Diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia corticosteroide relacionada con la enfermedad crítica de pacientes adultos con choque séptico en la unidad de cuidado intensivo
Autor: Arenas Quintero, Henry Mauricio
Asesor: Arteaga, Juan Manuel (Thesis advisor)
Fecha: 2010
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La presente guía para la práctica clínica está dirigida a los profesionales de la salud que manejan pacientes en la unidad de cuidado intensivo. El objetivo principal es dar puntos claves y basados en la evidencia del diagnóstico y el tratamiento de la insuficiencia corticosteroide asociada al choque séptico, para obtener un desenlace con la mejor relación costo-beneficio. / Abstract. This guide for clinical practice is intended for health professionals who manage patients in the intensive care unit. The main objective is to provide key points evidence-based of diagnosis and treatment of corticosteroid insufficiency associated with septic shock, to obtain the most cost-effective outcome.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA
CORTICOSTEROIDE RELACIONADA CON LA ENFERMEDAD
CRÍTICA DE PACIENTES ADULTOS CON CHOQUE SÉPTICO
EN LA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
HENRY MAURICIO ARENAS QUINTERO
CODIGO 597514
TRABAJO DE GRADO PRESENTADO PARA OPTAR AL
TITULO DE ENDOCRINOLOGO
Director
DR JUAN MANUEL ARTEAGA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
DIVISIÓN DE ENDOCRINOLOGÍA
BOGOTA 2010DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA
CORTICOSTEROIDE RELACIONADA CON LA ENFERMEDAD
CRÍTICA DE PACIENTES ADULTOS CON CHOQUE SÉPTICO
EN LA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
1. Índice
1. Índice Pag 2
2. Declaración de intencionalidad Pag 5
3. Derechos de autor Pag 5
4. Adaptación de la guía Pag 5
5. Composición del grupo desarrollador y agradecimientos Pag 5
a. Temático
b. Metodológico
c. Administradores del proyecto del Hospital Universitario
d. Consumidores trabajadores de la salud
e. Pacientes
f. Asesores externos
g. Revisores pares
h. Dirección del proyecto
6. Abreviaciones Pag 6
7. Glosario de términos Pag 6
8. Propósito Pag 9
2
Guía para la práctica clínica9. Introducción Pag 9
a. Justificación Pag 9
b. Qué es una guía de práctica clínica Pag 11
c. Acerca de la guía Pag 12
d. Alcance de la Guía Pag 19
10. Metodología Pag 19
a. Composición del grupo Pag 19
b. Priorización de las preguntas Pag 19
b.1. Determinación de Dominios y criterios para priorización. Pag 19
b.2.Desarrollo y aplicación de instrumento para priorización. Pag 20
b.3.Diligenciamiento del formato de priorización
para cada tema propuesto Pag 21
c. Desarrollo de las preguntas Pag 21
d. Identificación de los Desenlaces Pag 21
e. Tipos de estudio y jerarquía de la evidencia Pag 22
f. Diagrama del manejo de la evidencia Pag 23
g. Búsqueda de la Literatura Pag 24
h. Identificación de los estudios Pag 26
i. Evaluación de la calidad Pag 26
j. Incorporación de la evidencia de los consumidores Pag 26
k. Incorporación de la perspectiva de los pacientes Pag 27
l. Incorporación de costo‐efectividad Pag 27
m. Incorporación de consideraciones de Política contexto normativo Pag 33
n. Incorporación de consideraciones de equidad Pag 41
o. Análisis Pag 42
p. Desarrollo de las recomendaciones Pag 42
q. Grados de recomendación Pag 42
r. Priorización en la implementación de las recomendaciones Pag 42
RESULTADOS:
11. Factores de Riesgo Pag 42
a. Introducción Pag 42
b. Preguntas Pag 43
c. Punto de vista de los pacientes Pag 43
d. Recomendaciones para la investigación Pag 43
12. Diagnóstico Pag 44
a. Introducción Pag 44
3
Guía para la práctica clínicab. Preguntas Pag 44
c. Evidencia clínica de cada prueba Pag 45
d. Punto de vista de los pacientes Pag 46
e. Recomendaciones para la investigación Pag 46
13. Tratamiento Pag 46
a. Introducción Pag 46
b. Preguntas Pag 47
c. Perspectiva de los pacientes Pag 50
d. Recomendaciones para la investigación Pag 50
14. Información para los pacientes y de divulgación Pag 51
15. Evaluación de la viabilidad financiera ( suficiencia de la unidad de pago por
capitación para cubrir acciones que se propone si no están incluidas en el POS)
a. Métodos Pag 51
b. Resultados Pag 51
c. Recomendaciones Pag 51
16. Evaluación de la viabilidad jurídica ( suficiencia de la unidad de pago por
capitación para cubrir acciones que se propone si no están incluidas en el POS)
a. Métodos Pag 51
b. Resultados Pag 51
c. Recomendaciones Pag 51
17. Tabla de artículos incluidos en cada pregunta con su calificación en niveles de
evidencia y grados de recomendación Pag 51
18. Listado total de recomendaciones con su calificación en niveles de evidencia y
grados de recomendación Pag 94
19. Tabla de recomendaciones para la investigación Pag 95
20. Claves en la implementación Pag 96
21. Referencias Pag 96
22. Apéndices Pag 103
2. Declaración de intencionalidad
4
Guía para la práctica clínica3. Derechos de autor
4. Adaptación de la guía
5. Composición del Grupo desarrollador y agradecimientos
a. Temático:
Dr Roberto Franco Vega. Experto temático No 1
Dr Juan Manuel Arteaga. Experto temático No 2
Dr Mauricio Arenas Q. Monitor
b. Metodológico
Dr. Jefferson Buendía
Dra Paola Mosquera
c. Administradores del proyecto del Hospital Universitario
d. Consumidores trabajadores de la salud
e. Pacientes
f. Asesores externos
g. Revisores pares
h. Dirección del proyecto
5
Guía para la práctica clínica6. Abreviaciones
ACTH: Hormona adrenocorticotropica, corticotropina.
ADN: Ácido desoxirribonucleico.
AVP: Arginina Vasopresina. Hormona antidiurética.
BID: En la farmacopea se refiere a dos veces al día o cada 12 horas
CRH: Hormona liberadora de ACTH.
GC: Glucocorticoides.
GFC: Globulina fijadora de cortisol.
GPC: Guías para la practica clínica.
HDL: Lipoproteínas de alta densidad.
HHA: Hipotálamo‐hipófisis‐adrenal.
HSP: Proteína de choque térmico.
IC: Intervalo de confianza.
ICREC: Insuficiencia corticosteroide relacionada con la enfermedad critica.
IkB: Proteínas inhibitorias del NFkB.
IL: Interleuquina.
IV: Intravenoso.
LDL: Lipoproteínas de baja densidad.
LIF: Factor inhibitorio de leucemia.
NF B: Factor nuclear kappa b.
PICOT: pacientes, intervención, comparadores, desenlaces principales, tiempo.
POS‐C: Plan obligatorio de salud del régimen contributivo
POS‐S: Plan obligatorio de salud del régimen subsidiado
QD: En la farmacopea se refiere a 1 dosis al día o cada 24 horas.
QID: En la farmacopea se refiere a 4 dosis al día o cada 6 horas.
RR: Riesgo relativo.
SDRA: Síndrome de dificultad respiratoria aguda.
SGSSS: Sistema general de seguridad social en salud.
UCI: Unidad de cuidado intensivo.
VIH: Virus de inmunodeficiencia humana.
7. Glosario de Términos
ACTH: Hormona adrenocorticotropa, péptido de 39 a.a, producida en la adenohipófisis,
estimula la liberación de glucocorticoides por parte de la zona fascicular y andrógenos
por parte de la zona reticular de la corteza de la glándula suprarrenal.
6
Guía para la práctica clínicaADN: Ácido desoxirribonucleico. Bases nitrogenadas unidas a un grupo fosfato y al
azúcar desoxirribosa. Macromolécula que contiene la información genética usada en el
desarrollo y el funcionamiento de los organismos vivos conocidos y de algunos virus,
siendo el responsable de su transmisión hereditaria.
ADRENAL: Glándula productora de adrenalina, noradrenalina, esteroides sexuales,
glucocorticoides, mineralocorticoides, ubicada en el polo superior de cada riñón.
ADRENALINA: Es una monoamina catecolamina, simpaticomimética derivada de los
aminoácidos fenilalanina y tirosina, producida en las glándulas suprarrenales.
ALBÚMINA: Proteína que se encuentra en gran proporción en el plasma sanguíneo,
siendo la principal proteína de la sangre y a su vez la más abundante en el ser humano.
Es sintetizada en el hígado. La concentración normal en la sangre humana oscila entre
3,5 y 5,0 gramos por decilitro y supone un 54,31% de la proteína plasmática. El resto de
proteínas presentes en el plasma se llaman en conjunto globulinas. La albúmina es
fundamental para el mantenimiento de la presión oncótica, necesaria para la
distribución correcta de los líquidos corporales entre el compartimento intravascular y
el extravascular, localizado entre los tejidos.
ALOSTASIS: Capacidad para lograr una estabilidad a través de los cambios.
ARGININA VASOPRESINA: Hormona antidiurética, péptido de nueve aminoácidos,
producida en el núcleo paraventricular del hipotálamo, cuya acción principal es la
retención de agua en el túbulo colector cortical renal. También posee acción
vasoconstrictora.
CORTISOL: Principal glucocorticoide segregado por la corteza suprarrenal humana y
el esteroide más abundante en la sangre periférica.
EOSINOFILIA: Es la presencia de una cantidad anormalmente alta de eosinófilos en la
sangre. > 450/l.
FACTOR INHIBITORIO DE LEUCEMIA: El Factor Inhibidor de la Leucemia (LIF), es un
mediador de comunicación celular con un amplio rango de actividades biológicas que
incluyen diferenciación celular, crecimiento y proliferación celular, trofismo celular y
efecto anti‐apoptotico protección celular de diferentes tipos de células y tejidos,
regulación del metabolismo energético y óseo, desarrollo neural, embriogénesis,
reparación y remodelación tisular, modulación de la inflamación. Debido a sus
actividades pleiotropicas, es central en los eventos patológicos, relacionados a muchos
desordenes.
FACTOR NUCLEAR KAPPA B: (Factor nuclear kappa aumentador de la actividad de
células B) es un complejo proteico que actúa como un factor de transcripción. Se
7
Guía para la práctica clínicaencuentra en todos los tipos celulares y esta involucrado en las respuestas celulares a
estímulos como el estrés, citoquinas, radicales libres, radiación ultravioleta, LDL
oxidadas, y antígenos bacterianos o virales. Juega un papel clave en la regulación de la
respuesta inmune a la infección
GLOBULINA FIJADORA DE CORTISOL: La transcortina o globulina fijadora de
corticoesteriodes, es una alfa‐globulina de la superfamilia de las serpinas de estructura
muy similar a la de la α‐1 antitripsina. La CBG se une y transporta a varias hormonas
esteroides, entre ellas:
 Cortisol, aproximadamente 75% del cortisol en circulante en la sangre está unida
a esta proteína plasmática, el resto está unida a la albúmina.
 Aldosterona, un 60% de la aldosterona sanguínea está unida a proteínas
sanguíneas: 20% a la CBG y 40% a otras proteínas como la albúmina.
 Progesterona.
GLUCAGON: Hormona peptídica de 29 aminoácidos que actúa en el metabolismo de los
hidratos de carbono. Tiene un peso molecular de 3.485 daltons y fue descubierto en
1923 por Kimball y Murlin. Esta hormona es sintetizada por las células α del Páncreas.
Eleva los niveles de glucosa en sangre, movilizando las reservas de glucógeno del
hígado.
HIPERKALEMIA: Nivel de potasio en sangre mayor a 5 meq/l ó mmol/l.
HIPERNATREMIA: Nivel de sodio en sangre mayor a 145 meq/l ó mmol/l.
HIPOKALEMIA: Disminución de los niveles de potasio en sangre por debajo de 3.5 meq/l
ó mmol/l.
HIPONATREMIA: Disminución de la concentración de sodio en sangre por debajo de 135
meq/l ó mmol/l.
HOMEOSTASIS: (Del griego homeo que significa "similar", y estasis, en griego στάσις,
"posición", "estabilidad") es la característica de un sistema abierto o de un sistema
cerrado, especialmente en un organismo vivo, mediante la cual se regula el ambiente
interno para mantener una condición estable y constante. Los múltiples ajustes
dinámicos del equilibrio y los mecanismos de autorregulación hacen la homeostasis
posible. El concepto fue creado por Claude Bernard, considerado a menudo como el
padre de la fisiología, y publicado en 1865.
INSUFICIENCIA CORTICOSTEROIDE RELACIONADA CON LA ENFERMEDAD CRÍTICA: se
define como la actividad corticosteroidea celular inadecuada para la severidad de la
8
Guía para la práctica clínicaenfermedad del paciente (3). Se manifiesta con la insuficiente regulación a la baja de
factores de transcripción proinflamatorios mediados por la interacción del
glucocorticoide con su receptor, llevando a una elevación persistente de mediadores
proinflamatorios en el tiempo
INTERLEUQUINAS: Las interleuquinas del griego λευκὸς ‐leukós (blanco) y κινή, ‐kiné
(movimiento), son un conjunto de citocinas (proteínas que actúan como mensajeros
químicos a corta distancia) que son sintetizadas principalmente por los leucocitos,
aunque en algún caso también pueden intervenir células endoteliales o del estroma del
timo o de la médula ósea. Su principal función es regular los eventos que atañen a las
funciones de estas poblaciones de células del sistema inmune, como la activación,
diferenciación o proliferación, la secreción de anticuerpos, la quimiotaxis, regulación de
otras citocinas y factores, entre otras.
LEPTINA: (Del griego leptos delgado), también conocida como proteína OB, es una
hormona producida en su mayoría por los adipocitos (células grasas) aunque también se
expresa en el hipotálamo, el ovario y la placenta. actúa como un lipostato: cuando la
cantidad de grasa almacenada en los adipocitos aumenta, se libera leptina en el flujo
sanguíneo, lo que constituye una señal (retroalimentación negativa) que informa al
hipotálamo que el cuerpo tiene bastante comida y que debe inhibir el apetito.
LIPOLITICA: Se refiere a la acción de la ruptura de un lípido.
8. Propósito
El propósito principal de esta guía, es permitir al clínico intensivista, identificar,
diagnosticar y tratar a los pacientes con choque séptico e ICREC, de la mejor manera
posible, disponible hasta el momento actual.
9. Introducción
a. Justificación
Hace algo más de 25 años, cuando la comunidad médica empezó a sentir controversia
en sus decisiones especialmente acerca del tratamiento de las distintas patologías,
surge entonces una nueva modalidad de toma de decisiones basadas en la evidencia.
Al conjunto de la integración de la mejor evidencia disponible con la experiencia
medica, conocimiento fisiopatológico y las preferencias del paciente para hacer una
decisión del cuidado de la salud se le conoce como medicina basada en la evidencia.
(1,2).
9
Guía para la práctica clínicaLa práctica de la medicina basada en la evidencia requiere varias habilidades,
comenzando con la capacidad para definir la pregunta adecuada de interés para la
definición, diagnóstico, manejo o pronóstico de una determinada patología. (1,2).
El practicante de la medicina basada en la evidencia debe ser capaz de localizar la
información relevante de la literatura médica y evaluarla críticamente.
Obviamente hay demasiadas preguntas aun sin respuesta, y es por esto que se hace
imperioso ir aumentando y publicando estos hallazgos realizados por todos los
profesionales de la salud en todos los lugares del planeta.
Actualmente hasta Junio de 2008, aun no había un consenso sobre el diagnóstico,
manejo y aun menos definiciones correctas sobre la insuficiencia suprarrenal aguda de
los pacientes en unidad de cuidados intensivos.
La incidencia reportada de insuficiencia suprarrenal aguda de pacientes en unidades de
cuidados intensivos, en múltiples estudios varia entre 10 a 70%, haciendo por lo tanto
relevante la profundización de esta entidad tanto en su definición, diagnóstico,
tratamiento y pronóstico.
Durante la revisión sistemática de la literatura el grupo metodológico se ha encontrado
con múltiples obstáculos, ya que la insuficiencia suprarrenal aguda es una consecuencia
de una patología subyacente y no una causa aislada, por lo cual influyen demasiadas
variables tanto para el diagnóstico, el manejo y el pronóstico, se evidencio un reto
adicional, la definición de insuficiencia corticosteroide relacionada con enfermedad
critica establecida en Junio de 2008.
En el consenso de Junio de 2008 publicado en el volumen 36 número 6 de Critical Care
Medicine, utilizando metodología Delphi, entre un gran número de expertos en
Norteamerica y Europa, cerca de un 70% de las recomendaciones eran 2B, esto quiere
decir que los beneficios de la intervención no superaban el riesgo o muerte; que se
derivan de estudios clínicos controlados con importantes limitaciones o evidencia
derivada de estudios observacionales (3). Resumiendo, esto traduce que son
recomendaciones débiles y que las mejores acciones pueden diferir dependiendo de las
circunstancias de los pacientes.
Esta guía ha sido propuesta tomando en consideración que los estudios de oferta
demanda y la consecuente elaboración de un portafolio de servicios para el Hospital
Universitario de la Universidad Nacional de Colombia, apuntan hacia un perfil muy
orientado a la medicina crítica. Esta circunstancia sumada a la potencialmente enorme
prevalencia de la sepsis y sus complicaciones y su asociación con insuficiencia
corticosteroide relacionada a la enfermedad crítica (ICREC), hacen necesario la
elaboración de una guía para su abordaje diagnóstico y tratamiento.
10
Guía para la práctica clínicaEstas razones son las que justifican, el desarrollo de una guía para la práctica clínica
acerca de este tema y más aun el desarrollo de un consenso de expertos en nuestro
medio, con el fin único y último del mejor pronóstico para nuestra razón de ser “el
paciente”.
Cabe anotar como punto adicional que los reportes de los reportes de ensayos clínicos
controlados son pobres y en el área de endocrinología son subóptimos (4). En la unidad
de cuidados intensivos es aún más complicado de establecer por la gran cantidad de
variables a tener en cuenta.
b. ¿Qué es una guía de práctica clínica?
Una guía para la práctica clínica (GPC) es un conjunto de recomendaciones desarrolladas
sistemáticamente para asistir a los profesionales de la salud y a los pacientes en la toma
de decisiones respecto al cuidado de la salud más apropiado, en circunstancias clínicas
específicas.
Representan la síntesis de grandes volúmenes de conocimiento en un formato apto para
ser usado por quienes participan en la toma de decisiones sobre la salud. Esto incluye a
médicos y hacedores de políticas, actores de sistemas de aseguramiento, pacientes y
sus familias. Cuando las GPC se desarrollan siguiendo métodos rigurosos son
consideradas como una forma de investigación original integrativa. (5,6,7,8).
Las GPC pueden servir para mejorar los resultados de salud en los pacientes
promoviendo intervenciones adecuadas y desaconsejando aquellas ineficaces o
riesgosas, disminuyendo la variabilidad en la escogencia de tratamientos o
procedimientos, ofreciendo al personal en salud directrices basadas en los mejores
resultados de la investigación biomédica y permitiendo tener puntos de comparación
acerca de sus propias actuaciones. Permiten así mismo a los planificadores y gestores
sanitarios mejorar la eficiencia de los recursos y controlar los costos (9,10).
El éxito de una GPC, va a depender de la conjunción de muchos factores, entre los que
se destacan el contexto clínico, social y sanitario, protagonistas en la elaboración
difusión e implementación de las GPC.
La elaboración de GPC cumple con un objetivo educativo, que permite la actualización
de quienes participan en el proceso y les proporciona una base científica de
conocimientos altamente sólida.
Las GPC pueden servir de instrumento para disminuir la variabilidad en la atención,
como componente de los procesos de mejoría de calidad de la gestión clínica y
maximización de la asignación de recursos.
11
Guía para la práctica clínicaUna GPC se alimenta de la mejor información disponible en tópicos específicos para
responder preguntas puntuales en los procesos de diagnóstico, tratamiento o
rehabilitación, así como en procesos de promoción y prevención en salud.
La GPC adiciona y asigna un valor a la experiencia como complemento a la evidencia y
tienen en cuenta los valores de la equidad y la cultura en sus versiones finales (11,12).
Las GPC responden preguntas específicas y consultan los valores de los usuarios antes
de formular sus recomendaciones finales. Son evaluadas en su aspecto económico,
administrativo y práctico y exigen una revisión por pares.
Así el resultado final es un producto de una secuencia de procesos metodológicos
rigurosos en los que intervienen diferentes actores con competencias complementarias.
Su elaboración exige la conformación de grupos de expertos, asesores metodológicos,
actores del escenario con participación multidisciplinaria, ligas o grupos de usuarios,
actores del sistema de aseguramiento, consultores económicos y administrativos en la
etapa de armonización
Se debe contar con revisores externos al proceso y árbitros locales e internacionales que
den opinión de su calidad y pertinencia. El modelo debe ser aplicable en diferentes
escenarios y ante demandas similares y puede aplicarse a diferentes preguntas y
tópicos.
c. Acerca de la guía
Esta guía es el resultado de un proceso que se inicio en el año de 2004, cuando el
Instituto de Investigaciones Clínicas de la facultad de medicina de la universidad
Nacional, propuso el desarrollo de guías de práctica clínica como parte del proyecto de
Hospital Universitario.
Cada uno de los miembros del equipo metodológico y del equipo temático, recibió una
capacitación amplia y adecuada antes de proceder con el desarrollo de la pregunta y de
la resolución de esta.
Se siguió un cronograma dictaminado por el equipo líder y seguido por los miembros del
equipo temático, para el inicio, desarrollo y conclusión de cada uno de los componentes
involucrados en las guías.
Esta guía tiene como objetivo fundamental, ser una herramienta sencilla, pero a la vez
completa para los profesionales de la salud involucrados con el cuidado de pacientes
12
Guía para la práctica clínicacon insuficiencia suprarrenal aguda en unidades de cuidado intensivo, en el aspecto
diagnóstico y de manejo principalmente.
Se describe a continuación las generalidades fisiopatológicas del eje hipotálamo‐
hipófisis‐suprarrenal para entender un poco mejor los cambios en el paciente crítico. El
término adrenal y suprarrenal serán sinónimos y libremente intercambiables.
El mantenimiento de la vida depende de la capacidad del organismo para sostener su
equilibrio por medio de la alostasis, es decir la capacidad para lograr una estabilidad a
través de los cambios. La alostasis es necesaria para sobrevivir en las situaciones de
estrés. Debe haber un adecuado funcionamiento e interrelación entre el sistema
nervioso central, el sistema endocrino y el sistema inmune para que esto se pueda
lograr.
La activación del eje hipotálamo‐hipófisis‐adrenal (HHA) con la liberación de cortisol es
la piedra angular de la respuesta al estrés (13,14).
Cuando un sujeto se somete a estrés, se efectúan una serie de respuestas estresantes
en el organismo para permitir la sobrevida, estas incluyen adaptaciones rápidas y lentas,
que dependen en gran parte de la activación del eje HHA (15). Figura 1.
13
Guía para la práctica clínicaFigura 1. Eje HHA.
El eje HHA y el sistema simpatoadrenal al activarse liberan adrenalina y noradrenalina
de la médula adrenal, llevando a la producción de IL inflamatorias, principalmente de IL‐
6 (16,17). Al activarse el eje HHA se aumenta la secreción de corticotropina (CRH) y de
arginina vasopresina (AVP). La CRH es la integradora de la respuesta al estrés.
Al liberarse la CRH, se estimula en la hipófisis anterior la liberación de ACTH, la cual a su
vez causa aumento de la producción de cortisol en la zona fascicular de la suprarrenal.
La AVP es un secretagogo débil de la ACTH, y a su vez es un vasopresor que actúa al
tiempo con la CRH para aumentar la secreción de ACTH (18).
Al liberarse el cortisol, se producen múltiples efectos a nivel metabólico, cardiovascular
e inmunológico con el fin de lograr la alostasis y la homeostasis.
Control, síntesis y acción de los glucocorticoides.
La suprarrenal produce en promedio 5 a 7,5 mg/m2/día, contrario a los datos de
producción que se habían reportado previamente de 10 mg/m2/día (18). Mas del 90%
del cortisol que se produce, circula en la sangre unido a la globulina fijadora de cortisol
(GFC) y una muy pequeña fracción también circula unido a la albúmina, dejando solo un
10% libre de fracción activa que ejerce la función biológica (19).
En el paciente crítico, especialmente en sepsis, la GFC disminuye hasta en un 50%,
resultando en un aumento del cortisol libre. Esto sin embargo no es concordante con el
grado de ICREC presentado en estos pacientes (20).
La vida media del cortisol circulante varia de 70 a 120 minutos. Debido a que la
suprarrenal no tiene la capacidad de almacenar cortisol, el aumento de la síntesis
depende de la ACTH.
El sustrato para la producción del cortisol es el ciclopentanoperhidrofenantreno, que se
convierte mediante una serie de pasos enzimáticos. En la zona fascicular no se
encuentra la enzima 18 oxidasa, razón por la cual no se produce aldosterona, pero si
cortisol. (21).
En la figura 2, se observan los principales sustratos y pasos para la conversión del
colesterol a cortisol.
14
Guía para la práctica clínicaGlomerular Zona
Fasciculada Zona Reticular Zona
Figura 2. Producción de hormonas de la suprarrenal.
Durante el reposo y en el estrés el 80% del cortisol se forma por captación del colesterol
plasmático y un 20% es sintetizado in situ a partir del acetilCoA.
El colesterol se capta principalmente de las lipoproteínas de baja densidad LDL, pero se
ha evidenciado un receptor para HDL (Cla‐1) el cual media esta captación en la
suprarrenal, aunque también se encuentran en hígado, ovarios y testículos (22).
Para que el cortisol actúe, se requiere de un receptor, perteneciente a la superfamilia de
receptores de hormonas esteroideas acoplados a factores de transcripción, que como
característica principal poseen un dominio de unión a ligando C‐terminal, un dominio
central de unión a ADN, el cual interactúa con secuencias especificas en el gen, y un
dominio N terminal hipervariable (23).
La unión del glucocorticoide (GC) a su receptor, provoca la disociación de la HSP 90 y 70
y de la proteína de unión FK‐506. En el compartimiento intracelular el complejo cortisol‐
receptor se mueve al núcleo y se une a los elementos de respuesta a glucocorticoides en
el ADN, con lo que se puede activar o reprimir la transcripción de genes asociados (23).
Sin embargo los glucocorticoides también poseen efectos inmediatos no genómicos, ya
que pueden afectar la función de otros factores de transcripción, principalmente el
factor nuclear kapa b (NFB) y la proteína activadora 1. El NFB se trasloca al núcleo y
se une a regiones promotoras de genes para iniciar la transcripción de múltiples
15
Guía para la práctica clínicacitoquinas. Al inhibir al NFB por aumento de las proteínas inhibidoras del NFB (IB) se
explica una de las principales acciones antiinflamatorias de los GC.
Los GC tienen una gran variedad de acciones sobre la función de la regulación
metabólica, función cardiovascular e inmune. Los efectos metabólicos incluyen
inducción de actividad de enzimas que participan en la gluconeogénesis hepática,
inhibición de la captación de glucosa en músculo esquelético, traduciéndose esto en
hiperglucemia; en el tejido adiposo, induce las enzimas lipolíticas, permitiendo la
liberación de ácidos grasos libres a la circulación. También tiene efectos sobre el
aumento de catecolaminas y glucagon.
A nivel cardiovascular, el cortisol aumenta la sensibilidad a las catecolaminas y a la
angiotensina II, por inducción de la expresión de receptores para estas hormonas.
Los GC también pueden aumentar la sintetasa de oxido nítrico endotelial, colaborando
al mantenimiento de la perfusión microvascular (24).
Las acciones antiinflamatorias potentes, incluyen la reducción tanto en la función como
en el número de linfocitos T, linfocitos B, monocitos, neutrofilos y eosinofilos en los
sitios de inflamación; los GC disminuyen la producción de citoquinas, quemoquinas y
derivados del ácido araquidónico y a su vez aumentan la producción del factor
inhibitorio de migración de macrófagos (21,25).
Comportamiento del eje HHA durante la enfermedad aguda.
El eje HHA y el sistema simpatoadrenal, se activan durante la enfermedad aguda,
aumentando la liberación de cortisol, aumentando el porcentaje de cortisol libre y
aumentando la translocación del complejo GC‐receptor hacia el núcleo, sin embargo
esta última acción se ha visto alterada en pacientes con enfermedad crítica (26).
Los mecanismos que llevan a disfunción del eje HHA, no están muy claros aun, dentro
de las hipótesis por comprobar se encuentra la disminución en la producción de CRH,
ACTH y cortisol y la disfunción de sus receptores. Se conoce un poco mejor la etiología y
la fisiopatología cuando hay un evento desencadenante como hemorragia de la
suprarrenal, procesos infecciosos directamente en la glándula, o algunos con daño
estructural.
La insuficiencia suprarrenal se ha encontrado asociada con el trauma abdominal cerrado
(27, 28), luego de cirugía mayor (29), en coagulación intravascular diseminada asociada
con sepsis, en quemados (30), en trombocitopenia inducida por heparina, síndrome de
anticuerpos antifosfolípidos, virus de inmunodeficicencia humana (VIH) (31), infecciones
fúngicas diseminadas y tuberculosis; los pacientes que han sido tratados crónicamente
con GC y los suspenden abruptamente pueden desarrollar insuficiencia suprarrenal
secundaria.
16
Guía para la práctica clínicaEn los pacientes con sepsis, choque séptico y especialmente aquellos con hemocultivos
positivos para Gram negativos, es común observar una disminución en la producción de
cortisol y de ACTH (32).
Algunos datos sugieren que la falla de mejoría en sepsis o en el síndrome de dificultad
respiratoria aguda, se asocia con la falla del complejo GC‐receptor para realizar una
regulación a la baja de la transcripción de citoquinas inflamatorias, a pesar de los
elevados niveles de cortisol circulante. Esta condición se ha descrito como resistencia a
los GC asociada a la inflamación. (25, 33).
La resistencia del tejido a los GC se ha descrito muy bien y se observa en las
enfermedades inflamatorias crónicas (34).
En pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) fatal, la traslocación
reducida del complejo GC‐ receptor, se presenta a pesar de niveles citoplasmáticos y
séricos adecuados de cortisol; esto sugiere que hay múltiples mecanismos causados por
la inflamación sistémica que causan resistencia a los GC, entre estos se incluyen el
aumento de la expresión de la isoforma beta del receptor de GC, incapaz de fijar al
ligando, tasa alterada de proteínas chaperonas (HSP y FK), afinidad reducida del
receptor por el ligando, coactivadores del receptor nuclear alterados, reducción de la
unión al ADN, disminución de la acetilación de histonas, aumento de actividad de la
bomba transportadora glicoproteína P y un aumento en la conversión de cortisol a
cortisona. (35, 36).
La leptina y el factor inhibidor de leucemia (LIF) se han visto aumentados en episodios
de estrés agudo y enfermedad critica, estos tienen papel inhibitorio sobre la ACTH. (19)
Hasta la fecha, lo que se tiene de evidencia sugiere, que los mediadores liberados en
pacientes críticamente enfermos, pueden estimular o alterar la síntesis y acción del
cortisol sobre el eje HHA y el sistema de señalización del receptor de GC.
ICREC se define como la actividad corticosteroidea celular inadecuada para la severidad
de la enfermedad del paciente (3). Se manifiesta con la insuficiente regulación a la baja
de factores de transcripción proinflamatorios mediados por la interacción del
glucocorticoide con su receptor, llevando a una elevación persistente de mediadores
proinflamatorios en el tiempo (3).
Estos cambios se han descritos principalmente en sepsis y SDRA, pero en cualquier
proceso critico agudo se podría esperar una respuesta similar, hipótesis a desarrollar.
La sepsis severa y el choque séptico son problemas mayores del sistema de salud,
afecta a millones de individuos alrededor del mundo cada año (59,60), con una
17
Guía para la práctica clínicamortalidad del 25% y más en algunos centros. Su incidencia esta aumentando, 250 a
300 casos por 100.000 habitantes (13).
Angus y colaboradores en un estudio observacional de cohorte proporcionó
estimaciones nacionales de 751.000 casos de sepsis severa, es decir, 3 casos cada 1000
habitantes y 2,26 casos cada 100 altas hospitalarias. La mortalidad general en el hospital
fue del 28,6% y la sepsis severa fue responsable del 9,3% del total de las muertes
ocurridas en los EE.UU (61). Annane en Francia, describe que alrededor del 10% de los
ingresos en unidades de cuidados intensivos se deben al choque séptico (62). La
mortalidad a los 28 días de choque séptico continúa estando entre el 50% y el 60% y es
frecuente que las personas mueran por hipotensión o de insuficiencia orgánica múltiple
progresiva.
Al igual que el trauma severo, el infarto de miocardio y el ataque cerebrovascular, la
terapia apropiada y rápida en las horas iníciales influencian fuertemente el desenlace.
Definición de términos de sepsis y sus complicaciones. (58‐60)
Sepsis: Infección documentada definida como cultivo positivo o tinción de Gram de
sangre, esputo, orina o fluido corporal normalmente estéril positivo para un
microorganismo patógeno o foco de infección identificado por inspección visual (p.ej.
ruptura de intestino con presencia de aire libre o contenido intestinal en el abdomen
encontrados al momento de la cirugía, herida con drenaje purulento), mas dos o mas
manifestaciones sistémicas de infección *.
Sepsis severa: sepsis mas disfunción orgánica inducida por sepsis o hipoperfusión tisular.
Hipotensión inducida por sepsis: presión arterial sistólica < 90 mmHg o presión arterial
media < 70 mmHg ó una disminución de 40 mmHg ó 2 desviaciones estándar por debajo
del rango normal para la edad, en ausencia de otras causas de hipotensión.
Choque séptico: Hipotensión inducida por sepsis, que persiste a pesar de la adecuada
resucitación. La hipoperfusión tisular inducida por sepsis es definida también como
choque séptico con lactato elevado u oliguria.
*Temperatura mayor de 38°C o menor de 36°C.
Frecuencia cardiaca mayor de 90 por minuto.
Frecuencia respiratoria mayor de 20 por minuto ó PCO2 menor de 28 mmHg.
Leucocitosis > 12.000/ml ó leucopenia < 4.000/ml, o mas del 10% de neutrofilos en
banda inmaduros.
18
Guía para la práctica clínicad. Alcance de la Guía
Se espera que al ser una GPC, desarrollada con un modelo estandarizado, reproducible y
auditable, las recomendaciones en ella incluidas puedan ser aplicables a todas las
instituciones que tengan el servicio de unidad de cuidado intensivo y a los profesionales
de la salud que laboran en ellas, para el diagnóstico y manejo de los pacientes con ICREC
y choque séptico.
10. Metodología
a. Composición de los grupos.
El grupo temático esta compuesto por dos expertos temáticos, el Dr Roberto Franco
Vega y el Dr Juan Manuel Arteaga, por un monitor estudiante de posgrado Dr Mauricio
Arenas Quintero, acompañados por los asesores metodológicos del equipo líder, el Dr
Jefferson Buendía y la Dra Paola Mosquera.
b. Priorización de las preguntas
A cada grupo temático, se le solicito algún tópico que quisiera desarrollar, propuesto
por cada uno de los expertos temáticos, el resultado fue el tópico de insuficiencia
suprarrenal aguda del paciente en unidad de cuidado intensivo, luego de ser analizado
por el equipo temático, equipo líder y las directivas del hospital universitario (37).
Para la realización del proceso de priorización se siguieron los siguientes pasos:
1. Determinación de Dominios y criterios para priorización (Revisión sistemática de la
literatura)
2. Desarrollo y aplicación de instrumento para priorización
3. Diligenciamiento del formato de priorización para cada tema propuesto
(Generación de un peso para cada criterio)
b.1. Determinación de Dominios y criterios para priorización.
Debido a la selección del tema, dado que no se conoce la prevalencia y relevancia real
del problema, el costo del manejo ni la variabilidad en la practica clínica, el grupo de
asesores metodológicos realizo una revisión sistemática de la literatura con el objetivo
de identificar y resumir las técnicas y estrategias descritas en el proceso de priorización
de temas para el desarrollo, implementación y evaluación de la guía de practica clínica.
19
Guía para la práctica clínicaSe estructuro la siguiente búsqueda en MEDLINE accesado por PUBMED que fue
adaptada de acuerdo a los requerimientos de cada base de datos:
("Guideline "[Publication Type] OR "Guidelines as Topic"[Mesh] OR "Practice Guideline
"[Publication Type] OR clinical practice guideline*[tw] OR public health guideline*[tw])
AND (Health Priorities[mh] OR Health Priorities[tw] OR priority setting[tw] OR setting
priorities[tw] OR (prioritization method*[tw]) OR (prioritizing method*[tw])).
Así mismo se identificaron referencias secundarias.
b.2.Desarrollo y aplicación de instrumento para priorización.
Partiendo de la premisa de que el establecimiento de prioridades en el desarrollo de
GPC debe ser una acción sistemática, transparente, participativa, documentada y
abierta al seguimiento de los implicados, y teniendo en cuenta que la elección apropiada
del tema de una GPC, determina su adecuada construcción y el impacto que las
recomendaciones tendrán en el sistema de salud, se construyo un instrumento de
priorización cuyos objetivos principales eran identificar la importancia que los
participantes en el proceso de priorización asignan a cada dominio, determinar el peso
asignado a estos dominios e identificar la fuente de información de la que se alimentaba
la decisión de calificar.
Se buscaba explícitamente que el proceso de priorización fuese realizado tanto para los
criterios en los que se tenía información como para aquellos en los que no había. De
esta manera el instrumento, como valor agregado, permitía identificar debilidades y
fortalezas en el proceso de priorización de temas por parte de los grupos temáticos.
Basados en la revisión sistemática de la literatura, se identificaron 10 dominios
conformados por 41 criterios en total. Se desarrollo un instrumento en Excel que
incluía los siguientes componentes:
Dominios (41 Sub‐Dominios o criterios)
Carga de la enfermedad
Contexto y necesidad de información en el sector salud
Efectividad
Eventos adversos
Factibilidad en el desarrollo y la implementación de las GPC
Impacto económico en el sistema de salud
Otros efectos sociales:
o Equidad
o Posibilidad de promoción y prevención
o Preferencias de los usuarios
o Variación de la practica clínica
20
Guía para la práctica clínicaPuntaje de 0 a 100 asignado por parte de cada participante a cada dominio de
acuerdo a la importancia que este considerase
Calificación de la calidad y fuente de la información que utilizo el participante
para cada uno de los 41 criterios.
La aplicación de estos elementos de juicio, dependió en gran medida del grupo
involucrado en el desarrollo del proceso, razón por la cual era pertinente que para la
ejecución de esta fase cada grupo encontrara en su especialidad o subespecialidad al
menos tres temas de interés para ponderar su importancia de acuerdo a los dominios
sugeridos por la revisión de la literatura.
La ponderación de cada tema fue analizada estadísticamente y se genero una jerarquía
entre los temas de cada grupo usando distribución por percentiles.
b.3. Diligenciamiento del formato de priorización para cada tema propuesto
El diligenciamiento del formato de priorización fue realizado por los equipos temáticos,
en compañía de los asesores metodológicos, la profesional de enlace y la gerencia del
proyecto quienes se encargaron de orientar la búsqueda de información relacionada
con cada tema a priorizar. Como producto del diligenciamiento del instrumento de
priorización se obtuvieron los pesos para cada criterio en cada uno de los temas.
c. Desarrollo de las preguntas
Se procedió a llenar un formato de formulación y extracción de preguntas, primero una
serie de preguntas genéricas en cuanto a factores de riesgo, diagnóstico, tratamiento y
pronostico. Una vez formado este esqueleto, se derivaron una serie de preguntas
específicas, de cuyas posibles respuestas se estableció la factibilidad y volumen de
evidencia.
Cada pregunta escogida se sometió a un formato PICOT (pacientes, intervención,
comparadores, desenlaces principales, tiempo). Esta estructura permite elaborar la
pregunta clínica de manera que sea abordable y facilite la búsqueda electrónica de la
literatura, además de garantizar la obtención de artículos relevantes en la generación de
recomendaciones.
d. Identificación de los desenlaces
El equipo temático al estructurar las preguntas en formato PICOT había identificado los
desenlaces relevantes para cada pregunta aprobada.
21
Guía para la práctica clínicaPosteriormente los asesores realizaron una revisión no sistemática de la literatura e
identificaron diferentes tipos de estudio y desenlaces de las preguntas formuladas. Con
base en la información obtenida se construyeron tablas de balances de riesgos y
beneficios para cada pregunta, y posteriormente los expertos temáticos la evaluaron.
A estas tablas el equipo temático le otorgo un puntaje de 1 a 9 a los desenlaces
identificados, esto de acuerdo a la relevancia, recomendaciones de priorización y la
calidad general de la información encontrada. Solo se tuvieron en cuenta los desenlaces
a los que el grupo temático califico sobre 7.
e. Tipos de estudio y jerarquía de la evidencia.
Al iniciar la búsqueda de la literatura, realmente desde el comienzo se encontró una
gran carencia de ensayos clínicos controlados aleatorizados.
Por lo tanto se decide entrar a considerar la mayoría de estudios observacionales,
cohortes y reportes de caso, dado que son estos los estudios que aportan el nivel de
evidencia disponible a la fecha.
Se clasifican las recomendaciones en función del nivel de evidencia disponible así:
Ia: La evidencia científica procede a partir de meta‐análisis de ensayos clínicos
controlados y aleatorizados
Ib: La evidencia científica procede de al menos un ensayo clínico controlado y
aleatorizado
IIa: La evidencia científica procede de al menos un estudio prospectivo controlado, bien
diseñado y sin aleatorizar.
IIb: La evidencia científica procede de al menos un estudio casi experimental, bien
diseñado.
III: La evidencia científica procede de estudios descriptivos no experimentales, bien
diseñados como estudios comparativos, de correlación o de casos y controles.
IV: La evidencia científica procede de documentos u opiniones de expertos y/o
experiencias clínicas de autoridades de prestigio
22
Guía para la práctica clínicaRecomendaciones
A: Recoge los niveles de evidencia científica Ia y Ib.
B: Recoge los niveles de evidencia científica IIa, IIb y III
C: Recoge el nivel de evidencia IV
f. Diagrama del manejo de la evidencia
REVISIÓN
SISTEMÁTICA DE
LA LITERATURA
PUBMED
LILACS
COCHRANE
TRATAMIENTO PRONOSTICO
DIAGNOSTICO
251 578
149
TOTAL
1030
Otras bases de datos.
Índices journals de
Revisión de títulos y endocrinología
abstracts
14
Incluidos
Búsqueda ICREC
55
sepsis y choque
séptico 38
23
Guía para la práctica clínicag. Búsqueda de la literatura
Para la revisión sistemática de la literatura se realizo búsqueda en PUBMED, Lilacs,
colaboración Cochrane y en índices de revistas de endocrinología y cuidado intensivo.
Se utilizaron los siguientes términos para la búsqueda en PUBMED.
((meta‐analysis [pt] OR meta‐analysis [tw] OR metanalysis [tw]) OR ((review [pt] OR
guideline [pt] OR consensus [ti] OR guideline* [ti] OR literature [ti] OR overview [ti] OR
review [ti]) AND ((Cochrane [tw] OR Medline [tw] OR CINAHL [tw] OR (National [tw] AND
Library [tw])) OR (handsearch* [tw] OR search* [tw] OR searching [tw]) AND (hand [tw]
OR manual [tw] OR electronic [tw] OR bibliographi* [tw] OR database* OR (Cochrane
[tw] OR Medline [tw] OR CINAHL [tw] OR (National [tw] AND Library [tw]))))) OR
((synthesis [ti] OR overview [ti] OR review [ti] OR survey [ti]) AND (systematic [ti] OR
critical [ti] OR methodologic [ti] OR quantitative [ti] OR qualitative [ti] OR literature [ti]
OR evidence [ti] OR evidence‐based [ti]))) BUT NOT (case* [ti] OR report [ti] OR editorial
[pt] OR comment [pt] OR letter [pt])
AND
"Adrenal Insufficiency"[Mesh] OR "Hypoaldosteronism"[Mesh] OR "Adrenal
Insufficiencies"[tw] OR "Hypoadrenalism"[tw] OR "Adrenal Gland Hypofunction"[tw]
Obteniendo 715 resultados.
Se realizo una estrategia para encontrar guías de práctica clínica así:
("Adrenal Insufficiency"[Mesh] OR "Hypoaldosteronism"[Mesh] OR "Adrenal
Insufficiencies"[tw] OR "Hypoadrenalism"[tw] OR "Adrenal Gland Hypofunction"[tw] )
AND ("sensitivity and specificity"[mh] OR sensitivity[tiab] OR specificity[tiab] OR
likelihood ratio* OR practice guideline[pt] OR likelihood functions[mh])
Encontrando 213 resultados y sólo una publicación que constituye recomendación de
consenso. No se encontraron guías para la práctica clínica.
Estrategia para ensayos clínicos:
("Adrenal Insufficiency"[Mesh] OR "Hypoaldosteronism"[Mesh] OR "Adrenal
Insufficiencies"[tw] OR "Hypoadrenalism"[tw] OR "Adrenal Gland Hypofunction"[tw] )
AND (comparative study [mh] OR placebos [mh] OR clinical trial [pt] OR random* [tiab]
OR controlled clinical trial [pt] OR randomized controlled trial [pt] OR double blind
method [mh])
24
Guía para la práctica clínicaEncontrando 255 resultados.
Sin embargo, se quiso luego hacer énfasis en cuanto a diagnóstico, tratamiento y
pronóstico, para lo cual se desarrollo una estrategia de búsqueda para cada uno dando
como resultado lo siguiente:
Diagnóstico:
(“Adrenal Insufficiency”[Mesh] OR “Hypoaldosteronism”[Mesh] OR “Adrenal
Insufficiencies”[tw] OR “Hypoadrenalism”[tw] OR “Adrenal Gland Hypofunction”[tw] )
AND (“sensitivity and specifity”[mh] OR sensitivity[tiab] OR specificity[tiab] OR
likelihood ratio* OR practice guideline[pt] OR likelihood functions [mh])
149 resultados
Tratamiento:
(“Adrenal Insufficiency”[Mesh] OR “Hypoaldosteronism”[Mesh] OR “Adrenal
Insufficiencies”[tw] OR “Adrenal Gland Hypofunction”[tw] ) AND ( comparative study
[mh] OR placebos [mh] OR clinical trial [pt] OR random* [tiab] OR controlled clinical trial
[pt] OR randomized controlled trial [pt] OR double blind method [mh] )
251 resultados
Pronóstico:
(“Adrenal Insufficiency”[Mesh] OR “Hypoaldosteronism”[Mesh] OR “Adrenal
Insufficiencies”[tw] OR “Hypoadrenalism”[tw] OR “Adrenal Gland Hypofunction”[tw] )
AND ( cohort studies[mh] OR prognosis[mh] OR disease progression[mh])
578 resultados
Dando como total 978 resultados.
Luego de analizar títulos y abstracts se obtuvieron solamente 71 artículos relevantes
para análisis.
14 más se encontraron en las otras bases de datos y búsquedas de índices de revistas de
endocrinología y cuidado crítico.
Luego se depuraron aun más y se incluyeron en la guía 51.
Durante el desarrollo de la guía, se observo que la mayor evidencia de literatura era la
del uso de corticosteroides en choque séptico, por esta razón se incluyo también la
siguiente búsqueda en MEDLINE.
"septic shock" “sepsis” "steroids" "corticosteroids" "adrenal cortex hormones"
"glucocorticoids"
25
Guía para la práctica clínicaObteniendo 40 resultados.
Con la siguiente búsqueda
(septic shock) AND (corticoids) AND (randomized controlled trial[Publication Type]) OR
(randomized[Title/Abstract]) AND (controlled[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract])
se obtuvieron 38 resultados.
La estrategia para obtención de los textos completos, inició por la búsqueda de
referencias con acceso gratuito por parte de los asesores metodológicos,
posteriormente el grupo de asesores temáticos realizo la búsqueda en bases de datos y
recursos de la biblioteca de la Universidad Nacional de Colombia. Para aquellos textos
que no estaban disponibles de manera gratuita, el equipo líder diseño una base de datos
centralizada para gestionar el proceso de compra de estos.
h. Identificación de los estudios
El grupo de asesores metodológicos, basado en los formatos y experiencia disponible de
otros grupos desarrolladores de guías ( http://www.nice.org.uk, http://www.sign.ac.uk,
colaboración Cochrane entre otros), desarrollaron un conjunto de formatos en español
para calificar la evidencia de diversos tipos de diseños de estudios incluyendo revisiones
sistemáticas ensayos clínicos, estudios de cohorte, estudios de casos y controles,
estudios diagnósticos, estudios económicos.
Cada estudio fue sometido a evaluación con estos formatos, para evaluar su
aplicabilidad a la guía.
i. Evaluación de la calidad
La calidad de los estudios fue evaluada con los formatos desarrollados por el equipo
líder para cada tipo de estudio, con el cual se establecía si se adoptaba para la guía o si
era irrelevante para el desarrollo de esta.
Cada formato fue desarrollado por un experto temático y por el monitor.
j. Incorporación de la evidencia de los consumidores
Se contactó de manera personal, vía telefónica y correo electrónico, a intensivistas de
diversas instituciones de la ciudad de Bogotá, con la intención de aplicar metodología
Delphi para la creación de unas recomendaciones de consenso a nivel nacional.
26
Guía para la práctica clínicaA cada participante se le envió por correo electrónico un formato para la evaluación de
las preguntas y así ir estableciendo consenso para la resolución de estas por parte del
equipo temático.
k. Incorporación de la evidencia de los pacientes
Dado que la ICREC es una condición asociada a una patología de base, a un estado
postraumático o postquirúrgico, el diagnóstico definitivo de egreso de los pacientes no
es este como tal, por lo cual esta guía no incorpora la experiencia de los pacientes.
l. Incorporación de costo‐efectividad
Evaluación de costo‐efectividad del uso de hidrocortisona en pacientes con choque
séptico y signos de insuficiencia suprarrenal.
La sepsis severa es la mayor causa de mortalidad y morbilidad en el mundo. El choque
séptico, es su más severa manifestación y ocurre en el 2 al 20% de los pacientes (68).
Del 33 al 61% de los pacientes con esta condición morirán por esta causa (68‐69). La
sepsis severa fue responsable del 9,3% del total de las muertes ocurridas en los EE.UU.
En Francia, alrededor del 10% de los ingresos en unidades de cuidados intensivos se
deben al choque séptico (68‐69).
La mortalidad a los 28 días de choque séptico continúa estando entre el 50% y el 60% y
es frecuente que las personas mueran por hipotensión o de insuficiencia orgánica
múltiple progresiva (68).
El uso de corticoides como terapia en choque séptico ha sido controversial por décadas.
Los estudios con cursos cortos y dosis altas de corticoides, no mostraron beneficio en la
supervivencia y sugieren un incremento de la superinfección y la mortalidad (68‐69). Sin
embargo, estudios que usaron ciclos prolongados y bajas dosis de hidrocortisona (200 a
300 mg por día), han reportando reversión temprana del choque y mejoría en la
supervivencia (68). En el estudio CORTICUS, no encontró diferencias significativas en la
supervivencia en la tasa de reversión del choque (68). Actualmente Guías, revisiones y
meta‐análisis la recomiendan (68).
El costo de la hidrocortisona es bajo, sin embargo, existen otros costos que están
asociados a este tratamiento: los días de hospitalización, el manejo de los efectos
adversos, entre otros. Estos costos pueden ser altos y afectar el presupuesto del sistema
de salud.
27
Guía para la práctica clínicaDada la incertidumbre clínica y económica con el uso de los corticoides en pacientes con
choque séptico, se trazo como objetivo evaluar el costo‐efectividad del uso de
hidrocortisona en pacientes con choque séptico y signos de insuficiencia suprarrenal.
Metodología
Para evaluar el costo‐efectividad del uso de hidrocortisona en pacientes con choque
séptico y signos de insuficiencia suprarrenal, se construyo un modelo de Markov en el
cual se evaluaron las siguientes estrategias: 1) Hidrocortisona y 2) Placebo. Como
medida de efectividad se uso la disminución en la mortalidad a los 28 días. No se aplico
tasa de descuento por el horizonte temporal corto.
Modelo de Markov
Se construyo un modelo de Markov de la historia natural del choque séptico, el cuál está
compuesto por estados entre los cuales los pacientes pueden moverse en periodos de
tiempo específicos (un día) (Figura 3). Los pacientes inician el modelo en el estado
choque séptico y son tratados con alguna de las estrategias en evaluación, después del
tratamiento inicial éstos pueden moverse a los siguientes estados: reversión del choque,
egreso de UCI y muerte.
Para la construcción del modelo se realizaron los siguientes supuestos:
1) Se simula hasta el día 28, ya que la mortalidad a los 28 días es la medida de
efectividad usada en la mayoría de los estudios.
2) Los eventos adversos asociados al tratamiento con hidrocortisona incluidos en el
modelo fueron: sangrado del tracto digestivo y nueva infección.
3) Después de una nueva infección el paciente no recibe más hidrocortisona,
ingresa nuevamente a la UCI si presenta nuevo choque séptico.
4) El egreso de la UCI solo es posible después de la reversión del choque.
28
Guía para la práctica clínicaFigura 3. Modelo de Markov
Las fechas indican las posibles transiciones entre los diferentes estados
Datos clínicos
Se realizó una revisión sistemática de la literatura de la cual se extrajeron los datos de la
efectividad y del riesgo de complicaciones con el tratamiento con hidrocortisona (53, 54,
56, 58, 70). Se calcularon las probabilidades para el grupo sin corticoide siguiendo las
recomendaciones de Miller (71). Las probabilidades para el grupo con corticoide se
estimaron multiplicando las calculadas para el grupo sin corticoide por los RR
reportados en la literatura. En la tabla 1 se muestran los datos usados en el modelo con
los rangos para los análisis de sensibilidad.
29
Guía para la práctica clínicaTabla 1. Datos usados en el análisis
Determinístico* Probabilístico** Fuente
Base Rango Distribución Parámetros
Probabilidad diaria de muerte con placebo 0,029 0,025 0,034 β α=1,72; β=57,46 9,10,12-13
Probabilidad diaria de reversión del shock con placebo β α=0,2; β=1,91 9,10,12-13
1 a 7 día 0,052 0,030 0,074
8 a 28 día 0,009 0,007 0,011
Probabilidad diaria de sangrado con placebo 0,002 0,001 0,004 β α=1,66; β=664,84 9,10,12-13
Probabilidad diaria de superinfección con placebo 0,005 0,004 0,006 β α= 6,37; β=1276,9 9,10,12-13
Probabilidad diaria de reversión del shock con hidrocortisona 9,10,12-13
1 a 7 día 0,083 0,066 0,105
8 a 28 día 0,011 0,009 0,014
RR de muerte con hidrocortisona 0,80 0,67 0,95 Normal μ=0,8; σ=0,75 9,10,12-13
RR de sangrado con hidrocortisona 1,16 0,82 1,65 Normal μ=1,16; σ=0,245 9,10,12-13
RR de superinfección con hidrocortisona 0,93 0,73 1,18 Normal μ=0,93; σ=0,125 9,10,12-13
Probabilidad de egreso UCI 0,034 0,023 0,046 Normal μ=0,034; σ=0,0057 9, 14
* Rangos usados en los análisis de sensibilidad determinísticos
**Distribuciones usadas en los análisis de sensibilidad probabilísticos
Datos de costos
El estudio tuvo la perspectiva del pagador, solo se incluyeron costos directos
relacionados con los tratamientos, el costo de hospitalización (UCI y pisos) y el manejo
de las complicaciones (Tabla 2). Los costos se calcularon de acuerdo a las tarifas SOAT.
Tabla 2. Costos usados en el análisis
Base Rango
Costo día UCI $ 7 94.026,25 $ 5 95.519,68 $ 9 92.532,81
Costo día de hospitalización $ 1 75.179,09 $ 1 31.384,32 $ 2 18.973,86
Costo sangrado $ 3 20.425,92 $ 2 40.319,44 $ 4 00.532,40
Costo superinfección* $ 2 .040.532,00 $ 5 19.277,00 $ 3 .561.788,00
Costo Hidrocortisona $ 6 .000,00 $ 4 .500,00 $ 7.500,00
Los esquemas de antibióticos se costearon para 14 días de tratamiento. Éstos son:
Imipenem0,5gIVc/6hoMeropenem1gIVc/8hoPiperacilina/Tazobactam4,5gIVc/8h+
Ciprofloxacina 400mg c/12h o Cefepime 1g c/6h más Clindamicina 600mg c/8h.
Análisis
Se calcularon razones de costo‐efectividad incremental definidas como el cociente entre
la diferencia de costos sobre la diferencia de efectos. Se construyeron curvas de
eficiencia y se realizaron análisis de sensibilidad univariados para los costos, efectos y
supuestos del modelo. Se realizaron análisis de sensibilidad probabilísticos, se
construyeron regiones de confianza y curvas de aceptabilidad.
Resultados
Comparada con placebo la hidrocortisona fue la estrategia más costosa y efectiva,
produciendo una reducción absoluta del riesgo de muerte del 11%. El costo por muerte
30
Guía para la práctica clínicaevitada fue de $11.576.935 (Tabla 3). Si el umbral de costo‐efectividad fuera el PIB per
cápita ($7.600.000) la estrategia con hidrocortisona no sería costo‐efectiva.
Tabla3.Costos,riesgodemuerte,razonesdecosto-efectividadycosto-efectividadincrementalparalahidrocortisona
en shock séptico
Efectividad
Costo Efectividad
Estrategia Costo (% de C/E RCEI
incremental incremental
muertes)*
Placebo $ 13.172.954,80 57% $ 23.181.899
Hidrocortisona $ 14.385.571,50 $ 1.212.616,80 46% 11% $ 31.036.903 $ 11.576.935
Razones de costo-efectividad (C/E)
Razones de costo-efectividad incremental (RCEI)
*Como medida de efectividad se uso la disminución en el riesgo de muerte a los 28 días
Análisis de sensibilidad univariados
Los resultados no fueron sensibles al cambio en las probabilidades de muerte,
superinfección y sangrado. En la figura 4 se muestra el diagrama de tornado para los
costos donde se observa que el costo de hospitalización en UCI es la principal variable
que afecta los resultados. Para costos por día de hospitalización menores a $480.000
pesos, la razón de costo efectividad incremental de la hidrocortisona es menor a
$7.600.000.
En este estudio no se valoro en términos de costos la muerte, ya que no se han
realizado en el país estudios que valoren cuanto le vale una muerte a la sociedad. Sin
embargo, cuando se le asignan valores a la muerte se observa que para costos por
muerte de $4.000.000 la razón de costo efectividad incremental de la hidrocortisona es
menor que $7.600.000 y para costo por muerte superiores a $11.000.000 la estrategia
con hidrocortisona domina a la estrategia con placebo.
Figura 4.Diagrama de tornado para los costos
Insuficiencia suprarrenal
Costo día de hospitalización UCI: 595520 to 992533
Costo día de hospitalización : 131384 to 218974
Costo superinfección: 519277,34 to 3561788,20
Costo tratamiento sangrado gastrointestinal: 240319 to 400532
Costo hidrocortisona: 4500 to 7500
-20,7M -19,7M -18,7M -17,7M -16,7M -15,7M -14,7M
Beneficio monetario neto (disponibilidad a pagar = $7.600.000)
Análisis de sensibilidad probabilísticos
En la figura 5, se muestra la región de confianza sobre el plano de costo‐efectividad.
El área por debajo de la diagonal indica el porcentaje de veces que la estrategia con
31
Guía para la práctica clínicahidrocortisona es costo‐efectiva. Para un umbral de disponibilidad a pagar por muerte
evitada de $7.600.000, la estrategia con hidrocortisona es costo‐efectiva en el 40%.
Figura 5. Región de confianza sobre el plano de efectividad
Hidrocortisona vs. Placebo
$4,9M
$4,4M
$3,9M
$3,4M
$2,9M
Costo
incremental $2,4M
$1,9M
$1,4M
$0,9M
$0,4M
-$0,1M
-$0,6M
-$1,1M
-$1,6M
0,00 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30
Efectividad incremental
La diagonal representa la disponibilidad a pagar por unidad adicional de efectividad
($7.600.000)
La figura 6, muestra la curva de aceptabilidad. Se observa que para disponibilidades a
pagar por muerte evitada superiores a $8.900.000 la estrategia con hidrocortisona es la
más costo‐efectiva.
32
Guía para la práctica clínicaFigura 4. Curva de aceptabilidad
1,0
Hidrocortison
avitcefe-otsoc
0,9 Placebo
0,8
0,7
0,6
0,5 res
0,4 ed
dadilibaborP
0,3
0,2
0,1
0,0
$0M $2M $4M $6M $8M $10M $12M $14M $16M $18M $20M
Disponibilidad a pagar por unidad de efectividad
Figura 6.
Conclusiones
El tratamiento con hidrocortisona no es costoso ($6.000 pesos diarios), sin embargo, los
costos secundarios a éste (hospitalización y manejo de complicaciones) son altos. Este
estudio encontró que la terapia con hidrocortisona es costo‐efectiva si el presupuesto
por paciente es superior a $14.500.000 o la disponibilidad a pagar por muerte evitada
es mayor a $8.900.000. La razón de costo efectividad incremental para la hidrocortisona
es alta, por que al ocurrir muertes más rápidamente en el grupo sin hidrocortisona, no
se incurren en costos de hospitalización. Cuando se le da un valor monetario a la muerte
se observa que para costos por muerte superiores a $11.000.000 la estrategia con
hidrocortisona domina a la estrategia sin este medicamento. Desafortunadamente no
existen estudios en el país que valoren el costo para la sociedad de una muerte.
m. Incorporación de consideraciones de Política – contexto normativo
Las GPC se constituyen en herramientas relevantes para los sistemas de garantía de
calidad en salud, al estar dirigidas a fomentar la estandarización de la atención médica e
integrar los mejores desarrollos en conocimientos y tecnología médica, con criterios de
calidad, eficiencia y recientemente consideraciones de equidad en la atención.
33
Guía para la práctica clínicaAl promover las GPC la estandarización de las intervenciones para un evento particular
de salud tendrían la potencialidad de fomentar una atención basada fundamentalmente
en la necesidad de la población y deberían contribuir a evitar las inequidades,
entendidas estas como las diferencias en la cantidad y calidad en la atención en salud
innecesarias, evitables o injustas entre grupos sociales definidos económicamente,
demográficamente o geográficamente (72). Así, aunque se reconoce la relevancia de las
GPC basadas en la evidencia existen elementos que pueden constituirse en barreras y
problemáticas que impiden su aplicación equitativa, por consiguiente, para garantizar su
implementación con equidad, los posibles limitantes en el proceso de aplicación de las
GPC deben anticiparse a su publicación y difusión (73,74). Lo anterior implica analizar los
diversos factores políticos, legales, socioculturales y las características del entorno
general y del entorno organizacional específico en el que se desarrollan las GPC,
incluidas las características funcionales del sistema de atención en salud (75).
Particularmente en Colombia un reto para la equidad en el marco del actual Sistema
General de Seguridad Social en salud, es la segmentación de poblaciones en regímenes
de afiliación por capacidad de pago con fragmentación de la atención en planes de
beneficios diferenciales POS‐C y el correspondiente para el POS‐S más restringido que el
anterior, con diversos intermediarios para la atención en salud (EPS para asegurados,
Entidades territoriales de salud para no afiliados o vinculados al SGSSS y Empresas de
medicina prepagada), y además un vasto volumen de normatividad que torna compleja
la provisión de servicios de salud.
Todo esto conduce a la necesidad de reflexionar sobre la aplicabilidad de las GPC con
criterios de equidad y la necesidad de generar procesos de armonización con la
normatividad vigente y también analizar la adecuación y transferibilidad organizacional
o administrativa que eviten las disparidades injustas en la atención en salud.
Metodología.
Teniendo en cuenta que la GPC deberá acogerse a los condicionantes y características
específicas del complejo SGSSS de Colombia, es necesario generar procesos de
adaptabilidad, transferencia y aplicabilidad de las GPC para garantizar la aceptabilidad,
adherencia y aplicabilidad real con criterios de equidad de las recomendaciones, para lo
cual se distinguen los siguientes conceptos:
 Aplicabilidad real: considerar si existen restricciones para las recomendaciones de
las GPC relacionadas con la normatividad vigente que impliquen diferencias
asociadas a capacidad de pago por los regímenes de afiliación de la población al
SGSSS: régimen contributivo y régimen subsidiado.
34
Guía para la práctica clínica Transferibilidad o armonización organizacional: se relaciona con el análisis de los
procesos administrativos y de atención que favorecerían la aplicación equitativa de
las GPC en el caso específico que nos ocupa del contexto de un hospital universitario
de alto nivel de complejidad. Esto implica la revisión de los procesos administrativos
en los que las GPC debe ser involucrados, identificando los “momentos de verdad”
de interacción con los usuarios y las correspondientes rutas de atención para
favorecer la aplicación de las recomendaciones basados exclusivamente en la
necesidad, sin disparidades evitables o injustas.
En consecuencia, para la presente guía el análisis inicial de aplicabilidad real se realizó
mediante una revisión documental de la normatividad vigente sobre los planes de
beneficios y las posibles implicaciones del reciente acuerdo 03 de la Comisión de
Regulación en Salud, el cual comienza ser aplicado a partir de 2010 (76). Esa compilación
de normatividad se confrontó con la aplicabilidad de las recomendaciones de la GPC.
Ese proceso implicó listar las principales intervenciones, procedimientos de apoyo
diagnostico y medicamentos que se incluyen en las recomendaciones de la GPC
diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia corticosteroide relacionada con la
enfermedad crítica de pacientes adultos con choque séptico en la unidad de cuidados
intensivos y a continuación validar ese listado con los expertos temáticos del equipo del
área de Endocrinología. Posteriormente se realizó una revisión documental extensa del
marco normativo en las condiciones antes expuestas que define las intervenciones,
procedimientos y medicamentos de los planes de beneficios definidos para el actual
SGSSS en Colombia, identificando aquellas que no están incluidas en los planes de
beneficios y por lo tanto presentan limitantes en su aplicación en los diversos
segmentos de población por régimen de afiliación (ver tablas anexas de la compilación
normativa).
A continuación se realizó un análisis de transferibilidad o armonización organizacional
para la cual se revisaron las normas que establecen los mecanismos para la autorización
y pago de los servicios no incluidos en el POS para las instituciones hospitalarias, los
cuales garantizarían una atención sin disparidades para la población. Estos mecanismos
incluyen la conformación y funcionalidad de los comités técnico‐científicos y los
procedimientos correspondientes para los recobros al Fondo de Solidaridad y Garantía
por los gastos incurridos por servicios no POS. Con los resultados del análisis se
diseñaron diagramas de flujos de los procesos administrativos requeridos por lo tanto
para la aplicación equitativa de las GPC en la atención de los todos los pacientes con los
eventos de salud específicos de la guía clínica, independiente de su condición de
afiliación al SGSSS.
Para la elaboración de los diagramas de flujo se identificaron los actores y funciones de
las instituciones hospitalarias, asociadas a la normatividad vigente y se desarrollo una
representación grafica que permite identificar de manera clara las interrelaciones de los
35
Guía para la práctica clínicaactores institucionales inmersos en la entrega de los servicios, intervenciones y
procedimientos contemplados en la GPC y su relación con la inclusión o no en los planes
de beneficios vigentes. El diagrama de flujo utilizó la siguiente simbología:
Tabla 4. Simbología Utilizada en los diagramas de los procesos administrativos.
Elemento Descripción Simbología
Representa el flujo de información de un origen (proceso,
Flujo de
actividad o persona) hacia un destino en forma de
información
documentos, actas etc..
Proceso/ Representa el proceso, procedimiento o actividad que
Actividad trasforma un insumo (entrada) en un producto (salida)
También se utiliza el término cliente/proveedor.
Representa los orígenes o destinos externos de datos los
Origen
cuales pueden ser procesos, personas, entidades que
/Destino
interactúan con el sistema pero se encuentran fuera de
sus limites
Representa los puntos de derivación o decisión durante el
Decisión proceso cuando se encuentra más de un opción
mutuamente excluyentes
Se utiliza como su nombre lo indica para conectar
Conector actividades que no se pueden diagramar en una misma
pagina
Resultados.
Para la presente guía se consideró el manejo de la Insuficiencia suprarrenal aguda de
pacientes adultos en la unidad de cuidados intensivos derivados del servicio de medicina
interna‐endocrinología, en el cual se identifican como recomendaciones las siguientes
pruebas de laboratorio: la medición de cortisol basal y cortisol post estimulación. Al
confrontar esas pruebas con la revisión de normatividad vigente, se observa que este
36
Guía para la práctica clínicaúltimo no está explícitamente mencionado y la prueba de cortisol se incluye en general,
sin especificaciones para ambos regímenes; sin embargo, con la entrada en vigencia del
acuerdo 03 el cortisol post estimulación seria incluido de forma explícita para el régimen
contributivo. ( ver tabla 5)
Tabla 5. Análisis normativo de la inclusión en Planes de Beneficios para Medicina
interna‐endocrinología: ICREC de pacientes adultos con choque séptico en la unidad
de cuidados intensivos
Normatividad Actual ( Vigente
Observaciones al
hasta diciembre de 2009)
TIPO ITEM Acuerdo 03 (Vigencia a
Régimen Régimen
partir de 2010)
Contributivo Subsidiado
Cortisol Resolución Acuerdo 306 Se aclara su inclusión
5261 para el nivel 2 del
régimen contributivo.
No es explicita su
inclusión especifica en el
Prueba de régimen subsidiado.
laboratorio Cortisol post No incluido No incluido Se aclara su inclusión
estimulación explícitamente explícitamente para el nivel 2 del
en la en la régimen contributivo.
Resolución normatividad No es explicita su
5261. inclusión especifica en el
régimen subsidiado.
Hidrocortisona Acuerdo 228 Acuerdo 306 Se mantiene su inclusión
Medicamento
para ambos regímenes.
Por otro, lado el medicamento recomendado se encuentra incluido para ambos
regímenes de afiliación al SGSSS.
En consecuencia, cuando se requiera la atención de un paciente con las intervenciones,
procedimientos y medicamentos de la GPC no incluidos en los planes de beneficios
definidos para el actual SGSSS en Colombia, como los ya mencionados anteriormente en
la atención de la ICREC en choque séptico de pacientes adultos en la unidad de cuidados
intensivos, es necesario seguir una serie de actividades que conforman los procesos
administrativos para la autorización y el posterior cobro de los gastos incurridos. Así, en
términos de equidad este proceso permitiría garantizar una atención basada en la
necesidad y las mejores opciones terapéuticas, evitando diferencias asociadas al tipo de
aseguramiento en salud y la capacidad de pago del paciente.
37
Guía para la práctica clínicaA continuación se presentan el diagrama general de flujo que ilustra de manera genérica
el proceso administrativo para la autorización y cobro de servicios No POS, el cual tiene
como punto de partida la valoración médica del paciente.
Figura 7. Diagrama de Flujo Proceso de Autorización y Cobro de Servicios No POS.
Primera parte.
38
Guía para la práctica clínicaUsuario
Solicitud de
servicio
Solicita
Servicio Medico
Valora servicios
requeridos
Valoración
Medica
Formula /
¿Se trata de un No Entrega formula Tratamiento
con el servicio o
Servicio y/o medicamento Medicamento Usuario
No POS ?
requerido
Si
Presentar caso
en Comité
Técnico
Científico
Valorar
necesidad y
pertinencia de
la solicitud
No
¿La autorización es Remitir a Valoración
procedente? Medico tratante Medica
Si
Aprobar
Solicitud
1
Hospital Universitario UNAL Proceso: Autorización y Cobro de Servicios No Fecha:
POS
Elaborado por: Pagina: 1 de 2
Figura 8. Diagrama de Flujo Proceso de Autorización y Cobro de Servicios No POS.
Segunda Parte
39
Guía para la práctica clínica40
Guía para la práctica clínican. Incorporación de consideraciones de equidad
Acorde con las recomendaciones de diversos autores, para fomentar la equidad en las
GPC es necesario considerar y vigilar en la implementación de las GPC la igualdad en su
aplicación entre los diversos grupos de pacientes (77). Debido a que las GPC consisten
en protocolos estrictos y explícitos basados en las necesidades de los pacientes, y no
determinados por características como la raza, el origen étnico o el estatus
socioeconómico, las variaciones en la implementación de la GPC se constituyen en un
excelente método de detección y vigilancia de las disparidades evitables por factores
económicos, raciales o étnicos (78,79), y esto también implica tener en cuenta los
subgrupos vulnerables para en el seguimiento y la evaluación posterior de la aplicación
de las GPC (80,81,82).
Para el caso específico del SGSSS en Colombia hay que tener presente en la aplicación
de esta GPC ICREC en choque séptico de pacientes adultos en la unidad de cuidados
intensivos, existen estructuralmente inequidades en la operación del sistema por la
definición de planes de beneficios diferenciales que determinan disparidades en la
atención por el régimen de aseguramiento, acorde con la capacidad de pago. Por lo
tanto, para evitar barreras financieras en la implementación de las recomendaciones de
la GPC se requiere el seguimiento de las exclusiones en los planes de beneficios
mediante revisión normativa y diseñar estrategias organizacionales para enfrentarlas
como las alternativas para su autorización y recobro por parte de las instituciones de
salud, como se ha presentado anteriormente.
A su vez, las recomendaciones generales para la fase de implementación de la GPC para
ICREC en choque séptico de pacientes adultos en UCI, acorde con las propuestas de
otros investigadores en el tema de equidad, incluyen desarrollar mecanismos
administrativos que favorezcan la adherencia a las guías para la atención de las
poblaciones vulnerables, así como definir planes de aplicación y transferibilidad que
fomenten la aceptabilidad social con estrategias facilitadoras como el entrenamiento y
socialización entre el personal de salud y los usuarios, además de su incorporación en
sistemas clínicos automatizados que fomenten la aplicación de las recomendaciones
(83). Por otro lado, en el seguimiento y la evaluación de la implementación pueden
emplearse mecanismos como las auditorias clínicas o estudios específicos de
adherencia, acceso o la utilización de servicios que permitan identificar disparidades en
la atención en salud de la ICREC en choque séptico de pacientes adultos en UCI entre
subgrupos poblacionales vulnerables.
41
Guía para la práctica clínicao. Análisis
p. Desarrollo de las recomendaciones
Para este punto de la guía, luego de la evaluación de los artículos pertinentes y útiles
para cada pregunta, se inicio el desarrollo de las recomendaciones para cada una de
ellas. Con el modelo de recomendaciones para el nivel de evidencia, se dictaminó cada
una de ellas.
q. Grados de recomendación
Los grados de recomendación fueron basados en los dictaminados por el centro de
evidencia de la universidad de Oxford así:
A: Recoge los niveles de evidencia científica Ia y Ib.
B: Recoge los niveles de evidencia científica IIa, IIb y III
C: Recoge el nivel de evidencia IV
r. Priorización en la implementación de las recomendaciones
La priorización fue llevada a cabo, principalmente teniendo en cuenta las aplicaciones
en nuestro medio, debido a que la mayor parte de la literatura no es nacional y por esto
se dificulto un poco el proceso. Dependiendo de cada pregunta, se tomaba el tópico, se
buscaban los artículos más relevantes y se extractaba la recomendación principal
aplicable en nuestro medio.
RESULTADOS
11. Factores de Riesgo
a. Introducción
La insuficiencia suprarrenal aguda, que no es consecuencia de enfermedad de Addison,
ni de retiro abrupto de administración de glucocorticoides, ni destrucción autoinmune,
ni de origen infeccioso, o por déficit enzimático, es una complicación muy
frecuentemente observada en los pacientes que ingresan a la unidad de cuidados
intensivos, por una patología crítica (3).
En la literatura, se encuentran variaciones muy importantes en la incidencia de esta, y la
mayor evidencia esta establecida para pacientes con sepsis, choque séptico y síndrome
de dificultad respiratoria aguda del adulto.
42
Guía para la práctica clínicab. Preguntas
¿Tienen los pacientes con sepsis severa o en choque séptico en UCI mayor riesgo de
desarrollar ICREC que los pacientes en UCI sin sepsis?
Este tópico siempre ha tenido discusión entre los intensivistas a nivel mundial y hasta la
fecha se han esclarecido algunos datos importantes.
Las limitaciones vistas en los estudios, son las diferentes pruebas de estimulación
utilizadas, los diferentes puntos de corte y las diferentes metodologías y tiempos de
aplicación de estas. Las recomendaciones del task Force del colegio americano de
Medicina crítica, describen cifras de incidencia que varían entre un 10 a 60%,
dependiendo de la patología (3).
Annane y colaboradores, encontraron una prevalencia del 60% de ICREC en pacientes
con sepsis al aplicarles el test de metirapona (32).
En la revisión sistemática de Keh y Sprung, describen que la insuficiencia suprarrenal
absoluta es rara presentándose solo hasta un 3% en pacientes críticos, mientras que la
insuficiencia suprarrenal relativa puede presentarse desde 0 a 77% de los pacientes
críticos (66).
Sin embargo el término de insuficiencia suprarrenal relativa ya no es aceptado por
consenso (3).
Los pacientes con choque séptico tienen mayor riesgo de desarrollar ICREC que los
pacientes sin choque séptico, el porcentaje varia según la serie estudiada.
(3,32,49,54,56,58,59,62).
c. Punto de vista de los pacientes
No se describe ya que los pacientes no tuvieron este desenlace aislado.
d. Recomendaciones para la investigación
Dada la pobre evidencia en cuanto a factores de riesgo para el desarrollo de ICREC, se
hace necesario, desarrollar estudios de seguimiento a esta población, para establecer
mejor sus características desde el ingreso al servicio de urgencias hasta su egreso
hospitalario.
Se hace necesario que en los diagnósticos de egreso se consigne la ICREC, como una
condición identificable y objeto de tratamiento.
43
Guía para la práctica clínica12. Diagnóstico
a. Introducción
La ICREC, es un reto diagnóstico tanto para el clínico, como para el investigador que
desea hacer un estudio sobre esta.
A lo largo de la historia se han utilizado diversos métodos diagnósticos, sin llegar al
consenso ni a la aceptación general por parte de los profesionales de la salud que se
encargan del cuidado del paciente critico.
Las recomendaciones de consenso (3), adoptaron la prueba de estimulación con ACTH
250 g, como el mejor método diagnóstico de los pacientes en UCI a pesar de que la
prueba de estimulación con 1 g tiene también una evidencia significativa (39,41,43).
b. Preguntas
¿Cuál es la mejor prueba (Cortisol basal, cortisol post ACTH 1 y 250 g, cortisol pos
test de hipoglucemia inducida por insulina, cortisol pos test de metirapona) para
realizar el diagnóstico de ICREC en pacientes con choque séptico en UCI?
Se han establecido distintas pruebas para evaluar el eje hipotálamo‐hipofisiario‐
suprarrenal, dentro de las que cabe mencionar el test con metirapona, test con ACTH de
1 g y 250 g, el delta de cortisol postACTH, el test de hipoglucemia inducida por
insulina (en el momento el gold estándar), cortisol libre en suero y en orina, por
nombrar solo algunos (32, 38‐46, 64).
A la fecha, luego de la revisión de la literatura, se recomienda que ante la sospecha de
ICREC, dada por hipotensión sostenida, uso de vasopresores de forma prolongada,
hipoglucemias refractarias, hiponatremia con hiperkalemia, eosinofilia, acidosis
metabólica persistente, cambios en la esfera mental, queda a juicio del medico tratante
la realización de un test confirmatorio para el diagnóstico de la ICREC.
En la actualidad el test diagnóstico con mayor evidencia por su sencillez y
reproducibilidad para el diagnóstico de ICREC es el test con 250 g de ACTH, basal y a
los 60 minutos de aplicado. (3)
El diagnóstico de ICREC se realiza con el resultado de un cortisol total <10 g/dl o un
delta (∆) de cortisol < 9 g/dl. (3)
44
Guía para la práctica clínica¿Es necesario realizar una prueba diagnóstica para ICREC en pacientes con choque
séptico en UCI?
Debido a que la prevalencia reportada de ICREC en pacientes con choque séptico en
algunos estudios alcanza el 60% (32), y en otros hasta 75% (65), el consenso del colegio
americano de medicina de cuidado crítico, no recomienda la realización de pruebas
diagnósticas en estos pacientes (3).
Igual conclusión se describió en las recomendaciones de las guías internacionales para
sepsis y choque séptico (59), los ensayos realizados en la población total, parecen
beneficiar a la población a pesar de su resultado post administración de ACTH.
Igualmente se ha demostrado que no existe diferencia entre los respondedores y los no
respondedores a la prueba de ACRH (56).
c. Evidencia clínica de cada prueba
A la fecha la prueba con mayor evidencia y adoptada por consenso es la realizada con
cortisol basal y 60 minutos después de la administración de 250 g IV de ACTH. (3)
Recomendaciones
El diagnóstico de ICREC se realiza al obtener niveles de cortisol basal total menores o
iguales a 10 g/dl o una elevación menor de 9 g/dl a los 60 minutos posterior a la
administración de 250 g de ACTH
Nivel Ia Grado de recomendación A
A la fecha el cortisol libre no se recomienda como prueba de rutina.
Nivel IIa Grado de recomendación B
El test de ACTH no debe ser usado para identificar aquellos pacientes con choque séptico
que deben recibir corticoides.
Nivel IIa Grado de recomendación B
El diagnóstico de la ICREC, ha tenido variación en las últimas décadas, debido a que en
los múltiples estudios se han utilizado diversos test de estimulación y de supresión.
Una complicación adicional, es la medición de cortisol libre y de cortisol total en estados
de hipoalbuminemia, especialmente cuando esta es menor de 2,5 g/dl (45).
En los estados de estrés agudo, la proteína fijadora de cortisol disminuye, por lo cual la
fracción libre (que ejerce la acción fisiológica) aumenta. Esta es una de las razones por la
cual la medición del cortisol total no refleja el nivel de cortisol libre ni su acción (64).
45
Guía para la práctica clínicaEn nuestro medio no esta disponible ampliamente el ensayo para detección de cortisol
libre y los ensayos para medición de cortisol total varían de una institución a otra, por lo
cual se dificulta un poco mas el diagnóstico acertado de la ICREC. Datos del grupo
temático.
El ∆ de cortisol, es una medida de la capacidad de respuesta de la glándula suprarrenal,
pero no del eje hipotálamo‐hipofisiario‐suprarrenal, y no es reproducible
adecuadamente en los pacientes con choque séptico, sin embargo fue aceptado por el
consenso, ya que cuando se comparo con el test de metirapona, Annane y
colaboradores encontraron que un ∆ de cortisol < 9 g/dl y un cortisol basal < 10 g/dl
fueron los mejores predictores de insuficiencia suprarrenal en pacientes con choque
séptico (32).
No se recomienda a la fecha la utilización del test con 1 g de ACTH
Nivel IIb Grado de recomendación B
d. Punto de vista de los pacientes
No tenido en cuenta ya que los pacientes no interfieren en la aplicación de la prueba
diagnóstica.
e. Recomendaciones para la investigación
Debido a que a la fecha en nuestro país, la medición de cortisol libre no esta
estandarizada y la disponibilidad de synacthen (ACTH) esta restringido en algunas UCI,
se deben desarrollar protocolos de investigación en cuanto al método diagnóstico
disponible, comparado con la prueba de 250 (cid:31)g de ACTH aceptada como estándar.
13. Tratamiento
a. Introducción.
En este aparte surgió una de las dificultades mas grandes en la guía, debido a que en
nuestro medio no se utiliza de manera rutinaria el test de ACTH para el diagnóstico de
ICREC, aunque cabe anotar que de acuerdo a las recomendaciones dadas
anteriormente, los pacientes en sepsis severa o con choque séptico, no requieren este
test y por ende deben recibir suplencia corticosteroidea sin confirmar la ICREC.
46
Guía para la práctica clínicaDentro de la revisión de estudios, se encontraron tratamientos con hidrocortisona,
dexametasona, metilprednisolona y adición de mineralocorticoides, sin embargo en los
últimos estudios adecuadamente realizados, se trataron los pacientes del grupo de
tratamiento con hidrocortisona, razón por la cual se recomienda tratar al paciente con
ICREC y choque séptico a la fecha solo con hidrocortisona.
b. Preguntas
¿Debe tratarse con suplencia corticosteroide a todo paciente con choque séptico?
Es bien conocido que los corticosteroides poseen efectos hemodinámicos y
antiinflamatorios, según este precepto se daría por sobreentendido que todos los
pacientes con procesos infecciosos e inflamatorios se beneficiarían de la administración
de estos.
Luego de la revisión de la literatura, de los dos metaanálisis realizados por Djillali
Annane y colaboradores (54,58) y de los principales consensos (3,59), solo se debe
tratar a los pacientes con choque séptico que no respondan a la terapia con cristaloides
y vasopresores, ya que no se ha observado mayor beneficio de administrar
hidrocortisona en los pacientes con choque séptico que responden a líquidos y
vasopresores.
Se recomienda no tratar con corticoides a los pacientes con choque séptico que
responden a cristaloides y vasopresores (59).
Hay 6 ensayos clínicos, en donde se evaluó el uso de hidrocortisona en pacientes con
choque séptico y un meta‐análisis de estos seis estudios, en donde se demostró que al
utilizar dosis de hidrocortisona de 200 a 300 mg/día se obtenía una reversibilidad del
choque mayor a los 7 días, comparado con los pacientes que no recibían hidrocortisona
(49‐57).
Los pacientes con choque séptico y en especial los que han tenido pobre respuesta a
reemplazo de volumen y/o requieren dosis elevadas o prolongadas de vasopresores,
deben ser considerados para recibir hidrocortisona.(3)
Nivel Ia Grado de recomendación A
¿Los pacientes con ICREC y choque séptico tratados con hidrocortisona en UCI tienen
una mayor sobrevida o menor mortalidad que aquellos tratados con terapia de
soporte usual?
La evidencia de un posible efecto benéfico de los corticosteroides, se basa en estudios in
vitro, donde los monocitos destruían las bacterias intracelulares más eficientemente en
la presencia de corticosteroides (66).
47
Guía para la práctica clínicaEn pacientes con choque séptico, ocurre una disminución de marcadores
proinflamatorios y antiinflamatorios (IL‐6, IL‐8, IL‐10, TNF(cid:31)), mientras que otros
marcadores proinflamatorios aumentan (IL‐12). Las dosis bajas de hidrocortisona no
alteran la respuesta inmune, así al atenuar la respuesta inflamatoria, sin producir
inmunosupresión es un tratamiento que va más allá de la sola estabilización
hemodinámica (66).
Si se evalúa el uso de hidrocortisona en el manejo del choque séptico, el meta‐análisis
dirigido por Djillali Annane (58), arroja como resultado de 15 estudios analizados, las
siguientes conclusiones:
Los corticosteroides no modificaron la mortalidad por todas las causas a los 28 días (15
ensayos, n = 2022, riesgo relativo (RR) 0,92; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,75 a
1,14; modelo de efectos aleatorios) ni la mortalidad en el hospital (13 ensayos, n = 1418,
RR 0,89, IC del 95%: 0,71 a 1,11; modelo de efectos aleatorios); sin embargo, hubo una
heterogeneidad estadísticamente significativa, con pruebas de que ésta estuvo
relacionada con la estrategia de dosificación. Los corticosteroides disminuyeron los
niveles de mortalidad en la unidad de cuidados intensivos (4 ensayos, n = 425, RR 0,83,
IC del 95%: 0,70 a 0,97), aumentaron la proporción de reversión del choque en el día
siete (6 ensayos, n = 728, RR 1,22, IC del 95%: 1,06 a 1,40) y en el día 28 (4 ensayos, n =
425, RR 1,26, IC del 95%: 1,04 a 1,52), sin aumentar la tasa de hemorragia
gastroduodenal (10 ensayos, n = 1321, RR 1,16, IC del 95%: 0,82 a 1,65), de
sobreinfección (12 ensayos, n = 1705, RR 0,93, IC del 95%: 0,73 a 1,18) y de
hiperglicemia (6 ensayos, n = 608, RR 1,22, 0,84 a 1,78).
En el Segundo meta‐análisis (54) realizado sobre esta pregunta, 1 año después, la
evaluación de 16 estudios dio como resultado lo siguiente:
Los corticosteroides no cambian la mortalidad a 28 días (15 estudios, n=2022; RR 0,92,
IC 95% 0.75‐1.14) o mortalidad hospitalaria (13 estudios n=1418; RR 0,89, IC 95% 0.71‐
1.11). Con heterogeneidad significante. En el análisis de subgrupos de tratamientos
prolongados, definidos como mayores de 5 días con dosis bajas de (< 300 mg al día de
hidrocortisona o equivalentes) de corticoides no mostro heterogeneidad significante. El
RR para mortalidad fue de 0,80 a 28 días ( 5 estudios, n= 465; IC 95% 0.67‐0.95), y el RR
para egreso hospitalario fue de 0,83 ( 5 estudios n=465, IC: 0.71‐0.97).
El uso de corticoides redujo la mortalidad en unidades de cuidado intensivo (4
estudios, n= 425, RR 0,83, IC:0,70‐0,97), aumento la reversibilidad del choque a 7 días (
4 estudios, n=425, RR 1,60, IC 95% 1,27‐2,03) y a los 28 días (4 estudios, n= 425, RR
1,26, IC 95% 1,04‐1,52) sin inducir efectos adversos.
48
Guía para la práctica clínicaEn el último estudio multicéntrico (52 centros), aleatorizado, doble ciego, controlado
con placebo CORTICUS, se evaluaron 500 pacientes entre marzo de 2002 y noviembre
de 2005. Se incluyeron pacientes con choque séptico con evidencia de disfunción
orgánica que no respondía a cristaloides ni a vasopresores. Se aleatorizaron los
pacientes a recibir hidrocortisona 50 mg IV QID por cinco días, luego 50 mg IV BID por
tres días y luego 50 mg IV QD por tres días. 35% de la cohorte tenía origen de la
infección en cavidad abdominal. No hubo diferencia en la mortalidad a 28 días por todas
las causas entre aquellos que recibieron hidrocortisona y los que recibieron placebo.
Tampoco se observo diferencia en la mortalidad entre los que respondieron al test de
estimulación con ACTH, comparados con los que no respondieron. Sin embargo si se
observo una diferencia no estadísticamente significativa de nuevos episodios de
infección y choque séptico de rebote en el grupo de hidrocortisona (56).
¿Cuánto tiempo debe prolongarse la suplencia con hidrocortisona parenteral en el
manejo de la ICREC en el paciente con choque séptico?
Esta pregunta, es difícil de responder acertadamente, ya que los estudios han utilizado
esquemas de tratamiento, que varían en la posología, tiempo, vía de administración y
resultados.
La duración optima del tratamiento con glucocorticoides no esta aclarada aun. Se debe
tratar con hidrocortisona a los pacientes con choque séptico que no responden a
líquidos ni vasopresores por 7 días o más antes de empezar la disminución gradual (3).
Un meta‐análisis que incluyo 6 estudios (49,50,51,52,53,56) demostró mayor
reversibilidad del choque al día 7, sin beneficios en la mortalidad, aunque con una
tendencia positivo en los ensayos que se utilizaron dosis bajas y mayores a 7 días.
El tratamiento debe ser vigilado, teniendo en cuenta la respuesta hemodinámica y
clínica del paciente, por lo que la prolongación del tratamiento dependerá de la
respuesta de este.
La duración óptima del tratamiento con hidrocortisona debe ser de 7 días mínimo, antes
de iniciar el retiro gradual de hidrocortisona.(3,55)
Nivel Ia Grado de Recomendación A.
¿Cuál es la dosis apropiada de hidrocortisona en pacientes con choque séptico e
ICREC?
Los estudios realizados antes de 1992, mostraban datos positivos sobre el tratamiento
de metilprednisolona 30 mg/kg o su equivalente de hidrocortisona o dexametasona. Sin
49
Guía para la práctica clínicaembargo 2 meta‐análisis demostraron que las dosis altas de corticosteroides en
pacientes con choque séptico no eran efectivas, e incluso podían producir daño.(66)
Las dosis mayores de 300 mg/día de hidrocortisona, aumentan el riesgo de miopatía y
riesgo de infección (3).
En el contexto de terapia corticosteride en choque séptico dosis altas se refieren a 30
mg/kg de metilprednisolona o equivalentes, administrados cuatro veces al día en 1 ó 2
días. Los ensayos clínicos recientes utilizaron dosis de 200 a 300 mg/día de
hidrocortisona por 5 a 7 días ó mas (49,50,52,53,56).
La dosis de hidrocortisona en pacientes con choque séptico debe ser de 200 mg/día
divididos en cuatro dosis, o como bolo de 100 mg, seguidos de una infusión continua de
10 mg/h.
Nivel IIa Grado de recomendación B
El tratamiento debe ser retirado de manera titulada y no abruptamente. Disminuir
gradualmente cada 2 a 3 días, evaluando la respuesta clínica del paciente.
Nivel IIa Grado de recomendación B
Los glucocorticoides producen una regulación a la baja de los receptores de sus
receptores en la mayoría de las células, potenciando el fenómeno de rebote con su
suspensión abrupta (35).
No se recomienda tratar a los pacientes con choque séptico e ICREC con dosis altas de
hidrocortisona.
Nivel Ib Grado de recomendación A.
c. Punto de vista de los pacientes
No tenido en cuenta ya que los pacientes no tuvieron este desenlace aislado.
d. Recomendaciones para la investigación
Faltan estudios para el control de la sepsis severa con dosis bajas de glucocorticoides.
Faltan estudios de países en vías de desarrollo para definir el tratamiento de la ICREC en
choque séptico.
Faltan estudios para encontrar el momento adecuado de inicio de la suplencia de
glucocorticoides en choque séptico.
No se ha evaluado claramente el papel adicional de la adición de mineralocorticoides en
el manejo del choque séptico.
50
Guía para la práctica clínica14. Información para los pacientes y de divulgación
15. Evaluación de la viabilidad financiera (suficiencia de la unidad de pago por
capitación para cubrir acciones que se propone si no están incluidas en el POS)
a. Métodos
b. Resultados
c. Recomendaciones
16. Evaluación de la viabilidad jurídica (suficiencia de la unidad de pago por
capitación para cubrir acciones que se propone si no están incluidas en el POS)
d. Métodos
e. Resultados
f. Recomendaciones
17. Tabla de artículos incluidos en cada pregunta con su calificación en niveles de
evidencia y grados de recomendación.
51
Guía para la práctica clínicaPregunta (o subpregunta): ¿Tienen los pacientes con sepsis severa o en choque séptico en UCI mayor riesgo de des
Numero de
Referencia Diseño Calidad ¶ Tipo de pacientes
pacientes
Marik PE, Pastores SM,
Annane D, Meduri GU,
Sprung CL, Arlt W, Keh
D, Briegel J, Beishuizen
A, Dimopoulou I,
Tsagarakis S, Singer M,
Chrousos GP, Zaloga G,
Bokhari F, Vogeser M;
American College of
Critical Care Medicine.
Recommendations for
the diagnosis and Consenso + No aplica No aplica
management of
corticosteroid
insufficiency in critically
ill adult patients:
consensus statements
from an international
task force by the
American College of
Critical Care Medicine.
Crit Care Med. 2008
Jun;36(6):1937‐49
52
Guía para la práctica clínicaAnnane D, Maxime V, Estudio de cohorte + 101 Septicos, no septicos
Ibrahim F, et al: en UCI y sanos
Diagnosis of adrenal
insufficiency in
severe sepsis and
septic shock. Am J
Respir Crit Care Med
2006;174:1319‐1326.
53
Guía para la práctica clínica54
Guía para la práctica clínicaDellinger RP, Levy Consenso + No aplica Septicos
MM, Carlet JM, Bion
J, Parker MM,
Jaeschke R, Reinhart
K, Angus DC, Brun‐
Buisson C, Beale R,
Calandra T, Dhainaut
JF, Gerlach H, Harvey
M, Marini JJ,
Marshall J, Ranieri M,
Ramsay G, Sevransky
J, Thompson BT,
Townsend S, Vender
JS, Zimmerman JL,
Vincent JL;
International
Surviving Sepsis
Campaign Guidelines
Committee;
American Association
of Critical‐Care
Nurses; American
College of Chest
Physicians; American
College of Emergency
Physicians; Canadian
Critical Care Society;
European Society of
Clinical Microbiology
and Infectious
Diseases; European
Society of Intensive
Care Medicine;
European Respiratory
Society; International
Sepsis Forum;
Japanese Association
for Acute Medicine;
Japanese Society of
Intensive Care
Medicine; Society of
Critical Care
Medicine; Society of
Hospital Medicine;
Surgical Infection
Society; World
Federation of
Societies of Intensive
and Critical Care
Medicine. Surviving
Sepsis Campaign:
55
Guía para la práctica clínicainternational
guidelines for
management of
severe sepsis and
septic shock: 2008.
Crit Care Med. 2008
Jan;36(1):296‐327
Annane D, Aegerter Creación de una base de datos en ‐ 100,554 Pacientes que
P, Jars‐Guincestre red. Revisión ingresaban a UCI
MC, Guidet B; CUB‐
Rea Network. Current
epidemiology of
septic shock: the
CUB‐Réa Network.
American Journal of
Respiratory and
Critical Care
Medicine
2003;168(2):165‐72.
56
Guía para la práctica clínicaKeh D, Sprung C. Use Revisión sistemática. Consenso ++ No aplica Septicos y en choque
of corticosteroid metodología Delphi séptico
therapy in patients
with sepsis and septic
shock: An evidence‐
based review. Crit
Care Med 2004;
32[Suppl.]:S527–
S533
¶ Calidad del estudio corresponde a la calificación asignada en la plantilla de calificación, se califica en la escala (++, +, ‐). Para series de caso la
£ Consistencia se refiere a la similiaridad de efecto o recomendaciones entre diferentes estudios
§ Aplicabilidad en mis pacientres (del inglés "Directness") hace referencia al grado en el cual la población. las intervenciones y los resultados p
¥ En otros factores se pueden incluir notas sobre: impresición de los datos (intervalos de confianza), fuerza de la asociación (medida en OR, RR
viceversa), Plausibilidad del efecto (a la luz del conocimiento general que tan creible es la explicación), confusion (existencia de un tercer factro
Adaptado de: Goldsmith MR, Bankhead CR, Austoker J. Synthesising quantitative and qualitative research in evidence‐based patient information. J Epidemiol Community Health. 2007
Pregunta (o subpregunta): ¿Cuál es la mejor prueba (Cortisol basal, cortisol post ACTH 1 y 250 mg, cortisol pos test
Numero de
Referencia Diseño Calidad ¶ Tipo de pacientes
pacientes
57
Guía para la práctica clínicaMarik PE, Pastores SM,
Annane D, Meduri GU,
Sprung CL, Arlt W, Keh
D, Briegel J, Beishuizen
A, Dimopoulou I,
Tsagarakis S, Singer M,
Chrousos GP, Zaloga G,
Bokhari F, Vogeser M;
American College of
Critical Care Medicine.
Recommendations for
the diagnosis and Consenso + No aplica No aplica
management of
corticosteroid
insufficiency in critically
ill adult patients:
consensus statements
from an international
task force by the
American College of
Critical Care Medicine.
Crit Care Med. 2008
Jun;36(6):1937‐49
58
Guía para la práctica clínicaAnnane D, Maxime V, Estudio de cohorte + 101 Septicos, no septicos
Ibrahim F, et al: en UCI y sanos
Diagnosis of adrenal
insufficiency in
severe sepsis and
septic shock. Am J
Respir Crit Care Med
2006;174:1319‐1326.
59
Guía para la práctica clínica. González‐González Estudio de pruebas diagnósticas ++ 46 Sanos; y con
JG, De la Garza‐ patologías como
Hernández NE, Addison, Síndrome
Mancillas‐Adame LG, de Sheehan,
Montes‐Villarreal J, adenoma
Villarreal‐Pérez JZ. A hipofisiario, uso de
high‐sensitivity test corticoides recientes
in the assessment of
adrenocortical
insufficiency: 10
microg vs 250 microg
cosyntropin dose
assessment of
adrenocortical
insufficiency. J
Endocrinol. 1998
;159:275‐80.
60
Guía para la práctica clínicaSiraux V, De Backer Estudio de pruebas diagnósticas ++ 46 Pacientes con
D, Yalavatti G, Mélot choque séptico
C, Gervy C, Mockel J,
Vincent JL. Relative
adrenal insufficiency
in patients with
septic shock:
comparison of low‐
dose and
conventional
corticotropin tests.
Crit Care Med. 2005
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Crapo LM.Diagnosis suprarrenal primaria
of adrenal y secundaria
insufficiency.Ann
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5;139:194‐204.
61
Guía para la práctica clínicaGiordano R, Picu A, Estudio de pruebas diagnósticas ++ 31 Pacientes
Bonelli L, Balbo M, neuroquirurgicos
Berardelli R, intervención general
Marinazzo E, Corneli y en hipófisis.
G, Ghigo E, Arvat E.
Hypothalamus‐
pituitary‐adrenal axis
evaluation in patients
with hypothalamo‐
pituitary disorders:
comparison of
different provocative
tests. Clin Endocrinol
(Oxf). 2008; 68:935‐
41.
62
Guía para la práctica clínica63
Guía para la práctica clínica64
Guía para la práctica clínicaLoisa P, Uusaro A, Estudio de cohorte prospectivo + 60 20 paciente sépticos
Ruokonen E. A single 20 pacientes con
adrenocorticotropic choque sépticos. 20
hormone stimulation pacientes sin sepsis
test does not reveal en UCI
adrenal insufficiency
in septic shock.
Anesth Analg. 2005
Dec;101(6):1792‐8
Tordjman K, Jaffe A, Estudio de cohorte comparativo + 89 27 controles sanos,
Trostanetsky Y, 43 pacientes con
Greenman Y, Limor R, enfermedad
Stern N. Low‐dose (1 hipofisiaria y función
mcg) del eje normal, 19
adrenocorticotrophin pacientes con
(ACTH) stimulation as enfermedad
a screening test for hipofisiaria y
impaired alteración del eje.
hypothalamo‐
pituitary‐adrenal axis
function: sensitivity,
specificity and
accuracy in
comparison with the
high‐dose (250 mcg)
test. Clinical
Endocrinology (2000)
52, 633‐640.
Contreras LN, Estudio de pruebas diagnósticas + 22 sanos, 19 con
Arregger AL, Persi insuficiencia
GG, Gonzalez NS, suprarrenal
Cardoso EM A new
less‐invasive and
more informative
low‐dose ACTH test:
salivary steroids in
response to
intramuscular
corticotrophin.Clin
Endocrinol (Oxf).
2004 Dec;61(6):675‐
82. 41
65
Guía para la práctica clínicaArafah B: Revisión crítica + No aplica Pacientes
Hypotalamic‐ criticamente
pituitary‐adrenal enfermos
function during
critical illness:
Limitations of current
assessment methods.
J Clin Endocrinol
Metab 2006;91:3725‐
3745.
Salgado DR, Verdeal Estudio no intervencional ++ 102 Pacientes con
JC, Rocco JR. Adrenal prospectivo choque séptico
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2006;10(5):R149
Bendel S, Karlsson S, Estudio prospectivo + 125 62 con sepsis severa
Pettilä V, Loisa P, y 63 con choque
Varpula M, Ruokonen séptico
E; Finn, sepsis Study
Group. Free cortisol
in sepsis and septic
shock. Anesth Analg.
2008 Jun;106:1813‐9
¶ Calidad del estudio corresponde a la calificación asignada en la plantilla de calificación, se califica en la escala (++, +, ‐). Para series de caso la
£ Consistencia se refiere a la similiaridad de efecto o recomendaciones entre diferentes estudios
§ Aplicabilidad en mis pacientres (del inglés "Directness") hace referencia al grado en el cual la población. las intervenciones y los resultados p
¥ En otros factores se pueden incluir notas sobre: impresición de los datos (intervalos de confianza), fuerza de la asociación (medida en OR, RR
viceversa), Plausibilidad del efecto (a la luz del conocimiento general que tan creible es la explicación), confusion (existencia de un tercer factro
Adaptado de: Goldsmith MR, Bankhead CR, Austoker J. Synthesising quantitative and qualitative research in evidence‐based patient information. J Epidemiol Community Health. 2007
Pregunta (o subpregunta): ¿Es necesario realizar una prueba diagnóstica para ICREC en pacientes con choque sépt
Numero de
Referencia Diseño Calidad ¶ Tipo de pacientes
pacientes
66
Guía para la práctica clínicaAnnane D, Maxime V, Estudio de cohorte + 101 Septicos, no septicos
Ibrahim F, et al: en UCI y sanos
Diagnosis of adrenal
insufficiency in
severe sepsis and
septic shock. Am J
Respir Crit Care Med
2006;174:1319‐1326.
67
Guía para la práctica clínica68
Guía para la práctica clínicaAnnane D, Sébille V, Cohorte prospectivo ++ 189 Pacientes con
Troché G, Raphaël J, choque séptico
Gajdos P, Bellissant E.
A 3‐Level Prognostic
Classification in
Septic Shock Based
on Cortisol Levels
and Cortisol
Response to
Corticotropin. JAMA,
Feb 2000; 283: 1038 ‐
1045.
69
Guía para la práctica clínicaDellinger RP, Levy Consenso. Guías Internacionales ++ No aplica Pacientes con sepsis
MM, Carlet JM, Bion y choque séptico
J, Parker MM,
Jaeschke R, Reinhart
K, Angus DC, Brun‐
Buisson C, Beale R,
Calandra T, Dhainaut
JF, Gerlach H, Harvey
M, Marini JJ,
Marshall J, Ranieri M,
Ramsay G, Sevransky
J, Thompson BT,
Townsend S, Vender
JS, Zimmerman JL,
Vincent JL;
International
Surviving Sepsis
Campaign Guidelines
Committee;
American Association
of Critical‐Care
Nurses; American
College of Chest
Physicians; American
College of Emergency
Physicians; Canadian
Critical Care Society;
European Society of
Clinical Microbiology
and Infectious
Diseases; European
Society of Intensive
Care Medicine;
European Respiratory
Society; International
Sepsis Forum;
Japanese Association
for Acute Medicine;
Japanese Society of
Intensive Care
Medicine; Society of
Critical Care
Medicine; Society of
Hospital Medicine;
Surgical Infection
Society; World
Federation of
Societies of Intensive
and Critical Care
Medicine. Surviving
Sepsis Campaign:
70
Guía para la práctica clínicainternational
guidelines for
management of
severe sepsis and
septic shock: 2008.
Crit Care Med. 2008
Jan;36(1):296‐327
71
Guía para la práctica clínicaBriegel J, Forst H, Unicentrico, prospectivo, ++ 40 Pacientes con
Haller M, et al: Stress aleatorizado, doble ciego choque séptico ó
doses of que requiriera
hydrocortisone soporte vasopresor,
reverse sin haber recibido
hyperdynamic septic inotropicos.
shock: A prospective,
randomized, double‐
blind, single‐center
study. Crit Care Med
1999; 27:723–732.
Sprung CL, Annane D, Multicéntrico, aleatorizado, placebo ++ 499 Pacientes con
Keh D, et al: controlado, doble ciego choque séptico
Hydrocortisone
therapy for patients
with septic shock. N
Engl J Med 2008;
358:111–124.
¶ Calidad del estudio corresponde a la calificación asignada en la plantilla de calificación, se califica en la escala (++, +, ‐). Para series de caso la
£ Consistencia se refiere a la similiaridad de efecto o recomendaciones entre diferentes estudios
§ Aplicabilidad en mis pacientres (del inglés "Directness") hace referencia al grado en el cual la población. las intervenciones y los resultados p
¥ En otros factores se pueden incluir notas sobre: impresición de los datos (intervalos de confianza), fuerza de la asociación (medida en OR, RR
viceversa), Plausibilidad del efecto (a la luz del conocimiento general que tan creible es la explicación), confusion (existencia de un tercer factro
Adaptado de: Goldsmith MR, Bankhead CR, Austoker J. Synthesising quantitative and qualitative research in evidence‐based patient information. J Epidemiol Community Health. 2007
Pregunta (o subpregunta): ¿Debe tratarse con suplencia corticosteroide a todo paciente con choque séptico? 6 ref
72
Guía para la práctica clínicaNumero de
Referencia Diseño Calidad ¶ Tipo de pacientes
pacientes
Marik PE, Pastores SM,
Annane D, Meduri GU,
Sprung CL, Arlt W, Keh
D, Briegel J, Beishuizen
A, Dimopoulou I,
Tsagarakis S, Singer M,
Chrousos GP, Zaloga G,
Bokhari F, Vogeser M;
American College of
Critical Care Medicine.
Recommendations for
the diagnosis and Consenso + No aplica No aplica
management of
corticosteroid
insufficiency in critically
ill adult patients:
consensus statements
from an international
task force by the
American College of
Critical Care Medicine.
Crit Care Med. 2008
Jun;36(6):1937‐49
73
Guía para la práctica clínicaDellinger RP, Levy Consenso. Guías Internacionales ++ No aplica Pacientes consepsis
MM, Carlet JM, Bion y choque séptico
J, Parker MM,
Jaeschke R, Reinhart
K, Angus DC, Brun‐
Buisson C, Beale R,
Calandra T, Dhainaut
JF, Gerlach H, Harvey
M, Marini JJ,
Marshall J, Ranieri M,
Ramsay G, Sevransky
J, Thompson BT,
Townsend S, Vender
JS, Zimmerman JL,
Vincent JL;
International
Surviving Sepsis
Campaign Guidelines
Committee;
American Association
of Critical‐Care
Nurses; American
College of Chest
Physicians; American
College of Emergency
Physicians; Canadian
Critical Care Society;
European Society of
Clinical Microbiology
and Infectious
Diseases; European
Society of Intensive
Care Medicine;
European Respiratory
Society; International
Sepsis Forum;
Japanese Association
for Acute Medicine;
Japanese Society of
Intensive Care
Medicine; Society of
Critical Care
Medicine; Society of
Hospital Medicine;
Surgical Infection
Society; World
Federation of
Societies of Intensive
and Critical Care
Medicine. Surviving
Sepsis Campaign:
74
Guía para la práctica clínicainternational
guidelines for
management of
severe sepsis and
septic shock: 2008.
Crit Care Med. 2008
Jan;36(1):296‐327
75
Guía para la práctica clínicaAnnane D, Bellissant Revisión sistemática. Meta‐análisis ++ 2063 Sepsis severa y en
E, Bollaert PE, et al: choque séptico
Corticosteroids for
severe sepsis and
septic shock: A
systematic review
and metaanalysis.
BMJ 2004; 329:480–
489 .
76
Guía para la práctica clínicaAnnane D, Bellissant ++ 2023 Pacientes con sepsis
E, Bollaert PE, Briegel severa y choque
J, Keh D, Kupfer Y. séptico
Corticosteroides para
el tratamiento de la
sepsis severa y el
shock séptico
(Revisión Cochrane
traducida). En: La
Biblioteca Cochrane
Plus, 2007 Número 4.
Oxford: Update
Software Ltd.
Disponible en:
http://www.update‐
software.com.
(Traducida de The
Cochrane Library,
2007 Issue 4.
Chichester, UK: John
Wiley & Sons, Ltd.).
Revisión sistemática. Meta‐
análisis
77
Guía para la práctica clínica78
Guía para la práctica clínicaAnnane D, Sebille V, Estudio con grupo paralelo, placebo ++ 300 Pacientes con
Charpentier C, et al: controlado, aleatorizado choque séptico
Effect of treatment
with low doses of
hydrocortisone and
fludrocortisone on
mortality in patients
with septic shock.
JAMA 2002;
288:862–871.
79
Guía para la práctica clínicaChawla K, Kupfer Y, Estudio prospectivo, aleatorizado, ++ 44 Pacientes con
Tessler S: controlado con placebo, doble choque séptico
Hydrocortisone ciego.
reverses refractory
septic shock. Crit
Care Med 1999;
27(Suppl):A33.
¶ Calidad del estudio corresponde a la calificación asignada en la plantilla de calificación, se califica en la escala (++, +, ‐). Para series de caso la
£ Consistencia se refiere a la similiaridad de efecto o recomendaciones entre diferentes estudios
§ Aplicabilidad en mis pacientres (del inglés "Directness") hace referencia al grado en el cual la población. las intervenciones y los resultados p
¥ En otros factores se pueden incluir notas sobre: impresición de los datos (intervalos de confianza), fuerza de la asociación (medida en OR, RR
viceversa), Plausibilidad del efecto (a la luz del conocimiento general que tan creible es la explicación), confusion (existencia de un tercer factro
Adaptado de: Goldsmith MR, Bankhead CR, Austoker J. Synthesising quantitative and qualitative research in evidence‐based patient information. J Epidemiol Community Health. 2007
Pregunta (o subpregunta): ¿Los pacientes con ICREC y choque séptico tratados con hidrocortisona en UCI tienen un
Numero de
Referencia Diseño Calidad ¶ Tipo de pacientes
pacientes
Keh D, Sprung C. Use Revisión sistemática. Consenso ++ No aplica Septicos y en choque
of corticosteroid metodología Delphi séptico
therapy in patients
with sepsis and septic
shock: An evidence‐
based review. Crit
Care Med 2004;
32[Suppl.]:S527–
S533
80
Guía para la práctica clínicaAnnane D, Bellissant Revisión sistemática. Meta‐análisis ++ 2063 Sepsis severa y en
E, Bollaert PE, et al: choque séptico
Corticosteroids for
severe sepsis and
septic shock: A
systematic review
and metaanalysis.
BMJ 2004; 329:480–
489 .
81
Guía para la práctica clínicaAnnane D, Bellissant ++ 2023 Pacientes con sepsis
E, Bollaert PE, Briegel severa y choque
J, Keh D, Kupfer Y. séptico
Corticosteroides para
el tratamiento de la
sepsis severa y el
shock séptico
(Revisión Cochrane
traducida). En: La
Biblioteca Cochrane
Plus, 2007 Número 4.
Oxford: Update
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Disponible en:
http://www.update‐
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(Traducida de The
Cochrane Library,
2007 Issue 4.
Chichester, UK: John
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Revisión sistemática. Meta‐
análisis
82
Guía para la práctica clínicaSprung CL, Annane D, Multicéntrico, aleatorizado, placebo ++ 499 Pacientes con
Keh D, et al: controlado, doble ciego choque séptico
Hydrocortisone
therapy for patients
with septic shock. N
Engl J Med 2008;
358:111–124.
¶ Calidad del estudio corresponde a la calificación asignada en la plantilla de calificación, se califica en la escala (++, +, ‐). Para series de caso la
£ Consistencia se refiere a la similiaridad de efecto o recomendaciones entre diferentes estudios
§ Aplicabilidad en mis pacientres (del inglés "Directness") hace referencia al grado en el cual la población. las intervenciones y los resultados p
83
Guía para la práctica clínica¥ En otros factores se pueden incluir notas sobre: impresición de los datos (intervalos de confianza), fuerza de la asociación (medida en OR, RR
viceversa), Plausibilidad del efecto (a la luz del conocimiento general que tan creible es la explicación), confusion (existencia de un tercer factro
Adaptado de: Goldsmith MR, Bankhead CR, Austoker J. Synthesising quantitative and qualitative research in evidence‐based patient information. J Epidemiol Community Health. 2007
Pregunta (o subpregunta): ¿Cuánto tiempo debe prolongarse la suplencia con hidrocortisona parenteral en el man
Numero de
Referencia Diseño Calidad ¶ Tipo de pacientes
pacientes
Marik PE, Pastores SM,
Annane D, Meduri GU,
Sprung CL, Arlt W, Keh
D, Briegel J, Beishuizen
A, Dimopoulou I,
Tsagarakis S, Singer M,
Chrousos GP, Zaloga G,
Bokhari F, Vogeser M;
American College of
Critical Care Medicine.
Recommendations for
the diagnosis and Consenso + No aplica No aplica
management of
corticosteroid
insufficiency in critically
ill adult patients:
consensus statements
from an international
task force by the
American College of
Critical Care Medicine.
Crit Care Med. 2008
Jun;36(6):1937‐49
84
Guía para la práctica clínicaMinneci PC, Deans KJ, Meta‐análisis ++ No decritos Pacientes sépticos
Banks SM, et al:
Meta‐analysis: The
effect of steroids on
survival and shock
during sepsis
depends on the dose.
Ann Intern Med
2004; 141:47–56.
85
Guía para la práctica clínica¶ Calidad del estudio corresponde a la calificación asignada en la plantilla de calificación, se califica en la escala (++, +, ‐). Para series de caso la
£ Consistencia se refiere a la similiaridad de efecto o recomendaciones entre diferentes estudios
§ Aplicabilidad en mis pacientres (del inglés "Directness") hace referencia al grado en el cual la población. las intervenciones y los resultados p
¥ En otros factores se pueden incluir notas sobre: impresición de los datos (intervalos de confianza), fuerza de la asociación (medida en OR, RR
viceversa), Plausibilidad del efecto (a la luz del conocimiento general que tan creible es la explicación), confusion (existencia de un tercer factro
Adaptado de: Goldsmith MR, Bankhead CR, Austoker J. Synthesising quantitative and qualitative research in evidence‐based patient information. J Epidemiol Community Health. 2007
Pregunta (o subpregunta): ¿Cuál es la dosis apropiada de hidrocortisona en pacientes con choque séptico e ICREC?
Numero de
Referencia Diseño Calidad ¶ Tipo de pacientes
pacientes
86
Guía para la práctica clínicaMarik PE, Pastores SM,
Annane D, Meduri GU,
Sprung CL, Arlt W, Keh
D, Briegel J, Beishuizen
A, Dimopoulou I,
Tsagarakis S, Singer M,
Chrousos GP, Zaloga G,
Bokhari F, Vogeser M;
American College of
Critical Care Medicine.
Recommendations for
the diagnosis and Consenso + No aplica No aplica
management of
corticosteroid
insufficiency in critically
ill adult patients:
consensus statements
from an international
task force by the
American College of
Critical Care Medicine.
Crit Care Med. 2008
Jun;36(6):1937‐49
87
Guía para la práctica clínicaMinneci PC, Deans KJ, Meta‐análisis ++ No decritos Pacientes sépticos
Banks SM, et al:
Meta‐analysis: The
effect of steroids on
survival and shock
during sepsis
depends on the dose.
Ann Intern Med
2004; 141:47–56.
88
Guía para la práctica clínicaKeh D, Sprung C. Use Revisión sistemática. Consenso ++ No aplica Septicos y en choque
of corticosteroid metodología Delphi séptico
therapy in patients
with sepsis and septic
shock: An evidence‐
based review. Crit
Care Med 2004;
32[Suppl.]:S527–
S533
89
Guía para la práctica clínicaAnnane D, Sebille V, Estudio con grupo paralelo, placebo ++ 300 Pacientes con
Charpentier C, et al: controlado, aleatorizado choque séptico
Effect of treatment
with low doses of
hydrocortisone and
fludrocortisone on
mortality in patients
with septic shock.
JAMA 2002;
288:862–871.
90
Guía para la práctica clínicaChawla K, Kupfer Y, Estudio prospectivo, aleatorizado, ++ 44 Pacientes con
Tessler S: controlado con placebo, doble choque séptico
Hydrocortisone ciego.
reverses refractory
septic shock. Crit
Care Med 1999;
27(Suppl):A33.
91
Guía para la práctica clínicaBollaert PE, Estudio prospectivo, aleatorizado, ++ 41 Pacientes con
Charpentier C, Levy controlado con placebo, doble choque séptico que
B, et al: Reversal of ciego. requerian
late septic shock with catecolaminas por
supraphysiologic mas de 48 h.
doses of
hydrocortisone. Crit
Care Med 1998;
26:645–650 .
92
Guía para la práctica clínicaBriegel J, Forst H, Unicentrico, prospectivo, ++ 40 Pacientes con
Haller M, et al: Stress aleatorizado, doble ciego choque séptico ó
doses of que requiriera
hydrocortisone soporte vasopresor,
reverse sin haber recibido
hyperdynamic septic inotropicos.
shock: A prospective,
randomized, double‐
blind, single‐center
study. Crit Care Med
1999; 27:723–732.
Sprung CL, Annane D, Multicéntrico, aleatorizado, placebo ++ 499 Pacientes con
Keh D, et al: controlado, doble ciego choque séptico
Hydrocortisone
therapy for patients
with septic shock. N
Engl J Med 2008;
358:111–124.
¶ Calidad del estudio corresponde a la calificación asignada en la plantilla de calificación, se califica en la escala (++, +, ‐). Para series de caso la
£ Consistencia se refiere a la similiaridad de efecto o recomendaciones entre diferentes estudios
§ Aplicabilidad en mis pacientres (del inglés "Directness") hace referencia al grado en el cual la población. las intervenciones y los resultados p
¥ En otros factores se pueden incluir notas sobre: impresición de los datos (intervalos de confianza), fuerza de la asociación (medida en OR, RR
viceversa), Plausibilidad del efecto (a la luz del conocimiento general que tan creible es la explicación), confusion (existencia de un tercer factro
Adaptado de: Goldsmith MR, Bankhead CR, Austoker J. Synthesising quantitative and qualitative research in evidence‐based patient information. J Epidemiol Community Health. 2007
93
Guía para la práctica clínica18. Listado total de recomendaciones con su calificación en niveles de evidencia y
grados de recomendación
El diagnóstico de ICREC se realiza al obtener niveles de cortisol basal total menores o
iguales a 10 g/dl o una elevación menor de 9 g/dl a los 60 minutos posterior a la
administración de 250 g de ACTH. Nivel Ib Grado de recomendación A
A la fecha el cortisol libre no se recomienda como prueba de rutina. Nivel IIa Grado de
recomendación B
El test de ACTH no debe ser usado para identificar aquellos pacientes con choque séptico
que deben recibir corticoides. Nivel IIa Grado de recomendación B
No se recomienda a la fecha la utilización del test con 1 g de ACTH. Nivel IIb Grado de
recomendación B
Los pacientes con choque séptico y en especial los que han tenido pobre respuesta a
reemplazo de volumen y/o requieren dosis elevadas o prolongadas de vasopresores,
deben ser considerados para recibir hidrocortisona. Nivel Ib Grado de recomendación A
La duración óptima del tratamiento con hidrocortisona debe ser de 7 días mínimo, antes
de iniciar el retiro gradual de hidrocortisona. Nivel Ib Grado de recomendación A.
La dosis de hidrocortisona en pacientes con choque séptico debe ser de 200 mg/día
divididos en cuatro dosis, o como bolo de 100 mg, seguidos de una infusión continua de
10 mg/h. Nivel IIa Grado de recomendación B
El tratamiento debe ser retirado de manera titulada y no abruptamente. Disminuir
gradualmente cada 2 a 3 días, evaluando la respuesta clínica del paciente. Nivel IIa
grado de recomendación B
No se recomienda tratar a los pacientes con choque séptico e ICREC con dosis altas de
hidrocortisona. Nivel Ib Grado de recomendación A.
94
Guía para la práctica clínica19. Tabla de recomendaciones para la investigación
Preguntas Recomendaciones para la investigación
¿Tienen los pacientes con sepsis severa o Desarrollar estudios de seguimiento a la
en choque séptico en UCI mayor riesgo población con choque séptico, para
de desarrollar ICREC que los pacientes en establecer mejor sus características desde
UCI sin sepsis? el ingreso al servicio de urgencias hasta su
egreso hospitalario.
¿Cuál es la mejor prueba Cortisol basal, Desarrollar protocolos de investigación en
cortisol post ACTH 1 y 250 mcg, cortisol cuanto al método diagnóstico disponible,
pos test de hipoglucemia inducida por comparado con la prueba de 250 (cid:31)g de
insulina, cortisol pos test de metirapona ACTH aceptada como estándar.
para realizar el diagnóstico de ICREC en
pacientes con choque séptico en UCI?
¿Debe tratarse con suplencia Faltan estudios para el control de la sepsis
corticosteroide a todo paciente con severa con dosis bajas de glucocorticoides.
choque séptico? Faltan estudios de países en vías de
desarrollo para definir el tratamiento de la
¿Cuánto tiempo debe prolongarse la ICREC en choque séptico.
suplencia con hidrocortisona parenteral Faltan estudios para encontrar el
en el manejo de la ICREC en el paciente momento adecuado de inicio de la
con choque séptico? suplencia de glucocorticoides en choque
séptico.
¿Cuál es la dosis apropiada de No se ha evaluado claramente el papel
hidrocortisona en pacientes con choque adicional de la adición de
séptico e ICREC? mineralocorticoides en el manejo del
choque séptico.
¿Los pacientes con ICREC y choque Faltan estudios para determinar la
séptico tratados con hidrocortisona en mortalidad por choque séptico en nuestro
UCI tienen una mayor sobrevida o menor país.
mortalidad que aquellos tratados con
terapia de soporte usual?
95
Guía para la práctica clínica20. Claves en la implementación
La implementación de las guías, debe ser realizada de manera institucional y debe ser
evaluada por cada lector, para que según las disponibilidad de sus medios diagnósticos,
sus medios de tratamiento y recursos propios, pueda aplicarla de la mejor manera
posible a los pacientes con ICREC en choque séptico en la unidad de cuidado intensivo.
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