Procedimientos en obstetricia : Texto guı́a para la enseñanza y aplicación de técnicas quirúrgicas y no quirúrgicas en los distintos procedimientos desarrollados en el área de la obstetricia. Tomo II
Autor: Sandoval Angulo, Astrid Lizeth
Asesor: Angel Muller, Edith
Fecha: 2020-01-01
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Obstetricia y Ginecología
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Continuing with the book "PROCEDURES IN OBSTETRICS, A Guide for the Teaching and Application of Surgical and Non-Surgical Techniques in the Different Procedures Developed in Obstetrics", we have produced the second volume, where we continue to set out the practical concepts in different procedures that were not covered in the first book, always based on the most up-to-date evidence available.
We are confident that our readers will be able to obtain clear information, playful and as close to reality as possible, and with this, when they are in front of their patients they will have the peace of mind of having already had a similar experience.

PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA
Textoguı́aparalaenseñanza yaplicación detécnicas
quirúrgicas yno quirúrgicas enlos distintos procedimientos
desarrollados en eláreadelaobstetricia.
Tomo II
Astrid Lizeth SandovalAngulo
Jesús DanielToro Bolaños
Universidad NacionaldeColombia
Facultaddemedicina,DepartamentodeObstetriciayGinecologı́a
Bogotá,Colombia
2020PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA
Textoguı́aparalaenseñanza yaplicación detécnicas
quirúrgicas yno quirúrgicas enlos distintos procedimientos
desarrollados en eláreadelaobstetricia.
Tomo II
Astrid Lizeth SandovalAngulo
Jesús DanielToro Bolaños
Trabajo presentadocomorequisitoparaoptar altítulode:
Especialistaen ObstetriciayGinecología
Directora:
Edith ÁngelMüller
Universidad NacionaldeColombia
Facultaddemedicina,DepartamentodeObstetriciayGinecologı́a
Bogotá,Colombia
2020TABLA DE CONTENIDO
COLABORADORES
AGRADECIMIENTOS
DEDICATORIA
PRÓ LOGO
I. Parto normal...........................................................................................................9
II. Parto distócico.....................................................................................................23
III. Parto instrumentado.............................................................................................41
IV. Procedimientos en hemorragia posparto..............................................................57
V. Cerclaje................................................................................................................77
VI. Amniocentesis diagnóstica..................................................................................87COLABORADORES
Dra. Edith ÁngelMüller
EspecialistaenObstetriciayGinecología
Universidad NacionaldeColombia
Dr.Alejandro BautistaCharry
EspecialistaenObstetriciayGinecología
Director delDepartamento deObstetriciayGinecología
Universidad NacionaldeColombia
Dr. JuanGuillermoLadino Rey
Médicocirujano
Universidad NacionaldeColombia
Dr. DanielCortes
EspecialistaenObstetriciayGinecología
Universidad NacionaldeColombia
Dra. Diana Ruiz
EspecialistaenObstetriciayGinecología
Universidad NacionaldeColombia
Dr. ReinaldoNiñoAlba
EspecialistaenObstetriciayGinecología
Universidad NacionaldeColombia
Dr.Andres Camacho
EspecialistaenMedicinaMaternoFetal
UniversidadSanitas
Dra.LisethFonseca
EspecialistaenObstetriciayGinecología
Universidad NacionaldeColombia
Dra.Alejandra Lopez
EspecialistaenObstetriciayGinecología
Universidad NacionaldeColombiaAGRADECIMIENTOS
Agradecemos a todos los integrantes del departamento de Obstetricia y Ginecología de
la Universidad Nacional de Colombia por siempre contribuir con sus conocimientos y su
tiempo en los proyectos de sus estudiantes. Ademas, agradecemos a los especialistas y
pacientes del Instituto materno infantil por permitir obtener las imágenes en momentos tan
críticos eimportantes desus vidas.A los seres quemás amo,
Quehan sido la luz en elcamino,
Mifuerza, elapoyo y elamor,
Enespecial: ati.PRÓLOGO
Continuando con el libro “PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA Texto guı́a para la
enseñanza y aplicación de técnicas quirúrgicas y no quirúrgicas en los distintos
procedimientos desarrollados en el área de la obstetricia”, Realizamos el segundo tomo,
donde se continuan plasmando los conceptos prácticos en diferentes procedimientos en
obstetricia que no se alcanzaron abarcar en el primer libro, siempre basados en la evidencia
más actualizadadisponible.
Tenemos la confianza en que nuestros lectores podrán obtener la información de una forma
clara, lúdica y lo más cercana a la realidad posible, y con ello, cuando estén frente a sus
pacientes tendrán latranquilidad deyahaber tenido unaexperienciasimilar.
Astrid Lizeth SandovalAngulo
Residentedetercer año
ObstetriciayGinecología
Universidad NacionaldeColombiaI.Partonormal Procedimientosenobstetricia:TomoII
Capítulo I
Parto normal
Parto sedefinecomo laexpulsióndelacavidad uterinadeunfeto generalmentevivo quepese
más de 500 gramos ó que tenga más de 22 semanas de gestación. Es un acto que a través del
tiempo, las mujeres lo han experimentado solas o con algunos acompañantes como brujos,
hechiceros, parteras, curanderos, médicos, obstetras, etc.; según en la época en la que se
encontraban o encuentran y en algunas ocasiones según lavoluntad delamujer.
Es preciso recordar a Sorano de Éfeso quien es considerado el padre de la Obstetricia y la gi-
necología, quién escribió una gran obra que relataba “las enfermedades de las mujeres” que
hablasobrelaatencióndeparto,maniobras paracambiar laposición delfeto antesdelaexpul-
sión, intervenciones en la expulsión de hombros, protección del periné y, además, escribió so-
bre algunos instrumentos para destruir y extraer fetos muertos de la cavidad uterina. Fue así
como posteriormente Eucharius Röslin escribió un nuevo libro donde describió el arte de
atender partos.Posteriormente,autores dediferentes lugares delmundohancontribuidoalco-
nocimiento y a desarrollar cada día mejores técnicas para tener la mejor praxis en este acto
cotidianoperotranscendentalparacadamujer.(1)
9Procedimientosenobstetricia:TomoII I.Partonormal
Epidemiología
En Colombia, durante el año 2018, hubo 649.115 nacimientos, de los cuales el 54,5% fueron
partos vaginales y 45,6% fueron cesáreas. Para Bogotá, el total de nacimientos en el mismo
año fueron 103.565 con una proporción muy similar a la general del país respecto a partos
vaginales ycesáreas. (2)
Es relevante precisar que la OMS dentro de sus recomendaciones considera que la tasa de ce-
sáreadebeoscilarentreel10%yel15%detodos losnacimientos,yquelas estadísticas actua-
les,tantoenelmundocomoenlosúltimos añosenColombiarealmentenosonalentadoras.El
parto vaginalsiguesiendolamejor víaparaelnacimiento delfrutodelagestación, conmayo-
res beneficios paraelfeto y lamadre.(3)
Generalidades
En este capítulo desarrollaremos las es- fálica(4).Ver imagen 1. La otra presentación
trategias para poder acompañar y ayudar a es la de pelvis, que puede ser completa o
las mujeres en la atención de parto espontá- incompleta, en nuestro medio esta presen-
neo, donde no hay necesidad de realizar tación es indicación de cesárea, sin
intervenciones como uso de instrumentos embargo, podríatener un parto vaginal.
mecánicos,nirealizacióndemaniobras para
d)Modalidaddelapresentación:Sonlasva-
laextraccióndelfetodelacavidaduterina.
riantes que se pueden obtener según el tipo
Existen ciertas condiciones que deben de presentación, se identifica palpando el
cumplir el feto y la madre para poder tener puntomásavanzadodelapresentaciónenel
un parto espontáneo que se mencionarán a examen obstétrico, denominado punto de
continuación: reparo. Para la presentación cefálica la más
frecuente y fisiológica es la modalidad de
a) Actitud fetal: es la relación que guardan
vértice, donde se palpará la fontanela
entresílas partesfetales (extremidades)con
anterior.(4)
el eje longitudinal del feto. Lo normal es
queelfetoseencuentreenflexióncompleta: e) El feto de cumplir con el tamaño apro-
La cabeza en flexión sobre el tórax, los piado y no tener sospecha o diagnóstico de
muslos sobreelabdomeny laspiernas sobre macrosomía.
los muslos.(4)Ver imagen1.
f) Por su lado, la madre debe tener una
b) Situación fetal: Es la relación que existe pelvis apta para el proceso del parto.
entre el eje longitudinal del feto con el eje Aunque no existesuficienteevidenciasobre
longitudinaldelamadre.Lo normales lasi- la pelvimetría, clínicamente se debe sospe-
tuación longitudinal, que es cuando los dos char de una pelvis no apta cuando exista un
ejes sonparalelos ocoinciden.(4)Ver imagen diámetro conjugadoobstétrico menora10,5
1. Existentambiénlasituacióntransversay cm, ángulo subpúbico < 90°, espinas
laoblicua, lacuales transitoria. ciáticas muy prominentes o diámetro
interespinoso < 9 cm, inclinación del sacro
c) Presentación:Eselpolo fetalquesepone
hacia anterior, paredes laterales de la pelvis
en contacto con el estrecho superior de la
convergentes.(4)
pelvis, lo ocupa completamente y sigue un
mecanismodefinido detrabajodeparto. La
presentación más fisiológica para tener un
parto espontáneo es la presentación ce-
10I.Partonormal Procedimientosenobstetricia:TomoII
Periodos del trabajo de
parto
Elprimeroes ladilataciónyborramiento,donde
hayactividaduterinaregularycambios cervica-
les, esta a su vez se divide en dos. Fase latente
que inicia desde la dilatación cervical mayor de
2 cm y finalizará en nulíparas con dilatación
<6cm y en multíparas con dilatación <5cm; la
fase activa que iniciará una vez finaliza la fase
latentehastaalcanzarladilataciónde10cm.(5)(6)
El segundo periodo es el expulsivo: inicia cuan-
do el cérvix tiene un borramiento del 100% y
unadilataciónde10cm,finalizaconlaexpulsión
del feto. Este a su vez, se divide en dos fases, la
pasiva, cuando la madre no tiene deseo de pujar
Imagen 1. En esta ilustración se observa la
y laactiva, cuandolamadresítienedeseo depu- Actitud en flexión del feto, situación longitudinal
jar.(5)(6) ypresentacióncefálica.
Eltercero,y últimoperiodo deltrabajo departo, eselalumbramientoqueiniciadesdelaexpul-
sión fetal hasta cuando ocurre la expulsión de la placenta y las membranas ovulares. (5)(6) Ver
mapa conceptual1.
Mapaconceptual1.Periodosdeltrabajodeparto.
Atención del primer periodo del trabajo
de parto
1.1. Inducción deltrabajo departo aumentoenlatasadecesáreas,partos distó-
cicos y mayor morbimortalidad materna y
La inducción del trabajo de parto es el pro-
fetal.(7,8)
ceso porelcualcon eluso demedicamentos
o instrumentos mecánicos se inducen el Para poder realizar la inducción de trabajo
borramiento,dilatacióndelcérvixylascon- de parto se debe saber con certeza la edad
tracciones uterinas. Es una práctica que se gestacional, evaluar las características de la
debe realizar únicamente con indicaciones pelvis materna y las condiciones mencio-
específicas, dado que si no se tiene una nadas anteriormente respecto a la situación,
indicaciónclarayserealizaenunmomento presentación y posición del feto en la cavi-
o en unapacienteinadecuadapuedegenerar dad uterina.(7,8)
11Procedimientosenobstetricia:TomoII I.Partonormal
1.2. Indicaciones y Contraindicaciones 1.3. Valoracióndelcuellouterino
Existen diferentes indicaciones para la Es ampliamente conocido la evaluación del
induccióndetrabajodeparto,quesepueden Bishop de la paciente, para así, definir si
dividir entre maternas, fetales y ovulares; requiere o no, maduración cervical, y cono-
así mismo también hay contraindicaciones. cer la probabilidad de éxito de la inducción
Sin embargo, no hay que olvidar que el tra- deltrabajodeparto.Un Bishopseconsidera
bajo de parto es un proceso dinámico y las favorable si tiene una puntuación mayor o
condiciones maternas o fetales pueden igual a 8 y un Bishop desfavorable será
cambiary,asímismo,tambiéndebecambiar aquel que tenga una puntuación menor a 6.
laconductamédica. (7,8)Ver Tabla 1. (7,8)Ver Tabla 2.
Tabla1.Indicacionesycontraindicaciones.
Indicaciones Contraindicaciones
•Enfermedades maternas (Diabetes, •Sufrimientofetal
trastornoshipertensivosdelembarazo) •Distociadelapresentación
•Óbito – Malformación incompatible •Malformacionesfetales,queimpidan
conlavida parto vaginal (ej. Macrocefalia, fetos
•Gestaciónpostérmino siameses)
•Restriccióndecrecimientointrauterino •Hemorragiasdeltercertrimestre
•Isoinmunización •Miomectomías–cesáreacorporal
•Rupturademembranas •2omáscesáreasanteriores
•Infecciónintraamniotica •Alteración anatómica del canal del
partoqueimpidalaexpulsióndelfeto
Tabla2.ÍndicedeBISHOP.
Ítem 0puntos 1Punto 2Puntos 3Puntos
Dilatación 0cm 1-2cm 3-4cm 5-6 cm
Borramiento 0–30% 40-50% 60-70% 80%
Consistenciadelcuello Firme Intermedia Blando -
Posicióndelcérvix Posterior Central Anterior -
Alturadela
-3 -2 -1 +1,+2
presentación
1.4. Maduración cervical calcula el índice del Bishop, según el re-
sultado se procederá a realizar la ma-
En diferentes ensayos clínicos se ha evi-
duración del cérvix, con el instrumento o
denciado que iniciar inducción con oxitoci-
medicamento que se encuentre disponible o
na,sinteneruncérvixfavorable,aumentael
con el que se sienta más cómodo. Se debe
tiempo de trabajo de parto y la tasa de cesá-
tener en cuenta que el método farmacológi-
reas.(7)
co tiene mayor riesgo de causar hipersisto-
lia, por lo cual un método mecánico en mu-
Existen diferentes modos para realizar la
jeres con antecedente de una cesárea sería
maduración cervical, se dividen en dos
unabuenaelección.(7,8)
grandes grupos,elprimeroes lamaduración
queselogracon fármacos yelsegundo gru-
Al obtener la maduración cervical
po es aquel donde se utilizan diferentes ins-
adecuada, con un índice de Bishop satisfac-
trumentos mecánicos.
torio o favorable se procederá a iniciar la
inducción detrabajo departo,queserealiza
No se ha encontrado ninguna diferencia en-
farmacológicamente, como primera línea
tre usar uno u otro método, sin embargo, no
con el uso de oxitocina y, como segunda lí-
se utilizan instrumentos mecánicos de ori-
nea, con eluso demisoprostol.Ver tabla 4.
gen natural dado su riesgo de infección
materno-neonatal.(9)Ver Tabla3.Unavezse
12I.Partonormal Procedimientosenobstetricia:TomoII
Tabla3.Métodosdedilatacióncervical.
Método Tipo Observación
Rígidos InserciónenelcérvixdeunasondaFoleyconunbalónde
-SondaFoley 40mm3,seintroduce10mmdelíquidoenelbalón,cada30
minutoshastaconseguirmaduracióncervical.Verimágenes
2Ay2B.
Mecánico
Osmóticos Segúnsuorigenpuedenactuardeformaúnicamentemecánica
-Natural(laminaria) oalgunosactúandeshidratandoelestromaypromoviendola
-Sintético(Dilapan produccióndeprostaglandinas.(9)
–Lamicel)
Análogosdela Administraciónoralovaginal
prostaglandinaE1
-Misoprostol
Farmacológico ProstaglandinaE2 Supositoriosvaginales,bolsasógel
-Dinoprostona
Oxitocina Comosemencionóanteriormente,suusoenelcérvixno
favorablenotieneadecuadaefectividad.
B.
A.
Imagen2.A.Insercióndesondafoleyencérvix./B.InsuflacióndelBalóndelasondafoley.
Tabla4.Dosisdemedicamentos.
Opción Dosis Observación
Gestación<28semanas
Repetirdosiscada4–12horas
Primeralínea - 200-400µgvaginal
Misoprostol Gestaciónatérmino
Repetirdosiscada3–6horas
-25µgvaginal
Segundalínea Bajasdosis:0,5–2mUI/min Aumentode1-2mUIcada15-40min
Oxitocina Altasdosis:6mUI/min Aumentode3-6mUIcada15-40min
ProstaglandinaE2 Supositoriosvaginales,bolsasógel
Sihay
disponibilidad: Comprimidosde20mg Repetircada3-5horas
Prostaglandina
Bolsade10mg(similaratampón) Seretiraunavezinicielaactividaduterina
E2
Gel3g 0,5mgcada6horas–nomásde3dosispordía
13Procedimientosenobstetricia:TomoII I.Partonormal
1.5. Amniotomía ruptura de las mismas, posteriormente se
procederá a observar las características del
Es el proceso en el que se realiza lo ruptura
líquido y se verifica la frecuencia cardiaca
artificial de membranas ovulares, la técnica
fetal. Ver imágenes 3A y3B. (11)
inicialmente fue descrita por Thomas Den-
man. (11)
Tabla5.Indicacionesdeamniotomía.
Procedimiento:Sedeberealizaruntactova-
Indicacionesdeamniotomía
ginal, identificar el cuello uterino y las
• Sospechadeestadofetalinsatisfactorio
membranas ovulares con el pulpejo de los
dedos, se identifica que no haya presencia • Observacióndeliquidoamniótico
devasossanguíneosatravésdelasmembra-
• Pruebadeencajamiento
nas, descartando vasa previa u otra patolo-
• Necesidaddemonitorizacióninternafetal
gía del cordón, además, se confirma que la
cabeza del feto este bien posicionada en la
pelvis; una vez se han identificado cla-
No se recomienda el uso sistemático de la
ramente las estructuras se introduce el am-
amniotomía, se han realizado diferentes es-
niótomoBeachamconlamanonodominan-
tudios donde se ha comprobado que no
te, teniendo especial cuidado en no lesionar
disminuye significativamente el tiempo del
las estructuras anatómicas circundantes, ni
trabajo de parto y, por el contrario, sí au-
lacabezadelfeto, con lapuntadelamnióto-
menta las complicaciones y riesgo de cesá-
mo se enganchaoserealizaunapunciónde
rea. (12,13). Existen indicaciones específicas
las membranas ovulares, produciendo la
deluso deamniotomía.Ver tabla 5.
Atención del segundo periodo del trabajo
de parto
2.1. Analgesia dios. (14) Por otro lado, están los métodos
farmacológicos quesedebenelegir segúnla
Para lograr una adecuada atención del parto
predilección y condiciones médicas de la
es fundamental el control del dolor durante
paciente.(15,16).Ver tabla 6.
eltrabajodepartoyelparto.Actualmentese
conocen diferentes métodos analgésicos, Nota: La descripción del procedimiento de
entre ellos, se encuentran métodos no bloqueo paracervical ya describió en el
farmacológicos como el apoyo durante el Tomo I: capitulo manejo quirúrgico del
parto, inmersión en agua, psicoprofilaxis, aborto.Revisar capítulo.
hipnosis y acupuntura, que ha resultado con
diferentes tasas de éxito en diferentes estu-
2.2. Bloqueo pudendo
Estructura Técnica (Verimagen4Ay4B)
Modo:Teniendoalapacienteenposicióndelitotomía,seintroduceeldedoíndicesobrelamu-
cosa vaginal por debajo de la espina ciática, para dirigir la aguja, posteriormente se ingresa la
agujadesdelapieldirigidaporlosdedosendirecciónlateralyligeramentemedioyposteriora
Periné laespinaciática,apoyándoseenelligamentosupraespinoso.Seintroducelaagujahastaelcho-
queolomáscercaalhuesoyseaspiraparadescartarlapuncióndevasospudendosyposterior-
Nervio menteseinfiltraelanestésico. Serealizaenformabilateral.
pudendo
Anestésico:lidocaína1-2%.
Dosis:10-20CC(dosismáxima4.5mg/kgdelidocaínaal1%)
14I.Partonormal Procedimientosenobstetricia:TomoII
Imagen3.A.Amniótomo /B.Amniotomía. Imagen4.A.Esquemadelbloqueopudendo.
B.Procedimientodelbloqueopudendo.
A.
A.
B.
B.
Tabla6.Analgesiaobstétrica.
Tipo Medicamento Comentario
Inhalatoria Óxidonitroso Seguridadmaternayfetal–pocousadoennuestromedio.
Poca efectividad – Efectos secundarios maternos y fetales importantes,
Parenteral entre los que se pueden mencionar (Sedación, depresión respiratoria,
Opioides
IV-IM disminucióndevaciamientogástrico,náuseasyvomito:enelfetopuede
producirsedaciónfetal.)
Bloqueopa-
Útilenperiododedilataciónyborramiento
Bloqueos racervical
locales Bloqueopu-
Útilenelperiodoexpulsivo
dendo
Eslaanalgesiadeelecciónconcontroldeldoloradecuadoypocosefectos
adversos para la madre como: Hipotensión, bloqueo raquídeo alto, ce-
Espinal Epidural
falearaquídea,convulsiones,disfunciónvesical,hipertensión,aracnoidi-
tisymeningitis.
15Procedimientosenobstetricia:TomoII I.Partonormal
2.3. Prerrequisitos generales paralaatención delparto
Tipo Medicamento
Se debe realizar lavado de manos para procedimiento quirúrgico, uso de guantes y bata
quirúrgicaestéril.
Asepsiay Vestiralapacienteconropaquirúrgicaestéril
antisepsia
No es necesario realizar un lavado quirúrgico de la zona perineal. Únicamente con agua y
jabón antiséptico es suficiente, aunque no disminuye el riesgo de infección materna ni neo-
natal.(16,17,18)
Lasmujeresencualquierfasedeltrabajodepartopuedenadoptarlaposiciónqueconsideren
Posiciónmater- máscómoda,independientementedelusodeanalgesiaquesehayautilizado.Enlosensayos
na clínicosnosehaencontradodiferenciasencuantoatiempodeltrabajodepartonicomorbili-
dadmaternofetal.(20–22)
Rasurado Noestáindicadoenningúncasoestapráctica,dadoelaumentodelriesgodeinfección.(23,24)
Noestarecomendadoelusorutinariodeantibióticoprofilácticoenlaatencióndelparto,los
Antibióticopro-
ensayosclínicosquehanrealizadonosonconcluyentesconunareduccióndelriesgodeinfec-
filáctico
ciónmaternanifetal.(25,26)
Enemas Noserecomiendasuusorutinario.Nosehaencontradobeneficioseneltrabajodeparto.(23,24)
Serecomiendadejaralapacientequerealicepujoúnicamentecuandoellatengalanecesidad
Pujo
dehacerloyseencuentreenperiodoexpulsivodeltrabajodeparto.(27,28)
Antesdelingresodelapacienteparaeliniciodetrabajodepartodebecontarcon:Hemograma
Paraclínicos – Hemoclasificación – prueba de detección deVIH – Sífilis yAntígeno de superficie de he-
patitisB.
2.4. Episiotomía e) Lateral:Serealizalaincisióndesdeelin-
troito vaginal lateralizándola hacia la dere-
La episiotomía es el corte que se realiza en
chasiguiendo ladirecciónhacialatuberosi-
el periné para poder aumentar el espacio de
dadisquiática.
salidadelfeto. Fuedescritapor primeravez
por Sir Fielding Ould. Existen diferentes f) Anterior: Se realiza la incisión desde el
tipos que se mencionarán a continuación. introito vaginal en su parte más anterior.
Ver imagen 5 (26–28) Usada en mujeres que han sufrido muti-
lación.Actualmentenoseusa.
a) Mediana: Inicia en el introito vaginal en
elpuntomás posteriory sigueunalínearec-
Imagen5.Episiotomía A.Lateral.B.Mediolateral.
ta hacia el cuerpo perineal en un ángulo de
C.Enformade“J”.D.Mediana.E.Medianamodi-
0°.Ver imagen 6.
ficada.F.Lateralradical.G.Anterior.
b) Mediana modificada: Se realiza el
mismo procedimiento anterior, una
vez termine la incisión se adiciona
dos incisiones trasversales opuestas
hacialaderechaeizquierda
c)FormadeJ:Iniciaenelintroitova-
ginal en el punto mas posterior y si-
gue una línea recta hacia el cuerpo
perineal lateralizando la incisión
hacia la tuberosidad isquiática, evi-
tando la proximidad con el esfínter
anal.
d) Medio lateral: Se realiza la inci-
sión desde el introito es su parte más
posterior y se continúa siguiendo la
dirección hacia la tuberosidad
isquiática,enunángulo60°.
16I.Partonormal Procedimientosenobstetricia:TomoII
Es de juicio clínico la elección del tipo de Sin embargo, es un procedimiento útil en
episiotomíaqueserealizará,sinembargo,el muchos momentos con la indicación
“Royal College of Obstetricians & Gy- adecuada. Es una opción en pacientes con
naecologists” y “The American College of prolongación de la segundafase del periodo
Obstetricians andGynecologists”,asícomo de partosecundaria aunapobredistensibili-
diferentes autores, recomiendan el uso de la dad del periné, cuando se sospecha que se
episiotomía medio lateral por su menor deben realizar maniobras especiales o uso
riesgo de lesiones obstétricas del esfínter de instrumentación para la expulsión del
anal– por sus siglas en ingles OASIS.(32,33) feto.(31,32)Ver tabla 8.
La episiotomía es un procedimiento que no
se debe realizar de rutina en la atención del Tabla7.Indicacionesdeepisiotomía.
parto, enlos últimosaños sehaevidenciado Indicacionesdeepisiotomía
que los efectos adversos superan los bene- • Estrechez o pobre distensibilidad del
ficios. Sus principales complicaciones son: periné.
extensióndedesgarrosperianalesconlesión
• Partovaginalinstrumentado.
del OASIS, hemorragia pos parto, aumento
el riesgo de infección y dehiscencia, • Partovaginaldistócico.
alteración de la anatomía normal de la mu-
• Historiadeamputaciónfemenina.
jer, dispareunia, aumenta el riesgo de
desgarros enpartos posteriores.(34,35)
2.4.1. Prerrequisitos generales paralaatención delparto
Estructura Técnica (Verimagen6Ay6B)
Modo:Teniendoalapacienteenposicióndelitotomía,serealizaincisióncontĳeraobisturífrio,
enelintroitovaginalenelpuntomásposteriorconunalateralizaciónhacialaderechaenunángulo
de60°,conunalongitudentre3a5cm.Incidiendopiel,mucosavaginal,músculosperinealesy
bulbocavernosos.(38)
Periné
Anestésico:lidocaína1-2%.y/obloqueopudendo.
Cantidad:10-20cc(dosismáxima4.5mg/kgdelidocaínaal1%).
Anotación:Verbloqueopudendoenestemismocapítulo.
Imagen6.A.Aplicacióndeanestésicolocal/B.Episiotomíamediolateral.
A. B.
17Procedimientosenobstetricia:TomoII I.Partonormal
2.5. Protección delperiné
Imagen7.A.ManiobradeRitgen
Los estudios no son concluyentes
respecto a tener una posición activa o
pasivaenelmomentodelaexpulsiónfe-
talduranteelsegundo periodo deltraba-
jo de parto, no se ha encontrado di-
ferencia respecto a la protección de
desgarros perineales, sin embargo, si se
tieneun mayorcontrolen cuantoavelo-
cidad y fuerza de la expulsión de la pre-
sentación cuando se realiza una protec-
ción delperiné.(39–41)
Estructura Técnica (Verimagen7)
Modo:Unavezlacabezadelfetoseencuentreexpuesta,sedebecolocarunamanoconunacomp-
resasobreelperinéparaprotegerlodelasobre-distenciónyhaciendoquelafuerzaqueejercela
cabeza presione de manera uniforme el orificio vulvo-perineal y con la otra mano presionando
suavementeelvérticedelacabezaparaevitarlaexpulsióndemasiadorápida.Unavezsalelaca-
Periné bezaseleindicaalapacientedejarelpujo,serealizaunalimpiezadelacaradelneonatoypos-
teriormentesefacilitalarotaciónexternasegúnlavariedaddeposición,serealizadesprendimien-
to(liberación)delhombroanterioryluegodelposterior,siempreprotegiendoelperiné.(38)
Anestésico:revisarelapartadodeanalgesia
2.6. Extracción completadelfeto Imagen8.Extracciónfetal.
Estructura Técnica (Verimagen8)
Modo: Una vez haya ocurrido el
desprendimiento del hombro pos-
terior, se observa si se encuentra
circulardelcordón,ydeestarpresen-
te, se debe disminuir la tensión en
cuantoseaposible,posteriormentese
retira la protección del periné y to-
Feto
mando al neonato del dorso, se
permitelasalidaespontáneadelresto
delcuerpoysecolocasobreelabdo-
men delamadre.(38)
Anestésico: revisar el apartado de
analgesia.
2.7. Pinzamiento delcordón
El momento del pinzamiento del cordón
de retrasar el pinzamiento del cordón por lo
está definido por diferentes variables, en las
menos 30 – 60 segundos, hasta que el
que se incluyen el bienestar fetal, la
cordón no pulse y se observe exangüe. Por
condición materna, y la decisión del en-
beneficios para el recién nacido como
cargado de la adaptación neonatal. Sin
almacenamientodehierro.(42,43)
embargo, diferentes sociedades de obste-
tricia y pediatría han respaldado la práctica
18I.Partonormal Procedimientosenobstetricia:TomoII
Estructura Técnica (Verimagen9) Imagen9.Triplepinzamientodelcordónumbilical
Modo: Usando una pinza Rochester,
se realiza el primer pinzamiento
luego de la inserción del cordón, en
caso de requerir muestra de sangre
arterialdelcordón,sedejaunespacio
de aproximadamente 10cm y se rea-
lizaunsegundopinzamientoconotra
Cordón pinzaRochester,finalmenteposterior
umbilical a la colocación de la última pinza se
realiza drenaje de la sangre del
cordón para posicionar la tercera
pinza, y entre estas dos últimas rea-
lizarelcorte.(44)
Anestésico: revisar el apartado de
analgesia
Atención del tercer periodo del trabajo
de parto
3.1. Alumbramiento
Paraelalumbramiento sedeberealizarun manejoactivo queincluyelatracción controladadel
cordón, adicional a la administración de un fármaco uterotónico como la oxitocina a dosis de
10 UI quesepueden administrar endovenosas o intramusculares,yaqueesto reducesignifica-
tivamentelahemorragiapostparto.(45,46)
Existendos maniobras paralaextraccióndelaplacenta,sinembargo,lamaniobradeelección
es ladeBrandt–Andrews yaquetienemenor riesgo deretención deplacenta.(45,46)
Estructura Técnica (Verimagen10Ay10B)
ManiobraBrandt–Andrews:Con unamano setraccionalapinzaquesu-
jeta el cordón y con la otra mano se presiona el abdomen a nivel del seg-
mento uterino tratando de llevar el fondo uterino en dirección cefálica,
cuando se visualiza la placenta se toma con las dos manos y se le imprime
un movimiento de rotación para enrollar las membranas y favorecer que
Cordón salganíntegras.Posteriormente,severificalaintegridaddelaplacentaylas
umbilical
membranas ovulares.(38)
Maniobra de Crede: Se realiza una presión en la pared abdominal con el
pulgar sobre la superficie anterior del fondo útero y con la palma de la
mano sobre la superficie posterior, aplicando presión hacia la vía vaginal.
(38)
Cuidado post parto
Es importantelavigilanciadelamadredurantelas primeras 24 horas delpuerperio,principal-
mentedurantelaprimerahora,es necesarioevaluarlos signos vitales,sangradogenital,verifi-
car la tonicidad uterina, la diuresis y el estado de ánimo de la paciente.Además, se debe ga-
rantizar unaadecuadaanalgesiaparapromoverladeambulaciónyeliniciodelactanciamater-
na. Se recomienda la ingesta de líquidos y alimentos blandos durante todo el trabajo de parto
y cuando deseelapacienteen elpuerperio.(47)
19Procedimientosenobstetricia:TomoII I.Partonormal
Imagen10.A.ManiobradeBrandt-Andrews/B.ManiobradeCrede
A. B.
Bibliografía
1. ManuelSedanoL,Cecilia maternal_perinatal_health/ n:A systematicreview.Am JObs-
SedanoM,RodrigoSedanoM.Re- 9789241501156/en/ tetGynecol.2004;191(1):36–44.
seña histórica e hitos de la obste- 8. Shields LE, Goffman D, 15. ACOG. Clinical Mana-
tricia. Rev Médica Clínica Las Caughey AB. ACOG practice bu- gement Guidelines for Obste-
Condes [Internet]. lletin:Clinicalmanagementguide- trician – Gynecologists. Obstet
2014;25(6):866–73.Availablefro- lines for obstetrician-gynecologis- Gynecol.2019;133(76):168–86.
m: http://dx.doi.org/10.1016/ ts. Obstet Gynecol. 16. Curran MJA. Epidural
S0716-8640(14)70632-7 2017;130(4):e168–86. analgesia for labor and delivery.
2. Cuadro 4, nacimientos 9. Summers L. Methods of Anesthesiol Clin North America.
2018,DANE,Colombia2018,dis- cervicalripeningandlaborinduc- 1990;8(1):55–75.
ponible en https://www.dane.gov tion. J Nurse Midwifery. 17. LumbiganonP,Thinkham-
.co/index.php/estadisticas-por- 1997;42(2):71–85. rop J, Thinkhamrop B, Tolosa JE.
tema/salud/nacimientos-y-de-
10. Thomas J, Fairclough A, Vaginal chlorhexidine during
funciones/nacimientos..
Kavanagh J, Kelly AJ. Vaginal labour for preventing maternal
3. Wagman H. Caesarean prostaglandin(PGE2andPGF2a) andneonatalinfections(excluding
section rates. Lancet. for induction of labour at term. Group B Streptococcal and HIV).
1993;342(8885):1490. Cochrane Database Syst Rev. Cochrane Database Syst Rev.
4. Orlando M, Pineda P. 2014;2014(6). 2014;2014(9).
Obstetriciaintegral.TOMOII. 11. Heba Mahdy ; Christo- 18. Côrtes CT, de Oliveira
5. Zhang J, Landy HJ, Ware pher Glowacki ; Frederick U. SMJV, dos Santos RCS, Francisco
BranchD,BurkmanR,Haberman EruoAmniotomy - StatPearls - AA, Riesco MLG, Shimoda GT.
S, Gregory KD, et al. Contempo- NCBI Bookshelf. Last Update: Implementação das práticas ba-
rarypatternsofspontaneouslabor May5,2020. seadas em evidências na assis-
with normal neonatal outcomes. 12. BrickerL,LuckasM.Am- tência ao parto normal. Rev Lat
Obstet Gynecol. niotomy alone for induction of AmEnfermagem.2018;26.
2010;116(6):1281–7. labour. Cochrane Database Syst 19. Pereira LR, Rodrigues
6. Zhang J, Troendle J, Rev.2000;(4). GMM,FerreiraEDS,BarrosINM,
Mikolajczyk R, Sundaram R, Bea- 13. Smyth RMD, Alldred SK, CarneiroMS,SiqueiraLS.PARTO
verJ,FraserW.TheNormalFirst Markham C. Amniotomy for NORMAL E INTERVENÇÕES
Stage of Labor. Obs Gynecol. shortening spontaneous labour. OCORRIDAS EM UMA MATER-
2010;115(4):705–10. Cochrane Database Syst Rev. NIDADE PÚBLICA. Rev Baiana
7. WHO recommendations 2013;2013(1). Enfermagem‏ [Internet]. 2020 Jan
for Induction of labour. World 14. Huntley AL, Coon JT, 29[cited2020Feb4];33.Availab-
Health Organization 2011- dispo- Ernst E. Complementary and le from: https://portalseer.ufba.br/
nibleen en: https://www.who.int/ alternativemedicineforlaborpai- index.php/enfermagem/article/
reproductivehealth/publications/ view/32631
20I.Partonormal Procedimientosenobstetricia:TomoII
20. Kibuka M, Thornton JG. stageoflabour(Review).Cochra- s.Operative Vaginal Delivery
Position in the second stage of ne database Syst Rev. Green-topGuidelineNo.26.2011.
labour for women with epidural 2017;(3):10–3. 34. Pergialiotis V, Bellos I,
anaesthesia. Cochrane Database 28. Prins M, Boxem J, Lucas Fanaki M, Vrachnis N, Doumou-
SystRev.2017;2017(2). C,HuttonE.Effectofspontaneous chtsis SK. Risk factors for severe
21. Walker KF, Kibuka M, pushingversusValsalvapushingin perinealtraumaduringchildbirth:
ThorntonJG,JonesNW.Maternal thesecondstageoflabouronmo- An updated meta-analysis. Eur J
position in the second stage of therandfetus:Asystematicreview Obstet Gynecol Reprod Biol
labour for women with epidural ofrandomisedtrials.BJOGAnInt [Internet]. 2020;247:94–100.
anaesthesia. Cochrane Database J Obstet Gynaecol. Available from: https://doi.org/
SystRev.2018;2018(11). 2011;118(6):662–70. 10.1016/j.ejogrb.2020.02.025
22. LawrenceA,LewisL,Ho- 29. Corrêa Junior M, Passini 35. Alperin M, Krohn MA,
fmeyrGJ,StylesC.Maternalposi- Júnior R. Selective Episiotomy: Parviainen K. Episiotomy and in-
tionsandmobilityduringfirststa- Indications,Techinique,andAsso- crease in the risk of obstetric
ge labour. Cochrane Database ciation with Severe Perineal lacerationinasubsequentvaginal
SystRev.2013;2013(10). Lacerations. Rev Bras Ginecol e delivery. Obstet Gynecol.
23. L. Tavara. Algunas con- Obs / RBGO Gynecol Obstet. 2008;111(6):1274–8.
troversiasenlapracticadelaobs- 2016;38(06):301–7. 36. Marty N, Verspyck E.
tetricia.Revista Peruana de gi- 30. World Health Organi- Perineal tears and episiotomy:
necologíayobstetricia08;2020. zation. WHO Recommendation on Surgical procedure – CNGOF
24. Suárez-CortésM,Armero- Episiotomy Policy. WHO Reprod perinealpreventionandprotection
BarrancoD,Canteras-JordanaM, Heal Libr [Internet]. 2018;(Fe- in obstetrics guidelines. Gynecol
Martínez-Roche ME. Uso e bruary):1–10. Available from: Obstet Fertil Senol.
influência dos Planos de Parto e https://extranet.who.int/rhl/topics/ 2018;46(12):948–67.
Nascimento no processo de parto preconception-pregnancy-child- 37. Macleod M, Strachan B,
humanizado.RevLatAmEnferma- birth-and-postpartum-care/care- BahlR,HowarthL,GoyderK,Van
gem.2015;23(3):520–6. during-childbirth/care-during- De Venne M, et al. A prospective
25. BonetM,OtaE,Chibueze labour-2nd-stage/who-recommen- cohortstudyofmaternalandneo-
CE,OladapoOT.Reducingmater- dation-episiotomy-policy-0 natal morbidity in relation to use
nalinfectiousmorbidity(Review). 31. M. Berzaín, L. Camacho of episiotomy at operative vaginal
Cochrane Database Syst Rev. Episiotomía: Procedimiento a delivery.BJOGAnIntJObstetGy-
2017;(11). elección y no de rutina. Rev Cient naecol.2008;115(13):1688–94.
26. Oluwalana C, Camara B, CiencMed2014;17(2):53-57 38. B. Arenas. M. Marcos.
BottomleyC,GoodierS,BojangA, 32. RCOG.OperativeVaginal Fundamenos de obstetrica- cli-
Kampmann B, et al. Azithromycin Delivery - Green-top Guideline nica-de-la-mujerobstetricia-dela-
in labor lowers clinical infections No. 26. 2011;(26):19. Available nacional-65-728;2007
inmothersandnewborns:Adoub- from:https://www.rcog.org.uk/glo- 39. Jönsson ER, Elfaghi I,
le-blind trial. Pediatrics. balassets/documents/guidelines/ Rydhström H, Herbst A. Modified
2017;139(2). gtg_26.pdf Ritgen’s Maneuver for Anal
27. LemosA,Mmr A,ADDA, 33. Royal College of Obste- Sphincter Injury at Delivery. Obs-
Ai DS, Je CF, Jb C. Pushing/bea- tricians and Gynaecologist- tet Gynecol. 2008;112(2, Part
ring downmethods for the second 1):212–7.
21Procedimientosenobstetricia:TomoII I.Partonormal
22II.PartoDistócico Procedimientosenobstetricia:TomoII
Capítulo II
Parto distócico
Eltérminodistociavienedelgriegodis:malo–difícily tocos:parto. Los partosdistócicos son
aquellos en los que existe una dificultad, complicación o impedimento para culminar un parto
vaginal normal(1). Existen diferentes causas por las cuales se genera un parto distócico que
pueden ser originarias de la madre o el feto(1). Las distocias se pueden clasificar según su ori-
gen.(Ver tabla1)
Lagranmayoríadedistociasseresuelvenrealizandoelprocedimientoquirúrgicodelacesárea.
Enestecapítulosehablarádelasdistociasdeorigenfetalenlasquesepuedenrealizarprocedi-
mientos y maniobras obstétricas para poder culminar un parto normal. Es así como a conti-
nuaciónsepresentarápor separadolasdistocias deorigenfetalcomo:presentaciónenpelvis y
ladistocia dehombros.
23Procedimientosenobstetricia:TomoII II.PartoDistócico
Tabla1.Clasificacióndelasdistociassegúnsuorigen.
Tipodedistocia Comentario
PélvicasOseas Segúneltipodepelvisquetengalamadre.
Tejidosblandos Alteracionesanatómicasdependientesdeútero,cérvix,vagina.
Dondeexisteunasituación,presentación,posiciónyactitudfetalanormal,tambiénlasco-
Fetales
rrespondientesamacrosomíatotaloparcialdelfeto,yseincluyenlospartosmúltiples.
Anexosovulares Aquellasalteracionesdelcordónolaplacentaqueimpidanunpartonormal.
Cuandohayanormalidadenladinámicauterina,yaseaporencontrarseaumentadaocon
Dinámicas
unpatrónirregular.
Algunasinfeccionesnocontroladasoactivascomoherpesyvirusdelainmunodeficiencia
Otras humana,aunquepermitenunpartovaginal,estetendríaconsecuenciasparaelreciénnaci-
do.PorloquesonindicacióndelaoperaciónCesárea.
1. Distocia de hombros
La distocia de hombros es una complicación delapelvis(2,3).(Verimagen1).Los predicto-
del parto vaginal, que ocurre en el segundo res más importantes son, la macrosomía fe-
periodo del trabajo de parto, luego de la ex- tal, ser hĳo de madre diabética y/o el tener
pulsión delacabezay conlaretencióndeuno antecedente de macrosomía en gestaciones
o ambos hombros. Puede estar generada por previas(4). Se han realizado diferentes estu-
la obstrucción del hombro anterior con la dios tratando de encontrar hallazgos clínicos
sínfisis del pubis, la impactación del hombro y paraclínicos para poder predecir la distocia
posterior en el promontorio sacro, y en raras de hombros, sin embargo, no han tenido éxi-
ocasiones ante la persistencia de la postura to(3).
anteroposterior de los hombros entre las alas
Epidemiología
La incidencia de la distocia de hombros es difícil de determinar, dado que no se realiza un
reporterutinariodeestaentidadynohayestudiosclínicosrecientes.Sinembargo,seencuentra
en laliteraturaunafrecuenciabaja, calculadaentre0,58% - 0,70% detodos los partos vagina-
les.(3).Sehaobservado unaumento enlos últimosaños, posiblementeen respuestaalaaumen-
todelaobesidadydiabetes mellitus enlapoblacióngeneral.(5)
Diagnóstico
El diagnóstico de la distocia de hombros se rea-
liza durante la atención del parto, se debe sospe-
char una vez se realice una tracción suave de la
cabeza fetal, no se presente un desprendimiento
fácildelos hombrosy hayantranscurrido másde
60 segundos.(6)
Unavezseexpulsalacabezaynohaydesprendi-
miento de los hombros. empieza a aparecer el
signo conocido como “la tortuga” que es un sig-
no donde la cabeza permanece retraída generan-
doefectocompresivoenelperiné.(7)(Ver imagen
2), al mismo tiempo, la cabeza es traccionada
por elhombroqueaún nosehaliberadoy queda
en extensión desde la entrada hasta la salida de Imagen 1. Obstrucción del hombro anterior por
lapelvis “signo delcuello decisne”. (8) lasínfisisdelpúbis.
24II.PartoDistócico Procedimientosenobstetricia:TomoII
Una vez se diagnostique la distocia de
hombros, secuentacon5 minutosdeoropara
disminuirelriesgodelesiones maternas yfe-
tales, especialmente para disminuir la lesión
por asfixia neonatal. Uno de los marcadores
más importantes para determinar acidosis es
elpH,elcualdisminuyeentre0,01 –0,04 por
cadaminutoluego deocurridalaretención de
hombros(9).
Sedebeconsiderar larealización deepisioto-
míamedio-lateralpararealizarlas maniobras
que intentarán corregir la distocia de Imagen2.Signo delatortuga.
hombros; teniendo en cuenta que por sí sola
no es el tratamiento, sino que, según el tipo
neamenteelcóccixhaciaarribayhaciaatrás.
de pelvis de la madre, se puede o no bene-
Con esto se consigue desplazar el hombro
ficiar al obtener una mayor maniobrabilidad.
haciaelpubis.Unadelascomplicacionesque
(ver la técnica en el capítulo de Parto
puedecausar en lamadre, es laneuropatíade
Normal).
los miembros inferiores por la presión soste-
nidadelnerviofemoral,otrascomplicaciones
A continuación, se explicarán las maniobras
poco frecuentes son la separación sinfisaria y
que se deben realizar una vez ocurra la disto-
la luxación de la articulación sacro-iliaca; to-
cia de hombros. No olvidar que antes de
das las complicaciones están relacionadas
iniciar con las maniobras, se debe pedir a la
con la prolongación en el tiempo de la rea-
madre que evite pujar, no realizar tracción
lizacióndelamaniobra(11).
exagerada de la cabeza fetal ni el cuello y no
realizar presión en el fondo uterino ya que
puedeempeorar ladistocia.
A. Maniobra deMcRoberts Imagen3.ManiobradeMcRoberts.
Es la principal maniobra usada para el mane-
jo de distocia de hombros, resuelve aproxi-
madamente el 40% de las distocias de
hombros(10). Suéxito sedebeaquedisminuye
la lordosis lumbar, basculando la base del
sacro hacia adelante y hacia abajo y simultá-
EstructuraTécnicaMcRoberts(Verimagen3)
Modo: Teniendo a la paciente en po-
sicióndelitotomía,sedebetomarcada
piernadelapacienteyrealizarunahi-
perflexiónsostenidahaciaelabdomen,
almismotiemposedeberealizartrac-
ción suave sobre la cabeza fetal para
Cadera realizardesprendimientodelhombro.
materna
Duración:30segundos
Nota:sedeberealizarpordospersonas
para que se pueda ejercer un mejor
movimiento y presión en cada pierna
porseparado.
25Procedimientosenobstetricia:TomoII II.PartoDistócico
B. Presión suprapúbica Las siguientes maniobras se consideran de
segunda línea, pueden ser implementadas si
Es la segunda maniobra que se realiza, pre-
las descritas anteriormente no resuelven la
tende aducir los hombros del feto o llevarlos
distocia, sin embargo, no hay evidencia de
aunplanooblicuoparalogrardes impactarel
superioridad entre ellas, incluso pueden
hombro anterior.Sedeberealizar juntocon la
llegar a ser complementarias; es importante
maniobra de McRoberts para tener mayor
tener en cuenta que pueden generar lesiones
éxito(2).
en las estructuras óseas y nerviosas del feto,
así como lesiones en los tejidos maternos. Es
decisión del clínico, de la experticia y de la
Estructura Técnica(Verimagen4Ay4B) situación especial de cada paciente la que
Modo: Teniendo a la paciente en po- indicaralapertinenciaderealizarlas.
sicióndelitotomíayrealizandolama-
niobra de McRoberts previamente, se C. Extracción delbrazo posterior
realiza una presión sostenida en la
Hipogastrio regiónsuprapúbicaconelpuño. UnavezhafalladolamaniobradeMcRoberts
materno
más la presión suprapúbica se debe realizar
Duración:30segundos
esta maniobra como una de las primeras op-
Nota: La fuerza debe ir dirigida hacia ciones, tiene como objetivo extraer el
abajodelpubis.
A. B.
Imagen4.A.PreviarealizacióndeManiobradeMcRobertsserealizapresiónsuprapúbica/B.Seobservala
aduccióndelhombroanteriorfetal.
miembrosuperiorposteriorconestodisminu-
Estructura Técnica(Verimagen5Ay5B)
ye 2cm el diámetro bisacromial y aproxi-
Modo: Se introduce la mano por la
madamente 2,5cm el perímetro axilo – acro- concavidad del sacro materno y se
mial.Permitiendoquehayamás espaciopara llega hasta el hombro posterior, se
la extracción total del recién nacido. Tiene avanzahastalomásdistalposibledel
miembrosuperiorfetal,setratadeto-
mayor riesgo de lesiones fetales comparada
mar la mano o el antebrazo fetal para
con las maniobras de McRoberts y presión
Miembrosu- deslizarloyhacerlodescendersobrela
suprapúbica,laprincipalcomplicaciónquese periorpos- carafetalhaciaelexteriordelavulva.
puede mencionar es la fractura del humero teriorfetal
Analgesia: Se debe optar por una
durante el procedimiento, la cual se calcula
analgesia que sea de acción rápida y
que puede llegar hasta el 30%, otra posible
efectiva, dado la emergencia de la si-
lesión quesepodríacausar eslafracturadela tuación. (revisar analgesia obstétrica
clavícula(2,4). enelcapítulodepartonormal)
Duración:30segundos
26II.PartoDistócico Procedimientosenobstetricia:TomoII
Imagen5.A.Tomadelantebrazofetal.B.Extraccióndelbrazosobrelacarafetal.
A. B.
D. Maniobra deWoods
Estructura Técnica(Verimagen6)
Modo:Seintroducelamanoporlaconcavidaddelsacro
maternoysellegahastaelhombroposterior,seposiciona
Miembrosuperior
un dedo en la axila y un dedo en la escápula y se ejerce
posteriorfetal.
fuerza hacia la cara anterior del cuerpo fetal para lograr
quegireeltroncodelbebé.(12)
Duración:30segundos
Imagen6.ManiobradeWoods.
27Procedimientosenobstetricia:TomoII II.PartoDistócico
Imagen7.ManiobradeRubin
E. Maniobra deRubin
Estructura Técnica(Verimagen7)
Modo:Seintroducelamanoporlava-
ginaensuparteanterioryseposiciona
detrás del hombro anterior, se ejerce
Miembro
fuerza para sacar el miembro superior
superior
de su posición bajo la sínfisis púbica.
anteriorfe-
También puede ser utilizada para el
tal.
miembrosuperiorposteriorfetal(13).
Duración:30segundos.
F. Maniobra deGaskin Imagen8.ManiobradeGaskin
Estructura Técnica(Verimagen8)
Modo:sesolicitaalamadrequetome
una posición de gateo, apoyando las
dos manos y las dos rodillas en la
Cuerpode
camilla, mientras el examinador rea-
lamadre
lizaunatracciónsuaveysostenidadel
bebé intentando desimpactar los
hombros(13).
Por último,secuentancon lasmaniobras deterceralínea,queseusan demaneraextraordinaria
cuando no se ha logrado resolver la distocia. No hay evidencia suficiente para recomendarlas,
sinembargo,serealizancomoúltimamedidaparasalvar lavidafetalymaterna.
G. Fracturadeclavícula
Estructura Técnica
Modo: se busca el miembro superior fetal que se
encuentre más disponible y se realiza una presión
Feto sostenida sobre la clavícula, de dentro hacia afuera,
hastalograrlafracturadelaclavículafetal,buscando
reducireldiámetrobiacromial(12).
28II.PartoDistócico Procedimientosenobstetricia:TomoII
H. Maniobra deGunn-Zavanelli-O’Leary
Estructura Técnica(Verimagen9Ay9B)
Modo:Conunamanosetomalacabezafetalysegirahastalograr
unaposiciónoccipitoanteriordelamisma,posteriormentesefle-
xiona la cabeza y se genera una fuerza firme hacia adentro de la
pelvis,hastalograrascenderointroducirlacabezalomáximopo-
sible.InmediatamentesedeberealizarlaoperaciónCesárea.(14)
Feto
Premedicación:
Salbutamol:50mcgenbolo–Máximo250mcgó
Terbutalina:0,25mgSCóIVó
Nitroglicerina:50mcgIVcadaminuto–Máximo250mcg
A. B.
Imagen9.A.Rotacióndelacabezafetal/B.Fuerzaejercidaparaintroducirlacabezafetal
I. Sinfisiotomía Imagen10.Sinfisitomía
Estructura Técnica(Verimagen10)
Modo: La uretra se desplaza lateral-
mente con los dedos índice y medio
colocados contra la cara posterior de
la sínfisis. Se realiza una incisión a
través de la porción cartilaginosa de
la sínfisis consiguiendo la separación
deloshuesospúbicos.(15)
Anestésico:lidocaína1-2%.
Sínfisis pú-
bica Cantidad: 10-20 CC (dosis máxima
4.5mg/kgdelidocaínaal1%)
Complicaciones: Lesiones de la vía
urinaria, lesión de la vagina, inconti-
nencia urinaria, fístula vesico-vagi-
nal,dolorpélvicocrónico.
29Procedimientosenobstetricia:TomoII II.PartoDistócico
Esquemademanejodistociadehombros
Unavezhaynacimientodelacabezasedeberegistrarla
Registrar
horaexactadelamisma
Si hay sospecha de distocia de hombros informar in-
mediatamenteysolicitarlapresenciade:
Primero
1.SegundomedicoObstetra
Informar
2.Anestesiólogo
3.Neonatólogo
4.Terapeutarespiratorio
PrimeraManiobra RealicelamaniobradeMcRoberts
Segundo
SegundaManiobra Realicepresiónsuprapúbicaconstante
Extraccióndelbrazoposterior
ManiobradeWoods
Considere la realización
Tercero
deepisiotomía.
ManiobradeRubin
ManiobradeGaskin
Cleidiotomía
Maniobras Extraordina-
Cuarto Maniobradezhavanelli
rias
Sinfisiotomía
A. Fetales vida intrauterina o malformaciones congéni-
tas.Enordendefrecuenciasepuedenmencio-
Las complicacionesdelosfetos quepresentan
nar:ParálisisdeErbs–LesióndeC5–C6,pa-
distocia de hombros se han encontrado en un
rálisis de Klumpke lesión de C8 YT1, lesio-
10%delosreciénnacidos,esimportantetener
nes Polimórficas C5 a T1, la gran mayoría de
en cuenta que las lesiones se pueden producir
las secuelas se resuelven en los primeros 12
así se realicen adecuadamente las maniobras
meses devidadelreciénnacido(3,16).(Ver tabla
para resolver las distocias de hombros; de las
2).
lesiones que afectan el plexo braquial se ha
documentado que el 50% se generan por la
atención del parto distócico y el otro 50% por
otras razones como posición del feto en la
Tabla2.Complicacionesfetalespordistociadehombros.
Complicación Incidencia%
Lesionesdelplexobraquial 3–17
Fracturaclavicular 2–9
Fracturahúmero 0,1–4
Encefalopatíahipóxico-isquémica 1
Muerte 1
30II.PartoDistócico Procedimientosenobstetricia:TomoII
B. Maternas
La morbilidad materna en gran medida es secundaria a la atonía uterina presentada, por lo
cual la hemorragia posparto en estas pacientes se produce con mayor frecuencia; también se
observan lesióndelostejidos blandosdelamadreyaseaporlamanipulaciónen lasmaniobras
realizadas oporelpasodelas estructuras fetales.Delavigilanciaestrictadelaspacientes yde
lacorrecciónoportunadelas lesiones dependeelpronósticodelas maternas(3). (Ver tabla3).
Complicación Incidencia%
Hemorragiapostparto 11
DesgarrosperinealesgradoIIIyIV 3,8
Laceracionesvaginales 19,3
DesgarrosCervicales 2
Rupturauterina 0,5
Tabla3.Complicacionesmaternaspordistociadehombros.
La presentación de pelvis ocurre cuando el B. Franca de nalgas: Los mulos fetales se
feto tiene su polo pélvico en relación directa encuentran flexionados sobre el abdomen y
con el estrecho superior de la pelvis materna, las piernas se encuentran extendidas(1,17). Ver
lo ocupa en su totalidad y sigue un meca- imagen 11B.
nismodeparto(17).
C. Pelvis incompleta: Uno o ambos pies se
Existen tres modalidades de presentación de presentan como la parte más avanzada de la
pelvis. presentación(1,17).Ver imagen11C.
A. Pelvis completa: los muslos fetales se
encuentran flexionados sobre el abdomen y a
su vez las piernas están sobre los muslos. La
Actitud fetal de flexión se mantiene en todos
los polos delfeto(1,17). Ver imagen11A.
A. B. C.
Imagen11APresentaciónpelviscompleta./B.PresentaciónFrancadenalgas./C.Presentaciónpelvis
incompleta.
31Procedimientosenobstetricia:TomoII II.PartoDistócico
Lapresentacióndepelvis seconsideracompletamentenormalhastalasemana28, yúnicamen-
te se confirma una vez la gestación este a término, sin embargo, existen factores de riesgo
maternos y fetales paraquepersistaestetipo dedistocia(1). (Ver tabla 4).
Tabla4.Factoresderiesgoparapresentardistociaporpresentacióndepelvis
Fetales-Placentarios Maternos
Fetopretérmino Antecedentedeunpartoenpelvis
Anomalíasuterinas(úterobicorne–tabicado–
Anomalíasfetales(Aneuploidías)
conpresenciademiomas)
Ubicacióndelaplacenta Multiparidad
Oligohidramnios–Polihidramnios Pelvismaternaestrecha
Sexofemenino Primipaternidad
Edadmaternaavanzada
Lapresentación depelvis seencuentraen el20%delos fetosen lasemana28 degestación,de
estos el4% permaneceráen estaposturaluego delasemana36.(18)
Del total de partos en pelvis solo el 10% se atiende por vía vaginal, en el 90% se realiza la
operación cesárea.(19) Además, en un estudio se evidenció que solo el 15% de los obstetras se
siente confiado en la atención del parto en pelvis por vía vaginal y tan solo el 32% se encuen-
tran capacitados para resolver esta condición clínica(17,20). Actualmente en nuestro medio, la
presentación depelvis es unaindicación decesárea.
A. Examen físico
prominencia ósea triangular, ligeramente fle-
El examen físico es fundamental en el diag-
xible, el coxis y las prominencias óseas que
nóstico de la presentación de pelvis. Encon-
corresponden a la cresta sacra. También se
trar la fetocardia en la parte superior del ab-
pueden identificar los pies que se diferencian
domen materno hace sospechar una presen-
de la mano por la presencia de tres promi-
tacióndepelvis.
nencias óseas, los dos maléolos y el talón,
Realizar las maniobras de Leopold para po- además de palpar el ángulo a nivel del calcá-
der identificar la presentación, posición, ac- neoylos dedos cortos.(21,22)
titud fetal. En la parte inferior del útero se
encontrará una masa blanda (nalgas del feto)
ylaausenciadelcráneofetal. B. Ultrasonografía
Al realizar el tacto vaginal el clínico debe La ultrasonografía es el método diagnóstico
identificar el punto de reparo de la presen- que ofrece mayor sensibilidad y especifici-
tación, según la dilatación se puede palpar dad, ubica correctamente la presentación fe-
una superficie irregular, blanca, acompañada tal. Sin embargo, no está disponible en todos
de prominencias y depresiones. Masa sepa- los sitos deprácticaclínica(21,22).
rada por un surco pronunciado (surco Inter
glúteo); en uno de los extremos de dicho sur-
co se puede identificar la presencia de una
32II.PartoDistócico Procedimientosenobstetricia:TomoII
Versión cefálicaexterna mujeres quetienenentre36semanas y376/7
semanas de gestación, debido a que a esta
Una alternativa que se les puede ofrecer a las
edad gestacional es menor el riesgo de que
madres es la realización de versión cefálica
vuelvaacambiarlapresentaciónfetal.
externa antes del inicio de trabajo de parto.
consiste realizar una manipulación externa de Tiene un porcentaje de complicaciones del
los polos fetales, pretendiendo desplazar la 6.1%.Las másfrecuentes sonestadofetalin-
presentación pelviana del estrecho superior, satisfactorio, sangrado vaginal, amniorrexis,
dirigir la versión fetal y llevar el polo cefálico inicio detrabajodeparto enmenos de24ho-
a ocupar el estrecho superior de la pelvis ras, hipotensión materna(23,24). Existen algu-
materna. Tiene un éxito de 53 a 63% y tienen nas contraindicaciones para realizar el pro-
parto vaginal el 80% de estas. Se realiza en cedimiento.(Ver Tabla5)
Tabla5.Contraindicacionespararealizarversióncefálicaexterna.
Fetales Maternos
Gestaciónmúltiple Malformacionesuterinas
Anomalíasfetales Infecciónactivadecualquiertipo
Anomalíasdelaplacentación Isoinmunización
Oligohidramnios–Polihidramnios Amniorrexis
Nobienestarfetal Trastornosdelacoagulación
RCIU
A. B.
C.
Imagen12.A/B/C.Secuenciadeversióncefálicaexterna.
33Procedimientosenobstetricia:TomoII II.PartoDistócico
Prerrequisitos pararealizar versión cefálicaexterna
1. Evaluación ecografía del feto: donde se evalué situación, presentación, ubicación placenta-
ria,perfilbiofísico incluyendo ILA
2.Tocolítico:Salbutamol0,5mg/mlen 100ccdesolución salinapasar a25ml/h
3. Analgesia:Sedebegarantizarqueelprocedimiento serealiceconanalgesia, preferiblemen-
teneuroaxial
4.Vejigavacía
5. Saladecirugíay equipo multidisciplinario disponible
Estructura TécnicaVersióncefálicaexterna(Verimagen12A,12By12C)
Modo:seaplicagelenelabdomenmaterno,conlasmanosserealizauna
liberacióndelasnalgasdesplazándolas,liberandolapelvis.
Silacolumnaydelfetoylacabezaestánalmismoladodelalíneamedia
materna,seintentaundesplazamientoinverso(black–flip)encasocontrario
seintentaundesplazamientohaciadelante(forwardroll)
Una vez la pelvis fetal se encuentra liberada se eleva mientras que en el
Cuerpodelamadrey mismo tiempo se desciende la cabeza fetal, los polos giran en dirección
feto opuestas.Lasmanosdelclínicosedebendirigirdeformafirmeysostenida,
evitandomovimientosbruscos.
Lamaniobrafinalizaunavezelpolocefálicoseencuentraocupandoeles-
tresosuperiordelapelvismaterna
Nota: se debe realiza un monitoreo permanente de la frecuencia cardiaca
fetal y suspender el procedimiento si hay desaceleraciones fetales. No se
recomiendalarealizacióndemásde4intentos. (23,24)
Atención departo
se considera que los riesgos de una cesárea
superan los beneficios, sin embargo, no debe
Para la atención de parto vaginal en presen-
existir ningunacontraindicaciónparaelparto
taciónenpelvis,lapacientedebeencontrarse
vaginal.(18) Existen ciertascontraindicaciones
entrabajodepartoenexpulsivo,elsacrofetal
para realizar la atención de parto. (Ver tabla
debe estar encajado (haber traspasado el es-
6)
trecho inferiordelapelvis). Enestemomento
Contraindicaciones
Tabla7.Contraindicacionesparaatención
Prolapsooprocidenciadelcordón-Placenta departoenpelvis.
previa
Restriccióndecrecimientointrauterino–
Macrosomía
Presentacióndepelvisincompleta
Deflexióndelacabezafetal
Pelvismaternaestrecha
Anomalíasfetales
34II.PartoDistócico Procedimientosenobstetricia:TomoII
Recomendaciones generales
Sedebecontar con lafirmadelconsentimien- La episiotomía solo se debe realizar en casos
to para la atención de parto, informando los específicos, con las mismas indicaciones que
riesgos maternos y fetales del procedimiento en parto normal. (Revisar episiotomía en ca-
a realizar, se debe explicar la necesidad de pítulodepartonormal).
realizar unaoperacióncesáreadellegarapre-
Una vez inicia la expulsión del feto, se debe
sentarseunacomplicación(18,25).
permitir la salida de este libremente hasta la
Así como en la atención de parto en presen- visualización de la escápula fetal, momento
tación cefálica, se debe ofrecer analgesia a la en que la cabeza penetra a la pelvis menor, se
paciente (revisar analgesia obstétrica en capí- comprimirá el cordón y dificultara la oxige-
tulo departo normal). nación fetal, por lo cual es de vital
importancia el inicio de las maniobras para la
No se debe realizar amniotomía en ningún
ayudadeldesprendimientofetal.(17,18)Aconti-
momento de la atención del trabajo de parto,
nuación se describirán las maniobras disponi-
dado que aumenta el riesgo de prolapso de
bles para realizar durante la atención de parto
cordón(18,25,26).
enpelvis.
La paciente debe encontrarse en una posición
delitotomía,parapoderrealizarlasmaniobras
necesarias enlaatencióndeparto(18,25,26).
A. ManiobradeBracht
Fue descrita en 1935 por el obstetra Erich Bracht, tiene como objetivo el desprendimiento
simultáneo de los hombros y la cabeza. Soluciona aproximadamente el 60% de los partos de
presentaciónenpelvis(17,27).
Estructura Técnica(Verimagen13Ay13B)
Modo: Una vez aparezca el
borde inferior de las escápulas
fetales y el dorso fetal, éste se
orienta hacia arriba. Se toman
con ambas manos los muslos y
el tronco fetal, el primer dedo A.
debe ejercer la fuerza sobre los
muslos flexionándolos sobre el
abdomen y los otros cuatro de-
dos deben estar fijos sobre la
Feto
región lumbosacra levantán-
dolos suavemente sin traccio-
nar, logrando eldesprendimien-
to delos brazos.
Luego se deben aproximar las
nalgas fetalesyeldorsodelfeto
al abdomen materno con lo que
B.
se logra el desprendimiento fe-
tal.(17,27)
Imagen13.A.ManiobradeBracht/B.Maniobra
deBrachtdeperfil
35Procedimientosenobstetricia:TomoII II.PartoDistócico
B. Maniobra deRojas
También conocidacomo maniobradeLovset, descritapor primeravezen 1930 por elProfesor
DanielAlbertoRojas,tienecomoobjetivoeldesprendimientodelos hombros fetales.(17,27)
Imagen14.ManiobradeRojas
Estructu-
Técnica(Verimagen14)
ra
Modo:Setomaelfetoporlosmuslos
apoyando los pulgares sobre el sacro,
haciéndolorotarsobresuplanoventral
aproximadamente 90°, de tal modo
que el hombro que se encuentra pos-
terior luego del movimiento será el
anterior,conestemovimientosedebe
Feto
liberar el hombro anterior por debajo
del pubis. Se debe repetir el mismo
movimientoahorarotandoelfeto180°
en sentido inverso y realizando una
suave tracción hacia abajo para con-
seguir el desprendimiento del otro
hombropordebajodelpubis.(17,27)
C. Maniobra dePajot
Descrita por Charles Pajot, se realiza con el objetivo de liberar los hombros fetales durante la
atencióndepartoenpelvis
Imagen15.ManiobradePajot
Estructu-
Técnica(Verimagen15)
ra
Modo: con una mano se toma el feto
porlosmiembrosinferiores,levantan-
do el cuerpo fetal; mientras la otra
mano se introduce entre el canal del
parto y el hombro posterior alcanzan-
Feto
do el codo, deslizándolo por delante
de la cara fetal y logrando la extrac-
cióndelaextremidad.Posteriormente
serealizaelmismoprocedimientocon
elotromiembrosuperiordelfeto.(17,27)
D. Maniobra dePraga
Descritapor Prezos en 1573, usadaparaeldesprendimiento delacabezafetal.
Imagen16.ManiobradePraga
Estructu-
Técnica(Verimagen16)
ra
Modo: una vez la cabeza esta enca-
jada, se toma con una mano los
miembros inferiores y la otra mano
apoya el segundo y tercer dedo en
forma de horquilla sobre el cuello, se
Feto
ejerce con ambas manos tracción
hacia abajo para llevar el occipucio
bajo la sínfisis, luego se levanta el
cuerpo fetal colocando el dorso sobre
elabdomenmaterno.(17,27)
36II.PartoDistócico Procedimientosenobstetricia:TomoII
E. ManiobradeMauriceau-Smellie-Veit
Descrita por Mauriceau en 1668, incorporada por Veit en 1863, tiene como objetivo el desp-
rendimientodelacabeza.
Estructura Técnica(Verimagen17Ay17B)
Modo:Sedejaelfetocabalgandoso-
breelantebrazo,mientrasseintrodu-
ce la mano en el canal vaginal hasta
llegar a la boca fetal, el segundo y
tercer dedo se introducen en la boca
para tomar apoyo sobre la base de la
A.
lengua evitado enganchar el maxilar
inferior, para realizar flexión y ro-
tación de la cabeza para hacerla
descender hasta que la zona subocci-
pital quede por debajo de la sínfisis
Feto púbica.
Mientras tanto la otra mano con el
segundo y tercer dedo se posicionan
alrededor del cuello, ejerciendo
fuerza para contribuir a la flexión y
rotacióndelacabeza.
Una vez se logra la flexión y el
B.
descenso de la cabeza, se realiza una
tracción del tronco fetal sobre el ab-
domen materno hasta lograr el desp- Imagen17.A.ManiobradeMauriceau-Smellie-Veit./
rendimientodelacabeza.(17,27) B.Ubicacióndelosdedosenlabocafetal.
F. Maniobra deArnot
Es unavariantedelamaniobradeMauriceau(17,27)
Estructu-
Técnica(Verimagen18)
ra
Modo: Igual que la técnica de
Mauriceau, pero el apoyo del
segundo y tercero dedo en la
cara fetal, se realiza sobre el
Feto
maxilar superior a lado y lado
de la nariz, evitando presionar
la salida de los nervios infra-
orbitarios.(17,27)
Imagen18.Localizacióndelosdedosenlamaniobra
deArnot,seobservanlosdedossobreelmaxilar.
37Procedimientosenobstetricia:TomoII II.PartoDistócico
G. Maniobra deMuñozArbat
Estructu-
Técnica(Verimagen19)
ra
Modo: Igual que la técnica de Mau-
riceau, pero el apoyo del tercer dedo
Feto
enelcuellofetalsesitúaeneloccipu-
cioyflexionalacabeza.(17,27)
Imagen19.Localizacióndelosdedosenlamaniobra
deMuñozArbatseobservaeltercerdedosobreeloc-
cipuciofetal..
Si existe obstrucción de la cabeza por un cuello uterino edematizado y rígido se debe recurrir
alas incisiones deDührssen, escritas en 1890.
F. Incisión de Dührssen.
Estructu-
Técnica(Verimagen20)
ra
Modo:Conhojadebisturíocontĳera
se realizan tres incisiones, primero a
Cervix
lashoras2y6yfinalmenteenlahora
10,dibujandounaclásica“y”.(17,27)
Imagen20.IncisióndeDührssen.
Sicontinúalaobstrucción deltrabajo departo y sehan realizado todas las maniobras, sedebe
considerar larealizacióndeSinfisiotomía(revisarenestecapítulo,enlaseccióndedistociade
hombros). También se debe considerar la aplicación de fórceps (Ver capítulo de parto instru-
mentado).(17,27)
38II.PartoDistócico Procedimientosenobstetricia:TomoII
Dentro de las complicaciones maternas se deformaciones leves de la cabeza, torticolis,
encuentran la hemorragia postparto, siendo fracturas óseas en cara y miembros superio-
frecuente comparada con los partos normales res.(28)
y la operación cesárea, se calcula entre un
7,1% y 2,2% respectivamente. También se Estos recién nacidos comparados con los
puede evidenciar lesiones del canal del parto nacidos porpartonormal,tienenmayorriesgo
yhospitalizaciónprolongada.(28) de mortalidad, asfixia, APGAR bajo y trau-
mas alnacimiento.(28)
En los recién nacidos por parto vaginal en
presentación de pelvis, se pueden encontrar
1. I SXXIT, Orlando M, Pineda P. of fetal acidosis and hypoxic is- joint,andknowledge,attitudesand
Obstetricia integral. TOMO II. chaemic encephalopathy in practice among doctors and mi-
Primera ed. Cap-Distocias M. shoulder dystocia:A retrospective
dwives. PLoS One.
Mercado.2009.pag275-300 review. BJOGAn Int J Obstet Gy-
naecol.2011;118(4):474–9. 2008;3(10).
2. Dystocia S. Practice Bulletin
No. 178 Summary: Shoulder Dys- 10. Gherman RB, Goodwin TM, 16. Hoffman MK, Bailit JL, Bran-
tocia. Obstet Gynecol. Souter I, Neumann K, Ouzounian ch DW, Burkman RT, Van Veldhu-
2017;129(5):961–2. JG,PaulRH.TheMcRoberts’ma- sienP,LuL,etal.Acomparisonof
neuver for the alleviation of obstetric maneuvers for the acute
3. Gherman RB, Chauhan S, Ou- shoulderdystocia:Howsuccessful management of shoulder dystocia.
zounian JG, Lerner H, Gonik B, is it? Am J Obstet Gynecol. Obstet Gynecol.
Goodwin TM. Shoulder dystocia: 1997;176(3):656–61. 2011;117(6):1272–8.
The unpreventable obstetric
emergency with empiric mana- 11. T. Gesner AT. Artículo de ma- 17. Grillo-Ardila CF, Bautista-
gement guidelines. Am J Obstet niobra de McRobert [Internet]. Charry AA, Diosa-Restrepo M.
Gynecol.2006;195(3):657–72. 01-2020.2020[cited2020Nov8]. Atencióndelpartoconfetoenpre-
p. 7. Available from: https:// sentación pelviana: revisión de la
4. Shimada N. Shoulder dystocia www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ semiología, el mecanismo y la
(1). [Josanpu zasshi] Japanese J NBK537280/ atención del parto. Rev Colomb
midwife.1986;40(8):731. Obstet Ginecol. 2019;70(4):253–
12.HombrosDDE.COLLEGEOF 65.
5. Dandolu V, Lawrence L, Gau- OBSTETRICIAN AND GY-
ghan JP, Grotegut C, Harmanli NAECOLOGIST . Green-top Gui- 18. Committee H, Board R,
OH,JaspanD,etal.Trendsinthe delineNo.422ndedition|March. Members HC, DisclosureAA, Co-
rateofshoulderdystociaovertwo 2013;1–6. mmittee H, Zealand N, et al. Ma-
decades. 2005;18(Novembe- nagement of Breech Presentation
r):305–10. 13. Troncoso CAR. Manual de at Term Background. R Aust New
ObstetriciayGinecología.Octava Zeal Coll Obstet Gynaecol.
6. Beall MH, Spong C, McKay J, Edición. 2017. 1. Chile. 2013;(February2001):1–9.
Ross MG. Objective definition of 2017;(agosto):1–624.
shoulder dystocia: A prospective 19. Update I. INTERIM UP-
evaluation. Am J Obstet Gynecol. 14. Sandberg EC. The Zavanelli DATE Mode of Term Singleton
1998;179(4):934–7. maneuver:Apotentiallyrevolutio- Breech Delivery.
nary method for the resolution of
2018;132(745):60–3.
7. Rosario M De. Consenso De shoulder dystocia. Am J Obstet
Obstetricia.Fasgo.2005;10. Gynecol [Internet]. 20. Petrovska K, Sheehan A,
1985;152(4):479–84. Available Homer CSE. The fact and the fic-
8.G.Vargas.Fetaloriginsofadult from: http://dx.doi.org/10.1016/ tion: A prospective study of inter-
disease . Rev Horiz Med. S0002-9378(85)80161-7 net forum discussions on vaginal
2012;12(2):41–5.
breech birth. Women and Birth
15. Ersdal HL, Verkuyl DAA, Bjö-
9.LeungTY,StuartO,SahotaDS, rklundK,BergströmS.Symphysio- [Internet]. 2017;30(2):e96–102.
SuenSSH,LauTK,LaoTT.Head- tomy in Zimbabwe; postoperative Available from: http://dx.doi.org/
to-body delivery interval and risk outcome, width of the symphysis 10.1016/j.wombi.2016.09.012.
39Procedimientosenobstetricia:TomoII II.PartoDistócico
24. Maternofetal PM. Versión ce- twin deliveries among obstetric
21.FonsecaA,SilvaR,RatoI,Ne-
fálica externa. Clin Barcelona trainees and new specialists in
vesAR, Peixoto C, Ferraz Z, et al.
HospUniv.:1–6. Australia and New Zealand. Aust
Breech presentation: Vaginal ver-
New Zeal J Obstet Gynaecol.
sus cesarean delivery, which 25. RaoA, CuthbertsonA, Rao A,
2019;59(4):545–9.
interventionleadstothebestoutco- MoonS,MoonS,MoonS.MANA-
mes? Acta Med Port. GEMENT OF BREECH BIRTH 27. Université Médicale Virtuelle
2017;30(6):479–84. Register No: 04269 Status: Pub- Francophone. Manœuvres obsté-
licPurposeEqualityandDiversity tricales.2014;1–29.
22. Lydon-Rochelle M, Albers L,
Background Antenatal Mana-
Gotwocia J, Craig E, Qualls C.
gement Intrapartum Management 28.DuffyCR,MooreJL,SaleemS,
AccuracyofLeopoldManeuversin
for Planned Vaginal Breech De- Tshefu A, Bose CL, Chomba E, et
Screening for Malpresentation: A
livery – First Stage Second Stage al. Malpresentation in low- and
Prospective Study. Birth.
Problems with Delivering Breech middle-income countries: Asso-
1993;20(3):132–5.
Management . 2018;(April ciationswithperinatalandmater-
23. ACOG. Clinical Management 2011):1–13. naloutcomesintheGlobalNetwo-
rk. Acta Obstet Gynecol Scand.
Guidelines for Obstetrician – Gy-
26. Yeoh SGJ, Rolnik DL, Regan 2019;98(3):300–8.
necologists. Obstet Gynecol.
JA, Lee PYA. Experience and
2019;133(76):168–86.
confidence in vaginal breech and
40III.PartoInstrumentado Procedimientosenobstetricia:TomoII
Capítulo III
Parto Instrumentado
El parto vaginal instrumentado es una modalidad de parto operatorio, donde el periodo expul-
sivo es acortado mediante la utilización del Fórceps Obstétrico o laVentosa Obstétrica (vacu-
um).
Los partos difíciles han existido a lo largo de la historia, cuando había una complicación mu-
chas veces seutilizabanlas manosparapoder sacarelfeto,oenocasiones,lamutilaciónerala
única opción. Fue imperioso que se creara una herramienta para poder alargar las manos,
adelgazarlas y ayudar en la extracción fetal, esto genera la creación de herramientas. Se inicia
eldesarrollo delos fórceps (fomus:calientey capere:coger).(1,2)
En 1569 William Chamberlen, presenta en Francia el primer instrumento para la ayuda de la
extracción fetal. Posteriormente en 1747 Andre Levret le añade la curvatura pelviana en las
ramas paratener unamejor adaptación alcanaldelparto.(1,2)
En 1950, Thierry inspirado en las manos de Palfyn, modifica el fórceps clásico y crea las
espátulas, un instrumento no articulado queteníacomo punto deapoyo elcanaldelparto y no
la cabeza fetal. Siguiendo este pensamiento, en 1975 el profesor Colombiano Álvaro Velasco
Chiriboga presenta unas Espátulas con ramas paralelas, no articuladas, no fenestradas; con la
ventaja de permitir una separación precisa de las ramas, según el tamaño de la cabeza fetal, lo
quedisminuyelapresión sobrelacabezafetal.(1,2)
Por otro lado, elvacuumo sistemadevacío seremontaalaño 1849, cuandoJamesSimpsonen
Edimburgo (Escocia) usa el primer vacuum que consistía en un pistón que tenía un extremo
recubierto de piel el cual se pegaba a la cabeza fetal y generaba tracción. Posteriormente en
Sueciaparaelaño1954,TageMalmströmmodificaelinstrumentohaciendounhemisferiohue-
co con los márgenes invertidos. En 1973, Kobayashi creo la primera copa blanda y en esta
misma época Bird mejora el sistema de tracción y aspiración, finalmente O´Neil mejora el sis-
temacon eluso deun nylon alrededor delacopaquepermiteunamejor tracción y control.(3)
41Procedimientosenobstetricia:TomoII III.PartoInstrumentado
Epidemiología
En EstadosUnidos lafrecuenciadepartos instrumentadossecalculaen un10%, lamayoríacon
la extracción fetal por medio de la aspiración (vacuum), y el uso del fórceps se calcula aproxi-
madamente en un 3%. En el Reino Unido, el parto instrumentado corresponde al 10-15% del
totaldelos partos.(4)
En Colombia durante el 2018 hubo 649.115 nacimientos, de los cuales 6.779 fueron partos
instrumentados, loquequieredecir quesolo el1,04% delos partosutilizaron fórcepso espátu-
lasparalafinalizacióndelpartovaginal,lasregionesconmayorincidenciadepartoinstrumen-
tadofueronBogotáyAntioquia.(5)
Indicaciones
Existen indicaciones maternas y/o fetales, sin embargo, ninguna indicación es absoluta, todas
las indicaciones están relacionados con una condición que ponga en riesgo la salud o la vida
materna o fetal, y en la cual la solución sea la terminación pronta del parto. Es determinación
delclínicoladecisióndeinstrumentarelparto,teniendo encuentaquesedebencumplir varias
condiciones yrequisitos.(6)(Ver tabla1).
Tabla1.Indicacionesmaternasyfetalespararealizacióndepartoinstrumentado.
Maternas Fetales
Periodoexpulsivomayora3horasconanestesia
regionalenmujeresnulíparasymayora2horas Sufrimientofetalagudoenelperiodoexpulsivo
enmultíparas.
Periodoexpulsivomayora2horassinanalgesia
Faltaodetencióndelarotaciónyasinclitismo
enmujeresnulíparasomayora1horaenmultí-
pronunciado
paras.
Fatigaoagotamientomaterno. Retencióndelacabezaenpartopodálico
HiperdinamiaoHipodinamiauterina Presentacióndecara
EnfermedadcardiacadeclaseIIIoIV Meconioespeso
Crisishipertensiva
Enfermedadvascularcerebral
Malformacionesvascularescerebrales
Miasteniagrave
Lesióndelamédulaespinal
Anestesiageneral.
Contraindicaciones
Un parto vaginal instrumentado esta contraindicado cuando los riesgos maternos y fetales su-
peran los beneficios; adicionalmente cuando no existe experiencia o el clínico no tiene el co-
nocimientodeusodefórceps ovacuum(7).(Ver tabla2).
42III.PartoInstrumentado Procedimientosenobstetricia:TomoII
Tabla2.Contraindicacionesdeparto
Contraindicaciones
instrumentado.
Ausenciadedilatacióncompleta
Variedaddeposicióndesconocida
Evidenciaclínicadedesproporcióncéfalopélvica
Diátesishemorrágicasfetales(Trombocitopenia
aloinmune,hemofilia,enfermedaddeVonWille-
brand)
Condicionesquealterenlamineralizaciónósea
(Osteogénesisimperfecta)
Clasificación
Tabla3.Clasificaciónsegúntipodeaplicación(8).
Tipodeaplicación
Características
espátulas
Estación+4DeLee(verimagen1.)
Sevisualizaelcuerocabelludofetalentreloslabiosmayores.
Aplicación de desp-
Lapresentaciónhallegadoalpisodelapelvis
rendimiento
Lasuturasagitalestaenundiámetroanteroposterior,loquequieredecirquelarotación
delacabezanodebesuperarlos45°.
Estación+4óestación+2DeLee.(verimagen1)
El punto más avanzado de la presentación se encuentra a más de 2 cm de las espinas
ciáticas,peronollegaalpisopélvico.
AplicaciónBaja
Sesubdivideendos:
Rotaciónde45°omenosdesdelaposiciónoccipito-anterior.
Rotacióndemásde45°desdelaposiciónoccipito-anterior.
Estación0DeLee(verimagen1.)
Elpuntomásavanzadodelapresentaciónseencuentraamenosde2cmdelasespinas
ciáticasylashasobrepasado.
AplicaciónMedia Sesubdivideendos:
Rotaciónde45°omenosdesdelaposiciónoccipito-anterior.
Rotacióndemásde45°desdelaposiciónoccipito-anterior.
Elpuntomásavanzadodelapresentaciónnollegaalasespinasciáticas
Actualmenteesunacontraindicaciónparainstrumentarunparto.
AplicaciónAlta
Noserealizaenlaprácticaobstétricaactual.
Imagen1.PlanosdeDeLee.
43Procedimientosenobstetricia:TomoII III.PartoInstrumentado
Requisitos para realizar el procedimiento
Elemento Condición
Tabla4.Requisitospara
Presentaciónfetal Vértice
realizarlainstrumentación
Realizaconexamenfísicooultrasonografía
Variedaddeposición
(nohamostradograneficiencia)
Cuellouterino Borramientoydilatacióncompleta
Membranasovulares Rotas
Vejigamaterna Vacía
Analgesia Preferiblementeneuroaxial
Asepsia Soluciónyodada
Consentimiento Firmadoporlamadreyuntestigo
Salaquirúrgica Disponible
A. Uso deantibióticos profilácticos
Tabla5.Esquemaantibiótico
No existe evidencia suficiente sobre las tasas
Espectroantibac-
de disminución de infección materna luego Antibiótico Dosis
teriano
de la realización de un parto instrumentado,
Cefalotina/
2gIV Gram+,algunosGram-
sin embargo, las recomendaciones de varias Cefazolina
sociedades de ginecología es dar una única 900mg
Clindamicina Gram+,anaerobios.
IV
dosis de antibiótico profiláctico.(9) (Ver tabla
Amoxicilina+
5). ácidoclavuláni- 1g IV Gram+,enterobacterias,
Gram-
co
B. Analgesia te, respecto a desgarros del esfínter anal,
incontinencia urinaria o fecal. De ser necesa-
Se recomiendan los bloqueos regionales, sin ria la realización de episiotomía se prefiere la
embargo, para la instrumentación baja, tiene episiotomíamediolateraldadoquedisminuye
ungranefectoelbloqueopudendo.(ver capí- las lesiones delesfínter anal.(7)
tulodeparto normalsecciónanalgesia).(10)
D. Preparación vaginal
C. Episiotomía
Se recomienda realiza una limpieza vulvar y
No estárecomendadalaepisiotomíaderutina, vaginal con productos a base de yodo, con
dado que no se encontró diferencia entre las movimientos suaves para no lesionar la cabe-
pacientes alas queselesrealizorutinariamen- zafetal.(6)
Procedimientos operatorios
La utilización de fórceps, espátulas de Velasco, ó vacuum, es una decisión que debe tomar el
clínico,segúnlaexperticiayelconocimientoquetengadelos diferentesinstrumentos,además
de la disponibilidad de estos. Se han desarrollado múltiples estudios que han buscado la herra-
mienta que tenga menor morbilidad materna y fetal, parece ser que los tres con igualmente
seguros, sin embargo, se pueden asociar a desgarros perineales grado III, IV, y lesiones en la
pieldelreciénnacido.(11)
44III.PartoInstrumentado Procedimientosenobstetricia:TomoII
1. Fórceps
Es un instrumento articulado con forma de pinza o tenaza, su diseño permite aplicarlo a la ca-
bezadelfeto paraconseguir su extracción mediantemovimientos detracción y rotación.(2)
Estructura: tiene dos ramas una derecha y otra izquierda, se nombran según la aplicación que
van a tener en la pelvis materna. Cada rama se compone de hoja, vástago, articulación y
mango(3). (Ver imagen 2).
Imagen2.Fórceps
A. Toma fantasma: Con la paciente en posición de litotomía Antes de iniciar el procedi-
miento, sedeberealizar unapruebadefuncionalidad delfórceps, realizar laarticulacióndelins-
trumento, simulando laaplicaciónfinal. (Ver imagen3).
Imagen3.Tomafantasmaconfórceps
45Procedimientosenobstetricia:TomoII III.PartoInstrumentado
B. Introducción delas ramas
Setomalaramaizquierda(ramaquequedaraalaizquierdadelamadre), con elprimer, segun-
do y tercer dedo de la mano izquierda, mientras la mano derecha en posición sacroilíaca iz-
quierda protege la pared vaginal. En el momento de la introducción, el mango se dispone
verticalmente respecto al abdomen materno y se introduce la hoja guiada por la mano derecha
medianteunligerogiroalmangohastacolocarloenposiciónhorizontal.Serepitenlos mismos
movimientos con la rama derecha, deslizándola sobre la cabeza fetal y hasta lograr una
aplicación parietomalar simétrica.(Ver imagen 4A,4By 4C).
A. B. C.
Imagen4A.Introduccióndelaramaizquierdaconlamanoizquierda./B.Ramaizquierdaadecuadamentepo-
sicionada./C.Introduccióndelaramaderechaconlamanoderecha.
C. Articulación delas ramas
Imagen5.Articulaciónfórceps
Deben articularse las ramas del fórceps sin
dificultadysinresistencia.(Ver imagen5).
D. Comprobación
Imagen6.Correctaposicióndelosfórceps
Se debe verificar que la sutura sagital se
encuentre equidistante respecto a ambas
ramas.Verificarladistanciaentrelafontanela
menor y la hoja del instrumento. Finalmente
verificar la distancia libre de contacto de la
fenestra del instrumento sobre el polo cefáli-
co fetal. (Ver imagen 6)
46III.PartoInstrumentado Procedimientosenobstetricia:TomoII
E. Extracción fetal Imagen7.Extracciónfetal
Serealizaunatracciónintermitente,simulan-
do lo más fielmente posible la expulsión es-
pontánea de la cabeza fetal, incluso dando
tiempo entre contracción y contracción. (Ver
imagen 7).
F. Retiro
Una vez la cabeza a distendido la vulva, se
deben desarticular las ramas y retirar en el
orden opuesto al que se colocaron original-
mente, se puede aplicar la maniobra de Ri-
tgen. Nosedebepermitir lasalidadelacabe-
za con las ramas dado que aumenta el riesgo
de laceración y desgarros perineales. (Ver
imagen 8Ay8B)
A.
Imagen 8 A. Se observa la desarticulación de las
ramasdelfórcepsyelretirodelaúltimaramaposicio-
nada./B.Seobservalaproteccióndelperinéyelre- B.
tirodelaprimeraramaposicionada.
G. Maniobras enotras variedadesdepo- va de la vulva. Este recurso se prefiere luego
sición deintentar unarotación manual.
Occipitalposterior:Paraellounavezarticu- Variedadtransversa:Lahojaanteriorseintro-
lado el fórceps, se aplica una tracción hacia duce primero en la pelvis posterior. Luego la
abajo y hacia afuera hasta que la base de la hoja se arquea alrededor de la cara hacia una
nariz pasa por debajo de la sínfisis, luego los posición anterior, manteniendo el mango
mangos seelevanlentamentehastaqueeloc- cerca al glúteo materno durante toda la ma-
cipucio emerge gradualmente sobre el niobra. Se introduce la segunda hoja direc-
margen superior del periné. Luego el fórceps tamente en la parte posterior y las ramas se
se dirige hacia abajo de nuevo, y la nariz, la articulan, (estando en una posición occipito
boca y el mentón emergen de manera sucesi- transversa izquierda) se toman los mangos
delfórceps y desplazan ligeramentehaciala
47Procedimientosenobstetricia:TomoII III.PartoInstrumentado
derechadelpacienteparaaumentar laflexión te,lamanoderechapresionaelbordedelhue-
de la cabeza y disminuir el diámetro de ro- so parietalderechodelfeto, quebordealasu-
tación. Con la mano izquierda sujetando la tura lambdoidea, para asegurar que la cabeza
ramaizquierda, secolocalapalmahaciaarri- fetal gire con las hojas y no se deslice. (Ver
bapararealizar ungiroensentidocontrarioa imagen 9A, 9By9C)
las manecillas del reloj (anti horario) y así
dirigir lapalmahaciaarriba.Simultáneamen-
A. B. C.
Imagen9A.Inserciónramaderechadefórcepsenvariedadtransversa./BRotaciónramaderecha,hastaposicio-
narseatrásdelasínfisispúbica./C.Inserciónramaizquierdadefórceps.
2. Espátulas de Velasco
Es un instrumento compuesto por dos ramas Imagen10.EspátulasdeVelasco
idénticas, independientes, tienen un espesor
de 3,5mm,la longitudes de25cm, noposeen
curva pélvica y ambos bordes son simé-
tricos. Cada rama está compuesta por tres
porciones: cuchara, tallo y mango.(12) (Ver
imagen 10).
Principios delas espátulas deVelasco distancia de 14 cm, que, una vez aplicada la
espátula, la marca debe estar muy cerca de la
A. Toma
partemás bajadelapresentación.(12)
Es larelaciónentreelejedelas cucharas yel
ejemayordelacabezafetal.Siconsideramos
la cabeza fetal como un ovoide, el eje mayor
va del sincipucio al mentón. Una vez
aplicadas las espátulas, las extremidades de
las cucharas deben llegar hasta el maxilar
inferior, el borde de las cucharas debe cubrir
la parte anterior del pabellón de la oreja y el
otro bordedebellegarhastaelángulo externo
delahendidurapalpebral.(Ver imagen 11).
Las espátulas siempre deben introducirse lo
suficiente para no lesionar las partes fetales, Imagen11.CorrectaposicióndelasespátulasdeVe-
algunas vienen marcadas en los tallos, a una lasco
48III.PartoInstrumentado Procedimientosenobstetricia:TomoII
B. Aplicación
Es larelaciónqueexisteentrelas cucharasde
las espátulas conlos diámetros delas paredes
pelvianas, donde la rama del instrumento va
aquedarcolocada.Existendos formas deser
Imagen12.EspátulasdeVelascocumpliendoel
aplicadas. La aplicación directa o transver- principiodeparalelismo.
sal, donde las cucharas se encuentran colo-
cadas en las extremidades del diámetro
transverso de la pelvis. La segunda es la
aplicación oblicua, donde las cucharas se
encuentran ubicadas en los diámetros
oblicuos,derechooizquierdodelapelvis.(12)
C. Principiodeparalelismo
Una vez aplicada las espátulas, los mangos
tienen que encontrarse paralelos, separados
por unadistancia de3cm,sinoseencuentran
en esta posición, es indicio de que la
aplicación es incorrecta. (Ver imagen 12)La
fuerzaqueseaplicaalosmangos eslamisma
que se transmite a las cucharas, si no están
paralelos, la espátula que este mal aplicada
tendrá mayor presión e n uno de sus bordes,
lo que puede aumentar el riesgo de lesión fe-
tal(12).
Aplicación delas espátulas deVelasco.
A. Proyectodetoma
Paciente en posición de litotomía, antes de
Imagen13.ProyectodetomaconespátulasdeVelasco.
iniciarelprocedimiento,visualiceeltrayecto
delatomaquerealizarayveaquelas espátu-
las sean simétricas. (Ver imagen 13).
B. Introducción delas cucharas
Ambas espátulas son iguales por lo que
cualquierapuedeaplicarseallado derechoo
izquierdo de la pelvis. Se toma la espátula
por su mango con lamano homónimapor la
extremidad posterior y se inicia la introduc-
ción,manteniéndolaenposiciónvertical, se
introducesobrelaotramano, quese localiza
enelperinéysirvedeguía,enlaconcavidad
sacro iliaca, el mango se debe desplazar
haciaatrás yluegohaciaarriba,hastalograr
que el extremo de la cuchara se encuentre
por encima de la presentación La espátula
debe deslizarse sobre la mano y no sobre la
cabeza fetal.Ver imagen(14A, 14B y 14C.)
49Procedimientosenobstetricia:TomoII III.PartoInstrumentado
A. B. C.
Imagen14.A.Inserciónespátulaizquierda/B.Posicionamientoespátulaizquierda./C.inserciónespátuladere-
cha
C. Revisión delatoma D. Tracción
Antes de iniciar la tracción, se debe compro- Se toma cada espátula con la mano heterólo-
bar quelatomaes transversa.Paraello,lasu- ga,serealizatracciónensentidodelcanaldel
tura sagital debe estar perpendicular a ambas parto, inicialmente en sentido de la línea
espátulas, el paralelismo de los mangos debe umbilical-sacra hasta lograr una estación +4
estar presente y la marca de las espátulas y,posteriormente,serealizaunatracciónele-
debeestar más bajaquelapresentación. vando los manos para generar una deflexión
cefálica.(Ver imagen 15).
Imagen15.Traccióncefálica
E. Desprendimiento y extracción ce-
fálica
Se retira la primera espátula en sentido inver-
soasuaplicacióncon lamano#1yconlaotra
(#2) se completa la deflexión cefálica; mien-
tras tanto a la vez que se retira esta, con la
mano #1 se pasa a proteger el periné. (Ver
imagen 16Ay16B)
Imagen16.A.Extraccióndelaespátulaconlamano#1./B.Extraccióndelaespátula#2.
A. B.
50III.PartoInstrumentado Procedimientosenobstetricia:TomoII
F. Maniobrasderotaciónconespátulas. la primera rama derecha y se aplica sobre la
zona parietomalar derecha del feto, se ejerce
Si la presentación requiere rotación, se puede
presión dirigida hacia el pubis, logrando un
efectuarconlas dos ramas.Unavezaplicadas
desplazamiento de la presentación de 45° ha-
las espátulas se ejecuta la rotación de 45° en
sta el lugar deseado. Se puede esperar un mo-
el sentido horario, hasta lograr que el hueso
mento paraquelapresentación seestabilicey
occipitalseencuentrepor debajodelasínfisis
se pueda introducir la siguiente rama de la
púbica. También se puede realizar la rotación
espátula.
con una sola espátula, por lo que se introduce
Maniobras especiales con espátulas deVelasco
1. Maniobra deRamírez – Merchán
Usadapararealizar rotación, cuando hay unavariedad depresentación posterior.(12)
Estructura Técnica(12)(Verimagen17)
Material:EspátulasdeVelasco
Posiciónmaterna:Litotomía
Introduccióndelascucharas:Seintroducelaprimeraramapor
la extremidad posterior del diámetro oblicuo izquierdo, sobre el
occipitaldelfeto
Rotación:Seejercepresiónsobreeloccipitalysedesplazalacu-
chara junto con el hueso occipital hasta llevarlo por debajo de la
Feto
sínfisis púbica (rotación de 135°). Posteriormente continua su
deslizamientohastallevaralaextremidadizquierdadeldiámetro
transverso. La cuchara ejecuta un arco de 225°. Finalmente, la
ramaquedaaplicadasobrelazonaparietomalarizquierdadelfeto.
Aplicacióndelasegundacuchara(derecha):Seintroduceporla
extremidadposteriordeldiámetrooblicuoizquierdoysedesplaza
hastalaextremidadderechadeldiámetrotransverso.
Elrestodelprocedimientoesigualalatécnicaclásica.
Imagen17.ManiobradeRamírez-Merchán
51Procedimientosenobstetricia:TomoII III.PartoInstrumentado
2. Maniobra deQuiñónez Ortiz
Esuna maniobra descritaporelDoctor EduardoQuiñónezOrtiz,consiste enlamodificación
de la maniobra de Ramírez – Merchán, tiene el mismo objetivo de rotación de la presen-
tación.(12)
Estructura Técnica(12)(Verimagen18)
Material:Espátulas deVelasco
Posición materna:Litotomía
Aplicación de la primera espátula: Se introduce la pri-
meraramapor laextremidad posteriordeldiámetrooblicuo
derecho y seprofundizapor laconcavidad delseno sacro –
iliaco izquierdo, hasta quedar sobre la región parietomalar
derechadelfeto.
Rotación: Se toma la espátula por el mango con la mano
derecha, mientas los dedos de la mano izquierda realizan
una presión sobre la presentación en contra la cuchara. Se
Feto
realizaun movimientoderotación llevandolaramaporde-
lantedelsacro, y luego por laextremidad posteriordeldiá-
metro oblicuo izquierdo, hasta llevarla a la extremidad
derechadeldiámetrotransverso.Sisetieneéxito,lapresen-
tación debehaber rotado 135°y eloccipitaldebeestaraba-
jo delpubis.
Aplicacióndelasegundacuchara(izquierda):Seintrodu-
ce la rama izquierda según la técnica usual y se desplaza
hasta la extremidad izquierda del diámetro transverso, ha-
stalograr elparalelismoconlaramaderecha.
Elresto delprocedimiento es igualalatécnicaclásica.
Imagen18.ManiobradeQuiñonezOrtiz
52III.PartoInstrumentado Procedimientosenobstetricia:TomoII
3. Fórceps de Piper
En 1924, Edmund Piper presentó el fórceps
de Piper para la extracción dela cabeza en el
parto podálico,se usacomo unrecurso valido
para la extracción del polo cefálico en la
presentación de pelvis por vía vaginal. última
opción, antes de realizar una operación
cesárea. Tiene la característica especial de
contar con una mayor longitud de los mangos
y un arco hacia abajo en el vástago para
acomodar el cuerpo fetal, no tiene curvatura
pélvica.(3) (Ver Imagen 19).
Imagen19.FórcepsdePiper
Estructura Técnica(3)(Verimagen20A,20By20C)
Material:FórcepsdePiper
Posiciónmaterna:Litotomía
Condición:Solosepuedenaplicarlosfórcepshastaquelacabeza
fetalsehayaintroducidoenlapelvismaterna,estoseconsiguecon
unatracciónsuavedelacabezayunapresiónsuprapúbica
Primerayudante:Sostieneelfetoconunatoalla,manteniendolos
brazosycordónfueradelcampodeacción
Feto
Aplicación ramas: introduce la rama izquierda con la mano
izquierda, aplicando la curvatura cefálica a lo largo de la vagina
materna y el hueso parietal izquierdo fetal. La mano derecha se
desliza entre el cuerpo fetal y la pared lateral izquierda para guiar
laramaderechasobreelhuesoparietalderechofetal.
Una vez aplicadas las dos ramas del fórceps, se deja descansar el
cuerpo fetal sobre los vástagos, se articulan las dos ramas, y
posteriormente se debe ejercer una tracción hacia afuera y
levantandoelmangosimultáneamente.Consiguiendolaexpulsión
delacabezafetal.
Imagen 20.A. Cuerpo fetal elevado por ayudante, e inserción de primera rama guiada con los pulpejos de la
mano./B.Insercióndesegundaramadefórceps./C.Articulaciónderamasdelfórcepsyliberacióndelacabeza
fetal.
A. B. C.
53Procedimientosenobstetricia:TomoII III.PartoInstrumentado
4. Vacuum
Se usa una copa, un eje, un mango y un ge- Imagen21.A. Vacuumde
nerador de vacío. las copas de aspiración plástico.
pueden ser de metal o de plástico, miden
aproximadamente 5 – 6 cm. Se prefieren las
copas deplásticodadoquegeneranmenos le-
siones en la cabeza fetal y en los tejidos
maternos, sinembargo, tienemenor fuerzade
tracción.(3)(Ver imagen 21A Y 21B).
A.
Imagen 21. B. Vacuum de B.
metal.
Estructu-
Técnica
ra
Material:Vacuum
Posiciónmaterna:Litotomía
Comprobarqueelvacuumfuncionacorrectamenteyquelapresiónmáximanoexcede
los500–600mmHg
Identificarpuntodeflexión:seencuentraalolargodelasuturasagital,3cmpordelante
delafontanelaposteriory6cmdelafontanelaanterior.(Verimagen22A)
Unavezidentificadoelpuntodeflexiónsedebecolocarlacopaenlacabezafetal,mien-
trasqueconlaotramanoseseparanloslabiosmaternos.Sifueaplicadacorrectamente
debeencontrarsea3cmdelafontanelaanterior,deformasimétricarespectoalasutura
sagital.(Verimagen22B)
Feto
Verificar que no se hayan atrapado tejidos maternos con la copa, sino que únicamente
tengaapoyoenlacabezafetal.
Crearvacíoaumentadolasucciónde0,2kg/cm2cada2minutoshastaalcanzarunapre-
siónnegativatotalde0,8kg/cm2.
Unavezsecrealasucción,sedebetomarelmangodelinstrumentoyseiniciaunatrac-
ciónsuave,lapresentacióndebeiniciarsudescenso.
Unavezseextraelacabeza,sedeberetirarlacopa.
Nota:Nohayunconsensodecuantosintentossedebenrealizar,esdecisióndelclínico
intentarlolasvecesqueconsidereprudente.
54III.PartoInstrumentado Procedimientosenobstetricia:TomoII
A. B.
Imagen22. A. Reparosanatómicosparacolocacióndelvacuum/B.Colocaciónfinaldelvacu-
um.
Complicaciones
La evidencia ha demostrado que no hay una Tabla 6. Complicaciones maternas y fetales en parto
diferencia significativa entre el uso de instrumentado.
cualquiera de los instrumentos mencionados
(fórceps, espátulas, vacuum) respecto a la Maternas Fetales
morbilidad maternay fetal;sehalogrado evi- DesgarrosgradoIIIy
APGAR<7
denciar queeladecuadouso, elconocimiento IV
y la experticia en la intervención de un parto Hemorragiapostparto pH<7
con cualquier instrumento, es fundamental Lesionesdelcanaldel
Lesionesdelatablaósea
para disminuir las posibles lesiones.(8,11)(Ver parto
tabla 6). Hemorragiadelsistema
Dolor
nervioso
Incontinenciafecaly
Lesionesenpiel
urinaria
Cuidados postoperatorios
Trombo profilaxis: Se debe evaluar la nece- Monitorización de diuresis: Las pacientes
sidad de ofrecer trombo profilaxis a las que son sometidas a un parto instrumentado,
pacientes,yaquehantenidounmayortiempo tienenmayorincidenciaderetenciónurinaria,
en la duración de la atención del parto y en por loquesedebetenerunacuantificaciónes-
algunas ocasiones tienen que permanecer en trictadelgastourinario.(6)
cama por las lesiones que pueden presentar
Fisioterapia delpiso pélvico:unavezhapa-
en el canal de parto. Se puede evaluar el
sado el puerperio, las pacientes se deben
riesgo clasificándolo según la guía de prác-
evaluar respecto a incontinencia urinaria,
tica clínica para la prevención de eventos
fecal o de gases. Se recomienda enviar a to-
tromboembólicos venosos durante la ges-
das las pacientes aterapiadepisopélvico.(6)
tación, el parto o el puerperio publicada por
ASBOG(6,13)
Analgesia: Se debe garantizar una adecuada
analgesia en el puerperio, los medicamentos
recomendados son AINES (antiinflamatorios
noesteroideos)yacetaminofén.(6)
55Procedimientosenobstetricia:TomoII III.PartoInstrumentado
Bibliografía
1. Ombo K. Renacimiento de los defunciones/nacimientos. 10.CurranMJA.Epiduralanalge-
fórcepsparalelos,lasEspátulasde sia for labor and delivery. Anes-
Thierry.JoséLattusOlmos.:1–55. 6. Murphy DJ, Strachan BK, Bahl thesiol Clin North America.
R. Assisted Vaginal Birth: Green- 1990;8(1):55–75.
2.AlbanDoran.Chronologyofthe topGuidelineNo.26.BJOGAnInt
Fondersoftheforceps. JOurnalof J Obstet Gynaecol. 11. Augusto E, Jes EZC, Bola C,
ostetrics and gynecology 1569 - 2020;127(9):e70–112. Palacios OS. fórceps no articu-
1799 ladosde.2019;
7. Delivery OV. ACOG Practice
3. Cunningham Gary Williams. Bulletin No. 154: Operative Vagi- 12.Velasco-ChiribogaA.[Espatu-
Obstetricia.25ªEdición– chapter nal Delivery. Obstet Gynecol. lasparalaextraccionfetalunnue-
29, delivery operative McGraw- 2015;126(5):e56–65. vo intrumento obstetrico]. Rev
Hill2019. Colomb Obs Ginecol.
8. Horan MA, Murphy DJ. 1975;26(1):17–32.
4.CortésH,EscobarE.Partova- Operativevaginaldelivery.Obstet
ginalinstrumentadoenelHospital Gynaecol Reprod Med [Internet]. 13. Desarrollador G, Materna M.
Universitario San Vicente de Paúl 2016;26(12):358–63. Available Tromboembólicosvenososdurante
durante un periodo de 5 años from: http://dx.doi.org/10.1016/ la gestación , el parto o el
(2000-2004), Medellín, Colombia. j.ogrm.2016.09.003 puerperio clinical practice guide-
Rev Colomb Obstet Ginecol. line for the prevention of venous
2006;57(1):27–30. 9.KnightM,ChiocchiaV,Partlett thromboembolic events during
C, Rivero-Arias O, Hua X, Hins- pregnancy , childbirth or post-
5. Cuadro 4, nacimientos 2018 hawK,etal.Prophylacticantibio- partum period. 2017;68(4):285–
preliminar, DANE, Colombia tics in the prevention of infection
304.
2018,disponibleen after operative vaginal delivery
(ANODE):amulticentrerandomi-
https://www.dane.gov.co/index.ph- sed controlled trial. Lancet.
p/estadisticas-por-tema/salud/ 2019;393(10189):2395–403.
nacimientos-y-
56IV.Procedimientosenhemorragiaposparto Procedimientosenobstetricia:TomoII
Capítulo IV
Procedimientos en hemorragia
posparto
Lahemorragiapospartoes unadelas causas principales demorbilidadymortalidadmaterna.
Sedefinecomo laperdidasanguíneamínimade500 mlen un parto vaginaló1000 mlen una
cesárea.Eldiagnósticooportuno,yeltratamientoeficazesfundamentalparaelpronóstico de
lapatología.(1)
Eltratamientoes multidisciplinario,dondeintervienenginecobstetricia,anestesiología,enfer-
meríay,desernecesario,instrumentación.Los procedimientosmédicos (farmacológicos)son
fundamentales enelmanejodeestaspacientes,sinembargo,cuandonohaymejoríaocuando
la causa de la hemorragia lo amerita es fundamental, la realización de procedimientos obsté-
tricos quirúrgicos oprocedimientos mecánicos.(1)
57Procedimientosenobstetricia:TomoII IV.Procedimientosenhemorragiaposparto
Epidemiología
Anivelmundiallahemorragiaposparto eslacausantede140.000 muertes, sepresentaaproxi-
madamenteen 3,7 por cada1000 embarazos.(1). En los países en víadedesarrollo lahemorra-
gia posparto es la primera causa de muerte materna, en África representa el 33,9%, enAsia el
30,8% y en los países de América latina el 20,8%. En contraposición, en los países desarro-
llados es lasegundao terceracausademortalidad materna.
En Colombia para el 2018 se notificaron 25.402 casos correspondientes a morbilidad materna
extrema, de estos, 2944 correspondieron a hemorragia posparto.(2)También en este año se
presentaron523muertesmaternas,delascuales 59casos,es decir el21,1%fueronpor hemo-
rragiaposparto,correspondiendoalaprimeracausademortalidadmaterna.(3)
Generalidades
A. Causas dehemorragia postparto
Podemos recordarlanemotecniadelas4T,parasaberlas posiblescausas desangradoposparto
Tono:Alteraciones enlacontractilidaduterina
Trauma: Lesiones que hayan ocurrido en el canal del parto, incluyendo vulva, vagina,
músculos delpiso pélvico, cérvix y/o útero.
Tejido:Restos deplacentao membranas corioamnióticas queseencuentren en lacavidad.
Trombina:Trastornos delacoagulación
B. Factores deriesgo
Tabla1.Causasyfactoresderiesgoparapresentarhemorragiapostparto
Causa Factorderiesgo
Gestaciónmúltiple
Sobredistensión
Polihidramnios
uterina
Fetomacrosómico
RPMprolongada
Tono
Infección Fiebre
Múltiplestactosvaginales
Agotamiento
Partoprolongado
muscular
Placenta Acretismoplacentario
Tejido
Coágulos Cirugíauterinaprevia
Cirugíauterinaprevia
Ruptura/ Partoinstrumentado
Dehiscenciauteri- Distocia
na Hiperdinamia
Trauma
Versióncefálicaexterna
Alumbramientomanual
Inversiónuterina Acretismoplacentario
Maniobradecrede
Preeclampsia
SíndromedeHellp
Coagulaciónintravasculardisemi-
Adquiridas nada
Trombina Emboliadelíquidoamniótico
Sepsis
Abruptiodeplacenta
EnfermedaddeVonWillebrand
Congénitas
Hemofilias
58IV.Procedimientosenhemorragiaposparto Procedimientosenobstetricia:TomoII
C. Diagnósticoymanejoinicial dos, transfusión de sangre según la clasi-
ficacióndelchoqueytomadeparaclínicos.La
Para poder identificar si la paciente cursa con
principal causa de hemorragia posparto es la
compromiso hemodinámico por hemorragia
atoníauterina,porloquealmismotiempoque
posparto se debe realizar una clasificación
se realizan las conductas anteriormente des-
usandoloscriterios deBaskett.(4)(Vertabla2)
critas se debe realizar masaje uterino bima-
nualyadministrarmedicamentosuterotónicos
Unavezseidentificaquelapacientecursacon
como oxitocina, misoprostol, ergometrina,
hemorragia posparto se debe iniciar un mane-
adicionalmente se debe evaluar la necesidad
jo multidisciplinario, donde se incluye moni-
de antifibrinolíticos como el ácido tranexámi-
torización permanente, si hay desaturación
co.
administración de oxígeno, obtener dos acce-
sos venosos para la administración de líqui-
Tabla2.CriteriosdeBaskett.
Presión
Perdidasanguí- Gradode
Sensorio Perfusión Pulso arterialsistó-
nea choque
lica
500 -1000ml Normal Normal 60-90 >90 GradoI
1000-1500ml Normal-Agitada Palidez-frialdad 91-100 80-90 GradoII
Palidezfrialdad-su-
1500–2000ml Agitada 101-120 70-79 GradoIII
doración
Letárgicao Llenadocapilar>3
>2000ml >120 <79 GradoIV
inconsciente seg
Simultáneamente el clínico que se encuentra labios y finalmente observar los fondos de
a cargo debe buscar la posible causa de la saco.
hemorragiaposparto,recordando lanemotec-
Tejido: Se emplea la revisión uterina manual
niadelas 4T:
descritamás adelante.
Tono uterino: Palpación externa del útero o
Trastornos de la coagulación: Para lo cual ya
palpaciónbimanual
se debe contar con los paraclínicos pre-
Trauma con la revisión exhaustiva y organi- viamente solicitados (hemograma, fibrinó-
zada del canal del parto en busca de lesiones geno, tiempos de coagulación, electrolitos,
o laceraciones, se recomienda iniciar por la función renal)
vulva,continuarconelperiné,yluegolavagi-
Existendiferentes opciones paraelmanejode
na y revisar el cérvix ayudados de una pinza
la hemorragia posparto que se clasifican
foerster para observar correctamente los dos
según su momento deejecución.(Ver tabla3)
Tabla3.Clasificacióndeconductasenhemorragiaposparto
Conducta Lineademanejo
Suturadedesgarrosperineales
Masajeuterinobimanual
Primeralinea
Manejomédico
Revisiónuterinamanual
Taponamientouterino
Suturashemostáticas Segundalinea
Embolización
Ligaduradevasos
Histerectomía
Terceralinea
Cirugíadecontroldedaños
“Damagecontrol”
59Procedimientosenobstetricia:TomoII IV.Procedimientosenhemorragiaposparto
Revisión uterina manual
La revisión uterina manual consiste en la ex- vulva y vagina, campos quirúrgicos estériles
ploración manual de la cavidad uterina, con enabdomenyperiné.(5,6)
el objetivo de evidenciar y retirar restos
Se debe usar antibiótico profiláctico en dosis
placentarios,membranasovulares,identificar
única,antesdelarealizacióndelprocedimien-
soluciones de continuidad en las paredes
to.(5,6)(Ver Tabla 5.)
uterinas, conocer la temperatura, tono y/o la
presencia de malformaciones uterinas, este
Tabla4.Indicacionesrevisiónuterina.
procedimiento se realiza luego del alumbra-
miento o cuando hay un alumbramiento pro-
Indicación
longado.(5)
Retencióndefragmentosplacentariosomembra-
A. Indicaciones nasovulares
Retencióndeplacenta
anteriormente se realizaba revisión uterina a
todas las pacientes luego del alumbramiento, Partoinstrumentado
sin embargo, dado el aumento del riesgo de Sospechadelesiónuterina
infección intrauterina posterior, en la actuali-
Cesáreaprevia
dad solo se debe realizar si existe una
Hemorragiauterinaposparto
indicaciónespecífica(5,6).(Ver tabla4)
Partopretérmino
B. Prerrequisitos generales
Óbitofetal
Pararealizarelprocedimientoes indispensab-
letenerunaanalgesiaoanestesiaefectiva,por Tabla5.Esquemaantibiótico
lo que se debe contar con el servicio de anes-
Espectroantibac-
tesiología. Se recomienda anestesia general, Antibiótico Dosis teriano
sedaciónoanestesiaperidural.(5) Cefalotina/
2gIV Gram+,algunosGram-
Cefazolina
Es indispensabletenerunadecuadolavadode
900mg
manos, uso de guantes quirúrgicos estériles y Clindamicina IV Gram+,anaerobios.
de ser posible, uso de manga obstétrica. Rea-
Amoxicilina+
lizar asepsiayantisepsiaconjabónyodadoen ácidoclavuláni- 1g IV Gram+,enterobacterias,
Gram-
co
Estructu- TécnicaRevisiónuterina(Verimagen1)
ra
Modo: una mano se ubica en el abdomen materno inmovilizando el fondo uterino,
mientraslaotramanoseintroducealacavidaduterina,demaneraminuciosasedebe
realizar una revisión de toda la cavidad, primero se evalúa el tono uterino, luego se
buscapresenciaderestosovularesylaintegridaddelútero,evaluandodehiscenciao
ruptura,entodaslascaras.Sedeberevisarlaintegridaddelsegmentouterinoinferior,
(principalmente en antecedente de cesárea) para ello la mano que sostiene el fondo
uterinodebeascenderelútero,mientaslaotramanoexploralacaraanteriorhastael
cérvix.(5)
Útero
materno
Luego se procede a la limpieza de todas las caras uterinas, sin olvidar los cuernos
uterinos, para retirar los restos placentarios o de membranas que se encuentren en la
cavidad.(5)
Si hay ruptura uterina, detectada en revisión de cavidad uterina, se debe realiza
manejo quirúrgico con laparotomía para corregir el defecto, evaluando si se puede
suturarelúteroosedeberealizarunahisterectomía.
60IV.Procedimientosenhemorragiaposparto Procedimientosenobstetricia:TomoII
Imagen 1. Revisión uterina. Se observa la
manoizquierdaenelfondouterinoinmovili-
zandoelúteroylamanoderecharealizando
larevisión.
Taponamiento uterino
Existen diferentes formas de realizar el tapo- La eficacia y eficiencia de ambos métodos se
namiento uterino, es una medida de rescate encuentra entre el 85% - 95%. Su funciona-
cuando las opciones de primera línea no han miento depende de la presión hidrostática
funcionado. hacia adentro y hacia afuera contra la pared
uterina, generando una compresión de los va-
Entre las posibles opciones se tiene el uso de
sos sanguíneos que irrigan el endometrio y el
balones intrauterinos y el empaquetamiento
miometrio, causando una disminución de flu-
delacavidad uterinacon compresas.
josanguíneoyfavoreciendolacoagulación.(7)
Empaquetamiento uterino
Elempaquetamientodelacavidaduterinasedebeutilizar comoúltimorecurso,alnotener otra
alternativa o no contar con un balón hidrostático. Sin embargo, dado el riesgo aumentado de
trauma e infección es una práctica que ha entrado en desuso. Cuando se realiza únicamente se
requierencompresas ogasas estériles,preferiblementecompresas quedebidoaltamañoesmás
difícilquesequedenadentro de lacavidad uterina;enalgunas ocasiones pueden estarimpreg-
nadas conquitosanoocaolín,sustancias quepromuevenlacoagulación.(4)
Estruc- Empaquetamientocavidaduterina
tura
Modo:pacienteenposicióndelitotomía,
realizarespeculoscopía,sevisualizanlos
labios del cérvix, con una pinza foerster
Útero se realiza pinzamiento del labio anterior
materno del cérvix, con otra pinza foerster se su-
jetan las compresas necesarias anudadas
entre sí y se van introduciendo desde el
fondouterinohastalavagina.
Imagen2.SeObservalacompresa
realizandoeltaponamientouterino.
61Procedimientosenobstetricia:TomoII IV.Procedimientosenhemorragiaposparto
Balón intrauterino
Existen diferentes tipos de balones para En el tratamiento de la hemorragia posparto,
taponamiento, algunos diseñados la eficacia del taponamiento uterino con
especialmente para uso intrauterino, el clínico balón, sinimportar eltipo debalón queseuse,
debe elegir el tipo de elemento a usar según la es de aproximadamente 85% - 95%, teniendo
disponibilidad de la institución donde se mayor éxito si la causa de la hemorragia es la
encuentre y de la experticia en el manejo de atonía.(8)
uno u otro balón.(8) (Ver tabla 6)
Tabla6.Tiposdebalónintrauterino.
Tiempo/
Tipodebalón Volumenmáximo Usooriginal
Horas
TuboSengstaken-Blakemore 250ml 24 Balóngástrico
Condón 250–500ml 24 Preservativo
Guantedelátex 250ml 24 Protección
BalóndeBakri 500ml 24 Intrauterino
Bt-cath 500ml 24 Intrauterino
750mlbalónintrau-
Ebb–sistemadetaponamiento
terino-300mlbalón 24 Intrauterino
completo
vaginal
Sondafoley 110ml 24 Drenajeurinario
Indicaciones: Los balones intrauterinos es- lavejigacompletamenteydejar sondavesical
tán indicados cuando las maniobras de pri- hastaelretiro delbalón.(9)
mera línea (uterotónicos y masaje bimanual)
Antibiótico: no hay un consenso claro en el
no han tenido éxito, son una alternativa antes
uso de antibiótico, sin embargo, se recomien-
derealizarunmanejointervencionistainvasi-
da el uso de cefalosporinas en única dosis.(9)
vo, también cuando la paciente debe
(Ver tabla 7)
trasladarse a una unidad de mayor nivel de
complejidad.(9)
Contraindicaciones: No se deben usar en
pacientes que presenten alergias a los compo- Tabla7.Esquemaantibiótico
nentes de los balones, deformidad del útero, Espectroantibac-
Antibiótico Dosis
sospechaderupturauterina, traumacervicalo teriano
vaginalcausantedelsangrado.(9) Cefalotina/
2gIV Gram+,algunosGram-
Cefazolina
Vaciamiento vesical: Siempre, antes de rea-
900mg
lizar la inserción de un balón, se debe vaciar Clindamicina Gram+,anaerobios.
IV
Balón Bakri
El balón está hecho de silicona, tiene una ca- rado intrauterino, además tieneunajeringade
pacidad de 500 mL y está conectado a una 60 mlquesedebeconectar aunadelas 2 vías
sonda de 24 fr de 54 cm de largo con dos vías parallenar elbalón.(9) (Ver imagen 3A y3B)
desalida:unaparaelllenado delbalóncon li-
quido estéril y otra para el drenaje de sang-
62IV.Procedimientosenhemorragiaposparto Procedimientosenobstetricia:TomoII
A. B.
Imagen3.A.BalóndeBakri./B.BalóndeBakriinsuflado
Estructu-
Técnica(Verimagen4)
ra
Modo: Paciente en posición de litotomía, se realiza especuloscopía, se visualizan los labios del
cérvix,conunapinzafoersterserealizapinzamientodellabioanteriordelcérvixytracciónsuave
paraqueelcanalcervicalylacavidaduterinaquedenalineados.Posteriormenteseprocedeaintro-
ducireldispositivohastallegaralfondouterino,concualquiersoluciónestérilsellenaelbalóncon
lajeringaporunadelasvías,teniendoprecaucióndenoretirarlodelútero,sedebellenarhastaque
seencuentreunaligeraresistencia,elsangradovaginaldisminuyaoestecontroladocompletamente.
Durantelacesárea: antesdecerrarlahisterotomía,seintroduceelbalónenelfondouterino,las
2 vías (la de insuflar y la del drenaje del útero) se pasan por la vagina, mientras un ayudante las
recibe por el introito vaginal, posteriormente se realiza la histerorrafia, para finalmente insuflarlo
consoluciónestérilporvíavaginal.
Testdetaponamiento:unavezinsufladoelbalón,conlatotalidaddesucapacidadoconlamayor
partesedebeobservarsielsangradodisminuyóocesócompletamente,lapruebaespositivasihay
disminución del sangrado. Si hay éxito se introducen 10 o 20 ml adicionales para reforzar la po-
Útero sicióndelbalón
Taponamientovaginal:sidisminuyóelsangrado,yporlavíadedrenajedelbalóndeBakrinohay
sangradoimportante,sedeberealizaruntaponamientovaginalconcompresaestérilparaevitarel
desplazamientodelbalón.
Cuidadosadicionales:durantelavigilanciadelapacientesedebecuantificareldrenajeexistente
desde el útero por lo que se puede colocar una bolsa de recolección en la vía y cuantificar cada 2
horaselsangrado.
Sedeberealizarunlavadoperiódicamentedelavíadedrenajedelútero,yaquesepuedenformar
coágulosquenopermitanunacuantificaciónfiabledelaperdidasanguínea.
Retiro:laduraciónmáximadelbalónseráde24horas.Cuandosevayaaretirarhayquesacardea
50cccada30minutos.Lapacientedebeestarconmonitorizaciónpermanenteyenuncentrohospi-
talario donde se pueda realizar procedimiento quirúrgico de urgencia, en caso de que persista el
sangrado.
Imagen4.BalóndeBakrien
cavidaduterina.
63Procedimientosenobstetricia:TomoII IV.Procedimientosenhemorragiaposparto
Condón
El sistema está compuesto por un condón,
seda No. 1, sonda foley calibre 16 – 20 fren-
ch, sonda nélaton 16 fr, un sistema de veno-
clisis de3 vías.(11)(Ver imagen 5.)
Preparación del dispositivo: se empata la
sonda foley con el sistema de venoclisis, se
fija con la seda esta unión. Posteriormente se
introduce el extremo distal de la sonda foley
en el condón y aproximadamente a 10 cm de
Imagen5.Elementosnecesariospararealizardispo-
la sonda se anuda con la seda para fijar el
sitivoconcondón.
condón a la sonda. Se comprueba el paso de
líquido al condón introduciendo 10 ml. (Ver
imagen 6Ay6B)
Modo: paciente en posición de litotomía, se
realiza especuloscopía, se visualizan los
labios del cérvix, con una pinza foerster se
realiza pinzamiento del labio anterior del
cérvix, se realiza tracción suave para que el
canalcervicalylacavidaduterinaquedenali-
A.
neados. Posteriormente se procede a introdu-
cir el condón armado junto con la sonda né-
laton en el fondo uterino. (Ver imagen 7) Por
medio delavenoclisis seinicialainsuflación
del condón con solución estéril, inicialmente
con 300 ml, aumentando la cantidad hasta el
cese del sangrado. Una vez comprobado el
éxito del dispositivo, se puede realizar
empaquetamiento vaginal colocando una o
dos compresas en la vagina, sin embargo, B.
también se puede dejar sin empaquetamiento
paraobservar elsangrado. Imagen6.A.Sondafoleydentrodelcondónanudada
conseda./B.Comprobacióndelpasodelíquidoal
Cuidados adicionales: durante la vigilancia condón.
de la paciente se debe cuantificar el drenaje
existente desde el útero, por lo que se coloca
un guante fijo en el extremo de la sonda né-
latonparacuantificar elsangrado proveniente
delútero
Retiro: la duración máxima del dispositivo
con condón será de 24 horas. Cuando se vaya
aretirar hay quesacar dea100cccada60 mi-
nutos. La paciente debe estar con monitori-
zación permanenteyenuncentrohospitalario
donde se pueda realizar procedimiento
quirúrgico de urgencia, en caso de que persis-
taelsangrado. Imagen7.Simulacióndecavidaduterinacondisposi-
tivo insertado, se observa sonda nélaton adherida a
dispositivoparaserusadacomodrenajedecavidad.
64IV.Procedimientosenhemorragiaposparto Procedimientosenobstetricia:TomoII
Embolización arterial
A. Ligadura bilateral de las arterias tasa éxito superior al 90%. También se puede
uterinas realizar antes de la histerectomía periparto
para disminuir el sangrado y facilitar el pro-
Se puede realizar como un procedimiento
cedimiento La complicación que puede llegar
inicial para controlar el sangrado y evitar la
a presentar es la presencia de hematoma re-
histerectomía. Disminuye el flujo sanguíneo
troperitoneal, pero sehan reportado pocos ca-
en aproximadamente un 90%, teniendo una
sos.(13)
Estructura Técnica(13)(Verimagen8Ay8B)
Exteriorizarelúterorealizandounatracciónhaciadelanteyendirecciónopuesta
adondesevaarealizarlaligadura,colocacióndevalvasyseparadoresparatener
unmejorcampodevisión.
Incidir en el peritoneo vesicouterino ó en caso de cesárea este ya está abierto,
luegorealizareldescensodelavejigade3–4cmpordebajodelahisterotomía
Enalgunoscasos,siesnecesario,realizarligaduraycortedelligamentoredondo,
parafacilitarelabordajequirúrgico
Arterias Palparlaarteriauterinaconeldedoyrealizarunaincisiónde3–4cmenlazona
uterinas. avasculardelahojaposterior.
Colocarunpuntoaniveldelsegmentouterinoinferior,deatráshaciadelanteapo-
yadoenelmiometrio2-3cm,involucrandolaarteriauterina.
Verificarlaausenciadepulsoalaalturadelpedículouterino
Realizarelmismoprocedimientodeformabilateral.
Sepuedecolocarunasegundasuturaenlapartealtadelútero,aniveldelaunión
delligamentoútero-ováricoyelútero.
A. B.
Imagen8A.Seobservadiseccióndearteriauterinaparaserligada./B.Arteriauterinaligadaaniveldeistmo
uterino.
65Procedimientosenobstetricia:TomoII IV.Procedimientosenhemorragiaposparto
B. Ligadura bilateral de las arterias hi-
pogástricas
Una opción para el manejo de la hemorragia
pospartoeslaligaduradelasarterias hipogás-
tricas, esta conducta quirúrgica es útil, dado
que hay una reducción del 85% en la presión
delpulso delaporción arterialdistalalaliga-
dura, esto genera una similitud de la presión
del pulso arterial al venoso, haciendo que los
vasos respondan más a la hemostasia ge-
nerada con presión y mejore la formación de
coágulos.(14)
Imagen 10. Tomada de: García. A. Ligadura de
El éxito de la ligadura de las arterias hipogás-
arterias hipogástricas “Técnica Gala”2017. Se ob-
tricas depende de la causa de la hemorragia
servalabifurcacióndelailiaca.
posparto, sehacalculadoun índicedeeficacia
queoscilaentre39,3 –100%, teniendo mayor 4. Identificar y separar el uréter, realizar una
éxito si la causa de la hemorragia es hemato- abertura amplia de la túnica de los vasos
maretroplacentarioopor placentaprevia.(13) iliacos,seidentificalabifurcación delailiaca
y laarteriahipogástrica;estaúltimasediseca
Procedimiento
amplia y cuidadosamente para minimizar el
1. Exteriorizar el útero realizando una trac- riesgo de lesión venosa, bajo control visual,
ción hacia delante y en dirección opuesta a serealizacon undisector sentidoperpendicu-
donde se va a realizar la ligadura, colocación lar alvaso, elpaso en profundidad parasepa-
de valvas y separadores para tener un mejor rar lavenadelaarteriay separarlaen suparte
campo devisión. posterior
2. Realizar un abordaje retroperitoneal. Se 5. Se pasa una pinza de ángulo recto, dos a
identifica el promontorio y 4 o 5 cm lateral a tres centímetros distal a la bifurcación (para
este se encuentra el espacio iliaco. (Ver ima- no ligar las ramas glúteas posteriores), por
gen 9) debajo de la arteria, siempre desde el borde
externo albordemedial, seayudalevantando
simultáneamentelaarteria(puedeserconuna
pinzababcock)(Ver imagen 11).
Imagen9.Tomadade:García.A.Ligaduradearterias
hipogástricas“TécnicaGala”2017.Seobservalalo-
calizacióndelespacioiliaco.
3. Se levanta el retroperitoneo con pinzas de
Kelly, 2 cm arriba y dos debajo de este punto
y se corta, con precaución de que el uréter no
esté involucrado. Se hace disección roma del
tejido conectivo y se puede exponer la bi-
furcacióndelailiacaampliandolaincisiónen Imagen 11. Tomada de: García. A. Ligadura de
arterias hipogástricas “Técnica Gala”2017. Se ob-
unos 5 a6cm.(Ver imagen 10)
servaelpasodelapinzadeángulorecto.
66IV.Procedimientosenhemorragiaposparto Procedimientosenobstetricia:TomoII
6. Posteriormenteseabrelapinzade ángulo y pararealizardos ligaduras.(Ver imagen12B).
se pinza una sutura (seda no. 1), la cual se No serealizacortedelvaso.
pasa por debajo de la arteria, y se revisa nue-
7. Para finalizar se debe verificar la presencia
vamente sitio de la sutura, visualizando la bi-
del pulso dorsal del pie, con el fin de
furcación de la iliaca, la iliaca externa y el
confirmar la integridad de la arteria iliaca ex-
uréter y entonces si se anuda la ligadura, con
terna, posteriormente realizar el mismo pro-
cuidado de no ejercer demasiada fuerza, que
cedimiento en el lado contralateral y cerrar el
pueda lesionar la arteria. (Ver imagen 12A)
peritoneo con sutura continua o puntos sepa-
Este paso se repite 1 cm caudal a la primera,
rados.
A. B.
Imagen 12. A. Tomada de: García.A. Ligadura de arterias hipogástricas “Técnica Gala”2017. Se observa el
pasodelasedapararealizarprimeraligadura./B.Segundaligadura.
Suturas hemostáticas del útero
Son una alternativa de segunda línea para el Dentro de las complicaciones que se han
manejo dehemorragiaposparto,su efectividad encontrado durante su realización se pueden
está dada por la hemostasia secundaria a la mencionar, necrosis isquémica uterina con
compresión que se realiza entre las paredes peritonitis, defectos en la pared uterina,
anterior y posterior del útero, mediante puntos sinequias en la cavidad uterina, sin embargo,
de sutura. Son más efectivas cuando la causa se presentan con muy baja frecuencia.(14) hay
de la hemorragia es secundaria a atonía evidenciadequealgunaseasuperioraotra,sin
uterina.(14) embargo, algunas resultan ser más practicas a
lahoraderealizarlas.(13)
1. Sutura B - Lynch
B- Lynch en el año 1997 fue el primero en usar y describir la técnica de compresión uterina
paracontrolar lahemorragiaposparto.(15)
67Procedimientosenobstetricia:TomoII IV.Procedimientosenhemorragiaposparto
Estruc-
TécnicaSuturaB-Lynch(13,15)(Verimagen13Ay13b)
tura
Sutura:Monofilamentoreabsorbible
Monocrylde90cm-aguja70mm
Vicryl1–agujact1
Catgutcrómico1-2–agujact37mm
Sielpartoesvaginal,sedeberealizarunalaparotomíapararealizarelprocedimiento.
Serealizaunahisterectomíasegmentariayseexploralacavidaduterina,posteriormenteseexteriorizael
útero,unayudantedebecomprimirelúteroensentidoantero-posterior,mientraselcirujanocolocaelpri-
merpuntoenellabioinferiordelahisterotomía3cmpordebajodelbordeyemergiendoa3mporencima
delbordedellabiosuperiordelahisterotomía,a3cmdelbordelateraldelútero.Posteriormentelasutura
Útero. esllevadasobreelúterohacialacaraposterior;estandoenlacaraposterioraniveldelosligamentosútero
sacros, se realiza un punto en sentido postero anterior atravesando en su totalidad la pared posterior del
útero para emerger dentro de la cavidad uterina. Posteriormente se realiza otro punto en sentido antero-
posterior3cmlateralalasalidadelpuntoprevio,atravesandonuevamenteelespesordelaparedposterior
parasaliradyacentealligamentoúterosacrocontralateral.Posteriormentesellevalasuturasobreelútero
enelladocontralateralhacialacaraanteriordondenuevamenteserealizaunpuntoa3cmsobreelborde
superiordelahisterotomía,saliendoa3cmdebajodelamisma.Posteriormenteconamboscabostensosse
procedeaanudarcondoblenudodespuésderealizarlahisterorrafia.
Nota: Aunquesepuederealizarconlassuturasdescritas,esimportantetenerencuentaqueelvicryltiene
mayor riesgo de desgarrar el miometrio al tensionar, por el efecto cortante y la mayor fuerza tensil del
vicryl;porloqueseprefierehacerelprocedimientoconuncromadodecalibregrueso.
A. B.
Imagen13. A.SuturaB–Lynchvistaanterior.B.Sutura./B.B–Lynchvistadesdelacarainferior.
2. Sutura de Hayman
Hayman en 2002, realiza una modificación a la técnica de B - Lynch, razón por la cual se co-
noce como B - Lynch modificado. En esta no es necesaria la realización de histerotomía y la
suturaúnicaes reemplazadapordos tirantes mediolaterales,verticales eindependientes.(16)
Estructu-
Técnica(4,13,16)(Verimagen14Ay14B)
ra
Sutura:Monofilamentoreabsorbible
Monocrylde90cm-aguja70mm
Vicryl1–agujact1
Catgutcrómico1-2–agujact37mm
Útero. Sielpartoesvaginal,sedeberealizarunalaparotomíapararealizarelpro-
cedimiento.
Secolocaunpuntotransfixiantedesdelazonadelsegmentouterino(pasando
decaraanterioracaraposterior)posteriormentesellevanlosextremosdela
sutura por encima del fondo uterino y anudando a nivel anterosuperior. Se
realizandospuntosiguales,unoaladerechayotroalaizquierda.
68IV.Procedimientosenhemorragiaposparto Procedimientosenobstetricia:TomoII
A. B.
Imagen 14. A. Sutura de Hayman, se observa la primera sutura. / B. Sutura de Hayman fina-
lizada, seobserva queno hayhisterotomía.
3. Sutura de Cho
La técnica de Ho Cho fue descrita en el año 2000, son suturas que se realizan en cubo por
transfixión,sinembargo,enalgunos estudios haencontradomayor númerodecomplicaciones
respectoainfección,hematómetraypiometra.(4,13,17)
Estructura Técnica(4,13,17)(Verimagen15Ay15B)
Sutura:catgutcrómico1–agujarecta7-8–agujaredondade7-10
Sielpartoesvaginal,sedeberealizarunalaparotomíapararealizarel
procedimiento.
Elprimerpuntodebeatravesarambascarasensentidoposteroanterior,seguidopor
Útero. otro punto 2cm inferior a la salida del anterior punto en sentido anteroposterior, un
tercer punto 2cm lateral o mediar a la salida del segundo punto en sentido postero
anterior y luego un cuarto punto 2cm por arriba de la salida del tercer punto en
sentido anterior posterior, finalmente anudar por la pared posterior uterina. Se debe
realizar el mismo procedimiento hasta realizar el número de cuadrados que el
cirujanoconsidere,serecomiendamínimo4cuadrados.
A. B.
Imagen15.A.Suturachocaraposterior./B.Suturachocaraanterior
69Procedimientosenobstetricia:TomoII IV.Procedimientosenhemorragiaposparto
4. Sutura esike
Es una sutura hemostática reciente, que ha demostrado un porcentaje de éxito significativo
(89%)enelmanejodehemorragiaposparto.(18)
Estructu-
Técnica(18)(Verimagen16Ay16B)
ra
Sutura:vicryl2 -Catgutcrómico2
Sielpartoesvaginal,sedeberealizarunalaparotomíapararealizarelprocedimiento.
Inicialmentesepasarántrespuntosaniveldelsegmentouterino,ensentidoanteropos-
terior,contressuturasdiferentes,aproximadamente3–4cmdelreplieguevesical,te-
niendo especial cuidado en no lesionar la vejiga, ni comprometer el endometrio, un
puntodebeestaranivelmedialdelúteroylosotrosdosa2cmdelosbordeslaterales
del útero, se cortan las agujas y los extremos de las suturas se reparan con una pinza
Útero.
mosquito.
Posteriormente,almismoniveldelasalidadelastressuturasanteriormentecolocadas,
se realizan tres nuevos puntos en sentido postero anterior con tres nuevas suturas, se
cortanlasagujasysedejaranlosextremosdelassuturasiguales.
Unayudantecomprimeelúteroensentidoanteroposterior,mientraselcirujanollevalos
extremos de la sutura por encima del fondo uterino y anuda a nivel anterosuperior,
iniciandoconlasdossuturasmedialesyposteriormenteconlaslaterales.
A. B.
Imagen 16.A. Sutura Esike. /B. Seobservan los orificios deentrada ysalida delas suturas.
Histerectomía periparto
Si han fallado todas las opciones de trata- ayudar, introduciendo un dedo desde la cavi-
miento de primera y segunda línea para el dad uterina hasta la vagina, para diferenciar
tratamiento de hemorragia posparto, es deci- los planos. Sin embargo, no es indispensable
sión del clínico realizar una histerectomía realizar unahisterectomíatotalsilahemorra-
periparto. En países desarrollados la inci- gia no depende del segmento inferior. En los
dencia es aproximadamente 1 por cada 1000 pacientes inestables la histerectomía subtotal
nacimientos. es la mejor opción y está recomendada, para
poder controlar el sangrado rápidamente.
Una ventaja al realizar este procedimiento es
Dados los estudios actuales se recomienda la
que el edema de los tejidos durante el emba-
Salpingectomía bilateral durante el procedi-
razo facilita la localización y la disección de
miento para reducir riesgo de cáncer de ova-
losdistintosplanos.Laidentificacióndelcue-
rio en elfuturo.(17,18)
llo uterinopuedeserdifícil, porelborramien-
to de este, para lo cual el cirujano se puede
70IV.Procedimientosenhemorragiaposparto Procedimientosenobstetricia:TomoII
Procedimiento úteroovárico,trompaymesosalpinxconseda
1 y luego punto transfixiante con vicryl 1 de
A. Si el parto es vaginal, se debe realizar una
formabilateral.(Ver imagen 19A y19B)
laparotomíapararealizarelprocedimiento,si
es partoporcesáreasolocontinuarcon latéc-
nica, Colocar rollo abdominal para separar
las estructuras intestinales y permitir una vi-
sualizaciónadecuadadelcampo.
B.Pinzamientobilateral,conpinzaRochester
a nivel de los cuernos uterinos para sujetar el
útero durante el procedimiento. (Ver imagen
17) A.
B.
Imagen17.Pinzamientocuernosuterinos
C. Pinzamiento con pinza rochester, corte,
Imagen19.A.AperturadeperitoneoconpinzaKelly./
ligadura y punto transfixiante de ligamentos
B.Doblepinzamientodeestructurasmencionadas.
redondos con vicryl 2-0. (Ver imagen 18A y
18B) E. Disecciónroma ycorte deligamento ancho
para realizar laapertura del peritoneoanterior
y posterior (Ver imagen 20A,20B y 20C)
A.
A.
B.
B.
Imagen 18. A. Pinzamiento y corte de ligamento re-
dondo./BPuntotransfixiantedeligamentoredondo
Imagen20.A.Disecciónperitoneoanterior/B.Corte
D.RealizardoblepinzamientoconpinzaRo-
peritoneoanterior.
chester, corte y doble ligadura del ligamento
71Procedimientosenobstetricia:TomoII IV.Procedimientosenhemorragiaposparto
C. B.
Imagen20. C.Disecciónycorteperitoneoposterior Imagen22.A.Esqueletizaciónvasosuterinos./B.Do-
blepinzamientoycortedevasosuterinas.
H. Se realiza pinzamiento de vasos uterinos
F. Descenso de vejiga de manera roma y
con pinza babcock para alejar uréter, pos-
cortante.(Ver imagen 21A y21B)
teriormentepinzamientodeligamentoscardi-
nales con pinza Heaney, seguido de incisión
superficial de cuello uterino para relajación,
corte de cuello y ligadura con punto Heaney
con vicryl 1 y reparo de ligamentos cardina-
les. (Imagen 23A, 23B, 23C y23D).
A.
A.
B.
Imagen21.A.Descensodevejigadeformaroma./B.
Descensodevejigadeformacortante.
G. A nivel del segmento, se debe realizar
esqueletización de vasos uterinos con disec-
ción y tĳera, posteriormente al identificar la
Arteriauterinaselerealizadoblepinzamiento
con pinza Heaney, corte y ligadura bilateral-
mente, luego punto transfixiante con vicryl 1. B.
(Ver imagen 22A y22B)
A. C.
72IV.Procedimientosenhemorragiaposparto Procedimientosenobstetricia:TomoII
D.
Imagen23. A.Pinzamientodevasosuterinosconpinza Imagen25.Cierredecúpulavaginal.
babcock, pinzamiento de ligamentos cardinales con
pinzaHeaney./BIncisiónsuperficialdecuellouterino. Nota: Existen modificaciones de la técnica
/C.Cortedeligamentoscardinales./D.PuntoHeaney clásica descrita anteriormente (Richardson),
realizadoporfueradelapinzarochester.
donde se prefiere realizar primero el pinza-
miento de las arterias uterinas y luego se
I. Pinzamiento en vagina, por debajo del
continua con los siguientes pasos, o existe la
cérvixycortepor encimadelas pinzas,hasta
posibilidad de realizar un pinzamiento de to-
lograr exéresis de útero, colocar puntos de
das las estructuras y luego si se procede a
ángulo con vicryl 1 y fijar los ligamentos
cortar y ligar. Adicionalmente hay estudios
úterosacros y cardinales a los lados corres-
donde han evidenciado la disminución del
pondientes de la cúpula vaginal con vicryl 1.
sangrado con el uso de ligasure. Lo más
(Ver imagen 24A y24B)
importante a la hora de realizar la histerecto-
mía obstétrica es tener una técnica depurada,
respetar todos los pasos de la técnica clásica
de Richardson; preferir realizar el pinzamien-
to de algunas estructuras antes de cortar y
ligar, depende de la experiencia del cirujano,
siempresedeberealizar elprocedimiento con
agilidad y rapidez para controlar el sangrado,
pero con especial cuidado de los tejidos, para
no tener dificultades con la hemostasia una
A.
vezserealicelaexéresis delútero.
Cirugía de control
de daños “Damage Control”
Unavezseharealizado lahisterectomíaobs-
tétrica y persiste un sangrado en capa que no
es posible controlar, entonces la paciente
puede presentar progresivamente hipotermia,
coagulopatía y acidosis metabólica, lo que
B.
aumentasignificativamentelamortalidad.(19)
Imagen 24. A Pinzamiento de vagina. / B. Corte y Una vez el clínico se ve expuesto en esta si-
exéresisdeútero. tuación existe la cirugía de control de daños
“Damage control”, donde se realiza un
empaquetamientopélvicoporvíaabdominal.
J. Cierre de cúpula vaginal, se puede cerrar
La técnica fue descrita por Logothetopuolos,
con puntos continuos cruzados, o se puede
conocida como empaquetamiento tipo pa-
dejar abierta,parapermitirlasalidadesangre
racaídas, hongo o sombrillas. (19)Dado las ca-
osecreciones.Enelúltimocasosehacesutu-
racterísticas de la paciente que requiere este
ra hemostática continua, cruzada, de los
manejo, debe estar en unidad de cuidado
bordes vaginales. Cierre de peritoneo
intensivo, con profilaxis antibiótica y manejo
visceral, elcuales opcional.(Ver imagen 25)
deldolor.(19)
73Procedimientosenobstetricia:TomoII IV.Procedimientosenhemorragiaposparto
Estructu-
TécnicaDamagecontrol(19)(Verimagen26Ay26B)
ra
Luego de haber realizado la histerectomía, se colocan compresas en la cavidad
pélvica,enellechosangrante.Lascompresaspuedenestarseparadasoanudadas,
el número de compresas debe ser el necesario hasta llegar a la pared abdominal,
posteriormentelascompresassesujetanaunasondafoleyqueserecuperaporvía
vaginal, a este empaquetamiento se debe realizar una tracción continua con
Cavidad contrapeso, para lo cual se utilizan 1000cc de líquidos en el extremo distal de la
abdomi- onda para realizar compresión sobre la cúpula en su cara abdominal y el lecho
cruentoconsangradoencapa.
nal.
Se deja la paciente laparostomizada, y se debe reintervenir quirúrgicamente para
retirarelempaquetamientounavezseresuelvalacoagulopatíayseestabiliceapro-
ximadamenteenlassiguientes24a48horas.
Nota:Elempaquetamientosujetoalasondafoleydaunaaparienciadesombrilla.
Imagen26.Empaquetamientouterino.
Bibliografía
1. American College of Obste- 2018;1(1):1–19. Available from: inmediato. Arch Investig.
triciansandGynecologists.ACOG https://www.ins.gov.co/buscador- 2009;1(2):58–63.
Practice Bulletin: postpartum eventos/Informesdeevento/
hemorrhage. Am Coll Obstet Gy- MORTALIDAD MATERNA_2018 7. Condous GS, Arulkumaran S,
necol [Internet]. .pdf Symonds I, Chapman R, Sinha A,
2017;130(4):168–86. Available Razvi K. The “tamponade test” in
from: http://www1.health.nsw.go- 4. Protocolo SEGO. Hemorragia the management of massive post-
v.au/pds/ActivePDSDocuments/ postparto precoz. 2006;(609):79– partum hemorrhage. Obstet Gy-
%0Ahttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/ 84. necol.2003;101(4):767–72.
pubmed/17012482
5.Amparo L,Angel E, Gait H. La 8.SchmidBC,RezniczekGA,Rolf
2.GutiérrezNR.InformeDeEven- revisión uterina posparto: ¿factor N, Saade G, Gebauer G, Maul H.
to De Morbilidad Materna Ex- de riesgo para infección Uterine packing with chitosan-co-
trema, Colombia, Periodo Trece puerperal?1928;(Imi):153–7. vered gauze for control of post-
De2018.2018; partum hemorrhage. Am J Obstet
6. Alvirde Alvaro O, Rodriguez Gynecol [Internet].
3. Instituto Nacional de Salud. Anguiniga G. Revision rutinaria 2013;209(3):225.e1-225.e5. Avai-
Mortalidad Materna Colombia decavidaduterinaenelpostparto lable from: http://dx.doi.org/
2018. Inf Even [Internet]. 10.1016/j.ajog.2013.05.055
74IV.Procedimientosenhemorragiaposparto Procedimientosenobstetricia:TomoII
9. Suarez S, Conde-Agudelo A, 12.LindeFM,EliseoJ,CarneroB, Hayman technique: A simple me-
Borovac-Pinheiro A, Suarez-Re- Capel A, Nieto A. Ginecología. thod to treat postpartum haemo-
bling D, Eckardt M, Theron G, et 2016; rrhage.BJOGAnIntJObstetGy-
al. Uterine balloon tamponade for naecol.2007;114(3):362–5.
the treatment of postpartum hemo- 13. Sentilhes L, Resch B, Gromez
rrhage: a systematic review and A, Clavier E, Ricbourg-Schneider 17. Cho JH, Jun HS, Lee CN. He-
meta-analysis. Am J Obstet Gy- A, Trichot C, et al. Tratamientos mostatic suturing technique for
necol [Internet]. quirúrgicos y alternativas no mé- uterine bleeding during cesarean
2020;222(4):293.e1-293.e52.Avai- dicas en las hemorragias delivery. Obstet Gynecol.
lablefrom:https://doi.org/10.1016/ posparto. EMC - Ginecol [Inter- 2000;96(1):129–31.
j.ajog.2019.11.1287 net]. 2011;47(1):1–21. Available
from: http://dx.doi.org/10.1016/ 18. Esike COU. A Uterus-Pre-
10.CollaborativeCMQC.Manage S1283-081X(11)70991-2 serving Treatment for Uncontro-
postpartum Bakri A simple solu- llable Postpartum Hemorrhage.
tion for postpartum hemorrhage ( 14. Cunningham Gary Williams. Obstet Gynecol. 2020;Publish
PPH).CookMed.2020;02:4. Obstetricia.25ªEdición– chapter Ah(3):466–9.
41, obstetric hemorrhage
11. Sandoval García-Travesí FA, McGraw-Hill2019. 19. Gracias V, Gupta R, Silva JC.
Hinojosa-Cruz JC, Reyes-Her- Nonclinical, Observational Trau-
nández MU, Sandoval-Barajas D, 15. Ferguson JE, Bourgeois FJ, ma Rotations in the United States
Lorca-Jiménez G, Mendoza-Reyes Underwood PB. B-Lynch suture provide International Students
E, et al. Tratamiento de la hemo- forpostpartum.Hemorrhage.Obs- Multidisciplinary Trauma Pro-
rragia posparto con condón hi- tet Gynecol. 2000;95(6 II Su- gram and Systems Education. Pa-
drostático intrauterino. Ginecol ppl.):1020–2. nam J Trauma, Crit Care Emerg
ObstetMex.2016;84(4):243–51. Surg.2017;6(1):8–12.
16. Ghezzi F, Cromi A, Uccella S,
Raio L, Bolis P, Surbek D. The
75V.Cerclaje Procedimientosenobstetricia:TomoII
Capítulo V
Cerclaje
El cerclaje cervical corresponde a una variedad de procedimientos quirúrgicos que se pueden
abordarporvíavaginaloabdominalenloscuales seutilizansuturasocintassintéticas buscan-
doreforzarelcanalcervicalparamantenerlocerradoyevitarposiblesdesenlacesadversosaso-
ciados a la insuficiencia cervical. Esta última se define como la inhabilidad del cuello uterino
para retener un embarazo durante el segundo trimestre en ausencia de signos y/o síntomas de
contracciones uterinas o trabajo de parto (1). Entre las posibles complicaciones que se buscan
prevenir conelusodelcerclajedestacanelprolapsodemembranas ovulares através delcanal
vaginal, la ruptura prematura de membranas, la infección intraamniótica, el parto pretérmino
y elaborto.Acontinuaciónsedescribenlosaspectos procedimentalesrelacionados conlas téc-
nicas quirúrgicas pararealizar un cerclajepor víavaginaly abdominal(laparotomía).
77Procedimientosenobstetricia:TomoII V.Cerclaje
Epidemiología
Elpartopretérminoespontáneoincluyeescenariosclínicosrelacionadosconeltrabajodeparto
pretérmino, la ruptura de membranas ovulares y la insuficiencia cervical, dejando a un lado
aquellos partos prematuros indicados por una causa obstétrica (2). Para Estados Unidos, la tasa
denacimientos prematuros engestacionescon fetoúnico(antes delasemana37degestación)
tuvo un incremento cercano al 20% entre 1990 y 2006 con un posterior descenso de la curva
llegando aser del12.3% en 2008 y7.7% en 2014(22). Paragestaciones múltiples laincidencia
es mayor siendo de 50% para gemelos y cerca del 90% para trillizos (23). En Colombia, para
el año 2018 el parto pretérmino representó el 20.4% del total de partos (3). Según literatura
internacional, se estima que la incidencia de insuficiencia cervical verdadera es menor al 1%
para primeras gestaciones y asciende al 8% cuando se tiene historia de parto pretérmino recu-
rrente(21).
Indicaciones
Las indicaciones y momento para realizar alarealizacióndecerclajeindicadoporhisto-
este procedimiento se pueden clasificar en ria clínica o por ecografía (4,15). Cuando se
tres categorías según la historia clínica y identifican mujeres con antecedente de parto
antecedentes obstétricos, hallazgos ecográ- pretérminoespontáneoantesdelasemana34,
ficos y lo encontrado al examen físico. De se recomienda realizar seguimiento ecográfi-
igualmaneraelabordajeaunqueen su mayo- codesdelasemana16hastalasemana236/7.
ría se realiza por vía vaginal, puede también Silalongitud cervicalpermanecemayor a30
realizarsepor víaabdominal, yaseapor lapa- mm, los controles se hacen cada 2 semanas.
rotomía o laparoscopia. Los criterios para Sielcuello seacorta,con longitudes entre25
elegir el momento y la vía por la que se rea- y 29 mm, el seguimiento se hace semanal-
lizará el procedimiento se muestran a conti- mente y si se identifica una longitud cervical
nuación (ver Tabla 1). Cabe resaltar que en menora25mm,serecomiendaofrecerlarea-
algunas ocasiones estas características lización de un cerclaje cervical(1,2).
pueden superponerse.
En cuanto a la vía de abordaje, se preferirá el
Evidenciaactualdemuestraquelarealización vía vaginal sobre la abdominal, dejando esta
decerclajeenembarazosconfetoúnicoycon última reservada para aquellas pacientes con
alto riesgo departopretérmino (algunadelas antecedente de cerclaje cervical por vía vagi-
indicaciones previamente descritas), reduce nal fallido (excluyendo aquellos realizados
elriesgo departo pretérmino yprobablemen- de emergencia) o en aquellas mujeres con
te disminuya el riesgo de muerte perinatal. alteraciones anatómicas cervicales como un
Los datos disponibles no son conclusivos so- cérvix demasiado corto, con defectos congé-
bre alguna diferencia significativa en cuanto nitos o con cicatrices muy marcadas que di-
Tabla1.Indicacionesparacerclajeenembarazosconfetoúnico(2).
Categoría Criterios
• Antecedente de dos o más pérdidas de embarazo durante el
Indicadoporhisto- segundotrimestresecundariasadilatacióncervicalnodolorosay
riaclínica(profilác- enausenciadetrabajodeparto.
tico)
• Antecedentedecerclajecervicalenunagestaciónprevia.
• Antecedente de un parto pretérmino espontáneo (< 34 sema-
Indicadoporultra-
nas)yhallazgoecográficodecuellouterinocorto(<25mm)antes
sonido
delasemana24degestación.
Indicadopor
• Dilatacióncervicalnodolorosaevidenciadaduranteelsegun-
examenfísico(de
dotrimestredegestación.
emergencia)
78V.Cerclaje Procedimientosenobstetricia:TomoII
ficulten o impidan a realización del cerclaje estudios han demostrado una mayor tasa de
por víavaginal. Elcerclajeporvíaabdominal complicaciones operatorias para la vía abdo-
ha demostrado estar asociado con un menor minal, sin embargo, los posibles beneficios
riesgo de parto pretérmino y muerte fetal podrían sopesar los riesgos(8).
cuando se compara con la vía vaginal en
aquellas mujeres con antecedente de cerclaje
vaginal fallido(7), cabe resaltar que algunos
Contraindicaciones
Las contraindicaciones absolutas para rea- (generalmente > 24 semanas) dado el riesgo
lizar un cerclaje son aquellas situaciones de que se produzca ruptura de membranas
donde no existe probabilidad de disminuir el ovulares durante el procedimiento con la ele-
riesgo de parto pretérmino o de mejorar los vadamorbi/mortalidad asociada(1,9).
resultados perinatales.Entreestosdestacanla
Para los embarazos gemelares, aunque evi-
infección intrauterina, malformaciones
denciarecientehademostrado queelcerclaje
incompatibles con la vida, sangrado activo,
cervical podría disminuir el riesgo de parto
trabajo departo pretérminoactivo, rupturade
pretérmino en el contexto de un cérvix corto
membranas ovulares ymuertefetal.
<15mmodilatado>10mm,datos adiciona-
La edad gestacional se convierte en una les no han evidenciado diferencias significa-
contraindicaciónrelativa.Porlogeneralnose tivas cuando la indicación es guiada por
realizan cerclajes en embarazos con menos antecedentes obstétricosoporelhechodeser
de 12 semanas dado que en el primer trimes- unagestación múltiple.Adicionalmenteseha
tre la mayoría de abortos espontáneos son encontrado un posible incremento en el
secundarios a aneuploidías. Además, al rea- riesgo de parto pretérmino en este último
lizarelprocedimientoenelsegundotrimestre escenario (sin modificaciones cervicales).
sedalaesperanecesariapararealizar tamiza- Porloanterior,actualmentenoserecomienda
je genético y evaluación ecográfica fetal, cu- realizaresteprocedimientodeformarutinaria
yos resultados podrían contraindicar el cerc- y deberáser evaluado individualmente(1,5,6).
lajeocambiarladecisióndelamadre.Por su
parte, no se recomienda realizar cerclaje en
gestaciones con fetos considerados viables
Requisitos para realizar el procedimiento
A. Evaluaciónfetal toria clínica, quienes usualmente tienen un
cuellolargoycerrado,seconsiderainnecesa-
Comosemencionóanteriormente,previoala
ria la realización de amniocentesis en este
realizacióndelprocedimientosedebeevaluar
grupo de gestantes.Aunque algunos estudios
la vitalidad fetal, la edad gestacional y posi-
informan mayor prevalencia de infección
bles alteraciones morfológicas. Se recomien-
intrauterina subclínica cuando la indicación
da realizar tamizaje genético y una completa
decerclajeesporacortamientocervicaliden-
asesoría a la madre sobre indicaciones,
tificado por ecografía (1-2%), no existe evi-
contraindicaciones, beneficios y riesgos aso-
dencia suficiente que apoye la realización de
ciados alcerclaje(10).
amniocentesis para mejorar resultados peri-
natales maternos ofetales (10).
B. Descartarinfecciónintrauterina
Cuando al examen físico se evidencia di-
Dada la baja probabilidad de infección intra-
latación cervical > 2 cm con exposición o
amniótica subclínica (< 1%) en mujeres que
protrusión delasmembranasovulares, lapro-
vanaserllevadasacerclajeindicadoporhis-
babilidad de que exista una infección intra-
79Procedimientosenobstetricia:TomoII V.Cerclaje
amniótica subclínica incrementa significa- tiva en la edad gestacional al nacimiento o
tivamente (13 - 28%), sin embargo, no existe enlos resultados neonatales (1,10,12).
evidencia suficiente para recomendar la rea-
E. Técnicaanestésica
lización rutinaria de amniocentesis previo a la
colocación del cerclaje. Este procedimiento
Cuando secomparalatécnicaanestésicage-
puede ser tenido en cuenta en mujeres selec-
neral con la regional no se han encontrado
cionadasdondesesospecheinfecciónintraam-
diferencias significativas en los resultados
niótica subclínica (sin fiebre pero con sensi-
del procedimiento. Sin embargo, se prefiere
bilidad uterina, leucocitosis, elevación de
elusodeanestesianeuroaxialdadalamayor
reactantes de fase aguda o hallazgos ecográ-
seguridad demostrada en la realización de
ficos sugestivos)(9,10).
procedimientos quirúrgicos obstétricos no
relacionados concerclaje(10).
C. Uso deantibióticos profilácticos
F. Preparaciónvaginal
Laevidenciaactualno hademostradoun efec-
to benéfico (disminución del riesgo de infec-
Las técnicas de preparación vaginal para la
ción intrauterina o mejoría en los resultados
realización de cerclaje no han sido estu-
perinatales) conelusodeantibióticosprofilác-
diadas específicamente. De acuerdo a datos
ticos previo a la realización de un cerclaje
disponibles para otros procedimientos obs-
indicado por historia clínica, ecografía o
tétricos, se recomienda realizar limpieza
examenfísico.Porloanterior,noserecomien-
vulvar y vaginal con productos a base de
dasu uso deformarutinaria(10,11).
yodo, de forma suave, evitando el contacto
con las membranas cuando están protruidas
D. Usodetocolíticos
(10).
La evidencia disponible es limitada y de baja
G. Preparación de la piel en región ab-
calidad para establecer recomendaciones de
dominal
práctica clínica. El uso perioperatorio de to-
colíticosencerclajesindicadosporhistoriaclí-
Cuando se planea realizar un cerclaje cérvi-
nicaohallazgos ecográficosno hademostrado
co-ístmico por vía abdominal, la prepa-
mejorar las tasas de nacimiento prematuro o
ración de la piel se hará siguiendo las reco-
resultados perinatales. Por su parte, el uso
mendaciones dadas en el capítulo de cesá-
conjunto de tocolíticos y cerclaje indicado por
rea.
examen físico, aunque en algunos estudios ha
evidenciado incrementar el periodo de
latencia,alfinalnoimpactaenformasignifica-
Descripción del procedimiento
1. Cerclajepor víavaginal se ha encontrado que no existen diferencias
significativas en cuanto a la edad gestacio-
Aunquesehandescritomúltiples técnicaspara
nal al nacimiento y a las complicaciones
realizar cerclaje cervical por vía vaginal, las
asociadas (1,9,10,16). Teniendo en cuenta lo
más utilizadas en la actualidad son las que se
anterior y ya que en términos generales la
propusieron por Shirodkar en 1955 y por Mc-
técnica de McDonald es un procedimiento
Donald en 1957(13,14). Hasta el momento, se
más fácildeejecutaryderetirar,actualmen-
han realizado estudios que evalúan la eficacia
te se prefieresobreeldeShirodkar.
y seguridad de ambos métodos por separado,
pero no existe ningún ensayo clínico con- A continuación se describen los aspectos
trolado que compare las dos técnicas direc- procedimentales con mayor evidencia para
tamente.Al analizar la evidencia disponible y larealizacióndeambastécnicasquirúrgicas.
comparar los dos métodos de forma indirecta,
80V.Cerclaje Procedimientosenobstetricia:TomoII
1.1.TécnicadeMcDonald
Estructura Técnica (Verimagen1A,1By1C)(9,10,16)
• Materialdesutura:Poliésteropolipropileno
• Calibredesutura:
–Monofilamentodepolipropileno1o2
–Multifilamentotrenzadodepoliéster1o2
–Cintadepoliésterde5mm
• Modo de sutura: continua, circunferencial con penetración al estroma cervical en 4 a 6
puntosevitandoelcontactoconelendocérvixyconlosvasoscervicalesquediscurrenenlahora
3y9.Lasuturanodebequedarsuperficialenlospuntosdeanclajeparaevitardesprendimientos
delcerclaje.Lasuturadebesercolocadalomásaltaposibleiniciandoenelrecesovesicocervical
(unión del epitelio rugoso que recubre a la vejiga con el epitelio liso del exocervix) intentando
Cuello
acercarse al orificio cervical interno (OCI) y quedando en lo posible a más de 2 cm del orificio
uterino
cervicalexterno(OCE).Despuésdeposicionarlasutura,losnudosgeneralmenteserealizanen
laregiónanteriordelcérvix,enlahora12,dejandoloscaboslosuficientementelargosparaque
cuandoseretirenseanfácilmenteidentificables.
NOTA:Noexistenestudiosquecomparendirectamentelosmaterialesocalibresdesuturaenla
realizacióndecerclaje.Laevidenciadisponibleprovenientedecomparacionesindirectasseñala
quenosehanevidenciadodiferenciassignificativasentrelosdistintosmaterialesusados.Porlo
anterior,laeleccióndelmaterialycalibredesuturaquedaaeleccióndelcirujano.
Cuando se compara el uso de una o dos suturas para realizar el cerclaje, no se han encontrado
diferenciassignificativasenlosresultadosperinatales.Algunosautoresconsideranelusodeuna
segunda sutura solo si la primera no quedó en la posición recomendada (a menos de 2 cm del
OCE).Elanudamientodeloscabosdelasuturapodráserrealizadoenlaregiónanterioropos-
teriordelcérvix,sinqueestoimpacteenlosresultadosdelprocedimiento.
Imagen1.RepresentaciónesquemáticadelatécnicadeMcDonald.
A.vistaanterior/B.vistaposterior/C.trayectodelasuturaenelcuellouterino
A. B. C.
1.2. TécnicadeShirodkar
Estructura Técnica (Verimagen2Ay2B)(9,10,16)
• Orientacióndelaincisión:transversade2a3cmdelargoenlacaraanterioryposteriordel
cérvix,enlaunióndelepiteliolisoquerecubreelexocervixconelepiteliorugosoquerecubrela
vejigayelfondodesacoposteriorrespectivamente.
Cuello
• Disección:romahastaelreplieguevesicouterinoyhastapalparlosligamentosúterosacros,
uterino
encaraanterioryposteriorrespectivamente.
NOTA:serecomiendavaciarlavejigaprevioalprocedimientoparamejorarlavisualizacióndel
cuellouterino.
81Procedimientosenobstetricia:TomoII V.Cerclaje
Imagen2.RepresentaciónesquemáticadelatécnicadeShirodkar.
A.incisiónenmucosaanteriordelcérvix/B.diseccióndemucosaanteriorhastareplieguevesico-uterino.
A. B.
Estructura Técnica (Verimagen3A,3By3C)(9,10,16)
• Materialdesutura:Poliésteropolipropileno
• Calibredesutura:
- Cintadepoliésterde5mm
- Monofilamentodepolipropileno1o2
- Multifilamentotrenzadodepoliéster1o2
Cuello
uterino • Mododesutura:continua,circunferencialconpenetraciónalestromacervicalendospuntos,
alahora3y9,pasandolaagujaprofundoalosvasoscervicales.Seatanlosextremosdelasutura
enlacaraanteriordelcérvixdejandoloscaboslosuficientementelargosparaquecuandosereti-
renseanfácilmenteidentificables.Losbordesdelamucosavaginalincididaseafrontanconuna
suturaabsorbible.
NOTA:Lasrecomendacionessobrelaeleccióndelmaterialycalibredesutura,elnúmerodesu-
turas a utilizar, el posicionamiento de los nudos y la ubicación de la sutura son similares a los
presentadosenlatécnicadeMcDonald.
1.3. Cerclajedeemergenciao indicado por amniocentesis para liberar tensión del saco
examenfísico amniótico, la tracción controlada del cuello
con pinzas atraumáticas de anillo, empujar
Cuando el cerclaje es indicado por hallazgos
las membranas con una torunda cubierta por
al examen físico es posible encontrar di-
un guante, el uso del globo de una sonda ve-
lataciónavanzadayprotrusióndemembranas
sicalpararetenerelsacoamnióticoalinterior
ovulares.Enestos casos,es necesarioreducir
del útero mientras se coloca la sutura del
las membranas antes de colocar el cerclaje
cerclaje, entre otros (9,10). Por lo anterior, la
para disminuir el riesgo de ruptura de éstas.
eleccióndelatécnicaautilizarparareducirla
Varias técnicas se han descrito, sin embargo,
protrusión de membranas ovulares queda a
no existe evidencia que demuestre superiori-
eleccióndelcirujano.
dad deunasobrelaotra.
Entre estos métodos se describe colocar a la
paciente en posición de trendelemburg para 2. Cerclajecervico-ítsmicopor víaabdo-
inducir retroceso de las membranas por gra- minal
vedad, el llenado vesical con 250 a 300cc de
Como se mencionó anteriormente, en si-
solución salina buscando empujar el útero, la
tuaciones especiales cuando no es posible
82V.Cerclaje Procedimientosenobstetricia:TomoII
Imagen3.RepresentaciónesquemáticadelatécnicadeShirodkar.
A:pinzamientodelcervixretrayendoincisionesrealizadasencaraanterioryposteriordelcervixparaseparar
vasoscervicales
B:trayectodelasuturaenelcuellouterino
C:nudodelasuturaencaraanteriordelcervix,conposteriorcierredelamucosa.
A. B. C.
realizar elcerclajepor víavaginal, yaseapor (sangrado y lesión vesical) (19)y en otros que
cuellos uterinos con acortamiento congénito, noexistendiferencias significativasenlosre-
con extensas amputaciones o cicatrices sultados perinatales (20). Por lo anterior, la
marcadas por procedimientos previos, o elección del momento en el cual realizar el
cuando se han realizado cerclajes vaginales procedimiento quedaadecisión delcirujano.
con resultadosfallidos, sepreferiráelaborda-
Paraelingreso acavidad sepodráelegirentre
jepor víaabdominal(9).
una incisión transversa o mediana, según las
Se debe tener en cuenta que la complejidad características propias de cada paciente. Las
del procedimiento incrementa con el avance consideraciones para la elección del tipo de
de la edad gestacional por lo que algunos au- incisión en la piel, tejido celular subcutáneo
tores recomiendan realizarlo finalizando el y fascia se abordan en el capítulo corres-
primer trimestre o temprano en el segundo, pondiente a técnicas de entrada y cierre de la
posterior a la evaluación fetal recomendada paredabdominal.Alconsiderarseunprocedi-
anteriormente (9). El cerclaje cérvico-ístmico miento limpio, no se recomienda el uso de
también se puede realizar de manera ante- antibióticos profilácticos previos a la cirugía
natal con ventajas potenciales relacionadas (18).
con una mejor exposición uterina, menor
sangradoysinelriesgodelesiónfetal.Cuan-
do se comparan estos dos abordajes, la evi-
dencia no es conclusiva, indicando en algu-
nos estudios mejores tasas de edad gestacio-
nal al nacer con menores complicaciones
Imagen 4. Representación
esquemática de la técnica de
cerclaje cervico-ítsmico por via
abdominal. Incisión en peritoneo
de repliegue vesicouterino con
posteriordisección ydescensode
lavejiga.
83Procedimientosenobstetricia:TomoII V.Cerclaje
Estructura Técnica (Verimagen4)(9)
Orientación de la incisión: transversa superficial a nivel del repliegue peritoneal ve-
sicouterino
Itsmo
uterino
Disección: roma o cortante en dirección caudal rechazando la vejiga hasta exponer el
istmo
Estructura Técnica (Verimagen5)(9)
• Materialdesutura:Poliésteropolipropileno
• Calibredesutura:
- Cintadepoliésterde5mm
- Monofilamentodepolipropileno1o2
- Multifilamentotrenzadodepoliéster1o2
Istmo
uterino • Modo de sutura: Inicialmente se deben identificar los vasos uterinos a nivel del istmo,
lateralmentealaincisiónyarealizada.Unavezidentificadossedebentraccionarlateralmentecon
suavidadutilizandounapinzaatraumática(porejemplo,pinzababcock). Alrealizarloanterior
se identifica un espacio avascular entre los vasos uterinos y el miometrio ístmico por donde se
realizatransficciónconunaagujaatraumáticadeanterioraposteriorenunlado,serodealacara
posteriordelistmoaniveldelosligamentosuterosacrosyserealizanuevatransfixióndeposterior
aanterioratravésdelespacioavasculardelotrolado.Acontinuación,seatanlosextremosdela
suturaenlacaraanteriordelistmoyseafrontanlosbordesdelperitoneoincididoconunasutura
absorbiblecubriendoloscabosdelcerclaje.
Imagen 5. Representación esquemática de la técnica
de cerclaje cervico-ítsmico por via abdominal. Paso
de la sutura entre la arteria uterina y el cuello
uterino.Posteriormenteseanudaencaraanteriordel
cérvixaniveldelorificiocervicalinterno
Cuidados postoperatorios
1. Vigilancia en el postoperatorio in- evidencia no es suficiente para generar reco-
mediato mendaciones de práctica clínica, posterior a
uncerclajecervicalindicadoporexamenfísi-
Cuando se compara la vigilancia intrahospi-
co se debería contemplar la posibilidad de
talaria postoperatoria prolongada (3 a 5 días)
continuar vigilancia intrahospitalaria por 24
con el alta temprana el mismo día del pro-
horas. Lo anterior, teniendo en cuenta el
cedimiento, se ha encontrado que para aque-
mayor riesgo derupturademembranascuan-
llos cerclajes cervicales transvaginales
do el cuello está abierto y las membranas ex-
indicados por historiaclínicao por ecografía,
puestas. Previoalaltasedeberáevaluar laac-
no hay diferencias significativas en los re-
tividad cardiaca fetal y la cantidad de líquido
sultados perinatales.Por suparte,yaunquela
amniótico (10).
84V.Cerclaje Procedimientosenobstetricia:TomoII
2. Uso deprogesterona mentodelpartocuandoseplaneaunpartova-
ginalprogramado.Siseindicaunacesáreaen
El uso de progesterona en mujeres asinto-
semana39, elcerclajesepuederetirarduran-
máticas con hallazgo de cérvix corto y sin
te el mismo procedimiento quirúrgico. Para
antecedente de parto pretérmino espontáneo,
los cerclajes cérvico-ístmicos realizados por
o en aquellas con antecedente de parto pre-
vía abdominal, el parto se hará por cesárea y
términoespontáneo,hademostradoreducirel
el cerclaje se retirará en el mismo tiempo
riesgo departo antes delasemana34 y37 de
quirúrgico(1).
gestación. Sin embargo, cuando se evalúa su
utilidadenmujeres aquienseles harealizado Por otra parte, cuando se produce ruptura
un cerclaje, la evidencia es insuficiente para prematura pretérmino de membranas ovula-
demostrar algún beneficio adicional. Por lo res después de colocar un cerclaje, la evi-
anterior, queda a criterio de cada médico dencia es limitada y no es clara para emitir
tratante continuar el tratamiento con proges- una recomendación al respecto pues no se
terona (si se inició antes de realizar el cercla- han encontrado diferencias significativas en
je) o de iniciarlo posterior al procedimiento cuanto a la edad gestacional al nacimiento o
(2). al riesgo de infección intraamniótica cuando
se compara el retiro con la conservación del
3. Retirodelcerclaje
cerclaje(1).Por loanterior,sedeberánevaluar
variables como la edad gestacional al mo-
Se recomienda retirar el cerclaje cervical
mento de la ruptura y signos de infección
transvaginal en la semana 36 - 37 de ges-
intraamniótica o anhidramnios para definir
taciónoantes sisedesencadenauntrabajode
entre un manejo expectante con antibiotico-
parto pretérmino para evitar laceraciones en
terapia asociada o un retiro del cerclaje y
el cuello. No se recomienda diferir intencio-
parto.
nalmente el retiro del cerclaje hasta el mo-
Bibliografía
1. AmericanCollegeofObs- lage) for preventing preterm birth Cunningham and Gilstrap's
tetricians and Gynecologists. in multiple pregnancy. Cochrane Operative Obstetrics, 3er edition,
ACOG Practice Bulletin No.142: Database of Systematic Reviews 2017.
Cerclage for the management of 2014. Issue 9. Art. No.:
cervical insufficiency. Obstet Gy- CD009166. DOI: 10. BerghellaV,LudmirJ,Si-
necol.2014Feb;123(2Pt1):372– 10.1002/14651858.CD009166 monazzi G, Owen J. Transvaginal
9.Reaffirmed2019. .pub2. cervical cerclage: evidence for
perioperative management
2. AmericanCollegeofObs- 6. LiC,ShenJ,HuaK.Cerc- strategies. Am J Obstet Gynecol.
tetricians and Gynecologists. lage for women with twin preg- september 2013;209(3):181-92.
Practice bulletin no. 130: predic- nancies: a systematic review and
tion and prevention of preterm metaanalysis. Am J Obstet Gy- 11. Committee on Practice
birth. Obstet Gynecol. 2012 Oc- necol2019;220:543. Bulletins-Obstetrics.ACOG Prac-
t;120(4):964–73. tice Bulletin No. 199: Use of Pro-
7. ShennanA,Chandiramani phylacticAntibioticsinLaborand
3. EstadisticasvitalesEEVV, M, Bennett P, et al. MAVRIC: a Delivery. Obstet Gynecol 2018;
2018, Censo y Demografia, multicenterrandomizedcontrolled 132:e103.
DANE, disponible en http://sys- trialoftransabdominalvstransva-
tema74.dane.gov.co/bincol/rpwe- ginalcervicalcerclage.AmJObs- 12. EA SJ and D. Tocolytics
bengine.exe/portal?lang=esp tetGynecol2020;222:261.e1. used as adjunctive therapy at the
timeofcerclageplacement:asys-
4. Alfirevic Z, Stampalĳa T, 8. Zaveri V, Aghajafari F, tematic review, J Perinatol. 2015
Medley N. Cervical stitch (cerc- Amankwah K, Hannah M. Abdo- Aug;35(8):561-5.
lage) for preventing preterm birth minal versus vaginal cerclage af-
in singleton pregnancy. Cochrane terafailedtransvaginalcerclage: 13. Shirodkar,VN.A newme-
Database Syst Rev 2017; a systematic review. Am J Obstet thodofoperativetreatmentforha-
6:CD008991. Gynecol2002;187:868. bitual abortion in the second tri-
mester of pregnancy. Antiseptic
5. Rafael TJ, Berghella V, 9. YeomansER,HoffmanBL, 1955;52:299.
Alfirevic Z. Cervical stitch (cerc- Gilstrap III LC, Cunningham F.
85Procedimientosenobstetricia:TomoII V.Cerclaje
14. McDonald IA. Suture of Modifications. Clin Obstet Gy- fficiency and Cervical Cerclage. J
thecervixforinevitablemiscarria- necol. junio de 2016;59(2):302- Obstet Gynaecol Can. febrero de
ge. J Obstet Gynaecol Br Emp 10. 2019;41(2):233-47.
1957;64:346.
18. ACOG Practice Bulletin 22. Hamilton BE, Martin JA,
15. BerghellaV,RafaelTJ,Sz- No. 195. Prevention of Infection Osterman MJ, Curtin SC, Mat-
ychowski JM, Rust OA, Owen J. After Gynecologic Procedures thews TJ. Births: final data for
Cerclageforshortcervixonultra- (2018). Obstetrics & Gynecology, 2014. Natl Vital Stat Rep.
sonographyinwomenwithsingle- 131(6),e172–e189. 2015;64(12):1–64.
ton gestations and previous pre-
termbirth:ameta-analysis.Obstet 19. Dawood F, Farquharson 23. Hamilton BE, Martin JA,
Gynecol. 2011;117(3):663-71. RG. Transabdominal cerclage: Osterman MJ. Births: preliminary
preconceptual versus first trimes- datafor2015.NatlVitalStatRep.
16. OdiboAO,BerghellaV,To terinsertion.EurJObstetGynecol 2016;65(3):1–15.
MS, Rust OA, Althuisius SM, ReprodBiol2016;199:27.
Nicolaides KH. Shirodkar versus
McDonald cerclage for the pre- 20. Tulandi T, Alghanaim N,
ventionofpretermbirthinwomen Hakeem G, Tan X. Pre and post-
with short cervical length. Am J conceptional abdominal cerclage
Perinatol. enero de by laparoscopy or laparotomy. J
2007;24(1):55-60. Minim Invasive Gynecol 2014;
21:987.
17. Wood SL, Owen J. Cerc-
lage: Shirodkar, McDonald, and 21. Brown R, Gagnon R, De-
lisle M-F. No. 373-Cervical Insu-
86VI.Amniocentesisdiagnóstica Procedimientosenobstetricia:TomoII
Capítulo 6
Amniocentesis diagnóstica
La amniocentesis es un procedimiento invasivo que utiliza una aguja fina para extraer líquido
amniótico encantidad variable(dependedelaindicación)por víatransabdominal. Estatécnica
principalmente se utiliza con fines diagnósticos para evaluar el estado del feto y del medio
ambiente intrauterino. Sin embargo, también puede ser utilizada como tratamiento de polihi-
dramnios severos sintomáticos o como medida de preparación para la realización de cerclaje
cuandoseevidencianmembranas prolapsadas.Enelpresentecapítuloseabordaránlos aspec-
tos procedimentales relacionados conlaamniocentesis diagnóstica.
87Procedimientosenobstetricia:TomoII VI.Amniocentesisdiagnóstica
Indicaciones
Como se mencionó previamente, la amnio- 5. Confirmacióndeunresultadonoconclusi-
centesis puede estar indicada en diversos voenvellosidadcorial
escenarios clínicos. A continuación, se des-
6. Restricción de crecimiento fetal severo
criben las principales indicaciones para este
precoz(< 24 semanas)
procedimiento(1):
7. Sospecha de infección fetal con PCR dis-
1. Cribadodeaneuploidíaconriesgo≥1/250
ponible (citomegalovirus, toxoplasma,
paratrisomías
parvovirus-B19, varicela, rubeola, herpes
2. Anomalía cromosómica en gestación pre- 1-2, enterovirus)
via(sobretodo trisomías)
8. Sospechadecorioamnionitis
3. Anomalía fetal ecográfica (detectada
9. Estudio de anemia fetal (actualmente en
durantelaecografíamorfológica)
desuso)
4. Confirmación de un resultado por DNA
10.Evaluación de madurez pulmonar fetal
fetallibre
(actualmenteendesuso)
Contraindicaciones
Como en todo procedimiento, existen ciertas 4. Fiebre y/o infección materna activa (inc-
circunstancias quecontraindican deformare- luida infección en la piel del sitio de
lativa su realización basado en un posible punción)
riesgo que supera el beneficio tanto para la
5. Hematomaintrauterino
madre como para el feto. A continuación, se
establecenlas principalescondiciones atener
6. Sangrado genital
en cuenta previo a la realización del procedi-
miento (1,2): 7. Trastorno de la coagulación o manejo
anticoagulante
1. Edad gestacional<15 semanas
2. Mujeres seropositivas para VHB, VHC o
VIH concargaviralalta
3. IsoinmunizaciónRH
Requisitos para realizar el procedimiento
A. Definir edad gestacional previamente para los procedimientos temp-
ranos, aquellas muestras que se toman de
Aunque técnicamente la amniocentesis puede
forma más tardía se asocian a menor
realizarse desde la semana 11 de gestación, la
eficiencia de clonación en el cultivo celular y
evidencia ha demostrado mayor riesgo de
por ende, mayor tasa de fracaso en los méto-
pérdida fetal y complicaciones, incluida la
dos diagnósticos(3).
falla en el cultivo celular, cuando se compara
con los procedimientos que se realizan B. Profilaxis antibiótica
después de la semana 15 de embarazo (3). La
Aunque algunos estudios han evidenciado
edad gestacional ideal para realizar la amnio-
disminuciónenlatasadepérdidasfetales aso-
centesis se encuentra entre la semana 15 y 24
ciado aluso deantibiótico profilácticoprevio
dadoque,además delosriesgos mencionados
88VI.Amniocentesisdiagnóstica Procedimientosenobstetricia:TomoII
al procedimiento (4), dicha evidencia no tiene D. Anestesia
la calidad suficiente para modificar la reco-
Diferentes estudios han identificado que la
mendación actual de no usar profilaxis, ba-
amniocentesis es un procedimiento que ge-
sado en estudios de cohortes donde no han
neradolor levey queen generalmentees bien
identificado diferencias significativas entre
tolerado por las pacientes. Se ha evaluado el
usarynousarantibióticos(5).
uso de anestesia local para reducir la percep-
C. Preparación delsitio depunción ción de dolor, sin embargo, ningún estudio ha
demostrado disminuir la sensación dolorosa
Se debe realizar limpieza de la piel abdomi-
(6).Porloanterior,serecomiendaqueprevioal
nal, no sólo en el sitio planificado para la
procedimiento, se explique ampliamente los
punción, sinoen unáreamásgrandedadoque
aspectos procedimentales, para disminuir la
dicha ubicación puede variar por los movi-
ansiedad y mejorar latoleranciaalapunción.
mientos fetales, con una solución antiséptica
abaseclorhexidina.
Descripción del procedimiento
A. Selección delsitio depunción negativas para reducir el riesgo de aloinmu-
nización.
Posterior a definir la edad gestacional se debe
evaluar la vitalidad y posición fetal. Se reco- Se debe realizar una visualización ecográ-
miendaidentificarygarantizarquelamembra- fica de la cavidad uterina en un plano
naamnióticaseencuentreadheridaensu totali- transversoconlasondasiempreperpendicu-
dad a la cavidad uterina para disminuir el lar alasuperficieabdominalhastaencontrar
riesgo de complicaciones (usualmente después el mayor bolsillo de líquido amniótico que
de las 15 semanas).Aunque la evidencia no ha no contenga partes fetales o segmentos del
demostrado de forma consistente que haya un cordónumbilical,evitandoubicacionesmuy
mayorriesgodecomplicacionescuandoserea- periféricas como los flancos y el fondo
liza un abordaje transplacentario vs trans- uterino. La piel del abdomen materno
membranoso, se recomienda en lo posible evi- siempredebevisualizarseenlapantallapara
tar introducir la aguja a través de la placenta planear la entrada y trayecto de la aguja a la
para disminuir la cantidad de muestras sangui- cavidad uterina (para acercar la imagen rea-
nolentas que puedan contener un mayor nú- lizar disminución de la profundidad y no
mero de células maternas(2).Al mismo tiempo, realizar zoom)(ver Imagen 1a y1b).
se debe evitar este abordaje en pacientes RH
A. B.
Imagen1.A.Seobservaelaumentodelaprofundidadenlaimagen/B.Seobservaelzoomdelaimagen
89Procedimientosenobstetricia:TomoII VI.Amniocentesisdiagnóstica
B. Selección dela aguja Después de que el útero es puncionado, la
punta de la aguja debe atravesar la membrana
La extracción del líquido amniótico se debe
amnióticadeformacontundenteparaevitarsu
realizar con una aguja espinal de calibre 20 o
abombamiento(verImagen 4Ay4B).Unavez
22(2). Cuando se comparan estos calibres
hecho esto, se extraen 20 a 30 mililitros de lí-
durante la ejecución de la amniocentesis se
quido amniótico, dependiendo de la
hanencontradosimilares tasasdesangradoen
indicaciónylaedadgestacional,deformaau-
un abordaje transmembranoso, sin embargo,
tomática con dispositivos de succión al vacío
cuando la punción de realiza a través de la
o deforma manualcon unajeringa. Pararedu-
placenta, la cantidad de sangrado tiende a ser
cirlacontaminacióndelamuestraconcélulas
menor paraelcalibremayor, posiblementere-
maternas se recomienda desechar los pri-
lacionada a una menor cantidad de tiempo
meros 2mililitros delíquido(2,8).
necesariaparalaobtencióndellíquidoamnió-
tico. Por otraparte, lapercepción deldolor de Cuando no se obtiene líquido posterior al re-
forma inmediata al procedimiento se ha re- tiro del estilete de la aguja, existe la posibili-
portado mayor para la aguja de calibre 20G, dad de que la membrana amniótica haya sido
sindiferencias alos 30minutosyalasdos se- abombada pero no perforada, fenómeno que
manas post punción, cuando se compara con ocurre con mayor frecuencia en gestaciones
laaguja22G.(7) menores de 15 semanas donde no ha ocurrido
la adhesión completa de la membrana amnió-
B. Punción yobtención dela muestra
ticayelcorion.Endichoscasossepuedegirar
la aguja para redirigir el bisel e intentar nue-
El ingreso de la aguja en la pared abdominal
vamente el ingreso a la cavidad amniótica o
materna se debe realizar en un eje de 45
de igual manera, es posible redireccionar la
grados respecto al plano sagital de la madre,
aguja para una nueva punción uterina, ya sea
con la sonda ecográfica alejada del sitio de
dentro de la cavidad abdominal o con una
punción unos 3 cm, angulada de tal manera
nueva agujadesde lasuperficiedelaparedab-
que las ondas sonoras ingresen a 90 grados
dominal, siempre garantizando una guía eco-
con respecto al eje de la aguja. Lo anterior
gráfica continua. Si después de realizar dos o
para lograr la completa visualización de la
tres intentos no se obtiene muestra de líquido
aguja en un mismo corte y no solo su punta,
amniótico, se preferirá esperar una semana
disminuyendo espacios “muertos” donde la
para realizar un nuevo intento, sin que esto
aguja pudiese puncionar asas intestinales de
signifique un mayor riesgo de pérdida fetal u
forma inadvertida. Todo el procedimiento
otras complicaciones(9).
debe ser realizado bajo visión ecográfica
continua(ver Imagen 2Ay2B).
A. B.
Imagen2.A.Seobservaelmomentodelapunciónenelabdomenmaterno/B.Seobservaelpasodelaaguja
(transplacentario)ylapuntaenelespacioquecontieneliquidoamniótico.
90VI.Amniocentesisdiagnóstica Procedimientosenobstetricia:TomoII
Se han evaluado modificaciones a la técnica de amniocentesis como la aplicación de proges-
terona intramuscular, la elección de puntos altos o bajos para la punción y el uso de tocolisis
con terbutalina, sin que ninguno de ellos haya demostrado diferencias significativas en los re-
sultados(11).
B.
A.
Imagen3.A.Pasodelaagujaatravésdelamembranaamniótica/B.Imagenecografía
Cuidados postoperatorios
Posterior a culminar el procedimiento, la vi- bulina anti-D, 250 - 300 mcg, para prevenir
talidad fetal debe ser confirmada por medio aloinmunización(10). Se recomienda indicar
de la evaluación ecográfica de la frecuencia reposo relativo evitando actividades que
cardiaca fetal. Se debe informar a la paciente requieran de esfuerzo físico. No hay evi-
sobre los síntomas y signos de alarma para dencia que soporte beneficios de ordenar re-
consultar a urgencias. A las pacientes RH poso absoluto posterior alprocedimiento.
negativas seles debeadministrar inmunoglo-
Complicaciones
A. Ruptura demembranas miento (34.2 versus 21.6 semanas) y a una
mayor supervivencia perinatal (91 versus 9
La amniocentesis diagnóstica se asocia con
por ciento)(14).
fugatemporaldelíquidoamnióticoenel1.7%
de los embarazos, siendo ésta de pequeña B. Amnionitis
cantidad y generalmente autolimitada al cabo
La infección amniótica es una complicación
de 1 semana (12). La reacumulación y norma-
rara, presentándose en aproximadamente el
lización del volumen de líquido amniótico
0.1% de los procedimientos. Su origen podría
suele ocurrir en un rango de 1 a 7 semanas,
debersealainoculacióndeflorabacterianade
conpromediode3semanas(13).
la piel materna o la punción inadvertida de
Enraras ocasiones lafugadelíquidoamnióti- asas intestinales. Los síntomas sugestivos
co se cronifica, siendo aún en estos casos de comolafiebretiendenapresentarseen laspri-
buen pronóstico perinatal. Cuando se compa- meras 48 horas con un inicio y compromiso
ran gestaciones con ruptura prematura de agudo(8).
membranas (RPM) espontánea contra RPM
C. Lesión fetal
posterior a una amniocentesis, con edades
gestacionales similares al momento de la rup-
Las lesiones fetales directas producidas porla
tura, la RPM secundaria al procedimiento se
aguja durante la amniocentesis son muy raras
asocia a una mayor edad gestacional al naci-
cuando seutilizaguíaecográficacontinua.
91Procedimientosenobstetricia:TomoII VI.Amniocentesisdiagnóstica
Se han descrito varios casos de lesión fetal, no se han encontrado diferencias significa-
sin embargo, su asociación sólo ha sido tivas en cuanto al desarrollo cognitivo,
circunstancial.(12,15) alteraciones visuales o de las extremidades,
que conlleven a discapacidad permanente
Porotraparte,sehareportadounamayorinci-
durantelainfanciay laadolescencia.(17)
dencia de malformaciones ortopédicas transi-
torias (pie equino-varo, luxación de cadera) y D. Muertefetal
problemas pulmonares (neumonía, atelecta-
Elriesgodemuertefetalsecundarioaunaam-
sia, taquipnea) en neonatos de madres a quie-
niocentesis diagnóstica es pequeño, con evi-
nes se les realizó amniocentesis. Estas
dencia que reporta tasas globales entre 0.3 y
alteraciones se produjeron en mayor medida
1.0% (18). Cuando este procedimiento se rea-
cuando el procedimiento se realizó en ges-
liza por operadores expertos y bajo guía eco-
taciones tempranas de 14 a 15 semanas y en
gráfica continua, este riesgo tiende a dismi-
aquellos casos donde se extrajo mayor canti-
nuir reportándoseentreel0.1y0.3%.(3)
dad de líquido amniótico.(12,16) Sin embargo,
cuando se evalúan las secuelas a largo plazo,
Bibliografía
1. Robert R, Charles JL, Creasy tsi V, Assimakopoulos E, et al. 13.GoldRB,GoyertGL,Schwartz
and Resnik´s Maternal-Fetal Comparison between 20G and DB, Evans MI, Seabolt LA. Con-
Medicine: Principles and practice, 22G needle for second trimester servative management of second-
Eighthedition,Elsevier,2019 amniocentesis in terms of tech- trimester post-amniocentesis fluid
nical aspects and short-term leakage. Obstet Gynecol. no-
2. Cruz-Lemini M, Parra-Sa- complications. Prenat Diagn. viembrede1989;74(5):745-7.
avedraM,BorobioV,BennasarM, agostode2009;29(8):761-5.
GoncéA,MartínezJM,etal.How 14. Borgida AF, Mills AA, Feld-
to perform an amniocentesis. 8.YeomansER,HoffmanBL,Gils- man DM, Rodis JF, Egan JF. Ou-
Ultrasound in Obstetrics & Gy- trap III LC, Cunningham F. Cun- tcome of pregnancies complicated
necology.2014;44(6):727-31. ningham and Gilstrap's Operative by ruptured membranes after ge-
Obstetrics,3eredition,2017. netic amniocentesis. Am J Obstet
3. American College of Obste- Gynecol. octubre de
tricians and Gynecologists’Com- 9.KongCW,LeungTN,LeungTY, 2000;183(4):937-9.
mitteeonPracticeBulletins—Obs- Chan LW, Sahota DS, Fung TY, et
tetrics, Committee on Genetics, al. Risk factors for procedure-re- 15. Seeds JW. Diagnostic mid tri-
Society for Maternal–Fetal latedfetallossesaftermid-trimes- mester amniocentesis: how safe?
Medicine. Practice Bulletin No. ter genetic amniocentesis. Prenat Am J Obstet Gynecol. agosto de
162: Prenatal Diagnostic Testing Diagn. octubre de 2004;191(2):607-15.
for Genetic Disorders. Obstet Gy- 2006;26(10):925-30.
necol.2016;127(5):e108-122. 16. Cederholm M, Haglund B,
10. Committee on Practice Bulle- AxelssonO.Infantmorbidityfollo-
4. Antibiotic Prophylaxis Before tins-Obstetrics. Practice Bulletin wing amniocentesis and chorionic
Second-Trimester Genetic Amnio- No.181:PreventionofRhDAlloi- villussamplingforprenatalkaryo-
centesis (APGA): A Single-Centre mmunization. Obstet Gynecol. typing. BJOG. abril de
Open Randomised Controlled 2017;130(2):e57-70. 2005;112(4):394-402.
Trial, Prenat Diagn,
Jun;29(6):606-12. 11. Mujezinovic F, Alfirevic Z. Te- 17. Baird PA, Yee IM, Sadovnick
chniquemodificationsforreducing AD. Population-based study of
5. Gramellini D, Fieni S, Casilla the risks from amniocentesis or long-term outcomes after amnio-
G,RaboniS,NardelliGB.Mid-tri- chorionicvillussampling.Cochra- centesis. Lancet. 22 de octubre de
mesteramniocentesisandantibio- neDatabaseSystRev.15deagosto 1994;344(8930):1134-6.
tic prophylaxis. Prenat Diagn. oct de2012;(8):CD008678.
2007;27(10):956-9. 18.SalomonLJ,SotiriadisA,Wulff
12. Tabor A, Philip J, Madsen M, CB, Odibo A, Akolekar R. Risk of
6. Mujezinovic F, Alfirevic Z. Bang J, Obel EB, Nørgaard- miscarriage following amniocen-
Analgesia for amniocentesis or Pedersen B. Randomised contro- tesis or chorionic villus sampling:
chorionicvillussampling.Cochra- lled trial of genetic amniocentesis systematicreviewofliteratureand
ne Database Syst Rev. 9 de no- in4606low-riskwomen.Lancet.7 updated meta-analysis. Ultra-
viembrede2011;(11):CD008580. de junio de 1986;1(8493):1287- sound Obstet Gynecol. octubre de
93. 2019;54(4):442-51.
7. Athanasiadis AP, Pantazis K,
GoulisDG,ChatzigeorgiouK,Vai-
92