Caracterización de subpoblaciones de Th17 en sangre periférica de pacientes con periodontitis agresiva
Autor: Camacho Ramírez, Johanna Carolina
Asesor: Pereira Ebratt, Ramón (Thesis advisor)
Fecha: 2017-11-07
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo:  Establecer  las  variaciones  en  las  subpoblaciones  de  linfocitos  Th17  (  “reguladoras” (CD4  +  , CD161  +  , CD25  +  ) y las “efectoras” (CD4  +  , CD161  +  , CD25  -  ),  en   sangre  periférica  de  pacientes  sistémicamente  sanos  con  y  sin  enfermedad   periodontal agresiva  Materiales  y  métodos:   Se  tomo  una  muestra  de  sangre  periférica  de  6  pacientes   sistémicamente   sanos,   3   periodontal   mente  sanos   y   3   con   diagnóstico   de   periodont  itis  agresiva,  se  realizaron  marcaciones  con  anticuerpos  Anti  -  CD3,  Anti  -  CD4, Anti  -  CD161 y Anti CD25, las muestras fueron pasadas por citometría de flujo   y los resultados   s  e analizaron con el Test de   Mann Whitney  .  Resultados:   Se encontraron niveles   aumentados, de células Th17 (  CD4  +  , CD161  +  ),   así  como  porcentajes  mayores  de  subpoblaciones  Th17  reguladoras  (  CD4  +  ,   CD161  +  , CD25  +  ), En pacientes con periodontitis agresiva en comparación con los   controles  sanos.  Mientras  que  para  la  subpoblación  efectora  (  C  D4  +  ,  CD161  +  ,   CD25  ), los niveles fueron estables para los dos grupos. Los resultados no fueron   estadísticamente significantes (P= 0.4 , 0.7 y 1.00 respectivamente).  Conclusiones: Aunque los resultados no son significativos se halló  , que el posible   rol de  la  s células Th17 en la periodontitis agresiva, es regulador y no patológico  . Se necesita un tamaño de muestra más grande para confirmar dichos resultados

Caracterización de subpoblaciones
de Th17 en sangre periférica de
pacientes con periodontitis agresiva
Johanna Carolina Camacho Ramírez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad Odontología
Bogotá D.C., Colombia
2017Caracterización de subpoblaciones
de Th17 en sangre periférica de
pacientes con periodontitis agresiva
Johanna Carolina Camacho Ramírez
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al
título de:
Especialista en Periodoncia
Director (a):
Dra. Lina Suárez
Odontóloga, Periodoncista MSc
Codirector (a):
Dra. Nelly Roa
Odontóloga, MSc, PhD
Línea de Investigación:
Inmunopatogenesis de las enfermedades periodontales
Grupo de Investigación:
Gerodontología
Universidad Nacional de Colombia
Facultad Odontología
Bogotá D.C., Colombia
2017"En tiempos de cambio, quienes están
abiertos al aprendizaje se adueñarán del
futuro, mientras que aquellos que creen
saberlo todo estarán bien equipados para
un mundo que ya no existe".
Eric HofferAgradecimientos
A mi familia, mis padres y mis hermanos, quienes me han acompañado desde el
inicio de mi carrera académica, especialmente en mi proyecto de convertirme en
Odontóloga y ahora Especialista en Periodoncia, porque con su apoyo, confianza y
ayuda he podido cumplir mis metas y sueños, y he completado este reto tan
importante en mi vida.
A la Universidad Nacional de Colombia y a sus directivas, quienes me ofrecieron el
marco académico con lo que pude aprender y desempeñar mis labores
profesionales como lo he hecho hasta el día de hoy.
A la Dra. Lina Suarez directora del posgrado y directora del proyecto, quien fue la
guía y el apoyo durante todo mi trayecto por el posgrado de Periodoncia y tuvo la
paciencia durante la creación de este trabajo de grado
A mis profesores, quienes me dieron el conocimiento y las herramientas con las que
completé exitosamente este ciclo que continuara enriqueciéndose como ellos me
enseñaron.
A la Dra. Nelly Roa co-directora del proyecto y directora del centro de
investigaciones odontológicas (CIO) de la Universidad Javeriana, por su apoyo y
guía durante el desarrollo de este trabajo.
A Stephanie Quiñones y Mayra Téllez bacteriólogas del CIO, quien siempre tuvieron
la disposición, tiempo y paciencia para colaborarme con el procesamiento de las
muestras.
Y Finalmente, agradezco a mis amigos y compañeros de posgrado con quienes
compartí esta experiencia y con los que trabajé de cerca para lograr llegar hasta
este punto. Su compañía en los buenos y malos momentos, y en los grandes y
pequeños retos fue una contribución invaluable a esta experiencia.Resumen y Abstract IX
Resumen
Objetivo: Establecer las variaciones en las subpoblaciones de linfocitos Th17
(“reguladoras” (CD4+, CD161+, CD25+) y las “efectoras” (CD4+, CD161+, CD25-), en
sangre periférica de pacientes sistémicamente sanos con y sin enfermedad
periodontal agresiva
Materiales y métodos: Se tomo una muestra de sangre periférica de 6 pacientes
sistémicamente sanos, 3 periodontal mente sanos y 3 con diagnóstico de
periodontitis agresiva, se realizaron marcaciones con anticuerpos Anti-CD3, Anti-
CD4, Anti-CD161 y Anti CD25, las muestras fueron pasadas por citometría de flujo
y los resultados se analizaron con el Test de Mann Whitney.
Resultados: Se encontraron niveles aumentados, de células Th17 (CD4+, CD161+),
así como porcentajes mayores de subpoblaciones Th17 reguladoras (CD4+,
CD161+, CD25+), En pacientes con periodontitis agresiva en comparación con los
controles sanos. Mientras que para la subpoblación efectora (CD4+, CD161+,
CD25), los niveles fueron estables para los dos grupos. Los resultados no fueron
estadísticamente significantes (P= 0.4 , 0.7 y 1.00 respectivamente).
Conclusiones: Aunque los resultados no son significativos se halló, que el posible
rol de las células Th17 en la periodontitis agresiva, es regulador y no patológico. Se
necesita un tamaño de muestra más grande para confirmar dichos resultados
Palabras clave: Periodontitis agresiva, respuesta inmune, células TH17,
poblaciones Th17, plasticidad células T .X
Abstract
Objective: Establishing the variations in lymphocyte subpopulations Th17
("regulators" (CD4+, CD161+, CD25+) and the "effectors" (CD4+, CD161+, CD25-)
in peripheral blood, from systematically healthy patients with or without aggressive
periodontal disease.
Materials and methods: A peripheral blood sample was taken from six (6)
systematically healthy patients: Three (3) periodontally healthy patients, and three
(3) diagnosed with aggressive periodontitis. Later, antibodies Anti-CD3, Anti-CD4,
Anti-CD161, and Anti CD25 were added to the blood samples. Finally, the samples
underwent Flow Cytometry, and the results obtained were analyzed using the Mann
Whitney Test.
Results: The laboratory findings showed increased levels of Th17 (CD4+, CD161+)
cells, and higher percentages of regulator subpopulation Th17 (CD4+, CD161+,
CD25+) in patients with aggressive periodontitis than in patients from the control
group. On the other hand, the effector subpopulation (CD4+, CD161+, CD25)
showed stable levels for both groups. However, these results are non-statistically
significant (P= 0.4 , 0.7 y 1.00 respectively).
Conclusions: Even though the results are non-statistically significant, there is prove
that the role of Th17 cells in aggressive periodontitis is regulatory and not
pathological. Also, it is necessary to use a larger sample to confirm those results.
Keywords: Aggressive periodontitis, immune response, T helper type 17, T cell
plasticity, Th17 populationsContenido XI
Contenido
1. Introducción ................................................................................................... 4
2. Marco Teórico................................................................................................. 8
2.1 Generalidades de la enfermedad periodontal ............................................ 8
2.2 Periodontitis agresiva ............................................................................... 10
2.3 Respuesta inmune en periodontitis agresiva ............................................ 11
2.4 Epidemiologia ........................................................................................... 13
2.5 Linfocitos Th17 ......................................................................................... 14
2.6 Plasticidad Linfocitos Th17 y Treg............................................................ 16
2.7 Células Th17 y Treg en autoinmunidad .................................................... 18
2.8 Células Th17 en enfermedad periodontal ................................................ 21
3. Materiales y métodos ................................................................................... 24
3.1 Muestra .................................................................................................... 24
3.2 Análisis de Resultados ............................................................................. 27
4. Resultados .................................................................................................... 28
4.1 Características de la población ................................................................ 28
4.2 Análisis de resultados .............................................................................. 31
5. Discusión ...................................................................................................... 37
6. Conclusiones y recomendaciones ............................................................. 41
6.1 Conclusiones ............................................................................................ 41
6.2 Recomendaciones .................................................................................... 41
7. Anexos .......................................................................................................... 42
7.1 Anexo 1: Consentimiento Informado ........................................................ 42XII
7.2 Anexo 1: Historia Clínica .......................................................................... 45
7.3 Anexo 2: Cuestionario (HAQ) ................................................................... 50
8. Bibliografía ................................................................................................... 532
Lista de figuras
Pág.
Figura 4.2-1 Figura representativa de las células CD4+CD161+.por citometría de
flujo ………….. .................................................................................................... 30
Figura 4.2.-2 Test de Mann Whitney Análisis comparativo de la expresión de células
T CD4+ CD161+ ……………………………….........................................................31
Figura 4.2-3. Representación de la adquisición de células CD4+CD25+CD161+ Y
CD4+CD25-CD161+……………………………………………………………………. 33
Figura 4.2-4 Test de Mann Whitney Análisis comparativo de la expresión de células
T CD4+ CD161+ CD25+………………………………………………………………… 33
Figura 4.2-5 Test de Mann Whitney Análisis comparativo de la expresión de células
T CD4+ CD161+ CD25- ………………………………………………………………… 343
Lista de tablas
Pág.
Tabla 4.1-1: Análisis demográfico . .................................................................. 26
Tabla 4.1-2: Resumen de antecedentes personales reportados ……………...…. 26
Tabla 4.1-3: Resumen antecedentes familiares según ocurrencia .…………….. 27
Tabla 4.1-4: Resumen antecedentes personales específicos. …………………….28
Tabla 4.1-5: Valores promedio de las mediciones clínicas periodontales por grupo
de pacientes. ………………………………………………………………………………….. 29
Tabla 4.2.1 Porcentaje poblaciones celulares .……………………………………. 304
1. Introducción
La enfermedad periodontal es la consecuencia de una respuesta inflamatoria de los
tejidos periodontales, la cual es suscitada por los microorganismos presentes en la
placa dental. Las manifestaciones clínicas de esta enfermedad dependen de la
naturaleza de la respuesta del huésped, la cual está dada por la susceptibilidad del
mismo. La periodontitis crónica puede mantenerse estable por años, presentando
una progresión lenta, que puede llevar a la perdida dental1.
La respuesta inmunológica inicial en la periodontitis crónica ocurre después de la
colonización de bacterias periodontopatógenas en el surco gingival. La presencia
de estas bacterias resulta en la expresión de citoquinas y quimioquinas por parte
del epitelio gingival, lo que lleva a la expresión de moléculas de adhesión,
incremento de la permeabilidad de los capilares gingivales y a la quimiotaxis de
neutrófilos polimorfonucleares a través del epitelio de unión. Las citoquinas y
quimioquinas especificas producidas en esta respuesta inicial, llevan a un infiltrado
inflamatorio con dominancia perivascular de células T y macrófagos en el tejido
conectivo. Si esta respuesta celular no controla el desafío bacteriano, se realiza una
progresión de la lesión hacia células B. La subsecuente producción de anticuerpos
puede controlar la infección o por el contrario puede resultar en la destrucción de
tejido conectivo y del tejido óseo. La efectividad de esta respuesta varía en cada
individuo y parece estar determinada por la susceptibilidad del mismo 1.
La periodontitis agresiva por su parte, sigue un aparente curso clínico diferente al
no estar precedida por gingivitis, lo que sugiere que este tipo de enfermedad
presenta una secuencia de iniciación, y de progresión que difiere a la periodontitis
crónica y por tanto una respuesta inmune posiblemente diferente1. Esta patología
se caracteriza por: ser de rápida progresión, donde los depósitos bacterianos no
son consistentes con la severidad de la enfermedad y va a conllevar perdida
prematura de dientes y presentar agregación familiar. Aparte de esta enfermedad el
paciente se encuentra sistémicamente sano 2,3.
1 Ford PJ, Gamonal J, Seymour GJ. Immunological differences and similarities between chronic periodontitis and aggressive
periodontitis. Periodontol 2000. 2010;53:111–23
2, Ay ZY, Yılmaz G, Özdem M, Kocxak H, Sütcxü R, Uskun E, et al. The Gingival Crevicular Fluid Levels of Interleukin-11 and
Interleukin-17 in Patients with Aggressive Periodontitis. J Periodontol. 2012;1425–31
3 Cardoso C, Garlet G, Crippa G, Rosa A, Junior W, Rossi M, et al. Evidence of the presence of T helper type 17 cells in
chronic lesions of human periodontal disease. Oral Microbiol Immunol. 2009;(24):1–6.5
Los linfocitos T ayudadores constituyen un arma importante en la respuesta del
sistema inmune, debido a que coordinan la defensa contra microorganismos
específicos, estos una vez activados sufren una polarización y se diferencian en
diferentes subpoblaciones (Th1, Th2, Th9, Th17, Th22 y Tregs (CD4+CD25+), las
cuales van a producir citoquinas con diferentes funciones efectoras que median la
respuesta del huésped contra la infección4,5.
Las células Th17 por su parte, promueven la eliminación de ciertos patógenos
extracelulares y pueden mediar la respuesta inflamatoria; se caracterizan por la
producción de IL-17 e IL-22, la primera asociada al reclutamiento y modulación de
la homeostasis de neutrófilos, siendo esta descrita como una de las funciones
efectoras más importantes y la segunda asociada al mantenimiento de la integridad
epitelial, estimulando reacciones reparativas4. Sin embargo se ha encontrado que
las células Th17 presentan plasticidad que les permite cambiar su fenotipo y por
tanto su función6. La s Th17 se subdividen en diferentes subpoblaciones de Th17,
que incluyen la Th17 effector (Teff17), Th1 like y Th17 treg (Treg17), las segundas
con la capacidad de producir IFN-γ y las terceras capaces de producir IL-10,
cumpliendo esta última, funciones regulatorias y por tanto generando un nuevo
paradigma en cuanto a su participación en enfermedades inflamatorias6,7,8.
Los linfocitos Th17, expresan en su superficie un receptor para IL-23 (IL-23R) y el
factor de transcripción específico RORC y por ello se consideran como un linaje
diferente de células CD4+9. Comparten varios marcadores con otros subtipos de
células CD4+, pero se distinguen dos poblaciones de células Th17 con marcadores
distintivos CCR6+CCR4+ o CCR2+CCR5- demostrando que esta es una población
heterogénea. Expresan además el receptor de lectina CD161, conocido también
4
Bettelli E, Korn T, Oukka M, Kuchroo VK. Induction and effector functions of Th17 cells. Nature. 2008;453:1051–1057.
5 Hirahara K, Nakayama T. CD4+ T-cell subsets in inflammatory diseases: beyond the Th1/Th2 paradigm. Int Immunol.
2016;1–9
6 Kleinewietfeld M., Hafler D. The plasticity of human Treg asnd Th17 cells and its role in autoimmunity. Semin Immunol.
2013;25:305–12.
7 Singh B, Schwartz JA, Sandrock C, Bellemore SM, Nikoopour E. Modulation of autoimmune diseases by interleukin (IL)-17
producing regulatory T helper (Th17) cells. Indian J Med Res. 2013;138(5):591–584
8 Bailey SR, Nelson MH, Himes RA, Li Z, Mehrotra S, Paulos CM. Th17 Cells in Cancer: The Ultimate Identity Crisis. Front
Immunol. 2014;5:1–13.
9 Maddur MS, Miossec P, Kaveri S V., Bayry J. Th17 cells: biology, pathogenesis of autoimmune and inflammatory diseases,
and therapeutic strategies. Am Jorunal Patol. 181(1):8–18.6
como KLRB1 (Killer cell lectin-like receptor B1), marcador importante en la
proliferación de células T7.
Se ha encontrado que las citoquinas del linaje de las células Th17 juegan un rol
importante en enfermedades inflamatorias y autoinmunes, como artritis reumatoide,
esclerosis múltiple, enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa, psoriasis, entre otras,
Por tanto se ha planteado que en periodontitis agresiva pueden tener un rol
importante y proveer un modelo interesante en la examinación del papel de las
células Th17 en esta enfermedad10,11. Así como también se plantea la existencia de
un aumento de dichas células a nivel de sangre periférica lo que sugeriría una
relación entre enfermedades infecciosas de cavidad oral y la patogénesis de
enfermedades en otros sistemas del cuerpo humano
Ya se ha encontrado en periodontitis crónica, un aumento de las células Th17 en
pacientes sistémicamente sanos3,12,13; incluso en un estudio previo realizado en la
facultad de Odontología de la Universidad Nacional, se halló un aumento
significativo de estas células en sangre periférica de pacientes con este
diagnóstico14.
En periodontitis agresiva no se encuentran muchos estudios que hallen una relación
con las células Th17, aunque se ha visto un aumento de IL-17 en sangre periférica
de dichos pacientes2, sin embargo aún no se encuentran estudios que relacionen o
cuantifiquen las subpoblación de Th17 en esta enfermedad.
3 Cardoso C, Garlet G, Crippa G, Rosa A, Junior W, Rossi M, et al. Evidence of the presence of T helper type 17 cells in
chronic lesions of human periodontal disease. Oral Microbiol Immunol. 2009;(24):1–6.
7 Singh B, Schwartz JA, Sandrock C, Bellemore SM, Nikoopour E. Modulation of autoimmune diseases by interleukin (IL)-17
producing regulatory T helper (Th17) cells. Indian J Med Res. 2013;138(5):591–584
10 Schenkein H, Koertge T, Brooks C, Sabatini R, Purkall D, Tew J. IL-17 in Sera from Patients with Aggressive Periodontitis.
J Dent Res. 2010;89(9):943–7.
11 Miossec P. IL-17 and Th17 cells in human inflammatory diseases. Microbes Infect. 2009;11:625–30.
12 Vernal R, Dutzan N, Chaparro A, Puente J, Valenzuela M, Gamonal J. Levels of interleukin-17 in gingival crevicular fluid
and in supernatants of celular cultures of gingival tissue from patients with chronic periodontitis. J Clin Periodontol.
2005;32:383–9
13 Cheng W, Hughes F, Taams L. The presence, function and regulation of IL-17 and Th17 cells in periodontitis. J Clin
Periodontol. 2014;41:541–9.
14 Suárez L, Roa N, Vargas D. Expresión de Linfocitos T CD4+ Th17 en sangre periférica de pacientes sistémicamente sanos
con Periodontitis Crónica. Univ Nac Colomb Fac Ododnología. 2014
2 Ay ZY, Yılmaz G, Özdem M, Kocxak H, Sütcxü R, Uskun E, et al. The Gingival Crevicular Fluid Levels of Interleukin-11 and
Interleukin-17 in Patients with Aggressive Periodontitis. J Periodontol. 2012;1425–317
Es por esto que el objetivo del estudio es establecer las variaciones en las
subpoblaciones de linfocitos Th17 a través de la tinción celular con anticuerpos
mononucleares en sangre periférica de pacientes sistémicamente sanos, con y sin
enfermedad periodontal agresiva.8
2. Marco Teórico
2.1 Generalidades de la enfermedad periodontal
El periodonto es el conjunto de tejidos que constituyen el órgano de sostén y
protección, su función principal consiste en unir el diente, al tejido óseo de los
maxilares y en mantener la integridad en la superficie de la mucosa masticatoria,
constituye una unidad de biológico y funcional que experimenta cambios con la
edad, y está sometida a cambios morfológicos relacionadas con alteraciones
funcionales y del medioambiente; comprende la encía, el ligamento periodontal, el
cemento radicular y el hueso alveolar15.
De acuerdo a su función se divide en15:
 Periodonto de Protección: que comprende la encía y la unión dentogingival
estos se encargan de aislar la porción coronaria expuesta y protege las
estructuras de sostén
 Periodonto de inserción: comprende el cemento radicular el ligamento
periodontal y el hueso alveolar
Las estructuras de un tejido gingival normal y las alteraciones del tejido conectivo
ocurren durante el desarrollo de la periodontitis y han sido altamente descritas16. A
nivel histopatológico Page y Shorroeder proponen el siguiente modelo:
Una lesión inicial aparece dentro de los 4 primeros días de acumulación de placa
bacteriana, no es clínicamente visible y se caracteriza por una respuesta
inflamatoria aguda a la acumulación de placa. La lesión inicial es localizada a la
región del surco gingival, y los tejidos afectados incluyen la porción del epitelio de
unión y la parte más coronal del tejido conectivo. Se produce una dilatación de las
arteriolas, capilares y vénulas del plejo dento-gingival, así como un incremento de
la permeabilidad microvascular, lo cual es evidente histopatológicamente. La
principal característica consiste en un incremento del flujo crevicular y la migración
15 Lang NP, Lindhe J. Clinical Periodontology and Implan Dentistry. Sixth Edit. Wiley Blackwell; 2015.
16 Page RC, Schroeder HE. Current Status of the Host Response in Chronic Marginal Periodontitis. J Periodontol.
1981;52(9):477–91.9
de neutrófilos del plejo vascular abajo del epitelio de unión y surcular; la perdida de
colágeno es localizada en el área de infiltrado inflamatorio17.
Después de aproximadamente 7 días de acumulación de placa, un infiltrado
inflamatorio de leucocitos mononucleares se desarrolla en el sitio de la lesión inicial
donde progresa a la lesión temprana. Los vasos debajo del epitelio de unión
permanecen dilatados, pero el número aumenta debido a la apertura de camas
capilares previamente inactivas. Los linfocitos y macrófagos predominan en la
periferia de la lesión con la presencia de unas pocas células plasmáticas. En esta
etapa, el infiltrado ocupa alrededor del 15% del tejido conectivo gingival, con
destrucción de colágeno en el área de infiltrado que alcanza el 60-70%. Las células
del infiltrado toman espacio creado por la destrucción del colágeno. Clínicamente,
los cambios inflamatorios son visibles hay presencia de edema y eritema16.
Después de 2 a 3 semanas de acumulación de placa, la lesión temprana evoluciona
a una lesión establecida. Clínicamente se observará una lesión más edematizada
y podría establecerse como una gingivitis establecida, la cual se caracteriza por un
aumento del área afectada y el predominio de células plasmáticas y linfocitos en la
periferia de la lesión; Los macrófagos y los linfocitos son detectables en la lámina
propia de la bolsa gingival. Hay presencia prominente de neutrófilos en el epitelio
de unión y del surco. El epitelio de unión y del surco puede proliferar y migrar más
profundamente en el tejido conectivo. El surco gingival se profundiza y la porción
coronal del epitelio de unión se convierte en bolsa epitelial. La bolsa epitelial no está
unida a la superficie del diente y tiene un pesado infiltrado de leucocitos,
predominantemente neutrófilos, que eventualmente migraran a través del epitelio a
la bolsa periodontal17.
Las características de la lesión avanzada incluyen la formación de bolsas
periodontales, ulceración de la superficie y supuración, destrucción del hueso
alveolar y del ligamento periodontal, movilidad dental y eventualmente perdida del
mismo. La lesión avanzada se caracteriza por las mismas características presentes
en la lesión gingival establecida, pero es acompañada por la destrucción de la unión
del tejido conectivo a la superficie radicular y la migración de la unión epitelial. La
progresión de la gingivitis a la periodontitis está marcada por el cambio en la
predominancia de células T a células B. La destrucción del hueso alveolar comienza
a lo largo de la cresta ósea interdental. El epitelio prolifera apicalmente a lo largo de
17 Kinane DF. Causation and pathogenesis of periodontal disease. Periodontol 2000. 2001;25:8–20.10
la superficie radicular. Esto lleva a la extensión de proyecciones en forma de dedo
del epitelio de la bolsa dentro del tejido conectivo profundo: Las proyecciones son
irregulares como crestas con una capa basal discontinua y no están unidas al
diente15.
2.2 Periodontitis agresiva
Según el consenso de la Academia Americana de Periodoncia de 1999 establecen
que la periodontitis agresiva es un tipo de periodontitis específica que puede ser
claramente identificada clínicamente, donde los resultados de laboratorio la hacen
suficientemente diferente de la periodontitis crónica. Se puede clasificar en
localizada y generalizada, y comparten características comunes como18:
- Excepto por la presencia de periodontitis, los pacientes son sanos
sistémicamente.
- Perdida de inserción y destrucción ósea rápida
- Agregación familiar
Otras Características presentes que son generales, pero no universales son18:
- Cantidad de depósitos microbianos inconsistentes con la severidad de la
destrucción periodontal.
- Elevadas proporciones de Actinomices actinomycetemcomitans y en algunas
poblaciones puede estar elevadas la Porphyromonas gingivalis.
- Anormalidades en la fagocitosis.
- Hiper-respuesta del fenotipo macrófago, incluyendo elevados niveles de
PGE eIL-1β.
2
- La progresión de la perdida de inserción y de la pérdida ósea puede ser
autodestructiva.
-
15
Lang NP, Lindhe J. Clinical Periodontology and Implan Dentistry. Sixth Edit. Wiley Blackwell; 2015.
18 Lang N, Bartold PM, Cullinan M, Jeffcoat M, Mombelli A, Murakami S, et al. Consensus Report: Aggressive Periodontitis.
Ann od Periodontol. 1999;4(1):53.11
El Workshop Internacional de Clasificación identificó características clínicas y de
laboratorio consideradas lo suficientemente específicas para permitir una
subclasificación de las formas de periodontitis agresiva en localizada y generalizada
Se identificaron las siguientes características18:
 Periodontitis agresiva localizada (LAP)15,18:
- Inicio en etapa Circumpubertal
- Presentación localizada en primer molar/incisivo con pérdida de inserción
interproximal en al menos dos dientes permanentes, uno de los cuales es un
primer molar, e involucrando no más de dos dientes que no sean primeros
molares e incisivos
- Respuesta fuerte de anticuerpos en suero a agentes infecciosos.
 Periodontitis agresiva generalizada (GAP)15,18 :
- Generalmente afecta a personas menores de 30 años, pero los pacientes
pueden ser mayores.
- Pérdida de inserción interproximal generalizada que afecta al menos a tres
dientes permanentes diferentes a primeros molares e incisivos
- Naturaleza episódica pronunciada de la destrucción ósea y perdida de
inserción.
- Respuesta pobre de anticuerpos en suero a agentes infecciosos.
2.3 Respuesta inmune en periodontitis agresiva
Clásicamente y como se ha descrito la primera línea de defensa del huésped
proviene de la inmunidad innata, en la forma de neutrófilos y macrófagos,
fibroblastos, células epiteliales y dendríticas, las cuales están normalmente y
constantemente comprometidas en la respuesta a las bacterias provenientes de la
placa dental, cuando el estímulo bacteriano continua y la respuesta del huésped no
logra controlar el desafio bacteriano, complejas cascadas inflamatorias son
activadas, y se lleva acabo una respuesta inmunitaria adaptativa, y donde la lesión
progresa de una respuesta con predominio de células T a una respuesta con
predominio de células. En periodontitis agresiva estas respuestas se han visto12
alteradas19. La evidencia ha mostrado una alteración de la respuesta inflamatoria
desde sus inicios, se ha observado varias anormalidades asociadas a la respuesta
de los neutrófilos, se ha encontrado una hiperfuncionalidad de estos, que los hace
capaces de amplificar la destrucción del tejido periodontal, se demastrado además
una disfunción en la quimiotaxis dada por un decrimento de los niveles de calcio
intracelular, que como consecuencia va a disminuir la actividad de la protein-kinasa
C dependiente de calcio (PKC) en los neotrofilos, entre otras anormalidades como:
un pronuncioado decrimento en la actividad de diacilglicerol (DAG) kinasa, asi como
producción de lipoxina LX , la cual se relaciona con los hallazgos de prostaglandina
4
E en fluido crevicular de estos pacientes, estas alteraciones se ven directamente
2
implicadas en la agresividad de la patogénesis de la enfermedad20.
De igual forma se ha reportado en pacientes con periodontitis agresiva un fenotipo
de macrófago hiper-reactivo, donde se encontraban altos niveles de protaglandina
E y de IL-1β, de echo algunos estudio sugieren que la proteína especifica de
2
macrofagos MIP-1α podria llegar a ser un marcador especifico de riesgo para
periodontitis agresiva21.
En cuanto al nivel de anticuerpos la litaratura a reportado un aumento en IgG en
pacientes con periodontitis agresiva en comparación a pacientes con periodontitis
crónica, asi mismo se reporta que este aumento no es dependiente del tipo de
microrganismo presente22.
Por otro lado se ha establecido que en pacientes con lesión establecida de
periodontitis crónica hay predominancia de células B, pero en periodontitis agresiva
la evidencia es limitada y controversial; se ha encontrado disminución de los niveles
de CD3+ que puede estar dada por la menor presencia de células CD4+, además se
ha visto que tanto en pacientes sanos o con gingivitis versus pacientes con
19 Nibali L. Aggressive Periodontitis: microbes and host response, who to blame? Virulence. 2015;6(3):223–8
20 Kantarci A, Oyaizu K, Dyke TE Van. Neutrophil-Mediated Tissue Injury in Periodontal Disease Pathogenesis: Findings from
Localized Aggressive Periodontitis. J Periodontol. 2003;74:66–75
21 Fine DH, Markowitz K, Fairlie K, Tischio-Bereski D, Ferrandiz J, Godboley D, et al. Macrophage Inflammatory Protein-1α
Shows Predictive Value as a Risk Marker for Subjects and Sites Vulnerable to Bone Loss in a Longitudinal Model of Aggressive
Periodontitis. PLoS One. 2014;9(6):1–11
22 Hwang AM, Stoupel J, Celenti R, Demmer RT, Papapanou PN. Serum Atibody Responses to Periodontal Microbiota in
Chronic and Aggressive Periodontitis: A Postulate Revisited. J Periodontol. 2014;85(4):592–60013
periodontitis agresiva los niveles de CD8+ son estables, indicando que estas pueden
no estar jugando un rol importante en la patogénesis de la enfermedad23 .
En cuanto a los perfiles de Th1 y Th2 no se han encontrado grandes diferencias
entre los grupos de periodontitis crónica y agresiva, se ha visto una tendencia a
niveles más bajos de Th2 en pacientes con periodontitis agresiva por lo que esta
puede estar jugando un rol en la patogenesis de la enfermedad24.
Esta alteración en el balance de la producción de citoquinas pro-inflamatorias y anti-
inflamatorias, puede verse representado en el aumento en el radio de IL-1β en
periodontitis agresiva generalizada en comparación con pacientes sanos25. Se ha
encontrado en fluido crevicular y en plasma de estos pacientes niveles más bajos
de IFN-γ , asi como también menores proporciones de Treg, lo que concuerda con
el hallazgo en algunos estudios en la ausencia de la expresión de IL-10 y niveles
mas bajos de citoquinas antiinflamatorias IL-13 e IL-1ra, esta alteración en la
producción de citoquinas puede estar involucrada en el impacto de la respuesta
inmune de estos pacientes23, 24.
2.4 Epidemiologia
En dentición permanente en individuos de 13-20 años los estudios reportan una
prevalencia de periodontitis agresiva de <1% (en población caucásica de 0.1-0.2%).
Sin embargo, esto puede llegar a variar en las diferentes poblaciones, es así como
en raza negra se reporta prevalencias de hasta 2.6%15.
En Suramérica se han reportado numerosos estudios; en Brasil Gjermo y
colaboradores (1984) reportaron en adolescentes de 15 años una prevalencia de
2.6%, mientras Albandar y col. (1987) en su estudio con niños de 13 años una
prevalencia de 1.3%, Mientras Tinoco y col (1995) examinaron adolescentes entre
23 Suarez. LJ, Ocampo AM, Dueñas RE, Rodríguez A. Relative Proportions of T-Cell Subpopulations and Cytokines That
Mediate and Regulate the Adaptive Immune Response in Patients with Aggressive Periodontitis. J Periodontol.
2004;75(9):1209–15
24 Elabdeen HRZ, Mustafa M, Ali R, Bolstad AI. Cytokine profile in gingival crevicular fluid and plasma of patients with
aggressive periodontitis. Acta Odontol Scand. 2017;1–6.
25 Teles1 RP, Gursky LC, Faveri M, Rosa EA, Teles1 FRF, Feres M, et al. Relationships between subgingival microbiota and
GCF biomarkers in generalized aggressive periodontitis. J Clin Periodontol. 2010;37:313–2314
los 12 y 19 años y obtuvieron una prevalencia de 0.32%. En Chile López y col (1991)
reportaron en adolescentes de 15 a 19 años una prevalencia de 0.32%26.
En Colombia son pocos los estudios de prevalencia de periodontitis agresiva, en el
ENSAB IV basados en los Criterios diagnósticos del Grupo de Seguimiento de la
Enfermedad Periodontal Academia Americana de Periodoncia (AAP) y Centro para
la Prevención y Control de Enfermedades (CDC) -AAP/CDC- (Page y Eke, 2007).
Los cuales denominan como periodontitis leve o incipiente si hay pérdida de
inserción mayor o igual a 3 mm en 2 sitios interproximales o más, o 1 diente con
profundidad de sondaje mayor o igual a 5 mm en sitios interproximales; periodontitis
moderada, si hay pérdida de inserción mayor o igual a 4 mm en 2 sitios
interproximales o más, o 2 dientes con profundidad de sondaje mayor o igual a 5
mm en sitios interproximales; y, como periodontitis severa cuando hay pérdida de
inserción mayor o igual a 6 mm en 2 sitios interproximales o más, o 1 diente con
profundidad de sondaje mayor o igual a 5 mm en sitios interproximales27.
Como resultado del ENSAB lV reportan la presencia de periodontitis a los 18 años
con una prevalencia de 21.90%, distribuida en las categorías leve (10.69%) y
moderada (10.97%). De estos el 81.48% presentaban una severidad en la perdida
de inserción leve (1- 2.9mm) y el 0.54 % presentaban una perdida moderada y
severa (>3mm)18. Sin embargo, dado los criterios de evaluación, estos no
diferencian entre una periodontitis crónica o agresiva.
2.5 Linfocitos Th17
Las células CD4+ vírgenes en respuesta a citoquinas presentes durante el proceso
inflamatorio sufren una polarización. Las Th1, inducidas por el factor de
transcripción T-bet, produce interferón-γ (IFN-γ), Interluquina 2 (IL-2) y linfotoxina, y
son cruciales para la eliminación de patógenos intracelulares18. En contraste las
15
Lang NP, Lindhe J. Clinical Periodontology and Implan Dentistry. Sixth Edit. Wiley Blackwell; 2015.
26 Albandar JM, Tinoco EMB. Global epidemiology of periodontal diseases in children and young persons. Periodontol 2000.
2002;29:153–76
27 Ministerio de Salud y Proteccion Social. IV Estudio Nacional de Salud Bucal ENSAB - IV 2013-2014. Minesterio Salud y
Prot Soc. 2015;15
células Th2 son generadas por el factor de transcripción GATA-3, producen IL-4, IL-
5 e IL-13, y orquestan la eliminación de patógenos extracelulares4,28.
Después del descubrimiento de las Th1 y Th2 se realizaron adiciones a las
subpoblaciones de células Th, una de estas fueron las células reguladoras FOXP3+
(Treg)y las células Th17. La mejor característica de la población de células T
naturalmente regulatorias (Treg o nTreg) es que pueden ser identificadas por la alta
expresión de la cadena alfa del receptor de IL-2 (CD25). Estas a su vez células Treg
son distintas del linaje CD4+, se generan durante el desarrollo tímico, y juegan un
papel importante en el mantenimiento de la tolerancia periférica5. Mientras las Th17
producen IL-22, IL-17A, IL-17F que promueven la eliminación de ciertos patógenos
extracelulares y pueden mediar la respuesta inflamatoria4.
Las células Th17 provienen de la polarización de células T CD4+ vírgenes las cuales
en respuesta a citoquinas presentes en las primeras fases de la respuesta
inmunitaria y debido a la presencia de un antígeno especifico, se da a la activación
de la transcripción y modificaciones epigenéticas que genera la diferenciación en
diferentes subpoblaciones con diferentes funciones efectoras4.
Para la diferenciación a Th17 se requiere de 3 pasos: inducción, amplificación y
estabilización o mantenimiento. La iniciación comienza con la presencia de IL-1, IL-
6 e TGF-β, estos activan los factores de transcripción STAT3 y ROR- γt que
estimulan la diferenciación de células T CD4+ vírgenes en células Th17, la
amplificación está dada por la IL-21 producida por estas, que actúa como feedback
positivo. La IL-23 producida también por las Th17 promueve el mantenimiento y la
4 Bettelli E, Korn T, Oukka M, Kuchroo VK. Induction and effector functions of Th17 cells. Nature. 2008;453:1051–1057.
18 Lang N, Bartold PM, Cullinan M, Jeffcoat M, Mombelli A, Murakami S, et al. Consensus Report: Aggressive Periodontitis.
Ann od Periodontol. 1999;4(1):53.
28 Lee Y, Awasthi A, Yosef N, Quintana FJ, Xiao S, Peters A, et al. Induction and molecular signature of pathogenic TH17
cells. Nat Immunol. 2012;13(991–1001).16
estabilización de las mismas para producir sus citoquinas efectoras la IL-17A, IL-
17F y la IL-224,29,30.
La IL-17A y la IL-17F son interleucinas de la familia IL-17 (constituida por seis
miembros A, B, C, D, E, F) las cuales tienen funciones similares inducen citoquinas
pro-inflamatorias (IL-6, TNF- α e IL-1β) y quimioquinas (CXCL1, GCP-2, CXCL8 o
IL-8, CINC, MCP-1). Estas incrementan la producción de prostaglandina E2, óxido
nítrico y matriz metaloproteinasas, incrementan el reclutamiento de neutrófilos, así
como regulas la homeostasis de los mismos4.
La IL-22 es miembro de la familia de las citoquinas de la IL-10 , producida por células
T activadas y células NK, incrementa la función protectora de los hepatocitos ante
inflamación aguda del hígado, induce la expresión de β defensinas en células
epiteliales, manteniendo la integridad epitelial y estimulando reacciones reparativas,
así mismo se ha visto que altas concentraciones TGF- β inhibe la expresión de IL-
22 por parte de la IL-6, se ha sugerido que la IL-22 puede representar el punto final
de la producción de citoquinas efectoras por células Th17 terminalmente
diferenciadas4.
En cuanto a los marcadores de superficie celulares las Th17 se ha encontrado que
expresan altamente el receptor de quimiocinas CCR6, así como también expresan
CD161, altos niveles de CD49d y la cadena α de la integrina VLA-46.
2.6 Plasticidad Linfocitos Th17 y Treg
Aunque se pensaba que las células Th17 eran patogénicas se han acumulado datos
que han demostrado la existencia de células Th17 no patogénicas productoras
IL178.
Se evidencio a su vez que la polarización de las células CD4+ basado en el
paradigma Th1/Th2 no era un proceso estable para algunas subpoblaciones de Th.
4 Bettelli E, Korn T, Oukka M, Kuchroo VK. Induction and effector functions of Th17 cells. Nature. 2008;453:1051–1057.
6 Kleinewietfeld M., Hafler D. The plasticity of human Treg asnd Th17 cells and its role in autoimmunity. Semin Immunol.
2013;25:305–12.
29 Cosmi L, De Palma R aele, Santarlasci V, Maggi L, Capone M, Frosali F, et al. Human interleukin 17 –producing cells
originate from a CD161 + CD4 +T cell precursor. J Exp Med. 2008;205(8):1903–16.
30 Noack M, Miossec P. Th17 and regulatory T cell balance in autoimmune and inflammatory diseases. Autoimmun Rev.
2014;1–10.17
Bajo ciertas circunstancias las células Th diferenciadas Th17 y Treg muestran una
gran magnitud de plasticidad y son capaces de cambiar su fenotipo y su función6.
Se encontró que las células Th17 además de la diferenciación convencional que
presentaba a partir del TGF- β con IL-23 e IL-6 (Th17 efectoras (Teff17)
patológicas)8, podían presentar el potencial de secretar IFN- γ en ratones y en
humanos, estas se identificaron como la población Th1-like, se encontró que la
estabilidad de las Th17 era dependiente de TGF- β y se pierde en presencia de IL-
12, favoreciendo la expresión de IFN- γ dependiente de Tbet y STAT4. Esta
flexibilidad de las Th17 está dada por el estado epigenético de estas, y podían ser
diferenciadas de las células Th1 por la expresión de CD161. Esta observación fue
reafirmada por la alta frecuencia de co-expresión de IFN- γ e IL-17. La plasticidad
de las Th17 a un fenotipo tipo Th1 es altamente dependiente del microambiente de
citoquinas, la situación inflamatoria y la patogenicidad de las mismas6.
Una inducción celular diferencial similar de Th17 en un fenotipo patogénico o
antiinflamatorio fue descrito en humanos utilizando diferentes estímulos antigénicos,
se indujo a las Th17 a producir la citoquina antiinflamatoria IL-10. Se sugirió que
este proceso podía servir como mecanismo de control a una inflamación excesiva5.
Por último, se ha descrito una plasticidad análoga a Th17/1h1, indicando que las
células Th17 pueden adquirir también un fenotipo tipo Th2 y jugar un rol potencial
en el asma, se demostró in vivo la conversión de células Th17 en tipo celulares Th2
expresoras de IL-4. Sin embargo, esta información necesita de más investigación,
ya que aún no se tiene claro el mecanismo de esta6.
En cuanto a los marcadores de superficie, de acuerdo con la expresión de CD25,
CD4+, CD161+, las células T pueden dividirse en subpoblaciones “reguladoras”
(CD4+, CD161+, CD25+) y en “efectoras” (CD4+, CD161+, CD25-). En estudios
recientes de artritis inflamatoria se identificó que la subpoblación (CD4+, CD161+,
CD25+) eran células T productoras de IL-17 del tipo Th17-like Treg, las cuales
mostraron un detrimento de la actividad supresora y podía contribuir a la
autoinmunidad en los sitios de la inflamación. Las células efectoras CD4+, CD161+,
CD25- no poseen la función supresora, siendo estas patogénicas en condiciones de
autoinmunidad a través de la producción de IL-1731.
6 Kleinewietfeld M., Hafler D. The plasticity of human Treg asnd Th17 cells and its role in autoimmunity. Semin Immunol.
2013;25:305–12.18
2.7 Células Th17 y Treg en autoinmunidad
El desarrollo de vías de Th17 y Treg son recíprocamente reguladas y pueden
influenciar los resultados de la respuesta inmune, particularmente en enfermedades
autoinmunes.
Algunas mutaciones génicas llevan a la alteración de la función de las células Th17
y la producción de Il-17, como sucede en el síndrome autosómico dominante Hiper
IgE (HIES síndrome de Job), se asocia con alto niveles de IgE, tiene
manifestaciones en piel y pulmones, así como tiene afectación en huesos y aumento
de infección, se caracteriza por la mutación en el gen STAT3 el cual lleva a la
ausencia de producción de IL-17 en células T y por consiguiente se puede observar
graves infecciones bacterianas y fúngicas, a su vez las vías de Th17alteran las vías
de Th2 y por consiguiente la producción de IgE.(IL17 y TH17) Otras mutaciones
como la que se genera en pacientes con candidiasis mucocutánea donde se ve
alterado el STAT1, el cual bloquea la generación efectiva de Th17 y por tanto en
estos pacientes se puede observar que sufren de severas infecciones por candida
en piel, uñas y membranas mucosas9.
En enfermedades autoinmunes como la esclerosis múltiple, la cual es una
enfermedad inflamatoria crónica que lleva a inflamación cerebral y que involucra un
rompimiento de la tolerancia, las células Th17 son consideradas importante en la
patogénesis de la misma. Se ha descrito una sobreexpresión de IL-179 en biopsias
de cerebros de pacientes con esta enfermedad, así como se reporta un desbalance
en el desarrollo y función de las subpoblaciones de Treg, la alteración de estas ha
sido asociada con el estado de discapacidad en pacientes con recaídas, por tanto,
se cree que en la patogénesis de la esclerosis múltiple el balance de Th17 y Treg
es crítico y crucial30.
Otra enfermedad en la que se ha visto la importancia de estas células Th17 es en
la artritis reumatoidea, la cual se caracteriza por ser una inflamación crónica de la
membrana de la articulación sinovial, que lleva a la destrucción de la misma
8Bailey SR, Nelson MH, Himes RA, Li Z, Mehrotra S, Paulos CM. Th17 Cells in Cancer: The Ultimate Identity
Crisis. Front Immunol. 2014;5:1–13.
9 Maddur MS, Miossec P, Kaveri S V., Bayry J. Th17 cells: biology, pathogenesis of autoimmune and inflammatory diseases,
and therapeutic strategies. Am Jorunal Patol. 181(1):8–18
31 Li L, He J, Zhu L, Yang Y, Jin Y, Jia R, et al. The Clinical Relevance of IL-17-Producing CD4+CD161+ Cell and Its
Subpopulations in Primary Sjögren’s Syndrome. J Immunol Res. 2015;1–15.19
articulación y del hueso. El proceso inflamatorio crónico de esta enfermedad indica
que la regulación inmune esta perturbada y puede ser causada por una respuesta
inflamatoria excesiva junto con una deficiencia en el control de la respuesta
autoinmune. Se ha descrito un aumento de las células Th17 al evaluarlas en la
membrana y en el fluido sinovial, este aumento también ha sido visto en sangre
periférica de dichos pacientes. La células Th17 exacerban la fase inflamatoria de la
artritis a través de la activación de varios tipos de células en las articulaciones
inflamadas, tales como macrófagos, células dendríticas o sinoviocitos del tipo
fibroblástico, mediante la producción de IL-17, la cual está involucrada en la
inducción y mediación dela respuesta inflamatoria, promoviendo mediadores pro-
inflamatorios, tales como TNF-α, IL-6 e IL-1β y otros mediadores como
metaloproteinasas que llevan a la destrucción del cartílago y del hueso . Esta
observación da soporte al rol en la patogénesis de la artritis reumatoidea sobre todo
en los estados iniciales 30,. 20
Pacientes con lupus sistémico eritematoso (LSE) exhiben in incremento en los
niveles de IL-23, IL-21 e IL-17, como resultado del aumento de las células Th17.
Estos cambios han sido asociados a una reducción de la población Treg y a un
incremento de la población Th17/Th1. La asociación genética de LSE con
polimorfismos que codifican las moléculas de Th17 o sus receptores han sido
reportados. Adicionalmente variaciones genéticas en los factores de transcripción,
que regulan negativamente la diferenciación e las células Th17 pueden predisponer
la aparición de LSE. El bloqueo en modelos murinicos de la vía de la IL-21 han
mostrado mejoría en los síntomas de la enfermedad9.
Otras enfermedades autoinmunes como la enfermedad inflamatoria de Bowel,
donde la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerativa son las mayores formas
inmunológicas de esta enfermedad, han mostrado un aumento de linfocitos Th1 y
Th17. Se ha observado altos niveles en suero de IL-17ª, IL-17F e IL-21. Ratones
con colitis mostraron un incremento en el número de células Th17 en los sitios de
inflamación de la lámina propia del íleon y del colon. La IL-21 media la diferenciación
de las células Th17 y aumentan la respuesta inflamatoria, mediante el reclutamiento
de células T al intestino inflamado y a través de la estimulación de enzimas
9 Maddur MS, Miossec P, Kaveri S V., Bayry J. Th17 cells: biology, pathogenesis of autoimmune and inflammatory diseases,
and therapeutic strategies. Am Jorunal Patol. 181(1):8–18
30 Noack M, Miossec P. Th17 and regulatory T cell balance in autoimmune and inflammatory diseases. Autoimmun Rev.
2014;1–10.20
degradadoras de matriz de los fibroblastos del intestino. En contraste también se ha
encontrado que otras citoquinas como la IL-22 cumplían una función protectora en
la enfermedad inflamatoria de Bowel, manteniendo la integridad del epitelio,
protegiendo la producción de mucina. Por tanto las células de Th17 tienen diferentes
efectos en el curso de la patogénesis de la enfermedad, y el efecto de estas
citoquinas depende relativamente del número de las mismas69.
En alergias y asma la IL-17 media el reclutamiento de neutrófilos y puede activar las
células del musculo liso de las vías respiratorias, induciendo mediadores
proinflamatorios IL-23 y células Th17, así como también pueden realizar una
regulación positiva de los eosinófilos a través de las células Th2 lo cuales generan
inflamación de las vías inflamatorias. Recientes estudios han mostrados la
plasticidad de las células Th17 en pacientes asmáticos donde se muestra la
producción de células CCR6+, CD161+, CD4+, co-expresando IL-17A/IL-4. Se
encontró que las células de memoria Th17 expresaban IL-4R y respondían a IL-4
que inducían la fosforilación de STAT6. Esto sugiere una interacción de las células
Th2 y Th17, en donde en un ambiente rico en IL-4 creado por células Th2 pueden
proveer una plasticidad en células Th17 y generar un fenotipo Th17/Th2 lo cual
podría agravar aún más la enfermedad9
En el síndrome de Sjögren primario se determinaron los niveles en circulación y la
importancia clínica de las subpoblaciones de Th17, las “reguladoras” (CD4+,
CD161+, CD25+) y las “efectoras” (CD4+, CD161+, CD25-). Se evidenció que las
células T CD4+ CD161+ eran capaces de producir más IL-17 en comparación a su
contraparte CD161-. Se observa también quela subpoblación reguladora T CD4+
CD161+ estaban aumentadas em pacientes con este síndrome cuando presentaban
anormalidades en las funciones de Treg. Los niveles circulantes de CD4+ CD161+
se asociaron positivamente a parámetros de actividad de la enfermedad y presencia
de anticuerpos. Todo esto sugiere que la IL-17 producida por las células T CD4+
CD161+ desempeñan un rol importante en el desarrollo de la inflamación y
activación de células B en el síndrome de Sjögren primario31.
9 Maddur MS, Miossec P, Kaveri S V., Bayry J. Th17 cells: biology, pathogenesis of autoimmune and inflammatory diseases,
and therapeutic strategies. Am Jorunal Patol. 181(1):8–18.21
2.8 Células Th17 en enfermedad periodontal
Es alta la evidencia que la mayor destrucción del tejido en la enfermedad periodontal
resulta del reclutamiento celular del huésped a través de la activación de
macrófagos, linfocitos, fibroblastos y otros tipos celulares. Se han realizado grandes
esfuerzos para estudia las citoquinas liberadas por las células del huésped cuando
son expuestas a diferentes componentes de las bacterias periodontopatógenas y
se ha demostrado que se sintetizan gran número de citoquinas pro-inflamatorias, lo
que lleva a la inducción y mantenimiento de la respuesta inflamatoria en el
periodonto 2. 9
La respuesta inmune en la enfermedad periodontal está gobernada por las Th1, Th2
y Th17. Las citoquinas provenientes de las Th1 como la IL-2 median la respuesta
inmunitaria mediada por células, por el contrario, las citoquinas liberadas de la Th2
como la IL-4 suprimen la respuesta inmunitaria mediada por células e incremental
la respuesta humoral, mientras que las citoquinas liberadas por las Th17 pueden
cumplir un rol destructor y protector1.
En la lesión inicial/establecida hay un dominio de macrófagos y células T donde las
Th1 son importantes en el desarrollo de la respuesta inmune, El Interferón-gamma
producidas por estas limita la infección aumentando la actividad fagocítica de
neutrófilos y macrófagos. La persistencia de antígenos bacterianos conduce a una
no resolución de la infección, lo que genera la progresión de la lesión, la cual se
caracteriza por el cambio en la naturaleza del infiltrado inflamatorio, se incrementa
el número de células B y células plasmáticas esto ocurre a través de la estimulación
por la IL-4 producida por las Th21.
Las células Th17 aparecen para generar un paradigma en la regulación de la
respuesta inmune en la enfermedad periodontal. Las células Th17 expresan genes
e interluquinas asociadas a la inflamación crónica, las cuales llevan a la producción
2 Vernal R, Dutzan N, Chaparro A, Puente J, Valenzuela M, Gamonal J. Levels of interleukin-17 in gingival crevicular fluid and
in supernatants of celular cultures of gingival tissue from patients with chronic periodontitis. J Clin Periodontol. 2005;32:383–
9.
31 Li L, He J, Zhu L, Yang Y, Jin Y, Jia R, et al. The Clinical Relevance of IL-17-Producing CD4+CD161+ Cell and Its
Subpopulations in Primary Sjögren’s Syndrome. J Immunol Res. 2015;1–15.22
de metaloproteinasas y a la sobre regulación en la expresión RANKL en
osteoblastos, resultando en la formación de osteoclastos y por tanto en la
destrucción ósea. El desarrollo de células Th17 en presencia de IL-23 es un
regulador negativo de la respuesta mediada por Th1 por lo tanto juega un rol
importante en el progreso de la enfermedad. La IL-17 induce a los fibroblastos a la
producción de pro-MMP-1 y MMP-3 generando aumento en la destrucción del tejido
conectivo. En contraste debido a que se ha encontrado gran plasticidad de las
células Th17 hacia un perfil Th1, Th2 o Treg, este último podría llegar a demostrar
que las células Th17 están jugando un rol regulador tanto en periodontitis crónica
como agresiva1, 3
Estudios como el realizado por Cardoso y col (2009) han mostrado un aumento
niveles incrementados de IL-17, TGFβ, IL-1β, IL-6 e IL-23en tejido periodontal en
pacientes con enfermedad periodontal crónica, estos también evidenciaron un
aumento en la expresión de RANKL en comparación con los pacientes de control3.
Vernal y col. (2005) evaluaron fluido crevicular en lesiones con enfermedad
periodontal, encontrando un aumento de la IL-1712. En el 2008 Tomuyuki y col.
Compararon pacientes con periodontitis y gingivitis encontrando un aumento en la
producción de IL-17 y IL-12 en pacientes con periodontitis32. Adibrad y col. (2012)
evaluaron 30 pacientes con periodontitis crónica versus controles sanos y hallaron
una sobreexpresión de IL-17A y RORC2 en lesiones periodontales33.
En pacientes con periodontitis agresiva Schenkein y col. (2010) hallaron alto niveles
de IL-17 en suero de pacientes con enfermedad en comparación con controles
sanos10.
1 Ford PJ, Gamonal J, Seymour GJ. Immunological differences and similarities between chronic periodontitis and aggressive
periodontitis. Periodontol 2000. 2010;53:111–23.
3 Cardoso C, Garlet G, Crippa G, Rosa A, Junior W, Rossi M, et al. Evidence of the presence of T helper type 17 cells in
chronic lesions of human periodontal disease. Oral Microbiol Immunol. 2009;(24):1–6
10 Schenkein H, Koertge T, Brooks C, Sabatini R, Purkall D, Tew J. IL-17 in Sera from Patients with Aggressive Periodontitis.
J Dent Res. 2010;89(9):943–7
32 Honda T, Aoki Y, Takahashi N, Maekawa T, Nakajima T, Ito H, et al. Elevated expression of IL-17 and IL-12 genes in
chronic inflammatory periodontal disease. Clin Chim Acta. 2008;395:137–417.
33 Adibrad M, Deyhimi P, Hakemi G, Behfarnia P, Shahabuei M, Rafiee L. Signs of the presence of Th17 cells in chronic
periodontal disease. J Periodontal Res. 2012;1–7.Honda T, Aoki Y, Takahashi N, Maekawa T, Nakajima T, Ito H, et al. Elevated
expression of IL-17 and IL-12 genes in chronic inflammatory periodontal disease. Clin Chim Acta. 2008;395:137–4123
No se encontraron estudios ni en periodontitis agresiva ni en periodontitis crónica
que evaluaran los perfiles de Th17 por tanto no es claro el papel patológico o
regulador de las mismas en la enfermedad periodontal.24
3. Materiales y métodos
3.1 Muestra
La escogencia de la muestra se realizó examinando pacientes del servicio de las
clínicas del Colegio Odontológico Colombiano sede Chia, pacientes del servicio de
la Facultad de Odontología de la Universidad Pontifica Javeriana, pacientes del
Servicio de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia
Sede- Bogotá, de las clínicas del posgrado de Periodoncia y pacientes sanos
estudiantes de Especialidad en Periodoncia y en Endodoncia, que cumplieran con
los siguientes criterios de inclusión:
- Pacientes Mayores de 18 años
- Sistémicamente sanos.
- Con diagnostico confirmado de sano o con periodontitis agresiva
generalizada/localizada según los criterios de la Academia Americana de
Periodoncia.
Criterios de exclusión:
- Pacientes embarazadas o en periodo de lactancia.
- Pacientes con enfermedades sistémicas controladas ó sin control.
- Pacientes que hayan recibido terapia antibiótica, antiinflamatoria ó con
corticoesteroides en un término de 6 meses previos a la consulta.
- Pacientes con factor reumatoideo positivo.
- Pacientes fumadores.
Primera Etapa:
Examen inicial: Previa firma del consentimiento informado (Anexo 1) Se realizó
primero el diligenciamiento de la historia clínica, donde se recolecto información
de: alertas médicas, datos personales, antecedentes médicos personales y
familiares.(Anexo 2): Adicionalmente los pacientes llenaron el cuestionario HAQ
para determinar manifestaciones clínicas de artritis reumatoide. (Anexo 3).
Posteriormente se realizó examen clínico y periodontal, este se registró en el
periodontograma medidas de seis superficies, para poder establecer
diagnóstico y de acuerdo a este se realizó la selección de pacientes25
Segunda Etapa:
Selección de pacientes: Para la selección de pacientes con periodontitis agresiva
se tuvo en cuenta los siguientes aspectos clínicos de acuerdo a la Academia
Americana de Periodoncia, pronunciada pérdida ósea y de nivel de inserción
proximal afectando más de tres dientes permanentes, aparte de los incisivos y
primeros molares; está perdida ósea y de nivel de inserción sin aparente correlación
con los niveles de placa bacteriana.
Tercera Etapa:
Toma de muestras: Se tomaron 4 tubos de 3ml de sangre periférica los cuales
fueron tomados en el hospital San Ignacio.
Las muestras de cada paciente se dividieron en dos; las primeras 3 muestras fueron
utilizadas para pruebas de laboratorio clínico donde se realizó análisis de factor
reumatoideo, cuadro hemático, hemoglobina glicosilada y perfil lipídico; para
verificar estado sistémico de cada paciente.
Cuarta Etapa:
Selección procesamiento final de las muestras por citometría de flujo. Para el
procesamiento de las muestras se utilizaron los siguientes anticuerpos:
- Anticuerpo Anti-CD3 humano, de origen murino, acoplado a fluorocromo
Complejo de Proteína Peridinina-Clorofila (PerCP) (BD Biosciences, San
José, CA, USA).
- Anticuerpo Anti-CD4 humano, de origen murino, acoplado a fluorocromo
Fluoresceína Isotiocianato (FITC) (BD Biosciences, Pharmingen, San Diego,
CA, USA).
- Anticuerpo Anti-CD161 humano, de origen murino, acoplado a fluorocromo
Aloficocianina (APC). (BD Biosciences, Pharmingen, San Diego, CA, USA)
- Anticuerpo Anti- CD25 humano, de origen murino, acoplado a fluorocromo
ficoeritrina Cycron 7 (PECy-7) (BD Biosciences, San José, CA, USA).
Siguiendo las recomendaciones de las casas comerciales que proveen los
anticuerpos, se procedió a realizar el siguiente protocolo para procesamiento de
muestras a analizar por citometría de flujo. Cada una de las muestras obtenidas se
procesó de la siguiente manera:26
1. En un tubo de citometría de flujo (para Citómetro BD-CANTO, Beckton
Dickinson, San José, CA, USA) se dispensó un volumen de 70 µL de sangre.
2. Se agregaron los anticuerpos de la siguiente forma:
a. Tubo inicial, sin anticuerpos.
b. Tubo con cada uno de los anticuerpos por separado para calibrar el
citómetro.
3. A cada paciente se le asigna un tubo marcado al cuál se agregaron los
siguientes volúmenes de anticuerpos: 20 µL de PerCP-Anti-CD3; 20 µL de
FITC-Anti-CD4; 20 µL de APC-Anti-CD161, 5 µL de Anti CD25 PECy7.
4. Se incubó durante 15 minutos, a una temperatura de 4°C, en condición de
oscuridad.
5. Se adicionó a cada tubo 2mL de Buffer de Lisis 1X preparado previamente
de la siguiente manera: Debido a que el Buffer de Lisis (FACS Lysing
Solution, BD-Bioscience, San José, CA, USA) se presenta en concentración
de 10X, se debe diluir en una solución de Agua de-ionizada en una dilución
1:10.
6. Se realizó agitado de vórtice (vórtex) ligero a cada tubo.
7. Se incubó durante 15 minutos, a temperatura ambiente, en condición de
oscuridad.
8. Se realizó centrifugado durante 5 minutos, a 2000rpm, a una temperatura de
4°C.
9. Una vez terminado el centrifugado, se descartó el sobrenadante en un solo
movimiento.
10. Se adicionó a cada tubo 1mL de Buffer FACS, preparado previamente de la
siguiente manera: PBS al 2% de SFB (Suero Fetal Bovino) y 0,02% de Azida
de Sodio.
11. Se realizó centrifugado durante 5 minutos, a 2000rpm, a una temperatura de
4°C.
12. Una vez terminado el centrifugado, se descartó el sobrenadante en un solo
movimiento.
13. Finalmente, se resuspendió en 200 µL de Buffer Paraformaldehído,
preparado previamente de la siguiente manera: 4% de Paraformaldehído
diluido en PBS, y se almacenan las muestras a 4°C en oscuridad hasta su
adquisición por el citómetro de flujo.
14. Previo a la adquisición por citómetro de flujo, se adicionaron 200 µL de
solución Buffer FACS.27
La adquisición de las células se rigió por la población enriquecida de linfocitos
(50.000 eventos), seleccionados por la región 1 (R1): a partir de ésta región, se
seleccionó la región 2 (R2) conformada por las células CD3+, de donde se obtuvo
la población CD4+CD161+. Posteriormente de la población CD3+CD4+ (R3), se
obtuvieron las células CD4+CD25+ y CD4+CD25-, y de cada población, se obtuvo
las células CD161+. De la adquisición se obtuvo el valor por individuo en Porcentaje
(%) de células CD4+, CD4+CD161+, CD4+CD25+CD161+ y CD4+CD25-CD161+.
Los datos fueron analizados por el programa Flowjo versión 8.7.
3.2 Análisis de Resultados
Dado que los datos no presentan una distribución normal Shapiro Wilk p<0,05, al
compararlos por grupo y entre los grupos; se realizaron pruebas no paramétricas
para comparar los datos de las poblaciones de pacientes diagnosticados como
sanos/gingivitis y diagnosticados con periodontitis agresiva, por el Test de Mann
Whitney. Se reporta diferencias estadísticamente significativas, cuando el valor de
p fue menor a 0,05 (p<0,05).28
4. Resultados
4.1 Características de la población
En el estudio se incluyeron 6 pacientes 3 pacientes sanos y 3 pacientes con
periodontitis agresiva dentro del rango de edad de 24-45 años los cuales debían
cumplir con los criterios de inclusión y exclusión antes descritos.
Luego de diligenciar la historia clínica, donde se realizó una adecuada anamnesis,
se diligenció periodontograma, se clasifico a cada paciente en sano o con
periodontitis agresiva, y se les realizo pruebas de laboratorio clínico (cuadro
hemático, perfil lipídico, hemoglobina glicosilada y factor reumatoide), con el fin de
verificar estado sistémico.
Este examen clínico mostró un índice de sangrado gingival de 20.23 para los
pacientes sanos y de 56.32% en los pacientes con periodontitis agresiva, en cuanto
a la profundidad del sondaje y el nivel de inserción clínica, para los pacientes sanos
fue de 2.37mm y 0.52mm respectivamente, mientras los pacientes con periodontitis
agresiva presentaron 4.9mm y 5.69mm, respectivamente.
Tabla 4.1.1: Análisis demográfico
Sexo Promedio Edad
F M General Sanos Periodontitis
2 4 30.9 27.33 34.6
Grupo de estudio
Periodontitis
Sanos Agresiva
Mujeres 1 1
Hombres 2 2
Total 6 3
Tabla 4.1.2: Resumen de antecedentes personales reportados
Antecedentes
Personales Reportados
Soplo cardiaco
Cardio-respiratorios 1 funcional: 1
Infecciosos 029
Inmuno-alérgicos 1 Rinitis alérgica: 1
Órganos de los
sentidos 3 Miopía: 1 Astigmatismo: 2
Miopía + Astigmatism
o: Hipermetropía:
TGI / Renal / Urinario /
Genital 0
Gástricos /digestivos Gastritis:2 Colon irritable:1
Endocrinos 1 Hipoglicemia: 1
Gineco-Obstétricos 1 Partos Normales: 1 Abortos: 0
Fractura Peroné: 1
Neurológicos / Trauma Cirugia cálculos en la Fractura tibia y peroné:1
tismos / Quirúrgicos / T vesicula:1 Fractura de falange: 1
óxicos 4 Rinoplastia: 1 Fractura muñeca: 1
Dermatitis por
Químicos de
Dermatológicos 1 detergentes y jabones Acne vilgaris: 1
Hematológicos / Neopl
ásicos 0
Reumáticos 0
Tratamiento Médico ac
tual 0
Tabla 4.1.3: Resumen antecedentes familiares según ocurrencia
Antecedentes Familiares Padres Abuelos Hermanos Otros
Artritis *
Cáncer de colon *
Cáncer de próstata *
Cáncer de tiroides *
Diabetes Mellitus II * **
Enf. De Alzheimer *
Hipertensión Arterial **
Infarto Agudo de Miocardio * *
Lupus Eritematoso
Sistémico *
Periodontitis ** * *
Vitiligio * *30
Tabla 4.1.4: Resumen antecedentes personales específicos
SI Paciente
1. Antibiótico / antiinflamatori
0
o últimos 6 meses
2. Actual embarazo o lactanci
0 No aplica: 5
a?
3. Sequedad bucal / ocular 0
4. Hormigueo, contracción m
uscular, temblor, parálisis de 1 Hormigueo: 1 Temblor: o
manos - brazos
5. Piel seca, manchas, desca Resequedad por
Pérdida de
mación, signos de lupus erite 2 químicos de
cabello: 1
matoso sistémico o discoide jabones : 1
6. Ansiedad, irritabilidad, alte
raciones de memoria, migrañ 0
a
7. Cólicos agudos, diarrea pe
rsistente, náuseas, vómito, pé 0
rdida de peso
8. Caida de músculos faciale
s, dificultad para tragar, respi 0
rar, masticar
9. Sangre en orina ó deposici
1 Melena: 1
ones
10. Polidipsia, polifagia, poliu
0 Poliuria: 0 Polifagia: 0
ria
11. Reconocimiento de enfer
0
medades autoinmunes
12. Consumo de azatioprina,
micofenolato, ciclofosfamida,, 0
metrotexato, rituximab
13. Consumo de Levotiroxina
ó semejantes, insulinodepen 0
dencia31
En cuanto al cuestionario HAQ para determinar manifestaciones clínicas de artritis
reumatoide, ningún paciente contesto positivo a ninguna de las preguntas teniendo
todos una puntuación de 0
Tabla 4.1.5: Valores promedio de las mediciones clínicas periodontales por grupo
de pacientes.
Valor Promedio
Sanos Periodontitis
Profundidad de Surco o Bolsa 2.37 4.94
Nivel de Inserción Clínica 0.52 5.69
Índice de Sangrado Gingival 20.23 56.32
4.2 Análisis de resultados
Luego de realizada la historia clínica, del diligenciamiento del consentimiento
informado se procede a realizar el procesamiento de la muestra, añadiendo los
siguientes anticuerpos: Anti.CD161, Anti-CD3, Anti-CD4 y Anti CD25 como se
planteó anteriormente en la metodología, luego de dicho procesamiento se pasa
cada muestra por citometría de flujo y se obtienen los siguientes porcentajes de
poblaciones celulares.
Tabla 4.2.1 Porcentaje poblaciones celulares
 Sanos
CD4+CD25-
CD4+CD161+ CD4+CD25+ CD4+CD25+CD161+ CD4+CD25-
CD161+
1 19,5 9,28 22,7 84,1 23,4
2 18,4 7,36 13,3 86,2 18,7
3 26,1 6,42 20,2 85,7 22,6
Promedio 21,33333333 7,68666667 18,7333333 85,3333333 21,5666667
 Periodontitis agresiva32
CD4+CD25-
CD4+CD161+ CD4+CD25+ CD4+CD25+CD161+ CD4+CD25-
CD161+
4 35,1 55 34,7 43,1 22,5
5 14,3 55,6 17,7 43,8 7,39
6 33,3 45,1 35,7 53,1 26,7
Promedio 27,56666667 51,9 29,3666667 46,6666667 18,8633333
Teniendo en cuenta a los autores Linbo Li y col donde evalúan las subpoblaciones
de Th17 en Síndrome de Sjögren primario se realizan los siguientes analisis.
Primero de evaluaron los niveles porcentuales de linfocitos TH17 en los pacientes
con enfermedad periodontal y en pacientes sanos o con gingivitis asociada a placa
bacteriana, partir del recuento de leucocitos totales, y del promedio en porcentaje
por población celular tomando como referencia los marcadores CD4+ CD161+, se
encontró un porcentaje promedio 21, 33 en pacientes sanos o con gingivitis y 27,56
en pacientes con periodontitis agresiva, estos resultados arrojaron un. P value =
0,70, aunque los resultados no son significativos se puede inferir en una presencia
más alta de Th17 en pacientes con presencia de enfermedad periodontal agresiva
activa en comparación con los controles. (Figura 4.2.2)
En la figura 4.2.1, se representa la manera como fueron adquiridas las células
CD4+CD161+.33
Figura 4.2.1. Figura representativa de las células CD4+CD161+.por citometría de
flujo. La adquisición de las células se rigió por la población enriquecida de linfocitos
(50.000 eventos), seleccionados por la región 1 (R1): a partir de esta región, se
seleccionó la región 2 (R2) conformada por las células CD3+, de donde se obtuvo
la población CD4+CD161+ en el cuadrante superior derecho. La imagen es un dot
blot por citometría de flujo.
Figura 4.2.2: Test de Mann Whitney Análisis comparativo de la expresión de células
T CD4+ CD161+ entre pacientes sanos o con Gingivitis Inducida por Placa
Bacteriana y diagnosticados con Periodontitis agresiva a partir del recuento de
leucocitos totales, y del promedio en porcentaje por población celula. P value = 0,70.
Después se midieron los niveles porcentuales de linfocitos TH17 efectores y Th17
reguladores en los pacientes con enfermedad periodontal y en pacientes sanos o
con gingivitis asociada a placa bacteriana, partir del recuento de leucocitos totales,
y del promedio en porcentaje por población celular tomando como referencia los
marcadores CD4+CD25-CD161+ para la población Th17 efectora y
CD4+CD25+CD161+ para la población de Th17 reguladora.34
Se encontró un porcentaje promedio de población de Th17 reguladora de 18.73 en
pacientes sanos o con gingivitis y 29,36 en pacientes con periodontitis agresiva,
estos resultados arrojaron un. P value = 0,70, aunque los resultados no son
significativos se puede inferir en una presencia más alta de Th17 en pacientes con
presencia de enfermedad periodontal agresiva activa en comparación con los
controles. (figura 4.2.4)
En cuanto a la población Th17 efectora, se encontró un porcentaje promedio de
21,56 en pacientes sanos o con gingivitis y 18,86 en pacientes con periodontitis
agresiva, estos resultados arrojaron un. P value = 1,00. Los resultados no son
significativos, se muestra una subpoblación efectora estable tanto en los pacientes
sanos como en los pacientes con periodontitis agresiva, lo que puede llevar a pensar
que esta población no esta jugando un rol importante en la patogénesis de la
enfermedad. (figura 4.2.5)
En la figura 4.2.3 se representa la escogencia de la población de células
CD4+CD25+CD161+ y la CD4+CD25-CD161+35
Figura 4.2.3. Representación de la adquisición de células
CD4+CD25+CD161+ Y CD4+CD25-CD161+. Las células representadas,
fueron obtenidas de la R1 enriquecida y de la R2. De la población
CD3+CD4+, se obtuvieron las células CD4+CD25+ y CD4+CD25-, y de
cada población, se obtuvo las células CD161+. La imagen es un dot blot
por citometría de flujo.
Figura 4.2.4: Test de Mann Whitney Análisis comparativo de la expresión de células
T CD4+ CD161+ CD25+ entre pacientes sanos o con Gingivitis Inducida por Placa
Bacteriana y diagnosticados con Periodontitis agresiva a partir del recuento de
leucocitos totales, y del promedio en porcentaje por población celular. P value =
0,40.36
Figura 4.2.5: Test de Mann Whitney Análisis comparativo de la expresión de células
T CD4+ CD161+ CD25- entre pacientes sanos o con Gingivitis Inducida por Placa
Bacteriana y diagnosticados con Periodontitis agresiva a partir del recuento de
leucocitos totales, y del promedio en porcentaje por población celular. P value = 1,0037
5. Discusión
Se ha encontrado que las citoquinas producidas por las células Th17 juegan un rol
importante en enfermedades inflamatorias y autoinmunes, como artritis reumatoide,
esclerosis múltiple, enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa, psoriasis, síndrome de
Sjögren, entre otras 6,9,30,31, adicionalmente es claro que en enfermedad periodontal
también tienen un rol importante en la patogénesis de la misma.
En enfermedad periodontal la mayoría de estudios evalúan la presencia de
interluquina 17 2,13, sin embargo, como se sabe esta interluquina no es solo
producida por células Th17, también es producida por leucocitos polimorfos
nucleares y células natural killer. Por tanto, es necesario identificar no solo la
presencia de IL-17 sino también la presencia de Th17 productoras de esta, algunos
estudios en periodontitis crónica han determinado le presencia de este perfil de
células Th con marcadores específicos33. Pero ningún estudio ha evaluado las
subpoblaciones de Th17 en enfermedad periodontal.
Algunos estudios que evalúan la presencia de IL- 17 y por tanto infieren en la
presencia de células Th17 son los estudios de Takahashi y col. (2005) quienes
tomaron 39 biopsias de 23 pacientes con periodontitis sometidos a cirugía
periodontal y midieron la presencia de IL-17, donde detectaron una expresión
moderada de mRNA de IL17, la cual podría estar involucrada en la modulación de
la Th1 y por tanto aumentar la respuesta inflamatoria derivada de mediadores
fibroblásticos de la enfermedad periodontal.34
Lester y col. 2007 observaron la concentración de IL-23 e IL-17 en pacientes sanos
y pacientes con perdida de inserción moderada y severa, hallaron un aumento en la
presencia de las mismas en pacientes con perdida de inserción moderada
6
Kleinewietfeld M., Hafler D. The plasticity of human Treg asnd Th17 cells and its role in autoimmunity. Semin Immunol.
2013;25:305–12.
9
Maddur MS, Miossec P, Kaveri S V., Bayry J. Th17 cells: biology, pathogenesis of autoimmune and inflammatory diseases,
and therapeutic strategies. Am Jorunal Patol. 181(1):8–18.
30
Noack M, Miossec P. Th17 and regulatory T cell balance in autoimmune and inflammatory diseases. Autoimmun Rev.
2014;1–10
31
Li L, He J, Zhu L, Yang Y, Jin Y, Jia R, et al. The Clinical Relevance of IL-17-Producing CD4+CD161+ Cell and Its
Subpopulations in Primary Sjögren’s Syndrome. J Immunol Res. 2015;1–15.
34
Takahashi K, Azuma T, Motohira H, Kinane DF, Kitetsu S. The potential role of interleukin-17 in the immunopathology of
periodontal disease. J Clin Periodontol. 2005;32:369–74.38
comparada con pacientes sanos, y una presencia más fuerte en pacientes con
perdida de inserción severa comparada con los pacientes que presentaban una
pérdida de inserción moderada35.
Cardoso y col (2009), Midieron la presencia de IL-17, IL-23 y RANKL en pacientes
con periodontitis crónica y encontraron un aumento de estas comparada con
pacientes sanos y relacionaron el aumento de RANKL a la elevada producción de
IL-17, la cual induce la expresión de este y por tanto podía inferirse que estaba
involucrada en el desarrollo y aumento de la reabsorción ósea3.
Adibrad y col. (2012), en 30 pacientes con periodontitis crónica y 30 pacientes sanos
evaluaron la presencia de IL-17 y la expresión del factor de transcripción homologo
a RORγt en humanos RORC2, como marcador especifico de células Th17,
encontrando la presencia de ambos tanto en pacientes con periodontitis como en
los controles, pero con un aumento significativo de ambos en los primeros33.
En periodontitis agresiva Duarte y col. (2010), realizaron un estudio piloto donde
analizaron la presencia en suero de IL-17 en pacientes con periodontitis crónica y
agresiva antes y después de la terapia periodontal, hallaron un aumento de la
presencia de IL-17 en pacientes con enfermedad periodontal, la cual era mayor en
pacientes con periodontitis agresiva en comparación a los pacientes con
periodontitis crónica, adicionalmente encontraron que esta disminuía luego de
realizada la terapia periodontal36.
Schenkein y col. 2010. Observaron la expresión de IL-17 en pacientes con
periodontitis agresiva localizada y generalizada y encontraron una mayor expresión
de esta comparada con pacientes sanos, esta presencia aumentaba en pacientes
que tenían periodontitis agresiva generalizada comparada con los pacientes que
tenían periodontitis agresiva localizada10.
3Cardoso C, Garlet G, Crippa G, Rosa A, Junior W, Rossi M, et al. Evidence of the presence of T helper type 17 cells in chronic
lesions of human periodontal disease. Oral Microbiol Immunol. 2009;(24):1–6.
33 Adibrad M, Deyhimi P, Hakemi G, Behfarnia P, Shahabuei M, Rafiee L. Signs of the presence of Th17 cells in chronic
periodontal disease. J Periodontal Res. 2012;1–7
35 Lester SR, Bain JL, Johnson RB, Serio FG. Gingival Concentrations of Interleukin-23 and -17 at Healthy Sites and at Sites
2007;78(8):1545–50.
of Clinical Attachment Loss. J Periodontol.
36 Duarte PM, Rocha M da, Sampaio E, Mestnik MJ, Feres M, Figueiredo LC, et al. Serum Levels of Cytokines in Subjects
With Generalized Chronic and Aggressive Periodontitis Before and After Non-Surgical Periodontal Therapy: A Pilot Study. J
2010;81:1056–63.
Periodontol.39
Resultados contrarios presentaron Zhual y col. (2012) quienes evaluaron la
presencia de IL-17 e IL-11 en el fluido crevicular de 20 pacientes con periodontitis
agresiva generalizada, estos encontraron una presencia disminuida de las mismas
en comparación con pacientes sanos, la cual no tuvo resultados significativos2.
No se encontró ningún estudio parecido al nuestro en enfermedad periodontal
agresiva sin embargo basándonos en el estudio realizado por Linbo y col (2015).
Los cuales evaluaron los valores en suero de las subpoblaciones de Th17, las
“reguladoras” (CD4+, CD161+, CD25+) y las “efectoras” (CD4+, CD161+, CD25-), de
pacientes con síndrome de Sjögren primario y determinaron que las células T CD4+
CD161+ eran capaces de producir más IL-17 en comparación a su contraparte
CD161-, también encontraron que la subpoblación reguladora T CD4+ CD161+
estaba aumentada en pacientes con este síndrome cuando presentaban
anormalidades en las funciones de Treg. Los niveles circulantes de CD4+ CD161+
se asociaron positivamente a parámetros de actividad de la enfermedad y presencia
de anticuerpos. Concluyeron que la IL-17 producida por las células T CD4+ CD161+
desempeñan un rol importante en el desarrollo de la inflamación y activación de
células B en el síndrome de Sjögren primario31.En nuestro estudio no se encontraron
valores significativos se hallaron niveles mas altos de de subpoblaciones de Th17
reguladoras en pacientes con periodontitis agresiva y se encontraron niveles
estables de Th17 efectora, lo que la diferenciaría de una enfermedad autoinmune
donde la Th17 está cumpliendo roles patogénicos y se llevaría a pensar que
enfermedad periodontal está cumpliendo un rol regulador.
En el estudio se encontraron CD8+ CD161+. Esto se correlaciona con el hallazgo de
células no convencionales de memoria residentes en tejido como la piel y el intestino
dentro del fenotipo CD8+ las cuales expresan CD161+ y al estar dentro del tejido
pueden proveer rápida protección. (CD161 CD8). Este fenotipo en particular de
CD8+ se ha visto ser análogo a las células Th17. Billerbeck y col. (2009), quienes
encontraron un alto índice de estas en pacientes con hepatitis C las cuales co-
expresaban IL-17 con altos niveles de IFN-γ y/o IL-22, este tipo celular podria por
tanto estar jugando un rol importante en enfermedades inflamatorias37.
2Ay ZY, Yılmaz G, Özdem M, Kocxak H, Sütcxü R, Uskun E, et al. The Gingival Crevicular Fluid Levels of Interleukin-11 and
Interleukin-17 in Patients with Aggressive Periodontitis. J Periodontol. 2012;1425–31
10 Schenkein H, Koertge T, Brooks C, Sabatini R, Purkall D, Tew J. IL-17 in Sera from Patients with Aggressive Periodontitis.
J Dent Res. 2010;89(9):943–7.
31Li L, He J, Zhu L, Yang Y, Jin Y, Jia R, et al. The Clinical Relevance of IL-17-Producing CD4+CD161+ Cell and Its
Subpopulations in Primary Sjögren’s Syndrome. J Immunol Res. 2015;1–1540
37Billerbeck E, Kang Y, Walker L, Lockstone H, Grafmueller S, Fleming V, et al. Analysis of CD161 expression on human
CD8+ Tcells defines a distinct functional subset with tissue-himing propierties. PNAS. 2010;107(7):3006–116. Conclusiones y recomendaciones
6.1 Conclusiones
Los resultados que arrojo esta investigación no fueron estadísticamente
significativos, sin embargo, en pacientes con periodontitis agresiva se encontraron
niveles más altos de células Th17 del tipo regulador, lo que lleva a pensar que
enfermedad periodontal agresiva las células están jugando un papel protector ante
el desafío microbiano y ante la hiper-respuesta de los otros tipos celulares del
huésped.
Esto se corrobora con el hallazgo de niveles estables de las subpoblaciones de
Th17 “efectoras” (CD4+, CD161+, CD25- ) en pacientes con periodontitis agresiva y
en pacientes sanos, por lo que se infiere que estos no están jugando un rol
patológico en el desarrollo de la enfermedad.
6.2 Recomendaciones
El presente estudio arroja resultados interesantes, pero no estadísticamente
significativos, por lo que se recomienda aumentar el tamaño de la muestra para
corroborar estos hallazgos, así mismo se sugiere la comparación con pacientes con
enfermedad periodontal crónica, porque aunque existen estudios que verifican al
aumento de Th17 en estos pacientes, falta relacionar las subpoblaciones presentes,
como se realizó en este estudio. De igual forma se recomienda continuar con la
investigación y enriquecer la misma estudiando la producción de citoquinas, y
confirmar los perfiles celulares.Anexo B. Nombrar el anexo B de acuerdo con su contenido 42
7. Anexos
7.1 Anexo 1: Consentimiento Informado
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Nombre del paciente___________________________________
CC:________________________
Edad:________________________________Fecha:___________________________
Proyecto: Caracterización de subpoblaciones de Th17 en sangre periférica
en pacientes con periodontitis agresiva
Se le está invitando a participar en este estudio de investigación odontológica. Antes
de decidir si participa o no, debe conocer y comprender cada uno de los siguientes
apartados así como los procedimientos que se le realizaran y los fines de los
mismos. Siéntase con absoluta libertad para preguntar sobre cualquier aspecto que
le ayude a aclarar sus dudas al respecto.
La periodontitis agresiva es un tipo de enfermedad que afecta los tejidos
periodontales, es decir los tejidos de soporte del diente (Encía, Ligamento
periodontal, hueso alveolar) de rápida progresión, que lleva a una inflamación
significativa oral y perdida prematura de dientes. Aun no se tiene claro la
inmunopatogénesis de la misma, es decir como actúa el sistema inmune en el
desarrollo de la enfermedad, pero se ha visto que las citoquinas (son proteínas que
regulan la función de las células que las producen sobre otros tipos celulares)
juegan un rol importante en la modulación de la respuesta inmune.
Se ha observado recientemente un posible rol de las células Th17 como productoras
de citoquinas proinflamatorias “destructoras” de tejido o cumpliendo funciones
antagónicas como reguladoras, el entendimiento de estas puede llevar a un
entendimiento más claro, de la enfermedad, así como llevar a otros enfoques en el
tratamiento.
PROCEDIMIENTOS DEL ESTUDIO
En caso de aceptar participar en el estudio este consta de las siguientes fases:Anexo B. Nombrar el anexo B de acuerdo con su contenido 43
1. Historia clínica: se realizara la anamnesis (algunas preguntas sobre usted,
sus hábitos, sus antecedentes médicos, historia familia de la enfermedad)
2. Examen clínico periodontal: Se determinara el diagnóstico periodontal.
3. Toma de dos muestras de sangre periférica con una sola venopunción:
 Primera: Se someterá a cuatro pruebas de laboratorio: Cuadro
hemático, hemoglobina glicosilada, perfil lipídico y factor reumatoideo.
Esto con el fin de descartar algún tipo de patología en su cuerpo. De
encontrarse algo anormal en sus exámenes, será informado de
inmediato para tomar las medidas respectivas.
 Segunda: Permitirá determinar el número y subtipos de linfocitos Th17
en su sangre a través de diferentes pruebas de laboratorio.
4. Análisis de los resultados.
RIESGOS relacionados a la venopunción:
 Hemorragia
 Lipotimia
 Sincope
 Hematoma
 Infección
 Laceración de tejidos blandos
 Punciones múltiples
Se pueden presentar riesgos impredecibles que escapan al conocimiento del
investigador.
ACLARACIONES
 Su decisión de participar en el estudio es completamente voluntaria.
 No habrá ninguna consecuencia desfavorable ni represalias para usted, en caso
de no aceptar la invitación.
 Si decide participar en el estudio puede retirarse en el momento que lo desee, aun
cuando el investigador responsable no se lo solicite, pudiendo informar o no, las
razones de su decisión, la cual será respetada en su integridad.
 No tendrá que hacer gasto alguno durante el estudio.
 No recibirá pago por su participación.
 En el transcurso del estudio usted podrá solicitar información actualizada sobre
 el mismo, al investigador responsable.
 La información obtenida en este estudio, utilizada para la identificación de cada
paciente, será mantenida con estricta confidencialidad por el grupo de
investigadores.
 Si considera que no hay dudas ni preguntas acerca de su participación, puede
firmar y dar su consentimientoAnexo B. Nombrar el anexo B de acuerdo con su contenido 44
Yo, ____________________________________ he leído y comprendido la
información anterior y mis preguntas han sido respondidas de manera satisfactoria.
He sido informado y entiendo que los datos obtenidos en el estudio pueden ser
publicados o difundidos con fines científicos. Convengo en participar en este estudio
de investigación.
_____________________________
Paciente:
Identificación:
_____________________________ __________________________
Director: Dra. Lina Suárez. Co-Director: Dra. Nelly Roa
_____________________________
Estudiante: Johanna Carolina Camacho R.Anexo B. Nombrar el anexo B de acuerdo con su contenido 45
7.2 Anexo 1: Historia Clínica
HISTORIA CLÍNICA - PROYECTO DE INVESTIGACIÓN
CARACTERIZACIÓN DE SUBPOBLACIONES DE TH17 EN SANGRE
PERIFÉRICA DE PACIENTES CON PERIODONTITIS AGRESIVA
Encargado: JOHANNA CAROLINA CAMACHO RAMÍREZ –Residente Especialidad
en Periodoncia.
Directora: Dra. LINA J. SUÁREZ LONDOÑO.
Co-Directora: Dra. NELLY STELLA ROA MOLINA.
ALERTA MÉDICA: __________________________________________________
________________
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:
DOCUMENTO:
APELLIDOS: SEXO: M: ____ F: ____
NOMBRES: EDAD:
OCUPACIÓN: ESTADO CIVIL:
DIRECCIÓN: TELÉFONO:
E-MAIL: CELULAR:
EPS / VINCULACIÓN:
PREPAGADA:
ACUDIENTE: TELÉFONO:
PARENTESCO:
MOTIVO DE CONSULTA: ____________________________________________
_________________________________________
ANAMNESIS PRÓXIMA:
ANTECEDENTES SI NO ESPECIFIQUE LOS ANTECEDENTES QUE EL
PACIENTE REFIERA
1.Cardiovasculares
.
2. Respiratorios.
3. Infecciosos.
4. Alérgicos.Anexo B. Nombrar el anexo B de acuerdo con su contenido 46
5. Órganos de los
sentidos
6. Gástricos, Diges
tivos.
7. Renales – Urinar
ios.
8. Genitales.
9. Dermatológicos
10. Inmunológicos.
11. Endocrinológic
os.
12. Gineco-obstétri
cos.
13. Neurológicos.
14. Traumatismos.
15. Quirúrgicos.
16. Tóxicos.
17. Neoplásicos.
18. Irradiaciones.
19. Hematológicos.
20. Reumáticos.
21. Transfusiones.
22. Antecedentes
Orales.
23. Cirugía Oral.
24. Tto Médico Motivo:
Actual. Fecha último control:
Médico tratante:
Teléfono:
25. Medicamentos
en uso.
26. Anteced. Famili
ares.
27. Otros.Anexo B. Nombrar el anexo B de acuerdo con su contenido 47
¿Ha recibido usted formulación antibiótica, antiinflamatoria ó con corticosteroides
en los últimos seis meses? SI _____ NO _____
Si es mujer, ¿se encuentra embarazada ó en período de lactancia? SI___ NO ___
RESPONDA A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS: Usted, o algún familiar (¿Quién?)
1. ¿Padece de Sequedad Ocular ó bucal? ______________________________
2. ¿Presenta o ha presentado de modo constante hormigueos, contracciones
musculares en brazos o manos, temblores, parálisis? ___________________
_____________________________________________________________
3. Presenta ó ha presentado: piel seca, descamación, rasquiña, pérdida del
cabello; aparición de ampollas ó úlceras en la boca ó la piel; enrojecimiento
de la cara sobre las mejillas, de la nariz ó de la barbilla; manchas elevadas en
la piel, manchas rojas redondeadas y levantadas con escamas? __________
_____________________________________________________________
4. Presenta ó ha presentado: ansiedad, irritabilidad, alteraciones de la memoria,
¿dolores de cabeza continuos? ____________________________________
_____________________________________________________________
5. Presenta ó ha presentado: cólicos agudos, diarrea persistente, náuseas,
vómito a repetición, pérdida de peso? _______________________________
_____________________________________________________________
6. Presenta ó ha presentado: pérdida de visión, caída de los párpados;
problemas para caminar; dificultad para tragar, masticar, respirar? _________
_____________________________________________________________
7. Presenta ó ha presentado: sangre en la orina ó en las deposiciones;? Se
conoce la causa de ello?__________________________________________
_____________________________________________________________
8. Ha notado un aumento en la sed, micción (orina), apetito? De ser así, qué
miembro de su familia lo presenta y qué edad tiene la persona que lo refiere?
_____________________________________________________________
9. Recuerda si algún familiar ha sido diagnosticado con alguna de las siguientes
enfermedades?: Anemia Perniciosa, Artritis Reumatoide, Dermatitis,
Dermatomiositis, Cirrosis Biliar, Celiaquía, Colangitis, Colitis, DiabetesAnexo B. Nombrar el anexo B de acuerdo con su contenido 48
Mellitus Tipo I, Enfermedad de Crohn, Enfermedad de Graves, Enfermedad
de Behçet, Esclerodermia, Esclerosis Múltiple, Espondiloartropatía, Fibromial
gia, Granulomatosis de Wegener, Hepatitis Autoinmune, Lupus Eritematoso
Sistémico, Miastenia Gravis, Mixedema primario, Oftalmía simpática, Pénfigo
Vulgar, Polimiositis, Psoriasis, Síndrome antifosfolípidos, Síndrome de Fatiga
Crónica, Síndrome de Guillain-Barré, Síndrome de Sjögren, Vasculitis
Sistémica, Tiroiditis de Hashimoto, Uveitis, Vitiligo. _____________________
_____________________________________________________________
10. Consume o ha consumido alguno de los siguientes medicamentos:
metrotexato, azatioprina, micofenolato, ciclofosfamida, rituximab? _________
_____________________________________________________________
11. Consume medicamentos para el manejo de Enfermedades de glándula
tiroides, paratiroides? O Debe ser inyectado con insulina? _______________
_____________________________________________________________
12. Favor responder el cuestionario HAQ para signos de artritis reumatoide.
HALLAZGOS INTRAORALES:
Total dientes en Boca: ___________________
DENTALES / ENDODÓNTICOS : _______________________________________
__________________________________________________________________
PERIODONTALES: __________________________________________________
__________________________________________________________________
TEJIDOS DUROS Y BLANDOS:________________________________________
__________________________________________________________________
RESULTADO DE PRUEBA – FACTOR REUMATOIDEO / INTERPRETACIÓN:___
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
DIAGNÓSTICOS:
Diagnóstico periodontal principal: _______________________________________
Diagnósticos adicionales: _____________________________________________Anexo B. Nombrar el anexo B de acuerdo con su contenido 49
TRATAMIENTOS REQUERIDOS:_______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
RESULTADO – ANÁLISIS POR CITOMETRÍA DE FLUJO DE MUESTRA DE
SANGRE:__________________________________________________________
__________________________________________________________________Anexo B. Nombrar el anexo B de acuerdo con su contenido 50
7.3 Anexo 2: Cuestionario (HAQ)
Versión Española del Health Assessment Questionnaire (HAQ)
Traducida y adaptada por J. Esteve‐Vives, E. Batlle‐Gualda, A. Reig y Grupo para la Adaptación del
HAQ a la Población Española
Sin dificultad Con alguna Con mucha Incapaz de
Durante la última semana, ¿ha sido usted capaz de...
dificultad dificultad hacerlo
1) Vestirse solo, incluyendo abrocharse los botones y atarse los
cordones de los zapatos?
2) Enjabonarse la cabeza?
0 0.000 1
0.125 2
3) Levantarse de una silla sin brazos?
0.250 3
0.375 4
4) Acostarse y levantarse de la cama?
0.500 5
0.625 6
5) Cortar un filete de carne? 0.750 7
0.875 8
6) Abrir un cartón de leche nuevo? 1.000
9 1.125
7) Servirse la bebida? 10 1.250
11 1.375
12 1.500
8) Caminar fuera de casa por un terreno llano?
13 1.625
14 1.750
9) Subir cinco escalones?
15 1.875
16 2.000
10) Lavarse y secarse todo el cuerpo?
17 2.125
18 2.250
11) Sentarse y levantarse del retrete? 19 2.375
20 2.500
12) Ducharse?
13) Coger un paquete de azúcar de 1 Kg de una estantería
colocada por encima de su cabeza?
14) Agacharse y recoger ropa del suelo?
15) Abrir la puerta de un coche?
16) Abrir tarros cerrados que ya antes habían sido abiertos?
17) Abrir y cerrar los grifos?
18) Hacer los recados y las compras?Anexo B. Nombrar el anexo B de acuerdo con su contenido 51
19) Entrar y salir de un coche?
20) Hacer tareas de casa como barrer o lavar los platos?
Señale para qué actividades necesita la ayuda de otra persona:
 .. Vestirse, asearse  .. Caminar, pasear  .. Abrir y cerrar cosas
(prensión)
 .. Levantarse  .. Higiene personal
 .. Recados y tareas de casa
 .. Comer  .. Alcanzar
Señale si utiliza alguno de estos utensilios habitualmente:
 .. Cubiertos de mango ancho  . Abridor para tarros previamente abiertos
 .. Bastón, muletas, andador o silla de ruedas
 .. Asiento o barra especial para el baño
 .. Asiento alto para el retrete
Puntuación del cuestionario de discapacidad HAQ
Primero. En cada una de las 8 áreas (vestirse y asearse, levantarse, comer,...) del cuestionario escoger la
puntuación más alta de los 2 ó 3 ítems que la componen, por lo que se obtienen 8 puntuaciones. Así, los 20
ítems iniciales quedan reducidos a 8.
Ejemplo,
Si en el área c) comer el enfermo ha contestado lo siguiente:
¿Es usted capaz de...
1.‐ Cortar un filete de carne? [1] (con alguna dificultad)
2.‐ Abrir un cartón de leche nuevo? [2] (con mucha dificultad)
3.‐ Servirse la bebida? [0] (sin dificultad)
La puntuación elegida será dos [2]. Es decir, el valor más alto de los tres ítems que componen el área c) comer.
En todas las áreas en que se obtenga una puntuación de [2] ó [3] no es necesario mirar las preguntas
correctoras.
Segundo. Mirar las preguntas correctoras. Muchas personas se confunden en este punto. La labor se facilita
si se comprende el significado de las preguntas correctoras. Su finalidad es evitar puntuaciones demasiado
bajas que se producen si la enferma responde que hace sus actividades sin dificultad [0] o con alguna dificultad
[1], pero reconoce que precisa ayuda de otra persona o algún tipo de utensilio o ayuda técnica para realizar
esas mismas actividades.Anexo B. Nombrar el anexo B de acuerdo con su contenido 52
Si un área obtiene una puntuación de [2] ó [3] no es necesario mirar las preguntas correctoras. Pero si en esa
área se obtiene una puntuación, de [0] ó [1], se deberá corregir la puntuación si la enferma contestó que
precisaba de la ayuda de otra persona o de algún utensilio para realizar cualquiera de las actividades incluidas
en dicha área –basta con que sólo sea una–. En ese caso la puntuación inicial del área de [0] ó [1] se convierte
en [2], pero nunca en [3].
Ejemplo,
Si en el área “d) caminar” el enfermo ha contestado:
¿Es usted capaz...
1.‐ Caminar fuera de casa por un terreno llano? [0] (sin dificultad)
2.‐ Subir cinco escalones? [1] (con alguna dificultad)
Pero más abajo ha indicado que utiliza muletas, la puntuación del área “caminar” será [2] en vez de [1].
Tercero. Calcular la media. Hallar la media de los 8 valores correspondientes a las 8 áreas descritas: a) vestirse,
b) levantarse, c) comer,... h) otras actividades. Esa será la puntuación final del cuestionario de capacidad
funcional HAQ.
La puntuación del HAQ puede oscilar entre 0 (no incapacidad) y 3 (máxima incapacidad). En el caso de no
contestar algún ítem se asigna el valor más alto de los restantes ítems que formen dicha área. Si hubiera una
o dos áreas completas sin respuesta la suma de las 7 u 6 áreas restantes se dividiría por 7 u 6, respectivamente,
para obtener el valor medio, que estará entre cero y tres [0‐3]. Un cuestionario con menos de 6 áreas
contestadas, carece de validez.8. Bibliografía
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