Evaluación volumétrica cardíaca por angiotomografía y falla del ventrículo derecho en pacientes con embolia pulmonar aguda: revisión sistemática de la literatura
Autor: López Donato, Diego Fernando
Asesor: Carillo Bayona, Jorge Alberto
Fecha: 2019-11-20
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introduction: Acute pulmonary embolism has a mortality rate that reaches up to 58%, with heart adaptation mechanisms to right ventricular strain as the main factor determining outcomes. The gold standard for diagnosis of right ventricular failure is echocardiography, but it has some limitations as it is operator dependent and the technical difficulties of acquiring adequate images of the right cardiac chambers. There have been performed some trials testing conventional tomography (CT) as a diagnostic tool for determining hemodynamic alterations derived from this pathology, however none of them has demonstrated an acceptable diagnostic performance. Along with the advent of new CT technologies having better acquisition hardware and post-processing software, it has been possible to measure the cardiac chamber volumes to make appropriate comparisons with those obtained through echocardiography. Objective: to perform a systematic review of the diagnostic validity of cardiac chamber volume determined on ECG-gated heart CT for the diagnosis of right ventricular failure. Materials and methods: it was performed a systematic review on the validity of cardiac volumetric measurements calculated through ECG-gated heart CT as a diagnostic tool compared with those obtained through echocardiography as it is the reference standard in diagnosis of right ventricular failure, finding a combined sensitivity of 0.89 % (0.76-0.95; CI 95) and a specificity of 87% (9.79-9.93%; CI 95). Conclusions: actual scientific evidence supports the use of heart chamber volume measurements obtained through ECG-gated heart CT as a diagnostic tool in determining right ventricular failure on patients having an acute pulmonary embolism, with a good diagnostic performance.

Evaluación volumétrica cardíaca por angiotomografía y
falla del ventrículo derecho en pacientes con embolia
pulmonar aguda: revisión sistemática de la literatura.
DIEGO FERNANDO LÓPEZ DONATO
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas
Bogotá, Colombia
2019Evaluación volumétrica cardíaca por angiotomografía y
falla del ventrículo derecho en pacientes con embolia
pulmonar aguda: revisión sistemática de la literatura.
DIEGO FERNANDO LÓPEZ DONATO
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al
título de: Especialista en Radiología e Imágenes Diagnósticas
Director:
Dr. Jorge Alberto Carillo Bayona
Asesor metodológico:
Dr. Luis Carlos Salazar
Línea de Investigación: Imagen Corporal.
Grupo de Investigación: Grupo de Investigación en Radiología e Imágenes
Diagnósticas GRID.
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas
Bogotá, Colombia
2019Dedicatoria
Este trabajo es dedicado a mi familia: mis
padres, hermanos y a mi compañera en
esta travesía de la vida y las imágenes
diagnósticas, Laura.Agradecimientos
Agradecimiento al Doctor Jorge Alberto Carrillo por todos los conocimientos enseñados y
la concepción de las imágenes del tórax que transmitió durante la residencia y la
realización de este trabajo.
Al Doctor Luis Carlos Salazar, epidemiólogo y compañero de especialización, por el
esfuerzo y la dedicación en la presente revisión.
Al departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas de la Universidad Nacional de
Colombia por el acompañamiento y el apoyo en este trabajo.Resumen
Introducción: La mortalidad del embolismo pulmonar agudo puede llegar hasta el 58%
siendo la adaptación del corazón a la sobrecarga ventricular derecha el factor que
determina la evolución clínica. El método diagnóstico de referencia de falla ventricular es
la ecocardiografía, con las limitaciones de ser operador dependiente y la dificultad técnica
para valorar las cavidades derechas. Se han evaluado varios hallazgos en las imágenes
de tomografía convencional para determinar el compromiso hemodinámico sin embargo
ninguna ha demostrado un adecuado rendimiento diagnóstico. Con el advenimiento de
nuevas tecnologías tomográficas, tanto en la adquisición como en el postproceso, es
posible realizar una valoración de los volúmenes cardíacos que se podrían extrapolar a
los hallazgos ecocardiográficos. Objetivo: Revisar sistemáticamente la validez
diagnóstica de los volúmenes cardíacos por angiotomografía en el diagnóstico de falla del
ventrículo derecho. Materiales y métodos: se realizó una revisión sistemática sobre la
validez de los parámetros volumétricos cardiacos calculados por angiotomografía
comparados con los obtenidos con ecocardiograma como estándar de referencia para el
diagnóstico de falla ventricular derecha. Resultados: se calculó para la relación vVD/vVI
como criterio diagnóstico de falla ventricular derecha una sensibilidad combinada de
0.89% (0,76-0.95% IC) y especificidad de 87% (0,79-0,93% IC). Conclusiones: la
evidencia actual apoya la utilización de los volúmenes cardiacos angiotomográficos como
diagnóstico de falla ventricular derecha en pacientes con embolia pulmonar aguda con un
buen rendimiento diagnóstico.
Palabras clave: Tomografía Computarizada por Rayos X, Embolia Pulmonar, Disfunción
Ventricular Derecha, Ecocardiografía.Abstract
Introduction: Acute pulmonary embolism has a mortality rate that reaches up to 58%, with
heart adaptation mechanisms to right ventricular strain as the main factor determining
outcomes. The gold standard for diagnosis of right ventricular failure is echocardiography,
but it has some limitations as it is operator dependent and the technical difficulties of
acquiring adequate images of the right cardiac chambers. There have been performed
some trials testing conventional tomography (CT) as a diagnostic tool for determining
hemodynamic alterations derived from this pathology, however none of them has
demonstrated an acceptable diagnostic performance. Along with the advent of new CT
technologies having better acquisition hardware and post-processing software, it has been
possible to measure the cardiac chamber volumes to make appropriate comparisons with
those obtained through echocardiography. Objective: to perform a systematic review of
the diagnostic validity of cardiac chamber volume determined on ECG-gated heart CT for
the diagnosis of right ventricular failure. Materials and methods: it was performed a
systematic review on the validity of cardiac volumetric measurements calculated through
ECG-gated heart CT as a diagnostic tool compared with those obtained through
echocardiography as it is the reference standard in diagnosis of right ventricular failure,
finding a combined sensitivity of 0.89 % (0.76-0.95; CI 95) and a specificity of 87% (9.79-
9.93%; CI 95). Conclusions: actual scientific evidence supports the use of heart chamber
volume measurements obtained through ECG-gated heart CT as a diagnostic tool in
determining right ventricular failure on patients having an acute pulmonary embolism, with
a good diagnostic performance.
Keywords: Tomography X-Ray Computed, Pulmonary Embolism, Ventricular Dysfunction
Right, Echocardiography.Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................... IX
Lista de figuras .............................................................................................................. XIII
Lista de tablas ............................................................................................................... XIV
Lista de abreviaturas ..................................................................................................... XV
Introducción ...................................................................................................................... 1
1. Antecedentes ............................................................................................................. 1
1.1 Descripción de la enfermedad .......................................................................... 1
1.2 Descripción de la intervención .......................................................................... 4
1.2.1 Angiotomografía de tórax ....................................................................... 4
1.2.2 Ecocardiograma ..................................................................................... 5
1.3 Por qué es importante esta revisíon ................................................................. 5
2. Objetivos .................................................................................................................... 7
2.1 Primario ............................................................................................................. 7
2.2 Específicos ........................................................................................................ 7
3. Metodología ................................................................................................................ 8
3.1 Criterios de Selección de estudios .................................................................... 8
3.1.1 Tipos de estudios ................................................................................... 8
3.1.2 Participantes .......................................................................................... 8
3.1.3 Tipo de intervenciones ........................................................................... 8
3.1.4 Tipos de medidas de desenlace ............................................................ 8
3.2 Métodos de búsqueda ...................................................................................... 9
3.2.1 Búsquedas electrónicas ......................................................................... 9
3.3 Extracción de datos y análisis ........................................................................... 9
3.3.1 Selección de los estudios ....................................................................... 9
3.3.2 Extracción de datos y manejo ................................................................ 9
3.3.3 Evaluación de la calidad metodológica .................................................. 9
4. Resultados ............................................................................................................... 10
4.1 Descripción de los estudios ............................................................................ 10
4.1.1 Resultados de la búsqueda .................................................................. 10
4.2 Riesgos de sesgos de los estudios ................................................................. 11
4.2.1 Datos incompletos ................................................................................ 12
4.3 Análisis ............................................................................................................ 125. Discusión ................................................................................................................. 16
6. Recomendaciones ................................................................................................... 18
A. Anexo. Términos de búsqueda. ............................................................................. 19
B. Anexo. Formato de extracción de datos y evaluación de calidad. ..................... 21
C. Anexo. Formato de extracción de datos y evaluación de calidad. ..................... 25
7. Bibliografía ............................................................................................................... 29Lista de figuras
Figura 1: Abordaje diagnóstico por sospecha de EP aguda ............................................... 3
Figura 2: Diagrama de flujo de selección de estudios ...................................................... 11
Figura 3: Forest plot. Sensibilidad y especificidad de la relación vVD/vVI en el diagnóstico
de falla ventricular derecha. ....................................................................................... 14
Figura 4: Curva ROC relación vVD/vVI para diagnóstico de FVD. ................................... 14Lista de tablas
Tabla 1: Caractetísticas de los estudios incluidos ............................................................ 12
Tabla 2: Rendimiento de la TC en el diagnóstico de FVD por estudio. ............................ 13Lista de abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
EP Embolismo Pulmonar
TC Tomografía Computada
VD Ventrículo derecho
VI Ventrículo izquierdo
vVI Volumen ventrículo izquierdo
vVD Volumen ventrículo derecho
FVD Falla ventricular derecha
VPN Valor predictivo negativo
VPP Valor predictivo positivoIntroducción
1. Antecedentes
1.1 Descripción de la enfermedad
El embolismo pulmonar (EP) agudo se define como la obstrucción total o parcial de las
arterias pulmonares por un émbolo proveniente de otra parte del cuerpo, generalmente
secundario a trombosis venosa profunda de miembros inferiores(1). Su incidencia en la
población general es de 2.6 por cada 1000 por año(2) y constituye una de las principales
complicaciones en el ambiente hospitalario captando el interés del personal asistencial y
adaptando estrategias para su prevención. En América del Norte reportan EP en el 0,4%
de las admisiones hospitalarias con una carga económica de 15.5 millones de dólares
anuales y cifras de mortalidad que llegan hasta el 58% (3). El cuadro clínico es inespecífico,
con una amplia gama de diagnósticos diferenciales, lo que muchas veces retrasa el
diagnóstico e inicio del tratamiento adecuado. Es por esto que el desarrollo de
herramientas que permitan hacer diagnóstico, predecir la evolución y determinar el
pronóstico son de gran importancia.
Las alteraciones hemodinámicas del embolismo pulmonar inician con el aumento de la
resistencia vascular pulmonar, seguido del aumento de la postcarga, lo que lleva a la
liberación de mediadores vasoactivos que aumentan la vasoconstricción local; esto eleva
la presión arterial pulmonar con la consecuente dilatación del ventrículo derecho. La
capacidad de adaptación del VD en personas sanas (sin hipertrofia) es limitada y la funcióncompromete hasta en el 25% de los casos (4). La hipertensión pulmonar, el aumento del
espacio muerto pulmonar con hipoxemia secundaria, el incremento del trabajo ventricular
y el acortamiento de la fase de perfusión miocárdica desencadenan falla ventricular
derecha con hipoxemia del miocardio, inestabilidad hemodinámica y taquiarritmias
responsables de la muerte (5).
El algoritmo diagnóstico en su etapa inicial se basa en la sintomatología y los factores de
riesgo. Las escalas validadas como Wells y Ginebra clasifican en probabilidades baja
(10%), intermedia (30%) y alta (65%) de EP según los síntomas, signos y factores de riesgo
de cada paciente (4). En los casos de probabilidad baja o intermedia el dímero D negativo
excluye el diagnóstico por su alto VPN (Figura 1). En los casos de probabilidad alta es
necesario realizar el estándar de oro actual para su diagnóstico la angiotomografía
computada de tórax con protocolo para embolismo pulmonar, cuya sensibilidad global es
del 94.1%, con especificidad del 93%, VPP de 95.5% y VPN de 96.2%, logrando
diagnóstico hasta en el 74% de las arterias pulmonares de sexto orden(1) (4).Figura 1: Abordaje diagnóstico por sospecha de EP aguda
*Adaptado de (1) (4)Los pacientes con EP agudo son clasificados según el compromiso hemodinámico en
riesgo bajo, moderado o alto. La estrategia de manejo depende de esta clasificación,
siendo el tratamiento en sala general o ambulatorio para los de bajo riesgo y en cuidado
intermedio o intensivo para los de moderado y alto riesgo. Debido a esto es importante
disponer de herramientas que permitan clasificar de forma precisa a estos pacientes y
enfocar las estrategias que los beneficien.
1.2 Descripción de la intervención
1.2.1 Angiotomografía de tórax
La tomografía es el estudio de elección para el diagnóstico de EP, se han propuesto
distintos parámetros para determinar el compromiso hemodinámico en estos pacientes
mediante las imágenes axiales. Actualmente el parámetro mejor estudiado es la relación
ventrículo derecho/ventrículo izquierdo (VD/VI).
Schoepf propuso valores de (VD/VI) > 0.9 como indicativo de sobrecarga ventricular y mal
pronóstico a 30 días de seguimiento (6). Ibrahim Ilker Oz realizó un estudio con 79
pacientes encontrando en los pacientes con desenlace adverso a 30 días una relación
(VD/VI) de 1.35, y en los que no tenían complicación una relación de 1.15, valores muy
superiores a los propuestos con anterioridad, concluyendo que esta relación no fue
estadísticamente significativa en predecir alteración hemodinámica, complicaciones y
mortalidad (7). Jiménez en un estudio de 848 pacientes hemodinámicamente estables con
diagnóstico de EP agudo encontró 533 sujetos con relación VD/VI > 0.9 como criterio
tomográfico de FVD sin evidenciar nexo estadísticamente significativo con la mortalidad(8).
Scheffel encontró en su estudio que había diferencia significativa en la especificidad de la
relación VD/VI como factor pronóstico, siendo mejor predictor los valores adquiridos desde
la tomografía con sincronización cardiaca (gatillada) (9). Aviram G en su estudio evaluó los
volúmenes de las cavidades cardíacas como predictor de compromiso hemodinámico
encontrando que un volumen auricular izquierdo menor a 62 ml se correlaciona con peor
pronóstico, con la limitante de no ser un estudio gatillado.(10)1.2.2 Ecocardiograma
El ecocardiograma es el estándar de oro no invasivo para la evaluación de las cámaras
cardíacas y su función. Dentro de las ventajas que tiene este método diagnóstico se
encuentra la ausencia de radiación ionizante y su carácter no invasivo. Los criterios
ecocardiográficos de disfunción ventricular derecha adoptados por las guías de práctica
clínica consisten en: hipokinesia de la pared libre del ventrículo derecho (S: 13%, E:97%),
diámetro transverso del VD > 30 mm (S:37%, E:85%), relación VD/VI > 1.0, movimiento
paradójico del septum interventricular (S:31%, E:94%), gradiente pico de insuficiencia
tricúspidea > 30mmHg (S:43%, E:80%) y el desplazamiento sistólico del plano del anillo
tricúspidea (TAPSE) como criterio de falla de VD, con punto de corte > 20 mm, (S:72%,
E:66% (4) (11). Las desventajas incluyen que es una prueba operador dependiente, con
gran dificultad en la valoración apropiada del ventrículo derecho por factores técnicos (p.e
pobre ventana acústica) y la necesidad de un equipo médico entrenado (cardiólogo) para
la adquisición de la imagen.
De todo lo anterior surge la pregunta sobre el rendimiento diagnóstico de los volúmenes
cardiacos calculados en tomografía computada de tórax, en la determinación de
compromiso hemodinámico en la fase aguda del embolismo pulmonar en comparación con
la prueba de referencia actual, la ecocardiografía.
1.3 Por qué es importante esta revisíon
Los eventos embólicos pulmonares en el ámbito ambulatorio y hospitalario ponen en riesgo
la vida de los pacientes. Es importante la estratificación del compromiso hemodinámico
con el fin de definir el manejo a instaurar que disminuya la mortalidad e incluso los costos
en la atención en salud.
El ecocardiograma constituye el estándar de referencia no invasivo para conocer el estado
hemodinámico de estos pacientes. Pese a su estandarización tiene desventajas por serdependiente del operador y estar limitado en muchas ocasiones por factores que influyen
en la ventana acústica, sobre todo en la evaluación de las cavidades derechas.
Varios parámetros tomográficos se han utilizado en la predicción de falla ventricular y
compromiso hemodinámico. Actualmente todas estas medidas están debatidas por
resultados contradictorios en diferentes estudios dejando a la angiotomografía de tórax
como el examen de elección en el diagnóstico de EP agudo pero sin un papel claro en
establecer el compromiso hemodinámico de estos pacientes.
El impacto de la revisión radica en definir si la literatura actual apoya el uso de los
volúmenes cardiacos calculados por angiotomografía de tórax en la determinación de falla
ventricular derecha en pacientes con EP agudo en el momento del diagnóstico y poder
predecir el compromiso hemodinámico sin estudios de ecocardiografía, con una reducción
en tiempos de decisión clínica y costos.2. Objetivos
2.1 Primario
Revisar sistemáticamente la validez diagnóstica de los volúmenes cardíacos por
angiotomografía en el diagnóstico de falla del ventrículo derecho.
2.2 Específicos
• Comparar parámetros volumétricos cardíacos obtenidos por angiotomografía de
tórax y por ecocardiografía de pacientes con EP agudo para diagnóstico de falla
ventricular derecha.
• Determinar la validez diagnóstica de los parámetros volumétricos de los diferentes
estudios mediante cálculo de sensibilidad y especificidad combinada.3. Metodología
3.1 Criterios de Selección de estudios
3.1.1 Tipos de estudios
En esta revisión sistemática de pruebas diagnósticas, se incluyeron estudios de corte
transversal de pacientes con EP en los cuales se realizó ecocardiograma, angiotomografía
de tórax con protocolo para EP y calculo de los volúmenes cardíacos.
3.1.2 Participantes
Pacientes con EP agudo a los cuales se les calculó volúmenes cardíacos en
angiotomografía y se les realizó ecocardiograma como prueba diagnóstica de falla
ventricular derecha.
3.1.3 Tipo de intervenciones
• Prueba índice: angiotomografía de tórax con protocolo para EP,
• Estándar de referencia: ecocardiograma.
3.1.4 Tipos de medidas de desenlace
• Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo para
diagnóstico de falla ventricular derecha.3.2 Métodos de búsqueda
3.2.1 Búsquedas electrónicas
Se realizó una búsqueda en las bases de datos MEDLINE, Embase y Cochrane Library
usando una estrategia la cual utilizó términos MeSH, Emtree y texto libre, en idioma inglés.
El intervalo de tiempo en MEDLINE fue de 1946 al 12 de julio de 2019, en Embase de
1969 a 19 de julio de 2019 y en Cochrane Library de 2005 al 10 de julio de 2019 (Anexo
A)
3.3 Extracción de datos y análisis
3.3.1 Selección de los estudios
Dos revisores de manera independiente aplicaron los criterios de selección a los títulos y
resúmenes identificados por la estrategia de búsqueda. En los casos en que la información
no fue suficiente, se evaluaron los textos completos. Se incluyeron artículos en idioma
inglés.
Los criterios de selección se basaron en estudios originales cuya población tuviera
diagnóstico de EP agudo y se evaluara los parámetros volumétricos de las cámaras
cardíacas para diagnóstico de falla ventricular derecha comparándolo con la
ecocardiografía.
3.3.2 Extracción de datos y manejo
Se extrajo la información de los estudios seleccionados de acuerdo con el formato de
recolección de datos (Anexo B y C). Se utilizó el programa STATA para el procesamiento
de los datos.
3.3.3 Evaluación de la calidad metodológica
Se evaluó la calidad metodológica de los estudios incluidos usando la lista de chequeo
Quadas-2 para el riesgo de sesgo y la aplicabilidad (Anexo B y C).4. Resultados
4.1 Descripción de los estudios
4.1.1 Resultados de la búsqueda
Se obtuvieron 554 artículos de la estrategia de búsqueda en MEDLINE, 1938 en EMBASE
y 33 en Cochrane para un total de 2525 artículos.
Se evaluaron los títulos y resúmenes siendo elegidos 3 artículos que cumplían los criterios
de selección antes planteados. Se evaluaron en texto completo excluyendo 1 artículo que
utilizaba la misma base de datos de pacientes de uno de los estudios seleccionados
(Figura 2).Figura 2: Diagrama de flujo de selección de estudios
4.2 Riesgos de sesgos de los estudios
Los estudios incluidos tienen riesgo de sesgo bajo ya que se realizó una muestra
consecutiva de los pacientes con EP agudo. El análisis volumétrico de las tomografías se
realizo por dos radiólogos expertos sin conocer los resultados del ecocardiograma tomado
como prueba de referencia realizada por dos cardiólogos.
La TC se realizó con protocolo para embolismo pulmonar sin sincronización cardiaca, por
lo tanto, no es posible determinar en que fase del ciclo cardiaco se adquirió la imagen. Esto
puede alterar la prueba índice con respecto a la prueba de referencia que calcula los
volúmenes y los criterios de falla ventricular en el fin de diástole. Este aspecto se planteacomo posible factor determinante en el punto de corte calculado en la relación vVD/vVI de
los estudios evaluados.
4.2.1 Datos incompletos
El estudio de Apfaltrer et al (12) publica solo valores de sensibilidad y especificidad para
diagnóstico de falla ventricular derecha.
Ninguno de los estudios incluidos suministra los valores de los volúmenes de cada una de
las cámaras cardiacas en mililitros, los valores de las mediciones en ecocardiografía, las
características y la distribución de los émbolos pulmonares, ni determina el compromiso o
no del parénquima pulmonar.
4.3 Análisis
Se evaluaron los dos artículos seleccionados teniendo en cuenta los riesgos de sesgos, la
metodología utilizada y los conflictos de interés. Se realizó un resumen de las dos
publicaciones y se extrajeron los datos para realizar el metanálisis (Tabla 1 y 2).
Tabla 1: Caractetísticas de los estudios incluidos
Autor Nº con EP Nº con FVD (%) Genero Edad (años)
Meyer et al 83 31 (37%) 45H, 38F 62 ± 13
Apfaltrer et al 50 45 (90%) --- 66±12.9
Meyer et. Al (13) publicó un estudio prospectivo de pruebas diagnósticas de una muestra
consecutiva de pacientes con sospecha de EP aguda entre el 2008 al 2009, de los cuales
83 pacientes tuvieron diagnóstico de EP agudo. Las características demográficas fueron
homogéneas, con un promedio de edad de 62 años y 45 del género masculino. A los
pacientes con EP se les realizó el cálculo de los volúmenes cardiacos en las imágenes de
TC y ecocardiograma con diferencia entre pruebas menor a 24 horas. El 37% (31
pacientes) resultaron con criterios ecocardiográficos de falla ventricular derecha. La
interpretación de las imágenes tomográficas se realizó por parte de dos radiólogos con 11
y 4 años de experiencia; el ecocardiograma por dos cardiólogos de 15 y 7 años deexperiencia. Los evaluadores no conocían el resultado de la otra prueba ni el estado
hemodinámico de los participantes que pudieran interferir en la interpretación de cada una.
Realizaron métodos estadísticos logrando establecer la relación de vVD/vVI mayor o igual
de 1.4 (determinado por una curva ROC) como punto de corte para diagnóstico de falla
ventricular derecha. Los resultados arrojaron un rendimiento adecuado con sensibilidad
del 90%, especificidad de 80%, VPP 82% y VPN 94% en el diagnóstico general de
compromiso ventricular. Se realizaron dos categorías: compromiso moderado y severo,
con puntos de corte vVD/vVI 1.18 y 1.72 con S: 62-75% y E: 98 -97% respectivamente.
Apfaltrer et al (12) en el 2012 publicó un estudio prospectivo en el cual se incluyeron 50
pacientes con embolismo pulmonar de una muestra consecutiva, a los cuales se les realizó
las pruebas diagnósticas de TC y ecocardiograma con un intervalo menor a 24 horas. El
90% (45 pacientes) mostraron criterios ecocardiográficos de falla ventricular derecha. Los
evaluadores no conocían el resultado de la otra prueba ni el estado hemodinámico de los
participantes. Realizaron métodos estadísticos logrando establecer la relación de vVD/vVI
mayor o igual de 1.3 (determinado por una curva ROC) como punto de corte para
diagnóstico de falla ventricular derecha. Los resultados estadísticos mostraron una
sensibilidad 87% y especificidad del 86%.
Tabla 2: Rendimiento de la TC en el diagnóstico de FVD por estudio.
Autor vVD/vVI Nº con FVD S, CT FVD E, CT FVD
Meyer et al 1.4 31 90% 88%
Apfaltrer et al 1.3 45 87% 86%
Nº: número de pacientes, vVD/vVI: relación volumen ventricular derecho/volumen ventricular izquierdo,
FVD: falla ventricular derecha, S: sensibilidad, E: especificidad, CT: tomografía computada.
El estudio de Henzler et al (14) fue excluido al tratarse de un estudio previo de la misma
población del estudio de Meyer et. Al (13). No se encontraron otros estudios relevantes
para el análisis.
Se realizó el análisis de los datos cuantitativos (vVD/vVI) extraídos de los dos artículos
obteniendo la gráfica Forest plot (Figura 3), con sensibilidad combinada de 89% (0,76-
0.95% IC), especificidad de 87% (0,79-0,93% IC) para la relación vVD/vVI como criterio
diagnóstico de falla ventricular derecha.Figura 3: Forest plot. Sensibilidad y especificidad de la relación vVD/vVI en el diagnóstico
de falla ventricular derecha.
La heterogeneidad se calculó mediante chi-cuadrado (χ2), evidenciando homogeneidad de
los estudios seleccionados. Este resultado es de interpretación limitada dado el bajo
número de artículos y pacientes aptos para el análisis estadístico.
Figura 4: Curva ROC relación vVD/vVI para diagnóstico de FVD.La curva ROC de sensibilidad y especificidad de la relación vVD/vVI (Figura 4) muestra
una homogeneidad alta entre los estudios, con un área bajo la curva de 0.94 (0.92-0.96) y
un contorno de confianza del 95%.5. Discusión
La embolia pulmonar aguda es un evento clínico que requiere el actuar médico
interdisciplinario inmediato. Hay múltiples parámetros clínicos, paraclínicos y de imágenes
diagnósticas que permiten hacer el abordaje , evaluar el estado hemodinámico y predecir
el pronóstico.
La tomografía multidetector es el examen de elección para el diagnostico de EP. Múltiples
parámetros tomográficos se han tomado como indicadores de compromiso hemodinámico:
la carga embólica, la localización del émbolo (central o periférico), la relación VD/VI y el
tamaño de la arteria pulmonar, han sido estudiados sin demostrar rendimiento para
predecir el desenlace de estos pacientes. Con el desarrollo de nuevas tecnologías en los
tomógrafos y de softwares de procesamiento de imágenes diagnósticas, se han
propuestos otros parámetros que permitan establecer el compromiso hemodinámico, uno
de estos es el comportamiento de los volúmenes de las cámaras cardiacas.
En la revisión de la literatura disponible hasta el momento, solo dos artículos comparan los
parámetros volumétricos medidos por tomografía con el estándar de referencia para
determinar falla ventricular derecha, la ecocardiografía. Un total de 76 pacientes entre los
dos estudios presentaron EP agudo y FVD constatada por ecocardiograma. Estas dos
publicaciones se realizaron con la rigurosidad epidemiológica, demostrando un
rendimiento adecuado, con valores significativos de sensibilidad y especificidad para
determinar la FVD por medio de imágenes tomográficas.
En el análisis estadístico se calculó una sensibilidad combinada de 0.89% (0,76-0.95% IC)
y especificidad de 87% (0,79-0,93% IC) para la relación vVD/vVI como criterio diagnósticode FVD, demostrando un buen rendimiento equivalente a los parámetros establecidos en
la ecocardiografía.(11)
Se debe tener en cuenta la falta de estudios que permitan constatar la validez externa de
esta prueba diagnóstica. Es por esto que la interpretación y la reproducibilidad de estos
resultados deben ser evaluados con cuidado, sin poder establecer por el momento se
pueda prescindir de la ecocardiografía para realizar el diagnóstico de FVD y su
compromiso hemodinámico.
Se deben tener en cuenta otros factores en la interpretación de estos resultados. Las
tomografías de ambos estudios fueron adquiridas en ausencia de sincronización cardiaca,
lo cual limita la adecuada definición de los bordes endocárdicos y el conocimiento de la
fase del ciclo cardíaco en la que se adquirió la imagen , factores que pueden modificar
significativamente el cálculo de la volumetría y disminuir el rendimiento diagnóstico tal y
como lo demostró Scheffel (9) en su publicación.
En conclusión, la evidencia actual apoya la utilización de los volúmenes cardíacos para el
diagnóstico de falla ventricular derecha en pacientes con embolia pulmonar aguda. La
masificación de su uso requiere la implementación de tomógrafos modernos y
herramientas de software disponibles que realicen de forma automática estos
procedimientos. Se requieren estudios que comparen el rendimiento en tomografía
gatillada para el adecuado cálculo de los volúmenes y su comparación con la
ecocardiografía como prueba de referencia no invasiva.6. Recomendaciones
Se deben realizar estudios que permitan esclarecer la utilidad de parámetros volumétricos
cardíacos en angiotomografía de tórax para diagnóstico de falla ventricular derecha en
pacientes con embolismo pulmonar agudo.
Se debe tener en cuenta la fase del ritmo cardíaco en la adquisición de la imagen
tomográfica, ya que influye directamente en el valor de los volúmenes y en la relación de
aurículas y ventrículos. Adicionalmente permite una mejor definición del borde endocárdico
y mayor fiabilidad en el análisis automatizado.
No es posible en el momento establecer la relación vVD/vVI calculada en tomografía como
prueba diagnóstica fiable en la determinación de falla ventricular derecha. Por lo anterior
se plantea como estudio la evaluación volumétrica cardíaca en angiotomografía gatillada
en fin de diástole en pacientes con embolia pulmonar aguda comparados con
ecocardiografía para el diagnóstico de falla ventricular derecha.A. Anexo. Términos de búsqueda.
Estrategia de Búsqueda Nº 1
Database Ovid MEDLINE
Search engine PubMed-NCBI
Date of search ALL <1946 to July 12, 2019>
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Final search term Pulmonary Embolism/ (37543), ((lung or pulmonary) adj2
(embol* or clot* or thrombo*)).timba. (43425), PE.ti. (844) or/1-3
(56902), tomography/ (10398), exp tomography, x-ray/ (412353),
tomography scanners, x-ray computed/ (3161), ((CT or CAT)
adj5 (angiogra* or arteriogra* or tomography*)).timba. (107883),
(compute* adj3 tomogram*).timba. (281689), ((CT or cat) adj4
scan*).timba. (97600), (CTA or CTPA).timba. (11920), three
dimensional-ct.ti,ab. (1230), (MDCT or MSCT or multislice or
multi-slice or multi-row or multirow or single-slice or singleslice or
3d-cta).timba. (16449) or/5-13 (592610), exp Heart Failure/
(114297), heart failure.ti,ab. (153534), cardiac failure.ti,ab.
(11577), Ventricular Dysfunction.ti,ab. (16019), ((cardiac* or
heart) and volum*).timba. (72581) or/15-19 (266718), 4 and 14
and 20 (554)Estrategia de Búsqueda Nº 2
Database EBM Reviews - Cochrane Central Register of Controlled Trials
Date of search
2005 to July 10, 2019
Date limits None
Language limits None
Other limits None
Final search term Pulmonary Embolism/ (853), ((lung or pulmonary) adj2 (embol*
or clot* or thrombo*)).timba. (3699), PE.ti. (192) or/1-3 (4064),
tomography/ (95), exp tomography, x-ray/ (4750), tomography
scanners, x-ray computed/ (39), ((CT or CAT) adj5 (angiogra* or
arteriogra* or tomography*)).timba. (5384), (compute* adj3
tomogram*).timba. (11925), ((CT or cat) adj4 scan*).timba.
(6733), (CTA or CTPA).timba. (1001), three dimensional-ct.ti,ab.
(38), (MDCT or MSCT or multislice or multi-slice or multi-row or
multirow or single-slice or singleslice or 3d-cta).timba. (875) or/5-
13 (19654), exp Heart Failure/ (8254), heart failure.ti,ab. (23561),
cardiac failure.ti,ab. (850), Ventricular Dysfunction.ti,ab. (1735),
((cardiac* or heart) and volum*).timba. (1177) or/15-19 (35031),
4 and 14 and 20 (35), remove duplicates from 21 (33)
Estrategia de Búsqueda Nº 3
Database E mbase
Date limits 1969 – to july 19 2019
Language limits None
Other limits None
Final search term cardiac*:timba OR heart:ti,ab AND volume*:timba 116,453,
'ventricular dysfunction':ti,ab 24,196, 'cardiac failure':ti,ab
16,732, 'heart failure':ti,ab 254,144, acute heart failure'/exp
, 'heart failure'/exp mdct:ti,ab OR msct:ti,ab OR multislice:ti,ab
OR 'three dimensional’: timba 1,568, cantina OR ctpa:ti,ab
19,428, ((ct OR cat) NEAR/4 scan*):timba 166,635, (comput*
NEAR/3 tomogram*):timba 350,37((CT OR cat) NEAR/5
(angiogram* OR arteriogram* OR 146,030 tomography,
'computed tomography scanner'/exp 33,441, 'tomography'/de
22,26 pe:ti 1,806, ((lung OR
pulmonary) NEAR/2 (emboli* OR clot* OR 66,875.B. Anexo. Formato de extracción de
datos y evaluación de calidad.
FORMATO EXTRACCIÓN DE DATOS 1
Ref.ID Correlation of CT angiographic pulmonary artery
obstruction scores with right ventricular dysfunction and
clinical outcome in patients with acute pulmonary
embolism. doi:10.1016/j.ejrad.2011.08.014
Autor, fecha
P. Apfaltrer, 2011
País de origen Alemania
Características del estudio
Contexto del estudio Comparar un score de obstrucción de arterias pulmonares,
variables cuantitativas del angiotac con la prueba de
referencia (ecocardiograma) para diagnóstico de falla de
ventrículo derecho y el desenlace clínico de pacientes con
EP.
Diseño del estudio Prospectivo, pruebas diagnósticas
Duración del estudio No mencionado
Criterios de inclusión Pacientes con embolia pulmonar consecutivos
Criterios de exclusión No mencionado
Características del estudio 30 pacientes se realizaron en equipo de 16 filas de
de tomografía realizado detectores, 20 en equipo de 64 filas. Se utilizaron los
mismos parámetros técnicos. Se utilizó 100ml de
contraste por paciente a una velocidad de 4ml/s. + 30 cc
de SSN.
Características de la prueba Se realizó ecocardiograma a los 50 pacientes en las
de oro (ecocardiograma) primeras 24 horas del inicio de los síntomas. Se utilizó un
protocolo estandarizado para todos los pacientes:
Visualizaciones apicales de dos, tres y cuatro cámaras,
imagen paraesternal de eje largo y corto y proyecciones
subcostales.
Criterios diagnósticos RVD 2 o mas:
• RV > 30 mm o relación RV / LV en fin de diástole
> 1, hipocinesia de la pared ventricular librederecha, hipocinesia de la región RV infundibular
con contracción normal del ápice RV (signo de
McConnell), excursión sistólica del plano anular
tricúspide (TAPSE) <15 mm, gradiente RV /
auricular > 30 mmHg.
Descripción de la Menos de 24 horas entre las pruebas.
realización de las pruebas Inicio de síntomas – realizan angiotac en servicio de
(tiempo entre las pruebas, radiología (diagnóstico de EP), ecocardiograma en las
sitio de realización, siguientes 24 horas en servicio de cardiología o en la
secuencia de las pruebas) habitación del paciente.
Características del personal Ecocardiograma: 2 cardiólogos
que evaluó las pruebas TAC: 3 radiólogos
Conflicto de interés (si, no, El Dr. Schoepf recibe apoyo de investigación y es
no declarado, no consultor de Bayer, Bracco, General Electric, Medrad y
mencionado) Siemens. Los autores restantes no requieren la
divulgación de un conflicto de intereses.
Financiación NO
Otros (otras pruebas, etc.) NO
Características de los pacientes
Intervención: Comparación:
Angiotomografía de tórax Prueba de oro
(ecocardiograma)
Número de sujetos 50 50
reclutados
Número de sujetos que 50 50
completaron el estudio
Edad 66±12.9 66±12.9
Sexo
Síntomas NO NO
Comorbilidades NO NO
Tiempo hasta la realización <24H <24H
de la prueba
Otros Todos con EP Todos con EP
Desenlaces
Validez diagnóstica
Número de pacientes con 50
TC+ y EC+
Número de pacientes con Definidos por la prueba de oro: EC+: 35 (5 moderado
Falla ventricular Derecha. (10%) + 10 severo (20%)
Calcularon el punto de corte de la relación volumen
ventrículo derecho/volumen ventrículo izquierdo
calculado por curva ROC en 1.39 en la predicción de falla
ventricular derecha.Número de pacientes con 0
TC- y EC-
Número de pacientes con 0
TC- y EC+
Número de pacientes con 0
TC+ y EC-
Intervención: Comparación:
angiotomografía de tórax Prueba de oro
(ecocardiograma)
Sensibilidad (IC) 87% 100%
Especificidad (IC) 87% 100%
AUC 0.92
Valor predictivo positivo No lo suministra No lo suministra
(IC)
Valor predictivo negativo No lo suministra No lo suministra
(IC)
LR + (IC) No lo suministra No lo suministra
LR – (IC) No lo suministra No lo suministra
Evaluación de la calidad (QUADAS 2)
Dominio 1: Selección de pacientes
Riesgo de sesgo: ¿Podría la selección de pacientes haber introducido sesgos?
1. ¿Se enroló una muestra Muestra consecutiva de pacientes.
consecutiva o aleatoria de
pacientes?
2. ¿Se evitó un diseño de Si, se realizo una corte transversal
casos y controles?
3. ¿Se evitaron exclusiones Si
inapropiadas?
Probabilidad de sesgo BAJA
(baja, alta, incierta)
Dominio 2: Prueba índice
Riesgo de sesgo: ¿Podría la realización o la interpretación de la prueba índice haber
introducido sesgos?
1. ¿Fueron interpretados los Los radiólogos solo conocían la sospecha y confirmación
resultados de la prueba de EP, no el estado clínico ni el hallazgo
índice sin conocimiento de ecocardiográfico.
los resultados de la de
referencia? Los cardiólogos solo conocían el diagnostico de EP, no el
estado clínico ni el resultado de los volúmenes cardíacos
por tomografía.
2. Si se utilizó un umbral Se estableció un punto de corte para diagnóstico de falla
para definir la positividad o ventricular derecha con la relación de vVD/vVI
la negatividad de la prueba calculando mediante curva ROC de 1.39.
índice, ¿fue especificado
previamente?Probabilidad de sesgo baja
(baja, alta, incierta)
Dominio 3: Prueba de referencia
Riesgo de sesgo: ¿Podría la realización o la interpretación de la prueba de referencia
haber introducido sesgos?
1. ¿Es probable que la Si, es el estudio no invasivo de elección para valorar el
prueba de referencia valore estado funcional y estructural de corazón. Es el Gold
correctamente la condición estándar sugerido por las guías de práctica clínica.
diana?
2. ¿Fueron interpretados los Si, los cardiólogos solo conocían el diagnostico de EP, no
resultados de la prueba de el estado clínico ni el resultado de los volúmenes
referencia sin conocimiento cardiacos por tomografía.
de los resultados de la
prueba índice?
Probabilidad de sesgo baja
(baja, alta, incierta)
Dominio 4: Flujo y tiempos
Riesgo de sesgo: ¿Podría el flujo de pacientes haber introducido sesgos?
1. ¿Hubo un intervalo El intervalo entre pruebas fue menor a 24 horas.
apropiado entre la prueba
índice y la prueba de
referencia?
2. ¿Fue aplicada en todos Si, a los pacientes con EP se realizó ecocardiograma.
los individuos la misma
prueba de referencia?
3. ¿Fueron incluidos todos Si, el articulo especifica una muestra de pacientes con EP
los pacientes en el análisis? de la cual un porcentaje tiene falla ventricular derecha.
Probabilidad de sesgo Baja
(baja, alta, incierta)
Preocupación sobre la aplicabilidad de los resultados
Selección de los pacientes Muestra consecutiva. Baja probabilidad de sesgo de
(baja, alta, incierta) selección.
Prueba índice: Baja
angiotomografía (baja, alta,
incierta)
Prueba de referencia: Baja.
ecocardiograma (baja, alta,
incierta)
Aspectos éticos
Consentimiento informado si
Comité ético siC. Anexo. Formato de extracción de
datos y evaluación de calidad.
FORMATO EXTRACCIÓN DE DATOS 2
Ref.ID Benefit of combining quantitative cardiac CT
parameters with troponin I for predicting right
ventricular dysfunction and adverse clinical events in
patients with acute pulmonary embolism.
dx.doi.org/10.1016/j.ejrad.2012.06.023
Autor, fecha
Mathias Meyer, 2012
País de origen Alemania
Características del estudio
Contexto del estudio Definir el rendimiento de los valores cuantitativos de
angiotac y troponina I en el diagnóstico de falla
ventricular derecha y eventos adversos en pacientes con
EP
Diseño del estudio Prospectivo, pruebas diagnósticas.
Duración del estudio Agosto 2008- junio 2009
Criterios de inclusión Pacientes con embolia pulmonar
Criterios de exclusión ——
Características del estudio 30 pacientes se realizaron en equipo de 16 filas de
de tomografía realizado detectores, 20 en equipo de 64 filas. No gatillado. Se
utilizaron los mismos parámetros. Se utilizó 100ml de
contraste por paciente a una velocidad de 4ml/s. + 30 cc
de SSN.
Características de la Se realizó ecocardiograma a los 50 pacientes en las
prueba de oro primeras 24 horas del inicio de los síntomas. Se utilizó un
(ecocardiograma) protocolo estandarizado para todos los pacientes.
Descripción de la Menos de 24 horas entre las pruebas.
realización de las pruebas Inicio de síntomas – realizan angiotac en servicio de
(tiempo entre las pruebas, radiología (diagnóstico de EP), ecocardiograma en las
sitio de realización, siguientes 24 horas a los pacientes con EP en servicio de
secuencia de las pruebas) cardiología o en la habitación del paciente.Características del Ecocardiograma: 2 cardiólogos: (15 y 7 años de
personal que evaluó las experiencia)
pruebas TAC: 2 radiólogos: (11 y 4 años de experiencia en
imágenes torácicas)
Conflicto de interés (si, NO
no, no declarado, no
mencionado)
Financiación NO
Otros (otras pruebas, etc.) NO
Características de los pacientes
Intervención: Comparación:
Angiotomografía de tórax Prueba de oro
(ecocardiograma)
Número de sujetos 575 sospecha de EP 83
reclutados 83 con EP
Número de sujetos que 83 83
completaron el estudio
Edad 62 ± 13 62 ± 13
Sexo 45H 38F 45H 38F
Síntomas Información no Información no suministrada
suministrada
Comorbilidades Información no Información no suministrada
suministrada
Tiempo hasta la <24h <24h
realización de la prueba
Otros
Desenlaces
Validez diagnóstica
Número de pacientes con 83
TC+ y EC+
Pacientes con Falla 31 (37%):
ventricular derecha • Moderado 14 (45%)
• Severo 17 (55%)
Número de pacientes con 0
TC- y EC-
Número de pacientes con 0
TC- y EC+
Número de pacientes con 0
TC+ y EC-
Intervención: Comparación:
Angiotomografía de tórax Prueba de oro
VRV/VLV: Punto de (ecocardiograma)
corte: 1.41
Sensibilidad (IC) 90% (73-98%) 100 %
Especificidad (IC) 88% (75-95%) 100 %Valor predictivo positivo 82% (65-93%) 100 %
(IC)
Valor predictivo negativo 94% (82-98%) 100 %
(IC)
LR + (IC) Información no Información no suministrada
suministrada
LR – (IC) Información no Información no suministrada
suministrada
Evaluación de la calidad (QUADAS 2)
Dominio 1: Selección de pacientes
Riesgo de sesgo: ¿Podría la selección de pacientes haber introducido sesgos?
1. ¿Se enroló una muestra Muestra consecutiva de pacientes.
consecutiva o aleatoria de
pacientes?
2. ¿Se evitó un diseño de Si, se realizó una corte transversal
casos y controles?
3. ¿Se evitaron Si
exclusiones inapropiadas?
Probabilidad de sesgo BAJA
(baja, alta, incierta)
Dominio 2: Prueba índice
Riesgo de sesgo: ¿Podría la realización o la interpretación de la prueba índice haber
introducido sesgos?
1. ¿Fueron interpretados Los radiólogos solo conocían la sospecha y confirmación
los resultados de la de EP, no el estado clínico ni el hallazgo
prueba índice sin ecocardiográficos.
conocimiento de los
resultados de la de Los cardiólogos solo conocían el diagnostico de EP, no el
referencia? estado clínico ni el resultado de los volúmenes cardiacos
por tomografía.
2. Si se utilizó un umbral Se estableció un punto de corte para diagnóstico de falla
para definir la positividad ventricular derecha con la relación de VVD/VVI
o la negatividad de la calculando ROC de 1.41.
prueba índice, ¿fue
especificado
previamente?
Probabilidad de sesgo Baja
(baja, alta, incierta)
Dominio 3: Prueba de referencia
Riesgo de sesgo: ¿Podría la realización o la interpretación de la prueba de referencia
haber introducido sesgos?
1. ¿Es probable que la Si, es el estudio no invasivo de elección para valorar el
prueba de referencia estado funcional y estructural de corazón. Es el Gold
valore correctamente la estándar sugerido por las guías de practica clínica.
condición diana?2. ¿Fueron interpretados Si, los cardiólogos solo conocían el diagnóstico de EP, no
los resultados de la el estado clínico ni el resultado de los volúmenes
prueba de referencia sin cardiacos por tomografía.
conocimiento de los
resultados de la prueba
índice?
Probabilidad de sesgo baja
(baja, alta, incierta)
Dominio 4: Flujo y tiempos
Riesgo de sesgo: ¿Podría el flujo de pacientes haber introducido sesgos?
1. ¿Hubo un intervalo El intervalo entre pruebas fue menor a 24 horas.
apropiado entre la prueba
índice y la prueba de
referencia?
2. ¿Fue aplicada en todos Si, a los pacientes con EP se realizo ecocardiograma.
los individuos la misma
prueba de referencia?
3. ¿Fueron incluidos Si, el artículo especifica una muestra de pacientes con EP
todos los pacientes en el de la cual un porcentaje tiene falla ventricular derecha.
análisis?
Probabilidad de sesgo Baja
(baja, alta, incierta)
Preocupación sobre la aplicabilidad de los resultados
Selección de los pacientes baja
(baja, alta, incierta)
Prueba índice: baja
angiotomografía (baja,
alta, incierta)
Prueba de referencia: baja
ecocardiograma (baja,
alta, incierta)
Aspectos éticos
Consentimiento si
informado
Comité ético si7. Bibliografía
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http://dx.doi.org/10.1016/j.ejrad.2011.08.014
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combining quantitative cardiac CT parameters with troponin i for predicting right
ventricular dysfunction and adverse clinical events in patients with acute pulmonary
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http://dx.doi.org/10.1016/j.ejrad.2012.06.023
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