Relación entre la pérdida dental y la actividad cerebral, revisión sistemática de la literatura
Autor: Bermúdez Nur, Mirabai
Asesor: Gálvis Torres, Ángela Ines (Thesis advisor)
Fecha: 2016
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo: Identificar, mediante una revisión sistemática de la literatura, la relación  entre la pérdida de dientes y la actividad cerebral, con el fin de dar soporte teórico  al desarrollo de futuros trabajos sobre el tema, en la Facultad de Odontología de la  Universidad Nacional de Colombia. Sujetos y Métodos: la búsqueda se realizó de  manera electrónica en MEDLINE vía PUBMED, the Cochrane Oral Health Group's  Trials Register (CENTRAL), EMBASE vía OVID, LILACS, SCIELO vía BIREM sin  restricción por año de publicación hasta agosto de 2016. Se seleccionaron ensayos  clínicos controlados aleatorizados y no aleatorizados relacionados con la pérdida  de dientes y la actividad cerebral. Análisis de datos, dos investigadores  independientes revisaron y evaluaron la calidad de los estudios y los datos de  intervenciones y resultados fueron identificados.  Resultados: 203 estudios fueron identificados. Se incluyeron tres estudios, uno  aleatorizado y controlado y dos sin grupo control que cumplieron con los criterios  de inclusión y exclusión, como era evaluar la pérdida de dientes y su relación con  la actividad cerebral se buscó artículos que midieran la actividad cerebral en  población edentula o parcialmente edentula, que midieran la actividad cerebral en  dicha condición y después de realizar alguna intervención de rehabilitación y  observar los cambios a nivel cerebral. Conclusiones: El presente estudio  evidencia que durante la masticación cuando hay una dentición completa se activa,  la corteza prefrontal, el cerebelo, giro cingular, rostro del cuerpo calloso, cabeza  del núcleo caudado, tálamo la ínsula lóbulo parietal inferior y superior, De los tres  trabajos incluidos en esta revisión, se puede extraer que: perder el soporte  posterior genera una disminución, casi inactividad significativa en la actividad  cerebral en la corteza prefrontal, y al tener ausencia de molares de manera bilateral  se genera disminución de la actividad cerebral en menor grado. Así mismo al ser  rehabilitadas las zonas edentulas los niveles de actividad cerebral se pueden  recuperar o aumentar.

RELACIÓN ENTRE LA PÉRDIDA DENTAL Y
LA ACTIVIDAD CEREBRAL. REVISIÓN
SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA
Mirabai Bermúdez Nur
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Odontología
Bogotá, Colombia 2016RELACIÓN ENTRE LA PÉRDIDA DENTAL Y
LA ACTIVIDAD CEREBRAL. REVISIÓN
SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA
Mirabai Bermúdez Nur
Tesis presentada como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Rehabilitación Oral
Director:
Profesor, Javier Marín Zuluaga, PhD
Línea de Investigación:
Descripción del complejo buco facial en el adulto mayor
Grupo de Investigación:
Gerodontología
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Odontología
Bogotá, Colombia
2016A Dios que hay sido mi fortaleza y siempre
me ha acompañado, y ha sido mi guía.
A mis padres, a mis hermanos por su apoyo
incondicional estos años de estudio.
A mi novio por su paciencia
y apoyo incondicional.
A mis tíos, por apoyarme siempre.
A mis amigos, que me han apoyado, en los
momentos de dificultad. En especial a
Lina Rincón y Julie FrancoIV
Agradecimientos
Quiero agradecer especialmente a mi director de tesis el Dr. Dairo Javier Marín Zuluaga,
por su apoyo en la realización de este trabajo, enseñanza académica y moral, sino también
por estar en los momentos de adversidad. A la Dra. Claudia García por su apoyo, guía y
consejos para culminar este trabajo.
A mi alma mater la Universidad Nacional de Colombia que me brindo un espacio para mi
desarrollo académico y personal. A todos los docentes y personas que permitieron que se
culminaran esta gran etapa de mi vida y fueron importantes para que diera cada paso en
este proceso.
Sé que hay muchas personas a las cuales les debo cada uno de mis triunfos y no
terminaría de mencionar, pero sé que cada uno de ellas saben que son importantes para
mí y les agradezco y por todo.
Finalmente, sin restar importancia a toda mi familia en especial a mis padres quienes sin
su apoyo, consejos, amor y dedicación no hubiera podido llevar a cabo este trabajo y
especialidad sin éxito.V
Resumen
Objetivo: Identificar, mediante una revisión sistemática de la literatura, la relación
entre la pérdida de dientes y la actividad cerebral, con el fin de dar soporte teórico
al desarrollo de futuros trabajos sobre el tema, en la Facultad de Odontología de la
Universidad Nacional de Colombia. Sujetos y Métodos: la búsqueda se realizó de
manera electrónica en MEDLINE vía PUBMED, the Cochrane Oral Health Group's
Trials Register (CENTRAL), EMBASE vía OVID, LILACS, SCIELO vía BIREM sin
restricción por año de publicación hasta agosto de 2016. Se seleccionaron ensayos
clínicos controlados aleatorizados y no aleatorizados relacionados con la pérdida
de dientes y la actividad cerebral. Análisis de datos, dos investigadores
independientes revisaron y evaluaron la calidad de los estudios y los datos de
intervenciones y resultados fueron identificados.
Resultados: 203 estudios fueron identificados. Se incluyeron tres estudios, uno
aleatorizado y controlado y dos sin grupo control que cumplieron con los criterios
de inclusión y exclusión, como era evaluar la pérdida de dientes y su relación con
la actividad cerebral se buscó artículos que midieran la actividad cerebral en
población edentula o parcialmente edentula, que midieran la actividad cerebral en
dicha condición y después de realizar alguna intervención de rehabilitación y
observar los cambios a nivel cerebral. Conclusiones: El presente estudio
evidencia que durante la masticación cuando hay una dentición completa se activa,
la corteza prefrontal, el cerebelo, giro cingular, rostro del cuerpo calloso, cabeza
del núcleo caudado, tálamo la ínsula lóbulo parietal inferior y superior, De los tres
trabajos incluidos en esta revisión, se puede extraer que: perder el soporte
posterior genera una disminución, casi inactividad significativa en la actividad
cerebral en la corteza prefrontal, y al tener ausencia de molares de manera bilateral
se genera disminución de la actividad cerebral en menor grado. Así mismo al ser
rehabilitadas las zonas edentulas los niveles de actividad cerebral se pueden
recuperar o aumentar.
Palabras clave: tooth loss, chewing, tooth extraction, dentition, occlusion, dental
arch, brain mapping, brain function, brain activityVI RELACIÓN ENTRE LA PÉRDIDA DENTAL Y LA ACTIVIDAD CEREBRAL. REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA
Abstract
Objective: To identify, through a systematic review of the literature, the relationship
between tooth loss and brain activity, in order to give theoretical support to the
development of future work on the subject, at the Faculty of Dentistry of the National
University of Colombia. Subjects and Methods: A search was conducted
electronically in MEDLINE via PubMed, the Cochrane Oral Health Group's Trials
Register (CENTRAL), EMBASE via OVID, LILACS, SCIELO via Birem unrestricted
by year of publication until August 2016 trials were selected randomized controlled
clinical and nonrandomized related to tooth loss and brain activity. Data analysis,
two independent researchers reviewed and assessed study quality and
interventions and outcomes data were identified.
Results: 203 studies were identified. Three studies were included, one randomized
controlled trial and two without a control group who met the criteria for inclusion and
exclusion, as was to assess the loss of teeth and its relation to brain activity items
that measured brain activity in edentula population sought or partially edentula, that
measured brain activity in that condition and after performing any rehabilitation
intervention and observe changes in the brain. Conclusions: This study shows that
during mastication when there is complete is activated teething, the prefrontal
cortex, cerebellum, cingulate gyrus, corpus callosum face, head of the caudate
nucleus, thalamus insula lobe parietal lower and upper, of the three papers included
in this review can be drawn that: losing the rear support generates a decrease,
almost significant inactivity in brain activity in the prefrontal cortex, and having no
molars bilaterally decreased brain activity is generated to a lesser degree . Also to
be rehabilitated edentulous areas levels of brain activity can be recovered or
increase.
Keywords: tooth loss, chewing, tooth extraction, dentition, occlusion, dental arch,
brain mapping, brain function, brain activityContenido VII
Contenido
Resumen ......................................................................................................................... V
Lista de figuras .............................................................................................................. IX
Lista de tablas ................................................................................................................ X
1. Marco teórico .......................................................................................................... 13
1.1 Desarrollo de la oclusión en el adulto. .............................................................. 13
1.1.1 Forma y función dental .................................................................................. 13
1.1.2 Dientes, masticación y el cerebro .................................................................. 15
1.1.3 Pérdida dental y efectos en la corteza cerebral (estudios en animales) ......... 16
1.2 Condiciones orales en la población Colombiana .............................................. 17
1.3 Funciones dentales y su relación con zonas de la corteza cerebral ................. 18
1.4 Neuroplasticidad en los edentulos totales ........................................................ 19
1.5 Zonas cerebrales que se activan con la masticación ........................................ 21
1.6 Relación entre las alteraciones en la integridad de la oclusión y el desempeño
en las actividades de la vida diaria de los individuos. .................................................. 24
1.7 Métodos diagnósticos que permiten medir o registrar la actividad cerebral ...... 25
1.7.1 Resonancia magnética funcional (IRMf) ........................................................ 26
1.7.2 Espectroscopia de infrarrojo cercano funcional (fNIRS) ................................. 26
1.7.3 DIMENSION (método diagnóstico de la disfunción neuronal) ........................ 27
2. Método y sujetos .................................................................................................... 30
2.1 Objetivos .......................................................................................................... 30
2.1.1 Objetivo general............................................................................................. 30
Identificar, mediante una revisión sistemática de la literatura, la relación entre la
pérdida de dientes y la actividad cerebral, con el fin de dar soporte teórico al desarrollo
de futuros trabajos sobre el tema, en la Facultad de Odontología de la Universidad
Nacional de Colombia. ................................................................................................ 30
2.1.2 Objetivos específicos ..................................................................................... 30
2.2 Racionalidad del estudio realizado ................................................................... 30
2.3 Pregunta de investigación ................................................................................ 32
2.4 Estrategia de búsqueda, diseño metodológico ................................................. 33
2.5 Criterios de Inclusión de la Evidencia ............................................................... 34
2.5.1 Tipos de estudios ........................................................................................... 34
2.5.2 Tipo de población objeto ................................................................................ 35
2.5.3 Tipo de intervención ...................................................................................... 35
2.5.4 Tipos de medidas resultado ........................................................................... 36VII Título de la tesis o trabajo de investigación
I
2.6 Procesamiento de la información y Control de calidad ..................................... 36
3. Resultados .............................................................................................................. 37
3.1.1 Características de los Artículos Seleccionados .............................................. 37
3.1.2 Fuentes de Construcción de la Tabla de Análisis ........................................... 38
3.1.3 Análisis de los Datos ..................................................................................... 41
3.1.4 Descripción de los Estudios ........................................................................... 42
3.2 Evaluación de Calidad y Riesgo de Sesgos ..................................................... 42
3.3 Análisis en los Grupos de Intervención ............................................................. 45
3.3.1 Pérdida de dientes Vs. Rehabilitación y Dentición natural ............................. 45
4. DISCUSION ............................................................................................................. 49
5. Conclusiones y Recomendaciones ....................................................................... 53
A. Anexo: 1-a Tabla de Validez Interna ...................................................................... 62
B. Anexo: 1-b Plantilla de Lectura Critica del SING .................................................. 67
Bibliografía .................................................................................................................... 82IX
Lista de figuras
Pág.
Ilustración 1. Imagen extraída de Quintero. .................................................................... 23
Ilustración 2. Diagrama de flujo de la selección de estudios .......................................... 39
Ilustración 3. Evaluación de sesgo en los estudios incluidos .......................................... 45Contenido X
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Zonas de activación según tipo de rehabilitación .............................................. 20
Tabla 2. Resumen de las zonas cerebrales que se activan con la masticación. ............. 23
Tabla 3. Pregunta de investigación. ................................................................................ 32
Tabla 4. Tabla de excluidos ............................................................................................ 40
Tabla 5. Tabla de incluidos ............................................................................................ 41
Tabla 6. Análisis de Sesgos .......................................................................................... 44
Tabla 7. Zonas de la corteza prefrontal activadas según perdida dental, rehabilitación con
PPR, Grupo control. ....................................................................................................... 46
Tabla 8. Zonas de activación cerebral ............................................................................ 4711
Introducción
La oclusión en el adulto tiene un desarrollo que es guiado por el orden de la
erupción dental. En este proceso se van formando el plano oclusal y las curvas
de compensación de Spee y de Wilson. La erupción dental y los procesos de
desarrollo de la oclusión se relacionan de la siguiente manera: primero los
molares e incisivos llegan al plano oclusal; segundo, los premolares actúan en la
desoclusión mientras los caninos no han llegado al plano oclusal; tercero, los
segundos molares y finalmente los caninos, terminando este proceso cuando
todos los dientes han hecho erupción. Lo anterior, se da en armonía con la ATM
y los demás componentes del sistema estomatognático, para lograr una armonía
oclusal. La función principal de los dientes anteriores es la de corte para los
incisivos y de desgarre para los caninos, así como dar la guía anterior (1).
Además, los dientes anteriores hacen parte de la fonética en conjunto con la
lengua y el velo del paladar, permitiendo la articulación de los diferentes fonemas
(2). Los dientes posteriores (premolares y molares) forman el bolo alimenticio para
la deglución; en la oclusión este grupo de dientes no debe presentar interferencias
en los movimientos excéntricos (desoclusión), esta condición hace parte de una
oclusión mutuamente protegida en la que los dientes anteriores protegen a los
posteriores en movimientos protrusivos y laterotrusivos y los posteriores protegen
a los anteriores en máxima intercuspidación (1). Con los parámetros anteriores
se llega a una armonía oclusal que se describe como una estabilidad del sistema
estomatognático donde la ATM, músculos y los dientes se encuentran en
armonía, sin ningún tipo de interferencias oclusales ni patologías. La pérdida de
dientes por si sola o en conjunto con otros hallazgos resulta en una desarmonía
oclusal que varía según la severidad de las alteraciones que se presenten (3),
alterando entonces las funciones del sistema estomatognático.
Se ha reportado en la literatura, que los dientes activan y estimulan zonas de la
corteza cerebral, las cuales también tienen implicaciones en funciones diferentes
a las oclusales (4). Se ha encontrado que la función masticatoria de los dientes,12 RELACIÓN ENTRE LA PÉRDIDA DENTAL Y LA ACTIVIDAD CEREBRAL. REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA
LITERATURA
labios y lengua, se representa en la circonvolución post-central(5), al alterarse la
oclusión por la ausencia dental, parcial o total, se presenta una disminución en el
transporte de oxígeno a la corteza prefrontal, zona que también tiene funciones
en los procesos de aprendizaje y memoriam (6).
El puente de comunicación de los dientes con el cerebro se da a través del
ligamento periodontal por medio de los mecanoreceptores, los cuales juegan un
papel importante en la función táctil de los dientes naturales. Esta información
puede ser utilizada de forma continua como una modulación y programación de
las funciones masticatorias a nivel cerebral (7). Al perderse un diente se pierde el
ligamento periodontal, lo que supone una alteración en la función cerebral (8).
Al observar la relación de zonas de la corteza cerebral con la oclusión y los
dientes, surge el interrogante de cuáles serían las alteraciones en la función
cerebral de los individuos, al verse alterado el número de dientes y cuál sería el
número mínimo de los mismos, que permitiría al individuo el desarrollo de una
actividad cerebral normal. En últimas se trata de establecer cómo esto repercute
en el desarrollo de las actividades diarias, que están en relación estrecha con el
mantenimiento y la mejora de las condiciones de vida.
Existe poco conocimiento acerca de la relación entre; el estado de la dentición, la
pérdida de dientes y la actividad cerebral, se encuentran estudios que analizan
estos temas pero no se ha encontrado ningún estudio realizado en Colombia. Esta
revisión sistemática permitirá realizar una puesta al día sobre el tema, con el fin
de fundamentar futuros estudios clínicos en muestras de población colombiana.13
1. Marco teórico
Desarrollo de la oclusión en el adulto.
1.1
La oclusión dental se define según el Glosario de Términos Prostodónticos, como
“el acto o proceso de cierre, o de cortar (9). La oclusión es dada por los contactos
entre los dientes tanto posteriores como anteriores con sus antagonistas de forma
dinámica y estática, trabajando en armonía con los otros componentes del sistema
estomatognático. La oclusión en el adulto se desarrolla en cuatro etapas a saber:
la primera se inicia con la erupción del primer molar e incisivos, la segunda
comienza con la erupción de premolares los cuales actúan en el mecanismo de
desoclusión, en la tercera etapa, erupcionan los segundos molares, en esta etapa
los dientes posteriores y la ATM modelarán la curva de Wilson, y para que se dé
se requiere que no haya desoclusión anterior, este mecanismo busca “redondear
puntas cuspídeas (facetas adaptativas) que permite la formación de curvas”. La
última etapa, la cuarta, se da por la erupción de los caninos, los cuales participarán
en la desoclusión anterior, lo que resultará en una oclusión mutuamente protegida
(1).
1.1.1 Forma y función dental
Dientes anteriores:
Área coronaria grupo incisivo: “Se caracterizan por trabajar como verdaderas tijeras
cortando el alimento”. Los Caninos, “penetran dentro de cierto tipo de alimentos
demasiado fibrosos y los desgarran”. En las áreas radiculares se produce la unión
con el ligamento periodontal y el hueso alveolar. El empotramiento de estos dientes
es un esquema en profundidad, lo que evidencia su forma radicular que soporta
mejor las fuerzas laterales(1).
Se producen básicamente dos formas o esquemas de empotramiento de los
dientes, en profundidad y en superficie. Los dientes anteriores en el primer14 RELACIÓN ENTRE LA PÉRDIDA DENTAL Y LA ACTIVIDAD CEREBRAL. REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA
LITERATURA
esquema y los posteriores en el segundo, respectivamente. Lo cual evidencia la
forma radicular en la que los dientes anteriores soportan mejor las fuerzas laterales
y los posteriores las fuerzas verticales. En la oclusión, los caninos tienen la función
de: desocluir en los movimientos excéntricos y centrar la mandíbula durante el
cierre(1).
Premolares y molares
Poseen un empotramiento con un esquema de superficie que soporta mejor las
fuerzas verticales.
Las relaciones interoclusales donde los molares superiores con las cúspides
palatinas (cúspides estampadoras o de trabajo) contactan con la fosa central de los
molares inferiores y estos con sus cúspides vestibulares (estampadoras o de
trabajo) contactan en las fosas centrales de los molares superiores, dan la
estabilidad oclusal en sentido vestibular palatino. Estas relaciones permiten el
aplastamiento del alimento lo que inicia la formación del bolo alimenticio(1).
En cuanto al habla los dientes anteriores, son los que más participan en la
pronunciación de los diferentes fonemas, la lengua los dientes y el velo del paladar
actúan de forma dinámica y dependiendo de la posición de cada uno de estos
elementos permiten la pronunciación de los diferentes fonemas (1,2).
La armonía oclusal se describe como una estabilidad del sistema estomatognático
donde la ATM, músculos y los dientes se encuentran en armonía. Debe haber
integridad de las estructuras dentales, correcta relación inter e intra arco, plano
oclusal adecuado en movimientos de protrusión y de lateralidad sin presentar
interferencias, el cóndilo debe tener una posición correcta en la fosa glenoidea en
los movimientos mandibulares, sin presentar patologías musculares articulares,
consiguiendo una oclusión mutuamente protegida. La pérdida de dientes por si
sola o en conjunto con otros hallazgos resulta en una desarmonía oclusal que varía
según la severidad(3).15
1.1.2 Dientes, masticación y el cerebro
El puente de comunicación de los dientes con el cerebro se da a través del
ligamento periodontal por medio de los mecanoreceptores, los cuales juegan un
papel importante la función táctil de los dientes naturales. Esta información puede
ser utilizada de forma continua como una modulación y programación de las
funciones masticatorias a nivel cerebral (10). Al perder un diente se pierde el
ligamento periodontal lo que supone una alteración a nivel cerebral. La ausencia
de estímulos sensoriales a través de los mecanoreceptores (receptores que
responden a los estímulos mecánicos) resulta en alteraciones como una reducción
de las fuerzas de masticación y genera una distorsión espacial en el control de los
movimientos mandibulares durante la masticación (8).
La neurogénesis de la masticación se explica a través de una teoría mixta
compuesta por; un centro generador más su feedback sensorial; donde el primero
es una red neuronal denominada “generador central de patrones masticatorios”
(GCP) ubicado en el pontino medio hasta el bulbar alto del tronco encefálico, este
GCP genera la masticación por la acción de los movimientos mandibulares,
linguales y la musculatura perioral, estas acciones son moduladas por la
información sensorial que se da en la misma masticación y las órdenes superiores
que provienen de las áreas motoras subcorticales, ganglios basales y la corteza
sensorimotora, el segundo componen el feeback sensorial; compuesto de
receptores táctiles intraorales, músculos elevadores y los mecanorreceptores del
ligamento periodontal, estos últimos monitorean la actividad de los músculos
elevadores en la mandíbula (los mecanorreceptores son la principal fuente de
estímulo para el feedback). En resumen la información eferente del GCP es
modulada y modificada por las órdenes eferentes del feedback sensorial y los
centros motores superiores (11–14).
A nivel orofacial los mecanorreceptores cumplen con dos funciones
principalmente, transmitir información sensorial periférica para el control de las
funciones motoras y de manera táctil, emitir información de la textura de los
alimentos. La capacidad propioceptiva se ve disminuida en los individuos que16 RELACIÓN ENTRE LA PÉRDIDA DENTAL Y LA ACTIVIDAD CEREBRAL. REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA
LITERATURA
tienen pérdidas dentales que acompañan también la pérdida del ligamento
periodontal que contiene a los mecanoreceptores (12).
Se ha estudiado en animales las posibles vías de transmisión de los estímulos
generados en la masticación al SNC (sistema nervioso central). El sistema
sensorial del nervio trigémino conduce la información de la cavidad oral hacia el
SNC; los cuerpos celulares sensoriales primarios trigeminales, se localizan en el
ganglio trigeminal y núcleo del trigémino a nivel del cerebro medio (mesencéfalo)
dentro del SNC. Se han postulados diferentes vías y señales que trasmiten los
efectos de la masticación en el SNC, pero se encuentran en estudio (15).
1.1.3 Pérdida dental y efectos en la corteza cerebral (estudios en
animales)
Varios cambios morfológicos se observan en el hipocampo de ratones, con la
pérdida de molares se presenta una disminución del número de células
piramidales, se suprime la proliferación celular en el giro dentado (compuesto de
sustancia gris y ubicado en el hipocampo). Estos cambios morfológicos y
comportamiento celular son muy similares a los cambios relacionados con el
envejecimiento en el hipocampo. La disfunción masticatoria parece acelerar el
proceso de envejecimiento en el hipocampo(16).
No es claro aún la relación entre la masticación alterada y los cambios morfológicos
y de comportamiento en el hipocampo, se han postulado varios mecanismos; la
alteración de la masticación disminuye la entrada de información SNC, lo que
conduce a la degeneración de las células diana, los estímulos promueven el brote
axonal y la sinaptogénesis y mejora la neurogénesis en el hipocampo. La pérdida
de dientes causa disminución de las neuronas sensoriales primarias que inervan
los dientes y la degeneración transganglionar de las neuronas secundarias
(ubicadas en el núcleo del tracto espinal del trigémino) produciendo cambios
degenerativos en los cuerpos celulares en el ganglio del trigémino. Esta relación
con hipocampo (centro de aprendizaje) se ha estudiado para encontrar una relación
entre la perdida dental y las alteraciones en la función cerebral y cognoscitivas (8).17
Se ha reportado en la literatura que los dientes activan y estimulan zonas de la
corteza cerebral, las cuales también tienen implicaciones en funciones diferentes a
las oclusales. Se ha encontrado que la función masticatoria y los dientes, labios y
lengua se representan en la circunvolución post-central (5). Al alterarse la oclusión
por la ausencia dental parcial o total se ha reportado una disminución en el
transporte de oxígeno a la corteza prefrontal, relacionada con los procesos de
aprendizaje y memoria, también se ha asociado al empeoramiento de la demencia
(17). En cuanto al desempeño del individuo en la sociedad se ha encontrado,
menos participación en actividades físicas y una disminución en la participación en
las actividades de la vida diaria en pacientes que tienen edentulismo parcial o total
comparados con pacientes que no tienen pérdidas dentales (18).
1.2 Condiciones orales en la población Colombiana
La activad cerebral es inherente al ciclo de vida humano el cual debe preservarse
en el tiempo. El edentulismo parcial y/o total es un hallazgo común en la población
adulta y, como muestran las estadísticas del ENSAB IV, en edades comprendidas
entre los 45 a 64 años el 55,72% de la población presenta algún tipo de prótesis y
entre los 65 a 79 años este porcentaje aumenta al 77,43%. La esperanza de vida
para Colombia según datos del DANE en el 2015, es de 70,41 años para los
hombres y de 77,72 años para las mujeres(19), lo cual supone un reto en cuanto a
la atención odontológica, en la cual se buscan condiciones óptimas en la salud oral.
“La OMS propuso como meta para el año 2000 que los seres humanos conservaran
hasta la edad adulta mayor, por lo menos 20 dientes naturales, bajo el entendido
que este número garantiza una función oclusal adecuada” (20). En la población
colombiana encontramos que entre 45 a 64 años solo el 4.04% tiene función oclusal
optima y la función adecuada es solo del 26,86%; entre los 65 a 79 años no hay
oclusión optima ni adecuada, solo un 8,22% presenta una oclusión mínima (21).18 RELACIÓN ENTRE LA PÉRDIDA DENTAL Y LA ACTIVIDAD CEREBRAL. REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA
LITERATURA
1.3 Funciones dentales y su relación con zonas de la
corteza cerebral
Se ha encontrado que diferentes partes de la corteza cerebral se estimulan o
activan cuando hay actividad en la masticación y en la función oclusal, pero estas
zonas no son exclusivas para los componentes de la cavidad oral, también tienen
relaciones estrechas con otras funciones corporales.
Jun en el 2006, apoya la teoría de que la entrada de las estructuras orales converge
jerárquicamente a través de la corteza somatosensorial primaria. La corteza
somatosensorial primaria (CSP): recibe información del tálamo: del complejo
ventrobasal lateral (cuerpo) y medial (cara) y de algunas conexiones homotípicas
(recíprocas) con la corteza motora. La CSP procesa la información de tacto,
temperatura y dolor, y sugiere que en la circunvolución poscentral, la cual se
encarga de los estímulos provenientes de la lengua, labios y dientes, tienen una
organización jerárquica sensorial de procesamiento (5,10). Por otro lado la
masticación es regulada por los ganglios basales, el sistema límbico, el tálamo y el
centro de la deglución y centro de la respiración. El tálamo también tiene un papel
importante que desempeñar en la regulación de la excitación, el nivel de conciencia
y de actividad (22,23).
Otra estructura que se han observado que tienen relación con las funciones orales
son es la corteza del cíngulo anterior (CCA) o circunvolución del cíngulo anterior,
que es la parte frontal de la circunvolución del cíngulo, transmite las señales
neuronales entre los hemisferios cerebrales derecho e izquierdo. Consiste en
las áreas de Brodmann 24, 32-33. Parece que juega un rol en una gama amplia de
funciones autónomas, tales como regular la presión sanguínea y el ritmo cardíaco,
como también para ciertas funciones cognitivas racionales, tales como
la anticipación de premio, toma de decisiones, empatía y emociones. La corteza
del motor primario tiene a su cargo, la memoria a corto plazo y la organización de
la información para poder realizar una actividad en un momento determinado, así
como la secuenciación de la actividad a realizar (Ejemplo: llamar por teléfono,19
decidir cómo se iniciará una conversación y la secuenciación de la misma etc.) sea
mental o física (24) (25).
Okamoto en el 2011 encontró, utilizando el sistema DIMENSION (método de
diagnóstico de la disfunción neuronal, que estima cuantitativamente la disfunción
sináptica neuronal), que al masticar goma con y sin apoyo oclusal, y el uso de
prótesis sobre implantes, se afecta el funcionamiento del cerebro. La función
cerebral y la función masticatoria se evaluaron en 24 sujetos rehabilitados con
prótesis fijas sobre implantes utilizando EEG (electroencefalograma). La función
cerebral en el grupo control no mostró ningún cambio después masticar la goma.
Sin embargo, la función cerebral en el grupo de regiones con problemas en la
función, mostró una mejoría significativa durante la masticación, después de
colocar la rehabilitación sobre implantes. Se encontró que había una correlación
positiva, entre la función cerebral y los movimientos masticatorios (26).
La pérdida dental puede darse por la alteración de la estructura dental causada por
caries, fracturas asociadas a trauma, contactos prematuros, maloclusiones, etc.,
que de no ser tratados, progresarán en el tiempo llevando a la pérdida de la
integridad de los arcos dentales, por consiguiente a desarmonías o patologías
oclusales (3).
1.4 Neuroplasticidad en los edentulos totales
Se ha encontrado que al realizar rehabilitación en pacientes parcial o totalmente
edentulos se puede volver en cierta medida a recuperar la actividad cerebral
pérdida, Klineberg y Murray en el 2005 definen la osteopercepción como la
sensación que se presenta por la estimulación mecánica de una prótesis hueso-
anclado, transmitida por mecanorreceptores que pueden incluir tejidos como los
músculos, la articulación, la mucosa y el periostio, junto con un cambio en el centro
neural, proceso que permite el mantenimiento de la función sensorio motora. En el
tipo de restauraciones sin anclaje óseo como las mucosoportadas también
presentan estímulos a la corteza cerebral en menor grado (12) trasmitiendo de
manera análoga como lo haría el ligamento periodontal perdido.20 RELACIÓN ENTRE LA PÉRDIDA DENTAL Y LA ACTIVIDAD CEREBRAL. REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA
LITERATURA
Yan. C. En el 2008, realiza un estudio con 20 pacientes, donde observa las zonas
de la corteza cerebral que se activan en pacientes edentulos totales, que son
rehabilitados con protesis total mucosoportadas con edad promedio 61,5 años,
protesis sobredentadura implanto soportada, edad 59,1 años; y protesis fija
implanto soportada con una edad promedio de 58,0 años; el tiempo de carga o
colocación de la rehabilitación estuvo entre los 8 y 68 meses. Por medio de la IRMf,
observó las zonas que se activan en estos pacientes al realizar la tarea de
apretamiento en máxima intercuspidación, durante 15 segundos, seguido de una
sesión de descanso de 15 segundos, cada sesión repetida seis veces(27). (Ver
tabla 1)
Tabla 1. Zonas de activación según tipo de rehabilitación
Tipo de Regiones activadas Áreas de
rehabilitación Brodman
Protesis  Corteza prefrontal 10, 47
mucosoportada  Corteza premotora, (giro precentral) 6
 Giro temporal superior 22, 38
 Giro parietal superior 7
 (precuneus)
Sobredentadura  Corteza prefrontal dorsolateral 9, 10 ,46
 Giro parietal superior (precuneus) 7
 Corteza motora primaria, área motora 6,8
suplemetaria
 Giro cingulado. 24
 Hipocampo
 Tálamo
 Ganglio basal
Protesis fija implanto  Corteza somatosensorial primaria 3
soportada  Corteza motora primaria 4
 Áreas de brocas 44, 4521
 Corteza prefrontal ventro lateral 11, 47
 Corteza motora primaria, área motora 6,8
suplementaria
 Insula 13
 Giro temporal superior 22,38
 Giro cingular 31
 Ganglio basal
 Hipocampus
 Tálamo
Lurachi J. En el 2013, evalúo en 10 sujetos (5 hombres 5 mujeres) portadores de
protesis total mucosoporta con una edad promedio de 70.3 + 9,1 años y que
requerían del cambio de las protesis. Encontraron que de manera bilateral el giro
precentral (se ubica la corteza motora primaria) y el giro poscentral (se ubica la
corteza somato sensorial primaria) tenían un aumento significativo al cambiar las
protesis. La evaluación se realizó por medio de la IRMf, con tres tareas: cerrar y
llegar a máxima intercuspidación, máximo apretamiento, y fruncir los labios(28).
1.5 Zonas cerebrales que se activan con la masticación
Onozuka et al. En el 2002, en 29 sujetos realizaron una prueba masticando dos
tipos de chicles, uno de consistencia moderada y uno de consistencia dura.
Realizaron cuatro ciclos de 32 segundos masticando y 32 segundos sin masticar;
y por medio de RMI que es sensible al incremento del BOLD (volumen dependiente
de sangre oxigenada) observaron un incremento del volumen sanguíneo, de
manera bilateral en: corteza sensorimotora, área motora suplementaria, ínsula,
tálamo y cerebelo (29).
Tamura en el 2003, en 14 sujetos realizó un estudio en el que observó la acción de
masticar chicle en sujetos sanos; realizó cinco sesiones de 25 segundos al masticar
y los alternó con cinco sesiones de no masticar de 25 segundos cada una. Por
medio de la RMI observó que zonas de la corteza cerebral se activaban pero a22 RELACIÓN ENTRE LA PÉRDIDA DENTAL Y LA ACTIVIDAD CEREBRAL. REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA
LITERATURA
diferencia de otros estudios quiso identificar solo los movimientos mandibulares y
eliminar los movimientos de la cabeza, al identificarlos como artefactos que no
tenían una relación con la masticación como tal. Encontró que se activaban; la
corteza sensorial y la corteza motora en relación con la masticación y el movimiento
mandibular; la corteza premotora se relaciona con apretamiento en oclusión (30).
Takada en el 2004, realizó un estudio con 12 sujetos y observó la corteza cerebral
por medio de la RMI, con dos tareas; masticar chicle y simular la masticación (sin
chicle), observó que la corteza sensorimotora y la corteza premotora se activaban,
siendo comunes para las dos tareas; al hacer el análisis de los datos se sustraen
estas dos zonas al considerarse que no se relacionan como tal con la masticación
ya que en la masticación falsa o simulada estas zonas se activan. El análisis revela
que la corteza frontal media bilateral, la corteza frontal inferior izquierda, el lóbulo
parietal inferior y el lóbulo parietal superior derecho, se activaron significativamente
en la masticación con el chicle; al compararla con la masticación falsa o
simulada(31).
En el 2013 Quintero realiza un estudio en el cual observa las zonas cerebrales que
se activan con la masticación; en su metodología realiza una variación, comparado
con otros autores. Para observar cómo se comporta la corteza cerebral, ejecuta las
mediciones por segmentos; entendiendo que la masticación es un ciclo. Realiza
cinco segmentos y cada segmento presenta un descanso y a su vez realiza una
comparación entre ellos. Sus resultados muestran zonas de hiper e hipo activación,
entre las primeras se encuentran de manera bilateral el giro post central que se
extiende hasta la corteza motora primaria y los lobulos cerebelares posteriores
(cerebelo), el rostro del cuerpo calloso, el giro cingular anterior y la cabeza del
núcleo caudado. Entre las segundas, reporta: el lóbulo frontal derecho (en su
porción del giro frontal inferior), el opérculo inferior y el lóbulo posterior izquierdo
del cerebelo (figura 1, tabla 2) (32).23
Ilustración 1. Imagen extraída de Quintero.
plC = lóbulo cerebeloso posterior, ifg = giro frontal inferior, pCg = giro precentral, CC =
cuerpo calloso.
Tabla 2. Resumen de las zonas cerebrales que se activan con la masticación.
Autor Zonas de activación Método de observación
Año Acción
Muestra
Edad años
M. Onozuka Corteza sensorimotora - áreas de Brodman 3,4 IRMf
2002 Àrea motora suplementaria - áreas de Brodman 6 Masticar chicle
Ínsula - áreas de Brodman 13 14 sujetos
Tálamo 20 - 31 años
Cerebelo
Tamura . Bilateral corteza sensorial IRMf
2003 Bilateral corteza motora Masticar chicle
Movimiento mandibular
en la masticación.
14 sujetos
No reporta la edad
Takada T. Corteza frontal media bilateral IMRf
2004 Corteza frontal inferior izquierda Masticar con chicle y
Lóbulo parietal inferior masticación simulada
Lóbulo parietal superior derecho (falsa)
12 Sujetos,24 RELACIÓN ENTRE LA PÉRDIDA DENTAL Y LA ACTIVIDAD CEREBRAL. REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA
LITERATURA
20 y 28.
Quintero A. Bilateral giro post central IRM.
2013
Corteza motora primaria Masticar chicle solo al
Lobulos cerebelares posteriores (cerebelo) lado derecho.
Rostro del cuerpo calloso 29 sujetos.
Giro cingular anterior 24,0+3.5
Cabeza del núcleo caudado
Lóbulo frontal derecho, (giro frontal inferior y el
opérculo inferior)
1.6 Relación entre las alteraciones en la integridad de la
oclusión y el desempeño en las actividades de la vida
diaria de los individuos.
Otro estudio ha reportado la plasticidad de la corteza sensitiva motora en el
entrenamiento de tareas, después del daño a los nervios periféricos, en la
amputación de miembros. Áreas representativas de la corteza somato sensorial
primaria en relación con la dentición de mamíferos se reorganizan
significativamente tras la pérdida de entradas sensoriales por la extracción de
dientes en ratas topo (25). Estudios anteriores señalan que el uso de las
superestructuras sobre implantes, contribuye a la activación de funciones
cerebrales. Debido a que los implantes no tienen mecanorreceptores
periodontales, cualquier información relacionada con la cinética sensorial de la
oclusión, se cree que se transmite al cerebro a través de receptores en el periostio,
músculos de la masticación, la articulación temporomandibular y la mucosa oral.
Según Kimoto, la restauración oclusal mediante prótesis implanto soportadas,
activa la misma parte del cerebro que se estimula, durante la masticación con los
dientes naturales. Este hallazgo indica la posibilidad de que los cambios en la
función cerebral en individuos con zonas edéntulas, pueden estimarse mediante la
evaluación de la función cerebral en relación a la función masticatoria en pacientes
tratados con prótesis implanto soportada (27).25
Se ha evaluado la relación entre la salud oral y las actividades físicas o culturales,
midiendo el estado de salud oral según el número de dientes restantes y el número
de dientes funcionales. En un estudio que mostró que personas con 20 dientes o
más tuvieron significativamente mayor habilidad para masticar que las personas
con menos de 20 dientes restantes, también se observó que las posibilidades de
practicar deportes de ocio entre las personas del primer grupo, eran 4.9 veces
mayores que las de que aquellas con menos de 20 dientes. Concluyen en este
estudio, que la presencia de dientes se asocia con la participación en actividad
física en los ancianos, sin embargo, la influencia de la salud bucal incluyendo el
número de dientes sobre la calidad de vida no ha sido plenamente estudiados (18).
En otro estudió encontró una asociación entre la salud oral, la demencia y el
cuerpo en particular. Se determinó que las personas mayores con edades entre
70 y 80 años, que tenían menos pérdida de dientes y por consiguiente una
mayor capacidad para masticar, tenían una mejor calidad de vida, mejores
niveles de actividad y mayores habilidades motoras, visuales y auditivas (24).
1.7 Métodos diagnósticos que permiten medir o registrar
la actividad cerebral
Para medir la actividad cerebral se han empleado exámenes como la Imagen por
Resonancia Magnética Funcional (IRMf) y el Electroencefalograma. El
electroencefalograma registra unas ondas, que son producidas por la activación de las
neuronas del cerebro. A estas ondas se les da el nombre de una letra griega, según su
frecuencia. La frecuencia valora el número de ondas en un segundo, y se mide en hertzios
–Hz. La fMRI, es un fenómeno físico basado en las propiedades mecánico-cuánticas de
los núcleos atómicos (las frecuencias a las cuales resuena el núcleo atómico, son
directamente proporcionales a la fuerza del campo magnético), los cuales permiten
estudiar tejidos y organismos completos (imagen por resonancia magnética). Esta ayuda
diagnóstica permite obtener imágenes muy exactas de la localización de la zona motora y
sensitiva de las extremidades, así como de las principales áreas del lenguaje (33,34).26 RELACIÓN ENTRE LA PÉRDIDA DENTAL Y LA ACTIVIDAD CEREBRAL. REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA
LITERATURA
1.7.1 Resonancia magnética funcional (IRMf)
Las imágenes en la resonancia se forman por los Spin y los tiempos de descanso,
En el cerebro se pueden identifican por medio de la RMF tres tiempos
correspondientes, en forma creciente, a la sustancia blanca, la materia gris y el
líquido cefalorraquídeo con los que se crea un mapa de datos, el cual, al
transformarlo en una imagen es representado por una escala de grises o de
colores, nos permite obtener una imagen anatómica del cerebro. Las imágenes de
IRMf se basan cuando se produce un estímulo mental, las neuronas involucradas
requieren de una mayor cantidad de energía proveniente del oxígeno, de la sangre
la y la hemoglobina es la que trasporta dicho oxígeno, las zonas con actividad
requieren sangre oxigenada (oxihemoglobina) y en la microvasculatura que rodea
dicha zona queda la desoxihemoglobina (sangre sin oxígeno). La hemoglobina
oxigenada es ligeramente diamagnética (presenta una débil repulsión ante un
campo magnético) y la hemoglobina sin oxígeno es paramagnética (susceptibilidad
magnética positiva por lo cual atraída hacia un campo magnético). En los procesos
cognitivos se obtiene las imagnes por 3 factores: a) la actividad neuronal en una
región se produce un incremento en el flujo de oxihemoglobina, b) la oxi- y la
desoxihemoglobina tienen diferentes propiedades magnéticas; y c) los valores del
tiempo de relajación T2* que son dependientes de las propiedades magnéticas en
el sitio donde se encuentran los núcleos de hidrógeno (33). Se produce una señal
por el aumento del volumen de oxígeno en sangre llamado BOLD (del inglés Blood
Oxygen Level Dependent) es el más empleado en la formación de las imágenes
de IRMf.
1.7.2 Espectroscopia de infrarrojo cercano funcional (fNIRS)
Método de diagnóstico óptico, no invasivo que permite monitorizar la oxigenación
tisular, la cual es un índice de la perfusión. fNIRS puede evaluar en forma continua
y simultánea diversos órganos.
Emplea la absorción o reflexión de longitudes de onda producidas por las diferentes
ondas funcionales que se encuentran en los tejidos; Las uniones específicas entre27
los átomos vibran a cierta frecuencia y cada tipo de estas uniones químicas dentro
de una muestra absorbe rayos fNIRS de una longitud de onda determinada, el resto
es reflejado. Los reflejos son medidos y analizados por un microprocesador.
NIRS mide la diferencia entre la oxihemoglobina y la desoxihemoglobina, lo que se
observa en el consumo de oxígeno tisular, esto se denomina saturación de oxígeno
regional rSO2. En condiciones de estabilidad hemodinámica el consumo de
oxígeno varía en los diferentes órganos del cuerpo, siendo más elevado en el
cerebro por las mayores demandas metabólicas. Utiliza una fuente de luz y dos
fotodetectores, uno mide la saturación de O2 tisular de forma superficial, el otro a
nivel profundo. Los fotones que se emiten penetran los tejidos, los que no son
abosorvidos son captados por los fotodetectores. Se compone de unos sensores o
canales que se colocan en las zonas a evaluar. A nivel cerebral dependiendo de la
ubicación del canal su pueden medir diferentes zonas de la corteza cerebral o
varias a la vez dependiendo de su colocación (11,35).
1.7.3 DIMENSION (método diagnóstico de la disfunción neuronal)
Es un método de medición que es capaz de discriminar entre el envejecimiento
normal y la enfermedad de Alzaimer desde estadios muy tempranos, midiendo el
deterioro cortical neuronal y la disminución en el flujo sanguíneo en la corteza
cerebral, por medio del Electroencefalograma EEG, que mide el grado de
uniformidad de la dipolaridad del componente alfa en este examen, y que detecta
las lesiones corticales sulcales y por medio del SPECT o tomografía computarizada
de emisión monofotónica (en inglés single photon emission computed tomography)
es una técnica médica de tomografía que utiliza rayos gamma y que mide el flujo
sanguíneo a nivel de la corteza cerebral. La dipolaridad alfa (Dα), es la medida
utilizada para determinar si un individuo tiene o no disminuida la actividad cerebral,
con lo se observa en la zona temporo-parietal una disminución del flujo sanguíneo.
Con una especificidad para una correcta clasificación de los sujetos normales entre
el 25% y 45%, y una sensibilidad de método diagnóstico entre 80% y 90% para
estadios iniciales de Alzaimer. Los valores de Dα = 0.952 o mayores son tomados28 RELACIÓN ENTRE LA PÉRDIDA DENTAL Y LA ACTIVIDAD CEREBRAL. REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA
LITERATURA
como regiones normales de envejecimiento es decir que la actividad cerebral no se
considera disminuida, mientras valores menores a 0.952 son tomados como zonas
cerebrales deterioradas es decir la actividad cerebral se encuentra disminuida
(tener en cuenta que se están incluyendo un 10 % de pacientes sanos en este
rango)(36).2. Método y sujetos
1.8 Objetivos
1.8.1 Objetivo general
Identificar, mediante una revisión sistemática de la literatura, la relación entre la
pérdida de dientes y la actividad cerebral, con el fin de dar soporte teórico al
desarrollo de futuros trabajos sobre el tema, en la Facultad de Odontología de la
Universidad Nacional de Colombia.
1.8.2 Objetivos específicos
1. Identificar, mediante una revisión de literatura, las zonas cerebrales que se
activan durante la función masticatoria, en personas con una dentición
natural completa.
2. Identificar, mediante una revisión de la literatura, los potenciales
mecanismos por los cuales la pérdida dental afecta la actividad cerebral.
3. Identificar, mediante una revisión de literatura, cuál es el número mínimo de
dientes que garantizaría una actividad cerebral normal.
1.9 Racionalidad del estudio realizado
La esperanza de vida para Colombia según datos del DANE en el 2015, es de
70,41 años para los hombres y 77,72 años para las mujeres(4). A la par con el31
aumento de la esperanza de vida, se conserva cada vez un mayor número de
dientes en la vejez(37). Sin embargo el ENSAB-IV muestra que el 70.43% de los
colombianos ha perdido uno o más dientes, porcentaje que aumenta con la edad,
pues entre la cohorte de 65 a 79 años, solo el 1.1% de los colombianos conserva
su dentición completa. El mismo estudio reporta que la prevalencia de edentulismo
total en maxilar superior es del 11,12%, en el maxilar inferior es del 5,76% y el
bimaxilar del 5,2%, porcentajes que igualmente se incrementan con la edad (21).
Una vez erupcionados los dientes, se espera que se establezca una oclusión
fisiológica o normo funcional, en la cual se presenta un equilibrio funcional, o estado
de adaptación fisiológico de las relaciones de contacto dentario con respecto a los
demás componentes fisiológicos básicos del sistema estomatognático(1). Entre
tanto, la pérdida de dientes por si sola o en conjunto con otros hallazgos resulta en
una desarmonía oclusal que varía según la severidad, alterando diferentes
funciones del sistema estomatognático(3).
El número de dientes presentes en boca determina la calidad o eficiencia de la
“Función Masticatoria”, la cual ha sido categorizada así (10): “Optima”: 28 dientes;
“Adecuada”: entre 24 y 27 dientes; “Satisfactoria”: entre 20 y 23 dientes; “Mínima”:
entre 16 y 19 dientes; “Dentición No Funcional”: 15 dientes o menos. “Ausencia
Total de Función Masticatoria” (Edentulismo Total). Así mismo, esta eficiencia
masticatoria estará determinada por la situación funcional de los dientes presentes,
entendida en función de la presencia o no de un antagonista; así, el ENSAB IV
determinó que el promedio de pares oclusales para la población colombiana es
9.94, lo cual se encuentra dentro de la categoría de una “función masticatoria
mínima” (21).
La oclusión y los dientes tienen su representación a nivel cerebral, y la actividad
cerebral mide áreas cerebrales como el área primaria somática SI (áreas de
Brodmann 1, 2, 3a y 3b). Esta área se encuentra especializada en el análisis de la
información procedente de los mecanorreceptores, de los propiorreceptores y
también, aunque en menor medida, de los nociceptores y termorreceptores. Recibe
información sensitiva directa del tálamo. Periodontalmente los mecanorreceptores32 RELACIÓN ENTRE LA PÉRDIDA DENTAL Y LA ACTIVIDAD CEREBRAL. REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA
LITERATURA
juegan un papel importante en la función táctil de los dientes naturales y esta
información puede ser utilizada en la modulación continua en la programación de
motores masticatorios (16). La ausencia de entrada de estímulo sensorial
proveniente de los mecanoreceptores en pacientes desdentados resulta en una
reducción de las fuerzas de masticación y crea una distorsión espacial en el control
de los movimientos mandibulares durante la masticación (27). El resultado de la
pérdida de la integridad de los arcos dentales produce una alteración en la oclusión
dental, lo que conlleva a tener alteraciones en los niveles de actividad cerebral,
esto puede llevar a que los individuos pierdan capacidades que les permite
relacionarse y desarrollarse tanto de manera individual como social (18).
Esto muestra que la pérdida de dientes es alta en la población y que se conocen
las repercusiones a nivel de la función oclusal, y de cómo estas alteran el desarrollo
de los individuos, pero no se ha dilucidado cómo estas alteraciones en el número
de dientes afectan y se relacionan con la actividad cerebral.
Se propone esta revisión sistemática, ya que en la literatura solo se encuentra una
revisión relacionada con la oclusión y la actividad cerebral publicada en el 2012 en
la cual no se menciona o evalúa, si se presentan o no posibles sesgos en los
estudios encontrados, y dicha revisión no analiza la relación entre el número de
dientes perdidos y la actividad cerebral (38).
1.10 Pregunta de investigación
¿Cuál es el efecto de la pérdida dental sobre la actividad cerebral?
Tabla 3. Pregunta de investigación.
P I C O
Edéntulos Intervención que Dentición Resultado. La
totales o restituye las completa sano medida de
parciales zonas edentulas actividad
cerebral.33
1.11 Estrategia de búsqueda, diseño metodológico
La metodología para el desarrollo del presente trabajo, está basada en “the Institute
of Medicine Standards for a comprehensive search” (39) y en “the Cochrane
Handbook for Systematic Reviews of Interventions ” (40). El protocolo fue registrado
previamente en la base de datos PROSPERO database, como el organismo
internacional de registro para revisiones sistemáticas (número de registro
PROSPERO 2016:CRD42016037913) Available from
http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/display_record.asp?ID=CRD42016037913
(41).
Dos revisores (MB) (DM), realizaron una búsqueda electrónica del 21 de marzo de
2015 a – agosto de 2016, en las bases de datos: MEDLINE via PUBMED, the
Cochrane Oral Health Group's Trials Register (CENTRAL), EMBASE vía OVID,
LILACS, SCIELO vía BIREME, Trip Data base. Se desarrolló una estrategia de
búsqueda de alta sensibilidad para identificar los estudios de interés para el
presente trabajo (cohort, incidence, follow-up studies). La búsqueda se limitó a
textos completos en idiomas inglés o español y no tuvo límite por año de
publicación. Se incluyeron las listas de referencias de meta-análisis y revisiones
sistemáticas, encontradas sobre el tema, mediante el método de la ascendencia o
concatenación de citas (pearling). Adicionalmente se revisó los registros de
ensayos clínicos en curso (Ongoing trials), en las bases de datos: The
metaRegister of Controlled Trials on http://www.controlled-trials.com/ y The US
National Institutes of Health register on http://www.clinicaltrials.gov/.
Se utilizó como descriptores o palabras claves:
Tooth loss, dental arch, tooth, tooth extraction, dentition, occlusion, chewing, brain
activity, brain mapping, brain function, not animals. Se utilizaron los operadores
boléanos AND y OR, combinando los diferentes descriptores.34 RELACIÓN ENTRE LA PÉRDIDA DENTAL Y LA ACTIVIDAD CEREBRAL. REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA
LITERATURA
Para la búsqueda se empleó la siguiente ecuación de búsqueda, basada en
términos MESH, (((((((("tooth loss") OR "dental arch") OR "tooth extraction") OR
"dentition, occlusion") OR "chewing")) AND ((("brain activity") OR "brain mapping")
OR "brain function"))) NOT animals. Para reducir los sesgos de selección, se
intentara identificar, y sintetizar todos los estudios relevantes sobre el tema.
Se realizó una valoración de la calidad de los estudios y los riesgos potenciales de
sesgo, análisis soportado por el “Manual Cochrane de revisiones sistemáticas de
intervenciones” (40). Esta revisión siguió las recomendaciones establecidas por la
colaboración COCHRANE pero se aclara que no es una revisión Cochrane.
1.12 Criterios de Inclusión de la Evidencia
1.12.1 Tipos de estudios
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
 Según tipo de Estudios
o Ensayos Clínicos Controlados.
o Estudios de cohortes longitudinales, comparativos y no comparativos.
o Estudios clínicos observacionales, prospectivos o retrospectivos.
o Estudios de Casos y Controles.
o Estudios que incluyeran los aspectos éticos para la elaboración del
estudio.
Según tipo de Población y de publicación
Estudios realizados en seres humanos, mayores de 18 años, sin discriminación por
sexo, con dentición natural completa o incompleta.35
Estudios que reportaran los criterios de inclusión y exclusión, los métodos de
medición y los criterios de evaluación de la actividad cerebral relacionada con la
pérdida de dientes.
Estudios con reportes de resultados primarios.
Publicaciones en idiomas inglés o español, en texto completo sin restricción por
año de publicación.
Estudios en pacientes sanos sin ningún tipo de alteración cognoscitiva.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
 Artículos que evaluaran pruebas o herramientas diagnósticas.
 Estudios in vitro
 Estudios en animales.
1.12.2 Tipo de población objeto
Personas mayores de 18 años, que presentaran pérdida de dientes. Que no
hubieran sido diagnosticados con algún tipo de alteración en su función cerebral,
ni con discapacidades físicas.
1.12.3 Tipo de intervención
Cualquier tipo de rehabilitación en pacientes con pérdidas dentales, que
restituyeran la función oclusal, permitiendo evaluar los cambios en la función
cerebral.36 RELACIÓN ENTRE LA PÉRDIDA DENTAL Y LA ACTIVIDAD CEREBRAL. REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA
LITERATURA
1.12.4 Tipos de medidas resultado
Para que los estudios fueran aceptados en la revisión debían incluir las medidas
de resultado primarios, sobre la medición de la actividad cerebral en pacientes con
pérdidas dentales.
Medidas primarias de resultado:
 Pacientes edéntulos que reportaran el número de dientes perdidos.
 Que se presentaran medición de la actividad cerebral antes y después de la
rehabilitación.
1.13 Procesamiento de la información y Control de calidad
La extracción de los datos de la revisión de los estudios se realizó con la evaluación
de dos investigadores que trabajaron de manera independiente (M.B Y D.M), los
cuales analizaron la calidad de los estudios y extrajeron los datos de intervenciones
y resultados; los revisores evaluaron la calidad metodológica de los estudios, el tipo
de diseño, el poder del estudio. Para la evaluación de calidad y riesgo de sesgos
se utilizó la tabla planteada en el manual de revisiones Cochrane, en la cual se
evalúa el riesgo de sesgo mediante seis criterios principales: secuencia de
aleatorización, ocultamiento a la asignación, enmascaramiento del personal y los
pacientes, enmascaramiento en evaluación de resultados, datos de resultados
incompletos y reporte selectivo de datos; sesgos en la información de los estudios
y otros sesgos; estos evaluados con tres calificadores riesgo alto, riesgo bajo y
riesgo poco claro, en caso de alguna diferencia entre los revisores esta fue resuelta
por consenso. Se revisaron las publicaciones emitidas hasta agosto de 2016.3. Resultados
1.13.1 Características de los Artículos Seleccionados
Se realizó una primera búsqueda en las bases de datos MEDLINE vía PUBMED,
the Cochrane Oral Health Group's Trials Register (CENTRAL), EMBASE vía OVID,
LILACS, SCIELO vía BIREM. Se realizaron las siguientes ecuaciones para cada
una de las bases de datos:
Palabras clave: tooth loss, chewing, tooth extraction, dentition, occlusion, dental
arch, brain mapping, brain function, brain activity. Según MeSH. Y
operadores booleanos AND, OR, NOT.
(((((((((("tooth loss") OR "dental arch") OR "tooth extraction") OR "dentition,
occlusion") OR "chewing")))) AND "brain activity")) NOT animals
(((((((((("tooth loss") OR "dental arch") OR "tooth extraction") OR "dentition,
occlusion") OR "chewing")))) AND "brain function")) NOT "animals"
(((((((((("tooth loss") OR "dental arch") OR "tooth extraction") OR "dentition,
occlusion") OR "chewing")))) AND "brain mapping")) NOT "animals"
Al final se realizó la union de las tres ecuaciones y se realizó una última búsqueda
más depurada con la siguiente ecuación.
(((((((("tooth loss") OR "dental arch") OR "tooth extraction")) OR "dentition,
occlusion") OR "chewing")) AND ((("brain activity") OR "brain mapping") OR "brain
function"))) NOT animals
Resultados: (MEDLINE via PUBMED) 42 artículos y seis relacionados método
manual, the Cochrane Oral Health Group's Trials Register (CENTRAL) cuatro38 RELACIÓN ENTRE LA PÉRDIDA DENTAL Y LA ACTIVIDAD CEREBRAL. REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA
LITERATURA
artículos, EMBASE vía OVID, 128 artículos. LILACS, 22 artículos. Trip data base
un artículo. SCIELO vía BIREM no se encontró ningún artículo. Para un total de
203 artículos, se retiraron los duplicados 58, quedando 145; de los cuales se
eliminaron 107 al realizar la lectura del abstrac, según criterios de exclusión: en
animales, en pacientes con alguna patología, no medían la actividad cerebral, no
en dentición y quedaron 38 artículos para lectura de texto completo, luego de la
cual, según los criterios de inclusión y exclusión, se eliminaron 20, quedaron 18 y
siendo finalmente seleccionados tres artículos que respondían la pregunta de
investigación.
1.13.2 Fuentes de Construcción de la Tabla de Análisis
Luego de haber realizado cuidadosamente el procedimiento de búsqueda, teniendo
en cuenta los descriptores y operadores boléanos anteriormente mencionados; se
seleccionaron tres artículos. Cada revisor tuvo en cuenta el título, abstrac, año de
publicación y disponibilidad del texto completo. Para completar la selección se
discriminaron los artículos dependiendo el tipo de estudio y la información que
podían aportar a la investigación y a la contestación de la pregunta de
investigación, y se excluyeron artículos que no median la actividad cerebral con la
pérdida de dientes (Ver tabla 4. de excluidos), por lo cual quedaron definitivamente
tres artículos que cumplían a cabalidad con el análisis de las variables.
Para evaluar los artículos, se realizaron una serie de tablas en las que se pueden
evidenciar la validez interna, riesgo de sesgo, calidad y grados de recomendación
de cada uno de los artículos. Para esto se extraen los principales datos de cada
artículo como el tipo de estudio, el año, país de publicación, y el autor ver anexo de
plantillas.39
Referencias 203:
(MEDLINE via PUBMED) = 42.
58 eliminados por estar
Busqueda relacionada manual = 6.
duplicados
Embase= 128, Bireme via Lilacs= 20. Trip
Data base =1, Cochrane =4. Scielo via
Bireme =0
145
107 eliminados por los
Lectura de título y abastract criterios de exclusión
38
35 eliminados por los
criterios de inclusión y
lectura de texto completo
exclusión
15
18
No respondían pregunta
Artículos
de investigación
seleccionados
3
Respondían pregunta de
investigación
Ilustración 2. Diagrama de flujo de la selección de estudios40 RELACIÓN ENTRE LA PÉRDIDA DENTAL Y LA ACTIVIDAD CEREBRAL. REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA
LITERATURA
Tabla 4. Tabla de excluidos
Autor Año Causas de exclusión País
1 Katsuhiko 2011 Estudio piloto, no mide la actividad cerebral antes de
la intervención de rehabilitación.
2 Masakazu 2008 No mide la actividad cerebral antes de realizar la Japón
M. rehabilitación, compara la activación cerebral en el
cambio de protesis totales, pero no se mide la
relación con la pérdida dental.
3 Julien L. 2013 Mide y compara la actividad al cambiar protesis Australia
totales pero no mide la actividad o la relaciona con la
pérdida de dientes. Compara protesis totales
desadaptadas con nuevas protesis.
4 Chen Y. 2008 Solo mide la actividad cerebral al comparar diferentes China
tipos de rehabilitación, pero no mide la actividad
cerebral cuando hay pérdida de dientes.
5 Ikuya M. 2005 Compara la actividad cerebral cuando hay pérdida de Japón
dientes y una posterior rehabilitación, pero las
mediciones las realiza en la corteza temporal, según
otros artículos no hay relación directa con la
masticación.
6 2015 No mide la actividad cerebral. Mide los cambios en la Italia
Cicco V. dilatación de la pupila, relacionada con la
rehabilitación unilateral posterior inferior.
7 Toshihisa T. 2004 Solo mide pacientes dentados completos Japón
8 Quintero A. 2013 No tiene población con pérdida dental, solo la mide Estados
en dentados sanos. Unidos
9 Hiranoa Y. 2008 No tiene población con pérdida dental, solo la mide
en dentados sanos.
10 Jiang H. 2015 No mide o no tiene población edentulo, solo en China
pacientes dentados sanos.
11 Kordassa, 2007 Solo en pacientes dentados sanos. Alemania
B.
12 Tamura, T. 2003 Compara la oclusión normal con las férulas Japón
oclusales.
13 Onozuka M. 2002 Solo en pacientes dentados sanos. Observa la Japón
actividad cerebral
14 Momose M. 1996 No mide se mide en pacientes edentulos. Solo en Japón
dentados sanos.
15 Lotze M. 2011 Compara entre pacientes dentados sanos el uso de Alemania
férulas la oclusión céntrica la máxima
intercuspidación y muestra los cambios en la
actividad cerebral.41
1.13.3 Análisis de los Datos
En el análisis se incluyeron 3 artículos, que cumplían con los criterios, los cuales
son del Japón. Cumplen con las siguientes características: un solo estudio tiene un
control(42), siendo un ensayo clínico aleatorizado, dos estudios clínicos no
aleatorizados (26,43), todos miden la actividad cerebral en pacientes parcialmente
edentulos antes y después de realizar o colocar la rehabilitación, y esquematizan
o miden los cambios en la actividad cerebral (ver tabla 5).
Tabla 5. Tabla de incluidos
Autor año Población Edad Análisis de variables País
sexo (años)
K. 2016 24 63,1+6.6  Edéntulos Parciales. Según
Kamiya eichner B2, B3 y B4 Japón
Grupo 1  Comparación con sujetos
con dentición completa
6 M – 6 H 22.1+2.3 sanos.
 Rehabilitados con protesis
Grupo 2 parcial removible
6 M – 6 H
K. Shoi 2014 10 66.1 + 8.9  Pacientes edéntulos Japón
parciales bilateralmente
9 M- 1 H  Rehabilitados con protesis
removible
Okamoto 2011 24  Pacientes edéntulos Japón
N. 65.3 + parciales, según Eichner
17 M -7 H 10,2 B1, B2, B3, B4.
 Rehabilitados con fija sobre
implantes.
M, mujeres. H, hombres42 RELACIÓN ENTRE LA PÉRDIDA DENTAL Y LA ACTIVIDAD CEREBRAL. REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA
LITERATURA
1.13.4 Descripción de los Estudios
Al realizar el análisis de los estudios aceptados, se encontraron dos grupos; uno
en el cual la condición de los pacientes fue un edentulismo parcial, clasificado
según Eichner (44) como B1, B2, B3 o B4, el cual recibió una intervención de
rehabilitación de las zonas edéntulas y se le realizó una medición de la actividad
cerebral antes y después de la rehabilitación. Dicha evaluación se realizó
masticando chicle como una forma de simular la masticación, este grupo se
encontró en los tres artículos analizados. Un segundo grupo control (42), el cual
fue de pacientes dentados sanos, a los que se les realizó la medición de la actividad
cerebral antes y después de masticar chicle; dichos resultados se comparan con
los del grupo de intervención. Los otros ensayos clínicos no tienen dicho grupo (43),
(26).
1.14 Evaluación de Calidad y Riesgo de Sesgos
Es importante resaltar que se encontró debilidad metodológica en los tres estudios,
porque no se cumplen con todos los criterios de calidad establecidos en la
evidencia, (ver anexo A1). La evaluación se realizó utilizando la lista de lectura
crítica del SING (Scottish Intercollegiate Guidelines Network); donde uno de los
estudios es un ensayo clínico aleatorizado y dos son ensayos clínicos no
aleatorizados. Respecto a los criterios de evaluación de sesgos se encontró que el
100% de los estudios, no realizaron proceso de aleatorización en la generación de
la secuencia, dos de los estudios no tuvieron grupo control, y uno de los estudios,
aunque con grupo control, no pudo realizar la aleatorización, ya que existía una
condición previa (pérdida de dientes) de los participantes para poder realizar el
estudio, y el grupo control (pacientes con su dentición completa), la asignación a
cada grupo no permitía la aleatorización dado lo anterior. En el proceso de
ocultamiento, y en el enmascaramiento del personal y de los individuos, los
estudios no son claros o no mencionan si se realizó, pero la forma de medir la
activación cerebral es evaluada por medio de fRMI y FNIRS (método de estudio
por imágenes y detección a través de canales infrarrojos respectivamente), a través43
de estímulos dados por la respuesta fisiológica del paciente, al realizar la acción de
masticar chicle, lo cual no permite introducir un factor o una predisposición de los
operadores y de los participantes, que alterare los resultados, además en todos los
estudios se describe de manera minuciosa y estandarizada, la forma que realizaron
las mediciones y las pruebas por lo cual se considera que el cegamiento o la
ocultación no genera mayor riesgo de sesgo. Los investigadores refieren que no
hay datos perdidos o pérdida de participantes, no se observa omisión de
resultados; dando en los estudios un 100% de bajo riesgo de sesgo (detección,
desgaste, información) y un 66.6% riesgo bajo de sesgo de realización. Para los
tamaños de las muestras, en dos de los estudios la muestra fue mayor a 20
participantes, las muestras pequeñas pueden afectar la medida de tamaño de
efecto, mostrando un riesgo de sesgo aleatorio; a este respecto, para un estudio
se estableció riesgo alto (33%) y en dos un 66,6% de bajo riesgo. Se estableció un
sesgo de publicación 100% bajo pues no se detectó o se encontró influencia alguna
que redujera la cantidad de ciencia válida. Lo anterior resulta en una calidad de la
evidencia media, un solo artículo con una fuerza de recomendación de B1+, con
posibilidad de extrapolar la evidencia y muestra consistencia global en los
resultados, y dos de los estudios con una calificación C2+, tienen una moderada
probabilidad de establecer una relación causal y de ser extrapolados (ver fig. 3 y
tabla 6).44 RELACIÓN ENTRE LA PÉRDIDA DENTAL Y LA ACTIVIDAD CEREBRAL. REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA
LITERATURA
Tabla 6. Análisis de Sesgos
N
Ó
CI
)
Ns
) amiento NTERVE peradore
)
atoria
ale Eu Slt O I y o evaluadores incompletos
SN SELECCIÓ secuencia ( SOc SELECCIÓN REALIZACIÓN participantes SDN DÓ DESGASTE NOTIFICACIÓN SN INFORMACIÓ SN CONFUSIÓ SN Ó PUBLICACI
CI ALEATORIO
GC
la SE los resultados
EET
rde de de
DE eó nn DE DE (cegamiento E cegamiento DE DE medición) DE DE
Gci DE
ESGO (a GO SESGO O SESGO o SESGO ESGO SESGO ESGO
e ESGO
datos
(
K. Shoi
- - + + + + - +
2014
? ?
N. Okamoto
- - + + + + +
2011
? ? ?
K.Kamiya
- + + + + + +
2016 ?
? ?45
ANALISIS DE SESGOS
SESGO DE SELECCIÓN (Generación de la…
SESGO DE SELCCIÓN (Ocultamiento)
SESGO DE REALIZACIÓN O INTERVENCIÓN
SESGO DE DETECCIÓN
SESGO DE DESGASTE
SESGO DE NOTIFICACIÓN
SESGO DE INFORMACIÓN
SESGO DE CONFUSIÓN
SESGO ALEATORIO
SESGO DE PUBLICACIÓN
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
ALTO RIESGO RIESGO NO CLARO BAJO RIESGO
Ilustración 3. Evaluación de sesgo en los estudios incluidos
1.15 Análisis en los Grupos de Intervención
1.15.1 Pérdida de dientes Vs. Rehabilitación y Dentición
natural
Kamiya et al. (42), al evaluar la variable pérdida de dientes y actividad cerebral,
clasifican la variable pérdida de dientes por el número de contactos a nivel posterior
(índice de Eichner)(44) , encontrándose una clasificación B2, B3 y B4; también se
encontró en pacientes parcialmente edéntulos una media de 9,2 (+/- 3,16) dientes
perdidios, 18,8 dientes residuales (+/-3,16), y 8,8 (+/-3.3) dientes protésicos. Los
cambios en la actividad cerebral se midieron por medio del FNIRS, utilizando 22
canales que se ubicaron en la corteza prefrontal (los canales 14 y 18 presentaron
distorsiones por lo cual fueron retirados). La tabla (No. 6), muestra las zonas y el
número de canales que incrementaron la cantidad de oxihemoglobina (oxi-Hb) para
cada una de las variables (Pérdida dental, Rehabilitado con Prótesis Parcial
Removible – PPR- y Grupo control), comparados con la sesión de descanso. La
columna de la izquierda muestra la zona de la corteza cerebral evaluada, la cual al46 RELACIÓN ENTRE LA PÉRDIDA DENTAL Y LA ACTIVIDAD CEREBRAL. REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA
LITERATURA
activarse, activa otros canales (columna de la derecha, total de canales activados
por prueba).
Tabla 7. Zonas de la corteza prefrontal activadas según perdida dental, rehabilitación con
PPR, Grupo control.
Pre- A B Masticación A B Post- A B Total
masticación Masticación canales
activados
por prueba
Pérdida Pre
diental masticación
DLPFC* Na -- - SI 46 O
FPA Na - - SI 10 Masticación
BA Na - SI 45 SI 45 1
OFC Na - - SI 11 Post-
IPG Na - - Na - masticación
8
Rehabilitado Pre
con PPR masticación
DLPFC* Si 46-9 Si 46-9 Si 46-9 12
FPA Si 10 Si 10 Si 10 Masticación
BA Na. - Si 45 Si 45 26
OFC Na. - Si 11 Si 11 Post-
IPG Na - Si 47 Si 47 masticación-
18
Grupo Pre
control masticación
DLPFC* Si 46 Si 46-9 Si 46-9 18
FPA Si 10 Si 10 Si 10 Masticación
BA Si 45 Si 45 Si 45 32
OFC Si 11 Si 11 Si 11 Post-
IPG Na - Si 47 Si 47 masticación-
19
* Zonas de la corteza cerebral estudiadas: DLPFC = Corteza Prefrontal Dorso Lateral; FPA =
Corteza Fronto Polar; BA: Area de Broca; OFC = Corteza Orbito Frontal; IPG = Giro Prefrontal
Inferior. ** A B: áreas de Broodman activadas. *** Activación: SI; Na = no se activa.
Al comparar el grupo que usa PPR con el grupo que presenta pérdida de dientes
sin restaurar, se incrementaron significativamente los niveles de (oxi Hb) para las
tres pruebas (pre- masticación, masticación y post masticación), siendo más altos
los niveles para los portadores de PPR (Bonferroni t-test, p<0.05).47
Cuando se compara la pérdida de dientes con el grupo control (dentición completa),
los niveles de (oxi Hb) decrecieron significativamente en las tres pruebas
(Bonferroni t-test, p<0.05).
Al comparar el grupo que usa PPR con el grupo control (dentición completa), el
primero presentó cambios en los niveles de (oxi Hb) decreciendo significativamente
en las tres pruebas (Bonferroni t-test, p<0.05).
El artículo de Shoi, en el 2014 (7), evalua pacientes parcialmente edentulos (66,1
+ 8,9 años) con pérdida de al menos el primer y segundo molar mandibular de
manera bilateral (lado izquierdo 3.09 + 0,67 dientes perdidos y lado derecho 3,36
+ 0,64). Los participantes fueron rehabilitados con PPR, con la posibilidad de retirar
los molares de manera bilateral para comparar la activación cerebral entre arco
corto y arco completo. La evaluación se realizó por medio de IRMf al masticar
chicle. La tabla no. 8, presenta los resultados principales de este trabajo.
Tabla 8. Zonas de activación cerebral
Zona de Activación Á B Rehabilitación Rehabilitación
arco completo arco corto
Giro Frontal medio 46 Si I D Na
Putamen 9 Si D Si
Insula 13 Si I Si D
Giro Precentral 44 Si D Si
Corteza sensorimotora 13 Si D Si D I
Primaria que se extiende
hasta el giro precentral
Área motora suplementaria 6
Cerebelo
A B = áreas de Brodman. Lado que se activa D = derecha, I = izquierda, Na
= no se activa Si= si se activa.
El tercer artículo incluido en la revisión, Okamoto (26), emplea una herramienta
analítica que estima cuantitativamente la disfunción sináptica neuronal, llamada
DIMENSION (Método de diagnóstico de la disfunción Neuronal), en una muestra
de 24 pacientes (7 hombres y 17 mujeres) con un promedio de edad de 65,3 + 10,2
años. Los participantes eran parcialmente edentulos (clasificación de Eichner B1,
B2, B3 y B4 con un promedio de pérdida de dientes de 4,57 + 1,86) (44), los cuales48 RELACIÓN ENTRE LA PÉRDIDA DENTAL Y LA ACTIVIDAD CEREBRAL. REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA
LITERATURA
fueron rehabilitados con implantes. A cada individuo se le realizó una evaluación
previa de la actividad cerebral a través de DIMENSION, el resultado fue un grupo
de 9 pacientes con la región cerebral alterada (actividad cerebral disminuida) y un
grupo de 15 pacientes con la región cerebral normal.
En el grupo de actividad cerebral normal no se observaron cambios al masticar
chicle con o sin la supraestructura implanto soportada, mientras que en el grupo de
la función alterada, se observó, aunque sin significancia estadística, una tendencia
a incrementar la actividad cerebral al colocar la supraestructura implanto soportada.
Después de la rehabilitación, se conservó o incrementó la actividad cerebral en 5
de los 15 (33%) participantes en el grupo de la función cerebral normal y en 7 de
los 9 participantes (78%) del grupo de la función cerebral alterada o disminuida,
hay que recordar que la prueba tienen una sensibilidad entre 80 y 90 %, pero su
especificidad está entre el 25 y 45%. También se encontró una fuerte correlación
positiva entre la actividad cerebral y los movimientos masticatorios con y sin la
superestructura (coronas o protesis fija), dicha correlación no se encontró en el
grupo de la región normal.
En general este trabajado sugiere que el establecimiento de soporte oclusal
aumenta potencialmente la actividad cerebral.49
4. DISCUSION
Se presentaron limitaciones ocasionadas por la poca cantidad de estudios
disponibles. En particular, no se encontró ningún estudio que midiera la actividad
cerebral en la condición de edentulismo total. Por otra parte, para la pérdida dental
parcial, los estudios presentaron limitaciones como las siguientes: en casi ninguno
de los artículos se evaluaba la condición de la actividad cerebral antes de realizar
la rehabilitación; diversas técnicas empleadas para la evaluación de la actividad
cerebral, de las cuales, algunos estudios más recientes muestran que no tienen
mucha o ninguna relación con la masticación; la falta de grupos de comparación
limita la calidad de los resultados y de las evaluaciones.
En esta revisión sistemática se incluyeron tres estudios; un ensayo clínico
aleatorizado y dos ensayos clínicos no aleatorizados, que cumplieron con los
criterios de inclusión y exclusión; los estudios trabajaron sobre la pérdida dental y
la repercusión en la actividad cerebral.
Se encontró una relación estrecha, entre la pérdida dental y la disminución de la
actividad cerebral. Al tener una pérdida de dientes en promedio de 9,2 + 3,16; se
observa que a nivel de la corteza prefrontal hay una disminución significativa de la
actividad cerebral, comparada con una dentición completa; al rehabilitarse las
zonas edentulas y comparar con la dentición completa, los niveles de activación
cerebral no son muy diferentes (42). Al comparar la rehabilitación entre arco corto
y arco completo, se evidenció que se perdió la activación en el giro frontal medio,
cuando hay ausencia de molares de manera bilateral (43). Estos resultados
muestran una asociación entre la pérdida dental y la disminución significativa de la
actividad cerebral. Dicha relación se puede evidenciar con participantes, que tienen
diagnósticos severos de deterioro de la actividad cerebral; como lo encontraron
Kopplin, et al., (45) en su revisión sistemática en abril de 2016, donde concluyeron
que los individuos con una dentición subóptima (tener menos de 20 dientes
presentes en boca) tienen un 26% más riesgo de deterioro cognitivo y un 22% más
riesgo de presentar demencia.50 RELACIÓN ENTRE LA PÉRDIDA DENTAL Y LA ACTIVIDAD CEREBRAL. REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA
LITERATURA
En cuanto a la pérdida dental y la disminución en los niveles de actividad cerebral
al ser evaluados con DIMENSION (26), el cual muestra y mide los cambios de la
actividad cerebral, se evidenció que, el grupo de participantes que presentó niveles
de actividad cerebral disminuida, mostró un aumento de dicha actividad y un
porcentaje alto de los participantes llegó a niveles de normalidad, al ser
rehabilitadas las zonas edentulas. Cabe recordar que DIMENSION muestra
cambios en los niveles de actividad cerebral enfocados al diagnóstico temprano del
Alzaimer (sensibilidad entre 80% y 90% y especificidad entre el 25% y 45%).
Morokuma (46), empleó el método DIMENSION para evaluar los cambios a nivel
cerebral en pacientes totalmente edéntulos con protesis deterioradas, que
requerían de algún ajuste (rebase, ajuste oclusal); en esa condición; midió la
actividad cerebral antes y después de realizar ajustes y darle una correcta función
a dichas prótesis. Después del tratamiento, la activación en la función cerebral se
observó en 14 de 18 sujetos (p <0,05). Todos los 12 sujetos que fueron clasificados
con niveles inferiores a los normales mostraron cambios significativos en la
activación de la función cerebral; 6 de los 12 sujetos, pasaron de estar en niveles
disminuidos de actividad cerebral a niveles de normalidad. DIMENSION no permite
identificar, qué zonas de la corteza cerebral se activan, solo podemos observar los
cambios a nivel de la disfunción neuronal.
Las zonas de la corteza que se activaron con la masticación al comparar la pérdida
de dientes y su rehabilitación, mostraron cambios solo en la corteza prefrontal
evaluada con FNIRS (42); al realizar la medición con RMI, la cual evalúa toda la
corteza cerebral, se encontró activación en: el giro frontal medio, putamen, insula,
giro precentral, corteza sensorimotora primaria, que se extiende hasta el giro
precentral, área motora suplementaria y el cerebelo (43); estas zonas mencionadas
también fueron identificadas con actividad en estudios que evaluaron participantes
con dentición completa (29,31,32). Al parecer la corteza sensorimotora y la corteza
premotora se relacionan más con los movimientos mandibulares y el apretamiento
fuerte en oclusión y no como tal con la masticación (30,31,47); otro estudio (6)
evalúa la corteza del lóbulo temporal en pacientes que habían perdido molares de
manera unilateral, los cuales posteriormente fueron rehabilitados con implantes; se51
encontró que no se presentaron cambios significativos en la corteza temporal, y
solo observaron cambios cuando los participantes realizaban un apretamiento
fuerte en máxima intercuspidación.
No se encontraron artículos que midieran la actividad cerebral en la condición de
edentulismo total, antes de realizar una rehabilitación (27,28). Se encontró
evaluación de la actividad cerebral después de la rehabilitación en pacientes
edentulos totales, que fueron rehabilitados con prótesis mucosoportadas,
sobredentaduras o con prótesis fija implanto soportadas; evaluaron las diferentes
zonas de activación de la corteza cerebral; mostraron activación en diferentes
zonas de la corteza prefrontal, parietal y temporal y en otras zonas como el tálamo
que solo se activó en portadores de protesis sobre implantes; pero estos resultados
no fueron evaluados con la masticación de un elemento, la evaluación se realizó
con pruebas de apretamiento en oclusión fuerte, suave y contrayendo los labios;
por lo cual los resultados pueden mostrar otras zonas de activación cerebral no
inducidas por la masticación. Un estudio que observó en pacientes sanos los
cambios producidos al utilizar una placa oclusal a nivel de la actividad cerebral
encontró que se disminuía la actividad en la corteza motora primaria, secundaria y
en la somatosensorial, y en las zonas fronto-parieto-occipital la actividad
aumentaba al portar la placa (48). En un estudio donde se comparaba un grupo de
participantes con actividad masticatoria parafuncional (apretamiento o
rechinamiento dental, asociado al bruxismo) y un grupo sano (sin parafunciones),
se encontró que al comparar la actividad cerebral por fMRI, entre los dos grupos,
la actividad a nivel de la corteza motora suplementaria, somato sensorial y el
opérculo rolándico, era mayor en el grupo de los sanos (49).
Un solo artículo evaluó y comparó lo que sucedía antes de iniciar la masticación
en participantes con pérdida dental, sanos (dentición completa) y los rehabilitados;
encontró que en ausencia de dientes y sin iniciar la masticación (pre-masticación),
a nivel de la corteza prefrontal no se observaba ningún tipo de actividad, en
contraste con el grupo de sanos que si presentaban actividad significativa y de
manera similar con un poco menos de actividad, los que poseían una52 RELACIÓN ENTRE LA PÉRDIDA DENTAL Y LA ACTIVIDAD CEREBRAL. REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA
LITERATURA
rehabilitación(42). La propiocepción dada por los mecanoreceptores del ligamento
periodontal supone un tipo de activación cerebral(7), la cual se pierde con la
ausencia dental; la osteopercepción(40) inducida por la presencia de implantes
puede en cierta medida explicar cómo nuevamente se da un estímulo en la corteza
cerebral, pero aún se requiere de más estudios para dilucidar cómo se trasmiten
los estímulos y cómo funcionan los mecanismo en la corteza con los diferentes
tratamientos.53
5. Conclusiones y Recomendaciones
1. Esta revisión encontró que durante la masticación, cuando hay una dentición
completa, se activan las siguientes zonas de la corteza cerebral: El lóbulo frontal
(la corteza prefrontal dorso lateral (entre paréntesis las áreas de Broodman (46,9));
corteza ponto polar (10), el area de broca (45), corteza orbito frontal (11), giro
prefrontal inferior (47), corteza frontal inferior y media); cerebelo, giro cingular
anterior, rostro del cuerpo calloso, cabeza del núcleo caudado, tálamo, ínsula,
lóbulo parietal inferior y superior. Las estructuras anteriores se han relacionado más
estrechamente con la masticación, la corteza somatosensorial y la motora primaria
ubicadas en el giro poscentral y precentral respectivamente, se han asociado más
a los movimientos mandibulares y no como tal, al acto de masticación. De igual
manera de la corteza premotora, se asocia su activación con un apretamiento
oclusal fuerte. La corteza prefrontal mostró una gran afinidad con la masticación al
ser evaluada con FNIRS.
2. Con la pérdida dental se pierde el ligamento periodontal y con ello los
mecanorrecptores, que son los encargados de recibir los estímulos táctiles
generados en la masticación, la pérdida de estos receptores resulta en la
disminución de la propiocepción, por lo cual no habrá transmisión de información
sensorial periférica ni táctil hacia el sistema sensorial del nervio trigémino,
produciendo una disminución o inactividad a nivel de la corteza cerebral.
3. No se encontró en los estudios revisados, ninguno que respondiera a la
pregunta de cuál es el número mínimo de dientes que garantizaría una actividad
cerebral normal. De los tres trabajos incluidos en esta revisión, se puede extraer
que: al tener una pérdida de dientes en promedio de 9,2 + 3,16; (pérdida del soporte
posterior) y al realizar la masticación, se observó en la corteza prefrontal actividad
solamente en el área de Broca. Al tener pérdida de los molares posteriores
inferiores se pierde la activación en el giro frontal medio. Perder el soporte posterior
genera una disminución, casi inactividad significativa en la actividad cerebral en la
corteza prefrontal, y al tener ausencia de molares de manera bilateral se genera
disminución de la actividad cerebral en menor grado. Así mismo al ser rehabilitadas54 RELACIÓN ENTRE LA PÉRDIDA DENTAL Y LA ACTIVIDAD CEREBRAL. REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA
LITERATURA
las zonas edentulas los niveles de actividad cerebral se pueden recuperar o
aumentar.
4. La sola pérdida dental y su consecuente alteración de la función
masticatoria, pueden no solo, suponer alteración de la activación cerebral, no se
conoce aún con claridad qué otras repercusiones o asociaciones a nivel cerebral
tiene la ausencia dental.
5. La alta cantidad de artículos excluidos, la falta de una metodología robusta
(se encontró apenas niveles medios de evidencia), hacen necesario más
investigaciones, referentes al tema. Por lo cual se recomienda realizar más
estudios que resulten con altos niveles de evidencia que permitan dilucidar el
comportamiento y las asociaciones entre la pérdida dental y la actividad cerebral.55
A. Anexo: 1-a Tablas de validez
interna
Consenso de los dos evaluadores: MB y DM
Improved Prefrontal Activity And Chewing Performance As Function Of Wearing Denture In Partially
Edentulous Elderly Individuals: Functional Near-Infrared Spectroscopy Study. Kazunobu Kamiya1, Noriyuki
Narita1*, Sunao Iwaki 2016
METODOS  Ensayo clínico aleatorizado
 2 grupos: 1. 12 pacientes parcialmente edentulos con protesis parcial
removible. 2 grupo: jóvenes sanos dentados.
 Duración:
 Tiempo Seguimiento:
 Uso de prótesis removible adaptada 3 meses de adaptación previo al
estudio.
 Una sesión típica de masticar consistió en 5 ensayos de masticación,
cada uno llevó a cabo durante 10 s con la goma de mascar de manera
unilateral. Cada uno de los 5 ensayos se separó de la prueba
sucesiva por una fase de reposo de 40 seg. Para la tarea de mascar,
se utilizó 1 trozo de goma de mascar (zona franca, Lotte Co., Japón),
y el inicio y el final de cada ensayo se indicó al participante mediante
comandos verbales. La asignación fue al azar para las pruebas.
 Función cerebral. Se midió la actividad en la zona prefrontal y se
evaluó periodos: al pre-masticar, masticar, y después de mascar,
utilizando un dispositivo fNIRS 22 canales (ETG-100, Hitachi Medical
Co., Chiba, Japón), que utiliza luz infrarroja cercana a los 2 longitudes
de onda, 780 y 830 nm.
 Se utilizó una prueba t pareada si se pasó a la normalidad, mientras
que se utilizó una prueba de Wilcoxon Signed Rank, si fallaba la
normalidad. También usamos análisis unidireccional de la varianza
(ANOVA) y el método de Dunnett para aquellas comparaciones
cuando se aprobó la prueba de normalidad, y Kruskal-Wallis ANOVA
de una vía de filas y el método de Dunn, si fallaba la normalidad.
 Con el fin de evitar errores en los resultaos de las mediciones al medir
la [oxi-Hb], se empelo dos vías para medidas repetidas ANOVA y
comparaciones múltiples utilizando una prueba t de Bonferroni.
PARTICIPANTES 24 Pacientes se dividieron en dos grupos:
- 12 sujetos parcialmente desdentados [6 hombres, 6 mujeres;
63,1 ± 6,1 (media ± desviación estándar (SD) años de edad.
fueron divididos en 3 grupos basándose en la clasificación de la
pérdida de dientes Eichner (B2, n = 6; B3, n = 3; B4, n = 3).
- 12 voluntarios jóvenes sanos (6 hombres, 6 mujeres; 22,1 ± 2,3
años).
Criterio de Inclusión:
- Pacientes parcialmente edentulos.
- Pacientes Sanos, con integridad de arcos.
- Diestros y mentalmente sanos.
- No tener quejas con respecto al uso de sus dentaduras
Criterios de Exclusión:56 RELACIÓN ENTRE LA PÉRDIDA DENTAL Y LA ACTIVIDAD CEREBRAL. REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA
LITERATURA
Pacientes con signos y síntomas de disfunciones musculares o articulares
temporomandibulares o masticatorias.
INTERVENCIONES Colocación de prótesis parcial removible.
RESULTADOS fNIRS se observó un aumento significativo de actividad en la corteza
prefrontal durante la masticación mientras se usa una prótesis.
La activación en la corteza prefrontal durante la masticación mientras llevaba
puesto una dentadura en los sujetos de edad avanzada no era muy diferente
de la de los jóvenes controles. A diferencia la pérdida de dientes en el grupo
de edad avanzada dio lugar a la desactivación marcada en la corteza
prefrontal, en comparación con los jóvenes control.
INTERVENCIÓN Colocación de protesis removible.
RIESGO SE SESGO
SESGO DE SELECCIÓN Sesgo alto: la asignación a los grupos fue por conveniencia dada la
(asignación de las condición de dentición completa y parcialmente edentulos, y todos recibieron
intervenciones) la misma intervención,
generación de la secuencia
de aleatorización
SESGO DE SELECCIÒN RIESGO Poco claro el estudio menciona que las pruebas se realizaron de
Ocultación de la Asignación manera aleatoria para cada uno de los grupos pero no mencionan de qué
manera y si hubo ocultamiento de la asignación.
SESGO DE REALIZACIÓN SESGO BAJO: el resultado no está influido por la falta de cegamiento.
O INTERVENCIÓN Aunque no se menciona si hubo cegamiento de los participantes y de los
(cegamiento de participantes operadores, la intervención era masticar chicle el mismo para todos los
y operadores) participantes y el resultado lo media la fNIRS al medirse cambios fisiológicos
la posibilidad es baja de influir en los resultados ya que los resultados eran
dados por los cambios de oxi Hb a nivel cerebral.
SESGO DE DETECCIÓN SESGO BAJO: no menciona si se realizó algún tipo de cegamiento de los
cegamiento de los evaluadores, pero los resultados fueron dados por el instrumento de medida,
evaluadores FNIRS, resultados cuantitativos y objetivos, por lo cual el cegamiento de los
evaluadores no alteraría el resultado.
SESGO DE DESGASTE RIESGO BAJO: no se encontraron datos faltantes, excluyeron la medición
datos o resultados de los canales 14 y 18, porque en las pruebas presentaban artefactos que
incompletos podían dar resultados erróneos.
Sesgo de notificación Sesgo poco claro no se informa o conoce se previo hubo un protocolo.
SESGO DE INFORMACION SESGO BAJO: se presentó calibración de los instrumentos de medida y en
( medición) la estadística, las mediciones se realizaron de manera estandarizada en
cuanto a la posición de los pacientes al momento de realizar las pruebas, y
de colocar el instrumento de medida. ANOVA doble vía y Bonferroni t-test,
para controlar las múltiples comparaciones y evitar el error tipo I (falsos
positivo)
SESGO DE CONFUSIÓN ES POCO CLARO, muestra baja, no se han considerado otras variables
como las condiciones socio económicas, y la diferencia de edad entre los
dos grupos .
SESGO ALEATORIO ALTO la muestra es pequeña
SESGO DE PUBLICACION Bajo, no se encuentran resultados o variables o influencias que alteren la
cantidad de ciencia valida.
NIVEL DE EVIDENCIA 1+
B
FUERZA DE LAS
RECOMENDACIONES57
Consenso de los dos evaluadores: MB y DM
Influence of posterior dental arch length on brain activivty doring chewing in patients qith mandibular
distal extension removable partial dentadures. K. SHOI, K. FUEKI, N USUI, M. TAIRA, N.
WAKABAYASHI.
METODOS  Ensayo clínico no aleatorizado
 1 grupo: endéntulos parciales con y sin prótesis fija.
 Duración: 2 semanas
 Tiempo Seguimiento: 4 semanas
 Uso de prótesis de 1 mes a 8 años previos al estudio.
 Sorteo de uso de prótesis con arco completo o corto : Auxiliar
 Función cerebral. Masticando goma.
 Índice sobre la capacidad de masticación de los alimentos
 Escala visual análoga para medición de la percepción de la
capacidad masticatoria
 Imágenes de resonancia magnética (statistical parametric
mapping software SPM5)
 Significancia estadística menor de 0.05
PARTICIPANTES 11 Pacientes parcialmente endéntulos.
1 solo grupo, al que se les midió la actividad cerebral antes de colocar
las coronas implanto soportadas y después de colocadas se les midió la
actividad.
Criterio de Inclusión:
- Pacientes parcialmente en zona mandibular posterior (arco
corto) .
-
Criterios de Exclusión:
 Pacientes con signos y síntomas cínicos de desórdenes
Temporomandibular
 Pacientes con enfermedades psiquiátricas o neurológicas.
 Pacientes con prótesis dental implanto soportada en el maxilar
antagonista o prótesis parcial fija.
Promedio de edad: 66,1 + 8,9 años
Mujeres: 10
Hombres: 1
INTERVENCIONES Colocación de prótesis parcial removible con posibilidad de retiro del
primero y segundos molares
RESULTADOS Al disminuir la actividad masticatoria por la presencia de arco dental
corto, se activan las zonas del putamen, giro pre- central, cerebelo,
lóbulo límbico, y no se activa la circunvolución media frontal.
CONCLUSIONES No incluye conclusiones
RIESGO SE SESGO
SESGO DE SELECCIÓN RIESGO Alto: no hay un grupo control.
(asignación de las
intervenciones)
generación de la secuencia
de aleatorización
SESGO DE SELECCIÒN RIESGO ALTO no hay aleatorización no existe un grupo control.
Ocultación de la Asignación
Sesgo de realización BAJO RIESGO: el resultado no está influido por la falta de cegamiento.
SESGO DE DETECCIÓN RIESGO BAJO: la medida del resultado no está cegada por la falta de
cegamiento al ser dada por un examen especifico ( IRMF)
SESGO DE DESGASTE RIESGO BAJO: no se encontraron datos faltantes58 RELACIÓN ENTRE LA PÉRDIDA DENTAL Y LA ACTIVIDAD CEREBRAL. REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA
LITERATURA
SESGO DE ATRICIÓN es el SESGO BAJO, todos los participantes que iniciaron en el estudio
mismo que el sesgo de terminaron.
desgaste.
SESGO DE NOTIFICACION POCO CLARO: no se menciona si se realizó o inscribió un protocolo
es el mismo de reporte previo a la realización del estudio.
SESGO DE INFORMACION SESGO BAJO: Las mediciones son estandarizadas y se mide por medio
( medición) de fRMN, calibrada.
SESGO DE CONFUSIÓN ES POCO CLARO, muestra baja, hay variables como las condiciones
socioeconómicas y ambientales que no se tienen en cuenta, que pueden
influir o no.
SESGO ALEATORIO SESGO ALTO Muestra pequeña, 11 sujetos, 1 mujer, 10 hombres.
SESGO DE PUBLICACION BAJO: no se encontraron variable o eventos que alteraran la cantidad de
ciencia valida.
NIVEL DE EVIDENCIA 2+
C
FUERZA DE LAS
RECOMENDACIONES
Consenso de los dos evaluadores: MB y DM
Tabla evaluación de la Validez Interna del Estudio: Effect of occlusal support by implant prostheses
on brain function Naoko Okamoto DMD
METODOS  Ensayo clínico no aleatorizado
 1 grupo: edentulos parciales con y sin protesis fija.
Implanto soportada
 Duración: un solo tiempo se tomó la medición con varios
intervalos.
 Tiempo Seguimiento: no se menciona
 Tsurumi University Dental Hospital
 Un operador.
 Sorteo: no aplica
 Función cerebral y función mandibular quinesiograma.
Masticando goma.
 Dos calificadores: El operador, un radiólogo
 Quinesiograma mandibular, función mandibular.
 Dos subgrupos una región deteriorada y una normal.
 Región normal y subnormal y alterada.
 Un examinador Calificado para medir el
electroencefalograma.
PARTICIPANTES 24 Pacientes parcialmente edentulos.
1 solo grupo, al que se les midió la actividad cerebral antes de
colocar las coronas implanto soportadas y después de colocadas se
les midió la actividad.
Criterio de Inclusión:
- Pacientes parcialmente edentulos rehabilitados con
implantes.
-
Criterios de Exclusión:
 Pacientes con antecedentes o diagnóstico de demencia o
Alzaimer.
Promedio de edad: 65,3 años
Mujeres: 17
Hombres: 7
INTERVENCIONES Colocación de protesis parcial fija implanto soportada59
RESULTADOS Un evaluador capacitado para medir el elecroencefalograma.
Los resultados del EEG se enviaron Centro de análisis de las
funciones de cerebrales por electroencefalograma Laboratory Inc.,
donde se analizó DIMENSION para estimar la media de la
dipolaridad de alfa (Da).
No coincide en la tabla 1, hablan de 14 sanos y 10 en la región
alterada; en los resultados habla de que 15 están en la región normal,
y que 9 están en la región alterada(al parecer se presentó un error
de digitación en la asignación en dicha tabla) por que todos los
análisis y resultados se realizaron como se mencionó al principio 15
en la región normal y 9 en la alterada. 5 de los 9 sujetos el 33%
mostraron un aumento significativo en la actividad cerebral cuando
se rehabilitaban con implantes, y 7 de los 9 sujetos 78% de la región
alterada tiene un cambio significativo.
RIESGO SE SESGO
SESGO DE SELECCIÓN ALTO --- un solo grupo.
(asignación de las
intervenciones)
generación de la secuencia
de aleatorización
SESGO DE SELECCIÒN SESGO ALTO no se mencionan pero al existir un solo grupo al cual
Ocultación de la Asignación se le realiza la misma intervención se considera que la falta de
cegamiento no altera los resultados o la forma de medición, la cual
es dada por la respuesta fisiológica al realizar el estímulo de la
masticación sin que pueda intervenir el operador por que los
resultados son medidos por los impulsos que detecta el EEG.
No hay grupo control.
SESGO DE REALIZACIÓN SESGO POCO CLARO
La naturaleza de la intervención no permitió el cegamiento durante
la intervención por tratarse de un procedimiento clínico. Sin
embargo los resultados fueron determinados por el resultado de la
prueba de DIMENSION, lo que no lo hace ciego.
El autor no es claro en si los participantes conocían el proceso de
asignación
Procedimiento de medición estandarizado y calibrado.
SESGO DE DETECCIÓN BAJO
Uno de los observadores fue el operador calibrado para medir
DIMENSION.
El resultado de DIMENSION es analizado por los resultados del
EEG analizado y esto era enviado a un laboratorio para obtener su
resultado, la intervención de los pacientes solo era la colocación de
las coronas no había otra posibilidad a evaluar.
SESGO DE DESGASTE BAJO --- se reportan todos los resultados. No hay datos de
resultado faltantes
SESGO DE NOTIFICACIÓN Poco claro no se menciona si previo hubo un protocolo para èl
es el mismo que el sesgo de estudio.
reporte.
SESGO DE INFORMACION BAJO ---DIMENSION. Con una especificidad para una correcta
(medición, sesgo clasificación de los sujetos normales entre un 25 y, 45%, y una
clasificación) sensibilidad de método diagnóstico entre 80 y 90%. Las medidas
fueron estandarizadas
SESGO DE CONFUSIÓN ES POCO CLARO, no hay grupo control no se tienen en cuenta las
condiciones socioeconómicas.
SESGO ALEATORIO BAJO, la muestra es de 24 pacientes.
SESGO DE PUBLICACIÓN BAJO: no se encuentran variables o eventos que reduzcan la
cantidad de ciencia valida.60 RELACIÓN ENTRE LA PÉRDIDA DENTAL Y LA ACTIVIDAD CEREBRAL. REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA
LITERATURA
NIVEL DE EVIDENCIA 2+
C
FUERZA DE LAS
RECOMENDACIONES61
B. Anexo: 1-b Plantillas de lectura
crítica del SING
Plantilla de Lectura crítica nº 1: Ensayo clínico aleatorizado (ECA)
Identificación del estudio (Referencia bibliográfica del estudio, formato Vancouver)
Kamiya K, Narita N, Iwaki S. Improved Prefrontal Activity and Chewing
Performance as Function of Wearing Denture in Partially Edentulous
Elderly Individuals: Functional Near-Infrared Spectroscopy Study. PloS
One. 2016;11(6):e0158070.
Pregunta: ¿Cuál es el efecto de la pérdida dental sobre la actividad cerebral?
Consenso de los dos
eSveaclcuióand o1r eVsA: LMIDBE yZ D INMT ERNA
Criterios de evaluación ¿En qué medida se cumple este criterio?: A:
Indica en cada uno de los criterios de la validez Se cumple adecuadamente
interna la opción más apropiada (A, B, C, D) y los B: Se cumple parcialmente
comentarios C: No se cumple adecuadamente D:
No se comentarios
Si. El propósito de este estudio fue dilucidar el efecto
1.1 ¿Se dirige el artículo a una pregunta
del uso de una prótesis en la actividad prefrontal
claramente formulada?
durante la masticación. Pacientes Parcialmente
Valorar la pregunta en términos de:
edentulos rehabilitados con PPR y comparados con
Paciente, Intervención-Comparación y
pacientes dentados, y el cambio en la actividad en la
Resultados (Out- comes)
corteza prefrontal. es clara la muestra y su relación
con la intervención y los resultados tienen relación
causal.
No, Se realizó por conveniencia, ya que un grupo era
1.2 ¿Fue aleatoria la asignación de los
parcialmente edentulo y el otro dentado. No era
sujetos a cada grupo?
posible dar una asignación aleatoria a cada grupo.
No, es claro en mencionar algún tipo de
1.3 ¿Se utilizaron métodos de
enmascaramiento ni secuencia de aleatorización en
enmascaramiento adecuados en la
los participantes ni en los investigadores.
aleatorización?
Valorar si existió ocultación de la secuencia
de aleatorización62 RELACIÓN ENTRE LA PÉRDIDA DENTAL Y LA ACTIVIDAD CEREBRAL. REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA
LITERATURA
No mencionan. Por el tipo de tratamiento ya que los
1.4. ¿Se mantuvieron ciegos los pacientes y los
pacientes tenían conocimiento del tratamiento al que
investigadores en cuanto al tratamiento
se sometían. No mencionan si hubo algún tipo de
recibi- do?
cegamiento de los evaluadores.
Valorar si es estudio es abierto, simple
Es un estudio abierto.
ciego, doble ciego, triple ciego o abierto con
evaluación ciega de los resultados.
No, la edad del grupo control fue de ; 22,1 ± 2,3 años,
1.5 ¿Fueron los dos grupos similares al inicio
y el otro grupo ; 63,1 ± 6,1.
del estudio?
Si, Todos recibieron las mismas pruebas.
1.6 ¿Aparte del tratamiento, los grupos fueron
trata- dos de igual modo?
Si, por medio de FNIRS y se describe la manera
1.7 ¿Los resultados relevantes se midieron de
minuciosa y estandarizada la forma de realizar las
una forma estandarizada, válida y
mediciones.
reproducible?
SI, 24/24: 100%
1.8 ¿El seguimiento fue completo?
¿Qué porcentaje de pacientes que
inician el estudio se incluyen en el análisis?
Si
1.9 ¿Se analizaron todos los sujetos en el
grupo al que fueron originalmente
asignados?
(análisis por intención de tratar)
No aplica, no es multicéntrico
1.10 Si el estudio es multicéntrico ¿Son los
resultados comparables entre los centros
donde se realiza el estudio
Sección 2 EVALUACIÓN GENERAL DEL ESTUDIO
1+
2.1 Capacidad del estudio para minimizar
sesgos Escala:++,+,ó -
Hay diferencia de edad entre los dos
2.2 En caso de +,ó -, ¿en qué sentido podría
grupos, los cesgos por ocultamiento o
afec- tar el sesgo a los resultados del
cegamamiento no alterarían las
estudio?
respuestas fisiológicas de los
participantes y los resultados son
objetivos al ser medidos por un sistema
electrónico.
Si. Se evidencia a pesar de tener como limitante la
2.3 Teniendo en cuenta las consideraciones
diferencia de edad entre los participantes del estudio.
clíni- cas, la evaluación de la metodología
empleada y el poder estadístico del estudio
¿estás seguro que el efecto conseguido
es debido a la intervención evaluada?
Si
2.4 ¿Los resultados del estudio son
aplicables a la población diana objeto
de estudio?63
Sección 3 DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO
(esta información será utilizada para completar la tabla de evidencia y facilitar comparaciones)
24 pacientes
3.1. ¿Cuántos pacientes participan en el estudio
al inicio del mismo?
12 sujetos parcialmente desdentados [6 hombres, 6
3.2. ¿Cuáles son las características de los
mujeres; 63,1 ± 6,1 fueron divididos en 3 grupos
pacientes a estudio?
basándose en la clasificación de la pérdida de dientes
(Indicar características relevantes, como
Eichner (B2, n = 6; B3, n = 3; B4, n = 3).
edad, sexo, comorbilidad, gravedad y el
12 voluntarios jóvenes sanos (6 hombres, 6 mujeres;
medio en que se ha realizado el estudio)
22,1 ± 2,3 años).
Prosthodontics Department of Nihon University School
of Dentistry at Matsudo Hospital.
Uso de protesis parcial removible Convencional.
3.3 ¿Qué Intervenciones se evalúan en este
estudio? Enumera todas las intervenciones que
se reali- zan en el estudio.
Se compara la actividad cerebral en dos momentos;
3.4 ¿Qué comparaciones se realizan?
Sin la Prótesis parcial removible. Usando la prótesis
parcial removible. Comparado con el grupo control
(dentado sano).
No es específica en el estudio.
3.5. ¿Cuál es la duración del
Se esperan 3 meses de adaptación de las protesis
estudio?
removibles previo a las pruebas a evaluar, las
Indicar si el periodo de seguimiento es inferior
mediciones se realizaron en un solo momento durante
al que originalmente se planificó.
5 ensayos realizados durante la sesión de mascar, así
Indicar el periodo de tiempo de seguimiento
como durante el rest (sesión de descanso). Una sesión
de los pacientes. Notificar los criterios
típica de masticar consistió en 5 ensayos de
utilizados para decidir el final del seguimiento masticación, cada uno llevó a cabo durante 10 s con la
de los pacien- tes (ej. muerte, curación goma de mascar unilateral. Cada uno de los 5 ensayos
completa…). se separó de la prueba sucesiva por una fase de reposo
de 40 seg. Para la tarea de masticar, se utilizó 1 trozo
de goma de mascar (zona franca, Lotte Co., Japón), y
el inicio y el final de cada ensayo se indicó al
participante mediante comandos verbales.
Edentulos parciales, dentados, masticación,
3.6. ¿Cuáles son las variables de resultado?
cambios en la actividad cerebral.
Enumera todos los resultados utilizados
para evaluar la efectividad de las
intervenciones.64 RELACIÓN ENTRE LA PÉRDIDA DENTAL Y LA ACTIVIDAD CEREBRAL. REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA
LITERATURA
Para la comparación de resultados de la masticación;
3.7 ¿Cuál es la magnitud del efecto?
cambio en [oxi-Hb] se utiliza como un indicador de
– Indicar en qué términos se expresan los
cambio en el volumen sanguíneo cerebral regional, al
retsulta- dos (RR,OR,NNT,NNH, etc.)
ser más sensibles que [desoxi-Hb] como parámetro
-Magnitud del efecto: significación
para medir el cambio del flujo sanguíneo asociado con
estadística, intervalos de confianza,
la activación del cerebro.
importancia clínica
Para una comparación de los valores de [oxi-Hb]
entre la pérdida de dientes y uso de la dentadura al
masticar, se utilizó una prueba t pareada, mientras
que se utilizó la prueba t de Student para la
comparación entre la pérdida de dientes y jovenes, y
entre uso de la dentadura y Jovenes en la
masticación. Todos los análisis estadísticos se
llevaron a cabo como parte de una plataforma de
análisis basada en plug-in que se ejecuta en
MATLAB (The MathWorks Inc., MA, EE.UU.).
A medida que el número de items que se examina
aumenta, también lo hace el riesgo de errores tipo 1.
Por lo tanto, con el fin de evitar este tipo de errores, de
dos vías para medidas repetidas ANOVA y
comparaciones múltiples utilizando una prueba t de
Bonferroni se aplicaron a la evolución en el tiempo de
los datos para [oxi-Hb] obtenido para cada 1 s durante
los periodos de pre-mascar, masticar, y después de
mascar.
Comparando entre las variables perdida de dientes,
descanso; uso de protesis, descanso; y jóvenes,
descanso; se presentaron diferencias no significativas
en el primero Paired- t-test, p<0.05.
Diferencia significativa en los dos últimos Paired- t-
test, p<0.05.
Comparando entre perdida de dientes vs uso de
dentadura, perdida de dientes vs jóvenes y uso de
protesis vs jóvenes. Con un Bonferroni test p< 0.05.
El estudio se realiza en el:
3.8 ¿Cómo se financia el
Prosthodontics Department of Nihon University School
estudio?
of Dentistry at Matsudo Hospital.
Enumera todas las fuentes de financiación
indica- das en el artículo (públicas, industria,
No se reportan conflictos de interés.
sector voluntario, etc..)
Sí; ya que se realizan mediciones de la actividad
3.9 ¿El estudio te resulta útil para responder a
cerebral en el edentulismo parcial, con y sin la protesis
tu pregunta?
y se compara con el grupo control (dentados sanos).
Resume la
principal conclusión del estudio e indica cómo
contribuye a la resolución de tu pregunta
CALIDAD DE LA EVIDENCIA
MUY BIEN BIEN REGULAR MAL
PREGUNTA El estudio se basa en una pregunta de 1
investigación
claramente definida65
METODO La metodología empleada garantiza la 1
validez
interna del estudio
SESGO DE No es aleatorio el estudio. 1
SELECCIÓN
(asignación de
las
intervenciones)
generación de la
secuencia de
aleatorización
SESGO DE 1
SELECCIÒN La forma como eligió la muestra.
Ocultación de la Muestra por conveniencia.
Asignación
SESGO DE 1
REALIZACIÓN O
INTERVENCIÓN
(cegamiento de
participantes y
operadores)
SESGO DE 1
DETECCIÓN
cegamiento de
los evaluadores
SESGO DE 1
DESGASTE
datos o
resultados
incompletos
Sesgo de 1
notificación
SESGO DE 1
INFORMACION
( medición)
SESGO DE 1
CONFUSIÓN
SESGO 1
ALEATORIO
SESGO DE 1
PUBLICACION
RESULTADOS Los resultados del estudio están 1
claramente
Descritos
CONCLUSIONES Las conclusiones presentadas se
basan
en los resultados obtenidos y tienen
en cuenta las posibles
limitaciones del estudio
CONFLICTOS Los conflictos de interés 1
DE INTERES no condicionan los resultados ni las
conclusiones del estudio.
¿Se cumple este criterio?
VALIDEZ EX Los resultados del estudio son 1
TERNA generalizables a la población y al
contexto que interesa
VALIDEZ Se observa sesgo de INFORMACIÓN 1
INTERNA Y análisis estadístico
COMENTARIOS66 RELACIÓN ENTRE LA PÉRDIDA DENTAL Y LA ACTIVIDAD CEREBRAL. REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA
LITERATURA
TOTAL 3 8 4 1
COMENTARIOS
CALIDAD NIVEL DE EVIDENCIA 1+ MEDIA
COMENTARIOS FUERZA DE LAS B 1+
RECOMENDACIONES
Plantilla de Lectura crítica nº 2: Ensayo clínico no aleatorizado (ECNA)
Identificación del estudio (Referencia bibliográfica del estudio, formato Vancouver)
Shoi K, Fueki K, Usui N, Taira M, Wakabayashi N. Influence of posterior dental arch
length on brain activity during chewing in patients with mandibular distal extension
removable partial dentures. J Oral Rehabil. julio de 2014;41(7):486–95.
Pregunta: ¿Cuál es el efecto de la pérdida dental sobre la actividad cerebral?
Consenso de los dos
evaluadores: MB y DM
Sección 1 VALIDEZ INTERNA
Criterios de evaluación ¿En qué medida se cumple este criterio?:
Indica en cada uno de los criterios de la validez interna A: Se cumple adecuadamente
la opción más apropiada (A, B, C, D) y los comentarios B: Se cumple parcialmente
C: No se cumple adecuadamente
D: No se comentarios
El propósito del estudio: investigar el efecto de
1.1 ¿Se dirige el artículo a una pregunta claramente
tener un arco corto y con prótesis parcial
formulada?
removible en la actividad cerebral durante la
Valorar la pregunta en términos de: Paciente,
masticación.
Intervención-Comparación y Resultados (Out-
comes)
No aplica ( solo hay un grupo)
1.2 ¿Fue aleatoria la asignación de los sujetos a
cada grupo?
No, aplica solo mencionan a un operador que
1.3 ¿Se utilizaron métodos de enmascaramiento
toma la medida del encefalograma.
adecuados en la aleatorización?
Valorar si existió ocultación de la secuencia de
aleatorización67
No hay posibilidad pacientes tenían
1.4. ¿Se mantuvieron ciegos los pacientes y los
conocimiento del tratamiento al que se sometían.
investigadores en cuanto al tratamiento recibi-
No es posible cegar al evaluador al tener un solo
do?
grupo. Es un estudio abierto.
Valorar si es estudio es abierto, simple ciego,
doble ciego, triple ciego o abierto con evaluación
ciega de los resultados.
No aplica
1.5 ¿Fueron los dos grupos similares al inicio del
estudio?
No aplica
1.6 ¿Aparte del tratamiento, los grupos fueron trata-
dos de igual modo?
Si, por medio de imágenes de resonancia
1.7 ¿Los resultados relevantes se midieron de una
magnética
forma estandarizada, válida y reproducible?
11/11: 100%
1.8 ¿El seguimiento fue completo?
¿Qué porcentaje de pacientes que inician el
estudio se incluyen en el análisis?
No aplica.
1.9 ¿Se analizaron todos los sujetos en el grupo al
que fueron originalmente asignados?
Todos los pacientes fueron evaluados dentro del
(análisis por intención de tratar)
grupo que constituye el estudio (único )
No aplica, no es multicéntrico
1.10 Si el estudio es multicéntrico ¿Son los resultados
comparables entre los centros donde se realiza
el estudio
Sección 2 EVALUACIÓN GENERAL DEL ESTUDIO
+
2.1 Capacidad del estudio para minimizar sesgos
Escala:++,+,ó -
El sesgo de confusión ya que no se tienen en
2.2 En caso de +,ó -, ¿en qué sentido podría afec-
cuenta las condiciones socieconomicas de los
tar el sesgo a los resultados del estudio?
participantes, la muestra es pequeña.68 RELACIÓN ENTRE LA PÉRDIDA DENTAL Y LA ACTIVIDAD CEREBRAL. REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA
LITERATURA
Si se evidencia que la intervención influye en
2.3 Teniendo en cuenta las consideraciones clíni-
el efecto conseguido; a pesar de tener como
cas, la evaluación de la metodología empleada y
limitante la cantidad de personas que
el poder estadístico del estudio ¿estás segu- ro
que el efecto conseguido es debido a la intervienen en el estudio.
intervención evaluada?
Si
2.4 ¿Los resultados del estudio son aplicables
a la población diana objeto de estudio?
Sección 3 DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO
(esta información será utilizada para completar la tabla de evidencia y facilitar comparaciones)
11 pacientes
3.1. ¿Cuántos pacientes participan en el estudio al
inicio del mismo?
Pacientes de sexo femenino 10 y masculino
3.2. ¿Cuáles son las características de los pacientes
1, edades entre los 57 y 75 años. Con
a estudio?
pérdida de primer y segundo molar inferior
(Indicar características relevantes, como edad,
sexo, comorbilidad, gravedad y el medio en que bilateral, y en algunos la perdida de
se ha realizado el estudio) premolares, rehabilitados con prótesis
parcial removible con extensión distal.
Se realiza inserción prótesis parcial
3.3 ¿Qué Intervenciones se evalúan en este estudio?
removible. Bilateralmente los molares
Enumera todas las intervenciones que se reali- zan
pueden ser retirados de la prótesis para
en el estudio.
realizar la medición con y sin soporte
posterior.
Se compara la actividad cerebral en dos
3.4 ¿Qué comparaciones se realizan?
momentos; 1. Prótesis parcial removible en
arco corto y 2. Usando la prótesis parcial
removible en arco completo69
La toma se realizó en dos momentos con
3.5. ¿Cuál es la duración del estudio?
intervalos de dos semanas; en donde se
Indicar si el periodo de seguimiento es inferior al
separarla población en dos grupos; al primero
que originalmente se planificó.
Indicar el periodo de tiempo de seguimiento de se coloca una prótesis parcial removible en
los pacientes. Notificar los criterios utilizados arco corto, a las 2 semanas se colocan en la
para decidir el final del seguimiento de los pacien- prótesis los molares y dos semanas luego
tes (ej. muerte, curación completa…). del uso se realiza nuevamente la medición. El
segundo grupo se realiza la misma medida
iniciando por el uso de la prótesis en arco
completo. Todos terminan el estudio.
Cambio en los niveles de actividad cerebral,
3.6. ¿Cuáles son las variables de resultado?
movimientos masticatorios, presencia y ausencia
Enumera todos los resultados utilizados para
de primer y segundo molar bilateral.
evaluar la efectividad de las intervenciones.
Se expresa un nivel de significancia
3.7 ¿Cuál es la magnitud del efecto?
estadística relevante dado que en la
– Indicar en qué términos se expresan los retsulta-
dos (RR,OR,NNT,NNH, etc.) evaluación de las diferentes variables con
-Magnitud del efecto: significación estadística, sus respetivas escalas los valores de P son
intervalos de confianza, importancia clínica menores a 0.05.
El estudio se realiza en la Universidad
3.8 ¿Cómo se financia el estudio?
Médica y Odontológica de Tokio y el
Enumera todas las fuentes de financiación indica-
departamento de rehabilitación de la función
das en el artículo (públicas, industria, sector
voluntario, etc..) masticatoria, el departamento de
Neurobiología cognitiva y el centro de
integración de investigaciones.
No se reportan conflictos de interés.
Sí; ya que se realizan mediciones de la
3.9 ¿El estudio te resulta útil para responder a tu
actividad cerebral cuando se presenta arco
pregunta?
dental corto y completo y se evidencias
Resume la
principal conclusión del estudio e indica cómo cambios significativos en la evaluación de
contribuye a la resolución de tu pregunta dicha activación.
CALIDAD DE LA EVIDENCIA
MUY BIEN BIEN REGULAR MAL
PREGUNTA El estudio se basa en una pregunta de 1
investigación
claramente definida
METODO La metodología empleada garantiza la 1
validez
interna del estudio
SESGO DE No es aleatorio el estudio. 1
SELECCIÓN
(asignación de
las
intervenciones)
generación de la
secuencia de
aleatorización
SESGO DE 1
SELECCIÒN70 RELACIÓN ENTRE LA PÉRDIDA DENTAL Y LA ACTIVIDAD CEREBRAL. REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA
LITERATURA
Ocultación de la La forma como eligió la muestra.
Asignación Muestra por conveniencia.
Sesgo de 1
realización
SESGO DE 1
DETECCIÓN
SESGO DE 1
DESGASTE
SESGO DE 1
NOTIFICACION
es el mismo de
reporte
SESGO DE 1
INFORMACION
( medición)
SESGO DE 1
CONFUSIÓN
SESGO 1
ALEATORIO
SESGO DE 1
PUBLICACION
RESULTADOS Los resultados del estudio están 1
claramente
Descritos
CONCLUSIONES Las conclusiones presentadas se basan 1
en los resultados obtenidos y tienen en
cuenta las posibles
limitaciones del estudio
CONFLICTOS Los conflictos de interés 1
DE INTERES no condicionan los resultados ni las
conclusiones del estudio.
¿Se cumple este criterio?
VALIDEZ EX Los resultados del estudio son 1
TERNA generalizables a la población y al
contexto que interesa
VALIDEZ Se observa sesgo de SEGUIMIENTO Y 1
INTERNA análisis estadístico
COMENTARIOS
VALIDEZ
EXTERNA
14 Total 3 8 4 2
COMENTARIOS
CALIDAD NIVEL DE EVIDENCIA 2+ MEDIA
COMENTARIOS FUERZA DE LAS C 2+
RECOMENDACIONES71
Plantilla de Lectura crítica nº 3: Ensayo clínico no aleatorizado (ECNA)
Identificación del estudio (Referencia bibliográfica del estudio, formato Vancouver)
1. Okamoto N. Effect of occlusal support by implant prostheses on brain function. J Prosthodont Res.
octubre de 2011;55(4):206–13.
Pregunta: ¿Cuál es el efecto de la pérdida dental sobre la actividad cerebral?
Consenso de los dos
evaluadores: MB y DM
Sección 1 VALIDEZ INTERNA
Criterios de evaluación ¿En qué medida se cumple este criterio?:
Indica en cada uno de los criterios de la validez interna A: Se cumple adecuadamente
la opción más apropiada (A, B, C, D) y los comentarios B: Se cumple parcialmente
C: No se cumple adecuadamente
D: No se
Comentarios
El propósito del estudio: Se llevó a cabo para
1.1 ¿Se dirige el artículo a una pregunta claramente
identificar cómo el apoyo oclusal con y sin apoyo
formulada?
sobre implantes afecta la función cerebral.
Valorar la pregunta en términos de: Paciente,
Intervención-Comparación y Resultados (Out-
Pacientes edentulos parciales con y sin la
comes)
estructura y los resultados la relación con la
función cerebral y masticatoria. Hay relación con
la muestra la intervención y los resultados tienen
congruencia.
No, un solo grupo
1.2 ¿Fue aleatoria la asignación de los sujetos a
cada grupo?
No, aplica. Solo mencionan a un operador que
1.3 ¿Se utilizaron métodos de enmascaramiento
toma la medida del encefalograma. No
adecuados en la aleatorización?
mencionan ningún método de enmascaramiento.
Valorar si existió ocultación de la secuencia de
Aleatorización
Si, los resultados se envían a un laboratorio. Es
1.4. ¿Se mantuvieron ciegos los pacientes y los
un estudio abierto con evaluación con
investigadores en cuanto al tratamiento recibi-
cegamiento por que se evalúa en laboratorio.
do?
Solo mencionan un investigador y no mencionan
Valorar si es estudio es abierto, simple ciego,
enmascaramiento.
doble ciego, triple ciego o abierto con evaluación
Es un estudio abierto.
ciega de los resultados.
No aplica. Un solo grupo
1.5 ¿Fueron los dos grupos similares al inicio del
estudio?
No aplica. Un solo grupo
1.6 ¿Aparte del tratamiento, los grupos fueron trata-
dos de igual modo?72 RELACIÓN ENTRE LA PÉRDIDA DENTAL Y LA ACTIVIDAD CEREBRAL. REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA
LITERATURA
Si, por medio del encefalograma y se respetaron
1.7 ¿Los resultados relevantes se midieron de una
los 30 minutos, de intervalo entre cada medición,
forma estandarizada, válida y reproducible?
se describió con detalle la forma de realizar la
medición y se estandarizo cada medición.
Inician 24 terminan 24.
1.8 ¿El seguimiento fue completo?
24/24 100%
¿Qué porcentaje de pacientes que inician el
estudio se incluyen en el análisis?
No aplica. No hay grupo control. Un solo grupo
1.9 ¿Se analizaron todos los sujetos en el grupo al
de intervención.
que fueron originalmente asignados?
(análisis por intención de tratar)
No es multicéntrico
1.10 Si el estudio es multicéntrico ¿Son los resultados
comparables entre los centros donde se realiza
el estudio
Sección 2 EVALUACIÓN GENERAL DEL ESTUDIO
++
2.1 Capacidad del estudio para minimizar sesgos
Escala:++,+,ó -
Siempre habrá asociación de otros factores de
2.2 En caso de +,ó -, ¿en qué sentido podría afec-
confusión como la edad y condiciones
tar el sesgo a los resultados del estudio?
socioeconómicas.
Si, el método de evaluación es confiable usa una
2.3 Teniendo en cuenta las consideraciones clíni-
escala para determinar estados iniciales de
cas, tu evaluación de la metodología empleada
enfermedad Alzaimer) disfunción neuronal, los
y el poder estadístico del estudio ¿estás segu-
resultados se obtienen por medio del
ro que el efecto conseguido es debido a la
electroencefalograma, y son procesados por el
intervención evaluada?
laboratorio Inc. centro de análisis de la función
cerebral. El cual envía los resultados.
Si
2.4 ¿Los resultados del estudio son aplicables
a la población diana objeto de esta GPC?
Sección 3 DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO
(esta información será utilizada para completar la tabla de evidencia y facilitar comparaciones)
24 pacientes
3.1. ¿Cuántos pacientes participan en el estudio al
inicio del mismo?
Pacientes de sexo femenino 17 y masculino 7,
3.2. ¿Cuáles son las características de los pacientes
edades entre los 40 y 85 años. Se identificaron los
a estudio?
dientes y las zonas edentulas y el tipo de
(Indicar características relevantes, como edad,
rehabilitación. Los grupos no son muy
sexo, comorbilidad, gravedad y el medio en que
homogéneos al respecto de sexo, la edad,
se ha realizado el estudio)
promedio fue similar para todos. No se
consideraron las condiciones socio-económicas y
ambientales de los pacientes.73
Colocación de una supra estructura sobre los
3.3 ¿Qué Intervenciones se evalúan en este estudio?
implantes. Si enumera y lo hace también con cada
Enumera todas las intervenciones que se reali- zan
medición de la actividad cerebral.
en el estudio.
Compararon la actividad cerebral cuando hay
3.4 ¿Qué comparaciones se realizan?
pérdida de dientes, y su posterior rehabilitación. Y
se compararon pacientes con zonas edentulas
similares y los niveles y cambios en la actividad
cerebral.
La toma se realizó en un solo momento con
3.5. ¿Cuál es la duración del estudio?
intervalos como se explica:
Indicar si el periodo de seguimiento es inferior al
Una medición de 3 minutos sin protesis fija
que originalmente se planificó.
implantó soportada, antes y después de masticar la
Indicar el periodo de tiempo de seguimiento de
goma, se esperó 30 minutos y se midió con la
los pacientes. Notificar los criterios utilizados
superestructura puesta antes y después de
para decidir el final del seguimiento de los pacien- masticar la goma. Cada medición se repitió 4
tes (ej. muerte, curación completa…). veces.
Actividad cerebral, edentulismo parcial,
3.6. ¿Cuáles son las variables de resultado?
rehabilitación con implantes.
Enumera todos los resultados utilizados para
Si. Observa cambio en los niveles de actividad
evaluar la efectividad de las intervenciones.
cerebral, movimiento masticatorio y fuerza
masticatoria con y sin la supraestructura.74 RELACIÓN ENTRE LA PÉRDIDA DENTAL Y LA ACTIVIDAD CEREBRAL. REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA
LITERATURA
Análisis estadístico se empleó el test de Wilcoxon
3.7 ¿Cuál es la magnitud del efecto?
para analizar estadísticamente la función cerebral,
– Indicar en qué términos se expresan los resulta-
movimiento masticatorio, área de contacto oclusal y
dos (RR,OR,NNT,NNH, etc.)
fuerza máxima oclusal con y sin la estructura
-Magnitud del efecto: significación estadística,
implantar (alfa = 0.05).
intervalos de confianza, importancia clínica
Coeficiente de correlación de Spearman se calculó
para toda la muestra, así como para la región normal
y el grupo con la región deteriorada para estimar
como la función cerebral puede correlacionarse con
el movimiento masticatorio, área de contacto oclusal
y la fuerza máxima.
Direferencia estadísticamente significativa de (p <
0.05). La rehabilitación mejoro significativamente el
grupo de la región deteriorada incrementando o no
un 78% de dichos sujetos, y un 33% aumento los
niveles de actividad cerebral en pacientes del grupo
normal. Hay que tener en cuenta que los todos los
valores al tener la supra estructura en los grupos de
deterioro los valores fueron 0.953 y 0.961. Mayores
a 0.952 que es el rango que determina si hay pérdida
de la actividad cerebral.
Reportan que son pacientes de la Tsurumi
3.8 ¿Cómo se financia el estudio?
University Dental Hospital.
Enumera todas las fuentes de financiación indica-
Agradecimientos El autor agradece enormemente el
das en el articulo (públicas, industria, sector
profesor Chikahiro Ohkubo, Director del
voluntario, etc..)
Departamento de Prótesis Removible, Escuela de
Medicina Dental de la Universidad de Tsurumi por
sus valiosos consejos con respecto a este
documento. El autor también agradece al Dr.
Yoshikazu Yoneyama y el doctor Masakazu
Morokuma, que proporciona apoyo y asesoramiento
para este estudio. Todo el personal del
Departamento de Prótesis removibles se agradece
por su apoyo para este estudio. El estudio fue
presentado en la 6ª Academia Asiática de
Osteointegración (13 de noviembre de 2010, Corea).
No reporta conflictos de interés.
No mencionan la forma de financiación.
Si hay una correlación entre la pérdida de dientes y
3.9 ¿El estudio te resulta útil para responder a tu
la actividad cerebral.
pregunta?
Hay cambios positivos en pacientes en el grupo con
Resume la principal conclusión del estudio e indica
la región deteriorada al rehabilitarse cambian a
cómo contribuye a la resolución de tu pregunta
valores de normalidad y se relacionan los resultados
con la intervención de rehabilitación.75
CALIDAD DE LA EVIDENCIA
MUY BIEN BIEN REGULAR MAL
PREGUNTA El estudio se basa en una pregunta de 1
investigación
claramente definida
METODO La metodología empleada garantiza la 1
validez
interna del estudio
SESGO DE No es aleatorio el estudio. 1
SELECCIÓN
(asignación de
las
intervenciones)
generación de la
secuencia de
aleatorización
SESGO DE 1
SELECCIÒN La forma como eligió la muestra.
Ocultación de la Muestra por conveniencia.
Asignación
SESGO DE 1
REALIZACIÓN O
INTERVENCIÓN
(cegamiento de
participantes y
operadores)
SESGO DE 1
DETECCIÓN
cegamiento de
los evaluadores
SESGO DE 1
DESGASTE
datos o
resultados
incompletos
Sesgo de 1
notificación
SESGO DE 1
INFORMACION
( medición)
SESGO DE 1
CONFUSIÓN
SESGO 1
ALEATORIO
SESGO DE 1
PUBLICACION
RESULTADOS Los resultados del estudio están 1
claramente
Descritos
CONCLUSIONE Las conclusiones presentadas se 1
S basan
en los resultados obtenidos y tienen en
cuenta las posibles
limitaciones del estudio
CONFLICTOS Los conflictos de interés 1
DE INTERES no condicionan los resultados ni las
conclusiones del estudio.
¿Se cumple este criterio?
VALIDEZ Los resultados del estudio son 1
EXTERNA generalizables a la población y al
contexto que interesa76 RELACIÓN ENTRE LA PÉRDIDA DENTAL Y LA ACTIVIDAD CEREBRAL. REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA
LITERATURA
VALIDEZ Se observa sesgo de INFORMACIÖN 1
INTERNA Y análisis estadístico
COMENTARIOS
VALIDEZ
EXTERNA
14 Total 3 8 5 1
COMENTARIOS
CALIDAD NIVEL DE EVIDENCIA 2+ MEDIA
COMENTARIOS FUERZA DE LAS C 2+
RECOMENDACIONES
Calidad
 Calidad ALTA: La mayoría de los criterios se cumplen “muy bien” o “bien”.
 Calidad MEDIA: Si el MÉTODO cumple “regular” o la mayoría de los criterios se
cumplen “bien” o “regular”.
 Calidad BAJA: Si el MÉTODO cumple ‘mal’ o la mayoría de los criterios cumplen
“regular” o “mal”.
 No clasificable: el estudio no aporta suficiente información para poder responder a
las preguntas.
Niveles de evidencia
NIVELES
DE
EVIDENCIA
1++ Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con
muy poco riesgo de sesgo.
1+ Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con
poco riesgo de sesgo.
1- Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo de
sesgo.
2++ Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas
diagnósticas de alta calidad, estudios de cohortes o de casos y controles de pruebas diagnósticas
de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una
relación causal.
2+ Estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas diagnósticas bien realizadas con
bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal.
2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo.
3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos.
4 Opinión de expertos.
FUERZA DE LAS RECOMENDACIONES
A Al menos un metaanálisis, revisión sistemática de ECA, o ECA de nivel 1++, directamente
aplicables a la población diana, o evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 1+, directamente
aplicable a la población diana y que demuestren consistencia global en los resultados.
B Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2++, directamente aplicable a la población
diana y que demuestren consistencia global en los resultados. Evidencia extrapolada de estudios
de nivel 1++ o 1+.
C Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2+, directamente aplicable a la población
diana y que demuestren consistencia global en los resultados. Evidencia extrapolada de
estudios de nivel 2++.
D Evidencia de nivel 3 o 4. Evidencia extrapolada de estudios de nivel 2+.
Los estudios clasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboración de recomendaciones
por su alta posibilidad de sesgo.
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