Tejido tiroideo residual postiroidectomía total, ¿qué tan frecuente es?
Autor: León Sierra, Diego Fernando
Asesor: Zuñiga Pavia, Sergio Fabian
Fecha: 2023-02-06
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Cirugía General
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Tejido tiroideo residual postiroidectomía total, ¿Qué tan frecuente es?

Introducción.  La tiroidectomía total tiene indicaciones tanto en patología benigna como maligna y es el pilar del tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides (CDT) (1). A su vez, el yodo 131 es el tratamiento adyuvante del CDT (1), el cual se realiza con la intención de detectar recurrencia y mejorar el periodo libre de enfermedad destruyendo el tejido tiroideo residual persistente benigno o maligno (2). 
La presencia de tejido tiroideo residual ha sido demostrada mediante estudios realizados en pacientes llevados a tiroidectomía total con o sin vaciamiento central y posterior estudios preablativos con 131I donde se describe tejido tiroideo residual en más del 90% de los casos (3-8). Lo anterior ha llevado a dudar en la posibilidad de realizar una tiroidectomía total “real” (8), llevando a desarrollar conceptos ambiguos como “tejido tiroideo microscópico usual” o “enfermedad microscópica residual” (9).
En este contexto, se diseñó este estudio descriptivo que busco la frecuencia de tejido tiroideo microscópico residual posterior a una tiroidectomía total con o sin vaciamiento ganglionar mediastinal central, realizadas en el mismo acto quirúrgico mediante la toma de biopsias del lecho tiroideo, definido como el área donde yace la glándula tiroides, teniendo como referentes anatómicos las arterias carótidas comunes como limites laterales, el musculo cricotiroideo como límite superior e inferior el sexto anillo traqueal. Posteriormente se realiza tracción del tejido residual a nivel de la fascia pretraqueal y resección de este tejido en forma aleatoria para posterior análisis histopatológico de las muestras obtenidas. 
De acuerdo con los resultados del informe histopatológico se registró si había presencia o no de tejido tiroideo microscópico residual en las muestras obtenidas y su frecuencia de presentación. 
Metodología. Estudio retrospectivo tipo descriptivo de los pacientes llevados a tiroidectomía total con o sin disección ganglionar central mediastinal en el Instituto de Cancerología Las Américas auna de Medellín entre octubre de 2006 y noviembre de 2018, y en el Hospital Universitario Nacional de Bogotá entre febrero de 2017 y Julio de 2020, a quienes se les realizaron biopsias del lecho tiroideo con la técnica descrita en el mismo acto quirúrgico y contaban con reporte histopatológico en la posterior revisión de la historia clínica. Se diseño un sistema de captura tipo base de datos mediante la plataforma RedCap y se analizaron las variables sociodemográficas y clínicas asociadas a su presencia o no, mediante un análisis estadístico bivariado realizado mediante el sistema Stata versión 15.

Resultados. Se realizaron en total 1923 tiroidectomías totales con o sin vaciamiento ganglionar central, por patología benigna o maligna en los dos centros hospitalarios durante el periodo evaluado. El 88% de las cirugías fue realizadas en mujeres, con una media de edad para la muestra de 46 años (DE 14.2). La principal indicación de cirugía fue por patología maligna en el 86% de los casos, 95% con histología de cáncer papilar de tiroides. 

Se obtuvieron 1007 biopsias de lecho tiroideo, de estas se reportó tejido tiroideo residual microscópico en 33 muestras, 31 de estas mostraron malignidad; siendo el 67% tumores T4 y evidenciando compromiso ganglionar metastásico cervical en el 85% de los casos. El análisis bivariado encontró asociación entra la variable desenlace (presencia de tejido tiroideo residual) y las variables tipo de procedimiento, tejido reportado en biopsia, tamaño del tumor y compromiso ganglionar.

Conclusión.  La frecuencia de tejido tiroideo residual microscópico postiroidectomía total evaluada por histopatología mediante biopsias de lecho tiroideo en el mismo acto quirúrgico fue del 3%. Su presencia puede estar asociada a patología maligna, tamaño del tumor, procedimientos adicionales y compromiso ganglionar metastásico locoregional. Estos resultados contrastan con los reportes de imágenes realizadas con yodo- 131 donde reportan restos tiroideos en la mayoría de los casos y abren la puerta para un método diagnostico fácilmente asequible que puede contribuir con la racionalización de los pacientes con CDT llevados a yodoterapia.

Palabras clave: residuos tiroideos, tiroidectomía total, lecho tiroideo, cáncer diferenciado del tiroides (Texto tomado de la fuente)

Tejido tiroideo residual
postiroidectomía total ¿qué tan
frecuente es?
Diego Fernando León Sierra
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Especialidades Quirúrgicas
Especialidad de Cirugía General
Bogotá, Colombia
2023Tejido tiroideo residual
postiroidectomía total, ¿Qué tan
frecuente es?
Diego Fernando León Sierra
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al
título d e:
Especialista en Cirugía General
Director:
Sergio Fabian Zuñiga Pavia.
Cirujano de cabeza y cuello
Asesor metodológico:
Diana Carolina de la Hoz Díaz Granados
Máster (c) en Epidemiología.
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Especialidades Quirúrgicas
Especialidad de Cirugía General
Bogotá, Colombia
2023Dedicado a mi familia por su apoyo
incondicional en mis años de residencia. A
Alejandra con quien compartí los sentimientos
de felicidad, tristeza, desesperanza y jubilo que
hicieron parte del día a día en mi proceso de
formación como cirujano general
“Todo cirujano lleva en su interior un pequeño
cementerio al que acude a rezar de vez en cuando, un
lugar lleno de amargura y pesar, en el que debe buscar
explicación a sus fracasos”
Rene Leriche,
La filosofía de la cirugía, 1951Declaración de obra original
Yo, DIEGO FERNANDO LEON SIERRA, declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad
Nacional. «Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional
relacionada al respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi
trabajo original, excepto donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales
de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación,
he realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas
de citas y referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con
derechos de autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes
porciones de texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica,
definida por la universidad.
Diego Fernando León Sierra
Fecha 18/01/2023VI
Agradecimientos
Agradezco en primer lugar a mi Alma Mater, la Universidad Nacional de Colombia por
darme estos 6 años de educación en Medicina y 4 años en cirugía general, permitiéndome
desarrollar a cabalidad mis proyectos académicos y personales.
Al Dr. Sergio Fabian Zuñiga Pavia, líder del grupo de investigación de cabeza y cuello del
Hospital Universitario Nacional por guiarme en la realización de este trabajo y motivarme
a ser un investigador que se haga preguntas continuamente y las desarrolle hasta el final,
por más controvertidas que estas sean.
Al Dr. Rubén E. Caycedo y al Dr. Carlos Manuel Zapata, quienes me dieron el honor de
ser jefe de residentes del programa y que gracias a su disposición logramos contribuir al
mejoramiento de nuestro programa.
Al Dr. Hugo Combita que con su vocación de docente logra impregnar a los residentes de
infinita confianza en sí mismos para realizar procedimientos que se requiere de alta
destreza quirúrgica.
Al Dr. Oscar Guevara que siempre será un ejemplo para mí por su integralidad como ser
humano, cirujano y académico.
Al Dr. Edgar German Junca por mostrarme el gozo de la cirugía gastrointestinal e
inculcarme la continua búsqueda de mantenerse siempre actualizado para ofrecer el mejor
tratamiento a los pacientes que padecen de estas patologías.
Al Lic. Eric Ricardo Sierra Hernández quien tuvo la paciencia y dedicación para realizar
las correcciones de redacción y estilo a este trabajo.
Finalmente, a todos mis compañeros y hermanos, con quienes compartí mis pasiones y
muchos momentos felices en estos cuatro años de residencia en cirugía general.Resumen y Abstract VII
Resumen
Tejido tiroideo residual postiroidectomía total, ¿Qué tan frecuente es?
Introducción. La tiroidectomía total tiene indicaciones tanto en patología benigna como
maligna y es el pilar del tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides (CDT) (1). A su vez,
el yodo 131 es el tratamiento adyuvante del CDT (1), el cual se realiza con la intención de
detectar recurrencia y mejorar el periodo libre de enfermedad destruyendo el tejido tiroideo
residual persistente benigno o maligno (2).
La presencia de tejido tiroideo residual ha sido demostrada mediante estudios realizados
en pacientes llevados a tiroidectomía total con o sin vaciamiento central y posterior
estudios preablativos con 131I donde se describe tejido tiroideo residual en más del 90%
de los casos (3-8). Lo anterior ha llevado a dudar en la posibilidad de realizar una
tiroidectomía total “real” (8), llevando a desarrollar conceptos ambiguos como “tejido
tiroideo microscópico usual” o “enfermedad microscópica residual” (9).
En este contexto, se diseñó este estudio descriptivo que busco la frecuencia de tejido
tiroideo microscópico residual posterior a una tiroidectomía total con o sin vaciamiento
ganglionar mediastinal central, realizadas en el mismo acto quirúrgico mediante la toma
de biopsias del lecho tiroideo, definido como el área donde yace la glándula tiroides,
teniendo como referentes anatómicos las arterias carótidas comunes como limites
laterales, el musculo cricotiroideo como límite superior e inferior el sexto anillo traqueal.
Posteriormente se realiza tracción del tejido residual a nivel de la fascia pretraqueal y
resección de este tejido en forma aleatoria para posterior análisis histopatológico de las
muestras obtenidas.
De acuerdo con los resultados del informe histopatológico se registró si había presencia o
no de tejido tiroideo microscópico residual en las muestras obtenidas y su frecuencia de
presentación.
Metodología. Estudio retrospectivo tipo descriptivo de los pacientes llevados a
tiroidectomía total con o sin disección ganglionar central mediastinal en el Instituto de
Cancerología Las Américas auna de Medellín entre octubre de 2006 y noviembre de 2018,
y en el Hospital Universitario Nacional de Bogotá entre febrero de 2017 y Julio de 2020, aVII Tejido tiroideo residual postiroidectomía total, ¿Qué tan frecuente es?
I
quienes se les realizaron biopsias del lecho tiroideo con la técnica descrita en el mismo
acto quirúrgico y contaban con reporte histopatológico en la posterior revisión de la historia
clínica. Se diseño un sistema de captura tipo base de datos mediante la plataforma
RedCap y se analizaron las variables sociodemográficas y clínicas asociadas a su
presencia o no, mediante un análisis estadístico bivariado realizado mediante el sistema
Stata versión 15.
Resultados. Se realizaron en total 1923 tiroidectomías totales con o sin vaciamiento
ganglionar central, por patología benigna o maligna en los dos centros hospitalarios
durante el periodo evaluado. El 88% de las cirugías fue realizadas en mujeres, con una
media de edad para la muestra de 46 años (DE 14.2). La principal indicación de cirugía
fue por patología maligna en el 86% de los casos, 95% con histología de cáncer papilar
de tiroides.
Se obtuvieron 1007 biopsias de lecho tiroideo, de estas se reportó tejido tiroideo residual
microscópico en 33 muestras, 31 de estas mostraron malignidad; siendo el 67% tumores
T4 y evidenciando compromiso ganglionar metastásico cervical en el 85% de los casos. El
análisis bivariado encontró asociación entra la variable desenlace (presencia de tejido
tiroideo residual) y las variables tipo de procedimiento, tejido reportado en biopsia, tamaño
del tumor y compromiso ganglionar.
Conclusión. La frecuencia de tejido tiroideo residual microscópico postiroidectomía total
evaluada por histopatología mediante biopsias de lecho tiroideo en el mismo acto
quirúrgico fue del 3%. Su presencia puede estar asociada a patología maligna, tamaño
del tumor, procedimientos adicionales y compromiso ganglionar metastásico
locoregional. Estos resultados contrastan con los reportes de imágenes realizadas con
yodo- 131 donde reportan restos tiroideos en la mayoría de los casos y abren la puerta
para un método diagnostico fácilmente asequible que puede contribuir con la
racionalización de los pacientes con CDT llevados a yodoterapia.Resumen y Abstract IX
Palabras clave: residuos tiroideos, tiroidectomía total, lecho tiroideo, cáncer diferenciado
del tiroidesX Tejido tiroideo residual postiroidectomía total, ¿Qué tan frecuente es?
Abstract
Residual thyroid tissue after total thyroidectomy, how
frequent is it?
Introduction. Total thyroidectomy has indications for both benign and malignant
pathologies and is the mainstay of treatment for well-differentiated thyroid cancer (DTC)
(1). In turn, iodine 131 is the adjuvant treatment of DTC (1), which is performed with the
intention of detecting recurrence and improving the disease-free period by destroying
persistent benign or malignant residual thyroid tissue (2).
The presence of residual thyroid tissue has been demonstrated by studies carried out in
patients undergoing total thyroidectomy with or without central dissection, and subsequent
preablative studies with 131I where residual thyroid tissue is described in more than 90% of
cases (3-8). This has led to doubts about the possibility of performing a “real” total
thyroidectomy (8), leading to the development of ambiguous concepts such as “usual
microscopic thyroid tissue” or “residual microscopic disease” (9).
In this context, this descriptive study was designed to search for the frequency of thyroid
remnants after a total thyroidectomy with or without central mediastinal lymph node
dissection, performed by taking biopsies of the thyroid bed, defined as the area where the
thyroid gland lies, having as anatomical references the common carotid arteries as lateral
limits, the cricothyroid muscle as the upper limit and the sixth tracheal ring as the lower
limit. Subsequently, traction of the residual tissue is performed at the level of the
pretracheal fascia and resection of this tissue randomly for subsequent histopathological
analysis of the samples obtained.
According to the results of the histopathological report, it was recorded whether or not,
were thyroid remnants in the samples obtained and its frequency of presentation.Resumen y Abstract XI
Methodology. Retrospective descriptive study of patients undergoing total thyroidectomy
with or without central mediastinal lymph node dissection at the Las Americas auna Cancer
Institute in Medellín between October 2006 and November 2018, and at the National
University Hospital in Bogota between February 2017 and July 2020, who underwent
biopsies of the thyroid bed with the technique described in the same surgical act and had
a histopathological report in the subsequent review of the clinical history. A database-type
capture system was designed using the RedCap platform and the sociodemographic and
clinical variables associated with its presence or not were analyzed through a bivariate
statistical analysis performed using the Stata version 15 system.
Results. A total of 1923 total thyroidectomies with or without central dissection were
performed for benign or malignant pathologies in the two hospitals during the period
evaluated. 88% of the surgeries were performed on women, with a mean age for the
sample of 46 years (SD 14.2). The main indication for surgery was due to malignant
pathology in 86% of the cases, 95% with histology of papillary thyroid cancer.
A total of 1007 biopsies of the thyroid bed were obtained, of this microscopic residual
thyroid tissue was reported in 33 samples, 31 of these showed malignancy: 67% being T4
tumors and showing cervical metastatic lymph node involvement in 85% of cases. The
bivariate analysis found an association between the outcome variable (presence of residual
thyroid tissue) and the variables type of procedure, tissue reported in biopsy, tumor size,
and lymph node involvement.
Conclusion. The frequency of post-thyroidectomy microscopic residual thyroid tissue
evaluated by histopathology using thyroid bed biopsies in the same surgical procedure was
3%. Its presence may be associated with malignancy, tumor size, additional procedures,
and locoregional metastatic lymph node involvement. These results contrast with the
reports of images performed with iodine-131 where they report thyroid remnants in mostXII Tejido tiroideo residual postiroidectomía total, ¿Qué tan frecuente es?
cases and open the door for an easily accessible diagnostic method that can contribute to
the rationalization of CDT patients taken to iodotherapy.
Keywords: thyroid remnants, total thyroidectomy, thyroid bed, well differentiated thyroid
cancerXIII
Contenido
Agradecimientos ........................................................................................................... VI
Resumen ....................................................................................................................... VII
Abstract........................................................................................................................... X
Contenido .................................................................................................................... XIII
Lista de figuras ............................................................................................................. XV
Lista de tablas ............................................................................................................. XVI
Lista de ilustraciones ................................................................................................. XVII
Lista de Símbolos y abreviaturas ............................................................................. XVIII
1. Introducción ............................................................................................................. 1
2. Planteamiento del problema .................................................................................... 5
3. Objetivos ................................................................................................................... 8
3.1 Objetivo General .................................................................................................8
3.2 Objetivos específicos ..........................................................................................8
4. Capítulo 1: MARCO TEÓRICO ............................................................................... 11
4.1 Nódulo tiroideo ..................................................................................................11
4.1.1 Estudio del paciente con nódulo tiroideo ........................................................ 12
4.1.2 Enfoque terapéutico del paciente con nódulo tiroideo .................................... 18
4.2 Cáncer de tiroides .............................................................................................19
4.2.1 Epidemiologia ................................................................................................ 19
4.2.2 Clasificación .................................................................................................. 19
4.2.3 Genética del cáncer ....................................................................................... 20
4.2.4 Manejo del cáncer diferenciado de tiroides .................................................... 23
4.2.5 Técnica quirúrgica tiroidectomía-lobectomía .................................................. 28
4.2.6 Yodoterapia ................................................................................................... 32
4.2.7 Inhibidores de tirosinquinasa ......................................................................... 35
4.2.8 Seguimiento del paciente con CDT ................................................................ 36
4.2.9 Riesgo de recaída .......................................................................................... 36
5. Capítulo 2: METODOLOGÍA ................................................................................... 40
5.1 Tipo de estudio ..................................................................................................40
5.2 Población ..........................................................................................................40XIV Tejido tiroideo residual postiroidectomía total ¿qué tan frecuente es?
5.2.1 Criterios de Inclusión ..................................................................................... 40
5.2.2 Criterios de Exclusión .................................................................................... 42
5.2.3 Tamaño de la muestra ................................................................................... 42
5.3 Fuentes de información y mediciones ............................................................... 42
5.4 Variables ........................................................................................................... 42
6. Capítulo 3: RESULTADOS ..................................................................................... 45
7. Capítulo 4: DISCUSIÓN .......................................................................................... 52
7.1 Limitaciones ...................................................................................................... 57
8. Conclusiones ......................................................................................................... 58
9. Bibliografía ............................................................................................................. 59XV
Lista de figuras
Figura 1: Vías de desarrollo del cáncer de tiroides ..........................................................22
Figura 3: Diagrama resumen del estudio .........................................................................50XVI
Lista de tablas
Tabla 1: Clasificación EU- TIRADS ................................................................................. 15
Tabla 2 Sistema Bethesda para el reporte citopatológico del nódulo tiroideo .................. 17
Tabla 3 Clasificación histológica del cáncer de tiroides (2).............................................. 19
Tabla 4 Clasificación TNM* del cáncer diferenciado de tiroides según la AJCC UICC
octava edición ................................................................................................................. 26
Tabla 5: Estadios pronóstico de acuerdo con el TNM del cáncer diferenciado de tiroides
según la AJCC UICC octava edición ............................................................................... 28
Tabla 6: Variables a medir en el estudio ......................................................................... 42
Tabla 7: VARIABLES DE LOS PACIENTES ................................................................... 45
Tabla 8: VARIABLES DE LOS PACIENTES CON EVIDENCIA DE TEJIDO TIROIDEO
RESIDUAL ...................................................................................................................... 49
Tabla 9: RESUSTADOS ANÁLISIS ESTADÍSTICO BIVARIADO .................................... 51XVII
Lista de ilustraciones
Ilustración 1 Lecho Tiroideo...............................................................................................4
Ilustración 2 Nódulo tiroideo ............................................................................................11
Ilustración 3 Características ecográficas de los nódulos tiroideos y riesgo de malignidad
........................................................................................................................................14
Ilustración 4 Biopsia por aspiración con aguja fina ..........................................................16
Ilustración 5: Carcinoma papilar del Tiroides ...................................................................23
Ilustración 6: Compromiso por carcinoma folicular del tiroides ........................................24
Ilustración 7: Disección de los músculos pretiroideos ......................................................29
Ilustración 8: Disección del pedículo ................................................................................30
Ilustración 9 Nervio laríngeo recurrente ...........................................................................30
Ilustración 10 Endoscopia efectos adversos yodoterapia ................................................34
Ilustración 11: Técnica toma de biopsias del lecho tiroideo .............................................41XVI Tejido tiroideo residual postiroidectomía total ¿qué tan frecuente es?
II
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviatura Término
ATA Asociación Americana de Tiroides
BACAF Biopsia por aspiración con aguja fina
CDT Carcinoma diferenciado de tiroides
HUN Hospital Universitario Nacional de Colombia
I Yodo
123I Yodo 123
131I Yodo 131
LT Lecho tiroideo
TNM del inglés tumor, node, metastasis
MAPK del inglés mitogen activated kinases
Na Sodio
OR Odds ratio
RM Resonancia magnética
del inglesThyroid Imaging Reporting and
TIRADS
Data System
TAC Tomografía axial computarizada
Tg Tiroglobulina
TgAb Anticuerpos tiroglobulinicos
T3 Triyodotironina
T4 Tiroxina
TSH Hormona estimulante de la tiroides
US Ultrasonografía1. Introducción
La remoción de la glándula tiroides (tiroidectomía total, lobectomía), tiene
indicaciones tanto por enfermedad de naturaleza benigna como maligna que se va a
manifestar clínicamente como nódulos tiroideos (10). Para su realización se requiere
un profundo conocimiento anatómico y destreza especial, evitando daños a
estructuras adyacentes, especialmente al nervio laríngeo recurrente y a las glándulas
paratiroides (11).
Los nódulos tiroideos sospechosos de malignidad o con evidencia de cáncer de
tiroides son la indicación más frecuente de tiroidectomía total (1). Por otra parte, el
bocio es la principal indicación quirúrgica por patología benigna principalmente por
síntomas compresivos o estéticos, otras veces por multinodularidad o tirotoxicosis
(10).
En el seguimiento de los pacientes operados por cáncer de tiroides, es importante
conocer el estatus del tumor una vez operado y determinar si el paciente es candidato
a algún tipo de tratamiento ulterior que permita tener seguridad de no recurrencia o
recidiva (1). Para esto se ha utilizado la ultrasonografía (US), niveles de tiroglobulina
y el rastreo con yodo-131 (131I) (2). Una vez hecha la evaluación postoperatoria del
paciente y los resultados de patología, se determina qué posibilidad tiene el paciente
de recaer por la enfermedad y se le clasifica como de alto, mediano o bajo riesgo. (1)
El 131I como tratamiento posterior a la cirugía, se ha implementado desde 1946 para:
1) facilitar la detección de enfermedad recurrente, 2) mejorar el periodo libre de
enfermedad mediante la destrucción de los focos de captación interpretados como2 Tejido tiroideo residual postiroidectomía total ¿qué tan frecuente es?
tejido tiroideo residual, dado que las células tiroideas son ávidas en yodo por su
simportador Na/I, en pacientes con algún riesgo de recaída (1,2).
No obstante, hoy en día se debate si realmente se cumplen estos objetivos de
prolongar el periodo libre de enfermedad y si reduce la recurrencia. Por ejemplo, en
un estudio publicado en el 2013 y realizado en Corea del Sur (12), que evaluó en una
cohorte de 704 pacientes con microcarcinoma papilar de tiroides y que recibieron
terapia adyuvante con radioyodo, encontró que estos pacientes no se beneficiaron
de esta terapia complementaria, ya que no hubo diferencia en cuanto a recurrencia
tumoral en este grupo de pacientes, comparado con el grupo que no recibió terapia
con radioyodo (p=0.17) (12). Inclusive, en largas series de pacientes con tumores
pT3N0 que recibieron el manejo quirúrgico adecuado y posteriormente manejados
sin terapia ablativa con radioyodo han mostrado una tasa libre de recurrencia a 5
años mayor al 90%. (13).
Por otro lado, el 131I presenta toxicidad en diferentes estructuras del organismo, así
como la posibilidad de inducir segundos cánceres (14). Los principales efectos
adversos conocidos son la disfunción de glándulas salivares en el 20-30% de los
pacientes con sialoadenitis secundaria. Otros menos frecuentes, son la disminución
transitoria de la fertilidad, ojo seco, leucopenia y trombocitopenia (15). De acuerdo
con la US Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) database, la
incidencia de segundos cánceres por exposición al radioyodo es de 4.6 por cada
10000 pacientes/año aún en pacientes con carcinoma de tiroides de bajo riesgo (15).
Dado que, una de las indicaciones del radioyodo en el tratamiento del cáncer de
tiroides, es destruir el tejido tiroideo residual posterior al manejo quirúrgico, se realizó
una búsqueda en la literatura evaluando ¿cuál es la frecuencia de tejido tiroideo
microscópico residual posterior a una tiroidectomía total?
Los primeros estudios fueron realizados por Reinhardt en 1945 en modelos de ratas
tiroidectomizadas a quienes evaluó la presencia de tejido tiroideo residual mediante la3
toma de radiografías con I-131 evidenciando la presencia de restos tiroideos por este
método en 7 de 12 ratas (3). Posteriormente, con el advenimiento de los escáneres de
cuerpo completo con preablativos con radioyodo, diferentes estudios demostraron que
en más del 90% de los casos, se evidenció tejido tiroideo residual (6,8). Esta
afirmación, será desarrollada de manera más amplia en el capítulo 4: DISCUSIÓN,
donde, luego de analizar los resultados de nuestro estudio, se contrastarán y
retroalimentarán con los distintos puntos de vista que expresados en otras
investigaciones a nivel internacional (Estado del Arte), frente al dilema sobre la
frecuencia del tejido tiroideo residual, luego de una tiroidectomía total.
Asimismo, encontramos estudios relacionados con el tema tejido tiroideo residual
postiroidectomía total, realizados mediante el uso de la ultrasonografía de cuello,
evidenciando la presencia de tejido tiroideo residual en un 33%, de estos, el 12%
presentaban restos tiroideos menor a 1 cm (tiroidectomías casi totales) y 22% restos
tiroideos mayor o igual a 1 cm (tiroidectomías subtotales) (7).
En relación con este último, se han diseñado otros estudios que han evaluado el
rendimiento de la toma de biopsias con aguja fina (ACAF) y aguja gruesa (TRUCUT) a
lesiones sospechosas ecográficamente de malignidad, a nivel del lecho tiroideo, en
pacientes tiroidectomizados por cáncer. Dentro de estos, recientemente se publicó un
artículo que reporto una sensibilidad del 98% y especificidad del 100% para la
detección de tejido maligno en pacientes tiroidectomizados, mediante la toma de
biopsias con aguja TRUCUT (16). Sin embargo, estos estudios, son realizados cuando
las lesiones son ecográficamente visibles, semanas posteriores al manejo quirúrgico
primario.
En este contexto, se ideó un método que permitiera detectar en forma temprana la
presencia de tejido tiroideo microscópico residual benigno o maligno en pacientes
tiroidectomizados, sin tener que recurrir a imágenes diagnósticas y sin generar
morbilidad al paciente. Por lo cual, en una serie de pacientes, a quienes posterior a
haber realizado la tiroidectomía total, con o sin vaciamiento central, se realizaron
biopsias aleatorias del lecho tiroideo, (VER ILUSTRACIÓN 1), posteriormente, se
realizó tracción del tejido residual a nivel de la fascia pretraqueal y resección de este
para posterior análisis histopatológico de las muestras obtenidas.4 Tejido tiroideo residual postiroidectomía total ¿qué tan frecuente es?
Ilustración 1 Lecho Tiroideo1
De acuerdo con los resultados del informe histopatológico, se registró si había
presencia o no de tejido tiroideo microscópico residual en las muestras obtenidas, su
frecuencia de presentación, histología y se analizaron los resultados junto con las
variables sociodemográficas y clínicas de los pacientes de la muestra.
Por tanto, La importancia de este estudio radica en poder determinar con qué
frecuencia hay tejido tiroideo residual, posterior a una tiroidectomía total, ya sea por
patología benigna o maligna, mediante la toma de biopsias a nivel del lecho tiroideo
realizadas en el mismo acto quirúrgico.
1
Fotografía que evidencia el lecho tiroideo definido como el área (demarcada en línea punteada amarilla), donde
yace la glándula tiroides teniendo como referentes anatómicos las arterias carótidas comunes como limites laterales,
el músculo cricotiroideo como límite superior e inferior, y el sexto anillo traqueal. Fuente: Dr. Sergio Zuñiga.5
2. Planteamiento del problema
La incidencia de nódulos tiroideos se estima entre el 4 a 7% de la población general (17).
En el caso del cáncer de tiroides, el incremento del diagnóstico del carcinoma papilar a
nivel mundial lo ha colocado en el 9° lugar entre los diferentes tipos de cáncer, con una
incidencia de 6.7/100.000 habitantes (18). En Colombia se presentaron 5114 casos nuevos
en el 2018, con una incidencia de 14.5/100.00 en mujeres y el 3.1/100.000 en hombres,
ocupando el 7 lugar de todos los cánceres nuevos durante el mismo periodo. (19).
El 131I, como parte del tratamiento del cáncer de tiroides, fue usado por primera vez en
1935 como diagnóstico en el Instituto tecnológico de Massachusetts, Estados Unidos en
cooperación con la Unidad de Tiroides del Massachusetts General Hospital y en 1946
como tratamiento para enfermedades benignas y/o malignas del tiroides. (20).
Sin embargo, el tratamiento con El 131I no es inocuo: se ha demostrado la captación
fisiológica en glándulas salivares, estómago, intestinos, orofaringe, tejido mamario, tracto
y vejiga urinarios, captación difusa en hígado, exponiendo estos órganos a daño celular y
tisular, además de la probabilidad de inducir segundos cánceres. (14, 21, 22, 23).
Un estudio de cohorte multicéntrico con una muestra de 6841 pacientes (de los cuales el
62% requirió tratamiento con radioyodo), mostró que el riesgo de desarrollar segundos6 Tejido tiroideo residual postiroidectomía total ¿qué tan frecuente es?
tumores primarios asociados al tratamiento con radioyodo fue del 30%; evidenciando una
relación con la dosis acumulada y el desarrollo de tumores sólidos (14).
En una revisión sistemática con metanálisis realizada por Swaka y cols. en el 2009, que
buscó cual era el riesgo de desarrollo de segundos cánceres en pacientes con CDT, que
recibieron manejo con radioyodo, evidenció que el riesgo relativo (RR) para este desenlace
aumento a 1.19 (intervalo de confianza (IC) 95% 1.04, 1.36, p=0.010). Así como también
incrementaba el riesgo de leucemia con un RR de 2.5 (IC 95% 1.13, 5.53, p = 0.024), en
comparación con los pacientes con CDT no tratados con radioyodo (24).
Por lo anterior, actualmente se busca racionalizar y discriminar adecuadamente a los
pacientes que serán llevados a terapia ablativa con 131I (14). Por ejemplo, los tumores que
son clasificados como microcarcinomas o pT1aN0, se consideran de bajo riesgo de recaída
o persistencia y no se benefician de terapia adyuvante con radioyodo (1,12). Así como los
tumores sin compromiso ganglionar regional o con menos de 5 micrometástasis (<0.2cm)
(1).
Dado que uno de los principios del tratamiento con radioyodo es destruir la enfermedad
microscópica residual, el poder determinar la frecuencia de tejido tiroideo residual ha sido
una de las preguntas más cuestionadas en el manejo del paciente con CDT. Como
veremos más adelante, en el capítulo 4, se han realizado diferentes estudios que
documentan la presencia de tejido tiroideo residual mediante el uso de imágenes con 131I,
ecografía, biopsias con aguja fina y aguja gruesa guiadas por ecografía.
En este sentido, la pregunta problema de esta investigación, quiere aportar al conocimiento
realizando biopsias del lecho tiroideo durante el mismo acto quirúrgico, para determinar
con qué frecuencia y qué características evidencian los tejidos tiroideos residuales
microscópicos, demostrado por histopatología. Esta tesis, busca contribuir con la tendencia
mundial de racionalizar el número de pacientes llevados a terapia adyuvante con7
radioyodo. Y también evaluar si este método sirve para la detección temprana de tejido
tiroideo residual en pacientes tiroidectomizados por patología maligna y benigna.8 Tejido tiroideo residual postiroidectomía total ¿qué tan frecuente es?
3. Objetivos
3.1 Objetivo General
- Caracterizar, analizar y relacionar la existencia de tejido tiroideo microscópico
residual, en pacientes llevados a tiroidectomía total con o sin disección ganglionar
central mediastinal, mediante biopsias tomadas a nivel del lecho tiroideo posterior
a la remoción completa de la glándula tiroides, en el mismo acto quirúrgico; en
pacientes de dos instituciones de reconocimiento nacional: el Instituto de
Cancerología Las Américas auna de Medellín, entre octubre de 2006 y noviembre
de 2018, y en el Hospital Universitario Nacional de Bogotá (HUN) entre febrero de
2017 y Julio de 2020.
3.2 Objetivos específicos
- Describir las características clínicas y sociodemográficas de los pacientes llevados
a tiroidectomía total con o sin disección ganglionar central mediastinal en el
Instituto de Cancerología Las Américas auna de Medellín y en el HUN.
- Identificar la frecuencia de toma de biopsias del lecho tiroideo en el
mismo acto quirúrgico en estos pacientes.
- Determinar la frecuencia de tejido tiroideo microscópico residual
mediante este método.
- Identificar si hubo complicaciones relacionadas con la realización de las
biopsias del lecho tiroideo
- Correlación con las variables demográficas y clínicas.
- Establecer si existe relación con las características histopatológicas
reportadas.
- Relacionar la presencia de tejido tiroideo residual con la clasificación
TNM.9
- Realizar un análisis bivariado entre las variables sociodemográficas y la
variable a estudio (presencia de tejido tiroideo residual en biopsias del
lecho tiroideo).4. Capítulo 1: MARCO TEÓRICO
4.1 Nódulo tiroideo
Los nódulos tiroideos son bastante frecuentes en nuestra población a nivel mundial
llegando a presentarse de forma incidental hasta en el 50% (25). Estos nódulos
corresponden a un cúmulo de células en la glándula tiroides (2) (VER ILUSTRACION 2).
Ilustración 2 Nódulo tiroideo2
Representación del nódulo tiroideo en el polo superior del lóbulo tiroideo derecho. 2
Consultada en: https://www.topdoctors.com.co/diccionario-medico/nodulos-tiroideos el
20/01/202312 Tejido tiroideo residual postiroidectomía total, ¿Qué tan frecuente es?
Los nódulos tiroideos palpables ocurren en el 4 a 7% de la población general, de estos
solo el 5 al 10% corresponden a cáncer de tiroides (26). Anteriormente se detectaban
nódulos tiroideos tumorales cuando estos median por encima de 4 cm, pero con el
advenimiento de las imágenes diagnosticas ha habido un incremento en la detección de
nódulos tiroideos menores de 2 cm; sin embargo, su detección temprana no ha demostrado
mejoría en la supervivencia a largo plazo (27).
4.1.1 Estudio del paciente con nódulo tiroideo
Para el estudio del paciente con nódulo tiroideo, inicialmente, se debe contar con una
historia clínica completa, indagar por antecedentes de radiación en el cuello en la infancia,
o la existencia de cáncer de tiroides en la historia familiar (17). Adicionalmente, se deben
evaluar síntomas que sugieran compresión de estructuras vecinas como disfagia, cambios
en la voz, ronquera reciente, o dolor, los cuales son más frecuentes en pacientes con
cáncer de tiroides (10).
Adicionalmente, se deben considerar síndromes heredofamiliares ante la presencia de
antecedentes de cáncer de tiroides y cáncer de colon en primera línea de consanguineidad
(17). En el examen físico debemos ser minuciosos con la palpación del tiroides,
describiendo las características del nódulo (firmeza, adherencia a planos profundos,
movilidad), así como también, buscando palpar adenopatías en el compartimiento anterior
y lateral; ganglios firmes o inmóviles son más probablemente malignos, sobre todo cuando
son ipsilaterales con el nódulo tiroideo (10).
En pacientes a quien se les detecta nódulos tiroideos, se recomienda la medición de
hormona estimulante del tiroides (TSH), si esta es baja o indetectable es sugestivo de
nódulo hiperfuncionante, por lo cual se debe realizar un escaneo con tecnecio 99m o yodo
123 (123I) (10). En caso de evidenciar nódulo hiperfuncionante, o caliente, se debe13
confirmar el diagnóstico de hipertiroidismo midiendo tiroxina (T4) libre y triyodotironina (T3)
total (10).
A todos los pacientes con nódulo tiroideo se les debe realizar ultrasonido (US) para
establecer el número, tamaño, características del o los nódulos tiroideos y evaluar la
presencia de adenopatías (17). Las características ecográficas de un nódulo tiroideo con
alta sospecha de malignidad son: forma irregular, bordes irregulares, microcalcificaciones,
marcada hipoecogenicidad (1) VER ILUSTRACION 3. Esto ha llevado a desarrollarse la
clasificación de EU-TIRADS (VER TABLA 1), que al igual que su homólogo en cáncer de
mama busca detectar nódulos con alto riesgo de malignidad (28).
Otras modalidades de imágenes como la tomografía axial computarizada (TAC) o
resonancia magnética (RM) no están justificadas a excepción de casos en los cuales se
sospecha cáncer de tiroides localmente avanzado (17).14 Tejido tiroideo residual postiroidectomía total, ¿Qué tan frecuente es?
Ilustración 3 Características ecográficas de los nódulos tiroideos y riesgo de malignidad3
3
Imágenes ecográficas que evidencian las características ecográficas de los nódulos, aumentando su riesgo de
malignidad con cada escalón. Fuente: tomado de Haugen y cols. (1)15
Tabla 1: Clasificación EU- TIRADS
Categoría EU-TIRADS Características % Riesgo de
ecográficas malignidad
1: Normal No evidencia de nódulos Sin riesgo
2: Benigno Quiste puro 0
Completamente
espongiforme
3: Bajo riesgo Ovoide, ligeramente 2-4
hipoecoico/hiperecoico
Sin características de alta
sospecha
4: Riesgo intermedio Ovoide, liso, 6-17%
moderadamente
hipoecoico
Sin características de alta
sospecha
5: Riesgo alto Al menos una de las 26-87%
siguientes características
de alta sospecha de
malignidad:
 Forma irregular
 Márgenes
irregulares
 Microcalcificaciones
 Hipoecogenicidad
marcada (y solido)
Fuente: adaptado de Russ G y cols. (20)
La biopsia con aguja fina (BACAF) (VER ILUSTRACION 4) es la opción diagnóstica idónea
para conocer la naturaleza del nódulo. El objetivo es obtener al menos 6 grupos de células
foliculares, cada uno con 10 a 15 células, de por lo menos 2 aspirados del nódulo. (1). Las
guías ATA del 2015 (1) recomiendan realizar la biopsia en nódulos mayores a 1 cm en su16 Tejido tiroideo residual postiroidectomía total, ¿Qué tan frecuente es?
diámetro mayor, que tengan características de alta o intermedia sospecha de malignidad,
nódulos de >1.5 cm con baja sospecha de malignidad y todos los nódulos mayores de 2
cm (1). De igual forma, los nódulos linfáticos con características de malignidad deben ser
aspirados (1).
Ilustración 4 Biopsia por aspiración con aguja fina4
La clasificación de Bethesda (VER TABLA 2) es la clasificación histológica más
ampliamente usada en el mundo y con la cual se realiza el manejo del paciente con nódulo
tiroideo (2).
4
Toma de biopsia de nódulo tiroideo en el lóbulo derecho del tiroides mediante a por aspiración
con aguja fina guiado por ecografía.4 consultada en: https://thancguide.org/es/cancer-
basics/diagnosis/biopsy/thyroid/ el 31/01/202317
Tabla 2 Sistema Bethesda para el reporte citopatológico del nódulo tiroideo
Categoria Bethesda Riesgo de malignidad Manejo usual
(%)
I: No diagnóstico o 1-4 Repetir BACAF
muestra insatisfactoria
II: Benigno 0-3 Seguimiento clinico
III: Atipia o lesion 5-15 Marcadores moleculares* o
folicular de significacia lobectomia o seguimiento
indeterminada
IV: Neoplasia folicular o 15-30 Marcadores moleculares o
sospecha de neoplasia lobectomia o seguimiento
folicular
V: Sospechoso de 60-75 Lobectomia vs.Tiroidectomia
malignidad total
VI: Maligno 97-99 Lobectomia vs.Tiroidectomia
total
Adaptado y modificado de Cibas y cols. (29)
Las lesiones clasificadas como Bethesda categoría I, son no diagnósticas y se recomienda
repetir el aspirado. las lesiones categoría II son benignas y su manejo dependerá, si está
asociado a bocio o síntomas compresivos (2). Las lesiones categoría III, evidencian atipia
folicular con una probabilidad de malignidad del 5- 15%. Las lesiones categoría IV
evidencian neoplasia de células foliculares con una probabilidad de malignidad del 15-
30%. Las lesiones categoría III y IV, representan un reto terapéutico para el cirujano y su
manejo lo trataremos más adelante. Las lesiones categoría V son sospechosas de
malignidad y las lesiones categoría VI son lesiones malignas por lo cual su manejo es
quirúrgico (3). De igual forma, las pruebas moleculares nos ayudan para evaluar el riesgo
de malignidad en pacientes con nódulos tiroideos Bethesda categoría III y IV. Estas
consisten en 2 pruebas de diagnóstico molecular, una compuesta de un panel de perfil
mutacional y la segunda corresponde a un panel de 167 oncogenes (22)18 Tejido tiroideo residual postiroidectomía total, ¿Qué tan frecuente es?
El panel de perfil mutacional tiene un alto valor predictivo positivo. Del otro lado, el panel
de 167 oncogenes tiene un alto valor predictivo negativo, sin embargo, su positividad solo
es predictivo del 50% de los cánceres de tiroides. A pesar de esto, su uso es controvertido
en términos de costo - efectividad (30), más en Colombia, debido a la alta prevalencia de
nódulos tiroideos y el alto costo y baja disponibilidad de estas pruebas moleculares. Por lo
que, en nuestro medio, se opta en general por realizar seguimiento o llevar a cirugía
(lobectomía o tiroidectomía total), a los pacientes con lesiones reportadas como Bethesda
III o IV teniendo en cuenta las preferencias del paciente y sus antecedentes (historia
familiar de cáncer de tiroides). Este tema se tratará a continuación.
4.1.2 Enfoque terapéutico del paciente con nódulo tiroideo
El manejo de los pacientes con nódulos tiroideos está basado en su clasificación citológica
sin dejar a un lado el contexto clínico y ecográfico (10). Nódulos clasificados como
Bethesda II (benignos) evaluados por patólogo experto, se les puede realizar seguimiento
ecográfico en 1 o 2 años en ausencia de signos o síntomas compresivos (30). Nódulos
clasificados como Bethesda III, se prefiere un seguimiento más corto entre 6 a 12 meses,
en caso de evidencia de crecimiento del nódulo (>50 % de cambio en el volumen o ≥20 %
de aumento en al menos dos dimensiones del nódulo o un aumento de ≥2 mm), se
recomienda repetir BACAF (30). En general, se recomienda realizar tiroidectomía total en
casos de nódulos Bethesda III y IV con patrón molecular de alto riesgo (BRAF mutado),
estudio citológico sospechoso de malignidad (Bethesda V) o confirmatorio (Bethesda VI),
enfermedad nodular bilateral con al menos un nódulo con indicación quirúrgica o historia
de radiación durante la infancia o adolescencia, o en paciente con historia familiar de
cáncer de tiroides (30).19
4.2 Cáncer de tiroides
4.2.1 Epidemiologia
El cáncer de tiroides ha tenido un incremento del diagnóstico a nivel mundial colocándolo
en el 9° lugar con una incidencia de 6.7/100000 habitantes. (18). En el 2015, se
proyectaron más de 62000 casos nuevos y más de 1900 muertes asociadas en los Estados
Unidos (31). En Colombia, en 2018, se presentaron 5114 casos nuevos, con una incidencia
de 14.5/100000 en mujeres y el 3.1/100000 en hombres, ocupando el 7 lugar de todos los
cánceres nuevos (19). Este aumento de casos puede atribuirse en gran parte al uso
frecuente de las imágenes diagnósticas por otras causas (ecografía, tomografía,
resonancia), en los cuales se evidencian nódulos tiroideos incidentales (25).
El cáncer de tiroides es más frecuente en mujeres que en hombres con una relación 3:1,
su edad de presentación es entre los 45 y 55 años (2).
4.2.2 Clasificación
El cáncer de tiroides tiene 4 tipos histológicos principales (TABLA 3):
Tabla 3 Clasificación histológica del cáncer de tiroides (2)
Histología Frecuencia Descripción
Papilar 70-80% El carcinoma papilar de tiroides es el más frecuente. Se encuentra
estadísticamente entre el 70-80% de los casos. A su vez, es el
menos agresivo, porque tiende a crecer y metastatizar de forma
lenta. Está compuesto por elementos papilares y foliculares donde
se asienta el adenocarcinoma.
Folicular 14% El cáncer folicular de tiroides representa el 14% de los casos. Es
más agresivo que el tipo papilar y está asociado a baja ingesta de20 Tejido tiroideo residual postiroidectomía total, ¿Qué tan frecuente es?
yodo. Tiene una variante que es el carcinoma de célula de Hurthle
(25).
Medular 3% El carcinoma medular ocupa el tercer puesto. Se origina de las
células productoras de calcitonina y representa el 3% de los casos.
Está asociado al síndrome de neoplasia endocrina múltiple (2).
Anaplásico 2% El carcinoma anaplásico, representa el 2% de los cánceres de
tiroides siendo el más agresivo y de peor pronóstico: hace
metástasis a los ganglios vecinos y otros órganos en forma más
rápida (26).
Linfoma <5% Raro, menos del 2% de los linfomas extra-ganglionares. Frecuente
en pacientes con tiroiditis de Hashimoto (30).
El cáncer bien diferenciado de tiroides (CDT) agrupa el tipo papilar, folicular y la variante
de células de Hurthle que representan el 95% de los casos (30). En cuanto a la
estadificación del CDT, el 50% de los pacientes se presentarán con metástasis en ganglios
cervicales, y de estos, solo el 50 % de los ganglios comprometidos son visualizados por
ecografía previo a la cirugía (2). Los ganglios sospechosos de compromiso por malignidad
deben ser confirmados previamente por biopsia con aguja fina (1).
4.2.3 Genética del cáncer
La mayoría de las vías que llevan al desarrollo del cáncer de tiroides, se encuentran
involucradas con la familia de las MAP quinasas, una superfamilia de enzimas encargada
de enviar señales de crecimiento celular desde la membrana celular al núcleo (30). Estas
enzimas, al mutarse, derivan como consecuencia en oncogénesis, ya que se alteran los
procesos de diferenciación, crecimiento, proliferación celular y angiogénesis (32).
La mutación más frecuente es la BRAFT1799A, la cual produce la proteína quinasa mutada
BRAFV600E, mutación exclusiva del cáncer papilar y cáncer anaplásico de tiroides derivado
del cáncer papilar (32). Otra fuente de mutaciones viene por la vía de los oncogenes RAS,
mutaciones en estos oncogenes están involucrados en el desarrollo del cáncer folicular del21
tiroides y la variante folicular del cáncer papilar de tiroides (22). Otras vías de generación
del cáncer de tiroides involucran a mutaciones tipo translocación en el PPAR (33) y la
familia RET, BRAF, NTRK, ALK, y THADA (30). (VER FIGURA 4). La mutación a nivel del
oncogen RET en el cáncer medular de tiroides es la más frecuente y por tanto se cree que
es la causa en la mayoría de los casos (VER FIGURA 4) (30).22 Tejido tiroideo residual postiroidectomía total, ¿Qué tan frecuente es?
Figura 1: Vías de desarrollo del cáncer de tiroides5
Figura 1: La caja de la izquierda, ilustra el inicio del cáncer de tiroides. La proteína RET ubicada en la membrana
plasmática (doble línea roja), al estar mutada desencadenara una cascada que involucra las proteínas RAF,
MEK, ERK y terminar en alteraciones en la expresión génica en el núcleo celular (delimitado con línea roja)
promoviendo la proliferación celular, angiogénesis y perdida de la diferenciación celular. La caja de la derecha
muestra las vías de progresión del cáncer avanzado de tiroides: vía PI3K-Mtor, p53 y mutación en el promotor
de TERT. Fuente Cabanillas ME y cols (30).23
4.2.4 Manejo del cáncer diferenciado de tiroides
Como ya se mencionó previamente, el cáncer diferenciado del tiroides corresponde al 95%
de los casos de cáncer de tiroides, dentro de este, agrupamos el tipo papilar, folicular y la
variante de célula de Hurthle (30) ((VER FIGURA 5 y 6). El manejo del cáncer de tiroides
es principalmente quirúrgico, siendo la tiroidectomía total o lobectomía, el tratamiento
estándar.
Ilustración 5: Carcinoma papilar del Tiroides6
6 Corte histológico con coloración de hematoxilina eosina (HE) que evidencia compromiso por
carcinoma papilar del tiroides. Se visualizan papilas con delgados ejes fibrovasculares (*) revestidos
por células con núcleos de aspecto claro (vacíos) en la tinción de HE tras la fijación en formol.
Tomado (34)24 Tejido tiroideo residual postiroidectomía total, ¿Qué tan frecuente es?
Ilustración 6: Compromiso por carcinoma folicular del tiroides7
De acuerdo con las recomendaciones de las guías de la ATA 2015 (1), los tumores
unilaterales menores de 4 cm sin compromiso extratiroideo y sin metástasis ganglionares
identificadas pueden ser tratados con lobectomía del lado afectado, sin que esto afecte la
sobrevida de los pacientes, con respecto a la tiroidectomía total (1). En casos de tumores
pequeños sin evidencia de compromiso ganglionar, la lobectomía está justificada junto con
la exploración del compartimiento central y en caso de evidenciar invasión se debe
convertir a tiroidectomía total (1).
En los casos llevados a lobectomía se puede identificar durante el seguimiento enfermedad
en el lado contralateral y llevar a tiroidectomía residual sin poner esto en riesgo la sobrevida
del paciente (2), sin embargo, esta recomendación está basada en largas series de casos
y estudios de cohorte que deben ser corroboradas con ensayos clínicos. En casos de
7 Corte histológico con coloración de HE que evidencia compromiso por carcinoma folicular del
tiroides. Se evidencian a menudo las células de las neoplasias tiroideas, sean benignas o malignas,
no son muy pleomorfas o hipercromáticas. (►) corresponde a invasión vascular. Tomado de (34).25
microcarcinomas (tumores de menos de 1cm) sin evidencia de enfermedad nodal o
antecedentes familiares de cáncer de tiroides, ensayos observacionales realizados en
Japón indican la posibilidad de realizar seguimiento estricto difiriendo el manejo quirúrgico
sin que esto impacte en la mortalidad (35).
Se recomienda el vaciamiento central (nivel VI) terapéutico en tumores con compromiso
nodular clínico y vaciamiento central profiláctico en tumores T3, T4 o compromiso
ganglionar lateral documentado clínicamente o por histología (1) (VER TABLA 3 y 4). En
caso de evidenciar compromiso clínicamente por lo grupos ganglionares laterales se debe
realizar el vaciamiento lateral modificado del lado involucrado (1).
Dado la alta probabilidad de multifocalidad (hasta del 43%), se debe velar por resecar todo
el parénquima tiroideo visible con la finalidad de disminuir al mínimo la posibilidad de dejar
enfermedad residual (36).
Las complicaciones más importantes y frecuentes de la tiroidectomía total son la
hipocalcemia (20-30%) y la lesión del nervio laríngeo recurrente (5-11%) (31). El riesgo de
hipocalcemia dependerá de la extensión de la disección, el drenaje venoso de las
paratiroides y su posibilidad de identificación. Por otro lado, la lesión del nervio laríngeo
recurrente es más frecuente en casos de reintervenciones, compromiso tumoral a
estructuras adyacentes o enfermedad metastásica ganglionar que requiere de disección
extensa (37).
El calcio y en lo posible niveles de parathormona se deben medir en el posoperatorio entre
las 6 y 24 horas (30). En caso de estar disminuida la parathormona se considera dar
calcitriol junto con la suplementación de calcio y vitamina D por 2 semanas (30).
No está claro si la monitorización del nervio laríngeo recurrente ayuda a prevenir la lesión
de este, sin embargo, esto nos ayuda a documentar su integridad al final de la cirugía (37).26 Tejido tiroideo residual postiroidectomía total, ¿Qué tan frecuente es?
Tabla 4 Clasificación TNM* del cáncer diferenciado de tiroides según la AJCC UICC
octava edición
Tumor primario (T)
Papilar, folicular, pobremente diferenciado, carcinoma de células de
Hurthle y anaplásico
Categoría T Criterios T
Tx Tumor primario no evaluable
T0 No evidencia de tumor primario
Tumor ≤2 cm en su diámetro mayor
T1
limitado al tiroides
Tumor ≤1 cm en su diámetro mayor
T1a
limitado al tiroides
Tumor >1 cm y <2 cm en su diámetro
T1b
mayor limitado al tiroides
Tumor ≥2 cm y ≤4 cm en su diámetro
T2
mayor limitado al tiroides
Tumor >4 cm limitado al tiroides o
T3
invasión de los músculos pretiroideos
T3a Tumor >4 cm limitado al tiroides
Invasión tumoral extratiroidea que se
T3b
limita a los músculos pretiroideos
invasión tumoral extratiroidea que se
T4 extiende más allá de los músculos
pretiroideos
Invasión tumoral extratiroidea que se
extiende a los tejidos blandos
T4a subcutáneos, laringe, tráquea, esófago o
nervio laríngeo recurrente a partir de un
tumor de cualquier tamaño
Invasión tumoral extratiroidea que
involucra la fascia prevertebral o envuelve
T4b los vasos carotideos o mediastinales
superiores a partir de un tumor de
cualquier tamaño
Nota: todas las categorías se subdividen en (s): tumor solitario, (m):
tumor multifocal siendo el tumor más grande quien determina la
clasificación
Ganglios regionales (N)
No se puede establecer el compromiso
Nx
ganglionar regional
Sin evidencia de compromiso ganglionar
N0
locoregional27
Uno o más ganglios benignos confirmados
N0a
por citología o histología
No evidencia clínica ni radiológica de
N0b
compromiso ganglionar regional
N1 Metástasis a ganglios regionales
Compromiso ganglionar cervical central
N1a unilateral, contralateral o bilateral (niveles
VI y VII)
Compromiso ganglionar cervical lateral
N1b unilateral, contralateral o bilateral (niveles
I a V) o ganglios retrofaríngeos
Metástasis (M)
No evidencia de metástasis a órganos
M0
distales
M1 Compromiso metastásico a distancia
T(tumor), N (ganglio en inglés), M (metástasis)
Fuente: adaptado de UptoDate (38)
Las complicaciones más importantes y frecuentes de la tiroidectomía total son la
hipocalcemia (20-30%) y la lesión del nervio laríngeo recurrente (5-11%) (37). El riesgo de
hipocalcemia dependerá de la extensión de la disección, el drenaje venoso de las
paratiroides y su posibilidad de identificación. Por otro lado, la lesión del nervio laríngeo
recurrente es más frecuente en casos de reintervenciones, compromiso tumoral a
estructuras adyacentes o enfermedad metastásica ganglionar, que requiere de disección
extensa (37).
El calcio, y en lo posible niveles de parathormona, se deben medir en el posoperatorio
entre las 6 y 24 horas (30). En caso de estar disminuida la parathormona, se considera dar
calcitriol junto con la suplementación de calcio y vitamina D por 2 semanas (30). No está
claro si la monitorización del nervio laríngeo recurrente ayuda a prevenir la lesión de este,
sin embargo, esto nos ayuda a documentar su integridad al final de la cirugía (37).28 Tejido tiroideo residual postiroidectomía total, ¿Qué tan frecuente es?
Tabla 5: Estadios pronóstico de acuerdo con el TNM del cáncer diferenciado de
tiroides según la AJCC UICC octava edición8
Edad T N M Estadio
< 55 años Cualquier T Cualquier N M0 I
< 55 años Cualquier T Cualquier N M1 II
≥ 55 años T1 N0/Nx M0 I
≥ 55 años T1 N1 M0 II
≥ 55 años T2 N0/Nx M0 I
≥ 55 años T2 N1 M0 II
≥ 55 años T3a/T3b Cualquier N M0 II
≥ 55 años T4a Cualquier N M0 III
≥ 55 años T4b Cualquier N M0 IVa
≥ 55 años Cualquier T Cualquier N M1 IVb
*TNM: T(tumor), N (ganglio en inglés), M (metástasis)
4.2.5 Técnica quirúrgica tiroidectomía-lobectomía
Para realizar adecuadamente la lobectomía tiroidea o tiroidectomía total, se debe
posicionar al paciente en decúbito supino elevando la espalda con un rollo permitiendo
caer los hombros hacia atrás, con los brazos estirados a los lados. El cuello se
hiperextiende, con la precaución de sostener la cabeza mediante una almohada o “roscón”,
la mesa quirúrgica se posiciona en un leve Trendelemburg inverso (11). A continuación, se
realiza una incisión transversa tipo Kocher, se diseca el tejido celular subcutáneo y se tallan
los colgajos subplatismales, el superior hasta el cartílago tiroides y el inferior hasta la
horquilla esternal, se diseca la fascia superficial y se inciden los músculos pretiroideos en
8 Fuente: adaptado de UptoDate (36)29
forma longitudinal para posterior disección y retracción de la fascia media de la capsula del
tiroides en dirección cefálica, caudal y lateral (11) VER ILUSTRACIÓN 7
Ilustración 7: Disección de los músculos pretiroideos9
Hoy en día, es común el uso de dispositivos de energía avanzada que permiten tanto una
disección como ligadura de los pequeños vasos, como el bisturí armónico (HARMONIC
FOCUS®) o la energía bipolar avanzada (LigaSure™ exact) (37).
Se procede a realizar la disección extracapsular separando la fascia visceral de la capsula
propia del tiroides, posteriormente se dividen y ligan los vasos tiroideos sobre la capsula
9 Imagen que evidencia la disección de los músculos pretiroideos posterior a la realización de los
colgajos subplatismales superior e inferior. Tomado de Gemsenjaeger E. Atlas of thyroid surgery:
Principles, practice and clinical cases (11).30 Tejido tiroideo residual postiroidectomía total, ¿Qué tan frecuente es?
propia hasta el lado posterior en relación con el tubérculo de Zuckerkandl y se preservan
las paratiroides preservando sus vasos nutricios (11).
Posteriormente, con el polo tiroideo superior traccionado lateral y hacia abajo se abre el
espacio cricotiroideo cerca del tiroides, se disecan, cortan y ligan las ramas de los vasos
tiroideos superiores en la superficie del tiroides y se preservan las paratiroides superiores
(11) VER ILUSTRACIÓN 8.
Ilustración 8: Disección del pedículo10
En este punto se diseca el nervio laríngeo recurrente en forma anterógrada o retrograda y
se visualiza durante el resto de la lobectomía (11) VER ILUSTRACIÓN 9.
Ilustración 9 Nervio laríngeo recurrente11
10 Fotografía que evidencia la disección de pedículo superior del lóbulo tiroideo. Tomado de
Gemsenjaeger E. Atlas of thyroid surgery: Principles, practice and clinical cases (11).
11 Fotografía que evidencia Nervio laríngeo recurrente durante una lobectomía del tiroides. Tomado
de Gemsenjaeger E. Atlas of thyroid surgery: Principles, practice and clinical cases (11).31
Finalmente, se procede a la disección del hilio tiroideo, se diseca el tubérculo posterior del
tiroides, preservando el nervio laríngeo superior, se realiza disección del ligamento
suspensorio o de Berry (esta disección es bastante importante ya que pueden quedar
remanentes de tejido tiroideo al momento de realizar la disección del tubérculo de
Zuckerkandl) y se completa la lobectomía resecando el lóbulo de la tráquea (11). Se
procede a disecar los ganglios del compartimiento central hasta la horquilla esternal en
caso de tener esta indicación y se realiza el mismo procedimiento del lado contralateral en
casos de tiroidectomía total.
Los pacientes llevados a lobectomía se dan de alta el mismo día del procedimiento, en el
control posoperatorio se revisa la patología del espécimen quirúrgico y se revisan los
niveles de calcio y TSH para evaluar si se requiere de suplencia hormonal (38).
Los pacientes llevados a tiroidectomía total, se hospitalizan en general 24 horas dado el
riesgo de hipocalcemia sintomática, se inicia suplencia hormonal con levotiroxina para32 Tejido tiroideo residual postiroidectomía total, ¿Qué tan frecuente es?
suplir las necesidades hormonales e impedir recrecimiento del tumor a una dosis de 1.6 a
2 mcg/K/d desde el posoperatorio (38). Se inicia reposición de calcio oral (carbonato de
calcio y calcitriol) y se da de alta una vez se obtenga niveles de calcio seguros (8 a 10
mg/dL). (38)
4.2.6 Yodoterapia
El 131I es usado como terapia adyuvante en combinación con la cirugía desde 1946, para
resecar completamente el tejido tiroideo y eliminar el posible tejido maligno o benigno
residual posoperatorio (2). El 131I actúa entrando en la célula folicular del tiroides a través
del simportador de Na/I, emitiendo rayos Beta de longitud de onda corta causando la
muerte celular (30). Su utilidad fue demostrada con los estudios de Mazzaferri y Jhiang en
1994, donde se estudiaron 1500 pacientes seguidos por más de 40 años, evidenciando
que los pacientes tratados con 131I presentaron menor mortalidad y recidiva (39).
El 131I presenta toxicidad en diferentes estructuras del organismo, así como la posibilidad
de inducir segundos cánceres (14). De acuerdo con la base de datos US Surveillance,
Epidemiology and End Results (SEER), la incidencia de segundos cánceres por exposición
al radioyodo es de 4.6 por cada 10000 pacientes/año aún en pacientes con carcinoma de
tiroides de bajo riesgo (15)
En las guías de la ATA 2015 (1), se recomienda el tratamiento con 131I en pacientes con
metástasis conocidas, extensión extratiroidea, tamaño del tumor mayor a 4 cm, o tumores
más pequeños; pero con características histológicas de alto riesgo: como invasión vascular
e histologías agresivas. No se recomienda en tumores menores de 1 cm, sin características
de alto riesgo (1).
Para considerar el tratamiento con 131I se debe evaluar en primer lugar, si el paciente es
operable, ya que la cirugía sigue siendo el tratamiento de primera línea (2). En segundo
lugar, se evalúa la avidez del yodo por los tejidos, por lo cual se usa el escáner de cuerpo33
completo con 131I a dosis diagnósticas, para confirmar la presencia de remanentes tiroideos
(15).
Hoy en día, es poco solicitado el escaneo pretratamiento con radioyodo, dado que se
asume que la gran mayoría de pacientes tendrán remanentes tiroideos (38). Por ende, los
pacientes reciben dosis terapéuticas de 131I y posteriormente, se realiza un escaneo
postablativo, para evaluar la respuesta al tratamiento y guiar la terapia ulterior (38).
Lo anterior, como se mencionó previamente en la introducción, justificado en los estudios
preablativos con 131I que documentan la captación de 131I en más del 90% de los pacientes
(3-8). Por lo que, desde la presentación de estos resultados, se ha considerado que no se
justifica la realización de estudios preablativos con 131I, en pacientes con CDT que se
benefician de yodoterapia, ya que en su mayoría van a demostrar presencia de residuos
tiroideos por este método (34). Cabe entonces preguntar ¿qué pasa con los pacientes que
no presentan residuos de tejido tiroideo luego de la cirugía, y sin embargo reciben
tratamiento con radioyodo?
Independientemente de la presencia o no de los tejidos tiroideos residuales, los efectos
secundarios asociados a la yodoterapia descritos son: la disfunción de glándulas salivares
(40%), ojo seco (25%), reducción transitoria de la fertilidad (20%), leucopenia transitoria y
trombocitopenia (15). Las contraindicaciones absolutas para la administración del 131I son
el embarazo y la lactancia materna. (15).
La imagen 3, ilustra a partir de una endoscopia, el resultado adverso de la yodoterapia en
las glándulas salivares generando sialoadenitis. En esta imagen al realizar masaje externo
de la glándula parótida izquierda, se observa escaso drenaje de saliva y presencia de
secreciones purulentas por el conducto de Stenon. tomado de Geres y cols. (21)34 Tejido tiroideo residual postiroidectomía total, ¿Qué tan frecuente es?
Ilustración 10 Endoscopia efectos adversos yodoterapia12
Los pacientes que van a terapia adyuvante con 131I deben llevar una dieta baja en yodo
por 4 a 6 semanas, suspender medicamentos que aportan yodo como la amiodarona o los
contrastes yodados (15). Al igual que se suspende la levotiroxina con el fin de tener
concentraciones en sangre por encima de 30 mU/L, para incrementar el número de
simportadores Na/I (15).
Otro medicamento usado en cambio de la levotiroxina, es la TSH recombinante (rhTSH).
Este medicamento, puede ser usado en cambio de la deprivación de tiroxina, sin aumentar
los niveles de TSH en sangre, lográndose llevar a terapia con 131I sin producir los efectos
adversos del hipotiroidismo iatrogénico, al cual debe someterse el paciente (30).
Cuando el paciente presenta los niveles adecuados de TSH (>30 mU/L), recibe el 131I en
una capsula. Posteriormente, se realiza un escáner completo para evaluar la absorción
correcta del radiofármaco y otro a los 6 y 12 meses (30). En este punto, se miden los
12 Sialoadenitis: Imagen endoscópica. Tomado de (21)35
niveles de tiroglobulina (Tg) y se hace un seguimiento estructural con ecografía. Una
adecuada respuesta al tratamiento se considera cuando se evidencia <0.1% de 131I en el
lecho tiroideo, Tg baja y ecografía con evidencia de lecho tiroideo vacío sin masas o
adenopatías (38).
4.2.7 Inhibidores de tirosinquinasa
Los inhibidores de tirosinquinasa, son medicamentos usados en casos de tumores
recurrentes no yodocaptantes (30). Las tirosinquinasas son enzimas muy importantes en
el metabolismo celular, que median la comunicación intra e intercelular mediante la
fosforilación de proteínas (40). El principio de estos medicamentos se encuentra en la
cascada de las tirosinquinasas, por medio de los genes RET/ RAF o RAS, que activan el
factor de crecimiento epidérmico activado o VEGF y su receptor (40). Como la mayoría de
los tumores, expresan la mutación de ganancia y de función en el oncogen BRAF, que
aumenta la expresión del VEFG haciéndolo un objetivo de tratamiento importante (40).
Dentro de estos medicamentos tenemos: el “vandenatib” y el “cabozantinib” usados en
cáncer medular de tiroides irresecable o metastásico (2). Y también el “sorafenib”, que fue
aprobado en el 2013 por la FDA indicado en pacientes con carcinoma diferenciado de
tiroides yodoresistente, progresivo, recurrente o metastásico (30). Este medicamento, es
un inhibidor multiquinasa actuando sobre RET, BRAF mutado, receptor 2 y 3 del VEGF
(30). De acuerdo con el estudio DECISION, un ensayo clínico controlado aleatorizado
(ECCA), doble ciego, multicéntrico realizado por Brose y cols., y publicado en el 2014 (41),
evidencio que a los pacientes que se les administro sorafenib presentaron un aumento en
el promedio de supervivencia libre de progresión de enfermedad (10,8 meses vs. 5.8
meses), frente a placebo. Los principales efectos adversos asociados con el fármaco
fueron la reacción cutánea mano pie, alopecia, diarrea, rash y prolongación del QT (41).36 Tejido tiroideo residual postiroidectomía total, ¿Qué tan frecuente es?
Finalmente, el papel de la radioterapia está reservado como manejo paliativo para
pacientes con cáncer de tiroides inoperable y se reserva para mayores de 45 años con
enfermedad extratiroidea y alto riesgo de enfermedad residual posterior a cirugía o en
tumores yodoresistentes (2).
4.2.8 Seguimiento del paciente con CDT
Se recomienda posterior al manejo quirúrgico, con o sin yodoterapia, mantener suprimida
la TSH (1). Esto debido a que los pacientes con cáncer diferenciado de tiroides, expresan
receptores sensibles a TSH (30). Estas células, responden de manera teórica,
incrementando el simportador de Na/I, promoviendo el crecimiento celular y la recaída
tumoral (30). Esto se puede lograr usando dosis suprafisiológicas de levotiroxina y
buscando una meta de TSH< 0.1 mU/mL o 0.5 mU/mL en pacientes con tumores de bajo
riesgo de recaída (2). Se recomienda realizar seguimiento con Tg y anticuerpos
tiroglobulinicos cada 6 a 12 meses. La búsqueda de anticuerpos tiroglobulinicos, se basa
en que el 25% de los pacientes con cáncer de tiroides producen estos anticuerpos
falseando una tiroglobulina baja (38).
De igual forma, como tratamiento posterior, se debe realizar seguimiento ecográfico en
pacientes llevados a hemitiroidectomia y tiroidectomía total, sin tratamiento adyuvante con
131I, para evaluar crecimiento de tejido tumoral (2).
4.2.9 Riesgo de recaída
Las guías de la ATA en el 2009 y posteriormente en el 2015 (1) clasifican los pacientes
posteriores al tratamiento primario según su riesgo de recurrencia en alto, mediano y bajo
riesgo. En los tumores de bajo riesgo de recurrencia (<5%), se encuentran: Carcinoma
papilar sin evidencia de metástasis locales o a distancia, tumor macroscópico resecado en37
su totalidad, no invasión locoregional, no histología agresiva, clínicamente cN0 o ≤ 5
micrometástasis (<0.2 cm), carcinoma intratiroideo o microcarcinoma papilar variante
folicular (1, 38).
Los tumores con riesgo intermedio tienen una probabilidad entre el 5 y el 20%, dentro de
estos tenemos: tumores papilares con mínima extensión extratiroidea, histología agresiva
(carcinoma de células altas, variante hobnail y carcinoma de células columnares), invasión
vascular, clínicamente N1 o más de 5 metástasis ganglionares (<3 cm en su diámetro
mayor), tumor intratiroideo 1-4 cm con BRAF mutado, microcarcinoma con BRAF mutado
con extensión extratiroidea y multifocal (1, 38).
Pacientes con alto riesgo de recurrencia (mayor al 20%) se encuentran tumores papilares
con extensión extratiroidea T4, metástasis a distancia, metástasis ganglionares de 3 o más
cm. Tumores foliculares con más de 4 focos de invasión vascular. Los pacientes de bajo
riesgo no se benefician de yodoterapia (1,38).
En resumen, se tienen las siguientes recomendaciones (1, 30, 38):
 Bajo riesgo: no se benefician de yodoterapia, mantener TSH suprimida 0.5-2
mU/mL, realizar controles con tiroglobulina, anticuerpos tiroglobulinicos (TgAb) y
ecografía de cuello cada 6 a 12 meses
 Riesgo intermedio: se sugiere la ablación posoperatoria con yodo radiactivo en
pacientes seleccionados dentro de estos, aquellos pacientes con metástasis de
ganglios linfáticos clínicamente significativas fuera del lecho tiroideo; invasión
vascular; o subtipos histológicos más agresivos como histologías de células altas,
células columnares, insulares o pobremente diferenciadas.
 Riesgo alto: se recomienda la ablación posoperatoria con 131I.38 Tejido tiroideo residual postiroidectomía total, ¿Qué tan frecuente es?
En este punto, es relevante anotar que nuestra investigación podría ayudar en caso tal
que, al evidenciar alta o baja presencia de tejido tiroideo residual, mediante biopsias
realizadas en el mismo acto quirúrgico, podría ser tenido en cuenta como criterio de riesgo
intermedio/alto, y por tanto recomendarse para el uso o no uso, de la terapia adyuvante
con radioyodo, en pacientes con CDT.
Adicionalmente, en cada consulta, se debe evaluar el estado del paciente según el perfil
bioquímico y estructural (tiroglobulina, anticuerpos tiroglobulinicos, TSH y ecografía). Para
lo cual, se usan varios términos (38). Por ejemplo: Se logra un estado libre de enfermedad
cuando no hay evidencia clínica de tumor o por imágenes (escáner de cuerpo completo
negativo) y presenta tiroglobulina sérica estimulada indetectable en ausencia de TgAb (2).
A estos pacientes se les puede hacer un seguimiento anual con niveles de Tg y suplencia
tiroidea (38). Si el paciente tenía enfermedad de alto riesgo, la TSH debe ser suprimida a
0.1 a 0.5 mU/L durante 5 a 10 años (2).
Durante el seguimiento también se debe establecer en cada consulta el riesgo de
recurrencia (38). Se considera una respuesta excelente con una probabilidad de recaída
del 1 a 4% cuando no hay evidencia imagenológica de enfermedad y la concentración de
Tg es menor a 0.2 ng/mL sin Tg estimulada o menor a 1-2 ng/mL con Tg estimulada en
ausencia de TgAb detectables (2). Se denomina respuesta bioquímica incompleta cuando
no hay evidencia de recaída estructural y la Tg se encuentra elevada > 5 ng/mL o mayor a
10 ng/mL con Tg estimulada o se documenta incremento en los TgAb (38).
Se denomina respuesta estructural incompleta (probabilidad del 50 al 85% de recurrencia)
cuando hay evidencia imagenológica estructural de imágenes que sugieren recaída
tumoral (38).
Finalmente, se denomina respuesta indeterminada (riesgo de recaída del 15-20%) ante la
presencia de cambios inespecíficos en las imágenes, Tg serica 0.2–1 ng/mL o 1–10 ng/mL
con Tg estimulada, o TgAb estables o en descenso (38).39
El manejo subsiguiente estará dado según el riesgo calculado de recaída en cada consulta
y según la terapia extensión de la terapia inicial realizada en el paciente (38).40 Tejido tiroideo residual postiroidectomía total, ¿Qué tan frecuente es?
5. Capítulo 2: METODOLOGÍA
5.1 Tipo de estudio
Estudio retrospectivo descriptivo multicéntrico, tipo serie de casos, de pacientes llevados
a tiroidectomía total, con o sin disección ganglionar central mediastinal, en el Instituto de
Cancerología Las Américas auna de Medellín, (entre octubre de 2006 y noviembre de
2018) y en el Hospital Universitario Nacional de Bogotá (entre febrero de 2017 y Julio de
2020).
5.2 Población
5.2.1 Criterios de Inclusión
a. Pacientes mayores de edad, de cualquier sexo, operados de tiroidectomía
total con o sin disección ganglionar central mediastinal por patología benigna o
maligna, por el servicio de cabeza y cuello.
b. Pacientes a quienes se les realizó tiroidectomía total y se les tomó biopsia
del lecho tiroideo durante el acto quirúrgico mediante la técnica descrita en la
FIGURA 3, y tienen reporte histopatológico.41
El estudio histológico evaluará si las muestras obtenidas presentan células
provenientes del tiroides o de los tejidos circundantes; en caso de reportar
células del tiroides se tomará como positiva para tejido tiroideo microscópico
residual y en caso contrario como negativa para tejido tiroideo microscópico
residual; posteriormente se indicará si el tejido obtenido tiene características
benignas o malignas (cáncer).
Ilustración 11: Técnica toma de biopsias del lecho tiroideo13
13 Las biopsias fueron realizadas por los investigadores posterior a realizar una tiroidectomía total
con o sin disección ganglionar central mediastinal por patología benigna o maligna. Mediante
tracción sobre el tejido fascial residual a nivel de la fascia pretraqueal. La imagen describe un
rasurado con bisturí frio de este tejido en sentido caudal a cefálico, posteriormente es fijado en
formol y enviado al laboratorio de patología.
Fuente: Dr. Sergio Zuñiga42 Tejido tiroideo residual postiroidectomía total, ¿Qué tan frecuente es?
5.2.2 Criterios de Exclusión
Pacientes con información insuficiente en historia clínica, tiroidectomías no totales y
pacientes con enfermedad macroscópica irresecable.
5.2.3 Tamaño de la muestra
Por ser un estudio de serie de casos, no se realiza una estimación del tamaño de muestra.
Se incluirán a todos los pacientes que cumplan con los criterios de elegibilidad antes
mencionados.
5.3 Fuentes de información y mediciones
La principal fuente de información fue la historia clínica electrónica del Instituto de
Cancerología Las Américas auna de Medellín y del Hospital Universitario Nacional de
Colombia en Bogotá, a partir del registro de procedimientos quirúrgicos realizado por el
servicio de cirugía de cabeza y cuello. Aquí se identificaron a todos los casos de pacientes
operados por tiroidectomía durante el período de observación. Y con la información de la
historia clínica, se revisó el cumplimiento de los criterios de elegibilidad previamente
mencionados. Se diseñó un formato de captura electrónica en RedCap®, lo que permitió
caracterizar la información de cada paciente.
5.4 Variables
La siguiente tabla 6, describe la información de las variables adicionales a la historia
clínica, que permiten caracterizar los resultados de los estudios histológicos de cada
paciente.
Tabla 6: Variables a medir en el estudio43
Variables Naturaleza Valores
Documento Continua Numérica
Edad Continua Numérica
Sexo Discreta Dicotómica Masculino Femenino
Diagnostico
patológico Discreta Dicotómica SI No
benigno
Diagnostico
patológico Discreta Dicotómica SI No
maligno
Tiroidecto
mía total
con
Tiroidecto vaciamient
Hemitiroide
mía total o central +
Tiroidecto ctomía
Procedimiento Discreta Cualitativa con vaciamient
mía total derecha o
vaciamient o lateral
izquierda
o central modificado
derecho/
izquierdo /
bilateral
Fecha de la
Continua Numérica
cirugía
Biopsias de
Discreta Dicotómica SI No
lecho tiroideo
Tipo de tejido
reportado en Discreta Dicotómica Maligno Benigno
biopsias
T (x,1, 1a,
N
Clasificación 1b, 2, 3,
Discreta Categórica (x,0,0a,0b, M(x,0,1)
TNM 3a, 3b, 4a,
1,1a,1b)
4b)
Vaciamiento
ganglionar Continua Numérica
central
Complicaciones
relacionadas con
Discreta Dicotómica Si No
la toma de
biopsias44 Tejido tiroideo residual postiroidectomía total, ¿Qué tan frecuente es?
El análisis estadístico se realizó en el programa Stata versión 15.0. mediante una
descripción univariado de las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes
llevados a tiroidectomía total durante el periodo descrito. Las variables categóricas se
resumieron mediante frecuencias relativas y absolutas. Se evaluó la normalidad de las
variables continuas, mediante el valor del sesgo y mediante métodos gráficos con
diagramas de cajas, bigotes e histogramas. Las variables continuas se describieron
mediante media y desviación estándar.6. Capítulo 3: RESULTADOS
Se realizaron en total 2450 tiroidectomías parciales o totales por el servicio de cirugía de
cabeza y cuello en el Instituto de Cancerología Clínica Las Américas AUNA de Medellín
entre octubre de 2006 hasta noviembre de 2018 y en el Hospital Universitario Nacional de
Bogotá entre febrero de 2017 y Julio de 2020; de las cuales 1984 correspondían a
tiroidectomías totales. Se excluyeron 61 casos por falta de datos en el registro de la historia
clínica quedando un total de 1923 tiroidectomías totales con o sin vaciamiento ganglionar
central mediastinal (VER TABLA 7)
Tabla 7: VARIABLES DE LOS PACIENTES
Característica Valora
Sexo
Mujeres 1685 (88)
Hombres 238 (12)
Edad media 46 (DE 14.2)
Indicación quirúrgica
Patología benigna 255 (13)
Patología maligna 1656 (86)
Sospechoso de
12 (0.6)
malignidad
Tipo de procedimiento
TT +/- VC 1651 (86)
TTVC+VRD 116 (6)
TTVC+VRI 96 (5)
TTVC+VRB 60 (3)46 Tejido tiroideo residual postiroidectomía total, ¿Qué tan frecuente es?
Histología
Papilar 1577 (95)
Folicular 8 (0.48)
Células de Hurthle 5 (0.3)
Neoplasia de células
48 (2.9)
foliculares
Anaplásico 1 (0.06)
Medular 9 (0.5)
Otros 8 (0.48)
Tamaño del tumor (T)
T1 955 (58)
T2 287 (17)
T3 308 (19)
T4 93 (6)
Compromiso ganglionar (N)
N0 594 (38)
N1(a o b) 964 (62)
Biopsias de lecho
tiroideo
Si 1007 (52)
No 916 (48)
Evidencia de tejido tiroideo residual microscópico en
biopsias
Si 33 (3)
No 974 (97)
Tipo de tejido reportado en biopsias positivas para
tejido tiroideo microscópico residual
Benigno 2 (7)
Maligno 31 (93)
Histología biopsias lecho tiroideo
Sin datos 953 (94.5)
Tejido conjuntivo 19 (1.9)
Carcinoma papilar 31 (3)Conclusiones 47
Tiroides
2 (0.2)
Esófago 1 (0.1)
Tráquea 1 (0.1)
a: expresado en frecuencias y medias, DE: desviación estándar, TT: tiroidectomía
total, VC: vaciamiento central, VRD: vaciamiento ganglionar cervical modificado
derecho, VRI: vaciamiento ganglionar cervical modificado izquierdo, VRB:
vaciamiento ganglionar cervical modificado bilateral
De estas 1923 tiroidectomías totales, el 88% (n= 1685) se realizaron en mujeres, el
promedio de edad fue de 46 años y la indicación de cirugía fue en el 86% (n=1656) por
cáncer, sospecha de malignidad 0.6% (n=12) y 13% (n= 255) por patología benigna. Del
total de tiroidectomías, el 86% fueron tiroidectomías totales con o sin vaciamiento central
(n=1651), 6% tiroidectomías totales con vaciamiento central y vaciamiento radical
modificado derecho (n=116), 5% tiroidectomías totales con vaciamiento central y
vaciamiento radical modificado izquierdo (n=96) y 3% tiroidectomías totales con
vaciamiento central y vaciamiento radical modificado bilateral (n=60).
En cuanto a la histología en casos de cáncer de tiroides, el tipo histológico más frecuente
fue el cáncer papilar de tiroides en el 95% de los casos (n= 1557). En los pacientes con
cáncer de tiroides (n= 1668), se lograron estadificar 1643 casos con el sistema TNM siendo
tumores T1 en el 58% (n=955), T2 en el 17% (n=287), T3 en el 19% (n=308) y T4 en 6%
(n=93); se obtuvieron datos en 1558 casos para clasificarlos por compromiso ganglionar
siendo N0 en el 38% de los casos (n=594) y N1 (a o b) en el 62% de los casos (n=964).
Del total de tiroidectomías totales por patología, tanto maligna como benigna, se obtuvieron
1007 biopsias del lecho tiroideo posterior a la remoción completa del tiroides y se reportó
tejido tiroideo microscópico residual en el 3% de los casos (n=33). En los casos con
biopsias, cuya patología reporto positiva para tejido tiroideo residual, se encontraron
células malignas en 31 reportes de los 33 casos (93%) No se reportó ninguna complicación
asociada a la toma de biopsias.48 Tejido tiroideo residual postiroidectomía total, ¿Qué tan frecuente es?
En cuanto a la histología de las biopsias en el lecho tiroideo, no se encontró registro en
953 casos. Esto posiblemente por falta de registro en la base de datos por reporte de
patología que solo describió presencia o ausencia de células malignas. 54 casos que
contaban con registro en la historia clínica reportaron carcinoma papilar (n=31), tejido
conjuntivo (n=19), tiroides (n=2), tráquea (n=1) y esófago (n=1) (VER TABLA 7). Se reviso
la historia clínica de los pacientes que reportaron tejido traqueal y esofágico, en ninguno
de los casos se presentó morbilidad o reintervención y por tanto no se consideró como
complicación derivada de las biopsias en el lecho tiroideo.
Se analizó la muestra de pacientes, donde se evidenció tejido microscópico residual en las
biopsias de lecho tiroideo (n=33), encontrando distribución por sexo y edad similar a la
muestra general (VER TABLA 8).Conclusiones 49
Tabla 8: VARIABLES DE LOS PACIENTES CON EVIDENCIA DE TEJIDO
TIROIDEO RESIDUAL
Características Valora
Sexo
Mujeres 28 (85)
Hombres 5 (15)
Edad media 46.8 (DE 14.2)
Indicación quirúrgica
Patología benigna 0 (0)
Patología maligna 33 (100)
Tipo de procedimiento
TT +/- VC 14 (42)
TTVC+VRD 8 (24)
TTVC+VRI 7 (21)
TTVC+VRB 4 (12)
Histología
Papilar 32 (97)
Folicular 1 (3)
Tamaño del tumor (T)
T1 3 (9.1)
T2 4 (12.1)
T3 4 (12.1)
T4 22 (66.7)
Compromiso ganglionar (N)
N0 4 (12.1
N1(a o b) 28 (84.9)
Nx 1 (3)
a: expresado en frecuencias y medias, DE: desviación estándar, TT: tiroidectomía total, VC:
vaciamiento central, VRD: vaciamiento ganglionar cervical modificado derecho, VRI: vaciamiento
ganglionar cervical modificado izquierdo, VRB: vaciamiento ganglionar cervical modificado bilateral
Se encontró que en esta población todos los casos fueron de patología maligna, siendo el
carcinoma papilar la histología más frecuente (n=32). El tamaño tumoral fue en el 66.7%
de los casos tumores T4 (n=22), seguido de T3 (n=4), T2 (n=4) y T1 (n=3). Se encontró
compromiso ganglionar (N1 a o b) en el 84.9% de los casos (n=28).50 Tejido tiroideo residual postiroidectomía total, ¿Qué tan frecuente es?
La figura 2 resume el diseño y resultados del estudio haciendo énfasis la variable a
estudio (presencia de tejido tiroideo residual en biopsias).
Figura 2: Diagrama resumen del estudio
C: historia clínicaConclusiones 51
Se realizó un análisis bivariado entre la variable de exposición y la variable de desenlace
para identificar la presencia de asociación o independencia entre las variables. Se encontró
independencia entre la variable de desenlace (biopsias de tejido tiroideo que reportan tejido
tiroideo residual) y las variables sexo, patología, histología y edad. (VER TABLA 9).
Tabla 9: RESUSTADOS ANÁLISIS ESTADÍSTICO BIVARIADO
V a r ia b le 2χ p t t e s t p O R p
E d a d - 0 .4 9 0 .6
S e x o 0 .3 4 0 .5 6 0
P r o c e d im i
4 5 .4 4 0 .0 0 0
e n t o
In d ic a c ió n
0 .9 4 0 .6 2 5
q u ir ú r g ic a
H is t o lo g ía
8 .9 9 0 .4 3 7
m a lig n o s
T a m a ñ o
2 2 1 .2 0 0 .0 0 0 5 .8 6 0 .0 0 0
d e l t u m o r
C o m p r o m i
s o 9 .2 7 0 .0 0 2 4 .4 0 .0 0 5
g a n g lio n a r
T ip o d e
t e jid o
9 4 4 0 .0 0 0
r e p o r t a d o
e n L T
L T : le c h o tir o id e o
Se evidenció asociación entre la variable de desenlace y las variables tipo de
procedimiento, tejido reportado en biopsia, tamaño del tumor y compromiso ganglionar. Se
midió la magnitud de la asociación de la variable desenlace y las variables que presentaron
Chi cuadrado (χ2) significativo, a través del cálculo del OR, los datos se describen en la
TABLA 9.52 Tejido tiroideo residual postiroidectomía total, ¿Qué tan frecuente es?
7. Capítulo 4: DISCUSIÓN
El criterio de pertinencia de esta tesis quiere discutir y debatir sobre la aceptación mundial
que, por más de 60 años, ha asumido que todos los pacientes llevados a tiroidectomía total
por cáncer de tiroides tendrán tejido residual microscópico benigno o maligno. Premisa
fundamentada por los estudios con 131I, en los pacientes que se planea el uso de esta
terapia, los cuales reportan focos de captación de 131I a nivel del lecho tiroideo que pueden
corresponder a tejido tiroideo en fase de ablación (15); lo cual plantea la discusión si
realmente la totalidad de una tiroidectomía sea posible.
El primer estudio que evaluó la posible presencia de residuos tiroideos fue realizado por
Reinhardt en 1942 (3), y los describió en radiografías realizadas con 131I en 7 de 12 ratas
tiroidectomizadas. Posteriormente, en 1951 Szilagyi y cols (4) realizaron un estudio
utilizando el método de conteo de puntos en el estudio de excreción del 131I, evidenciando
que el 54% de los pacientes llevados a tiroidectomía total, presentaron tejido tiroideo
residual funcional.
Otro estudio realizado por Cailleux, Schlumberger y Cols en 1999 (6), para evaluar la
pertinencia del uso del radioyodo, en una serie de 256 pacientes llevados a tiroidectomía
total, con o sin vaciamiento ganglionar central mediastinal por cáncer de tiroides, determinó
que en el 100 % de los pacientes presentaban captación a nivel del lecho tiroideo, en el
rastreo realizado a las 4 semanas posterior a la cirugía. Sin embargo, la actividad de
captación fue menor al 2%. Por lo cual una de las conclusiones de los autores fue, que
posterior a una tiroidectomía total realizado por cirujano experto, se presenta una actividad
de captación a nivel del lecho tiroideo menor al 2% (42). Este estudio es muy importante
ya que logró determinar, en términos de actividad de captación con 131I, la presencia de
tejido tiroideo residual, y a su vez, dar un estándar al tratamiento quirúrgico; es decir, si
la tiroidectomía total es correctamente realizada, debería tener menos del 2% de captación
en el lecho tiroideo en el posterior escáner con 131I (42).Conclusiones 53
Se han estudiado mediante pruebas de captación de 131I, cuáles son los sitios en el cuello
donde más quedan residuos tiroideos, evidenciando estos en más del 50% a nivel o en
cercanía de los lóbulos tiroideos superiores y en el trayecto descendente embrionario del
tiroides (5). Esto debido a que pueden quedar residuos tiroideos al no querer dañar las
glándulas paratiroides y el nervio laríngeo recurrente o su rama externa (5). Con estos
resultados se dieron nuevas recomendaciones a los cirujanos de la época, teniendo
especial precaución en resecar completamente los polos superiores del tiroides y el lóbulo
piramidal (5).
En el año 2000 Salvatori y cols. (8), demostraron que solo en 7% de los pacientes operados
por cáncer diferenciado de tiroides era posible realizar una tiroidectomía total “real”
demostrada por estudio ablativo con 131I sin residuos tiroideos, con captación menor al 1%
y tiroglobulina no estimulada menor al 1% (8). Por tanto, este estudio encontró un grupo
de pacientes a los cuales no se identifica tejido tiroideo residual posterior a una
tiroidectomía total y por tanto no se benefician de la terapia adyuvante con radioyodo (8).
Otro método usado para evaluar la frecuencia de tejido tiroideo residual ha sido la
ecografía. En una serie de pacientes evaluada en forma retrospectiva llevados a
tiroidectomía catalogada como totales por patología benigna, se evaluó la presencia de
residuos tiroideos por ecografía encontrando que el 33% presentaron residuos tiroideos
identificados por este método (7). Por lo cual, estos casos, se catalogaron como
tiroidectomías subtotales. De estos pacientes con evidencia de residuos tiroideos por US,
el 12% presentaban restos tiroideos menor a 1 cm (tiroidectomías casi totales) y 22%
restos tiroideos mayor o igual a 1 cm (tiroidectomías subtotales) (7).
En relación con este último, se han diseñado otros estudios que han evaluado el
rendimiento de la toma de biopsias con aguja fina (ACAF) y aguja gruesa (TRUCUT) a
lesiones sospechosas ecográficamente de malignidad, a nivel del lecho tiroideo, en
pacientes tiroidectomizados por cáncer. Dentro de estos, recientemente se publicó un
artículo que reporto una sensibilidad del 98% y especificidad del 100% para la54 Tejido tiroideo residual postiroidectomía total, ¿Qué tan frecuente es?
detección de tejido maligno en pacientes tiroidectomizados, mediante la toma de
biopsias con aguja TRUCUT (16). Sin embargo, estos estudios, son realizados cuando
las lesiones son ecográficamente visibles, semanas posteriores al manejo quirúrgico
primario.
El no determinar de manera detallada la frecuencia del tejido tiroideo residual, ha generado
debates y controversias tales, como emplear conceptos ambiguos como “tiroidectomía casi
total”, ya que no se garantiza la efectividad de su resección. También se emplean
conceptos como “tejido tiroideo residual normal” o “enfermedad microscópica”, en casos
en los cuales se realiza tiroidectomía total con evidencia de focos de captación de 131I en
los escáneres de cuerpo completo preablativos (9).
En resumen, la mayoría de los estudios que evalúan la presencia de tejido tiroideo residual
postiroidectomía total, han sido realizados con las imágenes de captación del 131I
evidenciando en más del 90% la presencia de residuos evaluados por este método
(3,4,5,6,8) y por ecografía (7), Los estudios realizados con BACAF y TRUCUT son
realizados solo cuando las lesiones sospechosas de residuos tiroideos son
ecográficamente visibles (16).
El presente estudio evaluó una serie de casos en forma retrospectiva de pacientes llevados
a tiroidectomía total, con o sin vaciamiento central mediastinal, por patología benigna o
maligna, y evidenció la presencia de tejido tiroideo residual microscópico, demostrado por
biopsias tomadas en el mismo acto quirúrgico en el 3% de los casos. Ninguna complicación
fue asociada a la toma de biopsias del lecho tiroideo. Lo cual demuestra que la toma de
estas muestras es un método seguro para el paciente.
En la muestra de pacientes cuyas biopsias reportó tejido tiroideo residual, se encontró
distribución de sexo y edad similar a lo reportado en la población general y en otras series.
Interesantemente, todos los pacientes que presentaron biopsias con tejido tiroideo residual
microscópico fueron casos operados por cáncer diferenciado del tiroides (CDT); de losConclusiones 55
cuales aproximadamente el 67% fueron tumores que invaden más allá de los músculos
pretiroideos (T4) y evidenciando compromiso ganglionar (N1a o b) en el 85% de los casos.
Esto va en concordancia con los resultados del análisis bivariado donde se encontró
asociación con la presencia de tejido tiroideo residual con el tamaño del tumor y
compromiso ganglionar; lo cual abre la puerta a la realización de estudios analíticos donde
se pueda determinar la fuerza de asociación de estas variables y así, discriminar aún mas
el grupo de pacientes que se benefician de la toma de biopsias en el lecho tiroideo.
Esta baja frecuencia de tejido tiroideo residual microscópico contradice lo reportado por los
estudios realizados con 131I donde refieren residuos tiroideos por encima del 90% de los
casos y abre la puerta a un nuevo método diagnóstico de bajo costo y alta disponibilidad
para evaluar si el paciente se beneficia o no de terapia adyuvante con radioyodo.
Por otro lado, al confirmar con este nuevo método diagnóstico que solo el 3% de los
pacientes con cáncer diferenciado del tiroides (CDT) tendrán restos tiroideos, se logrará
racionalizar los pacientes que serán llevados a yodoterapia y no tendrán que sufrir los
eventos adversos como la captación en glándulas salivares, estómago, intestinos,
orofaringe, tejido mamario, tracto y vejiga urinarios, hígado, exponiendo estos órganos a
daño tisular y la probabilidad de inducir segundos cánceres (14, 21, 22).
Como conclusión relevante a la hipótesis que plantea esta tesis, y al igual que lo evaluado
por otros autores en el Estado del Arte, se demuestra que, en la mayoría de las
tiroidectomías totales (97%) realizadas por expertos, se logra un estado libre de residuos
tiroideos. Por tanto, se propone estandarizar la técnica de toma de biopsias del lecho
tiroideo, incluyendo los sitios donde puede haber más riesgo de residuos y establecer un
lenguaje común, con el cual se demuestre histopatológicamente la totalidad de una
tiroidectomía.
Para finalizar, consideramos que quedan sin responder y deben ser objeto de otros
estudios, las siguientes preguntas: ¿qué tejido es el que reportan los estudios con
radioyodo?, ¿cómo diseñar un estudio que compare los estudios de captación de56 Tejido tiroideo residual postiroidectomía total, ¿Qué tan frecuente es?
radioyodo con las biopsias de lecho tiroideo?, ¿existe relación en el seguimiento del
paciente con los niveles de TG y la toma de biopsias del lecho tiroideo?.Conclusiones 57
7.1 Limitaciones
Se identificaron algunas limitaciones que merecen ser mencionadas. En primer lugar, la
naturaleza observacional y retrospectiva del estudio podría permitir un sesgo de
información, lo cual como ya se mencionó previamente, los resultados del presente estudio
abren la puerta a la realización de estudios prospectivos. La realización de las biopsias fue
realizada a nivel del lecho tiroideo (área donde yace la glándula tiroides, teniendo como
referentes anatómicos las arterias carótidas comunes como limites laterales, el músculo
cricotiroideo como límite superior e inferior, y el sexto anillo traqueal); sin embargo posterior
a la revisión de la literatura evidenciamos estudios que describen presencia de tejido
tiroideo residual en áreas diferentes al lecho tiroideo (6,8) como por ejemplo, por encima
del musculo cricotiroideo hasta el hioides áreas donde no es posible realizar este tipo de
técnica y por tanto se puede caer en un sesgo de confusión. Sin embargo, debemos anotar
que la mayora de escáneres con131I reportan captación en el lecho tiroideo (15) y por tanto
se considera continúan siendo relevantes los resultados de la presente investigación.58 Tejido tiroideo residual postiroidectomía total, ¿Qué tan frecuente es?
8. Conclusiones
1. En el presente estudio se demostró tejido tiroideo residual microscópico posterior a
tiroidectomía total con o sin disección ganglionar central mediastinal mediante la toma
de biopsias a nivel del lecho tiroideo en el mismo acto quirúrgico, en el 3% de los
casos.
2. No hubo ninguna complicación relacionada a la toma de biopsias en los 1007 casos
estudiados
3. La mayoría de los casos se presentaron en patología maligna en tumores T4 con
compromiso ganglionar regional.
4. Las variables que se encontró asociación con la presencia de tejido tiroideo residual
mediante análisis estadístico bivariado fueron: el tipo de procedimiento, tejido
reportado en biopsia, tipo de tejido reportado en biopsia, tamaño del tumor y
compromiso ganglionar.
5. Esta baja frecuencia contradice lo reportado por los estudios realizados con 131I donde
refieren residuos tiroideos por encima del 90% de los casos.
6. Este estudio contribuye a racionalizar el uso de la yodoterapia, considerando llevar a
tratamiento adyuvante a los pacientes quienes tengan biopsia demostrando tejido
tiroideo residual en el lecho tiroideo, que pueden sumarse a los criterios de riesgo
intermedio/alto de recaída recomendados por la ATA.9. Bibliografía
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Atrue%252C%2522mort%2522%253Afalse%252C%2522prev%2522%253Afalse%257D
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