Desenlaces clínicos y económicos asociados con la apendicectomía laparoscópica en comparación con apendicectomía abierta en el régimen contributivo en Colombia
Autor: Leal Angarita, Luis Carlos
Asesor: Buitrago Gutierrez, Giancarlo (Thesis advisor)
Fecha: 2018-08-25
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo:Aunque   existen   muchos   estudios   que   evalúan   los   resultados   de   la apendicectomía  laparoscópica  (LA)  en  comparación  a  la  abierta  (OA),  aún  existen controversias sobre algunos desenlaces clínicos y económicos, especialmente en países de   bajos   y   medianos   ingresos.   Este   estudio   tiene   como   objetivo   determinar   los desenlaces  clínicos  y  económicos  asociados  a  las  apendicectomías  y  comparar  estos entre los pacientes adultos que son llevados a LA o OA en Colombia.Métodos:Estudio retrospectivo  de  cohortes  a  partir  de  registros  administrativos.  Se  incluyeron  todos  los pacientes llevados a LA o OA en el régimen contributivo de Colombia entre el 1 de julio del  2013  y  el  30  de  septiembre  del  2015.  Se  identificó  como  desenlaces  la  tasa  de mortalidad  a  30  días,  la  tasa  de  ingreso  a  UCI,  días  de  estancia  (LOS)  y  los  costos hospitalarios  de  todos  los  servicios  desalud  hasta  la  salida  del  paciente.  Se  realizaron estrategias  de  propensity  score  matching  para  balancear  las  características  de  base  y estimar  el  efecto  promedio  de  la  LA  sobre  la  OA  de  acuerdo  a  los  desenlaces planteados, con errores estándar robustos.Resultados:Se incluyeron 65625 sujetos en total,  al  92.9%  se  les  realizó  una  OA  y  a  47.1%  una  LA.  Para  toda  la  población,  la mortalidad a 30 días fue de 0.74% (IC95% 0.67-0.81), el promedio de LOS fue de 3.83 días (IC95% 3.76-3.89) y la tasa de ingreso a UCI en los primeros 30 días fue de 7.92% (IC95  7.71-8.12).  El  ATE  resultado  del  PSM  muestra  que  LA  disminuye  en  0.35% (p=0.023)  la  probabilidad  de  morir  a  los  30  días  en  comparación  con  OA.  No  se encontraron  efectos  de  la  LA  en  comparación  a  la  OA  en  el  ingreso  a  UCI  o  LOS.  Se encuentra  un  aumento  de  514.13  USD  en  promedio  de  los  costos,  pasando  de  772.78 USD en el grupo de OA a 1 286.91 USD en el grupo de LA (p0.001).Conclusiones:En el  régimen  contributivo  de  Colombia  la  LA  se  asocia  con  menor  mortalidad  a  30  días  y mayores costos hospitalarios, en comparación con la OA. No se observan diferencias en tasa de ingreso a UCI o LOS.

Desenlaces Clínicos y Económicos
Asociados con la Apendicectomía
Laparoscópica en Comparación con
Apendicectomía Abierta en el
Régimen Contributivo en Colombia
Luis Carlos Leal Angarita
Pilar Carola Pinillos Navarro
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Bogotá, Colombia
2019Desenlaces Clínicos y Económicos
Asociados con la Apendicectomía
Laparoscópica en Comparación con
Apendicectomía Abierta en el
Régimen Contributivo en Colombia
Luis Carlos Leal Angarita
Pilar Carola Pinillos Navarro
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Cirugía General
Directores:
Edgar German Junca Burgos. MD.
Giancarlo Buitrago Gutiérrez. MD, MSc, PhD.
Javier H. Eslava-Schmalbach. MD, MSc, PhD.
Rubén Ernesto Caycedo Beltrán. MD.
Línea de Investigación:
Cirugía General y Cirugía Laparoscópica
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Bogotá, Colombia
2019A nuestras familias y su esfuerzo por hacer
de nuestra educación la prioridad en nuestras
vidas, a nuestros compañeros de camino
quienes hicieron que esta travesía fuese
amable en su trayecto, a nuestros pacientes
quienes siempre serán el fin de nuestro
actuar y especialmente a nuestros maestros
quienes lograron ser mentores en nuestra
vida profesional.
“El médico que solo sabe medicina, ni
siquiera medicina sabe”
José LatamendiAgradecimientos
A la Oficina de Tecnología de la Información y la Comunicación del Ministerio de Salud
y Protección Social de Colombia (Dolly Ovalle y Luz Emilse Rincon), por proporcionar
datos anónimos para este estudio.Resumen y Abstract IX
Resumen
Objetivo: Aunque existen muchos estudios que evalúan los resultados de la
apendicectomía laparoscópica (LA) en comparación a la abierta (OA), aún existen
controversias sobre algunos desenlaces clínicos y económicos, especialmente en países
de bajos y medianos ingresos. Este estudio tiene como objetivo determinar los
desenlaces clínicos y económicos asociados a las apendicectomías y comparar estos
entre los pacientes adultos que son llevados a LA o OA en Colombia. Métodos: Estudio
retrospectivo de cohortes a partir de registros administrativos. Se incluyeron todos los
pacientes llevados a LA o OA en el régimen contributivo de Colombia entre el 1 de julio
del 2013 y el 30 de septiembre del 2015. Se identificó como desenlaces la tasa de
mortalidad a 30 días, la tasa de ingreso a UCI, días de estancia (LOS) y los costos
hospitalarios de todos los servicios de salud hasta la salida del paciente. Se realizaron
estrategias de propensity score matching para balancear las características de base y
estimar el efecto promedio de la LA sobre la OA de acuerdo a los desenlaces
planteados, con errores estándar robustos. Resultados: Se incluyeron 65625 sujetos en
total, al 92.9% se les realizó una OA y a 47.1% una LA. Para toda la población, la
mortalidad a 30 días fue de 0.74% (IC95% 0.67-0.81), el promedio de LOS fue de 3.83
días (IC95% 3.76-3.89) y la tasa de ingreso a UCI en los primeros 30 días fue de 7.92%
(IC95 7.71-8.12). El ATE resultado del PSM muestra que LA disminuye en 0.35%
(p=0.023) la probabilidad de morir a los 30 días en comparación con OA. No se
encontraron efectos de la LA en comparación a la OA en el ingreso a UCI o LOS. Se
encuentra un aumento de 514.13 USD en promedio de los costos, pasando de 772.78
USD en el grupo de OA a 1 286.91 USD en el grupo de LA (p<0.001). Conclusiones: En
el régimen contributivo de Colombia la LA se asocia con menor mortalidad a 30 días y
mayores costos hospitalarios, en comparación con la OA. No se observan diferencias en
tasa de ingreso a UCI o LOS.
Palabras clave: Apendicectomía Abierta; Apendicectomía Laparoscópica; Mortalidad;
Costos.X
Desenlaces Clínicos y Económicos Asociados con la Apendicectomía Laparoscópica en
Comparación con Apendicectomía Abierta en el Régimen Contributivo en Colombia
Abstract
Background: Although many studies have compared the outcomes of laparoscopic
appendectomy (LA) and open appendectomy (OA), some clinical and economic
outcomes continue to be controversial, particularly in low-medium income countries. We
aimed at determining clinical and economic outcomes associated with LA versus OA in
adult patients in Colombia. Methods: Retrospective, cohort study based on
administrative healthcare records included all patients who underwent LA or OA in
Colombia’s contributory regime between July 1, 2013 and September 30, 2015.
Outcomes were 30-day mortality rates, ICU admissions rates, length of stay (LOS), and
hospital costs provided until discharge. Propensity score matching (PSM) techniques
were used to balance the baseline characteristics and to estimate the average effect of
LA as compared to OA over outcomes. Results: 65,625 subjects were included, 92.9%
underwent OA and 7.1% LA. For the entire population, 30-day mortality was 0.74%
(95%CI 0.67-0.81), the average LOS was 3.83 days (95%CI 3.76-3.89), and the ICU
admissions rate during the first 30 days was 7.92% (95%CI 7.71-8.12). The average
treatment effect (ATE) resulting from PSM shows that the probability of dying after 30
days is 0.35% (p=0.023) less with LA than with OA. No effects on ICU admissions or LOS
were identified. LA was found to increase costs by 514.13 USD on average, with total
costs of 772.78 USD for OA and 1,286.91 USD for LA (p<0.001). Conclusions: In
Colombia’s contributory regime, LA is associated with lower 30-day mortality rate and
higher hospital costs as compared to OA. No differences are found in ICU admissions or
LOS.
Keywords: Open appendectomy; Laparoscopic appendectomy; Mortality; Costs.Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ......................................................................................................................... IX
Abstract............................................................................................................................ X
Lista de figuras .............................................................................................................. XII
Lista de tablas .............................................................................................................. XIII
Lista de abreviaturas ................................................................................................... XIV
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Marco teórico ............................................................................................................ 3
2. Métodos .................................................................................................................... 9
2.1 Tipo de estudio y contexto ............................................................................... 9
2.2 Variables.......................................................................................................... 9
2.3 Análisis .......................................................................................................... 10
3. Resultados .............................................................................................................. 11
3.1 Descriptivos ................................................................................................... 11
3.2 Emparejamiento............................................................................................. 12
3.3 Desenlaces clínicos ....................................................................................... 14
3.4 Costos de servicios de salud ......................................................................... 15
4. Discusión ................................................................................................................ 17
5. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................ 21
5.1 Conclusiones ................................................................................................. 21
5.2 Recomendaciones ......................................................................................... 21
A. Anexo: Emparejamiento por vecino más próximo ............................................... 23
Bibliografía .................................................................................................................... 27Contenido XII
Lista de figuras
Pág.
Figura 3-1: Diferencias en costos entre apendicectomía abierta y apendicectomía
laparoscópica por regiones geográficas. ......................................................................... 15
Figura 3-2: Diferencias en costos entre apendicectomía abierta y apendicectomía
laparoscópica por EPS. ................................................................................................... 16Contenido XIII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1-1: Estudios comparativos mundiales frente al costo de la apendicectomía abierta
y la laparoscópica ............................................................................................................. 7
Tabla 3-2: Características base de toda la población apendicectomizada y la exposición
por cohortes ................................................................................................................... 12
Tabla 3-3: Características base de toda la población apendicectomizada y la exposición
por cohortes ................................................................................................................... 13
Tabla 3-4: Efecto promedio del tratamiento con apendicectomía por laparoscopia sobre
los resultados clínicos y los costos al sistema de salud con PSM .................................. 15
Tabla A-5: Diferencias estándar de las características base antes y después del
emparejamiento por vecino más próximo ....................................................................... 23
Tabla A-6: Efecto promedio a tratar con Apendicectomía Laparoscópica sobre los
resultados clínicos y los costos al sistema de salud con emparejamiento por vecino más
próximo. ......................................................................................................................... 24Contenido XIV
Lista de abreviaturas
Abreviatura Término
LA Apendicectomía por laparoscopia
OA Apendicectomía Abierta
UCI Unidad de Cuidado Intensivo
LOS Días de estancia hospitalaria
ATE Efecto Promedio de Tratamiento
PSM Pareamiento por puntaje de propensión
Me Mediana
LMIC Paises medianos y de bajos ingresos
SIPRO Sistema Integrado de Protección Social
EPS Empresa Promotora de SaludIntroducción
La apendicitis aguda es la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico (1). El
riesgo de desarrollar apendicitis durante el transcurso de la vida es 8,6% para los
hombres y 6,7% para las mujeres (2,3). Esta enfermedad está asociada con morbilidad y
mortalidad significativas, especialmente en países de medianos y bajos ingresos (LMIC)
(4), lo que es explicado por la estrecha relación entre desenlaces adversos y la
posibilidad de acceso a un manejo quirúrgico adecuado y oportuno, lo que es escaso en
este tipo de países. Adicionalmente, debido a la alta frecuencia de la apendicitis, así
como de sus potenciales desenlaces asociados, esta condición tiene un gran impacto en
el consumo de servicios sanitarios y en los costos de la atención médica. (5)
Las dos técnicas para el abordaje quirúrgico de la apendicitis son la técnica
laparoscópica (LA) y la técnica abierta (OA). Definir cuál procedimiento es el más
indicado aún sigue siendo objeto de estudios, a partir de la evaluación de desenlaces
clínicos, costos de los servicios, resultados en diferentes contextos, diferencias en grupos
particulares de pacientes y utilidad en las distintas etapas clínicas de la enfermedad. (6)
Diferentes estudios realizados en países de altos ingresos, sugieren que la LA es un
procedimiento seguro que resulta en menos morbilidad cuando se compara con OA,
representado por una recuperación con menores tasas de complicaciones (con
excepción de abscesos intraabdominales), estancias hospitalarias más cortas, reducción
del dolor postoperatorio y retorno temprano a las actividades diarias (7-10), sin embargo,
el estudio de desenlaces clínicos y costos debidos a LA y su comparación con la OA, es
de gran complejidad. Los experimentos aleatorizados no han sido concluyentes en las
diferencias en mortalidad o costos (6-11), requiriéndose información de vida real con
tamaños de muestra suficiente que permitan tener más información al respecto. Por lo
que es importante el uso de evidencia mundial real con muestras de población lo
suficientemente amplias para proveer mayor información.2 Introducción
Por otro lado, existe poca información de desenlaces asociados a apendicectomías en
LMIC, lo que conlleva a un desconocimiento, tanto de la incidencia cruda de eventos
relacionados con las cirugías, como de la comparación de resultados (efectividad,
seguridad y costos) entre técnicas (LA y OA) en estos países. La comisión Lancet
exhorta a la divulgación y seguimiento de desenlaces asociados con cirugías, así como al
estudio del acceso a servicios quirúrgicos oportunos y de calidad en LMIC. (12)
Colombia es un país de mediano ingreso con cobertura universal (97% de toda la
población – 47 661 787 habitantes para el año 2014), a través de un sistema de salud
basado en aseguramiento obligatorio, con un plan de beneficios amplio, el cual cubre las
apendicectomías, tanto LA cómo OA. Los dos principales regímenes de aseguramiento
son el contributivo (48%), compuesto por ciudadanos con ingresos mayores a un salario
mínimo legal vigente, y el subsidiado (51%), compuesto por ciudadanos con ingresos
menores a un salario mínimo mensual vigente (13). A pesar de que el sistema de salud
de Colombia está instaurado desde el año 1993, nunca se han realizado estudios que
permitan describir desenlaces clínicos y costos asociados con apendicectomías.1. Marco teórico
La apendicitis aguda, que es una de las causas comunes de dolor abdominal agudo, es
una indicación para procedimientos quirúrgicos de emergencia, con una incidencia anual
de 250,000 pacientes en los EE. UU. y 50,000 pacientes en el Reino Unido (14). La
apendicitis es la causa más común de dolor abdominal agudo con un riesgo de por vida
de 8,6% para los hombres y 6,7% para las mujeres (3,15).
En 1735 el Doctor Claudius Amyand fundador del St. George´s Hospital y cirujano del
Westminster Hospital realizó la primera apendicectomía en el contexto de la corrección
de una hernia inguinoescrotal con absceso y fístula asociada en un paciente de 11 años
(16). Ya para 1827 el médico francés Francois Melier propuso la remoción del apéndice
como tratamiento para la apendicitis aguda (16), y desde entonces hasta el día de hoy, la
apendicectomía es el tratamiento de elección para esta entidad en todos los contextos
(complicada y no complicada). En 1983, Kurt Semm, ginecólogo y pionero en las técnicas
quirúrgicas endoscópicas, informa de las primeras apendicectomías por vía enteramente
laparoscópica, en el transcurso de operaciones de origen ginecológico (17).
El manejo de la apendicitis continua siendo quirúrgico, a pesar de los nuevos y recientes
estudios que evalúan el manejo médico de la apendicitis en los escenarios no
complicados (18-21).
Las dos técnicas de abordaje quirúrgico para la apendicitis son procedimientos seguros y
efectivos, sin embargo definir cuál procedimiento sería el más indicado aún sigue siendo
objeto de estudios y análisis que evalúan distintos resultados, incluyendo desenlaces
clínicos, costos hospitalarios parciales y totales, la indicación de cada procedimiento en
grupos especiales de pacientes, e incluso su utilidad en las distintas etapas de la
enfermedad. El abordaje laparoscópico de la apendicitis ha aumentado del 17,4% de4 Desenlaces Clínicos y Económicos Asociados con la Apendicectomía Laparoscópica en
Comparación con Apendicectomía Abierta en el Régimen Contributivo en Colombia
todas las apendicetomías en 1997 a 31.8% durante 1999 a 2003 y a 64.4% de 2006 a
2008 en los Estados Unidos (22).
La cirugía laparoscópica es un procedimiento que conlleva menos morbilidad que los
abordajes abiertos, lo cual conduce a una recuperación con menores complicaciones, en
ocasiones nulas, estancias más cortas intrahospitalarias, menores tasas de infección del
sitio operatorio, reducción del dolor postoperatorio y retorno tempranos a las actividades;
todos estos beneficios han resultado en la adopción de la técnica laparoscópica como el
manejo estándar en múltiples procedimientos, como la colecistectomía. No ha sido este
el caso de la apendicetomía dados los resultados contradictorios en múltiples estudios
desde que se ha dirigido un especial interés en establecer la apendicectomía por
laparoscopia como técnica estándar para la patología quirúrgica más frecuente de la
población (22).
Desde hace más de 15 años los beneficios de la LA sobre OA han sido evidenciados en
múltiples estudios; en 2001 se publica por el equipo del departamento de cirugía de la
clínica Mayo en Rochester, un estudio prospectivo que involucró 200 pacientes,
aleatorizados para ser llevados a OA y LA y se realizó un análisis acerca de resultados
clínicos y económicos, incluyendo cargos facturados, costos totales, costos directos y
costos indirectos. La LA tardó más tiempo que la OA en términos tiempo quirúrgico, sin
embargo, se asoció con menos días para retornar a una dieta normal, menor duración de
la analgesia parenteral, estancia hospitalaria más corta y menos días para retomar a las
actividades completas de la vida diaria. (23)
A pesar de los amplios beneficios demostrados en un sin fin de estudios publicados, en
ocasiones la LA, al menos en nuestro medio sigue siendo rechazada por el aparente
aumento de costos parciales en el acto quirúrgico, la duración del mismo en relación con
la curva de aprendizaje del cirujano y el mayor costo de instrumentos laparoscópicos, sin
tenerse en cuenta los costos generales desde el ingreso del paciente hasta su alta
hospitalaria, ya que pueden ser compensados por una reducción en los costos de
hospitalización debido a la reducción de la morbilidad general, menos admisiones en la
UCI, y una menor duración de la estancia hospitalaria (24). En cuanto al tiempo de
operación, el nivel de experiencia quirúrgica y la curva de aprendizaje fueron los dos
factores importantes que podrían influir en el tiempo de operación; por lo tanto un nivelMarco Teórico 5
quirúrgico más alto de experiencia en laparoscopia, indicaría un tiempo de operación más
corto (14).
Las conclusiones de los múltiples análisis han sido heterogéneas y se ha considerado
que los resultados de la apendicectomía pueden diferir considerablemente de forma
secundaria a la gravedad de la enfermedad, del paciente y diagnóstico de complicación
de la apendicitis, siendo algunos análisis más claros en demostrar la superioridad del
abordaje laparoscópico en apendicitis no complicada, a diferencia de la apendicitis con
perforación, considerándose antes una contraindicación para el manejo mínimamente
invasivo, lo cual ha sido también ampliamente discutido en los últimos años (22).
Inicialmente se consideraba que la apendicectomía por laparoscopia se relacionaba con
más abscesos intraabdominales (25-27). En un metanálisis publicado por Cochrane en
2010 (7) el absceso intraabdominal fue significativamente más frecuente en la LA que en
la OA (aunque con heterogeneidad moderada), sin embargo, un metanálisis más reciente
publicado en 2016 que incluyo ensayos clínicos aleatorizados prospectivos, analizó de
manera acumulativa algunos resultados de variables en cuanto a la comparación de los
abordajes abierto y laparoscópico de la apendicectomía, y sus cambios en el tiempo
hasta el 2014. Con respecto a los absceso intraabdominales entre 2001 y 2009, esta
evidencia se mostraba a favor de la OA, sin embargo luego del 2010 no hubo diferencias
significativas y la infección del sitio de operatorio superficial desde los primeros estudios
fue significativamente mayor en el grupo de OA, tendencia que se ha mantenido hasta el
momento (28,29). Es así como un metanálisis publicado en abril de 2017 realizado en
China, que incluye dos ensayos controlados aleatorizados y 14 estudios de cohortes
retrospectivos demostró que la LA para apendicitis aguda complicada podría reducir la
tasa de infecciones del sitio quirúrgico y no se relaciona con el aumento de infección
intraabdominal (14)
En cuanto a los desenlaces clínicos, en 2011 desde el departamento de cirugía de la
Universidad de Nebraska publica el estudio retrospectivo (24) que ha incluido más
pacientes hasta el momento, el cual cuenta con una base de datos multicéntrica que
incluye aspectos demográficos de los pacientes, desenlaces clínicos y costos. Se
incluyeron un total de 40,337 pacientes llevados a apendicectomía entre 2006 a 2008
siendo 25,981 por vía laparoscópica y 14,356 por vía abierta. Una comparación
específica en torno a la gravedad de la enfermedad mostró que los pacientes con6 Desenlaces Clínicos y Económicos Asociados con la Apendicectomía Laparoscópica en
Comparación con Apendicectomía Abierta en el Régimen Contributivo en Colombia
apendicitis no complicada con frecuencia se sometieron a un procedimiento
laparoscópico; y que la apendicitis complicada se asoció con una mayor mortalidad,
mayor morbilidad general, mayores tasas de readmisión dentro de los primeros 30 días,
admisión en la UCI, estancia hospitalaria y costos hospitalarios. La LA para los pacientes
con apendicitis no complicada resultó en mejores resultados globales, pero no se
evidenció disminución de costos hospitalarios, ni hubo cambios significativos en la
mortalidad con respecto al manejo abierto. A su vez la LA para la apendicitis complicada
mostro una mortalidad significativamente reducida, menos morbilidad general, menos
admisiones en la UCI, menor estancia hospitalaria, y menos readmisiones en los
siguientes 30 días después el del egreso que la OA. En conclusión, la LA puede ser la
técnica preferida, independientemente de la clasificación de la gravedad de la
enfermedad, incluso podría ser particularmente mejor y de mayor beneficio en algunos
grupos de pacientes como aquellos gravemente enfermos con múltiples comorbilidades,
y en los pacientes obesos donde se demostró que la apendicectomía laparoscópica se
asoció con una reducción del 57% en la morbilidad general (30).
En diferentes publicaciones a nivel mundial en las que se analizan y comparan los costos
que se derivan de la atención de la apendicitis aguda, la técnica y vía por la cual se
realiza una apendicectomía, es común encontrar que los costos de la laparoscopia,
inherentes al procedimiento quirúrgico pueden incrementar el hasta un 97.3% en
comparación con los gastos derivados cuando se realiza una apendicectomía por técnica
abierta. Sin embargo y a pesar de esta gran diferencia algunos estudios también
concuerdan en que la atención global de un paciente por esta patología resulta más
costosa cuando este se interviene por técnica abierta que cuando se emplea la cirugía
mínimamente invasiva.
Los autores en sus análisis adjudican esta diferencia de costos al incremento de los días
de estancia hospitalaria de los pacientes llevados a apendicectomía abierta, así como el
incremento en el uso de medicamentos como antibióticos y analgésicos que estos
demandan durante su atención. Sin embargo la mayoría de publicaciones corresponden
a estudios observacionales, no aleatorizados donde la elección de la técnica quirúrgica
empleada por el cirujano resulta en un sesgo, dado que por diversas razones, la técnica
abierta en los casos de apendicitis complicada es la más empleada y por lo tanto la
severidad de la enfermedad en estos casos inherentemente demandará un mayor tiempoMarco Teórico 7
de recuperación y con ello mayor gastos para el sistema, incluso según algunos análisis
de forma independiente del abordaje (24).
A pesar de esta consideración, Long et al (23), en uno de sus ensayos clínicos
aleatorizado en donde se analizan no solo los costos relacionados a la atención
hospitalaria de la apendicitis aguda, sino que además tiene en cuenta las pérdidas
asociadas a la falta de productividad durante el proceso de recuperación y retorno a la
vida laboral, demuestra que la laparoscopia genera un retorno a la vida productiva mucho
más rápido, por lo se reporta un menor empleo de recursos globales en la atención de un
paciente que es llevado a LA. En general la mayoría de publicaciones reportan un
aumento en el costo de la atención global de los pacientes llevados a OA desde un 2.4%
hasta un 27.5% valores que difieren mucho entre los diferentes estudios. Se muestra a
continuación algunos datos de estudios donde se detallan los costos generales y
particulares en función del abordaje elegido para el procedimiento.
Tabla 1-1: Estudios comparativos mundiales frente al costo de la apendicectomía abierta
y la laparoscópica
Costos
Tipo de Total Costo Costo Fárm Gastos Gastos
Técnica # Pacientes de
estudio pacientes Global Estancia acos directos indirectos
Cirugía
Ensayo Lap 105 $11577 $1126 $939 $281 $5357 $6220
Long et clínico
198
al. (10) aleatoriz Abierta 93 $13965 $1399 $96 $402 $4945 $9020
ado
800€/noc
Observa Lap 283 2965 € 1245 € 650 €
Biondi he
cional
et al. 593
retrospe
(23) 800€/noc
ctivo Abierta 310 2810 € 50 € 580 €
he
L. Haas Observa Lap 379 $11157 $4010 $615 $3129
et al. 1128
(22) cional Abierta 754 $15396 $3602 $961 $5312
Costa- Lap 43 1081€ 259.3€
Navarro Observa
149
et al. cional Abierta 99 1799€ 7 €
(21)
Minutol Observa Lap 139 2282 €
o et al. 230
(24) cional Abierta 91 2337 €
Lap (Abordaje por laparoscopia)
A pesar de la amplia evidencia favor de la LA como un procedimiento seguro y con
resultados superiores sobre el abordaje abierto, existe mucha heterogeneidad en la8 Desenlaces Clínicos y Económicos Asociados con la Apendicectomía Laparoscópica en
Comparación con Apendicectomía Abierta en el Régimen Contributivo en Colombia
evidencia, como ejemplo de ello, un resumen de revisiones presentado en 2015 por
Jaschinski et al. (6) en BMC Gastroenterology, que incluyó a su vez 9 revisiones
sistemáticas entre 1998 y 2012 de ensayos controlados aleatorizados que comparaban el
abordaje laparoscópico y abierto para la apendicetomía, muestran que la duración de la
cirugía es menor en el abordaje abierto, el dolor postoperatorio fue menor para los
pacientes del grupo de abordaje abierto en la mitad de las revisiones analizadas, el
riesgo de abscesos abdominales fue mayor con la cirugía laparoscópica, pero la
incidencia total de infecciones de sitio operatorio fue menor para el grupo de abordaje
laparoscópico; y una revisión no mostró diferencias en la mortalidad. A medida que
trascurre el tiempo, los análisis comparativos entre la OA y LA y sus resultados han
presentado cambios, en especial por el cambio en el diseño de los estudios y la
complejidad de los ensayos quirúrgicos, que implican avances en equipos y técnicas
quirúrgicas, avances en las curvas de aprendizaje de los cirujanos, el desarrollo de
nuevas habilidades y variaciones en el manejo postoperatorio, entre otros factores (28).
Dada la diversidad en la información a pesar de ser una discusión con amplios estudios
disponibles, merece la pena evaluar los desenlaces clínicos y la costo-efectividad de
ambos abordajes en nuestro medio, ya que hasta el momento no existen estudios acerca
de este enfoque en nuestro país, lo cual abriría la discusión en cuanto a la elección de un
procedimiento estándar que se ajuste a las necesidades, los costos propios y el sistema
de salud en beneficio del paciente.2. Métodos
2.1 Tipo de estudio y contexto
Este fue un estudio retrospectivo de cohortes basado en registros administrativos de
todos los pacientes mayores de 18 años afiliados al régimen contributivo del sistema de
salud de Colombia, a quienes se les realizó una apendicectomía entre el 1 de junio del
2013 y el 30 de septiembre del 2015. A partir de la información recolectada por el
Sistema Integrado de Información de Protección Social (SIPRO), que se alimenta de
varias fuentes oficiales de información, se obtuvo la información de todos los servicios de
salud consumidos por los afiliados del régimen contributivo y reportados por las
aseguradoras (EPS) para los años 2013, 2014 y 2015. Esta información constituye el
insumo para el cálculo de la prima que reconoce el sistema a las EPS por cada individuo
afiliado. A partir de los códigos relacionados con apendicectomías, se ensamblaron dos
cohortes, la cohorte de expuestos conformada por los individuos a quienes se les realizó
una LA, y la cohorte de no expuestos, conformada por individuos a quienes se les realizó
una OA.
2.2 Variables
La variable de exposición principal fue el tipo de apendicectomía. La variable de
desenlace principal fue la mortalidad a 30 días, que se obtuvo de los certificados de
defunción reportados en estadísticas vitales y que se encuentran en SISPRO.
Adicionalmente, se utilizaron otras variables de desenlace como: días totales de estancia
(LOS), ingreso a UCI a los 30 días, y todos los costos asociados a la hospitalización en el
momento de la cirugía. El costo de los servicios de salud se determinó desde perspectiva
del tercer pagador, y se identificó a partir de todos los servicios provistos y pagados por
la EPS al hospital en donde se realizó la apendicectomía, estos fueron descritos en
dólares de Estados Unidos para el año 2014 (USD). Finalmente, se identificaron como10 Desenlaces Clínicos y Económicos Asociados con la Apendicectomía Laparoscópica en
Comparación con Apendicectomía Abierta en el Régimen Contributivo en Colombia
características individuales de base, variables sociodemográficas (edad, sexo, ciudad,
departamento, EPS) y comorbilidades previas a la apendicectomía (se utilizaron las
recomendaciones de Sundararajan et al para identificar todas las comorbilidades
propuestas en el Índice de Charlson (31)).
2.3 Análisis
Se realizó una descripción y comparación de las variables sociodemográficas y clínicas
de toda la población y para cada una de las cohortes, mediante el uso de estadística
descriptiva. Para identificar la asociación de la LA y los desenlaces propuestos, se realizó
un análisis con emparejamiento por índices de propensión con el objetivo de disminuir el
posible sesgo de selección generado por la ausencia de una asignación aleatoria de la
exposición. Se siguieron las recomendaciones de Austin para la estimación del efecto
promedio del tratamiento (ATE) a partir de emparejamiento (32,33). En primer lugar se
compararon las características de base de las dos cohortes, mediante diferencias
estadísticas de su distribución y diferencias estandarizadas. En segundo lugar, se realizó
un modelo multivariado logit para predecir la probabilidad de ser expuesto a LA en
función de características de base previas a la cirugía, este modelo incluyó, tanto
variables conocidas en la literatura como posible confusores y/o predictores de la
exposición, en particular, características con diferencias estadísticas encontradas en el
primer paso (edad, sexo, aseguradora, ubicación geográfica e índice de Charlson). En
tercer lugar, se implementaron diferentes métodos de emparejamiento que permitieran
encontrar un balance en las características de base, se utilizaron los métodos: propensity
score matching (PSM) (34), nearest-neighbor matching (NNM) (35,36) and inverse
probability weighting (IPW) (37,38). Se seleccionó el método que permitiera el mejor
balance, definido como diferencias estandarizadas menores a 0.1 para todas las
variables de base (33). Finalmente, se identificó el ATE para cada uno de los desenlaces
de interés y se estimaron intervalos de confianza del 95% a partir de errores estándar
robustos al proceso de emparejamiento (32,38). Para el desenlace de costos, se realizó
una transformación logarítmica. Todos los análisis se realizaron con Stata 15®. Este
estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional de Colombia.3. Resultados
3.1 Descriptivos
En total se incluyeron 65625 sujetos que cumplieron con los criterios de elegibilidad
presentados previamente. A 60959 (92.9%) sujetos se les realizó una OA y a 4630 una
LA (7.1%). Las características de base de toda la población y para cada una de las
cohortes se presentan en la Tabla 3-2. Se observan diferencias en el sexo femenino, la
prevalencia de insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad del tejido conectivo,
diabetes y enfermedad renal. Todo esto representado en diferencias estadísticas en el
índice de Charlson. Todos los pacientes fueron intervenidos en hospitales ubicados en
cualquier ciudad de Colombia. Adicionalmente, se observan diferencias en el uso de
apendicectomía laparoscópica entre regiones y entre EPS. Por ejemplo, en Bogotá se
realizaron el 70.57% de las LA, comparado con el 31.29% de las OA; la EPS 6 realizó el
28.16% de las LA y el 7.18% de las OA. Todos estos hallazgos demuestran que existe un
desbalance en las características de base entre las dos cohortes, lo que puede
distorsionar la asociación entre la exposición a la LA y los desenlaces planteados, debido
a un posible sesgo de selección.12 Desenlaces Clínicos y Económicos Asociados con la Apendicectomía Laparoscópica en
Comparación con Apendicectomía Abierta en el Régimen Contributivo en Colombia
Tabla 3-2: Características base de toda la población apendicectomizada y la exposición
por cohortes
Apendicectomía
Total muestra Abierta Laparoscópica Valor p
n=65 589 n=60 959 n=4 630
Edad Me (p25-p75) 32.1 (24.7-44.4) 32.1 (24.7-44.4) 32.4 (24.7-44.6) 0.23
Mujeres n (%) 32 698 (49.8) 29 940 (49.0) 2 758 (59.5) p<0.001a
Comorbilidades n (%)
IAM 258(0.39) 240(0.39) 18(0.39) 0.96a
ICC 496(0.76) 477(0.78) 19(0.41) 0.005a
EVP 101(0.15) 94(0.15) 7(0.15) 0.96a
ECV 538(0.82) 511(0.84) 27(0.58) 0.064a
Demencia 89(0.14) 84(0.14) 5(0.11) 0.59a
EPOC 2009(3.06) 1879(3.08) 130(2.81) 0.29a
ESC 742(1.13) 672(1.1) 70(1.51) 0.011a
Ulcera péptica 201(0.31) 195(0.32) 6(0.13) 0.019b
Enf. Hepática 50(0.08) 43(0.07) 7(0.15) 0.086b
Diabetes 2073(3.16) 1958(3.21) 115(2.48) 0.006a
Diabetes complicada 208(0.32) 193(0.32) 15(0.32) 0.93a
Paraplejia 37(0.06) 37(0.06) 0(0) 0.11b
Enf. Renal 1073(1.64) 1026(1.68) 47(1.01) 0.001a
Cáncer 1570(2.39) 1451(2.38) 119(2.57) 0.41a
Cáncer metastásico 160(0.24) 151(0.25) 9(0.19) 0.64b
Enf. Hepática Severa 13(0.02) 13(0.02) 0(0) 1b
VIH 260(0.4) 235(0.39) 25(0.54) 0.1a
Charlson index > 0 n (%) 7 494 (11.4) 7 002 (11.4) 492 (10.6) 0.06c
a Chi2; b Fisher exact; c Mann-Whitney; Me: Mediana; p25: percentil 25; p75: percentil 75
3.2 Emparejamiento
El método que resultó en el mejor balance de las características de base fue el de PSM,
el cual generó diferencias estandarizadas menores o muy cercanas a 0.1 entre todas las
variables de base. Los otros métodos de emparejamiento, NNM and IPW, resultaron en
poblaciones más desbalanceadas (material electrónico suplementario). La Tabla 3-3
muestra el balance de las características de base entre las dos cohortes antes y después
del proceso de emparejamiento. Se encuentra que el proceso de emparejamiento con
PSM resulta en una muestra altamente balanceada, tanto para características
sociodemográficas, comorbilidades, EPS y Departamento de atención. Solo la edad, la
EPS 12, y los Departamentos Caldas y Norte de Santander tienen diferencias
estandarizadas mayores a 0.1 (0.11, 0.13, 0.19 y 0.12, respectivamente). Sin embargo,Resultados 13
ninguna de estas diferencias es mayor a 0.2, lo que generaría un desbalance crítico. Se
observa que el proceso genera una subpoblación con un número idéntico de individuos
expuestos y no expuestos.
Tabla 3-3: Características base de toda la población apendicectomizada y la exposición
por cohortes
Diferencias estandarizadas
Crudo Ponderado
Mujeres 0.211 -0.090
Edad 0.007 0.114
Apendicectomías
-0.811 -0.040
complicadas
Índice Charlson -0.023 -0.029
EPS N°
1 -0.125 -0.060
2 0.018 -0.009
3 -0.089 0.091
4 0.571 -0.034
5 -0.125 -0.036
6 0.001 -0.039
7 -0.282 -0.025
8 -0.141 0.059
9 0.156 -0.080
10 -0.044 0.002
11 0.011 -0.017
12 -0.159 0.136
Departamento
Atlántico -0.265 -0.089
Bogotá 0.852 -0.086
Bolívar -0.129 -0.075
Boyacá -0.197 0.006
Caldas -0.106 0.198
Caquetá -0.064 -0.050
Cauca 0.029 0.076
Cesar -0.181 0.068
Córdoba -0.139 -0.048
Cundinamarca -0.043 0.031
Choco -0.022 0.023
Huila -0.160 -0.039
La Guajira -0.101 -0.04714 Desenlaces Clínicos y Económicos Asociados con la Apendicectomía Laparoscópica en
Comparación con Apendicectomía Abierta en el Régimen Contributivo en Colombia
Tabla 3-3: (Continuación)
Diferencias estandarizadas
Crudo Ponderado
Departamento
Magdalena -0.101 -0.025
Meta -0.211 -0.025
Nariño -0.080 -0.012
N de Santander -0.046 0.124
Quindío 0.028 0.001
Risaralda -0.094 -0.007
Santander -0.297 0.056
Sucre -0.117 -0.074
Tolima -0.205 0.054
Valle del Cauca 0.080 -0.048
Arauca -0.066 0.019
Casanare -0.146 -0.077
Putumayo -0.063 -0.009
Amazonas -0.010 -0.017
Guainía -0.013 0.015
Vichada -0.007 0.006
Expuestos 4 630 65 417
No expuestos 60 787 65 417
Total 65 417 130 834
3.3 Desenlaces clínicos
La mortalidad cruda a 30 días de toda la población incluida asociada a apendicectomía
fue de 0.74% (IC95% 0.67-0.81). El ATE resultado del PSM muestra que el haber sido
tratado con LA disminuye en 0.35% (p=0.023) la probabilidad de morir a los 30 días de la
cirugía, pasando de un 0.75% de mortalidad a 30 días entre los sujetos llevados a OA
hasta un 0.40% de mortalidad en los sujetos del grupo de LA (Tabla 3-4). El promedio de
LOS de todos los pacientes incluidos fue de 3.83 días (IC95% 3.76-3.89) y la proporción
de pacientes que ingresan a UCI en los primeros 30 días fue de 7.92% (IC95 7.71-8.12).
No se encontraron efectos de la LA en comparación a la OA en el análisis con PSM
relacionados con el ingreso a UCI o LOS. El estimador ATE obtenido por NNM muestra
que existe una diferencia significativa para LOS, disminuyendo en 0.77 días el promedio
de LOS entre los pacientes con LA y OA, sin embargo, el balance generado con NNM no
fue el más adecuado (ver material anexo A, Tablas A-5 y A-6).Resultados 15
Tabla 3-4: Efecto promedio del tratamiento con apendicectomía por laparoscopia sobre
los resultados clínicos y los costos al sistema de salud con PSM
Apendicectomía por Mortalidad 30d UCI LOS Costos
Laparoscopia (%) (%) (días) (Log USD$)
ATE -0.35** 2.15 0.21 0.50***
[95% CI] [-0.65 – -0.05] [-1.21 – 5.51] [-1.01 – 1.42] [0.30 – 0.70]
Casos observados 65 417 65 417 65 417 65 274
CI: Intervalo de confianza; UCI: Unidad de cuidado intensivo; LOS: Dias de estancia hospitalaria;
ATE: Efecto promedio de tratamiento; Log USD$: Logaritmo de dólares estadounidenses para el
2014
*** p<0.01, ** p<0.05, * p<0.1
3.4 Costos de servicios de salud
Figura 3-1: Diferencias en costos entre apendicectomía abierta y apendicectomía
laparoscópica por regiones geográficas.16 Desenlaces Clínicos y Económicos Asociados con la Apendicectomía Laparoscópica en
Comparación con Apendicectomía Abierta en el Régimen Contributivo en Colombia
Figura 3-2: Diferencias en costos entre apendicectomía abierta y apendicectomía
laparoscópica por EPS.
La mediana del costo total fue de 666.37 USD (IQR: 447.90 –1235.78). Las Figuras 3-1 y
3-2 muestran las diferencias crudas en las distribuciones de los costos entre los grupos
con LA y OA, por región geográfica y por EPS. Se observa en general que existe gran
heterogeneidad en los costos, tanto por EPS como por región geográfica.
Adicionalmente, se observa que los costos hospitalarios asociados a la LA parecen ser
mayores. El estimador ATE muestra que el pertenecer a la cohorte de LA aumenta en
0.50 el logaritmo del costo (p=0.00) (Tabla 3). Lo anterior corresponde a un aumento de
514.13 USD en promedio de los costos, pasando de 772.78 USD en el grupo de OA a 1
286.91 USD en el grupo de LA.4. Discusión
Existe gran cantidad de evidencia experimental y observacional que evalúa desenlaces
clínicos y económicos asociados a LA en comparación con OA, mostrando ventajas de la
LA en relación con algunos desenlaces clínicos o poblaciones especiales (7,9,14), sin
embargo, aún quedan por resolver preguntas sobre la utilidad de la LA en relación con la
mortalidad a 30 días, costos asociados o desempeño en escenarios de vida real (6,11).
El presente trabajo es el primer estudio en Latinoamérica que evalúa desenlaces clínicos
y económicos asociados con la LA en comparación a la OA y que utiliza una muestra con
representatividad nacional. Es desarrollado en Colombia, un middle-income country, que
cuenta con un sistema de salud obligatorio de cobertura universal, con una muestra que
es representativa de la población con mayores ingresos, y que expone grandes
diferencias en los desenlaces entre regiones geográficas del país y las aseguradoras del
sistema. Este estudio realiza un análisis de inferencia causal, utilizando PSM, lo que
permite disminuir las consecuencias del sesgo de selección propio de un estudio
observacional. (39)
Para toda la población del estudio la tasa de mortalidad a 30 días fue de 0.74 por cada
100 pacientes llevados a apendicectomía, lo que corresponde al primer reporte de
mortalidad asociada a apendicectomía en Colombia y que va en concordancia con las
recomendaciones de la Lancet comission para el seguimiento y reporte de los core
surgical indicators en todos los países del mundo (12). Por otro lado, existen pocos
experimentos que hayan evaluado mortalidad a 30 días como desenlace principal,
probablemente por la baja incidencia de este desenlace y el requerimiento de grandes
tamaños de muestra. Solo un meta-análisis encuentra siete experimentos clínicos
aleatorizados en donde incluyeron mortalidad como desenlace principal, este estudio no
mostró diferencias significativas entre las dos técnicas (OR 0.97 95%CI 0.29-3.25) (11).
Nuestro estudio muestra que la tasa de mortalidad durante los primeros 30 días de18 Desenlaces Clínicos y Económicos Asociados con la Apendicectomía Laparoscópica en
Comparación con Apendicectomía Abierta en el Régimen Contributivo en Colombia
postoperatorio, fue un 0.35% inferior para los pacientes sometidos a LA con respecto a
los intervenidos con OA, sin encontrar diferencias en la tasa de ingreso a UCI o en el
promedio de LOS.
Otro desenlace de interés que aporta al cuerpo de evidencia en la comparación de LA y
OA, son los costos económicos que deben ser asumidos como consecuencia de la
utilización de cada una de las técnicas. Hasta el momento la evidencia muestra que LA
tiene mayores costos debido a tiempos quirúrgicos prolongados, mayor requerimiento
tecnológico y personal entrenado, pero menores costos debido a la disminución de
infección de sitio operatorio, estancia hospitalaria y tiempos de recuperación (23,40,41).
No hay información concluyente con relación a cuál técnica genera menores costos, esto
depende del contexto en el que se evalúen (tipo de sistema de salud, experimento
controlado, evidencia de vida real, etc.), de los servicios de salud que se incluyan
(hospitalarios, procedimiento quirúrgico, complicaciones, re-hospitalizaciones, etc.) y de
la perspectiva utilizada (tercer pagador, social). Los estudios muestran que en general la
LA genera mayores costos (40,42), sin embargo, estudios de costo efectividad revelan
que la LA es costo efectiva para determinados desenlaces, umbrales de costos
efectividad escogidos y escenarios específicos (43,44), esta evidencia incluye
experimentos aleatorizados, evidencia de la vía real, y hasta un estudio realizado en
Colombia (45). Los costos analizados en el presente estudio configuran el gasto neto que
representa para el sistema de salud Colombiano la atención integral relacionada con los
servicios hospitalarios, que incluyen la cirugía y todos los otros servicios prestados hasta
el egreso del paciente, y se encuentra que existe un mayor costo para el sistema, los
servicios de salud relacionados con LA en comparación con OA (514 USD del 2014). No
se incluyen algunos costos que podrían modificar estos resultados, como los costos
asociados a re-hospitalizaciones o re-intervenciones que se hayan realizado después del
egreso hospitalario, o costos asociados con una perspectiva social. Análisis más
detallados son requeridos para determinar el costo económico asociado a LA en
Colombia.
En el análisis particular por regiones y por aseguradoras, se puede evidenciar que, a
pesar de tener un sistema de salud con cobertura universal y un plan de beneficios
amplio e igual entre sus afiliados, existen grandes diferencias tanto en la mortalidad
asociada como en los costos asumidos por el sistema, lo que sugiere que la normatividadDiscusión 19
no transmite de forma efectiva esta igualdad teórica, hacia la prestación de servicios de
salud en determinadas regiones geográficas o en algunas aseguradoras. Varias
publicaciones han hecho énfasis en el retraso al acceso de una atención quirúrgica
segura y efectiva, y su relación con los desenlaces clínicos (46). Esta falta de acceso
no es uniforme, y las diferencias de acceso existen tanto entre países como dentro un
mismo país, independientemente del nivel de riqueza del país (47,48). Esta desigualdad
puede ser observada en algunos países en los que la atención en salud se encuentra
sectorizada. Un estudio realizado en Ciudad del Cabo en Sudáfrica revela grandes
diferencias en cuanto a desenlaces clínicos de los pacientes llevados a apendicectomías
en el sector público, quienes presentaron tasas de ruptura más altas, complicaciones
más graves, estancias hospitalarias más largas y recuperaciones más prolongadas que
los pacientes del sector privado (49). Un estudio más reciente, que incluyó pacientes del
área rural y urbana tanto de Rochester (USA) y Pietermaritzburg (Sudáfrica) mostró que
los pacientes en el ámbito rural, independientemente del país de origen, tienden a
padecer una enfermedad más grave, lo que lleva a la necesidad de estrategias de
manejo quirúrgico más invasivas y, por consiguiente, una mayor tasa y gravedad de las
complicaciones, así como una mayor duración de la estancia hospitalaria y más alta
mortalidad (50).
Existen algunas debilidades de este estudio que hacen que los resultados deban ser
tomados con cautela. En primer lugar, el carácter observacional retrospectivo hace que
exista alta probabilidad de sesgo de información y selección. Con relación al sesgo de
información, la base de datos utilizada es una fuente de información oficial altamente
estandarizada debido a que a partir de esta fuente se calcula la prima del sistema, por la
misma razón, las aseguradoras tienen el incentivo a reportar todos los servicios pagados.
Además, la información de costos, es básicamente lo que el sistema de salud paga por
sus afiliados. El sesgo de selección se atenúa con el uso de análisis de emparejamiento,
que permite, a partir de información observable, tener muestras comparables simulando
un experimento aleatorizado. La ausencia de información clínica de relevancia, no
identificada en los registros administrativos puede llevar a confusión residual, por ejemplo
la gravedad de la enfermedad. En nuestro estudio, los resultados involucran todas las
apendicectomías realizadas y no se analizan teniendo en cuenta la clasificación de la
gravedad de la enfermedad. En múltiples estudios publicados esta variable tiene impacto
sobre los resultados de mortalidad y otros desenlaces clínicos (infección del sitio20 Desenlaces Clínicos y Económicos Asociados con la Apendicectomía Laparoscópica en
Comparación con Apendicectomía Abierta en el Régimen Contributivo en Colombia
operatorio, reingreso, días de estancia hospitalaria) (51-53). Para atenuar las
consecuencias de esta falta de información, nuestro análisis incluye como variable de
emparejamiento los códigos quirúrgicos asociados a apendicectomías con drenaje de
peritonitis, observándose un gran desbalance en la muestra inicial en favor de la
apendicectomía abierta, pero corrigiéndose con el PSM, lo que implica el adecuado
control de este posible factor de confusión. Todo lo anterior no le resta relevancia a los
resultados de este estudio.
El presente estudio representa el primer reporte de desenlaces clínicos y económicos
asociados a apendicectomía en un país de medianos ingresos con cobertura universal de
salud en Latinoamérica, así como la evaluación de desenlaces asociados con LA en un
contexto de representatividad nacional y con evidencia de vida real.5. Conclusiones y recomendaciones
5.1 Conclusiones
Este se trata del primer estudio en Latinoamérica que evalúa desenlaces clínicos y
económicos asociados con la LA en comparación a la OA, en donde a pesar de ser
desarrollado en un sistema general de salud que supone los mismos derechos en salud y
acceso al sistema, se evidencian grandes diferencias entre los desenlaces estudiados al
comparar los resultados por regiones geográficas del país y las aseguradoras del
sistema.
La mortalidad encontrada se encuentra en concordancia con las recomendaciones de la
Lancet comission para el seguimiento y reporte de los core surgical indicators en todos
los países del mundo.
5.2 Recomendaciones
Sería importante realizar estudios adicionales que proporcionen mayor información que
permita entender las razones por las cuales se producen las diferencias encontradas
entre las regiones y las aseguradoras, de tal manera que se puedan generar propuestas
y estrategias a nivel nacional encaminadas a garantizar una mejor atención en salud para
todos los colombianos y una optimización en el uso de los recursos provenientes del
sistema.A. Anexo: Emparejamiento por
vecino más próximo
Tabla A-5: Diferencias estándar de las características base antes y después del
emparejamiento por vecino más próximo
Diferencias estandarizadas
Crudos Ponderados
Mujeres 0,21 0,08
Edad 0,01 -0,11
Apendicectomía -0,81 -0,59
complicada
Índice Charlson -0,02 -0,06
EPS N°
1 -0,12 -0,01
2 0,02 -0,02
3 -0,09 0,00
4 0,57 0,00
5 -0,12 0,00
6 0,00 0,00
7 -0,28 0,04
8 -0,14 0,00
9 0,16 -0,02
10 -0,04 0,00
11 0,01 0,00
12 -0,16 -0,01
Departamento
Atlántico -0,26 0,00
Bogotá 0,85 0,02
Bolívar -0,13 0,00
Boyacá -0,20 0,00
Caldas -0,11 0,00
Caquetá -0,06 0,00
Cauca 0,03 0,00
Cesar -0,18 0,00
Córdoba -0,14 0,00
Cundinamarca -0,04 0,00
Choco -0,02 0,0024 Desenlaces Clínicos y Económicos Asociados con la Apendicectomía Laparoscópica
en Comparación con Apendicectomía Abierta en el Régimen Contributivo en
Colombia
Tabla A-5: (Continuación)
Diferencias estandarizadas
Crudos Ponderados
Departamento
Huila -0,16 0,00
La Guajira -0,10 0,00
Magdalena -0,10 0,00
Meta -0,21 0,00
Nariño -0,08 0,00
N de Santander -0,05 0,00
Quindío 0,03 0,00
Risaralda -0,09 0,00
Santander -0,30 0,00
Sucre -0,12 0,00
Tolima -0,21 0,00
Valle del Cauca 0,08 0,00
Arauca -0,07 0,00
Casanare -0,15 0,00
Putumayo -0,06 0,00
Amazonas -0,05 -0,05
Guainía -0,01 0,00
Vichada -0,01 0,00
Expuestos 4 630 65 589
No expuestos 60 959 65 589
Observados total 65 589 131 178
Tabla A-6: Efecto promedio a tratar con Apendicectomía Laparoscópica sobre los
resultados clínicos y los costos al sistema de salud con emparejamiento por vecino más
próximo.
Apendicectomía Mortalidad 30d UCI LOS Costos
por laparoscopia (%) (%) (days) (Log USD$)
ATE -0.57*** 0.23 -0.77 0.32***
[95% CI] [-0.69 – -0.046] [-2.11 – 2.56] [-1.17 – 0.37] [0.09 – 0.54]
Observados 65 589 65 589 65 589 65 444Bibliografía
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