Variabilidad de los potenciales evocados somatosensoriales durante el monitoreo intraoperatorio de cirugías de corrección escoliótica
Autor: Orjuela Rolón, Carlos Andres
Asesor: Mendoza Pulido, Juan Camilo (Thesis advisor)
Fecha: 2018-01-29
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo: Determinar la variabilidad de los potenciales evocados somatosensoriales  durante el monitoreo intraoperatorio en cirugías de escoliosis idiopática en pacientes  pertenecientes a la población atendida en el Instituto Roosevelt en la ciudad de  Bogotá.  Metodología: es un estudio retrospectivo y prospectivo donde se incluyeron 41  pacientes menores de 21 años sometidos a cirugía por una escoliosis idiopática entre  el año 2013 y 2017. Se aplicaron análisis de correlaciones para las latencias y las  amplitudes de los PESS en 3 momentos de la cirugía.  Resultados: Se encontraron variaciones significativamente estadísticas entre todas  las latencias y amplitudes en los 3 momentos evaluados. De estas variaciones, se  encontró en el 34.1% (n=14) de los casos disminuciones transitorias en las  amplitudes de los PESS evidenciadas en al menos una derivación, las cuales  superaron los criterios de alarma (caídas mayores al 50%). Estas fueron rápidamente  recuperadas y en ningún caso hubo alteraciones de otras variables electrofisiológicas  ni déficits neurológicos transitorios o permanentes.  Conclusiones: Este estudio muestra la variabilidad en las amplitudes de los PESS  durante el monitoreo intraoperatorio de pacientes sometidos a cirugía correctiva de  escoliosis de origen idiopático. Estos cambios pueden ser explicados por factores  transitorios como estados de volemia, temperatura y la manipulación periespinal. Este  estudio es una primera aproximación a las características electrofisiológicas  presentadas en pacientes con escoliosis idiopática llevados a cirugía en nuestro país  y sirve de base para nuevas investigaciones y propuestas de revisión de los  tradicionales criterios de alarma intraoperatorios.

Variabilidad de los potenciales evocados
somatosensoriales durante el monitoreo intraoperatorio
de cirugías de corrección escoliótica
Carlos Andrés Orjuela Rolón
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina (Departamento de Medicina Física y Rehabilitación)
Bogotá DC, Colombia
2018Variabilidad de los potenciales evocados somatosensoriales
durante el monitoreo intraoperatorio de cirugías de corrección
escoliótica
Carlos Andrés Orjuela Rolón
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación
Director:
Fernando Ortiz Corredor. MD
Director del Departamento de Medicina Física y Rehabilitación UNAL
Codirector:
Juan Camilo Mendoza Pulido. MD
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación IR
Línea de Investigación:
Electrodiagnóstico
Grupo de Investigación:
CIFEL Centro de Investigación en Fisiatría y Electrodiagnóstico
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina (Departamento de Medicina Física y Rehabilitación)
Bogotá DC, Colombia
2018Resumen III
Resumen
Objetivo: Determinar la variabilidad de los potenciales evocados somatosensoriales
durante el monitoreo intraoperatorio en cirugías de escoliosis idiopática en pacientes
pertenecientes a la población atendida en el Instituto Roosevelt en la ciudad de
Bogotá.
Metodología: es un estudio retrospectivo y prospectivo donde se incluyeron 41
pacientes menores de 21 años sometidos a cirugía por una escoliosis idiopática entre
el año 2013 y 2017. Se aplicaron análisis de correlaciones para las latencias y las
amplitudes de los PESS en 3 momentos de la cirugía.
Resultados: Se encontraron variaciones significativamente estadísticas entre todas
las latencias y amplitudes en los 3 momentos evaluados. De estas variaciones, se
encontró en el 34.1% (n=14) de los casos disminuciones transitorias en las
amplitudes de los PESS evidenciadas en al menos una derivación, las cuales
superaron los criterios de alarma (caídas mayores al 50%). Estas fueron rápidamente
recuperadas y en ningún caso hubo alteraciones de otras variables electrofisiológicas
ni déficits neurológicos transitorios o permanentes.
Conclusiones: Este estudio muestra la variabilidad en las amplitudes de los PESS
durante el monitoreo intraoperatorio de pacientes sometidos a cirugía correctiva de
escoliosis de origen idiopático. Estos cambios pueden ser explicados por factores
transitorios como estados de volemia, temperatura y la manipulación periespinal. Este
estudio es una primera aproximación a las características electrofisiológicas
presentadas en pacientes con escoliosis idiopática llevados a cirugía en nuestro país
y sirve de base para nuevas investigaciones y propuestas de revisión de los
tradicionales criterios de alarma intraoperatorios.
Palabras claves: monitoreo intraoperatorio, escoliosis, potenciales evocados
somatosensoriales, variabilidadIV Variabilidad de los potenciales evocados somatosensoriales
durante el monitoreo intraoperatorio de cirugías de corrección escoliótica
Abstract
Objective: To determine the variability of the somatosensory evoked potentials
during the intraoperative monitoring in idiopathic scoliosis surgery in patients
belonging to the population attended at the Instituto Roosevelt in the city of
Bogotá.
Methods: This is a retrospective and prospective study in which 41 patients under
21 years of age were included, who underwent surgery due to idiopathic scoliosis
between 2013 and 2017. Correlation analyzes were applied for the latencies and
amplitudes of the SSEP at 3 moments of the surgery.
Results: Statistically significant variations were found between all the latencies
and amplitudes in the 3 moments evaluated. Of these variations, we found in
34.1% (n = 14) of the cases, transient decreases in the SSEP amplitudes
evidenced in at least one derivation, which exceeded the alarm criteria (falls
greater than 50%). These were quickly recovered, none of the other
electrophysiological variables present significant variations and there were no
cases with transient or permanent neurological deficits.
Conclusion: This study shows the variability in the amplitudes of the SSEP during
intraoperative monitoring of patients undergoing corrective surgery for idiopathic
scoliosis. These changes can be explained by transitory factors such as low blood
volume, temperature and perispinal manipulation. This study is a first approach to
the electrophysiological characteristics presented in patients with idiopathic
scoliosis taken to surgery in our country and serves as the basis for new
investigations and proposals for review of the traditional intraoperative alarm
criteria.
Key Words: intraoperative monitoring, scoliosis, somatosensory evoked potential,
variability.Contenido V
Contenido
Resumen…………………………………………………………….…………………….… III
Lista de figuras ……………………………………………………………………………...VI
Lista de tablas …………………………………………………………………………...….VII
Lista de Símbolos y abreviaturas ………………………………………………..………IX
Introducción …………………………………………………………………………….…….1
1. Planteamiento del problema ………………………………………………...………….3
2. Justificación de la investigación ……………………………………………………….5
3. Objetivo del estudio ……………………………………………………………………….7
3.1 Objetivo general ……………………………………………………………………..…………..….7
3.2 Objetivos específicos…………………………………………………………………………....…. 7
4. Marco teórico ……………………………………………………………………………….9
4.1 Bases anatómicas ………………………………………………………...……….……….…...….9
4.2 Confiabilidad ……………………………………………………….………………………...…...12
5. Metodología …………………………………………………………………..…………...15
5.1 Tipo de estudio ……………………………………………………………………….….15
5.2 Análisis estadístico …………………………………………………………..…………..….….….15
5.3 Criterios de inclusión………………………………………………………………….…….….….16
5.4 Criterios de exclusión ……………………………………………………………………...…..….16
5.5 Cálculo de la muestra ……………………………………………………………………....….….17
5.6 Procedimiento de recolección de datos ………………………….……………………...…..….17
5.7 Variables a evaluar …………………………………………………………………………….….19
6. Resultados …………………………………………………………………………..…….21
7. Discusión ………………………………………………………………………………….25
8. Conclusiones……………………………………………………………………………. 29
9. Consideraciones éticas ………………………………………………..……………….31
Bibliografía …………………………………….………………………..………..……..….33VI Contenido
Lista de figuras
Pág.
Figura 1: Potenciales evocados somatosensoriales de nervio mediano. ............... 10
Figura 2: Potenciales evocados somatosensoriales de nervio tibial. ..................... 10Contenido VII
Lista de tablas .
Pág
Tabla 1. Montaje cortical……………………………………………………………………….17
Tabla 2. Registros corticales…………………………………………………………………..18
Tabla 3. Variables a evaluar……………………………………………………………….......19
Tabla 4. Características de los pacientes……………………………………………….……21
Tabla 5. Comparaciones electrofisiológicas seriadas……………………………………....22
Tabla 6. Porcentaje de cambios en las latencias…………………………………………....23
Tabla 7. Porcentaje de cambios en las amplitudes…………………………………….…...23Contenido IX
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviatura Término
% Porcentaje
Cc Corteza contralateral
Ci Corteza ipsilateral
CIFEL Centro de Investigación en Fisiatría y Electrodiagnóstico
DE Desviación Estándar
FP Fosa poplítea
I.L Índice de latencias
IR Instituto Roosevelt
m Metros
μV Microvoltios
mA Miliamperios
ms Milisegundos
PESS Potenciales evocados somatosensoriales
PEM Potenciales evocados motores
RIQ Rango Intercuartil
s Segundos
UNAL Universidad Nacional de ColombiaIntroducción
La lesión de la médula espinal durante la cirugía correctiva de escoliosis es una
de las principales preocupaciones de los cirujanos de columna. Esta complicación
se presenta entre el 0.5 y 3.2% de las intervenciones quirúrgicas casos (Bridwell,
Lenke, Baldus, & Blanke, 1998). Para detectar oportunamente este tipo de
lesiones y minimizar los daños neurológicos se registran señales
electrofisiológicas que permiten monitorizar la integridad del sistema nervioso
durante la cirugía (Deletis & Sala, 2008).
Uno de los estudios más utilizados en el monitoreo intraoperatorio es el registro
de los potenciales evocados somatosensoriales (PESS), los cuales se han venido
empleando desde los años 80, como un método alternativo al tradicional test del
despertar . El test del despertar incrementa de forma considerable el tiempo de la
cirugía.
Los PESS son respuestas eléctricas generadas por la aplicación de estímulos
eléctricos en el nervio periférico. Los PESS reflejan la integridad de los cordones
posteriores y de los tractos espinotalámicos. Las diferentes respuestas (ondas) se
producen a lo largo de ciertos puntos específicos de esta vía ascendente y en la
corteza cerebral y pueden observarse y medirse en un monitor (Deletis, 1993).2 Variabilidad de los potenciales evocados somatosensoriales
durante el monitoreo intraoperatorio de cirugías de corrección escoliótica
Estudios experimentales han demostrado que un daño neurológico disminuye la
respuesta de los PESS. Este daño se refleja en la disminución de la amplitud y en la
prolongación de la latencia de las diferentes ondas (Nash, Lorig, Schatzinger, & Brown,
1977). Se han establecido alertas intraoperatorias, basadas en la reducción del 50% en
la amplitud y/o una prolongación del 10% en la latencia de los potenciales corticales
(York, Chabot, & Gaines, 1987).
Previamente, se han realizado estudios que muestran el comportamiento de estas
variables electrofisiológicas a lo largo del procedimiento quirúrgico, revelando en tiempo
real, la condición funcional la médula espinal. Por ejemplo, en un estudio con 81
pacientes, fueron medidas las amplitudes y latencias de los PESS en 6 momentos claves
de la cirugía (York et al., 1987), revelando variaciones significativas durante el
procedimiento.
En nuestro país se desconoce el comportamiento específico de estas variables
electrofisiológicas. La finalidad de este trabajo es determinar la variabilidad de los PESS
durante el monitoreo intraoperatorio de las cirugías de corrección escoliótica en una
población de pacientes con escoliosis idiopática atendida en un hospital de tercer nivel en
la ciudad de Bogotá, centro de referencia a nivel nacional para este tipo de casos.1. Planteamiento del problema
En la actualidad se recomienda el monitoreo intraoperatorio multimodal mediante el
registro de PESS y potenciales evocados motores(PEM) (Deletis & Sala, 2008). Estos
últimos se realizan mediante un estímulo eléctrico a nivel transcraneano y cuentan
con criterios claramente definidos, por lo cual su rendimiento diagnóstico es
excelente, alcanzando una sensibilidad y especificidad del 100% (Hilibrand,
Schwartz, Sethuraman, Vaccaro, & Albert, 2004).
Las señales de alarma de los PESS durante el monitoreo de cirugías de columna se
basan en basan en los criterios aprobados en el consenso de 1991 por el Scoliosis
Research Society and the European Spinal Deformity Society Survey (Dawson,
Sherman, Kanim, & Nuwer, 1991). Con estos criterios se han reportado prevalencias
del 0.31% para déficits definitivos y 0.24% para transitorios, alcanzando en los
diferentes estudios valores de sensibilidad entre el 42% y el 56.5%(Nuwer, Dawson,
Carlson, Kanim, & Sherman, 1995) (Bhagat et al., 2015).
Existe así una tendencia a la generación de “falsas alarmas intraoperatorias”, las
cuales se traducen en un aumento del uso de recursos para resolver dichas alarmas,
así como la prolongación del tiempo quirúrgico total con todas las consecuencias
inherentes a esta (Sala, Dvorak, & Faccioli, 2007).
Debido a esto surgen dudas acerca del comportamiento electrofisiológico de las
variables evaluadas mediante los PESS en nuestra población de pacientes,
evaluados en un centro de referencia a nivel nacional en enfermedades musculo-
esqueléticas y neuromusculares, que cursen con escoliosis idiopática y sean
candidatos a corrección quirúrgica.2. Justificación de la investigación
A la fecha se han realizado estudios de clase III (estudios clínicos prospectivos y
retrospectivos con datos confiables) y de clase IV dirigidos a evaluar la utilidad de los
PESS durante el monitoreo intraoperatorio de cirugías de escoliosis idiopática. Solo un
estudio de intervención vs no intervención, mostró unas prevalencias de lesiones
neurológicas del 4.7% (con monitoreo) vs 15.1% (sin monitoreo) (Wiedemayer, Fauser,
Sandalcioglu, Schäfer, & Stolke, 2002). Otro estudio mostró prevalencias de lesiones
neurológicas del 1.2% (0.1% lesión completa, 0.4% incompleta, 0.7% raíz) (Coe et al.,
2006).
Los costos anuales reportados para una persona joven con discapacidad secundaria a
lesiones medulares en el acto quirúrgico oscilan entre 1.653.607 y 2.924.513 USD, de
acuerdo al nivel de compromiso (Sala et al., 2007).
Así, el monitoreo intraoperatorio es un procedimiento necesario y costo efectivo. Una
sesión de monitoreo tiene un costo aproximado de 600 USD (Nuwer et al., 1995),
comparado con los costos de una atención médica integral por una paraplejia, cercanos a
los 1000 USD (Sala et al., 2007).
No existe un estudio que muestre de manera precisa el comportamiento de los PESS
durante el monitoreo intraoperatorio de cirugías de escoliosis idiopática en nuestra
población. Sin esta información no es posible conocer el impacto real de este tipo de
intervenciones.6 Variabilidad de los potenciales evocados somatosensoriales
durante el monitoreo intraoperatorio de cirugías de corrección escoliótica
Con este trabajo se pretende responder la pregunta de investigación: ¿Cuál es el
comportamiento de las amplitudes y las latencias de los potenciales evocados
somatosensoriales durante el monitoreo intraoperatorio de las cirugías correctivas de
escoliosis idiopática?3. Objetivo del estudio
3.1 Objetivo general
Determinar la variabilidad de los potenciales evocados somatosensoriales durante el
monitoreo intraoperatorio en cirugías de escoliosis idiopática en pacientes atendidos
en el Instituto Roosevelt en la ciudad de Bogotá.
3.2 Objetivos específicos
1. Realizar la descripción de la población de estudio.
2. Analizar el comportamiento de las latencias y las amplitudes de los PESS
durante el procedimiento quirúrgico.
3. Determinar los valores de referencia de las amplitudes y latencias de los
PESS del grupo de pacientes en cuestión.
4. Determinar las correlaciones entre las diferentes variables electrofisiológicas.
5. Determinar las correlaciones entre las diferentes variables electrofisiológicas y
su comportamiento frente a las alertas intraoperatorias establecidas.4. Marco teórico
Los potenciales evocados somatosensoriales son las respuestas eléctricas del sistema
nervioso central a un estímulo somatosensorial, aplicado en un nervio periférico. Estos
reflejan la integridad de los cordones posteriores y de los tractos espinotalámicos,
mediante el registro de las ondas producidas en el sistema nervioso: raíces dorsales,
cordones posteriores, núcleos gracilis y cuneatus, tálamo y corteza somatosensorial.
Los PESS se han empleado desde la década de los 80, donde se estableció su
aplicación clínica (Brown, Kirk, & Martin, 1973). Se sabe que las respuestas generadas
tienen una alta reproducibilidad tanto en niños como en adultos, y son una herramienta
de utilidad diagnóstica.
Además de contribuir en el diagnóstico etiológico y topográfico de diferentes
enfermedades, los PESS poseen la capacidad de brindar información acerca de los
desenlaces clínicos como en recuperación en pacientes en coma, estado vegetativo
persistente, esclerosis múltiple, mielopatía cervical y trauma raquimedular. Si bien, en
otros países es un estudio ampliamente difundido, en nuestro medio desconocemos su
real aplicabilidad en el área clínica, siendo tal vez el monitoreo intraoperatorio una de sus
principales fuentes de uso.
4.1 Bases anatómicas
El sistema somatosensorial se divide en sistema lemniscal y sistema espinotalámico. El
sistema lemniscal de la columna dorsal conduce impulsos sensitivos del tacto superficial,
vibración, propiocepción a través de las fibras mielinizadas tipo I y II (aferentes
musculares) y de las fibras A beta. Estas fibras transmiten los impulsos a una velocidad
de 30-80 m/s. Por su parte, el sistema espinotalámico transmite impulsos sensitivos de la
termorecepción, nocicepción y vibropercepción. Los PESS evalúan el sistema lemniscal.10 Variabilidad de los potenciales evocados somatosensoriales
durante el monitoreo intraoperatorio de cirugías de corrección escoliótica
Figura 1. Potenciales evocados somatosensoriales de nervio mediano. N9=punto
de Erb; N11 – N13=cervical; y N19= cortical
Nombre de la fuente: Tomada de texto original de Fernando Ortiz Corredor
Figura 2. Potenciales evocados somatosensoriales de nervio tibial. En C1
respuesta cortical Cz’-FpZ. En C2, respuesta lumbar. En C3, respuesta en región
poplítea.
Nombre de la fuente: Tomada de texto original de Fernando Ortiz CorredorMarco teórico 11
Para la estimulación de los nervios periféricos se utilizan pulsos eléctricos con ondas
cuadradas de corriente constante de 0,1 o 0,2 ms de duración a una intensidad de 2 a 3
veces el umbral sensitivo y a una rata de 3 a 5 Hz. El cátodo está orientado en el sentido
proximal. La impendancia debe ser menor a 5000 Ohms y los filtros se dejan entre 30 y
3000Hz.
Existen diversos generadores de respuestas a lo largo de la vía. En el punto de Erb,
ubicado en la fosa supraclavicular, el generador neural es el plexo braquial. El registro en
este punto permite evaluar la intensidad del estímulo y la integridad del nervio periférico.
La onda en el punto de Erb es trifásica con un pico negativo a los 10 ms. El potencial es
reproducible y fácil de obtener. Si no se encuentra una respuesta en el punto de Erb, la
intensidad del estímulo es insuficiente o existe una enfermedad del nervio periférico.
En la columna cervical se obtiene una respuesta con registro cervical E1 en C7 y
referencia E2 en Fz, dando lugar a unos potenciales negativos N11- N13 de campo
cercano precedidos de varios picos pequeños negativos que se registran mejor como
potenciales de campo distante colocando el electrodo activo E1 en cuero cabelludo y el
electrodo de referencia E2 en el hombro contralateral al estímulo. Estas ondas
denominadas complejo P13-P14 en el registro de campo lejano son potenciales con un
período refractario elevado. Esto indica que son potenciales estacionarios de origen
postsináptico (generado por la segunda neurona posiblemente interneuronas de la
sustancia gris del asta posterior de la médula cervical y del núcleo cuneatus) (Cruccu et
al., 2008).
En la corteza cerebral somatosensorial contralateral se registra un potencial negativo
N19 seguido por un potencial positivo P21. Estas ondas representan la actividad cerebral
de la llegada de impulsos generados periféricamente.12 Variabilidad de los potenciales evocados somatosensoriales
durante el monitoreo intraoperatorio de cirugías de corrección escoliótica
4.2 Confiabilidad
Los estudios de confiabilidad de los PESS en individuos sanos y en pacientes con
diferentes patologías neurológicas son escasos.
La evaluación del nervio mediano con registro en el punto de Erb, en columna
cervical y en corteza cerebral, produce respuestas reproducibles. En toda persona
sana, sin importar la edad es posible obtener los tres registros N9, N11-N13, N19-
P21 y se pueden medir sus latencias absolutas y las interlatencias con un alto
grado de confiabilidad. El pico negativo N11 se genera en cordones posteriores y
el pico N13 en astas posteriores de la médula espinal cervical (Urasaki et al.,
1990). Las ondas N19-P21 son generadas en estructuras corticales y
subcorticales.
La respuesta cortical del nervio tibial también es consistente, siempre aparece en
individuos sanos, pero los registros en columna lumbar son variables y en algunos
casos es imposible de obtener. El potencial lumbar probablemente es generado
por la activación postsináptica de las ramificaciones de las vías
somatosensoriales ascendentes en el asta posterior.
La confiabilidad disminuye cuando el ruido es superior a 0,25 microV (Zandbergen
et al, 2006). En general los componentes N9, N11, N13, el complejo P13/14 y el
N19 se identifican bien en todos los individuos sanos. Los registros más estables
en su orden son N9 (inicio), N20 (inicio) y N13 (con referencia cefálica). Las
interlatencias más estables son N9inicio-N13inicio, N9inicio-P13/14inicio,
N13inicio-N20inicio, P13/14inicio-N20incio y N9inicio-N20inicio) (Sonoo,
Kobayashi, Genba-Shimizu, Mannen, & Shimizu, 1996). Al repetir el estudio en el
mismo individuo, la variabilidad es muy baja. 0.07-0.18 ms para latencias
absolutas y 0.05-0.17 ms para interlatencias (Sonoo et al., 1996).Marco teórico 13
Los valores de referencia de este tipo de variables se ven alterados por factores como
la edad, la talla y la integridad del nervio periférico (MacDonald, Al Zayed, & Stigsby,
2005) y por supuesto en el contexto de una noxa en la médula espinal, de origen
isquémico, autoinmune, traumático o iatrogénico.
Las lesiones de las fibras largas mielinizadas en los cordones posteriores, se pueden
registrar mediante los PESS. Estas se presentan como disminuciones de la amplitud
>50% y/o prolongación de la latencia > 10%. Dichos parámetros fueron observados
inicialmente en estudios en animales y posteriormente reproducidos en humanos
mediante diversos estudios observacionales, los cuales dieron paso a las tradicionales
alertas intraoperatorias, establecidas desde el año 1991 por el Scoliosis Research
Society and the European Spinal Deformity Society Survey y aceptadas de manera casi
universal por los electrofisiólogos (Dawson et al., 1991).
Pese a esta amplia aceptación, la interpretación de los cambios electrofisiológicos
ocurridos durante el acto quirúrgico posee una gran variabilidad inter e intraobservador
y entre diferentes tipos de procedimiento (Stecker & Robertshaw, 2006).
Es así como en diversos registros en la literatura científica se aprecia que las latencias
consideradas como anormales cambiaron entre diferentes laboratorios (1-25%), así
como el punto de corte de cambio significativo (10-70%) (Dawson et al., 1991). Este tipo
de variaciones, especialmente en la latencia puede ocurrir según el tipo de anestesia
aplicada, la temperatura corporal y de los músculos paraespinales y en estados clínicos
específicos como sucede en la hipocapnia (Luk, Hu, Wong, & Leong, 1999) (Seyal &
Mull, 2002).14 Variabilidad de los potenciales evocados somatosensoriales
durante el monitoreo intraoperatorio de cirugías de corrección escoliótica
También se han identificado diversas comorbilidades como las cardiopulmonares
como factores de riesgo independientes para presentar cambios significativos en
los PESS (Vitale et al., 2010), atribuibles en su mayoría a hipotensión transitoria.
En otros estudios se han relacionado cambios en los PESS con la
instrumentación quirúrgica (Samdani et al., 2016), y con el hecho de tener un
mayor IMC, un mayor tiempo operatorio, mayores volúmenes en transfusiones
sanguíneas (Kamerlink et al., 2010), procedimientos tipo osteotomías, corrección
de cifosis y un ángulo de Cobb preoperatorio mayor a 90°(Feng et al., 2012).
Si durante la cirugía se presentan cambios considerados patológicos en los
PESS, se verifican los aspectos técnicos como la correcta conectividad de los
electrodos y el funcionamiento del amplificador. Se evalúan si los cambios se dan
en otras derivaciones según el modelo multimodal (MacDonald et al., 2005) y se
verifica la integridad de los PEM en términos de su latencia, amplitud, morfología
de los potenciales y reproducibilidad. Entre tanto, se controlan y verifican factores
como la presión arterial media, volemia, sangrado intraoperatorio, temperatura
intracorporal, estado ácido-base e hidratación, antes de determinar un test de
despertar y comprobar un déficit neurológico sensitivo y/o motor transitorio o
definitivo.5. Metodología
5.1 Tipo de estudio
Estudio analítico, transversal con recolección retrospectiva y prospectiva de los datos.
Se tomó una muestra consecutiva de individuos menores de 21 años con diagnóstico de
escoliosis idiopática, intervenidos quirúrgicamente en el Instituto Roosevelt a partir del 1
de Junio de 2013 hasta el 1 de Junio de 2017 en la ciudad de Bogotá DC.
A todos los individuos del estudio se les realizó un registro intraoperatorio completo
mediante potenciales evocados somatosensoriales.
5.2 Análisis estadístico
Para el análisis de los datos se utilizó el software SPSS versión 23.0 para Windows. Se
utilizó la prueba de Shapiro-Wilk para determinar si las variables cumplen una
distribución normal. Las variables se expresaron en media y desviaciones estándar (DE)
si cumplían una distribución normal y en mediana y rangos intercuartiles (RIQ) si no
cumplían una distribución normal. Las variables categóricas se expresaron en
frecuencias y porcentajes.16 Variabilidad de los potenciales evocados somatosensoriales
durante el monitoreo intraoperatorio de cirugías de corrección escoliótica
Para la comparación de los datos entre los índices electrofisiológicos de latencias
(I.L) y las amplitudes absolutas para cada nervio evaluado en los diferentes
tiempos quirúrgicos, se aplicó la prueba no paramétrica de Friedman para
muestras relacionadas. A las variables electrofisiológicas que mostraron
diferencias significativas se les realizó una corrección de Bonferroni con su
respetivo análisis post-hoc mediante la prueba de rangos de Wilcoxon.
5.3 Criterios de inclusión
1. Pacientes menores de 21 años con diagnóstico de escoliosis de carácter
idiopático.
2. Ausencia de déficit neurológico previo a la cirugía.
3. Tener un registro completo del monitoreo durante la cirugía correctiva de
las amplitudes y las latencias de los PESS.
4. Tiempo de cirugía mínimo de 2.5 horas.
5. Poseer un registro de evaluación neurológica postoperatorio.
6. Aplicación del protocolo anestésico TIVA a todos los pacientes, mediante
el uso de propofol y remifentanil.
5.4 Criterios de exclusión
1. Pacientes con algún déficit neurológico evidente previo.
2. Pacientes con otros tipos de escoliosis (de origen neuromuscular o
congénito).
3. Cirugías menores de 2.5 horas.Metodología 17
5.5 Cálculo de la muestra
1. Por conveniencia de los pacientes incluidos.
5.6 Procedimiento de recolección de datos
Los datos intraoperatorios fueron tomados por un médico especialista en Medicina Física
y Rehabilitación del Instituto Roosevelt (JCM) con experiencia en monitoreo
intraoperatorio, a partir de cirugías realizadas desde el 1 de Junio de 2013 hasta el 1 de
Junio de 2017.
El registro del monitoreo se llevó a cabo con un equipo Cadwel Cascade pro ® de 32
canales teniendo en cuenta el protocolo descrito por Macdonald (MacDonald et al.,
2005). En el protocolo se obtienen registros en la fosa poplítea (FP) para el nervio tibial y
registros cervicales (onda N13) en la apófisis espinosa de C5 (C5s) para el nervio
mediano y un registro cortical multicanal (Tablas 1 y 2):
Tabla 1. Montaje cortical
MEDIANO Cc Ci
(N20 y P22) Cc FPz
TIBIAL CPz FPz
(P37 y N45) Ci Cc
Ci CPz
Abreviaturas: Cc: c orteza contralateral; Ci: corteza ipsilateral; CPz y FPz: según la nomenclatura 10/20 (TransCranial
Technologies ldt., 2012 ©)18 Variabilidad de los potenciales evocados somatosensoriales
durante el monitoreo intraoperatorio de cirugías de corrección escoliótica
Se realizó un estímulo eléctrico antidrómico que provocara un movimiento visible
muscular, con una intensidad de 20-25 mA, unas frecuencias entre 3-5Hz y
promediando 300 de estos estímulos sobre el territorio del nervio mediano
derecha en la muñeca y del nervio tibial bilateral posterior al maléolo medial. Se
emplearon filtros entre 30–3,000 Hz y se analizaron las latencias medidas en
milisegundos (ms) y las amplitudes en microvoltios (μV) de los montajes
asignados, así (*):
Tabla 2. Registros corticales
LATENCIA N19 P37
AMPLITUD N19-P22 P37 - N45
Adaptado de (MacDonald et al., 2005)
Se tomaron los valores iniciales, finales y los más extremos (amplitud más
disminuida y latencia más prolongada) para el análisis. Se encontró una
correlación directamente proporcional entre la talla de los pacientes y las latencias
de los potenciales evocados somatosensoriales (ρ-Spearman= 0.69, p<0.001),
sobre la cual se puede concluir que la varianza de las latencias se explica en un
69% por la talla.
Debido a esto se decidió realizar un índice electrofisiológico (I.L) que tuviera en
cuenta la talla y las latencias para controlar la variabilidad generada por esta,
mediante la fórmula: I.L = latencia (ms) / talla (m), que tendrá en cuenta la latencia
absoluta de N19 y/o P37 / talla. Las amplitudes se analizarán mediante sus
valores absolutos.Metodología 19
Se tomó como tiempo inicial de medición (T0) el momento previo a la incisión en piel y
cada tiempo de registro sucesivo se realizó con un intervalo de 30 minutos (…T1, T2,
T3…), manteniendo condiciones de temperatura corporal controlada en la sala quirúrgica
> 37° y habiendo seguido el protocolo TIVA para anestesia mediante el uso propofol y
remifentanil, evitando los anestésicos inhalados.
5.7 Variables a evaluar
Tabla 3. Variables a evaluar
Demográficas Relacionadas con cirugía Valores de registro
Índice latencia N19 o
Edad (años) Tiempo de cirugía (min)
P37/talla
Amplitudes (μV) mediano
Género
derecho y tibiales
Talla (m)6. Resultados
Se contaron con 41 pacientes con registros electrofisiológicos completo durante la
totalidad del procedimiento quirúrgico, mediante el esquema multimodal mencionado
(MacDonald et al., 2005). Las características demográficas de la población se muestran
en la Tabla 4, encontrando una edad promedio de 15±3.48 años, siendo el 63.4% (26) de
pacientes de género femenino.
Tabla 4. Características de los pacientes
Total pacientes 41
Edad (años)a 15.05 (3.48)
Género (femenino) b 26 (63.4%)
Talla (m)c 1.56 (1.49-1.65)
Tiempo quirúrgico (min)c 261 (219.5-321)
a Promedio (Desviación estándar)
b Frecuencia (%)
c Mediana (rango intercuartil)
En las comparaciones realizadas entre los índices de latencias N19/talla, P37/talla y las
amplitudes en los tiempos iniciales, finales y el correspondiente al momento en el cual se
presentó la amplitud y latencia más extrema, se encontraron diferencias estadísticamente
significativas entre todos los parámetros electrofisiológicos entre los 3 tiempos analizados
(X²=57.4, 50.0, 49.9, 64.8, 54.5, 64.2 respectivamente; p<0.001; gl=2) (Tabla 5).22 Variabilidad de los potenciales evocados somatosensoriales
durante el monitoreo intraoperatorio de cirugías de corrección escoliótica
Se aplicó la corrección de Bonferroni para evaluar en qué par de subgrupos se
encontraron dichas diferencias, mediante la prueba T para muestras relacionadas
con una significancia dada de p<0.017.
Tabla 5. Comparaciones electrofisiológicas seriadas
Parámetro Iniciala Finala Valor extremoa
I.L mediano ** 12.43(1.35) 11.94(1.22) 12.72(1.50)
I.L tibial izquierdo ** 22.27 (1.65) † 22.89 (1.57) † 24.04 (1.71)
I.L tibial derecho ** 23.39 (1.67) † 23.00 (1.66) † 24.14 (1.72)
Amplitudes mediano ** 3.97 (1.45) 2.63 (1.00) 2.45 (0.94)
Amplitudes tibial izquierdo** 2.32 (1.29) 1.70 (0.91) 1.51 (0.76)
Amplitudes tibial derecho** 2.31 (0.97) 1.63 (0.65) 1.50 (0.66)
a Promedio (Desviación estándar)
** p<0.001
† p>0.017 Corrección de Bonferroni
Se encontró que todos los pares de comparaciones fueron significativamente
diferentes entre sí (p<0.001), excepto las comparaciones realizadas entre el
tiempo inicial y final de las latencias del nervio tibial izquierdo y derecho (p=0.044
y 0.078, respectivamente).
Al comparar cada grupo de latencias en los 3 tiempos medidos frente a los
criterios de alarma intraoperatorios, se encontró que ninguna latencia se prolongó
más allá del 10% (tabla 6).Resultados 23
Tabla 6. Porcentaje de cambios en las latencias
Derivación Mediano Tibial izquierdo Tibial derecho
Tiempos I vs F I vs E I vs F I vs E I vs F I vs E
Mediana -4,38 1,47 -2,59 3,15 -2,44 3,01
(RIQ)
(-5.71/ -2.19) (0.00/4.00) (-4.59/ 2.59) (1.45/5.06) (-4.78/3.44) (0.59/5.38)
Mínimo y
-12.70/8.14 0/9.88 -10.82/9.11 0/9.74 -10.91/8.20 0/9.10
máximo
I: Inicial; F: Final; E: Extremo
Las amplitudes registraron descensos mayores al 50% (criterio de alarma) en
comparaciones realizadas entre el valor inicial y el valor más extremo, así como entre el
valor inicial y el valor final en 14 pacientes en total (34,1%) (Tabla 7).
Tabla 7. Porcentaje de cambios en las amplitudes
Derivación Mediano Tibial izquierdo Tibial derecho
Tiempos I vs F I vs E I vs F I vs E I vs F I vs E
-34.01 -28.87 -33.10
Mediana -27.52 -37.36 -22.94
(RIQ) (-45.68/- (-37.33/- (-42.51/-
(-47.58/-16.59) (-47.58/-24.53) (-40.14/-4.76)
14.55) 14.69) 22.62)
Mínimo y
-77.14/41.79 -77.14/0.00 -64.00/19.30 -64.20/0.00 -68.00/52.29 -75.67/0.00
máximo
I: Inicial; F: Final; E: Extremo
En 3 casos (#2, 32 y 33) las amplitudes disminuyeron en todas las derivaciones y
tiempos evaluados (>50%), 2 casos (#3 y 6) se alteraron las amplitudes para el nervio
mediano derecho y al menos un nervio tibial y en 9 casos (#12, 13, 16, 18, 25, 34, 38, 39,
40) se presentaron anormalidades en las derivaciones de un solo nervio periférico. Todos
estos cambios fueron transitorios, recuperaron espontáneamente los valores basales, no
se presentaron en puntos críticos de la cirugía (colocación de tornillos transpediculares,
tracción espinal), no se asociaron a eventos de hipotensión, hipotermia, alteración del24 Variabilidad de los potenciales evocados somatosensoriales
durante el monitoreo intraoperatorio de cirugías de corrección escoliótica
estado ácido-base ni a lesiones iatrogénicas u otros eventos identificables. Así mismo, no
se evidenciaron alteraciones en ninguna de las otras derivaciones registradas para los
potenciales evocados somatosensoriales (registro cervical, fosa poplítea, derivaciones
adicionales para el nervio mediano derecho y nervios tibiales) ni en los potenciales
evocados motores.
En todos los pacientes se verificó el estado neurológico post-operatorio, así como las
complicaciones intraoperatorias (mediante el registro en las historias clínicas), sin
encontrar ningún evento adverso relacionado intra o post-operatorio.7. Discusión
Este estudio muestra la variabilidad de los PESS durante el monitoreo intraoperatorio de
las cirugías de corrección escoliótica en la población atendida con escoliosis idiopática en
el Instituto Roosevelt.
Se encontró que estas variables electrofisiológicas pueden variar de manera significativa
en diferentes momentos de la cirugía, así como presentar cambios en relación a los
criterios de alarma intraoperatoria establecidos.
Se encontraron alteraciones transitorias leves en las amplitudes de los PESS,
evidenciadas en algunas derivaciones, las cuales fueron rápidamente recuperadas. No
se observaron alteraciones en otras variables electrofisiológicas o clínicas ni déficits
neurológicos transitorios o permanentes.
Diversos factores han intentado explicar cambios transitorios presentados en los PESS,
tales como la manipulación intraoperatoria de elementos cercanos a la médula espinal,
cambios momentáneos en el nivel de volemia (Bennett et al., 2017), en el pH sanguíneo
y en la temperatura intracorporal (Samdani et al., 2016; Yang et al., 2017), registrándose
hasta cambios en un 13% de los casos (Vitale et al., 2010), porcentaje similar al
presentado en nuestro grupo de estudio.
El abordaje multimodal recomendado, permite evaluar estos cambios transitorios en las
latencias y las amplitudes de los PESS mediante el uso de 9 canales simultáneos,
concomitantemente con los PEM que permiten evaluar en términos de latencia, amplitud,26 Variabilidad de los potenciales evocados somatosensoriales
durante el monitoreo intraoperatorio de cirugías de corrección escoliótica
morfología y reproducibilidad, la integridad de las vías motoras medulares, las
cuales poseen un mayor poder de detección de anormalidades, siendo en
conjunto una prueba diagnóstica con un rendimiento casi ideal (Thirumala et al.,
2017).
Cabe resaltar que ningún paciente requirió test del despertar ni presentó
desenlaces neurológicos adversos. Esto demuestra que pese a los cambios
transitorios en los PESS, ninguno se asoció a eventos neurológicos serios.
Nuestros resultados apoyan el uso de monitoreo intraoperatorio en cirugías de
corrección de escoliosis de origen idiopático, aun cuando se hayan presentado
cambios transitorios en los PESS. Un estudio en 2002 (Noonan et al., 2002)
intentó determinar los factores relacionados con los cambios en los PESS, en
pacientes con y sin evaluación intraoperatoria de los PEM, en un análisis
retrospectivo de pacientes con escoliosis idiopática llevados a cirugía.
Encontraron una prevalencia de hasta un 4.5% de falsos positivos, observando en
este subgrupo de pacientes una labilidad en su presión arterial media durante el
procedimiento. Ellos recomendaron el uso del test de despertar de Stagnara con
la presencia de alertas intraoperatorias para evaluar la posibilidad de daño
espinal, aun cuando los PESS volvían a su estado basal. Sin embargo, este test
requiere una mayor cantidad de tiempo quirúrgico, con las complicaciones
inherentes, no posee una buena capacidad para detectar déficits neurológicos
sutiles, así como se encuentra limitada en pacientes que no puedan seguir
instrucciones, con algún déficit cognitivo o del desarrollo (Samdani et al., 2016).
Algunas limitaciones de este estudio es que se trata en parte de un método
retrospectivo en la recolección de datos, así como el posicionamiento de los
cursores para cada derivación debe hacerse de manera manual, lo cual puede
estar sujeto a errores de tipo humano, en la calibración de dichos marcadores. UnDiscusión 27
análisis con un tamaño muestral mayor es necesario para realizar conclusiones más
sólidas al respecto, que impliquen entre otras cosas un mayor número de derivaciones a
estudio, variables como comorbilidades, otros tipos de escoliosis, el ángulo de Cobb
preoperatorio y el uso de un método analítico más cercano a la realidad de los PESS,
dado que son mediciones en tiempo real, un estudio de series de tiempos (Fulcher, Little,
& Jones, 2013) podría evaluar un mayor número de momentos quirúrgicos, tomando esto
como punto de partida para lograr en un futuro poder reevaluar los criterios de alarma
existentes como se ha propuesto en otras publicaciones (Kobayashi et al., 2014).8. Conclusiones
Este estudio muestra la variabilidad que presentan los PESS durante el monitoreo
intraoperatorio de pacientes sometidos a cirugía para realizar la corrección de escoliosis
de origen idiopático. Se puede observar que no presentaron prolongaciones
electrofisiológica ni estadísticamente significativas en cuanto a las latencias de los PESS,
pero si se observó que las amplitudes variaron en algunos casos, incluso superando los
criterios de alarma establecidos, con una posterior recuperación rápida de los registros y
sin hallazgos de secuelas neurológicas postoperatorias. Estos cambios se pueden deber
a factores internos como estados transitorios de volemia y temperatura y externos como
la manipulación periespinal.
Debido a esto las estrategias multimodales de monitoreo intraoperatorio siguen siendo el
gold estándar para la detección de lesiones espinales, dado que permiten tener certeza
sobre el estado en tiempo real de la médula espinal con un rendimiento diagnóstico
excelente.
Este estudio es una primera aproximación a las características electrofisiológicas
presentadas en pacientes con escoliosis idiopática llevados a cirugía en nuestro país y
sirve de base para nuevas investigaciones y propuestas de revisión de los tradicionales
criterios de alarma intraoperatorios.9. Consideraciones éticas
Este estudio siguió por lo establecido en la resolución Nº 008430 de 1993 del
Ministerio de Salud, por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y
administrativas para la investigación en salud.
De acuerdo con lo establecido en dicha resolución en los artículos 5, 6 y 8,
prevalecerá el respeto a la dignidad del ser humano e iniciará cuando se obtenga el
aval de la institución investigadora y la aprobación por parte del comité de ética. Los
datos de identificación de los individuos serán de manejo exclusivo del investigador y
no serán plasmados en ningún documento generado de este estudio.
El estudio corresponde a una investigación sin riesgo según el artículo 11: “…son
estudios que emplean técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos
y aquellos en los que no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada
de las variables biológicas, fisiológicas, sicológicas o sociales de los individuos que
participan en el estudio, entre los que se consideran: revisión de historias clínicas,
entrevistas, cuestionarios y otros en los que no se le identifique ni se traten aspectos
sensitivos de su conducta…”
El estudio conto con la participación de profesionales médicos con conocimiento y
experiencia para cuidar la integridad del ser humano.
La identidad de los participantes se mantuvo en reserva y en las bases de datos se
identificaron a través de un código.32 Variabilidad de los potenciales evocados somatosensoriales
durante el monitoreo intraoperatorio de cirugías de corrección escoliótica
Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Colombia mediante el acta 006-056-16 del 31 de marzo
de 2016.
Conflicto de intereses
Los investigadores no expresan ningún conflicto de intereses en la realización de
este trabajo.Bibliografía
Bennett, J. T., Samdani, A. F., Bastrom, T. P., Ames, R. J., Miyanji, F., Pahys, J. M., . . .
Cahill, P. J. (2017). Factors affecting the outcome in appearance of AIS surgery in
terms of the minimal clinically important difference. Eur Spine J, 26(6), 1782-1788.
doi:10.1007/s00586-016-4857-x
Bhagat, S., Durst, A., Grover, H., Blake, J., Lutchman, L., Rai, A. S., & Crawford, R.
(2015). An evaluation of multimodal spinal cord monitoring in scoliosis surgery: a
single centre experience of 354 operations. Eur Spine J, 24(7), 1399-1407.
doi:10.1007/s00586-015-3766-8
Bridwell, K. H., Lenke, L. G., Baldus, C., & Blanke, K. (1998). Major intraoperative
neurologic deficits in pediatric and adult spinal deformity patients. Incidence and
etiology at one institution. Spine (Phila Pa 1976), 23(3), 324-331.
Brown, A. G., Kirk, E. J., & Martin, H. F. (1973). Descending and segmental inhibition of
transmission through the spinocervical tract. J Physiol, 230(3), 689-705.
Coe, J. D., Arlet, V., Donaldson, W., Berven, S., Hanson, D. S., Mudiyam, R., . . .
Shaffrey, C. I. (2006). Complications in spinal fusion for adolescent idiopathic
scoliosis in the new millennium. A report of the Scoliosis Research Society
Morbidity and Mortality Committee. Spine (Phila Pa 1976), 31(3), 345-349.
doi:10.1097/01.brs.0000197188.76369.13
Cruccu, G., Aminoff, M. J., Curio, G., Guerit, J. M., Kakigi, R., Mauguiere, F., . . . Garcia-
Larrea, L. (2008). Recommendations for the clinical use of somatosensory-evoked
potentials. Clin Neurophysiol, 119(8), 1705-1719. doi:10.1016/j.clinph.2008.03.016
Dawson, E. G., Sherman, J. E., Kanim, L. E., & Nuwer, M. R. (1991). Spinal cord
monitoring. Results of the Scoliosis Research Society and the European Spinal
Deformity Society survey. Spine (Phila Pa 1976), 16(8 Suppl), S361-364.
Deletis, V. (1993). Intraoperative monitoring of the functional integrity of the motor
pathways. Adv Neurol, 63, 201-214.
Deletis, V., & Sala, F. (2008). Intraoperative neurophysiological monitoring of the spinal
cord during spinal cord and spine surgery: a review focus on the corticospinal
tracts. Clin Neurophysiol, 119(2), 248-264. doi:10.1016/j.clinph.2007.09.13534 Variabilidad de los potenciales evocados somatosensoriales
durante el monitoreo intraoperatorio de cirugías de corrección escoliótica
Feng, B., Qiu, G., Shen, J., Zhang, J., Tian, Y., Li, S., . . . Zhao, Y. (2012). Impact of
multimodal intraoperative monitoring during surgery for spine deformity and
potential risk factors for neurological monitoring changes. J Spinal Disord Tech,
25(4), E108-114. doi:10.1097/BSD.0b013e31824d2a2f
Fulcher, B. D., Little, M. A., & Jones, N. S. (2013). Highly comparative time-series
analysis: the empirical structure of time series and their methods. J R Soc
Interface, 10(83), 20130048. doi:10.1098/rsif.2013.0048
Hilibrand, A. S., Schwartz, D. M., Sethuraman, V., Vaccaro, A. R., & Albert, T. J. (2004).
Comparison of transcranial electric motor and somatosensory evoked potential
monitoring during cervical spine surgery. J Bone Joint Surg Am, 86-A(6), 1248-
1253.
Kamerlink, J. R., Errico, T., Xavier, S., Patel, A., Cohen, A., Reiger, M., . . . Schwab, F.
(2010). Major intraoperative neurologic monitoring deficits in consecutive pediatric
and adult spinal deformity patients at one institution. Spine (Phila Pa 1976), 35(2),
240-245. doi:10.1097/BRS.0b013e3181c7c8f6
Kobayashi, S., Matsuyama, Y., Shinomiya, K., Kawabata, S., Ando, M., Kanchiku, T., . . .
Tani, T. (2014). A new alarm point of transcranial electrical stimulation motor
evoked potentials for intraoperative spinal cord monitoring: a prospective
multicenter study from the Spinal Cord Monitoring Working Group of the Japanese
Society for Spine Surgery and Related Research. J Neurosurg Spine, 20(1), 102-
107. doi:10.3171/2013.10.SPINE12944
Luk, K. D., Hu, Y., Wong, Y. W., & Leong, J. C. (1999). Variability of somatosensory-
evoked potentials in different stages of scoliosis surgery. Spine (Phila Pa 1976),
24(17), 1799-1804.
MacDonald, D. B., Al Zayed, Z., & Stigsby, B. (2005). Tibial somatosensory evoked
potential intraoperative monitoring: recommendations based on signal to noise
ratio analysis of popliteal fossa, optimized P37, standard P37, and P31 potentials.
Clin Neurophysiol, 116(8), 1858-1869. doi:10.1016/j.clinph.2005.04.018
Nash, C. L., Lorig, R. A., Schatzinger, L. A., & Brown, R. H. (1977). Spinal cord
monitoring during operative treatment of the spine. Clin Orthop Relat Res(126),
100-105.Bibliografía 35
Noonan, K. J., Walker, T., Feinberg, J. R., Nagel, M., Didelot, W., & Lindseth, R. (2002).
Factors related to false- versus true-positive neuromonitoring changes in
adolescent idiopathic scoliosis surgery. Spine (Phila Pa 1976), 27(8), 825-830.
Nuwer, M. R., Dawson, E. G., Carlson, L. G., Kanim, L. E., & Sherman, J. E. (1995).
Somatosensory evoked potential spinal cord monitoring reduces neurologic
deficits after scoliosis surgery: results of a large multicenter survey.
Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 96(1), 6-11.
Sala, F., Dvorak, J., & Faccioli, F. (2007). Cost effectiveness of multimodal intraoperative
monitoring during spine surgery. Eur Spine J, 16 Suppl 2, S229-231.
doi:10.1007/s00586-007-0420-0
Samdani, A. F., Bennett, J. T., Ames, R. J., Asghar, J. K., Orlando, G., Pahys, J. M., . . .
Betz, R. R. (2016). Reversible Intraoperative Neurophysiologic Monitoring Alerts in
Patients Undergoing Arthrodesis for Adolescent Idiopathic Scoliosis: What Are the
Outcomes of Surgery? J Bone Joint Surg Am, 98(17), 1478-1483.
doi:10.2106/JBJS.15.01379
Seyal, M., & Mull, B. (2002). Mechanisms of signal change during intraoperative
somatosensory evoked potential monitoring of the spinal cord. J Clin
Neurophysiol, 19(5), 409-415.
Sonoo, M., Kobayashi, M., Genba-Shimizu, K., Mannen, T., & Shimizu, T. (1996).
Detailed analysis of the latencies of median nerve somatosensory evoked
potential components, 1: selection of the best standard parameters and the
establishment of normal values. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 100(4),
319-331.
Stecker, M. M., & Robertshaw, J. (2006). Factors affecting reliability of interpretations of
intra-operative evoked potentials. J Clin Monit Comput, 20(1), 47-55.
doi:10.1007/s10877-005-9006-8
Thirumala, P. D., Crammond, D. J., Loke, Y. K., Cheng, H. L., Huang, J., & Balzer, J. R.
(2017). Diagnostic accuracy of motor evoked potentials to detect neurological
deficit during idiopathic scoliosis correction: a systematic review. J Neurosurg
Spine, 26(3), 374-383. doi:10.3171/2015.7.SPINE1546636 Variabilidad de los potenciales evocados somatosensoriales
durante el monitoreo intraoperatorio de cirugías de corrección escoliótica
Urasaki, E., Wada, S., Kadoya, C., Yokota, A., Matsuoka, S., & Shima, F. (1990). Origin
of scalp far-field N18 of SSEPs in response to median nerve stimulation.
Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 77(1), 39-51.
Vitale, M. G., Moore, D. W., Matsumoto, H., Emerson, R. G., Booker, W. A., Gomez, J. A.,
. . . Roye, D. P. (2010). Risk factors for spinal cord injury during surgery for spinal
deformity. J Bone Joint Surg Am, 92(1), 64-71. doi:10.2106/JBJS.H.01839
Wiedemayer, H., Fauser, B., Sandalcioglu, I. E., Schäfer, H., & Stolke, D. (2002). The
impact of neurophysiological intraoperative monitoring on surgical decisions: a
critical analysis of 423 cases. J Neurosurg, 96(2), 255-262.
doi:10.3171/jns.2002.96.2.0255
Yang, J., Skaggs, D. L., Chan, P., Shah, S. A., Vitale, M. G., Neiss, G., . . . Andras, L. M.
(2017). Raising Mean Arterial Pressure Alone Restores 20% of Intraoperative
Neuromonitoring Losses. Spine (Phila Pa 1976).
doi:10.1097/BRS.0000000000002461
York, D. H., Chabot, R. J., & Gaines, R. W. (1987). Response variability of
somatosensory evoked potentials during scoliosis surgery. Spine (Phila Pa 1976),
12(9), 864-876.