Hallazgos tomográficos del trauma cráneo-encefálico leve en niños menores de un año atendidos en una institución pediátrica de Bogotá
Autor: Rangel Lara, Andrea Catherine
Asesor: Maya Hijuelos, Luís Carlos (Thesis advisor)
Fecha: 2015
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: INTRODUCCIÓN: El papel de la tomografía de cráneo simple en el trauma cráneo-encefálico pediátrico leve es un tema controversial, la mayoría de estas imágenes son normales y el uso de herramientas de predicción clínica o estrategias de aproximación diagnóstica no están unificados, lo que se traduce en un número elevado de tomografías innecesarias. OBJETIVO: Describir los hallazgos tomográficos y las características clínicas de los niños menores de un año atendidos en una institución pediátrica del país, por presentar un trauma craneoencefálico con calificación de ingreso en la escala de Glasgow modificada para pediatría igual a 15/15. MATERIALES Y MÉTODOS: Diseño: Estudio descriptivo observacional de corte transversal. Población: Niños y niñas menores de un año que ingresaron al servicio de urgencias de la Fundación Hospital de la Misericordia y se les realizó una tomografía de cráneo simple por presentar trauma craneoencefálico con calificación de ingreso en la escala de Glasgow modificado para pediatría igual a 15/15, en el periodo comprendido entre el 01 de enero de 2012 al 31 de diciembre de 2013. Análisis Estadístico: El procesamiento, tabulación, interpretación y análisis de información, se realizó mediante el programa IBM SPSS Statistics 23.0, bajo orientación de un profesional con conocimiento en el manejo de datos estadísticos, con el fin de obtener frecuencias absolutas y relativas de distribución de las diferentes características clínicas y hallazgos tomográficos. RESULTADOS: Tras revisar 735 historias clínicas, 147 pacientes cumplieron los criterios de inclusión. El principal mecanismo del trauma fue la caída de altura y la distribución por sexos fue similar. El hematoma y/o edema de tejidos blandos de cráneo fue el evento clínico que más se asoció al reporte de fracturas craneales. La referencia de pérdida de conciencia por el cuidador no se asoció con anormalidades en la tomografía. Se reportaron 11 hallazgos tomográficos relevantes pero ningún paciente requirió intervención específica. El 25% de los niños fueron sedados y ninguno presentó complicaciones asociadas a este procedimiento. Sólo el 45,4% de los hallazgos tomográficos relevantes fueron correctamente identificados por los médicos de atención en urgencias.  CONCLUSIONES: En este trabajo se encontró una baja frecuencia de anormalidades en las tomografías de cráneo simple de niños menores de un año con TCE mínimo. La frecuencia de lesiones encefálicas clínicamente significativas fue cero. La referencia de pérdida de conciencia no se relacionó con los hallazgos de tomografía. La búsqueda de lesiones como hematomas o edema de tejidos blandos es muy importante en el paciente con TCE mínimo dada su relación con fracturas craneales. Se identificó un bajo reconocimiento de las lesiones cráneos encefálicos por parte de los médicos tratantes en relación con las reportadas por el médico radiólogo. Es necesaria la implementación de estrategias unificadas en el abordaje del paciente menor de un año con TCE mínimo para disminuir el uso indiscriminado de tomografía de cráneo simple.

HALLAZGOS TOMOGRÁFICOS DEL TRAUMA CRANEO-ENCEFÁLICO
LEVE EN NIÑOS MENORES DE UN AÑO ATENDIDOS EN UNA
INSTITUCIÓN PEDIÁTRICA DE BOGOTÁ
Andrea Catherine Rangel Lara
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2015Hallazgos tomográficos del trauma
cráneo-encefálico leve en niños
menores de un año atendidos en una
institución pediátrica de Bogotá
Andrea Catherine Rangel Lara
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Pediatría
Director:
Médico Pediatra e Intensivista, Javier Alfonso Godoy Cordobés
Línea de Investigación:
Estudio descriptivo observacional de corte transversal con población de niños y niñas
menores de un año
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2015IV Hallazgos tomográficos del trauma cráneo-encefálico leve en niños menores
de un año atendidos en una institución pediátrica de BogotáResumen y Abstract V
Resumen
INTRODUCCIÓN: El papel de la tomografía de cráneo simple en el trauma cráneo-
encefálico pediátrico leve es un tema controversial, la mayoría de estas imágenes son
normales y el uso de herramientas de predicción clínica o estrategias de aproximación
diagnóstica no están unificados, lo que se traduce en un número elevado de tomografías
innecesarias. OBJETIVO: Describir los hallazgos tomográficos y las características
clínicas de los niños menores de un año atendidos en una institución pediátrica del país,
por presentar un trauma craneoencefálico con calificación de ingreso en la escala de
Glasgow modificada para pediatría igual a 15/15. MATERIALES Y MÉTODOS: Diseño:
Estudio descriptivo observacional de corte transversal. Población: Niños y niñas menores
de un año que ingresaron al servicio de urgencias de la Fundación Hospital de la
Misericordia y se les realizó una tomografía de cráneo simple por presentar trauma
craneoencefálico con calificación de ingreso en la escala de Glasgow modificado para
pediatría igual a 15/15, en el periodo comprendido entre el 01 de enero de 2012 al 31 de
diciembre de 2013. Análisis Estadístico: El procesamiento, tabulación, interpretación y
análisis de información, se realizó mediante el programa IBM SPSS Statistics 23.0, bajo
orientación de un profesional con conocimiento en el manejo de datos estadísticos, con
el fin de obtener frecuencias absolutas y relativas de distribución de las diferentes
características clínicas y hallazgos tomográficos. RESULTADOS: Tras revisar 735
historias clínicas, 147 pacientes cumplieron los criterios de inclusión. El principal
mecanismo del trauma fue la caída de altura y la distribución por sexos fue similar. El
hematoma y/o edema de tejidos blandos de cráneo fue el evento clínico que más se
asoció al reporte de fracturas craneales. La referencia de pérdida de conciencia por el
cuidador no se asoció con anormalidades en la tomografía. Se reportaron 11 hallazgos
tomográficos relevantes pero ningún paciente requirió intervención específica. El 25% de
los niños fueron sedados y ninguno presentó complicaciones asociadas a este
procedimiento. Sólo el 45,4% de los hallazgos tomográficos relevantes fueron
correctamente identificados por los médicos de atención en urgencias.VI Hallazgos tomográficos del trauma cráneo-encefálico leve en niños menores
de un año atendidos en una institución pediátrica de Bogotá
CONCLUSIONES: En este trabajo se encontró una baja frecuencia de anormalidades en
las tomografías de cráneo simple de niños menores de un año con TCE mínimo. La
frecuencia de lesiones encefálicas clínicamente significativas fue cero. La referencia de
pérdida de conciencia no se relacionó con los hallazgos de tomografía. La búsqueda de
lesiones como hematomas o edema de tejidos blandos es muy importante en el paciente
con TCE mínimo dada su relación con fracturas craneales. Se identificó un bajo
reconocimiento de las lesiones cráneos encefálicos por parte de los médicos tratantes en
relación con las reportadas por el médico radiólogo. Es necesaria la implementación de
estrategias unificadas en el abordaje del paciente menor de un año con TCE mínimo
para disminuir el uso indiscriminado de tomografía de cráneo simple.
Palabras clave: trauma cráneo-encefálico, tomografía de cráneo simple, lesión
encefálica, Glasgow.
Abstract
INTRODUCTION: The role of simple skull tomography in pediatric traumatic brain injury is
mild controversial, most of these images are normal and the use of clinical prediction
tools or strategies are not unified diagnostic approach, which is results in a large number
of unnecessary scans. To describe the CT findings and clinical characteristics of children
under one year seen at a pediatric institution in the country, to present a head trauma
with qualification for entering the Glasgow scale modified for pediatric equal to 15/15.
MATERIALS AND METHODS: This was a cross-sectional descriptive study. Population:
Children under one year who were admitted to the emergency room of the Hospital
Foundation of Mercy and underwent a CT scan to present simple skull head trauma
qualified for membership in the Glasgow scale modified for pediatric equal to 15 / 15, in
the period from January 1, 2012 to December 31, 2013. Statistical Analysis: The
processing, tabulation, interpretation and analysis of information, was performed using
SPSS Statistics 23.0, program under guidance of a professional with knowledge
management statistical data, in order to obtain absolute and relative distribution of
different clinical features and CT findings frequencies. RESULTS: After reviewing 735
medical records, 147 patients met the inclusion criteria. The main mechanism of traumaContenido VII
was the fall height and gender distribution was similar. The hematoma and / or soft tissue
edema skull was more clinical event associated with the report of skull fractures. The
reference to unconsciousness by the caregiver was not associated with abnormalities on
CT. 11 relevant tomographic findings were reported but no patient required specific
intervention. 25% of children were sedated and no complications associated with this
procedure. Only 45.4% of the relevant tomographic findings were correctly identified by
doctors in emergency care.
CONCLUSIONS: In this paper a low frequency of CT abnormalities simple skull of
children under one year with minimum TCE was found. The frequency of clinically
significant brain injury was zero. The reference to loss of consciousness not associated
with CT findings. The search for injuries such as bruises or soft tissue edema is very
important in the patient as it relates to minimum TCE skull fractures. Low recognition of
encephalic injury skulls by the treating physicians in relation to those reported by the
radiologist identified. Implementing unified in addressing patient under one year with
minimum TCE to reduce the indiscriminate use of simple skull tomography strategies is
necessary.
Keywords: head trauma, simple skull tomography, brain injury, Glasgow.Contenido IX
Contenido
Pág.
Resumen .......................................................................................................................... V
Lista de gráficas ............................................................................................................ XII
Lista de tablas .............................................................................................................. XIII
Justificación .................................................................................................................. 15
1. Pregunta de investigación ..................................................................................... 17
2. Objetivos ................................................................................................................. 19
2.1 Objetivo general............................................................................................. 19
2.2 Objetivos específicos ..................................................................................... 19
3. Marco teórico .......................................................................................................... 21
3.1 Epidemiologíal ............................................................................................... 19
3.2 Presentación clínica ...................................................................................... 19
3.3 Clasificación y diágnostico ............................................................................. 22
3.4 Radiación y uso de tomografía ...................................................................... 19
3.5 Herramientas de predicción clínica ............................................................... 25
4. Metodología ............................................................................................................ 29
4.1 Diseño ........................................................................................................... 19
4.2 Población ...................................................................................................... 19
4.3 Criterios de conclusión .................................................................................. 19
4.4 Criterios de exclusión ................................................................................... 19
4.5 Recolección de datos .................................................................................... 30
4.6 Definición de variables .................................................................................. 30
4.7 Sistematización de la información ................................................................. 35
4.8 Plan de análisis.............................................................................................. 35
4.9 Aspectos físicos ............................................................................................ 36X Hallazgos tomográficos del trauma cráneo-encefálico leve en niños menores de
un año atendidos en una institución pediátrica de Bogotá
5. Resultados .............................................................................................................39
5.1 Discusión ........................................................................................................39
5.2 Conclusiones ..................................................................................................53
A. Anexo 1: Instrumento de recolección de datos ...................................................55
A. Anexo 2: Carta de aprobación por el comité de ética médica HOMI ..................55
Bibliografía .....................................................................................................................61Contenido XI
Lista de gráficas
Pág.
Figura 5-1: Grupo etario........................................................................................... 40
Figura 5-2: Mecanismo de trauma .......................................................................... 40
Figura 5-3: Fractura y/o Hemorragia: Total 11 pacientes………………………..…….44
Figura 5-4: Fractura: Total 10 pacientes ................................................................. 45
Figura 5-5: Estancia ................................................................................................. 46
Figura 5-6: Sedación .............................................................................................. 47XII Hallazgos tomográficos del trauma cráneo-encefálico leve en niños menores de
un año atendidos en una institución pediátrica de BogotáContenido XIII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 4-1: Matriz de variables. ................................................................................... 31
Tabla 5-2: Tabla cruzada hallazgo tomográfico. ......................................................... 40Contenido XIVJustificación
Desde su introducción en la práctica clínica, la tomografía de cráneo simple (TCS) ha
sido una herramienta fundamental en la evaluación de los pacientes con trauma cráneo-
encefálico (TCE). Sin embargo su uso racional es un desafío en los niños en etapa pre-
verbal, dada la dificultad en discriminar los pacientes de bajo riesgo, de aquellos que
pueden tener lesiones encefálicas graves.
El empleo generalizado de esta ayuda diagnóstica conlleva a múltiples riesgos que
deben ser tenidos en cuenta, como la exposición a radiación ionizante, el uso de
medicamentos sedantes, la identificación de lesiones que no requieren intervención y el
aumento innecesario de la estancia hospitalaria.
Estas consideraciones, en conjunto con la ausencia de información de la epidemiología
local, llevaron a la realización del presente estudio que busca describir los hallazgos
tomográficos en niños menores de un año con trauma craneoencefálico leve.16 Hallazgos tomográficos del trauma cráneo-encefálico leve en niños menores de
un año atendidos en una institución pediátrica de BogotáPregunta de investigación 17
1. Pregunta de investigación
¿Cuáles son los hallazgos tomográficos y características clínicas de los pacientes
menores de un año, con trauma cráneo-encefálico leve y puntuación en la escala
de Glasgow modificada para pediatría de 15/15?18 Hallazgos tomográficos del trauma cráneo-encefálico leve en niños menores de
un año atendidos en una institución pediátrica de Bogotá2. Objetivos
2.1 Objetivo general
Describir los hallazgos tomográficos y las características clínicas de los niños menores
de un año atendidos en una institución pediátrica del país por presentar un trauma
craneoencefálico con calificación de ingreso en la escala de Glasgow modificada para
pediatría igual a 15/15.
2.2 Objetivos específicos
• Describir la frecuencia de los siguientes hallazgos tomográficos relevantes: fractura,
hemorragia, contusión y edema cerebral.
• Describir la frecuencia las siguientes situaciones clínicas asociadas al trauma: cambios
comportamentales descritos por los cuidadores o médicos tratantes, vómito, alteración
del estado de conciencia, movimientos anormales o convulsión.
• Describir la frecuencia de presentación de los siguientes estigmas de trauma:
excoriación, hematoma y edema de tejidos blandos de cabeza.
• Realizar una caracterización del mecanismo de trauma.
• Describir la frecuencia de administración de medicamentos sedantes.
• Describir los efectos adversos asociados a la sedación utilizada para la realización de la
tomografía como: hipoxemia y/o depresión respiratoria, estridor inspiratorio y/o
laringoespasmo, aspiración broncopulmonar, alteración hemodinámica, reacciones
paradójicas o agitación, reacciones alérgicas y emesis.20 Hallazgos tomográficos del trauma cráneo-encefálico leve en niños menores de
un año atendidos en una institución pediátrica de BogotáMarco teórico 21
3. Marco teórico
3.1 Epidemiología
El trauma craneoencefálico (TCE) es un motivo frecuente de consulta en los servicios de
urgencias en el mundo, siendo catalogado en algunos países como la principal causa de
muerte en la población pediátrica mayor de 1 año de edad. Se describe que el 50% de
los politraumatismos se acompaña de trauma craneoencefálico y es este la principal
causa de muerte en dicho escenario (1).
El estudio publicado en el año 2014 por Marin y colaboradores reportó que el TCE
correspondía al 2,8 % de todas las consultas a urgencias pediátricas en Estados Unidos
(2). En cuanto a estadísticas nacionales sólo hay algunas aproximaciones, como el
análisis de situación de salud de Colombia del año 2014 donde se informa un 4,5% y 6,7
% de atenciones en salud por lesiones no definidas en la primera infancia y adolescencia
respectivamente; pero no hay datos específicos sobre morbimortalidad pediátrica
relacionada con trauma (3).
Un estudio realizado en Manizales en el año 2002, que incluyó 156 pacientes pediátricos
con TCE, encontró que dentro de los mecanismos de trauma, los mas frecuentes fueron:
las caídas de altura, seguido de los accidentes de tránsito y los traumas en bicicleta;
hubo predilección por el sexo masculino y la clasificación más frecuentemente
encontrada fue la de traumatismo leve en un 68% de los casos. El lugar de ocurrencia
más frecuente fue la vía pública, seguido por la residencia y el 66,7% de los niños se
encontraban solos al momento del trauma (4).22 Hallazgos tomográficos del trauma cráneo-encefálico leve en niños menores de
un año atendidos en una institución pediátrica de Bogotá
3.2 Presentación clínica
En la evaluación de los pacientes con traumatismos craneales, es fundamental buscar la
presencia de lesiones cerebrales que ponen en riesgo la vida y determinan el pronóstico
a largo plazo.
La lesión cerebral tiene dos fases: primaria y secundaria. La primera es consecuencia de
un daño mecánico inmediato, ocasionado en el momento del trauma y es originada por el
impacto directo o a las fuerzas de cizallamiento que se desarrollan cuando la sustancia
gris y la sustancia blanca se mueven a diferentes velocidades, durante el fenómeno de
aceleración – desaceleración del trauma.
La lesión secundaria se define como el daño de aquellas neuronas que no se
comprometieron inmediatamente tras el evento traumático. Este daño es secundario a los
procesos que siguen al trauma como la hipoxia, hipoperfusión, trastornos metabólicos,
masas en expansión, aumento de la presión y edema cerebral. Estas lesiones son el
objetivo del tratamiento médico- quirúrgico, ya que la injerencia que se tiene en las
lesiones primarias más allá de la prevención, es nula (5).
3.3 Clasificación y diagnóstico
El TCE pediátrico difiere del trauma presentado en adultos, por las características propias
de los niños, entre las que se encuentran: mayor proporción de área de superficie
corporal representada por el cráneo en comparación con el resto del cuerpo, mayor
frecuencia de edema cerebral, hipertensión endocraneana clínicamente menos evidente
por la posibilidad de expansión que otorgan las suturas abiertas y fontanelas en niños
pequeños, mejor pronóstico neurológico dada la plasticidad cerebral, menor mortalidad
comparado con los adultos y la gran vascularización del cuero cabelludo que puede llevar
a sangrados hemodinámicamente significativos (6).
Estas diferencias son importantes para la categorización de los pacientes y la definición
de su manejo. La clasificación más utilizada en el TCE pediátrico es la que se basa en el
puntaje de la escala de Glasgow modificada para niños, en donde resultados entre 13 y
15 puntos corresponden a trauma leve, 9 a 12 puntos a trauma moderado y se definen
como traumas graves aquellos con puntaje menor o igual a 8 (7)(8)(9).Marco teórico 23
Existen otras propuestas de estratificación que tienen en cuenta diferentes factores como
la presencia de cefalea, el examen neurológico del paciente, la referencia de alteración
de la conciencia y el mecanismo del trauma (10).
Independiente de la escala utilizada, se reconoce a la tomografía de cráneo simple como
el estándar de referencia para diagnosticar la lesión encefálica traumática inmediata (11).
Sin embargo el uso de esta imagen no es uniforme en los distintos servicios de atención
de urgencias en el mundo; estudios demuestran una gran diferencia en la frecuencia de
solicitud de la tomografía en los pacientes con TCE, existiendo una variabilidad entre el
15 y 70 % en los distintos centros de atención de adultos; y en pediatría aunque el
porcentaje es más bajo, persiste la heterogeneidad en el uso de esta herramienta,
reportándose una variabilidad inter-instituciones entre el 6 y 26 % en su solicitud (2) (12).
Además de esta importante discrepancia, dichos estudios han reportado que no hay un
mayor rendimiento en la detección de las lesiones intracraneales en aquellos centros de
atención con un alto uso de tomografía en comparación con aquellos que tienen un uso
menor de ella. Así mismo, se ha documentado un incremento en la realización de esta
neuroimagen en las últimas décadas, reportándose una probabilidad del 56% de solicitar
una TAC a un niño que consulta a urgencias por trauma craneoencefálico (2).
En línea con lo anterior, el TCE infantil supone un desafío clínico por la
divergencia en la literatura sobre su abordaje, encontrando que la máxima
discordancia en la aproximación diagnóstica y terapéutica se encuentra en el
grupo de los traumatismos leves en la población menor de 2 años, en quienes
lograr predecir la probabilidad de lesiones clínicamente significativas que ponen
en riesgo la vida u ocasionan secuelas ha sido el objeto de diversos estudios a lo
largo de los años (12) (14).
El TCE leve también se ha denominado en la literatura como concusión y
corresponde del 5 y 90% de todos los traumatismos craneales y se define como
un proceso fisiopatológico complejo que afecta al cerebro, inducido por fuerzas
biomecánicas traumáticas, que interrumpen la función cerebral y se asocia con
una alteración neurometabólica sin lesión anatómica. Puede estar asociado a
pérdida de conciencia o no y por definición tienen tomografía de cráneo simple
normal (16).24 Hallazgos tomográficos del trauma cráneo-encefálico leve en niños menores de
un año atendidos en una institución pediátrica de Bogotá
3.4 Radiación y uso de tomografía
Es justamente el TCE la principal indicación de TAC en pediatría, de los cuales, la gran
mayoría de corresponder a traumatismos leves.
Se estima que al año, se realizan en niños aproximadamente 1,5 millones de tomografías
totales en el mundo occidental y mas del 90% de las realizadas en el contexto de un
paciente con TCE leve son normales, encontrándose tan solo un 1 % de pacientes que
requiere intervención aguda (2).
Datos similares se repiten en las distintas series que han analizado el uso de TAC en
TCE leve, por lo que sus indicaciones han sido motivo de controversia en la literatura, ya
que la realización de la imagen tiene principalmente tres situaciones a considerar: la
exposición a radiación ionizante en etapas tempranas de la vida, la necesidad de
sedación en algunos pacientes y los costos al sistema de salud.
En cuanto a la radiación, han sido muchos los autores que se han interesado en este
tema, encontrando publicaciones relacionadas con el efecto de altas dosis en
sobrevivientes de las bombas atómicas de Nagasaki e Hiroshima.
En este sentido, también se han publicado estudios recientes que tienen por objetivo
determinar el riesgo de cáncer en pacientes expuestos a bajas dosis de radiación.
La publicación de Pearce y colaboradores en el año 2012, reporta que dosis acumuladas
alrededor de los 50mGy puede al menos triplicar el riesgo de leucemia, así como dosis
cercanas a los 60 mGy triplica el riesgo de tumor cerebral. Esta dosis de
aproximadamente 60 mGy en tejido cerebral se alcanza con la realización de tan solo 2 o
3 tomografías de cráneo, con lo que se estima que por cada mil tomografías que se
realizan en menores de 5 años, se ocasiona un tumor cerebral y para niños mayores de 5
años la relación reportada es un tumor cerebral por cada 2000 tomografías, lo que ayuda
a entender que a menor edad existe mayor sensibilidad de los tejidos a la radiación (17).
Existen diversos datos en lo referente a la cantidad de radiación transmitida al tejido
cerebral por una tomografía, en adultos se estima una dosis de 68 mGy, mientras que enMarco teórico 25
los niños la dosis es aproximadamente un 30% mayor, por lo que se calcula una cantidad
de radiación acumulada cercana a los 100 mGy por cada TCS (18).
Los efectos colaterales de la radiación no sólo abarcan el tópico de las neoplasias, el
estudio publicado por Hall et al en el 2004 encontró una relación negativa entre dosis de
radiación recibida antes de los 18 meses de vida y los puntajes en pruebas cognitivas
realizadas en la adultez (18).
Con lo anterior se declara la necesidad de disminuir la exposición de las personas a la
radiación en todos los grupos de edad, pero principalmente en los pacientes más
pequeños por su mayor radio-sensibilidad
3.5 Herramientas de Predicción Clínica
En lo relacionado con el trauma craneoencefálico, es importante intentar implementar
estrategias que ayuden al médico a identificar a los pacientes que tiene un riesgo
elevado de complicaciones derivadas del TCE, por lo que se han creado y publicado en
el mundo principalmente 3 herramientas que tienen por objetivo alcanzar el fino balance
entre identificar lesiones clínicamente significativas y minimizar la exposición a radiación
ionizante en los pacientes pediátricos; estas reglas de decisión clínica son CATCH,
CHALICE y PERCAN, la cuales tienen en común la combinación de 3 o más variables de
la historia clínica en asociación con el examen físico o la realización de pruebas simples.
El Canadian Assessment of Tomography for Childhood Head injury (CATCH) está
basado en estudios de cohortes multicéntricas con trauma contundente con clasificación
en la escala de Glasgow entre 13 y 15 puntos; incluyó el análisis de 3866 pacientes, de
los cuales solo el 4,1 % tuvieron algún hallazgo en la tomografía y menos del 0,5%
presentaron lesiones que requirieron intervención quirúrgica (14).
El Children’s Head Injury Algorithm for the Prediction of Important Clinical Events
(CHALICE) publicado en el año 2009, fue el primer algoritmo de este tipo, incluyó todos
los tipos de trauma (leve, moderado y severo) intentando encontrar las características
que se relacionan con hallazgos clínicamente importes; esta estrategia no hizo
discriminación entre los diferentes grupos de edad pediátrica (14).26 Hallazgos tomográficos del trauma cráneo-encefálico leve en niños menores de
un año atendidos en una institución pediátrica de Bogotá
El estudio Paediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) se
diferencia de los dos previos en que su objetivo es encontrar las características que
definen a un paciente como de bajo riesgo (menor al 1%) de presentar lesiones
intracraneales y por lo tanto identificar aquellos que no requieren realización de una
tomografía como parte de su valoración inicial. Es la herramienta mejor validada y tiene
diferentes ítems para los niños menores de 2 años en comparación con aquellos
mayores a 2 años de edad (14).
En el año 2014, Easter et al realizaron un estudio de cohortes prospectivo comparando
las tres herramientas, analizando 1009 niños de los cuales tan solo al 2% se le
documentó una lesión cerebral traumática (13 fracturas de craneo, 11 hemorragias
subaracnoidea y 9 hemorragias subdural) y el 0,4% de los pacientes requirió algún
procedimiento quirúrgico de urgencia.
En el análisis por estrategia de decisión clínica, PECARN identificó todas las lesiones
que requirieron intervención neuroquirúrgica, mientras CHALICE y CATCH no detectaron
una lesión. En el desenlace de lesión clínicamente no significativa PECARN perdió 1,
CATCH 5 y CHALICE 14 eventos. En cuanto a especificidad CHALICE fue el mejor (15).
Se ha demostrado que la implementación de estas reglas de decisión y la observación
clínica antes de decidir la toma de la neuroimágen en pacientes pediátricos, ha logrado
disminuir la frecuencia de su uso, sin aumentar significativamente el riesgo de
subdiagnosticar lesiones importantes (5,11,19).Marco teórico 2728 Hallazgos tomográficos del trauma cráneo-encefálico leve en niños menores de
un año atendidos en una institución pediátrica de Bogotá4. Metodología
4.1 Diseño
Estudio descriptivo observacional de corte transversal
4.2 Población
Niños y niñas menores de un año que ingresaron al servicio de urgencias de la
Fundación Hospital de la Misericordia, a la que se les realizó una tomografía de cráneo
simple, por presentar trauma craneoencefálico con calificación de ingreso en la escala de
Glasgow modificado para pediatría igual a 15/15, en el periodo comprendido entre el 01
de enero de 2012 al 31 de diciembre de 2013
4.3 Criterios de conclusión
• Niños y niñas mayores a un mes y menores a un año de edad cronológica que
presenten trauma craneoencefálico sin pérdida de conciencia y que a su ingreso tengan
Glasgow 15/15.
• Consulta al servicio de urgencias en las primeras 24 horas del evento traumático.
• Imágenes tomadas desde el 01 de enero de 2012 hasta el 31 de diciembre de 2013.30 Hallazgos tomográficos del trauma cráneo-encefálico leve en niños menores de
un año atendidos en una institución pediátrica de Bogotá
4.4 Criterios de exclusión
Pacientes que presenten patologías predisponentes a mayor compromiso neurológico
ante un trauma craneoencefálico sin pérdida de conciencia y con Glasgow 15/15 como:
trastornos severos de la coagulación reportados por los padres al ingreso o conocidos en
sus antecedentes personales.
• Pacientes en los que se sospeche de forma explícita en la historia clínica maltrato
infantil.
• Pacientes con dispositivos intracraneales.
4.5 Recolección de la información - Fuente de datos
Base de datos del sistema de imágenes diagnosticas empleado en la Fundación Homi,
que recoge todas las imágenes tomadas en la institución. Se filtraron las
correspondientes a tomografías de cráneo simple con lectura oficial del médico radiólogo
que por azar interpretó cada imagen en su momento.
• Historia clínica institucional formato software HIS-ISIS.
4.6 Definición de Variables
La siguiente tabla resume las diferentes variables de interés para el estudio teniendo en
cuenta su definición y categoría.Metodología 31
Tabla 4.1: Matriz de Variables
Objetivo específico Nombre de la variable Descripción de la variable Nivel de medición Valores
Describir las Edad del paciente en Cuantitativa, razón, 0, 0.1, 0.2, 0.3…,
características meses medida desde el continúa 0.9, 1, 2, 3, 4…
Edad
demográficas de los nacimiento hasta la fecha
pacientes con TCE del trauma
glasgow 15/15
Sexo Sexo según genitales del Cualitativa, nominal 1=Masculino
paciente
2= Femenino
Describir los Caída de Altura Caida desde cualquier Cualitativa, nominal 1= Si
mecanismos de altura
2= No
trauma de los niños
con TCE glasgow
Caminador Trauma asociado al uso del Cualitativa, nominal 1= Si
15/15
caminador
2= No
Accidente de tránsito Es el que ocurre sobre la Cualitativa, nominal 1= Si
v a y se presenta
2= No
s bitamente, determinado
por la participación de
veh culos
preponderantemente
automotores, los cuales
ocasionan p rdidas
prematuras de vidas
humanas y o lesiones, as
como secuelas f sicas o
psicológicas32 Hallazgos tomográficos del trauma cráneo-encefálico leve en niños menores de
un año atendidos en una institución pediátrica de Bogotá
Trauma contundente Lesiones producidas por Cualitativa, nominal 1= Si
energías mecánicas, en las
2= No
cuales, el cuerpo
vulnerante, de superficie
roma u obtusa, es decir,
desprovisto de puntas y de
superficies cortantes,
dotado de fuerza viva que
actúa sobre el cuerpo, o en
estado estático, opone
violenta resistencia al
organismo animado de
movimientos activos o
pasivos.
Desconocido No registrado en la historia Cualitativa, nominal 1= Si
clínica o no presenciado por
2= No
el cuidador
Describir los Normal Reporte de radiología Cualitativa, nominal 1=Si
hallazgos dentro de parametros
2= No
tomográficos de esperados para la edad
niños con TCE
Fractura solución de continuidad, Cualitativa, nominal 1= Si
glasgow 15/15
parcial o total de un hueso
2= No
Hemorragia sangre desde el aparato Cualitativa, nominal 1= Si
intracraneana circulatorio, provocada por
2= No
la ruptura de vasos
sanguíneosMetodología 33
Contusión lesiones corticales de Cualitativa, nominal 1= Si
necrosis y hemorragias
2= No
petequiales m ltiples, que
afectan de forma
predominante las
circunvoluciones, y pueden
extenderse a trav s del
córtex y alcanzar la
sustancia blanca
subcortical.
Hematoma subgaleal Colección sero-sanguínea Cualitativa, nominal 1= Si
que se acumula en el
2= No
espacio de tejido conjuntivo
laxo delimitado por el
periostio y la aponeurosis
epicraneana.
Edema cerebral Acumulación anómala de Cualitativa, nominal 1= Si
líquido en cualquiera de los
2= No
componentes del tejido
encefálico
Describir la frecuencia Ninguno Examen fisico de cabeza Cualitativa, nominal 1= Si
de estigmas de normal.
2= No
trauma en niños con
TCE glasgow 15/15
Excoriación Son lesiones superficiales Cualitativa, nominal 1= Si
consistentes en el
2= No
desprendimiento de
epidermis, con poco o sin
sangrado. Estas se deben a
la fricción del objeto
contundente.
Edema de tejidos Acumulación de líquido en Cualitativa, nominal 1= Si
blandos el espacio extracelular del
2= No
cuerpo
Hematoma Acumulación de sangre en Cualitativa, nominal 1= Si
tejidos blandos
2= No34 Hallazgos tomográficos del trauma cráneo-encefálico leve en niños menores de
un año atendidos en una institución pediátrica de Bogotá
Describir las Alteraciones clínicas Es la sintomatología Cualitativa, nominal 0= Ninguna
alteraciones clinicas asociadas al trauma referida por el cuidador
1= Vómito
asociadas al trauma descrita en la historia clínica
en niños con TCE de ingreso a la sala de
2= Cambio de
glasgow 15/15 urgencias o referida por los
comportamiento
médicos durante su
evolución. 3= Alteración de la
conciencia
4= Movimientos
anormales
5= Episodio de
desconexión con el
medio
6= Somnolencia
7= Convulsión
Describir la frecuencia Pérdida de la conciencia Es la referencia o no de Cualitativa, nominal 1= Si
de pérdida de la pérdida de la conciencia en
2= No
conciencia en niños la historia clinica referida
con TCE glasgow por el cuidador.
15/15
Describir el xamen Examen neurológico evaluación sistemática y Cualitativa, nominal 1= Normal
neurológico en niños ordenada de la integridad y
2= Anormal
con TCE glasgow de la funcionalidad del
15/15 sistema nervioso.
Describir la frecuencia Sedación dministración de sedantes, Cualitativa, nominal 1= Si
de uso de analg sicos o fármacos
2= No
medicamentos disociativos para disminuir
sedantes en niños el nivel de conciencia
con TCE glasgow
15/15Metodología 35
Describir los efectos Efecto adverso asociado Lesión o daño no Cualitativa, nominal 1= Hipoxemia
adversos asociados a a la sedación intencional causado al
2= Depresión
la sedación utilizada paciente por la intervención
respiratoria
asistencial, en este caso la
administración de
3= Convulsión
medicamento sedante y que
se haya registrado en la 4= Taquicardia
historia clínica.
5= Bradicardia
6= Hipotensión
7= Alteración del
llenado capilar
8= Agitación
9= Alergia
10= Vómito
Establecer el tiempo Estancia hospitalaria Tiempo en horas desde la Cuantitativa, razón, 0, 0.1, 0.2, 0.3…, 0.9,
de estancia hospitlaria primera atención por el continúa 1, 2, 3, 4…
médico del paciente hasta
su alta hospitalaria
4.7 Sistematización de la información
Los datos obtenidos fueron registrados en el instrumento de recolección hoja de cálculo
programa Microsoft Excel 2007, en este se construyó la base de datos del proyecto de
investigación que posteriormente fue exportada para el análisis al programa IBM SPSS
Statistics 23.0
4.8 Plan de análisis
El procesamiento, tabulación, interpretación y análisis de información, se realizó
mediante el programa IBM SPSS Statistics 23.0, bajo orientación de un profesional con
conocimiento en el manejo de datos estadísticos, con el fin de obtener:36 Hallazgos tomográficos del trauma cráneo-encefálico leve en niños menores de
un año atendidos en una institución pediátrica de Bogotá
• Frecuencias absolutas y relativas de distribución de las diferentes características
clínicas y hallazgos tomográficos.
• Medidas de tendencia central.
• Medidas de dispersión como varianza, desviación estándar.
• Asociación de variables categóricas.
4.9 Aspectos éticos
El presente estudio de tipo observacional, sigue los principios éticos para las
investigaciones médicas en seres humanos de la declaración de Helsinki 2013. De
acuerdo a la Resolución 008430 de Octubre 4 de 1993 por la cual se establecen las
normas académicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud, se clasifica
como investigación sin riesgo para el paciente según lo contemplado en el Artículo 10.
La fuente de información corresponde a la búsqueda y revisión de historias clínicas, no
se realizaron intervenciones directas sobre el paciente, no implicó costos para este, ni
consecuencias directas.
La información obtenida de cada historia clínica sirvió para la construcción de una base
de datos con las variables del estudio, que fue administrada únicamente por la
investigadora principal del proyecto, el asesor temático y el profesional de manejo de
datos estadísticos. Los pacientes de los cuales se recolectaron los datos fueron
consignaran de manera anónima con número serial.
Se solicitó exención de consentimiento informado debido a que se hizo análisis
retrospectivo de datos consignados en historia clínica y no involucró modificaciones a los
planes de estudio o tratamiento de los pacientes y la información tomada no tuvo carácter
sensible.
La investigación se llevó a cabo una vez obtenida la autorización de la institución y la
aprobación del proyecto por parte del Comité de Ética en Investigación de la Fundación.Metodología 3738 Hallazgos tomográficos del trauma cráneo-encefálico leve en niños menores de
un año atendidos en una institución pediátrica de Bogotá5. Resultados
Se revisaron 735 historias clínicas correspondientes a los pacientes menores de un año
de edad, en quienes se realizó tomografía de cráneo simple entre el 01 de enero de 2012
y el 31 de diciembre de 2013 en la institución; de los cuales 147 pacientes cumplieron los
criterios de inclusión por presentar trauma craneoencefálico con Glasgow de ingreso
15/15 y se les practicó una tomografía de cráneo simple (TCS). Se excluyeron los
pacientes con neuroimágenes tomadas por diferentes razones al trauma, los menores de
30 días de vida, así como los niños que venían remitidos, ya que de estos no se pudo
obtener de forma sistemática la información del glasgow al ingreso al servicio de
urgencias donde consultaron primariamente, y aquellos que asistieron posterior a 24
horas desde el evento traumático o tenían sospecha de maltrato infantil.
Del total de pacientes incluidos en el estudio, el 50,3% correspondieron al sexo femenino,
el promedio de edad fue 7,9 meses, siendo el 37,4% menores de 6 meses. La
distribución por edades puede observarse en la gráfica 1.
Grafica 5.1: Grupo etario
El principal mecanismo de trauma fue la caída de altura mayor a 50 cm en un 46,3%,
seguido por el trauma asociado al uso del caminador en el 24,5%, caída de altura menor
a 50 cm en un 23,8% y trauma contundente en 3,4%. El accidente de tránsito fue el
mecanismo con menor proporción encontrandose solo en 0,7% de los casos. En el 1,4%40 Hallazgos tomográficos del trauma cráneo-encefálico leve en niños menores de
un año atendidos en una institución pediátrica de Bogotá
de los pacientes el mecanismo de trauma fue desconocido (Gráfica 2). En el análisis por
subgrupo de edad el uso de caminador representó el mecanismo de trauma principal en
pacientes entre 10 a 12 meses con un 44,7%.
Grafica 5.2: Mecanismo de trauma
En el análisis de los hallazgos tomográficos en relación con el mecanismo de trauma, se
encontró que de los pacientes con caída menor a 50 cm el 85,7% tuvo tomografía
normal, en las caídas de altura aproximada mayor a 50 cm este porcentaje fue del
76,5%, en los traumas asociadas a caminador fue del 75% y en trauma contundente del
80%. Tabla 5.2.
De las 10 fracturas documentadas, 2 pacientes tuvieron trauma de altura menor a 50 cm,
5 pacientes trauma de altura mayor a 50 cm, 2 pacientes con trauma asociado al
caminador y uno asociado a trauma contundente. El único paciente con hemorragia
intracraneana tuvo trauma asociado al caminador.Resultados 41
Tabla 5.2: Tabla cruzada hallazgo tomográficos - mecanismo de trauma
BLANCO
MECANISMO DE TRAUMA TODOS Total
CAÍDA DE ALTURA HALLAZGO NORMAL Recuento
30 30
MENOR DE 50 CM TOMOGRÁFICO
% dentro de
85,7% 85,7%
BLANCO
FRACTURA Recuento 1 1
% dentro de
2,9% 2,9%
BLANCO
HEMATOMA Recuento 1 1
SUBGALEAL
% dentro de
2,9% 2,9%
BLANCO
EDEMA DE TEJIDOS Recuento 2 2
BLANDOS
% dentro de
5,7% 5,7%
BLANCO
FRACTURA + Recuento 1 1
HEMATOMA
% dentro de
SUBGALEAL 2,9% 2,9%
BLANCO
Total Recuento 35 35
% dentro de
100,0% 100,0%
BLANCO
CAÍDA DE ALTURA HALLAZGO NORMAL Recuento 52 52
MAYOR A 50 CM TOMOGRÁFICO
% dentro de
76,5% 76,5%
BLANCO
FRACTURA Recuento 5 5
% dentro de
7,4% 7,4%
BLANCO
HEMATOMA Recuento 1 1
SUBGALEAL
% dentro de
1,5% 1,5%
BLANCO
EDEMA DE TEJIDOS Recuento 10 10
BLANDOS
% dentro de
14,7% 14,7%
BLANCO
Total Recuento 68 68
% dentro de
100,0% 100,0%
BLANCO
CAMINADOR HALLAZGO NORMAL Recuento 27 27
TOMOGRÁFICO
% dentro de
75,0% 75,0%
BLANCO
HEMORRAGIA Recuento 1 1
% dentro de
2,8% 2,8%
BLANCO
FRACTURA Recuento 2 242 Hallazgos tomográficos del trauma cráneo-encefálico leve en niños menores de
un año atendidos en una institución pediátrica de Bogotá
% dentro de
5,6% 5,6%
BLANCO
HEMATOMA Recuento 2 2
SUBGALEAL
% dentro de
5,6% 5,6%
BLANCO
OCUPACIÓN Recuento 2 2
SENOS
% dentro de
PARANASALES U BLANCO 5,6% 5,6%
OIDO
EDEMA DE TEJIDOS Recuento 1 1
BLANDOS
% dentro de
2,8% 2,8%
BLANCO
Total Recuento 36 36
% dentro de
100,0% 100,0%
BLANCO
ACCIDENTE DE HALLAZGO NORMAL Recuento 1 1
TRÁNSITO TOMOGRÁFICO
% dentro de
100,0% 100,0%
BLANCO
Total Recuento 1 1
% dentro de
100,0% 100,0%
BLANCO
TRAUMA HALLAZGO NORMAL Recuento 4 4
CONTUNDENTE TOMOGRÁFICO
% dentro de
80,0% 80,0%
BLANCO
FRACTURA Recuento 1 1
% dentro de
20,0% 20,0%
BLANCO
Total Recuento 5 5
% dentro de
100,0% 100,0%
BLANCO
DESCONOCIDO, NO HALLAZGO NORMAL Recuento 1 1
PRESENCIADO TOMOGRÁFICO
% dentro de
50,0% 50,0%
BLANCO
HEMATOMA Recuento 1 1
SUBGALEAL
% dentro de
50,0% 50,0%
BLANCO
Total Recuento 2 2
% dentro de
100,0% 100,0%
BLANCO
Total HALLAZGO NORMAL Recuento 115 115
TOMOGRÁFICO
% dentro de
78,2% 78,2%
BLANCO
HEMORRAGIA Recuento 1 1
% dentro de
,7% ,7%
BLANCO
CONTUSIÓN Recuento 1 1Resultados 43
% dentro de
,7% ,7%
BLANCO
FRACTURA Recuento 9 9
% dentro de
6,1% 6,1%
BLANCO
HEMATOMA Recuento 5 5
SUBGALEAL
% dentro de
3,4% 3,4%
BLANCO
OCUPACIÓN Recuento 2 2
SENOS
% dentro de
PARANASALES U
1,4% 1,4%
BLANCO
OIDO
EDEMA DE TEJIDOS Recuento 13 13
BLANDOS
% dentro de
8,8% 8,8%
BLANCO
FRACTURA + Recuento 1 1
HEMATOMA
% dentro de
SUBGALEAL
,7% ,7%
BLANCO
Total Recuento 147 147
% dentro de
100,0% 100,0%
BLANCO
El 51,7% del total de los participantes no presentaron alteraciones clínicas relacionadas
con el trauma referida por los padres, y de las identificadas la principal fue el vómito en
un 23,1% seguido del relato de somnolencia en el 16,3% y la categoría de episodio
aparentemente convulsivo y/o desconexión con el medio representó un 4%.
De los pacientes con hallazgos tomográficos de fractura o hemorragia intracraneal, el
45,4% no presentó alteraciones, el 27,3% emesis, el 18,2% somnolencia y el 9% registró
cambios de comportamiento según el cuidador (Gráfica 3).44 Hallazgos tomográficos del trauma cráneo-encefálico leve en niños menores de
un año atendidos en una institución pediátrica de Bogotá
Grafica 5.3: Fractura y/o Hemorragia: Total 11 pacientes
Fractura y/o Hemorragia: Total 11 pacientes
9%
Alteración Clínica
18%
Ninguna
46%
Vómito
Somnolencia
C. Comportamiento
27%
El principal estigma de trauma identificado al examen físico fue el hematoma 27,9%,
seguido de edema 11,6% y equimosis 8,8%. Las excoriaciones se encontraron aisladas
y asociadas a equimosis o hematoma hasta en un 8,2%. El 42,2% no presentó estigmas
de trauma en el momento de la evaluación clínica inicial. El 12,2 % de los hematomas se
relacionó con fractura y el 17,6% de los pacientes con edema de tejidos blandos de la
cabeza se relacionó con fractura. El único paciente que presentó hemorragia intracraneal
tuvo edema de tejidos blandos. De las 10 fracturas encontradas, el 50% tenía hematoma,
30% asoció edema y en el 20% no se documentó estigma de trauma alguno (Gráfica 4).Resultados 45
Grafica 5.4: FRACTURA: Total 10 pacientes
FRACTURA: Total 10 pacientes
20%
Estigma de Trauma
Hematoma
50% Edema
Ninguno
30%
En cuanto a la pérdida de conciencia reporte de por los cuidadores, se encontró que el
14,8 % de los paciente con tomografía normal tuvo referencia de pérdida de conciencia;
mientras que ninguno de los 10 casos reportados de fractura presentó pérdida del
estado de conciencia.
La mediana de tiempo de estancia hospitalaria de los pacientes fue de 10 horas, con un
mínimo de una hora y un máximo de 114 horas. El 30,6% de los pacientes
permanecieron menos de 6 horas, sólo el 5,4% permaneció más de 24 horas. (Gráfica 5).
Un paciente de 3 meses permaneció 5 días en hospitalización por hemorragia
intracraneal, siendo un dato extremo. En general, el tiempo de estancia no se asoció ni
con los hallazgos tomográficos ni con la edad de los pacientes.46 Hallazgos tomográficos del trauma cráneo-encefálico leve en niños menores de
un año atendidos en una institución pediátrica de Bogotá
Grafica 5.5: Estancia
En el análisis de sedación se documentó que el 25% de los pacientes fueron sedados
para la realización de la tomografía, de los cuales el 67,6% recibió midazolam, el 24,3%
recibio la combinación de midazolam y ketamina, y el 8,1% recibió solo ketamina. Ningún
paciente presentó complicaciones (Gráfica 6).Resultados 47
Grafica 5.6: Sedación
SEDACIÓN
2%
6%
17%
Ninguno
Midazolam
Combinado
Ketaminna
75%
Finalmente, de los 11 pacientes con reporte tomográficos de fractura o hemorragia
intracraneana, sólo 5 fueron correctamente descritos por los médicos de atención en
urgencias.48 Hallazgos tomográficos del trauma cráneo-encefálico leve en niños menores de
un año atendidos en una institución pediátrica de BogotáResultados 49
5.1 Discusión
De acuerdo con la literatura mundial se encontró que el mecanismo de trauma mas
frecuente es la caída de altura (20), pero dada la selección de niños menores de 1 año,
se documentó una alta frecuencia de caídas asociadas al uso de caminador. Siendo este
último el mecanismo mas frecuente en el grupo entre los 10 a 12 meses de edad, lo que
invita a intensificar estrategias que promuevan su desuso.
Estudios previos reportan que mas del 90% de la tomografías en TCE pediátrico son
normales y menos del 1 % requiere intervención neuroquirúrgica (2,13). En este trabajo
el 78,9% de las tomografías fueron reportadas como normales. El hallazgo
imagenológico significativo mas frecuente fue la fractura en un 6,8% de los casos, sólo
hubo un caso de hemorragia intracraneana y el resto de hallazgos correspondió a edema
de tejidos blandos o hematomas subgaleales. Así mismo ningún paciente requirió
neurocirugía.
Entendiendo la lectura oficial del médico radiólogo como el estándar diagnóstico de los
hallazgos tomográficos, es llamativa la alta discordancia que se identificó en la
descripción de las imágenes. De los 11 reportes considerados imagenologicamente
significativos como son las fracturas y la hemorragia intracraneana, solo 5 fueron
correctamente descritos por los médicos pediatras o generales en la atención de
urgencias de estos pacientes. Esto debe llevar a la reflexión sobre la adecuada
interpretación de las tomografías, donde circunstancias como entrenamiento adecuado,
tiempo disponible para atención de los pacientes y hora de la lectura pueden influir en
esta observación.
De los 147 pacientes estudiados ninguno tuvo un hallazgo tomográfico clínicamente
significativo, es decir ningún paciente requirió neurocirugía, intubación orotraqueal o
medidas especificas para el manejo de lesión cráneo-encefálica.
En este sentido, algunos estudios incluyen la estancia mayor a 2 noches como un
desenlace clinicamente significativo (14), situación que solo fue reportada en 2 pacientes
de este trabajo. El primero es un niño de 3 meses de edad con caída asociada al uso del50 Hallazgos tomográficos del trauma cráneo-encefálico leve en niños menores de
un año atendidos en una institución pediátrica de Bogotá
caminador, sin pérdida de conciencia, sin estigmas de trauma al examen físico y sin
alteración clínica asociada, pero con tomografía de cráneo simple (TCS) que reportaba
un foco de hemorragia subaracnoidea frontal derecha, la cual no requirió ninguna
intervención específica y egresó a las 114 horas en buenas condiciones. El segundo
caso corresponde a un menor de 11 meses, con caída de una altura aproximada de 10
escalones, referencia de pérdida de conciencia, emesis y un episodio de desconexión
con el medio no clasificable. Se practicó TCS reportada dentro de limites normales, sin
embargo requirió 96 horas de observación por persistencia de la emesis, la cual al final
se asoció a un proceso infeccioso de posible origen viral y egresó en buenas
condiciones.
En los diferentes esfuerzos para determinar los indicadores clínicos de lesión encefálica
significativa que sustente la toma de TCS, se encuentra el estudio PECARN donde las
indicaciones de TAC para los menores de 2 años incluye: sospecha de maltrato infantil,
convulsión, irritabilidad o alteración del comportamiento referida por el cuidador,
fontanela abombada, vómito persistente, hematomas grandes de localización extrafrontal
o pérdida de conciencia mayor a 5 segundos (14). En el análisis de estas alteraciones
clínicas asociadas al trauma, este trabajo encontró que mas de la mitad de los pacientes
a los que se les indicó una tomografía no presentó ninguna. Lo cual puede estar en
relación con dos situaciones importantes, la primera es que en nuestro medio se clasifica
a los pacientes menores de 1 año como un grupo de alto riesgo independientemente de
las variables clínicas que rodean el trauma, y la segunda tiene que ver con las
dificultades propias del sistema de salud para realizar un adecuada estrategia de
observación de estos pacientes antes de definir la toma de la imagen.
En cuanto a la pérdida de conciencia, estudios sobre TCE en adultos han reportado un
riesgo cuatro veces mayor de presentar un hematoma intracraneal (10,21), sin embargo
el presente trabajo no encontró relación de este evento con anormalidades en la
tomografía, lo cual podría explicarse por la forma de recolección del dato, donde esta
característica clínica fue definida por la referencia de los cuidadores, sin poderse
determinar la autenticidad de la misma.Resultados 51
Uno de los marcadores de lesión significativa es la presencia de hematoma (22,23). En
los datos del presente estudio el 80% de los pacientes con fractura tenían hematoma o
edema de tejidos blandos del cráneo, lo que resalta la importancia de su búsqueda en el
examen físico de forma sistemática.
Dentro de las consideraciones que motivó el desarrollo del presente estudio, se destaca
la sedación de pacientes tan pequeños para la realización de una imagen sin una clara
utilidad en el escenario del TCE mínimo, este último definido por algunos autores como
aquel trauma sin pérdida de la conciencia y con glasgow 15/15 (10).
En esta investigación se encontró que al 25% de los pacientes se les administró
medicamentos sedantes, siendo el midazolam el mas frecuentemente utilizado y no se
registraron eventos adversos asociados a dicho procedimiento. Llama la atención que el
24,3% de los niños recibió mas de un fármaco con intención sedativa en el mismo acto,
práctica que aumenta el riesgo de eventos adversos y complicaciones (24,25).
Dentro de las limitaciones de este estudio se encuentra la dificultad en la unificación de
conceptos como pérdida de conciencia, convulsiones, hematoma e irritabilidad, dado que
la recolección de la información es retrospectiva, donde los datos analizados dependen
de las definiciones personales de los médicos creadores de las historias clínicas en su
momento. Así mismo, este trabajo fue conducido en una institución de carácter
académico y sus datos no pueden ser extrapolados a otras poblaciones.52 Hallazgos tomográficos del trauma cráneo-encefálico leve en niños menores de
un año atendidos en una institución pediátrica de BogotáResultados 53
5.2 Conclusiones
En el presente estudio se encontró una una baja frecuencia de anormalidades en las
tomografías de cráneo simple de pacientes menores de un año de edad con TCE
mínimo, y la frecuencia de lesiones encefálicas clínicamente significativas fue cero.
En cuanto a las características clínicas asociadas al trauma, la referencia por parte del
cuidador de pérdida de conciencia no se relacionó con los hallazgos de tomografía;
mientras que la presencia de lesiones como hematomas o edema de tejidos blandos se
relacionó con fracturas craneales.
El presente estudio encontró un bajo reconocimiento de las lesiones cráneo encefálicas
por parte de los médicos tratantes en relación a las reportadas por el médico radiólogo, lo
que sugiere que se debería buscar la causa de dicha discordancia.
Es necesaria la implementación de estrategias unificadas en el abordaje del paciente
menor de un año con TCE mínimo para disminuir el uso indiscriminado de tomografías de
craneo simple en la población menor de un año.
Se requieren nuevas investigaciones en nuestro medio que evalúen los predictores
clínicos de lesiones encefálicas significativas en niños menores de un año y así
determinar los pacientes en quienes es pertinente la realización de una tomografía de
cráneo simple.54 Hallazgos tomográficos del trauma cráneo-encefálico leve en niños menores de
un año atendidos en una institución pediátrica de BogotáAnexo 1: Instrumento de recolección de
los datos
HALLAZGOS TOMOGRÁFICOS DEL TRAUMA CRANEO-ENCEFÁLICO LEVE EN NIÑOS MENORES DE
UN AÑO ATENDIDOS EN UNA INSTITUCIÓN PEDIÁTRICA DE BOGOTÁ
Consecutivo 000
Fecha HC d/m/a: Diligenciamiento d/m/a:
Número de Historia Clínica: Edad: ____ Meses Peso: ____ Kg Sexo:
Mecanismo del Trauma : Marcar con una X
Caída Caída Caminador Accidente Trauma
> 50 < 50 Tránsito contundente
cm cm
Fecha y Hora de TRAUMA :
CONSULTA :
TAC:
Cambios clínicos referidos: COMPORTAMIENTO, VOMITO, CONCIENCIA, etc.
--------------------------------------------------------------------------------------------
Estigmas de trama: EQUIMOSIS, EXCORIACION, EDEMA
------------------------------------------------------------------------------------56 Hallazgos tomográficos del trauma cráneo-encefálico leve en niños menores
de un año atendidos en una institución pediátrica de Bogotá
Referencia de pérdida de conciencia por el cuidador
SI __ NO __
Examen Neurológico descrito por médico de atención de urgencias:
------------------------------------------------------------------------------------------
Informe Completo de Radiología: Textual
----------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------
Descripción de la tomografía por el médico de urgencias:
-------------------------------------------------------------------------------------------
Sedación: Marcar con una X
SI NO
Medicamento utilizado y dosis:
___________________________________________________________
Evento adverso: SI __ NO __
Cuál? ______________________________________________________
Fecha y hora de EGRESO:Anexos 5758 Hallazgos tomográficos del trauma cráneo-encefálico leve en niños menores
de un año atendidos en una institución pediátrica de BogotáAnexos 59
Anexo 2: Carta aprobación por el comité de
ética médica Fundación HOMIBibliografía
1. National Center for ealth tatics. Traumatic brain injury in the united states:
Emergency Department Visits, Hospitalizations, and Deaths. 2006. [Internet].
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