Alteraciones en el desempeño cognitivo y clínico asociadas a la privación de sueño en residentes de especialidades médicas
Autor: Barrera Guío, Nohora Lucía
Asesor: Escobar Córdoba, Franklin (Thesis advisor)
Fecha: 2010
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Las alteraciones del sueño están presentes en los residentes de especialidades médicas con una prevalencia más alta comparada con la población general, siendo importante determinar las consecuencias de dichas alteraciones en este grupo de población. Objetivo: explorar el tipo de alteraciones de sueño en residentes de especialidades médicas, sus posibles consecuencias en la práctica profesional y conocer las respuestas asumidas. Métodos: se realizó una búsqueda en las bases de datos PubMed, Medline, Scielo, LILACS, OVID y Cochrane Library combinando los términos MESH: “Sleep Disorders AND Internship and Residency” con 87 resultados; “Sleep Deprivation AND Sleep Disorders AND Internship and Residency” con 66 resultados; “Sleep Disorders, Circadian Rhythm AND Internship and Residency” con 11 resultados en la fecha 01/02/2009, se leyeron los resúmenes y se escogieron los artículos relevantes para cumplir con el fin de la revisión. Resultados: se incluyeron 23 estudios sobre el tema que muestran resultados discordantes sobre la relación entre alteraciones cognitivas, desempeño clínico y/o quirúrgico asociado a la privación de sueño, resultante de la realización de turnos durante la residencia médica, con una evidencia entre IIb y IIIb; y un metanálisis que muestra esta relación positiva con una evidencia Ia.  Conclusión: existe evidencia sólida sobre la relación alteraciones cognitivas en el desempeño clínico y/o quirúrgico y privación de sueño resultante de la realización de turnos durante la residencia médica. / Abstract. Sleep disorders are present among the residents in specialties with a higher prevalence compared with the general population, being important to determine the consequences of such alterations in this population. Objective: to explore the type of sleep disturbance in residents of specialties, their potential impact on professional practice and to know the answers assumed. Methods: we searched the PubMed database, Medline, SciELO, LILACS, OVID and Cochrane Library combining the MESH terms: "Sleep Disorders and Internship and Residency" with 87 results, "Sleep Deprivation and Sleep Disorders and Internship and Residency" with 66 results, "Sleep Disorders, Circadian Rhythm and Internship and Residency" with 11 results in the date 01/02/2009, were read summaries of relevant articles were selected to fulfill the purpose of the review. Results: we included 23 studies on the topic show conflicting results on the relationship between cognitive impairment, clinical performance and/or surgery associated with sleep deprivation resulting from the work shifts during medical residency, with evidence between IIb and IIIb, and meta-analysis that shows this positive relationship with evidence Ia. Conclusion: there is clear evidence of cognitive impairment in relation clinical performance and/or surgical treatment and sleep deprivation resulting from the work shifts during medical residency.

ALTERACIONES EN EL DESEMPEÑO COGNITIVO Y CLÍNICO ASOCIADAS A
LA PRIVACIÓN DE SUEÑO EN RESIDENTES DE ESPECIALIDADES MÉDICAS
NOHORA LUCÍA BARRERA GUÍO
CÓDIGO: 05-597930
Trabajo de grado presentado para optar al título de: Especialista en
Psiquiatría
DIRIGIDO POR:
FRANKLIN ESCOBAR-CÓRDOBA.
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRIA
Bogotá, 2010.“a mi madre, por su permanente apoyo en todo lo que hago”
2CONTENIDO
RESUMEN .............................................................................................................. 4
SUMARY ................................................................................................................. 5
INTRODUCCIÓN .................................................................................................... 6
1. MATERIALES Y MÉTODOS ........................................................................... 10
2. RESULTADOS ............................................................................................... 11
3. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES ................................................................... 18
4. REFERENCIAS .............................................................................................. 21
5. ANEXO ........................................................................................................... 25
3RESUMEN
Introducción: las alteraciones del sueño están presentes en los residentes de
especialidades médicas con una prevalencia más alta comparada con la población
general, siendo importante determinar las consecuencias de dichas alteraciones
en este grupo de población.
Objetivo: explorar el tipo de alteraciones de sueño en residentes de
especialidades médicas, sus posibles consecuencias en la práctica profesional y
conocer las respuestas asumidas.
Métodos: se realizó una búsqueda en las bases de datos PubMed, Medline,
Scielo, LILACS, OVID y Cochrane Library combinando los términos MESH: “Sleep
Disorders AND Internship and Residency” con 87 resultados; “Sleep Deprivation
AND Sleep Disorders AND Internship and Residency” con 66 resultados; “Sleep
Disorders, Circadian Rhythm AND Internship and Residency” con 11 resultados en
la fecha 01/02/2009, se leyeron los resúmenes y se escogieron los artículos
relevantes para cumplir con el fin de la revisión.
Resultados: Se incluyeron 23 estudios sobre el tema que muestran resultados
discordantes sobre la relación entre alteraciones cognitivas, desempeño clínico y/o
quirúrgico asociado a la privación de sueño, resultante de la realización de turnos
durante la residencia médica, con una evidencia entre IIb y IIIb; y un metanálisis
que muestra esta relación positiva con una evidencia Ia.
Conclusión: existe evidencia sólida sobre la relación alteraciones cognitivas en el
desempeño clínico y/o quirúrgico y privación de sueño resultante de la realización
de turnos durante la residencia médica.
Palabras claves: Internado y Residencia, Privación de Sueño, Trastornos del
Sueño, Trastornos del Sueño del Ritmo Circadiano
4SUMARY
Introduction: Sleep disorders are present among the residents in specialties with
a higher prevalence compared with the general population, being important to
determine the consequences of such alterations in this population.
Objective: To explore the type of sleep disturbance in residents of specialties,
their potential impact on professional practice and to know the answers assumed.
Methods: We searched the PubMed database, Medline, SciELO, LILACS, OVID
and Cochrane Library combining the MESH terms: "Sleep Disorders and Internship
and Residency" with 87 results, "Sleep Deprivation and Sleep Disorders and
Internship and Residency" with 66 results, "Sleep Disorders, Circadian Rhythm and
Internship and Residency" with 11 results in the date 01/02/2009, were read
summaries of relevant articles were selected to fulfill the purpose of the review.
Results: We included 23 studies on the topic show conflicting results on the
relationship between cognitive impairment, clinical performance and / or surgery
associated with sleep deprivation resulting from the work shifts during medical
residency, with evidence between IIb and IIIb, and meta-analysis that shows this
positive relationship with evidence Ia.
Conclusion: There is clear evidence of cognitive impairment in relation clinical
performance and / or surgical treatment and sleep deprivation resulting from the
work shifts during medical residency.
Key words: Internship and Residency, Sleep Deprivation, Sleep Disorders, Sleep
Disorders, Circadian Rhythm.
5INTRODUCCIÓN
La prevalencia de los trastornos del sueño en la población general es alta; se
estima que cerca de un tercio de las personas sufrirá un trastorno de sueño a lo
largo de su vida (1). No obstante en Colombia los estudios de prevalencia de
trastornos del sueño son escasos. No se han incluido en los estudios de salud
mental realizados a la fecha, sin embargo, se presume que dicha prevalencia en
el país es alta, al igual que en el resto del mundo. El estudio de Rueda y cols,
estableció la prevalencia de insomnio en la población general adulta colombiana
(N=1.505) en el 26.2 por ciento (IC95 23.7-28.7) (2).
El trabajo por turnos, entendido como la labor realizada en las horas habituales de
sueño, puede ocasionar alteraciones en el dormir, este tipo de trabajo es muy
frecuente en el desempeño de la medicina, y por consiguiente en la formación de
los internos y residentes de las diferentes especialidades médicas.
Por consiguiente, un trastorno de sueño que merece atención especial en los
médicos residentes e internos, es el trastorno de sueño debido a turnos laborales.
Esta perturbación hace parte de los trastornos del ritmo circadiano en la categoría
de los disomnios de la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño de
la Asociación Americana de Trastornos del Sueño (3), y se manifiesta por
insomnio y/o somnolencia diurna excesiva, que ocurre en relación directa con la
realización de turnos (4); produciendo una privación crónica de sueño o deuda de
sueño, con consecuencias importantes para la salud de los trabajadores como es
el elevado índice de accidentes laborales y de tránsito (5).
Múltiples estudios en laboratorios de sueño muestran que los niveles de
somnolencia diurna en médicos residentes, tras la jornada de turno son similares o
incluso superiores a los de pacientes con narcolepsia o apnea del sueño (6). Se
ha visto que la privación de sueño produce efectos similares a los de una
intoxicación alcohólica, disminuyendo la capacidad de atención visual, la velocidad
de reacción, la memoria visual y el pensamiento creativo, de tal forma que llevar a
cabo una tarea tras 24 horas continúas de vigilia, equivale a realizarla bajo los
efectos de una concentración de alcohol en sangre del 0.10 por ciento (7).
La pérdida de sueño se asocia con un bajo rendimiento diurno, y en consecuencia
con un significativo déficit social, financiero y altos costos humanos. Los
6microsueños y los ataques de sueño en el día, aumentan con la pérdida de sueño,
a su vez gracias a un aumento en la propensión al sueño y la desestabilización del
estado de vigilia se disminuye el rendimiento cognitivo y la función motora. Los
estudios de privación de sueño muestran un impacto negativo sobre el estado de
ánimo vinculándose con estados depresivos e irritabilidad (8-10).
Igualmente los aspectos específicos neurocognitivos, incluyendo la atención
ejecutiva, la memoria de trabajo, y la divergencia de las funciones cognitivas
superiores son particularmente vulnerables a la pérdida de sueño. En los
humanos, los estudios metabólicos y funcionales neurofisiológicos demuestran
que los sistemas neurales implicados en la función ejecutiva, como la corteza
prefrontal, son susceptibles a la privación de sueño, aun cuando en algunas
personas más que en otras. Recientes experimentos de privación parcial crónica
de sueño, documentan que los déficits neurocognitivos profundos se acumulan
con el tiempo, teniendo las personas una sensación subjetiva de adaptación a la
falta de sueño (11).
Se han realizado diversos estudios con metodologías variadas, entre los cuales no
es posible establecer los efectos de la fatiga y la somnolencia diurna excesiva a
consecuencia de los turnos, sin embargo, se ha demostrado que la somnolencia y
la fatiga son factores que contribuyen significativamente a aumentar el riesgo en la
producción de lesiones y accidentes en situaciones que implican eficacia
operacional (12).
En los últimos años se han realizado varios trabajos encaminados a demostrar de
forma objetiva los efectos de las jornadas laborales prolongadas y la fatiga
resultante, sobre la salud de los médicos residentes, observándose por ejemplo
que los turnos favorecen el desarrollo de arritmias (13). Así, mediante
monitorización continua tipo Holter de la frecuencia cardiaca durante los turnos, se
demostró una absoluta dominancia del sistema nervioso simpático, en relación con
el estrés propio del turno y del incremento de la actividad física, demostrando los
análisis de sangre y de orina que tras un turno la mayor parte de los residentes
estaban deshidratados (14).
Existe evidencia que muestra que hay un mayor riesgo de accidentes de tránsito,
en las personas con privación de sueño debido al trabajo por turnos. De 1554
residentes encuestados, 76 residentes (8%, IC95%=6-10%) informaron de 96
accidentes de tránsito, y cerca de 1446 choques con otros vehículos mientras
conducían a su casa en el posturno, demostrando una asociación entre la
realización del turno, los accidentes de tránsito y los choques; además la
vulnerabilidad a los accidentes de tránsito y los choques fueron inversamente
7proporcionales a la tolerancia de los residentes al turno (p=0.019) y relacionados
positivamente con el número de turnos mensuales (p=0.035) (15).
En otro estudio realizado en médicos residentes (N=3600), se evidenció que el
número total de horas trabajadas se relacionaba significativamente con un mayor
riesgo de accidentes personales y de conflictos con otros miembros del personal
de salud (16); mientras que otros estudios revelan que la privación de sueño y las
largas horas de trabajo alteran las relaciones familiares y muchos residentes
casados tienen problemas en la relación de pareja como consecuencia del
proceso de formación (17).
Dado el impacto de las extensas horas de trabajo y de los turnos frecuentes, sobre
la salud física y mental del individuo, y en general, sobre su desempeño integral,
esta deuda aguda o crónica de sueño, en las especialidades médicas, es sin duda,
una cuestión de suma importancia para los educadores médicos, los estudiantes y
el público (18). Esto ha llevado a despertar un interés reciente sobre las
consecuencias en el desempeño cognitivo y la asistencia médica proporcionada a
los pacientes, que ha incrementado el número de publicaciones sobre el tema en
la literatura médica.
Desde hace dos décadas se vienen promulgando normas que regulan el trabajo
por turnos de los médicos en el mundo, especialmente en Estados Unidos. En
1989, el estado de Nueva York, a través de su Departamento de Salud, publicó la
conocida Regulación de Bell o Ley de Libby Zion, como consecuencia del caso de
una joven que ingresó a urgencias de un hospital estatal, en horas de la noche,
por un cuadro febril, con deshidratación y ansiedad. Fue valorada por un médico
residente de primer año de cirugía, quien comentó el caso vía telefónica al
docente de turno, considerando el cuadro compatible con un proceso viral. Se le
administró meperidina y haloperidol intrahospitalariamente con posterior deterioro
progresivo y muerte de la paciente horas después. Este caso generó una
demanda de responsabilidad civil por mala práctica médica, y 405
recomendaciones para las residencias médicas del estado, entre las que se
encontraba la limitación de las jornadas laborales de los médicos residentes. Se
estableció que el residente que atendió el caso en ese momento, llevaba 18 horas
continúas de trabajo, aspecto que se consideró fundamental en el desenlace fatal
del mismo (19-20).
Estas recomendaciones no fueron bien recibidas por la comunidad médica, en
parte por la falta de evidencia que las sustentaran, pero las multas para los
hospitales que no las seguían, hicieron que se impusieran a lo largo del estado de
Nueva York y de los Estados Unidos. En el 2003 la Accreditation Council for
Graduate Medical Education (21), estableció normas para los programas de
8residencia acreditados y limitó la semana laboral, incluyendo el trabajo en casa a
80 horas, para los médicos residentes y a 30 horas como máximo en los turnos,
tras su aprobación en el congreso de los Estado Unidos (22). Estas normas fueron
adoptadas inicialmente de manera “voluntaria” para los programas de residencia,
pero debido a su pobre acogida, fueron establecidas como de obligatorio
cumplimiento por los programas de posgrado médico en 2004. Esto ha generado
un importante debate debido a la conveniencia o no para el estamento médico,
especialmente por la falta de consenso en la evidencia médica sobre el beneficio
de dicha reglamentación en la formación médica y para la seguridad del paciente.
El propósito de este estudio fue revisar la literatura médica respecto a la privación
de sueño y sus posibles consecuencias para los residentes de especialidades
médicas en el desempeño cognitivo y laboral.
91. MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una búsqueda electrónica en las bases de datos Pubmed, Medline,
Lilacs, OVID y Cochrane Library. Se cruzaron las palabras claves identificadas
como términos Medical Subject Headings (MESH): “Sleep Disorders AND
Internship and Residency” con 87 resultados; “Sleep Deprivation AND Sleep
Disorders AND Internship and Residency” con 66 resultados; “Sleep Disorders,
Circadian Rhythm AND Internship and Residency” con 11 resultados en la fecha
01/02/2010 en PubMed. Se incluyeron artículos publicados desde 1966 a 2010,
población de humanos, ambos géneros, cualquier idioma y edad. De los artículos
hallados se leyeron los resúmenes y el texto completo de aquellos estudios
cuantitativos que se relacionaban con el objetivo principal de este artículo
quedando 23 estudios para su análisis, de estos se describen los principales
hallazgos en la tabla 1. También se revisaron las referencias de los artículos
encontrados en texto completo, y se incluyeron igualmente los relacionados con el
objetivo de esta revisión para un total 234 artículos analizados.
102. RESULTADOS
En la búsqueda realizada se hallaron 23 estudios con metodología cuantitativa que
evaluaron las alteraciones en los parámetros cognitivos y en el desempeño clínico
y/o quirúrgico como consecuencia de privación de sueño, con base en estos se
construyó una tabla fundamentada en la lectura crítica de los estudios
seleccionados y se calificaron los artículos según los Niveles de Evidencia del
Centro para Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (tabla 1) (23). La mayoría
de los primeros estudios realizados las décadas de los ochenta y noventa,
especialmente en residentes de cirugía, muestran alteraciones en las capacidades
cognitivas de los residentes estudiados, con un nivel de evidencia entre IIb y IIIb
(24-26).
Bartle (nivel IIIb) evaluó la concentración verbal y simbólica, la capacidad de
aprendizaje, la resolución de problemas, la claridad para pensar, las habilidades
manuales y la memoria en 42 residentes de cirugía con privación de sueño aguda
(<4 horas de sueño; M=2,0+/-1,5 horas) y cuando descansaban (>4 horas de
sueño; M=6,5+/-1,0 horas); observando que en los primeros hubo menos
vigorosidad y más cansancio, depresión, tensión, confusión y enojo (p=<0,05)
respecto a los que se encontraban en estado de descanso. Sin embargo, a pesar
de estos cambios de humor, las respuestas a las pruebas neuropsicológicas no
fueron estadísticamente diferentes en los que descansaron y los que estaban
cansados (24).
Deacoson (nivel IIb) estudio residentes de cirugía, divididos en tres grupos (N=26)
que estaban de turno todas las noches, cada residente realizó un diario de sueño,
hizo una autoevaluación de su motivación y fatiga, y se sometió a una batería de
pruebas psicométricas que median la cognición, el discernimiento, la vigilancia
visual y auditiva y la coordinación mano ojo, cada mañana durante 18 o 19 días.
La privación del sueño se definió como la falta de cuatro horas de sueño continuo
durante las 24 horas anteriores a las pruebas, y ocurrió durante el 89 por ciento de
las noches de turno, sin que se evidenciara que esta afectara el rendimiento
cognitivo o motor de los residentes (25).
Por su parte, Browne (nivel IIb), evalúo la capacidad de aprender en 21 residentes
de cirugía tanto en privación de sueño como en descanso. La privación de sueño,
definidas como cuatro horas o menos de sueño ininterrumpido, por noche, resultó
11en aumento de la fatiga y disminución de la motivación (p=<0,05), sin que se
evidenciara alteración significativa en la capacidad de aprender (26).
Asimismo, en otro estudio, Mak y cols., (nivel IIb) no encontraron alteraciones en
el funcionamiento cognitivo de los residentes de medicina interna y geriatría
evaluados en el Hospital Regional de Hong Kong. En dicho estudio se evaluaron
21 residentes que hacían habitualmente turnos, al inicio y al final del turno, al día
siguiente y ocho días después, encontrando que la privación de sueño aguda
entre los médicos residentes no se asoció con cambios significativos en el
funcionamiento cognitivo ni en el nivel de estrés percibido por los médicos (27).
Berríos y cols., (nivel IIb), establecieron la diferencia en el índice de atención
preturno versus posturno de 12 y 24 horas, en un estudio longitudinal, analítico, en
127 residentes de hospitales en Tegucigalpa, Honduras, encontrando que este
índice no se vio afectado en residentes que tenían trastornos del sueño de
moderados a graves (28).
Por otra parte, algunos estudios de la década de los noventa muestran diferencias
en el desempeño cognitivo de los residentes de medicina familiar, anestesia y
pediatría, con un nivel de evidencia similar a los anteriores (IIb a IIIb). Uno de los
estudios más grandes que muestra estos resultados positivos es el de la American
Board of Family Practice (nivel IIb) que evaluó las capacidades cognitivas de un
total de 353 residentes de medicina familiar en 21 programas distintos (29). Los
autores señalan que se halló una diferencia estadísticamente significativa respecto
a una menor puntuación en los exámenes de los residentes, si estos habían
dormido menos horas la noche anterior a la aplicación del mismo.
Dos estudios con niveles de evidencia IIIb muestran lo siguiente: Rubin evaluó el
rendimiento cognitivo en 63 médicos residentes posterior a un turno de 36 horas,
encontrando disminuciones estadísticamente significativas en el rendimiento de
las pruebas de atención visual sostenida (p=<0,0001), la velocidad y la capacidad
de codificación (p=<0,0001) y la memoria a corto plazo (p=<0,0001) (30). Nelson
estudió los efectos de la privación de sueño en residentes de anestesia, sobre su
capacidad de pensar. Reporta resultados donde los residentes tenían
puntuaciones posturno sensiblemente inferiores a los resultados de los residentes
en descanso, siendo la fluidez verbal menor entre el grupo posturno y el de
descanso (94.0+/-9.7 vs 101.8+/-9,8) (31).
De igual manera, se hallan estudios posteriores a la regulación horaria de la
ACGME, que muestran alteraciones en el desempeño cognitivo de los médicos
residentes. Lockley (nivel IIb) evalúo el efecto de la reducción de las horas de
12trabajo semanales impuesta por la ACGME, sobre el sueño y las fallas de atención
en personal médico de postgrado, entre residentes de primer año, durante un
horario tradicional de rotación que incluyó los turnos prolongados y durante una
rotación modificada que limitaba las horas de trabajo a 16 o menos horas
consecutivas, 20 internos fueron estudiados durante dos rotaciones de tres
semanas cada una en unidades de cuidado intensivo, cada uno durante las dos
modalidades de rotación. Los sujetos completaron los ciclos diarios del sueño que
fueron validados con episodios semanales regulares (72 a 96 horas) con
polisomnografía continua, y los ciclos de trabajo fueron validados por medio de la
observación directa por el personal del estudio. 17 de los 20 internos trabajaron
más de 80 horas a la semana durante el horario tradicional (M=84,9 horas;
rango=74,2-92,1 horas). Los internos trabajaron menos de 80 horas a la semana
durante el horario modificado (M=65,4; rango=57,6-76,3). En promedio, los
internos trabajaron 19,5 horas a la semana menos (p=<0.001), durmieron 5,8
horas a la semana más (p=<0.001), durmieron más en las 24 horas que precede
cada hora de trabajo (p=<0.001), y tuvieron menos de la mitad de la tasa de fallas
de atención durante los turnos (p=0.02) en el horario intervenido comparado con el
horario tradicional. Se concluyó que la eliminación de turnos prolongados tuvo un
efecto significativo en el número de horas trabajadas por los internos, en la
duración del sueño, y en la tasa de fallos de atención. El 84 por ciento de las horas
del trabajo en el horario tradicional fueron durante turnos prolongados (24 horas o
más). El horario tradicional tuvo en tres ocasiones turnos prolongados que fueron
precedidos por menos de 2 horas de sueño en las 24 horas anteriores y más del
doble de fallas de atención durante turnos nocturnos comparado con el horario
intervenido. Este estudio proporcionó información objetivamente validada de horas
de trabajo de sueño, y de las fallas de atención entre estudiantes de medicina
durante su trabajo y cuantificó los efectos de eliminar los turnos prolongados (32).
Igualmente existen algunos estudios que no muestran alteraciones en el
desempeño clínico y/o quirúrgico de los médicos residentes antes y después de la
disminución a 80 horas estipulada por la ACGME. Haynes (nivel IIb) estudió
residentes de cirugía privados de sueño, aquellos que operaban 24 horas posterior
a un turno y aquellos que no, y de manera retrospectiva revisó los datos de 6371
casos de cirugía e identificó 351 complicaciones postoperatorias, sin que se
observara una relación significativa entre complicaciones quirúrgicas y los
residentes privados de sueño (33). Jensen (nivel IIb), evaluó los efectos de la
privación de sueño en la adquisición de destreza laparoscópica en el laboratorio,
en 40 residentes de cirugía, sin que evidenciara diferencia significativa en la
adquisición de destrezas entre los residentes posturno y aquellos en descanso
(34).
Reimann (nivel IIb) evaluó 38 residentes de neurología de un hospital universitario,
reclutados en función de su horario de trabajo y los dividió en tres grupos: 24
horas de turno, turno de noche, y turno de día regular (controles). Los
13participantes se sometieron a mediciones seriadas de somnolencia y de
rendimiento cognitivo en la mañana, antes o después de su turno. Aquellos sujetos
con privación de sueño no mostraron déficit en el desempeño cognitivo, que midió
la atención, la velocidad de procesamiento y el cálculo, sin que se pudiera asociar
alteración del desempeño cognitivo con el grado de somnolencia (35).
Por otro lado, se encontraron cinco artículos recientes que muestran alteraciones
en el desempeño médico de residentes de pediatría, radiología, anestesia, cirugía
y medicina interna). Storer y cols., (nivel IIb) midieron las capacidades cognitivas y
el desempeño clínico de 45 residentes de pediatría privados de sueño, divididos
en dos grupos, uno de ellos permaneció despierto durante 24 horas, y el otro
cerca de 34 horas, haciéndose mediciones antes y después de la privación de
sueño, sin que se evidenciara un efecto significativo sobre el rendimiento
cognitivo, pero sí en el desempeño clínico evaluado, ya que los residentes en
general necesitaron más tiempo para realizar un cateterismo arterial umbilical (36).
Saxena (nivel IIb), por su parte, midió la vigilia y el desempeño motor en médicos
residentes de medicina interna que realizaban turnos, y residentes de patología y
endocrinología en descanso, en un estudio prospectivo de cohortes. Los
participantes fueron estudiados por un período de 28 a 32 días, los cuales
incluyeron 4 a 6 turnos en los médicos residentes de medicina interna, siendo
evaluados 20 residentes, 13 de medicina interna y 7 controles. La media del
tiempo de reacción fue más corta en los médicos residentes de medicina interna
que en los controles (264.7+/-102.9 vs 239.2+/-26.1 milisegundos; p=< .001), sin
que se encontraran diferencias en los tiempos de los que se encontraban en
posturno comparados con otros períodos (269.9+/-131.2 vs 263.6+/-95.6; p= .65)
(37).
Cao (nivel IIb) estudió el resultado del desempeño de residentes de anestesia en
la salas de cirugía en el día versus la noche; se evaluaron 13 residentes,
asignados a turnos diurnos y nocturnos, a través de la aplicación repetida de
diferentes pruebas: tiempo en desarrollar una tarea, tiempo de latencia en
responder a una luz de alarma y el estado de ánimo de los participantes. Los
autores identificaron que los residentes empleaban significativamente menos
tiempo en tareas manuales y más tiempo en tareas de monitorización durante la
noche que durante el día. Los residentes reportaron con mayor frecuencia mal
estado de ánimo durante los turnos. Las puntuaciones en cuanto al desempeño
frente a la carga de trabajo y el tiempo de latencia de respuesta a la alarma, no
fueron significativamente diferentes en el día versus la noche. Los autores
concluyeron que los resultados de las pruebas se pueden atribuir a la fatiga, por el
hecho de que el residente de turno haya necesitado estar despierto por más de 16
horas (38).
14Landrigan (nivel IIIb) demostró en un estudio en médicos residentes de primer año
en una Unidad de Cuidados Intensivos que estos cometían más errores médicos
cuando trabajaban con el horario tradicional, 22 por ciento más, comparados con
el horario de la reforma de la ACGME; además, los residentes tuvieron seis veces
más errores en el diagnóstico con el horario antiguo (39).
Domínguez y cols., (nivel IIb) valoró los efectos de la privación de sueño, luego de
un turno, sobre la velocidad de reacción, atención y memoria en 44 médicos
argentinos residentes de pediatría, distribuidos en dos grupos. Al primer grupo de
23 residentes se le realizaron dos evaluaciones, en un día sin turno y posturno; el
segundo grupo se evaluó sólo posturno y fue usado para valorar el efecto
aprendizaje. A los participantes se les evalúo con diversas baterías: planificación,
memoria, atención, velocidad de procesamiento, cálculo y tiempo de reacción,
observándose deterioro significativo en las pruebas de velocidad de reacción
visual (p=<0,001), sin que las pruebas de atención y memoria presentaran
empeoramiento posturno (40).
Eastridge (nivel IIb), evalúo el efecto de la privación de sueño en la totalidad de
residentes (N=35) que rotaban por los servicios de cirugía general y trauma del
Parkland Memorial Hospital en el programa de cirugía laparoscópica simulada.
Utilizó cuestionarios para medir la fatiga y las horas de sueño de los sujetos,
determinando variables socio demográficas, número de horas de sueño en las
últimas 24 horas, la calidad del sueño medida en número de interrupciones,
número de horas trabajadas en los últimos siete días y un valor subjetivo de fatiga.
Cada residente fue evaluado en tres momentos en el mes, en preturno, durante el
turno y posturno. Los dos primeros momentos se consideraron de descanso y se
compararon con el posturno que se consideró como privación del sueño. Para
medir el desempeño quirúrgico se utilizó un simulador de realidad virtual, con el
cual se determinó la velocidad y los errores en los movimientos; se encontró
mayor número de errores para realizar las tareas en los residentes cuando
estaban en posturno, con privación de sueño, que cuando estaban descansados.
Se concluyó que el posturno, la privación de sueño y la fatiga tienen una
asociación positiva con errores en la técnica quirúrgica de cirugía laparoscópica
virtual (41).
Jakubowicz (nivel IIIb), estudio el rendimiento de residentes de cirugía en un
simulador de endoscopia de senos paranasales, antes y después de un turno de
24 horas, posterior a las disposiciones de la ACGME, sin que observaran cambios
estadísticamente significativos en el número de errores, el tiempo de finalización
de la tarea o el desempeño general en el simulador (42). De María (nivel IIb)
estudió el efecto de los turnos en el aprendizaje de habilidades laparoscópicas por
medio de un simulador de realidad virtual para colecistectomía laparoscópica, en
70 residentes de cirugía posterior a un turno, evaluando la calidad del movimiento,
15el tiempo gastado, y el número de errores para cada movimiento
mano/herramienta. Como conclusión, los autores encuentran que los residentes
adquirieron habilidades laparoscópicas independientemente de la privación de
sueño que experimenten por los turnos (43).
Pocos estudios han encontrado hasta el momento alteraciones tanto en el
desempeño cognitivo como clínico de los médicos residentes. Kahol y
colaboradores (nivel IIIb) realizaron un estudio con 37 residentes de cirugía en
condiciones preturno y posturno para evaluar las habilidades cognitivas y
psicomotoras en un simulador de realidad virtual con el objetivo de evaluar las
destrezas quirúrgicas, la suavidad en los movimientos mano-herramienta, los
errores cognitivos y el tiempo que tomó llevar a cabo una tarea específica;
encontrando un incremento significativo en los errores cognitivos, y una
disminución significativa (p=< .01) en variables como la memoria, atención, y
coordinación intermodal en tareas en la condición posturno (44).
Ayalon (2008, nivel IIIb) evaluó el efecto de la privación de sueño aguda en la
coordinación motora fina en 28 obstetras y médicos residentes de ginecología
antes y después de un turno de 24 horas, encontrando una disminución
estadísticamente significativa en el rendimiento de los residentes después del
turno durante la noche. Cuando se ajustaron a la curva de aprendizaje, los efectos
de la privación de sueño se magnificaron para las tareas: mano derecha
dominante (p= .0005), mano izquierda (p= .0020), ambas manos (p<.0001);
concluyendo que la privación de sueño aguda tiene un efecto perjudicial sobre la
coordinación motora fina en ese grupo de residentes de obstetricia y ginecología
(45).
Philibert y cols., (nivel Ia) realizaron un metanálisis para explorar el efecto de la
pérdida de sueño sobre la función cognitiva, la memoria y la capacidad de vigilia
de los médicos residentes y personal no médico, encontraron que el desempeño
cognitivo en esta población se afecta por la privación de sueño.
La búsqueda de literatura abarcó desde 1971 con la aparición del primer artículo
de falta de sueño en médicos y no médicos en Estados Unidos y además,
contactaron a investigadores para conocer estudios no publicados. Incluyeron
artículos que evaluaran la pérdida de sueño y el efecto sobre el desempeño
cognitivo, la memoria, la vigilia o el desempeño clínico, seleccionados por ser
relevantes para el desempeño de los médicos; población de adultos; que
reportaran datos estadísticos y proporcionaran número de horas que los
participantes permanecían sin dormir. Se excluyeron estudios que valoraron el
efecto de las siestas, la cafeína y medicamentos como estrategias promotoras de
estados de alertamiento.
16Los autores incluyeron 60 estudios con una muestra total de 959 médicos y 1028
participantes no médicos, y 5295 índices de efectos individuales (2345 de médicos
y 2950 de no médicos). El tamaño promedio de la muestra fue de 31.2 con un
rango de 6 a 424, con un estudio grande que aportó más del 40 por ciento de los
médicos de la muestra. La mayoría de los estudios reportaron la edad de los
participantes con un promedio de 24.7 años, 27.3 años para médicos y 22.9 años
para no médicos. 39 estudios analizaron la pérdida de sueño de 24 a 30 horas, el
período de trabajo continúo permitido por los estándares de la ACGME. La
privación de sueño parcial crónica fue de interés debido a su prevalencia en
residentes. Solo 6 estudios valoraron el efecto de la pérdida parcial de sueño, y
solo uno de ellos involucró residentes de medicina, aunque la coexistencia de
privación de sueño agudo y crónico se puedo asumir como presente en los
estudios con residentes post turno.
Los resultados evidencian que la pérdida de sueño de menos de 30 horas reduce
el rendimiento general de los médicos en cerca de una desviación estándar y los
resultados clínicos en más del 1.5 desviaciones estándar, siendo los efectos de la
pérdida de sueño sobre la vigilia y el desempeño clínico más importantes que
sobre la memoria y la función cognitiva. La pérdida crónica parcial de sueño
presentó una reducción significativa en el desempeño cognitivo, presentado el
desempeño clínico el mayor descenso en médicos (-1.536), sin que se pudiera
metaanalizar pérdida crónica parcial de sueño en médicos porque solo hubo un
estudio clínico al respecto. El análisis también mostró que los componentes del
desempeño médico responden de manera diferente a la privación de sueño,
evidenciando un efecto negativo en el desempeño clínico que fue más del 70 por
ciento mayor que para la vigilia (46).
173. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Como se puede ver los resultados arrojados en los diferentes estudios
contemplados, desde un punto de vista histórico son divergentes, lo que ha
generado la necesidad de obtener mejores niveles de evidencia que el logrado
hasta el momento respecto al tema investigado. Solamente el metanálisis
realizado por Philibert y cols., (nivel Ia), muestra una evidencia que permite
sustentar con solidez los cambios realizados en el año 2003 por la ACGME en los
programas de residencia en beneficio de médicos residentes y pacientes. Sin
embargo, no han sido suficientes, puesto que la reglamentación de las horas
semanales máximas de trabajo, permitida por las actuales normas
norteamericanas no han evitado totalmente el efecto negativo de la pérdida de
sueño en el rendimiento cognitivo y clínico (46).
El hallazgo de aparentes divergencias encontradas en varios de los estudios arriba
mencionados ha demostrado alteraciones en el desempeño quirúrgico de los
médicos residentes relacionados con la privación de sueño, estos datos
divergentes son el resultado de estudios realizados en las anteriores décadas con
distintos diseños metodológicos. Es importante, también plantear que en los casos
de privación aguda de sueño, influye la motivación de los individuos en las tareas
a realizar, por ejemplo, si se trata de una población de residentes de cirugía, se
supone que están altamente motivados por desarrollar actividades de motricidad
fina con la mayor eficiencia posible, esta motivación puede sesgar los resultados
obtenidos en varios de los estudios señalados donde no se han encontrado
diferencias estadísticamente significativas.
Tampoco es lo mismo realizar estudios en poblaciones de médicos con privación
aguda de sueño que con privación crónica de sueño, hoy se conocen distintos
mecanismos que influyen en la adaptación del sujeto a dichas situaciones. La
edad, por ejemplo, influye necesariamente en la mejor adaptación a soportar las
consecuencias de la deuda aguda de sueño, siendo los jóvenes entre los 20 y los
35 años quienes mejor toleran la privación de sueño. Edad que es frecuente en la
población de médicos residentes.
Inicialmente los estudios realizados en la década de los ochenta y los noventa no
evidenciaban con claridad los efectos negativos sobre las capacidades cognitivas
y las destrezas de los médicos residentes, ya que muchos de estos estudios
mostraban que no existían diferencias en los resultados, cuando se estaba con
18privación de sueño versus estado de descanso, lo que generó, una gran
incertidumbre al respecto, suscitando una larga discusión en estas dos décadas
en las academias de medicina a raíz de las restricciones impuestas por la
ACGME, en los horarios de los médicos residentes en Estados Unidos, normas
similares que se extendieron luego a algunos países de Europa, Canadá, Japón e
incluso Colombia.
La discusión estuvo centrada en el beneficio real de dichas restricciones sobre la
calidad de la formación en los especialistas y en el cuidado y seguridad de los
pacientes, sin que para muchos académicos, se llegara a encontrar un sustento
sólido para dichas restricciones, por lo que inicialmente fueron pocas las
universidades que las acogieron: en 1990 la ACGME citó 28 de 92 programas de
medicina interna (30%) y 25 de 69 programas de cirugía general (36%) por
violaciones a la restricción en los horarios de los médicos residentes (21).
La incertidumbre generada en este campo, se puede explicar por varias razones:
en primer lugar, se evidencia en los primeros estudios realizados diferentes
metodologías en la evaluación del desempeño clínico y/o quirúrgico, y en la
evaluación de las habilidades cognitivas; segundo, se constata también la
diversidad en la complejidad y duración de las tareas evaluadas; tercero, en
muchos casos se realizaron estudios de laboratorio y otros de campo, y las
muestras no siempre fueron adecuadas; cuarto, la mayoría de los primeros
estudios solo se realizaron en residentes de cirugía, mostrando los estudios en
especialidades quirúrgicas menor efecto relacionado con la privación de sueño. Y
por último, se halló que estos trabajos contaban con una definición arbitraria de la
privación de sueño y de los estados de descanso, así como de la privación crónica
y aguda de sueño.
En la década actual con la utilización de mejores metodologías en los ensayos
clínicos, se ha ido evidenciado con mayor claridad la relación de las largas
jornadas de trabajo en los médicos residentes, con la afectación negativa en el
desempeño clínico y/o quirúrgico, soportando de esta manera, la restricción dada
por la ACGME en Estados Unidos y acogida por otros países del mundo sobre las
alteraciones en la capacidad de vigilia, las habilidades cognitivas y motoras de los
residentes, y alertando por ende, a la comunidad médica en general de la
ocurrencia de errores médicos secundarios a esta condición.
Esto ha hecho que el consenso respecto al beneficio de la disminución de las
horas de trabajo de los médicos residentes, y la concesión de posturnos en la
actualidad sea mayor, aunque esto genera otros retos para el futuro. El primero de
ellos, sería establecer la relación real entre privación de sueño por turnos y calidad
y seguridad en la atención a los pacientes; y por otra, definir el tipo de
19restricciones necesarias para mitigar los efectos deletéreos en el desempeño de
los residentes, sin afectar su formación académica, puesto que algunos autores
proponen que habría que extender en tiempo la formación de los mismos. Además
implementar métodos de evaluación de fatiga y somnolencia diurna excesiva por
los propios médicos residentes en las escuelas de medicina (47).
A manera de conclusión se puede afirmar que se necesita mayor investigación
para estudiar el efecto de los períodos de trabajo continuo y de la pérdida de
sueño crónica parcial de los residentes y para evaluar las consecuencias clínicas y
educativas de la pérdida de sueño. El objetivo es encontrar una combinación que
permita el entrenamiento académico con una adecuada base científica, con límites
de horas de esfuerzos y descanso mejor ajustados a la fisiología del ciclo vigilia
sueño en los humanos que permitan mejorar la seguridad de la atención a los
pacientes y el aprendizaje de residentes (46).
204. REFERENCIAS
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245. ANEXO
Tabla 1. Estudios con mayor evidencia médica que muestran la asociación entre
alteraciones en el desempeño cognitivo y clínico asociadas a la privación de
sueño en residentes de medicina.
Autor Diseño del Estudio Efecto Efecto Niv
de la de la el
privació privació De
n n de
de sueño Evi
sueño sobre el den
sobre desempe cia
las ño
capacida clínico
des y/o
cognitiv quirúrgic
as? o?
Bartle Casos y controles, cruzado No No se IIIb
et al, (se evalúo la concentración verbal y evalúo
1988 simbólica, la capacidad de aprendizaje, la
resolución de problemas, la claridad para
pensar, las habilidades manuales y la
memoria)
Residentes de cirugía
Deac Cohorte longitudinal No No se IIb
onson (se evalúo la cognición, el discernimiento, la evalúo
et vigilancia visual y auditiva y la coordinación
al, mano-ojo)
1988 Residentes de cirugía
25Storer Cohorte longitudinal No Sí IIb
et al, (se evalúo el desempeño cognitivo y
29 habilidades clínicas)
1989 Residentes de pediatría
Jacqu Cohorte retrospectiva; (se evaluó el Sí No se IIb
es et desempeño en los exámenes) evalúo
al, Residentes de medicina familiar
1990
Rubin Cohorte prospectiva Sí No se IIb
et al, (se evalúo atención visual sostenida, la evalúo
1991 velocidad y la capacidad de codificación y la
memoria a corto plazo)
Residentes de diferentes especialidades
médicas
Brow Cohorte prospectiva No No se IIb
ne et (se comparó la capacidad de aprendizaje evalúo
al, con y sin privación de sueño)
1994 Residentes de cirugía
Hayn Cohorte retrospectiva, No se No IIb
es et (se evaluaron complicaciones quirúrgicas) evalúo
al, Residentes de cirugía
1995
Nelso Casos y controles No No se IIIb
n et (se evalúo capacidad de pensar) evalúo
al, Residentes de anestesia
1995
Berrío Cohorte longitudinal analítica No No se IIb
s et (se evalúo nivel de atención) evalúo
al, Residentes de diferentes especialidades
2002 médicas
Eastri Cohorte prospectiva No se Sí IIb
dge et se evalúo la adquisición de destrezas evalúo
al, laparoscópicas)
2003 Residentes de cirugía
Jense Cohorte prospectiva No se Si IIb
n et (se evalúo la adquisición de destrezas evalúo
al, laparoscópicas)
2004 Residentes de cirugía
26Mak Cohorte Prospectiva Si No IIb
et al, (se evalúo la construcción de significados, el
2004 desarrollo de nuevas ideas, y la posibilidad
de percibir lo no inmediatamente evidente)
Residentes de medicina interna y geriatría
Jakub Casos y controles, cruzado No se No IIIb
owicz (se evalúo el rendimiento un simulador de evalúo
et al, endoscopia de senos paranasales)
2005 Residentes de cirugía
Philib Meta-análisis Sí Sí Ia
ert et (se evalúo función cognitiva, la memoria y la
al, capacidad de vigilia; así como el desempeño
2005 clínico)
Residentes de diferentes especialidades
médicas
Saxe Cohorte prospectiva analítica No Sí IIb
na et (se evalúo la capacidad de vigilia y el
al, desempeño motor)
2005 Residentes de medicina interna y patología
Lockl Casos y controles Sí No se IIIb
ey et (se evalúo atención) evalúo
al, Residentes rotando en UCI
2004
De Cohorte prospectiva No se Sí IIb
María (se evalúo la adquisición de destrezas evalúo
et al, laparoscópicas)
2005 Residentes de cirugía
Kahol Casos y controles. Sí Sí IIIb
et al, (se evaluaron las destrezas quirúrgicas, la
2008 suavidad en los movimientos mano-
herramienta, los errores cognitivos y el
tiempo que tomó llevar a cabo una tarea
específica)
Residentes de cirugía
Landri Casos y controles No Sí IIIb
gan et (se evaluaron errores médicos)
al, Residentes rotando en UCI
2004
27Ayalo Cohorte prospectiva comparativa No Sí IIb
n et (se evalúo la coordinación motora)
al, Residentes de ginecología
2008
Cao Cohorte prospectiva No se Sí IIb
et al, (se evalúo evalúo
2008 prueba de tiempo en desarrollar una tarea,
tiempo de latencia en responder a una luz de
alarma)
Residentes de anestesia
Reim Cohorte prospectiva, ciego simple, No No se IIb
ann et comparativa evalúo
al, (se evalúo la atención, la velocidad de
2009 procesamiento y el cálculo
Residentes de neurología
Domí Cohorte prospectiva Sí No se IIb
nguez (se evalúo velocidad de reacción, atención y evalúo
et al, memoria)
2009 Residentes de pediatría
28