Consenso de expertos para el manejo del cáncer de tiroides en niños
Autor: Castro Salgado, Paula Camila
Asesor: Fierro Ávila, Fernando
Fecha: 2022-02-01
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Cirugía Pediátrica
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción. El cáncer de tiroides es la neoplasia endocrina más frecuente en la población pediátrica, tiene un comportamiento más agresivo debido a que la tasa de malignidad de los nódulos tiroideos es mayor en niños en comparación con la población adulta y cursa con metástasis local al momento del diagnóstico. En nuestro país no hay protocolos que guíen el tratamiento del cáncer de tiroides en población pediátrica. En la Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia (HOMI) hemos identificado un incremento en el número de casos con el paso de los años sin embargo no contamos con un consenso institucional para el manejo de esta patología. Se planteó la elaboración de recomendaciones utilizando la metodología GRADE enfocadas en lograr un diagnóstico temprano y tratamiento adecuado. 
Metodología. Se formularon tres preguntas siguiendo la metodología PICO, se realizaron revisiones sistemáticas de la literatura para cada pregunta, siguiendo la metodología del manual Cochrane y teniendo en cuenta la importancia de los desenlaces. Se evaluó la calidad de los estudios y se redactaron las recomendaciones. Estas recomendaciones se clasificaron de acuerdo con los criterios trazados por GRADE y fueron validadas por consenso de expertos institucional y externo.
Resultados. Las recomendaciones validadas fueron: detección por ultrasonografía (US) de calcificaciones internas y adenopatías cervicales como características de malignidad del nódulo tiroideo, aspiración con aguja fina como estudio de elección en nódulos tiroideos con características clínicas o ecográficas sospechosas; en nódulos tiroideos Bethesda V-VI evaluación preoperatoria por US para valorar el compromiso ganglionar; exploración del compartimiento ganglionar central con monitorización de nervio vago en todos los pacientes y estudio histológico o evaluación intraoperatoria para definir el requerimiento de vaciamiento ganglionar lateral en pacientes con predictores de metástasis ganglionar. 
Conclusión. El cáncer de tiroides pediátrico es complejo y requiere de un equipo multidisciplinario. La mayoría de las recomendaciones fueron validadas por lo que consideramos que la aplicación de este consenso contribuirá a un diagnóstico asertivo, tratamiento más temprano y apropiado de los pacientes y por ende a una menor morbilidad de los niños afectados por esta patología. (Texto tomado de la fuente)

Consenso de expertos para el
manejo del cáncer de tiroides en
niños
Paula Camila Castro Salgado
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Especialidades Quirúrgicas
Especialidad de Cirugía Pediátrica
Bogotá, Colombia
2022Consenso de expertos para el
manejo del cáncer de tiroides en
niños
Paula Camila Castro Salgado
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Cirugía Pediátrica
Director:
Dr. Fernando Fierro Ávila. Cirujano Pediatra
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Especialidades Quirúrgicas
Especialidad de Cirugía Pediátrica
Bogotá, Colombia
2022IV Consenso de expertos para el manejo del cáncer de tiroides en niños
Este trabajo va dedicado a:
Todos los que creyeron en mí sueño de ser cirujana pediatra,
que con su paciencia y cariño me acompañaron y apoyaron en este camino.
Mi madre, de quien aprendí fortaleza y resiliencia.
Los niños que a diario me recuerdan el regalo de estar vivos y que la felicidad está frente
a mí.
Y a todos mis maestros, que me guiaron, compartieron conmigo sus conocimientos y de
quienes me llevo no solo enseñanzas en cirugía sino también de la vida y del amor.Resumen y Abstract IX
Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
Nombre Paula Camila Castro Salgado
Fecha 1/2/2022Agradecimientos
Quiero dar las gracias a todas las personas que contribuyeron de maneras distintas en la
realización de este trabajo.
A la Doctoras Natalia Olaya y Carolina Rojas quienes apoyaron desde el inicio este
proyecto, me motivaron y acompañaron para llevarlo a cabo con la excelencia que las
caracteriza.
A los expertos que conformaron el panel interno y externo, por su disposición y tiempo
dedicado a la evaluación de las recomendaciones aquí propuestas y por sus valiosos
comentarios.
A los increíbles amigos en mi vida Paula, Carolina, Ana María y Camilo que con su cariño
y apoyo me animaron a no desistir a pesar de las dificultades y con ello a que este
proyecto viera la luz.
A mi familia, por sus consejos que me dieron siempre otra perspectiva para lograr la meta.
Y a Claudia, sin tu guía y acompañamiento esta idea no habría llegado a buen término,
gracias por tu energía, comprensión, empatía y tiempo.Resumen y Abstract VII
Resumen
Consenso de expertos para el manejo del cáncer de tiroides en niños
Introducción. El cáncer de tiroides es la neoplasia endocrina más frecuente en la
población pediátrica, tiene un comportamiento más agresivo debido a que la tasa de
malignidad de los nódulos tiroideos es mayor en niños en comparación con la población
adulta y cursa con metástasis local al momento del diagnóstico. En nuestro país no hay
protocolos que guíen el tratamiento del cáncer de tiroides en población pediátrica. En la
Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia (HOMI) hemos identificado un incremento en
el número de casos con el paso de los años sin embargo no contamos con un consenso
institucional para el manejo de esta patología. Se planteó la elaboración de
recomendaciones utilizando la metodología GRADE enfocadas en lograr un diagnóstico
temprano y tratamiento adecuado.
Metodología. Se formularon tres preguntas siguiendo la metodología PICO, se realizaron
revisiones sistemáticas de la literatura para cada pregunta, siguiendo la metodología del
manual Cochrane y teniendo en cuenta la importancia de los desenlaces. Se evaluó la
calidad de los estudios y se redactaron las recomendaciones. Estas recomendaciones se
clasificaron de acuerdo con los criterios trazados por GRADE y fueron validadas por
consenso de expertos institucional y externo.
Resultados. Las recomendaciones validadas fueron: detección por ultrasonografía (US)
de calcificaciones internas y adenopatías cervicales como características de malignidad
del nódulo tiroideo, aspiración con aguja fina como estudio de elección en nódulos tiroideos
con características clínicas o ecográficas sospechosas; en nódulos tiroideos Bethesda V-
VI evaluación preoperatoria por US para valorar el compromiso ganglionar; exploración del
compartimiento ganglionar central con monitorización de nervio vago en todos los
pacientes y estudio histológico o evaluación intraoperatoria para definir el requerimiento
de vaciamiento ganglionar lateral en pacientes con predictores de metástasis ganglionar.
Conclusión. El cáncer de tiroides pediátrico es complejo y requiere de un equipo
multidisciplinario. La mayoría de las recomendaciones fueron validadas por lo queVIII Consenso de expertos para el manejo del cáncer de tiroides en niños
consideramos que la aplicación de este consenso contribuirá a un diagnóstico asertivo,
tratamiento más temprano y apropiado de los pacientes y por ende a una menor morbilidad
de los niños afectados por esta patología.
Palabras clave: nódulo tiroideo, carcinoma papilar de tiroides, pediatría, tiroidectomía,
vaciamiento ganglionar.Resumen y Abstract IX
Abstract
Expert consensus for the management of thyroid cancer in children
Background. Thyroid cancer is the most common endocrine neoplasia in the pediatric
population, has a more aggressive behavior because the rate of malignancy of thyroid
nodules is higher in children compared to the adult population and it presents with local
metastasis at the time of diagnosis. In our country, there are no protocols that guide the
treatment of thyroid cancer in the pediatric population. At Fundación Hospital Pediatrico la
Misericordia (HOMI) we have identified an increase in the number of cases over the years,
however, we do not have an institutional consensus for the management of this pathology.
The preparation of qualified recommendations was proposed using the GRADE
methodology focused on achieving an early diagnosis and adequate treatment.
Methods. Three questions were formulated for the systematic reviews, following the
methodology of the Cochrane manual and considering the importance of the outcomes. A
summary and qualification of the evidence were made, and the recommendations were
written. These recommendations were classified according to the criteria outlined by
GRADE and were validated by institutional and external experts.
Results. The validated recommendations were: ultrasound detection (US) of internal
calcifications and cervical adenopathies as characteristics of malignancy of the thyroid
nodule, fine-needle aspiration as the study of choice in thyroid nodules with suspicious
clinical or ultrasound characteristics; in Bethesda V-VI thyroid nodules, preoperative
ultrasound evaluation to assess for lymph node involvement; exploration of the central
lymph node compartment with monitoring of the vagus nerve in all patients and histological
study or intraoperative evaluation to define the need for lateral lymphadenectomy in
patients with predictors of lymph node metastasis.
Conclusion. Pediatric thyroid cancer is complex and requires a multidisciplinary team.
Most of the recommendations were validated, so we consider that applying this consensusX Consenso de expertos para el manejo del cáncer de tiroides en niños
will contribute to an assertive diagnosis, earlier and more appropriate treatment of patients,
and, therefore, lower morbidity of children affected by this pathology.
Keywords: thyroid nodule, papillary thyroid carcinoma, pediatrics, thyroidectomy, lymph
node dissection.Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ....................................................................................................................... VII
Lista de figuras ............................................................................................................. XII
Lista de tablas ............................................................................................................. XIII
Lista de Símbolos y abreviaturas ................................................................................. IV
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Capítulo 1 .................................................................................................................. 3
1.1 Planteamiento del problema ............................................................................. 3
1.2 Objetivos ........................................................................................................... 4
1.2.1 General ............................................................................................................. 4
1.2.2 Específicos....................................................................................................... 4
2. Capítulo 2: Marco teórico ......................................................................................... 6
2.1 Generalidades ...................................................................................................6
2.2 El nódulo tiroideo ..............................................................................................7
2.3 Nódulos bethesda III y IV ..................................................................................8
2.4 Extensión locoregional ............................................................................... 10
3. Capítulo 3: Metodología ......................................................................................... 13
4. Capítulo 4: Resultados ........................................................................................... 17
5. Capítulo 5: Discusión ............................................................................................. 28
6. Capítulo 6: Conclusiones ...................................................................................... 32
A. Anexo: Estrategia de búsqueda ............................................................................ 34
B. Anexo: Tablas de evidencia primera pregunta PICO ........................................... 39
C. Anexo: Resumen de estudios incluidos ............................................................... 44
D. Anexo: Evaluación de estudios incluidos ............................................................ 46
Bibliografía .................................................................................................................... 49XII Consenso de expertos para el manejo del cáncer de tiroides en niños
Lista de figuras
Pág.
Figura 1: Escala de votación .................................................................................. 1
Figura 2: Diagrama PRISMA pregunta PICO 1 ...................................................... 17
Figura 3: Diagrama PRISMA pregunta PICO 2 ...................................................... 18
Figura 4: Diagrama PRISMA pregunta PICO 3 ...................................................... 18Contenido XIII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Preguntas de investigación ....................................................................... 13
Tabla 2: Resultados de votación, validación interna ................................................ 26
Tabla 3: Resultados de votación, validación externa ............................................... 27XIV Consenso de expertos para el manejo del cáncer de tiroides en niños
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
ATA Asociación Americana de Tiroides
BACAF Biopsia por aspiración con aguja fina
CDT Carcinoma diferenciado de tiroides
CPT Carcinoma papilar de tiroides
HOMI Fundación Hospital Pediátrico la
Misericordia
IC Intervalo de confianza
M Mediana
OR Odds ratio
TIRADS Thyroid Imaging Reporting and Data System
TSH Hormona estimulante de la tiroides
US Ultrasonografía
VPP Valor predictivo positivo
VPN Valor predictivo negativoContenido XVIntroducción
La incidencia mundial reportada del cáncer de tiroides en niños y adolescentes es menor
del 2%, sin embargo, se ha identificado un incremento de 2.4 veces en los últimos 40 años.
(1) Actualmente no existen datos demográficos nacionales acerca de la población
pediátrica afectada por cáncer de tiroides en Colombia, por lo que no conocemos con
certeza la incidencia y prevalencia de esta patología. En la Fundación Hospital Pediátrico
la Misericordia (HOMI), centro de referencia de cáncer infantil, hemos observado una
tendencia de aumento en el número de casos. (2)
Teniendo en cuenta que el cáncer de tiroides es la neoplasia endocrina más frecuente en
la población pediátrica y que el comportamiento de esta patología es más agresivo con
mayor incidencia de cáncer en nódulos tiroideos, invasión loco regional al momento del
diagnóstico y recurrencia, la morbilidad relacionada depende del diagnóstico oportuno y
tratamiento apropiado por un equipo multidisciplinario.
En nuestro medio existen limitaciones en el acceso a servicios de salud y particularidades
socioeconómicas a las que se enfrenta la mayor parte de la población colombiana, cuestión
que innegablemente condiciona un retraso en el diagnóstico de cualquier enfermedad,
pero con mayores implicaciones en los casos de diagnósticos oncológicos y
específicamente en la población pediátrica en términos individuales, dinámica familiar y
costo social.
El desconocimiento de la incidencia de cáncer de tiroides pediátrico en nuestro país y la
falta de protocolos estandarizados de diagnóstico y manejo contribuye a un diagnóstico
erróneo, retraso en el tratamiento y pérdida del seguimiento de estos pacientes. (3)
La generación de un consenso para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de tiroides
permitirá un mejor enfoque del nódulo tiroideo, diagnóstico oportuno de cáncer de tiroides,2 Capítulo 1
menor tiempo al tratamiento específico y abordaje quirúrgico apropiado de los pacientes
manejados en HOMI, centro de referencia nacional de cáncer infantil. Con lo anterior
buscamos reducir la morbilidad asociada al tratamiento y motivar el desarrollo de un
protocolo institucional y local.1. Capítulo 1
1.1 Planteamiento del problema
Las características clínicas y patológicas del cáncer diferenciado de tiroides en población
pediátrica son diferentes en comparación con la población adulta. (1) (5)
La manifestación más común de cáncer de tiroides en niños es el nódulo tiroideo, sin
embargo, existe un mayor riesgo de malignidad en comparación con los adultos. (1,2)
En segundo lugar, al momento del diagnóstico la mayoría de los pacientes pediátricos con
cáncer de tiroides tiene metástasis a ganglios linfáticos regionales, extensión extra tiroidea
y metástasis pulmonar, características menos frecuentes en población adulta. (1, 2)
Por último, en niños los porcentajes reportados de recurrencia son mayores y dependen
del adecuado manejo quirúrgico, estratificación de riesgo y manejo postoperatorio. (5) (6)
El tratamiento de los niños con cáncer de tiroides supone un reto por las razones
anteriormente expuestas, la lenta progresión de la enfermedad, la necesidad de
seguimiento a largo plazo y la falta de evidencia con respecto a los beneficios de los
diferentes abordajes de tratamiento. (7) Debe balancearse las implicaciones entre un
tratamiento quirúrgico acorde con la extensión de la enfermedad y la tasa de
complicaciones relacionadas con un abordaje quirúrgico agresivo.
En el HOMI el primer caso de tiroidectomía total más vaciamiento ganglionar confirmado
por cáncer de tiroides se llevó a cabo en el año 1990, siendo el único caso durante ese
año. En los años subsiguientes el número de casos ha sido variable con tendencia al
aumento. En la población afectada en nuestra institución hemos encontrado:
1. El tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico es muy prolongado:
29.2 semanas, 35.4 semanas en total hasta la realización de la cirugía. (8) El4 Capítulo 1
desconocimiento de que el cáncer de tiroides también afecta a la población pediátrica,
la falta de claridad en el abordaje de la patología, los bajos recursos y el acceso al
sistema de salud son factores que podrían explicar el tiempo prolongado. (9) (10)
2. Casi la totalidad de los niños presentan metástasis ganglionar cervical al momento
del diagnóstico, requiriendo un tratamiento quirúrgico amplio. (2)
3. Hay una alta tasa de pérdida de pacientes en el seguimiento postoperatorio, lo cual
dificulta completar el tratamiento en los casos en que se requiere yodo terapia,
condición que consideramos nefasta dado que el pronóstico de los pacientes de riesgo
intermedio y alto depende del tratamiento postoperatorio.
Estas condiciones afectan el pronóstico de los pacientes cáncer de tiroides. En ausencia
de un consenso institucional en el manejo de esta entidad nos proponemos plantear
recomendaciones basadas en la evidencia y validadas por consenso de expertos que
facilite el diagnóstico oportuno, disminuya el tiempo hasta la cirugía y garantice el
tratamiento apropiado de estos pacientes.
1.2 Objetivos
1.2.1 General
Elaborar y validar recomendaciones basadas en la evidencia para el tratamiento del
cáncer de tiroides en la población pediátrica mediante un consenso multidisciplinario de
expertos para mejorar la práctica clínica en el Hospital de la Misericordia.
1.2.2 Específicos
• Establecer los aspectos clínicos cardinales en el tratamiento del cáncer de
tiroides en niños.
• Realizar una búsqueda sistemática de la literatura y seleccionar la mejor
evidencia disponible acerca del manejo del cáncer de tiroides en niñosCapítulo 1 5
• Emitir recomendaciones siguiendo la metodología grade.
• Validar las recomendaciones mediante consenso de expertos interno y externo.
• Redactar el consenso acerca del manejo del cáncer de tiroides en niños para
HOMI.
• Socializar el consenso con el personal médico de las áreas implicadas en el
tratamiento de pacientes de cáncer de tiroides en HOMI, previo aval del comité
científico institucional.Capítulo 2: Marco teórico 6
2. Capítulo 2: Marco teórico
2.1 Generalidades
El carcinoma de tiroides en una entidad poco frecuente en niños, no obstante, es la
neoplasia endocrina más común en pediatría y corresponde al 7% de los tumores de
cabeza y cuello. (5) (11) En comparación con la población adulta, el carcinoma diferenciado
de tiroides, que incluye la variante papilar (93%) y folicular, tiene un comportamiento más
agresivo y las tasas de recurrencia son mayores. (5-11)
En estadísticas de Estados Unidos la incidencia es de 0.2-3 casos por millón de niños por
año, pero la frecuencia aumenta con la edad siendo 10 veces mayor en adolescentes
(1/75.000). (5) (11) Después de la pubertad, las niñas tienen 4 veces más riesgo de
presentar cáncer de tiroides que los niños. (5-11) En Colombia la prevalencia estimada en
cifras del Instituto Nacional de Cancerología en adultos para el 2012 fue de 1682 casos en
mujeres y de 207 casos en hombres (4) En estadísticas de la ciudad de Cali, Colombia, la
tasa de mortalidad e incidencia del subtipo papilar de cáncer de tiroides han incrementado,
especialmente en mujeres. (9) A nivel nacional, en la población pediátrica en el año 2011
se registraron 31 casos de mortalidad infantil por cáncer de tiroides y otras glándulas
endocrinas (6,10) No hay datos nacionales específicos con respecto a incidencia y
prevalencia con respecto a cáncer de tiroides en pediatría. (4)
En pediatría, la presentación más frecuente es el nódulo tiroideo, pero puede presentarse
con adenopatía cervical o como hallazgo incidental. (14) El CDT tiende a ser multifocal
(40%) y se presenta en estadios más avanzados con compromiso ganglionar entre el 40-
90% de los casos (20-50% en adultos) y con mayor prevalencia de metástasis a distancia
(20-30% vs 2%). (5) (11) Por otra parte, la incidencia de recurrencia y enfermedad
persistente es del 11-48%, cifra difícil de medir debido a la falta de estandarización en elCapítulo 2: Marco teórico 7
tratamiento, relativo largo tiempo hasta la recurrencia y el hecho de que los adolescentes
son una población móvil en la atención médica. (1)
El principal factor de riesgo es la exposición a radiación ionizante, ya sea terapéutica,
diagnóstica o ambiental, mayor a menor edad de exposición. (10) (15) Es importante tener
en cuenta que el CDT es la neoplasia secundaria más común en pacientes que recibieron
tratamiento para linfoma y la tercera en sobrevivientes de leucemia. (11) Otros factores de
riesgo son historia familiar, deficiencia de yodo, enfermedad tiroidea autoinmune, bocio y
síndromes genéticos. (1)(5) Sin embargo, en la mayoría de los casos de CDT no se
identifica un factor de riesgo específico. (11)
A pesar del comportamiento agresivo, la tasa de sobrevida es de 90- 99% a 30 años. (11)
Esto se debe a que la mayoría de los tumores son bien diferenciados, las metástasis
pulmonares pueden mantenerse estables por largo tiempo y adecuada respuesta a manejo
con yodoterapia. (11)
2.2 El nódulo tiroideo
La presentación más frecuente es la presencia de un nódulo tiroideo. (5) (14) En niños la
tasa de malignidad de un nódulo tiroideo es de 26% en comparación con la población
adulta (5-10%). (11-13)
El estudio del nódulo tiroideo incluye la medición de hormona estimulante de tiroides, T4
libre y la realización de una ultrasonografía (US) de cuello y tiroides. (1) (11) Si la TSH está
suprimida, una gammagrafía es útil para identificar un nódulo hiperfuncionante cuyo
tratamiento sería la resección quirúrgica. (11-13)
Las características ecográficas que sugieren malignidad son el tamaño, hipoecogenicidad,
márgenes invasivos, incremento en la vascularización, microcalcificaciones y ganglios
linfáticos con morfología anormal. (1) (11) (12) A este respecto, existen varias escalas de
riesgo en adultos, la más conocida TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System),
que permiten seleccionar los nódulos tiroideos que requieren estudio con biopsia por
aspiración con aguja fina (BACAF) de acuerdo con sus características ecográficas, sin
embargo, esta escala no ha sido completamente validada en pediatría (1)Capítulo 2: Marco teórico 8
En población pediátrica el BACAF tiene una sensibilidad del 70-100% y una especificidad
del 80-95%, con las tasas más altas cuando se realiza con guía ecográfica, por lo que es
el estudio de tamizaje de elección en nódulos tiroideos. (1)(12) En niños se debe realizar
BACAF guiada por ecografía en nódulos no sólo basados en el tamaño sino en
características como: vascularización, presencia de calcificaciones, componente sólido,
nódulos peri capsulares y según el contexto clínico. (1) (11-16) Los resultados se clasifican
por el sistema Bethesda (extrapolado de población adulta) que establece categorías según
los hallazgos citopatológicos. (1) (11-13) Para las categorías I (inadecuada o no
diagnóstica) y II (benigna) se recomienda repetir US o BACAF en 6-12 meses y US en 3-
6 meses respectivamente. (12) Otras indicaciones para considerar la realización de
hemitiroidectomía en citología benigna son síntomas compresivos, motivos estéticos,
preferencia del paciente o padres, nódulos mayores de 4 cm, lesiones que han presentado
crecimiento significativo o sospecha de malignidad. (12)
Para las categorías III (atipia de significado indeterminado) o IV (sospechoso de neoplasia
folicular) se recomienda realizar hemitiroidectomía y de acuerdo con la patología definitiva
definir necesidad de reintervención para completar la tiroidectomía. (12) Las categorías V
y VI tiene indicación de tiroidectomía total. (12) (16) Sin embargo, esta clasificación está
limitada dado que se ha descrito un mayor riesgo de falsos negativos en nódulos mayores
de 4 cm y un riesgo incrementado de malignidad para cada categoría Bethesda en la
población pediátrica en comparación con adultos. (13) Lo anterior es principalmente
importante en las categorías “grises”, en donde se ha reportado un riesgo de malignidad
del 28% vs 5-15% para la categoría III Bethesda y de 58% vs 15-30% para categoría IV
Bethesda. (11-13)
2.3 Nódulos Bethesda III y IV
El manejo quirúrgico óptimo de pacientes en estas categorías es controversial por las
razones expuestas en el apartado anterior. (1)
Dado el mayor riesgo de malignidad en comparación con los adultos, se ha reportado que
los pacientes con nódulos tiroideos se remiten a cirugía con mayor frecuencia. (15) Sin
embargo, los datos muestran una incidencia de cáncer de tiroides confirmado posterior aCapítulo 2: Marco teórico 9
la cirugía (tiroidectomía total o hemitiroidectomía) del 26% en niños, mucho menor en
comparación con adultos (43%). (15) Adicionalmente, la tasa de complicaciones
postoperatorias es más alta en niños, relacionado, por algunos autores, con bajos
porcentajes de pacientes manejados en centros de referencia. (15)
Por otra parte, se ha reportado mayor tasa de recurrencia y requerimiento de reintervención
en los pacientes llevados a hemitiroidectomía en comparación con tiroidectomía total.
(1)(15) (17)
Con el objetivo de optimizar el tratamiento de los nódulos tiroideos de riesgo intermedio se
ha planteado en los últimos años la utilización de estudios complementarios, entre éstos
la elastografía y estudios moleculares. (1) (16)
La elastografía es una técnica ultrasonográfica desarrollada en 1991 que evalúa la rigidez
de un tejido y dado la localización superficial de la glándula tiroides es uno de los órganos
cuya valoración es posible mediante esta técnica. (18) Las lesiones malignas tienden a ser
más rígidas que los tejidos circundantes benignos. (18-20) Hay dos métodos para evaluar
la rigidez en el nódulo tiroideo cuando se aplica una fuerza sobre el tejido: la deformación
paralela a la dirección de la fuerza (“strain”) mediante compresión manual o el segundo es
mediante tecnología patentada, se propaga una onda que viaja perpendicular a la dirección
convencional de las ondas ultrasonográficas (“shear”), esta onda se sigue, se mide y se le
adjudica un valor numérico de velocidad. (18) Varios estudios en adultos han evaluado la
utilidad diagnóstica de la elastografía. (18-20) Los resultados son variables, pero se ha
reportado que la elastografía tiene mayor sensibilidad (92-97.3%) y especificidad (90-
91.7%) en comparación con otras características ultrasonográficas convencionales para la
detección de nódulos tiroideos malignos, con un valor predictivo positivo (VPP) de 26.75%
y valor predictivo negativo (VPN) de 96.34%. (18-21) Adicionalmente se ha evaluado su
utilidad complementaria con la ultrasonografía convencional, identificando que en conjunto
hay una mayor especificidad y valor predictivo negativo. (22) Por lo anterior esta técnica
debería ser considerada para mejorar la caracterización de nódulos tiroideos
indeterminados. (22) (23) Como ventajas la elastografía es una técnica objetiva y
reproducible, sin embargo para esta patología en particular también se han descrito
algunas limitaciones: 1) algunos tumores benignos con componente fibroso pueden
también mostrar características rígidas (falso positivo), 2) los carcinomas foliculares
pueden presentar características blandas y ser falsamente clasificados como benignos enCapítulo 2: Marco teórico 10
la elastografía y 3) la presencia de áreas quísticas puede limitar una adecuada valoración
dado que actúan como artefacto. (19) (22)
En cuanto al perfil molecular, la presencia de una mutación o fusión en un oncogen se
correlaciona fuertemente con malignidad y es infrecuente en la enfermedad tiroidea
benigna. (24-26) El carcinoma diferenciado de tiroides, tanto en adultos como en niños se
relaciona con la activación constitutiva de las vías de señalización PI3K/AKT y MAPK, sin
embargo, la prevalencia de mutaciones de oncogenes asociada es diferente. (24-26) Las
alteraciones más comunes en el cáncer diferenciado de tiroides pediátrico son fusiones
(50%) en RET, específicamente RET/PTC1 y RET/PTC3) y NTRK1. (25)(26) El resto de
las alteraciones son mutaciones somáticas puntuales (30%) en genes BRAF y RAS, y en
menor frecuencia PAX8/ PPARG. (24) En adultos las mutaciones más frecuentes se
producen en BRAF y corresponden del 40-50% de las alteraciones moleculares. (26)
En el cáncer de tiroides hay una relación entre el genotipo oncogénico y el fenotipo
histopatológico. (24) Las alteraciones en RET se asocian con mayor frecuencia a PTC
invasivo (variantes folicular y esclerosante difusa) y BRAFV600E es la anomalía más
común de la variante clásica. (25) Adicionalmente, los tumores con presencia de fusiones
en RET se correlacionaron con metástasis ganglionar cervical y a distancia. (25) (27)
En adultos existen paneles disponibles comercialmente para predecir la malignidad en
nódulos tiroideos de citología indeterminada. (26) A pesar de que estos paneles no han
sido ampliamente estudiados en población pediátrica, uno de los estudios realizados en
población 98% de especificidad y un valor predictivo positivo de 97% [IC 84–100%], con lo
cual se considera que el estudio molecular puede orientar el manejo quirúrgico de los
pacientes con nódulos tiroideos indeterminados. (26) La presencia de un análisis de
oncogenes positivo incrementaría la probabilidad de malignidad en nódulos de citología
indeterminada indicando la realización de tiroidectomía total y evitaría la realización de una
segunda cirugía en este grupo de pacientes. (26) (28)Capítulo 2: Marco teórico 11
2.4 Extensión locoregional
El tratamiento del CPT (categoría V y VI Bethesda) es la tiroidectomía total, seguido de
estadificación postoperatoria con la que se evalúa el riesgo y en concordancia se indica el
esquema de manejo con yodo radioactivo (I131). (11) (12) (15) (25)
Dado que la tasa de supervivencia global es mayor del 98%, la meta real en el manejo del
cáncer diferenciado de tiroides pediátrico es reducir la morbilidad en el ámbito de
complicaciones médicas y quirúrgicas sin incrementar el riesgo de enfermedad persistente
o recurrente. (29)
El CPT se presenta con compromiso de los ganglios linfáticos entre el 40 – 80%, según lo
reportado en la literatura. (5) Adicionalmente, la sobrevida libre de enfermedad se
correlaciona con enfermedad persistente o recurrente locoregional, por lo que la
realización de un vaciamiento ganglionar apropiado es fundamental en la primera cirugía.
(12)
La evaluación con ultrasonografía preoperatoria es fundamental para identificar ganglios
sospechosos de malignidad y planear el manejo quirúrgico con el objetivo de disminuir la
recurrencia y prevenir reintervención. (12) La tomografía axial computarizada y la
resonancia magnética deben considerarse cuando hay masas tiroideas grandes y fijas,
parálisis de cuerdas vocales o adenopatías de tamaño considerable para el planeamiento
quirúrgico. (12)
La guía de la Asociación Americana de Tiroides 2015 recomienda la realización de
vaciamiento central (compartimiento VI) cuando hay evidencia clínica de invasión
extratiroidea macroscópica, metástasis locoregional en la estadificación preoperatoria o en
hallazgos intraoperatorios y en ausencia de las anteriores teniendo en cuenta la focalidad,
el tamaño del tumor y la experiencia del cirujano. (12) Con respecto al vaciamiento
ganglionar lateral (III, IV, V), recomienda la confirmación citológica (BACAF) previa a la
cirugía y medición de tiroglobulina en el aspirado si el diagnóstico citológico es ambiguo;
no recomienda realizarlo profilácticamente. (11) (12)
No obstante, la extensión apropiada del vaciamiento ganglionar en cáncer de tiroides es
controversial. (5) (11) (29)Capítulo 2: Marco teórico 12
Las consideraciones que hacen del vaciamiento ganglionar un punto de discusión son la
alta tasa de compromiso ganglionar (90%), la baja capacidad de la ultrasonografía para
detección de compromiso ganglionar preoperatorio (50%), la frecuente recurrencia en los
ganglios linfáticos de la región laringotraqueal y el riesgo de metástasis a distancia y
mortalidad proporcional a la extensión de enfermedad recurrente a nivel ganglionar, la
mayor complejidad y riesgo de complicaciones relacionadas con la reintervención. (11) En
pediatría se ha reportado que la edad (< 12 años) y la resección ganglionar cervical son
características que predicen de forma independiente enfermedad persistente (OR=7.05 y
3.18 respectivamente, p < 0.5). (30)
Otra limitante a este respecto es que no hay actualmente una recomendación
estandarizada sobre el número de ganglios linfáticos que deben ser evaluados para guiar
con certeza la ausencia de compromiso en cáncer de tiroides, por lo que se requieren
estudios que diluciden el punto de corte adecuado de resección de ganglios linfáticos en
CPT pediátrico. (30)
Por otro lado, la realización de vaciamientos de rutina implica mayor riesgo de
complicaciones en comparación con la tiroidectomía total únicamente: lesión del nervio
laríngeo recurrente (0-40%) y de las glándulas paratiroides (0-32%), sangrado e infección.
(11)
Por lo anterior en los últimos años se han realizado estudios con el objetivo de identificar
factores predictores de enfermedad regional. (31) La extensión extratiroidea microscópica
identificada en la ultrasonografía preoperatoria predice un mayor riesgo de compromiso
ganglionar central, incluso de forma más precisa que el tamaño del tumor, pero se
requieren más estudios que evalúen la utilidad clínica de este y otros hallazgos en la
estratificación de pacientes para realización de vaciamiento central y lateral profiláctico.
(31)Capítulo 3: Metodología 13
3. Capítulo 3: Metodología
Se redactó un protocolo que fue presentado al comité de ética de la Fundación Hospital
Pediátrico la Misericordia, el cual fue aprobado mediante acta 293-20R del 31 de Agosto
del 2020. Se conformó un grupo desarrollador compuesto por: Paula Castro (líder clínico),
Álvaro Burgos y Claudia López (asesores metodológicos), Fernando Fierro (cirujano
pediatra), Carolina Rojas (endocrinóloga pediatra), Natalia Olaya (patóloga pediatra) y
Diana Plazas (oncóloga pediatra).
Posterior a establecer el alcance del consenso, se plantearon tres preguntas siguiendo la
estrategia PICO y se tuvo en cuenta los desenlaces críticos a considerar al momento de la
toma de decisiones clínicas (Tabla 1). (20) Todos los integrantes del grupo desarrollador
por consenso validaron las preguntas. Adicionalmente se calificó la importancia de cada
desenlace.
Tabla 1. Preguntas de investigación
Pregunta Población Intervención Comparador Desenlace
1 Pacientes menores de 18 Ultrasonografía Cáncer de
años con nódulo tiroideo (TIRADS) tiroides
Histopatología
Biopsia por Progresión
aspiración con Cáncer
aguja fina
2 Pacientes menores de 18 Elastografía Cáncer de
años con nódulo tiroideo Detección de Histopatología tiroides
Bethesda III-IV genes de alto Reintervención
riesgo Eventos adversos
CostoCapítulo 3: Metodología 14
Tabla 1. Continuación
Pregunta Población Intervención Comparador Desenlace
Pacientes Vaciamiento Progresión
3 menores de 18 ganglionar Histopatología Reintervención
años con nódulo central Eventos
tiroideo Vaciamiento adversos
Bethesda V-VI y ganglionar lateral
adenopatías Costo
cervicales que
serán llevados a
cirugía
-
Subpoblaciones:
a) Adenopatías
en estaciones
cervicales
centrales
b) Adenopatías
en estaciones
cervicales
laterales
Estrategia de búsqueda
Para cada pregunta se realizó una búsqueda en EMBASE y OVID. La estrategia de
búsqueda fue dirigida por uno de los asesores metodológicos (Álvaro Burgos). Los
términos de búsqueda completos y los resultados para cada búsqueda se detallan en el
anexo 1. Se incluyeron guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas y estudios
primarios y secundarios realizados en población pediátrica. Se revisaron las referencias
bibliográficas y literatura gris en búsqueda de artículos relevantes.
Selección y resumen de evidencia
Dos integrantes del grupo desarrollador, por cada pregunta, revisaron de forma
independiente y en simultáneo los artículos por título y resumen, posteriormente por textoCapítulo 3: Metodología 15
completo. Se incluyeron artículos que cumplieran con los siguientes criterios: 1) estudios
acerca de cáncer diferenciado de tiroides en niños (menores de 18 años), 2) estudios
escritos en español o inglés, 3) estudios publicados a partir del año 2000. Los artículos en
conflicto fueron resueltos por consenso de los dos revisores. Se dio prioridad a los estudios
secundarios que respondieran la pregunta PICO y en caso de no responder la pregunta se
recurrió a los estudios primarios. Se excluyeron los artículos que cumplían alguno de los
siguientes criterios: 1. Inclusión de población adulta sin distinción de la población
pediátrica, 2. Inclusión de población expuesta a radiación en conjunto con población no
expuesta, 3. artículos de revisión, 4. estudios disponibles únicamente en forma de
suplemento.
El líder clínico extrajo la información de los estudios seleccionados y un segundo revisor
perteneciente al grupo desarrollador comprobó la exactitud de la información extraída a
partir de la cual se construyeron tablas de evidencia. (21)
Calificación de la calidad de evidencia
Se calificó la calidad de la evidencia teniendo en cuenta los desenlaces. Se utilizaron
escalas según el tipo de estudio: AGREE II para guías de práctica clínica, AMSTAR 2 para
revisiones sistemáticas y metaanálisis, Newcastle Ottawa para estudios observacionales
analíticos y STROBE para estudios observacionales descriptivos.
Planteamiento de recomendaciones y validación interna
El líder clínico y uno de los asesores metodológicos (Claudia López) redactaron las
recomendaciones con nivel de evidencia y grado de recomendación según la metodología
GRADE. (32) Todas las recomendaciones fueron socializadas y validadas en consenso
por los integrantes del grupo desarrollador. Posteriormente se seleccionaron 9 expertos de
las siguientes especialidades: pediatría, radiología pediátrica, cirugía pediátrica, patología
pediátrica, oncología y endocrinología pediátrica para conformar el grupo multidisciplinario
teniendo en cuenta la formación académica y experiencia en el manejo de la condición.Capítulo 3: Metodología 16
Se envió un cuestionario virtual para recoger la votación (Figura 1). Se aprobaron las
recomendaciones que alcanzaron una mediana de votación mayor a 4.
Figura 1. Escala de votación
1 2 3 4 5
Completamente En desacuerdo Ni en desacuerdo De acuerdo Completamente
en desacuerdo ni acuerdo de acuerdo
Validación externa
Se contactaron 9 expertos externos en el área. Las recomendaciones validadas en el
consenso interno se enviaron a cada experto y se solicitó calificarlas de acuerdo con la
escala de votación (Figura 1) en un plazo de 2 semanas.
Se revisaron las sugerencias y se aprobaron las recomendaciones que contaron con una
mediana de votación mayor a 4.4. Capítulo 4: Resultados
Estrategia de búsqueda
El resumen de la selección de los artículos para las tres preguntas PICO se esquematiza
en las figuras 1-3.
Figura 2. Diagrama PRISMA pregunta PICO 1
Artículos identificados Artículos identificados
mediante búsqueda en mediante revisión de
bases de datos bibliografía
n=25 n=1
Excluidos por título y resumen
n= 19
Artículos completos evaluados
n=7
Estudios excluidos: n= 4
3 revisión de literatura
1 población adulta
Estudios incluidos
n=3Capítulo 4: Resultados 18
Figura 3. Diagrama PRISMA pregunta PICO 2
Artículos identificados Artículos identificados
mediante búsqueda en mediante revisión de
bases de datos bibliografía
n=1252 n=0
Excluidos por título y
resumen
Artículos completos
evaluados
n=25
Estudios excluidos: n= 21
13 población mixta
3 diseño del estudio
5 únicamente suplemento disponible
Estudios incluidos
n= 4
Figura 4. Diagrama PRISMA pregunta PICO 3
Artículos identificados Artículos identificados
mediante búsqueda en mediante revisión de
bases de datos bibliografía
n= 716 n=0
Excluidos por título y
resumen
Artículos completos evaluados
n=17
Estudios excluidos: n= 13
3 desenlace erróneo
4 únicamente suplemento
disponible
4 población incorrecta
Estudios incluidos
n= 4Capítulo 4: Resultados 19
Resumen y calificación de la calidad de la evidencia
Para la primera pregunta se incluyeron tres estudios. Dos estudios evaluaron el
rendimiento diagnóstico de la ultrasonografía y el otro el rendimiento de la aspiración con
aguja fina (ACAF).
En cuanto a la evaluación del sesgo, los protocolos de búsqueda fueron adecuadamente
reportados, se seleccionaron los artículos por título, resumen y texto completo,
posteriormente se extrajeron los datos, ambos de forma independiente, se justificó la
exclusión de los artículos, se reportaron los detalles de los artículos incluidos, se evaluó el
riesgo de sesgo, heterogeneidad, se reportó la financiación y el conflicto de intereses. A
pesar de la utilidad de la herramienta AMSTAR 2, los estudios incluidos fueron
observacionales por lo que a pesar de una metodología apropiada la calificación AMSTAR
fue baja. Consideramos que la evaluación no es aplicable dado que no se incluyeron
ensayos clínicos.
Con respecto al estudio de ACAF, el estudio cumplió con las características previamente
mencionadas sin embargo al ser un metaanálisis en el que se incluyen series de casos el
método de análisis fue por medio de una gráfica de área bajo la curva, con una confianza
del 95% para estimación de especificidad y sensibilidad. Por el tipo de estudios incluidos
la evaluación del sesgo con la herramienta AMSTAR 2 fue baja sin embargo consideramos
que la metodología fue adecuada.
La evaluación de la certeza de la evidencia se realizó analizando cada uno de los dominios
propuestos por GRADE. Se construyeron tablas de evidencia utilizando la herramienta
GRADEpro, las cuales se encuentran consignadas en el Anexo 2. (33)
Para la segunda y tercera preguntas no se encontraron estudios secundarios por lo que se
realizó la revisión y selección de los artículos que respondieran la pregunta a partir de
estudios primarios. Los estudios seleccionados se describen en el anexo 3.
Con respecto a la pregunta PICO 2, los cuatro estudios seleccionados fueron serie de
casos descriptivos por lo que se recurrió a la guía STROBE. (Anexo 4)Capítulo 4: Resultados 20
Los estudios tienen limitaciones por su diseño, imprecisión por el bajo número de eventos
y ausencia de comparación por desenlace, por lo que se calificaron como de baja calidad.
Con relación a la pregunta PICO 3, el diseño de tres de los artículos seleccionados fue
serie de casos y uno casos y controles anidado en cohorte. Los tres primeros se valoraron
de acuerdo con la guía STROBE (Anexo 5). Considerando las limitaciones de estos
estudios se calificaron como de baja calidad.
El artículo 4 (Kim et al, 2017) se evaluó utilizando la escala de Newcastle Ottawa. La
definición de caso fue adecuada, los casos fueron representativos y se utilizaron controles
de la comunidad. Se confirmó la presencia exposición (metástasis ganglionar) y se utilizó
el mismo método para identificar casos y controles. Considerando la limitación de un
estudio observacional, pero con una metodología apropiada, se calificó como calidad
moderada.
Planteamiento de recomendaciones
Pregunta clínica 1.
¿Debería utilizarse ecografía o aspiración con aguja fina en pacientes pediátricos con
nódulo tiroideo para diagnosticar cáncer de tiroides?
Jerarquía de desenlaces
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Eventos Cáncer
adversos
Para efectos de responder esta pregunta se realizó una subdivisión en dos preguntas.
Subpregunta 1. En pacientes con nódulo tiroideo ¿cuál es la utilidad de la ecografía en el
diagnóstico de cáncer de tiroides?Capítulo 4: Resultados 21
En la evaluación de la precisión de la ultrasonografía para detección de cáncer de tiroides
en niños, la presencia de calcificaciones y adenopatías cervicales mostraron tener la mayor
razón de probabilidad de malignidad (OR 4.46 Y 4.96 respectivamente) en tanto que las
demás características también asociadas a cáncer como: márgenes irregulares, hipo
ecogenicidad e incremento del flujo vascular no mostraron ser altamente predictivas. (34)
La presencia de un nódulo quístico fue el hallazgo con mejor razón de probabilidad para
etiología benigna (OR 1.96). (34) Otro de los estudios evaluó la aplicación de las escalas
de adultos (ACR-TIRADS y ATA) en niños, el rendimiento fue moderado (ACR-TIRADS S
57%, E 97%; ATA S 76%, E 66%), con alta heterogeneidad entre los estudios y los autores
concluyeron la necesidad de incluir el contexto clínico en la decisión de la toma de biopsia.
(35) Ninguno de los estudios reportó en su evaluación la presencia de eventos adversos
como desenlace.
Recomendaciones.
1.En la evaluación del nódulo tiroideo se recomienda la Nivel de evidencia II
búsqueda de características ecográficas como
Grado de recomendación B
calcificaciones internas y adenopatías cervicales dado que
éstas se asocian con malignidad
2.No hay evidencia suficiente para recomendar la
aplicación de escalas como ACR-TIRADS y ATA en la
evaluación de nódulos tiroideos en niños.
Subpregunta 2. En pacientes con nódulo tiroideo ¿cuál es la utilidad de la aspiración con
aguja fina en el diagnóstico de cáncer de tiroides?
Aunque hay poca evidencia disponible, la biopsia por aspiración con aguja fina guiado por
ecografía es una prueba sensible (94%), específica (81%), con alto valor predictivo
negativo (98.2%) en la evaluación de malignidad del nódulo tiroideo y por ende útil en la
exclusión de malignidad. Ningún estudio evaluó la presencia de eventos adversos como
desenlace. (36)
Recomendación.Capítulo 4: Resultados 22
3.Se recomienda el estudio de aspiración Nivel de evidencia II
con aguja fina (ACAF) guiado por ecografía
Grado de recomendación A
para evaluar la presencia de malignidad en
los nódulos tiroideos con características
clínicas o ecográficas sospechosas.
Pregunta clínica 2.
¿Debería utilizarse perfil molecular y la elastografía en pacientes pediátricos con nódulo
tiroideo Bethesda III-IV para diagnosticar cáncer de tiroides?
Jerarquía de desenlaces
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Costo Eventos Reintervención Cáncer
adversos
La elastografía aporta datos en relación con la etiología benigna (elasticidad) o malignidad
(rigidez) de los nódulos tiroideos, sin embargo, encontramos tiene limitantes: por una parte,
no se ha establecido el punto de corte óptimo (índice de rigidez) para diferenciar los
nódulos benignos de los malignos y por otra algunas neoplasias (carcinoma folicular)
pueden mostrar características benignas. Los estudios disponibles hasta el momento no
aportan la evidencia suficiente para determinar la precisión de este estudio en la evaluación
de malignidad de nódulos tiroideos en niños. (37) (38)
En cuanto al perfil molecular la presencia de mutaciones genéticas (mayor medida
RET/PTC en comparación con BRAF) se correlacionó con malignidad en todos los casos
reportados, sin embargo, no todos los casos de cáncer de tiroides mostraron alteración del
perfil molecular. Hasta el momento no hay estudios que evalúen la utilidad de paneles
moleculares en esta población. (26) (39)
Ningún estudio incluyó como desenlace reintervención, eventos adversos ni costo.Capítulo 4: Resultados 23
Recomendación.
4.No hay evidencia suficiente para la Nivel de evidencia IV
realización de rutina de elastografía o
Grado de recomendación C
estudios moleculares en nódulos tiroideos
Bethesda III-IV en población pediátrica.
Pregunta clínica 3.
¿Debería realizarse linfadenectomía central vs lateral en pacientes pediátricos con nódulo
tiroideo Bethesda V-VI?
Jerarquía de desenlaces
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Costo Eventos Reintervención Sobrevida Progresión
adversos libre de
enfermedad
La evidencia a este respecto fue limitada dado la presencia únicamente de estudios
primarios observacionales. La ultrasonografía tiene una sensibilidad moderada en la
detección de metástasis ganglionar cervical (lateral 70%, central 60%) por lo que se busca
identificar predictores de compromiso ganglionar. (40) (41)
En general, los factores de riesgo relacionados con extensión ganglionar fueron
principalmente tamaño del tumor (2.1–4 cm: OR 3.37, IC 95% 2.03–5.60, p<0.001),
multifocalidad (OR 1.94, IC 95% 1.33–2.84, p <0.001) y extensión
extracapsular/extratiroidea (OR 7.28 8, IC 95% 4.07–13.01, p<0.001) – factores de riesgoCapítulo 4: Resultados 24
independientes- y otros como: variante esclerosante difusa y de célula alta, presencia de
mutaciones genéticas, invasión linfática y márgenes positivos, con menor fuerza de
asociación. (40 -42)
También, uno de los estudios describió predictores de compromiso ganglionar según
compartimiento. La metástasis en compartimiento central se asoció a multifocalidad,
invasión vascular, infiltración de la cápsula tiroidea, extensión mínima extratiroidea,
variable esclerosante difusa de carcinoma papilar de tiroides (CPT) y metástasis en el
compartimiento lateral. Los pacientes con metástasis en el compartimiento lateral con
mayor frecuencia presentaron infiltración de la cápsula tiroidea, extensión extratiroidea
masiva, metástasis a distancia, CPT sin otra especificación y metástasis en el
compartimiento central. (41)
La sensibilidad de la ecografía en la detección de multifocalidad, extensión extratiroidea
mínima y masiva fue de 59.2%, 78.5% y 80.1% respectivamente. (41)
La presencia de metástasis en el compartimiento central incrementa el riesgo de
recurrencia (3.99 veces) y persistencia de cáncer papilar de tiroides, adicionalmente la
ausencia de multifocalidad y de metástasis en este compartimiento son factores asociados
significativamente con sobrevida libre de enfermedad. (41)
La presencia de metástasis en el compartimiento lateral no fue un factor predictivo de
persistencia o recurrencia, sin embargo, uno de los estudios mostró que el nivel más
frecuentemente comprometido (89%) fue el II, seguido de los niveles III, IV y VB. Por lo
anterior en pacientes con compromiso ganglionar lateral deben considerarse resección
incluyendo niveles IIA, IIB, III, IV y VB. (42)
Los estudios no recomiendan el vaciamiento profiláctico y sugieren la realización de
vaciamiento terapéutico únicamente en pacientes con evidencia preoperatoria de
metástasis cervical central o lateral y en pacientes con predictores preoperatorios, la
evaluación pre e intraoperatoria de los compartimientos central y laterales para identificar
ganglios comprometidos. (40) (41)
Con respecto a los eventos adversos, se reportó hipocalcemia en pacientes llevados a
vaciamiento ganglionar pero no se estableció correlación con los tipos de linfadenectomía,
la muestra fue reducida. No se encontró diferencia entre pacientes llevados a vaciamientoCapítulo 4: Resultados 25
central y no vaciamiento para la incidencia de lesión de nervio laríngeo recurrente, los
autores lo atribuyeron al uso de monitorización intraoperatoria y disección cuidadosa. Por
otra parte, solo un estudio comparó los diferentes tipos de intervención, aunque la muestra
fue pequeña, todos los pacientes que requirieron reintervención antes de 4 meses habían
recibido resección de ganglios palpables o hemitiroidectomía. (43)
Recomendaciones.
5.Se recomienda la evaluación por ultrasonografía del cuello
central y lateral para valorar el compromiso ganglionar en nódulos
tiroideos Bethesda V-VI.
6.Se recomienda buscar la presencia de predictores de
metástasis ganglionar como multifocalidad y extensión
extratiroidea mínima y masiva mediante ultrasonografía en
pacientes con nódulos tiroideos Bethesda V-VI
7.Dada la incidencia, el impacto de enfermedad en el
compartimiento central y el balance riesgo beneficio se
Nivel de evidencia
recomienda la exploración del compartimiento ganglionar central
III
con monitorización de nervio vago en todos los pacientes con
nódulos tiroideos Bethesda V-VI
Grado de
recomendación B
8.En pacientes con nódulos tiroideos Bethesda V-VI y predictores
de metástasis ganglionar se recomienda el estudio histológico o
evaluación intraoperatoria para definir el requerimiento de
vaciamiento ganglionar lateral.
9.No se recomienda el vaciamiento lateral profiláctico ni la
resección únicamente de ganglios palpables dado el balance
riesgo beneficio en el primer caso y el riesgo de persistencia y
recurrencia en el segundo caso.Capítulo 4: Resultados 26
Validación interna
El grupo de expertos institucional estuvo conformado por los doctores: Iván Molina y Ana
Fernanda Garcés (cirugía pediátrica), Juan David Lasprilla y Vladimir González
(endocrinología pediátrica), Esteban Patiño (patología), Luz Ángela Moreno (radiología),
Carlos Pardo (oncología pediátrica), Daniel Izquierdo (radiología intervencionista) y Olga
Rodríguez (pediatría). A continuación, se presentan las medianas de votación para cada
recomendación.
Tabla 2. Resultados de votación, validación interna
Recomendación Mediana (M)
1 5
2 4
3 5
4 4.3
5 5
6 4.4
7 4.8
8 4.4
9 4.6
Según lo establecido en el protocolo, se validaron todas las recomendaciones.
Validación externa
El grupo de expertos institucional estuvo conformado por los doctores: Galo Veintemilla y
Juan Pablo Luengas (cirugía pediátrica), Angela Duque, Mónica Hernández y Gina Rivera
(endocrinología pediátrica), Alfredo Romero (patología), Humberto Rivera (radiología),
Alejandro Vélez (oncología pediátrica) y Javier Godoy (pediatría).Capítulo 4: Resultados 27
A continuación, se resumen las medianas de votación para cada recomendación.
Tabla 2. Resultados de votación, validación interna
Recomendación Mediana (M)
1 4.7
2 3.7
3 4.9
4 4.2
5 4.8
6 4.9
7 4.4
8 4.3
9 4.4
De acuerdo con lo establecido en el protocolo, se validaron todas las recomendaciones
excepto la recomendación número 2.Capítulo 4: Resultados 285. Capítulo 5: Discusión
El cáncer diferenciado de tiroides tiene una baja incidencia en la población pediátrica, sin
embargo, es la neoplasia endocrina más común y su prevalencia se ha incrementado en
las últimas décadas a nivel mundial. (1-5) (11)
En los niños el cáncer de tiroides (CPT en su mayoría) tiene un comportamiento más
agresivo en comparación con la población adulta. (1-11) Los pacientes presentan mayor
compromiso local al momento del diagnóstico (40-90% Vs 20-50%), mayor frecuencia de
metástasis a distancia (20-30% Vs 2%), enfermedad multifocal (65%), bilateralidad (30%)
y mayores tasas de recurrencia (11-42%). No obstante, la sobrevida a largo plazo es alta.
(5-11) El objetivo en el manejo del cáncer diferenciado de tiroides pediátrico es realizar un
diagnóstico oportuno, tratamiento quirúrgico apropiado y reducir la morbilidad relacionada
con el tratamiento a largo plazo sin incrementar el riesgo de enfermedad persistente o
recurrente. (31)
En Colombia no hay estadísticas nacionales específicas correspondientes a la incidencia
y prevalencia de cáncer de tiroides en la población pediátrica. (3) (4) (8) En nuestra
institución hemos identificado un incremento en el número de casos de cáncer de tiroides,
tendencia similar a lo reportado a nivel mundial, y con preocupación hemos observado que
el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el tratamiento quirúrgico es muy largo. (8)
(11)
Las guías de la Asociación Americana de Tiroides (ATA) del año 2015 han sido calificadas
como las de mayor calidad de la evidencia, presentan recomendaciones relacionadas con
el enfoque del nódulo tiroideo, el tratamiento y seguimiento del cáncer papilar de tiroides.
(16) Sin embargo, consideramos que tiene algunas limitaciones como:
- Aspectos no completamente definidos: utilidad de las escalas como TIRADS en
población pediátrica; aplicación de estudios moleculares y elastografía en nódulos
tiroideos indeterminados, indicaciones y técnica sobre vaciamiento linfático.Capítulo 5: Discusión 30
- Aplicabilidad en nuestro medio dadas las características socioeconómicas y del
sistema de salud de nuestro país. (12) (16)
- Existencia de evidencia nueva publicada posterior al año 2015.
Por lo anterior decidimos realizar una revisión de la literatura que nos permitiera emitir
recomendaciones actualizadas en el manejo de esta patología.
En primer lugar, confirmamos que la ultrasonografía de tiroides es una herramienta útil en
el estudio del nódulo tiroideo y accesible en nuestro medio. (34) (35) La revisión y síntesis
de la evidencia nos permitió identificar algunas características con mayor precisión para el
diagnóstico de malignidad, pero la evidencia no fue suficientemente fuerte para soportar la
utilización de escalas como TIRADS en población pediátrica. El consenso recomienda la
búsqueda activa de estas características, no obstante, los expertos externos no validaron
la recomendación de excluir el uso rutinario de la escala TIRADS. (34) (35) Consideramos
que realizar un estudio institucional para identificar la concordancia y aplicabilidad de esta
escala en nuestra población podría ser útil para evaluar el rendimiento de esta escala. El
gold standard en el estudio del nódulo tiroideo continúa siendo la aspiración con aguja fina
guiada por ecografía, por lo que se recomienda su realización una vez se identifican
características ecográficas o clínicas de malignidad. (36)
Los nódulos tiroideos indeterminados (categorías Bethesda III y IV) corresponden al 40%
de los nódulos tiroideos estudiados mediante BACAF. (1-2) Teniendo en cuenta que estas
categorías tienen un mayor porcentaje de malignidad en comparación con la población
adulta pero que esto no necesariamente se relaciona con mayor incidencia de malignidad
posterior a la tiroidectomía, es necesario evaluar la utilidad de otras alternativas
diagnósticas que incrementen o disminuyan la probabilidad post test de BACAF y que
orienten hacia una conducta expectante vs la realización de tiroidectomía total. (16) En
nuestra búsqueda incluimos el estudio molecular y la elastografía con este fin. La
elastografía es una herramienta que permite diferenciar nódulos malignos de benignos con
la ventaja de ser no invasiva, no obstante, cuenta con limitaciones dado que algunas
características - apariencia quística, rigidez- podrían ser interpretadas como falsos
negativos y falsos positivos respectivamente. (19) (22) En cuanto al perfil molecular, la
presencia de mutaciones (RET, BRAF) se correlaciona en el 100% de los casos con cáncer
de tiroides, sin embargo, el 50% de los carcinomas diferenciados de tiroides muestran
alteración genética. (16) En nuestra revisión encontramos muy pocos estudios enCapítulo 5: Discusión 31
población pediátrica y con baja calidad de evidencia, por lo anterior y dado que no son
alternativas ampliamente difundidas en nuestro medio los expertos estuvieron de acuerdo
en no recomendar su utilización de rutina. (26) (37-39) Consideramos que, a futuro y a la
luz de nueva evidencia, estas herramientas podrían ser útiles para optimizar la detección
de malignidad.
El tratamiento del cáncer tiroideo en niños es la tiroidectomía total, sin embargo, teniendo
en cuenta que el 90% tienen compromiso ganglionar, que la ecografía identifica
enfermedad prequirúrgica en solo el 50% de los casos y que la sobrevida libre de
enfermedad se correlaciona con la presencia de enfermedad persistente o recurrente
locoregional, la realización de un vaciamiento ganglionar apropiado es fundamental como
parte del manejo quirúrgico de nuestros pacientes. (1-11) Con el objetivo de disminuir la
frecuencia de reintervención y las complicaciones relacionadas decidimos incluir este
aspecto en nuestro estudio. A este respecto, recomendamos la evaluación de rutina de los
ganglios cervicales mediante ultrasonografía (US) preoperatoria de todas las estaciones
ganglionares para identificar características ecográficas de malignidad. Adicionalmente,
considerando la sensibilidad moderada de la US para detección de metástasis ganglionar
en el compartimiento lateral (70%) y central (60%), el consenso estuvo de acuerdo en
recomendar la búsqueda activa de predictores de compromiso ganglionar tales como
multifocalidad (sensibilidad US cercana al 60%) y extensión extra tiroidea mínima
(sensibilidad US 78.5%) y masiva (sensibilidad US 80.1%) que permitan alertar al clínico
sobre la probabilidad de compromiso loco regional. (41) Esto podría asegurar una
evaluación preoperatoria más juiciosa con el objetivo de establecer un planeamiento
quirúrgico completo.
Respecto al vaciamiento central, la ATA 2015 recomienda linfadenectomía central en tres
casos: evidencia clínica o citológica de invasión extratiroidea macroscópica, metástasis
locoregional en estadificación preoperatoria o hallazgos intraoperatorios y profiláctica
teniendo en cuenta tamaño, focalidad del tumor y experiencia del cirujano. (12)(16)
Consideramos que el criterio de tamaño no es preciso pues se ha encontrado la presencia
de metástasis local en tumores menores de 1 cm. (12) La literatura revisada mostró que la
presencia de metástasis en el compartimiento central incrementa el riesgo de recurrencia
3.99 veces y la ausencia de compromiso de este compartimiento es un factor asociado
significativamente con sobrevida libre de enfermedad, con incidencias de compromiso deCapítulo 5: Discusión 32
la estación ganglionar VI (compartimento central) hasta del 100% de los casos. (41-42) El
consenso validó la recomendación de explorar el compartimiento ganglionar central con
monitorización de nervio vago en todos los pacientes con nódulos tiroideos Bethesda V-VI
teniendo en cuenta la incidencia, impacto del compromiso del compartimiento central y el
balance riesgo beneficio a favor con la utilización de la monitorización del nervio
intraoperatoria. (2) (14)
A pesar de la mayor frecuencia de metástasis al compartimiento central, no es despreciable
el compromiso de las estaciones ganglionares correspondientes al compartimiento lateral.
La ATA recomienda realizar linfadenectomía del compartimento lateral si hay confirmación
citológica de enfermedad metastásica. (12) Sin embargo en el patrón de metástasis local,
los niveles IIA, III y IV se encuentran afectados en el 79%, 89% y 84% de los casos. (42)
Adicionalmente como predictores de compromiso de este compartimiento se describen:
infiltración de la cápsula tiroidea, extensión extratiroidea masiva, metástasis a distancia,
CPT sin otra especificación y en sí misma la metástasis en el compartimiento central. (41)
Por lo anterior el grupo desarrollador se permitió emitir la recomendación de realizar
estudio histológico (ganglios indeterminados) o evaluación intraoperatoria (biopsia,
ecografía) para definir el requerimiento de vaciamiento ganglionar lateral en pacientes con
nódulos tiroideos Bethesda V-VI y predictores de metástasis ganglionar. Recomendación
que fue validada por consenso interno y externo. Es importante aclarar que esta
linfadenectomía lateral corresponde a un vaciamiento lateral modificado preservando la
vena yugular interna, músculo esternocleidomastoideo y nervio espinal accesorio. (14)
Finalmente, la evidencia y el consenso no recomienda el vaciamiento lateral profiláctico ni
la resección únicamente de ganglios palpables dado el balance riesgo beneficio en el
primer caso y el riesgo de persistencia y recurrencia en el segundo caso. (2) (14) (16) (43)
Como limitaciones consideramos la baja calidad de estudios incluidos dado que en su
mayoría fueron observaciones y en segundo lugar la heterogeneidad de estos. Dado el
incremento en la incidencia del cáncer de tiroides en la población pediátrica es posible que
se realicen cada vez más estudios que aporten más evidencia.Conclusiones 33
6. Conclusiones
Uno de cada cuatro niños con nódulo tiroideo tiene cáncer de tiroides. (1-2) A pesar de que
el manejo en general ha sido extrapolado del tratamiento de la misma patología en
población adulta, en la población pediátrica se trata en su mayoría de una enfermedad
avanzada, con características moleculares diferentes y mayor frecuencia de efectos a largo
plazo por la mayor expectativa de vida de la población en cuestión. (1-11) Por lo tanto, el
tratamiento óptimo del CPT en pediatría es complejo y requiere un abordaje
multidisciplinario. (2) (14) (16)
Este estudio nos permitió realizar una revisión actualizada de la evidencia disponible en
relación con los aspectos que consideramos críticos y controversiales en el manejo del
carcinoma de tiroides en población pediátrica. La mayoría de las recomendaciones fueron
validadas por consenso interno/institucional y externo/extrainstitucional, esperamos y
consideramos que pueden servir de guía para orientar el manejo de los pacientes en
nuestra institución, con el objetivo de brindar un tratamiento oportuno, llevar a cabo
resecciones apropiadas en la primera intervención, prevenir reintervención y favorecer
mayores tasas de sobrevida libre de enfermedad, sin olvidar la importancia del tratamiento
individualizado.
El desarrollo de una guía institucional y nacional es fundamental para optimizar el
diagnóstico, manejo y desenlaces, minimizando los efectos adversos a largo plazo, estas
recomendaciones pudieran ser el punto de partida para este fin.Anexo A: Estrategia de búsqueda 34
7. Anexo A: Estrategia de búsqueda
Medline OVID
1. exp Thyroid Neoplasms/ OR (Carcinoma, Papillary/ or Carcinoma, Medullary/ or
Carcinoma, Papillary, Follicular/ or Adenocarcinoma, Follicular/ or
Adenocarcinoma, Papillary/ or Adenocarcinoma/ or Carcinoma/) and Thyroid
Gland/ OR (thyroid adj5 nodule).ti,ab. OR (thyroid adj5 neoplasm).ti,ab. OR
(thyroid adj5 papillary).ti,ab. OR (thyroid adj5 follicular).ti,ab. OR (thyroid adj5
cyst).ti,ab. OR thyroid ajd5 carcinoma*.ti,ab. OR exp Goiter/ or Goiter.ti,ab.
2. (infan* or newborn* or new-born* or perinat* or neonat* or baby or baby* or babies
or toddler* or minors or minors* or boy or boys or boyfriend or boyhood or girl* or
kid or kids or child or child* or children* or schoolchild* or schoolchild or school
child or school child* or adolescen* or juvenil* or youth* or teen* or under*age* or
pubescen* or pediatrics or pediatric* or paediatric* or peadiatric* or school or
school* or prematur* or preterm*).ti,ab.
3. exp Review Literature as Topic/ OR (systematic adj (review$1 or overview$1)).tw.
OR Meta-Analysis/ OR metaanaly$.tw. OR meta analy$.tw. OR Meta-Analysis as
Topic/
4. (Radiation adj5 Ultrasound).ti,ab. OR (Scanning Systems adj5 Ultrasonic).ti,ab.
OR (Diagnostic adj5 Doppler).ti,ab. OR (Doppler adj5 Ultraso*).ti,ab. OR
(Diagnostic adj5 Ultrasound).ti,ab. OR (Imaging* adj5 Ultrasound).ti,ab. OR
(Imaging* adj5 Ultrasonography).ti,ab. OR Ultrasound.ti,ab. OR
Ultrasonography.ti,ab. OR exp Ultrasonography/
5. 1 AND 2 AND 4
n= 963
6. 5 AND 3
n= 5
7. exp Elasticity Imaging Techniques/ OR (arfi adj5 imag*).ti,ab. OR (elasticity adj5
imaging*).ti,ab. OR elastogra*.ti,ab. OR sonoelastogra*.ti,ab. OR (vibro adj5
acoustogra*).ti,ab.Anexo A: Estrategia de búsqueda 35
8. 1 AND 2 AND 7
n= 7
9. 8 AND 3
n= 0
10. exp Genes, Neoplasm/ OR exp Biomarkers/ OR Oncogene*.ti,ab. OR (gene* and
(HRAS or BRAF or RET or KRAS)).mp. [mp=title, abstract, original title, name of
substance word, subject heading word, floating sub-heading word, keyword
heading word, organism supplementary concept word, protocol supplementary
concept word, rare disease supplementary concept word, unique identifier,
synonyms] OR (Biological adj5 (Marker* or diagnos*)).mp. [mp=title, abstract,
original title, name of substance word, subject heading word, floating sub-heading
word, keyword heading word, organism supplementary concept word, protocol
supplementary concept word, rare disease supplementary concept word, unique
identifier, synonyms] OR (Molecular adj5 (Diagnos* or marker* or medicine)).mp.
[mp=title, abstract, original title, name of substance word, subject heading word,
floating sub-heading word, keyword heading word, organism supplementary
concept word, protocol supplementary concept word, rare disease supplementary
concept word, unique identifier, synonyms]
11. 1 AND 2 AND 10
n= 501
12. 11 AND 3
n= 7
13. exp Frozen Sections/ OR (Frozen adj5 (section* or biopsy)).mp. [mp=title,
abstract, original title, name of substance word, subject heading word, floating
sub-heading word, keyword heading word, organism supplementary concept word,
protocol supplementary concept word, rare disease supplementary concept word,
unique identifier, synonyms]
14. 1 AND 2 AND 13
n= 23
15. 14 AND 3
n= 0Anexo A: Estrategia de búsqueda 36
16. exp Lymph Node Excision/ OR (lymph* adj5 (excision* or dissection)).ti,ab. OR
(Gangl* adj5 cervical).ti,ab. OR (Biopsy adj5 (node or lymph*)).ti,ab. OR (Neck
adj5 dissection).ti,ab. OR (adenopathy adj5 cervical).ti,ab.
17. 1 AND 2 AND 16
n= 306
18. 17 AND 3
n= 2
Embase
1. 'infan*':ab,ti OR 'newborn*':ab,ti OR 'new-born*':ab,ti OR 'perinat*':ab,ti OR
'neonat*':ab,ti OR 'baby':ab,ti OR 'baby*':ab,ti OR 'babies':ab,ti OR 'toddler*':ab,ti
OR 'minors':ab,ti OR 'minors*':ab,ti OR 'boy':ab,ti OR 'boys':ab,ti OR
'boyfriend':ab,ti OR 'boyhood':ab,ti OR 'girl*':ab,ti OR 'kid':ab,ti OR 'kids':ab,ti OR
'child':ab,ti OR 'child*':ab,ti OR 'children*':ab,ti OR 'schoolchild*':ab,ti OR
'schoolchild':ab,ti OR 'school child':ab,ti OR 'school child*':ab,ti OR
'adolescen*':ab,ti OR 'juvenil*':ab,ti OR 'youth*':ab,ti OR 'teen*':ab,ti OR
'under?age*':ab,ti OR 'pubescen*':ab,ti OR 'pediatrics':ab,ti OR 'pediatric*':ab,ti OR
'paediatric*':ab,ti OR 'peadiatric*':ab,ti OR 'school':ab,ti OR 'school*':ab,ti OR
'prematur*':ab,ti OR 'preterm*':ab,ti
2. 'goiter':ti,ab OR ('thyroid' NEAR/5 'carcinoma*'):ti,ab OR ('thyroid' NEAR/5
'cyst'):ti,ab OR ('thyroid' NEAR/5 'follicular'):ti,ab OR ('thyroid' NEAR/5
'papillary'):ti,ab OR ('thyroid' NEAR/5 'neoplasm'):ti,ab OR 'goiter'/exp OR 'thyroid
tumor'/exp OR ('thyroid' NEAR/5 'nodule'):ti,ab
3. 'ultrasonography'/exp OR ultrasonography OR 'echography'/exp OR ('imaging*'
NEAR/5 'ultrasonography'):ti,ab OR 'ultrasonography':ti,ab OR ('imaging*' NEAR/5
'ultrasound'):ti,ab OR ('diagnostic' NEAR/5 'ultrasound'):ti,ab OR ('doppler'
NEAR/5 'ultraso*'):ti,ab OR ('diagnostic' NEAR/5 'doppler'):ti,ab OR ('scanning
systems' NEAR/5 'ultrasonic'):ti,ab OR ('radiation' NEAR/5 'ultrasound'):ti,ab
4. 1 AND 2 AND 3
n= 1455Anexo A: Estrategia de búsqueda 37
5. ((systematic NEAR/1 review*):ab,ti) OR overview*:ab,ti OR ((meta NEAR/1
analy*):ab,ti) OR metaanalys*:ab,ti OR 'meta analysis (topic)'/exp OR 'meta
analysis'/exp
6. 4 AND 5
n= 21
7. ('vibro' NEAR/5 'acoustogra*'):ti,ab OR 'sonoelastogra*':ti,ab OR 'elastogra*':ti,ab
OR ('elasticity' NEAR/5 'imaging*'):ti,ab OR ('arfi' NEAR/5 'imag*'):ti,ab OR
('elasticity'/exp OR elasticity) AND ('imaging'/exp OR imaging) AND techniques
8. 1 AND 2 AND 7
n=26
9. 8 AND 5
n= 0
10. ('biological' NEAR/5 ('marker*' OR 'diagnos*')):ti,ab OR 'gene*' AND ('hras':ti,ab
OR 'braf':ti,ab OR 'ret':ti,ab OR 'kras':ti,ab) OR 'oncogene*':ti,ab OR 'biological
marker'/exp OR 'tumor gene'/exp OR 'tumor gene'
11. 1 AND 2 AND 10
n= 669
12. 11 AND 5
n= 8
13. ('frozen' NEAR/5 ('section*' OR 'biopsy')):ti,ab OR 'frozen section'/exp OR 'frozen
section'Anexo A: Estrategia de búsqueda 38
14. 1 AND 2 AND 13
n= 47
15. 14 AND 5
n= 1
16. ('lymph*' NEAR/5 ('excision*' OR 'dissection')):ti,ab OR ('gangl*' NEAR/5
'cervical'):ti,ab OR ('biopsy' NEAR/5 ('node' OR 'lymph*')):ti,ab OR ('neck' NEAR/5
dissection):ti,ab OR ('lymph'/exp OR lymph) AND node AND ('excision'/exp OR
excision)
17. 1 AND 2 AND 16
n= 427
18. 17 AND 5
n= 38. Anexo B: Tablas de evidencia primera pregunta PICO
¿Debería usarse Ecografía de tiroides para diagnosticar Cáncer de tiroides en Niños?
Sensibilidad 0.70 (95% CI: 0.38 a 0.90)
Prevalencias 0% 0% 0%
Especificidad 0.90 (95% CI: 0.68 a 0.98)
Factores que pueden disminuir la certeza de la evidencia Effect per 1,000 patients tested
№ de
QoE de
estudios (№ Diseño de
Desenlace precisión
de estudio Riesgo probabilidad probabilidad probabilidad
Evidencia Sesgo de del test
pacientes) de Inconsistencia Imprecisión pre-test de pre-test de pre-test de
indirecta publicación
sesgo 0% 0% 0%
verdaderos 8 estudios estudio de no es no es no es serio seriob ninguno 0 (0 a 0) 0 (0 a 0) 0 (0 a 0) ⨁⨁⨁◯
positivos 890 exactitud serio a serio a Moderado
(pacientes con pacientes de caso-
Cancer de tiroides) control
Falsos negativos 0 (0 a 0) 0 (0 a 0) 0 (0 a 0)
(pacientes
incorrectamente
clasificados de no
tener Cancer de
tiroides)Anexo B: Tablas de evidencia primera pregunta PICO 40
Factores que pueden disminuir la certeza de la evidencia Effect per 1,000 patients tested
№ de
QoE de
estudios (№ Diseño de
Desenlace precisión
de estudio Riesgo probabilidad probabilidad probabilidad
Evidencia Sesgo de del test
pacientes) de Inconsistencia Imprecisión pre-test de pre-test de pre-test de
indirecta publicación
sesgo 0% 0% 0%
Verdaderos 8 estudios estudio de no es no es no es serio c seriob ninguno 900 (680 a 900 (680 a 900 (680 a ⨁⨁⨁◯
negativos 890 exactitud serio a serio a 980) 980) 980) Moderado
(pacientes sin Cancer pacientes de caso-
de tiroides) control
Falsos positivos 100 (20 a 100 (20 a 100 (20 a
(pacientes 320) 320) 320)
clasificados
incorrectamente
como Cancer de
tiroides)
▪ Explicaciones
a. Esta calificado por QUADAS2 proporcion de estudios en 3 parámetros de sesgo: flujo y tiempo, estandar de referencia, seleccion de pacientes, mayoría alto o no claro
b. Intervalos de confianza
c. Heterogeneidad mayor del 50%Anexo B: Tablas de evidencia primera pregunta PICO 41
¿Debería usarse Ecografía de tiroides ii para diagnosticar cancer de tiroides en niños o adolescentes con nodulos tiroideos?
Sensibilidad 0.53 (95% CI: 0.44 a 0.62)
Prevalencias 27%
Especificidad 0.86 (95% CI: 0.85 a 0.91)
Effect per 1,000
Factores que pueden disminuir la certeza de la evidencia
patients tested
№ de estudios QoE de
Diseño de
Desenlace (№ de precisión del
estudio
pacientes) test
Riesgo Evidencia Sesgo de probabilidad pre-
Inconsistencia Imprecisión
de sesgo indirecta publicación test de 27%
verdaderos positivos 12 estudios estudio de serioa no es serio no es serio seriob ninguno 143 (119 a 167) ⨁⨁◯◯
(pacientes con cancer de 750 pacientes exactitud de Baja
tiroides) caso-control
Falsos negativos 127 (103 a 151)
(pacientes incorrectamente
clasificados de no tener cancer
de tiroides)
Verdaderos negativos 12 estudios estudio de serioa no es serio no es serio seriob ninguno 628 (620 a 664) ⨁⨁◯◯
(pacientes sin cancer de 750 pacientes exactitud de Baja
tiroides) caso-control
Falsos positivos 102 (66 a 110)
(pacientes clasificados
incorrectamente como cancer
de tiroides)Anexo B: Tablas de evidencia primera pregunta PICO 42
▪ Explicaciones
a. Alto por QUADAS2: carece de cegamiento, valoración duplicada de US, estándar de referencia inadecuado, seleccion retrospectiva de pacientes
b. Intervalos de confianza muy amplios
¿Debería usarse ACAF para diagnosticar cancer de tiroides en niños o adolescentes con nodulos tiroideos?
Sensibilidad 0.94 (95% CI: 0.86 a 1.00)
Prevalencias 20%
Especificidad 0.81 (95% CI: 0.72 a 0.91)
Effect per 1,000
Factores que pueden disminuir la certeza de la evidencia
patients tested
№ de estudios QoE de
Diseño de
Desenlace (№ de precisión del
estudio
pacientes) test
Riesgo Evidencia Sesgo de probabilidad pre-
Inconsistencia Imprecisión
de sesgo indirecta publicación test de 20%
verdaderos positivos 12 estudios estudios de tipo no es no es serio no es serio seriob ninguno 188 (172 a 200) ⨁⨁⨁◯
(pacientes con cancer de 530 pacientes cohorte y caso- serio a Moderado
tiroides) control
Falsos negativos 12 (0 a 28)
(pacientes incorrectamente
clasificados de no tener cancer
de tiroides)
Verdaderos negativos 12 estudios estudios de tipo no es no es serio no es serio seriob ninguno 648 (576 a 728) ⨁⨁⨁◯
(pacientes sin cancer de 530 pacientes cohorte y caso- serio a Moderado
tiroides) control
Falsos positivos 152 (72 a 224)
(pacientes clasificados
incorrectamente como cancer
de tiroides)Anexo B: Tablas de evidencia primera pregunta PICO 43
▪ Explicaciones
a. Cada artículo fue evaluado por QUADAS2 y tiene diferentes grados de sesgo
b. Intervalos de confianza ampliosAnexo C: Resumen de estudios incluidos 44
9. Anexo C: Resumen de estudios incluidos
Tabla 1. Segunda pregunta PICO.
Autor Diseño n= Técnica evaluada Resultados
Perfil molecular (BRAF,
Buryk et al, Serie de casos NRAS, KRAS, HRAS, Positivo 39% (malignos), 0%
89 pacientes
2015 retrospectiva RET/PTC1, (benignos)
RET/PTC3, PAX/PPARγ)
71% negativo (16, 48.5% maligno),
Perfil molecular (BRAF,
Monaco et Serie de casos 12% indeterminado (1, (12.5%
142 pacientes NRAS, KRAS, HRAS)
al, 2012 retrospectiva maligno), 17% positivo (100%
(n=66)
maligno)
Correlación histopatológica: 78.5%,
Cunha et al, Serie de casos 32 pacientes,
Elastografía (n=15) 21.4% nódulos benignos, 57.1%
2019 prospectiva 38 nódulos
nódulos malignos
Blandos = 17 (27%) - 100%
Borysewicz-
Serie de casos 47 pacientes, benignos, intermedios=34 (55%) -
Sanczyk et Elastografía (n=62)
prospectiva 62 nódulos 2.9% maligno, duros= 11(18%) -
al, 2016
18% malignos. VPP 9%, VPN 98%Anexo C: Resumen de estudios incluidos 45
Tabla 2. Tercera pregunta PICO.
Media de
Tratamiento Media de
Autor Diseño n= Tratamiento quirúrgico Recurrencia tiempo
postquirúrgico seguimiento
(recurrencia)
n= 13 (9.8%),
TT= 14%, TT+VC= 19.5%,
Spinelli et Serie de casos 132 CL 4, CC 2, 1.5 +/- 9
TT+VL= 28.7%, TT+VRM= RAI 98.5% 4.8 años
al, 2018 retrospectiva pacientes lecho 5, años
35.6%
pulmón 2
n= 6 (27.7%),
1 lecho +
ganglionar
HT= 16.6%, TT= 16.6%, ST=
Propst et Serie de casos 48 (ST), 1 lecho+
16.6%, TT +GP= 50%, RAI 72.2% 7 años 4 meses
al, 2020 retrospectiva pacientes ganglionar +
TT+VRM= 11.1%
pulmón (HT),
4 ganglionar
(TT+GP)
RAI 83.3% (1
Bingöl- n=5 (27.7%),2
Serie de casos 18 TT= 50%, TT+ VC= 10.4%, TT+ pt TT, 3 pt
Kologlu et NA TT, 1 TT+VC, NA
retrospectiva pacientes VC+VL= 39.6% TT+VC, 11 pt
al, 2000 2 TT+VC+VL
TT+VC+VL
Casos y
Kim et al, controles 1075 HT= 4.9%, ST= 94.4%, NE=
RAI 98.8% NA NA NA
2017 anidado en pacientes 0.7%
cohorte
TT: tiroidectomía total, ST: tiroidectomía subtotal, HT: hemitiroidectomía, VC: vaciamiento central, VL: vaciamiento lateral, GP: resección de ganglios palpables,
VRM: vaciamiento radical modificado, NE: no especificado, NA: dato no consignado en el estudio, pt: paciente.10. Anexo D: Evaluación de estudios
Tabla 1. Calificación de estudios segunda pregunta PICO.
Borysewicz-
Buryk et al Monaco et al Cunha et al Sanczyk et al
Título y resumen
Metodología
Antecedentes
Objetivos
Diseño del estudio
Marco
Participantes
Variables de interés
Fuentes de
datos/medidas
Sesgos
Tamaño del estudio
Variables cuantitativas
Métodos estadísticos
Resultados
Participantes
Datos descriptivos
Datos de evolución
Resultados principales
Otros análisis
Discusión
Resultados claveAnexo D: Evaluación de estudios 53
Continuación Tabla 1.
Limitaciones
Interpretación
Generalización
Financiación
⨁⨁◯◯ ⨁⨁◯◯ ⨁⨁◯◯ ⨁⨁◯◯
Calidad de la evidencia Baja Baja Baja Baja
Tabla 2. Calificación de estudios tercera pregunta PICO.
Bingöl-
Spinelli et al Propst et al Kologlu et al
Título y resumen
Antecedentes
Objetivos
Diseño del estudio
Marco
Participantes
Variables de interés
Fuentes de
datos/medidas
Sesgos
Tamaño del estudio
Variables cuantitativas
Métodos estadísticos
Participantes
Datos descriptivosAnexo D: Evaluación de estudios 54
Continuación Tabla 2.
Datos de evolución
Resultados principales
Otros análisis
Resultados clave
Limitaciones
Interpretación
Generalización
Financiación
⨁⨁◯◯ ⨁⨁◯◯ ⨁⨁◯◯
Calidad de la evidencia Baja Baja BajaBibliografía 53
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