Vacunación en adultos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y su situación en Colombia
Autor: Carrera Rodríguez, Tito Alexander
Asesor: Granados, Carlos Eduardo (Thesis advisor)
Fecha: 2010
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una entidad de alta prevalencia en el mundo y las exacerbaciones de esta principalmente de causa infecciosa plantean un problema de salud pública severo en cuanto a mortalidad excesiva prevenible, tasas de hospitalización y gastos en salud. Se han diseñado estrategias de gran impacto para modular dichos eventos con la propuesta de la vacunación sistemática tanto contra el neumococo y el virus de la influenza estacional. Diversos estudios de diferente calidad estadística muestran la disminución en mortalidad, tasas de hospitalización, desarrollo de neumonía y numero de exacerbaciones, así como su costo efectividad en diferentes grupos poblacionales en especial en pacientes con enfermedades crónicas debilitantes y EPOC. La situación de Colombia en relación a vacunación para estos gérmenes está lejos de lograr objetivos claros de cobertura e impacto social aunque en los últimos años se han realizado esfuerzos gubernamentales para lograr su aplicación en forma rutinaria para los grupos poblacionales de alto riesgo. Debe continuarse un esfuerzo mundial encaminado al desarrollo de mejores y más económicas técnicas de vacunación para alcanzar las metas propuestas de cobertura universal y disminuir así la morbimortalidad de estas enfermedades prevenibles. / Abstract. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a pathology of important prevalence in the world and meanly infectious exacerbations are a biggest problem in public health because excess mortality, hospitalization rates and health costumes. There are many strategies of significative impact for prevent events using systemic vaccination either pneumococo or estational influenza. Different assays of many statistic quality evidence, showing mortality and hospitalization rates, pneumonia developing and episodes of COPD exacerbations diminution, and too cost effective in many poblational groups in special patients with chronic diseases and COPD. The colombian situation about vaccination for there agents is poor and so far has objectives in cobertura and social impact. Moreover in the last years the government made stronger efforts for massive and rutinaria application for the people higher risk. A efforts worldwide are neccesary for the vaccine develop to smaller price and better technology and this manner finding goals to universal coberture and impact about morbi–mortality in all countries in the world.

VACUNACIÓN EN ADULTOS CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRÓNICA Y SU SITUACIÓN EN COLOMBIA
TITO ALEXANDER CARRERA RODRÍGUEZ
CÓDIGO 597755
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
ESPECIALIDAD MEDICINA INTERNA
BOGOTÁ D.C
2010
1VACUNACIÓN EN ADULTOS CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRÓNICA Y SU SITUACIÓN EN COLOMBIA
TITO ALEXANDER CARRERA RODRÍGUEZ
CÓDIGO: 597755
Trabajo de grado presentado para optar al título de
Especialista en Medicina Interna
DR. CARLOS EDUARDO GRANADOS
PROFESOR DEPARTAMENTO MEDICINA INTERNA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
ESPECIALIDAD MEDICINA INTERNA
BOGOTA D.C
2010
2CONTENIDO
Pág
1. RESUMEN 4
2. INTRODUCCIÓN 5
3. LOS AGENTES CAUSALES
3.1 ESTREPTOCOCO PNEUMONIAE Y SU IMPACTO 5
3.1.1 CARACTERÍSTICAS GENERALES 5
3.1.2 LA VACUNA Y SU EFICACIA 6
3.1.3 PANORAMA EN COLOMBIA 9
3.1.4 EL FUTURO DE LA VACUNA 9
3.2 VIRUS DE LA INFLUENZA Y SU IMPACTO 10
3.2.1 CARACTERÍSTICAS GENERALES 10
3.2.2 LA VACUNA Y SU EFICACIA 11
3.3.3 SITUACIÓN EN COLOMBIA 13
3.2.4 EL FUTURO DE LA VACUNA 14
4. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 14
5. FINANCIACIÓN 15
6. BIBLIOGRAFÍA 15
3ARTICULO DE REVISIÓN
VACUNACIÓN EN ADULTOS CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRÓNICA Y SU SITUACIÓN EN COLOMBIA
Tito carrera Rodríguez MD, Carlos granados MD.
Resumen: La Enfermedad pulmonar obstructiva cronica es una entidad de alta prevalencia
en el mundo y las exacerbaciones de esta principalmente de causa infecciosa plantean un
problema de salud publica severo en cuanto a mortalidad excesiva prevenible, tasas de
hospitalización y gastos en salud. Se han diseñado estrategias de gran impacto para modular
dichos eventos con la propuesta de la vacunación sistemática tanto contra el neumococo y
el virus de la influenza estacional. Diversos estudios de diferente calidad estadística
muestran la disminución en mortalidad, tasas de hospitalización, desarrollo de neumonía y
numero de exacerbaciones, así como su costo efectividad en diferentes grupos
poblacionales en especial en pacientes con enfermedades crónicas debilitantes y EPOC. La
situación de Colombia en relación a vacunación para estos gérmenes está lejos de lograr
objetivos claros de cobertura e impacto social aunque en los últimos años se han realizado
esfuerzos gubernamentales para lograr su aplicación en forma rutinaria para los grupos
poblacionales de alto riesgo. Debe continuarse un esfuerzo mundial encaminado al
desarrollo de mejores y más económicas técnicas de vacunación para alcanzar las metas
propuestas de cobertura universal y disminuir así la morbimortalidad de estas enfermedades
prevenibles.
Palabras clave EPOC, neumococo, influenza, vacunación.
Abstract: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a pathology of important
prevalence in the world and meanly infectious exacerbations are a biggest problem in
public healthty because excess mortality, hospitalization rates and health costumes. There
are many strategies of significative impact for prevent events using systemic vaccination
either pneumococo or estational influenza. Different assays of much statistic quality
evidence, showing mortality and hospitalization rates, pneumonia developing and episodes
of COPD exacerbations diminution, and too cost effective in many poblational groups in
special patients with chronic diseases and COPD. The colombian´s situation about
vaccination for there agents is poor and so far has objectives in cobertura and social impact.
Moreover in the last years the gobiernen made stronger efforts for massive and rutinaria
application for the people higher risk. A efforts worldwide are neccesary for the vaccine
develop to smaller Price and better technology and this manner finding goals to universal
coberture and impact about morbi – mortality in all countries in the world.
Keywords: COPD, pneumococo, influenza, vaccination.
4INTRODUCCIÓN
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una entidad de carácter global que afecta tanto a
los países en desarrollo y en vías de este, siendo relacionada principalmente con el consumo
excesivo de tabaco y en los países en vías de desarrollo junto con el primero, por exposiciones
medioambientales y laborales. Su gran impacto a nivel de morbimortalidad en el mundo ha hecho
que los esfuerzos encaminados al desarrollo de nuevas estrategias que permitan disminuir su
impacto económico y social tomen gran fuerza, abriendo las puertas a la investigación y al diseño
de esquemas de prevención como piedras angulares del manejo de este problema.
Se estima que cerca de 14 millones de personas en los estados unidos sufren de EPOC, y por lo
menos cerca de 52 millones en el mundo. Es la cuarta causa de muerte y es actualmente la única
causa de mortalidad de las principales que está aumentando en incidencia. Cerca de 2.74 millones
de muertes en el año 2000 fueron atribuidas a la EPOC.
Existen estimaciones de la organización mundial de la salud de que la EPOC hacia el año 2020
pasara de ser la causa 12 de morbilidad en el mundo a ser la sexta y pasara del sexto lugar de
causas de mortalidad global a ser la tercera. (1) (2)
Se ha evaluado que genera más de 16 millones de vistas anuales a los servicios de salud y que se
`presentan mas de 500.000 hospitalizaciones cada año por esta causa en los estados unidos. Su
costo total anual es estimado en 30.000 millones de los cuales 16.000 fueron de gastos directos
para el sistema de salud. (3)
Las exacerbaciones de la EPOC son la mayor parte de la causa de estas hospitalizaciones y el
motivo principal de consulta a los servicios de urgencias, siendo estas de diferentes orígenes pero
con las de origen infeccioso probablemente en el primer lugar. Las infecciones pueden ser
generadas tanto por entidades virales como por bacterias y simular cuadros de neumonía adquirida
en la comunidad. Estudios realizados demuestran que los pacientes pueden presentar en promedio
estadios de exacerbación hasta de tres a cuatro por año, siendo la frecuencia de estas y la
severidad de las mismas un estimativo probable de la mortalidad a los seis meses por tal causa.
Los pacientes que requieren unidades de cuidado intensivo durante los episodios de exacerbación
tuvieron la más alta mortalidad (11%) y tasas de rehospitalización hasta de 50% en los siguientes
seis meses. (4) (5)
AGENTES CAUSALES
ESTREPTOCOCO PNEUMONIAE
Generalidades
El Streptococus pneumoniae fue identificado como causa de neumonía entre los años 1880-1890.
En 1926 se le asigno el nombre de diplococus pneumoniae basándose en al tinción de Gram.
Recién en 1974 se le dio el nombre de Streptococus pneumoniae debido a que crece en el medio
liquido. Desde ahí en adelante también se han identificado 90 serotipos lo cual se da ya que cada
uno de estos serotipos posee una capa de polisacárido especifico.
Streptococcus pneumoniae, es un microorganismo patógeno capaz de causar diversas infecciones
y procesos invasivos severos.
5S. pneumoniae coloniza al nasofaringe y se aísla entre el 5-10% de los adultos sanos y del 20-40%
de los niños. Luego de su colonización pueden persistir de 2-4 semanas y en algunos casos hasta
6meses.
El contagio se produce por contacto próximo prolongado y este aumenta si se da en espacios
cerrados. También las salas cuna son lugares de diseminación para los niños y para los adultos,
las aglomeraciones como albergues, prisiones hogares de ancianos, entre otros.
El riesgo no aumenta en colegios, lugares de trabajo e incluso hospitales. (6)
La incidencia es elevada en lactantes de hasta 2 años y baja en adolescentes y adultos jóvenes y
así la tasa se eleva luego de los 55 años.
La mayoría de los casos de neumonía se debe al S.pneumoniae. Aproximadamente 20/100000 de
los casos en adultos jóvenes y 280/100000 en adultos mayores. Esta incidencia alcanza el máximo
en invierno y desciende en verano. (7) Da cuenta de aprox. 175.000 hospitalizaciones anuales a
causa de neumonía neumococica y genera cerca del 36% de neumonías adquiridas en la
comunidad y aproximadamente 50% de las neumonías intrahospitalarias, con tasas de fatalidad
descritas del 5 al 7% aproximadamente siendo esta más significativa en pacientes ancianos o con
comorbilidades crónicas debilitantes.
Más de 50.000 casos de bacteremia neumococica ocurren cada año en los estados unidos y en
cerca del 25 al 30% de neumonías neumococicas, con tasas de letalidad descritas en el 20% pero
que pueden llegar a ser tan altas como el 60% en los adultos mayores.
La vacuna antineumococica y su eficacia
Cerca de 90 serotipos identificados por sus polisacáridos capsulares han sido identificados en la
familia del neumococo, de estos aprox. 30 han sido relacionados con más del 90% de las
enfermedades en la población tanto adulta como infantil.
La vacuna inicialmente fue desarrollada con 7 serotipos, posteriormente se desarrollaron nuevas
vacunas con 9, 11 y 14 hasta el desarrollo de la actual de 23 serotipos aceptada en 1983 para su
aplicación en adultos remplazando a la de 14 previamente aceptada en 1977 por la FDA en los
estados unidos. (8) Se establece que estos 23 serotipos contenidos en la vacuna actualmente
representan el 88% aprox. de aquellos que son patológicos para el ser humano. Se ha podido
identificar adicionalmente que el desarrollo de nuevas vacunas que consideren contener mas
serotipos no sería efectivo desde el punto de vista económico ni de impacto poblacional.
Los veintitrés serotipos contenidos actualmente en la vacuna son 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V,
10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F (17A), 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F y 33F
Resultados contradictorios de la eficacia existen en los ensayos clínicos hasta el día de hoy. De
acuerdo a los estudios realizados en el pasado donde se evaluaba la efectividad de la vacuna para
la prevención de bacteremia se estima que la protección de la vacuna pata tal objetivo en la
población mayor de 65 años era cercana al 44% y que para las personas con inmunocompromiso o
enfermedades crónicas concomitantes se alcanzaban tasas de prevención de hasta el 61% (9),
generándose así las recomendaciones del centro de control y prevención de enfermedades de
Atlanta donde se da recomendación IA de aplicación de la vacuna antineumococica polisacárida de
23 valencias para todos los pacientes mayores de 65 años de edad y entre los 2 y 64 años de edad
para aquellos que presentan enfermedades crónicas debilitantes.
En 1991 un estudio de casos y controles realizado por shapiro y col. En pacientes mayores de 18
años se demostró disminución en los aislamientos de neumococo en sitios normalmente estériles
6siendo entonces principalmente la disminución de la bacteremia por neumococo y la meningitis por
este los que mejores datos obtuvieron en relación al carácter protector de la vacunación. (10)
De igual forma el estudio de Jackson y col. En el 2003 demostró una disminución significativa del
riesgo de bacteremia con el uso de la vacunación (HR 0.56) pero no como factor protector para el
desarrollo de neumonía, incluso el grupo de vacunación tuvo mayor tasa de hospitalización
asociado a la neumonía.(11)
Otro estudio de Finlandia intento demostrar que la asociación en pacientes de riesgo con la vacuna
para influenza podría descender la tasa de neumonía sin embargo no se logra tal hallazgo,
encontrándose si que existió reducción en la tasa de bacteremia con la aplicación agregada que
con la única aplicación de la vacuna antineumococica. (12)
En pacientes geriátricos existe una publicación del año 2003 (13), donde de 1077 pacientes de
hogares geriátricos, 47.7% de los pacientes recibieron vacuna con una demostración de la
disminución del riesgo de neumonía (or 0.279) siendo esta estadísticamente significativa, donde
más del 50% tenían enfermedades cardiovasculares y EPOC.
Para el año 2006 en un estudio publicado en CID, se describe el hallazgo de que la vacunación
previa para neumococo en los pacientes hospitalizados por neumonía disminuye significativamente
la posibilidad de muerte por cualquier causa, la posibilidad de desarrollo de falla respiratoria e
incluso la disminución en dos días en promedio del tiempo de hospitalización (14).
Un estudio realizado en Tarragona (España) probablemente de los estudios con un mayor número
de pacientes vinculados ( 11.241 sujetos), demostró una eficacia de la vacunación en disminución
en el riesgo de hospitalización por neumonía (HR 0.74), en la tasa de desarrollo de neumonía y
reducción en 59% del riesgo de muerte asociado a neumonía en los individuos vacunados (15).
Solo en pacientes con EPOC la información y el grado de evidencia es aun más escaso,
encontrando pocos estudios dirigidos únicamente a estos pacientes dos de los cuales son de hace
cerca de dos décadas.
En un estudio publicado en thórax en el 2006, 596 pacientes adultos son aleatorizados a recibir
vacunación (16) no encontrándose diferencias en la mortalidad, con una eficacia global de 24%
para la prevención de neumonía por neumococo, pero siendo el grupo de impacto más importante
el de menores de 65 años con severa obstrucción funcional (76%). Para los demás grupos y
objetivos no hubo diferencia estadísticamente significativa. (16)
Otro estudio reportado en el 2007 por la sociedad de medicina interna en pacientes con asma y
EPOC demuestra disminución del riesgo de adquisición de neumonía en los pacientes en el estado
postvacunal principalmente para estos últimos pacientes y en menor intensidad para los pacientes
con asma (17).
Por otra parte también existen en la literatura múltiples estudios que no han demostrado una
mejoría significativa con el empleo de la vacunación.
Un estudio publicado en el año 1998 midió la efectividad de la vacunación en la prevención de
neumonía en pacientes adultos, encontrando igual tasa de desarrollo de esta en los dos grupos
establecidos. (18)
Un metanalisis realizado en el reino unido en el año 2000 encontró una gran variabilidad de
estudios realizando análisis en 13 de ellos encontrando tres que evidenciaban u impacto
significativo sobre mortalidad de todas las causas, asociadas a neumonía pneumococica,
disminución de todos los tipos de neumonía y presencia de bacteremia, sin embargo se
encontraron 10 estudios donde se demostraba ninguna diferencia (19).
7Un metanalisis publicado en el 2002 en la revista vaccine identifico doce estudios para tratar de
definir los beneficios obtenidos con la vacunación antineumococica. Posterior al análisis se
concluye que no hay impacto significativo en el desarrollo de neumonía ni impacto sobre la
mortalidad en países industrializados, el único hallazgo fue discreta mejoría en la bacteremia pero
tampoco fue estadísticamente significativo.
Para el 2007 en dos hospitales australianos se intenta relacionar el comportamiento clínico de los
pacientes admitidos con neumonía adquirida en la comunidad y su estado de vacunación
encontrando que no existe prevención sobre la tasa de incidencia ni complicaciones (20)
Así mismo un meta-analisis realizado en enero de 2009 demuestra que no existe aparente
beneficio en la aplicación de la vacuna aun en grupos de riesgo para los que la vacuna es
actualmente recomendada, de hecho los estudios de mejor calidad metodológica confirman dichos
hallazgos(21), sin embargo dada la marcada heterogeneidad de los estudios debe tomarse
cuidadosamente sus conclusiones.
Para los países no industrializados existió beneficio sobre la mortalidad y neumonía por lo que se
concluye que adicionalmente a los factores previamente expuestos, la condición poblacional y el
riesgo de infección son factores determinantes en el impacto de la vacunación. (22) Sin embargo
estudios de mejor calidad estadística son sugeridos para asegurar tales hallazgos.
Se han desarrollado diferentes análisis de costo-efectividad en diversos grupos poblacionales en
los que se a demostrado con fuerte evidencia el beneficio de la aplicación regular de vacuna
heptavalentes en los infantes sin embargo existen datos menos contundentes para la aplicación
generalizada de vacunación antineumococica en adultos. Enunciaremos entonces la evidencia
disponible para este último grupo de población.
En un estudio publicado en archives of internal medicine en 1999 realizado con 1988 pacientes
aparte de encontrar beneficios clínicos y de impacto sobre la mortalidad se estima que pueden ser
ahorrados costos en salud entre 294 a 784 dólares por cada persona vacunada en los dos años
evaluados(23); en el año 2000 en 5 países europeos (Bélgica, Suecia, España, Francia, Escocia)
se identifica un impacto benéfico de la aplicación de la vacuna a los mayores de 65 años, con
evidencia de prevención de enfermedades invasivas y evitando adicionalmente el desarrollo de
neumonía neumococica y generándose así recomendaciones para la aplicación generalizada de la
vacuna en este grupo de población.(24) Otro estudio en el 2003 publicado en Annals, demuestra
incluso beneficio costo efectivo extendido a la población adulta entre 50 y 64 años y para la
población negra y la población general (25). En el 2009 se realiza una revisión sistemática con 11
estudios de evaluación de costo efectividad, incluyendo los ya mencionados anteriormente
encontrando de esta forma una evidencia más contundente del beneficio costo efectivo de la
vacunación de la población mayor para neumococo (26).
Sabemos hasta el momento entonces que a pesar de que la evidencia a favor de la vacunación
antineumococica en los pacientes con EPOC no es contundente, si existen políticas definidas para
la continuidad de su aplicación ya que ha demostrado tener impacto costo efectivo por disminución
de tasas hospitalarias y disminución en la demanda directa al sistema de salud. (27)
Igualmente es de fácil aplicación, de gran seguridad y presiona a que en los países en vías de
desarrollo como el nuestro se integre la población de bajos recursos con la necesidad de amplia
cobertura obligatoria en este tipo de campañas.
8La incidencia general de vacunación para neumococo es más baja de lo esperado para los países
industrializados; en los estados unidos se genero una campaña denominada healthty people 2010
para la cual se desarrolla la meta de tasas de vacunación mayores al 90% para el año 2010, tanto
para la población general como para la población de riesgo de adultos mayores de 65 años, sin
embargo para la evaluación inicial realizada para los años 2004 y 2005 se encontraron tasa de
vacunación promedio de 52.4% para los 50 estados en el 2004 y de 51.1% para el 2005 en los
mayores de 18 años. Para los pacientes en grupo de riesgo es decir los mayores de 65 años se
hallaron tasas de vacunación promedio de 63.4% para el 2004 sin cambio significativo de la tasa
para el año siguiente. (28) Así mismo la situación en Europa tiene un comportamiento estadístico
similar En un estudio realizado en Francia en el 2007 se intenta verificar las tasas de vacunación
para influenza y para neumococo en la población de adultos mayores con fácil acceso a las
instituciones de cuidado crónico, rehabilitaciones y algunos hogares geriátricos, incluyendo
entonces 7882 sujetos, encontrando una tasa de vacunación para neumococo de tan solo 21.9%,
justificando dichos hallazgos en la ausencia de una clara recomendación para la aplicación de esta
vacuna en Francia.(29)
Situación en Colombia
La vacunación para el neumococo en Colombia ha podido ser incluida en el programa de
inmunizaciones a nivel nacional desde la generación del acuerdo 366 de 2007 (30) donde se
establece como prioridad la disminución de la mortalidad infantil en menores de cinco años,
basándose en un estudio de costo efectividad realizado por la universidad nacional de Colombia
asignándose recursos desde el FOSYGA y estableciéndose el uso de la vacuna heptavalente para
10 municipios de Colombia donde se evidencio la mayor mortalidad por infección respiratoria
aguda en la población infantil (San Andrés, Chocó, Cauca, Putumayo, Caquetá, Amazonas,
Guaviare, Vaupés. Guainía, Vichada y las comunidades indígenas de la Sierra Nevada de Santa
Marta), para aplicación universal en los niños nacidos a partir del primero de enero de 2009 y para
aplicación en niños menores de dos años con alto riesgo por bajo peso al nacer (menos de 2500 g)
y enfermedades congénitas o adquiridas debilitantes que aumentan el riesgo de complicaciones
por infección por neumococo.
Sin embargo y a pesar de la evidencia previamente referida no existe hasta el momento desarrollo
para la cobertura en vacunación para el neumococo de la población adulta de alto riesgo. En
Bogotá para el año 2009 fue adquirido por la secretaria de salud un lote de 410.000 vacunas para
aplicación gratuita en población mayor de 60 años en 350 centros de vacunación en la ciudad y en
hogares geriátricas de la capital de la república. No hay hasta el momento informes generados
sobre el cumplimiento de metas de cobertura de tal programa.
El futuro
Debido a las anteriores consideraciones los expertos en el tema estiman que es necesario el
desarrollo de nuevos compuestos de vacunación que tengan una efectividad de forma irrefutable y
que esto redunde en el impacto clínico esperado. Actualmente se encuentran en progreso múltiples
compuestos vacúnales no basándose en el principio de serotipos ya que no sería costo efectivo
aumentar el número de la actualmente disponible, sino con base en la conjugación de proteínas
con el polisacárido bacteriano para inducir así una respuesta mediada celularmente por medición
de los linfocitos T los cuales le agregarían memoria inmunológica. De estas ya algunas se
encuentran en fase de prueba, siendo conjugadas con proteínas usadas para la vacuna del
hemophilus influenza con una proteína mutante de la toxina diftérica, de aplicación principalmente
en niños (7 serotipos) desde el año 2000 pero con resultados prometedores para los adultos. (49)
(50).
9Sin embargo la vacunación ha hecho que se encuentren cada vez más casos por serotipos no
incluidos en las vacunas por los nuevos enfoques deben virar en torno a la generación de una
respuesta no específica de serotipo sino con reacción a algún componente de la pared bacteriana
común a todas las cepas conocidas de neumococo.
Los trabajos actuales muestran varias prometedoras posibilidades de potenciales blancos para el
desarrollo de la vacuna, es así como la neumolisina que es un componente de la membrana que
es miembro de la familia de las hemolisinas y que está involucrado en el sistema de activación del
complemento, en la reducción de la capacidad fagocitica del mismo y de los polimorfonucleares y
actúa como inductor de daño tisular puede ser purificado y conjugado con proteínas para inducir
una respuesta medida y duradera e incentivar la producción de respuesta humoral.
Así mismo los antígenos de superficie del neumococo están en vigilancia como potenciales
blancos del desarrollo vacunal.
Esperamos que este nuevo enfoque al estudio de enfermedades prevenibles por inmunización
activa y el progreso científico marcado de los últimos años nos conduzca a la generación de
compuestos con menor posibilidad de efectos indeseables, a la mayor protección de enfermedades
invasivas y disminución de la mortalidad por las mismas y a la posibilidad de aplicación a los
países en vías de desarrollo de este tipo de tecnologías para mejorar la calidad de vida la
población con EPOC.
EL VIRUS DE LA INFLUENZA
Generalidades
La influenza es una entidad altamente infecciosa que debe su nombre a una pandemia del siglo 16
donde se relaciona con un brote desencadenado por “ la influencia de las estrellas”. Se ha
presentado en forma de brotes desde la antigüedad reconociendo hasta el momento por lo menos
cuatro brotes de enfermedad, siendo el principal el de la influenza española (“Spanish flu”) en 1918
que cobro la vida de cerca de 21 millones de personas, lográndose su aislamiento hacia el año
1933. Se ha identificado como una de las principales causas de descompensación de la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica y generando un exceso de mortalidad hacia las meses
de su presentación en los pacientes ancianos o crónicamente debilitados.
El virus de la influenza es de cadena simple de forma helicoidal, es un virus RNA de la familia de
los orthomyxovirus. Los antígenos básicos tipos A, B y C son determinados por el material nuclear.
Influenza tipo A tiene subtipos que son determinados por antígenos de superficie de hemaglutinina
(H) y neuraminidasa (N). Tres tipos de hemaglutinina en humanos (H1,H2 y H3) tienen un papel en
el ataque de los virus a las células. Dos tipos de neuraminidasa (N1 y N2) tienen un papel en la
penetración de los virus en las células y han sido los antígenos de superficie identificados con la
presencia de pandemias por transmisión sostenible en humanos a pesar del conocimiento actual
de 16 subtipos de hemaglutinina y 9 subtipos de neurominidasa (31)(32).
Hemaglutinina y neuraminidasa cambian periódicamente, aparentemente debido a la evolución
secuencial dentro de las poblaciones inmunes o parcialmente inmunes. Las mutaciones
antigénicas emergen y son seleccionadas como el virus predominante que son diferentes del virus
antecedente, el cual es suprimido por un anticuerpo específico desarrollado previamente. Este ciclo
se repite continuamente. En periodos interepidémicos las mutaciones surgen por mutaciones
seriales en los puntos del RNA para hemaglutinina. En intervalos irregulares de 10 a 40 años, los
viruses muestran mayores diferencias antigénicas de las apariciones de subtipos prevalentes y
porque la población no tiene anticuerpos protectores contra esos nuevos antígenos causa
enfermedad pandemica en todos los grupos de edades.
10Los cambios antigénicos ( shift antigénico) son un viraje mayor en uno o ambos antígenos de
superficie (H y/o N) que ocurre en intervalos intercurrentes. Los cambios antigénicos
probablemente surgen de la recombinación genomica entre los viruses de la influenza A,
usualmente aquellos que afectan humanos y pájaros. Un cambio antigénico podría resultar en una
pandemia mundial si el virus es transmitido eficientemente por contacto directo. El último mayor
cambio antigénico ocurrió en 1968 cuando influenza H3N2 (Hong Kong) de repente apareció. Este
remplazo completamente la cepa de tipo A (H2H2, o influenza Asiática) que había circulado
alrededor del mundo por los 10 años previos.
La derivación antigénica (drift antigénico) es un cambio menor en los antígenos de superficie que
los que ocurren en los cambios mayores. Derivaciones antigénicas podrían resultar en epidemias,
desde la protección incompleta que permanece de exposiciones pasadas a viruses similares. Las
derivaciones ocurren en todos los subtipos de influenza (A,B,C)(31)
La vacuna y su eficacia
La estrategia primaria para la prevención y control de la influenza es la vacunación. Cada año se
generan nuevas variantes del virus por mutaciones puntuales de su DNA que ocurren durante la
replicación viral ( drift antigénico) y que obligan a que cada año deba desarrollarse una nueva
vacuna con uso de la cepa predominante esperada.
Actualmente existen desarrolladas dos vacunas, la vacuna inactivada trivalente (VIT) y la vacuna
con virus vivo atenuado ( VVA), ambas vacunas contienen las variantes antigénicas predichas de
influenza A(H3N2) y A(H1N1) y B virus. Las principales diferencias entre las dos vacunas son la
ruta de administración ya que la primera es de aplicación intramuscular y la ultima de aplicación
como spray intranasal, así como su estructura ya que la VIT contiene proteínas purificadas de
Hemaglutinina y neurominidasa y VVA virus vivo debilitado provocando así respuestas
inmunológicas diferentes ya que la primera genera una respuesta dominada por IgG y la ultima con
una respuesta de predomino IgA actuando en el mismo momento de contacto con el virus(33)(34).
La literatura hasta el día de hoy a ofrecido múltiples estudios de diversas calidades estadísticas y
con diferentes resultados (unos a favor y otros en contra) del beneficio de la vacunación en los
adultos y muy pocos sobre el beneficio de su aplicación en pacientes con EPOC; estos estudios
son difíciles de comparar entre si lo que hace que la posibilidad de llegar a conclusiones
contundentes también sea complicada. La controversia existe debido a que si bien los estudios han
demostrado beneficios en la población adulta, pocos de estos estudios han sido dirigidos hacia la
población mayor de 70 años, grupo poblacional que da cuenta de aprox. Las tres cuartas partes de
la mortalidad total por influenza, adicionalmente los estudios observacionales de población han
sido incapaces de demostrar disminución sostenida de la mortalidad a causa de la infección por el
virus de la influenza habiéndose aumentado la cobertura en vacunación de una manera
significativa ( en los estados unidos tasas de hasta el 65%).
Pocos estudios controlados con placebo y de alto poder estadístico se han realizado hasta el
momento para dirimir este punto. El más grande y mejor elaborado fue realizado en Holanda por
govaert y col en el cual se estudiaron 1838 voluntarios sanos de por lo menos 60 años de edad
donde se aleatorizaron a recibir la vacuna trivalente vs placebo reportando una disminución del
50% de enfermedad serológicamente confirmada entre los voluntarios vacunas, sin embargo
encontrando que la respuesta disminuye en relación con la edad pasando de una disminución de la
enfermedad de 57% en el grupo de 60 a 69 años a tan solo 23% para el grupo de mayores de 70
años (35)(36).
11Un metanalisis realizado en el 2004 por el grupo de colaboración Cochrane de 25 estudios de
adultos jóvenes voluntarios encontró reducción de la enfermedad serológicamente confirmada en
el 70%, así como una RRR en enfermedad clínicamente aparente del 22% aprox. Siendo esta
menor ya que muchas de las enfermedades similares a influenza identificados fueron producidas
por otros virus. Se estimo una tasa de RAR en 13 por 100 personas en el estudio. (37).
Para la población mayor dos metanalisis publicados en las revistas vaccine y Lancet en los años
de 2002 y 2005 respectivamente mostraron hallazgos consistentes para la vacunación en este
grupo de población con RRR para todas las causas de mortalidad de 50% y 47% respectivamente
y disminución de tasas de hospitalización por neumonía o influenza (RRR 33% y 27%), mostrando
adicional beneficio en la población que vive en hogares de cuidado (38)(39).
En un gran estudio desde el centro de vigilancia comunitaria en china, tras seguir por 10 meses
datos de 35.637 ancianos vacunados de una población de 102.698 ancianos de una provincial de
Taipéi todos mayores de 65 años se logro establecer que la vacunación para influenza disminuye
todas las causas de mortalidad con hallazgo de HR 0.35 para ataque cerebro vascular, HR 0.40
para enfermedad renal, HR 0.45 para diabetes mellitus, HR 0.47 para neumonía, HR 0.55 para
EPOC, HR 0.74 para malignidad y 0.78 para enfermedades cardiovasculares todas con p
estadísticamente significativa y con IC que no incluían la unidad (40).
En el grupo específico de pacientes con EPOC existen estudios mejor diseñados y con mayor
poder estadístico. Un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo publicado en Chest
estudia 125 pacientes y los aleatoriza a colocación de vacuna o placebo , midiendo los desenlaces
en términos de frecuencia y severidad de episodios de enfermedad respiratoria aguda,
encontrando una reducción del 76% de episodios entre la población vacunada, siendo este
resultado independiente de la severidad de la enfermedad de base, concluyendo de esta manera
que la vacunación para influenza es efectiva en los pacientes con EPOC y recomendando su uso
para toda la población con dicha patología.(41)
Un metanalisis en el 2006 realizado para pacientes con EPOC encontró una disminución de riesgo
de -.39 para episodios de hospitalización por exacerbaciones por cada persona vacunada (42), sin
obtenerse los mismos resultados en un grupo de pacientes con asma para los cuales la
vacunación no disminuyo los números de agudizaciones ni las tasas de desarrollo de
neumonía.(43)
Menos contundentes son los estudios que no encuentran una relación significativa con la
disminución del riesgo de mortalidad, hospitalizaciones, exacerbaciones y desarrollo de neumonía
en la población vacunada, estos debidos principalmente a la dificultad de homogeneización de la
población estudiada y a cortos tiempos de seguimiento. (44)(45)
Es claro que para la actualidad del conocimiento es anti ético realizar un estudio aleatorizado
controlado con placebo ya que es aceptado universalmente el concepto de los beneficios de la
vacunación por lo que los datos estadísticos deberán derivarse de estudios observacionales
adecuadamente elaborados que permitan obtener resultados contundentes para quienes
permanecen con dudas sobre la efectividad de la vacunación universal.
Los estudios de costo efectividad dependen principalmente de la posibilidad de inclusión de todos
los casos de morbilidad relacionados a la influenza y definir mejor el impacto real de la vacunación.
Para definiciones más sensible de enfermedad se han encontrado tasas de efectividad mayores
con gran impacto sobre el costo beneficio de la entidad con tasas de RAR de 186.4 a 42.4 de días
prevenidos de perdida laboral por 1000 personas, de 271 a 79 en pérdida de productividad por
cada 1000 y de 44.8 a 16.5 visitas al médico por cada 1000(33). En los diferentes grupos
poblacionales se ha encontrado impacto siendo el grupo de los niños el que mayor radio de costo
12beneficio obtiene. En la población adulta se debe tener en cuenta principalmente los costos sobre
el desempeño laboral y la productividad empresarial y en los ancianos la tasa de disminución de la
demanda requerida a los servicios hospitalarios genera ahorro de costos en salud, estimándose
entonces que la vacuna presenta una adecuada relación de costo efectividad en todos los grupos
poblacionales y la hace una estrategia apropiada para la aplicación global de vacunación anti
influenza estacional.
Sin embargo y a pesar de la evidencia presentada principalmente en beneficio de la vacunación las
tasas reales de vacunación en el mundo son bajas alcanzando en promedio el 50% de cobertura
en los países industrializados.
Un estudio observacional en 56 países encontró que el 62% de la aplicación anual de vacunas es
realizado en 9 países del mundo, siendo los estados unidos los que mayor tasa de vacunación
alcanzan siendo esta de aprox. 62% lo que igualmente dista de los objetivos trazados en el
programa de cobertura en vacunación que establecía metas por encima del 90%. Países
industrializados occidentales alcanzan tasas tan bajas como de 26%. Para Latinoamérica la
situación es difícil ya que existen datos de baja cobertura para argentina, brazil siendo el mejor
posicionado chile. Otros países latinoamericanos en vías de desarrollo como Colombia no aportan
datos de aplicación e la vacuna hasta 2004 año de finalización del estudio descrito (46).
Aun más preocupante es la baja incidencia de vacunación de la población de los trabajadores de la
salud, los cuales se han establecido como un grupo de riesgo para la cadena de transmisión del
virus. Las tasas de vacunación para estos supera con dificultad el 50% en los estados unidos
donde como hemos nombrado existe el mayor porcentaje de cobertura (47).
Es así como políticas de aplicación de vacunación universal deben ser instauradas con generación
de estrategias claras que permitan el aumento de cobertura principalmente de los grupos de
riesgo.
La situación en Colombia
La aparición de dos epidemias de influenza en el país en los departamentos de Tolima en 1994 y
algunos de la Costa Atlántica 1996, condujo a la instauración de una estrategia de vigilancia
centinela para la detección temprana de brotes, que se inició en marzo de 1997 bajo la
coordinación del centro de control de enfermedades (CDC de Atlanta) y el Laboratorio de Virología
del Instituto Nacional de Salud (INS). En esta estrategia de vigilancia participan activamente las
ciudades de Bogotá, Manizales, Barranquilla y San José del Guaviare, además de cuatro
laboratorios de la Red Nacional que estaban habilitados en el periodo señalado, para hacer
diagnóstico por fluorescencia de Influenza, ubicados en Cundinamarca, Bogotá, Cesar y Risaralda.
Un análisis de la mortalidad asociada a circulación de virus de
Influenza en Colombia realizado recientemente por el INS encontró que en algunos años había un
exceso de mortalidad por enfermedades respiratorias y cardiovasculares durante los periodos de
circulación de influenza. Para mortalidad por enfermedad respiratoria los periodos de mayor
impacto alternaban entre temporadas de primero y segundo semestre (2000 y 2003) pero, para
mortalidad por enfermedad cardiovascular el exceso se
Concentraba en las temporadas de segundo semestre, evidenciando entonces que la influenza es
una enfermedad de importancia en salud pública con presencia permanente en nuestro territorio y
por supuesto con la generación de alta carga de morbilidad y mortalidad.
13En octubre de 2005 el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) de Colombia realizó el
esfuerzo de comprar 423.648 dosis de anti-influenza cepa 2005/2006 para introducción y
familiarización con la vacuna por parte de esta población. Para su distribución se priorizó la
población mayor de 65 años que se encontrara institucionalizada en hogares geriátricos,
ancianatos, asilos. Estas dosis se distribuyeron para su aplicación en los departamentos, distritos o
capitales con mayor población como Atlántico, Bolívar y Magdalena. La vacunación se realizó entre
octubre y diciembre, aplicando un total de 375,920 dosis a adultos mayores de 65 años con una
cobertura del 87%. En el 2006 debido al desabastecimiento mundial de ésta vacuna sólo se logró
adquirir 160.000 dosis y el cumplimiento en la aplicación se mantuvo para los adultos mayores.
Posteriormente se vincula la vacunación para influenza en el PAI por lo que los esfuerzos se
dirigen principalmente al aumento de la cobertura de niños menores de 5 años en todo el país.
Continúa el plan de vacunación para la influenza en adultos mayores de 65 años y menores con
patología crónica debilitante como una política de salud pública con vacunación gratuita anual para
este grupo descrito de población(48).
Sin embargo hasta el momento las tasas de vacunación descritas no parecen corresponder a la
realidad y estamos lejos en la situación actual del país de alcanzar adecuadas coberturas como las
propuestas por el instituto de salud de los estados unidos.
El futuro
La vacuna con virus vivo atenuado es un enfoque prometedor debido a su facilidad de aplicación y
aceptación, siendo esta altamente inmunogenica y de uso potencial en los virus pandemicos,
puede tener reactividad cruzada con otros virus y proteger así contra otros subtipos no presentes
en la vacuna, por lo que deben continuarse los estudios con este tipo de vacunas principalmente
en la población infantil y en los ancianos grupos para la cual no es aprobada por el momento. Por
otra parte la posibilidad de desarrollo de la vacuna inactivada que genere una respuesta
inmunogenica mucosa mayor y en que incentive en mayor medida la generación de anticuerpos de
la población anciana debe ser promovida.(51).
Hay en la actualidad varios enfoques experimentales en curso incluyendo una vacuna inactive de
aplicación nasal, vacunas que promuevan reactividad cruzada por péptidos/epitopes protectores o
vacunas conjugadas con otros virus como transportadores. Así mismo marcadores más específicos
de eficacia necesitan ser desarrollados para definir claramente el beneficio de la vacunación
masiva.
.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
La EPOC y sus exacerbaciones son una patología frecuente y en aumento que demandan un
amplio gasto en salud y genera una importante morbimortalidad en grupos de riesgo y para lo que
la vacunación cuenta en el momento con evidencia científica suficiente para justificar políticas
mundiales de producción y cobertura ampliada.
Es necesario y urgente el desarrollo de políticas de salud pública que conlleven a el cubrimiento
con las vacunas de los grupos de riesgo ya que se obtendrá un impacto significativo en
disminución de morbi mortalidad en los pacientes con patologías crónicas en especial los pacientes
con EPOC. Debe esperarse que la vinculación al PAI en nuestro país de tales vacunas se adopte
definitivamente y que se promuevan entonces estrategias de aumento anual de coberturas
esperando lograr cubrimientos por encima del 90% lo mas pronto posible en todas las áreas del
territorio nacional. La política distrital debe ser un claro ejemplo por seguir, junto con inversión
social y adecuado acceso a los sistemas de salud.
14FINANCIACIÓN
Este trabajo no recibió patricinio de ninguna de las entidades interesadas en el desarrollo de este
tema, ni fue influenciado por la postura gubernamental al respecto. Las opiniones generadas en
este escrito s ebasan enteramente en el análisis concienzudo de la la literatura referida por parte
de los autores y las conclusiones que de dichos estudios se pueden extraer.
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