Prevalencia de citología anal anormal e infección por VPH en la zona de transformación anal a mujeres entre los 30 y 65 años con displasia del tracto genital inferior (Bogotá – Colombia)
Autor: Sánchez Corredor, Cristhiam David
Asesor: Cortés Díaz, Daniel Otálvaro (Thesis advisor)
Fecha: 2018-12-08
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo: Establecer la prevalencia de citología anal anormal e infección por VPH-AR en pacientes con diagnóstico de displasia cervical. Materiales y métodos: Pacientes entre 30 – 65 años con reporte de displasia cervical (LEI-BG/LAI-AG) confirmado por biopsia que cumplían criterios de inclusión, que asistían a dos unidades de Patología Cervical y Colposcopia en la ciudad de Bogotá, en el período comprendido entre diciembre de 2017 y septiembre de 2018. Las pacientes participantes fueron informadas respecto al procedimiento para toma de muestra de zona de transformación anal y posterior procesamiento de citología anal y PCR (COBAS 4800) para identificación de serotipos de VPH-AR (16, 18, Otros) Resultados: Se reclutaron 81 pacientes de las cuales, 2 (2,46%) presentaron citología anal anormal (ASCUS) y 29 (35,8%) presentaron una PCR para VPH positiva, sólo una paciente presentó ambas pruebas alteradas por lo que fue direccionada para valoración por coloproctología para realización de anoscopia de alta resolución. Dentro del grupo de pacientes que presentaron prueba de VPH positiva, se encontró una mayor prevalencia de otros serotipos diferentes a 16 y 18 (65,5%). No se encontró mayor riesgo  de infección anal por VPH según el grado de displasia cervical (OR 0.80 IC95% 0,32 – 1,99), historia de relaciones sexuales anales (OR 2,12 IC95% 0,80 – 5,58) o consumo de cigarrillo (OR: 0.80 IC95% 0,25 – 2,53).  Conclusiones: La prevalencia de citología anal anormal y de infección por VPH anal en un grupo de pacientes bogotanas es similar con respecto a lo reportado en otros grupos poblacionales.

PREVALENCIA DE CITOLOGÍA ANAL ANORMAL E INFECCIÓN POR VPH
EN LA ZONA DE TRANSFORMACIÓN ANAL A MUJERES ENTRE LOS 30 Y
65 AÑOS CON DISPLASIA DEL TRACTO GENITAL INFERIOR (BOGOTÁ –
COLOMBIA)
CRISTHIAM DAVID SÁNCHEZ CORREDOR
MÓNICA GUERRERO MACHADO
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Obstetricia y Ginecología
Bogotá, Colombia
2018PREVALENCIA DE CITOLOGÍA ANAL ANORMAL E INFECCIÓN POR VPH
EN LA ZONA DE TRANSFORMACIÓN ANAL A MUJERES ENTRE LOS 30 Y
65 AÑOS CON DISPLASIA DEL TRACTO GENITAL INFERIOR (BOGOTÁ –
COLOMBIA)
CRISTHIAM DAVID SÁNCHEZ CORREDOR
MÓNICA GUERRERO MACHADO
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialistas en Obstetricia y Ginecología
Director:
Doctora Luz Amparo Díaz Cruz
Codirectores:
Doctor Jorge Andrés Rubio Romero
Doctora Edith Ángel Müller
Grupo de Investigación:
Salud Sexual y Reproductiva
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Obstetricia y Ginecología
Bogotá, Colombia
2018Aquellos que tienen el privilegio de saber
tienen la obligación de actuar
Albert Einstein
Antes de convencer al intelecto es
imprescindible tocar y predisponer al
corazón
B. PascalIV
Agradecimientos
Agradecemos a la Unidad de Patología del Tracto Genital Inferior y Colposcopia de
Subred Integrada de Servicios de Salud NORTE E.S.E por su apoyo incondicional,
al Doctor Jairo Amaya Guío por su direccionamiento y acompañamiento, a nuestros
compañeros Residentes de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Nacional
de Colombia quienes participaron en la búsqueda activa de pacientes y toma de
muestras, a nuestros asesores metodológicos y directores de proyecto, y
especialmente a Paola Gutiérrez, quien sin su gestión, este trabajo no hubiese sido
posible.V
Resumen
Objetivo: Establecer la prevalencia de citología anal anormal e infección por VPH-
AR en pacientes con diagnóstico de displasia cervical.
Materiales y métodos: Pacientes entre 30 – 65 años con reporte de displasia
cervical (LEI-BG/LAI-AG) confirmado por biopsia que cumplían criterios de
inclusión, que asistían a dos unidades de Patología Cervical y Colposcopia en la
ciudad de Bogotá, en el período comprendido entre diciembre de 2017 y
septiembre de 2018. Las pacientes participantes fueron informadas respecto al
procedimiento para toma de muestra de zona de transformación anal y posterior
procesamiento de citología anal y PCR (COBAS 4800) para identificación de
serotipos de VPH-AR (16, 18, Otros)
Resultados: Se reclutaron 81 pacientes de las cuales, 2 (2,46%) presentaron
citología anal anormal (ASCUS) y 29 (35,8%) presentaron una PCR para VPH
positiva, sólo una paciente presentó ambas pruebas alteradas por lo que fue
direccionada para valoración por coloproctología para realización de anoscopia de
alta resolución. Dentro del grupo de pacientes que presentaron prueba de VPH
positiva, se encontró una mayor prevalencia de otros serotipos diferentes a 16 y 18
(65,5%). No se encontró mayor riesgo de infección anal por VPH según el grado
de displasia cervical (OR 0.80 IC95% 0,32 – 1,99), historia de relaciones sexuales
anales (OR 2,12 IC95% 0,80 – 5,58) o consumo de cigarrillo (OR: 0.80 IC95% 0,25
– 2,53).VI
Conclusiones: La prevalencia de citología anal anormal y de infección por VPH anal
en un grupo de pacientes bogotanas es similar con respecto a lo reportado en otros
grupos poblacionales.
Palabras clave: (VPH, NIA, displasia Cervical)
Abstract
Objective: To establish the prevalence of abnormal anal cytology and infection by
HPV-AR in patients with diagnosis of cervical dysplasia
Materials and methods: Patients between 30 and 65 years of age with a report of
cervical dysplasia (LEI-BG / LAI-AG) confirmed by biopsy, who met inclusion criteria
and were attended at two Cervical Pathology Units in Bogotá, from December 2017
to September 2018. The participating patients were informed about the procedure
for sampling the anal transformation zone for liquid-based transport and
subsequent processing of anal cytology and PCR (COBAS 4800) for identification
of serotypes of HPV-AR (16, 18, Others)
Results: 81 patients were recruited, of which 2 (2.46%) had abnormal anal cytology
(ASCUS) and 29 (35.8%) presented a PCR for positive HPV, only one patient
presented both tests positive and was directed for assessment by coloproctology
service for high resolution anoscopy. Within the group of patients who presented
positive HPV tests, a higher prevalence of other serotypes different to 16 and 18
was found (65.5%). it was found that there is no greater risk of presenting anal
infection by HPV regard of grade of cervical dysplasia (OR 0.80 IC95% 0,32 – 1,99
), history of anal intercourse (OR 2,12 (IC95% 0,80 – 5,58) or cigarette smoking,
(OR: 0.80 IC95% 0,25 – 2,53)
Conclusions: The prevalence of abnormal anal cytology and anal HPV infection in
a group of Bogota patients is similar to that reported in other population groups
Keywords: (HPV infection, AIN, cervical dysplasia)VII
Contenido
Pág.
Resumen........................................................................................................................ V
Lista de tablas ........................................................................................................... VIII
Lista de abreviaturas ................................................................................................. IX
Introducción................................................................................................................... 1
Objetivos ........................................................................................................................ 9
Metodología ................................................................................................................. 10
Resultados ................................................................................................................... 15
Discusión ..................................................................................................................... 23
Conclusiones ............................................................................................................... 25
Bibliografía ................................................................................................................... 26VIII
Lista de tablas
Tabla 1: Tabla de variables
Tabla 2: Datos sociodemográficos de la población
Tabla 3: Resultados Citología Anal y VPH
Tabla 4: Citología anal y biopsia cervical
Tabla 5: Estudio de sensibilidad considerando citologías insatisfactorias como
negativas
Tabla 6: Estudio de sensibilidad considerando citologías insatisfactorias positivas
Tabla 7: VPH anal y biopsia cervical
Tabla 8: VPH anal y relaciones sexuales anales
Tabla 9: Correlación tabaquismo y prueba de VPHContenido IX
Lista de abreviaturas
Abreviatura Término
 VPH  Virus de Papiloma Humano
 VPH AR  Virus de Papiloma Humano de Alto Riesgo
 LEI BG  Lesión intraepitelial de bajo grado
 LEI AG  Lesión intraepitelial de alto grado
 ASCUS  Alteración de células escamosas de origen
indeterminado
 NIC  Neoplasia intraepitelial cervical
 VAIN  Neoplasia Intraepitelial Vaginal
 VIN  Neoplasia intraepitelial vulvar
 AIN  Neoplasia intraepitelial anal
 EAPB  Empresa Administradora de Plan de Beneficios en
Salud
 VIH  Virus de inmunodeficiencia humana
 PCR  Proteína C reactiva
 ITS  Infecciones de transmisión sexual1
1. Introducción
La incidencia de cáncer anal ha aumentado en las últimas décadas a un ritmo de
2.2% por año. En Estados Unidos, se presentan 7000 casos al año con una
incidencia de 2 por cada 100.000 habitantes con una sobrevida a 5 años del 65.7%
(1,2). Este incremento se ha visto asociado a un crecimiento de las poblaciones en
riesgo, entre ellas las mujeres infectadas con VPH (serotipos de alto riesgo)
quienes posteriormente desarrollan displasia del tracto genital inferior,
específicamente en pacientes con neoplasia intracervical (NIC) o cáncer de cérvix
se ha visto un mayor riesgo de desarrollar neoplasia anal intraepitelial e incluso en
seguimientos a largo plazo carcinoma escamocelular de ano.(4,5)
Los estudios epidemiológicos del carcinoma escamocelular anal han identificado
como los principales factores de riesgo para la progresión de lesiones precursoras,
la infección por VIH, el estado de inmunosupresión, el tabaquismo y últimamente
el antecedente de displasia del tracto genital inferior mediada por la infección por
VPH, especialmente serotipos de alto riesgo para el desarrollo de lesiones
neoplásicas (VPH AR) (6). Este último grupo de pacientes han captado la atención
de varios autores con el fin de establecer una relación directa entre la displasia
genital (NIC, VAIN ,VIN) y anal (AIN) (14). Stier et al, confirmaron una prevalencia
de VPH de alto riesgo del 16-35% en la zona de transformación anal en pacientes
VIH negativas. En pacientes con antecedente de displasia genital la prevalencia de
VPH de alto riesgo anal fue del 23 – 83%, considerablemente más alta en2
comparación con las pacientes que no tenían diagnóstico de displasia genital, en
cuyo caso la prevalencia de VPH anal fue del 5 – 22 %.(15, 8)
Entre el 70 y el 80% de las lesiones precursoras de cáncer anal son identificadas
en la zona de transición anal. Al derivarse de una región de alto recambio celular
se ha planteado la hipótesis de que se genere por un mecanismo fisiopatológico
similar al del cáncer cervical (9), (10). Alemany et al, realizaron un estudio
multicéntrico evaluando la prevalencia de VPH de alto riesgo en pacientes
diagnosticados con AIN 2/3 y carcinoma escamocelular de ano, encontrando en el
primer escenario una prevalencia del 95 % (IC 95% 85.1 – 99.4%) y en al segundo
una prevalencia del 88% (IC 95% 85.1% - 91%), encontrándose en ambos casos
el serotipo 16 como el más prevalente (75.4% y 80.7% respectivamente) seguido
del serotipo 18 (3.6%) (12). Las células blanco del VPH presentan un patrón
predecible de transformación que se acompaña de atipia celular y anormalidades
moleculares. En su conjunto pueden llevar al desarrollo de lesiones precursoras
(neoplasia intraepitelial) que histológicamente se clasifican en AIN I (Bajo grado) y
AIN II y AIN III (Alto grado) según el compromiso del epitelio escamocelular. El
riesgo estimado de progresión de la neoplasia intraepitelial anal de alto grado a
carcinoma diseminado es de 10% a 5 años. (1) (11)
Dado que la citología cervicovaginal ha mostrado óptimos resultados en la
detección de estadios tempranos de cáncer cervical en los últimos 40 años, la
tamización del cáncer anal con citología en grupos vulnerables podría ser
promisorio dado de que el canal anal también presenta una zona de transformación
(unión escamocolumnar) susceptible de ser modificada por la infección persistente
por VPH.
Este es un estudio descriptivo que busca determinar la prevalencia de citología anal
anormal e infección por VPH en pacientes con displasia cervical mediante la
captación y toma de citología y muestra para PCR de VPH anal, desarrollado en la3
unidad de Patología Cervical y Colposcopia de la Subred Integrada de Servicios de
Salud NORTE E.S.E. y CAFAM IPS de Bogotá Colombia en el período
comprendido entre diciembre de 2017 y septiembre de 2018.
2. Definición del problema
El diagnóstico histológico de la neoplasia intraepitelial anal se define como una
proliferación escamosa displásica que involucra la piel perianal y el canal anal
incluyendo la zona de transición. Estas lesiones se pueden clasificar de forma
similar a la displasia intraepitelial cervical: (16)
 NIA I: Se caracteriza por una proliferación de células escamosas displásicas
que se limitan al tercio inferior de la capa de tejido epitelial escamoso anal.
 NIA II: Se caracteriza por una proliferación de células escamosas
displásicas que comprometen los dos tercios inferiores del tejido epitelial
escamoso anal.
 NIA III: Se caracteriza por la proliferación de células escamosas displásicas
que comprometen en su totalidad el grosor del tejido epitelial, presenta
constante actividad mitótica y no es posible observan un proceso de
maduración citoplasmática.
2.1. Cuadro clínico
En un principio esta patología puede ser asintomática hasta llegar a estadios
avanzados donde es evidente. Según Goodman et al, una vez establecida la
infección por VPH, esta puede tomar dos cursos diferentes: la primera constituye
un estado transitorio en el cual el virus se replica de forma autolimitada, mientras
en la segunda, la replicación se da de forma activa, la cual constituye el estado de
portador persistente y que se relaciona con el desarrollo de lesiones precursoras4
de carcinoma escamocelular. En este orden de ideas el uso de la citología anal
para la detección temprana puede reportar hallazgos como negativos, ASCUS
(atipia de células escamosas de significado incierto), ASIL-L (Lesión intraepitelial
escamosa de bajo grado) o ASIL-H (Lesión intraepitelial escamosa de alto grado).
En los casos que se reporta lesión ya sea de alto o bajo grado, los pacientes son
llevados a anoscopia de alta resolución y biopsia donde el estudio histopatológico
podría reportar AIN I, II y III (neoplasia intraepitelial anal) (13). Se considera que
las lesiones confirmadas de bajo grado (ASIL-L, AIN-L) no son precursoras de
carcinoma escamo celular por lo que se consideran pacientes candidatas a
seguimiento periódico, mientras las pacientes con lesiones de alto grado (ASIL –
H, AIN-H) son candidatas a manejo escisional conservador con el fin de disminuir
la tasa de recurrencia sin generar disfunción defecatoria (14).
2.2. Diagnóstico:
Una vez establecida la relación entre displasia anal y la infección por VPH, al igual
que en otros escenarios, se han desarrollado pruebas diagnósticas entre las que
se encuentran (16):
2.2.1. Examen digital anorrectal: La presencia de AIN normalmente es
asintomática y el diagnóstico puede realizarse forma incidental producto
de la evaluación histológica de piezas quirúrgicas. Clínicamente, aunque
con poca frecuencia, los pacientes pueden manifestar prurito anal
persistente o sangrado intermitente, quienes a la inspección clínica
pueden presentar lesiones eritematosas, pigmentadas o fisuradas a nivel
perianal, en caso de documentarse lesiones ulceradas la recomendación
es el estudio histopatológico por biopsia. Dado el curso natural de la
infección este procedimiento no se recomienda de forma rutinaria para la
detección de lesiones precursoras de carcinoma escamocelular de ano.5
2.2.2. Citología Anal: Es la prueba más utilizada en la actualidad.
Técnicamente la muestra debe ser tomada 3 – 5 cm más allá del esfínter
anal externo mediante la inserción de un hisopo, se rota y se retira
suavemente, posteriormente la muestra obtenida puede ser fijada en
lámina o solución líquida. Los hallazgos obtenidos son clasificados por el
patólogo, según el sistema Bethesda de acuerdo a la versión actualizada
en el año 2014 (15).
Las primeras publicaciones acerca del tamización de la displasia anal con citología
provienen del Hospital St Mark´s de Londres, donde sus investigadores
evidenciaron una sensibilidad del 47% en pacientes VIH negativos a la primera
visita y del 50% en la segunda confirmada con biopsia. (11)
Arain et al, mediante la revisión de placas de citología tomadas en base líquida
comparadas con el estudio histopatológico identificaron que la citología anal
presenta una alta sensibilidad (98%) para el diagnóstico de lesiones de bajo grado,
sin embargo presenta una baja especificidad (50%) para la predicción de la
severidad de la lesión en el estudio histopatológico (12)
En Latinoamérica, estudios realizados en pacientes argentinas en 2015
evidenciaron un hallazgo de 40% de citologías anales anormales en mujeres con
displasia cervical o VPH confirmado. Por otra parte, en Brasil, Nobre et al,
demostraron una asociación significativa entre lesión intraepitelial escamosa del
tracto genital (incluyendo cérvix, vulva y vagina) y lesión escamosa intraepitelial
anal, concluyendo que mujeres con diagnóstico de displasia del tracto genital tiene
mayor riesgo de obtener un resultado de citología anal anormal (PR = 2.46; p =
0.03) (18,19).6
En cuanto a la prevalencia de citología anal anormal la revisión de la literatura
aporta estudios como el realizado en el 2006, en la ciudad de Medellín, Colombia,
un estudio de prevalencia de citología anal anormal. Se evaluaron 91 pacientes
con VIH, encontrando un 45% de resultados positivos, 62.5% de los cuales se
reportó como ASCUS, 17.5% como LSIL y 10% como HSIL. (41)
El objetivo de la citología anal es identificar pacientes de alto riesgo, con displasia
anal, que se podría beneficiar de una evaluación más activa mediante anoscopia
de alta resolución y biopsia anal, permitiendo un diagnóstico y tratamiento
oportunos. Diferentes estudios han evaluado la costo-efectividad de la citología
anal como estrategia diagnóstica para displasia anal (20). Bregar et al, evaluó la
prevalencia de citología anal anormal en mujeres con antecedente de displasia
genital comparado con mujeres con antecedente de malignidad, encontrando que
en ambos grupos el hallazgo de citología anormal correspondía al 12.5% de los
casos. Por otra parte el rendimiento diagnóstico de la citología anal ha demostrado
adecuada sensibilidad (84%) para el diagnóstico de lesiones de alto grado,
mientras disminuye en el diagnóstico de lesiones de bajo grado (66%), en ambos
casos con una especificidad cercana al 93% en mujeres con displasia cervical que
fueron llevadas a citología anal, tipificación de VPH, anoscopia y biopsia (21, 22).
2.2.3. Test de VPH: En las poblaciones de alto riesgo el test de VPH ha
mostrado ser importante y clínicamente útil en conjunto con la citología
en pacientes HIV negativos dado su valor predictivo negativo. En otras
palabras, en pacientes que no presentan infección por serotipos
oncogénicos el riesgo de displasia es muy bajo, por lo cual un resultado
negativo de este test podría evitar la realización de anoscopia de alta
resolución (23). En pacientes sin diagnóstico de HSIL, la tipificación de
serotipos 16/18 fue el único predictor para el desarrollo se lesiones de
alto grado a 12 meses.7
Sehnal et al, demostraron que en pacientes con historia de displasia cervical (NIC
II o más) el riesgo de infección anal fue casi 5 veces mayor en pacientes con
infección cervical por VPH, comparadas con pacientes sin infección cervical. En
dicho estudio, el contacto anal fue el único factor predisponente para el desarrollo
de la infección de forma simultánea.
Una revisión sistemática publicada en el Journal Internacional de Cancerología en
2009 reportó una prevalencia de PCR positiva para VPH en ano de 71% en casos
de cáncer anal invasivo, 91% en pacientes con HSIL y 88% para LSIL. Para el caso
de VPH 16/18 la prevalencia de PCR positiva fue de 72% para cáncer anal invasivo,
69% para HSIL y 27% para LSIL. Al evaluar los resultados por sexo, se encontró
una prevalencia de PCR positiva para VPH de 86.5% en mujeres con cáncer
invasivo de ano vs 76.7% para los hombres; para el caso de VPH 16 en pacientes
con HSIL 68,4% vs 59.3% respectivamente, en cuanto a VPH 18 la relación fue
similar 7% vs 7.1% (32).
Como se ha mencionado el cáncer anal comparte características patológicas
similares al cáncer cervical, se ha evidenciado un mayor riesgo de lesiones
neoplásicas del ano asociadas a VPH en mujeres con lesiones cervicales (displasia
de bajo y alto grado), estas lesiones son susceptibles de un diagnóstico y
tratamiento precoz, no obstante el valor del tamizaje para lesiones precursoras de
cáncer anal no está totalmente establecido para la población colombiana y mucho
menos en el grupo de mujeres con displasia del tracto genital inferior. Las
recomendaciones actuales se basan en la evidencia de estudios epidemiológicos,
no en ensayos clínicos aleatorizados formales. (33)
Existe evidencia epidemiológica fuerte de que dicha asociación entre lesiones
intraepiteliales escamosas del tracto genital inferior y el cáncer anal existe por
encima de la población general lo que sugiere que estas pacientes deben ser objeto8
de programas fundamentados de prevención y pesquisa sin embargo esto no ha
sido sistemáticamente definido.
Actualmente no existen guías o protocolos nacionales que determinen la
tamización para la prevención del cáncer anal en pacientes VIH negativas.
Diferentes estudios en pacientes de alto riesgo han demostrado que la tamización
de displasia anal es costo-efectivo. (41)
Es por esto que surge la necesidad de realizar un estudio de prevalencia local de
citología anal y prueba de VPH anormal como punto de partida para posteriormente
ejecutar un estudio de prueba diagnóstica que nos permita tener fundamentos
sólidos para dar direccionamientos en cuanto a la detección temprana de esta
patología.9
3. Objetivos
Objetivo Principal
 Determinar la prevalencia de citología anal anormal (ASCUS o superior) e
infección por VPH AR anal en pacientes con displasia cervical confirmada.
Objetivos Secundarios
 Caracterizar la población de pacientes incluidas en el estudio.
 Determinar la frecuencia de citología anal anormal en la zona de
transformación anal.
 Determinar la frecuencia de VPH AR positivo en la zona de transformación
anal.
 Identificar asociaciones con respecto a los factores de riesgo descritos en la
literatura10
4. Metodología
Diseño de estudio: Este es un estudio descriptivo de prevalencia realizado en la
Unidad de Patología Cervical y Colposcopia de la Subred Integrada de Servicios
de Salud NORTE E.S.E. y CAFAM IPS, Bogotá Colombia, en el período
comprendido entre diciembre de 2017 y septiembre de 2018.
Criterios de inclusión: Se incluyeron mujeres entre 30 y 65 años de edad con
diagnóstico de displasia cervical de cualquier grado confirmada por biopsia en los
tres meses previos, que asistían para la valoración y seguimiento en la unidad de
colposcopia. Se excluyeron mujeres en embarazo, con algún estado de
inmunosupresión (VIH, uso de corticoides o trasplante de órganos) o con historia
de malformaciones anorrectal o procedimientos quirúrgicos a ese nivel.
Población: El tamaño de la muestra se estimó con una prevalencia del 12% de AIN
en pacientes con displasia cervical, de acuerdo con la literatura internacional, con
un margen de error del 5% y nivel de confianza de 0.95; estimando una sensibilidad
de la citología anal del 90%, especificidad del 60%, una variabilidad del 5% de los
resultados y teniendo en cuenta un ajuste por pérdidas del 10%, se calculó reclutar
una muestra de 162 pacientes (29). No obstante, solo se logró el reclutamiento de
81 pacientes en el período establecido.
Las pacientes candidatas y que aceptaron participar, fueron informadas acerca de
las características y objetivos del estudio y firmaron el consentimiento informado.
Así mismo diligenciaron un cuestionario que incluyó datos demográficos y de
comportamiento sexual. Se les realizó toma de muestra para procesamiento de
citología y la tipificación de VPH de alto riesgo en el canal anal.
Descripción del procedimiento: El procedimiento consistió en la inserción de un
citocepillo a 5 cm del canal anal, el cual se giraba en 360º aproximadamente 5 a11
10 veces y posteriormente se retiraba y se introducía en base líquida para su
procesamiento. La muestra era identificada por el personal de enfermería quien se
encargaba del almacenamiento y entrega de esta hasta ser llevada al laboratorio
clínico y de patología de IDIME S.A.
La prueba utilizada para la tipificación fue Cobas 4800® y las citologías anales
fueron informadas según el protocolo de Bethesda 2014. La muestra fue
considerada suficiente si era positiva para B-globina. No se almacenaron muestras
para estudios futuros.
Para la toma de la muestra durante el estudio se empleó el citocepillo incluido
dentro de la prueba Cobas 400® sin embargo, dado que se consideró incómodo
para las pacientes, previa revisión de la literatura, se indicó el cambio a citocepillos
de dacrón y utilizados en la toma de citología convencional
Control de sesgos: Se utilizaron estrategias como la estandarización de todos los
procedimientos como la entrevista, la recolección de las muestras y el
procesamiento y almacenamiento de las mismas. Se capacitó al personal de salud
en cada uno de los sitios de estudio (Residentes de Obstetricia y Ginecología y
médicos sujetos a la toma de muestras). Se incluyeron mujeres con displasia
cervical confirmada por estudio anatomopatológico, con lo que se homogeneizó el
espectro de pacientes a quienes se podría extrapolar las conclusiones del presente
estudio para disminuir el posible sesgo de espectro. Las pruebas (citología anal y
VPHAR anal) se realizaron de forma independiente, sin que se conociese el
resultado de la otra prueba.
Análisis Estadístico: Para el análisis de los resultados, se estimó la prevalencia de
punto de citología anormal y de infección por VPH en la zona de transformación
anal. Las variables cuantitativas se resumieron con medidas de tendencia central
o pruebas no paramétricas de acuerdo con su distribución y las variables
cualitativas en números absolutos y proporciones mediante el Software Epi Info.7.212
Las variables a analizar para análisis por subgrupos fueron el grado de displasia
cervical, historia de sexo anal receptivo y consumo de cigarrillo.
Tabla 1: Tabla de variables
Nombre de Variable Definición Codificación Nivel de
medición
EDAD Número de años 30 – 65 Razón
ESTADO CIVIL Estado civil 1. Soltera Nominal
2. Unión libre
3. Casada
4. Separada
5. Viuda
6. Otro
EDUCACIÓN Nivel de educación 1- Analfabeta Nominal
2- Primaria
Incompleta
3- Primaria completa
4- Secundaria
Incompleta
5- Secundaria
Completa
6- Universitaria o
tecnólogo
AFILIACIÓN Tipo de Afiliación al 1. Vinculado Nominal
SSS 2. Subsidiado
3. Contributivo
4. Sin dato13
TABAQUISMO Número de 0 – 99 Razón
cigarrillos por día
ESTRATO Estrato 1 -6 Ordinal
socioeconómico
EDAD INICIO DE Edad de la primera 0 – 65 Razón
RELACIONES relación sexual
SEXUALES
PAREJAS Número de parejas 1 – 99 Ordinal
SEXUALES sexuales en el
último año.
PARIDAD Número de hijos 0 – 20 Ordinal
nacidos después
de 20 semanas de
gestación
ANTICONCEPTIVOS Tipo de 1- No Nominal
anticonceptivos 2- Orales
que ha usado en el 3- Inyectable
último año. mensual
4- Trimestral
5- DIU
6- Implante
subdérmico
7- Quirúrgico
8- Preservativo
ITS Historia de 1. No Nominal
infecciones de 2. Sífilis
transmisión sexual 3. Gonorrea
4. Chlamydia14
5. Herpes II
6. Trichomonas
7. Otro
ITS TRATADA Si la respuesta 1. Si Dicotómica
anterior es positiva, 2. No
¿Recibió 3. No sabe
tratamiento?
SEXO ANAL Historia de sexo 1. Si Dicotómica
anal receptivo 2. No
VACUNA Historia de 1. Si
Vacunación contra 2. No Dicotómica
VPH
DISPLASIA Reporte de biopsia 1. LEI BG Nominal
CERVICAL de displasia 2. LEI AG (NIC 2-3)
cervical 3. LEI AG (CA IN
SITU)
DISPLASIA En caso de LEI BG 1. Si Dicotómica
CERVICAL LEVE el tiempo de 2. No
PERSISTENTE evolución en
meses es mayor o
igual a 18 meses
VPH cervical Presencia de algún 1. Se especifica el Nominal
genotipo de VPH genotipo de VPH
en la muestra AR
cervical
VPH Anal Presencia de algún 1. Se especifica el Nominal
genotipo de VPH genotipo de VPH
en la muestra anal AR15
Citología Anal Resultado de la 1. Negativa Nominal
Citología Anal 2. ASC-US
3. LEI-BG
4. LEI-AG
5. Ca invasivo
6. Insatisfactoria
Las pacientes con reporte de citología anal anormal o reporte de VPHAR positivo
anal, fueron remitidas al servicio de cirugía general de su Empresa Administradora
de Planes de Beneficio (EAPB) correspondiente para seguimiento y tratamiento de
acuerdo con los protocolos institucionales de cada EAPB o servicio tratante.
El presente estudio se considera de riesgo mínimo y está enmarcado dentro de los
requerimientos contemplados en la Declaración de Helsinki y la Resolución No.
008430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia. Las pacientes firmaron
consentimiento informado para ingresar al estudio. La confidencialidad de la
información fue garantizada mediante la identificación de cada paciente bajo un
código y el manejo exclusivo de los datos por parte del grupo investigador.16
5.Resultados
Durante el período de diciembre de 2017 a septiembre de 2018 asistieron a la
Unidad de Patología Cervical y Colposcopia 147 pacientes con reporte de biopsia
cervical LEI – BG o más, de las cuales 81 (55,2%) cumplían criterios de inclusión y
accedieron a participar en el estudio.
La tabla 2 demuestra los hallazgos relacionados a variables demográficas de la
población estudiada. La edad promedio fue de 38,7 años. 48,1%(39) estaban en
unión libre, 25,9% (21) solteras. El 55,5% (45) tenían como escolaridad secundaria
y el 28,3% había realizado estudios superiores entre técnico (14,8%), tecnológico
(3,7%) y universitario (9,8%). Refirieron tabaquismo 15 pacientes (18%) con una
media de consumo de 2,3 cigarrillos día. En cuanto a la identidad sexual, 77
pacientes (95%) se identificaron como heterosexuales. La edad promedio de inicio
de relaciones sexuales fue a los 17 años, con un promedio de 4,4 parejas a lo largo
de la vida y 1 pareja en el último año.
Con respecto a la paridad, 88,9%(72) pacientes habían estado alguna vez en
embarazo, 25 pacientes (30,8%) refirieron relaciones sexuales anales en algún
momento de su vida. Ninguna paciente mencionó haber tenido diagnóstico previo
de ITS diferente a infección por VPH.
En cuanto a los resultados de patología cervical previa, un 48,1%(39) de las
pacientes tenían diagnóstico de LEI BG, mientras que el 51,9%(42) tenían reporte
de biopsia con LEI-AG. El 4,94%(4) de la población estaba vacunada para VPH y
solo 2,4%(2) tenían tipificación para VPH a nivel cervical.
Tabla 2. Datos sociodemográficos
Variable Valor (n=81)
Edad 37 (42-58)*17
Estrato 2(2-3)*
Estado Civil
Casada 13(16%)
Soltera 21(25.9%)
Unión libre 39(48.1%)
Separada 6(7,4%)
Viuda 2/2,47%)
Escolaridad
Primaria 13(16%)
Secundaria 45 (55,5%)
Técnico 12(14.8%)
Tecnológico 3(3,7%)
Universitario 8(9,8%)
Tabaquismo
Si 15(18,5%)
No 66(81,7%)
Numero de cigarrillos 2,3(1-3)^
Actividad física
No 46(56.7%)
Si 35(43.21%)
Orientación sexual
Heterosexual 77(95%)
Homosexual 4(4,94%)
Paridad
Multíparas 72(88.8%)
Nulíparas 9(11,2)
Uso de métodos anticonceptivos
Si18
No 61(75,3%)
20(24,6%)
Antecedente de ITS
Si 1(1,23%)
No 58(71,6%)
NS/NR 22(27,1%)
Relaciones sexuales anales
Si 25(30,8%)
No 56(69,4%)
Biopsia cervical
LEI BG 39(48,1%)
LEI AG 42(51,9%)
*mediana, cuartiles. ^media
Con respecto a la citología anal, 27,1%(22) obtuvieron muestra insatisfactoria para
la lectura debido a la presencia de células anucleadas; 70,3%(57) de las citologías,
fueron negativas para lesión intraepitelial y 2,4%(2) fueron positivas para ASCUS
de las cuales 1 obtuvo tipificación anal positiva para VPH de otros serotipos de alto
riesgo y 1 fue negativa para VPH.
Con respecto al reporte de VPH anal, se obtuvieron 52 reportes negativos (64,2%)
y 29 positivos (35,8%) de los cuales 5 (17,2%) correspondieron a serotipos 16 o
18, 5 pacientes (17,2%) reportaron positividad para serotipos 16 – 18 y otros
serotipos de alto riesgo y 19 (65,5%) correspondían a serotipos de alto riesgo
diferentes a 16 o 18,
Tabla 3. Resultados Citología Anal y VPH19
Variable Valor (%)
Citología anal
Insatisfactoria 22 (27,1%)
Satisfactoria/ASCUS 2 (2,4%)
Satisfactoria/Negativa 57 (70,3%)
VPH Anal
Negativo 52 (64,2%)
Positivo 29 (35,8%)
Reportes VPH Positivo
Otros serotipos de alto
19 (65,5%)
riesgo
Serotipo 16/18 5 (17,2%)
Serotipo 16/18 + otros
5 (17,2%)
serotipos de alto riesgo
Evaluando los resultados de acuerdo al grado de displasia cervical, con respecto
al reporte de citología anal (tabla 4), encontramos que los dos resultados positivos
obtenidos fueron en pacientes con LEI-BG, sin embargo, por los reportes de
citologías insatisfactorias, se realizó un análisis de sensibilidad (tablas 5 y 6), según
el cual, se identificó que la prevalencia de citología anal positiva entre el 2,4 y el
29,6%.
Tabla 4. Citología anal y biopsia cervical
Insatisfactoria ASCUS Negativa Total
LEI AG 12 0 30 42
LEI BG 10 2 27 39
Total 22 2 57 8120
Tabla 5. Análisis de sensibilidad considerando citologías insatisfactorias
como negativas
BIOPSIA SATISFACTORIA// SATISFACTORIA//
TOTAL
CERVICAL ASCUS NEGATIVA
LEI – AG 0 42 36
LEI – BG 2 37 39
TOTAL 2 79 81
Tabla 6. Análisis de sensibilidad considerando citologías insatisfactorias como
positivas
BIOPSIA SATISFACTORIA//ASC SATISFACTORIA//NEG
TOTAL
CERVICAL US ATIVA
LEI – AG 12 30 42
LEI - BG 12 27 39
TOTAL 24 57 81
Por otra parte, evaluando los resultados de la prueba de VPH con respecto al grado
de displasia cervical (tabla 7), se obtuvo un total de 29 resultados positivos (35,8%),
de los cuales 15 (51,7%) se presentaron en pacientes con reporte de biopsia LEI-
BG, mientras 14 (48,3%) fueron reportados en pacientes con LEI-AG.
Tabla 7. VPH anal y biopsia cervical
Positivo Negativo Total
LEI AG 14 28 42
LEI BG 15 24 3921
Total 29 52 81
OR 0.80 IC95% 0,32 – 1,99
Evaluando los factores de riesgo reportados en la literatura se encontró que en el
grupo de pacientes que referían relaciones sexuales anales, 12 (48%) tuvieron
reporte de VPH positivo, mientras que en el grupo no expuesto 17 (30,3%)
presentaron un reporte similar.
Tabla 8. VPH anal y relaciones sexuales anales
Positivo Negativo Total
Relaciones Si 12 13 25
sexuales No 17 39 56
anales Total 29 52 81
OR 2,12 IC95% 0,80 – 5,58
Respecto al historial de consumo de cigarrillo se encontró que de las 52 pacientes
que referían al menos consumo de un cigarrillo/día, 23 (33,8) tuvieron prueba de
VPH positivo, mientras en el grupo sin historia de tabaquismo, 6 de 9 pacientes
(66,7%) tuvieron un reporte positivo.
Tabla 9. Correlación consumo de cigarrillo y prueba de VPH
Positivo Negativo Total
Consumo de Si 23 43 66
cigarrillo No 6 9 15
Total 29 52 81
OR: 0.80 IC95% 0,25 – 2,5322
Finalmente, dentro del factor de exposición compañeros sexuales definido en la
literatura como > 10, solamente se encontraron 3 pacientes de las cuales, sólo 1
presentó una prueba de VPH alterada.23
6.Discusión
Dado que el diagnóstico de displasia cervical es uno de los mayores factores riesgo
reportados en la literatura para el desarrollo de infección anal por VPH, se propuso
identificar la prevalencia de citología anal anormal en este grupo de pacientes,
encontrando en total 2 resultados de ASCUS que equivalen al 2,46% de la muestra
examinada, sin embargo, dados los resultados de citologías insatisfactorias 22
(27,2%) se realizó un análisis de sensibilidad, encontrando que la prevalencia
podría variar entre el 2,4 y el 29,6% lo cual coincide con los datos reportados en la
literatura consultada (15, 23).
Respecto al reporte de infección por VPH definida como un reporte de PCR positivo
se encontró una prevalencia de 35,8% concordante con las series reportadas en
otros grupos poblacionales. Dentro del análisis de factores de riesgo,
particularmente el grado de displasia, para la muestra recolectada se documentó
que la asociación entre el grado de displasia cervical (LEI – AG vs LEI –BG) con
un resultado de citología anormal no fue estadísticamente significativo (OR 0.80
IC95% 0,32 – 1,99 ), revisando la literatura disponible se han encontrado
incidencias de infección por VPH en ano entre el 22.2 – 78% en pacientes con
lesiones de bajo grado, contrastado con una mayor prevalencia de citología anal
anormal (LEI-BG o más) en pacientes con diagnóstico de LEI-AG cervical,
especialmente NIC3 (15, 25, 32)
Evaluando los resultados obtenidos con la prueba de VPH se encontró una mayor
prevalencia de otros serotipos de alto riesgo diferentes de 16 y 18 (65,2%), aunque
no se dispone de una tipificación específica para dichos serotipos, este dato
contrasta con los reportados en la literatura donde los serotipos más
frecuentemente documentados en displasia anal son el 16 y 18, lo cual sugiere que
nuestros hallazgos podrían estar en relación con infecciones transitorias anales,
sin que se tenga certeza sobre la presencia de lesiones preneoplasicas (AIN) a ese24
nivel, ya que no se cuenta con los resultados de la anoscopia en las pacientes que
resultaron con pruebas positivas.
Evaluando los factores de riesgo reportados en la literatura, encontramos que para
el caso de historia de relaciones anales se encontró que el 48% de las pacientes
que tenían dicho historial positivo tuvieron una prueba de test de ADN VPH positivo,
sin embargo dicha asociación no fue estadísticamente significativa para la
población seleccionada (OR 2,12 IC95% 0,80 – 5,58). Por otra parte, evaluando el
factor tabaquismo asociado a una prueba de VPH positivo no se encontró diferencia
estadísticamente significativa (OR: 0.80 IC95% 0,25 – 2,53).
Con base a lo anterior se plantea que la prevalencia de citología anal anormal e
infección por VPH en la población bogotana con diagnóstico de displasia cervical
se ajusta a los datos descritos en otros grupos poblacionales. Dentro
Dentro de las limitaciones de nuestro estudio se encuentra el tamaño de la muestra
y la presencia de resultados insatisfactorios en la citología anal que podrían aportar
información adicional en este grupo de pacientes. Esto podría estar relacionado a
falta de estandarización de la prueba en nuestro medio y el requerimiento de
pruebas confirmatorias como anoscopia de alta resolución y biopsia. Por otra parte,
no se realizó tipificación cervical y anal para otros serotipos de alto riesgo, lo cual
podría aportar mayor información respecto a la posible simultaneidad de la
infección en estas pacientes.25
7.Conclusiones
La prevalencia de citología anal anormal e infección por VPH de alto riesgo en la
población bogotana con diagnóstico de displasia cervical se correlaciona con los
reportes de la literatura en otros grupos poblacionales. En el presente estudio no
existe aumento del riesgo de infección en las pacientes con historia de relaciones
sexuales anales o tabaquismo y dentro de las pacientes con prueba de VPH
positivo se encontró una mayor prevalencia de serotipos diferentes a 16 y 18. Estos
hallazgos podrían complementarse con estudios con mayor muestra poblacional
que involucren tipificación cervical y anal así como la realización de anoscopia de
alta resolución y toma de biopsia anal para establecer la prevalencia de displasia
anal sincrónica o metacrónica con displasia del tracto genital inferior.26
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