Evaluación de los síntomas emocionales dentro del constructo de calidad de vida en pacientes con cáncer empleando el escalamiento multidimensional
Autor: Rangel Garzón, Claudia Ximena
Asesor: Narváez Rincón, Paulo César
Fecha: 2012
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: El funcionamiento emocional ha mostrado estimadores de validez y confiabilidad menores que otras dimensiones medidas en las escalas de calidad de vida. Por esto, la consistencia de estos Ã­tems se debe tener en cuenta al utilizar estos instrumentos en diferentes contextos culturales. El objetivo del estudio fue describir el funcionamiento de los Ã­tems que miden el dominio emocional en las escalas EORTC QLQC30 y FACT-G en pacientes con cÃ¡ncer mediante la tÃ©cnica de escalamiento multidimensional.  En ambas escalas los Ã­tems se agrupan de acuerdo con las dimensiones del modelo teÃ³rico. En EORTC QLQ-C30 los Ã­tems del dominio emocional mostraron una pobre correlaciÃ³n con los otros componentes de la escala. En FACTï¿½G, el dominio del estado emocional mostró una estructura heterogénea y mayor correlación con los síntomas físicos.  Al medir la calidad de vida en esta muestra, los síntomas emocionales mostraron pobre correlación con los otros componentes del constructo. Estos hallazgos podrían ser explicados por diferencias culturales en la expresión emocional o cambios en el significado relacionados con la traducción. / Abstract. The available estimators for emotional functioning have less validity and reliability than other dimensions measured by quality of life scales. These itemsï¿½ consistency must thus be evaluated when such instruments are used in differing cultural contexts. The objective was describing the functioning of items for measuring the emotional domain on EORTC QLQ-C30 and FACT-G scales in cancer patients with the multidimensional scaling technique.  Items are grouped on both scales according to the theoretical modelï¿½s dimensions. The emotional domain items on EORTC QLQ-C30 had poor correlation with other components on the scale whilst the FACTï¿½G emotional state domain had heterogeneous structure and greater correlation with physical symptoms.  Emotional symptoms were poorly correlated with the constructï¿½s other components when measuring quality of life in our sample. Such findings could be explained by cultural differences in emotional expression or changes in meaning related to the translation of the terms from English.

Evaluación de los síntomas emocionales
dentro del constructo de calidad de vida en
pacientes con cáncer empleando el
escalamiento multidimensional
Claudia Ximena Rangel Garzón
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Psiquiatría
Bogotá, Colombia
2012Evaluación de los síntomas emocionales
dentro del constructo de calidad de vida en
pacientes con cáncer empleando el
escalamiento multidimensional
Claudia Ximena Rangel Garzón
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Psiquiatría
Director (a):
Doctor Ricardo Sánchez Pedraza
Línea de Investigación:
Aspectos psicólogicos, sociales y culturales en cáncer
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Psiquiatría
Bogotá, Colombia
2012“Lo importante no es lo que han hecho de
nosotros, sino lo que nosotros hacemos con
lo que han hecho de nosotros”.
Jean Paul SartreAgradecimientos
Agradezco a los pacientes y al personal de la consulta de Gastroenterología del Instituto
Nacional de Cancerología por su participación y colaboración en la aplicación de escalas
de calidad de vida y a la División de Investigación Sede Bogotá de la Universidad
Nacional de Colombia por su apoyo financiero en la investigación.
Agradezco además al director del trabajo de grado, Doctor Ricardo Sánchez Pedraza y al
psicólogo Fabio Sierra Matamoros, quienes trabajaron en el análisis e interpretación de
los datos.Contenido IX
Resumen
El funcionamiento emocional ha mostrado estimadores de validez y confiabilidad
menores que otras dimensiones medidas en las escalas de calidad de vida. Por esto, la
consistencia de estos ítems se debe tener en cuenta al utilizar estos instrumentos en
diferentes contextos culturales. El objetivo del estudio fue describir el funcionamiento de
los ítems que miden el dominio emocional en las escalas EORTC QLQC30 y FACT-G en
pacientes con cáncer mediante la técnica de escalamiento multidimensional.
En ambas escalas los ítems se agrupan de acuerdo con las dimensiones del modelo
teórico. En EORTC QLQ-C30 los ítems del dominio emocional mostraron una pobre
correlación con los otros componentes de la escala. En FACT–G, el dominio del estado
emocional mostró una estructura heterogénea y mayor correlación con los síntomas
físicos.
Al medir la calidad de vida en esta muestra, los síntomas emocionales mostraron pobre
correlación con los otros componentes del constructo. Estos hallazgos podrían ser
explicados por diferencias culturales en la expresión emocional o cambios en el
significado relacionados con la traducción.
Palabras clave: calidad de vida, cuestionario, neoplasias gástricas, neoplasias
colorectales, análisis factorial, emociones, síntomas afectivos.X Título de la tesis o trabajo de investigación
Abstract
The available estimators for emotional functioning have less validity and reliability than
other dimensions measured by quality of life scales. These items’ consistency must thus
be evaluated when such instruments are used in differing cultural contexts. The objective
was describing the functioning of items for measuring the emotional domain on EORTC
QLQ-C30 and FACT-G scales in cancer patients with the multidimensional scaling
technique.
Items are grouped on both scales according to the theoretical model’s dimensions. The
emotional domain items on EORTC QLQ-C30 had poor correlation with other components
on the scale whilst the FACT–G emotional state domain had heterogeneous structure and
greater correlation with physical symptoms.
Emotional symptoms were poorly correlated with the construct’s other components when
measuring quality of life in our sample. Such findings could be explained by cultural
differences in emotional expression or changes in meaning related to the translation of
the terms from English.
Key words: quality of life, questionnaires, stomach neoplasms, colorectal neoplasms,
facto analysis, statistical, emotions, affective symptoms.Contenido XI
Contenido
Pág.
1. Materiales y métodos ............................................................................................... 9
1.1 Participantes .......................................................................................................9
1.2 Instrumentos .......................................................................................................9
1.3 Procedimiento .....................................................................................................9
1.4 Análisis estadístico ............................................................................................10
2. Resultados .............................................................................................................. 11
2.1 Análisis estadístico: escalamiento multidimensional ..........................................12
2.1.1 Escala EORTC QLQ-C30 en pacientes con cáncer gástrico .......................... 12
2.1.2 Escala EORTC QLQ-C30 en pacientes con cáncer de colón/recto ................ 12
2.1.3 Escala EORTC QLQ-C30 en muestra total de pacientes ............................... 13
2.1.4 Escala FACT G en pacientes con cáncer de colón/recto ............................... 13
2.1.5 Medidas de bondad de ajuste para las soluciones de dos dimensiones ........ 13
3. Interpretación del escalamiento ............................................................................ 15
4. Discusión ................................................................................................................ 18
5. Conclusiones .......................................................................................................... 23Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Características socio demográficas de la muestra de participantes ...................11
Tabla 2. Puntajes obtenidos (medias y desviaciones estándar) por los pacientes en la
escala de calidad de vida EORTC QLQ-C30 ...................................................................12
Tabla 3. Puntajes obtenidos por los pacientes en la escala de calidad de vida FACT-G .12
Tabla 4. Medidas de ajuste y stress del escalamiento multidimensional (PROXCAL) .....13
Tabla 7-1: Participación de las energías renovables primaria [14]. ¡Error! Marcador no
definido.2
Introducción
Lista de figuras
Figura 1. Escalamiento multidimensional en dos dimensiones de la estructura de la
escala EORTC QLQ-C30 aplicada a pacientes con cáncer gástrico (n=208). Los ítems
p21 a p24 corresponden a la subescala funcionamiento emocional ................................15
Figura 2. Escalamiento multidimensional en dos dimensiones de la estructura de la
escala EORTC QLQ-C30 aplicada a pacientes con cáncer de colon/recto (n=201). Los
ítems p21 a p24 corresponden a la subescala funcionamiento emocional. ......................15
Figura 3. Escalamiento multidimensional en dos dimensiones de la estructura de la
escala EORTC QLQ-C30 aplicada a la muestra total de pacientes (n=409). Los ítems p21
a p24 corresponden a la subescala funcionamiento emocional. ......................................16
Figura 4. Escalamiento multidimensional en dos dimensiones de la estructura de la
escala FACT-G aplicada a pacientes con cáncer de colon/recto (n=201). Los ítems ge1 a
ge6 corresponden a la subescala funcionamiento emocional. .........................................163
Introducción
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
EMD Escalamiento multidimensional
FACIT Functional Assessment of Chronic Illness Therapy
EORTC European Organization for Research and Treatment of Cancer4
Introducción
Introducción
La calidad de vida es un concepto que tomó fuerza al observar las dificultades para
conseguir la cura o la supervivencia prolongada de ciertas patologías con los
tratamientos disponibles. Entonces, se considero la importancia de determinar los
probables efectos, físicos y psicosociales de un tratamiento específico en un paciente
determinado (1). Selby señala que hasta que el tratamiento sea completamente efectivo y
se dejen de presentar efectos secundarios será importante evaluar la calidad de vida con
el objetivo de dirigir la investigación no en la actividad de la enfermedad sino en el
beneficio del paciente (2).
En los pacientes con cáncer la calidad de vida es el segundo desenlace más importante
después de la supervivencia. Por ello se ha empezado a medir en la práctica y en los
ensayos clínicos (3-5). Este constructo ha ganando importancia dado el aumento en la
expectativa de vida, lo que se ha asociado con una cantidad creciente de pacientes con
enfermedades terminales y crónicas (6).
Aunque tradicionalmente, el énfasis de la medicina se ha dirigido al control de los
síntomas, al considerar la calidad de vida como un aspecto en la elección del tratamiento,
se rescatan otros aspectos de la calidad de vida como la interacción social, la
funcionalidad, la independencia y el estado emocional, entre otros. Las observaciones
frente a la calidad de vida permitieron hacer modificaciones en los protocolos
experimentales de patologías donde el tratamiento no se modificó por mucho tiempo,
como el cáncer de mama, llevando a cambios en las técnicas quirúrgicas que resultaron
en procedimientos menos invasivos (1).5
Introducción
De otro lado varios estudios han mostrado que la calidad de vida está estrechamente
relacionada con la calidad de la atención en salud que se brinda a los pacientes (7-8).
Aunque tal constructo se ha tratado de medir de manera objetiva mediante el uso de
escalas, no existe un concepto universal sobre lo que realmente es calidad de vida
relacionada con la salud (8-11).
Algunos autores plantean que la calidad de vida representa la capacidad que tiene el
paciente para resolver los problemas que se relacionan con el hecho de estar
gravemente enfermo (12); Schipper la define como el efecto funcional de una
enfermedad y su consecuente terapia sobre el paciente, como lo percibe el mismo
paciente y Young la define como el grado de satisfacción percibida con las circunstancias
vitales actuales (13). Si bien es cierto, no existe una definición unánime sobre calidad de
vida, existe cierto acuerdo en que el constructo es multidimensional y que refleja diversos
factores; en tal sentido se orienta la definición de la Organización Mundial de la Salud
que se incorpora aspectos relacionados con la salud física, el estado psicológico, el
grado de independencia, las relaciones sociales, el medio ambiente y las preocupaciones
espirituales; este abordaje del constructo tiene en cuenta las percepciones individuales
en el contexto de la cultura y el sistema de valores (8). Dentro de lo multidimensional
también se han planteado aspectos como la capacidad para vivir una vida normal o para
llevar una vida socialmente útil, el logro de metas personales, la felicidad, el nivel de
satisfacción y las capacidades físicas y mentales (7-8,12).
Uno de los objetivos es medir la calidad de vida es intentar que el tratamiento se enfoque
al paciente más que a la enfermedad, esto revela el carácter particular que tiene el
concepto de calidad de vida como una experiencia subjetiva y única de cada paciente.
Esto, ha hecho que se cuestione el uso de instrumentos estandarizados en la evaluación
de la calidad de vida pues quizás no necesariamente tienen en cuenta lo que es
importante para los pacientes a la hora de medir este constructo (14). Probablemente,
estos instrumentos midan los aspectos que son importantes a criterio de los
investigadores o de los profesionales de la salud sobre la calidad de vida de las personas
que están enfermas y no a la percepción del paciente.
Además de estos aspectos, se han hecho importantes cuestionamientos a la utilización
de instrumentos estandarizados para su medición; ello se basa en hallazgos como los
siguientes:6
Introducción
- El estado de salud no necesariamente se correlaciona con la calidad de vida (15).
- Dependiendo de quién haga la evaluación (paciente, médico, familiares del paciente),
pueden existir diferencias importantes entre la calificación del constructo (15-16).
- Los conceptos de calidad de vida cambian de acuerdo con la edad de los pacientes
(15).
Para algunos autores el uso de métodos científicos para medir la calidad de vida está
todavía en una fase primitiva y la carencia de un patrón de oro impone cautela a la hora
de aplicar e interpretar los resultados obtenidos con estos instrumentos de medición (7).
Por esta razón se ha planteado que el mejor instrumento es específico de cada caso y
está determinado por los objetivos de la investigación, la población específica y el
contexto (17).
Los diversos cuestionamientos hechos al constructo se pueden ver reforzados por los
resultados de estudios de validación de escalas diseñadas para medir la calidad de vida
relacionada con la salud. En un estudio de validación de la escala FACT-G, ampliamente
usada para medir este constructo, mediante 27 preguntas que cubren cuatro dominios
(físico, social/familiar, emocional y funcional) (18), se encontró que, en una muestra de
pacientes latinos con diferentes tipos de cáncer, los estimadores de validez y
confiabilidad del dominio relacionado con el estado emocional fueron los más bajos (19).
Un estudio de validación de este mismo instrumento realizado en Colombia, en una
muestra con mayoría de pacientes con cáncer de mama y próstata, mostró resultados
similares en los síntomas emocionales (20). Los anteriores hallazgos sugieren que, por lo
menos en poblaciones latinas, los síntomas emocionales no quedan adecuadamente
representados en los instrumentos que miden el constructo. Hay que tener en cuenta que
las escalas para medir calidad de vida en pacientes con cáncer se han desarrollado
fundamentalmente en culturas anglosajonas, lo cual puede ser un factor de sesgo en el
momento de aplicar el instrumento en culturas diferentes.
Una metodología útil para observar las relaciones entre los ítems de una escala es el
escalamiento multidimensional (EMD). A diferencia del análisis factorial, comúnmente
usado en la evaluación de la validez de contenido (21), el EMD permite hacer un análisis
de los datos por medio de su representación gráfica. En un espacio multidimensional7
Introducción
cada punto corresponde a un ítem en la escala y un grupo de puntos representa un grupo
de ítems (22,23). Tiene la ventaja frente a otras técnicas como el análisis factorial y el
análisis confirmatorio que permite reducir las dimensiones a dos o tres, lo cual facilita
visualizar los ítems, los dominios que se forman y analizar las relaciones entre ellos de
acuerdo a las distancias entre puntos. El escalamiento multidimensional hace más
énfasis en la continuidad de las dimensiones latentes, lo cual se asemeja más a la
realidad del constructo (20).
El concepto clave para llevar a cabo la representación de los datos es la distancia o
disimilitud entre parejas de datos, llamada también proximidad, la cual puede calcularse
de diversas formas (22-25). El propósito de la técnica es representar lo más exactamente
posible esas disimilitudes por medio de distancias euclidianas en un espacio de pocas
dimensiones. Alcanzar una representación perfecta es difícil, pero se admite una cierta
falta de ajuste que se puede cuantificar (22) por medio de un índice de esfuerzo
(SStress) (24).
El EMD se ha usado poco en el análisis de datos sobre calidad de vida (22,26-27) pero
puede emplearse para determinar si un grupo de ítems como el que mide síntomas
emocionales se asemeja o no a los demás ítems que miden el constructo calidad de vida.
Esto es posible puesto que una representación gráfica de las proximidades entre los
datos permite observar simultáneamente agrupaciones de ítems correlacionados
positivamente, ítems que no se ajustan bien a un dominio y dominios que no se ajustan
bien con el constructo (22).
Dado el comportamiento de los ítems relacionados con el bienestar emocional en la
aplicación de escalas de calidad de vida en muestras de pacientes latinos, el objetivo del
presente estudio fue establecer cómo se relacionaron estos grupos de ítems con los
demás ítems del constructo calidad de vida en dos muestras de pacientes colombianos
con cáncer, utilizando como herramienta de análisis el EMD.
Como el comportamiento observado en los estudios mencionados anteriormente puede
ser específico de la escala FACT-G, se utilizó además de esta escala, la EORTC QLQ
C30 (28), en una muestra de pacientes con diagnóstico de cáncer de estómago, de colon
o de recto. Este instrumento, al igual que el FACT-G, es de amplia utilización en estudios
clínicos en pacientes con cáncer (29).8
Introducción1. Materiales y métodos
1.1 Participantes
Los pacientes con diagnóstico de cáncer de estómago, de colon o de recto fueron
ubicados en los servicios de hospitalización y consulta externa del Instituto Nacional de
Cancerología a participar en un proyecto de investigación, de validación de escalas,
aprobado por el comité de ética de esta institución. La aplicación de las escalas se
realizó entre los años 2006 y 2008.
1.2 Instrumentos
Los instrumentos aplicados fueron las escalas FACT-G versión 4 y EORTC QLQ-C30
versión 3. La utilización de las versiones en español colombiano fue autorizada por el
grupo de calidad de vida de las organizaciones EORTC y FACIT. La escala FACT-G
versión 4 consta de 27 ítems, distribuidos en cuatro dominios (estado físico general de la
salud, ambiente familiar y social, estado emocional y capacidad de funcionamiento
personal) y su calificación se realizó en una escala ordinal que va desde uno (nada)
hasta cinco (muchísimo). Los puntajes obtenidos en cada una de las subescalas están
entre 0 y 28.
La escala EORTC QLQ-C30 versión 3 consta de 30 ítems agrupados en subescalas;
funcionamiento físico, rol emocional, cognitivo, social, estado global de la salud y calidad
de vida y subescalas de síntomas. Sus ítems se califican de 1 (para nada) a 4 (Mucho)
en las subescalas funcionales y de síntomas; y de 1 a 7 en las de estado global de la
salud y calidad de vida. Los puntajes obtenidos en esta escala están entre 0 y 100. Un
mayor puntaje implica una mejor calidad de vida en ambas escalas.
1.3 Procedimiento
Cada paciente respondió el cuestionario asesorado por un auxiliar de investigación
entrenado para este propósito. La calificación de cada uno de los ítems se efectuó de
acuerdo con los algoritmos para transformación propuestos por la organización
propietaria del instrumento.10 Título de la tesis o trabajo de investigación
1.4 Análisis estadístico
Se llevó a cabo un escalamiento multidimensional (EMD) para todos los pacientes así
como uno para cada tipo de cáncer. Se utilizó como criterio de selección de dimensiones
la mejoría del sstress y como criterio de bondad de ajuste el coeficiente de congruencia
de Tucker y el coeficiente de correlación al cuadrado (RSQ). Los análisis estadísticos se
realizaron con el programa PASW 18®.2. Resultados
Participaron 409 pacientes: 208 con diagnóstico de cáncer gástrico y 201 con cáncer de
colon o de recto. La tabla 1 recoge las características socio demográficas y clínicas de
los pacientes.
Tabla 1. Características socio demográficas de la muestra de participantes
Cáncer de estómago Cáncer de colon/recto
Edad en años M=61.4 (SD=12.6) M= 59 (SD=13.6)
Género
Mujeres 89 42.8% 104 51.7%
Hombres 119 57.2% 97 48.3%
Educación
Sin educación formal 21 10% 5 2.6%
Primaria 128 61.8% 101 51.5%
Secundaria 41 19.8 44 22.4%
Superior 17 8.2% 46 23.4%
Estadio avanzado 115 64.9% 96 47.76%
Tratamiento
C 123 59.42% 51 26.15%
C, Q y/o R 36 17.39% 107 54.87%
Q y/o R 9 4.35% 25 12.82%
P 10 4.83% 0 0%
Ninguno 29 14.01% 12 6.15%
C=Cirugía, Q=Quimioterapia R=Radioterapia P=Cuidados paliativos
Los resultados obtenidos en cada una de las escalas FACT-G y EORTC QLQ-C30 se
presentan en las tablas 2 y 3.12 Título de la tesis o trabajo de investigación
Tabla 2 Puntajes obtenidos (medias y desviaciones estándar) por los pacientes en
la escala de calidad de vida EORTC QLQ-C30
Tipo de Funcionamiento Funcionamiento Funcionamiento Funcionamiento Funcionamiento
cáncer físico de rol emocional cognitivo social
Estómago 76.4 (25.13) 69.5 (36.99) 58.8 (34.22) 71.7 (30.04) 83.0 (27.73)
Colon - recto 81.2 (21.66) 76.7 (32.18) 75.6 (24.66) 84.4 (21.15) 81.4 (27.24)
Todos 78.7 (23.59) 73.1 (34.86) 67.0 (31.04) 77.9 (26.78) 82.2 (27.47)
Tabla 3 Puntajes obtenidos por los pacientes en la escala de calidad de vida FACT-
G
Tipo de Bienestar Bienestar Bienestar Bienestar
cáncer físico funcional emocional social
Colon - recto 22.1 (6.1) 16.7 (7.3) 17.8 (4.7) 20.0 (6.9)
Puede observarse que el puntaje del dominio emocional es el más bajo de la EORTC
QLQC30 y uno de los menores en la escala FACT-G.
2.1 Análisis estadístico: escalamiento multidimensional
2.1.1 Escala EORTC QLQ-C30 en pacientes con cáncer gástrico
Los valores de s-stress para cuatro dimensiones fueron 0.2212 - 0.1709 - 0.1643 -0.1628.
La mejoría del s-stress fue de 0.0503 para el paso de una a dos dimensiones, y solo de
0.0065 para el paso de dos a tres dimensiones. Los valores de RSQ fueron 0.9566 para
la solución de tres dimensiones y 0.9073 para la de dos. Estos hallazgos sugieren que la
solución más eficiente es la de dos dimensiones.
2.1.2 Escala EORTC QLQ-C30 en pacientes con cáncer de
colón/recto
Los valores de s-stress para cuatro dimensiones fueron 0.2481 - 0.1929 - 0.1886 -
0.1880. La mejoría del s-stress fue de 0.0503 para el paso de una a dos dimensiones, y
solo de 0.0065 para el paso de dos a tres dimensiones. Los valores de RSQ fueronAnexo B. Nombrar el anexo B de acuerdo con su contenido 13
0.9113 para la solución de tres dimensiones y 0.8780 para la de dos, por lo que la
solución más eficiente es la de dos dimensiones.
2.1.3 Escala EORTC QLQ-C30 en muestra total de pacientes
Los valores de s-stress para cuatro dimensiones fueron 0.20518 - 0.12574 - 0.11465 -
0.11061.La mejoría del s-stress fue de 0.0794 para el paso de una a dos dimensiones, y
solo de 0.0110 para el paso de dos a tres dimensiones. Los valores de RSQ fueron
0.92881 para la solución de tres dimensiones y 0.87860 para la de dos. Así, la solución
más eficiente es la de dos dimensiones.
2.1.4 Escala FACT G en pacientes con cáncer de colón/recto
Los valores de s-stress para las cuatro dimensiones que podrían representarse según la
escala original fueron: 0.05810 - 0.04019 - 0.03711 - 0.03597. La mejoría del s-stress fue
de 0.01791 para el paso de una a dos dimensiones, y solo de 0.00308 para el paso de
dos a tres dimensiones. Estos hallazgos sugieren que la solución más eficiente es la de
dos dimensiones. Adicionalmente, los valores de RSQ fueron 0.98567 para la solución de
tres dimensiones y 0.97846 para la de dos; este hallazgo también apoya la selección de
la solución bidimensional.
2.1.5 Medidas de bondad de ajuste para las soluciones de dos
dimensiones
Las medidas de bondad de ajuste de las soluciones de dos dimensiones se presentan en
la tabla 4. Valores de S-stress cercanos a cero indican mejor ajuste, valores de
dispersión explicada y de coeficiente de Tucker cercanos a uno indican mejor ajuste. En
todos los casos la solución de dos dimensiones resultó apropiada.
Tabla 4 Medidas de ajuste y stress del escalamiento multidimensional (PROXCAL)
Estrés bruto Stress Stress II S- Dispersión Coeficiente
normalizado I Stress explicada de Tucker
Escala EORTC QLQ-14 Título de la tesis o trabajo de investigación
C30
Cáncer Gástrico 0.02798 0.1678 0.3611 0.059 0.972 0.985
Cáncer de
colon/recto 0.0248 0.1574 0.3247 0.0441 0.975 0.988
Muestra total 0.0245 0.1565 0.3517 0.0542 0.975 0.987
Escala FACT-G
Cáncer de
colon/recto 0.0031 0.0559 0.1041 0.0045 0.996 0.998Anexo B. Nombrar el anexo B de acuerdo con su contenido 15
3. Interpretación del escalamiento
Las figuras 1 a 4 muestran la representación de los ítems de las escalas EORTC y FACT
para cada una de las muestras de participantes. La representación bidimensional de las
escalas permite hacer las siguientes observaciones acerca de las relaciones entre los
items:
Figura 1 Escalamiento multidimensional en dos dimensiones de la estructura de la
escala EORTC QLQ-C30 aplicada a pacientes con cáncer gástrico (n=208). Los ítems
p21 a p24 corresponden a la subescala funcionamiento emocional
Figura 2 Escalamiento multidimensional en dos dimensiones de la estructura de la
escala EORTC QLQ-C30 aplicada a pacientes con cáncer de colon/recto (n=201). Los
ítems p21 a p24 corresponden a la subescala funcionamiento emocional.16 Título de la tesis o trabajo de investigación
Figura 3. Escalamiento multidimensional en dos dimensiones de la estructura de la
escala EORTC QLQ-C30 aplicada a la muestra total de pacientes (n=409). Los ítems p21
a p24 corresponden a la subescala funcionamiento emocional.
Figura 4. Escalamiento multidimensional en dos dimensiones de la estructura de la
escala FACT-G aplicada a pacientes con cáncer de colon/recto (n=201). Los ítems ge1 a
ge6 corresponden a la subescala funcionamiento emocional.Anexo B. Nombrar el anexo B de acuerdo con su contenido 17
1. En las escalas EORTC QLQ-C30 se observa una agrupación de ítems consistente con
el modeloteórico: fatigabilidad (p10, p18, p12), rol (p6,p7), funcionamiento social (p26,
p27), náusea vómito (p14, p15), funcionamiento cognitivo (p20, p25), funcionamiento
emocional (p21 a p24), funcionamiento físico (p1 a p5), dolor (p9, p19).
2. Los síntomas emocionales de las escalas EORTC QLQ-C30 muestran un mayor
distanciamiento con otros componentes del constructo. En cada una de las
representaciones se ubican en un extremo de una de las dos dimensiones. Este
comportamiento es más evidente en la escala aplicada a pacientes con cáncer gástrico y
en la muestra total de pacientes que en la muestra de pacientes con cáncer de
colon/recto.
3. En las escalas EORTC QLQ-C30 el ítem impacto financiero (p28) parece no
relacionarse bien con los demás ítems que miden el constructo y los síntomas
cognoscitivos se encuentran más relacionados con los emocionales que con los físicos o
funcionales.
4. En la escala FACT-G también se observa una agrupación de ítems consistente con el
modelo teórico: estado físico general de la salud (gp1 a gp7), ambiente familiar y social
(gs1 a gs7), estado emocional (ge1 a ge6), capacidad de funcionamiento personal (gf1 a
gf7).
El estado emocional parece relacionarse más con el estado físico general de la salud y
estos dos dominios parecen medir un aspecto diferente del constructo calidad de vida
que los dominios de funcionamiento personal familiar y social.
5. No todos los ítems correspondientes al estado emocional se agrupan entre ellos.
Algunos de ellos parecen relacionarse más con otros dominios: funcionamiento personal
(ge2), estado físico general (ge3). El ítem ge6 (Me preocupa que mi enfermedad
empeore) parece no relacionarse con los demás ítems del constructo.18 Título de la tesis o trabajo de investigación
4. Discusión
Los estudios de validación de la escala FACT-G llevados a cabo en pacientes latinos con
cáncer han mostrado que la subescala de bienestar emocional presenta una consistencia
interna baja y que algunos de sus ítems cargan en factores diferentes como en el de
bienestar funcional y social (20,30). Dado el comportamiento de esta subescala en estas
poblaciones, este estudio buscó responder si el dominio emocional es en realidad
representativo en el constructo calidad de vida.
Para esto se aplicó la escala FACT-G así como la escala EORTC QLQ-C30 a dos grupos
pacientes colombianos con cáncer y se empleó el escalamiento multidimensional (EMD)
como herramienta de análisis dadas las ventajas que ofrece el método para evaluar
relaciones entre grupos de ítems (22).
El EMD aplicado al análisis de los ítems de la escala EORTC QLQ-C30 mostró dos tipos
de resultados. En primer lugar, permitió observar una agrupación de los ítems
consistente con los dominios teóricos medidos por la escala, tanto en la muestra total de
pacientes como los pacientes con cáncer gástrico y en la muestra de pacientes con
cáncer de colon/recto. En segundo lugar, mostró que los ítems correspondientes al
dominio emocional se agruparon en una misma dimensión aunque se distanciaron de los
demás ítems de la escala. En la escala FACT-G el EMD también mostró una agrupación
de los ítems según el modelo teórico pero en el caso del estado emocional los ítems no
se agruparon en un solo dominio.
La agrupación de los ítems de la escala EORTC QLQ-C30 de acuerdo con los dominios
propuestos en la escala original (28, 31) es consistente con estudios de validación en los
que se han obtenido correlaciones satisfactorias entre cada uno de estos dominios y la
escala total (32-34), así como estudios en que se han calculado coeficientes de
consistencia interna para cada una de las subescalas constituidas por más de un ítem
(32,35-36). Este hallazgo es apoyado parcialmente por un estudio que emplea análisis
factorial exploratorio, pues aunque muestra que varios ítems que pertenecen a una
misma subescala cargan en el mismo factor, no existe un único factor por cada una de
estas subescalas y en un mismo factor cargan ítems no relacionados conceptualmente
(31).Anexo B. Nombrar el anexo B de acuerdo con su contenido 19
La agrupación de los ítems correspondientes al funcionamiento emocional sugiere una
buena correlación entre ellos y por lo tanto una buena consistencia interna de este
dominio. Este resultado se relaciona con los de estudios en los que se emplean
coeficientes de consistencia interna para la evaluación de la confiabilidad de la escala.
Así, se han reportado coeficientes alfa de Cronbach para el funcionamiento emocional en
estudios de validación en distintos países, cuyos valores están entre 0,69 y 0,90 (28, 32,
35-37).
Sin embargo, aunque los ítems de funcionamiento emocional se agrupan entre ellos, no
se traslaparon con ítems o agrupaciones de ítems correspondientes a otros dominios.
Este comportamiento sugiere que los aspectos medidos por estos ítems no están
estrechamente relacionados con la percepción de calidad de vida que tienen estos
pacientes y que es valorada por los demás ítems de la escala.
En este sentido estos resultados son similares a los obtenidos por Kemmler y cols (22)
quienes emplearon la misma técnica aunque consideraban sólo 17 ítems de la escala
(excluyendo los relacionados con síntomas clínicos) y observaron, en una solución de
dos dimensiones, que los ítems cognitivos y los emocionales se ubicaron en un extremo
de una primera dimensión, mientras que los demás ítems, correspondientes a los demás
dominios del constructo, se ubicaron en el otro extremo de esa dimensión. El resultado
del análisis factorial exploratorio de Kart y cols (31) encontró así mismo que estos ítems
cargaron en un único factor.
Varios estudios que emplearon la escala FACT G también son en evidencia de una
relación pobre entre el dominio emocional y la calidad de vida. En pacientes
colombianos, Sánchez y cols. (20), por medio de un análisis de Rasch encontraron que
dos ítems de este dominio tuvieron un pobre ajuste:―Me preocupa morir‖ ―Me preocupa
que mi condición empeore‖. En pacientes ingleses, Smith y cols. (38) observaron mal
ajuste también en dos de los ítems de la subescala: ―Estoy satisfecho con la forma en la
que estoy afrontando mi enfermedad‖ y ―Me preocupa que mi condición empeore‖. El
EMD en este estudio mostró que estos tres ítems estuvieron poco relacionados con los
demás ítems del constructo.
La pobre relación de estos ítems con los demás ítems de la escala podría deberse a que
su significado cambia con la traducción y por lo tanto no miden la misma dimensión
emocional propuesta en la escala original. El comportamiento de las subescalas de20 Título de la tesis o trabajo de investigación
bienestar emocional, caracterizado por una menor consistencia interna con respecto a las
demás subescalas, en idiomas diferentes al inglés, se observó en varios estudios de
validación.
Dapueto y cols. (19) encontraron con la escala FACT-G en pacientes de Uruguay que la
menor consistencia interna fue la de bienestar emocional. Esta versión incluía sólo cinco
ítems para evaluar este dominio; sin embargo al emplear la versión cuatro, con seis
ítems, en un segundo estudio mejoró la consistencia interna aunque continuó siendo la
menor en comparación con las demás subescalas (30). Estos autores sugirieron que
podría existir un problema específico de traducción con la palabra ―satisfaction‖ dado que
la empleada en la escala en español (―satisfacción‖) se refiere a un sentido de plenitud;
esta palabra aparece en uno de los ítems correspondientes a la subescala bienestar
emocional: ―Estoy satisfecho con la forma en la que estoy afrontando mi enfermedad‖.
Otros estudios de validación en español han encontrado una menor consistencia interna
de esta subescala (39). Ashing y cols. (40) incluyeron en su estudio de validación de la
FACT-G, en pacientes sobrevivientes de cáncer de cérvix, a mujeres europeas,
americanas, de minorías étnicas y latinas, y encontraron la consistencia interna más baja
en la subescala de bienestar emocional en las mujeres latinas. Sin embargo en otros
idiomas también se ha observado este comportamiento, principalmente en estudios
llevados a cabo en China (41-42) y Corea (43).
Además de razones relacionadas con el lenguaje y la traducción, también podría
observarse que el comportamiento los ítems emocionales se debe a factores culturales,
puesto que existe variabilidad en la categorización de emociones a través de las culturas,
algunas emociones no existen en todas las culturas, las emociones universales varían en
contenido y dentro de una misma cultura las personas no entienden o experimentan la
misma emoción de la misma manera (44). Así mismo, la relación entre emociones y
calidad de vida varía entre países. En este sentido, Kuppens y cols. (45), en un estudio
con participantes de 46 países, incluidos cuatro latinoamericanos, encontraron que la
satisfacción con la vida se correlacionó con la frecuencia de emociones positivas y
negativas experimentadas con mayor contribución de las emociones positivas.
Sin embargo, la correlación entre emociones y satisfacción con la vida estuvo mediada
por el individualismo/colectivismo o la autoexpresión/supervivencia en los países: entre
más una nación acentúe los valores individuales, más adverso es el impacto de lasAnexo B. Nombrar el anexo B de acuerdo con su contenido 21
emociones negativas en la satisfacción con la vida y entre más una nación acentúe los
valores de autoexpresión, más fuerte es el impacto de las emociones positivas en la
satisfacción con la vida (45). A pesar de estos hallazgos, no se reportó la categoría a la
que fueron asignados cada uno de los países, pero podrían esperarse diferencias en
estos valores entre las culturas anglosajonas, en las que fueron desarrolladas las
escalas, y las culturas latinas, que ayuden a explicar nuestros resultados.
Otros factores relacionados con la cultura que pueden ayudar a entender el
comportamiento de esta subescala parece distinto en las poblaciones latinas; son la
relación entre afrontamiento de la enfermedad y las creencias religiosas, las diferencias
entre grupos étnicos y las diferencias en la forma de responder de los pacientes. Así, en
pacientes latinos las creencias religiosas parecen contrarrestar tendencias fatalísticas e
incrementar la capacidad para afrontar la enfermedad (46). En relación con los grupos
étnicos se han encontrado menores puntuaciones en esta subescala en pacientes
afroamericanos (47) e italianos (48) en relación con pacientes americanos.
En cuanto a la forma de responder se ha encontrado, empleando escalas tipo Likert que
miden otro tipo de variables, que la presencia de sesgos como la aquiescencia, la
deseabilidad social y las respuestas extremas varían entre países y de acuerdo con
valores característicos de esos países (49-50).
Los estudios que analizan el funcionamiento diferencial del ítem aportan evidencia a
favor de la influencia de la forma en que responden los participantes. Scott y cols. (51-52)
encontraron diferencias en la forma de responder la EORTC QLQ-C30 entre países de
Europa y Asia Oriental.
En relación con los ítems de la subescala emocional los pacientes de países nórdicos
tendieron a puntuar más alto en el ítem p24 (―¿Se sintió deprimido?‖), los pacientes de
Europa del norte y central en el ítem p23 (―¿Se sintió irritable?‖), los pacientes de Europa
oriental tuvieron puntuaciones bajas en el ítem p21 (―¿Se sintió nervioso?‖) y altas en el
ítem 24, mientras que en Asia los pacientes obtuvieron puntuaciones altas en el ítem p24
y bajas en los ítems p21 y p22 (―¿Se sintió preocupado?‖). Hay que anotar que estos
ítems no son compartidos por las dos escalas. De hecho los de la FACT-G se refieren a
aspectos más existencialesmientras que los de la escala EORTC se refieren al estado
emocional del paciente (53). Estos son aspectos diferentes de la calidad de vida, de
hecho se ha sugerido que las dos escalas no miden un mismo constructo de calidad de22 Título de la tesis o trabajo de investigación
vida (54). Esta razón ayuda a entender por qué en la escala FACT-G el EMD mostró que
dos de los ítems se relacionaron con aspectos de funcionamiento personal y familiar,
mientras que en la EORTC QLQ-C30 formaron una agrupación diferente. Ahora bien, los
dos tipos de aspectos emocionales, existenciales o sintomáticos, parecen no ser
adecuados para el constructo calidad de vida en estos grupos de pacientes.
La evidencia reportada en la literatura junto con los resultados de este estudio acerca del
comportamiento de los ítems de la subescala bienestar emocional de la FACT-G o de
funcionamiento emocional de la EORTC QLQ-C30 indica que si bien el constructo calidad
de vida es multidimensional, no todos los dominios que abarca pueden ponderarse de la
misma manera. Además, se debe tener precaución a la hora de interpretar los resultados
de las escalas, en particular de las subescalas emocionales, cuando se aplican a
pacientes latinos, dado que los instrumentos no parecen detectar adecuadamente las
propiedades del dominio emocional en estos pacientes.
Las limitaciones de este estudio se debieron a la muestra de participantes. Una grande
proporción de la muestra estuvo representada por estadíos avanzados del cáncer, lo cual
puede influir en los resultados obtenidos en los puntajes en los ítems emocionales puesto
que es posible encontrar un mejor afrontamiento y menores niveles de estrés y cambios
emocionales en este tipo de pacientes comparados con aquellos en estadios leves. Así
mismo, la carga emocional puede variar en función del tiempo desde el diagnóstico hasta
la evaluación de calidad de vida, el cual no se consideró en esta investigación.
Por lo tanto a partir de estos resultados y de estas limitaciones se sugiere llevar a cabo
estudios de funcionamiento diferencial del ítem y de escalamiento multidimensional entre
estadíos de cáncer. Estos estudios ayudarán a comprender la relación entre aspectos
emocionales y calidad de vida y si la contribución de los mismos al constructo depende
de otro tipo de factores tales como características clínicas o culturales.Anexo B. Nombrar el anexo B de acuerdo con su contenido 23
5. Conclusiones
Se concluye que en este grupo de conglomerados de ítems sugieren que la estructura de
dominios de las escalas EORTC QLQ-C30 y FACT-G son válidas mientras que los
síntomas emocionales muestran poca relación con los demás componentes del
constructo. El comportamiento de estos ítems puede explicarse por cambios de sentido
en la traducción o por diferencias en la percepción de aspectos emocionales como parte
del constructo calidad de vida en estos pacientes con respecto a la de pacientes de
culturas anglosajonas en las que fueron desarrolladas las escalas.6. Bibliografía
1. Smart CR, Yates JW. Quality of life. Cancer. 1987 Aug 1;60(3 Suppl):620-2.
2. Selby P. Measurement of the quality of life after cancer treatment. Br J Hosp Med.
1985 May;33(5):266-71.
3.Trask PC, Hsu MA, McQuellon R. Other paradigms: health-related quality of life as a
measure in cancer treatment: its importance and relevance. Cancer J. 2009 2009;15:
435-440.
4. Varricchio CG, Ferrans CE. Quality of life assessments in clinical practice. Semin
Oncol Nurs. 2010; 26: 12-17.
5. Frost MH, Sloan JA. Quality of life measurements: a soft outcome—or is it? Am J
Manag Care. 2002;8: S574-79.
6. Albert US, Koller M, Lorenz W, Kopp I, Heitmann C, Stinner B, et al. Quality of life
profile: from measurement to clinical application. Breast. 2002;11:324-334.
7. Macduff C. Respondent-generated quality of life measures: useful tools for nursing or
more fool’s gold? J Adv Nurs. 2000; 32: 375-382.
8. Jocham HR, Dassen T, Widdershoven G, Halfens R. Quality of life in palliative care
cancer patients: a literature review. J Clin Nurs. 2006;15: 1188-1195.
9. Moons P, Budts W, De Geest S. Critique on the conceptualization of quality of life: a
review and evaluation of different conceptual approaches. Int J Nurs Stud. 2006; 43: 891-
901.
10. Taylor RM, Gibson F, Franck LS. A concept analysis of health-related quality of life
in young people with chronic illness. J Clin Nurs. 2008;17: 1823-1833.26
Evaluación de los síntomas emocionales dentro del constructo de calidad de
vida en pacientes con cáncer empleando el escalamiento multidimensional
11. Koller M, Lorenz W. Quality of life: a deconstruction for clinicians. J R Soc Med.
2002; 95: 481-488.
12. Ragsdale D, Kotarba JA, Morrow JR, Jr. Quality of life of hospitalized persons with
AIDS. Image J Nurs Sch. 1992 Winter;24(4):259-65.
13. Young KM. Where's the evidence? Am J Nurs. 2003 Oct;103(10):11.
14. Sánchez R, Ballesteros M, Anzola J. Concepto de calidad de vida en mujeres con
cáncer. Revista de salud Pública. 2010;12(6):889-902.
15. Jocham HR, Dassen T, Widdershoven G, Halfens RJ. Quality-of-life assessment in
a palliative care setting in Germany: an outcome evaluation. Int J Palliat Nurs. 2009;15:
338-345.
16. Slevin ML, Plant H, Lynch D, Drinkwater J, Gregory WM. Who should measure
quality of life, the doctor or the patient? Br J Cancer. 1988; 57:109-112.
17. Ferrans CE. Advances in measuring quality-of-life outcomes in cancer care. Semin
Oncol Nurs. 2010; 26: 2-11.
18. Cella DF, Tulsky DS, Gay G, Sarafian B, Linn E, Bonomi A, et al. The Functional
Assessment of Cancer Therapy scale: development and validation of the general
measure. J Clin Oncol. 1993;11: 570-579.
19. Dapueto JJ, Francolino C, Gotta I, Levin R, Alonso I, Barrios E, et al. Evaluation
of the Functional Assessment of Cancer Therapy-General Questionnaire (FACT-G) in a
South American Spanish speaking population. Psychooncology. 2001;10: 88-92.
20. Sánchez R, Ballesteros M, Arnold BJ. Validation of the FACT-G scale for evaluating
quality of life in cancer patients in Colombia. Qual Life Res. 2010.
21. Streiner DL, Norman GR. Health measurement scales: a practical guide to their
development and use. 3rd ed. Oxford ; New York: Oxford University Press. 2003.Bibliografía 27
22. Kemmler G, Holzner B, Kopp M, Dünser M, Greil R, Hahn E, et al.
Multidimensional scaling as a tool for analysing quality of life data. Qual Life Res.
2002;11: 223-233.
23. Mugavin ME. Multidimensional scaling: a brief overview. Nurs Res. 2008; 57: 64-68.
24. Linares G. Escalamiento multidimensional: conceptos y enfoque. Revista
Investigación operacional. 2001; 22: 173-183.
25. Beals R, Krantz DH, Tversky A. Foundations of multidimensional scaling. Psychol
Rev. 1968; 75: 127-142.
26. Skevington SM, Bradshaw J, Saxena S. Selecting national items for the WHOQOL:
conceptual and psychometric considerations. Soc Sci Med. 1999; 48: 473-487.
27. Pukrop R, Möller HJ, Steinmeyer EM. Quality of life in psychiatry: a systematic
contribution to construct validation and the development of the integrative assessment
tool «modular system for quality of life». Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2000;
250:120-132.
28. Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B, Bullinger M, Cull A, Duez NJ, et al. The
European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQC30: a quality-of-life
instrument for use in international clinical trials in oncology. J Natl Cancer Inst. 1993; 85:
365-76.
29. Coates A, Porzsolt F, Osoba D. Quality of life in oncology practice: prognostic value
of EORTC QLQ32 C30 scores in patients with advanced malignancy. Eur J Cancer. 1997;
33: 1025-1030.
30. Dapueto JJ, Francolino C, Servente L, Chang CH, Gotta I, Levin R, et al.
Evaluation of the Functional Assessment of Cancer Therapy-General (FACT-G) Spanish
Version 4 in South America: classic psychometric and item response theory analyses.
Health Qual Life Outcomes. 2003;1: 32.
31. Kart CS, Ford ME. Exploring the factorial structure of the EORTC QLQ-C30: Racial
differences in measuring health-related quality of life in a sample of urban, older adults. J
Aging Health. 2002;14: 399-421.28
Evaluación de los síntomas emocionales dentro del constructo de calidad de
vida en pacientes con cáncer empleando el escalamiento multidimensional
32. Singer S, Wollbrück D, Wulke C, Dietz A, Klemm E, Oeken J, et al. Validation of
the EORTC QLQ-C30 and EORTC QLQ-H&N35 in patients with laryngeal cancer after
surgery. Head Neck. 2009;31: 64-76.
33. Ford ME, Havstad SL, Kart CS. Assessing the reliability of the EORTC QLQ-C30 in
a sample of older African American and Caucasian adults. Qual Life Res. 2001;10: 533-
541.
34. Oñate-Ocaña LF, Alcántara-Pilar A, Vilar-Compte D, García-Hubard G, Rojas-
Castillo E, Alvarado-Aguilar S, et al. Validation of the Mexican Spanish version of the
EORTC C30 and STO22 questionnaires for the evaluation of health-related quality of life
in patients with gastric cancer. Ann Surg Oncol. 2009;16: 88-95.
35. Arraras JI, Arias F, Tejedor M, Pruja E, Marcos M, Martínez E, et al. The EORTC
QLQ-C30 (versión 3.0) Quality of Life questionnaire: validation study for Spain with head
and neck cancer patients. Psychooncology. 2002;11: 249-256.
36. Huang CC, Lien HH, Sung YC, Liu HT, Chie WC. Quality of life of patients with
gastric cancer in Taiwan: validation and clinical application of the Taiwan Chinese version
of the EORTC QLQ-C30 and EORTC QLQ-STO22. Psychooncology. 2007;16: 945-949.
37. Cankurtaran ES, Ozalp E, Soygur H, Ozer S, Akbiyik DI, Bottomley A.
Understanding the reliability and validity of the EORTC QLQ-C30 in Turkish cancer
patients. Eur J Cancer Care (Engl). 2008;17: 98-104.
38. Smith AB, Wright P, Selby PJ, Velikova G. A Rasch and factor analysis of the
Functional Assessment of Cancer Therapy-General (FACT-G). Health Qual Life
Outcomes. 2007; 5: 19.
39. Cella D, Hernandez L, Bonomi AE, Corona M, Vaquero M, Shiomoto G, et al.
Spanish language translation and initial validation of the functional assessment of cancer
therapy quality-of-life instrument. Med Care. 1998; 36: 1407-1418.Bibliografía 29
40. Ashing-Giwa KT, Kim J, Tejero JS. Measuring quality of life among cervical cancer
survivors: preliminary assessment of instrumentation validity in a crosscultural study. Qual
Life Res. 2008;17: 147-157.
41. Yu CL, Fielding R, Chan CL, Tse VK, Choi PH, Lau WH, et al. Measuring quality of
life of Chinese cancer patients: A validation of the Chinese version of the Functional
Assessment of Cancer Therapy-General (FACT-G) scale. Cancer. 2000; 88: 1715-1727.
42. Chang JT, Chang CH, Juang YY, Hsiao JC, Lin CY, Huang SF, et al. Internal
consistency of the traditional Chinese character version of the Functional Assessment of
Cancer Therapy-Head and Neck (FACTH& N). Chang Gung Med J. 2008; 31: 384-394.
43. Lee EH, Chun M, Kang S, Lee HJ. Validation of the Functional Assessment of
Cancer Therapy-General (FACT-G) scale for measuring the health-related quality of life in
Korean women with breast cancer. Jpn J Clin Oncol. 2004; 34: 393-399.
44. Barrett LF. Variety is the spice of life: A psychological construction approach to
understanding variability in emotion. Cogn Emot. 2009; 23: 1284-1306.
45. Kuppens P, Realo A, Diener E. The role of positive and negative emotions in life
satisfaction judgment across nations. J Pers Soc Psychol. 2008; 95: 66-75.
46. Flórez KR, Aguirre AN, Viladrich A, Céspedes A, De La Cruz AA, Abraído-Lanza
AF. Fatalism or destiny? A qualitative study and interpretative framework on Dominican
women’s breast cancer beliefs. J Immigr Minor Health. 2009; 11: 291-301.
47. Halbert CH, Weathers B, Delmoor E, Mahler B, Coyne J, Thompson HS, et al.
Racial differences in medical mistrust among men diagnosed with prostate cancer.
Cancer. 2009;115: 2553-2561.
48. Tchen N, Bedard P, Yi QL, Klein M, Cella D, Eremenco S, et al. Quality of life and
understanding of disease status among cancer patients of different ethnic origin. Br J
Cancer. 2003; 89: 641-647.
49. van Herk H, Poortinga YH, Verhallen TMM. Response Styles in Rating Scales :
Evidence of Method Bias in Data From Six EU Countries. Journal of Cross- Cultural
Psychology. 2004; 35: 346-360.30
Evaluación de los síntomas emocionales dentro del constructo de calidad de
vida en pacientes con cáncer empleando el escalamiento multidimensional
50. Johnson T, Kulesa P, Llc I, Cho YI, Shavitt S. The Relation Between Culture and
Response Styles : Evidence From 19 Countries. Journal of Cross-Cultural Psychology.
2005; 36: 264-277.
51. Scott NW, Fayers PM, Bottomley A, Aaronson NK, de Graeff A, Groenvold M, et
al. Comparing translations of the EORTC QLQ-C30 using differential item functioning
analyses. Qual Life Res. 2006;15: 1103-1115; discussion 17-20.
52. Scott NW, Fayers PM, Aaronson NK, Bottomley A, de Graeff A, Groenvold M, et
al. The use of differential item functioning analyses to identify cultural differences in
responses to the EORTC QLQC30. Qual Life Res. 2007; 16: 115-129.
53. Holzner B, Kemmler G, Sperner-Unterweger B, Kopp M, Dünser M, Margreiter R,
et al. Quality of life measurement in oncology—a matter of the assessment instrument?
Eur J Cancer. 2001; 37: 2349- 2356.
54. Silveira AP, Gonçalves J, Sequeira T, Ribeiro C, Lopes C, Monteiro E, et al.
Patient reported outcomes in head and neck cancer: selecting instruments for quality of
life integration in clinical protocols. Head Neck Oncol. 2010; 2: 32.