Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones asociadas a resistencia a carbapenémicos
Autor: Recalde, Julia
Asesor: Fajardo, Hugo Alberto
Fecha: 2019-12-16
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Antibacterial resistance is a public health problem associated with the wrong use of antimicrobials which puts people’s life in danger and generates over costs to the health system, hence it is very important to work on the development and establishment of Public health policies that allow surveillance of this problem, identification of risk factors and strategies aimed at the containment of carbapenemases to avoid intra and interhospital cross-transmission. This internship, carried out under agreement 237 of 2007 and of agreement 033 of 2008 of the “Consejo superior universitario” of the Universidad Nacional de Colombia, allowed us to extensively review the topic to raise the problem, carry out a systematic review of the structure, and allow the construction of technical recommendations.
They could be used in clinical practice, it also raises the need to build a clinical practice guideline in the future. The internship is an additional resource within the personal training, in this context for the internist, allowing greater understanding of the mechanisms of bacterial resistance and deepening the knowledge of the bacteria producing carbapenemases, as well as effective strategies for their containment. The products created during the internship met the objectives proposed during this thesis

Keywords:  Enterobacteriaceae Resistant to Carbapenems, Public Health, Transmission, Technical Recommendations.

“Documento técnico para la contención de
transmisión de infecciones asociadas a
resistencia a carbapenémicos”
Julia Rocio Recalde Reyes
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2019“Documento técnico para la
contención de transmisión de
infecciones asociadas a resistencia
a carbapenémicos”
Julia Rocio Recalde Reyes
Informe de pasantia presentada como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina Interna
Directora:
Esp. Sandra Milena Corredor
Ministerio de Salud y protección Social
Referente de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud -IAAS - y resistencia
antimicrobiana -RAM- Ministerio de Salud y Protección Social
Codirector:
Esp. Hugo Alberto Fajardo
Profesor Asociado - Departamento de Medicina Interna
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2019.Dedicatoria
A mi madre quien ha sido la luz en mi vida, a mis
hermanas compañeras de camino y a mi familia
presente en todo momento.
A la educacion pública y de calidad, que permitierón
realizar mis estudios en todos los momentos de mi vida,
a la universidad y al programa de Medicina Interna por
formar médicos comprometidos con la sociedad.Agradecimientos
A la Universidad Nacional de Colombia y al Ministerio de Salud y Protección Social de
Colombia que permitieron mediante el convenio entre las instituciones la realización de la
pasantía para el desarrollo de este documento.
.Resumen y Abstract IX
Resumen
La resistencia a los antibacterianos es un problema de salud pública asociada al mal uso
de los antimicrobianos o al abuso de los mismos que pone en peligro la vida de las
personas y genera sobrecostos al sistema de salud, de allí que sea muy importante
trabajar en el desarrollo e instauración de políticas de salud pública que permitan realizar
vigilancia de esta problemática, identificación de factores de riesgo y estrategias dirigidas
a la contención de carbapenemasas para evitar la transmisión cruzada intra e
interhospitalaria. Esta pasantia, realizada en virtud del convenio 237 de 2007 y del acuerdo
033 de 2008 del Consejo Superior Universitario de la Universidad Nacional de Colombia,
permitió revisar la temática a profundidad para plantear el problema, realizar una revision
sistematica de literatura, y permitir la construcción de las recomendaciones técnicas que
podrian ser usadas en la práctica clínica. La pasantía es un recurso adicional dentro de la
formación personal, en este contexto para el internista, permitiendo mayor comprensión
de los mecanismos de resistencia bacteriana y profundización en el conocimiento de las
bacterias productoras de carbapenemasas, así como en estrategias efectivas para su
contención. Se considera la realización los productos derivados de esta pasantía se dio
cumplimiento a los objetivos propuestos en este trabajo de grado.
.
Palabras clave: Enterobacteriaceae Resistentes a los Carbapenémicos, Salud
Pública, Transmisión, Recomendaciones técnicas.X Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones asociadas a
resistencia a carbapenémicos
Abstract
Antibacterial resistance is a public health problem associated with the wrong use of
antimicrobials which puts people’s life in danger and generates over costs to the health
system, hence it is very important to work on the development and establishment of Public
health policies that allow surveillance of this problem, identification of risk factors and
strategies aimed at the containment of carbapenemases to avoid intra and interhospital
cross-transmission. This internship, carried out under agreement 237 of 2007 and of
agreement 033 of 2008 of the “Consejo superior universitario” of the Universidad Nacional
de Colombia, allowed us to extensively review the topic to raise the problem, carry out a
systematic review of the structure, and allow the construction of technical
recommendations.
They could be used in clinical practice, it also raises the need to build a clinical practice
guideline in the future. The internship is an additional resource within the personal training,
in this context for the internist, allowing greater understanding of the mechanisms of
bacterial resistance and deepening the knowledge of the bacteria producing
carbapenemases, as well as effective strategies for their containment. The products
created during the internship met the objectives proposed during this thesis
Keywords: Enterobacteriaceae Resistant to Carbapenems, Public Health, Transmission,
Technical RecommendationsContenido XI
Contenido
Pág.
Resumen .....................................................................................................................IX
Lista de tablas ...........................................................................................................XIII
Introducción ............................................................................................................... 15
1 Objetivos ............................................................................................................. 16
1.1 Objetivo general ......................................................................................................................... 16
1.2 .Objetivos específicos ................................................................................................................. 16
2. Desarrollo de la pasantía ..................................................................................... 17
2.1 Proceso de selección de la tematica .......................................................................................... 18
2.2 Miniesterio de Salud y protección Social de Colombia y la conformación del grupo .............. 19
2.3 Desarrollo de la pasantia............................................................................................................ 20
2.4 Criterios de evaluación:.............................................................................................................. 22
3 Análisis ................................................................................................................ 25
3.1 Cumplimiento de objetivos ........................................................................................................ 25
3.2 Dificultades ................................................................................................................................. 26
4 Conclusiones y recomendaciones ......................................................................... 29
4.1 Conclusiones). ............................................................................................................................ 29
4.2 Recomendaciones ...................................................................................................................... 30
A. Anexo: Aprobación ministerio para realizar revisión sistemática de la literatura
Certificación de avance satisfactorio en pasantía ........................................................ 31
B. Anexo: Nota parcial de pasantía .......................................................................... 33
C. Anexo: Medidas de prevención y control para infección por enterobacterias
productoras de carbapenemasas: una revisión sistemática de la literatura y
metaanálisis. .............................................................................................................. 35
D. Anexo: Propuesta circular ............................................................................... 107
E. Anexo: Lineamiento táctico y operativo de la estrategia de contención de
enterobacterias productoras de carbapenemasas ..................................................... 137XII Título de la tesis o trabajo de investigación
F. Anexo: Aprobación cambio de director de trabajo de grado por medio de la
relatoría número 3 del 19 de marzo de 2019 Universidad Nacional de Colombia ........ 193
G. Anexo: Certificado cumplimiento Ministerio de Salud y protección social de
Colombia. ................................................................................................................. 194
H. Anexo: Certificado socializacion de pasantía Universidad Nacional de Colombia.
196
Bibliografía .............................................................................................................. 197Contenido XIII
Lista de tablas
Tabla 2-1 Propuesta pasantía Ministerio Salud ................................................................. 17
Tabla 2-2: Actividades y los criterios de evaluación .......................................................... 22Introducción
De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud “OMS”, la antibiótico resistencia se
define como la habilidad de los microbios a resistir al efecto del medicamento, y como
consecuencia el germen no muere o no se afectan sus procesos de reproducción (1); este
fenómeno se considera como una problemática de salud pública a nivel mundial que lleva
a estancias hospitalarias prolongadas, incremento en costos de la atención en salud,
disminución en calidad de vida, aumento de tasas de morbilidad y mortalidad. Esta
situación no es ajena a nuestro País(2)(3).
La tendencia de la evolución intrahospitalaria hacia la resistencia microbiana a diferentes
moléculas, ha virado de un predominio de grampositivas a gramnegativas representando
esta última el 30% de las infecciones asociadas al cuidado de la salud a nivel mundial.
(4)(5)(6)(7). El favorecimiento al crecimiento de bacterias gramnegativas con diversos
mecanismos de resistencia (bombas de expulsión, porinas, sobreexpresión del blanco
terapéutico, modificación enzimática como betalactamasas o carbapenemasas) se ha
evidenciado con mayor frecuencia para la familia de las Enterobacterias (8)(9).
En consecuencia de lo anterior, el desarrollo de multirresistencia no solamente debe
abordarse desde la perspectiva de la búsqueda de nuevas moléculas, sino también de un
enfoque que permita establecer una atención especial, instauración de políticas de salud
pública para evitar la diseminación de carbapenemasas, planes de educación para el
conocimiento de este tipo de microorganismos, estrategias de manejo encaminadas al
ahorro de antimicrobianos según la localización de la infección y evitar transmisión cruzada
a pacientes en riesgo(10). En este sentido la participar en el desarrollo de este documento
en modalidad de pasantía con el Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia,
contribuye en la formación integral de un especialista en el área de la Medicina Interna,
permite al profesional la identificación de factores de riesgo, el planteamiento de políticas
de identificación y la contención de transmisión de infección por este tipo de gérmenes
productores de carbapenemasas16 Título de la tesis o trabajo de investigación
1 Objetivos
1.1 Objetivo general
Desarrollar el documento técnico para la estrategia general de contención de transmisión
de infecciones asociadas a resistencia a carbapenémicos.
1.2 .Objetivos específicos
Realizar una revisión de la literatura para conocer el problema de la resistencia de las
enterobacterias, los mecanismos por los cuales son resistentes a carbapenémicos. de
producción de carbapenemasas.
Realizar una revisión sistemática de la literatura y metaánalisis en las bases de datos
PUBMED/MEDLINE, EMBASE y BIREME/LILACS las recomendaciones con mejor nivel
de evidencia para llevar a contención de carbapenemasas en la actualidad.
Plantear estrategias adoptadas al sistema de salud colombiano para la contención de
carbapenemasas.
Diseñar un instrumento bibliográfico para contemplar el problema de la resistencia
bacteriana en las enterobacterias y definir las estrategias de contención a la resistencia a
carbapenémicos en el medio hospitalario.2. Desarrollo de la pasantía
Se realizó un acercamiento inicial vía electrónica en donde se mostró el interés por realizar
el trabajo de grado con el Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia y Protección
Social de Colombia, de forma inicial el acercamiento se realizó con la coordinación del
grupo de enfermedades emergentes, reemergentes y desatendidas, de la subdirección de
enfermedades transmisibles de la dirección de promoción y prevención a la cual se asistió
en compañía de 4 residentes interesados en realizar este tipo de trabajo. Por parte de
grupo de gestión integral de enfermedades emergentes re-emergentes y desatendidas, se
expuso la necesidad de la creación de los documentos en mención en la tabla 2-1, según
su área de interés.
Tabla 2-1 Propuesta pasantía Ministerio Salud
PROFESIONAL PASANTE 1 y 2 PROFESIONAL PASANTE 3 y 4
Eje Temático Infección Respiratoria Aguda Infecciones Asociadas a la
Atención en Salud
Producto Documento técnico con análisis Documento técnico que describa
sobre uso de antiviral Oseltamivir la estrategia nacional de
en pacientes con ESI en Bogotá. contención de carbapenemasas.
Actividades - Generar plan de - Generar plan de
trabajo para proceso de trabajo para proceso de
investigación en Infección investigación en
respiratoria Aguda. Infecciones Asociadas a la
Atención en salud y
- Realizar la revisión resistencia
de literatura para la Antimicrobiana.
región de las américas
sobre uso de Oseltamivir - Realizar la revisión
en pacientes con de literatura sobre los
sospecha de Influenza. hallazgos relacionados a
las carbapenemasas y sus
- Hacer búsqueda y diferentes mecanismos de
análisis de fuentes18 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
primarias y secundarias acción descritos en países
sobre uso de Oseltamivir de la región.
en una población definida
de Bogotá. - Apoyar técnicamente
la construcción de la
- Apoyar técnicamente estrategia nacional de
al grupo IRA en la gestión contención de resistencia
del conocimiento en de carbapenemasas.
talento humano en salud
para prevención, manejo - Apoyar los procesos
y control de la IRA en de asistencia técnica en el
población adulta. marco del programa
nacional de prevención,
- Apoyar técnicamente manejo y control de las
en eventos de IAAS y RAM.
contingencia por
Influenza con soporte de - Apoyar técnicamente
literatura. en eventos de
contingencia por IAAS y
- Presentar avances RAM con soporte de
mensuales de acuerdo literatura.
con cronograma y
necesidad de programa. - Presentar avances
mensuales de acuerdo
con cronograma y
necesidad de programa.
2.1 Proceso de selección de la tematica
Dado que finalmente después del conocimiento de las actividades a realizar por parte de
los interesados en la pasantía, solo uno ratifico el interés en la misma, en una nueva
reunión con la coordinadora del grupo de enfermedades emergentes, reemergentes y
desatendidas de la subdirección de enfermedades transmisibles perteneciendo a la
dirección de promoción y prevención del Ministerio de Salud y Protección Social de
Colombia se definió principal interés por resistencia antimicrobiana -RAM- y la necesidad
de la revisión de temática para la creación de las recomendaciones técnicas de contención
de carbapenemasas.Error! Reference source not found. 19
2.2 Ministerio de Salud y protección Social de
Colombia y la conformación del grupo
El ministerio de salud y protección social de Colombia es uno de los 17 ministerios en
funcionamiento con el actual gobierno, como objetivos, dentro del marco de sus
competencias, se encuentra formular, adoptar, dirigir, coordinar, ejecutar y evaluar la
política pública en materia de salud, salud pública, y promoción social en salud, y participar
en la formulación de las políticas en materia de pensiones, beneficios económicos
periódicos y riesgos profesionales, lo cual se desarrollará a través de la institucionalidad
que comprende el sector administrativo. Tiene dentro de su organización, el viceministerio
de salud pública y prestación de servicios ( funciones establecidas en el decreto 4107 del
2011, articulo 15) en donde se encuentra la dirección de promoción y prevención
(funciones establecidas en el decreto 4107 del 2011, articulo 16) dentro de las cuales se
encuentra la subdirección de enfermedades trasmisibles (funciones establecidas en el
decreto 4107 del 2011, articulo 17), uno de sus compontes es el grupo de gestión integrada
de enfermedades emergentes, reemergentes y desatendidas, grupo al cual pertenece la
realización de las actividades propuestas. De forma inicial, con el inicio de la propuesta se
definió el grupo de integrantes involucrados en el convenio docente asistencial, modalidad
pasantía, así:
Tutor pasantía ministerio de Salud y Protección social de Colombia: Luisa Fernanda
Moyano Ariza. Bact, Esp., MSc., Coordinadora Grupo Enfermedades emergentes,
reemergentes y desatendidas, Subdirección de Enfermedades transmisibles, Dirección de
Promoción y Prevención- Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia y Protección
Social de Colombia.
Referente de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud - IAAS - y resistencia
antimicrobiana -RAM- Ministerio de Salud y Protección Social: Dra. Sandra Milena
Corredor Suarez. Medica epidemióloga Ministerio de salud y protección social
Subdirección de enfermedades transmisibles del Ministerio de Salud y protección
social José Alejandro Mojica. Pediatra del Hospital Militar central de Bogotá. Infectólogo
Pediatra Universidad Nacional de México.20 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
2.3 Desarrollo de la pasantia
Se realizo el planteamiento inicial de la propuesta de la pasantía inicialmente revisada por
el grupo previamente conformado en el ministerio, con correcciones al mismo, con su
aprobación, se presentó la propuesta al comité asesor de carrera, se definió el
anteproyecto denominado “Documento técnico para la contención de transmisión de
infecciones asociadas a resistencia a carbapenémicos”, revisado de forma inicial en la
relatoría número 14 del 13 de Julio de 2018, con indicación de correcciones al proyecto, y
finalmente después de realizar las mismas, aceptado mediante la relatoría número 16 del
23 de Julio de 2018. Durante este tiempo se complementarios los requisitos adicionales
frente al ministerio para aprobación de la pasantía, así como también fueron expuestos a
comité de ética médica de la Universidad Nacional de Colombia. En este último se puso a
consideración que de acuerdo a la resolución 8430 de 1993, por la cual se establecen “las
normas científicas técnicas y administrativas para la investigación en salud y en de los
aspectos éticos de la investigación en seres humanos cuyo objetivo es prevalecer el
respeto a la dignidad y protección de derechos y bienestar” aclarando que la pasantía a
desarrollarse no pretende realizar una fase experimental por tanto no se definió la
necesidad de realización de consentimiento informado; la pasantía pretende la revisión de
estudios de impacto a nivel mundial estos se usarán en la generación de un documento
para la contención de carbapenemasas, en este caso dado la no intervención o
modificación de variables fisiológicas, psicológicas o sociales, por lo que se consideró que
el impacto de la pasantía es bajo riesgo. Este documento fue valorado por el comité en
mención, mediante el acta de evaluación número 013-235-18 del 14 de septiembre de
2018, indicando que el proyecto no presenta dilemas éticos por tanto el comité emitió un
concepto aprobatorio para el mismo.
Se inicio la construcción de los documentos desde el momento de aprobación de la
pasantía, realizó revisión extensa para plantear problemática, se realizaron reuniones
múltiples personales y a través de medios electrónicos con la referente de infecciones
asociadas a la atención en Salud - IAAS - y resistencia antimicrobiana -RAM- del ministerio
de salud y protección social, la doctora Sandra Milena Corredor Suarez, con las cuales
se revisaron los puntos más importantes a aclarar en cuanto a las recomendaciones
técnicas para contención de carbapenemasas, gracias a lo cual se generó la pregunta
PICO para la realización de la revisión sistemática de la literatura. Se realizó un nuevoError! Reference source not found. 21
protocolo para desarrollo de revisión sistemática de la literatura denominada “MEDIDAS
DE PREVENCIÓN Y CONTROL PARA COLONIZACION O INFECCION POR
ENTEROBACTERIAS PRODUCTORAS DE CARBAPENEMASAS: UNA REVISIÓN
SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA”, protocolo que fue sometido a la aprobación por
parte del grupo de gestión integral de las enfermedades emergentes re-emergentes y
desatendidas del ministerio de salud y protección social de Colombia, con concepto
aprobatorio – Anexo A-
En este momento se realizó una presentación de los avances iniciales tanto al ministerio
como al programa de medicina interna, a través del codirector del trabajo de grado Hugo
Fajardo. El ministerio de salud y trabajo social emitió una nota parcial frente a la pasantía
como avance satisfactorio – Anexo B -
La revisión sistemática de la literatura, tuvo participación de un independiente, el resultado
del mismo fue sometido a conceptos por parte del codirector del trabajo de grado, Hugo
Fajardo, docente del programa de medicina interna, se realizaron las correcciones
indicadas por el docente, se remitió a segundo concepto por parte del ministerio de salud
y protección social de Colombia, el documento con estas consideraciones requirió una
segunda correccción y nueva valoración, con un tercer concepto se realizo el envio del
documento final. Adicionalmente se realizó una revisión externa por parte de infectología,
los doctores Luis Carlos Agudelo y Sandra Valderrama, quienes revisan documento y
realizan una serie de preguntas que se aclaran en la discusión de este documento – Anexo
C-, algunas otras se adicionan al documento del lineamiento tecnico.
Teniendo en cuenta los anteriores y según la estructura de las circulares nacionales, se
dio claridad a aquellas condiciones válidas para Colombia, se estas requirieron varias
modificaciones en medida de las recomendaciones realizadas por parte del Instituto
Nacional de Salud, mediante información remitida a la referente de infecciones asociadas
a la atención en Salud - IAAS - y resistencia antimicrobiana -RAM- del Ministerio de Salud
y Protección Social, así como el departamento de Aseguramiento en salud, riesgos
laborales y pensiones, con las cuales en forma de numerales a cada ítem, se listaron las
recomendaciones, a este documento se le denomino Anexo D.
Finalmente, se realiza el documento denominado “LINEAMIENTO TÉCTICO Y
OPERATIVO DE LA ESTRATEGIA DE CONTENCIÓN DE ENTEROBACTERIAS
PRODUCTORAS DE CARBAPENEMASAS” en donde se documenta la información
bibliográfica de las recomendaciones principales -Anexo E-, se dejan las definiciones
operativas a usarse, se da uso a los documentos del ministerio, instituto nacional de salud22 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
de Colombia, así como a documentación de la Asociación Colombiana de infectología. Con
esto se da cumplimiento al desarrollo del total de la pasantía, y se emite el certificado de
cumplimiento por parte del Ministerio de Salud y protección social de Colombia.
Los documentos realizados durante la pasantia, fueron creados bajo la tutoria y figura de
esta pasantia y por tanto quedan a su disposicion para modificación y publicación por la
entidad, sin embargo se establece una autoria compartida.
La documentacion pretende ser revisada se sometera a conceptos de diferentes procesos,
incluyendo aseguramiento en el ministerio en conjunto con el Instituto Nacional de Salud,
y un grupo de expertos pertenecientes a la asociación Colombiana de Infectología – ACIN
– los cuales serán asignados por el ministerio, una vez se definan las correcciones
pertinentes, y a los acuerdoes entre las partes se definra si es suceptible a publicación y
divulgación, lo cual corresponde al miniesterio a través de los medios y las estrategias que
se consideran correctas y validas por los mismos y no hacen parte de los objetivos
planteados para esta pasantía.
2.4 Criterios de evaluación:
Previamente en la propuesta de pasantía se habían planteado las actividades y los criterios
de evaluación de la misma, en la tabla 2-2 se exponen datos de cumplimiento de las metas
propuestas por el director para dar aprobación de culminación de la pasantía
Tabla 2-2: Actividades y los criterios de evaluación
Actividad Meta Cumplimiento
Elaboración de El estudiante deberá entregar mínimo En este caso el primer
informes un informe escritos de los avances informe presentado sirvió
preliminares realizados en su proceso. como calificación parcial de
la pasantía, con calificación
Informe de la entidad: la entidad
de avance satisfactorio,
deberá certificar que el estudiante
como se mencionó
cumplió con las actividades
previamente este se
encomendadas, con el fin de que
adjuntó como Anexo B.
dicho informe sirva de insumo para la
calificación final emitida por el
supervisor.Error! Reference source not found. 23
Tabla 2-2: (Continuación)
Actividad Meta Cumplimiento
Informe El documento final de la asignatura Trabajo Este documento
final o de grado en la modalidad Pasantía, tendrá corresponde al documento
extensión como límites mínimo y máximo en extensión final de pasantía, si bien se
entre diez mil (10.000) y veinte mil (20.000) había planteado un
palabras excluyendo bibliografía. Estructura máximo de 20000 palabras
mínima: Descripción de la entidad en donde estas fueron superadas
se realiza la actividad de pasantía (campo debido a la extensión
de trabajo, naturaleza jurídica, estructura alcanzada por los anexos.
organizacional, población objetivo). El documento contiene la
Presentación teórica/conceptual del descripción de la entidad,
significado de la actividad de pasantía como su organigrama y la
experiencia práctica de la pasante, desde el conformación del grupo
punto de vista de la formación que dio lugar a este
profesional. Descripción y análisis de las documento. Se hace la
problemáticas que enfrenta la entidad en la descripción de la
cual se inserta la pasantía. Descripción del problemática que llevo al
trabajo realizado en la pasantía con análisis desarrollo de esta pasantía
de los aportes hechos a la solución de los y la descripción de los
temas o problemas trabajados. Igualmente recursos usados, así como
se deberá realizar una presentación de los la descripción de las
resultados del trabajo de pasantía y los actividades realizadas. Se
impactos que se pretende con una política realizo la presentación de
nacional, así como en la formación del estos temas frente a la
estudiante. Conclusiones y directora el día 18 de
recomendaciones. Bibliografía. Normas octubre de 2019, con el
técnicas para la presentación: Las cual se realizaron las
establecidas para las publicaciones correcciones necesarias y
asociadas al Área Curricular de la Facultad la construcción de este
de Medicina, se realizará además una copia documento para ser
en medio digital como trabajo final para el anexado al repositorio de
repositorio de la Universidad Nacional de la Universidad Nacional de
Colombia. Colombia24 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
Tabla 2-2: (Continuación)
Actividad Meta Cumplimiento
Presentación Se socializará el La socialización se realizó
teórica/conceptual significado de la actividad el día 18 de octubre 2019,
de pasantía como en el ministerio de salud y
experiencia práctica de protección social, después
la estudiante, desde el de lo cual se obtuvo el acta
punto de vista de la de cumplimiento de
formación profesional y entrega de producto–
construcción de la política Anexo G.
de salud pública teniendo
en cuenta los objetivos de
la misma y el desarrollo de
las actividades propuesto
con la obtención del
producto final que será
entregado tanto al
ministerio de salud como a
la Universidad Nacional de
Colombia.
Presentación de los El estudiante presentará el La socialización se
resultados del trabajo de producto de su pasantía y realizara el dia 4 de
pasantía compartirá la experiencia diciembre de 2019, con
de esta actividad y sus acta número– Anexo H.
impactos en las entidades
que participaron en el
convenio (Universidad
Nacional- Ministerio de
Salud y Protección Social).
Como se mencionó previamente se realizó una socialización frente a la directora del
proyecto el día 18 de Octubre de 2019, frente a la cual se dieron una serie de correcciones
que fueron entregadas al ministerio el día miércoles 20 de Noviembre, con lo cual se dio
un certificado de acta de terminación y cumplimiento de la misma en cuanto a las horas
propuestas de actividades (480 horas) y la entrega del producto final de pasantía, el mismo
se anexa a este documento.
.3 Análisis
3.1 Cumplimiento de objetivos
Las estrategias desarrolladas por parte del grupo de trabajo permito el cumplimiento del
objetivo general de desarrollar el documento técnico para la estrategia general de
contención de transmisión de infecciones asociadas a resistencia a carbapenémicos, esto
se realizó mediante el cumplimiento de los objetivos específicos de revisión de literatura
mundial para planteamiento del problema y el conocimiento de los aspectos relevantes
frente a la resistencia en enterobacterias, la revisión sistematica de la literatura que
permitio definir la estrategia multimodal para la prevención y contención de
carbapenemasas, la creacion del lineamiento tecnico y el establecemiento de la circular.
Como competencia para el internista, el tipo de trabajo a realizarse en los diferentes
grupos del ministerio de salud y protección, social, permitió reforzar el concepto
previamente adquirido en la formación de la necesidad de trabajo en equipo en este caso
para el ministerio de salud y protección social en su papel regulador como de las
sociedades científicas desde uso del conocimiento desde la evidencia para el
planteamiento de estrategias validas nacionales. Para la profesional formación permitió
confrontar la estructura organizacional y las rutas de información usadas para la creación
de documentos, así como las dificultades que representa su creación. Los anexos,
sustentan las actividades realizadas durante la pasantía, la cual requirió el compromiso
personal de la residente como parte del grupo del ministerio para la creación de la
documentación.26 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
3.2 Dificultades
Durante el proceso de construcción del protocolo, se dio el cambio de gobierno nacional y
por tanto la reasignación de funciones, así como recortes presupuestales y cambio de
personal dentro del ministerio de salud, el grupo inicialmente formado fue modificado, así:
Tutor pasantía ministerio de Salud y Protección social de Colombia: Referente
de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud - IAAS - y resistencia
antimicrobiana -RAM- Ministerio de Salud y Protección Social: Dra. Sandra Milena
Corredor Suarez. Medica epidemióloga Ministerio de salud y protección social
Coordinador Grupo Enfermedades emergentes, reemergentes y desatendidas
Subdirección de Enfermedades transmisibles, Dirección de Promoción y
Prevención- Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia y Protección
Social de Colombia. Dr. Julián Trujillo Trujillo. Bact, Esp.
Subdirección de enfermedades transmisibles del Ministerio de Salud y
protección social. Dra. Claudia Milena Cuellar. Md., Esp., MSc.
Se requirió cambio del coordinador inicial de la pasantía, situación que se notificó al comité
asesor de carrera y se dio aprobación para el cambio, se dio aprobación por medio de la
relatoría número 3 del 19 de marzo de 2018. – Anexo F -
Se planteó se requería para esclarecer las dudas con respecto al tema, la necesidad de
una guía de practica clínica es un instrumento valido pero que requiere alto presupuesto,
el conceso de expertos y alto presupuesto economico, sin embargo el tiempo y los
objetivos de la pasantia sobrepasan el desarerollo de una pasantia y se decido mediante
la metodologia previamente planteada.Capítulo (…) 27
La mayoría de las actividades y revisiones fueron dentro del grupo, las asesorías de los
servicios de infectología de las diferentes entidades e instituto nacional de salud fueron
indirectas a través de lista de recomendaciones al trabajo realizado y por tanto no se
permitió la retroalimentación de la información, situación que se considera hubiera
mejorado y agilizado la construcción del documento. Por otra parte, los horarios para las
asesorías en el ministerio fueron complicadas en medida reuniones extensas desarrolladas
por parte de los asesores del ministerio de salud en sus actividades diarias, así como cruce
de horarios para la pasante, por lo que muchas veces se requería de la reprogramación
de reuniones.
Las actividades desarrolladas con el departamento de aseguramiento del ministerio de
salud, fueron comunicadas a la referente de IAAS por medio de correos y reuniones
personales, recomendaciones e información que se usaron para la corrección de los
documentos propuestos de forma indirecta por la pasante.
Finalmente, las dificultades durante la pasantía tuvieron que ser sorteadas de forma
alternativa permitiendo la construcción de los documentos en este documento
mencionados como anexos.4 Conclusiones y recomendaciones
4.1 Conclusiones
).
La resistencia a los antibacterianos es un problema de salud pública asociada al mal uso
de los antimicrobianos o al abuso de los mismos que pone en peligro la vida de las
personas y genera sobrecostos al sistema de salud, situación a la cual los especialistas en
medicina interna se encuentran enfrentados diariamente. El desarrollo e instauración de
políticas de salud pública desde las sociedades academias es una necesidad, esta
propuesta de trabajo de grado mediante la modalidad de pasantía permite al estudiante de
medicina interna ser un facilitador dentro de un grupo para la aplicación de conocimientos
y las facultades para el desarrollo de recomendaciones a través de la revisión de la
literatura, la validación de la calidad de la información que han sido eficaces en la
contención de transmisión de infección por este tipo de gérmenes productores de
carbapenemasas.
La realización de pasantía como trabajo final de grado, para el nivel de formación del
especialista en medicina interna permite la vinculación de la academia a la formulación de
políticas de salud, abre camino a que nuevos residentes se vinculen a esta importante área
de estudio, a la verificación de impacto con la creación de este tipo de modelo y a continuar
siendo participe en la formulación de programas y políticas de salud a nivel nacional.
Personalmente permitió afianzar el conocimiento sobre mecanismos de resistencia
bacteriana y profundización en el conocimiento de las bacterias productoras de
carbapenemasas, así como en estrategias efectivas para su contención y la posibilidad
que en la práctica clínica se brinde un manejo adecuado, eficaz y oportuno de las
infecciones por este tipo de microorganismos.30 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
4.2 Recomendaciones
La vinculación de residentes a esta modalidad es una opción válida para optar por el título
en especialidades médicas, la continuidad en este tipo de proyectos permitiría medición a
largo plazo el impacto de las recomendaciones aquí anotadas.A. Anexo: Aprobación ministerio para realizar
revisión sistemática de la literatura
Certificación de avance satisfactorio en
pasantíaB. Anexo: Nota parcial de pasantíaC. Anexo: Medidas de prevención y control
para infección por enterobacterias
productoras de carbapenemasas: una
revisión sistemática de la literatura y
metaanálisis.
MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL PARA INFECCIÓN POR
ENTEROBACTERIAS PRODUCTORAS DE CARBAPENEMASAS: UNA REVISIÓN
SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA Y METAANÁLISIS.
Julia Recalde Reyes
Universidad Nacional De Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna.
Ministerio de Salud y Protección Social
Grupo Infecciones Asociadas a la Atención en Salud - IAAS - y resistencia antimicrobiana
-RAM
Bogotá-Colombia.
201936 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL PARA INFECCIÓN POR
ENTEROBACTERIAS PRODUCTORAS DE CARBAPENEMASAS: UNA REVISIÓN
SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA Y METAANÁLISIS.
Julia Recalde Reyes
Médica Residente de Medicina Interna.
Juan David Vega
Especialista en Epidemiologia.
Docente Universidad de Boyacá-Grupo de investigación Hygea.
Directora:
Sandra Milena Corredor
Referente de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud - IAAS - y resistencia
antimicrobiana -RAM
Ministerio de Salud y Protección Social
Co director:
Hugo Fajardo
Docente programa medicina interna
Universidad Nacional de Colombia
Universidad Nacional De Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna.
Ministerio de Salud y Protección Social
Grupo Infecciones Asociadas a la Atención en Salud - IAAS - y resistencia antimicrobiana
-RAM
Bogotá-Colombia.
2019Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones 37
asociadas a resistencia a carbapenémicos
RESUMEN
INTRODUCCIÓN: La resistencia antibiótica es un problema creciente a nivel mundial, el
mal uso de antibióticos, la exposición a múltiples esquemas, las estancias en entornos con
condiciones especiales (unidades renales, oncológicas, renales, etc.) y la globalización
han incrementado el número de casos para gérmenes resistentes a carbapenémicos.
Diferentes organizaciones realizan recomendaciones de control y contención de este tipo
de infecciones o colonizaciones, muchas de ellas derivadas de recomendaciones de
expertos.
OBJETIVO: Determinar las medidas de prevención utilizadas de forma exitosa para el
control de las infecciones causadas por enterobacterias productoras de carbapenemasas.
METODOLOGÍA: Se realizó una revisión sistemática tipo metaanálisis acerca de las
medidas de prevención y control para enterobacterias productoras de carbapenemasas,
se analizó la literatura que mostraba comparación entre medidas estándar contra las
especializadas y el impacto en proporción de eventos. Se reviso literatura derivada de
PUBMED/MEDLINE, BIREME/LILACS, EMBASE, no se realizó restricción de idioma ni de
tiempo, con fecha de revisión al día primero de septiembre del año 2019.
RESULTADOS: La búsqueda arrojo un total de 443 estudios, fueron elegidos 3 estudios
según los criterios establecidos para el análisis. Se encontró que existe una tendencia a la
disminución en los episodios de infección por enterobacterias productoras de
carbapenemasas en el grupo de medidas de control especializadas con OR 0,55 (IC 95%
[0,48- 0,63]). Se realizo análisis de sensibilidad demostrando que resultado robusto
moderado a favor de las medidas de control especializada.
CONCLUSIONES: Esta revisión sistemática de la literatura y metaanálisis sugiere la
aplicación de medidas especializadas, bajo estrategia multimodal disminuye la proporción
de eventos secundarios y por tanto son efectivas para lograr control y contención de brotes
asociados a bacterias productoras de carbapenemasas.38 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
Palabras clave: Enterobacteriaceae resistentes a los carbapenémicos, carbapenemasas,
Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasas, brotes de enfermedad, prevención
y control.Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones 39
asociadas a resistencia a carbapenémicos
SUMMARY
INTRODUCTION: Antibiotic resistance is a growing problem worldwide, their wrong use,
exposure to multiple antibiotic schemes, wards with special conditions (oncological, renal,
etc.) and globalization have increased the number of cases for carbapenemic resistant
germs. Different organizations have made recommendations for control and containment
of this type of infection or colonization, most of them derived from expert recommendations.
OBJECTIVE: To determine the preventive measures used successfully for the control of
infections caused by carbapenemases-producing enterobacteria.
METHODOLOGY: A systematic review of prevention and control measures for
carbapenemases-producing enterobacteria was carried out. The literature showing the
comparison between standard measures against specialized measures and the impact on
incidence was analyzed. Data were retrieved from PUBMED / MEDLINE, BIREME /
LILACS, EMBASE , no restriction of language or of time until September 1, 2019.
RESULTS: The search yielded a total of 443 studies, 3 studies were chosen according to
the criteria established for the analysis. It was found that there is a tendency to decrease
infection by carbapenemases-producing enterobacteria in the group of specialized control
measures with OR 0.55 (95% CI [0.48-0.63]). Sensitivity analysis was carried out
demonstrating that robust moderate results in favor of specialized control measures.
CONCLUSIONS: This systematic review of the literature supports the use of specialized
measures, under a multimodal strategy to achieve control and containment of outbreaks
associated with bacteria producing carbapenemases.40 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
Keywords: Carbapenemias-resistant Enterobacteriaceae, Carbapenemases,
Carbapenemases-producing Klebsiella pneumoniae, disease outbreaks, prevention and
controlDocumento técnico para la contención de transmisión de infecciones 41
asociadas a resistencia a carbapenémicos
TABLA DE CONTENIDO
Pág.
RESUMEN 37
ABSTRACT 39
Introducción 45
1. Justificación 46
2. Planteamiento del problema 47
3. Pregunta de investigación 50
4. Objetivo 51
4.1 Objetivo general 51
4.2 Objetivos específicos 51
5. Marco teórico 52
5.1 Definición de conceptos 52
5.1.1 Microbiología 52
5.1.2 Carbapenémicos y mecanismos de acción 52
5.1.3 Resistencia a carbapenémicos, fenotipo y genotipo 5242 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
5.1.3.1 Clasificación molecular de enzimas carbapenemasas 53
5.1.3.2 Detección de laboratorio de microorganismos resistentes a 55
carbapenémicos
5.2 Epidemiología de la resistencia 58
5.3 Individuos susceptibles de detección: 58
5.4 Intervenciones e impacto en mortalidad 59
6. Materiales y métodos 60
6.1 Diseño del estudio 60
6.2 Criterios de inclusión y exclusión 60
6.3 Metodología del estudio 61
6.4 Pregunta PICO 61
6.5 Estrategia de búsqueda de la información 61
62
6.6. Selección de estudios
62
6.7 Evaluación de la calidad de los estudios
63
6.8 Plan de extracción y análisis estadístico
6.9 Análisis estadístico 66Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones 43
asociadas a resistencia a carbapenémicos
6.10 Control de sesgos 67
7. Resultados 68
7.1 Características de estudios incluidos 69
7.2 Características de los participantes 71
7.3 Características intervención 72
7.4. Desenlaces 73
7.5 Análisis de sensibilidad 75
7.6 Sesgo de publicación 79
8. Discusión 80
9. Conclusiones 84
Financiación 85
BIBLIOGRAFÍA 86
LISTA DE FIGURAS Y TABLAS
Lista de tablas Pág
Tabla 1. Gastos en brote de enterobacterias productoras de carbapenemasas. 48
Tabla 2. Puntos de corte de la MIC en mg/L para resistencia a 56
carbapenémicos según la guía americana y europea.
Tabla 3. Fenotipos de Resistencia productoras de carbapenemasas 56
Tabla 4. Variables con la información de interés de los artículos seleccionados 6344 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
Tabla 5. Niveles de evidencia según el Scottish Intercollegiate Guidelines 65
Network (SIGN).
Tabla 6. Grados de recomendación según SIGN. 66
Tabla 7. Valoración de la calidad metodológica de estudios seleccionados 69
según MINCIR.
Tabla 8. Medida de prevención y control utilizadas en los diferentes estudios. 72
Tabla 9. Incidencia de casos de pacientes con infección por bacterias 74
productoras de carbapenemasas medidas en grupo control contra grupo de
intervención.
Tabla 10. Nivel de evidencia de cada uno de los estudios según SIGN. 77
Tabla 11. Nivel de evidencia según SIGN para estudios seleccionados. 77
Tabla 12. Nivel de evidencia y grado de recomendaciones para las 78
recomendaciones derivadas de los estudios seleccionados
Lista de figuras
Figura 1. Proceso para la selección de los estudios. 68
Figura 2. Forest Plot Medidas de control especializadas Vs Medidas de control 75
estándar: Incidencia de casos de infección o contaminación en los grupos
intervención y control.
Figura 3. Análisis de sensibilidad Forest Plot Medidas de control 75
especializadas Vs Medidas de control estándar sin incluir Fournier 2018.
Figura 4. Análisis de sensibilidad Forest Plot Medidas de control 76
especializadas Vs Medidas de control estándar sin incluir Hayden 2014.
Figura 5. Análisis de sensibilidad Forest Plot Medidas de control 76
especializadas Vs Medidas de control estándar sin incluir Mularoni 2019.
Figura 6. Gráfico Funnel Plot para análisis de sesgo de publicación método 79
visual.
Lista de suplementos
SUPLEMENTO 1- DECLARACIÓN PRISMA 92
SUPLEMENTO 2 – LISTA EXCLUIDOS Y CAUSA 96Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones 45
asociadas a resistencia a carbapenémicos
INTRODUCCIÓN.
Una de las mayores preocupaciones en los sistemas de salud a nivel mundial es la
creciente resistencia a los antibióticos (1)(2) y dentro de este fenómeno surge el caso
particular de las enterobacterias productoras de carbapenemasas (3)(4). Este es un
problema creciente al que se vienen enfrentando los sistemas de salud alrededor del
mundo, de tal suerte que existen registros múltiples de brotes, algunos con características
epidémicas(5), incluyendo reportes de toda Latinoamérica y el caribe, asociándose a una
mayor morbilidad y mortalidad hospitalaria y generando un aumento en los costos de
atención asociados al comportamiento endémico(6). Las medidas de prevención se han
convertido en parte fundamental para evitar la propagación de la enfermedad, la
transmisión a otros pacientes y la nueva aparición de infecciones resistentes(7)(8)(9). Se
han descrito múltiples estrategias para control de infecciones, sin embargo, muchas de las
recomendaciones relacionadas con el control de gérmenes con características de
multidrogorresistencia(10) (11)(12) están fundamentadas en evidencia de baja calidad y
en recomendaciones de paneles de expertos. Esta revisión sistemática de la literatura
tiene como objetivo principal determinar las medidas de prevención utilizadas de forma
exitosa para el control de las infecciones producidas por enterobacterias productoras de
carbapenemasas.46 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
1. Justificación
Debido a que la antibioticorresistencia es una problemática de salud pública, de forma
importante para los carbapenémico (13), esta revisión pretende definir las medidas
derivadas de los estudios con mejor calidad metodológica posible e impacto en la
probabilidad de ocurrencia de los eventos, colonización o infección. Se encuentran en la
literatura recomendaciones para la contención de la trasmisión de gérmenes
multidrogorresistentes, la mayoría de estas están basadas en la recomendación de grupos
de expertos teniendo en cuenta la ausencia de estudios de alta calidad
(10)(11)(12)(14)(15). Este evento está asociado desenlaces desfavorables en términos de
aumento de morbilidad/mortalidad (16) y de costos hospitalarios derivados de la costos
directos e indirectos (17), se hace necesario recolectar y evaluar la evidencia disponible
para extraer la mejor evidencia disponible que permita formular recomendaciones
adecuadas para la limitar el impacto de este evento.Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones 47
asociadas a resistencia a carbapenémicos
2. Planteamiento del problema
La aparición de Klebsiella Pneumoniae KPC fue descrita por primera vez en Estados
Unidos, en Carolina del Norte, en el año de 1996 (18), con una posterior diseminación
global, alcanzando en algunas regiones denominaciones de brotes (19), así como el
reconocimiento en varios países de endemicidad para diferentes tipos de bacterias
resistentes a carbapenémicos asociadas a la producción de carbapenemasas(20).
Las enterobacterias productoras de carbapenemasas confieren una resistencia específica
a los antibióticos betalactámicos carbapenémicos por producción de betalactamasas
capaces de hidrolizar este grupo de antimicrobianos lo cual se ha asociado a elementos
genéticos transferibles(21)(4)(22), aunque también hay comportamiento clínico como
resistencia a carbapenémicos por mecanismos mixtos como producción enzimática tipo
BLEE + sobreexpresión de bombas de expulsión o alteración en la permeabilidad(23)(24);
de cualquier manera la resistencia a carbapenémicos es la causante de mayor mortalidad
en los pacientes infectados con este tipo de cepas, con tasas tan altas como el 41% (16).
Adicionalmente tiene gran importancia para los sistemas de salud, puesto que imponen
altas cargas económicas, estudios previos como el de Otter et al 2016, habían evidenciado
que los costos hospitalarios derivados de cuidados asociados a pacientes son elevados,
este estudio observacional económico multicéntrico realizado durante la presentación de
un brote de enterobacterias productoras de carbapenemasas en Londres, durante su
duración correspondiente a 10 meses logro la identificación de 40 pacientes infectados.
Los costos en salud se derivaron de gastos directos incluyendo manejo antibiótico,
detección de enterobacterias productoras de carbapenemasas, aislamientos de contacto,
control ambiental y descontaminación de superficies. Se calcularon de forma adicional los
gastos denominados de “oportunidad”, dentro de los que se incluyen pago de personal
adicional, cierre de camas, suspensión de cirugía electiva. Los costos fueron estimados
durante un tiempo de 10 meses, tiempo de la duración del brote, se estimaron en total 1.1
millones de euros, dentro de los que se comprende 312.000 euros en gastos directos y
822.000 en costo de oportunidad. Estos diferenciados de acuerdo con la tabla 1.48 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
Tabla 1. Gastos en brote de enterobacterias productoras de carbapenemasas. Adoptado
de referencia (17).
Gastos en brote enterobacterias productoras de carbapenemasas
Directos Oportunidad
54 000 € en antibióticos en 18 pacientes. 153 000 € renovaciones inmobiliarias.
94 000 € en costos de laboratorio para 244 000 € relacionados con 1206 días de
detección. cama perdidos.
73 000 € en precauciones de contacto 349 000 € en ingresos perdidos de 72
para 1831 precauciones de contacto en procedimientos quirúrgicos electivos.
días de pacientes.
42 000 € para descontaminación con 228 000 € en tiempo personal.
vapor de peróxido de hidrógeno de 24
pacientes habitaciones.
43 000 € en 2592 horas personal extra de
monitoreo de adherencia higiene de
manos, limpieza medio ambiental y
equipos.
6000 € de gastos relacionados con el
cierre de salas y estancias.
Un estudio más reciente de Santos et al 2019, en donde se definió la carga económica en
una entidad latinoamericana asociada a infección por Klebsiella pneumoniae productora
de carbapenemasas, documento incremento de costos derivados de uso de medicamentos
para el control de la infección. Este estudio corresponde a un estudio observacional en 10
meses de seguimiento, con identificación de 120 pacientes infectados, a diferencia del
estudio de Otter et al 2016, no se tuvieron en cuenta los costos por oportunidad. Se calculo
un costo total de los medicamentos de pacientes hospitalizados de US $ 367,680.85,
siendo los antibióticos sistémicos responsables del 59,5% de los costos totales, el
porcentaje restante correspondiente a medicación usada en el manejo de condiciones de
base del paciente, concluyen que el uso de manejo antibiótico en este tipo de infecciones
es elevado para el sistema de salud (25).Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones 49
asociadas a resistencia a carbapenémicos
Las enterobacterias productoras de carbapenemasas son endémicas en Colombia, en el
año 2005 se reportaron dos casos de Klebsiella Pneumoniae(26), en el año 2006 se
registró la primera Pseudomonas Aeruginosa KPC (27) y en 2008 se observó la infección
por Klebsiella Pneumoniae KPC-3, también en un brote 32 pacientes fallecieron 20, siendo
14 muertes atribuidas a la infección de forma directa (28). Existen datos de experiencias
internacionales como a nivel de Colombia de la importancia de medidas de prevención y
de control de brotes(29)(30), que finalmente se presume no solo impactarían en mortalidad
sino en control de costos para los sistemas de salud. Frente a este punto se ha definido
recomendaciones de expertos y sociedades, la presente revisión sistemática pretende
definir las medidas de prevención utilizadas de forma exitosa para el control de las
infecciones causadas por enterobacterias productoras de carbapenemasas, teniendo en
cuenta la calidad de la evidencia de los estudios seleccionados y por tanto definir cuáles
de estas medidas prevención y control deberían ser utilizadas en caso de infección o
colonización por enterobacterias productoras de carbapenemasas.50 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
3. Pregunta de investigación
¿Cuáles son las medidas de prevención utilizadas de forma exitosa para el control de las
infecciones causadas por enterobacterias productoras de carbapenemasas?Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones 51
asociadas a resistencia a carbapenémicos
4. Objetivos:
4.1 Objetivo general:
1. Determinar cuáles son las medidas de prevención utilizadas de forma exitosa
para el control de las infecciones causadas por enterobacterias productoras de
carbapenemasas.
4.2 Objetivos específicos:
1. Describir las medidas de prevención y control utilizadas en los diferentes
estudios.
2. Calificar la calidad de la evidencia de los estudios seleccionados según la
escala MINCIR.
3. Establecer las medidas de prevención y control que deberían ser utilizadas en
caso de infección por enterobacterias productoras de carbapenemasas.52 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
5. Marco teórico
5.1 Definición de conceptos
5.1.1 Microbiología
El orden "Enterobacteriales" es un grupo grande y diverso de bacterias Gram-negativas,
facultativamente anaerobias, no formadoras de esporas, en forma de bastón dentro de la
clase Gammaproteobacteria. Muchos miembros del orden "Enterobacteriales" han sido
implicados como patógenos en humanos y animales, como características importantes
estas tienen como reservorio natural el intestinal de animales y humanos, excepto por
Salmonella, Shigella y Yersinia, sobreviven por largos periodos de tiempo sobre superficies
inertes con requerimientos mínimos (31).
5.1.2 Carbapenémicos y mecanismos de acción
Los carbapenémicos son potentes miembros de la familia betalactámicos que proveen
eficacia en infecciones severas causadas por bacterias productoras de betalactamasa,
estructuralmente están relacionados a las penicilinas (32). Su acción está dada por
penetración a la pared celular bacteriana y unión a proteínas unidoras de penicilinas (PBP),
también conocidas como transpeptidasas que se encargan del ensamblaje del
peptidoglicano, estructura esencial en pared celular de las bacterias (33). La inhibición de
los carbapenémicos a las PBP es principalmente a los subtipos 1a, 1b, 2 y 3, inactivando
la transpeptidación de pared bacteriana, su efecto inhibidor se comporta debilitando la
estructura del glicano que finalmente provoca un efecto autolítico conduciendo a la muerte
de la bacteria por pérdida de resistencia a la presión osmótica de la pared(34).
5.1.3 Resistencia a carbapenémicos, fenotipo y genotipo
Mecanismos de resistencia acumulativos que destruyen betalactamasas con espectros
para carbapenémicos son conocidos como carbapenemasas(35). Dentro de los
mecanismos de resistencia se conocen los denominados intrínsecos, también
denominados naturales, estos son propias de cada familia, especie o grupo bacteriano. La
resistencia adquirida es variable, y es adquirida por una cepa bacteriana dentro de los queDocumento técnico para la contención de transmisión de infecciones 53
asociadas a resistencia a carbapenémicos
se encuentran inactivación enzimática, mutación de objetivo terapéutico y bombas de
eflujo, también es cierto que estos mecanismos de resistencia pueden estar de forma
conjunta (36). La mayor parte de los mecanismos de resistencia en Enterobacterias
productoras de carbapenemasas son adquiridas y son mediadas por plásmidos (37). Los
plásmidos provienen de otros gérmenes y podrían dar lugar a combinación de mecanismos
por ejemplo asociación de producción de betalactamasas con alteración de permeabilidad
(38); de lo anterior deriva el aumento de riesgo a resistencias cruzadas.
5.1.3.1 Clasificación molecular de enzimas carbapenemasas
Estas enzimas, al igual que las otras betalactamasas, están clasificadas en base a sus
propiedades funcionales y moleculares. Así, de acuerdo al esquema de clasificación
propuesto por Bush y colaboradores las carbapenemasas se encuentran en los grupos 2df,
2f y 3 y, en la clasificación de Ambler, estas enzimas quedan incluidas en las clases A, B
y D. Las enzimas clases A y D incluyen a β-lactamasas que poseen un residuo de serina
en su sitio activo, correspondiendo a serin-betalactamasas, mientras que las enzimas de
clase B tienen uno o dos iones zinc como cofactor enzimático, denominándose metalo-
betalactamasas (39).
Carbapenemasas Clase A: Numerosas clases de estas enzimas ha sido
identificada. Algunas son codificadas de forma cromosómica: NmcA, SME, IMI-1, SFC-1.
Otras plasmídicas: KPC (KPC-2 a KPC-13), IMI (IMI-1 a IMI-13), derivados de GES (GES-
1 a GES 20). Todos activamente hidrolizan carbapenémicos y su actividad es inhibida por
el ácido borónico y, al menos parcialmente, por el ácido clavulánico y el tazobactam
(40)(37). En cuanto al perfil de hidrólisis encontramos diferencias: Las enzimas KPC
hidrolizan todos los betalactámicos de uso clínico expresando y los microorganismos
portadores de estas enzimas pueden presentar susceptibilidad reducida o resistencia a
carbapenémicos. Mientras que los microorganismos portadores de carbapenemasas SME
e IMI-1 /NMC presentan resistencia a carbapenémicos y sensibilidad a cefalosporinas de
tercera generación. De estos el más prevalente es KPC, con descripción de brotes en todos
los continentes.54 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
Carbapenemasas Clase B: Estas enzimas tienen la capacidad de hidrolizar
carbapenemasas, pero son susceptibles a ser inhibidas por ácido etilendiaminotetraacético
(EDTA) un quelante de Zn 2 + y otros cationes divalentes. Estas enzimas exhiben un
amplio espectro de actividad hidrolítica, que incluye todas las penicilinas, cefalosporinas y
carbapenemicos, conservando solo el monobactámico, aztreonam. Su actividad no es
inhibida por los inhibidores de la lactamasas disponibles en el mercado (ácido clavulánico,
sulbactam o tazobactam). La más común las de la familia metalobetalactamasas, que
incluyen New Delhi metalobetalactamasas (NDM-1), carbapenemasa tipo Pseudomona
resistente a imipenem (IMP), Metalobetalactamasas Verona codificada de integrón (VIM),
German imipenemasa (GIM) y imipenemasa Seúl (SIM). Esta información genética que
codifica para estas enzimas está en una variedad de integrones que posteriormente se
incorporan a cassette genéticos (4). Estas enzimas tienen la capacidad de hidrolizar todos
los betalactámicos de uso clínico excepto el aztreonam.
Carbapenemasas Clase D: Estas enzimas serin betalactamasa son pobremente
inhibidas por EDTA o ácido clavulánico. Estas carbapenemasas son enzimas tipo OXA y
tienen una actividad leve contra carbapenémicos, Tienen un perfil de hidrólisis peculiar,
ahorrando ceftazidima, hidrolizando cefotaxima a un nivel muy bajo y siendo resistentes a
la inhibición por el ácido clavulánico-tazobactam. Los aislamientos clínicos rara vez
muestran el fenotipo de resistencia que es atribuible solo a la expresión de
carbapenémicos, porque a menudo tienen otras betalactamasas corresistentes como las
b-lactamasas de espectro extendido (BLEE), lo que lleva a un perfil de resistencia
compuesto más amplio. Son encontrados en microorganismos no fermentadores
principalmente como Acinetobacter baumannii. carbapenemasas tipo serina. Se agrupan
en tres grupos filogenéticos; el primero incluye las enzimas OXA-23, OXA-24/40, OXA-51,
OXA-58, OXA-143 y OXA-235 la gran mayoría identificadas en Acinetobacter baumannii y
otros Acinetobacter spp. El segundo grupo es el de OXA-48 y sus variantes relacionadas,
OXA-54, OXA‐162, OXA‐163, OXA‐181 OXA-199, OXA- 204, OXA‐232, OXA‐244, OXA‐
245, OXA‐247, OXA‐370, OXA-405 y OXA‐438. El tercer grupo formado por OXA-372
considerada un nuevo linaje detectada en Citrobacter freundii. Este grupo de enzimas no
tiene un inhibidor específico para su identificación en pruebas fenotípicas(6).Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones 55
asociadas a resistencia a carbapenémicos
5.1.3.2 Detección de laboratorio de microorganismos resistentes a carbapenémicos
La presencia de una carbapenemasa puede ser detectada mediante diferentes métodos
en el laboratorio clínico dentro de los cuales se encuentran sistemas automatizados o
discos de difusión, concentración inhibitoria mínima, agar selectivo, prueba de Hodge
modificada, pruebas de sinergia (por ejemplo, pruebas E o pruebas de doble disco),
espectrometría, secuenciación del genoma completo y métodos moleculares. La mayoría
de los genes que controlan la producción de carbapenemasas son transferibles por
plásmidos. La identificación de estas enzimas depende de los métodos usados por los
laboratorios, dado que las técnicas de diagnóstico no son estandarizadas y por tanto
pueden ser poco fiables en la identificación de estas enzimas. Por otro lado, los inhibidores
de la betalactamasa de espectro extendido, como el ácido clavulánico, el sulbactam y el
tazobactam cuando se usan en combinación con un agente carbapenémico, tampoco son
confiables para detectar fenotípicamente la producción de carbapenemasas en
aislamientos bacterianos (41).
Método basado en fenotipo
Son test iniciales para predecir la presencia de enzimas tipo carbapenemasa, dentro de
estas están disco de difusión y sistemas automatizados. Antes de definir los test de
susceptibilidad a usar, se requiere la identificación de la especie, lo cual en general demora
cerca de dos días. Estos métodos tienen problemas para diferenciar si la resistencia es
natural o adquirida (42).
La interpretación de los puntos de corte expresados en MIC según el carbapenémico, para
los laboratorios internacionales que establecen resistencia a los diferentes antibióticos se
hacen actualmente como se expresa en la tabla 2 (43):
Tabla 2. Puntos de corte de la MIC en mg/L para resistencia a carbapenémicos según la
guía americana y europea.56 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
CLSI EUCAST
S (≤) R(≥) S (≤) R(≥)
Imipenem 1 4 2 8
Meropenem 1 4 2 8
Ertapenem 0,5 2 0,5 1
Doripenem 1 4 2 8
S: Sensible R: Resistente CLSI: Clinical and Laboratory Standards Institute. EUCAST
European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing.
Adaptado de referencia 38.
Teniendo en cuenta la descripción de las enzimas tipo carbapenemasa, descrita
previamente, se ha determinado fenotipos de resistencia- tabla 3 -, resultantes de la
expresión de las principales carbapenemasas expresadas por enterobacterias con o sin
asociación a BLEE, siendo esta una herramienta clínica que pueda ayudar definir el tipo
de enzima presente, los fenotipos que no son comunes deberían ser llevados a evaluación
genética (43).
Tabla 3. Fenotipos de Resistencia productoras de carbapenemasas
AMX AMC TZP CTX CAZ IMP ETP MER ATM
KPC R S/I R R R S/I/R I/R S/I/R RDocumento técnico para la contención de transmisión de infecciones 57
asociadas a resistencia a carbapenémicos
KPC + BLEE R I/R R R R I/R I/R I/R R
IMP/VIM/NDM R R I/R R R S/I/R I/R S/I/R S
IMP/VIM/NDM + R R I/R R R I/R R S/I/R R
BLEE
OXA-48/OXA- R R S/I/R S/I S/I S/I S/I S/I S
181
OXA-48-OXA R R I/R R R I/R I/R I/R R
181 + BLEE
AMX, amoxicilina; AMC, amoxicilina – ácido clavulánico; TZP, piperacilina-tazobactam;
CTX, cefotaxima; CAZ, ceftazidima; IMP, imipenem; ETP, ertapenem; MER, meropenem;
ATM aztreonam. Adoptado de referencia (43).
Método basado en genotipo:
Los métodos fenotípicos tienen limitaciones importantes, tanto con respecto a la
sensibilidad como a la especificidad. Por ejemplo, se informan resultados falsos negativos
comúnmente para las metalobetalactamasas, como NDM , así como resultados falsos
bla
positivos en aislamientos con fenotipos compuestos de resistencia a los antimicrobianos,
tales como AmpC y / o enzimas de betalactamasa de espectro extendido (BLEE) con una
mutación de porina. De forma adicional un método fenotípico no informa el determinante
genético que confiere resistencia a carbapenémico (44).
Existen diferentes métodos moleculares para la caracterización de los aislamientos, dentro
de los que se incluyen PCR (reacción en cadena de polimerasa) RAPD (randomly amplified
polymorphic DNA), PFGE (electroforesis en gel de campo pulsado) y AFLP (amplified
fragment length polymorphism) (44).58 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
5.2 Epidemiología de la resistencia
Las infecciones causadas por enterobacterias productoras de carbapenemasas,
especialmente Klebsiella pneumoniae, actualmente son un problema de salud pública
mundial(13). Klebsiella Pneumoniae productora de carbapenemasas (KPC) fue descrita
por primera vez en los Estados Unidos en el año de 1996, presentado una distribución y
expansión geográfica constante, siendo altas las tasas de mortalidad de los pacientes
infectados con este tipo de bacterias (5). Existe evidencia de aislamiento en diferentes
localizaciones geográficas de aislamientos con resistencia a carbapenémicos, lo ha
demostrado diseminación global de este tipo de gérmenes(45). En Latinoamérica y el
Caribe las carbapenemasas pertenecientes a los diferentes grupos de Ambler han sido
descritas, los KPC predominantes en enterobacterias, metalobetalactamasas en
Pseudomona Aeruginosa y enzimas tipo OXA en Acinetobacter Baumannii. La mayor
frecuencia de informes sobre carbapenemasas en América Latina y el Caribe sugiere que
estos patrones de resistencia bacteriana se han extendido con éxito y se han vuelto
endémico en algunos países (19). Para Colombia desde 2005 se describen casos
asociados a infección por Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasa (KPC), los
dos siendo casos adquiridos en el contexto de cuidado a la salud, el primero una neumonía
con bacteriemia el cual fue fatal y el segundo una infección de vías urinarias el cual resolvió
después de terapia con carbapenémicos (46).
Problemáticamente estas infecciones se asocian con altas tasas de mortalidad descritas
hasta del 41% para este grupo de pacientes (16), para Colombia estas son ligeramente
mayores que las identificadas a nivel mundial(47).
5.3 Individuos susceptibles de detección:
Se ha propuesto que la detección incluya al menos pacientes con factores de riesgo, como
aquellos en unidades de cuidados intensivos, pacientes sometidos a trasplantes e
inmunocomprometidos, también si se confirma que un paciente está infectado o colonizado
por un germen productor de carbapenemasas, el programa de detección debe extenderse
a pacientes vecinos en la sala de hospital. Como las enterobacterias pertenecen al tracto
gastrointestinal son las heces o los hisopados rectales las muestras preferidas para
detección (43)(48)(49).Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones 59
asociadas a resistencia a carbapenémicos
Dependiendo de la epidemiología local del hospital, si existe una alta prevalencia de
colonización o infecciones por enterobacterias productoras de carbapenemasas se debe
hacer una búsqueda activa en todos los pacientes que ingresen a la UCI, de lo contrario
solo se debe realizar búsqueda activa en la UCI a pacientes con factores de riesgos como:
los ingresos previos en centros sanitarios en los últimos 6-12 meses, los ingresos previos
en unidades de riesgo, como por ejemplo las UCI, proceder de zonas geográficas con una
alta prevalencia de enterobacterias productoras de carbapenemasas, haber estado
previamente colonizado por enterobacterias productoras de carbapenemasas, el consumo
prolongado de antibióticos en los últimos 3 meses o padecer patologías crónicas
susceptibles de colonización(50).
La detección podría realizarse en pacientes admitidos de centros de cuidados a largo
plazo, pacientes provenientes de zonas endémicas, pacientes referidos de otros
hospitales, dependencia funcional, hospitalización en los últimos 6 meses, prisioneros y
pacientes provenientes de países con alta tasa de prevalencia de enterobacterias
productoras de carbapenemasas (51).
5.4 Intervenciones e impacto en mortalidad
Es claro que en cuanto a medidas de prevención control de infecciones, estas en general
son derivadas de recomendaciones de sociedades para el control de infecciones por
gérmenes multidrogorresistentes, dentro de las que se incluyen aquellas que se
denominan exclusivas para bacterias con mecanismos de resistencia para
carbapenémicos(10)(11)(12)(14)(15).
Dentro de las mismas se adoptan medidas de prevención de la transmisión, como las que
se describen a continuación:
Aislamiento de contacto y cohortes: Precauciones de contacto y habitaciones
individuales para los pacientes colonizados o infectados, en el caso de existir un brote en
el hospital se debe realizar búsqueda activa por hisopado rectal a todos los pacientes y
aquellos con alto riesgo deben estar aislados de los pacientes sin factores de riesgo hasta
los resultados de la búsqueda activa (aislamiento preventivo), también se podrían realizar60 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
cohortes de enfermería para atender a los pacientes colonizados o infectados buscando
evitar la colonización cruzada. También se propone el uso de batas y guantes.
Higiene de las manos: El lavado de manos realizado de forma adecuada por el personal
de salud y los visitantes que están en contacto con el paciente es tal vez la medida más
importante para la prevención de la transmisión.
Uso racional de antibióticos: La falta en el uso racional de antibióticos se ha visto
relacionado con la presencia de bacterias productoras de carbapenemasas.
Limpieza ambiental: Se debe realizar limpieza frecuente de superficies ambientales,
principalmente de las superficies de alto contacto.
Otras medidas: Educación al personal de salud para el control de brotes y el uso de
clorhexidina para eliminar la colonización también se ha realizado de forma exitosa.
Experiencias previas descritas en estudios observacionales han demostrado la necesidad
de instauración de políticas de manejo de brotes y de control de la transmisión, con
disminución en proporción de casos, planteando la posibilidad de reducción en mortalidad
de forma secundaria (52)(53)(54).
6. Materiales y métodos
6.1 Diseño del estudio
Se realizó una revisión sistemática de la literatura, con valoración cualitativa de la
información obtenida en las distintas bases de datos y en la literatura gris y posterior
metaanálisis.
6.2 Criterios de inclusión y exclusión
Se incluyeron estudios experimentales y estudios observacionales que describen las
medidas de prevención y control de casos de infección o por enterobacterias productoras
de carbapenemasas adicionales a las medidas, consideradas estándar. La población
objetivo fueron pacientes con edad mayor o igual a 18 años. Se tuvieron en cuenta estudiosDocumento técnico para la contención de transmisión de infecciones 61
asociadas a resistencia a carbapenémicos
que tuvieran como objetivo evaluar el cambio en incidencia de infección. Se excluyeron
aquellos estudios que incluyeran población pediátrica definida como aquellos menores de
18 años y aquellos estudios donde no se describen medidas de prevención y control.
6.3 Metodología del estudio
Teniendo en cuenta la pregunta PICO, y con los criterios de inclusión y exclusión se realizó
una búsqueda sistemática de la literatura en las bases de datos para lograr identificar todos
los estudios experimentales y observacionales.
6.4 Pregunta PICO:
P: Pacientes adultos (≧18 años) hospitalizados sin criterios de infección al momento del
ingreso.
I: Medidas de control especializadas que incluyen: Lavado de manos, medidas de
protección, uso de productos a base de alcohol para la limpieza de las manos, aislamiento
de pacientes, cohorte de pacientes, cohortes de personal de salud, baño de pacientes con
clorhexidina, educación del personal de salud, educación de familiares, uso adecuado de
antibióticos, limpieza medio ambiental.
C: Medidas estándar: Lavado de manos, aislamiento de los pacientes, medidas de
protección personal.
O: Objetivo primario: Incidencia/proporción de casos de infección por bacterias
productoras de carbapenemasas.
6.5 Estrategia de búsqueda de la información
Para la búsqueda sistemática se usaron las siguientes bases de datos:
PUBMED/MEDLINE, EMBASE y BIREME/LILACS.
Bases de datos de estudios clínicos: ClinicalTrials.gov
Motores de búsqueda de literatura gris: Google Scholar
En la búsqueda se usaron los siguientes términos MESH (o su equivalente en cada
base de datos):62 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
• Carbapenemase
• Carbapenem-Resistant
• EnterobacteriaceaeCarbapenemase-2
• Klebsiella pneumoniae
• Prevention and control
Se utilizaron los operadores de la siguiente manera:
("carbapenemase" [Supplementary Concept] OR "Carbapenem-Resistant
Enterobacteriaceae"[Mesh] OR “carbapenemase-2, Klebsiella pneumoniae"
[Supplementary Concept]) AND "prevention and control" [Subheading]
La búsqueda se limitó a estudios experimentales y observacionales en población humana
mayor de 18 años, sin restricción de idioma ni de tiempo, con fecha de revisión hasta el
día primero de septiembre del año 2019.
Simultáneamente se realizó una búsqueda en base de datos de estudios clínicos
ClinicalTrials.gov y adicionalmente en la literatura gris mediante el motor de búsqueda en
red de Google Scholar.
6.6. Selección de estudios
Se realizó la búsqueda, con los operadores descritos y el uso de términos MESH o
equivalentes, se evaluaron en varias oportunidades en las diferentes bases usadas para
definir reproducibilidad de hallazgos. Las bases de datos utilizadas fueron
PUBMED/MEDLINE, BIREME/LILACS, EMBASE, Google Scholar y en el
ClinicalTrials.gov. Se retiraron los duplicados, se realizó la lectura de títulos y resúmenes
para luego seleccionar los artículos que fueron leídos a texto completo, lo que dio lugar a
la selección de estudios que ingresan a la revisión sistémica.
6.7 Evaluación de la calidad de los estudiosDocumento técnico para la contención de transmisión de infecciones 63
asociadas a resistencia a carbapenémicos
Dos evaluadores (JR y JV) revisaron el texto completo de los artículos incluidos y de
manera independiente evaluaron la calidad metodológica. Los estudios incluidos fueron
sometidos a escala MInCir(55) con el fin de determinar la calidad de los estudios; la escala
fue usada en consideración de que las medidas a valorar son intervenciones. Se requiere
una puntuación objetiva de la calidad metodológica de los mismos. Los estudios de buena
calidad son aquellos calificados con puntuaciones iguales o mayores a 18, y son los que
serán incluidos para él análisis.
6.8 Plan de extracción y análisis estadístico:
Se utilizó un formato para la extracción de datos (ver tabla 4). Dos evaluadores (JR y JV)
revisaron el texto completo de los artículos incluidos y de manera independiente realizaron
la extracción de datos. Las discrepancias entre los revisores se resolvieron por consenso
de los evaluadores. Los siguientes datos fueron extraídos de los estudios incluidos: autor,
fecha, año de publicación, tipo de cepa, medidas de control estándar, medidas de control
especializadas, cantidad pacientes grupo control, cantidad de pacientes grupo de
intervención, incidencia de nuevos casos de infección en el grupo de intervención,
incidencia de nuevos casos de infección en grupo control, tipo de estudio.
Tabla 4. Variables con la información de interés de los artículos seleccionados
Variable Naturaleza Escala Categoría
Autor Cualitativa Nominal Nombre del autor
Policotómica
Año de publicación Cuantitativa Discreta Año de publicación
Tipo de cepa Cualitativa Nominal Nombre de la o las
cepas
Policotómica64 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
Medidas de control Cualitativa Nominal 0: No.
especializadas
Dicotómica 1: Si
Medidas de control Cualitativa Nominal 0: No.
estándar
Dicotómica 1: Si
Cantidad de Cuantitativa Discreta Número de
pacientes en grupo pacientes
intervención
Cantidad de Cuantitativa Discreta Número de
pacientes en grupo pacientes
control
Incidencia de Cuantitativa Discreta Incidencia
nuevos casos de
infección en grupo
intervención
Incidencia de Cuantitativa Discreta Incidencia
nuevos casos de
infección en grupo
control
Tipo de estudio Cualitativa Nominal 1. Ensayos clínicos
Policotómica 2. Cohortes
3. Casos y controles
Calidad Cualitativa Nominal Buena (MINCIR
metodológica de los >18)
estudios Dicotómica
Mala (MINCIR < 18)
Posterior a la obtención de resultados se realizó la calificación de las recomendaciones de
acuerdo al Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SING) de acuerdo a los niveles de
evidencia como se muestran en la tabla 5.Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones 65
asociadas a resistencia a carbapenémicos
Tabla 5. Niveles de evidencia según el Scottish Intercollegiate Guidelines Network
(SING).
Niveles de evidencia.
1 ++ Metaanálisis de gran calidad, revisiones sistemáticas de ensayos
clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con muy bajo
riesgo de sesgos
1 + metaanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos
clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con bajo riesgo
de sesgos
1 - metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados
o ensayos clínicos aleatorizados con alto riesgo de sesgos.
2 ++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de
casos y controles, o Estudios de cohortes o de casos y controles de alta
calidad, con muy bajo riesgo de confusión, sesgos o azar y una alta
probabilidad de que la relación sea causa
2 + Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados, con bajo
riesgo de confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de que
la relación sea causal.
2 - Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de
confusión, sesgos o azar y una significante probabilidad de que la
relación no sea causal.
3 Estudios no analíticos (observaciones clínicas y series de casos).
4 Opiniones de expertos.
De acuerdo a estas recomendaciones se estableció el grado de recomendación según el
SIGN (Tabla 6)66 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
Tabla 6. Grados de recomendación según el SIGN
Grados de evidencia.
A Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico
aleatorizado calificado como 1++ y directamente aplicable a la población
objeto, o Una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados o
un cuerpo de evidencia consistente principalmente en estudios
calificados como 1+ directamente aplicables a la población objeto y que
demuestren globalmente consistencia de los resultados
B Un cuerpo de evidencia que incluya estudios calificados como 2++
directamente aplicables a la población objeto y que demuestren
globalmente consistencia de los resultados, o Extrapolación de estudios
calificados como 1++ o 1+.
C Un cuerpo de evidencia que incluya estudios calificados como 2+
directamente aplicables a la población objeto y que demuestren
globalmente consistencia de los resultados, o Extrapolación de estudios
calificados como 2++.
D Niveles de evidencia 3 o 4, o Extrapolación de estudios calificados como
2+
6.9 Análisis estadístico
Los datos se registrados y fueron analizados mediante el software Review Manager 5.3.
Se realizó un análisis de Forest Plot, Se calculo la heterogeneidad estadística de los
efectos del tratamiento entre los estudios utilizando una prueba estándar Chi e I Dado
2 2.
que se presentaron variables dicotómicas según el tipo de estudio que se ingresó en los
Forest Plot se definió la utilización de OR (incluyen estudios observacionales o cuasi-
experimentales). Se definió realzar metaanálisis de efecto fijo si los datos mostraron
heterogeneidad menor al 40% (56). Posteriormente se realizó́ análisis de sensibilidad por
estudio y por grupos, así ́como evaluación del sesgo de publicación mediante técnica visualDocumento técnico para la contención de transmisión de infecciones 67
asociadas a resistencia a carbapenémicos
con el gráfico de Funnel Plot. De acuerdo con los hallazgos se realizó una síntesis de
resultados, y un análisis adicional en comparación a estudios similares.
Se describen de manera detallada los elementos indiciados por la herramienta PRISMA
para el reporte de revisiones sistemáticas y metaanálisis(57) en el suplemento 1.
6.10 Control de sesgos:
Se evitaron sesgos de publicación mediante la búsqueda de información en diferentes
bases de datos formales dentro de las cuales se incluyeron PUBMED/MEDLINE, EMBASE,
BIREME y también en bases que incluyen ensayos clínicos alrededor del mundo para lo
cual se usó clinicaltrials.gov, la búsqueda de literatura gris se realizó por medio del motor
de búsqueda Google Scholar. Para evitar el sesgo de confirmación se realizó una
evaluación en conjunto de los estudios con el fin de asegurar homogeneidad en las
valoraciones. Para evitar el sesgo de exclusión se realizó el análisis de calidad
metodológica para ello se definió buena calidad metodológica los estudios con MINCIR
mayor o igual a 18. Finalmente se realizó una valoración grafica de la información mediante
Funel Plot.68 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
7. Resultados:
Se realizó la búsqueda de la información por dos revisores de manera independiente, con
los operadores descritos y el uso de términos MESH o sus equivalentes. Se encontraron
en PUBMED/MEDLINE 106 estudios, BIREME/LILACS 51 estudios y en EMBASE 286, no
se encontraron estudios en la literatura gris ni en el ClinicalTrials.gov, lo cual corresponde
a un total de 443 estudios, de los cuales se realizó el retiro de 68 duplicados, ingresando
para revisión de títulos y resúmenes 375 estudios, se seleccionaron 66 artículos para
lectura en texto completo de los cuales fueron elegidos 4 estudios que cumplían con los
criterios de inclusión, no presentaban criterios de exclusión. Después de abstracción de
datos y de la valoración de calidad metodológica con herramienta MINCIR, se excluyó uno
de los estudios por baja calidad metodológica por puntaje de 16 puntos; Dos estudios,
Mularoni y Hayden obtuvieron 19 puntos, Fournier 18 puntos, demostrando una buena
calidad metodológica; en la Figura 1 se describe el diagrama de flujo de los estudios
selección para él análisis. En el suplemento 2 se listan los estudios excluidos y su motivo.
En la tabla 7, se anotan las puntuaciones de la valoración metodológica.
Figura 1. Diagrama de flujo de estudios seleccionados.
PUBMED/MEDLINE: 106,EMBASE: 286, COCHRANE/CENTRAL: 0
BIREME/LILACS: 51, Literatura gris:0, ClinicalTrials: 0
Retiro de duplicados: 68
Lectura de titulos y
resumen: 375 Excluidos después de
lect ura titulo y resumen:
309
Cartas al editor:2
Comunicado corto: 2
Reporte de casos: 5
Serie de casos: 3
Lectura artículo a Casos y controles: 4
texto completo: 66 Exc luidos por no cumplir Ensayo clínico: 1
criterios de o tener Estudio ambispectivo: 1
criterios de exclusión: 62 Estudio antes – después: 2
Estudio de corte transversal:6
Estudio descriptivo: 12
Valoración Estudio poblacional: 1
metodológica: 4 Modelo predictivo: 3
Excuidos por baja
calidad metodológica:1 Estudio prospectivo: 5
Resumen de congreso: 9
Revision:1
Estudio retrospectivo: 5
Estudios incluidos: 3Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones 69
asociadas a resistencia a carbapenémicos
Tabla 7. Valoración de la calidad metodológica de estudios seleccionados según
MINCIR.
Calificación de Fournier Mularoni Hayden Poulou 2012
la calidad 2018. 2019. 2014.
metodológica
Diseño del 3 4 4 4
estudio
Población 6 6 6 3
estudiada por
factor
justificación
Metodología 3 3 3 3
empleada
objetivo
Metodología 3 3 3 3
empleada
diseño
Metodología 2 2 2 2
empleada
Criterios de
selección
Tamaño de 1 1 1 1
muestra
Puntuación 18 19 19 16
total
Calidad Buena Buena Buena Baja
metodológica
7.1 Características de estudios incluidos.
Se incluyeron 3 estudios Hayden 2014, Fournier 2018 y Mularoni 2019. De los cuales
ninguno corresponde a ensayo clínico aleatorizado.
El estudio de Hayden 2014 se realizó en Illinois Chicago, con un total de 4 instituciones,
que correspondían a hospitales de cuidado agudo a largo plazo donde se tenia alta
prevalencia de infecciones por Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasas70 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
(KPC). Corresponde a un estudio cuasi experimental por conglomerado escalonado. En
general la población En el periodo pre intervención se realizaron cultivos rectales
semestrales con los cuales se determinó la prevalencia de colonizaciones entre los
pacientes por KPC; durante el periodo de intervención los pacientes se examinaban con
cultivos de hisopado rectal en el momento de admisión y cada dos semanas, los pacientes
de forma inicial recibían aislamiento preventivo mientras se esperaba el resultado inicial,
los estudios positivos fueron confirmados por reacción en cadena de polimerasa En este
escenario se establecieron medidas especiales dentro de las que se incluyeron las medias
estándar mas baño de pacientes diario con clorhexidina, educación y adherencia a
medidas de control a trabajadores de salud, monitoreo de higiene de mano. El resultado
primario fue la prevalencia de colonización, pero también se definieron como resultados
secundarios incidencia de infectados en hemocultivos por KPC, datos que se tuvieron en
cuenta para el análisis. En este se encontró que la implementación de medias de
intervención fue asociada con una reducción significativa clínica de colonización e
infección en las instituciones en donde se siguió el protocolo. La tasa de infecciones en
sangre disminuyo cerca del 60%.
Fournier 2018, fue realizado en 38 hospitales de Paris de atención sanitaria pública, en
donde se tamizaban los pacientes en riesgo. Este fue diseñado como un estudio de caso
en controles, en donde los pacientes en riesgo eran tamizados, si eran positivos para
colonización/ infección se establecían las medidas de control básicas, se monitorizaban
para determinar los casos secundarios y en caso de presentarse un caso secundario en
contactos de paciente y con la misma cepa, esta se consideraba brote, a estos se les
aplicaban las medidas adicionales de cuidado su objetivo era determinar la ocurrencia de
brotes. La valoración a pesar que se describen intervenciones múltiples fue determinada
principalmente para medidas de contacto con un OR 0.34 (IC 95% 0.22-0.54) y cohorte de
enfermería OR 0.09 (IC 95% 0.02-0.39), describiendo para esta última limitación en la
aplicación puesto que en oportunidades no fue posible contar con personal suficiente.
Mularoni 2019, fue realizado en Italia, en un único centro de alta complejidad dedicado a
trasplante de órgano solido (hígado, riñón, corazón, pulmón, páncreas, combinados), con
78 camas, dividas en unidades cuidado intensivo, unidad cuidado cardio torácico, unidad
de cuidado abdominal, bajo el cuidado multidisciplinario. Los pacientes en genral sonDocumento técnico para la contención de transmisión de infecciones 71
asociadas a resistencia a carbapenémicos
remitidos de otros hospitales de alta complejidad. Se realizo hisopado rectal de tamización
a todos los pacientes ingresados, los que arrojaron resultados positivos fueron puestas en
asilamientos con medadas de contacto (guantes y bata) y medidas de higiene de manos
donde se describe uso de alcohol, se instauraron además medidas especializadas como
asignación de personal de enfermería, baño diario con clorhexidina, educación de lavado
de manos, educación a la familia, educación al personal de salud. Se inicio además el
programa de control de antibióticos. El desenlace primario fue infecciones por CRE, se
tuvieron en cuenta otros desenlaces como colonización. Se documento una disminución
en la proporción de pacientes colonizados que presentaron infección de forma dramática,
30% a 15.7% después de la intervención, considerando que la aplicación de estrategias
multimodal derivadas de las recomendaciones, disminuyen la carga por infecciones
asociadas a CRE.
7.2 Características de los participantes:
Se incluyeron un total de 5148 en el grupo control de los cuales 749 presentaron infección
asociada a gérmenes productores de carbapenemasa, en el grupo intervención se
incluyeron 3687 presentándose 326 infecciones por estos microrganismos. El estudio de
Hayden 2014, aporto 3894 casos en el grupo control en el cual se presentaron 656
infecciones y 2951 pacientes en el grupo de intervención con 285 casos de infección. El
estudio de Fournier 2018, aporto 655 casos con 51 eventos de infección y 342 pacientes
en el grupo de intervención con un total de 18 eventos. Mularoni 2019, aporto 599
pacientes en el grupo control con 42 eventos para este grupo, y 394 en el grupo de
intervención con 23 eventos.
En general fueron pacientes que acudieron a hospitales de tercer nivel. Hayden 2014,
tenían características similares en los dos grupos en periodos pre intervención y post
intervención, en cuanto a edad y sexo, pero con menor proporción de días en ventilación
y uso de sonda vesical en el grupo de intervención, no fueron descritas condiciones
especiales para esta población. Los pacientes derivados de Fournier 2018, ingresaron a
cualquiera de los 38 hospitales incluidos en el estudio. Se realizaron durante un brote por
Enterococcus faecium y por enterobacterias multidrogorresistes a los cuales se aplicaron72 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
las medias control y de intervención. No existe descripción de características como edades,
patologías de base, ni condiciones de riesgo para infección por bacterias productoras de
carbapenemasas. Los pacientes derivados de Mularoni 2019 pertenecen a un grupo de
población con características especiales, dado que fueron pacientes remitidos de
instituciones de alto nivel para la institución especializada en trasplante de órgano sólido
en orden descendente el orden de trasplante fue hígado, riñón, pulmón, corazón,
combinados y por último páncreas, de estos el mayor número de infecciones se documentó
en los pacientes con trasplante de hígado seguido de riñón.
7.3 Características intervención
Con respecto a las medidas de prevención y control utilizadas en los diferentes para el
control de bacterias productoras de carbapenemasas para la población incluida las
medidas estándar fueron aplicadas en el 100% de los casos (n=3), dentro de las que se
encuentran lavado de manos, precauciones de contacto, aislamiento o cohorte de
pacientes, búsqueda activa con hisopado rectal siendo una medida especializadas,
también fuera aplicada en la totalidad de los estudios. Dentro de las medidas
especializadas el 66% (n=2), describe medidas para la cohorte de personal de salud, baño
de pacientes con clorhexidina, educación al personal de salud y solo en el 33% (n=1),
describen medidas como el uso de productos a base de alcohol para las manos, limpieza
medioambiental, educación a familiares y uso racional de antibióticos. Las medidas como
notificación inmediata al personal de salud, no fueron descritas por estos estudios. La
información se describe en la tabla 8.
Tabla 8. Medida de prevención y control utilizadas en los diferentes estudios.
Medida de Fournier Mularoni Hayden % de
prevención 2018. 2019. 2014. uso
utilizada
Lavado de SI SI SI 100%
manos
Uso de NO SI NO 33,3%
productos a
base de AlcoholDocumento técnico para la contención de transmisión de infecciones 73
asociadas a resistencia a carbapenémicos
para limpieza
de manos
Precauciones SI SI SI 100%
de contacto
Aislamiento o SI SI SI 100%
Cohorte de
pacientes
Cohorte de SI SI NO 66,6%
personal de
salud
Baño de NO SI SI 66,6%
pacientes con
Clorhexidina
Búsqueda SI SI SI 100%
activa con
cultivo de
hisopado rectal
Limpieza medio NO SI NO 33,3%
ambiental
Educación a NO SI SI 66,6%
personal de
salud
Educación a NO SI NO 33,3%
familiares
Uso racional de NO SI NO 33,3%
antibióticos
Notificación NO NO NO 0%
inmediata al
personal de
salud
7.4. Desenlace:
En total ingresaron 3687 pacientes colonizados en el grupo intervención de los cuales 326
desarrollaron infecciones y en el grupo control 5148 colonizados con 749 infecciones
asociadas a enterobacterias productoras de carbapenemasas. Con respecto al descenlace
principal, se observa una menor probabilidad de generación de casos secundarios74 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
asociados a este tipo de bacterias con un OR 0,55 (IC 95% 0,48- 0,63) a favor del uso de
medidas de control y contención especializadas, estos resultados se acompañan de
homogeneidad estadística I del 32% Figura 2. El grupo medidas de control especializadas
2
fueron diferentes para los estudios, para Fournier 2018, se centraron principalmente en
precauciones de contacto y asignación del personal de salud para la atención de pacientes
con identificación de bacterias resistentes; para los otros estudios las medidas aplicadas
fueron multimodales. El seguimiento de la prescripción por infectología, solo fue realizado
en el estudio de Mularoni 2019, puesto que contaron con la implementación de programas
de optimización de antimicrobianos.
En la tabla 9 se presentan los desenlaces en cuanto a proporción de infecciones/brotes
asociadas a bacterias productoras de carbapenemasas teniendo en cuenta los grupos de
intervención con medias estándar contra las medidas de control especializadas.
Tabla 9. Proporción de casos de pacientes con infección por bacterias productoras de
carbapenemasas medidas en grupo control contra grupo de intervención.
Autor Año Evento Tipo de Tipo de Cepa Número de Número de OR efecto ref.
valorado estudio casos total casos de las
control intervención intervencio
nes
Fournier 2018 Brote Casos y Klebsiella 51 de 655 18 de 342 0.66 (58)
et al. (Caso controles Pneumoniae y
índice + anidado de Escherichia Coli (IC 95%
caso cohorte 0.38- 1.15)
secundario) Y otras especies
y
carbapenemasas
KPC, NDM y
VIM
Mularoni 2019 Brote Casos y Klebsiella 42 de 599 23 de 394 0.82 (59)
et al. controles Pneumoniae y
Escherichia Coli (IC 95%
0.49-1.39)
Enterobacter spp
y Serratia
Hayden 2014 Brote Cuasi Klebsiella 656 de 285 de 2951 0.53 (60)
et al. experimental Pneumoniae 3894
por KPC (IC 95%
conglomerado 0.45-0.61)
escalonadoDocumento técnico para la contención de transmisión de infecciones 75
asociadas a resistencia a carbapenémicos
Figura 2. Forest Plot Medidas de control especializadas Vs Medidas de control estándar:
proporción de casos de infección o colonización en los grupos intervención y control.
La proporción de casos de pacientes con fue menor en los estudios que usaron medidas
de control y prevención especializadas, sin embargo 2 de ellos la probabilidad del evento,
por el margen de error puede ser confuso, se realizó análisis de sensibilidad.
7.5. Análisis de sensibilidad
Excluyendo el estudio de Fournier 2018 se mantiene el resultado a favor de las medidas
de control especializadas con OR 0,54 (IC 95% 0, 47, 0,63) y heterogeneidad estadística
moderada, figura 3.
Figura 3. Análisis de sensibilidad Forest Plot Medidas de control especializadas Vs
Medidas de control estándar sin incluir Fournier 2018.
Excluyendo el estudio de Hayden 2014 no existe diferencia entre grupos OR 0,74 (IC 95%
0, 50;1,08) y los resultados son homogéneos. Figura 476 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
Figura 4. Análisis de sensibilidad Forest Plot Medidas de control especializadas Vs
Medidas de control estándar sin incluir Hayden 2014.
Excluyendo el estudio de Mularoni 2019 se mantiene el resultado a favor de las medidas
de control especializadas con OR 0,54 (IC 95% 0, 46, 0,62) y los resultados son
homogéneos. Figura 5.
Figura 5. Análisis de sensibilidad Forest Plot Medidas de control especializadas Vs
Medidas de control estándar sin incluir Mularoni 2019.
Este análisis de sensibilidad muestra un resultado robusto moderado a favor de las
medidas de control especializada. En 2 de las 3 exclusiones los resultados estuvieron a
favor de las medidas de controles especializadas y en ningún caso a favor de las medidas
de control estándar.
Con respecto a otros resultados de importancia (mortalidad, costos en atención en salud),
las variables en los estudios no fueron reportadas, por lo cual no se pudo establecer
análisis en estos desenlaces.Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones 77
asociadas a resistencia a carbapenémicos
Se definió derivado de este metaanálisis las recomendaciones según el SIGN, ubicando
los 4 estudios seleccionados en la categoría 2 + - Tabla 9-
Tabla 10. Nivel de evidencia de cada uno de los estudios según SIGN.
Nivel de Fournier Mularoni Hayden
evidencia 2018. 2019. 2014.
SING
1++ NO NO NO
1+ NO NO NO
2++ NO NO NO
2+ SI SI SI
3 NO NO NO
4 NO NO NO
Como los estudios seleccionados por la revisión sistemática fueron calificados como 2+,
se atribuye a cada una de las recomendaciones provenientes de estos un grado de
recomendación C- Tabla 10-
Tabla 11. Nivel de evidencia según SIGN para estudios seleccionados.
Grado de Fournier Mularoni Hayden
recomendación 2018. 2019. 2014.
según el SING
A NO NO NO
B NO NO NO
C SI SI SI
D NO NO NO78 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
Por lo que se estableces que las recomendaciones de estos estudios clasificas según
SIGN según lo anotado en la Tabla 11.
Tabla 12. Nivel de evidencia y grado de recomendaciones para las recomendaciones
derivadas de los estudios seleccionados
Recomendación Nivel de evidencia Grado de
recomendación.
Búsqueda activa con cultivo de 2 + C
hisopado rectal y si es negativo
mediciones de forma semanal.
Notificación inmediata del servicio de 2 + C
laboratorio clínico a personal de
salud.
Medidas para reforzar el lavado de 2 + C
manos en personal de salud,
visitantes y acompañantes
Uso de productos a base de alcohol 2 + C
para la limpieza de las manos
Precauciones de contacto como uso 2 + C
de guantes y bata desechable
Cohorte de pacientes infectados o 2 + C
colonizados.
Cohorte de personal de salud 2 + C
Limpieza medio ambiental, utilizar 2 + C
amonio cuaternario o hipoclorito de
sodio pala la limpieza de superficies o
de las unidades.Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones 79
asociadas a resistencia a carbapenémicos
Considere el uso racional de 2 + C
antibióticos y la vigilancia en la
prescripción por parte de infectología
Considere el baño de pacientes con 2 + C
Clorhexidina
Considere la educación a pacientes, 2 + C
familiares y personal de salud
7.6 Sesgo de publicación
Se realiza el grafico de Funnel Plot que permite una representación visual del sesgo de
publicación, observando distribución bilateral de los errores estándar para la incidencia de
casos de infección o colonización por enterobacterias productoras de carbapenemasas,
sin sesgo de publicación
Figura 6. Gráfico Funnel Plot para análisis de sesgo de publicación método visual.80 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
8. Discusión
Las enterobacterias productoras de carbapenemasas son un reto para los sistemas de
salud a nivel mundial(13), no siendo diferente para los sistemas de salud latinoamericanos
(19). Los brotes están caracterizados por una alta mortalidad (16), adicionalmente se
describen altos costos en los sistemas de salud asociados a los cuidados directos e
indirectos de los pacientes infectados con este tipo de gérmenes(17)(25). Por lo anterior,
se propuso realizar la presente revisión sistemática de la literatura y metaanálisis, con el
fin de determinar si existe un beneficio en las medidas no estándar en el cuidado de este
tipo de pacientes con respecto a disminución de eventos. Los resultados de esta revisión
sistemática de la literatura favorecen el uso de medidas que se consideran no estándar, el
análisis de sensibilidad muestra en dos de los estudios recomendación robusta a favor de
las mismas, el estudio con heterogeneidad moderada solo describo medidas de precaución
y asignación de personal de enfermería, sin otras medias, lo que puede impactar en un
resultado.
Las medidas consideradas no estándar dentro de los estudios son el uso de productos a
base de alcohol para la limpieza de manos, cohorte de personal de salud, búsqueda activa
con cultivo de hisopado rectal, baño de pacientes con clorhexidina, limpieza medio
ambiental con amonio cuaternario o hipoclorito de sodio, educación a pacientes y
familiares, uso racional de antibióticos. Estos fueron adicionales a las medias consideradas
estándar dentro de las que se encuentran lavado de manos, aislamiento de pacientes y
medidas de protección.
Fueron pocos los estudios susceptibles de revisión, dada la ausencia de ensayos clínicos,
pocos estudios cuasiexperimentales, baja calidad de los estudios y la mayoría de los
mismos observacionales. En general, no es posible definir el impacto por estrategia
individual en relación con la incidencia, en consideración del diseño metodológico y a que
en 2 de los estudios las estrategias fueron multimodales, sin embargo, el estudio deDocumento técnico para la contención de transmisión de infecciones 81
asociadas a resistencia a carbapenémicos
Fournier 2018 (58), favorece la disminución de proporción de casos presentados, cuando
se utilizaron precauciones de contacto OR 0.41; IC 95%: 0.22–0.74, un poco menos claro
uso de cohorte de con un OR: 0.17; IC 95%: 0.02–1.29); aunque según los investigadores,
no fue posible asegurar este último en todos los pacientes, lo cual puede afectar su
impacto. Finalmente, el análisis de sensibilidad propone que la estrategia con mayor éxito
es la de instauración de medidas multimodales.
Existen datos en el seguimiento de pacientes para cuidados agudos a largo plazo, esto en
media de los resultados de Hayden 2014 (59), en este estudio se demostró que la
introducción de medidas como cultivo rectal al ingreso y cada 2 semanas, aislamiento de
contacto, cohorte de pacientes, baño de pacientes con Clorhexidina, educación a los
trabajadores de la salud, monitoreo a la adherencia a las medidas establecidas vs el
cuidado estándar disminuyo la incidencia y prevalencia de colonización rectal por bacterias
productoras de carbapenemasas. En el grupo intervención se presentaron 285 de 2951 y
en el grupo control 656 de 3894, lo cual muestra evidencia a favor de las intervenciones
con un OR 0.53; IC 95%: 0.45–0.61 para pacientes con necesidad de cuidados agudos a
largo plazo. Dado que las intervenciones fueron introducidas de forma conjunta, todas
estas determinan la disminución de la incidencia, pero no es posible determinar cuál de las
mismas presento mayor importancia para la disminución del evento.
En cuanto a grupos especiales Mularoni 2019 (60), mostro en pacientes con trasplante de
órgano sólido, se definió una tendencia a la reducción de eventos con el uso de medidas
especiales para la aparición de brotes con un OR 0.82; IC 95%: 0.49–1.39. Estas medidas
fueron las derivadas de las recomendaciones CDC, hisopado rectal para todos los
pacientes, con seguimiento semanal, precauciones de contacto como etiqueta de
habitación, uso de bata, guantes, uso de productos de limpieza de manos a base de
alcohol, cohorte de pacientes, cohortes de enfermería, baño de pacientes con clorhexidina,
medidas de control en el lavado de manos, limpieza del medio ambiente, educación a
familiares sobre lavado de manos y precauciones de contacto, educación continuada al
personal de salud sobre prevención de infecciones y la revisión por parte de infectología
de las prescripciones de antibióticos así como educación a médicos no Infectólogos sobre82 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
resistencia bacteriana. La implementación multimodal no permite diferenciar el impacto
individual de las acciones sobre la incidencia.
Se compararon nuestros resultados con la revisión sistemática de la literatura de Tomczyk
et al 2018 (62), en donde se evaluó las intervenciones de prevención y control de
infecciones en enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii
resistentes a carbapenémicos, se encontraron características similares a nuestros
resultados con identificación de estrategias multimodal (≥3 componentes) sugiriendo ser
eficaces para la prevención y control de este tipo de microorganismo, de forma similar los
estudios encontrados fueron de baja a moderada calidad metodología, y no se logró
identificar el impacto individual por cada estrategia. En nuestro conocimiento no existen
otros documentos similares para comparación de resultados.
Esta revisión sistemática y metaanálisis, recopiló la mejor evidencia disponible con
calificación metodológica buena, acerca de los planes de control y contención de
carbapenemasas, comparando estrategias básicas con estrategias adicionales aplicadas
de forma conjunta, sugiriendo la utilización de estas últimas para disminución de proporción
o incidencia de casos, según el diseño metodológico. Sin embargo, la calidad de la
evidencia toma su mayor sustento en un grupo de estudios observacionales o
cuasiexperimentales, sin encontrarse ensayos clínicos sobre el tema, asociado a la
limitación en su planteamiento ético.
Las recomendaciones recopiladas sobre prevención y control derivadas de este
documento no distan de las guías para prevención y control de enterobacterias productoras
de carbapenemasas publicadas por ESCMID 2014 (10), CDC y actualizadas para el año
2015 (63) y OMS de 2017 (11). En general, teniendo en cuenta que la calidad de los
estudios, las medidas derivadas de los que mejor homogeneidad para recomendación
presentan son lavado de manos, precauciones de contacto, aislamiento o cohorte de
pacientes, búsqueda activa con cultivo de hisopado rectal. Otras muestran beneficio a favor
de su uso, pero sin ser globales, el baño de pacientes con clorhexidina, educación a
personal, educación a familiares, cohorte de personal de salud, uso de productos derivadosDocumento técnico para la contención de transmisión de infecciones 83
asociadas a resistencia a carbapenémicos
de alcohol y notificación inmediata del evento a personal de salud, la limpieza del medio y
las estrategias de uso racional de antibióticos, consideramos, que este resultado deriva de
la falta de implementación de programas más que la no efectividad de esta medida. Se
requieren estudios locales con la aplicación de estas recomendaciones para definir la
disminución del impacto con el uso de estas medidas en cada población.
La debilidad de este estudio radica en la calidad de la evidencia de los estudios primarios,
que son derivadas de las limitaciones metodológicas éticas para realizar ensayos clínicos
aleatorizados con única estrategia y por tanto estudios de mayor peso epidemiológico para
establecer recomendaciones más fuertes acerca de las medidas de control y prevención
para e enterobacterias. Se uso como criterio de inclusión Klebsiella pneumoniae, sin excluir
Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii, sin embargo, en los estudios
seleccionados no se describieron estas bacterias, se presume que las medidas también
serian efectivas en este tipo de enterobacterias, pero no es posible definir si tienen el
mismo impacto. No fue posible definir desenlaces adicionales fuertes como mortalidad,
así como definir si las medidas tienen impacto en costos para los sistemas de salud.84 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
9. Conclusiones
La instauración de medidas de control y contención de bacterias productoras de
carbapenemasas siguieron un efecto de reducción de brotes cuando son instaurados en
estrategias multimodal, dentro de las que se encuentran notificación inmediata a personal
de salud en el momento que el servicio de bacteriología identifique enterobacterias
productoras de carbapenemasas, lavado de manos, uso de productos a base de alcohol
para la limpieza de manos, precauciones de contacto como uso de guantes y bata
desechable, cohorte de pacientes, cohorte de personal de salud, búsqueda activa con
cultivo de hisopado rectal y si este es negativo repetir una semana después, baño de
pacientes con clorhexidina, limpieza medio ambiental con amonio cuaternario o hipoclorito
de sodio, educación a pacientes y familiares, uso racional de antibióticos y seguimiento de
la prescripción por infectología. Sin embargo, la calidad de los estudios es moderada al
aplicar la calificación MINCIR en general con calificación por Scottish Intercollegiate
Guidelines Network 2++ C. Por el momento esta revisión sistemática de la literatura
sugiere dar continuidad a la instauración de estrategias multimodal para control y
contención de bacterias productoras de carbapenemasas.Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones 85
asociadas a resistencia a carbapenémicos
Financiación
Las fuentes de financiamiento que fueron usadas para la realización de este documento
fueron cubiertas por la investigadora principal, estos fueron usados para pago de
honorarios del epidemiólogo participante. No se realizaron solicitud de suministro de datos
a los investigadores de los grupos de los estudios primarios usados.86 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
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asociadas a resistencia a carbapenémicos
SUPLEMENTO 1- LISTA PRISMA
Presente
Sección/tema # Ítem en
página #
TÍTULO
Título 1 Identificar la publicación como revisión I
sistemática, metaanálisis o ambos.
RESUMEN
Resumen 2 Facilitar un resumen estructurado que incluya, III - IV
estructurado según corresponda: antecedentes; objetivos;
fuente de los datos; criterios de elegibilidad de
los estudios, participantes e intervenciones;
evaluación de los estudios y métodos de
síntesis; resultados; limitaciones; conclusiones
e implicaciones de los hallazgos principales;
número de registro de la revisión sistemática.
INTRODUCCIÓN
Justificación 3 Describir la justificación de la revisión en el 2
contexto de lo que ya se conoce sobre el
tema.
Objetivos 4 Plantear de forma explícita las preguntas que 7
se desea contestar en relación con los
participantes, las intervenciones, las
comparaciones, los resultados y el diseño de
los estudios (PICOS).
MÉTODOS
Protocolo y 5 Indicar si existe un protocolo de revisión al se NA
registro pueda acceder (por ejemplo, dirección web) y,
si está disponible, la información sobre el
registro, incluyendo su número de registro.Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones 93
asociadas a resistencia a carbapenémicos
Criterios de 6 Especificar las características de los estudios 17
elegibilidad (por ejemplo, PICOS, duración del
seguimiento) y de las características (por
ejemplo, años abarcados, idiomas o estatus
de publicación) utilizadas como criterios de
elegibilidad y su justificación.
Fuentes de 7 Describir todas las fuentes de información (por 18
información ejemplo, bases de datos y períodos de
búsqueda, contacto con los autores para
identificar estudios adicionales, etc.) en la
búsqueda y la fecha de la última búsqueda
realizada.
Búsqueda 8 Presentar la estrategia completa de búsqueda 18
electrónica en, al menos, una base de datos,
incluyendo los límites utilizados de tal forma
que pueda ser reproducible.
Selección de 9 Especificar el proceso de selección de los 19
los estudios estudios (por ejemplo, el cribado y la
elegibilidad incluidos en la revisión sistemática
y, cuando sea pertinente, incluidos en el
metaanálisis).
Proceso de 10 Describir los métodos para la extracción de 19-20
recopilación datos de las publicaciones (por ejemplo,
de datos formularios dirigidos, por duplicado y de forma
independiente) y cualquier proceso para
obtener y confirmar datos por parte de los
investigadores.
Lista de datos 11 Listar y definir todas las variables para las que 19-22
se buscaron datos (por ejemplo, PICOS
fuente de financiación) y cualquier asunción y
simplificación que se hayan hecho.
Riesgo de 12 Describir los métodos utilizados para evaluar 22
sesgo en los el riesgo de sesgo en los estudios individuales
estudios (especificar si se realizó al nivel de los
individuales estudios o de los resultados) y cómo esta
información se ha utilizado en la síntesis de
datos.
Medidas de 13 Especificar las principales medidas de 22
resumen resumen (por ejemplo, razón de riesgos o
diferencia de medias).94 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
Síntesis de 14 Describir los métodos para manejar los datos 23
resultados y combinar resultados de los estudios, si se
hiciera, incluyendo medidas de consistencia
(por ejemplo, I ) para cada metaanálisis.
2
Sección/tema # ítem Presente
en
pagina #
Riesgo de 15 Especificar cualquier evaluación del riesgo de 22-23
sesgo entre sesgo que pueda afectar la evidencia
los estudios acumulativa (por ejemplo, sesgo de
publicación o comunicación selectiva).
Análisis 16 Describir los métodos adicionales de análisis 23
adicionales (por ejemplo, análisis de sensibilidad o de
subgrupos, meta regresión), si se hiciera,
indicar cuáles fueron preespecificados.
RESULTADOS
Selección de 17 Facilitar el número de estudios cribados, 24
estudios evaluados para su elegibilidad e incluidos en
la revisión, y detallar las razones para su
exclusión en cada etapa, idealmente mediante
un diagrama de flujo.
Características 18 Para cada estudio presentar las características 25
de los para las que se extrajeron los datos (por
estudios ejemplo, tamaño, PICOS y duración del
seguimiento) y proporcionar las citas
bibliográficas.
Riesgo de 19 Presentar datos sobre el riesgo de sesgo en 25-26
sesgo en los cada estudio y, si está disponible, cualquier
estudios evaluación del sesgo en los resultados (ver
ítem 12).
Resultados de 20 Para cada resultado considerado para cada 26-27
los estudios estudio (beneficios o daños), presentar: a) el
individuales dato resumen para cada grupo de intervención
y b) la estimación del efecto con su intervalo
de confianza, idealmente de forma gráfica
mediante un diagrama de bosque (Forest
Plot).Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones 95
asociadas a resistencia a carbapenémicos
Síntesis de los 21 Presentar resultados de todos los metaanálisis 29-31
resultados realizados, incluyendo los intervalos de
confianza y las medidas de consistencia.
Riesgo de 22 Presentar los resultados de cualquier 32-33
sesgo entre evaluación del riesgo de sesgo entre los
los estudios estudios (ver ítem 15).
Análisis 23 Facilitar los resultados de cualquier análisis 31-32
adicionales adicional, en el caso de que se hayan
realizado (por ejemplo, análisis de sensibilidad
o de subgrupos, meta regresión [ver ítem 16])
DISCUSIÓN
Resumen de 24 Resumir los hallazgos principales, incluyendo 34-36
la evidencia la fortaleza de las evidencias para cada
resultado principal; considerar su relevancia
para grupos clave (por ejemplo, proveedores
de cuidados, usuarios y decisores en salud).
Limitaciones 25 Discutir las limitaciones de los estudios y de 37
los resultados (por ejemplo, riesgo de sesgo) y
de la revisión (por ejemplo, obtención
incompleta de los estudios identificados o
comunicación selectiva).
Conclusiones 26 Proporcionar una interpretación general de los 38
resultados en el contexto de otras evidencias,
así como las implicaciones para la futura
investigación.
FINANCIACIÓN
Financiación 27 Describir las fuentes de financiación de la 39
revisión sistemática y otro tipo de apoyos (por
ejemplo, aporte de los datos), así como el rol
de los financiadores en la revisión sistemática.
NA: no aplicado
Fuente: Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, The PRISMA Group (2009).
Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The
PRISMA Statement. PLoS Med 6(6): e1000097. doi:10.1371/journal.pmed100009796 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
SUPLEMENTO 2 – LISTA EXCLUIDOS Y CAUSA
N ID del Nombre del articulo Causa de exclusión Tipo de
estudio estudio
1 Freeman Enhanced surveillance of Cartas al editor Cartas al editor
, R., Et carbapenemase-producing
al. Gram-negative
(2016) bacteria to support national and
Sin comparador
international prevention and
control
efforts
2 Teare, Prevention and control of Serie de casos
L., carbapenemase-producing
organisms at a regional burns Serie de casos
Et al. centre
(2016)
Sin comparador
3 Clarivet, Carbapenemase-producing Estudio descriptivo de Estudio
B., Et al. Enterobacteriaceae: use of registros de contactos descriptivo
(2016) a dynamic registry of cases and
contacts for outbreak
management
Medidas de resultado
no acordes con
criterios de inclusión
4 White, Carbapenemase-producing Estudio descriptivo Estudio
L., Enterobacteriaceae in descriptivo
hospital wastewater: a reservoir
Et al. that may be unrelated
(2016) to clinical isolates Aguas residuales
No cumple criterios de
inclusiónDocumento técnico para la contención de transmisión de infecciones 97
asociadas a resistencia a carbapenémicos
5 Daniels, Outbreak Investigation of Medidas resultado no Casos y
K. M., Et Carbapenem-Resistant incluidas en estudio controles
al. Enterobacteriaceae in a Long- no cumple criterios de
(2012) term Acute Care inclusión
Facility
6 Ochieng, Need for more communication Reportes de caso Reporte de
J. H., Et between caso
al. hospitals in different countries:
(2016) Two cases of
Medidas resultado no
carbapenem-resistant
acordes con criterios
Enterobacteriaceae
de inclusión
7 Validi, Identification of Klebsiella Estudio descriptivo Estudio
M., Et al. pneumoniae sobre métodos de descriptivo
(2016) Carbapenemase-producing diagnóstico y
Klebsiella oxytoca in molecular
Clinical Isolates in Tehran
Hospitals, Iran by
Chromogenic Medium and
Medidas de resultado
Molecular Methods
no acordes con
criterios de inclusión
8 Atkins, A regional approach to prepare Descripción de Resumen de
S. (2016) for carbapenemase producing oportunidad de congreso
Cnterobacteriaceae (CPE) diagnostico
9 Liu J., Et Carbapenem-resistant Estudio de corte Estudio de
al. Enterobacteriaceae in patients transversal corte
(2017) admitted to the Emergency transversal
Department: new risk factors
and occurrence in patients
No cumple criterios de
coming directly from the
inclusión
community
10 Taminato Infection related to Klebsiella Estudio de casos y Estudio de
M., Et al. pneumoniae producing controles casos y
(2019) carbapenemase in renal retrospectivo controles
transplant patients
No cumple criterios de
inclusión
11 Liu, J., Et Emergence and establishment Estudio descriptivo Estudio
al. of KPC-2-producing ST11 descriptivo
(2018) Klebsiella pneumoniae in a98 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
general hospital in Shanghai, No cumple con
China criterios de inclusión
12 Singh, S. Mapping infectious disease No cumple con Estudio de
R., Et al. hospital surge criterios de inclusión corte
(2017) threats to lessons learnt in transversal
Singapore: a
systems analysis and
development of a
framework to inform how to
DECIDE on
planning and response
strategies
13 Alvim, A. Epidemiological profile of Estudio descriptivo de Estudio
L. S., Et healthcare-associated infections un brote descriptivo
al. caused by Carbapenemase-
(2019) producing Enterobacteriaceae
No cumple criterios de
inclusión
14 Arcilla, The Carriage of Multiresistant Describir la tasa de Estudio
M. S., Et Bacteria After adquisición de descriptivo
al. Travel (COMBAT) prospective infección luego de un
(2014) cohort study: viaje al extranjero
methodology and design
No cumple criterios de
inclusión
15 C Control of carbapenemase- Medidas resultado no Estudio
Gagliotti, producing Klebsiella comparables poblacional
Et al pneumoniae: a region-wide
(2014) intervention
Descripción por casos
por 100,000 días de
hospitalización
16 Guh, A. Epidemiology and prevention of Revisión Revisión de la
Y. (2015) carbapenemresistant epidemiologia literatura
Enterobacteriaceae in the
United States
Alice Y Guh
No cumple con
criterios de inclusiónDocumento técnico para la contención de transmisión de infecciones 99
asociadas a resistencia a carbapenémicos
17 Bradai, Klebsielle pneumoniae Medidas de resultado Estudio
N., Et al. carbapenemase productive: no incluidas en prospectivo
(2014) About one epidemic estudio no cumple
criterios de inclusión
18 Carlson, Controlling Nosocomial Baja calidad Comunicado
A. L., Et Transmission of metodológica. corto
al. Drug-Resistant Pathogens at
(2016) Different Endemic
Stages in a Resource-Limited
Setting
19 Chea, Improved Phenotype-Based Estudio descriptivo de Estudio
N., Et al. Definition for Identifying los aislamientos descriptivo
(2015) Carbapenemase Producers
among Carbapenem-Resistant
Enterobacteriaceae
Medidas de resultado
no incluidas en
estudio no cumple
criterios de inclusión
20 de A Model-Based Strategy to Modelo predictivo Modelo
Freitas Control the Spread of predictivo
DalBen, Carbapenem-
M., Et al. Resistant Enterobacteriaceae:
(2016) Simulate and Implement
21 Dall, L. Do probiotics prevent Sobre uso de Ensayo clínico
B., Et al. colonization with multi-resistant probióticos en viajeros
(2019) Enterobacteriaceae during
travel? A randomized controlled
trial
Medidas de resultado
no acordes con
criterios de inclusión
22 Dawson A CRE prevention initiative No cumple criterios de Resumen de
A., Et al. resulted in inclusión congreso
(2016) decreased infection rates in
long-term acute
care hospitals
23 Decraen A large, refractory nosocomial Estudio descriptivo Estudio
e V., Et outbreak of Klebsiella microbiología descriptivo
al. pneumoniae carbapenemase
(2018) (KPC)-producing Escherichia
coli demonstrates
carbapenemase gene outbreaks100 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
involving sink sites require novel
approaches to infection control
24 Demirasl Is surveillance for colonization of Estudio prospectivo Prospectivo
an H., Et carbapenem-resistant de factores de riesgo
al. gramnegative
(2017) bacteria important in adult bone
marrow transplantation
units?
Hayati Demiraslan
25 Roman Computer application for early No cumple criterios de Resumen de
E., Et al. identification and control of first inclusión congreso
(2017)
cases of carbapenemase -
producing Enterobacteriaceae in
Seville – Andalusia
26 Doll M., Carbapenem-resistant No cumple con Revisión
Et al. Enterobacteriaceae at a low criterios de inclusión retrospectiva
(2017) prevalence tertiary
care center: Patient-level risk
factors and implications for an
infection
prevention strategy
27 Fedorow Carbapenem-resistant No cumple con Estudio de
sky R., Enterobacteriaceae carriers in criterios de inclusión corte
Et al. acute care transversal
(2015) hospitals and post-acute-care
facilities: The effect of
organizational
culture on staff attitudes,
knowledge, practices, and
infection
acquisition rates
28 Gagliotti, Risk factors for colonization with No cumple con Estudio de
C., Et al. carbapenemase-producing criterios de inclusión casos y
(2014) Klebsiella pneumoniae in controles
hospital: A matched case-
control study
29 Grundma Occurrence of carbapenemase- Estudio prospectivo Prospectivo
nn H., Et producing Klebsiella que no cumple
al. pneumoniae and Escherichia criterios de inclusión
(2017) coli in the European survey of
carbapenemase-producingDocumento técnico para la contención de transmisión de infecciones 101
asociadas a resistencia a carbapenémicos
Enterobacteriaceae
(EuSCAPE):
a prospective, multinational
study
30 Hussein, The association between Tiene criterios de Estudio antes y
K., Et al. infection control interventions exclusión después
(2017) and CRE incidence in an
endemic hospital.
Población pediátrica
31 Jamal, A. Infection prevention and control No cumple criterios de Estudio de
J., Et al. practices related to inclusión corte
(2019) carbapenemase-producing transversal
Enterobacteriaceae (CPE) in
acute-care
hospitals in Ontario, Canada.
32 Kanamor Patient Room Decontamination Comunicado corto Comunicado
i H., Et against corto
al. Carbapenem-Resistant
(2016) Enterobacteriaceae and
No cumple criterios de
Methicillin-Resistant
inclusión
Staphylococcus aureus
Using a Fixed Cycle-Time
Ultraviolet-C Device
and Two Different Radiation
Designs
33 Kim NH., Successful containment of Estudio de cohorte Prospectivo
Et al. carbapenem-resistant con medidas
(2014) Enterobacteriaceae resultado no acordes
by strict contact precautions
without active surveillance
Descripción por casos
por 100,000 días de
hospitalización
34 Lee BY., The Potential Trajectory of Modelo predictivo Modelo
Et al. Carbapenem-Resistant predictivo
(2016) Enterobacteriaceae, an
Emerging Threat to Health-Care
Facilities, and the Impact of the
Centers
for Disease Control and
Prevention Toolkit102 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
35 Legeay Control strategy for No cumple criterios de Estudio
C., Et al. carbapenemase-producing inclusión retrospectivo
(2019) Enterobacteriaceae in nursing
homes:
Perspectives inspired from three
outbreaks
36 Legeay Is cohorting the only solution to No cumple criterios de Prospectivo
C., Et al control carbapenemase inclusión
(2018) producing
Enterobacteriaceae outbreaks?
A single centre experience
37 Qiqiang Preemptive isolation and active Carta al editor Cartas al editor
Liang., surveillance in the
Et al prevention and control of
(2019) nosocomial infection
reduce the incidence of
carbapenem-resistant
Enterobacteriaceae
38 Lin MY., The Effectiveness of Routine Estudio antes y Estudio antes y
Et al Daily después después
(2014) Chlorhexidine Gluconate concentración de EPC
Bathing in en la piel de
Reducing Klebsiella cuidadores
pneumoniae
Carbapenemase–Producing
Enterobacteriaceae Skin Burden
No cumple criterios de
among
inclusión
Long-Term Acute Care Hospital
Patients
39 Gohil Emergence of carbapenem- Estudio de corte Estudio de
SK., Et resistant Enterobacteriaceae in transversal corte
al. Orange County, California, and transversal
(2017) support for early regional
strategies to limit spread
No cumple criterios de
inclusión
40 F Incidence of Carbapenem- Resumen Resumen de
Gronthou Resistant Enterobacteriaceae congreso
d., Et al. (CRE)
(2016) Bacteremia in Patients
No cumple criterios de
Colonized With CRE
inclusiónDocumento técnico para la contención de transmisión de infecciones 103
asociadas a resistencia a carbapenémicos
41 EC Two Years of Population-Based Resumen Resumen de
Phipps., Surveillance for Carbapenem- congreso
Et al. Resistant Enterobacteriaceae in
(2016) Bernalillo County, New Mexico,
No cumple criterios de
2014–2015
inclusión
42 RT A Comprehensive, Intensive Resumen de poster Resumen de
Odom., Patient Surveillance Program for congreso congreso
Et al. Carbapenemase-Producing
(2016) Bacteria at the National
Institutes of Health
No cumple criterios de
Clinical Center
inclusión
43 Okamoto Modifiable Risk Factors for the Estudio de casos y Estudio de
K., Et al Spread of Klebsiella controles de factores casos y
(2017) pneumoniae de riesgo controles
Carbapenemase-Producing
Enterobacteriaceae Among
Long-Term
No cumple criterios de
Acute-Care Hospital Patients
inclusión
44 Park Successful control of Resumen de Resumen de
J.W., Et carbapenemase congreso congreso
al. producingEnterobacteriaceae
(2017) outbreak in two different
hospitals
No cumple criterios de
inclusión
45 Pucci A., Education and Consistent Resumen de Resumen de
Et al. Infection congreso congreso
(2019) Prevention Practices
Prevail: An Outbreak
of CRE in a Long-Term
No cumple criterios de
Acute Care Hospital
inclusión
46 Rojo V., Factores de riesgo para Retrospectivo para Retrospectivo
Et al neumonía asociada al ventilador factores de riesgo
(2018) por Klebsiella productora de
carbapenemasas
No cumple criterios de
inclusión
47 G Regev Sink traps as the source of Serie de casos Serie de casos
Yochay., transmission of OXA-48–
producing104 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
Et al Serratia marcescens in an
(2018) intensive care unit
No cumple criterios de
inclusión
48 Maseda Risk factors for colonization by Descripción Retrospectivo
E., Et al carbapenemase-producing epidemiológica
(2017) enterobacteria at admission to a
Surgical ICU: A retrospective
study
No cumple criterios de
inclusión
49 Salamon Carbapenmase-producing No cumple criterios de Resumen de
MP., Et Carbapenemresistant inclusión congreso
al (2019) Enterobacteriaceae (CP-CRE)
investigation and containment in
an
acute-care inpatient physical
rehabilitation hospital mandates
a
multi-faceted approach
50 Shimasa Active screening and interfacility Estudio retrospectivo Retrospectivo
ki T., Et communication of
al (2018) carbapenemresistant
Enterobacteriaceae (CRE) in a
No cumple criterios de
tertiary-care hospital.
inclusión
51 Soria- Carbapenemase producing Estudio descriptivo de Estudio
Segarra Enterobacteriaceae in intensive prevalencia descriptivo
C (2019) care unitsin Ecuador: Results
from a multicenter studyCarmen
No cumple con
criterios de inclusión
52 Toth DJA The potential for interventions in Modelo simulación Modelo
(2017) a long-term acute care hospital predictivo predictivo
to reduce transmission of
carbapenem-resistant
Enterobacteriaceae in affiliated
healthcare facilities
53 Trepanie Carbapenemase-producing Estudio tipo encuesta Estudio de
r P., Et al Enterobacteriaceae in the UK: a para prevalencia. corte
(2017) national transversal
study (EuSCAPE-UK) on
prevalence, incidence,Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones 105
asociadas a resistencia a carbapenémicos
laboratory detection No cumple criterios de
methods and infection control inclusión.
measures
54 Hernánd Evolución de la resistencia Estudio descriptivo de Estudio
ez- antimicrobiana de bacilos perfiles moleculares descriptivo
Gómez, Gram negativos en unidades de
C., Et al. cuidados intensivos en
(2014) Colombia
No cumple criterios de
inclusión
55 Pirš M., Successful control of the first Estudio de Estudio
Et al OXA-48 and/or NDM descripción descriptivo
(2019) carbapenemase-producing microbiológica
Klebsiella pneumoniae outbreak
in Slovenia 2014–2016
56 Jiménez Outbreak of Klebsiella Reportes de caso, Reporte de
A., Et al pneumoniae Carbapenemase– caracterización caso
(2017) Producing molecular.
Citrobacter freundii at a Tertiary
Acute Care Facility
in Miami, Florida
57 Gaibani Successful containment and Serie de casos, Serie de casos
P., Et al infection control caracterización
(2014) of a Carbapenem-resistant molecular
Klebsiella pneumoniae
outbreak in an Italian hospital
58 Alrabaa Early identification and control of Reportes de caso Reporte de
SF., Et al carbapenemase-producing caso
(2013) Klebsiella
pneumoniae, originating from
contaminated endoscopic
equipment
59 Robustill Emergence and outbreak of Reportes de caso Reporte de
o Rodela carbapenemase-producing caso
A (2012) KPC-3 Klebsiella pneumoniae in
Spain, September 2009
to February 2010: control
measures
60 Dautzen Successful control of a hospital- Ambispectivo Estudio
berg MJ wide outbreak of OXA- ambispectivo
(2014) 48 producing
Enterobacteriaceae in the106 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
Netherlands, Medidas no
2009 to 2011 cuantificadas
61 Barratt A challenging outbreak of New Reporte de casos Reporte de
R., Et al. Delhi caso
(2017) metallo-b-lactamase-5
producing Klebsiella
No cumple criterios de
pneumoniae in a New Zealand
inclusión
Tertiary Hospital:
A case report
62 Robustill Successful control of 2 Descriptivo de Estudio
o-Rodela simultaneous outbreaks of medidas descriptivo
A (2017) OXA-48 carbapenemase- medioambientales
producing Enterobacteriaceae
and
multidrug-resistant
Acinetobacter baumannii in an
intensive care unit
63 A Imported Klebsiella pneumoniae Baja calidad Observacional
Poulou, Carbapenemase-Producing K. metodológica cusi-
experimental
Et al pneumoniae Clones in a Greek
(2012) Hospital: Impact of Infection
Control
Measures for Restraining Their
DisseminationDocumento técnico para la contención de transmisión de infecciones 107
asociadas a resistencia a carbapenémicos
D. Anexo: Propuesta circular
CIRCULAR No 2019
Bogotá, D.C.,
PARA: GOBERNADORES, ALCALDES, SECRETARIOS DE
SALUD DEPARTAMENTALES, DISTRITALES Y
MUNICIPALES, DIRECTORES DE SALUD
DEPARTAMENTAL, COORDINADORES DE VIGILANCIA
EN SALUD PÚBLICA, COORDINADORES DE
LABORATORIO DE SALUD PÚBLICA DISTRITALES Y
DEPARTAMENTALES, EMPRESAS ADMINISTRADORAS
DE PLANES DE BENEFICIOS, ENTIDADES
RESPONSABLES DE REGÍMENES ESPECIALES Y DE
EXCEPCIÓN E INSTITUCIONES PRESTADORAS DE
SERVICIOS DE SALUD.
DE: MINISTRO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL
ASUNTO: Lineamientos de prevención y control, para contener la diseminación de
Enterobacterias con mecanismos de resistencia a carbapenémicos.
• INTRODUCCIÓN:
De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud -OMS-, la resistencia a los
antimicrobianos se define como la habilidad de los microbios a resistir al efecto del
medicamento, y como consecuencia el germen no muere o no se afectan sus
procesos de reproducción; este fenómeno se considera como una problemática de
salud pública a nivel mundial que lleva a estancias hospitalarias prolongadas,
incremento en costos de la atención en salud, disminución en calidad de
vida, aumento de tasas de morbilidad-mortalidad; Esta situación no es ajena en el
continente Americano ni a la realidad que afrontan los servicios de salud de nuestro
país.108 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
En Colombia se ha documentado una amplia diseminación a nivel nacional de las
enterobacterias y otras gramnegativos no fermentadoras resistentes a los
carbapenémicos, como se observa de la tabla 1 descrita en la caracterización fenotípica y
genotípica de perfiles de resistencia antimicrobiana de aislamientos bacterianos
recuperados en Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS) septiembre 2012 –
diciembre 2014 publicado por el instituto nacional de salud (INS), el principal aislamiento
asociado a IAAS, con perfil de resistencia de los 1780 caso con confirmación para
mecanismos de resistencia según orden de frecuencia fueron Klebsiella pneumoniae
(n=468), Enterobacter cloacae (n=195), Escherichia coli (n=110), Providencia rettgeri
(n=44) y Serratia marcescens (n=43) y Citrobacter freundii (n=28). El porcentaje de
resistencia a carbapenémicos superior al 70%, el cual tiene relación a producción de
carbapenemasas y otros mecanismos de resistencia. Adicionalmente que las
carbapenemasas tipo KPC fueron las que presentaron mayor prevalencia (n=574),
seguidas de metalobetalactamasas NDM (n=57) y de forma importante la presencia de
coproducción de carbapenemasas KPC +GES (n=6), KPC + VIM (6) y KPC +NDM (2).
Existe un aumento en incidencia lo que evidencia el incremento de este evento a nivel
nacional.
Tabla 1: Perfil de resistencia de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS)
septiembre 2012 – diciembre 2014 en a) enterobacterias, b) pseudomonas, c)
Acinetobacter.
Tabla 1 a. Mecanismos asociados a resistencia a carbapenémicos - enterobacterias
Microorganismo n S NS Carbapenemasas No
carbapenemasas*
KPC NDM VIM IMP GES KPC+ KPC KPC+
GES + NDM
VIM
Citrobacter spp 31 2 29 26 0 0 0 1 0 1 0 1
Enterobacter spp 207 12 195 129 1 5 0 0 6 2 0 52
Escherichia coli 110 49 61 39 3 0 0 0 0 3 0 16
Klebsiella spp 480 40 440 359 12 18 0 0 0 0 3 48
Kluyvera 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
cryocrescens
Morganella 3 1 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0
morganii
Pantoea spp 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1
Proteus mirabilis 4 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Providencia 44 1 43 0 38 0 1 0 0 0 0 4
rettgeri
Providencia 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
stuartii
Serratia spp 45 3 42 19 1 0 0 0 0 0 0 22
Total 927 111 816 574 57 23 1 1 6 6 3 145Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones 109
asociadas a resistencia a carbapenémicos
Tabla 1 b Mecanismos asociados a resistencia a carbapenémicos
Microorganismo n S NS Carbapenemasas No
carbapenemasas*
VIM KPC NDM GES KPC Y KPC VIM Y
VIM Y GES
GES
Pseudomonas 614 47 567 229 114 1 1 27 2 2 191
spp
Tabla 1 c Mecanismos asociados a resistencia a carbapenémicos - Acinetobacter
Microorganismo n S NS Carbapenemasas
OXA- NDM KPC VIM KPC Y NDM Y VIM Y OXA-24 Y OXA
23 OXA- OXA- OXA -143
23 23 23
Acinetobacter 101 4 97 87 3 2 1 1 1 1 1
spp
N: número de aislamientos; S: sensible a carbapenémicos; R: resistente a
carbapenémicos
*Aislamientos en los cuales la resistencia a carbapenémicos no se asoció con la
producción de carbapenemasa.
Fuentes: Adaptado de Ovalle, M. V., Saavedra, S. Y., González, M. N., Hidalgo, A. M.,
Duarte, C., & Beltrán, M. (2017). Results of the national surveillance of antimicrobial
resistance of Enterobacteriaceae and Gram-negative bacilli in health care-associated
infections in Colombia, 2012-2014. Biomédica, 37(4), 473-485.)
De hecho en comparación al informe de resultados de la vigilancia por laboratorio de
resistencia antimicrobiana en IAAS 2018 del INS, en donde se consolidan los datos de la
vigilancia de resistencia antimicrobiana por el laboratorio de septiembre de 2012 a
diciembre de 2018 junto, se definió con el análisis de perfiles de resistencia de los
microorganismos de importancia hospitalaria así como los fenotipos de resistencia en las
infecciones asociadas a dispositivos e infecciones asociadas a procedimientos quirúrgicos
durante el año 2018, un incremento de la incidencia asociada a gérmenes gran negativos
dentro de los que se encuentran las enterobacterias productoras de carbapenemasas de
documenta un aumento de números de caso por años, en general Distribución de los
aislamientos recibidos en el programa por entidad territorial septiembre de 2012 – 2018,
se dio como se anota en la tabla 2.
Tabla 2: Distribución de los aislamientos recibidos en el programa por entidad
territorial septiembre de 2012 – 2017.110 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
Fuentes: Adaptado Instituto Nacional de Salud (INS). Resultados del Programa de
Informe de Resultados de la Vigilancia por Laboratorio de Resistencia
antimicrobiana en Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS) 2017.
Departam Enterobac Pseudo Acinetob Otros no Enteroc Staphyloc
ento terias mona acter fermenta ocos occus spp
Spp Spp dores spp
Amazona 1 0 0 0 0 0
s
Antioquia 593 523 94 21 26 5
Arauca 0 0 0 0 1 0
Atlántico 75 53 20 11 6 13
Bogotá 136 257 13 83 3 3
D.C.
Bolívar 25 10 3 2 1 0
Boyacá 40 63 5 0 7 2
Caldas 39 25 1 1 2 2
Caquetá 4 0 1 0 0 2
Casanare 15 6 2 0 2 1
Cauca 52 60 8 2 17 0
Cesar 19 2 1 0 0 1
Córdoba 11 11 7 0 0 0
Cundina 62 60 0 2 13 3
marca
Huila 46 57 13 0 7 0
Magdalen 0 1 0 1 0 0
a
Meta 44 47 8 2 1 0
Nariño 60 52 8 0 7 0
Norte de 66 89 27 5 1 1
Santande
r
Quindío 14 12 6 0 1 3
Risaralda 57 95 11 1 5 1
Santande 530 246 50 28 50 30
r
Sucre 5 7 1 0 0 0Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones 111
asociadas a resistencia a carbapenémicos
Tolima 10 4 0 1 0 0
Valle del 245 438 53 54 36 9
Cauca
Total 2149 2118 332 214 186 76
Nota: Se excluyen contaminados o aquellos que presentaron discrepancia entre
la identificación remitida y la encontrada en INS
En general de estos 4599 aislamientos, 4813 fueron bacilos gram negativos, de los cuales
3923 fueron enviados a confirmación de carbapenemasas, siendo confirmadas en 3042
aislamientos
Tabla 4 Aislamientos enviados para confirmación de carbapenemasas por
microorganismos.
Fuente: Adoptado de Instituto Nacional de Salud (INS). Resultados del Programa
de Informe de Resultados de la Vigilancia por Laboratorio de Resistencia
antimicrobiana en Infecciones Asociadas a la atención en Salud (IAAS) 2017.
Microorganismos Total Resistentes a carbapenémicos Sensibles
n Carbapenemasa No
carbapenemasa
Enterobacterias 1741 1562 1375 187 179
Pseudomonas 1885 1806 1387 419 79
spp.
Acinetobacter 297 288 280 8 9
spp.
Total 3923 3656 3042 614 267
Lo que se define en orden de prevalencias: enterobacterias KPC seguidas de NDM; en
pseudomona spp, las carbapenemasas VIM y KPC en relación 2:1 y en Acinetobacter spp.,
fueron OXA – 23. Del total para carbapenemasas (n=3042) el 8,2% (n= 249).
Corresponden a aislamientos con co – produccion de carbapenemasas.112 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
Fuente: Sistema Nacional de Vigilania de Resistencia Antimicrobiana en
IAAS INS-Colombia
KPC (n=1291)
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000
Co-
KPC OXA-
VIM NDM(n= GES OXA-51 IMP OXA-49 producci
(n=1291 23(n=19
(n=911) 359) (n=27) (n=5) (n=4) (n=1) ón
) 5)
(n=249)
Enterobacterias 906 67 311 0 3 0 1 1 86
Pseudomonas 383 840 2 0 24 0 3 0 135
Acinetobacter spp. 2 4 46 195 0 5 0 0 28
Enterobacterias Pseudomonas Acinetobacter spp.
Figura 1: Distribución de carbapenemasa por microorganismo.
Fuente: Adoptado de Instituto Nacional de Salud (INS). Resultados del Programa
de Informe de Resultados de la Vigilancia por Laboratorio de Resistencia
antimicrobiana en Infecciones Asociadas a la atención en Salud (IAAS) 2017.
De lo anterior también obteniendo que la distribución geográfica en general para las
carbapenemasas, tiene mayor diseminación KPC y VIM, distribuida en 21 entidades
territoriales, seguida por NDM y OXA -23 identificados en 16 y 15 entidades
respectivamente.
Parte de la problemática de antibiótico resistencia surge como consecuencia del uso no
dirigido de la antibioticoterapia, favoreciendo la selección de gérmenes resistentes; la
implementación y seguimiento a las recomendaciones del programa de vigilancia por el
laboratorio de resistencia a los antimicrobianos aporta al conocimiento de incidencias, pero
adicionalmente en un futuro después de adoptar estas medidas permitirá la medición del
impacto de las medidas adoptadas establecidas en la guía de contención de productoras
de carbapenemasas y el control de brotes con características similares.
El tratamiento de estas infecciones deber ser revisado y avalado por infectología o por un
profesional entrenado en el manejo de las mismas, dependiendo de la disponibilidad del
recurso. Se debe propender por el seguimiento a los programas de uso apropiado deDocumento técnico para la contención de transmisión de infecciones 113
asociadas a resistencia a carbapenémicos
antibióticos, en donde según el tipo de infección siempre se ajustarán dosis tratamiento y
vías de administración para prevenir los potenciales de resistencia y promoviendo óptimos
resultados encaminados a los resultados de los pacientes.
La capacidad de adaptación y velocidad de transformación de los microorganismos
a nuevas moléculas terapéuticas, hace que la lucha frente a la multirresistencia no
solamente deba abordarse desde la perspectiva de la búsqueda de nuevas
moléculas, sino también de un enfoque que permita establecer una atención
especial, instauración de políticas de salud pública para evitar la diseminación de
bacterias con diferentes mecanismos de resistencia, las medidas hacia la
contención de carbapenemasas se plantean en medida de los riesgos descritos
con el impacto esperado sobre las tasas de mortalidad así como la disminución en
transmisión y el seguimiento a planes de educación para el conocimiento de este
tipo de microorganismos, seguimiento a las estrategias de manejo encaminadas al
ahorro de antimicrobianos según la localización de la infección.
Definiciones de caso
De acuerdo a la alerta emitida por el INS mediante circular N 1000- 0057 del 14 de
agosto 2012 donde se hace un llamado a la prevención, vigilancia, y control de las
infecciones y oportuna notificación de acuerdo a lo establecido en el decreto 3518
y 2323 de 2006 y en reglamento internacional, 2005; se han adoptaron las
definiciones de caso, modificadas por CLSI-del inglés The Clinical & Laboratory
Standards Institute- 2019:
1. Caso sospechoso
Paciente con infección o colonización, al cual se le aísla una enterobacteria
de cualquier muestra clínica, cuyo perfil exprese resiste al menos a una
cefalosporina de tercera generación y susceptibilidad intermedio o resistente
al menos aun carbapenémico (Imipenem, Meropenem, Ertapenem,
Doripenem) de acuerdo a los puntos de corte de CLSI vigente 2019.114 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
Tabla 5. Puntos de corte de CLSI para resistencia a carbapenémicos
Antibiótico/concentración Difusión en agar con Concentración
disco (mm) inhibitoria mínima
(MIC) (ug/ml)
S I R S I R
Doripenem 10 ug 23 20-22 19 1 2 4
Ertapenem 10 ug 22 19-21 18 0,5 1 2
Imipenem 10 ug 23 20-22 19 1 2 4
Meropenem 10 ug 23 20-22 19 1 2 4
2. Caso probable:
Caso sospecho que adicionalmente presenta un resultado positivo en las
pruebas fenotípicas confirmándose la producción de enzimas tipo
metalobetalactamasas
3. Caso confirmado
Caso probable con genotípica por técnica de biología molecular
En consecuencia, el documento plantea los lineamientos según se organizan en la figura
1:
Lineamientos de prevención y control, para contener la
diseminación de Enterobacterias con mecanismos de resistencia
a carbapenémicos
3. Medidas generales
1. Acciones de 2. Medidas de manejo
para contencion y
vigilancia y control de brotes.
propagación
Figura 1: Estructura de lineamientos de prevención y control para contención de
diseminación de Enterobacterias con mecanismos de resistencia a carbapenémicosDocumento técnico para la contención de transmisión de infecciones 115
asociadas a resistencia a carbapenémicos
1. Acciones de vigilancia
El hallazgo de cepas productoras de carbapenemasas en Colombia en aislamientos
clínicos conlleva un riesgo de brotes, endemicidad en los patrones de infecciones y
aparición de nuevos gérmenes productores de carbapenemasas; por lo tanto, el país debe
considerar las recomendaciones de las diferentes sociedades científicas, entre las que se
encuentran la OMS y el Centro Europeo de Prevención y Control de enfermedades (ECDC
por sus siglas en inglés) frente a la prevención y contención de la diseminación de
enterobacterias con mecanismos de resistencia para carbapenémicos. Por ello es
importante que se fortalezcan mecanismos de vigilancia, y el seguimiento a las
recomendaciones. De acuerdo con lo anterior, se imparten las siguientes instrucciones.
1.1 Acciones para las Unidades primarias generadoras de datos - UPGD:
1.1.1 En vigilancia en salud pública: Sin perjuicio de lo que en la actualidad se encuentra
definido en los protocolos de vigilancia de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud –
Infecciones Asociadas a Dispositivos Médicos( IAAS-IAD), Resistencia Bacteriana a los
Antimicrobianos- RAM- en el ámbito hospitalario y consumo de antibióticos
intrahospitalario y en lo establecido en la circular 045 de 2012 frente al reporte de brotes y
a circular N 1000- 0057 del 14 de agosto 2012 donde se hace un llamado a la prevención,
vigilancia, y control de las infecciones por enterobacterias resistentes a carbapenémicos,
se hace necesario fortalecer las acciones para la detección oportuna de cepas de
enterobacterias que presenten mecanismos de resistencia a carbapenémicos
a. Detectar y notificar inmediatamente los casos que presenten mecanismos de
resistencia a carbapenémicos al comité de infecciones (dentro de las primeras 24
horas), para implementar las medidas preventivas y de control y las indicaciones a
los trabajadores de la salud. La vigilancia de este evento funciona de manera
continua, con una recolección mensual de las bases de datos proporcionadas por
los laboratorios de microbiología de cada UPGD que serán remitidas a su
respectiva entidad territorial y posteriormente al INS.
b. En caso de sospechar un brote (ocurrencia de mayor número de casos a la
esperada en un tiempo o la aparición de un nuevo caso por enterobacterias
productoras de carbapenemasas o un nuevo perfil para la institución) se debe crear
un equipo científico interdisciplinario, definir roles y solicitar soporte técnico externo
de ser necesario para realizar el trabajo de campo, determinar si realmente116 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
corresponde a un brote, implementar medidas de control y prevención, realizar
estudio epidemiológico y notificar mediante un informe técnico-científico final
dentro de la institución y enviado a la secretaria distrital o departamental y al
instituto nacional de salud a través del correo iaas.ins@gmail.com. (FOR-
R02.0000-059 V01 25-11-2015 pro infecciones asociadas a la atención en salud
INS) y con copia a equiporespuetains@gmail.com.
c. Mantener la implementación de las estrategias de vigilancia en salud pública de la
IAAS y de la resistencia bacteriana, con el fin de optimizar la detección de casos
de enterobacterias susceptibles de vigilancia Escherichia coli, Enterobacter
cloacae, Klebsiella pneumoniae, Pseudomona aeruginosa y Acinetobacter
baumannii, y los microorganismos prevalentes en la institución de acuerdo a su
epidemiologia local, teniendo en cuenta la normativa para identificación de perfiles
de resistencia según el tipo de microorganismo según el INS.
d. En caso de ser productor de carbapenemasa el profesional responsable del
laboratorio de microbiología de la UPGD o el equipo de prevención, vigilancia y
control de infecciones, realizara el registro de datos en las bases de datos y
notificarlo mensualmente mediante el uso del Software Whonet La UPGD remitirán
las muestras con cambios en patrones para el análisis en INS.
e. Realizar la investigación de los casos y la aplicación de las medidas de control
durante la estancia hospitalaria del paciente con enterobacterias que presenten
mecanismo de resistencia a carbapenémicos según las recomendaciones de la
circular, para esto se requiere fortalecer las acciones de vigilancia activa
principalmente en aquellos servicios que manejen pacientes con mayor riesgo de
infecciones por este tipo de microorganismos.
f. Participar en las unidades de análisis convocadas por las autoridades locales,
departamentales y/o nacionales de salud y aportar la información requerida para la
caracterización de los casos, o para complementar los estudios de campo
requeridos por las autoridades locales o departamentales.
g. No enviar los aislamientos con resistencia intrínseca a carbapenémicos:
Stenotrophomonas maltophilia.
h. Fortalecer las acciones educativas al personal de salud, personal administrativo,
personal de servicios generales, pacientes, visitantes y demás personas, con el finDocumento técnico para la contención de transmisión de infecciones 117
asociadas a resistencia a carbapenémicos
de mejorar la práctica de medidas preventivas, como la higiene de manos y demás
precauciones estándar.
i. Realizar tratamiento antimicrobiano adecuado y oportuno, el cual debe ser prescrito
por el personal médico disponible que cuente con el mayor entrenamiento en el
manejo de enfermedades infecciosas.
1.1.2 Responsabilidad de acciones de vigilancia
Responsabilidades de departamentos, distritos, municipios, empresas administradoras de
planes de beneficios en el régimen subsidiado, contributivo y planes de atención
complementaria e instituciones prestadoras de Servicios de Salud: Tendrán que ser
responsables económicamente por los gastos que se deriven de medidas de aislamiento
de contacto, preventivo y oportuno, que contribuya al control de la diseminación de este
tipo de resistencia. Para esto se requerirá cultivo inicial de donde se aisló la cepa, fecha,
germen aislado, fecha, diferenciación entre cultivo y colonización, cultivos de seguimiento
en caso de presentarse necesidad durante una misma hospitalización definiendo estado
correspondiente a infección o colonización. Tener en cuenta las siguientes
recomendaciones:
a. Para los colonizados o infectados, mantener aislamiento por 12 meses.
b. Siempre que reingrese un paciente con alerta por enterobacterias productoras de
carbapenemasas vigente, realizar hisopado rectal y muestras clínicas de sitios
instrumentados, colocar en aislamiento de contacto.
c. Si en el hospital funciona una cohorte de contactos de enterobacterias productoras
de carbapenemasas derivar allí.
d. Pacientes que cumplan criterios de riesgo para infección o colonización por
gérmenes resistentes, asociados o no carbapenemasas, institucionalizados en
cuidado agudo o crónico con endemicidad conocida, transferidos de prisiones,
estancias hospitalarias menores a 6 meses, dependencia funcional especialmente
aquellos con incontinencia fecal, provenientes de países con alta endemicidad se
determina la necesidad de detección de tamización inicial al ingreso a unidades de
cuidado agudo, así como para pacientes hospitalizados en ciertas unidades de alto118 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
riesgo (por ejemplo, unidad de cuidados intensivos, unidades hematoncológicas,
cuidados en unidades renales, unidades quirúrgicas con alta incidencia).
1.1.3 Responsabilidad en acciones de Promoción y Prevención.
a. Establecer un comité de infecciones, liderado por el director de la institución o su
delegado y diferentes áreas involucradas.
b. Diseñar un plan de contención ante la diseminación de la bacteria con
asesoramiento del comité de infecciones el cual se debe publicar, difundir y
supervisar. Se pueden utilizar las recomendaciones aportadas por este documento.
c. Realizar las revisiones y ajustes necesarios de acuerdo con la evolución de la
situación epidemiológica de la institución.
d. Gestionar el recurso humano y materiales extraordinarios, para el cumplimiento del
plan.
e. Designar los responsables de coordinar todas las medidas de control de
infecciones, necesarias para evitar la diseminación.
f. En instituciones de gran tamaño, puede ser necesario designar temporalmente más
personal u horas extras de enfermeras supervisoras, para mejorar la supervisión
de las prácticas de control de infecciones en todos los turnos y servicios.
g. Fortalecer los protocolos de notificación entre laboratorio y los profesionales de
control de infecciones sobre los potenciales pacientes con bacterias productoras
de carbapenemasas.
h. Mantener una base de datos única y actualizada.
i. Designar los interlocutores oficiales para gestionar las comunicaciones intra y
extrainstitucionalesDocumento técnico para la contención de transmisión de infecciones 119
asociadas a resistencia a carbapenémicos
1.1.4 En prestación de servicios.
a. Una vez se detecte la presencia de bacterias con mecanismos de resistencia
carbapenemasas en el ámbito hospitalario, se debe aislar y aplicar las medidas que
defina el comité de infecciones.
b. Aplicar las precauciones estándar y adicionales pertinentes para prevenir el
contagio por “contacto” durante el proceso de atención de los pacientes.
c. Formular e implementar planes de contingencia para la atención oportuna y
adecuada de los casos, garantizando una adecuada infraestructura, disponibilidad
de insumos, equipos médicos y suficiencia de talento humano.
d. Garantizar el cumplimiento de los estándares y criterios mínimos de habilitación
establecidos por la normatividad vigente, realizando autoevaluación anual de dicho
cumplimiento.
e. Actualizar los conocimientos teóricos y prácticos de los trabajadores de la salud
sobre las características clínicas y microbiológicas, el tratamiento oportuno, la
realización de las pruebas diagnósticas necesarias y el uso racional de los
antimicrobianos.
f. Fortalecer la implementación del protocolo de uso racional de antibióticos, en el
marco de la buena práctica obligatoria, en el sistema único de habilitación para la
seguridad del paciente “prevenir, reducir y controlar las infecciones asociadas a la
atención en salud”, acogiendo las recomendaciones de la OMS y ECDC.
g. Fortalecer la calidad de la atención mediante la provisión de materiales didácticos
de consulta rápida que se puedan emplear en urgencias, unidades de cuidados120 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
intensivos o áreas de atención, para los profesionales de la salud y familiares, que
contribuya en el uso racional de antimicrobianos. La herramienta derivada de esta
guía puede ser una puede ser de utilidad para las medidas no farmacológicas, pero
de ninguna manera remplaza el criterio clínico del experto.
h. Garantizar los esquemas de antibióticos completos y adecuados, según las
indicaciones de los estudios primarios según la localización de la infección (no hay
en Colombia guía de práctica clínica para manejo de infecciones para por bacterias
productoras de carbapenemasas)
i. Comunicar oportunamente al laboratorio sobre el envío de la muestra y realizar el
seguimiento a los resultados y la identificación de la cepa resistente, para garantizar
el ajuste del tratamiento antimicrobiano de manera oportuna.
j. Asegurar la información oportuna a los pacientes y sus familiares, con el fin de
contribuir en la identificación de contactos en el entorno familiar, promoviendo
medidas de prevención en transmisión por contacto.
k. Realizar auditorías internas de cumplimiento de los protocolos en la atención de
pacientes con patologías cuyo agente etiológico, puedan ser bacterias gram
negativas, enfatizando en la oportunidad del diagnóstico, el tratamiento
antimicrobiano y la implementación de medidas de prevención y control.
l. Realizar el análisis de causa en caso de tratarse de IAAS y documentar,
implementar y evaluar acciones de mejoramiento para las causas identificadas
como prioritarias en el análisis de los eventos.
m. Participar en las unidades de análisis convocadas por las autoridades locales,
departamentales y/o nacionales de salud y aportar la información requerida para la
caracterización de los casos, o que pueda complementar los estudios de campo
requeridos por las autoridades locales o departamentales.Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones 121
asociadas a resistencia a carbapenémicos
n. Intensificar medidas de bioseguridad y garantizar los suministros requeridos para
disminuir el riesgo de transmisión, garantizando los insumos para el lavado de
manos, guantes y batas desechables.
ñ. Incentivar el uso de alcohol glicerinado
Los médicos tratantes deberán enunciar la presencia de resistencia a carbapenémicos
como un antecedente en la historia clínica y deberán informar y orientar con claridad al
paciente acerca de esta situación, dando relevancia a la necesidad de que informe cada
vez que consulte a una institución de salud, con el fin de que se implementen las medidas
de manejo, control de riesgo de diseminación, mantenimiento de aislamiento por 12 meses
desde el momento de su diagnóstico y tamización de colonización de manera oportuna
para todos los casos.
1.1.5 En vigilancia en salud pública:
a. Fortalecer la capacidad de los laboratorios de salud pública para la detección e
identificación de patógenos con estos mecanismos de resistencia.
b. Fortalecer los flujos de información y notificación de las cepas que se identifiquen
con estos mecanismos de resistencia en su jurisdicción.
c. Liderar las unidades de análisis requeridas tanto en morbilidad como en mortalidad
para el abordaje de los casos relacionados con microorganismos con estos
mecanismos de resistencia y aportar información para las medidas que se deben
implementar. La entidad territorial que reciba casos confirmados por laboratorio de
la presencia de carbapenemasas, debe realizar seguimiento y notificar al Equipo
de Respuesta Inmediata (ERI) del INS al correo: a eri@ins.gov.co y al Centro
Nacional de Enlace (CNE) del Ministerio de Salud y Protección Social al correo:
cne@minsalud.gov.co, sin perjuicio del trámite del flujo normal de la notificación.
d. Los laboratorios de Salud Pública Departamentales y del Distrito Capital deben enviar
todas las cepas en las cuales se aíslen Enterobacterias con resistencia a
carbapenémicos según los criterios adoptados por el instituto nacional de salud122 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
para el laboratorio de referencia nacional del INS, según los criterios mencionados
para las UPGD.
e. Fortalecer las acciones de vigilancia en salud con el fin de mantener el flujo de
información, el manejo oportuno de brotes y la toma de muestras, para optimizar la
detección de casos de enterobacterias que presenten mecanismos de resistencia
a carbapenémicos
1.1.6 En prestación de servicios
a. Verificar con los procesos de habilitación la existencia de los comités de vigilancia y
elementos claves para la prevención y control de infecciones relacionados con
infraestructura y procesos de bioseguridad conforme a la normatividad vigente.
b. Trabajar en conjunto con epidemiología y el laboratorio de salud púbica para analizar
los casos, la situación de la presencia de estas cepas y en la definición de medidas
de vigilancia, prevención y control.
1.2 Acciones del Ministerio de Salud y Protección Social -MSPS-
a. El MSPS a través de sus diferentes dependencias gestionará las acciones frente
a los planes de gestión de riesgo que se deriven de las unidades análisis.
b. Emitir recomendaciones y demás directrices a los sectores de acuerdo a los
hallazgos.
1.3 Acciones del INS
a. Los aislamientos de Enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas
spp., y Acinetobacter con resistencias a carbapenémicos provenientes de lasDocumento técnico para la contención de transmisión de infecciones 123
asociadas a resistencia a carbapenémicos
muestras de humanos remitidos por los laboratorios de salud púbica departamental
-LSPD- al Laboratorio Nacional de Referencia -LNR- del INS, serán analizados para
detectar la presencia de diferentes genes que codifican para carbapenemasas que
cumplan criterio de brote. Los resultados positivos deberán ser compartidos con el
Grupo de Vigilancia en Salud Pública de la Dirección de Epidemiología y
Demografía del MSPS.
b. Los resultados serán enviados a los LSPD quienes remitirán los resultados a las
UPGDs y al área de vigilancia en salud pública de la entidad territorial.
c. Realizar la asistencia técnica a las entidades territoriales en caso que se requiera
apoyo en la investigación de campo, así como los análisis en los casos de broto y/o
muerte, en los cuales se aislaron Enterobacterias multirresistencia con sospecha
de carbapenemasas.
d. Enviar al CNE del MSPS los informes de avance y resultados de laboratorio frente
a la investigación de los casos que hayan sido notificados.
e. Coordinar acciones conjuntas entre subdirección red nacional de laboratorios y la
subdirección de vigilancia y control en salud pública para la emisión de
recomendaciones a nivel nacional.
f. Divulgar la información obtenida y realizar recomendaciones para alertar a los
trabajadores de la salud y tomadores de decisiones, en todos los niveles de
atención.
g. Capacitar a los profesionales de laboratorio de salud pública del
Departamento/Distrito en las pruebas para la detección de este mecanismo de
resistencia, de acuerdo al Manual de procedimientos para la determinación de
susceptibilidad antibiótica en patógenos de importancia hospitalaria establecido por
el Grupo de Microbiología -Subdirección Nacional de Laboratorios.
h. Apoyar el proceso de distribución de los discos de ácido etilendiaminotetraacético
– EDTA- a los LDSP de acuerdo a la demanda de la región.
i. Realizar la confirmación fenotípica y genotípica de los aislamientos detectados
como probables o confirmados de acuerdo a las definiciones operativas.124 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
j. Apoyar a los labora tiros de Salud Pública y las UPGD en la investigación de
laboratorio de brotes, en caso de que estos lo requieran.
k. Garantizar la entrega oportuna de los resultados a los LSPD, en un tiempo no
mayor a 30 días a partir de la recepción de la muestra en el INS, priorizando
aquellos aislamientos remitidos en caso de brote.
1.4 Acciones de las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios y
entidades responsables de Regímenes Especiales y de Excepción.
a. Fortalecer el contacto permanente con los prestadores, para garantizar de manera
oportuna el proceso de referencia y contrarreferencia de su población asegurada.
b. Verificar en las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS) que hacen parte de la
Red, la adopción de un programa de uso prudente de antimicrobianos basados en
la epidemiología local o propia, con el fin de implementar las medidas de prevención
y control, de acuerdo al concepto del comité de infecciones.
c. Garantizar que los prestadores cuenten con la disponibilidad de esquemas de
antibióticos completos y adecuados según las indicaciones del experto encargado
del tratamiento del individuo con infección por enterobacterias productoras de
carbapenemasas.
d. Realizar acciones de coordinación y articulación con las entidades territoriales para
el diseño e implementación de estrategias de promoción de la salud, prevención de
los riesgos y educación para el uso adecuado de antimicrobianos en la comunidad;
así mismo participar en las unidades de análisis de las IPS en relación con los casos
detectados con este mecanismo de resistencia.
e. La viabilidad de las recomendaciones depende de las estrategias de administración
de recursos de la institución y los costos adicionales derivados por este tipo de
estrategias deben ser asumidos por las entidades prestadoras de salud a la cual
este afiliado el paciente.
2. Acciones de manejo y control de brotes.Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones 125
asociadas a resistencia a carbapenémicos
a. Deben realizarse de acuerdo con la Circular N°0045 del 2012 del MSPS en
donde se establece que: “Todos los actores del SGSSS, ante la sospecha de
posibles casos de brote asociados a estos eventos y posibles casos de infección
por microorganismos inusuales y/o con perfiles de resistencia inusual con
repercusiones en Salud Pública (Anexo 2 del Reglamento Sanitario
Internacional-2005), deberán desarrollar actividades de prevención y control
para contención de estos eventos y deberán notificar de manera inmediata al
nivel inmediatamente superior, de acuerdo al flujo de información establecido en
el Decreto 3518 de 2006.”, con el seguimiento a las modificaciones realizadas
por los llineamientos nacionales 2019 vigilancia y control en salud pública.
Estrategia basada en casos predefinidos y el seguimiento a las indicaciones de
los documentos “Pruebas fenotípicas de tamizaje para la detección de
carbapenemasas en bacilos gran negativos MEN-R01.5330-028 del 21-12-2018
del INS” y “PCR convencional para genes codificantes de carbapenemasas.
MEN-R01.5330-022”
b. La autoridad competente gestionará las acciones requeridas para el manejo y
control de situaciones de alertas que se presente con la detección de
enterobacterias que presenten mecanismos de resistencia a carbapenemasas
3. Acciones generales para el control y propagación de infecciones.
3.1 Medidas Generales:
3.1.1 Higiene de las manos:
Implementar las mejores prácticas de higiene de manos de acuerdo con las directrices de
la OMS sobre higiene de manos en la atención de salud.
a. Monitorear la adherencia a la higiene de manos y retroalimentar al personal,
mediante tasas de cumplimiento por cargo y por turno.
b. Asegurar el acceso a los elementos para la higiene de manos en los puntos de
uso y salida del servicio.
c. Disponer de personal de vigilancia que exija higiene de manos a todas las
personas y todas las veces, que salgan del área donde se hospitalicen casos o
contactos con enterobacterias productoras de KPC.126 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
3.2. Aislamiento de Contacto del paciente infectado o colonizado:
Los pacientes colonizados o infectados con bacterias productoras de carbapenemasas
(CRE) deben estar físicamente separados de los pacientes no colonizados o no
infectados utilizando 1) aislamiento de una sola habitación con su propio baño; o 2)
cohorte de pacientes con el mismo patógeno resistente el área de cuidado se extiende
a un área incluyendo baños.
a. La preferencia es que los pacientes colonizados / infectados se manejen en
habitaciones individuales siempre que sea posible. La cohorte se reserva para
situaciones en las que no hay habitaciones individuales suficientes o donde la
cohorte de pacientes colonizados o infectados con el mismo patógeno es un uso
más eficiente de las habitaciones y los recursos del hospital. El aislamiento del
paciente siempre debe aplicarse en una situación de brote. El aislamiento en
habitaciones individuales puede no ser posible en situaciones endémicas,
particularmente en entornos de bajos ingresos donde los recursos y las
instalaciones son limitados.
b. Establecer medidas preventivas para limitar los daños potenciales y consecuencias
negativas no intencionadas (por ejemplo, aislamiento social y consecuencias
psicológicas, como depresión o ansiedad), para esto cada institución asegura el
seguimiento por el personal de psicología vs psiquiatría según el impacto para el
paciente.
c. Instalación y mantenimiento de las precauciones de contacto: cuando se reciba la
alerta del laboratorio institucional sobre la sospecha de un paciente colonizado o
infectado por bacterias productoras de carbapenemasas. (tabla 1).
d. Aplicar precauciones de contacto al paciente y a quienes compartan su
habitación. (tabla1).
e. Advertir al personal de los riesgos de transmisión a otros pacientes.
f. Supervisar el cumplimiento de las medidas.Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones 127
asociadas a resistencia a carbapenémicos
g. Si se confirma el aislamiento como bacteria productora de carbapenemasas,
organizar una cohorte en la cual se asistirá al paciente y sus contactos y se
verificará el cumplimiento de las recomendaciones.
h. En caso de UCI establecer un sector para la cohorte, con disponibilidad de puesto
de enfermería (limpia y sucia) dedicado a la misma y al cual no ingresen nuevos
pacientes, salvo que sean contactos o estén colonizados o infectados por
enterobacterias productoras de carbapenemasas.
i. Cuando el número de pacientes contacto, colonizados o infectados internados en
la UCI se reduzca, restringir estos pacientes a un área cerrada con enfermería
propia, para poder rehabilitar el resto de la UCI a nuevos ingresos.
j. Indicar precauciones de contacto a los pacientes “contacto” conocidos de un
colonizado o infectado por Enterobacterias productoras de carbapenemasas.
k. Aplicar aislamiento de contacto preventivo, en pacientes provenientes de hospitales
y/o servicios con trasmisión sostenida de bacterias productoras de
carbapenemasas en los últimos 12 meses.
l. Mantener las precauciones de contacto hasta el egreso hospitalario.
m. Utilizar material dedicado en cada unidad de paciente (Ej. esfigmomanómetro,
estetoscopio, chata, palangana, orinal, termómetro).
n. Disponer en la entrada de las habitaciones de batas desechables, guantes, alcohol
glicerinado, recipiente grande para descarte del equipo de protección personal.
3.3 Entrenamiento y supervisión
a. Realizar charlas a todo el personal de la institución, sobre prevención y control de
bacterias productoras de carbapenemasas e informar de la situación ni bien se
conozca el primer caso. Mantener al personal informado del estado de situación del
problema.128 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
b. Educar al personal de salud sobre las precauciones de contacto, incluyendo
colocación y retiro del EPP (equipo de protección personal) y desinfección de
artículos o equipos, antes de retirarlos de la habitación.
c. Monitorear la adherencia a las precauciones de contacto, estratificar por cargo y
por turno y devolver periódicamente la información a los involucrados.
3.4 Laboratorio
a. Revisar y fortalecer el diagnóstico de bacterias productoras de carbapenemasas y
la búsqueda de portadores, de acuerdo con las técnicas de cultivo definidas por el
Laboratorio Nacional de Referencia, en este caso las establecidas por el Instituto
Nacional de Salud. Mantener contacto diario con el Comité de Infecciones.
b. En caso de ser el primer aislamiento en la institución o en un nuevo servicio,
informar inmediatamente al comité de infecciones de la sospecha de bacteria
productora de carbapenemasas, para el aislamiento preventivo del paciente.
c. En caso de sospecha de una bacteria productora de carbapenemasas en cultivo de
vigilancia en un paciente “contacto” en la cohorte de carbapenemasas, se puede
esperar para comunicar el hallazgo hasta confirmarlo.
d. Las UPGD que participen activamente en vigilancia deben conocer los criterios
establecidos en las circulares del INS 0043 y 0021 para la remisión de las
muestras microbiológicas para estudio. El INS adopta las normas CLSI vigente
(M100-S29 del 2019) y los documentos Pruebas fenotípicas de tamizaje para la
detección de carbapenemasas en bacilos gran negativos MEN-R01.5330-028 del
21-12-2018 del INS y PCR convencional para genes codificantes de
carbapenemasas. MEN-R01.5330-022.
3.5 Cohorte de pacientes y personal.
a. Cumplir estrictamente las precauciones de contacto o máximas precauciones, con
los pacientes hospitalizados en la cohorte de bacterias productoras de
carbapenemasas.Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones 129
asociadas a resistencia a carbapenémicos
b. Si el número de habitaciones individuales es limitado, reservarlas para pacientes
con alto riesgo de transmisión (Por ejemplo: incontinencia, colostomía, etc.)
c. Dedicar personal exclusivo para la asistencia de los pacientes colonizados o
infectados por bacterias productoras de carbapenemasas y dedicar diferente
personal, también exclusivo, para los pacientes “contacto” hospitalizados en la
cohorte.
d. Designar para la asistencia en estos servicios, al personal más capacitado y
motivado.
e. Destinar una habitación de la cohorte, para cambio de vestimenta y descanso del
personal de enfermería, quien no debe utilizar el vestuario ni el área de descanso
del resto del personal del hospital.
f. Promover y favorecer que los funcionarios se duchen antes de retirarse de la
guardia.
g. Impedir que el personal de la cohorte realice una guardia doble en otra área distinta
de la misma.
h. Utilizar dispositivos invasivos solo cuando es muy necesario.
i. Incentivar y controlar el retiro precoz de dispositivos innecesarios.
j. Bañar diariamente a los pacientes colonizados, infectados o contactos con
bacterias productoras de carbapenemasas con Clorhexidina al 2%.
3.6 Uso racional de antibióticos.
a. Tratar sólo los episodios de infecciones, no tratar colonización, ni contaminación de
dispositivos.
b. Ante la duda entre infección o colonización, se recomienda favorecer la toma de
decisión en conjunto con infectología o el médico del comité de infecciones
hospitalarias considerado experto en el área que puede ser el intensivista, médico
internista según el nivel de atención del paciente.130 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
c. Búsqueda activa de colonización o infección se debe realizar la vigilancia de la
infección con cultivos de seguimiento en pacientes que cumplan con la definición
de infección por este tipo de bacterias.
d. Búsqueda activa de colonización o infección Realizar los cultivos de vigilancia para
la colonización asintomática en pacientes con antecedente de infección o
colonización por enterobacterias productoras de carbapenemasas, contactos de
pacientes colonizados o infectados y pacientes con antecedentes de
hospitalización reciente en entornos endémicos, guiados por la epidemiología local
y la evaluación de riesgos.
e. Dar seguimiento a las recomendaciones documentadas en los lineamentos
técnicos para la implementación de programas de optimización de antimicrobianos
en el escenario hospitalario y ambulatorio del ministerio de salud y protección social
y la asociación colombiana de infectología.
3.7 Equipos de vigilancia y control epidemiológico institucional
a. Una vez detectado el primer caso infección o colonización por bacterias
productoras de carbapenemasas en el hospital, revisar los aislamientos clínicos de
los últimos 6 meses para buscar algún posible aislamiento de este tipo de bacterias
no detectado oportunamente.
b. No realizar hisopado rectal para búsqueda de este tipo de bacterias en trabajadores
de la salud.
c. Buscar semanalmente colonización, mediante hisopado rectal de pacientes
“contacto” de colonizados o infectados, mientras haya casos positivos internados
en la cohorte o en las unidades de alto riesgo según el escenario.
d. Cuando se dé el caso de que en la cohorte internados haya sólo pacientes contacto
y todos ellos tengan al menos 3 hisopados rectales negativos y no se hayan
registrado nuevos casos de bacterias productoras de carbapenemasas en el último
mes, se puede discontinuar la búsqueda activa, pero se mantienen las medidas de
aislamiento de contacto hasta el egreso.Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones 131
asociadas a resistencia a carbapenémicos
e. Si en la cohorte continúa hospitalizado algún paciente colonizado o infectado, se
debe continuar la búsqueda activa por hisopado rectal.
f. Una vez confirmada la colonización de un paciente, no es necesario continuar
haciendo hisopados rectales al mismo.
g. Si se confirma un paciente con muestra clínica positiva a una bacteria productora
de carbapenemasas, no se le debe realizar búsqueda de colonización por la misma.
h. Realizar muestras clínicas de sitios instrumentados y/o heridas, en todos los
pacientes que:
- Provengan del extranjero y hayan estado hospitalizados por >48 horas en
los últimos 12 meses o tenidos contactos frecuentes con el sistema de salud
(Ej. Diálisis)
- Provenientes de hospitales y/o servicios con trasmisión sostenida de
bacterias productoras de carbapenemasas, en los últimos 12 meses.
- Reingresen al hospital y sean un colonizado, infectado o “contacto”
conocido por enterobacterias productoras de carbapenemasas en los
últimos 12 meses, quimioterapia en los últimos 12 meses en sitios de alta
incidencia, uso previo de antibióticos carbapenémicos, quinolonas,
cefepime, glucopéptidos, metronidazol, linezolid y colistina en sitios de alta
incidencia.
- Si en un hospital se detectan pacientes colonizados o infectados por
enterobacterias productoras de carbapenemasas, cuando no se aíslen
originalmente en el programa de prevención y control de la infección,
realizar de todos modos, estudios de prevalencia semanal, en pacientes
internados en dichas unidades. Si todos los pacientes de programa de
prevención y control de la infección tienen 3 hisopados rectales negativos
para enterobacterias productoras de carbapenemasas y no se han
registrado nuevos casos en el último mes en el hospital, se puede
discontinuar la búsqueda activa en dicho servicio.
3.8 Transferencia de pacientes.
a. Advertir a los servicios de destino cuando se transfieran pacientes “contacto”,
colonizados o infectados por enterobacterias productoras de carbapenemasas y
además registrarlo en la historia clínica. Es recomendable además advertir por el
método que se tenga adoptado en la institución para la comunicación interna y
documentar el envío con copia de confirmación en historia clínica.132 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
b. Se recomienda a los servicios de apoyo (quirófano, tomógrafo, radiología,
resonancia magnética, etc.) coordinar estos pacientes en horarios donde se pueda
realizar una higiene ambiental supervisada, al retiro del paciente. Se cumplirán las
precauciones de contacto durante todo el tiempo de permanencia.
3.9 Educación e información a la familia.
a. Restringir las visitas.
b. Entrenar a los acompañantes de pacientes contacto, colonizados o infectados por
enterobacterias productoras de carbapenemasas, que deben utilizar bata para
entrar a la habitación y la deben descartar en la puerta de la habitación.
c. Entrenar y promover en el lavado de manos.
d. Educar acerca del uso del equipo de protección personal y la importancia de la
adherencia a las medidas.
e. Entregar información a pacientes y familiares sobre enterobacterias productoras de
carbapenemasas y las medidas de prevención.
f. No permitir la permanencia en el hospital de acompañantes que no adhieran a las
medidas de prevención recomendadas.
g. Entrenar y promover en el uso de alcohol glicerinado
3.10 Higiene ambiental
a. Garantizar el cumplimiento de los protocolos de limpieza ambiental del área
circundante inmediata (es decir, la "zona del paciente") de los pacientes
colonizados o infectados con bacterias productoras de carbapenemasas.
b. Usar un agente de limpieza desinfectante considerado óptimo para el protocolo de
limpieza ambiental del área circundante inmediata de los pacientes colonizados /
infectados con CRE, no existe la recomendación de un agente, dado que este aún
no se ha definido.Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones 133
asociadas a resistencia a carbapenémicos
c. Se establecerán programas educativos apropiados para el personal de limpieza del
hospital, dado que son cruciales para lograr una buena limpieza ambiental.
d. Se establecerán políticas institucionales, educación estructurada y monitoreo del
cumplimiento de los protocolos de limpieza.
e. Se garantizará condiciones de saneamiento y agua potable suficiente que es
esencial para apoyar la limpieza básica.
f. Se realizarán cambios al entero del paciente que consiste en la instauración de
artículos hospitalarios (por ejemplo, muebles) hechos de material fácilmente
limpiable y deben mantenerse sin daños que puedan impedir una limpieza
adecuada.
g. Es necesario que las instituciones proporcionen los recursos físicos y educativos
necesarios para cumplir con esta recomendación a pesar de los gastos en los que
se puede incurrir.
h. Designar un responsable de educación y supervisión de las prácticas de higiene
ambiental, quien además es responsable de la redacción de todos los protocolos
de limpieza.
i. Entrenar al personal en limpieza y desinfección ambiental.
3.11 Cultivos de vigilancia del medio ambiente para la colonización / contaminación
de enterobacterias productoras de carbapenemasas
Se realizarán cultivos de vigilancia del medio ambiente para enterobacterias productoras
de carbapenemasas en las condiciones epidemiológicas que indiquen brotes y en caso de
trasferencia de pacientes de instituciones sean donde se documentarán brotes, o
pacientes con factores de riesgo según consideración de médico tratante. La
contaminación ambiental con este tipo de microorganismos se asocia con aumento de las
tasas de colonización de pacientes e infección, en particular, para Acinetobacter baumannii
resistente a carbapenémicos y Pseudomonas aeruginosa resistente a carbapenémicos.
Implementación134 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
Como parte de las recomendaciones de la OMS y ECDC, este documento pretende ser el
instrumento inicial para la implementación de la estrategia para contención de infección
por bacterias productoras de carbapenemasas, que pueda ser de adaptado y se pueda dar
un óptimo seguimiento a los casos identificados dentro los procesos del ministerio de salud
Colombiano dentro del programa de IAAS y que pueda ser adaptado a nivel institucional,
regional y nacional; este proyecto se encuentra dentro del plan de acción mundial de
resistencia a los antimicrobianos adoptado por todos los Estados Miembros en la Asamblea
Mundial de la Salud en 2017. En seguimiento a las recomendaciones internacionales, se
incluyen dentro del proceso al ministerio nacional de Colombia como generador principal
de las recomendaciones, y valorado por un servicio de infectología experto en el tema
pertenecientes a la Asociación Colombiana de Infectología -ACIN - y los expertos del INS
de Colombia para abordar las brechas de investigación y proyectar el documento hasta los
diversos entornos de atención de pacientes incluyendo los de recursos limitados.
PUBLÍQUESE, COMUNÍQUESE Y CÚMPLASE
MINISTRO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL
Tabla 1: Medidas de Control:
Precauciones Estándar:
Objetivo
Prevenir la transmisión de la mayoría de los agentes patógenos, durante la
atención en salud, independiente de si se conoce o se trata de pacientes
infecciosos, sintomáticos o portadores de los agentes.
MedidasDocumento técnico para la contención de transmisión de infecciones 135
asociadas a resistencia a carbapenémicos
- Higiene de Manos.
- Uso de alcohol glicerinado siempre y cuando las manos no estén
visiblemente sucias.
- Uso de guantes en caso de manipular sangre o fluidos corporales.
- Uso de bata si hay riesgo de salpicaduras de sangre o fluidos
corporales.
- · Manejo de equipos, desechos y ropa de pacientes (limpieza,
desinfección y esterilización).
Para el control de los microorganismos con este mecanismo de resistencia, además
de las Precauciones Estándar, se deben aplicar las medidas de aislamiento de
Contacto:
Aislamiento por Contacto:
Objetivo: Prevenir la transmisión de agentes patógenos que se diseminan por
contacto directo entre el foco de infección y el receptor o indirectamente por medio
de objetos contaminados.136 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
Medidas: ·
- Ubicación de las personas a quienes se ha aislado esta cepa en
habitación individual o en cohortes según condiciones del brote y la
institución
- Uso de guantes: los trabajadores de la salud deben usar guantes cuando
entran en la habitación, deben ser cambiados tras la atención del paciente
y siempre que se manipule material contaminado.
- Bata: se debe utilizar cuando se está en contacto cercano con el paciente o
con el medio ambiente cercano al paciente, también cuando existe riesgo
de contacto con material potencialmente infectado (paciente incontinente;
con diarrea; colostomía; ileostomía o secreciones de herida que no sean
contenidas por la curación). Deberá retirarse la bata dentro de la habitación
de aislamiento, evitando contaminar su ropa antes de abandonar el cuarto.
- Elementos de control del paciente no críticos (fonendoscopios,
termómetros, etc.) no deben ser usados por otros pacientes; en caso de
necesidad de compartirlos, deberán ser lavados y desinfectados
previamente.
- Evite el contacto innecesario con las superficies cercanas al paciente.
Higiene de manos:
1. Antes de tener contacto directo con el paciente.
2. Después del contacto con sangre o fluidos corporales.
3. Después del contacto con la piel del paciente.
4. Durante la atención al paciente, si las manos van de un sitio
contaminado a un sitio limpio.
5. Luego del contacto con objetos contaminados.
Realizar el lavado de manos con agua y jabón antibacterial cuando las manos
estén visiblemente sucias.
Traslado del paciente:
- Avise al servicio de destino sobre el diagnóstico del paciente.
- Evite traslados innecesarios y optimizar los que se requieranDocumento técnico para la contención de transmisión de infecciones 137
asociadas a resistencia a carbapenémicos
E. Anexo: Lineamiento táctico y operativo de
la estrategia de contención de
enterobacterias productoras de
carbapenemasas138 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
LINEAMIENTO TÉCTICO Y OPERATIVO DE LA ESTRATEGIA DE CONTENCIÓN DE
ENTEROBACTERIAS PRODUCTORAS DE CARBAPENEMASAS.
VNBV
Bogotá, 2019Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones 139
asociadas a resistencia a carbapenémicos
JUAN PABLO URIBE RESTREPO
Ministro de Salud y Protección Social
IVAN DARIO GOMEZ ORTIZ
Viceministro de Salud Pública y Prestación
de Servicios (E)
DIANA ISABEL CÁRDENAS GAMBOA
Viceministra de Protección Social
GERARDO BURGOS BERNAL
Secretario General
AIDA MILENA GUTIÉRREZ ALVAREZ
Director de Promoción y Prevención
CLAUDIA MILENA CUELLAR
Subdirector de Enfermedades Transmisibles
JULIAN TRUJILLO TRUJILLO
Coordinador Grupo Emergentes Reemergentes y
Desatendidas140 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
ELABORACIÓN
Dirección de promoción y prevención
Sandra Milena Corredor Suárez
Universidad Nacional de Colombia
Julia Recalde ReyesDocumento técnico para la contención de transmisión de infecciones 141
asociadas a resistencia a carbapenémicos
COLABORADORES
Ministerio de Salud y Protección Social
Dirección de Promoción y prevención
Fredy Lizarazo
Departamento Promoción y Prevención Ministerio de salud
Instituto Nacional de Salud
María Victoria Ovalle
Referente de Microbiología
PARTICIPANTES
Luis Carlos Agudelo, Internista, Infectólogo
Sandra Valderrama, Internista, Infectóloga
María Virginia Villegas, Internista, Infectóloga
Adriana Jiménez Rojas, Médica, Microbióloga, Epidemióloga, Magister en
control de infecciones
INFECTÓLOGOS ACIN PARA REVISIÓN DEL DOCUMENTO142 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
TABLA DE CONTENIDO
SIGLAS
GLOSARIO
1. Introducción y problemática
1.1. Epidemiologia
1.2. Mortalidad
1.3. Definiciones de caso
1.3.1 Caso sospechoso
1.3.2 Caso probable
1.3.3 Caso confirmado
1.4 Diagnostico epidemiológico y determinantes en infecciones por bacterias
productoras de carbapenemasas
1.4.1 Enfoque diagnostico
1.4.2 Infección vs colonización
1.4.3 Carbapenémicos
1.4.4 Mecanismos de resistencia
1.4.5 Clasificación molecular de enzimas carbapenemasas
1.4.6 Detección de laboratorio de microorganismos resistentes a
carbapenémicos
1.5 Criterios para el envío de aislamientos bacterianos clínicos recuperados en
Infecciones Asociadas a la atención en Salud (IAAS) para confirmación de
mecanismos de resistencia
1.6 Brotes
1.7 Factores de riesgoDocumento técnico para la contención de transmisión de infecciones 143
asociadas a resistencia a carbapenémicos
2. Medidas de prevención y control de enterobacterias productoras de
carbapenemasas
2.1 Tipo de aislamiento
2.2 Tamización de pacientes en alto riesgo de colonización o infección por
bacterias productoras de carbapenemasas
3. Marco normativo
4. Puntos de incertidumbre y propuestas de manejo:
LISTA DE TABLAS:
- Tabla 1. Resistencia antibacteriana en países de Latinoamérica
- Tabla 2: Perfil de resistencia de Infecciones Asociadas a la Atención en
Salud (IAAS) septiembre 2012 – diciembre 2014 en a) enterobacterias, b)
pseudomonas, c) Acinetobacter.
- Tabla 3: v Distribución de los aislamientos recibidos en el programa por
entidad territorial septiembre de 2012 – 2017. Adoptado de referencia
(Instituto Nacional de Salud (INS). Resultados del Programa de Informe de
Resultados de la Vigilancia por Laboratorio de Resistencia antimicrobiana
en Infecciones Asociadas a la atención en Salud (IAAS) 2017)
- Tabla 4 Aislamientos enviados para confirmación de carbapenemasas por
microorganismos. Adoptado de referencia (Instituto Nacional de Salud
(INS). Resultados del Programa de Informe de Resultados de la Vigilancia
por Laboratorio de Resistencia antimicrobiana en Infecciones Asociadas a
la atención en Salud (IAAS) 2017)
- Tabla 5. Puntos de corte de CLSI 2019 para resistencia a carbapenémicos
- Tabla 6. Fenotipos de Resistencia productoras de carbapenemasas
- Tabla 7: medidas de prevención y control de enterobacterias productoras de
carbapenemasas
- Tabla 8: Tiempo de viabilidad bacilos gram negativos
- Tabla 9. Normatividad vigente
- Tabla 10. Puntos de incertidumbre y propuestas de manejo144 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
LISTA DE FIGURAS:
- Figura 1: Distribución de carbapenemasa por microorganismo. Tomada de
(Instituto Nacional de Salud (INS). Resultados del Programa de Informe de
Resultados de la Vigilancia por Laboratorio de Resistencia antimicrobiana
en Infecciones Asociadas a la atención en Salud (IAAS) 2017)
- Figura 2. Esquema básico del algoritmo de diagnóstico y tratamiento.
Adoptado de os lineamientos técnicos para la implementación de programas
de optimización de antimicrobianos en el escenario hospitalario y
ambulatorio
- Figura3. Mecanismos de Resistencia a carbapenémicos. Fuente: Autor:
Julia Recalde Reyes. Adaptado y modificado de referencia (Michael R.
Mulvey, PhD, and Andrew E. Simor MD CMAJ 2009;180:408-415).
Realizado usando Biorender ®
- Figura 4. Flujograma para confirmación de carbapenemasas. Tomado de
referencia (https://www.ins.gov.co/buscador-
eventos/Informacin%20de%20laboratorio/Directrices_Env%C3%ADo%20
Mxs_RA_en_IAAS_2019.pdf,)
- Figura 5. Flujograma para confirmación de carbapenemasas. Tomado de
referencia (https://www.ins.gov.co/buscador-
eventos/Informacin%20de%20laboratorio/Directrices_Env%C3%ADo%20
Mxs_RA_en_IAAS_2019.pdf,)
- Figura 6. Estructura de lineamiento de prevención, control para
diseminación de enterobacterias resistentes a carbapenémicos
BIBLIOGRAFIADocumento técnico para la contención de transmisión de infecciones 145
asociadas a resistencia a carbapenémicos
SIGLAS
ACIN: Asociación Colombiana de infectología
CDC: Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
CRE: Enterobacteriaceae resistente a carbapenémicos
EAPB: Empresa Administradora de Planes de Beneficio
ECDC: Centro Europeo de Prevención y Control de enfermedades
EDTA: Ácido etilendiaminotetraacético
IAAS: Infecciones asociadas con la atención en salud
INS: Instituto Nacional de Salud
LNR: Laboratorio Nacional de Referencia
LDSP: Laboratorio Departamental de Salud Publica
MSPS: Ministerio de Salud y Protección Social.
OMS: Organización Mundial de la Salud.
PCI: Prevención de infección
UCI: Unidad de cuidado intensivo146 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
GLOSARIO
Aislamiento del paciente: Los pacientes deben permanecer en habitaciones
unipersonales cuando estén disponibles, en casos en donde los pacientes están infectados
o colonizados por un germen con iguales características de resistencia estos pueden
permanecer en la misma sala (cohortes).
Brote: es el aumento inusual en el número de casos o dos o más casos
relacionados epidemiológicamente, de aparición súbita y diseminación localizada
en un espacio específico.
Cohorte: la práctica de agrupar a los pacientes que están colonizados o infectados con el
mismo organismo para limitar su atención a un área y evitar el contacto con otros pacientes
susceptibles. Las cohortes se crean según el diagnóstico clínico, la confirmación
microbiológica con la epidemiología disponible y el modo de transmisión del agente
infeccioso. La cohorte se define de acuerdo con la Guía de los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos para las precauciones de
aislamiento: prevención de la transmisión de agentes infecciosos en entornos de atención
médica de 2007.
Comité́ de Vigilancia Epidemiológica: espacio de análisis que busca generar insumos
para la toma de decisiones concretas, que lleven a acciones tendientes a controlar
situaciones que ponen en riesgo la salud de la población en las diferentes escalas del
territorio.
Comité́ de Vigilancia Epidemiológica: espacio de análisis que busca generar insumos
para la toma de decisiones concretas, que lleven a acciones tendientes a controlar
situaciones que ponen en riesgo la salud de la población en las diferentes escalas del
territorio.
Higiene con alcohol: Uso de agentes preparado a base de alcohol diseñados para la
aplicación en manos con el objetivo de inactivar y/o suprimir el crecimiento de
microorganismos.
Infección asociada a la asistencia sanitaria (también referida como nosocomial o
adquirido en el hospital): Infección que ocurre en un paciente durante el proceso de
atención en un hospital o en una institución proveedora de salud, que no estaba presente
o incubando en el momento de admisión, estas también pueden aparecer en el momento
del egreso hospitalario.Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones 147
asociadas a resistencia a carbapenémicos
Pacientes contacto: son aquellos que compartieron habitación o personal de enfermería
con un colonizado o infectado por enterobacterias resistentes a carbapenémicos, en UCI
se consideran todos los pacientes del sector.
Pacientes colonizados: son aquellos que tienen una muestra clínica o hisopado rectal
positivo para enterobacterias resistentes a carbapenémicos, pero no cumplen con ningún
criterio de infección del Sistema Nacional de Vigilancia de Infecciones Asociadas a la
Atención en Salud.
Precauciones de contacto: Medidas que se emplean para prevenir la transmisión de
agentes infecciosos, a través de contacto directo o indirecto con el paciente o el medio
ambiente del paciente. Estas medidas incluyen la ubicación adecuada del paciente; uso
de elementos de bioseguridad adecuados que incluyen guantes y batas; limitar el
transporte y movimiento de pacientes; uso de dispositivos y elementos por paciente;
priorizar la limpieza y desinfección de las habitaciones de pacientes. Medidas de
precaución de contacto están definidas de acuerdo a las guías de aislamiento de
precaución de CDC: previniendo la transmisión de agentes infecciosos en los ambientes
hospitalarios 2007.
Resistencia a carbapenémicos (incluyendo productores de carbapenemasa):
Gérmenes resistentes a carbapenémicos entre los que se encuentran Enterobacteriaceae,
Acinetobacter baumannii y Pseudomona aeruginosa, pueden ser debidos a numerosos
mecanismos. Algunos pueden ser innatamente resistentes a carbapenémicos, mientras
que otros continente elementos genéticos móviles (plásmidos transposones) los cuales
resultan en la producción de enzimas carbapenemasas.
Vigilancia de resistencia antimicrobiana de aislamientos invasivos: Mayor sistema de
seguimiento de resistencia microbiana enfocada en datos de aislamientos invasores. De
acuerdo a European antimicrobial resistance surveillance network y el USA national
healthcare safety network; Los especímenes elegibles incluyen hemocultivos y muestras
de LCR.
Zona del paciente: Contiene al paciente y su entorno inmediato. Este típicamente incluye
todas las superficies inanimadas tocadas por el individuo directa o indirectamente dentro148 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
de las que se encuentran cama, barandas de seguridad, mesa de noche, ropa de cama,
equipos de infusión, recipientes urinarios, cuarto de baño y equipos médicos. También se
deben incluir las superficies frecuentemente tocadas por el personal de salud encargado
del cuidado del paciente como monitores, perillas y botones de diferentes equipos.Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones 149
asociadas a resistencia a carbapenémicos
1. INTRODUCCIÓN Y PROBLEMA
De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud “OMS”, la resistencia a los
antimicrobianos se define como la habilidad de los microbios a resistir al efecto del
medicamento, y como consecuencia el germen no muere o no se afectan sus procesos de
reproducción (1); este fenómeno se considera como una problemática de salud pública a
nivel mundial el cual lleva a estancias hospitalarias prolongadas, incremento en costos de
la atención en salud, disminución en calidad de vida, aumento de tasas de morbilidad-
mortalidad (2) (3) (4); realidad que no es ajena en el continente americano ni a la realidad
que afrontan los servicios de salud de nuestro país, ver tabla 1.
Tabla 1. Resistencia antibacteriana en países de Latinoamérica
Artículo Autores Reporte / Hallazgo País Año
Epidemiología y Lizaso D, Se realizó un estudio Chile 2008
factores de riesgo de Aguilera K, descriptivo/prospectivo
mortalidad de las Correa M, de corte transversal con
bacteriemias Yantorno ML, 84 casos de bacteriemias
intrahospitalarias por Cuitiño M, causadas por Bacilos
bacilos Pérez L, gramnegativos;
gramnegativos encontrando un 48% de
mortalidad,
(Lizaso D, Aguilera C
especialmente en
K, Correa M,
individuos hospitalizados
Yantorno ML, Cuitiño
en Unidad de cuidados
M, Pérez L, et al.
intensivos cuyas
Epidemiología y
infecciones fueron
factores de riesgo de
ocasionadas por bacilos
mortalidad de las
gramnegativos no
bacteriemias
fermentadores.
intrahospitalarias por
bacilos
gramnegativos. (5)150 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
Distribución y Ana Revisión sistemática de Colombia 2019
caracterización Mercedes la literatura publicados
molecular de Rada, entre 2001 y 2016, se
betalactamasas en Christian documenta para
bacterias Gram Hernández- Colombia
negativas en Gómez, carbapenemasas que
Colombia, 2001- Eliana poseen serina clase A,
2016. (6). Restrepo, dentro de las que se
María Virginia documentan enzimas
Villegas NMC, KPC y GES: serina
clase B el cual incluye las
enzimas IMP, VIM, NDM.
Por último,
carbapenemasas de
clase D (oxacilinasas),
que incluyen la enzima
OXA.
Variabilidad genética Nirvia Margot Estudio de descriptivo Venezuela 2019
de Klebsiella Cuaical- observacional de
pneumoniae con Ramos aislamientos de 11
carbapenemasa tipo Marynes centros sanitaros en
KPC proveniente de Montiel y Venezuela entre enero
diferentes estados Daniel de 2008 hasta diciembre
de Venezuela.(7) Marcano de 2012, se evidenció por
Zamora medio de técnicas
moleculares, alta
circulación intra e
interhospitalaria de cepas
de K. pneumoniae
productoras de KPC
genéticamente
relacionadas; con
distribución en diversos
estados de Venezuela,
indicando como factores
de riesgo inadecuado uso
de antibióticos, falta de
sistemas de alerta entre
laboratorios y alta
manipulación de fómitesDocumento técnico para la contención de transmisión de infecciones 151
asociadas a resistencia a carbapenémicos
contaminados. Sugiere la
vigilancia epidemiológica
de estas cepas y
actividades de vigilancia
para prevenir la
diseminación de estas
cepas.
Isolation of bla - Maria Goreth Se reporta los primeros Brasil 2018
NDM
producing Barberino, aislados de Klebsiella
Enterobacteriaceae Silvia de pneumoniae y Citrobacter
in a public hospital in Araujo freundii como cepas
Salvador, Bahia, Cruvinel, productoras de
Brazil. (8) Célio Faria, metalobetalactamasas
Marco Aurélio Nueva Delhi; los aislados
Salvino, fueron reportados
Marcio de en hospitales del norte y
Oliveira Silva. noreste de este país; se
realizaron pruebas
fenotípicas y genotípicas
indicando la importancia
de la confirmación
molecular de los genes
productores de dichas
enzimas. Los autores
indican alta preocupación
por la facilidad de
dispersión de cepas
productoras de
carbapenemasas y su
alta relación con tasas de
mortalidad.
Genetic Diversity of De Belder Se realizaron análisis de Argentina 2017
KPC-Producing Denise, muestras provenientes
Escherichia coli, de 48 hospitales en 9
Lucero
Klebsiella oxytoca, ciudades de Argentina.
Celeste,
Serratia En el estudio se
marcescens, and encontraron diferentes
Rapoport
Citrobacter freundii especies de bacterias
Melina,
gramnegativas (E. coli, K.152 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
Isolates from Rosato oxytoca, S. marcescens,
Argentina (9) Adriana, C. freundii). Dentro de los
mecanismos de
Faccone
diseminación de cepas
Diego,
con resistencia se
destaca la facilidad de
Petroni
transmisión de plásmidos
Alejandro,
por lo que se recomienda
Pasteran realizar estudios
Fernando, posteriores que permitan
aclarar aspectos de
Albornoz
relevancia sobre la
Ezequiel,
circulación de estos
elementos móviles de
Corso
resistencia bacteriana.
Alejandra,
Gomez Sonia
A.
Identificación de Rosa Se describe la Perú 2018
genes de resistencia Sacsaquispe- presencia de resistencia
a carbapenémicos Contreras, a carbapenémicos tipo
en enterobacterias Henri Bailón- KPC y
de hospitales de Calderón. metalobetalactamasas en
Perú, 2013-2017(10) aislamientos de 12
hospitales, con muestras
remitidas al Laboratorio
de Referencia Nacional
de Infecciones
Intrahospitalarias del
Instituto Nacional de
Salud de Perú entre los
años 2013 a 2017,
siendo este último en
donde se identificaron la
mayoría de los casos.
Se documentaron 83
cepas con
carbapenemasas: 26
(31,3 %) portando el genDocumento técnico para la contención de transmisión de infecciones 153
asociadas a resistencia a carbapenémicos
blaKPC, 56 (67,5 %) el
gen blaNDM y una (1,2
%) cepa con el gen
blaIMP.
1.1 Epidemiologia
Las infecciones causadas por enterobacterias productoras de carbapenemasas,
especialmente Klebsiella pneumoniae, actualmente son un problema de salud pública
mundial(11). Para Colombia desde 2005 se describen casos asociados a infección por
Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasa (KPC), los dos siendo casos
adquiridos en el contexto de cuidado a la salud, el primero una neumonía con bacteriemia
el cual fue fatal y el segundo una infección de vías urinarias el cual resolvió después de
terapia con carbapenémicos(12). Inicialmente los brotes de infecciones por K. pneumoniae
productora de carbapenemasas (KPC) se localizaron en Estados Unidos, sin embargo el
comportamiento epidemiológico en el momento para Colombia es endémico (12). Se
documentan altas tasas de mortalidad hasta del 41% en pacientes con este tipo de
infecciones, (13) siendo para Colombia estas son ligeramente mayores que las
identificadas a nivel mundial (14).
En nuestro país, desde el informe de perfil de resistencia de Infecciones Asociadas a la
Atención en Salud (IAAS) septiembre 2012 – diciembre 2014 publicado por el instituto
nacional de salud, se documentó una amplia diseminación a nivel nacional de las
enterobacterias y otras gram negativas no fermentadoras resistentes a los
carbapenémicos (Tabla 2). En la caracterización fenotípica y genotípica de perfiles de
resistencia antimicrobiana de aislamientos bacterianos recuperados en Infecciones se
documentaron 1780 caso con confirmación para mecanismos de resistencia. Según orden
de frecuencia fueron Klebsiella pneumoniae (n=468), Enterobacter cloacae (n=195),
Escherichia coli (n=110), Providencia rettgeri (n=44) y Serratia marcescens (n=43) y
Citrobacter freundii (n=28). El porcentaje de resistencia a carbapenémicos superior al 70%,
el cual tiene relación a producción de carbapenemasas, el porcentaje restante a otros
mecanismos de resistencia. Adicionalmente que las carbapenemasas tipo KPC fueron las
que presentaron mayor prevalencia (n=574), seguidas de metalobetalactamasas NDM
(n=57) y de forma importante la presencia de coproducción de carbapenemasas KPC
+GES (n=6), KPC + VIM (6) y KPC +NDM (2). Demostrando no solo que es un evento
endémico para nuestra población sino la creciente tendencia en incidencia a nivel nacional.154 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
Tabla 2: Perfil de resistencia de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS)
septiembre 2012 – diciembre 2014 en a) enterobacterias, b) pseudomonas, c)
Acinetobacter.
Tabla 2 a. Mecanismos asociados a resistencia a carbapenémicos - enterobacterias
Microorganismo n S NS Carbapenemasas No
carbapenemasas*
KPC NDM VIM IMP GES KPC+GES KPC KPC+
+VIM NDM
Citrobacter spp 31 2 29 26 0 0 0 1 0 1 0 1
Enterobacter spp 207 12 195 129 1 5 0 0 6 2 0 52
Escherichia coli 110 49 61 39 3 0 0 0 0 3 0 16
Klebsiella spp 480 40 440 359 12 18 0 0 0 0 3 48
Kluyvera 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
cryocrescens
Morganella 3 1 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0
morganii
Pantoea spp 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1
Proteus mirabilis 4 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Providencia 44 1 43 0 38 0 1 0 0 0 0 4
rettgeri
Providencia 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
stuartii
Serratia spp 45 3 42 19 1 0 0 0 0 0 0 22
Total 927 111 816 574 57 23 1 1 6 6 3 145
Tabla 2 b Mecanismos asociados a resistencia a carbapenémicos
Microorganismo n S NS Carbapenemasas No
carbapenemasas*
VIM KPC NDM GES KPC KPC Y VIM Y GES
Y GES
VIM
Pseudomonas spp 614 47 567 229 114 1 1 27 2 2 191Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones 155
asociadas a resistencia a carbapenémicos
Tabla 2 c Mecanismos asociados a resistencia a carbapenémicos - Acinetobacter
Microorganismo n S NS Carbapenemasas
OXA- NDM KPC VIM KPC Y NDM Y VIM Y OXA-24 Y
23 OXA- OXA-23 OXA 23 OXA -143
23
Acinetobacter spp 101 4 97 87 3 2 1 1 1 1 1
n: número de aislamientos; S: sensible a carbapenémicos; R: resistente a carbapenémicos
*Aislamientos en los cuales la resistencia a carbapenémicos no se asoció con la producción de
carbapenemasa(15)
De hecho en comparación al informe de resultados de la vigilancia por laboratorio de
resistencia antimicrobiana en infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS) 2018 del
INS, en donde se consolidan los datos de la vigilancia de resistencia antimicrobiana por el
laboratorio de septiembre de 2012 a diciembre de 2018 junto, se definió con el análisis de
perfiles de resistencia de los microorganismos de importancia hospitalaria así como los
fenotipos de resistencia en las infecciones asociadas a dispositivos e infecciones
asociadas a procedimientos quirúrgicos durante el año 2018, un incremento de la
incidencia asociada a gérmenes gran negativos dentro de los que se encuentran las
enterobacterias productoras de carbapenemasas, documenta un aumento de números de
caso por años, en general Distribución de los aislamientos recibidos en el programa por
entidad territorial septiembre de 2012 – 2018, se dio como se anota en la tabla 3:
Tabla 3: v Distribución de los aislamientos recibidos en el programa por entidad
territorial septiembre de 2012 – 2017. Adoptado de referencia (16)
Departamento Enterobacterias Pseudomona Acinetobacter Otros no Enterococos Staphylococcus
Spp Spp fermentadores spp spp
Amazonas 1 0 0 0 0 0
Antioquia 593 523 94 21 26 5
Arauca 0 0 0 0 1 0
Atlántico 75 53 20 11 6 13
Bogotá D.C. 136 257 13 83 3 3
Bolívar 25 10 3 2 1 0
Boyacá 40 63 5 0 7 2
Caldas 39 25 1 1 2 2
Caquetá 4 0 1 0 0 2
Casanare 15 6 2 0 2 1
Cauca 52 60 8 2 17 0
Cesar 19 2 1 0 0 1
Córdoba 11 11 7 0 0 0
Cundinamarca 62 60 0 2 13 3
Huila 46 57 13 0 7 0156 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
Magdalena 0 1 0 1 0 0
Meta 44 47 8 2 1 0
Nariño 60 52 8 0 7 0
Norte de 66 89 27 5 1 1
Santander
Quindío 14 12 6 0 1 3
Risaralda 57 95 11 1 5 1
Santander 530 246 50 28 50 30
Sucre 5 7 1 0 0 0
Tolima 10 4 0 1 0 0
Valle del 245 438 53 54 36 9
Cauca
Total 2149 2118 332 214 186 76
Nota: Se excluyen contaminados o aquellos que presentaron discrepancia entre la identificación remitida y la encontrada
en INS
En general de estos 4813 aislamientos, 4599 fueron bacilos gram negativos pertenecientes
a las enterobacterias, de los cuales 3923 fueron enviados a confirmación de
carbapenemasas, siendo confirmadas en 3042 aislamientos.
Tabla 4 Aislamientos enviados para confirmación de carbapenemasas por
microorganismos. Adoptado de referencia (16)
Microorganismos Total Resistentes a carbapenémicos Sensibles
n Carbapenemasa No
carbapenemasa
Enterobacterias 1741 1562 1375 187 179
Pseudomonas 1885 1806 1387 419 79
spp.
Acinetobacter 297 288 280 8 9
spp.
Total 3923 3656 3042 614 267
El informa de forma adicional informa el orden de prevalencias en productores de
carbapenemasas: enterobacterias KPC seguidas de NDM; en pseudomona spp, las
carbapenemasas VIM y KPC en relación 2:1 y en Acinetobacter spp., fueron OXA – 23.
Del total para carbapenemasas (n=3042) el 8,2% (n= 249). Corresponden a aislamientos
con co – produccion de carbapenemasas. En relación a las tasas diferenciales de
notificación con reportes bajos en algunas locaciones, se considera podrían estar
asociadas con deficiente notificación, diligenciamiento inadecuado de registros,
recolección de muestras y seguimiento a pacientes en riesgo. Por este motivo se consideraDocumento técnico para la contención de transmisión de infecciones 157
asociadas a resistencia a carbapenémicos
pertinente recomendar e implementar planes de vigilancia, notificación y registro por parte
de las unidades primarias generadoras de datos con el fin de priorizar las estrategias de
contención en los pacientes que se consideren en riesgo y en áreas de alta incidencia.
Fuente: Sistema Nacional de Vigilania de Resistencia Antimicrobiana en IAAS INS-
Colombia
Co-producción (n=249)
IMP (n=4)
GES (n=27)
NDM(n=359)
KPC (n=1291)
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000
Co-
OXA-
KPC VIM NDM(n=3 GES OXA-51 OXA-49 producci
23(n=195 IMP (n=4)
(n=1291) (n=911) 59) (n=27) (n=5) (n=1) ón
)
(n=249)
Enterobacterias 906 67 311 0 3 0 1 1 86
Pseudomonas 383 840 2 0 24 0 3 0 135
Acinetobacter spp. 2 4 46 195 0 5 0 0 28
Enterobacterias Pseudomonas Acinetobacter spp.
Figura 1: Distribución de carbapenemasa por microorganismo. Adoptada de referencia
(16).
Estudios revelan mayor riesgo mortalidad derivado de una infección asociada a gérmenes
productores de carbapenemasas, si bien la mortalidad atribuible directamente a la
infección puede ser un factor dado que estas infecciones se presentan en general en
pacientes críticamente enfermos, se ha documentado que el riesgo supera el riesgo de
aquellos infectados por cepas de bacterias sensibles (17). De esto deriva además gran
impacto asociado a los costos que generan para el sistema de salud en las diferentes
regiones, estos derivados de forma directa en manejos antibióticos de amplio espectro,
costos de laboratorio en cribado y diagnóstico, medidas de prevención de contacto por
día/paciente, medidas de descontaminación para el paciente y para las habitaciones, horas158 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
de personal adicional, cierre de habitaciones para asegurar aislamientos y cierre de salas
quirúrgicas derivados de suspensión de procedimientos quirúrgicos (18).
Teniendo en cuenta el impacto de la problemática de la antibioticorresistencia, el
seguimiento a medidas de contención de propagación de bacterias productoras de
carbapenemasas son requeridas para disminuir la propagación de la mismas , los costos
derivados de su manejo y definir finalmente si estos tiene éxito en disminución de
incidencias, colonizados e impacto en mortalidad, según la estructura desarrollada para el
contexto local (19).
El tratamiento de estas infecciones es complejo y no es el objetivo de este documento, se
recomienda que tengan seguimiento a los programas de uso apropiado de antibióticos, en
donde según el tipo de infección siempre se ajustarán dosis tratamiento y vías de
administración para prevenir los potenciales de resistencia y promoviendo óptimos
resultados encaminados a los resultados de los pacientes, estos deben ser revisado y
avalado por infectología, o por el especialista con entrenamiento en manejo de infecciones
(20).
1.2 Mortalidad
Un reciente estudio mostró que aquellos portadores que desarrollan la infección tienen mayor
mortalidad durante la hospitalización, especialmente aquellos que prestan diferente genotipo
a la inicial. El riesgo de mortalidad inicial es de 4 veces mayor y aumenta hasta 6 veces en
pacientes mayores de 65 años, infección severa desde el día 1, genotipo aislado bla (21).
KPC.
Experiencias locales ya habían mostrado que factores de riesgo como inmunosupresión,
cirugía gastrointestinal, tratamiento previo con antibióticos, estancia en Uci, son factores
importantes para desarrollo de infecciones asociadas a bacterias con resistencia a
carbapenémicos, específicamente para productoras de KPC, anotando además que para
esta población se vio mayor con el desarrollo de bacteriemia (14).
1.3 Definiciones de caso
De acuerdo a la alerta emitida por el INS mediante circular N 1000- 0057 del 14 de
agosto 2012 donde se hace un llamado a la prevención, vigilancia, y control de las
infecciones y oportuna notificación de acuerdo a lo establecido en el decreto 3518
y 2323 de 2006 y en reglamento internacional, 2005; se han adoptaron las
definiciones de caso, modificadas por CLSI 2019Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones 159
asociadas a resistencia a carbapenémicos
1.3.1 Caso sospechoso
Paciente con infección o colonización, al cual se le aísla una enterobacteria
de cualquier muestra clínica, cuyo perfil exprese resiste al menos a una
cefalosporina de tercera generación y susceptibilidad intermedio o resistente
al menos aun carbapenémico (Imipenem, Meropenem, Ertapenem,
Doripenem) de acuerdo a los puntos de corte de CLSI vigente 2019
Tabla 5. Puntos de corte de CLSI 2019 para resistencia a carbapenémicos
Antibiotico/concentración Difusión en agar con Concentración
disco (mm) inhibitoria mínima
(MIC) (ug/ml)
S I R S I R
Doripenem 10 ug 23 20-22 19 1 2 4
Ertapenem 10 ug 22 19-21 18 0,5 1 2
Imipenem 10 ug 23 20-22 19 1 2 4
Meropenem 10 ug 23 20-22 19 1 2 4
3.7.1 Caso probable:
Caso sospecho que adicionalmente presenta un resultado positivo en las
pruebas fenotípicas confirmándose la produccion de enzimas.
3.7.2 Caso confirmado
Caso probable con genotípica por técnica de biología molecular
1.4 Diagnostico epidemiológico y determinantes en infecciones por bacterias
productoras de carbapenemasas
1.4.1 Enfoque diagnostico160 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
Las Enterobacterias con patógenos comunes, facultativamente anaerobias, no formadoras
de esporas, en forma de bastón dentro de la clase Gammaproteobacteria. Muchos
miembros del orden "Enterobacteriales" han sido implicados como patógenos en humanos
y animales, como características importantes estas tienen como reservorio natural el
intestinal de animales y humanos, excepto por Salmonella, Shigella y Yersinia, sobreviven
por largos periodos de tiempo sobre superficies inertes con requerimientos mínimos (22).
Estas se han asociado a una variedad de condiciones, colonizaciones, infecciones leves a
severas, dentro del espectro de infecciones incluyendo bacteriemia, neumonía adquirida
en comunidad, neumonía adquirida en el hospital, neumonía asociada al ventilador,
infección de vías urinarias complicada e infecciones intraabdominales complicadas. El
problema con respecto a estas infecciones es que es cada vez más frecuente la asociación
a infecciones por Enterobacteriaceae productoras de betalactamasa de espectro extendido
– BLEE, llevando a un mayor uso de carbapenémicos, incidiendo así en un problema más
serio con el incremento de poblaciones de Enterobacteriaceae productoras de
carbapenemasas. (23)
1.4.2 Infección vs colonización
Para algunos autores, la colonización significa infección y es la primera etapa de infección
microbiana mediante el establecimiento del patógeno en el portal de entrada apropiado.
Para otros autores, la colonización y la infección siguen siendo dos procesos diferentes.
Todos los organismos multicelulares están colonizados en algún grado por organismos
extrínsecos, y la gran mayoría de estos existen en una relación mutualista o proporcional
con el huésped. La diferencia entre una infección y colonización a menudo es solo una
cuestión de circunstancias. Los organismos no patógenos pueden volverse patógenos en
condiciones específicas, e incluso el organismo más virulento requiere ciertas
circunstancias para causar una infección (24).
De acuerdo a lo anterior la colonización se define es la presencia de bacterias en la
superficie del cuerpo (como en la piel, la boca, los intestinos o las vías respiratorias) sin
causar respuesta inmune o características clínicas de enfermedad en el individuo,
adicionalmente se ha considerado que están asociados a microorganismos que no son
parte de la flora bacteriana normal pero que no producen daño local, en general su
progresión se ve hacia la resolución, cronificación y en algunos casos hacia a infección(24),
el desenlace al que se deriva y los factores determinantes en los diferentes resultados no
están descritos en la literatura universal, se plantea que son propios de las poblaciones y
por tanto se requieren estudios con nuestra población.Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones 161
asociadas a resistencia a carbapenémicos
Por otra parte, la infección es la invasión de los tejidos corporales de un organismo
huésped por organismos que causan enfermedades, estos pueden ser bacterias, hongos,
parasito, virus y que desencadenan una respuesta del hospedero a la infección, esta última
es la que generalmente se expresa clínicamente. (25)
Los lineamientos técnicos para la implementación de programas de optimización de
antimicrobianos en el escenario hospitalario y ambulatorio dentro de la implementación del
programa el desarrollo plantea el algoritmo diagnóstico y terapéutico; para el objetivo de
esta guía nos centraremos en sus recomendaciones hacia el punto inicial. El objetivo de
este es prevenir el uso inadecuado de antimicrobianos y llevar a la disminución de
resistencia bacteriana. Se resalta adicionalmente que se requieren elementos necesarios
para tenerse en cuenta durante el desarrollo de esta actividad que son: el conocimiento de
las patologías infecciosas más frecuentes en la institución, las guías de práctica clínica
según corresponda el caso, el conocimiento de la epidemiologia local sobre la resistencia
bacteriana y los medicamentos disponibles en la institución (26).162 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
Patología infecciosa
Sospecha (Signos y sintomas)
¿Test de
¿Pruebas generales
indentificación ¿Imagenología?
de laboratorio?
rápida?
Diagnostico confirmado o alta
Sospecha baja sospecha
Tratamiento empirico o dirigido de Tratamiento alternativo*
primer linea
Considerar
diagnostico
alternativo
Decision de
Niveles de suspender el
Seguimiento dela
antimicrobianos antimicrobiano
patologia (Clinico y
(Segun por terminacion,
paraclinico)
pertinencia) ajuste o cambio en
el diagnostico
Figura 2. Esquema básico del algoritmo de diagnóstico y tratamiento.
*Si hay contraindicaciones o no esta disponible el tratamiento de primera línea
Adoptado de los lineamientos técnicos para la implementación de programas de optimización de antimicrobianos en el
escenario hospitalario y ambulatorio
1.4.3 Carbapenemicos
Los carbapenémicos son potentes miembros de la familia betalactámicos que proveen
eficacia en infecciones severas causadas por bacterias productoras de betalactamasa,
estructuralmente están relacionados a las penicilinas (27). Su acción está dada por
penetración a la pared celular bacteriana y unión a proteínas unidoras de penicilinas (PBP),
también conocidas como transpeptidasas que se encargan del ensamblado del
peptidoglucano, estructura esencial en pared celular de las bacterias(28). La inhibición de
los carbapenemicos a las PBP es principalmente a los subtipos 1a, 1b, 2 y 3, inactivando
la transpeptidación de pared bacteriana, su efecto inhibidor se comporta debilitando laDocumento técnico para la contención de transmisión de infecciones 163
asociadas a resistencia a carbapenémicos
estructura del glicano que finalmente con efecto autolítico conduciendo a la muerte de la
bacteria por perdida de resistencia a la presion osmótica de la pared. (29)
En general los carbapenemicos, ertapenem, meropenem, imipenem, doripenem, tienen
una serie de características que los hacen diferentes entre ellos; una de las más
importantes es la actividad contra las especies de Pseudomonas, siendo Ertapenem quien
tiene baja actividad contra la misma. Otra característica es la baja capacidad de ser
absorbidos por vía oral por lo que solo se tienen usos parenterales para Ertapenem,
Imipenem, Meropenem (30). En cuanto a sus reacciones adversas, en general estos tienen
solo efectos de baja trascendencia a nivel hepático, ocasionalmente causando ictericia,
pero la frecuencia de este evento es baja. Su principal eliminación es por vía renal, por la
enzima dehidropeptidasa – 1, especialmente Imipenem al cual se le adiciona en las
presentaciones su inhibidor, cilastatina. La capacidad de unión de las moléculas es
diferente en medida de la cantidad y del subtipo de PBP que expresen (31).
1.4.4 Mecanismos de resistencia
Mecanismos de resistencia acumulativos que destruyen betalactamasas con espectros
para carbapenemicos son conocidos como carbapenemasas(32). Dentro de los
mecanismos de resistencia se conocen los denominados intrínsecos, también
denominados naturales, estos son propia de cada familia, especie o grupo bacteriano,
característicamente por secuencias codificantes de su genoma (33). La resistencia
adquirida es variable, y es adquirida por una cepa bacteriana dentro de los que se
encuentran inactivación enzimática, mutación de objetivo terapéutico y bombas de eflujo,
también es cierto que estos mecanismos de resistencia pueden estar de forma
conjunta(32). Muchos de los mecanismos de resistencia en Enterobacteriaceae
productoras de carbapenemasas son adquiridas y son mediadas por plásmidos (34). Los
cuales provienen de otros gérmenes y dan lugar a combinación de mecanismos por
ejemplo asociación de producción de betalactamasas con alteración de permeabilidad(35);
de lo anterior deriva el aumento de riesgo a resistencias cruzadas, las medidas de
contención para resistencia minimizan estos riesgos.
Existen otros mecanismos importantes que confieren resistencia a los carbapenémicos,
que no son dirigidos a este tipo de moléculas, sino que la sinergia de mecanismos que
cumplen con la inhibición de carbapenemasas, como son la producción de enzimas tipo
AMPc/BLEE sumado a sobreexpresión de bombas de eflujo o disminución de porinas. La
clave en la interpretación del antibiograma podría ser Ertapenem, puesto que suele ser el
más afectado, y por tanto ser resistente, mientras que el resto de carbapenémicos continúa
siendo sensible. Mecanismos como bombas de eflujo afectan mayormente a meropenem
en comparación con Imipenem (36)(34). La sobreexpresión de bombas de eflujo y perdida164 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
de sensibilidad de porinas como OprD es el mecanismo de resistencia principal de
bacterias como Pseudomonas, especialmente a imipenem.
Figura3. Mecanismos de Resistencia a carbapenémicos
Fuente: Autor: Julia Recalde Reyes. Adaptado referencia (37)
Realizado usando Biorender ®
1.4.5 Clasificación molecular de enzimas carbapenemasas
Estas enzimas, al igual que las otras β-lactamasas, están clasificadas en base a sus
propiedades funcionales y moleculares. Así, de acuerdo al esquema de clasificación
propuesto por Bush y colaboradores las carbapenemasas se encuentran en los grupos 2df,
2f y 3 y, en la clasificación de Ambler, estas enzimas quedan incluidas en las clases A, B
y D. Las enzimas clases A y D incluyen a β-lactamasas que poseen un residuo de serina
en su sitio activo, correspondiendo a serin-betalactamasas, mientras que las enzimas de
clase B tienen uno o dos iones zinc como cofactor enzimático, denominándose
metalobetalactamasas(38).
Carbapenemasas Clase A: Numerosas clases de estas enzimas ha sido identificada.
Algunas son codificadas de forma cromosómica: NmcA, SME, IMI-1, SFC-1. Otras
plasmídicas: KPC (KPC-2 a KPC-13), IMI (IMI-1 a IMI-13), derivados de GES (GES-1 aDocumento técnico para la contención de transmisión de infecciones 165
asociadas a resistencia a carbapenémicos
GES 20). Todos activamente hidrolizan carbapenémicos y su actividad es inhibida por el
ácido borónico y, al menos parcialmente, por el ácido clavulánico y el tazobactam(39)(34).
En cuanto al perfil de hidrólisis encontramos diferencias: Las enzimas KPC hidrolizan todos
los betalactámicos de uso clínico expresando y los microorganismos portadores de estas
enzimas pueden presentar susceptibilidad reducida o resistencia a carbapenemicos.
Mientras que los microorganismos portadores de carbapenemasas SME e IMI-1 /NMC
presentan resistencia a carbapenemicos y sensibilidad a cefalosporinas de tercera
generación. De estos el más prevalente es KPC, con descripción de brotes en todos los
continentes(33).
Carbapenemasas Clase B: Estas enzimas tienen la capacidad de hidrolizar
carbapenemasas, pero son susceptibles a ser inhibidas por ácido etilendiaminotetraacético
(EDTA) un quelante de Zn2 + y otros cationes divalentes. Estas enzimas exhiben un amplio
espectro de actividad hidrolítica, que incluye todas las penicilinas, cefalosporinas y
carbapenemicos, conservando solo el monobactámico aztreonam. Su actividad no es
inhibida por los inhibidores de lactamasas disponibles en el mercado (ácido clavulánico,
tazobactam o sulbactam). La más común las de la familia metalobetalactamasas, que
incluyen New Delhi (IMP), Metalobetalactamasas Verona codificada de integrón (VIM),
German imipenemasa (GIM) y Seúl Imipenemasa (SIM). Esta información genética que
codifica para estas enzimas esta en una variedad de integrantes que posteriormente se
incorporan a cassette genéticos. Estas enzimas tienen la capacidad de hidrolizar todos los
betalactámicos de uso clínico excepto el aztreonam.(33)
Carbapenemasas Clase D: Estas enzimas serin betalactamasa son pobremente
inhibidas por EDTA o ácido clavulánico. Estas carbapenemasas son enzimas tipo OXA y
tienen una actividad leve contra carbapenemicos, Tienen un perfil de hidrólisis peculiar,
ahorrando ceftazidima, hidrolizando cefotaxima a un nivel muy bajo y siendo resistentes a
la inhibición por el ácido clavulánico-tazobactam. Los aislamientos clínicos rara vez
muestran el fenotipo de resistencia que es atribuible solo a la expresión de
carbapenémicos, porque a menudo tienen otras b-lactamasas corresistentes como las b-
lactamasas de espectro extendido (BLEE), lo que lleva a un perfil de resistencia compuesto
más amplio. Son encontrados en microorganismos no fermentadores principalmente como
Acinetobacter baumannii. carbapenemasas tipo serina. Se agrupan en tres grupos
filogenéticos; el primero incluye las enzimas OXA-23, OXA-24/40, OXA-51, OXA-58, OXA-
143 y OXA-235 la gran mayoría identificadas en Acinetobacter baumannii y otros
Acinetobacter spp. El segundo grupo es el de OXA-48 y sus variantes relacionadas, OXA-
54, OXA‐162, OXA‐163, OXA‐181 OXA-199, OXA- 204, OXA‐232, OXA‐244, OXA‐245,
OXA‐247, OXA‐370, OXA-405 y OXA‐438. El tercer grupo formado por OXA-372166 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
considerada un nuevo linaje detectada en Citrobacter freundii. Este grupo de enzimas no
tiene un inhibidor específico para su identificación en pruebas fenotípicas (40)(33).
1.4.6 Detección de laboratorio de microorganismos resistentes a carbapenemicos
La presencia de una carbapenemasa puede ser detectada mediante diferentes métodos
en el laboratorio clínico dentro de los cuales se encuentran sistemas automatizados o
discos de difusión, concentración inhibitoria mínima, agar selectivo, prueba de Hodge
modificada, pruebas de sinergia (por ejemplo, pruebas E o pruebas de doble disco),
espectrometría, secuenciación del genoma completo y métodos moleculares. La mayoría
de los genes que controlan la producción de carbapenemasas son transferibles por
plásmidos. La identificación de estas enzimas depende de los métodos usados por los
laboratorios, dado que las técnicas de diagnostico no son estandarizadas y por tanto
pueden ser poco fiables en la identificación de estas enzimas. Por otro lado, los inhibidores
de la betalactamasas de espectro extendido, como el ácido clavulánico, el tazobactam y el
sulbactam cuando se usan en combinación con un agente carbapenémico, tampoco son
confiables para detectar fenotípicamente la producción de carbapenemasas en
aislamientos bacterianos(41).
Método basado en fenotipo
Son test iniciales para predecir la presencia de enzimas tipo carbapenemasa, dentro de
estas están disco de difusión y sistemas automatizados. Antes de definir los test de
susceptibilidad a usar, se requiere la identificación de la especie, lo cual en general demora
cerca de dos días. Estos métodos tiene problemas para diferenciar si la resistencia es
natural o adquirida(42).
En general el instituto nacional de salud de Colombia dentro del proceso redes en salud
pública tiene establecido los lineamientos para realizar este tipo de pruebas fenotípicas,
según las pruebas de difusión en disco establecidas por Clinical Laboratory Standards
Institute (CLSI). El mismo se toma como única referencia para el procesamiento de
aislamientos de bacilos gram negativos, que requieran confirmación de mecanismos de
resistencia asociados a carbapenemicos. La categoría de sensibilidad se interpreta
acuerdo a su inhibición por un agente antimicrobiano con una concentración mínima
inhibitoria que se aproxima usualmente a la alcanzable en sangre y tejidos, para el cual su
velocidad de respuesta puede ser más lenta que la de los aislamientos definitivos. Se
definen las categorías: sensible (S), intermedia (I) y resistente (R). La categoría sensible
(S) implica un asilamiento microbiano que es inhibido, cuando se utiliza un agente
antimicrobiano en concentración correspondiente a la dosis recomendada para el
tratamiento de la infección de acuerdo a su localización. Categoría sensibilidad intermediaDocumento técnico para la contención de transmisión de infecciones 167
asociadas a resistencia a carbapenémicos
(I), implica que el aislamiento microbiano es inhibido por un agente antimicrobiano con una
concentración mínima inhibitoria que se aproxima usualmente a la alcanzable en sangre y
tejidos, para el cual su velocidad de respuesta puede ser más lenta que la de los
aislamientos susceptibles. Por último, categoría resistente (R), implica que el aislamiento
microbiano no es inhibido por un agente antimicrobiano cuando se utilizan esquemas de
dosificación habituales o cuando el diámetro de la zona de inhibición esta en el rango de
probables efectos inhibitorios específicos (por ejemplo, β-lactamasas) y la eficacia clínica
del agente antimicrobiano no ha sido demostrada.
Teniendo en cuenta la descripción de las enzimas tipo carbapenemasa, descrita
previamente, se ha determinado fenotipos de resistencia, resultantes de la expresión de
las principales carbapenemasas por enterobacterias con o sin asociación a BLEE, siendo
esta una herramienta clínica que pueda ayudar a definir el tipo de enzima presente, los
fenotipos que no son comunes deberían ser llevados a valoración genotípica(43)(44).
Tabla 6. Fenotipos de Resistencia productoras de carbapenemasas. Adoptado de
referencia (43)
AMX AMC TZP CTX CAZ IMP ETP MER ATM
KPC R S/I R R R S/I/R I/R S/I/R R
KPC + BLEE R I/R R R R I/R I/R I/R R
IMP/VIM/NDM R R I/R R R S/I/R I/R S/I/R S
IMP/VIM/NDM R R I/R R R I/R R S/I/R R
+ BLEE
OXA-48/OXA- R R S/I/R S/I S/I S/I S/I S/I S
181
OXA-48-OXA R R I/R R R I/R I/R I/R R
181 + BLEE
AMX, amoxicilina; AMC, amoxicilina – ácido clavulánico; TZP, piperacilina-tazobactam;
CTX, cefotaxima; CAZ ,ceftazidima; IMP, imipenem; ETP, ertapenem; MER, meropenem;
ATM aztreonam.
Método basado en genotipo:
Los métodos fenotípicos tienen limitaciones importantes, tanto con respecto a la
sensibilidad como a la especificidad. Por ejemplo, se informan resultados falsos negativos168 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
comúnmente para las metalobetalactamasas, como NDM , así como resultados falsos
bla
positivos en aislamientos con fenotipos compuestos de resistencia a los antimicrobianos,
tales como AmpC y / o enzimas de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) con una
mutación de porina. De forma adicional un método fenotípico no informa el determinante
genético que confiere resistencia a carbapenemasa(45).
Existen diferentes métodos moleculares para la caracterización de los aislamientos,
dentro de los que se incluyen PCR (reacción en cadena de polimerasa) RAPD (randomly
amplified polymorphic DNA), PFGE (electroforesis en gel de campo pulsado) y AFLP
(amplified fragment length polymorphism) (45)(46), estos métodos son utilizados en
laboratorio a nivel de principalmente de investigación, no están extendidos de forma
generalizada, sus ventajas son la alta discriminación en aislamientos, estos se realizaran
según la disponibilidad del método o en estudios por parte de INS.
En seguimiento a estas necesidades, el INS ha determinado la realización de las pruebas
fenotípicas de tamizaje para la detección de carbapenemasas en bacilos gram negativos,
para lo cual se definieron los lineamientos por su protocolo MEN-R01.5330-028, para
revisar el mismo se puede seguir el siguiente link:
https://www.ins.gov.co/conocenos/sig/SIG/MEN-R01%205330-028.pdf. Adicionalmente el
protocolo para definir el tipo específico de carbapenemasas por su protocolo MEN-
R01.5330-022, por el cual se establecen los lineamientos para realizar la detección
genotípica de genes codificantes para carbapenemasas a través de PCR, el cual se puede
consultar en el siguiente link: https://www.ins.gov.co/conocenos/sig/SIG/MEN-R01.5330-
022.pdf.
Por ultimo lo durante el 2019, se establecen los criterios para el envío de aislamientos
bacterianos clínicos recuperados en Infecciones Asociadas a la atención en Salud (IAAS)
para confirmación de mecanismos de resistencia el cual se puede consultar en
https://www.ins.gov.co/buscador-
eventos/Informacin%20de%20laboratorio/Directrices_Env%C3%ADo%20Mxs_RA_en_IA
AS_2019.pdf , dentro de los cuales se establecen los flujogramas que se realizaran para
la confirmación de carbapenemasa según las normas vigentes de CLSI, como se anota a
continuación:Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones 169
asociadas a resistencia a carbapenémicos
Reportar como productor de
metalobetalactamasa
EDTA/SMA + APB
Enviar al LDSP para confirmación
-
Enviar al INS para confirmación
Resistencia a Reportar como productor de
cefalosporinas de 3ª Realizar EDTA/SMA -APB carbapenemasa clase A
y 4ª generacion y a
10 mas EDTA/SMA y APB + No enviar para confirmación, excepto si
es el primer aislamienot de la institución
carbapenemicos
o brote.
Reportar como productor de
carbapenemasa clase D
EDTA/SMA -APB - Enviar al LDSP para confirmación
Enterobacterias
Enviar al INS para confirmación
o Posible carbapenemasa Clase D (OXA)
n a Sensibilidad a "Hidrolisis baja de carbapenémicos"
ir e t c a c ye f 4a iª nl o ty es rp re mo sr eisin dtea ions s cd i ae a 3 oª EDTAR /e Sa Mliz Aa yr aPB EDTA/SMA -APB - Enviar al LDSP para confirmación
b carbapenemicos
o Eviar al INS para confirmación
t
n
e
im Reportar como productor de
a metalobetalactamasa
ls
iA
EDTA/SMA + Enviar al LDSP para confirmación
Enviar al INS para confirmación
Resistencia a Realizar prueba:
Acinetobacter spp Ceftazidima y a 1 o
EDTA/SMA
más carbapenemicos Reportar como productor de
serincarbapenemasa
EDTA/SMA - No enviar para confirmación excepto si es
brote
Enviar al INS para confirmación si es
brote.
EDTA/SMA: Ácido etilendiaminotetraacético/Mercaptoacetato de sodio APB: Ácido fenil borónico LDSP: Laboratorio Departamental de Salud Pública. INS: Instituto
Nacional de Salud.
Figura 4. Flujograma para confirmación de carbapenemasas. Tomado de referencia
(https://www.ins.gov.co/buscador-
eventos/Informacin%20de%20laboratorio/Directrices_Env%C3%ADo%20Mxs_RA_en_IAAS_2019
.pdf.)170 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
Aislamiento
bacteriano
Pseudomonas spp Otro meto cd ao rblo ag pi ea n p ea mra a sd ae stección de
Resistencia a ceftazidima y 1 o mas Carba NP, Rapi Carba, mCIM y otras
carbapenémicos metodologias con resultado positivo
Realizar EDTA/SMA EDTA + EDTA - Metodologias moleculares
como GeneSpert, AMR
DirectFlow Chip, BDMax etc
EDTA/SMA + EDTA/SMA -
La UPGD enviara al LDSP para
Reportar como productor de Reportar como productor de confirmación el 5% de los
metalobetalactamasa serinbetalactamasa aislamientos mensuales, que incluye
Enterobacterias, Acinetobacter spp y
Pseudomonas spp, con mencanismos
de resistencia o con resultado
Reportar como productor de Reportar como productor de indeterminado.
metalobetalactamasa serincarbapenemasa
La UPGD enviara al LDSP para La UPGD enviara al LDSP para El LDSP enviará al INS para
confirmación el 5% de los confirmación el 5% de los confirmación el 5% de los
aislamientos mensuales, que incluye aislamientos mensuales, que incluye aislamientos mensualmente que
Enterobacterias, Acinetobacter spp y Enterobacterias, Acinetobacter spp y incluye: Enterobacterias,
Pseudomonas spp Pseudomonas spp. Acinetobacter spp y Pseudomonas
Enviar al LDSP para confirmación el Enviar al LDSP para confirmación el spp, con un mecansimo de resistencia
10% de los aislamientos mensuales 10% de los aislamientos mensuales o resultado indeterminado.
seleccionados aleatoriamente seleccionados aleatoriamente
Enviar al INS para confirmación el 5% Enviar al INS para confirmación el 5%
de los aislamientos que inlcuye de los aislamientos que inlcuye
Enterobacterias, Acinetobacter spp y Enterobacterias, Acinetobacter spp y
Pseudomonas spp , remitidos por la Pseudomonas spp , remitidos por la
UPGD mensualmente. UPGD mensualmente
Enviar al INS para confirmación, Enviar al INS para confirmación,
máximo 5 aislamientos, máximo 5 aislamientos,
seleccionados aleatoreamente y de seleccionados aleatoreamente y de
diferentes UPGD mensuales diferentes UPGD mensuales
EDTA/SMA: ácido etilendiamino tetraacético de sodio APB: ácido fenil borónico, LDSP: Laboratorio Departamental de Salud Pública, _UPGD: Unidad primaria generadora
de datos, INS: Instituto Nacional de Salud.
Nota: Los aislamientos remitidos con metodología de Carta NP, Rapi Carba, mCIM, GenXpert u otras metodologías deberán ser confirmados con prueba de tamízame
por el LDSP y remitidos al INS quien solo realizará la determinación molecular del gen que confiere la resistencia. Si la UPGD tiene la metodología de Carta NP, Rapi
Carta ó mCIM y no cuenta con EDTA deberá enviar al LDSP el 5% de los aislamientos con resultado positivo para estas pruebas, quien realizará el tamízame y remitirá
al INS de acuerdo a los criterios de envió.Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones 171
asociadas a resistencia a carbapenémicos
Figura 5. Flujograma para confirmación de carbapenemasas. Tomado de referencia
(https://www.ins.gov.co/buscador-
eventos/Informacin%20de%20laboratorio/Directrices_Env%C3%ADo%20Mxs_RA_en_IAA
S_2019.pdf)
1.5 Criterios para el envío de aislamientos bacterianos clínicos recuperados
en Infecciones Asociadas a la atención en Salud (IAAS) para confirmación de
mecanismos de resistencia
Se adoptan los criterios para envió de aislamientos bacterianos clínicos
recuperados en Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS) para
confirmación de mecanismos de resistencia dentro del programa de resistencia
antimicrobiana en IAAS deberán ser enviados al Grupo de Microbiología del INS,
establecidos dicho documento de la dirección redes en salud pública de la
subdirección laboratorio nacional de referencia (LNR) del grupo de microbiología
de 2019 del IAAS
Parámetros generales de envío de aislamientos en el programa de resistencia
antimicrobiana en IAAS:
• Ficha completamente diligenciada con los resultados de las pruebas de tamizaje y reporte
de identificación y antibiograma de la institución
• Solo se debe enviar un aislamiento por paciente teniendo en cuenta que el diagnóstico
sea coherente con el tipo de muestra.
• Se recibirán muestras con fecha de toma de muestra no mayor a dos meses de la fecha
en que realice el envío de los aislamientos el LDSP.
• De acuerdo a la circular 1646 de 2018, los aislamientos deben contar con las pruebas de
tamizaje realizadas por el LDSP, que deberá ser consignado en la casilla correspondiente
de la ficha de envío.
• Los aislamientos remitidos con la metodología de Carba NP, GenXpert u otras
metodologías deberán ser confirmados con pruebas de tamizaje por el LDSP y remitidos
al INS, quien solo realizará la determinación molecular del gen que confiere la resistencia
y tendrá en cuenta la identificación realizada por la UPGD, por tanto, el Grupo de
microbiología del INS no realizará identificación de género y especie.
• Si la UPGD tiene la metodología de Carba NP, Rapi Carba o mCIM y no cuenta con EDTA
deberá enviar al LDSP el 5% de los aislamientos con resultado positivo para estas pruebas172 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
y el LSPD se encargará de realizar las pruebas de tamizaje y remitir al INS de acuerdo a
los criterios de envío.
1.6 Brotes
• Todos los brotes deben ser remitidos al INS para estudios de clonalidad, de
acuerdo al flujo de información establecido protocolo “Brote de infecciones
asociadas a la atención en salud” disponible en: https://www.ins.gov.co/buscador-
eventos/Informacin%20de%20laboratorio/Directrices_Env%C3%ADo%20Mxs_RA
_en_IAAS_2019.pdf.
• Se debe tener en cuenta que LDSP y Secretaría Departamental/Distrital tendrán
que verificar la concordancia de los aislamientos que van a ser remitidos al INS con
el fin de garantizar el análisis de los aislamientos que realmente corresponden al
brote.
• Solo se debe enviar un aislamiento por paciente (ejemplo: si el paciente tiene 3
hemocultivos con el mismo patógeno solo se deberá enviar 1)
• Todo brote debe ser remitido para estudios de clonalidad y debe ser notificado a su
respectivo LDSP y a vigilancia epidemiológica del departamento quienes se
encargarán de notificar al INS (Grupo de Microbiología y Grupo IAAS)
1.7 Factores de riesgo
Estudios internacionales han determinado que existen factores de riesgo para adquirir
infecciones asociadas a gérmenes productores de carbapenemasas entro de los que se
encuentran: inmunosupresión, edad avanzada, ingreso a la unidad de cuidados intensivos
(UCI), ventilación mecánica, exposición previa a antimicrobianos, trasplante de órganos o
células madre, necesidad de terapia de remplazo renal y estadía prolongada en el hospital
(47)(48). Sin embargo, estos factores de riesgo deben ser individualizados a la población
estudiada, estos estudios están pendientes en nuestra población.Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones 173
asociadas a resistencia a carbapenémicos
4. Medidas de prevención y control de enterobacterias productoras de
carbapenemasas
Como lo menciona la Organización Mundial de la Salud (OMS), las infecciones
asociadas al cuidado a la salud, son eventos adversos comunes en la atención de
salud, llevando a aumento en la carga endémica de las enfermedades y siendo un
problema de impacto en salud pública dada la mortalidad, morbilidad, deterioro en
la calidad de vida y aumento de costos para los sistemas de salud. Este tipo de
estrategias pretenden crear conciencia sobre prevención cuyo fin es la reducción
de la propagación, prevención de infecciones a proveedores de salud como a
pacientes de las instituciones, todas estas medidas están proyectadas para ser
medibles y determinar la funcionalidad de la estrategia.
El seguimiento de las rutas epidemiológicas a estos microorganismos, en nuestro
país ha permitido definir el aumento de incidencias, y el comportamiento endémico
de este tipo de infecciones. Estudios realizados en otros países como Israel, en
donde la endemia fue anterior a la nuestra, con alto número mortalidad y aumento
en los costos en atención en los servicios de salud, también demostrado que la
instauración de programas de prevención para la reducción de la transmisión, la
vigilancia activa, cohortización de pacientes, de personal, y medidas de
desinfección ambiental, disminuyo la incidencia de pacientes infectados y
colonizados, con la reducción de todas las medidas de impacto asociadas a esta
entidad(49).
El Plan Nacional de Respuesta a la Resistencia a los Antimicrobianos, que realiza
Colombia, está enmarcado en el Plan de Acción Mundial sobre Resistencia a los
Antimicrobianos (50), propuesto por la OMS, este plan persigue el objetivo general,
declarado en el Plan de Acción Mundial, de “velar porque, mientras sea posible,
continúe la capacidad de tratar y prevenir enfermedades infecciosas con
medicamentos eficaces y seguros que sean de calidad garantizada, se utilicen de
forma responsable y sean accesibles a todas las personas que los necesiten”. En
este sentido, el plan de Colombia ha planteado objetivos estratégicos, el
documento técnico de contención de carbapenemasas cumple e intenta general
impacto en los 3 primeros: 1. Mejorar el conocimiento de la resistencia a los
antimicrobianos a través de una comunicación, educación y formación efectivas, y
la concienciación al respecto. 2. Reforzar los conocimientos y la base científica a
través de la vigilancia y la investigación. 3. Reducir la incidencia de las infecciones
con medidas eficaces de saneamiento, higiene y prevención de la infección.174 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
Dentro del desarrollo de estrategias y guías sobre los componentes centrales de
los programas de control y prevención de infección (PCI) de la OMS los expertos
recomendaron que se dé prioridad a las bacterias gramnegativas resistentes al
carbapenémicos, un problema de preocupación emergente, que plantea una
importante amenaza para la salud pública, especialmente para países de ingresos
bajos a medios. La OMS dispone de recomendaciones basadas en mejores
prácticas y procedimientos de PCI para prevenir y controlar las bacterias
gramnegativas resistentes a carbapenémicos, también establece que cada país
debería realizar sus recomendaciones dentro del conocimiento de su epidemiologia
y sus sistemas de salud. Este esfuerzo pretende pautar el enfoque de medidas,
aptas y aplicables para nuestro sistema de salud, para obtener impacto en la
disminución de la incidencia; estas derivadas de la instauración de medidas usadas
previamente, y por tanto establecidas en guías de contención de productoras de
carbapenemasas en brotes con características similares(20)(3).
Lineamientos de prevención y control, para contener la
diseminación de Enterobacterias con mecanismos de
resistencia a carbapenémicos
3. Medidas generales
1. Acciones de 2. Promoción y
para contencion y
vigilancia prevención
propagación
Figura 6. Estructura de lineamientos de prevención, control para diseminación de
enterobacterias resistentes a carbapenemicos
El planteamiento de este documento reconoce la normativa previamente instaurada y ya
aplicada en el territorio nacional para las acciones de vigilancia epidemiológica, de donde
surgen los datos de incidencia actual, así como las estrategias mencionadas previamente
en donde se plantean la necesidad de seguimiento a estrategias de promoción y
prevención y se centra en las medidas generales para la contención y propagación.Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones 175
asociadas a resistencia a carbapenémicos
Es necesario aclarar que la mayor parte de recomendaciones, que se han descrito y
documentado en las guías de la OMS, dependen de recomendación de expertos y por
tanto no existe mucha información sobre la evidencia en relación a la implementación de
las mismas, por tanto se realizó una revisión sistemática de la literatura para permitir
discernir cuál de las estrategias son las que mejor calidad tienen, la superioridad con
respecto al cuidado estándar y por tanto susceptibles de adopción, muchas de estas
derivadas de las medidas que se han definido de mayor impacto en estos contextos y
probadas a nivel mundial, no derivadas de ensayos clínicos aleatorizados. Para la
estructura del sistema colombiano se han organizado así:
a. Acciones para las UPGD encaminadas a la vigilancia en salud publica en el ámbito
hospitalario con el fin de identificación temprana y su remisión para estudio a INS con el
fin de realizar identificación de perfiles de resistencia, identificación temprano de casos o
brotes para establecer medidas tempranas de manejo, establecer las responsabilidades
de control, prevención de diseminación, vigilancia, promoción y prevención, características
de prestación de servicio de las acciones de ministerio de salud y protección social, del
instituto nacional de salud, de las empresas administrador de planes de beneficios y
entendidos responsables de regímenes especiales y de excepción
b. Acciones de manejo de brotes, en el cual se estable la de desarrollo de actividades de
prevención de eventos con notificación inmediata a nivel superior teniendo en cuenta la
Circular N°0045 del 2012 del MSPS.
c. En donde se anotan las indicaciones generales, de entrenamiento y supervisión a
personal, de cohortización de pacientes y personal, de seguimiento a las políticas de uso
racional de antibióticos, del traslado de pacientes, de la educación en información a la
familia, de las indicaciones de vigilancia y control epidemiológico institucional, de la higiene
ambiental, de la necesidad de cultivos de vigilancia del ambiente.
Dado que, en la revisión sistemática de la literatura y metaanálisis realizada por el
ministerio de salud y protección social, se encontró evidencia similar a las encontradas por
el comité de resistencia bacteriana de la asociación colombiana de infectología para las
medidas de prevención y control de enterobacterias productoras de carbapenemasas,
estas se adoptan para este documento, ver tabla 7:176 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
Tabla 7: Medidas de prevención y control de enterobacterias productoras de
carbapenemasas. Adoptada de referencia (51)
Recomendación OMS ECDC Fuerza de
recomendación/nivel de
evidencia
Implementación de una x Fuerte/bajo-muy bajo
estrategia multimodal que
incluya diferentes componentes:
higiene de manos, vigilancia,
precauciones de contacto,
medidas de aislamiento,
limpieza y desinfección
ambiental
Higiene de manos x x Fuerte/muy bajo (OMS)
++ (ECDC)
Vigilancia de infecciones por x x Fuerte/muy bajo (OMS)
EPC ++ (ECDC)
Búsqueda de portadores de x
EPC
Precaución de contacto: uso de x x Fuerte/bajo- muy bajo
elementos de protección (OMS)
personal, limitar el traslado de ++ (ECDC)
pacientes, elementos médicos
de uso exclusivo, priorizar
limpieza y desinfección
Hospitalización en habitación x x Fuerte/bajo- muy bajo
individual o cohortizar pacientes (OMS)
++ (ECDC)
Aislamiento preventivo de los x ++ (ECDC)
pacientes en riesgo, previo a los
resultados de microbiología
Cumplimiento a los protocolos x x Fuerte/ muy bajo (OMS)
de limpieza y desinfección de la ++ (ECDC)
habitación.
No se aconseja ningún producto x
de limpieza en el momento, la
mayoría de estudios usan
hipoclorito de sodio a 1000 ppmDocumento técnico para la contención de transmisión de infecciones 177
asociadas a resistencia a carbapenémicos
Toma de cultivos ambientales x Condicional/muy bajo
durante los brotes (OMS)
Monitorear la implementación x Fuerte/bajo- muy bajo
de la estrategia multimodal y (OMS)
retroalimentar a trabajadores de
la salud y directivas
Implementar un programa de x ++ (ECDC)
uso apropiado de antibióticos
Roles en personal de x ++
enfermería asignados en áreas
especiales para pacientes
infectados/colonizados por EPC
Medidas de comunicación y x ++
tiempos para traslado y
pacientes al interior o entre
centros de atención. Incluye
registro en historia clínica
Baño de pacientes con x
antisépticos
++Evidencia proveniente de estudios observacionales
Dentro de las medidas esenciales de las “Precauciones estándar”, para este caso,
se incluyen:
1. Higiene de manos.
2. Uso de guantes.
3. Uso de elementos de protección personal (EPP).
4. Prevención de exposiciones por accidentes con instrumentos corto punzantes.
5. Cuidados para el manejo del ambiente y de la ropa, los desechos, soluciones y
equipos.
6. Limpieza y desinfección de dispositivos y equipos biomédicos.
Para revisar las especificaciones de las recomendaciones mencionadas se puede
ingresar al link:
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/PAI/manual-
prevencion-iaas.pdf.
Las medidas adicionales o denominadas “Precauciones especiales”, para este
caso, se incluyen:178 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
1. Tiempo de aislamiento.
2. Lugar de aislamiento, individual vs cohortización.
3. Precauciones de traslado dentro de la institución.
4. Cultivos de superficies.
5. Baño de pacientes con antisépticos
4.1 Tipo de aislamiento
El ministerio de salud a través del manual de medidas básicas para el control de
infecciones, establece los conceptos en cuento a la cadena de transmisión para la
ocurrencia de enfermedades infecciosas, dentro sus definiciones en aplicación
para las bacterias productoras de carbapenemasas se reconoce que estas son
capaces de sobrevivir en superficies en tiempos variables pero prolongados, y
define la vía de transmisión es generalmente por contacto, tanto directo por la
salida del reservorio al huésped susceptible, como indirecto a través de
intermediaros inanimados. Para este tipo de infecciones aplican precauciones
estándar; así denominas a aquella serie de medias que se deben aplicar en el
entorno independiente al diagnóstico del o el tipo de germen con resistencia
identificada.
La necesidad de aislamientos prolongados, supone otro problema para el paciente,
su entorno y los costos para el sistema de salud en medida del impacto psicológico
y la carga social. En general en las enterobacterias están en relación al tiempo de
sobrevivencia en superficies, ambiente u objetos inanimados (mesas, cortinas,
unidad de pacientes), la capacidad de conservar su virulencia tras la exposición y
contaminación ambiental, la colonización asintomática que pueden producir en los
pacientes, la capacidad de contaminar las manos del personal de salud de manera
transitoria tanto a través del contacto de ellos con el paciente o con el entorno
(superficies, equipos, instrumentos) contaminado, al igual que entre paciente y
paciente, el número bajo de microorganismos necesarios para producir infección
(baja dosis infectante)
Tabla 8: Tiempo de viabilidad bacilos gram negativos
Tipo de Bacteria Tiempo viable en medio ambiente
Acinetobacter 3 días a 5 meses
Escherichia coli 1.5 horas a 16 meses
Klebsiella spp. 2 horas a más de 30 mesesDocumento técnico para la contención de transmisión de infecciones 179
asociadas a resistencia a carbapenémicos
Pseudomonas aeruginosa 6 horas a 16 meses; en superficies
secas: 5 semanas
En general para las sospechas de infecciones, confirmaciones o pacientes
colonizados por enterobacterias productoras de carbapenemasas, se instalarán
las precauciones estándar y las adicionales mencionadas previamente
1. Una vez se tenga la sospecha de infección o colonización, por parte del
laboratorio de microbiología.
2. Establecer aislamiento de contacto en consideración de la vía de trasmisión
de estos microorganismos.
3. Si se demuestra estar colonizado por el aislamiento de contacto será llevado
a hasta 12 meses.
4. Se requiere de hisopados rectales de seguimiento para definir si el paciente
continúa colonizado, en general semanalmente por 3 semanas, de ser
negativo se podrá retirar el aislamiento en paciente conocido con infección
previa por bacterias productoras de carbapenemasas por recomendación
del grupo de infecciones institucionales o el Infectólogo.
5. Se aplicarán medidas de disminución de carga bacteriana, con uso de
clorhexidina
6. Se realizarán medias de cohortización para pacientes y por personal
apropiado para manejo de pacientes con este tipo de microorganismos.
7. Se realizará el seguimiento a las recomendaciones de limpieza ambiental
una vez el paciente salga de hospitalización.
8. Se educará a los cuidadores principales de la necesidad de seguimiento de
las recomendaciones de aislamiento.
Adicionalmente están establecidas medidas de contención de IAAS en condiciones
endémicas para microorganismos multirresistentes
1. Adherencia a medidas de higiene en manos, uso de insumos, supervisión y
retroalimentación de estas estrategias.
2. Uso de artículos individuales en pacientes infectados o colonizados
(tensiómetros, fonendos, glucómetros, oxímetros de pulso, termómetros).
Asegurar la desinfección de los equipos después de ser usados en caso de
no asegurar uso individual.
3. Asegurar las medidas de traslado para pacientes infectados o colonizados.180 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
4. Educación para el personal de salud y familiares de personas infectadas o
colonizadas.
5. Desarrollar y cumplir estrategias ante reingreso de pacientes con
condiciones de colonización o infección tratada previamente.
4.2 Tamización de pacientes en alto riesgo de colonización o infección por
bacterias productoras de carbapenemasas
Una serie de estudios han definido aquellos pacientes quienes deben considerarse
en alto riesgo de transporte de CRE en su tracto digestivo. Una vez establecido
que están colonizados se debería realizar la implementación de precauciones
preventivas de contacto y aislamiento preventivo. Los hospitales también podrían
considerar el aislamiento preventivo y la detección del transporte CRE del tracto
digestivo para pacientes que pueden haber viajado recientemente a países /
regiones conocidos por una alta prevalencia de CRE, especialmente aquellos que
tuvieran contacto con los sistemas de salud (19)(52)(53). Por ahora no existen
estudios realizados en la población colombiana para definir si estos factores de
riesgo aplican para nuestra población, hasta que los mismos no sean realizados y
tengan impacto epidemiológico se extrapolan de los estudios internacionales, estos
son:
1. Hospitalización con infección o colonización en los últimos 12 meses.
2. Diálisis en los últimos 12 meses en unidades de alta incidencia.
3. Quimioterapia en los últimos 12 meses en unidades de alta incidencia.
4. Previo tamizaje positivo en los últimos 12 meses en unidades de alta
incidencia.
5. Exposición epidemiológica conocida a portadores de CPE (incluyendo
contacto con servicios de salud internacionales con alta incidencia).
6. Uso previo de antibióticos carbapenémicos, quinolonas, cefepime, glucopéptidos,
metronidazol, linezolid y colistina.
7. Tamizaje en unidades de alta incidencia como UCI.
8. Tamizaje de pacientes remitidos o traslados a unidades de alta incidencia.
La colonización, de este tipo de bacterias está dada en el tracto digestivo; las
mismas se han asociado a infecciones posteriores dentro de las que se
documentan neumonía, seguida de infecciones del tracto urinario, infecciones
primarias del torrente sanguíneo, infecciones de piel y tejidos blandos e infecciones
del sitio quirúrgico, con tasas aproximadas de infección del cercanas al 17% (54).Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones 181
asociadas a resistencia a carbapenémicos
Problemáticamente existen estudios en donde se han documentado colonizaciones
persistentes hasta después de 2 años, demostrando tasas de aclaramiento
espontaneo variables entre los estudios, así como difícil erradicación de la flora
intestinal con medicamentos de uso intraluminal, resalta además de forma
importante que la mayoría de pacientes tuvieron aclaramiento de la colonización
entre 6 meses a 12 meses, de aquí que derive la recomendación de mantener el
aislamiento desde 6 a 12 meses. (55) (54). Dada el aumento de incidencia y el
incremento de casos reportados y la extensión de los mismos, hasta no definirse
con estudios propios de la región, recomendamos mantener los aislamientos
durante 12 meses.
Los estudios epidemiológicos en donde se documentó la asociación de brotes a
problemas del entorno hospitalario, soportan la necesidad de vigilancia con cultivos
de las superficies hospitalarias así como la necesidad de estrategias de limpieza
de superficies con altos estándares de calidad, dado que están en asociación a
trasmisión plasmídica y por tanto se transfiere a diversas especies y cepas clonales
de enterobacterias infectantes, convirtiendo el problema en situaciones de riesgo
para brotes (56)(57)(58)(59).
Sin embargo es necesario definir las circunstancias bajo las cuales se debe realizar
el cribado definir colonización por bacterias productoras de carbapenemasas así
como definir los métodos de cribado se deben utilizar, porque múltiples factores
como la prevalencia local de CRE, el tipo de hospital, las capacidades del
laboratorio y los recursos disponibles necesitan tener en cuenta para identificar el
método más apropiado(60). Si bien el método más específico y rápido es PCR en
las muestras obtenidas para hisopado rectal se realizarán según la tecnología
adoptada por cada institución.182 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
5. Marco normativo
A continuación, se relaciona el contexto normativo de los programas de vigilancia,
promoción, prevención y control de infecciones por gérmenes productores de
carbapenemasas complementando el presente lineamiento, derivadas de los
lineamientos técnicos y operativos para el Programa de Prevención y Control de
las Infecciones Asociadas a la Atención en Salud- IAAS y Uso Racional de los
Antimicrobianos-RAM, del cual hace parte este documento
Tabla 9. Normatividad vigente
Normatividad Acciones
Decreto 3518 de 2006 Por el cual se crea y reglamenta el Sistema de
Vigilancia en Salud Pública. Este es compilado en el
Decreto 780 del 2016.
Artículos 2, numeral 2, 3 El ejercicio de sus facultades legales del Ministro De
y 4 del Decreto Ley Salud Y Protección Social
4107 de 2011, 173,
numeral 2, de la Ley 100
de 1993 y artículos 5 y 6
de la Ley 1751 de 2015.
Ley Estatutaria de Respecto a las obligaciones del estado en donde
Salud en su artículo 5, señala que el Ministro De Salud Y Protección Social
numeral c) de la Ley deberá "Formular y adoptar políticas que propendan
1751 de 2015. por la promoción de la salud, prevención y atención de
la enfermedad y rehabilitación de sus secuelas,
mediante acciones colectivas e individuales”
Decreto 780 de 2016 Por medio del cual se expide el Decreto Único
Reglamentario del Sector Salud y Protección Social.
Título VIII: se establece el sistema de vigilancia en
salud pública, Capítulo 1. Establece la creación de Si
vigila. Así en el Capítulo 2. Red nacional de
laboratorios
Resolución 1341 de Por medio de la cual se adopta el Plan Decenal de
2013 Salud Pública 2012-2021
Definió dentro del componente de enfermedades
emergentes, reemergentes y desatendidas, “Reducir
la carga de las Infecciones Asociadas a la Atención enDocumento técnico para la contención de transmisión de infecciones 183
asociadas a resistencia a carbapenémicos
Salud-IAAS, y contener la Resistencia a los
Antimicrobianos-RAM”, y “Vigilar y controlar las
enfermedades generadas por patógenos y
condiciones nuevas y emergentes.”
En medida que las IAAS se consideran el evento
adverso más frecuente durante la prestación de
servicios salud, y cada vez están más asociadas a
microorganismos multirresistentes, dentro de las que
se encuentra aumento de incidencia en bacterias
productoras de carbapenemasas, situación
considerada un problema en salud pública que
impacta en mortalidad, costos adicionales al sistema
de salud, costos económicos para los pacientes y sus
familias.
Circular Externa MSPS Vigilancia IAAS Colombia a través del Instituto
0045/2012 Nacional de Salud, dentro de la que se encuentra
brotes relacionados con microorganismos
multirresistentes y con IAAS
Pruebas fenotípicas de En donde se definen los lineamientos para realizar las
tamizaje para la pruebas fenotípicas de sinergia para la detección de
detección de carbapenemasas en gram negativos, conservando los
carbapenemasas en lineamientos generales para las técnicas de difusión
bacilos gran negativos en disco establecidas en el Clinical Laboratory
MEN-R01.5330-028 del Standards Institute (CLSI) en el documento
21-12-2018 del INS Performance Standards for Antimicrobial Disk
Susceptibility Tests (M02-A12), tomado como única
guía de referencia para el procesamiento de los
aislamientos, recibidos a través de los programas de
resistencia a los antimicrobiana en infecciones
asociados a la atención de Salud (IAAS), EDA/ETA y
Bacteriología general en caso que lo requieran, que
se desarrollan en el Grupo de Microbiología del
Instituto Nacional de Salud.
PCR convencional para Define los lineamientos para realizar la detección
genes codificantes de molecular de genes codificantes de carbapenemasas
carbapenemasas. MEN- tipo KPC, GES, VIM, IMP, OXA-48, OXA-23-Like,
R01.5330-022 OXA-24-Like, OXA-51-Like, OXA-58-Like, OXA-143-
Like, usando iniciadores específicos a través de la
técnica Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR
de su sigla en inglés) convencional.184 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
Lineamientos nacionales Define las líneas de acción obligatorias para realizar
2019 la vigilancia basada en notificación de casos
vigilancia y control en predefinidos y el análisis del riesgo de eventos de
salud pública.
interés en salud pública (EISP) en el territorio
Estrategia basada en
colombiano en la vigencia 2019. Dentro de las que
casos predefinidos
se especifican las IAAS.
Lineamientos técnicos En seguimiento al “Plan de acción mundial sobre la
para la implementación resistencia de antimicrobianos 2015-2020” dentro del
de programas de objetivo de disminución de ocurrencia de infecciones y
optimización de en seguimiento al “Plan decenal de Salud Pública 2012-
antimicrobianos en el 2021” en donde se incluye la necesidad de adopción de
escenario hospitalario y medidas que disminuya las IAAS, de la resistencia a los
ambulatorio 2019 antimicrobianos y el consumo de antibióticos en un 90%
en los hospitales de mediana y alta complejidad como
una de las metas para el 2021
Criterios para el envío Dentro del cual se establecen los criterios de envío de
de aislamientos aislamientos bacterianos clínicos recuperados en
bacterianos clínicos Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS)
recuperados en para confirmación de mecanismos de resistencia
Infecciones Asociadas a
la Atención en Salud
(IAAS) para
confirmación de
mecanismos de
resistencia 2019
Programa de Establece los parámetros para mejorar los indicadores
Prevención, Vigilancia y en cuanto a IAAS bajo los principios de universalidad,
control de infecciones equidad y eficiencia
Asociadas a la Atención
en Saluda – IAAS y
resistencia bacteriana
6. Puntos de incertidumbre y propuestas de manejo:
A continuación, se exponen punto de incertidumbre en el documento, los cuales se
plantean a los revisores para dar claridad en el documento, en caso contrario definir que
no hay recomendación al momento.Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones 185
asociadas a resistencia a carbapenémicos
Tabla 10. Puntos de incertidumbre y propuestas de manejo
Punto de incertidumbre Propuesta de manejo
En el uso de medidas generales, se Por el momento se recomienda que el uso
plantea el uso de batas desechables, en este tipo de aislamiento sea desechable
existen instituciones donde se realiza para uso máximo en un día, después de lo
lavado y esterilización de las mismas, no cual se debe seguir con la ruta pautada
se encontró bibliografía con respecto a para su eliminación.
esta situación
Tiempo de aislamiento: En varias Dado que no se encontraron documentos
revisiones se encuentra que el tiempo de locales sobre los tiempos de aclaramiento
aislamiento corresponde a bacteriano, se sugiere en el momento llevar
recomendación de expertos, en medida los mismos hasta 12 meses
del tiempo de supervivencia de gérmenes
en las superficies bajo las diferentes
condiciones. Se plantean aislamientos
entre 6 a 12 meses.
Las guías mundiales recomiendan el La realidad del país implica que no en todos
direccionamiento de manejo terapéutico los centros de atención se cuente con este
por infectología especialista, por lo que por el momento se
recomienda “El tratamiento de estas
infecciones deber ser revisado y avalado
por infectología, o por el especialista con
entrenamiento en manejo de infecciones de
este tipo en seguimiento a los programas de
uso apropiado de antibióticos, en donde
según el tipo de infección siempre se
ajustaran dosis tratamiento y vías de
administración para prevenir los
potenciales de resistencia y promoviendo
óptimos resultados encaminados a los
resultados de los pacientes”. Qué tipo de
estrategias adecuan los expertos para
mejorar la educación en cuento al manejo
de este tipo de infecciones.
De los estudios internacionales como Se propone hasta que no se conozca
se hace mención en el documento se los factores que son importantes para
han extrapolado los factores de riesgo, nuestra población adoptar los
se deja a consideración del grupo de siguientes factores de riesgo:186 Documento técnico para la contención de transmisión de infecciones
asociadas a resistencia a carbapenémicos
expertos adicionar o retirar ítems a los 1. Hospitalización con infección o
mencionados. colonización en los últimos 12
meses
2. Diálisis en los últimos 12 meses
3. Quimioterapia en los últimos 12
meses
4. Previo tamizaje positivo en los
últimos 12 meses
5. Exposición epidemiológica
conocida a portadores de CPE
(incluyendo contacto con
servicios de salud
internacionales con alta
incidencia)
6. Uso previo de antibióticos
carbapenémicos, quinolonas,
cefepime, glucopéptidos,
metronidazol, linezolid y colistina
7. Tamizaje en unidades de alta
incidencia (oncológicas, UCI,
renales)
8. Tamizaje de pacientes remitidos
o traslados a unidades de alta
incidencia
De los estudios internacionales como Se propone hasta que no se conozca los
se hace mención en el documento se factores que son importantes para nuestra
han extrapolado los factores asociado población adoptar los siguientes factores
asociados a mortalidad:
a mortalidad, se deja a consideración
“pacientes mayores de 65 años, infección
del grupo de expertos adicionar o
severa desde el día 1, genotipo aislado
retirar ítems a los mencionados.
bla ”
KPC.
Se deja una propuesta para retiro de Se anotan las recomendaciones de la
aislamiento, se requieren estudios sociedad de microbiología americana para
económicos para determinar las medias retiro de aislamientos, se deja a
rentables a adoptar en el País. consideración de los expertos la factibilidad
y posibilidad de realización de esta medidaDocumento técnico para la contención de transmisión de infecciones 187
asociadas a resistencia a carbapenémicos
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G. Anexo: Certificado cumplimiento
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