Análisis de la accidentalidad aérea civil colombiana (2009 al 2018) mediante la herramienta “Human Factors Analysis and Classifcation System” – HFACS
Autor: González Agudelo, Mateo
Asesor: Agudelo Suárez, Omar Joaquín
Fecha: 2020-01-23
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Aeroespacial
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introduction: Air accidentality has varied its causality. At present, the human factor is responsible for approximately 70 to 80%. Although mechanical or environmental causes have decreased considerably during the 20th century through the implementation of new technologies, accidents caused by human error have not followed the same rate of reduction.
The main tool for the analysis of air accidents is the investigation of these. The fact that Human Factors are the main determinants involved in air accidents makes it necessary to have models for their analysis. The application of the "Human Factors Analysis and Classification System" (HFACS) tool to the study of the Human Factors categories in the military field was crucial to improve the operational air safety of the United States Navy and later in other fields of the world aviation.
In Colombia, the national information systems of air accidents are far from the human factors approach, as they do not involve them in the different outcomes of the event. Therefore, the issuance of recommendations to this problem becomes unsuccessful and unpredictable. The impact on the specific recognition of the Human Factor after the application of the HFACS tool to the Colombian civil air accident rate will allow renewing and strengthening the epidemiological panorama of the country's aeronautical safety, to provide the respective recommendations at each level and subcategory of human error; so that they are then considered and intervened by the regulatory entities.
Materials and methods: Observational, descriptive, cross-sectional study. The reports of civil aviation accidents that occurred in Colombia between January 2009 and December 2018 will be collected. 
Results: A sample of 136 out of 173 eligible cases was obtained. Ninety-two percent corresponded to Colombian aircraft. Agricultural aviation was the most accident-prone.  There were a total of 221 fatalities. The accidents occurred in 24% and 21% in the cruise and maneuver phases, most of them resulting in substantial damage or destruction. Loss of control in flight was the most prevalent type of accident category. 
When applying HFACS to probable cause, skill-based errors accounted for 33.3%, followed by routine violations and decision errors. Of the contributing factors, the most coded levels were Supervisory Failures and Organizational Influences. 
Discussion: Compared to Colombian studies, the percentage of fatalities in aviation accidents has improved, however, there is still a little more to go concerning worldwide reports. Agricultural aviation is increasing its participation in the accident rate, being higher in the maneuvering phase. 
Overall, unsafe acts and preconditions for unsafe acts of probable cause account for 86.7% of the accident rate, with skill-based errors being the most prevalent. Low continuity and experience denoted a higher occurrence of these errors.

ANÁLISIS DE LA ACCIDENTALIDAD AÉREA CIVIL
COLOMBIANA (2009 AL 2018) MEDIANTE LA
HERRAMIENTA “HUMAN FACTORS ANALYSIS
AND CLASSIFCATION SYSTEM” – HFACS
MATEO GONZÁLEZ AGUDELO
Universidad Nacional de Colombia
Departamento de Medicina Interna
Especialidad Medicina Aeroespacial
Bogotá
2020ANÁLISIS DE LA ACCIDENTALIDAD AÉREA CIVIL
COLOMBIANA (2009 AL 2018) MEDIANTE LA
HERRAMIENTA “HUMAN FACTORS ANALYSIS
AND CLASSIFCATION SYSTEM” – HFACS
MATEO GONZÁLEZ AGUDELO
Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina Aeroespacial
Director:
Dr. Omar J. Agudelo Suárez, MD, MSc en Desarrollo Sustentable con Énfasis en
Prevención y Atención de Desastres. Especialista en Pediatría.
Co-Asesores:
Dr. Diego M. García Morales, MD, MSc, Esp. Medicina Aeroespacial
Dra. Johana Giraldo, MD, Esp. Medicina Aeroespacial
Universidad Nacional de Colombia
Departamento de Medicina Interna
Especialidad Medicina Aeroespacial
Bogotá
2020A mi familia, por todo el apoyo que me han
brindado en mi formación.Agradecimientos
Mis más sinceros agradecimientos a los doctores Diego Manuel García y Johanna
Giraldo, por su formación, colaboración y tiempo dedicado en todo el proceso de
ejecución del presente trabajo de grado.
Un agradecimiento especial al personal del Grupo de Investigación de Accidentes
de la Aerocivil, por su ayuda en la capacitación sobre accidentalidad aérea
Colombiana.RESUMEN
Título: Análisis de la accidentalidad aérea civil colombiana (2009 al 2018) mediante
la herramienta “Human Factors Analysis and Classifcation System” – HFACS
Autor: Mateo González Agudelo, Residente de Tercer año - Especialización en
Medicina Aeroespacial.
Director: Omar Joaquín Agudelo Suárez. Profesor titular de la Facultad de Medicina
de la Universidad Nacional. Especialista en Pediatría y Magister en Desarrollo
Sustentable con Énfasis en Prevención y Atención de desastres.
Co-asesores:
Diego Manuel García Morales. Especialista en Medicina Aeroespacial y Factores
Humanos.
Johana Giraldo Alzate. Especialista en Medicina Aeroespacial.
Duración del proyecto: 13 meses.
Resumen:
Introducción: La accidentalidad aérea ha variado su causalidad. En la actualidad es
el Factor Humano el responsable de aproximadamente el 70 al 80%. Si bien las
causas mecánicas o medioambientales han disminuido considerablemente durante
el siglo XX mediante la implementación de nuevas tecnologías, los accidentes
causados por errores humanos no han seguido el mismo ritmo de reducción.
La principal herramienta para el análisis de los accidentes aéreos es la investigación
de estos. El hecho que los Factores Humanos sean los principalmente implicados
en la accidentalidad aérea, hace necesario disponer de modelos para su análisis.
La aplicación de la herramienta “Human Factors Analysis and Classification System”
(HFACS) al estudio de las categorías del Factor Humano en el ámbito militar, fueron
cruciales para mejorar la seguridad aérea operacional de la infantería de Marina de
los Estados Unidos y posteriormente en otras esferas de la aviación mundial.
En Colombia los sistemas de información Nacional de los accidentes aéreos distan
del enfoque de los factores humanos, al no implicarlos en los diferentes desenlaces
del evento. Por tanto, la emisión de recomendaciones a esta problemática se vuelve
infructuosa y poco previsible. El impacto en el reconocimiento específico del Factor
Humano tras la aplicación de la herramienta HFACS a la accidentalidad aérea civil
colombiana, permitirá renovar y afianzar el panorama epidemiológico de la
seguridad aeronáutica del país, con el propósito de brindar las recomendaciones
Irespectivas en cada nivel y subcategoría del error humano; para que sean luego
consideradas e intervenidas por parte de los entes reguladores.
Materiales y métodos: Estudio de tipo observacional, descriptivo de corte. Se
recopilarán los informes de accidentes de aviación civil ocurridos en Colombia entre
enero de 2009 a diciembre de 2018.
Resultados: Se obtuvo una muestra de 136 de 173 elegibles. El 92% correspondían
a aeronaves colombianas. La aviación agrícola fue la más accidentada. Hubo un
total de 221 fatalidades. Los accidentes ocurrieron en un 24 y 21% en las fases de
crucero y maniobra, resultando en su mayoría con daños sustanciales o destruidas.
La pérdida de control en vuelo fue el tipo de categoría de accidente más prevalente.
Al aplicar HFACS a la causa probable, los errores basados en las habilidades
correspondieron al 33.3%, seguido de las violaciones rutinarias y los errores de
decisión. De los factores contribuyentes, los niveles mayormente codificados fueron
las Fallas en la supervisión y las Influencias Organizacionales.
Discusión: En comparación con estudios colombianos, ha mejorado el porcentaje
de fatalidades en los accidentes de aviación, sin embargo, falta un poco más
respecto a los reportes mundiales. La aviación agrícola está acrecentando su
participación en la accidentalidad, siendo mayor en la fase de maniobra.
En total los actos inseguros y las precondiciones para actos inseguros de la causa
probable explican el 86.7% de la accidentalidad, siendo los errores basados en las
habilidades los más prevalentes. La baja continuidad y experiencia denotaron un
mayor cometimiento de estos errores.
Palabras clave: Factores Humanos, Accidentalidad aérea, HFACS, Medicina
Aeroespacial.
Lugar de ejecución del proyecto: Bogotá DC.
IITabla de Contenido
Pág.
1. MARCO TEÓRICO ........................................................................................... 3
1.1. La Accidentalidad Aérea ............................................................................ 3
1.2. Modelos de referencia para entender el Error Humano. ............................ 5
1.3. The Human Factors Analysis and Classification System – HFACS……….12
1.3.1. Actos inseguros de los operadores .................................................... 13
1.3.2. Condiciones previas para actos inseguros ........................................ 16
1.3.3. Supervisión insegura ......................................................................... 18
1.3.4. Influencias Organizacionales ............................................................. 20
1.4. Análisis del accidente aéreo aplicando HFACS ....................................... 22
1.5. Perfil de seguridad aérea en Colombia y factores humanos: Estudios sobre
investigación de accidentes ............................................................................... 25
1.6. Aspectos de aeronavegabilidad de importancia en los accidentes aéreos
……………………………………………………………………………………28
1.6.1. Fases de vuelo .................................................................................. 28
1.6.2. Reglas de vuelo y Condiciones meteorológicas ................................ 29
1.6.3. Meteorología ...................................................................................... 29
1.6.4. Manifiesto de peso y balance ............................................................ 30
1.6.5. Mantenimiento ................................................................................... 30
1.7. Clasificaciones y características de importancia ante la ocurrencia de
Accidentes aéreos.............................................................................................. 31
1.7.1. Accidente aéreo ................................................................................. 31
1.7.2. Nivel de lesiones de los ocupantes .................................................... 31
1.7.3. Nivel de daños de la aeronave .......................................................... 32
1.7.4. Taxonomía CICTT del tipo de accidente ........................................... 32
1.7.5. Causa probable de un Accidente ....................................................... 33
1.7.6. Factor contribuyente de un Accidente ............................................... 33
1.8. Definiciones .............................................................................................. 34
2. JUSTIFICACIÓN ............................................................................................ 39
III3. OBJETIVOS ................................................................................................... 40
3.1. Objetivo general ....................................................................................... 40
3.2. Objetivos específicos ............................................................................... 40
4. METODOLOGÍA ............................................................................................. 41
4.1. Método ..................................................................................................... 41
4.2. Recolección de la información ................................................................. 41
4.3. Lugar de ejecución y marco temporal ...................................................... 41
4.4. Población y muestra ................................................................................. 41
4.4.1. Criterios de inclusión ......................................................................... 42
4.4.2. Criterios de exclusión ........................................................................ 42
4.5. Definición de variables ............................................................................. 42
4.5.1. Variables demográficas ..................................................................... 42
4.5.2. Variables de la herramienta HFACS .................................................. 44
4.6. Análisis estadístico ................................................................................... 46
4.6.1. Análisis estadístico demográfico ........................................................ 46
4.6.2. Codificación mediante HFACS y análisis estadístico ......................... 46
5. CONSIDERACIONES ÉTICAS ...................................................................... 48
6. RESULTADOS ............................................................................................... 49
6.1. Caracterización demográfica de la accidentalidad ................................... 50
6.1.1. Accidentalidad según los años y meses de ocurrencia ..................... 50
6.1.2. Accidentalidad según la hora del día ................................................. 52
6.1.3. Ubicación de la accidentalidad .......................................................... 53
6.1.4. Accidentalidad según el grado de explotación de la aeronave ......... 55
6.1.5. Personas a bordo en las aeronaves accidentadas ............................ 57
6.1.6. Información del piloto al mando ......................................................... 61
6.1.7. Aeronaves implicadas ........................................................................ 63
6.1.8. Condiciones meteorológicas .............................................................. 64
6.1.9. Accidentalidad según la fase de vuelo y nivel de daños de la aeronave.
………………………………………………………………………………66
6.1.10. Conclusiones del informe ............................................................... 68
6.1.11. Accidentalidad según la taxonomía CICTT .................................... 69
IV6.2. Codificación y resultados tras aplicación de la herramienta HFACS ........ 71
6.2.1. Matriz de Causa Probable ................................................................. 71
6.2.2. Matriz de Factores Contribuyentes .................................................... 75
6.2.3. Aplicación de HFACS al personal con afectación del desempeño
humano ………………………………………………………………………………78
6.2.4. Aplicación de HFACS a los accidentes fatales y no fatales ............... 81
6.2.5. Aplicación de HFACS a los accidentes según el tipo de ala de
sustentación (ala fija y ala rotatoria) ............................................................... 82
6.2.6. Actos inseguros cometidos por la tripulación a través de los 10 años de
accidentalidad ................................................................................................. 84
7. DISCUSIÓN .................................................................................................... 86
7.1. Demografía de la accidentalidad .............................................................. 86
7.2. Aplicación de HFACS ............................................................................... 95
8. CONCLUSIONES ......................................................................................... 104
9. RECOMENDACIONES ................................................................................. 107
10. LIMITACIONES ............................................................................................ 108
11. REFERENCIAS ............................................................................................ 110
12. ANEXOS ....................................................................................................... 116
12.1. Cronograma de Actividades ................................................................ 116
11.2. Presupuesto ............................................................................................ 116
VLista de figuras
Pag
Figura 1. Despegues, horas de vuelo y Aviones en servicio en el mundo, 1999 a 2018. .................... 3
Figura 2. Índices de accidentalidad aérea y muertes a bordo por año, 1959 a 2018. .......................... 4
Figura 3. Modelo SHELL, propuesto por Edwards-Hawkins ................................................................ 6
Figura 4. Modelo de causalidad de accidentes de Firenze. ................................................................. 7
Figura 5. Modelo epidemiológico de causalidad de los accidentes…………………………………....... 8
Figura 6. Factores sociales que instan al error de la tripulación…………………………..…….………..9
Figura 7. Teoría del dominó de causalidad de los accidentes propuesta por Bird. ............................ 10
Figura 8. Modelo del “Queso Suizo” propuesto por James Reason, The “Swiss cheese” model of
human error causation. ...................................................................................................................... 11
Figura 9. Esquema de HFACS. The HFACS framework. ................................................................... 13
Figura 10. Pasos para clasificar el factor causal utilizando HFACS…………………………. .............. 23
Figura 11. Porcentaje de accidentes Clase A del cuerpo de Infantería de Marina de USA. .............. 24
Figura 12. Tendencia de accidentalidad aérea fatal en Colombia. 1946 – 2018…………………… ... 26
Figura 13. Porcentaje de accidentes fatales por fase de vuelo. ......................................................... 28
Figura 14. Fatalidades por tipo de Ocurrencia en accidentes de Aviación Jet Comercial, según
taxonomía CICT.. ............................................................................................................................... 33
Figura 15. Grados de explotación de las aeronaves civiles colombianas.. ........................................ 37
Figura 16. Accidentes excluidos del estudio y total de la muestra. .................................................... 49
Figura 17. Accidentalidad según los años de ocurrencia. .................................................................. 51
Figura 18. Accidentalidad según los meses de ocurrencia. ............................................................... 51
Figura 19. Accidentalidad según la hora del día en su ocurrencia. .................................................... 52
Figura 20. Ubicación geográfica de las regionales de la UAEAC en Colombia. ............................... 53
Figura 21. Porcentaje de accidentalidad por departamentos. ............................................................ 54
Figura 22. Distribución de la accidentalidad según primer grado de explotación de la aeronave……55
Figura 23. Porcentaje de accidentalidad según el tercer grado de explotación de la aeronave……..56
Figura 24. Porcentaje del nivel de lesiones según los grupos poblacionales a bordo o externos. ..... 60
Figura 25. Porcentaje del nivel de lesiones y de accidentes fatales según el tercer grado de explotación
de las aeronaves. ............................................................................................................................... 61
Figura 26. Distribución porcentual de los rangos de edad del piloto al mando. ................................. 62
Figura 27. Porcentaje de tipos de licencia en los pilotos accidentados. ............................................ 63
VIFigura 28. Porcentaje de accidentalidad según el tipo de ala de sustentación de la aeronave. ........ 63
Figura 29. Porcentaje de las 10 aeronaves más frecuentemente involucradas según el fabricante.. 64
Figura 30. Porcentaje de las aeronaves accidentadas según las condiciones meteorológicas al
momento del accidente. ..................................................................................................................... 65
Figura 31. Proporción de los fenómenos meteorológicos implicados al momento del accidente. ...... 65
Figura 32. Porcentaje de la accidentalidad según la fase de vuelo. .................................................. 66
Figura 33. Porcentaje de la accidentalidad según la fase de vuelo para la aviación agrícola. ........... 67
Figura 34. Porcentaje de la accidentalidad según la fase de vuelo para la aviación chárter. ............ 68
Figura 35. Porcentaje de los accidentes según el nivel de daños a la aeronave. .............................. 68
Figura 36. Porcentaje de accidentes según la designación CICTT. ................................................... 70
Figura 37. Porcentaje de nivel de lesiones de los ocupantes según la designación CICTT. ............. 71
Figura 38. Porcentaje de entradas en el Nivel principal de HFACS de la causa probable. ................ 72
Figura 39. Porcentaje de entradas en el Subnivel de HFACS de la causa probable. ........................ 74
Figura 40. Porcentaje de entradas de cada tipo de error de HFACS de la causa probable. .............. 75
Figura 41. Porcentaje de entradas en el Nivel principal de HFACS de los factores contribuyentes….76
Figura 42. Porcentaje de entradas en el Subnivel de HFACS de los factores contribuyentes. .......... 77
Figura 43. Porcentaje de entradas de cada tipo de error de HFACS de los factores contribuyentes. 78
Figura 44. Porcentaje de los niveles principales de HFACS de la causa probable para los pilotos con
características de afectación del desempeño humano…………………………………………………... 79
Figura 45. Porcentaje de los actos inseguros cometidos por los pilotos con características de
afectación del desempeño humano. .................................................................................................. 80
Figura 46. Porcentaje de las condiciones previas para actos inseguros para los pilotos con
características de afectación del desempeño humano. .................................................................... 80
Figura 47. Porcentaje de los niveles Principales de HFACS de la causa probable para los accidentes
fatales y no fatales. ............................................................................................................................ 81
Figura 48. Tipos de error, Subnivel de Violaciones, Condiciones del operador y Factores personales
para los accidentes fatales y no fatales. ............................................................................................ 82
Figura 49. Porcentaje de los niveles principales de HFACS de la causa probable para los accidentes
ocurridos en aeronaves de ala fija y ala rotatoria. .............................................................................. 83
Figura 50. Porcentaje de los actos inseguros para los accidentes ocurridos en aeronaves de ala fija y
ala rotatoria. ....................................................................................................................................... 83
Figura 51. Porcentaje de las condiciones previas para actos inseguros para los accidentes ocurridos
en aeronaves de ala fija y ala rotatoria. ............................................................................................. 84
VIIFigura 52. Actos inseguros de la causa probable cometidos por la tripulación durante los 10 años de
accidentalidad. ................................................................................................................................... 85
VIIILista de tablas
Pag
Tabla 1. Ejemplos selectos de Actos Inseguros (UA) de los operadores. .......................................... 14
Tabla 2. Ejemplos selectos de condiciones previas para actos inseguros (PUA) .............................. 17
Tabla 3. Ejemplos selectos de Supervisión Insegura (SvF) ............................................................... 19
Tabla 4. Ejemplos selectos de Influencias Organizacionales (OI). .................................................... 21
Tabla 5. Definición de variables demográficas. .................................................................................. 43
Tabla 6. Variables (tipo de error) según la taxonomía HFACS . ........................................................ 45
Tabla 7. Porcentaje de accidentalidad según nacionalidad de la matrícula. ...................................... 50
Tabla 8. Porcentaje de accidentalidad según la Regional de la UAEAC.......................................... 53
Tabla 9. Porcentaje de accidentalidad y nivel de lesiones según los grados de explotación de las
aeronaves. ......................................................................................................................................... 55
Tabla 10. Estadística descriptiva de las personas a bordo. ............................................................... 57
Tabla 11. Estadística descriptiva del Nivel de lesiones del total de las personas a bordo (a), de la
tripulación (b) y los pasajeros (c). ...................................................................................................... 58
Tabla 12. Estadística descriptiva de la edad y horas de vuelo de los pilotos. .................................... 62
Tabla 13. Porcentaje de las categorías principales de HFACS para la causa probable. ................... 72
Tabla 14. Porcentaje de los subniveles y categorías de error HFACS. ............................................. 73
Tabla 15. Porcentaje de las categorías principales de HFACS para los factores contribuyentes. ..... 75
Tabla 16. Porcentaje de los subniveles y categorías de error HFACS. ............................................. 76
Tabla 17. Tabla comparativa de los resultados tras la aplicación de HFACS en el presente estudio y
los hallazgos de Shappell & Wiegmann (2006) para cada error específico. .................................... 103
IXLista de abreviaturas
Abreviaturas y glosario de términos usados en este documento.
ABREVIATURA SIGNIFICADO (Español / Inglés)
Ad. Aeródromo
ADREP Sistema de Reporte de Accidentes e Incidentes / Accident-Incident Data
Reporting
AMS Estados Mentales Adversos / Adverse Mental States
APA-I Licencia Alumno de Piloto (en compañía de Instructor)
APA-S Licencia Alumno de Piloto (Sólo en la aeronave)
APS Estados Fisiológicos Adversos / Adverse Physiological States
ARC Contacto Anormal con la Pista / Abnormal Runway Contact
ATSB Oficina Australiana de Seguridad en el Transporte / Australian Transport
Safety Bureau
CAST Equipo de Seguridad de la Aviación Comercial / Commercial Aviation Safety
Team
CAST/ICAO Equipo de Seguridad de la Aviación Comercial/Equipo de Taxonomía Común
de la OACI // Commercial Aviation Safety Team/ICAO Common Taxonomy
Team
CC Comunicaciones, coordinación y planeación -parte del CRM- /
Communications, coordination & Planning
CFIT Vuelo Controlado Contra el Terreno / Controlled Flight Into or Toward Terrain
CO Condiciones del Operador / Condition of Operators
CRM Gestión de Recursos de la Tripulación / Crew Resourse Management
CTOL Colisión con Obstáculo (s) durante el Despegue o el Aterrizaje / Collision with
Obstacle(s) during Take-off and Landing
DE Errores de Decisición / Decision Errors
E Errores / Errors
ENP Estudio Nacional Previo; García Morales DM, 2010 (9)
EV Violaciones Excepcionales / Exceptional Violations
EXTL Eventos Relacionados con Cargas Externas / External Load Related
Occurrences
FCP Falla en la Corrección de un Problema Conocido / Failed to Correct Know
Problem
FUEL Evento Relacionado con el Combustible / Fuel related
GRIAA Grupo de Investigación de Accidentes de la Aeronáutica Civil
HFACS Sistema de Análisis y Clasificación de Factores Humanos / Human Factors
Analysis and Classifcation System
XIATA Asociación Internacional de Transporte Aéreo / International Air Transport
Association
IFR Reglas de Vuelo Instrumental / Instrumental Flight Rules
IMC Condiciones Meteorológicas Instrumentales / Instrumental Meteorological
Conditions
IS Supervisión Inadecuada / Inadequate Supervision
IVA Licencia de Instructor de Vuelo de Avión
LALT Operaciones a Baja Altitud / Low Altitude Operations
LOC-G Pérdida de Control en Tierra / Loss of Control - Ground
LOC-I Pérdida de Control en Vuelo / Loss of Control - Inflight
MAC Colisión de Aeronaves en Vuelo / Loss of Separation, (near) Midair Collisions
MCP Matriz de Causa Probable
MFC Matriz de Factores contribuyentes
NASA Administración Nacional de la Aeronáutica y del Espacio / National
Aeronautics and Space Administration
NTSB Junta Nacional de Seguridad en el Transporte / National Transportation
Safety Board
OACI / ICAO Organización de Aviación Civil Internacional / International Civil Aviation
Organization
OC Clima Organizacional / Organizational Climate
OI Influencias Organizacionales / Organizational Influences
OP Procesos Organizacionales / Operational Process
OTHR Otro tipo de ocurrencias / Other
PCA Licencia de Piloto Comercial
PCH Licencia de Piloto comercial de Helicóptero
PE Errores de Percepción / Perceptual Errors
PF Factores Personales / Personnel Factors
PhyE Entorno Físico / Physical Environment
PIO Planeación Inapropiada de las Operaciones / Planned Inappropriate
Operations
PML Limitaciones Físicas - Mentales / Physical-Mental Limitations
PPA Licencia de Piloto Privado
PR Preparación Personal / Fitness for Duty
PTL Licencia de Piloto de Transporte de Línea Aérea
PUA Condiciones Previas para Actos inseguros / Preconditions for Unsafe Acts
RAC Reglamento Aeronáutico Colombiano
RE Excursión de Pista / Runway Excursion
RM Gestión de Recursos / Resource Management
XIRV Violaciones Rutinarias / Routine Violations
SBE Errores basados en las Habilidades / Skill-Based Errors
SCF-NP Fallo o mal funcionamiento de un Sistema o Componente No Motor /
System/Component Failure or malfunction [Non-Powerplant]
SCF-PP Fallo o mal funcionamiento del Motor / Powerplant Failure or Malfunction
SF Factores Ambientales / Situational Factors
SV Infracciones de Supervisión / Supervisory Violation
SvF Supervisión Insegura / Supervisory Factors
TAE Trabajos Aéreos Especiales
TE Entorno Tecnológico / Techonological Envionment
TURB Encuentro con Turbulencia / Turbulence encounter
UA Actos Inseguros / Unsafe Acts
UAEAC Unidad administrativa Especial de la Aeronáutica Civil
UIMC IMC no intencional / Unintended flight in IMC
V Violaciones / Violations
VFR Reglas de Vuelo Visual / Visual Flight Rules
VMC Condiciones Meteorológicas Visuales / Visual Meteorological Conditions
WSTRW Cortante de viento / Windshear or thunderstorm
XIIIntroducción
A lo largo de la historia los avances en la aviación han sido respuesta a los
accidentes aéreos ocurridos, inicialmente inherentes a los albores en la ingeniería
aeronáutica. Sin embargo, en la actualidad ya no existe el pretexto del
desconocimiento en el funcionamiento de nuestras aeronaves ni del entorno;
contamos ahora con los medios y el conocimiento científico que permiten prever y
mantener el control operativo en la mayoría de los casos. Es así, como la
accidentalidad aérea ha variado sus causas, siendo el factor humano el responsable
de aproximadamente el 70 al 80% en la actualidad (1). De hecho, los accidentes
causados por errores humanos no han seguido el mismo ritmo de reducción de los
accidentes causados por causas mecánicas y ambientales. Ahora bien, se ha
establecido que los accidentes de aviación no pueden atribuirse a una sola causa,
en la mayoría de los casos, corresponden a una serie de errores que determinan la
ocurrencia del accidente (2).
La investigación de los accidentes es la principal herramienta para prevenir su
ocurrencia futura. El hecho que los Factores Humanos sean los principalmente
implicados en la accidentalidad aérea, hace necesario disponer de modelos para su
análisis. La aplicación del Sistema de Análisis y Clasificación de Factores Humanos
(del inglés Human Factors Analysis and Classification System – HFACS) al estudio
de las categorías del Factor Humano en el ámbito militar, fueron cruciales para
mejorar la seguridad aérea operacional de la infantería de Marina de los Estados
Unidos (3). De igual modo, los resultados en estudios de la aplicación de HFACS a
la accidentalidad civil demuestran que los accidentes, aunque parezcan únicos, se
pueden organizar en función de los mecanismos subyacentes, para determinar su
causalidad. De esta manera, se puede exponer la tendencia de los accidentes
aéreos previamente no identificada (3).
En Colombia desde 1919 hasta el 2018, habían ocurrido 216 accidentes fatales con
3162 muertes. El número de accidentes ha disminuido para mantenerse estable a
finales y principio del siglo. En los últimos 20 años se han producido 56 accidentes
fatales en sólo aviones comerciales en el territorio nacional con 398 muertes (4).
Las bases de datos y los informes aportados por la Unidad administrativa Especial
de la Aeronáutica Civil (UAEAC) circunscriben la información derivada de la
investigación de accidentes, brindando en algunos casos una breve descripción del
suceso; narrando en prosa los acontecimientos que llevaron al deceso de la
aeronave. En muchos de los informes se evidencian fallas mecánicas, condiciones
1meteorológicas desfavorables, errores en el peso y balance de la aeronave y errores
humanos en el acto. Sin embargo, se requiere de una pesquisa más acuciosa sobre
los causantes del accidente, es decir, el factor humano puede estar involucrado en
varios niveles del error, que a simple vista son difíciles de discernir. Por lo tanto, no
es posible identificar ni objetivar las causales reales y antecesoras del accidente y
por consiguiente mitigar su presentación global.
Por ese motivo se hace necesario estructurar el análisis del Factor Humano en los
accidentes de aviación civil en nuestro país, mediante la aplicación de métodos y
sistemas que permitan determinar la prevalencia de los distintos factores que están
implicados en la génesis de la accidentalidad aérea.
21. MARCO TEÓRICO
1.1. La Accidentalidad Aérea
La aviación civil es una industria en constante crecimiento y desarrollo. Gracias a la
facultad de proveer un transporte eficiente y controlado, al año 2015 más de 3.5
millones de personas usaban el transporte aéreo con fines turísticos o de negocios
(5). El pronóstico en el aumento del tráfico aéreo de pasajeros y de carga regular
se proyecta que será entre el 3 al 6% y el 6.6% anual hasta el año 2025,
respectivamente (Figura 1) (6), incluso llegue a duplicarse para el año 2035 (7). Por
otra parte, la tasa de accidentalidad aérea ha disminuido considerablemente desde
los inicios de la aviación, pero se ha mantenido estable durante los últimos años,
oscilando entre 2.1 a 3.0 por millón de despegues. El año 2018, tuvo una tasa de
2.6, ligeramente superior que año anterior (8). En la aviación civil colombiana,
aunque el crecimiento y proyecciones económicas de la industria aeronáutica distan
del panorama mundial, la distribución de la accidentalidad aérea en los últimos
decenios presenta un comportamiento similar (Figura 8) (7,9,10). Así las cosas, el
aumento del tráfico proyectado en los próximos años irá acompañado de un
aumento proporcional en el número de accidentes de aviación (11).
Figura 1. Despegues, horas de vuelo y Aviones en servicio en el mundo, 1999-2018. Adaptado
de: Statistical Summary of Commercial Jet Airplane Accidents, 2019-Boeing (7).
3El ser humano es el componente más flexible, adaptable e igualmente vulnerable
del sistema aeronáutico. La naturaleza humana, a veces flemáticamente definida
como “errare humanum est”, es la más fácilmente influenciable a factores externos
e internos que afectan su desempeño (3,9). La tecnología ha mejorado la industria
aeronáutica y el componente humano ha optimizado su rendimiento no sólo a nivel
operacional, sino en la renovación de los propios sistemas aeronáuticos. La
precisión en el control de tráfico aéreo, incluidos los sistemas de aproximación,
navegación aérea, mejoras mecánicas y los sistemas de información de cabina, han
permitido la reducción sustancial de la principal causa de los accidentes aéreos a
mediados del siglo XX (12). Sin embargo, el factor humano no ha seguido el ritmo
de reducción de accidentes relacionados con factores mecánicos y ambientales. Por
el contrario, han jugado un papel causal progresivamente importante, tanto en la
aviación civil como militar, teniendo en cuenta que la oportunidad de error puede
sobresalir en el momento que ocurra un falla mecánica (Figura 2) (3,7,10).
Figura 2. Índices de accidentalidad aérea y muertes a bordo por año, 1959 a 2018. Adaptado
de: Statistical Summary of Commercial Jet Airplane Accidents, 2019-Boeing (7).
El propósito de la investigación de los accidentes aéreos es la prevención y
aprendizaje sobre las causas implicadas, que en su mayoría se deben al error
humano y secundariamente a los equipos y sistemas que lo conforman (11,13). El
papel del médico aeroespacial en la investigación de accidentes es de llevar a cabo
un análisis exhaustivo de sus causas para prevenir su ocurrencia.
Secundariamente, debe documentar las consecuencias del accidente y cómo
mejorar la supervivencia a través de la optimización de los sistemas en cabina (11).
Como resultado, la investigación de accidentes proporciona la emisión de
recomendaciones y legislaciones que buscan evitar eventos futuros, sin que sea su
4propósito el de determinar culpa o responsabilidad (9). En este sentido, la
Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) estableció los estándares
internacionales y recomendaciones de la investigación de accidentes en el Anexo
13 (13). A pesar de estos lineamientos, es inevitable que en ocasiones se desprenda
de la investigación actos u omisiones que hayan sido los causantes primarios,
creando polémicas y enfrentamientos cuando los resultados de la investigación
llegan a la opinión pública (9). Por lo cual, los términos y conclusiones derivados de
las investigaciones deben mantener en lo posible una posición neutral (11). El
informe definitivo del accidente debe contener los hechos evidenciados durante la
investigación, junto con la información que los confirma. El Anexo 13 de la OACI
recomienda la presentación de un informe preliminar y de uno final del accidente, el
cual se debe ajustar de conformidad con un modelo estandarizado para tal fin (13).
El código de comercio colombiano en el libro 5-18 (artículos 1847-50), dispone la
obligatoriedad por parte de la autoridad aeronáutica en la investigación los
accidentes de aviación (14). Es la UAEAC, quien mediante el Reglamento
Aeronáutico Colombiano (RAC) 114, dispone que se apliquen procesos
investigativos a los accidentes e incidentes de aviación ocurridos en el territorio
colombiano o a los ocurridos a aeronaves colombianas en alta mar o en territorio no
sometido a soberanía o jurisdicción de ningún otro Estado (15). La reglamentación
avala los procesos inmersos en la investigación de accidentes de aviación en el
país, haciendo énfasis en el carácter puramente preventivo que tienen dichas
investigaciones, especificando los procedimientos de jurisdicción y custodia de las
evidencias y la notificación a los interesados o implicados (9,15).
1.2. Modelos de referencia para entender el
Error Humano
La investigación de los factores humanos deriva de la descripción y entendimiento
del ser humano con su entorno. La investigación psicológica del factor humano dista
en logar una relación precisa de esa estrecha relación: Humano - Entorno.
Consecuentemente, se ha pretendido establecer modelos o marcos de referencia
para brindar una representación simplificada de este sistema, fenómeno o proceso
(16). Uno de los modelos más ampliamente utilizados para entender el factor
humano es el modelo SHELL de la perspectiva ergonómica, desarrollado en 1988
por Edwards, posteriormente modificado por Hawkins en 1993 (16–18). Este modelo
es el propuesto por la OACI en la investigación del error humano en los accidentes
de aviación (19). El modelo consta de los siguientes elementos (Figura 3):
5 Software (S): Corresponde al soporte lógico, es decir los procedimientos,
manuales, listas de chequeo.
 Hardware (H): Soporte físico del sistema y sus componentes, en este caso la
aeronave o cualquier tipo de maquinaria que se someta al comando del ser
humano.
 Environment (E): Concierne al entorno situacional, en el cual los otros
elementos (L, H, y S) operan. Este incluye el escenario laboral, las
condiciones climáticas, la estructura organizacional, entre otros.
 Liveware (L): Corresponde al elemento humano, las personas involucradas
en la tarea que se esté desempeñando en el momento.
 Liveware (L) central: La propia persona o individuo en sí mismo.
Figura 3. Modelo SHELL, propuesto por Edwards-Hawkins (19).
Del modelo merece resaltar la interrelación de los componentes S, H, L y L con el
Entorno (E), útil a un nivel conceptual y general, siendo más pedagógico que
prescriptivo. Es decir, sirve para facilitar la educación de las personas fuera de las
disciplinas de la psicología y los factores humanos sobre las interacciones y
dependencias de los elementos del modelo. Sin embargo, no expresa de forma
específica la naturaleza de esas interacciones, ni permite cuantificar los resultados
de una posible interrupción de sus componentes. Como tal, tiene muy poco poder
explicativo, aunque cumple una función de descriptiva en general (16).
Aunque el modelo de SHELL ha sido ampliamente estudiado y utilizado, no es el
único que reconoce la perspectiva ergonómica. Una alternativa es el modelo causal
de accidentalidad propuesto por Firenze en 1971 (20). Este modelo tiene como
premisa que los humanos van a tomar decisiones basados en la información que
adquieran en un momento dado. En cuanto la información obtenida sea adecuada,
se van a tomar mejores decisiones y viceversa (Figura 4, arriba). El modelo predice
que las fallas en un sistema ocurrirán cuando existe un desajuste en las interfases
Humano - Máquina - Ambiente, asumiendo que el sistema operativo (máquina)
6funciona correctamente y además que el ambiente es favorable. Los errores
humanos acontecerían entonces cuando factores estresantes como ansiedad,
fatiga o actitudes riesgosas, distorsionan la adquisición adecuada de la información,
se impide el proceso de la toma correcta de decisiones (riesgos y errores) que
conduce al inadecuado cumplimiento de la tarea y por tanto a un accidente (Figura
4, abajo). Firenze propone que el mejoramiento de la información puede prevenir
ciertos accidentes. Pero la probabilidad de eliminar todas las fallas donde
interactuaran los seres humanos con las máquinas es prácticamente cero (20).
Figura 4. Modelo de causalidad de accidentes de Firenze. La finalización con éxito de la tarea
(arriba); Finalización ineficaz de la tarea (abajo). Adaptado de: A Human Error Approach to
aviation Accident Analysis (3).
Por otra parte, la perspectiva aeromédica asume que los errores son síntomas de
condiciones mentales o fisiológicas subyacentes. Estos factores llamados
"patógenos" existen quiescentes en la tripulación y de forma insidiosa son
desencadenados por condiciones o situaciones ambientales que promueven su
manifestación como errores (3) (Figura 5).
7Un factor aeromédico que ha cobrado atención considerable a lo largo de los años
en la industria aeronáutica es la fatiga (3). Conforme se han establecido los
conocimientos y fundamentos fisiológicos del desempeño humano respecto a los
ritmos circadianos y el desfase horario, ha aumentado la conciencia del impacto que
la fatiga tiene en el rendimiento de los pilotos. Al respecto, la NTSB (del inglés
National Transportation Safety Board) encargada de la investigación de accidentes
de los Estados Unidos se pronunció en 1994, reconociendo a la fatiga como factor
causal, no sólo contribuyente de los accidentes de aviación (21). Actualmente la
fatiga es ampliamente investigada incluso gestionada, no sólo por sus implicaciones
en la seguridad aérea, sino también por sus alcances políticos y económicos en lo
concerniente a los horarios laborales de los trabajadores del sector aeronáutico (22).
Figura 5. Modelo epidemiológico de causalidad de los accidentes. Adaptado de: A Human
Error Approach to aviation Accident Analysis (3).
La perspectiva psicosocial, a diferencia de las otras mencionadas, postula que las
operaciones aéreas implican interacciones sociales entre la variedad de individuos
de cada grupo, en este caso los pilotos, tripulantes de cabina de pasajeros,
controladores de tráfico aéreo, despechadores, entre otros. Este fino y complejo
juego de interacciones es el centro de la perspectiva psicosocial, las cuales también
están influidas por el ambiente operativo específico donde se desenvuelven. Dichas
interacciones sociales, a pesar de depender del entorno, están mediadas por la
personalidad y la actitud de los individuos. Según la perspectiva, cuando el delicado
balance entre las dinámicas de grupo y las comunicaciones interpersonales se
rompen, es que ocurren los errores y accidentes (3,23) (Figura 6).
8Figura 6. Factores sociales que instan al error de la tripulación. Adaptado de: A Human
Error Approach to aviation Accident Analysis (3).
Como resultado de una serie de accidentes ocurridos que involucraron problemas
de comunicación, se desarrollaron estrategias de intervención con el interés de
mejorar las comunicaciones en cabina, dentro de ellas la Gestión de Recursos de
la Tripulación o CRM (del inglés Crew Resourse Management), la cual se sigue
implementando en la actualidad (24). La CRM está enfocada en la educación y
formación de la tripulación a utilizar técnicas que permitan a las personas a
comunicar de forma efectiva los problemas, dividir las responsabilidades de las
tareas durante instantes de gran carga de trabajo y a resolver los conflictos de
cabina de manera asertiva. Incluso, uno de los objetivos primordiales de la CRM es
el entrenamiento en modificar las actitudes tradicionales de los pilotos sobre
diferencias de autoridad entre el capitán y otros tripulantes (3). Sin embargo, la
perspectiva psicosocial no siempre ha gozado de popularidad en la industria
aeronáutica, debido a que las aproximaciones que postula se enfocan en las
variables de la personalidad en lugar de los aspectos comunicacionales y la
coordinación de la tripulación (3).
Por otro lado, la perspectiva organizacional como propuesta para comprender el
error humano, se ha empleado en diversos entornos industriales durante muchos
años. Desde finales del siglo XX, la industria aérea ha incorporado este tipo de
modelos, al darse cuenta de la compleja naturaleza de causalidad de los accidentes
aéreos y el rol que juegan en su génesis los entes administrativos y la propia
organización (3).
Uno de los modelos organizacionales más conocidos del error humano es la llamada
"Teoría del Dominó" descrita por Bird en 1974 (25) (Figura 7). La teoría de Bird se
basa en la premisa que "la ocurrencia de un accidente es la culminación natural de
una serie de eventos o circunstancias, que invariablemente ocurren en un orden fijo
y lógico" (2). El autor describió la cascada de la naturaleza del error, iniciando en
9una falla gerencial o de la administración. Los directivos tienen diferentes tareas
administrativas y de asignación de trabajo dentro de la organización. Si la gerencia
falla en alguna tarea, los resultados subyacentes propios de los operadores y los
relacionados con el trabajo, van a empezar a surgir con fallas o errores (3).
Figura 7. Teoría del dominó de causalidad de los accidentes propuesta por Bird. Adaptado de:
A Human Error Approach to aviation Accident Analysis (3).
James Reason, en 1990 desarrolla un modelo que permite una conceptualización
teórica del por qué ocurren los accidentes. Esta teoría más ampliamente conocida
como el modelo de queso suizo (Swiss-cheese model), sugiere que los gobiernos,
las organizaciones y las personas funcionan como barreras o niveles para evitar la
ocurrencia del error humano (26). Mientras la barrera esté indemne, no pueden
ocurrir errores asociados a esta barrera, funcionando así como un escudo para
evitar que los defectos o fallas de otras barreras provoquen accidentes. Sin
embargo, la teoría plantea que el accidente ocurre cuando las fallas existentes en
las barreras se alinean, adquiriendo una organización secuencial (Figura 8) (26).
10Figura 8. Modelo del “Queso Suizo” propuesto por James Reason, The “Swiss cheese” model
of human error causation. Adaptado de: Reason by Shappell Wiegmann (27).
La incorporación de este modelo introduce una segmentación al momento de
abordar las características en las fallas de una barrera. Esta división corresponde a
las fallas latentes y las fallas activas. Las primeras son fallas quiescentes, cuyos
efectos negativos pasan inadvertidos por la propia regulación del sistema. Sus
consecuencias se hacen evidentes cuando se combinan con otros factores o sus
efectos superan los otros niveles. Por el contrario, las fallas activas se refieren a los
errores cometidos por el primer eslabón, es decir el personal aeronáutico u
operativo, inmerso en la acción o la tarea. Estos errores son identificados
inmediatamente y en su mayoría suelen ser menospreciados cuando no se
relacionan con un suceso adverso de alto impacto. Sin embargo, al ser ominosos,
por lo general son el orificio final que genera la ocurrencia secuencial de un
accidente aéreo (26,27).
Wiegmann y Shappell, desarrollaron un sistema para clasificar los accidentes de
acuerdo con la teoría secuencial propuesta por Reason. Ellos pusieron en práctica
el modelo de causalidad de accidentes del queso suizo, al complementarlo con las
directrices operativas del sistema. El modelo originalmente llamado Human Factors
and Classification System (HFACS), es una taxonomía que caracteriza los factores
humanos que contribuyen al accidente, organizando jerárquicamente los niveles
susceptibles del sistema. De esta forma, las Influencias organizacionales se ubican
como el nivel superior, seguido de la supervisión insegura, las precondiciones para
actos inseguros y por último los actos inseguros (3,16). HFACS se ha utilizado en
11una gran variedad de entornos aeronáuticos. Inicialmente se implementó al servicio
de la aviación militar Estadounidense, entre compañías aéreas y aviación general
de los Estados Unidos y otros países (27–33).
1.3. The Human Factors Analysis and
Classification System – HFACS
El modelo del queso suizo propuesto por James Reason, originalmente diseñado
para la industria de plantas nucleares, basa la causalidad del accidente en las
disposiciones organizacionales de un sistema productivo. La industria de aviación
puede verse como un complejo de sistema productivo, cuyo producto es la
conducción segura de las operaciones aéreas, independientemente el tipo de
aviación. Como en cualquier sistema productivo, existen operadores de primera
línea. En el caso de la aviación, los pilotos, miembros de la tripulación y
controladores de tráfico aéreo, son el elemento visible; los que dan conocer en
última instancia el resultado del sistema (26).
Toda la infraestructura de la industria aeronáutica debe presentar condiciones
previas de seguridad, es decir un personal de pilotos capacitado, equipos y
aeronaves operando correctamente. Detrás del buen funcionamiento de las
operaciones de primera línea, debe existir una gestión efectiva, supervisión
cuidadosa y un ente administrativo que dirija el sistema productivo. Reason
desglosa y jerarquiza los componentes involucrados en los procesos del sistema
productivo, proponiendo que los accidentes ocurren cuando las fallas o errores en
los diferentes niveles del sistema se alinean adquiriendo una organización
secuencial (26).
El Sistema de Análisis y Clasificación de Factores Humanos fue desarrollado para
definir las fallas latentes y activas implicadas en el modelo del queso suizo,
inicialmente en el contexto de la aviación militar. Sin embargo, ha demostrado ser
igualmente efectivo dentro del ámbito de la aviación civil. Específicamente HFACS
describe cuatro niveles de falla del sistema, cada uno de ellos corresponde a una
de las cuatro barreras contenidas en el modelo de Reason. Estas son: 1. Actos
inseguros, 2. Condiciones previas para actos inseguros, 3. Supervisión insegura e,
4. Influencias organizacionales (Figura 9). A su vez, cada nivel de HFACS abarca
otras subcategorías, hasta describir la falla puntalmente (3).
12Figura 9. Esquema de HFACS. Adaptado de: The HFACS framework [recurso onlie] (34).
1.3.1. Actos inseguros de los operadores
Desde un punto de vista retrospectivo al momento del accidente, los actos inseguros
cometidos por los operadores son el primer nivel de error y en últimas, el medio por
el cual se consuma el accidente. Hasta el 80% de ellos pueden estar directamente
relacionados con este tipo de error. Mas comúnmente llamado error del piloto o de
la tripulación, es el nivel donde la investigación de accidentes concentra
fundamentalmente sus esfuerzos y en efecto, donde se develan la mayoría de los
factores causales. (27). Reason clasifica los actos inseguros en errores y
violaciones. Los errores son resultado de la actividad mental o física que no logra el
objetivo deseado por el individuo. Por el contrario, las violaciones se refieren a la
omisión voluntaria de las normas y reglamentos que rigen la seguridad de vuelo.
Las subcategorías de errores y violaciones se expanden ampliamente, para
describir tres formas básicas de errores (errores de decisión, basados en las
habilidades y de percepción) y dos formas de violaciones (rutinarias y
excepcionales) (3) (Tabla 1).
13Tabla 1. Ejemplos selectos de Actos Inseguros (UA) de los operadores (3).
Errores (E) Violaciones (V)
Errores basados en las habilidades (SBE) Violaciones Rutinarias (RV)
 Escaneo visual alterado  Información inadecuada para el vuelo
 Uso involuntario del control de vuelo  No seguir las advertencias del controlador
 Mala técnica o destreza aérea de tráfico aéreo
 Control excesivo de la aeronave  Aproximación sin autorización
 Ítem omitido de la lista de verificación  Violación de las reglas de entrenamiento
 Paso omitido en los procedimientos  Volar bajo Reglas de Vuelo Visual en
 Dependencia excesiva de la condiciones climáticas adversas.
automatización  No cumplir las disposiciones de los
 Falta de priorización en la atención manuales.
 Sobrecarga de tareas  Trasgresión de órdenes, regularizaciones
 Hábito negativo o procedimientos operativos estándar
 Evitar un desenlace adverso previsto  No inspeccionar la aeronave después de
 Distracción una señal luminosa
Errores de Decisión (DE) Violaciones Excepcionales (EV)
 Maniobra o procedimiento inapropiado  Realizar una maniobra acrobática no
 Conocimiento inadecuado del sistema y de autorizada
los procedimientos  Técnica de despegue inadecuada
 Capacidad excedida  No obtener un informe meteorológico
 Respuesta errónea a una emergencia válido
 Superar los límites de la aeronave
 No completar los cálculos de rendimiento
Errores de percepción (PE) para el vuelo
 Aceptar un peligro innecesario
 Debido a ilusión visual
 Volar sin estar calificado o con certificación
 Debido a desorientación espacial o vértigo
vigente para hacerlo
 Secundario al desacierto en determinar la
 Volar a baja altitud sin estar autorizado
distancia, la altitud, la velocidad del aire
para hacerlo
Los errores basados en las habilidades engloban las facultades del piloto o de la
tripulación en relación con las actividades de vuelo, trascurren sin un pensamiento
consciente significativo, es decir son susceptibles a fallas de la atención,
concentración, memoria o implican la propia técnica innata del piloto al volar. Estos
errores pueden no tener mayores consecuencias en las actividades cotidianas o
laborales, mientras que en el aire, piloteando una aeronave pueden convertirse en
el desencadenante de una catástrofe (3).
En segundo lugar, los errores de decisión son aquellos basados en el
comportamiento intencional que procede según lo planeado, pero el plan no
14demuestra ser lo suficientemente adecuado o seguro para ser ejecutado. A su vez,
los errores de decisión se pueden agrupar en tres categorías: errores de
procedimiento, malas elecciones y errores de resolución de problemas. La
naturaleza altamente estructurada de la industria de aviación obliga a que el
personal de primera línea tome decisiones basadas en procedimientos ya
establecidos. Por ende, los errores de decisión pueden ocurrir posterior a una
situación no reconocida o mal diagnosticada y en efecto a la aplicación de un
procedimiento incorrecto. Sin embargo, en la aviación no todas las situaciones
tienen su protocolo correspondiente y muchas circunstancias requieren una
elección entre múltiples opciones disponibles. Durante estas situaciones mal
definidas, el piloto debe tomar decisiones en base a una propuesta novedosa,
quizás un tanto improvisada pero resolutiva al problema (3).
Finalmente, los errores de percepción surgen de la distorsión del estímulo sensorial
como es el caso de las ilusiones visuales, la desorientación espacial o el inadecuado
discernimiento de la altitud, actitud o velocidad de la aeronave. Es importante anotar
que la desorientación o la ilusión no son el problema en cuestión, sino la falta de
reconocimiento de lo deformado de la situación, es decir debido a error del piloto
(3).
En contraste a los errores, las violaciones corresponden a la omisión voluntaria y
deliberada de las normas y reglamentos que rigen la seguridad de vuelo. Las
violaciones rutinarias tienen a ser habituales por naturaleza y a menudo toleradas
por los entes reguladores. Por ejemplo, el piloto que vuela bajo condiciones visuales
en un cielo con nubes escasas, cuando debe ejecutar un vuelo guiado por
instrumentos. Por otra parte, las violaciones excepcionales, están completamente
apartadas de la autoridad aeronáutica, pero no necesariamente indican el patrón de
comportamiento típico de un individuo. Este tipo de violaciones particularmente se
ven relacionadas con conductas riesgosas y alta probabilidad de conducir a un
accidente (3).
En el estudio realizado en colaboración con el Australian Transport Safety Bureau
(ATSB), compararon las causas de accidentalidad aérea de los Estados Unidos y
Australia, implementando HFACS (35). Los autores concluyen que la proporción de
accidentes que implican actos inseguros fue similar entre ambos países. Los errores
basados en habilidades fueron a lo sumo, el tipo de error más común de la
tripulación aérea, seguido de errores de decisión, violaciones y errores de
percepción, en ese orden.
151.3.2. Condiciones previas para actos inseguros
Como se mencionó anteriormente, la investigación de accidentes centra sus
esfuerzos en develar los instantes previos al accidente, es decir los actos inseguros.
La aplicación de HFACS también implica analizar las condiciones previas a los actos
inseguros. Estos se refieren a: la condición del operador, los factores personales y
los factores medioambientales (Tabla 2) (3).
La condición del operador ya sea física, fisiológica, mental o personal de un
individuo puede y de hecho afecta el rendimiento del trabajador, propiciando el
cometimiento de errores. Infortunadamente, este eslabón crítico en la cadena de
sucesos que conducen a un accidente, a menudo pasa desapercibido por los
investigadores que tienen poco entrenamiento en factores humanos. Son tres las
condiciones de los operadores que afectan directamente el rendimiento: Estado
mental adverso, estado fisiológico adverso y limitación física y mental. El estado
mental basal es fundamental en casi toda labor y quizás aún más en la aviación. El
principal de ellos es la pérdida de la conciencia situacional, seguido de la fijación de
tareas, distracción, fatiga mental debido a sueño insuficiente u otros factores
estresantes. De igual forma, rasgos y actitudes nocivas de la personalidad como la
complacencia, exceso de confianza, arrogancia e impulsividad influirá
negativamente en la toma de decisiones o en el cometimiento de una violación (3).
La condición médica o fisiológica, ya sea por enfermedad aguda o crónica es de
suma relevancia en la operación aeronáutica, ya que puede causar incapacidad
súbita o relativa en los miembros de la tripulación o en el peor de los casos, del
piloto al mano. De importancia en la aviación general e inadvertido en la
investigación de accidentes, se encuentra el resfriado común (por bloqueo sinusal
o de la trompa faringotimpánica), las ilusiones visoespaciales, cinetosis y los efectos
adversos farmacológicos, principalmente en el sistema nervioso central, que
producen los medicamentos de venta libre como los antihistamínicos.
Por último, las limitaciones físicas y mentales se refieren aquellos casos en que los
requisitos operativos exceden la capacidad del individuo. Un ejemplo para resaltar
es la limitación del tiempo de reacción del piloto, pero responder mucho más rápido
no siempre conlleva a la mejor decisión. Está documentado que, si se requiere que
los individuos respondan rápidamente, es decir, con menor tiempo para considerar
todas y la mejor alternativa, la probabilidad de cometer un error aumenta
considerablemente. De igual modo, no todo el común de la población posee de las
capacidades o aptitudes innatas para ser piloto, que abarca desde el fenotipo hasta
los rasgos de personalidad apropiados para desempeñarse como tal (3).
16Tabla 2. Ejemplos selectos de condiciones previas para actos inseguros (PUA)
(3).
Condición del operador (CO) Factores personales (PF)
Estados mentales adversos (AMS) Gestión de Recursos de la Tripulación -CRM-
(CC)
 Pérdida de conciencia situacional
 Complacencia  No realizar un informe adecuado
 Estrés  Falta de trabajo en equipo
 Exceso de confianza  Falta de asertividad
 Mala vigilancia en el vuelo  Mala comunicación y/o coordinación dentro y
 Saturación de tareas entre aeronaves, ATC, etc.
 Alerta baja (somnolencia)  Interpretación errónea de las llamadas de
 Deseo inminente de regresar a casa atención
 Fatiga mental  Falta de liderazgo
 Disritmia circadiana
 Atención canalizada
 Distracción Preparación personal (PR)
 Incumplimiento de los requisitos de descanso
de la tripulación
 Formación inadecuada
Estados fisiológicos adversos (APS)  Automedicación
 Esfuerzo excesivo mientras está fuera de
 Enfermedad o condición médica
servicio
 Hipoxia
 Hábitos alimenticios deficientes
 Fatiga física
 Patrón de mal comportamiento o de riesgo
 Intoxicación
 Cinetosis
 Efectos adversos de medicamentos de
venta libre
Factores ambientales (SF)
Entorno Físico (PhyE)
 Tiempo
Limitaciones físicas y mentales (PML)
 Altitud
 Limitaciones visuales  Terreno
 Tiempo de reacción insuficiente  Iluminación
 Sobrecarga de información  Vibración
 Experiencia inadecuada para la  Toxinas en la cabina del piloto
complejidad de la situación
 Capacidades físicas incompatibles
 Falta de aptitud para volar Entorno tecnológico (TE)
 Falta de información sensorial
 Diseño de equipos o controles
 Diseño de la lista de comprobación
 Características de la pantalla o interfaz
 Automatización
17En segunda instancia, los factores personales pueden armonizar o al contrario
polarizar el comportamiento en cabina de la tripulación; siendo a menudo el
detonante para establecer condiciones previas inseguras que desencadenan los
accidentes. Esta categoría comprende a la gestión de recursos de la tripulación o
CRM y a la preparación personal. Una óptima CRM se caracteriza por las buenas
habilidades comunicativas y la coordinación del trabajo grupal, así como la
asertividad para impartir los llamados de atención y la actitud al recibirlos. El grado
o jerarquía del piloto, si bien debe ser respetado nunca debe ser un obstáculo que
entorpezca las conductas durante la operación aérea (3).
En aviación y en general en cualquier empleo, se espera que el personal operativo
se presente en las mejores condiciones para desempeñarse en su labor; en otras
palabras, el sobreesfuerzo, comportamientos de riesgo o nutrición deficiente puede
inducir bajos estándares de rendimiento. La preparación personal también implica
el reentrenamiento continuo, la formación y reforzamiento de las habilidades para
lograr el cumplimiento de las tareas, siendo este último aspecto también
responsabilidad de los directivos del sistema productivo (3).
Finalizando las condiciones previas para actos inseguros, de los factores
ambientales como el entorno físico y tecnológico, está bien documentado que afecta
el rendimiento operacional aéreo. El entorno físico se refiere tanto al entorno
aeronáutico (por ejemplo, clima, altitud, geografía, condiciones atmosféricas…) y al
ambiente operativo del piloto (por ejemplo, la temperatura en cabina, vibración,
iluminación…). Por su parte, el entorno tecnológico concierne a la disposición de los
controles y equipos aeronáuticos en cabina y de cómo el piloto se adapta a dichos
sistemas cambiantes con el transcurrir de los años y la implementación de nuevas
tecnologías (3).
1.3.3. Supervisión insegura
La supervisión operativa conlleva al desarrollo seguro o no de las tareas del piloto
y la tripulación en el entorno aeronáutico. Se definen cuatro subcategorías de la
supervisión insegura: supervisión inadecuada, planificación inapropiada de las
operaciones, falla en la corrección de un problema conocido e infracciones de
supervisión (Tabla 3) (3).
Se comienza a entrever la importancia administrativa de los niveles superiores, en
cuanto a la adecuada delegación de funciones, orientación, capacitación y
liderazgo. El fallo que denota la supervisión inadecuada yace como uno de los
puntos de partida para que la tripulación no adquiera las habilidades necesarias al
desempeñar su trabajo. Es otras palabras, es la falencia del supervisor en lograr
18que sus delegados tengan éxito. Por consiguiente, la investigación exhaustiva debe
contemplar el rol que desempeña la supervisión en la génesis del error y el
accidente (3).
Tabla 3. Ejemplos selectos de Supervisión Insegura (SvF) (3).
Supervisión Inadecuada (IS) Falla en la Corrección de un
Problema Conocido (FCP)
 No proporcionar la capacitación adecuada
 No proveer orientación y supervisión  No reestablecer el comportamiento
profesional inapropiado o no identificar el
 No suministrar la información actualizada o comportamiento riesgoso
datos técnicos y/o procedimientos adecuados  No corregir un riesgo para la
 Falta de rendición de cuentas seguridad
 Percepción de falta de autoridad  No iniciar acciones correctivas a
 Falló en el seguimiento de las calificaciones y tiempo
rendimiento del personal  Incapacidad para reportar tendencias
 No transmitir una doctrina operativa de inseguras
seguridad
 Supervisor sobrecargado o no entrenado
 Pérdida situacional de la tarea supervisada
 Desconocimiento de la situación que requiere
Infracciones de Supervisión (SV)
supervisión
 Autorizar tripulación no cualificada
para el vuelo
Planificación inapropiada de las
 Incumplimiento de las reglas y
operaciones (PIO) regulaciones
 Violaciones a los procedimientos
 Mal emparejamiento de la tripulación
 Autorizar una operación riesgosa
 No destinar suficiente tiempo a la supervisión
 Descuido intencional de la autoridad
 El riesgo supera a los beneficios
por parte de los supervisores
 No proporcionar tiempos de descanso
 Documentación inadecuada o
adecuados para la tripulación
fraudulenta
 Excesiva asignación de tareas o carga de
trabajo
Es el caso de la planificación inapropiada de las operaciones aéreas. Una
designación inadecuada de tareas o emparejamiento inapropiado de la tripulación
podría generar fallas en el CRM, corriendo un riesgo latente en condiciones de
emergencia, por ejemplo. La omisión en corregir un problema previamente
identificado es la negligencia explícita por parte de los supervisores, al pasar de
largo las deficiencias en el sistema o en sus operarios, sin concertar o reprender
dichas conductas. Y siendo aún más paradójico, las infracciones de supervisión son
aquellos casos en que las normas y reglamentos son intencionalmente ignorados
19por los supervisores. Un ejemplo ocasional, es el permitir operar a un piloto sin la
licencia o certificado médico vigente (3).
1.3.4. Influencias Organizacionales
Las funciones de supervisión están influencias por las decisiones de gestión
administrativa a nivel superior, lo que en un sistema productivo se le conoce como
la gerencia. Las falencias en este nivel pueden girar en torno al clima organizacional,
el manejo de recursos y a los procesos dentro de la organización (Tabla 4) (3).
La gestión de recursos concierne a la toma decisiones con respecto a la asignación
de recurso humano (personal operativo) y la administración de activos, equipos e
instalaciones. Normalmente, estas decisiones giran en torno a dos objetivos
conflictivos: el objetivo de la seguridad y el de las operaciones rentables y a tiempo.
En aviación, el tiempo es dinero. Sin embargo, no se puede sacrificar la seguridad
por ampliar la vida útil de una refacción u omitir inspecciones de seguridad a la
aeronave. Estos objetivos deben y tienen que estar siempre equilibrados, aún en
momentos de austeridad (3).
El clima organizacional se refiere a una amplia clase de variables (estructura,
políticas y cultura corporativa) que influyen en el desempeño del trabajador. En otras
palabras, es el ambiente laboral dentro de una organización. Una muestra clara del
ambiente laboral de una empresa puede verse reflejado en el organigrama, es decir
la estructura, jerarquización, delegación de funciones y canales de comunicación.
Sin la coordinación gerencial adecuada, derivan infinidad de problemas en niveles
inferiores, por ejemplo, la destinación errónea de recursos, elección de personal no
calificado, escasa regulación en las políticas y normas, falta de auditoría a las
diferentes dependencias y deficiencias en la organización de procesos (3).
Por último, los procesos organizacionales conciernen a las a las decisiones
corporativas y pautas que presiden las actividades habituales dentro de una
organización, incluidos el uso de procedimientos operativos estándares, ritmo y
funcionamiento de las operaciones, presión de trabajo, seguridad y salud en el
trabajo, entre otros (3).
20Tabla 4. Ejemplos selectos de Influencias Organizacionales (OI) (3).
Gestión de recursos (RM)
Recursos humanos
 Selección Procesos Organizacionales
 Dotación de personal
(OP)
 Entrenamiento
 Verificación de antecedentes Operaciones
 Ritmo de funcionamiento
 Incentivos
Recursos económicos
 Cuotas
 Excesiva reducción de costos
 Presión del tiempo
 Falta de financiación
 Horarios
Recursos de equipos e instalaciones
 Mal diseño de la aeronave y de la cabina de
Procedimientos
mando
 Compra de equipos o mantenimiento  Estándares de desempeño
inadecuados  Objetivos claramente definidos
 Falta de corrección de defectos de diseño  Procedimientos o introducción al
conocidos personal sobre estos
Clima organizacional (OC)
Sobrevaloración
Estructura
 Programas de seguridad
 Cadena de mando
establecidos
 Comunicación
 Programas de gestión de riesgos
 Accesibilidad o visibilidad del supervisor
 Monitoreo y verificación de recursos,
 Delegación de autoridad
clima y procesos por parte de la
 No rendición formal de cuentas
gerencia para asegurar un ambiente
de trabajo seguro.
Políticas
 Promoción
 Contratación, despido, retención
 Control de drogas y alcohol
 Investigaciones de accidentes
Cultura
 Normas y reglas
 Costumbres organizacionales
 Valores, creencias, actitudes
211.4. Análisis del accidente aéreo aplicando
HFACS
Sin duda, uno de los propósitos de la seguridad e investigación científica en el
campo aeronáutico reside en impedir la ocurrencia de accidentes, pero
innegablemente ocurren. Decir lo contrario sería irresponsable y poco previsible.
Precisamente, el éxito de una investigación depende del nivel de alerta previo a
cualquier desastre, siendo el primer objetivo salvaguardar la mayor cantidad de
vidas de los implicados y evitar los daños colaterales. Posterior a la respuesta
inmediata, es decir los organismos de socorro, las autoridades investigadoras
proceden a evaluar el accidente siguiendo un procedimiento estructurad en cinco
fases: 1. Evaluación preliminar, 2. Recopilación de datos, 3. Análisis de datos, 4.
Conclusiones, 5. Recomendaciones. Cada una de ellas comprende una dispendiosa
labor y la interdisciplinariedad del recurso humano, que depende exclusivamente de
la complejidad, el entorno y los factores posteriores al accidente (11). Es en la
tercera fase (los análisis de datos), donde HFACS tendría una aplicabilidad in situ.
Ahora bien, para caracterizar epidemiológicamente el comportamiento de la
accidentalidad como es el propósito de este trabajo de grado, el empleo de la
herramienta se hará de forma retrospectiva, basado en el informe final del accidente.
Sin importar el tipo, ya sea in situ o en base al informe final, la investigación de
accidentes aéreos intenta recrear los momentos previos a la ocurrencia del suceso.
HFACS propone llegar mucho más lejos de las causas inmediatas, escrutando los
orígenes que detonaron la contingencia.
El proceso de investigación usando la taxonomía, deriva en dos a tres pasos,
dependiendo del nivel o barrera que se esté investigando (Figura 10). La
clasificación revisada en la sección anterior permite abordar de forma sistemática el
accidente, determinando qué acto inseguro, error o violación y sus subtipos condujo
al suceso de la aeronave. Posteriormente, se indaga sobre que precondición para
el acto inseguro tuvo mayor transcendencia: fue alguna limitación física o mental de
un miembro de la tripulación o del piloto, estrés, excesiva carga laboral, fatiga, vuelo
nocturno o bajo condiciones climáticas adversas, presión laboral o prisa en la
misión, fallas en el CRM, entre otras. Según la complejidad del accidente y las
conductas de la tripulación, más de una subcategoría podría ser seleccionada en
relación con la causa del accidente en las dos barreras operativas. Por otro lado, lo
que hace particularmente útil a HFACS en la investigación, es que proporciona la
identificación de los factores causales en los niveles superiores del sistema, es decir
la supervisión y niveles organizaciones. Posterior a la valoración de los niveles
22operativos, de manera secuencial se aplican los pasos uno y tres a estos niveles
(3).
Figura 10. Pasos para clasificar el factor causal utilizando HFACS. Adaptado de: A Human
Error Approach to aviation Accident Analysis (3).
HFACS surgió como una herramienta para develar el error humano implicado en los
accidentes de aviación del Cuerpo de Infantería de la Marina de los Estados Unidos,
bajo la preocupación incesante de reconocer sus causas reales. Durante la
investigación se examinaron 151 informes de accidentes clase A utilizando un panel
de expertos que incluía psicólogos aeroespaciales, cirujanos de vuelo y aviadores
navales, todos instruidos para clasificar en HFACS. Los alarmantes resultados
revelaron que aproximadamente una tercera parte de los accidentes de aviación
estaban asociados con al menos una violación de las reglas y la tasa se había
mantenido relativamente estable durante los siete años examinados. El panorama
no mejoró al observar que una cuarta parte de los accidentes del ejército se
asociaban con violaciones de las reglas y hasta en un 10% de los accidentes
implicados en la fuerza aérea compartían el mismo resultado (Figura 11) (3). Era
23claro que los altos mandos de la aviación del Cuerpo de Infantería de Marina tenían
responsabilidad de los penosos resultados y era imperativo hacer algo para mejorar
los estándares de seguridad y disminuir el incumplimiento de los reglamentos por
parte de los pilotos y la tripulación (3).
Figura 11. Porcentaje de accidentes Clase A del cuerpo de Infantería de Marina de USA:
asociados con al menos una violación (●). Promedios de accidentes para cada fuerza militar
se trazan con líneas discontinuas (---). Adaptado de: A Human Error Approach to aviation
Accident Analysis (3).
Posterior a la implementación de los correctivos, la pregunta era si las
intervenciones tuvieron algún efecto positivo en reducir la tasa de accidentes.
Característicamente HFACS no sólo identifica las tendencias de los errores
humanos, sino también es útil para dar seguimiento a la efectividad de los
correctivos efectuados y rastrearlos en el tiempo. Para los años subsiguientes, el
porcentaje de accidentes asociados a violaciones se había reducido a los niveles
de la fuerza aérea, prueba positiva de que las intervenciones basadas en datos
implementados por la Marina de los Estados Unidos habían funcionado (3).
Pero ¿qué hace válido el uso de la herramienta HFACS? La utilidad de un marco de
error se centra en su validez, es decir, que mide exactamente la taxonomía y qué
tan bien lo hace. Tres son las características básicas a la hora de establecer la
validez de una taxonomía de error: validez de contenido, aparente y de constructo.
24La primera se refiere a si cubre el dominio de error a medir, en otras palabras, si
captura las múltiples formas en que un humano puede errar. La validez aparente
concierne a si una taxonomía sería válida o no, para aquellos que la pretendan usar
dentro de su organización. Finalmente, la validez de constructo busca cerrar la
brecha entre el concepto teórico (por ejemplo, error humano) y un dispositivo o
procedimiento de medición particular, en este caso HFACS. Dicho de otra manera,
es la medida en que un marco de error aprovecha las causas subyacentes de
errores y accidentes, no sólo para describir los datos, sino para abordar el por qué
ocurren realmente. Conforme a la validez de un marco, se han definido cuatro
criterios objetivos para inferirla en entornos aplicados. Estos incluyen la fiabilidad,
exhaustividad, diagnóstico y facilidad de uso. Si un marco de error va a ser práctico,
los resultados de su aplicación deben ser similares, consecuentes y llegar a las
mismas conclusiones durante el curso de la investigación (3).
El uso de una taxonomía como HFACS, permite a los profesionales y analistas de
seguridad aérea ir más allá de simplemente discutir en términos de porcentaje y
tasa el error humano. Por el contrario, permite hablar sobre tipos específicos de
error, lo que aumenta la facultad de desarrollar estrategias expeditas de intervención
significativas y exitosas (3).
1.5. Perfil de seguridad aérea en Colombia y
factores humanos: Estudios sobre investigación
de accidentes
En Colombia hasta el 2018 habían ocurrido 216 accidentes fatales de aviación,
dejando 3162 muertes. El número de accidentes ha disminuido para mantenerse
estable a finales y principio del siglo (Figura 12) (15). Sin embargo, en los últimos
20 años se han producido 56 accidentes en sólo aviones comerciales en el territorio
nacional con 398 muertes (4). Aunque se percibe una mejor elaboración de los
reportes de investigación de accidentes de aviación por parte de la autoridad
aeronáutica, con inclusión de los factores humanos como partícipes del suceso, no
hay modelo que circunscriba categorías analíticas en los informes (36).
25Figura 12. Tendencia de accidentalidad aérea fatal en Colombia. 1946 – 2018. Adaptado de:
Colombia air safety profile - Aviation Safety Network Database, 2019 (15).
Pocos estudios se han realizado para establecer las causas no sólo mecánicas de
los accidentes en el país, es decir, investigación sobre factores humanos. En 2006,
Marín-Vahos realizó un estudio de los accidentes de aviación para la modalidad taxi
aéreo en Colombia, ocurridos entre el 2000 y 2003 usando HFACS (37). En los
resultados se encontró que el factor humano fue la causa del 82% de los accidentes.
Despejando este resultado desde la participación de los cuatro niveles de la
taxonomía; en la primera barrera, es decir los actos inseguros por los operadores,
los errores contribuyeron al 75%, siendo los de errores de decisión los más
prevalentes (35%). Las violaciones por su parte atribuyeron una cuarta parte de la
accidentalidad, de las cuales 55% correspondían a la subcategoría de rutinarias.
Falencias en la preparación personal fue la precondición más frecuente (40%),
seguido de factores ambientales como el entorno físico (25%), fallas en el CRM
(20%), estado mental adverso (10%) y finalmente limitación física o mental (5%).
En el nivel de supervisión insegura, la supervisión inadecuada fue la causal de los
accidentes en un 60%, la planificación inapropiada de las operaciones un 15%, al
igual que el fallo en la corrección de un problema conocido. Las violaciones en la
supervisión contribuyeron al 10% de la accidentalidad. Finalmente, en el nivel de
influencia organizacional, la categoría de gestión de recursos fue el factor causal en
un 22.2% en el año 2000, no estando implicada en los años subsiguientes. El clima
organizacional estuvo comprometido en un 22.2, 28.6 y 25% en los años 2000, 2001
y 2002 respectivamente. El proceso organizacional contribuyó un 55.7, 71.4 y 75%
en cada año correspondiente. El autor concluye que la mayoría de las muertes
estuvieron relacionadas con los actos inseguros, de los cuales el error de decisión
otorgó la mayor participación. De igual modo, las violaciones rutinarias presentaron
un aporte significativo a la accidentalidad. De los niveles superiores, la supervisión
26inadecuada al proveer entrenamiento insuficiente a los pilotos y los procesos
organizacionales que guardan relación con políticas insipientes, fueron los factores
que mayormente contribuyeron a la accidentalidad de la modalidad de taxi aéreo
durante el periodo de tres años de estudio.
Por otra parte García-Morales, analizó los factores humanos y la accidentalidad
aérea colombiana empleado el sistema de reporte de accidentes e incidentes:
ADREP (del inglés Accident/Incident Data Reporting), durante el periodo
comprendido entre 1995 y 2009 (9). Se recopiló un total de 435 accidentes e
incidentes, de los cuales, las aeronaves de ala fija estuvieron implicadas en el 85%.
El departamento de Antioquia fue la región de la UAEAC con mayor accidentalidad
registrada. Según el tipo de operación aérea, el transporte comercial representó un
48% del total de los accidentes analizados. La aviación general y los trabajos aéreos
especiales estuvieron implicados en un 24 y 18%, respectivamente. Notablemente,
la accidentalidad según la distribución de la fase de vuelo varía respecto a la
encontrada a nivel mundial, ya que la gran mayoría, es decir el 28% de los
accidentes se presentaron durante la fase crucero, a diferencia de un 11 % de lo
documentado internacionalmente (10). Respecto a las otras fases de vuelo se
encontró [porcentaje a nivel mundial]: despegue y ascenso 23% [13%], aterrizaje
23% [24%], maniobra 14% [6%], aproximación 10% [35%, incluye descenso,
aproximación inicial y final] y rodaje /estacionamiento 2% [10%].
Al agrupar las características funcionales y/o mecánicas de la aeronave y factores
humanos, se encontró que hasta un 28% de los accidentes involucraban el factor
aeronave. Por su parte, 59% involucraron los factores humanos y en un 13% la
causalidad fue indeterminada. Al prescindir de las causas sin esclarecer, se
evidenció que en un 68% de los accidentes estuvieron implicados los factores
humanos y en un 32% los factores de la aeronave. La tripulación de vuelo se vio
involucrada en 60% de las causas de accidentes por factores humanos, siendo el
piloto el responsable del 79% del total.
El autor concluye que las causas de accidentalidad aérea en Colombia están
determinadas por los factores humanos, principalmente por errores de tipo
procedimental, faltas a estándares operacionales establecidos y de errores en
habilidades y técnicas de vuelo; en los cuales se vieron involucradas principalmente
las tripulaciones y el personal de piloto al mando (9).
En Colombia, la cultura de seguridad aún se manifiesta de forma elemental, con
amplias diferencias entre las regiones, tipos de operación y empresas. Es preciso
alcanzar una cultura de seguridad aeronáutica Nacional, pero se requiere de
investigación, monitoreo, vigilancia, un sistema de reporte y recolección de datos
27cada vez más expedito y sobre todo compromiso por parte de las grandes
empresas, de la autoridad aeronáutica y el gobierno nacional.
1.6. Aspectos de aeronavegabilidad de
importancia en los accidentes aéreos
1.6.1. Fases de vuelo
La actividad en la operación aérea varía durante las diferentes fases del vuelo. La
carga de trabajo: en la tripulación, los servicios de tráfico aéreo y los componentes
de la aeronave durante el despegue, aproximación y aterrizaje, es
significativamente mayor a las demás fases del vuelo (9). Las anteriores, son las
conocidas como el cono de aproximación, en el cual se ha visto típicamente la
mayor frecuencia de accidentes aéreos (7,9). La figura 13, ilustra la distribución de
la accidentalidad por fase de vuelo en la aviación Jet comercial en el mundo entre
los años 2009 y 2018, evidenciando que los mayores porcentajes de accidentes
fatales se presentan en la fase de aproximación final (25%), aterrizaje (24%) y
crucero (14%) (7). El presente trabajo de grado tiene en cuenta las siguientes fases
de vuelo según lo reportado en el informe final de los accidentes: rodaje, despegue,
ascenso, maniobra, crucero, descenso, aproximación final y aterrizaje.
Figura 13. Porcentaje de accidentes fatales por fase de vuelo. Adaptado de: Statistical
Summary of Commercial Jet Airplane Accidents, 2019-Boeing (7).
281.6.2. Reglas de vuelo y Condiciones meteorológicas
Las reglas de vuelo visual (del inglés Visual Flight Rules - VFR) permiten volar en
condiciones meteorológicas visuales (del inglés Visual Meteorological Conditions -
VMC). Estas condiciones meteorológicas están expresadas en términos de
visibilidad, techos de nubes y espacio aéreo libres de nubes, con condiciones
mejores que los mínimos especificados. En las VMC, los pilotos cuentan con
suficiente visibilidad para volar la aeronave conservando la separación visual del
terreno y otras aeronaves (38).
Por el contrario, las reglas de vuelo instrumental (del inglés Instrumental Flight Rules
- IFR), permiten volar en condiciones meteorológicas instrumentales (del inglés
Instrumental Meteorological Conditions - IMC), en donde realizar un vuelo por
referencia visual externa no es seguro. Las aeronaves deben estar debidamente
equipadas y el piloto debe estar habilitado para ejecutar este tipo de vuelo (39).
1.6.3. Meteorología
Las siguientes condiciones meteorológicas fueron establecidas en conjunto con el
Grupo de Investigación de Accidentes (GRIAA) de la UAEAC y los investigadores
del presente trabajo de grado, como las condiciones en las cuales se van a
categorizar los fenómenos meteorológicos descritos en los informes de accidentes.
Actividad / Formación convectiva: Es un movimiento o corriente de aire en forma
ascendente ocasionado por el efecto del calentamiento inducido por la radiación
solar en la superficie terrestre. Ocasionalmente este fenómeno origina la formación
de nubes tipo cúmulos y estos a su vez en cumulonimbos (nubes de tormenta o
desarrollo vertical) cuya convección es muy fuerte (40).
Formación Nubosa: Cualquier tipo de organización nubosa referido en los informes
de accidentes, ingresa en esta definición, como: cirros, cirrocúmulos, cirroestratos,
altoestratos, altocúmulos, cúmulos, nimboestratos, estratocúmulos, estratos, niebla
o neblina; diferentes a las nubes de desarrollo vertical.
Precipitación: Hidrometeoro consistente en la caída de un conjunto de partículas
de agua. Las formas de precipitación son: lluvia, llovizna, nieve, cinarra, nieve
granulada, polvo diamante, granizo y gránulos de hielo (40).
Turbulencia: Flujo turbulento. Oscilaciones del aire en forma aleatoria, que en
continuo cambio se superponen al movimiento medio del aire, los cuales son
29referidos, presenciados y percibidos por la tripulación o pasajeros de la aeronave
(40).
Viento: Movimiento del aire con respecto a la superficie de la tierra. Excepto cuando
se advierta lo contrario, solo se considera su componente horizontal (40).
Otras condiciones; fenómeno de iluminación: Se refiere al deslumbramiento por
los rayos del sol, ocurrido generalmente en los horarios crepusculares (matutino o
vespertino). Este trastorno visual es transitorio y es provocado por la exposición
repentina a una intensidad de luz mayor a la que el ojo está adaptado. Puede
provocar la falsa sensación de ‘desaparición’ del objeto que se estaba mirando,
pudiendo demorar desde algunos segundos hasta 2 a 3 minutos en recuperarse
(41).
1.6.4. Manifiesto de peso y balance
Son los procedimientos para la preparación de la carga de la aeronave, respaldado
por la documentación para tal fin, donde se constata la distribución de los pasajeros,
carga y equipaje con sus respectivos pesos. Este manifiesto debe estar aprobado
por el despachador y por el explotador o la empresa. Un error frecuente es
sobrecargar la aeronave, generando sobrepeso de esta (42). Cuando se diligencia
inadecuadamente el manifiesto de peso y balance, el informe de accidente lo
describe en las conclusiones como ‘incorrecto’.
1.6.5. Mantenimiento
Son los procedimientos requeridos por la autoridad aeronáutica de que la aeronave
se ha sometido al mantenimiento según las horas de vuelo de los componentes, o
cualquier otra reparación que se requiera para que pueda volar con seguridad. El
mantenimiento está respaldado por las bitácoras y la documentación por la cual se
certifica que los trabajos a los que se refiere, han sido concluidos de manera
satisfactoria, bien sea de conformidad con los datos aprobados y los procedimientos
descritos en el manual de procedimientos del organismo de mantenimiento o según
un sistema equivalente. El explotador demostrará que, personal competente,
instalaciones adecuadas y equipos (incluyendo repuestos, suministros y materiales)
se encuentran disponibles para proveer servicios de escala apropiados,
mantenimiento a los aviones y equipo auxiliar (43). Cuando se encuentran fallas o
procedimientos inadecuados en los procesos de mantenimiento, el informe de
accidente lo describe en las conclusiones como ‘incorrecto’.
301.7. Clasificaciones y características de
importancia ante la ocurrencia de Accidentes
aéreos
1.7.1. Accidente aéreo
Según la OACI y la NSTB un accidente aéreo es un “evento asociado al
funcionamiento de una aeronave que ocurre entre la hora en que cualquier persona
la aborda con la intención de un desplazamiento aéreo, hasta el momento en que
todas las personas hayan desembarcado y en el que cualquier persona sufra muerte
o lesiones graves como resultado de estar en o sobre la aeronave o por contacto
directo con la operación aérea. Además, la aeronave recibe daños sustancias o se
considera pérdida” (44). Los accidentes aéreos se clasifican de la siguiente forma:
Accidente por pérdida de casco: Un accidente en el que el daño de la aeronave
no es reparable, o es tan significativo el daño que no se considera operacionalmente
seguro repararla. Los accidentes por pérdida de casco incluyen aquellos en los
cuales la aeronave desaparece, o si los restos son inaccesibles (7).
Accidente grave: Un accidente en el que se cumplen cualquiera de las siguientes
tres condiciones: La aeronave es destruida, hubo múltiples muertes, hubo una
fatalidad y la aeronave sufrió daños sustanciales (7).
Accidente mortal o fatal: Un accidente que causa una o más muertes a los
ocupantes de la aeronave con daños sustanciales de la misma (11, 15).
Accidente menor: Un accidente en el que la aeronave sufrió daños menores y no
causó ninguna muerte a los ocupantes, pero si lesiones graves (11, 15).
1.7.2. Nivel de lesiones de los ocupantes
Mortales o fatales: Cualquier lesión que resulta en muerte dentro de los 30 días
posteriores al accidente, o en el propio accidente (13).
Graves: La lesión grave se refiere a cualquier lesión que cumple los siguientes
criterios (13):
 Requiere hospitalización por más de 48 horas, iniciando dentro de los siete
primeros días de haberse infringido la lesión.
31 Resulta en fractura ósea. Excepto fracturas simples de huesos de los dedos
(manos o pies) y huesos de la nariz.
 Causa hemorragias graves, lesión de nervios, músculos o tendones.
 Implica cualquier órgano interno.
 Implica quemaduras de segundo o tercer grado, o cualquier quemadura
afectando más del 5% de la superficie corporal total.
Leves: Una lesión que requiere menos de dos días de hospitalización, hasta los
siete días después del accidente (13).
Ilesos: Que no recibió ningún daño a pesar de haber estado en peligro o de haber
estado involucrado en un accidente aéreo (13).
1.7.3. Nivel de daños de la aeronave
Destruida: La aeronave no es reparable, o si lo es, el precio de las reparaciones
excede el 50% del costo de la aeronave cuando era nueva (7,13).
Sustanciales o mayores: Daño o fallo que afecta negativamente la resistencia
estructural, el rendimiento o las características de vuelo de la aeronave y que
normalmente requeriría una reparación o sustitución importante del componente
afectado. No se consideran como daños sustanciales: la falla o el daño limitado a
un motor solamente, recubrimiento doblado o abollado, daño al tren de aterrizaje
(incluyendo ruedas y neumáticos), los alerones o las puntas de los planos (13).
Menores: Daños que no destruyen la aeronave ni causan daños sustanciales (13).
Ninguno: Cuando la aeronave resulta indemne posterior al accidente (13).
1.7.4. Taxonomía CICTT del tipo de accidente
La figura 14 muestra la distribución de las causas y fatalidades por ocurrencia según
la taxonomía del Equipo de Seguridad de la Aviación Comercial & Equipo de
Taxonomía Común de la OACI (del inglés Commercial Aviation Safety Team / ICAO
Common Taxonomy Team - CICTT), en la accidentalidad mundial de la aviación
comercial Jet desde 2009 hasta 2018. En esta clasificación, 1181 muertes a bordo
fueron de tipo Pérdida de Control de la Aeronave en vuelo (LOC-I), mientras que
poco menos de la mitad se trataron de accidentes del tipo Vuelo Controlado Contra
el Terreno (CFIT). En tercer lugar, encontramos accidentes del tipo Desconocido o
Incierto (UNK), seguido de Excursión de Pista (RE) (7).
32Figura 14. Fatalidades por tipo de Ocurrencia en accidentes de Aviación Jet Comercial, según
taxonomía CICT. Adaptado de: Statistical Summary of Commercial Jet Airplane Accidents,
2019-Boeing (7).
1.7.5. Causa probable de un Accidente
Según el Reglamento Aeronáutico Colombiano (RAC 114), por el cual se dictamina
la investigación de los accidentes de aviación, la causa (s) probable (s) es: aquellas
acciones, omisiones, acontecimientos, condiciones o una combinación de estos
factores que determinen la ocurrencia del accidente. La identificación de las causas
probables no implica la asignación de culpa ni determinación de responsabilidad
administrativa, civil o penal (15).
1.7.6. Factor contribuyente de un Accidente
De conformidad con el RAC 114, los factores contribuyentes son: las acciones,
omisiones, acontecimientos, condiciones o una combinación de estos factores, que,
si se hubieran eliminado, evitado o estuvieran ausentes, se habría reducido la
probabilidad de que el accidente ocurriese, o se habría mitigado la gravedad de las
consecuencias de éste. La identificación de los factores contribuyentes no implica
asignación de culpa ni determinación de responsabilidad administrativa, civil o penal
(15).
331.8. Definiciones
Aeronavegabilidad de una aeronave: Según el RAC 21, es el estado de una
aeronave, motor, hélice o parte de estos, que se ajusta a su diseño de tipo aprobado
y está en condiciones de operar de modo seguro. Lo anterior está respaldado por el
certificado de aeronavegabilidad, que es un documento público que expide la
UAEAC, o la autoridad aeronáutica del Estado de matrícula de una aeronave, en el
que se establece su condición de aeronavegabilidad (45). Cuando se considera que
la aeronave no cumple con los anteriores criterios, el informe de accidente lo
describe en las conclusiones como ‘no aeronavegable’.
Aptitud psicofísica: De conformidad con el RAC 67, la aptitud psicofísica de un
solicitante del personal aeronáutico es el estado de cumplimiento íntegramente con
los requisitos médicos reglamentarios de una clase de evaluación médica,
correspondiente al tipo de licencia y/o habilitación a ejercer. Lo anterior está
respaldado por el Certificado Médico Aeronáutico, el cual es un informe de aptitud
psicofísica que un médico examinador, de modo individual, somete a consideración
del médico evaluador de la UAEAC (46).
Aviación civil: Cualquier tipo de aviación diferente a la militar que se ocupa de las
operaciones aéreas civiles y es operado por el mismo tipo de personal.
Globalmente, la aviación civil consta de dos categorías: aviación comercial y
aviación general (47).
Aviación comercial: Es la aviación encargada del transporte regular comercial
realizado por compañías aéreas, cuyo propósito es el traslado aéreo de población
civil o de mercancías (mensajería o comercialización de productos) de manera
regular, es decir cumpliendo con un itinerario (47).
Aviación general: La aviación general se refiere a todos los vuelos que no están
comprendidos en la aviación comercial, es decir no hacen parte de las compañías
aéreas, pero que de igual forma se pueden encargar del transporte regular o no de
personas. Los vuelos de aviación general conciernen el empleo de aeronaves que
van desde planeadores, ultraligeros y para-motores hasta vuelos de cargueros de
itinerario no regular. También hacen parte de esta categoría la acrobacia aérea, la
fumigación y los servicios aéreos de rescate no militares, entre otros. Como
34resultado, la mayoría de los vuelos del mundo hacen parte de la aviación general
(47).
Continuidad de la tripulación: Regularidad en la frecuencia de ejecución de las
operaciones aéreas y de vuelo por parte del piloto o la tripulación (46). Una baja
continuidad puede afectar el desempeño humano. Cuando se consideran
observaciones de relevancia sobre la continuidad del piloto o las tripulaciones, el
informe de accidente lo describe en las conclusiones como ‘continuidad baja’.
Desempeño humano (tripulación): Se define como las capacidades y limitaciones
humanas que repercuten en la seguridad y la eficiencia de las operaciones
aeronáuticas. La industria aeronáutica es un sistema productivo complejo que
requiere de la contribución humana en sus diferentes procesos. La seguridad
operacional puede verse afectada por los múltiples e interrelacionados
componentes del desempeño humano (19). Cuando se consideran observaciones
de relevancia sobre condiciones médicas u operacionales que afecten el
desempeño humano del piloto o las tripulaciones, el informe de accidente lo
describe específicamente en las conclusiones.
Error humano: Reason define el error humano como todas aquellas circunstancias
en las que una secuencia planificada de actividades mentales o físicas no logra el
resultado deseado y cuando estas fallas no pueden ser atribuidas a la casualidad
(26).
La Administración Nacional de la Aeronáutica y del Espacio (del inglés National
Aeronautics and Space Administration - NASA), lo define como cualquier acción de
falla no intencionada o deseada por el ser humano en realizar una operación
prescrita dentro de límites específicos de precisión, secuencia o tiempo y que no
produce el resultado esperado, o que ha conducido o tiene el potencial de conllevar
a un desenlace deletéreo en la operación (48).
Experiencia de la tripulación: Es la experiencia obligatoria, como cursos de
repaso, horas de vuelo, verificación de competencia, cursos mandatorios, etc. que,
en un período de tiempo determinado, debe tener el titular de una licencia para
poder ejercer las funciones propias de sus habilitaciones o autorizaciones, según
sea aplicable (49). Cuando se consideran observaciones de relevancia sobre la
35experiencia del piloto o las tripulaciones, el informe de accidente lo describe en las
conclusiones como ‘Experiencia alta o experiencia baja del piloto’.
Factores humanos: Es el conjunto de capacidades y limitaciones del ser humano
en la interrelación con sus pares y los sistemas operativos (equipos, maquinaria,
infraestructura…) (12). En la industria de aviación, los factores humanos se
disponen a comprender cómo los humanos pueden integrarse de manera más
segura y eficiente con las diferentes tecnologías. Esa comprensión se transforma
seguidamente en mejorar el diseño de sistemas, capacitación del personal,
formulación de políticas o procedimientos para favorecer un desempeño más
seguro del ser humano en este entorno particular (50).
Falla activa: En el modelo del queso suizo propuesto por James Reason, las fallas
activas se refieren a los errores cometidos por el primer eslabón, es decir el personal
aeronáutico u operativo, inmerso en la operación o la tarea. Estos errores son
identificados inmediatamente y en su mayoría suelen ser menospreciados cuando
no se relacionan con un suceso adverso de alto impacto. Sin embargo, al ser
ominosos, por lo general son el orificio final que genera la ocurrencia secuencial de
un accidente aéreo (26,27)
Falla latente: Son fallas quiescentes de la organización, cuyos efectos negativos
pasan inadvertidos por la propia regulación del sistema. Sus consecuencias se
hacen evidentes cuando se combinan con otros factores o sus efectos superan los
otros niveles (26,27).
Fatalidad externa: Son las víctimas mortales que no se encontraban a bordo ni
tampoco hacían parte de la operación aérea, pero se vieron involucrados en el
accidente (7). De igual forma, se consideran los lesionados graves y leves externos,
acogiéndose a la clasificación presentada en la sección 1.7.1. Un ejemplo, son las
personas afectadas en tierra por la caída de una aeronave en un poblado
suburbano.
Grados de explotación de la aeronave: El explotador de una aeronave es la
persona, órgano o empresa que se dedica, o propone dedicarse, a la explotación
económica u operación de aeronaves. Los grados de explotación se refieren a las
36categorías que dispone la UAEAC para clasificar el tipo de operación aérea que se
esté desempeñando por los explotadores (51). La figura 15 representa de forma
comprensible los grados de explotación con las categorías correspondientes para
cada uno.
Figura 15. Grados de explotación de las aeronaves civiles colombianas. Categorización
construida en conjunto con el Grupo de Investigación de Accidentes de la Aerocivil y según lo
dispuesto en el RAC 45 (51).
Incidente: Ocurrencia que no sea un accidente, asociada con la operación de una
aeronave y que afecta o podría afectar la seguridad operacional aérea (11).
Proeficiencia de la tripulación: Son las competencias y habilidades que conforme
a los reglamentos se exige a los pilotos poseer idoneidad en la realización de las
operaciones aéreas. Un piloto puede tener vasta experiencia, pero no ser
proeficiente. Por ejemplo, al ser reubicado para volar otra aeronave requiere cursos
de habilitación y chequeo en el nuevo aparato para pilotearlo de forma segura. La
proeficiencia es compleja y multifacética, normalmente incluye: 1. Competencia e
idoneidad suficiente y necesaria derivada del entrenamiento y la práctica; 2. La
relación entre los intervalos de entrenamiento y la competencia de los pilotos; 3.
Calidad del entrenamiento de vuelo; 4. Experiencia general del piloto; 5. La relación
37entre las horas de vuelo del piloto y la destreza en la aeronave en particular (52).
Cuando se consideran observaciones de relevancia sobre la proeficiencia del piloto
o las tripulaciones, el informe de accidente lo describe en las conclusiones como ‘El
piloto Si o No era proeficiente’.
Regional UAEAC: Es la división geográfica colombiana de las seis regionales que
componen la UAEAC. Si bien es una división administrativa, que conforma el
organigrama de la institución, ya que la correspondencia entre las regionales y los
departamentos que incluye no siempre se cumple (Figura 20).
382. JUSTIFICACIÓN
La principal herramienta para el análisis de los accidentes aéreos es la investigación
de los mismos, cuyo propósito es su prevención en un futuro, mediante el
aprendizaje del error humano, de los equipos y sistemas aéreos (11). Los sistemas
de información Nacional de los accidentes aéreos distan del enfoque de los factores
humanos, al no implicarlos en los diferentes desenlaces del evento. Es claro que
son mencionados en los informes o en algún apartado de sus conclusiones, pero la
mayoría de ellos no tienen un enfoque investigativo sino descriptivo. Como
resultado, la información que allí reposa no es propicia para un análisis científico del
error humano, por lo que la emisión de recomendaciones a esta problemática se
vuelve dispendiosa, poco previsible y con bajo impacto en la prevención de eventos
futuros (9).
HFACS surge como una herramienta para develar el error humano implicado en los
accidentes de aviación en el ámbito militar. Luego de poner en evidencia al error
humano y al aplicar los correctivos necesarios, los resultados fueron tan
beneficiosos que el uso de HFACS se expandió al análisis de los accidentes de la
aviación civil y entre compañías aéreas, no sólo en los Estados Unidos, sino en el
resto del mundo (16). En la actualidad la herramienta es ampliamente utilizada en
la investigación de la accidentalidad aérea mundial, con una adecuada validez
interna y externa, por lo cual se considera una de las mejores alternativas para
analizar lo referente a la causalidad del error humano implicado en los accidentes
aéreos (3).
Investigaciones previas sobre las implicaciones de los factores humanos en la
aviación del Nacional han establecido su relación en la génesis de la accidentalidad
aérea (9). Por otra parte, un estudio de hace más de una década implementó la
taxonomía HFACS al analizar un periodo de tres años, sólo a la modalidad de taxi
aéreo, es decir vuelos rentados que son una parte de las operaciones de la aviación
general (37). Por tanto, se hace necesario ampliar los resultados extendiendo el
periodo de tiempo, al igual que incluir las demás modalidades de aviación civil.
Posteriormente, comparar los diferentes momentos de la aviación Nacional, al
examinar informes de accidentes más precisos y detallados; en pro de objetivar y
dirigir las intervenciones pertinentes de la seguridad operacional, en base al análisis
de los accidentes ocurridos en Colombia durante la última década.
393. OBJETIVOS
3.1. Objetivo general
Analizar el Factor Humano como causal de los accidentes de aviación civil en
nuestro país durante los años 2009 a 2018 mediante la aplicación de la herramienta
“Human Factors Analysis and Classification System” – HFACS.
3.2. Objetivos específicos
 Determinar cuál es la presentación y prevalencia de los factores humanos en
los diferentes niveles de error en la accidentalidad aérea civil colombiana
durante el periodo estudiado.
 Comparar la participación del factor humano en la accidentalidad aérea local
con estudios previos del país y el mundo.
 Brindar recomendaciones basadas en los resultados de la aplicación de
HFACS, para así lograr la gestión e intervenciones objetivas por parte de los
entes reguladores.
 Describir el contexto de ocurrencia de la accidentalidad aérea en la aviación
civil colombiana, mediante los datos obtenidos de los informes de accidentes.
 Determinar la utilidad del instrumento en explicar la contribución del factor
humano en la accidentalidad aérea del país.
404. METODOLOGÍA
4.1. Método
La metodología aplicada en este trabajo de investigación es de tipo observacional,
descriptivo de corte. Se recopilarán los informes de accidentes de aviación civil
ocurridos en el territorio colombiano que cumplan con los criterios de inclusión entre
enero de 2009 a diciembre de 2018.
4.2. Recolección de la información
Los informes de accidentes se obtuvieron a partir de la base de datos de la
Aeronáutica Civil, disponibles en su página web oficial. Se realizaron consultorías
virtuales con los integrantes del GRIAA para complementar la información.
4.3. Lugar de ejecución y marco temporal
El estudio se realizó en la ciudad de Bogotá. Las asesorías por parte del director del
trabajo de grado y los co-asesores se realizaron en su mayoría mediante modalidad
virtual.
4.4. Población y muestra
Universo y población: Informes de accidentes disponibles en la página web oficial
de la Aeronáutica Civil, entre los años 2009 a 2018.
Muestra: Informes que cumplían los criterios de inclusión y exclusión.
414.4.1. Criterios de inclusión
Se incluyen todos los reportes de accidentes en la aviación civil ocurridos en el
territorio colombiano entre el 2009 y 2018, investigados por el GRIAA. Se incluirán
accidentes que impliquen aeronaves con matrículas cuyo origen no sea nacional, o
que cubran rutas que involucren un destino u origen internacional, siempre y cuando
ocurran dentro del territorio colombiano.
Estos informes están disponibles en la página web oficial de la entidad, bajo la
dirección del Grupo de Investigación de Accidentes de la UAEAC. Los informes son
de consulta pública y sólo se incluirán aquellos que estén fallados y a término de
resolución.
4.4.2. Criterios de exclusión
Se excluyen accidentes que cuenten con informes preliminares o reportes no
fallados. Así mismo se excluyen incidentes graves, accidentes cuya causa sea
indeterminada, aquellos que involucren o estén relacionados con secuestro, actos
criminales (sabotaje, narcotráfico, transporte ilegal), suplantación de identidad o
falsedad de documentos. Igualmente se excluyen accidentes no analizados por el
GRIAA, o los ocurridos fuera del territorio nacional sin importar que incluyan
aeronaves colombianas.
Por otra parte, la Herramienta HFACS tiene limitaciones respecto a la codificación
y las características de ocurrencia de algunos accidentes, así el factor humano esté
inmerso dentro de las causas de este. Por tanto, se excluyen los accidentes que se
consideren No Codificables por el co-asesor experto en la herramienta, al igual los
accidentes que no tenga una Falla Activa codificable por HFACS.
4.5. Definición de variables
4.5.1. Variables demográficas
Las variables demográficas de la población accidentada, así como las variables
operacionales y relacionadas con el accidente fueron extraídas de los informes de
accidentes y depositadas en formato tipo formularios de Microsoft Excel ®. La tabla
5, define las variables demográficas implementadas en el estudio.
42Tabla 5. Definición de variables demográficas.
Variable Definición Sub variable Indicadores o Tipo
categorías
Variables Piloto Edad del piloto 15-100 años Cuantitativa
Demográficas continua
de la
Licencia - Nominal
Población
Politómica
accidentada
Horas de vuelo Numérico en horas Cuantitativa
continua
Estado de licencia Vigente-Inactiva Nominal
Dicotómica
Estado del Certificado Vigente - Vencido Nominal
Aeromédico Dicotómica
Personas a bordo Tripulación Numérico Cuantitativa
continua
Pasajeros Numérico Cuantitativa
continua
Nivel de lesiones
Lesionados mortales Numérico Cuantitativa
continua
Lesionados graves Numérico Cuantitativa
continua
Lesionados leves/ilesos Numérico Cuantitativa
continua
Lesionados externos Numérico Cuantitativa
continua
Total de lesionados (fatales, Numérico Cuantitativa
graves y leves/ilesos) continua
Variables Aeronave Matrícula de la aeronave Nacional o Nominal
Operacionales internacional dicotómica
Y las Fabricante - Nominal
relacionadas Politómica
con el
Tipo de aeronave Ala fija- Ala Nominal
accidente
rotatoria Dicotómica
Total horas de vuelo Numérico Cuantitativa
continua
Primer grado de explotación - Nominal
de la aeronave dicotómica
Segundo grado de explotación - Nominal
de la aeronave Politómica
Tercer grado de explotación - Nominal
de la aeronave Politómica
Hora de ocurrencia del - Cuantitativa
Datos del evento
accidente continua
Lugar de origen - Nominal
Politómica
43Lugar de destino - Nominal
Politómica
Regional UAEAC - Nominal
Politómica
Departamento - Nominal
Politómica
Ciudad/Municipio del - Nominal
accidente Politómica
Aeródromo implicado (si - Nominal
aplica) Politómica
Condiciones meteorológicas al Visuales (VCM) – Nominal
momento del accidente Instrumentos (IMC) Dicotómica
Fenómeno Meteorológico - Nominal
Politómica
Incendio al momento del Si - No Nominal
accidente Dicotómica
Conclusiones del
Aeronavegabilidad Aeronavegable – Nominal
informe
No Aeronavegable Dicotómica
Aptitud psicofísica de la Apto – No apto Nominal
tripulación Dicotómica
Afectaciones del desempeño - Nominal
humano Politómica
Proeficiencia de la tripulación Si - No Nominal
Dicotómica
Experiencia de la tripulación Alta-Baja-N/A Nominal
Dicotómica
Manifiesto de peso y balance Normal - Incorrecto Nominal
Dicotómica
Mantenimiento de la aeronave Normal – Incorrecto Nominal
Dicotómica
Taxonomía del tipo de - Nominal
accidente CICTT Politómica
Fase de vuelo en que ocurrió - Nominal
el accidente Politómica
Nivel de daños sufrido por la - Nominal
aeronave Politómica
4.5.2. Variables de la herramienta HFACS
Las variables por investigar son los diferentes tipos de error implicados y los
subniveles y niveles superiores a los que corresponden según la taxonomía de
clasificación HFACS. Se asigna un nanocódigo para cada variable de cada nivel.
Se utilizan las categorías originales de la herramienta, es decir las publicadas en el
44idioma inglés y disponibles en la página web oficial de los desarrolladores (34).
Todas las variables son nominales politómicas (Tabla 6).
Tabla 6. Variables (tipo de error) según la taxonomía HFACS *(Nanocódigos)
(34).
Error type Sublevel Level
Decision Errors (DE) Errors (E) Unsafe Acts
(UA)
Skill-based errors (SBE)
Perceptual errors (PE)
Routine Violations (RV)
Exceptional Violations (EV) Violations (V)
Adverse Mental States (AMS) Condition of Preconditions
Operators for Unsafe Acts
Adverse Physiological States (APS)
(CO) (PUA)
Physical/Mental Limitations (PML)
Communications, coordination & Planning Personnel
(CC) Factors (PF)
Fitness for Duty (PR)
Physical Environment (PhyE) Situational
Factors (SF)
Techonological Envionment (TE)
Inadequate Supervision (IS) Supervisory
Factors (SvF)
Planned Inappropriate Operations (PIO)
Failed to Correct Know Problem (FCP)
Supervisory Violation (SV)
Resource Management (RM) Organizational
Influences (OI)
Organizational Climate (OC)
Operational Process (OP)
Causa probable de un Accidente: Se codificará mediante HFACS la causa
probable del accidente, teniendo en cuenta las definiciones de cada tipo de error
45específico (Ver definición de Causa probable en 1.7.5). La codificación se realiza en
un formulario de Microsoft Excel ® diseñada para tal fin. En la sección 4.6.2 se
explica el proceso de codificación.
Factor Contribuyente de un Accidente: Se codificará mediante HFACS los
factores contribuyentes de cada accidente, teniendo en cuenta las definiciones de
cada tipo de error específico (Ver definición de Factor contribuyente en 1.7.6). La
codificación se hace en un formulario de Microsoft Excel ® diseñada para tal fin En
la sección 4.6.2 se explica el proceso de codificación.
4.6. Análisis estadístico
La información fue recolectada de los informes de accidentes aéreos y fue
depositada en formato tipo formularios de Microsoft Excel ® específicamente
diseñados para ello. La matriz de codificación HFACS se dispuso en el formato por
niveles, empleando el mismo software: Nivel principal (UA, PUA, SvF, OI), Subnivel
(E, V, CO, PF, SF) y Tipo de error específico (ver Tabla 6).
4.6.1. Análisis estadístico demográfico
Para el análisis estadístico se empleó el programa Microsoft Excel ®. Se aplicó
estadística descriptiva para todos los datos. Se realizó test de normalidad de las
variables cuantitativas continuas. Respecto a algunas de las variables cualitativas
se hizo test binomial (en caso de tener dos categorías) para determinar si la
distribución era homogénea entre ellas. De igual manera para las variables
cualitativas categóricas y ordinales múltiples se empleó la bondad de ajuste chi
cuadrado (χ²), para determinar si la distribución dentro de los subgrupos de la
variable era homogénea.
4.6.2. Codificación mediante HFACS y análisis
estadístico
Una vez extraídos los datos básicos de cada ocurrencia, se procedió a realizar el
análisis de las causas de la accidentalidad de cada evento basado en la causa
probable y los factores contribuyentes registrados en el informe en función de la
herramienta HFACS. Se utilizó una matriz de codificación independiente con los
mismos niveles tanto para la causa probable (Matriz de Causa Probable -MCP-)
como para los factores contribuyentes (Matriz de Factores Contribuyentes -MFC -).
46La codificación de los accidentes fue realizada por el investigador principal quien
previamente fue capacitado para tal fin. Posteriormente los dos co-asesores
expertos en la herramienta revisaron la codificación de forma independiente y se
resolvieron las codificaciones que presentaron mayor controversia.
Codificación: Se determinó la presencia [-entradas- (mediante el número uno -1-)]
o ausencia [(mediante el número cero -0-)] de los diferentes tipos de errores de
HFACS enunciados en la causa probable y factores contribuyentes de los informes.
La falla activa de la causa probable de cada accidente, es decir los actos inseguros
(UA), siempre tuvo que contar con una codificación de al menos un nanocódigo. No
se utilizó ningún nanocódigo más de una vez en cada accidente para evitar la
sobresaturación del análisis de datos. El total de las variables o tipos de error
presentes se calcularon como porcentaje para reflejar la frecuencia de aparición de
las categorías de HFACS. Se desarrollaron tablas y graficas de frecuencia para
representar con qué frecuencia la accidentalidad global tiene una categoría de
HFACS asociada a él: Nivel principal, Subnivel y tipo de error específico.
475. CONSIDERACIONES ÉTICAS
Este trabajo fue aprobado por el comité de ética médica de la Facultad de Medicina
de la Universidad Nacional de Colombia en el Acta de evaluación N° 023 -289 del
21 de noviembre de 2019.
De acuerdo con la Resolución Nº 008430 de 1993, por la cual se establecen las
normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud en
nuestro país y a la cual se acoge la Universidad Nacional de Colombia; el trabajo
titulado: Análisis de la accidentalidad aérea civil colombiana (2009 al 2018)
mediante la herramienta “Human Factors Analysis and Classifcation System” –
HFACS, es un trabajo de investigación que clasificaría como investigación sin riesgo
según el artículo 11, siendo este un estudio que emplea investigación documental
retrospectiva, donde se hace revisión de datos documentados en informes o
reportes de accidentes de aviación y no se realiza ninguna intervención o
modificación intencional de las variables biológicas, fisiológicas, psicológicas o
sociales de los individuos.
Se relacionan los artículos a los que se hace mención y aplican para
esta investigación.
ARTICULO 11. Para efectos de este reglamento esta investigación se clasifica en
la siguiente categoría:
Investigación sin riesgo: Son estudios que emplean técnicas y métodos de
investigación documental retrospectivos y aquellos en los que no se realiza ninguna
intervención o modificación intencionada de las variables biológicas, fisiológicas,
sicológicas o sociales de los individuos que participan en el estudio, entre los que
se consideran: revisión de historias clínicas, entrevistas, cuestionarios y otros en los
que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta.
PARÁGRAFO PRIMERO. En el caso de investigaciones con riesgo mínimo, el
Comité de Ética en Investigación de la institución investigadora, por razones
justificadas, podrá autorizar que el Consentimiento Informado se obtenga sin
formularse por escrito y tratándose de investigaciones sin riesgo, podrá dispensar
al investigador de la obtención de este.
486. RESULTADOS
Se revisaron un total de 173 accidentes de aviación ocurridos entre el periodo
establecido en el estudio. Inicialmente se excluyeron tres accidentes debido a que
contaban con informes preliminares. Posteriormente cuatro de los accidentes
estaban relacionados con actuaciones criminales, específicamente: Atentado
terrorista (un accidente), maniobra evasiva por hostigamiento (un accidente) y
explosión de carga externa (dos accidentes). Un accidente fue excluido por estar
relacionado con suplantación de la identidad del piloto. Finalmente, un accidente
presentaba causas indeterminadas en su ocurrencia.
A los 164 accidentes resultantes se le realizó la codificación mediante HFACS. Sin
embargo, como se menciona en los criterios de exclusión, la herramienta tiene
limitaciones respecto a la codificación de algunos accidentes por sus características
de ocurrencia; por ejemplo, aquellos que involucraban semovientes en la pista
(animales, personas u otros vehículos en movimiento) y que resultaron en un
accidente, fueron excluidos ya que HFACS no permite la codificación del error
humano externo a la operación aérea. Fueron siete los informes de accidentes que
cumplían con este criterio de exclusión. Por otro lado, la aplicación de la herramienta
exige la existencia de una falla activa codificable en la causa probable descrita en
informe del accidente. Fueron 21 accidentes que no cumplían con este criterio, por
lo que fueron excluidos del estudio. En síntesis, se excluyeron 37 informes de
accidentes de aviación civil, contando con una muestra para el estudio de 136
(Figura 16). Se calculó el tamaño de la muestra necesaria con un margen de error
del 5%, heterogeneidad del 50% y un nivel de confianza del 95%, dando como
resultado 120 informes mínimo-necesarios para realizar el estudio.
Figura 16. Accidentes excluidos del estudio y total de la muestra.
496.1. Caracterización demográfica de la
accidentalidad
Los resultados que se presentan a continuación corresponden a los 136 informes
de accidentes de aviación civil colombiana a los que se aplicó la codificación
mediante la herramienta HFACS.
Debido a que el estudio se realizó en base a la accidentalidad aérea civil
colombiana, la mayor proporción de las aeronaves involucradas eran de
nacionalidad colombiana (n= 125; 92%), seguido de las aeronaves de origen
estadounidense (n=7; 5%) Tabla 7.
Tabla 7. Porcentaje de accidentalidad según nacionalidad de la matrícula.
País de matricula n=Accidentes % Porcentaje
Bolivia 1 0.7 %
Brasil 1 0.7 %
Canadá 1 0.7 %
Colombia 125 91.9 %
Estados Unidos 7 5.1 %
México 1 0.7 %
6.1.1. Accidentalidad según los años y meses de
ocurrencia
Se registró la accidentalidad en el territorio colombiano entre 2009 al 2018,
encontrándose la siguiente distribución por años. Los años con mayor proporción
de accidentalidad fueron el año 2016 con 22 (16%) accidentes, el año 2015 con 18
(13%) accidentes y el año 2017 con 16 (11%) accidentes. Por el contrario, los años
con menor proporción de accidentalidad fueron el año 2012 con 9 (6%) accidentes
y el año 2018 con 8 (5%) accidentes. Las proporciones por año no evidenció una
diferencia significativa entre ellas p >0,05 (Figura 17).
5025
22
setnedicca
20 18
16 16
14
15
12
11
10 9 ed
10 8
oremúN
5
0
Año de ocurrencia
Figura 17. Accidentalidad según los años de ocurrencia.
En el análisis estadístico de la accidentalidad aérea por mes se encontró que la
mayoría de ellos se produjeron durante los meses de agosto y noviembre (n=15,
11%; n=17, 12%). Los meses de mayo, junio, julio y diciembre representaron el 10%
cada uno (n=13). Si bien la distribución de la accidentalidad por meses es
ciertamente equitativa sin diferencias significativas entre sus proporciones (p=03),
se presentó el menor número de accidentes entre los meses de enero y marzo
(Figura 18)
17
18
15 16 setnedicca
13 13 13 13
14
12
11 11
12
10
7 8 ed
6
5 6 oremúN
4
2
0
Mes de ocurrencia
Figura 18. Accidentalidad según los meses de ocurrencia.
516.1.2. Accidentalidad según la hora del día
Se evidenció que 25% de los accidentes ocurren desde las 0 a las 9 horas, el 50%
han ocurrido antes de las 13 horas y el 75% sucedió en el transcurso de las primeras
15 horas del día. Por otra parte, al visualizar la proporción de accidentes según la
hora del día, se evidencia que las horas con mayor prevalencia de accidentalidad
fueron las 15 horas con 16 (11%) eventos, seguido de las 7, 10 y 13 horas con 13
(9%) accidentes cada una; las horas nocturnas y de madrugada son aquellas con
menor prevalencia (Figura 19). La diferencia entre las distribuciones de la
accidentalidad según las horas del día es estadísticamente significativa con una p
<0,001.
Al categorizar la accidentalidad en horas antes y después del medio día,
encontramos que la proporción de la accidentalidad fue 46,3% y 53,7%,
respectivamente. Si consideramos la ocurrencia según la distribución de las horas
del día, podemos decir que alrededor del 77% de los accidentes ocurrieron en plena
luz del día (entre las 8 horas a 16:59 horas), el 21% ocurrieron en los intervalos
crepusculares, es decir antes de la salida o después de la puesta del Sol (crepúsculo
civil matutino: entre las 6 horas a 7:59 horas; crepúsculo civil vespertino: entre las
17 horas a 18:59 horas) y sólo el 2% ocurrieron en horas de la noche.
18
16
16
14 13 13 13 setnedicca
12 12 12
12 11
10
10
ed
8 7 7
6 oremúN
6
4
2 1 1 1 1
0
Hora de la ocurrencia
Figura 19. Accidentalidad según la hora del día en su ocurrencia.
526.1.3. Ubicación de la accidentalidad
La distribución de la accidentalidad según la ubicación regional del evento se
representó de la siguiente manera:
Las tres regiones de la UAEAC con mayor proporción de accidentalidad son: Meta
con 24%, seguido por Antioquia con un 20% y Cundinamarca con un 19%. Por el
contrario, la región con menor accidentalidad fue el Valle con un 9%. La diferencia
en las proporciones para la accidentalidad según las regiones es significativa con
una p= 0,01 (Tabla 8).
Tabla 8. Porcentaje de accidentalidad según la
Regional de la UAEAC.
Regional UAEAC n=Accidentes % Porcentaje
Antioquia 28 20.6 %
Atlántico 19 14.0 %
Cundinamarca 27 19.9 %
Meta 33 24.3 %
Norte de Santander 16 11.8 %
Valle 13 9.6 %
Figura 20. Ubicación geográfica de
las regionales de la UAEAC en
Colombia (53).
Al verificar la distribución de la accidentalidad en los 32 departamentos de Colombia,
encontramos que los departamentos con mayor accidentalidad fueron: En primer
lugar, Antioquia con un 14%; seguido del Meta con un 10%, tercero Santander con
un 9%; cuarto Cundinamarca y el Valle del cauca con un 8% cada uno. Por otra
parte, múltiples departamentos aportan un porcentaje inferior a la accidentalidad
global, como son: Amazonas, Arauca, Atlántico, Caldas, Cauca, Guaviare,
Putumayo, Quindío y San Andrés y Providencia. No se registraron accidentes en:
Bolívar, Córdoba, Guainía, Huila, Nariño, Risaralda, Sucre. La diferencia en las
proporciones de accidentalidad entre los departamentos es significativa con una p<
0,001 (Figura 21).
Cabe mencionar que la proporción de accidentes ‘Fuera de Aeródromo’
corresponde a un 63%. Los aeródromos (Ad.) más frecuentemente implicados en
las inmediaciones de sus instalaciones fueron los siguientes (entre paréntesis el
53porcentaje y la ciudad al cual pertenecen): Ad. La Vanguardia (3.7%; Villavicencio),
Ad. Guaymaral (2.9%; Chía), Ad. Yariguíes (2.2%; Barrancabermeja), Ad. Alfonso
Bonilla Aragón (1.5%; Cali), Ad. José Celestino Mutis (1.5%; Bahía Solano) y Ad.
Santiago Villa (1.5%; Girardot). La pista más frecuentemente implicada fue la Pista
La Amalia (1.5%; Ciénaga Magdalena). El resto de los aeródromos y pistas
representaron menos del uno por ciento de la accidentalidad. De los eventos
ocurridos en aeródromos o pistas (n=50), representaron el 70 y 30%
respectivamente. Según el origen del vuelo los accidentes encontramos que las tres
ciudades con mayor proporción de despacho de aeronaves que se accidentaron
fueron: Chía (7%), Medellín (5%) y Villavicencio (3%). Finalmente, como era de
esperarse la mayor proporción de accidentes aéreos fueron vuelos nacionales (n=
130; 95%).
Antioquia
Meta
Santander
Valle del Cauca
Cundinamarca
Tolima
Casanare
Magdalena
Chocó
Vaupés
otnematrapeD
La Guajira
Cesar
Vichada
Norte de Santander
Caquetá
Boyacá
San Andrés y Providencia
Quindío
Putumayo
Guaviare
Cauca
Caldas
Atlántico
Arauca
Amazonas
0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16%
Porcentaje de accidentalidad
Figura 21. Porcentaje de accidentalidad por departamentos.
546.1.4. Accidentalidad según el grado de explotación de
la aeronave
Al tener presente el nivel de categorías de explotación de la aeronave, se encuentra
lo siguiente (Tabla 9).
Primer grado de explotación: La proporción de accidentalidad de la aviación civil
comercial es del 73% y es estadísticamente diferente a la proporción de la aviación
civil privada o general (26%) (p<0,001) (Figura 22).
26,5%
73,5%
Aviación civil comercial Aviación civil privada (general)
Figura 22. Distribución de la accidentalidad según primer grado de explotación de la aeronave.
Segundo grado de explotación: Los trabajos aéreos especiales, transporte aéreo no
regular, aviación general y transporte aéreo regular tienen una proporción de 35%,
33%, 26% y 4% respectivamente. La diferencia en estas proporciones es
estadísticamente significativa (p <0,001).
Tabla 9. Porcentaje de accidentalidad y nivel de lesiones según los grados de
explotación de las aeronaves.
Primer grado Accidentalidad Nivel de lesiones, n (%) Accidentes
total, n (%) fatales, n (%)
Mortales Graves Leves/ilesos
Aviación civil comercial 100 (73.5) 183 (82.2) 51 (78.5) 501 (92.3) 37 (70)
Aviación civil privada 38 (17.2) 14 (21.5) 42 (7.7) 16 (30)
36 (26.5)
(General)
Segundo Grado n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
Aviación general 36 (26.5) 38 (17.2) 14 (21.4) 42 (7.7) 16 (30.2)
55Trabajos aéreos 20 (9) 4 (6.2) 34 (6.3) 14 (26.4)
48 (35.3)
especiales
Transporte aéreo no 156 (70.6) 36 (55.4) 123 (22.7) 21 (39.6)
46 (33.8)
regular
Transporte aéreo 7 (3.2) 11 (16.9) 344 (63.4) 2 (3.8)
6 (4.4)
regular
Tercer Grado n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
Aviación agrícola 43 (32) 10 (4.5) 3 (4.6) 31 (5.7) 10 (18.9)
Aviación ejecutiva 6 (4) 13 (5.9) 0 (0) 11 (2.0) 3 (5.7)
Aviación privada 12 (9) 14 (6.3) 11 (16.9) 10 (1.8) 7 (13.2)
Carga 3 (2) 5 (2.3) 1 (1.5) 7 (1.3) 1 (1.9)
Centros de Instrucción 18 (13) 11 (5.0) 3 (4.6) 21 (3.9) 6 (11.3)
Chárter 41 (30) 151 (68.3) 35 (53.8) 98 (18) 20 (37.7)
Chárter Ambulancia 4 (3) 5 (2.3) 1 (1.5) 23 (4.2) 1 (1.9)
Otros TAE 5 (4) 10 (4.5) 1 (1.5) 3 (0.6) 4 (7.5)
Pasajeros 4 (3) 2 (0.9) 10 (15.4) 339 (62.4) 1 (1.9)
TOTAL 136 (100) 221(100) 65 (100) 543 (100) 53 (100)
Tercer grado de explotación (Figura 23): La aviación agrícola proporciona un 32%
de la accidentalidad, los vuelos chárteres un 30%, los centros de instrucción aportan
un 13% y la aviación privada contribuye con un 12%. Por el contrario, las otras
categorías contribuyen menos del 5% cada una, como son la aviación ejecutiva,
otros TAE, chárter ambulancia, pasajeros y carga. La diferencia entre estas
proporciones es estadísticamente significativa con un valor de p <0,001.
Aviación agrícola 32% nóicatolpxe
Chárter 30%
Centros de Instrucción 13%
Aviación privada 9%
Aviación ejecutiva 4% ed
Otros TAE 4% odarg
Pasajeros 3%
Chárter Amb. 3% recreT
Carga 2%
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%
Porcentaje de accidentalidad
Figura 23. Porcentaje de accidentalidad según el tercer grado de explotación de la aeronave.
566.1.5. Personas a bordo en las aeronaves accidentadas
Con respecto a las personas a bordo de las aeronaves accidentadas, podemos
mencionar que de los 136 accidentes se contó con un total de 805 personas a bordo.
Por otra parte, hubo 24 lesionados externos, los cuales no pertenecían al personal
a bordo, pero se vieron involucrados en el accidente. En total hubo 829 implicados
en la accidentalidad (ver tabla 9).
Inicialmente se describirán los resultados del personal al bordo. Al considerarse por
vuelo, la mediana fue dos personas a bordo con un rango intercuartílico de dos, un
mínimo de una persona y un máximo de 158. A partir del percentil 60 se evidencian
tres personas a bordo y en el percentil 90 más de siete. Específicamente con la
tripulación se encuentra una mediana de un individuo con un rango intercuartílico
de una persona. Se cuenta con 2 tripulantes a partir del percentil 70. Por otra parte,
la mediana de pasajeros fue de 0, la tendencia de contar con un pasajero es a partir
del percentil 60. En el percentil 90, se evidencian cinco pasajeros o más (Tabla 10).
Tabla 10. Estadística descriptiva de las personas a bordo.
Tripulación Pasajeros Total
N 208 597 805
Mediana 1 0 2
Mínimo 1 0 1
Máximo 7 151 158
Percentil 10 1.00 0.00 1.00
Percentil 20 1.00 0.00 1.00
Percentil 30 1.00 0.00 1.00
Percentil 40 1.00 0.00 2.00
Percentil 50 1.00 0.00 2.00
Percentil 60 1.00 1.00 3.00
Percentil 70 2.00 2.00 3.00
Percentil 80 2.00 3.00 4.00
Percentil 90 2.00 5.50 7.00
57Al considerarse el nivel de lesiones de los ocupantes producido por el accidente,
encontramos que la mortalidad de personas a bordo tuvo una mediana de 0 con un
rango intercuartílico de un individuo. La cantidad máxima de fatalidades en un
accidente fue de 71, lo cual es un valor extremo fuera del común respecto a los otros
reportes. No hubo lesiones mortales hasta el percentil 60. El percentil 70 evidencia
un fallecimiento y el percentil 90 cuatro fallecimientos por vuelo. Respecto a las
personas heridas de gravedad tuvo una mediana de 0 personas con un rango
intercuartílico de 0, solo en el percentil 90 hay lesiones de gravedad en un sujeto
por vuelo.
Cabe destacar que al verificarse cada grupo de manera independiente su
comportamiento fue similar. Los tripulantes tuvieron una mediana de mortandad de
0 con un rango intercuartílico de una persona, también las tripulaciones gravemente
heridas tuvieron una mediana de 0 con un rango intercuartílico de un individuo. Los
pasajeros tuvieron una mediana de mortalidad de 0 con un rango intercuartílico de
0 personas y de igual forma se comporta la variable pasajeros heridos de gravedad.
(Tablas 11 - a, b, c)
Tabla 11. Estadística descriptiva del Nivel de lesiones del total de las personas
a bordo (a), de la tripulación (b) y los pasajeros (c).
a.
Mortales Graves Leves/ilesos
N 211 57 537
Mediana 0 0 1
Mínimo 0 0 0
Máximo 68 9 151
Percentil 10 0.00 0.00 0.00
Percentil 20 0.00 0.00 0.00
Percentil 30 0.00 0.00 0.00
Percentil 40 0.00 0.00 1.00
Percentil 50 0.00 0.00 1.00
Percentil 60 0.00 0.00 1.00
Percentil 70 1.00 0.00 2.00
Percentil 80 2.00 0.00 2.00
Percentil 90 4.00 1.00 4.50
58b.
Mortales Graves Leves/ilesos
N 69 18 121
Mediana 0 0 1
Mínimo 0 0 0
Máximo 4 2 6
Percentil 10 0.00 0.00 0.00
Percentil 20 0.00 0.00 0.00
Percentil 30 0.00 0.00 0.00
Percentil 40 0.00 0.00 0.00
Percentil 50 0.00 0.00 1.00
Percentil 60 0.00 0.00 1.00
Percentil 70 1.00 0.00 1.00
Percentil 80 1.00 0.00 1.00
Percentil 90 2.00 1.00 2.00
c.
Mortales Graves Leves/ilesos
N 142 39 415
Mediana 0 0 0
Mínimo 0 0 0
Máximo 68 9 151
Percentil 10 0.00 0.00 0.00
Percentil 20 0.00 0.00 0.00
Percentil 30 0.00 0.00 0.00
Percentil 40 0.00 0.00 0.00
Percentil 50 0.00 0.00 0.00
Percentil 60 0.00 0.00 0.00
Percentil 70 0.00 0.00 0.00
Percentil 80 1.00 0.00 1.00
Percentil 90 3.00 0.00 3.00
59Se registró una mortalidad de 211 personas a bordo (69 tripulantes), 57 heridos de
gravedad (18 tripulantes) y leves o ilesos 537 (121 tripulantes). Hubo 10 fatalidades
externas (1%), ocho personas gravemente heridas (1%) y seis con heridas leves
(1%) que no pertenecían al personal a bordo, pero se vieron involucrados en el
accidente (Figura 24). En total se contó con una mortalidad de 221 personas, 65
presentaron lesiones graves y 543 resultaron con lesiones leves o ilesos. Los datos
presentados en la tabla 9 se discrimina el nivel de lesiones por grado de explotación
y tienen como denominador el total de lesionados mortales, graves o leves/ilesos.
70% 66%
sadnoisel
60%
50%
50%
sanosrep
40%
30% 27%
17% ed
20% 15%
ejatnecroP
8% 8%
10% 5%
2% 1% 1% 1%
0%
Total de lesionados (a Tripulación Pasajeros Otros (lesionados
bordo y externos) externos)
Grupos poblacionales
Mortales Graves Ilesos/leves
Figura 24. Porcentaje del nivel de lesiones según los grupos poblacionales a bordo o externos.
En la figura 25 se muestra el nivel de lesiones según el tercer grado de explotación
de las aeronaves. La aviación tipo chárter fue el grado que registró mayor porcentaje
de víctimas mortales (68%) y lesionados graves (54%), al igual que de accidentes
fatales (38%). Por el contrario, el transporte regular de pasajeros fue el grado de
explotación que presentó la menor proporción de fatalidades (1%) y el mayor
número de lesionados leves o ilesos (62%); al igual que pocos accidentes fatales
(2%). La aviación agrícola, aunque representó sólo el 5% de las víctimas mortales,
contribuyó casi a la quinta parte de los accidentes fatales (19%). La aviación
privada, pese a que se encuentra en cuarto lugar de accidentalidad con un 9%,
otorga el 6% de víctimas mortales y el 13% de los accidentes fatales. Por su parte
los centros de instrucción ocupan el tercer lugar de accidentalidad con un 13%,
representan el 5% de víctimas mortales y el 11% de los accidentes fatales.
6080%
setnedicca
68%
70%
62%
60% 54%
50% y
sadanoisel
38%
40%
30%
selataf
12 00 %% 5%5%6%19% 18% 6%17% 1%15%
5% 5% 41 %1% 2%13% 6% 2%6% 5% 2% 1%8% 2%2%4% 2% 2% 2% 2% 1%2% sanosrep
0%
ed
ejatnecroP
Tercer grado de explotación
Mortales Graves Leves/ilesos Accidentes fatales
Figura 25. Porcentaje del nivel de lesiones y de accidentes fatales según el tercer grado de
explotación de las aeronaves.
Un accidente fatal o mortal es aquel que causa una o más muertes a los ocupantes
de la aeronave, con daños sustanciales o destrucción de esta. Al discriminar los
accidentes fatales y los no fatales, encontramos que correspondían al 39% (n=53)
y 61% (n=83), respectivamente. En el 100% de los accidentes fatales del presente
estudio, la aeronave presentó daños sustanciales o quedó destruida. En la tabla 9
y figura 25 se muestra la distribución de los 53 accidentes fatales discriminado por
grado de explotación.
6.1.6. Información del piloto al mando
La mediana de edad para los pilotos fue de 49 años con un rango intercuartílico de
19 años (valor máximo de 72 y un mínimo de 18 años). Las horas de vuelo
acumuladas tuvo una mediana de 3078 horas con un rango intercuartílico de 5691,
con un valor máximo de 25000 horas y un mínimo de 25 horas. (Tabla 12). Hubo
correspondencia con la edad del piloto y las horas de vuelo acumuladas.
61Tabla 12. Estadística descriptiva de la edad y horas de vuelo de los pilotos.
Edad Horas de vuelo
N = Pilotos 136 131
Faltantes 0 5
Mediana 49.0 3078
Mínimo 18 25.0
Máximo 72 25000
Shapiro-Wilk p < .001 < .001
Percentil 25 37.0 1030
Percentil 50 49.0 3078
Percentil 75 56.0 6721
La figura 26 muestra la distribución por decenios respecto a la edad del piloto al
mando de la aeronave, encontrándose que el 35% de los pilotos tenían entre 50 y
59 años y 20% tenían edades entre los 40 a 49 años, como las edades que
representaron una mayor proporción. Los pilotos menores de 20 años sólo
representaron un 2% de los accidentados (n=2).
40%
35% dade
35%
30% ed
25% sognar
20%
20% 17%
15%
15% 13%
ed
10% ejatnecroP
5% 2%
0%
Rango de edades
Figura 26. Distribución porcentual de los rangos de edad del piloto al mando.
62El tipo de licencia con mayor accidentalidad fue la licencia de piloto comercial (PCA)
con un 61%, seguida de la licencia de piloto comercial de helicóptero (PCH) con un
12%. Las demás licencias se vieron implicadas en menor medida. La diferencia de
proporciones es estadísticamente significativa con una p<0,001 (Figura 27). La
mayoría de las licencias se encontraban vigentes con una proporción del 98%
(n=134) y de igual manera, los certificados médicos con un 97% (n=133).
70% 61%
ed
60%
50% sopit
40%
saicnecil
30% ed
20% 12% 10% 8% 6% ejatnecroP
10% 2% 2%
0%
Tipos de licencia
Figura 27. Porcentaje de tipos de licencia en los pilotos accidentados.
6.1.7. Aeronaves implicadas
De los 136 accidentes, en cuanto al tipo de aeronave entendido por el tipo de ala de
sustentación, 119 ocurrieron en aeronaves de tipo ala fija (87,5%) y 17 en tipo ala
rotatoria (12,5%) (Figura 28). Las horas de operación de las aeronaves tuvieron una
mediana de 7498 horas con un rango intercuartílico de 6289 horas (valor máximo
de 10989 horas y mínimo de 4700 horas). Para el percentil 25, 50 y 75 las aeronaves
implicadas acumulaban 4.700, 7.498 y 10.9809 horas de vuelo. Cabe resaltar que
24 (17%) aeronaves se incendiaron al momento del accidente.
12,5%
Ala fija
Ala rotatoria
87,5%
Figura 28. Porcentaje de accidentalidad según el tipo de ala de sustentación de la aeronave.
63Al observar la distribución de los accidentes según el fabricante de las aeronaves
involucradas, encontramos que la mayoría de ellos ocurrieron en aeronaves de bajo
peso, generalmente usadas en aviación general. En efecto, las dos aeronaves más
frecuentemente envueltas en los accidentes analizados fueron las de los fabricantes
de Cessna con un 48% (n=65) y Piper con un 28% (n=29). La marca Bell Aircraft
(aeronave de ala rotatoria) fue la tercera aeronave más frecuentemente involucrada
en la accidentalidad con un 11% (n=15). La figura 29 muestra la distribución de los
10 fabricantes de aeronaves con más frecuencia de accidentalidad.
Aero Commander 1%
PZL-Mielec 2%
Cirrus 2% evanoreal
Beech Aircraft 2%
Mc Donnell Douglas 2%
ed
Boeing 3% etnacirbaF
Air Tractor 3%
Bell Aircraft 11%
Piper 21%
Cessna 48%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Figura 29. Porcentaje de las 10 aeronaves más frecuentemente involucradas según el
fabricante.
6.1.8. Condiciones meteorológicas
En lo que respecta a las condiciones meteorológicas reinantes durante los eventos,
se encontró que el 77% de las aeronaves accidentadas volaban en condiciones
meteorológicas visuales (VMC) y un 23% lo hacían en condiciones meteorológicas
instrumentales (IMC) (Figura 30).
64100%
77%
80%
60%
40%
23%
20%
0%
Condiciones Meteorológicas a la ocurrencia del accidente
VMC IMC
Figura 30. Porcentaje de las aeronaves accidentadas según las condiciones meteorológicas
al momento del accidente.
La proporción de los fenómenos meteorológicos presentes en los accidentes aéreos
fueron: formación nubosa 19%, precipitación 6%, actividad convectiva 5%, viento,
turbulencia y fenómenos de iluminación 2% cada uno. Fueron 36% de los
accidentes en los cuales se describieron fenómenos meteorológicos que pudieron
o no, tener alguna implicación en el desenlace del accidente. En el 64% de los
informes de accidentes no se registraron fenómenos meteorológicos de relevancia
(Figura 31).
19%
20%
18%
16%
14%
12%
10%
8% 6%
5%
6%
4% 2% 2% 2%
2%
0%
Formación Precipitación Actividad Viento Turbulencia Fenómeno de
nubosa convectiva iluminación
Figura 31. Proporción de los fenómenos meteorológicos implicados al momento del accidente.
656.1.9. Accidentalidad según la fase de vuelo y nivel de
daños de la aeronave
Analizando la distribución de la accidentalidad aérea por fase de vuelo, se evidenció
que el 24% (n=32) de los accidentes se presentaron durante la fase de crucero, en
la fase de maniobra ocurrieron 21% (n=28), la cual varía dependiendo de la
operación específica de cada accidente; en general evidenciándose en operaciones
de aplicaciones aéreas (aviación agrícola) y trabajos aéreos con carga externa
(eslinga), usualmente aeronaves de ala rotatoria. Durante la fase de aterrizaje
ocurrieron 18% (n=24) de los accidentes, 15% (n=21) en la fase de ascenso, 11%
(n=15) en el despegue, 10% durante la aproximación final y 2% en descenso. Al
reunir los porcentajes de las fases conocidas como el cono de aproximación
(despegue, aproximación final y aterrizaje) suman el 39% del total de accidentes.
No se presentaron accidentes durante la fase de rodaje (Figura 32). También
podemos apreciar el porcentaje de fatalidades por fase, siendo en la fase de
aproximación final donde se presentaron el 40% de víctimas mortales, seguido por
la fase de crucero (31%), ascenso (15%), maniobra (7%), despegue (5%), descenso
(2%) y aterrizaje (1%). Al reunir los porcentajes de fatalidades en las fases
conocidas como el cono de aproximación da como resultado un 46% del total de
fatalidades. Finalmente, fueron 53 los accidentes que cumplían con la definición de
accidente fatal. En la figura 30, se observa la totalidad en la distribución porcentual
de los accidentes fatales según la fase de vuelo. En la fase de crucero fue donde
ocurrió la mayor cantidad de accidentes fatales (43%), seguido de la fase de
maniobra (23%), ascenso (15%) y aproximación final (9%). El cono de aproximación
para los accidentes fatales arroja una sumatoria de ocurrencia del 15%.
50% 43%
45% 40%
40%
35% 31%
23 50 %% 15% 21% 23% 24%
18%
20% 15% 15%
15% 11% 10% 9%
7%
1 50 %% 5%4% 2%2%4%
1%2%
0%
Fases de vuelo
Porcentaje de accidentes Porcentaje de fatalidades Porcentaje de accidentes fatales
Figura 32. Porcentaje de la accidentalidad según la fase de vuelo.
66Las figuras 33 y 34 representan la distribución de la accidentalidad por fases de
vuelo de los dos grados de explotación mayormente accidentados, es decir la
aviación agrícola y la chárter. Para la primera, fueron 43 accidentes que representan
el 32% del total. Hubo 10 víctimas mortales (4.5%) y 10 accidentes fatales (19%)
para la aviación agrícola. El porcentaje se presenta sobre las cifras globales
registradas en la tabla 9. Para este grado de explotación, más del 50% de su
accidentalidad ocurrió en la fase de maniobra, al igual que la mayor cantidad de
víctimas mortales (n=8; 3.8%) y accidentes fatales (n=8; 15.1%). En las fases de
despegue, ascenso, aproximación final y aterrizaje no se registraron lesiones
mortales ni accidentes fatales. No se registraron accidentes en la fase de descenso
para la aviación agrícola.
18% 16,2%
15,1%
16%
14%
12%
10%
8%
5,1% 5,1%
6% 3,8% 3,8%
2,9%
4%
2% 0,9% 0,7% 1,5%
0%
Fases de vuelo
Porcentaje de accidentes Porcentaje de fatalidades Porcentaje de accidentes fatales
Figura 33. Porcentaje de la accidentalidad según la fase de vuelo para la aviación agrícola.
Con respecto a la aviación chárter, fueron 41 accidentes que representan el 30%
del total. Hubo 151 víctimas mortales (68.3%) y 20 accidentes fatales (37.7%) del
total. El porcentaje se presenta sobre las cifras globales registradas en la tabla 9.
La fase de aproximación para este grado de explotación contribuyó con el 35% de
las lesiones mortales, aunque sólo represente el 6% (n=3) de los accidentes fatales.
Por otro lado, la fase de ascenso y crucero tuvieron una distribución muy similar y
en buena parte contribuyen tanto al número de víctimas mortales y de accidentes
fatales.
6740% 35%
35%
30%
25%
20% 13%
14% 13%
15%
10% 4%4% 7% 11% 0,5% 7% 4% 4% 6% 5%
5% 2% 1% 2% 2%2%
0%
Fases de vuelo
Porcentaje de accidentes Porcentaje de fatalidades Porcentaje de accidentes fatales
Figura 34. Porcentaje de la accidentalidad según la fase de vuelo para la aviación chárter.
Analizando el nivel de daño a las aeronaves accidentadas, se encontró que la
mayoría resultaron con daños sustanciales en un 57% (n=78), seguido de la
destrucción de esta en un 40% (n=55). En menor proporción se encuentran los
daños menores y ninguno daño que aportan 2% y 1% (n=2 y n=1) respectivamente
(Figura 35).
2% 1%
40%
57%
Destruida Sustanciales Menores Ninguno
Figura 35. Porcentaje de los accidentes según el nivel de daños a la aeronave.
6.1.10. Conclusiones del informe
Al recopilarse la información sobre las conclusiones de los 136 reportes de la
UAEAC, se obtuvo los siguientes datos de las aeronaves siniestradas: El 3% (n=4)
68de estas no eran aeronavegables, el 12% (n=16) tuvieron un mantenimiento
incorrecto y un 10% (n=14) realizaron un inadecuado manifestó de peso y balance.
Concerniente a la tripulación podemos mencionar lo siguiente: el 2% (n=3) de los
pilotos no contaban con un certificado médico de ‘aptitud psicofísica’, el 14% (n=19)
de los ellos no eran proficientes en el desempeño de la aeronave piloteada al
momento del accidente. La continuidad de la tripulación se reportó como baja en un
12% (n=16). Según la descripción del informe con respecto a la experiencia del
piloto, se mencionó baja y alta experiencia en 19% (n=26) y 15% (n=20) de los
accidentes. Al contemplarse otros factores que pudieron afectar el desempeño
humano sólo se registró un 2% (n=2) del uso de alcohol y/o drogas, 2% (n=2)
presentaron fatiga y 1% (n=1) se les documentó alto riesgo cardiovascular.
6.1.11. Accidentalidad según la taxonomía CICTT
Basados en la taxonomía CICTT, los 136 accidentes se clasificaron de la siguiente
manera: un 23% corresponde a Pérdida de control en vuelo (LOC-I), 15% a Vuelo
controlado contra el terreno (CFIT), 11% a Operaciones a baja altitud (LALT), 11%
a Falla o mal funcionamiento del motor (SCF- PP), 7% a Pérdida de control en tierra
(LOC-G), 5% estaban relacionados con el Combustible (FUEL), 5% correspondían
a Colisión de aeronaves en vuelo (MAC). Con menos del 5% de la ocurrencia de la
accidentalidad contribuyeron las siguientes clasificaciones independientemente:
Contacto anormal con la pista (ARC), Colisión con obstáculo durante el despegue o
el aterrizaje (CTOL), Eventos relacionados con cargas externas (EXTL), Excursión
de la pista (RE), Fallo o mal funcionamiento de un sistema o componente diferente
al motor (SFN - NP), encuentro con Turbulencia (TURB), ejecutar un Vuelo en
condiciones meteorológicas instrumentales de forma no intencional (UIMC),
encuentro con cortante de viento o tempestad (WSTRW) y Otro tipo de eventos
(OTHR); la diferencia de proporciones es estadísticamente significativa con una
p<0,001 (Figura 36).
Fueron 53 los accidentes que cumplían con la definición de accidente fatal. En la
figura 35, se observa la totalidad en la distribución porcentual de los accidentes
fatales según la categoría de accidente. Al tener en cuenta esta distribución,
observamos que la mayoría de los accidentes fatales correspondieron a accidentes
tipo CFIT (34%), seguido de LOC-I (19%) y LALT (13%). No es despreciable el
porcentaje de accidentes fatales que aporta la categoría UIMC, con 8% del total. La
categoría FUEL, que representaba la mayor proporción en fatalidades, según esta
distribución sólo corresponde al 6% de los accidentes fatales.
6940%
.sedadilataf
35%
35% 34%
30%
y
25% setnedicca
23%
21%
20% 19%
16%
15%
15%
13% ed
11% 11% ejatecroP
10%
8%
5% 3% 6% 6% 7% 5% 6% 5% 5% 4% 4% 4% 4% 4% 4%4% 3% 2% 0,5% 2%
1% 3% 2% 2% 2% 1% 2% 1% 2%
1%
0%
Principales categorías de accidentes designados por CAST/OACI
Porcentaje del total de accidentes Fatalidades por tipo Porcentaje de accidentes fatales
Figura 36. Porcentaje de accidentes según la designación CICTT.
En la figura 37 se representa el porcentaje de lesiones mortales, graves y leves o
ilesas para cada categoría de accidente. Recordemos que en total fueron 221 los
fallecidos. La categoría FUEL es la que representa la mayor cantidad de fatalidades
(35%). En segundo y tercer lugar se encuentran respectivamente CFIT y LOC-I
(21% y 16%). Inversamente, la mayor proporción de los lesionados graves
corresponden a estas dos últimas categorías. La categoría de turbulencia fue la que
proporcionó el mayor número de lesionados leves o ilesos. Sin embargo, esto puede
ser debido a que los accidentes de transportes de pasajeros acarrean una gran
cantidad de personas a bordo, donde la mayoría de los ellos resultan implicados en
el accidente sin sufrir ningún daño o lesiones leves.
7045%
senoisel
40% 38%
35%
35% 33%
ed
30%
levin
25%
25%
23%
ed
21%
20% ejatecroP
16%
15%
12%
10%
10%
7% 8%
6% 6%
5% 3% 3% 2%4% 5% 3% 5% 2% 1%2%2% 4% 3% 0,4%3%3% 2%3% 0,5%1% 2%
1% 1% 2% 1% 0,4%
0%
Principales categorías de accidentes designados por CAST/OACI
Mortales Graves Ilesos/leves
Figura 37. Porcentaje de nivel de lesiones de los ocupantes según la designación CICTT.
6.2. Codificación y resultados tras aplicación de
la herramienta HFACS
La frecuencia de aparición para las categorías de los nanocódigos de cada nivel se
evaluó para cada uno de los 136 accidentes. Como se mencionó anteriormente son
dos matrices de codificación diferentes e independientes: Matriz de Causa Probable
(MCP) y Matriz de Factores Contribuyentes (MFC). Se calculó la frecuencia como
porcentaje de los códigos del nivel principal, subnivel y tipo de error.
6.2.1. Matriz de Causa Probable
En la matriz de codificación de la causa probable se obtuvieron 294 entradas, es
decir los factores causales relacionados con la accidentalidad aérea. Los Actos
Inseguros (UA) de la causa probable estuvieron presentes en el 58.5% de los
accidentes. Las Condiciones previas para actos inseguros (PUA) representaron el
7128.2%. En menor proporción la Supervisión insegura (SvF) y las Influencias
organizacionales (OI) correspondieron al 5.8% y 7.5% respectivamente (Tabla 13).
Teniendo en cuenta las categorías relacionadas directamente con el desempeño
humano (UA y PUA), se explican el 86.7% de la accidentalidad aérea civil.
Tabla 13. Porcentaje de las categorías principales de HFACS para la causa
probable.
Nivel principal HFACS Número de Porcentaje %
entradas
UA 172 58.5
PUA 83 28.2
SvF 17 5.8
OI 22 7.5
Total 294 100.0
La figura 38 representa la distribución porcentual de los niveles principales de
HFACS codificados para la causa probable de la accidentalidad aérea.
70%
58,5% sadartne
60%
50%
40% ed
28,2%
30% ejatnecroP
20%
10% 5,8% 7,5%
0%
UA PUA SvF OI
Nivel principal de HFACS
Figura 38. Porcentaje de entradas en el Nivel principal de HFACS de la causa probable.
Discriminando los subniveles de HFACS, se encontró que los errores (E)
corresponden al 45.2% de los factores causales codificados, seguido de las
violaciones (V) que representan el 13.3%. La tabla 14 proporciona la información
del número de entradas y el porcentaje de cada subnivel y los errores específicos
para cada uno de ellos.
72Tabla 14. Porcentaje de los subniveles y categorías de error HFACS.
Subnivel HFACS Tipo de error
Número Número
Porcentaje
Nanocódigo de Porcentaje Nanocódigo de
%
entradas entradas
DE 22 7.5
E SBE 98 33.3
133 45.2 PE 13 4.4
RV 28 9.5
V
39 13.3 EV 11 3.7
AMS 21 7.1
CO APS 5 1.7
29 9.9 PML 3 1.0
CC 13 4.4
PF
16 5.4 PR 3 1.0
PhyE 20 6.8
SF
38 12.9 TE 18 6.1
IS 6 2.0
Nivel PIO 10 3.4
principal de 17 5.8
SvF FCP 0 0.0
SV 1 0.3
RM 6 2.0
Nivel
principal de 22 7.5 OC 1 0.3
OI
OP 15 5.1
*Se incluyen los Niveles principales de SvF y OI con sus respectivos errores específicos para
la categoría.
La figura 39 representa la distribución porcentual de los subniveles de HFACS. Se
incluyen los niveles principales de la Supervisión insegura y las Influencias
organizacionales.
7350%
45,2%
45%
40%
sadartne
35%
30%
ed
25%
ejatnecroP
20%
15% 13,3% 12,9%
9,9%
10% 7,5%
5,4% 5,8%
5%
0%
E V CO PF SF Nivel PrincipalNivel Principal
SvF OI
Subniveles de HFACS (últimos dos son niveles principales)
Figura 39. Porcentaje de entradas en el Subnivel de HFACS de la causa probable.
Los errores basados en las habilidades (SBE) correspondieron al 33.3% del total de
la codificación, seguido de las violaciones rutinarias (RV) (9.5%) y los errores de
decisión (DE) (7.5%). De las condiciones previas para actos inseguros, los estados
mentales adversos (AMS) fueron el cuarto error más frecuentemente codificado y el
primero en el subnivel. Los factores ambientales (SF) representaron el 12.9%,
discriminando el entorno físico (PhyE) con 6.8% y el entorno tecnológico (TE) con
6.1% (Figura 40).
De los niveles superiores de HFACS, los procesos organizacionales (OP), se vieron
vinculados en el 5.1% de los accidentes, siendo la categoría de error más frecuente.
La planificación inapropiada de las operaciones (PIO) perteneciente al nivel de
Supervisión insegura, fue el segundo error más común de los niveles superiores
(3.4%). La falla en la corrección de un problema conocido (FCP) no tuvo
representación en la codificación en la MCP. En la figura 40, se ven representados
todos los tipos de errores específicos discriminando al nivel principal al cual
pertenecen.
7435% 33,3%
30%
sadartne
25%
20%
ed
ejatnecroP
15%
9,5%
10%
7,5% 7,1% 6,8%
6,1%
5,1%
4,4% 4,4%
5% 3,7% 3,4%
1,7% 2,0% 2,0%
1,0% 1,0%
0,3% 0,3%
0%
DE SBE PE RV EV AMS APS PML CC PR PhyE TE IS PIO FCP SV RM OC OP
Nanocódigos del tipo de errror
Figura 40. Porcentaje de entradas de cada tipo de error de HFACS de la causa probable.
6.2.2. Matriz de Factores Contribuyentes
En la matriz de codificación de los factores contribuyentes se obtuvieron 248
entradas, es decir los factores que pudieron contribuir al desenlace de los
accidentes. Contrario a la MCP, las Condiciones previas para actos inseguros fue
el nivel más frecuentemente codificado (35.5%). Los Actos inseguros estuvieron
presentes en el 23.8% de los accidentes. Opuesto a la MCP, los niveles superiores
representaron una mayor contribución en la codificación de la MFP, siendo la
Supervisión insegura con un 21.4% y las Influencias organizacionales con un 19.4%
(Tabla 15).
Tabla 15. Porcentaje de las categorías principales de HFACS para los factores
contribuyentes.
Nivel principal HFACS Número de Porcentaje %
entradas
UA 59 23.8
PUA 88 35.5
SvF 53 21.4
OI 48 19.4
Total 248 100.0
75La figura 41 representa la distribución porcentual de los niveles principales de
HFACS codificados para los factores contribuyentes de la accidentalidad aérea.
40%
35,5%
35% sadartne
30%
23,8%
25% 21,4%
19,4% ed
20%
ejatnecroP
15%
10%
5%
0%
UA PUA SvF OI
Nivel principal de HFACS
Figura 41. Porcentaje de entradas en el Nivel principal de HFACS de los factores
contribuyentes.
Diferenciando los subniveles de HFACS, se encontró que las condiciones del
operador corresponden al 19% de los factores contribuyentes codificados, seguido
de los errores que representan el 18.5%. La tabla 16 proporciona la información del
número de entradas y el porcentaje de cada subnivel y los errores específicos para
cada uno de ellos.
Tabla 16. Porcentaje de los subniveles y categorías de error HFACS.
Subnivel HFACS Tipo de error
Número
Número de Porcentaje
Nanocódigo Porcentaje Nanocódigo de
entradas %
entradas
DE 16 6.5
E 46 18.5 SBE 24 9.7
PE 6 2.4
RV 10 4.0
V 13 5.2
EV 3 1.2
AMS 18 7.3
CO 47 19.0 APS 3 1.2
PML 26 10.5
76CC 6 2.4
PF 6 2.4
PR 0 0.0
PhyE 24 9.7
SF 35 14.1
TE 11 4.4
IS 21 8.5
Nivel PIO 26 10.5
principal de 53 21.4
SvF FCP 3 1.2
SV 3 1.2
RM 14 5.6
Nivel
principal de 48 19.4 OC 4 1.6
OI
OP 30 12.1
La figura 42 representa la distribución porcentual de los subniveles de HFACS para
los factores contribuyentes. Se incluyen los niveles principales de la Supervisión
insegura y las Influencias organizacionales para una mejor visualización de las
proporciones.
35%
30%
sadartne
25%
21,4%
20% 18,5% 19,0% 19,4%
ed
14,1% ejatnecroP
15%
10%
5,2%
5%
2,4%
0%
E V CO PF SF Nivel PrincipalNivel Principal
SvF OI
Subniveles de HFACS (últimos dos son niveles principales)
Figura 42. Porcentaje de entradas en el Subnivel de HFACS de los factores contribuyentes.
Las fallas en los procesos organizacionales correspondieron al 12.1% del total de la
accidentalidad. Esta categoría de error pertenece al nivel de Influencias
77organizacionales. Seguidamente, la planificación inapropiada de las operaciones
del nivel de supervisión insegura obtuvo el 10.5% al igual que la categoría de
limitaciones físicas y mentales (PML). Los errores basados en habilidades y el
entorno físico fueron las categorías que ocuparon el tercer lugar en la codificación
de los factores contribuyentes con 9.7% cada uno.
La contribución de los niveles superiores predomina en la MFC. En la MCP, estos
niveles de HFACS sólo representaban el 13.3% del total de la codificación. Por el
contrario, su frecuencia dentro de los factores contribuyentes fue el 40.8%. No es
despreciable la representación de la supervisión inadecuada con un 8,5% y la falla
en la corrección de un problema conocido que no obtuvo representación en la MCP,
se encontró implicada en 1.2% de los factores contribuyentes de la accidentalidad.
En la figura 43, se ven representados todos los tipos de errores específicos
discriminando al nivel principal al cual pertenecen.
18%
16%
14%
12,1% sadartne
12%
10,5% 10,5%
9,7% 9,7%
10%
8,5% ed
8% 7,3% ejatnecroP
6,5%
5,6%
6%
4,4%
4,0%
4%
2,4% 2,4%
1,6%
2% 1,2% 1,2% 1,2%1,2%
0%
DE SBE PE RV EV AMS APS PML CC PR PhyE TE IS PIO FCP SV RM OC OP
Nanocódigos del tipo de errror
Figura 43. Porcentaje de entradas de cada tipo de error de HFACS de los factores
contribuyentes.
6.2.3. Aplicación de HFACS al personal con afectación
del desempeño humano
Como se mencionó en las conclusiones de los informes de accidentes se
describieron características puntuales que pudieron afectar el desempeño humano
de las tripulaciones. Estas fueron la falta de proeficiencia, baja experiencia y
continuidad para 19, 26 y 16 pilotos respectivamente. De igual forma se menciona
78la alta experiencia en 20 pilotos accidentados. Se aplicó la codificación HFACS para
la causa probable de estas poblaciones en particular, encontrando las siguientes
distribuciones.
Los Actos inseguros de la causa probable estuvieron presentes en más del 50% de
los accidentes. Los pilotos no proeficientes obtuvieron una frecuencia similar a la
observada globalmente (58%). Los que tenían alta experiencia fue discretamente
más baja con un 54%. Sin embargo, los pilotos con experiencia y continuidad baja
obtuvieron 69 y 68% respectivamente (Figura 44). Las Condiciones previas para
actos inseguros estuvieron en el rango entre el 24 al 35%, correspondiente con los
pilotos con baja experiencia y alta experiencia.
80%
69%68%
70% sadartne
58%
60% 54%
50%
ed
40% 33%35%
29% ejatnecroP
30% 24%
20%
6% 7% 8% 6%
10% 3% 3%
0%
UA PUA SvF OI
Niveles principales HFACS
No Proeficiencia Experiencia Alta Experiencia Baja Continuidad Baja
Figura 44. Porcentaje de los niveles principales de HFACS de la causa probable para los
pilotos con características de afectación del desempeño humano.
Al discriminar los Actos inseguros, que corresponden a la mayor codificación para
las 4 poblaciones de pilotos, encontramos que los SBE para las tripulaciones de
baja experiencia y continuidad supera considerablemente a los no proeficientes y
de experiencia alta. Comparado a la frecuencia de codificación global para SBE
(33.3%), la baja experiencia y continuidad obtuvo un 56 y 52% respectivamente. Los
DE fueron más frecuentes en los pilotos con alta experiencia al igual que las RV
(12%) (Figura 45).
7960% 56%
52%
50% sadartne
40%
30%
ed
30% 25%
ejatnecroP
20%
12% 12%
10% 10%
10% 5% 5%4%4%3% 8% 7%
2% 2% 3%
0%
DE SBE PE RV EV
Actos inseguros (errores y violaciones)
No Proeficiencia Experiencia Alta Experiencia Baja Continuidad Baja
Figura 45. Porcentaje de los actos inseguros cometidos por los pilotos con características de
afectación del desempeño humano.
Respecto las Condiciones previas para actos inseguros, los AMS globalmente
fueron los más implicados. Los pilotos con alta experiencia fueron los que obtuvieron
mayor porcentaje de codificación para esta categoría de error con un 12%. La
gestión de recursos de tripulación o CRM codificado como CC, fue la segunda
categoría más frecuente. Los pilotos no proeficientes y con continuidad baja
obtuvieron 8 y 6% respectivamente para esta categoría de error (Figura 46).
14%
12%
12% sadartne
10%
8%
8%
7%6% 6% ed
6% 5% ejatnecroP
4%
4% 3%
3% 2%2% 3% 2% 2%
2%
0%
AMS APS PML CC PR
Precondiciones para actos inseguros
No Proeficiencia Experiencia Alta Experiencia Baja Continuidad Baja
Figura 46. Porcentaje de las condiciones previas para actos inseguros para los pilotos con
características de afectación del desempeño humano. *Se excluyen los SF.
806.2.4. Aplicación de HFACS a los accidentes fatales y no
fatales
La distribución de los niveles principales de HFACS es similar para ambos tipos de
accidentes y se asemeja de igual forma a la observada para la codificación global,
donde los Actos inseguros estuvieron presentes alrededor del 58% de la
accidentalidad, seguido de las Condiciones previas para actos inseguros, las
Influencias organizacionales y la Supervisión insegura (Figura 47).
70%
58,3% 59% sadartne
60%
50%
40%
29,1%28% ed
30%
ejatnecroP
20%
10% 6,3% 5% 6,3% 8%
0%
UA PUA SvF OI
Nivel principal de HFACS
Fatales No fatales
Figura 47. Porcentaje de los niveles Principales de HFACS de la causa probable para los
accidentes fatales y no fatales.
Al diferenciar los subniveles y categorías de error, observamos que los SBE son
más prevalentes en los accidentes no fatales (40%). En los accidentes fatales,
aunque este tipo de error es el más frecuente (25%), las violaciones en general
cobran importancia al estar presentes hasta en un 17% de los accidentes. Los PE y
DE en los accidentes fatales superan sutilmente a los encontrados en los no fatales.
Por último, el subnivel de condiciones del operador estuvo implicado en un 13% en
los accidentes que implicaron víctimas mortales (Figura 48).
8145%
40%
40%
sadartne
35%
30%
25%
25% ed
20% 17% ejatnecroP
15% 13%
10%
10% 9% 7% 7% 8% 6%
5%
5% 2%
0%
DE SBE PE V CO PF
Categorías de error
Fatales No fatales
Figura 48. Tipos de error, Subnivel de Violaciones, Condiciones del operador y Factores
personales para los accidentes fatales y no fatales.
6.2.5. Aplicación de HFACS a los accidentes según el
tipo de ala de sustentación (ala fija y ala rotatoria)
Se aplicó la codificación de HFACS a los accidentes respecto al tipo de ala de
sustentación: 119 de tipo ala fija y 17 de ala rotatoria, ya que las destrezas o
habilidades para volar cada tipo de aeronave suelen ser diferentes y la intervención
del error humano puede discrepar de igual forma.
El porcentaje de actos inseguros de la causa probable para los accidentes ocurridos
en aeronaves de ala fija fue similar al observado globalmente (58%), siendo superior
en las aeronaves de ala rotatoria (66%). De igual forma, las condiciones previas
para actos inseguros fueron sutilmente superior en ala rotatoria que en el otro tipo
de aeronaves.
Contrario ocurrió en los niveles superiores de HFACS, donde la Supervisión
insegura y las Influencias Organizacionales predominó en los accidentes ocurridos
en las aeronaves de ala fija versus las de ala rotatoria: SvF 7% vs 0%; OI 8% vs
3%, respectivamente. (Figura 49).
8270% 66%
58% sadartne
60%
50%
40% 31% ed
28%
30% ejatnecroP
20%
7% 8%
10% 3%
0%
UA PUA SvF OI
Niveles principales HFACS
Ala Fija Ala Rotatoria
Figura 49. Porcentaje de los niveles principales de HFACS de la causa probable para los
accidentes ocurridos en aeronaves de ala fija y ala rotatoria.
Al discriminar los actos inseguros, encontramos que los SBE fue el tipo de error más
frecuente, ligeramente inferior en las aeronaves de ala rotatoria. Sin embargo, la
proporción de los PE y las RV tuvieron una contribución importante a la
accidentalidad en las aeronaves de ala rotaria comparado con la observada en las
de ala fija y la global (Figura 50).
40%
34%
35%
sadartne
29%
30%
25%
ed
20%
14% 14% ejatnecroP
15%
9%
10% 8%
6%
5% 3% 4% 3%
0%
DE SBE PE RV EV
Actos inseguros (errores y violaciones)
Ala Fija Ala Rotatoria
Figura 50. Porcentaje de los actos inseguros para los accidentes ocurridos en aeronaves de
ala fija y ala rotatoria.
83Respecto a las condiciones previas para actos inseguros, en general para los
subniveles (CO, PF, SF) la distribución porcentual fue similar. Al discriminar los
factores ambientales, el PhyE representó el 11% de la codificación para las
aeronaves de ala rotatoria y 6% para las de ala fija. Por el contrario, el TE fue
ligeramente más representativo para las aeronaves de ala fija. Los AMS estuvieron
implicados similarmente en ambas poblaciones de aeronaves con una contribución
importante de 7 y 9% para ala fija y ala rotatoria, respectivamente (Figura 51).
12% 11%
10% sadartne
9%
8%
7%
7%
6%
6% ed
6%
ejatnecroP
4%
4%
3% 3%
2%
2% 1% 1%
0%
AMS APS PML CC PR PhyE TE
Condiciones previas para actos inseguros
Ala Fija Ala Rotatoria
Figura 51. Porcentaje de las condiciones previas para actos inseguros para los accidentes
ocurridos en aeronaves de ala fija y ala rotatoria.
6.2.6. Actos inseguros cometidos por la tripulación a
través de los 10 años de accidentalidad
La distribución global de los actos inseguros cometidos anualmente por las
tripulaciones tuvo cierta variación, principalmente en los SBE, ya que durante el
2011 y 2013, se ubicaba alrededor del 50 y 60%. Durante el resto de los años fue
relativamente regular y similar a la observada globalmente (Figura 52). Los SBE
predominaron como el principal error relacionado con la accidentalidad. Sin
embargo, las RV siempre tuvieron una contribución continua durante los 10 años de
accidentalidad, siendo el segundo tipo de error más codificado. Los DE se
empezaron a codificar a partir del año 2013, adquiriendo una tendencia continua
alrededor del 12%, si excluyéramos los años donde no hubo codificación de este
84tipo de error. Si sólo tuviéramos en cuenta la distribución más homogénea, es decir,
de los últimos 5 años (recuadro de la figura 52), los tipos errores mayormente
cometidos en orden de frecuencia corresponderían a los SBE, seguidos de los DE,
violaciones (rutinarias y excepcionales) y por último los PE.
70%
60%
sadartne
50%
40%
ed
ejatnecroP
30%
20%
10%
0%
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Años de accidentalidad
SBE DE PE RV EV
Figura 52. Actos inseguros de la causa probable cometidos por la tripulación durante los 10
años de accidentalidad.
857. DISCUSIÓN
Se obtuvo una muestra suficiente para la realización del estudio, contando con un
total de 136 accidentes de aviación. Fueron excluidos 37 informes, los cuales en su
mayoría se descartaron por limitaciones de la propia herramienta, como el
requerimiento de la existencia de una falla activa codificable en la causa probable y
respecto a que HFACS no permite la codificación de algunos accidentes por sus
características de ocurrencia. Inicialmente se discutirá la caracterización
demográfica de la accidentalidad y posteriormente la aplicación de HFAC,
abordando los aspectos en el orden similar a como se describieron los resultados.
7.1. Demografía de la accidentalidad
Accidentalidad según año, mes y hora de ocurrencia
La distribución de la accidentalidad por año y mes de ocurrencia en general fue
similar sin diferencias observadas respecto a estas dos variables. Lo anterior es
congruente con el estudio de García-Morales (estudio nacional previo -ENP-), que
analizó la accidentalidad colombiana entre el periodo de 1995 y 2009, en el cual se
halló una participación homogénea de la accidentalidad, debido probablemente al
clima tropical dominante en nuestro país que admite que la operación aérea se
desarrolle de forma regular a lo largo del año (9). En cuanto a la hora de ocurrencia,
este estudio encontró que el 77% de los accidentes ocurrieron en plena luz del día
(entre las 8 horas a 16:59 horas) y el 2% se registraron en la noche. Por el contrario
a Shappell & Wiegmann (28), la accidentalidad en los intervalos crepusculares fue
mayor en el presente estudio, siendo poco más de la quinta parte de los accidentes.
Como se mencionó anteriormente, el deslumbramiento por los rayos ocurre
generalmente en los horarios crepusculares. Sin embargo, fueron sólo dos los
accidentes que involucraron dichos fenómenos. En el estudio nacional, la mayor
densidad de accidentes se presentó entre las 6:00 am y las 6:00 pm, periodo del
día de luz solar en el que se desarrollan la mayoría de las operaciones aéreas donde
las condiciones son las propicias para el vuelo visual (9). De igual forma sucedió en
este estudio, donde el 97% de los accidentes sucedieron entre las horas
anteriormente mencionadas.
Accidentalidad según la ubicación
Al analizar la accidentalidad por regionales de la UAEAC, se debe considerar que
la distribución de estas regiones no es uniforme, su nombre no se corresponde con
86los departamentos que involucra y son muy diferentes entre sí en lo que respecta al
número de operaciones, área territorial y condiciones geográficas; claro ejemplo de
ello es la regional de Cundinamarca (ver figura 20). La regional Meta fue la que
representó mayor accidentalidad. No obstante, así la diferencia entre las
proporciones para esta variable haya sido significativa, no hay ninguna correlación
de importancia. Teniendo en cuenta la accidentalidad por departamentos, Antioquia,
Meta y Cundinamarca llevan a cabo una alta densidad de operaciones aéreas, por
tanto, es esperable que haya correspondencia en cuanto a la cantidad de
accidentes. Lo anterior puede explicar que la diferencia entre las proporciones para
esta variable haya sido significativa. Estos departamentos tuvieron respectivamente
14, 10 y 8% de la accidentalidad. Esto puede explicar que los dos primeros, fueron
los que representaron mayor proporción de accidentes. El departamento de
Cundinamarca fue el cuarto en frecuencia. El ENP (9), encontró que los
departamentos con mayor cantidad de accidentes fueron en su orden Antioquia
(21%), Cundinamarca (13%) y Meta (10%). Continúa habiendo cierto grado de
correspondencia en la accidentalidad por departamentos, con mayor participación
de Santander y Valle del Cauca.
La mayor proporción de accidentes se presentaron fuera de aeródromos o pistas,
correspondiendo al 63%. Los eventos ocurridos en aeródromos fueron mayores que
los ocurridos en pistas. El aeródromo más implicado fue La Vanguardia, seguido del
de Guaymaral y Yariguíes, probablemente por el factor exposicional de la cantidad
de operaciones aéreas de aeronaves de bajo peso en estos aeródromos. Contrario
a lo que se encontró en el ENP (9), donde la mayoría ocurrieron en el Dorado (n=12),
seguido de Guaymaral (n=8), La Vanguardia (n=8) y Olaya Herrera (n=7), en el
presente estudio no ocurrieron accidentes en el aeropuerto El Dorado, posiblemente
al mejoramiento de las medidas de seguridad operacional del aeródromo más
importante del país. Continúan encabezando la lista para ambos estudios los
aeródromos de La Vanguardia y Guaymaral.
Accidentalidad según el grado de explotación de la aeronave
En el ENP 34% de las aeronaves accidentadas correspondían a la aviación civil
general, 18% a Transportes Aéreos Especiales (TAE) y 48% a aviación civil
comercial (9), los últimos dos tenidos en cuenta en la categoría de aviación civil
comercial corresponderían al 66%. En el estudio actual, la mayoría estuvo
representado por la aviación civil comercial (73%). Se mantiene la relación en
cuanto a que la accidentalidad aérea en el primer grado de explotación, la cual en
su mayoría ocurre en la aviación civil comercial.
87En el tercer grado de explotación, la aviación agrícola proporciona casi una tercera
parte de la accidentalidad (32%), con 10 muertes (4.5%). En el ENP este tipo de
operación aérea correspondió al 15%. De hecho, para el autor la cantidad de
accidentes que representaba la aviación agrícola ya requería una atención especial
a las condiciones en las que se llevan a cabo estas labores especiales, que si bien
no implican un riesgo masivo de potenciales fatalidades, el problema continúa y
posiblemente se está dilatando, lesionando el capital económico de la industria (9).
Por otra parte, en el ENP, el 32% de los accidentes correspondían a vuelos de
operaciones no regulares de pasajeros, es decir, chárter. En el presente estudio los
vuelos chárteres representaron un 30%. Hubo correspondencia de los centros de
instrucción y la aviación privada con el estudio nacional (9).
Personas a bordo y nivel de lesiones de las personas implicadas
En los 136 accidentes se contó con un total de 805 personas a bordo. Al
considerarse por vuelo, sólo hasta el percentil 60 se evidencian más de tres
personas a bordo y en el 90 más de siete. Se cuenta con 2 tripulantes a partir del
percentil 70. La tendencia de contar con un pasajero es a partir del percentil 60. En
el percentil 90, se evidencian cinco pasajeros o más. Lo anterior quiere decir que la
mayoría de la accidentalidad de la aviación nacional civil se presenta con un
tripulante y máximo dos personas a bordo y por lo general, la tendencia es encontrar
pocos pasajeros a bordo en las aeronaves accidentadas. Por otra parte, hubo 24
lesionados externos, de los cuales 10 sufrieron lesiones mortales.
Al considerarse el nivel de lesiones de los ocupantes, la cantidad máxima de
fatalidades en un accidente fue de 71, lo cual es un valor extremo fuera del común
(outlier) respecto a los otros accidentes. Este corresponde al vuelo CP2933 de
LaMia, la aerolínea que transportaba a los jugadores de futbol del Club
Chapecoense de Brasil, que se accidentó en noviembre de 2016 en el municipio de
La Unión Antioquia. Respecto a la distribución por percentiles, no hubo lesiones
mortales sino hasta el percentil 70 y en el percentil 90 se observan cuatro
fallecimientos por vuelo. Respecto a las personas heridas de gravedad solo en el
percentil 90 hay lesiones de este tipo en un sujeto por vuelo. Lo anterior podría
suponer que en la mayoría de los accidentes no hay personas fallecidas ni heridos
de gravedad, la mayor proporción corresponde a lesionados leves o ilesos.
No obstante, al discriminar según el tercer grado de explotación de la aeronave, la
aviación tipo chárter fue por mucho la que registró mayor porcentaje de víctimas
mortales y lesionados graves, al igual que de accidentes fatales. La proporción de
víctimas mortales para este grado de explotación está influenciada por el accidente
88del vuelo CP2933. A pesar de esto, la aviación chárter es la que representa la mayor
accidentalidad fatal de la aviación colombiana. El transporte regular de pasajeros
fue el grado de explotación que presentó la menor proporción de fatalidades y el
mayor número de lesionados leves o ilesos. Como se mencionó anteriormente, se
debe tener en cuenta el número de personas a bordo en cada grado, puesto que los
accidentes de transporte de pasajeros (n=4) tuvieron el 44% de las personas a
bordo, de las cuales 42% resultaron con lesiones leves o ilesos. Decir que la
aviación de transporte de pasajeros es la más segura no sería del todo correcto,
pues en el presente estudio no se cuenta con el denominador de las operaciones
aéreas en el país, es decir cuántos son los despegues y horas de vuelo por año y
cuántas aeronaves en servicio se encuentran por tipo de operación. Esta limitación
imposibilita el cálculo de las tasas nacionales, contrario a los reportes de OACI,
IATA y Boeing, que sí disponen de ellas. Aunque la aviación agrícola representó
sólo el 5% de las víctimas mortales, contribuyó casi a la quinta parte de los
accidentes fatales, principalmente en la fase de maniobra. Finalmente, no es
despreciable la contribución de la aviación privada y los centros de instrucción a los
accidentes fatales, los cuales superan el 10% en cada grado de explotación
Al discriminar los accidentes fatales de los no fatales, encontramos que
correspondían al 39% y 61%, respectivamente. En el 100% de los accidentes
fatales del presente estudio, la aeronave presentó daños sustanciales o quedó
destruida. En el estudio de Wiegmann, se encontró una proporción menor de los
accidentes no fatales (22.5%; n=3256) respecto a los accidentes fatales (77.5%;
n=11180) (54). El último reporte estadístico de los accidentes de aviación comercial
de Boeing, cubre la accidentalidad mundial de aviones de línea aérea entre el 2009
y 2018 (7). Es de anotar que éste reporte incluye flotas de aviones a reacción,
mayores de 60000 libras de peso bruto. Los accidentes fatales ocurridos
correspondieron al 13% (n=51), mientras que los no fatales al 87% (n=322).
Al comparar con el ENP, el porcentaje de los lesionados leves o ilesos en el presente
estudio fue mayor (66.7% versus 57%). También hubo menos fatalidades (27.4%
versus 35%) y discretamente menos lesionados graves (7% versus 8%) (9). En el
presente estudio hubo un promedio de supervivencia ponderado de 73.7%,
comparado con 69% del estudio nacional realizado por García-Morales. Se percibe
que ha mejorado, es decir que se ha reducido el porcentaje de víctimas mortales en
los accidentes colombianos. Sin embargo, respecto a estadísticas internacionales
podría mejorar.
89Piloto al mando
Con relación al piloto al mando, el 35% de ellos tenían entre 50 y 59 años. Los
pilotos menores de 20 años sólo representaron un 2% de los accidentados.
Comparado con el ENP, donde la mayoría se encontraban en el decenio de 30 a 39
años (26%) y entre 2000 y 5000 horas de experiencia de vuelo (9); los pilotos entre
50 a 59 años, se encontraban en tercer lugar con un 19% y los mayores de 60 años
fueron 7% frente al 13% del estudio actual. Hubo correspondencia entre la edad de
los pilotos y las horas totales de vuelo en el presente estudio, encontrándose que
en el percentil 50 estaban los pilotos de 49 años con 3078 horas de vuelo y que por
encima de los 56 años los pilotos cuentan con 6721 horas de vuelo. Según lo
anterior, presumiblemente tenemos cada vez más pilotos de mayor edad volando.
Respecto a la habilitación de licencias y certificado aeromédico de los pilotos
accidentados, se encontró un cumplimiento del 98 y 97%, respectivamente. En el
ENP se halló una proporción menor de 81% y 96%, respectivamente (9). Se aprecia
una mejoría importante respecto al seguimiento de estos dos aspectos al contrastar
con estudios locales anteriores. De igual forma, fue bajo el porcentaje de pilotos
accidentados a los cuales se les documentó uso de alcohol y/o drogas en la
investigación post- accidente (2%); como también el reporte de fatiga y de riesgo de
enfermedades sistémicas (2% y 1%, respectivamente). Finalmente, el tipo de
licencia de los pilotos mayormente accidentada fue la PCA con un 61%, seguida de
PCH con un 12%.
Tipo de aeronave y sus daños
La accidentalidad aérea civil colombiana en su mayoría ocurrió en aeronaves de ala
fija (87.5%), muy similar a lo encontrado en el ENP, donde el 85% correspondieron
a este mismo tipo de aeronaves (9). Las horas de operación de las aeronaves
tuvieron una mediana de 7498 horas. Para el percentil 25, 50 y 75 las aeronaves
implicadas acumulaban 4.700, 7.498 y 10.9809 horas de vuelo. Al observar la
distribución de accidentes según el fabricante de las aeronaves involucradas,
encontramos que la mayoría de los accidentes fueron de aeronaves de bajo peso,
es decir por debajo de 5700 kilogramos, las cuales son generalmente usadas en
aviación general. En efecto, las dos aeronaves más frecuentemente envueltas en
los accidentes analizados fueron Cessna (48%) y la Piper (28%). El modelo Bell
Aircraft (aeronave de ala rotatoria) fue la tercera aeronave más frecuentemente
involucrada en la accidentalidad con un 11%. El ENP encontró de igual forma, que
las aeronave más accidentadas eran las del fabricante Cessna, seguido de las Piper
(9). Se debe tener en cuenta, que estos dos tipos de aeronaves son las más
90frecuentes en la aviación civil del país, por tanto, es esperable que sean las que se
perciban como las mayormente accidentadas.
Más del 50% de las aeronaves resultaron con daños sustanciales, seguido de la
destrucción de esta (40%). En el ENP, casi el 50% de las aeronaves resultaron
destruidas y el 40% tuvieron daños sustanciales (9). Se percibe menor destrucción
de las aeronaves con inversión de los porcentajes en cuanto a sus daños. Si bien,
poco menos de la mitad de las aeronaves siniestradas sufrieron daños severos
considerados como no reparables, aproximadamente la tercera parte del total de los
accidentes produjeron lesiones mortales a sus ocupantes. Esta proporción se ha
mantenido con respecto al estudio local (9).
Para los aviones con un peso máximo de despegue de 5700 kilogramos o menos,
el incendio posterior al impacto contribuye de manera significativa al nivel de
lesiones y muerte de los ocupantes, que, de no ocurrir, el accidente podría tener
mayor chance de supervivencia. De igual forma se relaciona con mayor nivel de
daños a la aeronave (55). Un estudio sobre incendio posterior al impacto resultante
de accidentes de aeronaves de bajo peso, se examinó la base de datos del sistema
de información de seguridad aérea de la Junta de Seguridad de Transporte de
Canadá entre 1976 y 2002. Fueron en total 13806 accidentes que involucraron este
tipo de aeronaves, de las cuales se registró incendio posterior al impacto en 521
(3.8%), registrando el 22% de las fatalidades (55). En el presente estudio, 24
aeronaves (17%) se incendiaron al momento del accidente. Sin determinar
causalidad, hubo 73 muertes (33%) en las aeronaves incendiadas, de las cuales 22
de ellas resultaron destruidas y dos con daños sustanciales.
Condiciones meteorológicas al momento del accidente
En reportes previos de Shappell y colaboradores, poco más del 70% de los
accidentes ocurrieron durante las condiciones meteorológicas visuales (VMC). De
igual forma, aproximadamente el mismo porcentaje de los accidentes sucedieron a
plena luz del día, una cuarta parte en horarios nocturnos y el 5% en los intervalos
crepusculares (28). En el ENP, el 82% de los accidentes ocurrieron en condiciones
meteorológicas visuales (9). El presente estudio encontró que el 77% de las
aeronaves accidentadas volaban en VMC al momento del accidente.
Sin embargo, al tener presente las reglas de vuelo en las que inicialmente fueron
planeadas las operaciones, casi el 96% de ellas fueron en VMC. Como se mencionó
al momento del accidente, 77% transcurrían en las mismas reglas de vuelo. Por el
contrario, de los vuelos que se accidentaron en IMC, en el 18% (n=24) de ellos las
condiciones meteorológicas adversas o deterioradas y la ejecución de un vuelo en
condiciones meteorológicas instrumentales de forma no intencional (UIMC) estuvo
91relacionado con el suceso. Es decir que el cambio de condiciones meteorológicas
de vuelo en estos 24 accidentes estuvo ligado a fenómenos meteorológicos no
propicios para el vuelo visual, vinculado con el accidente. Respecto a lo anterior,
una importante proporción de los accidentes se presentan en condiciones
meteorológicas aptas para el vuelo visual, sin embargo, casi una quinta parte de la
accidentalidad se relacionó con el deterioro de la meteorología que obligo a cambiar
las reglas de vuelo. Los fenómenos meteorológicos más frecuentes al momento de
los accidentes que los presentaron fueron las formaciones nubosas (19%), las
precipitaciones (6%) y la actividad convectiva (5%).
Accidentalidad por fases de vuelo
Analizando la distribución de la accidentalidad aérea por fase de vuelo, se evidenció
que el 24% de los accidentes se presentaron durante la fase de crucero, comparado
con el ENP, en el cual fue 28% (9). En la fase de maniobra ocurrieron 21% (ENP,
14%), la cual varía dependiendo de la operación específica de cada accidente; en
general evidenciándose en operaciones de aplicaciones aéreas (aviación agrícola)
y trabajos aéreos con carga externa (eslinga), usualmente en aeronaves de ala
rotatoria (9). Se puede apreciar que ha aumentado la accidentalidad en la fase
maniobra la cual (n=28), en su mayoría correspondía a operaciones de aviación
agrícola (n=22). De los 43 accidentes ocurridos en aviación agrícola, más del 50%
de ellos ocurrieron en la fase de maniobra, al igual que la mayor cantidad de víctimas
mortales y accidentes fatales para este grado de explotación. La aviación chárter
representó la mayor proporción de víctimas mortales al igual que de accidentes
fatales. La proporción de fatalidades en la fase de aproximación para este grado de
explotación está influenciada por el accidente del vuelo CP2933. Si obviáramos este
valor, la mayor proporción de accidentalidad, víctimas mortales y accidentes fatales
habrían ocurrido principalmente en la fase de crucero y en segundo lugar en la fase
de ascenso.
Globalmente, durante la fase de aterrizaje acontecieron 18% (ENP, 23%) de los
accidentes, 15% en la fase de ascenso, 11% en el despegue (ENP, 23%), 10% en
la aproximación final (ENP, 10%) y 2% en descenso. El ENP tuvo menos categorías,
ya que no incluyó la fase de ascenso ni descenso (9). Al reunir los porcentajes de
las fases conocidas como el cono de aproximación (despegue, aproximación final y
aterrizaje) suman un 39% del total de accidentes versus 56% del ENP. No se
registraron accidentes durante la fase de rodaje, sin embargo, esto fue debido a la
exclusión de algunos accidentes, ya que si se presentaron, pero por limitaciones de
la herramienta en la codificación no se pudieron incluir. Se ha reducido el porcentaje
de accidentalidad en el cono de aproximación, no obstante, ha aumentado
considerablemente en la fase de maniobra.
92Boeing analiza las fases de vuelo teniendo en cuenta el porcentaje de fatalidades a
bordo o sólo los accidente fatales (7). En su último reporte, las fases de vuelo con
mayor porcentaje de mortalidad (%) y porcentaje de accidentes fatales [%] entre el
2009 y 2018 fueron: Crucero (31%) [14%], aproximación final (27%) [25%],
descenso y aproximación inicial (15%) [6%], ascenso (13%) [16%], aterrizaje (10%)
[24%], despegue (5%) [6%], y rodaje (0%) [10%] (Figura 13). Al sumar las fases
conocidas como el cono de aproximación da como resultado el 43% del total de
fatalidades y 61% de los accidentes fatales. No se tiene en cuenta la fase de
maniobra ya que las fases de esta clasificación sólo incluye flota de aviones Jet con
un peso superior a 60000 libras (7). Comparar las anteriores estadísticas tiene
grandes limitaciones ya que no son el mismo tipo de aeronaves, las operaciones
aéreas son de tipo comercial de aerolíneas a gran escala industrial, entre otras. Sin
embargo, hay correspondencia con las fases de ascenso y despegue para ambos
porcentajes con el presente estudio. Para la fase de crucero, es igual la distribución
porcentual para las fatalidades, más no para los accidentes fatales (43% en el
estudio actual). Hubo menor porcentaje de fatalidades en la fase de descenso y
aterrizaje en el presente estudio, aunque el número de accidentes fatales durante
el aterrizaje fue mucho mayor que el encontrado en el reporte de Boeing (24%
versus 2%). La fase de aproximación final, debido al vuelo accidentado CP2933 de
la aerolínea LaMia obtuvo el 40% de fatalidades, lo cual no es usual; aunque la
proporción de accidentes fatales en esta fase fue mucho menor que las presentadas
por Boeing (9% en el estudio actual). Hubo correspondencia respecto al cono de
aproximación de las fatalidades, siendo menor para los accidentes fatales del
presente estudio (15%).
Accidentalidad según la Taxonomía CICTT
La accidentalidad estuvo encabezada por la pérdida de control en vuelo (23%),
vuelo controlado contra el terreno (15%) y las operaciones a baja altitud (11%). La
clasificación CICTT de Boeing, se basa respecto al número neto de fatalidades y
accidentes fatales presentes en cada tipo de accidente. En su último reporte, la
categoría con mayor número de víctimas mortales (n) y accidentes fatales [n] entre
el 2009 al 2018 es la categoría LOC-I (n=1181) [n=13], seguido de CFIT (n=532)
[n=10], de causas indeterminadas (n=329) [n=4] y excursión de la pista (n=166)
[n=7] (Figura 14)(7).
Siguiendo esta pauta, nuestra clasificación varía respecto al orden de víctimas
mortales, siendo la categoría FUEL por mucho, la primera (36%; n=78), seguido de
CFIT (21%; n=46), LOC-I (16%; n=36) y SCF-PP (6%, n=14) como las más
frecuentes. Como se mencionó anteriormente, el vuelo accidentado CP2933,
generó un valor extremo fuera del común con respecto al resto de los reportes y es
93por esta razón que la categoría FUEL se posiciona como primera en la taxonomía
CICTT para nuestra región según el número de fatalidades. Si ‘excluyéramos’ este
accidente outlier, las categorías más frecuentes serían CFIT, LOC-I y SCF-PP.
Ahora, clasificando teniendo en cuenta los accidentes fatales, las categorías más
frecuentes son CFIT, LOC-I, LALT y UIMC (ver figura 36, porcentaje de accidentes
fatales). Se aprecia que existe inversión de las dos categorías más frecuentes
respeto al reporte de Boeing, para ambas variables (fatalidades y accidentes
fatales). Por otra parte, cabe resaltar la participación de la categoría UIMC en la
cuarta posición. Todo lo anterior puede corresponder a varios factores: 1. A las
características propias de la aviación en nuestro país, realizadas en su mayoría por
aeronaves de bajo peso, muchas de ellas accidentadas ejecutando tareas de
aspersión agrícola. 2. Las características geográficas del territorio colombiano
subyacen un factor exposicional de accidentarse contra las cadenas montañosas
que cruzan el país. 3. Las operaciones a baja altitud propias de la aviación agrícola
propicia a que LALT sea la categoría en tercera posición de accidentes fatales y en
frecuencia en general. 4. Volar en condiciones meteorológicas instrumentales de
forma no intencional se corresponde a lo mencionado anteriormente, donde casi
una quinta parte de la accidentalidad se relacionó con el deterioro de la
meteorología que obligo a cambiar las reglas de vuelo.
Finalmente, la mayor proporción de los lesionados graves la aportan las categorías
LOC-I y CFIT. La categoría de turbulencia fue la que proporcionó el mayor número
de lesionados leves o ilesos, explicado por un accidente de transporte de pasajeros
en el cual un tripulante de cabina sufrió una lesión grave. Este vuelo transportaba a
158 personas, de las cuales sólo una tuvo alguna lesión y por el contrario, las demás
resultaron ilesas.
Conclusiones del informe
Finalmente, con relación a las conclusiones del informe, llama la atención el no
despreciable porcentaje de aeronaves con mantenimiento incorrecto (12%), pues
en muchos de los informes se describía el uso de material no aeronáutico para hacer
las reparaciones. Siete (5%) de las aeronaves correspondían a aviación agrícola y
4 (3%) aviación chárter. Por otra parte, una de cada 10 aeronaves puede presentar
un manifiesto de peso y balance incorrecto. Las operaciones de vuelos chárter
representan el 3.6% de este conflicto, seguido de la aviación agrícola con 2.9%. El
mantenimiento y el manifiesto de peso y balance incorrecto al parecer es más
problemático en las operaciones de aviación agrícola y chárter.
947.2. Aplicación de HFACS
HFACS a la causa probable de la accidentalidad
En el presente análisis de la accidentalidad aérea civil colombiana, los actos
inseguros cómo factores causales o causa probable estuvieron presentes en el
58.5% de los accidentes. Los errores basados en las habilidades correspondieron
al 33.3% del total de la accidentalidad, seguido de las violaciones rutinarias (9.5%)
y los errores de decisión (7.5%). Según los reportes de análisis de Shappell &
Wiegmann, la mayoría de los factores causales de los de accidentes en la aviación
comercial correspondieron al nivel de actos inseguros, estando asociados alrededor
del 50% a un error basado en las habilidades, seguido de errores de decisión
(36,7%) y violaciones de las normas y reglamentos (23,1%). Los errores de
percepción fueron menos comunes, representando aproximadamente el 7% de la
accidentalidad. Los errores basados en las habilidades estuvieron mayormente
vinculados con el control y maniobra de la aeronave (28). El estudio de Shappell &
Wiegmann incluyó 1020 accidentes de aviación comercial durante 1990 y 2002 de
las modalidades de transporte aéreo (n=181) y de transporte de pasajeros (n=839).
En este estudio, la presentación de porcentajes se realiza en base a los accidentes
que tuvieron el tipo de error específico. Por ejemplo, 576 de los 1020 accidentes
comerciales (576/1020 o 56.5%) se asociaron con al menos un error basado en las
habilidades. Dado que los accidentes se asocian generalmente con más de un factor
causal, la suma de los porcentajes no da como resultado 100% (28).
Comparativamente, se puede apreciar que existe mayor proporción de violaciones
que de errores de decisión en la accidentalidad aérea colombiana respecto al
estudio anterior. A diferencia de los mencionados errores, los errores de percepción
contribuyeron en menor porcentaje a la accidentalidad en el presente estudio
(4.4%), lo cual concuerda con lo publicado por Shappell & Wiegmann. Los autores
exponen que lo anterior se explica gracias a que la operación civil aérea no es
táctica y de naturaleza no acrobática, aunado al desarrollo que ha aportado la
ingeniería aeronáutica y la medicina aeroespacial para mejorar la aviónica y los
sistemas de alerta en cabina en las últimas décadas de la industria (28).
Las condiciones previas para actos inseguros representaron el 28.2%. Los estados
mentales adversos fueron el cuarto error más frecuentemente codificado y el
primero en este nivel. La contribución de los factores ambientales no es
despreciable, representado el 12.9% de la codificación. En estudios previos se ha
identificado que tanto el entorno físico como las fallas en el CRM fueron las
principales condiciones previas para actos inseguros identificadas hasta el año
2002. Posteriormente, se ha descrito que los estados mentales adversos y las
limitaciones físicas o mentales cobraron preponderancia principalmente en las
95operaciones aéreas con un solo piloto (28), como es el caso de la accidentalidad
aviación civil colombiana del presente estudio.
De los niveles superiores de HFACS, los procesos organizacionales, se vieron
vinculados en el 5.1% de los accidentes, siendo la categoría de error más frecuente.
La planificación inapropiada de las operaciones perteneciente al nivel de
supervisión insegura fue el segundo error más común de los niveles superiores
(3.4%). La falla en la corrección de un problema conocido no tuvo representación
en la codificación en la matriz de causa probable. Como lo menciona Shappell &
Wiegmann las influencias organizaciones y supervisión insegura poco estaban
asociados comparativamente con los accidentes de aviación comercial. Sin
embargo, a la inspección más detallada reveló que particularmente el proceso
organizacional u operativo (OP), presenta una proporción relativamente mayor que
otras categorías de niveles superiores. Respecto a la supervisión insegura, cerca
de 1 de cada 50 accidentes de aerolíneas se asociaron con alguna forma de
inadecuada supervisión, siendo menor la proporción respecto a las influencias
organizacionales (28).
Con relación al primer grado de explotación aérea, es decir aviación civil comercial
y aviación civil privada, en general no hubo diferencias con respecto a los niveles
principales de HFACS (Tabla 17). Sin embargo, hubo mayor proporción de errores
en la aviación civil comercial (34% fueron SBE), respecto a la civil privada (31%
fueron SBE), aunque esta última por el contrario tuvo mayor proporción de
violaciones. Por el contrario, Shappell & Wiegmann señalan que el porcentaje de
los errores basados en las habilidades, aumentan sistemáticamente a medida que
se pasa de las operaciones de aerolíneas, a las operaciones de vuelos chárteres y
por último a las de aviación general. La explicación puede estar relacionada en que
las habilidades y competencias de los pilotos son mejores en la industria de
compañías aéreas debido a mayores horas de vuelo y participación en sesiones de
entrenamiento recurrente (28). Fueron cuatro los accidentes que involucraron a las
aerolíneas de pasajeros en el presente estudio, siendo sólo uno de ellos fatal. La
gran influencia que tuvo la accidentalidad agrícola y la chárter, ambos de la aviación
civil comercial, dificulta hacer una comparación con lo descrito en estudios
internacionales donde la mayoría de la accidentalidad es en aviación general y el
tipo de operaciones aéreas incluidos en los estudios de Shappell & Wiegmann se
diferencian enormemente del nuestro.
En el estudio realizado en colaboración con la ATSB, compararon las causas de
accidentalidad aérea de los Estados Unidos y Australia, implementando HFACS
(35). Los autores concluyen que la proporción de accidentes que implican actos
inseguros fue similar entre ambos países: de un total de 2025 accidentes ocurridos
en Australia, 1404 (69%) involucraron actos inseguros, mientras que 13700
accidentes ocurridos en Estados Unidos (72%), los involucraban. Además, el patrón
96de resultados fue notablemente similar, siendo el mismo orden de clasificación de
las categorías de actos inseguros en los conjuntos de accidentes para ambos
países. Los errores basados en habilidades fueron a lo sumo, el tipo más común de
error de la tripulación, seguido de errores de decisión, violaciones y errores de
percepción, en ese orden, existiendo consecuencia con lo encontrado en el presente
estudio, excepto por las violaciones que se encuentran en el segundo lugar.
En una publicación reciente sobre el análisis de la accidentalidad aérea de 50 vuelos
controlados contra el terreno (CFIT) ocurridos en aviación comercial, militar y
general, los actos inseguros fueron los más codificados (56). El error humano es el
factor más significativamente involucrado en los accidentes tipo CFIT, ya que la
aeronave está totalmente bajo el control de la tripulación en el momento del impacto.
Las averías técnicas no se consideran factores de la causa inmediata del accidente,
por lo que se considera que el error humano es la causa más probable (57). En
dicho estudio, los errores basados en las habilidades y de decisión fueron los más
prevalentes, presentes en el 98% de los accidentes. De las condiciones previas para
actos inseguros, el entorno físico, los estados mentales adversos y las fallas en el
CRM fueron los principales en su orden. Los niveles superiores de HFACS, como
en los estudios de referencia de Shappell & Wiegmann, fueron los menos
involucrados como la causa probable del accidente, con notable congruencia con
la publicación de Kelly y colaboradores (56). Del nivel de supervisión insegura, los
tipos de error más codificados concurrieron en la planeación inapropiada de las
operaciones y la supervisión inadecuada. Del nivel de las influencias
organizacionales los procesos organizacionales han sido los más significativos (56).
Por otro lado, pocos estudios han examinado la asociación entre los niveles de la
matriz HFACS. Li, Harris & Yu analizaron los factores humanos de 41 accidentes en
la aviación comercial, encontrando una fuerte asociación entre la supervisión
insegura y los fallos de la gestión de recursos de la tripulación. Varias condiciones
previas para los actos inseguros, incluyendo fallas de CRM y estados mentales
adversos, se asociaron con errores del operador principalmente en la toma de
decisiones y violaciones del nivel de actos inseguros (58). El estudio actual no
indagó sobre la asociación de los tipos de error de la matriz de HFACS, debido a la
metodología utilizada y a la limitación de codificadores independientes disponibles.
Al comparar los resultados referentes al error humano con los estudios locales;
Marín-Vahos aplicó la herramienta HFACS a la accidentalidad ocurrida en la
explotación de taxi aéreo en Colombia entre 2000 y 2003. El autor expuso
separadamente el porcentaje total para cada nivel superior de HFACS. Como se
mencionó en la sección 1.5. en el nivel de actos inseguros, los errores contribuyeron
al 75% de la accidentalidad, siendo los errores de decisión los más prevalentes (37).
Existe correspondencia con el subnivel de ‘errores’ en el presente estudio,
97específicamente para la aviación tipo chárter (grado de explotación similar al
investigado por Marín-Vahos), el cual es alrededor a cuatro quintas partes de la
totalidad de actos inseguros (ver tabla 17). No obstante, cómo se observó
globalmente, los errores basados en las habilidades fueron los mayormente
codificados en el presente estudio. Los errores de decisión al igual que los errores
perceptuales ondean alrededor del 10%. La contribución de los niveles superiores
fue sutilmente inferior a la observada globalmente, siendo 3.6% para cada uno de
ellos. Hay diferencias entre ambos estudios, incluso al precisar la aplicación de
HFACS al grado de explotación chárter. Posiblemente se debió a las discrepancias
en los años estudiados, a la metodología aplicada y por la muestra que empleó el
autor, la cual pudo ser pequeña debido al tiempo limitado del estudio y a la
aplicación a un solo grado de explotación. Es ventajoso que el presente estudio
guarde relación con los estudios de referencia de Shappell & Wiegmann y a los
internacionales publicados posteriormente.
En el análisis a factores humanos del estudio de García-Morales (ENP), se
evidenció que estos estaban implicados en 68% de los accidentes, principalmente
por errores de tipo procedimental, faltas a estándares operacionales establecidos y
de errores en habilidades y técnicas de vuelo; en los cuales se vieron involucradas
principalmente las tripulaciones y el personal de piloto al mando (9). Debido a que
el autor empleó otro sistema de reporte de accidentes e incidentes, específicamente
ADREP, no es posible aproximar una comparación con el presente estudio. No
obstante, teniendo en cuenta lo concluido por el autor, los errores humanos del ENP
oscilan entre los errores basados en las habilidades y los de decisión, siendo no
despreciable el factor aeronave y el mantenimiento de esta.
HFACS a los factores contribuyentes de la accidentalidad
Las condiciones previas para actos inseguros representaron el nivel más
frecuentemente codificado para los factores contribuyentes, seguido de los actos
inseguros. Contrario a la matriz de causa probable, los niveles superiores
representaron una mayor contribución en la codificación de la matriz de factores
contribuyentes, siendo la supervisión insegura con un 21.4% y las influencias
organizacionales con un 19.4%. Comparado con una publicación internacional
donde se evaluó la participación de los factores contribuyentes propiamente dichos
(59), los actos inseguros correspondieron al 36%, seguido de la supervisión
insegura (28.3%), influencias organizacionales (18.1%) y por último las condiciones
previas para actos inseguros (17.6%). Hay variación en cuanto al orden de
presentación, sin embargo, cabe resaltar que la participación de las categorías
superiores de HFACS se evidencia mucho más, contrario a lo que sucede cuando
se codifica la causa probable.
98En el presente estudio para la MFC, los errores en los procesos organizacionales
correspondieron al 12.1% del total de la accidentalidad. Seguidamente, la
planificación inapropiada de las operaciones del nivel de supervisión insegura
obtuvo el 10.5% al igual que la categoría de limitaciones físicas y mentales. La
contribución de los niveles superiores predomina en la MFC. En la MCP, estos
niveles de HFACS sólo representaban el 13.3% del total de la codificación. Por el
contrario, su frecuencia dentro de los factores contribuyentes fue el 40.8%. No es
despreciable la representación de la supervisión insegura con un 8,5% y la falla en
la corrección de un problema conocido que no obtuvo representación en la MCP, se
encontró implicada en 1.2% de los factores contribuyentes de la accidentalidad.
HFACS de la causa probable para las condiciones que afectan el desempeño
humano
La extensa caracterización de las variables demográficas permitió aplicar la
herramienta HFACS a condiciones específicas que pudieran afectar o estar
vinculadas con el desempeño humano. Como se mencionó anteriormente, fue muy
bajo el porcentaje de los pilotos considerados no aptos psicofísicamente (2%), por
lo que la aplicación de la herramienta a una muestra tan baja sería inútil. Por otra
parte, hubo una participación importante de los pilotos con baja experiencia (19%),
no proeficientes (14%) y con baja continuidad (12%). Para suscitar al contraste,
hubo pilotos reportados con alta experiencia en el informe y que aun así se
accidentaron (15%). A estas poblaciones se les aplicó la herramienta HFACS
encontrando que los pilotos con experiencia y continuidad baja obtuvieron un
porcentaje muy superior de errores basados en las habilidades (mayor al 50% para
cada población). Contrario a los no proeficientes y de experiencia alta en los cuales
el error anterior se asemejó al observado globalmente, oscilando alrededor del 30%
o menos. Los errores de decisión fueron más frecuentes en los pilotos con alta
experiencia al igual que las violaciones rutinarias (12%). Los no proeficientes
cometieron más violaciones excepcionales que las demás poblaciones de pilotos.
Respecto las condiciones previas para actos inseguros, los estados mentales
adversos, globalmente fueron los más implicados. Los pilotos con alta experiencia
obtuvieron un mayor porcentaje de codificación para esta categoría de error con un
12%, superando a la hallada globalmente. Este tipo de error está relacionado, por
citar algunos ejemplos, con la pérdida de la conciencia situacional, la complacencia,
exceso de confianza, mala vigilancia en vuelo, entre otros. Posiblemente las
anteriores circunstancias puedan corresponder a precondiciones relacionadas
significativamente con la alta experiencia u otras condiciones que afecten el
desempeño humano. Como fue descrito por Li, Harris & Yu, los estados mentales
adversos, se asociaron con errores del operador principalmente en la toma de
decisiones y violaciones del nivel de actos inseguros (58), como sucede
particularmente con los pilotos con alta experiencia, en los cuales fueron mayores
99los estados mentales adversos y a su vez los errores de decisión y las violaciones
rutinarias. Finalmente, la gestión de recursos de tripulación o CRM fue la segunda
categoría más frecuente codificada para estas poblaciones especiales, siendo la
proporción casi el doble (8%) comparada con la general (4.4%) para los pilotos no
proeficientes.
HFACS de la causa probable para los accidentes fatales y no fatales
En el estudio realizado por Wiegmann y colaboradores (54), el porcentaje de los
errores basados en las habilidades, errores de decisión y de percepción fue
relativamente igual al comparar los accidentes fatales y los no fatales. Sin embargo,
la proporción de accidentes asociados a violaciones fue considerablemente mayor
para los accidentes fatales. Calculando el Odds Ratio, los accidentes mortales
fueron cuatro veces más probables de estar asociados a violaciones que los
accidentes no fatales (odds ratio = 4.547). En pocas palabras, si una violación de
las reglas resulta en un accidente, el piloto es más probable que muera o mate a
alguien más a bordo.
En el presente estudio, la distribución de los niveles principales de HFACS es similar
para ambos tipos de accidentes y se asemeja de igual forma, a la observada
globalmente. Al diferenciar los subniveles y categorías de error, observamos que
los errores basados en las habilidades son más frecuentes en los accidentes no
fatales (40%). En los accidentes fatales, aunque este tipo de error también es el
más frecuente (25%), las violaciones en general cobran importancia al estar
presentes hasta en un 17% de los accidentes, siendo concordante con el estudio
realizado por Wiegmann.
HFACS de la causa probable por tipo de ala de sustentación de la aeronave
Debido a las diferencias en volar una aeronave de ala fija a una de ala rotatoria, se
aplicó separadamente la herramienta HFACS a los accidentes ocurridos por el tipo
de ala. Una de las diferencias más obvias es el modo de ascenso de ambas
aeronaves, por lo que la generación y sostenimiento de la sustentación de ellas
discrepa. La versatilidad de los helicópteros permite desplazamientos cortos,
sobrevuelos a baja altitud con obstáculos difíciles de sortear para un avión y la
facilidad para el despegue o aterrizaje en terrenos pequeños e incluso preparados
improvisadamente para tal fin. Es por tal razón, que las destrezas y habilidades de
ambos tipos de pilotos pueden divergir y exponer diferentes patrones del error
humano en la accidentalidad aérea para cada tipo de ala. Antes de continuar con
su análisis, se debe tener presente la diferencia proporcional de los accidentes para
cada tipo de aeronave, siendo el 87.5% ocurridos en ala fija y sólo 12.5% para ala
rotatoria.
100Al comparar las proporciones de los subniveles de error, encontramos que los actos
inseguros y las condiciones previas para ellos, son discretamente mayores en la
accidentalidad por ala rotatoria. Los niveles superiores de HFACS sólo explican el
3% de la accidentalidad en helicópteros y corresponde únicamente al nivel de
influencias organizacionales. Aunque los errores basados en las habilidades son,
como en los otros casos los más frecuentemente codificados, para los accidentes
en ala rotatoria toman preponderancia la proporción de errores de percepción. Este
tipo de error en vuelos helicoportados son frecuentes como es el caso del desacierto
en determinar la distancia que separa a la aeronave del suelo o con otros obstáculos
o aeronaves alrededor, error encontrado repetidamente en este estudio. De igual
manera, el cometimiento de violaciones rutinarias ocupó el segundo lugar junto con
los errores perceptuales como causales de la accidentalidad en ala rotatoria. Es
esperable que las proporciones para ala fija se asemejan significativamente a las
halladas globalmente, ya que su muestra representa siete octavas partes de la
accidentalidad total.
Una publicación reciente sobre el análisis de la accidentalidad aérea en helicópteros
aplicando HFACS, encontró que de los 211 accidentes ocurridos entre los años
2006 a 2015, las categorías de errores más frecuentes fueron en su orden los
errores de decisión, los errores basados en las habilidades y las violaciones
rutinarias (60). Hay discrepancias respecto al presente estudio, donde la disposición
de los errores fue otro. Sin embargo, nuestra muestra de los accidentes en ala
rotatoria no es suficiente para establecer comparaciones contundentes respecto a
otras publicaciones.
HFACS (Actos Inseguros) a través de los 10 años de accidentalidad
Al analizar la aplicación de la herramienta HFACS a través de los 10 años de
accidentalidad, se observó cierta variación de los actos inseguros principalmente en
los errores basados en las habilidades durante los años 2011 a 2013. Sin embargo,
predominó como el tipo principal de error relacionado con la accidentalidad. En el
estudio realizado por Wiegmann y colaboradores (54), se evaluaron los actos
inseguros a través de los diez años de accidentalidad. Los errores de habilidades
fueron por mucho el tipo de error más frecuente, alrededor del 80%, duplicando el
porcentaje de los errores de decisión (29.5%) y las violaciones (13.7%). Los errores
de percepción, sólo se asociaron a menos del 4%. Incluso la proporción de
accidentes asociados a errores de habilidad fue mayor que los otros tres tipos de
errores combinados.
En el presente estudio, las violaciones rutinarias siempre tuvieron una contribución
continua durante los 10 años de accidentalidad, siendo el segundo tipo de error más
codificado, contrario a lo observado por Wiegmann, donde los errores de decisión
preponderaron sobre las violaciones. En caso de que sólo tuviéramos en cuenta la
101distribución de los últimos 5 años (la cual es la más homogénea), los tipos de errores
mayormente cometidos en orden de frecuencia corresponderían a los errores
basados en las habilidades, seguidos de los errores de decisión, violaciones
(rutinarias y excepcionales) y por último los errores de percepción, concordando con
lo encontrado en el estudio de realizado por Wiegmann.
102sol nóicatolpxe nóicaivA retráhC ,olpmeje naicosa
3,8 3,33 3,8 9,11 2,1 5,9 2,1 2,1 0,6 0,0 3,8 6,3 0,0 6,3 0,0 0,0 0,0 0,0 6,3
y
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nóicatolpxe livic laicremoC ed sol
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1038. CONCLUSIONES
Al aplicar la herramienta HFACS, la accidentalidad aérea civil colombiana está
determinada por los niveles que directamente afectan el desempeño humano. Los
niveles de Actos inseguros de los operadores y Condiciones previas para actos
inseguros explican el 86.7% de las causas de la accidentalidad de la causa
probable. Los errores basados en las habilidades fueron los mayormente
codificados, tanto globalmente como en las categorías seleccionadas para la
aplicación de la herramienta.
Los pilotos con experiencia y continuidad baja se perciben que cometen más errores
basados en las habilidades, suscitando posibles falencias en su entrenamiento. Los
pilotos no proeficientes tienden a cometer un mayor número de violaciones
excepcionales que las demás poblaciones de pilotos y comparado con la tendencia
global.
En los accidentes fatales, aunque los errores basados en las habilidades fueron los
más frecuentemente codificados, las violaciones en general cobraron relevancia al
estar presentes en mayor proporción a la global y a los accidentes no fatales. Este
hallazgo concuerda resultados de estudios internacionales de referencia.
Los errores de percepción globalmente fueron los menos codificados del subnivel
de errores. Sin embargo, en los accidentes de ala rotatoria este tipo de error tomó
importancia, superando incluso a los errores de decisión.
Del nivel de condiciones previas para actos inseguros, los estados mentales
adversos fueron los principales para este nivel y el cuarto error más codificado
globalmente. Se ha descrito que su participación es mayor en las operaciones
aéreas con un solo piloto, como es el caso de la accidentalidad en la aviación
colombiana. Los procesos organizacionales, concernientes a las características de
las operaciones aéreas y procedimientos de éstas, fueron el tipo de error
mayormente codificado en los niveles superiores de HFACS, coincidiendo con los
estudios de referencia.
Los hallazgos del presente estudio concuerdan con los estudios internacionales de
referencia, donde los errores basados en las habilidades son los más prevalentes.
Sin embargo, se aprecia que existe una mayor proporción de violaciones que de
errores de decisión en la accidentalidad colombiana. Si sólo tuviéramos en cuenta
la distribución más homogénea de los 10 años, es decir, de los últimos cinco años,
los errores mayormente cometidos en orden de frecuencia corresponderían
exactamente a los encontrados en estudios de referencia: errores basados en las
habilidades, seguidos de los errores de decisión, violaciones (rutinarias y
excepcionales) y por último los errores de percepción.
104La contribución de los niveles superiores predomina en la codificación de los
factores contribuyentes. Estos factores, corresponden a las acciones o
acontecimientos que, si se hubiesen eliminado, evitado o estuvieran ausentes, se
habría reducido la probabilidad de que el accidente ocurriese, o habría mitigado la
gravedad de sus consecuencias. Los procesos organizacionales fueron los factores
contribuyentes mayormente codificados, seguido de la planificación inapropiada de
las operaciones y las limitaciones físicas y mentales de la tripulación.
La distribución de la accidentalidad es relativamente homogénea durante los años
de estudio y meses del año. En cuanto a la hora, la mayoría ocurren en plena luz
del día, siendo también relevante su ocurrencia durante los intervalos
crepusculares.
La accidentalidad según el lugar de ocurrencia es explicada por el factor
exposicional, ya que en los departamentos donde se encontró mayor
accidentalidad, también son aquellos con mayores operaciones aéreas en general.
De igual manera sucede con el tipo de aeronaves según el fabricante y tipo de ala
de sustentación, pues las aeronaves de ala fija, de bajo de peso y de marca Cessna
o Piper son las más frecuentes en la aviación civil del país. La mayoría de las
aeronaves resultaron con daños sustanciales o destruidas posterior al accidente.
La aviación agrícola fue el grado de explotación con mayor de accidentalidad. Por
su parte, la aviación tipo chárter registró el mayor número de víctimas mortales y
accidentes fatales. El promedio general de supervivencia estuvo alrededor del 73%,
el cual ha mejorado sutilmente respecto a estudios nacionales.
Se debe prestar atención a la accidentalidad de la aviación agrícola durante la fase
de maniobra, flagelo que se ha perpetuado respecto a estudios locales de
referencia. Respecto al mantenimiento y el manifiesto de peso y balance incorrecto
al parecer también es más problemático en los dos grados de explotación más
accidentados: la aviación agrícola y chárter.
La habilitación de licencias y certificados aeromédicos de los pilotos accidentados
ha mejorado. Al comparar con estudios locales, presumiblemente tenemos pilotos
cada vez más longevos volando. La mayoría de la accidentalidad de la aviación
nacional civil se presenta con un tripulante y máximo dos personas a bordo y por lo
general, la tendencia es encontrar pocos pasajeros a bordo en las aeronaves
accidentadas.
La mayoría de los accidentes se presentan en condiciones meteorológicas aptas
para el vuelo visual, sin embargo, casi una quinta parte de la accidentalidad se
relacionó con el deterioro de la meteorología que obligó a cambiar las reglas de
vuelo.
105Las dos fases de vuelo que registraron mayor proporción de accidentalidad y de
accidentes fatales fueron en su orden la fase de crucero, seguido de la fase de
maniobra. La fase con más lesiones mortales fue la de aproximación final,
influenciado por el accidente del vuelo CP2933 de LaMia. Respecto a la taxonomía
CICTT, la accidentalidad estuvo encabeza por la pérdida de control en vuelo
seguido del vuelo controlado contra el terreno. Las categorías se invierten en su
orden de frecuencia respecto a los accidentes fatales. El tipo de accidente con más
lesiones mortales fue la categoría relacionada con el combustible, nuevamente
influenciado por el vuelo CP2933.
Respecto a la aplicación de HFACS al estudio del factor humano de la
accidentalidad aérea del país, se concluye que puede ser útil para la codificación,
caracterización y análisis de los diferentes tipos de errores específicos cometidos
por la tripulación y la organización; ya que en general provee resultados
congruentes y comparables con estudios de referencia. Sin embargo, la
heterogeneidad de los informes y la exclusión de accidentes por limitaciones de
codificación y características de ocurrencia de estos, dificultan establecer
conclusiones de impacto a las regulaciones de la seguridad aérea. A pesar de lo
anterior, el presente estudio se instaura como punto de partida que permitirá
comprender, examinar e intervenir sobre los riesgos y fallas de la seguridad
operacional en Colombia en un futuro.
1069. RECOMENDACIONES
Los resultados del presente estudio plantean que la intervención y gestión inicial de
la seguridad aérea en el país debe radicar especialmente en mitigar los riesgos y
errores que residen en el elemento más vulnerable de la operación aérea, este es
el desempeño humano. Los errores basados en las habilidades fueron el tipo de
error más prevalente durante los 10 años de accidentalidad, suscitando posibles
falencias en el entrenamiento y capacitación de los pilotos, de lo cual los entes
reguladores deben estar más atentos a su cumplimiento. Lo anterior se fortalece por
el hecho de que los pilotos con baja experiencia y continuidad fueron los menos
diestros a la hora de volar las aeronaves. De igual forma, se debe prestar atención
al cumplimiento de los procedimientos, estándares y reglamentos establecidos,
pues su violación puede estar relacionada con el desenlace de accidentes fatales.
Para los pilotos de ala rotatoria, vale la pena enfatizar el entrenamiento en la
identificación oportuna de malinterpretaciones perceptivas al momento de volar.
Los estados mentales adversos, fueron las condiciones previas para actos
inseguros mayormente codificadas. Se debe estimular a los pilotos y a sus
compañías contratantes a mejorar aspectos como: La conciencia situacional,
complacencia, estrés, exceso de confianza, saturación de tareas y la prisa en
terminar la jornada laboral, entre otros; principalmente en las operaciones aéreas
con un solo piloto. Los procesos organizaciones: procedimientos y operaciones
aéreas; al igual que la planificación inapropiada de las éstas, juegan un papel
importante a nivel de las fallas en la organización como los principales factores
contribuyentes de la accidentalidad del país.
La aviación chárter y agrícola merecen especial atención, debido a que estos dos
tipos de operaciones son los mayormente implicados en la accidentalidad del país
con el mayor número de accidentes fatales, víctimas mortales y lesionados graves.
De igual forma, el mantenimiento y el manifiesto de peso y balance incorrecto al
parecer también son más problemáticos en estos dos grados de explotación. La
accidentalidad de la aviación agrícola durante la fase de maniobra ha permanecido
e incluso se percibe su aumento respecto a estudios locales de referencia, por lo
que al igual requiere cuidado.
Finalmente, la estandarización de la investigación aérea del país en un futuro por
medio de la adopción de HFACS por ejemplo, permitirá a largo plazo ampliar el
análisis de la participación de los factores humanos en la accidentalidad. De esta
forma se podrán establecer las áreas sensibles de intervención para así lograr una
mejor gestión de la seguridad aérea nacional.
10710. LIMITACIONES
Las limitaciones del presente estudio se circunscriben en los siguientes aspectos:
1. Informes de accidentes: La heterogeneidad al momento de la
documentación de los hechos, redacción de la causa probable y factores
contribuyentes y el propio criterio del investigador, subjetiviza la calidad del
informe. Lo anterior dificulta la interpretación y adecuada codificación por
parte de los investigadores. No todos los accidentes susceptibles de
codificación se lograron incluir debido a que muchos informes prescindían de
una causa probable codificable.
2. Herramienta HFACS: El instrumento tiene limitaciones respecto al alcance
del error humano, pues la codificación de algunos accidentes por sus
características de ocurrencia; por ejemplo, aquellos que involucraban
semovientes en la pista (animales, personas u otros vehículos en
movimiento) y que resultaron en un accidente, fueron excluidos ya que
HFACS no permite la codificación del error humano externo a la operación
aérea. Lo anterior sucedió especialmente con la fase de rodaje, ya que en el
presente estudio no se registraron por aplicación de los criterios de exclusión,
pero si se presentaron.
Por otro lado, la mayoría de los informes de accidentes que se excluyeron
por limitaciones de la herramienta aunado a la calidad del informe, debido a
que HFACS requiere de la existencia de una falla activa codificable para la
causa probable.
3. Aviación civil colombiana: Una gran limitación del estudio, es que no
cuenta con el denominador de las operaciones aéreas en el país, es decir
cuántos son los despegues y horas de vuelo por año, así como el número de
aeronaves que se encuentran en servicio por tipo de operación. Esta
limitación imposibilita el cálculo de las tasas nacionales, contrario a los
reportes de OACI, IATA y Boeing, que sí disponen de ellas. Para brindar
recomendaciones sólidas sobre seguridad operacional se deben disponer de
los números globales de la operación aérea del país.
4. De la accidentalidad: Las características propias de la aviación colombiana
y de su accidentalidad, influenciada principalmente por la aviación agrícola y
chárter, dificultan realizar una comparación con lo descrito en estudios y
reportes internacionales, donde la mayoría de la accidentalidad ocurre en la
aviación general y el tipo de operaciones aéreas y sus aeronaves se
diferencian enormemente de nuestra casuística.
108Por otra parte, el accidente del vuelo CP2933 de LaMia, arrojó valores
extremos respecto a los demás accidentes, generando dificultades a la hora
de establecer comparaciones y conclusiones.
5. Codificadores: La codificación de HFACS es igualmente subjetiva. Requiere
entrenamiento y experiencia para lograr datos consecuentes y fiables. El
presente estudio sólo contó con la codificación realizada por el investigador
principal del trabajo de grado, previa capacitación. Los co-asesores revisaron
la codificación de forma independiente, resolviendo las codificaciones que
presentaron mayor controversia. En los estudios internacionales se emplean
normalmente dos codificadores independientes con horas de experiencia
instauradas y evaluadores externos.
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11512. ANEXOS
12.1. Cronograma de Actividades
Mes Mes Mes Mes Mes Mes Mes Mes Mes Mes Mes Mes Mes
Actividad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Marco Teórico X X X X X X X X X X
Presentación del
X
protocolo
Presentación al
Comité Asesor de la X
especialidad
Presentación al
comité de Ética de la X
Facultad Medicina
Recolección de la
X X
muestra
Lectura y tabulación
de los informes de X X X X
accidentes
Capacitación para la
codifcación de X X X X
HFACS
Codificación de
X X X X
Accidentes aéreos
Análisis inicial de la
X X
información
Presentación de
X X X
resultados
11.2. Presupuesto
Recurso Tiempo Dedicado (h) Valor
Investigador principal 380 8'640,000
Co-investigadores (dos) 80 3'840.000
Personal Auxiliar 30 720,000
Materiales y Equipos N/A 1'960,000
Total 514 15'160.000
Total investigación: 15´160.000 pesos colombianos.
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