Incidencia y factores de riesgo para la colonización urinaria por microorganismos multiresistentes en pacientes en una unidad de cuidados intensivos en Bogotá (Colombia)
Autor: Vargas Brochero, María José
Asesor: Gomez, Astrid Yohana (Thesis advisor)
Fecha: 2013
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción. La colonización urinaria es un fenómeno recurrente en pacientes críticamente enfermos. Objetivos. Determinar la tasa de incidencia y factores de riesgo de  colonización por organismos multirresistentes en la vía urinaria en los pacientes en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Materiales y métodos. Estudio de casos y controles anidado en una cohorte prospectivo descriptivo. Adultos ingresados UCI polivalente del hospital San Carlos de Bogotá, en el periodo diciembre de 2010 a junio de 2011; los criterios de exclusión eran urocultivo de ingreso positivo, menos de 48 horas de estancia y la muerte antes de control. Se definió como multirresistente al aislamiento de hongos o a la resistencia a 3 o más grupos de antibióticos. Toma de urocultivo semanal o al egreso de UCI. Resultados. Se siguieron 117 pacientes y se documentó una incidencia de  43 colonizaciones y 0.82 infecciones por 1000 días de estancia. Se identificaron como factores de riesgo para colonización multirresistente tener más de 2 días de antibiótico OR 10.3 (IC 95% 2.2-50.1) y haber tenido  ventilación mecánica (OR 6.8, IC95%: 1.4-32.2).  Conclusiones. La incidencia de colonización urinaria en pacientes en UCI es alta, sin embargo la infección es baja. La colonización multirresistente parece relacionarse al uso de antibióticos y la exposición a dispositivos invasivos.

Incidencia y factores de riesgo para
la colonización urinaria por
microorganismos multiresistentes en
pacientes en una Unidad de
Cuidados Intensivos en Bogotá
(Colombia)
María José Vargas Brochero
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina
Departamento de Medicina Interna
Bogotá D.C., Colombia
2013Incidencia y factores de riesgo para
la colonización urinaria por
microorganismos multiresistentes en
pacientes en una Unidad de
Cuidados Intensivos en Bogotá
(Colombia)
María José Vargas Brochero
Trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al
título de:
Especialista en Medicina Interna
Coautor
María José López Mora
Director (a):
MD, DTMH, Jorge Alberto Cortés Luna
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Bogotá D.C., Colombia
2013Resumen
Introducción. La colonización urinaria es un fenómeno recurrente en
pacientes críticamente enfermos.
Objetivos. Determinar la tasa de incidencia y factores de riesgo de
colonización por organismos multirresistentes en la vía urinaria en los
pacientes en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Materiales y métodos. Estudio de casos y controles anidado en una cohorte
prospectivo descriptivo. Adultos ingresados UCI polivalente del hospital San
Carlos de Bogotá, en el periodo diciembre de 2010 a junio de 2011; los
criterios de exclusión eran urocultivo de ingreso positivo, menos de 48
horas de estancia y la muerte antes de control. Se definió como
multirresistente al aislamiento de hongos o a la resistencia a 3 o más
grupos de antibióticos. Toma de urocultivo semanal o al egreso de UCI.
Resultados. Se siguieron 117 pacientes y se documentó una incidencia de
43 colonizaciones y 0.82 infecciones por 1000 días de estancia. Se
identificaron como factores de riesgo para colonización multirresistente
tener más de 2 días de antibiótico OR 10.3 (IC 95% 2.2-50.1) y haber tenido
ventilación mecánica (OR 6.8, IC95%: 1.4-32.2).
Conclusiones. La incidencia de colonización urinaria en pacientes en UCI
es alta, sin embargo la infección es baja. La colonización multirresistente
parece relacionarse al uso de antibióticos y la exposición a dispositivos
invasivos.
Palabras clave:
Unidades de Cuidados Intensivos; Infección hospitalaria/epidemiología;
Infecciones urinarias; Bacteriuria; Bacteriuria/epidemiología.Abstract
Introduction. Urinary colonization is a recurring phenomenon in critically ill
patients.
Objectives. To determine the incidence rate and risk factors for urinary tract
colonization by multidrug resistant microorganisms in patients in Intensive
Care Units (ICU).
Material and methods. Descriptive, nested case-control study from a
prospective cohort. Polyvalent ICU in the San Carlos Hospital, Bogotá,
Colombia. Adult patients hospitalized between December 2010 and June
2011; exclusion criteria were a positive urine culture at the moment of
admission, less than 48 hours of hospitalization and death before sampling.
A multidrug resistant microorganism was defined as any isolated fungi or a
resistant bactera to 3 or more antibiotic groups. Sampling for urine culture
every week or at the moment of ICU discharge.
Results. One hundred and seventeen patients were followed. Incidence rate
of 43 colonization cases and 0.82 infection cases per 1000 hospitalization
days. Risk factors for colonization by multidrug resistant microorganisms
were: more than 2 days of antibiotic use [OR: 10.3 (95% CI 2.2-50.1)] and to
have received mechanical ventilation [OR 6.8, 95% CI: 1.4-32.2].
Conclusions. The incidence of urinary tract colonization in patients in ICUs
is high; however, infection rate is low. Colonization by multidrug resistant
microorganisms seems to be related to antibiotic use and exposure to
invasive devices.
Keywords:
Intensive care units; Cross infection/epidemiology; Urinary tract infections;
Bacteriuria; Bacteriuria/epidemiology.Contenido
Resumen ................................................................................................................. 3
Abstract .................................................................................................................... 4
INTRODUCCION ..................................................................................................... 7
Materiales y métodos ............................................................................................... 8
Tipo de estudio ..................................................................................................... 8
Población, procedimientos, criterios de inclusión y exclusión. ............................ 8
Financiación ......................................................................................................... 9
Muestra ................................................................................................................ 9
Análisis ................................................................................................................. 9
Variables ............................................................................................................ 10
Definiciones ........................................................................................................ 10
Consideraciones éticas ...................................................................................... 11
RESULTADOS ....................................................................................................... 12
Descripción de la población total: ....................................................................... 12
Descripción de población incluida: ..................................................................... 15
Desenlaces: ........................................................................................................ 16
Análisis univariado ................................................................................................. 19
Casos y controles ............................................................................................... 19
Análisis multivariado .............................................................................................. 22
Casos y controles ............................................................................................... 22
Colonizados multirresistentes ............................................................................ 22
Discusión ............................................................................................................... 24
Limitaciones del estudio ......................................................................................... 27REFERENCIAS ..................................................................................................... 28INTRODUCCION
El paciente críticamente enfermo representa 8 al 15 % de las admisiones
hospitalarias, se caracteriza por una alta tasa de complicaciones infecciosas, que
conllevan a mayor morbilidad y mortalidad y, por lo tanto, un alto costo
hospitalario. De las complicaciones infecciosas descritas, la infección de vías
urinarias (IVU) ocupa el primer o segundo lugar en frecuencia en varios estudios
realizados en este grupo poblacional. Se ha descrito en 20 % a 50 % (1,2) del total
de dichas infecciones, con una incidencia cruda de 7 % a 31 %(3,4)
La colonización de la vía urinaria es el paso previo a la infección , su control,
diagnóstico precoz y medidas de prevención, son las intervenciones que
finalmente podrían tener impacto en la disminución de mortalidad y costos en
estos pacientes; de las variables que se han documentado, la principal es el uso
de sonda vesical, encontrándose una fuerte asociación de acuerdo al tiempo de
duración con un razón de momios (RM) de 1,6 y 3,3 para 5 a 9 días y más de 10
días, respectivamente (4) . Otras variables incluyen la estancia en UCI (razón de
peligros de 2,46), el sexo femenino (RM: 2,31-5,1), alguna alteración de la
inmunidad (riesgo relativo de 2,5), severidad al momento de la admisión, el uso
de antibióticos sistémicos al momento del ingreso y la edad mayor de 60 años (4).
Adicionalmente, a la alta frecuencia de colonización, estos pacientes pueden verse
afectados por microorganismos multirresistentes, los cuales podrían diseminarse
en el hospital o ser causantes de infecciones en el mismo paciente.
En el presente estudio se realizó una descripción de la tasa de incidencia de
colonización de la vía urinaria en los pacientes hospitalizados en una unidad de
cuidados intensivos polivalente de la cuidad de Bogotá, con énfasis en la
colonización por microorganismos multiresistentes, haremos un análisis de los
factores de riesgo asociados con dicha colonización.
7Materiales y métodos
Tipo de estudio
Se realizó un estudio de cohorte descriptivo prospectivo, en una unidades de
cuidado intensivo en un hospital universitario en Bogotá, Colombia. Esta unidad
polivalente presta atención a pacientes remitidos de todo el país. Para el análisis
de los factores de riesgo se incluirá un estudio de casos y controles anidada en la
cohorte.
Población, procedimientos, criterios de inclusión y exclusión.
La población evaluada correspondió a todos los pacientes que ingresaron a la
unidad de cuidado intensivo (UCI) del Hospital San Carlos en el periodo
comprendido de diciembre de 2010 a junio de 2011, de los cuales se disponía de
por lo menos el urocultivo de ingreso y uno de control.
Los criterios de exclusión fueron la presencia de un urocultivo de ingreso positivo,
menos de 48 horas de estancia en la UCI y la muerte antes de poder tomar
muestra para el urocultivo de control.
Se realizó una revisión diaria de los pacientes que ingresaron a la UCI que
cumplían los criterios de inclusión.
Se diseñó un formulario para la obtención de los datos, donde se tabularon los
datos en Excel. Se analizaron los datos clínicos y de laboratorio para verificar su
validez, los pacientes que cumplían todos se tabularon.
Se revisaron únicamente los datos clínicos y escalas de severidad al momento del
ingreso del paciente, a excepción de: Cambios en el tratamiento antibiótico,
cambio de sonda vesical, urocultivo de control y Gram de orina sin centrifugar.
Los urocultivos de control se realizaron cada 7 días a todos los pacientes hasta
que se encontró un urocultivo positivo, o hubo egreso del paciente de la UCI, ya
sea por traslado o muerte, en caso de egreso de la UCI por traslado se tomó
muestra para urocultivo antes del mismo.
Los urocultivos se procesaron en el laboratorio institucional. La información de
resistencia bacteriana se obtuvo por el laboratorio de microbiología institucional.
Este procesó la información de las muestras clínicas siguiendo las indicaciones del
Clinical Laboratory Standard Institute (CLSI), con el método automatizado
MicroScan (Siemens, EEUU).
8En los pacientes con urocultivo positivo, se revisó la historia clínica,
específicamente la presencia de signos de respuesta inflamatoria sistémica, para
diferenciar la colonización de la vía urinaria, de la IVU.
Financiación
La financiación del estudio se obtuvo a través de HERMES (Sistema de
Información de la Investigación de la Universidad Nacional de Colombia).
Muestra
Se calculó un tamaño de muestra de 115 pacientes considerando una frecuencia
de colonización del 20%, con un poder del 80% y una confiabilidad de 95%.
Análisis
Para evaluar los factores de riesgo asociados con la colonización por
microorganismos multirresistentes se realizará un estudio de casos y controles
anidado dentro de la cohorte. Los casos serán los individuos con colonización o
infección por bacterias multirresistentes y los controles serán escogidos al azar
dentro de la cohorte.
Inicialmente se realizará una estimación cruda de la asociación calculando el OR
con IC 95% en tablas de contingencia de 2x2 realizando prueba de Chi cuadrado o
prueba exacta de Fisher si alguno de los valores esperados es menor a 5.
Posteriormente los resultados serán corroborados por análisis multivariado,
ajustado por variables de confusión. En el análisis multivariado las variables
cuantitativas serán re categorizadas por rangos de acuerdo a la literatura
disponible. Con lo anterior se obtendrá un modelo de regresión logística binaria
por el método Wald y se determinará el OR estimado. Todas las variables con un
valor de p < 0.20 en el análisis univariado serán consideradas para su inclusión en
el modelo multivariado. A todos los valores obtenidos se les calculará un intervalo
de confianza del 95% y valor de p.
9Variables
Variable de desenlace principal:
Incidencia de colonización de la vía urinaria: Será evaluada como el hallazgo de
un urocultivo positivo en un paciente con un urocultivo de ingreso negativo.
Proporción de resistencia bacteriana: será evaluada como el número de
microorganismos resistentes sobre el total de aislados durante el periodo de
recolección de los datos.
Variables de desenlace secundarias:
Factores de riesgo para colonización de la vía urinaria: Edad, sexo, puntaje de
severidad al ingreso a la UCI (APACHE II), diagnostico de admisión, frecuencia de
cambio de la sonda vesical, duración de la cateterización de la vía urinaria,
exposición a antibióticos durante la hospitalización.
Definiciones
- Bacteriuria asintomática: Se define como el aislamiento de > 103
microorganismos en el urocultivo, sin documentar signos o síntomas
sugestivos de infección.
- Infección del tracto urinario: Aislamiento de > 103 microorganismos en el
urocultivo, asociado a signos de respuesta inflamatoria sistémica, sin
documentar otro foco infeccioso que los explique o asociado a síntomas
irritativos urinarios.
- Urocultivo positivo: Aislamiento de uno o máximo dos microorganismos con
un punto de corte de > 103 UFC/mL.
10- Gram de orina positivo: Aislamiento de una bacteria en la tinción de Gram
del parcial de orina sin centrifugar.
- Microorganismos multiresistentes: Se definen como aquellos aislamientos
resistentes a 3 clases diferentes antimicrobianos, o la presencia en el
aislamiento de hongos.
Consideraciones éticas
De acuerdo a la resolución N° 8430 de 1993 que establece las normas científicas,
técnicas y administrativas para la investigación en humanos (32), Artículo 11, este
estudio se clasifica como “investigación sin riesgo”: “Son estudios que emplean
técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos y aquellos en los
que no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada de las
variables biológicas, fisiológicas, sicológicas o sociales de los individuos que
participan en el estudio, entre los que se consideran: revisión de historias clínicas,
entrevistas, cuestionarios y otros en los que no se le identifique ni se traten
aspectos sensitivos de su conducta”.
El presente estudio obtuvo información a través de historias clínicas y
seguimiento del paciente sin ninguna intervención, ni modificación a su tratamiento
médico establecido, por lo cual se considera investigación sin riesgo. El resultado
de los cultivos fue informado a los médicos tratantes de forma inmediata. Se
garantizó la confidencialidad de los pacientes incluidos. Se obtuvo además la firma
del consentimiento informado de los pacientes.
También se garantiza que los investigadores poseen la competencia técnica
requerida para este estudio y que disponen las herramientas necesarias para el
cuidado y utilización de los datos de investigación. Los investigadores no declaran
conflicto de intereses.
11RESULTADOS
Descripción de la población total:
En el periodo de recolección de la muestra del 12 de diciembre de 2010 al 15 de
junio de 2011, ingresaron un total de 239 pacientes, con una edad promedio de
65.3 años, con una mínima de 19 y máxima de 95 años, de estos un 58.6 %
correspondían al género masculino. Del total de pacientes el 55.6% venían
remitidos de otras instituciones.
Los diagnósticos más frecuentes fueron:
- Hipertensión arterial con 26.8%
- Enfermedad coronaria con un 33. 9%
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica con un 17.2%
- Diabetes mellitus 13.8%
- Falla ventilatoria 13.0%
- Algún tipo de nefropatía, definida como enfermedad renal crónica,
enfermedad renal crónica agudizada o insuficiencia renal aguda con 11.3%
- Estado postoperatorio de cualquier etiología 6.3%.
Del total de pacientes 85 tuvieron diagnóstico infeccioso al ingreso representando
un 35.6% de los mismos, los más frecuentes dentro de esta categoría fueron
neumonía con un 10%, IVU 7.1% peritonitis 3.8%, sepsis 3.3%, Infección
respiratoria baja (enfermedad pulmonar obstructiva crónica exacerbada y
bronquitis) 2.5%, y finalmente otros focos con un 8.8%.
En cuanto a índices de gravedad el APACHE II promedio de ingreso fue 12.8, con
un valor máximo de 46, SOFA promedio de 6 mínimo de 1 y máximo de 16;
choque al ingreso en el 20.5% de los pacientes y tratamiento antibiótico al ingreso
en el 24.7% de los mismos. El diagnóstico de inmunosupresión se realizó en el
7.1% de todos los ingresos.
12De los 239 pacientes, se excluyeron 122, de acuerdo a como se muestra en la
figura 1.
Finalmente de la población total, los incluidos y excluidos tenían características
similares, siendo solo significativa la diferencia en el puntaje de SOFA con una p
menor de 0.03, en la tabla 1 se muestran las características de la población
general.
Figura 1 Descripción de la población total
13Tabla 1. Características generales del total de la población
Característica Excluidos Incluidos p
Edad (años) 66 64,5 0,46
Género femenino 55 (45,1) 44(37,6) 0,55
Remitidos de otra institución 65 (53,3) 68(58.1) 0,58
Dx más frecuentes
HTA 35 (28.7) 29 (24,8) 0,28
Enfermedad coronaria 37 (30.3) 44 (37,6) 0,47
EPOC 22 (18) 19 (16,2) 0,51
Nefropatía 12 (9,8) 15 (12,8) 0,62
Falla ventilatoria 15 (12,3) 16 (13,7) 0,94
POP 5 (4,1) 10 (8,5) 0,21
DM2 19 (15,6) 14 (12) 0,28
Shock 6 (4,9) 8 (6,8) 0,63
Dx infeccioso de ingreso 36 (29,5) 49 (41,9) 0,13
Inmunosupresión 7 (5,7) 10 (9) 0,50
Shock al ingreso 25 (20,5) 24 (20,5) 0,38
Antibiótico al ingreso 24 (19,7) 35 (29,9) 0.63
Sonda vesical al ingreso 77(63,1) 85 (72,6) 0,529
APACHE II (Puntos) 12,4 13,2 0,39
SOFA (Puntos) 5,6 6,5 0,03
14Descripción de población incluida:
El promedio de edad fue de 64,5 años, con un rango entre 19 y 87 años. El 37,6 %
(44) fueron de género femenino, el 58.1 % venían remitidos de otra institución.
Fallecieron 13 pacientes (11.1%).
Los diagnósticos más frecuentes fueron enfermedad coronaria 37.6%,
hipertensión arterial 24.8% falla ventilatoria 13.7%, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica 16.2%, nefropatía con un 12.8 % y la diabetes mellitus con
12.0%. El 41.9 % de los pacientes tenían algún diagnóstico infeccioso de ingreso,
12 % eran neumonías, un 7.7 % infección de vías urinarias, 6.0% peritonitis, 4.2%
Infección respiratoria baja y 9.4 % otros diagnósticos infecciosos, que incluían
infección de piel y tejidos blandos, osteomielitis, endocarditis infecciosa, entre
otros.
Del total de pacientes ,10 (9%) tenían diagnóstico de inmunosupresión, 3 con
infección por VIH y los 7 restantes con inmunosupresión secundaria a corticoides;
de estos 7, 3 presentaban asociación con ciclofosfamida, azatioprina o cloroquina.
Al ingreso 24 pacientes se encontraban en choque (20.5%), con un índice de
severidad APACHE II promedio de 13.2 (rango entre 2 y 37) y SOFA 6.5 (rango
entre 1 y 16), y 35 pacientes (29.9%) tenían tratamiento antibiótico al ingreso.
Al ingreso 85 pacientes (72.6%) tenían sonda vesical colocada en el sitio de
referencia, servicios de hospitalización o cirugía; se realizó cambio en un solo
paciente.
El tiempo de estancia en la unidad de cuidado intensivo tuvo una media de 10.4
días, con un rango de 2 a 36 días; el uso de sonda vesical se registró en 93.2 %
de los pacientes con un promedio de 7.4 días (rango entre 1 y 27 días), con
cambio de la misma en 14 pacientes (12.8%). En 104 pacientes se registró un
acceso central (88.9%) y se realizó cambio solo a 3 de ellos, con un promedio
de duración de 7 días (rango entre 1 y 27 días). Requirieron ventilación mecánica
invasiva 73 pacientes (62.4%) con un promedio de 3.8 días (rango entre 1 y 25
días).
El porcentaje de utilización de antibióticos en la unidad fue de 59.8%, con un
promedio de antibióticos por paciente de 1.15 (rango de 1 a 7), con un promedio
de días de uso de uso de antibiótico de 7.7 (rango de 1 a 61 días). Los
antibióticos más frecuentemente usados se describen en la tabla 2.
15Tabla 2 Antibióticos más usados
ATB* Controles % Casos % Colonizado % Colonizado %
No MR** MR**
Ampicilina 21 32,8 13 24,5 3 12,5 10 34,4
sulbactam
Cefalosporina 3 4,7 0 0 0 0 0 0
Primera
Cefalosporina 7 10,9 4 7,5 0 0 4 13,8
Tercera
Carbapenémico 15 23,4 9 16,9 0 0 9 31,0
Piperacilina 5 7,81 0 0 0 0 0 0
Tazobactam
Vancomicina 7 10,9 2 3,77 0 0 2 6,9
* ATB= Antibiótico ** MR = Multiresistente
En la tabla 5 se muestran las diferencias entre los casos y controles con respecto
a la variables previamente mencionadas.
Desenlaces:
En 52 pacientes se documentó colonización de la vía urinaria (44.4%) que
correspondió a una incidencia de 43 colonizaciones por 1000 días de estancia en
UCI y a 93 colonizaciones por 1000 días de uso de sonda vesical. Solo se
identificó un caso de infección urinaria (0.85%), que corresponde a una incidencia
de 0.82 infecciones por 1000 días de estancia en UCI y 1.78 infecciones por 1000
días de uso de sonda vesical. Dos pacientes fueron colonizados por más de un
16microorganismo, para un total de 55 aislamientos. De estos en un paciente se
encontró IVU.
Tabla 3.Colonización y mortalidad
Total Casos
(117) (53)
N % N %
Colonización 52 44,4 52 98,1
Colonización 28 23,9 29 54,7
MR*
IVU MR* 1 0,85 1 1,9
Mortalidad 13 11,1 4 7,54
*MR= Multiresistente
La colonización por microorganismos multiresistentes ocurrió en 29 pacientes 24.8
% del total de pacientes incluidos y 55.7% del total de pacientes colonizados.
Los microorganismos más frecuentemente aislados fueron Candida sp. (23.7%) y
E. coli (23.7%). En la tabla 2 se muestra la frecuencia de los microorganismos
aislados.
De las Candida, definidas como multiresistentes, 7 aislamientos (53,8%) con C.
albicans, 2 (15,3%) con C. famata, 2 (15,3%) con C. tropicalis, 1 (7,7 %) con C.
glabrata y 1 (7,7 %) con C. guillermondi.
Se realizaron pruebas de susceptibilidad a 7 aislamientos de especies de Candida:
3 C. albicans, 2 C. tropicalis, un aislamiento de C. glabrata y uno de C.
guillermondi. Todos los aislamientos identificados mostraron susceptibilidad a
voriconazol, anfotericina B y caspofungina. El aislamiento de C. glabrata era
resistente a fluconazol, pero sensible a voriconazol, anfotericina B y caspofungina.
17De los patrones de resistencia encontrados, se identificó 3 con fenotipo de
producción de beta lactamasas de espectro extendido, dos aislamientos de
Klebsiella spp. y uno de E. coli, 6 aislamientos (10.9%) presentaron un patrón de
resistencia a cefalosporinas de tercera generación (expresada o inducible) en
aislamientos de S. marscesens, Enterobacter spp., M. morganii y P. aeruginosa
respectivamente.
Tabla 4. Microorganismos aislados.
Microorganismo N % Multiresistentes* %**
(N)
Candida sp. 13 23,7 13 100
E. coli 13 23,7 2 15,3
Klebsiella sp. 6 10,9 2 33,3
Enterococcus sp. 4 7,27 0 0
Enterobacter sp 2 3,63 2 100
Proteus sp. 4 7,27 0 0
Pseudomonas sp. 2 3,63 1 50
Acinetobacter sp 5 9,0 4 80
Kluyvera ascorbata 2 3,63 2 100
Serratia marcescens 2 3,63% 1 50
Morganella morgani 1 1,8% 1 100
S aureus 1 1,8% 1 100
*Multirresistente : resistencia a 3 o más grupos de antibióticos y Candida spp.
**Porcentaje con respecto al número total de aislamientos de la misma especie
18Análisis univariado
Casos y controles
En la tabla 5 se ilustra si se encontraron diferencias estadísticamente
significativas entre los grupos de casos y controles y los grupos de colonización
por microorganismos multirresistente en comparación a aquellos con colonización
por microorganismos susceptibles.
Tabla 5. Características de la población con seguimiento completo, grupos de
casos y controles y análisis univariado
Control 64 Caso 53 *P No 24 MR 29 *P
MR **
**
N % N % N % N %
Edad (promedio 63,6 65,6 66,7 64,7
Años)
Género (% mujeres ) 20 31,3 24 45,3 11 45,8 13 54,1
Remitido N (%) 38 59,4 30 56,6 15 62,5 15 51,7
Estancia promedio 8,7 12,4 0,005 9,8 14,6 0,05
en UCI (Días)
Shock 5 2,1 3 1,3 0,051 1 4,16 2 6,9
Nefropatía 8 3,3 7 2,9 1 4,16 6 20,6
Diagnósticos 33 51,6 16 30,2 0,019 3 12,5 13 44,8 0,01
19infecciosos N (%)
Neumonía N (%) 9 14,1 5 9,4 3 12,4 2 6,9
IVU N (%) 6 9,4 3 5,7 0 0 3 10,3
Peritonitis N (%) 4 6,3 3 5,7 0 0 3 10,3
Sepsis de foco no 3 4,7 0 0,0 0 0 0 0
identificado N (%)
Inmunosupresión N 5 7,8 5 9,4 1 4,16 4 13,7
(%)
APACHE II (ptos) 12,6 14,0 12,5 15,1
SOFA (ptos) 6,0 7,1 6,2 7,8
Shock N(%) 9 14,1 15 28,3 4 16,7 11 37,9
Sonda vesical al 44 68,8 41 77,4 18 75 23 79,3
ingreso N (%)
Cambio de sonda 0 0,0 1 1,4 1 4,16 0 0
vesical al ingreso N
(%)
Ventilación 37 57,8 36 67,9 11 45,8 25 86,2 0,002
mecánica N (%)
Tiempo con 3,9 3,6 2 4,9
ventilación mecánica
(días)
Catéter venoso 55 85,9 49 92,5 0,02 21 87,5 28 96,6
central (CVC) N(%)
Tiempo con CVC 5,9 7,8 6,6 8,8
(promedio de días)
Uso de sonda 57 89,1 52 98,1 0,052 23 95,8 29 100
vesical N (%)
Tiempo con sonda 6,9 10 6,3 9,4 0,02
vesical (promedio de
días)
Uso de antibiótico N 47 73,4 21 39,6 0,003 4 16,6 17 58,6 0,02
(%)
Promedio de 1,3 0,9 0,21 1,55
antibióticos por
20paciente (N)
Tiempo total con 9,2 5,5 1,8 8,6 0,02
antibiótico
(promedio de días)
Antibiótico al 24 37,5 11 20,8 3 12,5 8 27,6
ingreso
Cambio de más de 3 1 1,6 4 7,55 0 0 4 13,8
CVC
Carbapenémico 15 23,4 10 18,8 0 0 9 31,0
Mortalidad 9 14 4 7,5 0 0 4 13,7
*Se consignas las p significativas.
**MR = Multirresistente
21Análisis multivariado
Casos y controles
Basados en el análisis univariado previo realizado entre los caso y controles, se
realizó regresión logística para estimar los OR entre los casos y controles y
determinar las variables asociadas a mayor colonización, se encontraron como
significativos la estancia prolongada (definida como más de 7 días) con un OR de
2.9 y un SOFA alto (mayor de 6) con OR de 2.7; en la tabla 6 se describen las p y
los intervalos de confianza asociados.
Tabla 6. Análisis de Casos y controles
Casos y Intervalo de
OR P
controles confianza (IC)
Estancia
2.9 0.011 (1.2-6.7)
Prolongada
SOFA alto 2.7 0.014 (1.2-6.0)
Colonizados multirresistentes
Luego se realizó un análisis para determinar las variables significativas y
determinar los factores de riesgo de colonización multirresistente. Se identificó
como factor de riesgo para colonización multirresistente tener más de 2 días de
antibiótico OR 10.3 (IC 95% 2.2-50.1) y haber tenido ventilación mecánica OR 6.8
(IC95% 1.4-32.2).
22Tabla 7. Análisis Colonizados multirresistentes
Colonizados Intervalo de
OR P
MR y no MR* confianza (IC)
Días de
10.3 0.004 (2.1-50.1)
antibiótico**
Ventilación
6.8 0.016 (1.4-32.2)
mecánica
*MR multirresistentes
** Más de dos días de antibiótico
23Discusión
Este estudio muestra una frecuencia de colonización de la vía urinaria de 44,4%, y
de IVU de solo 0,85%; estudios similares realizados en Colombia miden la
presencia de infección nosocomial en UCI (5) en un 43,7%, de los cuales un
11,08% corresponden a IVU y siendo reportado ampliamente como el
microorganismo más frecuentemente encontrado la E. coli, similar a nuestra
cohorte. Dos pacientes fueron colonizados por más de un microrganismo,
concordante con la literatura que reporta infección polimicrobiana en el 5 al 12%
de los casos (2); la colonización por microorganismos multirresistentes ocurrió en
29 pacientes 24.8 % del total de pacientes incluidos, con reportes previos de
presencia de resistencia de cefalosporina de 3 generación es del 5 al 20%
principalmente en E. coli y Klebsiella pneumoniae (3).
El segundo microrganismo en frecuencia fue Candida spp, el cual en la literatura
representa aproximadamente el 22% de los aislamientos en caso de infección
urinaria nosocomial, con índice de candiduria de 27.4/1000 admitidos a UCI. De
las especies de Candida, es más frecuente la asociación de candiduria con
aislamiento de Candida albicans e infección de vías urinarias con la presencia de
Candida no albicans. (6) Con un odds ratio reportado para mortalidad de 2.86.
Dentro de la literatura revisada es infrecuente el reporte del dato de colonización y
no IVU, solo un estudio alemán reporta como más frecuente este fenómeno. (1)
El INICC (International Nosocomial Infection Control Consortium), el cual consiste
en un programa de control, con un sistema de vigilancia, multicéntrico,
internacional, sin ánimo de lucro, publica en 2012 resultados obtenidos de
seguimiento en un periodo comprendido de 2004 al 2009, en 422 UCI en 36
países incluyendo américa latina, reportan infección asociada al dispositivo con
una frecuencia de 6,3 por 1000 días catéter y mortalidad del 7,3%(7). Turquía
reporta infección urinaria asociada a catéter en UCI en un 22.1%, con 8.3 casos
/1000 días de dispositivo; México 13.4 a 21.7 casos /1000 días catéter; india
1.41casos/1000 días catéter (8, 9,10), Colombia 4,3 casos/1000 días catéter (11).
Finalmente la diversidad publicada va con tasas de IVU asociada a catéter va
desde 1.7 a 12.8 casos por 10000 días de catéter (12).
Nuestra tasa fue de 1.78 infecciones por 1000 días de uso de sonda vesical, se
podría decir en el límite inferior de lo reportado en la literatura y en Colombia, con
una alta tasa de colonizaciones de 93 por 1000 días de uso de sonda vesical;
entendiendo la bacteriuria asintomática como un paso previo a la infección, con
24una diferencia tan marcada se entiende que existen ciertos factores de riesgo que
marcaran el desenlace final y la morbilidad de la IVU.
Es claro que la IVU en pacientes críticos se asocia con mayor estancia , costos y a
mayores tasas de mortalidad (RR = 1.43; 95% CI 1.19–1.73) (13), como también
son claros los factores de riesgo independientes para desarrollo de la misma,
siendo la colocación de catéter urinario el más representativo (3), otros
identificados son el sexo femenino, severidad de la enfermedad al momento del
ingreso, tiempo de uso de sonda vesical , tiempo de estancia en uci(14); un estudio
colombiano identificó como factor de riesgo independientes para IVU edad ,mayor
de 74 años , inserción de la sonda vesical antes del ingreso a la UCI (OR= 2,56),
la permanencia de ésta por más de 2 semanas (OR= 3,29), presencia de
peritonitis (OR= 3,48) y el manejo con abdomen abierto (OR= 5,0)(15).La finalidad
de este estudio es identificar estos mismos factores de riesgo en la colonización
urinaria; los datos en esta población no son tan claros, empezando con su
prevalencia altamente variable , sin embargo se ha logrado identificar poblaciones
más afectadas ; mujeres con respecto a hombres, mayor edad, embarazadas (2 %
– 9,5 %), diabéticos (0,7 % – 27 %), lesión de la médula espinal (23 % – 89 %) y
con sonda vesical permanente (100 %) (16).
Estudios previos realizados en UCI han identificado una presencia de bacteriuria
asociada a catéter del 30.7% (17), este porcentaje no sorprende si se tiene en
cuenta el porcentaje de uso de sonda vesical en la unidad y lo demostrado en
otros estudios, donde el promedio de colonización es del 2 % al 6 % por cada día
de uso , con lo que se podría estimar que a los 20 días el 100 % de los pacientes
estarán colonizados (14-2); en este estudio se documentó un tiempo de estancia en
la unidad de cuidado intensivo con una media de 10.4 días y documentamos
colonización en el 44,4% de la población incluida.
Análisis multivariados de estudios previos en pacientes críticos solo de
bacteriuria, sin claridad algunos del diagnóstico de IVU, encontraron como factores
de riesgo sexo femenino (OR 5.1; IC 95% 1.9–13.5; P <0.001) y tiempo de uso
de sonda vesical mayor a 11 días (OR, 19.4; IC 95%,5.5–68.7; P<0.0001); e
incluso el uso de antibióticos previos como factor protector (OR, 0.06; IC 95%,
0.019–0.21; P<0.0001) (17-18). Nosotros documentamos como significativos la
estancia prolongada (definida como más de 7 días) con un OR de 2.9 y un SOFA
alto con OR de 2.7; dentro del análisis univariado se observó mayor diagnóstico
infeccioso al ingreso en el grupo control asociado esto mismo a mayor porcentaje
de uso de antibióticos entre controles, sin lograr determinar estadísticamente esto
como factor protector en ninguno de los modelos multivariados.
Reportes dirigidos en UCI a colonización por patrones de microrganismos
multirresistentes, han identificado asociación en el caso de betalactamasas de
25espectro extendido con el uso de piperacilina tazobactam (OR 2.05IC 95% 1.36–
3.10), vancomicina (OR 2.11, IC 95% 1.34–3.31), y edad mayor de 60 años (OR
1.79, IC 95% 1.24–2.60) (19), no hay reportes de este tipo en estudios
colombianos, y hay mayor literatura en otros escenarios como neumonía asociada
a la ventilación y bacteriemia asociada a dispositivos; se documentó en este
estudio como factor de riesgo para colonización multirresistente tener más de 2
días de antibiótico OR 10.3 (IC 95% 2.2-50.1) y haber estado bajo ventilación
mecánica OR 6.8 (IC95% 1.4-32.2).
Teniendo en cuenta que la presentación de resistencia bacteriana es mucho más
frecuente en UCI, en la literatura se describe y se considera que está influenciada
por la presión de selección de antibióticos de amplio espectro, trabajos previos
encuentran que la prevalencia va hasta 28.7% (20), por lo cual la instauración de
políticas de control de uso racional de antibióticos no se hizo esperar demostrando
disminución de costos importantes (21). Nuestro estudio evaluó y encontró como
factor de riesgo el tiempo, más no se hizo medición de parámetros
farmacodinámicos ni para evaluar la concentración mínima inhibitoria o la
concentración de prevención de mutación; para tener en cuenta para futuros
estudios en Colombia, es por lo tanto según esos hallazgos y los descritos en
estudios anteriores que hay que limitar del uso de los mismos en las unidades (22-
23).
Finalmente si evaluamos la posibilidad de instaurar medidas preventivas para
disminuir la tasa de colonización urinaria, con los hallazgos de nuestro estudio, no
podemos recomendar hacer intervenciones diferentes a lo ya reportado en la
literatura, que es mantener el sistema de drenaje cerrado, y las recomendaciones
de expertos resumidas en las guías del HICPAC / CDC (Healthcare Infection
Control Practices Advisory Comitee / Center for Diseases Control) (24), se podría
inferir además que limitando el uso de antibióticos, y realizando destete temprano
de la ventilación mecánica invasiva y usando la ventilación mecánica no invasiva
en los pacientes que sean candidatos, podría disminuir la tasa de colonización
urinaria y por lo tanto la tasa de IVU, sin embargo no hay literatura disponible al
respecto.
26Limitaciones del estudio
El estudio se realizó en una UCI médico-quirúrgica con recolección de la muestra
calculada inicialmente. En cuanto a las limitaciones del estudio es claro que fue
realizado en una única unidad de cuidado intensivo, sólo en la ciudad de Bogotá,
por lo cual amerita su realización de forma multicéntrica para validación externa.
Durante el tiempo de recolección de la muestra se documentaron 31 violaciones al
protocolo, por no toma de urocultivo al ingreso. En cuanto al análisis de los datos,
se analizó la muestra incluida y excluida en la cual solo se documentó como
diferencia estadísticamente significativa la presencia de SOFA elevado al ingreso.
Se consideró como infección de vías urinarias, aquella diagnosticada por el
servicio tratante, con lo cual se esperara sobreestimación del mismo, sin embargo
al final del análisis de los datos sólo se encontró un paciente que cumplió con
dicho criterio.
27REFERENCIAS
1. Wagenlehner FM, Loibl E, Vogel H, Naber KG. Incidence of nosocomial
urinary tract infections on a surgical intensive care unit and implications for
management. Int J Antimicrob Agents. 2006;28(Suppl 1):S86-S90.
2. Cortés J. Infección del tracto urinario, en: C.A. Alonso Gomez, Alejandro
Leon, Editor. Enfermedades infecciosas en UCI. Bogotá; Distribuna; 2004.
p. 189 - 202.
3. Bagshaw SM, Laupland KB. Epidemiology of intensive care unit-acquired
urinary tract infections. Curr Opin Infect Dis. 2006 Feb;19(1):67-71. PubMed
PMID: 16374221
4. Van der Kooi TI, de Boer AS, Mannien J, Wille JC, Beaumont MT, Mooi BW,
et al., Incidence and risk factors of device-associated infections and
associated mortality at the intensive care in the Dutch surveillance system.
Intensive Care Med. 2007; 33(2): 271-8
5. Molina FJ, Díaz CA, Barrera L, De La Rosa G, Dennis R, Dueñas C, et al.
[Microbiological profile of infections in the Intensive Care Units of Colombia
(EPISEPSIS Colombia]. Med Intensiva. 2011 Mar;35(2):75-83. PubMed
PMID: 21334104
6. Sobel JD, Fisher JF, Carol A. Candida Urinary Tract Infections—
Epidemiology. Clinical Infectious Disease. 2011;52(Suppl 6):S433.
7. Rosenthal VD, Bijie H, Maki DG, Mehta Y, Apisarnthanarak A, Medeiros EA,
et al. International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) report,
data summary of 36 countries, for 2004-2009. Am J Infect Control. 2012
Jun;40(5):396-407. PubMed PMID: 21908073.
8. Leblebicioglu H, Rosenthal VD, Arikan OA, Ozgültekin A, Yalcin AN, Koksal
I, et al. Device-associated hospital-acquired infection rates in Turkish
intensive care units. Findings of the International Nosocomial Infection
Control Consortium (INICC). J Hosp Infect. 2007 Mar;65(3):251-7. PubMed
PMID: 17257710.
9. Ramirez Barba EJ, Rosenthal VD, Higuera F, Oropeza MS, Hernández HT,
López MS, et al. Device-associated nosocomial infection rates in intensive
care units in four Mexican public hospitals. Am J Infect Control. 2006
May;34(4):244-7. PubMed PMID: 16679185.
10. Mehta A, Rosenthal VD, Mehta Y, Chakravarthy M, Todi SK, Sen N, et al.
Device-associated nosocomial infection rates in intensive care units of
seven Indian cities. Findings of the International Nosocomial Infection
Control Consortium (INICC). J Hosp Infect. 2007 Oct;67(2):168-74. PubMed
PMID: 17905477.
2811. Moreno CA, Rosenthal VD, Olarte N, Gomez WV, Sussmann O, Agudelo
JG, et al. Device-associated infection rate and mortality in intensive care
units of 9 Colombian hospitals: findings of the International Nosocomial
Infection Control Consortium. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006
Apr;27(4):349-56. PubMed PMID: 16622811.
12. Rosenthal VD, Maki DG, Salomao R, Moreno CA, Mehta Y, Higuera F, et al.
Device-associated nosocomial infections in 55 intensive care units of 8
developing countries. Ann Intern Med. 2006 Oct;145(8):582-91. PubMed
PMID: 17043340.
13. Laupland KB, Bagshaw SM, Gregson DB, Kirkpatrick AW, Ross T, Church
DL. Intensive care unit-acquired urinary tract infections in a regional critical
care system. Crit Care. 2005 Apr;9(2):R60-5. PubMed PMID: 15774051.
Pubmed Central PMCID: PMC1175915.
14. López MJ, Cortés JA. [Urinary tract colonization and infection in critically ill
patients]. Med Intensiva. 2012 Mar;36(2):143-51. PubMed PMID: 21839547.
15. García A, Análisis de los factores de riesgo de infección del tracto urinario
asociada con sonda vesical en la UCI. Revista Colombiana de Cirugía.
2005; 20(3): 135 - 143.
16. Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Schaeffer A, Hooton TM, et al.
Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and
treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis. 2005
Mar;40(5):643-54. PubMed PMID: 15714408.
17. Tissot E, Limat S, Cornette C, Capellier G. Risk factors for catheter-
associated bacteriuria in a medical intensive care unit. Eur J Clin Microbiol
Infect Dis. 2001 Apr;20(4):260-2. PubMed PMID: 11399016.
18. Leone M, Albanèse J, Garnier F, Sapin C, Barrau K, Bimar MC, et al. Risk
factors of nosocomial catheter-associated urinary tract infection in a
polyvalent intensive care unit. Intensive Care Med. 2003 Jul;29(7):1077-80.
PubMed PMID: 12743682.
19. Harris AD, McGregor JC, Johnson JA, Strauss SM, Moore AC, Standiford
HC, et al. Risk factors for colonization with extended-spectrum beta-
lactamase-producing bacteria and intensive care unit admission. Emerg
Infect Dis. 2007 Aug;13(8):1144-9. PubMed PMID: 17953083. Pubmed
Central PMCID: PMC2828082.
20. Japoni A, Vazin A, Hamedi M, Davarpanah MA, Alborzi A, Rafaatpour N.
Multidrug-resistant bacteria isolated from intensive-care-unit patient
samples. Braz J Infect Dis. 2009 Apr;13(2):118-22. PubMed PMID:
20140355.
21. Ozkurt Z, Erol S, Kadanali A, Ertek M, Ozden K, Tasyaran MA. Changes in
antibiotic use, cost and consumption after an antibiotic restriction policy
applied by infectious disease specialists. Jpn J Infect Dis. 2005
Dec;58(6):338-43. PubMed PMID: 16377863.
22. Drlica K, Zhao X. Mutant selection window hypothesis updated. Clin Infect
Dis. 2007 Mar;44(5):681-8. PubMed PMID: 17278059
2923. Huskins WC. Interventions to prevent transmission of antimicrobial-resistant
bacteria in the intensive care unit. Curr Opin Crit Care. 2007 Oct;13(5):572-
7. PubMed PMID: 17762238.
24. McKibben LMD, Horan TCMPH, Tokars JIMDMPH, Fowler GMPH, Cardo
DMMD, Michele L. Pearson MD, et al. Guidance on Public Reporting of
Healthcare‐Associated Infections: Recommendations of the Healthcare
Infection Control Practices Advisory Committee •. Infection Control and
Hospital Epidemiology. 2005 06/01;26(6):580-7.
30