Caracterización de problemas de lecto escritura y cálculo en niños y adolescentes con Epilepsia Generalizada Primaria en la Liga Central Contra la Epilepsia y el Hospital de la Misericordia entre los años 2009- 2010
Autor: Tavera Saldaña, Lina Marcela
Asesor: Delgado Mejía, Edgar (Thesis advisor)
Fecha: 2010
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: En la literatura se ha descrito la relación entre epilepsia, síndromes epilépticos y problemas específicos de aprendizaje, pero lamentablemente no se cuenta con suficientes datos en poblaciones colombianas. En los últimos años ha crecido el interés por evaluar la presencia de estas alteraciones en los pacientes con epilepsia primaria generalizada, ya que han aumentado los reportes de alteraciones Neuropsicológicas que podrán repercutir en el desempeño escolar de estos pacientes.  En este estudio se encontró que la frecuencia de problemas de aprendizaje en un grupo de niños y adolescentes entre los 7-17 años, con epilepsia primaria generalizada fue del 34,38%, mayor a la repot1ada en la población general. Además se observó una frecuencia de 40,63% de problemas de atención en este grupo de pacientes. Siendo la atención y la velocidad de procesamiento las variables Neuropsicológicas que más se vieron afectadas. Debido al tamaño de la muestra no se pudieron encontrar diferencias estadísticamente significativas con respecto al tipo y frecuencia de crisis, el tiempo de evolución, el tiempo libre de crisis y el tratamiento, entre los pacientes con trastornos del aprendizaje y quienes no lo tuvieron.  Los trastornos específicos de aprendizaje generan dificultades escolares y afectan el normal desempeño de los niños tanto en el colegio como en su hogar, añadiendo frustración  a estos niños y sus familias, este estudio resalta la frecuencia y la importancia de la identificación temprana de los problemas de aprendizaje y de atención en los pacientes con epilepsia, como se ha reportado en la literatura a nivel mundial.

CARACTERIZACIÓN DE PROBLEMAS DE LECTO ESCRITURA Y CÁLCULO
EN NIÑOS Y ADOLECENTES CON EPILEPSIA GENERALIZADA PRIMARIA
EN LA LIGA CENTRAL CONTRA LA EPILEPSIA Y EL HOSPITAL DE LA
MISERICORDIA ENTRE LOS AÑOS 2009-2010.
LINA MARCELA TAV ERA SALDAÑA
597926
Trabajo de grado presentado para optar por el título de NEUROPEDIAT RA
Dirigido por:
ÁL V ARO IZQUIERDO BELLO
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA- UNIDAD DE NEUROPEDIATRÍA
Bogotá, 2010
1CARACTERIZACIÓN DE PROBLEMAS DE LECTO ESCRITURA Y CÁLCULO
EN NIÑOS Y ADOLECENTES CON EPILEPSIA GENERALIZADA PRIMARIA
EN LA LIGA CENTRAL CONTRA LA EPILEPSIA Y EL HOSPITAL DE LA
MISERICORDIA ENTRE LOS AÑOS 2009- 2010.
RESUMEN:
En la literatura se ha descrito la relación entre epilepsia, síndromes epilépticos y
problemas específicos de aprendizaje, pero lamentablemente no se cuenta con suficientes
datos en poblaciones colombianas. En los últimos años ha crecido el interés por evaluar la
presencia de estas altera.ciones en los pacientes con epilepsia primaria generalizada, ya que
han amnentado los reportes de alteraciones Nemopsicológicas que poddan repercutir en el
desempeño escolar de estos pacientes.
En este estudio se encontró que la fi:ecuencia de problemas de aprendizaje en un
grupo de niños y adolescentes entre los 7-17 años, con epilepsia primaria generalizada fue
del 34,38%, mayor a la repot1ada en la población general. Además se obsetvó una
frecuencia de 40,63% de problemas de atención en este grupo de pacientes. Siendo la
atención y la velocidad de procesamiento las variables Neuropsicológicas que más se
vieron afectadas. Debido al tamaño de la muestra no se pudieron encontrar diferencias
estadísticamente significativas con respecto al tipo y frecuencia de ctisis, el tiempo de
evolución, el tiempo libre de crisis y el tratamiento, entre los pacientes con trastomos del
aprendizaje y quienes no lo tuvieron.
Los trastomos específicos de aprendizaje generan dificultades escolares y afectan el
normal desempeño de los niños tanto en el colegio como en su hogar, añadiendo frustración
a estos niños y sus familias, este estudio resa)ta la frecuencia y la importancia de la
identificación temprana de los problemas de aprendizaje y de atención en los pacientes con
epilepsia, como se ha rep01tado en la literatura a nivel mundial.
.P ALADRAS CLAVES:
ENI (Evaluación Neuropsicológica Infantil), epilepsia ptimaria generalizada, trastomos de
aprendizaje trastomos de lecto-esctitura, trastomos del cálculo.
2CHARACTERIZATION OF READING WRITING AND CALCULATION
PROBLEMS IN CHILDREN AND ADOLESCENTS WITH GENERALIZED
PRIMARY EPILEPSY AT THE LIGA CENTRAL CONTRA LA EPILEPSIA AND
THE HOSPITAL DE LA MISERICORDIA BETWEEN THE YEARS 2009-2010.
SUMMARY:
It has been described in the literature the relationship between epilepsy, epileptic
syndromes, and specific leaming disabilities, but unforhmately we don't have enough data
in Colombian populations. In recent years has increased the interest in assessing the
presence of these alterations in patients with generalized primary epilepsy, since they ha ve
increased reports of nemopsychological disorders that may affect school petformance of
these patients.
In this study we fotmd that the frequency of leaming problems in a group of children and
adolescents aged 7-17 years with primary generalized epilepsy was 34.38%, higher than
that reported in the general population. We observed a 40.63% prevalence of attention
problems in this group of patients. Attention and processing speed were the most affected
Neuropsychological variables. Due to sample size could not be found statistically
significant differences regarding the type and frequency of crisis, the evolution time, crisis
free time and treatment.
Specific leaming disorders cause difficulties and affect the n01mal school perfonnance of
children both at school and at home by adding frustration to these children and their
families, this st1.1dy highlights the fi:equency and imp01tance of early identification of
learning problems and attention in patients with epilepsy, as reported in the literature
worldwide.
KEYWORDS:
Neuropsychological Assessment, generalized primaty epilepsy, Iearuing disorders, reading
and writing disorders, calculation disorders.
3DIRECTOR DEL TRABAJO:
NOMBRES
ÁL VA RO IZQUIERDO BELLO MD
AUTORES:
LINA MARC ELA T AV ERA SALDAÑA MD Residente de Nemopediattia (Fecha
nacimiento: 24-Nov-1983)
ADOLFO ENRIQUE ÁLV AREZ MD Neuropediatra Universidad Nacional de Colombia
(Fecha nacimiento 4-Dic-1971)
ÁLVARO IZQUIERDO BELLO MD Nemopediatra Universidad Nacional de Colombia
(Fecha nacimiento: 24-Jul-1959)
SILV ANA CAROLINA CABRERA Psicóloga Neuropsicopedagoga. Aspirante maesttia
Nemopsicología Universidad San Buenaventma (Fecha nacimiento: 10-Sept-1979)
COLABORADORES:
PABLO VÁ SQUEZ MD Pediatra-Epidemiólogo Universidad Nacional de Colombia.
OLGA LUCIA USCÁ TEGÜI Psicóloga Universidad Nacional de Colombia.
GABRIEL TORRES Nemólogo Universidad Nacional de Colombia.
4TABLA DE CONTENIDO
ÍNl)ICE DE TABlAS ...................................................................................................... 8
ÍNl)ICE DE FIGURAS ..................................................................................................... 9
INTRODUCCIÓN .......................................................................................................... 10
1 JUSTIFICACIÓN .................................................................................................... 11
2 MARCO CONCEPTUAL ....................................................................................... 12
2.1 DEFINICIONES Y EPIDEMIOLOGÍA ............................................................... 12
2.1.1 I..ECTURA ..................................................................................................... 12
2.1.2 ESCRITURA .................................................................................................. 13
2.1.3 CÁl-CULO ..................................................................................................... 14
2.1.4 EPII..EPSIA .................................................................................................... 14
2.1.5 PROBI..EMAS DE APRENDIZAJE .............................................................. 15
2.1.6 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ..................................................................... 16
2.1.7 RETARDO MENTAL ................................................................................... 18
2.1.8 EPII..EPSIA Y PROBLEMAS DE APRENDIZAJE ..................................... 19
2.1.9 FISIOPATOLOGÍA ....................................................................................... 22
2.1.1 O POSIBI..ES PREDICTORES DE PROBLEMAS DE APRENDIZAJE EN
EPIL.EPSIA .......................................................•........................................................... 22
3 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN ................................................................. 30
3.1 EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA INFANTIL (ENI) .............................. 30
3.1.1 HABILIDADES COGNITIVAS ................................................................... 30
3.1.2 HABILIDADES ACADÉMICAS ................................................................. 30
3.2 ESCAlA DE INTEUGENCIA WECHSI..ER-REVISADA: VERSIÓN
ABREVIADA ................................................................................................................... 31
4 OBJETIVOS ............................................................................................................ 32
54.1 OBJETIVO GENERAL ........................................................................................ 32
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................ 32
S lllPÓTESIS DE TRABAJO .................................................................................... 33
6 DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO ........................................................................ 34
6.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: ............................................................. 34
6.2 Th1P ACTO ............................................................................................................. 34
6.3 USUARIOS DIRECTOS O INDIRECTOS POTENCIALES DE LOS
RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................... 35
7 MARCO OPERACIONAL ...................................................................................... 36
7.1 DISEÑO ................................................................................................................ 36
7.2 TAMAÑO DEMUESTRA: .................................................................................. 36
7.3 PROCEDIMIENTOS ESTADÍSTICOS ............................................................... 36
7.4 DURACIÓN PROYECTO: ................................................................................... 36
7.5 TIPO DE ESTUDIO: ............................................................................................. 37
7.6 POBLACIÓN DE ESTUDIO: ............................................................................... 37
7.7 CRITERIOS DE INCLUSIÓN: ............................................................................ 37
7.8 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ............................................................................ 37
7.9 PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS: ................................................................... 38
7.10 PROCESO DIAGNOSTICO ................................................................................. 39
7.11 ESQUEMAMETODOLOGICO ........................................................................... 41
8 CONSIDERACIONES ÉTICAS ............................................................................. 42
9 PROPIEDAD INTELECTUAL ............................................................................... 43
10 DECLARACIÓN DE EXISTENCIA DE CONFUCTO DE INTERÉS ................ 44
11 DEFINICIÓN Y OPERACIÓN DE VARIABLES ................................................. 45
12 RECURSOS ............................................................................................................. 51
613 RESULTADOS ....................................................................................................... 53
14 DISCUSIÓN DE RESULTADOS ........................................................................... 62
15 CONCLUSIONES ................................................................................................... 64
16 BIBUOGRAFÍA ..................................................................................................... 65
Al. CONSENTIMIENTO INFORMADO ..................................................................... 70
A2. HERRAMIENTA RECOLECCIÓN DE DATOS ................................................... 73
7ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1: Definición y operación de variables ...................................................................... 50
Tabla 2: Presupuesto global de la propuesta por fuentes de financiación (en miles de $) ... 51
Tabla 3: Descripción y cuantificación de los equipos de uso propio (en miles de$) .......... 51
Tabla 4: Características demográficas y clínicas de la serie de pacientes con diagnóstico de
epilepsia p1imaria generalizada que cumplieron los cliterios de inclusión .......................... 56
Tabla 5: Comparación de las características clínicas y demográficas de los pacientes con
epilepsia que tienen trastornos específicos del aprendizaje (Lectura, escritura y/o cálculo) y
los pacientes con epilepsia sin trastorno especifico del aprendizaje .................................... 58
Tabla 6: Caractelisticas clínicas y demográficas de los pacientes con epilepsia primaria
generalizada con dificultades de atención, comparadas con las de los pacientes con
epilepsia primaria generalizada que no mostraron dificultades atencionales ...................... 59
8ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1: Diagrama de Metodología .................................................................................... 41
Figura 2: Diagrama procedimiento de selección y evaluación de pacientes ....................... 54
Figtu·a 3: Distribución por género de la se1ie de pacientes con epilepsia primruia
generalizada evaluados ......................................................................................................... 54
Figura 4: Compmiamiento del nivel de Inteligencia según Coeficiente Intelectual en una
serie de pacientes con epilepsia p1imaiia generalizada, en el que se destaca la presencia de
pacientes con Retardo mental. .............................................................................................. 57
Figura 5: Frecuencia de los problemas de atención en tma setie de pacientes con epilepsia
piimaria generalizada, donde se aprecia tma importante proporción de niños y adolescentes
(40,63%) con dificultades en esta área ................................................................................. 58
Figura 6: Proporción de niños y adolescentes con epilepsia p1imruia generalizada que
mostraron un rendimiento infe1ior al promedio en las pmebas de velocidad de lectura y
escritura, en relación con probable alteración de la velocidad de procesruniento ............... 60
9INTRODUCCIÓN
La epilepsia es una entidad que por sí sola no implica la asociación con problemas de
aprendizaje, sin embargo estas dificultades son más frecuentes en esta población. De fmma
caractelÍstica se han descrito a la epilepsia primaria o idiopáticas generalizada como de
buen pronóstico, sin embargo se han informado alteraciones neuropsicológicas en estos
pacientes que pueden llevar a dificultades en el desempeño escolar y repercutir de fmma
negativa en su calidad de vida.
Dentro de las alteraciones más descritas se encuentran las relacionadas con problemas
atencionales, velocidad de procesamiento, memoria de trabajo, entre otras, que pueden
alterar el proceso normal de aprendizaje de la lecto-esc1it:ura y el cálculo. Son múltiples los
factores que pueden influir para que esto suceda, entre estos podríamos mencionar el tipo y
frecuencia de crisis, los fá1macos antiepilépticos, la polifa1macia, la presencia de descargas
interictales y la comorbilidad con trastornos del afecto.
No se cuenta con infmmación suficiente en nuestra población y probablemente muchos
de estos pacientes están siendo subdiagnosticados, lo que implica que no se estén
interviniendo de fom1a adecuada estas dificultades, que son relativamente fi:ecuentes en
este grupo poblacional.
Buscando tma aproximación a esta problemática en nuestros pacientes realizamos una
evaluación clínica y a través de la escala "Evaluación Neuropsicológica infantil" (ENI),
que es una escala diseñada para evaluar diferentes áreas cognitivas y habilidades escolares
en la población infantil, que ha sido estandaliza.da en pacientes Colombianos . Previamente
se descartó retardo mental como causa de los problemas de aprendizaje que presentaron
estos niños por medio de la escala de inteligencia WISC III R en su versión abreviada. Las
subescalas de la ENI usadas fueron las que evaluaban lenguaje, habilidades
metalingüísticas, lech1ra, escritura y cálculo. Estas evaluaciones fueron realizadas por
personal entrenado.
101 JUSTIFICACIÓN
La epilepsia es uno de las enfetmedades ptimarias del sistema netvioso central (SNC)
más frecuente, que se agmpa en diferentes síndromes, y tiene una etiología variada. Es
conocido que la mayoría de los pacientes con epilepsia, tienen inteligencia nonnal, sin
embargo tm número significativo de estos puede tener un deterioro cognitivo temporal o
permanente.
La asociación entre epilepsia y desórdenes cognitivos, de la atención o visoespaciales,
se ha establecido a lo largo del tiempo. Diferentes estudios clínicos y experimentales han
sugerido que los déficits neuropsicológicos previos, el tipo y la frecuencia de las crisis, los
fánnacos antiepilépticos y factores ambientales, pueden contribuir a daño neuronal
progresivo, resultando en alteraciones neurocognitivas.
En nuestra población son pocos los datos desctitos, creemos que este estudio setvirá
de aproximación clínica y epidemiológica para caractetizar en nuestro medio esta
asociación, y pennitirá enfatizar en tm manejo integral a este gmpo de pacientes.
Para llevar a cabo este proyecto se realizó una revisión de las historias clínicas,
evaluación por nemopediania de los pacientes y aplicación de pmebas nemopsicológicas
que incluyen sub-pmebas de lectoescritura y cálculo, usando la bateiia ENI (Evaluación
Neuropsicológica Infantil) en pacientes con diagnóstico de epilepsia generalizada ptimaria,
que se encuentren entre los 7 y 17 años de edad y que consulten a la Fundación Hospital de
la Miseticordia y la Liga Central Contra La Epilepsia.
112 MARCO CONCEPTUAL
2.1 DEFINICIONES Y EPIDEMIOLOGÍA
2.1.1 LECTURA
La lectura es definida por algtmos autores como tma habilidad adquirida en los
primeros años de escolaridad y que implica tm proceso interactivo entre el texto y el lector,
quien la procesa como tmlengttaje y se crea su propio significado.
La adquisición de la lectura es tm proceso complejo que requiere el desanollo
adecuado de las funciones cognitivas mediadas por diferentes estmcturas cerebrales. El
proceso lector involucra diferentes pasos como (1 ):
• Decodificación
• Reconocimiento visual
• Reconocimiento global-semántico
Para que la lectura sea eficiente se requiere de una adecuada decodificación y
velocidad, vocabulario amplio, buena capacidad de memoria operativa y habilidad para
mantener la atención (1).
El aprendizaje lector depende de variables como el momento lector (en relación con
el nivel educativo), el grado de desanollo cerebral, el método de enseñanza, el tipo de texto
y diferentes características del ambiente como la motivación, etc (1).
Según algtmos modelos cognitivos sobre el proceso del aprendizaje existen dos
mtas:
• Sublexical o Fonémica, en la que se reconocen cada uno de los elementos no
significa ti vos.
• Lexical o Semántica, en el que se hace el reconocimiento de la palabra (1).
Esta patte del modelo explica1ia la lectura de cada palabra, para que se lleve a cabo
la lectura de un texto, requerilia un nivel de vocabulario y una comprensión del discurso
adecuado para que la lectma sea completa (1). En el aprendizaje de la lectura en español la
vía involucrada con mayor importancia, es la sublexical o fonémica, ya que este idioma, se
basa en el reconocimiento de grafemas y sílabas. (1)
Para la adquisición de la lectura son necesarios tillOS prenequisitos, que son la base
del desrumllo de esta habilidad, dentro de los que se encuentra la denominación
12automatizada rápida, la automaticidad motora, la percepción del habla y el procesamiento
fonológico, esta última se vuelve esencial ya que incluye la conciencia fonológica, que
permitirá la manipulación de los fonemas. La lectura requiere también tm buen desempeño
visoespacial para el seguimiento de las palabras en el reglón (1).
La denominación automatizada rápida, es tma habilidad que pe1mite encontrar
códigos en la memoria a largo plazo, por lo que se convierte en tm proceso fonológico
indispensable para que se lleve a cabo la lectura (1).
En el proceso lector están involucradas diferentes tipos de memmia: la visual, que
pe1míte el reconocimiento de los grafemas, la fonémica pennite asociar con infmmación
auditiva y articulatmia previamente aprendida, la semántica donde se almacena el
vocabulario y la memoria operativa o de trabajo que permite la acumulación y
procesruniento de productos parciales de ínfmmación (1)
Además de los prenequisitos cognitivos, son necesarios factores ambientales como
motivación (gusto por material leído y estimulación en casa) y la exposición a la lectura.
Se ha demostrado que los niños que viven en ambientes socioculturales bajos tienen bajo
rendimiento lector, con más dificultades en el aprendizaje de esta habilidad (2)
2.1.2 ESCRITURA
La escritura es un acto de comunicación, conformado por dos aspectos, tmo
pe1iférico relacionado con la constmcción de la letra y otro cognitivo en relación con el
contenido de lo escrito. (3)
Según los modelos cognitivos del aprendizaje de la esc1itura existen tres estrategias:
Logográfica analítica y ortográfica. (3)
2.1.2.1 Estrategia Logogl'áflca:
Esta estrategia se basa en el aprendizaje de nlemmia de los trazos de las letras y su
secuencia, el niño usa este tipo de aprendizaje para palabras fruniliares y para esc1ibir su
nombre. (3)
2.1.2.2 Estrategia Analítica:
Este tipo de aprendizaje implica el análisis segmenta} de la palabra, el
reconocimiento de la relación sonido grafema, que lleva a la esc1itura de textos casi
completos. Esta estrategia va en relación más estrecha con las habilidades Metalingüísticas,
lo que resalta la importancia del desanollo adecuado de la conciencia fonológica. (3)
132.1.2.3 Estrategia Ortográfica:
Consiste en el análisis no fonológico de las tmidades mtográficas componentes de la
palabra (3)
La escritura es un reflejo del nivel de conciencia fonológica alcanzado, adicionalmente
requiere otros factores para que se lleve a cabo, como lo son la integridad en la memoria a
cmto y largo plazo, un adecuado léxico fonológico y una coordinación visomotora nonnal
(3)
2.1.3 CÁLCULO
La defmición de cálculo es más compleja, ya se ha reevaluado el concepto inicial de las
matemáticas como la ciencia del níunero y la magnitud, hoy en día se conoce la relación
entre la aritmética, la geometría y el proceso de adquisición de conocimiento de los niños.
(4; 5)
El objetivo de la enseñanza de las matemáticas es la adquisición de conceptos y habilidades
matemáticas que le van a servir para desenvolverse en la vida cotidiana. (4)
Existen siete categorías básicas en el aprendizaje escolar de las matemáticas, que fi1eron
desctitas por Smith y Rivera , y entre las que se encuentran la numeración, la habilidad para
el cálculo y la ejecución de algoritmos, la resolución de problemas, la estimación,
conocimiento de fracciones y decimales, la medida y las nociones geométricas. (4; 5)
Desde el punto de vista de las temías cognitivas, existen diferentes aspectos en la
adquisición del conocimiento, y que este aprendizaje no se da por repetición o
memorización, lo que el niño debe aprender son las reglas o procedimientos que se pueden
aplicar a diferentes acciones, así las inte1i01iza y las puede realizar posteriom1ente. . (4)
2.1.4 EPILEPSIA
La epilepsia es definida por la TI..AE como un "Desorden cerebral caracterizado por la
predisposición petmanente a generar cns1s epilépticas con las consecuencias
neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y sociales que esta condición implica. Esta
definición requiere la presentación de por lo menos tma crisis epiléptica" (6).
Es una de las patologías neurológicas más comtmes, caracterizada por la presencia de
crisis epilépticas recunentes (dos o más), de etiología variada y diagnóstico ptincipalmente
clínico, con una incidencia aproximada de 5-7 casos/10.000 niños menores de 15 años en
países desanollados y la prevalencia en niños de 4-5 casos/1000 entre los 11-15 años. De
estos, dos tercios son considerados idiopáticos o primalios y el resto conesponde a
epilepsias de origen sintomático o probablemente sintomático, en paises en vía de
14desanollo la proporción de pacientes con epilepsias de origen idiopático es de liD tercio del
total de casos con epilepsia (7; 8).
El riesgo de epilepsia es mayor en pacientes con una anormalidad neurológica severa.
Los valores de prevalencia vatian mucho entre los estudios por las diferentes definiciones
usadas, así como por diferencias geográficas, étnicas, etarias, económicas y ambientales
(8).
2.1.5 PROBLEMAS DE APRENDIZAJE
Los problemas de aprendizaje hacen referencia a la dificultad de liD estudiante para
aprender los contenidos cuniculares propios del grado escolar al cual asiste y con un bajo
rendimiento académico que se refleja en malas calificaciones (4; 8). Son defmidos por el
DSM IV R (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales), como
"desórdenes que interfieren significativamente con actividades académicas o de la vida
diaria que requieren lectura, escritura o matemáticas en sujetos con coeficiente intelectual
normal" (9)
Existen otras defmiciones en la literatura pero son subjetivas y ambiguas. Un aspecto
que es esencial en la definición de los TEA (Trastorno Especifico del Aprendizaje) es la
exclusión de retardo mental, problemas emocionales, desventajas o diferencias.
Dentro de los trastornos de aprendizaje se incluyen:
• Trastornos de la lectura
• Trastornos del cálculo
• Trastornos de la expresión esc1ita
• Trastornos del aprendizaje no especificados
La prevalencia de los problemas de aprendizaje en la población general es del 2-10%
segim la muestra estudiada, siendo el trastorno de la lectura el más frecuente. (8; 10; 11)
En nuestro medio existen pocos estudios que evalúen la frecuencia de los problemas
de aprendizaje en niños escolares.
Un estudio realizado en colegios de localidades de estrato socioeconómico bajo en la
ciudad de Bogotá, en el que se realizaron encuestas a los profesores y se aplicaron pruebas
de habilidades verbales, memmia y visomotricidad, detenniuó que el 15,7% de los niños
tenían problemas de aprendizaje y un 54,7% tenían alteraciones visomotoras. (12).
En la ciudad de Bananquilla (Colombia) De los Reyes y cols, evaluaron la
prevalencia de las dificultades de lectura en niños escolares de cuatro colegios p1ivados, de
nivel socioeconómico medio-alto, en el que se utilizaron como henamientas de evaluación
15el CEPA (Cuestionario de evaluación de problemas de aprendizaje), WISC abreviado y
ENI, encontraron que las dificultades en lectura se presenta en un 3.32% (1.03% para el
género femenino y 5.26% para el masculino) (13).
Talero y cols realizaron un estudio en 13 escuelas de una localidad de la ciudad de
Bogotá, como aproximación a la frecuencia de los problemas de aprendizaje, en el que se
dictaron talleres para el entrenamiento a los profesores de grados 1 a 5 de prima1ia, en la
identificación de los problemas de aprendizaje de la lectura, y poste1ior mente diligenciaron
encuestas para identificar los alumnos que cumplían los criterios según lo obse1vado por los
maestros. Se recogieron datos de 11 O maestros de preescolar y primaria, con tm total de
3014 ahmmos analizados, de los cuales 215 (7%) no cumplían los crite1ios de adquisición
de la lectura adecuados para la edad y grado escolar, y 621 (21 %) fueron catalogados
como lectores lentos. Los autores concluyeron que hay tma frecuencia de problemas en la
adquisición de la lectura similar a la repmtada en la literatma, aunque para el diagnóstico
de los TEA es necesatio la aplicación de escalas estandarizadas para dicho fin, la visión del
profesor que interactúa de forma constante con los niños, snve como punto de partida para
el abordaje diagnóstico, mas no puede ser concluyente. (14)
Adicional a la infmmación aportada por este trabajo sobre la frecuencia de las
dificultades escolares en nuestra población, nos permite entender la concepción de los
maestros sobre estas dificultades, quienes identificaron como factores que juegan un papel
Ílnpmtante a las dificultades a nivel social (problemas familiares), la inasistencia,
problemas de salud (desnutrición, problemas sensoriales), problemas emocionales, déficit
de atención, problemas específicos del aprendizaje como p1incipales causantes de
problemas académicos en los niños de Bogotá (14).
Según el estudio realizado por Roselli y colaboradores, en nuestro medio la tasa de
abandono escolar en niños con TEA es del 40%, generado por baja autoestima,
desmotivación por las dificultades particulares del aprendizaje y déficit en habilidades
sociales (15).
De acuerdo a datos del estudio de salud matemo-infantil, la prevalencia de los
problemas de aprendizaje en Colombia es del 5.1% (16).
2.1.6 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
2.1.6.1 TRASTORNO DE LA LECTURA
Las habilidades de lectoescritura son el centro en diferentes evaluaciones
neuropsicológicas para realizar la valoración del funcionamiento cognitivo, puesto que para
que esta se desarrolle de fmma adecuada requiere ejecución (organización y planeación),
manejo snnultáneo de habilidades (miografía, vocabulruio, sintaxis, puntuación, separación
entre palabras, cualidades graficas y composición del texto) para organizar los elementos
del escrito de fmma coherente (17).
16La dislexia es el prototipo de tma dificultad específica del aprendizaje, desc1ita desde
1896 por Morgan, quien la denominó "ceguera verbal congénita". Se han informado
factores familiares implicados en su patogenia y en algím tipo de disfunción cerebral
implicados en el trastomo. Su denominación ha ido cambiando a través del tiempo,
conociéndose hoy en el DSM IV como Trastomo de la Lectura.
Su prevalencia es del 5-10%, es más frecuente en varones y hasta un 40-60% puede
tener antecedente familiar, sin ser este el único factor desencadenante (18).
Los criterios diagnósticos SEGÚN DSM IV R son:
A. "El rendimiento en lectura, medido mediante pmebas de velocidad,
preclS1on o comprenston nonualizadas y administradas
indiv;dualmente, se sitúa sustancialmente por debajo de lo esperado
dados la edad cronológica del sujeto, su coeficiente de inteligencia y la
escolaridad propia de su edad.
B. La alteración del Criterio A inteifzere significativamente el
rendimiento académico o las acNvidades de la vida cotidiana que
exigen habilidades para la lectura.
C. Si hay un déficit sensorial, las dificultades para la lectura exceden
de las habitualmente asociadas a él" (9).
2.1.6.2 TRASTORNO DEL CÁLCULO
Segím DSM IV R los criterios son:
A. " La capacidad para el cálculo, evaluada mediante pmebas
nonnali=adas administradas individualmente, se sitúa sustancialmente
por debajo de la esperada dados la edad cronológica del sujeto, su
coeficiente de inteligencia y la escolaridad propia de su edad.
B. El trastomo del Criterio A interfiere significativamente el
rendimiento académico o las actividades de la vida cotidiana que
requieren capacidad para el cálculo.
C. Si hay un déficit sensorial las dificultades para el rendimiento en
cálculo exceden de las habitualmente asociadas a él" (9).
172.1.6.3 TRASTORNO DE LA EXPRESIÓN ESCRITA
La escritma implica acciones organizadas precisas que permiten representar las
caractetisticas fonológicas, semánticas, sintácticas y pragmáticas del lenguaje oral, y no
solo las praxias motoras finas y la mtografia. No se conoce la frecuencia con la que se
presenta este trastomo, pero podría ser igual de frecuente que el trastomo de lectura (18).
Segím DSM IV R los criterios son:
A. "Las habilidades para escribir, evaluadas mediante pruebas
nonnali:::adas administradas individualmente (o evaluaciones
funcionales de las habilidades para escribit~, se sitúan sustancialmente
por debajo de las esperadas dados la edad cronológica del sujeto, su
coeficiente de inteligencia evaluada y la escolaridad propia de su edad.
B. El trastomo del Criterio A inteifrere significativamente el
rendimiento académico o las actividades de la vida cotidiana que
requieren la reali:ación de textos escritos (p. ej., escribir frases
gramaticalmente correctas y párrafos organi:ados).
C. "Si hay un déficit sensorial, las dificultades en la capacidad para
escribir e:'Cceden de las asociadas habitualmente a él" (9).
2.1.7 RETARDO MENTAL
El diagnóstico de retardo mental está basado en Coeficiente Intelectual (CI) bajo y
déficits adaptativos. La American Association on Mental Retardation lo defme como un
fimcionamiento intelectual muy por debajo del promedio y que se acompaña de alteración
de la conducta adaptativa, se presenta antes de los 18 años (19).
Segím el DSM-IV los critelios diagnósticos son:
A. "Capacidad Intelechwl significativamente inferior al promedio: CI
de 70 o inferior, en un test administrado individualmente.
B. Déficit o alteraciones concurrentes de la actividad adaptativa actual,
e11 por lo menos dos de las áreas siguientes: comunicación, cuidado
personal, vida doméstica, habilidades socialeslinterpersonales,
utili:ación de recursos comunitarios, autocontrol, habilidades
académicas funcionales, trabajo, ocio, salud y seguridad.
C. El inicio es anterior a los 18 años" (9).
18Se conocen cuatro niveles de gravedad con base a la puntuación del CI
• Leve: 50-55 a 70
• Moderado:35-40 a 50-55
• Grave: 20-25 a 35-40
• Profundo: Debajo 20- 25 (9).
2.1.8 EPILEPSIA Y PROBLEMAS DE APRENDIZAJE
Es conocido que los trastornos de aprendizaje y de conducta son más cmmmes en los
pacientes con epilepsia, en comparación con la población general. Cerca del 50% de los
niños con epilepsia tienen dificultades relacionadas con el colegio, pero es pequeño el
porcentaje de niños que asisten a educación especial. Dentro de las dificultades escolares
se encuentra la inasistencia por frecuencia de crisis, estigmatización y problemas de
aprendizaje.
Existe la posibilidad que muchos pacientes estén siendo subdiagnosticados, lo que
hace que se presenten dificultades académicas que crean malestar y ansiedad tanto en los
pacientes como en los familiares. Estos niños se ven sometidos a exigencias mayores a sus
capacidades, presentando con mayor frecuencia comorbilidad psiquiátrica como depresión
y ansiedad, lo que interfiere en la calidad de vida (8; 10; 11).
Un estudio demostró que solo el 33% de los niños con epilepsia de 12-18 años de
edad asisten a educación secundruia, comparados con el 68% de los controles. Lo anteiior
demuestra tma alta tasa de inasistencia, secundruia a múltiples factores (11).
Oostrom y colaboradores, encontraron que pacientes con diagnóstico de epilepsia
idiopática requerían mayor sopot1e por pat1e de educación especial comparado con un
gmpo control con inteligencia y nivel educativo similar (51% vs 27%). Encontrando
menores puntajes en pruebas de cognición y mayores quejas en escalas de síntomas
conducn1ales realizadas por padres y profesores. A pesar de tener una inteligencia normal el
24% habían perdido tm año escolar, encontrando diferencias significativas con el gmpo
control. Estos hallazgos fueron encontrados desde el momento del diagnóstico y
persistiendo en la evaluación que se les realizó al año de haber iniciado el tratamiento (20)
Existen diferentes tipos de vaiiables que se han quetido asociar con mal rendimiento
académico, entre estas algunas están relacionadas con las crisis y otras que son de tipo
psicosocial. En el trabajo realizado por Fastenau y colaboradores, después de aplicar una
batería Neuropsicológica a 173 niños que tenían en su mayoría un solo fánnaco
antiepiléptico y un solo tipo de crisis, atmque tenían diagnóstico de varios tipos de
epilepsia, se encontró que un entorno fruniliru· que brinde apoyo y con tma estructura
organizada, puede moderar el impacto de las alteraciones Nemopsicológicas sobre el
rendimiento académico de estos niños (21 ).
19Diferentes estudios han mostrado que los cambios neuropsicológicos vistos en los
niños con epilepsia se asocian con cambios en los logros académicos, influenciado por
diferentes factores, como la edad de inicio, ansiedad patema, excesiva preocupación del
cuidador por el proceso de aprendizaje de los niños y la etiología, siendo más frecuentes
todas estas dificultades en los niños con epilepsias sintomáticas o probablemente
sintomáticas (22).
No hay suficiente infmmación sobre la fi:ecuencia de problemas de aprendizaje en
pacientes con epilepsia. En un estudio poblacional se encontró que el 23 %de los pacientes
con epilepsia presentaban algún problema específico del aprendizaje, con trastomo de
lectura en 18,6%, escritura 17.6% y de matemáticas en 14,7% (8; 10; 11).
Se ha encontrado que hasta el 20% de las personas con problemas de aprendizaje
tienen epilepsia y si las dificultades del aprendizaje son graves, este número puede
aumentar hasta tm 50% (23)
La frecuencia de epilepsia es mayor en la población con trastomo cognitivo,
comparando con la población general y mucho mayor en los casos severos. Se ha
documentado en estudios poblacionales de personas con déficit cognitivo, mayor
prevalencia de epilepsia, hasta en 115 de las personas estudiadas (Con tasa de prevalencia
que va desde 14 a 44%, estos estudios tienen una gran variedad de definiciones y métodos
epidemiológicos que no los hace equiparables, por lo que es tan amplio este rango de
prevalencia), OCUlTen en una fi:ecuencia y con un impacto tan importante que debería ser
priorizado en los servicios de salud, además conobora que los problemas cognitivos son
más frecuentes en los casos de epilepsia sintomática (24).
Ha sido posible relacionar problemas cognitivos específicos en las epilepsias focales
sintomáticas (7). Por el contrario las epilepsias primarias generalizadas típicamente han
mostrado tm pronóstico bueno, aunque en los últimos años se ha hecho evidente la
presencia de alteraciones nemopsicológicas en estos pacientes que podrían ser sutiles e
inte1ferir con sus habilidades académicas.
En el caso de las epilepsias focales idiopáticas se han infmmado alteraciones en
lectura, ortografia, en aprendizaje verbal y auditivo, en niños con inteligencia promedio,
existen reportes de la presencia de dislexia en niños con epilepsia rolándica hasta en 13 de
20 pacientes (65%) (25). Atmque este no ha sido un hallazgo constante (26).
Otra investigación en la que se valoro la presencia de trastomos del aprendizaje a 16
niños con epilepsia idiopática, 8 de los cuales tenían epilepsia de ausencias infantiles y 8
epilepsia rolándica, se observo que 14 de los 16 (87.5%) tenían TEA, el estudio confi1ma
tma alta incidencia de estas dificultades en los pacientes con epilepsias idiopáticas ya sean
focales o generalizadas. (27)
20En el trabajo realizado por Henkin y col (8), se evalúo el perfil cognitivo de 24
pacientes con epilepsia idiopática generalizada tratados con ácido valproico, que tuvieran
adecuado control de crisis, con edades entre los 11 y los 16 años y quienes pet1enecieran a
un estado socioeconómico medio. Se realizó coeficiente intelectual, Edinburgh Inventmy
for Handedness (prueba para dominancia manual), test para atención no verbal y verbal
(supresión de dígitos y subtest de códigos), Hebrew version of the Califomia Verbal
Learning Test (para memmia y aprendizaje verbal), test de fluencia de palabras de spreen y
evaluación de los reportes académicos. Encontraron un rendimiento cognitivo promedio,
pero al ser comparado con el grupo control estos pacientes presentan disminución de
fluidez verbal, respuestas secuenciales motoras finas disminuidas, dificultades en atención
y memoria verbal. No se encontró diferencia entre el tipo de crisis y la presencia de
problemas de atención. En el 50% de los pacientes se encontraron descargas intetictales,
atmque no se encontró diferencia significativa en el resultado de las pmebas comparado con
los pacientes sin descargas. Los autores sugieren un riesgo a largo plazo de alteraciones en
el aprendizaje de los niños con epilepsia primaria generalizada, a pesar de tener una
inteligencia normal y tener buen control de ctisis (8).
Otro grupo de investigadores evaluaron 37 niños (18 hombres y 19 mujeres) entre los
6 y 1O años de edad tratados con acido valproico en monoterapia, con crisis tanto
generalizadas como ausencias, con control de crisis. Se les evaluó memmia (auditiva y
visual), vocabulario, gramática, habilidades metalingiiísticas y coordinación visomotora,
todos los niños tuvieron resultados significativamente bajos en todas los subtest, no
encontraron diferencias entre los pacientes que presentaban los dos tipos de ctisis, no
encontraron diferencias significativas entre la duración de la epilepsia, la frecuencia de
ctisis y el EEG en el momento de la evaluación. Ellos concluyen que a pesar de que los
niños con epilepsia primruia generalizada tengan un buen control de ctisis y se encuentren
en monoterapia pueden tener dificultades que lleven a un mal funcionamiento académico
(28)
En el estudio realizado por Piccinelliab y colaboradores, quienes evaluaron el perfil
neuropsicológico y conductual de niños con epilepsias idiopáticas al inicio y cuando
llevaban un año de n·atatniento, se identificaron como factores que se conelacionan con mal
rendimiento cognitivo al bajo nivel socioeconómico, alteraciones conductuales y
emocionales, la variable que se identificó como afectada fue la atención, hubo una mejmia
en memotia y fimciones ejecutivas al año de evaluación (53.5% al inicio y 32.6% al año de
evaluación). Después del análisis de los datos obtenidos tras la evaluación de 43 niños entt·e
5-19 años, los autores concluyeron que la epilepsia idiopática puede afectar la atención y
que mejora después de inicio de tratamiento (29).
En Colombia existen pocos datos sobre la relación entre los problemas de aprendizaje
y la epilepsia, en tm estudio realizado en el Medellín, con 15 niños de 7-12 años de edad y
diagnóstico de epilepsia, se encontró que un 20% de estos pacientes presentan comorbilidad
con TEA, las áreas más afectadas que se encontraron en este trabajo fueron la lectura y la
visoperceptiva. (30) En este trabajo, que es el ímico que se ha repm1ado en el momento en
21Colombia, se incluyeron pacientes con diferentes tipos de epilepsia y en el que no se
desca11o lesión estructural como causa de las dificultades presentadas por los pacientes. No
se cuentan con estudios en pacientes con epilepsia plimaria generalizada.
Hasta el momento no se ha identificado un patrón neuropsicológico de daño
específico, se han documentado alteraciones a nivel cognitivo, de memmia, déficit de
atención, alteraciones del lenguaje y en velocidad de procesamiento, que podiiau ser los
responsables de los problemas en los procesos de lectura, esc1itura y aritmética (31 ).
2.1.9 FISIOPATOLOGÍA
La presencia de alteraciones neuropsicológicas podi·ía explicarse por diferentes
factores relacionados con las crisis epilépticas (tipo, frecuencia, duración, stmla de varios
tipos de crisis), la etiología de la epilepsia, los fá.Imacos antiepilépticos, los hallazgos
electrofisiológicos y la presencia de comorbilidades.
A medida que se dan los múltiples acontecimientos que llevan a la maduración
cerebral el niño ' nmmal" expresa un perfil neuropsicológico acorde a cada etapa de su
vida. Cuando aparece un trastomo funcional o estructural, como la epilepsia, van aparecer
alteraciones en la expresión de la maduración cerebral del niño, que son dependientes del
momento en el que inicia dicho trastomo. El origen comím de la epilepsia y los TA estada
en las alteraciones inducidas por la lesión original sobre la futura estruchu·a y la función de
esa neocmteza , que genera una alteración eléct:Iica, presencia de crisis y resultados
negativos en las ftmciones supeliores complejas como el aprendizaje, la memoria, la
conducta y el lenguaje (32).
Pueden aparecer mecanismos de plasticidad neuronal que pueden suplir la función de
la zona lesionada, que dependen del estado de maduración antes de la noxa, de la condición
de las neuronas y vías altemativas para tomal" la ftmción alterada, y la posibilidad de
plasticidad cerebral (mayor en niños más pequeños) (32).
Cuando nos enfrentamos a pacientes con epilepsia y trastomo de aprendizaje,
podiiamos estar en tres escenarios diferentes, el p1imero, en donde el daño cerebral es el
causante de la epilepsia y del problema de aprendizaje, un segundo donde la epilepsia
resulta en daño cerebral y por ende en problema de aprendizaje. Por último en donde la
epilepsia lleva a problema de aprendizaje, sin causar tUl daño cerebral permanente (11).
2.1.10 POSffiLES PREDICTORES DE PROBLEMAS DE APRENDIZAJE EN
EPILEPSIA
El aprendizaje en los niños está influenciado por muchos factores. En pacientes con
epilepsia se han identificado elementos relacionados de tipo psicosocial y biológicos como
la lllÍsma epilepsia y su tratruniento. Los factores que con mayor fi:ecuencia se han asociado
con alteraciones en el proceso de aprendizaje son:
22• FRECUENCIA Y TIPO DE CRISIS
• ETIOLOGÍA DE LA EPILEPSIA
• EDAD DE INICIO DE LAS CRISIS
• FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS
• HALLAZGOS EN EEG
• COMORBILIDAD
2.1.10.1 TIPO DE CRISIS
Hay evidencia clínica y experimental que las c1isis pueden producir daño neuronal
progresivo resultando en alteraciones Neuropsicológicas. Los resultados negativos sobre
los test de cognición se mantienen en el tiempo, lo que indica que los cambios que se
producen por la epilepsia son tanto ictales como intelictales (31; 33).
La presencia de crisis focales se relacionan con disfunción cmtical del área de origen
de la descarga eléct1ica, mientras las ctisis generalizadas afectan a estmcturas subcmticales,
tálamo y sistema reticular activador, que están en relación con procesos complejos como la
atención, que es una de las bases de los procesos de aprendizaje, adicionalmente se ha
identificado daño estructural secundalio a excitotoxicidad que empeora el déficit cognitivo
(32).
Algtmos estudios señalan que las personas con epilepsia focal tienen mayores
problemas en memmia, teniendo en cuenta que la mayoría de los estudios incluyen
pacientes con epilepsia del lóbulo temporal, que explicada los problemas de memmia en
este gmpo (34). Es claro que la localización del foco epiléptico es un factor impmtante en
la apatición de problemas cognitivos. Por ejemplo memoria y atención en epilepsia del
lóbulo temporal, problemas de lectura, memmia verbal, nominación en focos del hemisfetio
izquierdo, alteración visoespacial en focos ubicados en hemisferio derecho, sin ser
exclusivos (7).
Los pacientes con epilepsia generalizada presentan mayores dificultades en vigilancia
y concentración, mientras los pacientes con varios tipos de c1isis muestran peores
resultados neuropsicológicos. Estos datos no han mostrado diferencias estadísticamente
significativas en otras investigaciones, por lo que no se tiene tm perfil neuropsicológico
claro en cada tipo de epilepsia, sumado a las diferencias individuales que se pueden
presentar (34).
Muchos autores han que1ido identificar factores de la cns1s que expliquen las
alteraciones cognitivas que se pueden presentar. Pero los estudios que relacionan c1isis y
daño cognitivo tienen muchas dificultades como lo son:
l. Ocunencia de valios tipos de crisis
2. La fisiopatología de la epilepsia aún no entendida
233. La patología del cerebro es la causa o es secundario a la epilepsia
4. Efecto de los antiepilépticos
5. Las descargas subclinicas causan daño cognitivo transitorio (31)
Estas variables son dificiles de controlar lo que limita la interpretación de los resultados
obtenidos en las investigaciones.
2.1.10.2 FRECUENCIA DE CRISIS
Hay evidencia del efecto deletéreo de crisis frecuentes sobre el desanollo cognitivo
del paciente, con una disminución paralela de las capacidades intelectuales del paciente a
medida que aumenta el número de eventos ictales (11; 32).
2.1.10.3 ETIOLOGÍA DE LA EPILEPSIA
La etiología de la epilepsia va de la mano con la naturaleza de la epilepsia y refleja un
fenotipo comportamental. La epilepsia y el déficit cognitivo han sido asociados con un gran
número de entidades nosológicas. En la última década se han asociado a diferentes
síndromes genéticos, con una base genética común al igual que secuelas como el trauma y
los episodios de anoxia (24). Algunos síndromes como el de West, Landau-Kleffuer,
epilepsia con p1mta onda continua durante el sueño lento (EPOCS), son devastadores para
las funciones cognitivas (32).
Las epilepsias p1imalias generalizadas por lo general se asocian con inteligencia
normal (11; 32).
2.1.10.4 EDAD INICIO DE CRISIS
Un inicio temprano de crisis (menor de dos años), se ha relacionado con alteración
cognitiva. Se cree que existe 1ma vulnerabilidad del cerebro a dete1iorarse por efecto de las
c1isis (22; 24; 35; 36; 37). La presencia de crisis en etapas tempranas lleva por procesos de
plasticidad a reorganización de circuitos funcionales con consecuencias en el pe1fil
neuropsicológico y relación con menor desanollo intelectual y presencia de trastomos del
aprendizaje (32).
2.1.10.5 HALLAZGOS EN EEG
Es reconocida la asociación entre descargas subclínicas continuas en el EEG y
alteraciones en las fimciones cognitivas en pacientes epilépticos (32). Es importante aclarar
el temlino Deterioro Cognitivo Transitorio, defulldo por Etchepareborda como "Fenómeno
caractelizado por 1m déficit cognitivo breve durante las descargas subclínicas o
inte1ictales ... " y que requiere baterías neuropsicológicas para su evaluación (10).
24Cuando un paciente presenta una descarga de punta-onda en el EEG, hay un
enlentecimiento o pérdida de las reacciones durante la descarga, siendo más frecuentes en
pacientes con descargas generalizadas que en focales (67% vs 33% de compromiso).
Se ha notado que hay tma relación imp01tante entre control de crisis y disminución de
descargas subclínicas y mejoría en las pruebas neuropsicológicas (32; 38).
2.1.10.6 FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS
El número y el tipo de fátmaco antiepiléptico han sido relacionados con alteraciones
en la atención, velocidad de procesamiento, patrón de sueño-vigilia con somnolencia
diuma, entre otras alteraciones en el perfilneuropsicológico, siendo la atención el principal
factor afectado y relacionado con la generación de los procesos de aprendizaje (32; 39; 40;
41 ). Las dosis altas de los F AE y la politerapia, son los factores que mayor relación tienen
con tm pobre resultado cognitivo, al igual que la dificultad para el control de las crisis (10;
32).
Los medicamentos que han sido claramente relacionados con bajos ptmtajes de
coeficiente intelectual son el fenobarbital y la primidona. No se ha docmnentado diferencia
estadísticamente significativa entre los otros medicamentos, probablemente por que
sobresale el efecto de mejoría al disminuir las crisis y las descargas subclínicas que los
efectos adversos del medicamento (10; 32).
Hay respuestas neurocognitivas que empeoran con respecto a las dete1minaciones
basales conespondientes a tareas que no tienen sustrato en el área de la descarga eléctrica,
que podrían atribuirse a efecto adverso del medicamento anticonvulsivante (10).
Otros factores identificados, que pueden influir, son la duración de la crisis y la
velocidad de respuesta al tntamlento instaurado (32)
De estos factores algunos pueden catalogarse como modificables y no modificables.
En el grupo de los modificables podemos incluir el grado de control de las crisis y el
número de F AE y la adecuada monitorización de posibles efectos adversos (incluidos los
cognitivos). Por eso cuando se evalúa un paciente con epilepsia y presencia de problemas
de aprendizaje debe revisarse el esquema antiepiléptico que viene recibiendo y realizarse
los ajustes conespondientes y revalorar el comportamiento académico del niño (1 O; 32).
En los factores no modificables se encuentra la etiología, la edad de inicio y el tipo
de crisis epiléptica (32).
El 40% de los niños con epilepsia y problemas de aprendizaje tienen polifam1acia
(23)
252.1.10.7 COMORBILIDAD CON TRASTORNOS DEL AFECTO
El estado de ánimo y emocional del paciente influye en la motivación que termina
afectando funciones neuropsicológicas y empeoran los Trastomos de Aprendizaje (32)
La calidad de vida del paciente y de su familia, el ausentismo escolar por causas
medicas, el duelo por estar enfe1mo, la dependencia a frumacos, tenninan afectando los
procesos de aprendizaje, memoria y conducta (32).
2.1.10.8 EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN NIÑOS CON EPILEPSIA
Diferentes autores consideran que la valoración del Coeficiente Intelectual (CI) no
sería tma henamienta sensible para detectar cambios sutiles en la cognición de pacientes
con epilepsia, porque es poco representativo del nivel neuropsicológico en niños con esta
entidad. Por lo anterior, la recomendación es realizar la evaluación específica de:
• Memoria
• Atención
• Motricidad Fina
• Ftmciones Ejecutivas
• Integración Visomotora
• Conducta (32; 34)
Se debe realizar vigilancia estrecha del funcionamiento académico en runos con
epilepsias de inicio temprano como pa11e del seguimiento de su patología de base (22).
2.1.10.9 PROBLEMAS DE ATENCIÓN Y EPILEPSIA
La atención y la memoria son capacidades cognitivas que dete1minan directamente
los procesos de aprendizaje.
Es conocido que el Trastomo de Déficit de Atención es más frecuente en los
pacientes con epilepsia que en la población general, con una prevalencia del 12-40%.
Comparada con la frecuencia en la población general que es de 3-10%. Esto debido a la
interacción de múltiples factores biológicos y sociales (39; 40; 41; 42). En nuestro medio
se ha repmiado una prevalencia de este trastomo en estudiantes de escuelas de la ciudad de
Bogotá de 5.7% (43), 15.8% en Sabaneta, Antioqtúa (44) y de 17.1% en Manizales (45).
Esta alta prevalencia de problemas atencionales puede ser causa de dificultades escolares.
Existen diferentes hipótesis sobre los mecanismos que pueden contribuir a la alta tasa
de Trastornos de atención en epilepsia. Son muchos los factores que interactúan como la
presencia cróllica de crisis epilépticas, descargas paroxísticas epileptifmmes registradas en
el EEG, sin manifestación clínica y localizadas sobre zonas de ale11amiento, memmia y
26velocidad de procesamiento y los fá.Imacos antiepilépticos en un cerebro en desanollo (39;
41; 46; 47).
Se ha planteado como blanco neuroanátomico de las alteraciones, las vías situadas a
nivel frontobasal, tallo cerebral y probablemente el vémlix cerebeloso ( 42). Esto con base
en hallazgos en estudios imagenológicos, a nivel funcional, en los que se encuentra
alteración en la regulación frontoestratial (39).
Otras teorías apoyan la presencia de inmadmez de los sistemas de Neurotransmisión,
esto avalado por la respuesta clínica a ciertos fánnacos y su acción como
neuromoduladores (42).
Las descargas epileptifmmes en el EEG pueden tener efectos sutiles sobre la función
cerebral y afectar la atención (39).
El valor predictivo de desanollru· epilepsia en un paciente con descargas
epileptiformes en el EEG si se tiene TDAH se ha calculado en unl4%. (40).
Estudios de EEG y análisis cuantitativo (EEGq) reportan las siguientes alteraciones
en pacientes con TDAH sin epilepsia:
• Aumento de actividad de ondas lentas de predominio frontal, en algunas
oportunidades ausencia de alfa y actividades lentas occipitales.
• Paroxismos generalizados de ptmta onda lenta de 3 Hz. Se asocian en estudios de
neuropsicología con alteración en la velocidad de procesamiento, en relación con la
frecuencia de las descargas y al desaparecer mejoran en las pruebas y en desempeño
escolar.
• Paroxismo generalizados de ptmta y polipunta onda lenta
• Descargas Punta Temporal
• Punta Rolándica, que se ha repm1ado hasta el 5,6% de los pacientes con TDAH sin
epilepsia, no es claro el mecanismo, se ha notado que son más frecuentes los
problemas de atención, cuando la descarga se presenta en el lado derecho (80%).
• Ptmta Occipital. (42; 48; 49).
Es dificil evaluar por separado estos factores, por esto muchos autores se preguntan si
el trastorno de la atención coexiste en algtmos pacientes con epilepsia por igt1ales factores
fisiopatológicos o es transitmio, sectmdario a cns1s y a los paroXIsmos
27electroencefalográficos no convulsivos. Lo que se ha visto es que los problemas de
atención con y sin epilepsia tiene un mecanismo común, por lo que se cree que sea tm
verdadero TDAH (Trastomo por Déficit de Atención e Hiperactividad) (47).
Los problemas de inatención son refe1idos con mayor frecuencia en epilepsias
generalizadas que en focales, algtmos síndromes epilépticos predisponen a tener un
comportamiento similar al TDAH ("like"). Se ha observado que los síntomas del TDAH
inician antes que se reconozca la primera c1isis y se presentan con las mismas
caractedsticas que en los pacientes sin epilepsia (47; 50).
Las epilepsias mas relacionadas son la epilepsia del lóbulo frontal, epilepsia de
ausencias, epilepsia rolándica y otras epilepsias relacionadas con el sueño (Estah1s eléctrico
durante sueño de ondas lentas). (39).
Los pacientes con epilepsia de ausencia infantil tienen dificultades en la atención
visual sostenida, atención verbal y no verbal, con inteligencia nmmal. La prevalencia ha
sido reportada más alta en este gmpo de pacientes, con un predominio del TDAH tipo
inatento, desaforhmadamente esta sintomatología es subestimada y solo una minoría tiene
tratamiento adecuado para la comorbilidad (39).
En el tratamiento de pacientes con síntomas de TDAH y epilepsia es necesano
considerar que algtmos Fánnacos Antiepilépticos (F AE) pueden tener efectos en el
compmtamiento y aumentar los síntomas de inatención e hiperactividad. Al igt1al que los
medicamentos psicotrópicos pueden disminuir el umbral para convulsionar
Loa FA E pueden modular los síntomas del TDAH o incrementarlos. Se reconoce que
los síntomas de TDAH mejoran cuando hay tm buen control de crisis, pocos FA E o los que
tengan menores efectos en la conducta. Atmque se ha repmtado aumento de número de
crisis con el uso de metilfenidato, estudios controlados han mostrado mejoría en los
síntomas de inatención sin aumento del número de crisis y solo un pequeño porcentaje de
pacientes muestran aumento de estas, por lo que sigtle considerándose al metilfenidato
como tma opción terapéutica de tratamiento del TDAH ·en pacientes con control de crisis.
En estos casos se considera que es tm fánnaco seguro y efectivo. Es necesario tener en
cuenta las posibles interacciones entre los medicamentos, ya que el metilfenidato puede
modificar los niveles séiicos de los FAE, como con la fenitoina. Y los niveles de
metilfenidato pueden ser bajos cuando se usa asociado a carbamazepina (39; 42).
En cuanto a la memoria, es conocida la impmtancia del hipocampo en su génesis,
especialmente en la consolidación a largo plazo, al igual que es impmtante en la de las
crisis epilépticas (47). Por lo que en los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal son
connmes los problemas de memoria y los trastomos del aprendizaje, que también se pueden
presentar en otros tipos de epilepsia y han sido descritos problemas en pacientes con
epilepsia primaria generalizada, aunque los hallazgos no son concluyentes (47).
28electroencefalográficos no convulsivos. Lo que se ha visto es que los problemas de
atención con y sin epilepsia tiene tm mecanismo común, por lo que se cree que sea llli
verdadero TDAH (Trastomo por Déficit de Atención e Hiperactividad) (47).
Los problemas de inatención son refe1idos con mayor frecuencia en epilepsias
generalizadas que en focales, alglmos síndromes epilépticos predisponen a tener un
comportamiento similar al TDAH ("like"). Se ha observado que los síntomas del TDAH
inician antes que se reconozca la p1imera c1isis y se presentan con las mismas
caractedsticas que en los pacientes sin epilepsia (47; 50).
Las epilepsias mas relacionadas son la epilepsia del lóbulo frontal, epilepsia de
ausencias, epilepsia rolándica y otras epilepsias relacionadas con el sueño (Esta tus eléctrico
durante sueño de ondas lentas). (39).
Los pacientes con epilepsia de ausencia infantil tienen dificultades en la atención
visual sostenida, atención verbal y no verbal, con inteligencia nmmal. La prevalencia ha
sido reportada más alta en este gmpo de pacientes, con un predominio del TDAH tipo
inatento, desaforhmadamente esta sintomatología es subestimada y solo una 1ninoría tiene
tratamiento adecuado para la comorbilidad (39).
En el tratamiento de pacientes con síntomas de TDAH y epilepsia es necesano
considerar que alglmos Fánnacos Antiepilépticos (F AE) pueden tener efectos en el
compmtamiento y aumentar los síntomas de inatención e hiperactividad. Al iglial que los
medicamentos psicotrópicos pueden disminuir el umbral para convulsionar
Loa F AE pueden modular los síntomas del TDAH o incrementarlos. Se reconoce que
los síntomas de TDAH mejoran cuando hay m1 buen control de crisis, pocos FA E o los que
tengan menores efectos en la conducta. Atmque se ha reportado aumento de número de
crisis con el uso de metilfenidato, estudios controlados han mostrado mejoría en los
síntomas de inatención sin aumento del número de crisis y solo un pequeño porcentaje de
pacientes muestran aumento de estas, por lo que siglle considerándose al metilfenidato
como tma opción terapéutica de tratamiento del TDAH -en pacientes con control de crisis.
En estos casos se considera que es lm fáimaco seguro y efectivo. Es necesario tener en
cuenta las posibles interacciones entre los medicamentos, ya que el metilfenidato puede
modificar los niveles séiicos de los FAE, como con la fenitoina. Y los niveles de
metilfenidato pueden ser bajos cuando se usa asociado a carbamazepina (39; 42).
En cuanto a la memoria, es conocida la impmtancia del hipocampo en su génesis,
especialmente en la consolidación a largo plazo, al igual que es impmtante en la de las
c1isis epilépticas (47). Por lo que en los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal son
comtmes los problemas de memoria y los trastomos del aprendizaje, que también se pueden
presentar en otros tipos de epilepsia y han sido descritos problemas en pacientes con
epilepsia prima1ia generalizada, aunque los hallazgos no son concluyentes (47).
283 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN
3.1 EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA INFANTIL (ENI)
La ENI es una batería para la evaluación cognitiva y académica, dirigida a población
entre 5-16 años, de estratos socioeconómicos medio-alto y medio-bajo, de colegios
privados y públicos, que se encuentra estandarizada y nmmalizada para la valoración de
niños en edad escolar en la ciudad de Manizales, Colombia y Guadalajara, México, a través
de tm estudio que incluyó 625 niños (207 Colombianos, 418 Mexicanos, de los cuales 277
eran niños y 348 niñas) (51). Lo que la aproxima más a nuestra población, aumentando la
confiabilidad de los resultados, ya que la mayoría de las pmebas de neuropsicología que se
usan en nuestro medio son traducidas del inglés, usan reactivos y nmmas que no son
adecuadas para los niños hispanohablantes
Incluye la evaluación de 12 áreas referentes a habilidades cognitivas y académicas.
3.1.1 HABILIDADES COGNITIVAS
• Habilidades Const:ruccionales.
• Memmia.
• Perceptual.
• Lenguaje.
• Habilidades Espaciales.
• Atención.
• Habilidades Conceptuales. (Abstracción y fonnación de conceptos)
• Ftmción Ejecutiva.
• Habilidades Metalingüísticas.
3.1.2 HABILIDADES ACADÉMICAS
Las habilidades académicas se refieren a las habilidades incluidas en el aprendizaje
escolar:
• Lectura.
• Esc1itura.
• Cálculo. (17; 19; 52)
Las subescalas usadas en este trabajo son:
30• Lenguaje Oral: que se evalúa repetición (silabas, palabras, no palabras y
oraciones), lenguaje expresivo (denominación de imágenes) y comprensión
(designación de imágenes, seguimiento de instrucciones, comprensión del
discurso)
• Habilidades Metalingüísticas: Síntesis fonémica, deletreo, recuento de sonidos
y recuento de palabras.
• Lectma: de sílabas, palabras, no palabras y oraciones, lectura en voz alta y
baja de un texto, con evaluación de velocidad de estos procesos.
• Esc1itura: Dictado de sílabas, palabras, no palabras, oraciones, copia de tm
texto.
• Cálculo: conteo, lectura de números, dictado de cantidades, comparación de
números, ordenamiento de cantidades, cálculo mental. (51; 53).
3.2 ESCALA DE INTELIGENCIA WECBSLER-REVISADA: VERSIÓN
ABREVIADA
Se usaron cuatro subescalas de la prueba, incluían dos verbales (semejanzas y
vocabulario) y dos no verbales (diseño con cubos y completar figuras), cuyas datos son
fiables comparados con la aplicación de la escala total (13; 54)
Subescalas Verbales
• Semejanzas: En la que se evalúa capacidad de abstracción, conceptualización y
comprensión verbal.
• Vocabulario: Se valora fluidez verbal y lenguaje expresivo (54)
Subescalas No Verbales
• Diseño con cubos: Nos pemlite tma estimación sobre la orgamzación visoespacial,
la capacidad de análisis y síntesis.
• Completar figuras: Que nos da detalle sobre atención, obse1vación, percepción de
detalles y capacidad de distinguir lo esencial de lo-accesmio, memmia visual. (54)
La clasificación del coeficiente intelectual recomendada por los autores de la pmeba
es (54):
• Muy superior: > 130
• Supe1ior: 120-129
• Media alta:ll0-119
• Media:90-109
• Media baja: 80-89
• Baja: 70-79
• Muy baja: <69
314 OBJETIVOS
4.1 OBJETIVO GENERAL
Detetminar la frecuencia de los problemas de aprendizaje en pacientes con epilepsia
ptimaria generalizada de 7-17 años, que consulten a la Liga Central Contra La Epilepsia y
la Fundación Hospital de la Misericordia, en el peliodo comprendido entre enero del2009 y
agosto del2010.
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
l. Medir y estimar la frecuencia de los problemas de lecto-esctitura y cálculo en tm
grupo de pacientes con epilepsia ptimaria generalizada.
2. Medir y estimar la prevalencia de los factores demográficos y socioculturales que se
han descrito en la literatura que puedan influir en el desanollo neurocognitivo de
pacientes con epilepsia idiopática generalizada
3. Explorar relaciones entre los trastomos de aprendizaje y las variables demográficas
y vatiables asociadas a la enfetmedad que puedan detectar sub grupos en tiesgo.
325 IDPÓTESIS DE TRABAJO
En los pacientes con epilepsia p1imaria generalizada se han desclito en los últimos años
alteraciones Neuropsicológicas en relación con múltiples factores, que pueden afectar el
rendimiento escolar y la calidad de vida de estos niños y adolecentes. Estas dificultades
podlian ser susceptibles de inteiVención a través de psicopedagogia, terapia ocupacional y
de lenguaje, por lo que es impmtante evaluar la presencia de los problemas de aprendizaje y
caracterizarlos en nuestra población.
336 DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO
6.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:
Los problemas de aprendizaje según la definición del DSM IV, son alteraciones que
interfieren de forma significativa en el desanollo de la vida escolar, con alteraciones en
lectura, escritura y matemáticas, a pesar de tm coeficiente intelectual no1mal. El diagnóstico
se apoya con el uso de pruebas específicas estandarizadas, no pueden ser debidos a
problemas como retardo mental, problemas psiquiátricos o desventajas escolares. La
prevalencia según el DSM IV de los problemas de aprendizaje en la población general es
del 2-10%, varía segím la definición y escala que se use. Ha sido evidente en los últimos
años el incremento en los problemas específicos de aprendizaje, tal vez porque se
diagnostican más.
La epilepsia es una entidad nemológica que se presenta con tma prevalencia 5-7 por
10.000 niños desde el nacimiento hasta los 15 años, aproximadamente 2/3 de los casos son
idiopáticos, en estadísticas de países industrializados.
Cerca del 50% de los niños con epilepsia, sin discriminar la etiología, pueden cmsar
con dificultades escolares, que incluso podrían llegar a necesitar hasta 1/3 de los pacientes
educación especial.
Existen condiciones nemopsicológicas que están presente en los pacientes con
epilepsia que pueden ser secundarias a la misma fisiopatología, la condición de
enfermedad crónica, el tratamiento prolongado o factores ambientales.
No existen datos sobre la prevalencia de estos n·astomos en nuestro medio y tal vez
no se puedan exn·apolar los datos obtenidos en on·os países diferentes al nuestro, puesto que
existen diversas condiciones psicosociales que alteran la fi:ecuencia de los n·astomos de
aprendizaje en la población general y en pacientes con epilepsia. Por tanto qtúsimos
desc1ibir en nuesn·a población de la Liga Central Conha La Epilepsia y La Ftmdación
Hospital de la Misericordia la fi:ecuencia de los n·astomos específicos del aprendizaje y
realizar su caracterización.
6.2 IMPACTO
En la literatura se ha desclito la presencia de problemas específicos de aprendizaje en
algunos sindromes epilépticos, pero lamentablemente no se cuenta con datos en
poblaciones Colombianas, denn·o de los objetivos de este n·abajo esta detenninar cuál es la
34prevalencia de los n·astomos de aprendizaje en niños con diagnostico clínico de epilepsia
p1imaria generalizada, en nuesn·o medio.
Los n·astomos específicos del aprendizaje generan dificultades escolares y afecta el
nonnal desempeñó de los niños tanto en el colegio como en su hogar, añadiendo fn1sti'ación
a estos niños y sus familias, lo que resalta la impmtancia de hacer diagnostico oportuno
para iniciar tratamiento e involucrar al paciente en programas de habilitación y de ser
necesalio plantear de fmma temprana la necesidad de apoyo con educación especial.
6.3 USUARIOS DIRECTOS O INDIRECTOS POTENCIALES DE LOS
RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN
Los p1imeros beneficialios son los pacientes con epilepsia primaria generalizada que
acuden a la Ftmdación Hospital de la Misericordia y La Liga Central Conn·a la Epilepsia,
en busca de tm diagnóstico y n·atamiento adecuados y mejorar su calidad de vida.
A pesar de ser un n·abajo realizado en instituciones de referencia nos abre las pue1tas
para estudios poblacionales. Además enfatiza en la necesidad de pensar en los n·astomos
específicos del aprendizaje como tma comorbilidad frecuente en la población con epilepsia
primaria generalizada y la necesidad que sea sospechada por los clínicos.
357 MARCO OPERACIONAL.
7.1 DISEÑO
Se llevo a cabo un estudio descriptivo que incluyo pacientes con diagnóstico de
epilepsia primaria generalizada con edades entre los 7 y 17 años, que consultaron a la
F1mdación Hospital de la Misericordia y Liga Central Contra la Epilepsia o por remisión de
la consulta privada de Neuropediatría.
Se realizó tma evaluación prospectiva de los pacientes donde se hizo confirmación
clínica del diagnóstico, se les aplicaron subescalas del WISC abreviado (semejanzas,
vocabula1io, cubos y figuras incompletas) para descartar retardo mental, una vez desca1tado
déficit cognitivo, se realizaron pruebas para diagnóstico de problemas de lecto-esc1itura y
de cálculo de la Evaluación Neuropsicológica Infantil.
Se hizo liD análisis estadístico de los datos obtenidos y conelación de los hallazgos.
7.2 TAMAÑODEMUESTRA:
Por ser 1ma desc1ipción de se1ie de casos no es posible calcular 1m tamaño de
muestra.
7.3 PROCEDIMIENTOS ESTADÍSTICOS
Los datos fueron ahnacenados en Microsoft Excel® para su procesamiento. Se ve1ificaron
los datos de fmma manual en busca de datos perdidos o extremos y se verificaron con las
fichas de encuesta originales. Para el análisis univarido se realizó en va1iables continuas
1ma prueba de Shapiro-Wilk para nmmalidad con una p como significativa en 0.05. En caso
de no ser nmmal se procede a hacer presentación de medianas y rangos intercua~tiles, o en
caso de serlo se presenta como medias y desviaciones estándar. Para el análisis de va1iables
catególicas se utilizó proporciones. Para la búsqueda de posibles relaciones entre factores y
la va~iable desenlace se realizaron análisis bivariados exploratmios para variables continuas
de distiibución normal pruebas t de Student, para variables continuas no normales se utilizó
el método de Kmskal-Wallis o Ma1m-Whitney según fuera de 2 o más categorías o no. Para
compa~·ación en las va1iables no continuas se utilizo la prueba Chi cuadrado en el método
exacto de Fisher por posibles casillas con menos de 5 obse1vaciones. Todo el método fhe
procesado en el programa Stata 11 ®.
7.4 DURACIÓN PROYECTO:
Enero 2009 a Agosto del 201 O
367.5 TIPO DE ESTUDIO:
Descriptivo tipo serie de casos
7.6 POBLACIÓN DE ESTUDIO:
Pacientes entre 7-17 años con diagnóstico de epilepsia prima1ia generalizada que
hayan asistido a la Liga Central Contra la Epilepsia y a la Fundación Hospital de la
Mise1icordia y que cumplan con los c1iterios de inclusión.
7.7 CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
l. Pacientes con diagnóstico clínico de Epilepsia Primalia Generalizada, en
seguimiento por el se1vicio de Neuropediatría.
2. Pacientes escola1izados en educación regular.
3. Pacientes que acepten inclusión en el trabajo.
7.8 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
l. Pacientes con retardo mental de cualquier grado.
2. Enfennedad sistémica concomitante (nutlicional, gastrointestinal, hepática,
cardiaca, renal, metabólica, endoclina y otras).
3. Alteraciones marcadas en nemodesanollo.
4. Sospecha o confmnación de enfennedad progresiva o neurodegenerativa en sistema
nervioso centr·al.
5. Cualquier tipo de déficit sensorial impmtante por evaluación clínica y antecedentes
(hipoacusia conductiva o neurosensorial o compromiso visual).
6. Histmia de cualquier alteración neurológica significativa (autismo, parálisis
cerebral, psicosis) o psiquiátrica (depresión).
7. Pacientes con perímetro cefálico anonnal.
8. Ausentismo escolar> 10%.
9. Pacientes que rechazaron pa1ticipar en el estudio.
377.9 PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS:
l. Identificación de los pacientes con diagnóstico de epilepsia primatia generalizada
que hayan consultado a la Ftmdación Hospital de la Misericordia y a la Liga
Central contra la Epilepsia (RIPS, remisión por especialistas)
2. Revisión de histmias clínicas de los pacientes con diagnóstico de Epilepsia
Plimaria Generalizada que consultaron a las dos instituciones, para evaluar los
pacientes que cumplieran con los critetios de inclusión. Se tomaron los números
telefónicos para contactar a los pacientes y se hablo vía telefónica con los padres o
acudientes del paciente, se proporciono la información necesaria sobre el trabajo.
El primer acercamiento con los padres o acudientes, inició con el saludo y se apmtó
la siguiente infmmación:
"Buenas tardes, Yo soy Lina Mm·cela Tavera Saldaña, residente de Neuropediatría
de la Universidad Nacional de Colombia, 1@ estamos llamando por que estamos
reali=ando 1111a investigación que busca conocer más sobre problemas de
aprendi=aje en niños con epilepsia primaria generali=ada y como su hij@ tiene ese
diagnóstico querimnos saber si 11stedes están interesados en recibir la
infonnación ... se daba tiempo para contestar
...E l propósito de nuestro estudio es detenninar la frecuencia de los problemas de
lectura y escritura en pacientes con epilepsia primaria generali=ada y describir los
principales factores asociados, para esto se hará una evaluación por
neuropediatria y se aplicaran pmebas neuropsicológicas por personal capacitado.
Estas evaluaciones se reali=an en un consultorio en el Hospital de la Misericordia
en las tardes de los días martes y viernes y en la Liga Central Contra la Epilepsia
los días sábados en la mañana. No tendrá ningún costo, Una ve= tenninadas las
evaluaciones los padres podrán acceder a los resultados. Usted es libre de
participar en este estudio, el único requisito es que tanto ustedes como el nií1o
quieran participar. "
Se dio tiempo al acudiente para resolver inquietudes y se intenogó si queda
pruticipar en el estudio, en caso de obtener el asentimiento del acudiente y el niño se
concettó tma cita para realizar las evaluaciones.
3. El día de la cita se explicó nuevamente, se aclararon dudas, se pidió el asentimiento
del acudiente y el paciente, se realizó la fuma del consentimiento informado y se
entregó tma copia de este documento.
4. Se realizaron subpmebas de WISC abreviado, los pacientes con puntaje
congmente con déficit cognitivo (CI<70) fueron excluidos.
5. Se aplicó escala de Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI), para descattar
Trastomo especifico del aprendizaje (Lecto esctitura y cálculo), esta se realizó
segímlas recomendaciones de los autores. La aplicación de las escalas se hizo en
38forma individual, se llevo a cabo en la casa del paciente o en 1m consultorio de la
LICCE o del HOMI.
6. En pacientes a quienes se les sospecho problemas de atención por hallazgos en
escalas se les realizó una entrevista semiestructurada.
7. Una vez fmalizada la evaluación y posterior análisis de los resultados, se procedió a
entregar a los responsables del paciente el repm1e con los hallazgos encontrados, las
recomendaciones que pudieran impactar en el mejoramiento de la condición del
paciente y si se consideraba que el paciente requería una evaluación más amplia,
además se realizó la remisión pertinente a través del sistema de salud al que
perteneciera el paciente.
8. Se consignaron los datos obtenidos en una base de datos y se desanolló el
estudio bivariado.( Ver Figura 1)
7.10 PROCESO DIAGNOSTICO
La defmíción de epilepsia para fmes de este estudio es la planteada por la ILAE. Los
pacientes deben tener diagnóstico clínico realizado por un neuropediat:ra y confi1mado
durante la evaluación inicial para ser parte del estudio, deben haberse desca11ado eventos
paroxísticos no epilépticos (síncope, pseudocrisis y migraña) como causantes de la
sintomatología del paciente.
Se considero 1m paciente sospechoso de tener problemas de atención si se
encontraban datos positivos al intenogatorio de síntomas de acuerdo a los c1itetios DSM IV
para TDAH, por observación clínica y de acuerdo a resultados de subpmebas del WISC III
R (Figuras incompletas) y la ENI (comprensión de ordenes complejas, repetición de
oraciones por efecto de tamaño de estímulo, velocidad de procesamiento en lectura y
escritura, serie de dígitos, calculo serie directa e indirecta).
Las pautas diagnósticas para trastornos de aprendizaje se realizaron con base a los
cliteiios diagnósticos del DSM IV (Trastomo específico del aprendizaje de lecto-escritura y
cálculo). Se considero por recomendaciones de la autora de la escala ENI Dra. Esmeralda
Matute, trastomo específico del aprendizaje cuando presenta plmtuaciones infe1iores al
percentil 26 (promedio bajo) en las siguientes áreas:
Trastorno específico de la lectura:
2 o más puntajes por debajo de percentil 26 en Velocidad Lectora + 2 o más
puntajes por debajo de percentil 26 en precisión o comprensión. En caso de presentar < 2
39punhtaciones por debajo en cualquier combinación indica dificultades en un área patiicular
de la lecttu·a.
Trastorno de la expresión escrita:
2 o más puntajes por debajo de percentil26 en precisión + 2 ptmtajes por debajo del
percentil 26 en velocidad. Ó 2 o más puntajes por debajo de percentil 26 en precisión + 2
ptmtajes por debajo en comprensión. Ó 2 o más ptmtajes por debajo de percentil 26 en
velocidad + 2 puntajes por debajo de percentil 26 en comprensión. Los enores en < 2
subpruebas solo indicarían dificultades específicas en escritura.
Trastorno específico del cálculo:
1 puntuación por debajo de percentil 26 en las subpmebas de cálculo para
diagnosticar este trastomo + 1 punhtación adicional de las otras pmebas de habilidades
lógico matemáticas por debajo del percentil 26.
407.11 ESQUEMA METODOLOGICO
Identificación de pacientes con diagnóstico
de epilepsia primaria en LICCE, HOMI y
por remisión consulta Neuf.Qpe_diatras
Selección pacientes segt'm criterios de
inclusión y solicitud de consentimiento por
padres y asentimiento de los pacientes
D
Realización de hist01ia clínica y examen
neurológico
D
WISC-R Versión abreviada
(exclusión de pacientes con Retardo
mental)
Aplicación ENI
(Diagnóstico de TEA)
Análisis de datos
Figw·a 1: Diaga·ama de Metodologfa
418 CONSIDERACIONES ÉTICAS
En toda investigación en la que el ser humano sea sujeto de estudio, deberá prevalecer
el c1ite1io del respeto a su dignidad y la protección de sus derechos y su bienestar, pan1
cumplir esta norma se realizó consentimiento infmmado a los padres y asentimiento a los
pacientes que cumplieron los c1ite1ios de inclusión, con la libettad de retirar su
consentimiento en cualquier momento del estudio. El consentimiento infmmado cuenta con
todas las recomendaciones que están fonnuladas en este escrito.
Se contó con la revisión y aprobación del protocolo por los comités de ética de las
instituciones en las cuales se realizó el estudio.
Segím el artículo 11 del capítulo 1 de la resolución 008430 de 1993, del ministerio de
salud, nuestro trabajo se clasifica con Riesgo Mínimo, por lo que es prospectivo y emplea
el registro de datos a través de procedimientos comlmes corno la entrevista, el examen
físico y la evaluación nemopsicológica por medio de escalas.
Es de anotar que el objetivo final es la mejoría del bienestar social impmtante para la
comunidad atendida en la Fundación Hospital de La Misericordia y la Liga Central Contra
la Epilepsia.
Se cumplieron todas las indicaciones exigidas en el capítulo lli de la resolución
008430 ya que se trata de población pediátrica.
429 PROPIEDAD INTELECTUAL
El presente trabajo se ciñe a las diferentes reglamentaciones sobre la propiedad
intelectual, se citó el nombre o seudónimo del autor o autores y el titulo de las obras
originales que se utilizaron como está indicado en la Ley 23 de 1982, teniendo en cuenta las
fmmalidades que en ella se establecen para garantizai la segmidad jmidica de los titulares
del matetial bibliográfico que fue usado. Se tuvieron en cuenta todas las recomendaciones
fommladas en el Decreto 460 de 1995
4310 DECLARACIÓN DE EXISTENCIA DE CONFLICTO DE INTERÉS
Los investigadores y ce-investigadores declaran no tener conflictos de interés en el
desanollo de este trabajo de investigación
4411 DEFINICIÓN Y OPERACIÓN DE VARIABLES
\"niabl~ D~floiclón couc•ptual ~!luición opnatl\1'1 Opto ..a thidad Tipo d•
\"3li.1bl •.
Edad Tiempo cronológico medido en años Fecha de nacimiento hasta la fecha Número de Años Cuantitativa
de una persooa de la valoración
Lugar de Nacimiento. Lugar geográfico donde nace una Ciudad de nacimiento de una Nombre de la ciudad Nooúnal
personas. persona. de nacimiento.
Procedencia Lugar geográfico de donde proviene Nombre del lugar geognlfíco, Nombre del lugar de Nooúnal.
el paciente hasta 6 meses atrás vereda, municipio, ciudad de procedencia
procedencia
Estrato socioecaoómico Clasificación de los inmuebles de Estratificación según servicios Numero estrato según Ordinal
acuerdo a lineamientos del DANE públicos servicios
Escolaridad Etapas en que se divide un nivel Nivel de escolaridad Grado escolar Cuantitativo
educativo. A cada grado corresponde
un conjunto de conocimientos
Ausentismo Es la falta de asistencia (justificada e Fallas en más del 100/o de tiempo Si (1) No (O) Dicotómica
injustificada) por parte del alumno a escolar
su puesto escolar dentro de la jornada
lectiva.
Pérdidas años escolares Desajuste negativo entre capacidad Pérdida de uno o más años Si (1) No (O) Dicotómica
real de un alumno y su rendimiento escolares.
escolar valorado académicamente.
Rendimiento académico Evaluación del cooocimiento Rendimiento académico según lo Bueno (1) Regular (2) Ordinal
adquirido en el ámbito escolar. percibido por los padres y según Malo (3)
información suministrada del
colegio a los padres.
Lateralidad Daninancia de un lado del cuerpo Dominancia manual Diestro (1) Zurdo Nooúnal
sobre el otro tanto en miembros (2)
superic.-es como inferiores. Esta
dominancia se precisa fuerni,
precisión, equilibrio, coordinación,
propioceptividad
45Diagnóstico Clínico Síndrome epiléptico diagnosticado Diagnóstico realizado por Epilepsia primaria Nominal
Neuropediatra y confinnado en generalizada (1)
evaluación. Epilepsia fenotipo
variable (2)
Epilepsia ausencias
infantiles (3)
Epilepsia. ausencias
juveniles (4 )
Epilepsia Mioclónica
juvenil (5)
Edad inicio del cuadro Tiempo cronológico medido en años Tiempo desde fecha nacimiento a Número de Años Cuantitativa
al momento de la primera crisis. fecha de primera crisis.
Frecuencia de crisis Numero de crisis epilépticas Número de crisis epilépticas poc Número crisis al mes. Cuantitativa
presentadas en el tiempo. mes.
T1po de crisis Síntomas de disñmción cerebral que Categoría semiológica de la crisis TCO (1) Nominal
se producen por una descarga epiléptica. Ausencias (2)
hipenincrónica o paroxística con una Mioclonías (3)
manifestación clínica.
Fármaco usado Fármaco antiepiléptico Nombre genéric.o de tarmaco AVP (1) Nominal
antiepiléptico recibido en el LTO (2)
momento de la evaluación LVT (3)
TPM (4)
CBZ (5)
CLB (6)
Número tarmacos Numero de fármacos antiepilépticos Numero de Bumacos usados al Número fiínnacos Cuantitativa
momento de la entrevista
Dosis de fármaco Cantidad de tarmaco antiepiléptico Cantidad del fiínnaco en mg por kg Dosis en mglkg Cuantitativa
antiepiléptico suministrado en un dia
Tiempo libre de crisis Tien1po cronológico medido en días Número de días desde la última Número de días Cuantitativa
del inicio de los síntomas. crisis.
Historia de riesgo pre y Antecedentes de riesgo que aumenten Antecedentes del periodo neonatal, Nonnal (1) o ancrmal Dicotómica
perinatal la probabilidad de desenlace definiendo anonnal como la (O)
neurológico negativo. presencia de por lo menos una
patologia inherente a ese periodo.
46Antecedentes Médicos Historia de patologías crónicas que Presencia de patologías Normal (1) o anormal Dicotómica
puedan alterar el desempeño escolar relacionadas o no con estado (O)
del paciente neurológíco, definiendo anormal
como el diagnóstico de por lo
menos una patología
Desarrollo psicomotor y Desarrollo motor grueso, fino, social Evaluación de ftems básicos del Normal (1) o anormal Dicotómica
lenguaje y cognoscitivo de acuerdo a edad desarrollo infantil (O)
cronológica
Estado nutricional Información obtenida de la Interpretación de percentil de peso Normal (1) o anormal Dicotómica
intespretación de variables y talla del momento de la (O)
antropanétricas y/o bioqulmicas. evaluación.
Examen Neurológíco Recooocimiento de anormalidades en Interpretación de hallazgos al Normal (1) o Anoonal Dicotómica
los componentes de los 12 pares examen neurológíco durante la (O)
craneanos, tono, fuerza muscular, evaluación.
coordinación motora, RMT, marcha,
sensibilidad y nivel de conciencia.
Electroencefillograma Examen realizado para registrar Hallazgos EEO interictal de última Abierta Cualitativa
actividad eléctrica cerebral de consulta.
superficie.
Resonancia Magnética Imagen de cerebro por técnica de En caso de tener estudio de Abierta Cualitativa
Cerebral resonancia magnética. imágenes, sus hallazgos.
Clasificación inteligencia Nivel de inteligencia según resultados Clasificación de Inteligencia según Muy baja(1) baja (2) Nominal
obtenidos en las pruebas de coeficiente intelectual media baja (3)
coeficiente intelectual. promedio (4) media
superior ( 5) superior
(6) muy superia-(7)
Coeficiente Intelectual total Puntuación resultado de la aplicación Puntaje de coeficiente intelectual Número Cuantitativo
de escalas estandarizadas para medir total
la inteligencia.
Coeficiente Intelectual Puntuación resultado de subescalas Puntaje de coeficiente intelectual Número Cuantitativo
verbal que evalúan habilidades verbales. escalas verbales
Coeficiente Intelectual Puntuación resultado de subescalas Puntaje de coeficiente intelectual Número Cuantitativo
manipulativo que evalúan habilidades escalas manipulativas
47manipulativas_
El'\'1: Lenguaje e1q)Tesivo y Subpruebas que evalúan lenguaje Rendimiento en pruebas que Normal (1) Anormal Nominal
comprensivo evalúan lenguaje expresivo (2) Dificultad en área
especifica (3)
El'\'1 :Habilidades Subpruebas que evalúan lenguaje Rendimiento en pruebas que Normal (1) Anmnal Nominal
Metalingüísticas evalúan habilidades (2) Dificultad en área
metalingüísticas especifica (3)
ENI: PRECISIÓN Lectura silabas Rendimiento según percentil de
LEC1URA pruebas de lectura de silabas_
Lectura palabras Rendimiento según percentil de
Extremadamente bajo Nominal
pruebas de lectura de palabras
(1)
Bajo (2)
Promedio bajo (3)
Promedio (4)
Lectura de no palabras Rendimiento según percentil de Por arriba del
pruebas de lectura de no palabras promedio (S)
Lectura de oraciones Rendimiento según percentil de
pruebas de oraciones_
ENI: COMPRENSIÓN Lectura de oraciones Rendimiento según percentil de
LEC1URA pruebas de comprensión de
oraciones
Extremadamente bajo
(1)
Bajo (2)
Promedio bajo (3)
Lectura en voz alta Rendimiento según percentil de
Promedio (4)
pruebas de comprensión de lectura
Por arriba del
en VOZ alta
promedio (S)
Lectura en voz silenciosa Rendimiento seg\m percentil de
pruebas de comprensión de lectura
Nominal
en voz silenciosa
ENI: VELOCIDAD Velocidad de lectura en VOZ alta Rendimiento según percentil de Extremadamente bajo
LEC1URA pruebas de velocidad de lectura en (1)
voz alta Bajo (2)
Promedio bajo (3)
Promedio (4)
Por arriba del
Nominal
Velocidad de lectura en voz silenciosa Rendimiento según percentil de promedio (S)
pruebas de velocidad de lectura en
48voz silenciosa
El\1: PRECISIÓN Escritura silabas Rendimiento según percentil de
ESCRITURA pruebas de escritura de silabas.
Escritura palabras Rendimiento seg{m percentil de
pmebas de escritura de palabras
Escritura de no palabras Rendimiento según percentil de
pruebas de escritura de no palabras Extremadamente bajo
(1)
Bajo (2)
Prtmedio bajo (3)
Prtmedio (4)
Palabras con error en la escritura Rendimiento según percentil de
Por arriba del
pmebas de número de palabras con Ntminal
promedio (5)
error en la escritura.
Palabras con error en la recuperación Rendimiento según percentil de
escrita pruebas de número de palabras con
error en recuperación escrita.
Composición narrativa. Rendimiento según percentil de
pmebas de ctmposición narrativa.
Longitud producción narrativa. Rendimiento según percentil de
longitud de producción narrativa.
El\1: VELOCIDAD Velocidad copia de un texto Rendimiento según percentil de
ESCRITURA pmebas de velocidad de copia
Extremadamente bajo
(1)
Bajo (2)
Velocidad recuperación Rendimiento según percentil de
Prtmedio bajo (3) Ntminal
pruebas de velocidad de
Prtmedio (4)
recuperación escrita.
Por arriba del
promedio (5)
El\"1: CALCULO Conteo Rendimiento según percentil de
pruebas de cooteo.
49Extremadamente bajo Nominal
(1)
Bajo (2)
1-------------+-------------;
Pr001edio bajo (3)
Pr001edio (4)
Lectura de números Rendimiento según percentil de Por arriba del
lectura de números promedio (5)
Dictado de núm.eros Rendimiento según percentil de
dictado de números
Comparación de números Rendimiento según percentil de
comparación de números
Cálculo Rendimiento según percentil de
cálculo mental_
Problemas aritméticos Rendimiento según percentil de
problemas aritméticos
Trastorno ~spedfico de la Desempeño en proceso de la lectura Presencia de alteración en dos Si (1) No (2) Nominal
lectura por debajo del pr001edio, que pruebas de la ltctura, más Dificultad en área
interfieren con actividades compromiso en velocidad_ específica(3)
académicas o de la vida diaria_
Trastorno especifico de la Desempefio en proceso de la escritura Presencia de alteración en dos Si (1) No (2) Ncminal
escritura por debajo del pr001edio, que pruebas de la escritura, más Dificultad en área
interfieren con actividades compromiso en velocidad_ especifica(3)
académicas o de la vida diaria_
Trastomo especifico dt'l Desempeño en proceso de la escritura Presencia de alteración en dos Si (1) No (2) NOOlinal
cálculo por debajo del promedio, que pruebas de la escritura, más Dificultad en área
interfieren con actividades compromiso en velocidad_ específica(3)
académicas o de la vida diaria_
Trastomo espt'cifico drl Desempeño en proceso de la ltctura Presencia de al menos nn trastorno Si (1) No (O) Dicotómica
aprtndizajt y/o escritura y/o calculo por debajo especifico ya sea de la lectura,
del promedio, que interfieren coo escritura o calculo
actividades académicas o de la vida
diaria
Problemas de atención Dificultades en concentración Evaluación clínica y alteración en Si (1) No (O) Dicotómica
mantenida que interfiere con subpruebas de WISC y EN1 que
actividades de vida cotidiana sugieran problemas atencionales
Tabla 1: Dtfinidón y optl'Sdón dt varia bits.
5012 RECURSOS
RUBROS FUENTES TOTAL
EQUIPO PROPIOS HERMES 2.470.000
2.470.000
MATERIALES 1.500.000 1.500.000
SALIDAS DE CAMPO 680.000 680.000
SERVICIOS 1.000.000 1.330.000 2.330.000
TÉCNICOS
TOTAL 3.180.000 3.800.000 6.980.000
Tabla 2: Presupuesto global de la propuesta por fuentes de financiación (en miles de S).
EQUIPO VALOR
(CONTRAPARTIDA)
Computador 2.470.000
ENI 870.000
TOTAL 3.340.000
Tabla 3: Descripción y cuantificación de los equipos de uso propio (en miles de S)
51Mateliales Valor
Papel 280.000
Tinta para impresora 300.000
Pastas y encuadernación 50.000
TOTAL 630.000
Tabla 4: Mate1iales y sumlnlsh·os (en miles de S)
5213 RESULTADOS
Se realizó lUla revisión de la bases de datos de la Liga Central Contra La Epilepsia,
La Fundación Hospital de la Mise1icordia y de la consulta de los Nemopediatras del
servicio Neuropediatiia de la Universidad Nacional de Colombia, se encontró un total de
169 registros de pacientes, que tenían diagnóstico probable de epilepsia piimaiia
generalizada, de estos no se pudo contactar a 71 pacientes por numero ocupado en repetidas
opmtunidades, numero enado, traslado de vivienda, 29 no cumplían los ciiterios de
inclusión, ya que no estaban en el rango etatio del estudio, tenían diagnóstico clínico de
retraso mental, trastomo del aprendizaje y enfe1medad crónica (como hipotiroidismo,
leucemia linfoide) , en 10 pacientes al revisar la historia clínica el diagnostico era de una
epilepsia focal y 4 de epilepsia sintomática generalizada, 2 pacientes tenían diagnóstico de
trastomo afectivo, 1 paciente con diagnóstico de trastomo visoespacial y 9 pacientes vivían
en otra ciudad. De los pacientes que cumplían criterios, 3 no aceptaron pa11icipar en el
estudio y 4 no asistieron a la cita.
Fueron evaluados 36 pacientes, de los cuales 4 fueron excluidos por tener punh1ación
WISC en rango de Retardo Mental y en 34 se completo la evaluación con las subpmebas
para diagnóstico de problemas de lecto esctitura y cálculo (Ver Figura 2.)
53Registro de 169 pacientes
con diagnóstico de
Epilepsia Primaria
Generalizada
No fue posible
1
contactar a 80
~
pacientes.
Se revisaron las historias
clínicas de 89 pacientes
38 no cumplian
criterios de inclusión
l
y 7 no participaron en
el estudio.
Evaluación clínica de 37
pacientes
1 paciente fue
excluido por T.
~ visoespacial.
Aplicación de WTSC-R
Versión abreviada a 36
Exclus10n de 4
nacientes
pacientes por puntaje
1
de retardo mental (Cl ,¡.,
<_]O_) Aplicación ENI habilidades
escolares y exclusión de
problema.:; de lenguaje a 32
pacientes
Figw·a 2: Diagnma procedimiento de selerrlón y evaluación de parientes.
De los 32 pacientes evaluados 59.37% eran del género femenino (Ver Figura 3). El
rango de edad estuvo entre 7-16 años, con 1m promedio de 12.5 años (con una desviación
estándar de 2.9).
• MASCULINO
• FEMENINO
Figw·a 3: Dlsh1burlón por gtnero de la serie de parientes ron epilepsia primat·ia genet·allzada evaluados
54El62,50% de los pacientes acudían a colegios públicos y el 37,5% restante lo hacían
a colegios ptivados. Ningtmo de estos niños se había ausentado de clases más del 10% del
calendario escolar. 93,5% pertenecían a estJ:atos socioeconómicos 2 y 3.
El 25% de los niños han perdido un año escolar. La percepción del desempeño
escolar fue regt1lar en46,88%, bueno en 43,75% y malo en 9,37%.
En cuanto a la historia de la epilepsia se encontró que un 50% de los pacientes
tenían más de un tipo de crisis (ausencias, mioclonías y/o tónico clónico generalizadas), el
28,12% tenían solo crisis tónico clónico generalizadas y el 21,87% solo presentaban crisis
de ausencias. El 59,38% de los pacientes tenían antecedente familiar de epilepsia en algún
fatniliar tanto de primer como de segtmdo grado.
El tiempo transcurrido desde el inicio de las clisis en promedio fue de 3,62 años (0-
13 años). De los pacientes evaluados el 62,5%) habían iniciado crisis antes de los 12 años.
El 59,37% de los pacientes se encontraban libres de crisis por un período mayor a dos años
y el 3,12% no había presentado crisis en el año previo a la evaluación. En los pacientes con
presencia de ctisis, para evaluar la frecuencia de estas, se tuvo en cuenta el promedio de los
eventos durante el último año, se encontró que el 18,75% tenían crisis casi dialias, el
21,87% tenían crisis semanales, el 28,12% tenían crisis mensuales y el 31,25%
presentaban ctisis anuales.
Por otra prute se obsetvó que el promedio de tiempo libre de ctisis fue de 454,16
días, con 1m rango intercua1til que se encuentra entre 60-720 días. El 34,37% de los
pacientes tenían alteraciones en el último Electroenecefalograma (EEG) interictal de
control, no se realizó EEG en este estudio.
En cuanto al manejo, el tiempo promedio de tratamiento fue de 3,62 años. El 87,5%
de los pacientes estaban en monoterapia, el 81 ,25% de los pacientes evaluados recibían
n·atruniento de primera línea con acido valproico. Las cru·acterísticas demográficas y
clínicas se presentan en la Tabla 4.
55Caracterfsticas Frecuencia
Primaria 8 (25%)
Escolaridad
Secundaria 24 {75%)
Diestro 28{87,5%)
Lateralidad
Zurdo 4(12,5%)
Ausencias 7 {21,87%)
Tipo de crisis TCG• 9 (28,12%)
Varias& 16 (50%)
Diaria 6 (18,75%)
Semanal 7 {21,87%)
Frecuencia de crisis
Mensual 9 (28,12%)
Anual 10 (31,25%)
E. Primaria Generalizada 22 {68,75%)
Fenotipo Variable 2 {6,25%)
Diagnóstico epilepsia Ausencias Infantiles 4 (12,5%)
Ausencias Juveniles 1 (3,12%)
Mioclónica Juvenil 3 {9,37%)
Edad de inicio s12 aHos Si 20 (62,5%)
Tiempo de evolución (aHos) Promedio 3,62
Promedio 454,15
Desviación 360,73
Tiempo libre de crisis
Mediana 490
Rango intercuartil 60-720
Si 5 (15,62%)
Alteraciones lnterictales en el EEG
No 27 {84%)
Primera Linea e; 26 (81,25%)
Tipo de fármaco
Segunda linea 6 (18,75%)
•Tónico clónica generalimda ~Más de dos crisis (mioclonías, ausencias o TCG), 'Primera Línea: Acido valproico
Tabla 4: Cnarteristiras demográOras y rliniras de la se11e de parientes ron diagnóstico de epüepsta p11ma11a
genenlizada que cumpUeJ•on los rrite11os de inclusión.
La evaluación inicial del coeficiente intelectual mostró 4 pacientes con puntaje
compatible con retardo mental, que fue necesario excluir de la muestra, el 50% de los
pacientes tenían un puntaje de CI promedio, la distribución de los pacientes según el nivel
de inteligencia se muestra en la Figura 4.
5650%
Ftgm·a 4: Compot1amiento del nivel de InteUgenclJI según CoeO.ciente Intelectual en una serie de pacientes con
epUepsla primlll'ta generalizada, en el que se destaca la pt·esenria de pacientes con Retardo mental
La frecuencia de tt·astomos específicos del aprendizaje fue del 34,38%, se encontró
que el18.75% de los niños tenían trastomo especifico del aprendizaje de la lectura, el 25%
de la esciitura y el 21,8% del cálculo. El 93.8% de los niños con problemas de aprendizaje
tenían dificultades en las tres áreas (lectura, escritura y matemáticas).
Trastorno de
Sin trastorno
Caracterfstica aprendizaje p
(n=21)
(n=ll)
Historia personal
Femenino 6(54,5) 13 {61,9) 0.7
Edad ~12 años 8 (73) 7 (33) 0.07
Lateralidad diestra 9 (81,8) 19 (90,4) 0.5
Edad de inicio ~12 años 11 (100) 15 (71) 0.2
Semiologra y frecuencia de crisis
Generalizadas 7 (64) 13 {62) 0.8
Ausencias 6 (54) 10 {48) 0.6
Mioclonras 2 (18) 7 {33) 0.8
M~s de un tipo de crisis 5 (45) 11 (52) 0.7
Frecuencia de crisis> 1/semana* 6 (54) 11 (52) 0.6
Tiempo desde inicio crisis (años)
Promedio 4,6 3,1 o
1$
Desviación 0,56 0,74 1
Tiempo libre de crisis {días)
0,4*
Promedio 511 424
57Mediana 720 350
Rango intercuartil 60-730 120-690
Diagnóstico y tratamiento
Anormalidad en el EEG 3 {30) 7 {70) 0.7
M~s de un FAE 2 {18) 2 {9) 0.5
p (prueba exacta de Fl.sher), • p (Mann Whitney), 5 p (t Student)
Tabla 5: Compa1·aclón de las rararterfstlras rlinlras y demográficas de los pacientes ron epUepsia que tienen
h·astornos especinros del aprendizaje (Lertm·a, ese~1tura y/o cálculo) y los pacientes r.on epilepsia sin h·astomo
especifico del ap1·endizaje.
De los pacientes evaluados se encontró tanto en la evaluación de Neuropediatría y
durante la aplicación de las escalas, por obse1vación y por resultados de subpmebas del
WISC ill-R (Figuras incompletas) y la ENI (comprensión de ordenes complejas, repetición
de oraciones por efecto de tamaño de estímulo, velocidad de procesamiento en lectura y
escritura, serie de dígitos, calculo serie directa e indirecta), pacientes con dificultades
compatibles con TDAH. Aproximadamente el 40,63% de los niños evaluados tienen
dificultades en atención, que deben evaluarse de fmma más completa con escalas a
maestros (Ver Figura 5)
Problemas de Atención
59,38%
40,63%
SI
Figuro 5: Frecuencia de los problemas de atención en una se11e de pacientes ron epilepsia p1imal'ia genenlizada,
donde se ap1·eria una importante p1·opo1·clón de niños y adolescentes (40,63%) ron dificultades en esta Ál'ea.
Al realizar un análisis bivariado de los pacientes con dificultades en la atención en
este gmpo de pacientes se encontró tma media del puntaje de Coeficiente Intelectual total
58de 99.05 (SD 5.18) comparado con un CI de 106.54 (SD 7.04) en los pacientes con atención
normal, dicha diferencia no fite estadísticamente sig¡úficativa (p=X). No fite posible
conelacionar datos de tipo de crisis, frecuencia de crisis, tiempo de evolución de la
epilepsia y tiempo libre de clisis.
En el análisis de las diversas áreas evaluadas en las pruebas de CI (Verbal,
manipulativo ), no se encontró una diferencia estadísticamente sig¡úficativa entre los
pacientes con y sin problemas de atención, lo que indica que los pacientes no presentaban
dificultades atencionales en relación con tm coeficiente intelectual bajo. Las características
clínicas y demog¡·áficas de los pacientes con posible TDAH se muestran en la Tabla 6.
Problemas de Sin problemas
Caracteristica p
atención (n=13) (n=l9)
Historia personal
Femenino 8(61,S) 11 (S7,8) 0.5
8,94 8,94
Edad promedio inicio 0.62$
(desviación 0,8) (desviación 0,8)
Lateralidad diestra 12 (92,3) 16 (84,2) 0.6
Edad de inicio ~12 af'los 9 (69,2) 17 (89,4)
Semiologla y frecuencia de crisis
Generalizadas 4 (30,7) S (26,3)
Ausencias 2 (1S,4) S (26,3)
Más de un tipo de crisis 7 (S3,8) 9 (47,3)
Tiempo desde inicio crisis
Promedio 4,2 2,7
Desviación 0,6 0,8
Tiempo libre de crisis
Promedio 382 S04
0,1*
Mediana 1SO 630
Rango intercuartil 30-690 1S0-730
Diagnóstico y tratamiento
Anormalidad en el EEG 6 (3S,2) S (38,4) 1
Más de un FAE 3 (23,7) 1 (S,26)
p (prueba exacta de Fisher), • p (Mann Whltney), s p (t Student)
Tabla 6: Caracteaisttcas dinlcas y demográficas de los pacientes con epUepsia primaria generaUz.ada con
dificultades de atención, compal"Rdas con las de los pacientes con epUepsia primaria generaUz.ada que no
mosh·aron dificultades atencionales.
59Al revisar los resultados de las subpmebas se encontró que las velocidades de
lectura y escritura se vieron afectadas tanto en los niños que terúan problemas de atención
como en los que no. El 51,6% tenían puntajes por debajo del promedio en velocidad de
lectura en voz alta, el 77,4% en velocidad lectura en voz baja, el 67,74% mostro bajo
rendimiento en velocidad de copia de un texto y el 64.28% en recuperación escrita. (Ver
Figura 6)
80,000~
70,000~
60,000~
50,000~
40,000~
30,000~
20,000~
10,000~
0,00% +-------.-------.-------..------,
Velocidad Velocidad Velocidad Velocidad
Lectura en voz Lectura en voz Copia Recuperación
alta baja escrita
Figw·a 6: Pt·oporción de niños y adolescentes ron epilepsia p11marta generalizada que mostraron un rendimiento
lnfe11or al pl'Omtdlo en las pl"Uebas de vdoddad de lertw·a y esn1tw·a, en reladón ron probable alteradón de la
velocidad de procesamiento.
En las pmebas de escritura, el 59.3% de los pacientes tenían bajo rendimiento en al
menos lma de las subpmebas de velocidad, precisión y composición nanativa, siendo la
longitud de la producción nanativa (72.4%) y velocidad de copia (67.74%) los más
afectados.
Los resultados de las pruebas de habilidades Metalingüísticas mostraron que el
18,75% de los casos presentaban alteraciones impmtantes a este nível y que lm 28,13%
presentan dificultades en áreas específicas como síntesis fonémica, conteo de sonidos,
deletreo y conteo de palabras.
De las alteraciones cualitativas de la escritura observadas en el 59,37% de los
pacientes que no tenían trastomo especifico del aprendizaje, se encontraron fallas en áreas
específicas, como en velocidad en el 31,57%, texto espontaneo pobre en el 42,1% ,
ortografia en el 21%, inadecuada segmentación en el 15,7% y por último mnisión de letras
en el 5,26%.
60Las alteraciones cualitativas de la lectura que se presentaron en niños que no tenían
t:rastomo específico del aprendizaje, estaban en relación con velocidad de lectura en voz
alta y voz baja.
En nuestra se1ie de pacientes no fue posible relacionar la presencia de TEA y
problemas atencionales con factores específicos, ya sean propios de la epilepsia,
demográficos o de tipo psicosocial
6114 DISCUSIÓN DE RESULTADOS
La epilepsia p1imatia está relacionada con pronóstico nemopsicológico bueno, pero
han aumentado los repmtes de alteraciones a este nivel en este gmpo de pacientes. Los
Trastomos Específicos del Aprendizaje (TEA) han sido reportados previamente como
comorbilidad en los pacientes con epilepsia, incluso con epilepsias prima1ias generalizadas
y mucho más en focales. Las epilepsias plimarias generalizadas se convierten en lm
modelo de epilepsia para estudio del efecto cognitivo de la epilepsia, ya que a diferencia de
otras, no presentan lesión estructmal, la mayoría de los pacientes se encuentran en
monoterapia y tienen control de c1isis aceptable, lo que Ininiiniza la influencia de efectos
no relacionados con la enfermedad sobre el aprendizaje (27).
En esta se1ie se presentan las características de 32 pacientes con epilepsia p1imaria
generalizada quienes se evaluaron en busca de problemas de aprendizaje. Se considera lm
tamaño de muestra comparable con los presentados en estudios publicados a nivel mundial
sobre epilepsias idiopáticas (16-43 pacientes) (25; 27; 28; 29; 31).
En Colombia solo existe lm estudio repmtado de TEA y epilepsia, que incluye 16
pacientes con diferentes síndromes epilépticos (30), no existen reportes de alteraciones
Nemopsicológicas ni de aprendizaje en epilepsia p1ima1ia generalizada, además que no
contamos con infmmación apmtada por escalas estanda1izadas en nuestra población.
En la se1ie de casos de pacientes con epilepsia prima1ia generalizada presentada en
este trabajo, se encontró lma fi:ecuencia de 34,38% de problemas de aprendizaje. Esta
frecuencia es mayor a la repmtada previamente en población general a nivelmlmdial (2-
10%) (8; 10; 37) y en Colombia (5,1-15,7%). (12; 13; 14; 16) y similar a la repmtada en
pacientes con epilepsia (31; 32).
Un porcentaje impmtante de niños (28,13%) presentaron alteraciones en habilidades
metalingüísticas que son las bases para que se lleve a cabo un adecuado proceso de
aprendizaje de la lectura y la escritura, y en caso de estar alterados propician la apruición de
problemas de aprendizaje de la lecto-escritura, que fueron los procesos de aprendizaje
alterados con mayor fi·ecuencia en nuestros pacientes. Esta fi:ecuencia fue similar a la
repmtada en la ciudad de Bananquilla en niños sin epilepsia (13). No existen datos en la
literatura sobre la frecuencia de estos problemas en pacientes con epilepsia.
Se encontró que en el 27,3% de estos niños los problemas de aprendizaje están en
probable relación con dificultades atencionales, en el resto de pacientes es seclmdario a
trastomos específicos del aprendizaje de la lectura, la esc1itma y el cálculo.
62Se encontró una frecuencia de problemas de atención de 40,62%, que también
supera lo repmtado para la población general a nivel mundial (3 -10%) y en nuestro país
(5,7-17,1% ) (43; 44; 45). Y que iguala lo repmtado en pacientes con epilepsia (12-40%)
(39; 40; 41; 42).
Al evaluar la fi:ecuencia de TEA en el g¡.upo de pacientes con epilepsia primaria
generalizada que no tienen dificultades de atención, esta sigue siendo más alta que la
encontrada en la población general (25%)
Las variables Neuropsicológicas más afectadas en el grupo de pacientes estudiado
fi.teronla atención y la velocidad de procesamiento (de lectura y escritura), estos hallazgos
están en relación con lo encontrado por otros autores como Picinelliab y Henki, quienes
encontraron que a pesar de tm buen control de crisis y tratamiento con un solo FA E de
primera línea los pacientes con epilepsia primaria generalizada tienen dificultades de
atención. (29; 31; 37).
Dentro de los factores que se han repmtado en la literatura como posibles
predictores de la presentación de 1m TEA se encuentra el tipo y frecuencia de crisis, edad
de inicio de crisis, hallazgos en el EEG, el tipo y numero de fánnacos antiepilépticos, entre
otros de tipo psicosocial. Aún no ha sido posible la identificación de un patrón de
presentación específico ni de factores que de forma independiente influyan en la
presentación de los TEA ni de los problemas atencionales en epilepsias primarias (27; 29;
31; 39; 40; 41 ). En esta serie de pacientes no fi.te posible una conelación estadísticamente
significativa de estas variables, probablemente en relación con tamaño de la muestra.
A diferencia de otros estudios en el que los problemas atencionales predominan en las
ausencias (39), en este estudio se observó que los pacientes tenían problemas de atención
sin impmtar el tipo de crisis que predominaran (ausencias o tónico clónicas generalizadas).
A pesar de que la mayoría de nuestros pacientes tienen 1m nivel de inteligencia nmmal,
se encuentran en monoterapia y la mediana de tiempo libre de crisis es aceptable, presentan
alteraciones Neuropsicológicas que llevan a 1m desempeño escolar pobre. En el 56,2% de
los pacientes el desempeño escolar percibido por los cuidadores era regular o malo, un 25%
de los niños había perdido por lo menos tm año escolar, similar a lo repmtado en el estudio
de Oostrome (20)
6315 CONCLUSIONES
Los problemas de aprendizaje en niños con epilepsia primaria generalizada son más
frecuentes que en la población general. Al revisar esta serie de casos de pacientes se
encontró una frecuencia de Trastomos Específicos del Aprendizaje del 34,38%. Al igual
que una alta tasa de pacientes con problemas a nivel de atención del 40,62%, que pueden
alterar el desempeño académico de estos niños.
No se encontró tma con-elación estadísticamente significativa entre las variables
evaluadas y la presencia de problemas de aprendizaje y de atención, lo que reafuma
hallazgos previos sobre la influencia múltiple de factores propios de la enfe1medad y de
tipo psicosocial, que son dificiles de diferenciar y que hasta el momento han dado datos
confusos.
Dada la alta frecuencia de los TEA y problemas de atención encontrada en esta serie
de pacientes, se recomienda realizar la búsqueda de estas alteraciones en niños y
adolecentes con epilepsia primaria, pues son susceptibles de tratamiento y pueden mejorar
la calidad de vida de los pacientes.
Tradicionalmente la epilepsia primaria generalizada ha sido catalogada como una
epilepsia de características benignas y el tratamiento se centra en el control de ctisis. En los
últimos años han aumentado los repottes de alteraciones en pruebas Neuropsicológicas y se
ha documentado la presencia de TEA en este grupo de pacientes, aunque no ha sido posible
la asociación con factores relacionados con la epilepsia ni hallazgos en el EEG, por lo que
atm no es claro porque se presenta con mayor frecuencia, Este trabajo nos pe1mite
caracterizar nuestra población además que apotta a los datos sobre frecuencia de esta
alteración en epilepsia y resalta la impottancia de que veamos a esta entidad no solo como
tma patología que presenta c1isis epilépticas, si no que está asociada con diferentes
comorbilidades que deben ser diagnosticadas y tratadas.
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5 y 16 años de edad: estudio normativo colombiano. At·beláez C., ArdUa A., Méndez
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infantil. Guadalajara Mexico : Manual Modemo, 2005.
53. Desarrollo de las habilidades cognoscitivas en nii1os y nii1as latinoamericanos con
edades comprendidas entre los 6 y los 16 ai1os. edades comprendidas. Arbelaez C, Botero
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54. Wechsler, D. WISC-R Escala de Inteligencia de Wechsler para niños-Revisada.
Madrid: TEA ediciones, S.A., 1995. 48 Edición ..
69Al. CONSENTIMIENTO INFORMADO
CARACTERIZACIÓN PROBLEMAS DE LECTO ESCRITURA Y CÁLCULO
EN NIÑOS Y ADOLECENTES CON EPILEPSIA GENERALIZADA PRIMARIA
EN LA LIGA CENTRAL CONTRA LA EPILEPSIA Y HOSPITAL DE LA
MISERICORDIA
El Grupo de Neuropediat:Iia de la Universidad Nacional de Colombia está llevando a
cabo 1ma investigación que busca conocer más sobre problemas de aprendizaje en niños
con epilepsia primatia generalizada.
¿Por qué se realiza este estudio? La epilepsia es tmo de los desordenes ptimatios
del sistema netvioso cent:I<il más comím, la maymia de los pacientes tienen inteligencia
nmmal, pero pueden tener detetioro cognitivo temporal o pem1anente. Hay asociación entre
epilepsia y desordenes de atención y visoespaciales que pueden interferir en la lecto
escritura de los niños trayendo problemas escolares. En nuestra población hay pocos datos,
lo que ha motivado la realización de este estudio. El propósito de nuestro estudio es
detetminar la frecuencia de los problemas de lectura y esctitura en pacientes con epilepsia
primaria generalizada y describir los principales factores asociados con estos.
¿Quiénes están Involucrados en el estudio? Pacientes con diagnóstico de Epilepsia
Ptimaria Generalizada que acudan a la Fundación Hospital de la Miseticordia y la Liga
Central Conn·a la Epilepsia. Se hará evaluación por neuropediat:Iia y se aplicaran pmebas
neuropsicológicas por personal capacitado. Se realizarán alg¡mas pregtiDtas sobre la histmia
de la enfetmedad y antecedentes, se evaluaran los exámenes previos (Resonancia
Magnética Cerebral, Elect:I"oencefalograma, niveles séticos de medicamento) en usted y su
fatnilia, sus hábitos y estado general de salud. Usted puede escoger no responder alg¡ma de
las preg¡mtas. Las evaluaciones se realizaran en 1m consultmio de la Ftmdación Hospital de
la Miseticordia y la Liga Cenn·al Contra la Epilepsia.
¿Cómo la Información ace1·ca de usted se mantendrá de manera privada? Se
asignará un número y un código a la infonnación que ·dé, manteniendo secreto el nombre
del menor y cualquier otra infmmación que lo pueda identificar. Los archivos que
relacionan el nombre del menor solo estarán al alcance del investigador principal. Los
resultados de las pmebas que se realicen se mantendrán archivados en privado. Los datos
de identificación del menor no aparecerán cuando presentemos este estudio o publiquemos
los resultados deltnismo en revistas científicas médicas.
¿Cuáles son los riesgos del estudio? No cuenta contiesgos para la salud del menor,
por tratarse de un estudio sin inte1venciones.
¿Cuáles son los beneficios de participar? Ni usted ni el paciente obtendrán algún
beneficio directo, pero la infmmación obtenida nos ayudará a conocer más acerca de la
evolución clínica de los pacientes con epilepsia primalia generalizada. Se entregará 1m
70reporte con los hallazgos obtenidos y de encontrar algtma relación con los problemas de
lectma y escritma podremos e1úatizar en el ingreso de fotma temprana a programas de
habilitación y así mejorar el desempeño escolar.
¿Cuáles son los costos del estudio? El proveer una infonnación personal para este
estudio no tendrá ningún costo y no se le cobrará nada por las pmebas que se le realicen
dentro de la investigación. A usted no se le pagará por su pa1ticipación en este estudio.
¿Cómo encontraré los resultados de este estu<lio? Una vez temlÍiladas las
evaluaciones los padres podrán acceder a los resultados.
¿Cuáles son mis derechos como participante? Usted es libre de pa1ticipar en este
estudio. No habrá sanciones o perdidas de beneficios si usted no desea tomar pa1te del
lnismo. Usted tiene libe1tad de retirar el consentinliento en cualquier momento. Usted
puede acceder a los resultados de las evaluaciones al te1minar estas. Usted tendrá copia de
este consentimiento para que la guarde.
¿A quién puedo llamar si tengo preguntas o problemas? Sí usted tiene alguna
pregtmta acerca de este estudio, contacte a Lina Marcela Tavera al teléfono 314 8909726.
Consentimiento y firma Yo, como responsable del paciente acepto dar la
infom1ación necesa1ia para este estudio, he tenido la oporttmidad de hacer pregtmtas y
siento que todas mis inquietttdes al respecto han sido resueltas. Entiendo que el dar la
infotmación para el estttdio es mi elección. Comprendo que los resultados individuales del
estttdio me serán dados. He recibido lma copia de este consentimiento para gttardarlo.
Igualmente se explicó al paciente y este acepta su pa1ticipación en el estudio dando su
asentimiento.
Nombre del participante: ---------'--'------------
Responsable del participante: ------------------
Relación con el participante:_ __________________
Firma y Cedula de ciudadanía:------------------
71Firma del participante:--------------------
Nombre del testigo:---------------------
Firma y Cedula de ciudadanía: -----------------
Nombre del Investigador: ___________________
Firma y Cedula de ciudadanía: __________________
Fecha: _____
72A2. HERRAMIENTA RECOLECCIÓN DE DATOS
CARACTERIZACIÓN PROBLEMAS DE LECTO ESCRITURA Y CALCULO EN
NIÑOS Y ADOLECENTES CON EPILEPSIA GENERALIZADA PRIMARIA EN
LA LIGA CENTRAL CONTRA LA EPILEPSIA Y HOSPITAL DE LA
MISERICORDIA
Información ~nt>ral
Fecha Diligenciamiento: ____ N\m1ero del formato ______ Ntm1ero HC: _____
Nombres: _____________ Apellidos: ______________
Dirección:_ ____________T eléfono:_ ______________
Fecha Nacimiento: _________ Lugar Nacinúento: ___________
Lugar Residencia: __________ Estrato: ________ Genero: F: M:
Consanguinidad: Si_ No Grado de Consanguinidad: ___
Nombre Padres:_ ____________________________
Nivel Académico:_ __ Nombre del Colegio: _______ Publico: Privado:
Ausentismo: Si: No: Perdida de tmo o más años escolares: _______
Rt>SUIDt'D mstotia Clinka
Diagnostico clínico:._ ___________________________
Edad inicio de cuadro: __ Tipo de crisis:_ ________________
Frecuencia de crisis: __ Numero de fánnacos: ___
Fármaco Acutal: __________________________
Fármacos Usados previamente:_ _____________________
73Últimos niveles séricos:
----------------------------------------------------
Antfcfdfntfs Pfrinatalfs
Gestación N°: Vía: ___ CPN: Instrumentación: Si: No. Peso al nacer: Talla al
nacer: PC al nacer:_ __ Adaptación neonatal:___ Patología RN:
Antfcfdfnffs MMicos
Patologicos: ____________________________________________________________________
Fármacologicos:_ ___________________________________________________________
Vacunación: ___________ Tramnáticos: ________________________________________
Antfcfdfnffs Famlllar't's:
-------------------------------
Dfsarrollo Pslcomotor: Normal: Anormal:
Desarrollo y control del tono y postura: Normal:_ Anormal:_
SC:_ _ Sedente:_ _ Gateo:_ _ Bípedo:_ _ Marcha:_ __
Capacidad coordinación movimientos específicos: Nonnal:_ Anonnal:_
Pinza gn1esa:_, Pinza fina:_, Cruce linea media:_
DfsarTollo df Lfnguajf y social:
Desa!Tollo fimcional sistema bucofonatorio: Nomml: Anonual:
Succión: _. Masca:_, Mastica:_ , Bisílabos:_ Palabra Frase:_ , Lenguaje completo: __, Somisa
donnido:_ , Sonrisa despierto:_, Juego:_, Rechazo._
Examfn Fislco:
Peso:_ Kg. Talla:_ _ cm. PC: __c m. General: Normal:_ _ Anonnal: __
Concifncia: Hiperalerta o in·itable:_, Ale~ta:_, So11111oliento:_, Estuporoso:_, Comatoso: .
Parfs nant'anos: No1TD3l: Anonual:_ ______________________________________________
Tono motor: Normal: Aumentado:_ Dislninuido:_
74Trofismo muscular: Nom1al:_ Anormal: Coordinación: Nom1al: Anonnal:
Funza muscular: Nom1al:_ Anonnal:_ ______________________
RMT: Arreflexia:_ Hiponeflexia:_ Nom1al:_ Hipeneflexia:_ Clonus:_
Manha: Nom1al: Anormal: St>nsibilidad: Anestesia:_ , Hipoestesia:_, Disestesia:_. Parestesia:_,
Normal: Fecha EEG:_ ______
EEG:_ __________________________________________________________ __
___________________________________________________________ _
~:
Sospt>cba Clinka dt' TDAH: Si No
Rt>alizó:
----------------------------------
75