Evaluación de los Desenlaces Maternos y Efectividad del Manejo de la Hemorragia Posparto en un Hospital de Segundo Nivel de Bogotá
Autor: Ruiz Fernández, Diana Paola
Asesor: Ortiz-Corredor, Fernando (Thesis advisor)
Fecha: 2016-12-16
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: La hemorragia posparto se presenta en alrededor del 6% de todos los partos y un 1% corresponde a casos severos. Para Colombia, según el informe de la Unicef de mayo de 2012, es responsable de un 23% de la mortalidad materna.  Objetivo: Describir las características demográficas, causas, intervenciones realizadas y  desenlaces maternos en las mujeres que presentaron hemorragia en las primeras 24 horas posparto o poscesárea en un hospital de mediana complejidad.  Métodos: Estudio de cohorte concurrente descriptivo y prospectivo dentro de un sistema de vigilancia de hemorragia posparto basado en registros. La exposición corresponde a la aparición  de  hemorragia posparto,  que  implique  medidas adicionales al manejo activo del alumbramiento independiente de la activación o no del código rojo en mujeres posparto o poscesárea.  Resultados: Se presentaron 35 casos de hemorragia posparto para una incidencia del 2.1%, 26 en parto vaginal y 9 en cesárea. La principal causa de hemorragia posparto fue la hipotonía uterina (82%). No se presentaron casos de mortalidad materna. Se activó el código rojo obstétrico en 11 casos (31%), estas pacientes tuvieron morbilidad asociada. En el 82.8% de los casos el cuadro resolvió solo con manejo médico. El 11.4 % requirió taponamiento uterino adicional logrando el control del sangrado. El 5,6 % de las mujeres requirió manejo quirúrgico con sutura hemostática (2.8 %)  o histerectomía obstétrica (2.8 %). El índice de choque no tuvo relación con los desenlaces medidos.  Conclusiones: La incidencia de hemorragia posparto fue 2.1%,  menor a la reportada en la literatura. El 69 % de las mujeres reciben manejo para hemorragia sin activar el código rojo obstétrico, siendo exitoso en la mayoría de pacientes el tratamiento médico. El taponamiento uterino es una herramienta que controla el sangrado en parto vaginal.

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Evaluación de los Desenlaces
Maternos y Efectividad del Manejo de
la Hemorragia Posparto en un
Hospital de Segundo Nivel de Bogotá
Diana Paola Ruiz Fernández
Carlos German Zambrano Cerón
Luis Felipe López García
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Obstetricia y Ginecología
Bogotá, Colombia
Año 2016Contenido !IIEvaluación de los Desenlaces
Maternos y Efectividad del Manejo de
la Hemorragia Posparto en un
Hospital de Segundo Nivel de Bogotá
Diana Paola Ruiz Fernández
Carlos German Zambrano Cerón
Luis Felipe López García
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Obstetricia y Ginecología
Director:
Jorge Andrés Rubio Romero
Profesor titular
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Obstetricia y Ginecología
Bogotá, Colombia
Año 2016Evaluación de los Desenlaces Maternos y Efectividad del Manejo
de la Hemorragia Posparto en un Hospital de Segundo Nivel de
Bogotá I!VEvaluación de los Desenlaces Maternos y Efectividad del Manejo
de la Hemorragia Posparto en un Hospital de Segundo Nivel de
Bogotá V!
Agradecimientos y admiración a todo el
cuerpo profesoral del departamento de
Obstetricia y Ginecología por su tarea
facilitadora para la transmisión y aplicación
del conocimiento, así mismo al Hospital de
Engativa por permitir realizar este trabajo; de
igual manera gratitud a nuestros compañeros
residentes que colaboraron con la
identificación y registro de datos.
Al doctor Jorge Andrés Rubio Romero, por
sus directrices que guiaron nuestras ideas a
lo largo de este trabajo, por su apoyo y
confianza, su guía ha sido un aporte
invaluable.
Nuestro más profundo respeto y trabajo
constante por las mujeres y su integridad.Evaluación de los Desenlaces Maternos y Efectividad del Manejo
de la Hemorragia Posparto en un Hospital de Segundo Nivel de
Bogotá V! IEvaluación de los Desenlaces Maternos y Efectividad del Manejo
de la Hemorragia Posparto en un Hospital de Segundo Nivel de
Bogotá V! II
Resumen
Introducción: La hemorragia posparto se presenta en alrededor del 6% de todos los
partos y un 1% corresponde a casos severos. Para Colombia, según el informe de la
Unicef de mayo de 2012, es responsable de un 23% de la mortalidad materna.
Objetivo: Describir las características demográficas, causas, intervenciones realizadas y
desenlaces maternos en las mujeres que presentaron hemorragia en las primeras 24
horas posparto o poscesárea en un hospital de mediana complejidad.
Métodos: Estudio de cohorte concurrente descriptivo y prospectivo dentro de un
sistema de vigilancia de hemorragia posparto basado en registros. La exposición
corresponde a la aparición de hemorragia posparto, que implique medidas
adicionales al manejo activo del alumbramiento independiente de la activación o no
del código rojo en mujeres posparto o poscesárea.
Resultados: Se presentaron 35 casos de hemorragia posparto para una incidencia del
2.1%, 26 en parto vaginal y 9 en cesárea. La principal causa de hemorragia posparto fue
la hipotonía uterina (82%). No se presentaron casos de mortalidad materna. Se activó el
código rojo obstétrico en 11 casos (31%), estas pacientes tuvieron morbilidad asociada.
En el 82.8% de los casos el cuadro resolvió solo con manejo médico. El 11.4 % requirió
taponamiento uterino adicional logrando el control del sangrado. El 5,6 % de las mujeres
requirió manejo quirúrgico con sutura hemostática (2.8 %) o histerectomía obstétrica (2.8
%). El índice de choque no tuvo relación con los desenlaces medidos.
Conclusiones: La incidencia de hemorragia posparto fue 2.1%, menor a la reportada en
la literatura. El 69 % de las mujeres reciben manejo para hemorragia sin activar el código
rojo obstétrico, siendo exitoso en la mayoría de pacientes el tratamiento médico. El
taponamiento uterino es una herramienta que controla el sangrado en parto vaginal.
Palabras clave: Hemorragia posparto, manejo de hemorragia posparto, desenlaces
maternos.Evaluación de los Desenlaces Maternos y Efectividad del Manejo
de la Hemorragia Posparto en un Hospital de Segundo Nivel de
Bogotá V! III
Abstract
Introduction: Postpartum haemorrhage occurs in 6% of all deliveries and 1%
corresponds to severe cases. For Colombia, according to the Unicef report of May 2012,
it is responsible for 23% of maternal mortality.
Objective: To describe demographic characteristics, causes, interventions and maternal
outcomes in women that present haemorrhage in the first 24 hours postpartum or after
Caesarean section.
Methods: Concurrent descriptive and prospective cohort study in a monitoring system of
postpartum hemorrhage based in registries. The exposure corresponds to the
occurrence of postpartum haemorrhage, which implies additional measures to the active
management of the third stage of labor independent of the activation or non-activation of
the obstetric red code in postpartum or after caesarean section.
Results: There were 35 cases of postpartum hemorrhage for an incidence of 2.1%, 26 in
vaginal delivery and 9 in cesarean section. The main cause of postpartum hemorrhage
was uterine hypotonia (82%). No cases of maternal mortality occur. The obstetric red
code was activated in 11 cases (31%), these patients had associated morbidity. In 82.8%
of the cases the bleeding resolved only with the medical management. 11.4% required
additional uterine tamponade to achieve bleeding control. 5.6% of the women need
surgical management with hemostatic suture (2.8%) or obstetric hysterectomy (2.8%).
The shock index is unrelated to the measured outcomes.
Conclusions: The incidence of postpartum hemorrhage was 2.1%, lower than reported
in the literature. 69% of the women received management for hemorrhage without
activating the red obstetric code, and the success in most patients was medical
treatment. Uterine tamponade is a tool that controls bleeding in vaginal delivery.
Keywords: Pospartum haemorrhage, postpartum haemorrhage management, maternal
outcomes.Evaluación de los Desenlaces Maternos y Efectividad del Manejo
de la Hemorragia Posparto en un Hospital de Segundo Nivel de
Bogotá I!X
Contenido
Pág.
Resumen ..........................................................................................................................VII
Lista de figuras .................................................................................................................X
Lista de tablas ..................................................................................................................XI
Lista de abreviaturas ......................................................................................................XII
Introducción ........................................................................................................................I
1.1 Objetivos ....................................................................................................................VII
1. Objetivo General VII
2. Objetivos Específicos. .............................................................................VII
1.2 Metodología .............................................................................................................IX
1.1.1. Diseño del Estudio ...................................................................................IX
1.1.2. Población y Recolección de Datos ..........................................................IX
1.1.3.Tamaño Muestral IX
1.1.4.Procedimiento IX
1.1.5.Definición de Variables ................................................................................X
1.1.6. Manejo de Datos XI
1.1.7.Control de Sesgos ......................................................................................XI
1.1.8. Plan de Análisis Estadístico .....................................................................XI
1.3 Aspectos Éticos ......................................................................................................XII
2.Resultados ................................................................................................................XIII
3.Discusión ................................................................................................................XVIII
4. Conclusiones ......................................................................................................XXIV
Bibliografía .......................................................................................................................23Evaluación de los Desenlaces Maternos y Efectividad del Manejo
de la Hemorragia Posparto en un Hospital de Segundo Nivel de
Bogotá X!
Lista de figuras
Pág.
Figura 1. Tipo de manejo según activación de código rojo………….........................15Evaluación de los Desenlaces Maternos y Efectividad del Manejo
de la Hemorragia Posparto en un Hospital de Segundo Nivel de
Bogotá X! I
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Factores de riesgo para la presentación de hemorragia posparto…………2
Tabla2. Definición Variables…….…………………………………………………….10
Tabla 3. Características demográficas...…………………………………………….…13
Tabla 4. Causas de Hemorragia posparto………………………………………….….14
Tabla 5. Respuesta clínica según grado de choque al momento del diagnóstico..16
Tabla 6. Desenlaces según grado de choque al momento del diagnostico………..17
Tabla 7. Respuesta clínica según índice de choque al momento del diagnóstico..17
Tabla 8. Desenlaces según índice de choque al momento del diagnostico.............17Evaluación de los Desenlaces Maternos y Efectividad del Manejo
de la Hemorragia Posparto en un Hospital de Segundo Nivel de
Bogotá X! II
Lista de abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
AU Altura uterina
c.c. Centímetros cúbicos
CID Coagulación intravascular diseminada
cm Centímetros
CRF Formas de recolección de datos
ESE Empresa Social del Estado
FC Frecuencia Cardiaca
gr/dl Gramos por decilitro
Hb hemoglobina
HPP Hemorragia posparto
hrs Horas
IC Índice de confiabilidad
IC Índice de choque
Lpm Latidos por minuto
mm/Hg Milímetros de mercurio
OMS Organización Mundial de la Salud
PAS Presión arterial sistólica
UCI Unidad de Cuidado Intensivo
UGRE Unidad de glóbulos rojos empaquetadosEvaluación de los Desenlaces Maternos y Efectividad del Manejo
de la Hemorragia Posparto en un Hospital de Segundo Nivel de
Bogotá I!
Introducción
La hemorragia posparto es definida tradicionalmente como la perdida sanguínea
estimada mayor de 500 cc en las primeras 24 horas cuando es un parto vaginal y mayor
de 1000 cc después de una cesárea. (1)
Se presenta en el 2-4 % de los partos y el 6-7 % de las cesáreas. En el 1 % de los casos
se trata de hemorragia severa es decir una perdida sanguínea mayor de 1000 cc. (2)
Es la causa más frecuente de mortalidad (19%) y morbilidad materna en el mundo; en los
países desarrollados causa el 8 % de las muertes, mientras que en los países en vía de
desarrollo es responsable del 19.7 % de las muertes maternas(3). En Latinoamérica y el
Caribe, la hemorragia posparto es responsable del 13.3% de las muertes y en Colombia,
la tendencia se mantiene, siendo responsable del 23% de las muertes maternas(4). La
prevención y el manejo de la hemorragia posparto, es en consecuencia un pilar
fundamental para disminuir la mortalidad materna(5).
Durante el embarazo y el puerperio ocurren una secuencia definida de adaptaciones
fisiológicas a la hemorragia, cuando se pierde el 10% del volumen sanguíneo circulatorio,
se produce vasoconstricción arterial y venosa para mantener la presión sanguínea y
preservar el flujo sanguíneo a los órganos esenciales. A medida que la pérdida de sangre
alcanza el 20% o más del volumen sanguíneo total, el aumento de la resistencia vascular
sistémica no puede compensar el volumen intravascular perdido y la presión sanguínea
disminuye con un aumento proporcional de la frecuencia cardíaca. El gasto cardíaco cae
en paralelo debido a una pérdida de precarga que resulta en una mala perfusión. Si el
volumen intravascular no se reemplaza adecuadamente, se producirá choque(6).
Existen varias clasificaciones de hemorragia posparto de acuerdo a la cantidad de
pérdida estimada: hemorragia menor si es de 500 a 1000 cc y mayor cuando supera
1000 cc. De acuerdo al momento de presentación: primaria cuando se presenta en las
primeras 24 horas y secundaria después de las 24 horas y hasta las 6 semanas
posparto. Otra de las clasificaciones se basa en el grado de choque y la magnitud de la
perdida sanguínea: compensada (500 cc a 1000cc), leve (1000 a 1500 cc) moderado
(1500 a 2000 cc) y severa más de 2000 cc) (7).Evaluación de los Desenlaces Maternos y Efectividad del Manejo
de la Hemorragia Posparto en un Hospital de Segundo Nivel de
Bogotá I!I
Las causas de la hemorragia posparto se han agrupado en cuatro grupos principales que
se han denominado: tono, trauma, tejido y trombina, siendo la más frecuente la atonía
uterina en un 70%, seguida del trauma, tejido y en un muy pequeño porcentaje trombina.
La mayoría de los casos de hemorragia posparto no tienen factores de riesgo
identificables, sin embargo, hay estudios que han definido factores de riesgo que podrían
ser identificados para aumentar las acciones, encaminados a la prevención primaria y
secundaria de la hemorragia posparto(8–11).
Tabla 1. Factores de riesgo para la presentación de hemorragia posparto.
Presentes antenatalmente y asociados con un incremento sustancial en el
Riesgo
Factor De Riesgo Odds Ratio Aproximado (IC 95%)
Sospecha o evidencia de abruptio de 13. (7.61–12.9)
Placenta
Placenta previa 12. (7.17–23)
Embarazo multiple 5. (3.0–6.6)
Preeclampsia/hipertensión gestacional 4
Presentes Prenatalmente y asociados con un riesgo moderado
Hemorragia posparto previa 3
Obesidad 1,4(1.24–2.17)
Anemia 2 (1.63–3.15)
Presentes durante el parto
Parto por cesárea de emergencia 4. (3.28–3.95)
Parto por cesárea electiva 2 (2.18–2.80)
Inducción del trabajo de parto 2 (1.67–2.96)
Retención de placenta 5 (3.36–7.87)
Episiotomía mediolateral 5
Parto vaginal operatorio 2 (1.56–2.07)
Trabajo de parto prolongado (>12hrs) 2
Feto macrosomico 2 (1.38–2.60)Evaluación de los Desenlaces Maternos y Efectividad del Manejo
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Bogotá I!II
Modificado de: RCOG. Prevention and management of postpartum haemorrhage. Green-top Guideline No.
52. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. 2009(12).
La estimación visual de la pérdida sanguínea es poco fiable, ya que tiende a subestimar,
o en raras ocasiones, sobreestimar el total del volumen(13). Lo anterior puede llevar a
demora en el diagnóstico y subsecuente tratamiento de la hemorragia posparto; el
retraso en la identificación es la principal causa de morbimortalidad materna secundaria a
hemorragia posparto(14).
El manejo de la hemorragia posparto comprende una serie de acciones secuenciales,
coordinadas y oportunas realizadas por un equipo interdisciplinario y cuyo objetivo central
es disminuir la morbimortalidad materna originada por esta causa.
Ante el evento de una hemorragia posparto, una vez reconocido el problema es
necesario activar las medidas de emergencia con el fin de determinar la causa u origen
del sangrado, evaluar el grado de choque e iniciar el manejo de primera línea, que se
basa fundamentalmente en la utilización de uterotónicos, junto con el masaje uterino
bimanual con el fin de estimular una adecuada contractilidad uterina. En los casos en los
que el sangrado no se controla con estas medidas, la OMS recomienda el taponamiento
hidrostático, taponamiento con compresas, la compresión extrínseca de la aorta y el uso
de trajes antichoque antes de recurrir al manejo radiológico (embolización arterial
selectiva) o al manejo quirúrgico (devascularización pélvica, suturas hemostáticas e
histerectomía obstétrica)(4,5). En caso de hemorragia poscesárea la OMS recomienda
como primera línea de tratamiento las suturas de compresión adicional al uso de
uterotónicos (5,8).
No está claro cuál es el mejor método de tratamiento de segunda línea por lo que puede
intentarse la ligadura de arterias hipogástricas, uterinas o uteroováricas antes de la
histerectomía obstétrica(6,11).
El Índice de Choque (IC), definido como la frecuencia cardiaca sobre la presión arterial
sistólica (FC/PAS), ha sido propuesto como un marcador temprano de compromiso
hemodinámico, inicialmente en población no obstétrica (ej: trauma y sepsis) y
posteriormente en pacientes con hemorragia posparto mayor como predictor de
necesidad de transfusión de hemoderivados y desenlaces obstétricos adversos.Evaluación de los Desenlaces Maternos y Efectividad del Manejo
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La evidencia actual muestra que a mayor IC es mayor la probabilidad de morbimortalidad
materna(11,14). Adicionalmente, comparado con otros marcadores clínicos agudos de
descompensación hemodinámica (Frecuencia cardiaca, Presión arterial media, presión
de pulso, entre otros), tiene mejor rendimiento para predecir necesidad de unidad de
cuidados intensivos ROC 0.75 (IC 95% 0.63–0.87), requerimiento de hemoderivados
ROC 0.67 (IC 95% 0.58–0.76) e intervención quirúrgica invasiva ROC 0.62 (IC 95%
0.45–0.79) (13). El punto de corte con el cual se debe actuar no ha sido establecido y
varía ampliamente en los estudios, sin embargo un IC mayor a 0.8 debe alertar al clínico
sobre los riesgos de la hemorragia posparto mayor. Un estudio realizado en condiciones
de bajos recursos que incluyo 958 pacientes(15), concluyo que con un IC mayor a 0,9 se
debería remitir la paciente, mayor a 1,4 se debería realizar manejo avanzado y mayor a
1.7 indicaba alto riesgo de resultados adversos.
Un estudio realizado en el hospital San Jorge de la ciudad de Londres, con 5015 partos
en el año 2008(16), incluyó el abordaje de la hemorragia posparto en una serie sucesiva
de acciones agrupadas bajo el acrónimo en inglés de HEMOSTASIS (solicitar ayuda,
establecer la etiología, masaje uterino, uterotónicos, manejo operatorio con compresión
aórtica o masaje bimanual, test de taponamiento uterino, suturas hemostáticas,
devascularización pélvica, radiología intervencionista y finalmente histerectomía
subtotal o total). El estudio reportó que de 114 casos de HPP registrados, el 63% fue
resuelto con oxitócicos, el 10% mejoró con la sutura de los desgarros, el 10% con el
taponamiento y sólo el 1% requirió manejo con histerectomía obstétrica. No se presentó
ningún caso de mortalidad materna. Se concluyó que la implementación de un algoritmo
lógico con una serie de intervenciones de complejidad creciente permitió una
disminución en la necesidad de transfusión histerectomía obstétrica y admisión a UCI y
de la tasa de intervenciones complejas y con altos índices de morbimortalidad y que una
respuesta poco estructurada puede dar lugar a un manejo sub-óptimo de la
hemorragia posparto que podría relacionarse con una mayor morbimortalidad materna.
En Colombia, la estrategia denominada “Código Rojo Obstétrico” es una propuesta de
trabajo organizado que permite al equipo asistencial seguir un protocolo definido,
trabajar de manera ordenada y coordinada y que pueda ser replicado en diferentes
situaciones de hemorragia obstétrica(17). El protocolo incorpora recomendacionesEvaluación de los Desenlaces Maternos y Efectividad del Manejo
de la Hemorragia Posparto en un Hospital de Segundo Nivel de
Bogotá V!
incluidas en la guía de la Organización Mundial de la Salud (5) y del Royal College Of
Gynaecology and Obstetrics (12). Las principales características de de este protocolo
son:
1. Se recomienda la utilización del masaje uterino continuo.
2. La oxitocina es la droga de elección en el manejo de la hemorragia posparto por atonía
en dosis desde 3U a 5U diluidas en infusión rápida y seguida de infusión continua de 5 a
10U/hora en lactato de ringer o SSN.
3. Administración de metilergonovina 0.2 mgs intramuscular repetida a los 20 minutos y
luego cada 4 a 6 horas hasta un máximo de 5 dosis.
4. En casos de no disponibilidad inmediata de oxitocina, se puede recurrir a la
administración sublingual de 800mcg de misoprostol o como medicamento de tercera
línea, aunque el uso adjunto de misoprostol al manejo con oxitócicos no ha demostrado
beneficios adicionales en el manejo de la hemorragia posparto(18).
5. Se recomienda el uso en forma titulada de cristaloides en bolos de 300 a
500cc IV revalorando la respuesta para considerar la posibilidad de nuevas infusiones.
6. El uso de ácido tranexámico está recomendado en casos de hemorragia que no sea
controlada con uterotónicos o si la hemorragia es secundaria a trauma obstétrico.
7. En caso de no respuesta al manejo con uterotónicos, se sugiere la utilización
de la prueba del taponamiento uterino.
8. En caso de hemorragia uterina que no mejora con el uso de taponamiento con
condón, se recomienda la embolización de arterias uterinas en sitios donde esté
disponible.
9. Cuando todas estas medidas no resuelven en forma exitosa el sangrado, se
recomienda una oportuna intervención quirúrgica (tratando en lo posible, de empezar con
suturas hemostáticas posteriormente la ligadura de arterias uterinas, la ligadura de
arterias hipogástricas y finalmente la histerectomía obstétrica).
El uso del taponamiento hidrostático intrauterino mediante balones para el control de
la hemorragia como el balón urológico de Rush, el catéter esofágico de Sengstaken-
Blajemore, el catéter de Foley(19), balón de Bakri, el sistema de taponamiento obstétrico
de Belfort-Dildy y los preservativos o condones que se llenan con solución salina, se han
presentado como una alternativa al taponamiento con compresas, demostrando tasas de
éxito alrededor del 84% en estudios de series de casos (20–22). El uso de estos métodosEvaluación de los Desenlaces Maternos y Efectividad del Manejo
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Bogotá V! I
hidrostáticos permite definir las pacientes que requerirán manejo quirúrgico, en lo que
se conoce como “prueba del taponamiento”, que de ser negativa identifica a
mujeres candidatas a tratamiento quirúrgico. Condous y cols.(23) reportaron que el 86%
de los casos de atonía uterina, manejados con taponamiento hidrostático, tuvieron una
prueba de taponamiento positiva y solo un 12%, requirió manejo quirúrgico.
Un estudio realizado en Egipto, cuyo objetivo principal fue definir la efectividad del
taponamiento con condón para controlar la hemorragia posparto primaria, incluyo 50
mujeres, 18 (36 %) parto vaginal y 32 (64 %) parto por cesárea, de ellas 28 presentaban
como causa de la HPP atonía uterina, y 22 sangrado en el sitio de inserción placentaria,
el manejo fue efectivo en 48 (96%) de las 50 pacientes, y en todo el grupo que presentó
atonía uterina(24).
Los métodos de taponamiento con balón constituyen procedimientos relativamente
sencillos, pueden realizarse con elementos disponibles en centros de baja
complejidad, bajo costo y que pueden ser llevados a cabo de forma segura por personal
con poca experiencia permitiendo disminuir o controlar el sangrado, disminuyendo el
riesgo de coagulación intravascular diseminada mientras la paciente recibe ayuda
especializada.
El presente trabajo evalúa la efectividad del manejo instaurado y los desenlaces
maternos en las pacientes que presentaron hemorragia posparto o poscesárea, definida
como el uso de alguna intervención adicional al manejo activo del alumbramiento o
activación de código rojo obstétrico.Evaluación de los Desenlaces Maternos y Efectividad del Manejo
de la Hemorragia Posparto en un Hospital de Segundo Nivel de
Bogotá V! II
1.1 Objetivos
1. Objetivo General
Describir las características demográficas, causas, intervenciones realizadas y
desenlaces maternos en las mujeres que presentaron hemorragia en las primeras 24
horas posparto o poscesárea en un hospital de mediana complejidad.
2. Objetivos Específicos
1. Establecer las características demográficas de las pacientes que presentaron
hemorragia posparto.
2. Establecer la incidencia y presunta etiología de la hemorragia posparto.
3. Describir la frecuencia de activación de los equipos de reacción para atención de
emergencias ante los casos de hemorragia obstétrica.
4. Describir las intervenciones realizadas para el manejo de la hemorragia posparto,
su frecuencia y la última intervención realizada dentro del manejo de la misma según el
grado de choque.
5. Establecer los desenlaces maternos, la morbilidad y la mortalidad asociadas a la
hemorragia posparto.
6. Describir la frecuencia de los desenlaces maternos y de las complicaciones del
manejo de la hemorragia posparto, según el manejo realizado para el control de la
hemorragia obstétrica.Evaluación de los Desenlaces Maternos y Efectividad del Manejo
de la Hemorragia Posparto en un Hospital de Segundo Nivel de
Bogotá I!X
1.2 Metodología
1.1.1.Diseño del Estudio
Estudio de cohorte concurrente descriptivo y prospectivo dentro de un sistema de
vigilancia de hemorragia posparto basado en registros. La exposición corresponde a la
aparición de hemorragia posparto, que implique medidas adicionales al manejo activo
del alumbramiento independiente de la activación o no del código rojo obstétrico en
mujeres posparto o poscesárea.
Se realizó en el Hospital de Engativa, Empresa Social del Estado, de mediano nivel de
complejidad, que atiende pacientes del sistema de seguridad social de salud de
Colombia y que sirve de centro para la formación de estudiantes de pre y posgrado de
medicina, entre el 1 febrero y el 31 de octubre de 2016.
1.1.2.Población y Recolección de Datos
Se incluyeron todas las mujeres que presentaron hemorragia posparto, definida como el
uso de cualquier medida adicional al alumbramiento activo o la activación del código rojo
independientemente de la vía del parto.
Se excluyeron las mujeres con hemorragia obstétrica debida a causas diferentes al parto
o la cesárea como: aborto, ruptura uterina, acretismo placentario, trastornos de la
coagulación o coagulación intravascular diseminada diagnosticadas antes del parto.
1.1.3.Tamaño Muestral
Teniendo en cuenta la incidencia de hemorragia posparto reportada en la literatura, 2-4%
de los partos y 6-7 % de las cesáreas en estudios previos (24,25) y la frecuencia
reportada de 2200 nacimientos por año en la institución, se esperaba alrededor de 108
casos de hemorragia posparto distribuidos en 60 casos en partos vaginales y 48 casos
en cesárea según la proporción de cesáreas de la institución durante un año(25).
1.1.4.Procedimiento
Se realizó un registro de todas las pacientes atendidas para parto o cesárea que
presentaron hemorragia posparto, definida como un sangrado que requiera cualquier
intervención adicional al manejo activo del tercer periodo en las primeras 24 horas.
Las pacientes fueron identificadas y tratadas por el médico responsable del servicio
según su criterio clínico en el servicio de obstetricia de acuerdo con los protocolos y
guías institucionales, estas pacientes fueron registradas en un instrumento definido para
tal fin. Con el propósito de identificar las pacientes que recibieron medicamentosEvaluación de los Desenlaces Maternos y Efectividad del Manejo
de la Hemorragia Posparto en un Hospital de Segundo Nivel de
Bogotá X!
adicionales al manejo activo del alumbramiento, se realizó búsqueda activa en la
farmacia de la institución de las mujeres que recibieron dosis de uterotonicos adicionales
al manejo activo del alumbramiento (oxitocina, misoprostol y/o metilergonovina). Esta
labor estuvo a cargo de los residentes presentes en el servicio y de los investigadores
principales sin intervenir o modificar las conductas en cada paciente.
Las pacientes fueron seguidas desde el momento en que cumplieron con los criterios de
inclusión hasta el día séptimo del puerperio.
1.1.5.Definición de Variables
Tabla 2. VARIABLES
VARIABLES DE INTERES
Variables independientes:
Edad, Paridad, Enfermedad Asociada Al Embarazo, Presencia ó Ausencia De Control
Prenatal, Altura Uterina Mayor De 35 Cm, Antecedente De Hemorragia Posparto, Peso Y
Talla Del Recién Nacido, Vía Del Parto, Grado De Choque, Índice De Choque.
Variables de desenlace:
Causa de la hemorragia: Alteración en el tono, trauma, tejido o alteraciones en la
coagulación.
Activación de código rojo obstétrico: HPP que al juicio del médico tratante requirió
activación del código rojo obstétricoTratamiento que logro el control del sangrado: Médico
(uso de medicamentos uterotónicos solos o en combinación). Manejo avanzado: empleo
de taponamiento hidrostático con condón. Manejo Quirúrgico: empleo de suturas
hemostáticas, devascularización selectiva o histerectomía
Necesidad de transfusión de hemoderivados: administración de hemoderivados durante
la hospitalización luego de presentado el episodio de HPP hasta el egreso.
Anemia: concentración de hemoglobina menor de 11 g/dl.
Ingreso a unidad de cuidados intensivos: traslado de la paciente a unidad de cuidados
intermedios o intensivos para monitorización o soporte vital luego de ocurrido el evento
de HPP_
Muerte: deceso de la mujer como consecuencia del evento de HPP ocurrida en los siete
días posteriores al mismo.Evaluación de los Desenlaces Maternos y Efectividad del Manejo
de la Hemorragia Posparto en un Hospital de Segundo Nivel de
Bogotá X! I
1.1.6.Manejo de Datos
Los formatos de recolección de datos se archivaron bajo llave en un área segura, con
acceso limitado al personal del estudio, y fueron digitados en una base de datos creada
en Excel y analizada mediante EPIINFO 7.0 previa verificación de la calidad de los
registros.
1.1.7.Control de Sesgos
La activación del código rojo depende de criterios clínicos y de la apreciación subjetiva
por parte del médico tratante del sangrado. Adicionalmente la hemorragia posparto es un
evento de urgencia. En este sentido, el sesgo de medición para la definición de cantidad
de sangrado se mitigo al emplear los criterios definidos en el código rojo obstétrico, la
medición del IC y el empleo de fuentes secundarias como el uso de medicamentos
adicionales para identificar los casos presentados.
Para evitar los sesgos de detección, mala clasificación y sesgos de registro, garantizando
la identificación de las mujeres con hemorragia posparto sin activar código rojo, se
realizó la búsqueda activa en el servicio de farmacia como se describió previamente.
Para evitar el sesgo de información, se revisaron las historias clínicas y los registros de
enfermería para completar datos faltantes, además, los datos se recogieron en el
momento de ocurrencia de los casos y los formatos se llenaron en manera retrospectiva
en un corto plazo.
1.1.8.Plan de Análisis Estadístico
Se realizaron medidas de tendencia central, medias o medianas y medidas de dispersión
para las variables cuantitativas previa evaluación de la distribución de las mismas por
pruebas de normalidad y números absolutos y proporciones para las variables
cualitativas. Se realizó análisis descriptivo estratificado por subgrupos según el grado de
choque definido por criterios clínicos o el índice de choque al momento del diagnóstico de
la hemorragia.Evaluación de los Desenlaces Maternos y Efectividad del Manejo
de la Hemorragia Posparto en un Hospital de Segundo Nivel de
Bogotá X! II
1.3 Aspectos Éticos
El estudio se condujo de acuerdo con los principios declarados en la 18 Asamblea
Médica Mundial (Helsinki, 1964). Las pacientes fueron tratadas por los médicos con
capacitación y experiencia en obstetricia y ginecología del Hospital de Engativa E.S.E
siguiendo las guías y protocolos de la institución. Todas las labores fueron ejecutadas por
personal profesional entrenado en las diferentes actividades a desarrollar durante el
estudio. Según la normatividad colombiana, y como parte de un sistema de vigilancia, de
acuerdo con la resolución 8430, de 1993 artículo 8, se protegió la privacidad de las
pacientes, se guardó la confidencialidad de los datos y los resultados son informados en
forma global, de manera que se proteja la intimidad, privacidad y derecho a la
información de todos los participantes.
Este proyecto de investigación, fue sometido a evaluación por el comité de ética de la
Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia y aprobado en acta
Número 143 del 10 de septiembre de 2015; y fue sometido a evaluación por el comité de
ética del Hospital de Engativa E.S.E. quien dio su concepto aprobatorio el día 18 de
diciembre de 2015.Evaluación de los Desenlaces Maternos y Efectividad del Manejo
de la Hemorragia Posparto en un Hospital de Segundo Nivel de
Bogotá X! III
2.Resultados
Durante el periodo de recolección de datos se presentó un total de 1633 nacimientos,
1080 partos vaginales y 553 cesáreas para una proporción del 33.8 %. Se presentaron
un total de 35 casos de hemorragias posparto para una incidencia global de 2,1 % en el
periodo. Según la vía del parto, 26 casos ocurrieron en partos vaginales (2,4%) y nueve
en partos por cesárea (1,6 %). No se presentaron muertes maternas. Las características
demográficas de las pacientes se pueden observar en la tabla 3.
Tabla 3. Características demográficas
VARIABLE N= 35 (100%)
Edad * 24 (20 – 30)
Mujeres con antecedentes médicos 6 (17)
Paridad
Nulíparas 19 (54.3)
Multíparas 16 (45.7)
Edad gestacional* 38 (35 – 39)
Controles prenatales
No 4 (11.5)
Si 31(88.5)
Concentración de hemoglobina del último 13.3 (11.3 - 16.8)
control prenatal *
Enfermedad Asociada al embarazo 11 (31.4)
Altura Uterina mayor a 35 cm 2 (11.4)
Antecedente de Hemorragia posparto 0 (0)
Inducción del trabajo de parto 16 (45,7)
Sangradoposparto estimado mL* 800 (500 – 1000)
Peso de Neonato (gramos)* 3024 (2630 – 3490)
Talla de Neonato (cm)* 51,2 (49 – 53)
* Mediana (Rango Intercuartil)Evaluación de los Desenlaces Maternos y Efectividad del Manejo
de la Hemorragia Posparto en un Hospital de Segundo Nivel de
Bogotá X! IV
De las paciente con antecedentes médicos tres (10 %) eran obesas, una presento
infección urinaria a repetición, una farmacodependiente y una con hipertrigliceridemia,
ninguna paciente presento anemia antes del parto. Dentro de las pacientes con alguna
enfermedad asociada a la gestación ocho (22,8 %) preeclampsia, tres hipertiroidismo,
dos diabetes gestacional y una hipertensión gestacional.
Del total de pacientes, se realizó episiotomía en un 14,2 % 5/26, del total de partos
vaginales 11/26 mujeres 42,3% presentaron desgarros perineales. Ninguna paciente
tenía antecedente de HPP y ningún neonato peso más de 4000 gramos.
La tabla numero 4 muestra las causas de Hemorragia posparto.
Tabla 4. Causas de Hemorragia posparto
VIA DEL PARTO
ETIOLOGIA Vaginal Cesárea Total N (%)
Hipotonía 22 (84.6) 7 (77.7) 29 (82)
Trauma 1 (3.8) 2 (22.2) 3 (8.5)
Alteración 3 (11.5) 0 3 (8.5)
deTejido
Alteracion de la 0 0
coagulación
Una paciente con parto por cesárea presento un desgarro cervical luego de una prueba
de instrumentación de parto fallida.
Al momento de evaluar la cantidad total de sangrado estimada, no se encontró dato en 3
pacientes. En las 32 restantes la mediana de sangrado estimado fue 800 mL (rango
intercuartil 500 – 1000).
La figura 1 muestra el flujograma de pacientes y las intervenciones realizadas a las
pacientes incluidas.Evaluación de los Desenlaces Maternos y Efectividad del Manejo
de la Hemorragia Posparto en un Hospital de Segundo Nivel de
Bogotá X! V
Figura 1. Desenlaces Maternos según vía del parto y activación de código rojo Obstétrico.Evaluación de los Desenlaces Maternos y Efectividad del Manejo
de la Hemorragia Posparto en un Hospital de Segundo Nivel de
Bogotá X! VI
!Evaluación de los Desenlaces Maternos y Efectividad del Manejo
de la Hemorragia Posparto en un Hospital de Segundo Nivel de
Bogotá X! VII
La totalidad de pacientes recibieron manejo con oxitócicos. De las 29 pacientes que
controlaron el sangrado con este manejo 29 (100%) todas recibieron infusión de oxitocina
a una dosis inicial entre 20 y 60 UI (mediana de 40 UI), 19 (65,5 %) metilergonovina a
una dosis mediana de 0.2 mg y 12 (41,3 %) misoprostol a una dosis mediana de 1000
microgramos por vía rectal. De las restantes seis pacientes con hemorragia y que
requirieron manejo adicional, cuatro pacientes que tuvieron parto vaginal, respondieron a
taponamiento hidrostático y dos que presentaron parto por cesárea respondieron a
manejo quirúrgico: una sutura hemostática (B-Lynch) y una histerectomía subtotal.
En las pacientes en las que se activó el código rojo la administración de medicamentos
se realizó de manera simultánea.
Del total de pacientes en las que se midió la hemoglobina luego de 6 horas del episodio
de sangrado 22 pacientes, en 14 (63 %) se encontró una hemoglobina menor de 11.
La tabla 5 muestra la respuesta clínica y los desenlaces maternos según del grado de
choque y el índice de choque al momento del diagnóstico de HPP.
Tabla 5. Respuesta clínica según grado de choque al momento del diagnostico
GRADODE CHOQUE RESPUESTA AL NECESIDAD DE NECESIDAD DE
MANEJO MEDICO MANEJO AVANZADO* n MANEJO QUIRURGICO
n(%) (%) n(%) TOTAL n=35 (100%)
COMPENSADO
14 (82.3) 2 (11.7) 1 ** (5.8)
Frecuencia cardiaca 60 –
90 lat/min, Presión arterial 17(48.5)
sistólica › 90 mmHg
LEVE
5 (100) 0 (0) 0 (0)
Frecuencia cardiaca 91 –
5 (14.2)
100 lat/min, Presión
arterial sistólica 80 – 90
mmHg
MODERADO
7 (77.7) 2 (22.3) 0 (0)
Frecuencia cardiaca 101–
9 (25.7)
120 lat/min, Presión
arterial sistólica 70 - 79
mmHg
SEVERO
3 (75) 0 (0) 1 ***(25)
Frecuencia cardiaca › 120
lat/min, Presión arterial 4 (11.4)
sistólica ‹ 70 mmHg
* Taponamiento uterino con preservativo ** sutura hemostática (B-Lynch) ***Histerectomía subtotal.Evaluación de los Desenlaces Maternos y Efectividad del Manejo
de la Hemorragia Posparto en un Hospital de Segundo Nivel de
Bogotá X! VIII
Tabla 6. Desenlaces según grado de choque al momento del diagnostico
NECESIDAD DE TRANSFUSIÓN NECESIDAD DE INGRESO A
GRADO DE CHOQUE (%) UCI n(%) TOTAL n 35 (100%)
COMPENSADO
Frecuencia cardiaca 60 – 90 lat/ 2 (11.7) 2(11.7) 17(48.5)
min, Presión arterial sistólica › 90
mmHg
LEVE
Frecuencia cardiaca 91 – 100 lat/ 1 (20) 1 (20) 5 (14.2)
min, Presión arterial sistólica 80 –
90 mmHg
MODERADO
Frecuencia cardiaca 101– 120 lat/ 4 (44.4) 1(11.1) 9 (25.7)
min, Presión arterial sistólica 70 -
79 mmHg
SEVERO
Frecuencia cardiaca › 120 lat/min, 2 (50) 0 (0) 4 (11.4)
Presión arterial sistólica ‹ 70
mmHg
Tabla 7. Respuesta clínica según índice de choque al momento del diagnostico
RESPUESTA AL
MANEJO MEDICO NECESIDAD DE MANEJO NECESIDAD DE MANEJO TOTAL n
INDICE DE CHOQUE n(%) AVANZADO* n (%) QUIRURGICO n(%) 35(100%)
17 (85) 3 (11.8) 0 (0) 20 (57,1)
IC ‹ 0.9
12 (85,7) 0 (0) 2 (14.3) ** 14 (40)
IC 0.9 - 1.4
0 (0) 1 (100) 0 (0) 1 (2,8)
IC › 1.4
* Taponamiento uterino con preservativo ** 1 sutura hemostática (B-Lynch) y 1 Histerectomía subtotal.
Tabla 8. Desenlaces según índice de choque al momento del diagnostico
NECESIDAD DE NECESIDAD DE INGRESO A
INDICE DE CHOQUE TRANSFUSIÓN (%) UCI n(%) TOTAL n 35 (100%)
5 (25) 4 (20) 20 (57,1)
IC ‹ 0.9
4 (28.5) 0 (0) 14 (40)
IC 0.9 - 1.4
0 (0) 0 (0) 1 (2,8)
IC › 1.4Evaluación de los Desenlaces Maternos y Efectividad del Manejo
de la Hemorragia Posparto en un Hospital de Segundo Nivel de
Bogotá X! IXEvaluación de los Desenlaces Maternos y Efectividad del Manejo
de la Hemorragia Posparto en un Hospital de Segundo Nivel de
Bogotá X! VIII
3.Discusión
La incidencia de HPP en el presente estudio fue de 2.1 % que es menor a la reportada en
la literatura mundial (4 – 6 %) y a la incidencia reportada previamente para la institución.
(1,3,10)La cesárea se ha reportado como un factor de riesgo para la presentación de
HPP y se describe que la incidencia de HPP es mayor en mujeres con esta vía del parto
(12) . Sin embargo, la incidencia de HPP en mujeres que tuvieron parto por cesárea en
el presente estudio fue menor comparada con la incidencia tras parto vaginal (1.6% vs
2.4%).
Respecto a las causas de la hemorragia posparto, los resultados obtenidos son similares
a los reportados en la literatura mundial (4). Un estudio observacional realizado en países
de bajos ingresos, reportó que la atonía uterina fue la causante del 82 % de las HPP (26).
Estos datos concuerdan con los hallazgos del presente estudio donde la primera causa
de HPP fue alteraciones del tono (82 %), seguido de trauma y alteración de tejido. No se
presentaron casos atribuibles a alteración de la coagulación.
Existe dificultad en el diagnóstico de la HPP y por tanto para la activación del código rojo
debido a la subjetividad del sangrado estimado, esto puede llevar a manejos muy
tempranos en pacientes con sangrados que pueden considerarse normales, o por el
contrario a un inicio tardío del manejo por una subestimación del sangrado(27), la
estimación visual del sangrado fue evaluada en una revisión de la literatura donde se
incluyeron 36 estudios (28), se observó que esta estimación clínica no era precisa al
compararla con bolsas de recolección, sin embargo estas últimas no prevenían la demora
en la toma de decisiones ni la progresión de la HPP.
El presente estudio permitió identificar que en 24/35 pacientes (68,6%) se administraron
medicamentos uterotónicos adicionales al manejo activo del alumbramiento y no se
realizó la activación del protocolo institucional de respuesta o “código rojo obstétrico”.
Esta situación puede deberse a la dificultad para el diagnóstico clínico de la HPP por el
personal responsable de la atención del nacimiento por una parte (13,27) o a una
preocupación por parte del personal tratante de activar el protocolo institucional ante esta
emergencia obstétrica y desencadenar el uso excesivo y gasto consecuente de recursos
para el tratamiento de las HPP que podrían controlarse de otra manera, sin embargo, los
resultados obtenidos muestran que en este grupo de mujeres en las que no se activó el
protocolo de respuesta rápida 63 % presentaron anemia en las siguientes seis 6 horas.
En este mismo sentido, en el grupo de mujeres que presentaron HPP luego de cesárea y
en las que no se activo el protocolo de manejo de la emergencia, 50% de las pacientes
requirió transfusión de hemoderivados y el 16% requirió de ingreso a UCI. Esto hallazgos
muestran la importancia de la identificación temprana y activación de de los protocolos de
manejo de la HPP, en la medida que estos casos corroboran la dificultad de realizar unaEvaluación de los Desenlaces Maternos y Efectividad del Manejo
de la Hemorragia Posparto en un Hospital de Segundo Nivel de
Bogotá X! IX
estimación visual del sangrado y la repercusión que la subestimación de la gravedad del
mismo tiene sobre la salud materna.
El tratamiento protocolizado de la HPP se ha consolidado como una secuencia de
intervenciones que van ascendiendo en complejidad y grado de intervención (5,12,17).
La efectividad del manejo médico inicial con medicamentos uterotónicos y masaje se
reporta entre un 60- 70 % (8). En el presente estudio, la efectividad del manejo médico
tras la activación del código rojo obstétrico fue de 6/11 (54,5 %) mientras que en las
mujeres en las que no se activó el código rojo obstétrico fue de 23/29 (79,3 %). Esta
diferencia podría deberse a diferencias en la severidad del sangrado y que motivan al
personal tratante a la activación selectiva del protocolo institucional, de manera que en
las mujeres con sangrado mayor se llevarían a cabo las conductas coordinadas pre-
establecidas y opciones de manejo avanzado o quirúrgico. En este mismo sentido, en
las mujeres en las que no hubo activación del protocolo institucional y por lo tanto el
sangrado estimado fue superior al usual a criterio del personal tratante, por lo que se
tomó la decisión de iniciar uterotónicos adicionales al manejo activo del alumbramiento,
pero insuficiente para la activación del equipo de respuesta rápida, la efectividad del
tratamiento médico con uterotónicos fue superior al 80%.
El manejo avanzado de la HPP con taponamiento hidrostático, (1,5,17) se utilizó en
cuatro mujeres con HPP tras parto vaginal y fue efectivo en el 100 %. La efectividad de
esta medida concuerda con la reportada en diversos estudios observacionales donde se
reporta que el taponamiento hidrostático resuelve entre el 74 al 90 % de las HPP que no
responden a manejo medico durante el parto vaginal (21–24). Esta medida se describe
como efectiva, de bajo costo, fácilmente disponible y que evita la histerectomía y la
morbilidad asociada a este procedimiento. En las mujeres que tuvieron parto por cesarea
y HPP, el tratamiento de segunda línea realizado fue inmediatamente quirúrgico, en
concordancia con las recomendaciones de la OMS (5), y por la disponibilidad del recurso
quirúrgico en la institución.
La respuesta de las mujeres con HPP al tratamiento instaurado y los desenlaces
maternos fue evaluada en relación con el grado de choque definido por el protocolo de
códico rojo obstétrico (17) y por el índice de Choque. El índice de choque es un marcador
pronóstico para desenlaces maternos adversos severos en las pacientes que presentan
HPP, con un rendimiento operativo superior a la frecuencia cardiaca (11,14). El ayadi y
cols.(15) plantean tres puntos de corte, mayor a 0.9 indica necesidad de remisión a un
mayor nivel de complejidad, mayor a 1.4 necesidad de intervención y mayor a 1.7 alta
probabilidad de desenlaces adversos.
Empleando la clasificación del grado de choque, las mujeres con mayor grado de choque
respondieron a manejo quirúrgico y fueron trasnfundidas con mayor frecuencia. AlEvaluación de los Desenlaces Maternos y Efectividad del Manejo
de la Hemorragia Posparto en un Hospital de Segundo Nivel de
Bogotá X! X
realizar el análisis de los desenlaces y respuesta al tratamiento por los subgrupos
basados en el índice de choque, no fue evidente una relación de este con los
desenlaces evaluados. Este hallazgo está relacionado con el protocolo institucional
vigente (17) que recomienda que las mujeres con grados severos de choque según los
parámetros establecidos en la guía, deben ser sometidas a tratamiento quirúrgico con
prontitud y estas recomendaciones no se desarrollaron teniendo en cuenta evidencia más
reciente.
El presente trabajo tiene como fortalezas la identificación y seguimiento prospectivo de
los casos dentro de un sistema de vigilancia, que además de identificar los casos
reportados al interior del servicio, emplea fuentes confiables como el despacho de
medicamentos desde la farmacia y que permiten el control de sesgos de medición,
reporte y mala clasificación. Lo anterior permitió identificar las pacientes con HPP que no
habrían sido detectadas por activación del equipo de respuesta rápida o por la necesidad
de transfusión de hemoderivados. Asimismo permitió identificar una menor tendencia a
la activación del protocolo de código rojo durante los nacimientos por cesárea y la
morbilidad y desenlaces asociados a estos casos de hemorragia posparto en los o que
no se activa el equipo de respuesta rápida. El estudio tiene limitaciones por tratarse de
un estudio observacional basado en registros, la baja incidencia del evento, la ausencia
de métodos estandarizados de medición del sangrado y la variabilidad de los criterios
para la identificación y determinación de los tratamientos por parte del personal tratante,
aún en presencia del protocolo de manejo para la emergencia obstétrica.
Los hallazgos del presente estudio revelan la necesidad de identificar métodos
diagnósticos más reproducibles que permitan determinar el momento oportuno para
iniciar el tratamiento en las mujeres que presentan hemorragia posparto
independientemente de la via del parto e incentivar el manejo protocolizado de la
hemorragia, ante la evidencia de morbilidad y desenlaces maternos adversos en mujeres
en lso que no se activo el equipo de respuesta rápida.Evaluación de los Desenlaces Maternos y Efectividad del Manejo
de la Hemorragia Posparto en un Hospital de Segundo Nivel de
Bogotá X! XIV
4.Conclusiones
• La incidencia de hemorragia posparto fue 2,1%, que es menor a la reportada en la
literatura mundial.
• Las causas de hemorragia posparto fueron tono, trauma y tejido, sin presentarse
ningún caso de alteraciones en la coagulación
• La activación del código rojo solamente se realizó en el 31.4% de las hemorragias
posparto, las pacientes que presentaron HPP y no se activó el código rojo
obstétrico tienen morbilidad asociada, necesidad de cirugía, anemia y transfusión
de hemoderivados, esto puede estar relacionado con la dificultad para realizar el
diagnostico de HPP.
• En la mayoría de pacientes se controló el sangrado con manejo médico,
independiente del grado de choque.
• El taponamiento uterino hidrostático es una herramienta que controla el sangrado
en la HPP de pacientes con parto vaginal.
• No existe una clara relación entre el grado de choque y la respuesta al
tratamiento, necesidad de tratamientos adicionales y desenlaces adversos
maternos en este estudio.
• Existe el riesgo que las pacientes que no presenten signos francos de choque
desde el inicio reciban tratamientos suboptimos que conlleven a la necesidad de
transfusión e ingreso a uci.Evaluación de los Desenlaces Maternos y Efectividad del Manejo
de la Hemorragia Posparto en un Hospital de Segundo Nivel de
Bogotá !23
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inicio de trabajo, Universidad
Nacional y Hospital de Engativá
E.S.EEvaluación de los Desenlaces Maternos y Efectividad del Manejo
de la Hemorragia Posparto en un Hospital de Segundo Nivel de
Bogotá !27
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B.Anexo: Formulario de Recolección
de DatosEvaluación de los Desenlaces Maternos y Efectividad del Manejo
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DATOS DE
IDENTIFICACION CONSECUTIVO:
Document C.C R.C
o: . T.I. . No.
Edad en
años:
ANTECEDENTES
MÈDICOS
En caso afirmativo: ¿Cuáles de los
SI NO siguientes?
Hipertensi Lup
ón us:
Diabetes Trombofilias:
Anemia o trastornos
Obesidad hematológicos: Cual:
Desnutrici Otr
ón os Cual:
ANTECEDENTES GINEOOBSTÉTRICOS Y
EXÁMEN CLÍNICO
Otr
G P A C V o:
Fórmula
Obstétrica:
Edad Gestacional (#
semanas # Controles Valor última Hb.
completas
) prenatales Anteparto(mg/dl):
Enfermedad Asociada al
Embarazo: SI NO ¿Cuál de las siguientes?:
Diabetes Gestacional: Hipertiroidismo:
Trombofilias o alt.
Hipotiroidismo: Coagulación: Cual:Evaluación de los Desenlaces Maternos y Efectividad del Manejo
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Preeclampsi Lup
a us:
Hipertensión Otr
Gestacional: os: Cual:
N
Antecedente de Hemorragia Posparto: SI O
TRABAJO DE
PARTO:
Altura Uterina en
cm:
Medicamentos Otr
Parto Inducido: para Oxitocina o:
Misoprosto
SI NO: Inducción: l:
Dosi tota oxitoc usa en Do total misoprostol
s l de ina da inducción sis de usada en
o refuerzo inducción
(miliUnidades): (microgramos):
Duración de la Fase activa: Desde que se
evidencia dilatación mayor a 4,5) hrs. Duración del Expulsivo: Minutos
PARTO: Eutócico: Instrumentado: Cesárea
Desgarro: SI: NO: Peso neonato:
Episiotomí
a SI: NO: Talla neonato
Tiempo desde el parto hasta la minu
hemorragia: tos
Causa del Ton Traum Tejid Trombin
Sangrado: o a o a
Tiempo desde el inicio hasta el Minutos Se activo Código SI NO
control de la hemorragia: Rojo:
Sangrado Total Estimado (cc.):Evaluación de los Desenlaces Maternos y Efectividad del Manejo
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Uso de uterotónicos
No adicionales al
Grado de Shock al 1 2 3 4 Clasificado alumbramiento activo:: SI
Inicio de
HPP: NO
Frecuencia cardiaca
Presión sistólica
Indice de Shock : Observaciones;
Cantid Vía
SI NO ad admón. IV
Oxitocina (hasta
Total
control Unidades: IM
HPP): Miometrio
:
Cantid Vía
SI NO ad admón. IV
Fármacos Metilergonovina
Total
Miligramos IM
uterotónicos usados: (hasta control
HPP):
Cantid Vía Sublingua
Misoprostol SI NO ad admón. l:
(hasta
Total
Mcgramos Intrarectal
control
HPP):
Oral:
Secuencia Simultáne
Administración de Uterotónicos: l: a:
Cantidad Total
Líquidos IV administrados total Coloides: (cc.):
hasta control de hemorragia cc SI NO coloides
To
Cuá Tiempo desde HPP Unida tal
Hemoderivados l? Unidades des :
hasta Sangre / Menos de 6
egreso: 1. GRE horas: Más de 6 horas:Evaluación de los Desenlaces Maternos y Efectividad del Manejo
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Plas Menos de 6
SI 2. ma horas: Más de 6 horas:
Menos de 6
NO 3. Plaquetas horas: Más de 6 horas:
Vasopreso
res: SI NO
Falla en tratamiento
medico SI NO
Lp lp
Frecuencia Cardiaca m m
m
Mm m
Presión sistólica Hg Hg
Indice de shock;
Compresión uterina bimanual Compresión aórtica externa
Empaquetamiento Taponamiento con
Manejo compresa preservativo
avanzado:
Suturas
Realizada hemostáticas Radiología intervencionista
s
Devascularizaci
ón Histerectomía subtotal
Histerectomía
total
Se Qué tipo de manejo
Cuál
controló el SI: NO: logró el Médico:
intervención
control final del controló el
sangrado:
Sangrado sangrado: Quirúrgico:
Destino de la paciente:
UCIntensi UCintermedi Remisió Hospitalización
vo o Muerte n :
Hb. 6h posterior a HPP
(g/dl): Presencia de CID por criterios SI: NO:
Estancia Hospitalaria en días:Evaluación de los Desenlaces Maternos y Efectividad del Manejo
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Seguimiento de la paciente al séptimo
día:
Viva sin Viva con Desconocido
histerectomía: histerectomía: Muerte: :