Trastornos acido base en una unidad de  cuidados intensivos pediátrica de Bogotá
Autor: Vásquez Hoyos, Pablo
Asesor: Narváez Rincón, Paulo César
Fecha: 2012
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo: Describir la frecuencia de presentación de los trastornos acido base en una unidad de cuidado intensivo pediátrico de la ciudad de Bogotá utilizando 3 métodos de análisis ampliamente reconocidos. Población: Pacientes pediátricos hospitalizados entre febrero y abril de 2001, por más de 24 horas en la unidad de cuidado intensivo del hospital entre el periodo a estudio. Método: Se recoge de manera sistemática prospectiva todo paciente que ingresa a la unidad, se hacen laboratorios de ingreso y seguimiento de su equilibrio acido-base desde su ingreso y 3 veces por semana. Se estima las frecuencias de cada trastorno por el método de Boston, el método de Copenhague y el método fisicoquímico de Stewart. Resultados: 120 ingresos con un total de 289 muestras, encontrando una frecuencia alta de acidosis respiratoria, una frecuencia más alta de acidosis metabólica al ingreso y alcalosis metabólica durante la evolución de los cuadros y estas diferencias se observaron con los 2 métodos. El método de Stewart no aporto información adicional. / Abstract. Objective: To describe the frequency of occurrence of acid base disorders in a pediatric intensive care unit in Bogotá using 3 widely recognized methods of analysis. Population: Pediatric patients hospitalized between February and April 2001 more than 24 hours in the intensive care unit of the hospital between the study periods. Methods: We prospectively collected systematically every patient who enter the unit, laboratories are withdrawn from admission to 3 times per week. Frequencies are estimated for each condition by the Boston method, the Copenhagen method and (Stewart) the physicochemical. Results: 120 patients and a total of 289 samples were collected. We found a high frequency of respiratory acidosis, a high frequency of metabolic acidosis and metabolic alkalosis at arrival and follow up respectively, and these differences were observed with the 2 methods. Stewart's method did not provide additional information.

TRASTORNOS ACIDO BASE EN UNA
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
PEDIATRICA DE BOGOTÁ
Pablo Vásquez Hoyos
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2012Trastornos acido base en una
unidad de cuidados intensivos
pediátrica de Bogotá
Pablo Vásquez Hoyos
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en cuidado intensivo pediátrico
Director:
Doctor Luis Carlos Maya Hijuelos
Línea de Investigación:
Trastornos acido base en cuidado intensivo pediátrico
Grupo de Investigación:
Cuidado intensivo pediátrico
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2012Resumen I
Resumen
Objetivo: Describir la frecuencia de presentación de los trastornos acido base en una
unidad de cuidado intensivo pediátrico de la ciudad de Bogotá utilizando 3 métodos de
análisis ampliamente reconocidos. Población: Pacientes pediátricos hospitalizados entre
febrero y abril de 2001, por más de 24 horas en la unidad de cuidado intensivo del
hospital entre el periodo a estudio. Método: Se recoge de manera sistemática
prospectiva todo paciente que ingresa a la unidad, se hacen laboratorios de ingreso y
seguimiento de su equilibrio acido-base desde su ingreso y 3 veces por semana. Se
estima las frecuencias de cada trastorno por el método de Boston, el método de
Copenhague y el método fisicoquímico de Stewart. Resultados: 120 ingresos con un total
de 289 muestras, encontrando una frecuencia alta de acidosis respiratoria, una
frecuencia más alta de acidosis metabólica al ingreso y alcalosis metabólica durante la
evolución de los cuadros y estas diferencias se observaron con los 2 métodos. El método
de Stewart no aporto información adicional.
Palabras clave: Desequilibrio Ácido-Base, Unidades de Cuidado Intensivo Pediátrico.II Abstract
Abstract
Objective: To describe the frequency of occurrence of acid base disorders in a pediatric
intensive care unit in Bogotá using 3 widely recognized methods of analysis. Population:
Pediatric patients hospitalized between February and April 2001 more than 24 hours in
the intensive care unit of the hospital between the study periods. Methods: We
prospectively collected systematically every patient who enter the unit, laboratories are
withdrawn from admission to 3 times per week. Frequencies are estimated for each
condition by the Boston method, the Copenhagen method and (Stewart) the
physicochemical. Results: 120 patients and a total of 289 samples were collected. We
found a high frequency of respiratory acidosis, a high frequency of metabolic acidosis and
metabolic alkalosis at arrival and follow up respectively, and these differences were
observed with the 2 methods. Stewart's method did not provide additional information.
Keywords: Acid-Base Imbalance, Intensive Care Units, PediatricContenido III
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................... I
Abstract............................................................................................................................ II
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Marco Teórico ........................................................................................................... 2
2. Objetivos ................................................................................................................... 5
3. Justificación ............................................................................................................. 6
4. Materiales y Métodos ............................................................................................... 7
5. Aspectos éticos ...................................................................................................... 14
6. Resultados .............................................................................................................. 14
7. Discusión y conclusiones ..................................................................................... 23
8. Bibliografía ............................................................................................................. 26Introducción 1
Introducción
En los últimos años se discute mucho la interpretación de los distintos trastornos acido
base que aparecen con frecuencia en las unidades de cuidado intensivo, y se desarrollan
nuevos métodos y teorías en cuanto a su diagnóstico, algunas más confusas que otras.
Sin embargo es poco lo que se conoce de la prevalencia de estos trastornos y de su
impacto real en los desenlaces importantes del cuidado intensivo como son mortalidad,
estancia hospitalaria, o más recientemente índices de severidad como PRISM y PELOD.
El grupo de cuidado intensivo pediátrico de la Universidad Nacional de Colombia está
interesado en iniciar una línea de investigación en este tema de los trastornos acido base
en pediatría, específicamente en las unidades de cuidado intensivo pediátrico para lo
cual hemos decidido iniciar este trabajo de describir la frecuencia de aparición de estos
trastornos y su relación con escalas de severidad y otras variables demográficas con
edad y sexo con miras a desarrollar estudios específicos adicionales y probar algunas de
las hipótesis que se manejan en el grupo. De ahí la importancia de este estudio inicial.
Con miras a este objetivo describiremos la frecuencia de estos trastornos en la unidad
con miras a desarrollar una recolección sistemática prospectiva de esta información para
garantizar la calidad de los datos obtenidos.2 Trastornos acido base en una unidad de cuidados intensivos pediátrica
1. Marco Teórico
El estudio del equilibrio acido base en el paciente critico ha sido desde hace muchos
años pilar fundamental del análisis fisiológico de los pacientes. Desde la época en que
Lawrence Henderson y Karl A Hasselbalch a principios de siglo 20 describen su teoría
del equilibrio entre la presión parcial de dióxido de carbono (PCO2) el bicarbonato
(HCO3) y los hidrogeniones describiendo 4 grandes categorías que se usan actualmente:
las acidosis respiratoria y metabólica y las alcalosis respiratorias y metabólicas. (1)
Los problemas respiratorios en el equilibrio acido base basados en la PCO2 siempre han
tenido buena aceptación en la comunidad científica, sin embargo los problemas
metabólicos han sido más difíciles de digerir.
Debido a la dificultad de intentar unificar la manera de aproximarse al diagnóstico y
cuantificación de los problemas metabólicos, en Dinamarca surge la teoría de lo que se
llama actualmente la base exceso por el doctor Ole Siggaard-Andersen y su grupo
argumentando que esta técnica lograba precisar más exactamente el componente de la
acidosis que no dependía de la PCO2. Desafortunadamente su reproducción in vivo no
fue del todo cierta y no fue sino hasta hace 15 años que se cambió la medición para
incluir al espacio extracelular total y se denominó base exceso estándar (SBE) que hasta
el momento ha demostrado tener mejor aceptación en el gremio como marcador
independiente de problemas metabólicos. (1)
Simultáneamente aparece otra corriente teórica liderada por el doctor Peter Stewart que
introduce basado en leyes físico químicas clásicas conceptos sobre el papel del agua en
el equilibrio de disociación de la concentración de hidrogeniones en solución planteando
una nueva forma de aproximarse a los problemas metabólicos de tal manera que se logra
subdividir los componentes metabólicos en más tipos según la etiología. Bajo este grupoMarco Teórico 3
aparece le concepto de diferencia de iones fuertes (DIF) y aniones débiles no
medibles.(1)
Toda esta variedad de propuestas y aproximación diferentes ha llevado a una gran
confusión en el gremio médico, causando que hasta el momento no exista un consenso
claro en la orientación y clasificación de estos trastornos por lo cual el comportamiento
epidemiológico con es la prevalencia e incidencia o su impacto en desenlaces
clínicamente relevantes como son la mortalidad no han sido muy estudiados. (2)
Sin embargo existen algunas aproximaciones al problema. El doctor Durward en Londres
con su grupo es una de ellas. (3) Ellos realizan un análisis del comportamiento acido
base en una unidad pediátrica con 282 lactantes. Ellos dividieron los resultados en 2
grupos para su comparación. El primero fueron las muestras con acidosis metabólica con
brecha de iones fuertes normal y la otra acidosis metabólica con brecha de iones fuertes
alta. Encontraron de manera global una prevalencia de acidosis (definida como
bicarbonato menor a 22) de 45.7%. De estos un 50% tenían una brecha de ion fuerte alta
indicando un problema en aniones no medibles. La mitad de ellos con lactatos elevados
que explicaban el hallazgo. Aunque es una aproximación inicial este estudio no menciona
otros tipos de trastornos distintos a la acidosis metabólica como tampoco intenta
correlacionar sus hallazgos con alguna variable clínicamente relevante.
Otro grupo liderado por el doctor Balasubramanyan (4) en Milwaukee intenta comparar 3
formas de aproximación trastornos metabólicos (Base exceso, brecha aniónica y base
exceso ajustada por método de Stewart) y su relación con lactato y mortalidad en una
cohorte retrospectiva 255 pacientes pediátricos en cuidado crítico. Realizando un análisis
de regresión logística encuentran que el componente de la base exceso atribuible a
aniones no medibles tuvo la mejor correlación con mortalidad aunque el modelo tuvo
mayor precisión se incluía la base exceso total al parecer debido a la baja habilidad de
los aniones no medibles para detectar mortalidad en pacientes con alcalosis metabólica.
Este estudio fue limitado debido a su carácter retrospectivo.
En conclusión podemos ver que aunque se han hecho algunas aproximaciones a
entender la epidemiológica de estos trastornos en la unidad de cuidado intensivo4 Trastornos acido base en una unidad de cuidados intensivos pediátrica
pediátrico, la dificultad de unificación de conceptos y la tendencia a solo valorar el
impacto de la acidosis metabólica como predictor de mortalidad ha hecho que
desconozcamos más acerca del impacto real de conocer el estado acido base en su
conjunto completo.Materiales y métodos 5
2. Objetivos
2.1 General
Describir la frecuencia de aparición de los trastornos acido base en la unidad de cuidado
intensivo de la Fundación Hospital de la Misericordia de Bogotá en pacientes con
ingresos superiores a 24 horas y que tienen accesos vasculares centrales o líneas
arteriales para toma de muestras.
2.2 Específicos
Las Medir y estimar la frecuencia de aparición de trastornos acido base por el método de
Boston, el de Copenhague y el método fisicoquímico de Stewart-Fencl.
Comparar la frecuencia de estos trastornos con base en el momento de recolección de
las muestras
Describir las características demográficas de los pacientes de donde se obtuvo las
muestras.6 Trastornos acido base en una unidad de cuidados intensivos pediátrica
3. Justificación
Los trastornos acido base son frecuentes en el cuidado crítico. Su diagnóstico preciso ha
sido objeto de gran controversia en los últimos 100 años. Se cree que al tratar de
precisar con más exactitud el desorden predominante y aproximarse a una clasificación
etiológica podemos abordar mejor a nuestros pacientes en vez de intentar simplemente
corregir el trastorno encontrado. Sin embargo la incidencia o prevalencia de estos
trastornos en las unidades de cuidado intensivo y aún más en las unidades pediátricas es
desconocido como también lo es la relación de estos trastornos con los desenlaces
clínicos de interés como la mortalidad en la unidad y a su egreso.
La razón por la cual no tenemos aún esta información no es clara. Dentro de las
principales hipótesis se encuentra la gran dificultad de clasificación de estos trastornos y
sus diferentes corrientes que aunque técnicamente diferentes creemos que llevan a las
mismas conclusiones algunas un poco más meticulosas que otras pero por ningún motivo
mutuamente excluyente.
Con esto en mente decidimos desarrollar una primera descripción de la incidencia de
estos trastornos e iniciar una exploración de su asociación con medidas de desenlace
intermedio como son las escalas pronosticas. Esto con el fin de desarrollar una línea de
investigación orientada a estudiar el impacto clínico de estos trastornos en la población
critica pediátrica.Materiales y métodos 7
4. Materiales y Métodos
4.1 Tipo de estudio
Estudio observacional prospectivo longitudinal descriptivo anidado en una cohorte
prospectiva.
4.2 Población
• La población de referencia son pacientes en edad pediátrica que son ingresados por
su severidad en una unidad de cuidado intensivo pediátrico.
• La población blanco son pacientes en la unidad de cuidado intensivo pediátrico de la
ciudad de la Fundación Hospital de la Misericordia en Bogotá que provee cuidado
crítico a niños entre 1 mes y 18 años.
• La población elegible son pacientes de la población blanco que cumplan los criterios
de inclusión y exclusión.
4.3 Criterios inclusión
Pacientes pediátricos de la unidad de cuidado intensivo de la Fundación Hospital de la
Misericordia que sean ingresados por un periodo mayor a 24 horas.
4.4 Criterios exclusión
Paciente ingresado sin acceso venoso central o arterial a su ingreso que impida la toma
de laboratorios de rutina.8 Trastornos acido base en una unidad de cuidados intensivos pediátrica
4.5 Tamaño de la muestra
En vista de la poca información acerca de la frecuencia de los trastornos acido-base en la
unidad de cuidados intensivos, se decidió limitar el tamaño de muestra a un periodo de
recolección de 3 meses. Se calcula un promedio mensual de ingresos a la unidad de 30
pacientes con una estancia promedio de 5 días. Esto implica un total de 250 valoraciones
del equilibrio acido-base.
4.6 Variables
Tabla 4-1: Descripción de las variables utilizadas.
NOMBRE DE LA DEFINICION
TIPO NIVEL OPERATIVO
VARIABLE OPERATIVA
Condición fenotípica que
diferencia hombre y mujer Cualitativa Femenino (0)
Sexo
registrada en la historia nominal Masculino (1)
clínica
Edad en meses
cumplidos al momento del Cuantitativa
Edad Meses cumplidos
ingreso registrada en la continua
historia clínica
Tiempo en días cumplido
desde el ingreso a la
unidad hasta el egreso de
la unidad por mejoría o
Cualitativa
Días de estancia UCIP muerte del paciente. Se Días de estancia
continua
toma sustrayendo la fecha
de ingreso a la fecha de
egreso registrada en la
historia clínica
Falla ventilatoria(1)
Choque(2)
Causa por la cual el POP alto riesgo(3)
paciente ingresa a la Alteración conciencia(4)
Cualitativa
Criterio de ingreso unidad de cuidado Emergencia hipertensiva(5)
nominal
intensivo. Registrada en la Urgencia dialítica(6)
historia clínica Sangrado o trauma(7)
Insuficiencia hepática(8)
Otra(9)
Respiratoria(1)
Diagnóstico previo al Hematológica(2)
Comorbilidad ingreso registrado en la Cualitativa Neurológica(3)
historia clínica de nominal Renal(4)
enfermedad crónica Cardiaca(5)
Hepática(6)Bibliografía 9
NOMBRE DE LA DEFINICION
TIPO NIVEL OPERATIVO
VARIABLE OPERATIVA
Inmunológica(7)
Otra(8)
Fallecimiento del paciente
Si (1)
durante su estancia en la Cualitativa
Mortalidad UCIP No (0)
unidad registrada en la nominal
historia clínica.
Tipo de sangre tomada
para realizar el gas Arteria (0)
Cualitativa
Fuente de toma registrado por servicio de Venoso central (1)
nominal
enfermería en la máquina Venoso mixto (2)
de gases
Describe si fue tomada al
ingreso o durante los Cualitativa Ingreso (0)
Momento de toma
siguientes días de nominal Evolución (1)
seguimiento
Valor registrado en la Cuantitativa
pH Valor
historia clínica de gases continua
Valor registrado en la Cuantitativa
PCO2 Valor
historia clínica de gases continua
Valor registrado en la Cuantitativa
Bicarbonato (HCO3) Valor
historia clínica de gases continua
Base exceso estándar Valor registrado en la Cuantitativa
Valor
(sBE) historia clínica de gases continua
Valor registrado en la Cuantitativa
Lactato Valor
historia clínica de gases continua
Valor registrado en la Cuantitativa
Sodio (Na) Valor
historia clínica de gases continua
Valor registrado en la Cuantitativa
Potasio (K) Valor
historia clínica de gases continua
Valor registrado en la Cuantitativa
Cloro (Cl) Valor
historia clínica de gases continua
Valor registrado en la
Cuantitativa
Albúmina historia clínica en el día de Valor
continua
toma de los gases
Valor registrado en la
Cuantitativa
Fosfato historia clínica en el día de Valor
continua
toma de los gases
Valor de pH entre 7,35 a
7,45 con PCO2 entre 38 y Cualitativa Si (1)
Gas normal
42 con Bicarbonato entre nominal No (0)
22 y 26.
Valor de pH menor a 7,40
Cualitativa Si (1)
Acidosis respiratoria en presencia de PCO2
nominal No (0)
mayor a 42
Valor de pH menor a 7,40
Cualitativa Si (1)
Acidosis metabólica en presencia de PCO2
nominal No (0)
menor de 40
Valor de pH mayor a 7,40 Cualitativa Si (1)
Alcalosis respiratoria
en presencia de PCO2 nominal No (0)10 Trastornos acido base en una unidad de cuidados intensivos pediátrica
NOMBRE DE LA DEFINICION
TIPO NIVEL OPERATIVO
VARIABLE OPERATIVA
menor a 40
Valor de pH mayor a 7,40
Cualitativa Si (1)
Alcalosis metabólica en presencia de PCO2
Nominal No (0)
mayor de 40
Trastorno primario
respiratorio en el cual la Cuantitativa
Delta de pH Valor
diferencia entre pH ideal y continua
pH actual
Tiempo trastornos Delta de pH: Agudo mayor Cualitativa Aguda (1)
respiratorios 0.5; Crónico menor de 0.5 Nominal Crónica (2)
No cumple ninguna de las
Cualitativa Si (1)
Trastorno mixto definiciones de Acidosis y
Nominal No (0)
alcalosis
Valor calculado a partir de
DIFa (Diferencia iones Cuantitativa
gases así: Valor
fuertes) continua
Na + K - Cl
Valor calculado a partir de
Cuantitativa
AG (Brecha anicónica) gases así: Valor
continua
Na + K – Cl – HCO3
Valor extremo en las
primeras 24 horas del Cuantitativa
FC Valor
ingreso registrado en la continua
historia clínica
Requerimiento de soporte
inotrópico en las primeras
Cualitativa Si (1)
Inotrópicos 24 horas del ingreso
nominal No (0)
registrado en la historia
clínica
Valor de Glasgow menor a
8 en las primeras 24 horas Cualitativa Si (1)
Glasgow bajo
sin sedación (en caso de nominal No (0)
sedación asumir normal)
Valor extremo en las
primeras 24 horas del Cuantitativa
TGO Valor
ingreso registrado en la continua
historia clínica
Valor extremo en las
Presión arterial primeras 24 horas del Cuantitativa
Valor
sistólica ingreso registrado en la continua
historia clínica
Ausencia de reactividad Cualitativa Si (1)
Pupilas fijas
de ambas pupilas a la luz nominal No (0)
Valor extremo en las
primeras 24 horas del Cuantitativa
PT Valor
ingreso registrado en la continua
historia clínica
Valor extremo en las
Cuantitativa
PaO2 primeras 24 horas del Valor
continua
ingreso registrado en laBibliografía 11
NOMBRE DE LA DEFINICION
TIPO NIVEL OPERATIVO
VARIABLE OPERATIVA
historia clínica
Fracción ispirada de
oxigeno durante el la cual Cuantitativa
FiO2 Valor
se toma la muestra de continua
PaO2
Valor extremo en las
primeras 24 horas del Cuantitativa
Leucocitos Valor
ingreso registrado en la continua
historia clínica
Valor extremo en las
primeras 24 horas del Cuantitativa
Plaquetas Valor
ingreso registrado en la continua
historia clínica
Presencia de ventilación
Ventilación mecánica Cualitativa Si (1)
mecánica en las primeras
ingreso nominal No (0)
24 horas del ingreso
Valor extremo en las
primeras 24 horas del Cuantitativa
Creatinina Valor
ingreso registrado en la continua
historia clínica
Valor extremo en las
primeras 24 horas del Cuantitativa
BUN Valor
ingreso registrado en la continua
historia clínica
Valor extremo en las
primeras 24 horas del Cuantitativa
Temperatura Valor
ingreso registrado en la continua
historia clínica
Valor extremo en las
primeras 24 horas del Cuantitativa
Glucosa Valor
ingreso registrado en la continua
historia clínica
Valor obtenido luego de
Cuantitativa
Puntaje PRISM III realizar la escala con las Valor
continua
variables recogidas
Valor obtenido luego de
Cuantitativa
Puntaje PELOD realizar la escala con las Valor
continua
variables recogidas
4.7 Recolección
Se realiza la recolección a partir de 1 febrero de 2011, todo ingreso mayor de 24 horas
con accesos vasculares apropiados fue reclutado. Se recolecto las variables
demográficas y se tomaron laboratorios de rutina de donde se extrajo la información para
escalas de riesgo el día del ingreso. Los gases arteriales fueron tomados según12 Trastornos acido base en una unidad de cuidados intensivos pediátrica
preferencia médica en una jeringa pre heparinizadas para evitar alteraciones de
electrolitos. Se recolectaron gases de evolución los días lunes, miércoles y viernes hasta
completar 4 muestras o cuando el paciente no tenía acceso venoso central o arterial o
hasta el egreso si fue menor. Las fichas fueron recogidas y verificadas por los
investigadores y en casos de inconsistencias se completa la información con los datos de
historia clínica. La base de datos fue construida con las fichas en una base Excel que fue
revisada por el investigador principal y se corrigieron inconsistencias. Se crearon
fórmulas para la clasificación sistemática de los trastornos para los 3 métodos de
análisis con ayuda de fórmulas previamente publicadas. (5)
4.8 Definiciones y formulas
Paciente Gas normal:
Si pH entre 7.35 y 7.45 con PCO2 entre 38 y 42, HCO3 entre 22 y 26.
4.8.1 Método Boston
Acidosis respiratoria: pH Menor de 7.40 con PCO2 mayor a 40.
Aguda: Delta pH mayor a 0.5 Compensada: 1 HCO3: 10 PCO2 +/- 2
Crónica: Delta pH menor de 0.5 Compensada: 3 HCO3: 10 PCO2 +/- 2
Acidosis mixta: HCO3 menor de esperado por compensación
Alcalosis metabólica asociada: HCO3 mayor de esperado por
compensación
Alcalosis respiratoria: pH mayor de 7.40 con PCO2 menor a 40.
Aguda: Delta pH mayor a 0.5 Compensada: 2 HCO3: 10 PCO2 +/- 2
Crónica: Delta pH menor de 0.5 Compensada: 5 HCO3: 10 PCO2 +/- 2
Alcalosis mixta: HCO3 mayor de esperado por compensación
Acidosis metabólica asociada: HCO3 menor de esperado por
compensación
Acidosis metabólica: pH menor de 7.40 con PCO2 menor de 40.
Compensada: PCO2 esperado = HCO2*1.5 + 8 +/- 2Bibliografía 13
Acidosis mixta: PCO2 mayor que el esperado por compensación.
Alcalosis respiratoria asociada: PCO2 menor del esperado por compensación.
Alcalosis metabólica: pH mayor de 7.40 con PCO2 mayor de 40.
Compensada: PCO2 esperado = HCO2*0.9 + 16 +/- 2
Alcalosis mixta: PCO2 menor que el esperado por compensación.
Acidosis respiratoria asociada: PCO2 mayor del esperado por compensación.
Brecha aniónica (AG): Sodio – Cloro – Bicarbonato
Brecha aniónica corregida: AG + (2.5*(4-Albúmina)
4.8.2 Método Copenhague
Base exceso estándar: Calculada por la máquina de gases usando la fórmula de Van
Slyke(5)
Positiva: Mayor a [+2 ] Negativa: Menor a [-2]
Acidosis/Alcalosis respiratoria aguda: Cambio en PCO2 no cambio sBE +/- 2
Acidosis respiratoria crónica: Cambio en PCO2 *0.4= Cambio en sBE +/- 2
Acidosis metabólica: Cambio en PCO2 cambia sBE +/- 2
Alcalosis metabólica: Cambio en PCO2 cambia sBE *0.6 +/- 2
4.8.3 Método fisicoquímico Stewart-fencl
Diferencia de iones fuertes aparente (DIFa): Sodio + Potasio – Cloro
Diferencia de iones fuertes efectiva (DIFe): Bicarbonato + [Albúmina*0.123 *(pH-0.631)] +
[Fosfato/10*(pH-0.47)]
Brecha en diferencia de iones fuertes (SIG): DIFa-DIFe
4.9 Plan de análisis estadístico
Luego de verificar datos extremos o faltantes en la base de datos Excel se pasa a un
programa estadístico STATA 11. Inicialmente se realiza un análisis descriptico de todas
las variables mediante promedios para variables nominales, medias y desviaciones14 Trastornos acido base en una unidad de cuidados intensivos pediátrica
estándar o medianas y rangos intercuartiles para variables continuas según la naturaleza
de la variable y su distribución. Posteriormente se procede a realizar un análisis de tipos
de trastorno acido-base descrito y estratificaciones según la naturaleza de las variables
con proporciones, medias o mediana. Los datos son presentados en tablas y gráficas
según amerite la variable. Se hace comparación mediante análisis univariado con Ji
cuadrado (Pearson) para proporciones, prueba T de medias con varianza igual (Student)
y regresión logística univariado
5. Aspectos éticos
Siguiendo los lineamiento éticos enumerados en la declaración de Helsinki y en particular
para Colombia la resolución 8430 de 1993 que reglamenta la investigación en salud
consideramos que dentro su clasificación la investigación a realizar se categoriza como
una investigación sin riesgo.
Se solicita al comité de ética de la institución al igual que al comité de ética de la
universidad nacional de Colombia permiso para no hacer consentimiento informado.
6. Resultados
Se realizó la recolección de datos entre los meses de febrero a abril del año 2011.
Durante este periodo se recolecto información de 120 ingresos a la unidad, a los cuales
se recogieron un total de 289 muestras. La Tabla 6-1 muestra las principalesBibliografía 15
características demográficas de los ingresos incluyendo agrupación por diagnóstico,
comorbilidades y clasificación de riesgo de mortalidad PRISM III y PELOD. En este grupo
se evidencia una mayoría masculina (59%) con edad media de 20 meses con una
estancia promedio de 6 días y mortalidad de 12.5%. El diagnóstico más frecuente fue la
falla ventilatoria (45.8%) seguida de choque (17.5%) y cuidados postoperatorios de alto
riesgo (23.3%). La mayoría de los ingresos no presentan ninguna comorbilidad (39.2%),
siendo la más frecuente la respiratoria (20.8%). Un porcentaje importante de ingresos
requirieron soporte ventilatorio (68.33%) y/o inotrópico (28.33%).
Tabla 6-1: Características demográficas de los ingresos (n=120).
Sexo (masculino n, %) 71 59.2%
Edad (meses, Me, RIQ) 20 6-67.5
Criterio de ingreso (n, %)
Falla ventilatoria 55 45.8%
Choque 21 17.5%
Postoperatorio alto riesgo 28 23.3%
Otros 16 13.3%
Comorbilidades (n, %)
Ninguna 47 39.2%
Respiratoria 25 20.8%
Otras 48 40.0%
Inotrópico (n, %) 34 28.33%
Ventilación (n, %) 82 68.33%
Estancia UCIP (días Me, RIQ) 6 3-11
PRISM III (Puntaje X, DS) 4.85 4.59
PELOD (Puntaje Me, RIQ) 11 1-12
Mortalidad (n, %) 15 12.5%
X=Media, DS=Desviación estándar, Me=Mediana RIQ=Rango intercuartil; sBE base exceso estándar
Las escalas de mortalidad PELOD y PRIM III presentan puntajes bajos y no reflejan la
mortalidad observada (12.5%) y la esperada (PELOD 11=1.3%) aunque si se observa
una asociación fuerte entre puntajes y mortalidad (Tabla 6-2)
Tabla 6-2: Puntajes PRISM III y PELOD en fallecidos vs supervivientes
Me/RIQ** Fallecidos (n=15) Supervivientes (n=105) p*
PRISM III 8 (4-13) 3 (1-6) 0.0015
PELOD 21 (11-22) 10 (1-12) 0.0002
*prueba de Mann-Whitney
**Me=mediana; RIQ=rangos intercuartiles16 Trastornos acido base en una unidad de cuidados intensivos pediátrica
6.1 Equilibrio acido base medido
La Tabla 6-3 muestra las principales variables medidas y/o calculadas por el equipo de
gases o el laboratorio en las 289 muestras analizadas. Se observa que el 58.48% de los
gases son de seguimiento, mientras que el 41.52% fueron al ingreso. El 62.63% de los
gases tomados fueron arteriales. Se observa que el pH promedio se encuentra en rangos
normales (pH media 7.362+/-0.01) con rangos de PCO2 (media 49.1+/-13.7 mmHg) y
HCO3 (media 27.3+/-7 mmol/L) que sugieren trastornos de hipercapnia con
compensación metabólica. Dentro de los electrolitos y otros ácidos se evidencia
principalmente albúminas bajas (3.29+/-0.72mg/dL) mientras los otros se mantienen en
rangos de normalidad.
Tabla 6-3: Características medidas en total de muestras analizadas (n=289)
Gases al ingreso (n, %) 120 41.52%
Gases durante evolución (n, %) 169 58.48%
Arteriales (n, %) 181 62.63%
Venosos centrales (n, %) 108 37.37%
pH (X, DS) 7.362 0.01
PO2art/PO2ven (mmHg X, DS) 84/39 30/7
PaO2/FiO2 (Me, RIQ) * 169 116-249
PCO2 (mmHg, X, DS) 49.1 13.7
HCO3 (mmol/L X, DS) 27.3 7
sBE (X, DS) 2.3 7.2
Sodio (mmol/L X, DS) 137 6.4
Potasio (mmol/L X, DS) 3.63 0.63
Cloro (mmol/L X, DS) 106.5 8.8
Albúmina (mg/dL X, DS)** 3.29 0.72
Fosfato (mmol/L X, DS)** 3.9 1.34
Lactato (mmol/L X, DS) 1.55 1.40
*Solo arteriales; ** 40 Datos faltantes; X=Media, DS=Desviación estándar, Me=Mediana
RIQ=Rango intercuartil; sBE base exceso estándar
En la Tabla 6-4 se compara los parámetros medidos en estas muestras en relación con el
momento de su toma dividiendo a las muestras tomadas durante el ingreso con las
demás. Se observa diferencias clínica y estadísticamente significativas en valores de pH
observando que el grupo de ingreso presenta pH más ácido (media de ingreso 7.312+/-Bibliografía 17
0.11 vs media de evolución 7.398+/-0.1 p<0.0001), con PCO2 similares (media de
ingreso 47+/-15 vs media de evolución 50.4+/-12 p=0.054) pero con bicarbonato más
bajo(media de ingreso 23.2+/-5.6 vs media de evolución 30.3+/-6.4 p<0.0001), Cloro más
alto (media de ingreso 110.3+/-7 vs media de evolución 103.8+/-9 p<0.0001), Albúmina
más baja (media de ingreso 3.06+/-0.68 vs media de evolución 3.42+/-0.71 p=0.001) y
Fosfatos más altos (media de ingreso 4.2+/-1.45 vs media de evolución 3.7+/-1.26
p=0.0031). No se evidencio cambios en Sodio o Potasio. Tampoco se observan niveles
de lactato diferentes y en general se encuentra rangos bajos (media de ingreso 1.56+/-
1.46 vs media de evolución 1.54+/-1.36 p=0.93).
Tabla 6-4: Comparación de muestras ingreso y durante el periodo de evolución.
Ingreso (n=120) Evolución (n=169)
Diferencia p** IC95%**
Media DS Media DS
pH 7.312 0.108 7.398 0.099 0.086 <0.0001 0.065 a 0.107
PCO2 (mmHg) 47.26 15.20 50.41 12.37 3.14 0.054 -0.54 a 6.34
HCO3 (mmol/L) 23.18 5.63 30.29 6.38 7.12 <0.0001 5.69 a 8.55
sBE -2.22 6.1 5.53 6.15 7.76 <0.0001 6.32 a 9.20
Sodio (mmol/L) 136.24 5.14 137.16 7.12 0.91 0.2317 0.58 a -2.41
Potasio (mmol/L) 3.68 0.6 3.59 0.64 0.09 0.2314 -0.06 a 0.24
Cloro (mmol/L) 110.29 6.97 103.79 9.02 6.49 <0.0001 4.55 a 8.44
Albúmina (mg/dL)* 3.06 0.68 3.42 0.71 0.36 0.001 0.18 a 0.54
Fosfato (mmol/L)* 4.2 1.45 3.69 1.26 0.51 0.0031 0.17 a 0.85
Lactato (mmol/L) 1.56 1.46 1.54 1.36 0.015 0.9280 -0.31 a 0.34
*40 datos faltantes; ** Prueba T para comparación medias con varianzas iguales (Student); DS=desviación
estándar
6.2 Análisis por método de Boston
Con los datos obtenidos y aplicando las definiciones antes mencionadas de clasificación
de los desórdenes acido base por medio de una base de datos y formulas
preestablecidas se obtuvo la clasificación que se observa en la Tabla 6-5. Solo un
pequeño porcentaje de las muestras presenta valores en rangos normales (5.19%)
siendo el trastorno primario más frecuente la acidosis respiratoria (46.37%) seguido de la
alcalosis metabólica (23.53%) y menos frecuente la acidosis metabólica (11.42%) y
alcalosis respiratoria (11.07%). Sin embargo al profundizar en el análisis de los trastornos18 Trastornos acido base en una unidad de cuidados intensivos pediátrica
en búsqueda de compensaciones y formas mixtas se observa que los trastornos en los
que juega un papel la acidosis metabólica son mayores (31.49%) como se observa en
Figura 6-1. Tan solo un pequeño porcentaje de estas muestras no pudo ser clasificado
por medio de las formulas (2.42%) esto se debe a que son trastornos mixtos de acidosis
respiratoria crónica y alcalosis metabólica en los cuales se presenta una perfecta
compensación de pH (7.400).
Tabla 6-5: Interpretación del equilibrio acido base por el método de Boston.
Gases normales (n/N, %) 15/289 5.19%
Acidosis respiratoria (n/N, %) 134/289 46.37%
Aguda (n/N, %) 66/134 49.25%
Crónica (n/N, %) 68/134 50.75%
Compensada (n/N, %) 66/134 49.25%
Acidosis mixtas (n/N, %) 35/134 26.12%
Alcalosis metabólica asociada (n/N, %) 33/134 24.63%
Acidosis metabólica (n/N, %) 32/289 11.07%
Compensada (n/N, %) 11/32 34.38%
Alcalosis respiratoria asociada (n/N, %) 9/32 28.13%
Acidosis mixtas (n/N, %) 12/32 37.50%
Alcalosis respiratoria (n/N, %) 33/289 11.42%
Aguda (n/N, %) 27/33 81.82%
Crónica (n/N, %) 6/33 18.18%
Compensada (n/N, %) 9/33 27.27%
Alcalosis mixta (n/N, %) 0/33 0.00%
Acidosis metabólica asociada (n/N, %) 24/33 72.73%
Alcalosis metabólica (n/N, %) 68/289 23.53%
Compensada (n/N, %) 25/68 36.76%
Alcalosis mixta (n/N, %) 7/68 10.29%
Acidosis respiratoria asociada (n/N, %) 36/68 52.94%
No clasificables (n/N, %)* 7/289 2.42%
*Representan trastornos mixtos de pH 7.400 que no permiten ser clasificados mediante
cómputos.Bibliografía 19
Figura 6-1: Trastornos acido base método Boston.
Trastornos acido base por método Boston (%)
16.61%
46.37%
20.42%
11.42%
5.54%
11.07% 11.42% 11.42%
Acidosis Metabolica Alcalosis Metabolica Acidosis Respiratoria Alcalosis
Respiratoria
Trastorno primario Trastorno mixto
Nuevamente se realizó una comparación de muestras de ingreso con muestras de
evolución para trastornos primarios luego de interpretación por método de Boston (Tabla
6-6). Se observa diferencias importantes de frecuencia de trastornos acido base siendo la
acidosis respiratoria (Ingreso 56.67% vs 39.05% evolución p=0.003) y la metabólica
(Ingreso 20.83% vs evolución 4.14% p<0.0001) más frecuentes al ingreso con una
disminución durante las muestras de evolución con un aumento en la frecuencia de
alcalosis metabólica (Ingreso 6.67% vs evolución 35.50% p<0.0001). La alcalosis
respiratoria permanece constante durante todo el muestreo (Ingreso 10% vs evolución
12.43% p=0.4).
Tabla 6-6: Comparación de muestras al ingreso y muestras durante el periodo de
evolución luego de interpretación por método de Boston.
Ingreso Evolución
Trastornos primarios P* OR** IC95%OR
n % n %
Acidosis respiratoria 68 56.67% 66 39.05% 0.003 0.49 0.30 0.79
Acidosis metabólica 25 20.83% 7 4.14% <0.0001 0.16 0.07 0.39
Alcalosis respiratoria 12 10% 21 12.43% 0.4083 1.28 0.6 2.7
Alcalosis metabólica 8 6.67% 60 35.50% <0.0001 7.7 3.52 16.87
*prueba Ji cuadrado (Pearson); **regresión logística en análisis univariado20 Trastornos acido base en una unidad de cuidados intensivos pediátrica
6.3 Anión Gap
Para el subgrupo de trastornos tipo acidosis metabólica primarios y secundarios (91/289
31.82%) se analizó el componente de la brecha aniónica antes y después de corregida
por albúmina encontrando los resultados que se resumen en la
Tabla 6-7 . Se observa cuando se hace la corrección de albúmina el nuevo valor de la
brecha cambia de manera significativa (2.89+/-4.26 vs 6.02+/-5.11 p<0.0001) y se
detectan 5 casos adicionales de brecha anormal (5.49% p=0.15) que no fue clínica ni
estadísticamente significativo.
Tabla 6-7: Comportamiento de la Brecha Aniónica (AG) en el grupo de acidosis
metabólicas primarias y secundarias encontradas por el método de Boston.
Acidosis metabólicas totales (n, % ) 91 31.82% Diferencia p IC95%
AG (X,DS) 2.89 4.26
3.19 <0.0001* 1.81 a 4.57
AG corregido (X,DS) 6.01 5.11
AG normal (n, %) 87 95.60%
5.49% 0.1505** -1.95% a 12.93%
AG corregido normal (n,% ) 82 90.11%
X=media, DS=desviación estándar; * Prueba T para comparación medias con varianzas iguales
(Student); **Prueba Ji cuadrado (Pearson)
6.4 Método de Copenhague (base exceso)
La interpretación del equilibrio acido base con el método de la base exceso estándar
(sBE) se resumen en la
Tabla 6-8. Se observa que para el componente metabólico predomina el exceso de
bases (52.6%) y menos el déficit (24.91%) con un alto porcentaje de bases en rangos
normales (22.49%). Cuando se utiliza la relación entre cambios de PCO2 y cambios en
sBE se observa un alto porcentaje de acidosis respiratoria (aguda 12.8% y crónicaBibliografía 21
37.72%) con muy pocos casos de trastornos puros metabólicos (acidosis 3.11% y
alcalosis 9%).
Tabla 6-8: Interpretación del equilibrio acido base por el método de Copenhague.
sBE Positiva 152 52.60%
sBE Negativa 72 24.91%
sBE Normal 65 22.49%
Acidosis respiratoria aguda 37 12.80%
Alcalosis respiratoria aguda 14 4.84%
Acidosis respiratoria crónica 109 37.72%
Acidosis metabólica compensada 9 3.11%
Alcalosis metabólica compensada 26 9%
sBE=Base exceso estándar
Nuevamente se subdividió la información con base en el momento de toma de la muestra
(Tabla 6-9). Se observa un exceso de bases durante la evolución de los pacientes (al
ingreso 20.83% vs durante evolución 75.15% p<0.0001) pero a su ingreso predomina el
déficit de bases (al ingreso 49.17% vs durante evolución 7.69% p<0.0001) como también
se observó en el método de Boston.
Tabla 6-9: Comparación de muestras al ingreso y muestras durante el periodo de
evolución luego de interpretación por método de Copenhaguen.
Ingreso Evolución
P* OR** IC95OR
n % n %
sBE Positiva 25 20.83% 127 75.15% <0.0001 11.49 6.55 20.15
sBE Negativa 59 49.17% 13 7.69% <0.0001 0.086 0.044 0.17
sBE=Base exceso estándar, *prueba Ji cuadrado (Pearson); **regresión logística en análisis univariado22 Trastornos acido base en una unidad de cuidados intensivos pediátrica
6.5 Método fisicoquímico (aproximación Stewart-Fencl)
Usando la interpretación del método fisicoquímico se observa una mayor proporción de
alteraciones de DIFa bajo (48.09%) seguido de DIFa en rangos normales (29.79%) y en
menor proporción DIFa altos (22.13%). La interpretación de la diferencia de iones fuertes
efectiva (DIFe media de 30.87+/-7.01) se encuentran en rangos cercanos a la DIFa
(media 34.07+/-7.66) lo que da como resultado una brecha en diferencia de iones fuertes
media en rangos normales (SIG 3.2+/-4.38).
Tabla 6-10: Interpretación del equilibrio acido base por el método fisicoquímico (n=235)
Diferencia iones fuerte aparente (DIFa X, DS) 34.07 7.66
DIFa normal (34-39) (n, %) 70 29.79%
DIFa alto (>39) (n, %) 52 22.13%
DIFa bajo (<34) (n, %) 113 48.09%
Diferencia iones fuerte efectiva (DIFe X, DS) 30.87 7.01
Brecha de iones fuertes (SIG X, DS) 3.2 4.38
X=media, DS=desviación estándarBibliografía 23
7. Discusión y conclusiones
Con este estudio iniciamos la primera parte en nuestra profundización de los trastornos
acido bases en nuestra unidad de cuidados intensivos pediátricos utilizando propuestas
clásicas y más actuales de interpretación del estudio acido base para intentar aclarar cuál
es la mejor aproximación y cuál es el impacto de su utilización en la práctica Clínica.
Hasta donde conocemos no existe una aproximación descriptiva a los desórdenes del
equilibrio acido base en una unidad de cuidado intensivo pediátrico de la ciudad de
Bogotá que se encuentra en unas condiciones de altitud especiales que pueden generar
interpretaciones, a nuestro parecer, erróneas de la interpretación la interpretación de este
equilibrio como es el uso de valores de referencia “normales” que fueron obtenidos por el
concepto de anormal como infrecuente pero no necesariamente la realidad del equilibrio
acido base.
Con miras a lograr responder esta y otras preguntas se desarrolló este estudio
descriptivo prospectivo de una muestra consecutiva de nuestra unidad de cuidados
intensivos pediátricos, unidad polivalente de 15 camas con alta concentración de
pacientes quirúrgicos y oncológicos, para intentar reconocer la frecuencia de estos
trastornos utilizando diferentes aproximaciones metodológicas como son el método
clásico de Boston, el más reciente de Copenhague utilizando el concepto de base exceso
y finalmente las nuevas teorías de equilibrio fisicoquímico aportadas por Stewart y que
continua siendo desarrolladas por Fencl. (5, 6)24 Trastornos acido base en una unidad de cuidados intensivos pediátrica
Al analizar las características de nuestros pacientes encontramos una proporción alta de
pacientes respiratorios lo que explica en parte que el principal trastorno encontrado que
fue la acidosis respiratoria la cual se vio reflejada tanto por PCO2 altas pero que su
verdadero impacto solo se obtiene cuando se realizan los calculas precisos que
mostraron por el método de Boston que correspondían a un 17% más que no son
evidentes al análisis simple de los datos. Esto se ha descrito poco en la literatura y es
importante estudiar más profundamente ya que puede que sirvan como diagnóstico de
enfermedades pulmonares ocultas en pacientes sin otra sospecha clínica.
También queremos destacar el gran porcentaje de trastornos metabólicos secundarios
que aparecen bajo el método de Boston que en un análisis poco profundo de los datos
podría pasarse desapercibido. En este caso el uso de la base exceso permite observar
con más facilidad estos trastornos aunque no es fácil de separar de las
compensaciones. Es difícil determinar cuál puede ser el papel adicional de utilizar la
aproximación de Stewart que requiere más cálculos y mayor número de variables. En
nuestra muestra no observamos una frecuencia más alta del esperado por los otros 2
métodos.
Una pregunta adicional que quisimos explorar con estos datos fue cual era el impacto
sobre las frecuencias el usar muestras exclusivamente del ingreso con muestras de
pacientes que ya tienen unos días de manejo en la unidad. Los hallazgos fueron muy
interesantes. Se observa una tendencia a presentar trastornos metabólicos diferentes
con una mayor frecuencia de acidosis metabólicas al ingreso probablemente por
alteraciones hipóxicas y hemodinámicas sin tener lactatos elevados como se ha
mostrado en otras series de pacientes adultos. (7, 8) En los pacientes con evolución en la
unidad aumenta de manera muy significativa la incidencia de alcalosis metabólica que
está muy probablemente asociada con el uso de fármacos y en especial diuréticos. La
alta frecuencia de acidosis respiratoria del ingreso disminuye de forma significativa
durante la evolución de los pacientes probablemente asociado a la mejoría pulmonar.Bibliografía 25
En conclusión creemos que este estudio tiene la fortaleza de ser el primero que intenta
determinar la frecuencia de todos los trastornos acido base posibles en la unidad de
cuidados intensiva pediátrica sin limitarse únicamente al estudio aislado de las ácidos
metabólicas como predictores de desenlace que ya ha sido estudiada en adultos y
parece no aportar de forma importante a la predecir la mortalidad. El ser prospectivo
permite una menor pérdida de datos que suele ser muy frecuente en búsquedas
retrospectivas no sistematizadas. También tenemos la fortaleza de haber analizado
muestras en distintos puntos de la enfermedad, ya que el estudio del equilibrio acido
base más que una herramienta pronostica es una herramienta diagnostica y nos va a
permitir en estudios posteriores planear que tipo de población en particular dentro de la
unidad podemos seguir para obtener un mejor rendimiento en el muestreo.26 Trastornos acido base en una unidad de cuidados intensivos pediátrica
8. Bibliografía
1. Morgan TJ. The Stewart approach--one clinician's perspective. Clin Biochem Rev.
2009 May;30(2):41-54.
2. Gunnerson KJ. Clinical review: the meaning of acid-base abnormalities in the
intensive care unit part I - epidemiology. Crit Care. 2005 Oct 5;9(5):508-16
3. Durward A, Skellett S, Mayer A, Taylor D, Tibby SM, Murdoch IA. The value of the
chloride: sodium ratio in differentiating the aetiology of metabolic acidosis. Intensive
Care Med. 2001 May;27(5):828-35.
4. Balasubramanyan N, Havens PL, Hoffman GM. Unmeasured anions identified by the
Fencl-Stewart method predict mortality better than base excess, anion gap, and
lactate in patients in the pediatric intensive care unit. Crit Care Med. 1999
Aug;27(8):1577-81.
5. Neligan PJ, Deutschman CS. Acid Base Balance in Critical Care Medicine. En:
Neligna PJ, Critical care medicine tutorials. University of Pennsylvania.
http://www.ccmtutorials.com/renal/Acid%20Base%20Balance%20in%20Critical%20C
are%20Medicine-NELIGAN.pdf
6. Lloyd P. Strong Ion Calculator - A practical Bedside Application of Modern
Quantitative Acid-Base Physiology. Critical Care and Resuscitation 2004; 6: 285-294.Bibliografía 27
7. Maciel AT, Park M. Differences in acid-base behavior between intensive care unit
survivors and nonsurvivors using both a physicochemical and a standard base excess
approach: A prospective, observational study. J Crit Care. 2009 Dec;24(4):477-83.
8. Dubin A, Menises MM, Masevicius FD, Moseinco MC, Kutscherauer DO, Ventrice E,
Laffaire E, Estenssoro E. Comparison of three different methods of evaluation of
metabolic acid-base disorders.Crit Care Med. 2007 May;35(5):1264-70.