Error diagnóstico en la era de la pandemia COVID-19, un estudio de cohorte
Autor: Riaño Sánchez, Luisa Fernanda
Asesor: Cortés Luna, Jorge Alberto
Fecha: 2021-08-23
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Interna
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: La infección por SARS CoV-2 tiene manifestaciones clínicas muy amplias; las posibilidades de diagnóstico diferencial y la necesidad de identificar correctamente los pacientes es fundamental para evitar problemas asociados con el error de diagnóstico. El objetivo del estudio fue evaluar el impacto del error diagnóstico en contexto de pandemia, en estancia hospitalaria y mortalidad.   
Materiales y métodos:  Estudio de cohorte retrospectiva de pacientes del servicio de medicina interna y UCI del Hospital Universitario Nacional de Colombia, entre mayo y agosto de 2020. La exposición corresponde a pacientes con sospecha inicial de COVID-19 descartada. El desenlace primario fue el impacto del error diagnóstico sobre la estancia hospitalaria y la mortalidad. Los secundarios, la frecuencia de error diagnóstico, la descripción de los diagnósticos confundidos con COVID-19, los factores predictores del error y la descripción de los sesgos cognitivos. Se midieron el error diagnóstico, los sesgos y los daños con los instrumentos “Safer Dx Instrument” y “Safer Dx Process Breakdown Supplement”. Se realizaron modelos multivariados de regresión logística (mortalidad y factores predictores de error), funciones de supervivencia de Kaplan-Meir y análisis paramétrico de supervivencia (estancia hospitalaria). 
Resultados: Se incluyeron 215 pacientes, 110 expuestos y 105 no expuestos, con una mediana de edad 66.0 años (IQR 50.5-78.5), 107 (49.8%) hombres; el puntaje de Charlson ajustado por edad fue de 5 (IQR 4-7). La frecuencia de error diagnóstico fue 16.7%.  No hubo asociación entre el error y la estancia hospitalaria (HR 1.41 IC 95% 0.94-2.12), ni entre el error y la mortalidad (OR 2.94, IC95% 0.63-13.65). La exposición se asoció con prolongación de estancia hospitalaria (HR 1.43, IC95% 1.07-1.92), pero no a la mortalidad (OR 4.1 IC95% 0.78-27.43).  Como variables asociadas al error se identificaron la edad (OR por década 1.30, IC95% 1.05-1.64) y la sepsis (OR 1.46, IC95% 1.76-10.64). Dentro de los diagnósticos diferenciales en los expuestos resaltan la neumonía bacteriana, choque séptico/sepsis bacteriana y falla cardiaca. En promedio se observaron 5 sesgos por cada caso de error, el sesgo más frecuente fue el de anclaje en 34 (94.4%) casos.
Conclusiones: No se encontró una asociación entre el error diagnóstico y la estancia hospitalaria o la mortalidad. Hubo asociación entre el diagnóstico inicial de COVID-19 descartado y una mayor estancia hospitalaria. Se identificaron diagnósticos diferenciales a la sospecha de COVID-19. Se identificó un 16.7% de frecuencia de error y una alta frecuencia de sesgos cognitivos. Los datos podrían permitir implementar procesos de retroalimentación para minimizar el riesgo.

Error diagnóstico en la era de la
pandemia COVID-19, un estudio de
cohorte
Luisa Fernanda Riaño Sánchez
John Sebastián Puerto López
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, D.C, Colombia
2021Error diagnóstico en la era de la
pandemia COVID-19, un estudio de
cohorte
Luisa Fernanda Riaño Sánchez
John Sebastián Puerto López
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Médicos especialistas en Medicina Interna
Director:
Dr. Jorge Alberto Cortés Luna
Codirector:
Dr. Nairo Cano Arenas
Grupo de Investigación en Enfermedades Infecciosas
Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, D.C, Colombia
2021Sin duda a nuestras familias por el apoyo
incondicional e inagotable. En honor a ustedes.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________ ________________________________
Luisa Fernanda Riaño Sánchez John Sebastián Puerto López
05/08/2021Agradecimientos
En primera instancia al Dr. Jorge Alberto Cortés Luna, internista, infectólogo y profesor
titular de la Universidad Nacional de Colombia, director de este trabajo de investigación.
Fue a quien se le ocurrió la idea inicial y quien puso a nuestra disposición todos sus
conocimientos y experiencia, incluyendo sus habilidades para la epidemiología y
estadística, por todo el tiempo dedicado y por su puesto, por su valiosa capacidad de guía,
es un mentor excepcional; gracias por confiar en nosotros.
A su vez, al Dr. Nairo Cano Arenas, internista y profesor titular de la Universidad Nacional
de Colombia, codirector del trabajo de investigación, a él nuestros agradecimientos por su
inmenso interés en el tema, su motivación para continuar y todos los aportes constructivos
y sugerencias, su guía fue también fundamental durante todo el desarrollo, pero en
especial para basar los procesos realizados y darle sentido a los resultados con su
experiencia y la visión de un excelente clínico y un gran docente. Sin ellos no habría sido
posible llegar a buen término.
Gracias a Anita Montañez Ayala, coordinadora de investigación del departamento de
medicina interna por su guía durante la construcción del protocolo y hacer efectivos los
procesos para la obtención de financiación por parte de la Universidad Nacional en la
convocatoria para la pandemia y pospandemia COVID19 (Código Hermes 50756).
Finalmente, un agradecimiento sincero al Dr Hardeep Singh, de Houston VA HSR&D
Center of Excellence and the center of inquiry to improve outpatient safety through effective
electronic communication. DeBake Veterans Affairs Medical Center and the Section of
Health Service Research, Department of Medicine, por aceptar guiarnos en el proceso de
evaluación del error diagnóstico y aportarnos las herramientas necesarias para hacerlo, su
amplia experiencia en la producción académica sobre este tema fue supremamente valiosa
para el desarrollo del trabajo y la obtención de los resultados.6 Resumen y Abstract
Resumen
Error diagnóstico en la era de la pandemia COVID-
19, un estudio de cohorte
Introducción: La infección por SARS CoV-2 tiene manifestaciones clínicas muy amplias;
las posibilidades de diagnóstico diferencial y la necesidad de identificar correctamente los
pacientes es fundamental para evitar problemas asociados con el error de diagnóstico. El
objetivo del estudio fue evaluar el impacto del error diagnóstico en contexto de pandemia,
en estancia hospitalaria y mortalidad.
Materiales y métodos: Estudio de cohorte retrospectiva de pacientes del servicio de
medicina interna y UCI del Hospital Universitario Nacional de Colombia, entre mayo y
agosto de 2020. La exposición corresponde a pacientes con sospecha inicial de COVID-
19 descartada. El desenlace primario fue el impacto del error diagnóstico sobre la estancia
hospitalaria y la mortalidad. Los secundarios, la frecuencia de error diagnóstico, la
descripción de los diagnósticos confundidos con COVID-19, los factores predictores del
error y la descripción de los sesgos cognitivos. Se midieron el error diagnóstico, los sesgos
y los daños con los instrumentos “Safer Dx Instrument” y “Safer Dx Process Breakdown
Supplement”. Se realizaron modelos multivariados de regresión logística (mortalidad y
factores predictores de error), funciones de supervivencia de Kaplan-Meir y análisis
paramétrico de supervivencia (estancia hospitalaria).
Resultados: Se incluyeron 215 pacientes, 110 expuestos y 105 no expuestos, con una
mediana de edad 66.0 años (IQR 50.5-78.5), 107 (49.8%) hombres; el puntaje de Charlson
ajustado por edad fue de 5 (IQR 4-7). La frecuencia de error diagnóstico fue 16.7%. NoResumen y abstract 7
hubo asociación entre el error y la estancia hospitalaria (HR 1.41 IC 95% 0.94-2.12), ni
entre el error y la mortalidad (OR 2.94, IC95% 0.63-13.65). La exposición se asoció con
prolongación de estancia hospitalaria (HR 1.43, IC95% 1.07-1.92), pero no a la mortalidad
(OR 4.1 IC95% 0.78-27.43). Como variables asociadas al error se identificaron la edad
(OR por década 1.30, IC95% 1.05-1.64) y la sepsis (OR 1.46, IC95% 1.76-10.64). Dentro
de los diagnósticos diferenciales en los expuestos resaltan la neumonía bacteriana,
choque séptico/sepsis bacteriana y falla cardiaca. En promedio se observaron 5 sesgos
por cada caso de error, el sesgo más frecuente fue el de anclaje en 34 (94.4%) casos.
Conclusiones: No se encontró una asociación entre el error diagnóstico y la estancia
hospitalaria o la mortalidad. Hubo asociación entre el diagnóstico inicial de COVID-19
descartado y una mayor estancia hospitalaria. Se identificaron diagnósticos diferenciales
a la sospecha de COVID-19. Se identificó un 16.7% de frecuencia de error y una alta
frecuencia de sesgos cognitivos. Los datos podrían permitir implementar procesos de
retroalimentación para minimizar el riesgo.
Palabras clave: Error diagnóstico, pandemia, COVID-19, sesgos cognitivos, diagnóstico
diferencial.8 Resumen y abstract
Abstract
Diagnostic error in COVID-19 pandemic era, a
cohort study
Introduction: SARS CoV-2 infection has wide spectrum of clinical manifestations. All the
possibilities for differential diagnoses and the need for identifying accurately the patients is
fundamental to avoid diagnostic errors associated problems. The aim of the study was to
assess the impact of diagnostic error in mortality and hospital stay.
Materials and methods: Retrospective cohort study of inpatients treated by internal
medicine service or Intensive Care Unit at the Hospital Universitario Nacional de Colombia,
between May and august 2020. Patients with COVID-19 suspected at the beginning of
hospitalization and then discarded are the exposed. Primary outcome was the impact of
diagnostic error in mortality and hospital stay. The secondary outcomes were the frequency
of diagnostic error, the main description of other confounding diagnoses, the variables
capable of predict diagnostic error and the final description of cognitive biases. We
measured the diagnostic error, the biases and the possible damages using the instruments
called “Safer Dx Instrument” and “Safer Dx Process Breakdown Supplement” (By Singh, et
al). Logistic regression models were made (assessing mortality and diagnostic error
predictors), Kaplan Meier survival functions and survival parametric analysis (assessing
hospital stay).Resumen y abstract 9
Results: 215 patients were included, 110 exposed and 105 non exposed, with median age
of 66.0 years (IQR 50.5-78.5), 107 (49.8%) men; median Charlson index was 5 (IQR 4-7).
The frequency of diagnostic error was 16.7%. No association between diagnostic error
and hospital stay was found (HR 1.41 IC 95% 0.94-2.12), either between diagnostic error
and mortality (OR 2.94, IC95% 0.63-13.65). Those exposed had prolonged hospital stay
(HR 1.43, IC95% 1.07-1.92), but had no association with mortality (OR 4.1 IC95% 0.78-
27.43). Variables such as age (OR per decade 1.30, IC95% 1.05-1.64) and sepsis (OR
1.46, IC95% 1.76-10.64) were found to be predictor of diagnostic error. Between those
exposed, differential diagnoses were bacterial pneumonia, sepsis and septic shock with
bacterial origin and acute decompensated heart failure. An average of 5 cognitive biases
were observed per diagnostic error case, and the one more frequently found was the
anchor bias present in 94.4% of cases.
Conclusions: We didn’t found association between diagnostic error and hospital stay or
mortality. There was association between exposition and prolonged hospital stay. We
identified differential diagnoses when COVID-19 is suspected. The global frequency of
diagnostic error was 16.7% and there was a high frequency of cognitive biases per case.
These results could help to implement feedback processes to minimize the risk of
diagnostic error.
Key words: Diagnostic error, COVID-19, pandemic, cognitive biases, differential
diagnoses.10 Contenido
Contenido
Pág.
Lista de figuras .............................................................................................................................. 12
Lista de tablas ............................................................................................................................... 13
Lista de abreviaturas .................................................................................................................... 14
Introducción .................................................................................................................................. 15
1. Capítulo 1: Error diagnóstico ............................................................................................... 18
1.1. Errores diagnósticos y sesgos cognitivos ....................................................................... 18
1.2. Herramientas para medir el error diagnóstico ................................................................. 19
1.3. Errores diagnósticos en pandemia COVID-19 ................................................................ 20
2. Capítulo 2: Materiales y métodos ........................................................................................ 22
2.1. Objetivo general .............................................................................................................. 22
2.2. Objetivos específicos ...................................................................................................... 22
2.3. Pregunta de investigación ............................................................................................... 23
2.4. Hipótesis nula .................................................................................................................. 23
2.5. Datos y población de estudio .......................................................................................... 23
2.6. Exposición y definiciones ................................................................................................ 24
2.7. Desenlaces ...................................................................................................................... 25
2.8. Consideraciones éticas ................................................................................................... 25
2.9. Análisis estadístico .......................................................................................................... 26
3. Capítulo 3: Resultados ......................................................................................................... 27
3.1. Características de la población ....................................................................................... 28
3.2. Diagnósticos finales en pacientes ingresados inicialmente por sospecha de COVID-19 30
3.3. Error diagnóstico ............................................................................................................. 32Contenido 11
3.4. Sesgos cognitivos y daños asociados al error ................................................................ 37
3.5. Estancia hospitalaria ....................................................................................................... 38
3.6. Mortalidad ........................................................................................................................ 40
4. Capítulo 4: Discusión de los resultados ............................................................................. 42
5. Conclusiones y recomendaciones ...................................................................................... 46
5.1. Conclusiones ................................................................................................................... 46
5.2. Recomendaciones ........................................................................................................... 46
Anexo A: Principales sesgos cognitivos .................................................................................... 47
Anexo B: Safer Dx Instrument ..................................................................................................... 49
Anexo C: Safer Dx Process Breakdown Supplement ................................................................ 51
Anexo D: Clasificación de errores diagnósticos asociados a la pandemia por COVID 19 .... 54
Bibliografía .................................................................................................................................... 5512 Contenido
Lista de figuras
Figura 1. Diagrama de flujo de la selección de pacientes incluidos en la cohorte ................ 27
Figura 2. Frecuencia de sesgos cognitivos ................................................................................ 37
Figura 3. Curva de Kaplan-Meier: estancia y exposición .......................................................... 39
Figura 4. Curva de Kaplan-Meier: estancia y error diagnóstico ............................................... 39
Figura 5. Forest plot HR variables asociadas a estancia hospitalaria ..................................... 40Contenido 13
Lista de tablas
Tabla 1. Características de la cohorte global de estudio y diferenciadas según la exposición
........................................................................................................................................................ 29
Tabla 2. Diagnósticos finales en pacientes con sospecha inicial de infección por SARS CoV-
2 ...................................................................................................................................................... 30
Tabla 3. Características de los pacientes con error diagnóstico comparativas con los
pacientes sin error diagnóstico ................................................................................................... 32
Tabla 4. Regresión logística variables asociadas a error diagnóstico .................................... 33
Tabla 5. Presentación inicial, diagnóstico pasado por alto y sesgos en los 36 casos de error
diagnóstico confirmado ............................................................................................................... 34
Tabla 6. Frecuencia de diagnósticos pasados por alto por categorías según la exposición.
........................................................................................................................................................ 36
Tabla 7. Categorías de daño asociadas con el error diagnóstico ............................................ 37
Tabla 8 OR ajustados para mortalidad ........................................................................................ 40
.14 Contenido
Lista de abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
ACIN Asociación Colombiana de Infectología
AIC Valor Informativo de Akaike
ANCA Anticuerpos Anticitoplasma de Neutrófilo
CEI-HUN Comité de Ética en la Investigación del Hospital Universitario Nacional
de Colombia
CIE-10 Clasificación Internacional de Enfermedades Versión 10.
COVID-19 CoronaVIrus Disease-19
CRF Clinical Research Format (Formato de Investigación Clínica)
DRESS Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (Reacción a
Drogas con eosinofilia y síntomas sistémicos)
ECV Enfermedad Cerebro Vascular
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
ERC Enfermedad Renal Crónica
FEVI Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo
HR Hazard Ratio (Razón de riesgo)
HTA Hipertensión arterial
IQR Interquartile Range (Rango intercuartílico)
MINOCA Myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries (Infarto de
Miocardio con arterias coronarias no obstruidas)
OR Odds Ratio (Razón de probabilidad)
PaFI Relación entre la presión arterial de oxígeno (PaO2) y la fracción
inspirada de Oxígeno (FiO2).
PCR Proteína C Reactiva
RR Relative Risk (Riesgo Relativo)
RT-PCR Real Time-Polymerase Chain Reaction (Reacción en Cadena de la
Polimerasa en Tiempo Real)
SatO2 Saturación de oxígeno
SDRA Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda
SIRS Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica
SNC Sistema Nervioso Central
UCI Unidad de Cuidados Intensivos
VIH Virus de Inmunodeficiencia Humana
VMI Ventilación Mecánica InvasivaIntroducción 15
Introducción
La enfermedad COVID-19 como se le ha denominado por la abreviación en inglés de
COronaVirus Disease 19, es una enfermedad viral asociada a Síndrome Respiratorio
Agudo Severo, causada por el nuevo coronavirus del grupo perteneciente a la familia
Choronaviridae y a la subfamilia de Betacoronavirus de virus zoonóticos SARS-CoV-2 (1).
Fue identificado por primera vez en diciembre de 2019 en Wuhan, en la provincia de Hubei,
China (2) ante la aparición de 4 pacientes con neumonía severa, de rápida progresión en
los que se confirmó la presencia del nuevo virus y, desde entonces, el mundo se ha
enfrentado a una infección viral con severa repercusión global, convirtiéndose velozmente
en un reto tanto para los sistemas de salud, como para los líderes mundiales y, por
supuesto, para la economía ante el rápido aumento de casos nuevos de infección y de
mortalidad asociada (3).
La mayor parte de los individuos infectados, aproximadamente el 80%, se presentarán con
síntomas leves de enfermedad del tracto respiratorio alto autolimitada, dentro de los cuales
se incluye el cuadro gripal característico; sin embargo, del total de infectados, el 14%
presentarán enfermedad severa que requiera hospitalización por neumonía hacia el día 9
del curso de la enfermedad y el 5% progresará a una enfermedad crítica, con disfunción
multiorgánica asociada con requerimiento de ingreso a Unidad de Cuidado Intensivo (4).
En las grandes series de pacientes con COVID 19 publicadas, los síntomas predominantes
de la enfermedad son fiebre (92,8%). seguida de tos (69,8%), disnea (34,5%). Además, se
han documentado cuadros clínicos con compromiso significativo de otros sistemas,
diferentes al respiratorio, incluyendo el compromiso hematológico (linfopenia reportada de
67-90%, trombocitopenia entre 5-36% o fenómenos trombóticos hasta en un 30% de los
pacientes), cardiovascular (lesión miocárdica de hasta 55%, arritmias reportadas hasta en
44% de casos de UCI), renal (lesión renal aguda entre 0.5-29%), gastrointestinal entre un
12-61% de los pacientes, hepatobiliar (lesión hepatocelular hasta en un 53%), neurológico
y oftalmológico hasta en un 36% de los pacientes (cefalea, mareo, ataque cerebrovascular16 Introducción
en 6% de los casos severos, síndrome de Guillain Barré) y dermatológico hasta en un 20%
de los pacientes (5).
Para el diagnóstico de la infección, el método de elección por el momento sigue siendo la
realización de pruebas moleculares con RT PCR en muestras respiratorias, con inmensa
controversia respecto a la utilidad de las pruebas serológicas de IgM e IgG (4). La RT PCR
de muestra respiratoria tiene sensibilidad variable que oscila alrededor del 80%,
dependiendo del origen de la muestra, de la evolución de la enfermedad y del momento
de la línea de tiempo en la que es tomada; sin embargo dada su alta especificidad permite
la confirmación del diagnóstico (6) y, de acuerdo con el Consenso colombiano realizado
por la Asociación Colombiana de Infectología ACIN (4), se recomienda repetir la prueba
ante una negativa a las 72 horas de la inicial, si la sospecha es alta. Por otro lado, las
pruebas serológicas tienen utilidad limitada y se recomiendan solo si han pasado 14 días
del inicio de los síntomas (7) o en el seguimiento de contactos asintomáticos de personas
positivas (4). Dada la inmensa limitación de la RT PCR y de la serología, el diagnóstico es
un constructo que incluye los síntomas y forma de presentación en las definiciones de caso
sospechoso y probable, así como los cambios radiológicos principalmente de tomografía
de tórax y, por último, y de acuerdo a la probabilidad pre test, las pruebas moleculares (4).
De acuerdo con la información actualizada de la OMS para el momento de la construcción
del manuscrito, existen en el mundo 188’665.968 personas infectadas y 4’067.517 muertes
asociadas a la enfermedad (8) y en Colombia, de acuerdo al Instituto Nacional de Salud,
existen 4’621.260 casos de personas con la infección y 115.831 fallecidos (9), lo cual
demuestra su rápida expansión a nivel global. Específicamente, Colombia se encuentra en
el cuarto puesto en América con mayor cantidad de casos reportados (8).
Los errores diagnósticos, definidos como aquellos diagnósticos que se realizan de forma
tardía, a pesar de contar con los elementos para poder establecerlos, y aquellos que no se
realizan durante la atención médica, que son efectuados de forma errónea o representan
la incapacidad del médico tratante para explicar de forma plausible el proceso de
enfermedad (10), ocurren con una frecuencia de 6-17% (11) y hasta en el 10% en series
de pacientes con datos postmortem, con un potencial de generar daños serios en los
pacientes hasta en el 50% de los casos (12). Los errores pueden ocurrir en cualquierIntroducción 17
momento del proceso diagnóstico y suelen estar asociados a diversos sesgos cognitivos
(11), que ocasionan la desviación del abordaje clínico con reducción secundaria de la
posibilidad de llegar a diagnósticos alternativos de manera oportuna. Las implicaciones de
los errores diagnósticos son amplias e incluyen desde imposibilidad para proveer
tratamiento adecuado hasta aumento de los costos y la mortalidad. Teniendo en cuenta la
diversidad de órganos y formas de presentación de COVID-19, es posible que desde su
aparición se incremente el error diagnóstico asociado a la sospecha de esta infección con
diagnósticos tardíos u omisión de otras enfermedades con espectro de presentación
similar. Así mismo, se ha observado un aumento en la realización sistemática de pruebas
diagnósticas en diferentes ámbitos hospitalarios y ambulatorios, con un consecuente
incremento en la frecuencia con la que se sospecha COVID-19 y por tanto, de la posibilidad
de catalogar indebida o innecesariamente a un paciente como “sospechoso” (“todo podría
ser COVID-19”). La rapidez con la que se propagó el virus y la preocupación por
diagnosticar la enfermedad a tiempo, especialmente en los casos que requieren
hospitalización, potencialmente favorecen la presentación de error diagnóstico.18
Capítulo 1
1. Capítulo 1: Error diagnóstico
El proceso diagnóstico médico depende de la anamnesis y la realización de historia clínica,
así como del examen físico, la realización posterior de las pruebas diagnósticas y de las
consultas (interconsultas) diagnósticas; el desarrollo secuencial permite la obtención de un
diagnóstico “de trabajo” que con intervenciones posteriores se aclara y se confirma o se
excluye (11). En este sentido, pueden ocurrir desviaciones en cualquier parte del proceso
que conlleven a un error diagnóstico. Un estudio retrospectivo con 190 casos de error
diagnóstico permitió determinar que dentro de las causas más frecuentemente asociadas
a su presentación se encuentran dificultades para ordenar las pruebas diagnósticas
adecuadas (presente en 57% de los casos), errores relacionados con la elaboración de
historia clínica (presente en 56% de los casos) y errores relacionados con el examen físico
(presente en 47% de los casos) (12). Así mismo, los factores externos que influyen en el
proceso también podrían facilitar la presentación de error diagnóstico como la presencia
de registros médicos incompletos, falta de adherencia del paciente al seguimiento,
estructuras económicas asociadas al sistema que desestimulan a la consulta médica y las
altas cargas de trabajo médico (13).
1.1. Errores diagnósticos y sesgos cognitivos
Los errores se han clasificado inicialmente en errores evitables y no evitables teniendo en
cuenta la capacidad de llegar al diagnóstico con las herramientas disponibles (14). Los
errores evitables se han caracterizado de acuerdo con el momento del proceso en el que
ocurren y el sesgo o también llamado Disposición Cognitiva De Respuesta (DCR) que lo
genera en aproximadamente 30 categorías o más y se puede evaluar de forma resumida
(15) (Anexo A)
Las implicaciones de los errores diagnósticos son amplias, pero en términos generales
retrasan la oportunidad de proveer tratamiento apropiado y pueden resultar en daños tantoCapítulo 1 19
físicos, como psicológicos y, por supuesto, en aumento de los costos para el sistema de
salud y para el paciente (11). Así mismo, no son despreciables los efectos emocionales
sobre el médico en relación con la aparición de sensación de culpa y remordimiento (14).
En el paciente podría causar algún daño moderado como necesidad de procedimientos
invasivos en el 31%, lesión menor como prolongación de la estancia hospitalaria en el 34%
de los casos, incapacidad permanente o muerte en el 16% y sólo en el 9% no ocasionó
lesión alguna (16).
1.2. Herramientas para medir el error diagnóstico
La historia clínica registrada sigue siendo una de las herramientas más útiles al momento
de valorar el proceso diagnóstico, sin embargo, al momento de la evaluación de las
historias, en función de identificar y clasificar un posible error médico, los juicios tienen
muchos matices y, sin una herramienta estandarizada, las evaluaciones tienen una baja
concordancia interobservador (17)
En 2016, Al-Mutairi y colaboradores desarrollaron una herramienta denominada Safer Dx
Instrument (Instrumento de diagnóstico más seguro) a partir de otras herramientas usadas
previamente y validada en una muestra de 389 pacientes con y sin errores diagnósticos
documentados (18). Al comparar el rendimiento con herramientas previas, el Safer Dx
Instrument una precisión global de 84% con una sensibilidad de 71% y una especificidad
de 90%, valor predictivo negativo de 86% y positivo de 78% (18).
Puntualmente, el Safer Dx Instrument consiste en un cuestionario inicialmente de 12
preguntas, donde se plantean afirmaciones sobre la historia clínica revisada. En 2019 se
realizó una revisión de esta herramienta, adicionando una pregunta al modelo original (17).
A cada ítem se le da un puntaje de acuerdo al grado de desacuerdo o acuerdo del
evaluador con respecto a lo que se afirma, siendo 1 fuertemente en desacuerdo y 7
fuertemente de acuerdo, teniendo entonces que, a mayor puntaje, mayor probabilidad de
error diagnóstico (17). (Anexo B).
Estas afirmaciones están diseñadas de tal manera que el evaluador haga una revisión
sobre las 5 dimensiones del proceso diagnóstico planteadas por Singh y cols en
publicaciones previas (17–19):20 Capítulo 1
1 - Encuentro Médico-Paciente (Historia, examen físico, estudios ordenados y
remisiones)
2 - Rendimiento e interpretación de estudios diagnósticos (Estudios no realizados
o no realizados correctamente)
3 - Seguimiento y rastreo de información diagnóstica
4 - Factores asociados a remisión/interconsulta
5 - Factores relacionados con el paciente (demora en consulta, falta de adherencia)
Una vez identificada la presencia de un error diagnóstico, se puede realizar una medición
del potencial daño asociado al mismo, para lo que se puede aplicar una herramienta,
también descrita por Singh y cols (17) llamada Safer Dx Process Breakdown Supplement.
Esta herramienta permite desglosar los escenarios donde se identificaron errores, al igual
que los factores que contribuyeron a su identificación, el tiempo que llevó realizar el
diagnóstico, las consecuencias asociadas al error (desde no daño hasta incluso
mortalidad) y las dimensiones (arriba mencionadas) del proceso diagnóstico donde hubo
falencias. (Anexo C).
1.3. Errores diagnósticos en pandemia COVID-19
A la fecha, al realizar la búsqueda de la literatura, sólo existe un documento que relaciona
la ocurrencia de error diagnóstico y la pandemia por COVID-19. Gandhi T y Singh H (20)
resaltan la necesidad de realizar diagnósticos correctos y oportunos siempre, pero
especialmente en este contexto, teniendo en cuenta que la presencia del virus
potencialmente ocasionará errores diagnósticos de diferentes formas; entre ellas las
siguientes: La enfermedad es nueva y el conocimiento sobre ella se encuentra en
construcción así como las manifestaciones clínicas asociadas, la seguridad física y
psicológica de los clínicos puede afectar la toma de decisiones, la falta de personal
disponible y por ende los niveles de cansancio, burnout y estrés son mayores y la presencia
del caos en los sistemas de salud.
Teniendo en cuenta lo anterior, Gandhi T y Singh H proponen un nuevo sistema de
clasificación aplicable sólo al contexto de pandemia y que incluye tanto errores deCapítulo 1 21
diagnóstico preexistentes, como errores que aparecieron con la COVID-19 y que provienen
tanto de eventos de carácter cognitivo, así como procedentes del sistema (Anexo D)
Los errores diagnósticos específicos para la pandemia y su existencia posiblemente no
reduzcan los efectos de los sesgos cognitivos ya descritos con anterioridad y además
podrían coexistir.2 2 Capítulo 2
2. Capítulo 2: Materiales y métodos
2.1. Objetivo general
Evaluar el impacto clínico del error diagnóstico en la estancia hospitalaria y la mortalidad,
en una cohorte de pacientes hospitalizados por medicina interna durante el periodo de
pandemia en un hospital universitario.
2.2. Objetivos específicos
• Identificar los pacientes catalogados inicialmente como casos sospechosos o
probables de COVID-19 que fueron descartados por pruebas diagnósticas
negativas y/o criterio médico.
• Describir las características poblacionales de los pacientes hospitalizados a los que
les fue descartada la enfermedad COVID-19.
• Describir las características poblaciones de los pacientes hospitalizados por otra
causa a quienes no se les catalogó como sospechosos o probables de tener la
enfermedad COVID-19.
• Determinar la frecuencia de errores de diagnóstico entre los pacientes remitidos
con sospecha de infección por SARS CoV-2.
• Estimar la frecuencia de errores diagnósticos en la cohorte de pacientes
hospitalizados durante la pandemia.
• Clasificar el sesgo relacionado con el error diagnóstico que se presente en la
cohorte de pacientes a evaluar.
• Evaluar el impacto del error diagnóstico sobre el tiempo de estancia y la mortalidad
intrahospitalaria.Capítulo 2 23
2.3. Pregunta de investigación
Existe asociación entre el diagnóstico erróneo de infección por SARS-CoV-2 y desenlaces
de mortalidad y de estancia hospitalaria durante la pandemia en pacientes hospitalizados
por medicina interna durante la pandemia.
2.4. Hipótesis nula
No existe asociación entre el diagnóstico erróneo de infección por SARS-CoV-2 y
desenlaces de mortalidad y de estancia hospitalaria durante la pandemia en pacientes
hospitalizados por medicina interna durante la pandemia
2.5. Datos y población de estudio
Este es un estudio de cohorte retrospectiva de pacientes hospitalizados en el servicio de
medicina interna y UCI médica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia, en
quienes no se sospechaba COVID-19 o se había descartado, recolectados entre mayo y
agosto de 2020, periodo correspondiente a la primera ola de contagios en Colombia. El
hospital es un centro de atención de pacientes adultos de tercer nivel en Bogotá, Colombia,
que además es referencia para múltiples patologías médicas y quirúrgicas.
Mediante la revisión del censo institucional de pacientes hospitalizados, actualizado a
diario y la selección inicial por diagnóstico CIE-10, se identificaron los pacientes elegibles
para el estudio. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años que ingresaron al área de
hospitalización de medicina interna (estancia general) o a la unidad de cuidados intensivos-
intermedios con sospecha inicial de SARS-CoV-2 que fue descartada, así como aquellos
con otras condiciones médicas que no tuvieron sospecha de infección por SARS-CoV-2
durante la hospitalización (ver exposición).
Se realizó revisión exhaustiva de la historia clínica electrónica del evento mediante un
formato de investigación clínica (clinical research format, CRF), se identificaron los
potenciales errores diagnósticos, se determinó el o los tipos de sesgo asociados y se
extrajeron datos poblacionales, de condiciones médicas asociadas, variables clínicas y
paraclínicas, días de estancia y egreso o mortalidad (ver definiciones). El CRF fue
diligenciado en su totalidad en el programa REDCap (Vanderbild, USA).
Se excluyeron pacientes cuyo diagnóstico de COVID-19 fue confirmado, pacientes
remitidos a otra institución, aquellos sin causa clara de fallecimiento y aquellos en los que24 Capítulo 2
los datos en la historia no aportaron suficientes argumentos para descartar la enfermedad
o para que los investigadores pudieran establecer la presentación de error diagnóstico.
2.6. Exposición y definiciones
Una vez determinados los criterios de inclusión y exclusión, se separaron los pacientes en
dos cohortes comparativas. Se definió como exposición a aquellos pacientes que
ingresaron a hospitalización o UCI médica con sospecha de infección por SARS-CoV-2 y
que fue descartada por prueba diagnóstica RT-PCR negativa, en ocasiones acompañada
del criterio médico otorgado por un grupo de especialistas en medicina interna. Se definió
como no exposición a los pacientes que ingresaron a hospitalización o UCI médica con
otros diagnósticos y que no tuvieron sospecha de la enfermedad durante todo el curso de
hospitalización.
A todos los pacientes se les realizó evaluación de los criterios para diagnóstico de caso
sospechoso o probable de infección por SARS-CoV-2 con la aplicación de las
recomendaciones del protocolo vigente para la fecha del Instituto Nacional de Salud (8) y
el algoritmo diagnóstico propuesto por Saavedra, et al en el Consenso de la Asociación
Colombiana de Infectología (ACIN) (4).
Se definió, además, para todos los pacientes, si existía noción de contagio con alguna
persona positiva para infección por SARS-CoV-2, se definió si se difirieron o cancelaron
procedimientos por la limitación de varios servicios durante el inicio de la pandemia en el
país.
Para determinar la presentación de error diagnóstico, se utilizó el criterio de retraso en el
diagnóstico correcto, diagnóstico no hecho o diagnóstico erróneo definidos por Gandhi et
al. (20). Se determinaron a su vez, los sesgos cognitivos asociados a su presentación de
acuerdo a la clasificación de errores frecuentes en la tabla adaptada de Clark B, et al. (14)
(Anexo A) y de la clasificación propuesta por Gandhi T y Singh H para el contexto de
pandemia por COVID-19 (20) (Anexo D). Por último, se realizó la clasificación de los tipos
de daño ocasionados al paciente por el error.
Para poder objetivar la presentación de error diagnóstico, dos de los investigadores
principales (LR y SP) aplicaron por separado y de forma independiente el instrumento
“Safer Dx Instrument” propuesto por Singh H et al. (17,19) y validado previamente (18)
mediante el cual se evalúan todos los elementos del proceso diagnóstico y se le asigna un
puntaje total de 1 a 7, siendo 1 totalmente en desacuerdo para error, 7 totalmente deCapítulo 2 25
acuerdo para error y 4 el punto intermedio con el cual se confirma la presencia de error
(Anexo B). Posteriormente, y sólo para aquellos casos en los que el puntaje del “Saffer Dx
Instrument” fue mayor o igual a 4, los investigadores (LR y SP) aplicaron el instrumento
“Safer Dx Process Breakdown Supplement” para efectuar una evaluación detallada de las
situaciones que rodearon el error (17) (Anexo C). En aquellos casos en los que no se
obtuvo concordancia en el criterio de los dos investigadores, un tercer investigador (NC)
se encargó de resolver la discrepancia y llegar a un concepto consensuado. Se estableció
el tiempo a diagnóstico correcto, como aquel que corresponde a los días transcurridos
desde el ingreso hospitalario hasta la primera mención en la historia clínica del diagnóstico
correcto o diagnóstico final que guio las conductas terapéuticas. En caso de que fuera
posible omisión de diagnóstico, correspondió a los días totales de estancia hospitalaria.
2.7. Desenlaces
Como desenlace primario, se estableció la presencia de error diagnóstico y su impacto
clínico sobre la mortalidad y la estancia hospitalaria. Como desenlace secundario, se
determinó la frecuencia de presentación de error diagnóstico en la cohorte total de
pacientes incluidos en el estudio, así como en las cohortes diferenciales de expuestos y
no expuestos; se describen los diagnósticos que con mayor frecuencia generaron
confusión y fueron ingresados como sospecha de COVID-19, se determinaron los factores
predictores del error diagnóstico, se identificaron los sesgos cognitivos asociados al error
diagnóstico, los daños ocasionados a los pacientes y su clasificación de acuerdo con la
gravedad y los días transcurridos hasta el diagnóstico correcto. También se determinó
asociación entre la exposición con la presencia de error diagnóstico y la mortalidad.
2.8. Consideraciones éticas
El protocolo completo del estudio fue autorizado por el Comité de Ética de la Investigación
del Hospital Universitario Nacional de Colombia (CEI-HUN-ACTA-2020-08) y le fue
concedida autorización para no solicitar consentimiento informado dado que era un estudio
retrospectivo. Se conservó la confidencialidad de la información de los pacientes y las
bases de datos se utilizaron de forma anónima.26 Capítulo 2
2.9. Análisis estadístico
La muestra fue calculada a partir de un promedio de estancia hospitalaria de 5 días, con
una prevalencia promedio de error diagnóstico del 15% (15), error alfa de 0.05, poder de
0.8 y Hazard Ratio (HR) mínimo de 1.5; lo que permitió obtener como resultado un total de
197 pacientes. Suponiendo un 10% posible de pérdidas, se realizó un cálculo de muestra
total de 220 pacientes.
Las variables dicotómicas fueron comparadas usando el test de Fisher o el test de chi-
cuadrado según fuese el caso y las variables continuas se compararon usando t-test o el
test de Wilcoxon de acuerdo con el caso. Los análisis estadísticos iniciales se realizaron
en STATA (Versión 15.0, Texas, USA). Los datos continuos se presentan como medianas
y rangos intercuartílicos (IQR). Para la identificación de los factores relacionados con el
error diagnóstico y para el desenlace de mortalidad se realizó un modelo de regresión
logística multivariada seleccionando aquellas que se encontraran relacionadas con la
variable dependiente, así como potenciales confusoras o que se considerara clínicamente
relevantes, utilizando un valor de p menor a 0.2. Se escogió el modelo con el menor error
utilizando el valor informativo de Akaike (AIC) y la menor cantidad de variables que
explicaran el error diagnóstico o el desenlace de mortalidad. Los modelos de regresión se
realizaron utilizando el programa R (ver 3.4.3). Se incluyó la exposición en todos los
modelos realizados. Para identificar los factores de riesgo independientes asociados con
la estancia hospitalaria, se realizó inicialmente un análisis bivariado y nuevamente las
variables con valores de p menores de 0.2 o significancia clínica fueron incluidas en el
análisis de supervivencia. Las funciones de supervivencia fueron estimadas con el método
de Kaplan-Meier para error diagnóstico y para la exposición. Para el análisis multivariado,
se realizó un análisis paramétrico de supervivencia teniendo en cuenta que el supuesto de
riesgos proporcionales no se cumplió. Diversos modelos se probaron (Weibull, Log-Log,
Log-Normal y distribución exponencial) con un tiempo acelerado a falla u ocurrencia del
evento, comparados mediante el valor informativo de Akaike (AIC). Los hazard ratios (HR)
y su percentil 95 fueron estimados usando la razón exponencial negativa al parámetro de
escala obtenido en el mejor modelo. Los cálculos de supervivencia fueron realizados
mediante el programa R (ver 3.4.3)27
Capítulo 3
3. Capítulo 3: Resultados
Se identificaron 850 pacientes elegibles entre el 01 de mayo de 2020 y el 25 de agosto de
2020 y se excluyeron 635 pacientes como se ilustra en la figura 1. Para el análisis final se
incluyeron 215 pacientes de los cuales 110 fueron no expuestos (sin sospecha de infección
por SARS-CoV-2) y 105 expuestos (sospecha de infección por SARS-CoV-2).
Figura 1. Diagrama de flujo de la selección de pacientes incluidos en la cohorte28 Capítulo 3
3.1. Características de la población
De los 215 pacientes, la mediana de edad fue 66.0 años (IQR 50.5-78.5). De los pacientes,
107 (49.8%) fueron de género masculino; la mediana del puntaje de Charlson ajustado por
edad fue de 5 (IQR 4-7). Las comorbilidades en orden de frecuencia fueron hipertensión
arterial (HTA) presente en 110 (51.2%), seguida de diabetes en 51 (23.7%), falla cardiaca
en 42 (19.5%), enfermedad renal crónica (ERC) en 41 (19.1%), enfermedad coronaria 38
(17.7%) y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en el 33 (15.4%). Con menor
frecuencia de presentación, neoplasias en 24 (11%), enfermedad cerebrovascular (ECV)
en 20 (9.3%), obesidad 18 (8.4%) y demencia 13 (6%) (tabla 1).
La mayoría de los pacientes, 147 (68.4%) ingresó al hospital a estancia general y el resto
68 (31.6%) a cuidados intensivos. A su ingreso a la hospitalización, 11 (5%) presentaron
fiebre, 56 (26%) síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y 30 (14%) con sepsis.
Dentro de los hallazgos significativos al examen físico de ingreso se encontraron además
con estertores en 35 (16.3%), con una mediana de saturación de oxígeno de 96.1 (IQR 94-
98, n=142). Por las diferentes modalidades de imágenes de tórax, 29 (13.6%) pacientes
tuvieron evidencia de ocupación alveolar, 68 (31.7%) de atelectasia, 40 (18.6%) de
derrame pleural, 34 (15.8%) de edema pulmonar, 25 (11.6%) de vidrio esmerilado y 18
(8.4%) de opacidades reticulares. Los pacientes ingresaron con una mediana de leucocitos
de 8640 (IQR 6390-11872, n=214) y de linfocitos de 1343 (IQR 768-2018, n=210) y con
plaquetas en rangos de normalidad con mediana de 245450 (IQR 175000-329000, n=214).
La proteína C reactiva (PCR) en la población tuvo una mediana de 51 (IQR 12.95-148,
n=103), el dímero D de 916.5 (IQR 407.75-1702.75, n=72) y la creatinina 0.88 (IQR 0.7-
1.31, n=206). Así mismo la mediana de PaFI fue de 316 (IQR 258-364, n=174) y de lactato
1.2 (IQR 0.9-1.6, n=152). Finalmente, 23 (10.7%) requirieron ventilación mecánica invasiva
(VMI), 27 (11.6%) soporte vasopresor y 11 (5.1%) requirieron inotropía durante la
hospitalización.
De la cohorte de no expuestos, 1 (0.9%) cumplió la definición de caso sospechoso o
probable de COVID-19 vs 60 (57%) en la cohorte de expuestos la cumplieron, lo cual
permite decir que en el grupo de exposición que ingresaron con diagnóstico presuntivo de
infección por SARS-CoV2, 45 (43%) no cumplía la definición de caso sospechoso o
probable.Capítulo 3 29
En la tabla 1 se muestra además la distribución de las características de ingreso
comparando los grupos de exposición.
Tabla 1. Características de la cohorte global de estudio y diferenciadas según exposición
Total No expuestos Expuestos
Variable p test
n=215 n=110 n=105
Edad (Median-IQR) 66.0 (50.5-78.5) 65.5 (49.5-76.75) 67.0 (51.0-80.0) 0.53
Género masculino (%) 107 (49.8) 50 (45.5) 57 (54.3) 0.247
Charlson (Median-IQR) 5 (4-7) 5 (4-7) 5 (3-7) 0.22
Enfermedad coronaria (%) 38 (17.7) 26 (23.6) 12 (11.4) 0.030
Demencia (%) 13 ( 6.0) 6 (5.5) 7 (6.7) 0.931
EPOC (%) 33 (15.4) 13 (11.9) 20 (19.0) 0.210
Enfermedad
cerebrovascular (%) 20 (9.3) 13 (11.9) 7 (6.7) 0.277
Falla cardiaca (%) 42 (19.5) 26 (23.6) 16 (15.2) 0.167
Diabetes (%) 51 (23.7) 29 (26.4) 22 (21.0) 0.440
Enfermedad renal crónica
(%) 41 (19.1) 22 (20.0) 19 (18.1) 0.856
Neoplasia (%) 24 (11.2) 12 (10.9) 12 (11.4) 1.000
Hipertensión arterial (%) 110 (51.2) 58 (52.7) 52 (49.5) 0.739
Obesidad (%) 18 (8.4) 6 (5.5) 12 (11.4) 0.182
Lugar de ingreso 0.167
Cuidado intensivo (%) 68 (31.6) 40 (36.4) 28 (26.7)
Estancia general 147 (68.4) 70 (63.6) 77 (73.3)
Fiebre (T>38) (%) 11 (5) 6 (5.5) 6 (6) 0.699
SIRS (%) 56 (26.0) 22 (20.0) 34 (32.4) 0.056
Sepsis (%) 30 (14.0) 8 (7.3) 22 (21.0) 0.007
Estertores (%) 35 (16.3) 10 (9.1) 25 (23.8) 0.006
Ocupación alveolar (%) 29 (13.6) 1 (0.9) 28 (26.7) <0.001
Vidrio esmerilado (%) 25 (11.6) 2 (1.8) 23 (21.9) <0.001
Opacidades reticulares (%) 18 ( 8.4) 7 (6.4) 11 (10.5) 0.400
Atelectasia (%) 68 (31.7) 24 (22) 44 (41.9) 0.002
Leucocitos absolutos
(Median-IQR) n=214 8640 (6390-11872) 7810 (5898-11290) 9480 (7130-12585) 0.05
Linfocitos absolutos
(Median-IQR) n=210 1343 (768-2018) 1480 (795-2250) 1280 (758-2558) 0.21
PCR (Median-IQR)
n=103 51 (12.95-148) 26 (9-82) 84 (19.5-172.2) 0.0330 Capítulo 3
Total No expuestos Expuestos
Variable p test
n=215 n=110 n=105
Dímero D (Median-IQR) 916.5 (407.75-
n=72 1702.75) 510 (129-1337) 936.5 (486-1868) 0.18
Creatinina (Median-IQR)
n=206 0.88 (0.7-1.33) 0.90 (0.70-1.31) 0.87 (0.7-1.30) 0.97
PAFI (Median-IQR)
n=174 316 (258-364) 319 (270-362) 314 (259-370) 0.50
SatO2 (Median-IQR)
n=142 96.1 (94-98) 96 (93.8-98) 96.5 (94-98) 0.77
Lactato (Median-IQR)
n=152 1.2 (0.9-1.6) 1 (0.7-1.4) 1.2 (1-1.68) 0.04
Inotropía (%) 11 ( 5.1) 8 (7.3) 3 (2.9) 0.246
VMI (%) 23 (10.7) 12 (10.9) 11 (10.5) 1.000
Vasopresor (%) 27 (11.6) 12 (10.9) 13 (12.4) 0.90
3.2. Diagnósticos finales en pacientes ingresados
inicialmente por sospecha de COVID-19
Para el grupo de expuestos, se identificaron los diagnósticos definitivos subsecuentes al
cuadro clínico que fue catalogado inicialmente como COVID-19. Estos diagnósticos fueron
agrupados por categorías expuestas en la tabla 2. En 48 (46%) de los casos el diagnóstico
definitivo fue infeccioso principalmente neumonía bacteriana 13 (12.4%), choque
séptico/sepsis 9 (8.6%), infección de vías urinarias y EPOC exacerbado infectado 4 (3.8%).
En menor frecuencia, 17 (16.1%) egresaron con diagnósticos cardiovasculares,
principalmente falla cardiaca, 7 (6.6%) con enfermedad tromboembólica venosa, 5 (4.8%)
con eventos cerebrovasculares, 5 (4.8%) con diagnósticos oncológicos y 5 (4.8%) con
diagnósticos de autoinmunidad. Finalmente, 2 (1.9%) con enfermedades cutáneas y 2
(1.9%) con enfermedad hematológica. Los 14 (13.3%) restantes corresponden a otros
diagnósticos múltiples no incluidos en las categorías previamente definidas (tabla 2).
Tabla 2. Diagnósticos finales en pacientes con sospecha inicial de infección por SARS CoV-2
Categoría n = 105 (%)
Infecciosos 48 (46)
Neumonía adquirida en la comunidad bacteriana 13 (12.4)
Choque séptico/Sepsis (etiología bacteriana) 9 (8.6)
Infección de vías urinarias 4 (3.8)
EPOC exacerbado por sobreinfección bacteriana 3 (2.9)
Neumonía atípica 2 (1.9)
Neutropenia febril 2 (1.9)Capítulo 3 31
Categoría n = 105 (%)
Sinusitis aguda 2 (1.9)
Infección respiratoria alta viral 2 (1.9)
Fiebre de origen desconocido 2 (1.9)
Endocarditis infecciosa 1 (0.95)
Osteomielitis 1 (0.95)
Celulitis 1 (0.95)
Empiema 1 (0.95)
Tuberculosis pulmonar 1 (0.95)
Tuberculosis pleural 1 (0.95)
Miositis infecciosa 1 (0.95)
Meningoencefalitis viral 1 (0.95)
Absceso cerebral 1 (0.95)
Cardiovascular 17 (16,2)
Falla cardiaca 9 (8,6)
Síndrome coronario agudo (Infarto - Angina inestable) 3 (2,9)
Emergencia hipertensiva 2 (1.9)
Síncope cardiogénico 2 (1.9)
Taquicardia supraventricular 1 (0.95)
Neurológico 5 (4,8)
Ataque cerebrovascular isquémico 4 (3,8)
Hemorragia subaracnoidea 1 (0.95)
Enfermedad tromboembólica venosa 7 (6,6)
Tromboembolismo pulmonar 7 (6,6)
Cutánea 2 (1.9)
DRESS 1 (0.95)
Exantema morbiliforme por medicamentos 1 (0.95)
Oncológica 5 (4,8)
Carcinoma broncogénico 1 (0.95)
Sarcoma sinovial 1 (0.95)
Meningioma 1 (0.95)
Melanoma metastásico 1 (0.95)
Derrame pleural maligno 1 (0.95)
Hematológico 2 (1.9)
Leucemia linfocítica crónica 1 (0.95)
Síndrome mielodisplásico 1 (0.95)
Autoinmune 5 (4,8)
Lupus eritematoso sistémico 3 (2,9)
Dermatomiositis 1 (0.95)
Vasculitis ANCA 1 (0.95)
Otras 14 (13,3)
Neumonitis por aspiración (Síndrome de Mendelson) 3 (2,9)32 Capítulo 3
Categoría n = 105 (%)
Enfermedad pulmonar intersticial 2 (1.9)
Urgencia dialítica (progresión de ERC) 2 (1.9)
Cetoacidosis diabética 1 (0.95)
Hipoglucemia severa farmacológica 1 (0.95)
Hepatitis aguda no infecciosa 1 (0.95)
Choque hipovolémico 1 (0.95)
Obstrucción intestinal 1 (0.95)
Hematoma de pared torácica por uso de anticoagulantes 1 (0.95)
Obstrucción de traqueostomía 1 (0.95)
3.3. Error diagnóstico
La frecuencia global de error diagnóstico en la cohorte total de pacientes fue de 36 casos
(16.7%), de los cuales 13 (11.8%) correspondieron a pacientes no expuestos y 23 (21.9%)
a pacientes con la exposición (riesgo relativo, RR 1.85, IC 95% 0.99-3.46).
En la tabla 3 se muestran las características de los pacientes para diversas variables, en
relación con el error diagnóstico. Adicional a lo mostrado en la tabla 3, en los pacientes
con error diagnóstico se encontraron estertores en 10 (27.8%) pacientes vs 25 (14%)
p=0.072 al examen físico. En las imágenes de tórax se identificó ocupación alveolar en 5
(13.9%) pacientes vs 24 (13.5%) p=1.0, vidrio esmerilado en 7 (19.4%) vs 18 (10.1%)
p=0.19, opacidades reticulares 5 (13.9%) vs 13 (7.3%) p=0.327, atelectasia 15 (41.7%) vs
53 (29.81%) p=0.23. En los hallazgos de paraclínicos iniciales los leucocitos en los
pacientes con error fueron 8140 (IQR 6370-10905) vs 8885 (IQR 6400-11272) p=0.47,
linfocitos absolutos de 1030 (IQR 660-1542) vs 1395 (IQR 900-2159) p=0.008, PCR de 94
(IQR 21.25-153.5) vs 46 (IQR 12.5-130.5) p=0.33, dímero D de 954 (IQR 424.8-2125) vs
889 (IQR 414-1524) p=0.56 y creatinina de 0.97 (IQR 0.74-1.44) vs 0.87 (0.70-1.27)
p=0.29.
Tabla 3. Características de los pacientes con error diagnóstico comparativas con los pacientes sin error
diagnóstico
Variable No error diagnóstico n=179 Error Diagnóstico n=36 p test
Edad (Median-IQR) 65 (49.5-76) 73.5 (60-82) 0.03
Género masculino (%) 92 (51.4) 15 (41.7) 0.37
Charlson (Median-IQR) 5 (4-7) 5 (3-9) 0.57
Enfermedad coronaria (%) 34 (19) 4 (11.1) 0.372Capítulo 3 33
Variable No error diagnóstico n=179 Error Diagnóstico n=36 p test
Demencia (%) 11 (6.1) 2 (5.6) 1.000
EPOC (%) 26 (14.6) 7 (19.4) 0.631
Enfermedad cerebrovascular (%) 16 (9.0) 4 (11.1) 0.932
Falla cardiaca (%) 35 (19.6) 7 (19.4) 1.000
Diabetes (%) 38 (21.2) 13 (36.1) 0.089
Enfermedad renal crónica (%) 32 (17.9) 9 (25.0) 0.447
Neoplasia (%) 21 (11.7) 3 (8.3) 0.764
Hipertensión arterial (%) 86 (48) 24 (66.7) 0.063
Obesidad (%) 14 (7.8) 4 (11.1) 0.749
Lugar de ingreso 0.10
Cuidado intensivo (%) 52 (29.1) 16 (44.4)
Estancia general 127 (70.9) 20 (55.6)
Fiebre (%) 7 (3.9) 3 (8) 0.339
SIRS (%) 44 (24.6) 12 (33.3) 0.377
Sepsis (%) 18 (10.1) 12 (33.3) 0.001
PAFI (Median-IQR) n=174 319 (267.5-375.2) 272 (234.2-326-2) <0.01
SatO2 (Median-IQR) n=142 96.25 (93.6-98.0) 96 (94-97.25) 0.47
Lactato (Median-IQR) n=152 1.2 (0.9-1.57) 1.2 (0.83-1.69) 0.77
Inotropía (%) 7 (3.9) 4 (11.1) 0.169
VMI (%) 16 (8.9) 7 (19.4) 0.117
Vasopresor (%) 16 (8.9) 9 (25) 0.014
De los pacientes que cumplieron definición de caso probable o sospechoso para COVID-
19 en el grupo de exposición (60 pacientes), 12 (20%) se presentaron con error
diagnóstico. De los que no cumplieron definición de caso en el grupo de exposición (45
pacientes), 11 (24%) presentaron error diagnóstico (p=0.76).
Se realizó un modelo de regresión logística para establecer variables asociadas con el
error diagnóstico (tabla 4). Se determinó que la exposición tuvo un OR de 1.68 (IC 95%
0.78-3.76, p=0.18), la edad un OR 1.30 por década (IC 95% 1.05-1.64, p=0.016) y la sepsis
con OR 4.34 (IC 95% 1.76-10.64, p=0.001).
Tabla 4. Regresión logística variables asociadas a error diagnóstico
Variable OR IC 95% p
Edad (décadas) 1.30 1.05-1.64 0.016
Exposición 1.68 0.78-3.76 0.18
Sepsis 4.34 1.76-10.64 0.00134 Capítulo 3
En aquellos pacientes en los que ocurrió error diagnóstico, el tiempo a diagnóstico correcto
tuvo una mediana de 5 días (IQR 3-8.25 días.) Se realizó además una caracterización de
cada caso de error diagnóstico comparando la presentación clínica inicial, el diagnóstico
inicial, el diagnóstico perdido y la descripción de comorbilidades. Los resultados se
presentan en la tabla 5.
Tabla 5. Presentación inicial, diagnóstico pasado por alto y sesgos en los 36 casos de error diagnóstico
confirmado
Expuestos (Con sospecha de SARS-CoV-2)
Presentación inicial Diagnóstico principal que Diagnóstico pasado por Sesgos
guio las conductas alto evidenciados
(Sumado a sospecha de
# COVID19)
1 Somnolencia, disuria, fiebre Neumopatía crónica Infección de vías urinarias
exacerbada alta 1,2,8
2 Astenia, adinamia, dorsalgia, fiebre Tromboembolismo pulmonar Sepsis secundaria a
sobreinfección de
bronquiectasias
1,2,3,6,8
3 Tos, disnea, dolor pleurítico Falla cardiaca Síndrome coronario agudo
descompensada 1,2,4,6
4 Dolor articular, fiebre, orina fétida, Falla respiratoria e infección Choque cardiogénico e
disnea e hipoxemia de vías urinarias insuficiencia suprarrenal
(complicación
intrahospitalaria)
1,2,3,4,5,6
5 Dolor torácico opresivo, intenso, Emergencia hipertensiva con Enfermedad coronaria
disnea en reposo y edema de órgano blanco corazón susceptible de reperfusión
miembros inferiores (Angina)
1,2,3,4,5,7,10
6 Fiebre, astenia, adinamia, Ataque isquémico transitorio Tuberculosis pulmonar
hemiparesia, disartria. Hallazgos
radiológicos sugestivos de infección
pulmonar por Tb
1,2,3,5,6,8
7 Dolor torácico, disnea, tos seca, EPOC exacerbado Neumonía intersticial usual
ortopnea con tomografía que
sugería NIU
1,2,3,4,8
8 Astenia, adinamia, tos seca, fiebre Neumonía adquirida en la Falla cardiaca
con arritmia al ingreso comunidad descompensada 1,2,3,5,6
9 Fiebre, astenia, adinamia, dolor Sepsis secundaria a infección Osteomielitis de pie
hipogástrico pulmonar y urinaria 1,2,3,4,5,6,9
10 Astenia, adinamia, tos seca y fiebre Neumonía asociada al Sepsis secundaria a
cuidado de la salud infección de tejidos blandos 1,2,3,4,5,6,8
11 Astenia y adinamia que Anemia hemolítica Síndrome mielodisplásico
condicionaron postración 6,7,9,11
12 Disnea progresiva, tos, náuseas, Neumonía multilobar viral Edema pulmonar
vómito, anorexia hidrostático secundario a
urgencia dialítica
1,5,8,9
13 Dolor torácico, fiebre, cefalea Miopericarditis viral Síndrome coronario agudo
1,2,3,5,6,8
14 Edema de miembros inferiores, Choque cardiogénico Choque séptico
disnea, ortopnea, parada cardiaca 1,2,3,5
15 Anasarca, Ortopnea, disnea Neumonía adquirida en la Cardiopatía isquémica -
paroxística nocturna comunidad Tromboembolismo pulmonar 1,2,3,5,6
16 Dolor epigástrico, emesis en cuncho Infarto agudo de miocardio Obstrucción intestinal por
de café hernia diafragmática 1,2,3,5,6Capítulo 3 35
Expuestos (Con sospecha de SARS-CoV-2)
Presentación inicial Diagnóstico principal que Diagnóstico pasado por Sesgos
guio las conductas alto evidenciados
(Sumado a sospecha de
# COVID19)
17 Masa cervical, disnea, tos Neumonía adquirida en la Cirrosis hepática con
comunidad coagulopatía 1,3,4,5,7
18 Fiebre, astenia, adinamia, Sepsis secundaria a infección Neuroinfección por abscesos
somnolencia pulmonar y gastrointestinal cerebrales 1,2,3,4,6,7,8
19 Odinofagia, disnea, diarrea, Neumonía adquirida en la Neumonía viral
malestar general comunidad (bacteriana) 1,2,3,4,7
20 Dolor torácico con actividad, fiebre Neumonía adquirida en la Síndrome coronario agudo
comunidad 1,2,3,4,5,7,8
21 Dolor abdominal, fiebre, diarrea, Sepsis secundaria a infección Choque séptico de origen
hipoxemia urinaria pulmonar 1,2,4,6
22 Fiebre, alteración del estado de Infección de vías urinarias Síndrome de Mendelson, no
conciencia, incontinencia descartar lesión estructural
en SNC
1,2,5,8
23 Tos, fiebre, escalofrío, malestar Neumonía atípica Bacteriemia por gram
general positivos 1,4,5,6,7
No expuestos (Sin sospecha de SARS-Cov-2)
Presentación inicial Diagnóstico principal que Diagnóstico pasado por Sesgos
# guió las conductas alto evidenciados*
1 Edema de miembros inferiores y Choque cardiogénico Choque séptico con
disminución de clase funcional bacteriemia 1,2,5
2 Astenia, adinamia, náuseas tras Intoxicación metílica Cardiopatía isquémica -
consumo de metanol MINOCA 1,2,3,6,8
3 Astenia, adinamia e hiporexia, Sepsis secundaria a infección Choque séptico de origen
escalofríos y fiebre no cuantificada, de vías urinarias biliar
disuria y dolor hipogástrico
1,2,4,6
4 Alteración del estado de Infección de vías urinarias Síndrome coronario agudo
consciencia, deterioro de disnea y (sobreagregado a proceso
edema de miembros inferiores infeccioso)
1,2,4,5,6
5 Disnea progresiva hasta Falla cardiaca con FEVI Masa mediastinal
presentarse en reposo, ortopnea y reducida
edema de extremidades inferiores
1,4
6 Dolor abdominal propagado a tórax Angina estable Angina inestable de
y dorso y pre-síncope moderado riesgo 2,3,4
7 Astenia, adinamia y debilidad Anemia carencial Hemorragia de vías
generalizada, pérdida de tono digestivas por pólipo de
postural yeyuno
1,3,4,6,7
8 Dolor torácico en reposo no Angina inestable Enfermedad coronaria
irradiado susceptible de reperfusión 1,2,4,7
9 Parada cardiaca Choque cardiogénico y Muerte súbita con indicación
obstructivo de estratificación coronaria 1,2,3,4,7
10 Dolor epigástrico, diaforesis Taquicardia supraventricular Infarto agudo de miocardio
sin elevación del ST 1,2,3,4,5,6
11 Caída desde su propia altura con Hemorragia subaracnoidea Ataque cerebrovascular
posterior afasia y limitación para la aneurismática isquémico con
marcha transformación hemorrágica
1,2,3,5
12 Dolor abdominal, pujo y tenesmo Infección de vías urinarias Fístula isquioanal, síndrome
vesical, hematuria, pérdida de peso constitucional con
linfadenopatías
1,3,7
13 Episodio psicótico agudo con fiebre Lupus eritematoso sistémico Bacteriemia por gram
persistente negativos 1,2,3,4,5
*1=De anclaje, 2=De confirmación, 3=Cierre prematuro, 4=De desenlace, 5=Restricción de lo representativo,
6=Sobreconfianza, 7=Agregado, 8=De disponibilidad, 9=Error de fuerza, 10=Salida psicológica, 11=Colateral crónico,
12=Colateral agudo, 13= Error involuntario36 Capítulo 3
Adicionalmente, se clasificaron los diagnósticos pasados por alto en categorías y se
determinó su frecuencia de omisión. Los resultados se presentan en la tabla 6.
Tabla 6. Frecuencia de diagnósticos pasados por alto por categorías según la exposición.
Categorías n=36 (%)
Expuestos
Infecciosos 10 (27,8)
Choque séptico/Sepsis (etiología bacteriana) 5 (13,9)
Infección de vías urinarias 1 (2,8)
Neumonía viral 1 (2,8)
Osteomielitis 1 (2,8)
Tuberculosis pulmonar 1 (2,8)
Absceso cerebral 1 (2,8)
Cardiovascular 7 (19,4)
Síndrome coronario agudo (Infarto - Angina
inestable) 5 (13,9)
Falla cardiaca 1 (2,8)
Choque cardiogénico 1 (2,8)
Gastrointestinal 2 (5,6)
Cirrosis hepática 1 (2,8)
Obstrucción intestinal 1 (2,8)
Hematológico 1 (2,8)
Síndrome mielodisplásico 1 (2,8)
Otras 3 (8,4)
Neumonitis por aspiración (Síndrome de Mendelson) 1 (2,8)
Enfermedad pulmonar intersticial 1 (2,8)
Urgencia dialítica (progresión de ERC) 1 (2,8)
No expuestos
Cardiovascular 6 (16,6)
Síndrome coronario agudo (Infarto - Angina
inestable) 5 (13,9)
Muerte súbita 1 (2,8)
Infecciosos 3 (8,4)
Choque séptico/Sepsis (etiología bacteriana) 2 (5,6)
Bacteriemia por gram negativos 1 (2,8)
Neurológico 1 (2,8)
Ataque cerebrovascular isquémico 1 (2,8)
Gastrointestinal 2 (5,6)
Hemorragia de vías digestivas 1 (2,8)
Fístula isquioanal 1 (2,8)
Oncológica 1 (2,8)Capítulo 3 37
Masa mediastinal 1 (2,8)
3.4. Sesgos cognitivos y daños asociados al error
Dentro de una lista de 13 sesgos cognitivos aplicables al contexto que fueron evaluados
en las historias clínicas con presencia de error diagnóstico se encontraron 34 (94.4%)
casos con sesgo de anclaje, seguido por sesgo de confirmación con 28 (77.7%) casos,
cierre prematuro con 23 (64%), sesgo de desenlace con 22 (61.1%), restricción de lo
representativo con 21 (58.3%), sesgo agregado con 11 (30.5%) y sesgo de disponibilidad
con 10 (27.7%). Los sesgos menos frecuentes identificados fueron el de fuerza 2 (5.5%),
la salida psicológica 1 (2.7%) y el colateral crónico 1 (2.7%). Finalmente, no se identificaron
errores colaterales agudos o involuntarios. (Figura 2)
Figura 2. Frecuencia de sesgos cognitivos
40
(94.4%)
35
30 (77.7%)
25 (63.9%) (61.1%)
(58.3%)
20 (52.7%)
15
(30.5%)
(27.7%)
10
5 (5.5%)
(2.7%) (2.7%)
0 0
0
e n o e o a o d a a o o o
aj ró prematur ec ov breconfianz dd ra dz ac olc od involuntari
an Dcl confirm Ca ic ei e ln ol ra presenta Sti Agre Dg a isponibili Ed f Su alier psicol Có og li cró Cni a Erg ru
De des de teral ateral
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e
d
n
ó
ci
c
stri
e
R
Por último, se realizó una descripción de las diferentes categorías de daño ocasionado al
paciente con el error diagnóstico. Los resultados se presentan en la tabla 7.
Tabla 7. Categorías de daño asociadas con el error diagnóstico
Categoría Frecuencia (%)
No daño 038 Capítulo 3
Categoría A: Circunstancias o eventos que tienen la capacidad de generar error
0
Error, no daño 22 (61.1)
Categoría B: Un error que ocurrió pero que no alcanzó al paciente
0
Categoría C: Error que alcanza al paciente, pero no genera daño
13 (36.1)
Categoría D: Un error que alcanza al paciente y requiere monitorización para confirmar que
el resultado no generó daño en el paciente y/o requirió intervención para evitar el daño 9 (25)
Error, daño 8 (22.2)
Categoría E: Error que pudo haber contribuido o resultado en un daño temporal del paciente
y requirió intervención 2 (5.5)
Categoría F: Error que pudo haber contribuido o resultado en un daño temporal del paciente
y requirió hospitalización inicial o prolongada 5 (13.8)
Categoría G: Error que pudo haber contribuido o resultado en daño permanente para el
paciente 0
Categoría H: Error que requirió intervención necesaria para mantener la vida
1 (2.7)
Error, muerte 6 (16.6)
Categoría I: Error que pudo haber contribuido o resultado en la muerte del paciente
6 (16.6)
Total 36
En 22 casos (61.1%) el error ocurrió, pero no se logró evidenciar en la historia clínica la
presencia de daño. Sin embargo, en 14 (38.8%) casos el error generó algún tipo de daño
de los cuales 8 (22.2%) pacientes requirieron alguna intervención y 5 (13.8%) fueron
errores que desencadenaron hospitalización prolongada. En 2 (5.5%) casos fue un daño
temporal y requirió alguna intervención para revertirlo y 1 (2.7%) puso en riesgo la vida.
Finalmente, en 6 (16.6%) casos el error probablemente tuvo relación con el desenlace
fatal.
3.5. Estancia hospitalaria
De la cohorte total, 61.9% de los pacientes permanecía hospitalizado a los 7 días; 22% a
los 14 días, 9.7% a los 21 días y 4.5% a los 28 días. Se construyeron curvas de Kaplan-
Meier para demostrar la relación entre la exposición y la estancia hospitalaria, así como la
relación entre el error diagnóstico y la estancia hospitalaria. Haber ingresado a la
hospitalización, en pandemia, con sospecha de COVID-19 posteriormente descartada,
prolongó la estancia hospitalaria con p=0.0026 (Figura 3). Por su parte, tener error
diagnóstico, prolonga la estancia hospitalaria con p=0.028 (Figura 4).
Nuevamente, teniendo en cuenta el posible efecto de las demás variables sobre la estancia
hospitalaria se realizó un modelo de regresión paramétrica de Weibull. Los resultados se
muestran en la figura 5.Capítulo 3 39
Figura 3. Curva de Kaplan-Meier: estancia y exposición
Figura 4. Curva de Kaplan-Meier: estancia y error diagnóstico
Haber ingresado a hospitalización con diagnóstico de infección por SARS-CoV-2
posteriormente descartada aumenta la estancia de forma estadísticamente significativa40 Capítulo 3
con HR de 1.43 (IC 95% 1.07-1.92, p=0.017), así como desarrollo de sepsis durante la
hospitalización con HR de 5.44 (IC 95% 3.40-8.71, p<0.001), cada punto adicional del
Charlson con HR de 1.08 (IC 95% 1.03-1.13, p=0.001) y el requerimiento de VMI con HR
de 1.83 (IC 95% 1.01-3.33, p=0.045). Tener antecedente de EPOC se comportó como
factor protector y disminuyó la estancia hospitalaria con HR 0.57 (IC 95% 0.38-0.85). Sin
embargo, el error diagnóstico con un HR de 1.41 (IC 95% 0.94-2.12, p=0.982) no obtuvo
significancia estadística para la prolongación de la estancia
Figura 5. Forest plot HR variables asociadas a estancia hospitalaria
3.6. Mortalidad
17 pacientes fallecieron, de los cuales 9 (5%) fueron pacientes sin error diagnóstico y el 8
(22%) con error diagnóstico (RR 4.4, IC 95%: 1.83-10.7). Al comparar la exposición con la
mortalidad, fallecieron 5 (4.5%) de los no expuestos vs 12 (11%) de los expuestos (RR 4.4,
IC 95%: 0.92-6.9). Se realizó una regresión logística para establecer el efecto de las demás
variables sobre la mortalidad, los resultados se muestran en la tabla 8.
Tabla 8 OR ajustados para mortalidad
Variable Coeficiente OR IC 95% p
Exposición 14.077 4.1 0.78-27.43 0.11Capítulo 3 41
Variable Coeficiente OR IC 95% p
Error diagnóstico 10.795 2.94 0.63-13.65 0.16
Charlson 0.2771 1.32 1.05-1.67 0.016
Sepsis 31.837 24.14 2.79-279.39 0.006
VMI 33.888 29.63 6.46-181.67 <0.001
Patología
hematológica 24.245 11.29 1.47-93.64 0.019
Valoración
infectología -23.180 0.098 0.0081-0.79 0.04442
Capítulo 4
4. Capítulo 4: Discusión de los resultados
Hasta la fecha, en la literatura disponible consultada por los autores, este es el primer
trabajo que determinó la prevalencia de error diagnóstico en los tiempos actuales de
COVID-19 y que buscó determinar la asociación con mortalidad y estancia hospitalaria.
Para ello, se aplicaron herramientas clínicas validadas (Safer Dx instrument y Safer Dx
Process Breakdown Supplement) planteadas por Singh et al (17,19), con el fin de objetivar
la presencia de este fenómeno, a registros clínicos de pacientes sin sospecha de infección
por SARS-CoV-2 o que fue descartada durante el evento de hospitalización.
El error diagnóstico tiene un alto impacto negativo sobre los desenlaces de los pacientes,
con daños potenciales asociados; sin embargo, es un fenómeno infra estudiado y solo
hasta la última década se ha reconocido como una variable medible en la literatura. Según
reportes previos a la pandemia, afecta hasta 1 de cada 20 pacientes en la consulta
ambulatoria en Estados Unidos (21). Con la aparición de la pandemia por COVID-19,
Gandhi et al (20) resaltaron una amplia preocupación por una probable proyección de
aumento en la frecuencia de error. En un hospital de tercer nivel de complejidad y en
pacientes adultos mayores de 18 años y en época de pandemia, el presente estudio
permitió determinar una frecuencia global de error diagnóstico de 16.7%, similar a la
reportada en otros estudios previos al inicio de la pandemia (22). En concordancia con la
hipótesis, se observó un aumento en la frecuencia de error diagnóstico en pacientes a los
que se les sospechó infección por SARS-CoV-2 y fue descartada; sin embargo, el RR no
ajustado no fue estadísticamente significativo. La sepsis y la edad, expresada en décadas,
fueron las únicas variables que se asociaron, con significancia estadística, a la aparición
de error diagnóstico en probable relación con la complejidad que puede implicar abordar
un paciente con sepsis, muchas veces sin foco infeccioso identificado y la edad que se
correlaciona con mayor aparición de casos clínicos atípicos y una considerable presencia
de comorbilidades que amplían y dificultan el diagnóstico diferencial.Capítulo 4 43
De forma similar, en términos de prolongación de estancia hospitalaria, se asociaron de
forma significativa la sepsis, un mayor puntaje de índice de Charlson y la VMI, lo anterior
en concordancia con lo esperado para la severidad en la presentación de las patologías
de ingreso, en pacientes con menor reserva fisiológica producto de sus comorbilidades. La
sospecha inicial de SARS-CoV-2 se asoció con una estancia hospitalaria más prolongada,
que podría relacionarse con múltiples factores como las fallas en la aplicación de los
criterios de caso sospechoso o probable, fallas en la caracterización de diagnósticos
diferenciales y en la interpretación de los resultados de la RT-PCR. Destaca que el
antecedente de EPOC se comportó como una variable protectora en términos de estancia
hospitalaria, es posible que siendo un hospital de alta complejidad y que en la cohorte del
presente estudio se incluyeron fundamentalmente patologías cardiovasculares,
infecciones graves con sepsis, la estancia hospitalaria de los pacientes con EPOC fuera
comparativamente menor en relación con la severidad diferencial.
La presencia de sepsis, el puntaje de Charlson y la VMI se asociaron con aumento en la
mortalidad, conservando la misma tendencia que el desenlace de estancia hospitalaria y,
sumado a las variables anteriores, la sospecha de enfermedad hematológica aguda que
puede ser explicado por el compromiso multiorgánico de los pacientes incluidos en la
cohorte y los desenlaces adversos que se suelen asociar con estas patologías. Por el
contrario, como hallazgo incidental, se encontró que haber sido valorado por el servicio de
infectología durante la estancia, se comportó como un factor protector, hecho que se puede
relacionar con el perfil de los pacientes que fueron evaluados por esta especialidad y el
impacto positivo del concepto emitido sobre el proceso diagnóstico y la intervención
establecida.
Teniendo en cuenta la aparición de una nueva enfermedad con criterios diagnósticos en
construcción, con un amplio compromiso multisistémico secundario, se espera además
una variedad considerable de diagnósticos diferenciales que podrían ser pasados por alto
(20). Dentro de los resultados de este estudio, se documentaron categorías de diagnóstico
diferencial en contexto de la pandemia, para tener en cuenta según orden de frecuencia:
procesos infecciosos bacterianos hasta en el 46% de los casos, dentro de los cuales
resalta la neumonía adquirida en la comunidad (12.5%) y patologías cardiovasculares
(16%) como falla cardiaca o síndrome coronario agudo.44 Capítulo 4
Así mismo, los sesgos cognitivos son concebidos como los principales generadores de
error diagnóstico; en la pandemia, se podría aumentar la frecuencia de error diagnóstico
por incurrencia en sesgos de anclaje y error de fuerza, entre otros (20,23). Estos sesgos,
han sido reconocidos a partir de experiencias como las de las pandemias H1N1 de 1918-
1920 y de 2009 (principalmente en países occidentales) o la de la epidemia por SARS CoV
de 2003 en Asia, sucesos históricos donde los sesgos de confirmación, de disponibilidad
y de sobreconfianza condicionaron la mayoría de los errores diagnósticos y probablemente
fueron responsables de la gran mayoría de desenlaces fatales (24). En este estudio, se
documentó la presencia de aproximadamente 5 sesgos cognitivos diferentes por cada caso
de error diagnóstico, independientemente de si se tuvo o no sospecha de infección por
SARS-CoV-2 durante su hospitalización, una cifra no medida en estudios previos, pero con
alta relevancia clínica. El sesgo más frecuentemente asociado con el error diagnóstico fue
el de anclaje, presente en un 94% de los casos, seguido por el sesgo de confirmación en
el 77.7%, cierre prematuro en el 63.9% y sobreconfianza en 52.7%. Con menor frecuencia,
el sesgo de disponibilidad en 27.7% y por último, el error de fuerza en un 5.5% de los
casos. No se encontró en la literatura médica disponible una caracterización similar de la
frecuencia de aparición de los sesgos cognitivos, sin embargo, se encontraron varios
reportes de caso en los cuales la primera opción diagnóstica fue la infección por SARS-
CoV-2 y, debido a los sesgos cognitivos, principalmente el de disponibilidad, se han pasado
por alto diagnósticos como el de neumonía de etiología fúngica en áreas endémicas de
Coccidioidomicosis (25). Por sesgo de cierre prematuro, diagnósticos como neumonía por
otros microorganismos frecuentes en pacientes inmunosuprimidos con infección por VIH
como la neumocistosis han sido tardíamente diagnosticados (26) e incluso, un caso de
meningitis aséptica fue diagnosticado tras 5 consultas al servicio de salud y, su omisión,
se asoció con sesgo de anclaje recurrente (27).
Por otro lado, en el presente estudio, se documentaron posibles daños severos asociados
al error diagnóstico en un 22.2% de los casos y en un 16.6% posiblemente asociados a la
ocurrencia de mortalidad. En un estudio de encuestas de seguridad del paciente aplicadas
a médicos generales de atención primaria en Francia, se reportó hasta un 44% de
incidentes asociados a retrasos en diagnósticos, valoraciones y remisiones como resultado
de dos factores: procedimientos y procesos cancelados y diferidos en el contexto deCapítulo 4 45
pandemia, y el miedo expresado por los pacientes frente al riesgo de contagio al momento
de asistir a los servicios de salud hasta en un 10% de los casos. Lo anterior se tradujo en
valoraciones tardías de pacientes con eventos cardio y cerebrovasculares agudos además
de retrasos en diagnóstico oportuno de cáncer o de progresión de patologías oncológicas
conocidas. Sus autores reportaron posibles daños severos ocasionados al paciente hasta
en el 22% de los incidentes de seguridad y 7.6% de muertes potencialmente asociadas a
los mismos (28). Comparativamente, nuestro estudio identificó una frecuencia similar de
daños severos y una frecuencia considerablemente mayor de daños potencialmente
asociados con desenlace fatal.
Nuestro estudio tiene múltiples limitaciones, entre las cuales cabe resaltar que se trata de
una cohorte retrospectiva observacional monocéntrica a partir de registros en las historias
clínicas, de conformidad con lo anterior nos enfrentamos a información potencialmente
incompleta o indebidamente diligenciada para las variables de interés, lo que pudo limitar
la cantidad de datos relevantes para el análisis. Por su parte, aunque el error diagnóstico
se asoció a prolongación de la estancia y mortalidad en análisis sin ajuste por variables
confusoras, al realizar los respectivos ajustes se perdió la significancia estadística. Para el
caso de la mortalidad, no se pudo demostrar asociación con el error diagnóstico, en
relación con el poder limitado del estudio, posiblemente debido a un tamaño de muestra
insuficiente para este desenlace. De igual manera las fechas iniciales elegidas para el
reclutamiento, corresponden temporalmente al inicio de la pandemia y por tanto, aún se
encontraban en construcción los criterios para caso sospechoso o probable, y en nuestro
contexto, el acceso a pruebas de confirmación era limitado por tiempos de espera para
resultados muy largos. Es de resaltar que este estudio, teniendo en cuenta su metodología,
sugiere asociaciones más no causalidad.
Nuestros resultados contribuyen a ampliar el panorama frente al abordaje diagnóstico
cuando la sospecha de COVID-19 está latente. Además, le da continuidad a la ruptura del
paradigma inmerso en la medicina frente al error diagnóstico, demuestra que es posible la
estandarización de la medición del error diagnóstico y en consecuencia, la implementación
de mecanismos de retroalimentación para programas de gestión del riesgo aplicables tanto
al ámbito hospitalario como al ambulatorio.46 Conclusiones y recomendaciones
5. Conclusiones y recomendaciones
5.1. Conclusiones
En la era de la pandemia COVID-19, se determinó una frecuencia global de error
diagnóstico de 16.7%, su ocurrencia fue facilitada por la edad de los pacientes (expresada
en décadas) y la presencia de sepsis durante la hospitalización, sin poderse demostrar
asociación directa del error con la exposición El error diagnóstico no se asoció con mayor
estancia hospitalaria; sin embargo, la presencia de sepsis, mayor puntaje de índice de
Charlson, la sospecha de SARS-CoV-2 y la VMI demostraron asociación significativa con
este desenlace. En términos de mortalidad, el error diagnóstico tampoco demostró
asociación significativa; pero la presencia de sepsis, el puntaje de Charlson, la VMI y haber
sido valorado por hematología demostraron significancia estadística para el aumento de la
mortalidad.
Los sesgos más frecuentemente encontrados y asociados con los casos de error
diagnóstico fueron el de anclaje, el de confirmación, el cierre prematuro y el de
sobreconfianza. Lo anterior condicionando daños severos (que requirieron intervenciones
adicionales) y mortalidad hasta en 22.2% y un 16.6% de los casos de error diagnóstico,
respectivamente
5.2. Recomendaciones
Se requieren de estudios adicionales con mayor muestra que permita mostrar una probable
relación del error con mortalidad y estancia hospitalaria, lo anterior con miras a plantear
estrategias de gestión de riesgo que busquen mitigar la frecuencia de error diagnóstico y,
con ello, los desenlaces negativos facilitados por su aparición.Anexo A: Principales sesgos cognitivos 47
Anexo A: Principales sesgos cognitivos
Sesgo Descripción
Sesgo agregado. Creencia de que los datos agregados como aquellos usados
para el desarrollo de guías de práctica clínica no aplican a
pacientes individuales
Sesgo de anclaje Bloqueo temprano en el proceso diagnóstico de las
características sobresalientes del paciente en la
presentación inicial con posterior fallo en la realización de
ajustes de acuerdo con la información adquirida después.
Sesgo de disponibilidad Disposición para juzgar cosas como las más probables.
Tiene relación con experiencias recientes con alguna
enfermedad que dan la sensación de aumentar la
probabilidad de volver a diagnosticarla y al contrario, si no se
ve una enfermedad hace tiempo probablemente si se
presenta sea no diagnosticada.
Sesgo de confirmación Búsqueda de evidencia que soporte el diagnóstico en vez de
buscar evidencia que lo refute a pesar de que sea más
persuasiva.
Sesgo de desenlace Toma de decisiones diagnósticas que llevarán a un mejor
desenlace, antes que aquellas asociadas con peores
desenlaces
Sesgo de sobreconfianza Creencia general de saber más que cualquier otro, refleja la
tendencia actual de tomar decisiones con información
incompleta, intuición o corazonadas.
Cierre prematuro Finalización prematura del proceso de toma de decisiones,
facilita la aceptación de un diagnóstico antes de que haya
sido comprobado.
Salida psicológica Atribución de los síntomas del paciente a explicación o
causas psiquiátricas especialmente en pacientes con
diagnóstico de enfermedad psiquiátrica previa48 Anexo A: Principales sesgos cognitivos
Restricción de lo Búsqueda de la presentación típica de una enfermedad que
representativo lleva a que las variantes atípicas sean perdidas como
posibilidades de ocurrencia.
Adaptado de Coskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad
Med 2003;78(8):777-778. Tomado de Clark B, Derakhshan A, Desai S. Diagnostic Errors and the Bedside
Clinical Examination. Med Clin N Am. 2018; 102: 453–464.Anexo B: Safer Dx Instrument 49
Anexo B: Safer Dx Instrument
Safer Dx Instrument: Ítems para determinar la presencia o ausencia de pérdida de
oportunidad diagnóstica
Asigne un puntaje a los siguientes ítems para el evento de cuidado que está siendo
evaluado
1-2-3-4-5-6-7
1 = Fuertemente en desacuerdo 7 = Fuertemente de acuerdo
Ítem Puntaje
1. La historia registrada sugiere un diagnóstico alterno, que no fue
considerado en el proceso diagnóstico
2. El examen físico registrado sugería un diagnóstico alterno que no se
tuvo en cuenta en el proceso diagnóstico
3. La recolección de información a través de la historia clínica, examen
físico y revisión de documentación previa (laboratorios, imágenes,
patologías u otros) fue incompleta, de acuerdo a la historia clínica y la
presentación del cuadro
4. Los signos de alarma o "banderas rojas" no se tomaron en cuenta Los
signos de alarma o "banderas rojas" no se tomaron en cuenta
5. El proceso diagnóstico fue afectado por información incompleta o
incorrecta brindada al equipo diagnóstico por parte del paciente o de su
cuidador50 Anexo B: Safer Dx Instrument
6. La información clínica (historia, examen físico, etc) debió haber motivado
la realización de estudios diagnósticos adicionales mediante exámenes
o valoraciones interdisciplinarias
7. El razonamiento diagnóstico no fue apropiado si se tiene en cuenta la
historia y la presentación clínica del paciente
8. La información diagnóstica disponible (laboratorios, imágenes, patología)
fue malinterpretada en relación con el diagnóstico definitivo subsecuente
9. Hubo pérdida de seguimiento de información diagnóstica documentada o
disponible en relación con el diagnóstico definitivo subsecuente
10 El diagnóstico diferencial no fue documentado o, sí fue documentado, no
. se incluyó en el diagnóstico definitivo subsecuente
11 El diagnóstico definitivo no fue una evolución del diagnóstico de
. presunción planteado por el equipo diagnóstico
12 La presentación clínica inicial o subsecuente fue predominantemente
. típica del diagnóstico definitivo
13 En conclusión, basado en las preguntas anteriores, el evento de cuidado
. bajo revisión tiene oportunidades perdidas para hacer un diagnóstico
correcto y oportuno
Información adicional: (Marque sí, si aplica)
1. Evento de cuidado involucra un error de manejo - Sí ___
2. La escalada de la atención (por ejemplo, la hospitalización en la visita posterior) se
relacionó con el empeoramiento de una afección original diagnosticada correctamente que
el paciente presentó inicialmente (en lugar de algo que se omitió inicialmente) - Sí ___
3. El paciente se negó inicialmente al ingreso o a evaluación adicional - Sí ___
Observaciones: Descripción breve de la oportunidad diagnóstica pérdida o error en el manejo y
otros aspectos relevantes que contribuyeron a favor o en contra de su decisión
Tomado y traducido de: Singh T, et al. The revised Safer Dx Instrument to improve diagnostic safety. Diagnosis 2019; aop.
Appendix 1. Safer Dx formAnexo C: Safer Dx Process Breakdown Supplement 5 1
Anexo C: Safer Dx Process Breakdown
Supplement
Safer Dx Process Breakdown Supplement
Fecha de Fecha de
ID de estudio Evaluador revisión consulta
¿Cuál fue el diagnóstico pasado por alto?
¿Cuál o cuáles fueron los síntomas principales
al inicio del cuadro clínico?
¿El síntoma cardinal se relacionó con el error
diagnóstico? Sí No
Características asistenciales
Identifique los escenarios y personal involucrados en el error o errores y puntúe la importancia de su contribución
Escenario Tipo de personal Personal involucrado Contribución
1.
2.
3.
4.
Qué factores contribuyeron a descubrir el error diagnóstico (Marque todas si aplica)
Documentado como parte del plan de Re evaluación del cuadro original
seguimiento
No mejoría de signos o síntomas originales Información posterior a la muerte del paciente
(ej: familiares reclaman error diagnóstico)
Nuevos signos o síntomas Texto/otros, describa
Evolución de signos o síntomas originales No determinado
Insistencia del paciente o persistencia en Paciente admitido al hospital Institución
buscar otro diagnóstico aliada
Nueva información Institución
externa52 Anexo C: Safer Dx Process Breakdown Supplement
En el episodio de atención más estrechamente asociado al Sí No
error, ¿se documentó algún diagnóstico diferencial?
Si la respuesta es “Sí”, ¿se actuó sobre el diagnóstico Sí No
diferencial?
El diagnóstico correcto fue considerado en el diferencial al Sí No
momento de la presentación inicial del problema de salud
Línea de tiempo
Cuántas consultas realizó el paciente previo a obtener el Ambulatorio Intrahospitalari
diagnóstico correcto o definitivo? o
Con el beneficio de la retrospectiva, ¿qué fecha habría sido Fecha No se puede
la primera oportunidad para comenzar el proceso de hacer determinar
este diagnóstico si el paciente hubiera presentado el primer
síntoma? (incluida la visita que motivó el diagnóstico
correcto)
Cuando se presentaron los síntomas, por primera vez, Fecha No se puede
asociados al error diagnóstico? determinar
Cuando se realizó el diagnóstico definitivo? Fecha No se puede
determinar
Desenlace
Cual fue la severidad potencial de daño asociado con No daño
retraso en el diagnóstico o diagnóstico errado? Seleccione
una Categoría A: Circunstancias o eventos que
tienen la capacidad de generar error
Error, No daño
Daño
Categoría B: Un error que ocurrió pero que no
Alteración de la función o estructura física, emocional o alcanzó al paciente
psicológica o angustia financiera y/o dolor resultante de la
misma. Categoría C: Error que alcanza al paciente pero
no genera daño
Categoría D: Un error que alcanza al paciente y
Monitorización requiere monitorización para confirmar que el
resultado no generó daño en el paciente y/o
Observar o registrar signos fisiológicos o psicológicos requirió intervención para evitar el daño
relevantes
Error, Daño
Categoría E: Error que pudo haber contribuido o
Intervención resultado en un daño temporal del paciente y
requirió intervención
Puede incluir cambios en la terapia o tratamiento activo
médico/quirúrgico
Categoría F: Error que pudo haber contribuido o
resultado en un daño temporal del paciente y
requirió hospitalización inicial o prolongada
Intervención necesaria para mantener la vida Categoría G: Error que pudo haber contribuido o
resultado en daño permanente para el paciente
Incluye soporte cardiovascular y respiratorio (RCP, IOT)
Categoría H: Error que requirió intervención
necesaria para mantener la vida
Error, MuerteAnexo C: Safer Dx Process Breakdown Supplement 53
Categoría I: Error que pudo haber contribuido o
resultado en la muerte del paciente
Dimensiones (Marque todas, si aplica)
1. Relacionada con el paciente Demora en consultar
Falta de adherencia
Otros (especifique):
2. Encuentro médico - paciente Problemas con la historia
Problemas con el examen físico
Problemas en solicitud de pruebas diagnósticas
Falla en revisar documentación previa
Problemas con integración de información e interpretación
Otros, especifique:
3. Pruebas diagnósticas Pruebas ordenadas no realizadas
Pruebas ordenadas no realizadas correctamente
Pruebas realizadas mal interpretadas
Mala identificación de la prueba
Otra, especifique:
4. Seguimiento y rastreo de Problemas con el seguimiento oportuno de los resultados anormales de las
información pruebas de diagnóstico
Problemas con programar un seguimiento oportuno o periódico
Problemas para retornar resultados de estudios a los clínicos
Problemas al revisar los resultados de las pruebas por parte de los clínicos
Problemas de acción o respuesta de los clínicos con respecto a los resultados
Problemas con notificar a los pacientes los resultados
Problemas con monitorizar a los pacientes a través del seguimiento
Otros, especifique:
5. Remisiones, interconsultas Problema con remisión inicial
Falta de acciones apropiadas con la consulta solicitada
Error en comunicación entre interconsultante e interconsultado
Otros, especifique:
Tomado y traducido de: Singh T, et al. The revised Safer Dx Instrument to improve diagnostic safety. Diagnosis 2019; aop.
Appendix 2. Safer Dx Process Breakdown Supplement54 Anexo D: Clasificación de errores diagnósticos asociados a la
pandemia COVID 19
Anexo D: Clasificación de errores
diagnósticos asociados a la pandemia por
COVID 19
Error diagnóstico Descripción
Error clásico* Teniendo en cuenta que los protocolos diagnósticos de la enfermedad están en
constante cambio y que las pruebas diagnósticas disponibles tienen falsos negativos
de acuerdo con diferentes variables, esos falsos negativos y los cambios de los
algoritmos diagnósticos podrían ocasionar diagnósticos de COVID-19 tardíos.
Error anómalo* Aquellos pacientes que se presenten con características clínicas atípicas y sin
asociación claramente establecida con la enfermedad COVID-19, pueden pasar
desapercibidos para el clínico y retrasar el diagnóstico.
Error de anclaje Consiste en catalogar pacientes y en especial aquellos con síntomas respiratorios,
con el diagnóstico de COVID-19 lo cual aumenta el riesgo de omitir diagnósticos
diferenciales tanto respiratorios como no respiratorios.
Error secundario* Ocurre en aquellos pacientes confirmados con la infección por SARS-CoV-2 en
quienes una condición diferente puede no ser identificada.
Error colateral agudo Se debe al miedo de los pacientes que cursan con alguna condición aguda, a ser
infectados en un servicio de atención en salud y que prefieren no consultar.
Error colateral crónico Aquellos retrasos en diagnósticos que ocurren en asociación a la cancelación de
procedimientos programados por la pandemia.
Error de fuerza Aquellos pacientes sin COVID-19 que se verán afectados por cambios en la atención
asociados a la sobrecarga por COVID-19 con menor disponibilidad de equipo e
insumos y se estima que aumente cuando aquellos especialistas dedicados a otras
áreas sean reubicados en la atención de pacientes agudos.
Error involuntario Asociado al aumento de las valoraciones por telemedicina y uso de tecnología que
limita la obtención de historia clínica adecuada y examen físico detallado.
*Sesgos no evaluados en el presente estudio
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