Puntaje de Tumbarello en la predicción de infección de vías urinarias por enterobaterias BLEE adquirida en la comunidad: estudio de prueba diagnóstica
Autor: Téllez Guerrero, Edwin Mauricio
Asesor: Saavedra Trujllo, Carlos Humberto (Thesis advisor)
Fecha: 2017
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: La infección urinaria adquirida por enterobacterias BLEE es un  problema creciente, con prevalencia en nuestro país entre el 4 al 11%. Debido a la alta  mortalidad asociada a las infecciones por estos gérmenes, al no escoger de forma  adecuada el tratamiento empírico (11%), herramientas como el puntaje de Tumbarello  deben ser correctamente evaluadas para definir su utilidad en la elección del tratamiento  de estos pacientes.  Objetivos: Determinar la prevalencia de infección urinaria por enterobacterias BLEE  adquirida en la comunidad, y si el puntaje de Tumbarello es de utilidad para la predicción  de la misma.  Metodología: Se realizará un estudio de prueba diagnóstica en pacientes con infección  urinaria adquirida en la comunidad, causada por enterobacterias, que cumplan criterios  de inclusión y ninguno de exclusión, de las instituciones Hospital Universitario Clínica  San Rafael y Clínica Fundadores.  Resultados: La prevalencia de infección urinaria por enterobacterias BLEE fue del 28%  (95% IC 0.18 – 0.35). La precisión del modelo de Tumbarello es del 99.98% (LR+ 15).  Con un puntaje ≤ 3 el OR de cursar con infección urinaria por enterobacterias BLEE es  3.07 (95% IC 1.08 – 9.51), si el puntaje es ≥ 6 el OR es 2.03 (95% IC 0.75 – 5.41).  Conclusión: La prevalencia por infección urinaria multirresistente es una condición de  prevalencia creciente en nuestro medio. El puntaje de Tumbarello es una herramienta  útil para descartar infecciones por estos gérmenes, no logrando determinar que sea de  utilidad para la confirmación de las misas.

Puntaje de Tumbarello en la predicción de
infección de vías urinarias por enterobaterias
BLEE adquirida en la comunidad: Estudio de
prueba diagnóstica
Edwin Mauricio Téllez Guerrero
Fabio Andrés Torres Saavedra
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2017Puntaje de Tumbarello en la predicción de
infección de vías urinarias por enterobaterias
BLEE adquirida en la comunidad: Estudio de
prueba diagnóstica
Edwin Mauricio Téllez Guerrero
Fabio Andrés Torres Saavedra
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina Interna
Director:
Hugo Alberto Fajardo Rodríguez
Médico Internista, M.S.c en Epidemiología Clínica
Co Director:
Carlos Humberto Saavedra Trujllo
Médico Internista, Infectólogo, M.S.c en Epidemiología Clínica
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2017Resumen y Abstract V
Resumen
Introducción: La infección urinaria adquirida por enterobacterias BLEE es un
problema creciente, con prevalencia en nuestro país entre el 4 al 11%. Debido a la alta
mortalidad asociada a las infecciones por estos gérmenes, al no escoger de forma
adecuada el tratamiento empírico (11%), herramientas como el puntaje de Tumbarello
deben ser correctamente evaluadas para definir su utilidad en la elección del tratamiento
de estos pacientes.
Objetivos: Determinar la prevalencia de infección urinaria por enterobacterias BLEE
adquirida en la comunidad, y si el puntaje de Tumbarello es de utilidad para la predicción
de la misma.
Metodología: Se realizará un estudio de prueba diagnóstica en pacientes con infección
urinaria adquirida en la comunidad, causada por enterobacterias, que cumplan criterios
de inclusión y ninguno de exclusión, de las instituciones Hospital Universitario Clínica
San Rafael y Clínica Fundadores.
Resultados: La prevalencia de infección urinaria por enterobacterias BLEE fue del 28%
(95% IC 0.18 – 0.35). La precisión del modelo de Tumbarello es del 99.98% (LR+ 15).
Con un puntaje ≤ 3 el OR de cursar con infección urinaria por enterobacterias BLEE es
3.07 (95% IC 1.08 – 9.51), si el puntaje es ≥ 6 el OR es 2.03 (95% IC 0.75 – 5.41).
Conclusión: La prevalencia por infección urinaria multirresistente es una condición de
prevalencia creciente en nuestro medio. El puntaje de Tumbarello es una herramienta
útil para descartar infecciones por estos gérmenes, no logrando determinar que sea de
utilidad para la confirmación de las misas.
Palabras claves: Infección urinaria, enterobacterias, beta lactamasas de espectro
extendido, puntaje de Tumbarello.VI Puntaje de Tumbarello en la predicción de infección de vías urinarias por enterobaterias
BLEE adquirida en la comunidad: Estudio de prueba diagnóstica
Abstract
Introduction: Urinary tract infections caused by ESBL enterobacteriae are a
growing problem, with prevalence in our country between 4 to 11%. Given the
high mortality associated with this infection, if the empiric treatment is inadequate
(11%), tolls like the Tumbarello score most be adequately evaluated to define its
utility in the election of the treatment for those patients.
Objectives: Define the prevalence of community acquired urinary tract infection
caused by ESBL enterobacteriae, and if the Tumbarello score is useful in its
prediction.
Methodology: This is a diagnostic test trial, whit community acquired urinary tract
infection patients, caused by enterobacteriae, which fulfill the inclusion criteria and
none of exclusion, of the institution Hospital Universitario Clínica San Rafael and
Clínica Fundadores.
Results: The prevalence of ESBL enterobacteriae community tract infection was
28% (95% IC 0.18 – 0.35). The precision of the Tumbarello model in 99.98% (LR+
15). With a score ≤ 3 the OR of having ESBL enterobacteriae community tract
infection is 3.07 (95% IC 1.08 – 9.51), if the cutoff is ≥ 6 the OR is 2.03 (95% IC
0.75 – 5.41).
Conclusion: The prevalence of multiresistant urinary tract infection are an
increasing problem in our country. The Tumbarello score is an useful toll to
dismiss infections caused by this bacteria, however it is no useful in the diagnosis
of his type of infection.
Key Words: Urinary tract infection, enterobacteriae, extended spectrum beta
lactamases, Tumbarello score.Contenido VII
Contenido
Pág.
Resumen y Abstract ........................................................................................................ V
Lista de figuras ..................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
Lista de tablas ..................................................................... I¡Error! Marcador no definido.
1.
1. Objetivos ...................................................................................................................... 3
1.1 Objetivo General ..................................................................................................... 3
1.2 Objetivos Específicos .............................................................................................. 3
2. Marco teórico ............................................................................................................... 5
3. Metodología ............................................................................................................... 11
3.1 Estudio de Prueba Diagnóstica ............................................................................. 11
3.2 Hipótesis Nula ....................................................................................................... 11
3.3 Población .............................................................................................................. 12
3.4 Criterios de Inclusión y Exclusión .......................................................................... 12
3.5 Definición del Evento ............................................................................................ 13
3.6 Tamaño de la Muestra .......................................................................................... 13
3.7 Determinación Genotípica y Fenotípica ................................................................ 13
3.8 Variables ............................................................................................................... 15
3.9 Consideraciones Éticas ......................................................................................... 16
3.10 Tratamiento Estadístico ...................................................................................... 17
4. Resultados ................................................................................................................. 19
4.1 Prevalencia ........................................................................................................... 19
4.2 Descripción de los Aislamientos ............................................................................ 20
4.3 Análisis de Variables y Curva Receptor Operador ................................................ 22
5. Discusión ................................................................................................................... 27
A. Anexo: Formato de recolección de datos ............................................................. 31
B. Anexo: Escala de Comorbilidades de Charlson ................................................... 33
C. Anexo: Consentimiento informado ....................................................................... 34
Bibliografía .................................................................................................................. 39VIII Título de la tesis o trabajo de investigaciónContenido IX
Lista de gráficas
Pág.
Gráfica 4-1: Prevalencia……………………………………………………………………19
Gráfica 4-2: Descripción de los aislamientos…………………………………………..20
Gráfica 4-3: Descripción de los aislamientos BLEA……………………..……………….21
Gráfica 4-4: Descripción de los aislamientos BLEE……………………………………22
Gráfica 4-5: Relación índice de Charlson y patrón de resistencia……………………23
Gráfica 4-6: Curva receptor operador (ROC)……………………………………………25Contenido X
Lista de tablas
Pág.
Tabla 3-1: Variables del puntaje de Tumbarello………………………………….……...15
Tabla 3-2: Características y medición de variables………………………………..…….…16
Tabla 3-3: Variables para construcción de curva ROC…………………………………16
Tabla 4-1: Prevalencia………………………………………………………………………..19
Tabla 4-2: Descripción de los aislamientos……………………………………………….20
Tabla 4-3: Descripción de los aislamientos BLEA…………………………………………..21
Tabla 4-4: Descripción de los aislamientos BLEE……………………………………….22
Tabla 4-5: Relación índice de Charlson y patrón de resistencia……………………….23
Tabla 4-6: Riesgo de BLEE para cada variable del puntaje…………………………….24
Tabla 4-7: Análisis para cada punto de corte del puntaje……………………………….24
Tabla 4-8: Análisis multivariado del puntaje de Tumbarello…………………………….25Introducción
Con el paso del tiempo la resistencia bacteriana se ha convertido en uno de los
problemas más importantes en la práctica clínica diaria, haciendo el manejo de los
pacientes con patología infecciosa cada vez más difícil, costoso y en ocasiones
imposible(1).
Son múltiples las causas que desencadenan resistencia - en especial el uso erróneo de
antibióticos(2) -, al igual que también lo son los mecanismos utilizados por las bacterias
para tal fin; siendo de gran relevancia, principalmente en el grupo de las gram negativas,
la producción de beta lactamasas(3) que limitan en gran medida el uso de un grupo de
antibióticos tan importante como lo son los beta lactámicos.
Las enterobacterias productoras de beta lactamasas de espectro extendido son cada vez
más prevalentes tanto en el contexto internacional(4,5,6) como en el nacional(7,8,9,10),
siendo capaces de generar múltiples procesos infecciosos entre ellos uno tan común
como la infección de vías urinarias adquirida en la comunidad(9).
Este es un escenario de relativa baja prevalencia en nuestro medio(11), sin embargo
dado el creciente uso de antibióticos de amplio espectro de forma empírica, el aumento
de la prevalencia en regiones del mundo con similares características a las de nuestro
país(12,13) y los reportes en ciertas regiones de nuestra geografía de prevalencia más
alta de lo esperado(9), hacen que no sea un problema menos grave y quizá, de no tomar
las medidas adecuadas, se torne en uno de alto impacto en cuanto a la morbi mortalidad
y los costos de la atención en salud.
Por esto, es necesario tener herramientas para el adecuado uso de la terapia antibiótica
empírica, buscando el equilibrio entre la prevención de la generación de resistencia y el
tratamiento inicial adecuado para un germen multirresistente. Es aquí donde
herramientas como el puntaje de Tumbarello(14) se hacen útiles para el clínico que se2 Introducción
enfrenta, de forma frecuente, a pacientes con diagnóstico de infección urinaria; sin
embargo, es de gran importancia establecer si dicho puntaje es adecuado en nuestro
contexto como herramienta de predicción para infección urinaria por enterobacterias
BLEE.
Por lo anterior es nuestra intención, en este trabajo de grado, dar respuesta a la pregunta
anterior evaluando la utilidad del puntaje a través de un estudio de prueba diagnóstica, y
así definir si es una herramienta que aporta información para las decisiones terapéuticas
más allá de los factores de riesgo reconocidos por la literatura para dicho tipo de
infecciones.1. Objetivos
1.1 Objetivo General
Determinar la precisión del puntaje de Tumbarello en la predicción de infección de vías
urinarias, causada por enterobacterias productoras por beta lactamasas de espectro
extendido, adquirida en la comunidad.
1.2 Objetivos Específicos
 Determinar la prevalencia de infección de vías urinarias adquirida en la comunidad
por enterobacterias BLEE en los centros de estudio.
 Establecer la sensibilidad de los aislamientos.
 Determinar el puntaje de Tumbarello en la población objetivo.2. Marco teórico
Por varias décadas la resistencia antimicrobiana se ha convertido en una amenaza
creciente para el tratamiento efectivo de un gran y cada vez más amplio número de
procesos infecciosos bacterianos, virales, fúngicos y parasitarios, lo que ha hecho el
tratamiento de los pacientes que padecen estas enfermedades difícil, costoso e incluso
imposible(1).
A pesar que la resistencia es un proceso biológico normal, esta se ha visto incrementada
por el extensivo uso de agentes antimicrobianos; sin embargo, aunque este es el factor
de riesgo más importante, existen otros factores que favorecen la expresión de
resistencia como son el uso sub óptimo de los antibióticos (ya sea como tratamiento o
profilaxis), las prácticas de control de infecciones inefectivas y la falta de adherencia a las
mismas, la hospitalización prolongada, el aumento del uso de dispositivos invasivos, la
transferencia de pacientes colonizados entre hospitales o a instalaciones de cuidado
crónico y el incremento de los viajes tanto nacionales como internacionales(2).
Entre los múltiples mecanismos de resistencia microbianos encontramos la producción
de beta lactamasas. Estas son el principal mecanismo de defensa de las bacterias gram
negativas(3), siendo producidas más comúnmente Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae y Klepsiella oxytoca; aunque su producción también ha sido reportada en
toda la familia Enterobacteriaceae, así como en Acinetobacter baumannii y
Pseudomonas aeruginosa(15). Existen 2 formas para la clasificación de estas enzimas;
la primera es la clasificación de Ambler, asignando letras de la A a la D de acuerdo la
estructura enzimática. El segundo sistema es funcional, revisado por Bush y Jacoby,
encontrando 3 grupos de beta lactamasas(15):
1. Cefalosporinasas: con gran afinidad por las cefalosporinas, pudiendo presentar
resistencia a carbapenémicos si se encuentran a altas dosis. Generalmente son6 Puntaje de Tumbarello en la predicción de infección de vías urinarias por
enterobaterias BLEE adquirida en la comunidad: Estudio de prueba diagnóstica
resistentes a los inhibidores de beta lactamasas (como el clavulanato) y exhiben
resistencia a las cefamizinas, ubicando a estas últimas en el grupo AmpC.
2. Beta – lactamasas de serina: Tiene múltiples subgrupos de acuerdo a la afinidad a
distintos antibióticos y la capacidad de los inhibidores de beta lactamasas de
bloquear su actividad. En este grupo encontramos las beta lactamasas de espectro
extendido (BLEE) que pueden o no ser inhibidas por inhibidores de beta lactamasas,
y a las carbapenemasas.
3. Metalo beta – lactamasas: estructuralmente diferentes dado que requieren zinc para
su actividad; pueden tener actividad contra carbapenémicos
Es evidente la importancia de este mecanismo de resistencia debido a que se presenta
en bacterias asociadas a un variado tipo de procesos infecciosos, se encuentra dirigida a
un grupo farmacológico de amplio uso clínico, representado por las penicilinas
(asociadas o no a inhibidores de beta lactamasas), las cefalosporinas, los
monobactámicos e incluso los carbapenémicos, y por el aumento progresivo en la
incidencia de las infecciones causadas por este tipo de bacterias, desde su primera
descripción en 1980, no solo en las adquiridas de forma hospitalaria sino también en las
adquiridas en la comunidad(16).
Es amplia la información sobre la prevalencia de este tipo de microorganismos. El
programa MYSTIC recopilo información sobre el aislamiento microbiológico y resistencia
de enterobacterias en 41 centros europeos – de 11 países diferentes– y 10 a 15 centros
de Estados Unidos en el periodo de 1997 a 2004, encontrando un aumento en los
aislamientos de E. coli y K. pneumoniae productoras BLEE para los países europeos de
2.1% a 10.8% para la primera y de 9% a 13.6% para la segunda(4). Aunque en este
estudio no se reportaron incrementos para dichos microorganismos en Estados Unidos,
el estudio de Kassakian y Mermel(5) mostró, en el periodo de 2006 a 2011, un aumento
de la incidencia de infecciones por enterobacterias productoras de BLEE de 1.9 por cada
10000 altas por año para infecciones asociadas a la salud y de 0.85 por cada 10000 altas
por año para infecciones adquiridas en la comunidad, siendo el 80% de los aislamiento
provenientes de urocultivos; adicionalmente, el centro de control y prevención deMarco teórico 7
enfermedades de Estado Unidos para el año 2013, reporta que el 19% de las infecciones
asociadas al cuidado de la salud son ocasionadas por enterobacterias productoras de
BLEE, siendo el 23% producidas por Klebsiella ssp. y el 14% por E. coli(6).
A este panorama no es ajena América Latina, con cifras que reflejan una situación
incluso más preocupante. El estudio SMART, del cual hizo parte nuestro país con datos
de 3 centros hospitalarios, evaluó la prevalencia de bacilos gram negativos inductores de
BLEE para el año 2008(17), obteniendo como gérmenes más frecuentes E. coli y K.
pneumoniae con tasas de resistencia del 26.8% para la primera y 37.7% para la
segunda, siendo de gran importancia que hasta el 28.7% de los aislamientos productores
de BLEE se encontraron en procesos infecciosos adquiridos en la comunidad. Datos
similares se obtienen de otras series, e incluso se llega plantear que la prevalencia de
Klebsiella productora de BLEE en América Latina es la más alta del mundo, con valores
que oscilan entre el 45.4 al 51.9% de los aislamientos, con cifras para E. coli que se
encuentran entre el 8.5 al 18.1% de los aislamientos – esta última con cifras superiores a
las encontradas en Europa y Estados Unidos -(18).
En cuanto a nuestro país, podemos ver un aumento importante en la prevalencia de los
aislamientos BLEE positivos. La serie de Villegas y cols. de 2004(7) encontró, en 8
hospitales de las ciudades de Bogotá, Medellín y Cali, prevalencias para E. coli del 8.4%
en pacientes hospitalizados en sala general mientras que en UCI se encontraron valores
hasta del 11.8% de los aislamientos; en cuanto a K. pneumoniae las prevalencias fueron
del 29.8% y del 32.6% respectivamente. En el periodo de 2005 a 2009; Pérez y cols.(8)
en un estudio realizado en la Orinoquia, obtuvieron aislamientos de E. coli BLEE en
aproximadamente el 9.5% de las muestras analizadas, siendo la mayoría provenientes
de micción espontánea (65.1% de las muestras). En Valledupar Martínez, Garzón y
Mattar(9) encontraron que, en pacientes con infección urinaria adquirida en la
comunidad, los aislamientos de E. coli y K. pneumoniae productoras de BLEE fueron del
11.7% para la primera y 19% para la segunda. En cuanto a la ciudad de Bogotá, las
estadísticas del grupo GREBO muestran para el año 2013 aislamientos de E. coli y K.
pneumoniae BLEE del 15.4% y 34.1% para pacientes hospitalizados en unidad de
cuidado intensivo, y del 11.8% y 33.2% para pacientes hospitalizados en sala general,
siendo los aislamientos en orina los segundos en frecuencia después de los realizados
por hemocultivos(10).8 Puntaje de Tumbarello en la predicción de infección de vías urinarias por
enterobaterias BLEE adquirida en la comunidad: Estudio de prueba diagnóstica
Como podemos ver, la prevalencia de enterobacterias productoras de beta lactamasas
de espectro extendido es un fenómeno en aumento, que no solo afecta al paciente
críticamente enfermo o a aquel que ha adquirido su proceso infeccioso de manera
hospitalaria, y que se extiende a una patología tan prevalente - cuya principal causa son
la enterobacterias - como lo es la infección de vías urinarias(19). Un claro ejemplo de lo
anterior lo tenemos en la ciudad de Bogotá, donde la infección urinaria es la tercera
causa más frecuente de consulta a los servicios de urgencias (3.98% de total de las
consultas) y la quinta causa de hospitalización (representando el 2.99% de los pacientes
hospitalizados), solo siendo superada en cuanto a los diagnósticos infecciosos por la
gastroenteritis de probable origen infeccioso y la bronquiolitis(20).
En términos generales la infección urinaria por enterobacterias productoras de BLEE es
un fenómeno de baja prevalencia en nuestro medio, reportándose prevalencias de
2,6%(11) y en el trabajo de Leal y cols., mediante demostración fenotípica y genotípica,
se reportaron prevalencias del 3.1% para E. coli y del 17.2% para Klebsiella spp, con una
prevalencia global de infección urinaria adquirida en la comunidad por enterobacterias
BLEE del 4.3%(21); además en otras latitudes de similares características a nuestro país
se reportan prevalencias mayores (entre el 6 – 7% en España(12) y del 18% en
México(13)),e incluso se han encontrado reportes de prevalencia superior a la media en
algunas regiones de nuestra geografía(9). El panorama anterior, sumado al hecho que la
resistencia bacteriana es un fenómeno dinámico y de acelerada expansión, hace que sea
de gran relevancia para el clínico poder disponer de herramientas mediante las cuales se
pueda determinar, con algún grado de certeza, la presencia de uno de estos
microorganismos como causantes del proceso infeccioso, más aun cuando se ha visto
una disminución de aproximadamente 11% en la mortalidad si la estrategia antibiótica
empírica que se elige al inicio del tratamiento de infecciones posiblemente causadas por
bacilos gram negativos resistentes es la apropiada(22).
En los factores de riesgo encontramos la primera y más importante ayuda para lograr
determinar, al momento de enfrentarnos a una patología como la infección urinaria, si
esta está siendo causada por una enterobacterias productora de BLEE. Es múltiple la
literatura que aborda este tema, pudiendo encontrar un amplia gama de factores de
riesgo como son la edad, describiéndose un aumento de casos desde los 64 años peroMarco teórico 9
especialmente en los pacientes mayores de 70 - 75 años(23); el uso de antibióticos entre
los que encontramos aminoglucósidos(24,25), beta lactámicos en los 3 meses previos a
la infección (en especial las cefalosporinas y aquellos asociados a inhibidores de beta
lactamasas) y quinolonas en los 2 meses previos(24,26,27,28,33), el uso de catéteres en
la vía urinaria - ya sea de forma permanente o intermitente(24,27,29,30) -, el antecedente
de hospitalización entre 3 a 12 previos al desarrollo de la infección(26,27,29,31,32,33), la
presencia de comorbilidades como diabetes mellitus, falla renal crónica, la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica y las neoplasias hematológicas(26,29,33,34); residir en
instalaciones de cuidado crónico(27), puntaje de comorbilidades de Charlson
elevado(29,35) - ver anexo 1 - y el haber sido usuario de sonda nasogástrica(31).
Es evidente la amplia gama de factores de riesgo asociados a este tipo de infecciones,
los cuales nos ayudan a la adecuada elección del tratamiento antibiótico inicial; sin
embargo, es de aun mayor ayuda lograr consolidar los mismos de tal forma que se pueda
generar un puntaje que nos permita tomar decisiones con mayor certeza, esto debido a
que nos encontramos en la encrucijada de promover la resistencia o aumentar la
mortalidad si la decisión inicial no es la apropiada.
Es así como en el año de 2011, Tumbarello y cols.(14) proponen una escala, de acuerdo
a los factores de riesgo antes mencionados, para determinar la probabilidad pretest de
cursar con infecciones por gérmenes productores de BLEE en las primeras 48 horas de
la admisión hospitalaria. En este estudio nuevamente los gérmenes más frecuentes
fueron Escherichia coli (68.1%) y Klebsiella pneumoniae (16.8%) además de Proteus
mirabilis (15.1%); en cuanto a las muestras analizadas la mayoría provenía de
especímenes de orina (63.7%) seguidas por los hemocultivos (16.8%). Se adjudicaron
valores ponderados a 6 diferentes variables de la siguiente manera: Hospitalización en
los 12 meses previos, 3 puntos; provenir de otra institución de cuidado en salud, 3
puntos; uso de quinolonas o beta lactámicos en los 3 meses previos, 2 puntos; puntaje
de comorbilidades de Charlson ≥ 4, 2 puntos (anexo 1); edad ≥ 70 años, 2 puntos y
cateterización de la vía urinaria en los últimos 30 días, 2 puntos.
Cuando tomaron valores ≥ 3 puntos, la escala tuvo sensibilidad de 94% y especificidad
de 41%, con valores predictivos positivos y negativos del 44 y 93% respectivamente.
Cuando se aumentó el punto de corte a ≥ 6 puntos la sensibilidad fue del 55% con
especificidad del 94% y valores predictivos positivos y negativos del 82 y 81%10 Puntaje de Tumbarello en la predicción de infección de vías urinarias por
enterobaterias BLEE adquirida en la comunidad: Estudio de prueba diagnóstica
respectivamente. Como vemos, valores mayores o iguales a 6 son altamente sugestivos
de infección (siendo la mayoría de los casos infección urinaria), causada por
enterobacterias productoras de BLEE. A pesar que los resultados no fueron
reproducibles en otro estudio unicéntrico (encontrando valores de sensibilidades del 72%
y 34%, y especificidad de 34% y 81% para puntajes ≥ 3 y ≥ 6 respectivamente) (36), los
valores obtenidos Tumbarello no son despreciables, lo que hace a esta escala una
herramienta de gran utilidad para guiar la elección del tratamiento antibiótico inicial.
En conclusión, las enfermedades infecciosas, en especial la infección de vías urinarias,
han mostrado un aumento en la presencia de enterobacterias productoras de BLEE como
microorganismo causal, esto debido a un gran número de causas, especialmente el mal
uso que se ha dado a los antibióticos en tiempo reciente. Por lo anterior, se hace
necesario optimizar las estrategias antibióticas iníciales con el fin de disminuir la
mortalidad asociada a estos procesos infecciosos, pero a su vez tratando de ser lo más
asertivos posible en pro de disminuir la creciente resistencia a los medicamentos
antimicrobianos. Es así como una juiciosa historia clínica enfocada en los factores de
riesgo, junto con herramientas como la escala de Tumbarello, son de gran importancia y
utilidad para este objetivo. Esto pone de manifiesto la necesidad de evaluar la eficacia
de esta última, ya que de lograr resultados positivos se convertiría en una guía
invaluable, e incluso obligada, para el manejo adecuado de los pacientes que a diario se
presentan en los contextos de urgencias y hospitalización con diagnóstico de infección de
vías urinarias.3. Metodología
3.1 Estudio de Prueba Diagnóstica
El presente estudio de prueba diagnóstica busca establecer el rendimiento
diagnóstico del puntaje de Tumbarello en la predicción de infección urinaria causada por
enterobacterias BLEE adquirida en la comunidad. Para lo anterior se tomará una cohorte
compuesta por los pacientes diagnosticados con infección urinaria adquirida en la
comunidad y urocultivo positivo en las instituciones participantes. Si cumplen con los
criterios de inclusión, y ninguno de exclusión, se realizará el puntaje de Tumbarello, una
vez los pacientes consientan de forma libre y voluntaria la participación en el estudio. El
puntaje tiene en cuenta 6 variables cuya suma da un valor total de 14 puntos; en el
estudio original los valores de 6 puntos o mayores son lo que presentan mejor valor
predictivo positivo y especificidad, sin embargo nuestra intención es buscar, mediante la
realización de curvas receptor operador (ROC), el mejor valor de sensibilidad y
especificidad dado que las prevalencias del evento varían de forma importante, siendo
para el lugar de realización del estudio de aproximadamente el 11% y para nuestro país
del 4.3%. Se debe aclarar que el presente estudio se centrara solo en la escala aplicada
a infección urinaria y que los doctores Carlos Alberto Saavedra Trujillo, Co director del
trabajo, y Carlos Mario Restrepo serán quien supervisen y avalen nuestras acciones en
las instituciones participantes. La información recogida quedara en custodia de los 2
directores académicos del trabajo.
3.2 Hipótesis Nula
El puntaje de Tumbarello no tiene la capacidad de predecir la infección de vías urinarias
adquirida en la comunidad, causada por enterobacterias productoras de beta lactamasas
de espectro extendido.12 Puntaje de Tumbarello en la predicción de infección de vías urinarias por
enterobaterias BLEE adquirida en la comunidad: Estudio de prueba diagnóstica
3.3 Población
La población objetivo del presente estudio se compone de los pacientes hospitalizados
mayores de 18 años, en los centros asistenciales Hospital Universitario Clínica San
Rafael y Clínica Fundadores, con diagnóstico de infección de vías urinarias adquirida en
la comunidad y resultado de urocultivo positivo.
Con el apoyo del doctor Carlos Mario Restrepo, tutor institucional del presente trabajo, se
presentara este protocolo en el Hospital Universitario Clínica San Rafael a la doctora
Adriana Beltrán, coordinadora del área de investigación, para su evaluación y
correcciones pertinentes de acuerdo a los protocolos y lineamientos institucionales;
posteriormente se presentara en el comité de ética de la institución y una vez se logre la
aprobación por parte del mismo se iniciara la recolección de la muestra.
Del mismo modo, con el apoyo del doctor Carlos Humberto Saavedra, Co director del
trabajo, el protocolo será presentado en la Clínica Fundadores – Médicos Asociados a la
doctora Yanira Solórzano, gerente de la institución, para su evaluación y correcciones
pertinentes; una vez sea aprobado se procederá a la recolección de la muestra.
3.4 Criterios de Inclusión y Exclusión
Se incluirán para el presente trabajo pacientes hospitalizados mayores de 18 años en las
instituciones antes mencionadas, con diagnóstico de infección urinaria adquirida en la
comunidad, resultado de urocultivo positivo y que consientan la participación voluntaria
en el estudio.
Se excluirán de nuestro estudio los pacientes que:
 Cumpliendo los criterios de inclusión, tengan el diagnostico de infección urinaria, o la
presencia de los síntomas asociados a la misma, después de las primeras 48 horas
del ingreso hospitalario o en los primeros 7 días posteriores a cualquier egreso
hospitalario.
 Que no consientan de forma voluntaria la participación en el estudioMetodología 13
 Que no se logre aplicar la totalidad del puntaje o que no se pueda obtener de
forma adecuada la información.
 Presenten cateterismo de la vía urinaria con duración mayor a 30 días del
evento índice.
3.5 Definición del Evento
 Evento: Paciente con diagnóstico de infección de vías urinarias adquirida en la
comunidad causada por enterobacterias productoras de beta lactamasas de espectro
extendido, confirmadas mediante la prueba de referencia (reacción de cadena de la
polimerasa)
 No evento: Paciente con diagnóstico de infección de vías urinarias adquirida en la
comunidad causada por microorganismos no productores de beta lactamasas de
espectro extendido.
3.6 Tamaño de la Muestra
El tamaño de la muestra se calculó tomando una prevalencia de infección urinaria por
enterobacterias BLEE adquirida en la comunidad del 4.3%, con especificidad de la
prueba del 99%, nivel de confianza del 95% y precisión absoluta del 2%, mediante el
programa estadístico EPIDAT 3.1, obteniendo un resultado de 101 paciente con infección
urinaria adquirida en la comunidad, con pérdidas esperadas del 10% lo que sumaría 111
pacientes en total. De la totalidad de la muestra se recolectará el 70% en el Hospital
Universitario Clínica San Rafael y el 30% en la Clínica Fundadores – Médicos Asociados
aproximadamente.
3.7 Determinación Genotípica y Fenotípica
Dado que, por lineamientos internacionales, el rendimiento de los medios de detección
automatizados es altamente sensible y específico para gérmenes no inductores de beta
lactamasas de espectro extendido, solo los positivos para este tipo de resistencia serán14 Puntaje de Tumbarello en la predicción de infección de vías urinarias por
enterobaterias BLEE adquirida en la comunidad: Estudio de prueba diagnóstica
llevado a confirmación genotípica por reacción en cada de la polimerasa (PCR). El
procedimiento para la recolección y tipificación se describe a continuación:
 Los pacientes serán captados mediante el diagnostico CIE 10 de infección de vías
urinarias, obtenido de las historias clínicas de las instituciones tratantes,
excluyéndose aquellos pacientes con diagnóstico de bacteriuria asintomática y que
aun teniendo clínica sugestiva de infección urinaria presenten resultado de urocultivo
negativo; los síntomas incluirán, a parte de los típicos de infección urinaria, a aquellos
pacientes con manifestaciones sistémicas derivadas de un proceso infeccioso de vías
urinarias adquirido en la comunidad. Con estos datos se verificará si el paciente
cumple con los criterios de inclusión para realizar el puntaje de Tumbarello, la cual se
llevará a cabo una vez el paciente de su consentimiento de participación en el
estudio. Cada formato de la misma tendrá los datos necesarios, sin el nombre del
paciente, y codificado con el serial ET80214661 (iníciales y numero documento de
uno de los investigadores) seguido de un consecutivo de 3 dígitos que ira del 001 al
111 (o mayor dependiendo del número de muestra recogido). Esta misma
codificación se asignará a la muestra de laboratorio del paciente.
 Una vez se tengan los datos del puntaje, las muestras de urocultivo serán recogidas
de los hospitales a través de las funcionarias del área de Microbiología y Laboratorio
Clínico, de acuerdo al protocolo de cada institución para el manejo de este tipo de
muestras. Los investigadores acudirán al Hospital Universitario Clínica San Rafael los
días lunes y jueves en horario de la tarde para la revisión de la historias y la
recolección de las muestras, solicitando para el último paso el apoyo de la doctora
Consuelo Rivera, gestora de apoyo diagnóstico de terapéutico de la institución, y de
las profesionales del laboratorio de microbiología del turno respectivo para el traslado
de las muestras cultivadas a medios de transporte; se hará el mismo proceso en la
clínica fundadores los días miércoles y sábado en horas de la tarde, con el apoyo de
las profesionales del laboratorio de microbiología de cada turno. Los medios de
transporte serán rotulados con el serial Nº UN 3373 indicativo de sustancia biológica
tipo B según la normatividad de la OMS, seguido de un guion y el número serial
correspondiente al paciente de acuerdo al formato realizado del puntaje de
Tumbarello. Una vez rotuladas las muestras serán embaladas en neveras deMetodología 15
transporte a temperatura ambiente para ser llevadas al laboratorio de microbiología
de la Universidad Nacional de Colombia. Las muestras serán transportadas bajos los
lineamientos de transporte de sustancias infecciosas de la OMS 2009 – 2010(38) y
las adecuadas condiciones del transporte serán verificadas por parte del laboratorio
de microbiología de la Universidad Nacional de Colombia al momento de su llegada a
la institución.
 Las muestras serán recuperadas en el laboratorio de microbiología de la Universidad
Nacional de Colombia para la detección genotípica, en el laboratorio de genética de
la Universidad, mediante reacción en cadena de la polimerasa de los genes blaTem,
blaSHV y blaCTX-M para beta lactamasas de espectro extendido, y para los
aislamientos AmpC los iniciadores MOX, CIT, DHA, ACC, EBC y FOX. De esta
manera se realizará la confirmación de los aislamientos productores de beta
lactamasas de espectro extendido en todas las muestras mediante la prueba de
referencia.
3.8 Variables
Las variables a analizar serán las contenidas en el puntaje original de Tumbarello, cada
una de las cuales posee un valor ponderado para el cálculo final del mismo (tabla 3-1):
Tabla 3-1: Variables del puntaje de Tumbarello.
Parámetro Puntaje
Hospitalización recienteª 3
Admisión de otro centro de cuidado en salud 3
Índice de comorbilidad Charlson ≥ 4 2
Terapia previa con beta lactámicos y/o fluoroquinolonasᵇ 2
Historia de cateterización urinariaᶜ 2
Edad ≥ 70 años 2
ªDurante los 12 meses previos a la hospitalización índice
ᵇIncluye el tratamiento con combinaciones ß lactámicos/inhibidores ß lactamasa, oxyminocefalosporinas y/o
fluoroquinolonas durante los 3 meses previos a la admisión índice
ᶜDurante los 30 días que preceden al cultivo índice16 Puntaje de Tumbarello en la predicción de infección de vías urinarias por
enterobaterias BLEE adquirida en la comunidad: Estudio de prueba diagnóstica
Como ya se mencionó solo se tomará en cuenta el diagnostico de infección de vías
urinarias y por ende solo los resultados de urocultivo positivo; la escala de
comorbilidades de Charlson se muestra en el anexo número 1. A continuación se
presentan las características de cada variable y su forma de medición (tabla 3-2):
Tabla 3-2: Características y medición de variables
Variable Tipo Nivel de Escala
medición
Hospitalización reciente Cualitativa Si y No No aplica
Admisión de otro centro de cuidado Cualitativa Si y No No aplica
Índice de comorbilidades de Charlson Cuantitativa Puntos 0 – 14
Terapia previa con beta lactámicos y/o Cualitativa Si y No No aplica
fluoroquinolonas.
Historia de cateterización urinaria Cualitativa Si y No No aplica
Edad Cuantitativa Años 18 – 100
Para la construcción de las curvas receptor operador se tomarán en cuenta el puntaje de
la escala, que va desde 0 a 14 puntos en total, y el resultado de las pruebas genotípicas
mediante las cuales se identificara la presencia de BLEE, a continuación, se describen
las características de las variables (tabla 3-3):
Tabla 3-3: Variables para construcción de curva ROC
Variable Tipo Nivel de Escala
medición
Puntaje de la escala de Tumbarello Cuantitativa Puntos 0 – 14 puntos
Urocultivo positivo para BLEE Cualitativa Si y No No aplica
3.9 Consideraciones Éticas
Este estudio, que se rige bajo la normatividad colombiana vigente (Resolución 8430 de
1993), es de aplicación de prueba diagnóstica. Todas las actividades que se realizarán
en este proyecto cumplirán con los estándares de buenas prácticas clínicas. Dado que se
recogerá información de los pacientes o sus familiares a todos ellos se les explicará laMetodología 17
naturaleza del estudio. Se les informara que no se realizara ningún tipo de intervención,
pero sí se recogerán los datos necesarios por parte de los participantes (ya sea
directamente del paciente o de sus familiares en las condiciones que lo ameriten) para la
realización del puntaje, lo cual será bajo su autorización y, de forma libre, decidirán si
desean o no ser partícipes del presente estudio. Por estas razones el riesgo presente en
esta investigación es inferior al mínimo. Adicionalmente, si en la información recogida se
evidencia algún dato importante que tenga impacto sobre el tratamiento del paciente, los
investigadores informaremos de forma inmediata al grupo tratante en pro del bienestar
del paciente. Todos los datos se manejarán con confidencialidad de la información.
La base de datos que se genere a partir de este estudio estará a cargo del docente tutor
del proyecto y el par académico.
Las anteriores consideraciones éticas quedaran consignadas en el formato de
consentimiento informado (anexo 2), el cual todos los participantes firmaran previo a la
recolección de la información, sea por parte del paciente o, si el mismo se encuentra en
cualquier condición que lo incapacite para tomar la decisión, por el familiar a cargo.
3.10 Tratamiento Estadístico
El programa estadístico por medio del cual se realizará el procesamiento y
análisis de los datos será Stata 11, otorgado por el departamento de Estadística
de la Universidad Nacional de Colombia. Se iniciará con un análisis univariado
para conocer la distribución de todas las variables del estudio; posteriormente se
realizará un análisis bivariado para determinar la relación de la cada una de las
variables con la presencia de aislamientos BLEE positivos. Para las variables
continuas se realizará una prueba de suma de rangos sin signos y para las
variables categóricas se realizará un estudio de chi cuadrado. En cuanto a la
determinación del mejor punto de corte de sensibilidad y especificidad se
realizará un procedimiento de regresión logística y realización de curvas receptor
operador (ROC), considerándose un área bajo la curva de 0.5 o menor sin valor
discriminativo y una discriminación perfecta (sensibilidad y especificidad del
100%) expresada por un área bajo la curva de 1; valores mayores de 0.8 son18 Puntaje de Tumbarello en la predicción de infección de vías urinarias por
enterobaterias BLEE adquirida en la comunidad: Estudio de prueba diagnóstica
indicativos de excelente predicción, de 0.7 – 0.8 de poder moderado y entre 0.6 –
0.7 de bajo poder. Adicionalmente los valores predictivos para cada punto de
corte de la escala y la prevalencia de infección urinaria por enterobacterias BLEE
adquirida en la comunidad para la cohorte del presente estudio se calcularán
mediante métodos estándar.4. Resultados
4.1 Prevalencia
Se obtuvo una muestra total de 113 pacientes entre las dos instituciones participantes,
con un total de 8 perdidas (9.04% de la muestra) debido a contaminación o perdidas en
los laboratorios de microbiología. De los 105 aislamientos que ingresaron al análisis (de
101 propuestos) se encontraron 39 sin expresión de beta lactamasas (37.14%), 38 con
expresión de beta lactamasas de espectro ampliado – BLEA – (36.16%) y 28 con
expresión de beta lactamasas de espectro extendido – BLEE – (26.66%) confirmadas por
PCR (tabla 4-1, gráfica 4-1).
Tabla 4-1: Prevalencia
Perfil de Resistencia Frecuencia % 95% IC
Enterobacterias no BLEE 39 37.14
Enterobacterias BLEA 38 36.16 0.26 – 0.45
Enterobacterias BLEE (PCR) 28 26.66 0.18 – 0.35
Grafica 4-1: Prevalencia
28; 27% 39; 37% Enterobacetrias no BLEE
38; 36% Enterobacterias perfil BLEA
Enterobacterias perfil BLEE
(PCR)20 Puntaje de Tumbarello en la predicción de infección de vías urinarias por
enterobaterias BLEE adquirida en la comunidad: Estudio de prueba diagnóstica
Es de importancia anotar que se obtuvieron 35 aislamiento con expresión de BLEE por
cultivo (33.33% IC 0.24 – 0.42) de los cuales solo 28 fueron confirmados por reacción en
cadena de la polimerasa, encontrando un total de falsos positivos por cultivo del 20%
para detección de beta lactamasas de espectro extendido.
4.2 Descripción de los Aislamientos
Se aislaron 9 tipos de bacterias cuya frecuencia es la siguiente (tabla 4-2, gráfica 4-2):
Tabla 4-2: Descripción de los aislamientos
Microorganismo Frecuencia % 95% IC
Escherichia coli 78 74.29 0.65 – 0.82
Klebsiella pneumoniae 11 10.48 0.045 – 0.16
Proteus mirabillis 6 5.71 0.012 – 0.10
Enterobacter cloacae 4 3.81 0.0008 – 0.075
Klebsiella oxytoca 2 1.90 0.0075 – 0.045
Enterobacter aerogenes 1 0.95 0.009 – 0.028
Citrobacter farmeni 1 0.95 0.009 – 0.028
Citrobacter braaki 1 0.95 0.009 – 0.028
Shiguella dysenteriae 1 0.95 0.009 – 0.028
Gráfica 4-2: Porcetanje de los Aislamientos
1%
1%
1%
1%
1 2%
4%
6%
10%
74%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
S. dysenteriae C. braaki C. farmeni E. aerogenes K. oxytoca
E. cloacae P.mirabillis K. pneomoniae E. coliResultados 21
A continuación, se presenta la frecuencia de expresión de beta lactamasa de espectro
ampliado – BLEA – (38 aislamientos) de acuerdo a cada microorganismo, teniendo en
cuenta que solo los aislamientos de Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y S.
dysenteriae mostraron este tipo de resistencia (tabla 4-3 – gráfica 4-3):
Tabla 4-3: Descripción de los aislamientos BLEA.
Microorganismo Frecuencia % 95% IC
Escherichia coli 34 89.47 0.77 – 0.99
Klebsiella pneumoniae 3 7.89 0.010 – 0.16
Shiguella dysenteriae 1 2.63 0.027 – 0.079
Grafica 4-3: Frecuencia aislamientos BLEA
100%
89%
80%
60%
40%
20%
8%
3%
0%
1
E. coli K. pneumoniae S. dysenteriae
Por último, se presenta el comportamiento de los aislamientos con patrón de resistencia
BLEE, confirmado por reacción de cadena de la polimerasa – PCR – (28 aislamientos);
este tipo de resistencia solo fue expresado por Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,
Enterobacter cloacae, Klebsiella oxytoca y Citrobacter braaki (tabla 4-4, gráfica 4-4):22 Puntaje de Tumbarello en la predicción de infección de vías urinarias por
enterobaterias BLEE adquirida en la comunidad: Estudio de prueba diagnóstica
Tabla 4-4: Descripción de los aislamientos BLEE
Microorganismo Frecuencia % 95% IC
Escherichia coli 18 64.38 0.45 – 0.83
Klebsiella pneumoniae 5 17.85 0.027 – 0.32
Enterobacter cloacae 3 10.71 0.014 – 0.22
Klebsiella oxytoca 1 3.57 0.037 – 0.10
Citrobacter braaki 1 3.57 0.037 – 0.10
Gráfica 4-4: Frecuencia aislamientos BLEE
4%
4%
1 11%
18%
64%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
C. braaki K. oxytoca E. cloacae K. pneumoniae E. coli
4.3 Análisis de Variables y Curva Receptor Operador
Inicialmente se determinó la distribución poblacional de las variables continuas, entre
ellas la edad, el índice de comorbilidades de Charlson y el puntaje de la escala de
Tumbarello.
La edad promedio de los pacientes fue de 60 años (95% IC 47.93 – 67). Los pacientes
cuyos aislamientos no presentaron expresión de beta lactamasas presentaron un
promedio de 51 años (95% IC 36.37 – 66.62), mientras que los pacientes con aislamiento
productores de BLEE fue de 67 años (95% IC 61.27 – 73.72).
El índice de Charlson promedio en la población del estudio fue de 1 (95% IC 0 – 2), con
valores promedio de 0 para los pacientes con aislamientos sin expresión de BLEE (95%
IC 0 – 1) y de 2 para aquellos con expresión de BLEE (95% IC 2 – 4). A continuación, se
describe la frecuencia de los diferentes valores del índice de acuerdo a la presencia o no
de BLEE (tabla 4-5):Resultados 23
Tabla 4-5: Relación índice de Charlson y patrón de resistencia
Índice de BLEE (-) frecuencia % BLEE (+) frecuencia %
Charlson
0 43 55.84 4 14.29
1 10 12.99 4 14.29
2 7 9.09 9 32.14
3 8 10.39 1 3.57
4 4 5.19 6 21.43
5 3 3.90 2 7.14
6 0 0 1 3.57
7 1 1.30 1 3.57
8 1 1.30 0 0
En cuanto al puntaje de la escala de Tumbarello, el valor promedio de la población fue de
5 puntos (95% IC 3 – 5), con una media de 3.88 para los pacientes con aislamiento no
BLEE (95% IC 3.17 – 4.59) y de 6.07 para aquellos con expresión de BLEE (95% 4.71 –
7.43). A continuación, se muestra la distribución de los diferentes valores del puntaje de
Tumbarello con respecto a los aislamientos (gráfica 4-5):
Gráfica 4-5: Distribución Puntaje de Tumbarello
20
18
16
14
12
10
NO BLEE
8
6 BLEE
4
2
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
NO BLEE 17 19 3 3 12 1 13 3 3 1 2 0
BLEE 2 3 2 1 7 1 3 1 3 1 1 324 Puntaje de Tumbarello en la predicción de infección de vías urinarias por
enterobaterias BLEE adquirida en la comunidad: Estudio de prueba diagnóstica
A su vez se analizó el riesgo asociado de cursar con infección urinaria por
enterobacterias BLEE – confirmada por PCR – para cada una de las variables de la
escala de Tumbarello (tabla 4-6):
Tabla 4-6: Riesgo de BLEE para cada variable del puntaje
VARIABLE OR 95% IC P
Hospitalización Reciente 2.22 0.91 – 5.37 0.07
Admisión de Otro Centro de Cuidado 3.55 0.99 – 12.68 0.04
Índice de Charlson ≥ 4 3.19 1.12 – 9.08 0.02
Uso Previo de Antibióticos 1.45 0.60 – 3.52 0.40
Historia de Cateterismo Urinario 2.26 0.75 – 6.77 0.13
Edad ≥ 70 años 1.36 0.56 – 3.25 0.48
Una vez determinado el riesgo asociado a cada uno de los ítems del puntaje, se
calcularon los valores de sensibilidad y especificidad (y la construcción de la curva
receptor operador), para cada uno de los puntos de corte de la escala (tabla 4-7, gráfica
4-6), obteniendo un valor de área bajo la curva de 0.67 (95% IC 0.56 – 0.78). Es
importante destacar los valores del puntaje entre 0 a 3, los cuales mostraron los mayores
valores de sensibilidad.
Tabla 4-7: Análisis para cada punto de corte del puntaje
Punto de corte Sensibilidad Especificidad LR (+) LR (-)
0 100.00% 0.00% 1.00
2 92.86% 22.08% 1.19 0.32
3 82.14% 46.75% 1.54 0.38
4 75.00% 50.65% 1.51 0.49
5 71.43% 54.55% 1.57 0.52
6 46.43% 70.13% 1.55 0.76
7 42.86% 71.43% 1.50 0.80
8 32.14% 88.31% 2.75 0.76
9 28.57% 92.21% 3.66 0.77
10 17.86% 96.10% 4.58 0.85
11 14.29% 97.40% 5.50 0.88
12 10.71% 100.00% 0.89Resultados 25
Gráfica 4-6: Curva receptor operador (ROC)
00.1
57.0
ytivitisneS
05.0
52.0
00.0
0 .0 0 0 .2 5 0p .5 0e 0 .7 5 1 .0 0
1 - S c ific ity
A re a u n d e r R O C c u rv e = 0 .6 7 5 1
Una vez hallados los valores para cada punto de corte, se realizó el análisis del
comportamiento de la escala con puntos de corte menor o igual a 3 y mayor o igual a 6.
Con un punto de corte de 3 o menor, el OR para cursar con infección urinaria por
enterobacterias BLEE es de 3.07 (95% IC 1.08 – 9.51), mientras que si el punto de corte
es de 6 o mayor el OR es de 2.03 (95% IC 0.75 – 5.41). Adicionalmente se llevó a cabo
el análisis multivariado de los ítems que componen el puntaje de Tumbarello, logrando
determinar que el modelo propuesto tiene un LR positivo de 15.94 para el diagnóstico de
infección urinaria para enterobacterias BLEE adquirida en la comunidad, con una
precisión del 99.98% (tabla 4-8).
Tabla 4-8: Análisis multivariado del puntaje de Tumbarello
# Observaciones 105
LR 15.94
Probabilidad 0.014
PCR BLEE positiva OR Err. Std. P 95% IC
Hospitalización reciente 1.79 0.99 0.29 0.60 – 5.30
Admisión de otro centro de cuidado 2.53 1.79 0.18 0.63 – 10.12
Índice de Charlson 1.29 0.20 0.10 0.94 – 1.77
Terapia previa con antibióticos 0.79 0.42 0.66 0.27 – 2.28
Historia de cateterismo urinario 2.47 1.54 0.14 0.72 – 8.39
Edad 1.00 0.013 0.74 0.97 – 1.0326 Puntaje de Tumbarello en la predicción de infección de vías urinarias por
enterobaterias BLEE adquirida en la comunidad: Estudio de prueba diagnóstica
En cuanto a los aislamientos cefoxtín positivos, con MIC ≥ 8, los cuales son indicativos
de resistencia tipo AmpC, se documentaron 21 casos – para una prevalencia del 20%
(95% IC 0.12 – 0.27) – de los cuales 13 correspondieron a aislamientos BLEE
confirmados por PCR, 6 a cultivos compatibles con BLEE que fueron confirmados como
falsos positivos por PCR y 2 a aislamientos BLEA por cultivo; sin embargo al analizar
estos aislamiento con el modelo de Tumbarello este no tuvo el suficiente poder para
predecir la presencia de este tipo de resistencia, en especial en los aislamientos BLEA.5. Discusión
La resistencia a antibióticos es un problema que aumenta de forma progresiva en nuestro
medio, y su gravedad se ve reflejada en el creciente número de aislamientos, de un gran
número de infecciones, provenientes de la comunidad, con patrones multidrogo o
extremadamente resistentes. La infección de vías urinarias, al ser uno de los procesos
más frecuentes, es de los más susceptibles a ser causado por este tipo de bacterias en
esta nueva era de resistencia.
En nuestro trabajo se logró establecer, mediante métodos moleculares, que la
prevalencia de infección de vías urinarias adquirida en la comunidad, causada por
enterobacterias con expresión de beta lactamasas de espectro extendido, ha mostrado
un abrupto incremento con respecto a trabajos previamente mencionados, llegando a
valores del 28%; sin embargo esto concuerda con el comportamiento reciente de este
proceso infeccioso en lugares de alta prevalencia como Asia y Norteamérica, con valores
reportados entre el 15% al 52%(39,40,41). Adicionalmente se debe mencionar que, del
total de la muestra, el 66% mostro algún grado de resistencia a beta lactámicos, lo que
hace aún más grave el problema de la resistencia microbiana en los aislamientos
comunitarios, al menos en el contexto de infección urinaria. Clásicamente se han usado
varios factores de riesgo para intentar una aproximación a la probabilidad que uno de
estos gérmenes sea el causante de la infección; de ellos Tumbarello y cols. tomaron 6
para la realización de su modelo, los cuales fueron analizados en nuestra población, y
aunque todos ellos mostraban un aumento del OR solo el índice de Charlson ≥ 4 se
mostró estadísticamente significativo, con lo cual se podría inferir que los factores de
riesgo, aunque son importantes en la valoración del paciente, ya no se muestran como
herramienta estadísticamente útil para determinar la existencia de enterobacterias BLEE
como agentes causales de la infección urinaria adquirida en la comunidad, lo cual abre la
discusión de si el efecto de estos factores de riesgo, en especial el uso de antibióticos y28 Puntaje de Tumbarello en la predicción de infección de vías urinarias por
enterobaterias BLEE adquirida en la comunidad: Estudio de prueba diagnóstica
el contacto con el medio hospitalario, ya cumplieron su papel, generando que la
circulación ambiental de estos patógenos ya sea parte del ámbito comunitario y esto
explique el aumento de la incidencia sin la asociación clara de factores de riesgo.
De los aislamientos se puede decir que el comportamiento es el usual, siendo
Escherichia coli el principal agente casual seguido de Klebsiella pneumoniae; sin
embargo, clásicamente las especies de Klebsiella dominaban la presencia de resistencia
BLEE, pero en nuestros resultados se evidencia un aumento significativo de las cepas de
Escherichia coli con este patón de resistencia, también cabe resaltar que Proteus
mirabillis no presento expresión de resistencia, conservado su patrón de sensibilidad
usual a pesar de los cambios epidemiológicos observados en el comportamiento de la
resistencia BLEE. Se podría teorizar que de alguna manera se ha ejercido presión sobre
las cepas de Escherichia coli, esto pudiendo ser explicado por el uso de antibióticos no
indicados en contextos clínicos que no los requerían, sin embargo, se requiere de otro
tipo de estudios para confirmar esta hipótesis.
En cuanto a las variables analizadas se puede decir que la infección urinaria, en las
instituciones participantes, es más prevalente pacientes mayores de 50 años,
encontrando medianas de edad más alta (67 años) en pacientes con infección causada
por enterobacterias BLEE, lo que sugiere un efecto de la edad en la presencia de este
tipo de infecciones, concordante con la mayoría de los datos reportados en la literatura;
adicionalmente la comorbilidades, por índice de Charlson, tuvieron una mediana baja de
presentación.
Del modelo de Tumbarello se logró establecer que este es altamente preciso, con un LR
de 15.95 (precisión de 99.98%), sin querer decir que este sea su rendimiento para el
diagnóstico de las infecciones urinarias por enterobacterias BLEE adquiridas en la
comunidad; los anteriores datos se deben analizar a la luz de los obtenidos en el modelo
receptor operador. De este modelo se desprende que los valores de la escala menores o
iguales a 3 son altamente sensibles, con un OR de 3.07 siendo este estadísticamente
significativo, de lo anterior se podría inferir que con este punto de corte el número de
falsos positivos se encuentra estadísticamente elevado, por lo tanto, valores iguales o
inferiores a 3 puntos (con la presión anteriormente mencionada del modelo) descartanDiscusión 29
con seguridad la presencia de enterobacterias BLEE como causantes de infección de
vías urinarias adquirida en la comunidad y ayudarían a la adecuada elección del
tratamiento antibiótico empírico. Ahora, al analizar los datos con valores iguales o
mayores a 6, los cuales muestran los mejores valores de especificidad de la misma
manera que en el estudio original, se encuentra un OR de 2.03 pero sin significancia
estadística, por lo cual la escala no es útil para confirmar la presencia de BLEE previo a
la realización del cultivo con valores ≥ 6, lo que también sería aplicable para los valores ≥
4; en este escenario la elección empírica del tratamiento antibiótico debe ser soportada
por datos adicionales, siendo el más mencionado por la literatura y más importante, el
estado clínico del paciente.
También se analizó el comportamiento del modelo con los aislamientos cefoxitín
resistentes (con MIC ≥ 8), que son sugestivos de resistencia tipo AmpC, no logrando con
el mismo predecir de forma significativa la presencia de este tipo de resistencia. Este
problema es especialmente importante en los aislamientos beta lactamasa de espectro
ampliado dado que el 5% de los mismos presentan resistencia a cefoxitín, siendo esta
una población que empíricamente seria inadecuadamente tratada para una infección
grave, haciendo de esta la mayor limitación del modelo propuesto. Se requiere un estudio
que específicamente evalué los factores de riesgo para este tipo de aislamientos y así
optimizar el uso empírico de antibióticos.
Además de la anterior otras limitaciones del estudio fueron que solo fue realizado en 2
centros, la muestra es baja a pesar de los datos hallados de la misma y la no realización
de reacción en cadena de polimerasa a los aislamientos con perfil de resistencia beta
lactamasa de espectro ampliado.
Por último es importante resaltar que se encontró un total de 20% de falsos positivos de
aislamientos BLEE por método automatizado, específicamente del sistema Phoenix® el
cual es usado en los 2 centros participantes; dado que esto aumenta el uso indebido de
antibiótico y las consecuencias claramente derivadas del mismo ya expresadas en
nuestros resultados, los costos de la atención en salud secundarios a hospitalización,
planes de hospitalización domiciliaria y uso de moléculas más costosas para el
tratamiento de los pacientes, consideramos es necesaria la utilización de medios con
mejor rendimiento diagnóstico para la identificación del perfil de resistencia de los30 Puntaje de Tumbarello en la predicción de infección de vías urinarias por
enterobaterias BLEE adquirida en la comunidad: Estudio de prueba diagnóstica
microorganismos de forma sistemática, como las técnicas de microarray o reacción en
cadena de la polimerasa.
En conclusión, podemos decir que la resistencia bacteriana en infección de vías urinarias
adquiridas en la comunidad es un problema de gravedad creciente, el cual requiere
intervenciones efectivas y eficaces. En este orden de ideas, el puntaje de Tumbarello es
una herramienta que ayuda a descartar la presencia de este tipo de microorganismos y
de esta manera brinda información útil para el uso racional de antibióticos. Sin embargo,
aún es necesaria la búsqueda de alguna herramienta que mejore la probabilidad pre test
del diagnóstico, y de esta manera lograr ofrecer a nuestros pacientes el tratamiento
adecuado para su proceso infeccioso sin los inconvenientes asociados a la generación
de resistencia secundaria a una terapia empírica mal dirigida.A. Anexo: Formato de recolección de datos
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
Puntaje de Tumbarello en la predicción de infección de vías
urinarias por enterobacterias BLEE adquirida en la comunidad:
estudio de prueba diagnóstica
Formato Número: ET80214661 - __________
Parámetro Si No Puntaje
Hospitalización reciente
Admisión de otro centro de cuidado en salud
Índice de comorbilidad charlson ≥ 4
Terapia previa con beta lactámicos y/o
fluoroquinolonasᵇ
Historia de cateterización urinariaᶜ
Edad ≥ 70 años
Puntaje Total
Resultado de cultivo: ______________________________________________________
Resultado de cultivo laboratorio de microbiología Universidad Nacional:
_______________________________________________________________________
Resultado de Genotipificación:B. Anexo: Escala de Comorbilidades de
Charlson
VARIABLE PUNTAJE
Infarto de miocardio: debe existir evidencia en la historia clínica de que 1
el paciente fue hospitalizado por ello, o bien evidencias de que
existieron cambios en enzimas y/o en ECG
Falla cardiaca congestiva: debe existir historia de disnea de esfuerzos 1
y/o signos de insuficiencia cardiaca en la exploración física que
respondieron favorablemente al tratamiento con digital, diurético o
vasodilatador. Los pacientes que estén tomando estos tratamientos,
pero no podamos constatar que hubo mejoría clínica de los síntomas
y/o signos, no se incluirán como tales
Enfermedad vascular periférica: incluye claudicación intermitente, 1
intervenidos de by-pass arterial periférico, isquemia arterial aguda y
aquellos con aneurisma de la aorta (torácica o abdominal) de > 6 cm de
diámetro
Enfermedad cerebrovascular 1
Demencia 1
Enfermedad pulmonar crónica 1
Enfermedad reumatológica: incluye lupus, polimiositis, enfermedad 1
mixta, polimialgia reumática, arteritis cel. gigantes y artritis reumatoide
Ulcera péptica 1
Enfermedad hepática leve: sin evidencia de hipertensión portal, incluye 1
pacientes con hepatitis crónica
Diabetes sin complicaciones crónicas 1
Diabetes con complicaciones crónicas 2
Hemiplejia o paraplejia 2
Enfermedad renal moderada o severa: incluye pacientes en diálisis, o 2
bien con creatinina > 3 mg/dl objetivadas de forma repetida y
mantenida
Cualquier malignidad, incluyendo leucemia y linfoma 2
Enfermedad hepática moderada o severa: con evidencia de 3
hipertensión portal (ascitis, varices esofágicas o encefalopatía)
Tumor solido metastásico 6
VIH/SIDA: no incluye portadores asintomáticos 6
Puntaje Total del PacienteC. Anexo: Consentimiento informado
1. Resumen y Propósito del Estudio
La infección de vías urinarias es una de las patologías más prevalentes en nuestro
medio, siendo para la ciudad de Bogotá la 3 causa de consulta a urgencias y la 5 de
hospitalización, presentando un aumento de la morbi mortalidad asociada a la misma,
secundario a una mayor incidencia de episodios causados por enterobacterias beta
lactamasas de espectro extendido. Dado que en este contexto la elección correcta del
antibiótico empírico disminuye la mortalidad en un 11%, se hace necesario disponer de
herramientas que ayuden a guiar esta decisión de la forma más segura posible para
disminuir la generación de resistencia asociada al mal uso de la terapia antibiótica.
En vista de este problema Tumbarello y cols. desarrollaron un puntaje para predecir, con
altos valores de especificidad y valores predictivos, la presencia de enterobacterias BLEE
como causa de infección, sin embargo, sus resultados no han podido ser validados y en
nuestro medio no se conocen datos sobre la utilidad de esta escala.
En vista del problema asociado a la resistencia, el departamento de medicina interna de
la Universidad Nacional de Colombia tiene la intención de llevar a cabo un trabajo de
investigación, en las instituciones Hospital Universitario Clínica San Rafael y en la Clínica
Fundadores, para determinar la precisión de la escala como predictor de infección
urinaria por enterobacterias BLEE en nuestro medio y así definir su pertinencia en la
elección inicial del tratamiento antibiótico.
El estudio a realizar lleva por título: “Puntaje de Tumbarello en la predicción de
infección de vías urinarias por enterobaterias BLEE adquirida en la comunidad:
estudio de prueba diagnóstica”Anexo c. Consentimiento informado 35
El grupo de investigadores que forman parte del estudio está conformado por
profesionales de la salud y dos docentes, investigadores de la Universidad Nacional de
Colombia, siendo los Investigadores principales: Drs. Hugo Alberto Fajardo Rodríguez y
Carlos Humberto Saavedra Trujillo de la Universidad Nacional de Colombia, Edificio 471
Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia Kra.30 # 45-03, Teléfono: 312
3794537, Edwin Mauricio Téllez Guerrero y Fabio Andrés Torres Saavedra,
investigadores de la Universidad Nacional de Colombia.
2. Información Sobre el Estudio
Es importante mencionar que su participación es totalmente voluntaria, y que en caso en
que se niegue a hacerlo no existirá ninguna sanción ni cambio en la calidad de atención a
la que usted es merecedor. En caso aceptar su participación de manera voluntaria y sin
remuneración alguna, usted debe cumplir con los siguientes requisitos:
 El paciente debe tener al menos 18 años de edad.
 El paciente (o tutor legal) comprende los requisitos, aprueba los procedimientos del
estudio y da su consentimiento informado por escrito antes de que las pruebas
específicas o procedimientos del estudio se lleven a cabo
 El paciente está dispuesto a cumplir con todos los protocolos requeridos y las
evaluaciones de seguimiento
 El paciente está hospitalizado y tiene diagnóstico de infección de vías urinarias
adquirida en la comunidad, definida por el cuadro clínico y la presencia de urocultivo
positivo.
El paciente será excluido del estudio si presenta alguno de los siguientes:
 Cumpliendo los criterios de inclusión, tengan el diagnostico de infección urinaria, o la
presencia de los síntomas asociados a la misma, después de las primeras 48 horas
del ingreso hospitalario o en los primeros 7 días posteriores a cualquier egreso
hospitalario.
 Que no consientan de forma voluntaria la participación en el estudio
 Que no se logre aplicar la totalidad del puntaje o que no se pueda obtener de forma
adecuada la información.
 Presenten sonda vesical a permanencia con duración mayor a 30 días del evento
índice.36 Puntaje de Tumbarello en la predicción de infección de vías urinarias por
enterobaterias BLEE adquirida en la comunidad: Estudio de prueba diagnóstica
3. Procedimientos del Estudio
Una vez se verifique que el paciente tiene diagnóstico de infección de vías urinarias
adquirida en la comunidad, con urocultivo positivo, que cumpla los criterios de inclusión y
ninguno de exclusión, se entrevistara tanto a él como a sus familiares presentes
preguntándoles de forma clara y precisa por las 6 variables de las cuales consiste el
puntaje de Tumbarello. La información será registrada en formatos codificados de
acuerdo a lo consignado en el protocolo de investigación para realizar el tratamiento
estadístico propuesto. Toda la información obtenida será confidencial y quedará en
custodia de los docentes investigadores principales del estudio.
4. Riesgos
Hasta la fecha no hay riesgos documentados secundarios a los procedimientos a realizar
5. Costos
El presente estudio no tendrá ningún costo para los pacientes que acepten participar.
6. Confidencialidad
No se tomarán los datos de identificación de los pacientes incluidos en este estudio para
la publicación de resultados; el resultado de la escala será informado a cada paciente.
7. Derechos
Usted tiene derecho a consultar detenidamente con los investigadores responsables u
otros investigadores, así como con sus familiares y amigos, antes de inscribirse
definitivamente en este estudio. Al finalizar el estudio usted recibirá información acerca
del progreso y los resultados de la investigación.
8. Personas a Contactar
Si tiene preguntas adicionales o desea hacer una consulta puede comunicarse con
cualquiera de los médicos o profesionales que le otorgaron el presente consentimiento.Certificado de Consentimiento
Yo ________________________________________identificado con la cédula de ciudadanía
número ______________ de ______________ en mi calidad de paciente; o
_______________________________________ identificado con la cédula de ciudadanía número
_______________ de _____________ en mi calidad de ______________ de el/la paciente he
sido informada/o, por parte de los doctores Edwin Mauricio Téllez Guerrero, identificado con la
cédula de ciudadanía número 80.214.661 de Bogotá y/o por el doctor Fabio Andrés Torres
Saavedra, identificado con la cédula de ciudadanía número 1095798870 de Floridablanca
Santander, estudiantes del postgrado de Medicina Interna de la Universidad Nacional de
Colombia, que la información que voy a otorgar será utilizada exclusivamente para su trabajo de
grado bajo el título de: “Puntaje de Tumbarello en la predicción de infección de vías
urinarias por enterobaterias BLEE adquirida en la comunidad: estudio de prueba
diagnóstica”, bajo voluntad propia y siendo informado que se mantendrá la reserva de la misma.
Adicionalmente se me ha informado, y estoy de acuerdo con, que, de obtenerse información útil
para mi caso, que pueda llevar a cambios en el diagnostico o tratamiento a mi realizados y que
beneficie de forma sustancial mi condición de salud, esto será informado al grupo tratante de mi
enfermedad actual de forma inmediata.
De conformidad con los puntos del anterior consentimiento informado, doy la autorización para el
uso de la información de mi obtenida
Bogotá, ________________________ de ____________
__________________________ ____________________________
Firma del Paciente Firma del testigo 1 o familiar
Nombre: Nombre:
C.C. C.C.
Relación con el paciente:
__________________________ ______________________________
Firma del testigo 2 Firma del Investigador
Nombre: Nombre:
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