Caracterización clínica de las maloclusiones dentales presentes en niños con labio y/o paladar hendido no sindrómico, en dentición mixta, de la Fundación Niños que Ríen, República Dominicana
Autor: De la Rosa Morillo, Carolin Rossina
Asesor: Stella  Rodríguez, Luz (Thesis advisor)
Fecha: 2017-11-23
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: Las malformaciones craneofaciales son defectos congénitos del desarrollo humano y dentro de estas, las hendiduras orofaciales, son las más comunes (1). Las maloclusiones dentales son una de las secuelas más severas presentes en estos pacientes y deben diagnosticarse para poder ofrecer el manejo adecuado y a tiempo. Objetivo: Caracterizar clínicamente las maloclusiones dentales en dentición mixta, en niños con Labio y Paladar Hendido Unilateral y Bilateral no Sindrómico, de la Fundación Niños que Ríen, República Dominicana, en el año 2017. Metodología: Estudio descriptivo, observacional de corte transversal. Población: Pacientes con labio y/o paladar hendido de la Fundación Niños que Ríen, Moca, República Dominicana. Muestra: 20 pacientes con labio y paladar hendido unilateral y bilateral no sindrómico, en dentición mixta. Método de evaluación: Índice Estético Dental (DAI); análisis estadístico descriptivo univariado y bivariado, con tablas de frecuencia, contingencia, medidas de tendencia central; proporciones y representaciones gráficas mediante diagramas de barras y torta.  Resultados: Edad promedio 8 años; prevalencia de sexo fue mujeres; tipo de hendidura más frecuente: hendidura de labio y paladar bilateral seguida de hendidura de labio y paladar completa unilateral izquierda, la cual fue más frecuente en hombres; la hendidura de paladar fue más frecuente en mujeres. La provincia con mayor presencia de la malformación fue Espaillat, donde la mitad de su población está reportada en pobreza. Conclusiones: Las maloclusiones dentales más frecuentes de nuestra muestra fueron la relación molar derecha de clase I y de clase III. La relación molar izquierda en su mayoría se presentó cruzada.

CARACTERIZACIÓN CLÍNICA DE LAS
MALOCLUSIONES DENTALES PRESENTES EN
NIÑOS CON LABIO Y/O PALADAR HENDIDO NO
SINDRÓMICO, EN DENTICIÓN MIXTA, DE LA
FUNDACIÓN NIÑOS QUE RIEN, REPUBLICA
DOMINICANA
CAROLIN ROSSINA DE LA ROSA MORILLO
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Odontología
Posgrado de Estomatología Pediátrica y Ortopedia Maxilar
Bogotá, Colombia
2017CARACTERIZACIÓN CLÍNICA DE LAS
MALOCLUSIONES DENTALES PRESENTES EN
NIÑOS CON LABIO Y/O PALADAR HENDIDO NO
SINDRÓMICO, EN DENTICIÓN MIXTA, DE LA
FUNDACIÓN NIÑOS QUE RIEN, REPUBLICA
DOMINICANA
CAROLIN ROSSINA DE LA ROSA MORILLO
Trabajo de investigación presentada como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Estomatología Pediátrica & Ortopedia Maxilar
Directora:
Dra. Maria Hilde Torres Rivas
Codirector:
Dr. Herney Alonso Rengifo Reina
Línea de Investigación:
ESTUDIO DE DETERMINANTES SOCIALES, BIOLÓGICOS Y AVANCES EN ESTUDIOS GENÉTICOS ASOCIADOS
A LA MALFORMACIÓN LABIO Y/O PALADAR HENDIDO NO SINDRÓMICO EN PACIENTES QUE ACUDEN A LA
FUNDACIÓN NIÑOS QUE RÍEN, REPÚBLICA DOMINICANA.
Grupo de Investigación:
GRUPO DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO CRANEOFACIAL
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Odontología
Posgrado de Estomatología Pediátrica y Ortopedia Maxilar
Bogotá, Colombia
2017A mis padres, por inculcarme siempre el
deseo de ir más allá. Al Doctor Héctor L.
Rodríguez, por ser mi maestro y apoyarme en
mi crecimiento. A mis hermanos por ser
motivación y sana competencia. A mis
amigos por ser pilar en este proceso y fuente
de apoyo constanteAgradecimientos
A mis docentes, por formar parte esencial en esta experiencia tan gratificante, la
realización del posgrado. En especial a la Dra. Hilde Torres, Dra. Nancy Castro, Dra.
Laila González Bejarano, Dra. María Claudia Naranjo y a la Dra. Elsa Clavijo, por
siempre exigir lo mejor de mí. Al Dr. Herney Rengifo por todos sus aportes y correcciones
a este trabajo.
A mis amigos del posgrado. Quienes iniciaron este viaje como compañeros de clase y se
convirtieron en personas esenciales para que hoy mi experiencia en el posgrado y mi
estadía en Colombia hayan sido de las mejores de mi vida.
A la Universidad Nacional de Colombia por hacerme parte de la mejor Universidad de
Colombia, brindarme el mejor entrenamiento como especialista y abrirme paso a la
Investigación. A la Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña (UNPHU), sus
docentes, personal administrativo y estudiantes quienes nos ayudaron incansablemente
durante todo el desarrollo de este trabajo, y que sin ellos la Jornada para la recolección
de la muestra no hubiera sido posible, en especial a Albert Robles, estudiante de la
UNPHU por toda su colaboración en la realización de esta investigación.IX
Resumen
Introducción: Las malformaciones craneofaciales son defectos congénitos del desarrollo
humano y dentro de estas, las hendiduras orofaciales, son las más comunes (1). Las
maloclusiones dentales son una de las secuelas más severas presentes en estos
pacientes y deben diagnosticarse para poder ofrecer el manejo adecuado y a tiempo.
Objetivo: Caracterizar clínicamente las maloclusiones dentales en dentición mixta, en
niños con Labio y Paladar Hendido Unilateral y Bilateral no Sindrómico, de la Fundación
Niños que Ríen, República Dominicana, en el año 2017. Metodología: Estudio
descriptivo, observacional de corte transversal. Población: Pacientes con labio y/o
paladar hendido de la Fundación Niños que Ríen, Moca, República Dominicana. Muestra:
20 pacientes con labio y paladar hendido unilateral y bilateral no sindrómico, en dentición
mixta. Método de evaluación: Índice Estético Dental (DAI); análisis estadístico descriptivo
univariado y bivariado, con tablas de frecuencia, contingencia, medidas de tendencia
central; proporciones y representaciones gráficas mediante diagramas de barras y torta.
Resultados: Edad promedio 8 años; prevalencia de sexo fue mujeres; tipo de hendidura
más frecuente: hendidura de labio y paladar bilateral seguida de hendidura de labio y
paladar completa unilateral izquierda, la cual fue más frecuente en hombres; la hendidura
de paladar fue más frecuente en mujeres. La provincia con mayor presencia de la
malformación fue Espaillat, donde la mitad de su población está reportada en pobreza.
Conclusiones: Las maloclusiones dentales más frecuentes de nuestra muestra fueron la
relación molar derecha de clase I y de clase III. La relación molar izquierda en su
mayoría se presentó cruzada.
Palabras clave: (cleft lip and palate, mixed dentition, DAI, malocclusions)Abstract
Introduction: Craniofacial malformations are congenital defects of human development
and within these, orofacial clefts, are the most common (1). Dental malocclusions are one
of the most severe sequelae present in these patients and must be diagnosed to offer
adequate and timely management. Objective: Clinically characterize dental malocclusions
in mixed dentition, in children with unilateral and bilateral non-syndromic cleft lip and
palate, from the Niños que Rien Foundation, Dominican Republic, in the year 2017.
Methodology: Descriptive, observational cross-sectional study. Population: Patients with
cleft lip and / or palate of the Niños que Rien Foundation, Moca, Dominican Republic.
Sample: 20 patients with cleft lip and palate unilateral and bilateral non-syndromic, in
mixed dentition. Evaluation method: Dental Aesthetic Index (DAI); descriptive univariate
and bivariate statistical analysis, with frequency tables, contingency, measures of central
tendency; proportions and graphic representations through bar and cake diagrams.
Results: Average age 8 years old; prevalence of sex was women; most common cleft
type: bilateral cleft lip and palate followed by unilateral left cleft lip and palate, which was
more frequent in men; the cleft palate was more frequent in women. The province with the
greatest presence of the malformation was Espaillat, where half of its population is
reported in poverty. Conclusions: The most frequent dental malocclusions in our sample
was right molar relation of class I and class III. The left molar relation was mostly in
crossbite.
Keywords: (cleft lip and palate, mixed dentition, DAI, malocclusions)XI
Resumen ......................................................................................................................... IX
Abstract ........................................................................................................................... X
Lista de ilustraciones ................................................................................................... XIII
Lista de tablas ............................................................................................................. XIV
Lista de abreviaturas ................................................................................................... XV
Introducción .................................................................................................................. 17
La “Fundación Niños que Ríen” ................................................................................... 19
Planteamiento del problema ................................................ Error! Bookmark not defined.
Pregunta de investigación ............................................................................................ 19
Justificación .................................................................................................................. 21
1. Marco teórico ............................................................................................................. 23
1.1 Labio y paladar hendido .................................................................................... 23
1.1.1 Definición ....................................................................................................... 23
1.1.2 Clasificación .................................................................................................. 23
1.1.3 Embriología ................................................................................................... 25
1.1.4 Bases moleculares ........................................................................................ 27
1.2 Prevalencia ....................................................................................................... 28
1.3 Etiología ............................................................................................................ 29
1.4 Manejo .............................................................................................................. 31
2. Oclusión dental ...................................................................................................... 33
2.1 La dentición humana ......................................................................................... 33
2.2 Dentición mixta .................................................................................................. 33
2.3 La dentición permanente ................................................................................... 35
3. Anomalías de los arcos dentales .......................................................................... 36
3.1 Maloclusión ....................................................................................................... 36
3.2 Anomalías dentales ........................................................................................... 37
3.2.1 Apiñamiento................................................................................................... 37
3.2.2 Espaciamientos ............................................................................................. 37
3.2.3 Anomalías en sentido vertical ........................................................................ 38
3.2.4 Anomalías en sentido transversal .................................................................. 39
3.2.5 Anomalías en sentido anteroposterior............................................................ 40
3.2.6 Clasificación de las maloclusiones ................................................................. 40
4. Maloclusiones esqueléticas y/o dentales como secuela del labio y paladar
hendido .......................................................................................................................... 41
5. Índices de maloclusiones ...................................................................................... 42
5.1 Índice estético dental (DAI) ............................................................................... 43
5.2 Características clínicas, esqueléticas y/o dentales del paciente con labio y/o
paladar hendido ........................................................................................................... 46XII
6. Contexto geográfico ...............................................................................................47
6.1 La República Dominicana ................................................................................. 47
6.1.1 División político- administrativa ......................................................................48
6.1.2 Volumen poblacional ......................................................................................48
6.1.3 Región Cibao Norte ........................................................................................50
6.2 Factores sociodemográficos ............................................................................. 52
6.2.1 Sexo ...............................................................................................................53
7. El labio y paladar hendido en la República Dominicana ......................................53
7.1 Objetivo general ................................................................................................ 55
7.2 Objetivos específicos ........................................................................................ 55
8. Metodología .............................................................................................................56
Criterios de inclusión ................................................................................................... 57
Criterios de exclusión .................................................................................................. 57
8.1 Análisis Estadístico ........................................................................................... 58
8.2 Aspectos éticos ................................................................................................. 59
9. Resultados ..............................................................................................................60
10. Discusión .................................................................................................................68
11. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................72
11.1 Conclusiones .................................................................................................... 72
11.2 Recomendaciones ............................................................................................ 72
Anexo: Consentimiento informado ...............................................................................78
Anexo: Instrumento .......................................................................................................78XIII
Lista de ilustraciones
Ilustración 1 Clasificación de Kernahan modificado por Elsahy .......................................25
Ilustración 2 Formación de la cara ...................................................................................27
Ilustración 3 Prevalencia de LPH .....................................................................................28
Ilustración 4 Mordida en tijera .........................................................................................40
Ilustración 5 Mapa de la Isla La Hispaniola .....................................................................47
Ilustración 6 Mapa de la República Dominicana ..............................................................48
Ilustración 7 Volumen poblacional de RD ........................................................................49
Ilustración 8 Región Cibao Norte .....................................................................................50
Ilustración 9 Volumen poblacional Espaillat .....................................................................50
Ilustración 10 Mapa de provincia Espaillat .......................................................................51
Ilustración 11 Mapa de la provincia Santiago ..................................................................51
Ilustración 12 Volumen poblacional provincia Santiago ...................................................52
Ilustración 13 Grupos socioeconómicos ..........................................................................52
Ilustración 14 grupos socioeconómicos provincia Santiago .............................................52
Ilustración 15 grupos socioeconómicos provincia Espaillat ..............................................52
Ilustración 16 Clase social ...............................................................................................61
Ilustración 17 Hendidura-Sexo ........................................................................................62
Ilustración 18 Sobremordida horizontal ...........................................................................63
Ilustración 19 Dientes ausentes .......................................................................................65
Ilustración 20 Diastema en mm .......................................................................................66XIV
Lista de tablas
Tabla 1 Protocolo de manejo HOMI ................................................................................ 32
Tabla 2 Componentes del DAI ........................................................................................ 44
Tabla 3 Población Cibao Norte ....................................................................................... 50
Tabla 4 Criterios de inclusión y exclusión ........................................................................ 57
Tabla 5 Variables evaluadas ........................................................................................... 58
Tabla 6 Variables sociodemográficas .............................................................................. 61
Tabla 7 Relación molar y canina ..................................................................................... 63
Tabla 8 Sobremordida horizontal .................................................................................... 64
Tabla 9 Apiñamiento-Espacios ........................................................................................ 65
Tabla 10 Malposiciones dentales .................................................................................... 65
Tabla 11 Hendidura- relación molar ................................................................................ 66
Tabla 12 Apiñamiento-tipo de hendidura ......................................................................... 67
Tabla 13 Espacios-tipo de hendidura .............................................................................. 67XV
Lista de abreviaturas
ENSAB IV Estudio Nacional de Salud IV
DAI Índice estético dental
LPH Labio y paladar hendido
OMS Organización Mundial de la Salud
ONG Organización No Gubernamental
P Paladar aislado
UD Unilateral derecho
UI Unilateral izquierdo
UNPHU Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña
.Introducción
El interés de este trabajo, como residente de posgrado de la Universidad Nacional de Colombia
y siendo egresada de la Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña, en la República
Dominicana, es el de colaborar con el grupo de investigación de Crecimiento y Desarrollo
Craneofacial de la Universidad Nacional de Colombia, para aportar a mi país en los trabajos de
investigación que puedan orientar respecto a las maloclusiones presentes en los pacientes con
labio y paladar hendido. El convenio interinstitucional entre la Universidad Nacional de
Colombia en conjunto con la Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña se firmó con el fin
de estudiar sobre la presencia de la malformación de Labio y Paladar Hendido en los pacientes
que acuden a la fundación Niños que Ríen, localizada en la ciudad de Moca, Rep. Dominicana.
Como parte del macroproyecto “Estudio de determinantes sociales, biológicos y avances en
estudios genéticos asociados a la malformación labio y/o paladar hendido no sindrómico en
pacientes que acuden a la fundación niños que ríen, república dominicana” surge la propuesta
de realizar un trabajo que aporte al diagnóstico de estos pacientes con la caracterización clínica
de las maloclusiones dentales presentes en niños con labio y/o paladar hendido no sindrómico,
en dentición mixta, de la fundación niños que ríen, República Dominicana.
Los aportes de este trabajo se pueden tomar como estudio piloto inicial, el cual se debe
enriquecer con mayor número de pacientes en la muestra de estudio y da lugar a un estudio
multicéntrico en el futuro para comparar con otras investigaciones similares en otros países
latinoamericanos como Colombia.
En la República Dominicana, existen hasta el momento, publicaciones de algunos artículos en
la Revista Médica Dominicana y en los Archivos Dominicanos de Pediatría, que abordan esta
malformación como estudios de epidemiología de malformaciones congénitas en general y de
forma específica para LPH (1)
Adicionalmente no se cuentan con estadísticas oficiales por no ser un evento de
notificación obligatoria dentro del Sistema en Salud de República Dominicana; quieneshan asumido el manejo de la población afectada, son alrededor de cinco organizaciones
no gubernamentales, que pese a realizar varias jornadas quirúrgicas al año, no tienen
seguimiento y/o datos epidemiológicos de la malformación LPH en el país, por esto esta
investigación aporta información valiosa al Ministerio de Salud Pública de la República
Dominicana (1)
El propósito de este estudio con la colaboración del estudiante de pregrado de la UNPHU
Albert Robles de Rep. Dominicana es el de caracterizar clínicamente las maloclusiones
dentales en dentición mixta, presentes en niños con labio y paladar hendido unilateral y
bilateral completo no sindrómico que acuden a la Fundación Niños que Ríen de
República Dominicana, en el año 2017, para lo cual se describieron las características
socio demográficas de estos pacientes, los tipos de maloclusiones dentales presentes, y
se identificaron las alteraciones oclusales presentes.
Las alteraciones oclusales han sido estudiadas en diferentes países y con diferentes
metodologías, en Europa, teniendo en cuenta la clasificación molar de Angle, Iglesias P,
y col, en 2003, reportaron una prevalencia de maloclusión de 39,2% a nivel general,
donde la maloclusión clase II se presentó en 20,8%, y clase III de 3,5%. Como
alteraciones oclusales más frecuentes se describieron: apiñamiento, mordida cruzada
posterior y mordida abierta anterior con proporciones de 35,8%; 24,8%; 20,8%
respectivamente. En Brasil se han reportado diversos estudios que reportan prevalencia
con comportamientos diferentes. Por ejemplo, presencia de maloclusiones en escolares
superiores al 80% (Alencar y cols, en el 2007). Bernabé y cols, en 2007, en una muestra
en población escolar de Sao Pablo, Brasil, reportaron 65,8% maloclusión clase I, el 16,2
% maloclusión clase II división 1, el 0,4% presentó maloclusión clase II división 2, y
maloclusión clase III solo se presentó en 5,2% de la muestra. Para el 2009 Souki B y
cols, encontraron 46,6% con maloclusión dental clase I, 29,9% de clase II y 12.0% de
clase III (2–4)
Estos pacientes se someten a muchos procedimientos quirúrgicos para corregir la morfología y
función de las estructuras afectadas. Numerosos métodos y estrategias de tratamiento se han
desarrollado durante los años para reducir el número de cirugías (5)19
La “Fundación Niños que Ríen”
La “Fundación Niños que Ríen” es una Organización No Gubernamental (ONG), localizada en
la ciudad de Moca, provincia Espaillat, la cual ha operado alrededor de 3,000 niños y
adolescentes en los últimos 20 años junto con la Escuela de Odontología de la Universidad
Nacional Pedro Henríquez Ureña (UNPHU). Este es uno de los programas de labor social que
realiza la Escuela de Odontología de la UNPHU con el propósito de involucrar a sus
estudiantes con la comunidad (6)
Las cirugías son totalmente gratis, y en cada jornada se operan entre 50 y 60 niños que
requieren diferentes procedimientos, no solamente oriundos de la provincia Espaillat, sino de
diferentes puntos del país. Las cirugías se realizan en el hospital Toribio Bencosme, de Moca,
que pone a su disposición tres quirófanos y todas las facilidades. La mayoría de los pacientes
que tienen esas afecciones son de escasos recursos y no tienen la posibilidad de desplazarse a
Santo Domingo, por lo que todas las cirugías y citas de seguimiento son realizadas en la ciudad
de Moca. (6)Pregunta de investigación
¿Cuáles son las maloclusiones dentales en dentición mixta presentes en niños con labio
y paladar hendido unilateral y bilateral no sindrómico, que asisten, a la Fundación Niños
que Ríen, República Dominicana durante el 2017?21
Justificación
La población de niños afectados con labio y paladar hendido sindrómico y no sindrómico es
desconocida oficialmente, pues en la República Dominicana no hay datos actualizados de
dicha malformación. García-Godoy en 1980, reporta en una muestra de 439 historias clínicas
de un Hospital infantil en Santo Domingo, 204 hombres y 235 mujeres, con una relación de
0.9:1. El estudio reportó entre los años 1973-1976, un total de 704,410 nacidos vivos, siendo
posible que la muestra de este estudio (n=439) representara el 81-89% de la población
dominicana con hendiduras orofaciales a la fecha del estudio (7)
La población con LPH viaja de todas partes del territorio nacional para buscar atención
médica y un manejo adecuado de la patología. Lamentablemente, hoy en día el ministerio de
salud pública dominicano no reconoce el labio y paladar hendido como un problema de salud
pública, por lo que los reportes de la literatura o estudios que informen sobre la prevalencia o
incidencia de esta patología en territorio dominicano son escasos. Si se presume que la
prevalencia es alta, porque cuando se realizan las jornadas quirúrgicas la lista de espera de
pacientes a ser consultados es grande.
Visto desde este punto de vista, la salud no obedece a un orden exclusivamente individual,
sino que es un proceso complejo, socialmente determinado, aspecto que muchas veces
desaparece del pensamiento en la salud pública, debido al predominio de una visión
biomédica, que reduce la problemática al estrecho límite de los trastornos o malestares
individuales, su curación y la prevención individual. La determinación social va y viene
dialécticamente entre las dimensiones general, particular y singular: se reproduce de lo
general a lo particular, y se genera de lo particular a lo general. (8,9)
En pacientes con labio y paladar hendido son múltiples las maloclusiones existentes, y se
atribuyen en parte a las alteraciones morfológicas del maxilar superior como base
fundamental para la alineación dental del arco superior. Como lo afirma Peterson Falzone et
al (2001), alteraciones comunes como la mordida cruzada, compresión del maxilar superior,
dientes faltantes, dientes ectópicos, y malposiciones dentales son condiciones comunes en
individuos con labio y paladar hendido (10)
Firestone y col en 2002 refiere que se han desarrollado varios sistemas cuantitativos para
evaluar la maloclusión y evaluar el tratamiento en los últimos 50 años. Estos índices sonsistemas de procedimientos que generan y resumen datos sobre la maloclusión y arrojan un
valor numérico. Para los índices de necesidad de tratamiento, hay un punto por debajo del
cual la desviación de la oclusión normal o ideal, es decir, la maloclusión, es tan pequeña que
no hay necesidad de tratamiento; todos los valores superiores a ese punto indican
maloclusiones para las cuales se necesita tratamiento. En efecto, un índice con un punto de
corte funciona como una prueba de diagnóstico para la necesidad de tratamiento. El
estándar de oro para determinar la necesidad de tratamiento generalmente se ha
considerado como la opinión experta de los ortodoncistas (11)23
1. Marco teórico
1.1 Labio y paladar hendido
1.1.1 Definición
La hendidura de labio y/o paladar es la anomalía congénita más frecuente a nivel mundial en
recién nacidos, consistente en la disrupción de la unión de los procesos palatinos en la 4ta-
6ta semana de vida intrauterina. Tiene una prevalencia de 1:1000 nacidos vivos. La etiología
de la hendidura labio palatina no sindrómica es multifactorial, incluyendo componentes
genéticos y ambientales (Carinci et al., 2000, Prescott et al., Murray, 2002, Carinci et al.,
2003) (12)
1.1.2 Clasificación
De acuerdo con la academia americana de anomalías craneofaciales en el currículo básico
revisado en el año 2007, el sistema de clasificación más común para la hendidura utiliza los
términos paladar primario y secundario para definir la hendidura. El punto de división del
paladar primario y secundario es el agujero incisivo. El paladar primario es anterior a este
punto anatómico y el paladar secundario es posterior al mismo (13)
A. El paladar primario incluye:
1. Labio
2. Alveolo
B. El paladar secundario incluye:
1. Paladar duro
2.Paladar blando
3. Úvula
C. Cualquier hendidura del paladar primario o secundario puede ser completa o incompleta,
dependiendo de si la hendidura involucra o no toda la estructura anatómica.
G. Cualquier hendidura del paladar primario o secundario puede ser unilateral o bilateral.
H. También pueden ocurrir hendiduras submucosas del paladar secundario. Estos pueden
detectarse mediante inspección visual, ultrasonografía o radiografía (13)Shaye y col. en su artículo de revisión publicado en el año 2015 en el Journal de Cirugía
Plástica Clínicas de Norteamérica, definen que una hendidura orofacial típica puede
clasificarse por lateralidad, extensión y gravedad. Se observa la lateralidad (izquierda,
derecha, asimétrica/simétrica bilateral), siendo la deformidad unilateral más común que la
bilateral (14)
La extensión de la hendidura labial es variable y puede incluir el alvéolo, pudiendo ser
completo o incompleto. Independientemente del tipo de hendidura labial, el paladar
hendido se describe como unilateral (que es cuando un segmento palatino se une al
tabique nasal) o bilateral. La extensión de la hendidura se clasifica como completa,
incompleta, o microforma. En la hendidura completa, hay disrupción de la mucosa del
labio hasta el piso de la fosa nasal con la deformidad nasal asociada. (14)
Una hendidura labial incompleta puede ser bastante asimétrica. La gravedad de la
anchura del labio hendido puede dificultar la reparación debido a la tensión de la cicatriz
(14)
La primera clasificación de labio y paladar hendido fue realizada por Kernahan y Stark en
1958. Su clasificación estuvo basada en la embriología a diferencia de clasificaciones
anteriores que se basaban en características morfológicas. Tomaron el agujero incisivo o
papila como el punto de división entre el paladar primario y secundario. Esta clasificación
dividió las hendiduras en tres grupos: hendiduras del paladar primario, hendiduras del
paladar secundario y hendiduras del paladar primario y secundario (15)
Kernahan en 1971 convirtió su clasificación embriológica de 1958 en una representación
simbólica, conocida como el diagrama “Y”(15)
En 1973, el Dr Nabil I. Elsahy en Canadá, hizo una modificación a la clasificación de
Kernahan de 1971, donde adicionó más estructuras a la imagen de la “Y” originalmente
creada por Kernahan. Esta última, fue utilizada por Conway en 1968, en 850 casos de
labio y paladar hendido, reportando que aun esta modificación necesitaba subcategorías
adicionales (16)
La modificación del diagrama de la “Y” se describe de la siguiente forma:25
• El triángulo #1 representa el piso
de la fosa nasal derecha, y el
triángulo #5, representa el piso
de la fosa nasal izquierda.
• El cuadrado #2 representa el
labio derecho, y el cuadrado #6
representa el labio izquierdo.
• El cuadrado #3 representa el
alveolo derecho, mientras que
el\#7 representa el alveolo
izquierdo. Ilustración 1 Clasificación de Kernahan modificado por Elsahy
• El cuadrado #4, representa el paladar anterior al agujero incisivo en el lado
derecho, mientras que el cuadrado #8, representa el paladar duro del lado
izquierdo. Estas estructuras representan las estructuras prepalatinas.
• El paladar está compuesto por los cuadrados #9 y #10, los que representan el
paladar duro, y el cuadrado #11 que representa el paladar blando.
• El circulo #12 representa la pared faríngea posterior y el circulo #13 representa la
premaxila (16)
1.1.3 Embriología
En la vida intrauterina, el desarrollo craneofacial es un proceso complejo, ya descrito en
la literatura. Aunque la patogénesis de esta anomalía es bien conocida, se han reportado
avances en la parte de embriología y los procesos moleculares (genes comprometidos y
vías de señalización) que intervienen en la formación normal de la cara (17)
Mossey en 2009, describe en su artículo de revisión “Cleft Lip and palate”, la formación
de la cara semana por semana, y señala las fases claves para la formación normal o el
desarrollo de una hendidura de labio y/o de paladar (18)
Las células de la cresta neural, que se originan a partir de los pliegues de la cresta
neural, contribuyen y migran a través del tejido mesenquimal hacia la región craneofacialen desarrollo, donde a la cuarta semana de desarrollo embrionario, participan en la
formación de la prominencia frontonasal, pares de procesos mandibulares, que rodean a
la cavidad oral primitiva, la formación de las placodas nasales (engrosamiento
ectodérmico) al final de la cuarta semana de embriogénesis divide la porción inferior de la
prominencia frontonasal en los procesos nasales medial y lateral (18)
Al final de la sexta semana de desarrollo, la fusión de los procesos nasales mediales
entre sí y con los procesos maxilares de cada lado conduce a la formación del labio
superior y del paladar primario. Inmediatamente antes de completar estos procesos, el
proceso nasal lateral tiene un pico de división celular que lo hace susceptible a insultos
teratogénicos, y cualquier alteración en el crecimiento en este momento crítico puede
conducir al fallo del mecanismo de cierre (18)
El primer signo de desarrollo manifiesto del paladar secundario ocurre durante la sexta
semana de embriogénesis con el crecimiento de los procesos maxilares de los
segmentos palatinos pareados, que inicialmente crecen verticalmente por los lados de la
lengua en desarrollo. Durante la séptima semana de desarrollo, los segmentos palatinos
se elevan hasta una posición horizontal por encima de la lengua, entran en contacto y se
fusionan para formar un cierre epitelial de línea media, que posteriormente degenera
para permitir la continuidad mesenquimal a través del paladar. El mesénquima palatino,
luego se diferencia en elementos óseos y musculares que se correlacionan con la
posición del paladar duro y blando, respectivamente. Además de fusionarse en la línea
media, el paladar secundario se fusiona con el paladar primario y el tabique nasal, estos
procesos de fusión están completos en la décima semana de embriogénesis. El
desarrollo del paladar secundario de los mamíferos divide así el espacio oronasal en
cavidades orales y nasales separadas, permitiendo que la masticación y la respiración se
lleven a cabo simultáneamente (18)
Según el artículo de Shkoukani y col., donde citan a Merrit en el 2005: “El desarrollo
palatal tiene lugar entre la quinta y la duodécima semana embrionaria, y el período más
crítico ocurre durante la sexta a la novena semana (Merritt, 2005) (17)
Y refiriéndose a la formación del paladar, el mismo autor, cita en su estudio a Jugessur,
Mossey, Tang y Dam: “El proceso de palatogénesis implica la correcta distribución
temporal y espacial de una serie de factores de crecimiento, factores de señalización y
otros productos biomoleculares, así como el crecimiento, diferenciación, migración,27
transformación y apoptosis adecuados de las células en el tiempo que les corresponde
(17)
Ilustración 2 Formación de la cara
1.1.4 Bases moleculares
Mossey y col. En su revisión del año 2009, “Cleft lip and palate”, mencionan que los
estudios moleculares han demostrado que la iniciación y el crecimiento de los procesos
faciales y la especificación de su identidad está controlada, al menos en parte, por la
interacción de factores de crecimiento de fibroblastos, las Sonic hedgehog (SHH), las
proteínas morfogenéticas óseas (BMP), los genes Barx1 y Msx1, Dlx y los gradientes de
ácido retinoico local (18)
Por el contrario, aunque los eventos de fusión que contribuyen a la formación del labio y
del paladar primario parecen implicar una combinación de apoptosis y transformación
epitelial mesenquimal, su control molecular se ha estudiado menos extensivamente. Sin
embargo, se piensa que estos eventos incluyen: SHH; MSX1 y MSX2; y el control de la
señalización por proteínas morfogenéticas óseas y factores de crecimiento de
fibroblastos (18)
Siguen siendo incompatibles con la adhesión a medida que suben a la posición correcta,
mediada por el factor regulador del interferón 6 (IRF6) y proteína Jagged 2 (JAG2),
evitando la fusión inadecuada. (18)En ratones, IRF6 se expresa altamente en el borde mediano del epitelio inmediatamente
antes y después de la fusión (Jugessur y Murray, 2005). Una vez adecuadamente
alineados y en contacto, los segmentos palatinos se fusionan rápidamente, mediados por
el factor de crecimiento transformante (TGF) -a, el receptor del factor de crecimiento
epidérmico (EGFR), TGF-b3, Wnt, E-caderina y N-caderina (Carinci et al., 2003, Gritli-
Linde, 2007, Meng et al., 2009, Mossey et al., 2009, Iwata et al., 2011, Tang et al., 2013).
Las células de la línea media sufren apoptosis (Dudas et al., 2007).
1.2 Prevalencia
El labio y paladar hendido es la
malformación craneofacial
congénita más frecuente
reportada hoy en día.
En un estudio publicado en el año
2011 en el Cleft Palate–
Craniofacial Journal, sobre la
prevalencia de labio y paladar
hendido en el mundo, tomando
los datos de la base de datos Perinatal Internacional de
Ilustración 3 Prevalencia de LPH
hendiduras orales típicas (IPDTOC) se realiza una evaluación a
nivel mundial agrupando los datos en 11 áreas geográficas que muestran que los
registros en Japón, México-América del Sur, Europa Occidental y Canadá tuvieron una
prevalencia estadísticamente mayor que la estimación general (9,92 por 10.000
nacimientos); Mientras que los registros en Europa del Este, Europa Meridional y
Sudáfrica tuvieron una prevalencia estadísticamente menor (19)
A nivel internacional, la tasa global de fisura labial con o sin paladar hendido fue de 7,94
y las tasas globales de labio hendido han disminuido. Los países con las tres tasas más
altas y más bajas fueron Japón (19,05%), México (13,69%) y Noruega (12,73%); y Cuba
(3,81%), España (3,79%) y Sudáfrica (3,13%), respectivamente (20)
En los Estados Unidos, en el período de 2002-2006 se reporta 7.75 casos por cada
10,000 nacidos vivos (20). En el estudio de Tanaka y col. de 2012 los datos presentados
en un período de 5 años demostraron que la tasa general de anomalías congénitas29
aumentó en los Estados Unidos, con una tasa promedio de 18.82, en el rango de 18.50 a
19.24, y disminuyó internacionalmente, con una tasa promedio de 21.81, oscilando de
21.44 a 22.10 (20)
En Colombia, el ENSAB IV reporta que se presentan prevalencias incluso menores a
0.1%, en las edades infantiles y jóvenes que aumentan hasta alcanzar el 0.2% en las
personas mayores de 15 años y para hendidura de labio y paladar reporta el 0.07% de la
población, una disminución con respecto al ENSAB III (21)
En Bolivia, en un estudio realizado en la Ciudad de Sucre, se evaluó los nacimientos en
los tres hospitales mayores pediátricos, reportó una prevalencia total de nacimientos de
1.23 / 1000 nacimientos vivos por año, al 2001 (22)
En la Republica Dominicana, la tesis de grado de Polanco y Abreu, presentada en el
2008, donde reporta la prevalencia de pacientes con fisura de labio y paladar en la región
del Cibao de la Republica Dominicana, haciendo un estudio de tipo no experimental,
descriptivo, retrospectivo y epidemiológico. Revisaron los récords de los pacientes
atendidos en la Fundación Niños que ríen, en el período 1986-2008, registrando una
muestra de 100 casos. Dicho estudio reportó la mayor presencia de labio y paladar
hendido en la provincia de Santiago (25%), seguida por la provincia de la Espaillat (24%),
La Vega (17%) y Valverde, Mao (9%). Los mismos autores reportan una mayor
frecuencia en el sexo femenino (55%) (23)
1.3 Etiología
Mossey en 2009, en su trabajo de revisión “Cleft lip and palate” habla sobre los posibles
factores de riesgo asociados al nacimiento con labio y/o paladar hendido. El autor refiere
que los datos epidemiológicos y experimentales sugieren que los factores ambientales de
riesgo pueden ser importantes en el labio y el paladar hendido. Entre estos factores
menciona la exposición materna al humo de tabaco, alcohol, nutrición deficiente,
infección viral, medicamentos y teratógenos en el trabajo y en el hogar al principio del
embarazo (18)
Mossey refiere el tabaquismo materno durante el embarazo se ha relacionado de manera
consistente con un mayor riesgo de labio hendido con o sin paladar hendido y fisura
palatina aislada, con un riesgo atribuible a la población como alto como 20%. Aunquehay relación con el uso del cigarrillo, la exposición pasiva al humo no se ha evaluado en
la mayoría de los estudios. El consumo de alcohol en la madre es una causa bien
conocida del síndrome de alcoholismo fetal; sin embargo, el papel del alcohol en
hendiduras orofaciales aisladas no es tan claro, con asociaciones positivas informadas
en algunos estudios, pero no en otros (18)
Los contextos sociales y dietéticos del consumo de alcohol son variados y complejos y
pueden incluir efectos modificadores o confusos de nutrición, fumar, estrés, o uso de
drogas. Los hallazgos de estudios observacionales sugieren un papel de la nutrición
materna en hendiduras orofaciales, aunque las evaluaciones de la ingesta dietética o las
medidas bioquímicas del estado nutricional son desafiantes y generalmente no están
disponibles en muchas poblaciones empobrecidas con las tasas más altas de hendiduras
orofaciales (18)
La deficiencia de folato causa hendiduras en animales, y los antagonistas de folato se
asocian con un mayor riesgo de fisuras orofaciales en las personas. El papel de la
ingesta dietética o suplementaria de ácido fólico en los trastornos de las hendiduras
humanas es incierto (18)
Los biomarcadores que marcan un estado pobre de vitamina B6 se asociaron con un
mayor riesgo de hendiduras orofaciales en los Países Bajos y Filipinas. La deficiencia de
vitamina B6 es típica en poblaciones con altas ingestas de arroz pulido en Asia, y estos
grupos también parecen tener altas tasas de hendidura de labio aislado, labio y paladar
hendido, y paladar hendido solo. El zinc es importante en el desarrollo fetal, y la
deficiencia de este mineral causa paladar hendido aislado y otras malformaciones en los
animales. Madres de niños con labio hendido, labio y paladar hendido, o paladar hendido
solo en los Países Bajos tuvo concentraciones más bajas de zinc en los eritrocitos que
las madres de niños sin hendiduras, y se observaron diferencias similares entre los niños
con y sin estos defectos. En Filipinas, la deficiencia de zinc es generalizada y las
cantidades altas en la madre de zinc en plasma se asociaron con bajo riesgo de
hendiduras orofaciales con una relación dosis-respuesta (18)31
1.4 Manejo
Mossey y col en 2009 citan:” Los niños afectados necesitan atención multidisciplinaria
desde el nacimiento hasta la edad adulta y tienen mayor morbilidad y mortalidad a lo
largo de la vida que los individuos no afectados. Los hallazgos de los estudios han
mostrado una mayor frecuencia de anomalías cerebrales estructurales y que muchos
niños y sus familias están afectados psicológicamente. Aunque la rehabilitación es
posible con una atención de buena calidad, las hendiduras orofaciales representan
inevitablemente una carga para el individuo, la familia y la sociedad, con gastos
sustanciales en salud y servicios relacionados. El cuidado de los niños nacidos con estos
defectos generalmente incluye muchas disciplinas: enfermería, cirugía plástica, cirugía
maxilofacial, otorrinolaringología, terapia del habla, audiología, consejería, psicología,
genética, ortodoncia y odontología, pero esto forma solo una parte de la carga clínica de
cada área, lo que significa que el cuidado ha tendido a ser fragmentado. Esta
fragmentación de la atención ha llevado a variaciones sustanciales en la gestión, que
siguen causando controversia. Además, tanto en los países en desarrollo como en los
desarrollados, las normas de atención para los pacientes con labio hendido, labio y
paladar hendido o paladar hendido solo siguen siendo motivo de preocupación (18)
En Colombia, el protocolo de manejo del Hospital de la Misericordia está organizado por
grupos etarios, a continuación, se presenta tabla con manejo por especialidades: (24,25)Tabla 1 Protocolo de manejo HOMI
Etapa Estomatología pediátrica Cirugía plástica
Etapa neonatal Ortopedia prequirúrgica (cuando está
indicado su manejo): (0 a 3 meses)
• Obturador pasivo
• Obturador activo
• Moldeamiento Nasoalveolar
• Retrocolocación y alineación de
premaxila.
- Manejo de dientes neonatales.
Lactante menor (3-12 meses) Rinoqueilorafia:
* Valoración y cuidado de la cavidad oral y (3 meses)
sus funciones, Manejo de dieta, desarrollo • aislar la cavidad oral del
del habla, deglución y succión en exterior
colaboración con Fonoaudiología y • reconstruir el esfínter oral
Nutrición, Manejo y cuidado de dientes • darle al labio y a la nariz una
neonatales, erupción dentición temporal y apariencia más cercana a la
prevención de caries. realidad.
• Inicio o continuación de manejo de
Ortopedia Prequirúrgica si está indicada.
Lactante mayor (1 año a 3 años) Palatorrafia:
* • Manejo de obturador y/o aparato de (10-18 meses)
contención si se encuentra indicado • aislar la cavidad oral de la
nasal
• controlar el escape de aire y
de líquidos por la nariz
• proveer en general sustrato
anatómico para un buen
desarrollo del habla
Etapa preescolar * Manejo de aparatología para ortopedia Faringoplastia
maxilar y ortodoncia preventiva si está • Buen control de líquidos y aire
indicado. • En general un buen manejo de
la insuficiencia velo faríngea.
Escolar * Manejo de ortodoncia interceptiva y Injertos óseos alveolares
ortopedia maxilar en unión con el
ortodoncista; preparación para la cirugía
de injertos óseos alveolares.
Adolescente * Acompañamiento en la finalización de Cirugías de refinamiento
tratamiento de ortopedia maxilar y estético
ortodoncia correctiva.33
2. Oclusión dental
2.1 La dentición humana
La dentición humana existe en los huesos maxilares (maxilar) y mandibular (mandíbula),
que se desarrolla en dos etapas: dentición primaria (decidua, temporal, de leche,
dentición del bebé), incluyendo 20 dientes y dentición permanente (dentición secundaria),
Incluyendo 32 dientes (26)
El período de desarrollo de la dentición primaria inicia con la erupción de los primeros
dientes primarios en erupción, los incisivos centrales inferiores aproximadamente al sexto
o séptimo mes postnatal y termina con la finalización de la formación radicular de los
segundos molares primarios al tercer año de vida postnatal. Posteriormente, todos los
dientes primarios exfolian a lo largo de la dentición mixta durante el sexto y décimo años
de vida, causados por las presiones eruptivas de los dientes permanentes sucesores, lo
que estimula la actividad osteoclástica y el proceso de reabsorción de las raíces (26)
La dentición permanente también comienza a desarrollarse con la evidencia inicial de los
primeros molares superiores e inferiores al nacer, y que erupcionan en el sexto año de
vida. El período de desarrollo de la dentición permanente termina con la finalización de la
formación radicular de los terceros molares a los 18-25 años de vida postnatal (26)
2.2 Dentición mixta
La sustitución de los dientes deciduos se produce en dos fases. En el primer período de
transición, se sustituyen los incisivos. En el segundo período de transición, después de
una interfase de alrededor de 1,5 años (el período intertransicional), los caninos deciduos
y los molares son reemplazados. Existen diferencias marcadas entre los dos períodos detransición, debido principalmente a diferencias en las condiciones espaciales entre las
regiones anterior y posterior (27)
▪ El primer período de transición
Es el período definido antes de la transición de los incisivos, generalmente a los 6 años,
donde surgen los primeros molares permanentes: primero en la mandíbula, luego en el
maxilar. En los años precedentes, el espacio adecuado estaba disponible en los
maxilares para su desarrollo. El crecimiento posterior continuo proporcionó suficiente
espacio para ellos en el arco dental. Erupcionan casi perpendicular al plano oclusal,
como lo hicieron los molares deciduos. Después de su aparición, a menudo hay un
exceso de espacio en el arco dental.
La oclusión de los primeros molares permanentes depende de su posición en los
maxilares, de la relación entre la mandíbula y el maxilar, y de las dimensiones de la
corona mesiodistal de los dientes, particularmente el segundo molar mandibular deciduo
(27)
Si el segundo molar mandibular tiene una dimensión coronal mesiodistal que es
aproximadamente la misma que la del diente maxilar correspondiente, el plano terminal
de la dentición decidua tendrá un escalón mesial. Con tal paso mesial, los primeros
molares permanentes pueden alcanzar inmediatamente la interdigitación óptima. Sin
embargo, en la mayoría de los casos el segundo molar deciduo mandibular es unos
pocos milímetros más ancho que el segundo molar deciduo maxilar. Esto da como
resultado un plano terminal recto (27)
▪ Periodo Intertransicional
Durante el período intertransicional, los arcos dentales constan de incisivos
permanentes, caninos deciduos, molares deciduos y primeros molares permanentes. En
el maxilar, los incisivos están vestibularmente inclinados. Además del diastema central,
con frecuencia hay otros diastemas en la región anterior del maxilar. Inicialmente, hay a
menudo un cierto espacio entre los segundos molares deciduos y los primeros molares
permanentes (27)35
En la mandíbula, los incisivos están menos inclinados a labios que en el maxilar inferior
con menos diastemas. Los bordes incisales de los cuatro incisivos mandibulares están al
mismo nivel. En el maxilar, los bordes de los incisivos centrales son ligeramente más
oclusales que los laterales. El overjet es mayor que en la dentición decidua y también
mayor que cuando la dentición permanente está completa y el crecimiento de la
mandíbula ha concluido (27)
En ambos maxilares, las coronas de los caninos permanentes aún no emergidos limitan
el espacio para las raíces de los incisivos. Los incisivos laterales mandibulares
inicialmente posicionados lingualmente se han movido labialmente y están alineados en
el arco dental. Las rotaciones de los incisivos mandibulares se corrigen parcial o
totalmente a través de la presión de la lengua y los labios, siempre que haya espacio
disponible (27)
▪ Segundo período de transición: transición de caninos y molares deciduos /
premolares y aparición de segundos molares permanentes
El segundo período transitorio dura de 1 a 1,5 años. A los 10 años, 2 años después de la
aparición de los incisivos permanentes laterales superiores, se exfolia el primer diente,
usualmente un canino mandibular deciduo. En contraste con la secuencia de emergencia
previsible de los incisivos permanentes, existe una gran variación en la secuencia de
aparición de los caninos permanentes y premolares. La secuencia más común de
emergencia en la mandíbula es: canino, primer premolar, segundo premolar; En el
maxilar: primer premolar, segundo premolar, canino (27)
2.3 La dentición permanente
En la dentición permanente los dientes maxilares están dispuestos en un arco sin
diastemas. Ocluyen ligeramente fuera de los dientes mandibulares. Hay un pequeño
overjet. Los dientes mandibulares están en contacto entre sí y forman un arco en el que
encajan los dientes maxilares. Todos los dientes mandibulares tienen contacto oclusal
con dos dientes maxilares, con la excepción de los incisivos centrales mandibulares. Las
raíces de los incisivos laterales superiores se dirigen distalmente, al igual que las de los
incisivos centrales, aunque en un grado ligeramente menor. Las raíces de los incisivoslaterales inferiores están ligeramente anguladas distalmente. Los premolares se
intercuspidan como engranajes (27)
Con respecto a la inclinación de los dientes permanentes, los incisivos maxilares y los
caninos tienen una mayor inclinación labial que los incisivos y caninos inferiores. Los
incisivos laterales están más inclinados labialmente que los incisivos centrales,
particularmente en el maxilar. En el maxilar superior, los premolares están bucalmente
inclinados. En la mandíbula, su orientación vestibular es perpendicular al plano oclusal.
Los molares maxilares están bucalmente inclinados; Los molares inferiores están
inclinados lingualmente (27)
3. Anomalías de los arcos dentales
3.1 Maloclusión
El término oclusión se refiere a la relación entre los dientes mandibulares y maxilares en
contacto funcional. (27)
La maloclusión puede definirse como una oclusión en la que existe una relación errónea
entre los arcos en cualquiera de los planos de los espacios o en la que hay anomalías en
la posición del diente más allá de los límites normales. (28)
Una maloclusión no suele ser una condición patológica, sino más bien una combinación
desarmoniosa de variables en la dentición y la cara que por sí solos no exceden el rango
normal de variación. Los individuos con una maloclusión no están enfermos, no tienen
dolor y, sobre todo, no experimentan molestias físicas (27)
Goyal et al, en su artículo del 2012, citan a la Organización Mundial de la Salud (OMS)
(1987), donde se incluyó la maloclusión bajo el título “anomalía dentofacial
discapacitante”, definida como una anomalía que causa desfiguración o que impide la
función y requiere tratamiento "si la desfiguración o defecto funcional era probable que
fuera un obstáculo al bienestar físico o emocional del paciente "(29)37
Las maloclusiones presentan la tercera prevalencia más alta entre las patologías orales,
superadas sólo por la caries dental y la enfermedad periodontal, y por lo tanto ocupan el
tercer lugar entre las prioridades de enfermedades dentales de la Salud Pública en todo
el mundo (29)
Según la Organización Mundial de la Salud, las principales enfermedades bucodentales
deben ser objeto de encuestas epidemiológicas periódicas para la planificación y la
provisión de prevención y tratamiento (29)
3.2 Anomalías dentales
En niños afectados con labio hendido, paladar hendido, o ambos, las anomalías en
número, tamaño, forma, momento de la formación y erupción y formación del esmalte de
sus dientes son más frecuentes que en la población general. Tanto las denticiones
deciduas como permanentes se ven afectadas. El incisivo lateral en la región de la
hendidura alveolar es muy sensible a los trastornos del desarrollo, pero los dientes que
se encuentran fuera del área de la hendidura también se afectan con mayor frecuencia
que en los niños con paladar o labios normales (30)
3.2.1 Apiñamiento
Signos de apiñamiento son desviaciones en las posiciones de los dientes, tales como
dientes rotados dentro de su eje y superposiciones, erupción de dientes por dentro o por
fuera del arco dental, e impactación debido a la falta de espacio. El apiñamiento es raro
en la dentición decidua, pero es bastante frecuente en fases posteriores de desarrollo.
En adultos, el apiñamiento en la región anterior mandibular no es infrecuente (27)
La frecuencia de apiñamiento superior en el segmento anterior maxilar y mandibular en el
estudio de Vettore de 2011 (n=177) fue de 69.6 y 66.1 por ciento, respectivamente (31)
3.2.2 Espaciamientos
Espaciamiento se caracteriza por múltiples diastemas y no suele estar acompañado de
falta de alineamiento de los dientes. En contraste con el apiñamiento, el espaciamiento
no ocurre con frecuencia; Cuando lo hace, se ve principalmente en las regiones
anteriores (27)3.2.3 Anomalías en sentido vertical
▪ Mordida abierta
La mordida abierta fue definida por Subtehaey y Sakuda como la dimensión vertical
abierta entre los bordes incisales de los dientes anteriores maxilares y mandibulares,
aunque la pérdida del contacto dental vertical puede ocurrir entre el segmento anterior o
bucal (32)
La maloclusión vertical se desarrolla como resultado de la interacción de muchos
factores etiológicos. En niños pequeños, hábitos de succión digital y el uso de chupos de
entretención son los agentes etiológicos más comunes. Durante la dentición mixta, con
excepción de la mordida abierta de transición normal, algunas mordidas abiertas son
probablemente atribuibles a hábitos persistentes, mientras que otros son claramente
esqueléticos en la naturaleza. En el adolescente y en el adulto, es difícil asignar una
causalidad singular (32)
La influencia de la lengua, el labio y las vías respiratorias en el desarrollo de la oclusión
de las maloclusiones debe ser considerada.
Las variaciones en la intensidad del crecimiento, la función de los tejidos blandos, la
musculatura de la mandíbula, y el desarrollo individual de las apófisis dentoalveolares
influyen en la evolución de los problemas de mordida abierta (32)
Características clínicas de la mordida abierta esquelética (32)
1. Exceso de la altura de la cara anterior, particularmente en el tercio inferior
2. Incompetencia labial (labios en descanso con separación > 4 mm)
3. Mordida abierta anterior (pero no siempre, algunos incisivos supraerupcionados)
4. Tienden a presentar maloclusión de clase II y deficiencia mandibular
5. Tienden a presentar apiñamiento en el maxilar inferior
6. Tienden a presentar un maxilar estrecho y mordida cruzada posterior (32)
En pacientes con LPH, Vettore (2001) reporta la presencia de esta en el 60.7% de la
muestra de estudio en dentición mixta (31)39
▪ Mordida profunda
Walkow y Peck en su estudio sobre maloclusión de clase II, división 2, definen este
fenotipo oclusal como "ocultamiento o recubrimiento completo de las coronas incisivas
mandibulares debido a sobremordida excesiva y retroinclinación de los incisivos
maxilares” (32)
La mordida profunda es característica de los pacientes de Clase II División 2 (II / 2),
quienes fueron observados por Angle en 1899 con anchos de arco maxilar más
normales, en comparación con los arcos clase II, división 1. Otras características de II / 2
que describió fueron retrusión de los incisivos maxilares, sobremordidas verticales
profundas y funciones nasales y labiales relativamente normales (32)
3.2.4 Anomalías en sentido transversal
▪ Mordida cruzada posterior
La mordida cruzada posterior es una maloclusión relativamente frecuente en dentición
decidua y mixta, Kecik y col, la definen como una maloclusión en las regiones canina y
premolar, caracterizada por las cúspides bucales de los dientes maxilares ocluyendo
lingualmente a las cúspides bucales de los dientes mandibulares correspondientes, con
una prevalencia entre 7% y 23% (33)
La mordida cruzada puede incluir 1 diente o un grupo de dientes. Puede tener un origen
esquelético o dentoalveolar, ya sea unilateral o bilateral. Cuando la posición de
intercuspidación de la dentición mandibular es forzada lateralmente a la posición de
contacto retruida, esta condición se describe como una mordida cruzada posterior
funcional, la cual generalmente se acompaña de una desviación de la línea media del
arco mandibular hacia el lado cruzado. La causa más frecuente de la mordida cruzada
posterior funcional es la reducción de la anchura del arco dental maxilar. Tal reducción
puede ser inducida por succión digital, ciertos hábitos de deglución, u obstrucción de las
vías aéreas superiores causadas por tejidos adenoides o alergias nasales (33)▪ Mordida en tijera
La forma más severa de mordida
cruzada es "mordida en tijeras" en la
que, en la oclusión habitual, la dentición
mandibular está contenida en el arco
maxilar. La mordida en tijeras puede
desarrollarse a partir de una mordida
cruzada bucal maxilar o lingual
mandibular (34)
Ilustración 4 Mordida en tijera
La mordida en tijeras puede aparecer como unilateral o bilateral. La prevalencia es de
1,0% a 1,5% de la población, por lo que los ortodoncistas no la observan con frecuencia
en la consulta (34)
La mordida en tijeras comúnmente aparece en pacientes con maloclusión de clase II
división 2 y un maxilar adelantado y amplio con respecto a la mandíbula. Esta anomalía
puede no resolver por sí sola, si no se trata podría afectar la función muscular y
masticatoria y puede afectar el crecimiento normal y el desarrollo de la mandíbula. Por lo
tanto, las deformidades como la asimetría facial y el retrognatismo mandibular son
posibles en estos pacientes (34)
3.2.5 Anomalías en sentido anteroposterior
3.2.6 Clasificación de las maloclusiones
En 1899, Edward H. Angle introdujo una clasificación para crear orden entre la gran
diversidad de maloclusiones. La clasificación de Angle se basa y se limita a la oclusión y
es puramente descriptiva (27)
La clasificación de las maloclusiones por el Dr. Edward Angle en 1899, se describen a
continuación: (35)
• Relación Clase I de Angle: Cúspide mesiobucal del primer molar permanente
maxilar se ocluye en el surco mesiobucal del primer molar permanente
mandibular (35)41
• Relación Clase II de Angle: La cúspide mesiobucal del primer molar permanente
maxilar ocluye mesial al surco mesiobucal del primer molar mandibular (35)
• Clase II División 1: Relación de clase II en la que los incisivos maxilares están
inclinados labialmente, y el overjet está aumentado (35)
• Clase II división 2: Una relación de clase II en que los incisivos centrales
maxilares están inclinados lingualmente, y los incisivos laterales superiores se
han inclinado labial y mesialmente, cubriendo la parte distal de la corona de los
incisivos centrales. El overjet es reducido, y hay una mordida profunda de parcial /
completa / traumática (35)
• Relación Clase III de Angle: La cúspide mesiobucal del primer molar permanente
maxilar ocluye distal al surco mesiobucal del primer molar mandibular (35)
4. Maloclusiones esqueléticas y/o dentales como
secuela del labio y paladar hendido
Los problemas de crecimiento del complejo dentofacial en pacientes con hendidura labial
y palatina se reflejan generalmente en la relación dental anteroposterior y transversal. Se
han utilizado diferentes métodos de registro de estas relaciones dentales para
documentar el resultado de la cirugía en pacientes con fisuras. La mayoría de los
métodos de puntuación se basan en la presencia de mordida cruzada (Pruzansky y
Aduss, 1964, Matthews et al., 1970, Crabb y Foster, 1977). Mientras que Pruzansky y
Aduss (1964) clasificaron la oclusión en seis categorías (1 a 6), Matthews et al. (1970)
utilizaron cinco categorías de A sobre B1 a B3 a C. Aunque ambas clasificaciones
describen la oclusión, una comparación significativa de los resultados se dificulta por las
categorías disímiles utilizadas (Huddart y Bodenham, 1972) (36)
Otros métodos se basan en la cantidad sobremordida horizontal, sobremordida vertical y
oclusión molar en términos numéricos (Bjoerk et al., 1964, Huddart y Bodenham, 1972).
Como el sistema de Huddart / Bodenham fue diseñado para su uso sólo en denticiónprimaria y completa, tuvo que ser modificado para dentición mixta (Mossey et al., 2003).
Mars et al. (1987) publicaron un método sencillo denominado GOSLON (Great Ormond
Street, London y Oslo) para puntuar el resultado del tratamiento en pacientes con fisura
labial y palatina unilateral (36).
Índices de maloclusiones: Muchos índices han sido desarrollados con la intención de
clasificar las maloclusiones en varios grupos, de acuerdo con la urgencia y la necesidad
de tratamiento (Summers, 1971, Salzmann, 1968, Linder-Aronson, 1974, Lundstrdm,
1977, Grainger, 1967, Draker, 1960) (37)
Jenny y col. en el artículo publicado en el año 1996, “(Establishing malocclusion severity
levels on the Dental Aesthetic Index (DAI) scale), refiere que los índices ortodónticos son
utilizados para evaluar la necesidad de tratamiento ortodóntico en las poblaciones y
también para examinar la elegibilidad en los programas de tratamiento ortodóntico
subvencionados (38)
Se creyó que había una necesidad sobresaliente de desarrollar un índice ortodóntico que
contuviera criterios psicosociales y clínicos. La relación entre la estética dental y el
bienestar psicológico y social ha sido observada por muchos investigadores. Helm, por
ejemplo, escribió que «La preocupación por la apariencia dental es un factor esencial
para determinar la necesidad psicosocial del tratamiento ortodóntico». Brook y Shaw
“afirmaron que la evaluación de la necesidad de tratamiento de un paciente debe incluir
el deterioro estético y por inferencia necesidad psicosocial para el tratamiento de
ortodoncia” (38)
Shaw y colaboradores desarrollaron en 1989 un “índice de prioridad de tratamiento
ortodóntico” con dos componentes para registrar la prioridad del tratamiento ortodóntico.
El primero de estos componentes registra la necesidad de tratamiento en salud dental y
motivos funcionales. El segundo componente registra el deterioro estético y, por
implicación, la justificación del tratamiento por motivos socio - psicológicos. Los índices
fueron probados en una muestra de pacientes remitidos para tratamiento y
asesoramiento ortodónticos, y en una selección aleatoria de escolares de 11-12 años
(37)
Teniendo en cuenta estos criterios, se utilizó el índice de prioridad de tratamiento
utilizado por el Swedish Dental Board (Linder-Aronson, 1974) como base para la43
clasificación de las indicaciones de salud funcional y dental para el tratamiento. Hay
cinco grados, grado 1 que representa poca o ninguna necesidad de tratamiento y grado 5
que representan una gran necesidad de tratamiento (37)
La segunda parte de la evaluación general de la prioridad del tratamiento fue registrar el
deterioro estético aportado por la maloclusión. Para este componente se utilizó el Índice
SCAN (Standardized Continuum of Aesthetic Need) (Evans y Shaw, 1987) (37)
Esta escala fue construida usando fotografías dentales de 1000 niños de 12 años de
edad recogidos durante una gran encuesta multidisciplinaria. Seis jueces no dentales
calificaron estas fotografías en una escala analógica visual, y a intervalos iguales a lo
largo de la gama evaluada, se eligieron fotografías representativas dando una escala de
10 puntos desde 0,5 (apariencia dental atractiva) a 5,0 (apariencia dental no atractiva).
(37)
4.1 Índice estético dental (DAI)
Con el DAI, la OMS ha intentado establecer un índice simple universalmente aceptable
que pueda utilizarse en encuestas epidemiológicas para evaluar las necesidades de
tratamiento ortodóntico no satisfechas y una herramienta de evaluación para determinar
la prioridad de la atención ortodóntica en los programas financiados con fondos públicos
(39)
El Índice Estético Dental (DAI) es un índice ortodóntico basado en normas estéticas
socialmente definidas. Es una ecuación de regresión que vincula matemáticamente las
percepciones públicas de la estética dental con las mediciones físicas objetivas de los
rasgos oclusales asociados con la maloclusión. El DAI es particularmente sensible a las
condiciones oclusales que tienen el potencial de causar disfunción psicológica o social
(38)
El DAI incluye las hipótesis de que las normas derivadas socialmente para la apariencia
dental aceptable establecen el estándar para la evaluación de niveles aceptables de
estética dental y que la condición de maloclusión se define socialmente por la desviaciónde las configuraciones oclusales de las normas sociales. Las desviaciones extremas de
la apariencia dental aceptable deben tener un impacto negativo en la función social,
psicológica y física. (38)
Tabla 2 Componentes del DAI
COMPONENTES COEFICIENTES REDONDEADOS
Dientes Visibles Perdidos 5,76 6
Apiñamiento 1,15 1
Espaciamiento 1,31 1
Diastema 3,13 3
Irregularidad Anterior Importante (Superior) 6,75 7
Irregularidad Anterior Importante (Inferior) 1,34 1
Resalte Anterior Maxilar (Superior) 1,62 2
Resalte Anterior Maxilar (Inferior) 3,68 4
Mordida Abierta Vertical Anterior 3,69 4
Relación Molar Anteroposterior 2,69 3
Constante 13,36 13
El estudio de Onyeaso y col. ha demostrado que el 85% de la muestra del estudio
necesitaba tratamiento ortodóntico que va desde los casos electivos hasta los casos
obligatorios, según el DAI. Cuarenta y siete por ciento de los casos fueron considerados
como necesitando tratamiento ortodóntico obligatorio debido a maloclusiones
discapacitantes y deberían calificar para atención ortodóntica financiada con fondos
públicos o subsidiados (40)
Otuyemi y col en 1999 publicaron un estudio titulado “Malocclusion and orthodontic
treatment need of secondary school students in Nigeria according to the dental aesthetic
index (DAl)”, los autores tuvieron como objetivo medir la distribución, la prevalencia y la
gravedad de la maloclusión y la necesidad de tratamiento entre 703 niños nigerianos
rurales y urbanos seleccionados aleatoriamente entre 12-18 años (media 14,0) utilizando
el índice estético dental (DAI) y evaluar si la maloclusión se ve afectada por edad, género
y antecedentes socioeconómicos (39)
En los resultados se mostró que la mayoría de los niños de secundaria nigerianos (77,4
por ciento) tenían una apariencia dental que no requería tratamiento ortodóntico. Sin45
embargo, la proporción de la población (9,2%) con maloclusión severa o discapacitante
puede no tener acceso a la atención ortodóntica debido a una serie de problemas
socioeconómicos. En comparación con la apariencia dental de adolescentes
estadounidenses, japoneses y australianos, se encontró que estos estudiantes
nigerianos tenían mejor estética dental y menos necesidad de tratamiento ortodóntico
(39)
Shivakumar y col en el 2010, reportaron en su estudio en 1800 niños escolares de 12-15
años del Distrito escolar de Karnataka, India, de los 1800 escolares examinados, 899
(49,9%) eran niños y 901 (50,1%) eran niñas (28)
La mayoría de los niños (79,9%) tuvieron puntuaciones de DAI ≤ 25 sin maloclusión o
maloclusión menor que requería ninguno o poco tratamiento, el 15,4% tenía
puntuaciones de DAI de 26-30 con maloclusión definida que requería tratamiento
electivo, el 4,2% tenía puntuaciones de DAI de 31-35 con maloclusión severa que
requería un tratamiento altamente deseable, y 0,5% tenían puntuaciones de DAI ≥ 36 con
maloclusión discapacitante que requería tratamiento obligatorio (28)
En Matanzas, Cuba Alema y col hicieron un estudio observacional, y transversal
examinando 450 niños escolares de 8 y 9 años, del área de salud de Milanés.
Reportaron el 50.2% de sexo femenino y 49.8% masculino, la variable oclusión normal o
maloclusión leve, resultaron incluidos un 32,9 % de los niños, en la maloclusión definida,
24,4 %; con maloclusión severa 16,0 %; y, por último, en la categoría maloclusión muy
severa fue identificado el 26,7 % (41)
Los valores hallados en la categoría de maloclusión definida y en maloclusión severa
fueron similares a los 8 y 9 años; con maloclusión muy severa fueron determinados cifras
mayores a los 9 años (28,9 %) que a los 8 años (24,6 %). Los resultados hallados
mostraron una tendencia a la disminución de maloclusión leve a los 9 años, así como a
incrementarse en las maloclusiones definida y muy severa en esta edad, siendo muy
escasa la diferencia entre las edades en estudio en la maloclusión severa (41)
Vettore y col en 2011, realizaron un estudio en Brazil utilizando el DAI en una muestra de
117 pacientes con labio y paladar hendido. Dividieron la muestra de 6-12 años y 13 añosy más. Entre los 6-12 años, la edad media fue de 8.4 ± 1.9 años, el 44.6 por ciento eran
mujeres, el 19.6 por ciento eran blancos y el 80.4 por ciento eran de piel clara, los
patrones mesofaciales y dolicofaciales entre los sujetos con edades comprendidas entre
6 y 12 años fueron 44,6 y 42,9 por ciento, respectivamente. Hubo un predominio de
hendiduras unilaterales en comparación con hendiduras bilaterales (31)
Se encontró una relación clase I molar y Clase I canina en 10 (17.9 por ciento) y 14 (25.9
por ciento) de la muestra, respectivamente. Considerando la clase I como el estado
oclusal normal en la clasificación de Angle, la frecuencia de una maloclusión molar y
canina fue de 82.1 y 74.1 por ciento, respectivamente. Las frecuencias de mordida
abierta, mordida cruzada anterior y mordida cruzada posterior fueron de 19.6, 60.7 y 39.3
por ciento, mientras que la frecuencia de apiñamiento superior en el segmento anterior
maxilar y mandibular fue de 69.6 y 66.1 por ciento, respectivamente, el grupo con
hendidura transforamen incisivo (TIC) mostró una mayor frecuencia de sujetos con una
relación canina Clase II (62.9 por ciento, P <0.05). (31)
4.2 Características clínicas, esqueléticas y/o dentales del
paciente con labio y/o paladar hendido
Susami y col. En su estudio del 2005 “Assessment of Dental Arch Relationships in
Japanese Patients With Unilateral Cleft Lip and Palate” reporta que el retraso del
crecimiento maxilar y la alta incidencia de maloclusión de clase III han sido considerados
como uno de los principales problemas en pacientes con fisura labial y palatina (Ross y
Johnston, 1972). Se han descrito numerosas investigaciones sobre la influencia de la
cirugía y el tratamiento ortopédico de estos problemas (Semb y Shaw, 1996; Kuijpers-
Jagtman y Long, 2000) (42)
Baek et al en su estudio del año 2005, “Cleft type and Angle´s classification of
malocclusion in Korean cleft patients” estudiaron los factores contribuyentes como tipo,
lado de la hendidura, edad y genero asociados a la clasificación de Angle, en pacientes
coreanos con hendidura. Los autores concluyeron en que el tipo de hendidura influye
significativamente en la prevalencia de una maloclusión clase III (43)
También confirmaron que los pacientes con hendidura palatina y hendidura labio palatina
son 3.9 y 5.5 veces más propensos a tener una maloclusión clase III que aquellos solo47
con hendidura labial. Cuando el grado de involucramiento de la hendidura aumenta, así
aumenta la incidencia de la maloclusión clase III (43)
Respecto a las maloclusiones más comunes, como características principales de los
pacientes con hendidura labial y/o palatina, Vettore y col en su estudio del año 2011
titulado “Características de maloclusión en pacientes con hendidura labial y/o palatina,
publicado en el Journal Europeo de Ortodoncia, enlistan las siguientes, tomadas de una
muestra brasileña de 56 pacientes de 6-12 años: relación molar clase II de Angle, el
58.9%, clase III de Angle, 23.2%, mordida cruzada anterior 60.7%, mordida cruzada
posterior el 39.3%, apiñamiento superior anterior 69.6%, apiñamiento anterior inferior
66.1%. Con respecto al tipo de hendidura palatina y su asociación con el tipo de
maloclusión, los autores dividieron la muestra en 4 tipos de hendidura: anterior al
foramen incisivo, que pase el foramen incisivo, posterior al foramen incisivo y hendiduras
raras. Al comparar los hallazgos clínicos arriba mencionados, con los tipos de hendidura,
la mayor frecuencia fue reportada por los pacientes con hendiduras que pasaban del
foramen incisivo (31)
5. Contexto geográfico
5.1 La República Dominicana
La isla de Santo Domingo forma parte
del archipiélago de las Antillas Mayores
y es la segunda en extensión territorial
después de Cuba (44)
Llamada por los aborígenes Quisqueya,
fue nombrada como La Española o La
Hispaniola por los españoles a su
llegada. Se encuentra dividida en dos
Ilustración 5 Mapa de la Isla La Hispaniolaestados independientes: República Dominicana en la parte oriental y la República de
Haití en la parte occidental (44)
La extensión territorial de la isla es de unos 77,914 kilómetros cuadrados, de los cuales,
48,310.97 km2 corresponden al área principal del territorio de la República Dominicana,
incluido los 265 km2 del área del Lago Enriquillo. La República Dominicana limita al norte
con el océano Atlántico que la separa de las islas Caicos y Turcas; al este con el canal
de La Mona que la separa de Puerto Rico; al sur con el mar Caribe o de las Antillas; y al
oeste limita con la República de Haití (44)
5.1.1 División político- administrativa
La República Dominicana se encuentra
dividida en un Distrito Nacional y 31
provincias, 155 municipios y 231 distritos
municipales. A un nivel de mayor agregación
geográfica, el país se encuentra dividido en
10 regiones administrativas, las cuales están
nucleadas en tres macrorregiones: Cibao,
constituida por las regiones: Cibao Norte,
Cibao Sur, Cibao Nordeste y Cibao Noroeste;
IX Censo Nacional de Población y Vivienda 2010
la Suroeste, formada por las regiones:
Ilustración 6 Mapa de la República Dominicana
Valdesia, Enriquillo y El Valle; y la Sureste,
compuesta por las regiones: Yuma, Higuamo y Ozama o Metropolitana (44)
Sus dimensiones son: 390 km de longitud, desde cabo Engaño, en la provincia La
Altagracia, hasta el paraje Las Lajas en la provincia Independencia y 265 km de ancho,
desde cabo Isabela, en la provincia de Puerto Plata hasta el cabo Beata, en la provincia
de Pedernales (44)
5.1.2 Volumen poblacional
El IX Censo Nacional de Población y Vivienda del año 2010, reporta una población de 9,
445,281 de habitantes. La composición de la población por sexo estaba constituida por el
50.2% de hombres, mientras que las mujeres representaban el 49.8% restante.49
La tendencia de la población dominicana a
presentar una estructura cada vez más envejecida
tiende a acentuarse en el 2010. De acuerdo con
los resultados del IX Censo Nacional de Población
y Vivienda 2010, los menores de 5 años
constituían una proporción inferior al 10% (9.5%),
mientras que el grupo de menores de 15 años
concentraba alrededor del 30% de la población. En
contraste, la población de 65 años y más superaba
Ilustración 7 Volumen poblacional de RD
el 6% (6.3%) y el grupo de 75 y más concentraba
una proporción cercana al 3% (2.6%) (44)5.1.3 Región Cibao Norte
Ilustración 8 Región Cibao Norte
Tabla 3 Población Cibao Norte
Provincia Superficie Población Número de viviendas
(En km²) Sexo Zona Zona
Total Hombres Mujeres Urbana Rural Total Urbana Rural
Espaillat 843.0 231,938 118,554 113,384 105,187 126,751 63,528 28,889 34,639
Puerto 1,805.6 321,597 164,179 157,418 187,767 133,830 97,974 57,223 40,751
PSlaantati ago 2,806.3 963,422 480,106 483,316 728,484 234,938 277,467 212,711 64,756
▪ Provincia Espaillat
El Perfil Sociodemográfico de la Provincia Espaillat, reportado por la Oficina Nacional de
Estadística en el año 2008, describe la provincia
Espaillat de la siguiente forma:
La provincia de Espaillat forma parte de la Región Cibao
Norte y cuenta con una superficie de 839.34 km2, la
vigésima séptima en tamaño de toda la República. Está
limitada al Norte por el Océano Atlántico, al Este por la
provincia de María Trinidad Sánchez, al Sur por las
provincias de Duarte, Hermanas Mirabal y La Vega, al
Ilustración 9 Volumen poblacional Espaillat51
Oeste por Santiago, y al Noroeste por Puerto Plata. (45)
La provincia está constituida por 4 municipios,
Moca, Cayetano Germosén, Gaspar
Hernández, Jamao al Norte; y contiene 11
distritos municipales, José Contreras, San
Víctor, Juan López, Las Lagunas, Canca la
Reyna, El Higüerito, Monte de la Jagua, La
Ortega, Joba Arriba, Veragua, Villa Magante.
(45)
Ilustración 10 Mapa de provincia Espaillat
Según el Censo de Población y Vivienda del año 2002 la provincia de Espaillat contaba
entonces con un total de 225,091 habitantes. Según el Censo de Población y Vivienda
del año 2010, la población total de la provincia Espaillat es 231,938, 18,554 hombres y
113,384 mujeres (45,46)
El 43.3% de los hogares de la provincia de Espaillat se consideran Hogares Pobres si
aplicamos un índice que considera la calidad de la vivienda, el capital humano, la
presencia de servicios básicos y la capacidad de sustento familiar. (45)
▪ Provincia Santiago
El perfil sociodemográfico de la provincia de
Santiago, reportado por la Oficina Nacional de
Estadística, describe la provincia de Santiago
como sigue:
La provincia Santiago forma parte de la región
Cibao Norte y cuenta con una superficie de
2,806.29 km². Limita al norte con la provincia
Puerto Plata, al este con la provincia Espaillat y
Ilustración 11 Mapa de la provincia Santiago
La Vega, al sur con la provincia San Juan y aloeste con la provincia Santiago Rodríguez y Valverde. Sus coordenadas geográficas son
19º 25’ latitud norte y los 70º 50’ longitud oeste (47)
Está conformada por 9 municipios, 16 distritos municipales, 115 secciones, 907 parajes,
191 barrios y 500 sub-barrios (47)
El IX Censo Nacional de Población y
Vivienda 2010, reportó una población de
963,422 habitantes para la provincia
Santiago, 80,106 hombres y 483,316
mujeres con un crecimiento poblacional de
6.1%, con relación al Censo 2002, en el que
la población era de 908,250. Esta es la
tercera provincia que posee un mayor número
Ilustración 12 Volumen poblacional provincia
Santiago
de habitantes.
La densidad poblacional es de 343 hab. / km² (46,47)
5.2 Factores sociodemográficos
Con la finalidad de analizar las diferencias sociales, el
Banco Central de la República Dominicana en La
Encuesta Nacional de Gastos e Ingresos de los hogares
de octubre 1997-septiembre 1998, en el tomo III,
Indicadores Sociales, dividió
Ilustración 13 Grupos
socioeconómicos
los hogares dominicanos en cinco grupos de igual tamaño
llamados quintiles, atendiendo a su nivel de ingreso per cápita. (48)
A nivel nacional, el quintil 1 (por debajo de la línea de pobreza) representa el 10% de la
Ilustración 15 grupos socioeconómicos provincia Ilustración 14 grupos socioeconómicos provincia
Espaillat Santiago53
población o 944.528; El quintil 2 (clase baja) representa el 47% de la población o
4,439,282; El quintil 3 (clase media) representa el 20% de la población o 1.889.056;
Quintil 4 (clase media alta) que representa aproximadamente el 17% de la población o
1.605.698; Y finalmente quintil 5 (clase alta) que representa el 6% de la población o
566.717. (48)
El número de hogares según grupo socioeconómico, provincia Santiago, 2010, se reporta
de la siguiente forma: quintil 1 (muy bajo) 3.8%, quintil 2 (bajo) 13.6%, quintil 3 (medio
bajo) 21.6%, quintil 4 (medio) 39.3%, quintil 5 (medio alto-alto) 21.7 % (47)
De acuerdo a los niveles de pobreza, la provincia de Santiago reportó el 5.4% de los
hogares en pobreza extrema, el 25.4% en pobreza moderada y el 69.2% en no pobreza
(47)
5.2.1 Sexo
El sexo constituye la variable demográfica de mayor grado de relevancia al momento de
clasificar la población por tres razones básicas. Primero, porque la composición de la
población por sexo afecta directamente el número de nacimientos, las defunciones y
matrimonios. Segundo, porque la relación entre los sexos también afecta las tasas de
migración, la estructura profesional y las demás características de la población.
Finalmente, la clasificación de la población censal en función del sexo permite hacer
estudios derivados tomando en cuenta el enfoque de género (46)
6. Labio y paladar hendido en la República
Dominicana
La literatura sobre el labio y paladar hendido en la República Dominicana es escasa, y la
información publicada no es de fácil acceso. El ministerio de salud pública tampocoreporta datos exactos sobre esta anomalía, por lo que a continuación reportamos
resultados de los trabajos encontrados:
En 2016, Maldonado L., como trabajo final para optar por el título de magister en salud
pública de la Universidad Nacional de Colombia, presentó el trabajo “Aproximación a la
determinación social del labio y paladar hendido no Sindrómico, en los pacientes que
asisten a la fundación niños que ríen (moca-república dominicana)” (49)
En el año 2016, Báez, Roa y col en su trabajo de grado “Determinantes socio-biológicos
en la prevalencia de labio leporino y paladar hendido en pacientes nacidos en nueve
centros de salud de la provincia de Santiago, periodo mayo-agosto, 2016”, en una
muestra de 16 pacientes con labio y paladar hendido no sindrómico, tomadas de una
base de datos de la Fundación Niños que Ríen, se sectorizaron los nacidos en la
provincia de Santiago, nacidos en los centros de salud Hospital José María Cabral y
Báez, Clínica Dr. Paulino Reyes, Hospital Metropolitano de Santiago, Hospital de Licey,
Centro Bella Vista, La Unión médica, Clínica Dr. Bonilla, Instituto Materno Infantil y
Especialidades San Martin de Porres, Clínica Santa Ana (50)
En este estudio, los autores reportaron la edad materna en donde se presenta en mayor
proporción (n=6) es de 21 hasta 26 años (37.50%). El género más afectado con labio y/o
paladar hendido, se observa que el sexo masculino es el más afectado con una
frecuencia de un 9 (56.25%), en comparación con el femenino con una frecuencia 7
(43.75%). Con relación a los resultados en la clasificación de la malformación de labio
leporino y/o paladar hendido más frecuente, observaron una homogeneidad en el paladar
hendido y/o labio paladar hendido unilateral con una frecuencia de un 31.25% (50)
En relación con la situación socioeconómica de los entrevistados, los autores reportan
37.50% de familias en pobreza extrema (n=6). Dado los resultados en el ámbito
socioeconómico, se considera que la clase baja podría estar relacionada con la aparición
de labio y/o paladar hendido. Esto se podría otorgar al déficit educativo, falta de recursos
económicos y acceso limitado a servicios de salud que enfrenta dicha clase social (50)6.1 Objetivo general
Caracterizar clínicamente las maloclusiones dentales en dentición mixta, presentes en
niños con Labio y Paladar Hendido Unilateral y Bilateral no Sindrómico, que asisten en el
año 2017, a la Fundación Niños que Ríen, República Dominicana.
6.2 Objetivos específicos
1. Describir las características socio demográficas de los pacientes con Labio y
Paladar Hendido Unilateral y Bilateral no Sindrómico en dentición mixta, que
asisten a la Fundación Niños que Ríen, República Dominicana, en el periodo
comprendido en el año 2017.
2. Describir los tipos de maloclusiones dentales presentes en los pacientes con
Labio y Paladar Hendido Unilateral y Bilateral no Sindrómico en dentición mixta,
que asisten a la Fundación Niños que Ríen, República Dominicana, en el periodo
comprendido en el año 2017.
3. Identificar las alteraciones oclusales presentes en los pacientes con Labio y
Paladar Hendido Unilateral y Bilateral no Sindrómico en dentición mixta, que
asisten a la Fundación Niños que Ríen, República Dominicana, en el período
comprendido en el año 2017.56
7. Metodología
Estudio: tipo descriptivo, observacional y de corte transversal.
Población: Los pacientes con labio y paladar hendido que acuden a la Fundación Niños
que Ríen, en la Ciudad de Moca, República Dominicana.
Muestra: Se realizó un muestreo por conveniencia, donde se incluyeron al estudio 20
pacientes con labio y paladar hendido unilateral y bilateral no sindrómico, en dentición
mixta, que acudieron a la Fundación Niños que Ríen, Ciudad de Moca, República
Dominicana, en el periodo comprendido en el año 2017 y bajo los criterios de inclusión
definidos.
El estudio siguió las siguientes fases: Primera Fase: Búsqueda de la literatura, definición
de los objetivos del trabajo, realización del marco teórico y metodología a desarrollar en
el trabajo de investigación. Segunda Fase: Salida de campo, donde se realizaron tres
visitas: La primera realizada durante la jornada pre-
quirúrgica, celebrada en el mes de abril, es la jornada de valoración de los pacientes que
pueden ser operados. Esta se realiza un (1) mes antes de la jornada quirúrgica (donde
se operan los pacientes previamente seleccionados) En esa oportunidad, se evaluaron
105 pacientes, de los cuales 60 tenían dentición mixta y 15 pacientes cumplieron con los
criterios de inclusión por el primer evaluador. La segunda evaluación, fue realizada un (1)
mes después por el segundo evaluador, donde se evaluaron 6 pacientes y 3 pacientes
cumplían nuestros criterios de inclusión. Finalmente, se realizó una tercera visita al mes
siguiente, por el primer evaluador donde se vieron 3 pacientes, y 2 fueron incluidos en el
estudio para completar la muestra de 20 pacientes. El instrumento fue llenado de
acuerdo con el Manual para evaluar la oclusión dental, adaptado del ENSAB IV (anexo
3). Para lograr la recolección de la muestra, se realizó la calibración inter e intra
evaluador, previo a la salida de campo, evaluando 9 pacientes con las características
requeridas para la muestra.
Aunque durante la jornada pre- quirúrgica, se recibieron y evaluaron a nivel general cerca
de cien (100) pacientes, muchos se salían de los criterios de inclusión, ya sea por el
rango de edad, por el tipo de hendidura, por tener antecedentes de tratamiento de
ortopedia o tener aparatos en la actualidad y algunos pacientes por ser sindrómicos.Tercera fase: análisis e interpretación de los datos y cuarta fase: sistematización y
presentación del informe final. Esta fase incluyó la escritura del documento final y
sustentación oral.
Con el fin de recolectar y organizar la muestra, se organizaron todas las historias clínicas
disponibles de los pacientes en la Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña a la
actualidad. Se clasificaron en orden alfabético, y se seleccionaron los pacientes que
cumplían los criterios de inclusión, iniciando por reunir las historias clínicas de los
pacientes nacidos a partir del año 2008. Estos fueron contactados vía telefónica, para
convocarlos a la jornada pre- quirúrgica de la Fundación Niños que ríen, en abril del año
2017.
Como la jornada pre- quirúrgica contemplaba otras investigaciones y evaluaciones a
pacientes que se salían de la muestra de estudio, se organizaron estaciones y un circuito
para que los pacientes rotaran y pudieran ser evaluados por las estaciones en las que
aplicaran. Previa firma de consentimiento informado, los pacientes que cumplían los
criterios de inclusión, fueron evaluados en la unidad dental y se llenó el instrumento de
recolección de datos.
Tabla 4 Criterios de inclusión y exclusión
Criterios de inclusión Criterios de exclusión
Pacientes de la Fundación Niños que Ríen, en Pacientes con microformas de LPH
República Dominicana con labio y/o paladar Pacientes solo con labio hendido unilateral o
bPialactieernatle s sindrómicos
hendido unilateral y bilateral no sindrómicos
Pacientes con antecedentes de tratamiento
Pacientes en dentición mixta dPea coiertnotpeesd ia en dentición decidua o
Pacientes residentes en la Región Cibao Norte
p ermanente58
7.1 Análisis Estadístico
Se realizó análisis estadístico descriptivo univariado y bivariado según el comportamiento de
las variables y se describió con tablas de frecuencia, tablas de contingencia, medidas de
tendencia central, proporciones y representaciones graficas mediante diagramas de barras y
diagramas de torta. Se utilizó el programa estadístico Stata versión 13.
Tabla 5 Variables evaluadas
Variable Descripción Tipo de variable
Sexo Hombre, mujer Cualitativa
Edad 4-12 años Cuantitativa
Provincia de procedencia Provincia a la que pertenece la Cualitativa
Ciudad de origen
Ciudad de procedencia Ciudad de nacimiento Cualitativa
Provincia de residencia Provincia a la que pertenece la Cualitativa
ciudad donde reside
Ciudad de residencia Ciudad donde reside Cualitativa
Grado escolar Grado que cursa en la escuela Cualitativa
Clase social Clase social a la que pertenece el Cualitativa
paciente (reportado)
Tipo de hendidura Unilateral derecha, unilateral izquierda, bilateral, solo Cuantitativa
Queilorrafia pCairluagdiaar de queilorrafia realizada Cualitativa
Palatorrafia Cirugia de palatorrafia realizada Cualitativa
Injerto oseo Injerto oseo realizado Cualitativa
Tratamiento de ortodoncia previo Antecedentes de uso de aparatología de Cualitativa
ortodoncia u ortopedia maxilar
DAI Índice de Estética Dental Cuantitativa
Dientes visibles perdidos Dientes primarios ausentes en cualquiera de Cuantitativa
las dos arcadas
Apiñamiento Falta de espacio en los dientes anteriores Cualitativa
Espaciamiento Presencia de espacios en los arcos Cuantitativa
Diastema Espacio entre los dientes incisivos Cuantitativa
centrales superiores
Irregularidad anterior Mal posición maxilar anterior en mm Cuantitativa
iImrrepgourtlaanritdea (ds uapneteriroior)r importante (inferior) Mal posición mandibular anterior en mm Cuantitativa
Resalte anterior maxilar (superior) Se valorará si la sobremordida horizontal Cualitativa
está presente, borde a borde o cruzada
Mordida cruzada anterior Se valorará en mm Cuantitativa
Mordida cruzada posterior Unilateral derecho, unilateral izquierda, bilateral Cualitativa
Mordida abierta vertical anterior Ausencia de contacto de los dientes Cualitativa y
anteriores del maxilar con sus antagonistas cuantitativa
(mm)Relación molar anteroposterior Clasificación de las maloclusiones Clase I, Cualitativa
Clase II y Clase III
Relación canina Clasificación de las maloclusiones Clase I, Cualitativa
Clase II y Clase III
7.2 Aspectos éticos
De acuerdo a la resolución 008430 del 04 de octubre de 1993 de la República de Colombia, en su
artículo 11, este estudio se clasifica como “Investigación con riesgo mínimo”, ya que son estudios
que emplean el registro de datos a través de procedimientos comunes consistentes en: exámenes
físicos o sicológicos de diagnóstico o tratamientos rutinarios.
En esta investigación en la que el ser humano es sujeto de estudio, prevalecerá el criterio del
respeto a su dignidad y la protección de sus derechos y su bienestar. En esta investigación se
protegerá la privacidad del individuo, sujeto de investigación, identificándolo solo cuando los
resultados lo requieran y éste lo autorice (artículos 5 y 8 de la resolución 008430 del 04 de octubre
de 1993).
Además, se tendrá en cuenta la declaración de Helsinski 2013 que en su artículo 9 plantea que “en
la investigación médica, es deber del médico proteger la vida, la salud, la dignidad, la integridad, el
derecho a la autodeterminación, la intimidad y la confidencialidad de la información personal de las
personas que participan en la investigación”.
La participación es voluntaria, libre de coerción o alguna manipulación, queriendo esto decir la
aceptación, o no en la participación en la investigación, la decisión de participar en la investigación
y la de retirarse en el momento que considere sin represalias.
Esta investigación contó con Consentimiento Informado escrito, mediante el cual el sujeto de
investigación o en su caso, su representante legal, autorizó su participación en la investigación,
con pleno conocimiento de la naturaleza de los procedimientos, beneficios y riesgos a que se
sometió, con la capacidad de libre elección y sin coacción alguna (artículo 14 de resolución 008430
del 04 de octubre de 1993).
De acuerdo con la Declaración Universal sobre Bioética y derechos Humanos (DUBDH), artículo 9,
se garantizó la privacidad de los participantes.60
Resultados
Los resultados del estudio se presentan acorde a los objetivos inicialmente planteados
características sociodemográficas, caracterización de la hendidura, y evaluación de
maloclusiones
Se realizó una descripción previa acerca de las condiciones clínicas de las hendiduras
presentes en los pacientes de la muestra de estudio, de esta manera 25% (5) de la
presentó hendidura de labio y paladar completo bilateral, 35% (7) presentó solo
hendidura de paladar, 15% (3) hendidura unilateral derecha completa y 25% (5)
hendidura unilateral izquierda completa. Todos los pacientes que requerían cirugía de
labio se le fue realizado, a la fecha del estudio ninguno de los pacientes se le habían
realizado cirugía de injerto óseo, ni antecedentes de tratamiento de ortopedia maxilar u
ortodoncia.
Objetivo 1: Características socio demográficas de los pacientes con Labio y Paladar
Hendido Unilateral y Bilateral no Sindrómico en dentición mixta, que asisten a la
Fundación Niños que Ríen, República Dominicana, en el período comprendido entre los
años 2016 a 2017
Frente a las características sociodemográficas se observó un promedio de edad de: 8
años (+/- 1,89), con un rango de 4 a 11 años, donde 35% presentó 8 años la mayor, en
cuanto al sexo se observa que la mayoría fueron mujeres con 55% (11), provenientes y
residentes de las provincias de Espaillat, Santiago, Puerto Plata (tabla 6). Por provincias,
Espaillat y Santiago reportaron la mayor frecuencia con un 25% (5). La procedencia
indicó las ciudades de Moca y Santiago reportaron la mayor frecuencia con un 25%
(n=5). La residencia de los pacientes fue reportada por provincia y por ciudad. El lugar de
residencia más frecuente fue Hermanas Mirabal con 25% (5) (tabla 6). Para nivel
educativo se observó la mayor proporción en segundo de primaria con 35% (n=7),
tercero de primaria tuvo 25% (n=5) como se observa en la tabla 6.Tabla 6 Variables sociodemográficas
Variable Frecuencia Porcentaje
Edad / Años
4 1 5
6 2 10
7 3 15
8 7 35
9 4 20
10 2 10
11 1 5
Sexo
Hombre 9 45
Mujer 11 55
Procedencia
Espaillat 5 25
Santiago 5 25
Residencia
Hermanas Mirabal 5 25
Espaillat 4 20
Educación
Kinder 1 5
Primero 4 20
Segundo 7 35
Tercero 5 25
Cuarto 2 10
Sexto 1 5
Frente a la clase social (nivel socioeconómico) se encontró que 70% no reconoció ningún
nivel socioeconómico (n=14), ligado a la cultura de la población, el 30% restante se
distribuyó en clase media y baja. Ilustración 16
100
80 70
60
40
15 15
20
0
Baja Media Sin dato
Ilustración 16 Clase social62
Al relacionar la provincia de procedencia con el sexo, en la provincia Espaillat se obtuvo
el 80% hombres (n=4), 20% (n=1) mujeres, España tuvo 100% mujeres (n=1). La
provincia Hermanas Mirabal, presentó 66.6% (n=2) hombres y 33.3% (n=1) mujeres, La
Vega reportó el 100% siendo mujeres (n=1), María Trinidad Sánchez tuvo el 100%
hombres (n=1), Monseñor Nouel, tuvo el 100% de hombres (n=1), Puerto Plata tuvo el
100% mujeres (n=2), Santiago tuvo el 20% mujeres (n=1) y 80% hombres (n=4).
Valverde tuvo 100% hombres (n=1)
En el análisis de la relación de provincia de residencia con el sexo, el 75% de la muestra
de Espaillat fueron hombres (n=3) y 25% mujeres (n=1). Hermanas Mirabal presenta el
60% hombres (n=3) y 40% mujeres (n=2). La Vega presenta 100% mujeres (n=2). María
Trinidad Sánchez presentó 100% hombres (n=1). En Monseñor Nouel se observó 100%
mujeres (n=1). Montecristi presentó el 100% mujeres (n=2), Puerto Plata presentó el
100% mujeres (n=2), Santiago presentó 50% hombres (n=1) y 50% mujeres (n=1).
Valverde reportó el 100% hombres (n=1).
Al relacionar el tipo de hendidura con el sexo de la muestra, tenemos que: de los
pacientes con hendidura bilateral, 60% (n=3) eran hombres y 40% (n=2) eran mujeres. A
diferencia de los pacientes con hendidura solo de paladar, donde la mayoría fueron
mujeres 85.7% (n=6) Ilustración 17
7
6
5
4
3
2
1
0
bilateral ud ui p
Hombres Mujeres
Ilustración 17 Hendidura-SexoPara el Segundo objetivo “Tipos de maloclusiones dentales presentes en los pacientes
con Labio y Paladar Hendido Unilateral y Bilateral no Sindrómico en dentición mixta, que
asisten a la Fundación Niños que Ríen, República Dominicana, en el período
comprendido entre los años 2016 a 2017” se describe el tipo de relación oclusal hallado
en la población estudiada, observándose gran variabilidad en la relación, sin mayor
coincidencia entre la derecha e izquierda, de esta manera se encontró para relación
molar derecha una proporción de 40% en clase III, mientras que para el lado izquierdo
solo llego a 15%, se observó una gran proporción de molares en mordida cruzada (tabla
7). Para relación canina se presentó el mismo comportamiento.
Tabla 7 Relación molar y canina
Derecha Izquierda
Relación
Molar Frecuencia Proporción Frecuencia Proporción
Clase I 8 40 4 20
Clase II 2 10 4 20
Clase III 8 40 3 15
Cruzada 2 10 9 45
Derecha Izquierda
Relación
Canina Frecuencia Proporción Frecuencia Proporción
Clase I 0 0 3 15
Clase II 4 20 3 15
Clase III 1 5 2 10
Cruzada 15 75 12 60
El promedio en milímetros de mordida cruzada anterior fue de -1.5 mm, con un rango de
-1mm a – 6 mm, para lo población que tenía presente SMH, se reportó un promedio de
2.2 mm con un rango de 1 a 5 mm (Ilustración 18)
6
5
4
3
2
1
0
-6mm -3mm -2mm -1mm 2mm 4mm 5mm 6mm
Ilustración 18 Sobremordida horizontal64
Frente a la Sobremordida vertical y Horizontal se observó que 40% presentaron SMH y
75% vertical adecuada, y para la relación posterior se encontró que 45% presentaron
mordida cruzada unilateral o bilateral. (Tabla 8)
Tabla 8 Sobremordida horizontal
Variable Frecuencia Porcentaje
Sobremordida horizontal
Presente 8 40
Mordida cruzada anterior 7 35
No valorable 5 25
Total 20 100
Sobremordida vertical
Presente 15 75
Borde a borde 3 15
Mordida abierta 2 10
Total 20 100
Mordida cruzada posterior - No solo molar
Bilateral 6 30
Unilateral derecha 1 5
Unilateral izquierda 2 10
No 11 55
Total 20 100
Para el tercer objetivo “Alteraciones oclusales presentes en los pacientes con Labio y
Paladar Hendido Unilateral y Bilateral no Sindrómico en dentición mixta, que asisten a la
Fundación Niños que Ríen, República Dominicana, en el período comprendido entre los
años 2016 a 2017” se tomaron como alteraciones oclusales los ítems que utiliza el índice
DAI, de esta manera se reporta dientes ausentes, apiñamiento, entre otros elementos del
análisis oclusal, con base en ellos se pudo observar que el 35 % presentaba dientes
ausentes (Ilustración 18)100
80
65
60
35
40
20
5
0
Si No Sin información
Ilustración 19 Dientes ausentes
En la valoración de apiñamiento se presentó mayor apiñamiento en la mandíbula (cerca
del 55%) mientras que en maxilar se da en un 40% (tabla 9), para espacios se observó
mayor espacio en el maxilar con 30% en comparación con la mandíbula que es del 15%
(tabla 9)
Tabla 9 Apiñamiento-Espacios
Variable Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje
Apiñamiento Maxilar Mandibular
No 12 60 9 45
1 segmento 2 10 1 5
2 segmentos 6 30 10 50
Espacios Maxilar Mandibular
No 14 70 17 85
1 segmento 4 20 0 0
2 segmentos 2 10 3 15
Para malposiciones se observan proporciones muy similares tanto para maxilar como
para mandíbula, siendo más marcada en el primero. (tabla 10)
Tabla 10 Malposiciones dentales
Malposición maxilar Frecuencia Porcentaje
No 1 5
1-4 mm 10 50
5-9 mm 9 45
Malposición Mandibular Frecuencia Porcentaje
No 2 10
0.5 1 5
2 9 45
3 2 10
9 1 566
A nivel de diastema central se observa, diastemas desde 2 mm a 5 mm, pero no en toda
la población de estudio (Ilustración 20) 12 pacientes de los 20 que ingresaron al estudio
7
6
6
5
5
4
3
2
1
1
0
2 mm 3 mm 5 mm
Ilustración 20 Diastema en mm
Sobre la relación del tipo de hendidura con la relación molar derecha el predominio fue
mordida cruzada en pacientes con hendidura de labio y paladar bilateral (60%), en
paladar aislado se observó una relación molar clase I en 57.14%, en labio y paladar
hendido unilateral derecho el 100% presentó mordida cruzada.
En el análisis de la hendidura con la relación molar izquierda, el predominio fue mordida
cruzada en la hendidura bilateral con 60%, pacientes con paladar hendido aislado se
reporta mayor frecuencia de clase III con 42.86%, hendidura unilateral completa derecha
e izquierda presentó mayor mordida cruzada con 66.67% y 40% respectivamente.
Tabla 11 Hendidura- relación molar
Hendidura Clase I Clase II Sin información Cruzada
Relación molar derecha
Bilateral 2 (40%) 0 0 3 (60%)
Paladar 4 (57.14%) 2 (28.57%) 1 (14.29%) 0 (0.00)
UD 0 0 0 3 (100.00%)
UI 2 (40.00%) 0 2 (40.00%) 1 (20.00%)
Total 8 (40.00%) 2 (10.00%) 2 (10.00%) 8 (40.00%)
Relación molar izquierda
Clase I Clase III Clase III Sin datos Cruzada
Bilateral 2 (40.00%) 0 0 0 3 (60.00%)Paladar 2 (28.57%) 3 (42.86%) 1 1 0
UD 0 0 (11 4.29%) (01 4.29%) 2 (66.67%)
UI 0 1 (20.00%) (13 3.33%) 1 (20.00%) 2 (40.00%)
Total 4 (20.00%) 4 (20.00%) (32 0.00%) 2 (10.00%) 7 (35.00%)
(15.00%)
Al evaluar la relación de tipo de hendidura con apiñamiento maxilar y mandibular no se
observaron diferencias significativas por tipo de hendidura, con p de Fisher superiores a
0,05. En la tabla 12 se observa las proporciones de apiñamiento por tipo de hendidura
Tabla 12 Apiñamiento-tipo de hendidura
Apiñamiento maxilar Apiñamiento mandibular
Un Segmento Dos Sin Un Segmento Dos Sin
Hendidura
segmentos Apiñamiento Total p segmentos Apiñamiento Total p
n % n % n % n n % n % n % n
Bilateral 0 0 0 0,0 5 100,0 5 0 0,0 3 60,0 2 40,0 5
Paladar 2 28,6 3 42,9 2 28,6 7 0 0,0 5 71,4 2 28,6 7
U. Derecha 0 0 1 33,3 2 66,7 3 0,27 0 0,0 1 33,3 2 66,7 3 0,51
U. Izquierda 0 0 2 40,0 3 60,0 5 1 20,0 1 20,0 3 60,0 5
Total 2 10 6 30,0 12 60,0 20 1 5,0 10 50,0 9 45,0 20
Al evaluar la relación de tipo de hendidura frente a espaciamiento maxilar y mandibular
no se observaron diferencias significativas por tipo de hendidura, con p de Fisher
superiores a 0,05. En la tabla 13 se observa las proporciones de espacios por tipo de
hendidura, mostrando mayores proporciones sin apiñamiento.
Tabla 13 Espacios-tipo de hendidura
Espacios en maxilar Espacios en mandíbula
Un Dos Sin Un Dos Sin Apiñamiento
Hendidura
Segmento segmentos Apiñamiento Total p Segmento segmentos Total p
n % n % n % n n % n % n % n
Bilateral 2 40,0 0 0,0 3 60,0 5 0 - 0 - 5 100,0 5
Paladar 1 14,3 0 0,0 6 85,7 7 0 - 1 14,3 6 85,7 7
U. Derecha 0 0,0 1 33,3 2 66,7 3 0,62 0 - 2 66,7 1 33,3 3 0,06
U. Izquierda 1 20,0 1 20,0 3 60,0 5 0 - 0 - 5 100,0 5
Total 4 20,0 2 10,0 14 70,0 20 0 - 3 15,0 17 85,0 2068
8. Discusión
Se observaron características sociodemográficas donde las provincias con mayor
frecuencia fueron Espaillat y Santiago, ambas pertenecientes a la región Cibao Norte
junto con la provincia Puerto Plata. Con una proporción de 30% para nivel social bajo y
medio, similar a lo reportado por la Oficina Nacional de Estadística donde 43.3% de los
habitantes de la provincia Espaillat son considerados hogares pobres de acuerdo a las
variables consideradas para clasificar la población en el perfil sociodemográfico por
ciudad (45) y en la provincia de Santiago, el 25.4% son hogares en pobreza moderada y
5.4% son hogares en pobreza extrema. El grupo socioeconómico más reportado al 2010
es el grupo medio con el 39.3% (47)
La provincia de residencia que más reporta presencia de LPH fue la provincia de
Hermanas Mirabal, y la ciudad que presenta más pacientes con LPH es San Francisco
de Macorís (municipio de cabecera) indicando la residencia de pacientes que pudo ser
también la misma de procedencia o por migración de pacientes a otra provincia.
Mossey et al, en 2009 refieren que no se han establecido asociaciones consistentes
entre hendiduras orofaciales y el estado socioeconómico de la población afectada, lo cual
puede deberse a las diferencias en la medición y clasificación del estado socioeconómico
(por ejemplo, estratos socio económicos en Colombia, clases sociales en República
Dominicana), la participación diferencial en los estudios de casos y controles y las
variaciones en los criterios de inclusión para los casos. Además, muchas de las
poblaciones más desfavorecidas del mundo no tienen sistemas de vigilancia de defectos
de nacimiento, como pasa en la República Dominicana, que el reporte de nacimientos
con labio y/o paladar hendido no es una obligación ni está regulado ni contabilizado por
el Ministerio de Salud Pública, como reporta la Dra. Lorena Maldonado en su tesis del
2016, sobre la misma población de este estudio. (18,49)
Respecto a la edad de la muestra, los pacientes estaban en dentición mixta, y sus
edades comprendían 4-11 años. Según el Censo de Población y Vivienda del 2010, la
población del país se encuentra en pleno proceso de transición demográfica, en
consecuencia, la población joven cada vez tiene un peso relativo menor mientras la
población en las edades avanzadas empieza hacerse cada vez más importante, como
puede observarse en la pirámide de población del país. El Distrito Nacional, Duarte,Espaillat, La Vega, Samaná, Puerto Plata, Hermanas Mirabal, Monte Cristi, María
Trinidad Sánchez, San José de Ocoa son provincias cuya población están en franco
proceso de transición demográfica. Las provincias Santo Domingo, San Cristóbal,
Valverde, Santiago, La Romana, San Pedro de Macorís, Monseñor Nouel y Monte Plata
inician el proceso de transición. En este caso, la población joven empieza a perder
importancia relativa, al mismo tiempo que la población en edades centrales empieza a
ganar importancia (46)
La relación de sexo de la muestra fue mayor en mujeres que en hombres, los reportes de
la literatura reportan una diferencia en cuanto a la relación de sexo, con una preferencia
por hombres (18,22,51,52) pero la diferencia entre nuestra muestra es muy leve
considerando la muestra homogénea. En la Republica Dominicana, la tesis de grado de
Polanco y Abreu, presentada en el 2008 reportan al igual que este trabajo, una mayor
frecuencia en el sexo femenino (55%) (23)
El 100% de nuestra muestra reportó no haber tenido cirugía de injerto oseo siendo la
edad de nuestros pacientes de 4 a 11 años, con una media de 8 años. Según lo
reportado en los protocolos de manejo, la edad indicada para la realización del injerto
óseo primario es de los 6 a los 10 años, el período de dentición mixta, por lo que estos
pacientes se observan retrasados para dicho procedimiento (13).
La proporción hombre: mujer respecto al tipo de hendidura y su relación con el sexo en el
estudio fue: En paladar hendido aislado es similar al estudio de Mossey en 2009, quien
reporta que el paladar hendido aislado es más frecuente en mujeres y las hendiduras
labiales con o sin hendidura palatina son más frecuentes en hombres. (18)
Respecto al grado escolar, los pacientes presentaron una mayor proporción en segundo
de primaria y la edad promedio de nuestra muestra fue 8 años, lo que representa un leve
retraso en la escolaridad. Así lo reporta Unicef Dominicana al hablar sobre la educación
básica en el 2013. La ley orgánica de Educación 66-97 establece en el artículo 37
acápite A, que la edad de inicio de la educación básica es ordinariamente a los 6 años y
tiene una duración de 8 años (53,54)
En las alteraciones oclusales presentes en los pacientes de la muestra de estudio, se
observó un 35% de ausencias dentarias. Estudios reportan que es frecuente la agenesia
del incisivo lateral superior permanente, asociado a la presencia de hendidura de labio y70
paladar. También se reportan otras anomalías de tamaño, número, forma y tiempo de
formación, así como defectos de desarrollo del esmalte (30)
En el estudio, se observó mayor apiñamiento mandibular, lo que puede estar relacionado
a otros factores, distintos a la hendidura, como factores genéticos o epigenéticos. Vettore
y col en 2011, reportan la frecuencia de apiñamiento maxilar y mandibular en el
segmento anterior de 69.6 y 66.1 por ciento, respectivamente (31)
Respecto a espaciamientos tanto maxilares como mandibulares, el comportamiento de la
muestra fue sin espacios en su mayoría, lo que se corresponde con la prevalencia de
apiñamiento maxilar y en el maxilar la falta de espacio en sentido transversal que se
presenta por el colapso del maxilar en estos pacientes.
Al revisar los tipos de maloclusiones dentales presentes en la muestra de estudio,
prevaleció la presencia de sobremordida horizontal, seguida de mordida cruzada anterior,
como reporta la literatura sobre la prevalencia de mordida cruzada anterior en pacientes
con labio y paladar hendido (31)
La presencia de mordida cruzada posterior se observó relativamente igual que la no
presencia de la misma. Vettore y col reportan presencia de mordida cruzada posterior en
el 40% de la muestra con hendidura de labio y paladar trans foramen (31)
Al evaluar la sobremordida vertical, Vettore y col reportan 19.6% de la muestra de su
estudio. En nuestro estudio a pesar de que observamos la presencia de mordida abierta
anterior, la prevalencia fue presencia de sobremordida vertical y mordida cruzada
anterior (31)
La relación molar antero posterior más frecuente reportada por la literatura en pacientes
con LPH fue de clase III. Un estudio realizado Korea, con una muestra de 250 pacientes,
reportaron maloclusión de clase III en 72.7%, mientras que clase I y clase II de Angle
18.5 y 8.8% respectivamente. Los mismos autores relacionaron el tipo de hendidura con
la maloclusión presente, reportando una mayor relación entre hendidura de paladar
aislado, labio y reborde alveolar y labio y paladar completo (43)
El mismo estudio clasifica la muestra según el tipo de dentición. Tanto en el grupo de
dentición decidua y mixta temprana como en el grupo de dentición mixta tardía, sereportó prevalencia en relación molar clase III, 84.6% y 66.2% respectivamente. La
mayoría de pacientes con relación molar clase III fueron hombres con 74.1% (43)
La relación entre maloclusión clase III y el tipo de hendidura, la presencia de labio y
paladar hendido completo presentó la mayor prevalencia en maloclusión clase III. La
conclusión del estudio es que en niños coreanos el tipo de hendidura influencia
considerablemente el tipo de maloclusión (43)
Vettore y col hacen referencia a mayor presencia de relación canina de clase II en
individuos con hendidura de labio y paladar trans foramen en pacientes en dentición
mixta. En nuestra muestra prevaleció la cantidad de pacientes sin datos, lo que pudo ser
por estar en transición de caninos de temporales a permanentes (31)
En el estudio se observó una mayor proporción de mordida cruzada posterior en
pacientes con hendidura de labio y paladar completa bilateral. Baek y col en 2002,
refieren que el tipo de hendidura influencia significativamente en la presencia de
maloclusión de clase III. Los pacientes con paladar aislado y labio y paladar hendido son
3.9 a 5.5 veces más propensos a presentar oclusión de clase III. En nuestra muestra, la
relación molar más presente en pacientes con paladar hendido aislado fue relación molar
de clase III (43)
La muestra de nuestro estudio se vio limitada en número debido a que la Fundación
Niños que ríen ofrece procedimientos quirúrgicos gratuitos, pero no tiene un manejo
multidisciplinario para los tratamientos que necesitan los pacientes durante su
crecimiento. Por tal motivo, los pacientes cuando pasan la edad en la que necesitan de
estas cirugías, no continúan controles en las jornadas y el contacto con estos pacientes
se pierde. Debido a que los pacientes no continúan tratamiento, la base de datos está
desactualizada (cambio de dirección, teléfono) y no fue posible contactarlos para esta
investigación. A pesar de que la población que acudió a la jornada de evaluación pasó
los 100, al momento de clasificarlos por edad, antecedentes de tratamiento de ortopedia
y tipo de dentición, se redujo de manera importante.72
9. Conclusiones y recomendaciones
9.1 Conclusiones
El tipo de hendidura que más se presentó fue la hendidura de labio y paladar bilateral
seguida de hendidura de labio y paladar completa unilateral izquierda, la cual estuvo
presente más en hombres. La hendidura de paladar aislado estuvo presente más en
mujeres. El grado escolar predominante fue segundo de primaria, y la clase social en su
mayoría no fue reportada por los acudientes.
Las provincias de procedencia más afectadas con LPH fueron Santiago y Espaillat y las
ciudades de procedencia, Moca y Santiago, ambas pertenecientes a la Región Cibao
Norte.
Caracterización de las maloclusiones dentales: 1. Las maloclusiones más frecuentes
fueron la relación molar derecha de clase I y de clase III. 2. La relación molar izquierda
en su mayoría presentó mordida cruzada. 3. La relación canina derecha predominante
fue no valorable, la relación canina izquierda predominante fue no valorable, al usar la
clasificación de Angle, por presentar mordida cruzada, 4. En la mayoría de los pacientes
se observó presencia de sobremordida horizontal, el apiñamiento en sector anterior no se
observó en la mayoría de los pacientes, el apiñamiento mandibular fue más frecuente
involucrando dos segmentos.
9.2 Recomendaciones
Fruto de este trabajo se ve la necesidad de que a los pacientes con secuela de labio y
paladar hendido que acuden a la fundación niños que ríen, de República Dominicana se
les ofrezca manejo integral con un equipo interdisciplinario como debe ser y está
demostrado a nivel del mundo y en este estudio en específico desde el punto de vista de
la ortopedia maxilar y la ortodoncia para corregir las maloclusiones propias del LPH,
debido al colapso del maxilar superior, asociado a las cirugías de queilorrafia y
palatorrafia. Se pudo observar colapso del maxilar superior con mordida cruzada anterior
y posterior en la muestra de estudio, por lo que el manejo de ortopedia maxilar debe serevaluado desde edades tempranas y se debe hacer un seguimiento a estos pacientes en
su crecimiento para interceptar a tiempo maloclusiones, malposiciones y anomalías
dentales. Estos niños necesitan preservar sus dientes deciduos junto con el soporte
óseo, especialmente aquellos adyacentes a la hendidura, por lo que el monitoreo
continuo y de manera regular, es la mejor forma de mantener estos pacientes en salud.
Es importante que, dentro del manejo interdisciplinario de estos niños, se incluyan
jornadas de prevención y rehabilitación en salud oral previo al manejo de las
maloclusiones dentales. De esta forma se hace un adecuado acompañamiento al
paciente y se puede dar un mejor manejo a las anomalías dentales comunes en estos
pacientes.
Finalmente, la base de datos de los pacientes de la Fundación niños que ríen debe ser
organizada y mantenida de manera sistemática para poder dar seguimiento consistente y
actualizado a los pacientes y dar un mejor seguimiento a los mismos.
En cuanto al manejo multidisciplinario, las facultades de odontología en República
Dominicana deberían considerar en el futuro, la creación de una clínica del bebé con
LPH, para hacer un manejo integral desde los primeros 3 años indispensables para
mejorar el pronóstico de la rehabilitación en estos pacientes.
Al contar con un centro de referencia y un equipo multidisciplinario se podría educar a la
comunidad para asegurar la integración social del niño.
9.3 Limitaciones de este estudio
El número de la muestra estuvo limitado debido a que los pacientes en dentición mixta de
la fundación niños que ríen no acuden a las jornadas ya que se ofrecen cirugías de
queilorrafia y palatorrafia pero no tratamiento de ortopedia maxilar y ortodoncia.74
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Anexo: Consentimiento informado
Anexo: Instrumento
Anexo: Manual para evaluar la oclusión dental