Uso de  la radiofrecuencia en el manejo de la hipertrofia maseterina asociado a trastornos temporomandibulares
Autor: Ramírez Herrera, Diana Carolina
Asesor: Sanchez Alfaro, Luis Alberlo (Thesis advisor)
Fecha: 2016-02-06
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La hipertrofia del músculo masetero es una de las condiciones que puede causar desórdenes temporomandibulares. La hipertrofia maseterina es definida como un aumento del volumen muscular del masetero que  puede involucrar uno o ambos lados de la cara y su etiología es multifactorial. Uno de los tratamientos utilizados para esta condición es la radiofrecuencia. OBJETIVO: El fin de la siguiente revisión narrativa de la literatura fue determinar el uso y eficacia de la radiofrecuencia  en la hipertrofia maseterina  como una alternativa de tratamiento para el manejo de desórdenes temporomandibulares asociados a trastornos musculares según la literatura científica publicada teniendo en cuenta el mecanismo de acción, la descripción de la técnica, indicaciones, contraindicaciones y complicaciones de la radiofrecuencia. METODOLOGÍA: Se  realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Pubmed,  Science Direct, Wiley, Google Scholar y en diferentes revistas indexadas. Luego de la depuración y clasificación de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión, se obtuvieron un total de 16 documentos. RESULTADOS: La radiofrecuencia parece ser una alternativa de tratamiento eficaz, simple, sencilla y predictiva para el manejo de la hipertrofia maseterina. En la búsqueda realizada no se encontró asociación entre el manejo de radiofrecuencia para hipertrofia maseterina con la resolución de ciertos desordenes temporomandibulares asociados  a trastornos de  los músculos masticatorios.     Palabras clave: Hipertrofia maseterina, Etiología, Radiofrecuencia, Tratamiento, Desordenes temporomandibulares.

Uso de la radiofrecuencia en el
manejo de la hipertrofia maseterina
asociado a trastornos
temporomandibulares
Diana carolina Ramírez Herrera
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Odontología
Bogotá, Colombia
2016Uso de la radiofrecuencia en el
manejo de la hipertrofia maseterina
asociado a trastornos
temporomandibulares
Diana Carolina Ramírez Herrera
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en rehabilitación oral
Director:
Guillermo Andrés Gracia Owens
Odontólogo, especialista en cirugía oral y maxilofacial
Profesor asociado
Codirector:
Luis Alberto Sánchez Alfaro
OD, Esp y MSc en Bioética. PhD (c) en bioética
Profesor asistente
Línea de Investigación:
Oclusión y ATM
Grupo de Investigación:
Salud y calidad de vida
Código HERMES: 33019
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Odontología
Bogotá, Colombia
2016NOTA DE ACEPTACIÓN
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FIRMA JURADO
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FIRMA JURADO
Bogotá, Noviembre de 2016A Dios por darme a mi madre y a mi
padre, la razón de mi vida, quienes
siempre me han acompañado y apoyado
en toda ocasión.Agradecimientos
Doy gracias a todas las personas que hicieron parte de este proyecto, a mi co-
director de trabajo Luis Alberto Sánchez y a mi director Guillermo Gracia por su
dedicación, interés y entrega con el trabajo, por quienes fue posible sacar
adelante este informe final de trabajo de grado.Resumen y Abstract XI
Resumen
La hipertrofia del músculo masetero es una de las condiciones que puede causar
desórdenes temporomandibulares. La hipertrofia maseterina es definida como un
aumento del volumen muscular del masetero que puede involucrar uno o ambos
lados de la cara y su etiología es multifactorial. Uno de los tratamientos utilizados
para esta condición es la radiofrecuencia. OBJETIVO: El fin de la siguiente
revisión narrativa de la literatura fue determinar el uso y eficacia de la
radiofrecuencia en la hipertrofia maseterina como una alternativa de tratamiento
para el manejo de desórdenes temporomandibulares asociados a trastornos
musculares según la literatura científica publicada teniendo en cuenta el
mecanismo de acción, la descripción de la técnica, indicaciones,
contraindicaciones y complicaciones de la radiofrecuencia. METODOLOGÍA: Se
realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Pubmed, Science
Direct, Wiley, Google Scholar y en diferentes revistas indexadas. Luego de la
depuración y clasificación de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión, se
obtuvieron un total de 16 documentos. RESULTADOS: La radiofrecuencia parece
ser una alternativa de tratamiento eficaz, simple, sencilla y predictiva para el
manejo de la hipertrofia maseterina. En la búsqueda realizada no se encontró
asociación entre el manejo de radiofrecuencia para hipertrofia maseterina con la
resolución de ciertos desordenes temporomandibulares asociados a trastornos
de los músculos masticatorios.
Palabras clave: Hipertrofia maseterina, Etiología, Radiofrecuencia, Tratamiento,
Desordenes temporomandibulares.XII Uso de la radiofrecuencia en el manejo de hipertrofia maseterina
Abstract
Masseter muscle hypertrophy is a condition that can cause temporomandibular
disorders. Masseteric hypertrophy is defined as an increase in volume of the
masseter muscle that can involve one or both sides of the face. One of the
treatments used for this condition is the radiofrequency. PURPOSE: The purpose
of the following narrative literature review was to determine the use and
effectiveness of radiofrequency in the masseteric hypertrophy as an alternative
treatment for the management of temporomandibular disorders associated with
muscular disorders according to published scientific literature taking into account
the mechanism action, the description of the technique, indications,
contraindications and complications of radiofrequency. METHODOLOGY: The
literature search was conducted in PubMed databases, Science Direct, Wiley,
Google Scholar and different indexed journals. After debugging and classification
according to the inclusion and exclusion criteria, a total of 16 documents were
obtained. RESULTS: Radiofrequency appears to be an effective alternative,
simple, easy and predictive for handling masseteric hypertrophy treatment. Was
not found in the search an association between radiofrequency management
masseteric hypertrophy with the resolution of certain temporomandibular
disorders associated with disorders of the masticatory muscles.
Keywords: Masseteric Hypertrophy, Aetiology, Radiofrequency Coagulation,
Treatment, temporomandibular disorders, musculoskeletal disroders.Contenido XIII
Contenido
Pág.
Resumen .............................................................................................................. XI
Lista de figuras .................................................................................................. XIV
Lista de tablas .................................................................................................... XV
Lista de Símbolos y abreviaturas .................................................................... XVI
Introducción........................................................................................................... 1
Objetivos………………………………………………………………………………. 4
1. Marco teórico .................................................................................................. 5
1.1 Trastornos temporomandibulares ........................................................... 5
1.2 Hipertrofia maseterina ............................................................................. 8
1.3 Radiofrecuencia .................................................................................... 13
2. Diseño metodológico ................................................................................... 15
2.1 Etapas de la investigación .................................................................... 17
2.1.1 Fase conceptual o heurística ...................................................... 17
2.1.2 Fase interpretativa o hermenéutica. ............................................ 17
2.1.3 Fase de análisis y elaboración del informe final. ......................... 18
3. Resultados .................................................................................................... 19
3.1 Bibliometría ........................................................................................... 20
3.2 Definición y antecedentes de la radiofrecuencia ................................... 21
3.3 Mecanismo de acción de la radiofrecuencia ......................................... 24
3.4 Descripción de la técnica de radiofrecuencia en el manejo de la
hipertrofia maseterina ........................................................................... 31
3.5 Indicaciones, contraindicaciones y complicaciones de la RF en el
manejo de la HM ................................................................................... 38
3.6 Eficacia de la técnica de RF en el tratamiento de la Hipertrofia
maseterina ...................................................................................................... 43
4. Discusión ....................................................................................................... 49
5. Conclusiones y recomendaciones .............................................................. 55
5.1 Conclusiones ........................................................................................ 55
5.2 Recomendaciones ................................................................................ 56
Bibliografía........................................................................................................... 57Contenido XIV
Lista de figuras
Pág.
Figura 1: Fotografía clínica de un paciente con hipertrofia maseterina bilatera………….10
Figura 2: Imagen de tomografía computarizada……………………………………………..11
Figura 3: Diagrama del sistema de la RF y su mecanismo de generación de
calor...................................................................................................................................25
Figura 4: Perfiles de puntas de la sonda o electrodo……………………………………….26
Figura 5: Generador de Radiofrecuencia…………………………………………………….27
Figura 6: Zonas que reflejan el grado de daño al tejido…………………………………….30
Figura 7: Líneas de referencia para el procedimiento de reducción del
masetero………………………………………………………………………………………….32
Figura 8: Demarcación de márgenes pre operatorios a Radiofrecuencia……………….33
Figura 9: Anatomía de la mejilla. El nervio facial. Tenga en cuenta las ramas
mandibulares bucales y marginales y sus ubicaciones…………………………………......35
Figura 10: Anatomía de la mejilla. Glándula parótida y conducto de Stenon……………35
Figura 11: Arterias involucradas en la anatomía de la mejilla……………………………...36
Figura 12: Flujograma de pasos a seguir en la técnica de RF para hipertrofia del músculo
masetero………………………………………………………………………………………….37
Figura13: Complicación de acumulación de líquido mucoseroso y su resolución...........40
Figura 14: Complicación de hemorragia y su resolución…………………………………...41
Figura 15: Fotografía clínica preoperatoria y postoperatoria. Mujer de 24 años de edad
quien recibió ablación por RF de los maseteros……………………………………………..44
Figura 16: Fotografía clínica preoperatoria y postoperatoria. Mujer de 20 años de edad
quien recibió ablación por RF de los maseteros……………………………………..………44
Figura 17: Fotografía clínica preoperatoria y postoperatoria……………………………….45
Figura 18: Comparación del espesor muscular pre-tratamiento y pos-tratamiento……..46Contenido XV
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Niveles de evidencia e interpretación de los tipos de estudio para
intervenciones de prevención………………………………………………………….17
Tabla 2: Fuentes seleccionadas según revista……………………………………….20
Tabla 3: Fuentes seleccionadas según tipo de estudio y país de origen………….20
Tabla 4: Fuentes seleccionadas de acuerdo a su año de publicación…………….21
Tabla 5: Niveles de evidencia de acuerdo a la Canadian Task Force on Preventive
Health Care………………………………………………………………………………21
Tabla 6: Comparación entre la necrosis por coagulación térmica y la necrosis por
coagulación clásica……………………………………………………………………..29
Tabla 7: Resumen de complicaciones, semana de aparición y resolución…….…42XVI Uso de la radiofrecuencia en el manejo de la hipertrofia maseterina
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviatura Término
TTM Trastornos temporomandibulares
ATM Articulación temporomandibular
HM Hipertrofia maseterina
RF Radiofrecuencia
Hz Hertz
KHz kilo Hertz
MHz Mega Hertz
mg Miligramos
CBCT Tomografía computarizada de haz cónico
TC Tomografía computarizada
ml Mililitros
seg Segundos
°C Grados Celsius
J Julious
cm Centímetro
kJ KilojuliosIntroducción
Hoy en día la prevalencia de los trastornos temporomandibulares (TTM) ha
aumentado, estos trastornos pueden ser causados por muchos factores
etiológicos directos o indirectos. La prevalencia de los TTM independientemente
del factor etiológico, varía entre el 5 al 50% de la población(1)(2). La etiología es
de carácter multifactorial, una de las alteraciones asociadas a los desórdenes de
la articulación temporomandibular (ATM) es de origen muscular [desordenes de
los músculos de la masticación] (3) dentro de los cuales se encuentra la
hipertrofia del músculo masetero.
La hipertrofia maseterina (HM) es una de las condiciones que puede causar TTM.
Ésta es definida como un aumento del volumen muscular del masetero que
puede involucrar uno o ambos lados de la cara(4). Se han propuesto varias
teorías para explicar la etiología de la HM pero su causa específica no ha sido
bien aclarada. Gurney en 1947(5) fue el primero en describir la patología,
diciendo que era el resultado de un apretamiento mandibular, bruxismo e
hiperactividad del aparato masticatorio. Sin embargo se han postulado otros
factores etiológicos como la ausencia dental, dolor odontogénico, la masticación
unilateral, diversos trastornos de la oclusión, y cambios en la ATM, también se ha
descrito que una de las causas tiene que ver con estados de tensión emocional y
conflictos en la persona(6). Los pacientes afectados normalmente presentan
aumento del volumen y de la altura de la rama mandibular, resultando en ángulos
mandibulares muy prominentes. En los casos en que la patología es bilateral, por
lo general un lado se encuentra más comprometido que el otro, esto conlleva a
una asimetría facial que es muy común. Los pacientes presentan un patrón facial
braquicefálico frecuentemente asociado con maloclusión Clase II y mordida2 Introducción
profunda. Las características más comunes de la HM están acompañadas de
dolor muscular que puede ser leve, moderado o severo, limitación en la apertura y
limitación en los movimientos excéntricos.(6)
El tratamiento de los TTM asociados a HM es complejo pues la mayoría de estos
presentan recidiva(7). Se han descrito varias alternativas de tratamiento para el
manejo de la hipertrofia maseterina, los cuales incluyen la resección quirúrgica
parcial del músculo masetero y/o los ángulos mandibulares que se puede hacer
por un abordaje intraoral o extraoral, otro tratamiento conservador y no invasivo
es el uso de la toxina botulínica tipo A por inyección, aunque seguro y simple,
tiene una duración relativamente corta del efecto y con frecuencia requiere re-
tratamiento(7). La radiofrecuencia por coagulación es una alternativa de
tratamiento que posiblemente pueda funcionar para tratar de manera eficaz la HM
la cual puede producir problemas en la ATM; es un método alternativo con
buenos resultados aparentemente y no presenta recidiva como la toxina
botulínica(7).
Es de mucha importancia conocer, detectar y saber tratar el factor etiológico de
los TTM los cuales en un alto porcentaje son causados por desórdenes
musculares, y uno de ellos es la hipertrofia del músculo masetero. Con este
trabajo se quiere dar respuesta a la pregunta de investigación desarrollando una
revisión de la literatura comprendida entre 1974 y 2016, luego, la pregunta de
investigación planteada es: ¿Cuál es la eficacia de la radiofrecuencia en el
manejo de la hipertrofia maseterina asociada a trastornos temporomandibulares?
El objetivo principal de éste trabajo de grado es determinar el uso y eficacia de
la radiofrecuencia en la hipertrofia maseterina como una alternativa de
tratamiento para el manejo de desórdenes temporomandibulares según la
literatura científica publicada entre 1974 y 2015.
Para lograr este objetivo se planteó: 1) Conocer el mecanismo de acción de la
radiofrecuencia como tratamiento sugerido en el manejo hipertrofia maseterinaIntroducción 3
asociada a trastornos temporomandibulares; 2) Conocer indicaciones y
contraindicaciones del uso de la radiofrecuencia como tratamiento sugerido en el
manejo hipertrofia maseterina asociada a trastornos temporomandibulares;
3)Describir la técnica y eficacia de la radiofrecuencia en el manejo de la
hipertrofia maseterina asociada a trastornos temporomandibulares según la
literatura científica publicada entre 1974 y 2016.
La importancia de profundizar en el tema plantado radica en la alta prevalencia
reportada tanto en la literatura científica publicada como en la práctica clínica
odontológica, se hace entonces indispensable que el odontólogo tenga la
competencia, y las herramientas para diagnosticar y manejar los TTM asociados
a desordenes musculares y por ende contribuir al mejoramiento de la calidad de
vida de los pacientes con este tipo de trastornos.4 Introducción
Objetivo general:
Determinar el uso y eficacia de la radiofrecuencia en la hipertrofia maseterina
como una alternativa de tratamiento para el manejo de desórdenes
temporomandibulares según la literatura científica publicada entre 1974 y 2016.
Objetivos específicos:
 Conocer el mecanismo de acción de la radiofrecuencia como tratamiento
sugerido en el manejo hipertrofia maseterina asociada a trastornos
temporomandibulares.
 Conocer indicaciones y contraindicaciones del uso de la radiofrecuencia
como tratamiento sugerido en el manejo hipertrofia maseterina asociada a
trastornos temporomandibulares.
 Describir la técnica y eficacia de la radiofrecuencia en el manejo de la
hipertrofia maseterina asociada a trastornos temporomandibulares según
la literatura científica publicada entre 1974 y 2015.1. Marco teórico
1.1 Trastornos temporomandibulares
Los trastornos temporomandibulares (TTM) son problemas importantes, no sólo
para la persona que sufre de ésta condición, sino también para la sociedad que
debe soportar el alto costo económico del tratamiento y la pérdida de la
productividad.
Los TTM son ―un término amplio que incluye un grupo de condiciones clínicas las
cuales afectan la mayoría de componentes del sistema estomatognático, en
particular los músculos masticatorios y la articulación temporomandibular (ATM)‖
(8) , además del tejido óseo que rodea la ATM, el componente de tejidos blandos
y una combinación de alteraciones de estas diferentes estructuras(1). Estos TTM
se caracterizan por presentar un grupo de síntomas comúnmente reportados
como lo son el dolor fuerte localizado en los músculos de la masticación,
limitación en los movimientos mandibulares, movimientos asimétricos, ruidos de
la ATM como crepitaciones o chasquidos en la función, dolor miofascial
generalizado, y una limitación funcional (bloqueo) mandibular(1)(8).
Los TTM fueron descritos por primera vez en la década de 1930 cuando el
otorrinolaringólogo JB Costen estableció la ATM como una fuente de dolor
diferente a la otalgia. Él asumió que los problemas de la ATM eran resultado de
malignización de estructuras asociadas a la mandíbula y el cráneo, y que sólo los
odontólogos podrían hacerse cargo de los problemas de la ATM, debido a las
correcciones estructurales que serían necesarias(1).6 Uso de la radiofrecuencia en el manejo de la hipertrofia maseterina
Los desórdenes temporomandibulares son un proceso de enfermedad
multifactorial con varias causas dentro de las cuales están incluidas los hábitos
parafuncionales (por ejemplo, bruxismo nocturno, apretando los dientes, los
labios o mordiendo la mejilla), angustia emocional, trauma agudo de la
mandíbula, trauma de hiperextensión (por ejemplo, procedimientos dentales,
intubaciones orales para la anestesia general, el bostezo, la hiperextensión
asociado con trauma cervical), la inestabilidad de las relaciones
maxilomandibulares, la laxitud de la articulación, y la comorbilidad de otros
trastornos reumáticos o músculo-esqueléticos(1).
En el 2014 los miembros de la asociación deCriterios de Investigación de
Diagnóstico para los Trastornos temporomandibulares (RDC/TMD), Consorcio
Internacional de la Asociación Internacional para la Investigación Dental (IADR),
miembros del Grupo de Dolor Orofacial de Interés Especial (SIG) de la Asociación
Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), y los miembros de otras
sociedades profesionales clasificaron los TTM arrojando un listado muy amplio de
las patologías asociada a los TTM resumidos de la siguiente manera(3):
TRASTORNOS DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
1. Dolor en la articulación:
A. Artralgia.
B. Artritis.
2. Los trastornos de la articulación:
A. Trastornos del disco.
I. Desplazamiento del disco con reducción.
II. Desplazamiento del disco con reducción con bloqueo intermitente.
III. Desplazamiento del disco sin reducción con apertura limitada.
IV. Desplazamiento del disco sin reducción sin apertura limitada.
B. Trastornos de hipomovilidad distintos de trastornos del disco.
I. Adherencias / Adhesiones.
II. Anquilosis.
a. Fibroso
b. Óseo
C. Trastornos de hipermovilidad
I. SubluxaciónMarco teórico 7
II. Luxación
3. Enfermedades articulares:
A. Enfermedad articular degenerativa
I. Osteoartrosis
II. Osteoartritis
B. Artritis sistémica.
C. Condilitis / reabsorción condilar
D. Osteocondritis disecante idiopática
E. Osteonecrosis
F. Neoplasia
G. sinovial Condromatosis
4. Fracturas
5. Desordenes congénitos o del desarrollo:
A. Aplasia
B. Hipoplasia
C. Hiperplasia
II. TRASTORNOS DE LOS MÚSCULOS MASTICATORIOS:
1. Dolor muscular:
A. Mialgia
a. Mialgias locales
b. Dolor miofascial
c. Dolor miofascial con la remisión
B. Tendinitis
C. Miositis
D. Espasmo
2. Contractura
3. Hipertrofia
4. Neoplasia
5. Trastornos del Movimiento:
A. Disquinesia orofacial
B. Distonía oromandibular
6. Dolor muscular masticatorio asociado a a trastornos de dolor
sistémicos/centrales
A. La fibromialgia / dolor generalizado
III. DOLOR DE CABEZA
1. Cefalea atribuida a TTM
IV. ESTRUCTURAS ASOCIADAS
1. hiperplasia coronoides
Tomado de: Expanding The Taxonomy Of The Diagnostic Criteria For Temporomandibular
Disorders C. Peck, J. Goulet, F. Lobbezoo, E. Schiffman, et al. Journal Of Oral Rehabilitation 2014
41; 2—23). (3)
El diagnóstico de los TTM debe realizarse de manera minuciosa explorando todos
los componentes que hacen parte del sistema estomatognático, basándose en la8 Uso de la radiofrecuencia en el manejo de la hipertrofia maseterina
sintomatología que el paciente refiera. También es de gran ayuda e importancia
realizar exámenes de apoyo diagnóstico que ayudarán en el proceso y dejarán a
la vista situaciones inobservables clínicamente, por esta razón los exámenes
como la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética y la tomografía
computarizada de haz cónico (CBCT) han permitido una mejor evaluación de la
ATM. Tradicionalmente los exámenes radiográficos incluyen imágenes de 2
dimensiones, como la radiografía transcraneal, transmaxilar y proyecciones
transfaríngea y submentovértex, radiografías cefalométricas lateral y
posteroanterior. La tomografía convencional y panorámica también se han
utilizado en el diagnóstico de TTM, pero tiene un uso limitado en la evaluación de
la misma(9).
1.2 Hipertrofia maseterina
La Hipertrofia del músculo masetero es un fenómeno clínico infrecuente de
etiología incierta. Se caracteriza por una inflamación suave, cerca del ángulo de
la mandíbula, que puede estar asociado con dolor facial. La hipertrofia puede ser
lo suficientemente importante para ser considerada como una desfiguración facial
cuando es severa. (10)
La prevalencia de esta patología es escasa; en un estudio de Sannomya en el
2006 con 90 pacientes demostró que el 4% de los pacientes con hipertrofia del
masetero fueron menores de 10 años de edad y 3% eran mayores de 40 años, la
edad media de los pacientes que presentaban la patología fue de 30 años y con
una relación hombre a mujer de 1:1. Se presenta con mayor frecuencia entre los
asiáticos del Pacífico y se asocia con características étnicas (por ejemplo, la
prominencia del ángulo mandibular y los hábitos alimenticios)(10). También se ha
reportado que la aparición de esta anomalía se da después de la pubertad(5).
La etiología de la hipertrofia del músculo masetero ha sido ampliamente
investigada pero no es concluyente. Ésta se ha atribuido a una serie de diferentesMarco teórico 9
factores que incluyen: el estrés emocional, el bruxismo crónico, hiperfunción y
parafunción muscular, microtraumas(10), pérdida dental, masticación unilateral,
diversos trastornos de la oclusión y los cambios en la ATM, factores locales y
neurogénicos, estados emocionales de tensión y anomalías congénitas(5). Otras
causas y posibles asociaciones sugeridas son: hipertrofia inducida fármacos
como el clembuterol, el uso excesivo de esteroides anabólicos, la esclerodermia
localizada y hemi-atrofia facial, y un origen multifactorial en combinación con una
base genética(10).
Las principales quejas de las personas con hipertrofia muscular maseterina son
de naturaleza estética debido a la asimetría facial que se presenta o que ven
demasiado amplia su cara cuando la hipertrofia es de manera bilateral(5). El
agrandamiento bilateral de los músculos maseteros suele ir acompañado de
dolor, que puede ser intermitente y puede confundirse con el dolor que surge de
la glándula parótida. La exploración clínica suele revelar una masa suave cerca
del ángulo de la mandíbula, que se hace más prominente al apretar los dientes.
Se ha informado que se puede presentar limitación de la apertura oral en algunos
casos y en particular cuando los músculos son focalmente distónicos con tensión
en la región del músculo hipertrofiado(10). La desviación de la línea media
también se ha observado en algunos casos, así como espasmo muscular.
También se ha sugerido que los músculos hipertrofiados de la mandíbula puede
conducir a aumento de la presión en la ATM, que puede generar dolor severo y
síndrome de disfunción temporomandibular (TMD)(10).En la figura 1 se observa
un paciente diagnosticado con HM.10 Uso de la radiofrecuencia en el manejo de la hipertrofia maseterina
Figura 1: Fotografía clínica de un paciente con hipertrofia maseterina bilateral. A)
vista frontal. B) vista de perfil
.
Fuente: Pary A, Pary K. Masseteric hypertrophy: Considerations regarding treatment planning
decisions and introduction of a novel surgical technique. J Oral Maxillofac Surg . 2011;69(3):944–9
Para realizar el diagnóstico correcto de la patología, es importante realizar un
examen clínico adecuado; pero éste no puede basarse exclusivamente en los
hallazgos clínicos, el diagnóstico se debe apoyar en exámenes paraclínicos como
una radiografía estándar (panorámica), algunos no esenciales pero a veces
pueden ayudar en el diagnóstico son la tomografía computarizada (TC), la
resonancia magnética (IRM), o ambos (considerado el gold estándar para
confirmar una sospecha clínica), biopsia muscular, medición ecográfica y
electromiográfica (10). En la figura 2 se muestra la vista axial de una tomografía
que muestra la hipertrofia de los músculos maseteros.Marco teórico 11
Figura 2: Imagen de tomografía computarizada. Vista axial que muestra los
músculos maseteros con agrandamiento severo de la dimensión transversal.
Fuente: Pary A, Pary K. Masseteric hypertrophy: Considerations regarding treatment planning
decisions and introduction of a novel surgical technique. J Oral Maxillofac Surg. 2011;69(3):944–9
El Diagnóstico diferencial se realizará haciendo una palpación bimanual intra y
extraoral buscando ―hinchazón‖, y si es localizado del músculo masetero. Si este
fuera el caso, entonces se debe considerar una alteración neoplásica, inflamatoria
o vascular(11). Las posibilidades de diagnóstico diferencial de una hipertrofia
maseterina incluyen miositis reumática, miosarcoma de rabdo, miositis osificante,
sarcoma quístico, fibrosarcoma, fibrocondrosarcoma, degeneración fibrosa,
angiomas, quistes hidatídicos, tuberculosis, triquinosis y actinomicosis, un
síndrome caracterizado por inflamación de la glándula parótida intermitente
debido a la oclusión traumática y ligera hipertrofia maseterina, distrofia muscular,
especialmente en los pacientes que se quejan de dolor y fatiga. Para confirmar el
diagnóstico de HM unilateral o bilateral se debe realizar una comparación de
ambos maseteros. Es importante excluir la posibilidad de hipotrofia o hipoplasia
del lado opuesto, porque esto podría afectar la terapia(11).12 Uso de la radiofrecuencia en el manejo de la hipertrofia maseterina
Se ha reportado una amplia gama de modalidades de tratamiento con grados
variables de éxito y fracaso. Las opciones de tratamiento de la HM incluyen:(10)
• Farmacoterapia: ansiolíticos, relajantes musculares y antidepresivos.
• Restauraciones dentales y ajustes oclusales para corregir los contactos
prematuros y las maloclusiones, y la prevención de hábitos parafuncionales con
aparatos ortopédicos.
• Toxina botulínica tipo A como inyecciones en el músculo.
• Reducción intraoral y extraoral quirúrgica del tamaño del masetero, la
eliminación del ángulo mandibular, neurectomía del nervio masetero, y la
resección de la almohadilla de grasa bucal.
• Reducción volumétrica por radiofrecuencia.
El tratamiento de inyecciones con toxina botulínica A es uno de los métodos más
recientes y populares. Ello induce atrofia muscular durante un período
determinado por el bloqueo de la liberación de acetilcolina de las terminaciones
nerviosas y lo hace sin el uso de cualquier procedimiento invasivo. Sin embargo,
la eficacia de la toxina es temporal, y hay una fuerte tendencia para la recaída de
la enfermedad, que por lo general se produce 5 meses después de la inyección.
En consecuencia, se requieren inyecciones adicionales, por lo general 4 a 7
meses después de una inyección previa, para el mantenimiento de una larga
duración efecto sobre la hipertrofia maseterina. Esta tendencia a la recaída ha
dado lugar a un aumento de la demanda de una nueva técnica para tratar la
hipertrofia maseterina que es menos invasiva que los procedimientos actualmente
utilizados y más propensos a tener permanencia (efectos de larga duración) que
las inyecciones de toxina botulínica A; la ablación muscular por medio de
radiofrecuencia(12).Marco teórico 13
1.3 Radiofrecuencia
La Radiofrecuencia (RF) es una fuente de energía alternativa que causa la
agitación iónica celular, que conduce a la coagulación del tejido a través de
calentamiento por fricción para desnaturalizar las proteínas. Esto produce en
última instancia, una necrosis focal del músculo hipertrofiado, sin efectos
adversos desde el sitio en el que se suministra la corriente. Ha sido utilizada para
la erradicación de tumores, se ha utilizado ampliamente en diversos campos de la
medicina para crear lesiones térmicas. Por ejemplo, se utiliza en la ablación
transuretral con aguja para la hipertrofia benigna de próstata, la ablación de las
vías de conducción aberrante en el síndrome de Wolff-Parkinson-White,
reducción de volumen de tejido de la lengua y el paladar para los trastornos
obstructivos del sueño, la corrección de la laxitud ligamentosa en subluxaciones
articulares crónicas, la ablación endometrial para el sangrado uterino disfuncional,
y la mejora de la obstrucción nasal en la hipertrofia del cornete inferior. El uso de
energía de la RF para la reducción de músculo masetero es una técnica
novedosa, única, segura, simple, predictible, y eficaz para modificar la estética del
contorno facial inferior basada en la reducción del volumen del músculo
masetero(12).2. Diseño metodológico
El presente trabajo de grado se considera metodológicamente como una revisión
narrativa de la literatura que pretende realizar una descripción e interpretación de
las publicaciones científicas sobre el tema propuesto. El periodo indagado fue
entre 1974 y 2016. Se exploró literatura a nivel internacional consultado diversas
bases de datos tales como: Pubmed, Science Direct, Wiley, Google Scholar.
Las revistas que se consultaron por medio del portal de bibliotecas de la
Universidad Nacional de Colombia, donde se tuviera acceso completo a los
artículos fueron: Asian Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, British Dental
Journal, British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Clinical Oral
Investigations, European Journal of Dental Education, European Journal of Oral
Sciences, International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery,The International
Journal of Oral & Maxillofacial Implants, International journal of oral surgery, The
International Journal of Prosthodontics, Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery,
Journal of Dental Sciences, Journal of Dentistry, Journal of Esthetic and
Restorative Dentistry, The Journal of Evidence-Based Dental Practice, Journal of
Maxillofacial and Oral Surgery, Journal of Oral and Maxillofacial Pathology,
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery, Medicine, and Pathology, Journal of the American Dental Association:
JADA, Medicina Oral, Patología Oral y Cirugía Bucal, Oral and maxillofacial
surgery, Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America.
Las palabras clave utilizadas en la fase de búsqueda de la información fueron:
Masseteric Hypertrophy, Aetiology, Radiofrequency ablation, Treatment,
temporomandibular disorders, effectiveness. A su vez estas palabras fueron
combinadas mediante el uso de los operadores boléanos AND y OR como por16 Uso de la radiofrecuencia en el manejo de la hipertrofia maseterina
ejemplo: Radiofrequency ablation AND Masseteric Hypertrophy, effectiveness
AND Radiofrequency ablation.
Los artículos seleccionados fueron leídos en su totalidad para identificar los
principales hallazgos y aportes a la revisión. Los textos seleccionados para hacer
parte del estudio debían enfocarse en los aspectos que contribuyan a responder
la pregunta de investigación, para lo cual se tuvieron en cuenta criterios de
inclusión y exclusión.
Criterios de inclusión: Artículos, revisiones de literatura y libros o capítulos de
libro en idioma inglés y español, recuperables en texto completo, que
desarrollaran el tema de RF, analizando la descripción de la técnica y eficacia,
mecanismo de acción, indicaciones y contraindicaciones de la radiofrecuencia
como tratamiento de la HM.
Criterios de exclusión: Trabajos no realizados en seres humanos, trabajos tipo
poster, trabajos que estuvieran en un idioma diferente al inglés o español y en
abstract.Diseño metodológico 17
2.1 Etapas de la investigación
2.1.1 Fase conceptual o heurística: En esta etapa se realizó la búsqueda y
revisión de la literatura existente sobre el tema en las distintas bases de datos
descritas previamente. Luego de recolectada la información se procedió a su
clasificación lo cual facilitó la siguiente etapa de la investigación.
2.1.2 Fase interpretativa o hermenéutica: Apartir de la clasificación realizada
de acuerdo con la descripción de la técnica de radiofrecuencia (mecanismo de
acción, descripción de la técnica, indicaciones, contraindicaciones y eficacia), se
procedió a establecer el nivel de evidencia científica que arrojaban estos estudios,
su tipología, país de origen, las correlaciones planeadas en ellos, entre otras.
En esta fase se realizó la lectura crítica de los artículos tomando como base la calidad de
la evidencia según la Canadian Task Force on Preventive Health Care(13).
Tabla 1: Niveles de evidencia e interpretación de los tipos de estudio para
intervenciones de prevención.
Fuente: Mella Sousa M, Zamora Navas P, Mella Laborde M, Ballester Alfaro JJ, Uceda
Carrascosa P. Niveles de evidencia clínica y grados de recomendación Niveles de Evidencia
Clínica y Grados de Recomendación. Rev S And Traum y Ort. 2012;29 (1/2):59–72.18 Uso de la radiofrecuencia en el manejo de la hipertrofia maseterina
2.1.3 Fase de análisis y elaboración del informe final: En esta fase se
propuso cumplir con el objetivo planteado para el proyecto de investigación y
cada uno de sus objetivos específicos, se elaboró el informe correspondiente y
las conclusiones sobre la eficacia del uso de la radiofrecuencia en el manejo de la
hipertrofia maseterina asociada a trastornos temporomandibulares.
Correspondiente con las con las consideraciones éticas se tuvo en cuenta lo
relacionado con los derechos de autor, la fidelidad al momento de realizar la
traducción de los documentos del idioma inglés al español, la no falsificación ni
fabricación de datos y principalmente no caer en una falta grave como el plagio
de trabajos ya realzados sobre el mismo tema.3. Resultados
Al haber obtenido las fuentes finales, se planteó un conjunto de temáticas
principales que abarcaran integralmente el uso de la radiofrecuencia en el manejo
de la hipertrofia maseterina asociada a trastornos temporomandibulares y
contribuyeran a desarrollar el objetivo general y la pregunta de investigación del
presente trabajo.
En la primera parte se realiza la bibliometría de los artículos seleccionados según
revista, tipo de estudio y país, año de publicación y niveles de evidencia
dispuestas en tablas.
En un segundo momento se habla de la definición, la aparición y los antecedentes
de la radiofrecuencia en la medicina.
Posteriormente se discute el mecanismo de acción de la radiofrecuencia
incluyendo el análisis de las variables y la definición de los elementos usados en
la técnica.
En una tercera parte se realiza una descripción detallada de la técnica de la
radiofrecuencia para el tratamiento de la hipertrofia del músculo masetero
incluyendo factores anatómicos y operacionales así como los cuidados
postoperatorios que se deben seguir para determinan el buen uso y el éxito de la
técnica.
Luego se Desarrolla la temática de indicaciones, contraindicaciones y
complicaciones descritas en la literatura sobre la radiofrecuencia en hipertrofia del20 Uso de la radiofrecuencia en el manejo de la hipertrofia maseterina
masetero y finalmente se expone la eficacia de la técnica de radiofrecuencia
como tratamiento sugerido en la hipertrofia maseterina asociada a trastornos
temporomandibulares.
3.1 Bibliometría
Tabla 2: Fuentes seleccionadas según revista:
NÚMERO DE
NOMBRE DE LA REVISTA
ARTÍCULOS
Abdominal imaging 1
Academic radiology 1
Aesthetic Plastic Surgery 1
Chest 1
Current opinion in urology 1
European Journal of Ultrasound 1
Experimental And Therapeutic Medicine 1
Journal of cardiovascular electrophysiology 1
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 1
Operative Techniques in Otolaryngology - Head and Neck Surgery 1
Pain practice: the official journal of World Institute of Pain 1
Pacing and clinical electrophysiology 1
Physica Medica 1
The new England journal of medicine 1
The Laryngoscope 1
The Journal of Arthroscopic and Related Surgery 1
TOTAL 16
Tabla 3: Fuentes seleccionadas según tipo de estudio y país de origen:
Tipo De
Estudio Serie Artículos Estudio Estudio
Estudios
de de Descriptivo cuasi TOTAL
in vitro
País De Casos Revisión (comparativo) experimental
Origen
Korea 1 1 2
China 1 1
Canadá 1 1
Bélgica 1 1
Estados
5 5 1 11
Unidos
TOTAL 1 7 1 6 1 16Resultados 21
Tabla 4: Fuentes seleccionadas de acuerdo a su año de publicación:
AÑO DE PUBLICACIÓN NÚMERO DE ARTÍCULOS
1990-1994 2
1995-2000 7
2001-2005 3
2006-2010 2
2011-2016 2
TOTAL 16
Tabla 5: Niveles de evidencia de acuerdo a la Canadian Task Force on
Preventive Health Care.(13)
GRADO DE RECOMENDACIÓN NÚMERO DE ARTICULOS
I 0
II-1 0
II-2 0
II-3 8
III 8
3.2 Definición y antecedentes de la radiofrecuencia
La RF es una energía en forma de frecuencia de onda electromagnética entre
audio e infrarrojos que varía aproximadamente entre 10 4 y 3 × 10 12 Hz.(14). Ni
y Muiler narran que ―la terapia de RF se puede definir como la destrucción de
los tejidos biológicos mediante el uso de electricidad a partir de una onda
modulada y de corriente alterna a una frecuencia electromagnética que cae así
en la característica gama de señales de radiodifusión para confinar la transmisión
de energía a una masa de tejido más controlable sin generar radiación
excesiva‖(14).
Como se mencionó en el marco teórico la RF es un procedimiento médico que
utiliza calor para erradicar tumores en varios lugares del cuerpo o para disminuir
el tamaño de los tejidos(15). Por su parte Park dice que la ―RF es una fuente de
energía alterna que causa la agitación iónica de las células, que conduce a la22 Uso de la radiofrecuencia en el manejo de la hipertrofia maseterina
coagulación del tejido a través de calentamiento por fricción para desnaturalizar
las proteínas a partir de corriente alterna de alta frecuencia (500 KHz)‖ (12).
El término ablación en el contexto de la RF puede ser comprendido como una
especie de extracción quirúrgica virtual, es decir, desvitalizar un volumen de tejido
sin retirarlo del cuerpo, lo que resulta en un efecto similar a la de la resección
quirúrgica.(14)
Los tumores malignos siguen siendo uno de los retos más potencialmente
mortales en todo el mundo. Entre las terapias convencionales se encuentran la
radioterapia y la quimioterapia las cuales interfieren con los procesos
metabólicos, produciendo que tanto las células malignas como las células sanas
se lesionen o mueren lentamente, dejando una amplia posibilidad de recurrencia
del tumor además de los efectos secundarios sistémicos adversos (14). Por lo
general, los tratamientos de los tumores y/o cánceres son considerados como
terapias paliativas destinadas a reducir el crecimiento tumoral y prolongar la
supervivencia, tanto así que hasta hace poco, la única opción curativa para los
pacientes que tenían tumores malignos ha sido la cirugía radical, que, bajo ciertas
circunstancias, puede quitar rápidamente y completamente todas las células
tumorales de un organismo de otra manera sana y por lo tanto curar esta
enfermedad(14). Desafortunadamente, sólo una pequeña proporción de pacientes
que tienen cáncer pueden beneficiarse de la erradicación quirúrgica debido a la
desfavorable ubicación del tumor, o el alcance, la reserva funcional de órganos
limitada, y/o de alto riesgo operatorio(14).
Para buscar avances en este contexto, se han desarrollado una serie de técnicas
mínimamente invasivas para ablación de tumores. Ni y Muiler exponen que el
objetivo final de la RF es ''insertar una sonda, suministrar energía en una sesión
ambulatoria que resulte en la ablación de determinado tejido''(14). En lugar de la
escisión de todo el tumor del paciente como en la cirugía estándar, ―estas nuevas
terapias buscan eliminar instantáneamente el tumor in situ mediante unaResultados 23
inyección localizada de productos químicos o por la entrega intratumoral de
energías letales para congelar o calentar el tumor como en la crioterapia o
termoterapia‖(14). Ni y Mulier afirman que la eliminación del tumor o tejido por
medio de RF es preferible a otra modalidad de tratamiento como quimioterapia,
radioterapia, cirugía radical, termoterapia láser intersticial, microondas, debido a
su baja invasividad, la sencillez, la relación coste-eficacia favorable y en especial
el potencial para un mayor refinamiento(14).
Para empezar a hablar sobre la introducción de la RF en la medicina, se debe
contextualizar en el uso de la corriente eléctrica en los tejidos humanos; hacia el
siglo IXX, poco después de que el físico Inglés James C. Maxwell y el físico
alemán Heinrich Hertz caracterizaran la teoría del electromagnetismo. A finales
del mismo siglo, el investigador francés Jacques-Arsène d'Arsonval encontró que
la respuesta neuromuscular o descargas eléctricas no se produjeron cuando la
frecuencia de la corriente alterna que atraviesa el cuerpo se estableció por
encima de 104 Htz. Luego, aproximadamente hacia el año 1900, el físico croata
Nikola Tesla reconoció por primera vez el calentamiento de los tejidos biológicos
con corriente de RF. El primer generador de RF ampliamente aceptada se
produjo en la década de 1900 gracias a la colaboración del físico William T.
Bovie y el cirujano Harvey Cushing. Estos principios básicos aplicados por Bovie
y Cushing, han cambiado muy poco en la actualidad y se siguen aplicando(16).
Estos fueron los primeros esfuerzos que sentaron las bases para el posterior uso
de la energía de RF en la medicina.
La RF empezó a introducirse en la medicina a partir del año 1976 donde LeVeen
y colaboradores realizaron un estudio en 21 pacientes erradicando los canceres
que presentaban a partir de la necrosis tisular pero sin destrucción del tejido
normal (17). Posteriormente en 1998 Powell y colaboradores introdujeron la
terapia para para el tratamiento de la apnea del sueño obstructiva crónica
haciendo un estudio prospectivo donde se utilizó la técnica para disminuir el
tamaño del paladar de los pacientes y evaluaron la reducción del tejido palatino y24 Uso de la radiofrecuencia en el manejo de la hipertrofia maseterina
la mejoría de los síntomas como los ronquidos, saturación del oxígeno y la
eficiencia del sueño, concluyendo de que efectivamente la RF disminuía el
tamaño del paladar produciendo así una mejoría en el sueño de los pacientes y
disminuyendo la apnea obstructiva del sueño (18). Hoy en día la RF se ha
convertido en una importante modalidad médica como opción en el tratamiento de
la ablación de diversos tumores y para la disminución del tamaño de algún tejido
del cuerpo que se describirán más adelante (15).
La RF entonces, se ha convertido rápidamente en una de las terapias
mínimamente invasivas más utilizadas (14) convirtiéndose así en un tema de
mucho interés para el estudio en la medicina moderna y aunque la odontología es
una rama de la medicina, el uso en el campo odontológico no ha sido tan amplio
ni estudiando como en otras áreas médicas.
3.3 Mecanismo de acción de la radiofrecuencia
El objetivo principal de la terapia de ablación por RF es destruir un tumor o tejido
completo utilizando calor para matar las células malignas o disminuir el tamaño
del mismo de una manera mínimamente invasiva sin dañar las estructuras vitales
adyacentes (19). Zang (2016) plantea que los sistemas de RF generalmente
comprenden tres partes: la primera es un generador de energía de RF que
produce corrientes alternas de alta frecuencia, la segunda es un aplicador de RF
que consiste de un electrodo de RF y un eje aislado, y por último unas
almohadillas que funcionan como polo a tierra que normalmente se coloca en el
espalda o el muslo del paciente(15). El aplicador de RF o electrodo se inserta vía
percutánea en el tejido diana con la ayuda de imágenes de orientación o
diagramas de referencia. El tejido diana es ablacionado por el calor generado a
partir de una corriente alterna de alta frecuencia (aproximadamente 500 kHz)(15).
En RF el calor producido se conoce como el calor Joule (J) o calor resistivo, el
cual se genera a través de la interacción entre los electrones (e- ) que forman laResultados 25
corriente alterna y los iones que componen la resistencia (es decir, Sodio (Na+),
Potasio (K+), y Cloro (C -) en el tejido biológico). A partir de estos componentes
se forma un circuito eléctrico cerrado si hay un camino eléctrico en el interior del
cuerpo como se muestra en la figura 3. Por lo general hay dos zonas de
calentamiento que rodean el electrodo de RF: la zona de calentamiento directo y
la zona de calentamiento indirecto: la zona de calentamiento directo está cerca
del electrodo de RF y tiene una alta densidad de corriente. El calor generado en
esta área se debe a la interacción entre los electrones y los iones, y la zona de
calentamiento indirecto es el efecto de transferencia de calor de la zona de
calentamiento directo.
Figura 3: Diagrama del sistema de la RF y su mecanismo de generación de calor.
Imagen adaptada de: Zhang B, Moser MAJ, Zhang EM, Luo Y, Liu C, Zhang W. A review of
radiofrequency ablation: Large target tissue necrosis and mathematical modelling. Phys Medica.
2016;32(8):961–71.
Uno de los componentes del sistema de RF son los electrodos o sondas: los
electrodos utilizados en la reducción maseterina han evolucionado actualmente
hasta la tercera generación. El electrodo de primera generación era corto y
puntiagudo. La sonda de segunda generación fue ligeramente más larga y tiene
marcas de calibración en centímetros(6)(20), Ham reporta que estas dos son26 Uso de la radiofrecuencia en el manejo de la hipertrofia maseterina
difíciles de insertar en el tejido, además que la corriente de RF tiende a
concentrarse en la punta que es puntiaguda y esto resulta en una ablación
desigual y carbonización del tejido, asimismo las marcas de calibración de la
sonda tampoco eran claramente visibles(6). La sonda de tercera generación
cuenta con una punta redondeada que hace más fácil la ablación, y tiene una
aguja guía con la calibración más visiblemente que facilita el ajuste de la
profundidad de inserción (6)(20). El electrodo de RF comprende un eje de metal,
que está aislado a excepción de una aguja conductora expuesta que está en
contacto eléctrico directo con el tejido diana(19) como se muestra en la figura 4.
Figura 4: “Perfiles de puntas de la sonda o electrodo”.
Los electrodos o sondas de primera y segunda generación eran en punta y se concentraba la
corriente eléctrica, por lo que la coagulación era difícil. Las sondas de tercera generación tienen
puntas redondeadas hacer una coagulación uniforme del tejido.
Fuente: Ham JW. Masseter Muscle Reduction Procedure With Radiofrequency Coagulation. J Oral
Maxillofac Surg. 2009;67(2):457–63.
Otra parte que compone el sistema es el generador de RF que suministra
energía de RF al tejido a través del electrodo el cual está conectado tanto al eje
del electrodo (y por lo tanto la aguja del electrodo expuesta) y a un electrodo de
referencia que por lo general es una almohadilla conductora que debe tener unResultados 27
gran zona de contacto con la piel del paciente en una zona de buena
conductividad eléctrica y térmica. El generador de RF produce una tensión de RF
entre el electrodo activo y el electrodo de referencia, estableciendo líneas de
campo eléctrico dentro del cuerpo del paciente entre los dos electrodos(19)(21).
Ver figura 5.
Figura 5: Generador de Radiofrecuencia.
Imagen adaptada de: Ham JW. Masseter Muscle Reduction Procedure With Radiofrequency
Coagulation. J Oral Maxillofac Surg. 2009;67(2):457–63. Y Goldberg SN. Radiofrequency tumor
ablation: Principles and techniques. Eur J Ultrasound. 2001;13(2):129–47.
El campo eléctrico oscila con la frecuencia de RF, que provoca la agitación de los
iones en el tejido con una velocidad que es proporcional a la intensidad del
campo. El mecanismo de calentamiento del tejido con la ablación de RF es de
fricción por pérdida de energía (o resistencia) asociado con esta corriente
iónica(19). Goldberg creó una fórmula para explicar lo anterior: ―Necrosis por
coagulación = energía depositada en el tejido local × interacciones con el calor
perdido "(19).
Es muy importante tener en cuenta cada uno de los componentes del sistema
para controlar todas las variables y que el uso de la RF sea efectivo y no cause
daños colaterales o por el contrario no genere ningún efecto.28 Uso de la radiofrecuencia en el manejo de la hipertrofia maseterina
Además de saber cómo funciona el sistema de RF y cuáles son las partes que lo
componen anteriormente explicados, se debe conocer el mecanismo de acción
de la RF en el tejido que se va a intervenir, por esta razón se explicarán los
efectos de la RF en la célula y el tejido.
Proceso fisiopatológico de la necrosis por coagulación térmica: Como se ha
explicado, la RF genera una necrosis por coagulación del tejido intervenido, pero
esta necrosis difiere de la muerte normal del tejido, por lo tanto Ni y Mulier
afirman que para identificar este único tipo de patología del tejido relacionada con
el calor, es necesario entender las diferencias esenciales en los mecanismos de
acción que ocurren comúnmente y la muerte tisular inducida por RF (14). (Ver
tabla 6).
Por definición clásica, la necrosis se refiere a la muerte celular o tisular patológica
en un organismo vivo, independientemente de la causa siendo la suma de
cambios morfológicos que indican la muerte celular causada por la acción de
degradación progresiva de enzimas; que puede afectar a los grupos de células o
parte de una estructura o un órgano (14). Cuando las células normales son
lesionadas mortalmente en condiciones comunes de isquemia, trauma, infección,
etc., la disfunción de la membrana resultante y de liberación interna posterior de
diversas enzimas finalmente procede a la degradación de las estructuras
celulares y sus componentes. Estas reacciones enzimáticas resultan en una serie
de cambios microscópicamente observables, por ejemplo, estallidos nucleares
debido a la membrana y la fragmentación de la cromatina en trozos irregulares y
eosinofilia citoplásmica debido a la degradación enzimática del ARN citosólico y
proteínas. Estos cambios son característicos de una coagulación típica o
necrosis coagulativa, es decir, la arquitectura del tejido remanente con la
composición celular en ruinas. Todo el proceso dura horas o días seguidos de
unas pocas semanas de la reparación del tejido (14).Resultados 29
En contraste, la temperatura moderadamente elevada de 50° C a 100° C
producida durante la RF provoca una zona de coagulación del tejido que es
inmediata(14)(22). Esto constituye la parte principal de la lesión por RF y ocupa
el área entre la zona de peri-electrodo inmediata y la periferia de la lesión. Las
estructuras y sustancias afectadas incluyendo proteínas citosólicas y enzima en
particular, están sometidos a una fijación térmica instantánea, un efecto
equivalente a cuando se utiliza formol para histopatología de rutina. Debido a tal
desnaturalización estructural inducida térmicamente y la desactivación funcional
de las proteínas enzimáticas, todo el tejido o célula genera una degradación
enzimática progresiva, como se ve en el proceso de necrosis de coagulación
definido tradicionalmente se hace imposible(14)(22).
Tabla 6: Comparación entre la necrosis por coagulación térmica y la necrosis por
coagulación clásica.
Necrosis por coagulación Necrosis por coagulación
Características
térmica clásica
Termoterapia intersticial laser,
Biológica (isquemia,
CAUSAS ablación por microondas,
trauma, infección).
ablación por RF.
TEMPO DE
Segundos a minutos. Horas o días.
OCURRENCIA
EFECTOS Fijación del tejido. Citólisis enzimática.
ASPECTOS
Tejido ―normal‖. Amorfo.
MACROSCÓPICOS
MICROSCOPIA Casi intacto en la arquitectura
Eosinofilia citoplasmática,
(HEMATOXILINA del tejido y la composición
estallido nuclear.
EOSINA ) celular (zona media).
Tabla adaptada de: Ni Y, Mulier S, Miao Y, Michel L, Marchal G. A review of the general aspects
of radiofrequency ablation. Abdom Imaging. 2005;30(4):381–400.30 Uso de la radiofrecuencia en el manejo de la hipertrofia maseterina
Características morfológicas de las lesiones inducidas por la RF:
Macroscópicamente en secciones transversales, una lesión típica del tejido por
RF aparece bien delimitada y se observan 5 zonas que reflejan los grados de
daño a los tejidos a lo largo del gradiente de temperatura exterior (Ver figura 6).
la zona A que es el centro carbonizado o vaporizado recalentado que rodea el
trayecto de la sonda o electrodo; las zonas B y C, que son amplias zonas
calentadas moderadamente de color pálido o marrón claro de tejido coagulado y
peritumoral, respectivamente; la zona D, de coloración clara o marrón
hemorrágica ligeramente caliente; y la zona E, la capa exterior con hiperemia y/o
edema débiles (14).
Figura 6: Zonas que reflejan el grado de daño al tejido.
Fuente: Elaboración propia.Resultados 31
3.4 Descripción de la técnica de radiofrecuencia en el
manejo de la hipertrofia maseterina
De acuerdo con la búsqueda realizada en las diferentes bases de datos y revistas
electrónicas a las cuales se tenía acceso en texto completo de los documentos,
se encontraron 2 artículos que describieran la técnica del uso de la
radiofrecuencia en pacientes con hipertrofia maseterina; Ham (2009) y Park
(2007), ambos artículos son provenientes del Korea, y el motivo de consulta de
los pacientes tratados fue por motivos cosméticos y no por motivos funcionales o
porque hayan presentado algún trastorno de la ATM que los aquejara.
La intervención de la RF se realiza en un centro ambulatorio y los pacientes son
intervenidos bajo sedación administrando 5 mg Valium (su análogo en Colombia
5 mg de Diazepam) 30 minutos antes del procedimiento (12)(6) y se aplica una
sola dosis de dexametasona vía intravenosa para controlar reacciones
inflamatorias(12).
Para tener referencia sobre el tamaño, las dimensiones, y las zonas de
introducción de la sonda en los músculos maseteros que van a ser intervenidos,
es estrictamente necesario realizar una especie de diagrama sobre la piel
identificando los márgenes de dicho músculo así: 1) Una línea que una el lóbulo
de la oreja con la comisura labial. 2) El borde anterior del músculo masetero. 3) El
borde inferior del cuerpo mandibular y 4) La línea de la glándula parótida que es
una paralela del borde anterior del masetero pero a partir del ángulo de la
mandíbula. Es importante aclarar que el diagrama se realiza con el paciente
apretando la mandíbula para que sean más detectables los limites
maseterinos(6). La numeración de las líneas se observa en la figura 7.32 Uso de la radiofrecuencia en el manejo de la hipertrofia maseterina
Figura 7: “Líneas de referencia para el procedimiento de reducción del masetero.”
Fuente: Ham JW. Masseter Muscle Reduction Procedure With radiofrequency Coagulation. J Oral
Maxillofac Surg. 2009;67(2):457–63
El procedimiento siempre debe estar limitado dentro de la zona compuesta por
estas cuatro líneas para evitar daños en estructuras anatómicas como por
ejemplo la glándula parótida y el nervio facial (6)(12).
Después de haber realizado los límites de referencia, se realiza 3 a 5 líneas
paralelas horizontales, 2 a 3 líneas oblicuas y puntos gruesos con intervalos de 1
cm que determinarán las zonas de sondeo para la aplicación de la RF, finalmente
se habrán dibujado 21 a 30 puntos de referencia (6)(12). Ver figura 8.Resultados 33
Figura 8: Demarcación de márgenes pre operatorios a Radiofrecuencia.
(A) Dibujo del hueso malar y (B) De cuatro a cinco líneas (C) 2 líneas oblicuas de
los márgenes del músculo paralelas horizontales indican sondeo para concentrar las
masetero apretando la las líneas de sondeo de RF a lesiones térmicas en un área
mandíbula. través de la mucosa oral. Los angular. Las líneas son
puntos gruesos marcan las dibujadas dentro de la mitad
lesiones térmicas durante cada inferior del músculo masetero
línea de sondaje. para evitar lesiones en la
arteria maseterina profunda y
el conducto de Stenson”.
Fuente: Jin Park Y, Woo Jo Y, Bang SI, Kim HJ, Lim SY, Mun GH, et al. Radiofrequency
volumetric reduction for masseteric hypertrophy. Aesthetic Plast Surg. 2007;31(1):42–52.
Posterior a la marcación extraoral de las líneas y zonas necesarias, y luego de
que se hubiera hecho enjuagues con clorhexidina o con yodopovidona para
minimizar la carga bacteriana, se aplica anestésico tópico en la mucosa oral
(xilocaína 10%) para minimizar el dolor de la punción. Se inyecta anestesia
infiltrativa con 5 a 7 cárpulas de 36 ml de lidocaína al 2% con epinefrina al
1:80000 en los músculos maseteros intraoralmente (6)(12).
Acto seguido se continúa con el procedimiento insertando la aguja guía la cual
tiene un calibre 17 y 120 mm de longitud de los cuales 7mm son su parte activa y
se palpa extraoralmente buscando coincidencia entre las líneas demarcadas y el
punto de colocación de la aguja, a continuación la aguja se retrae 1 cm
aproximadamente y se inserta la sonda o electrodo de RF fijándose dentro de la
aguja guía, este electrodo debe estar tan profundo en el periostio como sea34 Uso de la radiofrecuencia en el manejo de la hipertrofia maseterina
posible para evitar lesiones térmicas en los tejidos blandos adyacentes como
nervios y arterias, el punto de referencia cerca de gonion, debe estar 30 mm por
encima del mismo para evitar daños en el nervio facial (6)(12).
Se procede a hacer la ablación del tejido con RF en los puntos que se marcaron
durante 2 a 3 seg conservando el intervalo de 1 cm entre punto y punto de
ablación, se crearán entonces alrededor de 3 puntos de ablación a lo largo de la
sonda por línea de referencia (6)(12), es muy importante que la aguja de
referencia siempre este lo más cerca al hueso mandibular para evitar daños en el
nervio facial (6), finalmente se realiza la ablación con RF en las líneas
demarcadas de manera oblicua siguiendo el mismo protocolo la cual se realiza
para evitar las irregularidades en los contornos superficiales de la zona del ángulo
mandibular desde una vista anteroposterior (12).
En cuanto a los factores técnicos; la temperatura de ablación maseterina por RF
debe oscilar entre 50 y 90°C (6)(12), ya que si se utiliza menos temperatura no
habrá ningún efecto y si se superan los 100°C se produce una carbonización de
todo el tejido (6). De acuerdo con Park, la energía de RF final que recibe el
músculo es entre 70 y 90 J para cada punto y la cantidad de energía total será de
1.15 a 2.4 kJ(12), esto dependerá del número de ablaciones realizadas y la
temperatura utilizada durante el procedimiento.
Las estructuras anatómicas que cobran gran importancia en la implementación de
la técnica y que se han ido nombrando poco a poco, principalmente son: el nervio
facial, la glándula parótida con su conducto de Stenon, y algunas ramas de la
arteria maxilar (12).
El nervio facial está ramificado en 5 porciones principales que son: la rama
temporal, rama cigomática, rama bucal, rama marginal mandibular y la rama
cervical, de las cuales la rama cigomática, la bucal y la marginal mandibular
están comprometidas dentro de la anatomía de la zona de intervención (figura 9).Resultados 35
Figura 9: “Anatomía de la mejilla. El nervio facial. Tenga en cuenta las ramas
mandibulares bucales y marginales y sus ubicaciones.”
Imagen adaptada de: Jin Park Y, Woo Jo Y, Bang SI, Kim HJ, Lim SY, Mun GH, et al.
Radiofrequency volumetric reduction for masseteric hypertrophy. Aesthetic Plast Surg.
2007;31(1):42–52.
Otra estructura anatómica de relevancia es la glándula parótida la cual presenta
el conducto de Stenon que atraviesa el músculo masetero, que aunque de
pequeño tamaño, no se debe quitar de vista. Ver figura 10.
: .
Figura 10 “Anatomía de la mejilla Glándula parótida y conducto de Stenon.”
Imagen adaptada de: Jin Park Y, Woo Jo Y, Bang SI, Kim HJ, Lim SY, Mun GH, et al.
Radiofrequency volumetric reduction for masseteric hypertrophy. Aesthetic Plast Surg.
2007;31(1):42–52.36 Uso de la radiofrecuencia en el manejo de la hipertrofia maseterina
Las ramas de la arteria carótida externa que están comprometidas en la zona de
la mejilla o que atraviesan la zona a intervenir son la arteria maxilar y la arteria
facial tranversa; la arteria maxilar a su vez está ramificada en la arteria
maseterina media profunda, arteria maseterina media superficial y arteria
maseterina superior. Ver figura 11.
Figura 11: “Arterias involucradas en la anatomía de la mejilla”
“Arteria carótida externa. Arteria maxilar. Arteria maseterina media profunda. Arteria maseterina
media superficial, arteria superior. Arteria facial transversa. La arteria maseterina media se divide
en una rama profunda y una superficial. La arteria maseterina media profunda entra en la parte
posterior de la mitad del musculo y se introduce dentro de su porción profunda. Tenga en cuenta
la ubicación de ésta arteria.”
Imagen adaptada de: Jin Park Y, Woo Jo Y, Bang SI, Kim HJ, Lim SY, Mun GH, et al.
Radiofrequency volumetric reduction for masseteric hypertrophy. Aesthetic Plast Surg.
2007;31(1):42–52.
Se hace entonces completamente necesario tener amplio conocimiento sobre la
anatomía de esta área para tomar precauciones a la hora de colocar la aguja guía
y la sonda en el sitio indicado teniendo en cuenta siempre los puntos de
referencia trazados para llevar a buen término y con éxito la implementación de la
técnica de RF en la hipertrofia maseterina. A continuación (figura 12) se muestra
un flujograma sobre los pasos a seguir en la técnica de RF en el tratamiento de
HM.Resultados 37
:
Figura 12 Flujograma de pasos a seguir en la técnica de RF para hipertrofia del
músculo masetero:
Pasos a seguir
Sedación
en la técnica de Antisepsia con
consiente del
RF para clorhexidina o
paciente
hipertrofia yodopovidona
(Diazepam 5mg)
maseterina
Anestesia
Inserción de la
Diagrama sobre la infiltrativa del
aguja y la sonda
piel con líneas y músculo masetero
intraoralmente en
puntos de (lidocaina 2% y
las zonas
referencia epinefrina
demarcadas
1:80000)
Tener en cuenta:
Ablación por RF Intervalos de 1 • Estructuras
de 2 a 4 seg por cm entre punto y anatómicas
cada punto punto
• Factores técnicos
(°C J, kJ, Htz)
Fuente: elaboración propia.
Cuidados postoperatorios: Se debe realizar cubrimiento antibióticos por vía oral
durante 5 días para evitar infecciones, utilizar terapia de frio y calor para controlar
el edema y la inflamación que se pueda presentar, prescribir analgésicos tipo
AINES si es necesario (6)(12). Park refiere que utiliza ―vendas elásticas de
compresión alrededor de la cara para reducir la inflamación y prevenir
acumulaciones de líquido del espacio muerto, lo que reduce el dolor y producir
mejores resultados‖ (12). Se debe limitar la apertura máxima de la boca durante
las 4 primeras semanas, y luego se deben realizar estiramientos abriendo poco a
poco la boca hasta conseguir apertura máxima para evitar la rigidez de la ATM y
alguna posible contractura de los músculos maseteros (12).38 Uso de la radiofrecuencia en el manejo de la hipertrofia maseterina
3.5 Indicaciones, contraindicaciones y complicaciones
de la RF en el manejo de la HM
La energía por RF ha sido ampliamente utilizada en muchas especialidades
médicas como por ejemplo en tumores o cánceres abdominales, de pulmón, de
paladar, musculares, de próstata, de piel, de vejiga, gastrointestinales, de mama,
de cerebro, óseos, de glándula suprarrenal, traqueobronquiales, y lesiones
expuestas en la cirugía abierta, tales como tumores intracraneales, en la
destrucción de los nervios sensoriales periféricos para el control de dolor
constante (23), la ablación transcatéter de las vías conductoras cardíacas
anormales para el tratamiento de la arritmia (24), para la hipertrofia prostática
benigna (25), la ablación de los conductos aberrante en el síndrome de Wolff-
Parkinson-White (26), la reducción volumétrica de la lengua y el paladar en los
trastornos de apnea obstructiva del sueño (18), la corrección de la laxitud
ligamentosa en subluxaciones articulares crónicas (27), la ablación endometrial
de hemorragia uterina disfuncional, la mejora de la obstrucción nasal en la
hipertrofia del cornete inferior (28). Lencioni demostró que la RF es más eficaz
que la cirugía en pacientes que tenían cirrosis y que debía ser ofrecido como
tratamiento de primera línea para los pacientes que tienen carcinoma
hepatocelular (29).
En cuanto a las indicaciones específicas de la RF en el tratamiento de HM la
evidencia es demasiado baja por no decir nula; no se encontraron artículos que
refirieran indicaciones concretas para el uso de esta terapia en la HM asociada a
TTM. Sin embargo Park menciona que ―éste método podría ser útil para los
pacientes que no pueden tolerar, o dudan en someterse a un procedimiento
invasivo porque temen y para los pacientes cansados de recibir inyecciones de
toxina botulínica adicionales debido a su corta duración de la eficacia‖(12). Esto
daría luces de que la RF está indicada cuando los pacientes han sido intervenidos
previamente con terapias menos invasivas y que no han dado los resultados
esperados.Resultados 39
Referente al uso de RF en pacientes que tuvieran alguna patología sistémica en
curso no se encontró evidencia. En lo que concierne algún tipo de
contraindicación la aplicación de RF tanto para uso en medicina general como
para el caso específico utilizado en HM no hay literatura que soporte la supresión
del uso de la técnica.
Debido a la baja evidencia que se encontró, se decidió realizar entrevista
semiestructurada para tener la opinión de un experto en el tema con el cirujano
oral y maxilofacial, Doctor Guillermo Andrés Gracia Owens, quien ha usado
ampliamente la técnica. Se expuso que la RF como tratamiento de la HM “está
indicado en todos los casos de HM y principalmente en pacientes que no han
tenido una evolución satisfactoria ante medidas más conservadoras como placas
miorelajantes, toxina botulínica, fisioterapia”.
También refiere que la RF está contraindicada en “pacientes que no hayan
recibido tratamiento previo con terapias menos invasivas”, como las nombradas
anteriormente, además se contraindica la técnica “en personas que tengan algún
tipo de marcapasos o equipo que requieran de regulación por frecuencia porque
podría interferir en el funcionamiento de los mismos”.
La literatura reporta que no ha habido complicaciones graves o mayores, y que
todas se han podido solucionar con buen término (6)(12). Una complicación que
Park reporta es que en ocasiones la anestesia local es insuficiente produciendo
quejas de los pacientes durante el procedimiento ―sin embargo, aún y
modificando el protocolo de anestesia, esta demostró ser insuficiente para este
procedimiento‖(12), además reporta que la principal complicación que se tuvo fue
el trismus, rigidez en la apertura de la boca que duró más de 3 semanas pero se
resolvió. Ham en su estudio reporta que una de las complicaciones más
significativas fue la acumulación de líquido mucoseroso 2 semanas después del
procedimiento; se procedió a realizar aspiración diaria con jeringa, 4 semanas
después del procedimiento se controló la acumulación de líquido (12) (ver figura40 Uso de la radiofrecuencia en el manejo de la hipertrofia maseterina
13). Se reporta que la acumulación de líquido es parte del curso natural de
cicatrización de heridas después de la miólisis inducida por RF y que ésta
complicación pudo ser causada por un suministro excesivo de energía, con una
tasa de absorción relativamente baja.(12)
Figura 13: “Complicación de acumulación de líquido mucoseroso y su resolución”
(D) El efecto del
contorno fue más
(B) Se ha
significativo y el
detectado una (C) A las 4
paciente se
gran semanas
(A) mostró
acumulación de después del
preoperatorio. satisfecho con el (E) Se requiere
líquido procedimiento, el
resultado aspiración diaria.
mucoserosa 2 de recogida de
estético unos 6
semanas fluido se
meses más
después del controló.
tarde.”
procedimiento.
Fuente: Jin Park Y, Woo Jo Y, Bang SI, Kim HJ, Lim SY, Mun GH, et al. Radiofrequency
volumetric reduction for masseteric hypertrophy. Aesthetic Plast Surg. 2007;31(1):42–52.Resultados 41
La hemorragia fue otra complicación que se observó 3 semanas después del
procedimiento; se trató con aspiración del hematoma y vendaje compresivo. (Ver
figura 14)
Figura 14: “Complicación de hemorragia y su resolución”.
(C) El hematoma fue
Hombre de 27 años de
totalmente absorbido y un
edad. (A) Sangrado tardío,
(B) Se necesitaba un vendaje hematoma residual
que por lo general se
compresivo después de la aspiración desaparecido después de 2
produjo 3 semanas
del hematoma. semanas. El contorno facial
después del
mejoró después de 4
procedimiento.
semanas.”
Fuente: Jin Park Y, Woo Jo Y, Bang SI, Kim HJ, Lim SY, Mun GH, et al. Radiofrequency
volumetric reduction for masseteric hypertrophy. Aesthetic Plast Surg. 2007;31(1):42–52.
Otras complicaciones menores que Park reporta fueron: infección, dolor de larga
duración, lesiones en el conducto de Stenon, lesiones transitorias en el nervio
facial, disminución en la fuerza masticatoria en la mayoría de los pacientes y
limitaciones en el movimiento de la ATM que desaparecieron con el tiempo. Una
de las quejas más comunes de los pacientes fue sobre el edema severo, que
generalmente duró más de 2 a 4 semanas, se reporta el edema postoperatorio se
reduce con la inyección de varios medicamentos. No se informaron otros efectos
secundarios a largo plazo(12). Sin embargo Ham expone que ―en los controles de
seguimiento no se mostró ninguna complicación del nervio, infección, o42 Uso de la radiofrecuencia en el manejo de la hipertrofia maseterina
formación de coágulos de sangre en cara‖(6). En la tabla a continuación se
resumen las complicaciones y su manejo.
Tabla 7: Resumen de complicaciones, semana de aparición y resolución.
COMPLICACIÓN TIEMPO DE APARICIÓN RESOLUCIÓN
Refuerzo anestesia
Anestesia local insuficiente No aplica local / anestesia
general
Acumulación de líquido aspiración diaria con
2 semanas después
mucoseroso jeringa
Trismus Hasta 3 meses después estiramiento/fisioterapia
compresión en
Edema severo De 2 a 4 semanas
frio/medicación
aspiración del
Hemorragia 3 semanas después hematoma / vendaje
compresivo
antibiótico
Infección No reportado sistémico/aspiración si
hay absceso
Dolor intenso y/o de larga Horas a 2 semanas Prescripción de AINES/
duración después corticoides
Lesiones en el conducto de
Stenon No reportado
Lesión en el nervio facial
Disminución en la fuerza No reportado
masticatoria
estiramiento/fisioterapia
limitaciones en el
movimiento de la ATM
Fuente: Ham JW. Masseter Muscle Reduction Procedure With Radiofrequency Coagulation. J Oral
Maxillofac Surg [Internet]. 2009;67(2):457–63. Y Jin Park Y, Woo Jo Y, Bang SI, Kim HJ, Lim SY,
Mun GH, et al. Radiofrequency volumetric reduction for masseteric hypertrophy. Aesthetic Plast
Surg. 2007;31(1):42–52.
Es muy importante aclarar que aunque se reportaron bastantes complicaciones,
ninguna ocurrió en el mismo paciente, además se reporta que todos los casos
fueron resueltos a buen término y que se solucionaron dentro de los 3 meses
postquirúrgicos y que no hubo secuelas de las mismas (6)(12).Resultados 43
3.6 Eficacia de la técnica de RF en el tratamiento de la
Hipertrofia maseterina
En la búsqueda realizada se encontró un artículo específico relacionado con la
eficacia de la RF en el tratamiento de la HM donde se comparó con el uso de
toxina botulínica (30).
Park sostiene que la mayoría de los pacientes que participaron en su estudio
demostraron una mejoría clínica, con reducciones del volumen de los músculos
maseteros el cual se midió con fotografías comparativas, afirma que la tasa de
reducción de volumen de los músculos maseteros fue significativa durante los
primeros 3 meses de seguimiento y que se obtuvieron cambios hasta los 6 meses
postoperatorios, además hubo una reducción volumétrica adicional a los 12
meses (12).
El autor hizo un estudio comparativo de las fotografías clínicas tomadas antes y
después del procedimiento y demostró una mejoría en el contorno facial inferior y
menor prominencia en el ángulo mandibular, también demostró una disminución
estadísticamente significativa en los espesores del masetero entre un el 10-60%
(12). Este estudio fue realizado en 215 pacientes, de los cuales 195, es decir el
90%, mostraron satisfacción con los resultados y en el periodo de control, 188
pacientes tuvieron un efecto de larga duración a lo largo del periodo de
seguimiento (18 meses). ―Estos resultados demuestran la larga duración del
tratamiento con recidivas mínimas después de la ablación de los tejidos con RF‖
afirma Park. A continuación se muestran algunas fotografías que evidencian la
efectividad de la RF a corto y largo plazo (ver figuras 15,16,17)44 Uso de la radiofrecuencia en el manejo de la hipertrofia maseterina
Figura 15: Fotografía clínica preoperatoria y postoperatoria. Mujer de 24 años de
edad quien recibió ablación por RF de los maseteros.
(A) estado (B y C) Vista 1 año después del
preoperatoria procedimiento.
Imagen adaptada de: Jin Park Y, Woo Jo Y, Bang SI, Kim HJ, Lim SY, Mun GH, et al.
Radiofrequency volumetric reduction for masseteric hypertrophy. Aesthetic Plast Surg.
2007;31(1):42–52.
Figura 16: Fotografía clínica preoperatoria y postoperatoria. Mujer de 20 años de
edad quien recibió ablación por RF de los maseteros
(C) Vista 6 meses después. El
(A) Vista preoperatoria (B) Vista 3 meses después. contorno facial se redujo
adecuadamente.
Fuente: Jin Park Y, Woo Jo Y, Bang SI, Kim HJ, Lim SY, Mun GH, et al. Radiofrequency
volumetric reduction for masseteric hypertrophy. Aesthetic Plast Surg. 2007;31 (1):42–52.Resultados 45
Figura 17: Fotografía clínica preoperatoria y postoperatoria.
(B) vista 2 meses después del
(A) vista antes del procedimiento.
procedimiento.
Fuente: Ham JW. Masseter Muscle Reduction Procedure With Radiofrequency Coagulation. J Oral
Maxillofac Surg. 2009;67 (2):457–63.
Huang y Cheng hicieron un estudio comparativo de eficacia entre la toxina
botulínica y la RF en 24 pacientes de los cuales 23 fueron mujeres y 1 hombre,
se dividieron en 2 grupos al azar, al grupo 1 los trataron con toxina botulínica y al
grupo 2 con ablación por RF y se evaluaron los efectos clínicos con mediciones
por ultrasonido del grosor muscular bajo tensión y con fotografías clínicas
estandarizadas antes el tratamiento y a los 6 y 12 meses postoperatorios (30).
Los resultados obtenidos exponen que en el grupo tratado con toxina botulínica el
espesor del masetero se redujo hasta su punto más bajo 6 meses después de la
inyección pero luego aumentó hasta 12 meses después. Sin embargo, en el
grupo de tratamiento con ablación por RF, el grosor muscular disminuyó46 Uso de la radiofrecuencia en el manejo de la hipertrofia maseterina
constantemente durante los 12 meses siguientes a la cirugía, este resultado se
observa en la figura a continuación.
Figura 18: Comparación del espesor muscular pre-tratamiento y pos-tratamiento.
(A) Tratamiento con toxina botulínica. PRE:
(B) tratamiento con RF.
pre-quirúrgico.
*
P <0,05 (lado izquierdo) y # P <0,05 (lado derecho), PRE: Pretratamiento; 6 M: 6 meses
después del tratamiento; 12M: 12 meses después del tratamiento.
Fuente: Huang JL, Chen G, Chen XD, Zhou BR, Luo D. A comparative study of the efficacy and
safety of radiofrequency ablation and botulinum toxin A in treating masseteric hypertrophy. Exp
Ther Med. 2014;7(5):1203–8.
Los autores aseveran que ―la eficacia de la toxina botulínica se prolongó durante
un tiempo más corto en comparación con la ablación RF‖ (30), dentro de los 6
meses siguientes a la inyección, la mayoría de los participantes informaron de
una mejora en sus contornos faciales. Sin embargo, en el grupo tratado con
toxina botulínica, el espesor regresó a la línea base 12 meses después de la
inyección, por lo tanto requieren inyecciones repetidas. Además concluyen queResultados 47
―los resultados del presente estudio indican que el efecto de la ablación por RF en
el espesor del músculo masetero puede ser mucho mayor que la obtenida
después de la inyección con toxina botulínica‖(30).
Es de gran importancia tener en cuenta que los estudios referenciados están
clasificados dentro de los niveles de evidencia clínica como nivel II-3 mostrados
en la tabla 5 los cuales no arrojan un grado de recomendación confiable.4. Discusión
La RF ha sido ampliamente utilizada como tratamiento en la medicina moderna
para la ablación de diversos tumores, la reducción de tejidos en todo el cuerpo y
para el manejo del dolor (17,18,23,25-28). Esta técnica fue introducida en el
campo de la odontología por los autores Park en el 2007 y Ham en el 2009 como
opción de tratamiento para el manejo de la hipertrofia de los músculos
maseteros(6,12).
Este trabajo de grado se realizó con el fin revisar la literatura existente sobre el
uso de la radiofrecuencia como tratamiento sugerido para la hipertrofia
maseterina asociada a trastornos temporomandibulares a la luz de encontrar
evidencia sobre la técnica nombrada, sin embargo, luego de hacer una búsqueda
exhaustiva y metodológica en bases de datos y revista por revista, únicamente
se encontraron 2 artículos que describieran en sí en uso de la técnica de
radiofrecuencia en pacientes con hipertrofia maseterina (6,12).
Los niveles de evidencia de todos los artículos analizados en esta revisión están
dentro de las categorías II-3 Y III de acuerdo a la clasificación sugerida por la
Canadian Task Force on Preventive Health Care (13), esto quiere decir que no
hay un nivel de evidencia fuerte para este tipo de tratamiento que lo respalde para
ser el gold estándar en el manejo de la HM; éstos resultados fueron una limitante
a la hora de tomar decisiones y realizar las conclusiones a las que se quería
llegar con la revisión. Lo anterior podría estar relacionado con que la RF no ha
sido muy reconocida en la odontología como tratamiento de la HM por ser una
terapia recientemente introducida, además de que probablemente se debe tener50 Uso de la radiofrecuencia en el manejo de la hipertrofia maseterina
un grado de enteramiento y la suficiente pericia del cirujano para poder llevar a
cabo la técnica pese a que en esencia es una técnica muy sencilla.
Por otro lado se encontró que en ninguno de los artículos que trataban la
hipertrofia maseterina con radiofrecuencia se hacia la relación o correlación entre
el manejo de la misma y la solución de algún tipo de desorden
temporomandibular vinculado a trastornos musculares después de haber sido
realizado el tratamiento; además el motivo de consulta de todos los pacientes
participantes en los estudios fue por fines cosméticos y no por motivos
funcionales o porque hayan presentado algún TTM que los aquejara.
Correlacionando lo anterior, es muy importante resaltar que la gran mayoría de
los participantes en los estudios encontrados fueron mujeres que no estaban
satisfechas con la apariencia de su rostro, y además ya se habían sometido a
procedimientos previos como la inyección de toxina botulínica para solucionar su
―problema‖(6).
Esto lleva a plantear preguntas alrededor de los fines de la medicina, o por
ejemplo hasta qué punto la medicina preventiva o curativa está sujeta a los
deseos de los pacientes. La medicina del deseo se centra en la modificación de
la apariencia corporal determinada por estigmas sociales y culturales, designando
la utilización de técnicas biomédicas con fines diferentes a los terapéuticos,
especialmente estéticos (31)(32). Sin embargo es de resaltar que existe una línea
muy tenue entre los fines terapéuticos de la medicina y su rol cosmético en la
actualidad(32).
Respecto al mecanismo de acción de la RF se debe tener en cuenta que el
sistema está compuesto por 3 partes fundamentales para el funcionamiento del
mismo que son:1) un generador de energía que provoca corrientes alternas de
alta frecuencia. 2) un aplicador, electrodo o sonda que es el que se introduce en
el tejido diana y trasmite la energía generando calor y así provocar la ablación delDiscusión 51
tejido, y 3) unas almohadillas que funcionan como polo a tierra y que
normalmente se colocan en el espalda o el muslo del paciente para producir un
circuito cerrado de energía (15).
Se ha demostrado que hay unos determinantes en el tamaño de la lesión
inducida por RF, estos son 1) la potencia o tensión suministrada; 2) la duración
del pulso; 3) la presión de contacto electrodo-tejido; 4) el tamaño del electrodo; y
5) la impedancia del sistema, incluyendo el dispositivo, el catéter, el tejido y el
fluido (por ejemplo, sangre vs solución salina) (19). Se debe recordar que en la
RF el tejido diana (tumor o tejido disfuncional) es ablacionado por el calor (50-
100°C) generado a partir de una corriente alterna de alta frecuencia
(aproximadamente 500 kHz) que provoca una zona de coagulación del tejido
inmediata seguido de la necrosis por coagulación y por lo tanto la ablación del
tejido intervenido (14).
Los 2 estudios encontrados en la literatura sobre la descripción de la técnica de
RF en el manejo de la HM concuerdan en la mayoría de elementos a tener en
cuenta para realizar la técnica (6,12). Es de suma importancia conocer todos y
cada uno de los componentes anatómicos que están en la zona a intervenir, en
este caso en la zona de la mejilla como lo son nervios, arterias, y la glándula
parótida con su conducto de Stenon para evitar daños en estas estas estructuras
y prevenir posibles complicaciones, así como también se debe tener en cuenta el
tamaño, las dimensiones, y las zonas de introducción de la aguja y la sonda en
los músculos maseteros que van a ser intervenidos (6,12).
Cada uno de los pasos que se deben realizar en la técnica de RF son importantes
para concluir en un exitoso tratamiento, siempre se debe tener presente el
Flujograma de pasos a seguir en la técnica de RF para hipertrofia del músculo
masetero.
En cuanto a las indicaciones específicas de la RF en el tratamiento de hipertrofia
maseterina la evidencia es casi nula, por lo que no se encontraron artículos que
describieran las indicaciones concretas para el uso de esta terapia en la HM52 Uso de la radiofrecuencia en el manejo de la hipertrofia maseterina
asociada a trastornos temporomandibulares. Park sin embargo menciona que
―este método podría ser útil para los pacientes que no pueden tolerar, o dudan en
someterse a un procedimiento invasivo porque temen y para los pacientes
cansados de recibir inyecciones de toxina botulínica adicionales debido a su corta
duración de la eficacia‖(12).
Como se mencionó anteriormente, no se encontró evidencia alguna sobre las
contraindicaciones del uso de la RF para el manejo de la HM; el doctor Guillermo
Gracia afirma que el procedimiento está contraindicado en “pacientes que no
hayan recibido tratamiento previo con terapias menos invasivas y en personas
que tengan algún tipo de marcapasos o equipo que requieran de regulación por
frecuencia porque podría interferir en el funcionamiento de los mismos”.
Las complicaciones reportadas fueron anestesia local insuficiente, acumulación,
de líquido mucoseroso, trismus, edema severo, hemorragia, infección, dolor
intenso y/o de larga duración, lesiones en el conducto de Stenon, lesión en el
nervio facial, disminución en la fuerza masticatoria, limitaciones en el movimiento
de la ATM, pero todas fueron resueltas en su totalidad y no hubo ninguna secuela
asociada (6,12). El dolor postoperatorio fue débil en la escala visual análoga
(VAS), de 3.1 en promedio y la limitación de la apertura de la boca duró 4,7 días
en promedio (6).
Solo se encontró 1 artículo específico relacionado con la eficacia del tratamiento
de RF comparado con otro tratamiento para la HM (30) donde Huang y Cheng
sostienen que los resultados de la ablación por RF son mucho mayores que los
obtenidos con la inyección de toxina botulínica en el espesor de músculo
masetero (30). Ham afirma que el efecto de esta terapia es superior al resultado
obtenido por la terapia con toxina botulínica y que es mucho más seguro y menos
invasivo el uso de RF en comparación con la escisión parcial quirúrgica del
músculo masetero que es llevada a cabo bajo anestesia general (6), por su lado
Park concluye en su estudio que ―el uso de energía de RF para la reducción de
músculo masetero es un método novedoso, único, seguro, simple, predictivo, yDiscusión 53
eficaz para la estética del contorno facial inferior basado en la reducción del
volumen del músculo masetero‖(12), esta afirmación del autor vuelve a poner de
plano en esta discusión los temas relacionados con la medicina del deseo y los
fines cosméticos de algunos procedimientos; sin embargo, se podría pensar que
si la RF es eficaz en el tratamiento de la HM y esta condición es una de las
etiologías del bruxismo entre otras. La HM está clasificada dentro de los
desórdenes de los músculos masticatorios que producen TTM, esto sumado a lo
anterior conlleva a pensar que la RF funcionaría si existiera una fuerte asociación
entre la HM y los TTM asociados a desórdenes musculares, es decir que al
solucionar la HM o mejorarla por sinergia mejoraría los TTM asociados a
desórdenes de los músculos masticatorios. Ahora bien, se debe resaltar que la
RF no es el tratamiento único, ni la primera elección y siempre debe estar
acompañada de otras terapias.
Todos los autores concuerdan con que el tratamiento de RF en la hipertrofia de
músculo masetero es una técnica, novedosa, eficaz y sencilla que promete
buenos resultados a largo plazo en comparación con otras opciones de
tratamiento posiblemente más invasivas y menos duradera. Además Zhang
propone que en comparación con otras modalidades médicas, la RF tiene dos
ventajas principales sobre el tejido a intervenir: un daño mínimo al tejido periférico
normal, y que no hay necesidad de utilizar anestesia general (15).5. Conclusiones y recomendaciones
5.1 Conclusiones
La radiofrecuencia es un técnica que utiliza corriente alterna de alta frecuencia
para generar calor produciendo una necrosis por coagulación inmediata del tejido
que genera la ablación y por lo tanto la diminución del tamaño de los músculos
maseteros.
El tratamiento con RF está indicado en todos los casos de HM, especialmente en
pacientes que han sido previamente tratados con terapias más conservadoras y
que no han tenido una evolución exitosa, o que no quisieran someterse a
procedimientos mayores y más invasivos. Cabe resaltar que la RF ha sido usada
principalmente en mujeres que no están conformes la apariencia del tercio inferior
de su cara, esto conduce a que su principal utilización, según los estudios
reportados, obedece a fines estéticos. No se encontró literatura que evidenciara
una contraindicación absoluta de la RF, sin embargo, pudiera estar
contraindicada en pacientes que no hayan recibido tratamiento previo con
terapias menos invasivas y en personas con marcapasos o equipos que requieran
de regulación por frecuencia.
La radiofrecuencia es una técnica eficaz, simple, sencilla y predictiva para el
manejo de la hipertrofia maseterina, siempre y cuando se tengan en cuenta todos
los parámetros de ejecución del sistema y las estructuras anatómicas
involucradas.56 Uso de la radiofrecuencia en el manejo de la hipertrofia maseterina
El uso de la radiofrecuencia parece ser un método eficaz, superior y de mayor
durabilidad en comparación con el uso de la toxina botulínica para el tratamiento
de la hipertrofia maseterina.
En esta revisión de literatura no se encontró alguna evidencia que relacionara el
uso de radiofrecuencia para el manejo de hipertrofia maseterina con la resolución
de ciertos desordenes temporomandibulares asociados a trastornos de los
músculos masticatorios.
5.2 Recomendaciones
Cabe destacar que se tuvieron algunas limitantes a la hora de realizar esta
revisión de literatura, como lo son la falta de evidencia que sustentara el uso de la
radiofrecuencia como tratamiento sugerido para la hipertrofia maseterina
asociada a trastornos temporomandibulares como primera y más eficaz opción de
tratamiento.
La recomendación sugerida a partir de este trabajo de grado es que se deben
realizar más estudios sobre el tratamiento de radiofrecuencia para la hipertrofia
maseterina asociada a TTM de origen muscular y de esta forma establecer su
efectividad como terapia para este tipo de desórdenes musculares que producen
TTM.Bibliografía
1. De Rossi SS, Greenberg MS, Liu F, Steinkeler A. Temporomandibular
disorders: Evaluation and management. Med Clin North Am.
2014;98(6):1353–84.
2. Habib SR, Al Rifaiy MQ, Awan KH, Alsaif A, Alshalan A, Altokais Y.
Prevalence and severity of temporomandibular disorders among university
students in Riyadh. Saudi Dent J [Internet]. 2014;27(3):125–30. Available
from: http://dx.doi.org/10.1016/j.sdentj.2014.11.009
3. Peck CC, Goulet JP, Lobbezoo F, Schiffman EL, Alstergren P, Anderson
GC, et al. Expanding the taxonomy of the diagnostic criteria for
temporomandibular disorders. J Oral Rehabil. 2014;41(1):2–23.
4. Iey CEG. Chronic Bilateral Benign Hypertrophy of the. 1880;137–9.
5. Ron??evi?? R. Masseter muscle hypertrophy. Aetiology and therapy. J
Maxillofac Surg. 1986;14(C):344–8.
6. Ham JW. Masseter Muscle Reduction Procedure With Radiofrequency
Coagulation. J Oral Maxillofac Surg [Internet]. 2009;67(2):457–63. Available
from: http://dx.doi.org/10.1016/j.joms.2006.04.012
7. Pary A, Pary K. Masseteric hypertrophy: Considerations regarding treatment
planning decisions and introduction of a novel surgical technique. J Oral
Maxillofac Surg [Internet]. 2011;69(3):944–9. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.joms.2010.06.205
8. Okeson JP. CURRENT DIAGNOSTIC CLASSIFICATION SCHEMA AND
ASSESSMENT OF PATIENTS WITH TEMPOROMANDIBULAR
DISORDERS Current terminology and diagnostic classification schemes.
1997;61–4.
9. Ahmad M, Hollender L, Anderson Q, Kartha K, Ohrbach R, Truelove EL, et
al. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders
(RDC/TMD): development of image analysis criteria and examiner reliability
for image analysis. Oral Surgery, Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endodontology [Internet]. 2009;107(6):844–60. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.tripleo.2009.02.023
10. Fedorowicz Z, Ej VZ, Schoones J. Botulinum toxin for masseter hypertrophy
( Review ). 2013;(9).
11. Honée GL, Bloem JJ. On the differential diagnosis of masseter muscle
hypertrophy. (Case report). J Maxillofac Surg. 1974;2(4):246–9.
12. Jin Park Y, Woo Jo Y, Bang SI, Kim HJ, Lim SY, Mun GH, et al.58 Uso de la radiofrecuencia en el manejo de la hipertrofia maseterina
Radiofrequency volumetric reduction for masseteric hypertrophy. Aesthetic
Plast Surg. 2007;31(1):42–52.
13. Mella Sousa M, Zamora Navas P, Mella Laborde M, Ballester Alfaro JJ,
Uceda Carrascosa P. Niveles de evidencia clínica y grados de
recomendación Niveles de Evidencia Clínica y Grados de Recomendación.
Rev S And Traum y Ort. 2012;29(1/2):59–72.
14. Ni Y, Mulier S, Miao Y, Michel L, Marchal G. A review of the general aspects
of radiofrequency ablation. Abdom Imaging. 2005;30(4):381–400.
15. Zhang B, Moser MAJ, Zhang EM, Luo Y, Liu C, Zhang W. A review of
radiofrequency ablation: Large target tissue necrosis and mathematical
modelling. Phys Medica [Internet]. 2016;32(8):961–71. Available from:
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1120179716302253
16. LW Organ. Electrophysiologic principles of radiofrequency lesion making.
Appl Neuropsychol. 1976;39:69–79.
17. LeVeen HH, Wapnick S, Piccone V, Falk G AN. Tumor eradication by
radiofrequency therapy: Responses in 21 patients. J Am Med Assoc.
1976;253:2198–200.
18. Powell NB, Riley RW, Troell RJ, Li K, Blumen MB, Guilleminault C.
Radiofrequency volumetric tissue reduction of the palate in subjects with
sleep-disordered breathing. Chest [Internet]. 1998;113(5):1163–74.
Available from: http://dx.doi.org/10.1378/chest.113.5.1163
19. Goldberg SN. Radiofrequency tumor ablation: Principles and techniques.
Eur J Ultrasound. 2001;13(2):129–47.
20. Smith TL, Smith JM. Radiofrequency electrosurgery. Oper Tech Otolaryngol
- Head Neck Surg. 2000;11(1):66–70.
21. Sluijter M, Racz G. Technical aspects of radiofrequency. Pain Pract
[Internet]. 2002;2(3):195–200. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17147730
22. Nahum Goldberg S, Scott Gazelle G, Dawson SL, Rittman WJ, Mueller PR,
Rosenthal DI. Tissue ablation with radiofrequency: Effect of probe size,
gauge, duration, and temperature on lesion volume. Acad Radiol.
1995;2(5):399–404.
23. Pawl R. Percutaneous radiofrequency electrocoagulation in the control of
chronic pain. Surg Clin North Am. 1975;55:167–79.
24. Huang SKS. Advances in applications of radiofrequency current to catheter
ablation therapy. PACE - Pacing Clin Electrophysiol. 1991;14(1):28–40.
25. Issa MM OJ. Transurethral needle ablation (TUNATM): An overview of
radiofrequency thermal therapy for the treatment of benign prostatic
hyperplasia. Curr Opin Urol. 1996;6:20–7.
26. Jackman WM, Wang XZ FK. Catheter ablation of accessory atrioventricular
pathways (Wolff-Parkinson-White syndrome) by radiofrequency current. N
Engl J Med. 1991;324:1605–11.
27. Iii GT, Markel MD, Ph D. of Joint Capsular Collagen. 1998;14(5):495–501.
28. Utley DS, Goode RL, Hakim I. Radiofrequency energy tissue ablation for the
treatment of nasal obstruction secondary to turbinate hypertrophy.Bibliografía 59
Laryngoscope [Internet]. 1999;109(5):683–6. Available from:
http://doi.wiley.com/10.1097/00005537-199905000-00001
29. R Lencioni, D Cioni LC. Small hepatocellular carcinoma in cirrhosis: long-
term results of percutaneous radiofrequency ablation. Radiology.
20003;229:441.
30. Huang JL, Chen G, Chen XD, Zhou BR, Luo D. A comparative study of the
efficacy and safety of radiofrequency ablation and botulinum toxin A in
treating masseteric hypertrophy. Exp Ther Med. 2014;7(5):1203–8.
31. Triana JE. Bioética, cuerpo humano, biotecnología y medicina del deseo.
33. Trabajos producto de investigación. 2007. 33 p.
32. Sarwer DB, Crerand CE. Body image and cosmetic medical treatments.
Body Image. 2004;1(1):99–111.