“Caracterización clínica e inmunológica de la artropatía crónica por virus Chikungunya y su relación con discapacidad funcional y afectación de la calidad de vida en una cohorte de pacientes colombianos”
Autor: Abella Pinzón, Jorge Armando
Asesor: Rojas Rojas, Angela Patricia (Thesis advisor)
Fecha: 2017-12
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La artropatía por virus de Chikungunya (CHIKV) es una complicación frecuente de la infección inicial por este virus  que genera un compromiso articular y de tejidos blandos con secuelas funcionales y de calidad de vida significativas. Realizamos una evaluación  de un grupo de pacientes en una ciudad colombiana durante  la epidemia del año 2014-2015 identificando 94 pacientes compatibles con artropatía crónica por CHIKV, con una edad media de presentación de 57 años, 76% mujeres y 100% de la población afectada pertenecientes a estratos socioeconómicos bajos. El cuadro articular característicamente fue simétrico con inflamación articular en el 30%, mayor compromiso de articulaciones grandes y pequeñas de miembros superiores, tan solo con un 1% mostrando seropositividad para factor reumatoide. La severidad de la actividad articular se exploró con la escala DAS28 identificando un 42% con actividad moderada, 36% actividad leve y solo un 4% con actividad alta. El HAQ-DI identificó un compromiso funcional moderado en el 45%, con un puntaje medio de 1.02. La calidad de vida medida con la escala SF-36 identificó que todos los dominios evaluados fueron afectados con mayor compromiso de los dominios dolor, rol físico y rol emocional.  El compromiso inflamatorio, funcional  y de calidad de vida generan una significativa afectación individual en la población afectada por lo que es necesario adoptar medidas terapéuticas en todos estos niveles para una adecuada intervención sobre esta patología

“CARACTERIZACIÓN CLINICA E INMUNOLÓGICA
DE LA ARTROPATIA CRÓNICA POR VIRUS
CHIKUNGUNYA Y SU RELACIÓN CON
DISCAPACIDAD FUNCIONAL Y AFECTACIÓN DE
LA CALIDAD DE VIDA EN UNA COHORTE DE
PACIENTES COLOMBIANOS”.
Jorge Armando Abella Pinzón
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2017“CARACTERIZACIÓN CLINICA E INMUNOLÓGICA
DE LA ARTROPATIA CRÓNICA POR VIRUS
CHIKUNGUNYA Y SU RELACIÓN CON
DISCAPACIDAD FUNCIONAL Y AFECTACIÓN DE
LA CALIDAD DE VIDA EN UNA COHORTE DE
PACIENTES COLOMBIANOS”.
Jorge Armando Abella Pinzón
Trabajo presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Reumatología
Director:
Dr. Federico Rondón
Codirectora:
Dra. Angela Rojas
Grupo de Investigación:
Grupo de Investigación en Inmunología Celular
y Autoinmunidad de la Universidad Nacional
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2017A mi madre
Que algún día me enseñó a no darme por
vencido y me mostró día a día que el
esfuerzo siempre da frutos
A Kelly
Que siempre estuvo allí mientras me
encontraba ausente dándole vida a mis
sueños…Agradecimientos
Dr. Federico Rondón Herrera. Coordinador Departamento de Reumatología, Universidad
Nacional de Colombia. Director del proyecto
Dra. Angela Patricia Rojas Rojas, Docente de departamento de Farmacia, Universidad
Nacional de Colombia. Codirectora del proyecto y análisis de laboratorio.
Dr. Yimi Francisco Medina Velásquez, Docente asociado Departamento de
Reumatología, Universidad Nacional de Colombia. Asesor epidemiológico.
Dr. Marvin Leonel Peña Altamar, Médico Reumatólogo. Diseño inicial del protocolo y
selección de pacientes y recolección de muestras.
Dra. Cilia Rojas, Bacterióloga, Laboratorio Clínico Especializado, CAYRE. Análisis de
laboratorio
Dr. Alfonso Campo Carey, MD MSc en epidemiologia, Grupo Gestión del Riesgo,
Respuesta Inmediata del Instituto Nacional de salud. Selección de pacientes,
almacenamiento de muestras, asesoría epidemiológica.
Dra. Marcela Mercado Reyes, Bacterióloga U Javeriana, MSc en epidemiologia clínica, U
Javeriana. Instituto Nacional de Salud. Selección de pacientes, almacenamiento de
muestras, asesoría estadística, asesoría epidemiológica.VI Caracterización clínica e inmunológica de la artropatía crónica por virus
chikungunya y su relación con discapacidad funcional y afectación de la calidad
de vida en una cohorte de pacientes colombianosResumen y Abstract VII
Resumen
La artropatía por virus de Chikungunya (CHIKV) es una complicación frecuente de la
infección inicial por este virus que genera un compromiso articular y de tejidos blandos
con secuelas funcionales y de calidad de vida significativas. Realizamos una evaluación
de un grupo de pacientes en una ciudad colombiana durante la epidemia del año 2014-
2015 identificando 94 pacientes compatibles con artropatía crónica por CHIKV, con una
edad media de presentación de 57 años, 76% mujeres y 100% de la población afectada
pertenecientes a estratos socioeconómicos bajos. El cuadro articular característicamente
fue simétrico con inflamación articular en el 30%, mayor compromiso de articulaciones
grandes y pequeñas de miembros superiores, tan solo con un 1% mostrando
seropositividad para factor reumatoide. La severidad de la actividad articular se exploró
con la escala DAS28 identificando un 42% con actividad moderada, 36% actividad leve y
solo un 4% con actividad alta. El HAQ-DI identificó un compromiso funcional moderado
en el 45%, con un puntaje medio de 1.02. La calidad de vida medida con la escala SF-36
identificó que todos los dominios evaluados fueron afectados con mayor compromiso de
los dominios dolor, rol físico y rol emocional. El compromiso inflamatorio, funcional y de
calidad de vida generan una significativa afectación individual en la población afectada
por lo que es necesario adoptar medidas terapéuticas en todos estos niveles para una
adecuada intervención sobre esta patología.
Palabras clave: Chikungunya, artropatía por Chikungunya, calidad de vida, factor
reumatoideVIII Caracterización clínica e inmunológica de la artropatía crónica por virus
chikungunya y su relación con discapacidad funcional y afectación de la calidad
de vida en una cohorte de pacientes colombianos
Abstract
Chikungunya virus arthritis (CHIKV) is a common complication of the initial infection by
this virus that generates a joint and soft tissue involvement with significant functional and
quality-of-life sequelae. We carried out an evaluation of a group of patients in a
Colombian city during the 2014-2015 epidemic, identifying 94 patients compatible with
chronic arthritis due to CHIKV, with an average age of presentation of 57 years, 76%
females and 100% the affected population belonging to low socioeconomic status. The
joint involvement was symmetrical with articular inflammation identified in 30%, greater
involvement of large and small joints of upper limbs, with only 1% showing seropositivity
for rheumatoid factor. The activity severity was explored with the DAS28 scale identifying
42% with moderate activity, 36% mild activity and only 4% with high activity. The HAQ-DI
identified moderate functional compromise in 45%, with an average score of 1.02. The
quality of life measured with the SF-36 scale identified that all domains evaluated were
affected with greater commitment of pain, physical role and emotional role domains..
Inflammatory, functional and quality of life compromise generate a significant individual
affectation in the affected population, so it is necessary to adopt therapeutic measures in
all these levels for an adequate intervention on this pathology
Keywords: Chikungunya, Chikungunya arthritis, quality of life, rheumatoid factorContenido IX
Contenido
Pág.
Resumen .......................................................................................................................... VII
Lista de figuras ................................................................................................................. XI
Introducción ....................................................................................................................... 1
1. Justificación ................................................................................................................ 3
2. Estado del arte ............................................................................................................ 5
2.1 Existen varias normas para la citación bibliográfica. Algunas áreas del
conocimiento 2.1 Infección por CHIKV. Aspectos generales, históricos y
epidemiológicos ............................................................................................................... 5
2.2 Fisiopatología ............................................................................................................ 6
2.3 Manifestaciones clínicas ........................................................................................... 7
2.4 Síntomas Articulares crónicos ................................................................................... 7
2.5 Afectación funcional y calidad de vida asociado a artropatía crónica por CHIKV .... 8
2.6 Diagnóstico ................................................................................................................ 9
2.7 Definiciones de caso infección por CHIKV .............................................................. 10
3. Objetivos .................................................................................................................... 13
3.1 Objetivo General ..................................................................................................... 13
3.2 Objetivos Específicos .............................................................................................. 13
4. Aspectos metodológicos ......................................................................................... 15
4.1 Tipo de estudio y diseño ......................................................................................... 15
4.2 Población objetivo y muestra .................................................................................. 15
4.3 Criterios de inclusión y exclusión ............................................................................ 16
4.4 Criterios de exclusión pacientes con artropatía crónica por CHIKV: ....................... 16
4.5 Recolección de las muestras de la información ..................................................... 16
4.5.1 Selección de la población: ................................................................................. 16
4.5.2 Recolección de muestras ................................................................................ 17
5. Análisis estadístico .................................................................................................. 21
5.1 Plan de análisis ...................................................................................................... 21
6. Consideraciones éticas ............................................................................................ 23
6.1 Consentimiento informado ...................................................................................... 23
7. Resultados ................................................................................................................. 25X Caracterización clínica e inmunológica de la artropatía crónica por virus
chikungunya y su relación con discapacidad funcional y afectación de la
calidad de vida en una cohorte de pacientes colombianos
8. Discusión ................................................................................................................... 31
9. Conclusiones y recomendaciones .......................................................................... 35
9.1 Conclusiones ........................................................................................................... 35
9.2 Recomendaciones .................................................................................................. 36
Anexo A: Cuadro operacional de variables .................................................................. 37
Bibliografía ....................................................................................................................... 49Contenido XI
Lista de figuras
Pág.
Gráfica 1. Distribución de articulaciones dolorosas …………………………………. 28
Gráfica 2. Distribución de articulaciones inflamadas por examen físico ………… 28
Grafica 3. Distribución de puntajes en escala HAQ-DI………………………………. 29
Gráfica 4. Severidad del compromiso en escala SF-36 ………………………………… 29
Gráfica 5. Severidad ………………………………………………………………………. 30Introducción
En los seres humanos, la infección por el CHIKV produce un cuadro febril agudo
exantemático de corta duración sin impacto significativo en la mortalidad, que sin
embargo genera una carga de morbilidad muy alta en gran parte de los individuos
afectados (1).
La importancia de la enfermedad radica tanto en la tasa elevada de ataque de la infección
aguda como en el alto porcentaje de enfermos que continúan crónicamente con dolor e
inflamación articular incapacitante incluso por años y que en ocasiones se asemeja en su
presentación al cuadro clínico ocasionado por la artritis reumatoide (AR) (2) .
Según cifras de la Organización Panamericana de la Salud, Colombia es el tercer país
del continente americano con mayor número de casos. Con circulación viral en 31 de sus
32 entidades territoriales convirtiéndose la enfermedad al poco tiempo de su llegada en
un importante problema de salud pública (3). Si se asume con base en estudios de la
epidemia realizados en otras latitudes que aproximadamente 60% persistirá con
síntomas articulares crónicos hasta por 3 años de la infección inicial (4)(5), estas
complicaciones terminarán produciendo un fuerte impacto a largo plazo sobre la
productividad laboral y la calidad de vida de la población afectada con esta patología en
nuestro país.
En este contexto, urge la necesidad de evaluar la verdadera dimensión de esta epidemia
en nuestro medio, mediante la determinación de las características de la población
afectada, midiendo el grado de compromiso articular y evaluando los factores que se
asocian a severidad de la misma, así como también su duración y el impacto sobre la
funcionabilidad física y la calidad de vida a lo largo del tiempo, con el objeto de
encaminar los esfuerzos gubernamentales en materia de salud pública basados en
información propia y actualizada de la cual no disponemos en el momento.
Adicionalmente, desde el punto de vista científico, el estudio de marcadores2 Introducción
inmunológicos de la enfermedad en su fase crónica resulta de vital importancia para una
mejor compresión de la fisiopatología de la misma, permitiéndonos evaluar el
comportamiento inmunológico de la artropatía crónica por CHIKV a fin de establecer la
base para el estudio de futuras estrategias terapéuticas dirigidas a modificar el curso de
la enfermedad y no sólo al control de los síntomas como ocurre en la actualidad.1. Justificación
Dada la repercusión que ha tenido la actual epidemia de fiebre Chikungunya en
Latinoamérica y en especial el escaso conocimiento que aún existe sobre su impacto real
sobre la funcionabilidad física y la percepción de salud del individuo afectado por las
complicaciones articulares crónicas en nuestra población, hemos decidido realizar la
presente propuesta de investigación buscando abordar el problema en toda su
dimensión, inicialmente mediante la descripción epidemiológica de la población afectada
por la artropatía crónica, teniendo en cuenta sus condiciones sociodemográficas y
clínicas, evaluando las características clínicas y severidad del compromiso articular, así
como también realizando una medición del impacto de esta condición sobre la utilización
de los servicios de salud, el nivel de automedicación, el deterioro de la capacidad
funcional y de la calidad de vida del enfermo. Esta investigación es pionera en su tipo,
dado que hasta donde llega nuestro conocimiento, aún no existen este tipo de estudios
en Latinoamérica, y por tanto no se ha cuantificado hasta la fecha la magnitud de la
epidemia y sus consecuencias futuras para la población afectada.
Es notoria la variabilidad en el comportamiento clínico de los pacientes que desarrollan
manifestaciones articulares crónicas por CHIKV, con evidencia en la literatura actual de
algunas citoquinas persistentemente reportadas en la fase crónica de la enfermedad, por
lo que evaluaremos algunos componentes significativos en cuanto a pronóstico y posible
objetivo terapéutico en lo que respecta a la respuesta inmunológica mediante el estudio
de niveles de Interleucina 6, Interleucina 17, proteína C reactiva (PCR), factor
reumatoideo y anticuerpos contra el péptido cíclico citrulinado y se buscará establecer si
existe correlación de dichos marcadores con el grado de severidad de la inflamación
articular, de discapacidad funcional y de deterioro de la calidad de vida, dado que esta
información será el soporte para investigaciones futuras encaminadas al desarrollo de
nuevas terapias farmacológicas realmente efectivas para esta condición.
La presente investigación servirá para obtener un conocimiento más preciso del4 Caracterización clínica e inmunológica de la artropatía crónica por virus
chikungunya y su relación con discapacidad funcional y afectación de la
calidad de vida en una cohorte de pacientes colombianos
comportamiento sociodemográfico, clínico e inmunológico de la artropatía crónica por
CHIKV, a fin de desarrollar estrategias encaminadas al abordaje eficiente de las secuelas
articulares derivadas de la actual epidemia y establecer sus consecuencias a largo plazo
sobre la funcionabilidad física y la calidad de vida de la población afectada. Asimismo, al
lograr determinar cuáles variables de las exploradas en el estudio tienen mayor relación
con la aparición y severidad de la artropatía crónica por CHIKV, estaríamos en capacidad
de identificar tempranamente la población más vulnerable de presentar esta complicación
y establecer estrategias de seguimiento estrecho y tratamiento temprano.
Al estudiar los niveles de reactantes de fase aguda se evaluará su significancia
pronóstica en la cronicidad y severidad. De igual manera la presencia o ausencia de
factor reumatoide y de anticuerpo antipéptido cíclico citrulinado se podrían constituir en
pruebas de la asociación del cuadro crónico con el posible desarrollo de AR en fases
tardías de la enfermedad en algunos pacientes. Por último en la literatura ya se ha
sugerido el posible perfil inmunológico, encontrándose pruebas del papel entre otras de
la interleucina 6 y 17 en la fisiopatología y su posible rol como marcador de cronicidad.
De ahí que no se descarta que éstas últimas moléculas puedan constituirse en un blanco
terapéutico en los pacientes con cuadros crónicos de artropatía por CHIKV.2. Estado del arte
2.1 Existen varias normas para la citación bibliográfica.
Algunas áreas del conocimiento 2.1 Infección por CHIKV.
Aspectos generales, históricos y epidemiológicos
El CHIKV es un alfavirus ARN perteneciente a la familia Togaviridae el cual se transmite
al ser humano por la picadura de mosquitos de los géneros Aedes aegypti y Aedes
albopictus los cuales actúan como vectores eficientes. Fue aislado por primera vez en
Tanzania durante un brote en 1952 aunque su primera descripción data de 1779 por
David Bylon en Jakarta, Indonesia (6). Luego del inicio de este brote en Tanzania, el virus
se expandió posteriormente al sur del país, donde los miembros del grupo étnico de los
Makonde le pusieron su nombre actual. En la lengua de esa cultura, ‘chikungunya’
significa ‘doblarse por el dolor’, lo cual describe quizá el principal síntoma de la
enfermedad que produce. El virus se extendió a otros países de África subsahariana,
saliendo posteriormente de éste continente hacia Asia, donde se reportó el primer caso
en el año 1958 en Bangkok, Tailandia. Luego de esta primera epidemia, el virus
desapareció por alrededor de 30 años para luego reemerger en el sureste de Asia,
afectando toda la península india y propagándose finalmente por todo el mundo en parte
facilitado por los sistemas de transporte modernos. Hasta el año 2014, la Organización
Mundial de la Salud había registrado contagios en 40 países, incluyendo algunas
naciones de Europa como Italia y Francia (7). El CHIKV ingresó a Latinoamérica por el
caribe a través de las Islas San Martín en la Guinea Francesa en Diciembre de 2013 a
donde se cree fue llevado a través de vía aérea por un viajero infectado. Gracias a su
rápida diseminación, para Julio de 2014, el virus había causado más de 44,000 casos
documentados de enfermedad en 20 países del Caribe, América central y América del
Sur (8). El virus finalmente ingresó a Colombia a través de Venezuela, siendo los
primeros 4 casos diagnosticados en el departamento de Bolívar en Octubre de 2014.6 Caracterización clínica e inmunológica de la artropatía crónica por virus
chikungunya y su relación con discapacidad funcional y afectación de la
calidad de vida en una cohorte de pacientes colombianos
Desde entonces se ha registrado un crecimiento exponencial del número de casos en
nuestro país. De acuerdo a estimaciones de la organización panamericana de la salud a
marzo del 2016 se han reportado 963.489 casos sospechosos, 37.480 casos
confirmados, con una tasa de incidencia global en las américas de 73.8 casos por cada
1000 habitantes y 71 fallecidos en toda la región de las américas (1). Colombia es país
continental con mayor número de casos reportados de acuerdo a la Organización
Panamericana de la Salud, encontrándose en las estadísticas del Instituto Nacional de
Salud (INS) que para la semana epidemiológica 1 del mes de enero de 2016 se habían
reportado 356.748 casos confirmados por clínica y 3202 casos confirmados por
laboratorio, con circulación viral en 35 entidades territoriales convirtiéndose en un importante
problema de salud pública que ha impactado notoriamente la calidad de vida, la
productividad laboral y por ende el ingreso per cápita en niveles aun no cuantificados (2)
2.2 Fisiopatología
Los mecanismos fisiopatológicos que subyacen al dolor músculo esquelético y la artritis
crónica después de la infección por CHIKV aún no han sido elucidados completamente.
Las interacciones del CHIKV con los monocitos, macrófagos y células endoteliales
puede jugar un papel importante en las respuestas inflamatorias, durante las fases aguda
y crónica de la enfermedad (3)(4); aunque el control de la replicación del CHIKV requiere
de interferón tipo I secretado por células no mieloides, las células mieloides
probablemente se encuentran involucradas en el aclaramiento de los restos celulares
infectados, los cuales pueden disparar las respuestas proinflamatorias relacionadas con
el dolor articular crónico (3). En ratones inmunocompetentes, el CHIKV ataca los
fibroblastos de la dermis alrededor del sitio de inyección y es controlado rápidamente por
las respuestas de interferón tipo I. En ratones con deficiencia en la señalización de
interferón tipo I, el virus se disemina sistémicamente, llevando a viremia y a un pico de
replicación viral a nivel hepático, muscular, articular y en los fibroblastos de la piel. Este
trofismo parece ser similar al observado en las muestras de biopsia de humanos, aunque
aún no se ha realizado un análisis detallado de los tejidos humanos infectados por
CHIKV. En contraste a otras infecciones virales agudas, en la fase aguda de la infección
por CHIKV, los sitios donde los síntomas se focalizan se encuentran típicamente
infectados, especialmente el músculo esquelético, las inserciones miotendinosas y lasEstado del arte 7
cápsulas articulares (4).
Las citoquinas juegan un papel fundamental en la fisiopatología de las manifestaciones
articulares. Los pacientes con enfermedad crónica mostraron una inflamación sistémica
más fuerte durante la fase aguda con niveles de PCR más altos asociados
potencialmente con niveles mayores de TNF-a, IL-8, IL-6 e IL-12, aunque estas
diferencias no fueron significativas. De manera contraria, las citoquinas de la línea Th2
como la IL-4 e IL-13 tendieron a ser producidas en menores cantidades durante la fase
aguda de la infección (5). De igual manera se ha evidenciado que la expresión de ciertas
citoquinas durante la fase aguda pueden constituirse en marcadores de cronicidad y de
severidad de la artropatía por CHIKV como es el caso de IL-6, GM-CSF, MCP1,
RANTES, CXCL9, CXCL10 (4)(6)(7)(8) . Sin embargo el perfil de citoquinas en fase
crónica ha evidenciado una gran heterogeneidad en estudios a largo plazo entre 30 días
y 12 meses, encontrándose entre las posibles asociaciones fisiopatológicas la elevación
persistente de IL6, IL-17, IL-1B, IL-8, MCP1 (7)(9)(10). Adicionalmente, se ha observado
una relación positiva entre los títulos altos de anticuerpos IgG específicos para CHIKV y
las artralgias de larga duración sin que se haya buscado el significado fisiopatológico o el
impacto clínico de tal asociación. Determinar si la replicación viral persistente, la dificultad
para el aclaramiento de antígenos virales o ambos contribuyen a las manifestaciones
articulares crónicas requerirá de mayor investigación a futuro (11).
2.3 Manifestaciones clínicas
La sintomatología en humanos picados por un mosquito infectado aparece generalmente
después de un período de incubación de 3 a 7 días (rango de 1−12 días) y se
manifiestan por fiebre, asociada a dolor articular severo. La artralgia es típicamente
simétrica, y afecta principalmente las articulaciones periféricas como las muñecas,
rodillas y tobillos. Otros síntomas adicionales incluyen dolor con inflamación articular,
rash cutáneo maculopapular y mialgias. En algunos pacientes mayores de 65 años como
también en neonatos, pueden ocurrir manifestaciones clínicas neurológicas o cardiacas
severas. (12)(13).
2.4 Síntomas Articulares crónicos
La fase crónica de la infección se caracteriza comúnmente por persistencia de dolor,8 Caracterización clínica e inmunológica de la artropatía crónica por virus
chikungunya y su relación con discapacidad funcional y afectación de la
calidad de vida en una cohorte de pacientes colombianos
inflamación articular, fatiga y otras alteraciones extra-articulares que continúan por más
de tres meses después del inicio de los síntomas (14) lo que sumado a la alta tasa de
ataque de la infección aguda son responsables de la carga mayor de la enfermedad.
La frecuencia de artropatía crónica por CHIKV varía entre las distintas cohortes
estudiadas. Durante el brote presentado en las islas Reunión, aproximadamente el 20%
de los pacientes declararon una recuperación incompleta o persistencia de artralgia 300
días después del inicio de la enfermedad (15). En Italia, 12 meses después del brote 66%
de los casos continuaron reportando al menos uno de los síntomas más frecuentes:
artralgia, mialgia o astenia y el 60% sólo artralgia. En otro estudio realizado en la isla
francesa de Mayotte en 2006, el 36% de los pacientes reportaron síntomas permanentes
y el 21% experimentaron al menos 1 episodio de recurrencia. En contraste, durante el
brote de Gabón en 2010, el 83% de la población afectada reportó una recuperación
completa luego del 30 días del inicio de la enfermedad. Luego de la epidemia del 2006 en
el occidente de la India, el 12% y el 5% reportaron dolor musculo esquelético y artritis al
año y a los 2 años respectivamente (16) (17). El dolor articular prolongado tiene dos
características diferentes: la más común es la presencia de ataques intermitentes,
localizados predominantemente en grandes articulaciones pero algunas veces también
en las articulaciones interfalángicas de manos. En cerca del 10% de los casos puede
estar asociado a inflamación y rigidez, con un cuadro clínico que se asemeja al producido
por la AR. En este contexto, los biomarcadores de rutina como la PCR, el factor
reumatoide, los anticuerpos contra el péptido cíclico citrulinado, las características
radiológicas o la necesidad de escalonar el tratamiento permiten realizar el diagnóstico
preciso. Sin embargo, para algunos pacientes con artropatía crónica por CHIKV que
reúnen los criterios para enfermedades reumáticas autoinmunes, el diagnóstico
diferencial y la toma de decisiones para el tratamiento podría ser aun más complejo (18).
2.5 Afectación funcional y calidad de vida asociado a
artropatía crónica por CHIKV
En estudios retrospectivos se ha evidenciado que los pacientes que presentan
manifestaciones articulares crónicas presentan una afectación importante de la calidad
de vida medida tanto con instrumentos genéricos como específicos, la cual es similar a la
encontrada en pacientes con otras patologías reumáticas crónicas como la osteoartritis oEstado del arte 9
la AR, ilustrando de esta manera la severidad del impacto de la enfermedad sobre la
calidad de vida a largo plazo. Una evaluación de calidad de vida realizada en una
población de Francia continental afectada por CHIKV reportó afectación tanto de los
dominios mental y físico evaluados con el cuestionario SF-36 y GHQ-12, entre otras (24).
Finalmente, también se ha evidenciado que el grado de deterioro de la calidad de vida en
estos pacientes es independiente de la duración de los síntomas durante la fase aguda,
mostrando además un nivel de afectación similar en hombres y mujeres lo que contrasta
con lo que ocurre en la población general, donde el sexo femenino tiene de por si una
menor calidad de vida (19).
2.6 Diagnóstico
El diagnóstico de Fiebre Chikungunya y de la artropatía por CHIKV es principalmente
clínico, siendo la presencia de fiebre seguida de artralgias altamente predictivas en áreas
donde la enfermedad es endémica o han ocurrido epidemias. El diagnóstico de
laboratorio se realiza a través de diferentes técnicas:
• Aislamiento y cultivo del virus: El aislamiento del CHIKV puede realizarse a través de
la inoculación cerebral del ratón y la inoculación del mosquito. Tambien se puede
realizar por medio de cultivo celular in vitro usando lineas celulares de mosquito
(C6/36) y otras líneas celulares de maníferos incluyendo BHK-21, células HeLa y
Vero que producen efectos citopáticos (3) .
• Diagnóstico molecular: La detección específica del CHIKV puede realizarse utilizando
una combinación de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (PCR-TR) y
reacción en cadena de la polimerasa anidada amplificando el fragmento del gen de
la envoltura E-2. Tambien se dispone de la detección y la genotipificación
amplificando los genes de la envoltura E-1 y los genes no estructurales nsP1 (3).
• Diagnóstico serológico: El diagnóstico serológico se puede realizar con la
demostración de un incremento de cuatro veces en los títulos de anticuerpos IgG
entre el suero de la fase aguda y el de la convalescencia o por la demostración de
anticuerpos IgM específicos para CHIKV en fase aguda. Los anticuerpos IgM
específicos del virus se pueden detectar por ELISA de captura y por pruebas10 Caracterización clínica e inmunológica de la artropatía crónica por virus
chikungunya y su relación con discapacidad funcional y afectación de la
calidad de vida en una cohorte de pacientes colombianos
inmunocromatográficas en pacientes que se recuperan de la infección por CHIKV y
luego declinan de 3 a 6 meses. Los anticuerpos por inhibición de hemoaglutinación
aparecen con el cese de la viremia. Todos los pacientes serán positivos en los días 5
a 7 de la enfermedad. (20)(21).
• La prueba de laboratorio aconsejable para el diagnóstico de CHIKV depende de la
duración de los síntomas en el paciente. Durante los primeros 5 días está presente la
viremia y puede confirmarse por cultivo y aislamiento del virus, reacción en cadena de
la polimerasa y pruebas de detección antigénica. El ARN y los antígenos de virus no
viables también son detectables luego del quinto día. Los anticuerpos IgM CHIKV se
vuelven detectables al quinto día luego del inicio de la fiebre y persisten por 3 a 6
meses. La IgG aparece luego de 10 a 14 días, persistiendo por años (20).
Muchas otras infecciones tropicales comunes, como el dengue, la malaria y la
leptospirosis se presentan como cuadros febriles inespecíficos de una manera similar al
CHIKV. Por lo anterior, es ideal el diagnóstico preciso de la infección por cualquiera de
los métodos de laboratorio anteriormente descritos. El estandar de oro para el
diagnóstico de CHIKV es el cultivo y aislamiento. Sin embargo el diagnóstico serológico
mediante la detección de anticuerpos IgG e IgM es el más ampliamente utilizado dado
que es más económico y más fácil de realizar (22)
2.7 Definiciones de caso infección por CHIKV
Para la presente investigación utilizaremos las siguientes definiciones de caso
elaboradas por el INS (2).
• Caso sospechoso por clinica: Paciente con fiebre, artralgias o artritis de comienzo
agudo y rash; síntomas que no se explican por otras condiciones médicas, y que
proceda de un municipio en donde no se ha declarado zona de brote.
• Caso confirmado por clínica: Paciente con fiebre, artralgias o artritis de comienzo
agudo y rash; síntomas que no se explican por otras condiciones médicas, y que
proceda de un municipio en donde se haya declarado situación de brote.Estado del arte 11
• Caso confirmado por laboratorio: Caso sospechoso con alguna de las siguientes
pruebas de laboratorio para CHIKV con resultado positivo: aislamiento viral, PCR-TR,
anticuerpos IgM anti-chikungunya, o aumento de cuatro veces en el título de
anticuerpos específicos IgG para CHIKV en muestras pareadas con diferencia de 15
días entre la toma de estas.
• Definición operativa fase aguda y convalescencia:
Clínicamente la fase aguda se define como el periodo sintomático inicial que abarca
hasta los primeros 10 a 14 días del cuadro y que se manifiesta por la presencia de
fiebre, artralgias, rash, mialgias e inmunológicamente concide con la presencia de
viremia y aparición serologica de anticuerpos IgM (estos últimos apareciendo a partir
del 3 día del inicio de los síntomas hasta el tercer a sexto mes). La fase de
convalescencia se define como el periodo siguiente a la fase aguda en el que los
síntomas sistémicos se han resuelto en su mayoria (exceptuando los sintomas
osteoarticulares) y se detectan niveles de persistentes o en ascenso de IgG
(aparición entre el 4 a 8 dia) (12)(23).
• Definición artropatía crónica por CHIKV:
Persistencia de artritis o artralgia por más de tres meses en un paciente con infección
confirmada por clínica o por laboratorio(14)(22)(24) (25).3. Objetivos
3.1 Objetivo General
Describir las características clínicas, inmunológicas, actividad, nivel de discapacidad
funcional y afectación de la calidad de vida en una muestra de pacientes colombianos
con artropatía crónica por CHIKV
3.2 Objetivos Específicos
• Describir las características clínicas de presentación de la artropatía por CHIKV.
• Determinar mediante la herramienta DAS28 el grado de actividad articular de la
artropatía por CHIK
• Determinar mediante la herramienta genérica HAQ-DI el grado de discapacidad
funcional de los pacientes afectados
• Determinar mediante la herramienta genérica SF-36 el grado de afectación de la
calidad de vida
• Determinar la positividad para IgG para virus de Chikungunya, los niveles de PCR, la
presencia o ausencia de positividad para factor reumatoide, anticuerpo antipéptido
cíclico citrulinado, niveles de Interleucina 6 y de Interleucina 174. Aspectos metodológicos
4.1 Tipo de estudio y diseño
Es un estudio con diseño observacional, retrospectivo. Donde se incluyeron sujetos con
diagnóstico de artropatía crónica por virus de Chikungunya por criterios clínicos durante
los años 2014 y 2015
4.2 Población objetivo y muestra
4.2.1 Población objetivo, diana o blanco:
Pacientes con artropatía crónica por CHIKV que residan en la ciudad y casco urbano de
San Juan de Nepomuceno, Bolívar, durante los meses de junio y julio del año 2015
4.2.2 Muestra:
Se basó en pacientes con diagnóstico clínico de artropatía crónica por CHIKV que
cumplieran con la definición de caso, captados de casos hospitalarios y comunitarios en
la ciudad de San Juan de Nepomuceno, que cumplieran los criterios de inclusión y
aceptaran participar en el estudio mediante la firma del consentimiento informado en el
mes de junio y julio del 2015. A dichos participantes inmediatamente posterior a la firma
del consentimiento se les realizó toma de muestra de sangre venosa que actualmente
se encentra almacenada en un biobanco. Igualmente a cada participante luego de la
toma de muestras se les diligenció las escalas HAQ-DI, SF36 y DAS28 y se le realizó
una encuesta para la toma de información clínica y sociodemográfica
4.2.3 Muestreo:
Se realizó un muestreo no probabilístico consecutivo de pacientes con diagnóstico de
artropatía crónica por CHIKV de casos hospitalarios y comunitarios en la ciudad de San
Juan de Nepomuceno y a partir de esos casos confirmados clínicamente se realizó una16 Caracterización clínica e inmunológica de la artropatía crónica por virus
chikungunya y su relación con discapacidad funcional y afectación de la
calidad de vida en una cohorte de pacientes colombianos
estrategia en bola de nieve captando otros casos de familiares o conocidos por el
paciente que presentaran los mismos síntomas y cumplieran con la definición de caso,
que cumplieran los criterios de inclusión, no presentaran criterios de exclusión y
aceptaran participar en el estudio mediante la firma del consentimiento informado
4.3 Criterios de inclusión y exclusión
Criterios de inclusión pacientes con artropatía crónica por CHIKV:
• Pacientes con diagnóstico clínico de artropatía crónica por CHIKV utilizando las
definiciones de caso, captados de medio hospitalario y comunitario en Julio del 2015
• Edad igual o mayor a 18 años.
• Saber leer y escribir.
• Que acepten participar en el estudio y firmen el consentimiento informado.
4.4 Criterios de exclusión pacientes con artropatía
crónica por CHIKV:
• Pacientes con diagnóstico o sospecha clínica de manifestaciones articulares
asociadas a infección por CHIKV con duración de los síntomas menor a 3 meses.
• Pacientes con sospecha clínica o infección confirmada por laboratorio por otrosvirus
artritogénicos.
• Pacientes que tengan historia de sospecha clínica o diagnóstico por un médico
reumatólogo de una enfermedad reumática.
• Que padezcan una enfermedad debilitante que afecte la calidad de vida y la
funcionalidad física.
4.5 Recolección de las muestras de la información
4.5.1 Selección de la población:
Durante los años 2014 y 2015 se hace seguimiento epidemiológico a la comunidad de
San Juan de Nepomuceno, departamento de Bolívar, para la identificación de posibles
casos hospitalarios y comunitarios compatibles con infección por CHIKV(ver definiciones
de caso). En el 2015 se visitó la comunidad previamente identificada para proceder a laAspectos metodológicos 17
recolección de datos clínicos y de muestras.
A los sujetos que cumplieran la definición de caso confirmado por clínica se les invitó a
participar en el estudio de investigación, en donde se les explicaba el objetivo del estudio
y los procedimientos a realizar (verificación de criterios de elegibilidad del estudio,
diligenciamiento del consentimiento informado, aplicación de encuesta, toma de muestra
y realización de escalas específicas (HAQ-DI, SF-36 y DAS28). A continuación se
describirán en detalle cada uno de los ítems realizado y los que se realizará :
4.5.2 Recolección de muestras
4.5.2.1 Firma de consentimiento informado:
Tras manifestar el interes verbal por parte de los participantes en ser incluido en el
estudio, se procedió a la firma del consentimiento informado por parte del sujeto y un
testigo, además se le hizo entrega de una copia del mismo y luego se llevó a cabo el
diligenciamento de las escalas específicas ya indicadas. Los consentimiento informados,
se encuentra almacenados por en el INS. A cada paciente se le asignó dentro del
protocolo un código secuencial de acuerdo a su orden de participación.
4.5.2.2 . Aplicación de la encuesta:
La recolección de la información se realizó a modo de entrevista presencial al sujeto
participante, conducida por parte del investigador mediante el diligenciamiento a mano
del formulario de recolección de datos, que consta de una primera sección con preguntas
acerca de las características sociodemográficas y clínicas del entrevistado, la segunda
sección que corresponde a la clinimetría e incluye el índice de actividad de la artritis
DAS-28, el cuestionario de capacidad funcional HAQ-DI y de calidad de vida SF-36. El
investigador firmó con su nombre al final del cuestionario como responsable de los datos
consignados luego de toma de muestra para obtener suero.
Las variables que se incluyeron en la encuesta fueron:
• Edad, sexo, raza, estrato socioeconómico, nivel educativo, ocupación, procedencia,
consumo de cigarrillo y de alcohol, antecedentes familiares de primer grado de
enfermedades reumáticas y coomorbilidades asociadas.
• Con los antecedentes clínicos se obtendrá la informaciòn de los sujetos participantes18 Caracterización clínica e inmunológica de la artropatía crónica por virus
chikungunya y su relación con discapacidad funcional y afectación de la
calidad de vida en una cohorte de pacientes colombianos
en lo referente a:
• Duración de la enfermedad (en número de meses) desde el momento de inicio de
los síntomas.
• Características clínicas del dolor articular.
• Asistencia a los servicios de salud de consulta externa, urgencias y
hospitalización.
• Medicamentos que recibe para el control de sus síntomas y efectividad de los
mismos.
• Automedicación.
4.5.2.3 Toma de muestra:
Se extrajo una muestra de 10 cc de sangre mediante la práctica de una venopunción en
la vena cefálica o basílica del pliegue del codo, que fué repartido en cantidades iguales
en dos vacutainers tapón amarillo, rotulados con el número de identificación del paciente
dentro del estudio y centrifugados inmediatamente por 20 minutos con el objetivo de
separar el suero del resto de componentes sanguíneos y fueron traslados al laboratorio
de virología de INS, siguiendo los lineamientos establecidos en el manual para la
obtención y envío de muestras (26)
4.5.2.4. Diligenciamiento de las escalas
• Se realizó un examen físico articular que incluyó el conteo del número de
articulaciones dolorosas e inflamadas del total de 28 articulaciones que permitirá
evaluar el índice DAS28 y que incluye las metacarpofalángicas, interfalángicas
proximales, muñecas, codos, hombros y rodillas con el objeto de realizar el cálculo
del nivel de actividad inflamatoria de la artropatía.
• El exámen físico también incluyó una exploración de manifestaciones extra-
articulares crónicas del CHIKV.
• Se aplicó el cuestionario HAQ-DI validado al español, para la evaluación y medición
de la discapacidad funcional del sujeto afectado con reumatismo crónico por CHIKV.
• Tambien se aplicó el instrumento genérico de salud SF-36 con el cual mediremos elAspectos metodológicos 19
nivel de afectación de la calidad de vida general y en los 8 dominios que comprende
dicho instrumento
§ 4.6 Procesamiento de muestras
Durante los años 2016 y 2017, se procederá a realizar el procesamiento de las muestras
para la determinacón de niveles de PCR, factor reumatoide, anticuerpos contra el
péptido ciclico citrulinado y IgG para virus del Chikungunya (pruebas serolgogicas),
interleucina 6 e interleucina 17 (pruebas inmunológicas).
Las pruebas que serán utilizadas se describen a continuación:
• PCR: Turbidimetría, Spin react turbilatex
• Anticuerpo contra péptidocíclico citrulinado: CCP3, Inova EIA
• Factor reumatoide: Turbidimetría, Spin react turbilatex
• IgG para CHIKV: Abcam, Anti-Chikungunya Virus IgG, ELISA
• Interleucina 6: Thermo Scientific Pierce Human IL-6, ELISA
• Interleucina 17: Thermo Scientific Pierce Human IL-17, ELISA5. Análisis estadístico
Toda la información recopilada de cada variable en los formularios de recolección de
datos será luego codificada y transcrita en una base de datos del programa Excel 2010
para su posterior exportación y análisis en el paquete estadístico STATA 13.
5.1 Plan de análisis
Se verificará y limpiara la información obtenida con el fin de eliminar errores en la
información, evitar duplicados, datos faltantes, errores de digitación o valores extremos.
Para la descripción de las variables cuantitativas utilizaremos los estadísticos de
resumen de medidas de tendencia central según su distribución estadística. Para el caso
de variables cualitativas se emplearán las frecuencias absolutas y los porcentajes. Los
datos serán presentados mediante tablas y gráficos.6. Consideraciones éticas
1. La participación de los individuos del estudio fue completamente voluntaria. Como ya
se anotó previamente, se realizó la firma del consentimiento informado donde se
encuentra consignada la información necesaria del proyecto, los objetivos, los
riesgos de la participación, expresados en lenguaje cotidiano, además se resolvieron
las inquietudes que pudieron surgir durante el desarrollo del protocolo de
investigación.
2. Debido a que durante el año 2015 se tomaron las muestras de pacientes se
considera que el estudio cumple con los requisitos para la investigación en humanos
según la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud. De acuerdo al artículo 11
de la misma, el riesgo para el estudio es considerado mínimo: ¨ Examen físico de
diagnóstico y venopunción en venas cefálica o basílica del pliegue del codo para la
toma de muestra 10 cc de sangre para procesar el suero¨.
3. El manejo de los datos clínicos y demás información recolectada se realizó bajo las
más estrictas normas de confidencialidad previa autorización del comité de
investigación y ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional.
4. El presente estudio no pretende evaluar recursos terapéuticos en el tratamiento de la
artropatía crónica por CHIKV.
5. Los resultados se publicarán en revistas médicas nacionales o internacionales
indexadas o en congresos nacionales o internacionales de Reumatología.
6.1 Consentimiento informado
Dentro del consentimiento informado se incluye la información necesaria del proyecto de
investigación en un lenguaje claro para el sujeto participante, explicando los objetivos y24 Caracterización clínica e inmunológica de la artropatía crónica por virus
chikungunya y su relación con discapacidad funcional y afectación de la
calidad de vida en una cohorte de pacientes colombianos
justificación del proyecto, las actividades a realizar y los posibles riesgos. Luego de que
el sujeto participante finalizara la lectura del contenido del formato de consentimiento
informado se resolvieron sus inquietudes concernientes a la investigación y si el sujeto
estaba de acuerdo en participar, se procedió a la firma de las 2 copias del
consentimiento con nombre completo y cédula de ciudadanía. Se le entregó una copia
del mismo al sujeto participante y la otra fue almacenada por los investigadores del
estudio. Actualmente los documentos se encuentran en reposo en el instituto nacional de
salud7. Resultados
Inicialmente se identificaron 1850 pacientes con cuadro clínico de fiebre de aparición aguda y
artralgias, de los cuales se confirmaron clínicamente como infección por CHIKV y se
asociaron a artropatía mayor de 3 meses 102 casos, obteniéndose información clínica,
consentimiento informado y muestras de sangre para análisis en 94 pacientes. Del total 72
(77%) pertenecen al sexo femenino, solo 22 (23%) al sexo masculino. La edad media
(desviación estadar) del grupo es de 57 (14.9) años con una duración media de la
sintomatología de 278 (87.8) días, el 100% presentando por definición síntomas mayores a
90 días, con una duración mínima de 91 días hasta un máximo de 365 días. El 75.5% de la
población afectada presenta bajos recursos económicos representado población de estrato
socioeconómico bajo y con un 45% de la población total sin ningún tipo de escolaridad. La
tabla 1 describe las características sociodemográficas y clínicas de la población.
Tabla 1. Características demográficas de la población con artropatía por CHIKV
Características de los pacientes n=94 (IC, 95%)
Edad (años) 57 (53.99 – 60.05)
Peso (Kg) 70.5 (67.9 – 73.1)
Talla (cm) 161 (160 -163)
Indice de masa corporal 26.8 (25.97 – 27.66)
Sexo:
Mujeres 76%
Hombres 24%
Nivel educativo
Ninguno 45.7%
Primaria 34%
Secundaria 14.9%
Universitario pregrado 4.3%
Universitario con postgrado: 1%
Tabaquismo
Si actual 7.5%
Exfumador 27.7%
No 64.9%
Consumo de alcohol
Si 17%
No 83%26 Caracterización clínica e inmunológica de la artropatía crónica por virus
chikungunya y su relación con discapacidad funcional y afectación de la
calidad de vida en una cohorte de pacientes colombianos
Tabla 2. Características clínicas de la población con artropatía por CHIKV
Características de los pacientes n=94 (IC, 95%)
Síntomas asociados en la presentación del
cuadro (%)
Fiebre 96.8
Erupción cutánea 98.9
Mialgias 97.9
Cefalea 98.9
Fatiga 98.4
Dolor abdominal 96.8
Nauseas/Emesis 97.9
Conjuntivitis 31.9
Adenopatías 41.5
Lumbalgia 63.8
Tiempo de evolución (días) 278 (269.25 – 295.75)
Articulaciones inflamadas al examen físico
Si
No 29.8%
70.2%
Cantidad de articulaciones inflamadas 2.21 (1.74 – 2.68)
Cantidad de articulaciones dolorosas 4.46 (3.71 – 5.21)
subjetivo
Escala visual análoga (0-10) 5.85 (5.34 – 6.36)
PCR mg/L 4.42 (2.99 – 5.86)
Anti CCP 0%
Factor reumatoide 1%
DAS 28(PCR)
Media 3.41 (3.23 – 3.59)
Menor de 3.2 36.1%
Entre 3.2 y 5.1 42.5%
Mayor de 5.1 4.2%
HAQ1 1.02 (0.89 – 1.139)
Requerimiento de hospitalización al inicio
del cuadro
Si 11.7%
No 88.3%
SF36 (en %):
Funcionamiento Físico 54.2
Rol Físico 24.7
Rol Emocional 25.2
Energía/Fatiga 53.1Resultados 27
Bienestar Emocional 61.9
Funcionamiento Social 63.7
Dolor 48.6
Salud General 54.0
IgG Chick 100%
Niveles de IL6
% de pacientes con niveles detectables 64.9%
Media en el grupo completo 4.51 (3.28 – 5.74)
Niveles de IL17
% de pacientes con niveles detectables 7.4%:
Media en el grupo completo 1.51 (-0.39 – 3.41)
Comorbilidades
Hipertensión arterial: 37.2%
Diabetes 8.5%
Falla cardiaca 2.1%
Osteoporosis 1%
Asma 1%
Litiasis renal 1%
Insuficiencia venosa 1%
Cáncer 1%
Fracturas 1%
Enfermedad renal crónica 1%
Dislipidemia 1%
Vértigo 1%
EPOC 1%
Obesidad 1%
Epicondiliis 1%
Fibromialgia 1%
Síndrome de túnel del carpo 1%
Síntomas como fiebre, erupción cutánea, mialgias, cefalea, fatiga, dolor abdominal
y nauseas/emesis se presentaron en las del 95% de los casos , mientras que otros
sintomás tambien frecuentemente decritos en la literatura como la conjuntivitis y las
adenopatias se presentaron en menos del 50% de los casos, la lumbalgia alcanzó un
porcentaje de presentación del 63.4%. De los 94 pacientes se identificó inflamación
objetiva en el momento de la evaluación en al menos una articulación en el 29.8%, con
una media de 2.21 (1.26) articulaciones inflamadas en los afectados. La distribución
articular se representa en la gráfica 1 y 2, identificándose que el cuadro es principalmente
simétrico, comprometiendo articulaciones grandes y pequeñas de miembros superiores,
rodillas y tobillos.28 Caracterización clínica e inmunológica de la artropatía crónica por virus
chikungunya y su relación con discapacidad funcional y afectación de la
calidad de vida en una cohorte de pacientes colombianos
Gráfica 1. Distribución de articulaciones dolorosas
Gráfica 2. Distribución de articulaciones inflamadas por examen físico
En la escala de actividad DAS28 se observó que el 40% presento una actividad baja
(DAS28<3.2), el 55% presentó actividad moderada (DAS28 3.2-5.1) y solo el 4.2% (4
pacientes) presentaron alta actividad (DAS28>5.1). En la escala funcional HAQ-DI el
43% presentó compromiso leve (puntaje menor de 1), 45% moderado (puntaje entre 1 y
2) y el 9.5% severo (puntaje mayor de 2). En la escala genérica de calidad de vida SF-36
se observó principalmente afectación de los dominios de rol físico, emocional y de dolor
(porcentajes menores al 50%) sin embargo todos los dominios de esta prueba fueron
afectados ninguno logrando una puntuación mayor del 65% (ver graficos 3, 4 y 5)Resultados 29
Grafica 3. Distribución de puntajes en escala HAQ-DI
50%
45%
43%
40%
30%
20%
9,50%
10%
0%
menor de 1 1 a 2 mayor de 2
HAQ I
Gráfica 4. Severidad del compromiso en escala SF-3630 Caracterización clínica e inmunológica de la artropatía crónica por virus
chikungunya y su relación con discapacidad funcional y afectación de la
calidad de vida en una cohorte de pacientes colombianos
Gráfica 5. Severidad de la actividad articular por escala DAS28
60% 55%
40%
40%
20%
4,20%
0%
menor de3.2 3.2 - 5.1 mayor de 5.1
DAS28
Inmunológicamente se identificó la positividad para FR tan solo en un paciente (1.06%) y
ninguno reportó positividad para antiCCP. Los niveles medios de PCR fue de 4,42mg/l (IC,
95% 2.99-5.86). Del total de pacientes el 64.9% presentó niveles detectables de IL6, con valor
medio de 4.51 pg/mL (IC, 95% 3.28-5.74) y el 7.45% presentó niveles detectables de IL7, con
un valor medio de 1.51 pg/mL (IC, 95% 0.39-3.41). En el grupo de pacientes con
articulaciones inflamadas los niveles de IL 6 fueron de 7.93 pg/mL (IC, 95% 5.65 - 10.21),
mientras que en el grupo sin presencia de articulaciones inflamadas los niveles de IL6 fueron
de 6.43 pg/mL (IC, 95% 4.87-7.99). Los niveles medios de IL17 en el subgrupo inflamado
fueron de 10 pg/mL (IC, 95% 4.97-15.03) y en el subgrupo sin signos clínicos de inflamación
fue de 30 pg/mL (IC, 95% 20.73- 39.27). Es importante destacar que el 64.8% de los
pacientes presentaron niveles detectables de IL6, mientras que solo el 7.4% presentaron
niveles detectables de IL 17. En la discriminación de valores de IL 6 de acuerdo al grado de
actividad de la enfermedad estadificado por la escala DAS28 se identificó en el rango de
actividad leve (menor de 3.2) un valor medio de IL6 de 4,14 pg/mL (IC, 95% 2.25 -6.09), en el
rango de actividad moderada (3.2 - 5.1) de 4,61 pg/mL (IC, 95% 2.85 – 6.37) y en el rango de
alta actividad (mayor de 5.1) de 6,82 (IC, 95% 3.41 – 10.23) pg/mL. En el caso de la IL 17
dado que solo 7 pacientes presentaron niveles detectables , 6 de ellos en el grupo de actividad
moderada, 1 en el grupo de actividad alta y ninguno en actividad leve se analizaron en
conjunto los grupos de actividad moderada y alta encontrando unos niveles medios de IL 17
de 20,286 pg/mL (IC, 95% - 2.23 - 42.8).8. Discusión
Es notoria la variabilidad en el comportamiento clínico de los pacientes que desarrollan
manifestaciones articulares crónicas por CHIKV con algunos estudios reportando
persistencia sintomática a un año tan baja como el 4% reportado por Chopra en India en
el 2012(14) hasta aproximadamente un 60 a75% de acuerdo a seguimientos de cohortes
francesas de las islas Reunión en el año 2013 (15) (16), se revela así una importante
heterogeneidad del compromiso articular a través de la geografía y posiblemente del
fenotipo de la enfermedad. El diseño de nuestro estudio no permitió realizar inferencia en
cuanto a la tasa de persistencia de síntomas articulares, sin embargo permite definir
ciertas características clínicas de la artropatía por CHICV en la población latina. En
nuestro escenario los síntomas clínicos alrededor de 9 meses luego del cuadro agudo,
aproximadamente con 2/3 de la población perteneciente al sexo femenino al igual que lo
reportado por otros autores (15)(17)(18) (5), posiblemente revelando algún tipo de
susceptibilidad aún no explorada en el sexo femenino. La población por nosotros
identificada pertenece principalmente a estratos socioeconomicos bajos y con poca o
nula escolaridad en su mayoria posiblemente reflejando un sesgo de selección en la
identificación de casos, sin embargo no descartando que dicha población tenga mayor
riesgo de adquirir la enfermedad por su situación socio-sanitaria. Es importante
mencionar que el compromiso articular predominante es simétrico como ha sido
identificado en distintas series de casos, con identificación objetiva de artritis de forma32 Caracterización clínica e inmunológica de la artropatía crónica por virus
chikungunya y su relación con discapacidad funcional y afectación de la
calidad de vida en una cohorte de pacientes colombianos
variable del 20 al 65 % de los casos (5) (19) (20) con algunos estudios que indican la
presencia de dolor de características inflamatorias independiente de la presencia de
inflamación articular hasta en el 70% de los pacientes afectados (6). Este perfil variable
de compromiso inflamatorio que en nuestro caso fue de alrededor del 30% supone un
perfil fenotípico distinto en cuanto a la severidad clínica y en el pronóstico desde el punto
de vista de una enfermedad erosiva que requiera en algún momento tratamiento
farmacológico agresivo. La literatura internacional reporta frecuencias variables de
positividad para FR y antiCCP con reportes entre el 12 al 43%de positividad para FR en
india (21) y del 30% al 50% para FR/antiCCP de acuerdo a series de casos francesas
(18) (22) muy posiblemente reflejando en algunos de estos grupos un tipo de perfil clínico
más inflamatorio y con mayor riesgo de erosividad. Estudios previos en población
colombiana reportan seropositividad para estos anticuerpos tan solo del 4,2% (23),
siendo similar a lo encontrado por Manimunda también en India (19) y Schilte en Francia
(16), pudiendo esto reflejar distintos criterios de selección a través de los estudios, en
algunos pudiendo haberse elegido población con un mayor compromiso inflamatorio o
pacientes con artropatía inflamatoria no diagnosticada previamente . La consistencia de
los datos de seropositividad en nuestra población reflejan la posible asociación a un
fenotipo menos agresivo con menor riesgo de progresión a enfermedad erosiva a largo
plazo concordante con posibles diferencias geográficas en la expresión clínica de la
enfermedad versus un posible sesgo de selección. El hecho de identificar una baja
prevalencia de elevación de niveles de IL 17 apoya un perfil clínico menos agresivo y
posiblemente con un mejor pronóstico en cuanto a duración y erosividad de la artropatía.
El perfil de citoquinas en la población afectada por infección aguda por CHIKV y en el
escenario de artropatía crónica ha revelado una importante variedad de resultados en laDiscusión 33
literatura mundial, con datos consistentes que apoyan un predominio de respuesta innata
en la fase inicial (5). En esta respuesta inmunología inicial el TNF-a y la IL 6 juegan un
papel central , es notorio en algunos estudios la asociación de niveles de IL6 con la
persistencia de síntomas articulares a largo plazo, posiblemente mediando la activación y
diferenciación de la vía TH 17 (5)(7)(9). En nuestra población fue significativo el
porcentaje de pacientes con niveles detectables de IL6 encontrándose en el 65%, siendo
cercano a los datos reportados por Raad en población también colombiana que llegan al
95% con niveles detectables de IL6 . Por otro lado los niveles de IL17 en nuestro estudio
solo fueron detectables en el 7.4% como ya se mencionó. Esto apoya el rol significativo
de la IL6 en el mecanismo fisiopatológico de persistencia del proceso inflamatorio
articular, sin poderse descartar otros efectos sistémicos aún no identificados. Es llamativa
la escasa positividad de niveles de IL17 no descartándose esto como un posible
marcador inmunológico de un fenotipo menos agresivo versus un posible sesgo de
selección de pacientes en una fase relativamente temprana (en el primer año de la
enfermedad) en la que el perfil inmune no ha inducido una diferenciación hacia la línea
TH17 como es identificado en otras artritis inflamatorias. Una limitación de nuestro
trabajo es la evaluación transversal de los pacientes lo que limita la posibilidad de evaluar
a largo plazo el perfil de estas citoquinas y su posible variación en el tiempo.
La artropatía por CHICV ha demostrado de forma concluyente generar un compromiso
funcional, emocional y de calidad de vida significativo en las distintas evaluaciones en
las poblaciones afectadas (19)(18)(7) con estimaciones de del impacto económico en las
Islas Reunión entre los años 2005 al 2006 de 34 millones de euros anuales (16). Nuestra
población evidenció el mismo patrón ya reportado con un compromiso significativo de la
calidad de vida relacionada a la salud con los dominios dolor, rol físico y rol emocional,34 Caracterización clínica e inmunológica de la artropatía crónica por virus
chikungunya y su relación con discapacidad funcional y afectación de la
calidad de vida en una cohorte de pacientes colombianos
sin embargo con deterioro general de todos los aspectos evaluados por la escala SF-36.
De igual manera la escala genérica HAQ-DI que evalúa el nivel de la capacidad funcional
de los individuos (24) identificó en nuestra población un grado moderado de afectación
funcional casi en la mitad de la población y un compromiso severo definido como un
puntaje de HAQ-DI entre 2 y 3 casi en el 10% de los pacientes permitiendo inferir que el
grado de limitación funcional en esta población, la mayoría en edad productiva genera un
impacto significativo desde el punto de vista laboral y social. Dado que no existen
estudios a largo plazo caracterizando de forma clara la evolución temporal cabe
sospechar que el compromiso funcional y de la calidad de vida de estos pacientes será
afectado a largo plazo siendo fundamental la realización de estudios prospectivos a largo
plazo que evalúen el impacto de la enfermedad en las esferas laborales sociales y
psicológicas de los afectados.
Las limitaciones de nuestro estudio radican en su carácter transversal que no permiten el
seguimiento temporal de estos pacientes para la realización de evaluaciones
prospectivas de marcadores de riesgo de erosión (FR y antiCCP) y el hecho que nuestra
población presentaba un curso clínico relativamente temprano comparado con
evaluaciones similares en otras poblaciones, con pacientes entre uno y tres años de
evolución sintomática. A pesar de las limitaciones de esta investigación logra describir
las características clínicas, de compromiso funcional y de calidad de vida que sugieren
que la evaluación de estos pacientes y su enfoque terapéutico requiere un manejo
multidisciplinario no solo para la aproximación farmacológica sino también para el
enfoque de rehabilitación física, laboral y de soporte social y familiar de estos individuos.9. Conclusiones y recomendaciones
9.1 Conclusiones
La infección por virus de CHIKV puede generar en individuos predispuestos un cuadro
de artropatia crónico no muy bien caracterizado a largo plazo con importentes
consecuencias funcionales.
En nuestra población al igual que los datos reportados a nivel mundial se observa
compromiso de individuos en una edad media con un mayor predominio en el sexo
femenino no descartandose una predisposición genetica de base.
Clinicamente el cuadro se comporta como una artropatía de tipo inflamatorio, simétrica,
comprometiendo principalmente grandes y pequeñas articulaciones de miembros
superiores.
Inmunologicamente se identifican bajos porcentajes de seropositividad para FR y
antiCCP, así como un bajo porcentaje de pacientes con niveles de IL 17 medibles
sugiriendo un fenotipo menos esrosivo y la posibilidad de autolimitación de la
enfermedad a largo plazo.
De los casos identificados alrededor del 60% presentan una actividad moderada a alta
demostrada por la escala DAS28, el 55% presenta un compromiso significativo desde el
punto de vista de discapacidad y todos presentan algún tipo de afectación en la calidad
de vida, siendo más notorio en los dominios de rol físico, emocional y dolor.
La información de la evolución de la artropatia por CHIKV a largo plazo es limitada, sin
embargo los datos disponibles siguieren un compromiso funcional y de afectación en la36 Caracterización clínica e inmunológica de la artropatía crónica por virus
chikungunya y su relación con discapacidad funcional y afectación de la
calidad de vida en una cohorte de pacientes colombianos
calidad de vida significativo, por lo que se requiere un enfoque terapéutico no solo desde
la perpectiva farmacológica, sino tambien desde el punto de vista de rehabilitación y
soporte social.
9.2 Recomendaciones
Es importante el conocimiento de la historia natural de la enfermedad para desarrollar
estrategias de seguimiento y determinar con más exactitud el pronóstico de estos
pacientes. El seguimiento de este grupo y la conformación de una cohorte para su
seguimiento permitirían en el futuro realizar evaluaciones de causalidad y potenciales
comparaciones con grupos de control o de grupos con distinto fenotipo de presentación,
permitiendo identificar con mayor presición factores de riesgo para la persistencia de la
enfermedad y predictores de agresividad.
El seguimiento de los pacientes a través de un estudio de cohortes, con mediciones
seriadas del perfil de citoquinas permitiría describir de forma mas precisa sus cambios y
perfiles a través del tiempo permitiendo aclarar sus implicaciones en el fenotipo y en el
pronóstico.
La realización de diseños estadisticos prospectivos con una adecuada selección de
pacientes para controlar factores confusores permitiria derivar conclusiones confiables
sobre factores predisponentes y de riesgo para la enfermedad.
En nuestro estudio no se realizó una evaluación radiografica de los pacientes y a pesar
de la baja sensibilidad de la placa simple convencional en la identificación de erosiones
en la artritis inflamatoria, se contituye en una herramienta esencial de fácil acceso para
identificar erosiones en cualquier patología inflamatoria articular y su seguimiento. La
realización de este estudio imagenológico y controles periodicos en esta población
permitirian describir mejor el fenotipo de la enfermedad.Anexo A: Cuadro operacional de variables
IDENTIFICACION DEFINICION CLASE ESCALA DE CATEGORIA
OPERACIONAL MEDICION
SEXO Variable biológica Discreta Nominal 0: Femenino
y genética que cualitativa 1: Masculino
divide a los seres
humanos en dos
posibilidades
solamente:
hombre o mujer
EDAD Tiempo Cuantitativ Numeral De 18 en adelante
transcurrido en a continua
años a partir del
nacimiento
NIVEL EDUCATIVO Máximo nivel de Discreta Ordinal 0: Ninguno
ALCANZADO estudios realizado cualitativa 1: Básica Primaria
en el sistema 2: Básica Secundaria
educativo 3: Pregrado
Colombiano 4: Postgrado
RAZA (Real Cada uno de los Discreta Ordinal 0: Caucásica
academia española) grupos en que se cualitativa 1: Mestiza
subdividen 2: Afrocolombiana
algunas especies 3: Indígena
biológicas y cuyos
caracteres
diferenciales se
perpetúan por
herencia.
ESTRATO SOCIO Categoría del Discreta Ordinal 0: Estrato 1
ECONOMICO estrato social en cualitativa 1: Estrato 2
la que se ubica la 2: Estrato 3
persona según 3: Estrato 4
factura de 4: Estrato 5
empresa de 5: Estrato 6
servicios públicos38 Caracterización clínica e inmunológica de la artropatía crónica por virus
chikungunya y su relación con discapacidad funcional y afectación de la
calidad de vida en una cohorte de pacientes colombianos
ESTADO CIVIL Condición de Discreta Nominal 1: Soltero/a
convivencia del cualitativa 2: Unión libre
sujeto con 3: Separado/a o
relación al código divorciado/a
civil Colombiano 4: Viudo/a
5:Casado/a
CONSUMO DE Estatus de Discreta Ordinal 0: Nunca
CIGARRILLO (OMS) fumador de cualitativa 1: Ex fumador
acuerdo a 2: Fumador actual
cantidad de
cigarrillos
consumidos en un
tiempo
determinado
CONSUMO DE Estatus de Discreta Ordinal 0: Nunca o casi nunca
ALCOHOL (ASSIST) consumidor de cualitativa (no consumo en
alcohol de últimos 3 meses)
acuerdo a número 1: Bebedor ocasional
de veces que (por lo menos 1 vez en
ingiere bebidas los últimos 3 meses)
alcohólicas en un 2: Bebedor frecuente
tiempo (por lo menos 1 vez
determinado por semana)
ANTECEDENTES Presencia de Discreta Nominal 0: Ninguna
FAMILIARES familiares con cualitativa 1: Artrosis
enfermedades 2: Artritis reumatoide
reumáticas 3: LES
diagnosticadas 4: Gota
5: Vasculitis
6: Espondilitis
anquilosante
7: Miopatía
inflamatoria
8: Síndrome de
Sjogren
9: Esclerodermia
10: Otra
ENFERMEDADES Presencia de uno Discreta Nominal 0: Ninguna
COMORBIDAS o más trastornos cualitativa 1: Hipertensión arterial
(o enfermedades) 2: Diabetes mellitus
no reumáticas 3: Cardiopatía (de
además de la cualquier causa)
enfermedad o 4: Enfermedad
trastorno primario. pulmonar crónica
5: Enfermedad renal
crónica
6: Neuropatía central o
periférica
7: Trastornos
psiquiátricos
8: Infecciosas crónicas
9. Diagnóstico deAnexo A. Cuadro operacional de variables 39
cáncer en últimos 5
años tratado o no
10: Hipotiroidismo
11: Osteoporosis
12: Hepatopatía
crónica 13:
Enfermedad arterial o
venosa periférica
14: Otra
INDICE DE MASA Medida de Cuantitativ Numeral De 10 a 50
CORPORAL asociación entre a continua
el peso y la
estatura al
cuadrado del
individuo
TIEMPO DESDE EL Duración en días Cuantitativ Numeral De 90 en adelante
INICIO DE desde el inicio de a continua
SINTOMAS los síntomas
asociados a
infección por
CHICV
SINTOMAS Síntomas Síntomas: Nominal 0: Fiebre (Duración
PRESENTADOS asociados a Discreta ____días)
infección por cualitativa 1: Erupción máculo-
CHICV y duración papular (Duración
de los mismos Duración: Numeral ____días)
Cuantitativ 2: Dolor articular
a (Duración____días)
3: Inflamación articular
(Duración____días
5: 4: Mialgias
(Duración ____días)
5: Cefalea
(Duración____días)
6: Fatiga
(Duración____días)
7: Dolor abdominal
(Duración ____días)
8: Nauseas/vómitos
(Duración ____días)
9. Otro,
Cual?_____________
__ (Duración
____días)
URGENCIAS Establecer si los Discreta Nominal 0: No
síntomas cualitativa 1: Si
presentados lo
han llevado a
asistir al servicio
de urgencias
HISPITALIZACION Establecer si Discreta Nominal 0: No
requirió cualitativa 1: Si
hospitalización40 Caracterización clínica e inmunológica de la artropatía crónica por virus
chikungunya y su relación con discapacidad funcional y afectación de la
calidad de vida en una cohorte de pacientes colombianos
por mas de 24
horas debido a
los síntomas
TIPO DE DOLOR Forma del dolor Discreta nominal 0: Continuo (persiste
ARTICULAR articular de cualitativa todo el tiempo)
acuerdo a 1: Intermitente
temporalidad (desaparece y
reaparece varias
veces al día)
2: Ocasional (no
ocurre todos los días
CARACTERISTICAS Características Discreta Nominal 0: Inflamación articular
DOLOR ARTICULAR clínicas que se cualitativa 1: Mejora con la
asocian al dolor actividad física
articular 2: Mejora con el
reposo 3. Limita los
movimientos usuales
4. Interrumpe el sueño
5. Rigidez matinal
6. Es simétrico
7. Compromete
columna vertebral
8. Fatiga
ASISTENCIA Define si el Discreta Nominal 0: No
MEDICA paciente asistió a cualitativa 1: Si
los servicios de
salud debido a los
síntomas
HOSPITALIZACION Define si el Discreta Nominal 0: No
paciente requirió cualitativa 1: Si
hospitalización
debido a
síntomas
TRATAMIENTO Terapias Discreta Nominal 0: Ninguno
recibidas para el cualitativa 1: Acetaminofen
manejo del dolor 2: AINE oral
y/o inflamación 3: AINE parenteral
articular 4: AINE tópico
5: Tramadol
6: Codeína
7: Cloroquina
8: Esteroide oral
9: Esteroide parenteral
10: Infiltración articular
con esteroide
11: Metotrexato
12: Medicamento
alternativoAnexo A. Cuadro operacional de variables 41
13: Fisioterapia
14: Otro
AUTOMEDICACION Si los Discreta Nominal 0: No
medicamentos cualitativa 1: Si
recibidos han sido
formulados por un
médico
EFECTIVIDAD DEL Evaluar el grado 0: Ninguna en
TRATAMIENTO de efectividad de absoluto 1: Escasa
los tratamientos mejoría
recibidos para el 2: Moderada mejoría
control del dolor 3: Mucha mejoría
y/o inflamación
articular
GRADO DE Medición del Discreta Intervalo 0: < 3.2 Actividad baja
ACTIVIDAD DE grado de cuantitativa 1: 3.2 – 5.1 Actividad
ARTRITIS (INDICE actividad de la intermedia
DAS28) artritis mediante 2: > 5.1 Actividad alta
el conteo del
número de
articulaciones
dolorosas e
inflamadas + nivel
de VSG o PCR +
puntaje escala
visual análoga del
dolor
DISCAPACIDAD Medición del Discreta Ordinal 0: No discapacidad
FUNCIONAL grado de cualitativa 1: Leve incapacidad
(CUESTIONARIO deterioro de la 2: Moderada
HAQ-DI) capacidad incapacidad
funcional en el 3: Máxima incapacidad
paciente con
artropatía por
CHICV
CALIDAD DE VIDA Medición del Discreta Numeral Ocho dominios cada
(CUESTIONARIO SF- grado de cuantitativa uno con un porcentaje
36) deterioro de la posible de 0 a 100
calidad de vida en
el paciente con
artropatía por
CHICV42 Caracterización clínica e inmunológica de la artropatía crónica por virus
chikungunya y su relación con discapacidad funcional y afectación de la
calidad de vida en una cohorte de pacientes colombianos
IDENTIFICACION DEFINICION CLASE ESCALA CATEGORIA
OPERACIONAL DE
MEDICION
SEXO Variable Discreta Nominal 0: Femenino
biológica y cualitativa 1: Masculino
genética que
divide a los
seres humanos
en dos
posibilidades
solamente:
hombre o mujer
EDAD Tiempo Cuantitati Numeral De 18 en adelante
transcurrido en va
años a partir del continua
nacimiento
NIVEL EDUCATIVO Máximo nivel de Discreta Ordinal 0: Ninguno
ALCANZADO estudios cualitativa 1: Básica Primaria
realizado en el 2: Básica
sistema Secundaria
educativo 3: Pregrado
Colombiano 4: Postgrado
RAZA (Real Cada uno de los Discreta Ordinal 0: Caucásica
academia grupos en que cualitativa 1: Mestiza
española) se subdividen 2: Afrocolombiana
algunas 3: Indígena
especies
biológicas y
cuyos
caracteres
diferenciales se
perpetúan por
herencia.
ESTRATO SOCIO Categoría del Discreta Ordinal 0: Estrato 1
ECONOMICO estrato social en cualitativa 1: Estrato 2
la que se ubica 2: Estrato 3
la persona 3: Estrato 4
según factura 4: Estrato 5
de empresa de 5: Estrato 6
servicios
públicos
ESTADO CIVIL Condición de Discreta Nominal 1: Soltero/a
convivencia del cualitativa 2: Unión libre
sujeto con 3: Separado/a o
relación al divorciado/a
código civil 4: Viudo/a
Colombiano 5:Casado/aAnexo A. Cuadro operacional de variables 43
CONSUMO DE Estatus de Discreta Ordinal 0: Nunca
CIGARRILLO fumador de cualitativa 1: Ex fumador
(OMS) acuerdo a 2: Fumador actual
cantidad de
cigarrillos
consumidos en
un tiempo
determinado
CONSUMO DE Estatus de Discreta Ordinal 0: Nunca o casi
ALCOHOL consumidor de cualitativa nunca (no consumo
(ASSIST) alcohol de en últimos 3 meses)
acuerdo a 1: Bebedor
número de ocasional (por lo
veces que menos 1 vez en los
ingiere bebidas últimos 3 meses)
alcohólicas en 2: Bebedor frecuente
un tiempo (por lo menos 1 vez
determinado por semana)
ANTECEDENTES Presencia de Discreta Nominal 0: Ninguna
FAMILIARES familiares con cualitativa 1: Artrosis
enfermedades 2: Artritis reumatoide
reumáticas 3: LES
diagnosticadas 4: Gota
5: Vasculitis
6: Espondilitis
anquilosante
7: Miopatía
inflamatoria
8: Síndrome de
Sjogren
9: Esclerodermia
10: Otra
ENFERMEDADES Presencia de Discreta Nominal 0: Ninguna
COMORBIDAS uno o más cualitativa 1: Hipertensión
trastornos (o arterial
enfermedades) 2: Diabetes mellitus
no reumáticas 3: Cardiopatía (de
además de la cualquier causa)
enfermedad o 4: Enfermedad
trastorno pulmonar crónica
primario. 5: Enfermedad renal
crónica
6: Neuropatía central
o periférica
7: Trastornos
psiquiátricos
8: Infecciosas
crónicas
9. Diagnóstico de44 Caracterización clínica e inmunológica de la artropatía crónica por virus
chikungunya y su relación con discapacidad funcional y afectación de la
calidad de vida en una cohorte de pacientes colombianos
cáncer en últimos 5
años tratado o no
10: Hipotiroidismo
11: Osteoporosis
12: Hepatopatía
crónica 13:
Enfermedad arterial
o venosa periférica
14: Otra
INDICE DE MASA Medida de Cuantitati Numeral De 10 a 50
CORPORAL asociación entre va
el peso y la continua
estatura al
cuadrado del
individuo
TIEMPO DESDE EL Duración en Cuantitati Numeral De 90 en adelante
INICIO DE días desde el va
SINTOMAS inicio de los continua
síntomas
asociados a
infección por
CHICV
SINTOMAS Síntomas Síntomas: Nominal 0: Fiebre (Duración
PRESENTADOS asociados a Discreta ____días)
infección por cualitativa 1: Erupción máculo-
CHICV y papular (Duración
duración de los Duración: Numeral ____días)
mismos Cuantitati 2: Dolor articular
va (Duración____días)
3: Inflamación
articular
(Duración____días
5: 4: Mialgias
(Duración ____días)
5: Cefalea
(Duración____días)
6: Fatiga
(Duración____días)
7: Dolor abdominal
(Duración ____días)
8: Nauseas/vómitos
(Duración ____días)
9. Otro,
Cual?____________
___ (Duración
____días)
URGENCIAS Establecer si los Discreta Nominal 0: NoAnexo A. Cuadro operacional de variables 45
síntomas cualitativa 1: Si
presentados lo
han llevado a
asistir al servicio
de urgencias
HISPITALIZACION Establecer si Discreta Nominal 0: No
requirió cualitativa 1: Si
hospitalización
por mas de 24
horas debido a
los síntomas
TIPO DE DOLOR Forma del dolor Discreta nominal 0: Continuo (persiste
ARTICULAR articular de cualitativa todo el tiempo)
acuerdo a 1: Intermitente
temporalidad (desaparece y
reaparece varias
veces al día)
2: Ocasional (no
ocurre todos los días
CARACTERISTICA Características Discreta Nominal 0: Inflamación
S DOLOR clínicas que se cualitativa articular 1: Mejora
ARTICULAR asocian al dolor con la actividad
articular física
2: Mejora con el
reposo 3. Limita
los movimientos
usuales
4. Interrumpe el
sueño
5. Rigidez matinal
6. Es simétrico
7. Compromete
columna vertebral
8. Fatiga
ASISTENCIA Define si el Discreta Nominal 0: No
MEDICA paciente asistió cualitativa 1: Si
a los servicios
de salud debido
a los síntomas
HOSPITALIZACION Define si el Discreta Nominal 0: No
paciente cualitativa 1: Si
requirió
hospitalización
debido a
síntomas46 Caracterización clínica e inmunológica de la artropatía crónica por virus
chikungunya y su relación con discapacidad funcional y afectación de la
calidad de vida en una cohorte de pacientes colombianos
TRATAMIENTO Terapias Discreta Nominal 0: Ninguno
recibidas para el cualitativa 1: Acetaminofen
manejo del 2: AINE oral
dolor y/o 3: AINE parenteral
inflamación 4: AINE tópico
articular 5: Tramadol
6: Codeína
7: Cloroquina
8: Esteroide oral
9: Esteroide
parenteral
10: Infiltración
articular con
esteroide
11: Metotrexato
12: Medicamento
alternativo
13: Fisioterapia
14: Otro
AUTOMEDICACION Si los Discreta Nominal 0: No
medicamentos cualitativa 1: Si
recibidos han
sido formulados
por un médico
EFECTIVIDAD DEL Evaluar el grado 0: Ninguna en
TRATAMIENTO de efectividad absoluto 1:
de los Escasa mejoría
tratamientos 2: Moderada mejoría
recibidos para el 3: Mucha mejoría
control del dolor
y/o inflamación
articular
GRADO DE Medición del Discreta Intervalo 0: < 3.2 Actividad
ACTIVIDAD DE grado de cuantitativ baja
ARTRITIS (INDICE actividad de la a 1: 3.2 – 5.1 Actividad
DAS28) artritis mediante intermedia
el conteo del 2: > 5.1 Actividad
número de alta
articulaciones
dolorosas e
inflamadas +
nivel de VSG o
PCR + puntaje
escala visual
análoga del
dolorAnexo A. Cuadro operacional de variables 47
DISCAPACIDAD Medición del Discreta Ordinal 0: No discapacidad
FUNCIONAL grado de cualitativa 1: Leve incapacidad
(CUESTIONARIO deterioro de la 2: Moderada
HAQ-DI) capacidad incapacidad
funcional en el 3: Máxima
paciente con incapacidad
artropatía por
CHICV
CALIDAD DE VIDA Medición del Discreta Numeral Ocho dominios
(CUESTIONARIO grado de cuantitativ cada uno con un
SF-36) deterioro de la a porcentaje posible
calidad de vida de 0 a 100
en el paciente
con artropatía
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