Necesidad de endoscopias terapéuticas en pacientes de cuidados intensivos en una institución colombiana
Autor: Gallego Ospina, Daniel Mauricio
Asesor: Otero Regino, William Alberto
Fecha: 2023-01-28
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Gastroenterología
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: La hemorragia gastrointestinal aguda es frecuente en los pacientes críticamente
enfermos internados en UCI, con una incidencia del 5 al 25%, asociándose a un aumento de la
morbilidad y mortalidad. Los estudios endoscópicos ayudan al diagnostico, estratificación y
manejo de estos pacientes, sin embargo, a pesar de su frecuente realización, pueden ser
normales hasta en un tercio de los pacientes con sospecha de sangrado digestivo.
Objetivos:
Determinar la necesidad de intervención terapéutica endoscópica en pacientes críticamente
enfermos internados en UCI con hemorragia gastrointestinal manifiesta, o sospecha de
hemorragia gastrointestinal
Materiales y métodos:
Es un estudio observacional analítico basado en los resultados de procedimientos endoscópicos
gastrointestinales y registros médicos de pacientes mayores de 18 años hospitalizados en la
unidad de cuidado intensivo del Hospital Universitario Nacional de Colombia, a quienes se les
realizo estudios endoscópicos gastrointestinales,
Resultados: Se incluyeron 210 EVDA. Los hallazgos fueron los siguientes: Esofagitis erosiva
20,5%, gastritis crónica 83,3%, gastritis erosiva 36,2%, duodenitis erosiva 12,8 y úlcera gástrica
Forrest III. El 23,8% requirió endoscópia terapéutica, siendo la hemostasia endoscópica la
modalidad mas frecuente 19%. El 21,4 % de los pacientes requirió endoscopia terapéutica
principalmente hemostasia 19%, terapia de inyección con adrenalina 8%, ligadura 6,7%, dual
3,3%. Se documento como predictores de endoscopia terapéutica la presencia de trombocitopenia
(&lt;150.000) OR 3,3 IC 95% (1,57-6,91) p=0,001 y el antecedente de ulcera gastroduodenal
o sangrado gastrointestinal previo OR 3,35 IC 95% (1,37-8,21). (Texto tomado de la fuente)

Necesidad de endoscopias terapéuticas en pacientes de
cuidados intensivos en una institución colombiana
Daniel Mauricio Gallego Ospina
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina interna
Bogotá. DC, Colombia
2023Necesidad de endoscopias terapéuticas
en pacientes de cuidados intensivos en
una institución colombiana
Daniel Mauricio Gallego Ospina
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Gastroenterología
Director:
William Alberto Otero Regino, MD, MSc, internista gastroenterólogo
Co-autor:
Martín Alonso Gómez Zuleta, MD, internista gastroenterólogo
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
Año 2023Necesidad de endoscopias terapéuticas en pacientes de cuidados intensivos en una
institución colombiana
A mi madre, padre y mi familia por su amor,
cariño e incondicional apoyo, durante este
proceso de aprendizaje.
A la Universidad Nacional de Colombia por
ser facilitadora de mi crecimiento profesional
y motivadora de mi curiosidad científica.Agradecimientos
Agradezco al Hospital Universitario Nacional de Colombia por facilitar la recolección de
los pacientes participantes del estudio. Al doctor William Alberto Otero Regino médico
internista gastroenterólogo, al doctor Martín Alonso Gómez Zuleta médico internista
gastroenterólogo, quienes con sus conocimientos y experiencia me guiaron y
acompañaron en todo el proceso investigativo.
A todos los miembros de la Unidad de Gastroenterología, Endoscopia Digestiva del
Hospital Universitario Nacional de Colombia, especialmente al doctor Oscar Ruiz,
internista gastroenterólogo quien ha obrado como par evaluador del presente trabajo de
grado.
Agradezco a mi familia, especialmente a mi madre y mi sobrina, por su amor, cariño, y
comprensión constante con mi formación profesional. Por todas las enseñanzas que me
han permitido crecer como persona.Resumen VI
Resumen
Titulo: Necesidad de endoscopias terapéuticas en pacientes de cuidados intensivos en una
institución colombiana
Introducción: La hemorragia gastrointestinal aguda es frecuente en los pacientes críticamente
enfermos internados en UCI, con una incidencia del 5 al 25%, asociándose a un aumento de la
morbilidad y mortalidad. Los estudios endoscópicos ayudan al diagnostico, estratificación y
manejo de estos pacientes, sin embargo, a pesar de su frecuente realización, pueden ser
normales hasta en un tercio de los pacientes con sospecha de sangrado digestivo.
Objetivos:
Determinar la necesidad de intervención terapéutica endoscópica en pacientes críticamente
enfermos internados en UCI con hemorragia gastrointestinal manifiesta, o sospecha de
hemorragia gastrointestinal
Materiales y métodos:
Es un estudio observacional analítico basado en los resultados de procedimientos endoscópicos
gastrointestinales y registros médicos de pacientes mayores de 18 años hospitalizados en la
unidad de cuidado intensivo del Hospital Universitario Nacional de Colombia, a quienes se les
realizo estudios endoscópicos gastrointestinales,
Resultados: Se incluyeron 210 EVDA. Los hallazgos fueron los siguientes: Esofagitis erosiva
20,5%, gastritis crónica 83,3%, gastritis erosiva 36,2%, duodenitis erosiva 12,8 y úlcera gástrica
Forrest III. El 23,8% requirió endoscópia terapéutica, siendo la hemostasia endoscópica la
modalidad mas frecuente 19%. El 21,4 % de los pacientes requirió endoscopia terapéutica
principalmente hemostasia 19%, terapia de inyección con adrenalina 8%, ligadura 6,7%, dual
3,3%. Se documento como predictores de endoscopia terapéutica la presencia de trombocitopenia
(<150.000) OR 3,3 IC 95% (1,57-6,91) p=0,001 y el antecedente de ulcera gastroduodenal
o sangrado gastrointestinal previo OR 3,35 IC 95% (1,37-8,21).
Palabras clave: endoscopia terapéutica, UCI, sangrado gastrointestinal, hemostasia endoscópicaVII
Title: Need for therapeutic endoscopies in intensive care patients in a Colombian
institution.
Introduction: Acute gastrointestinal bleeding is frequent in critically ill patients
hospitalized in ICU, with an incidence of 5 to 25%, being associated with increased
morbidity and mortality. Endoscopic studies help in the diagnosis, stratification and
management of these patients, however, despite their frequent performance, they may be
normal in up to one third of patients with suspected gastrointestinal bleeding.
Objectives:
To determine the need for endoscopic therapeutic intervention in critically ill patients
admitted to the ICU with overt gastrointestinal bleeding, occult or suspected
gastrointestinal bleeding or acute anemia.
Materials and methods:
This is an analytical observational study based on the results of gastrointestinal
endoscopic procedures and medical records of patients over 18 years of age hospitalized
in the intensive care unit of the National University Hospital of Colombia, who underwent
gastrointestinal endoscopic studies, between April 1, 2016 through April 30, 2022.
Results: 210 EVDA were included. The findings were as follows: Erosive esophagitis
20.5%, chronic gastritis 83.3%, erosive gastritis 36.2%, erosive duodenitis 12.8 and
Forrest III gastric ulcer. Therapeutic endoscopy was required in 23.8%, with endoscopic
hemostasis being the most frequent modality 19%. Therapeutic endoscopy was required
in 21.4% of patients, mainly hemostasis 19%, adrenaline injection therapy 8%, ligation
6.7%, dual 3.3%. The presence of thrombocytopenia (<150,000) OR 3.3 95% CI (1.57-
6.91) p=0.001 and a history of previous gastroduodenal ulcer or gastrointestinal bleeding
OR 3.35 95% CI (1.37-8.21) were
Key words: therapeutic endoscopy, ICU, gastrointestinal bleeding, endoscopic
hemostasis.VIII Necesidad de endoscopias terapéuticas en pacientes de cuidados intensivos en
una institución colombiana
Contenido
Tabla de contenido
Resumen .................................................................................................................... VI
Lista de tablas ............................................................................................................. X
Lista de figuras ............................................................................................................ 1
Introducción ................................................................................................................ 2
1. Metodología ......................................................................................................... 5
1.1 Objetivos ..................................................................................................................5
1.1.1 Objetivo general ........................................................................................................................... 5
1.1.2 Objetivos específicos .................................................................................................................... 5
1.2 Materiales y métodos ................................................................................................6
1.3 Tamaño de la muestra ...............................................................................................6
1.4 Criterios de inclusión .................................................................................................7
1.5 Criterios de exclusión ................................................................................................7
1.6 Recolección de datos: ................................................................................................7
1.7 Variables ...................................................................................................................8
1.8 Plan de análisis estadístico ...................................................................................... 10
2. Consideraciones éticas y legales ...........................................................................11
3. Aspectos administrativos .....................................................................................13
3.1 Financiación ............................................................................................................ 13
3.2 Resultados .............................................................................................................. 14
3.2.1 Impacto social y en educación ................................................................................................... 14
3.3 Difusión y utilización de resultados .......................................................................... 14
3.4 Estadistica descriptiva ............................................................................................. 14
3.5 Desenlances ............................................................................................................ 18
3.5.1 Prevalencia de endoscópia terapéutica y hemostasia endoscópica.......................................... 18
3.5.2 Prevalencia de lesiones .............................................................................................................. 19
3.5.3 Utilidad de estudios endoscópicos ............................................................................................ 22
3.5.4 Factores predictores .................................................................................................................. 23
4. Discusión .............................................................................................................25IX
5. Conclusiones y recomendaciones ......................................................................... 28
5.1 Conclusiones ........................................................................................................... 28
5.2 Limitaciones ............................................................................................................ 28
5.3 Recomendaciones ................................................................................................... 28
Anexo A: .................................................................................................................... 29
Anexo B: ..................................................................................................................... 32X Necesidad de endoscopias terapéuticas en pacientes de cuidados intensivos en
una institución colombiana
Lista de tablas
Tabla 1: Descripción de variables. ..................................................................................... 10
Tabla 2 : Descripción presupuestal del proyecto .............................................................. 13
Tabla 3: Características basales de los pacientes ............................................................ 17
Tabla 4: Endoscopia terapèutica ....................................................................................... 19
Tabla 5: Hallazgos endoscópicos ...................................................................................... 21
Tabla 6: Beneficio estudios endoscópicos ........................................................................ 23
Tabla 7: Análisis bivariable para el desenlace de necesidad de hemostasia.................... 29
Tabla 8 : Modelo de regresión logística para el desenlace de necesidad de hemostasia
endoscópica. ....................................................................................................................... 32Lista de figuras
Figura 1: Flujograma de participantes del estudio .............................................................. 162 Necesidad de endoscopias terapéuticas en pacientes de cuidados
intensivos en una institución colombiana
Introducción
La hemorragia gastrointestinal aguda es una condición frecuente en los pacientes
críticamente enfermos internados en unidades de cuidados intensivos, con una incidencia
del 5 al 25%, en su forma de presentación manifiesta u oculta1. Se origina con mayor
frecuencia en el tracto gastrointestinal alto (5 veces).2
A nivel mundial, las causas mas prevalentes son las ulceras pépticas gástricas o
duodenales, enfermedad mucosa relacionada al estrés, gastritis hemorrágica aguda,
varices gástricas o esofágicas, síndrome de Mallory-Weiss y tumores del tracto
gastrointestinal.3,4 Los pacientes críticamente enfermos hospitalizados en la unidad de
cuidados intensivos presentan un mayor riesgo de daño en la mucosa gastrointestinal,
hallazgo encontrado en el 75-90% de los pacientes a los 3 días de hospitalización5,6,
evento producido por la disminución del flujo sanguíneo a la mucosa gastrointestinal.
Produciendo sangrado del tracto digestivo en el 0,6%-7%, siendo clínicamente
importante solo en el 2,6%,7,8,9,10, principalmente en pacientes con factores de riesgo
como ventilación mecánica, soporte circulatorio, coagulopatía (OR 5,2 2,3-11,8 ),
enfermedad hepática ( OR 7,6 3,3 – 17,6), terapia de remplazo renal (OR 6,9 2,7-
17,5),11,12,13,14 asociándose a un aumento de la estancia en la unidad de cuidados
intensivos, morbilidad y mortalidad (2-15 veces).2,12,15
Los estudios endoscópicos hacen parte de las herramientas de diagnostico,
estratificación y manejo de los pacientes críticamente enfermos con hemorragia
gastrointestinal, sin embargo representan diferentes desafíos para los gastroenterólogos,
debido a las diferencias observadas con los estudios en pacientes ambulatorios, como la
inestabilidad hemodinámica, ventilación mecánica; lo que impide el traslado a lasLista de figuras 3
Figura 1: Flujograma de participantes del estudio .............................................................. 16
Introducción
unidades de endoscopia, por lo que los estudios endoscópicos gastrointestinales son
realizados de forma habitual en las unidades de cuidados intensivos.17 No obstante su
frecuente realización, la esofagogastroduodenoscopia puede ser normal hasta en un
tercio de los pacientes con sospecha de sangrado digestivo. Llevando a procedimientos
terapéuticos como la hemostasia endoscópica en solo el 5,8% a 15% de los casos,
identificando desórdenes susceptibles de manejo farmacológico en el 40,5%. En el
53,6% identifica hallazgos normales o sin consecuencias en el tratamiento.17,18
La colonoscopia es una alternativa en el estudio de los pacientes con hemorragia
gastrointestinal en quienes la esofagogastroduodenoscopia no identifica la fuente del
sangrado, o en aquellos con sospecha de sangrado digestivo bajo, identificando la fuente
de sangrado en el 50-67%, permitiendo el manejo endoscópico en el 22,3- 29%.19,20 En
otras indicaciones diferentes a la hemorragia gastrointestinal manifiesta, el papel de los4 Necesidad de endoscopias terapéuticas en pacientes de cuidados
intensivos en una institución colombiana
estudios endoscópicos en la unidad de cuidados intensivos es controversial,
considerando la relación riesgo beneficio, tasa de complicaciones, consumo de recursos,
y tiempo del personal medico.
Planteamiento del problema:
En nuestro país hay un solo estudio sobre endoscopia terapéutica en unidad de cuidados
intensivos, realizado por nuestro grupo y en el cual se evaluaron 154 pacientes, de los
cuales el 15% requirió manejo endoscópico, tanto por etiología no varicosa (11,03%),
como causa varicosa (4,55%).19 Sin embargo, no existen trabajos en nuestra población
que evalúen el impacto clínico de estudios endoscópicos del tracto digestivo alto como
bajo en la población críticamente enferma, específicamente desconocemos la frecuencia
de estudios endoscópicos terapéuticos en la unidad de cuidados intensivos de nuestro
hospital universitario.
Por lo anterior se decidió realizar el presente estudio en la población atendida en la UCI
con hemorragia gastrointestinal manifiesta, oculta, sospecha de hemorragia
gastrointestinal, anemia aguda, con el propósito de determinar la frecuencia con la cual
se realizan intervenciones terapéuticas, identificación de lesiones que produzcan un
cambio en el manejo de los pacientes. Teniendo en cuenta la ausencia de literatura se
plantea la realización del presente trabajo en la unidad de gastroenterología del Hospital
Universitario Nacional de Colombia identificando los pacientes críticamente enfermos
internados en la unidad de cuidados intensivos a quienes se les hubiera realizado
estudios endoscópicos gastrointestinales.1. Metodología
1.1 Objetivos
1.1.1 Objetivo general
Determinar la prevalencia de intervención terapéutica durante los estudios endoscópicos
gastrointestinales en pacientes críticamente enfermos internados en la unidad de
cuidados intensivos a quienes los exámenes se les realizó por hemorragia
gastrointestinal manifiesta, oculta o sospecha de hemorragia gastrointestinal o anemia
aguda.
1.1.2 Objetivos específicos
• Determinar la prevalencia de lesiones endoscópicas en pacientes críticamente
enfermos con hemorragia gastrointestinal manifiesta, sospechada o anemia
aguda.
• Determinar la utilidad de los estudios endoscópicos en pacientes críticamente
enfermos en el escenario de hemorragia gastrointestinal manifiesta, sospecha de
sangrado gastrointestinal o anemia aguda.
• Determinar la prevalencia de hemostasia endoscópica en pacientes críticamente
enfermos
• Determinar la prevalencia de lesiones endoscópicas en pacientes críticamente
enfermos con indicación diferente a la hemorragia gastrointestinal
• Determinar la utilidad de los estudios endoscópicos por indicaciones diferentes a
sangrado gastrointestinal en pacientes críticamente enfermos6 Necesidad de endoscopias terapéuticas en pacientes de cuidados
intensivos en una institución colombiana
1.2 Materiales y métodos
Estudio observacional analítico basado en los resultados de procedimientos
endoscópicos gastrointestinales y registros médicos de pacientes mayores de 18 años
hospitalizados en la unidad de cuidado intensivo del Hospital Universitario Nacional de
Colombia, a quienes se les realizo estudios endoscópicos gastrointestinales, entre 1 de
abril de 2016 hasta el 30 de abril de 2022.
Se definió hemorragia manifiesta por la presencia de hematemesis, sangre rutilante o en
cuncho de café en el aspirado de la sonda nasogástrica, presencia de melenas.
Hemorragia oculta por la presencia de un test de sangre oculta positivo con o sin anemia
ferropénica. Sangrado clínicamente importante por la presencia de sangrado manifiesto
mas uno o mas de los siguientes hallazgos:
• Disminución de 20mmhg o mas en la presión arterial sistólica o diastólica dentro
de 24horas
• Incremento en la frecuencia cardiaca en 20 latidos por minuto y disminución de
10mmhg de la presión arterial sistólica
• Disminución de mas de 2gr/dL de hemoglobina en un periodo de 24 horas o
trasfusión de mas de 2UGRE dentro de 24 horas
• Necesidad de soporte vasopresor
Hematemesis: definida como la acción de vomito de sangre brillante, que sugiere
sangrado reciente o activo, o de material oscuro (en cuncho de café).
Melena: consiste en la deposición negra con apariencia de brea, generalmente fétida
como consecuencia de la degradación de los pigmentos derivados del hierro por las
bacterias del tracto gastrointestinal. Se requieren 50-100ml que permanezcan 14 horas.
1.3 Tamaño de la muestra
Considerando que se trata de un estudio observacional analítico, el tamaño muestral es
por conveniencia, incluyendo los pacientes internados en unidad de cuidados intensivos
en el periodo de tiempo descrito, que cumplan los criterios de inclusión y exclusión. Se
estima que aproximadamente serán incluidos 200 pacientes en el estudio.Capítulo 1 Metodología 7
1.4 Criterios de inclusión
Pacientes hospitalizados en unidad de cuidados intensivos y cuidados intermedios por
enfermedades criticas, quienes fueron sometidos a estudios endoscópicos
gastrointestinales por hemorragia gastrointestinal u otras causas.
1.5 Criterios de exclusión
Pacientes en unidad de cuidados intensivos con esofagogastroduodenoscopia
incompleta, estudio endoscópico para planeamiento quirúrgico, procedimiento
intervencionista planeado (como paso de sonda nasoenteral, gastrostomia, colocación de
prótesis esofágica) traslado a unidad de endoscopia para realización del procedimiento,
admitidos en UCI después de cirugía gástrica o esofágica, mujeres embarazadas. No
disponibilidad de datos en historia clínica electrónica del hospital universitario Nacional
de Colombia. Remisión a otro hospital sin realización de estudios endoscópicos
gastrointestinales.
1.6 Recolección de datos:
Identificación de los pacientes críticamente enfermos en unidad de cuidados intensivos a
quienes se les realizo estudios endoscópicos gastrointestinales a través de la base de
datos de la unidad de gastroenterología y endoscopia digestiva, recolección de datos a
través de búsqueda activa en la base de datos de historias clínicas y procedimientos
endoscópicos. Los datos fueron recolectados por los investigadores usando formatos de
recolección de datos, manteniendo la confidencialidad de la información y la privacidad,
evitando el uso del nombre propio de los pacientes. En caso de tener mas de un
procedimiento se incluye el estudio inicial. Se incluirán todos los pacientes que cumplan
los criterios de inclusión y exclusión.8 Necesidad de endoscopias terapéuticas en pacientes de cuidados
intensivos en una institución colombiana
1.7 Variables
Categoría Variable Definición Tipo Unidad Codificación/medición
de valor
medida
Variables Edad Edad del Cuantitativa Años 18-100
demográficas paciente al discreta de
momento del edad
estudio
endoscópico
Sexo Masculino o Cualitativa NA 1.Femenino
femenino nominal 2.Masculino
IMC Peso/Talla2 Cuantitativa Kg/m2 1.<18,5
categorica 2. 18,5-24,9
3. 25-29.9
4.> 40
HB Niveles de HB Cuantitativa g/DL >0
al momento de continua
indicar el
examen
Creatinina Niveles de Cuantitativa mg/DL >0
creatinina al continua
momento de
indicar el
examen
Anticoagulación Manejo con Cualitativa NA 1.Heparinas de bajo peso
anticoagulación nominal molecular
plena 2. Warfarina
3. DOACS
4. Ninguno
Antiplaquetario Manejo Cualitativa NA 1.Aspirina
antiplaquetario nominal 2. Inhibidor P2Y
3. Dual
4. Ninguno
Ventilacion Necesidad de Cualitativa NA 1. Si
mecanica ventilación categorica 2. No
mecanica
Presentación Enfermedad Enfermedad Cualitativa NA 1.Hemorragia
clínica responsable de que derivo en nominal gastrointestinal
ingreso a UCI el ingreso a 2.Sepsis
UCI 3.Sindrome coronario agudo
4.Evento cerebrovascular
agudo
5.Descompensacion
metabólica
6.Choque
7. TEP
8.Politraumatismo
9.Falla respiratoria
10. POP complicado
11. COVID 19
12. Falla cardiaca
13. Otras
Síntomas Síntomas Cualitativa NA 0.Sin datos
relatados por el nominal 1.Melenas
paciente 2.Melanemesis
3.Rectorragia
4.Hematoquecia
5. NingunoCapítulo 1 Metodología 9
Anemia aguda Descenso de la Cuantitativa g/DL 1.<1
HB categórica 2.1-2
3.>3
SOFA
Indicación Indicación Indicación de Cualitativa NA 0.sin datos
estudio estudio realización de nominal 1. Hemorragia
endoscópico EVDA o gastrointestinal manifiesta
colonoscopia 2. Sospecha hemorragia
gastrointestinal
3. Anemia aguda
4. Otros
Comorbilidades Comorbilidades Enfermedades Cualitativa NA 0.Ninguna
que padecía el nominal 1.Diabetes mellitus
paciente al 2. Consumo de alcohol
momento del 3. Enfermedad renal crónica
ingreso a UCI 4. Lesión renal aguda
5. Coagulopatia
6. Enfermedad hepática
crónica
7. Choque
8. COVID 19
Características Tiempo de Tiempo de Cuantitativa Horas 1.<12
estudios realización realización del categórica 2.13-24
endoscópicos procedimiento 3. 25-48
4.>48 horas
Diagnostico Hallazgos Cualitativa NA 0.Normal
endoscópico endoscópicos nominal 1.Gastritis crónica
EVDA 2.Gastritis erosiva
3.Ulcera gástrica
4.Ulcera duodenal
5.Varices gástricas
6.Varices esofágicas
7.Tumor
Clasificación Clasificación Cualitativa NA 1.IA
endoscópica de de forrest nominal 2.IB
ulcera 3.IIA
4.IIB
5.IIC
6.III
7. NA
Hemostasia Hemostasia Cualitativa NA 1.Si
endoscópica endoscópica nominal 2. No
Tipo de Clips, Cualitativa NA 0.Ninguna
hemostasia Terapia de nominal 1.Hemoclip
endoscópica inyección, 2.Terapia de inyección
argón, stent, 3.Hemoclip+terapia
ligadura, otros inyección
4.Ligadura
5.Otros
Diagnostico Hallazgos Cualitativa NA 0.Normal
endoscópico endoscópicos nominal 1. Hemorroides internas
colonoscopia 2. Diverticulosis
3.Angiodisplasia
4.Tumor
Escala de Evaluación de Cuantitativa NA 0-9
Boston preparación discreta
intestinal
Tasa de Visualización Cualitativa NA 1.Si
llegada a ciego del ciego nominal 2.No
Tipo de Clips, Cualitativa NA 0.Ninguna10 Necesidad de endoscopias terapéuticas en pacientes de cuidados
intensivos en una institución colombiana
hemostasia Terapia de nominal 1.Hemoclip
endoscópica inyección, 2.Terapia de inyección
argón, stent, 3.Hemoclip+terapia de
ligadura, otros inyección
4.Ligadura
5.Otros
Beneficio del Beneficio del Mayor: Cualitativa NA 1.Mayor
estudio estudio endosópia nominal 2.Menor
endoscópico endoscópico terapéutica, 3.Nulo
diagnóstico
tumor menor,
diagnostico
que no cambia
la conducta
Nulo: estudio
normal
Tabla 1: Descripción de variables.
EVDA: Esofagogastroduodenoscopia
1.8 Plan de análisis estadístico
El análisis estadístico se llevo a cabo utilizando SPSS v. 29. Se determino la prevalencia
de intervención terapéutica durante los estudios endoscópicos gastrointestinales en
pacientes críticamente enfermos internados en la unidad de cuidados intensivos, con
hemorragia gastrointestinal aguda manifiesta, sospechada o anemia aguda.
Especificamente se calculó la prevalencia de la siguiente forma: prevalencia = (número
de pacientes con el hallazgo endoscópico/total de la población) x 100.
Las variables cualitativas se presentan en forma de proporciones y números absolutos,
las variables cuantitativas serán presen en forma de promedios y desviación estándar si
estas tienen un comportamiento normal, en caso contrario se presentarán en forma de
mediana y rangos intercuartilicos. Se estimo su distribución estadística mediante la
prueba de Shapiro- Wilk o Kolmogorov-Smirnov, se considero una significancia
estadística cuando el valor de p era menor de 0,05.2. Consideraciones éticas y legales
Según la resolución 8430 del año 1993 en Colombia, el estudio se consideró una
investigación sin riesgo, dado su carácter retrospectivo en el cual se realizara revisión de
resultados de estudios diagnósticos sin intervención sobre los pacientes. Se trabajara
directamente sobre la informacion de la historia clinica y los resultados de los estudios
endoscopicos, no se realizara ninguna intervencion ni modificacion de la variables
biologicas, fisiologicas, psicologicas o sociales de los individuos. Por lo anterior el grupo
investigador considera que no se requiería consentimiento informado de cada paciente
en particular.
Se evitara el uso del nombre de los pacientes, para mantener la privacidad de los
pacientes y se usará un formato de recolección de datos adecuadamente diseñado. Se
utilizara la aplicación REDCAP para garantizar la confidencialidad de la información. Los
datos de la investigación serán usados exclusivamente por los investigadores y
solamente con el propósito de la realización del estudio.
.3. Aspectos administrativos
El proyecto se desarrollo entre el periodo comprendido entre el 1 de mayo de 2022 y 31
de diciembre de 2022. El equipo de trabajo esta conformado por dos medicos expertos
en gastroenterologia quienes seran el director y codirector, un medico internista fellow en
gastroenterología, un médico epidemiólogo. Todas las actividades se realizaron en el
servicio de Gastroenterologia y endoscopia digestiva del Hospital Universitario Nacional
de Colombia y se coordinaron desde el Departamento de Medicina interna de la Facultad
de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia- Sede Bogota.
3.1 Financiación
Para la realización del presente estudio los gastos a los que hubiera lugar serán
cubiertos por los investigadores. No se espera ningún beneficio económico de este
trabajo para los investigadores.
Rubro Universidad Nacional de Porcentaje
Colombia (Investigadores)
Papelería $ 200.000 2,8%
Recolección de datos $ 2´000.000 27,8%
Licencia REDCAP Licencia HUN
Licencias de software estadístico $ 1´000.000 13,8%
Análisis estadístico $ 2´000.000 27,8%
Publicación del artículo científico $ 2´000.000 27,8%
Total $ 7’200.000 100%
Tabla 2 : Descripción presupuestal del proyecto14 Necesidad de endoscopias terapéuticas en pacientes de cuidados
intensivos en una institución colombiana
3.2 Resultados
3.2.1 Impacto social y en educación
La pertinencia social del presente trabajo está representada en la necesidad de explorar
la necesidad de endoscopia terapéutica en unidad de cuidados intensivos en nuestro
país, considerando que no existen trabajos en nuestra población que evalúen el impacto
clínico de estudios endoscópicos del tracto digestivo alto como bajo en la población
críticamente enferma, específicamente desconocemos la frecuencia de estudios
endoscópicos terapéuticos en la unidad de cuidados intensivos de nuestro hospital
universitario.
3.3 Difusión y utilización de resultados
Los resultados del presente proyecto de investigación serán divulgados en eventos
científicos y revistas científicas de carácter nacional e internacional, asegurando los
reconocimientos y confidencialidad pertinentes. En todos los procesos de difusión y
utilización de resultados se reconocerá a los 3 investigadores con nombre propio, y ellos
serán invitados a realizar aportes en la planeación, ejecución, análisis y escritura de los
artículos derivados, de acuerdo con los criterios aceptados internacionalmente21. Esta
participación activa les generará el reconocimiento como parte del grupo de autores en
cada una de las publicaciones o presentaciones realizadas. Cada integrante será libre de
decidir el tipo de vinculación al equipo investigador de acuerdo con sus preferencias.
3.4 Estadistica descriptiva
Durante el periodo comprendido entre el 1 de mayo de 2022 y 31 de diciembre de 2022,
se reviso la base de datos de estudios endoscópicos de la unidad de gastroenterología y
endoscopia digestiva del Hospital Universitario Nacional de Colombia, identificando 279
pacientes a los que se les realizo estudios endoscópicos altos en la Unidad de cuidados
intensivos durante el periodo comprendido entre el 1 de abril de 2016 hasta el 30 de abril
de 2022. Se recolectaron los daos por los investigadores usando formatos de recolecciónCapítulo 3 Resultados 15
de datos, manteniendo la confidencialidad de la información y la privacidad, evitando el
uso del nombre propio de los pacientes. Se excluyeron 69 registros de pacientes por
cumplir con criterios de exclusión; Gastrostomía (n=40), paso de sonda nasoenteral
avanzada (n=13), Postoperatorio de cirugía esofagogastrica (n=8), examen incompleto
(n=5), endoscopia terapéutica planeada (n=3). En la figura 1 se muestra el diagrama de
flujo del proceso de selección de pacientes. Finalmente, un total de 210 pacientes con
estudios endoscópicos altos cumplieron con los criterios de inclusión, la mayoría son
hombres (57,6%), con una edad promedio de 64,5 años (Desviación estándar 15,14), con
un IMC promedio de 26,12. La gran mayoría fueron hospitalizados por motivos clínicos
(90,5%), principalmente por hemorragia gastrointestinal (30%), Falla respiratoria (22,9%),
Choque séptico (9%). El 86,7% de los pacientes presentaba comorbilidades, siendo las
más frecuentes, hipertensión arterial (56%), diabetes mellitus (28,6%), enfermedad renal
crónica (14,8%), hipotiroidismo (9,34%), falla cardiaca crónica (8,2%), enfermedad
hepática crónica (8,2%), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (7,1%),
adenocarcinoma gástrico (1,4%). Estos pacientes estuvieron hospitalizados en UCI al
momento del examen endoscópico una mediana de 2 dias, con un minimo de 0 días y un
máximo de 745 días. El 40,5% se encontraba con soporte de ventilación mecánica
invasiva, 30% soporte vasopresor y el 19,5% tanto soporte ventilatorio como vasopresor.
Treinta y un pacientes se encontraban en terapia con anticoagulantes (14,8%), el grupo
farmacológico mas utilizado fue las heparinas de bajo peso molecular n=21(10%),
warfarina n=6 (2,86%); documentándose sobreanticoagulación en 3 pacientes. El 22,3%
recibia terapia antiagregantes, ASA n=32 (15,2%), dual n=15(7,1%). Se observo uso de
inhibidores de la bomba de protones en el 95,2% de los pacientes. Las características
principales se describen en la Tabla 3.
La indicación de estudios endoscópicos altos mas frecuente fue hemorragia
gastrointestinal manifiesta o sospecha de hemorragia gastrointestinal n=138 (65,7%),
anemia aguda n=27 (12,9%), y otros n=45 (21,4%); entre las cuales se encuentran la
sospecha de fístula traqueoesofagica (5,7%), lesión esofágica (3,8%), trastorno de la
deglución (1,9%), dolor abdominal (1,43%). La manifestación clínica de sangrado
gastrointestinal mas frecuente fue hematemesis (29,5%), melenas (29,5%),
hematoquecia (4,8%). Dentro de los paraclínicos al momento del examen se documento
una mediana de hemoglobina 9,8gr/dL, creatinina 1mg/dL y nitrógeno ureico 32,12mg/dL.16 Necesidad de endoscopias terapéuticas en pacientes de cuidados
intensivos en una institución colombiana
En 54 pacientes se documento trombocitopenia (<150.000), con un valor promedio de
101.148. El 54,3% de los pacientes recibieron terapia transfusional previo al examen con
globulos rojos empaquetados, con un promedio de 1,34 unidades. Tabla 3
Figura 1: Flujograma de participantes del estudio
Evaluados para
elegibilidad (n= 279)
Excluidos (n= 69)
Criterios de exclusion (n= 69)
• Gastrostomía (n=40)
• Sonda nasoenteral (n=13)
• POP cirugia esofagogastrica
(n= 8)
• Examen incompleto (n=5)
• Endoscopia terapéutica (n=3)
Pacientes con estudios endoscópicos de
vías digestivas altas n=210
Varices esofágicas n=14
Úlcera Forrest IB n=9
Úlcera Forrest IIA n=7
Endoscopia terapéutica Hemobilia n=4
Hemostasia n=40 Sd Mallory Weiss n=1
Cierre fístula n=3 Desgarro submucoso n=1
Dilatación esofágica n=1 Úlcera Forrest IIC n=1
Extracción de cuerpo extraño n=1 Adenocarcinoma gástrico n=1
Lesión duodenal n=1Capítulo 3 Resultados 17
Tabla 3: Características basales de los pacientes
Variable Total estudios Hemorragia Anemia Otros
digestivos altos gastrointestinal (n=27) (n=45)
(n=210) (n=138)
Mujer, n (%) 89 (42,4) 63 (45,7) 10 (37) 16 (35,6)
Edad § 64,5 (15,1) 66,8 (13,4) 59,41 (17) 65 (26)
Clínica, n (%) 190(90,5) 132 (95,7) 23 (85,2) 35 (77,8)
IMC § 26,1 (5,4) 26,2 (4,7) 26,2 (7,6) 25,6 (5,8)
Ventilación mécanica invasiva, n (%) 85 (40,5) 50 (36,2) 12 (44,4) 23 (51,1%)
Soporte vasopresor, n (%) 63 (30) 47 (34,1) 7 (25,9) 9 (20)
Lesión renal aguda, n (%) 88 (41,9) 56 (40,6) 13 (48,1) 18 (40)
KDIGO 1, n (%) 21 (23,86) 15 (26,8) 2 (15,3) 4 (22,2)
KDIGO 2, n (%) 29 (32,96) 16 (28,6) 6 (46,2) 7 (38,9)
KDIGO 3, n (%) 38 (43,18) 25 (44,6) 5 (38,5) 7 (38,9)
Sepsis, n (%) 71 (33,8) 41 (29,7) 18 (40)
Comorbilidades, n (%) 182 (86,7) 123 (89,1) 24 (88,9) 35 (77,8)
Hipertensión arterial, n (%) 102 (56) 70 (50,7) 15 (55,5) 16 (35,5)
Diabets Mellitus, n (%) 52 (28,6) 32 (23,2) 4 (14,8) 16 (35,5)
Enfermedad renal crónica, n (%) 27 (14,8) 21 (15,2) 2 (7,4) 1 (2.2)
Hipotiroidismo, n (%) 17 (9,3) 12 (8,7) 3 (11,1) 2 (4,4)
Falla cardíaca crónica, n (%) 15 (8,2) 13 (9,4) 1 (3,7) 1 (2,2)
Enfermedad hepatica crónica, n (%) 15 (8,2) 12 (15,2) 1 (3,7) 2 (4,4)
EPOC, n (%) 13 (7,1) 9 (6,5) 2 (7,4) 2 (4,4)
Fibrilación auricular, n (%) 9 (4,9) 7 (5) 0(0) 1 (2,2)
Otras comorbilidades 37 (20,3%) 43 (31,2) 13 (48,1) 10 (22,2)
Diagnóstico ingreso
Hemorragia gastrointestinal, n (%) 63 (30) 60 (43,5) 3 11,1) 0 (0)
Falla respiratoria, n (%) 48 (22,9) 26 (18,8) 8 (29,6) 0 (0)
Choque septico, n (%) 19 (9) 10 (7,2) 3 (11,1) 6 (13,3)
Síndrome coronario agudo, n (%) 14 (6,7) 12 (8,7) 1 (3,7) 1 (2,2)
POP complicado, n (%) 13 (6,2) 3 (2,2) 4 (14,8) 6 (13,3)
Descompensación metabolica, n (%) 11 (5,2) 8 (5,8) 1 (3,7) 2 (4,4)
Falla cardiaca, n (%) 6 (2,9) 4 (2,9) 1 (3,7) 1 (2,2)
Evento cerebrovascular agudo, n (%) 5 (2,4) 4 (2,9) 0 (0) 1 (2,2)
Tromboembolismo pulmonar, n (%) 4 (1,9) 3 (2,2) 0 (0) 1 (2,2)
Otras causas de choque, n (%) 3 (1,4) 2 (1,4) 1 (3,7) 0 (0)
Otros diagnósticos, n (%) 24 (11,4) 6 (4,3) 5 (18,5) 13 (28,9)
Anticoagulación, n (%) 31 (14,8) 23 (16,7) 0 (0) 8 (17,8)
Antiagregantes, n (%) 47 (22,4) 38 (27,5) 5 (18,5) 4 (8,9)
AINES, n (%) 47 (22,49 38 (27,5) 5 (18,5) 4 (8,9)18 Necesidad de endoscopias terapéuticas en pacientes de cuidados
intensivos en una institución colombiana
Inhibidor de bomba de protones, n (%) 200 (95,2) 134 (97,1) 22 (81,5) 44 (97,8)
Hemoglobina ingreso ¥ 9,8 (4,8) 9,5 (4,8) 8,8 (3,5) 11,9 (2,8)*
Hemoglobina examen ¥ 9,3 (3,3) 9,2 (3,3) 8,8 (3) 10,2 (5,1)
Trombocitopenia, n (%) 54 (25,7) 35 (25,4) 11 (40,7) 8 (17,8)
Creatinina ingreso ¥ 1,03 (0,94) 1 (1,19) 0,98 (0,78) 0,95 (0,78)
Creatinina examen ¥ 1 (1) 1,1 (1,35) 1,2 (0,94) 0,84 (0,6)
BUN ingreso ¥ 30,5 (31,7) 34 (33,9) 30,2 (16,3)* 20,6 (30,8)
BUN examen ¥ 32,1 (34,1) 37,2 (33,9) 30,4 (22,5) 24,5 (25,8)
Transfusión, n (%) 114 (54,3) 35 (25,4) 20 (74,1) 10 (22,2)
Dias hospitalización, ¥ 2 (5) 2(4) 4 (7) 3 (6)
n: frecuencia (%): porcentaje. §: Media (DE). ¥: Mediana (RIC). * presentaron distribución
anormal por lo que se calculo Mediana (RIC).
3.5 Desenlances
3.5.1 Prevalencia de endoscópia terapéutica y hemostasia
endoscópica
En el 21,4% (n=45) de los pacientes requirieron endoscopia terapéutica, siendo la
realización de hemostasia la intervención mas frecuente 19% (n=40), cierre de fistula
traqueoesofágica en la unidad de cuidados intensivos en el 1,4% (n=3), en 1 paciente se
retiro un cuerpo extraño (0,5%), en 1 paciente se realizo cierre de fistula duodenal
(0,5%), y en 1 paciente se realizo dilatación de estenosis de la anastomosis (0,5%). En
el grupo de pacientes con hemorragia gastrointestinal manifiesta o sospecha de
hemorragia gastrointestinal la prevalencia de endoscopia terapéutica fue de 26,1%
(n=36/138), siendo en el 100% de los casos la realizacion de hemostasia endoscópica,
siendo la terapia de inyección con adrenalina la modalidad mas frecuente (47,2%),
seguido por la ligadura de varices (30,6%). Los pacientes con anemia aguda recibieron
endoscopia terapéutica en el 3,7% (n=1/27), 1 paciente requirio hemostasia con
hemoclip. En 8/45 pacientes con otras indicaciones de estudio endoscópico se realizo un
procedimiento terapeutico. Tabla 4.Capítulo 3 Resultados 19
Tabla 4: Endoscopia terapèutica
Variable Total estudios Hemorragia Anemia Otros
digestivos altos gastrointestinal (n=27) (n=45)
(n=210) (n=138)
Endoscopia terapéutica 45 (21,4) 36 (26,1) 1 (3,7) 8 (17,8)
Hemostasia 40 (19) 36 (26,1) 1 (3,7) 3 (6,7)
Terapia de inyección 17 (42,5) 17 (47,2) 0(0) 0 (0)
Ligadura 14 (35) 11 (30,6) 0(0) 3 (6,7)
Dual 7 (17,5) 7 (19,4) 0(0) 0 (0)
Hemoclip 2 (5) 1(2,8) 1(100) 0 (0)
Cierre de fístula 3 (1,4) 0(0) 0 (0) 3 (6,7)
Dilatación esofágica 1 (0,5) 0(0) 0(0) 1 (2,2)
Extracción de cuerpo extraño 1 (0,5) 0(0) 0(0) 1 (2,2)
3.5.2 Prevalencia de lesiones
La prevalencia de hallazgos en la EVDA a nivel del esófago fue: normal n=104 (49,5%),
esofagitis erosiva n=43 (20,5%), varices esofágicas grandes n=16 (7,6%), úlcera
recubierta por fibrina n=9 (4,3%), fístula traqueoesofágica n=9 (4,3%),síndrome de
Mallory Weiss n=7 (3,3%), esofago de Barrett n=5 (2,4%), erosiones asociadas a sonda
nasoenteral n=4 (1,9%), candidiasis esofágica n=3 (1,4%), varices esofágicas pequeñas
n=2 (0,9%), esofagitis exfoliativa n=2 (0,9%),anillo de schatzki n=2 (0,9%), úlcera con
mancha hemática n=2 (0,9%) y carcinoma de esofágo, cuerpo extraño, esofagitis
isquemia, esofagitis por cáusticos, estenosis de anastomosis, prótesis metálica en el
0,5%( n=1) respectivamente. En los pacientes con hemorragia gastrointestinal manifiesta
o sospecha de hemorragia gastrointestinal se encontro esofágo normal n=70 (50,7%),
esofagitis erosiva n=29 (21%), varices esofágicas grandes n=13 (9,4%), síndrome de
Mallory Weiss n=7 (5,1%), úlcera recubierta por fibrina n=7 (5,1%), erosiones asociadas
a sonda nasoenteral n=3 (2,2%), fístula traqueoesofágica n=2 (1,4%), esofago de Barrett
n=2 (1,4%), candidiasis esofágica n=2 (1,4%), varices esofágicas pequeñas n=2 (1,4%),
esofagitis exfoliativa n=2 (1,4%), varices esofágicas pequeñas n=2 (1,4%), anillo de
schatzki n=2 (1,4%) y úlcera con mancha hemática, prótesis metálica 0,7%( n=1)
respectivamente. En los grupos de pacientes con anemia aguda y otras indicaciones los
hallazgos patologico más frecuente fueron la esofagitis erosiva n= 6(22,2) y fístula20 Necesidad de endoscopias terapéuticas en pacientes de cuidados
intensivos en una institución colombiana
traqueoesofágica n=7 (15,6%) respectivamente. En la tabla 3 se resumen los principales
hallazgos endoscópicos. Se encontro hernia hiatal en el 13,8% de los pacientes, en 21
pacientes (15,2%) en el grupo de pacientes con hemorragia gastrointestinal manifiesta o
sospecha de hemorragia gastrointestinal, 3 (11,1%) en el grupo de pacientes con anemia
y en 5 (11,1%) pacientes del grupo de otras indicaciones.
La prevalencia de hallazgos en la EVDA a nivel del estómago fue: Gastritis crónica n=175
(83,3%), gastritis erosiva n=76 (36,2%), gastritis atrófica n=27(12,9%), úlcera Forrest III
N=24 (11,4%), gastropatía hipertensiva n=8 (3,8%), úlcera Forrest IB n=5 (2,4%),
metaplasia intestinal n=4 (1,9%), adenocarcinoma gastrico n=4 (1,9%), úlcera Forrest IIC
n=4 (1,9%), úlcera Forrest IIA n=4 (1,9%), gastritis petequial n=2 (0,9%), GAVE n=2
(0,9%),lesion de aspecto subepitelial n=2 (0,9%),gastritis hemorragica n=2 (0,9%),lesion
0-IIA+0-IIC n=2 (0,9%), y gastropatia prolapsante, polipo pediculado, gastritis nodular,
gastritis por cáusticos, GIST, lesión 0-IIC, 0-Is, 0-IIA+0-III,varices gástricas, úlcera Forrest
IIB y sarcoma de Kapposi en el 0,5% (n=1).
En los pacientes con hemorragia gastrointestinal manifiesta o sospecha de hemorragia
gastrointestinal se encontro: Gastritis crónica n=117 (84,8%), gastritis erosiva n=46
(33,3%), úlcera Forrest III N=21 (15,2%), gastritis atrófica n=13 (9,4%), gastropatía
hipertensiva n=8 (5,8%), úlcera Forrest IB n=5 (3,6%), úlcera Forrest IIC n=4 (2,9%),
adenocarcinoma gastrico n=4 (2,9%), metaplasia intestinal n=3 (2,2%), úlcera Forrest IIA
n=3 (2,2%), GAVE n=2 (1,4%), gastritis hemorragica n=2 (1,4%),gastritis petequial, polipo
pediculado, lesión 0-IIC, 0-Is, 0-IIA+0-III, úlcera Forrest IIB yvarices gástricas en el 0,7%
(n=1). Los hallazgos mas frecuentes en el grupo de anemia son: Gastritis crónica n=20
(74,1%), gastritis erosiva n=12 (44,4%), gastritis atrofica n=5 (18,5%). En la tabla 5 se
resumen los principales hallazgos endoscópicos.
En la evaluación endoscopica del duodeno los principales hallazgos fueron: normal
71,9% (n=151), duodenitis erosiva 11,9 % (N=25), ulceras duodenales 9% (n=19), masa
duodenal 1,4% (n=3), hemobilia 1,4% (n=3), varices duodenales 0,5% (n=1),
angiodisplasia sin sangrado 0,5% (n=1), diverticulo duodenal 0,5% (n=1). En la tabla 5 se
resumen los principales hallazgos en los diferentes subgrupos.Capítulo 3 Resultados 21
Tabla 5: Hallazgos endoscópicos
Variable Total estudios Hemorragia Anemia Otros
digestivos altos gastrointestinal (n=27) (n=45)
(n=210) (n=138)
Hallazgos Esofágo
Normal, n (%) 104 (49,5) 70 (50,7) 16 (59,3) 18 (40)
Esofagitis Erosiva, n (%) 43 (20,5) 29 (21) 6 (22,2) 8 (17,8)
Grado A, n (%) 13 (6,2) 6 (4,3) 3 (11,1) 4 (8,9)
Grado B, n (%) 14 (6,7) 12 (8,7) 2 (7,4) 0 (0)
Grado C, n (%) 7 (3,3) 6 (4,3) 0 (0) 1 (2,2)
Grado D, n (%) 9 (4,3) 5 (3,6) 1 (3,7) 3 (6,7)
Varices esofágicas grandes, n (%) 16 (7,6) 13 (6,2) 0 (0) 3 (6,7)
Ulcera recubierta por fibrina, n (%) 9 (4,3) 7 (5,1) 0 (0) 2 (4,4)
Fístula traqueoesofágica, n (%) 9 (4,3) 2 (1,4) 0 (0) 7 (15,6)
Síndrome de Mallory Weiss, n (%) 7 (3,3) 7 (5,1) 0 (0) 0 (0)
Esofágo de Barrett, n (%) 5 (2,4) 2 (1,4) 1 (3,7) 2 (4,4)
Erosiones esofágicas por sonda, n (%) 4 (1,9) 3 (2,2) 1 (3,7) 0 (0)
Candidiasis esofágica, n (%) 3 (1,4) 2 (1,4) 0 (0) 1 (2,2)
Varices esofágicas pequeñas, n (%) 2 (0,9) 2 (1,4) 0 (0) 0 (0)
Esofagitis exfoliativa, n (%) 2 (0,9) 2 (1,4) 0 (0) 0 (0)
Anillo de Schatzki, n (%) 2 (0,9) 2 (1,4) 0 (0) 0 (0)
Úlcera con mancha hemática, n (%) 2 (0,9) 1 (0,7) 0 (0) 1 (2,2)
Desgarro esofagico submucosa, n(%) 2 (0,9) 2 (1,4) 0 (0) 0 (0)
Cuerpo extraño, n (%) 1 (0,5) 0 (0) 0 (0) 1 (2,2)
Esofagitis isquemica, n (%) 1 (0,5) 0 (0) 1 (3,7) 0 (0)
Estenosis de anastomosis, n (%) 1 (0,5) 0 (0) 0 (0) 1 (2,2)
Esofagitis por cáusticos, n (%) 1 (0,5) 0 (0) 1 (3,7) 0 (0)
Prótesis metálica, n (%) 1 (0,5) 1 (0,7) 0 (0) 0 (0)
Hallazgos Estomago
Gastritis crónica, n (%) 175 (83,3) 117 (84,5) 20 (74) 38 (84,4)
Gastritis erosiva, n (%) 76 (36,2) 46 (33,3) 12 (44,4) 18 (40)
Gastritis atrófica, n (%) 27 (12,9) 13 (9,4) 5 (18,5) 9 (20)
Gastropatía hipertensiva, n (%) 8 (3,8) 8 (5,8) 0 (0) 0 (0)
Úlcera Forrest III, n (%) 24 (11,4) 21 (15,2) 1 (3,7) 2 (4,4)
Úlcera Forrest IB, n (%) 6 (2,9) 6 (4,3) 0 (0) 0 (0)
Metaplasia intestinal, n (%) 4 (1,9) 3 (2,2) 0 (0) 1 (2,2)
Adenocarcinoma gástrico, n (%) 4 (1,9) 4 (2,9) 0 (0) 0 (0)
Úlcera Forrest IIC, n (%) 4 (1,9) 4 (2,9) 0 (0) 0 (0)
Úlcera Forrest IIA, n (%) 5 (1,9) 4 (2,9) 1 (3,7) 0 (0)
Gastrectomia subtotal, n (%) 3 (1,4) 1 (0,7) 1 (3,7) 0 (0)
Gastritis petequial, n (%) 2 (0,9) 1 (0,7) 0 (0) 1 (2,2)22 Necesidad de endoscopias terapéuticas en pacientes de cuidados
intensivos en una institución colombiana
GAVE, n (%) 2 (0,9) 2 (1,4) 0 (0) 0 (0)
Lesión de aspecto subepitelial, n (%) 2 (0,9) 0 (0) 2 (7,4) 0 (0)
Gastritis hemorragica, n (%) 2 (0,9) 2 (1,4) 0 (0) 0 (0)
Lesión 0-IIa+0-IIC, n (%) 2(0,9) 0 (0) 1 (3,7) 1 (2,2)
Gastropatía prolapsante, n (%) 1 (0,5) 0 (0) 0 (0) 1 (2,2)
Polipo pediculado, n (%) 1 (0,5) 1 (0,7) 0 (0) 0 (0)
Gastritis nodular, n (%) 1 (0,5) 0 (0) 1 (3,7) 0 (0)
Gastritis por caústicos, n (%) 1 (0,5) 0 (0) 0 (0) 1 (2,2)
GIST, n (%) 1 (0,5) 0 (0) 1 (3,7) 0 (0)
Lesión 0-IIC, n (%) 1 (0,5) 1 (0,7) 0 (0) 0 (0)
Lesión 0-Is, n (%) 1 (0,5) 1 (0,7) 0 (0) 0 (0)
Lesión 0-IIa+0-iii 1 (0,5) 1 (0,7) 0 (0) 0 (0)
Varices gástricas, n (%) 1 (0,5) 1 (0,7) 0 (0) 0 (0)
Úlcera Forrest IIB, n (%) 1 (0,5) 1 (0,7) 0 (0) 0 (0)
Sarcoma de Kapposi, n (%) 1 (0,5) 0 (0) 1 (3,7) 0 (0)
Hallazgos Duodeno
Normal, n (%) 151 (71,9) 94 (68,1) 20 (74) 37 (82,2)
Duodenitis erosiva, n (%) 27 (12,8) 21 (15,2) 2 (7,4) 4 (8,9)
Úlcera Forrest III, n (%) 12 (5,7) 10 (7,2) 2 (7,4) 0 (0)
Úlcera Forrest IIC, n (%) 7 (3,3) 5 (3,6) 1 (3,7) 1 (2,2)
Úlcera Forrest IIB, n (%) 1 (0,5) 1 (0,7) 0 (0) 0 (0)
Úlcera Forrest IIA, n (%) 2 (0,9) 2 (1,4) 0 (0) 0 (0)
Úlcera Forrest IB, n (%) 4 (1,9) 4 (2,9) 0 (0) 0 (0)
Úlcera Forrest IA, n (%) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Masa duodenal, n (%) 3 (1,4) 1 (0,7) 2 (7,4) 0 (0)
Hemobilia, n (%) 4 (1,9) 4 (2,9) 0 (0) 0 (0)
Varices duodenales, n (%) 1 (0,5) 1 (0,7) 0 (0) 0 (0)
Fístula duodenal, n (%) 1 (0,5) 0 (0) 1 (3,7) 0 (0)
Angiodisplasia, n (%) 1 (0,5) 1 (0,7) 0 (0) 0 (0)
Divertículo duodenal n (%) 1 (0,5) 1 (0,7) 0 (0) 0 (0)
No aplica (antecedente de resección) 3 (1,4) 2 (1,4) 1 (3,7) 0 (0)
3.5.3 Utilidad de estudios endoscópicos
En los procedimientos endoscópicos altos realizados en la unidad de cuidados intensivos
se observo un beneficio mayor en n=47 (22,3%) debido a la realización de hemostasia en
el 19% (n=40), en uno de los pacientes que se realizo hemostasia se diagnostico un
adenocarcinoma gastrico, cierre de fistulas traqueoesofágicas en el 1,4% n=3, extracción
de un cuerpo extraño n=1 (0,5%), dilatación de estenosis de anastomosisCapítulo 3 Resultados 23
esofagogastrica n=1 (0,5%) y un carcinoma escamocelular de esofágo, un sarcoma de
Kapposi. Fuera de la unidad de cuidados se realizo cierre de una fístula duodenal y una
fístula traqueoesofagica. En 1 paciente se realizo cierre de fístula traqueoesofagica. En
la tabla 6 se resume el beneficio de los estudios endoscópicos según la indicación de los
mismos.
Tabla 6: Beneficio estudios endoscópicos
Variable Total estudios Hemorragia Anemia Otros
digestivos altos gastrointestinal (n=27) (n=45)
(n=210) (n=138)
Mayor 47 (22,3) 36 (26,1) 2 (7,4) 9 (20)
Hemostasia 40 (19) 36 (26,1) 1 (3,7) 3 (6,7)
Endoscópia terapéutica 5 (2,4) 0 (0) 0 (0) 5 (13,3)
Cierre fístula 3 (1,4) 0 (0) 0 (0) 3 (8.9)
Dilatación 1 (0,5) 0 (0) 0 (0) 1 (2,2)
Extracción cuerpo extraño 1 (0,5) 0 (0) 0 (0) 1 (2,2)
Diagnóstico 2 (0,9) 0 (0) 1 (3,7) 1 (2,2)
Menor 163 (77,7) 102 (73,9) 25 (92,6) 36 (80)
Nulo 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
3.5.4 Factores predictores
Considerando que la realización de endoscopia terapéutica fue principalmente observada
en el grupo de hemorragia gastrointestinal manifiesta se realizo un análisis bivariado
(anexo 1) y multivariado (anexo 2) para identificar las variables que permitan predecir la
necesidad de intervención terapéutica endoscópica. Observandose en el análisis
multivariado significancia estadísticamente significativa para la variable trombocitopenia
(< 150.000) con un OR 3,3 IC 95% (1,57-6,91) p=0,001 y el antecedente de ulcera
gastroduodenal o sangrado gastrointestinal previo con un OR 3,35 IC 95% (1,37-8,21).
Se requieren estudios prospectivos que permitan validar e identificar con mayor precisión
las variables que predicen la necesidad de endsocopia terapéutica.4. Discusión
En nuestra revisión retrospectiva de 6 años de todas las EVDA realizadas en las
unidades de cuidados intensivos de un hospital universitario, se encontró que el 21,4%
de los pacientes requirió tratamiento endoscópico. La intervención terapéutica mas
frecuente fue la hemostasia endoscópica en el 19%, inferior a los resultados encontrados
por Kim y colabordores en el hospital nacional de la universidad de Seúl, que realizaron
hemostasia endoscópica en el 32% cuando se realizo la EVDA de forma temprana y
ligeramente superior al grupo de EVDA tardía (12,1%).22 Hallazgos similares a los
encontrados por Lewis y colaboradores en la Universidad de Pensilvania (15%)23
La principal lesión endoscópica encontrada en los pacientes que recibieron hemostasia
endoscópica fueron las varices esofágicas grandes n=14 (6,7%), ulceras pépticas n=17
(8,1%), siendo la Forrest IB la mas frecuente n=9 (4,3%), Forrest IIA n=7 (3,3%), Forrest
IIC n=1(0,5%), hemobilia n=4 (1,9%), síndrome de Mallory Weiss n=1 (0,5%), desgarro
submucoso esofágico n=1 (0,5%), adenocarcinoma gástrico n=1 (0,5%), lesión duodenal
n=1 (0,5%). La principal estrategia de hemostasia endoscópica fue la terapia de
inyección con adrenalina en el 42,5%, seguido por la ligadura de varices (35%), dual
(17,5%), hemoclip (5%). Observandose que en nuestra población no se usa con
frecuencia la terapia con coagulación argón plasma a diferencia de lo observado por Kim,
donde esta estrategia se utilio en el 63,3% como medida hemostasica inicial, utilizando
de forma infrecuente la terapia de inyección con adrenalina con adrenalina 1,7% 23. Los
hallazgos endoscópicos se resumen en la tabla 5.
En nuestro estudio se observo a nivel esofágico como hallazgo patológico la esofagitis
erosiva 20,5% hallazgo que es menos frecuente a lo observado en estudios previos
(39%-59%) 18,23, ligeramente superior a lo observado por Jean Baptiste en el Hospital
Louis Mourier (17%)17, síndrome de Mallory Weiss en el 3,3% requiriendo hemostasia en26 Necesidad de endoscopias terapéuticas en pacientes de cuidados intensivos en
una institución colombiana
un solo paciente, hallazgos que demuestran la baja prevalencia de hemostasia
endoscópica en lesiones esofágicas diferentes a las varices esofágicas grandes. Dentro
de los hallazgos en esófago que requirieron manejo endoscópico se encontró varices
esofágicas grandes en el 7,6%, recibiento ligadura endoscópica con bandas el 87,5% de
los pacientes con varices. Cuando la indicación del estudio endoscópico fue la sospecha
de fistula traqueoesofagica por presencia de blue test positivo, infecciones recuerrentes,
o hallazgos radiológicos se observo que se confirmo la presencia de dicha lesión en el
50% de los casos. Lo cual resalta que la endoscopia puede ser una herramienta
diagnostica complementaria cuando existe sospecha de fistula traqueoesofagica.
En el estomago se encontró con mayor frecuencia gastritis crónica 83,3%, gastritis
erosiva 36,2%, gastritis atrófica 12,9%. Observandose úlceras gástricas en el 18,5%,
hallazgo similar a lo encontrado por Skok (17,3%)3 y Medina (18,18%) en estudios
previos con mayor frecuencia las úlceras Forrest III (11,4%). Con menor incidencia se
observo úlceras Forrest IB 2,9% y IIA 1,9%, las cuales requirieron manejo endoscópico
con terapia de inyección con adrenalina, terapia dual y en 2 casos con hemoclip. En
todas las endoscopias se documento una prevalencia de úlceras pépticas en el 36,1%,
hallazgo superior a lo observado en el Hospital Louis Mourier (15%)18, y superior a lo
observado en un estudio previo realizado en población colombiana (26,6%)19. Del total de
lesiones gástricas en solo el 5,71% de los pacientes se realizo medidas terapéuticas
endoscópicas, hallazgo similar a los observado en un estudio francés17.
A nivel duodenal se observo duodenitis erosiva en el 12,8% de los pacientes, ulceras
duodenales en el 12,3%, requiriendo manejo endoscópico solo en el 3,3% de todos los
pacientes, principalmente por úlceras Forrest IB (42,9%), IIA (28,5%). En 4 pacientes se
documento hemobilia, teniendo como antecedente en el 50% de estos paciente la
realización de colangiopancreatografia retrógrada endoscópica..
El beneficio de los estudios endoscópicos altos en nuestra población al llevar a una
intervención terapéutica, diagnostico de tumor, fue del 22,3%, valor superior al observado
por Jean Baptiste y colaboradores en el Hospital Louis Mourier (5,8%)17. En nuestroCapítulo 4 Discusión 27
estudio la principal causa de beneficio mayor fue la realización de hemostasia
endoscópica en el grupo de pacientes con sospecha de sangrado gastrointestinal. Se
observo un beneficio del 20% en el grupo de otras indicaciones dado por la realización de
cierre de fistula en n=3, dilatación n=1, extracción de cuerpo extraño n=1. Es importante
destacar que en mas de 2/3 (77.7%) de los pacientes a los que se realizo estudio
endoscópico en la unidad de cuidados intensivos se encontraron hallazgos que no
requieren intervención endoscópica terapeútica o cambio en el tratamiento del paciente
(gastritis crónica 83,3%, gastritis erosiva 36,2%, esofagitis erosiva 20,5%, gastritis
atrófica 12,9%), por lo que su importancia clínica en el paciente críticamente enfermo es
controversial. Observandose que cuando se realiza por hemorragia gastrointestinal
manifiesta, la prevalencia de intervención terapéutica es del 26,1%. Realizando
intervención en lesiones esofágicas en el 6,6%, gástricas y duodenales en el 5,7%. Por lo
anterior se requieren estudios prospectivos que permitan establecer factores que logren
predecir la necesidad de intervenciones terapéuticas endoscópicas.
En el análisis multivariado significancia estadísticamente significativa para la variable
trombocitopenia (< 150.000) con un OR 3,3 IC 95% (1,57-6,91) p=0,001 y el antecedente
de ulcera gastroduodenal o sangrado gastrointestinal previo con un OR 3,35 IC 95%
(1,37-8,21). Se requieren estudios prospectivos que permitan validar e identificar con
mayor precisión las variables que predicen la necesidad de endsocopia terapéutica.5. Conclusiones y recomendaciones
5.1 Conclusiones
I. La prevalencia de endoscopia terapéutica en la unidad de cuidados intensivo
fue del 21,4%, siendo la principal intervención la realización de hemostasia
endoscópica (19%)
II. La prevalencia de hemostasia endoscópica en el grupo de pacientes con
sangrado manifiesto fue del 26,1%
III. La gran mayoría de estudios endoscópicos (77.7%) realizados en la unidad de
cuidados intensivos no conllevan a una intervención terapéutica o un
diagnostico que modifique el tratamiento de los pacientes
5.2 Limitaciones
I. Este estudio tiene limitaciones, debido al ser de carácter retrospectivo
5.3 Recomendaciones
I. Desarrollar un estudio prospectivo que permita determinar los factores de
riesgo que predicen la necesidad de endoscopia terapeuticaBibliografía 29
Anexo A:
Tabla 7: Análisis bivariable para el desenlace de necesidad de hemostasia
Análisis descriptivo y bivariable para el desenlace de necesidad de hemostasia
Toda la muestra Hemostasia NO Hemostasia SÍ p-valor
análisis
bivariable
Sexo [másculino] 75/138 (54.4%) 51/102 (50.0%) 24/36 (65.7%) 0.084A
Edad [años] 69 (60 -- 76) 69.5 (61 -- 77) 66.5 (56.5 -- 72) 0.0991C
IMC* [kg/m2] 26.3 (4.8) 26.3 (5.2) 26.1 (3.6) 0.8217D
Causa ingreso a UCI [no 132/138 (95.6%) 97/102 (95.1%) 35/36 (97.2%) 0.506B
quirúrgica]
Hb ingreso [g/dl] 9.6 (8.0 -- 12.8) 9.4 (8.0 -– 12.8) 10.4 (8.4 -– 12.9) 0.4537C
Hb al momento de la 9.3 (7.8 -- 11.0) 9.3 (7.8 -– 11.0) 8.9 (7.8 -– 10.9) 0.8538C
endoscopia[g/dl]
Delta de Hb [g/dl] 0.05 (-0.4 -- 1.9) 0.0 (-0.70 — 0.50 (0.00 -– 0.2048C
1.70) 2.45)
Razón de Hb 1.0 (0.82 -- 1.05) 1.0 (0.86 — 0.95 (0.78 -– 1.0) 0.2548C
[adimensional] 1.06)
Creatinina de 1.07 (0.78 -– 1.08 (0.82 -– 0.99 (0.71 -– 0.4479C
ingreso [mg/dl] 1.96) 1.96) 2.01)
Creatinina al momento 1.1 (0.76 -– 2.1) 1.14 (0.77 -– 1.06 (0.76 -– 0.5253C
de la endoscopia 2.36) 1.73)
[mg/dl]
BUN de ingreso 34.0 (20.0 -– 35.5 (19.8 -– 33.7 (22.5 -– 0.7637C
[mg/dl] 53.0) 52.5) 54.8)
BUN al momento de la 37.2 (20.3 -– 36.4 (19.0 -– 37.6 (22.6 -– 0.6538C
endoscopia [mg/dl] 53.7) 55.8) 52.1)
Delta de BUN [mg/dl] 0.0 (-7.3 -– 5.2) 0.0 (-7.01 -– 0.0 (-12.0 -– 0.9436C
5.26) 2.77)
BUN/creatinina al 25.9 (16.0 -– 25.5 (13.6 -– 28.3 (19.2 -– 0.3179C
ingreso 41.8) 40.1) 41.8)
BUN/creatinina al 28.0 (16.1 -– 25.1 (14.7 -– 30.5 (22.0 -– 0.0861C
memento de la 41.8) 39.1) 42.9)
endoscopia30 Necesidad de endoscopias terapéuticas en pacientes de cuidados intensivos en
una institución colombiana
Delta BUN/creatinina 0.0 (-4.3 -– 3.1) 0.0 (-4.4 -– 3.8) 0.0 (-4.1 -– 1.5) 0.7510C
VMI [Sí] 50/138 (36.2%) 40/102 (39.2%) 10/36 (27.8%) 0.220A
FIO2 0.28 (0.21 -– 0.28 (0.24 -– 0.28 (0.21 -– 0.4988C
0.35) 0.35) 0.34)
Sepsis [Sí] 41/137 (29.9%) 31/101 (30.7%) 10/36 (27.8%) 0.743A
Taquicardia [Sí] 36/138 (26.1%) 24/102 (23.5%) 12/36 (33.3%) 0.249A
Inestabilidad 47/138 (34.1%) 34/102 (33.3%) 13/36 (36.1%) 0.762A
hemodinámica [Sí]
Vasopresor [Sí] 47/138 (34.1%) 35/102 (34.3%) 12/36 (33.3%) 0.915A
Transfusión glóbulos 84/138 (60.9%) 60/102 (58.8%) 24/36 (66.7%) 0.407A
rojos [Sí]
Magnitud de la 2 (0 -– 2) 2 (0 -– 2) 2 (0 -– 3) 0.3951C
transfusión
[unidades de
glóbulos rojos]
LRA [Sí] 56/138 (40.6%) 40/102 (39.2%) 16/36 (44.4%) 0.583A
LRA KDIGO 0.5928E
82/138 62/102 20/36 (59,4%)
No 1
(59.4%) (60.8%) 4/36 (10.9%)
2
15/138 11/102 5/36 (11.6%)
3
(10.9%) (10.8%) 7/36 (18.1%)
16/138 11/102
(11.6%) (13.8%)
25/138 18/102
(18.1%) (17.6%)
Anticoagulación [Sí] 23/138 (16.7%) 17/102 (16.7%) 6/36 (16.7%) 0.962A
Antiagregación [Sí] 38/138 (27.5%) 29/102 (28.4%) 9/36 (25.0%) 1.000A
AINES [Sí] 38/138 (27.5%) 29/102 (28.4%) 9/36 (25.0%) 0.692A
BCC 23/138 (16.7%) 18/102 (17.6%) 5/36 (13.9%) 0.603A
Antagonistas receptor 18/138 (8.6%) 11/102 (6.5%) 7/36 (17.5%) 0.066B
aldosterona
Alteración tiempos de 15/138 (10.9%) 7/102 (6.9%) 8/36 (22.2%) 0.024B
coagulación [Sí]Bibliografía 31
Coagulopatía 0.006A
124/138 (89.9%) 96/102 (94,1%) 28/36 (77.8%)
NO
11/138 (8.0%) 5/102 (4.9%) 6/36 (16.6%)
PT prolongado PTT
1/138 (0.7%) 1/102 (1.0%) 0/36 (0.0%)
prolongado Ambos
2/138 (1.4%) 0/102 (0.0%) 2/36 (5.6%)
prolongados
Trombocitopenia (< 35/138 (25.4%) 18/102 (17.6%) 17/36 (47.2%) < 0.001A
150,000 cel/mcl) [Sí]
IBP [Sí] 134/138 (97.1%) 100/102 (98.0%) 34/36 (94.4%) 0.279A
Tiempo en la 1 (0 -– 1) 1 (0 -– 1) 0 (0 -– 1) 0.1346
realización del
examen [días]
Antecedente de úlcera 24/138 (17.4%) 13/103 (12.8%) 11/36 (30.6%) 0.015A
duodenal [Sí]
A: análisis bivariable por Chi cuadrado sin corrección de Yates
B: análisis bivariable con test exacto de Fisher
C: análisis bivariable por Mann Whitney
D: análisis bivariable por t de Student (sólo con variables cuantitativas de distribución normal)
E: análisis bivariable por por Kruskal wallis
Siglas y abreviaturas: BUN: blood urea nitrogen; LRA: lesión renal aguda; VMI: ventilación
mecánica invasiva32 Necesidad de endoscopias terapéuticas en pacientes de cuidados intensivos en
una institución colombiana
Anexo B:
Tabla 8 : Modelo de regresión logística para el desenlace de necesidad de hemostasia
endoscópica.
Anexo B: Modelo de regresión logística para el desenlace de necesidad de
hemostasia endoscópica.
Beta OR p-valor
[IC 95%] [IC 95%]
Trombocitopenia 1.4046 3.30 0.001
(< 150,000 cel/mcl) [0.5574 -- 2.2518] [1.57 -- 6.91]
[Sí]
Antecedente 1.0609 3.35 0.031
úlcera [0.09520 -- [1.37 - 8.21]
gastroduodenal 2.0267]Bibliografía 33
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