Seguimiento del VDRL serológico y en líquido cefalorraquídeo de los recién nacidos diagnosticados con sífilis congénita  con y sin compromiso del sistema nervioso central en el hospital La Victoria sede Instituto Materno Infantil, en un período de 6 meses
Autor: Vallejo Rosero, Cristian Guillermo
Asesor: Torres, Marcela (Thesis advisor)
Fecha: 2013
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La sífilis congénita (SC) es una enfermedad prevenible, la incidencia en Colombia ha aumentado a un 2,5 por 1000 RN vivos en 2008. En el presente estudio se hizo el diagnóstico de SC, el seguimiento clínico y del VDRL de los recién nacidos en el hospital La Victoria sede Instituto Materno Infantil en un periodo de 6 meses, comprendido entre Agosto de 2011 y Febrero de 2012, hasta determinar la curación de la enfermedad. Las variables analizadas incluyeron las características clínicas, de laboratorio y condicionantes sociales de cada paciente. En este periodo se diagnosticaron en total 30 casos compatibles con SC, con una frecuencia en la institución de 1 caso por cada 64 nacimientos, de estos 66% fueron asintomáticos, 13,3% prematuros y 16,6% tuvieron  bajo peso al nacer. Se presentaron 2 casos con neurosífilis siendo el 20% de los neonatos sintomáticos. Se hizo el seguimiento a 19 de 28 niños (67,8%), incluyendo a la  mayoría de los sintomáticos y los dos casos con neurosífilis. Todos los pacientes tuvieron curación de la enfermedad sin secuelas clínicas cumpliendo con la definición de curación. Se evidencia la alta incidencia de la enfermedad, la falla en la prevención de la misma, la expresión variada en su presentación y la efectividad del tratamiento en el periodo neonatal.

Seguimiento del VDRL serológico y en
Líquido Cefalorraquídeo de los recién
nacidos diagnosticados con Sífilis Congénita
con y sin compromiso del sistema nervioso
central en el hospital La Victoria sede
Instituto Materno Infantil, en un periodo de 6
meses
Cristian Guillermo Vallejo Rosero
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá D.C., Colombia
2013Seguimiento del VDRL serológico y en
Líquido Cefalorraquídeo de los recién
nacidos diagnosticados con Sífilis Congénita
con y sin compromiso del sistema nervioso
central en el hospital La Victoria sede
Instituto Materno Infantil, en un periodo de 6
meses
Cristian Guillermo Vallejo Rosero
Código 598775
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Pediatría
Directora
Doctora Yolanda Cifuentes Cifuentes
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Pediatría
Bogotá D.C., Colombia
2013Resumen y Abstract V
Resumen
La sífilis congénita (SC) es una enfermedad prevenible, la incidencia en Colombia ha
aumentado a un 2,5 por 1000 RN vivos en 2008. En el presente estudio se hizo el
diagnóstico de SC, el seguimiento clínico y del VDRL de los recién nacidos en el hospital
La Victoria sede Instituto Materno Infantil en un periodo de 6 meses, comprendido entre
Agosto de 2011 y Febrero de 2012, hasta determinar la curación de la enfermedad. Las
variables analizadas incluyeron las características clínicas, de laboratorio y
condicionantes sociales de cada paciente. En este periodo se diagnosticaron en total 30
casos compatibles con SC, con una frecuencia en la institución de 1 caso por cada 64
nacimientos, de estos 66% fueron asintomáticos, 13,3% prematuros y 16,6% tuvieron
bajo peso al nacer. Se presentaron 2 casos con neurosífilis siendo el 20% de los
neonatos sintomáticos. Se hizo el seguimiento a 19 de 28 niños (67,8%), incluyendo a la
mayoría de los sintomáticos y los dos casos con neurosífilis. Todos los pacientes
tuvieron curación de la enfermedad sin secuelas clínicas cumpliendo con la definición de
curación. Se evidencia la alta incidencia de la enfermedad, la falla en la prevención de la
misma, la expresión variada en su presentación y la efectividad del tratamiento en el
periodo neonatal.
Palabras clave: Sífilis congénita, neurosífilis, seguimiento
Abstract.
Congenital Syphilis (CS) is a prevenible disease. Colombia´s Incidence has increased to
2.5 per each 1000 newborns (NB). In this study we had made the diagnosis of SC, clinical
follow up and Serologic (VDRL) characterization of NB in Hospital de la Victoria sede
Institito Marterno infantil (Bogotá), during 6 months between August 2011 and February
2012 until disease healing be established. Clinical, serologic and social features in each
patient were analyzed as a variable. During this time 30 cases were diagnosed as a CS
with an incidence in the institution of 1 case per each 64 NB, of those 66% have no
symptoms, 13.3% were premature and 16.6% had low birth weight. There were 2VI Seguimiento del VDRL serológico y en Líquido Cefalorraquídeo de los recién nacidos
diagnosticados con Sífilis Congénita con y sin compromiso del sistema nervioso central en el
hospital La Victoria sede Instituto Materno Infantil, en un periodo de 6 meses
neurosyphilis cases and 20% of NB had symptoms. Nineteen of twenty- eight (66,7%)
newborns were follow-up, Including symptomatic ones and neurosyphilis cases. All
patients had disease healing without clinical aftermaths fulfilling with cure definition. As a
conclusion there is a high disease incidence, a lack in disease prevention, a wide clinical
feature of the disease and the treatment efficacy during neonatal period.
Key words: Congenital Syphilis, Neuroshypilis and Follow-up.Contenido VII
Contenido
Pág.
Resumen y Abstract V
Lista de figuras VIII
Introducción 1
1. Objetivos 5
1.1 Objetivo general: 3
1.2 Objetivos específicos: 3
2. La Sífilis Congénita, un problema latente 9
3. Metodología: 10
3.1 Criterios de inclusión 10
3.2 Criterios de exclusión 13
4. Aspectos éticos: 14
Resultados 14
5.1 Descripción de la población 17
5.2 Manifestaciones Clínicas: 19
5.3 Seguimiento 21
6. Discusión 21
7. Conclusiones: 25
Anexo A 27
Anexo B 29
Bibliografía 31Contenido VIII
Lista de figuras
Pág.
Figura 5-1 Número de casos 14
Figura 5-2 Espectro de la enfermedad 15
Figura 5-3 Manifestaciones clínicas 17
20
Figura 5-4 Flujograma del seguimiento de casos SCIntroducción
La sífilis congénita (SC) se presenta con una alta incidencia en países como Colombia
donde el acceso a los servicios de salud, especialmente en la población vulnerable está
limitado por las actuales políticas de sanidad. La SC es una enfermedad de notificación
obligatoria, los casos nuevos son captados por los entes territoriales encargados de
vigilar el comportamiento de la enfermedad y determinar el impacto en la salud pública
del país; por la tendencia de la enfermedad en los últimos años y teniendo en cuenta los
deletéreos y persistentes problemas que acarrea esta enfermedad en la salud de la
población infantil y el alto costo que genera la atención de estos pacientes, los datos
parecen subvalorados perdiéndose sin generar impacto.
En Colombia existen lineamientos en la “Guía de atención de la sífilis congénita”
(Resolución número 00412 de 2000), donde se especifican los requisitos y pasos
necesarios para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los niños afectados por la
sífilis congénita. Esta resolución se ha implementado en los últimos años; sin embargo no
existe una evaluación objetiva de su aplicación ni de su verdadero alcance. No se cuenta
con datos del seguimiento médico y serológico de estos pacientes, lo cual impide valorar
el impacto de la enfermedad, las tasas de curación, los posibles factores de falla
terapéutica, las condiciones sociales y culturales que condicionan la presentación de la
enfermedad..
Un estudio piloto de diagnóstico y seguimiento clínico y paraclínico de los pacientes con
SC, además de permitir hacer un estimado de su incidencia en un determinado grupo
poblacional, permitiendo en lo posible tomar decisiones y realizar intervenciones
oportunas en esta población, con datos objetivos permitirá conocer cuál es el
comportamiento de la enfermedad y la respuesta inmunológica del huésped, después de
un tratamiento adecuado.
Dependiendo de los hallazgos, se puede proponer una forma más adecuada de abordaje
de estos pacientes, o establecer la validez de las recomendaciones de la resolución 4122 Introducción
para el diagnóstico, manejo y seguimiento de los niños con esta enfermedad, todo con el
objetivo de propender mejoras en el estado de salud de estos niños y minimizar las
secuelas secundarias asociadas a esta entidad.
Debido a que la población resulta tener características especiales (pobreza, prostitución,
desnutrición, indigencia), evidenciado el verdadero impacto de la enfermedad en este
grupo, de forma propositiva se deben reforzar las intervenciones actuales e instaurar
nuevas acciones para disminuir la incidencia de esta enfermedad prevenible.1. Objetivos
1.1 Objetivo general
Identificar los casos de sífilis congénita y hacer seguimiento clínico y del VDRL de los
recién nacidos en el hospital La Victoria sede Instituto Materno Infantil en un periodo de 6
meses.
1.2 Objetivos específicos
1. Determinar la incidencia de sífilis congénita con o sin compromiso del sistema
nervioso central en los recién nacidos en el Instituto Materno Infantil en un lapso de 6
meses.
2. Determinar cuál es el comportamiento del VDRL en suero a los 3 y a los 6 meses en
los RN con SC sin compromiso del SNC.
3. Determinar cuál es el comportamiento del VDRL en suero a los 3 y a los 6 meses en
los RN con DX de SC con compromiso del SNC.
4. Determinar cuál es el comportamiento del VDRL y el citoquímico del LCR a los 6
meses en los RN con diagnóstico de SC con compromiso del SNC.
5. Determinar la relación que existe entre VDRL de la madre y del recién nacido.
6. Estipular la efectividad del tratamiento en los pacientes con y sin compromiso del
SNC.4 Seguimiento del VDRL serológico y en Líquido Cefalorraquídeo de los recién nacidos
diagnosticados con Sífilis Congénita con y sin compromiso del sistema nervioso central
en el hospital La Victoria sede Instituto Materno Infantil, en un periodo de 6 meses
7. Determinar las manifestaciones clínicas de la enfermedad en esta población.
8. Hacer valoración clínica a los 3 y 6 a los meses.
9. Establecer la validez de las recomendaciones de la resolución 412 para el
seguimiento de los RN con diagnostico de SC.2. La sífilis congénita, un problema latente
La Sífilis Congénita es una enfermedad prevenible que aún representa, especialmente en
los países en vías de desarrollo como Colombia, un grave problema de salud pública por
tener una alta incidencia. Ésta continúa generando elevados índices de mortalidad,
morbilidad y discapacidad infantil a corto y largo plazo, a pesar de la implementación de
programas de prevención, diagnóstico y tratamiento 1, 2.
En Colombia en 2008, la incidencia estuvo entre 1,76 y 2,6 casos por 1000 nacidos
vivos, dependiendo de la región y la calidad de los sistemas de notificación obligatoria.
Esto muestra que el país se encuentra lejos de la meta propuesta por la OPS de 0,5
casos por 1000 recién nacidos 3.
La SC ocurre cuando la madre con sífilis le transmite la infección al fruto durante la
gestación, que puede darse por vía hematógena a través de la placenta o durante el
parto por contacto directo con lesiones infectantes. La probabilidad de infección vertical
varía según el estadio de la infección durante la gestación, en primaria o secundaria no
tratada es del 60 al 90%, en latente temprana es del 40% y en sífilis latente tardía es de
aproximadamente el 10%. Los niños que desarrollan infección por trasmisión vertical
pueden fallecer o desarrollar secuelas 4,5.
Entre los factores de riesgo para SC están: actividades sexuales de alto riesgo,
pertenecer a una población de alto riesgo como las trabajadores sexuales, vivir en zonas
de alta incidencia, pobreza, bajo nivel socio económico, ausencia de control prenatal o
control inadecuado y coexistencia de otras infecciones de trasmisión sexual 6.
El diagnóstico de SC, se logra con el aislamiento del Treponema pallidum en placenta,
cordón y material de necropsia o con la determinación de Ig M específica para T.
pallidum o por PCR, con las que se logra un diagnóstico certero de la infección. Están
también las pruebas no treponémicas; estas constituyen el principal método diagnóstico
especialmente en los países con recursos limitados. Las pruebas no treponémicas se6 Seguimiento del VDRL serológico y en Líquido Cefalorraquídeo de los recién nacidos
diagnosticados con Sífilis Congénita con y sin compromiso del sistema nervioso central
en el hospital La Victoria sede Instituto Materno Infantil, en un periodo de 6 meses
tornan reactivas de 4 a 8 semanas después de la infección, son de fácil acceso, técnica
mente sencillas y con una sensibilidad para el diagnóstico de sífilis primaria, latente
temprana y tardía del 60 al 90%, en sífilis secundaria cercana al 100%, la especificidad
de éstas pruebas es del 98%. Su uso es difundido y se acepta para tamización y
diagnóstico. El VDRL (por su nombre en inglés: Venereal Disease Research Laboratory)
es la prueba serológica no treponémica más utilizada 7,8.
Se considera definición de caso:
 Todo niño, aborto o mortinato cuya madre tiene evidencia clínica y/o prueba
treponémica o no treponémica positiva o reactiva durante la gestación, parto o
puerperio, que no haya recibido tratamiento o haya sido tratada inadecuadamente.
 Todo neonato con títulos de VDRL/RPR cuatro veces mayor que los títulos de la
madre o lo que equivale a un cambio en dos diluciones o más de los títulos maternos.
 Todo niño con una o varias manifestaciones clínicas sugestivas de SC al examen
físico y/o evidencia radiográfica de SC y/o resultado positivo de una prueba
treponémica o no treponémica.
 Todo producto de la gestación (placenta, cordón umbilical o material de autopsia) con
demostración de T. pallidum por campo oscuro inmunofluorescencia y otra coloración
o procedimiento específico 6.
Las manifestaciones clínicas de la SC son variadas; y se sabe que la mayoría de los
recién nacidos son asintomáticos. Éstas se dividen dependiendo del tiempo de su
aparición en tempranas si aparecen en los primeros dos años de vida o tardías si
aparecen después de este periodo, se considera que entre más temprano aparezcan
mas graves son las secuelas. Dentro de las manifestaciones tempranas se encuentran la
neumonitis, hepatoesplenomegalia, linfadenopatpías generalizadas, manifestaciones
hematologías como anemia, trombocitopenia, leucocitosis o leucopenia, manifestaciones
cutáneas como el pénfigo palmoplantar, erupción maculopapular, condilomas lata,
petequias, regadías, lesiones óseas como la periostitis, osteocondritis, síndrome
nefrótico, meningitis aséptica, pseudoparálisis de Parrot, coriorretinitis, retinitis en sal y
pimienta, ictericia, fiebre, rinorrea sanguinolenta, miocarditis, hidrops fetal. 4,9La Sífilis congénita, un problema latente 7
La neurosífilis se presenta en aproximadamente el 60 % de los neonatos con sífilis
congénita sintomáticos y en el 8% de los asintomáticos. Los hallazgos en el LCR
sugestivos de neurosífilis son la pleocitosis, con leucocitos mayores de 25 por mm3, y
elevación de las proteínas por encima de 150 mg/dL en el recién nacido a término y
mayor a 170 mg/dl en el pretérmino. EL VDRL positivo en LCR es indicativo de
neurosífilis. La infección del sistema nervioso central también puede presentarse sin
cambios en el citoquímico 9.
En cuanto al seguimiento la recomendación es hacer controles serológico con VDRL y
clínico cuidadoso a todos los niños con diagnóstico compatible cada tres meses hasta
que los anticuerpos maternos desaparezcan o hasta que los test serológicos sean no
reactivos. Durante el seguimiento con las pruebas no treponémicas, se espera que la
reactividad disminuya a los 3 meses y deberían ser no reactivas a los 6 meses si los
niños no están infectados, la respuesta serológica es más lenta si el tratamiento se inicio
después del mes de vida. Las pruebas treponémicas no son para seguimiento ya que
detectan indistintamente inmunoglobulinas de tipo G, A y M y por transmisión pasiva de
la madre pueden ser positivas hasta los 15 meses 5.
El tratamiento de elección para SC sigue siendo la penicilina; no se ha demostrado
resistencia. El esquema se hace con penicilina cristalina 50.000 U por kilo iv cada 12
horas la primera semana de vida, cada 8 horas la segunda semana y cada 6 horas
después de las 4 semanas, 10 días para sífilis congénita sin compromiso del sistema
nervioso central y 14 días para neurosífilis 9, 10.
La respuesta serológica al tratamiento varía según el momento en que se haya adquirido
la infección y el tiempo de inicio del tratamiento, sin embargo se considera que una
adecuada disminución de los títulos es importante como criterio de curación y debe ser
de al menos dos diluciones en 6 meses luego de un tratamiento adecuado. Igual sucede
con el VDRL o los cambios del citoquímico del LCR, los cuales deben ser negativos para
considerar curación 11,12
Por dificultades de distinta índole, los pacientes con diagnóstico de sífilis congénita que
recibieron tratamiento no son seguidos como lo describe la norma, se desconoce tanto el
comportamiento de las pruebas no treponémicas como la evolución clínica, aspecto
importante si consideramos que el tratamiento con penicilina cristalina tiene una
efectividad que varía entre 85 y 100%, es decir hay un grupo de pacientes en los que su8 Seguimiento del VDRL serológico y en Líquido Cefalorraquídeo de los recién nacidos
diagnosticados con Sífilis Congénita con y sin compromiso del sistema nervioso central
en el hospital La Victoria sede Instituto Materno Infantil, en un periodo de 6 meses
curación no está completamente asegurada, así mismo no se conoce el comportamiento
actual de la infección en los neonatos.3. Metodología
Es un estudio descriptivo prospectivo, desarrollado en el hospital la Victoria sede Instituto
Materno Infantil, hospital de III nivel de atención donde se atienden mujeres gestantes y
sus recién nacidos de un amplio sector de la cuidad de Bogotá; se incluyeron todos los
recién nacidos cuya madre tenía una prueba no treponémica reactiva (VDRL) con prueba
treponémica positiva y no había recibido tratamiento o el tratamiento era inadecuado,
según la definición de caso del CDC. Tabla 1.
Semanalmente se hacía identificación de los RN con diagnóstico compatible con SC
reportados en el comité de infecciones del Hospital y previo consentimiento informado se
diligenciaba un formato de historia clínica donde de consignaban todos los datos del
paciente como identificación, antecedentes perinatales, VDRL de la madre, examen físico
completo y los resultados de los laboratorios del neonato. Se diferenciaba entre
pacientes asintomáticos y sintomáticos.
A todos los recién nacidos se les hacía control inicial de laboratorios incluyendo VDRL en
suero, hemograma, función hepática, uroanálisis, punción lumbar a las 72 horas, VDRL
en LCR y citoquímico, radiografía de huesos largos interpretada por medico radiólogo y
valoración por oftalmología.
Por vía telefónica y previa aclaración de la información se hacía control a los 3 meses de
edad, se hacia una valoración clínica completa y se tomaba muestras para VDRL en
suero. En los casos de neurosífilis el control serológico y de liquido cefalorraquídeo en
uno de los casos se hizo a los 3 meses de edad y en el otro a los 7 meses. Se consideró
curación de la enfermedad si los títulos eran no Reactivos o descendían en dos
diluciones a los 3 meses. El seguimiento del paciente se hizo hasta considerar curación,
sólo se citó a los 6 meses a los pacientes que aún presentaban reactividad en la prueba
no treponémica VDRL10 Seguimiento del VDRL serológico y en Líquido Cefalorraquídeo de los recién nacidos
diagnosticados con Sífilis Congénita con y sin compromiso del sistema nervioso central
en el hospital La Victoria sede Instituto Materno Infantil, en un periodo de 6 meses
Neurosífilis se consideró por la presencia de prueba no treponémica VDRL reactiva en
cualquier dilución o meningitis aséptica por proteinorraquia >150mg/dl o pleocitocis > 25
leucocitos por campo, sin otra causa.
Todos los datos se tabularon en Excel 2007, con los datos completos se hicieron cálculos
epidemiológicos, cruce de variables e interpretación de los resultados.
3.1 Criterios de inclusión
Recién nacidos con diagnóstico confirmado de sífilis congénita con o sin compromiso del
sistema nervioso central.
3.2 Criterios de exclusión
Hijos de gestantes con prueba no treponémica reactiva con prueba treponémica
negativa.
Hijos de gestantes con prueba no treponémica reactiva menor de 1:8 diluciones y que no
tenga prueba treponémica confirmatoria.
RN en quienes por trámites administrativos no se demuestre tratamiento completo y
adecuado por la remisión a otra institución.
RN con diagnóstico de SC que fallezca a causa de la enfermedad o por co morbilidades
asociadasMetodología 11
Tabla 3-1. Definición de caso de SC. CDC control y prevención
Definición Descripción
Condición que afecta al RN cuya madre tiene pruebas de sífilis
Probable positiva al momento del nacimiento y quien no recibió
tratamiento o tuvo un tratamiento inadecuado ( antibiótico
diferente a la penicilina o tratamiento menos de 30 días antes
del nacimiento) sin tener en cuenta signos de sífilis en el recién
nacido, o un RN quien tiene un prueba no treponemica reactiva
y cualquiera de los siguientes: cualquier evidencia de SC al
examen físico, cualquier evidencia de SC en radiografía de
huesos largos, un VDRL reactivo en LCR; una elevación del
conteo celular o proteínas ( sin otra causa) en LCR; o FTA abs
positiva, Ac Ig M para 19S reactiva o un ELISA positivo
Demostración del Treponema pallidum por microscopia de
Confirmado campo oscuro, anticuerpos por fluorescenia u otro hallazgos
especifico de la infección en placenta, cordón o autopsia
Disponible en:
http://www.cdc.gov/osels/ph_surveillance/nndss/casedef/syphilisccurrent.htm.4. Aspectos éticos
Los padres fueron informados sobre los objetivos del estudio y firmaron consentimiento
informado. La confidencialidad de la información se mantuvo en la medida que los
análisis no involucraron datos personales del paciente o su familia. Los resultados fueron
oportunamente informados a los padres.
Durante este estudio de seguimiento, se hicieron controles periódicos según como lo
indica la norma publicada por el Ministerio de la Protección Social. EL estudio fue
beneficioso para el paciente ya que permitirá hacer seguimiento clínico e identificación
temprana de alteraciones patológicas o falla terapéutica de manera temprana.
Se declara que en este estudio no existieron conflictos de interés.5. Resultados
5.1 Descripción de la población
Durante el periodo comprendido entre agosto 15 de 2011 y febrero 15 de 2012 en el
Hospital la Victoria sede Materno Infantil se presentaron un total 36 casos de gestantes
quienes al momento del parto presentaron prueba no treponémica ( VDRL) reactiva de
las cuales tres fueron falsos positivos (prueba treponémica cualitativa PT negativa): dos
al momento del parto y otro excluído al final del seguimiento; en este caso al nacimiento
se consideró posible efecto prozona dado que las diluciones que presentaban la madre
y el RN eran altas, por lo cual el RN recibió tratamiento, con el seguimiento el niño
presentó negativización de los títulos hacia los 6 meses y en la madre a pesar del
tratamiento, persistió con VDRL reactivo con iguales diluciones con una nueva prueba
treponémica negativa. De los 33 restantes, 30 casos cumplieron los criterios de inclusión
y 3 fueron excluidos por considerarse éxitos terapéuticos
Figura 5-1. Número de casosResultados 15
En los datos epidemiológicos de hospital durante estos 6 meses se presentaron 2007
nacimientos para una incidencia en 6 meses de 1 caso por cada 67 recién nacidos vivos.
De los 30 casos considerados sífilis congénita se presentaron dos muertes, una in útero y
otra perinatal en una paciente pretérmino extremo que falleció a los cuatro días de
nacimiento.
La media del peso al nacimiento fue 2645 ± 524 g, la media de la edad gestacional fue
37,8 ± 3,03 semanas. La relación hombre: mujer 12/ 17 (0,7:1)
El espectro de la enfermedad en los 30 pacientes fue así: Un óbito (3,3%), 4 niños
prematuros (13,3%) uno de ellos pretérmino extremo, 5 presentaron peso deficiente para
la edad gestacional (16,6%). De los 29 RN vivos, 19 fueron asintomáticos (65,5%) y 10
sintomáticos (34,4 %).
Figura 5-2. Espectro de la enfermedad
La vía de nacimiento en 20 casos (68,9%) fue vía genital y en 9 casos (31%) vía
abdominal.
No recibieron tratamiento 20 casos y algún tratamiento pero inadecuado 9 casos. De los
20 que no recibieron tratamiento ninguno de ellos tenía control prenatal, de los 9 casos
con tratamiento inadecuado, 3 recibieron tratamiento tardío sin lograr descenso en las
diluciones, uno de ellos con ascenso de los títulos; tres no presentaron disminución
adecuada de las diluciones, uno con ascenso de las mismas al momento del nacimiento
y dos porque la pareja no recibió tratamiento. En el caso de muerte in útero se identificó16 Seguimiento del VDRL serológico y en Líquido Cefalorraquídeo de los recién nacidos
diagnosticados con Sífilis Congénita con y sin compromiso del sistema nervioso central
en el hospital La Victoria sede Instituto Materno Infantil, en un periodo de 6 meses
que tenía controles prenatales pero no tenia estudios para sífilis, y el diagnóstico se hizo
sólo en el momento del nacimiento.
De los 20 casos sin tratamiento 12 fueron asintomáticos y 8 sintomáticos y de los 9 que
recibieron tratamiento 7 fueron asintomáticos y 2 sintomáticos (p 0,4311) no encontrando
asociación estadísticamente significativa entre tratamiento y presencia de síntomas.
Tampoco se encontró relación estadística entre haber recibido tratamiento y la presencia
de prematurez (p: 0,5680) o bajo peso al nacer (p: 1,000). De los 10 casos sintomáticos 5
fueron niños y 5 fueron niñas (0,6942). Tabla 2.
Tabla 5-1. Relación entre síntomas y haber recibido o no tratamiento.
Casos de sífilis congénita n: 29
No recibieron tratamiento n: 20 Recibieron cualquier tipo de tratamiento n: 9
Asintomáticos n:12 Sintomáticos n: 8 Asintomáticos n:7 Sintomáticos n: 2
La distribución de los VDRL maternos fue: 2 débilmente reactiva, 6 con 1:0 diluciones,
4 con 1:1 dilución, 5 con 1:2 diluciones, 5 gestantes con 1:4 diluciones, 5 gestantes con
1:8 diluciones, una con 1:32 diluciones y una con 1:64 diluciones. Se presentaron 7
casos de madres con diluciones por encima de 1:8, de éstas tenemos 3 recién nacidos
sintomáticos y 4 asintomáticos, no encontrando relación entre altos títulos maternos y
síntomas en el RN p 0,6677.
De las patologías maternas asociadas la que se encontró con más frecuencia fue la
farmacodependencia 4 casos 12,9%, esta condición tampoco se asoció a la presencia
de síntomas en los RN (p 0,1048), prematurez o bajo peso al nacer. Se presentó un
caso de sífilis gestacional previa. No se encontraron otras patologías con relevancia
clínica.Resultados 17
5.2 Manifestaciones Clínicas:
De los 10 pacientes con manifestaciones clínicas, se encontraron dos casos de
neurosífilis correspondiendo al 6.8 % de todos los casos y al 20% de los sintomáticos,
uno de ellos con VDRL reactivo en LCR con citoquímico normal y el otro con alteraciones
en el citoquímico con proteinorraquia y con VDRL no reactivo, ninguno presentó
compromiso óseo ni ocular, no se presentaron casos de hidrops fetal. Se documentaron
5 casos con compromiso renal, con hematuria, proteinuria y cristaluria. 1 hematuria sola,
1 proteinuria sola, 1 hematuria mas cristaluria, uno proteinuria mas cilindros y uno
hematuria y proteinuria; 5 casos de compromiso hepático, 3 con elevación de
transaminasas, uno con colestasis y uno con elevación de transaminasas mas colestasis;
3 con compromiso hematología todos de ellos presentado trombocitopenia, no hubo
casos de reacción leucemoide, leucopenia ni anemia. Figura 3.
Figura 5-3. Manifestaciones clínicas
De VDRL en los RN tenemos: 10 de los RN presentaron un VDRL no reactivo, 3
débilmente reactivo, 5 RN con 1:0 diluciones, 5 RN con 1:2 diluciones, dos con 1:4
diluciones, 4 tenían 1:8 diluciones. Se presentó un caso donde los títulos de VDRL de
RN eran mayores que el de la madre, presentando éste síntomas graves de la
enfermedad.18 Seguimiento del VDRL serológico y en Líquido Cefalorraquídeo de los recién nacidos
diagnosticados con Sífilis Congénita con y sin compromiso del sistema nervioso central
en el hospital La Victoria sede Instituto Materno Infantil, en un periodo de 6 meses
Sólo se presentó un caso de muerte perinatal temprana falleciendo a los 4 días,
correspondiendo al 3,5% de los nacidos vivos.
En los pacientes sintomáticos el compromiso hepático y renal fueron los más frecuentes
5/10 (50%), seguido del compromiso hematológico con trombocitopenia en todos ellos
4/10 (40%), compromiso de piel 2/10 (20%). Las características de los pacientes
sintomáticos se muestran en la Tabla 6-3.
Tabla 5-2. Características de los pacientes sintomáticos n: 10.
EG Peso g TTO VDRL SNC Hueso Otras
Caso m/VDRL RN
1 37 2220 No 1:4/1:8 VDRL 1:0 No Hepato-
esplenomegalia,
Trombocitopenia,
elevación de
aminotransferasas,
colestasis, proteinuria
2 39 2900 No 1:4/1:2 No No Hepatomegalia,
elevación
aminotransferasas
3 24 860 No 1:0/NR No No Elevación
aminotransferasas
4 38 2810 No 1:4/1:2 No No Hepatomegalia,
trombocitopenia,
proteinuria, hematuria
5 37 2560 No 1:1/Débil No No Proteinuria, cilindruria
6 40 2675 Si 1:8/1:8 No No Hematuria, elevación
aminotransferasas, piel
apergaminada
7 40 2920 No 1:0/1:0 No No Trombocitopenia,
descamación piel
8 37 2150 No 1:64/1:8 No No Trombocitopenia
9 37 2225 No 1:8/1:4 No No Elevación de
aminotranferasas,
colestasis
10 38 2575 Si 1:0/NR Si, No Hematuria
proteínas
177
No encontró relación entre sexo, bajo peso al nacer, prematurez o haber recibido o no
tratamiento, VDRL materno/VDRL hijo con la presentación de síntomas.Resultados 19
5.3 Seguimiento
De los 29 casos de SC que cumplían la definición de caso, se podía hacer seguimiento a
28 vivos al final del tratamiento. Se hicieron 19 controles a los tres meses, hubo una
pérdida de 9 casos correspondiendo al 32%. En cuanto al 68% que asistió a control todos
cumplieron la definición de curación (negativización del VDRL y/o descenso de dos títulos
de los iniciales); se presentaron dos casos con VDRL débilmente reactiva, ambos con
diluciones al nacimiento bajas (0 diluciones). A los 6 meses se hicieron 6 controles,
incluyendo los dos casos de reactividad a los tres meses con negativización de todos
ellos. De los 9 casos que fueron sintomáticos, se lograron hacer 7 controles a los 3
meses, todos con adecuada evolución clínica y paraclínica (p 0,6700).
De los dos casos de neurosífilis, en uno de ellos se hizo control del VDRL en líquido
cefalorraquideo a los 3 meses con negativización del mismo y el otro caso control del
citoquímico a los 7 meses con normalización en los parámetros, considerando curación
en ambos casos. Figura 4.
Se presentaron 9 pérdidas de pacientes en el seguimiento, dentro de éstos hay
características especiales que dificultaron el mismo. Uno de ellos que era hijo de una
madre de 13 años quien al momento del contacto negaba haber tenido un hijo, otra
madre vivía en Antioquia, no teníamos dirección y el teléfono que teníamos no
correspondía, en 5 de los casos la dirección del domicilio que daban no existía, una de
ellas era desplazada sus datos de dirección correspondían a una sede de apoyo del
distrito, pero ahí ya no lo conocían y no habían datos de su paradero y uno de los niños
era hijo de madre farmacodependiente habitante de la calle, salió con ICBF pero no fue
posible hacer contacto para este paciente por la confidencialidad que maneja esa
institución a pesar de colaboración de trabajo social.
Después de la primera prueba no treponémica con VDRL no reactiva, se consideraba
curación de la enfermedad y no se hizo nuevo control a los 6 meses, y para este
entonces se consideraban posibles 11 controles, 9 de las pérdidas y 2 de los lactantes
que tenían diluciones aun reactivas a los 3 meses. Durante este periodo también se
lograron hacer seguimiento de los tres casos considerados como éxito terapéutico y esta
característica sólo se pudo definir después del control clínico y paraclínico de los niños y
de sus madres, ya que al momento del parto las mamás aún tenían VDRL reactiva.20 Seguimiento del VDRL serológico y en Líquido Cefalorraquídeo de los recién nacidos
diagnosticados con Sífilis Congénita con y sin compromiso del sistema nervioso central
en el hospital La Victoria sede Instituto Materno Infantil, en un periodo de 6 meses
Figura 5-4. Flujo grama del seguimiento casos SC.6. Discusión
Este trabajo se realizó en el hospital La Victoria sede Instituto Materno Infantil, institución
de tercer nivel de atención para madres gestantes y recién nacidos, cuya zona de
influencia es un gran sector del sur oriente de Bogotá.
Durante los 6 meses de seguimiento, entre agosto de 2011 y febrero de 2012 se
presentaron en el hospital 31 casos de sífilis congénita y 2007 nacimientos para una
relación de un caso por cada 64,7 nacimientos, que daría una incidencia para este
hospital y en este periodo de tiempo de 15,5 por 1000 nacidos vivos, muy por encima de
la incidencia reportada en el país: 2,5 por 1000 nacidos vivos en 2008 y 2,1 por 1000
nacidos vivos en 2009 13; esto se explica por el tipo de población que se atiende en este
centro; que en general son madres de estrato socio económico bajo y con limitado
acceso a los servicios de salud14, reflejando la problemática social actual de la cuidad y la
dificultad para lograr las metas establecidas por la OMS de eliminación de la sífilis
congénita 1,2.
Los casos de SC se presentaron dado que la mayoría de las madres no recibió ningún
tratamiento durante la gestación (69%) o porque recibieron tratamiento pero de forma
inadecuada (31%). Contrario a lo que se encontró en los datos del SIVIGILA que entre el
2008 y el 2009 de todos los casos de Sífilis gestacional entre el 62 y 65% tuvieron
control prenatal y tratamiento durante la gestación13, en la población estudio la ausencia
de control prenatal y el control prenatal tardío permanecen como problema crítico para
lograr la prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad 15
Es la suma de factores de riesgo ya establecidos para sífilis congénita como la pobreza,
la farmacodependencia, el bajo nivel educativo y falta de control prenatal o un control
inadecuado en esta población, la que condiciona la pérdida de oportunidad para
detección de nuevos casos, tratamiento oportuno y seguimiento 1622 Seguimiento del VDRL serológico y en Líquido Cefalorraquídeo de los recién nacidos
diagnosticados con Sífilis Congénita con y sin compromiso del sistema nervioso central
en el hospital La Victoria sede Instituto Materno Infantil, en un periodo de 6 meses
En este estudio tenemos un 69% de gestantes sin control prenatal y en el caso de la
muerte intrauterina, existía control pero sin estudio para sífilis; esto es preocupante si se
tiene en cuenta que esta es la medida más costo efectiva para disminuir mortalidad
atribuida a la enfermedad. Esta problemática es bien reconocida y es un reto actual en
todos los países con recursos limitados y con alta prevalencia de la enfermedad 17
Todo lo anterior muestra que es prioritario que se reconsidere las estrategias de los entes
encargados de la salud pública del país para permitir un mejor acceso a los servicios de
salud de este tipo de población más vulnerable; intentado ofrecer un programa integral de
prevención y tratamiento, de esta enfermedad
La presentación de la enfermedad en este estudio fue similar a la reportada en la
literatura, encontrando que la mayoría de los RN con SC (66%) fueron asintomáticos, los
nacimientos pretérminos correspondieron al 13,7% y bajo peso para la edad gestacional
al 17, 2%, correlacionándose con cifras las encontradas previamente en el país 18 .La
mortalidad in útero como máxima expresión de la enfermedad representó sólo el 3,4%
cifra menor que la reportada. Se sabe que la mortalidad asociada a la enfermedad es
inversamente proporcional a la edad gestacional y el peso al nacer; el caso de muerte
neonatal que se presentó estuvo asociado a prematurez extrema 15
La valoración clínica y paraclínica de los recién nacidos con diagnóstico probable de
sífilis congénita se hizo el primer día de vida y se seguían según los hallazgos iniciales.
Todos los pacientes tuvieron revisión oftalmológica, radiografía de huesos largos y
punción lumbar. Además se hizo cuadro hemático completo, función hepática y parcial de
orina, tal como lo indica la norma.
De los hallazgos clínicos en los recién nacidos, el compromiso hepático con elevación de
amino transferasas, colestasis o hepatomegalia fue el más frecuente estando éste
presente en el 50% de los pacientes sintomáticos, seguido del compromiso hematológico
y renal, estos datos encontrados se correlacionan con los reportados por Dorfman y
Glaser en 1990 y lo referido en la literatura 19, 20,21.
El compromiso del sistema nervioso central correspondió al 6,8 % del total de los casos y
al 20% de los recién nacidos sintomáticos, estas cifras son cercanas a las encontradas
en una serie de 148 niños con sífilis congénita donde la neurosífilis representó el 10,8%Discusión
_______________________________________________________________________
del total de los casos y el 22,8% de los niños sintomáticos 22. El compromiso óseo, el cual
es un hallazgo frecuente en la sífilis temprana sin tratamiento, no se presentó, difiriendo
de series previas 20,21.
De este estudio se resalta que la búsqueda sistemática del compromiso de órganos
permite identificar alteraciones asociadas a la infección en recién nacidos aparentemente
asintomáticos; haciendo una mejor aproximación a las manifestaciones de la
enfermedad.
Todos los recién nacidos de esta serie recibieron tratamiento intrahospitalario según la
recomendación del CDC con penicilina cristalina por 10 días o 14 días en el caso de
compromiso del sistema nervioso central 23. Esta intervención de forma temprana en la
vida de estos recién nacidos disminuye la probabilidad de encontrar signos de la
enfermedad, si se tiene en cuenta que estos usualmente aparecen en el transcurso de
las primeras semanas de vida sin tratamiento 20
En cuanto al tratamiento materno de la sífilis, hasta el momento se sabe que la penicilina
es la mejor opción y que ha demostrado prevenir la transmisión de la enfermedad al feto
24, las tasas de tratamiento en esta población son muy bajas y eso explica también el
relativo alto número de pacientes sintomáticos en nuestro estudio. Aunque no se pudo
demostrar asociación estadísticamente significativa entre tratamiento y presencia de
síntomas (p 0,4311), su administración disminuyó la presencia de síntomas y en
ocasiones logró condiciones para ser considerado tratamiento exitoso in útero.
Se sabe que la efectividad de la penicilina para controlar la infección por Treponema
pallidum es cercana al 100% tanto para la sífilis gestacional como para la sífilis primaria
y secundaria 25,26, aun no se han reportado en el mundo cepas resistentes a este
antibiótico entonces, las causas para que continúe siendo una enfermedad prevalente y
en aumento, tienen que ver con los cambios en los comportamientos de las personas y la
falla en los programas de control y prevención de la enfermedad 26 Esta afirmación es
compatible con lo encontrado en los pacientes de este seguimiento; todos los niños
hicieron sero negativización y cumplieron el criterio de curación, de los 9 niños
sintomáticos se pudo hacer seguimiento a 7, ninguno tenía manifestaciones clínicas de la
enfermedad y el crecimiento fue adecuado, Sangtawesin en Thailandia en 2005 obtuvo
resultados similares 2124 Seguimiento del VDRL serológico y en Líquido Cefalorraquídeo de los recién nacidos
diagnosticados con Sífilis Congénita con y sin compromiso del sistema nervioso central
en el hospital La Victoria sede Instituto Materno Infantil, en un periodo de 6 meses
Las dificultades que se tuvieron para el seguimiento no son ajenas a la realidad actual del
país, con este estudio se demostró que la gestación en adolescentes, la indigencia y con
ella el consumo de sustancias psicoactivas, así como el continuo movimiento de
personas en condición de desplazamiento, alejan las acciones posibles que se puedan
tomar desde las instituciones de salud.7. Conclusiones
La sífilis congénita es una enfermedad de muy frecuente presentación en la población
atendida en el hospital la Victoria sede Instituto Materno Infantil, esto en gran parte se
explica por las características socioculturales propias de la población. La pobreza, el bajo
nivel educativo, el consumo de sustancias psicoactivas, el limitado acceso a los servicios
de salud y otras condiciones como el desplazamiento hacen difícil su prevención,
detección y tratamiento oportunos.
Aunque los datos encontrados no son extrapolables a la población en general, éstos si
son un reflejo de las condiciones actuales de un amplio sector de la cuidad que obligan a
enfocar esfuerzos desde la salud pública hacia las personas más vulnerables.
A pesar de existir una norma de atención y prevención de la enfermedad, con este grupo
de pacientes queda demostrado las limitaciones que presenta el sistema de salud para
su ejecución, la falta de control prenatal que se presentó en el 68% de estos casos
condiciona la presencia de la enfermedad en los recién nacidos, aumentando las tasas
de morbi- mortalidad infantil y los costos en atención de estos niños.
Las manifestaciones clínicas encontradas no difieren de lo reportado en la literatura; en
esta serie por las características del estudio los casos fueron captados al final de la
gestación y por esto no permite hacer un cálculo el porcentaje de gestaciones perdidas
atribuidas a la enfermedad. En la sífilis congénita aproximadamente dos tercios de los
infectados se presentan asintomáticos, esto orienta en primer lugar a reforzar el
diagnóstico y tratamiento durante la gestación y en segundo lugar a hacer una búsqueda
activa y sistemática del compromiso multiorgánico en los niños afectados.
Al final del seguimiento los pacientes que recibieron tratamiento no presentaron secuelas
clínicas evidentes y todos cumplieron con la definición de curación mostrando de esta
manera que el régimen actual de tratamiento es adecuado; sin embargo el tiempo de
seguimiento de este estudio es corto y es difícil de determinar las secuelas a largo plazo.26 Seguimiento del VDRL serológico y en Líquido Cefalorraquídeo de los recién nacidos
diagnosticados con Sífilis Congénita con y sin compromiso del sistema nervioso central
en el hospital La Victoria sede Instituto Materno Infantil, en un periodo de 6 meses
Por eso es imperativo que el seguimiento clínico de estos pacientes sea permanente
para asegurar una intervención precoz
Un buen control prenatal para identificar la enfermedad y un tratamiento oportuno son las
claves para prevenir la enfermedad, por esto los esfuerzos deben ir encaminados a
optimizar los recursos humanos y económicos en la atención de las gestantes.A. Anexo:
Nombre HC
Dirección Teléfono
F de Nac Género Peso Talla
PC PT EG PxEG Apgar Vía del parto
Fecha y resultado VDRL materno Fecha y resultado FTA-Abs, TPHA materno gest
gest
Tratamiento materno sí no Medicamento, dosis, fecha de tratamiento
Tratamiento a los contactos Fecha y resultado VDRL materno de seguimiento
Fecha y resultado VDRL materno Fecha y resultado FTA-Abs, TPHA materno parto
parto
Diagnóstico binomio madre hijo 1. Sífilis materna tratada
2. Sífilis materna no tratada
3. Posible Sífilis fetal tratada
4. Posible Sífilis fetal sin tratamiento
Otras patologías maternas
Manifestaciones mucocutáneas
Manifestaciones viscerales: hígado,
bazo, pulmón
Manifestaciones óseas
Hidrops
Hematología
Función hepática
P de orina
VDRL en sangre
VDRL en LCR Citoquímico de LCR
FTA-Abs Ig M
Tratamiento
Otros
Estado al final ( vivo – muerto)B. Anexo: Consentimiento
informado
“SEGUIMIENTO DEL VDRL SEROLOGICO Y EN LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO EN
LOS RECIEN NACIDOS CON DIAGNOSTICO DE SIFILIS CONGENITA CON Y SIN
COMPROMISO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL EN EL HOSPITAL LA
VICTORIA SEDE INSTITUTO MATERNO INFANTIL EN UN PERIODO DE 6 MESES”
Investigador: Cristian Guillermo Vallejo Rosero
Celular: 316 7349033 Mail: cristian_gv@hotmail.com
Oficina de Pediatría: 3373824 Ext: 102 /103
Bogotá,D.C:____________________________________________
Yo, ___________________________________________________, identificado (a) con
cédula de ciudadanía No.: _________________________ de
________________________ , acudiente en calidad de
________________________(padre, madre, responsable) del niño
(a):__________________________________________ con
NUIP___________________________, con capacidad de libre elección y sin coacción
alguna, autorizo la participación de mi representado en el estudio “SEGUIMIENTO DEL
VDRL SEROLOGICO Y EN LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO EN LOS RECIEN
NACIDOS CON DIAGNOSTICO DE SIFILIS CONGENITA CON Y SIN COMPROMISO
DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL EN EL HOSPITAL LA VICTORIA SEDE
INSTITUTO MATERNO INFANTIL EN UN PERIODO DE 6 MESES”.
Declaro que se me ha informado de la investigación donde participará mi hijo, será
seguido por un periodo de 6 meses después del tratamiento con VDRL en suero y LCR si
corresponde, para verificar la efectividad del tratamiento y determinar el comportamiento
clínico y de estas pruebas en el curso de esta enfermedad infecciosa. Comprendo
además la gravedad de la enfermedad y la importancia de realizar el seguimiento.
También se me garantizó que se tomarán todas las precauciones necesarias para
respetar mi vida privada; así mismo se garantizó confidencialidad, libertad de retiro del
estudio en cualquier momento, y se me podrá dar información durante el desarrollo del
mismo.30 Seguimiento del VDRL serológico y en Líquido Cefalorraquídeo de los recién nacidos
diagnosticados con Sífilis Congénita con y sin compromiso del sistema nervioso central
en el hospital La Victoria sede Instituto Materno Infantil, en un periodo de 6 meses
Nombre: ________________________ Nombre: ________________________
Firma: ________________________ Firma: ________________________
CC: ___________________________ CC: ____________________________
Teléfono: Teléfono:
Acudiente. Medico investigador.Bibliografía
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