Predicción del agente causante de infecciones musculoesqueléticas por Staphylococcus aureus meticilino-resistente en pacientes pediátricos. Validación clínica y paraclínica independiente
Autor: Victoria Arias, Viviana Clara Cristina
Asesor: Mahecha Toro, Marco Tulio
Fecha: 2022
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Ortopedia y Traumatología
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción Las infecciones musculoesqueléticas son una patología frecuente en la población pediátrica, históricamente causadas por el Staphylococcus Aureus Meticilino-Sensible (SAMS), pero con un creciente aumento en la última década de los casos por Staphylococcus Aureus Meticilino Resistente (SAMR). El diagnóstico temprano, así como un manejo oportuno y adecuado es fundamental en el tratamiento de esta patología. Para esto es crucial identificar lo más pronto posible el agente infeccioso guiando de forma más precisa el manejo antibiótico. Por esto el propósito de este estudio es identificar factores e indicadores de riesgo que puedan detectar la presencia de SAMR de forma temprana en pacientes pediátricos con infecciones musculoesqueléticas. Materiales y métodos Estudio observacional analítico de tipo cohorte retrospectivo en población pediátrica. Se incluyeron dos grupos: Uno con diagnóstico de infecciones musculoesqueléticas por SAMR, y otro por SAMS u otro germen. Evaluando las características clínicas y paraclínicas en cada grupo, para determinar factores que clasifiquen de forma adecuada la presencia o no de SAMR mediante la curva ROC y OR de cada factor asociado. Resultados Se incluyeron 193 pacientes, 97 con cultivo positivo para SAMR. Identificando las variables hematocrito &lt; 34.6%, PCR mayor a 66.5 mg/L, leucocitos &gt; 17135 cel/mm3 y y temperatura &gt;36.4º como factores de riesgo con un OR estadísticamente significativo y con una adecuada curva ROC para identificar la presencia de SAMR. Se encontró una sensibilidad aproximada de 70% y una especificidad cercana al 90%, con una precisión del 80%. Discusión Identificar la presencia de SAMR se traduce en un manejo temprano y la posibilidad de iniciar tratamientos específicos contra este, con un mejor control de la enfermedad y así evitar complicaciones como desenlaces fatales. (Texto tomado de la fuente).

PREDICCIÓN DEL AGENTE CAUSANTE DE
INFECCIONES MUSCULOESQUELÉTICAS POR
ESTAFILOCOCO METICILINO-RESISTENTE EN
PACIENTES PEDIÁTRICOS. VALIDACIÓN
CLÍNICA Y PARACLÍNICA INDEPENDIENTE.
Viviana Clara Cristina Victoria Arias
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Unidad de Ortopedia y Traumatología
Bogotá, Colombia
2022Predicción del agente causante de infecciones
musculoesqueléticas por Staphylococcus aureus
meticilino-resistente en pacientes pediátricos.
Validación clínica y paraclínica independiente.
Viviana Clara Cristina Victoria Arias
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Ortopedia y traumatología
Director:
Dr. Marco Tulio Mahecha Toro
Profesor Asistente
Codirector:
Dr. Jhon Fredy Castañeda López
Profesor Asistente (c)
Línea de Investigación:
Ortopedia pediátrica, infecciones musculoesqueléticas
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Unidad de ortopedia y traumatología
Bogotá, Colombia
2022A mis padres y hermano, siempre presentes,
aún en la distancia.IV Predicción del agente causante de infecciones musculoesqueléticas por Staphylococcus
aureus meticilino-resistente en pacientes pediátricos. Validación clínica y paraclínica
independiente
Agradecimientos
A mis padres por darme su incondicional apoyo en este camino, gracias a su amor a lo largo
de mi formación. Hoy soy la persona y profesional que soñé algún día.
A los doctores Armando Amador y Marco Mahecha, por ser mis mentores y despertar en mí
el amor por el grandioso mundo de la Ortopedia Pediátrica.
Al doctor Jhon Castañeda, quien en conjunto con el doctor Mahecha, me brindaron un
acompañamiento incondicional en los diferentes trabajos de investigación, incluyendo el
presente. Gracias por su dedicación, colaboración, compromiso y valiosos aportes que
permitieron llevar a cabo este trabajo.
Y por último, pero no menos importantes, a mis compañeros de camino: Laura, Richard,
Sebastian, Camilo S. y Camilo R., porque se convirtieron en un apoyo en estos cuatros años
y en una amistad para toda la vida.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he realizado
su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y referencias
bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Viviana Clara Cristina Victoria Arias
Fecha: 20 de enero de 2022Predicción del agente causante de infecciones musculoesqueléticas por Staphylococcus
aureus meticilino-resistente en pacientes pediátricos. Validación clínica y paraclínica
independiente
Resumen
Predicción del agente causante de infecciones musculoesqueléticas por
Staphylococcus aureus meticilino-resistente en pacientes pediátricos.
Validación clínica y paraclínica independiente
Palabras Clave: Staphylococcus Aureus meticilino resistente, infecciones
musculoesqueléticas, artritis séptica, osteomielitis.
Introducción
Las infecciones musculoesqueléticas son una patología frecuente en la población pediátrica,
históricamente causadas por el Staphylococcus Aureus Meticilino-Sensible (SAMS), pero
con un creciente aumento en la última década de los casos por Staphylococcus Aureus
Meticilino Resistente (SAMR). El diagnóstico temprano, así como un manejo oportuno y
adecuado es fundamental en el tratamiento de esta patología. Para esto es crucial identificar
lo más pronto posible el agente infeccioso guiando de forma más precisa el manejo
antibiótico. Por esto el propósito de este estudio es identificar factores e indicadores de
riesgo que puedan detectar la presencia de SAMR de forma temprana en pacientes
pediátricos con infecciones musculoesqueléticas.
Materiales y métodos
Estudio observacional analítico de tipo cohorte retrospectivo en población pediátrica. Se
incluyeron dos grupos: Uno con diagnóstico de infecciones musculoesqueléticas por SAMR,
y otro por SAMS u otro germen. Evaluando las características clínicas y paraclínicas en
cada grupo, para determinar factores que clasifiquen de forma adecuada la presencia o no
de SAMR mediante la curva ROC y OR de cada factor asociado.
Resultados
Se incluyeron 193 pacientes, 97 con cultivo positivo para SAMR. Identificando las variables
hematocrito < 34.6%, PCR mayor a 66.5 mg/L, leucocitos > 17135 cel/mm y y temperatura
3
>36.4º como factores de riesgo con un OR estadísticamente significativo y con una adecuadaPredicción del agente causante de infecciones musculoesqueléticas por Staphylococcus
aureus meticilino-resistente en pacientes pediátricos. Validación clínica y paraclínica
independiente
curva ROC para identificar la presencia de SAMR. Se encontró una sensibilidad aproximada
de 70% y una especificidad cercana al 90%, con una precisión del 80%.
Discusión
Identificar la presencia de SAMR se traduce en un manejo temprano y la posibilidad de
iniciar tratamientos específicos contra este, con un mejor control de la enfermedad y así
evitar complicaciones como desenlaces fatales.
Nivel de Evidencia
Estudio de cohorte retrospectiva con nivel de evidencia IIIAbstract
Predictive evaluation of Methicillin-resistant Staphylococcus aureus as a causal agent
of musculoskeletal infections in pediatric population. retrospective cohort.
Keywords: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, musculoskeletal infections, septic
arthritis, osteomyelitis.
Introduction
Musculoskeletal infection is a common pathology in the pediatric population, historically
caused by Methicillin-Sensitive Staphylococcus Aureus (MSSA) but with a significative
increase in the last decade of cases due to Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus
(MRSA). Early diagnosis, as well as adequate and timely management, is essential in the
treatment of this pathology. It is crucial to identify the infectious agent as soon as possible,
guiding the antibiotic more precisely. Therefore, the purpose of this study is to identify risk
factors that can detect the presence of MRSA in the pediatric population with
musculoskeletal infections.
Materials and methods
We conducted a retrospective Analytical observational study of pediatric patients with
musculoskeletal infections. Two groups were included: One with diagnosis of
musculoskeletal infection due to MRSA and a second one due to SAMS or another germ.
We assessed clinical and paraclinical characteristics in each group, to determine factors that
adequately classify the presence or absence of MRSA using the ROC and OR curve of each
associated factor.
Results
193 patients were included, we identified 97 cases of MRSA. Hematocrit < 34.6%, CRP
greater than 66.5 mg/L, leukocytes > 17,153 cells/mm3 and temperature > 36.4ª C were
identified as risk factors with a statistically significant OR and with an adequate ROC curve
to identify the presence of MRSA. An approximate sensitivity of 70% and a specificity close
to 90%, with an accuracy of 80%, were found.
Discussion
Early recognition of MRSA allows starting appropriately specific treatments against it, with
better control of the disease and thus avoiding complications such as fatal outcomes.Predicción del agente causante de infecciones musculoesqueléticas por Staphylococcus
aureus meticilino-resistente en pacientes pediátricos. Validación clínica y paraclínica
independiente
Contenido
Pág.
Agradecimientos ................................................................................................................. II
Declaración de obra original ............................................................................................ III
Resumen ............................................................................................................................. IV
Abstract ........................................................................................................................... VI
Contenido ......................................................................................................................... VII
1. Marco teórico ............................................................................................................... 4
2. Objetivos ..................................................................................................................... 10
2.1 Objetivo general ................................................................................................... 10
2.2 Objetivos específicos ............................................................................................ 10
3. Metodología ................................................................................................................ 11
3.1 Tipo de estudio ..................................................................................................... 11
3.2 Población de referencia ........................................................................................ 11
3.2.1 Criterios de inclusión ........................................................................................ 12
3.2.2 Criterios de exclusión ....................................................................................... 12
3.3 Variables ............................................................................................................... 12
3.4 Procedimientos ..................................................................................................... 15
3.5 Plan de Análisis .................................................................................................... 15
3.6 Materiales ............................................................................................................. 16
4. Aspectos éticos ............................................................................................................ 17
- Riesgos potenciales ........................................................................................... 17
- Beneficios potenciales conocidos ..................................................................... 17
● Consideraciones éticas ............................................................................................. 17
4.1 Declaración conflictos de interés ......................................................................... 18
5. Resultados ................................................................................................................... 18
6. Discusión ..................................................................................................................... 25
6.1 Discusión .............................................................................................................. 25
6.2 Conclusiones ........................................................................................................ 26Predicción del agente causante de infecciones musculoesqueléticas por Staphylococcus
aureus meticilino-resistente en pacientes pediátricos. Validación clínica y paraclínica
independiente
Lista de figuras
Página
Figura 1. Box plot de la distribución del hematocrito (%) y 89
leucocitos para cada grupo evaluado 0 (SAMS u otro germen) y 1 22
(SAMR).
Figura 2. Curvas ROC A. PCR B. Leucocitos C. Hematocrito D. 24
TemperaturaPredicción del agente causante de infecciones musculoesqueléticas por Staphylococcus
aureus meticilino-resistente en pacientes pediátricos. Validación clínica y paraclínica
independiente
Lista de tablas
Página
Tabla 1. Características bioestadísticas de los factores 23
significativos.
Tabla 2. Modelo probabilístico según factores para infección 24
musculoesquelética por SAMR.
Tabla 3. Comparación de dos modelos probabilístico según factores 24
para infección musculoesquelética por SAMR.Predicción del agente causante de infecciones musculoesqueléticas por Staphylococcus
aureus meticilino-resistente en pacientes pediátricos. Validación clínica y paraclínica
independiente
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
SAMR Staphylococcus aureus meticilino-resistente
SAMS Staphylococcus aureus meticilino-sensible
IME Infección(es) musculoesquelética(s)
OR Odds Ratio
ROC Receiver operating characteristic
VSG Velocidad de Eritrosedimentación
PCR Proteína C reactiva
IC Intérvalo de confianza
AUC Area under the curve – Área bajo la curva
IME Infección musculoesquelética
HOMI Fundación Hospital Pediátrico La MisericordiaIntroducción
Las infecciones musculoesqueléticas (IME) son una patología frecuente en la edad
pediátrica y constituyen una urgencia en ortopedia dado su alto potencial de complicaciones.
La incidencia de osteomielitis hematógena aguda y subaguda es de 2.9 por 100,000 en niños
menores de 13 años y afecta principalmente la metáfisis distal del fémur y la metáfisis
proximal de la tibia. La artritis séptica es la infección predominante en lactantes y niños, con
una incidencia que varía de 5.5 a 12 casos por 100,000 niños, con una afectación tres veces
más en niños que en niñas. Las rodillas, caderas, codos y hombros son las articulaciones
más afectadas de forma individual, aunque el 20% de los pacientes pueden presentar un
compromiso de más de una articulación (1).
Estas infecciones se caracterizan por una colonización bacteriana de la articulación, el hueso
o los tejidos blandos circundantes, generando un proceso inflamatorio infeccioso a partir de
esto (2). La colonización bacteriana genera una respuesta inflamatoria que libera mediadores
inflamatorios y desata una cascada de respuesta que se conoce como fase aguda (3). Lo
anterior ocurre en las primeras horas del proceso y su progresión es muy rápida, de donde
deriva la urgencia de este tipo de infecciones. El no control de este proceso puede llevar al
daño articular, la destrucción ósea, así como también al compromiso sistémico del paciente;
en consecuencia, que de no ser controlados adecuadamente o en el momento oportuno
llevará a una serie de complicaciones multisistémicas, procesos sépticos, falla multiorgánica
y finalmente la muerte del paciente (2,3).
El diagnóstico se realiza a través de una adecuada anamnesis, un examen físico completo y
una serie de laboratorios e imágenes diagnósticas que complementan los hallazgos y ayudan
a obtener certeza diagnóstica de la presencia de estas infecciones. En el caso de la artritis
séptica, el cuadro clínico usual es dolor y limitación funcional severa de la movilidad de la2 Introducción
articulación comprometida, asociado a malestar general, fiebre y dolor. El examen físico
muestra edema, eritema, efusión articular y rangos de movilidad drásticamente reducidos.
Otros síntomas pueden presentarse relacionados con cuadros más complicados por
septicemia. En cuanto a exámenes de laboratorio, se realiza un hemograma completo y
reactantes de fase aguda, como PCR y VSG (4,5).
El estándar de oro del diagnóstico de la artritis séptica es el cultivo obtenido a través de la
aspiración por artrocentesis del líquido sinovial de la articulación en la que se sospecha el
proceso infeccioso. El líquido obtenido debe ser llevado a cultivo el cual puede tardar hasta
72 horas y un resultado negativo no significa que esté libre de infección (6). La mayoría de
los estudios muestran que la confirmación del diagnóstico de la artritis séptica, la
osteomielitis o ambas deben estar basadas en signos y síntomas encontrados y en los
exámenes de imagen y laboratorio. Cabe resaltar que las alteraciones óseas solo se hacen
evidentes en los rayos X en la osteomielitis después de siete a 10 días de infección y los
datos iniciales de laboratorio pueden estar dentro de los límites normales. Además,
aproximadamente el 30% al 50% de los patógenos causales no se identifican a través del
cultivo convencional, ya que algunos microorganismos requieren medios de cultivo
específicos o un período de crecimiento más largo (6).
Dentro de los factores asociados a mayores complicaciones se ha identificado la presencia
del SAMR como un factor determinante (7). Dartnell y colaboradores, durante 2012,
realizaron una revisión sistemática en la que incluyeron 132 artículos y encontraron que en
los cuadros de osteomielitis también pueden asociarse complicaciones de forma frecuente,
los cuales están determinados por unos factores que identifican como de peor pronóstico:
SAMR, artritis séptica concomitante, compromiso de la cadera, cultivo positivo y retraso en
el tratamiento (8). Kaushik y colaboradores en 2018, describen la relación entre el SAMR y
una mayor probabilidad de infecciones complicadas, se menciona como la presencia de este
germen puede aumentar la probabilidad de un peor pronóstico (9).Introducción 3
Está descrito que los pacientes infectados con SAMR tienden a presentar cuadros clínicos
más severos, condiciones médicas más crónicas y valores más altos de marcadores
inflamatorios (10).
Por el alto potencial de complicaciones y mayor mortalidad asociada a la colonización por
SAMR, es crucial que los profesionales de la salud mantengan un alto índice de sospecha
de la presencia de este tipo de gérmenes, diagnostiquen y tengan un manejo agresivo para
prevenir resultados adversos (10). Lograr identificar características asociadas a la presencia
de este germen antes del resultado del cultivo (72 horas), permitiría el manejo antibiótico
dirigido desde el ingreso del paciente para evitar las complicaciones asociadas a este.
La identificación temprana del patógeno, así como del riesgo y de variables que puedan
determinar el desarrollo de complicaciones, desde el momento del ingreso del paciente y
durante su hospitalización y tratamiento, busca mejorar el diagnóstico de la enfermedad e
impactar de forma positiva en el curso de esta, para evitar desenlaces potencialmente fatales
y secuelas derivadas.
Dada la carga de morbilidad que genera esta patología y la discapacidad que puede llegar a
generar, es crucial determinar un diagnóstico temprano e instaurar el manejo más adecuado
de forma pertinente.
Por lo tanto, el propósito de este estudio es identificar esas variables clínicas y paraclínicas
que representan factores de riesgo para la presencia de SAMR, mediante los cuales se podría
predecir de forma temprana éste como agente causante en pacientes pediátricos con IME,
para determinar y guiar el tratamiento. Los resultados de este estudio pueden ser
trascendentales para la toma de decisiones en el ámbito clínico, tanto para el manejo
antibiótico como para conductas quirúrgicas y en el proceso de seguimiento en el tratamiento
de las IME agudas.1. Marco teórico
La incidencia de osteomielitis hematógena aguda y subaguda es de 2.9 por 100000 en niños
menores de 13 años y afecta principalmente la metáfisis distal del fémur y la metáfisis
proximal de la tibia. La artritis séptica es la infección predominante en lactantes y niños, con
una incidencia que varía de 5.5 a 12 casos por 100,000 niños, con una afectación tres veces
más en niños que en niñas. Las rodillas, caderas, codos y hombros son las articulaciones
más afectadas de forma individual, aunque el 20% de los pacientes pueden presentar un
compromiso de más de una articulación (1).
La fisiopatología de la artritis séptica está dada por la colonización bacteriana dentro de una
articulación, la cual se puede dar por múltiples vías, hematógena, por contigüidad, por una
infección ósea en la metáfisis cercana a la articulación, o por inoculación directa en
escenarios quirúrgicos o de trauma (2). Posterior a esto, se produce una cascada de reacción
inflamatoria, con la subsecuente liberación de metaloproteasas, toxinas y enzimas
lisosomales, estos elementos pueden conllevar a una destrucción de la superficie articular.
El daño del cartílago articular se puede producir después de las primeras ocho horas de la
inoculación bacteriana, no solo por esta cascada inflamatoria, sino por el aumento de presión
dentro de la articulación, que lleva no solo a daño de la superficie articular, sino a necrosis
avascular ósea, como la que sucede en la cadera (1,3).
La osteomielitis se genera por una bacteria transitoria que puede ser subsecuente a
infecciones comunes en poblaciones pediátricas como otitis media y faringoamigdalitis; esta
bacteria, generalmente asociada a trauma, lleva a desarrollar infecciones óseas (4).
Usualmente, la infección se presenta en la metáfisis de los huesos largos, esto se supone a
causa de su circulación tortuosa, en cuyos capilares dilatados se puede dar una rápidaMarco teórico 5
contaminación bacteriana a la fisis. Esto puede conllevar a la formación de abscesos
subperiósticos, intraóseos o inclusive extenderse más allá del periostio y conformar un
cuadro adyacente de artritis séptica (5).
El diagnóstico de las patologías infecciosas se realiza a través de una adecuada anamnesis,
un examen físico completo y una serie de laboratorios e imágenes diagnósticas que
complementan los hallazgos y ayudan a obtener certeza diagnóstica de la presencia de estas
infecciones. En el caso de la artritis séptica, el cuadro clínico usual es dolor y limitación
funcional severa de la movilidad de la articulación comprometida, asociado a malestar
general y fiebre. El examen físico muestra edema, eritema, efusión articular, y rangos de
movilidad drásticamente reducidos. Otros síntomas pueden presentarse relacionados con
cuadros más complicados por septicemia. En cuanto a exámenes de laboratorio, se realiza
un hemograma completo y reactantes de fase aguda, como PCR y VSG (5,6).
El estándar de oro del diagnóstico de la artritis séptica es el cultivo y citoquímico obtenido
a través de la aspiración por artrocentesis del líquido sinovial de la articulación en la que se
sospecha el proceso infeccioso. En el citoquímico se evidencia presencia de leucocitosis con
75% o más de neutrófilos, asociado a un descenso en el nivel de glucosa a 40 mg/dl. El
líquido obtenido debe ser llevado a cultivo, aunque un resultado negativo no significa que
esté libre de infección (7). La mayoría de los estudios muestran que la confirmación del
diagnóstico de la artritis séptica, la osteomielitis o ambas deben estar basadas en signos y
síntomas encontrados y en los exámenes de imagen y laboratorio. Cabe resaltar que las
alteraciones óseas solo se hacen evidentes en los rayos X en la osteomielitis después de siete
a 10 días de infección y los datos iniciales de laboratorio pueden estar dentro de los límites
normales. Además, aproximadamente el 30% al 50% de los patógenos causales no se
identifican a través del cultivo convencional, ya que algunos microorganismos requieren
medios de cultivo específicos o un período de crecimiento más largo (7).
En relación con el diagnóstico de osteomielitis, la tomografía tiene una sensibilidad del 66%
y una especificidad del 97% para el diagnóstico de osteomielitis, evidenciando cambios
agudos en la conformación ósea y en edema profundo de tejidos blandos, así como el6 Predicción del Staphylococcus aureus meticilino-resistente como agente causal de
infecciones musculoesqueléticas en pacientes pediátricos. cohorte retrospectiva.
seguimiento con la detección de secuestros; sin embargo, conlleva una importante dosis de
radiación para el paciente. La resonancia magnética logra caracterizar los cambios de tejidos
blandos con una eficacia superior a la de la tomografía, además de ser útil en mostrar
cambios por edema de la médula ósea. Lo anterior, la convierte en una útil herramienta de
diagnóstico, cuyo uso ha ido aumentado progresivamente (8).
Las potenciales complicaciones de las IME en la población pediátrica se pueden dividir en
inmediatas y tardías; las inmediatas se refieren a la potencial diseminación de la infección
con bacteria y sepsis, embolia séptica a órganos blanco como pulmón, causando neumonía,
y enfermedades tromboembólicas; las tardías, se refieren básicamente a secuelas en el hueso
y la articulación, tales como daño fisarios que lleven a alteraciones en el crecimiento óseo,
lesión condral directa con destrucción del cartílago articular y presencia de artrosis
tempranas, necrosis avascular ósea, fracturas patológicas y la infección crónica (9).
Las IME conllevan un alto potencial de morbilidad y mortalidad asociada, dada la respuesta
sistémica generada por el proceso infeccioso. Los patógenos más comunes del sistema
musculoesquelético expresan factores de virulencia con selectividad por el tejido dañado y
el tejido en desarrollo. En la medida que el tejido en desarrollo y regenerativo comparten
muchas características superpuestas (factores de crecimiento y angiogénesis), hay una
mayor prevalencia de infección en niños en comparación con los adultos. Aunque la
morbilidad y mortalidad por complicaciones asociadas a las IME han disminuido
significativamente (50% en la era pre-antibiótica debido a los procesos sépticos) gracias al
manejo antibiótico y quirúrgico, estas siguen siendo significativas y aún son causales de
resultados devastadores (10).
El daño del tejido musculoesquelético inicia una cascada de reacciones que colectivamente
se denomina respuesta de fase aguda. Esta dramática respuesta fisiológica tiene efectos de
gran alcance que afectan la actividad de casi todos los sistemas a través de la cascada de
coagulación, procesos inflamatorios y regenerativos. La respuesta de fase aguda es un
mecanismo crítico para que los humanos sobrevivan y se recuperen de una lesión.Marco teórico 7
Una respuesta insuficiente conduce a hemorragia, infección y deterioro de la regeneración
tisular; por otro lado, una respuesta de fase aguda excesiva o prolongada es una causa
importante de complicaciones sistémicas que van desde las náuseas y el dolor hasta la
coagulopatía, el tromboembolismo, el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, la falla
multiorgánica y la muerte. Este concepto se conoce como la “espada de doble filo", porque
una respuesta de fase aguda bien coordinada es esencial para la supervivencia y recuperación
de la lesión tisular, pero una respuesta excesiva puede conducir a complicaciones
devastadoras y la muerte (11).
Las enfermedades tromboembólicas, más específicamente, la trombosis venosa profunda,
ocurre de manera infrecuente como complicaciones de las IME, generalmente se presenta
en las infecciones que comprometen las extremidades inferiores y es más usual en la
osteomielitis aguda por encima de los otros procesos infecciosos. Este proceso, puede estar
relacionado con la presencia de SAMR. El principal problema con la presencia de trombosis
venosa profunda es su rápida progresión a embolia sistémica séptica, está embolia se puede
presentar en diferentes órganos blancos, dependiendo de lo cual se empeorará el pronóstico
de la patología en mayor o menor medida (11).
La presencia de la triada dada por osteomielitis, trombosis venosa profunda y embolia
pulmonar, representa una complicación grave que pone en riesgo la vida de los pacientes,
esta suele presentarse en pacientes con diagnóstico tardío y en quienes no se da manejo
temprano de la patología. Estos pacientes requieren manejo y monitoreo en la unidad de
cuidado intensivo y un esquema de antibiótico de amplio espectro asociado a manejo
quirúrgico. Siempre que se presente alguno de los componentes de la triada se debe descartar
la presencia de los otros dos, sobre todo si el paciente no responde de manera adecuada al
manejo inicial. Dentro del manejo además del esquema antibiótico y quirúrgico, es necesario
anticoagular al paciente como manejo de la trombosis venosa profunda (12).
En la niñez, el sistema inmune se va desarrollando y presenta una evolución en su
funcionamiento y capacidad de respuesta a patógenos, hasta alcanzar su madurez en la vida8 Predicción del Staphylococcus aureus meticilino-resistente como agente causal de
infecciones musculoesqueléticas en pacientes pediátricos. cohorte retrospectiva.
adulta, por esto, se puede inferir que la respuesta ante diferentes patógenos será diferente en
las diferentes etapas de la vida. Su desarrollo se lleva a cabo en la vida fetal, pero al momento
del nacimiento su funcionamiento es débil al compararse con la vida adulta. Los neutrófilos,
por ejemplo, muestran una pobre capacidad bactericida y débil respuesta a los estímulos
inflamatorios; esto es más predominante en infantes pretérmino. El sistema inmune
adaptativo, comienza su desarrollo a las pocas semanas del nacimiento, el desarrollo de las
células T, predominante durante el primer año de vida, reflejado en el tamaño del timo,
obteniendo células T CD4 y CD8 maduras durante los primeros 15 días a partir del
nacimiento, sin embargo, su función es diferente a la que presenta en la vida adulta, dada su
pobre respuesta a antígenos que no sean heredados de su madre (13).
En el 2013, Howard y colaboradores realizan una descripción de casos retrospectivos, en la
que se observa que aproximadamente el 10% de los pacientes que son ingresados por un
cuadro de infección osteoarticular presentan complicaciones incluso dentro de los doce
meses siguientes al evento. Así mismo, describen como factores asociados a un peor
pronostico, la presencia de un cultivo positivo, la edad menor de 2 años y el sexo masculino.
También se menciona, que en países en desarrollo las tasas de complicaciones son mayores,
con porcentajes que pueden variar del 15 al 49% (14).
La publicación para 2018 de Uptodate menciona que las complicaciones asociadas a los
procesos infecciosos articulares oscilan entre el 10 y 25% de los casos, según la población
evaluada y la articulación comprometida. Los pacientes con artritis séptica de cadera pueden
presentar mayores complicaciones, hasta en un 40% de los casos comparado con el 10% que
puede presentarse en pacientes con artritis séptica de la rodilla. Se considera que los
pacientes que presentan un fallo del tratamiento presentan una mayor probabilidad de
complicaciones asociadas.
Se define falla en el tratamiento, cuando se evidencia una no mejoría clínica del cuadro
inicial, elevación persistente de la PCR, leucocitosis persistente, persistencia de presencia
de microorganismos en el líquido sinovial a pesar del tratamiento. Se recomienda que, dentroMarco teórico 9
de las complicaciones, se deben tener en cuenta también las relacionadas a la administración
prolongada y a dosis altas de los antibióticos elegidos para el tratamiento (15,16).
Dartnell y colaboradores, durante 2012, realizaron una revisión sistemática en la que
incluyeron 132 artículos y encontraron que en los cuadros de osteomielitis también pueden
asociarse complicaciones de forma frecuente, los cuales están determinados por unos
factores que identifican como de peor pronóstico: estafilococo meticilino resistente, artritis
séptica concomitante, compromiso de la cadera, cultivo positivo, retraso en el tratamiento
(17). Kaushik y colaboradores en 2018, describen la relación entre el estafilococo meticilino
resistente y una mayor probabilidad de infecciones complicadas, se menciona como la
presencia de este germen puede aumentar la probabilidad de un peor pronóstico en los
pacientes, aumentar los días necesarios de manejo antibiótico, el número de procedimientos
quirúrgicos así como la presencia de procesos sépticos que pueden relacionarse con aumento
de trombosis venosa e incluso de tromboembolismo pulmonar de origen séptico (18).
A este respecto en cuanto a la presentación de complicaciones asociadas a gérmenes
multirresistentes, se describe que las personas infectadas con SAMR tienden a presentar
cuadros clínicos más severos, condiciones médicas más crónicas y valores más altos de
marcadores inflamatorios. La artritis séptica por SAMR también se asoció con más
complicaciones, mayor duración de los antibióticos y mayor mortalidad. Por lo tanto, los
profesionales de la salud deben mantener un alto índice de sospecha de la presencia de este
tipo de gérmenes, diagnosticar y tratar de manera agresiva para prevenir resultados adversos
(19).10 Predicción del Staphylococcus aureus meticilino-resistente como agente causal de
infecciones musculoesqueléticas en pacientes pediátricos. cohorte retrospectiva.
2. Objetivos
2.1 Objetivo general
● Determinar factores que puedan predecir la presencia de SAMR de forma temprana
en pacientes pediátricos con IME.
2.2 Objetivos específicos
● Caracterizar la población pediátrica con diagnóstico de IME en la HOMI.
● Establecer y validar qué factores pueden predecir la presencia de SAMR.
● Establecer una relación causal entre los factores identificados y la presencia de
SAMR.
● Evaluar el rendimiento diagnóstico de los factores identificados para determinar la
presencia de SAMR.3. Metodología
3.1 Tipo de estudio
La presente investigación se planteó como un estudio observacional analítico de tipo
cohorte retrospectiva, que se llevó a cabo en la Fundación Hospital Pediátrico La
Misericordia (HOMI) en la ciudad de Bogotá, en pacientes pediátricos, definidos como
pacientes entre 0,5 y 17 años, quienes ingresaron a hospitalización con diagnóstico de
IME en el periodo de julio de 2010 a diciembre de 2020.
3.2 Población de referencia
Todos los pacientes pediátricos atendidos en HOMI con diagnóstico de IME.
Los pacientes se dividieron en dos grupos provenientes de la misma base de datos: Uno
con diagnóstico de IME por SAMR y otro por estafilococo SAMS u otro germen.
Se incluyeron pacientes en edad pediátrica y se evaluaron características clínicas y
paraclínicas en cada grupo. Se determinó cuáles factores clasificaban de forma adecuada
la presencia o no de SAMR mediante la curva ROC y se determinó el OR de cada factor
asociado.12 Predicción del Staphylococcus aureus meticilino-resistente como agente causal de
infecciones musculoesqueléticas en pacientes pediátricos. cohorte retrospectiva.
Muestra
El tamaño de muestra se realizará mediante un muestreo no probabilístico dado que no
existe un estudio comparable que determine el riesgo asociado a cada factor clínico o
paraclínico propuesto.
3.2.1 Criterios de inclusión
● Pacientes en edad pediátrica definida desde los 6 meses hasta los 17 años 11
meses
● Pacientes con diagnóstico y tratamiento realizados por primera vez en HOMI.
● Diagnóstico confirmado de IME.
● Diagnóstico de IME previo a la presencia de complicaciones.
3.2.2 Criterios de exclusión
● Antecedente de enfermedades autoinmunes u otras enfermedades que aumentan
el riesgo de complicaciones.
● Proceso secundario a un procedimiento quirúrgico o trauma.
● IME crónica.
3.3 Variables
Las variables incluidas se revisaron en dos momentos específicos definidos así:
- Variables al ingreso a urgencias: Edad y sexo, tipo de infección, segmento corporal,
fiebre, leucocitos, PCR, VSG, plaquetas, tiempo de evolución.Resultados 13
- Variables a las 72 horas de hospitalización: germen aislado, ingreso a (UCI),
persistencia de fiebre, paraclínicos, manejo quirúrgico y número de procedimientos,
tiempo de hospitalización total, tiempo de hospitalización previo a la complicación
y el tiempo de hospitalización en UCI.
● Variables evaluadas al momento del ingreso a urgencias:
- Dependientes:
▪ Presencia de complicaciones (sepsis, shock, neumonía, falla ventilatoria,
embolismo séptico, falla multisistémica, trombosis venosa, muerte).
▪ Independientes:
▪ Tipo de infección, Segmento Corporal. Fiebre. Leucocitosis. PCR. VSG.
Plaquetas. Hematocrito. Tiempo de evolución.
Independientes:
Tipo de infección, Segmento Corporal, Germen Aislado, Ingreso a UCI. Fiebre.
Leucocitosis. PCR persistente elevada. VSG. Plaquetas control. Hematocrito. Manejo
quirúrgico. Número de lavados.
Descripción Nivel de
Variable Naturaleza Categorías Valores
operacional medición
Edad cronológica
Razón Meses
Edad de cada paciente Cuantitativa
discreta cumplidos
Sexo de cada Nominal Femenino 1
Género Cualitativa
paciente dicotómica Masculino 2
Tiempo en horas
Tiempo de Razón Número de
antes del ingreso Cuantitativa
evolución continua horas
al hospital
Osteomielitis,
Condición clínica
Tipo de Infección Cualitativa Nominal Artritis
específica
séptica,14 Predicción del Staphylococcus aureus meticilino-resistente como agente causal de
infecciones musculoesqueléticas en pacientes pediátricos. cohorte retrospectiva.
tejidos
blandos, otro
S. Aureus
sensible, S
Germen
Aureus
Germen aislado identificado en el Cualitativa Nominal
meticilino
cultivo
resistente u
otros
Proporción de
Razón 0 –
Hematocrito glóbulos rojos en Cuantitativa Porcentaje
continua 100%
la sangre
Número de Razón Número de
Leucocitos Cuantitativa
glóbulos blancos continua glóbulos
Concentración de Razón
PCR Cuantitativa mg/litro
proteína en sangre continua
Velocidad de
sedimentación de
Razón
VSG los glóbulos rojos Cuantitativa mm/hr
continua
en 1 hora
Razón Número de
Plaquetas Célula sanguínea Cuantitativa
continua células
Temperatura Razón
Temperatura Cuantitativa Grados
corporal continua
Nominal Si 1
Manejo Quirúrgico Cirugía Cualitativa
dicotómica No 2
Razón Número de
Tiempo en UCI Días Cuantitativa
continua días
Número de
Lavados Razón
Número de Lavados Cuantitativa intervenciones
quirúrgicos continua
quirúrgicasResultados 15
3.4 Procedimientos
La selección e inclusión de los pacientes, se realizó mediante la revisión retrospectiva por
parte del investigador principal de las historias clínicas de los pacientes que fueron atendidos
en HOMI en el tiempo propuesto de investigación por medio de la evaluación cuidadosa
de la historia clínica registrada en el sistema HISIS propio de la institución, ésta se revisó
de forma presencial en la institución mencionada donde reposan tales registros. Se
incluyeron los registros completos y que cumplian con los criterios de inclusión propuestos,
excluyendo los registros incompletos o que no cumplian tales criterios. Después se procedió
a dividir los pacientes en dos grupos según el germen aislado para el análisis respectivo
acorde a lo que se describe en el apartado de análisis de datos.
3.5 Plan de Análisis
Se realizará un análisis descriptivo para el estudio y caracterización de la población de
estudio, realizando un análisis univariado donde se presentarán los resultados en porcentajes
y tablas de frecuencia para las variables cualitativas, y en promedios y medidas de tendencia
central para las variables cuantitativas.
Se realizará un análisis mediante un modelo de regresión logística para determinar
probabilidad de riesgo para cada variable con un OR positivo. Se determinará si existe una
significancia estadística mediante los intervalos de confianza y el valor de p < 0,05. Para las
variables que se comportaron como factor de riesgo se determinará el porcentaje de riesgo
atribuible (RA). Con estos factores identificados se realizará una validación del rendimiento
diagnóstico de los mismos determinando sensibilidad, especificidad, valor predictivo
positivo en conjunto y de forma individual para la presencia de SAMR. Para los análisis y
procesamiento de los datos se utilizará el Programa Excel ® y el software estadístico R ®.16 Predicción del Staphylococcus aureus meticilino-resistente como agente causal de
infecciones musculoesqueléticas en pacientes pediátricos. cohorte retrospectiva.
3.6 Materiales
Se realizará el diseño de un formulario de recolección de datos, el cual alimentará una base
de datos en el sistema Excel ®. Los datos serán almacenados por parte del investigador
principal quien realizará la recolección de los datos en su computador personal con copia de
seguridad en un disco externo.Resultados 17
4. Aspectos éticos
- Riesgos potenciales
Por ser un estudio observacional retrospectivo, los pacientes no estuvieron expuestos a
ningún riesgo ni exposición adicional. El estudio no realizó ninguna modificación de la
práctica clínica habitual, solo se presentó una recolección de información a partir de la
historia clínica y los paraclínicos ya realizados previamente.
- Beneficios potenciales conocidos
Se espera que los beneficios del presente estudio sean a nivel poblacional y no individual.
- Confidencialidad de los individuos
● La información obtenida en este estudio es manejada con confidencialidad. El
protocolo de estudio, documentación, datos y demás información relacionada será
mantenido bajo estricta confidencialidad.
● Las bases de datos originales solo son accesibles a personal designado y protegidas
con una clave de acceso.
● La información epidemiológica relacionada esta dentificada por el número de
identificación asignado en cada estudio.
● Consideraciones éticas18 Predicción del Staphylococcus aureus meticilino-resistente como agente causal de
infecciones musculoesqueléticas en pacientes pediátricos. cohorte retrospectiva.
Este estudio se condujo en conformidad con la Declaración de Helsinki y la International
Conference on Harmonisation (ICH). Adicionalmente, se realizó en conformidad con las
normas colombianas descritas en resolución N. 008430-1993 y 2378 - 2008, así como en la
Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos, UNESCO 2005. Según la
resolución 8430 este es un estudio sin riesgo.
4.1 Declaración conflictos de interés
Declaramos no tener ningún tipo de conflicto de intereses, ni ninguna relación económica,
personal, política, interés financiero ni académico que pueda influir en nuestro juicio.
Declaramos, además, que no recibirResultados
Se incluyeron 193 pacientes, 97 con cultivo positivo para SAMR y 96 pacientes con cultivo
positivo para SAMS u otros gérmenes. El promedio de edad fue de 8.59 años y al evaluar
los promedios de edad en cada uno de los grupos establecidos según el germen aislado no
se encontró una diferencia estadísticamente significativa (p>0.05). Respecto al sexo, la
distribución fue 63% sexo masculino y para el femenino 37%, sin existir diferencias entre
el germen aisaldo en estos grupos.
Al evaluar las características clínicas se consideró el tiempo de evolución de inicio de los
síntomas en días antes del ingreso a urgencias, con un promedio de 4.46 días y no hubo
diferencias estadísticamente significativas en los dos grupos establecidos (p>0.05).
Se estableció también en la revisión de los registros clínicos el tipo de IME que presentaba
el paciente, encontrando que los casos de artritis séptica y osteomielitis se distribuyeron de
forma similar entre el grupo de SAMR y SAMS, sin diferencia estadística. Mientras que
para las infecciones por tejidos blandos fue muy raro que la IME fuera dada por un SAMR.Resultados 19
Acorde al segmento corporal comprometido, los más frecuentes fueron las articulaciones de
la y cadera (27%) para la artritis séptica; y fémur (12%) y tibia (8%) para la osteomielitis.
Teniendo en cuenta que un solo paciente podía cursar concomitantemente con osteomielitis
y artritis séptica, y compromiso de más de un segmento corporal.
La temperatura promedio fue de 37.2 ºC, con una desviación estándar de 1º. Aunque el valor
de la temperatura promedio de ambos grupos no se puede clasificar como fiebre, el promedio
de esta es mayor en los pacientes con una infección por SAMR (37,4 ºC), comparada con el
grupo de SAMS u otro germen (36,9 ºC), con una diferencia estadísticamente significativa
De los pacientes que presentaron una infección por SAMR, el 40% presentó una temperatura
en rango de fiebre al ingreso, mientras que el 27% de los pacientes con una infección por
SAMS u otro germen presentó fiebre al ingreso. No obstante, sin una diferencia
estadísticamente significativa.
El promedio general del hematocrito para todos los pacientes fue de 34.6%, y al discriminar
este según el tipo germen aislado encontramos que el promedio de hematocrito es menor en
los pacientes con infecciones por SAMR comparado con el otro grupo, 33.39% versus
35.97%, con una diferencia estadísticamente significativa (p<0.05) (Fig 1).
Discriminando además el valor del hematocrito acorde a un punto de corte fijado en 35%
como valor normal, el grupo de SAMR presenta un total de 56% con hematocrito bajo
mientras que solo el 22% de los pacientes con una infección por SAMS u otro germen
presentaban un hematocrito bajo con una diferencia estadísticamente significativa entre
estos (p<0.05).20 Predicción del Staphylococcus aureus meticilino-resistente como agente causal de
infecciones musculoesqueléticas en pacientes pediátricos. cohorte retrospectiva.
Figura 1. Box plot de la distribución del hematocrito (%) y leucocitos para cada grupo
evaluado 0 (SAMS u otro germen) y 1 (SAMR).
Los leucocitos promedio en general fueron de 13481, teniendo un promedio de 14836 para
el grupo de SAMR, mayor que en los pacientes con infecciones por SAMS u otro germenResultados 21
donde el promedio fue de 12113, diferencia que fue estadísticamente significativa (p<0.05)
(Fig 1). Al discriminar la leucocitosis según el germen aislado podemos ver que en los
pacientes con infecciones por SAMR cerca al 23% de éstos presentan leucocitosis por
encima de 20000.
El promedio general de la PCR fue de 185 mg/L, con un valor promedio de 227 mg/L en el
grupo de SAMS, comparado con 143 mg/L para el otro grupo, con una diferencia
estadísticamente significativa entre los mismos (p<0.05). En los pacientes con infecciones
por SAMR más del 45% de los mismos presentaban valores de PCR iniciales por encima de
200 mg/L.
El promedio general de la VSG fue el 44.84 mm/h, con un valor discretamente mayor en
el grupo SAMR 46 mm/h, versus 43 mm/h en los pacientes con infecciones por SAMS u
otro germen, sin encontrar diferencia estadísticamente significativa.
Respecto a las plaquetas, el promedio fue de 324000 para todos los pacientes. Al discriminar
el promedio de plaquetas según el tipo de infección, encontramos que para los pacientes con
una infección por SAMR el promedio de plaquetas fue de 315000 y para los pacientes con
SAMS u otro germen fue de 332000, sin una diferencia estadísticamente significativa entre
los mismos. El 21% de los pacientes que presentaron una infección por SAMR presentó un
cuadro de trombocitopenia mientras que solo el 10% de los pacientes que presentaron
infección por otro germen presentó esta condición sin una diferencia estadísticamente
significativa.
En el modelo de regresión logística se identificaron como variables significativas el
hematocrito, la PCR, los leucocitos y temperatura. Para estos factores se determinaron
puntos de corte mediante análisis de curvas ROC y estos valores de corte se emplearon para
los análisis de riesgo de nuestro estudio: Hematocrito 34.6%, PCR 66.5, leucocitos 17,135
y temperatura 36.4º (Fig 2).22 Predicción del Staphylococcus aureus meticilino-resistente como agente causal de
infecciones musculoesqueléticas en pacientes pediátricos. cohorte retrospectiva.
Factor OR Sensibilidad Especificidad VPP VPN
Hematocrito 3.38 57% 76% 70 64
PCR 4.27 91% 35% 58 80
Leucocitos 2.66 32% 89% 75 56
Temperatura 1.92 80% 44% 59 68
Tabla 1. Características bioestadísticas de los factores significativos.
Con estos puntos de corte se realizó una regresión lineal logística y se determinaron las
variables cualitativas encontrando que el hematocrito, la PCR, los leucocitos y temperatura
cuando se interpretan de forma cualitativa son significativos para el modelo; y al sacar el
OR de acuerdo al parámetro de cada una de las variables en el modelo encontramos que el
riesgo se comporta de la siguiente forma: el hematocrito bajo aumenta el riesgo 1,92 veces;
la temperatura elevada 1.92 veces; leucocitos elevados 2.66 veces y PCR elevada 4.27
veces.
En cada uno de estos factores se evaluó su capacidad diagnóstica para predecir IME por
SAMR descrito en la Tabla 1.
Finalmente, se estimó la probabilidad de presentar IME por SAMR considerando el número
de factores presentes al momento del ingreso, encontrando que tener los cuatro factores da
una probabilidad de 86% de tener infección por SAMR (Tabla 2).
Se realizó además una validación y comparacion del VPP de los puntos de corte
identificados como factores de riesgo para el presente estudio contra los determinados en el
estudio de Kocher y colaboradores (12) encontrando que los VPP del presente estudio según
el numero de factores identificados en cada paciente son superiores a los planteados por el
estudio previo (Tabla 3).Resultados 23
Figura 2. Curvas ROC A. PCR B. Leucocitos C. Hematocrito D. Temperatura.
Número de Pacientes con Pacientes con Probabilidad de
IC 95%
factores SAMS (N=96 ) SAMR (N=97) SAMR (VPP)
5.2 –
0 16 3 15
38.1%
11.3 –
1 30 8 21
35.3%
40.3 –
2 34 34 50
59.2%
58.5 –
3 13 33 71
81.7%
65.7 –
4 3 19 86
95.3%
Tabla 2. Modelo probabilístico según factores para infección musculoesquelética por
SAMR.24 Predicción del Staphylococcus aureus meticilino-resistente como agente causal de
infecciones musculoesqueléticas en pacientes pediátricos. cohorte retrospectiva.
Número Pacientes con Pacientes Probabilidad de Probabilidad de
de Otro germen con SAMR SAMR (VPP) SAMR (VPP)
factores (N=96 ) (N=97) criterios de
Kocher(12)
0 16 3 15 10
1 30 8 21 27
2 34 34 50 51
3 13 33 71 70
4 3 19 86 75
Tabla 3. Comparación de dos modelos probabilístico según factores para infección
musculoesquelética por SAMR.5. Discusión
5.1 Discusión
Las IME conllevan un alto potencial de morbilidad y mortalidad asociada, dada la respuesta
sistémica generada por el proceso infeccioso. Los patógenos más comunes del sistema
musculoesquelético expresan factores de virulencia con selectividad por el tejido dañado y
el tejido en desarrollo. En la medida que el tejido en desarrollo y regenerativo comparten
muchas características superpuestas (factores de crecimiento y angiogénesis), hay una
mayor prevalencia de infección en niños en comparación con los adultos. Aunque la
morbilidad y mortalidad por complicaciones asociadas a las IME han disminuido
significativamente (50% en la era pre-antibiótica debido a los procesos sépticos) gracias al
manejo antibiótico y quirúrgico, estas siguen siendo significativas y aún son causales de
resultados devastadores (11).
A este respecto en cuanto a la presentación de complicaciones asociadas a gérmenes
multirresistentes, se describe que las personas infectadas con SAMR (Meticilino resistentes)
tienden a presentar cuadros clínicos más severos, condiciones médicas más crónicas y
valores más altos de marcadores inflamatorios. La artritis séptica por SAMR también se
asoció con más complicaciones, mayor duración de los antibióticos y mayor mortalidad. Por
lo tanto, los profesionales de la salud deben mantener un alto índice de sospecha de la
presencia de este tipo de gérmenes, diagnosticar y tratar de manera agresiva para prevenir
resultados adversos (10).
Actualmente el modelo descrito por Kocher y colaboradores (12) presenta unos predictores
clínicos y paraclÍnicos para estimar la probabilidad de osteomielitis por SAMR, sin embargo26 Predicción del Staphylococcus aureus meticilino-resistente como agente causal de
infecciones musculoesqueléticas en pacientes pediátricos. cohorte retrospectiva.
con un número muy bajo de casos de SAMR (N=11). Al hacer la comparación de los valores
predictivos positivos estimados con los puntos de corte planteados en el trabajo de Kocher
encontramos que la sensibilidad y VPP estimado en el presente trabajo es mayor y presenta
una capacidad más precisa para identificar los casos positivos.
En el 2013 Shrader y colaboradores (13) buscaron un modelo predictor de SAMR basados
en lo descrito por Kocher y considerando los puntos de corte establecidos en su modelo
inicial. Con un total de 58 pacientes y 16 en el grupo de SAMR no lograron encontrar en
este algoritmo un adecuado rendimiento diagnóstico para predecir la posibilidad de
infección por SAMR.
Como limitaciones del estudio identificamos que es un estudio de caracter retrospectivo,
consideramos es posible en un estudio prospectivo e incluso retrospectivo identificar otras
variables clínicas determinantes de la presencia de SAMR, como lo es la frecuencia cardiaca.
A pesar de ser un estudio con un número importante de pacientes en cada uno de los grupos
evaluados, dada la frecuencia de las IME es posible lograr estudios multicéntricos que
determinen de forma aun más precisa estos valores para la población infantil de nuestro país
y Latinoamérica.
5.2 Conclusiones
En el modelo predictivo planteado en este estudio, considerando los puntos de corte
calculados basados en un número significativo y equivalente de casos y controles, se
muestra que de los cuatro factores el valor de hematocrito es el de mayor rendimiento
diagnóstico para predecir la presencia de SAMR, y que al tener la presencia de hasta 3
factores la probabilidad de tener un caso positivo es alta.Discusión 27
El modelo probabilístico presentado en este estudio, plantea un algoritmo diagnóstico
accesible dentro de la evaluación inicial del paciente pediátrico con sospecha de IME, el
cual enfoca de forma temprana la posibilidad de determinar con una alta precisión la
presencia de infección por SAMR.
Es fundamental considerar los puntos de corte encontrados en esta población pediátrica, con
un número significativo de pacientes en el grupo con SAMR y el grupo de SAMS y otros
gérmenes, ya que orienta de forma más adecuada y actualizada los valores a considerar al
abordar esta patología. Adicional a esto, la suma de estos factores se debe tener en cuenta
para tomar decisiones tempranas y oportunas en el manejo de estos pacientes y con esto
poder tener un impacto significativo en la morbimortalidad asociada a la IME por este
patógeno en los niños.Bibliografía
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