Necesidad de un programa de tamizaje para chlamydia trachomatis para Colombia
Autor: Camacho Calixto, Ángela María
Asesor: Robledo, Rocio (Thesis advisor)
Fecha: 2012
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: En el mundo, la infección Chlamydia trachomatis es la infección bacteriana de transmisión sexual más común. En la mayoría de los casos la infección es asintomática, lo que hace difícil su detección. Este microorganismo puede colonizar el tracto genital superior, causando inflamación y cicatrización en estos órganos tanto en mujeres como en hombres.   La intervención actual para la detección y tratamiento de la Chlamydia trachomatis en el mundo no es generalizada, en cambio de esto encontramos que en América Latina y Colombia no encontramos programas que garanticen la detección de chlamydia trachomatis, en estadios tempranos o asintomáticos.   En esta monografía se describe la Importancia y Problemática en salud pública que tienen las Infecciones de Transmisión Sexual y por ende el protagonismo que tiene la Chlamydia trachomatis. Se encuentra una descripción de la historia natural de enfermedad, una descripción epidemiológica (prevalencia e incidencia) y por último la intervención actual de diferentes sistemas de salud ante la problemática de Infección por Chlamydia trachomatis. / Abstract. Worldwide, Chlamydia trachomatis infection is bacterial infection most common sexually transmitted. In most cases the infection is asymptomatic, making detection difficult. This microorganism can colonize the upper genital tract, causing inflammation and scarring in these organs in both women and men.   The current intervention for the detection and treatment of Chlamydia trachomatis in the world is not widespread, instead of this we find that in Latin America and Colombia are not programs that ensure the detection of Chlamydia trachomatis, or asymptomatic in early stages.   This monograph describes the importance and Issues in Public Health with Sexually Transmitted Infections and therefore the leadership that has the Chlamydia trachomatis. It is a description of the natural history of disease, an epidemiological description (prevalence and incidence) and finally the current intervention of different health systems to the problems of Chlamydia trachomatis.

NECESIDAD DE UN PROGRAMA DE TAMIZAJE PARA CHLAMYDIA
TRACHOMATIS PARA COLOMBIA
ANGELA MARIA CAMACHO CALIXTO
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Bogotá, Colombia
2012NECESIDAD DE UN PROGRAMA DE TAMIZAJE PARA CHLAMYDIA
TRACHOMATIS PARA COLOMBIA
ANGELA MARIA CAMACHO CALIXTO
Trabajo de Investigación presentado como requisito parcial para optar al titulo de:
Especialista en Administración en Salud Pública
Mc. Salud Publica, candidata a PhD Roció Robledo Martínez
Área de Énfasis:
Administración de Servicios de Salud
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Instituto de Salud Pública
Bogotá, Colombia
2012RESUMEN
En el mundo, la infección Chlamydia trachomatis es la infección
bacteriana de transmisión sexual mas común. En la mayoría de los
casos la infección es asintomática, lo que hace difícil su detección. Este
microrganismo puede colonizar el tracto genital superior, causando
inflamación y cicatrización en estos órganos tanto en mujeres como en
hombres.
La intervención actual para la detección y tratamiento de la Chlamydia
trachomatis en el mundo no es generalizada, en cambio de esto
encontramos que en América Latina y Colombia no encontramos
programas que garanticen la detección de chlamydia trachomatis, en
estadios tempranos o asintomáticos.
En esta monografía se describe la Importancia y Problemática en salud
publica que tienen las Infecciones de Transmisión Sexual y por ende el
protagonismo que tiene la Chlamydia trachomatis. Se encuentra una
descripción de la historia natural de enfermedad, una descripción
epidemiológica (prevalencia e incidencia) y por ultimo la intervención
actual de diferentes sistemas de salud ante la problemática de Infección
por Chlamydia trachomatis.
PALABRAS CLAVES: Chlamydia trachomatis, Infecciones de
Transmisión Sexual, Colombia.ABSTRACT
Worldwide, Chlamydia trachomatis infection is bacterial infection most
common sexually transmitted. In most cases the infection is
asymptomatic, making detection difficult. This microorganism can
colonize the upper genital tract, causing inflammation and scarring in
these organs in both women and men.
The current intervention for the detection and treatment of Chlamydia
trachomatis in the world is not widespread, instead of this we find that
in Latin America and Colombia are not programs that ensure the
detection of Chlamydia trachomatis, or asymptomatic in early stages.
This monograph describes the importance and Issues in Public Health
with Sexually Transmitted Infections and therefore the leadership that
has the Chlamydia trachomatis. It is a description of the natural history
of disease, an epidemiological description (prevalence and incidence)
and finally the current intervention of different health systems to the
problems of Chlamydia trachomatis.
KEYWORDS: Chlamydia trachomatis, Sexually Transmitted Infections,
Colombia.TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIÓN
1. INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL, UN PROBLEMA DE SALUD
PÚBLICA
1.1. Efectos de las ITS en la salud de la mujer y desenlace del embarazo
1.2. ITS y VIH. Síndromes causados por las ITS
1.3. Prevención de las ITS
2. INFECCIÓN POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS.
2.1. Chlamydia Trachomatis, ITS de mayor prevalencia en el mundo
2.2. Historia Natural de la Enfermedad
2.3. Métodos de diagnóstico tradicionales
2.4. Complicaciones de infección por Chlamydia Trachomatis
2.5. Infección por Chlamydia Trachomatis durante el embarazo
2.6. Tratamiento de infección por Chlamydia Trachomatis
2.6.1 En el mundo
2.6.2 En Estados Unidos
2.6.3 En el Reino Unido
2.6.4 En Latinoamérica
2.6.5 En Colombia
2.7. Epidemiología de infección por Chlamydia Trachomatis
2.7.1. En el Mundo
2.7.2. Estados Unidos
2.7.3. Reino Unido
2.7.4. Latinoamérica
2.7.5. Colombia
3. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN DE LA INFECCIÓN POR CHLAMYDIA
TRACHOMATIS
3.1 En Estados Unidos
3.2 En el Reino Unido
3.3 En Latinoamérica y Colombia
4. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFÍAINTRODUCCIÓN
Esta investigación llamada Necesidad de un programa de tamizaje para
Chlamydia Trachomatis para Colombia, surge de encontrar en diferentes espacios
las Infecciones de Transmisión Sexual como un problema de Salud Publica.
Después del Virus de Inmunodeficiencia Humana y el Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (VIH/SIDA), la Chlamydia trachomatis ocupa el
siguiente puesto como la infección de Transmisión Sexual de mayor prevalencia a
nivel mundial.
Esta Monografía pretende aproximarse a evidenciar la necesidad de un programa
de tamizaje para la detección de infección por Chlamydia Trachomatis para
Colombia.
En el mundo, la infección Chlamydia trachomatis es la infección bacteriana de
transmisión sexual mas común. En la mayoría de los casos la infección es
asintomática, lo que hace difícil su detección. Este microrganismo puede colonizar
el tracto genital superior, causando inflamación y cicatrización en estos órganos
tanto en mujeres como en hombres. Según la OMS en su estrategia para la
prevención y el control de las ITS para el 2006 al 2015 todos los días, casi un
millón de personas contraen una infección de transmisión sexual (ITS), como la
causada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Esas infecciones dan
lugar a síntomas agudos, infecciones crónicas y graves consecuencias al cabo de
cierto tiempo, como infertilidad, embarazo ectópico, cáncer cervicouterino y
defunciones prematuras de lactantes y adultos. La presencia de otras ITS como
sífilis, chancroide o infección genital por virus del herpes simple aumenta
enormemente el riesgo de contraer o transmitir el VIH. Nuevas investigaciones
parecen indicar que se da una interacción muy importante entre la infección muy
temprana por VIH y otras ITS. Esa interacción podría explicar un 40% o más de
los casos de transmisión del VIH. A pesar de la evidencia acumulada, los
esfuerzos para controlar la propagación de las ITS han perdido impulso en los
últimos cinco años pues los esfuerzos se han reorientado hacia las terapias contra
el VIH.
La intervención actual para la detección y tratamiento de la Chlamydia trachomatis
en el mundo no es generalizada, en América Latina y Colombia no encontramosprogramas que garanticen la detección de chlamydia trachomatis, en estadios
tempranos o asintomáticos.
En Estados Unidos el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades
(CDC) cuenta con la División de Prevención de ETS (DSTDP).
Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) continúan siendo uno de los
principales desafíos de la salud pública de los Estados Unidos (EE. UU.). Los CDC
calculan que hay aproximadamente 19 millones de nuevos contagios de ETS por
año. Se informó un total de 1.5 millones de casos de clamidia y gonorrea a los
CDC en 2009, lo que convierte a estas enfermedades en las dos enfermedades
infecciosas informadas con más frecuencia en los Estados Unidos. Las
adolescentes de entre 15 y 19 años y las mujeres jóvenes de 20 a 24 años son las
más afectadas por estas dos enfermedades. El mayor número de casos
informados de clamidia y gonorrea en 2009 se dio entre las mujeres de estos dos
grupos etarios. Esto refleja probablemente una combinación de factores,
incluyendo diferencias biológicas que hacen que las mujeres tengan un mayor
riesgo de padecer ETS que los hombres, además de una mayor frecuencia de
exámenes para detectar ETS entre las mujeres.
La clamidia continúa siendo la enfermedad infecciosa informada con más
frecuencia en los Estados Unidos. Se informaron más de 1.2 millones de casos de
clamidia (1,244,180) a los CDC en 2009, el mayor número de casos informados a
los CDC de una enfermedad. Las mujeres, especialmente las jóvenes y las que
pertenecen a minorías, son las más duramente afectadas por la clamidia. Los
CDC recomiendan un examen médico anual para la detección de clamidia a las
mujeres jóvenes menores de 26 años.
Los CDC recomiendan pruebas de clamidia cada año de todas las mujeres
sexualmente activas de 25 o más jóvenes, las mujeres mayores con factores de
riesgo para las infecciones por clamidias (aquellos que tienen una nueva pareja
sexual o múltiples parejas sexuales), y todas las mujeres embarazadas. Una
evaluación adecuada del riesgo sexual por parte de un proveedor de cuidado de la
salud siempre debe llevarse a cabo y puede indicar un examen más frecuencia en
ciertas mujeres.En el Reino Unido la Chlamydia trachomatis es la infección genital más común de
transmisión sexual (ITS) diagnosticada y tratada en el Reino Unido. Las tasas más
altas se observan en los hombres, principalmente jóvenes y mujeres menores de
25 años. La infección genital por clamidia es un problema importante de salud
sexual y reproductiva, ya que del 10-40% de las mujeres tratadas infectadas
desarrollan enfermedad pélvica inflamatoria (EPI). Una proporción significativa de
los casos (70% de las mujeres y el 50% de los casos masculinos) son
asintomáticos y por lo tanto son susceptibles de ser detectados, poniendo a las
mujeres en mayor riesgo de desarrollar EPI.
El Programa Nacional de Clamidia en Inglaterra (NCSP en ingles) se estableció en
2003 con el objetivo de controlar la clamidia a través de la detección precoz y el
tratamiento de la infección asintomática, lo que impide la aparición de secuelas y
reducir la transmisión en delante de la enfermedad. La infección genital por
Chlamydia trachomatis es la infección de transmisión sexual diagnosticada con
mayor frecuencia en medicina genitourinaria Inglés (GUM) clínicas. Prevalencia de
la infección es más alta en los adultos jóvenes sexualmente activos,
especialmente los menores de 25 años. La infección no tratada puede tener
graves consecuencias a largo plazo, especialmente para las mujeres, en los que
puede conducir a la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), embarazo ectópico e
infertilidad por factor tubario. En los hombres puede dar lugar a la uretritis y la
epididimitis y en los hombres y las mujeres pueden conducir a la artritis. Dado que
muchas infecciones son asintomáticas, una gran proporción de los casos
permanecen sin diagnosticar, aunque la infección puede diagnosticarse fácilmente
y tratarse eficazmente.1. INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL UN
PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA
Según estimaciones hechas por la (1), cada año se producen en el mundo 448
millones de nuevos casos de ITS curables (sífilis, gonorrea, clamidiasis y
tricomoniasis) en adultos de 15 a 49 años. En esta cifra no se incluyen las
infecciones por el VIH y otras ITS que siguen afectando la vida de las personas y
las comunidades en todo el mundo. En los países en desarrollo, las ITS y sus
complicaciones se encuentran entre las cinco primeras categorías de
enfermedades que llevan a los adultos a buscar asistencia sanitaria.
Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son un problema de salud pública en
los países en vías de desarrollo debido a la infertilidad, discapacidad a corto
plazo, las consecuencias médicas y psicológicas para miles de hombres, mujeres
y niños. (2). Las consecuencias de las ITS son dramáticas si se tiene en cuenta su
contribución potencial a la transmisión de la infección por VIH (3).
Los estudios epidemiológicos de vigilancia sobre las poblaciones vulnerables son
claves debido a la información que suministran para los programas de prevención
e intervención. La OMS y ONU-SIDA (4) consideran que la vigilancia de las ITS
es un componente insustituible de los sistemas de vigilancia del VIH-SIDA. OMS
considera cuatro elementos cruciales en la vigilancia de las ITS: notificación de
casos, medición de la prevalencia y monitoreo, evaluación de la etiología de los
síndromes de las ITS y el monitoreo de la resistencia a los antimicrobianos. (5)
En América Latina y el Caribe, la información epidemiológica sobre la magnitud del
problema de las ITS es escasa y esta limitada a un pequeño numero de estudios y
datos oficiales incompletos de los países de la región. (6)
Hay más de 30 agentes patógenos bacterianos, víricos y parasitarios que pueden
transmitirse por vía sexual (7). Aunque las infecciones de transmisión sexual se
transmiten principalmente durante las relaciones sexuales, también pueden pasar
de la madre al hijo durante el embarazo o el parto, o a través de productossanguíneos o transferencia de tejidos, así como ocasionalmente por otras vías no
sexuales.
Estas infecciones, entre las que figura la infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) que lleva al síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA), están reconocidas como grave problema de salud pública desde
hace muchos años. En el cuadro 1 (8) se muestran algunos de los organismos
patógenos que más comúnmente se transmiten por vía sexual y las enfermedades
que causan.
Se calcula que todos los años se producen más de 340 millones de casos nuevos
curables, como la infección por Treponema pallidum (sífilis), e infecciones por
Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Trichomonas vaginalis, entre
hombres y mujeres de edades comprendidas entre los 15 y los 49 años; la mayor
proporción se observa en Asia meridional y sudoriental, seguida por el África
subsahariana y por América Latina y el Caribe (9)
También se producen todos los años millones de infecciones de transmisión
sexual atribuibles principalmente a VIH, herpes virus humanos, papiloma virus
humanos y virus de la hepatitis B. A escala mundial, todas estas infecciones
suponen una inmensa carga sanitaria y económica, especialmente para los países
en desarrollo, en los que representan el 17% de las pérdidas económicas
provocadas por la falta de salud (10).
La infección por el virus del herpes simple de tipo 2 es la principal causa de
úlceras genitales en los países en desarrollo. Los datos procedentes del África
subsahariana muestran que el 30%–80% de las mujeres y el 10%–50% de los
varones están infectados. Entre las mujeres de América central y América del Sur,
la prevalencia de este virus varía entre el 20% y el 40%.
En los países asiáticos en desarrollo, la prevalencia en la población general se
encuentra entre el 10% y el 30%. En los Estados Unidos de América, la
prevalencia de la infección viral entre personas de 14 a 49 años es del 19% (11), y
en todo el mundo, las tasas de seropositividad son uniformemente mayores entre
las mujeres que entre los hombres y aumentan con la edad (11) La infección por el
virus del herpes simple de tipo 2 desempeña un papel importante en la transmisión
del VIH.Un estudio realizado en Mwanza (República Unida de Tanzania) mostró que el
74% de las infecciones por VIH entre varones y el 22% entre mujeres podían
atribuirse a la presencia del virus del herpes simple de tipo 2 (12).
El papilomavirus humano es otro importante agente patógeno causante de
infecciones de transmisión sexual de origen vírico. Provoca anualmente unos 500
000 casos de cáncer cervicouterino y 240.000 defunciones, principalmente en
países de escasos recursos (13).
El virus de la hepatitis B, que puede transmitirse por vía sexual y por el uso
compartido de jeringuillas, por transfusión sanguínea y de la madre al hijo,
produce una cifra estimada de 350 millones de casos de hepatitis crónica y al
menos un millón de defunciones al año por cirrosis hepática y cáncer de hígado
(14). Existe una vacuna para prevenir la infección por virus de la hepatitis B y
reducir así la incidencia de cáncer de hígado (15) (16).
Si se mantienen las tendencias sociales, demográficas y migratorias, la población
expuesta a infecciones de transmisión sexual seguirá aumentando
espectacularmente. (7)
La carga de morbilidad es particularmente pesada en el mundo en desarrollo, pero
también en los países industrializados cabe prever un aumento de la carga de
morbilidad debido a la prevalencia de infecciones víricas incurables, a las
tendencias en el comportamiento sexual y al incremento de los viajes.
Los costos socioeconómicos de estas infecciones y de sus complicaciones son
considerables, puesto que figuran entre las 10 razones principales de las visitas a
centros de atención de salud en la mayoría de los países en desarrollo y
consumen importantes recursos tanto de los presupuestos sanitarios nacionales
como de los ingresos familiares.
La atención de las secuelas supone una parte importante de los costos de
atención terciaria, en servicios de detección y tratamiento del cáncer
cervicouterino, gestión de las hepatopatías, investigación de la infertilidad,
atención de la morbilidad perinatal, ceguera infantil, enfermedades pulmonares en
niños y dolor pélvico crónico en mujeres.Los costos sociales incluyen conflictos entre parejas sexuales y violencia
doméstica. Los costos aumentan aún más cuando se toma en consideración el
efecto de otras infecciones de transmisión sexual como cofactores de la
transmisión del VIH. (7).
Principales agentes patógenos de transmisión sexual y
enfermedades que provocan (8)
6()
AGENTE MANIFESTACIONES CLINICAS Y OTRAS
PATOGENO ENFERMEDADES ASOCIADAS
INFECCIONES BACTERIANAS
BLENORRAGIA
Hombres: exudado uretral (uretritis), epididimitis, orquitis,
infertilidad
Mujeres: cervicitis, endometritis, salpingitis, enfermedad
Neisseria
inflamatoria pélvica, infertilidad, rotura de aguas prematura,
gonorrhoeae
perihepatitis
Ambos sexos: proctitis, faringitis, infección gonocócica
diseminada
Neonatos: conjuntivitis, deformación cicatrizal de la córnea y
ceguera
CLAMIDIASIS
Hombres: exudado uretral (uretritis), epididimitis, orquitis,
infertilidad
Chlamydia
Mujeres: cervicitis, endometritis, salpingitis, enfermedad
trachomatis
inflamatoria pélvica, infertilidad, rotura de aguas prematura,
perihepatitis; normalmente asintomática
Ambos sexos: proctitis, faringitis, síndrome de Reiter
Neonatos: conjuntivitis, neumonía
Chlamydia LINFOGRANULOMA VENÉREO
trachomatis
(cepas L1-L3) Ambos sexos: úlcera, inflamación inguinal (bubón), proctitis
SÍFILIS
Ambos sexos: úlcera primaria (chancro) con adenopatía local,
erupciones cutáneas, condylomata lata, lesiones óseas,
Treponema pallidum
cardiovasculares y neurológicas
Mujeres: embarazos malogrados (aborto, muerte prenatal),
parto prematuro
Neonatos: Muerte prenatal, sífilis congénitaAGENTE MANIFESTACIONES CLINICAS Y OTRAS
PATOGENO ENFERMEDADES ASOCIADAS
INFECCIONES BACTERIANAS
CHANCROIDE
Haemophilus ducreyi Ambos sexos: úlceras genitales dolorosas; pueden ir
acompañadas de
Bubón
Klebsiella GRANULOMA INGUINAL (DONOVANOSIS)
(Calymmatobacterium) Ambos sexos: inflamaciones ganglionares y lesiones
granulomatis ulcerativas de las zonas inguinal y anogenital
Hombres: exudado uretral (uretritis no gonocócica)
Mycoplasma Mujeres: vaginosis bacteriana, probablemente enfermedad
genitalium inflamatoria pélvica
Hombres: exudado uretral (uretritis no gonocócica)
Ureaplasma
Mujeres: vaginosis bacteriana, probablemente enfermedad
urealyticum
inflamatoria pélvica
MANIFESTACIONES CLINICAS Y OTRAS
AGENTE PATOGENO
ENFERMEDADES ASOCIADAS
INFECCIONES VIRICAS
SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA
Virus de la
ADQUIRIDA (SIDA)
inmunodeficiencia
humana
Ambos sexos: enfermedades asociadas al VIH, SIDA
Virus del herpes simple de HERPES GENITAL
tipo 2
Virus del herpes simple de Ambos sexos: lesiones vesiculares y úlceras anogenitales
tipo 1 (con menor Neonatos: herpes neonatal (a menudo mortal)
frecuencia)
VERRUGAS GENITALES
Hombres: verrugas en el pene y el ano; carcinoma del
Papilomavirus humano pene
Mujeres: verrugas vulvares, anales y cervicouterinas,
carcinoma cervicouterino, carcinoma vulvar, carcinoma
anal
Neonatos: papiloma laríngeo
Virus de la hepatitis B HEPATITIS VÍRICAMANIFESTACIONES CLINICAS Y OTRAS
AGENTE PATOGENO
ENFERMEDADES ASOCIADAS
INFECCIONES VIRICAS
Ambos sexos: hepatitis aguda, cirrosis hepática, cáncer
de hígado
CITOMEGALOVIROSIS
Citomegalovirus Ambos sexos: fiebre subclínica o inespecífica, inflamación
difusa de
ganglios linfáticos, hepatopatía, etc.
MOLLUSCUM CONTAGIOSUM
Virus del molluscum
contagiosum Ambos sexos: pápulas cutáneas duras, umbilicadas,
genitales o generalizadas
Herpesvirus asociado al SARCOMA DE KAPOSI
sarcoma de Kaposi
(herpesvirus humano de Ambos sexos: tipo de cáncer agresivo en personas
tipo 8) inmunodeficientes
AGENTE MANIFESTACIONES CLINICAS Y OTRAS
PATOGENO ENFERMEDADES ASOCIADAS
INFECCIONES POR PROTOZOOS
TRICOMONIASIS
Hombres: exudado uretral (uretritis no gonocócica); a
Trichomonas vaginalis menudo
asintomática
Mujeres: vaginosis con flujo vaginal abundante y
espumoso; partos
prematuros, hijos con insuficienciaAGENTE MANIFESTACIONES CLINICAS Y OTRAS
PATOGENO ENFERMEDADES ASOCIADAS
INFECCIONES POR HONGOS
Candida albicans CANDIDIASIS
Hombres: infección superficial del glande
Mujeres: vulvovaginitis con flujo vaginal espeso
AGENTE MANIFESTACIONES CLINICAS Y OTRAS
PATOGENO ENFERMEDADES ASOCIADAS
INFECCIONES POR PARASITOS
Phthirus pubis
INFESTACIÓN POR LADILLAS
Sarcoptes scabiei SARNA
1.1 EFECTOS NEGATIVOS DE LAS ITS EN LA SALUD DE LA
MUJER Y DESENLACE DEL EMBARAZO (17)
Las ITS no tratadas tienen repercusiones muy importantes en la salud
reproductiva, materna y neonatal. Las ITS son la principal causa prevenible de
infertilidad, sobre todo en la mujer.
Por ejemplo, un 10 a 40% de las mujeres con infecciones clamidiales no tratadas
acaban presentando enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) sintomática. El daño de
las trompas por la infección es responsable del 30 a 40% de los casos de
infertilidad femenina. Además, la probabilidad de tener embarazos ectópicos
(tubáricos) es 6 a 10 veces mayor en las mujeres que han sufrido EIP que en las
que no la han sufrido, y un 40 a 50% de los embarazos ectópicos pueden
atribuirse a episodios anteriores de EIP.
La infección por algunos tipos de papilomavirus humanos puede llevar a la
aparición de cánceres genitales, en particular del cuello uterino en la mujer.Según la OMS (17) Las ITS no tratadas se asocian a infecciones congénitas y
perinatales en los recién nacidos, sobre todo en regiones en las que las tasas de
infección siguen siendo elevadas.
En mujeres con sífilis temprana no tratada el 25% de los embarazos acaban en
muerte fetal y el 14% en muerte neonatal, lo cual representa una mortalidad
perinatal general de aproximadamente un 40%.
En mujeres con infecciones gonocócicas no tratadas, los abortos espontáneos y
los partos prematuros pueden llegar al 35%, y las muertes perinatales al 10%. En
ausencia de profilaxis, un 30 a 50% de los lactantes cuyas madres tenían
gonorrea no tratada y hasta un 30% de aquellos cuyas madres tenían infecciones
clamidiales no tratadas contraen infecciones oculares graves (oftalmia neonatal)
que pueden ser causa de ceguera si no se tratan rápidamente. En todo el mundo,
esta afección causa ceguera a unos 1000-4000 recién nacidos cada año.
1.2 ITS Y VIH. SÍNDROMES CAUSADOS POR LAS ITS
La presencia de ITS no tratadas (tanto las que causan úlceras como las que no)
puede llegar a multiplicar por 10 el riesgo de adquisición y transmisión del VIH. Por
consiguiente, el tratamiento precoz de las ITS es importante para reducir el riesgo
de infección por el VIH. El control de las ITS es importante para la prevención de
la infección por el VIH, sobre todo en personas con comportamientos sexuales de
alto riesgo. (17).
Según la OMS (17), Aunque hay muchos patógenos diferentes causantes de ITS,
algunas de estas presentan signos (las manifestaciones objetivas que el paciente
o el profesional sanitario observan en la exploración) y síntomas (las
manifestaciones subjetivas que siente el paciente, como el dolor o la irritación)
similares o coincidentes. Algunos de estos signos y síntomas son fácilmente
reconocibles y sistemáticos, constituyendo lo que se denomina un síndrome, que
señala la presencia de uno o varios patógenos. Por ejemplo, en el hombre, el flujo
uretral puede ser causado por la gonorrea aislada, la clamidiasis aislada, o ambas
conjuntamente.Los principales síndromes de las ITS frecuentes son:
 flujo uretral
 úlceras genitales
 tumefacciones inguinales (bubas)
 tumefacción escrotal
 flujo vaginal
 dolor abdominal bajo
 infecciones oculares neonatales (conjuntivitis del recién nacido).
El método tradicional para diagnosticar las ITS son las pruebas de laboratorio,
pero a menudo no están disponibles o son demasiado caras. Desde 1990 la OMS
(5) recomienda un enfoque sindrómico del diagnóstico y tratamiento de las ITS en
pacientes que presenten síntomas y signos que se observen regularmente en
algunas ITS.
El enfoque sindrómico, en el que se utilizan diagramas de flujo para diagnosticar y
tratar las ITS, es más exacto que el diagnóstico basado únicamente en pruebas
clínicas, incluso en manos experimentadas. El enfoque sindrómico es un enfoque
científico que permite ofrecer un tratamiento accesible, inmediato y eficaz.
Además, en algunos síndromes es más costoeficaz que las pruebas de
laboratorio.
Hay que definir a nivel local los patógenos causantes de un síndrome en
particular, y adaptar los diagramas de flujo en consecuencia. Además se deben
monitorizar regularmente los microrganismos causantes de cada síndrome para
validar las recomendaciones terapéuticas.
1.3 PREVENCIÓN DE LAS ITS
El modo más eficaz de evitar las ITS consiste en no tener relaciones sexuales
(sean orales, vaginales o anales) o tenerlas únicamente en el ámbito de una
pareja a largo plazo, no infectada y mutuamente monógama. Siempre que se
utilicen sistemática y correctamente, los preservativos masculinos de látex sonmuy eficaces para reducir la transmisión del VIH y de otras ITS, tales como la
gonorrea, la clamidiasis y la tricomoniasis.
El control de las ITS es una de las prioridades de la OMS. La Asamblea de la Salud
aprobó en mayo de 2006 una estrategia mundial de prevención y control de las ITS (8).
Más recientemente, la Estrategia Mundial del Secretario General de las Naciones
Unidas para la Salud de la Mujer y el Niño destacó la necesidad de disponer de un
paquete completo e integrado de intervenciones y servicios esenciales. La
Estrategia insta a los asociados a que velen por que las mujeres y los niños
tengan acceso a un paquete universal de beneficios garantizados entre los que se
encuentran la información y los servicios de planificación familiar, la atención
prenatal, neonatal y posnatal, la atención obstétrica y neonatal de emergencia, y la
prevención del VIH y otras ITS. Dicho paquete debería acelerar la respuesta para
alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio.
2. INFECCIÓN POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS
2.1 CHLAMYDIA TRACHOMATIS: ITS DE MAYOR PREVALENCIA A
NIVEL MUNDIAL
La Chlamydia trachomatis es una bacteria intracelular obligada, no móvil y
patógena, que se caracteriza por ser uno de los agentes más comunes de
transmisión sexual en el mundo. (18)
En Colombia actualmente hay pocos estudios de seguimiento sobre el curso
natural de las infecciones por C. trachomatis, razón por la cual se necesita realizar
un mayor número de investigaciones para avanzar en el conocimiento de las
infecciones por C. trachomatis en términos de transmisión, eliminación,
complicaciones y factores de riesgo asociados. (18)Cerca del 70% de las infecciones por Chlamydia trachomatis son asintomáticas y
pueden causar complicaciones severas, como enfermedad inflamatoria pélvica
(10%- 16%), infertilidad (6%-21%), dolor pélvico (18%-24%) y embarazo ectópico
(7%-9%) (1,2). Se sugiere que C. trachomatis podría ser un cofactor del desarrollo
de cáncer de cuello uterino, y algunos estudios muestran una asociación
epidemiológica entre la presencia de anticuerpos contra C. trachomatis y las
lesiones cervicales (3-6); sin embargo, su papel en el desarrollo de este tipo de
lesiones aún no es claro. (18)
La clamidia es la enfermedad de transmisión sexual bacteriana reportada con
mayor frecuencia en los Estados Unidos. En el 2010, los CDC (19) recibieron
notificación de 1,307,893 infecciones por clamidia de los 50 estados y el Distrito de
Columbia. Una cantidad considerable de casos no se reporta porque la mayoría de
las personas con clamidia no sabe que tiene la infección y no se hace pruebas de
detección. Además, con frecuencia los pacientes solo se tratan los síntomas sin
que se hagan pruebas de detección. Se calcula que todos los años se registran
2.8 millones de casos en los EE. UU. Frecuentemente, las mujeres vuelven a
adquirir la infección si sus parejas sexuales no han sido tratadas.
Según, The National Chlamydia Screening Programme (NCSP) La clamidia es la
ITS más común en el Reino Unido. Afecta a ambos sexos, aunque las mujeres
jóvenes están en mayor riesgo. En 2009, 216.000 personas fueron atendidas en
medicina genitourinaria (GUM) clínicas de clamidia. De éstos, 130.000 eran
mujeres y 86.000 eran hombres. Muchos otros casos fueron tratados
directamente por los médicos o por médicos privados. Y se cree que decenas de
miles de personas se han contagiado, pero no saben que lo tienen. El examen ha
demostrado recientemente que en algunas partes de Gran Bretaña, del 10 por
ciento al 20 por ciento de los adultos jóvenes tienen clamidia (20).
La clamidia se puede curar, pero por desgracia, no suele presentar síntomas, ya
sea en hombres o mujeres, por lo que puede permanecer sin ser detectada. Si se
deja sin tratar, puede tener complicaciones graves. Recientemente se ha estimado
que el 40 por ciento de las mujeres que tienen clamidia no tratada pueden
desarrollar enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), una condición en la cual los
órganos genitales internos están dañados permanentemente. Los resultados
pueden ser esterilidad y dolor a largo plazo. (NCSP) (20).2.2 HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Chlamydia
Es un género de bacterias gramnegativas perteneciente a la familia
Chlamydiaceae, orden Chlamydiales, filo Chlamydiae.
Castellanizado como "clamidia", y genéricamente entendido como plural ("las
clamidias") para hacer referencia a Chlamydia spp., la taxonomía y nomenclatura
de este grupo es un tema controvertido sobre el cual no existe un total acuerdo
entre los expertos (ver sección Taxonomía más adelante), así como tampoco la
forma de contagio. Con la información disponible en la actualidad, taxonómica y
sistemáticamente, el género Chlamydia incluye tres especies: C. trachomatis, C.
muridarum y C. suis.
Clínicamente, se reconocen actualmente para el ser humano cuatro especies
patogénicas importantes: C. trachomatis, C. pneumoniae, C. psittaci y C. pecorum.
Las dos primeras se consideran parásitos estrictos del hombre y de transmisión
interhumana (productoras de enfermedad infectocontagiosa). En cambio, C.
psittaci y C. pecorum son patógenos primarios de aves y mamíferos (ovejas,
cabras, cerdos y koalas), y el hombre se infecta accidentalmente por contacto con
animales infectados (productoras de enfermedad zoonótica).
Microbiología
Chlamydia es un grupo de bacterias de tamaño pequeño, (en relación a otras
bacterias) y forma esferoidal. Su principal característica es el ciclo replicativo
intracelular, lo cual las convierte en parásitos obligados.Presentan una pared celular tipo gramnegativa (membrana externa), sin embargo,
el peptidoglicano está ausente o casi imperceptible (a pesar de tener genes para
su síntesis). Los principales antígenos de las clamidias están presentes en la
membrana externa, la cual contiene el lipopolisacárido (LPS), la proteína mayor de
la membrana externa (MOMP, del inglés "Major Outter Membrane Protein") y otras
dos proteínas ricas en cisteína: una proteína de envoltura (62Kd) y una
lipoproteína (12Kd).
Tanto la MOMP como el LPS, son los componentes antigénicos más importantes.
Estas bacterias expresan un epitope lipopolisacárido específico de familia (ex
epitope específico de género). Contenido G+C aproximadamente 40 mol%.
Forma de vida: Son parásitos intracelulares obligados de las células de los
vertebrados. Al poseer esta característica escapan a menudo del sistema
inmunitario. Su ciclo de desarrollo adquiere dos formas: el corpúsculo elemental y
el corpúsculo reticulado o inicial, que representan la forma extracelular e
intracelular del parásito respectivamente.
Cultivo: No se cultivan en los medios microbiológicos habituales, recurriendo a
cultivos celulares.
Las Chlamydiae son bacterias intracelulares, pues no poseen toda la maquinaria
necesaria para su crecimiento. Este crecimiento intracelular permite a las
Chlamydiae producir una infección crónica, al evitar la apoptosis de la célula a la
que infecta. Este mecanismo de infección crónica explica la patogenia de algunas
enfermedades que producen: arteriosclerosis en el caso de la Chlamydia
pneumoniae, tracoma con ceguera y salpingitis con obstrucción tubárica en el
caso de Chlamydia trachomatis.Taxonomía
Chlamydia es un taxón genérico que fue acuñado en 1945 por Jones et al.,
presentando a Chlamydia trachomatis como especie tipo para el taxón. (19)
Clásicamente, esto es, desde 1971 y hasta 1999, se aceptaban cuatro especies
dentro del género Chlamydia (según la clasificación de Stolz y Page) (21)
Chlamydia trachomatis
Chlamydia pneumoniae
Chlamydia pecorum
Chlamydia psittaci
Para abril de 1999, tras la presentación y propuesta de Everett, Bush y Andersen
(22) para una nueva clasificación de Chlamydiaceae (23), cinco especies nuevas
fueron validadas, mientras que C. pneumoniae, C. pecorum y C. psittaci fueron
trasladadas a un nuevo género: Chlamydophila. La nueva clasificación se presentó
así:
La familia Chlamydiaceae, clásicamente presentada con un sólo género
(Chlamydia), ahora estaría dividida en dos géneros: Chlamydia y
Chlamydophila gen. nov.
Chlamydophila se diferencia de Chlamydia por su secuenciamiento
genético y proteico, no produce glucógeno detectable y tiene un solo
operón ribosomal, mientras que Chlamydia posee dos.
Dos especies nuevas: Chlamydia muridarum sp. nov. y Chlamydia suis sp.
nov., se unen a la primitiva Chlamydia trachomatis en el ahora enmendado
género Chlamydia.
Chlamydia spp. solamente serían: C. trachomatis (humanos), C. suis
(cerdos) y C. muridarum (ratones y hamsters).
Chlamydophila gen. nov. asimila a las actuales especies Chlamydia
pecorum, Chlamydia pneumoniae y Chlamydia psittaci, para convertirse enChlamydophila pecorum comb. nov., Chlamydophila pneumoniae comb.
nov. y Chlamydophila psittaci comb. nov.
Tres nuevas especies de Chlamydophila se derivan a partir de Chlamydia
psittaci: Chlamydophila abortus gen. nov., sp. nov., Chlamydophila caviae
gen. nov., sp. nov. y Chlamydophila felis gen. nov., sp. nov.
En agosto de 2000, la disertante Karin Everett presentó una reclasificación para
las clamidias durante el Cuarto Encuentro de la Sociedad Europea para la
Investigación de Chlamydia, en Helsinki, Finlandia. Esta clasificación de
Chlamydia está basada en criterios fenotípicos, morfológicos y genéticos limitados
(porque por ejemplo, no considera los recientes análisis del operón ribosomal, u
otros organismos intracelulares obligados que tienen un ciclo replicativo similar a
las clamidias) (22).
Un gran número de eminentes clamidologistas, la mayoría no taxonomistas, se
opusieron a la nueva clasificación. Sus objeciones fueron publicadas en una carta
(23) dirigida al International Journal of Systematic and Evolutionary Microbiology.
La carta fue luego respondida por los autores de la nueva clasificación (25).
Mientras la presencia de las 9 especies dentro de la familia Chlamydiaceae no fue
particularmente motivo de controversia, las principales críticas a la nueva
taxonomía fueron:
No hay suficientes razones para dividir la primitiva Chlamydiaceae en dos
nuevos géneros, y esto es contraproducente.
Ha llevado largo tiempo hacer que los médicos clínicos se acostumbren a
Chlamydia y sería confuso para ellos.
Se ha puesto demasiado énfasis en secuencias de nucleótidos cortas, y
poca e insuficiente consideración en características biológicas básicas.
La evidencia para algunas especies y familias, principalmente Waddliaceae
y Simkaniaceae, yace sobre datos limitados y aislados.
Algunos objetaron el nombre genérico Chlamydophila (selecto por las
autoridades en nomenclatura) cuyo significado es "simil-Chlamydia".Sin embargo, hay que notar, que «la nueva clasificación de Everett et al. Ha sido
apropiadamente revisada y aprobada por autoridades taxonómicas internacionales
y debiera prevalecer hasta ser superada por nuevos conocimientos y un sistema
más efectivo. Esto es porque incorpora investigaciones moleculares recientes y las
perspectivas actuales de la evolución microbiana» (25).
Chlamydia Trachomatis
Es una bacteria que pertenece al género Chlamydia, familia Chlamydiaceae, orden
Chlamydiales. Es una bacteria intracelular obligado que infecta sólo a humanos;
causa tracoma y ceguera, infecciones óculogenitales y neumonías (26)
C. trachomatis puede dividirse en 15 serotipos en función de las características
antigénicas del antígeno proteico de tipo. Existe una relación directa entre el
serotipo y la enfermedad (forma clínica) que producen las diferentes cepas de esta
especie. Los serotipos hallados son: A, B, B , C, D, E, F, G, H, I, J, K, L , L y L .
a 1 2 3
Dentro de las infecciones causadas por C. trachomatis deben distinguirse:
el linfogranuloma venéreo (LGV), producido por los serotipos L , L , y L .
1 2 3
el tracoma, producido por los serotipos A, B, B y C.
a
las infecciones óculogenitales, producido por los serotipos B y D a K.
la neumonía del recién nacido, producido por los serotipos D a K.
Las infecciones causadas por C. trachomatis pueden diagnosticarse mediante
detección directa de antígenos en muestras clínicas, por técnicas genéticas,
cultivo o por serología.
Las Chlamydias, son bacterias intracelulares obligadas. Se multiplican en el
citoplasma de las células hospederas por medio de un ciclo de desarrollo único.
Poseen membranas internas y externas similares a las de las bacterias
gramnegativas; contienen ADN y ARN; tienen ribosomas procarioticos; y son
susceptibles a numerosos antibióticos. A diferencia de otras bacteriasgramnegativas, las Chlamydias carecen de capa de peptidoglicano entre las
membranas internas y externas carecen de mecanismos para la producción de
energía metabólica y no pueden sintetizar ATP (27) (28)
Estructura y composición antigénica
Estas bacterias presentan dos estados de desarrollo: uno se conoce como
cuerpos elementales (CE), estructuras redondeadas diminutas, infecciosas,
rígidas, resistentes a la ruptura de los puentes disulfuro de las proteínas de la
capa externa de la membrana; se liberan cuando la célula hospedera infectada se
lisa. Tienen un tamaño de 200 a 400nm; con coloración de Giemsa se tiñen de
purpura y de rojo con la tinción de Macchiavello, en contraste con la coloración
que toma el citoplasma de la célula huésped (28). En los CE se encuentra el ADN
y RNA. La mayor parte de ADN se encuentra en el nucleoide central electrodenso
y la mayor parte del RNA esta en los ribosomas. Presentan antígenos especie-
específicos y antígenos serotip-especificos que indicen a la fagocitosis, no tienen
actividad metabólica, no se pueden replicar y son efectivos (29).
Las Chlamydias son importantes patógenos procariotas intracelulares obligados
que, cada año, son responsables de millones de infecciones en seres humanos
que afectan al ojo, el tracto genital, tracto respiratorio, vascular y de las
articulaciones. El clamidias crecer en vesículas citoplasmáticas en las células
huéspedes susceptibles, que incluyen el epitelio de la mucosa, endotelio vascular,
células musculares lisas, monocitos circulantes y los macrófagos reclutados o
tejido específico. Una estrategia patógena importante que las chlamydias se han
desarrollado para promover su supervivencia es la modulación de las vías de
muerte celular programada en las células huésped infectadas. La chlamydia puede
provocar la inducción de la muerte de la célula huésped, o apoptosis, en algunas
circunstancias y activamente inhibir la apoptosis en los demás. Este mecanismo
patogénico sutil, pone de relieve la manera en que estos agentes patógenos de
gran éxito toman el control de las células infectadas para promover su propia
supervivencia incluso en las circunstancias más adversas (30).(http://www.nature.com/nrmicro/journal) (31)
El otro estado de desarrollo se conoce como cuerpos reticulados (CR). Son el
resultado de la diferenciación de los CE al ser fagocitados; tienen una morfología
bacilar, están desprovistos del nucleoide denso y su mayor tamaño es de 600 a
1000nm. No son infecciosos. Se tiñen de azul con el colorante de Giemsa, son
capaces de replicarse, tienen actividad metabólica y su ADN esta disperso (28).
Antígenos
Las chlamydias poseen antígenos específicos lipopolisacaridos termoestables con
el acido 2-ceto-3-desocioctonico. Se pueden detectar anticuerpos a estos
antígenos específicos mediante fijación de complemento o inmunofluorescencia.
Los antígenos específicos de especie o específicos de variedad serológica son
principalmente proteínas de membrana externa (29).Genoma
El genoma cromosómico de la chlamydia tiene 1.042.519 pb (58% de A-T).
Chlamydia trachomatis tiene un plásmido críptico (elemento genético no
cromosómico presente en la mayor parte de las variantes de chlamydia
trachomatis). De 7,493 pb. El análisis del genoma de chlamydia trachomatis ha
mostrado que codifica para 875 proteínas aproximadamente que no son
necesariamente expresadas, 70 de las cuales son exclusivas de chlamydia
trachomatis (27).
En la región cercana al origen de la replicación del cromosoma de chlamydia
trachomatis existe mayor diversidad genética. Incluye genes que controlan la
síntesis del triptófano; su uso se ha relacionado con la mediación de interferón
gamma en el desarrollo de la infección persistente. Las chlamydias halladas en el
tracto genital humano poseen un gen homologo de citotoxinas en esta región (27).
Se cree que chlamydia es un parasito energético porque importa ATP de célula
huésped; sin embargo, en el análisis de la secuencia de su genoma se
encontraron genes que codifican ADP/ATP translocasas, ATPasa vacular y
ATPasas flagelares, probablemente involucradas en la síntesis de ATP. La
presencia y la expresión de genes involucrados en las vías metabólicas para la
generación de ATP revelan que chlamydia no es un estricto auxotrofo de ATP. El
análisis de la transcripción de genes en la infección activa versus la infección
persistente sugiere que, en la primera fase de la infección activa, la energía
requerida para el metabolismo se deriva del ATP de la célula huésped. A
diferencia de lo que sucede en la infección persistente, en donde la fuente primaria
de energía no es producida por el huésped.
Todos los plásmidos de chlamydia trachomatis aislados de humanos son
extremadamente similares con menos de un 1% de variaciones en la secuencia de
nucleótidos; todos tienen alrededor de 7500 nucleótidos, con 8 marcos abiertos de
lectura.
Todos los plásmidos chlamydiales tiene 22 pares de bases repetidas en tándem
en la región es muy importante, por ser análogo con el origen de replicación de
algunos plásmidos de E. coli (29).Ciclo de desarrollo
Las chlamydias tienen un ciclo reproductivo en el que participan dos estadios: el
CE (Cuerpo elemental) y el CR (Cuerpo reticulado); así la partícula infectante (CE)
es estable en el ambiente. Para que esta se adhiera a las células huésped sobre
la superficie de la chlamydia se requiere un sulfato de heparina parecido a la
glucosa glucano. Después de la adhesión, el cuerpo elemental se introduce por
fagocitosis en la célula huésped dentro de una vacuola derivada de la membrana
superficial. Este corpúsculo elemental se reorganiza en uno mayor: el cuerpo
reticulado (CR). Dentro de la vacuola rodada por una membrana, el cuerpo
reticulado aumenta de tamaño y se divide varias veces por la fisión binaria.
Tomado de: Jerris R.C. 1997. (32)
Con el tiempo, toda la vacuola se llena de cuerpos elementales derivados por la
fisión binaria de los cuerpos reticulados para formar una inclusión en la citoplasma
de la célula huésped. Los cuerpos elementales recién formados pueden liberarse
de la célula huésped para infectar nuevas células. El ciclo de reproducción dura de24 a 48 horas; al cabo de 48 a 72 horas, la célula se rompe y libera más de 1.000
cuerpos elementales infecciosos (28)
Tomado de: (Chlamydia (Scroll down for pictures) Gene Mayer, Microbiology & immunology online,
Univ South Carolina) (33)
Patología
Hay dos especies del género Chlamydia que afectan al ser humano:
Chlamydia psittaci: en el humano produce de forma ocasional la ornitosis o
psitacosis.
Chlamydia trachomatis: produce más variedad de patologías en el humano
como:o Infecciones oculares como el tracoma y paratracoma, conjuntivitis
neonatal, neumonía intersticial del lactante.
o Infecciones genitales o enfermedades de transmisión sexual, como las
uretritis no gonocócicas y el linfogranuloma venéreo.
o Síndrome de Reiter, enfermedad autoinmune que puede persistir aún
eliminada la clamidia.
La infección genital puede ser asintomática en mujeres, pero causar daños en su
aparato genital con complicaciones futuras en su fertilidad por causar
inflamaciones del cuello uterino llamadas cervicitis, o Enfermedad Inflamatoria
Pélvica o EPI que es causa de abortos y esterilidad. Además la mujer puede
contagiarla sin saber siquiera que estaba enferma.
Chlamydia pneumoniae: el 90% cursa con infección subclinica. Pudiendo
producir faringitis, otitis media, neumonía atípica. Se cree contribuye en la
formación de las placas ateroescleróticas.
La clamidia es una infección bacteriana. Todos los años se producen
aproximadamente 3 millones de casos nuevos en hombres y mujeres, lo cual la
convierte en una de las infecciones de transmisión sexual más comunes.
Si una mujer embarazada contrae clamidia y no se la trata, puede tener un bebé
prematuro. Si un bebé se infecta durante el parto, puede desarrollar infecciones en
los ojos (conjuntivitis) o problemas respiratorios.
La clamidia es conocida como la enfermedad "silenciosa" porque 3 de cada 4
mujeres infectadas no tienen síntomas. Algunas mujeres sufren un cambio en las
pérdidas vaginales o dolores al orinar.
Los profesionales de la salud usan una prueba de laboratorio para diagnosticar la
clamidia en las mujeres. Algunas pruebas usan una muestra de orina. Otraspruebas usan una muestra de células del cuello uterino de la mujer. La clamidia se
puede tratar con antibióticos.
Se recomienda que las mujeres embarazadas pidan a su médico que les realice
una prueba de clamidia en la primera etapa del embarazo. En caso de infección se
pueden tomar antibióticos para tratarla infección y se evitarán complicaciones para
la madre y el feto.
La pareja de una embarazada también debe tratarse ya que pueden volver a
transmitirse la infección del uno al otro. Durante el embarazo se pueden evitar las
infecciones por clamidia al no tener relaciones sexuales. Las personas que tienen
relaciones sexuales:
Deben tener relaciones sexuales con una sola persona que no tenga
ninguna otra pareja sexual, que se haya hecho la prueba para la clamidia y
no esté infectada.
Deben usar un condón o preservativo de látex
Si su médico receta antibióticos, deben asegurarse de tomarlo como fue
indicado.
C. trachomatis infecta células del epitelio columnar no-ciliado. Los microrganismos
estimulan la infiltración de células polimorfonucleares y linfocitos, lo cual conduce
a la formación de folículos y cambios fibróticos. Las manifestaciones clínicas son
el resultado de la destrucción de las células y de la respuesta inflamatoria del
huésped. La infección no estimula la respuesta inmune de larga duración y una
reinfección trae como resultado la respuesta inflamatoria con subsecuente daño al
tejido.
La chlamydia trachomatis es una bacteria intracelular obligada. Es el agente del
tracoma y la segunda causa mas frecuente de enfermedad de trasmisión sexual
en el mundo. La mayoría de las infecciones del tracto genital deben su origen a los
serotipos D-K de la chlamydia trachomatis (34).La infección con chlamydia trachomatis ocasiona enfermedad en ambos sexos,
pero es mas frecuente en adolescentes, jóvenes y adultos con prácticas sexuales
irresponsables. (35)
Según los datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), anualmente se
detectan 92.000.000 de nuevas infecciones por chlamydia trachomatis en el
mundo. (36)
Según los datos de la CDC (19), desde 1987 hasta 2004 el reporte de casos de
infección por chlamydia en mujeres aumento de 78,5 casos a 485.0 casos por
cada 100.000 personas.
La característica mas notable de la infección chlamydia trachomatis es el equilibrio
que se alcanza con frecuencia entre el huésped y el parasito, lo cual ayuda a que
la infección sea prolongada y persistente (29).
Chlamydia trachomatis solos puede infectar una gama limitada de células
hospederas. Los receptores para los CE se limitan de modo primario a células
epiteliales no ciliadas, columnares, cuboides o transicionales, que se encuentran
en las mucosas de la uretra, endocervix, endometrio, trompas de Falopio, ano y
recto, tracto respiratorio y conjuntiva. Las manifestaciones clínicas de las
infecciones por chlamydias se deben a la destrucción directa de las células
hospederas durante la replicación, así como la respuesta inflamatoria del
hospedero (28).
La chlamydia penetra a través de abrasiones o laceraciones
diminutas.
Las lesiones del LGV (serovariante L1, L2 y L3 de chlamydia trachomatis) se
forman en los ganglios linfáticos que drenan la zona de la infección primaria. Los
abscesos se componen de agregados de células mononucleares, rodeadas por
células endoteliales. Las lesiones pueden convertirse en necróticas, atraerleucocitos polimorfonucleares y provocar diseminación del proceso inflamatorio
hacia los tejidos adyacentes (29).
La rotura consiguiente del ganglio linfático causa de abscesos, fisuras, tractos
sinusales o fistulas. La infección por serotipos de chlamydia trachomatis no LGV
estimula una respuesta inflamatoria grave a base de neutrófilos, linfocitos y células
plasmáticas. Acaba por formarse verdaderos folículos linfoides con centros
germinales (28).
Estos microrganismos pueden ser transmitidos verticalmente de la madre al feto
en gestación durante el embarazo o en el momento del parto al pasar el neonato
por el tracto genital colonizado por estos procariotas; de tasa de trasmisión vertical
esta en un rango de 18 a 55% en infantes prematuros. Estos agentes patógenos
están asociados a problemas de endometritis, corioamnionitis, ruptura prematura
de membranas, prematuridad, infantes con bajo peso al nacer. Además son una
de las principales causas de neumonía y meningitis en neonatos y prematuros.
(37)
Muchas de estas infecciones no causan síntomas o se manifiestan en forma leve,
razón por la cual no se detectan en forma precoz los individuos infectados, lo que
eleva el riesgo de complicaciones durante la edad reproductiva por la falta de
tratamiento. Por tanto, es importante estudiar la población con riesgo de infectarse
para lograr una disminución de la trasmisión, controlar de forma adecuada las
enfermedades productivas por estos patógenos y reducir al máximo el riesgo de
trasmisión vertical de estas infecciones (28).
Serovariantes
Se ha descrito que la enfermedad producida depende del serovariante. Los
serovariantes asociados específicamente a tracoma endémico son A, B, Ba y C;
los que se asocian a infecciones genitourinarias son D-K, y los de que producen
linfogranuloma venéreo son L1, L2 y L3. Las invariantes humanas han sido
subdivididas en 15 serotipos llamadas serovariantes (tabla 1), sobre la base de
diferencias antígenas entre las cepas (28).Tabla 1. Serovariantes de Chlamydia trachomatis y
enfermedades asociadas.
Serovariates Hospedero Infección Complicaciones
Mujeres,
A, B, Ba y C Hombres, Tracoma Ceguera
Niños
Salpingitis,
endometritis,
perihepatitis,
Cervicitis,
embarazo
B, D-K Mujeres uretritis, proctitis,
ectópico,
conjuntivitis
infertilidad,
endometritis
posparto
Cervicitis, uretritis
Epidimitis,
posgonococcica,
B, D-K Hombres síndrome de
proctitis,
Reiter
conjuntivitis
Conjuntivitis,
neumonía,
colonización
B, D-K Lactantes
asintomática,
faríngea e
intestinal
Estenosis rectal,
Linfogranuloma
L1, L2, L3 Mujeres obstrucción
venéreo
linfática.
Fuente tomada de (28)Infección femenina
En la mujer, la infección comienza en el cuello uterino y no produce síntomas en el
75% de los casos. En el 25% restante, puede presentarse flujo genital, dolor
abdominal o pelviano, sangrado y ardor durante la micción (28).
En secreciones genitales femeninas, ha sido común la asociación entre bacterias.
Se reporta la coexistencia de Chlamydia trachomatis con Neisseria gonorrhoeae
como causa de enfermedad inflamatoria pélvica crónica y sus secuelas, infertilidad
y embarazo ectópico. (37)
Infección masculina
En el hombre, la manifestación mas frecuente es la uretritis (Prescott, 2002).
Del 30 al 50% no tiene síntomas; en el resto de los casos, hay secreción uretral
moderada de aspecto mucoso o purulento, con ardor o sin este al orinar, que debe
diferenciarse de otras causas infecciosas y no infecciosas de secreción, sobre
todo la producida por el gonococo (29).
Otras de las complicaciones observadas en el hombre es la infertilidad, que puede
relacionarse con la detección de Chlamydia trachomatis en los espermatozoides
por ensayos in vitro y en semen de pacientes infértiles, donde se han descrito
cuerpos elementales adheridos en pieza intermedia, cuello, cabeza y citoplasma
espermático. Además, se han realizado observaciones ilustrativas de la
internalización de la bacteria al flagelo, acrosoma y núcleo de espermatozoide por
endocitosis, sin la participación de fagosomas o liposomas. Se ha demostrado que
la adhesión de Chlamydia trachomatis al espermatozoide afecta la movilidad de
este, provocando astenoszoospermia en la mayoría de los pacientes estudiados.
(37).La teratozoospermia es asociada a las infecciones del trato genitourinario. Las
evidencias sugieren que el daño espermático es producido por las células blancas
sanguíneas. Los granulocitos son las células inflamatorias encontradas con más
frecuencia en el líquido seminal, seguidas de los macrófagos y los linfocitos T.
chlamydia trachomatis puede traer consigo una reacción inflamatoria que facilita la
formación de anticuerpos antiespermáticos o afectar órganos como la próstata,
cuya reacción inflamatoria puede extenderse a todo el aparato reproductivo (37).
Alteraciones espermáticas
Azoospermia
La azoospermia es la ausencia de espermatozoides en dos espermiogramas
practicados con dos meses de intervalo, según la OMS. La azoospermia puede
ocurrir porque los testículos no producen espermatozoides (azoospermia
secretora) o por obstrucción de los largos conductos que trasportan a los
espermatozoides hasta ser expulsados en la uretra durante la eyaculación
(azoospermia excretora u obstructiva). Las azoospermias excretoras pueden ser
congénitas o adquiridas (38)
Según Pomerol et ál. (39), las causas más frecuentes de azoospermia secretora
son:
Problemas en el desarrollo o descenso de los testículos (ausencia o escaso
desarrollo del testículo, criptorquidia, etc.)
Problemas de los testículos (inflamaciones, traumatismos).
Radioterapia y quimioterapia.
Problemas hormonales.
Trastornos genéticos.
Según reporta Pomerol et ál. (39), las causas más frecuentes de azoospermia
obstructiva son:
 Problemas (inflamatorios, traumatismos) del testículo, epidídimo, deferente,
conductos eyaculadores o próstata. Alteraciones genéticas que condicionan la ausencia o anomalías de la vía
seminal (ausencia bilateral de los conductos deferentes debido a
mutaciones del gen de la fibrosis quística).
Astenospermia y teratozoospermia
Las alteraciones de la movilidad se conoce como astenospermia; las de la forma
de los espermatozoides, como teratozoospermia. Son de origen desconocido y no
tienen tratamiento específico; pueden ser causadas por la presencia de gérmenes
en el semen, procedentes de la próstata, que pueden dar lugar a procesos
inflamatorios que obstruyan la vía seminal en cualquier nivel. También pueden
adherirse a los espermatozoides afectando su movilidad o la capacidad
fecundante. Los microrganismos pueden favorecer la producción de anticuerpos
antiespermáticos (37) (39).
Ante diferentes circunstancias que suponen una alteración del testículo o la vía
seminal, el organismo reacciona produciendo anticuerpos que actúan contra los
espermatozoides. Ejemplos de ello son la obstrucción de la vía seminal con la
salida de espermatozoides fuera de esta y la inflamación (orquitis) o tumor del
testículo. Los anticuerpos pueden alterar el plasma seminal, así como la movilidad
o la capacidad fecundante de los espermatozoides (39)
Oligospermia
La disminución del número de espermatozoides se conoce como Oligospermia,
que puede deberse a un déficit en la producción o una obstrucción parcial de la vía
seminal. La primera situación es la mas frecuente. La mayoría de Oligospermia se
acompañan de alteraciones de la calidad seminal (astenozoospermia,
teratozoospermia) (39)Las causas pueden ser: (38)
 Obstrucción unilateral
 Prostatitis: la inflamación provoca la compresión de los conductos
excretorios; por tanto, el volumen y el pH están disminuidos.
2.3 MÉTODOS DE DIAGNOSTICO TRADICIONALES
Los métodos de diagnostico tradicionales para Mycoplasma hominis, Ureaplasma
urealyticum y Chlamydia trachomatis incluyen pruebas serológicas y cultivos
diferenciales.
Para las pruebas diagnosticas de mycoplasma en laboratorio, se suelen tomar
muestras de exudado faríngeo, esputo, exudado inflamatorio y secreciones de los
aparatos respiratorio, uretral o genital. Puesto que no es posible el examen directo
de cualquier muestra en busca de Mycoplasmas, debido a la ausencia de pared
celular, no se puede realizar una diagnosis por medio de microscopio, así que se
realizan cultivos diferenciales para detectar la presencia de estos microrganismos
(28).
Para el diagnostico de Chlamydia trachomatis en laboratorio se raspan muestras
útiles de células epiteliales de la uretra, vagina, endocervix, orina, conjuntiva, así
como muestras de biopsia de la trompa uterina o del epidídimo y muestras del
recto (28)
Cultivos diferenciales (40)
Los medios de cultivo diferenciales detectan caracteres fenotípicos bacterianos,
que ponen de manifiesto la presencia de enzimas características de grupos
taxonómicos y orientan hacia la identificación presuntiva de las colonias
bacterianas desarrolladas en ellos, aunque la identificación definitiva de cadacolonia suele requerir su aislamiento y la realización de pruebas bioquímicas
adicionales.
En los últimos años se han producido avances significativos en la formulación de
medios de cultivos diferenciales, debidos a la aparición de los medios
cromogénicos y fluorogénicos, que incluyen en su conformación compuestos
cromogénicos o fluorogénicos (incoloros o débilmente coloreados y no
fluorescentes) que son sustratos de enzimas especificas. Cuando la enzima actúa
sobre el sustrato cromogénicos o fluorogénico, se forma una nueva estructura
molecular coloreada o fluorescente. Cuando los sustratos cromogénicos son
transformados por acción de su enzima especifica, cambian de color debido a la
transformación química de la parte cromogénica, que cambia de estructura,
produciendo un cromoforo coloreado. La interacción de microrganismos y
sustratos cromogénicos depende del tipo de sustrato usado, pues la sustancia
coloreada producida puede quedar absorbida en el interior de la célula bacteriana
coloreando la colonia o difundirse en el medio de cultivo produciendo un cambio
de color en este.
Cultivo diferencial para Mycoplasma y Ureaplasma
Las muestras para el diagnostico de Mycoplasma deben ser inoculadas en medios
especiales suplementados con suero, extracto de levadura, glucosa, un indicador
de pH y penicilina (para inhibir el crecimiento de otras bacterias). El crecimiento en
los cultivos es poco sensible y lento, con un tiempo de generación de 6 horas.
Según estudios bien diseñados, el 36% de los aislamientos se detectan antes de
las 2 semanas, mientras que los restantes exigen incubación hasta de 6 semanas
(28).
La Ureaplasma requiere urea para su crecimiento, pero es inhibida por el aumento
de alcalinidad a causa del metabolismo de la urea. Por tanto, el medio de cultivo
se debe suplementar con urea y con un tapón eficaz. A pesar de todas las
precauciones, estas mueren con rapidez después del aislamiento inicial (28).Cultivo diferencial para Chlamydia trachomatis
Como Chlamydia trachomatis es una bacteria intracelular obligada, requiere una
célula hospedera para su desarrollo y multiplicación. Las líneas celulares mas
utilizadas son las células McCoy (fibroblastos de ratón), HeLa 229 (carcinoma
humano), BHK-21 (células de ovario de hámster) y, recientemente, BGMK,
también puede aislarse por inoculación en el saco vitelino de huevos de pollo
embrionados de 6 a 8 días de edad (29).
El cultivo de Chlamydia trachomatis por este método tiene una sensibilidad del
80% y una especificidad del 100% (28).
Detección directa de Chlamydia trachomatis
Los cuerpos de inclusión de Chlamydia trachomatis que históricamente se han
coloreado con yodo, Giemsa y Gram, contiene glucógeno. Para colorearlos es
necesario incubar 48 a 72 horas los cubreobjetos, luego son extraídos y
coloreados. Si hay presencia de gran cantidad de cuerpos de inclusión de
Chlamydias, el diagnostico puede establecer con facilidad por los métodos de
coloración de Giemsa, que permiten distinguir las inclusiones por su color de
reacción, morfología y localización. Las inclusiones se ubican en el citoplasma de
las células epiteliales y tienen a menudo una ubicación perinuclear; sin embargo,
se requieren un microscopista especializado, la coloración de Gram no es
específica, pues presenta muchas variaciones. La tinción con yodo tiene
dificultades pues el glucógeno esta presente solo en algunas fases del desarrollo
del ciclo de la Chlamydia trachomatis y algunas celular normales de la cerviz
contienen glucógeno, dando falsos positivos. En las células epiteliales del raspado
conjuntival tenido con anticuerpos fluorescentes o con Giemsa se encuentran las
inclusiones citoplasmáticas típicas. Esta técnica es mas sensible para el
diagnostico de las infecciones oculares en el recién nacido y en uretritis que para
el diagnostico de las infecciones cervicales (29).Pruebas de antígenos
ELISA
La técnica denominada Elisa (sigla del ingles enzime-linked inmunosorbent assay)
utiliza anticuerpos que se unen covalentemente a las enzimas, y conserva las
propiedades catalíticas de las enzimas y la especificidad de los anticuerpos. Entre
las enzimas de unión mas41utilizadas están peroxidasa, fosfatasa alcalina y B-
galactosidasa, que catalizan reacciones cuyos productos son coloreados y pueden
medirse en cantidades muy pequeñas. Existen dos metodologías de ELISA: (41)
una para la detección del antígeno (ELISA directo) y otra para la detección de
anticuerpos (ELISA indirecto).
Elisa para Chlamydia trachomatis
La técnica del inmunoensayo enzimático para la determinación del antígeno de
Chlamydia trachomatis permite el análisis de diferentes tipos de muestras y un
gran numero de muestras. Los resultados se obtienen cuatro horas después de
iniciada la prueba. Se detectan antígenos lipopolisacaridos específicos del género,
extraídos de los cuerpos elementales de la muestra, los cuales son más
abundantes y más solubles que la proteína MOMP.
El fundamento de la técnica consiste en que Chlamydia trachomatis, cuando esta
presente en la muestra, se une al anticuerpo monoclonal anti- LPS (IgG murino)
usado como reactivo detector, presente en la placo perla comercia, y forma un
complejo que se revela al adicionar el conjugado del anticuerpo
antiinmunoglobulina humana con la peroxidasa (anticuerpo antimorino IgG), y
posteriormente el sustrato de la enzima. Se desarrolla un color amarillo a naranja
en proporción a la cantidad de antígeno presente en la muestra, que se detecta
por medio de un detector espectrofotométrico. Una desventaja de esta técnica es
que los LPS (lipopolisacaridos) pueden presentar reacciones cruzadas con los
LPS de otras bacterias Gram negativas y producir falsos positivos (29). La
sensibilidad del ELISA es de 80 a 95% y la especificidad de 98 a 99% (28).Inmunofluorescencia directa (DFA) para Chlamydia
trachomatis
Anticuerpo fluorescente directo o DFA (sigla del ingles Direct Fluorescent
Antibody). Esta técnica se aplica utilizando un anticuerpo marcado con un
fluorocromo (conjugado) específico para los antígenos que se han de descubrir.
Este proceso implica la preparación de un extendido en placa de la muestra, del
tejido o de una monocapa celular inoculada con la muestra. Luego se fija, se
coloca el conjugado con fluoresceína y, después de una incubación y un lavado,
se observa la placa en el microscopio de fluorescencia.
Los anticuerpos monoclonales van dirigidos contra el antígeno especifico de
especie, sobre lipopolisacaridos (LPS) de membrana y sobre la proteína principal
de la membrana externa de la Chlamydia trachomatis (MOMP). Los antígenos son
detectados en las células obtenidas del sitio infectado con el empleo de un
anticuerpo monoclonal conjugado a un fluorocromo (isotiocinato de fluoresceína).
Los cuerpos elementales son las formas infecciosas que se observan en muestras
clínicas; son pequeños (0,25 a 0,35 um), redondos, de bordes netos y bien
definidos (28).
Esta técnica presenta una sensibilidad del 80 al 90% y una especificidad del 98 al
99%. Este método sensible para detección de conjuntivitis de inclusión debe ser
aplicado por personal muy capacitado con un microscopio de alta calidad para
alcanzar niveles valiosos de diagnostico (28) (29).
Métodos de diagnostico moleculares
Detección de acido nucleico para Chlamydia trachomatis, mediante una sonda de
ADN. Se emplean muestras de raspados de células epiteliales de la uretra, vagina,
endocervix, orina, conjuntiva, así como muestras de biopsia de la trompa uterina o
del epidídimo, y muestras del recto. Se utiliza una sonda de ADN
quimioluniniscente, la cual hibrida con una secuencia de ARNr 16 S especifica
para la especie de Chlamydia. La sensibilidad de este método es casi el 85% y su
especificidad hasta el 99% (28).Reacción en cadena de la Polimerasa (PCR)
En la ultima década, se ha perseguido un diagnostico rápido, sensible y fiable de
los agentes causales de las enfermedades infecciosas, razón por a cual se ha
empezado a experimentar una revolucionaria transformación. La aplicación de
técnicas microbiológicas convencionales que requieren el crecimiento de los
microrganismos para su posterior análisis fenotípico y bioquímico ha pasado a ser
complementada con la aplicación de métodos moleculares de diagnostico. En la
actualidad, de entre tales metodologías, la reacción en cadena de la polimerasa
(PCR) es la más sensible y la que se aplica más satisfactoriamente en
microbiología clínica. En el caso de patógenos difíciles de cultivar in vitro o que
presentan crecimiento lento, así como en el de todas aquellas infecciones
clínicamente atribuibles a diferentes agentes, la PCR ha aportado un gran valor
diagnostico (42).
La reacción en cadena de la polimerasa, cuyas iniciales en ingles son PCR
(“Polymerase chain reaction”), es una técnica desarrollada por Kary Mullis a
mediados de años ochenta. Con esta metodología se pueden producir en el
laboratorio múltiples copias de un fragmento de ADN específico, incluso en
presencia de millones de otras moléculas de ADN específico, incluso en presencia
de millones de otras moléculas de ADN (43) (44).
La PCR emplea la ADN polimerasa para copiar moléculas de ADN. La técnica
PCR requiere que se conozca la secuencia nucleotidica de una región del gen
deseado porque es indispensable disponer de iniciadores cortos, complementarios
de secuencias presentes en el gen o genes de interés. La reacción en cadena de
la polimerasa (PCR) se desarrolla en tres pasos. El primero es la separación de
las dos cadenas que forman la molécula de ADN que se quiere amplificar, para lo
cual se debe calentar el ADN a altas temperaturas que pueden ser próximas a la
ebullición.
Cada una de estas cadenas actuara como molde para fabricar su complementaria.
A continuación se baja la temperatura para conseguir que cada oligonucleótido se
una a su región específica dentro de la cadena de ADN. El ultimo paso consiste en
la generación de la cadena de ADN complementaria por acción de la ADN
polimerasa. Cada “Ciclo” de PCR implica las siguientes etapas:desnaturalización por el calor del ADN bicatenario Diana u objetivo.
Enfriamiento para permitir el acoplamiento de iniciadores específicos con el
ADN Diana.
Extensión de los iniciadores por la ADN polimerasa (45)
De esta manera solo hay que añadir la enzima al inicio del proceso de reacción y
llevar a cabo tantos ciclos como sean necesarios. Cada una de las moléculas de
ADN hijas pueden volver a entrar en el proceso y servir como molde para fabricar
mas copias. Así, tras 20 ciclos de reacción, se puede obtener hasta 1 millón de
copias de una molécula de ADN (43). Sin embargo, numerosos factores pueden
influir en este proceso para que la reacción no sea específica o que su eficiencia
no sea la adecuada, de manera que la amplificación no ocurra en la progresión
esperada y, por tanto, no sea sensible. Entre los muchos factores que pueden
influir en el resultado final de la PCR, son destacables el diseño apropiado de los
cebadores, la calidad y la concentración del ADN, la concentración de magnesio,
el tipo y la cantidad de ADN polimerasa y el programa de amplificación (46).
La PCR se ha utilizado para el diagnostico de Chlamydia trachomatis, Ureaplasma
urealyticum y Mycoplasma hominis de forma independiente, reportando excelentes
resultados en el uso de los protocolos estandarizados, con una especificidad entre
el 90 y 94% y una sensibilidad muy alta (47) (48) (49) (50)
Recientemente se han desarrollado protocolos de PCR múltiple con los que se
pueden detectar las infecciones simples o combinadas de distintas bacterias. En
2007, un grupo de científicos aplicaron una estandarización de la técnica PCR
múltiple en la detección de Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis y
Ureaplasma urealyticum (51). Algunos autores recomiendan las estandarizaciones
locales de la técnica, (50) aunque la técnica tiene la facultad de ser reproducible
en cualquier laboratorio que cuente con el equipo necesario.
Existe un método comercial para la detección de Chlamydia trachomatis: el test
AMPLICOR CT PCR (Roche Molecular System). Este consiste en un ensayo
automatizado que proporciona un control interno y una mezcla maestra para PCR.
El control interno contiene regiones de unión al primero, idénticas a los blancos de
la Chlamydia trachomatis, pero son detectados con sondas especificas. La
amplificación de ambos la Chlamydia trachomatis y el blanco de ADN va seguida
por una detección selectiva de cada ampliación. La falla en la detección del control
interno, después de la amplificación, indica una inhibición en la PCR (29).RCP múltiple (PCR “Multiplex”)
Se han desarrollado múltiples protocolos que permiten identificar de forma
especifica y rápida bacterias de diagnostico difícil hasta ahora, como
Mycobacterium spp., Chlamydia ssp., Así como detectar la presencia de genes de
relevancia clínica, como los que codifican resistencia a antibióticos o los que
confieren mayor virulencia a los organismos que los portan. Una vez optimizadas
tales aplicaciones individuales de la PCR y comprobada su utilidad clínica, ha
cobrado gran interés el desarrollo de las denominadas PCR múltiples, reacciones
que consiguen detectar de forma simultánea y en un único tubo diferentes
secuencias Diana, permitiendo la detección y la identificación simultánea de
distintos genes de interés (52)
En una PCR múltiple, se persigue amplificar simultáneamente en un único tubo
distintas secuencias específicas, lo cual implica que los reactivos mezclados y el
programa utilizado sean suficientes y adecuados para permitir la detección de
cada Diana y no inhibir la de las demás. Con este fin, pueden ajustarse
experimentalmente algunos parámetros como la concentración de magnesio y de
cebadores y el tipo y la cantidad de ADN polimerasa. Para otros, debe realizarse
un diseño exhaustivo previo. En el caso de los cebadores y el programa de
temperaturas utilizado, es necesario tener en cuenta varias premisas: (42)
Escoger o diseñar iniciadores que no interactúen entre si, para que no
formen dímeros u horquillas.
Que los iniciadores tengan temperaturas de anillamiento similares.
Que cada pareja de iniciadores amplifique una única secuencia Diana.
Que los cebadores generen productos de amplificación de tamaños
suficientemente diferente para ser separados y diferenciados tras la
separación en geles.
En cuanto a la calidad y la cantidad de ADN molde, se debe partir de la
concentración menor posible y en ausencia de sustancias inhibidoras que puedan
interferir en la reacción. Para lograrlo, los protocolos de purificación varían en
función del tipo de muestra clínica de partida (42) (53)PCR-SSP
La variación de la PCR conocida como PCR-SSP (Reacción en cadena de
polimerasa- Iniciador de Secuencia Especifica) descrita por Mullighan C. (54), se
basa en el principio de que los iniciadores de oligonucleótidos completamente
coincidentes son mas eficaces en la amplificación de una secuencia Diana que un
iniciador oligonucleótido no coincidente o inespecífico. Los pares de iniciadores
están diseñados para alienar perfectamente solo con una única secuencia
genética; el autoo asegura que la técnica es eficiente en la búsqueda simultánea
de genotipos o de múltiples polimorfismos. En condiciones de PCR estrictamente
controladas, los pares de iniciadores perfectamente coincidentes dan lugar a la
amplificación de las secuencias Diana (es decir, un resultado positivo), mientras
que los pares de iniciadores no coincidentes no provocan amplificación (es decir,
un resultado negativo).
Antecedentes de diagnostico molecular de Chlamydia trachomatis, Mycoplasma
hominis y Ureaplasma urealitycum en Colombia
Dávalos et ál. (35) Llevaron a cabo un estudio destinado a determinar la
prevalencia de la infección por Chlamydia trachomatis. Estudiaron un total de 95
muestras provenientes de trabajadoras sexuales de la ciudad de Sucre; de este
trabajo se reportaron 10 casos positivos diagnosticados por ELISA. Además, se
mostro la existencia de infecciones combinadas con otras bacterias, como
Neisseria gonorrea.
En el año 2005 realizaron un estudio de la prevalencia de infección por Chlamydia
trachomatis detectada por PCR en mujeres con parto prematuro en el Instituto
Materno Infantil. (27) Analizaron 50 muestras de orina, encontrando una
prevalencia del 4% en mujeres con parto prematuro y del 4,5% en mujeres con
ruptura prematura de membranas. Utilizaron el método comercia de Roche
COBAS AMPLICOR®.
Herrera et ál. (55) Realizaron un tamizaje serológico y con PCR para determinar la
prevalencia de la infección por Chlamydia trachomatis en pacientes con vaginosis
y vaginitis inespecífica. Estudiaron un total de 180 muestras de suero y orina, en
las cuales hallaron 56 casos positivos, lo que representa 31%; de estos 56 casos,24 fueron negativos por PCR. Utilizaron el método comercial de Roche COBAS
AMPLICOR® y la prueba ELISA.
Sánchez & Ruiz (55) publicaron un informe en el que evaluaron 355 muestras de
mujeres asintomáticas y sintomáticas en Bogotá. Hallaron 19 muestras positivas
para Chlamydia trachomatis, 5 de pacientes asintomáticas y 14 de pacientes
sintomáticas. La prevalencia fue 5,35%. Este estudio se realizo utilizando el
método comercia Roche COBAS AMPLICOR®.
En un estudio publicado por Alvis, et ál. (3), se reporto una prevalencia del 5,9%
de la infección por Chlamydia trachomatis en 60 trabajadoras sexuales
consideradas población de alto riesgo, y de un 12,5% en 14 amas de casa
consideradas población de bajo riesgo. Este estudio se realizo en Montería, donde
se utilizo el método comercial de Roche COBAS AMPLICOR®.
No se tiene información relevante de estudios realizados en Colombia para la
identificación de Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum; tampoco se tiene
información acerca de la prevalencia de estas infecciones en el hombre.
2.4 COMPLICACIONES DE LA INFECCION POR CHLAMYDIA
TRACHOMATIS
Si no es tratada, la infección puede avanzar y causar graves problemas reproductivos y
de salud con consecuencias a corto y largo plazo. Al igual que la enfermedad, el daño que
causa la clamidia es a menudo "silencioso". (19)
En las mujeres, si la infección no es tratada, puede propagarse al útero o a las
trompas de Falopio y causar enfermedad inflamatoria pélvica (EIP). Esto ocurre en
alrededor del 10 al 15 por ciento de las mujeres que tienen clamidia y no han
recibido tratamiento.La clamidia también puede causar infección en las trompas de Falopio sin
presentar ningún síntoma. La EIP y la infección “silenciosa” en la parte superior del
aparato genital pueden causar daño permanente en las trompas de Falopio, el
útero y el tejido circundante. El daño puede ocasionar dolor pélvico crónico,
infertilidad o embarazo ectópico (embarazo afuera del útero) que puede resultar
mortal. La clamidia también puede aumentar la probabilidad de adquirir la
infección por el VIH, si hay exposición al virus. (19)
Para ayudar a prevenir las graves consecuencias de la infección por clamidia, se
recomienda que las mujeres sexualmente activas de 25 años de edad o menos se
realicen una prueba de detección de la clamidia al menos una vez al año. También
se recomienda que las mujeres mayores de 25 años con factores de riesgo de
contraer clamidia (por ejemplo, si tienen una nueva pareja sexual o múltiples
parejas sexuales) se realicen la prueba de detección anualmente. Todas las
mujeres embarazadas deben hacerse una prueba de detección de la clamidia.
Las complicaciones entre los hombres son poco comunes. En ocasiones, la
infección se propaga al epidídimo (el conducto que transporta el semen desde los
testículos) y causa dolor, fiebre y, rara vez, esterilidad.
En muy pocos casos, la infección clamidial genital puede causar artritis que puede
estar acompañada de lesiones en la piel e inflamación de los ojos y de la uretra
(síndrome de Reiter).2.5 TRATAMIENTO DE INFECCION POR CHLAMYDIA
TRACHOMATIS
La clamidia se trata con antibióticos. El tratamiento antibiótico recomendado es la
doxiciclina, dos dosis diarias durante siete días o la azitromicina en una única
dosis. Se pueden utilizar otros medicamentos alternativos, pero no son tan
eficaces como la azitromicina y la doxiciclina. Las personas en tratamiento para la
clamidia no deben tener relaciones sexuales durante siete días después de una
terapia de dosis única (azitromicina) o hasta haber completado los siete días de
antibióticos (doxiciclina). Los pacientes pueden ser infectados nuevamente si sus
compañeros sexuales no reciben tratamiento.
Una infección previa por clamidia no confiere inmunidad contra la clamidia.
INFECCIONES POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS (A
EXCEPCIÓN DEL LINFOGRANULOMA VENÉREO)
INFECCION POR CLAMIDIA DURANTE EL EMBARAZO
Régimen recomendado
Eritromicina, 500 mg por vía oral, 4 veces al día durante 7 días ó
Amoxicilina, 500 mg por vía oral, 3 veces al día durante 7 días
Nota
La doxiciclina (y otras tetraciclinas) y la Ofloxacina están contraindicadas en
la gestación.
Los reportes preliminares sugieren que el uso de azitromicina en el
embarazo es seguro. Sin embargo, el numero de mujeres incluidas en los
ensayos clínicos demasiado escaso hasta el momento como para evaluar laseguridad de su uso en el embarazo, ya que es poco probable que se
detecten efectos adversos inusuales.
El estolato de Eritromicina esta contraindicado en el embarazo por la
hepatotoxicidad relacionada con el medicamento. Por lo tanto, solo debe
utilizarse la Eritromicina básica o el etilsuccinato de eritromicina.
CONJUNTIVITIS NEONATAL POR CLAMIDIA
Todos los recién nacidos afectados por conjuntivitis deben recibir tratamiento para
N. gonorrhoeae y C. trachomatis debido a la posibilidad de una infección mixta.
Régimen recomendado
Eritromicina en suspensión, 50 mg / kg diarios (por vía oral en 4 dosis) durante 14
días
Régimen alternativo
40 mg de trimetoprima con 200 mg de sulfametoxazol por vía oral, dos veces al
día durante 14 días
Nota
No hay evidencia que indique que el tratamiento adicional con un agente
tópico ofrece algún beneficio adicional. Si la conjuntivitis de inclusión
recidiva después de haber completado el tratamiento, debe reinstituirse el
tratamiento con eritromicina durante 2 semanas.NEUMONÍA INFANTIL
Régimen recomendado
Eritromicina en suspensión, 50 mg/kg/día (por vía oral en 4 dosis) durante 14 días.
Nota
La duración óptima del tratamiento no se ha establecido pero debe ser de 14 días
como mínimo.
INFECCIÓN ANOGENITAL NO COMPLICADA
Régimen recomendado
Doxiciclina, 100 mg por vía oral, dos veces al día durante 7 días ó
Azitromicina, 1 g por vía oral, como dosis única
Régimen alternativo
Amoxicilina, 500 mg por vía oral, 3 veces al día durante 7 días ó
Eritromicina, 500 mg por vía oral, 4 veces al día durante 7 días ó
Ofloxacina, 300 mg por vía oral, dos veces al día durante 7 días ó
Tetraciclina, 500 mg por vía oral, 4 veces al día durante 7 díasNota
La doxiciclina y otras tetraciclinas están contraindicadas en el embarazo y
la lactancia.
La evidencia actual sugiere que el tratamiento con 1 g de azitromicina como
dosis única es eficaz contra la infección por clamidia.
La evidencia indica que la prolongación del tratamiento más allá de los 7
días no implica una mejoría en la tasa de curación de la infección por
clamidia no complicada.
La Eritromicina no debe ingerirse con el estomago vacío.
Seguimiento
Es crucial el cumplimiento del régimen de 7 días. No se ha observado resistencia
dela C. trachomatis al régimen de tratamiento recomendado.
LINFOGRANULOMA VENÉREO
Los reportes publicados sobre el tratamiento del linfogranuloma venéreo son
limitados. Las recomendaciones de tratamiento se basan en la opinión de expertos
y se ha publicado un estudio comparativo en el Boletín de la OMS de 1963.7
Régimen recomendado
Doxiciclina, 100 mg por vía oral, dos veces al día durante 14 días ó
Eritromicina, 500 mg por vía oral, 4 veces al día durante 14 días
Régimen alternativo
Tetraciclina 500 mg por vía oral, 4 veces al día durante 14 díasNota
Las tetraciclinas están contraindicadas en el embarazo.
Debe realizarse una punción por aspiración de los ganglios linfáticos
fluctuantes a través de piel sana. La incisión y drenaje o la escisión de los
ganglios linfáticos puede retardar la cicatrización.
Algunos pacientes con enfermedad avanzada quizás necesiten el
tratamiento por un período mayor a los 14 días, y quizás se deba recurrir a
la cirugía para corregir secuelas como estenosis o fístulas.
QUE SE PUEDE HACER PARA PREVENIR LA
DISEMINACION DE LA CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Limite la cantidad de compañeros sexuales.
Utilice condón masculino o femenino.
Si usted piensa que puede estar infectado o haber estado expuesto, evite
todo contacto sexual y acuda a una clínica de enfermedades sexuales
transmisibles (EST), a un hospital o visite a su médico. Lleve a sus
compañeros sexuales con usted cuando reciba tratamiento o notifíqueles
inmediatamente para que puedan ser examinados y tratados.2.6 EPIDEMIOLOGIA DE CHLAMYDIA TRACHOMATIS
2.6.1 EN EL MUNDO
Chlamydia trachomatis es la bacteria de transmisión sexual más frecuente en el
mundo, estimándose alrededor de 90 millones de casos nuevos cada año. En
Estados Unidos de Norteamérica solamente se presentan 4 millones de casos
anualmente, con un costo de U$2.4 billones. La infección por C trachomatis
constituye la infección de transmisión sexual (ITS) más cara después de la
infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). (17)
C trachomatis es responsable de un amplio espectro de manifestaciones clínicas
en adultos, las que incluyen cervicitis, uretritis, conjuntivitis, proctitis y faringitis. La
mayoría de las complicaciones y secuelas que acompañan a las infecciones por
este patógeno se presentan en la mujer e incluyen principalmente enfermedad
inflamatoria pelviana, infertilidad tubarica y embarazos ectópicos. Entre 70% y
75% de las infecciones genitales en mujeres son asintomáticas, lo que dificulta su
detección y tratamiento, pudiendo persistir por meses o años. Las infecciones se
presentan con mayor frecuencia en mujeres de 15 a 24 años y afectan
transversalmente a mujeres de todos los grupos socioeconómicos. C trachomatis
puede ser, además, transmitida al recién nacido durante el parto, con un riesgo de
40%-50% que el niño desarrolle conjuntivitis y 10% de riesgo de neumonía.
2.6.2 EN ESTADOS UNIDOS
La clamidia es la enfermedad de transmisión sexual bacteriana reportada con
mayor frecuencia en los Estados Unidos. En el 2010, el CDC (19) recibió
notificación de 1, 307,893 infecciones por clamidia de los 50 estados y el Distrito
de Columbia. Una cantidad considerable de casos no se reporta porque la mayoría
de las personas con clamidia no sabe que tiene la infección y no se hace pruebas
de detección. Además, con frecuencia los pacientes solo se tratan los síntomas sin
que se hagan pruebas de detección. Se calcula que todos los años se registran2.8 millones de casos en los EE. UU. Frecuentemente, las mujeres vuelven a
adquirir la infección si sus parejas sexuales no han sido tratadas.
2.6.3 EN EL REINO UNIDO
En el Reino Unido, las infecciones por transmisión sexual (ITS) son una causa
frecuente de morbilidad y las últimas estrategias del gobierno han hecho de la
salud sexual un campo prioritario en términos de promoción de la salud. La
infección por Chlamydia trachomatis es la ITS bacteriana más frecuente en el
Reino Unido y las consecuencias de la infección a largo plazo resultan
especialmente perjudiciales para las mujeres, ya que constituye una conocida
causa de la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), embarazo ectópico e
infertilidad. Se estima que estas complicaciones representan un coste de al menos
£100 millones anuales para el servicio sanitario del Reino Unido. (56).
Sin embargo, debido a que la infección es fundamentalmente asintomática, una
gran proporción de casos permanece sin diagnosticar incrementando así el reto de
una prevención primaria. Este artículo analiza brevemente la epidemiología actual
de la infección genital por clamidia en el Reino Unido y resalta la importancia de
una serie de estudios de investigación que se encuentran en curso relacionados
con la política y la práctica de su despistaje en la población de Gran Bretaña. (56)
Desde 1995, los diagnósticos de infección genital por clamidia observados en
clínicas antivenéreas del Reino Unido han aumentado de forma constante. En
1999, se registraron 56.855 diagnósticos, un incremento del 76% desde 1995 (3).
El número de diagnósticos ha sido siempre mayor en mujeres que en varones y,
desde 1995, el aumento observado es superior al 30%. En los diez últimos años,
las mayores tasas de infección se han registrado en la población joven
sexualmente activa; la incidencia de la infección fue de 791/100.000 en mujeres de
16 a 19 años y de 481/100.000 en varones de 20 a 24 años. En dicho periodo, la
toma de conciencia y la información del público, tanto general como profesional,
han dado lugar a una mayor aceptación y a una reacción positiva ante los análisis,
lo que en parte podría explicar tal aumento significativo. Otros factores, como el
desarrollo de pruebas diagnósticas más sensibles, también han favorecido el
aumento del número de diagnósticos, pero los incrementos registrados
simultáneamente en otras infecciones, como verrugas genitales y gonorrea,indican que el aumento de la transmisión podría deberse a un incremento en las
prácticas sexuales poco seguras.
2.6.4 EN LATINOAMERICA
C. trachomatis es un microrganismo ubicuo, actualmente considerado como uno
de los agentes más comunes de infecciones de transmisión sexual. La OMS
reporta una prevalencia global del 4,4 al 6,6 %; en EE. UU. Del 3 al 11%, en
Europa del 2 al 9% y en América Latina del 6 al 40%, según las series estudiadas
6, 8. Este rango tan amplio de prevalencias se debe principalmente al tipo de
estudio, la metodología empleada y la población analizada, y si ésta se encuentra
asociada con factores de riesgo conocidos: promiscuidad, género, edad, condición
socioeconómica, presencia de síntomas, etc. (57)
2.6.5 EN COLOMBIA
Es Lamentable encontrar que así como en Latinoamérica, en Colombia no hay
estadísticas de Morbilidad, Prevalencia e Incidencia de la infección por Chlamydia
Trachomatis. Por esta razón para esta monografía se toma como base los datos
que se encuentran a nivel mundial, Estados Unidos y Reino Unido.3. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN DE LA
INFECCIÓN POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS
3.1 EN ESTADOS UNIDOS
En Estados Unidos el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades
(CDC) cuenta con la División de Prevención de ETS (DSTDP).
Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) continúan siendo uno de los
principales desafíos de la salud pública de los Estados Unidos (EE. UU.). El CDC
(19) calculan que hay aproximadamente 19 millones de nuevos contagios de ETS
por año. Se informó un total de 1.5 millones de casos de clamidia y gonorrea a los
CDC en 2009, lo que convierte a estas enfermedades en las dos enfermedades
infecciosas informadas con más frecuencia en los Estados Unidos. Las
adolescentes de entre 15 y 19 años y las mujeres jóvenes de 20 a 24 años son las
más afectadas por estas dos enfermedades. El mayor número de casos
informados de clamidia y gonorrea en 2009 se dio entre las mujeres de estos dos
grupos etarios. Esto refleja probablemente una combinación de factores,
incluyendo diferencias biológicas que hacen que las mujeres tengan un mayor
riesgo de padecer ETS que los hombres, además de una mayor frecuencia de
exámenes para detectar ETS entre las mujeres.
La clamidia continúa siendo la enfermedad infecciosa informada con más
frecuencia en los Estados Unidos. Se informaron más de 1.2 millones de casos de
clamidia (1, 244,180) a los CDC en 2009, el mayor número de casos informados a
los CDC de una enfermedad. Las mujeres, especialmente las jóvenes y las que
pertenecen a minorías, son las más duramente afectadas por la clamidia. Los
CDC recomiendan un examen médico anual para la detección de clamidia a las
mujeres jóvenes menores de 26 años.
Los CDC recomiendan pruebas de clamidia cada año de todas las mujeres
sexualmente activas de 25 o más jóvenes, las mujeres mayores con factores de
riesgo para las infecciones por clamidias (aquellos que tienen una nueva pareja
sexual o múltiples parejas sexuales), y todas las mujeres embarazadas. Una
evaluación adecuada del riesgo sexual por parte de un proveedor de cuidado de lasalud siempre debe llevarse a cabo y puede indicar un examen más frecuencia en
ciertas mujeres.
3.2 EN EL REINO UNIDO
El Reino Unido, cuenta con El Programa Nacional de Detección clamidia
(Programa de apoyo) es un programa de salud sexual del NHS que fue creado por
el Departamento de Salud en Inglaterra en 2003. (20)
El Programa de apoyo tiene por objeto garantizar que todos los jóvenes
sexualmente activos menores de 25 años que sean conscientes de la clamidia,
sus efectos, y tener acceso a los servicios de pruebas gratuitas y confidenciales.
Desde el lanzamiento del programa de cerca de un millón y medio de pruebas de
clamidia han llevado a cabo por el Programa de apoyo.
En el Reino Unido la Chlamydia trachomatis es la infección genital más común de
transmisión sexual (ITS) diagnosticada y tratada en el Reino Unido. Las tasas más
altas se observan en los hombres, principalmente jóvenes y mujeres menores de
25 años. La infección genital por clamidia es un problema importante de salud
sexual y reproductiva, ya que del 10-40% de las mujeres tratadas infectadas
desarrollan enfermedad pélvica inflamatoria (EPI). Una proporción significativa de
los casos (70% de las mujeres y el 50% de los casos masculinos) son
asintomáticos y por lo tanto son susceptibles de ser detectados, poniendo a las
mujeres en mayor riesgo de desarrollar EPI.
El Programa Nacional de Clamidia en Inglaterra (NCSP en ingles) se estableció en
2003 con el objetivo de controlar la clamidia a través de la detección precoz y el
tratamiento de la infección asintomática, lo que impide la aparición de secuelas y
reducir la transmisión en delante de la enfermedad. La infección genital por
Chlamydia trachomatis es la infección de transmisión sexual diagnosticada con
mayor frecuencia en medicina genitourinaria Inglés (GUM) clínicas. Prevalencia de
la infección es más alta en los adultos jóvenes sexualmente activos,
especialmente los menores de 25 años. La infección no tratada puede tener
graves consecuencias a largo plazo, especialmente para las mujeres, en los que
puede conducir a la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), embarazo ectópico einfertilidad por factor tubario. En los hombres puede dar lugar a la uretritis y la
epididimitis y en los hombres y las mujeres pueden conducir a la artritis. Dado que
muchas infecciones son asintomáticas, una gran proporción de los casos
permanecen sin diagnosticar, aunque la infección puede diagnosticarse fácilmente
y tratarse eficazmente.
3.3 AMERICA LATINA Y COLOMBIA
No encontramos programas que garanticen la detección de chlamydia trachomatis,
en estadios tempranos o asintomáticos.4. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Luego de indagar sobre la Necesidad de un Programa de Tamizaje para
Chlamydia Trachomatis para Colombia, se concluye, que este tamizaje nos
brindaría las herramientas necesarias a nivel de datos epidemiológicos, con los
cuales podríamos llegar a negociar la adquisición e implementación del programa
dentro del Sistema de Salud Nacional.
Se concluye que si se quiere disminuir la incidencia que tiene la infección sobre
Chlamydia trachomatis en Colombia es necesario este programa, al igual que se
obtendría disminución en el riesgo de adquirir el contagio por el VIH/SIDA y otras
patologías como en Cáncer de Cuello Uterino.
Es necesario crear grupos de investigación sobre infecciones por Chlamydia
trachomatis, para lograr con estudios científicos la implementación de tamizajes
para Chlamydia, ya que no existen soportes epidemiológicos, sobre esta
enfermedad, dificultando el soporte para exigir la necesidad de la implementación
de un programa de tamizaje para chlamydia trachomatis en Colombia.BIBLIOGRAFIA
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