Descripción de un grupo de escolares y adolescentes victimas de abuso sexual según la exposición a experiencias adversas de la infancia, las características de la victimización y su nivel de funcionalidad y salud en la Ciudad de Bogotá: nombre sintético: caracterización del abuso sexual infantil según las experiencias adversas de la infancia en Bogotá
Autor: Franco Vargas, Carolina
Asesor: Caminos Pinzón, Jorge Eduardo (Thesis advisor)
Fecha: 2015
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo: Describir las características de la victimización sexual, el  índice de experiencias adversas en la infancia, la funcionalidad social y  el estado de salud de un grupo de escolares y adolescentes víctimas  de abuso sexual. Métodos: Descriptivo transversal que busca  caracterizar la victimización sexual, el puntaje ACE, funcionalidad y  estado de salud en 29 niños victimas de abuso sexual. Se realizaron  dos evaluaciones; pediátrica en donde se exploro el estado de salud y  funcionalidad (escala CANS), equipo de terapia quienes exploraron el  ASI. Resultados: 72.41% tienen altos niveles de exposición a trauma  (escala ACE 4), 51,7% revelaron espontáneamente el ASI, el 41,2%  de los ofensores son adolescentes o niños, el 48,25% tienen bajo  rendimiento académico, el 24% problemas de comportamiento en la  escuela, 34,48% problemas relacionados con el sueño, 58,5%  presentan síntomas psicosomáticos. Conclusiones: El presente  estudio a) Aporta conocimiento sobre el tiempo promedio de revelación  de el ASI; b) plantea una hipótesis de explicación de los hallazgos en  cuanto a sintomatología y funcionalidad de las victimas; c) da cuenta  del nivel de multitrauma al que están sometidos NNA victimas de ASI;  d) visibiliza la problemática de los adolescentes ofensores sexuales, y;  e) explora un abordaje investigativo del tema del ASI bajo el lente de  las ACEs y la severidad de la victimización sexual.

Descripción de un Grupo de Escolares y Adolescentes Victimas de
Abuso Sexual según la Exposición a Experiencias Adversas de la
Infancia, las Características de la Victimización y su Nivel de
Funcionalidad y Salud en la Ciudad de Bogotá
Carolina Franco Vargas
Universidad Nacional De Colombia
Facultad De Medicina
Departamento De Pediatría
Bogota, Colombia
20152
Descripción de un Grupo de Escolares y Adolescentes Victimas de
Abuso Sexual según la Exposición a Experiencias Adversas de la
Infancia, las Características de la Victimización y su Nivel de
Funcionalidad y Salud en la Ciudad de Bogotá
Nombre sintético
Caracterización Del Abuso Sexual Infantil Según Las Experiencias
Adversas De La Infancia En Bogota
Carolina Franco Vargas
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial
para optar al título de:
Especialista en Pediatría
Director:
Doctor Miguel Barrios Acosta
Profesor Titular. Universidad Nacional de Colombia
Universidad Nacional De Colombia
Facultad De Medicina
Departamento De Pediatría
Bogota, Colombia
20153
“No puede haber una revelación mas intensa
del alma de una sociedad
que la forma en que se trata a sus niños”
Nelson Mandela4
Agradecimientos
A la Doctora Isabel Cuadros quien con su fuerza, amor e insistencia ha
dado una gran pelea durante muchos años, dándole voz a aquellos
que la han perdido o que jamás la tuvieron: nuestros niños victimas del
maltrato infantil. Gracias por mostrarme un camino maravilloso dentro
del mundo de la pediatría, por abrir mi mente y recordarme que los
pediatras podemos ir mas allá, por hacerme parte de este grupo de
personas increíbles que lucha contra la violencia hacia los niños,
gracias por AFECTO!
Al Doctor Miguel Barrios, quien con sus conocimientos, paciencia y
motivación ha sido mi guía durante este largo proceso.
A los niños, niñas y adolescentes que sufren el yugo del maltrato
infantil, aquellos que abrieron su corazón y su vida para realizar este
trabajo.
A mis padres, quienes me han brindado apoyo incondicional y
constante durante toda mi vida. Gracias entenderme y no cortarme las
alas.5
Resumen
Objetivo: Describir las características de la victimización sexual, el
índice de experiencias adversas en la infancia, la funcionalidad social y
el estado de salud de un grupo de escolares y adolescentes víctimas
de abuso sexual. Métodos: Descriptivo transversal que busca
caracterizar la victimización sexual, el puntaje ACE, funcionalidad y
estado de salud en 29 niños victimas de abuso sexual. Se realizaron
dos evaluaciones; pediátrica en donde se exploro el estado de salud y
funcionalidad (escala CANS), equipo de terapia quienes exploraron el
ASI. Resultados: 72.41% tienen altos niveles de exposición a trauma
(escala ACE >4), 51,7% revelaron espontáneamente el ASI, el 41,2%
de los ofensores son adolescentes o niños, el 48,25% tienen bajo
rendimiento académico, el 24% problemas de comportamiento en la
escuela, 34,48% problemas relacionados con el sueño, 58,5%
presentan síntomas psicosomáticos. Conclusiones: El presente
estudio a) Aporta conocimiento sobre el tiempo promedio de revelación
de el ASI; b) plantea una hipótesis de explicación de los hallazgos en
cuanto a sintomatología y funcionalidad de las victimas; c) da cuenta
del nivel de multitrauma al que están sometidos NNA victimas de ASI;
d) visibiliza la problemática de los adolescentes ofensores sexuales, y;
e) explora un abordaje investigativo del tema del ASI bajo el lente de
las ACEs y la severidad de la victimización sexual.
Palabras clave: abuso sexual infantil, experiencias adversas de la
infancia, multitrauma, funcionalidad.
Abstract
Objective: To describe the characteristics of sexual victimization, the
rate of adverse childhood experiences, social functioning and health
status of a group of children and adolescent victims of sexual abuse.
Methods: Cualitative, descriptive study that seeks to characterize
sexual victimization, the ACE score, function and health status in 29
child victims of sexual abuse. Two evaluations were made; pediatric
evaluation explored health status and function (CANS scale); therapy
team who explored the sexual abuse. Results: 72.41% have high6
levels of exposure to trauma (ACE score > 4), 51.7% revealed
spontaneously sexual abuse, 41.2% of offenders are adolescents or
children, 48.25% had poor academic performance, 24% behavioral
problems in school, 34.48% sleep-related problems, 58.5% have
psychosomatic symptoms. Conclusions: The present study a)
Provides specific knowledge about the average time of revelation of the
child sexual abuse in our midst; b) a hypothesis to explain the findings
in terms of symptoms and functionality of the victims studied; c)
realizes multitrauma level to which children and adolescent victims of
sexual abuse are subjected; d) makes visible the problem of adolescent
sex offenders, and; e) explores an investigative approach to the issue
of the ASI under the lens of the ACEs and severity of sexual
victimization.
Keywords: child sexual abuse, adverse childhood experiences,
multitrauma, functionality.7
Contenido
Resumen………………………………………..…………………………….5
Lista de figuras ………………………………….…………………………..9
Lista de tablas ……………………………………………………………...11
Lista de abreviaturas ………………………………………………………12
Introducción…......................................................................................13
1.Objetivos............................................................................................17
1.1. Principal .................................................................................17
1.2. Específicos.. ..........................................................................17
2. Fundamento Teórico........................................................................18
2.1. Maltrato Infantil: ……………..…………..….............................18
2.2. Severidad del abuso sexual y desenlaces físicos y mentales
en la vida adulta ……………………………………………………….22
2.3 Experiencias Adversas de la Infancia…………………….……..25
2.3.1 Compromiso neurológico y ACE ………………………....26
2.3.2 Enfermedades crónicas y ACE ……………………….......27
2.3.3 Cáncer y ACE………...……………………………………..28
2.3.4 salud mental y ACE ………………………………………..29
2.4. ACE y Abuso sexual...............................................................30
3. Justificación.....................................................................................31
4. Método………. ................................................................................34
4.1 Diseño del estudio………………………………….………....34
4.2 Definición de sujetos de estudio …….……….……….…….34
4.3 Procedimientos…….………………………………………….35
4.4 Conducción del estudio ………………………………………38
5. Resultados.......................................................................................40
5.1 Perfil sociodemográfico ……………………………………...40
5.2 Experiencias Adversas De La Infancia…..………………....40
5.3 Caracterización del Abuso Sexual ………….………………42
5.4 Funcionalidad .....................................................................47
5.5 Salud...................................................................................54
6. Discusión y conclusiones ……………………………………………..56
7. Anexos…………………………………………………………..............62
7.1 Anexo 1….……………………………………………………62
7.2 Anexo 2……….………………………………………………638
7.3 Anexo 3….……………………………………………………71
7.4 Anexo 4….……………………………………………………73
7.5 Anexo 5….……………………………………………………79
7.6 Anexo 6….……………………………………………………82
8. Bibliografia…….…………………………………………………………849
Lista de figuras
Pág.
Figura 2-1: Edades de niños, niñas y adolescentes atendidos
por maltrato infantil en el año 2012 (ICBF, 2013)…………22
Figura 3-1: Mecanismo por el cual las experiencias adversas de
la infancia influyen en la salud del adulto (Felliti 1998)…...31
Figura 3-2: Puntaje ACE e indicadores de bajo rendimiento
laboral (Vincent J. Felitti, 2002)……………………………..32
Figura 3-3: Puntaje ACE y tasa de prescripción de
antidepresivos (Vincent J. Felitti, 2002)……………………33
Figura 5-1: Distribución de frecuencias del puntaje ACE absoluto en
NNA victimas de ASI……………………...………………….41
Figura 5-2: Distribución del puntaje ACE en rangos en NNA víctimas
de ASI…………………………………………….……………42
Figura 5-3: Distribución de frecuencias de severidad de ASI
en NNA…………………………………………….……..…..42
Figura 5-4: Distribución de frecuencia de ASI en NNA…....……..…...43
Figura 5-5: Distribución de frecuencia de la cercanía del agresor
con la victima ……....…..……………………………………43
Figura 5-6: Distribución de frecuencia del tiempo transcurrido entre
el ASI y la revelación…………………..……………………44
Figura 5-7: Figura 5.7: Distribución de frecuencia del proceso de
revelación………………………………..……………………44
Figura 5-8: Distribución de frecuencia del numero de agresores…….44
Figura 5-9: Distribución de frecuencia de sentimientos de los NNA
victimas frente al ASI……………………………..…………45
Figura 5-10: Distribución de frecuencia de edad del agresor…………45
Figura 5-11: Distribución de frecuencia del lugar donde ocurrió el
ASI…………………..…………………..……………………46
Figura 5-12: Distribución de frecuencia de la razón para retrasar
la revelación……..……………………..……………………46
Figura 5-13: Distribución de frecuencia de la reacción de la familia
ante la revelación……..……………………..……………...47
Figura 5-14: Distribución de frecuencias de funcionalidad familiar en
NNA víctimas de ASI……..…………………….………….4710
Pág.
Figura 5-15: Distribución de frecuencias de clasificación del
Entorno en que viven NNA víctimas de ASI……………..48
Figura 5-16: Distribución de frecuencias de presencia o no de
actividades recreativas en NNA víctimas de ASI ……….48
Figura 5-17: Distribución de frecuencias de clasificación del sueño
en NNA víctimas de ASI……..…………………….……….49
Figura 5-18: Distribución de frecuencias problemas en la escuela
en NNA víctimas de ASI ……..………………………..…..50
Figura 5-19: Distribución de frecuencias de logros en la escuela
en NNA víctimas de ASI……..………………………..……50
Figura 5-20: Distribución de frecuencias de asistencia a la escuela
en NNA víctimas de ASI……..………………………..……51
Figura 5-21: Distribución de frecuencias de puntaje total de funciona-
miento en ámbitos de vida en NNA víctimas de ASI……51
Figura 5-22: Distribución de frecuencias de tipo de apego en NNA
víctimas de ASI……..…………………………..…………..52
Figura 5-23: Distribución de frecuencias de tipo de control de la ira en
NNA víctimas de ASI……..…………………………..….…52
Figura 5-24: Distribución de frecuencias de pensamientos intrusivos en
NNA víctimas de ASI……..…………………………..…….53
Figura 5-25: Distribución de frecuencias del grado de adaptación al
trauma en NNA víctimas de ASI……..………………..…..53
Figura 5-26:Distribución de frecuencias de síntomas somáticos en NNA
víctimas de ASI……..…………………………………….….54
Figura 5-27: Distribución de la percepción de la salud de NNA víctimas
de ASI……………..…………………………………….……54
Figura 5-28: Distribución de crecimiento de NNA víctimas de ASI…...55
Figura 5-29: Distribución frecuencias de antecedentes de NNA
víctimas de ASI ……………..…………..…………….…....5511
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Exámenes medico-legales por presunto delito
sexual según edad y sexo…………………………………. 13
Tabla 5-1: Características demográficas de NNA victimas de
ASI………….………………………………………………… 4012
Lista de abreviaturas
Abreviatura Término
Adverse Childhood Experiences (Experiencias adversas
ACE
de la Infancia)
ASI Abuso sexual infantile
CANS Child and Adolescent Needs and Strengths
CDC Centers for Disease Control and Prevention
ENDS Encuesta Nacional de Demografía y Salud
ICBF Instituto Colombiano de Bienestar Familiar
INML y CF Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses
NCTSN National Child Traumatic Stress Network
NNA Niños, niñas y adolescents
OMS Organización Mundial de la Salud
United Nations Children`s Fund (Fondo de las Naciones
UNICEF
Unidas para la Infancia)13
Introducción
El abuso sexual infantil es un problema de salud pública y social
importante a nivel mundial. La Organización Mundial de la Salud
(OMS) estima que una cada cinco mujeres y uno cada nueve hombres
en el mundo han tenido o tienen antecedes de haber sido victimizadas
sexualmente durante la niñez. En el país, de acuerdo con los datos
disponibles y las comparaciones respectivas sobre el tema con otros
países, se encuentra un porcentaje significativo de falta de reporte y
detección según lo estimado por la OMS. En Colombia las principales
fuentes de datos sobre el mismo provienen del Instituto Nacional de
Medicina Legal y Ciencias Forenses (INML y CF) y del Instituto
Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF). Según el INML y CF en el
año 2011 se realizaron 22.597 exámenes sexológicos forenses en
presuntas víctimas de delitos sexuales, la mayoría a niños y niñas
(Vergel, J, 2011). El 74.1% de las evaluaciones se realizaron a
menores de 18 años, como se ilustra en la tabla 1.
Tabla 1: Exámenes médico-legales por presunto delito sexual, según
edad y sexo, Colombia, 2011. (Vergel, J, 2011)
Rango de edad Mujeres Hombres
(años) Casos Tasa Casos Tasa
0 a 4 2172 103,7 700 31.94
5 a 9 4387 209,2 1476 67.4
10 a 14 7.304 339,5 993 44,29
15 a 17 2349 181 236 17,31
Total 16.212 3.405
Sobre el mismo tópico, el ICBF en el año 2011 documentó 12.759
denuncias por Abuso Sexual Infantil (ASI), de las cuales 6.004 niños,
niñas y adolescentes (NNA) ingresaron a un Proceso Administrativo de
Restablecimiento de Derechos, es decir que para el ICBF, el 40% de
las denuncias resultaron verídicas (ICBF, 2012)
La violencia sexual en la niñez cobra importancia por las múltiples
alteraciones que puede ocasionar sobre el desarrollo integral de NNA.14
Dentro de ellas Finkel ha descrito la dinámica del modelo de trauma en
este tipo de víctimas que incluye un desarrollo sexual traumático, la
sensación de traición, la pérdida de poder y la apropiación del estigma
asociado con el abuso sexual. (Finkel, 2009)
Existen en la literatura reportes contradictorios relacionados con los
efectos de la victimización sexual sobre NNA, según las características
del abuso. (Callahan, Price, & Hilsenroth, 2003; Cinq-Mars, Wright, Cyr,
& McDuff, 2004; Dube et al., 2005; Fassler, Amodeo, Griffin, Clay, &
Ellis, 2005; Fergusson, Horwood, & Lynskey, 1997; Griffin & Amodeo,
2010; Jinich et al., 1998; Theresa E. Senn & Michael P. Carey, 2007)
Unos trabajos reportan una correlación directa entre la severidad de la
victimización y los efectos sobre el desarrollo, la funcionalidad y la
salud de las víctimas. Otros, por el contrario, no han establecido
asociación entre las características del abuso con sintomatologías
clínicas o funcionales. La severidad del abuso sexual en estos
estudios se ha establecido, describiendo algunas características del
mismo, como por ejemplo el tiempo de victimización, la relación entre
el victimario y la víctima, la penetración o no dentro del acto abusivo, el
uso de la fuerza, entre otros.
El Centers for Disease Control and Prevention –CDC- de Estados
Unidos desarrolló un estudio epidemiológico a gran escala sobre la
influencia de una niñez estresante y traumática en los orígenes de
comportamientos que explican muchas de las principales causas de
discapacidad, problemas sociales, comportamientos relacionados con
la enfermedad y causas de muerte en los Estados Unidos. Este estudio
se denominó Experiencias Adversas de la Infancia –ACE- (de las
siglas en inglés Adverse Childhood Experiences), que es el más
grande en su tipo, con más de 17.000 participantes.
En ese estudio se determinó que un número muy alto de personas que
asistían el departamento de medicina preventiva para un tamizaje
completo habían experimentado maltrato significativo o disfunción
familiar durante la niñez. Para los propósitos de la investigación se
definieron las ACE no solo como maltrato emocional, físico o abuso15
sexual, negligencia física o emocional, sino que también se tuvo en
cuenta crecer en un hogar con algún adulto con problemas de
consumo de alcohol o sustancias psicoactivas ilícitas, enfermo mental,
suicida, madre tratada violentamente o tener un familiar en la cárcel.
Se relacionaron las anteriores 10 vivencias durante la niñez como
factores de riesgo para desarrollar algunas de las principales causas
de morbi-mortalidad en el mundo: fumar, obesidad (IMC>35),
alcoholismo, suicidio, abuso de drogas, inactividad física, depresión y
tener más de 50 parejas sexuales. (Robert F Anda & Vincent J. Felitti,
2003)
En el estudio se utilizó un sistema de puntuación denominado el
puntaje ACE, en el cual cada participante le atribuye un punto para
cada categoría de eventos adversos en la infancia ocurridos antes de
los 18 años de vida. (Anexo 1) (Felliti, 2003)
La investigación demostró que ha medida que aumenta el puntaje en la
escala ACE, aumenta el riesgo de adquisición de las principales
causas de muerte. Por ejemplo, personas con un puntaje ACE de 4 o
más comparadas con aquellas de 0, tienen el doble de probabilidad de
ser fumadores, 12 veces más intentos de suicidio, 7 veces más de ser
alcohólico y 10 veces más para uso de drogas endovenosas. (Felliti,
2003)
La investigación sobre ACEs se ha retomado más recientemente y se
ha aplicado dentro de la conformación del concepto de multitrauma en
la niñez y su efecto sobre el desarrollo. La National Child Traumatic
Stress Network (NCTSN) de los Estados Unidos ha propuesto el
concepto de déficit del desarrollo por trauma complejo como una
entidad nosológica a ser incorporada dentro de la práctica clínica
pediátrica. Dentro de las características que se incluyen en los déficit
asociados por el trauma complejo están: dificultades para regular
emociones, dificultades para el control del comportamiento y los
impulsos, limitaciones en los vínculos relacionales y el funcionamiento
social, síntomas somáticos y estados de hiperalerta, problemas de16
cognición, aprendizaje y atención y síntomas disociativos, entre otros.
(D’Andrea, Ford, Stolbach, Spinazzola, & van der Kolk, 2012)
En la actualidad existe sólida evidencia científica sobre las alteraciones
estructurales y funcionales sobre el cerebro que ocasiona el maltrato
infantil a través de los multitraumas asociados. Se ha propuesto que la
vía neurofisiológica común de este multitrauma se genere a través de
circuitos neuronales, mediados por el cortisol a través de procesos de
estrés crónico. Las variaciones en cuanto a los efectos sobre distintas
áreas corticales pueden tener relación con el momento del desarrollo
en el cual se presenta el trauma, el tiempo de exposición al mismo, los
subtipos específicos de trauma al cual se somete el niño, entre otros.
A pesar de la variabilidad anatómica, funcional y clínica que se
presenta en los niños victimas de multitrauma, existen algunas áreas
del cerebro con mayor sensibilidad para ser lesionadas por la
exposición a diversas experiencias adversas. Dentro de estas, se
destacan, el cuerpo calloso, el hipocampo, los lóbulos frontales,
circuitos cerebelosos y otros. (Delima & Vimpani, 2011)
Por lo anterior, desde el punto de vista terapéutico, tanto clínico como
institucional, la tendencia preponderante hoy en día es comprender los
distintos subtipos del maltrato infantil, incluído el abuso sexual, dentro
de la perspectiva del multitrauma en la niñez. Para ello la cuantificación
del índice de experiencias adversas de la infancia, establece una
dimensión específica de la cantidad de traumas múltiples al cual han
sido sometidos los niños víctimas del maltrato infantil.
El presente trabajo describe un grupo de 29 escolares y adolescentes
víctimas de abuso sexual en una institución vinculada al sistema
nacional de Bienestar Familiar, desde la perspectiva del multitrauma
determinado por el índice de experiencias adversas de la infancia y
caracteriza la funcionalidad y el estado de salud de los y las
participantes. A partir de los hallazgos se identifican y proponen
nuevas exploraciones investigativas en esta área de gran relevancia
actual dentro del maltrato infantil.17
1. Objetivos
1.1 General
Describir las características de la victimización sexual, el índice de
experiencias adversas en la infancia, la funcionalidad social y el estado
de salud de un grupo de escolares y adolescentes víctimas de abuso
sexual evaluados en una institución vinculada al sistema nacional de
protección infantil.
1.2 Específicos
 Describir las características demográficas en niños, niñas y
adolescentes víctimas de abuso sexual.
 Caracterizar el puntaje ACE y la victimización sexual de los
niños, niñas y adolescentes participantes.
 Describir el funcionamiento y las características de salud de los
niños y adolescentes participantes.18
2. Fundamento Teórico
2.1 Maltrato Infantil
La OMS define al maltrato infantil “como los abusos y la desatención
de que son objeto los menores de 18 años, e incluye todos los tipos de
maltrato físico o psicológico, abuso sexual, desatención, negligencia y
explotación comercial o de otro tipo que causen o puedan causar un
daño a la salud, desarrollo o dignidad del niño, o poner en peligro su
supervivencia, en el contexto de una relación de responsabilidad,
confianza o poder. La exposición a la violencia de pareja también se
incluye en las formas de maltrato infantil”. (Organizacion Mundial de la
Salud, 2014)
Para entender la magnitud del problema es importante tener claro
cuales son los tipos de maltrato infantil :
- Psicológico: insultos, agresiones verbales, rechazo, desprecio,
burla, amenazas. Este constituye una forma importante de
maltrato en la que se tienen problemas para la intervención por
lo silenciosa y difícil de identificar. (Cuadros, 2001)
- Físico: golpes con la mano o cualquier otro objeto en el cuerpo del
menor. Es el tipo de mayor notificación, pero es importante
entender que detrás de el maltrato físico está el maltrato
psicológico. (Cuadros, 2001)
- Abandono, negligencia o descuido: cuando los padres o
cuidadores son incapaces de satisfacer las necesidades básicas
del niño. (Cuadros, 2001)
- Abuso sexual: ocurre cuando se involucra un niño o niña en
cualquier situación sexual. Dentro de esta categoría se tienen:
(Cuadros, 2001)
o Tocamiento o "vejación":
 Uso de niños en cualquier tipo de actividad
sexual sin que ocurra la penetración, como
besarlos, acariciarlos o tocarlos en áreas
genitales, y/o masturbándose o lograr que el niño
toque o masturbe al adulto.19
 Es la forma más frecuente de abuso sexual
(>80%) en la cual solo la palabra del niño es
determinante para la toma de decisiones de
protección.
o Penetración:
 Se refiere al abuso sexual en el cual ocurre
penetración en el cuerpo de la víctima, pudiendo
ser oral, vaginal y anal, y darse con el pene en
erección, los dedos o cualquier otro objeto.
 Es importante tener claro que puede presentarse
sin violencia física en la mayoría de los casos
siendo utilizada la seducción; ofreciendo o dando
cosas que el niño desea; valiéndose de
amenazas sobre las personas que el niño quiere
o sobre sus objetos de pertenencia o mascotas.
 Debido a la rápida cicatrización infantil, en la
mayoría de los casos de abuso sexual con
penetración, no se ven lesiones al examen físico
posteriormente, ni siquiera por forenses expertos
en al menos el 95% de los casos.
o Violación o asalto sexual:
 Relación sexual que ocurre sin el consentimiento
de la víctima, utilizando la violencia física y
psicológica, siendo el objetivo la agresión y no el
placer sexual.
o Explotación sexual comercial de los niños y niñas el cual
incluye otras categorías como la prostitución de los
niños y niñas, el turismo sexual, pornografía infantil,
matrimonios con menores, vinculación de niños al
conflicto armado.
 Pornografía infantil: uso de menores para la
realización de material pornográfico y los niños,
niñas y adolescentes prostituidos.
 Prostitución infantil: uso de niños para el
comercio sexual.
o Abuso sexual incestuoso:20
 Se define como la relación sexual o tocamientos
sexuales entre miembros cercanos de la familia.
No es necesaria una relación de consanguinidad,
pues el padrastro o los hermanastros también
están incluidos en la definición (Cuadros, 2001).
- Gestación (maltrato en la vida intrauterina). Es un término
adquirido de manera reciente en el que se entiende al fruto de la
concepción como sujeto de derechos. Esta se da cuando hay
maltrato hacia la gestante o por la gestante al tomar conductas de
alto riesgo para el feto como es el caso claro de consumo de
alcohol o sustancia psicoactivas, así como el rechazo de la
gestación misma. (ICBF, 2013)
El DSM V se refiere a este tipo de diagnósticos dentro del capítulo
denominado “Otras condiciones que pueden ser foco de atención
clínica”. Bajo el subtítulo de Abuso y Negligencia en el cual tienen en
cuenta el abuso físico, emocional, negligencia y abuso sexual en niños,
así como en adultos víctimas de abuso por familiares como por
desconocidos.(American Psychiatric Association, 2013)
Dentro de la literatura, están claros y definidos factores de riesgo en el
ambiente en el que se desarrolla el niño para el maltrato infantil;
(Saperia, Lakhanpaul, Kemp, & Glaser, 2009)
 Abuso de alcohol o drogas por parte de un familiar o cuidador.
 Problemas mentales por parte del cuidador o pariente
 Violencia intrafamiliar o historia de violencia.
 Antecedente de maltrato infantil en la familia.
 Maltrato hacia los animales por parte de cuidador o pariente.
 Padres o familiares vulnerables o sin apoyo.
 Padres menores de 20 años en el momento de nacer su primer
hijo.
 Padre o madre solteros o familia reconstituida.
Igualmente hay unos factores de riesgo inherentes al niño que lo hacen
más vulnerable como el maltrato o abandono previo, prematuro o de
bajo peso al nacer, malformaciones, enfermedad crónica, retraso21
psicomotor, separación prolongada de la madre, dificultades en la
alimentación o en el control de esfínteres, ser adoptado, menores de 5
años, discapacidad, alteración del desarrollo psicomotor, rasgos
dimórficos, aquellos en los que no pudo desarrollarse adecuadamente
el sistema de vinculación afectiva (hospitalizaciones en unidad de
recién nacidos por períodos prolongados), llanto frecuente. (Cuadros,
2001; Saperia et al., 2009)
Durante los últimos años se ha hecho evidente un aumento en la
prevalencia de maltrato infantil en Colombia, lo cual puede obedecer
más a un aumento en la sospecha e identificación de este fenómeno
por parte del equipo médico y de la ciudadanía. Sin embargo, aún se
encuentran muchas dificultades para el diagnóstico y la notificación,
para identificar cuáles son las causas de estas falencias a nivel
mundial, se han realizado diversos estudios, dentro de estos las Guías
NICE (Saperia et al., 2009) hablan de:
 Preocupación sobre dejar a un lado un problema tratable.
 Miedo a perder una relación positiva con la familia del paciente.
 Temor a pensar, sospechar o juzgar erróneamente a un padre
o cuidador.
 Dividir culpas al adulto y a los padres del niño y romper la
confidencialidad.
 Falta de certeza sobre cuándo mencionar sospecha, qué
decirle a los padres y qué escribir en la historia clínica.
 Perder el control del proceso de protección del niño y dudas
sobre su beneficio.
 Estrés.
 Miedo a la seguridad personal.
 Miedo a quejas.
Cifras expedidas por el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar
(ICBF) desde enero de 2012 hasta enero de 2013 muestran que
ingresaron 16.457 niños, niñas y adolescentes al Sistema Nacional de
Protección Infantil por maltrato, de éstos el 51.5% son niños y 48.5%
niñas. Las edades de niños atendidos por maltrato corresponden a un22
25% menores de 5 años, 34% 6-12 años, 35% de 12-18 años y un 6%
en mayores de 18 años. Como se ilustra en la Figura 1 (ICBF, 2013).
Figura 2-1: Edades de niños, niñas y adolescentes atendidos por
maltrato infantil en el año 2012 (ICBF, 2013)
En el momento de hablar de prevalencia del abuso sexual es
importante tener en cuenta el subregistro ya que las cifras con las que
se cuenta actualmente distan de la realidad; en el informe de UNICEF
de 2013 llamado “Hidden in plain sight” muestran cómo entre el 30-
80% de las víctimas de abuso sexual no revelan estas experiencias
hasta alcanzar la edad adulta . (UNICEF & others, 2014). Barth y
colaboradores revisaron 55 estudios donde se reportan abuso sexual
en menores de 18 años, de 24 países. Encontraron una prevalencia
estimada de abuso sexual entre el 8-31% en niñas y de 3-17% en
niños. (Barth, Bermetz, Heim, Trelle, & Tonia, 2013). En Colombia en
el año 2013 el INML Y CF realizó un total de 20. 739 exámenes
medicolegales por presunto abuso sexual, de estos el 86,34% de los
casos se concentró entre los 0-17 años en donde la población de los 5
– 14 años mostró las tasas más altas. (Tello J, 2013)
2.2 Severidad de abuso sexual y desenlaces
físicos y mentales en la vida adulta
Como se especificó previamente la principal característica del abuso
sexual infantil es la utilización del NNA como fuente de placer sexual
para el victimario. Según la Sociedad Colombiana de Pediatría, “los
tres criterios más utilizados para establecer el concepto de abuso23
sexual infantil son: asimetría de edad de la víctima y del agresor;
coerción: las conductas que el agresor pone en juego para someter a
la víctima; tipo de conductas sexuales que tienen lugar entre ambos”
(Barney & Jaime Aurelio Cespedes Londoño, 2006)
Holmes et al, describe las principales características de los niños
víctimas de abuso sexual encontradas en un metanálisis, estas son:
menores de 13 años, bajo nivel socioeconómico y aquellos que viven
únicamente con sus madres o que viven sin ninguno de los padres.
(Holmes & Slap, 1998). Basándose en estos hallazgos se han descrito
ciertos factores de riesgo para abuso sexual dentro de los cuales se
encuentran: (Hymel & Jenny, 1996):
 Edad: 8-12 años
 Mujeres
 Aislamiento de sus padres
 Malos vínculos de progenitor-hijo
 Falta de progenitor protector.
 Cualquier entidad que ponga al niño en estado de indefensión.
De la misma manera que se han descrito estas características
epidemiológicas para identificar niños/as en riesgo de abuso sexual, se
han realizado varios estudios que buscan determinar qué componentes
del abuso sexual tienen peores desencadenantes hablando
específicamente de salud mental y física tanto en la edad adulta como
en el momento en el que ocurre el abuso sexual. En este sentido J
Najman et al demostraron la relación que existe entre el ASI y
problemas de salud (mental y física). Discriminado según sexo, este
estudio muestra que el abuso sexual está relacionado con peores
desenlaces en salud física y mental, así como en relaciones sociales y
funcionalidad en general en los hombres, demostrando también que
existe una relación entre las características del abuso sexual, por
ejemplo con penetración o sin penetración y el grado de compromiso
en la salud. Así los hombres tienen seis veces más probabilidades de
tener problemas de salud mental si reportan abuso sexual con
penetración. (Najman, Nguyen, & Boyle, 2007)24
Noll en 2007, realizó un seguimiento del índice de masa corporal en
173 mujeres (84 victimas de abuso sexual y 89 grupo control) desde la
niñez, durante la adolescencia y en la adultez temprana, encontrando
que el ASI aumenta el riesgo dos veces de obesidad en la adultez
temprana. (Noll, Zeller, Trickett, & Putnam, 2007)
Se han realizado múltiples estudios evaluando la asociación de la
severidad del abuso sexual y comportamientos sexuales de alto riesgo.
Estos muestran que aquellas víctimas de abuso sexual severo definido
según cada autor como con uso de fuerza o coercitivo iniciaban una
vida sexual más temprana, tenían más de un compañero sexual al año
y mayor número de gestaciones durante la adolescencia, mayor
prevalencia de infección por VIH, comparado con abuso sexual
levemente coercitivo (Cinq-Mars et al., 2004; Fergusson et al., 1997;
Jinich et al., 1998; Theresa E. Senn & Michael P. Carey, 2007).
A mayor severidad del abuso sexual (abuso sexual que involucra
fuerza, actos sexuales más íntimos, un familiar cercano, abuso sexual
repetitivo) hay más relación con peor ajuste social, menos satisfacción
con la vida y más síntomas psicopatológicos. (Callahan et al., 2003)
En el año 2005 se realizó un estudio con 290 mujeres adultas donde
compararon severidad de abuso sexual (abuso sexual repetitivo,
penetración, más de un agresor, incesto, el agresor viva en la misma
casa del niño), la presencia o ausencia de abuso sexual y el ambiente
familiar con desenlaces psicosociales en la vida adulta (valoraron
ajuste social, auto estima, ánimo depresivo, satisfacción con la vida,
soporte social, problemas psiquiátricos y problema de alcohól). La
escala de severidad de abuso sexual mostró el mismo valor predictivo
que la escala dicotómica de presencia o ausencia de abuso sexual
para desenlaces a largo plazo, sin embargo la familia si aumenta
capacidad predictiva a la escala dicotómica. Es el primer estudio que
muestra que la severidad del abuso sexual no tiene mayor impacto
psicosocial en la vida adulta. (Fassler et al., 2005). En ese mismo
sentido, Dube encontró que el ASI independiente de su severidad tiene25
el mismo impacto en el comportamiento, salud mental y desenlaces
sociales. (Dube et al., 2005)
En síntesis, de acuerdo con los estudios inmediatamente referenciados,
existe una importante variabilidad para establecer los criterios de
severidad del abuso sexual. Sin embargo, en ellos se evidencian
algunos criterios constantes como: penetración, con uso de fuerza o
coerción, abuso sexual repetitivo, más de un agresor, incesto, el
agresor viva en la misma casa del niño. Éstos se adaptan dentro de
este estudio para caracterizar la severidad del abuso sexual.
2.3 Experiencias Adversas de la Infancia
Como se referenció previamente, el estudio y la cuantificación del
multitrauma en la niñez, a través del índice ACE es importante dentro
de la conceptualización actual del maltrato infantil. Se ha demostrado
que las ACE tienen un efecto acumulativo como situación estresante
en la niñez y con ello se incrementan las consecuencias del trauma; a
su vez, ellas están interrelacionadas. Por ejemplo según Grasso
(2013) el 65% de los individuos testigos de violencia doméstica
también reportaron haber crecido en un hogar donde había abuso a
sustancias psicoactivas. El 81% de los individuos que reportó abuso
emocional también reportaron abuso físico. A su vez, estudios
realizaron en el sistema de protección de los Estados Unidos han
mostrado que entre el 46-90% de todos los niños ha experimentado
múltiples experiencias traumáticas. Se demostró que entre más tipos
de maltrato estén presentes, peor es el desenlace en el tiempo para
estos niños, encontrándose un efecto dosis-respuesta. (Kisiel et al.,
2013)
Dado todos los hallazgos descritos sobre las ACE se han venido
realizando estudios más específicos con el fin de identificar la relación
existente entre los eventos adversos de la infancia y las principales
causas de morbi-mortalidad, como son el compromiso neurológico,
cáncer, enfermedad coronaria y salud mental, entre otras.26
2.3.1 Compromiso neurológico y eventos adversos
de la infancia
El impacto del maltrato en el cerebro ha mostrado ser mayor entre más
severo, más prolongado en el tiempo y a un inicio más temprano en la
edad del niño. Hablando específicamente sobre negligencia, la falta de
estímulo para provisión de necesidades fundamentales resulta en
mielinización tardía de los axones con la consecuente pérdida de
capacidad funcional ejecutiva y de autorregulación de los lóbulos
prefrontales. (Penza, Heim, & Nemeroff, 2003)
Se han documentado en estudios con Resonancia Magnética Nuclear
que la exposición a violencia se relaciona con volúmenes
intracraneales, cerebrales y de corteza prefrontal más pequeños, con
efectos particulares en la sustancia blanca prefrontal. Estos estudios
han mostrado también que los niños de sexo masculino son más
vulnerables a las consecuencias del maltrato, reflejado en cambios a
nivel estructural cerebral, mostrando una disminución especial en el
istmo del cuerpo calloso, el cual parece facilitar síntomas
comportamentales como agresión y suicidio. (Delima & Vimpani, 2011)
Se ha documentado un compromiso similar, con disminución de
volumen de hipocampo y giro superior temporal, con el consecuente
déficit de funciones ejecutivas y de atención y concentración, habilidad
verbal limitada, pobre memoria a corto plazo y capacidad para hacer
planes a futuro. El cerebelo es generalmente más pequeño en
volumen en estos niños que se manifiestan en dificultades para
conciliar el sueño, pobre concentración e irritabilidad general. (Delima
& Vimpani, 2011)
Es importante tener en cuenta que aunque se ha demostrado el
aumento de compromiso y daño cerebral asociado al maltrato no todos
los niños con la misma exposición tienen el mismo compromiso.
Mucha de esta variabilidad puede ser atribuida a la plasticidad cerebral,
la cual es la habilidad del tejido neuronal para modificar la función
cerebral y respuesta, permitiendo una respuesta diferente a una
experiencia. Esta plasticidad se ve especialmente en niños menores de27
7 años y continúa disminuyendo hasta la adolescencia, hacia la tercera
década de la vida disminuye significativamente, específicamente
cuando el cerebro ha completado la mielinización. Estos cambios
sugieren que con una intervención adecuada y temprana, se pueden
mitigar muchos de los efectos del maltrato. (Delima & Vimpani, 2011;
Kolb, Teskey, & Gibb, 2010; Mundkur, 2005)
2.3.2 Enfermedades crónicas y eventos adversos de
la infancia
El maltrato en la niñez temprana también ha mostrado tener impacto
en la salud física del adulto, en particular con enfermedades crónicas y
problemas relacionados con salud sexual. Esto se ha explicado por
medio de la hipótesis que los mecanismos biológicos pueden estar
mediando a través del sistema inmune como un resultado de la
desregulación secundaria a una activación prolongada del eje límbico-
hipotalámico-pituitaria-adrenal y del sistema nervioso simpático, lo que
lleva a una disminución del funcionamiento del sistema inmune,
enfermedad cardiovascular, depresión mayor, trastorno oposicional
desafiante y trastorno de hiperactividad y déficit de atención. (Andrea
Danese & Terrie E. Moffitt, 2009)
Noll et al (2007) realizó un estudio prospectivo, en donde se evaluó el
efecto de la experiencias adversas de la infancia en la obesidad en la
niñez, adolescencia y adultos jóvenes. Estos autores encontraron
relación únicamente entre la exposición a ACE con la obesidad en
adultos jóvenes, y es importante anotar que éste solo tomaba como
evento adverso de la infancia al abuso sexual. (Noll et al., 2007) En
2013 Pretti et al, hizo un estudio en el que se encontró relación entre
exposición a distintos eventos adversos de la infancia con aumento de
índice de masa corporal, perímetro abdominal, aumento de cifras de
tensión arterial y frecuencia cardíaca en reposo, como factores de
riesgo para síndrome metabólico y obesidad en la edad adulta.
Demostrando que los efectos de estas experiencias empiezan a28
mostrarse desde la niñez y no solamente desde la edad
adulta.(Chelsea Pretty & Deborah D O’Leary, 2013)
M. Kelly-Irving, et al, examinaron la relación entre estos eventos de la
infancia y mortalidad en la vida adulta temprana, definida como muerte
antes de los 50 años. Encontrando que mujeres que habían
experimentado un evento adverso en la infancia tenían un incremento
del 66% de riesgo de muerte temprana, en aquellas con dos o más
eventos el riesgo aumenta a 80%. En los hombres aquellos con dos o
más el riesgo aumenta al 57%. (Kelly-Irving et al., 2013)
2.3.3 Cáncer y eventos adversos de la infancia
Se han planteado dos vías biológicas a través de las cuales, las ACE
pueden influir en la instauración del cáncer (Michelle Kelly-Irving &
Laurence Mabile, 2013)
 Vía directa: esta consiste en el efecto directo que produce el
estrés sobre los sistemas biológicos relacionados con las
respuestas neuroendocrinas y modificación epigenética.
Uno de los mecanismos biológicos principales de adaptación al
ambiente es el sistema de respuesta al estrés, a través del eje
hipotalámico-pituitaria-adrenal y el sistema simpático-adrenal-
medular. Estos sistemas controlan la liberación de hormonas
de estrés como glucocorticoides (cortisol), catecolaminas
(adrenalina y noradrenalina) y otras hormonas (prolactina,
oxitocina). En modelos animales se ha demostrado cómo
modificaciones en estos dos sistemas de respuesta al estrés
alteran mecanismos biológicos implicados en la tumorigénesis,
incluyendo el crecimiento tumoral, migración celular e invasión,
respuestas inflamatorias e inmunes. Estos sistemas de
respuesta fueron identificados inicialmente en modelos
animales y en la actualidad hay un número creciente de
estudios en humanos. Así, se ha demostrado que pacientes
bajo estrés psicosocial (por ejemplo: depresión, aislamiento
social o abandono) tienen menos leucocitos, menos actividad
de células T citotóxicas y natural killer, elevados niveles29
basales de cortisol, mayores concentraciones de citoquinas
inflamatorias y mayor respuesta inflamatoria incluyendo daño
del ADN, mayores factores de crecimiento y de angiogénesis.
(Michelle Kelly-Irving & Laurence Mabile, 2013)
 Vía indirecta: incluyen los riesgos para adquirir cáncer a través
de los cambios en el sistema inmunológico como consecuencia
de los comportamientos de alto riesgo. Dentro de éstos se han
descrito: tabaquismo, alcoholismo, conductas sexuales
inapropiadas y múltiples parejas sexuales, entre otras. A su vez,
estas conductas se interpretan como una respuesta de los
individuos para reducir el estrés. (Ariyoshi et al., 2002; Danaei,
Vander Hoorn, Lopez, Murray, & Ezzati, 2005; De Sanjose,
Bosch, Munoz, & Shah, 1996; Godtfredsen, Prescott, & Osler,
2005; Hayes et al., 2000; Michelle Kelly-Irving & Laurence
Mabile, 2013)
2.3.4 Salud mental y eventos adversos de la infancia
Se realizó un estudio con 49 mujeres entre los 18 y 45 años en donde
se encontró que aquellas con antecedente de abuso durante la niñez
con diagnóstico de depresión mayor demostraron tener mayor
respuesta de hormonas adrenocorticotropicas al estrés en más de 6
veces que aquellas del grupo control, hallazgos que sugieren que la
hiperreactividad del sistema hipotalámico-hipofisario adrenal es
consecuencia del abuso durante la niñez aumentando el riesgo de
depresión. (Daniel P. Chapman & Shanta R. Dube, 2007)
En el año 2001, Wise realizó un estudio con 732 mujeres entre los 36 y
45 años en la ciudad de Boston, encontrando un riesgo relativo (RR)
para depresión según el tipo de abuso experimentado en la niñez; así,
la historia de abuso físico tiene un RR de 2.4, abuso sexual de 1.8 y
abuso físico más abuso sexual de 3.3. (Wise, Zierler, Krieger, & Harlow,
2001)
Además de la depresión, en el año 1997 McCauley encontró que la
mujeres que reportan abuso durante la niñez, comparadas con
aquellas que sufrieron victimización sexual en la edad adulta, tienen30
puntajes más elevados para ansiedad y somatización. (McCauley et al.,
1997)
2.4 ACE y Abuso Sexual
Dong y col realizaron un estudio donde se asoció la severidad del
abuso sexual y el puntaje ACEs. Se encontró que la presencia de
abuso sexual incrementa la probabilidad de tener un puntaje alto en las
ACE, usualmente mayor a 4; con una significancia mayor para las
mujeres. Se concluye que el abuso sexual raramente ocurre de
manera aislada, por el contrario, los niños víctimas de abuso sexual
tienen más probabilidad de experimentar varias formas de abuso,
negligencia y disfunción familiar. A su vez, en los adultos se encontró
que a mayor índice de severidad ASI mayor probabilidad de tener
ACEs altos (Dong, Anda, Dube, Giles, & Felitti, 2003)31
3. Justificación
Previamente se ha documentado que el maltrato infantil y el abuso
sexual específicamente son problemas significativos de salud pública
en Colombia. Sin embargo, el nivel de conocimiento sobre estos
tópicos es deficiente. El estudio de Barragán (2011) da cuenta de lo
anterior. Según los resultados se encontró que tan solo el 55.8% de
funcionarios de la salud tienen alto grado de sospecha de maltrato
infantil, en cuanto a conocimiento sobre los distintos tipos de maltrato,
el 100% menciona el maltrato físico, el 91.1% el psicológico, el 79%
negligencia, el 41% conocen el abuso sexual como parte del maltrato
y el 5% el síndromes de Munchausen por poderes. Encontró que el
55.8% manifestaron haber recibido entrenamiento sobre maltrato
infantil, de estos el 13.15% lo obtuvieron en la universidad y el 78.94%
en la fundación HOMI. (Liliana Barragan, 2011) Así investigar sobre
las características y las nuevas tendencias conceptuales sobre el
abuso sexual cobra relevancia en nuestro medio para incrementar
tanto el conocimiento como la sensibilidad social a este problema de
salud pública.
El maltrato infantil y el multitrauma en la niñez de acuerdo con el
estudio de las experiencias adversas de la infancia parecen tener una
dinámica de daño y de presentación clínica progresiva que se ha
representado gráficamente en una pirámide como se ilustra en la
figura 3. (V. J. Felitti et al., 1998)
Figura 3-1: Mecanismo por el cual las experiencias adversas de la
infancia influyen en la salud del adulto(V. J. Felitti et al., 1998)32
De acuerdo con lo anterior, las ACEs alteran inicialmente el desarrollo
cognitivo, emocional y social, luego inician las conductas de alto riesgo,
con estas vienen las enfermedades, facilitándose muertes tempranas.
(V. J. Felitti et al., 1998).
El costo humano y económico a largo plazo de las consecuencias de
las experiencias adversas de la infancia sobre la fuerza trabajadora
son importantes tanto para la economía como para la salud pública
de los países. El estudio de Felliti (2002) en Estados Unidos estimó un
costo anual de aproximadamente 30-44 billones de dólares por
depresión como consecuencia de ausentismo laboral, disminución de
productividad y gastos médicos producidos por multitrauma en la niñez.
En el año 2002 se calculó 180 billones de dólares en prescripción de
medicamentos antidepresivos lo que representaba para ese momento
el 11% de los gastos en salud representado en la figura 3 y 4 (Vincent
J. Felitti, 2002)
Figura 3-2: Puntaje ACE e indicadores de bajo rendimiento laboral
(Vincent J. Felitti, 2002)33
Figura 3-3: Puntaje ACE y tasa de prescripción de antidepresivos
(Vincent J. Felitti, 2002)
A su vez, como se documentó en el marco teórico, los reportes que
relacionan la severidad del abuso sexual sobre el desarrollo infantil y la
génesis de patologías, son relativamente escasos y contradictorios.
Por todo lo anterior, explorar el abuso sexual en nuestro medio desde
el lente de las experiencias adversas de la infancia, el índice de
severidad del abuso sexual, la funcionalidad social de las victimas y el
nivel general de la salud cobra relevancia. Particularmente, cuando
según la búsqueda bibliográfica sobre el tema1, no se han encontrado
referencias de investigaciones relacionadas en nuestro medio.
Este estudio es un aporte de la pediatría a la comprensión del abuso
sexual, desde la perspectiva de los ACEs y la severidad de la
victimización, presentada desde una exploración descriptiva sobre un
grupo de 29 niños, niñas y adolescentes víctimas del abuso sexual
infantil. Los resultados que se presentan sirven como un punto de
partida para el conocimiento y sensibilización de la importancia del
multitrauma en el entendimiento del maltrato y el abuso sexual infantil.
A su vez, se plantean y proponen retos para la investigación futura en
esta área del conocimiento.
1 Ver método34
4. Método
4.1 Diseño del estudio
Descriptivo analítico transversal para caracterizar la victimización
sexual, el puntaje ACE, funcionalidad y estado de salud en niños
victimas de abuso sexual. La exploración se guía desde la siguiente
pregunta de investigación: ¿Cuáles son las características del abuso
sexual infantil según su severidad, el índice ACE, el nivel de
funcionalidad y salud en un grupo de escolares y adolescentes
victimas de abuso en la ciudad de Bogotá?
4.2 Definición de sujetos de estudio:
Población: Escolares y adolescentes de ambos sexos entre 8 y 15
años, con diagnóstico de abuso sexual en manejo en la Asociación
Creemos en Ti.
Muestra: Para efectos de este estudio se trabajó con 29 NNA, que
cumplen los criterios de inclusión del estudio y que se evaluaron en la
institución durante los meses de septiembre y octubre de 2014.
Criterios de inclusión:
 Niños, niñas y adolescentes entre los 8 y 15 años que asisten a
la Asociación Creemos En Ti, víctimas de abuso sexual.
 Cumplir con los criterios clásicos de abuso sexual y cuando la
victimización es producida por otro niño y/o adolescente se
establecen como criterios una diferencia de edad entre la
víctima y el victimario de más de 5 años o el uso de coerción,
fuerza física o diferencia significativa en el desarrollo.
 Completar la evaluación establecida dentro del estudio
consistente en la realización de una historia clínica pediátrica y
el protocolo por psicología dentro de la asociación creemos en
ti, como se especifica mas adelante.35
Criterios de Exclusión:
 Diagnóstico de discapacidad cognoscitiva o física evidente.
 Diagnóstico de enfermedad crónica médica previamente
diagnosticada.
 Proceso terapéutico previo
 Detección de persistencia de abuso sexual durante la terapia
 Niño o adolescente institucionalizado
 Niños sin cuidadores en el momento de la evaluación.
 Disentimiento en participar
La vinculación de los participantes se realiza mediante una invitación
por parte de la Asociación Creemos en Ti, a quienes se encuentran en
proceso de evaluación durante los meses de septiembre y octubre de
2014. Quienes aceptan participar y cumplen los criterios de inclusión,
se les realiza la respectiva evaluación pediátrica y psicológica, como
se ilustra seguidamente.
Unidad de análisis: Evaluación de la historia clínica pediátrica, escala
ACE de Felliti, escala de evaluación CANS e instrumento de
caracterización del abuso sexual.
4.3 Procedimientos
Instrumentos:
1. Generalidades: Cuestionario en el que se registraron los datos
generales del paciente que incluyeron variables
sociodemográficas.
2. Exploración médica: Evaluación del estado general del niño,
con énfasis en el interrogatorio de síntomas psicosociales.
3. Escala ACE: Escala creada por Felliti en el que se desarrolló un
sistema de puntuación en el cual cada participante le atribuye
un punto para cada categoría de eventos adversos en la
infancia ocurridos antes de los 18 años de vida (Anexo 2) (Felliti,
2003).36
4. Escala de valoración CANS2 (instrumento multipropósito de
valoración de fortalezas y necesidades de niños y adolescentes
-CANS, Children and Adolescent Needs and Strengths
Assesment), la cual es una herramienta que permite reunir
información sobre experiencias traumáticas, síntomas de estrés
postraumático, necesidades mentales y fortalezas en niños
víctimas del maltrato infantil.
a. Instrumento de caracterización del abuso sexual en el
que se determinó frecuencia, si el agresor era cercano
emocionalmente a la victima, duración, reacción a la
revelación, tiempo transcurrido entre el abuso y la
revelación, proceso de revelación, numero de
2 La escala CANS en sus inicios fue la principal herramienta utilizada
por el Sistema de Bienestar del Niño en Illinois, Estados Unidos, sin
embargo, en la actualidad se constituye una herramienta de trabajo
en otros estados, como por ejemplo la OMH (Office of Mental Health)
y OCFS (office of Children and Families) de Nueva York (Praed
Foundation, 2011), Health and Human Services del Estado de
Massachusetts (CANS Training Team, University of Massachusetts
Medical School, 2012), Texas Department of State Health Services
(Texas, DSHS, 2013) y otros. La escala CANS es recomendada para
la exploración de trauma por la NCTSN (The National Child Traumatic
Stress Network) (NCTSN, 2013) para reunir información sobre
experiencias traumáticas, síntomas de estrés postraumático,
necesidades mentales y fortalezas en niños victimas del maltrato
infantil.
El CANS consta en total de 135 preguntas agrupadas en 14 módulos,
así: funcionamiento en ámbitos de vida, fortalezas del joven,
aculturación, fortalezas y necesidades del tutor legal, necesidades del
comportamiento y emocional del joven, comportamientos de riesgo del
joven, desarrollo, modulo de trauma, adaptación al trauma, modulo de
violencia, comportamientos sexuales agresivos, modulo de huir,
modulo de justicia juvenil y modulo de prender fuego.
Se incorporaron al estudio los componentes de funcionamiento en
ámbitos de vida, adaptación al trauma, comportamientos de riesgo
del joven. Dada la extensión del CANS, otros componentes como el
modulo de trauma y abuso sexual se abordaron con el instrumento
ACE y con el instrumento de caracterización del abuso sexual. En el
Anexo 5 se presenta el CANS completo. Se especifica de acuerdo
con los lineamientos de la escala, que la misma ha sido diseñada con
énfasis en la intervención y el seguimiento terapéutico. Por lo tanto las
distintas áreas de evaluación determinan la funcionalidad en términos
de sin riesgo, observación, intervención o intervención inmediata.
Estas categorías dan cuenta del bienestar en términos de
funcionalidad de las victimas o de su compromiso priorizando las
acciones que se requieran. Dicho enfoque se aplica dentro de la
investigación en las áreas de CANS exploradas.
Se especifica que el instrumento CANS originalmente fue desarrollado,
implementado y validado para el idioma ingles, fue la adaptado y
validado al español por la Fundacion Praed, dicha adaptación es la
que se usa para el presente estudio.37
victimarios, sentimiento frente al abuso, edad de inicio
de victimización, edad del agresor, dinámica del acto
abusivo, lugar y razones para retardar la revelación.
(Anexo 5). Dicho instrumento se diseña teniendo en
cuenta los principales criterios que la literatura científica
consultada ha establecido para determinar la severidad
del ASI. Así, la herramienta que se usa establece un
índice de severidad del abuso sexual, donde se
considera leve un puntaje menor a 10, moderado entre
10-20 y severo >21. Esta clasificación carece de
pretensiones cuantitativas incuestionables, por el
contrario, su intención es descriptiva con base en la
presencia sumativa de riesgos asociados con la
severidad del ASI.
Los procedimientos previamente especificados se realizaron a través
de dos procesos de evaluación a saber:
La evaluación pediátrica incluye:
1. Registro los datos generales
2. Exploración médica de los niños con énfasis en síntomas
psicosomáticos (cefalea, dolor abdominal, síntomas
inespecíficos)3, según la ficha de diligenciamiento del Anexo 4.
3. Aplicación de escala ACE
4. Uso de la escala CANS
La evaluación por el equipo de terapia incluye:
3 Para el establecimiento de la asociación de síntomas físicos como
equivalentes a malestares emocionales, dentro de la investigación se usa el
criterio clínico. Es decir, para la cefalea se establece que la misma sea no
evolutiva, exista ausencia de síntomas de hipertensión endocraneana,
examen neurológico normal, incluido fondo de ojo. Por lo tanto los
diagnósticos clínicos de la cefalea incluyen cefalea tensional y migraña. Para
el dolor abdominal como equivalente psicosomático se excluyen: compromiso
pondoestaturales importantes, presencia de vómitos a repetición y otros
estigmas que sugieran organicidad. Así las categorías diagnosticas incluidas
corresponden a lo que en gastroenterología pediátrica se clasifica como
alteraciones funcionales (dispepsia, colon irritable, etc). Los síntomas
inespecíficos incluyen una variedad de quejas somáticas que clínicamente
carecen de una estructuración que oriente a patologías orgánicas.38
Caracterización del abuso sexual
Para efectos de la descripción de los resultados la muestra del estudio
se subdividió en dos grupos: escolares (edades entre 8-11 años) y
adolescentes (edades entre 12-15 años). Algunos de los datos
documentados, como por ejemplo puntaje ACE, se les aplican
procedimientos simples de tipo estadístico como medidas de tendencia
central (media - mediana) y de dispersión (desviación estándar y rango
intercuatil).
4.4 Conducción del estudio
Sitio de investigación
La Asociación Creemos en Ti es una entidad no gubernamental sin
ánimo de lucro vinculada al Sistema Nacional de Bienestar Familiar e
inscrita en el Consejo Superior de la Judicatura. Desde el año 1998
viene realizando trabajo con NNA víctimas de abuso sexual, con un
enfoque integral desde el apoyo terapéutico. Esta entidad atiende en
promedio el 40% de los NNA referidos por el ICBF.
Archivo y sistematización de los datos
La información obtenida en físico fue almacenada por el investigador
principal, e introducida en una base de datos del programa Excel 2010.
Seguridad
A través de los datos obtenidos de la historia médica y terapéutica, se
diligenciaron los instrumentos de recolección de la información. La
tipificación se facilitó por medio de un número consecutivo, sin datos
que permitieran la identificación del paciente. La custodia de estos
datos fue llevada a cabo por parte del grupo de investigación.
Consideraciones éticas
Este proyecto se ajusta a la normatividad dada por la declaración de
Helsinki y las pautas éticas para la investigación biomédica preparadas
por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias39
Médicas –CIOMS, y a las normas establecidas en la Resolución 8430
de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia.
Este trabajo se clasifica como investigación sin riesgo, definidos en
esta resolución como “estudios que emplean técnica y métodos de
investigación documental retrospectivos y aquellos en los que no se
realiza ninguna intervención o modificación intencionada de la
variables biológicas, fisiológicas, sicológicas o sociales de los
individuos que participan en el estudio”.
Se generó para cada uno de los pacientes un consentimiento
informado en el que se explica la justificación, los objetivos, los
procedimientos a seguir, la garantía de recibir respuesta a cualquier
pregunta, riesgos, beneficios y otros asuntos relacionados con la
investigación. Garantiza el anonimato y la confidencialidad. Este
estudio fue evaluado y aprobado por el Comité de Investigaciones del
Departamento de Pediatría de la Universidad Nacional de Colombia.40
5. Resultados
5.1 Perfil sociodemográfico
En la tabla 5.1 se observa que el sexo femenino fue predominante y
para el mayor porcentaje de los participantes su rango etáreo está
entre 8 y 11 años. El 62.1% de los participantes tienen familia nuclear,
seguidos de un 13.8% familia monoparental, con la madre como
cabeza de familia. Más del 30% de los participantes viven en casa
propia seguidos de apartamento en arriendo. 31% habitan en
condiciones de hacinamiento. El 58,6% de sus madres tienen edades
entre 18 y 35 años.
Tabla 5-1: Características demográficas de NNA y adolescentes
víctimas de ASI
Variables Categorías n %
Sexo Masculino 8 27,6
Femenino 21 72,4
Grupos Etáreos 8-11 años 22 75,9
12-14 años 7 24,1
Localidad Usaquén 1 3,6
Suba 4 14,3
Rafael Uribe 2 7,1
Ciudad Bolívar 6 21,4
San Cristóbal 1 3,6
Usme 2 7,1
Tunjuelito 1 3,6
Bosa 7 25,0
Kennedy 3 10,7
Fontibón 1 3,6
tipo de Vivienda Casa de familia 3 10,3
Apartamento en
9 31,0
arriendo
Casa en arriendo 4 13,8
Apartamento propio 2 6,9
Casa propia 10 34,5
Inquilinato 1 3,441
Hacinamiento Si 9 31,0
No 20 69,0
Ingreso Familiar De medio a un
7 24,1
salario mínimo
Más de un salario
22 75,9
mínimo
Tipo de familia Reconstituida 1 3,4
Extensa 3 10,3
Monoparental madre 4 13,8
Monoparental padre 1 3,4
Nuclear 18 62,1
Otra 2 6,9
Número de hermanos 0 1 3,4
1 11 37,9
2 10 34,5
3 5 17,2
4 2 6,9
Edad de la madre Más de 35 años 12 41,4
18-34 años 17 58,6
Total 29 100,0
5.2 EXPERIENCIAS ADVERSAS DE LA
INFANCIA
En la figura 5-1 se observa que el promedio de puntuación ACE fue de
4,59 (+/- 1,6) con una mediana de 4 puntos (RIC 3-6). El puntaje
mínimo alcanzado fue 2 y el máximo de 8. Se especifica que en la
literatura científica al respecto, puntajes a partir de 4 se consideran
como equivalentes a victimización con altos niveles de trauma y riesgo
alto para conductas no saludables, enfermedades y muertes
tempranas.
Figura 5-1. Distribución de frecuencias del puntaje ACE absoluto
en NNA víctimas de ASI42
En la figura 5-2 se observa que el puntaje ACE fue mayor a 4 en 21
pacientes (72,41%), igual a 3 en 3 pacientes y menor a 2 en 1 paciente.
Figura 5-2. Distribución del puntaje ACE en rangos en NNA
víctimas de ASI
3,45%
Puntaje ACE 24,14%
< 2
3
72,41%
> 4
5.3 CARACTERIZACION DEL ABUSO
SEXUAL
En la figura 5-3 se observa que el 85.71% de los NNA tuvieron un
puntaje de abuso sexual que los clasificó en moderado y 14.29% en
severo. Ninguno se clasifico como leve.
Figura 5-3 Distribución de frecuencias de severidad de ASI en
NNA43
14,29%
Severidad del Abuso
Moderado
Severo
85,71%
En la figura 5-4 se ilustra que el 58,6% de los NNA participantes fueron
victimas de abuso sexual en una ocasión y el 11.5% mas de diez
veces.
Figura 5-4 Distribución de frecuencia ASI en NNA
FRECUENCIA
11,50%
1 vez
17,20%
2 veces
58,60% 3-9 veces
13,70%
>10 veces
La figura 5-5 muestra que el 48, 27% de los participantes fueron
victimizadas por un familiar con vinculo con el niño (abuelos, tíos,
hermanos) y tan solo un 3.44% fueron agredidos por un extraño.
Figura 5-5 Distribución de frecuencias de la cercanía del agresor
con la victima.
3,44%
3,44%
AGRESOR
Familiar con vinculo
48,27%
Conocido no familiar
44,82%
Extraño
Mama o papa44
El tiempo transcurrido entre el abuso sexual y la revelación en cerca de
la mitad (48, 27%) de los participantes se dio en un periodo entre 3
meses y 3 años, en el 44,82% fue menor a 3 meses. Como se ilustra
en la figura 5-6
Figura 5-6: Distribución de frecuencia del tiempo transcurrido
entre el ASI y la revelación
6,89%
TIEMPO ENTRE ABUSO Y
REVELACION 44,82%
>3M
48,27%
3M Y 3A
>3A
En cuanto a la forma como se dio la revelación, la mitad (51,72%) de
los NNA lo hicieron espontáneamente, mientras que el 27,58% lo
hicieron de forma accidental. Como se ilustra en la figura 5-7
Figura 5-7: Distribución de frecuencia del proceso de revelación
PROCESO DE
REVELACION 20,68%
Espontaneo
51,72%
Acciental
27,58%
Inducido
En la figura 5-8 se observa como el 75,86% de los niños fueron
victimas de un agresor, y un 3,44% tuvieron mas de tres victimarios.
Figura 5-8: Distribución de frecuencia del numero de agresores45
3,44% NUMERO DE
20,68% AGRESORES
1
2
75,86%
>3
Como se muestra en la figura 5-9 los sentimientos y emociones mas
frecuentemente referidos por las victimas están relacionados con el
espectro de lo que en psicología y psiquiatría infantil se consideran
problemas o trastornos de ansiedad. Se especifica que en la
evaluación realizada no se establecieron los porcentajes de trastornos
específicos como síndrome de estrés postraumático, fobias, trastorno
de ansiedad generalizada, etc.
Figura 5-9: Distribución de frecuencia de sentimientos de los NNA
victimas frente al ASI
25,00% 24,13%
19,23%
20,00%
13,79%
15,00% 10,34% 10,34% 10,34%
10,00% 6,89%
3,44% 3,44%
5,00%
0,00%
rabia culpa ansiedad y culpa, rabia, depresion y rabia, baja rabia, paralizada
miedo ansiedad y tristeza ansiedad y autoestima ansiedad,
miedo miedo miedo,
depresion y
tristeza
El 58,62% de los participantes fueron victimizados por agresores
mayores de 18 años, el 41,2% restante por menores de 18 años y de
estos la mitad fueron menores de 14 años, como se ilustra en la figura
5-10.
Figura 5-10: Distribución de frecuencia de edad del agresor46
EDAD DEL
AGRESOR
20,60%
<14 Años
14-18
Años 58,62% 20,60%
>18 Años
En la figura 5-11 se observa que más de la mitad (55,17%) de los NNA
fueron victimizados en su vivienda, un 34,48% en la vivienda del
agresor y un 10,33 en otros lugares.
Figura 5-11: Distribución de frecuencia del lugar donde ocurrió el
ASI
LUGAR DEL ABUSO 3,44%
Vivienda de la victima
6,89%
Vivienda del ofensor
Vivienda de tercero 34,48% 55,17%
Espacio publico abierto
La figura 5-12 da cuenta que el 34.48% de las victimas retrasaron la
revelación por miedo a no ser creídos y en un 24,13% por miedo a las
consecuencias para si mismos. A su vez, el 20,68% revelaron los
hechos de forma inmediata.
Figura 5-12: Distribución de frecuencia de la razón para retrasar la
revelación
Miedo a consecuencias para un familiar 6,89%
Miedo a las consecuencias para el 24,13%
Miedo al agresor 13,79%
Miedo a que no le crean 34,48%
Revelacion inmediata. 20,68%47
La reacción de la familia frente a la revelación del ASI de parte de las
victimas se documento a través de la exploración de este tópico
mediante el CANS. Según éste existen cuatro respuestas familiares
frente al conocimiento de la victimización sexual. En una existe un
completo apoyo y soporte al niño, una segunda establece soporte al
niño, que puede ser parcial teniendo en cuenta la totalidad de los
integrantes de la familia y se describen emociones de ansiedad,
depresión o culpabilidad sobre el abuso. En la tercera la familia esta
francamente dividida entre quienes apoyan y quienes rechazan al niño
por contar sobre el abuso. En la ultima existe una ausencia evidente
de apoyo familiar al niño ante la revelación, con marcada inestabilidad
y riesgo de desintegración familiar. Para efectos de la presentación de
resultados estas categorías se rotulan respectivamente como: soporte
completo, soporte parcial, ambivalencia y rechazo.
El 41,37% de las familias se mostraron como ambivalentes y un
24,13% de las familias dieron un apoyaron completo a las victimas.
Figura 5-13: Distribución de frecuencia de la reacción de la familia
ante la revelación
24,13% Soporte completo
41,37%
Soporte parcial
Ambivalencia
34,48%
5.4 FUNCIONALIDAD
El nivel de funcionalidad de los participantes se establece por medio de
algunos ítems del CANS, así, estos resultados se exponen los
términos del mismo.
El 31,03% de los NNA están bien en sus relaciones con los miembros
de la familia, el 34,48% están bien en las relaciones con sus familiares
aunque pueden existir algunos problemas (observación según CANS).48
Mientras que el 34,48% tienen problemas moderados con padres,
hermanos u otros familiares, por ejemplo, se pueden observar
discusiones frecuentes y problemas al intentar mantener cualquier
relación positiva (Intervención). Estos datos se ilustran en la figura 5-
14
Figura 5-14: Distribución de frecuencias de funcionalidad familiar
en niños, niñas escolares y adolescentes víctimas de abuso
sexual
34,48% 31,03% FAMILIA
Sin riesgo
Observacion
Intervencion
34,48%
Se muestra en la figura 5-15 que el 34,48% de los participantes no
tienen evidencia de problemas con el funcionamiento en el entorno en
el que vive actualmente. El 44,83% tienen problemas leves con el
funcionamiento en el entorno, por ejemplo, los cuidadores están
preocupados por el comportamiento del niño (observación). Hay un
34,48% que requieren intervención pues se identifican problemas de
moderados a graves de acuerdo con conducta, creándoles problemas
importantes a otras personas en el domicilio.
Figura 5-15: Distribución de frecuencias de clasificación del
entorno en que viven NNA víctimas de abuso sexual
Entorno en el que vive
el niño
Sin riesgo 20,69%
34,48%
Observacion
44,83%
Intervencion
Siguiendo con los descriptores de funcionalidad de los participantes, la
figura 5-16 da cuenta que el 48,28% de los participantes tienen
problemas moderados en sus actividades recreativas, pueden tener49
algunos problemas con el uso eficaz de su tiempo libre (intervención).
Un 41,38% van adecuadamente en sus actividades recreativas
aunque pueden existir algunos problemas (observación). Tan solo el
6,9% tienen y disfrutan a menudo actividades recreativas positivas.
Figura 5-16: Distribución de frecuencias de presencia o no de
actividades recreativas en NNA víctimas de ASI
Recreacion
6,90%
3,45% Sin riesgo
48,28% 41,38% Observacion
Intervencion
En la figura 5-17 se muestra como el 37,97% de los participantes
duermen la noche entera todas las noches (sin riesgo). El 27,59% tiene
algunos problemas relacionados con el sueño, normalmente duerme
durante toda la noche, pero por lo menos una vez por semana tiene
problemas. Dentro de esta categoría se incluye la posibilidad de
despertarse a veces durante la noche, orinarse en la cama o tener
pesadillas (observación). Un 31,03% tienen problemas relacionados
con el sueño, es decir, se despiertan a menudo y rara vez pueden
dormir toda la noche completa (Intervención). Se encontró un
participante, que representa el 3.45%, que no duerme lo suficiente. A
éste le es difícil dormir y muy rara vez consigue dormir toda la noche
completa (intervención inmediata).
Figura 5-17: Distribución de frecuencias de clasificación del
sueño en NNA víctimas de ASI
Sueño
Sin riesgo
3,45%
31,03% 37,93% Observacion
Intervencion
27,59% Intervencion
inmediata50
En la figura 5-18 se ilustra que el 51,72% de los NNA se comportan
bien en la escuela (sin riesgo), el 24,14% se comportan
adecuadamente en la escuela aunque existen algunos problemas
(observación). Un 20,69% están teniendo problemas moderados de
comportamiento en la escuela (intervención). Un solo participante se
clasificó con necesidad de intervención inmediata, que incluye las
características de ser revoltoso, con riesgo de ser sancionado o
suspendido.
Figura 5-18: Distribución de frecuencias problemas en la escuela
en NNA víctimas de ASI
3,45% Problemas en la escuela
20,69%
Sin riesgo
51,72% Observacion
24,14% Intervencion
Intervencion inmediata
Al momento de abordar los logros en la escuela, se encontró que el
48,26% están teniendo problemas moderados con su rendimiento
escolar, esto puede incluir que estén reprobando algunas materias
(intervención). Un 31,03% progresan adecuadamente en la escuela
aunque hay algunos problemas relacionados con su rendimiento
escolar (observación). Al 13,79% les va bien en la escuela (sin riesgo).
Ver figura 5-19.
Figura 5-19: Distribución de frecuencias de logros en la escuela
en NNA víctimas de ASI
13,79%
6,90% Logros en la escuela
Sin riesgo
48,26% 31,03%
Observacion51
En la figura 5-20 se observa que el 68,97% asiste a la escuela
regularmente (sin riesgo). El 24,14% tiene algunos problemas de
asistencia escolar pero por lo general va a la escuela, lo anterior puede
significar, que falte hasta un día a la semana en promedio, o quizá
haya tenido problemas moderados a graves en los últimos seis meses
pero ha asistido a la escuela regularmente durante el mes pasado
(observación). Solo dos participantes, que corresponden al 6,9%,
tienen problemas de asistencia escolar, es decir, faltan por los menos
dos días a la semana en promedio (intervención).
Figura 5-20: Distribución de frecuencias de asistencia a la
escuela en NNA víctimas de ASI
6,90%
24,14% Asistencia al colegio
Sin riesgo
68,97% Observacion
Intervencion
La figura 5.-21 consolida los distintos items relacionados con la
funcionalidad de los participantes, es decir, la calidad de participacion
en cuanto a: funcionalidad familiar, entorno, actividades recreativas,
sueño, comportamiento, logros y asistencia a la escuela. Es asi como
el 6.9% de los participantes requieren intervencion y la mayoria
(86,21%) solo necesitan observacion y seguimiento.
Figura 5-21: Distribución de frecuencias de puntaje total de
funcionamiento en ámbitos de vida en NNA víctimas de ASI
6,90%
6,90%
Funcionamiento en ambitos
de vida
Sin riesgo
Observacio 86,21%
n52
Los conceptos clasicos de apego aplicados a la clinica se basan en los
trabajos de Ainsworth quien a su vez se apoyó en las teorias de
Bowlby (Ainsworth, 1969; Bowlby, 2005). En los experimentos de
Ainsworth se describen los distintos tipos de apego: seguro, evitacion,
ambivalente y desorganizado (Boris Cyrulnik, 2002). El intrumento
CANS sobre el apego incluye cuatro categorias en cuanto a las
necesidades de intervención. La primera es sin riesgo que se
interpreta como un apego seguro; la observacion que se interpreta
como un apego seguro con algunos riesgos de compromiso, las
categorias de intervención e intervencion inmediata hacen referencia a
problemas del apego que clinicamente y de acuerdo con los criterios
del DMS-IV pueden incluir timidez excesiva, marcada prevención o
respuestas ambivalentes en las relaciones interpersonales intimas,
poca selectividad para buscar y aceptar acercamientos emoconales
con extraños, entre otras.
La figura 5-22 da cuenta de los resultados del nivel de apego en los
participantes.
Figura 5-22: Distribución de frecuencias de tipo de apego en NNA
víctimas de ASI
Apego
6,90%
Sin riesgo
34,48% Observacion
58,62%
Intervencion
El 41.38% presentó algunos problemas para controlar la ira, esto puede
incluid que, a veces el niño se pone agresivo verbalmente cuando se siente
frustrado o los amigos y familiares puede que lo sepan e intenten evitar la
estimulación de cualquier arranque de ira.
El 34.4% de los participantes presentan problemas moderados para controlar
la ira. Es decir, el temperamento del niño le ha causado problemas
importantes con los amigos, la familia o la escuela. La ira podría estar
asociada con violencia física. Ver figura 5.23.53
Figura 5-23: Distribución de frecuencias de control de la ira en
NNA víctimas de ASI
3,45% Sin riesgo
20,69%
Observacion
34,48%
Intervencion
41,38%
Intervencion
inmediata
El formulario CANS explora la presencia de pensamientos intrusivos y
los hace evidentes en las repercusiones que los mismos tienen sobre
la socialización de las victimas. Así, en los participantes las
consecuencias relacionados con pensamientos asociados a la
victimización sexual se hacen palpables en aislamiento social, rechazo
a la adherencia a tratamiento psicoterapeutico, etc. En la siguiente
grafica se presentan los resultados al respecto.
Figura 5-24: Distribución de frecuencias de pensamientos
intrusivos en NNA víctimas de ASI
Pensamientos intrusivos
3,45%
Sin riesgo
17,24%
31,03% Observacion
Intervencion
48,28%
Intervencion
inmediata
En la categoria de adaptacion al trauma, se suman las categorias de
apego, control de la ira y pensamientos intrusivos para determinar
como se ha hecho el proceso. Es asi como se evidencia que un
20,69% de los participantes requieren intervencion, sin que la misma
se considere de establecimiento inmediato. Esto mismo significa que
el 79,32% de los participantes han tenido una adecuada adaptacion,
estableciendose unicamente la categoria de riesgo en el 69.9%. Figura
5.25.54
Figura 5-25: Distribución de frecuencias del grado de adaptación
al trauma en NNA víctimas de ASI
Adaptacion al trauma
10,35%
20,69%
Sin riesgo
Observacion
Intervencion
68,97%
5.5 SALUD
En la figura 5-26 se observa como la mayoria (55.17%) de los
parcipantes presentaron cefalea como principal síntoma somático,
seguido de un 37,93% que permaneció asintomático.
Figura 5-26: Distribución de frecuencias de síntomas somáticos
en NNA víctimas de ASI
La figura 5-27 ilustra que el 97% de los cuidadores consideran la salud
de los participantes como buena.55
Figura 5-27: Distribución de la percepción de la salud de NNA
víctimas de ASI
3%
Percepcion del estado de
salud del NNA
Bueno
Malo
97%
El 72,3% de los participantes tienen un IMC y talla adecuados. El
23,7% están en riesgo de baja talla, con un IMC adecuado. Como se
ilustra en la figura 5-28.
Figura 5-28: Distribución de crecimiento de NNA víctimas de ASI
Talla baja y IMC adecuado 7%
Talla adecuada, riesgo de
7%
delgadez
Riesgo de baja talla y IMC
13,70%
adecuado
Adecuado IMC y talla 72,30%
Se ilustra en la figura 5-29 que el 62% de los niños no tienen
antecedentes patológicos, seguidos de un 14% con diagnostico de
depresión en tratamiento con fluoxetina.
Figura 5-29: Distribución frecuencias de antecedentes de NNA
víctimas de ASI
Antecedentes
Hipotiroidismo congenito 3,40%
IVU 6,90%
Migraña 3,40%
Asma 10,30%
Negativos 62%
Depresion en tratamiento con fluoxetina 14%56
6. Discusión y conclusiones
De los resultados relacionados con la exploración sociodemográfica se
resalta que el 62,1% de las familias estudiadas tienen una constitución
nuclear. Lo anterior contrasta con el imaginario que asocia el abuso
sexual infantil con riesgos dependientes de otros subtipos de
estructuras familiares como por ejemplo las familias monoparentales.
Igualmente el 69% de los participantes carecen del antecedente de
vivienda en condiciones de hacinamiento. Por lo que vale la pena
reflexionar el peso que tradicionalmente se le ha dado al hacinamiento
como un factor de riesgo para el ASI.
Sobre el tópico de las experiencias adversas de la infancia, de acuerdo
con los resultados del estudio, que como se ha especificado tiene un
carácter descriptivo, no se encontró conexión entre el índice de
experiencias adversas de la infancia con la funcionalidad de los
participantes en los distintos ámbitos de la vida cotidiana explorados.
El cuerpo sólido de conocimiento producido sobre las ACEs ha
demostrado que existe una correlación directa entre el índice de ACEs
y el asumir conductas de riesgo como por ejemplo tabaquismo,
consumo de sustancias psicoactivas ilícitas, alcoholismo, conductas
sexuales sin protección, entre otras. Igualmente se ha documentado la
asociación entre el índice de ACEs y patologías como obesidad,
enfermedad cardiovascular, entre otras.
De acuerdo con el esquema ideado por Felliti y Col, existe previo a la
adquisición de los comportamientos de riesgo y las patologías
relatadas, alteraciones dentro del nivel de desarrollo de los NNA
victimas de multitrauma. Sin embargo, en la búsqueda bibliográfica
hecha para esta investigación no se han documentado las
asociaciones entre las alteraciones del desarrollo y el índice ACE.57
Es lógico asumir que las alteraciones del desarrollo de NNA victimas
del maltrato infantil y del abuso sexual en específico, se expresen
como compromisos en la funcionalidad en los ámbitos de vida
cotidiana. De acuerdo con los resultados presentados, el 93.11% de
los participantes no requieren intervención según su nivel actual de
funcionalidad. Se hace énfasis que el 100% de ellas han sido
victimizadas sexualmente y el 72.41% tienen altos niveles de
exposición a trauma según el índice de ACEs definido como 4 o más.
Según lo anterior el nivel de funcionalidad en los ámbitos de vida
cotidianos no parece ser un indicador sensible de las posibles
alteraciones del desarrollo, que según el modelo de Felliti, se
presentan en las víctimas de multitrauma y que llevan en últimas a
disminución de la expectativa de vida. Es de anotarse que la muestra
de este estudio es claramente multitraumatizada según su índice de
ACEs, particularmente cuando se compara con la población del único
estudio encontrado que relaciona ASI con ACEs. En esta población el
porcentaje de quienes tenían 4 o más ACEs presentes solo alcanzo el
29%.
A su vez, los resultados del estudio demuestran que un porcentaje
alrededor del 30% presentan algunas expresiones que pueden
representar las alteraciones en el nivel de desarrollo de los NNA
abusados sexualmente y victimas de multitrauma. Estas incluyen el
requerimiento de algún tipo de intervención en los siguientes
porcentajes y áreas: 37.93% de compromiso para el control de las
emociones y 34.48% para las repercusiones de los pensamientos
intrusivos.
Otras áreas que en el estudio se encuentran afectadas en los
participantes son el rendimiento académico en un 48,25%, problemas
comportamentales en la escuela en un 24%. De igual modo, se
presenta un porcentaje significativo (48,28%) de compromiso para la
socialización en lo relacionado con la participación en actividades
recreativas de parte de las víctimas.58
Según lo anterior y coherente con los reportes del efecto del
multitrauma y del maltrato infantil sobre la neurobiología, puede
sospecharse, según los resultados encontrados, alteraciones en las
funciones ejecutivas de los lóbulos prefrontales de los participantes
que condicionan los síntomas descritos. Se especifica que el modelo
de funcionamiento de los lóbulos prefrontales propuestos por Barkley
(Barkley, 1998) y otros (Carter, 1998; Montañés & Brigard, 2001),
establecen que la disfunción en esta área es secundaria a alteraciones
de la memoria de trabajo verbal, de la memoria de trabajo no verbal,
de los procesos de regulación del afecto, de la motivación y
comprensión y adaptación a las dinámicas de regulación social. Todas
estas disfunciones hipotéticamente pueden ser aplicables como una
explicación a las limitaciones y problemas encontradas en los
participantes.
Por ello, es importante realizar a futuro investigaciones que permitan
establecer asociaciones entre el multitrauma y el abuso sexual con
disfunciones en los lóbulos frontales a través de pruebas especificas
neuropsicológicas.
Otra alteración significativa según el porcentaje de los participantes
que requiere alguna intervención es el sueño, que se ve afectado en el
34.48%. Conexo con los problemas emocionales, conductuales y
sociales precitados se proponen a las alteraciones del sueño como
otro indicador precoz de los problemas asociados con el ASI y el
multritrauma en la niñez. Igualmente esta hipótesis debe ser
corroborada posteriormente.
Los porcentajes descritos de problemas relacionados con funcionalidad
en los distintos ámbitos de vida explorados, escasamente sobrepasan
el 30%. Dicho de otro modo, lo anterior significa que
aproximadamente dos tercios de la población del estudio son
asintomáticos y funcionales en su cotidianidad. Estos hallazgos son
compatibles con lo reportado con la literatura científica, la cual describe
que al menos el 50% de NNA victimas de abuso sexual son59
asintomáticos (Finkel, 2009). La carencia de síntomas o disfunciones
en esta población son aun más relevantes, ya que adicional al abuso
sexual, se documentó multitrauma en un 72%.
Lo anterior ratifica la necesidad de trabajar estrategias de prevención
primaria del ASI ya que, como se corroboró y se describe en la
literatura, es poco efectivo proponer su abordaje a partir de estrategias
de prevención secundaria, las cuales se realizan dirigidas a
poblaciones de riesgo o a la búsqueda de signos y síntomas precoces.
En cuanto a los hallazgos descritos sobre la victimización sexual, el
58,6% de los NNA participantes fueron victimas de abuso sexual en
una ocasión. Un poco menos de la mitad de las victimas hacen una
revelación precoz del ASI, es decir, dentro de los tres primeros meses
de la victimización. A su vez, casi la mitad de los participantes hicieron
su revelación entre los 3 meses y los 3 años. Es lógico asumir que la
develación temprana del ASI ha influido en que la victimización única
ha sido la frecuencia preponderante.
Los hallazgos encontrados con respecto al tiempo de la revelación del
abuso sexual infantil son distintos al promedio reportado en la literatura
que se ubica alrededor de los tres años (Alaggia, 2004; Collings,
Griffiths, & Kumalo, 2005; Münzer et al., 2014; Schönbucher, Maier,
Mohler-Kuo, Schnyder, & Landolt, 2012). Hasta donde se realizo la
revisión local de la literatura sobre el tema, en nuestro país no se han
publicado datos al respecto del tiempo promedio de revelación del
abuso sexual por parte de las victimas.
También es importante resaltar el porcentaje significativo del 51,7% de
revelación espontánea del ASI. Los anteriores hallazgos se pueden
interpretar como indicadores de un aceptable nivel de confianza y
protección de las victimas con sus cuidadores primarios, proceso que
facilitó el conocimiento precoz del delito en casi la mitad de los
participantes. Estos datos para los autores, son esperanzadores ya
que podrían estar dando cuenta de nuevos patrones de60
relacionamiento entre padres e hijos, conexos con la disminución de la
crianza autoritaria.
Los resultados del estudio con similares con respecto al reporte del
INML Y CF en cuanto a el nivel de parentesco entre víctimas y
victimarios (Tello J, 2013). El 48,27% de los participantes fueron
victimizados por un familiar con vinculo con el niño (abuelos, tíos,
hermanos) y el 44,82% por un conocido no familiar.
Se resalta el porcentaje del 41,2% de los ofensores que son
adolescentes o niños. Esto es llamativo ya que el porcentaje de abuso
sexual infantil cometido por adolescentes en la literatura se ubica entre
un 20-30% (Leitenberg, 1987; Loredo, C.M., 1981; Maguire, K., 1992).
Este resultado en conexión con el trabajo de Barrios y Col (Barrios M &
Romero C, 2014) da cuenta sobre la importancia de seguir abordando
el tema de los agresores sexuales adolescentes en nuestro medio.
Los hallazgos presentados nuevamente dan cuenta de la inseguridad
vigente en los hogares (Barreto & Puyana, 1996; Puyana, 2003). De
hecho, el sitio donde la victimización de los participantes se produce
mas frecuentemente es la casa de la victima. Se especifica que en
Colombia la tasa de violencia intrafamiliar según la ENDS es de
169/100.000 habitantes. A su vez, la modalidad de violencia
intrafamiliar mas frecuente en nuestro medio es la violencia de pareja
(Ariza, 2012), con predomino de tipo verbal con un 67%, que es un
subtipo de maltrato emocional contra NNA.
El 41,37% de respuesta ambivalente de la familia a la develación del
ASI por parte del niño, a juicio de los autores, es un indicador de falta
de sensibilidad, solidaridad y soporte a las condiciones de vida de los
niños, niñas y adolescentes. Se considera que lo anterior da cuenta de
la escala valorativa que tiene la niñez en nuestro medio.
A su vez, la mayoría (93%) de los participantes registró un índice de
severidad del abuso sexual moderado, y como se ha descrito, con
poca sintomatología y aceptable funcionalidad. El tema de la severidad61
de ASI o el multitrauma, expresado a través del índice de ACE como
causantes de síntomas en las victimas necesitan explorarse más a
profundidad y difundirse en la literatura científica. La presente
exploración por ser de carácter descriptivo, no puede proponer algún
tipo de asociación al respecto. Según los datos analizados, no se
encontró tendencia de asociación al respecto.
Sobre los aspectos de la salud clásicamente abordados desde la
practica clínica pediátrica la investigación documenta que casi la
totalidad de las victimas se encuentran saludables en termino de los
patrones de crecimiento y de la percepción del estado de salud por
parte de los cuidadores. Existe en los participantes un porcentaje
significativo (58,5%) de síntomas psicosomáticos, predominantemente
cefalea, que aunque por el diseño del estudio no pueden ser atribuidos
como consecuencia del ASI y el multitrauma, su prevalencia amerita
mayor exploración. Al respecto, los trabajos hechos por Flaherty
(Flaherty et al., 2009) han reportado una prevalencia de síntomas
psicosomáticos de 16.7% en niños que han padecido de multitrauma.
En síntesis el presente estudio de carácter descriptivo, exploratorio
sobre el abuso sexual infantil, teniendo en cuenta la exposición a ACEs,
las características de la victimización sexual, la funcionalidad y la salud
de los participantes es relevante porque: a) aporta conocimiento
específico sobre el tiempo promedio de revelación de el ASI en nuestro
medio; b) plantea una hipótesis de explicación de los hallazgos en
cuanto a sintomatología y funcionalidad de las victimas estudiadas; c)
da cuenta del nivel de multitrauma al que están sometidos NNA
victimas de ASI; d) visibiliza la problemática de los adolescentes
ofensores sexuales, y; e) explora un abordaje investigativo del tema
del ASI bajo el lente de las ACEs y la severidad de la victimización
sexual, apuestas que en nuestro medio son novedosas y permiten
seguir avanzando en la comprensión compleja e integral del abuso
sexual infantil como un problema de salud publica en la niñez.62
ANEXOS
Anexo 1: Escala ACE63
[9]64
ANEXO 2. Formulario de evaluación de pediatría.6566676869707172
ANEXO 3. Formulario completo de CANS7374
ANEXO 4. Formulario de CANS adaptado para el presente estudio.757677787980
ANEXO 5. Formato de evaluación de Terapeuta818283
ANEXO 6
CONSENTIMIENTO INFORMADO
CORRELACION DEL INDICE DE EXPERIENCIAS ADVERSAS
DE LA INFANCIA Y DE SEVERIDAD DEL ABUSO CON LOS
SINTOMAS Y COMORBILIDADES PSIQUICAS Y MEDICAS DE
NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES ABUSADOS
SEXUALMENTE EN BOGOTA.
Caso N°:_____________________
Fecha: ______________________
Formato de Consentimiento Informado
Mediante el presente documento se da constancia que, como
familiar o adulto tutor responsable del niño, niña o adolescente
vinculado al proceso evaluación y manejo terapéutico de la
Asociación Creemos en Ti en el año 2014 he sido informado/a e
invitado/a, por parte de profesionales de la Asociación Creemos
en Ti, para formar parte de un grupo niños, niñas y adolescentes
participantes dentro de una exploración de tipo científico que se
hará en el año en curso. Esta caracterización permitirá conocer
mejor las características psicológicas, médicas, de las familias,
así como algunas condiciones sociales de todos y cada uno de
los niños, niñas y adolescentes participantes consultantes de la
Asociación Creemos en Ti.
Esta participación dentro de la exploración científica descrita es
completamente voluntaria y libre de cualquier presión de parte la
Asociación Creemos en Ti, de cualquier profesional u otra
persona. De parte de la Asociación se dio constancia de que
tanto el niño, niña y adolescente, como su familiar podían
rechazar libremente esta invitación, sin que esta decisión tuviese
efecto alguno sobre el proceso evaluación y manejo terapéutico
dentro de la Institución.
La aceptación voluntaria de esta invitación sólo implica, además
de participar dentro de la agenda y actividades regulares que84
contempla el protocolo de evaluación e intervención de la
Asociación Creemos en Ti para los niños, niñas y adolescentes
participantes, una evaluación médica realizada por médico
especialista en Pediatría o su delegado/a, este médico es
profesor de la Facultad de Medicina de Universidad Nacional de
Colombia. La Asociación Creemos en Ti y la Universidad
Nacional de Colombia, entidades que lideran el proceso
científico, dan la certeza que toda la información que se recopile
será de carácter privado, se garantiza el anonimato de los
participantes y los datos serán usados exclusivamente para la
producción de conocimiento científico que aportará al beneficio
de
los participantes, sus familias, la sociedad y la ciencia.
______________________________
______________________________
Nombre del niño, niña o adolescente Documento de
identidad
______________________________
______________________________
Nombre del Acudiente Documento de
identidad
______________________________
_______________________
Testigo toma del consentimiento informado Documento de
identidad85
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