Presencia de la mutación BRAF V600e y el simporter yodo-sodio en niños con carcinoma papilar de tiroides
Autor: Patiño Calderon, Esteban Felipe
Asesor: Espinosa Almanza, Carmelo José (Thesis advisor)
Fecha: 2017
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: El carcinoma de tiroides es la neoplasia endocrina más frecuente, con una incidencia de 9 a 12/100.000 individuos por año, y con una mortalidad de 0.4 – 2.8/100.000 en mujeres y de 0.2-1.2/100.000 en hombres. El tipo histológico más frecuente es el papilar, que es derivado de células epiteliales tiroideas, y se encuentra en el 80% a 90% de los casos de carcinoma bien diferenciado de tiroides. Para el año 2004, la incidencia anual en niños fue de 0.54 por 100000 habitantes, con una incidencia de 0.89 por 100000 mujeres y 0.2 por 100000 hombres, con predominio en adolescentes y en la raza blanca.     En adultos el subtipo más común fue el carcinoma papilar variante clásica (60%) seguido de carcinoma papilar variante folicular (23%) carcinoma folicular (9.5%) y medular (5%). La edad media de diagnóstico en niños es 16 años. Al igual que en la población adulta, el cáncer tiroideo en los niños predomina en el género femenino. Del mismo modo, los subtipos más comunes en la infancia son semejantes a los encontrados en los adultos, siendo en su orden el carcinoma papilar variante clásica y el carcinoma papilar variante folicular los dos subtipos más comúnmente encontrados. Al momento del diagnóstico, los niños son más propensos a presentar enfermedad avanzada, con compromiso ganglionar y metastásico. A pesar de esto, los pacientes que desarrollan cáncer de tiroides en la infancia tienen una sobrevida de más de 30 años. El manejo para el carcinoma tiroideo se basa en tiroidectomía radical para el carcinoma medular y tiroidectomía total/lobectomía más yodo/radioterapia terapia en pacientes con carcinoma papilar. La tiroidectomía en manos expertas es un procedimiento seguro, pero las complicaciones de esta cirugía son significativas.    El abordaje inicial de los pacientes con carcinoma papilar se realiza mediante la biopsia aspiración con aguja fina (ACAF). Hasta el 15% de las lecturas de citología son reportadas como Atipias de significado indeterminado o lesión folicular de significado indeterminado, las cuales tienen un potencial maligno del 5% al 20%. Estos pacientes suelen ser observados, y se les realiza un nuevo ACAF en tiempo prudencial, o son llevados a cirugía en caso de presentar factores de riesgo.     Por ello, los esfuerzos en la investigación de la patología molecular y el tratamiento del carcinoma de tiroides se han enfocado en desarrollar nuevas técnicas de detección de cáncer tiroideo, como son el uso de marcadores moleculares en inmunohistoquímica, y la detección de mutaciones frecuentemente asociadas con carcinoma de tiroides, como es la mutación BRAFV600E.     La mutación BRAFV600E es la más frecuentemente asociada con carcinoma papilar de tiroides, encontrándose en el 60% de los casos, y en la variante papilar de células altas hasta en el 80% de los casos. Se asocia con factores de mal pronóstico, como extensión a nódulos linfáticos y a tejidos extratiroideos, mayor riesgo de recurrencia, y baja captación de yodo radiactivo.    Los estudios publicados en nuestro medio generalmente se basan en estudios de población adulta, sin tener real certeza si esta patología se comporta de igual manera en la población pediátrica, por lo anterior, se hace necesario conocer la frecuencia de la mutación BRAFV600E en niños y su correlación con la clínica y aspectos histopatológicos     Palabras clave: Carcinoma papilar, inmunohistoquímica, BRAFV600E, NIS, Simporter.

PRESENCIA DE LA MUTACIÓN BRAF
V600E Y EL SIMPORTER YO DO-
SODIO EN NIÑOS CON CARCINOMA
PAPILAR DE TIROIDES
Esteban Felipe Patiño Calderón
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Patología
Bogotá, Colombia
2017PRESENCIA DE LA MUTACIÓN BRAF
V600E Y EL SIMPORTER YODO-
SODIO EN NIÑOS CON CARCINOMA
PAPILAR DE TIROIDES
Esteban Felipe Patiño Calderón
Trabajo de Grado presentado como requisito para optar al título de:
Patólogo Anatómico y Clínico
Director:
Dra. Natalia Olaya
Profesora Asociada, Universidad Nacional de Colombia
Codirector:
Dra. Lina Jaramillo Barbieri
Profesor Titular, Universidad Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Patología
Bogotá, Colombia
2017A la Doctora Lina Jaramillo Barbieri por siempre creer en mí y por mostrarme que
los profesores de verdad todavía existen.
A la Doctora Natalia Olaya, porque más que una profesora se convirtió en mi
amiga.Resumen
El carcinoma de tiroides es la neoplasia endocrina más frecuente, con una
incidencia de 9 a 12/100.000 individuos por año, y con una mortalidad de 0.4 –
2.8/100.000 en mujeres y de 0.2-1.2/100.000 en hombres. El tipo histológico más
frecuente es el papilar, que es derivado de células epiteliales tiroideas, y se
encuentra en el 80% a 90% de los casos de carcinoma bien diferenciado de
tiroides. Para el año 2004, la incidencia anual en niños fue de 0.54 por 100000
habitantes, con una incidencia de 0.89 por 100000 mujeres y 0.2 por 100000
hombres, con predominio en adolescentes y en la raza blanca.
En adultos el subtipo más común fue el carcinoma papilar variante clásica (60%)
seguido de carcinoma papilar variante folicular (23%) carcinoma folicular (9.5%) y
medular (5%). La edad media de diagnóstico en niños es 16 años. Al igual que en
la población adulta, el cáncer tiroideo en los niños predomina en el género
femenino. Del mismo modo, los subtipos más comunes en la infancia son
semejantes a los encontrados en los adultos, siendo en su orden el carcinoma
papilar variante clásica y el carcinoma papilar variante folicular los dos subtipos
más comúnmente encontrados. Al momento del diagnóstico, los niños son más
propensos a presentar enfermedad avanzada, con compromiso ganglionar y
metastásico. A pesar de esto, los pacientes que desarrollan cáncer de tiroides en
la infancia tienen una sobrevida de más de 30 años. El manejo para el carcinoma
tiroideo se basa en tiroidectomía radical para el carcinoma medular y tiroidectomía
total/lobectomía más yodo/radioterapia terapia en pacientes con carcinoma
papilar. La tiroidectomía en manos expertas es un procedimiento seguro, pero las
complicaciones de esta cirugía son significativas.
El abordaje inicial de los pacientes con carcinoma papilar se realiza mediante la
biopsia aspiración con aguja fina (ACAF). Hasta el 15% de las lecturas de
citología son reportadas como Atipias de significado indeterminado o lesión
folicular de significado indeterminado, las cuales tienen un potencial maligno del
5% al 20%. Estos pacientes suelen ser observados, y se les realiza un nuevo
ACAF en tiempo prudencial, o son llevados a cirugía en caso de presentar
factores de riesgo.
Por ello, los esfuerzos en la investigación de la patología molecular y el
tratamiento del carcinoma de tiroides se han enfocado en desarrollar nuevas
técnicas de detección de cáncer tiroideo, como son el uso de marcadores
moleculares en inmunohistoquímica, y la detección de mutaciones
frecuentemente asociadas con carcinoma de tiroides, como es la mutación
BRAFV600E.
La mutación BRAFV600E es la más frecuentemente asociada con carcinoma
papilar de tiroides, encontrándose en el 60% de los casos, y en la variante papilarde células altas hasta en el 80% de los casos. Se asocia con factores de mal
pronóstico, como extensión a nódulos linfáticos y a tejidos extratiroideos, mayor
riesgo de recurrencia, y baja captación de yodo radiactivo.
Los estudios publicados en nuestro medio generalmente se basan en estudios de
población adulta, sin tener real certeza si esta patología se comporta de igual
manera en la población pediátrica, por lo anterior, se hace necesario conocer la
frecuencia de la mutación BRAFV600E en niños y su correlación con la clínica y
aspectos histopatológicos
Palabras clave: Carcinoma papilar, inmunohistoquímica, BRAFV600E, NIS,
Simporter.Abstract
Papillary thyroid carcinoma is rare in children. It is more clinically aggressive, since
it usually presents extension to the neck ganglia and metastasis. In adults, and
Hispanic children, the most common mutation is BRAFV600E, which affects the
response to iodine through the expression of the sodium / iodine symporter. Early
exposure to radiation, on the other hand, is associated with the RET / PTC
rearrangement. In children, the treatment is controversial and iodine is not
routinely used.
We present a series of pediatric cases of papillary thyroid carcinoma, in which risk
factors, BRAFV600E mutation and sodium / iodine symporter were evaluated. All
cases of children with papillary thyroid carcinoma submitted to thyroidectomy were
taken at the Hospital de la Misericordia-Bogotá Foundation, between 2010 and
2016. Clinical and histological characteristics are described. The BRAFV600E
mutation was searched by RT-PCR and the symporter expression of
sodium / iodine by immunohistochemistry. We evaluated 12 cases, 2 children and
10 girls, with an average age of 10 years at diagnosis and no history of exposure
to radiation was found. A case with a mutation was found for the BRAFV600 gene,
associated with pulmonary metastases.
The sodium / iodine symporter was expressed in 8/12 cases. All patients had
histological risk factors. In conclusion, the BRAFV600E mutation is not prevalent in
our series, unlike the iodine / sodium symporter, whose extended expression could
be related to an exquisite sensitivity to iodine.
Keywords: Papillary carcinoma, immunohistochemistry, iodine/sodium symporter,
BRAFV600EContenidoContenido
Introducción
1. Capítulo 1 – Generalidades
1.1 Epidemiología y factores de riesgo
1.2 Factores hormonales y reproductivos
1.3 Síndromes genéticos
2. Capítulo 2 – Patología molecular del carcinoma de tiroides
2.1 Reordenamiento RET/PTC
2.2 BRAF V600E
2.3 Mutación PAX8/PPARC
2.4 Mutación RAS
3. Capítulo 3 – Factores pronósticos
4. Capítulo 4 – Sobrevida
5. Capítulo 5 – Metástasis y diseminación
6. Capítulo 6 – Variantes del carcinoma papilar
6.1 Microcarcinomas
6.2 Variante folicular
6.2.1 Variante folicular encapsulada
6.2.2 Variante macrofolicular
6.3 Variante sólida
6.4 Variante difusa esclerosante
6.5 Variante difusa multinodular
6.6 Variante oncocítica
6.7 Variante de célula alta
6.8 Variante de célula columnar
6.9 Variante cribiforme
7. Metodología
7.1 Objetivo general
7.2 Objetivos específicos
7.3 Selección de pacientes
7.4 Criterios de inclusión
7.5 Registro de pacientes
7.6 Extracción de ADN
7.7 Detección de la mutación BRAFV600E mediante PCR en tiempo
real
7.8 Inmunohistoquímica para NIS
8. Consideraciones éticas
9. Resultados1. Introducción
El carcinoma de tiroides es la neoplasia endocrina más frecuente, con una
incidencia de 9 a 12/100.000 individuos por año, y con una mortalidad de 0.4 –
2.8/100.000 en mujeres y de 0.2-1.2/100.000 en hombres. El tipo histológico más
frecuente es el papilar, que es derivado de células epiteliales tiroideas, y se
encuentra en el 80% a 90% de los casos de carcinoma bien diferenciado de
tiroides. Para el año 2004, la incidencia anual en niños fue de 0.54 por 100000
habitantes, con una incidencia de 0.89 por 100000 mujeres y 0.2 por 100000
hombres, con predominio en adolescentes y en la raza blanca.
En adultos el subtipo más común fue el carcinoma papilar variante clásica (60%)
seguido de carcinoma papilar variante folicular (23%) carcinoma folicular (9.5%) y
medular (5%). La edad media de diagnóstico en niños es 16 años. Al igual que en
la población adulta, el cáncer tiroideo en los niños predomina en el género
femenino. Del mismo modo, los subtipos más comunes en la infancia son
semejantes a los encontrados en los adultos, siendo en su orden el carcinoma
papilar variante clásica y el carcinoma papilar variante folicular los dos subtipos
más comúnmente encontrados. Al momento del diagnóstico, los niños son más
propensos a presentar enfermedad avanzada, con compromiso ganglionar y
metastásico. A pesar de esto, los pacientes que desarrollan cáncer de tiroides en
la infancia tienen una sobrevida de más de 30 años. El manejo para el carcinoma
tiroideo se basa en tiroidectomía radical para el carcinoma medular y tiroidectomía
total/lobectomía más yodo/radioterapia terapia en pacientes con carcinoma
papilar. La tiroidectomía en manos expertas es un procedimiento seguro, pero las
complicaciones de esta cirugía son significativas.
El abordaje inicial de los pacientes con carcinoma papilar se realiza mediante la
biopsia aspiración con aguja fina (ACAF). Hasta el 15% de las lecturas de
citología son reportadas como Atipias de significado indeterminado o lesión
folicular de significado indeterminado, las cuales tienen un potencial maligno del
5% al 20%. Estos pacientes suelen ser observados, y se les realiza un nuevo
ACAF en tiempo prudencial, o son llevados a cirugía en caso de presentar
factores de riesgo.
Por ello, los esfuerzos en la investigación de la patología molecular y el
tratamiento del carcinoma de tiroides se han enfocado en desarrollar nuevas
técnicas de detección de cáncer tiroideo, como son el uso de marcadores
moleculares en inmunohistoquímica, y la detección de mutaciones
frecuentemente asociadas con carcinoma de tiroides, como es la mutación
BRAFV600E.
La mutación BRAFV600E es la más frecuentemente asociada con carcinoma
papilar de tiroides, encontrándose en el 60% de los casos, y en la variante papilarde células altas hasta en el 80% de los casos. Se asocia con factores de mal
pronóstico, como extensión a nódulos linfáticos y a tejidos extratiroideos, mayor
riesgo de recurrencia, y baja captación de yodo radiactivo.
Los estudios publicados en nuestro medio generalmente se basan en estudios de
población adulta, sin tener real certeza si esta patología se comporta de igual
manera en la población pediátrica, por lo anterior, se hace necesario conocer la
frecuencia de la mutación BRAFV600E en niños y su correlación con la clínica y
aspectos histopatológicos1. Marco teórico
1.1 Epidemiología y factores de riesgo
El carcinoma de tiroides es la neoplasia maligna más frecuente encontrada en la
consulta de endocrinología. En el mundo se estiman 300.000 casos/año de
carcinoma de tiroides y es la octava neoplasia más común en mujeres. Según un
reporte de la American Cancer Society, en las mujeres de habla hispana, el
carcinoma de tiroides es la segunda neoplasia más diagnosticada, con una
incidencia de 17.2 casos por 100.000 habitantes. Se estima que 6000 nuevos
casos de carcinoma de tiroides se diagnostican anualmente en Estados Unidos,
por encima de los 5300 nuevos casos de carcinoma colorectal, los 5100 casos
nuevos de carcinoma de cuello uterino y los 4600 de carcinoma bronquial. En
Colombia, la incidencia calculada para mujeres en 2006 fue de 6,9 por 100.000 y
para hombres fue de 1,8 por 100.000 (Entre 2003 y 2007 se diagnosticaron en el
Instituto Nacional de Cancerología 1.145 casos nuevos, siendo el carcinoma
papilar el más frecuente con 88% de los casos.
El número de casos de cáncer de tiroides diagnosticados se ha incrementado
debido a la aparición de herramientas diagnósticas cada vez más sensibles como
la tomografía computarizada, la resonancia nuclear magnética, el PET SCAN, y
los marcadores bioquímicos. El uso de estas herramientas ha llevado al aumento
en la detección de todo tipo de neoplasias. En cuanto a la tiroides, el uso de la
ultrasonografía y la citología han aumentado la detección de un número mayor de
tumores asintomáticos y pequeños. El ultrasonido, ha permitido la detección de
pequeños nódulos tiroideos que no habrían sido diagnosticados en la práctica
clínica (sólo el 40% de los nódulos tiroideos con diámetro inferior a 1,5 cm se
descubren durante un examen físico). Los nódulos tiroideos tienen una gran
incidencia en la población afectando hasta el 50% de los adultos mayores.
Finalmente, la recomendación actual de realizar resecciones quirúrgicas
ampliadas (tiroidectomía total o subtotal) para las enfermedades no malignas de
la tiroides, ha permitido también el descubrimiento incidental de tumores tiroideos
en el examen histopatológico. Estudios observacionales han mostrado que la
mayoría de las neoplasias tiroideas miden menos de 2 cm de diámetro al
momento del diagnóstico.
Sin embargo, parece que el aumento en la incidencia de neoplasias tiroideas no
puede explicarse solo por la implementación de nuevos equipos y la utilización de
mejores técnicas diagnósticas. Estudios observacionales de España y Estados
Unidos han mostrado que la incidencia de tumores tiroideos se ha vistoincrementada casi exclusivamente para carcinoma papilar, pero que la detección
de microcarcinomas y tumores de mayor tamaño no ha aumentado, lo que va en
contradicción con señalar a los métodos de detección mejorados como el factor
determinante, ya que, si fuera así, se aumentaría la incidencia de todos los tipos
de lesiones.
El pico de incidencia para el diagnóstico está entre la 5ta y 6ta de la vida, con una
edad promedio de 51 años. En pediatría, el carcinoma de tiroides es una
neoplasia relativamente rara. Para el año 2004, la incidencia anual en niños fue
de 0.54 por 100000 habitantes, con una incidencia de 0.89 por 100000 mujeres y
0.2 por 100000 hombres, con predominio en adolescentes y en la raza blanca.
En adultos el subtipo más común fue el carcinoma papilar variante clásica (60%)
seguido de carcinoma papilar variante folicular (23%) carcinoma folicular (9.5%) y
medular (5%). La edad media de diagnóstico en niños es 16 años, lo que puede
atribuirse a una exposición a edad temprana a radiación, teniendo en cuenta que
el periodo de latencia entre exposición a radiación y aparición de neoplasia es de
8.5 años. Al igual que en la población adulta, el cáncer tiroideo en los niños
predomina en el género femenino lo que corrobora la sensibilidad de la glándula
tiroides a los estrógenos. Del mismo modo, los subtipos más comunes en la
infancia son semejantes a los encontrados en los adultos, siendo en su orden el
carcinoma papilar variante clásica y el carcinoma papilar variante folicular los dos
subtipos más comúnmente encontrados. Al momento del diagnóstico, los niños
son más propensos a presentar enfermedad avanzada, con compromiso
ganglionar y metastásico. A pesar de esto, los pacientes que desarrollan cáncer
de tiroides en la infancia tienen una sobrevida de más de 30 años. El manejo para
el carcinoma tiroideo se basa en tiroidectomía radical para el carcinoma medular y
tiroidectomía total/lobectomía más yodo terapia en pacientes con carcinoma
papilar y folicular.
1.2 Factores de riesgo
Se han encontrado diferentes factores de riesgo que pueden contribuir al aumento
de la incidencia de las neoplasias tiroideas. Durante los últimos 25 años, en
Estados Unidos la exposición individual a la radiación se ha incrementado el
doble, pasando de 3 mSv/año a 6 mSv/año. Este incremento se debe
principalmente a los procedimientos médicos y odontológicos (rayos X) y el
incremento del uso de la tomografía computarizada. Más del 50% de la radiación
proveniente de cualquier tomografía computarizada es absorbida por el paciente,
dando una dosis acumulativa de 50 - 60 mGy, triplicando el riesgo de desarrollar
leucemia y tumores del sistema nervioso central.
La tiroides infantil es muy sensible a la radiación. Los niños expuestos a radiación
ionizante frecuentemente desarrollan carcinoma papilar de tiroides como lodemuestra el accidente de Chernóbil. La población infantil con historia de
radioterapia para el manejo de tumores, especialmente linfoma Hodgkin, leucemia
y tumores del sistema nervioso central tiene alto riesgo de desarrollar carcinoma
de tiroides. Las neoplasias secundarias al tratamiento generalmente se
desarrollan aproximadamente a los 10 años siguientes de la primera neoplasia y
el riesgo de desarrollar malignidades secundarias a la radiación se mantiene por
20 años más.
1.3 Factores hormonales y reproductivos
El carcinoma de tiroides es más común en mujeres que en hombres. Los estudios
sugieren que varios factores hormonales juegan un papel importante en el
desarrollo de la enfermedad. Entre estos factores se encuentran la multiparidad,
primer embarazo tardío, uso de anticonceptivos orales. Lee y colaboradores
mostraron que el estradiol promueve la proliferación celular por medio del
mejoramiento de la vía antiapoptótica en el carcinoma papilar de tiroides.
1.4 Síndromes genéticos
El carcinoma papilar de tiroides se ha descrito en pacientes con poliposis
adenomatosa familiar, el síndrome de Cowden, el síndrome de cáncer colorectal
hereditario no polipósico, el síndrome de Peutz-Jeghers y la ataxia telangiectasia.2. Patología molecular del carcinoma de
tiroides
2.1 Reordenamiento RET/PTC
El proto-oncogen RET que codifica para receptor tirosina-quinasa, se encuentra
localizado en el cromosoma 10q11.2 como un receptor de membrana tirosina
quinasa. En la tiroides normal, RET se expresa solo en las células C y no en las
células foliculares. Hasta el momento se han encontrado 11 tipos de rearreglos
relacionados con el carcinoma papilar de tiroides, siendo el rearreglo RET/PTC 1
y RET/PTC 3 las formas más frecuentes de rearreglos encontrados en carcinoma
papilar de tiroides esporádico. La activación de RET/PTC lleva a una activación
permanente de la vía de señalización MAPK.
La prevalencia del rearreglo RET/PTC en carcinoma papilar de tiroides varia
significativamente entre varias regiones geográficas. En Estados Unidos, la
prevalencia de RET/PTC está entre el 11% y el 43%. En tumores esporádicos,
RET/PTC1 es la forma más común de rearreglo (60% - 70%) seguido de
RET/PTC3 (20% - 30%). Estos rearreglos no solo se encuentran en carcinoma de
tiroides, se han encontrado además en patologías benignas como el adenoma
trabecular hialinizante, la tiroiditis de Hashimoto, en nódulos hiperplásicos y en el
adenoma folicular. La asociación de carcinoma papilar de tiroides y la tiroiditis de
Hashimoto es controversial, ya que mientras algunos autores sugieren que hay
algún tipo de asociación entre las dos entidades, otros sugieren que coexisten
debido a que ambas son entidades muy comunes.
2.2 BRAF V600E
El proto-oncogén BRAF se localiza en el locus 7q24, tiene una extensión de
190.753 pares de bases, 18 exones, un transcripto de mRNA de 2949 pares de
bases, Codifica para la proteína B-RAF, que es una quinasa de serina/treonina,
perteneciente a la familia de las RAF quinasas, y se expresa en todos los tipos
celulares. La proteína B-RAF es la isoforma más frecuentemente encontrada en
las células foliculares tiroideas. Esta proteína es la que activa con mayor potencia
la vía de señalización de la MAPK. B RAF es una proteína de 766 aminoácidos,
con un peso molecular de 84.437 kDa, y comparte tres regiones conservadas
(CR) con las demás RAF quinasas.
En el cáncer de tiroides, BRAF se activa por mutaciones puntuales con pequeñas
deleciones, inserciones o por reorganización cromosómica. El mecanismo más
común de activación es una mutación puntual que implica el cambio de unatiamina por adenosina en la posición 1799, que resulta en una sustitución de
valina-a-glutamato en el residuo 600 (Val600Glu). Esta mutación BRAF constituye
98-99% de todas las mutaciones BRAF se encuentran en el cáncer de tiroides.
Esta es la alteración genética más frecuente en el cáncer papilar de tiroides, se
encuentra en el 40-45% de este tipo de tumor. La mutación también se encuentra
en el 20-40% de los carcinomas de tiroides pobremente diferenciados y 30-40%
de los carcinomas anaplásicos.
2.3 Mutación PAX8/PPARC
Resulta de la translocación t(2;3)(q13;p25), esta mutación conduce a una fusión
entre PAX8 y PPARc que produce una sobreexpresión de la proteína producida
por PPARc que conduce a un aumento en la proliferación celular, se encuentra en
un 30-40% de los carcinomas foliculares de tipo convencional, 38% de la variedad
folicular del carcinoma papilar y en un 2-13% adenoma folicular. Las
características clínicas que predominan en los tumores con esta mutación son la
presentación en edad joven, presencia de tumores de tamaño pequeño, pero con
invasión vascular, 11 dentro de la utilidad como estudio molecular, la presencia de
esta mutación no es diagnostica de carcinoma, pero si es sospechosa para
búsqueda de malignidad.
2.4 Mutación RAS
Familia de genes codifican proteínas G en el interior de las células su función es
la propagación de señales desde receptores tirosina quinasa. La mutación RAS
se encuentran en todos los tipos de tumores tiroideos de células foliculares y en el
carcinoma papilar entre un 10-20% Todos los carcinomas papilares de variante
folicular tienen una mutación RAS como alteración genética y en 20-40% esta
mutación presente en el adenoma folicular, dentro de las características clínicas
encontradas en el carcinoma tiroideo asociado a mutación RAS encontramos un
pronóstico favorable, presencia de formas encapsuladas y mayor comportamiento
metastásico óseo, sin embargo los estudios muestran que no tiene utilidad como
marcador de pronostico y su uso es más como predictor de malignidad en
muestras de ACAF con un valor predictivo positivo de 74- 88%.3. Factores Pronósticos
El desenlace de los pacientes con carcinoma papilar de tiroides en general es
muy bueno, casi comparable con la población general, sin embargo, hay unas
variables que pueden empeorar su pronóstico; entre ellos se incluyen la edad, ya
que casi la mitad de las muertes relacionadas a carcinoma papilar de tiroides se
dan en pacientes mayores de 40 años. En cuanto al género, los pacientes de
sexo masculino tienen peor desenlace que las mujeres. El tamaño tumoral tiene
una relación inversamente proporcional con el pronóstico y la presencia de
cápsula es factor de buen pronóstico, incluso se ha visto que estos pacientes
tienen una sobrevida igual a la población general. En niños y adolescentes, a
pesar que el carcinoma papilar de tiroides tiene un comportamiento más agresivo,
debutando con metástasis ganglionar y metástasis a distancia, la enfermedad
tiene buen pronóstico comparado con los adultos.
Se ha encontrado que los pacientes con carcinoma papilar de tiroides que poseen
la mutación BRAF tienen un curso clínico más agresivo (mayor extensión extra
tiroidea y estadio clínico más avanzado). Además, la variante de carcinoma
papilar de tiroides de célula alta (fenotipo agresivo) se ha asociado con una alta
prevalencia de la mutación del BRAF.
3. Sobrevida
Según datos del SEER la sobrevida a 5 años es superior al 98% en pacientes con
carcinoma de tiroides. Cuando la lesión se encuentra confinada a la tiroides, la
sobrevida a 5 años es mayor al 99% pero cuando hay metástasis a distancia la
sobrevida a 5 años es aproximadamente del 55%; aunque en los niños, a pesar
de tener metástasis a distancia, la sobrevida es similar a la de los pacientes
adultos con enfermedad local.4. Metástasis y diseminación
La extensión extra tiroidea a los tejidos blandos alrededor de la glándula se
observa hasta en el 25% de los casos de carcinoma papilar de tiroides y puede
igualmente comprometer la glándula paratiroides. La extensión a ganglios
linfáticos regionales es común, sobre todo en pacientes en edad pediátrica y
puede ser la primera manifestación de la enfermedad. La diseminación
hematógena es rara y cuando se produce el órgano más frecuentemente
comprometido es el pulmón; del mismo modo, se pueden afectar otros órganos
como el sistema nervioso central y los huesos. Algunas series de casos reportan
que la extensión extra tiroidea, el compromiso nodal regional, las metástasis a
distancia y la recurrencia de la enfermedad en ganglio linfático tienen mayor
prevalencia en niños. Un estudio de Bielorrusia que incluyó 740 niños encontró
que ellos tienen mayor riesgo de enfermedad recurrente en ganglio linfático y
metástasis pulmonares. Cabe resaltar que los cirujanos tienden a ser más
conservadores en el vaciamiento ganglionar en niños que en adultos, lo cual
puede explicar la recaída en este grupo etario.5. Clasificación de los carcinomas de
tiroides
Los carcinomas de tiroides se pueden clasificar en tumores primarios y
secundarios. Los secundarios o metastásicos son raros. La mayoría de los
tumores primarios son epiteliales, originados en las células foliculares tiroideas. A
este grupo pertenecen las tres neoplasias más comunes del tiroides que son el
adenoma folicular y los carcinomas papilar y folicular. Los tumores pobremente
diferenciados y anaplásicos, también originados de las células foliculares
tiroideas, se cree que son el resultado de una desdiferenciacion de un carcinoma
papilar o un carcinoma folicular. Lo más probable es que muchos carcinomas
tiroideos se den como resultado de la transformación de un adenoma folicular,
mientras muchos otros simplemente debutan como carcinoma. El carcinoma
medular se origina de las células paratiroides o células C.
6.1 Microcarcinomas
El término se usa para definir un carcinoma papilar que se encuentra de manera
incidental y mide al momento del diagnóstico menos de 1 centímetro de diámetro
mayor. Su incidencia es muy alta, se reportan hasta en el 24% de los
especímenes de autopsia y en tiroides que se resecan por otros motivos
diferentes. Varios estudios han mostrado que microcarcinomas de tienen una
sobrevida similar a la población normal
Variantes del carcinoma papilar
El carcinoma papilar de tiroides se caracteriza por una proliferación de estructuras
papilares revestidas por unas células de citoplasma eosinófilo y núcleo grande de
contorno irregular. El núcleo suele tener cambios de aclaramiento nuclear en
“vidrio esmerilado” dándole una apariencia característica, hendiduras nucleares y
además se pueden encontrar pseudoinclusiones nucleares, que no son más que
invaginaciones citoplasmáticas. Aunque se han descrito múltiples variantes
histológicas del carcinoma papilar con base a la morfología de las células, al
patrón de crecimiento, la presencia de cápsula y la reacción del estroma
adyacente entre otras, todas deben cumplir con los criterios citológicospreviamente descritos. El tamaño y las variantes que se nombran a continuación,
se correlacionan con mayor o menor riesgo para el paciente.
6.2 Variante folicular
Es el carcinoma papilar cuyas células tienen los cambios nucleares
característicos, pero que crece con un patrón folicular. Algunas características
soportan el diagnóstico como son un patrón de crecimiento infiltrativo, bandas
fibróticas, cuerpos de psammoma y presencia de coloide. Su comportamiento es
similar al carcinoma papilar clásico, con metástasis a ganglios linfáticos
regionales.
6.2.1 Variante folicular encapsulada
Se define como el carcinoma papilar que está totalmente rodeado por una
cápsula. Se puede asociar a metástasis a ganglios linfáticos regionales, pero la
incidencia de metástasis a distancia es casi cero y la sobreviva igual a la de la
población general.
6.2.2 Variante macrofolicular
Esta variante se caracteriza porque puede simular una hiperplasia nodular, ya que
se caracteriza por la formación de grandes folículos.
6.3 Variante sólida
Esta variante, más común en niños, se caracteriza por la formación de nidos
sólidos y redondeados que pueden verse como “folículos llenos” y se puede
confundir con un carcinoma pobremente diferenciado o con un carcinoma insular,
pero de nuevo, el diagnóstico se basa en que mantiene las características
citológicas del carcinoma papilar. Su distinción con estas entidades es importante
ya que su comportamiento es similar al del carcinoma papilar clásico.6.4 Variante difusa multinodular
Es una variante rara, puede comprometer todo un lóbulo tiroideo y puede ser
difícil de reconocer cuando el compromiso es extenso.
6.5 Variante difusa esclerosante
Se caracteriza porque se acompaña de una densa esclerosis, abundantes
cuerpos de psammoma, focos sólidos, metaplasia escamosa y una infiltración
linfocítica densa; el compromiso puede ser extenso. Se debe tener cuidado de no
confundirla con la tiroiditis de Hashimoto. Es una variante de comportamiento más
agresivo, casi siempre se acompaña de metástasis ganglionares y
frecuentemente hace metástasis pulmonares y a sistema nervioso central.
6.6 Variante Oncocítica
En esta variante, se mantienen los cambios nucleares del carcinoma papilar, pero
el citoplasma es más abundante y granular. El patrón de crecimiento es variable,
pudiendo ser papilar o folicular, encapsulado o invasivo, incluso su apariencia
puede parecer un tumor de Warthin de glándula salival.
6.7 Variante de célula alta
Se caracteriza por ser un carcinoma papilar, en las que sus papilas están
revestidas por una capa simple de células “altas” (su largo es dos veces mayor
que su ancho) con abundante citoplasma eosinofílico. Almenos la mitad de la
lesión tumoral debe tener esta característica para ser considerado variante de
célula alta. A pesar de que su patrón de crecimiento es en papilas, usualmente
esta variante carece de las características nucleares típicas del carcinoma papilar,
lo que ha llevado a que algunos autores pongan en duda que se trate realmente
de un carcinoma papilar.6.8 Variante columnar
Se caracteriza por una prominente estratificación de la capa de revestimiento,
acompañado de vacuolizacion citoplasmática. Las figuras mitóticas son más
frecuentes. Esta variante tiene peor pronóstico que la variante clásica.
6.9 Variante Cribiforme
Se caracteriza por un patrón de crecimiento cribiforme. Esta variante se ha
relacionado con los síndromes familiares como la poliposis adenomatosa
colónica.6. Metodología
7.1 Objetivo general
Describir las características histológicas de una serie de casos de carcinoma
papilar de tiroides diagnosticados en la Fundación Hospital de la Misericordia de
Bogotá, estimando la frecuencia de la mutación BRAF V600E en muestras de
ADN extraídas a partir de bloques de parafina.
7.2 Objetivos específicos
• Describir las características clínicas y la presencia de factores de riesgo ya
conocidos para carcinoma papilar de tiroides en esta serie de casos.
• Describir las características clínicas de los pacientes con carcinoma papilar
de tiroides.
• Describir las principales características histológicas de los pacientes
llevados a tiroidectomía por carcinoma papilar de tiroides.
• Describir la presencia de la mutación BRAF V600E y la expresión de NIS
en el grupo descrito.
• Determinar la frecuencia de la mutación BRAFV600E en la muestra de
pacientes con carcinoma papilar de tiroides.
• Evaluar la marcación de inmunohistoquímica para el symporter (NIS) de
sodio/yodo su relación con la mutación de BRAF V600E
7.3 Selección de pacientes
Se seleccionarán todos los casos de niños con diagnóstico de carcinoma papilar
de tiroides que fueron sometidos a tiroidectomía en la Fundación Hospital de la
Misericordia entre los años 2010 y 2016.Las características clínicas que se describirán en esta serie de casos serán:
Edad, sexo, edad al diagnóstico, comorbilidades, antecedentes de radiación.
7.4 Criterios de Inclusión
Pacientes menores de 18 años con diagnóstico de carcinoma papilar de tiroides
llevados a tiroidectomía según criterio del médico tratante; sin antecedentes
familiares de poliposis adenomatosa familiar, síndrome de Cowden, síndrome de
cáncer colorectal hereditario no polipósico, síndrome de Peutz-Jeghers y la ataxia
telangiectasia.
7.5 Registro de pacientes
A cada paciente se le asignará un número consecutivo, con el fin de preservar la
identidad del paciente en completa confidencialidad durante el procesamiento de
las muestras.
7.6 Extracción de ADN
Se realizarán cortes de un bloque de parafina a 5 micras, en el cual estén
representado el carcinoma papilar, posteriormente se realizará la extracción de
ADN mediante Fenol-Cloroformo-Alcohol Isoamílico, según protocolo modificado
por la Dra. Natalia Olaya. Posteriormente, se realizará la cuantificación de ADN
mediante el equipo NanoDrop de Thermo.
7.7 Detección de la mutación BRAFV600E
mediante PCR en tiempo real
La detección de la mutación BRAFV600E se realiza en el equipo COBAS 4800 de
roche. El principio en el que se basa la prueba es la PCR en tiempo real. La PCR
en tiempo real es una técnica variante de la PCR convencional, que permite la
cuantificación de la muestra y su análisis durante la amplificación. Esto es posible
gracias a la medición de fluorescencia de un determinado fluoróforo que, en este
experimento, se añade a uno de los extremos de un oligonucleótido que se une
mediante apareamiento de bases a una secuencia específica de ADN. Lacantidad de fluorescencia detectada es directamente proporcional a la cantidad de
producto de PCR en la reacción.
7.8 Inmunohistoquímica para NIS
La principal y única función de la célula folicular es la de captar yodo para
sintetizar hormonas tiroideas. La captación de yodo es un proceso electroquímico
activo, que es mediado por el symporter de sodio/yodo (NIS), el cual se encuentra
en la membrana basal de la célula folicular. En la membrana apical, la pendrina
transporta el yodo fuera de la célula a la luz del folículo tiroideo. En la luz del
folículo tiroideo el yodo es oxidado por la tiroperoxidasa. En el lumen del folículo
tiroideo, el yodo se somete a oxidación por la TPO y se incorpora a los residuos
de tirosina de la tiroglobulina (TG), que posteriormente se separa a través de la
proteólisis para producir hormonas tiroideas. Este proceso es regulado por la
TSHR.
La mutación BRAFV600E se ha asociado con perdida en la avidez por el yodo
radioactivo y por consiguiente con falla en el tratamiento en carcinoma papilar de
tiroides. Algunos estudios han reportado la asociación entre la mutación de
BRAFV600E y la disminución o ausencia de expresión de los genes que se
encargan del manejo del yodo: NIS, TPO, TSHR, TG, SLC26A4. Hay un rol
directo de BRAFV600E en la regulación a la baja de los genes encargados de la
regular la vía de la síntesis de hormonas tiroideas. En modelos animales, la
supresión de BRAFV600E restaura la expresión de los genes encargados de la
síntesis de hormonas tiroideas.
Se realizará la marcación de inmunohistoquímica para el symporter de sodio/yodo
validad por el laboratorio de patología de la Universidad de Antioquia.8. Consideraciones éticas
Este estudio se realizará sobre muestras de pacientes incluidos previamente en el
proyecto “Obesidad, dieta, polimorfismos genéticos y cáncer colorrectal en
diferentes poblaciones colombianas”, del Instituto Nacional de Cancerología.
Estos pacientes firmaron un consentimiento para el uso futuro de las muestras en
el cual se permite la utilización de las muestras en nuevos proyectos de
investigación. Este es un estudio que se enmarca como SIN RIESGO para el
paciente según el artículo 11 de la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de
Salud, ya que no existe relación directa con el paciente por lo que el riesgo de
daño o perjuicio es inexistente, aunque en el eventual caso que se determine
algún factor de importancia predictiva o de cualquier otro tipo que tenga alguna
influencia sobre la salud del paciente. Se realizó la verificación del proyecto por
parte del comité de ética de la Universidad Nacional de Colombia, otorgando el
aval el día 12 de noviembre de 2015. Ver en anexos carta de aprobación.9 Resultados
Para el estudio se recolectaron y revisaron en total 12 casos, los cuales fueron
incluidos en el proyecto.
En los 12 casos incluidos se determinaron las características histológicas del
carcinoma papilar de tiroides, se estudió la mutación de BRAFV600E mediante
PCR y se realizó la marcación con inmunohistoquímica para evaluar el simporter
de sodio/yodo. Adicionalmente se evaluara si hay o no relación de este con la
mutación BRAFV600E.
De los 12 casos seleccionados el 83% (n=10) fueron niñas y el 16.6% (n=2)
fueron niños.
En relación con el motivo de consulta más frecuente el 50% (n=6) fue masa en
cuello, seguido de nódulo cervical con el 33% (n=4). En dos pacientes (16.6%),
no se tenía informe en la historia clínica sobre el motivo de consulta, ya que
venían remitidos de otra institución para ser sometidos al procedimiento quirúrgico
Tabla N°1: Distribución de los casos incluidos en el estudio de acuerdo al
procedimiento realizado:Tabla 1
En cuanto a variante histológica más frecuente se encontró que el patrón
combinado, encontrándose en 91.6% de los pacientes (n=11/12), siendo el mas
frecuente el patrón folicular > clásico con 54.5% (n=6/11), seguido de clásico >
folicular con 36.6 % (n=4/11) y por último el folicular > sólido con el 9.09%
(n=1/11). Solo se encontró un caso de carcinoma papilar variante folicular.
En características histológicas, todos los pacientes presentaron invasión capsular,
el 75% presentó extensión extratiroidea (n=9/12), el 83.3% presento metástasis a
ganglios linfáticos e invasión linfovascular (n=10/12) y el 25% presentaran
metástasis extranodales.(Tabla 2)Tabla 2
En cuanto a la mutación BRAFV600E, se encontró la mutación en 1/12 pacientes,
una niña de 12, con metástasis ganglionar y pulmonar, que presentaba variante
histológica combinada, clásica > folicular.
Con respecto a la inmunohistoquimica para el simporter de sodio/yodo, se
encontró reactividad focal en 4/12 pacientes, la reactividad estaba en menos del
10% del volumen tumoral. Todos los casos de reactividad focal se presentaron en
tumores con patrón combinado clásico > folicular (Grafico 1 y 2Grafico 1
Se realizaron cortes de los microarreglos a 5 micras, como ya se indicó
anteriormente, y se obtuvieron 5 láminas: 1 de H-E y otras 4 con los marcadores
de inmunohistoquímica (MLH1, PMS2, MSH2 y MSH6).
En la lámina de H-E de cada microarreglo se corroboró la identificación de cada
uno de los casos previamente demarcados y se procedió a realizar la lectura de
las láminas de inmunohistoquímica, identificando primero en cada lámina el
control interno positivo y el control negativo (sacabocado de placenta). Se requirió
repetir el estudio de inmunohistoquímica en 5 casos en los cuales se desprendió
el tejido de los microarreglos.
De los 54 casos identificamos alteración de la expresión por IHQ en 10
correspondiendo al 18,5%, 7 de los cuales eran hombres y 3 mujeres. La
alteración más frecuente fue la ausencia de expresión para MLH1, que se
presentó en 6 casos, es decir 60% de los casos con MSI por IHQ (11,1% del total
en individuos), en promedio de 58 años con un rango de 53 a 63 años, uno de los
cuales correspondió a adenocarcinoma mucinoso en una mujer de 53 años.
La siguiente alteración en frecuencia fue pérdida de expresión de PMS2, que se
presentó en tres pacientes (30% de los positivos para IMS por IHQ, 5,5% del total)
con rango de edad entre 59 y 69, y un promedio de 63 años.
En un caso se identificó pérdida de la expresión de MSH2, (10% de los positivos
para IMS por IHQ 1,85% del total) en un hombre de 65 años con un
adenocarcinoma mucinoso.
Ninguno de los tumores con alteraciones de MMR, tenía aspecto de anillo de sello
o importante infiltración linfocitaria.
40x
Expresión reactiva en una paciente con carcinoma papilar de tiroides. Cortesia de Jairo Alonso Cuervo/DraNatalia Olaya
Las siguientes imágenes (gráficas Nº 12 a 14) ilustran algunos ejemplos de losGrafico 2. Reactividad focal
Los hallazgos encontrados concuerdan con los reportados en la literatura en lo
que respecta a presentación avanzada de la enfermedad, con metástasis
ganglionar en el 83% de los casos.
La relación niño/niña fue 1:4, similar a la población adulta, la cual varia un poco
con la reportada en la literatura donde los reportes muestra una relación cerca al
1:1.
La variante histológica predominante fue la combinada (91.6%) con predominio
del patrón folicular-clásico. Estos hallazgos también se ven reflejados en la
población adulta, donde el patrón cambiando es el patrón predominante.
La mutación BRAF V600E solo se encontró en 1/12 pacientes, lo cual era de
esperarse debido a lo exótico de esta mutación en la población pediátrica. En
cuanto a la relación de la mutación BRAFV600E y el simporter de sodio/yodo, nose encontró relación. Algunos reportes de la literatura concuerdan en la baja
expresión del simporter de sodio/yodo en los carcinomas papilares, lo cual podría
explicarse por factores epigenéticos asociados a la expresión génica.
Es el primer estudio en Colombia donde se estudia la mutación de BRAF y su
relación con el simporter de sodio-yodo en niños.
Los hallazgos encontrados concuerdan con los encontrados en la literatura, en
cuanto a la baja frecuencia de mutación BRAF en la población pediátrica.Bibliografía
1. Xing, M. Molecular pathogenesis and mechanisms of thyroid cancer. Nat
Rev Cancer 13, 184–199 (2013).
2. Cohen, Y. et al. BRAF mutation in papillary thyroid carcinoma. J. Natl.
Cancer Inst. 95, 625–627 (2003).
3. Nikiforov, Y. E. & Nikiforova, M. N. Molecular genetics and diagnosis of
thyroid cancer. Nat. Rev. Endocrinol. 7, 569–580 (2011).
4. Sherman, S. I. Thyroid carcinoma. Lancet 361, 501–511 (2003).
5. Nikiforov, Y. E. Radiation-induced thyroid cancer: What we have learned
from chernobyl. Endocrine Pathology 17, 307–317 (2006).
6. Fallis, A. . WILLIAMS Textbook of ENDOCRINOLOGY. Elsevier (2016).
doi:10.1017/CBO9781107415324.004
7. Nikiforova, M. N. & Nikiforov, Y. E. Molecular diagnostics and predictors in
thyroid cancer. Thyroid 19, 1351–61 (2009).
8. Brandi, M. L. et al. Thyroid cancer: Current molecular perspectives. Journal
of Oncology (2010). doi:10.1155/2010/351679
9. Nikiforova, M. N. & Nikiforov, Y. E. Molecular genetics of thyroid cancer:
implications for diagnosis, treatment and prognosis. Expert Rev. Mol. Diagn.
8, 83–95 (2008).
10. Leeman-Neill, R. J. et al. RET/PTC and PAX8/PPAR?? chromosomal
rearrangements in post-Chernobyl thyroid cancer and their association with
iodine-131 radiation dose and other characteristics. Cancer 119, 1792–1799
(2013).
11. He, G., Zhao, B., Zhang, X. & Gong, R. Prognostic value of the BRAF
V600E mutation in papillary thyroid carcinoma. Oncol Lett 7, 439–443
(2014).
12. Zafon, C. et al. Differences in the Form of Presentation between Papillary
Microcarcinomas and Papillary Carcinomas of Larger Size. J. Thyroid Res.
2011, 639156 (2010).13. Sanchez, G., Gutierrez, C., Valenzuela, A. & Tovar, J. R. Carcinoma
diferenciado de la glándula tiroidea: hallazgos en 16 años de manejo
multidisciplinario. Rev. Colomb. Cirugía 29, 102–109 (2014).
14. Chala, A., Franco, H., Aguilar, C. & Cardona, J. Estudio descriptivo de doce
años de cáncer de tiroides, Manizales, Colombia. Rev colomb cir 25, 276–
289 (2010).
15. Granados, M., Estrada, E. & Apodaca, Á. Cáncer Diferenciado de la
Tiroides: Aspectos Generales. Cancerología 4, 65–71 (2009).
16. Pellegriti, G., Frasca, F., Regalbuto, C., Squatrito, S. & Vigneri, R.
Worldwide increasing incidence of thyroid cancer: Update on epidemiology
and risk factors. Journal of Cancer Epidemiology 2013, (2013).
17. Cuervo Martínez, J. A., Osorio Luz, K., Romero Rojas, A. E. & Olaya
Morales, N. Caracterización clínica e histopatológica del carcinoma papilar
de tiroides en el instituto nacional de cancerología E.S.E., bogotá-colombia
durante los años 2006 a 2012. Rev. Colomb. Cancerol. 17, 188 (2013).
18. LiVolsi, V. a. Papillary thyroid carcinoma: an update. Mod. Pathol. 24 Suppl
2, S1–S9 (2011).
19. Ferlay, J. et al. Estimates of worldwide burden of cancer in 2012:
GLOBOCAN 2012. Int. J. cancer J. Int. du cancer 127, 2893–2917 (2012).
20. D’Agostino, M. et al. Different expression of TSH receptor and NIS genes in
thyroid cancer: Role of epigenetics. J. Mol. Endocrinol. 52, 121–131 (2013).
21. Girardi, F. M., Barra, M. B. & Zettler, C. G. Variants of papillary thyroid
carcinoma: Association with histopathological prognostic factors. Braz. J.
Otorhinolaryngol. 79, 738–744 (2013).
22. UNSCEAR. Sources and Effects of Ionising Radiation, Vol 1, United Nations
Scientific Committee on the Effect of Atomic Radiation, Report to the general
assembly with scientific annexes. United Nation I, (2008).
23. Gharib, H. et al. American Association of Clinical Endocrinologists,
Associazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid Association
Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management
of thyroid Nodules. Endocr. Pract. 1–43 (2010).
24. Romero-Rojas, A., Cuervo-Martinez, J., Osorio-Arango, K. & Olaya, N.
Histological variants and prognostic factors of papillary thyroid carcinoma at
the Colombian Instituto Nacional de Cancerologia, 2006-2012. Biomedica
35, 429–436 (2015).25. M.A., B. et al. Can malignant thyroid nodules be distinguished from benign
thyroid nodules in children and adolescents by clinical characteristics? A
review of 89 pediatric patients with thyroid nodules. Thyroid 25, 392–400
(2015).
26. Howell, G. M., Hodak, S. P. & Yip, L. RAS mutations in thyroid cancer.
Oncologist 18, 926–932 (2013).