 0.2-18 años), 57% fueron hombres. El 42% de los casos tenía algún tipo de leucemia como condición de base y la indicación más frecuente de LBA fue la sospecha de infección oportunista. En el 45% de los individuos se documentó citología compatible con inflamación aguda y hasta el 37% presentó vidrio esmerilado difuso en la TC. Se encontró una posible asociación entre la consolidación y el vidrio esmerilado en la TC con la inflamación aguda en el LBA (p: 0.001). Conclusión: La TC y el LBA son estudios complementarios en el estudio de pacientes con enfermedad pulmonar. Existe una posible asociación entre los hallazgos que sugieren ocupación alveolar por TC y una citología positiva para inflamación aguda en LBA, se requieren estudios adicionales para establecer su significado.

ASOCIACIÓN ENTRE LOS PATRONES
TOMOGRAFICOS PULMONARES Y LOS
PERFILES CITOLOGICOS DEL LAVADO
BRONCOALVEOLAR EN PACIENTES
PEDIATRICOS CON ENFERMEDAD PULMONAR
Daniel Mauricio Rocha Zambrano
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Imágenes diagnósticas
Bogotá, Colombia
2018ASOCIACIÓN ENTRE LOS PATRONES
TOMOGRAFICOS PULMONARES Y LOS
PERFILES CITOLOGICOS DEL LAVADO
BRONCOALVEOLAR EN PACIENTES
PEDIATRICOS CON ENFERMEDAD PULMONAR
Daniel Mauricio Rocha Zambrano
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Radiología e Imágenes diagnósticas
Director:
Doctor Rubén Danilo Montoya Cárdenas
Codirector (a):
Doctor Jairo Echeverri Raad
Línea de Investigación en Radiología pediátrica
Universidad Nacional de Colombia
Facultad Medicina, Departamento de Imágenes diagnósticas
Bogotá, Colombia
2018La vida es breve, la ciencia extensa, la ocasión
fugaz, la experiencia insegura y el juicio difícil
HipócratesAgradecimientos
Este trabajo fue realizado bajo la tutoría del Doctor Rubén Montoya, Médico Radiólogo y
el Doctor Jairo Echeverri Raad, Médico Pediatra y epidemiólogo, médicos especialistas en
la Fundación Hospital de la Misericordia y profesores de la Universidad Nacional de
Colombia, a quienes quiero expresar mi más profundo agradecimiento por hacer posible
la realización de este estudio. Quiero agradecer su paciencia, tiempo y dedicación para
que esto culminara con éxito.
A la Doctora Luz Ángela Moreno, médica Radióloga, docente del departamento de
Imágenes diagnósticas de la Universidad Nacional de Colombia y la Doctora Sonia
Restrepo, Neumóloga Pediatra, médicas especialistas de la Fundación Hospital de la
Misericordia, por su invaluable aporte al desarrollo de este proyecto y por su constante y
amable disposición.
A mi madre, como siempre…por todo, porque gracias a ella fue posible llegar hasta aquí.
A mi familia y amigos, porque de muchas maneras aportaron y estuvieron presentes en
este proceso.Resumen y Abstract IX
Resumen
Objetivo: Determinar si en pacientes pediátricos con enfermedad pulmonar existe
asociación entre los hallazgos tomográficos pulmonares y los patrones citológicos del
lavado bronco alveolar.
Métodos: Estudio de tipo descriptivo retrospectivo con componente analítico realizado en
un hospital pediátrico de referencia, comprende una serie consecutiva de pacientes con
patología pulmonar sometidos a LBA que tuviesen estudio de TC de tórax. Se incluyeron
variables demográficas, clínicas, tomográficas y citológicas. Las imágenes de tomografía
fueron analizadas de forma independiente por dos radiólogos. Se aplicó medidas de
tendencia central y dispersión para variables categóricas y pruebas de naturaleza de
distribución y normalidad para variables continuas. Se aplicó un análisis bivariado de
hallazgos de tomografía vs citología.
Resultados: 77 pacientes fueron sometidos a LBA, 58 de ellos contaban con imágenes
de TC, la edad media fue 4.5 años (rango 0.2-18 años), 57% fueron hombres. El 42% de
los casos tenía algún tipo de leucemia como condición de base y la indicación más
frecuente de LBA fue la sospecha de infección oportunista. En el 45% de los individuos se
documentó citología compatible con inflamación aguda y hasta el 37% presentó vidrio
esmerilado difuso en la TC. Se encontró una posible asociación entre la consolidación y el
vidrio esmerilado en la TC con la inflamación aguda en el LBA (p: 0.001).
Conclusión: La TC y el LBA son estudios complementarios en el estudio de pacientes con
enfermedad pulmonar. Existe una posible asociación entre los hallazgos que sugieren
ocupación alveolar por TC y una citología positiva para inflamación aguda en LBA, se
requieren estudios adicionales para establecer su significado.
Palabras clave: tomografía computarizada, lavado broncoalveolar, fibrobroncospia
optica, enfermedad pulmonar, niños.X Asociacion entre patrones tomográficos y perfiles citologicos de LBA en niños con
enfermedad pulmonar
Abstract
Objective: the aim of this study was to determine if there is association between lung
parenchymal findings in computed tomography and cytological patterns of bronchoalveolar
lavage in pediatric patients with pulmonary disease.
Methods: A retrospective descriptive study with analytical component was performed in a
pediatric reference hospital. It is a consecutive series of patients with pulmonary pathology
who underwent BAL and had chest CT study. Demographic, clinical, tomographic and
cytological variables were included. CT images were independently analyzed by two
radiologists. Central tendency and dispersion measures were applied for categorical
variables and distribution nature and normality tests were calculated for continuous
variables. A bivariate analysis of CT findings vs cytology was applied.
Results: 77 patients underwent BAL, 58 of them had CT images, mean age was 4.5 years
(range 0.2-18 years), 57% were male. 42% had some type of leukemia as baseline
condition and the most common indication for BAL was presumptive opportunistic infection.
In 45% of individuals acute inflammation was documented in cytology and up to 37%
showed diffuse ground glass opacities on CT. We found a possible association between
consolidation-ground glass on CT and acute inflammation in BAL (p: 0.001).
Conclusion: CT and BAL are complementary studies in the study of patients with lung
disease. There is a possible association between findings suggesting alveolar occupation
by CT and acute inflammation cell profile in BAL, however further studies are required to
establish its significance.
Keywords: computed tomography, brochoalveolar lavage, optical
fibrobronchoscopy, lung disease, children.Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen .......................................................................................................................... IX
Lista de figuras .............................................................................................................. XIII
Lista de tablas ............................................................................................................... XIV
Lista de abreviaturas ..................................................................................................... XV
Introducción ....................................................................................................................... 1
1. Planteamiento del problema y objetivos ................................................................. 3
1.1 Planteamiento del problema .............................................................................. 3
1.2 Objetivos............................................................................................................ 5
1.2.1 Objetivo general ..................................................................................... 5
1.2.2 Objetivos específicos .............................................................................. 5
2. Marco teórico .............................................................................................................. 8
2.1 Tomografia de tórax .......................................................................................... 8
2.1.1 Física basica de la tomografia computarizada ....................................... 8
2.1.2 Protocolo de estudio ............................................................................. 10
2.1.3 Preparacion, posicionamiento y ejecución del examen ........................ 11
2.1.4 Posproceso ........................................................................................... 12
2.2 Tomografía de tórax en pacientes pediátricos ................................................ 14
2.2.1 Dosis de radiación ................................................................................ 15
2.2.2 Sedación ............................................................................................... 16
2.2.3 Condiciones agudas del tórax .............................................................. 16
2.2.4 Condiciones no agudas del tórax ......................................................... 17
2.3 Lavado broncoalveolar .................................................................................... 18
2.3.1 Broncoscopia y LBA en pacientes pediátricos ..................................... 18
2.3.2 Indicaciones .......................................................................................... 19
2.3.3 Consideraciones técnicas ..................................................................... 20
2.3.4 Factores que afectan la composición del líquido de LBA ..................... 22
2.3.5 Manejo y procesamiento del líquido de LBA ........................................ 23
2.3.6 Consideraciones de la obtención inicial ............................................... 23
2.3.7 Alícuota inicial ....................................................................................... 24
2.3.8 Estudios microbiológicos ...................................................................... 24
2.3.9 Aislamiento celular ............................................................................... 25
2.3.10 Características de los subgrupos celulares en el LBA ......................... 25
3. Metodología .............................................................................................................. 31XII Asociacion entre patrones tomográficos y perfiles citologicos de LBA en niños
con enfermedad pulmonar
3.1 Tipo de estudio ................................................................................................ 31
3.2 Población y muestra ........................................................................................ 31
3.2.1 Poblacion blanco .................................................................................. 31
3.2.2 Poblacion estudio ................................................................................. 31
3.2.3 Sujetos elegibles .................................................................................. 31
3.2.4 Selección de la muestra ....................................................................... 32
3.3 Variables del estudio ....................................................................................... 32
3.4 Materiales y métodos ...................................................................................... 37
3.5 Análisis estadístico .......................................................................................... 38
3.6 Aspectos éticos ............................................................................................... 38
4. Resultados ................................................................................................................ 41
5. Discusión .................................................................................................................. 53
6. Conclusiones y recomendaciones ......................................................................... 59
6.1 Conclusiones ................................................................................................... 59
6.2 Recomendaciones ........................................................................................... 60
A. Anexo: Instrumento de recoleccion de datos ....................................................... 61
B. Anexo: Instrumento de recolección de variables tomográficas. ......................... 65
Bibliografía ....................................................................................................................... 67Contenido XIII
Lista de figuras
Pág.
Figura 2-1. Ejemplo de topograma o Scout de una TC de tórax en paciente pediátrico. . 11
Figura 2-2. Ejemplo de reconstrucciones de un torax pediátrico en planos coronal y
sagital. ............................................................................................................................... 12
........................................................................................................................................... 12
Figura 2-3. Ejemplo de imagen en máxima intensidad de proyección. ............................ 13
Figura 2-4. Ejemplo de imagen en proyección de mínima intensidad. ............................. 14
Figura 2-5. Liquido de LBA en paciente normal. .............................................................. 26
Figura 2-6. Macrófagos alveolares cargados de lípidos. .................................................. 27
Figura 4-1. Distribución por edad ..................................................................................... 42
Figura 4-2. Distribución de edad discriminada por sexo. ................................................. 42
Figura 4-3. Distribución de las tres enfermedades de base más frecuentes ................... 44
Figura 4-4. Distribución de la conclusión final del análisis citológico. .............................. 45
Figura 4-5. Distribución de las poblaciones de células inflamatorias. .............................. 45Contenido XIV
Lista de tablas
Pág.
Tabla 2-1: Valores típicos de TC en unidades Hounsfield .................................................. 9
Tabla 2-1. Indicaciones clínicas para fibrobroncoscopia pediátrica .................................. 19
Tabla 2-2. Métodos para determinar el volumen de instilación del LBA en niños ............ 22
Tabla 3-1. Tabla de operacionalización de variables ....................................................... 33
Tabla 4-1. Frecuencia de indicaciones de broncoscopia .................................................. 41
Tabla 4-3. Concordancia interobservador en distribución predominante ......................... 47
Tabla 4-4. Concordancia interobservador en combinación de patrones .......................... 47
Tabla 4-5. Concordancia interobservador en presencia de nódulos parenquimatosos .... 48
Tabla 4-6. Asociación patrón tomográfico dominante observador 1 vs conclusión análisis
citológico ........................................................................................................................... 49
Tabla 4-7. Asociación patrón tomográfico dominante observador 2 vs conclusión análisis
citológico ........................................................................................................................... 50
Tabla 4-8. Asociación combinación de patrones tomográficos observador 1 vs conclusión
dicotómica del análisis citológico ...................................................................................... 51
Tabla 4-9. Asociación combinación de patrones tomográficos observador 2 vs conclusión
dicotómica del análisis citológico ...................................................................................... 51
Tabla 4-10. Asociación combinación de patrones tomográficos observador 1 vs
conclusión análisis citológico ............................................................................................ 52Contenido XV
Lista de abreviaturas
Abreviatura Término
EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
FB Fibrobroncospia
Hospital information system – sistema de
HIS
información hospitalaria
kVp Pico de kilo voltaje
LBA Lavado bronco alveolar
LRE Líquido de revestimiento epitelial
minIP Proyección de mínima intensidad
MIP Proyección de máxima intensidad
mAs miliamperios por segundo
ml mililitro
mm milímetro
mSv milisievert
Picture archiving and communication
PACS system – Sistema de archivo y
comunicación de imágenes médicas.
s segundo
Tomografía computarizada de alta
TACAR
resolución
TC Tomografía computarizadaX Asociacion entre patrones tomográficos y perfiles citologicos de LBA en niños
VI con enfermedad pulmonarIntroducción
La tomografía computarizada es una herramienta fundamental en el diagnóstico y
tratamiento de una gran cantidad de enfermedades, con un incremento progresivo en su
uso desde el desarrollo de los primeros tomógrafos en la década de los setenta. Los
progresos en las tecnologías de los equipos y los avances en la caracterización de las
enfermedades pulmonares las han convertido en un instrumento diagnostico eficaz.
Algunas de las indicaciones actuales para realizar tomografía de tórax incluyen
caracterización de nódulos y cáncer pulmonar, enfermedades de la aorta y arteria
pulmonares, complicaciones posquirúrgicas y en niños particularmente infecciones y
enfermedad pulmonar intersticial. La anatomía compleja del tórax y el amplio rango de
enfermedades del tórax causan muchas veces que las apariencias en TC se superpongan
y hacen su interpretación más difícil, además la proliferación de indicaciones para los
estudios y los tipos de estudios pueden causar confusión en la selección del protocolo
apropiado de examen (1).
El lavado bronco alveolar LBA por su parte, provee una herramienta importante que facilita
el diagnóstico de muchas enfermedades pulmonares, sin embargo, rara vez es útil como
prueba diagnóstica única o definitiva en la determinación de la enfermedad respiratoria.
Cuando los datos clínicos de un paciente que cursa con una afección respiratoria se
combinan con la tomografía de tórax de alta resolución, los perfiles de leucocitos en un
lavado bronco alveolar pueden contribuir significativamente al diagnóstico de entidades
patológicas pulmonares específicas (2).
En el paciente pediátrico la interpretación de la tomografía puede estar limitada por los
artefactos de movimiento presentes especialmente en los niños menores; sumado a la no
conveniencia de repetir la adquisición de un estudio cuando por dificultades técnicas las
imágenes iniciales son de mala calidad, teniendo en cuenta la cantidad de radiación
adicional que implica la nueva adquisición y además el hecho de que los hallazgos
semiológicos de parénquima pulmonar y la vía aérea en escanografía tienen un diagnóstico
diferencial amplio.2 Introducción
Así mismo la utilización del LBA tiene algunos desafíos una vez el procedimiento está
completo, entre ellos se incluye la escasa documentación de estudios similares en
controles normales para comparación, además de los riesgos y limitaciones técnicas
atribuibles al tamaño del paciente y la heterogeneidad de los procesos para la evaluación
de los resultados(3). Estas condiciones hacen que cuando estas modalidades diagnosticas
se aplican por separado y de forma no comparativa en un cuadro clínico inicialmente
inespecífico, finalicen en un veredicto indeterminado o no conclusivo y se desestime su
valor diagnóstico, conduciendo a la realización de pruebas diagnósticas de mayor
complejidad.
Este estudio quiso establecer si existe relación entre los patrones tomográficos del
parénquima pulmonar y los perfiles citológicos en el análisis del lavado bronco alveolar en
pacientes pediátricos con enfermedad pulmonar sometidos a fibrobroncoscopia en el
contexto de un cuadro agudo, crónico o crónico agudizado. Se trata de una serie
consecutiva de pacientes llevados a LBA, en quienes dos radiólogos expertos en imágenes
pediátricas evaluaron de forma independiente los hallazgos de la tomografía de tórax, los
resultados fueron comparados con el perfil de células inflamatorias del líquido de LBA,
determinado por un patólogo. Las principales limitantes son la heterogeneidad del grupo a
analizar, dado que el diagnóstico diferencial de los pacientes incluidos es amplio, las
indicaciones por las que se sometieron al LBA son variadas y los contextos clínicos
divergentes, teniendo en cuenta que se admitió pacientes hospitalarios y ambulatorios;
además el diseño del estudio y el hecho de desarrollarlo en un centro de referencia de
atención pediátrica favorece el riesgo de selección.1. Planteamiento del problema y objetivos
1.1 Planteamiento del problema
La enfermedad pulmonar es la mayor causa de mortalidad y morbilidad a nivel mundial y
los niños son una población especialmente susceptible. El espectro de la enfermedad
incluye desde infecciones agudas hasta patologías crónicas no transmisibles. Las cinco
condiciones respiratorias dominantes son infecciones respiratorias agudas, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, asma, tuberculosis y cáncer de pulmón. La neumonía es la
causa predominante de mortalidad en la infancia causando cerca de 1,3 millones de
muertes cada año y el asma es la enfermedad no transmisible más común en niños(4).
En la atención médica de un paciente pediátrico con una condición respiratoria instaurada
de carácter agudo o crónico, se dispone de una serie de estudios complementarios que
permiten establecer una etiología determinada o bien estrechar el diagnóstico diferencial,
para así dirigir los esfuerzos diagnósticos subsecuentes o precisar el inicio o modificación
de las acciones terapéuticas. De estos medios se destacan la tomografía computarizada
TC y el lavado bronco alveolar LBA.
La tomografía computarizada es una herramienta fundamental en el diagnóstico y
tratamiento de una gran cantidad de enfermedades. Los progresos en las tecnologías de
los equipos y los avances en la caracterización de las enfermedades pulmonares la han
convertido en un instrumento diagnostico eficaz, no obstante la anatomía compleja del
tórax y el amplio rango de enfermedades del tórax causan muchas veces que las
apariencias en TC se superpongan y hacen su interpretación más difícil(1).
Por otra parte, el lavado bronco alveolar, provee una herramienta importante que facilita el
diagnóstico de muchas enfermedades pulmonares, sin embargo, rara vez es útil como
prueba diagnóstica única o definitiva en la determinación de la enfermedad respiratoria
cuando el análisis se limita a la cuantificación citológica. Cuando los datos clínicos de un4 Asociación entre patrones tomográficos y perfiles citológicos de LBA en niños
con enfermedad pulmonar
paciente que cursa con una afección respiratoria se combinan con la tomografía de tórax
de alta resolución, los perfiles de leucocitos en un lavado bronco alveolar pueden contribuir
significativamente al diagnóstico de entidades patológicas pulmonares específicas(2).
En el paciente pediátrico la interpretación de la tomografía puede estar limitada por los
artefactos de movimiento presentes especialmente en los niños menores; sumado a la
inconveniencia de repetir la adquisición de un estudio cuando por dificultades técnicas las
imágenes iniciales son de mala calidad, teniendo en cuenta la cantidad de radiación
adicional que implica la nueva adquisición y además el hecho de que los hallazgos
semiológicos de parénquima pulmonar y la vía aérea en escenografía tienen un diagnóstico
diferencial amplio(3).
Así mismo la utilización del LBA tiene algunos desafíos, entre ellos se incluye la escasa o
nula documentación de estudios similares en controles normales para comparación, las
limitaciones técnicas atribuibles al tamaño del paciente y la heterogeneidad de los
procesos para la evaluación de los resultados, sumado a que la mayoría de pruebas para
el análisis de componentes no celulares como moléculas séricas, proteínas inflamatorias
y factor surfactante, no están ampliamente disponibles o tienen un alto costo (5).
Si bien la FB y el LBA son considerados seguros y bien tolerados por los pacientes(6), son
procedimientos técnicamente invasivos y conllevan riesgos considerables en el 2% de los
pacientes, incluyendo sangrado, barotrauma, hipoxia severa y/o broncoespasmo.
Episodios de desaturación y epistaxis pueden ocurrir hasta en un 7% y un 19% adicional
puede experimentar fiebre por broncoscopia(7). En pacientes críticamente enfermos las
complicaciones más graves pueden requerir intervenciones agresivas como ventilación
con máscara-reservorio, atropina para hipoxia y bradicardia, bolos de solución salina para
hipotensión y succión para hemorragias(8). En un escenario adecuado, los hallazgos
tomográficos de un paciente interpretados en un contexto clínico y paraclínico
consecuentes pueden lograr una aproximación diagnostica específica, omitiendo la
necesidad de someter el paciente a los riesgos de la FB/LBA, especialmente cuando se
considere que el rendimiento diagnóstico de este último sea limitado según el caso.
Por otra parte, existen pruebas moleculares usadas ahora con mayor frecuencia en la
investigación del líquido de LBA para patologías infecciosas y expresión genética celular,
además, avances recientes en proteómica permiten la identificación del múltiples patrones
de expresión proteica ligados a enfermedades respiratorias específicas(9). No obstante,Planteamiento del problema y objetivos 5
solo algunas de estas pruebas están ampliamente difundidas y en la mayoría su uso se
limita a instituciones de alta complejidad, bien por la infraestructura necesaria para su
procesamiento o por el alto costo que acarrea su realización.
Ahora bien, cuando los hallazgos tomográficos pulmonares y los perfiles citológicos del
LBA se interpretan de forma independiente en un cuadro clínico inicialmente inespecífico,
con frecuencia finalizan en un veredicto indeterminado y en consecuencia se desestima su
valor diagnóstico. Analizar los hallazgos semiológicos de la tomografía pulmonar frente a
los perfiles de células inflamatorias del lavado bronquial en el contexto de un desenlace
clínico conocido, eventualmente permitiría identificar asociaciones entre los dos métodos
con el fin de conducir a una aproximación diagnostica precisa sin la necesidad realizar
pruebas moleculares de mayor complejidad.
1.2 Objetivos
1.2.1 Objetivo general
Determinar si en los pacientes pediátricos con enfermedad pulmonar existe asociación
entre los hallazgos tomográficos pulmonares y los patrones citológicos del lavado bronco
alveolar.
1.2.2 Objetivos específicos
§ Identificar una cohorte consecutiva de pacientes quienes serán seleccionados desde
su programación y realización de LBA.
§ Caracterizar en ellos los principales rasgos demográficos y clínicos.
§ Describir los principales patrones tomográficos pulmonares en los pacientes llevados
a LBA.
§ Describir los reportes y los patrones citológicos predominantes en el análisis de
secreción bronquial.6 Asociación entre patrones tomográficos y perfiles citológicos de LBA en niños
con enfermedad pulmonar
§ Identificar las posibles asociaciones entre las manifestaciones pulmonares
tomográficas y los perfiles citológicos de las secreciones bronquiales en el grupo a
estudio.2. Marco teórico
2.1 Tomografia de tórax
La tomografía computarizada (TC) se ha convertido en una técnica esencial en el
diagnóstico y tratamiento de una gran variedad de enfermedades, y ha tenido un
importante aumento de su utilización desde el desarrollo de los primeros escáneres en la
década de los 70. El progreso en la tecnología y los avances en la caracterización de las
enfermedades torácica han convertido a la TC en una herramienta diagnóstica poderosa.
Entre las muchas indicaciones actuales para la TC de tórax se incluyen, caracterización de
nódulos pulmonares y cáncer de pulmón, enfermedad metastásica pulmonar,
enfermedades de la aorta y arterias pulmonares, infecciones, complicaciones
posoperatorias y enfermedad pulmonar intersticial.
La anatomía compleja del tórax y el amplio rango de enfermedades torácicas con
apariencias que en muchas ocasiones se superponen, pueden hacer la interpretación más
difícil. La proliferación de las indicaciones de tomografía y los tipos de estudios asociados
pueden crear confusión en la selección del protocolo apropiado para el examen(1).
2.1.1 Física basica de la tomografia computarizada
Para la realización de la TC, el paciente es posicionado en una tabla dentro de un gantry
que contiene una fuente de radiación. Un haz de rayos X en forma de abanico se dirige
hacia el lado opuesto del gantry, mientras los detectores de registran la radiación
transmitida a través del corte de tejido(10).Marco teórico 9
En los escáneres modernos la fuente y los detectores rotan alrededor del paciente,
proporcionando información de la atenuación del rayo a través del rango de ángulos
subtendidos por la rotación. El escáner utiliza un algoritmo para reconstruir la atenuación
y la información de posición, representando una cantidad de imágenes correspondientes
al tejido irradiado. Estas imágenes retratan la localización espacial y la velocidad relativa
de los objetos dentro de cada corte(11). Materiales diferentes tienen determinadas
unidades de atenuación en TC que son características y reproducibles para cada uno, su
valor se da en unidades Hounsfield (UH). Las máquinas de tomografía están calibradas
para asignar al agua un valor de atenuación de 0, los materiales que tienen mayor
atenuación como el tejido blando y el hueso reciben valores positivos de UH y los
materiales de baja atenuación, como el aire, corresponden a valores negativos de UH.
Algunos valores típicos de atenuación en tomografía se muestran en la Tabla 2-1.
Los escáneres de primera generación utilizaban una técnica en la cual la tabla permanece
estacionaria durante la adquisición de un corte único, después del cual el estudio se
detiene brevemente y la tabla se mueve para posicionar el paciente en el siguiente corte
contiguo. Los escáneres de generaciones posteriores trabajan con una técnica “helicoidal”,
en la que la tabla se mueve continuamente mientras que el gantry gira alrededor del
paciente. En esta técnica, se obtiene una adquisición “volumétrica” de todo el tórax en una
respiración sostenida y las imágenes resultantes pueden ser reconstruidas en múltiples
dimensiones(12).
Tabla 2-1: Valores típicos de TC en unidades Hounsfield
Sustancia u órgano Valor típico de UH
Aire -1000
Pulmón normal -700 a -900
Grasa -100
Agua 0
Sangre aguda 50 a 80
Musculo 50
Contraste endovenoso 300
Corteza ósea >1000
Fuente: Little 201510 Asociación entre patrones tomográficos y perfiles citológicos de LBA en niños
con enfermedad pulmonar
2.1.2 Protocolo de estudio
La selección de un protocolo de estudio apropiado está motivada por la pregunta clínica a
resolver en conjunto con la historia del paciente. Algunas consideraciones importantes son
la administración y el tiempo inyección de contraste, la distancia craneocaudal a escanear
y el grosor de corte deseado. Una tomografía contrastada para una indicación general
puede realizarse con una tasa estándar de inyección(2-3ml/s), con la adquisición de
imágenes desde el opérculo torácico hasta el abdomen superior. Estudios vasculares,
incluyendo el estudio de la aorta y las arterias pulmonares, requieren una inyección más
rápida (4-5 ml/s)(13). La tomografía de alta resolución usualmente se realiza sin contraste,
con cortes finos (1 a 2 mm) que se obtienen de los ápices hasta las bases pulmonares(14).
El protocolo de tomografía es crucial cuando se estudia el tórax pediátrico. Es importante
balancear la necesidad de imágenes diagnósticas de buena calidad con los principios
ALARA (tan bajo como sea razonablemente posible por sus siglas en inglés) con el fin de
que las imágenes adquiridas sean adecuadas para su propósito. Algunos factores técnicos
que deben considerarse son:
§ Colimación o grosor de corte: este es el mínimo espesor de corte que puede
lograrse con los datos adquiridos, a menor colimación mejor resolución espacial.
El principal inconveniente es que el estrechamiento de la colimación requiere más
información por corte para producir una imagen tangible y por lo tanto la dosis debe
incrementarse.
§ Kilo voltaje (kVp): básicamente refleja la potencia de los rayos X emitidos por el
tubo de rayos catódicos. En teoría, un mayor kilo voltaje debe proporcionar una
mejor imagen, pero al mismo tiempo aumenta la dosis de radiación el paciente.
Existe una relación exponencial entre la dosis efectiva del paciente y el nivel de
kilo voltaje utilizado.
§ Miliamperio/segundos (mAs): refleja la energía de los rayos X producidos por el
tubo católico en un periodo de tiempo y tiene una relación lineal con la dosisMarco teórico 11
efectiva. Este debe fijarse para cada estudio de TC de acuerdo con el peso o la
edad del paciente.
2.1.3 Preparacion, posicionamiento y ejecución del examen
El paciente se posiciona en la tabla con el cuerpo centrado dentro del gantry del tomógrafo.
Cuando es posible, los brazos del paciente se localizan por encima de la cabeza con el fin
de evitar artefactos por dispersión y endurecimiento del rayo debido a los huesos y tejidos
blandos del brazo. A continuación se obtiene un “topograma” o scout view realizado con
muy baja radiación y sirve como una vision general plana que el tecnólogo utiliza para
definir los límites superior e inferior de la adquisición(Figura 2-1). Además, la mayoría de
los escáneres utilizan el scout para estimar la densidad titular del paciente en cada posición
a lo largo del rango de estudio, aumentando la corriente del tubo de rayos X en las areas
de mayor densidad y disminuyéndola en regiones de menor densidad, manteniendo así
una óptima relación señal-ruido y minimizando el exposición a radiación(15).
Figura 2-1. Ejemplo de topograma o Scout de una TC de tórax en paciente pediátrico.
Fuente: PACS Fundación Hospital de la Misericordia12 Asociación entre patrones tomográficos y perfiles citológicos de LBA en niños
con enfermedad pulmonar
2.1.4 Posproceso
Pueden usarse una variedad de técnicas de post proceso para exponer información de la
TC en formas útiles. La información de la adquisición volumétrica se puede procesar para
producir imágenes reconstruidas en cualquier plano espacial. Las imágenes coronales y
sagitales reconstruidas a menudo se producen de forma automática en el tomógrafo y se
envían al sistema PACS para revisión. Adicionalmente, los radiólogos utilizan estaciones
de trabajo o software integrado con PACS para realizar reconstrucciones adicionales(16).
A continuación, se mencionan algunas técnicas adicionales de reconstrucción.
§ Reconstrucción multiplanar bidimensional.
La unidad más pequeña de información recolectada en un tomógrafo es el voxel
(un cubo de información) este es esencialmente un cubo tridimensional del pixel
2D. Cuando se realiza un estudio isovolumétrico significa que las dimensiones del
voxel son iguales en todos los planos y por tanto pueden ser reconstruidos en
cualquier plano, más comúnmente planos coronal y sagital. Figura 2-2.
Figura 2-2. Ejemplo de reconstrucciones de un torax pediátrico en planos coronal y
sagital.
Fuente: PACS Fundación Hospital de la MisericordiaMarco teórico 13
• Máxima intensidad de proyección (MIP)
Esta técnica proyecta los vóxeles de mayor atenuación, en un bloque de cortes de
tomografía, a un corte en bidimensional. El grosor y la posición del bloque puede
seleccionarse por el radiólogo o el tecnólogo. Las MIPs pueden aumentar la
sensibilidad y eficiencia en la detección de nódulos pulmonares y pueden ser útiles
demostrando la morfología y extensión espacial de la enfermedad micro nodular.
Figura 2-3.
Figura 2-3. Ejemplo de imagen en máxima intensidad de proyección.
En la izquierda una reconstruccion sagital convencional muestra micronodulos localizados
en los tercios superior y medio de los pulmones en un paciente con sarcoidosis. La imagen
de la derecha es una proyeccion de maxima intensidad que demustra mejor la distribucion
perilinfatica de los nodulos a lo largo de los septos y la cisura mayor.
Fuente: Beigelman 2005
§ Mínima intensidad de proyección (minIP)14 Asociación entre patrones tomográficos y perfiles citológicos de LBA en niños
con enfermedad pulmonar
Esta técnica enfatiza los pixeles de menor atenuación en un bloque de cortes. Las
minIPs son usadas para la evaluación de la vía aérea y la distribución de enfisema.
Figura 2-4.
Figura 2-4. Ejemplo de imagen en proyección de mínima intensidad.
La imagen muestra bronquiectasias varicosas en un pacientes con neumonia intersticial
no especifica.
Fuente: Little 2015
§ Reconstrucción en volumen tridimensional
Éste es un proceso que requiere tiempo ya que se necesita una gran cantidad de
edición para producir las imágenes. Cada voxel individual se selecciona de acuerdo
a la densidad del tejido para la imagen requerida ya sea vascular o del árbol
traqueobronquial. Por lo tanto, diferentes estructuras tendrán diferente color y
forma para permitir la diferenciación y la resolución espacial y de contraste.
2.2 Tomografía de tórax en pacientes pediátricosMarco teórico 15
La TC es una herramienta imagenológica eficaz en la evaluación de la enfermedad torácica
en los niños ya que puede ofrecer una contribución adicional invaluable al diagnóstico y
manejo de los pacientes tanto en situaciones agudas que amenazan la vida como
condiciones crónicas de larga evolución. Su cada vez mayor precisión y mayor número de
posibilidades diagnósticas asociado al creciente conocimiento fisiopatológico y los nuevos
regímenes terapéuticos disponibles, se han asociado a un aumento de las indicaciones
para la TC de tórax en pacientes pediátricos; esto sumado a su amplia disponibilidad ha
resultado en un numero aumentado de los estudios realizados en niños, no siempre con
impacto benéfico directo en el manejo y resultado del paciente(3).
La TC es una técnica asociada a dosis altas de radiación y el aumento del riesgo potencial
de cáncer inducido por radiación es un asunto importante, particularmente en niños
quienes son más sensibles a la radiación y tienen una mayor esperanza de vida, por lo
tanto, es conveniente el uso juicioso y correcto de la TC con el fin de reducir la exposición
innecesaria a altas dosis de radiación(17).
La tomografía de tórax puede realizarse en niños en una variedad de enfermedades de
origen intra o extra torácico, o sistémico con presentación aguda o no aguda. Las
indicaciones más importantes incluyen evaluación de malformaciones congénitas,
detección de nódulos pulmonares en malignidades conocidas y evaluación de masas
torácicas, lesiones localizadas en áreas difíciles y vía aérea central, caracterización de
anatomía vascular y traqueobronquial, evaluación de enfermedad pulmonar difusa y
evaluación del paciente críticamente enfermo.
2.2.1 Dosis de radiación
El promedio anual de exposición a radiación ambiental en la vida cotidiana rodea los
2,4mSv. Aunque las dosis de radiación médica son pequeñas comparativamente, hay que
ser cuidadoso para evitar irradiación necesaria de los pacientes, particularmente los niños
quiénes son más susceptibles a sus efectos deletéreos. Para contextualizar la dosis de
radiación, el riesgo estimado de desarrollar un cáncer inducido por radiación en un adulto
es de 1 en 20,000 por mSv. Los tejidos de los niños son biológicamente más radiosensibles16 Asociación entre patrones tomográficos y perfiles citológicos de LBA en niños
con enfermedad pulmonar
y su expectativa de vida más larga después de la exposición a radiación médica en edades
tempranas de la vida, resulta en un aumento exponencial del riesgo de carcinogénesis
inducida por radiación. Estudios recientes muestran que la radiación médica en los niños
aumenta el riesgo de sufrir leucemia y tumores cerebrales en edades posteriores. Con los
métodos modernos de reducción de dosis, estos riesgos se minimizan y cuando se usa
correctamente, los beneficios de una TC de buena calidad superan los riesgos
potenciales(18).
2.2.2 Sedación
En el pasado, los escáneres de corte único tenían tiempos de adquisición más lentos y
muchos niños requerían sedación, con la llegada de los escáneres multidetector y tiempos
ultrarrápidos de adquisición, se ha disminuido significativamente la necesidad de sedación.
Los estudios en niños menores de cinco años pueden realizarse con respiración
espontánea y tranquila, dado que la instrucción de realizar una inspiración profunda es
confusa para los niños y esto resulta en excursiones respiratorias erráticas y amplitud
torácica variable con movimiento diafragmático marcado y artefacto de movimiento.
Si se requiere fase espiratoria, se realizan tres cortes en espiración en los segmentos
superior medio e inferior del tórax. Si el niño es menor de cinco años se pueden realizar
cuatro cortes espiratorios simulados, dos en decúbito lateral derecho y dos en decúbito
lateral izquierdo. Las zonas dependientes del pulmón se comportan como si estuvieran en
espiración y las zonas no dependientes se comportan como en inspiración(18).
2.2.3 Condiciones agudas del tórax
TC de tórax puede ser muy valiosa en la evaluación de pacientes pediátricos críticamente
enfermos con un amplio rendimiento de posibilidades diagnosticas que pueden orientar las
decisiones clínicas y terapéuticas de forma rápida y no invasiva. Los desórdenes agudos
incluyen infección pulmonar, infarto, trauma y condiciones mediastinales agudas.Marco teórico 17
En la evaluación del niño con neumonía, la TC de tórax es una modalidad de segunda
línea después de la radiografía y se usa únicamente en casos seleccionados. En pacientes
inmunocompetentes se reserva para aquellos con neumonía complicada o infecciones
recurrentes. La TC es particularmente útil para pacientes con sospecha de complicaciones
parenquimatosas supurativas (6).
La tomografía torácica es también importante para evaluar potenciales complicaciones
después de una neumonía, presentaciones inusuales de infecciones crónicas y causas de
infecciones persistentes o recurrentes.
En el niño inmunocomprometido la TC de tórax es más a menudo solicitada.
Adicionalmente, esta puede ser útil en el diagnóstico diferencial en pacientes proclives a
tener otros desordenes agudos o subagudos que pueden confundirse con infección como
hemorragia alveolar, edema pulmonar, reacción a drogas, neumonía intersticial y
bronquiolitis obliterante.
2.2.4 Condiciones no agudas del tórax
Las enfermedades pulmonares difusas en niños representan un amplio rango de
desórdenes patológicos de etiología variada, incluyendo enfermedad de la vía aérea,
enfermedades pulmonares crónicas infiltrativas y compromiso pulmonar de enfermedades
sistémicas.
La enfermedad intersticial del pulmón en niños comprende un grupo heterogéneo de
desórdenes, siendo algunos de ellos únicos de la infancia. La TC de alta resolución es muy
útil para la detección y caracterización de cambios parenquimatosos, además de evaluar
la extensión de la enfermedad. (7)
Los cambios pulmonares detectados por TC son a menudo inespecíficos, pero pueden
contribuir para una disminución significativa de las posibilidades diagnosticas en un
contexto clínico apropiado. En los pacientes con enfermedad pulmonar difusa conocida, la
TC tiene un papel importante en la evaluación de la respuesta al tratamiento (8).
La tomografía computarizada de alta resolución TACAR es una técnica no invasiva
confiable para la detección y caracterización de la severidad y extensión de las
bronquiectasias; también es una herramienta precisa en la evaluación de enfermedades18 Asociación entre patrones tomográficos y perfiles citológicos de LBA en niños
con enfermedad pulmonar
de la vía área pequeña como bronquiolitis obliterante, asma y aspergilosis alérgica
broncopulmonar.
2.3 Lavado broncoalveolar
El lavado bronco alveolar LBA es una técnica que permite recolectar secreciones
respiratorias con sus leucocitos, otros componentes celulares como bacterias invasoras, y
componentes acelulares como citoquinas, partículas virales y antígenos microbianos,
muestras de líquido de la capa epitelial del tracto respiratorio con sus leucocitos. El análisis
del líquido de LBA puede conducir al diagnóstico de infección pulmonar al igual que provee
conteos celulares diferenciales leucocitarios y otros hallazgos que ayudan en el
diagnóstico y manejo de una variedad de enfermedades del pulmón, pero los resultados
del análisis del LBA deben ser interpretados en el contexto de la presentación clínica, los
estudios de imágenes médicas y demás pruebas complementarias. Si el LBA es utilizado
con pleno conocimiento de sus limitaciones puede aportar información que establezca un
diagnóstico. Incluso si no es diagnóstico, proporciona hallazgos que son inconsistentes
con las sospechas clínicas y por lo tanto enfocar la atención en otras alternativas(2).
La broncoscopia flexible y el LBA son procedimientos cada vez más usados, sin embargo
el alcance para el cual su uso está indicado en el diagnóstico y manejo de niños con
enfermedad respiratoria tiene amplia variación en la práctica personal, por lo tanto es
esencial considerar la influencia positiva que el procedimiento puede tener en cada
paciente de forma individual(19).
2.3.1 Broncoscopia y LBA en pacientes pediátricos
La broncoscopia se ha convertido en una herramienta estándar para la investigación de la
patología pulmonar en pacientes pediátricos. Este procedimiento ha contribuido al avanceMarco teórico 19
de nuestras técnicas diagnósticas y ha sido utilizado como herramienta investigación en
varios estudios. El LBA como parte de la broncoscopia se realiza frecuentemente con
propósitos diagnósticos y terapéuticos. En cualquier circunstancia en la que sea necesario
el mejor entendimiento de los síntomas clínicos, puede convertirse en una herramienta
muy útil(5).
El LBA se ha usado como una modalidad diagnostica para la evaluación de una posible
infección o enfermedad pulmonar intersticial en niños y ha demostrado ser muy útil en el
diagnóstico de infección tanto en niños inmunocompetentes como inmunosuprimidos con
infiltrados inexplicables. El LBA puede ser útil también en la detección de la aspiración o
hemorragia alveolar si se documenta macrófagos cargados de lípidos o con depósitos de
hemosiderina. El LBA ha sido usado también para el estudio de la enfermedad pulmonar
por fibrosis quística, ya que los estudios han demostrados que puede detectar la presencia
de patógenos específicos e infiltrados de células inflamatorias en niños, incluso cuando no
son capaces de expectorar(19).
2.3.2 Indicaciones
La tabla 1 enumera las principales indicaciones clínicas de realización de
fibrobroncoscopia.
Tabla 2-1. Indicaciones clínicas para fibrobroncoscopia pediátrica
Evaluación LBA Aclaramiento de Biopsia
anatómica la vía aérea
Colapso dinámico Identificación Evaluación de Biopsia
de la vía aérea microbiológica cuerpo extraño endobronquial
Compresión Conteo celular y Remoción de Biopsia
externa diferencial tapones mocosos transbronquial20 Asociación entre patrones tomográficos y perfiles citológicos de LBA en niños
con enfermedad pulmonar
Fístula traqueo Subpoblaciones de Instilación directa Cepillado
esofágica linfocitos de mucolíticos bronquial.
Lesiones Componentes no
endobronquiales celulares
Estenosis Lavado pulmonar
bronquiales completo
Variantes
anatómicas
Fuente: Modificado de Radhakrishnan 2014
2.3.3 Consideraciones técnicas
Realizar un LBA implica pasar un broncoscopio flexible en la vía aérea hasta que la punta
se acuñe y no pueda avanzar más distalmente. Muchos broncoscopistas consideran que
es más útil realizar el procedimiento bajo sedación ya que esto permite una mejor
evaluación de la función dinámica de la vía aérea y mejores retornos del líquido de lavado,
sin embargo, recientemente se ha incrementado el uso de la anestesia general. La
seguridad que brinda la asistencia de un anestesiólogo y las ventajas de un procedimiento
técnicamente menos demandante favorecen esta tendencia cuando la disponibilidad en
las instituciones lo permite(19). La localización del muestreo de lavado bronco alveolar
depende de la indicación clínica, pero en casos enfermedad pulmonar difusa o para
muestras adquiridas con propósitos de investigación, la ubicación en un bronquio
subsegmentario del lóbulo medio es lo ideal desde el punto de vista del operador. Vale la
pena mencionar que el diámetro externo del broncoscopio en relación con la posición en
cuña puede influenciar los resultados del líquido del revestimiento epitelial. Usar unMarco teórico 21
broncoscopio pequeño en un bronquio más distal obtendría un volumen pulmonar menor
que si se usa un broncoscopio más grande(9).
En ciertas instancias se puede realizar un LBA ciego sin broncoscopia, por ejemplo, en
pacientes clínicamente inestables y niños muy pequeños en quienes el tamaño del tubo
endotraqueal no permite la inserción de un broncoscopio con diámetro externo mayor de
2.7 mm. Se han descrito múltiples métodos para el LBA no broncoscópico; entre ellos se
incluye la inserción ciega de un catéter 8F tan lejos como sea posible a través del tubo
endotraqueal, más allá del sitio estimado de la carina, para instilar y retirar el líquido en
alícuotas de distintos volúmenes o fijar un catéter a la superficie externa de un
broncoscopio flexible que no tenga un canal de succión interna(20). La solución salina
fisiológica a temperatura ambiente se usa a menudo, no obstante, si el paciente tiene
historia de enfermedad reactiva de la vía aérea, la solución puede calentarse a 37 °C para
reducir el reflejo tusígeno, además la solución tibia mostrado una mejor recuperación
celular(2).
Se han descrito diferentes métodos para determinar el volumen instilación en el LBA y
ajustar la cantidad de líquido instilado según el peso del paciente ha demostrado mejorar
la consistencia de las muestras del líquido del revestimiento epitelial (Tabla 2-2) (21). El
porcentaje de líquido recuperado generalmente entre el 50- 80%. Una muestra
representativa de sitios distales puede obtenerse si se usa un mayor número de alícuotas
secuenciales tomadas de una localización particular del extremo en cuña(22).
No se conoce con exactitud si el método como se aspira las alícuotas afecta la composición
del LBA, los dos métodos descritos incluyen la aspiración mecánica usando presiones de
25 a 200 mmHg hacia una trampa de succión o aspiración manual usando una jeringa.
Siempre que no haya contraindicaciones absolutas para el LBA el procedimiento puede
aumentar los riesgos de la broncoscopia sola. Un aumento en el tiempo necesario para
realizar el lavado aumenta los riesgos de hipoxemia e hipercapnia. Existe un riesgo bajo
de sangrado, que puede minimizarse cuando el conteo plaquetario es >50000. Es
frecuente la presencia de infiltrados pulmonares transitorios, pero estos no suelen causar
síntomas y también se presenta comúnmente una fiebre que se auto limita dentro de las
12 horas siguientes. Algunos niños presentan aumento de la tos después del
procedimiento, pero en la mayoría de los casos resuelve rápidamente de forma
espontánea.22 Asociación entre patrones tomográficos y perfiles citológicos de LBA en niños
con enfermedad pulmonar
Tabla 2-2. Métodos para determinar el volumen de instilación del LBA en niños
Volumen de alícuota Ajuste por talla del paciente
2-4 fracciones de 10-20ml N/A
Fracciones de 5-20 ml Ajustado por capacidad funcional residual
5ml para preescolares N/A
10ml para niños pequeños
15ml para niños grandes
3ml/kg Dividido en 3 alícuotas para niños <20kg y
alícuotas de 20ml para niños >20kg
Fuente: Radhakrishnan 2014
2.3.4 Factores que afectan la composición del líquido de LBA
Múltiples factores pueden afectar la calidad y composición de las muestras, incluyendo el
volumen total de solución instilada y el periodo de tiempo entre la instilación y la
recuperación del líquido, dado que el líquido de revestimiento epitelial LRE puede darse
por intercambio entre los compartimientos alveolar, vascular e intersticial. La muestra se
considera adecuada si se recupera más del 40% del líquido instilado, tiene menos del 5%
de células epiteliales y cantidades mínimas de moco después de filtrado(23). No hay un
indicador confiable para calcular la proporción del líquido que representa el LRE. Se han
usado las concentraciones de urea y albumina para estimar el componente LRE, pero cada
una tiene sus limitaciones. Teniendo en cuenta las variaciones técnicas usadas cuando se
realiza un LBA en niños, la concentración de solutos es mejor reportada con las siguientesMarco teórico 23
variables: volumen total instilado, número de muestras, volumen de cada muestra,
porcentaje de líquido recuperado y sitio de la recolección(9).
2.3.5 Manejo y procesamiento del líquido de LBA
Las muestras de líquido deben estar frescas y deben transportarse en hielo o pueden
transportarse a temperatura ambiente si su procesamiento se realiza dentro de los
siguientes 60 minutos. La primera muestra no debe ser mezclada con las muestras
siguientes dado que tiene un menor producto celular con más neutrófilos y menos linfocitos
que las muestras subsecuentes. La primera muestra puede usarse para cultivos
microbiológicos y las muestras subsecuentes pueden juntarse para aumentar el producto
celular. Después del conteo celular total y antes de la evaluación de los componentes no
celulares, el líquido debe ser filtrado para evitar que se mezcle con moco y remover células
epiteliales bronquiales. Los cultivos deben realizarse en el líquido no filtrado porque los
organismos pueden estar presentes en el moco. El conteo celular debe realizarse
idealmente después de la recolección.
Cuando se espera que el análisis celular se realice de forma tardía, la muestra debe
centrifugarse a 200-300 g durante 10 minutos a una temperatura de 4 °C para separar los
componentes celulares del sobrenadante. Las células permanecen viables durante 4
horas a una temperatura de 25 °C o hasta 24 horas a 4°C(9).
2.3.6 Consideraciones de la obtención inicial
Las condiciones para el transporte del líquido de LBA dependen del tiempo anticipado
desde la recolección de la muestra hasta el análisis de laboratorio. En consecuencia, el
volumen de líquido, la localización, calidad de lavado y patología de base arrojan muestras
que varían considerablemente entre individuos. Las muestras en las que el procesamiento
se lleva a cabo en menos de 60 minutos pueden transportarse a temperatura ambiente (2124 Asociación entre patrones tomográficos y perfiles citológicos de LBA en niños
con enfermedad pulmonar
°C). Si el tiempo es mayor a 60 minutos, las muestras deben ser transportadas en hielo y
almacenadas a 4°C por hasta 24 horas. Si se esperan retrasos en el análisis celular, las
muestras deben centrifugarse a 200-300 g durante 10 minutos y la fracción celular debe
depositarse en un medio nutricio y almacenarse a 4°C por hasta 12 horas. Debe evitarse
los ciclos congelación/deshielo para conservar la integridad celular. Cuando se requieren
estudios de proteínas ácidos nucleico os lo sobrenadante del líquido pueden almacenarse
a temperaturas de -20 °C a -80 °C para evitar su degradación y ser analizados después(9).
2.3.7 Alícuota inicial
La alícuota inicial no se usa para la evaluación directa del ambiente alveolar. Aunque no
hay consenso específico acerca de la calidad de la alícuota inicial, estudios previos en
pacientes pediátricos ha demostrado que esta primera muestra tiene un menor
componente celular y aumenta la posibilidad de que la muestra provenga de la vía aérea
y no de los alveolos, por lo tanto, tiene mayor interés en el estudio de enfermedades
relacionadas con la vía aérea. Las muestras subsecuentes tienen conteos celulares más
numerosos y tienden a permanecer constantes después de múltiples lavados(22).
2.3.8 Estudios microbiológicos
La sospecha de infecciones respiratorias o infecciones ocultas representa una de las
indicaciones clínicas más comunes de la fibrobroncoscopia y puede incluir patógenos
bacterianos, fúngicos y virales en pacientes inmuno competentes inmuno
comprometidos(24). La identificación precisa del patógeno también es crítica para
investigar la respuesta del hospedero. Algunos autores sugieren realizar los estudios
microbiológicos en muestras no filtradas para eliminar la posibilidad de atrapar organismos
de forma inadvertida. Las muestras para el cultivo microbiológico deben procesarse deMarco teórico 25
forma inmediata para minimizar el riesgo de contaminación o degradación de los gérmenes
aeróbicos, además debe anotarse el uso concomitante de antibióticos, ya que puede
afectar la interpretación de los resultados. Debe realizarse limpieza y desinfección de todos
los instrumentos usados para el procedimiento para minimizar el riesgo de resultados
falsos positivos(25). De igual manera, evitar la succión mientras el microscopio está en la
vía aérea superior es importante para evitar contaminación de las muestras de la vía aérea
inferior. Las muestras deben recolectar si en recipientes herméticos y transportados en
bolsas plásticas selladas. Si se prevé retrasos en el procesamiento de las muestras, se
recomienda mantenerlas refrigeradas. Los retrasos de más de 48 horas son indeseables y
esto debe tenerse en cuenta en la interpretación de sus resultados(9).
2.3.9 Aislamiento celular
Las alícuotas secuenciales de líquido deben ser juntadas y filtradas a través de una capa
de gasa estéril para remover el exceso de detritus mucoides, sin embargo, filtrar el líquido
de esta forma puede resultar en una disminución significativa del volumen de la muestra.
Además, el filtrado puede resultar en conteos celulares menores, en particular macrófagos
alveolares adherentes. No obstante, el volumen total del líquido recuperado debe medirse
y la viabilidad celular debe evaluarse inicialmente con el uso de técnicas estándar como la
tinción azul tripano(26).
Las muestras deben centrifugarse a 50-500 g durante 10 a 15 minutos para el aislamiento
e identificación de los tipos celulares, además del conteo que puede hacerse de forma
manual o con técnicas automatizadas usando un citómetro de flujo(27). Deben contarse
entre 300 y 350 células para maximizar la precisión y múltiples placas deben almacenarse
para efectos clínicos o de investigación. Si se anticipan retrasos para un análisis celular
específico, las células deben almacenarse a 4 °C y pueden ser analizadas hasta 24 horas
después sin cambios significativos en la composición celular o el conteo diferencial.
2.3.10 Características de los subgrupos celulares en el LBA
§ Macrófagos26 Asociación entre patrones tomográficos y perfiles citológicos de LBA en niños
con enfermedad pulmonar
En el total de las células recuperadas en un LBA de individuos normales, el 80-90%
corresponde a macrófagos como se observa en la Figura 2-5. En los macrófagos
alveolares pueden observarse algunos cambios morfológicos que incluyen apariencia
espumosa en neumonitis eosinofílica, citoplasma vacuolado con tinción positiva de
vacuolas para grasa en la neumonitis por aspiración crónica, inclusiones citoplasmáticas
asociadas con infecciones virales, glóbulos rojos y hemosiderina ingeridos, cuerpos
fagocitados asbesto u otras partículas de polvo. Los macrófagos pueden tener el mismo
perfil de dispersión que los linfocitos, lo cual puede favorecer errores en los conteos
linfocitarios. Los macrófagos pueden ser caracterizados con técnicas de citometría de flujo
usando anticuerpos monoclonales. En hemorragia alveolar difusa los macrófagos
alveolares muestran positividad para hierro cuando la hemorragia presenta 24 a 48 horas
de evolución en el momento del lavado(26).
Figura 2-5. Liquido de LBA en paciente normal.
Celularidad típica con predominio de macrófagos (cabezas de flecha) y células epiteliales
respiratorias (flechas). Tinción de Wright, x400.
Fuente: Shell, 2010Marco teórico 27
Un índice alto de macrófagos cargados de lípidos puede indicar aspiración crónica de
contenidos órales o gástricos como se ilustra en la Figura 2-6. Algunas técnicas de
inmunohistoquímica son usadas para evaluar fagocitosis o apoptosis en asma(28).
Figura 2-6. Macrófagos alveolares cargados de lípidos.
En el liquido de LBA de un paciente con reflujo gastroesofágico. (Tinción Oil Red O, x400).
Fuente: Shell, 2010
§ Linfocitos
En individuos normales del 5 al 15% de la células recuperadas en un lavado bronco
alveolar son linfocitos. Los grupos de linfocitos T en individuos normales son 75% para
CD3+, 45% para CD4+, 25% CD8+ y menos de 5% para células B. En los niños, hay un
aumento de la población CD8+ que favorece una relación menor de CD4+/CD8+
comparado con los adultos(29). El aumento del número de linfocitos ha sido reportado en
múltiples enfermedades incluyendo neumonitis de hipersensibiidad, sarcoidosis,
tuberculosis, enfermedades inducidas por drogas, asbestosis, algunas enfermedades del28 Asociación entre patrones tomográficos y perfiles citológicos de LBA en niños
con enfermedad pulmonar
colágeno e infecciones por VIH(30). Un alto porcentaje de linfocitos (>50%) sugiere
neumonitis por hipersensibilidad o neumonía intersticial no especifica, mientras que un
valor >25% sugiere enfermedades granulomatosas , beriliosis, reacción a drogas, EPOC,
neumonía intersticial linfocítica o linfoma(31). El fenotipo de los linfocitos puede ser
caracterizado con técnicas de citometría de flujo usando anticuerpos monoclonales. Si bien
la citometría de flujo puede realizar rápidamente de grandes cantidades de células
comparado con el conteo manual, la heterogeneidad de las poblaciones hace su análisis
difícil y puede llevar a la exclusión de células de interés(32).
§ Neutrófilos
Menos del 3% de las células en LBA de individuos normales corresponden a neutrófilos.
El porcentaje de neutrófilos es mayor en el líquido de niños menores de 12 meses
comparado con aquellos de 13 a 36 meses. Un alto porcentaje de neutrófilos (> 50%)
sugiere neumonía, neumonía por aspiración, absceso pulmonar o lesión pulmonar aguda
y en condiciones como fibrosis quística, asma, bronquitis bacteriana persistente, discinesia
ciliar primaria, bronquiectasias, bronquiolitis obliterante y pacientes con traqueostomía,
puede observarse niveles elevados de neutrófilos. El síndrome de distress respiratorio
agudo también se asocia a infiltración pulmonar por neutrófilos concomitante con elevación
de citocinas y quimiocinas(31).
El uso del filtrado como método para obtener conteos celulares diferenciales, debe evitarse
para los neutrófilos dado que las preparaciones del filtro pueden subestimar el número
celular.
§ Eosinófilos
Menos del 1% de la células en el líquido de LBA son eosinófilos, un alto porcentaje de
ellos (> 25%) sugiere enfermedad pulmonar eosinofílica, especialmente neumonitis si la
presentación es aguda(31).Marco teórico 29
§ Glóbulos rojos
La proporción de glóbulos rojos en una muestra de LBA se usa para evaluar la
contaminación por sangre, la cual es común si una hemorragia alveolar difusa está
presente. La contaminación puede ser removida usando agentes citolíticos entre ellos el
cloruro de amonio, agentes líticos comerciales o solución salina hipotónica(32).
§ Mastocitos
Un número aumentado de mastocitos se asocia con neumonitis por hipersensibilidad,
reacciones a drogas, sarcoidosis, enfermedad pulmonar difusa asociada con enfermedad
vascular del colágeno, EPOC, neumonitis eosinofílica y malignidad(26).
§ Células epiteliales escamosas
La presencia de células epiteliales escamosas sugiere que el líquido de LBA ha sido
contaminado por secreciones orofaríngeas, lo que puede reflejar inexperiencia del
operador o espiración de secreciones de la vía de la superior(26).3. Metodología
3.1 Tipo de estudio
Estudio tipo descriptivo retrospectivo con componente analítico en una serie consecutiva
de pacientes sometidos a LBA
3.2 Población y muestra
3.2.1 Poblacion blanco
Pacientes pediátricos ambulatorios u hospitalarios con patología pulmonar o
manifestaciones pulmonares de patología sistémica sometidos a lavado bronco alveolar.
3.2.2 Poblacion estudio
Pacientes pediátricos ambulatorios u hospitalarios admitidos a la Fundación Hospital de la
Misericordia con patología pulmonar o manifestaciones pulmonares de condiciones
sistémica sometidos a lavado bronco alveolar.
3.2.3 Sujetos elegibles
§ Criterios de inclusión32 Asociación entre patrones tomográficos y perfiles citológicos de LBA en niños
con enfermedad pulmonar
Pacientes entre 0 y 18 años de edad, hospitalarios o ambulatorios con sospecha o
diagnóstico de patología pulmonar o compromiso pulmonar por patología sistémica,
sometidos a lavado bronco alveolar que cuenten con imágenes de tomografía de tórax
realizada no más de 4 semanas antes del procedimiento.
§ Criterios de exclusión
o Pacientes que no cuenten con tomografía de tórax o cuyas imágenes no se
encuentren disponibles en el sistema de archivo de imágenes institucional.
o Pacientes en quienes se realizó la tomografía de tórax después del LBA o más
de cuatro semanas antes del mismo.
o Historia clínica incompleta dada por ausencia del análisis citológico del líquido
de LBA.
3.2.4 Selección de la muestra
Estudio con muestreo consecutivo o por conveniencia que parte de la base de datos del
servicio de neumología pediátrica de los pacientes sometidos a lavado bronco alveolar que
cumplieron los criterios de inclusión en el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2016
hasta 1 de enero de 2017.
3.3 Variables del estudio
Se utilizaron variables demográficas y antropométricas, algunas clínicas como presencia
de fiebre, tos, disnea, requerimiento de oxígeno y de ventilación mecánica, además de la
enfermedad de base y la indicación por la cual se realizó la fibroendoscopia. Entre las
variables de tomografía se incluyeron el patrón semiológico dominante y su distribución, la
presencia de combinación de patrones y hallazgos aislados como la presencia de nódulos,
derrame pleural, engrosamiento pleural y cavitación parenquimatosa. Las variables se
describen a continuación en el cuadro de operacionalización (Tabla 3-1).Metodología 33
Tabla 3-1. Tabla de operacionalización de variables
Variable Definición Definición Escala operacional Escala de medición
conceptual operacional
Variables sociodemograficas
Edad Edad Edad en años Años cumplidos Cuantitativa continua
cronológica
Sexo Condición Especificacion 0. Femenino Categórica dicotómica
orgánica que de género
define masculino 1. Masculino
o femenino
Variables clinicas
Peso Medida del peso Peso en Peso en kilogramos Cuantitativa continua
de un individuo kilogramos
Talla Medida de la Talla en Talla en centímetros Cuantitativa continua
estatura de un centimetros
individuo
Tos Expulsión Presencia de tos 0. Ausente Categórica nominal
brusca, violenta
y ruidosa del aire 1. Presente
contenido en los
pulmones
producida por la
irritación de las
vías respiratorias
Fiebre Aumento de la Presencia de 0. Ausente Categórica nominal
temperatura fiebre
corporal por 1. Presente
encima de 38º C
Disnea Aumento del Presencia de 0. Ausente Categórica nominal
esfuerzo disnea
respiratorio 1. Presente
Hemoptisis Presencia de Presencia de 0. Ausente Categórica nominal
expectoración de hemoptisis
sangre o esputo 1. Presente
sanguinolento34 Asociación entre patrones tomográficos y perfiles citológicos de LBA en niños
con enfermedad pulmonar
Requerimiento Necesidad de Requerimiento 0. Ausente Categórica nominal
de oxigeno oxigeno de oxigeno
suplementario suplementario 1. Presente
para mantener
oximetrías >92%
Soporte Necesidad de Necesidad de 0. Ausente Categórica nominal
ventilatorio ventilacion soporte
mecanica ventilatorio 1. Presente
invasiva o no
invasiva.
Enfermedad de Condicion Enfermedad de 1. Leucemia Categórica nominal
base patológica base asociada
2. Síndrome
sistemica u
sibilante
organica de
carácter recurrente
preexistente que 3. Asma
favorece o hace
4. Displasia
parte del cuadro
clinico que broncopulmonar
motiva el LBA 5. Neumopatía
crónica
multifactorial
6. Otro
Indicación clínica Aproximación Indicación clínica 1. Sospecha de Categórica nominal
nosológica a la
infección
condición
oportunista
patológica de un
paciente 2. Sospecha de
mediante bronco
análisis de
aspiración
signos y
síntomas, la cual 3. Crisis asmática
motivo la 4. Falla respiratoria
realizacion de
aguda
LBA
5. Neumonía
multilobar
6. Sospecha de
tuberculosis
pulmonar
7. Atelectasias
8. Bronquiolitis
obliteranteMetodología 35
9. Infección por
gérmenes
subagudos
10. Otros
Variables tomograficas
Patrón Anormalidades Patrón 0. Ninguno Categórica nominal
tomografico tomograficas semiológico
dominante pulmonares parenquimatoso 1. Normal
parenquimatosas dominante
2.Consolidacion
predominantes
3. Vidrio esmerilado
4. Atelectasias
5. Micronodular
6. Empedrado
7. Mosaico de
atenuación
8. Otro
Localización Localización de Distribucion 1. Cuatro categórica nominal
predominante las dominante del cuadrantes
anormalidades patron
tomográficas semiologico 2. Cuadrantes
pulmonares anormal superiores
parenquimatosas
3. Cuadrantes
predominantes
inferiores
4. Lobar o
segmentaria
Combinación de Presencia Combinacion de 1. Combinacion Cuantitativa discreta
patrones simultánea de 2 patrones ausente o patron
o más patrones semiologicos unico
de
anormalidades 2. Dos patrones
tomográficas
3. Tres patrones o
parenquimatosas
mas
Nódulos Opacidades Presencia de 1. Con halo Categórica nominal
parenquimatosos parenquimatosas nodulos
redondeadas parenquimatosos 2. Sin halo
bien o mal
definidas <3cm36 Asociación entre patrones tomográficos y perfiles citológicos de LBA en niños
con enfermedad pulmonar
Derrame pleural Presencia de Presencia de 1. Libre Categórica nominal
liquido en la derrame pleural
cavidad pleural 2. No libre
Cavitación Espacio lleno Presencia de 1. >5cm Categórica nominal
pulmonar aire dentro de cavitacion
una pulmonar 2. <5cm
consolidación,
masa o nodulo.
Variables LBA
Hallazgos en Anormalidades Resultado 0. Normal Categórica nominal
fibroendoscopia anatómicas o fibroendoscopia
patológicas 1. Anormal.
visualizadas
durante
fibroendoscopia
Conclusión Conclusión final Conclusion 0. No inflamación categórica nominal
reporte citológico del reporte del analisis
análisis citológico 1. Inflamación
citológico del aguda
liquido de lavado
2. Inflamación
crónica
3. Inflamación
mixta
4. No concluyente
Celularidad Subtipo de Patrón citológico 0. No predominio categórica nominal
predominante células predominante de
inflamatorias inflamación 1. Neutrófilos
presentes en
2. Linfocitos
mayor cantidad
en la muestra
3. Eosinófilos
4. Macrófagos
5. LipofagosMetodología 37
3.4 Materiales y métodos
Se realizó la detección inicial de los sujetos elegibles tomando la base de datos de Excel
2013 del departamento de Patología con el listado de los pacientes análisis de líquido de
lavado bronco alveolar, que fueron llevados a fibrobroncoscopia por indicación de
Neumología pediátrica y se obtuvieron de forma consecutiva los datos de los individuos
registrados entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2016 independiente del diagnóstico
presuntivo y el resultado citológico.
El protocolo de investigación fue sometido al Comité de Ética en Investigación de la
fundación Hospital de la Misericordia y una vez aprobado, se inició la recolección de datos
por parte de los investigadores utilizando un instrumento de recolección diseñado para el
estudio (Ver anexo 1).
En el sistema de información hospitalaria (HIS por sus siglas en inglés) se consultó el
ingreso correspondiente a la fibrobroncoscopia y lavado bronco alveolar y de la historia
clínica se extrajo los datos de las variables demográficas y clínicas. En esta plataforma se
consultó también el reporte final del análisis citológico del lavado bronco alveolar para la
recolección de los datos de las variables respectivas.
Se accedió al sistema de archivo y consulta de imágenes (PACS por sus siglas en inglés)
del Hospital de donde se obtuvieron las imágenes de tomografía de tórax de cada paciente
correspondiente al mismo ingreso. Los estudios de tomografía fueron realizados en un
equipo helicoidal de 16 canales de detectores (Toshiba Activion 16, Tokio, Japón) con el
protocolo convencional de la institución para tórax pediátrico no contrastado (Voltaje 120
Kv, Corriente del tubo de rayos X 50 mA, espesor de corte 5mm). Las imágenes fueron
analizadas de forma independiente por dos radiólogos expertos en Imágenes pediátricas
en monitores de al menos 4 megapíxeles de resolución, evaluando cortes axiales y
reconstrucciones multiplanares en ventanas estándar para pulmón y tejidos blandos.
Los datos obtenidos fueron tabulados y organizados en una base de datos electrónica para
su posterior análisis con el paquete estadístico Stata (College station, TX, EEUU) versión
8.
Las estrategias de control de sesgo incluyeron: adquisición inicial y revisión de segunda
mirada de los datos obtenidos de la historia clínica electrónica, reuniones de consenso
entre los investigadores para unificar la interpretación de los hallazgos imagenológicos,38 Asociación entre patrones tomográficos y perfiles citológicos de LBA en niños
con enfermedad pulmonar
sesiones de capacitación en el diligenciamiento del instrumento de recolección, eliminación
de los datos de identificación de los pacientes en las imágenes de tomografía.
3.5 Análisis estadístico
Las variables serán analizadas de forma descriptiva: la información de las variables
categóricas nominales y ordinales se resumirán mediante distribuciones de frecuencias
absolutas y relativas. Con respecto a las variables continuas se utilizarán medidas de
tendencia central como el promedio y medidas de dispersión como la desviación estándar.
Para las variables continuas, será establecida la naturaleza de la distribución mediante la
prueba de normalidad de Shapiro-Wilks.
Se realizará una asociación entre los cambios imagenológicos de la tomografía
computarizada y los hallazgos citológicos de manera bivariada. En aquellos que resulten
significativos, se incorporarán datos sociodemográficos y clínicos de los pacientes para
realizar ajustes a un modelo multivariado de asociación de los hallazgos tomográficos en
función de la citología o de los hallazgos citológicos en función de la TAC controlando por
otras variables.
Los datos serán digitados en un formulario online en Google Docs, posteriormente validado
en Microsoft Excel 2016 (Redmond, EEUU) para luego ser tabulados en el paquete
estadístico Stata (College station, EEUU) versión 8, mediante el cual se planea también
realizar los cruces de variables y los análisis por subgrupos que surjan.
3.6 Aspectos éticos
Según el artículo 11 de la resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia,
por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para laMetodología 39
investigación en salud, este estudio está considerado como investigación sin riesgo, por
tratarse de revisión de datos retrospectivos y no requiere diligenciamiento de
consentimiento informado. De esta forma, todos los procedimientos de la investigación
fueron efectuados por personas calificadas y competentes desde el punto de vista clínico
y metodológico, recayendo la responsabilidad del estudio en el investigador principal, quien
cuenta con los recursos técnicos y científicos para hacerlo competente.
Este proyecto de investigación fue presentado y aprobado por el Comité de Ética del
Hospital de la Misericordia y al Comité evaluador de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Colombia y se respetaron los principios para la investigación en
humanos enunciados en la declaración de Helsinki, Informe de Belmont y legislación
colombiana. Los resultados serán publicados en revistas de índole académica y científica,
preservando la exactitud de los mismos y haciendo referencia a datos globales y no a
pacientes particulares.
No se plantean dilemas irresolubles de conflicto de intereses para los investigadores.4. Resultados
El estudio incluyó de forma consecutiva 77 pacientes que fueron sometidos a
fibrobroncoscopia diagnóstica y lavado bronco alveolar, en función de sospecha de
infección oportunista, sospecha de bronco aspiración y crisis asmática como indicaciones
principales (Tabla 4-1).
Tabla 4-1. Frecuencia de indicaciones de broncoscopia
Frecuencia Porcentaje
Indicación de endoscopia
(n) (%)
Sospecha de infección
37 48
oportunista
Sospecha de bronco aspiración 10 12.9
Crisis asmática 5 6.5
Falla respiratoria 4 5.2
Neumonía multilobar 3 3.9
Sospecha de TB 8 10.4
Atelectasias 4 5.2
B. obliterante 1 1.3
Gérmenes subagudos 2 2.6
Otros 3 3.942 Asociación entre patrones tomográficos y perfiles citológicos de LBA en niños
con enfermedad pulmonar
Características generales
La edad media del grupo fue de 5.6 años con una edad mínima de 0.2 años y máxima de
18 años, distribuida de forma asimétrica con una mediana de 4.5 años y la mitad de la
muestra comprendida entre los 1.6 y 7.8 años. (Figura 4-1).
Figura 4-1. Distribución por edad
02
51
sona
ne 01
dadE
5
0
Se encontró discreto predominio del sexo masculino con 57% (n=44), grupo que a su vez
presentó una edad mediana menor (3.5 años) comparado con el sexo femenino (6.2 años),
pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p: 0.0509) (Figura 4-2).
La mediana de peso y talla del grupo fue 15.6kg y 101cm respectivamente.
Figura 4-2. Distribución de edad discriminada por sexo.Resultados 43
Femenino Masculino
02
51
sona
ne
01
dadE
5
0
Graphs by Sexo
Características clínicas
El 60% de los pacientes presentó fiebre durante el curso agudo de su enfermedad y entre
ellos la temperatura promedio fue 38.7ºC.
El 60% de los pacientes presentó tos, mientras que el 40% tuvo disnea. Solo uno de los
pacientes cursó con hemoptisis.
Durante su hospitalización el 64% de los individuos requirió oxigeno suplementario y el
20% tuvo necesidad de soporte ventilatorio.
Las principales enfermedades de base en los pacientes fueron leucemia (42%), síndrome
sibilante recurrente (14%) y asma (11%) (Figura 4-3) y a su vez las indicaciones más
frecuentes por las que se llevaron a BAL fueron sospecha de infección oportunista (48%),
sospecha de bronco aspiración (12%) y crisis asmática (6%).44 Asociación entre patrones tomográficos y perfiles citológicos de LBA en niños
con enfermedad pulmonar
Figura 4-3. Distribución de las tres enfermedades de base más frecuentes
Enfermedad de base
Asma 11
SSR 14
Leucemia 42
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Variables endoscópicas y de lavado bronco alveolar
El 84% de los individuos presento hallazgos anormales en la visualización endoscopia del
árbol biliar, entre ellos la endobronquitis fue la condición más frecuente con el 82% de los
casos.
En el análisis citológico los perfiles de mayor frecuencia fueron la inflamación aguda e
inflamación crónica con 46 y 26% de los casos respectivamente (Figura4-4) y a su vez las
poblaciones celulares predominantes más frecuentes fueron los neutrófilos 49% y
macrófagos 18% (Figura 4-5).Resultados 45
Figura 4-4. Distribución de la conclusión final del análisis citológico.
No concluyente
10%
No inflamación
15%
Inflamación aguda
45%
Inflamación mixta
5%
Inflamación crónica
25%
Inflamación aguda Inflamación crónica Inflamación mixta No inflamación No concluyente
Figura 4-5. Distribución de las poblaciones de células inflamatorias.
Predominio celular
No predominio
5%
Lipófagos
11%
Linfocitos Neutrófilos
17% 49%
Macrófagos
18%
Neutrófilos Macrófagos Linfocitos Lipófagos No predominio46 Asociación entre patrones tomográficos y perfiles citológicos de LBA en niños
con enfermedad pulmonar
Variables tomográficas
La totalidad de los pacientes sometidos a fibrobroncoscopia de la base de datos
consecutiva contaba con tomografía de tórax realizada dentro de las 4 semanas previas al
procedimiento, sin embargo 19 de ellos no tenían estudios institucionales.
En los 58 pacientes con tomografía de tórax institucional, el primer observador identificó
como patrón semiológico dominante más frecuente el vidrio esmerilado (29%), seguido de
la consolidación (22%) y las atelectasias (17%), la localización predominante fue en los 4
cuadrantes (58%) y un discreto predominio de la ausencia de combinación de patrones.
De igual manera identificó nódulos parenquimatosos de más de 3 mm en 18 de los casos,
10 de los cuales no presentaban halo de vidrio esmerilado.
El segundo observador encontró los mismos patrones semiológicos dominantes más
frecuentes, vidrio esmerilado, consolidación y atelectasias, con algunas variaciones en las
frecuencias con 37, 15 y 12% respectivamente, al igual que el primer observador la
distribución en cuatro cuadrantes fue la más frecuente (74%), sin embargo, encontró ligero
predominio en la presencia de 3 patrones semiológicos coexistentes (41%).
Identificó nódulos parenquimatosos en 21 casos, 13 de ellos con halo de vidrio esmerilado.
Los dos observadores encontraron líquido de disposición libre en solo 2 casos y ninguno
identificó zonas de engrosamiento pleural ni áreas de cavitación pulmonar.
Se documentó una adecuada concordancia interobservador en el patrón tomográfico
dominante, localización dominante de los hallazgos, combinación de patrones y presencia
de nódulos parenquimatosos. (Tablas 4-2, 4-3, 4-4 y 4-5)Resultados 47
Tabla 4-2. Concordancia interobservador en patrón tomográfico dominante
Patrón dominante Observador 1 (%) Observador 2 (%)
Normal 10.2 8.4
Vidrio esmerilado 22. 15.2
Consolidación 28.8 37.3
Atelectasias 17 11.9
Micronódulo 6.8 8.5
Empedrado 0 1.7
Mosaico 3.4 6.8
Otro 11.8 10.1
Kappa 60.2% Valor de P: 0.000
Tabla 4-3. Concordancia interobservador en distribución predominante
Distribución predominante Observador 1 (%) Observador 2 (%)
Cuatro cuadrantes 58.5 74
Cuadrantes superiores 9.4 7.4
Cuadrantes inferiores 18.9 13
Lobar o segmentario 13.2 5.6
Kappa 67.9% Valor de P: 0.000
Tabla 4-4. Concordancia interobservador en combinación de patrones
Combinación de patrones Observador 1 (%) Observador 2 (%)
Patrón único 37.7 31.5
Dos patrones 26.4 27.8
Tres patrones o mas 35.9 40.7
Kappa 65.8% Valor de P: 0.00048 Asociación entre patrones tomográficos y perfiles citológicos de LBA en niños
con enfermedad pulmonar
Tabla 4-5. Concordancia interobservador en presencia de nódulos parenquimatosos
Nódulos parenquimatosos Observador 1 (%) Observador 2 (%)
Con halo 44.4(n: 8) 61.9 (n:13)
Sin halo 55.5(n: 10) 38.1 (n: 8)
Total 100(n: 18) 100 (n: 21)
Kappa 65.8% Valor de P: 0.000
Cruce de variables
En el análisis con desenlaces dicotómicos (normal o anormal) no se encontró asociación
estadísticamente significativa entre los hallazgos de la fibrobroncoscopia y la conclusión
del reporte citológico. Se anota que en 8 casos en los que se documentó cambios de
endobronquitis por endoscopia, no se identificó células inflamatorias en el análisis
microscópico.
Se encontró asociación significativa entre el patrón tomográfico dominante y la conclusión
del reporte citológico, ambos con desenlaces específicos, tanto para el observador uno
como el observador 2, en particular cuando se identificó vidrio esmerilado o consolidación
en la tomografía se asoció con inflamación aguda o crónica (Tablas 4-6 y 4-7).Resultados 49
Tabla 4-6. Asociación patrón tomográfico dominante observador 1 vs conclusión análisis
citológico
Patrón No Inf. Inf. Inf. No Total
tomográfico inflamación aguda crónica mixta conclusivo
Normal 1 1 1 0 3 6
Consolidación 1 10 1 0 1 13
Vidrio 2 6 9 0 0 17
esmerilado
Atelectasia 2 5 1 1 1 10
Micronódulo 0 1 1 2 0 4
Empedrado 0 0 0 0 0 0
Mosaico 1 0 1 0 0 2
Otro 3 1 2 0 1 7
Total 10 24 16 3 6 59
Chi2: 51.59 Pr: 0.00150 Asociación entre patrones tomográficos y perfiles citológicos de LBA en niños
con enfermedad pulmonar
Tabla 4-7. Asociación patrón tomográfico dominante observador 2 vs conclusión análisis
citológico
Patrón No Inf. Inf. Inf. No Total
tomográfico inflamación aguda crónica mixta conclusivo
Normal 1 0 1 0 3 5
Consolidación 0 8 1 0 0 9
Vidrio 5 7 8 1 1 22
esmerilado
Atelectasia 0 6 0 0 1 7
Micronódulo 0 1 2 2 0 5
Empedrado 0 0 1 0 0 1
Mosaico 2 0 2 0 0 4
Otro 2 2 1 0 1 6
Total 10 24 16 3 6 59
Chi2: 57.08 Pr: 0.001
También se identificó asociaciones significativas entre la combinación de patrones
tomográficos y la conclusión del reporte citológico con desenlace dicotómico para los dos
observadores de tomografía: a mayor cantidad de patrones semiológicos coexistentes,
mayor frecuencia de hallazgos anormales en el análisis citológico (tablas 4-8 y 4-9).
Además para el observador 1 en particular se encontró que la concomitancia de 3 o más
patrones tomográficos se asoció con mayor frecuencia a inflamación aguda en el lavado
bronco alveolar (tabla 4-10).Resultados 51
Tabla 4-8. Asociación combinación de patrones tomográficos observador 1 vs conclusión
dicotómica del análisis citológico
Patrón Normal Anormal Total
tomográfico
Patrón único 7 11 18
Dos 2 11 13
patrones
Tres o más 0 19 19
patrones
Total 9 41 50
Chi2: 9.55 Pr: 0.008
Tabla 4-9. Asociación combinación de patrones tomográficos observador 2 vs conclusión
dicotómica del análisis citológico
Patrón Normal Anormal Total
tomográfico
Patrón único 6 10 16
Dos 2 11 13
patrones
Tres o más 1 20 21
patrones
Total 9 41 50
Chi2: 6.98 Pr: 0.03052 Asociación entre patrones tomográficos y perfiles citológicos de LBA en niños
con enfermedad pulmonar
Tabla 4-10. Asociación combinación de patrones tomográficos observador 1 vs
conclusión análisis citológico
Combinación No Inf. Inf. Inf. No Total
de patrones inflamación aguda crónica mixta conclusivo
Patrón único 7 3 7 1 2 20
Dos patrones 2 7 3 1 1 14
Tres patrones 0 13 5 1 0 19
o mas
Total 9 23 15 3 3 53
Chi2: 16.15 Pr: 0.0405. Discusión
La patología pulmonar representa la principal causa de morbimortalidad a nivel mundial en
la población general y los niños son especialmente susceptibles, teniendo en cuenta que
la principal causa de fatalidad infantil son las infecciones respiratorias agudas(4). La alta
mortalidad de las enfermedades respiratorias es atribuible, aparte de su frecuencia, a su
curso muchas veces rápidamente progresivo, el rápido deterioro que causa la afectación
de este sistema en el estado del paciente y la inespecificidad de su sintomatología que a
menudo retrasa el inicio de una terapia especifica efectiva.
Actualmente el lavado bronco alveolar hace parte de las herramientas estándar utilizadas
para el estudio de la patología pulmonar en niños y de forma habitual se interpreta en
correlación con los estudios de imágenes diagnósticas, en particular en este estudio, con
la TC de tórax(2,5), donde la totalidad de los pacientes sometidos a FB/LBA contaban con
estudios previos recientes de escanografía, realizados en su mayoría de forma
institucional.
En los pacientes pediátricos en general, independiente de la etiología del cuadro
respiratorio agudo, las condiciones patológicas de base y la competencia del sistema
inmune, la indicación más frecuente para realizar LBA suele ser la presencia de
opacidades nuevas en la radiografía de tórax de pacientes inmunocompetentes y en
segundo lugar el estudio de fiebre y síntomas respiratorios en pacientes con
neutropenia(33), esta última fue la indicación más frecuente en el presente estudio,
fenómeno bien descrito en series de pacientes inmunosuprimidos(24) y que en este caso
puede atribuirse al hecho de llevarse a cabo en un centro pediátrico con énfasis en
patología oncológica y en consecuencia una proporción importante de los casos incluidos
tenía antecedentes de cáncer.54 Asociación entre patrones tomográficos y perfiles citológicos de LBA en niños
con enfermedad pulmonar
Se encontró que la mayoría de los pacientes en pediátricos sometidos a FB/LBA son
preescolares con una edad mediana de 4.5 años, similar a lo encontrado por de Blic et al
en una serie realizada en una población parecida(7).
Una proporción no despreciable de los pacientes sometidos a LBA cursaron con fiebre
durante la misma hospitalización en la que se llevó a cabo el procedimiento y no todos los
pacientes cursaron con tos o dificultad respiratoria, hallazgo concordante nuevamente con
la población predominante de pacientes inmunosuprimidos en quienes se solicita el estudio
para descartar infección oportunista o también pacientes con sospecha de infección oculta
sin sintomatología respiratoria manifiesta que cursan con síndrome febril persistente u
opacidades parenquimatosas pulmonares de nueva aparición (8).
Un porcentaje bajo de los pacientes incluidos, no presentó alteraciones del árbol bronquial
durante la exploración fibrobroncoscópica. Este suceso fue descrito en proporciones
similares, en una serie que además incluyó condiciones que no se presentaron en este
estudio, como sospecha de cuerpo extraño en la vía aérea, traqueo o bronquiomalacia o
malformaciones congénitas(6). En consecuencia, incluso cuando las indicaciones de FB
son estrictas, es esperable una cantidad no despreciable de pacientes normales en la
evaluación macroscópica por endoscopia.
En esa misma serie Nussbaum encontró que los hallazgos anormales más frecuentes en
la fibroendoscopia son los cambios inflamatorios como el eritema y edema de la mucosa
bronquial(6), fenómeno evidenciado en este estudio. No obstante, la terminología utilizada
por los endoscopistas para determinar la extensión y severidad de la inflamación no fue
estandarizada y fue necesario agrupar los casos positivos bajo el termino genérico de
endobronquitis; además algunos de los casos en quienes se describió cambios
inflamatorios por visualización macroscópica indirecta, arrojaron perfiles citológicos
negativos para inflamación en el líquido de LBA, por lo tanto estos hallazgos pueden ser
dependientes del operador y deberían interpretarse con precaución.
Una vez sometido el líquido de LBA al análisis microscópico, el perfil citológico encontrado
con mayor frecuencia fue la inflamación aguda evidenciada por la presencia predominante
de leucocitos polimorfonucleares, su predominio en un valor mayor a 50% se ha descrito
como un hallazgo altamente sugestivo de neumonía. También puede observarse enDiscusión 55
neumonía por aspiración, absceso pulmonar o lesión pulmonar aguda(31). La infiltración
pulmonar por neutrófilos ha sido descrita en SDRA y los niveles altos pueden verse en
diversas entidades como fibrosis quística(34), asma, bronquitis bacteriana persistente(35),
bronquiectasias, bronquiolitis obliterante y pacientes usuarios de traqueostomía. La alta
frecuencia de neutrófilos en esta serie está en posible relación con la cantidad considerable
de casos con sospecha de bronco aspiración, crisis asmática y neumonía multilobar.
El patrón semiológico encontrado con mayor frecuencia por los radiólogos en las
tomografías de los pacientes fue el de vidrio esmerilado seguido de la consolidación,
ambos son hallazgos comunes pero inespecíficos y se describen con frecuencia en
neumonía, hemorragia alveolar y edema pulmonar, especialmente en cuadros clínicos
agudos(36). Se ha demostrado que la etiología del patrón en vidrio esmerilado de
presentación difusa varía si la sintomatología es de instauración aguda, lentamente
progresiva o si el paciente tiene un estado de inmunocompromiso. Cuando las
manifestaciones clínicas son de presentación aguda las causas más frecuentes son el
edema pulmonar hidrostático, el SDRA y la hemorragia alveolar; en pacientes pediátricos
el vidrio esmerilado es infrecuente cuando la instauración clínica es lentamente progresiva.
Ahora bien, cuando el estado inmune del paciente está comprometido las causas más
frecuentes son la neumonía por Pneumocistis jiroveci especialmente cuando está afectada
la inmunidad celular (células T) y las neumonías por virus oportunistas, entre ellos
citomegalovirus, herpes simple y virus sincitial respiratorio(37). Las características de la
población estudiada, donde hubo predominio de pacientes con compromiso de su sistema
inmune, favorecen la alta frecuencia del vidrio esmerilado difuso, particularmente teniendo
en cuenta que en ellos la indicación del LBA fue continuamente la sospecha de infección
oportunista.
De igual manera los dos observadores encontraron que la distribución más común del
patrón semiológico dominante fue en los cuatro cuadrantes pulmonares, en este caso el
patrón en vidrio esmerilado. Hewitt y colaboradores evaluaron una serie de 234 casos con
opacidades en vidrio esmerilado distribuidas de forma difusa y determinaron la etiología de
los hallazgos discriminándolo según el contexto de ingreso hospitalario, encontraron que
en los pacientes hospitalizados el edema pulmonar fue mucho más frecuente (75%) que
las infecciones difusas(7%); mientras que en los pacientes ambulatorios, la enfermedad
pulmonar intersticial fue la causa más común. Incluso en los pacientes56 Asociación entre patrones tomográficos y perfiles citológicos de LBA en niños
con enfermedad pulmonar
inmunocomprometidos el edema pulmonar hidrostático siguió siendo la causa más
frecuente(38), resultado que difiere de lo evidenciado en el presente estudio. No obstante,
en aquellos pacientes de la serie de Hewitt en quienes documentaron supresión de la
medula ósea, el 80% de los casos de vidrio esmerilado difuso, se atribuyó a infección viral
oportunista. Este hecho podría explicar lo encontrado en el presente trabajo, si tenemos
en cuenta que, del porcentaje de pacientes con inmunosupresión que se incluyeron, una
proporción considerable cursaba con distintos tipos de leucemia y la mayoría de ellos
recibía tratamiento con citotóxicos que inducen supresión medular.
La concordancia interobservador en la determinación del patrón tomográfico dominante, la
distribución anatómica y la combinación de patrones fue buena. Las categorías de mayor
variación fueron aquellas en las que el principio semiológico es muy parecido y la
diferenciación es difícil, por ejemplo, la consolidación y la atelectasia. En los dos hallazgos
se evidencia el aumento de la densidad del parénquima pulmonar con la diferencia que en
la atelectasia se observa agrupación de las estructuras vasculares y desplazamiento de
las cisuras(39), característica que no siempre es fácil de determinar con precisión.
Adicionalmente, en varios casos estos dos hallazgos coexistieron de forma extensa, lo cual
dificultó aún más establecer cuál de los dos era el patrón dominante.
Otro de los hallazgos que afectó la concordancia fue aquellos estudios con limitaciones
técnicas como artefactos por movimiento o por pobre grado de inspiración, en ellos el
aumento brumoso de la densidad del parénquima pulmonar sin borramiento de los vasos
y sin otro hallazgo concomitante, se atribuyó por parte de un observador a las condiciones
técnicas del estudio, mientras que fue interpretado por otro observador como vidrio
esmerilado difuso.
En la identificación de nódulos parenquimatosos, la concordancia interobservador fue
igualmente buena, no obstante, hubo variabilidad importante en la caracterización de los
mismos. Resultados similares fueron encontrados en un estudio con pacientes pediátricos
sin malignidad conocida, donde la concordancia en la detección de nódulos pulmonares
por paciente fue comparable (k: 0.78) y de igual manera la concordancia en la
caracterización de los mismos fue justa (k: 0.36-0.74)(40).Discusión 57
No se documentó asociación estadísticamente significativa entre los hallazgos de la
fibrobroncoscopia y la conclusión del reporte citológico, incluso cuando se utilizó
desenlaces dicotómicos en cada variable; se anota que aunque el hallazgo macroscópico
anormal más consistente fue la presencia de cambios inflamatorios, no hubo
homogeneidad en el reporte de los mismos, hecho que sugiere una importante variabilidad
interobservador en la identificación y clasificación de la patología inflamatoria
endobronquial.
El patrón tomo gráfico dominante determinado por los dos observadores mostró asociación
estadísticamente significativa con la conclusión del reporte citológico, con mayor
frecuencia cuando hubo vidrio esmerilado, consolidación o atelectasias para la presencia
de inflamación aguda, hallazgos esperables teniendo en cuenta que como se describe
previamente, el vidrio esmerilado y la consolidación representan procesos de ocupación
alveolar parcial o completa en estos casos por procesos inflamatorios(36), como
neumonías por gérmenes oportunistas, neumonía multilobar por gérmenes típicos o
neumonía por aspiración(9). Las atelectasias en cambio, son un hallazgo descrito con
frecuencia en crisis asmáticas y la presencia de un predominio celular de neutrófilos en el
LBA como marcador de inflamación aguda ha sido consistentemente documentado(41–
43).6. Conclusiones y recomendaciones
6.1 Conclusiones
La tomografía computarizada y el lavado broncoalveolar hacen parte del arsenal de ayudas
que dispone el clínico durante el abordaje diagnóstico de un paciente con enfermedad
pulmonar; aunque no todos los pacientes estudiados con TC de tórax son llevados a
FB/LBA, todos o la gran mayoría de los pacientes sometidos a LBA cuentan con estudio
de escanografía, dado que la FB/LBA suele reservarse para pacientes críticamente
enfermos o en quienes los estudios de imágenes no establecen un diagnóstico definitivo.
Por lo tanto los dos métodos son complementarios y teniendo en cuenta la baja
especificidad de los perfiles celulares inflamatorios del líquido de LBA, sus resultados
deben interpretarse en forma conjunta con los hallazgos de la tomografía.
En un hospital pediátrico de atención general, centro de referencia en oncología, la mayoría
de los pacientes sometidos a FB/LBA tienen antecedentes de enfermedad oncológica y las
indicaciones que motivan la solicitud del procedimiento normalmente son condiciones
asociadas a su patología de base. La utilidad del LBA en el estudio de la fiebre persistente
en pacientes neutropénicos o la aparición de opacidades pulmonares nuevas en pacientes
inmunocomprometidos está bien documentada, especialmente cuando incluye métodos de
detección de gérmenes específicos.
La evaluación macroscópica de la vía aérea por endoscopia depende del operador y sus
hallazgos, en especial cuando son anormales, deben interpretarse con prudencia y ser
analizados en el contexto del resultado citológico del LBA. En presencia de cambios
inflamatorios de la mucosa bronquial, los endoscopistas deberían utilizar una clasificación
común para establecer la gravedad y extensión de la inflamación, con el fin de estandarizar
la descripción de los hallazgos.60 Asociación entre patrones tomográficos y perfiles citológicos de LBA en niños
con enfermedad pulmonar
La concordancia interobservador en la valoración de los estudios tomo gráficos de tórax
es buena, no obstante, puede verse afectada por limitaciones técnicas de difícil control en
pacientes pediátricos.
Los patrones semiológicos de tomografía más frecuentes encontrados en los niños
sometidos a FB/LBA son el vidrio esmerilado y la consolidación distribuidos de forma difusa
en el parénquima pulmonar, hallazgos que representan la ocupación del espacio aéreo
alveolar de forma parcial o total respectivamente y se documentaron en pacientes
hospitalarios con cuadros de presentación aguda y sospecha de infección. A su vez, la
inflamación aguda, establecida por predominio de leucocitos polimorfonucleares, fue el
perfil citológico más común en el grupo estudiado. Se plantea una probable relación entre
estos hallazgos dominantes en los dos métodos diagnósticos, sin embargo, se necesitan
estudios adicionales para establecer su verdadera significancia estadística.
6.2 Recomendaciones
Los patrones tomográficos del parénquima pulmonar y resultados del análisis citológico del
LBA pueden analizarse en función de datos adicionales de los pacientes incluidos, por
ejemplo la aproximación clínica definitiva o los resultados de pruebas de diagnóstico
molecular específicas, además, considerando la alta frecuencia de pacientes que tienen
en común ciertas enfermedades de base, las observaciones aplicadas por subgrupos
pueden arrojar resultados de mayor valor estadístico.
Es importante la estandarización de la interpretación y el reporte de los hallazgos
anormales en la fibrobroncoscopia óptica de la via aérea, para efectos de investigación y
a la luz del contexto clínico.A. Anexo: Instrumento de
recoleccion de datos
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE IMÁGENES DIAGNOSTICAS
GRUPO DE RADIOLOGIA PEDIATRICA – FUNDACION HOSPITAL DE LA
MISERICORDIA
TRABAJO DE INVESTIGACION: ASOCIACIÓN ENTRE LOS PATRONES
TOMOGRAFICOS PULMONARES Y LOS PERFILES CITOLOGICOS DEL LAVADO
BRONCOALVEOLAR EN PACIENTES PEDIATRICOS CON ENFERMEDAD
PULMONAR
Instrumento de recolección de datos
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
- Fecha de nacimiento: ___/___/_____ (dd/mm/aaaa)
- Sexo: 1. Masculino 2. Femenino
VARIABLES CLINICAS
- Peso: _____(Kg)
- Talla: _____(cm)
- Fiebre: 0. Ausente 1. Presente To:____
- Tos: 0. Ausente 1. Presente62 Asociación entre patrones tomográficos y perfiles citológicos de LBA en
niños con enfermedad pulmonar
- Disnea: 0. Ausente 1. Presente
- Hemoptisis: 0. Ausente 1. Presente
- Requerimiento de oxigeno: 0. Ausente 1. Presente Fio2:____
- Soporte ventilatorio: 0. Ausente 1. Presente
- Enfermedad de base: _______________________
- Diagnóstico clínico: ________________________
- Ventana diagnostica: ____ (días)
VARIABLES TOMOGRAFICAS
- Patrón tomográfico predominante:
0. Ninguno 1. Normal 2.Consolidacion 3. Vidrio esmerilado 4. Atelectasias 5.
Micronodular 6. Empedrado 7. Mosaico de atenuación 8. Otro ____________
- Localización predominante:
0. Ninguna 1. Cuatro cuadrantes 2. Cuadrantes superiores 3. Cuadrantes
inferiores
- Combinación de patrones
0. Estudio normal 1. Ausente 2. Dos patrones 3. Tres patrones 4. Cuatro o más
patrones
- Nódulos parenquimatosos
0. Ausente 1. Con halo 2. Sin halo
- Derrame pleural:
0. Ausente 1. Libre 2. Tabicado
- Engrosamiento pleural:
0. Ausente 1. Liso 2. Nodular
- Cavitación pulmonar:
0. Ausente 1. >5cm 2. <5cm
- Cardiomegalia:
0. Ausente 1. Presente
- Vascularidad pulmonar
0. Normal 1. Aumentada 2. DisminuidaAnexo A. Instrumento de recolección de datos 63
VARIABLES FIBROBRONCOSCOPIA-LBA
- Fibroendoscopia:
0. Normal 1. Anormal. Hallazgo _________________________
- Conclusión reporte citológico:
0. No inflamación 1. Inflamación aguda 2. Inflamación crónica 3. No
concluyente 4. No reportado
- Patrón citológico predominante de inflamación:
0. No predominio 1. Neutrófilos 2. Linfocitos 3. Eosinófilos 4. Macrófagos
- Porcentaje de celularidad predominante:
0. No predominio 1. Reportado 2. No reportado Valor: ____%B. Anexo: Instrumento de
recolección de variables
tomográficas.
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE IMÁGENES DIAGNOSTICAS
GRUPO DE RADIOLOGIA PEDIATRICA – FUNDACION HOSPITAL DE LA
MISERICORDIA
TRABAJO DE INVESTIGACION: ASOCIACIÓN ENTRE LOS PATRONES
TOMOGRAFICOS PULMONARES Y LOS PERFILES CITOLOGICOS DEL
LAVADO BRONCOALVEOLAR EN PACIENTES PEDIATRICOS CON
ENFERMEDAD PULMONAR
Instrumento de recolección de datos
VARIABLES TOMOGRAFICAS
VARIABLE HALLAZGO
Patron dominante
Localizacion predominante
Combinacion de patrones
Nodulos parenquimatosos
Derrame pleural66 Asociación entre patrones tomográficos y perfiles citológicos de LBA en
niños con enfermedad pulmonar
Engrosamiento pleural
Cavitacion pulmonarBibliografía
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