Predicción de náusea y vómito posoperatorio: Validación externa de cinco escalas en pacientes adultos sometidos a cirugía ambulatoria en el Hospital Universitario Nacional de Colombia
Autor: Becerra Orjuela, Rayssa Minella
Asesor: Alzate Granados, Juan Pablo (Thesis advisor)
Fecha: 2019-01-01
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La náusea y el vómito posoperatorio (NVPO) constituyen un evento adverso asociado al acto anestésico que genera incomodidad importante e insatisfacción en los pacientes, y que puede llevar a complicaciones más serias. Su incidencia, en algunas series es del 30% en los pacientes quirúrgicos sin profilaxis y hasta del 70% en pacientes con alto riesgo.  Este efecto adverso prevenible en cierto número de casos, impacta negativamente en la calidad de vida y satisfacción del paciente. En Colombia presenta un alto impacto debido a que aproximadamente el 10% de la población es llevada a algún procedimiento quirúrgico al año.  Las escalas de predicción de riesgo de NVPO nos permiten identificar grupos de riesgo susceptibles a la implementación de estrategias terapéuticas preventivas. Dentro de las escalas más conocidas se encuentran las de Apfel, Sinclair, Palazzo, Koivuranta y Van Den Bosch,  por lo cual planteamos como objetivo realizar su validación externa en el Hospital Universitario Nacional de Colombia (HUN).  Se desarrolló un estudio observacional, longitudinal, de tipo prospectivo, entre febrero y noviembre de 2018, en el que finalmente, por razones técnicas, se logró validar únicamente la escala de Apfel simplificada. Se analizaron 189 pacientes llevados a cirugía ambulatoria, y se encontró que esta escala no predice de forma precisa y confiable el riesgo de náusea y vómito en nuestra población.

Predicción de náusea y vómito
posoperatorio: Validación externa de
cinco escalas en pacientes adultos
sometidos a cirugía ambulatoria en
el Hospital Universitario Nacional de
Colombia
Rayssa Minella Becerra Orjuela
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía, División de Anestesiología.
Bogotá, Colombia
2019Predicción de náusea y vómito
posoperatorio: Validación externa de
cinco escalas en pacientes adultos
sometidos a cirugía ambulatoria en
el Hospital Universitario Nacional de
Colombia
Rayssa Minella Becerra Orjuela
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Anestesiología y Reanimación
Director:
MSc David Alberto Rincón Valenzuela
Codirector:
MSc Juan Pablo Alzate Granados
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía, División de Anestesiología.
Bogotá, Colombia
2019A mis padres y hermanos, origen y semilla de
mi ser.
Y a mi esposo, labrador de la mitad de mi
destinoResumen VII
Resumen
La náusea y el vómito posoperatorio (NVPO) constituyen un evento adverso asociado al
acto anestésico que genera incomodidad importante e insatisfacción en los pacientes, y
que puede llevar a complicaciones más serias. Su incidencia, en algunas series es del
30% en los pacientes quirúrgicos sin profilaxis y hasta del 70% en pacientes con alto
riesgo.
Este efecto adverso prevenible en cierto número de casos, impacta negativamente en la
calidad de vida y satisfacción del paciente. En Colombia presenta un alto impacto debido
a que aproximadamente el 10% de la población es llevada a algún procedimiento
quirúrgico al año.
Las escalas de predicción de riesgo de NVPO nos permiten identificar grupos de riesgo
susceptibles a la implementación de estrategias terapéuticas preventivas. Dentro de las
escalas más conocidas se encuentran las de Apfel, Sinclair, Palazzo, Koivuranta y Van
Den Bosch, por lo cual planteamos como objetivo realizar su validación externa en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia (HUN).
Se desarrolló un estudio observacional, longitudinal, de tipo prospectivo, entre febrero y
noviembre de 2018, en el que finalmente, por razones técnicas, se logró validar
únicamente la escala de Apfel simplificada. Se analizaron 189 pacientes llevados a
cirugía ambulatoria, y se encontró que esta escala no predice de forma precisa y
confiable el riesgo de náusea y vómito en nuestra población.
Palabras clave: náusea y vómito posoperatorio, validación externa, cirugía
ambulatoria, escalas, predicción.VIII Predicción de náusea y vómito posoperatorio: Validación externa de cinco
escalas en pacientes adultos sometidos a cirugía ambulatoria en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia
Abstract
Postoperative nausea and vomiting (PONV) represents an adverse event related to
anesthesia. This produces great dissatisfaction in patients, and can lead to more
complications. The incidence, in some series, is 30% in surgical patients without
prophylaxis and up to 70% in patients with high risk.
This problem is preventable in a certain number of cases, and can have a negative impact
in quality of life and patient satisfaction. In Colombia it has a high impact because
approximately 10% of the population undergo surgery per year.
Risk prediction scores of PONV allow us to identify risk groups susceptible to the
implementation of preventive therapeutic strategies.
The most known score tests include: Apfel, Sinclair, Palazzo, Koivuranta and Van Den
Bosch, so our objective was to perform the external validation of them at National
University Hospital of Colombia (HUN).
We design an observational, longitudinal and prospective study, developed between
September 2017 and April 2018, in which finally, due to technical issues, only the
simplified Apfel score was validated. 189 patients were included, and we found that this
score is not a precise and reliable way to predict the risk of nausea and vomiting in our
population.
Keywords: postoperative nausea and vomiting, external validation, outpatient
surgery, scales, prediction.Contenido IX
Contenido
Resumen ............................................................................................................................. VII
Lista de tablas ......................................................................................................................X
Abreviaturas ........................................................................................................................XI
Introducción ......................................................................................................................... 1
1. Materiales y métodos ................................................................................................... 3
1.1 Recolección de datos ............................................................................................. 3
1.2 Herramienta de medición ....................................................................................... 4
1.3 Tamaño de muestra ............................................................................................... 5
1.4 Análisis estadístico................................................................................................. 5
2. Resultados..................................................................................................................... 7
3. Discusión ..................................................................................................................... 19
4. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................... 25
4.1 Conclusiones ........................................................................................................ 25
4.2 Recomendaciones ............................................................................................... 26
Bibliografía ......................................................................................................................... 27X Predicción de náusea y vómito posoperatorio: Validación externa de cinco
escalas en pacientes adultos sometidos a cirugía ambulatoria en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Características de los pacientes ........................................................................... 7
Tabla 2. Distribución según tipo de procedimiento quirúrgico............................................. 9
Tabla 3. Incidencia de NVPO en la muestra a las 6 y 24 horas ...................................... 10
Tabla 4. Descripción de variables cuantitativas según ocurrencia de NVPO a las 6 horas..
10
Tabla 5. Descripción de variables cuantitativas según ocurrencia de NVPO a las 24 horas
11
Tabla 6. Distribución de variables categóricas según ocurrencia del NVPO a las 6 horas ..
11
Tabla 7. Distribución de variables categóricas según ocurrencia del NVPO a las 24 horas
....................................................................................................................... 13
Tabla 8. Comparación de riesgo predicho por Apfel post e incidencia de NVPO
observada ....................................................................................................................... 16
Tabla 9. Modelo de asociación NVPO a las 6 horas ......................................................... 16
Tabla 10. Modelo de asociación NVPO a las 24 horas……………………………………..17Contenido XI
Abreviaturas
Abreviatura Término
Apfel simp Puntaje de escala de Apfel simplificada
Apfel post Puntaje de escala de Apfel con ajuste de riesgo
NVPO Náusea y vómito posoperatorio
HUN Hospital Universitario Nacional de ColombiaIntroducción
La náusea y el vómito posoperatorio (NVPO) constituyen un evento adverso asociado al
acto anestésico que genera incomodidad importante, insatisfacción en los pacientes, y
puede llevar a complicaciones más serias. La incidencia de náusea posoperatoria es del
40 al 50%, y de vómito del 25 al 30% dependiendo de la población quirúrgica estudiada
(1). La incidencia combinada es de 30% después de la anestesia general (2). En ciertas
series alcanza una incidencia del 30% en los pacientes quirúrgicos sin profilaxis (3–5) y
hasta del 70% en pacientes con alto riesgo (4). En pacientes quirúrgicos ambulatorios se
ha detectado una incidencia del 30% (5) . Dado que en el 2012 en Colombia un poco
más 5 millones de personas (10 de cada 100 habitantes) fueron sometidos a cirugía (6),
la incidencia de este evento adverso representa un alto impacto en número total de
personas afectadas.
Este efecto adverso, prevenible en cierto número de casos, impacta negativamente en la
calidad de vida y satisfacción del paciente en los siguientes aspectos: más casos de
deshidratación, desequilibrio electrolítico, dehiscencia de suturas, hemorragias, ruptura
de esófago y compromiso de la vía aérea (7–9). En consecuencia conlleva a mayor
tiempo de recuperación, estancia hospitalaria, administración oral de medicamentos; así
como retraso en la tolerancia a la vía oral, y aumento en reingresos y costos para el
sistema de salud (1). A pesar de la aplicación de distintas escalas de predicción de
riesgo para NVPO y la implementación de estrategias para disminuir su incidencia, este
permanece como un problema clínico importante.
Las escalas de predicción de riesgo de NVPO son modelos que permiten identificar
grupos de riesgo susceptibles a la implementación de estrategias terapéuticas
preventivas para reducir el desenlace y los costos asociados a este. Se han descrito
varias escalas en la literatura que ayudan a predecir qué pacientes están en moderado y
alto riesgo, pues la prevención de NVPO parece ser más costo-efectiva en pacientes con
riesgo intermedio o alto (10). Las escalas que se intentaron validar en el presente estudio
se incluyen dentro de las más utilizadas en anestesiología; dentro de ellas la escala de
Apfel (11), es la que más se conoce por parte de los anestesiólogos del Hospital2 Predicción de náusea y vómito posoperatorio: Validación externa de
cinco escalas en pacientes adultos sometidos a cirugía ambulatoria
en el Hospital Universitario Nacional de Colombia
Universitario, y con base en esta, se toman decisiones sobre la profilaxis de la náusea y
el vómito. Por su conocimiento generalizado en los anestesiólogos, decidimos realizar la
validación externa de las escalas en el Hospital Universitario Nacional de Colombia
(HUN), partiendo de la premisa de que los modelos de predicción podrían tener menor
rendimiento en poblaciones distintas a las que fueron usadas para los estudios iniciales.
Dado que la costoefectividad de las intervenciones profilácticas depende del riesgo basal
de la población a la que se le apliquen, los resultados del presente estudio, referentes a
la capacidad predictiva de las escalas, podrán tomarse como punto de partida para
continuar con investigaciones de costoefectividad.
Al realizar una búsqueda ampliada en PUBMED y Google Scholar no se encontraron
estudios de validación en Colombia de dichos modelos predictivos, por lo que
proponemos este estudio como un paso inicial en la evaluación de la calibración y
discriminación en nuestra población.
El objetivo primario del estudio fue realizar la validación externa de la escalas de
predicción de riesgo de NVPO: Apfel, Sinclair, Palazzo, Koivuranta y Van Den Bosch, en
el Hospital Universitario Nacional de Colombia (HUN). Como objetivos secundarios se
contemplaron: exponer una descripción demográfica de la población a estudio, mostrar
las diferencias entre el riesgo estimado y el riesgo observado de cada escala,
comparando el grupo de pacientes con NVPO y los pacientes sin NVPO; estimar las
características operativas (sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor
predictivo negativo) de las escalas a estudio, y describir el uso y el tipo de profilaxis para
NVPO utilizada por los anestesiólogos del Hospital Universitario Nacional de Colombia.1. Materiales y métodos
Se desarrolló un estudio observacional, longitudinal, de tipo prospectivo en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia (HUN), para evaluar la validez diagnóstica de cinco
escalas de predicción de riesgo de NVPO: Apfel et al., Koivuranta et al., Van den Bosch
et al., Palazzo y Evans y Sinclair et al. La aprobación por el comité de ética de la
Universidad Nacional de Colombia y el Hospital universitario se obtuvo en diciembre de
2017.
1.1 Recolección de datos
Los datos utilizados en el presente estudio fueron recogidos en un periodo de 10 meses,
comprendido entre febrero de 2018 y noviembre de 2018, en el Hospital Universitario
Nacional de Colombia, una institución de cuarto nivel en Bogotá (Colombia). Se obtuvo el
consentimiento informado verbal de cada paciente antes de realizar la encuesta.
La información se recolectó a través de encuestas personales y/o telefónicas realizadas
a los pacientes a las 6 y 24 horas del procedimiento quirúrgico.
Se incluyeron pacientes sometidos a cirugía ambulatoria (NCEPOD 2,3,4) con ayuno
completo según las guías institucionales bajo anestesia general o neuroaxial, entre 18 y
80 años, ASA 1, 2 ó 3, que tenían medio de contacto telefónico para la evaluación
posterior, en caso de alta antes de las 24 horas POP, que no tuvieran déficit cognitivo o
psiquiátrico aparente, ni comorbilidades que impidieran la evaluación o pudieran
amenazar la vida en el posoperatorio, que no presentaran complicaciones posoperatorias
graves como IAM, que no permanecieran intubados o bajo sedación o inconsciencia
luego de la cirugía. Se excluyeron los pacientes: que presentaban dependencia al alcohol
o drogas psicoactivas, embarazadas o mujeres en lactancia, pacientes que consumieron
antieméticos o proquinéticos dos semanas antes de la cirugía, y pacientes con datos
incompletos o inconsistentes en las encuestas.4 Predicción de náusea y vómito posoperatorio: Validación externa de
cinco escalas en pacientes adultos sometidos a cirugía ambulatoria
en el Hospital Universitario Nacional de Colombia
1.2 Herramienta de medición
Las escalas de predicción de NVPO que se plantearon validar están elaboradas
originalmente en el idioma inglés, sin embargo por la precisión de las preguntas y la
universalidad de los términos utilizados para construirla, no se requirió un proceso de
validación cultural y traducción por expertos, pues la traducción de los ítems no da lugar
a ambigüedades. La encuesta de forma personal que se realizó a los pacientes recogió
los siguientes datos: Documento de identificación, dirección y teléfono de contacto, sexo,
antecedente de NVPO, consumo de cigarrillo, y ocurrencia de náusea y/ vómito a las 6 y
24 horas postoperatorias. La información sobre la ocurrencia de NVPO a las 6 y 24 horas
se realizó de forma personal o vía telefónica, dependiendo del momento en que se había
dado el alta hospitalaria. De los registros de anestesia se obtuvieron los siguientes datos:
duración de la anestesia, tipo de cirugía, técnica anestésica, administración de
medicamentos para profilaxis NVPO usada por anestesiólogo (obtenida del registro
anestésico en físico o digitalizado) y uso de opioides perioperatorios. Los datos se
registraron a través de la herramienta “Formularios de Google”, que derivó la información
a una tabla de cálculo, a partir de la cual se hicieron las tablas dinámicas necesarias para
el análisis.
La náusea se evaluó como la sensación subjetiva del paciente de desear vomitar. La
ocurrencia de NVPO se configuró en una escala binaria sí/no. Cada paciente con NVPO
fue contado una vez, independientemente del número de episodios eméticos que
presentó. Se definió NVPO a las 6 horas como la presentación de al menos un (1) evento
de NVPO en las 6 primeras horas posoperatorias, se definió NVPO a las 24 horas con el
mismo criterio. La NVPO se consideró un resultado binario al cual se aplicó un análisis de
regresión logística.
Los anestesiólogos del HUN pudieron hacer uso de su libre criterio clínico en la
administración de la premedicación, técnica anestésica y cuidado posanestésico de
acuerdo a su práctica habitual. Su conducta no influenció los resultados, dado que se
realizó el ajuste del riesgo teniendo en cuenta la disminución del riesgo relativo de NVPO
por cada medicamento (intervención) para profilaxis antiemética.Materiales y métodos 5
1.3 Tamaño de muestra
El tamaño de muestra se obtuvo a conveniencia, durante el tiempo que se propuso en el
protocolo del estudio. Se recogió un total de 189 pacientes, lo cual se consideró prudente
para desarrollar esta validación.
1.4 Análisis estadístico
Se utilizó el programa Microsoft Excel para la elaboración de la base de datos y tablas
dinámicas y el programa STATA 13.0 para el análisis estadístico de los mismos.
Se realizó un análisis descriptivo de las variables categóricas y de las variables
numéricas empleando medias y desviaciones estándar o medianas y rangos
intercuartílicos según la distribución de la variable. Dicha distribución se evaluó mediante
una prueba de Shapiro-Francia.
Se compararon los valores de las variables de tipo cuantitativo mediante el empleo de la
prueba no paramétrica de rangos de Wilcoxon. Las variables categóricas se compararon
con las pruebas de chi cuadrado.
Se valoró mediante regresión logística la asociación de los factores con la ocurrencia de
náusea y vómito a las 6 y 24 horas POP, expresada como OR, para cada uno de los
parámetros. Mediante la curva de eficacia diagnóstica receiver operating characteristics
(ROC), se estableció el punto de corte de máxima discriminación diagnóstica de las
escalas.
Se evaluaron las características diagnósticas de las escalas mediante el cálculo de la
sensibilidad, la especificidad, los valores predictivos negativo y positivo y el cociente de
probabilidad. Se obtuvo el área comprendida bajo la curva para determinar la
discriminación, y para valorar la calibración del ajuste se utilizó el test de bondad de
ajuste de Hosmer y Lemeshow.
Se intentó calcular el riesgo predicho por cada una de las cinco escalas (Apfel, Sinclair,
Palazzo, Koivuranta y Van Den Bosch) a partir de la información obtenida en la base de
datos, sin embargo al aplicar las ecuaciones reportadas en los estudios originales de
cada autor para calcular el riesgo de NVPO, se evidenció que había información
detallada faltante para la predicción matemática de todas las escalas excepto para la6 Predicción de náusea y vómito posoperatorio: Validación externa de
cinco escalas en pacientes adultos sometidos a cirugía ambulatoria
en el Hospital Universitario Nacional de Colombia
escala simplificada de Apfel (“Apfel simp”). Por esta razón, la escala simplificada de Apfel
fue la única que pudo validarse en el presente estudio.
Para cada paciente se calculó el riesgo de NVPO según los 4 factores incluidos en la
escala de Apfel simplificada, y se dividieron los datos en cinco grupos, en orden
ascendente, según dicho riesgo. Posteriormente se ajustó el riesgo de cada paciente con
la reducción del riesgo relativo atribuible al efecto de los medicamentos profilácticos
administrados, que se asumió como 26% por cada intervención con base en los
resultados del estudio factorial de Apfel CC, Korttila K, et al. (10).
Finalmente, se calculó la incidencia observada de NVPO a las 6 y 24 horas en cada uno
de los cinco grupos. De esta forma se obtuvo una comparación por grupos entre el riesgo
de NVPO estimado por Apfel y la incidencia observada (real) de NVPO.2. Resultados
Se recolectó un total de 189 pacientes, que cumplieron los criterios de inclusión.
Las características de los pacientes se describen en la Tabla 1. El porcentaje de mujeres
y hombres en el estudio fue similar (54% vs 46% respectivamente). Un 24% de los
pacientes tenía antecedente de NVPO. El 97% de los pacientes tuvieron 1 o más factores
de riesgo para NVPO según la escala de Apfel simplificada, y el 67,2% de la muestra se
concentró en el grupo de 2 o 3 factores de riesgo. La mayoría de los pacientes recibió
anestesia general balanceada 66%, y solo un 10% recibió total intravenosa. Más de la
mitad de los pacientes recibió solo 1 medicamento como profilaxis antiemética (60%), y el
88% recibió dentro de su esquema profiláctico dexametasona. La duración de la
anestesia estuvo comprendida entre 30 minutos y 3 horas en el 87% de los pacientes.
Tabla 1. Características de los pacientes (n=189)
Características n (%)
Factores riesgo de Apfel simplificado
No fumadores 156 (83)
Sexo femenino 103 (54)
Antecedente de NVPO 46 (24)
Uso de opioides 144 (76)
Puntaje Apfel
0 5 (3)8 Predicción de náusea y vómito posoperatorio: Validación externa de
cinco escalas en pacientes adultos sometidos a cirugía ambulatoria
en el Hospital Universitario Nacional de Colombia
1 33 (17)
2 61 (32)
3 66 (35)
4 24 (13)
Tipo de anestesia
General balanceada 125 (66)
Neuraxial 46 (25)
Total intravenosa (TIVA) 10 (5)
Sedación 6 (3)
Regional periférica 2 (1)
Profilaxis antiemética
Dexametasona 167 (88)
Haloperidol 54 (29)
Metoclopramida 17 (9)
Ondansetrón 2 (1)
Número de medicamentos administrados para profilaxis de NVPO
0 12 (7)
1 114 (60)
2 61 (32)
3 2 (1)Resultados 9
Duración de la anestesia
< 30 minutos 7 (4)
30 minutos - 1 hora 65 (34)
1 - 3 horas 100 (53)
3 - 5 horas 13 (7)
> 5 horas 4 (2)
En la tabla 2 se hace referencia a la frecuencia de los procedimientos quirúrgicos según
la especialidad. La especialidad que más frecuentemente se encontró en los
procedimientos de los pacientes fue cirugía general (28%), seguido de cerca por
ortopedia (24%).
Tabla 2. Distribución según tipo de procedimiento quirúrgico
Tipo de cirugía (n=189) n (%)
Cirugía general 53 (28)
Ortopedia 45 (24)
Urología 27 (14)
Cabeza y cuello 16 (8)
Cirugía plástica 14 (7)
Otorrinolaringología 13 (7)
Ginecología 7 (4)
Cirugía vascular 5 (3)
Gastroenterología 4 (2)
Cirugía maxilofacial 3 (2)10 Predicción de náusea y vómito posoperatorio: Validación externa de
cinco escalas en pacientes adultos sometidos a cirugía ambulatoria
en el Hospital Universitario Nacional de Colombia
Neumología 2 (1)
La incidencia de NVPO fue similar al comparar las evaluaciones de las 6 y 24 horas,
siendo un poco mayor cuando se evaluó a las 24 horas (diferencia de 4%). Un 33% de
los pacientes presentaron al menos un episodio de NVPO durante las primeras 24 horas,
y la mayoría de estos eventos ocurrieron en las 6 primeras horas (55 de 63 pacientes, es
decir un 87%).
Tabla 3. Incidencia de NVPO en la muestra a las 6 y 24 horas (n=189)
NVPO 6 horas NVPO 24 horas
n (%) 55 (29) 63 (33)
Como se observa en los datos de las tablas 4 y 5, la mediana de edad fue similar en los
pacientes que presentaron NVPO y los que no, este resultado no fue estadísticamente
significativo. El riesgo de NVPO predicho por la escala de Apfel simplificada (Apfel simp)
fue 20% mayor en los pacientes que presentaron NVPO versus los que no presentaron.
Sin embargo, el riesgo de Apfel ajustado (Apfel post) fue igual en ambos grupos de
pacientes, los que sí presentaron NVPO y los que no. Estas diferencias de riesgo fueron
estadísticamente significativas sólo al comparar la incidencia de NVPO a las 6 horas, no
siendo así para la comparación de NVPO a las 24 horas.
Tabla 4. Descripción de variables cuantitativas según ocurrencia de NVPO a las 6
horas
Variable NVPO 6 NO -Mediana NVPO 6 SÍ- Mediana TOTAL
(RIQ) (RIQ)
Edad 45 (34-55) 46(34-56) 45 (34-
55)
Apfel 40 (40-60) 60 (40-80) 40 (40-
simplificado* 60)Resultados 11
Apfel Post* 30 (20-40) 30 (20-40) 30 (20-
40)
RIQ: Rango intercuartílico
*Wilcoxon rank sum test P-valor < 0.05
Tabla 5. Descripción de variables cuantitativas según ocurrencia de NVPO a las 24
horas
Variable NVPO 24 NO Mediana NVPO 24 SÍ- Mediana TOTAL
(RIQ) (RIQ)
Edad 44 (33-54) 47 (35-56) 45 (34-
55)
Apfel 40 (40-60) 60 (40-60) 40 (40-
simplificado 60)
Apfel Post 30 (20-40) 30 (20-40) 30 (20-
40)
RIQ: Rango intercuartílico
*Wilcoxon rank sum test P-valor < 0.05
En las Tablas 6 y 7 se presenta la caracterización por variables de los pacientes divididos
en dos grupos: los que presentaron NVPO y los que no, a las 6 y 24 horas,
respectivamente. Las únicas diferencias significativas que se encontraron entre los dos
grupos fueron respecto al “antecedente de NVPO” y la “administración de
metoclopramida como profilaxis”.
Tabla 6. Distribución de variables categóricas según ocurrencia del NVPO a las 6
horas
Variable NVPO 6 NO (n=134) NVPO 6 SI TOTAL
n (%) (n =55) (n = 189)
n (%) n (%)
SEXO
Hombre 65 (75.58) 21 (24.42) 86 (100)12 Predicción de náusea y vómito posoperatorio: Validación externa de
cinco escalas en pacientes adultos sometidos a cirugía ambulatoria
en el Hospital Universitario Nacional de Colombia
Mujer 69 (66.99) 34 (33.01) 103 (100)
ANTECEDENTE DE NVPO*
No 111 (77.62) 32 (22.38) 143 (100)
Sí 23 (50) 23 (50) 46 (100)
TABAQUISMO
No 110 (70.51) 46 (29.49) 156 (100)
Sí 24 (72.73) 9 (27.27) 33 (100)
CIRUGÍA MÁS DE UNA HORA
No 57 (78.08) 16 (21.92) 73 (100)
Sí 77 (66,38) 39 (33,62) 116 (100)
TÉCNICA ANESTÉSICA
General 88 (70.40) 37 (29.60) 125 (100)
Neuraxial 36 (78.26) 10 (21.74) 46 (100)
TIVA 7 (70) 3 (30) 10 (100)
Sedación 3 (50) 3 (50) 6 (100)
Bloqueo periférico 0 (100) 2 (100) 2 (100)
PROFILAXIS NVPO
No 6 (50) 6 (50) 12 (100)
Sí 128 (72,32) 49 (27,68) 177 (100)
DEXAMETASONA
No 12 (54.55) 10 (45.45) 22 (100)
Sí 114 (68.26) 53 (31.74) 167 (100)Resultados 13
HALOPERIDOL
No 94 (69.63) 41 (30.37) 135 (100)
Sí 40 (74.07) 14 (25.93) 54 (100)
METOCLOPRAMIDA*
No 126 (74.12) 44 (25.88) 170 (100)
Sí 8 (42.11) 11 (57.89) 19 (100)
ONDANSETRÓN
No 125 (66.84) 62 (33.16) 187 (100)
Sí 1 (50) 1 (50) 2 (100)
INTERVENCIONES
0 6 (50) 6 (50) 12 (100)
1 87 (76.32) 27 (23.68) 114 (100)
2 40 (65.57) 21 (34.43) 61 (100)
3 1 (50) 1 (50) 2 (100)
USO DE OPIOIDES
No 34 (75.56) 11 (24.44) 45 (100)
Sí 100 (69.44) 44 (30.56) 144 (100)
*Chi cuadrado P - valor < 0,05
Tabla 7. Distribución de variables categóricas según ocurrencia del NVPO a las 24 horas
Variable NVPO 24 NO (n=126) NVPO 24 SI TOTAL
n (%) (n =63) (n =189)
n (%) n (%)
SEXO14 Predicción de náusea y vómito posoperatorio: Validación externa de
cinco escalas en pacientes adultos sometidos a cirugía ambulatoria
en el Hospital Universitario Nacional de Colombia
Hombre 61 (70.93) 25 (29.07) 86 (100)
Mujer 65 (63.11) 38 (36.89) 103 (100)
ANTECEDENTE DE NVPO*
No 105 (73.43) 38 (26.57) 143 (100)
Sí 21 (45.65) 25 (54.35) 46 (100)
TABAQUISMO
No 106 (67.95) 50 (32.05) 156 (100)
Sí 20 (60.61) 13 (39.39) 33 (100)
CIRUGÍA MÁS DE UNA HORA
No 52 (71.23) 21 (28.77) 73 (100)
Sí 74 (63.79) 42 (36.21) 116 (100)
TÉCNICA ANESTÉSICA
General balanceada 84 (67.20) 41 (32.80) 125 (100)
Neuraxial 33 (71.74) 13 (28.26) 46 (100)
TIVA 6 (60) 4 (40) 10 (100)
Sedación 3 (50) 3 (50) 6 (100)
Bloqueo periférico 0 (0) 2 (100) 2 (100)
PROFILAXIS NVPO
No 6 (50) 6 (50) 12 (100)
Sí 120 (67.8) 57 (32.20) 177 (100)
DEXAMETASONA
No 12 (54.55) 10 (45.45) 22 (100)
Sí 114 (68.26) 53 (31.74) 167 (100)Resultados 15
HALOPERIDOL
No 88 (65.19) 47 (34.81) 135 (100)
Sí 38 (70.37) 16 (29.63) 54 (100)
METOCLOPRAMIDA*
No 119 (70) 51 (30) 170 (100)
Sí 7 (36.84) 12 (63.16) 19 (100)
ONDANSETRÓN
No 125 (66.84) 62 (33.16) 187 (100)
Sí 1 (50) 1 (50) 2 (100)
INTERVENCIONES
0 6 (50) 6 (50) 12 (100)
1 81 (71.05) 33 (28.95) 114 (100)
2 38 (62.30) 23 (37.70) 61 (100)
3 1 (50) 1 (50) 2 (100)
USO DE OPIOIDES
No 32 (71.11) 13 (28.89) 45 (100)
Sí 94 (65.28) 50 (34.72) 144 (100)
*Chi cuadrado P - valor < 0,05
Al comparar el riesgo predicho por la escala de Apfel ajustada (Apfel post) con la
incidencia observada de NVPO, se encontraron diferencias tanto en los valores
absolutos, como en la tendencia ascendente esperada del riesgo a medida que el
número de factores de riesgo aumenta. La incidencia de NVPO a las 24 horas fue igual,16 Predicción de náusea y vómito posoperatorio: Validación externa de
cinco escalas en pacientes adultos sometidos a cirugía ambulatoria
en el Hospital Universitario Nacional de Colombia
con un valor de 27.3%, en el segundo y cuarto grupo de pacientes (tabla 8), en los que
la escala de Apfel post había predicho un riesgo de 14.8% y 39.6% respectivamente.
Tabla 8. Comparación de riesgo predicho por Apfel post e incidencia de NVPO
observada
Riesgo Número de Promedio Promedio Incidencia Incidencia
Escala pacientes intervenciones riesgo NVPO 6 NVPO 24
Apfel según Apfel horas horas
simp post
10% 5 1,2 7,0% 0,0% 0,0%
20% 33 1,1 14,8% 21,2% 27,3%
40% 61 1,2 28,2% 29,5% 36,1%
60% 66 1,4 39,6% 24,2% 27,3%
80% 24 1,4 53,6% 58,3% 58,3%
Total 189 1,3 32,5% 29,1% 33,3%
Al aplicar la regresión logística para valorar la asociación entre las variables en las que
se obtuvo una diferencia estadísticamente significativa (Metoclopramida; riesgo predicho
por Apfel Post) y el desenlace de NVPO, se obtuvieron OR altos, con valores de p
significativos, aunque con intervalos de confianza bastante amplios (tablas 9 y 10).
Se encontró que la especificidad del modelo de regresión para predicción de riesgo de
NVPO a las 6 y 24 horas (95.52% y 94.44% respectivamente) con estas dos variables
era mucho más alta que la sensibilidad (18.18% y 19.05% respectivamente); mientras
que los valores predictivos positivo y negativo no presentaban diferencias tan amplias.
Tabla 9. Modelo de asociación NVPO a las 6 horas
Modelo de regresión
Variables OR P-valor Intervalo de confianza del 95%
Metoclopramida 5.33 0.001 1.92-14.81
Apfel post 44.9 0.003 3.77-535.6Resultados 17
Características operativas del modelo
Sensibilidad 18.18%
Especificidad 95.52%
Valor predictivo positivo 62.5%
Valor predictivo negativo 73.99%
Clasificados correctamente 73.02%
Log Likelihood: -105.36
Observaciones: 189
LR CHi2: 17.24 (p-valor: 0.0002)
Pseudo R2:0.0756
Bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow p-valor: 0.18
Área bajo la curva ROC: 0.67
Tabla 10. Modelo de asociación NVPO a las 24 horas
Modelo de regresión
Variables OR P-valor Intervalo de confianza del 95%
Metoclopramida 5.02 0.002 1.81-13.94
Apfel post 20.51 0.012 1.96-214.58
Características operativas del modelo
Sensibilidad 19.05%
Especificidad 94.44%18 Predicción de náusea y vómito posoperatorio: Validación externa de
cinco escalas en pacientes adultos sometidos a cirugía ambulatoria
en el Hospital Universitario Nacional de Colombia
Valor predictivo positivo 63.13%
Valor predictivo negativo 70.00%
Clasificados correctamente 69.31%
Log Likelihood: -113.05
Observaciones: 189
LR CHi2: 14.51 (p-valor: 0.0007)
Pseudo R2:0.0603
Bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow p-valor: 0.46
Área bajo la curva ROC: 0.653. Discusión
Este estudio pretendía examinar si cinco escalas de predicción de NVPO podían ser
usadas para evaluar de manera confiable el riesgo en pacientes llevados a cirugía
urgente, prioritaria y electiva en el Hospital Universitario Nacional de Colombia, dado que
en la literatura no se encontraron estudios similares en poblaciones colombianas o
latinoamericanas. Sin embargo, debido a dificultades técnicas para la aplicación de las
ecuaciones que estiman los riesgos de cuatro de las escalas, solo se pudo realizar la
validación externa de la escala de Apfel simplificada. Esta es la más conocida por los
anestesiólogos del HUN.
Las características demográficas resultaron similares en los dos grupos de pacientes:
aquellos que presentaron NVPO a las 24 horas postoperatorias y los que no.
Se encontró que la incidencia de NVPO a las 24 horas en el HUN se encuentra dentro
del rango descrito en la literatura mundial, estando más cerca del límite inferior de ese
rango. Cabe resaltar el hecho de que el 87% de los pacientes que presentaron NVPO en
las primeras 24 horas POP (55 de 63 pacientes) presentó algún episodio en las primeras
6 horas, lo que indica el inicio temprano de este evento adverso y nos sugiere que
podríamos empezar a tratar agresivamente estos pacientes desde este primer episodio,
pues la probabilidad de seguir presentando NVPO en el primer día es alta.
Respecto al objetivo primario del estudio, solo se pudo evaluar la precisión de una escala
de riesgo (Apfel simplificada), para la cual se encontraron grandes diferencias entre el
riesgo predicho y la incidencia observada de NVPO a las 24 horas en los grupos de
pacientes con 0,1 y 2 factores de riesgo, sin embargo los valores fueron similares en los
grupos con 3 o 4 factores de riesgo (es decir, con mayor riesgo predicho). Un fenómeno
importante que se observó, fue la ausencia de correlación entre el número de factores de20 Predicción de náusea y vómito posoperatorio: Validación externa de
cinco escalas en pacientes adultos sometidos a cirugía ambulatoria
en el Hospital Universitario Nacional de Colombia
riesgo y la tendencia ascendente de la incidencia de NVPO que se esperaría, la cual no
aumentó a medida que el número de factores de riesgo lo hacía. Por ejemplo, se observó
la misma incidencia de NVPO en dos grupos de pacientes que tenían entre sí una
diferencia en el riesgo predicho del 40%. La mejor correlación se encontró en los
extremos de la escala, es decir, el grupo de menor riesgo y el de mayor riesgo, lo que es
un hallazgo frecuente en estudios de validación. Lo anterior sugiere que la prueba puede
no estar calibrada en nuestra población. Este hallazgo puede estar relacionado con un
problema de medición del desenlace (NVPO), pues no estaba a cargo siempre de la
misma persona y se pudieron haber catalogado como “náuseas” síntomas de menor
gravedad, impacto o significado.
Para disecar más los grupos e intentar encontrar la raíz del problema de calibración, se
realizó un análisis por deciles en el que no se encontraron diferencias en la distribución
de la incidencia de NVPO en los distintos grupos, sino la misma ausencia de correlación
vista en los quintiles.
Un atributo del estudio para rescatar, es el ajuste realizado a la escala de Apfel con
respecto al número de intervenciones profilácticas para NVPO, logrando de esta forma
que no influyera esta decisión de los anestesiólogos en los resultados obtenidos.
Llama la atención el gran número de pacientes que presentaron por lo menos uno de los
factores de riesgo evaluados en la escala (97% de la muestra), así como el hecho de que
casi un cuarto de los pacientes (25%) tenían antecedente de NVPO, y la mayoría
presentaban dos o tres factores de riesgo, por lo que consideramos que estos hallazgos
pudieron haber influido en la baja calibración de la escala y la falta de precisión al
predecir pacientes con bajo riesgo, pues solo 5 pacientes (3% de la muestra) no
presentaban ningún factor de riesgo.
En el 76% de los casos se usó opioide (diferente a remifentanil) en el intraoperatorio,
independientemente de cuál fuese la técnica anestésica utilizada, esto corresponde a un
porcentaje importante de pacientes, sin embargo desconocemos en qué dosis para cada
individuo, por lo que no podríamos determinar con exactitud el peso de este factor deDiscusión 21
riesgo en la ocurrencia de la NVPO, pues suena lógico y teóricamente plausible que a
mayor dosis se presente mayor incidencia y/o severidad del desenlace.
La anestesia general balanceada fue la técnica anestésica más utilizada y la anestesia
neuroaxial ocupó el segundo lugar, utilizándose la técnica total intravenosa (TIVA) en
solo el 5% de los pacientes, a pesar de que como lo mencionamos anteriormente, un
gran porcentaje de la población presentaba factores de riesgo significativos, y dentro de
estos el antecedente de NVPO, que se cataloga como una de las principales indicaciones
para elegir TIVA como técnica ideal según la literatura mundial. No obstante, en contra
de esta evidencia, observamos que la incidencia de NVPO a las 24 horas en el subgrupo
de pacientes en quienes se usó TIVA , fue del del 40%, mayor que la de la muestra en
general.
En el formato de respuesta tipo opción múltiple que se aplicó para obtener la información,
se incluyeron los medicamentos descritos en las guías del 2014 publicadas en
Anesthesia & Analgesia para profilaxis y manejo de NVPO (12), que se encontraban
disponibles en el HUN, y se encontró que el de mayor uso fue la dexametasona (en el
88% de los pacientes), lo que concuerda con la primera línea de prevención según la
literatura, seguida de haloperidol (29%), metoclopramida (9%), y en el último lugar
ondansetrón (1%). Sin embargo a la luz de la evidencia actual, la metoclopramida a dosis
de 10 mg, que es la que los anestesiólogos del HUN utilizan como “antiemético”, tiene un
NNT de 30 y por tanto no se incluye en los esquemas de profilaxis; y por otro lado, el
ondansetrón tiene un NNT de 6, y sí se considera como parte de la prevención en
pacientes con riesgo intermedio o alto. Este fenómeno nos hace cuestionarnos sobre si la
incidencia encontrada de NVPO en el HUN se debe a la administración de un esquema
profiláctico inadecuado, y si pudiera reducirse implementando acciones contempladas en
las guías internacionales para el manejo de este problema. Una causa probable del poco
uso del ondansetrón para prevención de NVPO, pudo haber sido la categorización de
este medicamento como NO POS (no incluido en el Plan Obligatorio de Salud), y por lo
tanto la necesidad de registrarlo en el MIPRES (aplicativo digital para la prescripción de
medicamentos NO POS en Colombia, desarrollado por el Ministerio de Salud), tarea que
deben desarrollar los médicos anestesiólogos prescriptores del medicamento, y que22 Predicción de náusea y vómito posoperatorio: Validación externa de
cinco escalas en pacientes adultos sometidos a cirugía ambulatoria
en el Hospital Universitario Nacional de Colombia
ocupa tiempo y ciertas condiciones logísticas que pueden ser considerados como
criterios para descartar su uso.
Otro hallazgo paradójico en relación a los medicamentos, es el hecho de que la variable
metoclopramida se encontró como factor de riesgo para NVPO, con un OR de 5,02,
hecho que teóricamente y fisiopatolgicamente suena poco probable, sin embargo
podemos sugerir la existencia de uno o varios factores de confusión, por ejemplo el
hecho de que a los pacientes más complicados o con mayor riesgo de NVPO se les haya
administrado metoclopramida.
El 62% de los pacientes incluidos en el estudio, fue sometido a procedimientos
quirúrgicos de más de una hora de duración, sin embargo el análisis de NVPO
relacionado con esta variable se realizó con agrupando los pacientes en dos categorías:
menos de una hora y más de una hora, dado que en algunas escalas, diferentes a las de
Apfel, se hace relación a esa variable. Se encontró que la incidencia de NVPO a las 6 y
24 horas era mayor en el grupo de pacientes de más de una hora de cirugía, sin embargo
esa diferencia en porcentaje no superó el 10%.
Dentro de las limitaciones del presente estudio destacamos el tamaño de la muestra,
puesto que no incluyó todos los pacientes que cumplían los criterios de inclusión durante
todos los meses del estudio, esto debido a dificultades técnicas en la obtención del
registro de pacientes, pues no siempre estaba disponible una persona en el hospital para
cumplir esta tarea. Adicionalmente, no se obtuvo información respecto a las dosis
utilizadas de los medicamentos profilácticos, y el momento del intraoperatorio en el que
se administraron, lo que podría habernos hecho percatar de esquemas inadecuados de
prevención y sugerir a futuro mejoras en la adherencia a los protocolos. Tampoco se
registró la administración de antieméticos de rescate en recuperación o en las primeras
24 horas posoperatorias.
La escala que validamos en este estudio no cuantifica el peso de cada factor de riesgo
en la ocurrencia del desenlace, por lo que se requieren a futuro más investigaciones queDiscusión 23
intenten dilucidar cuál es el aporte relativo de cada factor para así predecir el riesgo de
forma más precisa y confiable.
A futuro esperamos que se realicen estudios de investigación que determinen la
costoefectividad de las intervenciones que se están realizando en el HUN para prevenir
la NVPO, dado estos primeros resultados que indican que la escala que usamos para
predicción del riesgo no nos aproxima a la realidad de la incidencia, y que con base en
ella tomamos decisiones que pueden resultar en prevención subóptima de este evento
adverso tan impactante, o en el otro extremo, en el desperdicio de recursos del sistema
de salud.4. Conclusiones y recomendaciones
4.1 Conclusiones
La incidencia de NVPO en el HUN es similar a la reportada a nivel mundial, 29 a 33%,
incluso administrando profilaxis antiemética; este valor podría disminuir si mejoramos las
estrategias de prevención, basadas en la mejor evidencia científica disponible hasta el
momento.
Para predecir el riesgo de NVPO existen varias escalas reportadas en la literatura, dentro
de las cuales la más conocida y usada en nuestro medio es la de Apfel simplificada. Sin
embargo esta escala puede no ser la mejor herramienta para predecir NVPO en el HUN.
EL 97% de los pacientes que presentaron NVPO, manifestaron el primer episodio en las
primeras 6 horas, esto nos lleva a pensar que es pertinente ajustar cambios en nuestra
conducta, permitiéndonos ser más exhaustivos y estrictos con la vigilancia de estos
pacientes en su postoperatorio inmediato, especialmente en las 6 primeras horas,
intervalo durante el cual podemos detectar el mayor porcentaje de población que
presentará este evento adverso.
Un gran porcentaje de pacientes llevados a cirugía en el HUN presentan varios factores
de riesgo para NVPO enlistados en la escala de Apfel, por lo que podemos encontrarnos
ante una población distinta a las que fueron evaluadas en otros estudios de validaciones
anteriores, donde esta escala presentó características operativas aceptables para su uso,
y tal vez esa sea la razón para la poca calibración y precisión en los pacientes del HUN.
Paradójicamente, ante este fenómeno, existe poca elección de TIVA como técnica
anestésica, la cual es reconocida como primera línea de elección para anestesia en
pacientes con alto riesgo de NVPO.26 Predicción de náusea y vómito posoperatorio: Validación externa de
cinco escalas en pacientes adultos sometidos a cirugía ambulatoria
en el Hospital Universitario Nacional de Colombia
La profilaxis antiemética en el Hospital Universitario Nacional no sigue un patrón
protocolizado, y los criterios de selección de medicamentos para profilaxis pueden estar
relacionados, en algunos casos, con trámites administrativos y logísticos, como es el
caso del ondansetrón lo que puede sesgar el buen manejo clínico soportado por
evidencia, de la NVPO.
Los criterios de selección de medicamentos para profilaxis pueden estar relacionados
con trámites administrativos y logísticos.
Se requieren más estudios de validación externa de esta escala en una muestra más
grande, y de otras escalas en nuestra población para encontrar la mejor herramienta de
predicción de NVPO.
4.2 Recomendaciones
A futuro esperamos que se realicen estudios de investigación que determinen la
costoefectividad de las intervenciones que se están realizando en el HUN para prevenir
la NVPO, dado estos primeros resultados que indican que la escala que más se usa para
predicción del riesgo no nos aproxima a la realidad de la incidencia del problema, y que
con base en ella se toman decisiones que pueden resultar en prevención subóptima de
este evento adverso tan impactante, o en el otro extremo, en el desperdicio de recursos
del sistema de salud.Bibliografía
1. Wiesmann T, Kranke P, Eberhart L. Postoperative nausea and vomiting - a
narrative review of pathophysiology, pharmacotherapy and clinical management
strategies. Expert Opin Pharmacother 2015;16(7):1069–77.
2. Dalila V, Pereira H, Moreno, Martinho C, Santos C, Abelha FJ. Postoperative
nausea and vomiting: validation of the portuguese version of the postoperative nausea
and vomiting intensity score. Braz J Anesthesiol 2013;63(4):340–6.
3. Engel JM, Axel J, Bernd H, Simon L, Rose S, Valesco M, et al. Performance and
customization of 4 prognostic models for postoperative onset of nausea and vomiting in
ear, nose, and throat surgery. J Clin Anesth 2006;18(4):256–63.
4. Wengritzky R, Mettho T, Myles PS, Burke J, Kakos A. Development and validation
of a postoperative nausea and vomiting intensity scale. Br J Anaesth 2010;104(2):158–
66.
5. Kovac AL. Update on the management of postoperative nausea and vomiting.
Drugs 2013;73(14):1525–47.
6. Weiser TG, Haynes AB, Molina G, Lipsitz SR, Esquivel MM, Uribe-Leitz T, et al.
Size and distribution of the global volume of surgery in 2012. Bull World Health Organ
2016;94(3):201–9F.
7. Eberhart LHJ, Mauch M, Morin AM, Wulf H, Geldner G. Impact of a multimodal
anti-emetic prophylaxis on patient satisfaction in high-risk patients for postoperative
nausea and vomiting. Anaesthesia 2002;57(10):1022–7.
8. Apfel CC, Heidrich FM, Jukar-Rao S, Jalota L, Hornuss C, Whelan RP, et al.
Evidence-based analysis of risk factors for postoperative nausea and vomiting. Br J
Anaesth 2012;109(5):742–53.
9. McGrath B, Brid M, Frances C. Postoperative recovery and discharge. Anesthesiol
Clin North America 2003;21(2):367–86.28 Predicción de náusea y vómito posoperatorio: Validación externa de
cinco escalas en pacientes adultos sometidos a cirugía ambulatoria
en el Hospital Universitario Nacional de Colombia
10. Apfel CC, Korttila K, Abdalla M, Kerger H, Turan A, Vedder I, et al. A factorial trial
of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting. N Engl J Med
2004;350(24):2441–51.
11. Apfel CC, Läärä E, Koivuranta M, Greim CA, Roewer N. A simplified risk score for
predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross-validations
between two centers. Anesthesiology 1999;91(3):693–700.
12. Gan TJ, Diemunsch P, Habib AS, Kovac A, Kranke P, Meyer TA, et al. Consensus
guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg
2014;118(1):85–113.