Cirugía de tiroides con monitoreo del laríngeo recurrente en pacientes pediátricos: serie de casos
Autor: Rodríguez Acevedo, Eliana Yaneth
Asesor: Valencia Valencia, Doris (Thesis advisor)
Fecha: 2019-08-03
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La lesión del nervio laríngeo recurrente (NLR) es la morbilidad más temida en una cirugía de tiroides. La literatura plantea el uso del monitoreo intraoperatorio del laríngeo recurrente (MILR) como un adyuvante para disminuir el riesgo de lesión nerviosa, pero no hay consenso sobre su importancia. Se realizó un estudio para describir los resultados de la cirugía de tiroides en población pediátrica y compararlos con la inclusión del MILR.    Metodología: se realizó un estudio descriptivo y analítico tipo serie de casos en menores de 18 años con patología de tiroides llevados a cirugía entre enero de 2014 y enero de 2019, en la Fundación Hospital Pediátrico La Misericordia. Desde agosto de 2017 se instauró el MILR, empleando el equipo C2 NerveMonitor (INOMED®). Se captaron datos demográficos, clínicos y quirúrgicos. Se evaluó la distribución de resultados posoperatorios en el grupo de monitorizados y no monitorizados.    Resultados: se realizaron 30 cirugías de tiroides, el 56,7% con MILR. El 80% fueron pacientes de sexo femenino, el promedio de edad fue de 12,5 años. La mayoría cursó con carcinoma papilar de tiroides (68,2%). Los procedimientos más realizados fueron los vaciamientos ganglionares y la tiroidectomía total, con vaciamiento central y radical modificado bilateral. El MILR no optimizó el tiempo quirúrgico ni la estancia hospitalaria, tampoco disminuyó la prevalencia de complicaciones endocrinas.  El 23,3% de pacientes tuvo disfonía temporal y la mayoría de ellos (57,1%) fueron intervenidos sin MILR. Ninguno de los monitorizados presentó paresia de cuerdas vocales, pero no hubo diferencia en cuanto a la parálisis de cuerdas vocales entre los grupos. El uso de MILR mejoró la sensibilidad para detectar lesión nerviosa (66%) respecto a la identificación visual por el cirujano (33%).     Conclusiones: el MILR tiene mayor sensibilidad para detectar lesión del NLR respecto al cirujano. La mayoría de pacientes no presentó complicaciones nerviosas. Los que tuvieron alguna sintomatología asociada a lesión del NLR, no requirieron de intervenciones correctivas de patología de cuerdas vocales. Se requiere de estudios multicéntricos y prospectivos.

Cirugía de tiroides con monitoreo del laríngeo
recurrente en pacientes pediátricos: serie de
casos
Eliana Yaneth Rodríguez Acevedo
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Cirugía
Unidad de Cirugía Pediátrica
Bogotá D.C, Colombia
2019Cirugía de tiroides con monitoreo del laríngeo
recurrente en pacientes pediátricos: serie de
casos
Eliana Yaneth Rodríguez Acevedo
Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Cirugía Pediátrica
Director:
Fernando Fierro Ávila, MD, MSc
Codirectores:
Doris Valencia Valencia, MD, MSc
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Cirugía
Unidad de Cirugía Pediátrica
Bogotá D.C, Colombia
2019A Juan Manuel por caminar a mi lado durante
el recorrido y a Juan José, por esperar
paciente a su madre en la meta.Resumen V
Resumen
La lesión del nervio laríngeo recurrente (NLR) es la morbilidad más temida en una cirugía
de tiroides. La literatura plantea el uso del monitoreo intraoperatorio del laríngeo recurrente
(MILR) como un adyuvante para disminuir el riesgo de lesión nerviosa, pero no hay
consenso sobre su importancia. Se realizó un estudio para describir los resultados de la
cirugía de tiroides en población pediátrica y compararlos con la inclusión del MILR.
Metodología: se realizó un estudio descriptivo y analítico tipo serie de casos en menores
de 18 años con patología de tiroides llevados a cirugía entre enero de 2014 y enero de
2019, en la Fundación Hospital Pediátrico La Misericordia. Desde agosto de 2017 se
instauró el MILR, empleando el equipo C2 NerveMonitor (INOMED®). Se captaron datos
demográficos, clínicos y quirúrgicos. Se evaluó la distribución de resultados
posoperatorios en el grupo de monitorizados y no monitorizados.
Resultados: se realizaron 30 cirugías de tiroides, el 56,7% con MILR. El 80% fueron
pacientes de sexo femenino, el promedio de edad fue de 12,5 años. La mayoría cursó con
carcinoma papilar de tiroides (68,2%). Los procedimientos más realizados fueron los
vaciamientos ganglionares y la tiroidectomía total, con vaciamiento central y radical
modificado bilateral. El MILR no optimizó el tiempo quirúrgico ni la estancia hospitalaria,
tampoco disminuyó la prevalencia de complicaciones endocrinas. El 23,3% de pacientes
tuvo disfonía temporal y la mayoría de ellos (57,1%) fueron intervenidos sin MILR. Ninguno
de los monitorizados presentó paresia de cuerdas vocales, pero no hubo diferencia en
cuanto a la parálisis de cuerdas vocales entre los grupos. El uso de MILR mejoró la
sensibilidad para detectar lesión nerviosa (66%) respecto a la identificación visual por el
cirujano (33%).
Conclusiones: el MILR tiene mayor sensibilidad para detectar lesión del NLR respecto al
cirujano. La mayoría de pacientes no presentó complicaciones nerviosas. Los que tuvieronVI Cirugía de tiroides con monitoreo del laríngeo recurrente en pacientes pediátricos:
serie de casos
alguna sintomatología asociada a lesión del NLR, no requirieron de intervenciones
correctivas de patología de cuerdas vocales. Se requiere de estudios multicéntricos y
prospectivos.
Palabras clave: cirugía de tiroides, pediatría, lesión del nervio laríngeo recurrente,
monitorización intraoperatoria, disfonía.Contenido VII
Contenido
Pág.
Resumen .............................................................................................................................. V
Lista de tablas .................................................................................................................... IX
Lista de Símbolos y abreviaturas ..................................................................................... X
1. Introducción .................................................................................................................... 1
2. Marco teórico ................................................................................................................. 3
3. Justificación ................................................................................................................... 9
4. Objetivos ........................................................................................................................ 10
4.1 Objetivo general ............................................................................................... 10
4.2 Objetivos específicos........................................................................................ 10
5. Metodología ................................................................................................................... 11
5.1 Tipo de estudio ................................................................................................. 11
5.2 Definición de sujetos de estudio ...................................................................... 11
5.2.1 Población blanco .............................................................................................. 11
5.2.2 Población elegible ............................................................................................ 11
5.2.3 Población del estudio ....................................................................................... 11
5.2.3.1 Criterios de inclusión ....................................................................................... 11
5.2.3.2 Criterios de exclusión ...................................................................................... 11
5.3 Procedimiento ................................................................................................... 12
5.4 Plan de análisis................................................................................................. 13
5.4.1 Definición de las variables de resultado .......................................................... 13
5.4.2 Variables ........................................................................................................... 14
5.4.3 Plan de análisis................................................................................................. 18
5.5 Consideraciones éticas .................................................................................... 19
6. Resultados ................................................................................................................. 20
6.1 Complicaciones endocrinas ............................................................................. 24
6.2 Complicaciones no endocrinas ........................................................................ 24
6.3 NFL en el posoperatorio ................................................................................... 26
6.4 Pacientes con algún tipo de lesión del NLR .................................................... 27
6.5 Comparación de la detección de lesión nerviosa entre cirujano y MILR ........ 28
7. Discusión .................................................................................................................... 30VIII Cirugía de tiroides con monitoreo del laríngeo recurrente en pacientes
pediátricos: serie de casos
8. Conclusiones y recomendaciones .......................................................................... 33
8.1 Conclusiones .................................................................................................... 33
8.2 Recomendaciones ............................................................................................ 33
Bibliografía ........................................................................................................................ 35Lista de tablas IX
Lista de tablas
Pág.
Tabla 2-1: Falsos positivos y negativos durante la MILR……………………………………8
Tabla 6-1: Características de los pacientes llevados a cirugía de tiroides con y sin
MILR……………………………………………………………………………………………….21
Tabla 6-2: Clínica al diagnóstico de patología tiroidea……………………………………...23
Tabla 6-3: Reporte de patología………………………………………………………………23
Tabla 6-4: Complicaciones posoperatorias no endocrinas por clínica, tempranas y tardías
……………………………………………………………………………………………………..24
Tabla 6-5: Complicaciones posoperatorias no endocrinas por NFL ………………….......26
Tabla 6-6: Pacientes con algún tipo de lesión del laríngeo recurrente ...…………………27
Tabla 6-7: Tabla 2x2 de detección de lesión nerviosa por MILR…………………………..28
Tabla 6-8: Tabla 2x2 de detección de lesión nerviosa por el cirujano…………………….28
Tabla 6-9: Resultados comparativos de detección de lesión nerviosa……………………29X Cirugía de tiroides con monitoreo del laríngeo recurrente en pacientes
pediátricos: serie de casos
Lista de Símbolos y abreviaturas
Símbolos
Símbolo Término
cm Centímetro
Hz Hertz
mA Miliamperio
mm Milímetro
mseg Milisegundo
mV Milivoltio
n Número
Abreviaturas
Abreviatura Término
BACAF Biopsia por aspiración con aguja fina
BG Biopsia ganglionar
CAM Concentración alveolar máxima
EMG Electromiografía
HT Hemi-tiroidectomía
IC Intervalo de confianza
INMSG International Neuromonitoring Study Group
LLA Leucemia linfocítica aguda
MILR Monitoreo intraoperatorio del laríngeo recurrente
NFL Nasofibrolaringoscopia
NLR Nervio laríngeo recurrente
OR Odds ratio
ORL Otorrinolaringología
PCV Parálisis de cuerda vocal
PDS Pérdida de señal
PTEN Phosphatasa and tensin homolog deleted on chromosome 10
TT Tiroidectomía total
VC Vaciamiento central
VRM Vaciamiento radical modificado1
1. Introducción
La cirugía de tiroides abarca una serie de procedimientos con los cuales el cirujano
pediatra debe estar familiarizado, reconociendo los riesgos que conlleva su realización.
Las complicaciones más comunes tras una tiroidectomía están relacionadas con el sistema
endocrino, lo que incluye principalmente al hipoparatiroidismo transitorio o permanente,
con un rango entre 5% hasta un 15%. Otras complicaciones quirúrgicas no endocrinas son
la lesión del nervio accesorio espinal, el síndrome de Horner por la interrupción de la vía
simpática y la lesión del nervio laríngeo recurrente (NLR)(1). Ésta última complicación
mencionada, es una de las más serias de la cirugía de tiroides (2,3) y puede generar desde
alteraciones en la voz o desarrollo de disnea, hasta la necesidad de traqueostomía
permanente (3).
El uso de monitoreo intraoperatorio del laríngeo recurrente (MILR) durante una
tiroidectomía de alto riesgo, ha sido propuesto como un método para disminuir la tasa de
parálisis del mismo (4), pues permite verificar la integridad funcional del laríngeo y ayuda
en su disección quirúrgica (2). Sin embargo, la evidencia actual respecto al uso de
monitorización es variada.
Por la rareza de la parálisis del NLR, se calcula que, para lograr un estudio con poder
significativo sobre este aspecto, se requiere captar un total de 40.000 pacientes en cada
brazo del estudio aleatorizado enfocado en cáncer de tiroides y más de 9 millones de
pacientes si se trata de un estudio sobre enfermedad tiroidea benigna (5). En pediatría,
hasta el momento no se tiene una incidencia suficiente de patología tiroidea para alcanzar
este poder estadístico, por lo que la mayoría de trabajos realizados sobre MILR son en la
población adulta, con resultados no extrapolables a la población pediátrica, no sólo por las
diferencias clínicas, moleculares y patológicas entre el cáncer de tiroides en adultos
respecto al de los niños (1), sino por las diferencias anatómicas entre los dos grupos2 Cirugía de tiroides con monitoreo del laríngeo recurrente
en pacientes pediátricos: serie de casos
etarios, al tener los pacientes pediátricos un diámetro menor de la tráquea, laringe, vasos
y nervios, la persistencia del timo en el compartimento cervical caudal, entre otros aspectos
que los hacen más susceptibles de lesiones iatrogénicas durante una cirugía de tiroides
(3,4).
El presente estudio pretende realizar una descripción demográfica de la población
pediátrica llevada a cirugía de tiroides en los últimos 5 años. Se identificarán las patologías
que indican la intervención quirúrgica, el tipo de cirugía realizada, las complicaciones intra
y posoperatorias, así como la lesión temporal y/o permanente del NLR, realizando una
comparación de cada variable según el uso o no de MILR.3
2. Marco teórico
La lesión del NLR genera gran morbilidad tras una tiroidectomía, pues resulta en
disfonía, disnea, tos inefectiva y aspiración cuando se lesiona de manera unilateral, o
puede llevar a una obstrucción potencialmente fatal de la vía aérea cuando se lesiona
bilateralmente (6,7), siendo una de las complicaciones más serias de la cirugía de
tiroides (2). Connor y colaboradores (8) sugieren que pacientes con disfonía, tan
pequeños como de seis años de edad, presentan preocupación sobre su condición. La
disfonía genera efectos negativos en la vida de los niños en los aspectos físico, social,
funcional y en su desempeño emocional, incrementándose sus efectos con el aumento
de la edad, lo que justifica, entre otras cosas, cualquier medida preventiva que pueda
ejecutarse para evitar la lesión iatrogénica del NLR.
El concepto de la identificación del NLR durante la cirugía de tiroides ha avanzado en
la historia, iniciando con la medida de evitar visualizarlo, hasta el estándar de oro actual
de identificarlo de rutina y hacer una disección capsular, crucial para su preservación
(9) según la recomendación de la Asociación Británica de Tiroides (10). A pesar de su
identificación, solo el 10% de las lesiones del NLR son detectadas visualmente en
cirugía (11,12), resultado de la sección del nervio, clampeo, estrechamiento, lesión
electro-térmica, atrapamiento en ligaduras o isquemia, pero sobre todo, por la dificultad
para identificarlo (2). Sin embargo, a pesar de la visualización intraoperatoria de un
nervio íntegro, muchas parálisis son inesperadas o no reconocidas pues, un nervio
morfológicamente normal puede estar disfuncional (9).
Dependiendo de la patología y la extensión de la resección, la literatura evidencia que
las lesiones del NLR ocurren en niños y adolescentes entre el 0 a 10% para lesiones4 Cirugía de tiroides con monitoreo del laríngeo recurrente
en pacientes pediátricos: serie de casos
permanentes y hasta 28% para lesiones transitorias (3). Los factores que aumentan la
probabilidad de lesión del NLR son variados e incluyen la enfermedad de base (cáncer
de tiroides, bocio tóxico, bocio gigante, bocio retroesternal) y la experiencia del cirujano
(13,14).
Un estudio de cohortes con 2556 pacientes de 18 a 89 años evidenció que el uso de
MILR redujo significativamente el riesgo relativo de lesión temporal (1.9%) y
permanente (0,7%) del laríngeo y que el no uso de monitoreo fue un factor de riesgo
independiente para lesión del laríngeo en pacientes que se llevaron a tiroidectomía
total (OR (odds ratio) ajustado 5.44; IC 95% 3.26- 9.09); otros riesgos adicionales para
la lesión del nervio detectados fue el tiempo quirúrgico, diámetro máximo mayor a
45mm del lóbulo tiroideo, extensión extratiroidea, paratiroidectomía incidental y tamaño
tumoral mayor de 10mm (2).
El MILR se propone como un adyuvante para localizar e identificar esta estructura en
la disección neural (5,13,15), predecir la función de las cuerdas vocales (11,16) y
facilitar la identificación de las variaciones anatómicas del laríngeo, que aumentan el
potencial de lesión, como son la bifurcación extralaríngea del NLR, nervios de
pequeños calibres o más mediales, entre otras.
La técnica de monitoreo durante la tiroidectomía se describió por primera vez en 1970s
(4) y su mecanismo es la conversión de la actividad muscular en una señal
electromiográfica y audible. Existen varios métodos para realizar una monitorización
nerviosa, que se dividen en monitorización intermitente y continua. Schneider y
colaboradores (17) publicaron recientemente su experiencia durante 20 años en MILR
en pacientes pediátricos. Inicialmente se realizó una monitorización intermitente, hasta
que en 2012 se introduce la monitorización continua como el estándar de cuidado en
todas las cirugías de cuello, dado que demostró que refleja la electrofisiología del nervio
más precisamente que la MILR intermitente durante la tiroidectomía en niños. Dicha
técnica emplea un electrodo clip circunferencial en el vago y electrodos adheridos al
tubo endotraqueal, que monitoriza a los músculos tiro-aritenoideos bilateralmente, para
tener una actividad electromiográfica en tiempo real. Adicionalmente se emplea un
estimulador manual como guía del cirujano en la estimulación directa e intermitente del
NLR, para evocar una respuesta. En menores de 6 años, no se dispone de electrodos5
comerciales pequeños, por lo que el autor sugiere el uso de gasa humedecida que
mejore el contacto entre un pequeño nervio vago y el electrodo, por lo demás, en niños
mayores de 6 años, el montaje de la monitorización continua es sencillo.
Cuando hay una pérdida de señal (PDS) neural durante el monitoreo, se evidencia a la
inspección la parálisis de la cuerda vocal ipsilateral por lesión nerviosa. Esa PDS se
clasifica según el International Neuromonitoring Study Group (INMSG, un grupo
internacional multidisciplinario establecido en 2006 que no incluye cirujanos pediatras),
como PDS 1 y PDS 2. La primera consiste en la lesión segmentaria que involucra un
corte claro del NLR afectado; y una lesión global o PDS 2, cuando todo el NLR y Vago
fueron no conductores. En un estudio de 115 nervios con PDS en el monitoreo, se
encontró que el 83% de las lesiones fueron debidas a tracción y que el 60% de éstas,
el segmento neuroapráxico se localizó en el ligamento de Berry (18).
A pesar de que el uso de monitorización durante la tiroidectomía de alto riesgo ha
demostrado que disminuye la tasa de parálisis del laríngeo recurrente, la evidencia
actual es mixta y no hay estudios a larga escala que concluyan su beneficio (4).
Aquellos que están a su favor, indican que el monitoreo no es un intento de sustituir la
técnica quirúrgica adecuada, pues la identificación del nervio puede ser difícil aún con
el conocimiento de la anatomía y la experiencia del cirujano. No existen guías que
contraindiquen el uso de MILR, en cambio, por ejemplo, las guías de la American
Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery sugieren adoptar el MILR en
reintervenciones, ante la pre existencia de parálisis del NLR y en tiroidectomía bilateral
para prevenir la parálisis bilateral de cuerda vocal (19). Las únicas guías en patología
tiroidea realizadas para pacientes pediátricos, de la American Thyroid Association,
mencionan que debe considerarse el MILR en menores de 10 años, en pacientes
llevados a vaciamiento central y en niños con reintervenciones (1).
Las ventajas del MILR en comparación con la identificación visual sola, se han
observado sobre todo en procedimientos de alto riesgo como enfermedad de Graves,
bocio recurrente y carcinomas de tiroides. Estudios indican que un beneficio de la MILR
es el mapeo neural eléctrico del NLR antes de la identificación visual en la cirugía, pues
la velocidad de identificación se aumenta al emplear la monitorización comparado con
la identificación visual únicamente (20).6 Cirugía de tiroides con monitoreo del laríngeo recurrente
en pacientes pediátricos: serie de casos
El principal aspecto a favor es la habilidad de predecir de manera intraoperatoria la
función posoperatoria de la glotis ayudando a decidir en el momento de la intervención,
la pertinencia de una tiroidectomía bilateral (21,22), con estudios en población adulta
demostrando su alta especificidad (96%) para ello (9). Cada vez se menciona más la
posibilidad de realizar una tiroidectomía total en estadios, una vez se haya presentado
en el primer lóbulo resecado una PDS (23). No es clara la causa, pero hay una alta
tasa de parálisis de cuerda vocal (PCV) contralateral una vez se tenga una PDS en un
lóbulo, si se continúa con la tiroidectomía bilateral planeada. Se ha vislumbrado que
esto puede responder a factores tanto del paciente como del cirujano. En primer lugar,
si se da una PDS, es porque el tiroides del paciente tiene una anatomía infrecuente y
completa, y esto puede verse en ambos lóbulos tiroideos; adicionalmente el cirujano
no tendrá el mismo desempeño en el lóbulo contralateral, si el primero no resultó como
se esperada. En adultos, se procede a una tiroidectomía bilateral a pesar de una PDS
en el primer lóbulo, solo en pacientes con enfermedad de alto riesgo con requerimiento
de manejo quirúrgico urgente y en pacientes con alto riesgo anestésico (23).
En relación al beneficio del MILR de pronosticar la función de las cuerdas vocales, se
asegura que el MILR puede evitar una traqueostomía innecesaria por desconocer la
función del nervio con infiltración tumoral evidente. Un estudio en pediatría no evidenció
discrepancia entre los resultados del MILR y la laringoscopia en el posoperatorio,
concluyendo que el valor predictivo positivo es alto para la función de las cuerdas
vocales. Los resultados falsos positivos del MILR (función normal intraoperatoria y
PCV en el posoperatorio) puede ser causada por artefactos o la misma lesión de las
cuerdas vocales por la intubación (Randolph y colaboradores (24) resumen las causas
de falsos positivos y negativos en la Tabla 2-1). Se desconoce esta tasa de falsos
positivos en pediatría, pero en adultos es del 0.5% a 1% (3).
Desde la perspectiva del cirujano, el MILR provee confort durante la tiroidectomía para
identificar, disecar y controlar el laríngeo, sobre todo si está operando a un paciente
con anatomía difícil o en casos de cirugía extensa (25,26). Adicionalmente, se ha
descrito que la monitorización neural es un adyuvante educacional. En cirujanos de
menor experiencia, logra resultados equivalentes a cirujanos expertos (27).7
Se publicó un meta-análisis (28) que reveló un efecto significativo del MILR en la
prevención de lesión únicamente transitoria del laríngeo (p=0.04) y Thomusch y
colaboradores (13) confirmaron que se observa este efecto tanto para la lesión
transitoria como permanente. Una revisión sistemática demostró que el MILR debería
ser aplicado durante tiroidectomía de reintervención y tiroidectomía por malignidad (4).
Por otra parte, Beldi y colaboradores (29) no encontraron una disminución de la
incidencia de lesión con MILR y un estudio multicéntrico (28) no observó una mejoría
en las tasas de lesión respecto a la identificación visual solamente. Estudios con más
de 3000 nervios en riesgo fallaron en demostrar cualquier beneficio en el uso rutinario
del monitoreo en tiroidectomías (30,31).
Adicionalmente, los resultados sobre la disminución de la PCV empleando la
tecnología, pueden verse sesgados dado el alto porcentaje de resolución espontánea
en lesiones uni y bilaterales, por compensación en el cierre glótico de la cuerda vocal
contralateral o por recuperación de la lesión nerviosa (32,33). En población adulta, los
pacientes con PCV bilateral tienen un riesgo promedio de traqueostomía de un 30% y
un 21% requiere algún tipo de cirugía de la vía aérea (34). En pediatría, la mitad de
los niños con PCV permanecen sintomáticos tras un año de observación, indicándose
entonces la intervención quirúrgica ya sea por disfonía o para protección de la vía aérea
(32,35). Butskiy y colaboradores (36) realizaron una revisión sistemática en pacientes
pediátricos sobre las intervenciones quirúrgicas para niños con PCV unilateral, cuya
causa principal es la lesión iatrogénica, encontrando que la re-inervación fue el
procedimiento más usado en los estudios identificados, usando el abordaje
mínimamente invasivo con el Sistema da Vinci o con microcirugía. Se han descrito
múltiples técnicas de reconstrucción del NLR, la primera hecha por Horsley en 1910
(37), con anastomosis término-terminal directa con microcirugía, utilizando puntos
separados. Posteriormente Crumley describió su técnica en 1986 utilizando el asa
cervical. Se reporta que es necesaria la reconstrucción inmediata del NLR, al momento
de la identificación de la lesión intraoperatoria, para optimizar los resultados
funcionales, evidenciados por estroboscopia en hasta un 90% de los pacientes
(p=0.005) (38).8 Cirugía de tiroides con monitoreo del laríngeo recurrente
en pacientes pediátricos: serie de casos
Tabla 2-1: Falsos positivos y negativos durante la MILR (24)
Falso positivo (PDS con función de cuerda Falso negativo (actividad
vocal posoperatoria intacta) electromiográfica buena con PVC
posoperatoria)
 Desplazamiento del tubo  Estimulación distal al segmento
endotraqueal lesionado del nervio
 Nervio oculto por fascia/sangre  Lesión después de la última prueba
 Uso de relajante neuromuscular o de estimulación (irrigación y cierre
deficiencia de pseudocolinesterasa de la herida)
 Actual estimulación inadecuada o  Neuroapraxia tardía por progresión
mala función del aparato o sonda posoperatoria del edema
de estimulación  Lesión que involucra el brazo
 Respuesta temprana suprimida por posterior únicamente
artefacto de estimulación- (circunstancia donde las fibras
supresión del monitor motoras estaban presentes en el
 PCV con recuperación neuronal brazo posterior)
temprana  Inmovilidad de cuerda vocal por
causa no-neuronal (dislocación de
aritenoides)
 Actividad electromiográfica
presente pero significativamente
disminuida del nivel inicial9
3. Justificación
• No hay consenso sobre la importancia del MILR en cirugía de tiroides en
pacientes pediátricos.
• Son pocos los estudios en población pediátrica que evalúan el beneficio del MILR
en pacientes llevados a cirugía de tiroides.
• Es necesario aportar a la literatura con casos realizados en una institución de alta
complejidad.10 Cirugía de tiroides con monitoreo del laríngeo recurrente
en pacientes pediátricos: serie de casos
4. Objetivos
4.1 Objetivo general
Describir los resultados de la cirugía de tiroides en población pediátrica en el
período comprendido entre enero de 2014 a enero de 2019 y compararlos con la
inclusión del MILR.
4.2 Objetivos específicos
 Describir las variables demográficas de la población de estudio.
 Describir las características clínicas de los pacientes llevados a tiroidectomía.
 Describir los procedimientos quirúrgicos a los que se sometió la población en
estudio, describiendo el uso o no de MILR.
 Determinar la frecuencia de complicaciones y específicamente la lesión del
NLR, con la parálisis temporal y permanente de cuerdas vocales.11
5. Metodología
5.1 Tipo de estudio
El presente es un estudio descriptivo y analítico tipo serie de casos.
5.2 Definición de sujetos de estudio
5.2.1 Población blanco: pacientes menores de 18 años con patología de tiroides y
criterios de intervención quirúrgica.
5.2.2 Población elegible: pacientes menores de 18 años con patología de tiroides con
requerimiento de intervención quirúrgica, que hayan sido manejados en la Fundación
Hospital Pediátrico La Misericordia entre enero de 2014 y enero de 2019.
5.2.3 Población del estudio
5.2.3.1 Criterios de inclusión
 Pacientes menores de 18 años con patología de tiroides y requerimiento de
intervención quirúrgica, que hayan sido manejados en la Fundación Hospital
Pediátrico la Misericordia entre enero de 2014 y enero de 2019.
 Pacientes llevados a cirugía de tiroides: tiroidectomía, hemi-tiroidectomía o
vaciamiento ganglionar cervical por patología tiroidea.
 Pacientes con descripción quirúrgica completa, en donde se defina si se empleó el
MILR y de qué tipo, con los hallazgos y complicaciones intraoperatorias.
 Pacientes con control posoperatorio en donde se describan complicaciones
posteriores a la intervención.
5.2.3.2 Criterios de exclusión
 Pacientes cuyo registro de historia clínica no se encuentre disponible12 Cirugía de tiroides con monitoreo del laríngeo recurrente
en pacientes pediátricos: serie de casos
5.3 Procedimiento
 Según la base de datos del servicio de Cirugía Pediátrica, se revisaron los
pacientes con procedimientos como “tiroidectomía total”, “hemitiroidectomía”,
“tiroidectomía parcial” o “vaciamiento ganglionar cervical”, intervenidos entre enero
de 2014 y enero de 2019. De esta manera se obtuvieron los números de historia
clínica y las fechas de intervención quirúrgica.
 Se verificaron los criterios de elegibilidad de los pacientes consultando en la
plataforma “HISIS”.
 En los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión se realizó una
revisión de la historia clínica con el fin de obtener información demográfica, clínica,
de la intervención y de los desenlaces. La información se recolectó en un archivo
.xls
 Todas las cirugías de tiroides fueran realizadas por un cirujano pediatra de 30 años
de experiencia, a quien se le remiten todos los casos de pacientes pediátricos con
patología de cabeza y cuello específicamente. En todos los procedimientos el
cirujano tuvo la compañía de un residente de Cirugía pediátrica de cuarto o quinto
año.
 El MILR se instauró como apoyo en la cirugía de tiroides en pacientes pediátricos
de la institución desde agosto de 2017, hasta la fecha, apoyados en la literatura
mundial en cirugía de tiroides de adultos, en donde se demostraban menores tasas
de lesión del laríngeo recurrente. Adicionalmente, se contó con el apoyo de una
especialista en Medicina Física y Rehabilitación, para la neuromonitorización. En
todos los casos se empleó el equipo C2 NerveMonitor (INOMED®). El
procedimiento consistió en monitorizar de manera intraoperatoria el nervio vago,
nervio laríngeo superior brazo externo y el NLR. Se verificó con anestesiología el
tipo de anestesia a emplear para evitar el uso de relajante muscular. Se verificó la
concentración alveolar máxima (CAM) de 0.7 para garantizar la respuesta al
estímulo realizado durante el monitoreo. Se utilizó un electrodo de tubo laríngeo
para colocación en el tubo endotraqueal sobre las cuerdas vocales. Se verificó con
anestesiología la correcta colocación del tubo para asegurar la captación del
estímulo. Adicionalmente se utilizó un electrodo Delta para monitorización continua
del nervio vago, de manera uni o bilateral, según cada caso. Se denomina electrodo
Delta por su forma, que optimiza la colocación del electrodo alrededor del vago y13
evita deslizamientos, para prevenir la atenuación de señal inducida técnicamente o
incluso la PDS. El electrodo endotraqueal se utiliza para estimulación continua
realizada con el electrodo Delta y la estimulación para localización y mapeo del
recorrido del NLR con el estimulador monopolar manual. Una vez finalizado el
montaje, se establecen los parámetros de estimulación para electromiografía
(EMG) continua y estimulada: estimulación de 0.5 a 2mA, 100mV de ganancia,
velocidad de barrido de 2 a 3 mseg, una frecuencia para EMG estimulada de 2 a 4
Hz y frecuencia para EMG continua de 2Hz. Tras el inicio del procedimiento
quirúrgico el cirujano disecó la vaina carotídea, identificó el vago y posicionó el
electrodo Delta. Cuando inició la disección del lóbulo tiroideo y hasta el final de la
cirugía, previo a la sección de tejido peritiroideo, se estimuló con el estimulador
monopolar para descartar la presencia del NLR. Una vez identificado visualmente
el NLR (cuando se logró), se hizo un mapeo de su recorrido con el mismo
estimulador monopolar. Durante todo el procedimiento se realizó EMG libre y
evocada para descartar descargas neurotónicas que sugieran algún tipo de lesión
del NLR.
5.4 Plan de análisis
5.4.1 Definición de las variables de resultado
- Identificación intraoperatoria de lesión del NLR: por el cirujano y/o por el monitoreo
intraoperatorio.
- Factores del paciente asociados a lesión del NLR.
- Complicaciones quirúrgicas endocrinas (hipoparatiroidismo, hipocalcemia
transitoria) y no endocrinas.
- Paresia o parálisis de cuerda vocal, con cambios clínicos de la voz, disnea,
ronquera, estridor, durante 6 meses (temporal) o más (permanente).
- Necesidad de intervención quirúrgica por la lesión nerviosa: traqueostomía,
nasofibrolaringoscopia en el posoperatorio.
- Tiempo quirúrgico comparado en pacientes llevados a cirugía con o sin MILR
- Estancia hospitalaria en pacientes llevados a cirugía con o sin MILR.14 Cirugía de tiroides con monitoreo del laríngeo recurrente
en pacientes pediátricos: serie de casos
5.4.2 Variables
Naturaleza
Nombre de la Fuente de
Definición operatoria de la Valores
variable información
variable
Variables demográficas
Cuantitativa Historia
Edad Edad en años Años cumplidos
discreta clínica
Nominal Historia Femenino,
Sexo Sexo del paciente
dicotómica clínica masculino
Variables clínicas
Diagnóstico en
paciente asintomático Nominal Historia
Diagnóstico incidental Si, No
que por otra causa se dicotómica clínica
hizo ecografía cervical
Ganglio cervical -
Dolor -Disfagia -
Presencia de algunos Disnea -
de los elementos al Sensación de
ingreso identificados Historia masa -Pérdida de
Síntomas Nominal
por el personal clínica peso – Aumento
médico o reportados del volumen
por el acudiente cervical -
Cambios en la
voz
Paciente con
antecedente de hemi-
tiroidectomía,
Antecedente de Nominal Historia
tiroidectomía total, Si, No
cirugía de tiroides dicotómica clínica
vaciamiento central o
vaciamiento radical
modificado15
Antecedente Paciente con tumor
Nominal Historia
oncológico distinto a sólido o Si, No
dicotómica clínica
cáncer de tiroides linfoproliferativo previo
Período entre el inicio
Número de
Tiempo de evolución de los síntomas hasta Cuantitativa Historia
meses
de síntomas el ingreso a la discreta clínica
transcurridos
institución
Bocio –
Hipotiroidismo -
Hipertiroidistimo –
Tipo de patología de
Historia Tiroiditis de
Patología de base base que indica Nominal
clínica Hashimoto -
cirugía de tiroides
Nódulo tiroideo -
Cáncer de
tiroides tratado
Relacionadas con la atención
Tiroidectomía
total - Hemi-
tiroidectomía -
Vaciamiento
ganglionar central
– Vaciamiento
Tipo de cirugía de Historia radical modificado
Tipo de cirugía Nominal
tiroides realizada clínica – Vaciamiento
ganglionar
reintervención –
Exploración
cervical – Hemi-
tiroidectomía
complementaria
Tiempo de duración Cuantitativa Historia Tiempo en
Tiempo quirúrgico
del procedimiento discreta clínica minutos
Realización de
Presencia de
monitoreo Nominal Historia
monitoreo Si, No
intraoperatorio del dicotómica clínica
intraoperatorio del
laríngeo recurrente
laríngeo recurrente16 Cirugía de tiroides con monitoreo del laríngeo recurrente
en pacientes pediátricos: serie de casos
con apoyo del servicio
de Fisiatría
Casos en el que el
Compromiso lesional
NLR estaba Nominal Historia
del laríngeo visto por Si, No
comprometido por la dicotómica clínica
cirujano
lesión del tiroides
Identificación Hubo lesión
intraoperatoria de intraoperatoria del
Nominal Historia
lesión del laríngeo nervio laríngeo Si, No
dicotómica clínica
recurrente por recurrente identificada
monitoreo por Fisiatría
Identificación Hubo lesión
intraoperatoria de intraoperatoria del
Nominal Historia
lesión del laríngeo nervio laríngeo Si, No
dicotómica clínica
recurrente por el recurrente identificada
cirujano por el cirujano
Medición del tiempo
Estancia en días, en los que Cuantitativa Historia Número de días
intrahospitalaria permanece el discreta clínica transcurridos
paciente hospitalizado
Relacionadas con el seguimiento
Hubo cambios en la
voz percibidos por el
paciente, su familia o
Cambios en la voz en Nominal Historia
el personal médico Si, No
primeros 6 meses dicotómica clínica
durante los primeros 6
meses del
posoperatorio
Hubo cambios en la
voz percibidos por el
Cambios en la voz paciente, su familia o
Nominal Historia
después de los 6 el personal médico Si, No
dicotómica clínica
meses posoperatorios después de los 6
meses del
posoperatorio17
Hubo presencia de
disnea en el paciente
percibida por él
Disnea en los
mismo, su familiar o el Nominal Historia
primeros 6 meses Si, No
personal médico dicotómica clínica
posoperatorios
durante los primeros 6
meses del
posoperatorio
Hubo presencia de
disnea en el paciente
percibida por él
Disnea después de los
mismo, su familiar o el Nominal Historia
6 meses Si, No
personal médico dicotómica clínica
posoperatorios
después de los 6
meses del
posoperatorio
Hubo presencia de
ronquera en el
paciente percibida por
Ronquera en los él mismo, su familiar o Nominal Historia
Si, No
primeros 6 meses el personal médico dicotómica clínica
durante los primeros 6
meses del
posoperatorio
Hubo presencia de
ronquera en el
paciente percibida por
Ronquera después de él mismo, su familiar o Nominal Historia
Si, No
los 6 meses el personal médico dicotómica clínica
después de los 6
meses del
posoperatorio
Hubo presencia de
estridor percibido por
Estridor en los el paciente, familiar o Nominal Historia
Si, No
primeros 6 meses personal médico en dicotómica clínica
los primeros 6 meses
del posoperatorio18 Cirugía de tiroides con monitoreo del laríngeo recurrente
en pacientes pediátricos: serie de casos
Hubo presencia de
estridor percibido por
el paciente, familiar o
Estridor después de Nominal Historia
personal médico Si, No
los 6 meses dicotómica clínica
después de los 6
meses del
posoperatorio
Se presentaron
complicaciones
Sangrado,
posoperatorias no
Otras complicaciones Historia hipoparatiroidism
relacionadas con la Nominal
posoperatorias clínica o, hipocalcemia
lesión del nervio
transitoria
laríngeo recurrente,
endocrinas o no
Relacionados con reintervenciones por complicaciones
Se realizó evaluación
de la vía aérea por
Nasofibrolaringoscopia Nominal Historia
sospecha de lesión Si, No
posoperatoria dicotómica clínica
del nervio laríngeo
recurrente
A los pacientes
llevados a
nasofibrolaringoscopia
Paresia o parálisis de posoperatoria, se les Nominal Historia
Si, No
cuerda vocal diagnosticó paresia o dicotómica clínica
parálisis, uni o
bilateral de cuerdas
vocales
Se realizó
traqueostomía por
Nominal Historia
Traqueostomía lesión confirmada del Si, No
dicotómica clínica
nervio laríngeo
recurrente
5.4.3 Plan de análisis
Se realizó un análisis descriptivo de acuerdo con la naturaleza de la variable. Para las
variables cuantitativas, según su distribución, se estimaron medidas de tendencia central
y dispersión. En las variables cualitativas se estimaron frecuencias absolutas y relativas.19
Se evaluó la distribución de resultados de acuerdo al uso o no del MILR. Se realizaron
cuadros 2x2 para evaluar el desempeño del cirujano y del monitoreo, en la detección de
lesión del NLR.
5.5 Consideraciones éticas
De acuerdo a la resolución 8430 de 1993, el presente estudio corresponde a una
investigación “sin riesgo”, debido a que se revisarán historias clínicas de pacientes cuya
atención ha finalizado. No se requiere la firma de consentimiento informado por tratarse de
una serie de casos en donde se mantienen todas las normas de confidencialidad, se extrajo
el número de historia clínica como elemento para evaluar elegibilidad; la base de datos con
la información recolectada se custodió por parte del servicio de cirugía pediátrica y a ella
solamente tuvo acceso el grupo de investigadores y el Comité de ética. No se reportaron
resultados individuales o información que permita identificar a un sujeto en específico. No
existen conflictos de interés derivados de la investigación ni con el equipo empleado en la
institución para la realización del monitoreo intraoperatorio del laríngeo.20 Cirugía de tiroides con monitoreo del laríngeo recurrente
en pacientes pediátricos: serie de casos
6. Resultados
En el periodo comprendido entre enero de 2014 a enero de 2019, fueron realizadas 30
cirugía de tiroides en 22 pacientes, todas las intervenciones fueron incluidas en el estudio.
La mayoría de las cirugías de tiroides fueron realizadas en pacientes de sexo femenino (24
niñas, 80%). El promedio de edad de los niños fue de 12,5 años (rango entre los 5 a 17
años) (ver Tabla 6-1 de características de los pacientes llevados a cirugía de tiroides). Se
hizo un comparativo entre los pacientes llevados a cirugía con y sin MILR.
La patología de base más frecuente, que indicó la cirugía de tiroides, fue el nódulo tiroideo
(50%) y la mayoría de los pacientes, no tenía antecedente de cirugía de tiroides (70%). El
10% de los niños (3 pacientes) tenía antecedente de patología oncológica no tiroidea, en
los que el diagnóstico de un nódulo tiroideo fue incidental, dentro del seguimiento de los
pacientes.
Uno de ellos fue una paciente de 11 años, con antecedente de germinoma ganglio basal
izquierdo 4 años atrás, recibió quimio y radioterapia adyuvante. Una segunda paciente, de
10 años, tenía antecedente de Síndrome de Cowden, con variante patogénica en el gen
PTEN (por sus siglas en inglés, phosphatasa and tensin homolog deleted on chromosome
10). Se identificó un gran bocio tiroideo con un nódulo dominante en el lóbulo tiroideo
izquierdo; se llevó a hemi-tiroidectomía, la patología reportó bocio con extenso cambio
adenomatoso, negativo para malignidad. El tercer paciente fue una adolescente de 1721
años, con antecedente 9 años atrás de Leucemia linfocítica aguda (LLA), recibió
radioterapia holoencefálica. Se detectó un nódulo tiroideo que se llevó a biopsia por
aspiración con aguja fina (BACAF) en dos oportunidades, con resultado insuficiente, pero
dado el crecimiento progresivo, se definió hemi-tiroidectomía. La patología reportó
hiperplasia nodular.
Tabla 6-1. Características de los pacientes llevados a cirugía de tiroides con y sin
MILR
Característica Total de pacientes Sin MILR Con MILR
Cirugías de tiroides 30 (100%) 13 (43,3%) 17 (56,7%)
Sexo
Femenino 24 (80%) 11 (84,6%) 13 (76,5%)
Masculino 6 (20%) 2 (15,4%) 4 (23,5%)
Edad el día de cirugía
4 a 6 años 3 (10%) 3 (23,1%) 0 (0%)
7 a 9 años 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)
10 a 12 años 11 (36,7%) 3 (23,1%) 8 (47,1%)
13 a 15 años 11 (36,7%) 6 (46,1%) 5 (29,4%)
16 a 18 años 5 (16,6%) 1 (7,7%) 4 (23,5%)
Patología de base
Nódulo tiroideo 15 (50%) 6 (46,1%) 9 (52,9%)
Cáncer de tiroides tratado 9 (30%) 5 (38,5%) 4 (23,5%)
Hipotiroidismo 2 (6,7%) 0 (0%) 2 (11,8%)
Tiroiditis de Hashimoto 2 (6,7%) 0 (0%) 2 (11,8%)
Hipertiroidismo 1 (3,3%) 1 (7,7%) 0 (0%)
Bocio 1 (3,3%) 1 (7,7%) 0 (0%)
Antecedente de cirugía de tiroides
Si 9 (30%) 5 (38,5%) 4 (23,5%)
No 21 (70%) 8 (61,5%) 13 (76,5%)
Antecedente de patología oncológica no
tiroidea
Si 3 (10%) 0 (0%) 3 (17,6%)
No 27 (90%) 13 (100%) 14 (82,4%)22 Cirugía de tiroides con monitoreo del laríngeo recurrente
en pacientes pediátricos: serie de casos
Tipo de cirugía
HT 4 (13,3%) 2 (15,4%) 2 (11,8%)
TT 1 (3,3%) 0 (0%) 1 (5,9%)
HT + BG 3 (10%) 1 (7,7%) 2 (11,8%)
TT + VC 4 (13,3%) 1 (7,7%) 3 (17,6%)
TT + VRM bilateral 4 (13,3%) 2 (15,4%) 2 (11,8%)
TT + VC + VRM 5 (16,7%) 2 (15,4%) 3 (17,6%)
VRM por reintervención 5 (16,7%) 4 (30,7%) 1 (5,9%)
HT complementaria 3 (10%) 1 (7,7%) 2 (11,8%)
Exploración cervical 1 (3,3%) 0 (0%) 1 (5,9%)
Tiempo quirúrgico (promedio en minutos)
HT 112,5 90 135
TT 60 0 60
HT + BG 160 120 180
TT + VC 180 180 180
TT + VRM bilateral 157,5 105 210
TT + VC + VRM 282 240 310
VRM por reintervención 144 135 180
HT complementaria 120 120 120
Exploración cervical 90 0 90
Estancia hospitalaria
1-7 días 7 (23,3%) 4 (30,8%) 3 (17,6%)
8 - 15 días 5 (16,7%) 3 (23,1%) 2 (11,8%)
Más de 15 días 18 (60%) 6 (46,1%) 12 (70,6%)
Complicaciones
endocrinas
Hipocalcemia transitoria 12 (40%) 6 (20%) 6 (20%)
Hipoparatiroidismo 5 (16,7%) 1 (3,3%) 4 (13,3%)
HT: hemi-tiroidectomía. TT: tiroidectomía total. BG: biopsia ganglionar. VC: vaciamiento
central. VRM: vaciamiento radical modificado.
Se midió en meses el tiempo de inicio de los síntomas hasta el momento de la intervención
quirúrgica, siendo en promedio de 9 meses (rango de 0 a 36 meses) y el síntoma que
prevaleció al diagnóstico fue la sensación de masa (ver Tabla 6-2 Clínica al diagnóstico de
patología tiroidea).23
Los procedimientos más realizados fueron la tiroidectomía total (TT) con vaciamiento
central (VC) y vaciamiento radical modificado (VRM) con un 16,7%; también fue igual de
frecuente, en la población total, el VRM por reintervención (16,7%). Al comparar los
procedimientos según el grupo de monitorizados y no monitorizados, se encontró que la
mayoría de los operado sin MILR fueron llevados a VRM por reintervención y los
monitorizados, a TT con VC.
Se calcularon los promedios de tiempos quirúrgicos para cada procedimiento (ver Tabla 6-
1), encontrando que la monitorización no redujo los tiempos, por el contrario, la cirugía
duró igual o más ante el uso de MILR. No se logró calcular la significancia estadística del
dato por el tamaño de la muestra y el tipo de estudio.
Se comparó la estancia hospitalaria entre el grupo de pacientes monitorizados y no. La
mayoría de pacientes en la población general, tuvo una estancia de más de 15 días (60%)
y ésta, no se disminuyó en el grupo de pacientes intervenidos con MILR. La principal causa
de prolongación de la hospitalización, fue el manejo de la hipocalcemia transitoria.
Tabla 6-2. Clínica al diagnóstico de patología
tiroidea
Sensación de masa 16 53,3%
Disfagia 6 20%
Diagnóstico incidental 6 20%
Pérdida de peso 3 10%
Dolor 3 10%
Palpación de ganglio cervical 1 3,3%
Disnea 1 3,3%
Aumento del volumen cervical 1 3,3%
Cambios en la voz 1 3,3%
Sin dato 1 3,3%
El resultado de la patología se desglosa en la Tabla 6-3. La mayoría se trató de pacientes
con carcinoma papilar de tiroides.
Tabla 6-3. Reporte de patología (n=22)
Carcinoma papilar 15 68,20%
Adenoma folicular 3 13,70%24 Cirugía de tiroides con monitoreo del laríngeo recurrente
en pacientes pediátricos: serie de casos
Bocio coloide/adenomatoso 2 9,10%
Carcinoma folicular 1 4,50%
Hiperplasia folicular 1 4,50%
El seguimiento se realizó entre 0 a 41 meses, con un promedio de 9 meses. No se presentó
ninguna mortalidad en el período observado.
6.1 Complicaciones endocrinas
En la Tabla 6-1 se desglosan las complicaciones endocrinas. En primer lugar, la
hipocalcemia transitoria, se observó en el 40% de las cirugías de tiroides (12 cirugías), sin
diferencia entre el grupo de pacientes sin MILR (6 cirugías, 20%) y con MILR (6 cirugías,
20%). En segundo lugar, el hipoparatiroidismo, se presentó en el 16,7% de los casos, la
mayoría de ellos (80%, 4 pacientes), fueron intervenidos con MILR.
6.2 Complicaciones no endocrinas
Se clasificaron las complicaciones no endocrinas por la clínica del paciente, en tempranas
(primeros 6 meses del posoperatorio) y tardías (después de los 6 meses del
posoperatorio). Los resultados se observan en la Tabla 6-4 y se comparan entre grupos.
Tabla 6-4. Complicaciones posoperatorias no endocrinas por clínica, tempranas y
tardías
Característica Total de pacientes Sin MILR Con MILR
Cambios en la voz en primeros 6 meses
Si 7 (23,3%) 4 (30,8%) 3 (17,6%)
No 23 (76,7%) 9 (69,2%) 14 (82,4%)
Cambios en la voz después de 6 meses
Si 2 (6,7%) 1 (7,7%) 1 (5,9%)
No 28 (93,3%) 12 (92,3%) 16 (94,1%)
Disnea en los primeros 6 meses
Si 1 (3,3%) 0 (0%) 1 (5,9%)
No 29 (96,6%) 13 (100%) 16 (94,1%)
Estridor en los primeros 6 meses25
Si 3 (10%) 2 (5,4%) 1 (5,9%)
No 27 (90%) 11 (84,6%) 16 (94,1%)
Estridor después de 6 meses
Si 1 (3,3%) 0 (0%) 1 (5,9%)
No 29 (96,6%) 13 (100%) 16 (94,1%)
La mayoría de pacientes no tuvo ningún síntoma en el posoperatorio temprano ni tardío,
pero el síntoma más frecuente de los que tuvieron algún cambio, fue la disfonía o cambios
en la voz en los primeros 6 meses de la intervención, con un 23,3% de la población total.
Analizando entre los grupos comparativos, aquellos que se llevaron a cirugía sin
monitorización, tuvieron mayor disfonía (30,8%) que los que si se monitorizaron (17,6%).
Los 3 pacientes que presentaron síntomas tardíos, fueron casos particulares. El primero
fue un niño de 5 años (el de menor edad de la serie), a quien se le realizó TT + VC +VRM
derecho por un carcinoma papilar de tiroides multifocal. En el procedimiento el NLR
derecho se vio rodeado por tumor y el izquierdo se identificó visualmente íntegro durante
la cirugía, ésta se llevó a cabo sin MILR. La nasofibrolaringoscopia (NFL) demostró
parálisis bilateral de cuerdas vocales. Durante la estancia hospitalaria se manejó con
corticoide endovenoso y terapia vocal.
El segundo paciente, fue una niña de 11 años, a quien se realizó TT+VC por carcinoma
papilar de tiroides. El NLR derecho no fue identificado por el cirujano ni fue posible durante
la monitorización registrar un potencial de acción evocado a partir del NLR derecho. En la
cirugía se identificó caída súbita de amplitud del nervio vago derecho durante la EMG
continua, hasta ausencia de respuesta en el electrodo de registro. La paciente presentó
una leve disfonía en el posoperatorio temprano que se manejó únicamente con terapia
vocal. La NFL al séptimo mes de la intervención, evidenció parálisis de cuerda vocal
derecha con cierre glótico incompleto. El servicio de otorrinolaringología (ORL) no
consideró necesarias medidas específicas al respecto.
El tercer paciente, fue un niño de 12 años, llevado a TT+VC+VRM bilateral, por carcinoma
papilar de tiroides. El NLR izquierdo se vio comprometido por tumor durante la resección.
Sin embargo, hubo identificación visual y por MILR bilateral de los NLR, sin detectarse por26 Cirugía de tiroides con monitoreo del laríngeo recurrente
en pacientes pediátricos: serie de casos
cirujano o Fisiatría algún indicio de lesión nerviosa. Al finalizar el acto quirúrgico,
anestesiología extuba, evidenciando mal control de secreciones y disfonía, por lo que
realiza NFL observando parálisis de ambas cuerdas vocales. Se intuba nuevamente al
paciente y se envía a la unidad de cuidados intensivos. Al séptimo día posoperatorio, el
servicio de ORL realiza una nueva NFL, evidenciando persistencia de la parálisis bilateral
de cuerdas vocales. El paciente es llevado a traqueostomía 4 días después, retirándose el
soporte ventilatorio. El paciente se decanuló en otra institución, sin requerimiento de
intervenciones quirúrgicas por la parálisis.
6.3 NFL en el posoperatorio
En la institución no se tiene un protocolo de laringoscopia directa o NFL en el posoperatorio
de cirugía de tiroides. Estos estudios se hacen de acuerdo a la clínica del paciente. Más
del 90% de los pacientes no requirió de ninguno de los estudios. Los resultados de los
pacientes llevados a NFL, se observan en la Tabla 6-5. Haciendo un análisis comparativo
entro ambos grupos (sin y con MILR), se observa que el 100% de pacientes intervenidos
con MILR, no tuvo paresia de cuerdas vocales, mientras que de los pacientes operados
sin MILR; el 15,4% tuvo paresia bilateral.
De los pacientes sin MILR, el 7,7% tuvo parálisis bilateral de cuerda vocal, mientras que
de los pacientes operados con MILR, 11,8% tuvo parálisis, uno unilateral y otro bilateral.
Tabla 6-5. Complicaciones posoperatorias no endocrinas por NFL
Característica Total de pacientes Sin MILR Con MILR
Paresia de cuerdas vocales
Unilateral 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)
Bilateral 2 (6,7%) 2 (15,4%) 0 (0%)
No requirió NFL 28 (93,3%) 11 (84,6%) 17 (100%)
Parálisis de cuerdas vocales
Unilateral 1 (3,3%) 0 (0%) 1 (5,9%)
Bilateral 2 (6,7%) 1 (7,7%) 1 (5,9%)
No requirió NFL 27 (90%) 12 (92,3%) 15 (88,2%)27
6.4 Pacientes con algún tipo de lesión del NLR
De las 30 cirugías de tiroides realizadas en el periodo evaluado, 7 casos presentaron algún
tipo de síntoma o hallazgo en la NFL, en el posoperatorio temprano o tardío por
complicaciones no endocrinas. En la Tabla 6-6 se muestran las características de estos
pacientes, para evidenciar los factores asociados a cada caso.
Tabla 6-6. Pacientes con algún tipo de lesión del laríngeo recurrente (n=7)
Total Sin MILR Con MILR
Sexo
Femenino 5 (71,4%) 3 (75%) 2 (66,7%)
Masculino 2 (28,6%) 1 (25%) 1 (33,3%)
Edad el día de cirugía
4 a 6 años 3 (42,8%) 3 (75%) 0 (0%)
7 a 9 años 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)
10 a 12 años 2 (28,6%) 0 (0%) 2 (66,7%)
13 a 15 años 1 (14,3%) 1 (25%) 0 (0%)
16 a 18 años 1 (14,3%) 0 (0%) 1 (33,3%)
Patología de base
Nódulo tiroideo maligno 6 (85,7%) 3 (75%) 3 (100%)
Cáncer de tiroides
tratado 1 (14,3%) 1 (25%) 0 (0%)
Tipo de cirugía
HT + BG 1 (14,3%) 1 (25%) 0 (0%)
TT + VC 1 (14,3%) 0 (0%) 1 (33,3%)
TT + VRM bilateral 2 (28,6%) 1 (25%) 1 (33,3%)
TT + VC + VRM 2 (28,6%) 1 (25%) 1 (33,3%)
VRM por reintervención 1 (14,3%) 1 (25%) 0 (0%)
Antecedente de cirugía de tiroides
Si 1 (14,3%) 1 (25%) 0 (0%)
No 6 (85,7%) 3 (75%) 3 (100%)
Tamaño de la lesión
1 a 2cm 4 (66,7%) 2 (66,7%) 2 (66,7%)
> 2cm 2 (33,3%) 1 (33,3%) 1 (33,3%)
Compromiso del laríngeo por masa28 Cirugía de tiroides con monitoreo del laríngeo recurrente
en pacientes pediátricos: serie de casos
Si 2 (28,6%) 1 (25%) 1 (33,3%)
No 5 (71,4%) 3 (75%) 2 (66,7%)
La mayoría de pacientes de este subgrupo, fueron de sexo femenino (71,4%). EL rango
de edad en el que más se presentó lesión del NLR fue de los 4 a 6 años (3 pacientes), de
estos, todos intervenidos sin MILR. Las dos cirugías más frecuentes realizadas en los
pacientes con lesión del NLR fueron TT+VRM bilateral y TT+VC+VRM (ocuparon el 57,2%
de los casos totales). Solo un paciente tenia antecedente de cirugía de tiroides y solo dos
(28,6%) de los lesionados, tenía compromiso del laríngeo por tumor. En la mayoría de los
casos, las lesiones tumorales tenían medidas de entre 1 a 2cm, es decir, no fueron las
lesiones más grandes las que más se asociaron a lesión nerviosa.
6.5 Comparación de la detección de lesión nerviosa
entre cirujano y MILR
Se hicieron cuadros 2x2 con el fin de analizar la sensibilidad y especificidad del cirujano y
del monitoreo, para detectar una verdadera lesión nerviosa del NLR, teniendo como
estándar de oro la presencia de disfonía en el posoperatorio. Los resultados se observan
a continuación:
Tabla 6-7. Tabla 2x2 de detección de lesión nerviosa por MILR
Disfonía
Detección de lesión por MILR
Si No
Si 2 0
No 1 14
Tabla 6-8. Tabla 2x2 de detección de lesión nerviosa por el cirujano
Disfonía
Detección de lesión por cirujano
Si No
Si 2 0
No 4 2429
Se realizó un análisis estadístico para calcular la sensibilidad, especificidad, valor
predictivo positivo y negativo de cada forma de detección de lesión:
Tabla 6-9. Resultados Detección de Detección de
comparativos de detección lesión por lesión por el
de lesión nerviosa MILR cirujano
Sensibilidad 66% 33%
Especificidad 100% 100%
Valor predictivo positivo 100% 100%
Valor predictivo negativo 93% 85%
Falsos negativos 33% 66%
Falsos positivos 0% 0%
Se observa una mayor sensibilidad de detección de lesión nerviosa con el uso de MILR,
así como un mayor valor predictivo negativo. Con la MILR se obtiene una menor tasa de
falsos negativos, es decir, pacientes a quien no se les detecta lesión nerviosa pero que sí
presentan disfonía en el posoperatorio.30 Cirugía de tiroides con monitoreo del laríngeo recurrente
en pacientes pediátricos: serie de casos
7. Discusión
Los pacientes pediátricos con patología tiroidea quirúrgica son poco frecuentes, sin
embargo, la incidencia de enfermedad maligna de tiroides se ha incrementado en las
últimas décadas (39), siendo el cáncer de tiroides el octavo más diagnosticado entre niñas
adolescentes mayores de 15 años (40). Siguiendo esta línea, la mayoría de pacientes con
enfermedad tiroidea quirúrgica en el presente estudio, se trató de niñas (80%), con los
grupos etarios más intervenidos los pacientes entre los 10 a 15 años y sobre todo,
intervenidos por carcinoma diferenciado de tiroides (66,7%), acorde con otros estudios de
cáncer de tiroides en Colombia(41).
El principal síntoma que llevó al estudio de una patología tiroidea, fue la sensación de masa
cervical (53,3%) y como principal patología de base que indicó la intervención quirúrgica,
fue el nódulo tiroideo (50%).
Se conoce que el mayor factor de riesgo para carcinoma de tiroides en niños es la
exposición a la radiación. De lo revisado, solo 2 de los pacientes del presente estudio
tuvieron exposición a la misma, como parte del manejo de otra patología oncológica previa
(germinoma y LLA).
Otro factor de riesgo reportado en la literatura para cursar con patología de tiroides, es el
Síndrome de Cowden, causado por una mutación en el gen PTEN, un importante gen
supresor tumoral. Se sabe que hasta un 70% de pacientes con este síndrome, tienen
enfermedad tiroidea, que en su mayoría son bocios adenomatosos benignos (como el caso
que se presentó en el estudio), pero también carcinomas diferenciados de tiroides (42).31
Las complicaciones endocrinas son las más comunes en la tiroidectomía, con una
frecuencia del 5% al 15% para el hipoparatidoisimo (1). En el presente estudio fue del
16,7%, con una mayor proporción de niños llevados a cirugía con MILR.
En la cirugía de tiroides, la lesión del NLR es la complicación más temida. La literatura en
pediatría reporta una incidencia de lesiones permanentes del 0.4% al 10%, y del 1,3% al
28% para lesiones transitorias (3,17). Haciendo una comparación con el estudio actual, el
porcentaje de pacientes con disfonía temporal estuvo en el rango de lo reportado, fue del
23,3%. Los pacientes con lesión permanente por disfonía persistente (2 casos) o estridor
después de los 6 meses (1 caso), fueron el 10%, un porcentaje alto, pero en una muestra
relativamente pequeña.
La literatura sobre el beneficio del uso de MILR en la cirugía de tiroides es variada y no se
ha llegado a conclusiones absolutas. De los pacientes llevados a NFL en el posoperatorio,
ninguno de los intervenidos con MILR tuvo paresia de cuerdas vocales visualizada por
NFL, mientras que el 15,4% de los que se operaron sin monitoreo, si tuvo paresia bilateral.
Sin embargo, no se observó un menor porcentaje de parálisis de cuerda vocal en los
pacientes operados con MILR y llevados a NFL.
Cuando se hace un análisis comparativo por grupos de niños llevados a cirugía de tiroides
con y sin MILR, según la clínica de los pacientes exclusivamente, se observó que los
pacientes intervenidos sin monitorización, tuvieron mayor disfonía en el posoperatorio
(30,8%) en relación aquellos en los que se hizo monitorización (17,6%).
De los 3 pacientes con sintomatología persistente después de los 6 meses de la
intervención, solo uno requirió temporalmente traqueostomía, sin ningún otro tipo de
cirugía de vía aérea, como la re-inervación. Todos se manejaron con terapia vocal
exclusivamente, evidenciando la evolución benigna de la mayoría de pacientes pediátricos
con parálisis de cuerda vocal por iatrogenia.
Existen factores de riesgo para la lesión del NLR, como son el vaciamiento central,
reintervenciones, niños menores de 10 años (1), mayor tiempo quirúrgico, diámetro
máximo mayor a 45mm del lóbulo tiroideo, extensión extratiroidea, paratiroidectomía
incidental y tamaño tumoral mayor de 10mm (2), enfermedad de Graves, bocio recurrente32 Cirugía de tiroides con monitoreo del laríngeo recurrente
en pacientes pediátricos: serie de casos
y carcinomas de tiroides (20). De los pacientes con algún tipo de lesión nerviosa por clínica
o NFL, la mayoría fueron menores de 10 años (42,8%), todos tuvieron carcinoma papilar
de tiroides y las lesiones tumorales fueron de entre 1 a 2 cm; sin embargo, hubo una mayor
proporción de pacientes que no tuvo cirugía previa de tiroides ni compromiso tumoral del
nervio identificado en cirugía.
Evaluando el desempeño del cirujano sin apoyo del monitoreo y comparado con el uso de
MILR, para detección de lesión del NLR, se encontró una alta especificidad, del 100% para
ambos, similar a lo encontrado en la población adulta (96%) (9). Por otra parte, la MILR
tuvo una mejor sensibilidad (66%) para la lesión del NLR que lo observado en el cirujano
(33%), lo que coincide con lo descrito sobre la posible disfunción nerviosa a pesar de
haberse visualizado un NLR íntegro (9). La tasa de falsos positivos en adultos es del 0.5%
a 1% (3), en el presente estudio fue del 0%. No hubo disminución del tiempo quirúrgico o
la estancia hospitalaria con el uso de MILR.33
8. Conclusiones y recomendaciones
8.1 Conclusiones
El MILR es un procedimiento seguro y con mayor sensibilidad para detectar la lesión del
NLR en comparación con la detección visual de lesión por parte del cirujano, con una
menor tasa de falsos negativos al emplear la ayuda de la tecnología. Por otra parte, el
MILR no optimiza el tiempo quirúrgico ni la estancia hospitalaria, tampoco disminuye la
frecuencia de complicaciones endocrinas. Por el tamaño de la muestra, demostrar el
beneficio del uso de MILR en la cirugía de tiroides no logra ser significativo.
Los resultados del estudio coinciden con la literatura mundial, en relación a que la patología
de tiroides afecta preferencialmente al sexo femenino, a pacientes adolescentes y por
cáncer diferenciado de tiroides. Sin embargo, sigue siendo una patología poco frecuente
en la población pediátrica, por lo que, a pesar de realizarse el estudio en un centro de
referencia y de alta complejidad en el país, se obtiene una serie de casos pequeña por la
naturaleza de la enfermedad.
La mayoría de pacientes no presentó complicaciones nerviosas. Los que tuvieron alguna
sintomatología asociada a lesión del NLR, resolvieron su cuadro sin requerimiento de
intervenciones correctivas de la parálisis o paresia de cuerdas vocales. Solo un paciente
se llevó a traqueostomía temporalmente, quien actualmente está decanulado.
8.2 Recomendaciones
Debe realizarse un protocolo para el manejo posoperatorio de los pacientes llevados a
cirugía de tiroides, para la detección, control y manejo de complicaciones endocrinas y no
endocrinas.
Es necesario realizar estudios multicéntricos sobre el uso de MILR en cirugía de tiroides,
con el fin de aumentar el poder estadístico de los resultados y optimizar las conclusiones
sobre su uso.34 Cirugía de tiroides con monitoreo del laríngeo recurrente
en pacientes pediátricos: serie de casos35
9. Bibliografía
1. Francis GL, Waguespack SG, Bauer AJ, Angelos P BS. Management Guidelines
for Children with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid Of J
Am Thyroid Assoc. 2015;25(7):716–5.
2. Vasileiadis I, Karatzas T, Charitoudis G, Karakostas E, Tseleni-Balafouta S,
Kouraklis G. Association of intraoperative neuromonitoring with reduced recurrent
laryngeal nerve injury in patients undergoing total thyroidectomy. JAMA
Otolaryngol - Head Neck Surg. 2016;142(10):994–1001.
3. Brauckhoff M, Gimm O, Thanh PN, Brauckhoff K, Ukkat J, Thomusch O, et al. First
experiences in intraoperative neurostimulation of the recurrent laryngeal nerve
during thyroid surgery of children and adolescents. J Pediatr Surg.
2002;37(10):1414–8.
4. Wong KP, Mak KL, Wong CKH, Lang BHH. Systematic review and meta-analysis
on intra-operative neuro-monitoring in high-risk thyroidectomy. Int J Surg [Internet].
2017;38:21–30. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2016.12.039
5. Dralle H, Sekulla C, Lorenz K, Brauckhoff M, Machens A, Blankenburg C, et al.
Loss of the nerve monitoring signal during bilateral thyroid surgery. Br J Surg.
2012;99(8):1089–95.
6. Smith E, Taylor M, Mendoza M, Barkmeier J, Lemke J, Hoffman H. Spasmodic
dysphonia and vocal fold paralysis: Outcomes of voice problems on work-related
functioning. J Voice. 1998;12(2):223–32.
7. Gardner GM, Smith MM, Yaremchuk KL, Peterson EL. The cost of vocal fold
paralysis after thyroidectomy. Laryngoscope. 2013;123(6):1455–63.
8. Connor NP, Cohen SB, Theis SM, Thibeault SL, Heatley DG, Bless DM. Attitudes
of Children With Dysphonia. J Voice. 2008;22(2):197–209.36 Cirugía de tiroides con monitoreo del laríngeo recurrente
en pacientes pediátricos: serie de casos
9. Cavicchi O, Burgio L, Cioccoloni E, Piccin O, Macrì G, Schiavon P, et al.
Intraoperative intermittent neuromonitoring of inferior laryngeal nerve and staged
thyroidectomy: our experience. Endocrine. 2018;62(3):560–5.
10. Perros P, Colley S, Boelaert K, Evans C, Evans RM, Gerrard GE GJ. Guideline for
the Management of Thyroid Cancer in Adults. Clin Endocrinol (Oxf). 2014;81(1).
11. Witt RL. Recurrent laryngeal nerve electrophysiologic monitoring in thyroid surgery:
The standard of care? J Voice. 2005;19(3):497–500.
12. Miller MC, Spiegel JR. Identification and Monitoring of the Recurrent Laryngeal
Nerve During Thyroidectomy. Surg Oncol Clin N Am. 2008;17(1):121–44.
13. Thomusch O, Sekulla C, Walls G, Machens A, Dralle H. Intraoperative
neuromonitoring of surgery for benign goiter. Am J Surg. 2002;183(6):673–8.
14. Bergenfelz A, Jansson S, Kristoffersson A, Mårtensson H, Reihnér E, Wallin G, et
al. Complications to thyroid surgery: Results as reported in a database from a
multicenter audit comprising 3,660 patients. Langenbeck’s Arch Surg.
2008;393(5):667–73.
15. Chan WF, Lang BHH, Lo CY. The role of intraoperative neuromonitoring of
recurrent laryngeal nerve during thyroidectomy: A comparative study on 1000
nerves at risk. Surgery. 2006;140(6):866–73.
16. Tomoda C, Hirokawa Y, Uruno T, Takamura Y, Ito Y, Miya A, et al. Sensitivity and
specificity of intraoperative recurrent laryngeal nerve stimulation test for predicting
vocal cord palsy after thyroid surgery. World J Surg. 2006;30(7):1230–3.
17. Schneider R, Machens A, Sekulla C, Lorenz K, Weber F, Dralle H. Twenty-year
experience of paediatric thyroid surgery using intraoperative nerve monitoring. Br J
Surg. 2018;105(8):996–1005.
18. Schneider R, Randolph G, Dionigi G, Barczyński M, Chiang FY, Triponez F, et al.
Prospective study of vocal fold function after loss of the neuromonitoring signal in
thyroid surgery: The International Neural Monitoring Study Group’s POLT study.
Laryngoscope. 2016;126(5):1260–6.
19. Chandrasekhar SS, Randolph GW, Seidman MD, Rosenfeld RM, Angelos P,
Barkmeier-Kraemer J, et al. Clinical practice guideline: Improving voice outcomes
after thyroid surgery. Otolaryngol - Head Neck Surg (United States). 2013;148(6
SUPPL.).
20. Sari S, Erbil Y, Sümer A, Agcaoglu O, Bayraktar A, Issever H, et al. Evaluation of
recurrent laryngeal nerve monitoring in thyroid surgery. Int J Surg. 2010;8(6):474–37
8.
21. Sturniolo G, D’Alia C, Tonante A, Gagliano E, Taranto F, Grazia Lo Schiavo M. The
recurrent laryngeal nerve related to thyroid surgery. Am J Surg. 1999;177(6):485–
8.
22. Julien N, Mosnier I, Bozorg Grayeli A, Nys P, Ferrary E, Sterkers O. Intraoperative
laryngeal nerve monitoring during thyroidectomy and parathyroidectomy: A
prospective study. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis [Internet].
2012;129(2):69–76. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.anorl.2011.09.003
23. Schneider R, Randolph GW, Dionigi G, Wu CW, Barczynski M, Chiang FY, et al.
International neural monitoring study group guideline 2018 part I: Staging bilateral
thyroid surgery with monitoring loss of signal. Laryngoscope. 2018;128:S1–17.
24. Randolph GW, Kamani D. Intraoperative electrophysiologic monitoring of the
recurrent laryngeal nerve during thyroid and parathyroid surgery: Experience with
1,381 nerves at risk. Laryngoscope. 2017;127(1):280–6.
25. Duclos A, Lifante JC, Ducarroz S, Soardo P, Colin C, Peix JL. Influence of
intraoperative neuromonitoring on surgeons’ technique during thyroidectomy.
World J Surg. 2011;35(4):773–8.
26. Sturgeon C, Sturgeon T, Angelos P. Neuromonitoring in thyroid surgery: Attitudes,
usage patterns, and predictors of use among endocrine surgeons. World J Surg.
2009;33(3):417–25.
27. Alesina PF, Hinrichs J, Meier B, Cho EY, Bolli M, Walz MK. Intraoperative
neuromonitoring for surgical training in thyroid surgery: Its routine use allows a safe
operation instead of lack of experienced mentoring. World J Surg. 2014;38(3):592–
8.
28. Rulli F, Ambrogi V, Dionigi G, Amirhassankhani S, Mineo TC, Ottaviani F, et al.
Meta-analysis of recurrent laryngeal nerve injury in thyroid surgery with or without
intraoperative nerve monitoring. Acta Otorhinolaryngol Ital [Internet].
2014;34(4):223–9. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25210215%0Ahttp://www.pubmedcentral.nih.
gov/articlerender.fcgi?artid=PMC4157532
29. Beldi G, Kinsbergen T, Schlumpf R. Evaluation of intraoperative recurrent nerve
monitoring in thyroid surgery. World J Surg. 2004;28(6):589–91.
30. Higgins TS, Gupta R, Ketcham AS, Sataloff RT, Wadsworth JT, Sinacori JT.
Recurrent laryngeal nerve monitoring versus identification alone on post-38 Cirugía de tiroides con monitoreo del laríngeo recurrente
en pacientes pediátricos: serie de casos
thyroidectomy true vocal fold palsy: A meta-analysis. Laryngoscope.
2011;121(5):1009–17.
31. Pisanu A, Porceddu G, Podda M, Cois A, Uccheddu A. Systematic review with
meta-analysis of studies comparing intraoperative neuromonitoring of recurrent
laryngeal nerves versus visualization alone during thyroidectomy. J Surg Res
[Internet]. 2014;188(1):152–61. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jss.2013.12.022
32. Jabbour J, Martin T, Beste D, Robey T. Pediatric vocal fold immobility: Natural
history and the need for long-term follow-up. JAMA Otolaryngol - Head Neck Surg.
2014;140(5):428–33.
33. Shah RK, Harvey-Woodnorth G, Glynn A, Nuss RC. Perceptual voice
characteristics in pediatric unilateral vocal fold paralysis. Otolaryngol - Head Neck
Surg. 2006;134(4):618–21.
34. Wu CW, Dionigi G, Barczynski M, Chiang FY, Dralle H, Schneider R, et al.
International neuromonitoring study group guidelines 2018: Part II: Optimal
recurrent laryngeal nerve management for invasive thyroid cancer—incorporation
of surgical, laryngeal, and neural electrophysiologic data. Laryngoscope.
2018;128:S18–27.
35. Rachakonda T, Lieu JEC, Thorne MC, Setlur J, Bunting GW, Ballif C, et al.
Pediatric Otolaryngology Quality of Life in Childhood Hearing Loss: Systematic
Review Pediatric Otolaryngology Reinnervation for Vocal Fold Paralysis: Results in
Children Pediatric Otolaryngology Resident and attending tube Placement: is there
a Differenc. 2011;2016. Available from:
http://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/0194599812451426a350
36. Butskiy O, Mistry B, Chadha NK. Surgical interventions for pediatric unilateral vocal
cord paralysis: A systematic review. JAMA Otolaryngol - Head Neck Surg.
2015;141(7):654–60.
37. Horsley JS. Suture of the recurrent laryngeal nerve [Internet]. 1910. p. 524–8.
Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17862514
38. Fuentes C, Morales LJ, Mojica Á, Beltrán O, Sánchez W. Técnica de Horsley para
la reconstrucción del nervio laríngeo. Rev Colomb Cirugía. 2018;33(1):27–36.
39. Vergamini LB, Frazier AL, Abrantes FL, Ribeiro KB, Rodriguez-galindo C. Increase
in the Incidence of Differentiated Thyroid Carcinoma in Children, Adolescents, and
Young Adults: A Population-Based Study. J Pediatr. 2014;164(6):1481–5.39
40. Hogan AR, Zhuge Y, Perez EA, Koniaris LG, Lew JI, Sola JE. Pediatric Thyroid
Carcinoma : Incidence and Outcomes in 1753 Patients. J Surg Res.
2009;156(1):167–72.
41. Correa C, Luengas JP, Veintemilla G. Experiencia en el diagnóstico y tratamiento
de 38 casos de cáncer de tiroides en población pediátrica. Cir Cir. 2019;87(1):7–
11.
42. Hall JE, Abdollahian DJ, Sinard RJ. Thyroid disease associated with Cowden
syndrome : A meta-analysis. 2013;35(8):1189–94.