Informe preliminar - Coxalgias : una descripción clínica y epidemiológica de las principales etiologías de la población atendida en el Hospital Fundación de la Misericordia
Autor: Muñoz De La Calle, José Fernando
Asesor: Galván Villamarín, José Fernando (Thesis advisor)
Fecha: 2013
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La presentación de coxalgia en el paciente pediátrico es un reto diagnóstico y  terapeútico. Es necesario el enfoque idóneo como síndrome que es, con fin de descartar  patología infecciosa, neoplásica, displásica, vascular o mecánica dadas las secuelas que  se pueden generar en la articulación coxofemoral. Se hace un estudio observacional con  reporte parcial durante 8 meses donde se evalúan 61 pacientes durante un seguimiento  de 8 meses quienes ingresaron al servicio de urgencia presentando coxalgia, cuyos  diagnósticos definitivos fueron de Sinovitis Transitoria De Cadera 59 %, Artritis Séptica  De Cadera 14,7%, Deslizamiento Epifisario 6,5%, Sacroilitis 3,27 %, Osteomielitis 3,2%,  ELCP 3,27 % y por último Pubalgia, Hemartrosis, Desgarro Muscular, DDC, LLA y  Absceso Glúteo correspondientes cada uno al 1,6 % respectivamente. Observamos que  a diferencia de la hipertermia como predictor importante de proceso séptico ominoso  como se enuncia en otros estudios, la frecuencia cardiaca fue el hallazgo más prevalente  en cuanto al aumento de la misma con relación a infección. Se hace una descripción  detallada de los hallazgos relevantes en cada una de las patologías diagnosticas y en  especial la diferenciación entre las variables presentadas en cadera irritable y artritis  séptica/osteomielitis. Pretendemos hacer un registro epidemiológico propio concerniente  al paciente pediátrico con coxalgia con la finalidad de dar sustento para la generación de  una guía de práctica clínica autóctona para nuestro medio.

Informe preliminar - Coxalgias : Una
descripción clínica y epidemiológica de las
principales etiologías de la población
atendida en el Hospital Fundación de la
Misericordia
José Fernando Muñoz De La Calle
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Cirugía
Unidad de Ortopedia y Traumatología
Bogotá, D.C.
2013Informe preliminar - Coxalgias : Una
descripción clínica y epidemiológica de las
principales etiologías de la población
atendida en el Hospital Fundación de la
Misericordia
José Fernando Muñoz De La Calle
Código: 598449
Dr. José Fernando Galván
Unidad de Ortopedia y Traumatología
Dr. Oswaldo Antonio Lazala Vargas,
Unidad de Ortopedia y Traumatología
Dr. José Armando Amador Gutiérrez
Unidad Ortopedia y Traumatología
Dr. Enrique Vergara Amador
Unidad Ortopedia y Traumatología
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Cirugía
Unidad de Ortopedia y Traumatología
Bogotá, D.C.
2013Resumen y Abstract V
Resumen
La presentación de coxalgia en el paciente pediátrico es un reto diagnóstico y
terapeútico. Es necesario el enfoque idóneo como síndrome que es, con fin de descartar
patología infecciosa, neoplásica, displásica, vascular o mecánica dadas las secuelas que
se pueden generar en la articulación coxofemoral. Se hace un estudio observacional con
reporte parcial durante 8 meses donde se evalúan 61 pacientes durante un seguimiento
de 8 meses quienes ingresaron al servicio de urgencia presentando coxalgia, cuyos
diagnósticos definitivos fueron de Sinovitis Transitoria De Cadera 59 %, Artritis Séptica
De Cadera 14,7%, Deslizamiento Epifisario 6,5%, Sacroilitis 3,27 %, Osteomielitis 3,2%,
ELCP 3,27 % y por último Pubalgia, Hemartrosis, Desgarro Muscular, DDC, LLA y
Absceso Glúteo correspondientes cada uno al 1,6 % respectivamente. Observamos que
a diferencia de la hipertermia como predictor importante de proceso séptico ominoso
como se enuncia en otros estudios, la frecuencia cardiaca fue el hallazgo más prevalente
en cuanto al aumento de la misma con relación a infección. Se hace una descripción
detallada de los hallazgos relevantes en cada una de las patologías diagnosticas y en
especial la diferenciación entre las variables presentadas en cadera irritable y artritis
séptica/osteomielitis. Pretendemos hacer un registro epidemiológico propio concerniente
al paciente pediátrico con coxalgia con la finalidad de dar sustento para la generación de
una guía de práctica clínica autóctona para nuestro medio.
Palabras Clave: Coxalgia, Pediátrico, Infantil, Niños, Sinovitis Transitoria, Artritis Séptica
Abstract
The presentation of hip pain in the pediatric patient is a diagnostic and therapeutic
challenge. Approach is required that is suitable as a syndrome with pathology to rule out
infectious, neoplastic, dysplastic, vascular or mechanical view of the consequences that
can be generated in the hip joint. It is an observational study with 8-month partial report
which evaluated 61 patients during follow-up of 8 months who were admitted to the
emergency presenting coxalgia whose final diagnoses were transient synovitis of the hipVI Informe preliminar - Coxalgias : Una descripción clínica y epidemiológica de las
principales etiologías de la población atendida en el Hospital Fundación de la
Misericordia
59%, 14.7 hip Septic Arthritis % epiphyseal slip 6.5%, 3.27% sacroiliitis, osteomyelitis
3.2%, 3.27% and ELCP finally pubalgia, haemarthrosis, muscle tear, DDC, ALL and
gluteal abscess each corresponding to 1.6% respectively. We note that unlike
hyperthermia as important predictor of septic ominous process as stated in other studies,
the heart rate was more prevalent finding regarding the increase thereof with respect to
infection. It gives a detailed description of the relevant findings in each of the diagnostic
pathology and especially the differentiation between the variables presented in irritable
hip and septic arthritis / osteomyelitis. We intend to make a record concerning the
epidemiological own pediatric patient with hip pain in order to give support to the
generation of a clinical practice guideline native to our area.
Keywords: Hip Pain, Pediatric , Infant, Child, Transient synovitis, Septic ArthritisContenido
Pág.
Resumen y abstract
1. Justificación
2. Objetivos
2.1 Objetivo general
2.2 Objetivos específicos
3. Marco teórico
4. Metodología
4.1 Tipo de estudios
4.2 Población de referencia
4.3 Muestra
4.4 Criterios de inclusión
4.5 Criterios de exclusión
4.6 Variables
4.7 Fuentes de información
5. Consideraciones éticas
6. Cronograma
7. Presupuesto requerido
8. Resultados esperados
9. Resultados
10. Proyección final
11. Discusión
12. Aprobación comités de ética
13. Resumen
BibliografíaLista de figuras
Figura 1.
Figura 2.
Figura 3.
Figura 4.
Figura 5.
Figura 6.
Figura 7.
Figura 8.1. Justificación
Las coxalgias son un motivo de consulta frecuente en la práctica desarrollada con los
pacientes pediátricos. Es imperativo descartar procesos infecciosos cuando nos
encontramos ante un paciente con dicha manifestación clínica, además de las causas de
otra índole como neoplásicos o vasculares que en definitiva, todas ellas al presentarse,
se pueden traducir en compromiso biomecánico de la articulación coxofemoral; se debe
realizar un juicio clínico adecuado que permita obtener un bosquejo idóneo de los
diagnósticos diferenciales que faciliten de manera oportuna iniciar el tratamiento más
adecuado. Es claro que en el medio internacional se vienen realizando estudios
inicialmente retrospectivos y luego prospectivos - liderados por Kocher et al - pero estos
se enfocan en la diferenciación entre procesos sépticos y reactivos, que permitan la
generación de una guía clínica para toma de decisiones.
En Colombia no hay registros epidemiológicos o reportes sobre éste tema, en especial
como guías clínicas que hayan tenido alta difusión que permitan orientar hacia una
aproximación al diagnóstico y tratamiento de los niños y niñas que ingresan a nuestras
instituciones con dicha manifestación. Como se ha demostrado, la realización de guías
de práctica clínica permiten una mejor utilización de los recursos con efectividad idónea
al enfocar la patología en cuestión.
Con lo anteriormente expuesto se desea dar una base epidemiológica a través de la
descripción, que permita ante ello encontrar las causas de mayor prevalencia e
incidencia que se manifiestan como dolor de cadera en los pacientes pediátricos
aportando un precedente para la realización de dicha guía.2. Objetivos
2.1 Objetivo general
Describir los principales cuadros clínicos - en la atención de los mismos -, las principales
causas del dolor articular de cadera en niños y como fin principal su etiología en la
población atendida en el Hospital Fundación De La Misericordia en el periodo
comprendido entre el 01 de febrero del 2012 al 31 de diciembre del 2012.
2.2 Objetivos específicos
 Determinar la incidencia, prevalencia, los principales grupos etarios, factores de
riesgo asociados a la presentación de coxalgia en los niños atendidos por la misma
en el intervalo de tiempo anteriormente mencionado.
 Analizar los métodos diagnósticos usados para la evaluación de coxalgia en
los niños, durante la atención ofrecida en la institución.
 Establecer los diagnósticos diferenciales que se tuvieron en cuenta al realizar
el tratamiento de los niños y niñas implicados en el estudio.
 Describir las causas dentro de las determinadas en el presente estudio:
traumáticas, infecciosas/inflamatorias, mecánicas y neoplásicas.
 Establecer tiempo de hospitalización y su relación con el tratamiento ofrecido
a los niños y niñas durante el proceso médico que ingresan con el diagnóstico
a causa de estudio.
 Conocer resultados de las intervenciones realizadas en el cuadro clínico
motivo de estudio.6 Informe preliminar - Coxalgias : Una descripción clínica y epidemiológica de las
principales etiologías de la población atendida en el Hospital Fundación de la
Misericordia
 Ofrecer un registro a la comunidad médica propio, que permitan generar una
guía autóctona de práctica clínica para su implementación en las instituciones
y aumentar la calidad de la aproximación diagnóstica y terapéutica como se
propende en otras latitudes.3. Marco teórico
Las manifestaciones osteoarticulares sin duda corresponden a una causa frecuente de
atención médica requerida por los pacientes pediátricos, con una prevalencia reportada
del 6 % del total de las consultas que atañen al sistema músculo esquelético dadas por
el dolor en la cadera (coxalgia)2. Otros estudios como los realizados por Fischer y
Beattie muestran que el 33,7 % de las cojeras en niños radican en la cadera.6
Los procesos ominosos, infecciosos y neoplásicos, son los diagnósticos presuntivos que
más rápidamente se deben descartar dadas las secuelas que pueden ellos acarrear y el
compromiso sistémico que de ellos emanan con potencialidad de llevar a situaciones
críticas en los pacientes que pueden incluso comprometer su vida.
Los niños que presentan patología de la articulación coxofemoral, pueden mostrar
semiológicamente diferentes manifestaciones desde aquejar dolor, rehusarse a soportar
apoyo en especial en bipedestación, cojera, alteraciones en la marcha o disminución del
movimiento en la(s) extremidad (es) comprometida(s) 3
Puede extenderse las posibilidades desde una cadera no dolorosa como la que se halla
en muchas ocasiones en la displasia del desarrollo de misma, o con dolores referidos en
otras regiones como rodilla y región distal del muslo, como describe Hilton, en su ley, de
la inervación que puede suministrar un nervio al pasar sobre una articulación dada de ello
la premisa: ¨dolor de rodilla equivale a dolor de cadera ¨. Esto se ejemplifica en series, las
cuales reportan que hasta en 23 % de los pacientes que presentaban deslizamiento
epifisario de la cabeza femoral (DECF) manifestaban en un inicio gonalgia 3.
Cuando el médico se enfrenta a niños con esta manifestación, debe enfocarse
inicialmente en la anamnesis la cual siendo la más importante es pasada por alto como
algo superfluo pero es ella la que permite determinar el inicio de los signos y síntomas,
como los cambios en el patrón de la marcha y de la deambulación, duración, gravedad,
localización del dolor y su relación con el ritmo circadiano, factores desencadenantes y8 Informe preliminar - Coxalgias : Una descripción clínica y epidemiológica de las
principales etiologías de la población atendida en el Hospital Fundación de la
Misericordia
¨aliviadores ¨, persistencia del mismo en la noche o con el reposo. Se debe diferenciar los
síntomas sistémicos, clarificar la preexistencia y coexistencia de infecciones recientes en
especial del tracto respiratorio y/o gastrointestinal, la administración de antimicrobianos
teniendo estos últimos una implicación importante en el pronóstico y manejo de etiologías
infecciosas.
En el examen físico se deben tener presentes los signos vitales, resaltando el valor que
tiene la toma de la temperatura, que es quizás en el estudio llevado a cabo por Caird et al
5, el predictor más fuerte para determinar la probabilidad de artritis séptica de cadera; se
debe determinar el patrón de la marcha haciendo énfasis en el ángulo de progresión
dentro del perfil rotacional descrito por Staheli, y la presencia o no de cojera, verificar los
arcos de movilidad, en especial si son dolorosos en rotación interna y aducción que junto
con la extensión son las posiciones en la cual la cavidad articular coxofemoral se
encuentra con menor capacidad volumétrica generándose de esta manera más
sintomatología, diferente a otros procesos desencadenantes de cadera irritable, que
divergente a los sépticos van a permitir en muchas ocasiones los movimientos en
rotación interna y externa de la cadera incluso cuando a ella se le manipula pasivamente
en extensión. Ante ello aporta de manera importante en la realización del examen físico
la elevación recta de la extremidad inferior, que al contraerse en dicho movimiento los
músculos periarticulares sobre la articulación ésta es sobrecargada permitiendo así
observar si hay compromiso de ella de manera indirecta. La atrofia muscular si está
presente nos puede indicar procesos de cronicidad como en deslizamiento epifisario y
enfermedades vasculares más adelante tratadas. No pasar por alto patologías en la piel
que nos pueden dar pistas sobre procesos infecciosos o sistémicos como en infecciones
por Neisseria.3
Teniendo una presunción diagnóstica es menester, en congruencia con lo anteriormente
expuesto, aumentar la sensibilidad y especifidad del quehacer, solicitando paraclínicos:
hemoleucograma (HLG) y eritrosedimentación (VSG), proteína C reactiva (PCR) - que
cuando es negativa para los valores estandarizados la posibilidad de artritis séptica es
menor del 13 %- y un perfil reumatoideo básico (Factor Reumatoideo - ANA) cuando
clínicamente presumimos ello.3Capítulo 3 9
Ahondando en el proceso a investigar, se recurre a ayudas diagnósticas como la
imagenología, en cuyo aspecto, algunos autores recomiendan la toma de la misma en
niños que presentan en dos escenarios: 1) Gonalgia y/o coxalgia 2) Dolor inguinal con
anormalidad en el examen físico de las caderas; sin embargo es el juicio clínico del
profesional tratante quien en definitiva solicitará el estudio. Nnadi y colaboradores6 en su
estudio donde cuestionan cuantas proyecciones son necesarias para estudiar la
patología de cadera en niños y niñas, 192 radiografías fueron evaluadas entre diferentes
investigadores y encontraron al realizar los cruces de variables que hay una disminución
clínica y epidemiológica en la sensibilidad y especificidad cuando solo se utiliza una
proyección, por lo que sugieren tomar mínimo dos proyecciones a pesar de la pericia del
evaluador: AP centrada en pelvis y en rana, superponiendo los beneficios sobre el riesgo
de patología neoplásica desencadenada por la irradiación ionizante, sustentados en las
investigaciones desarrolladas por Bone y Hsieh quienes determinaron los riesgos de
leucemia en 0,8 %, cáncer de mama 2,1 % y defectos heredables 3,0 %. 6 Se sugiere al
tomar radiografías convencionales, no utilizar protector gonadal en el primer estudio
realizado ya que interfiere con la evaluación y los riesgos son menores que los
beneficios; la ultrasonografía que se orienta en el plano sagital del cuello femoral
permitirá evaluar el receso anterior de la articulación coxofemoral que ayuda a determinar
los posibles derrames en la misma además que pudieran orientar en la punción articular
cuando así se realice si no se cuenta con suficiente experiencia por parte del médico
tratante7. Los estudios de medicina nuclear dados por la gammagrafía ósea, tienen la
desventaja de causar irradiación además de no ser rápida y no aporta un detalle
anatómico específico de allí que las imágenes por Resonancia Magnética (IRM) vengan
teniendo popularidad creciente dado el detalle anatómico que brindan y la no exposición
a radiación, pero siendo desventajoso la necesidad en muchas ocasiones de sedación o
anestesia general del paciente pediátrico. La tomografía puede complementar los
estudios cuando nos enfrentemos a situaciones sospechosas de deformidad ya
establecida, a su vez que permite realizar un planeamiento quirúrgico.3
Prosiguiendo con el ejercicio clínico, se fundamenta entonces la posibilidad de
determinar las causas de la patología presente y etiológicamente se pueden dividir en3:
I. Mecánicas: dadas por fracturas, lesiones musculares, contusiones y patologías como
DECF en éste último caso los factores epidemiológicos como el grupo etario de 10 a 16
años, obesidad y, además de los hallazgos radiológicos nos orientan hacia el diagnóstico10 Informe preliminar - Coxalgias : Una descripción clínica y epidemiológica de las
principales etiologías de la población atendida en el Hospital Fundación de la
Misericordia
con ayuda de parámetros como la línea de Klein y el signo de Steel. En adolescentes
quienes se encuentran por sus hábitos realizando gran actividad deportiva descartar
avulsiones de las espinas iliacas y de las tuberosidades isquiáticas. En ocasiones el
estrés repetitivo dado por los hallazgos imagenológicos, postulan un diagnóstico
diferencial con procesos neoplásicos como el sarcoma de Ewing con ubicación
diafisaria y la reacción perióstica, diferenciándose esta última patología con la ayuda de
IRM que muestra solución de continuidad en el tejido óseo y compromiso de los tejidos
blandos de manera perilesional. Los movimientos repetitivos pueden entrar con rol, al
desencadenar coxalgias dado por la abrasión que produce el psoas sobre la pelvis y el
tensor de la fascia lata sobre el trocánter mayor.
II. Infecciosas- Reactivas: pioartritis, osteomielitis y piomiositis; Inflamatorias: sinovitis
transitoria, Artritis Reumatoidea Juvenil (ARJ), espondilitis anquilosante, síndrome de
Reiter. Estas forman en conjunto, lo que algunos autores denominan las caderas
irritables, siendo aquí donde la discusión continuamente se centra, lo cual ha llevado a
realizar diferentes estudios que permitan clarificar de manera temprana el inicio de un
proceso infeccioso dado el riesgo de artrosis temprana, daño del cartílago articular,
anisomelia, luxación y la bien temida osteonecrosis. Es en este escenario donde la
artrocentesis se convierte en el estándar de oro, que permite realizar estudios
paraclínicos como el gram, cultivo y citoquímico del líquido articular con su diferencial.
Ante el reto presentado para diferenciar artritis séptica de sinovitis transitoria, Kocher et
al 8 en su estudio desarrollado en 282 pacientes de manera retrospectiva entre los años
de 1979 y 1976, encuentran y postulan 4 predictores según los análisis epidemiológicos
realizados en su estudio encontrando diferencias significativas con p menores de 0,05
siendo ellos:
1. Fiebre mayor de 38,5 ° C oral
2. Incapacidad del niño y niña para sostener el apoyo
3. VSG (cid:31) 40 mm/h
4. Leucocitos (cid:31) 12.000 células/mm3.
Al encontrarse estos predictores determinan en su estudio que cuando hay 3 a 4
predictores - existe alta probabilidad: sugiriendo entonces la realización de artrotomía -Capítulo 3 11
artrocentesis. Si hay 2 predictores – existe probabilidad intermedia: sugiere artrocentesis
o ultrasonografía y por último cuando hay 0 a 1 predictores - baja probabilidad:
observación del paciente sin artrocentesis. Las posibilidades de un proceso séptico los
determina de la siguiente manera según el número de predictores 0: 0,2 %; 1: 3,0 %; 2:
40 %; 3: 93 %; 4: 99,6 %. 8 Posteriormente este mismo autor realiza otros estudios de tal
manera que pueda aplicarse de manera prospectiva encontrando dentro de sus
predictores que la existencia de 0/4: 2 %, 1/4: 9,5 %, 2/4: 35 %, 3/4: 72,8 %, 4/4: 93 %.
Pauker y Kassirer 3, postulan los umbrales buscando la aplicación clínica de los
preceptos antes mencionados:
1. Diagnóstico presuntivo de sinovitis transitoria: observación
2. Otros exámenes - umbral de evaluación
3. Umbral de prueba terapeútica: artrocentesis-artrotomía
Si no se encuentra lo anterior estamos ante una sinovitis transitoria que en la mayoría de
los estudios reportados en la literatura se describe presentándose en el grupo etario de 3
a 8 años, que puede estar precedido por cuadro viral y/o trauma menor siendo al inicio en
muchas ocasiones un cuadro clínico insidioso, no tienen fiebre alta y el dolor se presenta
en los extremos de los movimientos.3
Jung et al, en su estudio describen otros predictores, en un total de cinco, sin embargo
sin mucha acogida: 1. Temperatura (cid:31) 37 °C 2. VSG ≥ 20 mm/h 3. PCR (cid:31) 1,0 mg/dl 4.
Leucocitos (cid:31) 11000 5 5. Hallazgos radiológicos: aumento espacio articular (cid:31) 2 mm al
comparar con la cadera contralateral.
Otras causas de infección son la osteomielitis - piomiositis: en especial han de
sospecharse si la artrocentesis es negativa y hay persistencia de los síntomas;
pudiéndose formar abscesos en psoas, obturador interno, aductor brevis, gluteo minimus
que clínicamente se manifiestan con dolor inguinal, no movimiento articular y síntomas
sistémicos. Al pensar en estas patologías se pueden solicitar TAC e IRM.
Cuando estamos ante caderas irritables de tipo Inflamatorias que generalmente son
infrecuentes, es más prevalente la ARJ y es evidente el compromiso sistémico en
muchos de los casos.12 Informe preliminar - Coxalgias : Una descripción clínica y epidemiológica de las
principales etiologías de la población atendida en el Hospital Fundación de la
Misericordia
Kocher et al 8, continuando con sus estudios con el interés de detectar tempranamente la
artritis séptica tratan de realizar una guía de práctica clínica con la finalidad de dar
recomendaciones estandarizadas para el manejo de los pacientes con una condición
clínica determinada basada en una revisión sistemática de la mejor evidencia disponible.
Los puntos de referencia propuestos son: infección reciente, antimicrobianos
administrados, trauma, fiebre, escalofríos, cojera. Documentación de temperatura en la
presentación, resultados del examen físico, estado de la marcha, signos vitales.
Determinación de HLG, VSG, PCR inicial, hemocultivos, evaluación radiográfica,
ultrasonografía, gammagrafía, citoquímico de artrocentesis y cultivo, tiempo desde la
consulta hasta inicio del drenaje, colocación de drenes, muestras enviadas a patología;
los antimicrobianos con su dosis y posología, el seguimiento con HLG, VSG, PCR,
cambio hasta antimicrobiano endovenoso a vía oral y estancia hospitalaria.
Antimicrobiano recomendado fue cefazolina 50/mg/Kg cada 8 horas, con un máximo
12g/día o en casos de reacciones de hipersensibilidad 40 mg/kg/día de clindamicina
dividido en 3 dosis máximo 4,8 g/día. Para determinar y evaluar los resultados se toman
en cuenta variables como: readmisión, infección recurrente, desarrollo de osteomielitis,
drenaje recurrente, osteonecrosis séptica y limitación para la movilidad.
Sugiere pasos principales en cuanto a esta guía:
1. Historia clínica
2. Examen Físico
3. Análisis de laboratorio
4. Imágenes
5. Artrocentesis
En su estudio al evaluar la aplicación de esta guía en el grupo en el cual se intervino se
solicitó en menos ocasiones PCR, gammagrafía ósea, se dieron menos tasas de
artrocentesis y artrotomía, más adherencia a los antimicrobianos recomendados, y
cambio más rápido a vía oral lo cual se traduce en menor estancia hospitalaria. Hacen
salvedad de las desventajas de las guías de prácticas clínicas: daño potencial de los
pacientes cuando son rígidas y no tienen en cuenta las variaciones individuales, pérdidaCapítulo 3 13
de autonomía del profesional y potencial aceptación forzada sobre el valor del juicio
clínico. 8
Buscando respaldar los criterios dados por Kocher et al, Caird et al desarrolla un estudio
prospectivo durante 4 años, donde 53 pacientes se sometieron a artrocentesis, pero por
presentar enfermedad inmunosupresiva o diagnóstico previo de artritis inflamatoria se
descartaron 5 pacientes para analizar según los criterios de inclusión del mismo, 48
pacientes: 23 hombres - 25 mujeres con un promedio de edad de 5,5 años y teniendo 14
de ellos sinovitis transitoria y 34 artritis séptica cultivándose principalmente gérmenes
como S. aureus, S. pneumoniae y S. epidermides 9 en congruencia con lo reportado en
otros estudios. Agregan dentro de los predictores ya descritos por Kocher et al, los
valores de la PCR aumentando hasta en un 98 % la probabilidad de que el paciente
curse con un proceso séptico articular y encontrando poder epidemiológico de estos
mismos en orden decreciente de la siguiente manera: 1. Fiebre: que puede estar ausente
en 55 % 2. PCR (cid:31)2,0 mg/dl puede estar normal en 15 % 3. VSG (cid:31)40 mm/h 4. Rehusarse
al apoyo 5. Leucocitos (cid:31) 12000/mm3. Aquellos pacientes con 0 a 1 factores de predicción
pueden tener artritis séptica hasta en 12 % según su estudio.10
III. Vasculares: Enfermedad de Perthes, Osteonecrosis, Hemoglobinopatías; pacientes
de 4 a 8 años de edad, en muchas ocasiones siendo fumadores pasivos, con
hiperactividad, retraso en el crecimiento factores que están en relación con enfermedad
de Perthes y en ésta enfermedad el dolor generalmente se realaciona cuando hay
colapso de la cabeza femoral; al examen físico se encuentra dolor en los rangos de
movilidad extremos, abducción y rotación interna y aumento de los síntomas al final del
día. Imagenológicamente se encuentra incremento de la densidad o tamaño de la epífisis
con signos radiográficos en la proyección lateral como es el de luna creciente. Si se
encontrase aplanamiento o fragmentación simétrica de epífisis se debe descartar
displasia epifisaria múltiple o displasia espondiloepifisaria. Hemoglobinopatías y
mielodisplasias, que por su proceso subyacente de proliferación pueden llevar a
osteonecrosis de la cabeza femoral3.
IV. Neoplásicas: se pueden mencionar tumores benignos como displasia fibrosa o
quistes óseos, malignos como sarcomas, y Leucemia dado el proceso infiltrativo medular
y fracturas en zona ósea patológica. Los pacientes aquejan en muchas ocasiones dolor14 Informe preliminar - Coxalgias : Una descripción clínica y epidemiológica de las
principales etiologías de la población atendida en el Hospital Fundación de la
Misericordia
en la noche - como en casos de osteoma osteoide - o en reposo, síntomas sistémicos,
masas palpables.
Es pues el juicio clínico, apoyado en las ayudas diagnósticas y guías de práctica clínica
el que debe imperar y determinar de manera temprana intervenciones oportunas como
las que especifican Pauker y Kassirer en los umbrales después de los cuales se debe
realizar la intervención idónea y pertinente.4. Metodología
4.1 Tipo de estudio
Es un estudio de tipo prospectivo, observacional, descriptivo y analítico.
4.2 Población de referencia
Niños y niñas quienes ingresen al Hospital Fundación de la misericordia con coxalgia en
el servicio de urgencias o se interconsulte a nuestro servicio por presentación de la
misma en los otros servicios durante la estancia hospitalaria.
4.3 Muestra
Pacientes descritos en la población de referencia, con motivo de consulta dolor articular
de cadera.
4.4 Criterios de inclusión
 Niños y niñas quienes ingresen a la institución por dolor de cadera, independiente del
tiempo de evolución, edad o enfermedad preexistentes diferentes de las
mencionadas a continuación en criterios de exclusión.
 Aceptación por parte del paciente y de su acudiente de la participación en el
estudio en los casos determinados por la legislación.
4.5 Criterios de Exclusión
 Pacientes con fracturas o traumas a otro nivel que expliquen la sintomatología.
 Pacientes con procesos infecciosos a otro nivel que expliquen la
sintomatología16 Informe preliminar - Coxalgias : Una descripción clínica y epidemiológica de las
principales etiologías de la población atendida en el Hospital Fundación de la
Misericordia
 Pacientes con antecedente de cirugía o las complicaciones derivadas de
ellas, fractura, refractura o infección del sitio operatorio.
 Pacientes ya en tratamiento en otra institución que se remiten y cuyo manejo
ya se haya instaurado en la institución de origen diferente al protocolizado en
la institución Descripción general y antecedentes de desarrollo del estudio.
 No contar con reportes completos en cuanto a variables se refiere.
4.6 Variables
Edad, Género, Lateralidad, Tiempo de evolución del cuadro, Antecedente de fiebre,
Antecedente de trauma reciente, Infecciones recientes incluido cuadros virales en las
dos semanas previas respiratorio o gastrointestinales, Uso de Antimicrobianos antes y
durante el ingreso a la institución, Uso de analgésicos y / o antipiréticos y
Antinflamatorios no esteroideos (AINE); consultas previas.
4.6.1 Signos vitales (FC, FR, Temperatura)
Presencia de limitación al apoyo, Presencia de cojera, Limitación a la movilidad de la
cadera.
4.6.2 Paraclínicos y ayudas diagnósticas
Cuadro hemático (leucocitos y neutrófilos), PCR (al ingreso-i- y las 48 horas-48h-), VSG
(al ingreso y las 48 horas), Ecografía de caderas, Valoración Hallazgos Imagenólogicos
– radiografía convencional, TAC, Gammagrafía Ósea, IRM.
 Tipo de tratamiento requerido
 Estancia Hospitalaria ( determinada número de días)
 Diagnóstico FinalCapítulo 17
Tabla de Variables.
Edad Cuantitativa Continua/Categórica
Género Cualitativa Categórica
Lateralidad Cualitativa Categórica
Tiempo Evolución Cuantitativa Continua
Trauma reciente Cualitativa Categórico
Infecciones Recientes Cualitativa Continua
(virales-bacterianas)
Antimicrobianos Cualitativa Categórico
Analgésico – Antipirético Cualitativa Categórico
- AINE
Temperatura Cuantitativa Continua
Frecuencia Respiratoria Cuantitativa Continua
Frecuencia Cardiaca Cuantitativa Continua
Rangos de movilidad Cuantitativa Continua
Cojera – No apoyo Cualitativa Categórico
Leucocitos Cuantitativa Continua
Neutrófilos Cuantitativa Continua
Linfocitos Cuantitativa Continua
Hemoglobina Cuantitativa Continua
VSG Cuantitativa Continua
PCR Cuantitativa Continua
Cultivos – Gram - Cualitativa Categórico
Citoquímico
Hallazgos Cualitativa Categórico
Imagenológicos
Estancia Hospitalaria Cuantitativa Continua
Diagnóstico Final Cualitativa Categórico
4.7 Fuentes de información
Historia clínica, reportes de laboratorio e imágenes, registros quirúrgicos en dado caso
que se hayan realizado procedimientos como perforaciones óseas - curetaje -
desbridamiento, artrotomía y/o artrocentesis; los acudientes o adultos responsables del
paciente y en dado caso el mismo en cuestión según la edad lo permita para la
anamnesis.5. Consideraciones éticas
Según la Resolución Número 008430 de 1993 (4 de octubre de 1993) del Ministerio de
Salud, en su artículo 11 siendo entonces una investigación sin riesgo.
5.1 Propiedad Intelectual
Creaciones intelectuales, producto del talento humano del grupo investigador y
que constituyen en sí mismas bienes de carácter inmaterial, objeto de protección
a través de diferentes normas jurídicas, respetando dicha propiedad de autores
referentes y análisis realizados en dicho contexto, amparados por la ley 23 de
1982, la Ley 44 de 1993, la ley 1032 del 2006 y la Decisión 351 del Acuerdo de
Cartagena y sus decretos reglamentarios.6. Cronograma
ACTIVIDAD Inicio Finalización Duración
Revisión de literatura y elaboración de 1 1 1
protocolo
Revisión prueba de instrumentos 1 3 3
Recolección de información 4 14 10
Análisis de información 14 15 1
Análisis final y preparación de informe de 15 15 1
resultados
Envío para publicación 16 17 2
 Tiempo en meses: Total 17 meses7. Presupuesto requerido
MATERIALES JUSTIFICACIÓN VALOR
PC PORTATIL ALMACENAMIENTO DE DATOS CLINICOS Y 1.500.000
PARACLINICOS DEL PACIENTE
Elaboración del documento, elaboración del
PERSONAL protocolo, recolección de datos, análisis de 10.000.000
información, conclusiones y publicación
Insumos para formularios de recolección de
PAPELERIA datos, elaboración de protocolos, elaboración de 400.000
documentos, consentimientos informados.
LLAMADAS CONTACTAR PACIENTE EN CASO DE 300.000
TELEFÓNICAS- NECESITAR EVALUACIÓN PERTIENTE
CELULAR
TOTAL -------- 12.000.0008. Resultados esperados
 Esperamos encontrar datos similares descritos en la literatura, mayor
preponderancia de las causalidades infecciosas.
 Disminución de las complicaciones desencadenadas por los procesos
generadores de coxalgia dado una mayor detección temprana de los procesos
ominosos (Infección-Neoplasia) relacionados con el dolor en la cadera
presentado en los niños evaluados.
 Disminución de la estancia hospitalaria con respecto a otras atenciones que
se realizan antes del estudio.
 Aumento de la detección y por ende de la prevalencia e incidencia de
patologías antes pasadas por alto por mayor atención en las mismas con el
protocolo de recolección de datos.
 Mantenimiento de la artrocentesis – artrotomía como estándar de oro del
diagnóstico de los procesos infecciosos.9. Resultados
Durante el periodo del 26 de abril al 13 de diciembre del 2012 se recolectaron 66
pacientes en total, excluyéndose de estos 5 pacientes: 2 pacientes por pérdidas de datos
y 3 no correspondían durante la observación de la evolución a coxalgias dado el
compromiso en otras regiones musculoesqueléticas (2 tuvieron gonalgia y 1 espondilitis).
Contándose entonces para el estudio con un total de 61 pacientes al final del estudio. La
edad promedio encontrada fue 6,4 años (0,1-15), con una distribución por género 23
niñas (37,7 %) y 38 niños (62,3 %).
En cuanto a la hemipelvis afectada correspondió a lateralidad derecha en un 55,74 %
(34 pacientes), izquierda 40,98 % (25 pacientes) y en ambas 3,28 % (2 pacientes: 1
sinovitis transitoria y 1 ELCP).
La evolución del cuadro antes del ingreso a la institución fue en promedio de 11 días (1-
270 días). La relación con trauma en la anamnesis se encuentra en 14 pacientes (22,95
%), a infecciones respiratorias o del tracto gastrointestinal en las últimas 2 semanas en
30 pacientes (49,18 %), a la combinación de las anteriores en 2 pacientes (3,27 %) y en
los 15 pacientes (24,6 %) restantes no se halló relación con las causas expuestas. Se dio
uso de antimicrobianos en 14(22,95 %), de analgésicos representados por acetaminofen,
dipirona y tramadol en 47 (77,4%) pacientes y el uso de AINE (Ibuprofeno y Naproxeno)
en 14 (22,95 %).
En la realización del examen físico al momento del ingreso de los pacientes se encuentra que
la temperatura medida por técnica axilar en promedio se halló que era de 36,74 °C (36-39,7).
Al examinar la presencia de cojera o rehusarse al apoyo se observó en 49 pacientes (80,32%).
Dada la diversidad en grupos etarios, y la relación de ello con variables como frecuencia
respiratoria y cardiaca, dividimos en 4 grupos de la siguiente manera:Capítulo 23
1. Neonato - Lactante menor: FR: 30-50/min 30,5 (20-42), FC: 30-60/min 129,5
(97-140).
2. Lactante mayor – Preescolar: FR: 22 -50 /min 26,28 (20 - 42), FC: 80-150 /min
116,33 (76-160).
3. Escolar: FR: 19 - 30/min 23,33 (19-32), FC: 60-120/min 102 (78-140).
4. Adolescente: FR: 12-16/min 22,25 (18-26), FC: 60-100/min 94,25 (75-111)
Al evaluar los paraclínicos tomados en 3 de los 61 pacientes (4,91 %) no se tomaron,
llevándose a cabo decisiones terapéuticas basados completamente en la clínica sin
evidenciarse complicaciones posteriores en éstos pacientes ni registrándose reingresos
de los mismos. El recuento de leucocitos promediando incluso los valores nulos de estos
3 pacientes fue de 13162,79 cel/mm3 (0 - 16800), Neutrófilos 5502,02 cel/mm3 (0-15120),
Linfocitos 3648,3 cel/mm3 (0-12220) y valores de Hemoglobina 12,43 g/dl (0-17,3). Los
valores de VSG en promedio fue de 26,27 mm/h (0-66), PCR al ingreso - PCR - con un
i i
promedio 36,31mg/l (0-332) y al tomarse el promedio a las 48 horas fueron - VSG -
48
28,82 mm/h (0-68) y de PCR 24,3 mg/l (0-215). Figura 1.
48h
Figura 1. Valores encontrados promediados y sus respectivos intervalos en cuanto a respuesta
celular y marcadores de reactantes de fase aguda (PCR mg/l- VSG mm/h)
35000
30000
25000
20000 Límite Superior
15000 Promedio
10000 Limite Inferior
5000
0
leucocitos Neutrófilos Linfocitos Hb24 Informe preliminar - Coxalgias : Una descripción clínica y epidemiológica de las
principales etiologías de la población atendida en el Hospital Fundación de la
Misericordia
400
350
300
250
Superior
200
Promedio
150
Inferior
100
50
0
VSGi PCRi VSG48 PCR48h
Comparando los datos de los pacientes con procesos infecciosos y de tipo reactivo como
sinovitis transitoria encontramos diferencias importantes, en especial con el tiempo de
evolución antes de la consulta y los valores de los reactantes de fase aguda y su
comportamiento durante la evolución.
En los procesos infecciosos siendo en 12 pacientes (19,67%): 1 absceso glúteo, 2
osteomielitis, 8 cuadros de artritis séptica; con un tiempo de evolución antes de la
consulta de 8,75 días (1-60). Los valores en paraclínicos como Leucocitos 25928,33
cél/mm3 (5960-168000), Neutrófilos 7979,82 cél/mm3 (4708-12470), Linfocitos 3319
cél/mm3 (490-7460) Hb 12,59 g/dl (8,7-16), VSGi 39,83 mm/h (0-66), PCRi mg/l 120,28
(0,9-332), VSG 46,55 mm/h (24-68),
48
PCR 82,92 (6,6-215,4). (Figura 2).
48
Evaluando los procesos de tipo reactivo encontramos como sinovitis transitoria
de cadera en 36 (59%) pacientes. El tiempo de evolución al ingreso promedio 3,33 días
(1-16 días), valores de Leucocitos 10529,17 cél/mm3 (5000-19460),Capítulo 25
Neutrófilos 5366 cél/mm3 (1810-15120), Linfocitos 4131,06 cél/mm3 (1540-12220), Hb
13,03 g/dl (10-17,3), VSGi 24,57 mm/h (9-62), PCRi 16,08 mg/l (0,2-98,4), VSG 23,06
48
mm/h (4-60), PCR 14,74 mg/l (0,2-94). (Figura 2).
48
Figura 2. Comparación Respuesta Celular y De Reactantes de Fase Aguda Entre
Procesos Sépticos y Sinovitis Transitoria de Cadera.
Sinovitis Transitoria
Linfocitos cél/mm3
Neutrófilos cél/mm3
Leucocitos cél/mm3
Infecciones
0 5000 10000 15000 20000 25000 30000
Sinovitis Transitoria
PCR48 g/l
VSG48 mm/h
PCRi g/l
VSGi mm/h
Infecciones
Hb g/dl
0 20 40 60 80 100 120 140
Comparando los procesos sépticos y casos sinovitis transitoria encontramos en el
examen físico diferencias de la siguiente manera:26 Informe preliminar - Coxalgias : Una descripción clínica y epidemiológica de las
principales etiologías de la población atendida en el Hospital Fundación de la
Misericordia
Los cuadros de tipo infeccioso se evidenciaron en 12 pacientes como se menciona en el
texto, evidenciamos edad promedio de 6,5 años y mayor compromiso en cadera derecha
dando cuenta de 58,3 % y en el momento de la admisión solo uno de ellos se presentaba
con temperatura ≥ 38,5 °C.
En los cuadros explicados por sinovitis transitoria la edad en promedio se acerca a los
5,4 años con lateralidad predominante nuevamente en hemipelvis derecha en 58,5 % y
fue más frecuente la bilateralidad del cuadro pero sin significancia clínica representando
2,7 %. Se especifica comparación en la figura 3.
Se tomaron cultivos en 10 pacientes, de los cuales a 9 de estos correspondías a
artrocentesis y a uno restante solo se le obtuvo muestra para hemocultivo. De estas
punciones articulares 5 fueron negativas (55,5 %) y las restantes 4 (44,5 %) se obtuvo
crecimiento correspondiente en 3 pacientes a S. aureus y en 1 a E. cloacae. (Figura 4).
De los 4 hemocultivos tomados de los 10 pacientes todos tuvieron crecimientos
negativos. De las 10 muestras tomadas se realizó directo y Gram a 9, reportando
observación de cocos Gram positivos en 2 pacientes (22%) y neutrófilos en 7/9 (77%).
Fig. 3 Comparación de Variables al Examen Físico
150
100
Edad
(años)
50
Derecha
0
(%)
Procesos Sinovitis
Sépticos TransitoriaCapítulo 27
Fig. 4 Resumen de hallazgos en muestras para cultivos
Cultivos 10 Pacientes
Artrocentesis – Punción 9 Hemocultivos 4
Negativas 5 (55,5 %) Negativos 100 %
Positivas 4 (44,5 %) Positivos 0 %
Gérmenes: S. aureus 3 - E. cloacae 1
Al evaluar los estudios imagenológicos, a todos los pacientes se les tomó radiografías
convencionales de cadera con descripción de los siguientes hallazgos:
Deslizamiento Epifisario 4 (6,5%) pacientes (1 bilateral), Subluxación en una cadera (1,6
%), DDC en 4 (6,5 %) estudios, pacientes con ELCP compromiso del pilar lateral en 1
(1,6 %) paciente, incremento de radiopacidad cabeza femoral en 1 (1,6 %) paciente y del
espacio articular en 3 (4,9 %) pacientes. En 47 (77,3%) pacientes restantes se encuentra
normalidad en el análisis radiográfico- Figura 5.
Figura 5. Hallazgos Radiografías Convencionales
Normalidad
Aumento Espacio articular
Radiopacidad Incrementada
Radiografías Convencionales
ELCP
DDC
Subluxación
DECF
0 20 40 60 8028 Informe preliminar - Coxalgias : Una descripción clínica y epidemiológica de las
principales etiologías de la población atendida en el Hospital Fundación de la
Misericordia
Los estudios de ultrasonografía que en ocasiones se realizó en casos dudosos
sospechando proceso séptico articular fue normal en 19 pacientes (55,8 %); se apreció
incremento del líquido articular en 13 pacientes (21,31 %) y en 2 (5,97%) pacientes se
encontró incremento de líquido periarticular y en el glúteo medio dado por absceso en
éste último; éste estudio no se realizó en 27 pacientes (44,26 %).
Profundizando encontramos al analizar el incremento del espacio articular entra las
radiografías convencionales y la ultrasonografía en la primera se evidencia en 3 paciente
representadas en un 75 % artritis séptica y 1 ELCP. En la segunda dicho incremento del
espacio dado principalmente por el receso anterior y por hipertrofia sinovial, como en
algunos se reportaba, en 13 pacientes se dio un incremento del mismo dado en 7
pacientes (53,8%) por sinovitis transitoria cadera, 4 (30,7 %) artritis séptica, 1
osteomielitis (7,75%) y 1 ELCP (7,75%). Fig 6.
Fig 6. Comparación Estudios Imagenológicos de Hallazgos Incremento del Espacio
Articular
25
20
Artritis Séptica %
15
ELCP %
Sinovitis Transitoria %
10
Osteomielitis %
5
0
Ultrasonografía RadiografíasCapítulo 29
Se recurrió a estudio de IRM en 4 pacientes siendo en el 50 % de ellos normales y en los
restantes se apreció edema de médula ósea y hallazgos congruentes con artritis séptica
y osteomielitis. A ningún paciente se le realizó estudios por tomografía (TAC).
Los estudios de medicina nuclear, representado por gammagrafía ósea de tres fases se
realizó en 5 pacientes correspondientes al 8,1 % siendo hallazgos normales en 2 sujetos,
evidenciándose en un paciente hipercaptación congruente con proceso de osteomielitis
femoral, en otro compromiso poliarticular dado por proceso reumáticos y uno en cambios
en tejido blandos.
Observando la estancia hospitalaria en promedio fue de 6,34 días (1 - 55), siendo más
prolongada en pacientes con procesos sépticos como era de esperarse; En procesos
reactivos en este caso sinovitis transitoria el tiempo de estancia hospitalaria en promedio
fue 3,42 días (1-13) en relación como se menciona anteriormente con una evolución
sintomática antes del ingreso 3,33 días (1-16 días); contrario a los procesos sépticos con
un promedio de 12,83 días (7-26) con evolución antes del ingreso 8,75 días (1-60).
(Figura 7)
Fig. 7. Promedio de días del cuadro clínico al ingreso de los pacientes y de la estancia
hospitalaria
15 Estancia
Hospitalaria
10
5
Evolución
0
Clínica Al
Infección Sinovitis
Ingreso
Transitoria30 Informe preliminar - Coxalgias : Una descripción clínica y epidemiológica de las
principales etiologías de la población atendida en el Hospital Fundación de la
Misericordia
Como último se puede enunciar que los diagnósticos finales de mayor a menor
prevalencia; (figura 8):
5. Sinovitis Transitoria De Cadera 36 (59,0 %)
6. Artritis Séptica De Cadera 9 (14,75 %)
7. Deslizamiento Epifisario 4 (6,55 %)
8. Sacroilitis 2 (3,27 %)
9. Osteomielitis 2 (3,27 %)
10. ELCP 2 (3,27 %)
11. Pubalgia 1 (1,64 %)
12. Hemartrosis 1 (1,64 %)
13. Desgarro Muscular 1(1,64 %)
14. DDC 1(1,64 %)
15. LLA 1(1,64 %)
16. Absceso Glúteo 1(1,64 %)
Figura 8. Cuadro de Resumen de Prevalencia en Diagnósticos Definitivos En Coxalgia al
corte del estudio.
Porcentaje
LLA
Desgarro Muscular
Pubalgia
Porcentaje
Osteomielitis
DECF
Sinovitis Transitoria
0 10 20 30 40 50 60 7010. Proyección final
Buscamos con el trabajo que realizamos corroborar los datos obtenidos en la
institución donde hacemos la investigación en mención con los encontrados en
otras instituciones y latitudes, encontrando datos epidemiológicos propios que de
acuerdo al ámbito en cual nos encontramos dado por situaciones biopsicosociales
en las cuales los pacientes se desenvuelven, nos den un aporte científico para
realizar a posteriori una guía de práctica clínica inicial para la institución donde se
desarrolla el proyecto, verificar su viabilidad, cotejar los beneficios de su
aplicabilidad y proponer en la comunidad médica local y nacional la aplicación de
la misma, además de incentivar la realización de más trabajos de investigación
concernientes al tema con el aporte11. Discusión
Cuando un niño o una niña ingresa al servicio de urgencias, traído por los acudientes
acusando dolor en la cadera acompañada o no de cojera, fiebre y limitación funcional
importante despierta gran inquietud al profesional que enfrenta, en especial a sabiendas
del menester que atañe descartar procesos ominosos.
Es sabido que en dichos pacientes pueden presentarse síntomas poco específicos y
patologías como las tratadas en mención inicialmente pueden confundirse dadas sus
características similares en la presentación clínica: dolor en cadera, inguinal, o en muslo,
cojera, inestabilidad, irritabilidad y fiebre 13. Las infecciones no tratadas pueden llevar a
pérdida permanente de la función e incluso comprometer la vida del paciente pediátrico,
de allí la importancia de tener presente durante el ejercicio clínico todas las posibilidades
diagnósticas que puedan estar presentes: diferenciando procesos sépticos de los de tipo
reactivo, traumáticos, alteraciones fisarias (desde displasias epifisarias hasta DECF),
osteonecrosis, hemartrosis por discrasias sanguíneas, neoplasias, DDC entre otras.
En nuestro estudio encontramos gran preponderancia de sinovitis transitoria, con la
afortunada benignidad de la misma seguida de los procesos sépticos intrarticulares y es
allí donde se encuentra la piedra angular en la diferenciación dado el pronóstico
emanado de dichas patologías. Hasta el momento no hay en la literatura consenso con
respecto a las variables a ser tomadas desde los estudios de Kocher et al, y después
modificadas por Caird et al agregando valores de la PCR para ser tomados al ingreso del
paciente y los propuestos por Jung et al que expone el aumento del espacio articular al
comparar con la cadera contralateral. Dentro del estudio y las prácticas ejercidas en el
servicio de ortopedia consideramos seguir las pautas de Caird, y como se evidencia en
éste mismo no se presentaron reingresos por complicaciones importantes ni deceso de
los pacientes en la variable determinada por el ingreso cuando se determinó durante el
ejercicio médico cuadro benigno de sinovitis transitoria.Capítulo 33
Encontramos mayor afectación de la patología en estudio en el género masculino, como
se reporta igualmente en la literatura, sin embargo no se puede discernir una causalidad
eficiente, como para plantear una hipótesis de tipo hormonal ni de relación con los
hábitos socioculturales. La evolución del cuadro claramente está en relación con el
proceso que la genera, resaltando que en los procesos ominosos la misma puede ser
corta y explicada por el tipo de respuesta inmune como en la sinovitis transitoria
desencadena posiblemente por complejos antígeno-anticuerpo, sin medicación de
respuesta celular inicialmente y de allí la respuesta a los analgésicos y antinflamatorios
tan satisfactoria. De allí la relación causal con las infecciones del tracto respiratorio y
gastrointestinal siendo cercanas en casi el 50 % de los pacientes observados en
comparación al trauma que solo se reporta en 23 % de los pacientes.
Cuando observamos los hallazgos al examen físico, el rehusarse al apoyo o la cojera se
encontró en el 80 % de los pacientes, situación que se recalca de manera preponderante
en la evaluación de los niños con coxalgia y en especial para determinar un proceso
infeccioso, de allí que se considera como criterio para orientar hacia éste; el compromiso
en cadera derecha en todas la patologías es más notoria independiente de la patología
que la explica. Cuando comparamos los hallazgos de la temperatura al ingreso solo en
uno de los pacientes se evidencia fiebre en relación con proceso séptico, y es la FC la
que más nos puede orientar para determinar incluso como una variable a examinar en la
diferenciación de procesos que requieran mayor atención como los procesos sépticos.
Observando los paraclínicos que se tomaron en los pacientes al ingreso es deber como
ya se puede evidenciar en los reportes literarios, tomar reactantes de fase aguda que nos
permitan enfocar los pacientes hacia un diagnóstico, siendo así la observación
leucocitosis y neutrofilia, valores fundamentales en la toma de decisiones posteriores. En
nuestro estudio al comparar estos hallazgos entre coxalgia de tipo irritativo e infecciosa
es marcada la diferenciación de la respuesta celular como es de esperarse de niveles
más elevados en los procesos infecciosos. Y si se ahonda más en los reactantes de fase
aguda se observa como los niveles de la PCR y su comportamiento después de la
instauración terapéutica se mantiene más elevada aun en los procesos sépticos que
permiten orientar hacia la etiología del proceso y la respuesta del mismo a los
tratamientos que se ofrecen. Los niveles de hemoglobina se encontraron menores en los
pacientes con proceso infecciosos que pueden estar en relación con la interacción y
respuesta del sistema inmune al microrganismo invasor y/o estado nutricional previo.34 Informe preliminar - Coxalgias : Una descripción clínica y epidemiológica de las
principales etiologías de la población atendida en el Hospital Fundación de la
Misericordia
A todos los pacientes a excepción de uno, en quienes se consideraron clínicamente la
existencia de proceso infeccioso articular, óseo o en los tejidos blandos se les tomo
muestra para cultivo siendo positivos en 44,5 % de los casos como se reporta igualmente
en otros estudios. Los hemocultivos siempre fueron negativos y el aporte del directo y
Gram no fue el mayor dado que en solo 22 % de los casos se pudo observar gérmenes.
Los estudios imagenológicos son necesarios en la decantación diagnóstica, en especial
al descartar procesos de tipo infeccioso cronificados, en DDC y problemas fisarios como
DECF y ELCP. La normalidad radiográfica en procesos infecciosos agudos y en cadera
irritable es frecuente encontrarla de allí, que esto orienta en el ejercicio diagnóstico.
Los estudios de ultrasonografía muestran normalidad en casi todos los pacientes pero
cuando existe incremento del líquido articular debe tenerse en cuenta dentro de los
umbrales de Pauker et al, para determinar la conducta terapeútica.
Cuando se compara en el estudio el incremento del espacio articular de la cadera se
evidencia que los pacientes quienes presentan sinovitis transitoria de cadera o procesos
que desencadenan irritación sinovial aumentan el volumen articular y podrían significar
proceso de mayor benignidad que podría deberse a las propiedades fisicoquímicas del
comportamiento de los fluidos siendo menor producción y mayor viscosidad los
relacionados a procesos sépticos por la aglutinación mayor de proteínas.
En cuanto a la medicina nuclear – representada por la gammagrafía ósea - puede
mencionarse que su aporte estará encaminado a extender la profundización diagnóstica
para descartar compromiso en otros niveles de la economía ósea, como infecciones
poliostóticas o reumatológicas y con las IRM se complementa y registra en definitiva el
diagnóstico descartando procesos neoplásicos infiltrativos o se confirman los hallazgos
de infección dados por incremento de líquido en la región afectada y el edema en médula
ósea.
El uso de antimicrobianos solo se hizo en pacientes con clínica florida de proceso
infeccioso, dado por la inmovilidad y en 9/10 pacientes se realizó artrocentesis – punción
femoral obteniéndose positividad en los cultivos cercana al 45 % en relacióna otros
estudios realizados y aunque pocas muestras se evidencia preponderancia de S. aureus
en los cultivos donde se aisló germen. La respuesta clínica al manejo quirúrgico y médicoCapítulo 35
concomitante tuvo buena respuesta en todos los pacientes y los procesos donde los
diagnósticos fueron establecidos de infección osteoarticular con buena respuesta a los
antimicrobianos administrados. La estancia hospitalaria fue prolongada en pacientes con
procesos infecciosos con diferencia promedio de hasta 10 días con otros tipos de
patología como en los patologías de cadera reactiva, DECF, ELCP.
La sinovitis transitoria es el hallazgo más prevalente de la etiologías relacionadas con las
coxalgias en comparación de los procesos como artritis séptica y osteomielitis, pero es
allí donde debe estar encaminado el menester diagnóstico por el pronóstico que cada
una de ellas tiene. Una vez descartado lo anterior si la clínica inicial no fue muy florida se
deben abordar otras patologías como alteraciones displásicas, reumatologías,
neoplásicas y traumáticas.
Dado lo anterior podríamos recomendar cuando se atiende a un paciente pediátrico con
coxalgia seguir los siguientes parámetros determinados por las guías propugnadas por
Kocher:
1. Historia clínica: edad, anamnesis completa, centrada en la evolución, género
dado la mayor prevalencia en los niños, ¨personalidad del dolor¨, tratamientos
previos si los ha recibido, la presentación de infecciones virales previas; los
antecedentes personales y familiares. La evolución del cuadro más prolongada
en procesos sépticos que irritativos.
2. Examen Físico: valorar arcos de movilidad en especial rotación interna,
extensión y aducción. Tener presente la FC, y la temperatura, aunque como se
menciona en la literatura como un predictor de gran fuerza en el estudio no
encontramos hipertermia si no en un paciente. El rehusarse a la marcha y/o
cojera es un hallazgo muy frecuente en los pacientes y debe tenerse siempre
presente
3. Análisis de laboratorio: tomar siempre reactantes de fase aguda, saber su
comportamiento en las vidas medias, y como medidas de respuesta36 Informe preliminar - Coxalgias : Una descripción clínica y epidemiológica de las
principales etiologías de la población atendida en el Hospital Fundación de la
Misericordia
terapéutica. La leucocitosis, neutrofilia y anemia como factores predictivos de
infección. Los cultivos siempre a solicitar de las muestras tomadas.
4. Imágenes: son vitales para la aproximación diagnóstica. La radiografía normal
no descarta procesos infecciosos ni otros ominosos. La ecografía posiblemente
oriente más hacia procesos benignos dada las calidades fisicoquímicas del
liquido acumulado. La TAC aporta poco en el enfoque del niño con coxalgia, y
La medicina nuclear e IRM se solicitan en aquellos casos de difícil diagnóstico
para su documentación.
Los criterios de Kocher, aunado a la PCR y el aumento de espacio articular de 2
mm propugnado por Jung, pueden en conjugación orientar hacia proceso séptico
y de esta manera recurrir al quinto paso.
5. Artrocentesis: prueba de oro para descartar procesos infecciones, tomar
adecuadamente la muestra y estudio adecuado para cultivo, y directo y Gram,
que como se muestra en este presente estudio tiene poco aporte en la decisión
terapeútica.
En lo anterior tomar en cuenta los umbrales de Pauker desde el diagnóstico presuntivo
hasta la prueba terapéutica, y después de ello clasificar la coxalgia: mecánica,
infecciosa/reactiva (donde se centra el diagnóstico diferencial principalmente), vascular o
neoplásica.
El presente estudio, es un informe preliminar, pensado en continuarse durante el periodo
comprendió de enero a diciembre del 2012, con la finalidad de recoger un mayor número
de pacientes que permita realizar un análisis de mayor poder con la finalidad que las
conclusiones que de aquí se obtengan pueda derivarse recomendaciones en miras de
desarrollar una guía de práctica clínica.12. Aprobaciones comités de ética
 Comité Ética Facultad De Medicina: Acta De Evaluación No. 23 del 22 de marzo del
2012 con Concepto Aprobatorio
 Comité De Ética Hospital De La Misericordia: Concepto Aprobatorio 3 de Abril del
201213. Resumen
Los niños y niñas quienes presentan coxalgia son un reto diagnóstico y terapéutico para
el profesional en salud que se enfrenta a ella. Es deber del clínico y cirujano enfocar
adecuadamente este cuadro como síndrome que es, con la finalidad de descartar
patologías ominosas de tipo infecciosa-neoplásica, displásica, vascular o mecánica que
causen secuelas inmediatas o largo plazo de la articulación coxofemoral. El presente
estudio pretende dar una base epidemiológica autóctona de las coxalgias que se
presentan en un servicio de urgencias, de allí, propender por la realización de una guía
de práctica clínica que enfoque el tema en cuestión.
Tener presente los criterios de Kocher complementados con la PCR, realización de
estudios imagenológicos pertinentes al igual que la toma de muestra para reactantes de
fase aguda. Encontramos en el presente estudio prevalencia similares a las descritas en
otras latitudes, siendo mayor la encontrada en coxalgias de tipo reactivo como sinovitis
transitoria, seguida por la de tipo infeccioso localizadas en la articulación. La realización
idónea de la historia clínica es el pilar fundamental en el ejercicio diagnóstico de allí que
explorar en la anamnesis las características del dolor, la evolución del mismo y los
tratamientos brindados orientan de manera importante al diagnóstico adecuado enfocado
posteriormente a una terapéutica congruente con el análisis realizado previamente. La
realización del examen físico adecuado, valorar la marcha, la presentación de cojera o la
negación por parte del niño o la niña para mantener el apoyo, la toma de temperatura
pero tener presente que la hipertermina no se encuentra en más del 50 % de los
pacientes y puede mencionarse que la FC es un indicador importante en el diagnóstico
diferencial. Basarse posteriormente en paraclínicos como reactantes de fase aguda,
tener presenta la Hb como indicador de infección y de estado nutricional y acto seguido la
utilización de imagenología centrándose en la radiografía convencional y apoyo con
ecografía. Con la suficiente presunción diagnóstica pasar a la realización de
ultrasonografía en casos dudosos. La artrocentesis estándar de oro en diagnóstico de
proceso infeccioso articular.A. Anexos:
Tabla de Access. Se anexa en formato electrónicoBibliografía
1. Hernández JC. Coxalgia en el niño: diagnóstico diferencial. Rev Chil Pediatr 75
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