Incidencia de complicaciones en pacientes sometidos a laparostomía en el hospital universitario de la samaritana entre los años 2003 y 2009
Autor: Carolina, Pérez Granados
Asesor: Perea-Bello, Ana Helena (Thesis advisor)
Fecha: 2010
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo  Calcular la incidencia de complicaciones en los pacientes con indicación de  Laparostomía en el Hospital Universitario de la Samaritana.  DISEÑO  Estudio Cohorte retrospectivo  ESCENARIO  Camas de hospitalización y UCI Hospital Samaritana Bogotá Colombia  PACIENTES  Pacientes con indicación de laparostomía entre el ano de 2003 y el 2009 en el  Hospital de la Samaritana  INTERVENCIONES  Ninguna  METO DOS  Se reviso la historia clínica de 139 pacientes sometidos a laparostomía en el  HUS desde enero de 2003 hasta diciembre de 2009 y cuyos datos fueron  recolectados en una base de datos diseñada para el mismo.  Inicialmente, se caracterizó la muestra de pacientes que tenían indicación de  laparostomía en cuanto edad, sexo y tipo de indicación.  Se investigaron las complicaciones que se presentaron y los factores asociados  a dichas complicaciones como el tipo de manejo, el tiempo en el que se  presento la complicación, la experiencia del cirujano, los factores nutricionales,  la comorbilidad, y la mortalidad.  Adicionalmente se estableció el tiempo de hospitalización, numero de lavados,  requerimientos nutricionales, requerimientos de UCI.  CONCLUSIONES  La tasa de complicaciones en pacientes con indicación de laparostomía en el  HUS es del 79,2%, la mortalidad es de 24,5%. A pesar de que la tasa de  complicaciones es mas alta que las estadísticas mundiales, la tasa de  mortalidad esta por debajo de las cifras mundiales, esto se debe a que las  complicaciones se diagnostican tempranamente y el manejo quirúrgico se  hace en las primera semana. La principal indicación de laparostomía fue la  sepsis abdominal y las complicaciones en laparostomía se presentaron  principalmente en pacientes con síndrome compartimenta!.

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA, E.S.E.
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL
INCIDENCIA DE COMPLICACIONES EN PACIENTES SOMETIDOS A
LAPAROSTOMIA EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA
ENTRE LOS AÑOS 2003 Y 2009
AUTOR
DRA. CAROLINA PEREZ GRANADOS
Residentes IV Año
Cirugía General
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
ASESOR TEMATICO
Dr. CARLOS ZAPATA
Cirujano General
Hospital Universitario de La Samaritana
ASESOR METODOLOGICA
Dra. ANA PEREA
Epidemióloga
Hospital Universitario de La Samaritana
Bogotá, OC. MAYO 201 OINFORMACIÓN GENERAL DEL PROYECTO
INCIDENCIA DE COMPLICACIONES EN PACIENTES SOMETIDOS A
LAPAROSTOMIA EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA
ENTRE EL AÑO 2003 AL AÑO 2009
Entidad Hospital Universitario De La Samaritana
beneficiaria
Otras instituciones Ninguna
participantes
Duración del proyecto 4 años
Lugar y ejecución
Ciudad Bogota OC. Departamento Cundinamarca
del proyecto
Universidad Cargo
Persona
CAROLINA PEREZ
responsable del Nacional de RESIDENTE
GRANADOS
proyecto Colombia
2RESUMEN
OBJETIVO
Calcular la incidencia de complicaciones en los pacientes con indicación de
Laparostomía en el Hospital Universitario de la Samaritana.
DISEÑO
Estudio Cohorte retrospectivo
ESCENARIO
Camas de hospitalización y UCI Hospital Samaritana Bogotá Colombia
PACIENTES
Pacientes con indicación de laparostomía entre el ano de 2003 y el 2009 en el
Hospital de la Samaritana
INTERVENCIONES
Ninguna
METO DOS
Se reviso la historia clínica de 139 pacientes sometidos a laparostomía en el
HUS desde enero de 2003 hasta diciembre de 2009 y cuyos datos fueron
recolectados en una base de datos diseñada para el mismo.
Inicialmente, se caracterizó la muestra de pacientes que tenían indicación de
laparostomía en cuanto edad, sexo y tipo de indicación.
Se investigaron las complicaciones que se presentaron y los factores asociados
a dichas complicaciones como el tipo de manejo, el tiempo en el que se
presento la complicación, la experiencia del cirujano, los factores nutricionales,
la comorbilidad, y la mortalidad.
Adicionalmente se estableció el tiempo de hospitalización, numero de lavados,
requerimientos nutricionales, requerimientos de UCI.
CONCLUSIONES
La tasa de complicaciones en pacientes con indicación de laparostomía en el
HUS es del 79,2%, la mortalidad es de 24,5%. A pesar de que la tasa de
complicaciones es mas alta que las estadísticas mundiales, la tasa de
mortalidad esta por debajo de las cifras mundiales, esto se debe a que las
complicaciones se diagnostican tempranamente y el manejo quirúrgico se
hace en las primera semana. La principal indicación de laparostomía fue la
sepsis abdominal y las complicaciones en laparostomía se presentaron
principalmente en pacientes con síndrome compartimenta!.
3ABSTRACT
Objectives:
Calculate the incidence of complications on the patients with open abdomen
in the Hospital Universitario de la Samaritana Hospital
Design:
Retrospective Cohorte study
Scenery:
UCI's Sed and Hospitalization's Bed in the Hospital de la Samaritana Bogotá
Colombia
Patients:
Patients with open abdomen between 2003 and 2009 in the Hospital de la
Samaritana
Methods:
Studying the clinic historical of 139 patients with open abdomen in the HUS
since January of 2003 until December of 2009 and which dates were collected
in a data base in the general surgery department.
Characterizing the sample of patients with open abdomen in Age, Sex and Type
of lndication.
Researching the complications and the factors associating to these
complications like the handling, the frame of time when the complications
appears, the surgeries experience, the nutritional factors, the comorbility, the
mortality.
Additional was establish the hospitalization time, number of washings and UCI
requirements
Conclusions:
The rate of complications in patients with open abdomen in the HUS is 79,2%
and the Mortality is 24,5%. In spite of the rate of complications is higher than
word wide statistics while the Mortality rates is below of the word wide figures.
This happens due the earlier diagnosis and the surgical handling is in the first
weeks.
The main indication of open abdomen was thé Sepsis abdominal and the
complications were showed on patients with Syndrome Compartimenta!.
4PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El uso de la laparostomía como alternativa en el manejo del abdomen abierto
es usado mundialmente, la incidencia de complicaciones registrada en la
literatura mundial se da básicamente por la presencia de la fistula intercutánea
en un 16.9% y la formación de abscesos en un 7% (2) con una incidencia de
mortalidad entre el 26-30% (2).
En general existen tres escenarios comunes para el uso de la laparostomía
como manejo del abdomen abierto: en pacientes con trauma severo, en el
manejo de la infección abdominal generalizada y en el edema de asas
intestinales.
En nuestra institución no se conoce la incidencia de complicaciones ni la
mortalidad por lo que queremos hacer una cohorte retrospectiva
observacional para analizar y estudiar las características de estas
complicaciones.
Este trabajo pretende analizar no solo la tasa de complicaciones y mortalidad
relacionada con el uso de la laparostomía como opción en el manejo del
abdomen abierto, sino relacionar estas complicaciones con las características
demografías, causas subyacentes, coomorbilidades, tiempo de hospitalización ,
numero de reintervenciones, experiencia del cirujano, requerimiento de uci, y
uso de soporte nutricional entre otros.
Por esta razón es importante hacer una medición para establecer la tasa real
de complicaciones, fijar políticas claras y controlar los factores que influyen en
su aparición. Así como su impacto económico y días de estancia.
PREGUNTA DE INVESTIGACION
¿Cuál es la incidencia de complicaciones en pacientes adultos sometidos a
laparostomía (Bolsa de Bogotá) en el Hospital Universitario de la samaritana
entre enero de 2003 y Diciembre de 2009?
5JUSTIFICACION
El siguiente trabajo se desarrollará para cuantificar la incidencia de
complicaciones del uso de la laparostomía en el HUS y de ésta manera, lograr
determinar los factores que aumentan la incidencia de complicaciones y
mortalidad, que puedan eventualmente ser evaluados y corregidos, punto a
seguir poder generar una guía de manejo para pacientes con cierre abdominal
temporal tipo laparostomía.
Las evaluaciones periódicas de los procedimientos son indispensables para
mejorar la calidad de los servicios y dado que nuestra institución es un hospital
universitario de características académicas, es entonces importante conocer
las fallas que se esten presentando al realizar este procedimiento y así mismo
poder disminuir nuestra tasa complicaciones y mejorar los resultados del
procedimiento.
Se espera aportar datos que conlleven a mejorar la técnica y manejo de
laparostomias, con esto se pretenderá disminuir la tasa de complicaciones, y
de mortalidad, la estancia hospitalaria que se traduce en disminución de
costos.
En el departamento de cirugía general del HUS uno de los procedimientos
quirúrgicos mas realizados es la utilización de la laparostomía, dado que es un
hospital de referencia de 111 nivel departamental que recibe patología de gran
complejidad y trauma, por ese motivo y dado la importancia que esta tiene, esta
investigación ayudara a identificar las complicaciones .y las características que
influirán en el futuro en un mejor manejo de este procedimiento,
FACTIBILIDAD .
En el Hospital Universitario de la Samaritana el manejo de pacientes que
requieren laparostomías es frecuente, por este motivo se puede incluir en la
investigación una aceptable cantidad de pacientes, contamos con el apoyo de
la institución, en cuanto a infraestructura e insumes, y con el departamento de
cirugía para facilitar los datos de pacientes a quienes se les realizo
laparostomías durante el periodo de tiempo en estudio.
6OBJETIVOS
GENERAL
Calcular la incidencia de complicaciones en pacientes sometidos a
laparostomía en el Hospital Universitario de la Samaritana durante el período
comprendido entre enero de 2003- diciembre 2009
ESPECIFICO$
1. Describir las características sociodemográficas del grupo de pacientes
estudiados.
2. Describir las indicaciones de laparostomía más frecuentes.
3. Describir la frecuencia de comorbilidades: más frecuentemente
asociadas
4. Describir la frecuencia de complicaciones de acuerdo al momento en el
que se presenten: tempranas (durante la hospitalización) y tardías
5. Describir la incidencia de complicaciones según la causa de indicación
de laparostomía.
6. Describir los diferentes manejos que se realizaron en cada una de las
complicaciones.
7. Conocer la incidencia de mortalidad en pacientes sometidos a
laparostom ía
8. Determinar tiempo de estancia intrahospitalaria en pacientes que
requirieron laparostomía y requerimiento de uci
9. Determinar el manejo nutricional usado en pacientes con laparostomía.
1O . Correlacionar la experiencia del cirujano que realiza el procedimiento
con la incidencia de complicaciones.
7MARCO TEORICO
La laparostomía conocida también como Abdomen abierto es una técnica
quirúrgica, mediante la cual se deja abierta la cavidad abdominal, con el fin de
acceder, en un futuro, para realizar maniobras quirúrgicas, tales como:
• Revisión de procedimientos previos, como anastomosis, suturas,
drenajes.
• Estado de órganos abdominales, como asas intestinales isquémicas.
• Realización de lavados peritoneales programados, en caso de peritonitis
generalizadas.
• Mantener descomprimida la cavidad abdominal, en caso de hipertensión
intrabdominal
• Pancreatitis complicada con necrosis o abscesos.
• En la cirugía de control de daños (Damage Control)
Las primeras descripciones de manejo de la sepsis abdominal y los principios
del manejo del abdomen abierto se realzaron en 1905 por Price, y en 1906 por
Torek, ellos demostraron la efectividad del desbridamiento y lavado de la
cavidad peritoneal en pacientes con apendicitis, reduciendo la tasa de
mortalidad.
Años más tarde Houvanian y Saddawi demostraron que la diseminación
bacteriana causada por el desbridamiento e irrigación no incrementaba la
mortalidad. Artz hacia 1960 utiliza la irrigación intraoperatoria con antibióticos, y
Schumer la irrigación continua postoperatoria intraperitoneal. Huspeth
promulgó el desbridamiento radical de la superficie peritoneal tanto visceral
como parietal. ·
Steimberg en los años 70 fue el primero en proponer el tratamiento de la
cavidad peritoneal como un absceso, dejándola abierta por 48-72 horas, con lo
que se observó tan solo un 7% de mortalidad en sus pacientes (5).
En 1967, Schmith propuso la utilización de la malla de Marlex; con algunas
modificaciones Wouters y colaboradores en 1983 exponen esta técnica.
Teniendo en cuenta que no es suficiente dejar el abdomen abierto sino que
debe drenarse las colecciones adecuadamente, Teichmann y Wittmann en
Alemania en 1980, sugirieron la utilización del régimen de exploración manual
diaria y el lavado de la cavidad abdominal a través de una cremallera insertada
en la malla de Marlex.
Para un cierre temporal de la cavidad peritoneal, se ha utilizado muchas
técnicas, la más utilizada en nuestro medio es la Bolsa de Bogotá, (25) Técnica
8descrita por el Dr. Borráez quien en su artículo describe que en marzo de 1984
en el Hospital San Juan de Dios en Bogotá cuando cursaba el 11 año de
residencia de cirugía General de la Universidad Nacional de Colombia tuvo
que reintervenir por tercera ocasión a un paciente con estallido hepático por
trauma directo ( al caerle un vehículo encima de su abdomen), el cual no fue
posible cerrar la cavidad abdominal, por lo cual tuvo que usar un bolsa plástica
donde están contenidas las soluciones parenterales que se suministran a los
pacientes. De esta manera se inició la utilización de polivinilo (plástico) para el
manejo del abdomen abierto, técnica llamada inicialmente por el doctor David
Feliciano como Bolsa de Bogotá y hoy en día denominada por él mismo como
Bolsa de Borráez.
En su artículo el Dr. Borráez precisa algunas ventajas de la utilización del
abdomen abierto como son:
• Permitir el drenaje periódico de la cavidad
• Facilitar el cierre rápidamente de la cavidad,
• Prevenir la evisceración,
• Permitir la adecuada ventilación,
• Evitar el cierre de la pared a tensión previniendo el desarrollo del
síndrome de hipertensión abdominal,
• Conservar adecuadamente la aponeurosis y la piel y facilitar la de
ambulación precoz (25).
Así mismo describe la técnica de colocación de la bolsa y da indicaciones del
material a utilizar:
El material protésico debe tener las siguientes características: debe producir
mínima reacción en los tejidos de los pacientes, que no sea infectable ni
alergénica, ni estar en relación con la génesis de cáncer, si se considera podría
ser reesterilizable, tener disponibilidad permanente, ser flexible y a la vez
resistente. Estas características las cumplen todas ellas, la denominada bolsa
de Borráez (bolsa plástica o de polivinilo)
.
Las recomendaciones para la colocación del la Bolsa de polietileno las describe
en Dr Borraez en su artículo y refiere que debe ser una bolsa grande dentro de
la cavidad que cubra las vísceras abdominales en su totalidad. Posterior
colocación de otra bolsa que se fija a la piel. Esta modificación la ha venido
utilizando y recomendando desde el año 1995. Esta variación facilita los
abordajes sucesivos dentro de la cavidad abdominal, porque evita que se
formen adherencias de las vísceras al peritoneo parietal disminuyendo
ostensiblemente el riesgo de lesiones viscerales y facilitando los lavados de la
cavidad y lo que es más importante, facilita el cierre definitivo de la cavidad
abdominal.
Cuando se considera que el paciente no requiere más drenajes ni lavados se
retiran las dos bolsas, se tallan los colgajos aponeuróticos, tan ampliamente
como sea necesario, se realizan múltiples incisiones en las fascias y de esta
9forma se aproximan los bordes sin tensión alguna y sin necesidad de utilizar
mallas.
La bolsa de Borráez también es usada para corregir defectos abdominales por
ejemplo las eventraciones, cuyas recomendaciones del autor, refiere, que en
caso de lesión de asas intestinal durante la liberación de las adherencias, no se
utilice materiales protésicos sintéticos tipo malla, para evitar la formación de
posteriores reacciones a cuerpo extraño. El recomienda la utilización algunas
veces de segmentos de la bolsa de Borráez (plástica) fijada directamente a la
aponeurosis en forma definitiva y de esta forma remplaza a la fascia de forma
indefinida.
Indicaciones para la realización de laparostomía:
Las indicaciones se pueden clasificar en cuatro grupos.
El grupo más importante lo conforman las causas abdomino-viscerales, donde
encontramos todos los tipos de peritonitis grave: peritonitis aguda supurativa
generalizada, peritonitis estercorácea grave; abscesos peritoneales múltiples,
pancreatitis aguda grave con necrosis infectada o con absceso peripancreático,
dehiscencias de suturas intestinales, fístulas. También cuando hay duda de la
viabilidad visceral.
El segundo grupo de indicaciones corresponde a las causas parietales, en que
podemos tener una evisceración con retracción de los bordes de la pared
abdominal.
El tercer grupo son las causas generales, pacientes que tienen una patología
abdominal acompañada de un shock séptico o de algún grado de insuficiencia
sistémica, algún grado de compromiso metabólico o nutritivo intenso.
El cuarto grupo es el trauma abdominal grave, en el que tenemos dos
situaciones: pacientes que durante una laparotomía la expansión de las asas
por edema severo impide que las asas permanezcan dentro de la cavidad
abdominal y requieran el uso de abdomen abierto por el alto riesgo de
incremento de la presión intrabdominal y el posterior desarrollo de síndrome
compartimenta! abdominal que requerirá una relaparotomía descompresiva y
manejo en laparostomía.
Por otro lado, tenemos a los pacientes politraumatizados, muy graves, que
presentan hipotermia, acidosis y alteraciones de la coagulación, y a quienes se
les realiza una laparotomía abreviada, tratando de controlar el sangrado
intrabdominal y la contaminación, por lo que requiere manejo con una segunda
mirada o "damage control" esto consiste en una valoración rápida de las
lesiones y control de sangrado con ligadura directa o empaquetamiento con
compresas y manejo de la contaminación con ligadura o cierre con sutura
mecánica de asas intestinales para corregir la hemorragia, la contaminación y
hacer un cierre transitorio de la pared con laparostomía, llevar al paciente a la
10HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA, E.S.E.
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL
INCIDENCIA DE COMPLICACIONES EN PACIENTES SOMETIDOS A
LAPAROSTOMIA EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA
ENTRE LOS AÑOS 2003 Y 2009
AUTOR
DRA. CAROLINA PEREZ GRANADOS
Residentes IV Año
Cirugía General
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
ASESOR TEMATICO
Dr. CARLOS ZAPATA
Cirujano General
Hospital Universitario de La Samaritana
ASESOR METODOLOGICA
Dra. ANA PEREA
Epidemióloga
Hospital Universitario de La Samaritana
Bogotá, OC. MAYO 201 OINFORMACIÓN GENERAL DEL PROYECTO
INCIDENCIA DE COMPLICACIONES EN PACIENTES SOMETIDOS A
LAPAROSTOMIA EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA
ENTRE EL AÑO 2003 AL AÑO 2009
Entidad Hospital Universitario De La Samaritana
beneficiaria
Otras instituciones Ninguna
participantes
Duración del proyecto 4 años
Lugar y ejecución
Ciudad Bogota OC. Departamento Cundinamarca
del proyecto
Universidad Cargo
Persona
CAROLINA PEREZ
responsable del Nacional de RESIDENTE
GRANADOS
proyecto Colombia
2RESUMEN
OBJETIVO
Calcular la incidencia de complicaciones en los pacientes con indicación de
Laparostomía en el Hospital Universitario de la Samaritana.
DISEÑO
Estudio Cohorte retrospectivo
ESCENARIO
Camas de hospitalización y UCI Hospital Samaritana Bogotá Colombia
PACIENTES
Pacientes con indicación de laparostomía entre el ano de 2003 y el 2009 en el
Hospital de la Samaritana
INTERVENCIONES
Ninguna
METO DOS
Se reviso la historia clínica de 139 pacientes sometidos a laparostomía en el
HUS desde enero de 2003 hasta diciembre de 2009 y cuyos datos fueron
recolectados en una base de datos diseñada para el mismo.
Inicialmente, se caracterizó la muestra de pacientes que tenían indicación de
laparostomía en cuanto edad, sexo y tipo de indicación.
Se investigaron las complicaciones que se presentaron y los factores asociados
a dichas complicaciones como el tipo de manejo, el tiempo en el que se
presento la complicación, la experiencia del cirujano, los factores nutricionales,
la comorbilidad, y la mortalidad.
Adicionalmente se estableció el tiempo de hospitalización, numero de lavados,
requerimientos nutricionales, requerimientos de UCI.
CONCLUSIONES
La tasa de complicaciones en pacientes con indicación de laparostomía en el
HUS es del 79,2%, la mortalidad es de 24,5%. A pesar de que la tasa de
complicaciones es mas alta que las estadísticas mundiales, la tasa de
mortalidad esta por debajo de las cifras mundiales, esto se debe a que las
complicaciones se diagnostican tempranamente y el manejo quirúrgico se
hace en las primera semana. La principal indicación de laparostomía fue la
sepsis abdominal y las complicaciones en raparostomía se presentaron
principalmente en pacientes con síndrome compartimenta!.
3ABSTRACT
Objectives:
Calculate the incidence of complications on the patients with open abdomen
in the Hospital Universitario de la Samaritana Hospital
Design:
Retrospective Cohorte study
Scenery:
UCI's Sed and Hospitalization's Sed in the Hospital de la Samaritana Bogotá
Colombia
Patients:
Patients with open abdomen between 2003 and 2009 in the Hospital de la
Samaritana
Methods:
Studying the clinic historical of 139 patients with open abdomen in the HUS
since January of 2003 until December of 2009 and which dates were collected
in a data base in the general surgery department.
Characterizing the sample of patients with open abdomen in Age, Sex and Type
of lndication.
Researching the complications and the factors associating to these
complications like the handling, the frame of time when the complications
appears, the surgeries experience, the nutritional factors, the comorbility, the
mortality.
Additional was establish the hospitalization time, number of washings and UCI
requirements
Conclusions:
The rate of complications in patients with open abdomen in the HUS is 79,2%
and the Mortality is 24,5%. In spite of the rate of complications is higher than
word wide statistics while the Mortality rates is below of the word wide figures.
This happens due the earlier diagnosis and the surgical handling is in the first
weeks.
The main indication of open abdomen was the Sepsis abdominal and the
complications were showed on patients with Syndrome Compartimenta!.
4PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El uso de la laparostomía como alternativa en el manejo del abdomen abierto
es usado mundialmente, la incidencia de complicaciones registrada en la
literatura mundial se da básicamente por la presencia de la fistula intercutánea
en un 16.9% y la formación de abscesos en un 7% (2) con una incidencia de
mortalidad entre el 26-30% (2).
En general existen tres escenarios comunes para el uso de la laparostomía
como manejo del abdomen abierto: en pacientes con trauma severo, en el
manejo de la infección abdominal generalizada y en el edema de asas
intestinales.
En nuestra institución no se conoce la incidencia de complicaciones ni la
mortalidad por lo que queremos hacer una cohorte retrospectiva
observacional para analizar y estudiar las características de estas
complicaciones.
Este trabajo pretende analizar no solo la tasa de complicaciones y mortalidad
relacionada con el uso de la laparostomía como opción en el manejo del
abdomen abierto, sino relacionar estas complicaciones con las características
demografías, causas subyacentes, coomorbilidades, tiempo de hospitalización ,
numero de reintervenciones, experiencia del cirujano, requerimiento de uci, y
uso de soporte nutricional entre otros.
Por esta razón es importante hacer una medición para establecer la tasa real
de complicaciones, fijar políticas claras y controlar los factores que influyen en
su aparición. Así como su impacto económico y días de estancia.
PREGUNTA DE INVESTIGACION
¿Cuál es la incidencia de complicaciones en pacientes adultos sometidos a
laparostomía (Bolsa de Bogotá) en el Hospital Universitario de la samaritana
entre enero de 2003 y Diciembre de 2009?
5JUSTIFICACION
El siguiente trabajo se desarrollará para cuantificar la incidencia de
complicaciones del uso de la laparostomía en el HUS y de ésta manera, lograr
determinar los factores que aumentan la incidencia de complicaciones y
mortalidad, que puedan eventualmente ser evaluados y corregidos, punto a
seguir poder generar una guía de manejo para pacientes con cierre abdominal
temporal tipo laparostomía.
Las evaluaciones periódicas de los procedimientos son indispensables para
mejorar la calidad de los servicios y dado que nuestra institución es un hospital
universitario de características académicas, es entonces importante conocer
las fallas que se esten presentando al realizar este procedimiento y así mismo
poder disminuir nuestra tasa complicaciones y mejorar los resultados del
procedimiento.
Se espera aportar datos que conlleven a mejorar la técnica y manejo de
laparostomias, con esto se pretenderá disminuir la tasa de complicaciones, y
de mortalidad, la estancia hospitalaria que se traduce en disminución de
costos.
En el departamento de cirugía general del HUS uno de los procedimientos
quirúrgicos mas realizados es la utilización de la laparostomía, dado que es un
hospital de referencia de 111 nivel departamental que recibe patología de gran
complejidad y trauma, por ese motivo y dado la importancia que esta tiene, esta
investigación ayudara a identificar las complicaciones .y las características que
influirán en el futuro en un mejor manejo de este procedimiento,
FACTIBILIDAD ·
En el Hospital Universitario de la Samaritana el manejo de pacientes que
requieren laparostomías es frecuente, por este motivo se puede incluir en la
investigación una aceptable cantidad de pacientes, contamos con el apoyo de
la institución, en cuanto a infraestructura e insumas, y con el departamento de
cirugía para facilitar los datos de pacientes a quienes se les realizo
laparostomías durante el periodo de tiempo en estudio.
6OBJETIVOS
GENERAL
Calcular la incidencia de complicaciones en pacientes sometidos a
laparostomía en el Hospital Universitario de la Samaritana durante el período
comprendido entre enero de 2003- diciembre 2009
ESPECIFICOS
1. Describir las características sociodemográficas del grupo de pacientes
estudiados.
2. Describir las indicaciones de laparostomía más frecuentes.
3. Describir la frecuencia de comorbilidades: más frecuentemente
asociadas
4. Describir la frecuencia de complicaciones de acuerdo al momento en el
que se presenten: tempranas (durante la hospitalización) y tardías
5. Describir la incidencia de complicaciones según la causa de indicación
de laparostomía.
6. Describir los diferentes manejos que se realizaron en cada una de las
complicaciones.
7. Conocer la incidencia de mortalidad en pacientes sometidos a
laparostom ía
8. Determinar tiempo de estancia intrahospitalaria en pacientes que
requirieron laparostomía y requerimiento de uci
9. Determinar el manejo nutricional usado en pacientes con laparostomía.
1O . Correlacionar la experiencia del cirujano que realiza el procedimiento
con la incidencia de complicaciones.
7MARCO TEORICO
La laparostomía conocida también como Abdomen abierto es una técnica
quirúrgica, mediante la cual se deja abierta la cavidad abdominal, con el fin de
acceder, en un futuro, para realizar maniobras quirúrgicas, tales como:
• Revisión de procedimientos previos, como anastomosis, suturas,
drenajes.
• Estado de órganos abdominales, como asas intestinales isquémicas.
• Realización de lavados peritoneales programados, en caso de peritonitis
generalizadas.
• Mantener descomprimida la cavidad abdominal, en caso de hipertensión
intrabdominal
• Pancreatitis complicada con necrosis o abscesos.
• En la cirugía de control de daños (Damage Control)
Las primeras descripciones de manejo de la sepsis abdominal y los principios
del manejo del abdomen abierto se realzaron en 1905 por Price, y en 1906 por
Torek, ellos demostraron la efectividad del desbridamiento y lavado de la
cavidad peritoneal en pacientes con apendicitis, reduciendo la tasa de
mortalidad.
Años más tarde Houvanian y Saddawi demostraron que la diseminación
bacteriana causada por el desbridamiento e irrigación no incrementaba la
mortalidad. Artz hacia 1960 utiliza la irrigación intraoperatoria con antibióticos, y
Schumer la irrigación continua postoperatoria intraperitoneal. Huspeth
promulgó el desbridamiento radical de la superficie peritoneal tanto visceral
como parietal.
Steimberg en los años 70 fue el primero en proponer el tratamiento de la
cavidad peritoneal como un absceso, dejándola abierta por 48-72 horas, con lo
que se observó tan solo un 7% de mortalidad en sus pacientes (5).
En 1967, Schmith propuso la utilización de la malla de Marlex; con algunas
modificaciones Wouters y colaboradores en 1983 exponen esta técnica.
Teniendo en cuenta que no es suficiente dejar el abdomen abierto sino que
debe drenarse las colecciones adecuadamente, Teichmann y Wittmann en
Alemania en 1980, sugirieron la utilización del régimen de exploración manual
diaria y el lavado de la cavidad abdominal a través de una cremallera insertada
en la malla de Marlex.
Para un cierre temporal de la cavidad peritoneal, se ha utilizado muchas
técnicas, la más utilizada en nuestro medio es la Bolsa de Bogotá, (25) Técnica
8descrita por el Dr. Borráez quien en su artículo describe que en marzo de 1984
en el Hospital San Juan de Dios en Bogotá cuando cursaba el 11 año de
residencia de cirugía General de la Universidad Nacional de Colombia tuvo
que reintervenir por tercera ocasión a un paciente con estallido hepático por
trauma directo ( al caerle un vehículo encima de su abdomen), el cual no fue
posible cerrar la cavidad abdominal, por lo cual tuvo que usar un bolsa plástica
donde están contenidas las soluciones parenterales que se suministran a los
pacientes. De esta manera se inició la utilización de polivinilo (plástico) para el
manejo del abdomen abierto, técnica llamada inicialmente por el doctor David
Feliciano como Bolsa de Bogotá y hoy en día denominada por él mismo como
Bolsa de Borráez.
En su artículo el Dr. Borráez precisa algunas ventajas de la utilización del
abdomen abierto como son:
• Permitir el drenaje periódico de la cavidad
• Facilitar el cierre rápidamente de la cavidad,
• Prevenir la evisceración,
• Permitir la adecuada ventilación,
• Evitar el cierre de la pared a tensión previniendo el desarrollo del
síndrome de hipertensión abdominal,
• Conservar adecuadamente la aponeurosis y la piel y facilitar la de
ambulación precoz (25).
Así mismo describe la técnica de colocación de la bolsa y da indicaciones del
material a utilizar:
El material protésico debe tener las siguientes características: debe producir
mínima reacción en los tejidos de los pacientes, que no sea infectable ni
alergénica, ni estar en relación con la génesis de cáncer, si se considera podría
ser reesterilizable, tener disponibilidad permanente, ser flexible y a la vez
resistente. Estas características las cumplen todas ellas, la denominada bolsa
de Borráez (bolsa plástica o de polivinilo)
Las recomendaciones para la colocación del la Bolsa de polietileno las describe
en Dr Borraez en su artículo y refiere que debe ser una bolsa grande dentro de
la cavidad que cubra las vísceras abdominales en su totalidad. Posterior
colocación de otra bolsa que se fija a la piel. Esta modificación la ha venido
utilizando y recomendando desde el año 1995. Esta variación facilita los
abordajes sucesivos dentro de la cavidad abdominal, porque evita que se
formen adherencias de las vísceras al peritoneo parietal disminuyendo
ostensiblemente el riesgo de lesiones viscerales y facilitando los lavados de la
cavidad y lo que es más importante, facilita el cierre definitivo de la cavidad
abdominal.
Cuando se considera que el paciente no requiere más drenajes ni lavados se
retiran las dos bolsas, se tallan los colgajos aponeuróticos, tan ampliamente
como sea necesario, se realizan múltiples incisiones en las fascias y de esta
9forma se aproximan los bordes sin tensión alguna y sin necesidad de utilizar
mallas.
La bolsa de Borráez también es usada para corregir defectos abdominales por
ejemplo las eventraciones, cuyas recomendaciones del autor, refiere, que en
caso de lesión de asas intestinal durante la liberación de las adherencias, no se
utilice materiales protésicos sintéticos tipo malla, para evitar la formación de
posteriores reacciones a cuerpo extraño. El recomienda la utilización algunas
veces de segmentos de la bolsa de Borráez (plástica) fijada directamente a la
aponeurosis en forma definitiva y de esta forma remplaza a la fascia de forma
indefinida.
Indicaciones para la realización de laparostomía:
Las indicaciones se pueden clasificar en cuatro grupos.
El grupo más importante lo conforman las causas abdomino-viscerales, donde
encontramos todos los tipos de peritonitis grave: peritonitis aguda supurativa
generalizada, peritonitis estercorácea grave; abscesos peritoneales múltiples,
pancreatitis aguda grave con necrosis infectada o con absceso peripancreático,
dehiscencias de suturas intestinales, fístulas. También cuando hay duda de la
viabilidad visceral.
El segundo grupo de indicaciones corresponde a las causas parietales, en que
podemos tener una evisceración con retracción de los bordes de la pared
abdominal.
El tercer grupo son las causas generales, pacientes que tienen una patología
abdominal acompañada de un shock séptico o de algún grado de insuficiencia
sistémica, algún grado de compromiso metabólico o nutritivo intenso.
El cuarto grupo es el trauma abdominal grave, en el que tenemos dos
situaciones: pacientes que durante una laparotomía la expansión de las asas
por edema severo impide que las asas permanezcan dentro de la cavidad
abdominal y requieran el uso de abdomen al:5ierto por el alto riesgo de
incremento de la presión intrabdominal y el posterior desarrollo de síndrome
compartimenta! abdominal que requerirá una relaparotomía descompresiva y
manejo en laparostomía.
Por otro lado, tenemos a los pacientes politraumatizados, muy graves, que
presentan hipotermia, acidosis y alteraciones de la coagulación, y a quienes se
les realiza una laparotomía abreviada, tratando de controlar el sangrado
intrabdominal y la contaminación, por lo que requiere manejo con una segunda
mirada o "damage control" esto consiste en una valoración rápida de las
lesiones y control de sangrado con ligadura directa o empaquetamiento con
compresas y manejo de la contaminación con ligadura o cierre con sutura
mecánica de asas intestinales para corregir la hemorragia, la contaminación y
hacer un cierre transitorio de la pared con laparostomía, llevar al paciente a la
10UCI para corregir el trastorno metabólico y después· hacer una operación
abdominal definitiva.
Como son pacientes muy graves los sometidos a esta técnica, habitualmente
hay asociación de morbilidad médica. Las patologías que podemos encontrar
son: síndrome de distrés respiratorio, insuficiencia renal aguda, sepsis y falla
orgánica múltiple.
Fisiología del abdomen abierto:
Todos los pacientes sometidos al uso de laparostomía presentan ciertas
variaciones fisiológicas que determinan el manejo, las posibles complicaciones
y la mortalidad.
Respuesta local y respuesta inflamatoria sistémica
La respuesta local y la respuesta inflamatoria sistémica es inevitable, hay
activación de la cascada de coagulación con activación de citoquinas durante
las primeras 32-48 horas y continúan en una proporción más lenta las
siguientes horas. Cuando existe la necesidad del la utilización de abdomen
abierto, la respuesta inflamatoria es severa sobre todo si la patología
subyacente es severa y persistente, por ejemplo en la pancreatitis severa, o
una peritonitis continuada con foco no controlado (11)
Después de 48 horas, la formación de fibrina dentro del exudado produce en
una especie de masa gelatinosa, durante los primeros 4-5 días esta masa
gelatinosa es remplaza por adherencias laxas por la polimerización de fibrina
de colágeno de bajo peso (12). En el día 10 el abdomen se sella
especialmente por tejido de granulación, el proceso inicial se caracteriza por
deposito de fibrina y colagenización, subsecuente por fibrinólisis, por lo que una
laparotomía no puede ser posible durante este periodo mínimo de 6 semanas.
Se deben considerara dos cosas, aunque las adherencias que están
madurando se extienden en grandes cantidades y la fibrina se aumenta
durante la primera semana, no tiene la suficiente fuerza para permitir la
respiración espontanea y la tos, de hecho un paciente que presente una tos
fuerte con un abdomen abierto durante las primeras 3 semanas puede romper
los coágulos de fibrina frágiles que sostienen las asas intestinales y el epiplón
con una posterior evisceración.
Las evisceraciones pueden presentar lesiones de la serosa con la posterior
aparición de fistulas, además el proceso de adhesión formación y maduración
permite que el epiplón y los bordes del intestino se adhieran al aspecto
posterior de la pared abdominal. Después de 1O días cualquier intento de
cerrar la fascia aumenta el riesgo de fistulas entero cutáneas y enterotomías.
Fistulas:
La combinación de abdomen abierto y fistula es una catástrofe, tiene alrededor
de 30-50% de mortalidad (13), la formación de la fistula puede ser secundario a
11la patología de base o a una disección difícil en un abdomen abierto, por una
lesión de la serosa producidas por maniobras de valsalva. El proceso de
granulación se puede adherir a los márgenes de la fistula y eventualmente se
incorporará a la cicatriz. Cuando la fistula se asocia a una obstrucción distal, o
a procesos malignos, enfermedad de Crohn o radiación y la mucosa se expone
a la superficie de la herida, el cierre espontaneo no suele ocurrir (14). Un 75%
de las fistulas pueden cerrar con semanas o meses de manejo nutricional y
cuidados de piel, un grupo restante requiere reparación quirúrgica inevitable,
considerando en un mismo tiempo quirúrgico el cierre de la fistula y cierre del
defecto de la pared abdominal.
DEFECTO HERNIARIO
Debido a la elasticidad natural de la pared abdominal la retracción del la pared
abdominal en el abdomen abierto progresara durante la primera semana,
particularmente si el edema de asas es pronunciado, esto puede producir
situaciones peligrosas como una evisceración, perdiendo todo el continente y
produciendo una hernia grande inevitable.
La exposición del intestino aumenta el riesgo de despulimiento de la serosa y
posterior fistula. A finales de las primeras 2 semanas, la granulación vascular
de la pared ocluye la superficie del abdomen abierto, uniéndose débilmente a
los bordes de la herida, durante las semanas siguientes la colagenización de la
herida convierte el tejido de granulación en una cicatriz, durante este proceso
que puede tomar 3-6 meses una hernia no puede ser visible debido a la
densidad de la cicatriz, durante los meses subsiguientes, el colágeno es
lentamente removido. La cicatriz disminuye su espesor y la hernia se hace
aparente, esta misma sucesión de eventos ocurre con dehiscencias menores
abdominales, estas granulan, cicatrizan y a futuro se crea una hernia.
RESPIRAR Y TOSER
Una pared abdominal intacta es prerrequisito para una efectiva función
respiratoria y para una tos eficaz. En el contexto de un abdomen abierto, con
paciente inconsciente, se presenta algún grado de falla respiratoria (15), la
mayoría de los pacientes con abdomen abierto requerirán soporte ventilatorio.
La duración de la ventilación depende del grado de falla respiratoria, la
pregunta es cuando el paciente puede respirar por sí solo o cuando puede
toser? La fuerza intrínseca de la pared abdominal en un abdomen abierto
refleja la cantidad de colágeno incorporado, y esto puede demorar varias
semanas para desarrollarse, la mayoría de los cirujanos buscan evitar este
fenómeno y deciden intervenir tempranamente buscando cerrar el abdomen o
usar una malla protésica, otro tipo de técnica es la utilización del vac (vaccum
assisted closure), que puede proporcionar un apoyo eficaz en el manejo del
abdomen abierto, la extubación solo puede considerarse una vez el paciente
pueda toser o respirar sin riesgo de evisceración.
12FUNCIÓN RENAL
La función renal normalmente se monitoriza por el volumen de orina y la
respuesta a la oliguria con la infusión de cristaloides para mantener un
rendimiento mínimo de orina de 0.5 ml/kl/hr (16). La consideración del cirujano,
es iniciar infusión rápida de cristaloides en pacientes sometidos a laparostomía,
generando un secuestro intrabdominal de una proporción alta de estos fluidos.
Este secuestro conlleva al edema de asas intestinales, mesenterio,
retroperitoneo y pared abdominal, el resultado es que la presión intrabdominal
aumenta y no son superadas por la laparotomía, la monitorización de la presión
intrabdominal ayudaran a anticipar la presencia del síndrome de
compartimiento abdominal, el intestino y el meso trataran de protruirse por el
defecto abdominal y aumentar el riesgo de evisceración.
Las decisiones importantes para el manejo de los pacientes sometidos a
laparostomía son:
1. Cierre abdominal temporal
2. Programar lavados subsiguientes
3. Cierre abdominal permanente.
COMPLICACIONES Y MORTALIDAD:
En la serie de Betty J.(2) en donde se analiza la mortalidad y las
complicaciones en pacientes con el uso de laparostomía y la etiología para el
uso de la misma , se evidenció que entre las causas más frecuentes para el
uso de laparostomía fueron la pancreatitis severa, el trauma y la sepsis de
origen gastrointestinal , en los resultados se evidenció que los pacientes con
pancreatitis eran más propensos a cierres de laparostomía tardía y requieren
mayor numero de reintervenciones, los pacientes con trauma abdominal y
laparostomía tienden a cierres más tempranos, y los paciente con sepsis de
origen gastrointestinal requerían cierre de la fascia con la utilización de malla.
En este estudio solo se logro cierre definitivo en un 29% del total de los
pacientes sometidos a laparostomía, la mortalidad de pacientes con trauma fue
del 20%,1a mortalidad en sepsis de origen gastrointestinal fue del 36% y en
pacientes con pancreatitis fue del 43%, la complicación más frecuente fue la
fistula entero cutánea que se presento en un 16.9% y la formación de
abscesos en un 7% (2) esto se explica por el hecho que los paciente con
trauma que requieren "damage control" son pacientes previamente sanos y
nutricionalmente en mejores condiciones y por lo general, una vez superada la
resucitación inicial el segundo tiempo quirúrgico es el definitivo para manejar
las lesiones y cerrar la cavidad, por el contrario los pacientes con sepsis
abdominal y pancreatitis requieren mayor tiempo para lograr la resucitación y
estabilización y mayor numero de lavados peritoneales para control del foco
primario. Lo que se traduce en mayor tiempo de ayuno y compromiso
13nutricional (2). En la serie de Garner el al, Reporta que 90% de los cierres
primarios de fascia se realizan en pacientes con trauma (3)(4)
En la serie de Schein, los pacientes con sepsis de origen gastrointestinal que
en promedio necesitaron menos 1.7 reoperaciones, fue posible realizar cierre
de la pared abdominal, por el contrario pacientes con un promedio de lavados
mayor de 3.8 no fue posible el cierre primario (6)
Los pacientes con sepsis abdominal de origen gastrointestinal en promedio
requieren 4.8 lavados peritoneales (7)
La mortalidad de los pacientes con sepsis de origen gastrointestinal está entre
40-64% (8) el factor más importante que reduce la mortalidad casi al 14% es el
control inicial del foco séptico, en cambio la mortalidad se aumenta a un 64%
cuando no hay un control inicial del foco séptico (9)
Las complicaciones de los pacientes sometidos a laparostomía incluyen el
desarrollo de abscesos y fistulas enterocutáneas. La incidencia de fistula
enterocutánea en la literatura mundial es de 16.9% (12% en pacientes con
trauma, 16% sepsis gastrointestinal y 24% con pacientes con pancreatitis).
La fistula enterocutánea se forma comúnmente en pacientes con pancreatitis,
aunque la laparostomía es usada para disminuir la contaminación de la cavidad
abdominal, la fístula se presentan usualmente posterior al cierre definitivo o en
casos de pacientes sin cierre formal, después de que la fascia se adhiere al
órgano subyacente (1) la formación de absceso tiene una incidencia de 4.5%
en series de pacientes con pancreatitis post trauma y de 30% en pacientes con
pancreatitis necrotizante.
A largo plazo, los pacientes sometidos a laparostomía en los que no se logro
un cierre primario de la cavidad, deben ser sometidos a reparaciones de la
hernia ventral, con las complicaciones y costos inherentes a un
reintervención.
Para el manejo de la laparostomía se ha demostrado que la combinación de
materiales inertes en contacto con las vísceras ·y la aplicación de presión
negativa, es una combinación eficaz para maximizar las perspectivas del cierre
de la fascia, disminuyendo la posibilidad de fistulas enterocutáneas y la hernia
ventral. ( 1O )
TIPOS DE CIERRE ABDOMINAL
Malla
La primera referencia de cierre abdominal con materiales protésicos fue
descrito en 1940 por Ogilvie, (17) quien uso con éxito una especie de lona
suturada a la pared abdominal para tratar un abdomen abierto, existen varias
opciones de mallas en el mercado.
14UCI para corregir el trastorno metabólico y después· hacer una operación
abdominal definitiva.
Como son pacientes muy graves los sometidos a esta técnica, habitualmente
hay asociación de morbilidad médica. Las patologías que podemos encontrar
son: síndrome de distrés respiratorio, insuficiencia renal aguda, sepsis y falla
orgánica múltiple.
Fisiología del abdomen abierto:
Todos los pacientes sometidos al uso de laparostomía presentan ciertas
variaciones fisiológicas que determinan el manejo, las posibles complicaciones
y la mortalidad.
Respuesta local y respuesta inflamatoria sistémica
La respuesta local y la respuesta inflamatoria sistémica es inevitable, hay
activación de la cascada de coagulación con activación de citoquinas durante
las primeras 32-48 horas y continúan en una proporción más lenta las
siguientes horas. Cuando existe la necesidad del la utilización de abdomen
abierto, la respuesta inflamatoria es severa sobre todo si la patología
subyacente es severa y persistente, por ejemplo en la pancreatitis severa, o
una peritonitis continuada con foco no controlado (11)
Después de 48 horas, la formación de fibrina dentro del exudado produce en
una especie de masa gelatinosa, durante los primeros 4-5 días esta masa
gelatinosa es remplaza por adherencias laxas por la polimerización de fibrina
de colágeno de bajo peso (12). En el día 10 el abdomen se sella
especialmente por tejido de granulación, el proceso inicial se caracteriza por
deposito de fibrina y colagenización, subsecuente por fibrinólisis, por lo que una
laparotomía no puede ser posible durante este periodo mínimo de 6 semanas.
Se deben considerara dos cosas, aunque las adherencias que están
madurando se extienden en grandes cantidades y la fibrina se aumenta
durante la primera semana, no tiene la suficiente fuerza para permitir la
respiración espontanea y la tos, de hecho un paciente que presente una tos
fuerte con un abdomen abierto durante las primeras 3 semanas puede romper
los coágulos de fibrina frágiles que sostienen las asas intestinales y el epiplón
con una posterior evisceración.
Las evisceraciones pueden presentar lesiones de la serosa con la posterior
aparición de fistulas, además el proceso de adhesión formación y maduración
permite que el epiplón y los bordes del intestino se adhieran al aspecto
posterior de la pared abdominal. Después de 1O días cualquier intento de
cerrar la fascia aumenta el riesgo de fistulas entero cutáneas y enterotomías.
Fistulas:
La combinación de abdomen abierto y fistula es una catástrofe, tiene alrededor
de 30-50% de mortalidad (13), la formación de la fistula puede ser secundario a
11la patología de base o a una disección difícil en un abdomen abierto, por una
lesión de la serosa producidas por maniobras de valsalva. El proceso de
granulación se puede adherir a los márgenes de la fistula y eventualmente se
incorporará a la cicatriz. Cuando la fistula se asocia a una obstrucción distal, o
a procesos malignos, enfermedad de Crohn o radiación y la mucosa se expone
a la superficie de la herida, el cierre espontaneo no suele ocurrir (14). Un 75%
de las fistulas pueden cerrar con semanas o meses de manejo nutricional y
cuidados de piel, un grupo restante requiere reparación quirúrgica inevitable,
considerando en un mismo tiempo quirúrgico el cierre de la fistula y cierre del
defecto de la pared abdominal.
DEFECTO HERNIARIO
Debido a la elasticidad natural de la pared abdominal la retracción del la pared
abdominal en el abdomen abierto progresara durante la primera semana,
particularmente si el edema de asas es pronunciado, esto puede producir
situaciones peligrosas como una evisceración, perdiendo todo el continente y
produciendo una hernia grande inevitable.
La exposición del intestino aumenta el riesgo de despulimiento de la serosa y
posterior fistula. A finales de las primeras 2 semanas, la granulación vascular
de la pared ocluye la superficie del abdomen abierto, uniéndose débilmente a
los bordes de la herida, durante las semanas siguientes la colagenización de la
herida convierte el tejido de granulación en una cicatriz, durante este proceso
que puede tomar 3-6 meses una hernia no puede ser visible debido a la
densidad de la cicatriz, durante los meses subsiguientes, el colágeno es
lentamente removido. La cicatriz disminuye su espesor y la hernia se hace
aparente, esta misma sucesión de eventos ocurre con dehiscencias menores
abdominales, estas granulan, cicatrizan y a futuro se crea una hernia.
RESPIRAR Y TOSER
Una pared abdominal intacta es prerrequisito para una efectiva función
respiratoria y para una tos eficaz. En el contexto de un abdomen abierto, con
paciente inconsciente, se presenta algún grado de falla respiratoria (15), la
mayoría de los pacientes con abdomen abierto reqaerirán soporte ventilatorio.
La duración de la ventilación depende del grado de falla respiratoria, la
pregunta es cuando el paciente puede respirar por sí solo o cuando puede
toser? La fuerza intrínseca de la pared abdominal en un abdomen abierto
refleja la cantidad de colágeno incorporado, y esto puede demorar varias
semanas para desarrollarse, la mayoría de los cirujanos buscan evitar este
fenómeno y deciden intervenir tempranamente buscando cerrar el abdomen o
usar una malla protésica, otro tipo de técnica es la utilización del vac (vaccum
assisted closure), que puede proporcionar un apoyo eficaz en el manejo del
abdomen abierto, la extubación solo puede considerarse una vez el paciente
pueda toser o respirar sin riesgo de evisceración.
12FUNCIÓN RENAL
La función renal normalmente se monitoriza por el volumen de orina y la
respuesta a la oliguria con la infusión de cristaloides para mantener un
rendimiento mínimo de orina de 0.5 ml/kl/hr (16). La consideración del cirujano,
es iniciar infusión rápida de cristaloides en pacientes sometidos a laparostomía,
generando un secuestro intrabdominal de una proporción alta de estos fluidos.
Este secuestro conlleva al edema de asas intestinales, mesenterio,
retroperitoneo y pared abdominal, el resultado es que la presión intrabdominal
aumenta y no son superadas por la laparotomía, la monitorización de la presión
intrabdominal ayudaran a anticipar la presencia del síndrome de
compartimiento abdominal, el intestino y el meso trataran de protruirse por el
defecto abdominal y aumentar el riesgo de evisceración.
Las decisiones importantes para el manejo de los pacientes sometidos a
laparostomía son:
1. Cierre abdominal temporal
2. Programar lavados subsiguientes
3. Cierre abdominal permanente.
COMPLICACIONES Y MORTALIDAD:
En la serie de Betty J.(2) en donde se analiza la mortalidad y las
complicaciones en pacientes con el uso de laparostomía y la etiología para el
uso de la misma , se evidenció que entre las causas más frecuentes para el
uso de laparostomía fueron la pancreatitis severa, el trauma y la sepsis de
origen gastrointestinal , en los resultados se evidenció que los pacientes con
pancreatitis eran más propensos a cierres de laparostomía tardía y requieren
mayor numero de reintervenciones, los pacientes con trauma abdominal y
laparostomía tienden a cierres más tempranos, y los paciente con sepsis de
origen gastrointestinal requerían cierre de la fascia con la utilización de malla.
En este estudio solo se logro cierre definitivo en un 29% del total de los
pacientes sometidos a laparostomía, la mortalidad de pacientes con trauma fue
del 20%,1a mortalidad en sepsis de origen gastrointestinal fue del 36% y en
pacientes con pancreatitis fue del 43%, la complicación más frecuente fue la
fistula entero cutánea que se presento en un 16.9% y la formación de
abscesos en un 7% (2) esto se explica por el hecho que los paciente con
trauma que requieren "damage control" son pacientes previamente sanos y
nutricionalmente en mejores condiciones y por lo general, una vez superada la
resucitación inicial el segundo tiempo quirúrgico es el definitivo para manejar
las lesiones y cerrar la cavidad, por el contrario los pacientes con sepsis
abdominal y pancreatitis requieren mayor tiempo para lograr la resucitación y
estabilización y mayor numero de lavados peritoneales para control del foco
primario. Lo que se traduce en mayor tiempo de ayuno y compromiso
13nutricional (2). En la serie de Garner el al, Reporta que 90% de los cierres
primarios de fascia se realizan en pacientes con trauma (3)(4)
En la serie de Schein, los pacientes con sepsis de origen gastrointestinal que
en promedio necesitaron menos 1. 7 reoperaciones, fue posible realizar cierre
de la pared abdominal, por el contrario pacientes con un promedio de lavados
mayor de 3.8 no fue posible el cierre primario (6)
Los pacientes con sepsis abdominal de origen gastrointestinal en promedio
requieren 4.8 lavados peritoneales (7)
La mortalidad de los pacientes con sepsis de origen gastrointestinal está entre
40-64% (8) el factor más importante que reduce la mortalidad casi al 14% es el
control inicial del foco séptico, en cambio la mortalidad se aumenta a un 64%
cuando no hay un control inicial del foco séptico (9)
Las complicaciones de los pacientes sometidos a laparostomía incluyen el
desarrollo de abscesos y fistulas enterocutáneas. La incidencia de fistula
enterocutánea en la literatura mundial es de 16.9% (12% en pacientes con
trauma, 16% sepsis gastrointestinal y 24% con pacientes con pancreatitis).
La fistula enterocutánea se forma comúnmente en pacientes con pancreatitis,
aunque la laparostomía es usada para disminuir la contaminación de la cavidad
abdominal, la fístula se presentan usualmente posterior al cierre definitivo o en
casos de pacientes sin cierre formal, después de que la fascia se adhiere al
órgano subyacente (1) la formación de absceso tiene una incidencia de 4.5%
en series de pacientes con pancreatitis post trauma y de 30% en pacientes con
pancreatitis necrotizante.
A largo plazo, los pacientes sometidos a laparostomía en los que no se logro
un cierre primario de la cavidad, deben ser sometidos a reparaciones de la
hernia ventral, con las complicaciones y costos inherentes a un
reintervención.
Para el manejo de la laparostomía se ha demostrado que la combinación de
materiales inertes en contacto con las vísceras. y la aplicación de presión
negativa, es una combinación eficaz para maximizar las perspectivas del cierre
de la fascia, disminuyendo la posibilidad de fistulas enterocutáneas y la hernia
ventral. (1 O)
TIPOS DE CIERRE ABDOMINAL
Malla
La primera referencia de cierre abdominal con materiales protésicos fue
descrito en 1940 por Ogilvie, ( 17) quien uso con éxito una especie de lona
suturada a la pared abdominal para tratar un abdomen abierto, existen varias
opciones de mallas en el mercado.
14Debido al proceso inflamatorio local, la formación · de adherencias con
materiales protésicos generan el potencial riesgo de formación de fistulas, sin
embargo pueden proporcionar un soporte permanente para la rehabilitación
respiratoria. La porosidad de la malla permite la salida de exudado mientras
que ofrece el soporte abdominal, hay que dar énfasis en que las mallas de
polipropileno no deben permanecer sobre la superficie de la serosa.
BOLSA DE BOGOTÁ:
Las ventajas y la técnica de colocación se describieron anteriormente, sin
embargo la literatura mundial refiere la limitación de esta técnica es que no
evita la perdida de volúmenes de fluidos y no contribuye a soporte abdominal.
VAC
Es un sistema con dos laminas de material inerte sometidos a presión negativa.
Se utilizo inicialmente en pediatría para el manejo de defectos abdominales
tipo onfalocele descrito por Gross ( 18) en 1940 utilizando teflón
(poterafluroetileno}, logrando el cierre del defecto gracias a presiones sub
atmosféricas . Se ha utilizado ampliamente en trauma y sepsis, varias
modificaciones de la técnica se han reportado, y es utilizada en nuestra
institución.
CUANDO VOLVER INTERVENIR EL PACIENTE SOMETIDO A
LAPAROSTOMiA?:
La decisión de volver a intervenir, usualmente se realiza de 24 a 48 horas,
cuando la acidosis, la hipotermia y la coagulación se han corregido (19), en la
reintervención, hay tendencia a realizar procedimientos mayores: ejemplo
resección intestinal y anastomosis, anastomosis vasculares y utilización de
injertos vasculares, desbridamiento mayores. Existe controversia en el numero
de lavados y desbridamientos que se deben realizar, pues la tendencia es
realizar lavados diarios en sepsis severas, pero se ha demostrado que el riesgo
de sangrado y de fistulas es proporcional al número de reintervenciones (20)
(21)
CIERRE PERMANENTE DE LA CAVIDAD:
Existen dos problemas que se oponen al cierre primario de la cavidad
peritoneal y la reparación abdominal, el primero es el edema de asas intestinal
y el segundo es la retracción de los bordes de la herida. En los primeros 7-10
días, el edema de asas tiende a disminuir, una manera de lograr este cierre fue
descrito por Wittmann en 1990 (20)(21 ), el realizó un cierre secuencial
incorporando un broche de velero al borde de la fascia que progresivamente iba
aproximando después de cada laparotomía en intervalos planeados de 24-48
horas.
La aproximación por el sistema Vac usando presión negativa ayuda a la
aproximación de los bordes de la herida, y puede permitir un cierre de la pared
abdominal aproximadamente en 4 semanas. Si el cierre es imposible en esta
15etapa, la utilización de sistema vac puede necesitarse mínimo por 6 semanas
antes de que la reconstrucción abdominal se pueda contemplar. El cierre
primario de la piel con un abdomen abierto es estado de granulación es una
solución a corto plazo, pero puede resultar en una hernia gigante sintomática,
que requiera un cierre tardío, con una reparación de hernia ventral programada
con las subsecuentes complicaciones como es la aparición de una fistula,
igualmente este defecto debe ser reparado ya sea con materiales protésicos o
técnicas quirúrgicas plásticas (22), puede que una hernia ventral secundaria a
un laparostomía solo con cierre de piel sea más difícil de reparar que una
laparostomía que ha tenido un cierre con colagenización y cicatriz.
La formación de una fistula puede ocurrir en un 25% en los pacientes
sometidos a una laparostomía, aumentando la morbi-mortalidad, sin embargo,
si la identificación de la fistula se evidencia dentro de la primera semana, la
resección de la fistula o la realización de un estoma debe ser llevada a cabo. Si
la fistula ya se encuentra en estado de granulación el cirujano debe esperar un
mínimo de 6 semanas para el tratamiento quirúrgico definitivo si la fístula
persiste.
Si un paciente en abdomen abierto persiste con sepsis o inflamación puede
producirse un abdomen hostil, donde la pared se encuentra edematizada y el
abdomen se mueve en bloque a la manipulación, la resección de la fistula y la
reconstrucción del abdomen deben diferirse hasta que el proceso haya
pasado.
En el Hospital Universitario de la Samaritana se realizo un trabajo en el periodo
comprendido entre julio 2001 y diciembre de 2006 con un grupo de 20
pacientes a quienes fueron sometidos a laparostomía por diferentes causas, el
cierre de la pared se realizo como cierre tardío, con presencia de defectos
herniarios entre 1O y 18 cm. Estos pacientes fueron sometidos a cierre del
defecto herniario por técnica de separación de componentes. Se realizo un
seguimiento de 4 a 6 meses, en donde se evidenció como complicación una
muerte, una infección del sitio operatorio, una fístula intestinal, una recurrencia
del defecto herniario.(26)
LAPAROSTOMiA Y PANCREATITIS AGUDA:
En la pancreatitis necrotizante, la necrosectomía y el desbridamiento
secuencias del páncreas y del tejido retroperitoneal son a menudo necesarios
(23)(24), este procedimiento se realiza preferiblemente con una incisión
transversa para lograr retener y aislar la herida y el tejido de granulación al
compartimiento supracólico, aunque las goteras parietocólicas pueden tener un
difícil acceso, se disminuye el riesgo de evisceración que existe cuando se
realiza una incisión en línea media, la herida parcialmente abierta o la
presencia de una fistula se puede manejar con el sistema vac. El cierre tardío
de estas heridas es similar a las incisiones por línea media, sin embargo la
pancreatitis puede producir síndrome de compartimiento abdominal esto no
puede descomprimirse suficientemente por una incisión transversa, la incisión
por línea media es necesaria.
16El beneficio del soporte nutricional temprano en pacientes críticos con
laparostomía es de vital importancia para disminuir la tasa de incidencia de
complicaciones, dado que estos pacientes se enfrentan a múltiples lavados lo
que prolonga el íleo e intolerancia a la vía oral y aumenta el riesgo de
desnutrición.
ASPECTOS METODOLOGICOS DEL PROYECTO
DISEÑO: Cohorte retrospectiva para calcular la incidencia de complicaciones
en pacientes sometidos a laparostomía de complicaciones de laparostomía.
En este trabajo sobre incidencia de complicaciones en pacientes sometidos a
laparostomía en el HUS se realizará un estudio de cohorte retrospectivo de
incidencia de periodo, en la cual se incluirán todos los pacientes que han
requerido laparostomía desde enero de 2003 hasta diciembre de 2009 y
cuyos datos serán recolectados en una base de datos diseñada para el mismo,
el cual se encontrara en el departamento de cirugía general.
POBLACION Y MUESTRA
Población: Todo paciente que ingrese al HUS y requiera laparostomía en el
periodo de estudio.
Criterios de Inclusión: todo paciente que ingrese al HUS y se le realice una
laparostomía institucional en el periodo de estudio
Criterios de Exclusión: Pacientes a quienes se les realizó laparostomía
extrainstitucional. O a quienes durante la evolución requirieron uso de sistema
Va c.
Muestra: Todos los pacientes sometidos a laparostomía en el periodo
comprendido entre enero de 2003 a diciembre de 2009
17RECOLECCION DE DATOS
FUENTES DE INFORMACION
Historia clínica
Registro de enfermería
Registro quirúrgico
TECNICAS DE RECOLECCION
La información se recogerá de historias clínicas de pacientes a quienes se les
realizo una laparostomía y los datos se recolectaran en un formato de registro.
MATERIALES Y METODOS:
En este trabajo se incluirán los pacientes que ingresan al HUS y a quienes se
les realizo una laparostomía en el periodo comprendido entre enero de 2003 y
diciembre de 2009, los pacientes ingresan por el servicio de urgencias o por
consulta externa.
Todos los datos se recolectaran en un anexo en donde se expondrán todas las
variables determinadas.
TECNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS
Se realizará el correspondiente análisis descriptivo con medidas de tendencia
central y dispersión para las variables cuantitativas y distribución de
frecuencias para variables cualitativas. Para tal efecto se utilizará el software
SPSS Versión 14.0. También se utilizó este mismo programa para el cálculo de
la incidencia. Se usaran métodos multivariados para caracterizar las
complicaciones con intenciones descriptivas. En este caso se uso el programa
SPAD-N para el método de correspondencias múltiples
18VARIABLES
Variable Definición Tipo de Nivel de Medición Codificación
Variable
Edad Años cumplidos Cuantitativa 1 Años -
en el momento independient
de la e
laparostomía
Sexo Definición de Cualitativa -Femenino 1.Femenino
género /Dicótoma -Masculino 2.Masculino
Indicación de la Motivo por el Nominal Diagnóstico 1. Sepsis
laparostomía cual se realiza el encontrado en gastroi ntesti na 1
procedimiento la Historia 2. Pancreatitis
Clínica severa
3. Trauma
abdominal
4. Síndrome
compartimenta!
5. Sepsis de tejidos
blandos
6. Otros
Comorbilidad del Patologías Nominal Antecedentes 1. Diabetes
paciente presentes en el Patológicos 2. EPOC
momento de la encontrados en la 3. Falla cardiaca
laparostomía Historia Clínica 4. Neoplasias
5. lnmunodepresión
6. 1n suficiencia
Renal
7. Neumonía
Complicación Presencia o Nominal Evolución Historia 1, SI
ausencia de la clínica 2, No
-
complicación
Momento en que Relación tiempo- Nominal Hallazgos clínicos
se presenta la complicación de y radiológicos 1. Temprana (durante
complicación la laparostom ía estancia
hospitalaria)
2. Tardía
(e xtrahospitalaria)
Duración de la Tiempo en días Cuantitativa Evolución historia -
laparostomía que requirió la clínica
laparostomía
Frecuencia de Numero de Nominal -
reintervenciones lavados que se
realizan después
de la primera
19intervención
Experiencia de Nivel de Nominal 1 Residente menor
la persona que entrenamiento 2 Residente mayor
realizo quien coloco la 3 Instructor
laparostomía laparostomía
Tipo de Complicación Nominal Historia clínica 1. fístula
complicación que se evidencia enterocutaneas
después de 2. abscesos
realizar la 3. evisceracion
laparostomía 4. eventración
secundaria a 5. hemorragia
esta 6. obstrucción
intestinal
7. otros
Manejo de Procedimiento Nominal Historia clínica 1. quirúrgico
complicación medico o 2. medico
quirúrgico que
se realizo para
manejo de
complicación
Tipo de manejo Procedimiento Nominal Historia clínica 1. cierre de fístula
quirúrgico en quirúrgico 2. anastomosis
pacientes que realizado en intestinal
presentaron pacientes que 3. ostomia
complicaciones presentaron 4. drenaje
complicaciones quirúrgico de
colección
5. cierre de fascia
6. colocación de
malla
7. control de
sangrado
8. liberación de
bridas
9. otros
-
Manejo medico Procedimiento Nominal Historia clínica 1. Manejo medico
en pacientes que medico en de fístulas.
presentaron pacientes que 2. drenaje
complicaciones presentaron percutaneo por
complicaciones imágenes
3. manejo medico
4. de obstrucción
intestinal.
5. Otros
Tiempo de Tiempo de numeral Historia clínica Número de días.
estancia estancia
intrahospitalaria
20Pacientes que nominal Historia clínica 1.si
Requerimiento recibieron 2.no
de nutrición soporte
nutricional
Tipo de soporte Vía acceso nominal Historia clínica 1. enteral
nutricional nutricional 2. parenteral
3. mixta
Tiempo de inicio Tiempo en que nominal Historia clínica 1. temprana
de soporte paciente 2. tardía
nutricional requiere inicio de
nutrición
ASPECTOS ADMINISTRATIVOS DEL PROTOCOLO
FECHAS ACTIVIDADES
Febrero 2006- Enero 2007 Protocolo de investigación
Febrero 2007- Febrero Recolección de datos
2010
Tabulación y análisis de datos
análisis estadístico y conclusiones
Entrega fiñal, socialización y
Mayo 2010
publicación
21DIAGRAMA DE GANTT
TIEMPO (Mes y año)
111 VI IV VIII XII IV XI XII
ACTIVIDADES 2006 2006 2007 2007 2008 2008 2009 2010
Protocolo
X X X
Recolección
X X X X X X X X
de datos
Tabulación y
análisis X X
Análisis
estadístico y X
conclusiones
Entrega final,
socialización y
X
publicación
CONSIDERACIONES ETICAS
La presente propuesta de investigación no supone riesgo alguno para los
pacientes incluidos.
Aunque la Historia Clínica es propiedad del paciente, la revisión de la misma
por parte del grupo de médicos tratantes no requiere autorización verbal o
escrita del mismo (ya que no incluye intervención alguna sobre el paciente).
Sobra decir que se mantendrán en completa confidencialidad los datos de
identificación del paciente (con el objeto de no violar el derecho al anonimato)
La extracción de la historia del número de teléfono del paciente para intentar
comunicación con el mismo, tampoco va contra las reglas estipuladas para la
investigación con grupos humanos ni viola el derecho a la privacidad.
De tenerse pacientes menores de edad dentro del grupo, éstos serán excluidos
incluso antes de realizarse la recolección de datos.
Ninguno de los procedimientos mencionados y relacionados en este estudio, va
en contra de lo estipulado en la Resolución 8430 de 1993 que reglamenta la
Investigación en Humanos en la República de Colombia.
22IMPACTO ESPERADO
Se espera que el grupo de Cirugía General pueda determinar las principales
complicaciones después de realiza la laparostomía por diferentes patologías
Es decir, que los resultados serán de utilidad tanto para los pacientes como
para los cirujanos de la Institución en la medida en que es posible que se
puedan tomar conductas estandarizadas al respecto del manejo de estos
pacientes, eventualmente generar un protocolo de manejo.
23RESULTADOS
1. MUESTRA ESTUDIADA
Entre los años 2003-2009 se realizaron en el Hospital Universitario de La
Samaritana 650 laparotomías, de la muestra estudiada se excluyeron 511
pacientes por factores de excluxion como ser menores de edad, tener otro tipo
de cierre de abdomen abierto tipo Vac, por perdida de la historia clínica o
historias clínicas incompletas, o remisión a otra instituciones por no
disponibilidad de uci o línea de pago, el total de pacientes incluidos es de
139. (Ver tabla 1) .
Tabla l. Número de Pacientes Estudiados
PACIENTES ESTUDIADOS SOMETIDOS A
LAPAROSTOMIA
Año Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
2003 13 9.4 9.4
2004 2 1.4 10.8
2005 7 5.0 15.8
2006 25 18.0 33.8
2007 54 38.8 72.7
2008 26 18.7 91.4
2009 12 8.6 100.0
.
Total 139 100.0
2. EDAD DE LOS PACIENTES
El promedio de edad de los pacientes estudiados es de 44.5 desviación
estándar ( 19-22)(tabla 2).
24Tabla 2. Datos estadísticos de la edad
EDAD DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS
Total Muestra 138
Faltantes 1
promedio 46.70
media 44.50
moda 27
Desviacion 19.22
estandar
Rango 74
Minima 18
Maxima 92
.
El rango de edad en que se encontraba la mayoría de los pacientes estudiados
está entre 30-40 años, que corresponde al 24.5% , el rango de edad de menor
frecuencia sometidos a laparostomía corresponde 60-70 años. El 47.5% de
los pacientes del estudio son menores de 40 años. (tabla 3) (grafica 1) .
Tabla 3. Distribución de pacientes por rangos de edad
DISTRIBUCION DE LAS EDADES
Rango Frecuencia Porcnetaje Acumulativo
18-30 32 23.0 23.0
30-40 34 24.5 47.5
40-50 14 10.1 57.6
50-60 20 14.4 71.9
60-70 13 9.4 81.3
70 O MAS 26 18.7 100.0
Total 139 100.0
25Gráfica l. Distribución de los pacientes según la edad
Edad de los pacientes
40
35 +-------==~------------------------
30
2'J
20
15 • Frecuencia
10
5
o
18-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70 O lvlAS
3. GENERO DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS
El 61.9% de los pacientes de la muestra son hombres.(grafica 2)
Gráfica 2. Distribución de la población según el género
Género
• HOMBRE
• lvlUJER
4. DIAGNOSTICO DE INGRESO
El principal diagnostico de ingreso fue sepsis abdominal con un porcentaje de
56.8% seguido de trauma abdominal 25.9% (grafica 3) (tabla 4)
Gráfica 3. Diagnóstico de Ingreso
Diagnóstico de Ingreso
• 1 SEPSIS
• 2TRAUMA
3 PANCRE
• 4. OTRO 26Tabla 4. Diagnóstico de Ingreso
Diagnostico Frecuencia Porcentaje Porcentaje
de Ingreso acumulativo
1 SEPSIS 79 56.8 56.8
2TRAUMA 36 25.9 82.7
3 PANCRE 7 5.0 87.8
4. OTRO 17 12.2 100.0
Total 139 100.0
5. INDICACION DE LAPAROSTOMIA
La principal indicación para la realización de laparostomía fue sepsis abdominal
con un porcentaje 51.8%, el segunda indicación más frecuente no se encuentra
registrada en la historia clínica con un porcentaje de 12.2%, la tercera
indicación es de segunda mirada y síndrome de compartimiento abdominal
con un porcentaje 10.8%. (Grafica 4) (Tabla 5).
Gráfica 4. Indicación de Laparostomía
Indicación de Laparostomia
80
70
60
50
40
30
20
10
o
• Frequency
l.. -
27T a bl a 5 . 1D d "I CaCI.O. D d e L a ~arostom•a
Indicación de Frecuencia Porcentaje Porcentaje
La1 m fa Acumulado
2DAMIRADA 15 10.8 10.8
PANCREATITIS 3 2.2 12.9
SEPSIS ABDOMINAL 72 51.8 64.7
SEPSIS TEJIDO BLANDO 7 5.0 69.8
SIN INDICACION 17 12.2 82.0
REGISTRADA
SINDROME 15 10.8 92.8
COMPARTIMENTAL
TRAUMA 10 7.2 100.0
Total 139 100.0
6. COMORBILIDAD DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS
Un 63.3% de los pacientes no registran en historia clínica comorbilidades. La
segunda comorbilidad. La comorbilidad registrada mas frecuente es la
hipertensión arterial con un porcentaje de 12.2%. (Grafica 5) (Tabla 6)
Gráfica 5. Comorbilidad de los pacientes
28Tabla 6. Comorbilidad de los Pacientes·
COMORBILI DA DES Frecuencia Porcentaje Porcentaje
Acumulativo
NINGUNA REGISTRADA 88 63.3 63.3
ARTRITIS REMATOIDEA 1 .7 64.0
DIABETES 8 5.8 69.8
EPOC 8 5.8 75.5
FALLA CARDIACA 2 1.4 77.0
HTA 17 12.2 89.2
NEOPLASIAS 1 .7 89.9
OTRA 14 10.1 100.0
Total 139 100.0
7. INCIDENCIA DE COMPLICACION
La incidencia de complicaciones tanto médicas como quirúrgicas en los
pacientes sometidos a laparostomía es de 79% que corresponde a 11 O
pacientes. El 20.1% de los pacientes no presentaron ninguna complicación.
(Grafica 6) (Tabla 7).
Gráfica 6.1ncidencia de Complicaciones
29Tabla 7. Incidencia de Complicación
INCIDENCIA DE Frecuencia Porcentaje Porcnetaje
COMPLICACION Acumulativo
No 28 20,1 20.1
No datos 1 0,7 20.9
Si 110 79,2 100.0
Total 139 100 100.0
8. TIEMPO EN El QUE SE PRESENTA LA COMPLICACION
La mayoría de las complicaciones se presentaron en la primera semana de
hospitalización con un total de 87 pacientes. (Grafica 7).
Gráfica 7. Distribución del tiempo en que se presentaron las complicaciones
-----------------------------------~
Tiempo en el que se presenta la
com pi icación
• NO DATOS
1
• 0-1 SEMANA
• 2-4 SEMANA
3
• MAS 4 SEIVlANAS
• NO SE COMPLICARON
9. TIPO DE COMPLICACION
El 66.2 % de las complicaciones son quirúrgicas, el 12.9% son complicaciones
medicas. (Grafica 8).
Gráfica 8. Tipo de complicación
Tipo de complicación
1%
• No dato
• No se complico
• medica
• quirurgica
3010. COMPLICACION SEGÚN INDICACION DE LAPAROSTOMIA
Según la indicación de laparostomía los pacientes con síndrome
compartimenta! fueron los que presentaron mayor porcentaje de complicación
tanto medica como quirúrgica con un porcentaje de complicación 93.3% ,
seguidos de los pacientes sometidos a laparostomía por sepsis abdominal con
un porcentaje 86.1% los pacientes que presentaron menor incidencia de
complicaciones fueron los pacientes sometidos a laparostomía por trauma con
un porcentaje de 50% (Grafica 9) (Tabla 8).
Gráfica 9.Complicación según Indicación de Laparostomía
COMPLICACION SEGUN INDICACION DE
LAPAROSTOMIA
100.0%
80.0%
60.0%
40.0~<>
20.0%
0,0%
• SI :::orvlf'LICACION
• NO COivlPL CACION
Tabla 8. Complicación según Indicación de Laparostomía
NO COMPLICACION SI COMPLICACION
INDICACION DE
TOTAL
LAPAROSTOMfA Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje
2DA MIRADA 4 26,7% 11 73,3% 15
PANCREATI TIS 1 33,3% 2 66,7% 3
SEPSIS ABDOMINAL 9 12,5% 62 86,1% 72
SEPSIS TEJIDO BLANDO 3 42,9% 4 57,1% 7
SIN INDICACION REGISTRADA 5 29,4% 12 70,6% 17
SINDROME COMPARTIMENTAL 1 6,7% 14 93,3% 15
TRAUMA 5 50,0% 5 50,0% 10
Total 28 20,1% 110 79,1% 139
3111. MANEJO QUIRURGICO DE LAS COMPLICACIONES
El principal manejo quirúrgico de las complicaciones fue el lavado peritoneal
con un porcentaje de 54.4% seguido por derivación intestinal (ostomias) con un
porcentaje de 7.3%. (grafica 10) (tabla 9).
Gráfica 10. Manejo Quirúrgico de las Complicaciones
MANEJOQUIRURGICO DE LAS COMPLICACIONES
70
60
50
40
30
20 • -
-
10 1 - 1 FRECUENCIA
o - 1 - •
Tabla 9. Manejo Quirúrgico de las complicaciones
MANEJO DE LA COMPLICACION FRECUENCIA PORCENTAJE PORCENTRAJE
.&r.: IIUIII 4.TIVn
ANATOMOSIS INTESTINAL 3 2,7% 3.6
DERIVACION INTESTINAL 8 7,3% 9.4
DRENAJE 4 3,6% 12.2
EMPAQUETAMIENTO 6 5,5% 16.5
EVENTRORRAFIA 1 0,9% 17.3
N/A (Manejo Medico) 17 15,5% 50.4
NO HAY REGISTRO 3 2,7% 51.1
OTRA 3 2,7% 53.2
LAVADO 60 54,5% 96.4
RESECCION 1 0,9% 97.1
USO DE OREN 4 3,6% 100.0
Total 110 1,00
3212. COMPORTAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES SEGÚN GRADO DE
EXPERIENCIA DEL CIRUJANO.
El 86.1% de las laparotomías en el HUS son realizadas por un residente
mayor, de las cuales el porcentaje de complicación es del 79.8%. El 6.5%
del total de las laparotomías las realizo un instructor con una incidencia de
complicación de 88.9%. El 7,2% de las laparotomías las realizo un
residente menor de las cuales el 60% .(grafica 11), (grafica 12),(grafica 13)
(grafica 14).
Gráfica 11. Porcentaje de laparostomía realizadas según grado de cirujano
. INSTRUCTOR
. R MAYOR lR.2 a R4)
O R MENOR \Rl)
Gráfica 12. Comportamiento de las complicaciones según la experiencia del cirujano con respecto
al total de laparotomías realizadas por cada grado de cirujano
----~------------~
~--
90.0~. ~ r
GO.O~o
70,0~.
50.0°o
40.0~.
30,0~o
.20.00.o ,.-
10.0% j.,
INSTRUCTOR R MAYOR (R2 a R MENOR (Rl) total
R4)
• NO SE COMPLICO
•SISE COMPLICO
33Gráfica 13. Distribución de las complicaciones según la experiencia del cirujano
• R MAYOR \Rl a R4)
• R tv'lENOR (Rl!
Gráfica 14. Porcentaje de complicaciones según experiencia del cirujano con respecto al total de
laparotomías realizadas en el periodo de estudio
13. MORTALIDAD
La mortalidad de los pacientes sometidos a laparostomía fue de 24.5%. 4% de
los pacientes se desconoce si fallecieron, no se encontraron registros en la
historia. (grafica 15).
34Gráfica 15. Mortalidad
MORTALIDAD
• N./A
Si
La principal causa de mortalidad de los pacientes sometidos a laparostomía
fue la falla multiorganica. , con un porcentaje de incidencia 50%. (grafica 16)
Gráfica 16. Causas de Mortalidad
Causas de Mortalidad
• FMt)
• NO REGISTRADOS
• OTP.AS
•SEPSIS
14. TIEMPO ESTANCIA HOSPITALARIA
El 40% de los pacientes estuvieron hospitalizados entre 15-30 días.(grafica
17).
Gráfica 17. Tiem o de Estancia Hos italaria
TIEMPO DE ESTANCIA
HOSPITALARIA
1%
•1·15 DIAS
•15-30DIAS
• 30-45 OlAS
• 45-60 DIAS
• MAS DE 60 DI AS
• NO DATOS
35Gráfica 18. Requerimiento de Uci
El 7 4.1% de los pacientes sometidos a laparostomía requirieron UCI. (grafica
18).
REQUERIMIENTO DE UCI
1% • NO DATO
15. NUMERO DE LAVADOS
Con respecto a la frecuencia de lavados post operatorios, 63% de los pacientes
requirieron de 0-3 lavados. (grafica 19).
Gráfica 19. Número de Lavados
NUMERO DE LAVADOS
mas6
3616. REQUERIMIENTO NUTRICIONAL
El 69% de los pacientes sometidos a laparostomía requirieron algún tipo de
soporte nutricional durante su hospitalización. (grafica 20).
Gráfica 20. Soporte Nutricional
REQUERIMIENTO DE SOPORTE
NUTRICIONAL
• NO o:-ro
17. TIEMPO DE INICIO DE SOPORTE NUTRICIONAL
El 32% de los pacientes con soporte nutricional no hay datos en la historia del
tiempo de inicio de soporte nutricional. (grafica 21) (tabla 10 ).
Gráfica 21. Tiempo de Inicio de la Nutrición
TIEMPO DE INICIO DE NUTRICION
10//0
• MENOS DE 1 !:;EivlANA
• l SBVlANA
• .2SEJ\·1ANA
• 3SBV1ANA
• 4SEMANA
• SSBVlANAS
IIJ/A
NO DATO
37T a bl a 10 T 1empo de lm"c"1od eN Ut "riCI"O' n
TIEMPO DE INICIO DE Frequency Percent Cumulative Percent
NUTRICION
MENOS DE 1 SEMANA 19 13.7 13.7
1 SEMANA 15 10.8 24.5
2 SEMANA 13 9.4 33.8
3 SEMANA 16 11.5 45.3
4 SEMANA 21 15.1 60.4
5SEMANAS 9 6.5 66.9
N/A 45 32.4 99.3
NO DATO 1 .7 100.0
Total 139 100.0
Gráfica 22. Tiempo de inicio del soporte nutricional en relación a la incidencia de complicación
En relación al tiempo de inicio del soporte nutricional con respecto a la
incidencia de complicación, 25 pacientes de los cuales no hay registro del
momento de inicio de la nutrición se complicaron, 20 pacientes se complicaron
de los pacientes a los cuales se les inicio algún tipo de soporte nutricional en la
4 semana. (grafica 22).
TIEMPO DE INICIO DE NUTRICION
• MENOS DE 1 SEMANA
• l SEJvlANA
• 2SEJV1ANA
• 3SEJV1ANA
• 4SEJV1ANA
• 5SEJ".,·JANAS
N/A
• NO DATO
38CONCLUSIONES:
Durante la recolección y revisión de historias clínicas se evidencia una pérdida
importante de datos por la no existencia de historias clínicas en físico, lo que se
traduce en un porcentaje alto de laparostomía no registradas, una vez las
historia clínicas se registran en sistema digital de registro implementado en los
últimos 2 años, se minimizan la perdida de datos. A pesar de este
inconveniente se logra una muestra representativa equivalente al 22.7% del
total de las laparotomías realizadas en el periodo de estudio.
La incidencia de laparostomía mas alta en nuestro hospital se presenta en
población menor 40 años y donde la primera causa de realización de
laparostomía es la sepsis abdominal, esto se explica por la complejidad de
pacientes remitidos al Hospital de 111 nivel, que en muchos casos el diagnostico
y la demora de remisión hace que el paciente llegue es estadio tardíos a pesar
de ser pacientes jóvenes previamente sanos. Entre las series mundiales se
evidencia la sepsis abdominal como la primera causa de laparostomía lo cual
coincide con los resultados del presente trabajo.
La mayoría de los pacientes sometidos a laparostomía son hombres, esto se
explica porque la incidencia del trauma es mayor en hombres que en mujeres
la probabilidad de sepsis por trauma aumenta.
La segunda causa de laparostomía según los resultados no se encuentra
indicación registrada, es decir las historias clínicas y las descripciones
quirúrgicas no están soportadas por escrito la colocación de la bolsa de
Bogotá, aspecto que debe ser corregido a través de implementación de guías
de manejo y estricto seguimiento, dado la alta incidencia de complicaciones
que se evidenció en el presente estudio, no se puede deducir si la colocación
de la bolsa no estaba realmente indicada o simplemente no se registró.
En la mayoría de los pacientes con indicación de laparostomía no tiene
registro de comorbilidades en la historia clínica. Debido a esta falta de registro
no se puede deducir si la mayoría de pacientes tienen o no comorbilidades que
puedan explicar la alta tasa de complicaciones. La primera comorbilidad
relacionada en este estudio es la hipertensión arterial~ hecho que se relaciona
con la complicación y mortalidad de los pacientes con laparostomía.
EL 79% de los pacientes sometidos a laparostomía presentaron alguna
complicación, tanto medicas como quirúrgicas, en las series mundiales no se
analizan las complicaciones medicas inherentes a un proceso quirúrgico,
muchos pacientes por el hecho de estar hospitalizados son susceptibles de
contraer infecciones nosocomiales o sepsis por catéter, o presentar eventos
coronarios que no requieren manejo quirúrgico, que aumentan la estancia
hospitalaria y los costos, la literatura mundial expone que la principal
complicación de un paciente sometido a laparostomía es la fistula
enterocutánea en un porcentaje del 16.9% (12% en pacientes por trauma,
trauma, 16% sepsis gastrointestinal y 24% con pacientes con pancreatitis). Los
pacientes que se complicaron con mayor frecuencia fueron aquellos a quienes
39se les realizo laparostomía por un síndrome compartimenta!, estos pacientes
presentan aumento de la presión intrabdominal asociado a falla de algún
sistema, la laparostomía es una cirugía salvadora y se realiza de urgencia, esto
explica la gran proporción del 93.3% de complicación.
En promedio las complicaciones se diagnosticaron y se manejaron
tempranamente dentro de la primera semana.
El principal manejo de las complicaciones se manejo con lavado peritoneal y
derivación intestinal, lo que se traduce en persistencia de focos sépticos y
presencia de fistulas que requirieron derivaciones intestinales. Hallazgo
compatible con las series mundiales.
La realización de laparostomía es un procedimiento complejo que debe ser
realizado por un residente mayor con asistencia de un instructor como primer
ayudante. Esto explica el mayor numero de laparostomía realizadas por los
resientes mayores. Cuando el paciente cursa con una patología crítica o existe
dificultad quirúrgica que supera la experiencia del residente mayor el
procedimiento es realizado por el instructor, esto explica la mayor incidencia de
complicaciones operados por el instructor.
Una dificultad en la interpretación de los datos se presenta cuando un mismo
paciente es reoperado por distintos residentes, en este momento no se puede
deducir la relación experiencia del cirujano con complicación.
La mortalidad de los pacientes sometidos a laparostomía es del 24.5%,
porcentaje inferior a las series mundiales. Dado que las complicaciones se
diagnostican y se manejan de manera temprana durante la primera semana de
hospitalización esto reduce la tasa de mortalidad.
El promedio de estancia hospitalaria fue menor de 30 días, esto se traduce en
un riesgo intermedio de contraer infecciones nosocomiales. 74 .1 % de los
pacientes requirieron manejo en uci por cuanto la laparostomía está indicada
en pacientes con patologías severa con alta incidencia de falla ventilatoria y
requerimiento de soporte inotrópico.
El numero de lavados por paciente fue de 0-3, algunas historias reportan cero
lavados lo que preocupa el hecho de colocación de bolsas de laparostomía en
pacientes sin indicación y que posteriormente no se realizó el cierre primario
del defecto abdominal, por otra parte la literatura relaciona una proporción
directa del riesgo de fistula o despulimiento de serosa con el numero de
lavados peritoneales.
Con respecto al soporte nutricional solo se utilizó en el 69% de los pacientes
sometidos a laparostomía punto crítico dado que en la historia clínica no existe
reporte del tiempo de inicio del soporte nutricional, otra característica que llama
la atención es que la mayoría de los pacientes a quienes se registro inicio de
soporte nutricional se realizo en la 4 semana de hospitalización, lo que explica
el aumento de complicaciones asociado a ayunos prolongados o dietas
insuficientes.
40REFERENCIAS Y BIBLIOGRAFIA
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