Paragangllomas del cuerpo carotideo 10 años de experiencia en el Hospital Universitario de la Samaritana
Autor: Carrero Rivera, Sonia Alejandra
Asesor: Otero Regino, Willlam Alberto (Thesis advisor)
Fecha: 2011
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Los   tumores   del cuerpo   carotideo   (TCC)   son neoplasias   raras   que deben   ser consideradas   en   la   evaluación   de  las  masas   laterales.   El   objetivo   del  estudio   fue   revisar   las   características   demográficas,   las  características   clínicas,   el  abordaje   quirúrgico   y  las   complicaciones   de  los  pacientes   tratados   el  Hospital   Universitario   de   la   Samaritana.   Cuarenta   pacientes   fueron   intervenidos   quirúrgicamente   en   la   instituciónentre   los  años   2000   y  2009.   Se   realizo   un  estudio   retrospectivo,   donde   solo   fue  posible   recuperar   los   datos   clínicos   de 34 pacientes  .   La   frecuencia   en mujeres   fue   mucho   mayor   (88%)   con  una   relación   mujer:   hombre   de 7.5:1.   El   motivo   de consulta   más   frecuente   fue   la   presencia   de   masa   lateral   en  cuello   indolora.   Se   encontró   una   frecuencia   mucho   mayor   al   lado   izquierdo   y  un  caso   fue  bilateral.   Se   utilizó   la   clasificación   de  Shamblin   modificada,   encontrando   1 caso   (3%)   de   TCC   como   clasificación   1,   26 (76%)   como   clasificación   11,   y  7   casos   (20.5%)   como   clasificación   111.   Las   complicaciones   del   perioperatorio   fueron:   reconstrucción   vascular   de   la   arteria   carótida   interna   en  2  casos   (5.8%),   ligadura   de   la   arteria   carótida   externa   en 4(11.7%),   hematoma   en 1(3%)   y   déficit   neurológico   central   en   1(3%).   No   hubo   mortalidad   perioperatoria.   Se   confirmó   malignidad   en   uno   de los casos.   La   experiencia   quirúrgica   y  un  buen   conocimiento   de   la   extensión   del   tumor   reducen   las   complicaciones   perioperatorias.   La   clasificación   de  Shamblin   es   un  buen   predictor   de   complicaciones.

PARAGANGLlOMAS DEL CUERPO CAROTIDEO
10 AÑOS DE EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA
SONIA ALEJANDRA CARRERO RIVERA
CODIGO: 05-597736
Trabajo de grado para optar al título de Especialista en Cirugía General
DIRIGIDO POR:
CARLOS MANUEL ZAPATA ACEVEDO
DOCENTE UNIDAD DE CIRUGIA GENERAL
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRUGíA
Bogotá D.C., 2011FORMATO ÚNICO PARA ENTREGA DE LOS TRABAJOS DE GRADO
TITULO EN ESPAÑOL:
PARAGANGlIOMAS DEL CUERPO CAROTIDEO, 10 AÑOS DE EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL
UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA
TITULO EN INGLES:
CAROTIO BOOY PARAGANGLlOMAS, 10 YEAR EXPERIENCE IN THE HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA
SAMARITANA
RESUMEN EN ESPAÑOL:
Los tumores del cuerpo carotideo (TCC) son neoplasias raras que deben ser consideradas
en la evaluación de las masas laterales. El objetivo del estudio fue revisar las
características demográficas, las características clínicas, el abordaje quirúrgico y las
complicaciones de los pacientes tratados el Hospital Universitario de la Samaritana.
Cuarenta pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente en la instituciónentre los años
2000 y 2009. Se realizo un estudio retrospectivo, donde solo fue posible recuperar los
datos clínicos de 34 pacientes. La frecuencia en mujeres fue mucho mayor (88%) con una
relación mujer: hombre de 7.5:1. El motivo de consulta más frecuente fue la presencia de
masa lateral en cuello indolora. Se encontró una frecuencia mucho mayor al lado
izquierdo y un caso fue bilateral. Se utilizó la clasificación de Shamblin modificada,
encontrando 1 caso (3%) de TCC como clasificación 1, 26 (76%) como clasificación 11, y 7
casos (20.5%) como clasificación 111. Las complicaciones del perioperatorio fueron:
reconstrucción vascular de la arteria carótida interna en 2 casos (5.8%), ligadura de la
arteria carótida externa en 4(11.7%), hematoma en 1(3%) y déficit neurológico central en
1(3%). No hubo mortalidad perioperatoria. Se confirmó malignidad en uno de los casos. La
experiencia quirúrgica y un buen conocimiento de la extensión del tumor reducen las
complicaciones perioperatorias. La clasificación de Shamblin es un buen predictor de
complicaciones.TRADUCCION DEL RESUMEN AL INGLES:
Carotid body tumors (CBT) are rare entities that should be considered in evaluating every
lateral mass. The study was intended to review the demographic characteristics, clinical
features, surgical approach and complications of patients treated at Hospital Universitario
de la Samaritana. Forty patients were treated at this institution between 2000 and 2009.
A retrospective study was made with clinical data from 34 patients. Women significantly
predominated (88%) with a female: male ratio of 7.5:1. The most common chief complaint
was a painless neck mass. Most occurred on the left side, one case was bilateral. The
modified Shamblin classification was used. It was found 1 (3%) CBT to be class 1, 26 (76%)
class 11, and 7 (20.5%) class 111. Perioperative complications were: vascular reconstruction
of the internal carotid artery in 2 (5.8%), external carotid artery ligation in 4(11.7%),
hematoma in 1(3%) and central neurological deficit in 1(3%). There was no perioperative
mortality. One tumor was confirmed as malignant. Both Surgical experience and good
knowledge of the extent of the tumor reduce perioperative complications. Modified
Shamblin classification is a good predictor for perioperative complications.
DESCRIPTORES EN ESPAÑOL: Tumor del cuerpo carotideo; Paragangliomas del cuerpo
carotideo.
DESCRIPTORES EN INGLES: Carotid body tumor; Carotid body paraganglioma.
FIRMA DEL DIRECTOR:
AUTOR: Sonia Alejandra Carrero Rivera (1980)CONTENIDO
1. INTRODUCCiÓN .............................................................................................................. 3
1.1. HISTORIA DE LA CIRUGíA DE LOS TUMORES DEL CUERPO CAROTIDEO ................... S
1.2. DATOS EPiDEMIOLÓGiCOS ............................................................................................. 6
1.3. HISTOPATOLOGíA ............................................................................................................ 6
1.4. ETIOLOGíA Y GENÉTICA .................................................................................................. 9
1.5. CLíNICA ........................................................................................................................... 10
1.6. DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO ................................................................................ 12
2. OBJETIVOS .................................................................................................................... 19
2.1. OBJETIVO GENERAl. ...................................................................................................... 19
2.2. OBJETIVOS ESPECíFiCOS ............................................................................................... 19
3. METODOLOGIA ............................................................................................................. 20
4. RESULTADOS ................................................................................................................. 21
5. DISCUSiÓN .................................................................................................................... 25
BIBlIOGRAFIA .........................................................: ............................................................. 32LISTA DE TABLAS
Tabla 1-Clasificación de Paragangliomas de Glenner y Grimley .......................................... 3
Tabla 2 - Productos Neuroendocrinos producidos por Tumores del cuerpo Carotideo ........ 7
Tabla 3 - Clasificación de Shamblin modificada ................................................................... 15
Tabla 4 - Lateralidad .............................................................................................................. 22
Tabla 5 - Clasificación de Shamblin para los casos estudiados ............................................ 23
Tabla 6 -Complicaciones intraoperatorias ........................................................................... 23LISTA DE FIGURAS
Figura 1-Paragangliomas de Cabeza y cuello ....................................................................... 4
Figura 2 - Sección microscópica de un tumor del cuerpo carotideo. HE. A. Células
principales. B. Células sustentaculares ................................................................................... 9
Figura 3 - Arteriografía de un tumor del cuerpo carotideo ................................................. 12
Figura 4 - TAC que muestra un tumor del cuerpo carotideo ............................................... 13
Figura 5 - Resonancia Magnética (vista anterior) ................................................................ 14
Figura 6 - Vista lateral izquierda de Resonancia Magnética nuclear. ................................... 14
Figura 7 - Exposición cervical transversa ............................................................................. 17
Figura 8 - Técnica Quirúrgica para resección de tumores del cuerpo carotideo ................. 18
Figura 9 - Histograma: distribución de la longitud de los diámetros mayores ..................... 22
Figura 10 -Caso 18: Tumor izquierdo de cuerpo carotideo de 4. Cm de diámetro mayor .. 27
Figura 11-Caso 18: ............................................................................................................... 281. INTRODUCCiÓN
Los paragangliomas son tumores altamente vascularizados originados de la cresta neural.
Se encuentran a nivel del sistema autónomo, en su inmensa mayoría son benignos,
representan el 0.012% de todos los tumores del organismo y el 0.6% de los tumores de
cabeza y cuello. Aproximadamente, el 90% de estos tumores aparecen en las glándulas
suprarrenales (constituyendo los llamados feocromocitomas) y el 10% restante, tienen
una ubicación extraadrenal. Los extra-adrenales se originan con mayor frecuencia en el
abdomen (85%), otros en el tórax (12%) y más raramente en la cabeza y el cuello (3%)1. En
1974 Glenner y Grimley establecieron una clasificación de paragangliomas basada en la
embriología, localización anatómica e histología, la cual distinguía el paraganglioma
adrenal del extraadrenal. (Tabla 1)
Tabla 1-Clasificación de Paragangliomas de Glenner y Grimley.
1. Paraganglios branquiométricos (en relación con arcos
branquiales)
a) Hueso temporal (timpánico, yugular)
b) Cuerpo carotídeo
c) Otros de cabeza y cuello (órbita, laringe, nariz)
d) Subclavia, aorta, pulmón
11. Intravagal (mediastino superior)
111. Aorticosimpático (retroperitoneal)
IV. Visceral (pélvico, vagal, mesentérico)
Fuente: AMC, vol 48 (1), (enero-marzo 2006)
3Los paragangliomas de cabeza y cuello son neoplasias raras del tejido paraganglionar
ligados al desarrollo de los arcos branquiales; este grupo incluye los paraganglios yúgulo-
timpánicos, carotideos, vaga les, orbitarios, subclavios, laríngeos y nasoparanasales. El 65%
de los paragangliomas de cabeza y cuello se originan a nivel de la bifurcación de la
carótida común, llamados también tumores del cuerpo carotideo. (Figura No. 1)
Figura 1-Paragangliomas de Cabeza y cuello.
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Gtomus YlM)81e
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Fuente: www. radiopoedia.org/uploads/radio/0001/l077/Paragangliomas of head and
neck.
Al ser este tipo de tumor tan poco frecuente, las series de casos publicadas en la literatura
son limitadas y por ende al encontrarnos en un medio con ciertas condiciones ambientales
que podrían favorecer la presentación de este tipo de tumores, se considera de gran
4importancia hacer una revisión de los casos operados en el Hospital Universitario la
Samaritana.
Se realiza a continuación el análisis retrospectivo de los 10 últimos años de experiencia del
hospital Universitario la Samaritana, centro de referencia de Cundinamarca. Se presenta
además una extensa revisión de la literatura sobre esta entidad.
1.1. HISTORIA DE LA CIRUGfA DE LOS TUMORES DEL CUERPO CAROTIDEO
El primer reporte histórico de la existencia del glomus carotideo fue realizada por el
2
anatomista, fisiólogo Albrecht Von Haller in 1743 • Von luschka, 1962, describe tumores
en esta localización. los primeros reportes de intentos de resección aparecen en 1980. los
primeros casos fueron desastrosos, terminando en la muerte intraoperatoria por
3
hemorragia o en complicaciones neurologicas severas • Riegner en 1880 es el primero que
realiza una resección de un tumor carotideo, pero el paciente fallece en el postoperatorio
in mediato. En 1886, Mayld, realiza nuevamente una resección quirúrgica, pero el
paciente presento hemiparesia y afasia. la primera resección exitosa es realizada en 1903
4
por Scudder •
S
Hayes Martin , frente a la devastadora mortalidad y morbilidad presentada hasta 1957,
recomendó el abandono del procedimiento de resección de los tumores catalogados hoy
en día como Shamblin 111. la mortalidad y morbilidad mejoraron en los últimos tiempos,
debido principalmente al desarrollo de nuevas técnicas de cirugía vascular y avances en
imágenes diagnósticas. Hasta 1990 se habían reportado aproximadamente 1000 casos en
la literatura a nivel mundial.
51.2. DATOS EPIDEMIOlÓGICOS
Hasta 1990, menos de 1000 casos habían sido reportados en la literatura mundial y su
incidencia ha sido estimada en 1 de cada 30,000 personas. Pueden llegar a ser bilaterales
o asociarse a otros paragangliomas, la forma esporádica es la más frecuente aunque el
patrón familiar es reconocido hasta en un 20% de los casos, siendo de transmisión
6
autosómica dominante • Los paragangliomas de cabeza y cuello tienen una alta ocurrencia
en pacientes de sexo femenino. Usualmente se presentan en la edad media de la vida
adulta y tienen un crecimiento lento, asintomático y no funcional. Este crecimiento lento y
su potencial de mantener un tamaño estable, clínicamente silente por años, es la razón
por la cual el diagnóstico generalmente se da por encima de los cincuenta años.
En poblaciones residentes en alturas superiores a los 4.000 metros sobre el nivel del mar,
la incidencia es significativamente mayor. En un periodo de 35 años, en un estudio
multicéntrico boliviano, se reportó un total de 323 casos, 80% mujeres, todos
provenientes de las ciudades de La Paz, Oruro y Potosí (observaciones no publicadas). La
respuesta celular a las variaciones de la Pa02 es amplia: desde la atrofia frente a hiperoxia
7
sostenida, hasta la hipertrofia e hiperplasia frente a la hipoxia sostenida o intermitente •
1.3. HISTOPATOlOGíA
Embriológicamente los paragangliomas se derivan de la cresta neural. Forman parte del
sistema neuroendocrino difuso, antes conocido como sistema APUD. En la cabeza y el
cuello, el tejido paraganglionar se encuentra asociado a estructuras neurovasculares
6
~derivadas de los arcos branquiales y se incluyen en el sistema autónomo parasimpático,
mientras que el la medula adrenal tiene función simpática. Este tumor se origina en el
cuerpo carotídeo, conglomerado celular derivado del mesodermo del tercer arco
8
branquial , conocido como para-ganglioma (nido de células neuroendocrinas procedentes
de la cresta neural). Varía en tamaño entre 2 y 5 mm. Se ubica en la zona media de la
adventicia y en ocasiones periadventicial , siendo inervado por el nervio glosofaríngeo e
irrigado por ramas de la arteria carótida externa.
El cuerpo carotideo constituye un acumulo de células ubicadas a nivel de la bifurcación de
la carótida primitiva de aproximadamente 6 x 4 x 2mm. Maxwell y col, describen esta
9
glándula localizada en el tejido periadventici0 • Se le ha asignado una función
quimiorreceptora, monitorizando la PC02 sanguínea. La evidencia fisiológica de la función
lO
quimiorreceptora fue demostrada por Heymans y col , que probo como las variaciones de
la P02 arterial, PC02, pH y otros agentes tenían influencia en la actividad refleja
respiratoria y cardiovascular. La activación de las células quimiorreceptoras por la hipoxia
principalmente depende de la presencia de canales de membrana celular cuya actividad se
encuentra modulada por la baja concentración de oxigeno. Aunque esta respuesta a la
hipoxia está bien establecida, la identificación de las moléculas y las vías celulares
implicadas aun son objeto de investigaciónll . (Tabla 2) .
Tabla 2 -Productos Neuroendocrinos producidos por Tumores del cuerpo Carotideo
Productos Neuroendocrinos producidos por Tumores del cuerpo Carotideo
Tirosin hidroxilasa
Peptidos relacionados con el gen de Calcitonina.
Substancia P (SP)
7Galanina (Gal)
Peptido Intestinal Vasoactivo (VIP)
Neuropeptido Y
Oxido nitrico sintasa
Protina 5-100
FNT-alpha
Interleukina-6
Factor de crecimiento epidermoide
Epinefrina y Norepinepinefrina
Dopamina
Acetilcolina
Histológicamente la glándula está compuesta por múltiples lóbulos conformados por tres
tipos celulares. Predominan las células tipo I o células Principales, con abundante
citoplasma granular eosinofilo, de aspecto poligonal o fusiforme, dispuestas en nidos
adoptando un patrón pseudoalveolar conocido como zellballen. Derivan del
neuroectodermo y poseen gránulos secretores de catecolaminas y neuropéptidos. Las
células tipo 11 o sustentaculares rodean a las células prin~ipales y su morfología es similar a
las células de Schwann. La inmunohistoquimica facilita la identificación de estos tipos
celulares y ayuda al diagnostico diferencial con el tumor carcinoide, mela noma, carcinoma
de células renales, carcinoma medular de tiroides y hemangiopericitoma. Las células tipo
111 son terminaciones nerviosas sensoriales que se originan en el ganglio sensorial del
nervio glosofaríngeo y sirve un brazo aferente del reflejo quimioreceptor que viaja hacia el
centro respiratorio. Figura 2.
8Figura 2 - Sección microscópica de un tumor del cuerpo carotideo. HE. A. Células
principales. B. Células sustentaculares.
Fuente: T. T. Knight et al. / The American Journal o/Surgery 191 (2006) 104-110
1.4. ETIOLOGíA Y GENÉTICA
La hipoxemia crónica sostenida o intermitente es el estímulo para la hipertrofia e
hiperplasia de la glándula. Por el contrario, la hiperoxia ~s un estímulo para la atrofia de la
12
misma . La hipoxemia crónica sostenida se presenta en enfermedades con una Pa02 o en
personas que viven a altas altitudes. Los tumores de cuerpo carotideo que se originan de
la hipoxemia crónica son denominados no hereditarios. Las lesiones hereditarias crecen
en respuesta a características genéticas familiares de neoplasia endocrina múltiple tipo 11,
como una mutación de una línea germinal de novo o espontáneamente en glándulas
13
hiperplásicas • Estos tumores son genéticamente heterogéneos y han sido mapeados por
lo menos cuatro diferentes loei cromosomal. Cada uno de estos cuatro tipos tienen una
14
herencia dominante con una penetrancia incompleta • PGLl reside en la subunidad D del
9gen de la succinato deshidrogenasa (SDHD). El screen molecular para mutaciones en los
genes que codifican la subunidad B, C y D de la SDH es recomendado en los casos de
15
tumores del cuerpo carotideo familiares • Esta mutación ha sido constituye hoy en día el
centro de investigaciones para detallar la biogenética de este tipo de tumores.
El umbral de hipoxia como factor etiológico para el desarrollo de tumores de cuerpo
16
carotideo en individuos sanos no ha sido determinado. Crapo et. al. reportaron los
niveles de Pa02 en población no fumadora sana por edad y altitud a nivel del mar. Sus
hallazgos indican que los niveles de Pa02 esperados para un adulto joven disminuyen de
99.8 mm de Hg a nivel del mar a 79.2 mm de Hg a 1.400. Sin embargo no hay datos
suficientes que demuestren la hipertrofia o hiperplasia del cuerpo carotideo a diferentes
niveles de Pa02.
17
Astrom propuso el concepto de altitud / años de exposición a hipoxia puede ser el que
mejor revele esta relación y así mismo la presencia de una mutación en un individuo
susceptible puede eventualmente potenciar el desarrollo de tumores del cuerpo
carotideo.
1.5. CLíNICA
Son tumores de crecimiento lento, se presentan como masas duras pero algo elásticas, se
sitúan a la altura del hioides asomando por delante del borde anterior del
esternocleidomastoideo, tienen cierta movilidad lateral pero no cráneo-caudal, (signo de
Fontaine)18, pueden transmitir el latido carotideo y por auscultación pueden producir thrill
o ruidos pulsátiles. Sólo los tumores muy desarrollados llegan a ocasionar síntomas
10neurológicos ligados a la compresión de los IX, X, XI o XII pares: disfagia, disfonía,
lateralización de la lengua. Aunque puede ocurrir8, es raro que aparezcan síntomas
asociados a la producción de catecolaminas: hipertensión fluctuante, enrojecimiento,
19
palpitaciones, apnea del sueño.
Los paragangliomas se consideran tumores benignos aunque en ocasiones tienen un
comportamiento biológico similar al de los tumores malignos, con recurrencias, metástasis
e invasión a tejidos vecinos. Las formas familiares y los tumores que se hallan en la
vecindad del órgano de Zuckerkandl tienen mayor potencial maligno. (14-50%). Los
parámetros sugestivos de agresividad de otras neoplasias, (pleomorfismo nuclear, mitosis
atípicas, elevada actividad mitótica, invasión vascular o capsular) no constituyen un
criterio determinante de malignidad. El criterio aceptado para definir comportamiento
maligno es la confirmación histológica de metástasis regionales o a distancia. Según este
criterio, la prevalencia de paragangliomas malignos es del 3-20% de pendiendo de su
ubicación: 1.4% del cuerpo carotideo, 5% yugulotimpánicos, 10-19% de los vagales y 3%
de los laríngeos. La localización más habitual de las metástasis a distancia es pulmón,
20
hueso, mama, páncreas, tiroides, riñón e hígad0 •
Como diagnóstico diferencial se debe tener presente. todos los tumores laterales del
cuello: el quiste branquial, el tumor mixto de la parótida y otros tumores de glándulas
salivales, el aneurisma carotideo, las adenopatías cervicales benignas o malignas, al
1
neurofibroma, y el hemangiomi
111.6. DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO
los estudios imagenológicos son fundamentales como apoyo en el diagnóstico de estos
tumores, los cuales demuestran la presencia de la tumoración en la bifurcación de la
carótida primitiva; la angiografía carotidea ha sido considerada por mucho tiempo como el
estándar de oro para la evaluación de los pacientes con tumores del cuerpo carotideo.
(Figura 3) Algunos consideran este estudio como indispensable antes del tratamiento
quirúrgico. Sin embargo, esta técnica es invasiva y con morbilidad seria asociada en
algunos casos. El surgimiento de nuevas técnicas de imagen no invasivas con sensibilidad
elevada han cuestionado el uso rutinario de la arteriografía.
Figura 3 - Arteriografía de un tumor del cuerpo carotideo.
Fuente: The American Journal of Surgery 191 (2006) 104-110
12La aplicación del ultrasonido Doppler color demuestra sus características como masas
sólidas bien delimitadas, de baja ecogenicidad e hipervascularizadas. El análisis Doppler
22
pulsado revela un patrón de flujo de baja resistencia Además es de gran utilidad para el
seguimiento y la detección temprana de recurrencias.
La TAC contrastada muestra un tumor hipercaptante y la angioTAC es apropiada para
delimitar su relación con la carótida y sus ramas así como con estructuras adyacentes.
(Figura 4).
Figura 4 - TAC que muestra un tumor del cuerpo carotideo.
La resonancia magnética permite visualizar en Ti potenciado una imagen de intensidad
intermedia yen T2 potenciado la denominada por los anglosajones "50ft ond pepper' (sal
y pimienta). La sal, representa los agregados de células tumorales y la pimienta, la
dilatación de los canales vasculares y al igual que la tomografía demuestra invasión de las
estructuras vasculares o invasión tumoral a la base del cráneo. La angiorresonancia
muestra los vasos cerebrales en forma similar a la de la arteriografía permitiendo evaluar
23
la permeabilidad de la carótida y sus ramas.
13Figura 5 - Resonancia Magnética (vista anterior)
Se visualiza la arteria carótida y vertebral, evidenciando una lesión vascularizada a nivel de
la bifurcación, sin invadir la luz de la carótida interna. Fuente Athanasiou et al. Carotid
Body Tumor. ) Oral Maxillofac Surg 2006.
Figura 6 -Vista lateral izquierda de Resonancia Magnética nuclear.
El tumor del cuerpo carotideo se extiende envolviendo los vasos carotideos.
Clasificándose como un tumor tipo Shambin 111. Fuente Athanasiou et al. Carotid Body
Tumor. J Oral Maxillofac Surg 2006.
14Shamblin y col. describieron que la relación del tumor con la pared de los vasos es variable
24
y establece una clasificación • La clasificación de los paragangliomas de Shamblin se basa
en el tamaño del tumor, dato de la mayor importancia para la expresión de síntomas y
para la previsión terapéutica. En el grupo I se incluyen los tumores de pequeño tamaño
que pueden ser disecados fácilmente de la bifurcación carotidea; del grupo 11 son los
tumores de tamaño medio que comprimen la carótida interna y la externa pero que
pueden ser separados de los vasos mediante cuidadosa disección subadventicial; el grupo
111 reúne a los PC de gran tamaño que engloban ampliamente las carótidas, para su
exéresis completa se requiere la parcial o total resección de estas arterias. Esta
25
clasificación fue modificada en el Instituto Nacional de Cancerología de Bogotá
agregándole criterios clínicos e imagenológicos con el fin de estadificar
preoperatoriamente el tumor y establecer riesgos de lesión vasculonerviosa (Tabla 3)
Tabla 3 - Clasificación de Shamblin modificada.
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\( 1: \11(111 ( .11.,. .. 1, Inh"It' j \( .. : 'n.-, • ( ,U{'l"l,¡ I \In .....
15• l:stado 1: Tumor menor de 2 cm, de plcl1ando artcria~ c.uÓlidas sin comprometer su par('(j
• E.wdo 11: Tumor d(' 2 d 5 cm, adht~ndo .lId parC'd~ arteriale. o rodC'clndo carólidl., in
plc:lcas o estenosis c:lrterial hemodinámicamente signi{ical.ivas .
• E lado 111: Tumor mayordf' 5 cm, con e l('nsióna h<~('decr/in('o, lnfillralóndeklpared
cHlerial o dt' C'slruclurcl!' vecmas y/o pH sencia de placel o estenosis arterial
hemocllnámlcamenlt' signIficativa.. , .
1.7. TRATAMIENTO
El tratamiento de elección para estos tumores es la resección quirúrgica, la cual se realiza
en la actualidad con baja morbilidad. Recientemente se ha reportado el uso de la
radioterapia externa como único tratamiento o como control de la enfermedad recurrente
o persistente con resultados aparentemente alentadores. La observación no es
recomendada ya que el crecimiento progresivo de estas lesiones está asociado a una
mayor incidencia de complicaciones neurológicas y morbilidad quirúrgica. La resección de
estos tumores debe ser llevada a cabo de manera meticulosa. La exposición de la arteria
carótida se realiza generalmente a través de cervicotomía anterolateral, siguiendo el
borde medial del músculo esternocleidomastoideo. (Figura 5) Es necesario el control
vascular rutinario de la arteria carótida común, externa e interna, de manera proximal y
distal; además de identificar los nervios laríngeo superior, hipogloso y vago. Cuando el
tumor es muy grande o está adherido a la carótida externa, la ligadura y sacrificio de esta
arteria desde su origen facilita la resección del tumor sin comprometer la circulación
cerebral. En casos de invasión tumoral hacia la carótida interna debe realizarse
reconstrucción vascular con injerto sintético o venoso autólogo. (Figura 6). También
existen métodos de protección cerebral intraoperatorios, como la medición de la presión
de reflujo en la porción distal de la carótida interna y monitorización
16electroencefalográfica continua, ambos contribuyen a la disminución de las
complicaciones neurológicas del tratamiento quirúrgico.
Figura 7 - Exposición cervical transversa.
Fuente: Operative Techniques in General Surgery, Vol. 6, No 2 (June), 2004: pp 95-101
17
~Figura 8 - Técnica Quirúrgica para resección de tumores del cuerpo carotideo.
Fuente: Operative Techniques in Genera/Surgery, Vo/6, No 2 (June), 2004: pp 95-101
182. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GENERAL
Analizar la experiencia del Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario La
Samaritana de los pacientes quirúrgicos con diagnóstico de tumor del cuerpo carotídeo
durante los últimos 10 años.
2.2. OBJETIVOS ESPECíFICOS
1. Determinar las características demográficas de los pacientes con tumores del
cuerpo carotideo en el Hospital Universitario La Samaritana.
2. Establecer los signos clínicos más frecuentes de presentación el grupo de pacientes
con tumores del cuerpo carotideo en el Hospital Universitario La Samaritana.
3. Describir las características del tumor y del procedimiento quirúrgico de los
pacientes con tumores del cuerpo carotideo en el Hospital Universitario La
Samaritana
4. Analizar los resultados postoperatorios en cuanto a mortalidad y complicaciones
de los pacientes con tumores del cuerpo carotideo en el Hospital Universitario La
Samaritana.
193. METODOLOGIA
Estudio retrospectivo en el que se revisan 40 intervenciones quirúrgicas de resección de
tumores del cuerpo carotideo, a partir de la base de datos del servicio de cirugía general
del Hospital Universitario La Samaritana entre los años 2000 a 2009, se realiza una
ampliación de la historia clínica y del reporte de patología, excluyéndose seis pacientes
por datos incompletos o historia clínica no encontrada. Los datos médicos fueron
retrospectivamente revisados extrayendo detalles quirúrgicos, patología tumoral,
26
complicaciones y mortalidad. La clasificación de Shamblin modificada fue usada para la
estratificación del tumor.
Métodos Estadísticos
Luego de organizar los datos por periodicidad, se calcularon las medidas de tendencia
central y dispersión para las variables cuantitativas: longitud del diámetro mayor, tiempo
quirúrgico y edad. Luego, se realizó tabla de frecuencias para cada una de las variables
cualitativas, y tablas de contingencia con diferentes c9mbinaciones para resaltar las
conclusiones. Para un estudio detallado de la distribución de probabilidad de los tamaños
de los tumores, se realizó un histograma, concluyendo sobre la concentración de los datos
en zonas según la clasificación de Shamblin modificada. Dicha clasificación permitió
caracterizar cada tipología de tumor según ocurrencia, tiempo quirúrgico, transfusión y
complicaciones. Finalmente se realizaron análisis particulares de casos atípicos,
efectuando una descripción cualitativa de los resultados.
204. RESULTADOS
Del primero de enero 2000 al 31de diciembre de 2009, 40 pacientes con tumores del
cuerpo carotideo fueron intervenidos quirúrgicamente en el Hospital Universitario La
Samaritana, de los cuales se pudo realizar recolección de datos por historia clínica y
reporte de patología en 34 de ellos.
Se estableció un listado de 34 pacientes, 30 mujeres y 4 hombres entre los 32 y 69 años
con una edad mediana de 52.
Todos los pacientes consultaron por aparición de masa indolora en cuello y uno
presentaba disestesia facial. El 88% de los pacientes fueron mujeres, con una relación
7.5:1. Ninguno de los pacientes tenía antecedentes familiares y solo uno presentaba lesión
bilateral.
Los tumores presentaron un tamaño promedio de 4.01, aunque el 54% de los casos
presentaron un diámetro mayor entre los 2.5 y los 3.5 cm, tal como lo indica el
histograma. Se registró una moda de 3cm y una desviación estándar de 1,685 cm.
21Figura 9 - Histograma: distribución de la longitud de los diámetros mayores
25%
20%
(O
·0 15%
e
GI
:l
.u..
GI 10%
L4.
5%
0%
2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 7 8 10
Diámetro
El 62% de los tumores se presentaron en el lado derecho y el 35% se presentaron en el
lado izquierdo. Un paciente presentó compromiso bilateral.
Tabla 4 - Lateralidad
lateralidad n
Bilateral 1
Derecho 12
Izquierdo 21
Total general 34
La clasificación de Shamblin, basados en el tamaño y el compromiso de los vasos
carotideos de los tumores evaluados, se expone en la tabla 5:
22Tabla 5 - Clasificación de Shamblin para los casos estudiados
Diámetro mayor Tiempo quirúrgico
Shamblin n (promedio) (promedio) Transfusión
--- ---
1 2 180
11 26 3,4 148,8 2
--_.-
111 7 6,6 205,7 3
Veintiséis casos (76%) fueron clasificados como tipo 11; siete (21%) fueron tipo 111 y un caso
fue clasificado como Shamblin 1.
El mayor promedio de tiempo quirúrgico y el mayor número de transfusiones fueron
presentados en los casos catalogados como Shamblin 111, registrándose una pérdida
3
sanguínea entre 300 y 1200 cm .
Las siguientes, fueron complicaciones intraoperatorias presentadas, distribuidas según la
clasificación Shamblin del tumor:
Tabla 6 -Complicaciones intraoperatorias
11 111 Total
Ligadura de carótida externa 1 2 1 4
Lesión de carótida Interna 1 1 2
Total general 1 3 2 6
23La lesión de la carótida interna fue reparada en uno de los casos con sutura primaria, y en
el otro caso, con anastomosis termino terminal, requiriendo shunt vascular durante el
procedimiento quirúrgico. Este paciente presentó hemiparesia derecha en el
postoperatorio. Un paciente requirió ser reintervenido por presentar hematoma cervical.
No se presentó mortalidad en la serie de casos evaluados.
Se reportó un caso (3%) de malignidad, dado por compromiso metastásico a ganglios
linfáticos locoregionales. (Protocolo 1729-08, Caso 28). Se realizaron estudios de
inmunohistoquimica en las células neoplásicas con inmunoreactividad positiva para
enolasa, cromogranina, sinaptofisina y 5-100.
245. DISCUSiÓN
Los paragangliomas de cabeza y cuello, en especial los tumores del cuerpo carotideo son
10 veces más frecuentes en personas que viven en altitudes mayores de 2200m sobre el
nivel del mar. Una de las más grandes series de pacientes reportados en la literatura es de
México (66 pacientes en 20 años)27, en el presente estudio, se reportan 40 pacientes en
un periodo de 10 años, así como otras publicaciones nacionales con series de 168
pacientes del Instituto Nacional de Cancerología en 1999 y 143 pacientes de la Fundación
28
Cardio Infantil, Instituto de Cardiología de Bogotá Colombia , mostrando una alta
prevalencia de la entidad en el medio analizado.
29
Patetsios et al , en una serie de 29 pacientes tratados durante un periodo de 30 años,
reporto una prevalencia de 2 a 1 del género femenino, en la serie publicada por Gabriel et.
aL, se encontró que el 89.1% de los tumores correspondían a mujeres, con una mediana
para la edad de 54.5 años, datos similares a los encontrados en el presente estudio. El
síntoma clínico reportado con mayor frecuencia en la literatura es también la presencia de
masa indolora, los síntomas neurosensoriales son poco fr~cuentes, en la presente revisión
30 31
se encontró un paciente con disestesia a nivel facial. Westerband et al y Wang et al. en
sus series reportan la ausencia de síntomas neurosensoriales.
Las complicaciones vasculares mayores durante la resección quirúrgica del tumor del
cuerpo carotideo requieren una evaluación del compromiso de la arteria carótida interna
y de los patrones de flujo cerebral. Generalmente las lesiones de la arteria carótida
interna requieren trasfusión de hemoderivados y conllevan a complicaciones
2532
cerebrovasculares en por lo menos el 50% de los pacientes . En una serie publicada de
1181 pacientes se encontró que hasta el 6,3% presentó complicaciones del Sistema
Nervioso Central tales como afasia y hemiplejía. La arteria carótida interna fue lesionada
en 275 de los 1181 casos y se lesionaron nervios craneales en el 21.8% de los casos. En los
resultados del presente estudio, dos pacientes tuvieron lesión de carótida interna, uno de
ellos presentó déficit nervioso postoperatorio, lo cual es consistente con los indicadores
presentados en la literatura.
Con base en esta evidencia, es crucial identificar preoperatoriamente aquellos pacientes
con alto riesgo de lesión de arteria carótida interna, y ser meticuloso en el plan quirúrgico
para minimizar complicaciones. Muchas técnicas diagnósticas han sido usadas para
evaluar a los pacientes con tumores del cuerpo carotideo incluyendo resonancia
33
magnética nuclear, tomografía axial computarizada, ultrasonografía y arteriografía . La
arteriografía permanece como el gold standard en la evaluación de pacientes con tumores
del cuerpo carotideo, proporcionando información sobre el tamaño del tumor, su
vascularización, el compromiso de las arterias carótidas, incluyendo su grado de
desplazamiento, estenosis o irregularidad. Así mismo, la permeabilidad del flujo
contralateral del polígono de Willis. La arteriografía .también puede ayudar en el
tratamiento preoperatorio por medio de embolización del tumor. Sin embargo, los nuevos
adelantos en imágenes diagnósticas han permitido obtener imágenes incluso tan precisas
como la arteriografía sin su desventaja de ser un método diagnóstico invasivo. En el
Hospital Universitario La Samaritana, la mayoría de los pacientes son diagnosticados y
llevados a salas de cirugía con imágenes de tomografía axial computarizada. Figura 8. No
se realizo en ninguno de los casos embolización preoperatoria.
26Figura 10 -Caso 18: Tumor izquierdo de cuerpo carotideo de 4. Cm de diámetro mayor
La recomendación quirúrgica ampliamente recomendada es la disección subadventicia a
través del espacio avascular entre los vasos del sistema carotideo y el tumor, descrito por
34
Gordon Taylor la cual incluye una adecuada exposición de la bifurcación, el control de los
vasos carotideos y la preservación de la carótida interna. El tamaño del tumor es un
predictor de lesión de arteria carótida interna, Shamblin et. al. reportaron que los tumores
grandes que envuelven la arteria carótida interna y externa, usualmente están
estrechamente adheridos a las paredes de estos vasos y por tal motivo el riesgo de los
mismos es mucho mayor. A pesar de la necesidad de evaluación de la perfusión cerebral
en pacientes con riesgo de lesión de arteria carótida interna, los métodos diagnósticos
para este fin son poco utilizados. La oclusión temporal con balón y monitorización
encefalográfica, tiene una especificidad del 75 al 90%35. para determinar el riesgo de
déficit neurovascular. En pacientes con tumores del cuerpo carotideo que no toleren el
test de oclusión temporal con balón, la preservación de la perfusión cerebral es de suma
importancia para disminuir las complicaciones del sistema nervioso central durante la
27cirugía, por lo cual se debe considerar el uso de shunt intraoperatoriamente para
mantener la perfusión cerebral durante la excisión del tumor.
En algunos de los casos es necesario ligar la arteria carótida externa para lograr la
resección completa del tumor. (Ver figura 11), en la presente serie se reportaron cuatro
casos donde fue necesaria la ligadura de la carótida externa.
Figura 11 - Caso 18:
Se realiza ligadura de arteria carótida externa para lograr la resección completa del tumor
Las neoplasias malignas constituyen aproximadamente del 5 al 7% de los tumores del
cuerpo carotideo. El riesgo de malignidad es mayor en pacientes jóvenes con tumores
36
hereditarios • En el grupo de pacientes analizado, se reporta un caso de malignidad,
tratándose de una paciente de sexo femenino de 49 años, con un tumor de 4.5 cm,
lográndose resección completa de la masa tumoral y evidenciándose el reporte de
patología compromiso metastásico a ganglios linfáticos locoregionales.
28Las recomendaciones para el manejo de los tumores malignos del cuerpo carotideo son
pocas, debido a los escasos datos generados por los estudios controlados. El verdadero
37
diagnóstico de malignidad depende del hallazgo de metástasis , pudiéndose presentar
incluso décadas después de la resección original.
La enfermedad locorregional puede estar acompañada por dolor y otras neuropatías. La
38
enfermedad a distancia más frecuentemente envuelve el hueso, el hígado y el pulmón •
La tomografía con emisión de positrones puede jugar un papel importante en el
seguimiento de los pacientes con enfermedad maligna. La resección quirúrgica de la
enfermedad metastásica, tanto locorregional como a distancia, es un método adecuado
de paliación y se considera la primera opción de tratamiento en este tipo de pacientes. La
primera lobectomía hepática por metástasis de un tumor del cuerpo carotideo fue
reportada en el año 2000 e incluyó un seguimiento de 21 meses libre de enfermedad. La
radioterapia también es una opción de tratamiento en el manejo de metástasis con unas
39
supervivencias aceptables a largo plaz0 . La quimioterapia tiene pocos resultados
reportados en la literatura sobre su empleo y eficacia para este tipo de tumores
296. CONCLUSIONES
La presencia del tumor del cuerpo carotideo es rara en los reportes de la literatura
mundial, pero en este medio es frecuente, predomina en mujeres, y se manifiesta por un
aumento de volumen a nivel cervical asintomático. Las condiciones geográficas de la
ciudad de Bogotá pueden estar en relación con la mayor prevalencia de esta entidad, en
vista de los efectos de la altitud sobre la hipoxia y por consiguiente la hiperplasia o
hipertrofia del cuerpo carotideo.
La arteriografía es un método diagnóstico preciso; apoyado con los estudios de imagen
proporciona importante información con respecto a los tejidos circundantes; sin embargo
permanece como un método invasivo y las nuevas técnicas de diagnóstico imagenológico
proporcionan características similares a las aportadas por la arteriografía.
El tratamiento de elección continúa siendo la resección quirúrgica, tanto en los casos
benignos como malignos, incluyendo las metástasis a distancia, las cuales presentan poca
respuesta ante la radio o quimioterapia.
El tiempo quirúrgico y el sangrado están directamente relacionados con la clasificación de
Shamblin, lo cual revela el estatus del tamaño tumoral en relación con los vasos
sanguíneos, correlacionándose con el riesgo de lesión vascular. Sin embargo, hay que
tener en cuenta que la experiencia del cirujano en la disección de ese tipo de tumores,
puede tener un impacto sobre el menor riesgo de complicaciones.
30Las complicaciones se derivan según el tamaño y compromiso de la pared de los vasos
siendo más frecuente la lesión de arteria carótida interna con las subsecuentes lesiones
sobre el sistema nervioso central. Es necesario continuar haciendo estudios de reportes de
casos de tumores del cuerpo carotideo y su seguimiento a largo plazo, ya que nuestro
medio cuenta con una alta prevalencía en comparación con los reportes publicados en la
literatura mundial.
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