Hipocalcemia post- tiroidectomía total: análisis de dosis para suplemento rutinario profiláctico
Autor: Gómez Gutiérrez, Carlos Andrés
Asesor: Zúñiga Pavia, Sergio Fabián
Fecha: 2022
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Cirugía General
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción. La hipocalcemia es la complicación más frecuente de la tiroidectomía. La profilaxis con calcio/ calcitriol es una alternativa costo-efectiva, sencilla y expedita para disminuir esta situación, sin alterar la función paratiroidea residual. Lo que no está claro es si hay superioridad de una dosis frente a otra, por lo que el objetivo de este estudio fue evaluar el comportamiento entre diferentes esquemas de profilaxis para hipocalcemia. Métodos. Estudio de cohorte retrospectivo de adultos operados en un hospital de cuarto nivel, entre febrero de 2017 y diciembre de 2020. Se calculó la tasa de síntomas, la hipocalcemia e hipercalcemia bioquímica en el control postquirúrgico durante las siguientes dos semanas. Se hizo análisis bivariado y multivariado entre dosis de calcio/ calcitriol, otros factores asociados y los desenlaces mencionados. Resultados. Se incluyeron 967 pacientes. El 10 % presentaron síntomas. No hubo diferencias significativas en el calcio sérico del control posquirúrgico entre los grupos con distintas dosis de calcio. La dosis de carbonato de calcio &gt;3600 mg/día y el calcio en las primeras 24 horas de cirugía se asociaron a la presencia de síntomas. La dosis de calcitriol &lt;1 mcg/día y el bocio aumentaron el riesgo de hipocalcemia bioquímica, mientras que la dosis de 1,5 mcg/día lo disminuyó. Ninguna variable evaluada se asoció a hipercalcemia bioquímica. Conclusiones: Podemos establecer que dosis altas de carbonato de calcio no se asocian menos a hipocalcemia bioquímica, lo cual está a favor de usar dosis intermedias (i.e. 3600mg/día). De forma similar, la dosis de calcitriol de 1.5mcg/día disminuye el riesgo de este desenlace. La identificación de variables que aumentan o disminuyen el riesgo de esta complicación (bocio o el calcio en las primeras 24 horas para este estudio) pueden determinar ajustes individuales en la dosis rutinaria profiláctica de calcio/calcitriol. (Texto tomado de la fuente).

Hipocalcemia post- tiroidectomía total: Análisis de dosis para suplemento rutinario
profiláctico.
Carlos Andrés Gómez Gutiérrez
Departamento de cirugía
Facultad de medicina
Universidad Nacional de Colombia
Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Bogotá D.C.
2022.Hipocalcemia post- tiroidectomía total: Análisis de dosis para suplemento rutinario
profiláctico.
Carlos Andrés Gómez Gutiérrez
Tesis o trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Cirugía General
Director:
Dr. Sergio Fabian Zúñiga Pavia
Especialista en cirugía de cabeza y cuello
Departamento de cirugía
Facultad de medicina
Universidad Nacional de Colombia
Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Bogotá D.C.
2022.Hipocalcemia post- tiroidectomía total: Análisis de dosis para suplemento rutinario profiláctico.
Tabla de contenido
Lista de tablas ...................................................................................................................................... 4
Lista de abreviaturas .......................................................................................................................... 5
Resumen ejecutivo .............................................................................................................................. 6
Abstract ............................................................................................................................................... 7
Introducción ........................................................................................................................................ 8
Marco teórico ................................................................................................................................... 11
Justificación ....................................................................................................................................... 13
Objetivos .......................................................................................................................................... 14
Métodos ............................................................................................................................................ 15
Variables a medir .............................................................................................................................. 16
Análisis de información ..................................................................................................................... 21
Consideraciones éticas ...................................................................................................................... 22
Investigadores ................................................................................................................................... 23
Cronograma ...................................................................................................................................... 24
Recursos ............................................................................................................................................ 25
Resultados ........................................................................................................................................ 26
Discusión ........................................................................................................................................... 35
Conclusión ........................................................................................................................................ 37
Bibliografía ....................................................................................................................................... 38
Página 3 de 41LISTA DE TABLAS
Tabla Página
Tabla 1 27
Tabla 2 29
Tabla 3 31
Tabla 4 33Hipocalcemia post- tiroidectomía total: Análisis de dosis para suplemento rutinario profiláctico.
LISTA DE ABREVIATURAS
ABREBIATURA TERMINO
ATA American Thyroid Association
PG Picogramo
Dl Decilitro
Ml Mililitro
Mmol Mili mol
L Litro
VIH Virus de inmunodeficiencia humana
HUN Hospital Universitario Nacional de
Colombia
PTH Hormona paratiroidea, Por sus siglas en
ingles de Parathyroid hormone
Página 5 de 41RESUMEN EJECUTIVO
Hipocalcemia post- tiroidectomía total: Análisis de dosis para suplemento rutinario
profiláctico
Introducción. La hipocalcemia es la complicación más frecuente de la tiroidectomía. La
profilaxis con calcio/ calcitriol es una alternativa costo-efectiva, sencilla y expedita para
disminuir esta situación, sin alterar la función paratiroidea residual. Lo que no está claro es
si hay superioridad de una dosis frente a otra, por lo que el objetivo de este estudio fue
evaluar el comportamiento entre diferentes esquemas de profilaxis para hipocalcemia.
Métodos. Estudio de cohorte retrospectivo de adultos operados en un hospital de cuarto
nivel, entre febrero de 2017 y diciembre de 2020. Se calculó la tasa de síntomas, la
hipocalcemia e hipercalcemia bioquímica en el control postquirúrgico durante las siguientes
dos semanas. Se hizo análisis bivariado y multivariado entre dosis de calcio/ calcitriol, otros
factores asociados y los desenlaces mencionados.
Resultados. Se incluyeron 967 pacientes. El 10 % presentaron síntomas. No hubo
diferencias significativas en el calcio sérico del control posquirúrgico entre los grupos con
distintas dosis de calcio. La dosis de carbonato de calcio >3600 mg/día y el calcio en las
primeras 24 horas de cirugía se asociaron a la presencia de síntomas. La dosis de calcitriol
<1 mcg/día y el bocio aumentaron el riesgo de hipocalcemia bioquímica, mientras que la
dosis de 1,5 mcg/día lo disminuyó. Ninguna variable evaluada se asoció a hipercalcemia
bioquímica.
Conclusiones: Podemos establecer que dosis altas de carbonato de calcio no se asocian
menos a hipocalcemia bioquímica, lo cual está a favor de usar dosis intermedias (i.e.
3600mg/día). De forma similar, la dosis de calcitriol de 1.5mcg/día disminuye el riesgo de
este desenlace. La identificación de variables que aumentan o disminuyen el riesgo de esta
complicación (bocio o el calcio en las primeras 24 horas para este estudio) pueden
determinar ajustes individuales en la dosis rutinaria profiláctica de calcio/calcitriol.
Palabras clave: tiroidectomía, hipocalcemia, carbonato de calcio, calcitriol, hipercalcemiaHipocalcemia post- tiroidectomía total: Análisis de dosis para suplemento rutinario profiláctico.
Abstract
Hypocalcemia following total thyroidectomy: an analysis of dose for prophylactic
routinary substitution
Introduction. Hypocalcemia is the most frequent complication of thyroidectomy.
Calcium/calcitriol prophylaxis is a cost-effective, simple and expeditious alternative to
reduce this situation, without altering residual parathyroid function. It is not clear whether
there is superiority of one dose over another, so the objective of this study was to evaluate
the behavior between prophylaxis doses for hypocalcemia.
Methods. Retrospective cohort study of adults operated in a fourth level hospital, between
February 2017 and December 2020. The rate of symptoms, biochemical hypocalcemia and
hypercalcemia was calculated in the post surgical control during the following two weeks.
Bivariate and multivariate analyses were performed between calcium/calcitriol dose, other
associated factors, and the mentioned outcomes.
Results. Out of the 967 patients included, 10% presented symptoms. There were no
significant differences in postoperative control serum calcium between the groups with
different doses of calcium. The dose of calcium carbonate > 3600 mg/day and calcium in
the first 24 hours of surgery were associated with the presence of symptoms. The dose of
calcitriol <1 mcg/day and goiter increased the risk of biochemical hypocalcemia, while the
dose of 1.5 mcg / day decreased it. No variable evaluated was associated with biochemical
hypercalcemia.
Conclusions: We can establish that high doses of calcium are not less associated with
biochemical hypocalcemia, which is in favor of intermediate doses (i.e. 3600mg/day). In a
similar way, the calcitriol dose of 1.5mcg/day decreases the risk of this outcome. The
identification of variables that increase or decrease the risk of this complication (goiter or the
24h serum calcium in this study) can decide settings in the rutinary prophylactic dose of
calcium/calcitriol.
Keywords: Thyroidectomy, hypocalcemia, calcium carbonate, calcitriol, hypercalcemia.
Página 7 de 41INTRODUCCIÓN
La hipocalcemia por hipoparatiroidismo seguido de la lesión del nervio laríngeo recurrente
son las complicaciones más frecuentes de la tiroidectomía total (1,2,27). La verdadera
incidencia del hipoparatiroidismo post tiroidectomía se considera sub- registrada y es difícil
de establecer debido a la heterogeneidad literaria en su definición y en su modo de estudio;
definición clínica/ bioquímica, uso y esquemas de suplementos de calcio, tiempo de toma
de laboratorios, niveles de función paratiroidea, seguimiento e incluso conflictos de
intereses cuando se reportan series de pacientes individuales (2, 3,4, 20). En general, se
calcula que la hipocalcemia postquirúrgica se presenta en 1.6- 54% de los pacientes
operados y en la mayoría de los casos es transitoria (9). Un metaanálisis de estudios
observacionales de Reino Unido de pacientes con tiroidectomía encuentra una incidencia
de 27% (19-38%) para hipoparatiroidismo temporal y del 1% (0-3%) para el permanente
(6). Los estudios en Colombia son escasos, sin embargo en uno reciente de Mejia et al (6)
se calculó la prevalencia de hipoparatiroidismo post tiroidectomía para manejo de cáncer
de tiroides en una institución de cuarto nivel de complejidad de Bogotá, en manos de un
cirujano experto de alto volumen, cercana al 20% con reducción al 8% a los siete meses;
de manera similar, en un estudio realizado por el Dr. Eduardo Leon en el Hospital
Universitario nacional de Colombia que analizo 799 pacientes encontró hipocalcemia
transitoria en el 28.7% y persistente a los 6 meses en el 9% (7).
La des vascularización, resección o sobre manipulación (que genera “aturdimiento”) de las
glándulas paratiroides son los mecanismos considerados que derivan en
hipoparatiroidismo, aunque esto no es del todo entendido, y a partir de los cuales esta
alteración puede ser transitoria o permanente 10. Aunque no es criterio universal, gran parte
de la literatura considera como definición, hipoparatiroidismo post tiroidectomía como la
presencia de PTH< 15 pg./ml asociado a hipocalcemia (calcio sérico corregido menor a
8mg/dl o calcio iónico menor a 1.15mmol/l) (14, 5) y esta es transitoria cuando resuelve
antes de 6 meses de cirugía mientras que es permanente si persiste después de este límite
de tiempo (11).
La presentación clínica es variable, en ocasiones puede ser asintomática y está
determinada principalmente por la severidad de la hipocalcemia y su velocidad de
instauración. Los signos y síntomas en términos generales se deben a la excitabilidad
neuromuscular e inestabilidad eléctrica por reducción en el umbral de despolarización 2.
Las presentaciones agudas se caracterizan en principio por parestesias en región peri oral,
manos, pies, calambres, espasmos musculares e hiperreflexia. Asociado se puede
presentar irritabilidad, depresión, ansiedad, síntomas psicóticos. En los casos severos, por
falla en conducción o contractilidad miocárdica, se puede presentar sincope, angina
pectoris, arritmias, elevación de enzimas cardiacas, arritmias ventriculares, colapso
cardiaco e hipotensión refractaria o descompensaciones de falla cardiaca 6. En estos casos
también se puede presentar laringoespasmo, broncoespasmo o convulsiones 2. El clásico
signo de Chvostek está ausente en el 30% de pacientes con hipocalcemia y está presente
en 10-15% de pacientes sanos. El signo de Trousseau de tetania latente tiene mejor
rendimiento y está presente en el 94% de pacientes con hipocalcemia y solamente en el
1% de pacientes sanos (12,5). Es relevante mencionar que los síntomas se presentan con
grados variables de calcio y este a su vez se ve afectado por situaciones que puedenHipocalcemia post- tiroidectomía total: Análisis de dosis para suplemento rutinario profiláctico.
contribuir y perpetuar el bajo nivel de calcio como el estado ácido-base de la sangre, los
bajos niveles de magnesio y la hiperactividad simpática (13).
Múltiples predictores y factores de riesgo se han asociado con el hipoparatiroidismo
postquirúrgico; entre estos la edad, genero, deficiencia de vitamina D y niveles bajos
prequirúrgicos de PTH, experiencia del cirujano, tiempo quirúrgico, extensión retroesternal
o tamaño y peso aumentados de la glándula tiroides, radioterapia cervical previa,
condiciones malabsortivas , enfermedades autoinmunes e inflamatorias ( como enfermedad
de Graves- Basedow, tiroiditis linfocítica crónica o de Hashimoto), tiroidectomía por
patología maligna, extensión de cirugía (con mayor disección o reintervención), uso
prequirúrgico de beta bloqueadores, menos de 2 paratiroides identificadas en cirugía o
reporte de glándulas paratiroides en el informe de patología. (11, 15, 2, 5, 18)
Se ha realizado un esfuerzo para intentar predecir y estimar el riesgo de hipoparatiroidismo
postquirúrgico conjugando estos factores clínicos y bioquímicos prequirúrgicos y del
transoperatorio con distintos parámetros de laboratorio en el postoperatorio temprano para
ajustar así estrategias de manejo que la prevengan y minimicen su impacto 5, 2.
Básicamente, estos laboratorios del postoperatorio temprano corresponden a PTH y calcio
(tanto total como iónico) en distintos tiempos y protocolos a partir de los cuales se clasifican
a los pacientes según el riesgo de hipocalcemia y consecuentemente se instaura una
vigilancia, suplencia o egreso temprano según corresponda. (31,32)
Se ha descrito el rendimiento predictivo de los niveles séricos de PTH. Se ha visto que su
disminución absoluta, como con respecto al valor prequirúrgico pueden predecir la
presentación de hipocalcemia. Se ha evaluado el rendimiento de este laboratorio en
distintos tiempos de latencia, desde 5 minutos hasta 24 horas, con distintos puntos de corte
sin embargo el más aceptado es <10 pg/ml con una sensibilidad de 72-97% y especificidad
de 80-99%. (5,27,28,29)
La medición seriada de los niveles de calcio sérico ha sido usada tradicionalmente para
estratificar el riesgo de hipocalcemia. Es necesario recalcar que el nadir de hipocalcemia
ocurre 24-72 horas después de cirugía y puede ocurrir hasta 15 días después (1,16,24), se
ve alterado por esquemas profilácticos de calcio/calcitriol, estado acido base, estado
nutricional y albuminemia, magnesio o citrato, hemodilución, deficiencia de vitamina d
prequirúrgica, liberación de calcitonina por manipulación tiroidea, síndrome de hueso
hambriento (5, 17, 4.) Sin embargo, se considera que la variación del calcio sérico en las
primeras horas de cirugía predice la evolución posterior; la presencia de una tendencia
neutral o positiva predice normo calcemia con valor predictivo positivo de 86-100% y la
tendencia negativa se asocia con desarrollo posterior de hipocalcemia (16,24,23,22).
Finalmente, se ha visto que la medición de PTH es más sensible y costo efectivo y la
determinación conjunta de estos laboratorios en las primeras 24 horas predice el desarrollo
de hipocalcemia con más precisión que cada parámetro de manera aislada (16, 18,26,28).
Por otro lado, debido a la dificultad que se ha visto para la predicción de la hipocalcemia
posterior a la cirugía aunado a la frecuencia de esta complicación en una cirugía con tan
alto volumen como es la tiroidectomía total, se ha planteado el uso profiláctico de calcio/
calcitriol como estrategia para prevenirla y minimizar su morbilidad y se ha visto que esta
profilaxis reduce la incidencia de hipocalcemia bioquímica y sintomática postquirúrgica,
disminuye la estancia hospitalaria, la severidad de los síntomas y el requerimiento de uso
Página 9 de 41de calcio parenteral, sin afectar la recuperación de la función paratiroidea ni la incidencia
de hipoparatiroidismo permanente. (14,15,16)Hipocalcemia post- tiroidectomía total: Análisis de dosis para suplemento rutinario profiláctico.
MARCO TEÓRICO.
El hipoparatiroidismo tanto transitorio como permanente tienen importantes repercusiones
no solo en la salud de quien la padece sino también en los costos generados. Se ha visto
que esta compilación está asociada a mayor estancia hospitalaria, morbilidad,
requerimiento de controles, laboratorios, ausentismo laboral, reingresos y, además, cuando
es permanente, a complicaciones inherentes al hipoparatiroidismo permanente como son
falla y litiasis renal, cataratas, calcificación de ganglios basales, infecciones y síntomas
neuropsiquiátricos. (20,24,29)
Debido a esta premisa aunado a la frecuencia de esta complicación, teniendo en cuenta
que es la más común en la tiroidectomía total, han surgido múltiples esfuerzos por predecir
su presentación por medio de la identificación de pacientes con factores de riesgo junto con
valores alterados en la PTH y calcio (tanto total como iónico) en el postoperatorio temprano.
Pese a estos esfuerzos, aun hoy en día no está ampliamente aceptado un protocolo que se
ajuste a todos los paciente y contextos, además de los costos que estos complejos
protocolos implican, por lo que se ha propuesto la estrategia de suplir profilácticamente a
todos los pacientes en el postoperatorio mediato con calcio +/- calcitriol.
Se ha visto que el suplemento de calcio y vitamina D es una medida costo- efectiva,
disminuye estadísticamente el riesgo de desarrollar hipocalcemia bioquímica y sintomática,
reingreso, estancias hospitalaria, uso de calcio parenteral y complicaciones agudas
comparado con el calcio solo o no suplemento mejorando la calidad de vida y reduciendo
los costos (18,5,20). El rol de la implementación rutinaria de calcio y vitamina D no es nuevo
y es considerado una medida efectiva en la prevención de esta complicación, sin embargo
se han reportado diferencias en las combinaciones y dosis (con o sin vitamina D) y no se
ha comparado la superioridad de un esquema frente a los otros. También se ha planteado
la posibilidad de interferencia e inhibición en la recuperación de la función paratiroidea con
el uso de vitamina D, aunque esto no se ha logrado comprobar. (24)
Un estudio de Langner et al. Publicado en 2017 prospectivo de 47 pacientes fueron
aleatorizados a recibir 3g de calcio oral al día después del primer y hasta el 6 día
postquirúrgico, o a no suplencia de calcio. Se encuentra mayor riesgo de desarrollar
hipocalcemia bioquímica y sintomática en pacientes sin suplencia por lo que sugieren el
uso de calcio en todos los pacientes junto con el resto de las medidas preventivas. (15)
Moore reporto que solo 4 de 124 pacientes que recibieron 5g de calcio después de
tiroidectomía total desarrollaron hipocalcemia, 1 de ellos requiriendo calcio endovenoso,
por lo cual sugiere el uso profiláctico de calcio para reducir el riesgo de hipocalcemia e
incrementar la posibilidad de egreso temprano. (13)
Bellantone reporto en un estudio prospectivo que solo 3 de 26 (11%) recibiendo 3g de calcio
al día tuvieron síntomas de hipocalcemia después de tiroidectomía comparado con 11 de
27 (40%) pacientes que no recibieron calcio profiláctico. Este autor aleatorizo a 79 pacientes
a 3 grupos: no suplencia, calcio 3g al día dividido en 3 dosis y 3 g de calcio dividido en 3
dosis + 0.5mcg de calcitriol cada 12 horas. Este último grupo mostro mayor concentración
de calcio en día 2 y 3 pop con menor incidencia de hipocalcemia, aunque la diferencia con
el segundo grupo no fue estadísticamente significativa. El autor encontró también que los
niveles de PTH a los 1,2, 7 días de cirugía no difirió entre los 3 grupos. Sus resultados
demuestran que el suplemento rutinario previene la hipocalcemia sintomática. (11)
Página 11 de 41En un estudio prospectivo de Salvatore Tolone que recluto 200 pacientes de tiroidectomía
total tratados con calcio y vitamina d en el postoperatorio (1g calcio /12 horas + vitamina d
0.5mcg/12 horas) desde el día de la cirugía hasta 14 días después. No se encontró
hipercalcemia, la edad fue mayor en los de hipocalcemia, en mujeres fue significativamente
mayor comparado con hombres. 20 veces mayor en mayores de 50 años. En este estudio
la secreción de PTH tampoco se vio alterada por la administración de vitamina d. finalmente
se sugiere que la vitamina d y calcio, aunque no es clara dosis. (11)
En un estudio de Roh y Park que aleatorizo 90 pacientes post tiroidectomía a recibir o no
suplemento con calcio oral (3g/día) y vitamina D (1g/día) por dos semanas. Encontraron
menor incidencia de hipocalcemia sintomática y bioquímica; 7 vs 24% y 13 vs 36%
respectivamente entre los grupos con y sin suplencia. No evidenciaron hipercalcemia ni
inhibición de PTH en el grupo con profilaxis. (10)
En un estudio que comparo el tratamiento perioperatorio con calcio vs calcio con vitamina
d en la prevención de hipocalcemia post tiroidectomía organizo 48 pacientes en dos grupos:
el primero con recibió 2g/día de calcio en dos dosis y el segundo 2g/día de calcio + vitamina
D 60.000 IU tres veces por semana. Dichos suplementos se dieron una semana antes y por
dos semanas después de cirugía. Se desarrollo hipocalcemia sintomática en 10/24
pacientes en el primer grupo y en 3/24 en el segundo. Hipocalcemia sintomática en 7/24 en
el primero y 1/24 en el segundo. Encontraron también que los síntomas en los que
desarrollaron hipocalcemia fueron mínimos comparado con aquellos que la presentaron
recibiendo solo calcio. Se concluye disminución en incidencia y severidad de esta
complicación. (10)
En un estudio prospectivo de 2016 que tomo 106 pacientes post tiroidectomía total y los
aleatorizo a recibir o no suplemento de calcio. La mitad de los pacientes se asignaron al
primer grupo que recibió una combinación de: Dos tabletas de 2500mg de carbonato de
calcio (1000mg calcio ionizado) + 880 IU de vitamina D3 si peso <70kg y tres tabletas si el
peso >70kg. Se dio la suplencia por una semana. Hipocalcemia sintomática fue encontrada
en 1.9 y 33.9% para los grupos con y sin suplencia respectivamente. (10)
En una revisión sistemática del 2017 que incluyo 15 estudios concluyo que el suplemento
profiláctico con calcio y vitamina D disminuye tanto la tasa de hipocalcemia sintomática
como bioquímica y reduce la severidad de los síntomas. No evidenciaron hipercalcemia o
inhibición de PTH en los grupos de suplemento. Se asocio a menos costos que los
laboratorios seriados tanto de PTH como calcio. (26)
Finalmente, una revisión con meta- análisis identifico 9 ensayos aleatorizados controlados
incluyendo 2285 pacientes; 22 en el grupo de vitamina D, 580 en el de calcio, 792 en el de
calcio con vitamina D y 891 sin intervención, con incidencias de hipocalcemia de 4.6, 14,
14 y 20.5% respectivamente. Sub-comparaciones demostraron incidencia de hipocalcemia
de 6.8 vs 25.9%, 22.6 vs 17.1%, 10.1 vs 18.8% y 5 vs 50% entre vitamina d + calcio vs no
intervención, calcio vs vitamina D + calcio, calcio vs no intervención y vitamina d vs no
intervención respectivamente. Pese a que al concluir este estudio sugieren que la dosis
mínima debe ser de 3g/día de calcio por dos semanas y aquellos pacientes con riesgo de
hipocalcemia se debe adicionar calcitriol 1mcg/día, aclaran que no se pudo hacer un
análisis de costos, tiempo (postquirúrgico o también prequirúrgico), dosis y ruta de
suplemento. (27)Hipocalcemia post- tiroidectomía total: Análisis de dosis para suplemento rutinario profiláctico.
JUSTIFICACIÓN
Se ha visto un incremento dramático en el número de tiroidectomías totales realizadas
alrededor del mundo en los últimos 10 años. Hoy en día es considerado el Gold estándar
de manejo para el carcinoma tiroideo y enfermedad benignas bilaterales debido a sospecha
de cáncer, síntomas de compresión local o hiperfuncionantes. Con un estimado de 586.202
nuevos casos para el año 2020 según GLOBOCAN, el carcinoma de tiroides es el cáncer
con el más rápido incremento en frecuencia y se considera que si se mantiene esta
tendencia, puede ser el cuarto cáncer más común para el año 2030 (28,29,30,31).
Incluso en el más paciente más indicado y la técnica quirúrgica más cuidadosa, el
porcentaje de la complicación más frecuente que es la hipocalcemia, es alta y representa
un alto impacto para la salud del paciente y los costos generados al sistema de
salud(22,29,30).
Tradicionalmente se ha intentado predecir la incidencia y severidad de esta complicación
para así implementar las medidas para evitarla o minimizar su impacto sin embargo esto no
ha sido posible y hoy en día pese a los múltiples estudios y protocolos, no está establecido
y aceptado una serie de laboratorios que puedan predecir en todos los contextos y
pacientes la presentación del hipoparatiroidismo postquirúrgico. Partiendo de esta premisa,
surge la estrategia de dar profilaxis con calcio y calcitriol a los pacientes llevados a
tiroidectomía lo cual ha demostrado disminuir la incidencia de hipocalcemia sintomática y
bioquímica, reingresos, estancias hospitalarias, uso de calcio parenteral y morbilidad,
mejorando la calidad de vida y reduciendo los costos. Pese a esta ventaja de la suplencia
rutinaria del calcio y calcitriol, no está estandarizada la dosis o combinación. Por otro lado,
la tiroidectomía puede ser una preocupación financiera debido al perfil demográfico de
nuestra población (18,19,22).
El objetivo de este estudio es determinar la costó efectividad y el comportamiento de
distintos esquemas de suplencia profiláctica de calcio/calcitriol en pacientes llevados a
tiroidectomía total con respecto a estos desenlaces en el Hospital Universitario Nacional de
Colombia (HUN) dado su alto volumen de pacientes operados.
Página 13 de 41OBJETIVOS
4.1 General
- Determinar la incidencia de hipocalcemia (sintomática/bioquímica) en pacientes
llevados a tiroidectomía total en el Hospital Universitario Nacional de Colombia entre
el 01 enero 2017 hasta 31 diciembre de 2020.
- Definir la asociación entre la dosis profiláctica de calcio/calcitriol y la incidencia de
hipocalcemia bioquímica y sintomática, hipercalcemia, bioquímica.
4.2 Específicos:
- Describir la tasa de hipocalcemia sintomática y bioquímica en pacientes de
tiroidectomía total en el Hospital Universitario Nacional de Colombia.
- Determinar la asociación entre la dosis profiláctica de calcio/calcitriol y la incidencia
de hipocalcemia sintomática y bioquímica en pacientes de tiroidectomía total en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
- Determinar la asociación entre la dosis profiláctica de calcio/calcitriol y la incidencia
de hipertiroidismo en pacientes de tiroidectomía total en el Hospital Universitario
Nacional de Colombia
- Describir la tasa de hipocalcemia sintomática, bioquímica, reingreso,
hipoparatiroidismo y estancia hospitalaria en el subgrupo de género femenino y de
>50 años.
- Determinar la capacidad predictiva de la medición de calcio sérico total en las
primeras 24 horas postoperatorias para hipocalcemia transitoria.Hipocalcemia post- tiroidectomía total: Análisis de dosis para suplemento rutinario profiláctico.
MÉTODOS.
5.1 Tipo de estudio:
Estudio de cohorte histórico de pacientes llevados a tiroidectomía total en un Hospital
universitario de 4° nivel de complejidad en la ciudad de Bogotá.
5.2 Criterios de inclusión
• Pacientes mayores de 18 años operados por primera vez de tiroides en nuestra
institución.
• Procedimiento mínimo realizado de tiroidectomía total entre 11 de febrero de 2017
y 31 diciembre 2020.
5.3 Criterios de exclusión
• Se excluyeron los pacientes sin seguimiento
• Pacientes sin información clara de dosis profiláctica
• Para el análisis de asociación entre las dosis de calcio/calcitriol y desenlaces
anotados, se excluyeron los pacientes cuyo resultado en las primeras 24 horas
fuera menor a 8mg/d para calcio sérico corregido o 1.15mmol/l para calcio iónico
ya que en estos casos el aporte de calcio es terapéutico y no profiláctico.
5.4 Procedimientos y recolección de información
Se recolectará la información en una base de datos en la herramienta Redcap, a través de
un instrumento donde se incluyeron las diferentes variables según el momento de la
atención al paciente, desde la consulta prequirúrgica, procedimiento quirúrgico,
hospitalización inicial (momento en el que se estableció el esquema de profilaxis), reporte
de patología, reingresos y controles posoperatorios tanto por el servicio de cirugía de
cabeza y cuello como el de endocrinología. Los controles posoperatorios se realizaron en
el primer mes.
Página 15 de 41Variables para medir:
Variables demográficas
Variable Descripción Naturaleza Valores
Edad Edad del paciente en Numérica, Edad promedio con desviación
el Continua estándar.
momento de la
cirugía, Grupos:
determinada a partir Categórica, ordinal < 50 años
de la fecha de > 50 años
nacimiento declarada
en la historia clínica.
Genero Genero del paciente Categórica, Masculino
llevado a cirugía. nominal Femenino
Variables clínicas.
Variable Descripción Naturaleza Valores
Comorbilidades Enfermedades crónicas Categórica - infarto de miocardio
de base ya nominal - insuficiencia cardíaca
diagnosticadas en el - enfermedad vascular periférica
momento del ingreso o - enfermedad cerebrovascular
como antecedentes) - demencia
- enfermedad pulmonar crónica
- enfermedad del tejido conectivo
- úlcera péptica
- enfermedad hepática leve
- diabetes sin afectación
orgánica
- hemiplejia
- enfermedad renal moderada o
severa
- diabetes con afectación
orgánica
- cualquier tumor sin metástasis
- leucemia
- linfoma
- hepatopatía moderada o grave
- tumor sólido metastásico
- VIH
- ninguna
- otra
Clasificación Bethesda Citología del nódulo en Categórica I
estudio según reporte nominal II
de patología III
IV
VHipocalcemia post- tiroidectomía total: Análisis de dosis para suplemento rutinario profiláctico.
VI
SIN INFORMACIÓN
Tipo de procedimiento Realización o no de Categórica, - tiroidectomía total
algún tipo de ordinal - tiroidectomía total +
vaciamiento ganglionar vaciamiento central
además de la - tiroidectomía total +
tiroidectomía total. vaciamiento central +
vaciamiento radical modificado
lateral derecho
- tiroidectomía total +
vaciamiento central +
vaciamiento radical modificado
lateral izquierdo
- tiroidectomía total +
vaciamiento central +
vaciamiento radical modificado
lateral bilateral
- procedimientos adicionales
Reingreso por El sujeto requirió Categórica, 1. Si
hipocalcemia reingreso hospitalario ordinal 2. No
sintomática. por síntomas sugestivos
de hipocalcemia en el
primer mes posterior a
la cirugía.
Calcio sérico total en Resultado de laboratorio Cuantitativa Resultado de laboratorio de calcio
primeras 24 horas de calcio sérico total continua sérico total.
tomado en las primeras
24 horas de la
tiroidectomía.
Dosis profiláctica de Dosis de calcio y Categórica, Dosis de carbonato de calcio (mg al
calcio y calcitriol calcitriol indicadas al ordinal. día)/ calcitriol (mcg al día):
iniciadas en el egreso 24 horas - 1200/0.25
postoperatorio después de la cirugía y - 1200/0.5
mediato. hasta el primer control - 1200/0.75
postquirúrgico. - 1200/1
- 1200/1.5
- 1200/2
- 1800/0.25
- 1800/0.5
- 1800/0.75
- 1800/1
- 1800/1.5
- 1800/2
- 3600/0.25
- 3600/0.5
- 3600/0.75
- 3600/1
- 3600/1.5
- 3600/2
Página 17 de 41- 4800/0.25
- 4800/0.5
- 4800/0.75
- 4800/1
- 4800/1.5
- 4800/2
- otra: ¿cual?
Variables de desenlace
Variable Descripción Naturaleza Valores
Hipoparatiroidismo PTH <15 pg./ml y Categórica, 1. Si
temporal calcio corregido nominal 2. No
<8mg/dl (2mmol/l) o
calcio iónico <1.1
mmol/l, con o sin
síntomas secundarios
que se recupera antes
de 12 meses. Según
valores de laboratorio
en el primer mes
postquirúrgico.
Hipocalcemia sintomática presencia en cualitativa nominal 1. Si
post tiroidectomía. cualquier momento dicotómica 2. No
posterior a la cirugía
de manifestaciones
clínicas de la
hipocalcemia
reportadas en la
hospitalización inicial
o en el control
postquirúrgico.
Hipocalcemia bioquímica niveles de calcio Categórica, ordinal 1. Si
post tiroidectomía. iónico menores a 1.15 2. No
mmol/l o calcio
colorimétrico
corregido por
albúmina menor a 8.6
mg/dl durante el
primer mes posterior
a cirugía.
Hipocalcemia grave aquella que se Categórica, ordinal 1. Si
presenta con 2. No
síntomas de espasmo
carpo pedal, tetania,
convulsiones,
alargamiento delHipocalcemia post- tiroidectomía total: Análisis de dosis para suplemento rutinario profiláctico.
intervalo QT o una
hipocalcemia que se
presenta de forma
aguda con niveles de
calcio corregido
menores o iguales a
7,5 mg/dl.
paratiroides en Numero de glándulas Numérica continua 1. una
espécimen quirúrgico paratiroides 2. dos
encontradas en el 3. tres
espécimen quirúrgico 4. cuatro
según el reporte de
patología.
Otros hallazgos Hallazgos Asociados Categórica ordinal. bocio adenomatoso
asociados en reporte de relevantes en el tiroiditis de hashimoto
patología reporte de patología tiroiditis linfocítica crónica
adenoma folicular
adenoma oncocítico
adenoma paratiroideo
hiperplasia difusa (graves)
hiperplasia de celulas c
bocio coloide
bocio multinodular
nodulo hiperplasico
nodulo coloide
nodulo adenomatoide
tumor trabecular hialinizante
ninguno
otro
Tipo histológico Reporte patológico de Categórica ordinal. BENIGNA
histología maligna o bocio adenomatoso
benigna tiroiditis de hashimoto
tiroiditis linfocítica crónica
adenoma
hiperplasia difusa (graves)
hiperplasia de celulas c
bocio coloide
bocio multinodular
nodulo hiperplasico
nodulo coloide
nodulo adenomatoide
tumor trabecular hialinizante
ninguno
otro
MALIGNA:
papilar
folicular
tumor folicular de potencial maligno
incierto
celulas de hurthle
Página 19 de 41medular
pobremente diferenciado
anaplásico
metastásico
niftp
linfoma
escamocelular
otroHipocalcemia post- tiroidectomía total: Análisis de dosis para suplemento rutinario profiláctico.
Análisis de información
Se llevó a cabo un estudio de cohorte histórica de pacientes llevados a tiroidectomía total
en un hospital universitario de cuarto nivel de complejidad, en Bogotá, D.C., Colombia. Se
incluyeron pacientes mayores de 18 años, operados por primera vez en la institución entre
el 11 de febrero de 2017 y el 31 de diciembre de 2020, y cuyo procedimiento fue no menor
a una tiroidectomía total. Se excluyeron los pacientes que no tuvieron control postquirúrgico.
La información fue recolectada en una base de datos en la herramienta REDCap licenciada
al Hospital Universitario Nacional de Colombia. Se utilizó un instrumento donde se
incluyeron las diferentes variables según el momento de la atención al paciente: consulta
prequirúrgica, cirugía, hospitalización inicial (momento en el que se estableció el esquema
de profilaxis), reingresos, reporte de patología y controles postoperatorios. Las variables
que se registraron fueron las mencionadas. Se categorizaron los resultados de calcio total
<8 mg/dl como hipocalcemia, 8 a 10,2 como normo calcemia y >10,2 como hipercalcemia.
De igual manera, se clasificaron las dosis de carbonato de calcio en 600mg-2400 mg/día,
3600 g/día y >4200 mg/día y las de calcitriol en <1 mcg/día, 1 mcg/día, 1,5 mcg/ día y > 2
mcg/día. Una vez recolectada la información a través del instrumento, se organizó, agrupó,
codificó e interpretó las variables objeto de estudio tabulando la información en tablas de
frecuencias. El análisis descriptivo fue realizado utilizando frecuencias absolutas y relativas,
medidas de tendencia central y de dispersión, según la distribución y la naturaleza de las
variables elegidas. Se procedió a un análisis bivariado entre las dosis de calcio/calcitriol
según las categorías establecidas y los desenlaces evaluados (hipercalcemia, hipocalcemia
sintomática y/o bioquímica en el control postquirúrgico), y se elaboraron tablas de
contingencia, lo que permitió realizar el cálculo mediante Ji cuadrado o prueba exacta de
Fisher. Se desarrolló un análisis multivariado utilizando regresiones logísticas, ajustando
por aquellas variables con relevancia para el análisis. Finalmente se realizó un modelo de
regresión lineal multivariado que incluyera todas las variables que fueran significativas en
el análisis bivariado o que tuvieran relevancia clínica. Para la significancia estadística se
utilizó el límite de 0,05. El análisis estadístico fue realizado utilizando R en su versión 4.1.1.
Página 21 de 41CONSIDERACIONES ÉTICAS
En la resolución 8430 de 1993 se establecen las normas científicas, técnicas y
administrativas para la investigación en salud. En el artículo 11 de esta resolución se
clasifican los riesgos de las investigaciones, según la cual este estudio clasificaría como
investigación sin riesgo.
Este documento será sometido a revisión y aprobación por el comité de investigaciones y
ética del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Los datos se obtendrían de la historia clínica de los pacientes y serán registrados en la base
de datos de RedCap®
La población que se incluirá en el estudio no presenta ninguna condición de vulnerabilidad,
ni tampoco se realiza ningún tipo de discriminación de ninguna índole para que los
pacientes sean incluidos o excluidos en el estudio.
La confidencialidad y seguridad de la información fue garantizada usando herramienta de
RedCap y no se compartirá información relacionada con la identificación de los pacientes.Hipocalcemia post- tiroidectomía total: Análisis de dosis para suplemento rutinario profiláctico.
INVESTIGADORES
• Sergio Fabián Zúñiga Pavía: Médico. Especialista en Cirugía General. Especialista
en Cirugía Oncológica. Especialista en Cirugía de Cabeza y Cuello. Hospital
Universitario Nacional de Colombia. Profesor Asociado del Departamento de
Cirugía. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
• Carlos Andrés Gómez Gutiérrez. Médico. Residente de IV año de especialidad en
Cirugía general. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
• Pilar Pinillos: Médico. Especialista en cirugía general Universidad Nacional de
Colombia
• Giancarlo Buitrago-Gutiérrez: Médico, PhD, magister en Epidemiología clínica y
Economía, doctorado en Economía, Hospital Universitario Nacional de Colombia;
profesor asociado, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad
Nacional de Colombia, Bogotá, D.C., Colombia.
Página 23 de 41CRONOGRAMA
Actividades 2020
4 5 6 7 8 9 10 11 12
Recolección de datos.
Preparación de protocolo
Prueba piloto de
instrumento
Actividades 2021
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Recolección de datos.
Preparación de protocolo
Sometimiento a Comité de
Ética
Análisis estadístico
(Informe parcial para
trabajo final de
especialidad)
Documento final de análisis
parcial.
Actividades 2021 2022
10 11 12 1 2
Recolección de datos.
Preparación de protocolo
Sometimiento a Comité de
Ética
Análisis estadístico
(Informe parcial para
trabajo final de
especialidad)
Documento final de análisis
parcial.
Presentación del
documento.Hipocalcemia post- tiroidectomía total: Análisis de dosis para suplemento rutinario profiláctico.
RECURSOS
Investigadores Costo Hrs/semana No. semanas Total
unitario s
Carlos Andrés $ 40.000 2 44 $ 3.520.000
Gómez.
Asesoría $ 40.000 2 44 $ 3.520.000
epidemiológica
Software y equipos $ 4.000.000
Papelería en $ 200.000
general
Publicaciones $ 9.000.000
Total $ 20.240.000
Página 25 de 41Resultados
El estudio incluyó 967 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusion (Tabla 1). El
87 % (n=842) fueron mujeres y el 97 % (n=939) tuvo un índice de comorbilidad de Charlson
de 0-1. El 79,8 % (n=772) fueron sometidos a una tiroidectomía total con algún tipo de
vaciamiento ganglionar. En el 79,3 % (n=767) se evidenció malignidad en el estudio
histológico, en 60,3 % (n=583) algún tipo de bocio, en 17,2 % (n=166) tiroiditis de Hashimoto
y en 0,1% (n=1) enfermedad de Graves. En el 53,4 % (n=516) de los pacientes no se
evidenciaron glándulas paratiroides. Treinta y un (3,2 %) pacientes cursaron con
hipocalcemia severa durante el postoperatorio mediato (calcio corregido <7,5, convulsión,
espasmo carpo pedal o tetania). En el primer control postquirúrgico, el 10,0 % (n=97) de los
pacientes presentaron síntomas de hipocalcemia.
En el análisis multivariado, la dosis de carbonato de calcio >3600 mg/día y el calcio sérico
en control ambulatorio posterior a cirugía se asociaron a la presencia de síntomas (Tabla
2). En la regresión logística multivariada realizada para el desenlace de hipocalcemia
bioquímica, una dosis <1 mcg/día de calcitriol aumenta el riesgo, mientras que la dosis de
1.5 mcg/día disminuye el riesgo. También se encontró que, por cada unidad adicional de
calcio en la medición de las primeras 24 horas, el riesgo de hipocalcemia bioquímica en el
control posterior al egreso disminuye en un 42 % (OR:0,58; IC95% 0,38-0,89). De igual
forma, la presencia de bocio aumenta el riesgo de hipocalcemia bioquímica (Tabla 3).
Ninguna de las variables evaluadas se asoció a hipercalcemia bioquímica en el análisis
multivariado (Tabla 4).Hipocalcemia post- tiroidectomía total: Análisis de dosis para suplemento rutinario profiláctico.
Tabla 1 Características de la cohorte según la dosis de calcio al día en pacientes llevados
a procedimiento no menor a tiroidectomía total. Hospital Universitario Nacional de
Colombia. Bogotá, D.C, Colombia.
Total de Dosis calcio Dosis calcio Dosis P-valor
pacientes <3600mg/día 3600mg/ día calcio
>3600mg/
día
N=967 N=135 N=676 N=156
Variable
Edad 0,031
47,45(13,6
Media (SD) 47,51(15,51) 46,73(13,71)
1)
Mediana (p25 ; p75) 49(34;58) 46(37;57) 47(36;58)
Mujeres; N (%) 842(87,07) 106(12,5) 593(70,43) 143(16,98) 0,004
Hombres; N (%) 125(12,93) 29(23,20) 83(66,40) 13(10,40)
Índice de comorbilidad de charlson 0,465
0-1 punto 939(97,10) 131(13,95) 657(69,96) 151(16,08)
2 puntos 20(2,06) 1(5) 14(70) 5(25)
>3 puntos 8(0,82) 3(37,5) 5(62,50) 0
Tipo de procedimiento 0,00
TT 195(20,17) 24(12,31) 150(76,92) 21(10,77)
TT + VC 662(68,46) 84(12,69) 460(69,49) 118(17,82)
TT + VC + VRMD 48(4,96) 6(12,5) 34(70,83) 8(16,67)
TT + VC + VRMI 37(3,83) 9(24,32) 22(59,46) 6(16,22)
TT + VC + VRMB 25(2,59) 12(48,00) 10(40,00) 3(12,00)
Tipo de histología 0,24
Maligno 767(79,32) 114(14,86) 528(68,84) 125(16,30)
Benigno 200(20,68) 21(10,5) 148(74,00) 31(15,50)
#glándulas
paratiroides en 0,072
reporte de patología
0 516(53,36) 69(13,37) 353(68,41) 94(18,22)
1 301(31,12) 39(12,96) 213(70,76) 49(16,28)
2 114(11,78) 22(19,30) 85(74,56) 7(6,14)
3 27(2,79) 4(14,81) 18(66,67) 5(18,52)
4 4(0,41) 0 4(100) 0
>4 5(0,51) 1(20) 3(60) 1(20)
Dosis calcitriol
0,00
(mcg/día)
<1 190(19,71) 40(21,05) 140(73,68) 10(5,26)
1 439(45,54) 72(16,40) 318(72,44) 49(11,16)
1,5 273(28,32) 17(6,23) 209(76,56) 47(17,22)
Página 27 de 41>1,5 62(6,43) 5(8,06) 7(11,29) 50(80,65)
Enfermedades autoinmunes o inflamatorias
Bocio coloide 297(30,71) 53(17,85) 202(68,01) 42(14,14) 0,05
Bocio adenomatoso 56(5,79) 2(3,57) 44(78,57) 10(17,86) 0,046
Bocio multinodular 230(23,78) 29(12,61) 160(69,57) 41(17,83) 0,63
Enfermedad de 0
1(0,1) 0 1(100) 0,80
Graves
Tiroiditis de 25(15,06)
166(17,17) 21(12,65) 120(72,29) 0,80
Hashimoto
Hipocalcemia grave
31(3,20) 5(16,12) 11(35,48) 15(48,38) 0,166
Síntomas de hipocalcemia control POP 0,00
Si 97(10,03) 15(15,46) 52(53,61) 30(30,93)
No 870(89,97) 120(13,79) 624(71,72) 126(14,48)
Calcio postquirúrgico 0,548
Media (SD) 9,06(1,08) 9,33(1,17) 9,49(1,51)
9,36(8,75;9,9 9,37(8,7;9,
Mediana (p25 ; p75) 9,2(8,7;9,7)
0) 9)
TT: Tiroidectomía total, VC: vaciamiento central, VRMD: vaciamiento radical modificado
lateral derecho, VRMI: vaciamiento radical modificado lateral izquierdo, POP:
postoperatorio. Hipocalcemia grave: calcio corregido <7.5, convulsión, espasmo carpo
pedal o tetania. Síntomas de hipocalcemia en control POP: en las siguientes dos semanas
de cirugía.Hipocalcemia post- tiroidectomía total: Análisis de dosis para suplemento rutinario profiláctico.
TABLA 2. Modelo de regresión logística multivariada para desenlace de hipocalcemia
sintomática.
OR IC95% Valor p
Dosis calcio
(mg/día)
<3600 1,25 0,62;2,67 0,487
3600 - - -
>3600 2,65 1,24;4,59 0,009*
Dosis calcitriol (mcg/día)
<1 0,94 0,51;1,88 0,958
1 - - -
1,5 0,92 0,46;1,70 0,726
>1,5 1,71 0,65;4,32 0,283
Edad 0,98 0,96-1,00 0,121
Genero:
Femenino 1,00 0,42;1,97 0,825
Tipo de
procedimiento
TT - - -
TT + VC 1,1 0,5;2,48 0,757
TT + VC + VRMD 1,16 0,26;4,19 0,946
TT + VC + VRMI 1,16 0,26-4,99 0,845
TT + VC + VRMB 0,34 0,04;3,65 0,405
Tipo de histología
Maligno 0,58 0,26;1,19 0,135
glándulas
paratiroides en
1,01 0,60;1,65 0,984
reporte de
patología
Enfermedades autoinmunes o
inflamatorias
Bocio 0,70 0,40;1,20 0,198
Tiroiditis de
1,01 0,49;1,87 0,920
Hashimoto
Calcio POP control 0,44 0,34;0,56 0,000*
Página 29 de 41Calcio POP
0,67 0,44;1,03 0,072
temprano
Calcio POP temprano: dentro de las primeras 24 horas postoperatorias,
* Significancia estadística <0,05
TT: Tiroidectomía total, VC: vaciamiento central, VRMD: vaciamiento radical modificado
lateral derecho, VRMI: vaciamiento radical modificado lateral izquierdo, POP:
postoperatorio. Hipocalcemia grave: calcio corregido <7.5, convulsión, espasmo carpo
pedal o tetania. Síntomas de hipocalcemia en control POP: en las siguientes dos semanas
de cirugía
Valores de referencia: para la dosis de calcio se utilizó 3600mg/día, para la dosis de
calcitriol 1mcg/día, para el tipo de procedimiento la tiroidectomía total.Hipocalcemia post- tiroidectomía total: Análisis de dosis para suplemento rutinario profiláctico.
TABLA 3. Modelo de regresión logística multivariada para desenlace de hipocalcemia
bioquímica
OR IC95% Valor p
Dosis calcio
(mg/día)
<3600 1,46 0,79;2,69 0,224
3600 - - -
>3600 1,62 0,81;3,24 0,165
Dosis calcitriol (mcg/día)
<1 1,85 1,10;3.10 0,019*
1 - - -
1.5 0,34 0,16;0.70 0,004*
>1.5 0,24 0,05;1,13 0,073
Edad 1,01 0,99;1,03 0,107
Genero:
Femenino 0,61 0,32;1,17 0,143
Tipo de
procedimiento
TT - - -
TT + VC 1,88 0,85;4.16 0,117
TT + VC + VRMD 1,77 0,49;6,33 0,380
TT + VC + VRMI 1,22 0,27;5,49 0,792
TT + VC + VRMB 3,58 0,95;13.44 0,059
Tipo de histología
Maligno 0,84 0,40;1,76 0,657
Glándulas paratiroides en 1,33 0,83-2,13 0,225
reporte de patología
Enfermedades autoinmunes o
inflamatorias
Bocio 1,83 1,07;3,14 0,026*
Tiroiditis de
1,29 0,67;2,45 0,436
Hashimoto
Calcio POP
0,58 0,38;0,89 0,013*
temprano
Página 31 de 41Calcio POP temprano: dentro de las primeras 24 horas postoperatorias,
* Significancia estadística <0,05
TT: Tiroidectomía total, VC: vaciamiento central, VRMD: vaciamiento radical modificado
lateral derecho, VRMI: vaciamiento radical modificado lateral izquierdo, POP:
postoperatorio.
Valores de referencia: para la dosis de calcio se utilizó 3600mg/día, para la dosis de
calcitriol 1mcg/día, para el tipo de procedimiento la tiroidectomía total.Hipocalcemia post- tiroidectomía total: Análisis de dosis para suplemento rutinario profiláctico.
TABLA 4. Modelo de regresión logística multivariada para desenlace de hipercalcemia
bioquímica
HR IC95% Valor p
Dosis calcio (mg/día)
<3600 0,75 0,37;1,49 0,393
3600 - - -
>3600 1,05 0,57;1,92 0,688
Dosis calcitriol (mcg/día)
<1 0,59 0,31;1,10 0,091
1 - - -
1,5 1,38 0,87;2,21 0,126
>1,5 2,05 0,86;4,84 0,092
Edad 1,00 0,99;1,02 0,362
Genero:
Femenino 0,65 0,37;1,15 0,200
Tipo de procedimiento
TT - - -
TT + VC 0,64 0,35;1,14 0,138
TT + VC + VRMD 0,47 0,14;1,57 0,175
TT + VC + VRMI 0,97 0,33;2,85 0,270
TT + VC + VRMB 0,24 0,03;2,00 0,959
Tipo de histología
Maligno 0,90 0,49;1,64 0,758
Glándulas paratiroides en
0,84 0,56;1,28 0,43
reporte de patología
Enfermedades autoinmunes o inflamatorias
Bocio 1,01 0,65;1,57 0,946
Tiroiditis de
0,90 0,51;1,58 0,786
Hashimoto
Calcio POP temprano 1,26 0,93;1,71 0,132
Calcio POP temprano: dentro de las primeras 24 horas postoperatorias,
* Significancia estadística <0,05
TT: Tiroidectomía total, VC: vaciamiento central, VRMD: vaciamiento radical modificado
lateral derecho, VRMI: vaciamiento radical modificado lateral izquierdo, POP:
postoperatorio.
Página 33 de 41Valores de referencia: para la dosis de calcio se utilizó 3600mg/día, para la dosis de
calcitriol 1mcg/día, para el tipo de procedimiento la tiroidectomía total.Hipocalcemia post- tiroidectomía total: Análisis de dosis para suplemento rutinario profiláctico.
Discusión
La hipocalcemia es la complicación más frecuente de la tiroidectomía total. Tras el
procedimiento, se han adoptado distintos protocolos para prevenir, detectar y manejar esta
complicación; algunos expertos miden PTH y/o niveles seriados de calcio e instauran la
suplencia, según se requiera. Otros expertos, de manera rutinaria, suplen profilácticamente
con calcio y calcitriol a todos los pacientes después de cirugía, lo cual ha demostrado ser
expedito y costo-efectivo, disminuyendo la hipocalcemia sintomática/bioquímica y la
morbilidad asociada, sin alterar la función paratiroidea 12,16,25. Aunque estas ventajas son
claras, no se ha establecido el desempeño diferencial entre distintos esquemas de
dosificación de calcio y calcitriol, ni las variables que deberían condicionar la toma de esta
decisión 2.
La American Thyroid Association publicó en el 2018 las pautas para la prevención,
diagnóstico y manejo del hipoparatiroidismo posterior a tiroidectomía, que confirman las
ventajas de la suplencia profiláctica de calcio/calcitriol y sugieren el uso de carbonato de
calcio en dosis de 500-625 mg a 1000-1250 mg dos o tres veces al día, asociado a calcitriol
0,5-1 mcg al día, aunque hacen la salvedad de que aún se requieren estudios para la
validación de las dosis sugeridas 2.
Las dosis altas de calcio disminuyen la hipocalcemia postquirúrgica, pero se asocian a
efectos adversos como nausea, hiporexia, constipación, hipercalcemia y, en este último
escenario, disminución en la producción de PTH. Un estudio prospectivo aleatorizado
investigó si el suplemento de calcio en baja dosis (calcio 1500 mg/día) más colecalciferol (1
IU/día) versus no tratamiento previene la hipocalcemia postquirúrgica y encontraron mayor
incidencia de hipocalcemia sintomática en el grupo de intervención, aunque la diferencia no
fue estadísticamente significativa 23.
De manera similar y paradójica, en nuestro estudio se encontró mayor presentación de
síntomas con dosis mayores de suplemento (dosis >3600mg; OR 2,65; IC95% 1,24-4,59;
p=0,009), probablemente secundario a un sesgo de información no diferencial, aumento en
la dosis de suplencia por parte del paciente después de tener síntomas (una recomendación
que se da a los pacientes previo al egreso para prevenir mayor hipocalcemia), o
probablemente debido a la superposición de los síntomas de hipo e hipercalcemia, todo lo
cual consideramos una debilidad del estudio.
También encontramos una mayor asociación entre los síntomas en el primer control
postquirúrgico (primeras dos semanas de cirugía) con el calcio sérico tomado en el primer
control ambulatorio después de la cirugía (HR 0,44; IC95% 0,34-0,56; p=0,00), conclusión
similar a la cual han llegado algunos estudios 26-28.
Por otro lado, el bocio, ha demostrado ser un factor de riesgo para hipocalcemia como lo
demuestra una revisión sistemática con metaanálisis que encontró que especímenes de
gran volumen son un potencial predictor de hipocalcemia transitoria. Por el contrario, un
estudio prospectivo aleatorizado encontró que 1 mcg de calcitriol dos veces al día tuvo
menor riesgo de hipocalcemia severa y parestesias postoperatoria comparado con 0,5 mcg
dos veces al día 22. En este estudio, estas dos variables, el bocio y dosis de calcitriol <1
mcg/día tienen una asociación estadísticamente significativa con la hipocalcemia
bioquimica, mientras dosis de calcitriol de 1,5 mcg/día disminuyen el riesgo de este
desenlace. Llamativamente las dosis altas de suplencia de carbonato de calcio no se tienen
Página 35 de 41asociación con una disminución en la presentación de la hipocalcemia bioquimica lo cual
favorece el uso de dosis intermedias de calcio para disminuir los efectos adversos a este
medicamento.
Finalmente, ninguna de las variables evaluadas se asoció a hipercalcemia bioquímica en el
análisis multivariado, similar a una revisión de la literatura realizada en 2018 30, lo cual nos
invita a estudiar su incidencia, las consecuencias clínicas de esta situación y efectos a largo
plazo, ya que un número considerable de pacientes puede tener hipercalcemia por dosis
elevadas de suplencia, sin tener síntomas asociados y sin tener claro su impacto.
Algunas limitaciones pueden afectar los resultados de este estudio, debido a la
heterogeneidad que puede existir en el registro de la información. Para controlar el sesgo
de información que suele acompañar a los estudios retrospectivos, se hizo una revisión de
historias clínicas por el autor principal, con el fin de resolver datos inconsistentes. El grupo
investigador reconoce que el registro puede ser completado con algunas variables
adicionales relativas al procedimiento quirúrgico, que serían de utilidad para controlar
variables confusoras descritas por la literatura. En este estudio usamos la definición más
aceptada de hipocalcemia, hipoparatiroidismo e hipercalcemia, sin embargo, umbrales
diferentes resultarían en proporciones diferentes de pacientes y, por lo tanto, la
comparabilidad con otros estadios puede verse comprometida.Hipocalcemia post- tiroidectomía total: Análisis de dosis para suplemento rutinario profiláctico.
Conclusión
Es claro que la suplencia rutinaria profiláctica de calcio y calcitriol es una medida costo-
efectiva, expedita y sencilla para disminuir la hipocalcemia posterior a tiroidectomía total.
Podemos establecer que dosis altas de carbonato de calcio no se asocian menos a
hipocalcemia bioquímica, lo cual está a favor de usar dosis intermedias (i.e. 3600mg/día).
De forma similar, la dosis de calcitriol de 1.5mcg/día disminuye el riesgo de este desenlace
y finalmente que la identificación de variables que aumentan o disminuyen el riesgo de esta
complicación (bocio o el calcio en las primeras 24 horas para este estudio) pueden
determinar ajustes individuales en la dosis rutinaria profiláctica de calcio/calcitriol.
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