Linfoma de Burkitt: características clínicas, patológicas y moleculares en población pediátrica
Autor: Galvis Castro, Karen Tatiana
Asesor: Leal Castro, Aura Lucia (Thesis advisor)
Fecha: 2016
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo: Caracterizar la población pediátrica con Linfoma de Burkitt diagnosticado en un centro de referencia nacional. Metodología: Estudio retrospectivo que incluyó 58 casos de LB pediátrico diagnosticados en el periodo 2003-2013 en el Hospital Fundación La Misericordia. Se analizaron las características clínico-patológicas y mediante el uso de microarreglos tisulares se hicieron estudios de IHQ, determinación de EBV por hibridación in situ para EBER-1 y de translocación del oncogén MYC mediante FISH- sonda break apart. Resultados: Predominio del género masculino (2,6:1), con edad media de 6,3 años. La localización más frecuente fue extranodal (51/58), 94,4% de ellos en abdomen y 7 casos tenían compromiso de huesos faciales; el compromiso nodal fue observado en el 8,6% de los casos (5/58) y en 2 pacientes hubo compromiso nodal y extranodal. Se diagnosticó en su mayoría en estadios avanzados (III-IV, 72%), con una remisión del 74% y mortalidad del 16%. Las muertes y recaídas se presentaron en el primer año y se asociaron al género masculino, infiltración a SNC y/o MO y estadio avanzado. En dos casos los hallazgos morfológicos, de inmunofenotipo y ausencia de rearreglos del gen MYC excluyeron el diagnostico de LB. La presencia de RNA viral fue encontrada en 29/40 casos (72,5%) mostrando asociación con una menor edad (p0.05). Se identificó translocación del MYC en el 21/24 casos (87%). Entre los casos sin translocación del MYC uno presentó características morfológicas e inmunofenotípicas concordantes con LB pero sin translocación del gen MYC. Conclusión: Este estudio extiende el conocimiento actual de los linfomas B agresivos en población pediátrica Colombiana. Ofrece información detallada de las características del Linfoma de Burkitt pediátrico, no antes . descritas. Los resultados permiten sugerir que el LB en población pediátrica exhibe características intermedias entre la forma endémica y esporádica.

Linfoma de Burkitt:
Características clínicas, patológicas y
moleculares en población pediátrica.
Karen Tatiana Galvis Castro
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Patología
Especialidad en Patología Anatómica y Clínica
Bogotá D.C., Colombia
2016Linfoma de Burkitt:
Características clínicas, patológicas y
moleculares en población pediátrica
atendida en la fundación HOMI en el periodo
de 2003-2013
Karen Tatiana Galvis Castro
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Patología Anatómica y Clínica
Dirigido por:
Doctor, Rafael Enrique Andrade Pérez
Doctora, Lina Eugenia Jaramillo Barberi
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Patología
Especialidad en Patología Anatómica y Clínica
Bogotá D.C., Colombia
2016Agradecimientos
Al Servicio de Oncohematología Pediátrica y al Servicio Patología de la Fundación HOMI
Hospital de la Misericordia quienes diagnosticaron y trataron a los pacientes que fueron
considerados para la ejecución de este estudio.
A la sección de Biología Molecular e Inmunohistoquímica del Departamento de Patología
y Laboratorio Clínico de la Fundación Santa Fe de Bogotá, en especial a Adriana Plata,
Microbióloga quienes hicieron el montaje de los casos analizados y prestaron toda su
colaboración para la lectura e interpretación.
A mis directores Dra Lina Jaramillo y Dr Rafael Andrade, quienes con sus conocimientos,
orientación y motivación permitieron llevar a término este trabajo. Para ellos mi lealtad y
admiración.
A Anne Marie Senz y a Maria Mercedes Torres, PhD. ya que su participación fue
fundamental para la culminación de este trabajo.
Karen Tatiana Galvis Castro MDResumen y Abstract VII
Resumen
Objetivo: Caracterizar la población pediátrica con Linfoma de Burkitt diagnosticado en
un centro de referencia nacional. Metodología: Estudio retrospectivo que incluyó 58
casos de LB pediátrico diagnosticados en el periodo 2003-2013 en el Hospital Fundación
La Misericordia. Se analizaron las características clínico-patológicas y mediante el uso
de microarreglos tisulares se hicieron estudios de IHQ, determinación de EBV por
hibridación in situ para EBER-1 y de translocación del oncogén MYC mediante FISH-
sonda break apart. Resultados: Predominio del género masculino (2,6:1), con edad
media de 6,3 años. La localización más frecuente fue extranodal (51/58), 94,4% de ellos
en abdomen y 7 casos tenían compromiso de huesos faciales; el compromiso nodal fue
observado en el 8,6% de los casos (5/58) y en 2 pacientes hubo compromiso nodal y
extranodal. Se diagnosticó en su mayoría en estadios avanzados (III-IV, 72%), con una
remisión del 74% y mortalidad del 16%. Las muertes y recaídas se presentaron en el
primer año y se asociaron al género masculino, infiltración a SNC y/o MO y estadio
avanzado. En dos casos los hallazgos morfológicos, de inmunofenotipo y ausencia de
rearreglos del gen MYC excluyeron el diagnostico de LB. La presencia de RNA viral fue
encontrada en 29/40 casos (72,5%) mostrando asociación con una menor edad (p<0.05).
Se identificó translocación del MYC en el 21/24 casos (87%). Entre los casos sin
translocación del MYC uno presentó características morfológicas e inmunofenotípicas
concordantes con LB pero sin translocación del gen MYC. Conclusión: Este estudio
extiende el conocimiento actual de los linfomas B agresivos en población pediátrica
Colombiana. Ofrece información detallada de las características del Linfoma de Burkitt
pediátrico, no antes . descritas. Los resultados permiten sugerir que el LB en población
pediátrica exhibe características intermedias entre la forma endémica y esporádica.
Palabras clave: Palabras clave: Linfoma de Burkitt, EBV, Virus de Epstein-Barr,
Genes myc.VIII Linfoma de Burkitt
Abstract
Objective: To compare the pediatric population with Burkitt’s lymphoma diagnosed in a
reference national center. Methodology: Retrospective study of 58 cases of childhood
Burkitt’s lymphoma diagnosed during 2003-2013 at the Hospital Fundacion La
Misericordia. Clinicopathological features were analyzed. Using tissue microarrays (TMA)
IHQ studies were conducted and searching of EBV through in situ hybridization to EBER1
and MYC translocation evaluated by FISH, break apart probe. Results: Predominantly
male (2,6:1), with a media age of 6,3 years to the diagnosis. The most frequently involved
localization were the extranodal sites (51/58), 94,4% Infiltrates were confirmed in the
abdomen and in 7 cases facial bones were affected. In 8,6% of the cases (5/58) nodal
involvement was detected and in only 2 patients there were both nodal and extra-nodal. It
was mainly diagnosed in advance stages (III-IV, 72%), with a remission that top 74%
and 16% mortality. Deaths and relapses occurred during the first year and they were
associated with the male gender, infiltration to CNS and/or BM and advance stage. In two
cases the morphological findings, immunophenotype and absence of rearrangements of
MYC gene ruled out the BL diagnosis. The viral RNA presence was found in 29/40 of the
cases (72,5%) and was associated with a younger age (p<0.05). In 21/24 cases (87%)
there was MYC translocation. Among those cases without MYC translocation, one
presented morphological and immunophenotype characteristics in accordance to BL but
without the gene MYC translocation. Conclusion: This is an extensive study of the
current knowledge about aggressive type B lymphomas in the Colombian pediatric
population. It provides detailed information about never before described Butkitt’s
lymphoma’s characteristics. The data suggest that the BL in a pediatric population
showcases intermediate characteristics between an endemic and sporadic form.
Keywords: Burkitt lymphoma, EBV, Burkitt barr virus infections, Burkitt lymphoma,
c-Myc.Contenido IX
Contenido
Pág.
Resumen .......................................................................................................................... VII
Abstract .......................................................................................................................... VIII
Lista de figuras ................................................................................................................ XI
Lista de tablas ................................................................................................................. XII
Lista de gráficas ............................................................................................................. XIII
Lista de abreviaturas ..................................................................................................... XIV
Introducción ....................................................................................................................... 1
1. Justificación ................................................................................................................ 3
2. Objetivos ...................................................................................................................... 7
2.1 Objetivo general ..................................................................................................... 7
2.2 Objetivos específicos ............................................................................................. 7
3. Marco teórico .............................................................................................................. 8
3.1 Perspectiva Histórica .............................................................................................. 8
3.2 Definición ................................................................................................................ 9
3.3 Clasificación del Linfoma de Burkitt ..................................................................... 10
3.4 Manifestaciones Clínicas ...................................................................................... 12
3.5 Epidemiología ....................................................................................................... 13
3.6 Diagnóstico ........................................................................................................... 14
3.6.1 Morfología ........................................................................................................ 14
3.6.2 Inmunofenotipo ................................................................................................ 16
3.6.3 Genética ........................................................................................................... 17
3.6.4 Microarreglos de expresión .............................................................................. 20
3.7 Pronóstico ............................................................................................................ 21
3.8 Etiopatogenia ....................................................................................................... 23
4. Materiales y Métodos ................................................................................................ 44
4.1 Tipo de Estudio .................................................................................................... 44
4.2 Diseño .................................................................................................................. 44
4.3 Población a estudio .............................................................................................. 44
4.4 Variables .............................................................................................................. 44
4.5 Procedimiento ...................................................................................................... 46
4.5.1 Fase I. Identificación de Casos ........................................................................ 46X Linfoma de Burkitt
4.5.2 Fase II. Recolección de datos e Instrumento para la recolección ................... 46
4.5.3 Fase III. Evaluación y Selección de material. .................................................. 47
4.5.4 Fase IV. Construcción de Microarreglos de Tejido .......................................... 47
4.5.5 Fase V. Inmunohistoquímica ........................................................................... 48
4.5.6 Fase VI. Hibridación in situ fluoresencente (FISH) para el gen MYC .............. 49
4.5.7 Fase VII. Hibridación in situ (ISH) para identificación de EBER ...................... 51
4.6 Análisis Estadístico .............................................................................................. 53
4.7 Posibles dificultades y fuentes de error. .............................................................. 53
5. Cronograma de Actividades .................................................................................... 55
6. Consideraciones éticas ............................................................................................ 56
7. Resultados ................................................................................................................. 57
7.1 Características Clínicas ....................................................................................... 58
7.2 Características Morfológicas e Inmunofenotipo ................................................... 68
7.3 Características Moleculares ................................................................................. 73
7.3.1 MYC ................................................................................................................. 74
7.3.2 Epstein Barr Virus ............................................................................................ 79
8. Discusión ................................................................................................................... 86
9. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................ 103
Anexo A: Instrumento para la recolección de datos. ................................................. 107
Anexo B: Mapa de Microarreglos tisulares (TMA) ...................................................... 115
Bibliografía ..................................................................................................................... 117Contenido XI
Lista de figuras
Pág.
Figura 1. Rearreglo Cromosómico MYC – IGH en Linfoma de Burkitt. ........................... 20
Figura 2. Interacción del EBV y hospedero. ..................................................................... 27
Figura 3. Curva Serológica en infección por EBV. ............................................................ 39
Figura 4. Sonda Break apart. Representación esquemática de las características de la
sonda Break apart. ............................................................................................................ 51
Figura 5. Flujograma de trabajo. ....................................................................................... 54
Figura 6. Caso 43, Hallazgos morfológicos y de inmunofenotipo A. H&E 40x B. H&E
400x. C. CD20; D. Ki67; E. Bcl2; F. CD10; G. Bcl6; H. Tdt. ............................................. 71
Figura 7. Resultados de técnicas de hibridación in situ para MYC y EBER. .................... 73
Figura 8. Caso 54. Análisis de FISH para detectar translocación de gen MYC. Resultado
insatisfactorio, células tumorales sin hibridación (Vysis LSI MYC Dual Color Break Apart,
1000x). .............................................................................................................................. 75
Figura 9. Caso 33. Análisis de FISH para detectar translocación de gen MYC. Resultado
positivo, células tumorales con rearreglos de MYC mostrando una señal de fusión
amarilla, una señal roja y una verde (Vysis LSI MYC Dual Color Break Apart, 1000x). ... 76
Figura 10. Caso 40, A. Análisis de FISH para detectar translocación de gen MYC.
Resultado negativo, células tumorales sin rearreglos de MYC mostrando dos señales de
fusión amarilla (Vysis LSI MYC Dual Color Break Apart, 1000x). B. Hallazgos
morfológicos en H&E 400x; C. CD79 positivo; D. Ki67% del 95%; E. Bcl2 negativo; F.
Bcl6 positivo. ..................................................................................................................... 77
Figura 11. Resultados de Hibridación in situ para EBER-1. A. caso negativo; B. caso
positivo difuso. C. Caso positivo focal. (EBER-1 DNP probe, 40x) ................................. 81Contenido XII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1
Clasificación por estadios de Ann Arbor. .......................................................................... 22
Tabla 2
Sistema de estatificación St Jude/Murphy ........................................................................ 22
Tabla 3
Programas de Latencia y Neoplasias asociadas. ............................................................. 31
Tabla 4
Definición de Variables. .................................................................................................... 45
Tabla 5
Cronograma de actividades. ............................................................................................. 55
Tabla 6
Diagnóstico Histopatológico de casos incluidos en el estudio. ......................................... 57
Tabla 7
Características Clinicopatológicas de la Población estudiada. ......................................... 66
Tabla 8
Características morfológicas e inmunofenotípicas de casos con estudios de hibridación.
.......................................................................................................................................... 78
Tabla 9
Análisis Bivariado de EBER y características clínicas. ..................................................... 82Contenido XIII
Lista de gráficas
Pág.
Gráfica 1. Características demograficas. A, Distribción según grupos de edad. B, Genero
y edad. .............................................................................................................................. 58
Gráfica 2. Distribución de nuevos casos diagnosticados entre 2003-2013 en el Hospital
HOMI. ................................................................................................................................ 59
Gráfica 3. Localización tumoral y Edad de presentación. ................................................. 60
Gráfica 4. Características clínicas. A. Distribución del sitio anatómico de presentación. B,
Presentación extranodal y compromiso de huesos faciales. ............................................ 62
Gráfica 5. Características clínicas. Localización extranodal. ............................................ 62
Gráfica 6. Análisis de Estadio Tumoral. ............................................................................ 63
Gráfica 7. Análisis de Desenlace en casos estudiados. ................................................... 65
Gráfica 8. Caracteristicas inmunofenotípicas de casos estudiados. ................................. 70
Gráfica 9. Análisis de casos con resultados satisfactorios e insatisfactorios para MYC y
su distribución en el tiempo. ............................................................................................. 74
Gráfica 10. Análisis de resultados de hibridación in situ para EBER1. A. Relación entre
edad y positividad o negatividad para EBER. B. Relación entre resultados serológicos
para anti VCA-EBV e hibridación in situ para EBER1. ..................................................... 81
Gráfica 11. Análisis de resultados para EBER1 entre casos con rearreglos y sin
rearreglos del gen MYC. ................................................................................................... 83
Gráfica 12. Distribución y características clínicas de casos analizados en población entre
las diferentes regiones del país. ....................................................................................... 85Contenido XIV
Lista de abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
LB Linfoma de Burkitt
Igs Inmunoglobulinas
NOS No especificado
SNC Sistema Nervioso Central
IHQ Inmunohistoquímica
TMA Microarreglos tisulares
EBV Virus Epstein Barr
H&E Hematoxilina y eosina
BAP Break apart
VCA Antígeno de cápside viral
TI Tasa de incidencia
LH Linfoma Hodgkin
LNH Linfoma No Hodgkin
CNS Central nervous system
BM Bone marrow
BL Burkitt lymphoma
ºIntroducción
El Linfoma de Burkitt (LB) es una neoplasia derivada de células B centro germinales,
caracterizada por su alta agresividad y rápido crecimiento. Descrita hace más de 50
años por el cirujano Irlandes Denis Burkitt, es una entidad potencialmente curable pero
con frecuencia diagnosticada en estadios avanzados y cuya población afectada es
principalmente pediátrica. Presenta características clínicas y epidemiológicas
heterogéneas, mostrando variaciones a lo largo de diferentes regiones geográficas, lo
cual ha permitido clasificarla por la OMS en LB Endémico, LB Esporádico y LB asociado
a Inmunodeficiencia. Su diagnóstico requiere la combinación de parámetros
morfológicos, inmunofenotípicos y genéticos.
La identificación del LB ha generado numerosas contribuciones en el campo de la
hematología y oncología, dando lugar al reconocimiento de la relación causal con
procesos infecciosos, en este caso del virus de Epstein-Barr (EBV), así como la
participación de translocaciones cromosómica en la carcinogénesis. No obstante, el
entendimiento de los mecanismos moleculares de la enfermedad son aún un paradigma
y por lo tanto blanco de numerosas investigaciones.
Esta neoplasia que compromete el linaje de células B, se asocia de forma característica
pero no especifica a la translocación del oncogén MYC. De hecho, aunque está presente
en todas las variantes de LB, no es suficiente para explicar el comportamiento del tumor.
Por otro lado, la contribución del virus EBV en la patogénesis del LB es de igual modo
enigmática. Aunque es reconocido como carcinógeno clase I, la relación causal con el LB
es mucho más compleja, no solo por su ubicuidad en la población humana, sino que
probablemente la infección crónica latente no sea necesaria para el desarrollo de LB,2 Introducción
apoyado en la identificación de material genético viral en una menor proporción de casos
esporádicos y asociados a VIH, así como su variación geográfica.
Se examinará las características clínicas, epidemiológicas y patológicas del Linfoma de
Burkitt en población pediátrica, especialmente el comportamiento de la infección latente
por EBV, mediante el uso de hibridación in situ para la identificación de RNA no
codificantes, EBER 1. Dicha metodología ha sido considerada de elección para el estudio
de infección latente. También se confirmará la presencia de la translocación del oncogén
c-myc, como evento temprano y primario en la oncogénesis del LB, mediante el uso de
sondas breack apart que permiten identificar rearreglos cromosómicos que involucren el
gen MYC en el cromosoma 8q24, con detección de t(2;8), t(8;22) o t(8;14).
Estas observaciones ofrecerán un mejor entendimiento de la enfermedad y en especial la
caracterización de esta entidad en población pediátrica colombiana como primer y único
estudio en este campo. Además, con nuestros resultados, se construirá una base de
datos que permita la realización de futuros trabajos de investigación en Linfoma de
Burkitt, entidad de creciente interés y de la cual aún queda mucho por entender.1. Justificación
En América Latina, el cáncer infantil representa un problema de salud pública, con más
de 17.0000 nuevos casos diagnosticas cada año y más de 8000 muertes registradas
debido a esta enfermedad. Estadísticas nacionales muestran que el cáncer infantil ocupa
el segundo lugar como causa de muerte en niños y adolescentes entre 2 a 19 años,
siendo los Linfomas la tercera neoplasia en frecuencia (Bravo LE et al, 2013). Este último
patrón de ocurrencia es similar a lo reportado en Norte América y Europa, no obstante en
países de Sur América, especialmente Brasil, una alta incidencia de Linfomas sobre los
tumores del SNC, llevan a este grupo de neoplasias al segundo lugar en frecuencia.
Aunque algunas características relacionadas con la incidencia puedan ser comparables
con las descritas en otros países, la superveniencia es menor en países en vía de
desarrollo como el nuestro. Siendo en parte la carencia de información, diagnóstico
tardío, acceso limitado a tratamientos y sistemas de salud no favorables, los principales
factores que impactan en el desenlace de este grupo de enfermedades.
La epidemiologia del Linfoma de Burkitt resalta por las grandes diferencias encontradas
de acuerdo a la región geográfica. En África ecuatorial, corresponde a la neoplasia
endémica con una TI de 34,4 por millón por año (Uganda, 1991-1997. Orem et al, 2007).
Esto comparado con un TI de 0,6 reportado en Americanos Afrodescendientes (SEER
1983-1992). En Europa de 2,0, correspondiendo a cerca del 6-15% de todos los Linfomas
(Cardy et al, 2001). En Colombia con la excepción de Cali, en donde existe un registro
poblacional de cáncer, el conocimiento del cáncer infantil es limitado. Basados en este
registro el Linfoma de Burkitt fue reportado en la “International Incidence of Childhood
Cancer”, Vol II (Parkin et al, 1998) con una incidencia de 6.2, la más alta entre los países
de América Central y América del Sur en menores de 15 años. Sin embargo en el reporte
más reciente (Colombia, Cali. 1977-2011; Bravo LE et al, 2013) se observó un
incremento de la TI a 7,2, siendo esta la más alta entre el grupo de linfomas durante los4 Linfoma de Burkitt
últimos 40 años en Colombia.
Esta neoplasia caracterizada por su alta agresividad y rápido crecimiento es
potencialmente curable, aunque con frecuencia diagnosticada en estadios avanzados.
Además, por varias razones ha sido considerada un enigma en la investigación del
cáncer, en parte por su particular distribución geografía que se acompaña no solo por
diferencias en su incidencia, sino por sus características clínicas y de forma relevante por
su asociación con la infección por EBV. Esta compleja relación causal entre EBV y LB no
ha sido aclarada luego de 40 años desde su descripción como carcinógeno y es
desconocida en población colombiana.
Los primeros hallazgos en el entendimiento de la patogénesis del LB involucran la
activación del oncogén MYC, un hallazgo molecular característico del LB e incluido en los
parámetros diagnósticos según la OMS, 2008. En el LB, la t(8;14) (q24;q32) y sus
variantes en donde se transloca el oncogén MYC a uno de los tres locus de la
Inmunoglobulinas es considerado un marcador de la enfermedad y puede ser identificado
por varias herramientas diagnósticas, entre estas el uso de métodos moleculares como
hibridación in situ fluorescente (FISH).
La carencia de estudios propios que permitan definir cada una de estas características en
población colombiana son evidentes, con búsquedas en bases de datos MEDLINE,
LILACS y Embase que solo registran 5 artículos publicados, dos correspondiendo a
pequeñas series de casos de LB con 6 y 18 casos publicados en 1966 y 1972
respectivamente. En ninguno con información sobre frecuencias de asociación con EBV,
ni estudios que confirmen la presencia de la translocación del oncogén c-MYC como
marcador de la enfermedad.
Abordar la situación actual del cáncer infantil en nuestro país implica conocer, entender y
difundir los diferentes aspectos, en este caso relacionados con el Linfoma de Burkitt en
población pediátrica. Por este motivo, se pretende realizar un estudio de serie de casos
que permita identificar y analizar las características y probables diferencias del Linfoma
de Burkitt en población colombiana, ofreciendo información que hasta el momento es
insuficiente en nuestro medio. Este estudio contribuirá al conocimiento de las
características epidemiológicas, clínicas, patológicas y moleculares del Linfoma de Burkitt
en población pediátrica atendida en la fundación HOMI, centro de referencia nacional
para el diagnóstico y tratamiento de cáncer en niños. El desarrollo de este trabajo, seCapítulo 1 5
llevara a cabo en conjunto con el Laboratorio de Patología de la Fundación Santa fe de
Bogotá, institución de alta complejidad que cuenta con tecnologías especializadas,
equipos de última generación y estándares de alta calidad que permiten garantizar el
adecuado desarrollo y desempeño de cada estudio. Además, a partir de los resultados
arrojados por la investigación, se construirá una base de datos que permita la realización
de futuros trabajos de investigación en Linfoma de Burkitt, entidad de creciente interés y
de la cual aún queda mucho por entender.2. Objetivos
Objetivo general
2.1
Determinar las características clínicas, patológicas y moleculares del Linfoma de Burkitt
en población pediátrica diagnosticada en el Hospital Fundación de la Misericordia durante
el periodo 2003- 2013.
Objetivos específicos
2.2
- Describir las características clínicas de pacientes pediátricos diagnosticados con
Linfoma de Burkitt en la Fundación HOMI para el periodo 2003 – 2013, definiendo
su frecuencia, compromiso anatómico, estadio tumoral, infiltración de SNC y
médula ósea, así como desenlace.
- Construir microarreglos tisulares (TMA) a partir de la selección de tejidos
tumorales embebidos en parafina de pacientes con diagnostico Linfoma de
Burkitt.
- Describir las características morfológicas e inmunofenotípicas de casos con
diagnostico de Linfoma de Burkitt.
- Establecer la frecuencia de infección latente por EBV en casos de Linfoma de
Burkitt mediante el uso de técnicas de Hibridación in situ (ISH) en TMA y
determinar sus posibles asociaciones clínico-patológicas.
- Identificar la presencia de translocación del oncogén c-MYC en tejidos tumorales
de pacientes diagnosticados con Linfoma de Burkitt a través de técnicas de
Hibridación in situ fluorescente (FISH) en TMA.
- Construir una base de datos de casos de Linfoma de Burkitt pediátrico como
herramienta para estudios futuros8 Linfoma de Burkitt
3. Marco teórico
Perspectiva Histórica
3.1
El Linfoma de Burkitt ha tenido un importante papel en el entendimiento de los procesos
carcinogénicos. Numerosas contribuciones en el campo de la hematología y oncología se
han hecho gracias a las investigaciones desarrolladas en búsqueda de la comprensión
de esta patología. Sus observaciones clínicas promovieron el desarrollo de la
inmunoterapia del cáncer y sus exploraciones geográficas mostraron una importante
relación causal con procesos infecciosos. El Linfoma de Burkitt fue el primer tumor
asociado con virus (Epstein 1964), uno de los primeros en los cuales se encontró
translocación cromosómica que activaba un oncogén (Zech 1976) y uno de los primeros
linfomas reportado en asociación con la infección del VIH (Ziegler et al. 1982). Sin
embargo, aunque nuevos mecanismos moleculares se han conocido, luego de 54 años
desde su descripción, aun esta neoplasia sigue siendo un enigma.
La primera descripción de Linfoma de Burkitt fue probablemente hecha a principios del
siglo 20 por Albert Cook, medico misionario en Uganda. Cook realizó una descripción
detallada de uno de sus pacientes, un niño con una gran masa tumoral en mandíbula,
cuya ilustración dejó pocas dudas de tratarse de un caso de Linfoma de Burkitt (Magrath
2012). Luego, numerosos patólogos europeos documentaron la alta frecuencia de los
tumores de mandíbula en niños de África ecuatorial, pero fue Denis Burkitt, cirujano
Irlandés, quien proporcionó la primera descripción clínica detallada del tumor. Burkitt,
reporta una serie de 32 casos de niños de Uganda, que presentaban tumores de
mandíbula o abdomen con rápido crecimiento, sugiriendo que las diferentes
presentaciones clínicas podrían corresponder a una sola enfermedad, para el momento
considerado como Sarcoma de células redondas (Burkitt 1958). En 1960 se confirma porCapítulo 3 9
Davies y O´Conor que dicho tumor correspondía a una forma de linfoma y en 1963,
Wright describe criterios citológicos que permitían diferenciarlo de otras formas de
linfoma.
A inicios de la década de los 60, Denis Burkitt, Ted Williams y Cliff Nelson realizan un
viaje de investigación de 16.000 kilómetros, visitando unos 60 hospitales en el Este y el
Sur de África, allí evaluaron la distribución geográfica y la incidencia de Linfoma de
Burkitt. Durante su viaje trazaron los límites de las zonas de alta incidencia y observaron
que la presencia de esta neoplasia se correlacionaba con la misma temperatura y zonas
de precipitaciones que las descritas para la malaria, sugiriendo que la aparición, de este
tumor, estaba vinculada con la distribución de determinados insectos vectores (Chene,
2009).
Dalldorf y cols proponen que la malaria transmitida por Anopheles, podía ser el mejor
candidato relacionado con la patogénesis de la enfermedad, ya que la distribución del
Linfoma de Burkitt no solo correspondía a la distribución de la malaria, sino también a su
intensidad (Magrath 2012). A su vez, Michael Antony Epstein, considera la posibilidad de
un cáncer humano causado por virus, el cual era diseminado por un vector dependiente
del clima. Usando Microscopia electrónica, a partir de una muestra proveniente de un
paciente con Linfoma de Burkitt se identifica por primera vez, la presencia de un tipo
inusual de herpes virus, el cual estaba presente solo en un pequeño porcentaje de
células tumorales. En 1964, en colaboración con los virólogos Yvonne Barr, y Bert
Achong, se logra el aislamiento e identificación del virus Epstein Barr cultivando células
humanas de la línea linfocítica. (Epstein et al. 1964, Epstein 2012).
3.2 Definición
El Linfoma de Burkitt es una neoplasia que compromete el linaje de células B,
caracterizado por su alta agresividad y rápido crecimiento. Se presenta de forma
frecuente en sitios extraganglionares o como un cuadro de leucemia aguda. Está
compuesto por células monomórficas trasformadas de tamaño medio y se asocia de
forma característica pero no especifica a la translocación del oncogén MYC. Por lo tanto,
un único parámetro no puede ser usado como estándar para el diagnóstico de Linfoma10 Linfoma de Burkitt
de Burkitt, haciendo necesaria la combinación de varias herramientas diagnósticas
(Swerdlow 2008).
3.3 Clasificación del Linfoma de Burkitt
La OMS Clasifica el Linfoma de Burkitt en tres variantes Clínicas:
Linfoma de Burkitt Endémico
Linfoma de Burkitt Esporádico
Linfoma de Burkitt relacionado a Inmunodeficiencia.
Siendo similares en morfología, inmunofenotipo y características genéticas, pero
heterogéneos en presentación clínica, distribución geográfica y asociación con la
infección por EBV. Para Bornkamm, no obstante estos términos son basados en
aspectos epidemiológicos y no permite hacer predicciones para un caso individual.
§ LINFOMA DE BURKITT ENDÉMICO: Esta variante ocurre en África ecuatorial y
Papúa Nueva Guinea, su distribución corresponde a las áreas de malaria
holoendémica y de la adquisición temprana del EBV. Todos los casos, con algunas
excepciones, son positivos para EBV.
El pico de incidencia es de 4 a 7 años y el compromiso en hombres es más frecuente,
en una relación 2:1. Se presentan en un alto porcentaje (50%) como masas en la
mandíbula, orbita u otros huesos de la cara (Magrath 1991). El compromiso de
órganos abdominales como íleon, ciego y/o el omento, así como gónadas, riñones,
huesos largos, tiroides, glándulas salivares y glándulas mamarias puede presentarse
con o sin compromiso de huesos faciales (Swerdlow 2008).
§ LINFOMA DE BURKITT ESPORÁDICO: Esta variante es vista en todo el mundo, sin
relaciones geográficas o climáticas específicas, afecta principalmente a niños y
adultos jóvenes. La edad media de los pacientes adultos es de 30 años y en niños
ocurre entre los 3 y 12 años (media 6-8años). Es 3.5 veces más común en niños que
en niñas (Molyneux et al 2012). La incidencia en Europa y Norte América es baja,Capítulo 3 11
representan el 1-2% de todos los linfomas en adultos y el 30-40% de Linfomas No
Hodgkin en la infancia. Estudios muestran que aproximadamente 10 al 20% de los
casos esporádicos son positivos para EBV (Magrath, 1991), con algunas variaciones
dependiendo de la población en estudio. Por ejemplo en Sur América y Norte de
África, ambas variantes esporádica y endémica son vistas (Swerdlow 2008)
(Molyneux 2012) (Ferry 2006). Y algunos países en vía de desarrollo como Brasil y
Egipto, han mostrado tasas intermedias de asociación con la infección por EBV, con
hasta un 60-80% de positividad en casos de Linfoma de Burkitt “esporádico” (Klumb
CE. et al. 2004) (Anwar N. et al. 1995).
En el LB esporádico, los tumores de mandíbula son raros y la presentación más
común, son las masas abdominales (60-80%), especialmente de la región ileocecal.
El siguiente sitio más común es en la cabeza y el cuello, comprometiendo área nasal,
orofaringe, amígdalas o senos paranasales (Molyneux 2012). Similar al LB
endémico, ovarios, riñones, y mamas están con frecuencia comprometidos. El
compromiso de mamas, es usualmente bilateral y masivo, asociado con el inicio de
la pubertad, el embarazo o la lactancia. El compromiso del anillo de Waldeyer y el
mediastino es raro. La presentación con nódulos linfáticos es vista con más
frecuencia en adultos que en niños. (Swerdlow 2008) (Ferry 2006). Aproximadamente
el 20% de los pacientes, presentan infiltración de la medula ósea (Molyneux 2012).
§ LINFOMA DE BURKITT RELACIONADO CON INMUNODEFICIENCIA: Esta variante
es observada principalmente en asociación con la infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana y menos del 40% de los casos son asociados con EBV.
Asociado a infección por VIH, se presenta cuando el conteo de CD4 es mayor a 200
células por microlitro (estadio temprano en la progresión de la infección por HIV)
(Molyneux 2012). El diagnostico de Linfoma de Burkitt en un individuo HIV positivo
representa con frecuencia, el primer criterio de Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida (Ferry 2006).
En relación a otros estados de inmunodeficiencia, el Linfoma de Burkitt puede ocurrir en
pacientes trasplantados y en individuos con inmunodeficiencias congénitas (Ferry 2006).
En el primer grupo, se considera que el riesgo ocurre luego de un periodo relativamente12 Linfoma de Burkitt
largo de post-trasplante (media de 4,5 años) y se asocian principalmente a trasplantes de
órganos sólidos
3.4 Manifestaciones Clínicas
El compromiso extraganglionar, representa el principal sitio de localización del Linfoma
de Burkitt, con variaciones de acuerdo al subtipo epidemiológico. Los pacientes con
frecuencia, se presentan con una enfermedad voluminosa y una alta carga tumoral
debido al corto tiempo de duplicación celular, siendo un gran número de casos
diagnosticados en estadios avanzados, que con frecuencia comprometen la medula ósea
(30-40%) y el SNC (15-20%) (Jones, 2010).
Los pacientes con Linfoma de Burkitt endémico, en su mayoría, presentan clínicamente
edema periorbitario o mandibular con o sin compromiso abdominal. El 15 % puede cursar
con paraplejia súbita e incontinencia, secundario al efecto compresivo de las masas
retroperitoneales. Con frecuencia, estos pacientes se encuentran desnutridos en el
momento del diagnóstico. Las masas abdominales, presentación más frecuente de los
Linfomas Burkitt Esporádico, se manifiestan con síntomas que incluyen dolor abdominal,
distensión, intususcepción, nauseas, vómito y sangrado gastrointestinal. Pueden cursar
también con derrame pleural maligno o con ascitis (Molyneux 2012). Por otro lado,
relacionado con la terapia, el síndrome de lisis tumoral puede ocurrir debido a la rápida
muerte celular.
El Linfoma de Burkitt asociado a Inmunodeficiencia es el subtipo que de forma más
común involucra los ganglios linfáticos (C. Mosse & K. Weck, 2010).
Una fase leucémica puede ser observada en pacientes con enfermedad voluminosa, pero
solo en casos raros (principalmente mujeres), se presenta de forma aislada como
leucemia aguda con compromiso de sangre periférica, extensa infiltración de medula
ósea. El compromiso del SNC es común al momento del diagnóstico o de forma
temprana durante el curso de la enfermedad. (Ferry 2006) (Molyneux 2012).Capítulo 3 13
3.5 Epidemiología
El Linfoma de Burkitt muestra marcadas variaciones a lo largo de las diferentes regiones
geográficas con respecto a la incidencia, edad de presentación, sitio anatómico primario
del tumor y asociación con la infección por EBV. La forma Endémica predomina en África
ecuatorial y Papúa Nueva Guinea y la forma Esporádica, en áreas como Norte América,
Norte y Oriente de Europa, así como Japón. Sin embargo, descripciones de Linfoma de
Burkitt fuera de las regiones Endémicas y Esporádicas, han permitido una progresiva
identificación de áreas en el mundo donde el Linfoma de Burkitt exhibe características
específicas y una incidencia intermedia, esta puede ser considerada una forma
“intermedia”, la cual ocurre en áreas como Sur América, Sur de Europa, Norte de África y
Medio Oriente (Cardy et al. 2001).
En África ecuatorial y Papúa Nueva Guinea es el cáncer más común de la niñez (Parkin
2003). Con una incidencia similar a la de la Leucemia Linfoblástica Aguda en países
desarrollados, en el orden de 3-6 casos por 100.000 niños por año entre los 0-14 años,
correspondiendo al 80%-90% de los linfomas en este grupo de edad (Magrath 2012),
(Orem 2007), (Molyneux 2012).
El LB es encontrado en áreas de bajo riesgo, tales como Norte América, norte y oriente
de Europa y el oriente de Asia, con una incidencia anual ajustada para la edad de 2 por
millón, correspondiendo a cerca del 6-15% de todos los Linfomas. En áreas de Sur
América, Sur de Europa, Norte de África y Medio Oriente consideradas áreas de riesgo
intermedio, con tasas ajustadas para la edad que van entre 3,9 y 8,6 casos por millón,
correspondiendo a un 15-46% de los casos de Linfomas (Cardy y cols. 2001). En
Colombia para 1982-1991, el Linfoma de Burkitt fue reportado en “International Incidence
of Childhood Cancer, Vol II”, con una incidencia de 6.2 casos por millón, la más alta entre
los países de América Central y América del Sur en menores de 15 años. (Cardy, 2001)
(Parkin 1998).
Entre los tumores malignos relacionados con el VIH se encuentra el Linfoma de Burkitt.
En Uganda, las tasas de incidencia de Linfoma de Burkitt aumentaron de 9,5 casos por
millón en 1960-71, a 34,3 casos por millón para el período 1991-1997 (Orem 2007). En
Estados Unidos el impacto de la pandemia del VIH es claro, Guech-Ongey reporta para14 Linfoma de Burkitt
el periodo de 1980-2005, una incidencia de Linfoma de Burkitt entre pacientes con SIDA
fue de 39.5 casos por 100.000 por año en menores de 19 años (Guech-Ongey 2010).
No hay duda que el Linfoma de Burkitt es mucho más común en el África ecuatorial que
en otras regiones del mundo, probablemente debido a diferencias en el ambiente y en
particular al riesgo de exposición a agentes infecciosos, así como a algunos factores
genéticos. Por esta razón, fue llamado el “Linfoma Africano”, extendiéndose entre 10 a
15° al norte y sur del ecuador, con una prolongación hacia el sur en la costa este, donde
anualmente las temperaturas son mayores a 15°C y las precipitaciones son de más de 24
pulgadas (Magrath 2012).
3.6 Diagnóstico
El diagnóstico de Linfoma de Burkitt, requiere la combinación de parámetros
morfológicos, inmunofenotípicos y genéticos.
3.6.1 Morfología
En la tinción de Hematoxilina-eosina y bajo aumento, se puede observar la clásica
apariencia en “cielo estrellado”. Este patrón es debido a la presencia de múltiples
macrófagos dispersos, de citoplasma abundante y claro, con cuerpos fagocitados que
contienen células tumorales apoptóticas (cuerpos tingibles) “las estrellas” (Fujita 2004),
en un fondo de células tumorales basófilas “el cielo”. Los tejidos de masas tumorales
muestran distorsión de la arquitectura por sabanas de células linfoides atípicas, algunos
intercalados con áreas de necrosis o hemorragia.
Las células tumorales que componen el Linfoma de Burkitt clásico son de tamaño medio,
definido como un tamaño nuclear similar o más pequeño que el de los histiocitos y
muestran un patrón de crecimiento monótono y difuso. Las células aparecen cohesivas y
algunas veces se observan células moldeadas con contornos cuadrados por citoplasma
retraído (Swerdlow 2008). Los núcleos son redondos a ovales con bordes bien definidos,
cromatina dispersa, finamente agrupada y 2-5 nucléolos de tamaño medio en disposición
paracentral. Su citoplasma es escaso y ligeramente basófilo y con frecuencia presentanCapítulo 3 15
vacuolas de contenido lipídico las cuales son mejor apreciadas con la tinción de
Romanowsky. Otras de las características del Linfoma de Burkitt es la marcada tasa de
proliferación, observándose como numerosas figuras mitóticas y cuerpos apoptóticos
(Michelow 2012,) (Ng 2009).
Aunque morfológicamente las tres variantes de Linfoma de Burkitt pueden mostrar
características idénticas, este prototipo histológico es observado con alta frecuencia en
las formas Esporádicas, particularmente en población pediátrica, seguidas por las formas
Endémicas (Swerdlow 2008). Por el contrario, el Linfoma de Burkitt asociado a
Inmunodeficiencia puede mostrar un espectro más amplio de morfologías, que incluyen
formas pleomórficas y de diferenciación plasmocitoide (Michelow 2012). Estas dos
morfologías, reconocidas previamente por la OMS en el 2001, fueron denominadas
Linfoma de Burkitt con diferenciación plasmocitoide y Linfoma de Burkitt atípico/Linfoma
de Burkitt-like. El primero, caracterizado por células con núcleo excéntrico y un único
nucléolo central y el último, donde se observa gran pleomorfismo, con nucléolos más
prominentes pero menos numerosos.
Cada característica patológica usada para definir el Linfoma de Burkitt es encontrada en
otros tipos de neoplasias de células B y en especial la distinción entre linfoma de Burkitt y
Linfoma B Difuso de Célula Grande es algunas veces problemática. Esto es reconocido
por la OMS en el 2008 con la introducción de la categoría: Linfomas de células B
inclasificables, con características entre Linfoma B Difuso de Célula Grande y Linfoma de
Burkitt (Perry Am. 2013). Esta es una categoría heterogénea y provisional, que no se
considera una clara entidad patológica, pero que ha sido útil para permitir la clasificación
de los casos que no cumplan con criterios de Linfoma de Burkitt o Linfoma B Difuso de
Célula Grande. Este es un grupo de Linfomas, se caracteriza por células B
morfológicamente heterogéneos, en algunos casos, las células recuerdan a las del
Linfoma de Burkitt pero con mayor variación en tamaño nuclear así como en su contorno.
Algunos casos son consistentes morfológicamente con Linfoma de Burkitt pero con un
inmunofenotipo y/o características genéticas atípicas. Otros casos, muestran un
inmunofenotipo consistente con Linfoma de Burkitt pero con un tamaño nuclear que es
intermedio entre LB y LBDCG, con contorno nuclear irregular y nucléolo grande. De
forma características, expresan marcadores pan B, portan la translocación MYC en cerca16 Linfoma de Burkitt
del 35-50% de los casos y la translocación BCL2 hasta en un 15% de los casos. En
algunas situaciones estas se presentan juntas y son denominados Linfomas doble “hit”
(Aukema SM. 2011), o asociadas con otras anormalidades citogenéticas. De forma
interesante esta nueva categoría muestra un predominio por translocaciones del MYC
con locus de Ig de cadena liviana, así como a genes diferentes como BCL6, BCL11A,
PAX5 y IKAROS (Frick M. et al, 2012).
Alguno de estos casos previamente clasificados como Linfoma like-Burkitt/Linfoma de
Burkitt atípico, son designados ahora en esta clasificación, así como algunos casos de
Linfoma Folicular trasformados. Este grupo de linfomas de células B aunque muestra las
características morfológicas y genéticas de estas dos neoplasias, son biológicamente
diferentes y no deben ser incluidos en esta categoría casos de Linfoma B Difuso de
Célula Grande morfológicamente típico con rearreglos de MYC, ni casos de Linfoma de
Burkitt morfológicamente típico en el cual no se pueda demostrar el rearreglo del gen
MYC (Swerdlow 2008).
3.6.2 Inmunofenotipo
Las células tumorales expresan moderados a altos niveles de IgM de superficie con
restricción de cadena liviana y antígenos asociados al linaje de células B como CD19,
CD20, CD22 y CD79a. Marcadores como CD10, Bcl6, CD38, CD77 y CD43 son
comúnmente co-expresados. La expresión de CD10 y bcl-6 favorecen su origen centro
germinal, el cual ha sido confirmado en análisis de expresión genética. Las células
neoplásicas son usualmente negativas o solo ligeramente positivas para Bcl2 (en
aproximadamente 20% de los casos) y son de forma uniforme negativas para la
deoxinucleotidiltransferasa terminal (TdT). Muestran además, un alto índice de
proliferación con un Ki67 mayor al 95% (Michelow 2012) (Fujita 2004).
Casos con un inmunofenotipo más atípico, tales como los casos con BCL2 positivo, son
vistos en pacientes adultos y requiere el cumplimiento de otros parámetros para el
diagnóstico de linfoma de Burkitt, incluyendo translocación MYC;IG sin translocación
BCL2 o BCL6 (Swerdlow 2008).Capítulo 3 17
CD28 y CD44 han sido documentados como inmunotinciones útiles para distinguir entre
linfomas positivos o negativos para translocación MYC (Rodig et al, 2008), aunque la
experiencia con estos anticuerpos es aún limitada.
3.6.3 Genética
Desde 1982, luego de ser reportada por dos grupos independientes la translocación
t(8;14) del oncogén MYC (c-myc) al locus de la cadena pesada de la IG, esta ha sido
establecida como un evento molecular clave asociado con el Linfoma de Burkitt en todas
sus formas clínicas. Las siguientes son translocaciones descritas para el Linfoma de
Burkitt que involucran el oncogén MYC.
- t(8;14)(q24;q32): MYC/IGH (locus de la Cadena Pesada de Inmunoglobulinas)
- t(8;22)(q24;q11):MYC/ IGL (locus para la Cadena Ligera de Inmunoglobulina Lambda)
- t(2; 8)(q12;q24): MYC/ IGK (locus para la Cadena Ligera de Inmunoglobulina Kappa)
La t(8;14) (q24;q32) se considera el marcador del linfoma de Burkitt, la cual ocurre en un
70-80% de los pacientes. Las variantes: t(2;8) (p12;q24) y t(8;22) (q24;q11), ocurren en el
10% y 5% respectivamente (Harris 2001). No obstante, dicha translocación no es
especifica del Linfoma de Burkitt, está descrita en casos de Linfoma B Difuso de célula
grande, Linfoma Folicular trasformado, Mieloma Múltiple y en otros Linfomas no Hodgkin,
confiriendo a estos un pobre pronóstico (Kanungo A, 2006). Esta translocación
probablemente ocurre como un error en la Hipermutación Somática o el Cambio de Clase
durante la reacción centro germinal, un rearreglo aberrante a través de la activación de la
enzima AICDA (activación induced deaminase) (Grömminger S. y cols. 2012).
La consecuencia molecular de las tres translocaciones es la alteración de la expresión
del oncogén MYC (myelocytomatosis viral oncogen homolog) el cual es un regulador
global de la transcripción que afecta cientos de genes involucrados en el control del ciclo
celular, metabolismo, regulación del procesamiento del RNA, expresión de micro-RNAs,
transducción de señales, interacción célula-célula, función inmunológica y apoptosis
(Grömminger S. et al. 2012) y se encuentra regulado a la baja cuando las células logran
su diferenciación terminal. Esto se debe a la yuxtaposición con secuencias reguladoras18 Linfoma de Burkitt
de la inmunoglobulina y simultáneamente pérdida o mutación de parte de sus regiones
reguladoras (Shiramizu 1991). Se produce una sobreexpresión del oncogén MYC que
implica aumento de la apoptosis, estimulo continuo de proliferación celular y retardo de la
diferenciación. De esta forma, la célula es conducida a adquirir mutaciones genéticas
adicionales o modificaciones epigenéticas que promuevan la supervivencia celular, o
inhiban la apoptosis inducida por Myc para finalmente equilibrar el balance hacia la
proliferación de células tumorales.
En aproximadamente un 10 % de los casos no se logra demostrar la translocación MYC
por medio de Hibridación in situ con fluorescencia y cuya explicación aún es incierta
(Swerdlow 2008). Se ha propuesto que el gen MYC podría ser alterado en estos casos
por otros mecanismos como los epigenéticos (Lindstrom 2002). Dado que estos
mecanismos no son conocidos, todas las restantes características deben ser
completamente típicas para que se pueda hacer el diagnóstico de Linfoma de Burkitt.
En todos los tres tipos de translocación, el punto de ruptura en el cromosoma 8 está
dentro o adyacente al oncogén C-myc, mientras que en los otros cromosomas el punto
de ruptura están dentro de uno de los locus de las cadenas de inmunoglobulina, ya sea
de la cadena pesada (cromosoma 14), de las cadenas liviana Kappa (cromosoma 2) o
lambda (cromosoma 22). En el cromosoma 14, el punto de ruptura usualmente está
localizado dentro o adyacente a las regiones variables (V), unión funcional (J), diversa
(D) o la región Switch (S), pero otras regiones del locus de la cadena pesada han sido
ocasionalmente involucradas (Shiramizu 1991).
De forma interesante, aunque la translocación del gen MYC se asocia con todas las
formas clínicas de Linfoma de Burkitt, los puntos de ruptura para las translocaciones
difieren en la forma Endémica por un lado y en la Esporádico y la asociado a
Inmunodeficiencia por otro (Michelow 2012) (Ng 2009). Generalmente en la forma
Endémica, el cromosoma 8 tiene puntos de ruptura unas 100kb corriente arriba de la
región promotor del gen MYC, mientras que en el cromosoma 14 se involucran los
segmentos VDJ de gen IGH, resultando en la fusión de los elementos de control de IGH
corriente arriba de la región promotor del MYC. Por el contrario, el punto de ruptura en la
forma Esporádica, ocurre en el cromosoma 8 dentro del exón 1 o intrón 1 del gen MYC y
en el cromosoma 14 dentro de la Región Switch del gen IGH (Ng 2009), translocando la
región codificante del MYC dentro del locus del IGH (Shiramizu 1991).Capítulo 3 19
En las formas variantes t(2;8) y t(8;22), el punto de ruptura del cromosoma 8 ocurre
corriente abajo del gen MYC, resultando en la translocación de elementos de control de
IGK o IGL corriente abajo del MYC. Estas variaciones sugieren que la patogénesis del
Linfoma de Burkitt Esporádico y el Linfoma de Burkitt Endémico, difieren en cuanto al
mecanismo molecular que da lugar a la translocación y alteración del oncogén MYC.
Aunque todavía no se conocen con exactitud, se han relacionado con el estado de
diferenciación de la célula diana en el momento de la transformación maligna así como
de la positividad o negatividad del EBV entre las formas endémicas y esporádicas
(Shiramizu 1991) (Bellan 2005).
Otras alteraciones genéticas y epigenéticas que ocurren en un subgrupo de Linfomas de
Burkitt, involucran p16, TP53, p73, BAX, p130/RB2 y BCL6, pueden promover el
crecimiento celular y/o inhibir la apoptosis (Swerdlow 2008). Usando hibridación
genómica comparativa (CGH), un reciente estudio confirmo que los Linfomas de Burkitt
son asociados con relativamente pocas anormalidades en número de copias, e identificó
anormalidades en TP53 y ganancias en los microRNA cluster 17-92 (Scholtysik 2010).
La Identificación de la translocación MYC, se logra por metodologías como FISH, PCR y
Southerm blot. Sin embargo el amplio rango de puntos de ruptura, limita la eficiente
detección de IGH-MYC por PCR convencional y en relación al Southerm blot, se requiere
DNA de alta calidad y múltiples sondas para detectar varios puntos de ruptura genómica.20 Linfoma de Burkitt
Figura 1. Rearreglo Cromosómico MYC – IGH en Linfoma de Burkitt.
Fuente: Tomado de Kristie A. Blum et al. (2004).
3.6.4 Microarreglos de expresión
Como previamente se describe, la distinción entre el LB y el LBDCG no siempre es
precisa con técnicas diagnósticas de uso rutinario, dado que hallazgos morfológicos,
inmunofenotípicos y la característica t(8;14) se pueden superponer. Sin embargo es
crítica la determinación, ya que el manejo de estas dos entidades es diferente. De forma
reciente, Microarreglos de Expresión han sido diseñados para identificar perfiles deCapítulo 3 21
expresión genética que permitan distinguir entre Linfoma de Burkitt y Linfoma B difuso de
célula grande u otros Linfomas B agresivos, así como para ampliar el entendimiento de
las vías moleculares involucradas en la patogénesis de LB e identificar nuevos
marcadores moleculares y blancos terapéuticos. Dave y cols, identificaron cuatro
principales clúster de genes expresados de forma diferencial “firmas de expresión
génica”. La proteína c-myc y sus genes blancos constituían una de las firmas, esta fue
expresada en un nivel más alto en el Linfoma de Burkitt que en LBDCG. Una segunda
firma incluía un subgrupo de genes asociado con células B centro germinal, los cuales
fueron sobreexpresados en el Linfoma de Burkitt más que en el LBDCG CG-like. La
tercera y cuarta firma, mostraban bajos niveles expresión e incluían genes HLA clase I y
genes blanco de la vía NF-kappa B (Dave SS, 2006).
Aunque el número total de casos incluidos en este estudio fue relativamente pequeño, la
evidencia sugiere que los perfiles de expresión genética tienen un potencial para ser
pruebas altamente específicas que puedan ser empleadas de forma rutinaria en
muestras de tejido fijado y parafinizado y en un futuro que permitan definir nuevos
blancos terapéuticos
3.7 Pronóstico
Clínicamente el pronóstico es determinado por el estadio de la enfermedad, usando ya
sea el Sistema Ann Arbor o con más frecuencia el Sistema St Jude/Murphy. Este último
sistema, permite identificar pacientes con enfermedades en estadios limitados (I o II) y
pacientes con enfermedades extensas intrabdominales o intra-torácicas (III o IV).22 Linfoma de Burkitt
Tabla 1
Clasificación por estadios de Ann Arbor.
Estadio I Compromiso de una única región ganglionar (I) o de una región
extraganglionar (IE)
Estadio II Compromiso de 2 o más regiones ganglionares en el mismo lado del
diafragma (II), una localización extralinfática y de una o más regiones
ganglionares en el mismo lado del diafragma (IIE)
Estadio III Compromiso de regiones ganglionares en ambos lados del diafragma
(III) que pueden estar acompañadas por afectación extralinfática
localizada (IIIE), esplénica (IIIS), o ambas
Estadio IV Afectación diseminada de uno o más órganos extralinfáticos asociada o
no a ganglios linfáticos
Síntomas: A: asintomático y B: fiebre, sudoración, pérdida de peso >10% del peso
corporal.
Fuente: Elaboración propia. Información tomada de Molyneux E.M, et al. (2012).
Tabla 2
Sistema de estatificación St Jude/Murphy
Estadio I - Un único tumor (extranodal) o área anatómica única (nodal), excluyendo
el mediastino y abdomen.
Estadio II - Un único tumor (extranodal) con compromiso ganglionar regional.
- En el mismo lado del diafragma: dos o más áreas ganglionares; dos
tumores extraganglionares, con o sin compromiso regional.
- Un tumor primario gastrointestinal (usualmente ileocecal) con o sin
compromiso ganglionar mesentérico asociado, resecado
macroscópicamente.
Estadio III - En ambos sitios del diafragma: dos o más áreas nodales; dos tumores
extraganglionares.
- Todos los tumores primarios torácicos (mediastino, pleura, timo)
- Enfermedad intrabdominal primaria extensa e irresecable.
- Todos los tumores primarios paraespinales o epidurales, independiente
de otros sitios.
Estadio IV Cualquiera de los sitios anteriores con compromiso del SNC o medula ósea
Fuente: Elaboración propia. Información tomada de Molyneux E.M, et al. (2012).
Aunque el Linfoma de Burkitt es un tumor agresivo es potencialmente curable. Requiere
el inicio temprano de esquemas de poliquimioterapia a altas dosis, algunas veces con
profilaxis del SNC, así como profilaxis y tratamiento del síndrome de lisis tumoral el cual
debe ser iniciado inmediatamente se confirma el diagnóstico. En países desarrollados,
lográndose tasas de curación global de Linfoma de Burkitt esporádico, deCapítulo 3 23
aproximadamente el 90% (Molyneux E.M. 2012), con variaciones según el estadio y
factores adversos, entre estos los altos niveles de LDH, el compromiso SNC y medula
ósea, tumores irresecables >10 cm y mayor edad son factores de pobre pronostico tanto
en población adulta como pediátrica (Swerdlow 2008). Una respuesta granulomatosa al
linfoma ha sido asociada con resultado favorable en casos de Linfoma de Burkitt
esporádico (Schrager JA et al, 2004).
Para países en vías de desarrollo, las tasas de curación son variables. En Brasil, para el
2009, Klumb y cols informaron una sobrevida libre de evento del 80%, con una
mortalidad asociada a tratamiento del 1% (Klumb et al. 2009). En formas Endémicas
para el 2008 fue reportada una sobrevida libre de evento del 61%, con una mortalidad
asociada a tratamiento del 23% (Harif et al 2008). Siendo en estos países más frecuente
la recaída y/o falla del tratamiento asociada con terapias incompletas, menos agresivas,
diagnóstico tardío, progresión de la enfermedad o mortalidad asociada al tratamiento
(Molyneux E.M. et al 2012).
La ocurrencia de recaída, usualmente se presenta durante los primeros 6 meses luego
de finalizar el tratamiento, asociados a pobre pronóstico dadas las pocas opciones
terapéuticas disponibles. Así, evaluación de sobrevida libre de evento en el primer año,
es probablemente un buen indicador de sobrevida a largo plazo, especialmente en
pacientes con Linfoma de Burkitt endémico, debido a que menos del 5% de recaídas
ocurren después de un año. (Molyneux E.M. et al 2012).
Nuevos blancos terapéuticos, están siendo evaluados incluyendo aquellos contra el gen
c-myc, inhibidores de la ADN metiltrasferasa, inhibidores de proteosomas, inhibidores de
ciclina dependiente de kinasa entre otros (C. Mosse y K. Weck, 2010)
3.8 Etiopatogenia
El Linfoma de Burkitt es derivado de células B centro germinal o post centro germinal. El
desarrollo de este es dependiente de la expresión constitutiva del oncogén c-MYC. Este
factor de transcripción modula la expresión de genes blanco los cuales regulan
numerosos procesos celulares que incluyen proliferación, diferenciación y muerte celular.24 Linfoma de Burkitt
Así mismo, la infección crónica por EBV parece jugar un rol en los casos endémicos y en
una minoría de casos esporádicos y asociados a inmunodeficiencias. Al respecto, esta
asociación continua siendo un paradigma y por lo tanto blanco de intensas
investigaciones. En este texto se intenta profundizar sobre la evidencia actual de dicha
asociación.
Es posible que diferentes mecanismos patogénicos existan entre los tres subtipos
clínicos, esto es evidente por las variaciones en tasas de infección por EBV, VIH, malaria,
en la anatomía molecular de los rearreglos cromosómicos, entre otros. Sin embargo,
muchos interrogantes sobre el mecanismo preciso de trasformación maligna son aún
desconocidos.
Virus Epstein-Barr.
-Estructura y Biología:
El virus Epstein-Barr, también denominado Herpesvirus 4 (HHV-4), es un virus ADN de
doble cadena, perteneciente a la familia Herpesviridae y a la subfamilia
Gammaherpesvirinae, específicamente al género gama-1, siendo el único en su género
que afecta humanos.
Es un virus envuelto, con un diámetro aproximado de 120nm a 180nm. Su genoma viral
está rodeado por una nucleocápside, formada por 162 capsómeros y una proteína de
tegumento ubicada entre la nucleocápside y la envoltura. Su ADN de doble cadena lineal,
tiene aproximadamente 172kb y codifica para más de 85 genes (Bouvard V. 2009). El
genoma se organiza en regiones, referidas como dominio de secuencia Única Corta
(US), dominio de secuencia Única Larga (UL) las cuales son divididas por secuencias
repetidas llamadas Repeticiones Internas (IR) y Repeticiones terminales (TR) (IARC,
2011).
Estas repeticiones terminales (TR) que flanquean en ambos extremos la molécula de
ADN, tiene una longitud aproximada de 500 pb y tras la infección de una célula huésped,
el genoma lineal del EBV es trasformado a una estructura de ADN episomal circular,
gracias a la recombinación entre estas repeticiones terminales. El número deCapítulo 3 25
repeticiones que queda en cada episoma tras la unión de los extremos se utiliza como
marcador de clonalidad (si las células infectadas son del mismo progenitor (IARC, 2011).
La nomenclatura de los marcos abiertos de lectura (ORFs) se basa en el fragmento de la
enzima de restricción BamHI en el cual fue encontrado. Estos ORFs son divididos en
genes latentes y genes líticos, estos últimos además clasificados en genes tempranos
inmediatos, genes tempranos y genes tardíos. La mayoría, codifican para proteínas con
diversas funciones, algunas proteínas estructurales, factores de trascripción, proteínas
homologas humanas y una minoría de genes no son codificantes, como los micro-RNAs
trascritos por dos unidades denominadas BHRF1 y BART0. (Grömminger S et al,
2012)(Bouvard V. et al. 2009) (Allday M. 2009). La expresión de estas proteínas
codificadas por el genoma del EBV varía dependiendo del tipo de programa de expresión
génica ejecutado, siendo el Programa de replicación lítica, donde el mayor número de
proteínas virales son expresadas (Ng S. 2009).
Dos principales tipos de EBV han sido identificados, denominados EBV-1 y EBV-2 los
cuales difieren en su distribución geográfica (Bouvard. 2009) y en la secuencia de los
genes que codifican para los antígenos nucleares (EBNA-2, EBNA-3A, EBNA-3B y
EBNA-3C) (Sample. 1990), en especial la secuencia del gen EBNA-2, el cual parece
estar relacionado con la diferente capacidad de infectar e inmortalizar líneas celulares
linfoblásticas (LCLs) in vitro.
El virus Epstein Barr, exhibe un tropismo por las células B, siendo el principal blanco de
infección tanto in vivo como in vitro. Esta unión, preferencial es mediada por la
interacción de la glicoproteína de envoltura gp350 con el receptor CDR2 (CD21) para el
C3d del complemento (Cohen JI 2000*). Posteriormente, una segunda glicoproteína de
envoltura, la gp42 se unen a las moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad
clase II, actuando esta unión como cofactor de infección de linfocitos B (Li Q. y cols.,
1997). La partícula viral ingresa por endocitosis a la célula hospedera, fusionando la
envoltura viral con la membrana celular.
Sin embargo el EBV no es exclusivamente linfotrópico. Este puede infectar otras células,
aunque con baja eficiencia y con mecanismos diferentes a la vía CD21, como células
epiteliales y linfocitos T. La primera evidencia que el EBV podía entrar a las células
epiteliales fue proporcionada por Wolf en 1973, quien uso Hibridación in situ en biopsias26 Linfoma de Burkitt
de Carcinoma Nasofaríngeo. Aunque, la asociación del EBV con este y otros tumores
epiteliales reflejan la interacción con las células epiteliales, la presencia de genoma viral
en forma episomal encontrado en estas neoplasias epiteliales, no ha sido encontrado en
células epiteliales normales in vivo (Grömminger S. y cols. 2012). Sugiriendo, que la
infección por EBV en portadores crónicos sanos está restringido a las células B y que el
principal papel de las células epiteliales es ser un sitio de replicación y amplificación del
EBV más que un sitio de infección latente persistente (Bouvard. 2009). De hecho, La
infección del epitelio escamoso orofaríngeo hace parte integral de la interacción natural
del EBV-hospedero, donde ocurre la replicación viral, explicando las elevadas
concentraciones de virus vistas pacientes con mononucleosis, quienes se encuentran
eliminando partículas virales infectantes (Ng. et al 2009).
-Epidemiologia de la infección:
Un importante descubrimiento, permitió a los hermanos Henle en 1966 (Henle & Henle
1966), desarrolla un inmunoensayo para la determinación de anticuerpos contra el virus
Epstein-Barr, al encontrar que en líneas celulares de linfoma de Burkitt, una pequeña y
variable proporción de células producían partículas virales, las cuales fueron usadas
como fuente de antígenos virales. Gracias a esto, estudios Seroepidemiológicos a gran
escala revelaron que este virus era ubicuo en la población humana y no se restringía a
África central. En 1970, la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer
demostró que más del 90% de los adultos en todo el mundo estaban infectados con EBV,
basados en la detección de anticuerpo de EBV (especialmente anticuerpos contra la
cápside viral VCA) (Bouvard. 2009).
La edad de primoinfección varía sustancialmente alrededor del mundo, y la exposición al
virus esta probablemente relacionada con factores socioeconómicos. En países en vía de
desarrollo, la primo infección por EBV ocurre durante los primeros años de vida y es
frecuentemente asintomática. El hacinamiento y/o la práctica de la masticación de
alimentos para los bebés contribuyeron para la incidencia temprana en estos países.
Mientras que en los países desarrollados, esta primoinfección tiende a ser más tardía,
apareciendo hacia la adolescencia y la adultez temprana y manifestándose en algunos,
como una infección autolimitada conocida como mononucleosis infecciosa o enfermedad
del beso por su vía de trasmisión relacionada (Grömminger 2012) (Cardy A. H, 2001).
-Ciclo biológico:Capítulo 3 27
El EBV se trasmite por la saliva y entra al epitelio del anillo de Waldeyer, donde
probablemente inicia el foco primario de replicación lítica que permite la amplificación del
virus. Posteriormente, el virus se propaga por el tejido linfoide subyacente activando el
programa de transcripción denominado latencia III o programa de crecimiento, infectando
células B vírgenes. Este programa es autorregulado negativamente por las proteínas de
la familia EBNA 3, permitiendo que las células migren dentro del folículo e inicien la
reacción de centro germinal y se establezca el programa de transcripción Latencia II.
Este programa proporciona señales de supervivencia que conducen a la célula fuera del
centro germinal como células B memoria, donde luego es iniciado el programa de
transcripción Latencia 0, en el cual la expresión de las proteínas virales se apaga y
permite escapar de la respuesta celular T CD8 específica, permitiendo su persistencia a
lo largo de la vida.
Cuando los linfocitos ocasionalmente se dividen, activan el programa de Latencia I en el
cual solo la proteína EBNA1 es expresada junto con algunos nc-RNAs y micro-RNAs.
Gracias a este programa el genoma viral se conserva en forma episomal, replicado por la
DNA polimerasa del hospedero y repartido en partes iguales a las células progenitoras
durante el proceso de división celular. (Young L., 2004) (Thorley-Lawson & Gross, 2004)
(Bouvard V., et al 2009).
Figura 2. Interacción del EBV y hospedero.
Fuente: Tomado de Young LS, Rickinson AB (2004).28 Linfoma de Burkitt
El EBV permanece en forma latente en el huésped infectado, en un estado de portador.
Este estado puede fluctuar por periodos de reactivación desde latencia a fase lítica
permitiendo la eliminación de viriones desde las superficies mucosas con la posible
trasmisión a otros hospederos o a otras células B. (Ng.-B. & Khoury J. 2009).
No está totalmente claro cómo el virus consigue el acceso al compartimiento de células B
de memoria. Thorley-Lawson ha propuesto que el virus aprovecha la ruta normal de la
diferenciación de las células B a través del centro germinal, en este escenario, indica que
la trasformación viral conduce a las células vírgenes en células memoria, imitando el
proceso fisiológico que involucra los genes LMP1 y LMP2, como mimetizadores del CD40
y el BCR respectivamente e implicando la presencia de hipermutaciones somática de los
genes de inmunoglobulina durante el tránsito por el centro germinal. Una visión
alternativa, es que la infección de las células memoria, existe como una ruta directa,
pasando a través del centro germinal infectando directamente las células B memoria.
Sin embargo, ninguno de estos puntos es completamente soportado con evidencia
experimental (Young L., 2004) (Thorley-Lawson & Gross, 2004) (Bornkamm G.W., 2009).
El control de la infección está dada principalmente por una población de células T
citotóxicas CD8 positivas que reconocen los epitopes derivados de proteínas EBNA2A,
3A, 3B y 3C, permitiendo mantener un estado portador asintomático. Sin embargo, la
proliferación del EBV en linfocitos B portadores del genoma en latencia, puede ocurrir en
individuos inmunodeficientes, el cual se manifiesta como Enfermedades
Linfoproliferativas (Klein G. 2011), donde la ausencia de una efectiva vigilancia de células
T, permite la expresión no restringida de genes EBV y el crecimiento autónomo de
células infectadas (latencia tipo III).
La infección por EBV provoca tanto una respuesta inmune celular como humoral. Esta
última, incluye la producción de anticuerpos contra las proteínas estructurales como el
antígeno de cápside EBV (VCA-IgG) y el antígeno temprano (EA-IgG), los cuales no
parecen jugar un rol importante en el control de una infección por EBV establecida (Ng
S.-B. & Khoury J. 2009).
-Expresión génica viral:Capítulo 3 29
La expresión de genes codificados por el EBV es regulada por el fenotipo celular y en
células B por el estadio de diferenciación o de activación. Una compleja interacción entre
las proteínas codificadas por el virus y las proteínas celulares determinan el fenotipo de
latencia. Se describirá brevemente algunas de estas proteínas, para luego describir los
diferentes programas de Latencia.
EBNA1, es una fosfoproteína expresada en todos los programas de latencia con
excepción de la Latencia 0 o verdadera latencia. Se expresa en la mayoría de células
que portan el EBV, independiente del tipo de célula, del estado de diferenciación o de
activación. Cuando esta es la única proteína expresada (Latencia I), permite a la célula
ser pobremente reconocida por los linfocitos T citotóxicos, ya que inhiben el
procesamiento y presentación de antígenos por el CMH clase I. Es una proteína de
unión a diferentes sitios del ADN viral, siendo responsable de promover la replicación y la
segregación de los episomas virales en las células hijas, actúa como un regulador
transcripcional de los programas virales por unión a diferentes promotores y participa en
el proceso inmortalización de las células B (Klein G 2010.) (Grömminger S. et al. 2012)
(Ng S., 2009). Se reconoce su efecto antiapoptótico, regulando p53 a través de la unión a
una proteasa especifica de ubiquitina denominada HAUSP (Klein G. 2010.), así como su
contribución en la inestabilidad genómica del huésped e incluso con ocurrencia de
translocaciones (Yung L. 2004) (Bouvard V. Et al 2009).
EBNA-2, se expresa en el programa latencia III y es la que más difiere entre los dos tipos
de EBV. Aunque no se une directamente al ADN, tiene como función ser un potente
activador transcripcional de numerosos promotores celulares y virales. Entre estos, se
encuentra el promotor c (Cp), el promotor LMP-2A y LMP-1 y promotores para genes
celulares como el CD23, CD21 y c-myc. Esto es logrado por medio de interacciones con
factores de trascripción celular, tales como SPI1 y el complejo proteico de reclutamiento
RBP-JK, interacciones que promueven la proliferación (Grömminger S. et al. 2012) (Ng
S., 2009) (Young L. 2004) (Bouvard V. et al 2009). La unión a RBP-JK, ha sido
ampliamente estudiada y es esencial para la inmortalización del EBV. Esta unión
involucra la vía de señalización del Notch, ya que el RBP-jk es el blanco corriente abajo
del fragmento intracelular clivado de las proteínas Notch, luego de la unión del ligando a
el fragmento extracelular. El EBNA-2 puede reemplazar funcionalmente este fragmento30 Linfoma de Burkitt
intracelular de las proteínas Notch, activando la vía de señalización (Young L. 2004)
(Klein G 2010). La inducción del c-myc, se considera un importante enlace entre la
infección por EBV y control del ciclo celular (Kaiser et al., 1999).
Los tres miembros de la familia EBNA3 (EBNA -3A, EBNA-3B, EBNA-3C) son
reguladores transcripcionales, reprimiendo la transactivación a través de la unión a RBP-
JK. Una de estas funciones, es la contribución a la terminación de la expresión de
EBNA2 y por ende el cambio de latencia (Bouvard V. et al 2009) (Grömminger S. et al.
2012) (Young L. 2004). Se describe su unión a proteínas de remodelamiento de la
cromatina (White, 2011) (Klein G., 2010.) y su posible acción de silenciamiento
epigenético de genes celulares (Bornkamm G.W., 2009).
Las tres proteínas latentes de membrana, LMP1, LMP2A y LMP2B, se expresan tanto en
la superficie de las membranas celulares como en de las membranas intracelulares.
Cumplen diversas funciones al interactúan con varias vías de señalización celular. LMP-
1, imita casi completamente la señalización mediada por CD40 y es por lo tanto
funcionalmente homologa a la familia del receptor de TNF en los linfocitos B y las células
epiteliales, activando constitutivamente los principales sistema de señalización, como la
vía NF-kB, JNKquinasa y HJAK/STAT. Entre los genes involucrados por la interacción
con vías de señalización celular, se documenta la regulación a la alta de genes
antiapoptóticos incluyendo el Bcl-2, moléculas de adhesión celular, citoquinas y de
señales de supervivencia por medio de activación de AKT (Cohen JI, 2000) (Bouvard V. y
cols 2009) (Ng D., 2009) (Young L., 2004). (Klein G. 2010). LMP2A, es una proteína de
membrana, con similitudes estructurales y funcionales con el receptor de linfocitos B,
actuando como un receptor equivalente que activa vías de señalización propias de este.
Tiene un importante papel en mantener la latencia viral, previniendo la reactivación del
EBV en células B con infección latente por bloqueo de la activación del ciclo lítico (Kelin
G. 2010) (Cohen JI 2000) (Bouvard V., et al 2009).
EBNA-LP, es una proteína expresada de forma temprana en células B, luego de la
infección por EBV. Se une al MDM2, formando un complejo trimolecular junto con el p53,
la unión del EBNA-5 al MDM2 evita la poliubiquitinación del p53 y la formación del
complejo MDM2/EBNA-5/p53, bloquea la función transactivadora del p53 (Klein G.2010).Capítulo 3 31
El virus Epstein Barr, también codifica al menos 22 micro-RNAs los cuales son
expresados en diferentes grados en los programas de Latencia I, II, III. Son trascritos por
dos unidades independientes de la BHRF1 y BARTO los cuales modulan la expresión de
varios mRNA celulares, entre estos sobresale las proteínas BIM y PUMA reguladoras de
la apoptosis. Se describe la fuerte homología de BHRF1 con gen BCL-2 (Bouvard V. et al
2009) (Grömminger S. et al. 2012).
Otros RNAs no codificantes, son los derivados de los genes EBER1 y EBER2, los cuales
se expresan en las células en latencia y se sugiere su función como reguladores de la
señalización y como factores de transcripción de citoquinas (Bouvard V. et al 2009)
(Grömminger S. et al. 2012).
Antes de describir los programas de latencia, es importante aclarar el termino Latencia
en la infección por EBV. Este ha sido usado para describir dos fenómenos diferentes, el
primero para describir la persistencia del virus in vivo y el segundo para denominar los
programas de transcripción del genoma viral in vitro o in vivo y que no están asociados
con la producción de proteínas virales de la fase lítica (Grömminger S. et al. 2012).
Estos complicados programas de latencia, le permiten al virus manipular la diferenciación
de células B. Los diferentes programas de Latencia han sido descritos tanto en células B
normales como en células tumorales de diferentes neoplasias como se muestra en la
tabla 1 y usan diferentes promotores según la Latencia expresada (promotor Cp, Wp y
Qp).
Tabla 3
Programas de Latencia y Neoplasias asociadas.
Tipo de Productos virales Neoplasia asociada
Latencia expresados
Latencia I EBNA-1 Linfoma de Burkitt
EBERs Carcinoma Gástrico
BARF0
Latencia II EBNA-1 Enfermedad de Hodgkin
EBERs Carcinoma Nasofaríngeo32 Linfoma de Burkitt
LMP-1 Linfoma periférico NK/T
LMP-2A
BARF0
Latencia III Todos los EBNAs Linfomas asociados a SIDA
EBERs Desordenes Linfoproliferativos
LMP-1 postrasplante
LMP-2A
BARF0
Fuente: Elaboración propia. Información tomada de Bouvard V. & cols (2009).
Los programas de latencia descritos en la actualidad son:
• Programa de Latencia 0 o verdadera latencia
• Programa de Latencia I
• Programa de Latencia II
• Programa de Latencia III o de crecimiento
• Programa de Latencia Restringido –Wp
Latencia 0. Las células B infectadas por EBV que proliferan y logran evadir las células T
CD8, pueden entrar en verdadera latencia en células B memoria, denominada Latencia 0.
Este proceso aun es pobremente entendido, pero se sabe que permite la persistencia a
lo largo de la vida del hospedero. Las únicas células que expresan esta latencia in vivo
son los linfocitos B de memoria y es desde este compartimiento que el virus puede ser
reactivado para entrar en un ciclo lítico.
Latencia I. Este programa es caracterizado por la expresión de solo una proteína
nuclear, la proteína EBNA-1 junto con algunos micro-RNAs y nc-RNAs (EBERs). Este
limitado repertorio de expresión, ocurre en las células memoria que entran en división,
permitiendo al virus persistir en latencia en las células en división. EBNA1 no es un
blanco para la respuesta de células T citotóxicas, permitiendo que las células infectadas
evadan la vigilancia inmune. (Ng 2009). Este programa de Latencia usa el promotor Qp y
es expresado en las células del Linfoma de Burkitt que portan el genoma viral, en donde
las células B se dividen rápidamente y requieren la expresión de EBNA1 para mantener
el genoma viral en estas células.Capítulo 3 33
Linfomas de Burkitt con expresión de LMP2A o con EBNA1, 3A,3B y 3C han sido
reportados, pero probablemente representan una minoría de casos (C. Mosse y K. Weck,
2010).
Latencia II. En este programa se expresan las proteínas EBNA-1, LMP-1 y LMP-2A y
EBERS. El tipo de células B que muestra esta latencia son las células B del centro
germinal y su función parece estar relacionado con la activación de la diferenciación de
las células B en células de memoria. Esta latencia se observa en tumores epiteliales
(NPC y cáncer gástrico) y en células Reed Sternberg en Enfermedad de Hodgkin
(Bornkamm G.W., 2009).
Todos los genes son expresados en el programa de “trasformación del crecimiento o
programa de crecimiento”, también llamado Latencia III, estos fueron caracterizados en
Líneas celulares linfoblastoides (LCLs), encontrando 6 antígenos nucleares (EBNA1,
EBNA2, EBNA3A, EBNA3B, EBNA3C, EBNALP), tres proteínas latentes de membrana
(LMP1, LMP2A, LMP2B), 2 RNAs no codificantes EBER1 y EBER2 y dos set de micro
RNAs (Grömminger S. et al. 2012) (Bouvard V., et al 2009). De este grupo de proteínas,
se ha determinado que EBNA2, EBNA3A, EBNA3C y LMP1 son esenciales para la
inmortalización de células B in vitro (Klein G. et al 2010) y por otro lado, que LMP1 tiene
un fuerte impacto en el fenotipo de las células B, induciendo activación de marcadores y
moléculas coestimuladores que aumentan su inmunogenicidad a las célula T citotóxicas.
Por esta razón, las células que expresan este programa de crecimiento pueden existir
solo durante la fase aguda de la infección primaria antes de que la respuesta celular
específica para EBV se desarrolle o en algunos pacientes inmunocomprometidos (Ng
2009). Esta latencia usa el promotor de forma temprana el promotor Wp, para luego usar
el promotor Cp.
Linfoma de Burkitt y EBV
Por varias décadas, se han hecho observaciones sobre el papel del EBV como virus
tumoral. Estas incluyen los estudios in vitro, que documentan la capacidad del EBV de
conducir a las células B dentro de una proliferación ilimitada, fenómeno denominado
Inmortalización o trasformación del crecimiento y más recientemente, estudios de
silenciamiento que mostraron la relación de efectos en la proliferación celular, apoptosis,34 Linfoma de Burkitt
y migración celular. Como equivalente a la inmortalización in vitro, hay evidencia
experimental de inducción de enfermedades linfoproliferativas en modelos animales, o
luego del trasplante de linfocitos B humanos infectados a ratones inmunosprimidos.
(Grömminger S. et al. 2012) (Bouvard V., et al 2009).
La evidencia in vivo en humanos, aunque de forma más circunstancial también es fuerte.
La detección de títulos elevados de anticuerpos contra el EBV, la detección del genoma
del EBV, así como la expresión de proteínas virales detectadas en un amplio espectro de
neoplasias derivadas y no derivadas de Linfocitos B, que incluyen Carcinoma
Nasofaríngeo anaplásico, Linfomas Hodgking, Enfermedades linfoproliferativas en
pacientes inmunocomprometidos, algunos Linfomas células NK/células T,
aproximadamente el 10% de los Carcinomas Gástricos y casi el 100% de los Linfoma de
Burkitt endémicos, soporta un el papel del EBV en la carcinogénesis (Grömminger S. et
al. 2012) (Bouvard V., et al 2009) (Klein G. 2010). Esta evidencia acumulada, llevo a
clasificar en 1997 al EBV como Carcinógeno Clase I por la Agencia Internacional para la
Investigación del Cáncer.
No obstante, aún el preciso mecanismo de acción oncogénica no es completamente
entendido y la relación del Linfoma de Burkitt y el EBV es mucho más compleja. Al
respecto los siguientes aspectos evidencian dicha complejidad:
- Ubicuidad del virus, con hasta un 90% de seropositividad en la población mundial
adulta.
- Programa de Latencia expresado en células tumorales del Linfoma de Burkitt, el cual
es restringido a un grupo de proteínas que no conducen a la proliferación celular o
inmortalización de células. Al contrario, presentan un programa de latencia I donde
hay cambio en la actividad del promotor Wp o Cp a un promotor Qp que conduce a la
expresión de solo EBNA-1 como antígeno nuclear viral. Adicionalmente, estas células
de Linfoma de Burkitt, crecen únicas en suspensión, con ausencia de marcadores de
activación celular y moléculas de adhesión sobre la superficie y un con una alta
susceptibilidad a la inducción de apoptosis por condiciones desfavorables de
crecimiento o agentes tóxicos; a diferencia de las celas B inmortalizadas, las cuales
crecían en grandes grupos, con expresión de productos génicos virales, altamente
resistentes y que imponente el fenotipo y las propiedades de crecimiento, descritas
como Latencia III (Bornkamm. 2009). Sin embargo, cuando estas células de LinfomaCapítulo 3 35
de Burkitt crecen como líneas celulares obtenidas de biopsias, solo una minoría de
células mantienen su fenotipo in vivo. La mayoría, provenientes de pacientes con
Linfoma de Burkitt, inician la expresión del programa de Latencia III adoptando un
fenotipo de células inmortalizadas por EBV (Grömminger S. et al, 2012).
- Probablemente el EBV no se requiera para el desarrollo de LB, soportado por la
presencia de genoma viral en solo el 10-20% de Linfoma de Burkitt esporádico y el
40-50% del Linfoma de Burkitt asociado a VIH.
- Finalmente, dado que la translocación del gen c-myc está presente tanto en
pacientes con Linfoma de Burkitt positivos como negativos para EBV, pudiera ser
esta suficiente y el papel del virus en la etiología del tumor menos importante.
Sin embargo, el cambio en el fenotipo celular, modificaciones en la interacción con
estroma y células, modificaciones en la sensibilidad al estímulo de crecimiento y otros
nuevos aspectos, siguen emergiendo, indicando el papel crítico del EBV en el desarrollo
del Linfoma de Burkitt esporádico.
Un estudio prospectivo llevado a cabo en 1971, en Uganda por la Agencia Internacional
para el estudio del Cancer IARC conducido por Guy de Thé, reunió 42.000 muestras de
sangre de niños menores de 8 años seguidos periódicamente hasta por 8 años. Cuarenta
nuevos casos de Linfoma de Burkitt fueron reconocidos y el estudio serológico mostro la
siguiente evidencia: la infección por EBV precede el inicio del Linfoma de Burkitt por
varios años y por ende no se asocia a infección primaria; los pacientes con los títulos
más altos de anticuerpos contra EBV fueron asociados a riesgo incrementado de
desarrollo de Linfoma de Burkitt (de Thé, 1978). Así mismo, dos estudios de casos y
controles, conducidos por Carpenter y cols, (2008) y Mutalima y et al, 2008, demostraron
la relación entre el incremento en los títulos de anticuerpos contra EBV-VCA y el
incremento en el riesgo de Linfoma de Burkitt endémico (Bouvard V., et al 2009).
Entre las hipótesis que sugieren la participación del EBV en la carcinogénesis del
Linfoma de Burkitt, indican que la presencia de EBV durante la reacción de centro
germinal incrementa la tasa de Hipermutación Somática por modulación de la actividad
de la AICDA. Aunque no hay una evidencia directa de interferencia entre EBV y AICDA,
un aumento en la frecuencia de la Hipermutación ha sido observada no solo en
individuos normales con presencia de genoma viral en comparación con los controles36 Linfoma de Burkitt
negativos, sino también en células de Linfoma de Burkitt endémico en comparación de
células de Linfoma Burkitt esporádicos.
Numerosos trabajos han sido desarrollados con el objetivo de identificar productos virales
del programa de expresión Latencia I que ofrezcan una ventaja de supervivencia a las
células del Linfoma de Burkitt, de los cuales hay evidencia experimental de potencial
antiapoptótico los EBERs, EBNA 1 y recientemente varios micro-RNAs derivados de
BART. Al respecto, la proteína EBNA 1 único antígeno nuclear expresado en células de
Linfoma de Burkitt, fue propuesta con un potencial oncogén viral por su documentado
efecto antiapoptótico a través de la proteína p53 y su unión a una proteasa especifica de
ubiquitina denominada HAUSP (Klein G. 2010.), así como al nuevo papel descrito, en la
generación de especies reactivas de oxígeno promoviendo a la inestabilidad genómica,
por medio de la inducción transcripcional de la subunidad catalítica de la NADPH
oxidasa NOX2 . Sin embargo, previamente el grupo de Komano y cols, en 1998 en
líneas celulares Akata de Linfoma de Burkitt, analizaron el potencial oncogénico del EBV,
usando transfección de genes virales individuales a esta línea celular, concluyendo en
este modelo, que la expresión del gen EBNA1 solo, no es suficiente para dar la
resistencia de las células al estímulo apoptótico, la clonalidad en agar y tumorogenicidad
en ratones nude y plantearon que en esta función podría estar relacionados otros
productos virales como los EBERs, aunque para este momento se desconocía alguna
función relacionada con la carcinogénesis (Komano J. et al, 1998). Como se menciona
previamente, los EBERs, son dos RNAs pequeños no poliadenilados, EBER1 de 167
nucleótidos y EBER2 de 172 los cuales son altamente expresados en todos los tumores
asociados a EBV y han sido considerados como candidatos de oncogenes virales
(Grömminger S. et al 2012).
Del mismo modo, hay un gran interés por los transcritos BARTs (BamHI-A rightward
transcripts) luego de ser reconocida la presencia de dos clúster de micro-RNAs, uno
codifica para 8 micro-RNAs y un segundo que codifica para 13 micro-RNAs virales y un
micro-RNA adicional codificado corriente abajo por el cuarto intrón del trascrito BART.
Otra unidad independiente de transcripción es el BHFR1 que da lugar a 3 micro-RNAs.
Son expresados en células de linfoma de Burkitt con latencia restringida a Wp y en bajos
niveles son detectados en células de Linfoma de Burkitt con Latencia I. Hay numerosas
publicaciones sobre la función asignada a estos micro-RNAs en relación a la regulación
de genes virales y celulares, así como la modulación de la expresión de micro-RNAsCapítulo 3 37
celulares. Entre estos se resalta los blancos descritos de dos micro-RNAs derivados de
BART, el miR-BART2 cuyo blanco conocido es el gen BALF5 que codifica para la
polimerasa DNA viral y el miR-BART5 cuyo blanco conocido es PUMA (Bornkamm
G.W., 2009).
Por otro lado, emerge un segundo patrón de expresión viral llamado “Latencia
Restringida-Wp”, en modelos celulares mostro ofrecer una resistencia a la muerte
mucho mayor que cualquier línea celular de Linfoma de Burkitt con Latencia I (Kelly G. et
al, 2009). Este programa de expresión, fue descrito en el 2002 por Kelly G.L, y cols, en
cerca del 15% de biopsias de pacientes con Linfoma de Burkitt Endémico, sugiriendo que
incrementaba de forma marcada el potencial del EBV como cofactor para el desarrollo
del Linfoma de Burkitt.
Dichos casos, portaban de forma invariable el genoma viral con una deleción en la región
codificante de EBNA-2. Su programa de expresión se caracterizaba por usar el promotor
Wp, en lugar del promotor Qp para la expresión de EBNA-1, EBNA 3A, 3B, 3C, en
algunos casos EBNA-LP truncada, los EBERs, así como los transcritos de BARTs, estos
dos últimos expresados en diferentes grados en todas las formas de latencia.
Adicionalmente, se identificó la expresión de un gen tardío del ciclo lítico, el gen BHRF1
trascrito por splicing corriente abajo de EBNA2, cuya importancia radica en su homología
con una de las proteínas claves de supervivencia celular, la proteína bcl-2. Esta proteína,
clásicamente conocida como un gen de ciclo lítico, también parece ser expresada en
bajas cantidades, en estadios iniciales del programa de expresión de trasformación de
crecimiento o Latencia III, donde es usado el promotor Wp como lo describe Kelly y cols
en 2009 en todas las LCLs. Sugieren adicionalmente, que en el subgrupo de Linfoma de
Burkitt endémico con Latencia restringida-Wp, la presencia de un genoma viral con
deleción de EBNA-2 resulta en una alta actividad del promotor Wp y la expresión
constitutiva de BHRF1. Así mismo, proponen que este gen puede ser el factor
complementario, que impulsa hacia la malignidad cuando la célula diana solo expresa
una desregulación del oncogén c-myc, actuando en contra de la apoptosis (Kelly G. et
al., 2009)
Otro mecanismo que parece converger para la inhibición de la apoptosis por este
programa de Latencia Restringido-Wp, es el propuesto por la participación las proteínas
EBNA 3A y 3C involucradas en el silenciamiento epigenético de BIM, proteína38 Linfoma de Burkitt
proapoptótica. Indicando, que las proteínas EBNA-3 podrían ser consideradas también
como oncogenes virales, con función anti-apoptótica adicional. Por ahora, bajo un
modelo denominado “Hit and run”, el cual plantea que así como el EBNA3 logra el
silenciamiento epigenético del promotor c (Cp) que conlleva el cambio de latencia in vivo,
esta puede silenciar genes celulares que harían más susceptible a la célula a la
carcinogénesis y en especial a la supervivencia, esto debido al hallazgo de metilación
CpG del promotor del gen supresor tumoral Bim por EBNA-3A y EBNA 3B (Paschos K., y
cols, 2009). Sugiriendo que luego del “hit” considerado como la translocación
cromosómica que lleva a la activación del c-myc, no logra conducir vías de apoptosis por
la insensibilidad del promotor del Bim, posterior a su silenciamiento epigenético,
explicando la fuerte ventaja de supervivencia en células con esta nueva Latencia
(Grömminger S. et al, 2012).
Para finalizar, un modelo de Patogénesis del Linfoma de Burkitt descrito por Grömminger
y colaboradores, indica que luego de adquirir la translocación del c-MYC se activa vías
tanto de proliferación como apoptosis, pero que luego de una serie de eventos
secundarios este balance es conducido hacia la proliferación no controlada. La activación
de la enzima AICDA, es planteada por este grupo, participar tanto en eventos primarios
(translocación cromosómica) así como de eventos secundarios (deleciones y
mutaciones), teniendo lugar durante la reacción del centro germinal. Por otro lado, varias
observaciones convergen en que la proteína BIM es un potencial e importante
participante en la Linfomagenesis de células B. Varios mecanismos pueden ser previstos
por EBV como un cofactor que no es mutuamente excluyente: contribución de EBNA1,
EBERS y micro RNAs virales en la regulación de apoptosis, silenciamiento epigenético
de promotores celulares y modulación de la actividad de AICDA.
- Marcadores biológicos de infección por EBV.
Las diferentes metodologías descritas para la determinación de infección por EBV deben
ser interpretadas conociendo tanto la biología del agente como la respuesta inmune del
hospedero. En la figura 3 se muestra la curva serológica tras la infección por EBV en un
hospedero inmunocompetente.Capítulo 3 39
retiT
ydobitnA
Time After Infection
Figura 3. Curva Serológica en infección por EBV.
Fuente: Tomado de Gulley ML, Tang W (2008).
Más del 90% de la población mundial será portadora del genoma del EBV, restringida a
una pequeña fracción de linfocitos B. En estos portadores sanos, la carga viral ha sido
establecida en un promedio de 7 copias (rango 1 a 30 copias) de ADN viral por millón de
leucocitos detectando de esta forma material genético en cualquier tejido con presencia
de linfocitos B. Sin embargo, en líquidos corporales libres de células, cantidades de ADN
viral son insignificantes, sugiriendo que el EBV es detectable solo en asociación con
infección activa, reactivación o patologías asociadas a EBV (Maurmann S. et al, 2003).
Teniendo en cuenta lo anterior, para lograr una interpretación adecuada del EBV como
marcador de enfermedad, en este caso de Linfoma de Burkitt, se deberían hacer
aproximaciones cuantitativas del genoma viral y de forma importante, localizar material
genético o sus productos solo en células tumorales.
La detección de anticuerpos contra EBV en fluidos biológicos fue una de las primeras
metodologías empleadas para el diagnóstico de infección por EBV. El primer ensayo
descrito fue el test de Paul-Bunnell con la detección de anticuerpos heterófilos (IgM que
aglutinan cuando se mezclan con hematíes de carnero o de caballo), desarrollada para el
diagnóstico de la mononucleosis infecciosa. Metodologías más recientes como40 Linfoma de Burkitt
inmunofluorescencia indirecta (IFI) o enzimoinmunoensayo ( ELISA) para la
determinación de anticuerpos dirigidos contra proteínas recombinantes del EBV han sido
introducidos y se encuentras disponibles de forma comercial. Los parámetros serológicos
incluyen la detección de IgG, IgM y ocasionalmente IgA, dirigidos contras EBNAs
(antígenos nucleares de Epstein-Barr), EA antígenos precoces, bien bajo el patrón de
expresión EA-R restringido o EA-D células difusa y contra VCAs (antígeno de cápside).
Distintos patrones de respuesta humoral han sido relacionados a infección primaria,
portadores asintomáticos, reactivación viral y algunas enfermedades asociadas con EBV,
como para el manejo de pacientes con Enfermedades Linfoproliferativas pos-trasplante y
Carcinoma Nasofaríngeo, ya que sus niveles determinan la respuesta a la terapia. En
relación al Linfoma de Burkitt y otras neoplasias, aunque han sido reportadas diferentes
características de respuesta humoral, este no tiene un patrón especifico que pueda ser
usada como un marcador pronostico o diagnóstico de la enfermedad (IARC, 2011).
En tejido tumorales, la presencia de EBV puede ser demostrada por pruebas
comercialmente disponibles, que constan de anticuerpos contra EBNAs (detectado por
Inmunoflueoresencia) y LMP-1 (por detección Inmunohistoquímica citoplasmática o de
membrana), la determinación de EBERs por Hibridación in situ y/o estudios moleculares
como Southern blot y PCR.
Las técnicas de Inmunohistoquímica, permite la localización de proteínas en el contexto
histopatológico, facilitando la evaluación de su significancia en la enfermedad. La
localización se realiza en tejidos fijados en formol y embebidos en parafina para
proteínas líticas y latentes que incluyen EBNA1, EBNA2, LMP1, LMP2, BHRF1, BZLF1 y
BMRF1. Su interpretación, incluye la definición del programa de latencia expresado y la
localización en células de apariencia benigna o células malignas, complementando
técnicas más complejas la hibridación in situ.
El estudio inmunohistoquímica para LMP1 es tan informativa como la Hibridación in situ
contra EBER en Linfomas de Hodgkin, definiendo la presencia de EBV en células
neoplásicas Reed-Sternberg. Sin embargo, en el Linfoma de Burkitt por su programa de
latencia, proteínas codificadas son difusas, focales, o completamente indetectables por
inmunohistoquímica (Gulley ML. et al, 2008). Por otro lado, EBNA-1, proteína expresada
virtualmente en todos los programas de latencia, la detección por inmunohistoquímica no
es lo suficientemente sensible para sustituir de forma fiable la metodología de HibridaciónCapítulo 3 41
in situ para EBERs, además otros problemas técnicos han sido descritos como la
reacción cruzada del clon 2B4 con la proteína MAGEA4 (Melanoma-associated antigen
4) causando interpretaciones falsas positivas (Hennard C. et al 2006). Estas
inmunotinciones no son recomendadas para la detección de infección por EBV porque
factores técnicos y biológicos limitan su sensibilidad y en algunos casos su especificidad
(Gulley ML. et al, 2008), excepto las dos excepciones de inmunohistoquímica para LMP1
en Linfoma de Hodgkin clásico y BZLF1 o BMRF1, para la detección de EBV en la
leucoplasia vellosa oral, la cual representa una infección con actividad lítica en las células
epiteliales.
La determinación de EBER por hibridación in situ es el actualmente la mejor técnica para
la detección y localización de infección latente por EBV en tejidos y muestras citológicas.
EBER1 y EBER2, son dos RNA no codificantes, altamente expresados en todas las
formas de latencia (alrededor de 1 millón de copias por célula con infección latente),
considerándose así los mejores marcadores naturales de infección latente. (Gulley ML. et
al, 2008). Actualmente sistemas comerciales con diferentes sondas específicas para
EBER están disponibles (ej. Ventana [Tucson, AZ], Leica [BAnnockburn, IL], Dako
[Glostrup, Denmark], Invitrogen [Carlsbad, CA], entre otras). La alta sensibilidad de este
método hace de esta una herramienta necesaria para la confirmación de Linfoma de
Burkitt asociado a EBV.
En esta técnica, falsas interpretaciones pueden ocurrir como resultado de confusión con
infección latente en linfocitos de fondo y no células del linfoma, o por reactividad cruzada
con mucinas, levaduras o materiales vegetales. En ganglios linfáticos de pacientes con
mononucleosis infecciosa, un número variable de linfocitos puede expresar EBER, en
contraste a Linfomas Hodgkin y Linfomas No Hodgkin linfocitos pequeños generalmente
no expresan EBER, mientras que las grandes células tumorales expresan de forma
uniforme EBER, no obstante los hallazgos clínicos y serológicos son diagnósticos y
permiten la clara diferenciación.
Por otro lado resultados falsos negativos pueden ocurrir por degradación de RNA, por lo
tanto un control de preservación adecuada de RNA y para del proceso de hibridación, un
ensayo paralelo debería ser realizado con sonda dirigidas a RNA celular ubicuo (Benders
A., et al 2010).42 Linfoma de Burkitt
Ensayos de PCR son usados para la identificación del subtipo de EBV como para la
determinación de la carga viral. Es una metodología con alta sensibilidad y especificidad
la cual amplifica secuencias altamente conservadas y permite ser aplicada en tejidos ya
fijados en formol y embebidos en parafina, gracias a la disponibilidad de reactivos e
instrumentos que facilitan la extracción de ADN y cuantificación. Actualmente numerosas
publicaciones con diferentes blancos a amplificar han sido descritas, e igualmente se
encuentran comercialmente disponibles sondas y primer para estos ensayos.
La determinación cuantitativa del ADN de EBV en plasmas por PCR en tiempo real,
permite diferenciar portadores sanos con baja carga viral, de pacientes con
enfermedades relacionadas quienes muestran niveles altos de ADN. Estos pacientes con
infección activa o neoplasias relacionadas a EBV muestran altos niveles de AND viral en
la fracción libre de células (plasma o suero), mientras que los portadores sanos, el
material genético viral se restringe al compartimiento intracelular de la sangre. La
determinación de carga viral es particularmente relevante en pacientes
inmunocomprometidos con enfermedades linfoproliferativas para el seguimiento y ha sido
implementado también en pacientes con carcinoma nasofaríngeo y pacientes con SIDA y
linfoma cerebral (Gulley ML., et al, 2008).
Nuevas perspectivas en la patogénesis.
Aunque la infección por EBV y la translocación del MYC han sido consideradas eventos
característicos en la patogénesis del LB, ninguno ha sido suficiente para explicar el
comportamiento del tumor. Por lo tanto la búsqueda de otros cambios genéticos
cooperantes con la alteración del MYC en LB, en especial la forma de presentación
“Esporádica”, fue objeto de estudios los cuales mediante el uso de herramientas de
biología molecular como secuenciación de nueva generación, genómica funcional y
estructural, así como estudios de microarreglos de expresión concluyeron con la
identificación de un catálogo de mutaciones somáticas y nuevas vías oncogénicas
involucradas en la patogénesis del LB. Entre estas, las mutaciones en los genes TCF3
(Transcription factor 3) y el gen ID3 (DNA-binding protein inhibitor) son algunos de los
hallazgos más importantes y críticos para la proliferación y sobrevida de las células
tumorales del LB. Estas mutaciones fueron identificadas en el 40% de LB Endémicos,
70% de LB Esporádicos y 67% de LB asociados a VIH, correspondiendo en el LB tipoCapítulo 3 43
esporádico el 58% a mutaciones del gen ID3, 11% a mutaciones del TCF3 y en el 13% a
mutaciones de ambos genes (Richter, et al 2012) (Schmitz , et al 2012) (Campo E. 2012).
Estas mutaciones están ausentes en Linfoma B difuso de célula grande (LBDCG),
sugiriendo que TCF-3/ID3 juega un rol definitivo en la patogénesis del LB y que en ciertos
casos, estas podrían ser usadas como herramienta para mejorar la precisión diagnostica
(Schmitz R, 2014).
Es posible que diferentes mecanismos patogénicos existan entre los tres subtipos
clínicos. Estos nuevos hallazgos, dan lugar a una mejor definición de las características
genéticas de este tumor y ofrecerán un mejor entendimiento de la carcinogénesis,
aspectos esenciales para la búsqueda de nuevas estrategias diagnósticas y terapéutica,
necesarias en regiones donde esta entidad es endémica y en países como el nuestro
donde su diagnóstico es aun tardío.4. Materiales y Métodos
4.1 Tipo de Estudio
Observacional Descriptivo, cuya población de estudio se recolecto de forma
retrospectiva.
4.2 Diseño
Serie de Casos.
4.3 Población a estudio
Pacientes menores de 16 años con diagnóstico de “Linfoma de Burkitt” o “Linfoma de alto
grado más probable de tipo Burkitt” o “Leucemia Burkitt” que fueron estudiados en la
Fundación Hospital de la Misericordia, en el período de 2003-2013 en el Departamento
de Patología.
Criterios de exclusión: Se excluirán del estudio casos diagnosticados como Linfoma de
alto grado más probable de tipo Burkitt sin material histopatológico disponible. Se
excluirán para la realización de microarreglos tisulares (TMA) y técnicas de
Inmunohistoquímica e Hibridación in situ los casos que no dispongan de bloques de
parafina o el material sea insuficiente o de mala calidad.
4.4 Variables
Las variables a estudiar se describen en la tabla 4.Capítulo 4 45
Tabla 4
Definición de Variables.
Nombre de la Definición Tipo de Escala Codificación
variable operativa Variable
Edad Del paciente al Cuantitativa Continua Años.
momento del
diagnóstico en
años cumplidos.
Genero Genero del Cualitativa Nominal 1. Masculino 2. Femenino
paciente. dicotómica
Sitio Anatómico Lugar anatómico Cualitativa Nominal 1. Extranodal.
de presentación politómica. 2. Nodal.
por compromiso 3. Ambos
de Linfoma de
Burkitt. Extranodal:
1. Cavidad oral;
2. Orbita;
3. Nasofaringe;
4. Hueso y tejidos blandos;
7. Cavidad Abdominal;
8.otros.
Nodal:
1.ganglios cervicales,
2.ganglios torácicos,
4. otros.
Diagnóstico El generado en el Cualitativa Nominal Linfoma de Burkitt;
Histopatológico reporte politómica. Linfoma de alto grado
histopatológico. mas probable de tipo Burkitt.
Leucemia Burkitt
Estadio Tumoral Información Cualitativa Ordinal. 1. Estadio I
reportada en la 2. Estadio II
historia clínica. 3. Estadio III.
4. Estadio IV.
Infiltración a Información Cualitativa. Nominal 1. No
SNC y/o Medula reportada en la politómica. 2. SNC.
Ósea historia clínica. 3. MO
3. Sin información.
Desenlace. Resultado o Cualitativa. Nominal 1. Remisión.
evento ocurrido politómica. 2. Recaida.
durante el 3. En tratamiento.
seguimiento, 4. Muerte.
reportado en la 5. Sin información.
historia clínica.
Inmunofenotípo Marcadores Cualitativa Nominal CD20, CD10, Bcl2, Bcl6, TdT, Ki67,
determinados politómica. CD3:
durante el 1. Positivo.
diagnóstico, 2. Negativo.
reportada en 3. No se realiza.
informe de 4. No interpretable/equivoco.
patología.
IgM e IgG para Reporte Cualitativa Nominal IgG neg IgM neg
EBV VCA. registrado en la politómica. IgG pos IgM neg
Historia Clínica. IgG pos IgM pos
Fuente: Elaboración propia.46 Linfoma de Burkitt
4.5 Procedimiento
4.5.1 Fase I. Identificación de Casos
Se realizó una revisión exhaustiva de los archivos físicos y electrónicos del Laboratorio
de Patología de la Fundación HOMI de la Misericordia en el periodo comprendido entre
enero del 2012 y noviembre del 2013. La búsqueda de casos fue realizada de la
siguiente forma:
- Para los casos diagnosticados durante los años 2003 al 2005 se realizó una
búsqueda manual en los archivos físicos de reporte de quirúrgicos, seleccionando
aquellos casos en cuyo diagnóstico se incluía la palabra “Burkitt”:
- Entre los años 2006 al 2013, se contaba con una base de datos en Excel, donde
se utilizó la palabra “Burkitt” como filtro.
Durante la primera búsqueda se identificaron un total de 106 casos con la palabra
“Burkitt”. De estos, se filtraron los correspondientes a nuevos casos, encontrando un
total de 68 reportes cuyo diagnóstico incluyó la palabra “BURKITT” así: Linfoma de
Burkitt” ó “Linfoma de alto grado más probable de tipo Burkitt” ó “Leucemia Burkitt” ó
“Linfoma de célula B inclasificable, con características intermedias entre el Linfoma B
Difuso de Célula Grande y Linfoma de Burkitt”.
Con un total de 68 posibles casos a estudio, se procedió a realizar la búsqueda de
información clínica a través de la revisión de historias clínicas electrónicas o de archivo
físico, así como la búsqueda y recolección de material histopatológico: láminas de H&E,
láminas de IHQ y bloques de parafina.
4.5.2 Fase II. Recolección de datos e Instrumento para la recolección
La información de cada variable a analizar (Tabla 4) se recolectó utilizando como
instrumento un formulario diseñado en la “google forms”, Ver Anexo 1.
https://docs.google.com/forms/d/1w8P1Jcpf5XTYrnQjuJjVKOpVQMzfeLmUm0k5cS6SP6
o/viewform.Capítulo 4 47
4.5.3 Fase III. Evaluación y Selección de material.
Se revisaron las láminas de H&E y de IHQ disponibles, confirmando o reevaluando la
información correspondiente a morfología y expresión de marcadores de IHQ.
- Morfología: patrón de crecimiento, aspecto en cielo estrellado, tamaño nuclear,
pleomorfismo, cantidad de citoplasma, forma del núcleo y presencia de nucléolos
- Inmunofenotipo
Un total de 158 bloques y más de 100 láminas histológicas fueron recuperadas y
analizadas, de los cuales se seleccionaron 83 bloques para la construcción de
microarreglos y estudios de Inmunohistoquímica e Hibridación in situ.
4.5.4 Fase IV. Construcción de Microarreglos de Tejido
El microarreglo tisular es una colección ordenada de pequeños cilindros de tejido
dispuestos en un solo bloque de parafina, del cual se pueden obtener múltiples cortes
para el montaje y evaluación no sólo histológica sino de otras técnicas como
inmunohistoquímica e hibridación “in situ”, entre otras. Es una metodología sencilla que
puede ser ejecutada fácilmente en un laboratorio de patología, con ventajas costo-
efectivas.
§ El primer paso para la construcción de un TMA fue la revisión de las láminas de H&E
con el fin de detectar la presencia de regiones representativas de Linfoma de Burkitt.
El área seleccionada fue demarcada en la lámina correspondiente, evitando tejidos
hemorrágicos y necróticos. Se buscaron entonces los bloques de parafina
correspondientes para sacar los cilindros, cuyo número se definió según la calidad y
cantidad de material disponible.
§ Una vez seleccionadas las áreas de interés, se procedió a extraer cilindros de tejido
de los bloques de parafina de forma manual, usando para ello sacabocados o “punch”
con diámetros entre 4-5mm.
§ Se diseñaron mapas en Excel con la disposición del microarreglo, incluyendo casos a
estudio y cilindros de tejidos normales que fueron usados como controles negativos
(riñón); esto también para lograr una orientación de la sección al momento de
examinar en el microscopio.48 Linfoma de Burkitt
§ Se llevó a cabo la inclusión de casos a estudio y controles negativos, siguiendo
mapas generados previamente y evitando la perdida de cilindros, intentando
mantener una profundidad relativamente uniforme durante la inclusión. Esto se
realizó en la central de inclusión de la Fundación Santa fe de Bogotá.
TMA para Hibridación: Un total de 9 TMA fueron construidos a partir de tejido fijado y
parafinizadado de 45 pacientes. El número de casos en cada bloque de TMA vario entre
7 y 17 (sin incluir cilindros de controles), con más de 50% de los casos en duplicado,
según el tejido disponible. Los TMA 1-6, contaron con tres controles negativos, el TMA 1
fue organizado en 5 columnas y 4 filas con cilindros de 4 mm. Los TMA 1-8 se diseñaron
con 4 columnas y 3 filas a partir de cilindros de 5 mm y el TMA 9 con 3 columnas y 3
filas, con 2 controles negativos. Los últimos tres TMA (TMA 7, 8, 9) fueron construidos
como repetición de algunas muestras de las que no se obtuvo resultado o fue dudoso.
El corte de los TMA fue realizado a 3 micras en láminas cargadas. Un total de 4 láminas
por TMA, una de ellas para tinción de H&E, una para ensayo de ISH (EBER) y otra para
FISH (c-Myc), dejando una reserva en caso de necesitar repeticiones.
TMA para Inmunohistoquímica: Se usaron los TMA construidos para complementar
IHQ y se construyeron 3 TMA (TMA IHQ-A, TMA IHQ-B y TMA CD10) con material de
casos cuyo inmunofenotipo por IHQ no se había realizado o no estaba disponible. El
TMA IHQ-A conformado por 4 columnas y 3 filas, contaba con 3 controles negativos y el
TMA IHQ-B, conformado por 4 columnas y 3 filas, incluía un control negativo. Se
analizaron 13 casos con material disponible para realizar estudios de IHQ. El corte de
estos TMA fue realizado a 3 micras en láminas cargadas. Un total de 5 láminas por TMA,
todos para realizar marcadores de IHQ. Ver Anexo B. Mapa de Microarreglos
Tisulares.
4.5.5 Fase V. Inmunohistoquímica
Se revisaron las láminas de IHQ disponibles, confirmando o reevaluando la información
correspondiente a expresión de marcadores de IHQ y su resultado fue registrado en el
formulario diseñado.Capítulo 4 49
Una fase de validación de perfil de inmunohistoquímica fue realizada en casos con el
material disponible. Un total de 14 casos no contaban con marcadores de IHQ, de estos
1 caso fue analizado por citometría de flujo por el grupo de Hematopatología de la
Fundación Santa fe de Bogotá, siendo concordante con el diagnostico de Leucemia
Burkitt. De los 13 casos restantes, solo 7 casos contaban con material (bloques de
parafina) para realizar estudios de IHQ, los cuales fueron usados para el diseño de los
bloques de TMA IHQ-A y TMA IHQ-B y TMA CD10. Adicionalmente se incluyeron en
estos dos TMA, seis casos cuyas laminas de IHQ no se encontraron en el archivo y su
evaluación era indispensable.
4.5.6 Fase VI. Hibridación in situ fluoresencente (FISH) para el gen MYC
Los bloques de TMA fueron evaluados para la translocación del gen MYC usando la
sonda comercial Vysis dual-color FISH break-apart probe (Abbott Molecular). Una
mezcla de dos sondas que hibridan en sitios opuestos del gen MYC
(theSpectrumOrange™ labeled 5′ que se extiende a través del centrómero y
theSpectrumGreen™ labeled 3′ la cual se extiende a través del telómero). Dicha sonda
se une a corriente arriba y corriente abajo a partir de los 3 exones que origina el gene,
quedando unida la sonda verde a un segmento de 407 kb hacia la región telomérica, y la
roja sobre un segmento de 277kb hacia la región centromérica. Este set de sondas
puede detectar reordenamientos que involucran el gen c-MYC en el cromosoma 8q24,
detectando las translocaciones t(8;14)(q24;q32), t(8;22)(q24;q11) y t(2;8)(p11;q24).
El procedimiento se llevó a cabo usando el protocolo descrito en el Kit Pathvision que
incluye Desparafinización, Pre-tratamiento, Digestión, Fijación, Desnaturalización,
Hibridación, Post-hibridación y Contraste, así: Las láminas de tejido fijado en formol y
embebido en parafina son Desparafinizadas mediante el uso de xilol y alcohol para
luego ser llevadas a un proceso de Pre-tratamiento, donde pasan por HCL 0,2N por 20
minutos, Wash buffer (2XSSC) por 3 minutos 1-2 veces y solución de pretratamiento a
80ºC durante 30minutos, con pasos intermedios en agua destilada y solución de lavado.
Luego, se lleva a cabo una Digestión con Pepsina a 37ºC durante 10 a 30 minutos, con
posteriores lavados en solución de lavado y agua. Este proceso de digestión se extendió50 Linfoma de Burkitt
a 50 minutos para lograr la penetración óptima de la sonda, luego de no lograr señal en
algunos casos. Las láminas son secadas en plancha a 45-50ºC para seguir con el paso
de Fijación. En este paso de fijación las láminas se sumergen en formalina/PBS al 10%
durante 10 minutos con posteriores lavados y secado al calor. A continuación, las
láminas son sumergidas en solución de Desnaturalización precalentada a 72ºC de 5-
8minutos para luego ser deshidratadas con alcoholes ascendentes hasta 100%.
Finalmente, la Hibridación es llevada a cabo siguiendo las especificaciones de la casa
comercial para la preparación de la sonda. Unos pasos post- hibridación son
necesarios antes de su evaluación (buffer post-hibridación a temperatura ambiente y/o
72ºC). Se adiciona DAPI como contraste y se almacenaran en la oscuridad durante al
menos 30 minutos antes de ser leídas.
La lectura se llevó a cabo en un microscopio de fluorescencia con filtros apropiados,
comparando las señales visibles en el filtro triple, verde y rojo (ver grafica). Esperando
observar en células con reordenamientos que involucran el gen MYC en el cromosoma
8q24 (Detección de Detección: t(2;8), t(8;22) o t(8;14), una señal de fusión amarilla (roja-
verde), una roja y una verde (1A1R1V) o una señal de fusión amarilla y una verde
(1A1V). Por el contrario en células normales deben ser identificadas dos señales de
fusión amarillas (2A) deben ser identificadas. Se consideró como punto de corte (cutoff)
porcentajes validados y usados en estudios previos Positividad para reordenamientos
del gen MYC Mayor del 5% (Johnson N. et al, 2009) en un recuento de al menos 100
células. Se tomó registro fotográfico de todas las muestras para corroborar el conteo y
las láminas se conservaron a -20ºC.Capítulo 4 51
Figura 4. Sonda Break apart. Representación esquemática de las características de la
sonda Break apart.
Fuente: Tomado de Ventura et al, J Mol Diagn (2006).
4.5.7 Fase VII. Hibridación in situ (ISH) para identificación de EBER
Los bloques de TMA 1-9, fueron evaluados para la expresión de EBER (Epstein-Barr
virus–encode small RNA) mediante metodología de hibridación in situ, usando una sonda
DNP (EBER 1 DNP Probe, Ventana), diseñada con una secuencia de oligonucleótido
conjugada con 2,4 dinitrofenil. Dicha secuencia de oligonucleótido es complementaria al
RNA no codificante, EBER 1 (Epstein-Barr virus–Encode RNA 1). El procedimiento se
realizó siguiendo las especificaciones de manufactura e implementando un protocolo
estandarizado por el Laboratorio de Patología de la Fundación Santa fe de Bogotá,52 Linfoma de Burkitt
mediante la utilización del equipo BenchMark GX de la compañía Ventana Medical
System que permite la automatización del proceso.
Las láminas cargadas son secadas en horno antes de ser ingresadas al equipo
BenchMark GX. De forma breve, los pasos que se llevan a cabo de forma automatizada
incluyen:
§ Desparafinización y Rehidratación.
§ Pretratamiento: Es llevado a cabo mediante una digestión con Proteasa 3 (Ventana),
esto permite el desenmascaramiento y la recuperación de antígenos.
§ Hibridación: Aproximadamente 100ml de la sonda DNP EBER 1 (Ventana) se aplican
a cada lamina para ser hibridadas a 47ºC. Esto es seguido por lavados consecutivos.
§ Detección: La detección se realizó usando el Kit de detección (Ventana Medical
Systems Blue plus Detection Kit). Este kit consiste de un Anticuerpo primario
(conejo), Anti-DNP, el cual detecta las sondas marcadas con DNP y que fueron
completarías a las secuencias blanco. Esto es seguido por una reacción de
amplificación (anticuerpo de ratón y conejo) y la unión de un Ac secundario biotinilado
(Anti IgG de ratón). Un sistema de Biotina y Estreptavidina conjugada con fosfatasa
alcalina es empleado para la detección. La fosfatasa alcalina es utilizada como
enzima cromogénica (sustrato BCIP/NBT), la cual genera un intenso color azul al
reaccionar con el sitio blanco. Las láminas son contrateñidas por 4 minutos usando
Ventana Medical Systems Red Stain II. Una vez la tinción es completada, las láminas
son removidas del XT.
Las células que hibridan con la sonda son reconocidas por la tinción en forma de un
punteado grueso en el núcleo de un color negro azulado. Considerando POSITIVIDAD
con al menos una célula tumoral inequívoca. Falsos positivos: reactividad cruzada
con mucinas, levaduras o materiales vegetales, linfocitos NO tumorales. Falsos
Negativos: degradación RNA (Gulley, M. L et al. 2002) (C.H. Dunphy, 2010)
Se usaron controles positivos incluidos en el protocolo del Laboratorio FSB y como
control negativo tejido renal incluidos en TMA.Capítulo 4 53
4.6 Análisis Estadístico
Se realizará una descripción estadística (frecuencias, media, mediana y rango) de las
diferentes variables demográficas y clínicas más relevantes para el conocimiento de la
población. Luego de ello, se efectuarán análisis bi-variados a través de pruebas de
asociación entre las variables demográficas, clínicas y patológicas junto con las variables
a determinar (expresión de EBER y translocación del gen c-myc). Para esto, se
emplearan las pruebas de significancia estadística Chi-cuadrado de Pearson en variables
cualitativas y Test Wilcoxon en variables cuantitativas dependiendo de su distribución.
4.7 Posibles dificultades y fuentes de error.
La carencia de información en la Historia Clínica, puede limitar el análisis estadístico de
ciertas variables. Adicionalmente el que el material se insuficiente, de mala calidad o no
disponible para la realización de todas las técnicas y análisis de biología molecular.54 Linfoma de Burkitt
Identificación de Casos
Recolección de Información
Clínica Patológica
Evaluación y Selección de material
Construcción de Microarreglos
IQH
ISH: EBER FISH: c-MYC
Interpretación de resultados
Análisis estadístico
Figura 5. Flujograma de trabajo.
Fuente: Elaboración propiaCapitulo 5. 55
5. Cronograma de Actividades
.
Tabla 5
Cronograma de actividades.
AÑO. 2012 2012 2013 2013 2014 2014 2015 2016
Semestre 1 2 1 2 1 2 1-2 1-2
Revisión de la Literatura X X
Diseño del Trabajo X X
Recolección de X X
Información Clínica y
Patológica.
Diseño y construcción de X X
Microarreglos de tejido.
Montaje y evaluación de X X
pruebas de hibridación in
situ (EBER y MYC) e IHQ
Análisis de Resultados X
Entrega de Documento X
Fuente: Elaboración propia.Capitulo 6. 56
6. Consideraciones éticas
La ejecución del presente trabajo se acogió a la reglamentación planteada en la
Resolución No. 008430 de 1993 (4 de octubre de 1993) del Ministerio de Salud de
Colombia, que establece las normas académicas, técnicas y administrativas para la
investigación en salud, así como a las recomendaciones para investigación biomédica de
la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial.
Este estudio es clasificado como Investigación sin riesgo debido al diseño retrospectivo,
en el cual no se realizó ninguna intervención o modificación intencionada de las variables
biológicas, fisiológicas, sicológicas o sociales de los pacientes a los cuales se les estudió
el material patológico obtenido de sus lesiones. (Título II Capítulo I, Resolución No.
008430 de 1993)
En este estudio prevalece el criterio de respeto a la dignidad y la protección de la
privacidad del paciente (artículo 5 y 8). No se diseñó, ni aplicó un consentimiento
informado, al ser este un estudio de tipo retrospectivo, cuya información se obtuvo
mediante la revisión de historias clínicas e informes de patología. Los resultados serán
publicados en revistas de índole académica y científica, preservando la exactitud de los
mismos y haciendo referencia a datos globales y no a pacientes particulares.
Este estudio fue presentado para su aprobación por parte del Comité de Ética tanto de la
Fundación HOMI Hospital La Misericordia como de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Colombia, cumpliendo con los parámetros señalados para su
aprobación.Capitulo 7. 57
7. Resultados
Un total de 66 pacientes con diagnóstico de Linfoma de Burkitt (51 pacientes), Leucemia
Burkitt (1 paciente) y Linfoma de alto grado más probable de tipo Burkitt (14 pacientes)
fueron identificados. En este último grupo se excluyeron 8 casos cuyo diagnóstico no
podía ser confirmado al no contar con material histopatológico que permitiera la
evaluación y/o realización de estudios complementarios. En la tabla 1 se presenta la
distribución de los diagnósticos histopatológicos en la población estudiada.
Tabla 6
Diagnóstico Histopatológico de casos incluidos en el estudio.
Diagnóstico Histopatológico N=58 (%)
Linfoma B tipo Burkitt. 51 (87,9%)
Linfoma de alto grado mas probable de tipo Burkitt* 6 (10,3%)
Leucemia Burkitt 1 (1,7%)
Fuente: Elaboración propia. * 8 casos excluidos.58 Linfoma de Burkitt
Características Clínicas
7.1
Se observó un predominio de casos del genero masculino con una relación de 2,6:1
(42M:16F), 72,4% hombres y 27,6% mujeres. El rango de edad de presentación abarcó
desde 1 hasta 15 años, con una media de 6,3 años y desviación estándar de 3,7 años. El
80,4% de los casos eran menores de 10 años (50% entre 1 a 5 años; 30,4% entre 6-10
años y 19,6% entre 11-15 años. Ver gráfica 1). En dos casos la edad no fue reportada y
no se disponía de historia clínica. Entre los géneros no se encontraron diferencias
estadísticamente significativas en relación a la edad de presentación con una mediana de
edad en el genero masculino de 5 años y en el genero femenino de 6,5 años (p=0.81
Wilcoxon Rank sum test).
B. Genero y Edad
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Femenino Masculino
Gráfica 1. Características demograficas. A, Distribción según grupos de edad. B, Genero y
edad.
Fuente: Elaboración propia.
La distribución de nuevos casos en el tiempo, mostro picos de mayor incidencia para el
año 2009 y 2012, conservando en su mayoría una mayor proporción de casos del genero
A. Distribución según grupos de edad
30
AA.. DDiissttrriibbuucciióónn sseeggúúnn ggrruuppooss ddee eeddaadd
25
3300
20
2255
niñas
15
2200
niños
10
nniiññaass
1155
5 nniiññooss
1100
0
55
1-5 años 6-10 años 11-15 años
00
11--55 aaññooss 66--1100 aaññooss 1111--1155 aaññoossCapitulo 7 59
masculino, excepto por el año 2011 y 2003 con una relación masculino/femenino de 0,4:1
y 0,6:1 respectivamente. (Ver gráfica 2)
Solo en 44 (86,2%) casos la historia clínica estuvo disponible, observando las siguientes
características clínicas.
Distribución de nuevos casos
9
8
7
6
5 sosaC
4
3
2
1
0
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Masculino 2 5 4 3 2 3 6 5 2 4 6
Femenino 3 1 1 1 0 0 1 0 5 4 0
TOTAL 7 6 5 4 2 3 7 5 7 8 6
Gráfica 2. Distribución de nuevos casos diagnosticados entre 2003-2013 en el Hospital
HOMI.
Fuente: Elaboración propia.
Localización.
El 87,9% de los casos se presentaron con compromiso extranodal (51/58 pacientes),
mientras que el compromiso nodal fue observado en el 8,6% de los casos (5/58
pacientes). Sin diferencias estadísticamente significativas entre géneros y presentaciones
nodales o extranodales (Extranodal: 74,5%M vs 25,5%F y Nodal: 40%M vs 60%F; chi2
p>0,05). En 2 casos (3,4%) la presentación fue tanto nodal como extranodal. La edad en60 Linfoma de Burkitt
los casos de presentación nodal fue mayor a diferencia de las otras localizaciones (Nodal:
mediana 11 años; Extranodal: mediana 4 años y Nodal/extranodal: mediana 9,5 años. Ver
grafica 3). Entre las localizaciones extranodales, destacan como sitio de afectación la
cavidad abdominal con un 94,4% de casos (50/53), seguido de nasofaringe con 3,8%
(2/53) y Orofaringe con 1,9% (1/53).
Al analizar los casos que comprometieron la cavidad abdominal (50 casos) se identificaron
41 casos (77,4%) limitados a cavidad abdominal, pero en 5 casos (9,4%) se observó
compromiso asociado de cavidad oral, en 1 caso (1,9%) de cavidad abdominal y orbita,
así como 1 caso en cavidad abdominal y nasofaringe, 1 en cavidad abdominal y huesos
largos y 1 caso con presentación en cavidad abdominal, orbita y cavidad oral
correspondiendo al 1,9% cada uno. (Ver gráfica 5).
16 Localización y Edad
14
12
10
8
6
4
2
0
Nodal Extranodal Nodal y
Extranodal
Gráfica 3. Localización tumoral y Edad de presentación.
Fuente: Elaboración propia.
En cavidad abdominal predominó el compromiso de la región ileocecal, con un 44%
(22/50), seguidos por Abdomen sin localización especificada (NOS) y Abdomen masivo,
con 24% (12/50) y 18% (9/51) respectivamente. En los 9 casos registrados como
“Abdomen Masivo” existían grandes masas o el compromiso de múltiples órganosCapitulo 7 61
incluyendo: Riñones, Estómago, Hígado, Epiplón, Yeyuno y Duodeno, entre otros. Otras
localizaciones encontradas fueron el estómago, mesenterio, renal bilateral y compromiso
Intrarraquídeo- extradular.
Respecto al compromiso en cavidad oral (6 casos), así como órbita (2 casos) estos son
considerados inusuales para la forma de Linfomas de Burkitt esporádico y correspondieron
al 13% del total de formas extranodal (Gráfica 4B); comprometieron hueso maxilar, hueso
mandibular, fosa pterigomaxilar, hueso malar y piso de orbita. En la gráfica 4 se
representan la distribución del sitio anatómica (Gráfica 4A) y localización extranodal
(Gráfica 4B y 5). El compromiso designado como orofaringe en un caso correspondía a
infiltración de amígdalas palatinas.
Entre los pacientes con enfermedad Nodal, 5/7 (71,4%) casos tenían adenopatías
cervicales.
Uno de los pacientes que cursó con una enfermedad agresiva y muerte fue llevado a
autopsia clínica, encontrando compromiso extenso del Linfoma de Burkitt infiltrando
masivamente páncreas, hígado, riñones, bazo, cadenas ganglionares, pulmón, estómago,
pleura, timo, tejidos blandos, medula ósea y SNC.
Antecedentes.
Identificamos como antecedente de mayor frecuencia la presencia de algún tipo de cáncer
familiar correspondiendo a 14/44 casos (31.8%), de los cuales el 76,5% se trataron de
familiares de primer y segundo grado. Otros antecedentes aislados reportados fueron
riñónes poliquísticos, hidronefrosis y transposición de grandes vasos. En ningún caso se
encontró antecedente de inmunodeficiencias adquiridas o congénitas, excluyendo la
posibilidad de incluir en el estudio casos de Linfoma de Burkitt asociado a
inmunodeficiencias.62 Linfoma de Burkitt
A. Sitio anatómico B. Presentación extranodal y compromiso
de huesos faciales
3%
9%
13%
Nodal
maxilares/órbita
Extranodal
Ambos usual
88%
87%
Gráfica 4. Características clínicas. A. Distribución del sitio anatómico de presentación. B,
Presentación extranodal y compromiso de huesos faciales.
Fuente: Elaboración propia.
C. Localización extranodal
solo Cavidad abdominal y cavidad oral y órbita y nasofaringe y tibia y órbita + cavidad oral
Orofaringe 1
Nasofaringe 2
Cavidad Abdominal 41 5 1 1 1 1
Gráfica 5. Características clínicas. Localización extranodal.
Fuente: Elaboración propia.Capitulo 7 63
Infiltración.
En 44 pacientes se obtuvo información sobre la presencia o no de infiltración a Médula
Ósea y/o SNC, encontrando que el 81,8% (36/44) de los casos no presentaron infiltración
durante el estudio de estatificación. En el 11,4% (5/44) de los casos se encontró
infiltración tanto a SNC como a MO, en el 4,5% (2/44) infiltración a MO y el 2,3% (1/44)
infiltración solo a SNC. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre
el género y la infiltración (test exacto de Fisher p= 0,25)
Estadio.
En su mayoría los pacientes se presentaron en estadios avanzados (estadios III y IV de St
Jude/Murphy) con un total de 33 pacientes que correspondieron al 72,7%, de los cuales el
54,5% se encontraron en Estadio III y el 18,2% en estadio IV. En los estadios tempranos
(I y II de St Jude/Murphy) un total de 12 casos fueron identificados (27,3%), 9,1% en
Estadio I y 18,2% en Estadio II. Sin encontrar diferencias entre sitios anatómicos de
presentación y estadios (I/II: 82% extranodales y III/IV 91% extranodales; p =0,3) (Ver
gráfica 6). Edades mayores se encontraron entre estadios avanzados (mediana: 4 años
I/II vs 6 años III/IV; Rank sum test p=0,89) aunque sin significancia estadística en parte a
la pequeña muestra representada.
Estadio St Jude/Murphy
30
25
20
sosac
15
n
10
5
0
Estadio I Estadio II Esatadio III Estadio IV
Gráfica 6. Análisis de Estadio Tumoral.
Fuente: Elaboración propia.64 Linfoma de Burkitt
Serología EBV.
Solo a partir de del 2008 se observó la inclusión del estudio serológico para EBV entre la
población estudiada, con un total de 18 resultados. La prueba realizada en todos los casos
correspondió a un ELISA IgG e IgM contra antígeno de la cápside (VCA). 15/18 casos que
correspondían al 83,3% mostraron IgG positiva e IgM negativa cuyo perfil serológico
podría indicar infección primaria en fase tardía infección pasada o reactivación; seguido en
frecuencia por un perfil IgG e IgM negativos en 2/18 (11,1%). Un solo caso (5,6%) tuvo
tanto IgG como IgM positiva, lo que puede significar una infección primaria en fase aguda
o infección pasada con IgM persistente. Uno de los dos casos con ELISA negativo tanto
para IgG como IgM correspondía a una paciente femenina de 14 años con LB de
presentación nodal, estadio I y con remisión de la enfermedad. El segundo caso
correspondía a un paciente masculino de 2 años con LB de presentación extranodal en
región ileocecal, estadio II y de igual forma en remisión de la enfermedad.
Aunque con una muestra de pacientes pequeña (n=16), la edad media entre los casos con
serologías reactivas (IgG anti-VCA EBV positiva) fue de 6,3 años + 3,8años.
Seguimiento y Desenlaces.
La mayoría de los pacientes fueron seguidos durante un año o menos, algunos
posiblemente por continuar su manejo en otras instituciones, pérdida de información o
pacientes que se encontraban en su primer año de seguimiento al momento de recolectar
la información. Con un seguimiento entre 1 a 10 años (3,7 años), distribuidos así: el 31,8%
(14/44) contaban con un seguimiento de 1 año o menos, el 50% (22/44) con seguimiento
entre 2 y 5 años y el 18,2% (8/44) con más de 5 años. Durante el seguimiento 29/44
pacientes cursaron con remisión de la enfermedad (66,7%) y 6/45 pacientes (13,3%) se
encontraban en tratamiento (Ver gráfica 7). Como desenlaces desfavorables considerados
Muerte y Recaída (20,5%), observamos que 7/44 pacientes murieron a causa de
complicaciones asociadas la enfermedad y del tratamiento con sepsis secundaria (15,9%)
2 pacientes (4,5%) presentaron recaídas. Todos los casos cuyo desenlace se consideró
adverso ocurrieron durante el primer año (chi2 p<0.001) y el 88,9% ocurrieron en el
genero masculino (Test exacto de Fisher p<0.01). La ausencia de infiltración se relacionóCapitulo 7 65
de forma significativa con el evento de remisión (chi2 p<0.01), con 100% de desenlaces
adversos en pacientes con estadios avanzados (III-IV) y no se observaron diferencias
estadísticamente significativas entre la presentación nodal o extranodal y el desenlace
(chi2 p=0,3).
Desenlace
Muerte Recaída Remisión Tratamiento
14% 16%
4%
66%
Gráfica 7. Análisis de Desenlace en casos estudiados.
Fuente: Elaboración propia.
Las muertes ocurrieron en los años 2004 y 2009 y las causas fueron relacionadas con
progresión de la enfermedad y con procesos infecciosos secundarios a la terapia. Se
observaron además casos con morbilidades asociadas a la enfermedad o al tratamiento,
como ACV, Epilepsia focal secundaria, Xifosis y ceguera secundaria a compromiso de
nervio óptico y pacientes con eventos probablemente no relacionados como un caso de
teratoma maduro testicular.
Tratamiento.
Entre los pacientes evaluados se identificaron varios protocolos de tratamiento, de los
cuales el más frecuente correspondió al protocolo LNHB 89-96 (Sociedad Francesa de
Oncología Pediátrica: 21/43 pacientes) con un 48,8% de casos. Entre otros esquemas se66 Linfoma de Burkitt
encontró COMP (ciclofosfamida, vincristina, metrotexate y prednisolona; 12 pacientes,
27,9%); COPADM (vincristina, prednisolona, metrotexate, ácido folínico, ciclofosfamida,
doxorubicina, intratecal: metrotexate e hidrocortisona.: 2 pacientes, 4,7%); LNH-BFM 90 o
LNH-BFM 90/95 (Grupo Berlín-Frankfurt-Muster: 6 pacientes, 14%); Otras
poliquimioterapias (2 pacientes, 4,7%). Los 2 pacientes con recaída requirieron terapia de
rescate con R-ICE y uno de ellos Trasplante autólogo de MO. En 5 pacientes se asoció el
manejo con radioterapia holoencefálica y/o raquis.
Regiones geográficas.
Se obtuvo representación de pacientes procedentes de las cinco regiones del país. Con
un total de 50 casos con datos registrados se identificó que el 70% (36/50) correspondían
a la región Andina, 14% (7/50) región del Pacifico, 12% (6/50) región de la Orinoquia y 2%
(1/50) tanto para la región de la Amazonia como la región Caribe.
Tabla 7
Características Clinicopatológicas de la Población estudiada.
Genero n=58
Masculino 42 (72.4%)
Femenino 16 (27.6%)
Edad n=57
Rango 2-15 años
Media 6,3 años + 3,7años.
Región de residencia o procedencia n=50
Región Amazonía 1 (2,0%)
Región Andina 36 (70,0%)
Región Caribe 1 (2,0%)
Región Orinoquía 6 (12%)
Región Pacífico 7 (14,0%)
Sitio anatómico n=58
Nodal 5 (8,6%)
Extranodal 51 (87,9%)
Ambos 2 (3,4%)
Localización extranodal n=53
Cavidad abdominal 41 (77,4%)
Cavidad abdominal y cavidad oral 5 (9,4%)Capitulo 7 67
Cavidad abdominal y orbita 1 (1,9%)
Nasofaringe 2 (3,8%)
Orofaringe 1 (1,9%)
Cavidad abdominal y nasofaringe 1 (1,9%)
Cavidad abdominal y huesos largos 1 (1,9%)
Cavidad abdominal, orbita y cavidad oral 1 (1,9%)
Cavidad abdominal n=50
Región ileocecal 22 (44%)
Abdomen Masivo 9 (18%)
NOS 12 (24%)
Retroperitoneo 2 (4%)
Otros 3 (10%)
Localización Nodal n=7
Ganglios cervicales 5 (71,4%)
Ganglio torácicos y otros 2 (28,6%)
Estadio clínico n=44
I 4 (9,1%)
II 8 (18,2%)
III 24 (54,5%)
IV 8 (18,2%)
Tratamiento n=43
COMP 12 (27,9%)
LNHB 89 21 (48.8%)
BFM 90 o 95 6 (14%)
Otro 2 (4,7%)
COPADM 2 (4,7%)
Infiltración n=44
Medula ósea y SNC 5 (11,4%)
Medula ósea 2 (4,5%)
SNC 1 (2,3%)
No 36 (81,8%)
EBV n=51
No se realizó o sin información 40 (69,0%)
IgG pos IgM neg 15 (25,9%)
IgG neg IgM neg 2 (3,4%)
IgG pos IgM pos 1 (1,7%)
Seguimiento n=44
Menor o igual a 1 14 (31,8%)
Entre 2 y 5 23 (50%)
Mayor de 5 8 (18.2%)
Evento n=44
Muerte 7 (15,9%)68 Linfoma de Burkitt
Recaída 2 (4,5%)
Remisión 29 (65,9%)
Tratamiento 6 (13,6%)
ANTECEDENTES n=44
Algún familiar Ca 14 (31,8%)
No Cáncer familiar 30 (66,2%)
Fuente: Elaboración propia. COMP (ciclofosfamida, vincristina, metrotexate y prednisolona) COPADM
(vincristina, prednisolona, metrotexate, acido folínico, ciclofosfamida, doxorubicina, intratecal: metrotexate e
hidrocortisona) LNH-BFM: Linfoma No Hodgkin- Berlín-Frankfurt-Muster: SNC, sistema nervioso central. NOS,
no especificado.
Características Morfológicas e Inmunofenotipo
7.2
Morfología
Se evaluó el patrón de crecimiento, aspecto de cielo estrellado, tamaño nuclear,
pleomorfismo, cantidad de citoplasma, forma del núcleo y presencia de nucléolos. En
todos los casos se observó una infiltración tumoral difusa con presencia de cielo estrellado
por numerosas figuras mitóticas y cuerpos apoptóticos. Exceptuando dos casos, la células
tumorales eran monótonas, de tamaño mediano con presencia de núcleo redondo,
múltiples nucléolos y citoplasma escaso. En la figura 6, se presenta un caso
representativo que muestra las características morfológicas típicas descritas.
Los dos casos restantes, uno exhibía un patrón de infiltración difuso no monótono,
conformado por células grandes a intermedias, con núcleos irregulares con marcada
variación en forma y tamaño, cromatina vesiculosa y citoplasma eosinófilo, hallazgos
morfológicos no concordantes con el diagnóstico de LB. El otro caso, mostraba un patrón
de infiltración difuso, con presencia de cielo estrellado y células de tamaño intermedio
cuyos núcleos exhibían cierto grado de variabilidad en tamaño y forma, así como una
cromatina más grumosa. Este último, compatible con un Linfoma Inclasificable, con
hallazgos intermedios entre LB y LBDCG (Linfoma B de alto grado, NOS en clasificación
OMS 2016).Capitulo 7 69
Inmunohistoquímica.
48 casos contaron con reporte de inmunohistoquímica interpretada en el departamento de
patología de la Fundación HOMI y en 1 caso el inmunofenotipo fue establecido mediante
citometría de flujo realizado en la Fundación Santa Fe de Bogotá. En total 20 diferentes
paneles de IHQ que incluyeron marcadores: CD20, CD79, CD10, Bcl2, Bcl6, CD3 o CD5,
Ki67, TDt, CD30, LMP-1 fueron encontrados en los reportes, siendo el más frecuente con
un 20%, CD20, CD10, Bcl2, CD3, Ki67, TDt. No obstante en esta primera evaluación, los
marcadores con mayor frecuencia no incluidos en el inmunofenotipo diagnóstico fueron en
orden Bcl6, CD10 y Bcl2, para estos dos últimos hasta un 35% de casos, cosa que ocurrió
especialmente en los primeros cinco años.
Los 9 casos restantes sin información de IHQ correspondieron a 6 casos con diagnóstico
inicial de Linfoma B de alto grado más probable de tipo de Burkitt y 3 casos de LB. Para
validar estos casos, en especial los casos probables y para completar perfiles
inmunofenotípicos incompletos, se llevaron a cabo los estudios de IHQ necesarios en el
Laboratorio de la Fundación Santa fe de Bogotá. Mediante el uso de TMA se realizaron
inmunotinciones para CD20, CD10, Bcl2, CD3, Ki67, Tdt, Bcl6. Los resultados de estudios
de inmunohistoquímica se resumen en la gráfica 8.
Como se observa en la gráfica 8, de forma global la mayoría mostraron un inmunofenotipo
concordante con el diagnóstico de LB de acuerdo a la clasificación de la OMS, con
CD20+, CD10+, Bcl-6+/–, CD3–, Bcl-2– y Ki-67 >90%. Los marcadores no realizados
fueron consecuencia de las limitaciones del tejido y en un caso el diagnóstico se llevo a
cabo por estudio de citometría que no incluyó Tdt, Bcl6 y Ki67. Así, en el 79% de los casos
se confirma fenotipo CD20+ y Bcl2-, los restantes correspondieron a casos sin
disponibilidad de material y dos con expresión de Bcl2 en la re-evaluación70 Linfoma de Burkitt
Inmunofenotipo
70
60
50
40
30
20
10
0
CD20 CD3* CD10 BCL6 B CL2 TDT ki67
Positivo Negativo No interpretable
Gráfica 8. Caracteristicas inmunofenotípicas de casos estudiados.
Fuente: Elaboración propia.
En todos los casos hubo expresión de CD20 en células tumorales (58/58), así como de
otros marcadores de células B, entre estos CD79 presente en 5 casos y PAX 5 en un caso
aislado. El marcador CD10 se analizó en 49 casos, siendo todos positivos. Se encontró
expresión nuclear de BCL6 en 31/32 casos (96,8%) y el marcador Tdt fue negativo en
todos los casos analizados (51/51). El índice de proliferación evaluado con ki67 fue mayor
al 90% (entre 95-100%) en 52/56 y en tres casos del 90%, encontrando en dos
importantes limitaciones de interpretación por defectos de fijación. Como marcador de
células T, 55 casos emplearon CD3 y en 3 casos solo se disponía de CD5, siendo todos
negativos en células tumorales y presentes solo en ocasionales linfocitos acompañantes.
La expresión de Bcl2 fue negativa en 47/49 casos, con alguna positividad observada de
forma aislada en linfocitos T acompañantes y ninguna superando el 30%. Sin embargo
dos casos presentaron un inmunofenotipo más atípico, uno de ellos con expresión difusa y
de intensidad moderada para Bcl2 el cual se acompañaba de morfología mas atípica y
compatible con LBDCG. El segundo caso, con expresión débil y focal de Bcl2 en células
tumorales y con citología mas atípica, compatible con Linfoma B difuso no clasificable,
como se comentó previamente.Capitulo 7 71
De los 6 casos incluidos y cuyo diagnóstico histopatológico inicial fue “Linfoma de Alto
grado más probable de tipo Burkitt”, 5 casos mostraron un inmunofenotipo compatible con
LB. Con expresión de CD20+, CD10+, Bcl6+, Bcl2-, Tdt - y Ki67% >90%. En solo un solo
caso se encontraron defectos de fijación que limitaron la evaluación de IHQ, con CD20+,
CD10+, Bcl6+, Bcl2-, Tdt - y Ki67% >90%.
En un caso se valoró la presencia de EBV usando el marcador LMP-1, siendo negativo
como se esperaba dado el tipo de latencia encontrando en el LB. Entre otros marcadores
incluidos en durante el diagnóstico inicial de forma aislada, fueron CD45 (+) y MUM1,
CD99, PAX5, CD4, CD2, AKL, EMA, NSE todos negativos.
Figura 6. Caso 43, Hallazgos morfológicos y de inmunofenotipo A. H&E 40x B. H&E 400x.
C. CD20; D. Ki67; E. Bcl2; F. CD10; G. Bcl6; H. Tdt.72 Linfoma de Burkitt
A
B C
D E
F G HCapitulo 7 73
Características Moleculares
7.3
Figura 7. Resultados de técnicas de hibridación in situ para MYC y EBER.
Fuente: Elaboración propia. BAP: Break apart74 Linfoma de Burkitt
Casos excluidos: un total de 16 pacientes fueron inicialmente excluidos para la
construcción de TMA al no disponer de material (bloques de parafina). Posteriormente,
otros 2 casos se excluyeron del análisis luego de la perdida de tejido durante el
procedimiento de diseño y construcción de TMA. En la grafica se resumen los resultados
correspondientes a reordenamientos del oncogén MYC e identificación de EBER.
7.3.1 MYC
Como se muestra en la figura 9, de los 40 pacientes estudiados y cuyos tejidos fueron
incluidos en los TMA, el aspecto mas sobresaliente fue el alto porcentaje de casos con
resultados insatisfactorios dados por la ausencia de señal de hibridación o resultados no
interpretables, los cuales correspondieron a 30% (12/40) (Ver figura 8). La ausencia de
tejido en 4 casos (10%) estuvo relacionada con la calidad y cantidad de tejido disponible
durante el estudio. Estos resultados mostraron una relación estadísticamente significativa
entre el año de inclusión y los resultados insatisfactorios. Así, durante el periodo de 2003-
2009: 11/12 casos fueron insatisfactorios (91,6%) vs en 2010-2013: 1/12 caso (8,3%);
chi2 p<0,01), como se muestra en la grafica 9.
chi2 p<0,01
20
15
No hibridación
10
Si Hibridación
5
0
2003-2009 2010-201 3
Gráfica 9. Análisis de casos con resultados satisfactorios e insatisfactorios para MYC y su
distribución en el tiempo.
Fuente: Elaboración propia.Capitulo 7 75
Figura 8. Caso 54. Análisis de FISH para detectar translocación de gen MYC. Resultado
insatisfactorio, células tumorales sin hibridación (Vysis LSI MYC Dual Color Break Apart,
1000x).
En 24/40 casos (60%) los resultados de hibridación fueron evaluables. Se observaron
reordenamientos del oncogén MYC mediante sonda Break apart y con punto de corte del
5% en el 87,5% (21/24 casos) (figura 9) y negatividad en el 12,5% (3/24). Confirmando
que en esta serie un total de 21 casos cumplen con todas las características morfológicas,
inmunofenotípicas y moleculares para Linfoma de Burkitt.
Tres casos fueron negativos así: El caso 5, reconsiderado como Linfoma B difuso de
célula grande, se presentó en una paciente femenina de 11 años, procedente de la región
Andina, con compromiso nodal, estadio I y remisión luego de ser tratada como LB con
quimioterapia COMP. El Caso 46, en una paciente femenina de 1 año, procedente de la
región del Pacífico, con compromiso extranodal en región ileocecal, caso que fue
reconsiderado Linfoma B de alto grado, NOS (OMS, 2016), antes denominado Linfoma B
inclasificable, con características intermedias entre LB y LBDG . Finalmente el caso 40, se
presentó en un paciente masculino, de 6 años de edad y procedente de la región andina,
con compromiso extranodal por abdomen masivo y con remisión luego de la quimioterapia
LNHB 89 para LB, este ultimo con morfología e inmunofenotipo típico del Linfoma de
Burkitt (figura 10).76 Linfoma de Burkitt
En la tabla 8 se resumen las características morfológicas e inmunofenotípicas de los
casos con estudios de hibridación para EBER y MYC.
Figura 9. Caso 33. Análisis de FISH para detectar translocación de gen MYC. Resultado
positivo, células tumorales con rearreglos de MYC mostrando una señal de fusión
amarilla, una señal roja y una verde (Vysis LSI MYC Dual Color Break Apart, 1000x).Capitulo 7 77
A
C E
B D F
Figura 10. Caso 40, A. Análisis de FISH para detectar translocación de gen MYC.
Resultado negativo, células tumorales sin rearreglos de MYC mostrando dos señales de
fusión amarilla (Vysis LSI MYC Dual Color Break Apart, 1000x). B. Hallazgos morfológicos
en H&E 400x; C. CD79 positivo; D. Ki67% del 95%; E. Bcl2 negativo; F. Bcl6 positivo.78 Linfoma de Burkitt
Tabla 8
Características morfológicas e inmunofenotípicas de casos con estudios de hibridación.
amsalpotic
odallertse
ORENEG oloélcun
oñamat
%76 oelcún oelcún
OSAC DADE 02DC *3DC 01DC 6LCB 2LCB REBE CYM -oleic amrof
TDT
IK
4 7 F + - + + - - 100 pos
5 11 F + - + + + - 90 neg
6 10 M + - + + - - 95
10 7 F + - + + - - 95 pos
11 6 M + - + + - - 95 pos
12 12 M + - ++ - - 100
13 3 M + + + - - 95 neg
14 11 M + + + - - 95 neg
15 4 F + - + + - - 95 pos
16 3 M + - + + - pos
18 15 M + - + + - - 95 neg
21 3 M + + + - - 100 pos
22 3 F + - + - - 95
23 10 M + + - - >95
24 6 M + - + - - 100 neg
25 4 M + - + - - >95 pos
26 3 M + - + - - >95 pos
27 11 M + - - - 95
28 5 M + - + - - 95 neg
29 8 M + - + - - 100
30 4 M + - + + - - 100 pos
31 8 M + - + - - 95 pos
32 3 M + - + + - - 95
33 2 M + - + - - 95 pos
34 11 F + - + + - - 95 neg
35 8 F + - - - 95 pos
36 2 F + - + - - 95 pos
37 2 F + - + - - 95
38 4 F + - + - - >95 pos
39 7 M + - + - - >95 pos
40 6 M + - + + - - 95 pos
41 14 F + - + + - - >95 pos
42 13 M + - + + - - 100
43 8 F + - + + - - >95 pos
44 3 M + - + + - - 95 posCapitulo 7 79
45 3 M + - + - pos
46 1 F + - + + + - 95 pos
47 12 F + - + + - - 95 neg
48 9 M + - + - - >95 pos
49 13 M + - + + - - >95 neg
50 2 M + - + + - - >95 pos
51 5 M + - + + - - >95 pos
52 12 M + - + - - 90**
53 6 F + - + + - - 90** pos
54 3 M + - + + - - 95 pos
55 10 M + - + + - - 95 pos
56 6 M + - + + - - 95 neg
57 4 M + - + + - - 95 pos
58 4 M + - + - - - ** neg
Favorece Burkitt: cielo estrellado, tamaño medio, no pleomorfismo, escaso citoplasma, núcleo
redondo, múltiples nucléolos pequeños periféricos.
En contra de Burkitt: ausencia de cielo estrellado, células grandes, pleomorfismo, abundante
citoplasma, núcleo irregular, nucléolo único, grande y centra o cromatina fina/granular
No realizado/ No tejido
No interpretable, sin señal de hibridación
* 3 casos sin CD3, empleando CD5 como marcador T; **mala preservación; Gen, Genero; F, femenino; M,
masculino; N, nodal; EX, extranodal; BAP, sonda Break Apart; pos, positivo; neg, negativo. En verde casos sin
translocación del MYC.
Fuente: Elaboración propia.
7.3.2 Epstein Barr Virus
La determinación de EBER como marcador de latencia fue realizada mediante
metodología de hibridación in situ, obteniendo resultados adecuados en la totalidad de
casos analizados. Se encontró una alta proporción de casos con presencia de RNA no
codificante, correspondiendo al 72,5% de los casos (29/40). La ausencia de infección
latente fue observada en el 27,5% (11/40). (Figura 7 y 11)80 Linfoma de Burkitt
Se observo una señal nuclear en todos los casos, en su mayoría el cromógeno ocupaba
completamente el núcleo de las células tumorales y otras veces la tinción era mas débil y
parecía segregarse con la cromatina. La señal en su mayoría mostro una intensidad fuerte
y difusa, con pocos casos de expresión focal. No se observaron señales citoplasmáticas ni
hallazgos que originaran confusión a la interpretación, como la presencia de fondo de
linfocitos no tumorales positivos para EBER o la presencia de reactividad cruzada con
mucinas, levaduras o materiales vegetales. Los casos negativos fueron evaluados en
paralelo con los controles internos negativos.
A
B CCapitulo 7 81
Figura 11. Resultados de Hibridación in situ para EBER-1. A. caso negativo; B. caso
positivo difuso. C. Caso positivo focal. (EBER-1 DNP probe, 40x)
La mayoría de los casos con identificación de RNA viral fueron observados entre
pacientes menores de 10 años, correspondiendo al 93,1% (27/29) de todos los casos
positivos. Con un 58,6% (17/29) de casos EBER positivos entre 1 a 5 años; 34,5% (10/29)
entre 6 a 9 años y el 6,9% (2/29) entre 10 a 15 años. En mayores de 10 años se
encontraró el mayor numero de casos negativos (EBER negativos 9/12) correspondiendo
al 75%. La media de edad entre los casos con positividad para EBER fue de 5,1 años con
DE 2,9 años y para casos EBER negativos de 9,7 años con DE 3,8 años, siendo esta
diferencia estadísticamente significativa (Chi2 p<0,01, ver grafica 10, A). Por el contrario,
géneros entre no se observaron diferencias significativas (p>0.05)
16 A
B
14 12
12 10
10 8
EBER -
8 6
6 4 EBER +
4 2
2 0
0 IgG neg IgG pos IgG pos
EBER pos EBER neg IgM neg IgM neg IgM pos
Gráfica 10. Análisis de resultados de hibridación in situ para EBER1. A. Relación entre
edad y positividad o negatividad para EBER. B. Relación entre resultados serológicos para
anti VCA-EBV e hibridación in situ para EBER1.
Fuente: Elaboración propia.
No se encontró relación estadísticamente significativa entre la localización y la presencia
de EBV (p>0,05) en el tejido tumoral. Con una relación EBER+/EBER- para la localización
Extranodal de 3,3:1 y Nodal de 2:1. Considerando que el compromiso de cavidad oral y82 Linfoma de Burkitt
orbita son inusuales para la variante de LB esporádica, analizamos este grupo sin
encontrar diferencias significativas, con un 75% (3/4) de positividad para EBER en
pacientes con presentación en huesos faciales versus 73% (24/33) en pacientes con
presentaciones usuales. Este grupo además se caracterizo por un predominio del género
masculino de 6:1, edad media 5 años (3-11 años), 2/7 casos con desenlaces
desfavorables (muerte y recaída) y todos con estadio avanzado III-IV.
De igual forma, no se observaron diferencias entre estadios clínicos, infiltración a MO o
SNC y desenlace (Chi2 p>0.05). Esta información se resumen en la tabla 9
Tabla 9
Análisis Bivariado de EBER y características clínicas.
Variable EBER EBER p- valor
POSITIVO NEGATIVO
Genero n=40
Masculino 19 (67,9%) 8 (32,1%) NS
Femenino 10 (76,9%) 3 (23,1%) NS
Sitio anatómico n=40
Extranodal 27 (77,1,1%) 8 (22,9%) NS
Nodal 2 (66,7%) 1 (33,3%) NS
Ambos 0 (0%) 2 (100%)
Estadío clínico n=32
I-II 5 (50%) 5 (50%) NS
III-IV 16 (76,2%) 5 (23,8%) NS
Infiltración n=32
Medula osea 0 (0%) 1 (100%) NS
SNC 0 (%) 0 (%) NS
Ambos 3 (100%) 0 (9%) NS
No 19 (68%) 9 (32%) NS
Evento n=32
Muerte y Recaida 3 (50%) 3 (50%) NS
Remisión 16 (69,6%) 7 (30,4%) NS
Tratamiento 3 (100%) 0 (0%)
Región de procedencia n=37
Andina 18 (66,7%) 9 (33,3%) NS
No Andina 8 (80,0%) 2 (20%) NS
Anticuerpo EBV
IgG neg IgM neg 2 (100%) 0 (0%) NS
IgG pos IgM neg 7 (58,3%) 5 (41,7%) NSCapitulo 7 83
IgG pos IgM pos 1 (100%) 0 (0%) NS
FISH MYC
Positivo 16 (76,2%) 5 (23,8%) NS
Negativo 2 (66.7%) 1 (33.3%) NS
Fuente: Elaboración propia. NS, sin significancia estadística.
Como se muestra en la gráfica 10 B, se compararon los resultados serológicos de IgG e
IgM anti VCA sin encontrar correlación con la detección de material genético viral en tejido
tumoral (kappa= -0.4, p<0.05). Los dos casos que presentaron patrón IgG(-)/IgM(-)
fueron positivos para EBER y todos los negativos para EBER con estudio serológico
correspondieron al patrón IgG(+)/IgM(+).
Comparando el grupo de casos con confirmación de translocación para MYC versus los 3
casos con negatividad para esta, observamos que en ambos se demuestra una alta
proporción de infección latente para EBV, correspondiendo al 66.7%. Estos resultados se
muestran en la grafica 11.
20
18
16
14
12
EBER (-)
10
8 EBER (+)
6
4
2
0
FISH MYC + FISH MYC -
Gráfica 11. Análisis de resultados para EBER1 entre casos con rearreglos y sin rearreglos
del gen MYC.
Fuente: Elaboración propia.84 Linfoma de Burkitt
Se obtuvo representación de pacientes procedentes de las cinco regiones del país. Con
un total de 50 casos con datos registrados se identifico que el 70% (36/50) correspondían
a la región Andina, 14% (7/50) región del Pacífico, 12% (6/50) región de la Orinoquia y 2%
(1/50) tanto para la región de la Amazonia como la región Caribe.
Al analizar la distribución de casos en el país y su relación con EBV, y excluyendo el
casos aislado cuya procedencia fue la región Caribe con EBER+, observamos una mayor
proporción de casos EBER positivos en la región del Pacifico con un 80% (5 de 6 casos),
seguida de la región de la Orinoquia con 75% (3 de 4 casos) y finalmente la región Andina,
que aunque con un mayor numero de casos positivos, su porcentaje correspondió a 69%
(18 de 26 casos). El caso de la región Amazónica no contó con material para estudios
moleculares. Estos resultados no mostraron diferencias estadísticamente significativas. En
la grafica se resumen la distribución en las diferentes regiones del país de los casos
estudiados incluyendo edad media, genero, localización y determinación de EBER.Capitulo 7 85
Gráfica 12. Distribución y características clínicas de casos analizados en población entre
las diferentes regiones del país.
Fuente: Elaboración propiaCapitulo 8. 86
8. Discusión
En Colombia, la información sobre cáncer pediátrico y en especial el LB es limitada.
Estadísticas basadas en el registro poblacional de Cali indican que para finales de los 90
el LB mostraba una de las incidencias más altas en Suramérica y Centroamérica (Parkin
et al, 1998). Sin embargo, durante los últimos 40 años parece estar incrementando,
pasando de Tasas de incidencia de 6.2 a 7.2 por millón, la más alta entre el grupo de los
linfomas (Bravo LE et al, 2013). Esta serie de casos reúne 58 pacientes durante un
periodo aproximado de 10 años, una cifra cercana a la descrita en el registro poblacional
de Cali entre el 2002-2011 (42 casos). Este es el primer estudio realizado en la ciudad de
Bogotá, en un centro de referencia de Oncohematología pediátrica que ofrece
información de aspectos clínicos, histopatológicos y moleculares del LB. Otras
instituciones de referencia nacional como el INC documentan características generales
de los LNH en población pediátrica (0-14 años), sin hacer precisiones sobre el LB (Pardo,
C, 2015).
El predominio del género masculino fue mayor en concordancia con la literatura,
encontrando una relación de 2.6:1 entre niños/niñas. Las causas de esta heterogeneidad
no son conocidas (Pizza M, et al, 2008), sin embargo esta distribución de géneros en el
cáncer infantil es un hecho que se conoce en muchos países en vías de desarrollo,
particularmente entre los LNH (Pearce M, et al, 2001). Los resultados publicados por
Bravo LE y cols, en su serie de más de 30 años, muestran que la incidencia de LB entreCapitulo 9 87
niños de 5-9 años fue casi tres veces mayor que en niñas, en nuestra serie la mayor
diferencia se encontró entre el rango de 2-5 años con una relación 3:1.
Otro aspecto interesante es la edad en la cual este linfoma se presenta, observando que
la población afectada en los países en vía de desarrollo es de menor edad que los
pacientes de países europeos y USA. Una compilación de estudios comparando la edad
media de presentación entre diferentes regiones mostró un estimado de 6,1 años en
África contra 19,2 años en USA (Shapira j, et al 1998). En Colombia, el LB fue el único
linfoma frecuente en el grupo de <5 años, y el 94% eran menores de 10 años, opuesto a
otros LNH y al LH cuya población pediátrica más afectada se encontró entre los 10 a 14
años. (Bravo LE et al, 2013). En este estudio, con una media de 6,3 años, rango de 2 –
15 años y un 80,4% en menores de 10 años, se asemeja no solo a lo reportado por
Bravo y cols, sino a lo observado en Brasil cuyas edades medias son similares al LB en
África (Klumb et al, 2004) (Hassan et al, 2008) (Araujo, 1996) (Shapiro, 1998). Para
Klumb y cols, en su estudio conducido en el Instituto Nacional de Cáncer en Rio de
Janeiro con una media de 6 años (1-16 años) y para Hassam y cols de 5 años (2-14
años). Estos hallazgos podrían sugerir que una edad temprana de presentación es una
característica de los LB en Colombia y algunos países de Suramérica, probablemente por
ciertos factores medioambientales entre estos una exposición temprana al EBV.
Como era de esperar, el compromiso extranodal es el más frecuente entre los casos
estudiados, llegando a ser un 88% del total. Este porcentaje de compromiso extranodal
es al parecer mayor que lo observado en población adulta, así lo sugiere la información
disponible en la literatura, con 68% de compromiso extranodal en la población general
(Queiroga et al, 2008) versus 89% cuando se analiza solo población pediátrica (Hassan
et al., 2008). Por otro lado, aunque el compromiso nodal es encontrado con mayor
frecuencia en pacientes adultos o con inmunodeficiencias (Swerdlow et al, 2008), en este
estudio pediátrico sin pacientes con inmunodeficiencias se encontró con significancia
estadística, una mayor edad entre los pacientes con presentación nodal. El compromiso
ganglionar más frecuente fue cervical, que aunque concordante con otras series (47,8%,88 Linfoma de Burkitt
Queiroga et al, 2008) se considera que los resultados deben tomarse con precaución ya
que en dos casos la información de la localización no estuvo disponible.
Al analizar la localización, como una de las características clínicas más importantes,
encontramos que en su mayoría se presentaron como una masa abdominal (extranodal)
que en esta serie representó el 94.4% del total. Este hallazgo que es concordante o
incluso más alto a otros estudios (Araujo, 1996) (Pizza et al. 2008. 42 casos (79.2%)
(Cunha et al, 2012. 50 casos (66,7%)). La región ileocecal que ha sido descrita como una
hallazgo típico, logro ser determinada en el 44%.
Aunque en su mayoría, la localización recordó al LB esporádico debemos resaltar la
existencia de 7 casos que podrían sugerir características de LB endémico. Esto, al
considerar que el compromiso de huesos faciales como maxilar, mandíbula y órbita con o
sin compromiso abdominal son hallazgos usuales en casos de LB endémicos, con un
32% y 62% respectivamente. Y son raros o inusuales en LB esporádico. (Molyneux et al,
2012). Es claro, por lo tanto que el porcentaje de compromiso de mandíbula es mucho
menor en áreas no endémicas. En América varía entre diferentes estudios, de 12,5 a
16% (Tsui S. H. Et al, 2000) (Cunha et al, 2012). En un estudio a gran escala conducido
en Brasil, con 234 pacientes se encontró que solo 5 (3,1%) casos comprometieron la
mandíbula (Queiroga et al, 2008), mientras que Klumb y cols no reportaron casos y
Robelo-Pontes y cols, identificaron 7 casos de LB que afectaba mandíbula y/o maxilares,
5 en población pediátrica (Brasil, Norte) todos con compromiso abdominal asociado y
positividad par EBER. De hecho, los resultados en este trabajo sugieren que LB con
compromiso de mandíbula en esta población son similares al LB endémico.
En este estudio, los casos con localización inusual correspondieron a pacientes con una
edad media de 5 años (3-11años), predominio del género masculino 6:1, todos con
estadios avanzados III-IV y en los casos evaluados con una positividad par EBER1 del
75% (3/4). Aunque sin diferencias significativas encontradas, es interesante analizar en
grandes serie de LB con afección de mandíbula/maxilar y/o órbita para clarificar los
hallazgos de un posible LB endémico. Así mismo, el compromiso de la órbita que fue
observado en un caso es considerado una presentación inusual extranodal,Capitulo 9 89
comprendiendo menos del 1% de todos LNH pediátricos (Boudali S et al, 2016)
De acuerdo a la clasificación de St Jude/Murphy, el 72,7% de los pacientes fueron
diagnosticados en estadios avanzando (III – IV), con compromiso de MO en un 4,5%, de
SNC en 2,3% y tanto MO como SNC en el 11,4%. Este diagnóstico en estadios
avanzados parece ser una característica común en todos los casos de LB con un 70% en
Estadios III-IV y 30% Estadios I-II. (Swerdlow et al, 2008). Para regiones como Brasil el
LB pediátrico es diagnosticado en estadio avanzado, con descripciones que van desde el
68,9% (Cunha et al, 2012) hasta el 90,5% (Pizza et al, 2008), siendo los resultados de
este estudio concordantes con la literatura. Aunque la edad de diagnóstico no mostró
diferencias estadísticamente significativas entre los estadios, se observó una tendencia
de mayor edad entre estadios avanzados: (mediana 6años vs 4años, p= 0.89) , esto es
opuesto a lo encontrado por Hassan y cols, con menor edad en estadios avanzados
(III/IV) (media 4.5 vs. 7 años; Mann-Whitney test, p=0.03).
Se considera que todas las variables clínicas muestran un riesgo de infiltración a SNC y
MO (Ferry et al, 2006) aunque algunos autores consideran que en el LB endémico es
rara la infiltración a MO (Molyneux, 2012) y en el esporádico la infiltración a SNC (Cunha
et al, 2012). En este estudio la mayor proporción correspondió a casos con infiltración a
ambos compartimientos seguido de medula ósea.
El LB es una neoplasia agresiva caracterizada por una significativa respuesta a la
quimioterapia intensiva en niños y adolescentes. En esta serie el 66% se encontraron en
remisión. Sin embargo, una limitante a considerar es el porcentaje de casos (14%) que
se encontraban en tratamiento o que continuaron su manejo en otras instituciones y cuyo
desenlace no se puede establecer, pudiendo ser mayor el número de casos en remisión.
Si excluimos este grupo de pacientes en tratamiento, el porcentaje asciende a un 76%.
Por otro lado, se observó una tendencia creciente al mejor desenlace con el tiempo
(77,8% de muertes y recaídas ocurridas entre 2003-2009) y como era de esperar una90 Linfoma de Burkitt
mayor remisión entre estadios tempranos, por ende una relación estadísticamente
significativa con la ausencia de infiltración.
Todos los casos con desenlace desfavorable, tanto recaída como muerte ocurrieron en el
primer año, esto es concordante con la literatura en donde el riesgo de recaída luego del
primer año es menor del 5% (Molyneux, 2012). Así, la evaluación de sobrevida libre de
evento en el primer año, es probablemente un buen indicador de sobrevida a largo plazo.
Algunas de las características que han sido asociadas con un resultado adverso en niños
fueron evidenciadas de forma significativa en este grupo de pacientes, como una edad
mayor, estadio avanzado e infiltración del SNC o MO.
La mortalidad encontrada (7 pacientes, 16%) es mayor a lo observado en países
desarrollados cuya tasa global de curación es mayor al 90%, la sobrevida libre de
enfermedad en estadios tempranos llega al 99% (Molyneux, 2012) y la mortalidad es
alrededor del 2.8% (Patte C, et al 2001). En este estudio, los hallazgos son cercanos a
las observaciones en países en vía de desarrollo, por ejemplo en África la mortalidad fue
del 23,8% (Harif et al 2008) y en Brasil del 26% (Cunhany et al 2012) entre población
pediátrica. En los casos analizados la mortalidad fue relacionada con progresión de la
enfermedad (¿diagnóstico tardío?) y complicaciones infecciosas asociadas al
tratamiento. Otros autores consideran como causas de muerte, recaída y/o falla del
tratamiento en países como el nuestro, las terapias incompletas y menos agresivas
(Molyneux E.M. et al 2012), además de la malnutrición la cual probablemente incrementa
el riesgo de toxicidad e infecciones relacionada a la terapia (Cunha et al, 2012). En este
estudio no se evaluaron factores como el estado nutricional, sin embargo es una
consideración para futuras investigaciones.
La búsqueda de antecedentes fue enfocada en especial a la identificación de casos
asociados con inmunodeficiencias, sin embargo en esta serie de 10 años en ningún
paciente se registró este antecedente. El cáncer en la familia fue el antecedente más
frecuente, encontrando que el 31.8% de casos tenía historia familiar de cáncer en
primero y/o segundo grado. Al respecto, el papel de los antecedentes familiares deCapitulo 9 91
cáncer en la etiología de los tumores malignos hematopoyéticos en la infancia ha sido
ampliamente investigado por Rudan y cols quienes utilizando los datos del estudio
ESCALE en Francia, concluyeron que una historia familiar de cáncer se asoció con un
mayor riesgo de LH (OR = 1,5 [ 1,0-2,2 ] ) y la LNH (OR = 1,8 [ 1.3 a 2.5 ] ), pero no con
Leucemias Agudas ( OR = 1,0 [ 0,9-1,2 ] ). Aunque el tipo y características de este
estudio no permite dar conclusiones, podemos considerar que la historia familiar de
cáncer en la población analizada fue un factor relevante y que estudios con otro diseño
se requieren para confirmar una posible asociación en LB pediátrico.
Como se menciona previamente, aunque es aceptada la clasificación clínica del LB, los
hallazgos morfológicos y de inmunofenotipo son comunes, siendo el objetivo de este
estudio describir dichos hallazgos que permitieron hacer el diagnóstico de LB. Durante el
análisis de estas características patológicas se encontró que un importante porcentaje de
casos que fueron diagnosticados y tratados como LB no contaba con un perfil completo
que apoyara el diagnóstico, estos casos se ubicaron entre los primeros 5 años de la
serie, en donde el acceso a los estudios de IHQ era mas limitado. Una de las tareas que
se tuvo fue entonces reunir el material e intentar confirmar los diagnósticos, además de
estudiar 6 casos incluidos con diagnóstico de Linfoma de Alto grado mas probable de tipo
Burkitt que no contaban con inmunofenotipo. Para esto los microarreglos tisulares
facilitaron la realización de estudios de IHQ, proporcionando homogeneidad en los
protocolos de laboratorio, mediante la realización de todas las reacciones
simultáneamente, economizando tiempo, costo y la posibilidad de evaluar un gran
número de muestras.
Así, considerando la “Guía de Práctica Clínica para la protección oportuna, diagnóstico,
tratamiento y seguimiento del linfoma de Hodgkin y linfoma no Hodgkin en niños y
adolescentes”, 2013 MinSalud., la cual recomienda un panel de inmunohistoquímica en
primera línea diagnostica para LB con CD20, CD10, Bcl2, CD3, ki67 y TdT. En este
estudio el 74% cumplieron con esta recomendación y el 79% fueron CD20 + y bcl2-. El
porcentaje restante correspondió a casos en donde no fue posible completar el
inmunofenotipo por falta de material.92 Linfoma de Burkitt
EBV – EBER1:
Múltiples estudios han demostrado el rol del EBV en la transformación maligna, siendo el
primer virus en ser considerado un carcinógeno clase I en humanos. El mecanismo
oncogénico exacto en el LB luego de 50 años aun no es completamente entendido y su
relación causal parece ser mucho más compleja. Numerosos trabajos han sido
desarrollados con el objetivo de identificar productos virales en el programa de Latencia I
que ofrezcan una ventaja de supervivencia a las células del Linfoma de Burkitt, de los
cuales hay evidencia experimental de potencial antiapoptótico con EBERs, EBNA 1 y
recientemente varios micro-RNAs derivados de BART.
Con este limitado repertorio de expresión proteica (Latencia I) se empleó la
determinación de EBER por hibridación in situ considerada actualmente la metodología
de elección para la detección y localización de infección latente por EBV en tejidos y
muestras citológicas de LB. Estos dos RNA no codificantes (EBER1 y EBER2) son
altamente expresados en todas las formas de latencia, con alrededor de 107 copias por
célula hacen de estos los mejores y más sensibles marcadores naturales de infección
latente. (Ok CY,. et al, 2015). Estos RNAs confieren resistencia a la apoptosis
dependiente de PKR (proteína kinasa dependiente de RNA) la cual también es inducida
por interferón, a través de la inhibición de la fosforilación del eIF2α. Además, son
capaces de unir otras moléculas como La, PRR y RIG-I, esta ultima facilitando la
producción IL-10 que promueve el crecimiento celular (Kang M-S, et al, 2015)
Este procedimiento se realizó a través de una metodología automatizada y estandarizada
en el Laboratorio de Patología de la Fundación Santafé de Bogotá. Cabe mencionar, que
aunque EBNA-1 es expresada también en todos los programas de latencia, su detección
por IHQ no es lo suficientemente sensible para sustituir de forma fiable la metodología de
Hibridación in situ para EBERs, además otros problemas técnicos y biológicos han sido
descritos como la reacción cruzada que limitan su sensibilidad y especificidad (HennardCapitulo 9 93
C. et al 2006) (Gulley ML. et al, 2008). Dado que la expresión de EBER es constante en
todas las latencias, en este estudio no es posible confirmar con certeza que exista una la
Latencia I, esto requeriría el uso de marcadores adicionales que incluya EBNA-1, EBNA-
2, LMP1 y Zebra.
Los resultados de hibridación fueron interpretados bajo las guías publicadas por Gulley
ML y cols para dicha evaluación, encontrando señales nucleares en su mayoría con
intensidad fuerte y difusa, siendo esto al parecer relacionado con el grado de
preservación de RNA. Uno de los aspectos que dificultan la interpretación es la presencia
de un fondo de linfocitos positivos para EBER, estos aunque son raros (<0,1%) pueden
estar presentes en cualquier portador asintomático y no deben interpretarse como
positivos. Sin embargo, en esta serie de LB como es de esperar, la proporción de
linfocitos T maduros acompañantes en todos los casos fue baja y no fueron una limitante
para la adecuada interpretación, tampoco hubo hallazgos sospechosos de reacción
cruzada con levaduras, materiales vegetales o mucinas.
En Colombia como en otros países, excluyendo el África ecuatorial y Papua Nueva
Guinea, el LB es considerado clínicamente la variante no endémica o esporádica,
esperando por lo tanto una baja la asociación con EBV. En esta serie, la positividad
encontrada para EBER en tejido tumoral fue del 72.5%, siendo esta frecuencia
intermedia entre las variantes esporádicas (30%) y endémicas (hasta 100%), pero de
forma clara superando la frecuencia esperada para el LB esporádico que ocurren en USA
y Europa. Por el contrario, sus porcentajes se aproximan a lo encontrado en el LB
endémico. Hallazgos similares de asociaciones intermedias han sido demostrados en
otras regiones de Sur América, específicamente en Brasil (con asociación global del
52,6%, Quiroga et al, 2008). En Colombia este corresponde al primer estudio que permite
establecer una alta frecuencia de asociación entre LB pediátrico y EBV, sugiriendo que
este virus juega un importante rol en la patogénesis de LB en la población pediátrica
estudiada.
Está bien establecida la gran variación geográfica existente entre EBV y LB alrededor del
mundo, una evidencia de esto son los interesantes hallazgos observados en diferentes94 Linfoma de Burkitt
regiones de un mismo país, con porcentajes que van desde el 29% al 87% en Brasil
(Queiroga et al, 2008) (Gutiérrez MI et al, 1992) (Sandlund et al, 1997) (Klumb CE, et al,
2004) (Bacchi et al, 1996) (Araujo et al, 1996) (Hassan et al, 2008). Así, en la Región de
Noreste de Brasil, las frecuencias entre población pediátrica han sido descritas por Arujo
y cols del 87% (47/54) y por Sandlund y cols del 73% (8/11). Este porcentaje fue
encontrado más bajo (63%) en una de las series más grandes con 234 pacientes que
incluyeron población pediátrica y adulta, siendo el porcentaje más alto en la Región del
Norte (76%) (Quiroga et al, 2008). Las regiones del Sur y Suerdeste muestran las
frecuencias más bajas, con un 29% para Queiroga y cols y con porcentajes del 58%,
61% 71% y 72% para Gutiérrez MI, Bacchi MM, Klumbd CE y Hassan R
respectivamente.
Estos valores parecen modificarse por factores como el estatus socioeconómico bajo, el
cual puede incrementar el riesgo de exposición temprana al virus y por ende de
primoinfección. Ocurriendo durante los primeros años de vida en países en vía de
desarrollo y hacia la adolescencia y adultez en países desarrollados (Grömminger 2012)
(de Thé et al., 1975). Por otro lado, desde la descripción por Denis Burkitt la relación
geográfica del LB endémico aún conserva validez, considerando zonas endémicas para
malaria como una de las principales característica del cinturón del Linfoma en el África
ecuatorial, donde las temperaturas anuales son mayores a 15°C y las precipitaciones de
24 pulgadas (Magrath 2012). Nuestro país, el cual se encuentra atravesado en su
extremo sur por la línea ecuatorial, extendiéndose entre los 12°30’40” de latitud norte y
los 4°13’30,5” de latitud sur, comparte ciertas características climáticas y geográficas con
el África ecuatorial, con regiones de alta temperatura y pluviosidad como la costas
selváticas del Chocó, la Amazonía y la Orinoquía y con un amplio territorio afectado por
enfermedades tropicales como la malaria, siendo esta endémica en el 75 % de las áreas
localizadas por debajo de los 1.500 metros de altitud (Padilla J, et al, 2011).
En este estudio, se observó una tendencia de mayor número de casos EBV+ en el
Pacifico (83%), seguida de la Orinoquia (75%), regiones que muestran ciertas
características comunes con África ecuatorial, apoyando las particularidades geográficas
del LB y la infección latente por EBV. Aunque las diferencias encontradas no fueronCapitulo 9 95
significativas dado el bajo número de casos y la no representación en todas las regiones,
estos datos ponen en relieve la necesidad de estudios epidemiológicos que involucren
diferentes regiones del país y un mayor número de casos.
En la correlación del estatus de EBV en tejido tumoral y las características clínicas de la
población estudiada, se observó una asociación estadísticamente significativa con la
edad, siendo de 5,1 años DE 2,9 años para casos EBER+ y de 9,7 años DE 3,8 años
para EBER- (p<0.05.), sin correlación con género, estadio, infiltración o localización. Por
otro lado, es de resaltar que la frecuencia de positividad para EBER-1 se conservó entre
casos con confirmación de translocación de MYC (75% EBER+). Estos hallazgos son
concordantes con otros reportes en donde la positividad muestra una relación inversa
con la edad (Quiroga et al 2008) (Klumn, 2001) (Piezza M et al, 2008). Para Hassan y
cols la infección por EBV fue asociada con una menor edad, para EBV+ de 4 años vs
EBV – de 8 años, p <0.05. Como se ha expuesto, una clara característica en el LB
endémico es la relación con la infección por EBV adquirida de forma temprana. En
Uganda, cerca del 100% de niños son seroconvertidos antes de los 3 años (de Thé, et al,
1978) ( Magrath IT, et al, 1991). Esta edad de primoinfección que varía sustancialmente
alrededor del mundo está relacionada con factores socioeconómicos, como el
hacinamiento y / o la práctica de la masticación de alimentos para los bebés
(Grömminger 2012). Aunque con información limitada, al analizar el perfil serológico
disponible solo en 15 casos, se puede sugerir que existe una exposición a EBV en
edades tempranas, encontrando serologías positivas (IgM y/o IgG positiva) con una edad
mediana de 6,3 años + 3,8años. Esta alta frecuencia de LB EBV+ en niños puede ser el
punto de partida de futuras investigaciones que exploren la relación entre la edad y
seroconversión del EBV en Colombia y sus posibles implicaciones.
No existe un patrón especifico de respuesta humoral en LB que pueda ser usado como
marcador pronóstico o diagnóstico de la enfermedad (IARC, 2011), tampoco como lo
sugieren los resultados, como un posible marcador infección latente. El grado de
concordancia encontrado entre EBER y serologia fue precisamente el que se espera a
causa del azar, con un indice kappa de -0.4, p>0.05. Siendo los dos casos con96 Linfoma de Burkitt
serología negativa IgG(-)/IgM(-) positivos para EBER y todos los negativos para EBER
con serología positiva IgG(+)/IgM(+) o IgG (+) IgM (-)
Aunque la positividad para EBV no parece impactar el pronóstico ni la selección del
régimen de tratamiento (Ok CY, et al 2015), las neoplasias EBV positivas muestran
alteraciones genéticas que son distintas de aquellas neoplasias EBV negativas. Con LB
endémico EBV+ asociado con baja frecuencia de mutaciones de ID3 y TCF3 comparada
con el LB esporádico (Ko Y-H, 2015). Estudios a futuro que exploren este tipo de
mutación en LB de población Colombiana son valiosos, así como la búsqueda de nuevas
terapias que interfieran con la señalización del EBV, las cuales puedan impactar en
poblaciones con alta frecuencia de asociación a EBV, como la nuestra.
Es claro que la clasificación del LB se basa en aspectos epidemiológicos relacionados
con la distribución geográfica, la asociación con la infección por EBV, su presentación
clínica y más recientemente con ciertas características citogenéticas y moleculares
(puntos de ruptura del MYC y mutaciones de ID3 y TCF3). Por lo tanto, siendo la variante
de LB endémico circunscrita al África ecuatorial y Papúa Nueva Guinea, en países como
Colombia el LB sería considerado como una variante esporádica o no endémica. Sin
embargo, se ha sugerido que en Sur América puedan ocurrir ambas variantes clínicas
(esporádica y endémica) o que existan características especificas (Cardy et al. 2001).
Una clasificación alternativa de los tres tipos estándares, basado en tres diferentes
condiciones epidemiológicas fueron consideradas por Hassan y cols: LB en áreas de alto
riesgo o incidencia (endémicos), LB en áreas de bajo riesgo o incidencia (esporádicos,
casos de USA, Norte y Oriente de Europa y Japón) y LB en áreas de riesgo o incidencia
intermedia (Norte de África, Medio oriente y las regiones del Norte y centro de América
del Sur).
Aunque probablemente esta clasificación clínica no ofrece predicciones pronosticas para
casos individuales, con los resultados se ofrece información sobre algunos de los
aspectos que definen las variantes clínicas y que permiten discutir y plantear el tipo de
LB que ocurre en población pediátrica de Colombia. Con características intermedias
entre la forma endémica y esporádica con una alta asociación con EBV, edad deCapitulo 9 97
presentación temprana, localizaciones que incluyen huesos faciales e incidencia
intermedia.
MYC – translocación.
Antes de discutir los resultados de translocación para MYC, uno de los aspectos más
relevantes durante el proceso de interpretación fueron los resultados insatisfactorios,
dados por casos sin señal de hibridación o no interpretables. Un ajuste inicial en los
tiempos de digestión buscando mejorar la penetración de la sonda no optimizó los
resultados. Al respecto, se encontraron diferencias estadísticamente significativas
relacionadas con la antigüedad del bloque, identificando el 93% de los casos
insatisfactorios entre los años 2003-2009. Por lo tanto, soportados con la literatura se
considera que factores pre analíticos están estrechamente relacionados con los
resultados. Siendo las potenciales fuentes de variabilidad los procesos de prefijación,
fijación, procesamiento y almacenamiento (Bass BP et al, 2014).
Es claro que los archivos de tejidos fijados en formol y embebidos en parafina
constituyen una fuente invaluable para la investigación, sin embargo se requiere asegurar
las condiciones pre analíticas para lograr resultados adecuados. Esto incluye en estudios
de DNA: isquemia fría menor de 1 hora para FISH y de 4 días para PCR; decalcificación
con EDTA, fijación con formaldheido tamponado por <72hr a temperatura ambiente o 4ºC
y parafinas puras. Para estudios de RNA: isquemia fría <12 horas, EDTA como
decalcificador y fijación entre 8-48 horas.
En este estudio se desconocen los tiempos de isquemia fría a las que pudieron ser
sometidas, siendo este un importante factor en estudios de FISH (reducción de la
fluorescencia con isquemia fría >1 hora, (Bass BP et al, 2014)). Otra limitante encontrada
se relaciona con las diferentes parafinas que fueron observadas y que junto con el uso de98 Linfoma de Burkitt
formaldheidos no tamponados son factores que de forma clara pueden afectan la calidad
de los resultados en estudios moleculares.
Finalmente, de acuerdo a la recomendación dada por Bass BP y cols, los estudios de
DNA deben realizarse con bloques de parafina cuya antigüedad sea menor de 5 años y
para RNA menor de 1 año. Los resultados, evidencian el efecto del tiempo con los
estudios de FISH, ya que este procedimiento fue desarrollado en el año 2015, momento
en el cual los bloques de años menores al 2009 excedían los 5 años. Por el contrario, en
estudios de ISH para RNA viral, se encontraron hibridaciones satisfactorias. Se sugiere
que esto se relacione con la alta expresión de EBER en células tumorales ( 10 millones
≈
de copias por célula) lo cual permite que aun con el paso del tiempo se logren detectar
secuencias de RNA viral.
La participación del oncogén MYC se encuentra ampliamente descrita en varias
neoplasias. Sus posibles alteraciones incluyen amplificación, rearreglos o hipometilación,
los cuales conllevan a la activación y sobreexpresión de la proteína MYC. En este
estudio se confirma en 20/24 casos (83.3%) la presencia de translocación del gen MYC,
siendo la t(8;14)(q24;q32) y sus variantes (t(8;22)(q24;q11) - t(2; 8)(q12;q24) el
mecanismo de activación y marcador molecular del LB (Aquino G et al, 2013) (Salaverria
I. et al, 2014)
Aunque existen varias metodologías para la identificación de translocaciones del gen
MYC, en este estudio se utilizó FISH ya que ofrece un rendimiento superior a la PCR y
Southern blot (Aquino G et al, 2013). En cuanto al tipo de sonda, break apart permite en
una única aproximación evaluar la integridad del gen, pero no ofrece información sobre el
patrón de translocación. Aunque en este sentido son menos informativas que las dual
fusión, son más sensibles, más fáciles de interpretar y ofrecen la ventaja que puede dar
claramente resultados anormales también para translocaciones variantes
(translocaciones no-IGH/MYC), lo que requeriría de varias sondas independientes con
dual fusión, no todas disponibles comercialmente (Aquino G et al, 2013) (Ventura R, et al,
2006). Estrictamente hablando, las sondas dual-fusión son superiores a las break apartCapitulo 9 99
independiente de la sensibilidad porque su tasa de falsos positivos en tejido normal es
cero (Ventura R, et al, 2006). En estudios futuros, no solo sería de gran interés una
segunda aproximación con el uso de sondas dual fusión que permitan identificar el tipo
de translocación en nuestra población, sino también mediante la implementación de otras
tecnología que logren determinar puntos de ruptura, los cuales difieren entre la forma
Endémica versus Esporádica y la asociada a Inmunodeficiencia (Michelow 2012) (Ng
2009).
Otro factor a considerar es el punto de corte que define la positividad o negatividad de
una translocación. En este estudio se empleó el 5% (Johnson N, et al, 2009) el cual ha
sido usado y validado por otros autores. Sin embargo, se recomienda la determinación
usando controles negativos (amígdalas normales), siendo un caso positivo aquel que
supere 3 DS sobre la media del grupo control (Cogliati S, et al, 2006) (Haralambieva E, et
al, 2004) (Queiroga et al, 2008). Variando estos porcentajes, por ejemplo para Queiroga
y cols, el valor establecido fue de 2,19% (media del grupo control negativo de 0.73%).
La consecuencia molecular de las tres translocaciones es la alteración de la expresión
del oncogén MYC, siendo este un regulador global de la transcripción que afecta cientos
de genes involucrados en varios procesos celulares como proliferación, apoptosis,
diferenciación, renovación celular y modulación global de la cromatina (De Flaco et al,
2015). Sin embargo, aunque esta translocación del MYC ha sido considerado evento
temprano e iniciador, información creciente indica que no es suficiente para conducir la
linfomagénesis (Richter J, et al, 2012), en parte, porque su sobreexpresión no solo
implica un estímulo proliferante sino la activación de apoptosis (Campo E, 2012). De tal
forma que deben existir mecanismos que permitan equilibrar el balance hacia la
proliferación de células tumorales. Las primeras respuestas a esto fueron encontradas
con la identificación de mutaciones somáticas frecuentes en los genes que codifican para
el TCF3 (Transcription factor 3) y su regulador negativo, el gen ID3 (DNA-binding protein
inhibitor). Estas mutaciones fueron observadas en el 40% de LB Endémicos, 70% de LB
Esporádicos y 67% de LB asociados a VIH, correspondiendo en el LB tipo esporádico el
58% a mutaciones del gen ID3, 11% a mutaciones del TCF3 y en el 13% a mutaciones100 Linfoma de Burkitt
de ambos genes (Richter y cols, 2012) (Schmitz y cols, 2012) (Schmitz R, 2014). Asi,
TCF3 promueve la sobrevida y proliferación de células linfoides activando las vías de
señalización BR/PI3K y modulando la expresión de genes del ciclo celular como CCND3
(Campro E. 2012).
Estos nuevos hallazgos, dan lugar a una mejor definición de las características genéticas
de este tumor y ofrecerán un mejor entendimiento de la carcinogénesis, aspectos
esenciales para la búsqueda de nuevas estrategias diagnósticas y terapéuticas,
necesarias en regiones donde esta entidad es endémica y en países como el nuestro
donde su diagnóstico es aun tardío.
Por otro lado, no menos interesante es la presencia de 3 casos (12.5%) con ausencia de
translocación. Dos de ellos mostraron morfologías atípicas y expresión de Bcl2 lo cual
esta en contra con un diagnostico de Linfoma de Burkitt y favorecen Linfoma B difuso de
célula grande, pero el restante mostraron características morfológicas e
inmunofenotípicas compatibles con LB.
En otras series, entre el 5 al 10 % de casos no se logra demostrar la translocación del
MYC por métodos citogenéticos ni mediante técnicas moleculares como FISH (De Flaco
et al, 2015) (Swerdlow 2008). Al respecto, Salaverria I. y cols, consideran que en muchos
casos no fue aplicado un set completo de sondas necesarias para excluir variantes raras
de translocaciones. Otras posibles causas propuestas incluyen: fallas técnicas de FISH,
rupturas de pequeños fragmentos que se insertan en el locus de genes de las IG y que
no logran ser reconocidos con las sondas disponibles, puntos de ruptura localizados
fuera de la región cubierta por la sonda (Jaffe ES, et al, 2011) o incluso otros
mecanismos como los epigenéticos (Lindstrom MS, et al, 2002) en especial, los
relacionados con la expresión de microRNAs. Para De Falco y cols, la regulación a la
baja de los miembros de la familia de microRNAs hsa-miR-29 podría ser un posible
mecanismo que llevan a la sobreexpresión de la proteína MYC en casos de LB sin la
translocación. Otros miRNA como hsa-mir-34b has sido planteados como un posible
mecanismo patogénico sustituyente de la translocación (Leucci E, et al, 2008)Capitulo 9 101
Este hallazgo es también importante por la reciente descripción de una entidad
denominada Linfoma de Burkitt-like con anormalidades del 11 q (Swerdlow SH, et al,
2016). Aunque esta es una entidad provisional, aun es controversial si el LB sin
excepción es definido por la presencia de una translocación IG-MYC o si existe un
subgrupo de verdaderos LB sin la translocación (Salaverria I. et al, 2014). Estudios
recientes identificaron casos de linfomas que desde la morfología, el inmunofenotipo y
mediante perfiles de expresión génica (GEP) eran similares al LB, diferenciándose por la
ausencia de translocaciones del gen MYC (Pienkowska B, et al, 2011) (Ferreriro J, et al,
2015) ((Salaverria I. et al, 2014). Los casos descritos por Salavarria I y cols, documentan
alteraciones en el cromosoma 11q, dado por ganancias proximales incluyendo 11q23.2-
q23-3 y perdidas telomericas de 11q24.1-qter. Además, mostraron cariotipos más
complejos, niveles más bajos de expresión de RNAm de MYC, un cierto grado de
pleomorfismo nuclear, en algunos con un patrón folicular y en todos (3 casos) una
presentación nodal en menores de 25 años.
Soportados además por la significativa baja expresión de MYC, a nivel de RNAm y a
nivel proteico (De Falco et al, 2015) (Salaverria I, et al, 2014), se sugiere que este gen no
se encuentra activado y que probablemente éste represente un grupo distinto de linfomas
de alto grado que recuerdan pero no son idénticos al LB. Sin embargo, dado el limitado
número de casos es claro que se aún se requieren más estudios que permitan confirmar
esta entidad provisional y definir en especial las características y curso clínico.
Una limitante de este estudio, fue precisamente la no determinación de sobreexpresión
proteica, al menos mediante estudios de IHQ. Esto nos permitiría demostrar aspectos
concordantes con la enfermedad (sobreexpresión) y la evaluación de la expresión en el
caso MYC negativo.
Se puede sugerir que este caso (uno o dos) puede corresponder a la nueva categoría
denominada Linfoma B de alto grado, NOS. Este, que reemplaza en 2016 el diagnóstico102 Linfoma de Burkitt
de Linfoma B inclasificado con características intermedias entre LB y LBDCG. Ya que
aunque su inmunofenotipo fue concordante con LB y mostraban una apariencia en cielo
estrellado presentaban cierta variación citológica atípica. También se podría plantear que
este podría corresponder a la nueva categoría de Linfomas de Burkitt-like, con
alteraciones del 11, sin embargo no existen criterios claros (Salaverria I, et al, 2014), no
es posible confirmar desde el punto de vista de perfiles de expresión molecular y
finalmente, ninguna técnica actualmente usada para el diagnóstico genético puede
inequívocamente descartar todas las translocaciones (Jaffe ES, et al, 2011).9. Conclusiones y recomendaciones
• El linfoma de Burkitt en la población pediátrica analizada se caracteriza por afectar de
forma predominante al genero masculino, se presenta en su mayoría entre niños(a)
menores de 5 años con una edad media de 6.3 años. El compromiso mas frecuente
es la cavidad abdominal en región ileocecal (extranodal). La localización nodal no se
relaciona a inmunodeficiencias, antecedente no encontrado en ningún caso, pero es
mas frecuente a edades mayores. En 7 casos se registra una presentación inusual en
maxilar, mandíbula y orbita todos con compromiso abdominal asociado y estadio
avanzado.
• Esta enfermedad se diagnostica en estadios avanzados III-IV y cuando infiltra SNC o
MO lo hace en su mayoría comprometiendo ambos compartimientos. Aunque se
caracteriza por una significativa respuesta a la quimioterapia intensiva, el porcentaje
de remisión llega al 74%. Las muertes y recaídas ocurren todas en el primera año
luego del diagnóstico y son asociadas de forma significativa con género masculino,
infiltración a SNC y/o MO y estadio avanzado. Aunque la mortalidad mejora en los
últimos cinco años de la serie, es mayor a la observada en países desarrollados,
siendo procesos infecciosos asociados al tratamiento y progresión de la enfermedad
la causa de muerte entre los niños estudiados.104 Linfoma de Burkitt
• Con excepción de dos casos, los restantes analizados muestran hallazgos
morfológicos concordantes con el diagnóstico de linfoma de Burkitt. En dos casos con
expresión de Bcl2, el diagnostico de Linfoma de Burkitt fue excluido, considerando
que corresponden a Linfoma B difuso de célula grande y a Linfoma B difuso NOS,
ambos con citología atípica y ausencia de translocación del gen MYC.
• Se demuestra la existencia de una alta asociación entre el LB pediátrico y el virus
Epstein Barr, con una frecuencia que es intermedia a lo descrito entre la variante
esporádica y la endémica. Esta frecuencia no se modifica de forma significativa
cuando se analizan solo el grupo de casos con confirmación de translocación de
MYC. Este es el primer estudio que permite definir la relación entre el Linfoma de
Burkitt pediátrico en población colombiana y el EBV.
• La infección latente por EBV, demostrada por la identificación de EBER-1 en el tejido
tumoral se asocia de forma significativa con una menor edad (media de 5.1 años) y
no muestra diferencias con las diversas localizaciones. Junto a la seroconversión de
IgG anti- VCA-EBV encontrada a una edad media de 6.3 años, se considera que
entre la población analizada existe una exposición e infección temprana por Epstein
Barr virus, siendo esta una características de los LB endémicos, estrechamente
relacionada con factores socioeconómicos.
• La alta asociación con infección por EBV apoya las particularidades geográficas del
LB ya que Colombia, así como el África, Brasil y Papa Nueva guinea son atravesados
por el ecuador, mostrando características climáticas similares y una alta prevalencia
de enfermedades tropicales como la malaria. Aunque se representaron casos de
todas las regiones del país, no se encontraron diferencias significativas en las
características clínicas y prevalencia de EBER 1, en parte por el bajo número de
casos.
• No existe un patrón especifico de respuesta humoral en LB que pueda ser usado
como marcador pronóstico o diagnóstico de infección latente como lo confirman los
resultados. El grado de concordancia encontrado entre hibridación in situ para EBER-
1 y determinación de anticuerpos contra VCA-EBV es la espera a causa del azar.Anexo A. Instrumento de recolección de datos. 105
• La técnica de hibridación in situ para EBER-1 mediante metodología automatizada es
una herramienta útil y fácil de interpretar. Muestra un alto rendimiento para detectar
RNA viral aún en tejidos archivados por más de 5 años, posiblemente en relación al
gran número de copias por célula de este RNA.
• Los archivos de tejidos fijados en formol y embebidos en parafina constituyen una
fuente invaluable para la investigación, sin embargo es necesario asegurar las
condiciones pre analíticas para lograr resultados adecuados en técnicas de FISH. El
tiempo de almacenamiento mayor de 5 años y posiblemente las diferentes parafinas
usadas fueron los factores mas significativos para la no obtención de una señal de
hibridación.
• La translocación del gen MYC t(8;14)(q24;q32) y sus variantes (t(8;22)(q24;q11) - t(2;
8)(q12;q24)) son consideradas el mecanismo de activación y marcador molecular del
LB. En este estudio se logra confirmar este mecanismo en 21/23 casos, mediante
sondas break apart, aunque sin determinar el tipo de translocación dadas las
características de la sonda.
• En dos de tres casos sin rearreglos del gen MYC, se confirman hallazgos
morfológicos y inmunofenotípicos en contra de un diagnostico de Linfoma de Burkitt.
El caso restante con ausencia de translocación presenta características clínicas,
morfológicas e inmunofenotípicas de Linfoma de Burkitt, planteando múltiples
interrogantes sobre sus causa. A considerar, relacionadas a la técnica, tipo de
translocación, mecanismos epigenéticos o una nueva categoría diagnostica incluida
en la nueva clasificación de la OMS. Para confirmar este ultima consideración, se
requeriría la confirmación molecular desde el punto de vista de perfiles de expresión y
posiblemente un panel mas amplio de sondas que permitan descartar otras
translocaciones que involucren el gen MYC.
• Este estudio extiende el conocimiento actual de los linfomas B agresivos en población
pediátrica Colombiana, específicamente del Linfoma de Burkitt; una de las neoplasias
solidas más frecuentes entre la población pediátrica. Este documento aporta106 Linfoma de Burkitt
información sobre aspectos clínicos, patológicos y moleculares no antes detallados
en esta entidad, además ofreciendo una descripción fuera de las regiones endémicas
o esporádicas clásicas, lo cual permitirá una mejor caracterización de la enfermedad
al redor del mundo.
• Los resultados del presente estudio permiten sugerir que el LB en población
pediátrica exhibe características intermedias entre la forma endémica y esporádica
con una alta asociación con EBV, edad de presentación temprana, localizaciones que
incluyen huesos faciales e incidencia intermedia. Probablemente factores
socioeconómicos y geográficos estén relacionados, así como la desnutrición;
resaltando la necesidad de estudios epidemiológicos que involucren diferentes
regiones del país y un análisis más amplio de las características moleculares.
• Se espera que este sea el punto de partida de nuevos trabajos de investigación que
permitan validar estos resultados en escenarios mas controlados. Así mismo, que
logren explorar otras características moleculares en Linfoma de Burkitt para mejorar
el entendimiento de la enfermedad y la búsqueda de terapias que interfieran con la
señalización del EBV, las cuales impactarían en poblaciones como la nuestraAnexo A: Instrumento para la recolección
de datos.
https://docs.google.com/forms/d/1w8P1Jcpf5XTYrnQjuJjVKOpVQMzfe
LmUm0k5cS6SP6o/viewform.
LINFOMA DE BURKITT
IDENTIFICACION
AÑO DEL DIAGNOSTICO
QUIRURGICO
EDAD
GENERO
o MASCULINO
o FEMENINO
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
ANTECEDENTES
o Algun Cancer Familiar108 Linfoma de Burkitt
o No Cancer Familiar
o Inmunodeficiencia
o Otro
REGION DE PROCEDENCIA O RESIDENCIA
o REGION ANDINA
o REGION CARIBE
o REGION ORINOQUIA
o REGION PACIFICO
o REGION AMAZONIA
o SIN INFORMACION
IMPRESION CLINICA
SITIO ANATOMICO DE COMPROMISO TUMORAL
SITIO ANATOMICO EXTRANODAL
o CAVIDAD ORAL
o ORBITA
o NASOFARINGE
o CAVIDAD ABDOMINAL
o HUESO Y TEJIDOS BLANDOS
o CAVIDAD ABDOMINAL Y ORAL
o ORBITA Y CAVIDAD ABDOMINAL
o NASOFARINGE Y CAVIDAD ABDOMINAL
o OTROS
SITIO ANATOMICO CAVIDAD ABDOMINAL
o REGION ILEOCECAL
o RETROPERITONEO
o OTROS
o NO APLICA
SITIO ANATOMICO NODALAnexo A. Instrumento de recolección de datos. 109
o GANGLIOS CERVICALES
o GANGLIOS TORACICO
o OTROS
o NO APLICA
DIAGNOSTICO TUMORAL
o LINFOMA B DE TIPO BURKITT
o LINFOMA DE BURKITT-LIKE O LINFOMA B DE ALTO GRADO INCLASIFICABLE
o LEUCEMIA TIPO BURKITT
o LINFOMA DE ALTO GRADO MAS PROBABLE DE TIPO BURKITT
o LINFOMA DE ALTO GRADO
o OTRO
DIANGOSTICO CLINICO
ESTADIO
o ESTADIO I
o ESTADIO II
o ESTADIO III
o ESTADIO IV
o SIN INFORMACION
INFILTRACION MEDULA OSEA
identificada durante el seguimiento
o SI
o NO
o SIN INFORMACION
INFILTRACION A SNC
o SI
o NO
o SIN INFORMACION
TRATAMIENTO
o PROTOCOLO LNHB 89110 Linfoma de Burkitt
o PROTOCOLO BFM 90 O 95
o COPADM
o COMP
o RADIOTERAPIA HOLOENCEFALICA Y/O RAQUIS
o TERAPIA DE RESCATE R-ICE
o SIN INFORMACION
o OTRO
SEROLOGIA PARA EBV IGG VCA
o POSITIVO
o NEGATIVO
o NO REALIZADA
o SIN INFORMACION
SEROLOGIA PARA EBV IGM VCA
o POSITIVA
o NEGATIVA
o NO REALIZADA
o SIN INFORMACION
SEGUMIENTO
o 1 AÑO O MENOS
o 2 AÑOS
o 3 AÑOS
o 4 AÑOS
o 5 AÑOS
o 6 AÑOS
o 7 AÑOS
o 8 AÑOS
o MAS DE 9 AÑOS
o SIN INFORMACION
EVENTOS DURANTE EL SEGUIMIENTO
o MUERTE
o ALTA/EN REMISION
o EN TRATAMIENTOAnexo A. Instrumento de recolección de datos. 111
o RECAIDA
o SIN INFORMACION
o OTROS
CD20
o POSITIVO
o NEGATIVO
o OCASIONALES O ACOMPAÑANTES
o NO SE REALIZA
o NO INTERPETABLE
o SIN INFORMACION
CD79
o POSITIVO
o NEGATIVO
o OCASIONALES O ACOMPAÑANTES
o NO SE REALIZA
o NO INTERPETABLE
o SIN INFORMACION
CD10
o POSITIVO
o NEGATIVO
o OCASIONALES O ACOMPAÑANTES
o NO SE REALIZA
o NO INTERPRETABLE O EQUIVOCO
o SIN INFORMACION
BCL2
o POSITIVO
o NEGATIVO
o OCASIONALES O ACOMPAÑANTES
o NO SE REALIZA
o NO INTERPETABLE
o SIN INFORMACION
BCL6112 Linfoma de Burkitt
o POSITIVO
o NEGATIVO
o OCASIONALES O ACOMPAÑANTES
o NO SE REALIZA
o NO INTERPETABLE
o SIN FORMACION
CD3
o POSITIVO
o NEGATIVO
o OCASIONALES O ACOMPAÑANTES
o NO SE REALIZA
o NO INTERPETABLE
o SIN INFORMACION
Ki67
o mayor 90%
o menor de 90%
o menor 50%
o 100%
o NO SE REALIZA
o SIN INFORMACION
TdT
o POSITIVO
o NEGATIVO
o OCASIONALES O ACOMPAÑANTES
o NO SE REALIZA
o NO INTERPETABLE
o SIN INFORMACION
CD30
o POSITIVO
o NEGATIVO
o OCASIONALES O ACOMPAÑANTES
o NO SE REALIZAAnexo A. Instrumento de recolección de datos. 113
o NO INTERPRETABLE
o SIN INFORMACION
IHQ PARA EBV
o POSITIVO
o NEGATIVO
o OCASIONALES O ACOMPAÑANTES
o NO SE REALIZA
o NO INTERPETABLE
o SIN INFORMACION
OTROS MARCADORES
HISTORI CLINICA DISPONIBLE
o SI
o NO
Never submit passwords through Google Forms.Anexo B: Mapa de Microarreglos tisulares
(TMA)
TMA 1
CONTROL 783-04 890-05 1939-06 899-06
461-03 1131-04 1793-05 1825-06
930-03 1701-04 1844-06 1107 -07
65-04 906-05 1207-05 621-05 99-08
TMA 2
CONTROL 525-09 1387-09
247-09 2064-09 1387 -09
1492-09 1149 -05 089-10 1149-05
TMA 3
CONTROL 829-10 au-10-10
362-10 362-10 725 -10
725-10 2501 -10 327-11 au-10-10
TMA 4
CONTROL 479-11 1787-11
327-11 2275-11 1286-11
2900-11 1286 -11 410-12 2900-11
TMA 5
CONTROL 21--12 761-12
527-12 1611-12 761-12
1256-12 EXT 1 54-12 384-13 527-12
TMA 6
CONTROL 363-13 2130-13
384-13 2136-13 2130 -13116 Título de la tesis o trabajo de investigación
1611-12 64-12 2768-13 1611-13
TMA 7
control 99-08 525-09 control
890-05 control 2064-09 au-10-10
1825-06 1492-09 2501-10 1787-11
TMA 8
2275-11 21.12 1611-12 (5) control
control control 2130-13 bloque 5 2768-13 (3)
410-12 761-12 bloque 1 2136-13 bloque 4 363-13 HM1
TMA 9
control 1611-12 bloque 6 2130-13 Bloque 6
384-13 control 2136-13
363-12 761-12 bloque 3 2768-13
TMA IHQ-A
930-03 783-04 890-05 1207-05
461-03 control 906-05 1793-05
control 65-04 1131-04 control
TMA IHQ-B
control 1107-7 290-11 1492-9 o 247
1492-9 o 247 1107-7 290-11
783-4 2768-13 783-4Bibliografía
1. Allday MJ. How does Epstein-Barr virus (EBV) complement the activation of Myc in the
pathogenesis of Burkitt’s lymphoma? Semin Cancer Biol. 2009;19(6):366-76.
doi:10.1016/j.semcancer.2009.07.007.
2. Anwar N, Kingma DW, Bloch AR, et al. The investigation of Epstein-Barr viral sequences in 41 cases
of Burkitt’s lymphoma from Egypt: epidemiologic correlations. Cancer. 1995;76(7):1245-52.
3. Aquino G, Marra L, Cantile M, De Chiara A, Liguori G, Curcio M, et al. MYC chromosomal aberration
in differential diagnosis between Burkitt and other aggressive lymphomas. Infect Agent Cancer
2013;8(1):37
4. Araujo I, Foss HD, Bittencourt a, et al. Expression of Epstein-Barr virus-gene products in Burkitt’s
lymphoma in Northeast Brazil. Blood. 1996;87(12):5279-5286..
5. Aukema SM, Siebert R, Schuuring E, et al. Double-hit B-cell lymphomas. Blood. 2011;117(8):2319-
2331.
6. Bacchi MM, Bacchi CE, Alvarenga M, Miranda R, Chen YY, Weiss LM. Burkitt’s lymphoma in Brazil:
strong association with Epstein-Barr virus. Mod Pathol. 1996;9:63-7
7. Bass BP, Engel KB, Greytak SR, Moore HM. A review of preanalytical factors affecting molecular,
protein, and morphological analysis of Formalin-Fixed, Paraffin-Embedded (FFPE) tissue: How well
do you know your FFPE specimen? Arch Pathol Lab Med. 2014;138(11):1520–30.
8. Bellan C, Lazzi S, De Falco G, Nyongo A, Giordano A, Leoncini L. Burkitt’s lymphoma: new insights
into molecular pathogenesis. J Clin Pathol. 2003;56(3):188-192.
9. Bornkamm GW. Epstein-Barr virus and its role in the pathogenesis of Burkitt’s lymphoma: an
unresolved issue. Semin Cancer Biol. 2009;19(6):351-65. doi:10.1016/j.semcancer.2009.07.002.
10. Bouali, S., Said, I. Ben, Yedeas, M. D., Abderrahmen, K., Maatar, N., Boubaker, A., … Jemel, H.
(2016). Primary sporadic Burkitt lymphoma of the orbit, clinical characteristics, management, and
outcomes: a case study. Child’s Nervous System, 32(3), 437–440.
11. Bouvard V, Baan R, Straif K, et al. A review of human carcinogens—Part B: biological agents.
Lancet Oncol. 2009;10(4):321-322 pp. 321-322. doi:10.1016/S1470-2045(09)70096-8.
12. Burkitt D. A sarcoma involving the jaws in African children. Br J Surg. 1958;46(197):218-23.
13. Blum K, Lozanski G, Byrd JC. Adult Burkitt leukemia and lymphoma. Blood [Internet]. 2004 Nov
15;104(10):3009–20. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15265787
14. Bravo LE, García LS, Collazos P, Aristizabal P, Ramirez O. Descriptive epidemiology of childhood
cancer in Cali: Colombia 1977-2011. Colomb médica (Cali, Colomb [Internet]. 2013 Jul;44(3):155–
64. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24892613
15. Campo E. New pathogenic mechanisms in Burkitt lymphoma. Nat Genet. 2012;44(12):1288-9.
16. Cardy AH, Sharp L, Little J. Burkitt’s Lymphoma : A Review of the Epidemiology. Kuwait Med J.
2001;4 (December):293-306.
17. Cogliatti SB, Novak U, Henz S, Schmid U, Möller P, Barth TFE. Diagnosis of Burkitt lymphoma in
due time: A practical approach. Br J Haematol. 2006;134(3):294–301.118 Linfoma de Burkitt
18. C.H. Dunphy. Chapter 7: Viral Oncogenesis, Ed. Benders A. Gulley M. Chapter 23: The Molecular
Pathology of Burkitt Lymphoma, Ed. C. Mosse and K. Weck Molecular Pathology of
Hematolymphoid Diseases, Molecular Pathology Library 4. 2010.
19. Chene A, Donati D, Orem J, et al. Endemic Burkitt’s lymphoma as a polymicrobial disease: new
insights on the interaction between Plasmodium falciparum and Epstein-Barr virus. Semin Cancer
Biol. 2009;19(6):411-420. doi:10.1016/j.semcancer.2009.10.002.
20. Cohen JI. Epstein–Barr Virus Infection. N Engl J Med. 2000;343(7):481-492.
doi:10.1056/NEJM200008173430707.
21. Cunha KCCMS, Oliveira MCLA, Gomes ACS, de Castro LPF, Viana MB. Clinical course and
prognostic factors of children with Burkitt’s lymphoma in a developing country: the experience of a
single centre in Brazil. Rev Bras Hematol Hemoter [Internet]. 2012 Jan [cited 2014 May
9];34(5):361–6
22. Dave SS, Fu K, Wright GW, et al. Molecular Diagnosis of Burkitt’s Lymphoma. N Engl J Med.
2006;354(23):2431-2442. doi:10.1056/NEJMoa055759.
23. De Falco G, Ambrosio MR, Fuligni F, Onnis A, Bellan C, Rocca BJ, et al. Burkitt lymphoma beyond
MYC translocation: N-MYC and DNA methyltransferases dysregulation. BMC Cancer [Internet].
BMC Cancer; 2015;15(1):668.
24. de-Thé G, Geser A, Day NE, Tukei PM, Williams EH, Beri DP, et al. Epidemiological evidence for
causal relationship between Epstein-Barr virus and Burkitt’s lymphoma from Ugandan prospective
study. Nature [Internet]. 1978 Aug 24;274(5673):756–61.
25. Elaine S. Jaffe NLH, James W. Vardiman, Campo E. and Daniel A. Arber. Hematopathology. Edited
by Elsevier. London, UK. 2011
26. Epstein A. Burkitt lymphoma and the discovery of Epstein–Barr virus. British Journal of
Haematology, 2012, 156, 777–779
27. Epstein MA, Achong BG, Barr YM. Virus particles in cultured lymphoblasts from Burkitt’s lymphoma.
Lancet 1964; 283: 702–03.
28. Ferry JA. Burkitt’s lymphoma: clinicopathologic features and differential diagnosis. Oncologist.
2006;11(4):375-383.
29. Fujita S, Buziba N, Kumatori A, et al.Early stage of Epstein-Barr virus lytic infection leading to the
“starry sky” pattern formation in endemic Burkitt lymphoma. Arch Pathol Lab Med 2004; 128: 549–
52.
30. Frick M, Dörken B, Lenz G. New insights into the biology of molecular subtypes of diffuse large B-
cell lymphoma and Burkitt lymphoma. Best practice & research. Clinical haematology 25 (2012) 3–
12.
31. Gerrard M, Cairo MS, Weston C, et al. Excellent survival following two courses of COPAD
chemotherapy in children and adolescents with resected localized B-cell non-Hodgkin’s lymphoma:
results of the FAB/LMB 96 international study. Br J Haematol 2008; 141: 840–47.
32. Grömminger S, Mautner J, Bornkamm GW. Burkitt lymphoma: the role of Epstein-Barr virus
revisited. Br J Haematol. 2012;156(6):719-729. doi:10.1111/j.1365-2141.2011.09007.x.
33. Guech-Ongey M, Simard EP, Anderson WF, et al. AIDS-related Burkitt lymphoma in the United
States: what do age and CD4 lymphocyte patterns tell us about etiology and/or biology? Blood.
2010;116(25):5600-5604.
34. Gulley ML, Tang W. Laboratory assays for Epstein-Barr virus-related disease. J Mol Diagn.
2008;10(4):279-92.
35. Gulley, M. L., Glaser, S. L., Craig, F. E., Borowitz, M., Mann, R. B., Shema, S. J., & Ambinder, R. F.
(2002). Guidelines for interpreting EBER in situ hybridization and LMP1 immunohistochemical tests
for detecting Epstein-Barr virus in Hodgkin lymphoma. American Journal of Clinical Pathology,
117(2), 259–67Bibliografía 119
36. Gutierrez MI, Bhatia K, Barriga F et al. Molecular epidemiology of Burkitt’s lymphoma from South
America: differences in breakpoint location and Epstein-Barr virus association from tumors in other
world regions. Blood 1992; 79: 3261–3266.
37. Haralambieva E, Schuuring E, Rosati S, Van Noesel C, Jansen P, Appel I, et al. Interphase
Fluorescence In Situ Hybridization for Detection of 8q24/MYC Breakpoints on Routine Histologic
Sections: Validation in Burkitt Lymphomas from Three Geographic Regions. Genes Chromosom
Cancer. 2004;40(1):10–8
38. Harif M, Barsaoui S, Benchekroun S, et al. Treatment of B-cell lymphoma with LMB modifi ed
protocols in Africa—report of the French-African Pediatric Oncology Group (GFAOP). Pediatr Blood
Cancer 2008; 50: 1138–42.
39. Hassan R, White LR, Stefanoff CG, Elgui de Oliveira D, Felisbino FE, Klumb CE, et al. Epstein-Barr
Virus (EBV) detection and typing by PCR: A contribution to diagnostic screening of EBV-positive
Burkitt’s lymphoma. Diagn Pathol 2006;1:17
40. Hennard C, Pfuhl T, Buettner M, Becker KF, Knofel T, Middeldorp J, Kremmer E, Niedobitek G,
Grasser F: The antibody 2B4 directed against the Epstein-Barr virus (EBV)-encoded nuclear antigen
1 (EBNA1) detects MAGE-4: implications for studies on the EBV association of human cancers. J
Pathol 2006, 209:430–435
41. lARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans: Volume 100: A Review of
Human Carcinogens, Part B: Biological Agents. IARC, Lyon, France. WHO 2011.
42. Johnson N a, Savage KJ, Ludkovski O, Ben-Neriah S, Woods R, Steidl C, et al. Lymphomas with
concurrent BCL2 and MYC translocations: the critical factors associated with survival. Blood
[Internet]. 2009 Sep 10;114(11):2273–9.
43. Jones D. Neoplastic Hematopathology Experimental and Clinical Approaches. Chapter 17
Aggressive B-cell Lymphomas: Diffuse Large B-cell Lymphoma and Burkitt Lymphoma Humana
Press 2010. P 303.
44. Kang M-S, Kieff E. Epstein-Barr virus latent genes. Exp Mol Med [Internet]. Nature Publishing
Group; 2015;47(1):e131. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25613728
45. Kanungo A, Medeiros LJ, Abruzzo L V, Lin P. Lymphoid neoplasms associated with concurrent
t(14;18) and 8q24/c-MYC translocation generally have a poor prognosis. Mod Pathol. 2006;19(1):25-
33.
46. Kelly GL, Long HM, Stylianou J, et al. An Epstein-Barr virus anti-apoptotic protein constitutively
expressed in transformed cells and implicated in burkitt lymphomagenesis: the Wp/BHRF1 link.
PLoS Pathog. 2009;5(3):e1000341. doi:10.1371/journal.ppat.1000341.
47. Klein G, Klein E, Kashuba E. Interaction of Epstein-Barr virus (EBV) with human B-lymphocytes.
Biochem Biophys Res Commun. 2010;396(1):67-73. doi:10.1016/j.bbrc.2010.02.146.
48. Klumb CE, Apa AG, Kadma Carrico M, et al. Long-term outcome of children with B-non-Hodgkin’s
lymphoma: results from Brazilian National Cancer Institute. Hematology Meeting Reports 2009; 3: 15
49. Klumb CE, Hassan R, Elgui de Oliveira D, Magalhães de Resende LM, Carriço MK, Dobbin JA, et al.
Geographic variation in EBV associated Burkitt’s lymphoma in children from Brazil. Int J Cancer
2004; 108: 66-70.
50. Ko Y-H. EBV and human cancer. Exp Mol Med [Internet]. Nature Publishing Group;
2015;47(1):e130. Available from: http://dx.doi.org/10.1038/emm.2014.109
51. Komano, J., Sugiura, M., & Takada, K. (1998). Epstein-Barr Virus Contributes to the Malignant
Phenotype and to Apoptosis Resistance in Burkitt’s Lymphoma Cell Line Akata. Journal of
Virology, 72(11), 9150–9156.
52. Klumb CE, Hassan R, De Oliveira DE, et al. Geographic variation in Epstein-Barr virus-associated
Burkitt’s lymphoma in children from Brazil. Int J Cancer. 2004;108(1):66-70. doi:10.1002/ijc.11443.120 Linfoma de Burkitt
53. Leucci E, Cocco M, Onnis A, De Falco G, van Cleef P, Bellan C, et al. MYC translocation-negative
classical Burkitt lymphoma cases: an alternative pathogenetic mechanism involving miRNA
deregulation. J Pathol 2008 Dec;216(4):440–50
54. Lindstrom MS, Wiman KG. Role of genetic and epigenetic changes in Burkitt lymphoma. Semin
Cancer Biol 2002; 12: 381–87.
55. Li Q, Spriggs MK, Kovats S, et al. Epstein-Barr virus uses HLA class II as a cofactor for infection of
B lymphocytes. J Virol. 1997;71:4657–4662.
56. Magrath IT. African Burkitt’s lymphoma. History, biology, clinical features, and treatment. Am J
Pediatr Hematol Oncol 1991; 13: 222–46
57. Magrath I. Epidemiology: clues to the pathogenesis of Burkitt lymphoma. Br J Haematol.
2012;156(6):744-756.
58. Maurmann S, Fricke L, Wagner HJ, Schlenke P, Hennig H, Steinhoff J, Jabs WJ: Molecular
parameters for precise diagnosis of asymptomatic Epstein-Barr virus reactivation in healthy carriers.
J Clin Microbiol 2003, 41:5419–5428
59. Michelow P, Wright C, Pantanowitz L. A review of the cytomorphology of Epstein-Barr virus-
associated malignancies. Acta Cytol. 2012;56(1):1-14. doi:10.1159/000334235
60. Molyneux EM, Rochford R, Griffin B, et al. Burkitt’s lymphoma. Lancet. 2012;379(9822):1234-44.
61. Ng S-B, Khoury JD. Epstein-Barr virus in lymphoproliferative processes: an update for the diagnostic
pathologist. Adv Anat Pathol. 2009;16(1):40-55.
62. Ok CY, Li L, Young KH. EBV-driven B-cell lymphoproliferative disorders: from biology, classification
and differential diagnosis to clinical management. Exp Mol Med [Internet]. Nature Publishing Group;
2015;47(1):e132. Available from: http://dx.doi.org/10.1038/emm.2014.82
63. Orem J, Mbidde EK, Lambert B, de Sanjose S, Weiderpass E. Burkitt’s lymphoma in Africa, a review
of the epidemiology and etiology. Afr Health Sci. 2007;7(3):166-75. doi:10.5555/afhs.2007.7.3.166.
64. Padilla J, Montoya R. Guía de Atención Clínica de Malaria. Asoc Colomb Infectología [Internet].
2011;15(4):302–23. Available from: http://www.acin.org/acin/new/Portals/0/Templates/Guia Malaria
2011 Infectio.pdf
65. Pardo, C. Cendales R. Incidencia, mortalidad y prevalencia de Cáncer en Colombia 2007-2011.
Instituto Nacional De Cancerologia. 2015. 148 p
66. Parkin DM, Hamdi-Cherif M, Sita F, et al. Cancer in Africa: epidemiology and prevalence. Burkitt
lymphoma. IARC Scientifi c Publications 2003; 153: 324–28
67. Parkin DM, Kramárová E, Draper GJ, Masuyer E, Michaelis J, Neglia J et al. International incidence
of childhood cancer, Vol.II. Lyon: IARC; 1998
68. Patte C. The Societe Francaise d’Oncologie Pediatrique LMB89 protocol: highly effective multiagent
chemotherapy tailored to the tumor burden and initial response in 561 unselected children with B-cell
lymphomas and L3 leukemia. Blood 2001 Jun 1; 97(11):3370–9.
69. Pearce MS, Parker L. Childhood can- cer registrations in the developing world: still more boys than
girls. Int J Cancer 2001;91:402-6.
70. Perry AM, Crockett D, Dave BJ, et al. B-cell lymphoma, unclassifiable, with features intermediate
between diffuse large B-cell lymphoma and burkitt lymphoma: study of 39 cases. Br J Haematol.
2013;162(1):40-49.
71. Quintanilla-Martínez L, Lome-Maldonado C, Ott G, Gschwendtner A, Gredler E, Reyes E, et al.
Primary non-Hodgkin’s lymphoma of the intestine: high prevalence of Epstein-Barr virus in Mexican
lymphomas as compared with European cases. Blood 1997 Jan 15;89(2):644–51. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9002968
72. Rebelo-Pontes H-A, Abreu M-C De, Guimarães D-M, Fonseca F-P, Andrade B-A-B De, Almeida O-P
De, et al. Burkitt’s lymphoma of the jaws in the Amazon region of Brazil. Med Oral Patol Oral Cir
Bucal [Internet]. 2014;19(1):e32–8. Available fromBibliografía 121
73. Richter J, Schlesner M, Hoffmann S, et al. Recurrent mutation of the ID3 gene in Burkitt lymphoma
identified by integrated genome, exome and transcriptome sequencing. Nat Genet.
2012;44(12):1316-20.
74. Rodig SJ, Vergilio JA, Shahsafaei A, Dorfman DM. Characteristic expression patterns of TCL1,
CD38, and CD44 identify aggressive lymphomas harboring a MYC translocation. Am J Surg Pathol.
2008 Jan;32(1):113-22.
75. Rudant J, Menegaux F, Leverger G, Baruchel A, Nelken B, Bertrand Y, et al. Family history of
cancer in children with acute leukemia, Hodgkin’s lymphoma or non-Hodgkin's lymphoma: the
ESCALE study (SFCE). Int J cancer [Internet]. 2007 Jul 1;121(1):119–26. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17330239
76. Salaverria I, Martin-Guerrero I, Wagener R, Kreuz M, Kohler CW, Richter J, et al. A recurrent 11q
aberration pattern characterizes a subset of MYC-negative high-grade B-cell lymphomas resembling
Burkitt lymphoma. Blood 2014 Feb 20;123(8):1187–98.
77. Sample J, Young L, Martin B, Chatman T, Kieff E, Rickinson a. Epstein-Barr virus types 1 and 2
differ in their EBNA-3A, EBNA-3B, and EBNA-3C genes. J Virol. 1990;64(9):4084-4092.
PMID:2166806.
78. Sandlund JT, Fonseca T, Leiming T, Verissimo L, Ribeiro R, Lira V, et al. Predominance and
characteristics of Burkitt’s lymphoma among children with non-Hodgkin lymphoma in northeastern
Brazil. Leukemia 1997; 11:743-6.
79. Shapira J, Peylan-Ramu N. Burkitt’s lymphoma. Oral Oncol [Internet]. 1998 Jan;34(1):15–23.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9659515
80. Schmitz R, Ceribelli M, Pittaluga S, Wright G, Staudt LM. Oncogenic mechanisms in Burkitt
lymphoma. Cold Spring Harb Perspect Med. 2014;4(2). doi:10.1101/cshperspect.a014282.
81. Schmitz R, Young RM, Ceribelli M, et al. Burkitt lymphoma pathogenesis and therapeutic targets
from structural and functional genomics. Nature. 2012;490(7418):116-20. doi:10.1038/nature11378.
82. Scholtysik R, Kreuz M, Klapper W, et al. Detection of genomic aberrations in molecularly defined
Burkitt’s lymphoma by array-based, high resolution, single nucleotide polymorphism analysis.
Haematologica. 2010; 95:2047–2055.
83. Schrager JA, Pittaluga S, Raffeld M et al. Granulomatous reaction in Burkitt lymphoma: correlation
with EBV positivity and clinical outcome. Am J Surg Pathol 2005;29:1115–1116
84. Shiramizu B, Barriga F, Neequaye J, et al. Patterns of chromosomal breakpoint locations in Burkitt’s
lymphoma: relevance to geography and Epstein-Barr virus association. Blood. 1991;77(7):1516-26.
85. Swerdlow S.H., Campo E., Harris N.L., Jaffe E.S., Pileri S.A., Stein H., Thiele J., Vardiman J.W.
Chapter 10. Mature B-cell Neoplasm. Ed: Stein H, Harris N.L, Campo E. WHO Classification of
Tumours of Haematopoietic and LymphoidTissues, IARC: Lyon 2008. p 262 – 264.
86. Swerdlow SH, Campo E, Pileri SA, Harris NL, Stein H, Siebert R, et al. The 2016 revision of the
World Health Organization classification of lymphoid neoplasms. Blood [Internet]. 2016 May
19;127(20):2375–90
87. Thorley-Lawson D., Gross A. Persistence of the Epstein-Barr virus and the origins of associated
lymphomas. N Engl J Med. 2004;350(13):1328-1337. doi:10.1056/NEJMra032015.
88. Tsui SH, Wong MH, Lam WY. Burkitt’s lymphoma presenting as mandibular swelling--report of a
case and review of publications. Br J Oral Maxillofac Surg. 2000 Feb;38(1):8–11.
89. Ventura, R. A., Martin-Subero, J. I., Jones, M., McParland, J., Gesk, S., Mason, D. Y., & Siebert, R.
(2006). FISH analysis for the detection of lymphoma-associated chromosomal abnormalities in
routine paraffin-embedded tissue. J Mol Diagn, 8(2), 141–151.
90. Young LS, Rickinson AB. Epstein-Barr virus: 40 years on. Nat Rev Cancer. 2004;4(10):757-768.
91. Zech L, Haglund U, Nilsson K, Klein G. Characteristic chromosomal abnormalities in biopsies and
lymphoid-cell lines from patients with Burkitt and non-Burkitt lymphomas. Int J Cancer 1976; 17: 47–
56.122 Linfoma de Burkitt
92. Ziegler, J.L., Drew, W.L., Miner, R.C., Mintz, L., Rosenbaum, E., Gershow, J., Lennette, E.T.,
Greenspan, J., Shillitoe, E., Beckstead, J., Casavant, C. & Yamamoto, K. (1982) Outbreak of
Burkitt’s-like lymphoma in homosexual men. Lancet. 1982;320(8299):631-633. doi:10.1016/S0140-
6736(82)92740-4.