Factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con bacteremia por Klebsiella pneumoniae resistente a cefalosporinas de tercera generación en hospitales de Bogotá
Autor: Russi Noguera, July Andrea
Asesor: Leal Castro, Aura Lucia (Thesis advisor)
Fecha: 2015
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción  Klebsiella pneumoniae origina cerca del 8% de infecciones nocosomiales. En Colombia ha  sido primer microorganismo aislado en UCI. El objetivo es describir factores asociados a  mortalidad por K.pneumoniae.  Materiales y Métodos  Se realizó la descripción y análisis de variables clínicas y microbiológicas de una cohorte  retrospectiva multicentrica que incluyó pacientes con bacteriemias por Klebsiella  pneumoniae, resistente a cefalosporinas de tercera generación, en 16 Hospitales de Bogotá,  de la red pública y privada  Resultados  69 pacientes con infección por K.pneumoniae fueron incluidos entre Dic/2004-Ene/2009. La  mediana de edad fue 65 años (r,17-96). De igual forma dentro de las principales  comorbilidades se encontró la inmunosupresión (27) 39,1%, la EPOC en 19 pacientes  (27,5%), seguida de la falla cardiaca 16 (23,2%) y la diabetes 15 (21,7%). El foco más  frecuente de aislamiento microbiológico fue el tracto respiratorio (21,7%). Se había  administrado antibióticos antes del diagnóstico en 85,5%, con una asertividad terapéutica en  43,5% de las indicaciones.  Durante el tratamiento se docume  ntó Sepsis Severa (73,9%) y Choque Séptico (50,7%). La mortalidad por Klebsiella  pneumoniae fue 60.9% y se relacionó con factores de riesgo en el análisis bivariado como  falla orgánica múltiple (OR=10,6; IC95%=2,7-41,0, p=0,0001), Sepsis Severa (OR=6,9;  IC95%=2,1-22,9, p=0,0015) y choque Séptico (OR=5,8; IC95%=2,0-17,2, p=0,0009). De  igual forma el índice de Charlson (puntaje de 5 para los muertos vs 2 para los no muertos;  p=0,027) y la puntuación de APACHE (17 puntos para los muertos vs 13 para los no  muertos; p=0,008) tuvieron significancia estadística como factores asociados a mortalidad.  En el análisis multivariado nuevamente la sepsis severa (HR 2,9; IC95%:1,1-7,4, p=0,026),  la falla orgánica múltiple (HR 3,8; IC95%:2,1-7,3, p0,001) fueron factores predictores de  mortalidad. Siendo encontrados como nuevos determinantes en el modelo de supervivencia  la inmunosupresión (HR 2,17; IC95%:1,1-4,1, p=0,015), y el requerimiento de Inotropía (HR  2,2; IC95%:1,3-3,5, p=0,002). Finalmente cambiar tempranamente el antibiótico tuvo un  impacto significativo en la supervivencia (HR 0,52; IC95%: 0,26-1,0, p0,05).  Conclusiones  La presencia de falla orgánica múltiple y de comorbilidades son factores asociados a  mortalidad en pacientes bogotanos con bacteremia por K.pneumoniae. El cambio temprano  de terapia es un factor que reduce el riesgo de muerte.

Factores de riesgo asociados a mortalidad en
pacientes con bacteriemia por Klebsiella
pneumoniae resistente a cefalosporinas de
tercera generación en hospitales de Bogotá
July Andrea Russi Noguera
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Bogotá D. C.
2015FFaaccttoorreess ddee rriieessggoo aassoocciiaaddooss aa mmoorrttaalliiddaadd eenn
ppaacciieenntteess ccoonn bbaacctteerreemmiiaa ppoorr KKlleebbssiieellllaa
ppnneeuummoonniiaaee rreessiisstteennttee aa cceeffaalloossppoorriinnaass ddee
tteerrcceerraa ggeenneerraacciióónn eenn hhoossppiittaalleess ddee BBooggoottáá
July Andrea Russi Noguera
Código: 05599449
Trabajo de investigación presentado como requisito para optar al título de:
Especialista en Medicina Interna
Director:
Doctor, Jorge Alberto Cortes Luna MD, DTMH.
Coinvestigadores:
IInnvveessttiiggaaddoorreess ppaarrttiicciippaanntteess::
AAuurraa LLuucciiaa LLeeaall CCaassttrroo,, MMDD,, MMSScc..
CCaarrllooss AArrttuurroo AAllvvaarreezz,, MMDD.. MMSScc
IInnssttiittuucciioonneess ppaarrttiicciippaanntteess::
GGrruuppoo ppaarraa eell CCoonnttrrooll ddee llaa RReessiisstteenncciiaa BBaacctteerriiaannaa GGRREEBBOO
UUnniivveerrssiiddaadd NNaacciioonnaall ddee CCoolloommbbiiaa –– SSeeddee BBooggoottáá
SSeeccrreettaarrííaa DDiissttrriittaall ddee SSaalluudd
AAssoocciiaacciióónn CCoolloommbbiiaannaa ddee IInnffeeccttoollooggííaa
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Bogotá DC, Colombia
2015Dadas las circunstancias adecuadas, sin más base que los sueños, la determinación y la
libertad de intentarlo, personas muy corrientes hacen constantemente cosas
extrarodinarias.
Dee Ward HockAgradecimientos
Al Doctor Jorge Cortes quien con su apoyo y consejo lidero el presente trabajo con lo
cual lo hizo posible.
Al Doctor Henry Becerra por su amistad quien colaboro con el análisis de datos.
A mis padres, a Lorena y a Darío por apoyarme incondicionalmente.
A la universidad nacional por darme la oportunidad de aprender y crecer como persona.Resumen y Abstract IX
Resumen
Introducción
Klebsiella pneumoniae origina cerca del 8% de infecciones nocosomiales. En Colombia ha
sido primer microorganismo aislado en UCI. El objetivo es describir factores asociados a
mortalidad por K.pneumoniae.
Materiales y Métodos
Se realizó la descripción y análisis de variables clínicas y microbiológicas de una cohorte
retrospectiva multicentrica que incluyó pacientes con bacteriemias por Klebsiella
pneumoniae, resistente a cefalosporinas de tercera generación, en 16 Hospitales de Bogotá,
de la red pública y privada
Resultados
69 pacientes con infección por K.pneumoniae fueron incluidos entre Dic/2004-Ene/2009. La
mediana de edad fue 65 años (r,17-96). De igual forma dentro de las principales
comorbilidades se encontró la inmunosupresión (27) 39,1%, la EPOC en 19 pacientes
(27,5%), seguida de la falla cardiaca 16 (23,2%) y la diabetes 15 (21,7%). El foco más
frecuente de aislamiento microbiológico fue el tracto respiratorio (21,7%). Se había
administrado antibióticos antes del diagnóstico en 85,5%, con una asertividad terapéutica en
43,5% de las indicaciones.
Durante el tratamiento se docume
ntó Sepsis Severa (73,9%) y Choque Séptico (50,7%). La mortalidad por Klebsiella
pneumoniae fue 60.9% y se relacionó con factores de riesgo en el análisis bivariado como
falla orgánica múltiple (OR=10,6; IC95%=2,7-41,0, p=0,0001), Sepsis Severa (OR=6,9;
IC95%=2,1-22,9, p=0,0015) y choque Séptico (OR=5,8; IC95%=2,0-17,2, p=0,0009). De
igual forma el índice de Charlson (puntaje de 5 para los muertos vs 2 para los no muertos;
p=0,027) y la puntuación de APACHE (17 puntos para los muertos vs 13 para los no
muertos; p=0,008) tuvieron significancia estadística como factores asociados a mortalidad.
En el análisis multivariado nuevamente la sepsis severa (HR 2,9; IC95%:1,1-7,4, p=0,026),
la falla orgánica múltiple (HR 3,8; IC95%:2,1-7,3, p<0,001) fueron factores predictores de
mortalidad. Siendo encontrados como nuevos determinantes en el modelo de supervivencia
la inmunosupresión (HR 2,17; IC95%:1,1-4,1, p=0,015), y el requerimiento de Inotropía (HR
2,2; IC95%:1,3-3,5, p=0,002). Finalmente cambiar tempranamente el antibiótico tuvo un
impacto significativo en la supervivencia (HR 0,52; IC95%: 0,26-1,0, p<0,05).
Conclusiones
La presencia de falla orgánica múltiple y de comorbilidades son factores asociados a
mortalidad en pacientes bogotanos con bacteremia por K.pneumoniae. El cambio temprano
de terapia es un factor que reduce el riesgo de muerte.
Palabras clave: Bacteremia, Mortalidad, Resistencia Bacteriana, infección intrahospitalaria.X Factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con bacteriemia por Klebsiella pneumoniae
resistente a cefalosporinas de tercera generación en hospitales de Bogotá
Abstract
Introduction.
Klebsiella pneumoniae originates nearly 8% of nocosomiales infections. In Colombia has
been the first organism isolated in ICU. The objective is to describe factors associated
with mortality by K.pneumoniae.
Materials and methods.
Have been realized descriptions and analysis of clinical and microbiological variables of a
retrospective cohort multicentrica, which included patients with bacteremia by Klebsiella
pneumoniae, resistant to third generation cephalosporins, in 16 hospitals of Bogota, from
the public and private sector.
Results.
69 patients with infection of K.pneumoniae were included between Jan/2005 -Dec/2008.
The median age was 65 years (r, 17-96). The most common concomitant illnesses were
immunosuppression (27) 39,1%, , COPD (27.1%), heart failure (23.2%) and Chronic
Renal disease (15.9%). The most frequent focus of microbiological isolation was the
respiratory tract (21.7%). Had been given antibiotics before the diagnosis for 85.5%, with
an assertiveness therapeutic of 43.5% of the indications.
During treatment were documented Severe Sepsis (73.9%) and Septic Shock (50.7%).
The mortality from Klebsiella pneumoniae was 60.9% and was related to risk factors in
the bivariate analysis such as multiple organic failure (OR = 10, 6; 95% CI = 2, 41-7, 0, p
= 0, 0001), Severe Sepsis (OR = 6, 9; 95% CI = 2, 1-22, 9, p = 0, 0015) and Shock Septic
(OR = 5, 8; 95% CI = 2, 0-17, 2, p = 0, 0009). In the same way, the Charlson index (score
of 5 for the dead vs 2 for not dead; p = 0, 027) and the score of APACHE (17 points for
the dead vs 13 for not dead; p = 0, 008) had statistical significance as factors associated
with mortality.
In the multivariate model, again Severe Sepsis (HR 2.9; 95 ci95%:1.1- 4,1 p = 0, 026),
multiple organic failure (HR 3.8; CI 95%:2,1-7,3, 95 p<0,001) were factors predictive of
mortality. Being found as new determinants terms in the survival analysis the
immunosuppression (HR 2.17; 95 IC95%:1.16, 1-4 1, p = 0, 015), and Inotropia
requirement (HR 2.2; 95 ci95%:1.16, 3-3 5, p = 0, 002). Finally change early the antibiotic
had a significant impact on survival (HR 0.52; 95% CI: 0, 26-1, 0, p &lt; 0,05).
Conclusions.
The presence of Comorbidities and multiple organic failure are factors associated with
mortality in Bogotá patients with bacteremia by K.pneumoniae. Early change of therapy is
a factor that reduces the risk of death.
Key words: Bacteremia, bacterial resistance, mortality, hospital infection.Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ......................................................................................................................... IX
Lista de figuras ............................................................................................................. XIII
Lista de tablas ............................................................................................................. XIV
Lista de Símbolos y abreviaturas ................................................................................ XV
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Marco teórico ............................................................................................................ 3
1.1 Epidemiologia ......................................................................................................... 3
1.2 Microbiología .......................................................................................................... 5
1.3 Factores de riesgo para infección por K. pneumoniae resistente ............................ 7
1.4 Factores de riesgo para mortalidad por K. pneumoniae resistente ............................. 7
2. Materiales y métodos ............................................................................................. 11
2.1 Objetivos del Estudio ............................................................................................ 11
2.1.1 Objetivo general .............................................................................................. 11
2.1.2 Objetivos Específicos ...................................................................................... 11
2.2 Diseño: ................................................................................................................. 12
2.3 Población .............................................................................................................. 12
2.3.1 Universo de estudio ......................................................................................... 12
2.3.2 Población ........................................................................................................ 12
2.3.3 Criterios de Selección de pacientes Inclusión: ................................................ 13
2.3.4 Conflictos de interés: ...................................................................................... 14
2.3.5 Consideraciones Éticas ................................................................................. 14
2.3.6 Variables analizadas ...................................................................................... 14
2.4 Metodología de Análisis: ....................................................................................... 16
2.4.1 Análisis descriptivo .......................................................................................... 16
3. Resultados .............................................................................................................. 19XII Factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con bacteriemia por Klebsiella
pneumoniae resistente a cefalosporinas de tercera generación en hospitales de Bogotá
3.1 Características generales ...................................................................................... 19
3.2 Perfil de Resistencia: ............................................................................................. 21
3.3 Tratamiento Antibiótico .......................................................................................... 21
3. 4 Desenlaces .......................................................................................................... 22
3.5 Factores asociados a mortalidad ........................................................................... 22
4. Discusión .................................................................................................................27
5. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................33
5.1 Conclusiones .................................................................................................... 33
5.2 Recomendaciones ............................................................................................ 33
Anexos ............................................................................................................................35
5.2.1 Fuente ............................................................................................................52
Bibliografía .....................................................................................................................57Contenido XIII
Lista de figuras
Pág.
Figura 1 Desenlaces 22
Figura 2 Falla orgánica múltiple y mortalidad a 120 días 24
Figura 3 Inmunosupresión y mortalidad a 120 días 25Contenido XIV
Lista de tablas
Pág.
Tabla 2 Características Generales 20
Tabla 2 Perfil de Resistencia 21
Tabla 2 Factores asociados a mortalidad 23
Tabla 4 Índices asociados a mortalidad 23
Tabla 5 Análisis multivariado 24Contenido XV
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviatura Termino
APACHE Acute Physiology And Chronic
Health Evaluation
BLEE Betalactamsa de expectro
extendido
EPOC Enfermedad pulmonar obstructive
crónica
SOFA Sepsis related Organ Failure
Assesment
UCI Unidad de Cuidado intensivo
MYSTIC Yearly Susceptibility Test
Information Collection
SENTRY
CLSI Clinical and Labortory Standards
Institute
K. pneumoniae Klebsiella pneumoniae
HR Hazard Ratio
ERC Enfermedad Renal Crónica
VIH Virus Inmunodeficiencia Humana
NNISS National Nosocomial Infections
Surveillance System
GREBO Grupo para el Control de la
Resistencia Bacteriana de Bogotá
PBP Penicillin Binding Proteins
g/dL Gramos/Decilitros
CIM Concentración Inhibitoria Mínima
OR Odds RatioIntroducción
La resistencia bacteriana es un problema importante sobre todo en las instituciones
hospitalarias, donde varios factores aumentan la frecuencia y riesgo de infección y de
gérmenes resistentes: estancias prolongadas, procedimientos quirúrgicos, dispositivos
intravasculares, desnutrición uso prolongado de antibióticos e infecciones cruzadas los
cuales desencadenan el crecimiento de gérmenes nosocomiales (1). Estos últimos se
asocian con peores desenlaces clínicos no solo de morbilidad sino también mortalidad
(2).
Al respecto las infecciones del torrente sanguíneo representan una importante causa de
morbilidad y mortalidad sobre todo en el área de cuidado intensivo, con el inconveniente
adicional de las limitaciones en la terapéutica dada la creciente frecuencia de resistencia
(2).
Considerando lo anterior, es importante resaltar, que para el caso de Klebsiella spp,
origina cerca del 8% de todas la infecciones nosocomiales en Europa y Estados Unidos
(3) y, en el caso especifico de Colombia, según el boletín informativo del Grupo GREBO
2011, la especie, K. pneumoniae fue el primer microorganismo gram negativo aislado
con una frecuencia del 12% en muestras de UCI, que representa una carga de
mortalidad cercana al 40% en las unidades de cuidado intensivo (4).
En este escenario, se sabe que, la producción de betalactamasas de espectro extendido
es uno de los mecanismos más frecuente de resistencia (BLEE familia de enzimas
codificadas por plásmidos que hidrolizan antibióticos betalactámicos) en las diferentes
cepas de Klebsiella spp, lo cual afecta el desenlace clínico de forma negativa ya que
varios estudios han encontrado asociación con mayor mortalidad, tiempo de estancia y
costos, con la expresión de dichas enzimas (5). Por ende es necesario realizar una
elección acertada a la hora de iniciar un antibiótico basado en los factores de riesgo para
la posible aparición de resistencia bacteriana en el contexto clínico de cada paciente, ya2 Introducción
que el uso de una terapia antibiótica empírica inadecuada también esta correlacionada
con peores desenlaces (6).
hora bien, Klebsiella pneumoniae es un patógeno nosocomial causante de infecciones a
nivel de tracto urinario, intrabdominal y bacteriemia primaria (4), que se ha convertido en
un microorganismo de interés en salud publica dado el aumento de sus mecanismos de
resistencia a betalactámicos, que son los antibiótico de elección para su tratamiento,
destacándose principalmente por la producción de enzimas que son capaces de
hidrolizar un amplio espectro de antibióticos tales como aminopenicilinas,
ureidopenicilinas, cefalosporinas de espectro reducido, además de cefalosporinas de
amplio espectro llegando a más de 1000 enzimas descritas de este tipo (7) .
Teniendo en cuenta todo lo anterior el presente trabajo busca, evaluar cuáles son los
factores que se han asociado y relacionado con mortalidad en pacientes con infección del
torrente sanguíneo por Klebsiella pneumoniae de nuestro medico (Colombia), en las
unidades de cuidado intensivo, dada su frecuencia en aumento y expresión creciente de
resistencia a betalactámicos, lo anterior, considerando que no se cuenta con datos
locales epidemiológicos que correspondan a infecciones del torrente sanguíneo.
Para ello se realizó un diseño de tipo cohorte retrospectiva basado en la recolección de
datos de la historia clínica de pacientes con bacteriemia clínicamente significativa por
Klebsiella pneumoniae resistente a cefalosporinas de tercera generación pertenecientes
a la red de hospitales públicos y privados de Bogotá, en el cual mediante un análisis
multivariado usando un modelo de supervivencia de Kaplan meier se analizaran los
factores asociados a mortalidad.1. Marco teórico
1.1 Epidemiologia
Los bacilos gram-negativos son la causa de aproximadamente un cuarto a la mitad de
todas las infecciones del torrente sanguíneo, dependiendo de la región geográfica, el
inicio de la infección (nosocomial o en la comunidad) y los factores de riesgo propios del
paciente (8).
En los Estados Unidos, el National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS)
informó que desde 1986 hasta 2003 la proporción de infecciones del torrente sanguíneo
en pacientes de UCI causadas por patógenos gram-negativas se mantuvo estable entre
el 25 a 30 por ciento (9); en contraste con esta tendencia estable, varios estudios de
hospitales locales en Norte América e informes posteriores de los hospitales europeos
han mostrado una tendencia al alza en la proporción de relacionadas con infecciones
asociadas al catéter ocasionadas por bacterias gram-negativas (3, 8, 10-12).
A nivel mundial, la proporción de infecciones del torrente sanguíneo causadas por bacilos
gram-negativos difiere según la región geográfica, de esta manera según datos del
Programa de Vigilancia Antimicrobiana (SENTRY 1997-2002), se evidencio que la
proporción de la bacteriemia causada por bacilos gram-negativos fue mayor en Europa
(43 por ciento), seguida por América Latina (44 por ciento) y posteriormente en América
del Norte (35 por ciento) (12).
En un estudio de seguimiento a cinco años, de casos de bacteriemia por bacilos gram-
negativos identificados a partir de una gran base de datos de los hospitales de agudos en
los Estados Unidos, se observó que para la unidad de cuidados (UCI) la proporción de
bacteriemias causadas por P. aeruginosa fue superior comparada con otros ambientes
hospitalarios (22%), seguido muy de cerca por K. pneumoniae con aproximadamente
17,8 por ciento (13).4 Factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con bacteriemia por Klebsiella
pneumoniae resistente a cefalosporinas de tercera generación en hospitales de Bogotá
Por lo tanto, Klebsiella pneumoniae es uno de los agentes causales de infección más
frecuentemente encontrado en el medio hospitalario, siendo el segundo y en algunos
lugares el primer patógeno más frecuentemente aislado en infecciones como neumonía,
infecciones urinarias, intrabdominales y primarias del torrente sanguíneo (14).
Por otra parte, la frecuencia de microorganismos con perfil BLEE varía según la región
del mundo con prevalencias muy diferentes que son muestra de características clínicas y
microbiológicas variables (15), como lo demostró el estudio MYSTIC (Meropenem Yearly
Susceptibility Test Information Collection) que evaluó la epidemiologia de 46 centros
médicos desde 1997- 2003 en 30.637 aislamientos de Enterobacterias encontró 51% de
aislamientos BLEE de K. pneumoniae en Suramérica (16).
Resultados similares se encontraron en el 2001 en el de estudio SENTRY que investigo
la prevalencia de cepas de enterobacterias productoras de BLEE, y específicamente en
el caso de K. pneumoniae se encontró una frecuencia de 45% en aislamientos de
América Latina, seguida de la región del pacifico occidental con el 25%, Europa con el
23%, Estados Unidos 8% y Canadá con el 5% (17).
En relación a Latinoamérica, pocos países cuentan con registros de vigilancia
epidemiológica (18), sin embargo, existe un programa de vigilancia antimicrobiana global
que derivo de la iniciativa SENTRY, el cual se encarga de monitorizar patógenos
nosocomiales y comunitarios de bacteriemias, neumonía e infecciones de piel y tejidos
blandos (19), y en su último reporte sobre la resistencia de Gram negativos en América
Latina entre 2008-2010 que evaluó un total de 12,811 cultivos provenientes de Brasil,
Argentina, Chile y México, encontraron que Klebsiella spp fue la tercera causa de
infección de torrente sanguíneo con un 10,2%, y la cuarta de neumonía con el 10,2%;
además, respecto al fenotipo BLEE el 52,7% de las especies fueron positivos de acuerdo
con los criterios del CLSI (MIC ≥ 2 ug/mL para aztreonam y/o Ceftazidime y Ceftriaxona)
con mayor frecuencia en Argentina (60.1%) seguida de Chile con el (59,2%) y Brazil
(49,9%.) (20).
En Colombia estudios descriptivos encuentran resultados similares, de hecho un análisis
de aislamientos de unidades de cuidado intensivo de tercer nivel realizado desde el
2001 al 2008 con un total de 21.183 cultivos positivos encontró a K. pneumoniae comoMarco teórico 5
primer gram negativo causante de bacteriemia con un 10% en 2008, con un perfil de
resistencia a cefalosporinas de tercera generación de 58.5%, 35.3%, 17.9% en 2001,
2003 y 2008 respectivamente (21).
Al revisar la epidemiología molecular se encuentra expresión combinada de TEM y SHV
estos resultados derivan de la tipificación de 15 aislamientos de unidades de cuidado
intensivo Colombianas, en los que también se encontró un 93,2% de producción de
ceftazimidasa del tipo SHV-5 y una sensibilidad global al imipenem (21).
Diversas estrategias a nivel local han investigado la frecuencia y características de la
resistencia bacteriana, específicamente el grupo GREBO (2010) realizo un estudio de
290 muestras de pacientes con bacteriemias secundarias a Klebsiella pneumoniae
encontrando una alta frecuencia de enfermedad cardiovascular, cerebrovascular, cáncer
y septicemia como causas de ingreso, asociadas a la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, la falla cardiaca, la enfermedad renal crónica como comorbilidad. En este estudio
los dispositivos invasivos (94%) la cirugía previa (62%), el uso previo de antibióticos
(72%) fueron los factores en común más frecuentemente encontrados con un porcentaje
de 28% de aislamientos tipo BLEE.
1.2 Microbiología
Las especies de Klebsiella spp son: bacilos gram negativos, aerobios facultativos,
inmóviles encapsulados que se encuentran distribuidos en el ambiente principalmente en
el aire, el agua, las plantas y que también pueden colonizar superficies mucosas de
mamíferos (22), las tasas de detección de dicha colonización varían con la población
objeto del estudio; por ejemplo en adultos en materia fecal es de aproximadamente 3 –
5% mientras que en población infantil puede alcanzar el 100%, aumentando en el
ámbito intrahospitalario, de donde se recupera a partir de muestras de material fecal en
el 77% de los pacientes y hasta en un 42% de las manos de personal médico
constituyéndose estos en sus principales reservorios(3)
Aunque se ha asociado a las especies Klebsiella spp con infecciones como las neumonía
adquirida en comunidad por K. pneumoniae, las principales patologías reportadas son de6 Factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con bacteriemia por Klebsiella
pneumoniae resistente a cefalosporinas de tercera generación en hospitales de Bogotá
tipo nosocomial, principalmente en pacientes con inmunosupresión, alcohólicos o con
enfermedades de base como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica [7].
Entre los mecanismos identificados de resistencia de Klebsiella pneumoniae se
encuentran la modificación de porinas que produce una disminución de las permeabilidad
en la membrana externa y las betalactamasas, siendo este último el más frecuente con
más de 1000 enzimas descritas de este tipo (7).
Otro tipo de mecanismo de resistencia identificado es la producción de betalactamasas,
enzimas que rompen el puente amida del anillo betalatámico, de esta forma el antibiótico
no puede hacer su acción ya que no se une a las PBP (proteínas de unión a penicilina)
(23), al respecto la evolución histórica de las mismas es muy ilustrativa ya que permite
entender su perfil de acción (24): Posteriormente al uso de la ampicilina en 1960, se
documentó una enzima que hidrolizaba el antibiótico, este primer aislamiento fue hecho
en el hemocultivo con E.coli de una paciente en Grecia llamada Temoneira, por lo la cual
la enzima fue llamada TEM1. Luego se descubrió una enzima relacionada la TEM-2
siendo ambas de codificación plasmidica y transferidas por conjugación (22).
Posteriormente se aislaron en cepas de Klebsiella pneumoniae enzimas con la
capacidad de hidrolizar aminopenicilinas, cefalosporinas de primera generación,
carboxipenicilinas y ureidopenicilinas a las que se denominó betalactamasas de expectro
ampliado (BLEA) las cuales son inhibidas por el clavulanato, el sulbactam y el
tazobactam y no afectan las oxicefalosporinas de tercera y cuarta generación.(24).
Se entiende como en la gran mayoría de casos Klebsiella spp es resistente a ampicilina
por la SHV-1 codificada en el cromosoma de la bacteria y ello asociado con las
modificaciones que ha tenido esta enzima, la TEM1 y el surgimiento de CTX-M fueron
parte de los factores determinantes en el surgimiento de númerosos tipos de BLEE que
han sido transportados por plásmidos a otras especies y géneros con la consecuente
expansión geográfica que se presentó posteriormente de este mecanismo de resistencia
(25). Al respecto ha habido un incremento marcado en cepas productoras de estas
enzimas siendo muestra de ello el aumento en la proporción de K.pneumoniae
resistente a Ceftazidima en unidades de cuidados intensivos de Estados Unidos de 1,5%
en 1987, a 3.6% en 1991 y cerca del 34% en 1999 (26) .Marco teórico 7
1.3 Factores de riesgo para infección por K. pneumoniae
resistente
Los factores de riesgo para infección por Klebsiella spp BLEE y carbapemenasas han
sido evaluados en diversos estudios con diferentes diseños, entre los que se mencionan
el uso previo de antibióticos (betalactámicos y cefalosporinas de espectro extendido) (8),
la estancia hospitalaria prolongada (27), el uso de catéteres venosos o urinarios,
comorbilidades como la diabetes o el cáncer (27), el trasplante de células madre
hematopoyéticas, la falla hepática, albúmina sérica <3g/dl, trasplantes de órgano sólido,
enfermedad pulmonar, hemodiálisis crónica, infección por el VIH (28) y el tratamiento con
glucocorticoides (1, 3, 8, 27, 28).
1.4 Factores de riesgo para mortalidad por K. pneumoniae
resistente
En población Europea (Italia) diversos investigadores han encontrado la edad, la
duración de la hospitalización y el uso previo de antibióticos como principales factores de
riesgo para mortalidad en los aislamientos BLEE, con un tratamiento inapropiado inicial
en el 50% de los casos y mayor falla terapéutica 31% vs 17% (29), se puede deducir
entonces que muy probablemente la infección causada por gérmenes resistentes
incrementa los costos y desenlaces desfavorables, cuando se compara con la infección
causada por gérmenes susceptibles (McGowan 2001) (30).
En este sentido hay múltiples factores que explican el peor pronóstico de los pacientes
con infecciones por bacterias resistentes: mayor virulencia, disminución en la efectividad
del tratamiento, aumento en la toxicidad del medicamento, dosis inadecuadas, retardo en
el tratamiento adecuado (31)
Sin embargo si se tiene en cuenta que los pacientes con este tipo de infecciones suelen
tener mayor número de comorbilidades y más edad, la asociación de causalidad
exclusiva con el desenlace de la resistencia es más difícil de establecer. El manejo de
los factores enunciados puede generar confusión a la hora de atribuir un desenlace a la
infección por gérmenes resistentes por ello se deben generar diseños de investigación
como el que realiza el presente estudio que permitan controlar variables y sesgos con
el fin de evaluar el verdadero impacto de la resistencia.8 Factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con bacteriemia por Klebsiella
pneumoniae resistente a cefalosporinas de tercera generación en hospitales de Bogotá
Dentro de los factores pronósticos en lo que respecta a infecciones por microorganismos
BLEE positivos la terapia antibiótica adecuada es uno de los mayores predictores de
mortalidad, muestra de ello son los resultados obtenidos por Kang CI quien estudio 133
pacientes con infecciones del torrente sanguíneo por E.coli y Klebsiella pneumoniae
BLEE encontrando que la administración de una cefalosporina de amplio espectro
(cefotaxima, ceftriaxona,ceftazidime) como terapia definitiva aumenta el riesgo de
mortalidad [OR 9,18 (1,55-54,5) p ≤ 0.015] (Kang 2004)
Varios estudios han analizado el pronóstico en pacientes con infecciones por Klebsiella
spp, en este sentido una cohorte retrospectiva que incluyo 309 pacientes con
bacteriemia adquirida en la comunidad encontró que el antecedente de neoplasia
aumentaba el riesgo de mortalidad con [OR = 35.48; 95% (CI = 2.54-495.57) p = 0.008]
además de la presentación con falla respiratoria, y la condición del paciente con
correlación con mayor APACHE (32), Sin embargo en lo que respecta a infecciones por
microorganismos BLEE positivos la terapia antibiótica adecuada es uno de los mayores
predictores de mortalidad, muestra de ello son los resultados obtenidos por Kang CI
quien estudio 133 pacientes con infecciones del torrente sanguíneo por E.coli y Klebsiella
pneumoniae BLEE encontrando que la administración de una cefalosporina de amplio
espectro (cefotaxima,
ceftriaxona,ceftazidime) como terapia definitiva aumenta el riesgo de mortalidad [OR 9,18
(1,55-54,5) p ≤ 0.015], siendo esta de 12,9% para carbapenemicos y 26,9% para
cefalosporinas más aminoglucósido .Otros factores de independientes de mortalidad
incluyen neutropenia OR [9.03 (1.24–65.97) p≤ 0.03], peritonitis [10.25 (1,26-83,2) p ≤
0.029] presentación con choque séptico y aumento del APACHE [1,44 (1,11 -1.87) p≤
0.006 ] (4).
Los resultados anteriores son similares a los obtenidos en un estudio prospectivo de
pacientes con Bacteremia por Klebsiella p, realizado en Sur África, Australia, Argentina,
Estados Unidos y Turquía que incluyo 85 aislamientos, donde se encontró una
disminución de la mortalidad a 14 días con el uso de carbapenemicos: 4,8% contra 27,6
% al usar otros antibióticos [OR 0.2 (0,04-0.8) p= 0.19] esta diferencia se mantuvo hasta
los 28 días de seguimiento, siendo la eficacia del carbapenemico en monoterapiaMarco teórico 9
significativamente superior a las quinolonas (ciprofloxacina), cefalosporinas y
betalactamicos (piperacilina tazobactam) los que tuvieron una mortalidad del 36,4%, 40%
y 50% respectivamente(33).
En Colombia una cohorte restrospectiva realizada en el Hospital San Vicente de Paul
con 243 aislamientos de K.pneumoniae que incluyo muestras de todo tipo de origen,
encontró una frecuencia de 34% de cepas resistentes con fenotipo BLEE siendo
predictores de mortalidad el antecedente de neoplasia, la necesidad de ventilación
mecánica, la enfermedad pulmonar crónica la enfermedad cardiovascular crónica, la
presencia de bacteriemia y necesidad de ingreso a uci. Sin embargo el fenotipo de
resistencia no constituyo un factor pronostico independiente (34).
Aunque en los estudios previamente expuestos es muy probable que los betalactamicos
se usaran como opción de tratamiento por informes de susceptibilidad de laboratorio, la
falla terapéutica se puede explicar por el efecto inóculo, el que consiste en un aumento
la CIM (Concentración Inhibitoria Mínima) con el mayor número de bacterias in vivo,
esto ha sido reportado con el uso de Ceftriaxona, Cefotaxima y cefepime (35) .2. Materiales y métodos
2.1 Objetivos del Estudio
2.1.1 Objetivo general
Determinar los factores de riesgo que aumentan la mortalidad en pacientes con
bacteriemia causada por Klebsiella pneumoniae resistente a cefalosporinas de tercera
generación de hospitales de la red Distrital de prestadores de servicios de salud
públicos y privados.
2.1.2 Objetivos Específicos
1. Caracterizar los pacientes con bacteriemias por Klebsiella pneumoniae resistente a
cefalosporinas de tercera generación.
2. Determinar la mortalidad cruda y atribuible a la infección del torrente sanguíneo en
pacientes con bacteriemia causada por Klebsiella pneumoniae resistente a
cefalosporinas de tercera generación
3. Determinar si las comorbilidades son factores asociados a mortalidad cruda y
atribuible en pacientes con bacteriemia causada por Klebsiella pneumoniae
resistente a cefalosporinas de tercera generación de hospitales de la red Distrital de
prestadores de servicios de salud públicos y privados.
4. Evaluar el impacto del tratamiento antibiótico empírico inadecuado en la mortalidad
cruda y atribuible en pacientes con bacteriemia causada por Klebsiella pneumoniae
resistente a cefalosporinas de tercera generación.12 Factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con bacteriemia por Klebsiella
pneumoniae resistente a cefalosporinas de tercera generación en hospitales de Bogotá
2.2 Diseño:
Estudio de cohorte retrospectiva, multicentrico.
Tipo de Estudio:
Descriptivo, con componente analítico
Se realizó un análisis multivariado mediante regresión logística multilineal de los
resultados obtenidos del estudio de cohorte retrospectiva “Impacto clínico y económico
de la resistencia bacteriana en hospitales de la red distrital 2008”. Este último consistió
en una cohorte histórica donde se recogió información retrospectiva de pacientes con
bacteriemia por diferentes microorganismos seleccionando para el presente estudio los
datos correspondientes a pacientes con bacteriemia causada por Klebsiella pneumoniae
resistente a cefalosporinas de tercera generación
2.3 Población
2.3.1 Universo de estudio
El universo corresponde a todos los pacientes con aislamientos con crecimiento de
Klebsiella pneumoniae resistente a cefalosporinas de tercera generación en una muestra
de sangre.
2.3.2 Población
Corresponde a 69 Pacientes con bacteremia por Klebsiella pneumoniae resistente a
cefalosporinas de tercera generación que forman parte de 873 aislamientos de
Klebsiella pneumoniae en sangre recolectados de pacientes de todas la edades en
servicios de cuidado intensivo durante el periodo (enero 2005 a diciembre de 2007)
en hospitales de Bogotá. Esta cohorte contiene información de 19 hospitales de
instituciones públicas y privadas; las bacteriemias causadas por un único germen
Klebsiella pneumoniae con información clínica completa fueron registradas.
Procedimientos Microbiologicos:
Las diferentes instituciones hospitalarias pertenecían al sistema de vigilancia de resistenciaMateriales y métodos 13
bacteriana, tenían completa la información correspondiente al periodo de estudio, contaban
con al menos una UCI, disponían de pruebas de confirmación los perfiles de resistencia a
cefalosporinas de tercera generación con Vitek ® (Biomérieux ) o Microscan® (Siemens.)
Se usaron los criterios del CLSI de la época 2009(36). Los antimicrobianos evaluados
fueron amikacina, gentamicina, cefepime, ceftazidime, piperacilina-tazobactam,
ciprofloxacina, levofloxacina, imipenem, meropenem y aztreonam. Los aislamientos que
mostraban susceptibilidad intermedia fueron considerados resistentes.
En el anexo 1 se incluyen las instituciones que participaron en la recolección de datos.
2.3.3 Criterios de Selección de pacientes Inclusión:
 Pertenecientes a la población de usuarios hospitalarios de las instituciones
seleccionadas.
 Pacientes con bacteremia por Klebsiella pneumoniae resistente a
cefalosporinas de tercera generación (aislamiento de Klebsiella pneumoniae
al menos en un hemocultivo durante un periodo de hospitalización).
 Pacientes con bacteriemia clínicamente significativa, definida como el
aislamiento de dos hemocultivos con el mismo microorganismo en un periodo
de 48 horas o el aislamiento del germen en cuestión en una ocasión asociado a
la presencia signos o síntomas de infección que no puedan ser explicados por
la presencia de otro microorganismo (Horan 2008). Se consideran signos de
infección:
 Temperatura mayor a 38,3° C
 Temperatura menor a 36° C
 Escalofríos
 Tipificación con prueba de susceptibilidad en automatizado Vitek que incluya
reporte de resistencia a la Ceftazidima (perfil potencial BLEE)
 Edad >15 años
Criterios de exclusión :
 Bacteriemias poli microbianas: al menos un germen distinto al aislamiento de
importancia en el mismo hemocultivo, incluidos los microorganismos
contaminantes (ver criterios anexos)
 No disponibilidad de registro clínico legible.14 Factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con bacteriemia por Klebsiella
pneumoniae resistente a cefalosporinas de tercera generación en hospitales de Bogotá
 Aislamiento correspondiente a un paciente ya incluido en la cohorte con el
mismo microorganismo (segundo aislamiento del mismo germen).
2.3.4 Conflictos de interés:
Los autores del presente trabajo no declaran conflictos de interés de ningún tipo.
2.3.5 Consideraciones Éticas
Se trata de un estudio sin riesgo según la resolución 8430 de 1993; por lo que no
requiere consentimiento informado. Los datos de la historia clínica se manejaran de
forma confidencial sin identificación personal, no se realizara ninguna intervención sobre
los pacientes, ni modificación en la conducta terapéutica al tratarse de un estudio
retrospectivo. Los registros médicos se manejaran de forma codificada con el fin de
impedir la identificación de pacientes, en el mismo sentido.
Todas las instituciones participantes aprobaron el protocolo de investigación a través de
los comités de ética e investigación institucionales o quien hiciera sus veces
2.3.6 Variables analizadas
Las variables incluidas intentan caracterizar la información clínica y microbiológica de los
pacientes.
 Identificación de los pacientes
 Edad.
 Información demográfica : Sexo, Sistema de aseguramiento,
 Antecedentes generales
 Severidad de la enfermedad:: Índice de apache
Antecedentes relacionados con la Hospitalización
 Fecha de ingreso hospitalización
 o 2: Materiales y Métodos
 Estancia en UCI previa
 Fecha de ingreso a UCI
Comorbilidades:
Indice de CharlsonMateriales y métodos 15
Inmunosupresión: Existencia de alguna condición comorbida
que genere alteración en el estado inmune del paciente
Definición de la bacteriemia :
Bacteriemia Clínicamente significativa: Aislamiento de dos
hemocultivos con el mismo microorganismo en un periodo de 48
horas o el aislamiento del germen en cuestión en una ocasión
asociado a la presencia signos o síntomas de infección que no
puedan ser explicados por la presencia de otro microorganismo
(Horan 2008).
Bacteriemia nosocomial: Infección del torrente sanguíneo en la que
el tiempo entre la entrada al hospital y la orden del cultivo en la cual
fue aislada el microorganismos es superior a 48 horas o el paciente
que ingresa remitido de otros centros hospitalarios (completando en
la estancia total más de 48 horas).
Becteriemia de origen en UCI : Infección del torrente sanguíneo en la
cual, el tiempo entre la entrada a la UCI y la orden del cultivo en la
cual fue aislada el microorganismos es superior a 48 horas o
paciente que ingresa remitido de otra UCI (completando en la
estancia total más de 48 horas)
Eventos durante la hospitalización (Desenlaces)
 Mortalidad: Se consideró atribuible directamente al germen si el
paciente registra signos y síntomas de sepsis por la bacteriemia en
los 7 días previos a la fecha de la muerte y no existe otra causa
clara de muerte o si el paciente tiene una infección activa por el
germen en otra localización en el momento de la muerte y no existe
otra causa clara de muerte (Carmeli 1999).
Mortalidad atribuible probablemente: Se considera de este tipo cuando existe
una bacteriemia durante la hospitalización sin otra causa de muerte aparente
(Cosgrove 2001, 2005). Esta variable se calificó en un comité ad hoc que
cuente con participación de representantes de la institución de origen.
 Estancia hospitalaria
 Información microbiológica16 Factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con bacteriemia por Klebsiella
pneumoniae resistente a cefalosporinas de tercera generación en hospitales de Bogotá
 Tratamientos previos (antibioticoterapia)
 Tratamiento farmacológico para las infecciones clínicamente significativas
 Duración del tratamiento
 Tratamiento empírico Antibiótico(s) administrado(s) como terapia inicial
previo al conocimiento del cultivo
En el anexo se especifica de forma explícita como se midieron y tabularon estas variables.
2.4 Metodología de Análisis:
El análisis de la información recolectada se ejecutó mediante los siguientes componentes
2.4.1 Análisis descriptivo
Se realizó en la base de datos en Microsoft Excel (Microsoft Office®, EE.UU), eliminando
número de identificación y reemplazándolo por sistema de auto numeración para mantener
confidencialidad del paciente, se tomaron criterios de estudio determinados en el presente
documento para el análisis posterior. El plan de análisis contemplo el uso de estadísticos
descriptivos, dentro de las cuales se aplicaron frecuencias absolutas y relativas a las
variables categóricas y ordinales. En el caso de las variables numéricas se emplearon las
medidas de tendencia central y de dispersión. El análisis entre variables se realizó de la
siguiente manera:
-Variables categóricas se realizó la prueba de Chi al cuadrado o la prueba exacta de Fisher
en caso de que no se cumplieran los requerimientos para la prueba de Chi cuadrado.
-Variables continuas con distribución normal se comprobó el supuesto de
normalidad mediante la prueba de kormogolov smirnoff o shapiro wilk con un
nivel de significancia de p<0.05.
2.4.2 Modelo multivariado y de supervivencia
Se realizó un modelo multivariado de regresión logística no paramétrico para
evaluar aquellos factores de riesgo que en el análisis univariado fueronMateriales y métodos 17
identificados como predictores de mortalidad con una p < 0.05 estadísticamente
significativa, con el objetivo de controlar las variables de confusión,se utilizó el
método introductorio hacia atrás. Se evaluó el ajuste del modelo con la bondad de
Hosmer – Lemeshow.
Se realizó además análisis de supervivencia, siendo mortalidad por cualquier causa
a ciento veinte días el desenlace principal. Se calcularon las funciones de
supervivencia por el método de Kaplan-Meier para cada grupo de exposición y se
compararon con una regresión de Cox univariada para datos pareados.
Programas utilizados para análisis de datos
Los resultados se procesaron en el software Microsoft Excel® (EE.UU), además se usó el
paquete estadístico STATA versión 12.0 (Stata, EE.UU) registrado por la universidad
Nacional.3. Resultados
3.1 Características generales
De 873 pacientes incluidos en la cohorte inicial de infecciones del torrente sanguíneo, 290
cursaron con infección por K. pneumoniae y 69 cursaron con bacteriemia por este
microorganismo resistente a cefalosporinas de tercera generación como aislamiento único.
De los 290 pacientes con bacteriemia por K.pneumoniae, 69 pacientes cumplieron con el
criterio de resistencia a cefalosporinas de tercera generación. De éstos 35 (50,7%) fueron
hombres, la edad promedio fue de 6 años (rango entre 17 y 96), la estancia promedio fue de
29 días (rango entre 1 y 116).
En total 64 (92,8%) de los casos tenían origen asociado al cuidado de la salud y 57 (82,6%)
se encontraban en la UCI en el momento de identificación de la bacteriemia. Se encontró
registro de foco de la infección del torrente sanguíneo en 54 (78,3%) pacientes siendo el más
frecuente la neumonía con 19,6% (14 pacientes), seguido de la infección del sitio quirúrgico
18,2% (13 pacientes), el catéter venoso central con 15,9% (11 pacientes), la infección del
tracto urinario 12,6% (9 pacientes), la infección gastrointestinal 4,2% (3 pacientes) y finalmente
la infección de piel y tejidos blandos 2,8% (tabla 1). El 18,8% de los pacientes recibió
tratamiento para la erradicación del foco (ej. pleurectomia, lavado de sitio quirúrgico, retiro de
catéter, remoción de prótesis), ya que en el 79,7% de los casos no era susceptible de retiro.
Entre las comorbilidades más frecuentes se encontró la inmunosupresión en 27 pacientes
(39.1%), seguida de la EPOC (27.5%) y la falla cardiaca (23.2%) (tabla 1), 17,4% había
recibido tratamiento antibiótico previo a la hospitalización, el 47,8% requirió cambio de terapia
antibiótica posterior al resultado de los hemocultivos y solo el 43,5% tuvo una terapia inicial
apropiada, 66% tenían un antecedente quirúrgico previo a la bacteriemia, 39% tenía estancia
previa en UCI y 31,9% tuvo una hospitalización anterior. 94,2% de los pacientes tenían un
catéter de acceso central, 78,3% un dispositivo en la vía urinaria y 76,8% un tubo para20 Factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con bacteriemia por Klebsiella
pneumoniae resistente a cefalosporinas de tercera generación en hospitales de Bogotá
ventilación mecánica, 20,3% un tubo de tórax, 10,1% drenes intraabdominales y 2,9%
derivaciones del sistema nervioso central. Tabla 1
Tabla 1. Factores de riesgo asociados a mortalidad por MUERTE
bacteriemia por K. pneumoniae resistente a
cefalosporinas de tercera generación.
Total N (%) No
Variable positiva Si (N=42) (N=27) p
Edad mayor de 65 años (Media 61 +-18) 21 (30,43) 11 10 0,933*
Género masculino 35 (50,7) 18 17 0,103*
Foco primario identificado 54 (78,3) 30 24 0,210*
Antecedente de falla cardiaca 16 (23,2) 13 3 0,057*
Antecedente de ACV 5 (7,24) 4 1 0,098**
Antecedente de EPOC 19 (27,5) 14 5 0,079*
Antecedente de diabetes sin órgano blanco 9 (13,04) 4 5 0,279*
Antecedente de de diabetes con órgano blanco 6 (8,69) 3 3 0,568**
Antecedente de tumor sin metástasis 4 (5,79) 3 1 0,551**
Antecedente de tumor con metástasis 1 (1,44) 1 0 0,419**
Antecedente de Enfermedad Renal Crónica 11 (15,94) 5 6 0,253*
Antibiótico previo a la hospitalización 12 (17,4) 9 3 0,498*
Cambio de terapia antibiótica 33 (47,82) 19 14 0,762*
Antibiótico inicial apropiado 30 (43,48) 15 15 0,252*
Dispositivo invasivo previo a bacteriemia 68 (98,5) 42 26 0,209*
Cirugía previa a bacteriemia 46 (66,67) 27 19 0,601*
Falla Orgánica Múltiple 27 (39,13) 24 3 <0,001*
Erradicación de foco 13 (18,84) 3 10 0,07*
Hospitalización previa 22 (31,88) 16 6 0,314*
27
Inmunosupresión (39,13) 20 7 0,072*
Requerimiento de inotropia 35 (50,72) 27 8 0,009*
Sepsis severa 51 (73,91) 37 14 0,001*
Choque séptico 35 (50,72) 27 8 0,001*
Dispositivo intravascular 65 (94,2) 39 26 0,551*
Dispositivo en vía urinaria 54 (78,3) 35 19 0,203*
Dispositivo en cavidad torácica 14 (20,3) 7 7 0,351*
Dispositivo en vía aérea 53 (76,8) 33 20 0,666*
APACHE mayor a 17 66 (95,6) 41 25 0,027*
Índice de Charlson mayor a 5 30 (43,48) 17 13 0,028*
* Prueba de ji al cuadrado
** Estadístico de FisherResultados 21
3.2 Perfil de Resistencia:
Se evaluó además la frecuencia de resistencia a antibióticos diferentes a las
cefalosporinas de tercera generación que expresaban todas las cepas. Se encontró
resistencia a la piperacilina tazobactam y los amino glucósidos en más de la tercera
parte de los aislamientos como se observa en la (Tabla 1)
Tabla 2 Perfil de Resistencia
Antibiótico Frecuencia Resistencia
Piperacilina Tazobactam 58%
Gentamicina 46,4%
Ciprofloxacina 36,2%
Amikacina 33,3%
Meropenem 2,9%
Ertapenem 1,4%
Imipenem 1,4%
3.3 Tratamiento Antibiótico
Se encontró registro en 63 pacientes de tratamiento antibiótico empírico, este se inició en
promedio 0.8 días después de tomados los hemocultivos (IC 95%, 0,44-1.17). El
tratamiento antibiótico empírico utilizado con mayor frecuencia fueron los
carbapenémicos con un 34,9% (22 pacientes), la piperacilina tazobactam con 12,6% (8
pacientes) y el cefepime 12,6% (8 pacientes). Otros antibióticos se usaron con una
frecuencia de 39.68% (25 pacientes).22 Factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con bacteriemia por Klebsiella
pneumoniae resistente a cefalosporinas de tercera generación en hospitales de Bogotá
3. 4 Desenlaces
La mortalidad secundaria a la infección del torrente sanguíneo por Klebsiella
pneumoniae resistente a cefalosporinas de tercera generación encontrada fue elevada
con un 60,9%, el ingreso a UCI en las primeras 24 horas fue necesario en el 53,4% de
los pacientes y presentaron sepsis severa un 73,1%. (Figura 1). Al evaluar la mortalidad
según el tratamiento antibiótico empírico se encontró un 54% para el grupo de los
carbapenémicos, un 66% para la piperacilina tazobactam, un 62,5% para el cefepime y
finalmente un 63,3% para los otros antibióticos.
Figura 1 Desenlaces
3.5 Factores asociados a mortalidad
En el modelo de análisis bivariado la presencia de falla orgánica múltiple, el
requerimiento de inotropia, al igual que la presentación clínica con sepsis severa fueron
factores asociados a mortalidad con significancia estadística (Tabla 3 ). De igual forma el
puntaje de APACHE con un punto de corte mayor o igual a 17 puntos, y el índice de
Charlson con un puntaje mayor a 5 (Tabla 4).Resultados 23
Tabla 3 Factores asociados a mortalidad en Análisis bivariado
Tabla 4 Índices asociados a Mortalidad
Muerte p
Si No
0,027
Apache II > 17 41 25
Indíce de
0,028
Charlson >5 17 13
A partir del análisis bivariado se seleccionaron 6 variables como punto de partida
para la regresión, las variables que se introdujeron fueron falla orgánica múltiple,
sepsis severa, choque séptico, inmunosupresión, índice de APACHE y escala de
Charlson. El modelo de regresión logística binomial encontró la falla orgánica
múltiple y la sepsis grave como factores asociados a mortalidad en pacientes con
bacteriemia por K. pneumoniae (tabla 5). La prueba de bondad del ajuste
mediante el estadístico de Hosmer-Lemeshow no obtuvo ninguna significación
estadística (p=0,945).24 Factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con bacteriemia por Klebsiella
pneumoniae resistente a cefalosporinas de tercera generación en hospitales de Bogotá
TABLA 5. Ajuste a modelo multivariado de factores asociados a mortalidad
por bacteriemia por K. pneumoniae resistente a cefalosporinas de tercera
generación
MODELO BIVARIADO MODELO
MULTIVARIABLE
Variable OR crudo IC 95% ORA IC 95% ajustado
Falla Orgánica Múltiple 10,67 2,77 – 41,02 5,02 1,07 – 23,56
Requerimiento de inotropia 5,22 1,75 – 15,68 - -
Sepsis severa 6,87 2,07 – 22,83 5,21 1,13 – 24,01
Choque séptico 5,83 1,97 – 17,23 0,91 0,16 – 5,24
Inmunosupresión 2,59 0,91 – 7,44 2,93 0,72 – 11,86
APACHE mayor a 17 2,27 1,11 – 6,32 1,25 0,32 – 4,79
Índice de Charlson mayor a 5 3,14 1,09 – 9,01 3,77 0,83 – 17,07
Ahora bien en el modelo de supervivencia acumulada reiteradamente la presencia de
falla orgánica múltiple y el choque séptico fueron factores asociados a mortalidad en el
seguimiento a 120 días con un HR de 3,8 (2,0 -7,3) p < 0,005 y 2,85 (1,6-4,9) p< 0.001
respectivamente. (Figura 2 )
Figura 2. Falla orgánica múltiple y mortalidad a 120 díasResultados 25
Figura 3 Inmunosupresión y Mortalidad a 120 días.
Se encontró además que el cambio de terapia antibiótica luego de conocer los
resultados del antibiograma disminuye el riesgo de morir en un 48% a los 120 días HR
0,52(0,27-0,98 IC 95%). Siendo este un factor protector para la mortalidad en pacientes
con infección del torrente sanguíneo por Klebsiella pneumoniae resistente a
cefalosporinas de tercera generación Sin embargo el tratamiento antibiótico adecuado
no disminuyo la mortalidad. Otro factor identificado en el modelo de supervivencia
fue el antecedente de inmunosupresión (figura 3)4. Discusión
En el presente estudio se encontraron diferentes factores asociados a mortalidad:
FOM, necesidad de inotropia, sepsis severa, inmunosupresión y cambio de
tratamiento antibiótico. Estas variables pueden ser agrupadas como variables
relacionadas al estado crítico del paciente (FOM, presentación como sepsis grave,
APACHE, necesidad de inotropía), com factores predisponentes del paciente para
la infección o complicaciones (inmunosupresión) y como variables dependientes de
las intervenciones (cambio de terapia antibiótica en las primeras 72 horas).
Nuestros datos confirman los datos de investigadores previos con respecto a la
importancia del estado crítico del paciente al identificar la infección de torrente
sanguíneo. En el trabajo de Kang y cols (4) el requerimiento de inotropia también
fue un factor asociado a mortalidad con un impacto muy grande, al igual que el
índice de APACHE, el cual muestra un aumento en la mortalidad por cada punto
incremental. Estos hallazgos enfatizan la importancia de hacer una valoración
completa del paciente que permita clasificar el grado de severidad del estado
fisiológica del pacientes en respuesta a la infección. Otros índices de gravedad
también se han asociado con mayor mortalidad al ser marcadores de disfunción
orgánica o sistémica. Este es el caso del estudio de Ferrández que encontró que
el índice de gravedad SAPS II mayor a 30 se asociaba con mayor mortalidad en
pacientes con bacteriemia por Klebsiella pneumoniae y E. coli productora de
betalactamasas de espectro extendido.(37). Este mismo trabajo identifico el
ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI) como un predictor de
mortalidad de similar magnitud (37) al igual que el estudio de Chopra y col que
incluyo pacientes con bacteriemia por Klebsiella pneumoniae o Escherichia coli
(38).28 Factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con bacteriemia por Klebsiella
pneumoniae resistente a cefalosporinas de tercera generación en hospitales de Bogotá
En cuanto a las comorbilidades, la inmunosupresión fue la única asociada con
mortalidad. Este hallazgo no ha sido reportado en otros artículos de la literatura,
aunque otros autores han identificado la diabetes mellitus, las neoplasias (39), la
enfermedad renal crónica, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (40) y la
cirrosis (41) como factores predisponentes de mal desenlace. Sin embargo
nuestra definición de inmunosupresión fue bastante amplia, incluyendo pacientes
con uso de esteroides, cáncer activo o en quimioterapia, diabetes, sida y otros. A
diferencia de otros análisis en este estudio las neoplasias fueron menos
frecuentes; 13% en comparación con 35% en el estudio de Tseng (32) y 58%
Perianes-Díaz y cols (42).
Otros marcadores del estado previo del paciente, como el índice de Charlson no
se asoció con un incremento en la mortalidad, aunque en el estudio de Frakking
y col si se encontró asociación con el desenlace fatal a 30 días en pacientes con
infección del torrente sanguíneo por Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, y
Enterobacter cloacae con producción de betalactamasas de espectro extendido
(43). Este índice también se asoció con mortalidad en el trabajo de Tsui et al
realizado en Taiwan que incluyo infecciones del torrente sanguíneo causadas por
E.coli y Klebsiella pneumoniae productoras de betalactamasas tipo AmpC o de
espectro extendido (44).
De las variables dependientes del tratamiento la única relacionada con la
mortalidad en este estudio fue el cambio del antibiótico una vez conocido el
resultado del antibiograma. Al respecto, el trabajo realizado por Kang y cols
encontró que el tratamiento antibiótico definitivo con una cefalosporina de amplio
espectro fue un factor asociado a aumento de la mortalidad en pacientes con
infección del torrente sanguíneo por Klebsiella pneumoniae resistente a
cefalosporinas de tercera generación (4). De igual forma en el estudio de
Deverick que incluyo pacientes con bacteriemia por Klebsiella pneumoniae
resistente a ceftazidime se encontró que la demora en más de 72 horas de
instaurar un tratamiento antibiótico efectivo se asociaba con mayor mortalidadDiscusión 29
(45). Resultados similares fueron hallados en el trabajo de Du y col donde el
tratamiento antibiótico inapropiado estuvo significativamente asociado al
desenlace fatal en pacientes con infección por E.coli y Klebsiella pneumoniae
productora de BLEE (46). Es de anotar que la frecuencia de uso empírico de
carbapenémicos fue relativamente baja en nuestro estudio
El hallazgo de que el tratamiento antibiótico adecuado empírico no se asociara
con menor mortalidad, pero que el cambio del mismo una vez conocido el
antibiograma si, puede ser secundario a la muestra limitada, o a variables de
confusión que afectan el desenlace de mortalidad, es decir: los pacientes a los
que se les cambio el antibiótico pudieron contar con una atención médica más
estricta, ingreso a uci más temprano, detección de la sepsis precozmente,
reanimación guiada por metas. Sin embargo el diseño del presente trabajo no
permite establecer lo anterior. Otra interpretación sugeriría que la falta de
asociación a la mortalidad en pacientes con terapia inapropiada puede deberse a
que aquellos pacientes con cambio de antibiótico en las siguientes 72 horas, aún
encuentren beneficio para este uso del antibiótico. Aun así, los resultados de esta
cohorte aumentan el interés en el establecimiento de un tratamiento empírico o
definitivo adecuado. En las iniciativas dirigidas a este objetivo se encuentra la
elección del esquema antibiótico basado por el perfil de susceptibilidad de forma
temprana mediante estrategias como el e-test sin esperar la identificación del
microorganismo, esto ha demostrado disminuir días de uso de antibiótico, días
de fiebre, costos y días de estancia en uci, aunque en otro tipo de infecciones
diferentes a la bacteriemia como la neumonía asociada a ventilación mecánica
(47).
La mortalidad asociada a la infección del torrente sanguíneo por K. pneumoniae
resistente a cefalosporinas de tercera generación fue muy elevada, mayor a la
reportada en otros estudios en Perú ( 44,7%), España (33,3%) o Corea (31,8%)
(10). Las razones por las que posiblemente los pacientes pudiere¡on tenr una
mayor mortalidad, incluyen probablemente la estancia en UCI y pobre estado al30 Factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con bacteriemia por Klebsiella
pneumoniae resistente a cefalosporinas de tercera generación en hospitales de Bogotá
incio del tratamiento y baja frecuencia de tratamiento apropiado. Adicionalmente,
se encontró una alta frecuencia de bacteriemia de origen pulmonar, mientras que
en Perú se identificó con mayor frecuencia foco urinario(48) al igual que en
España (49) y en Corea foco abdominal (4). Adicionalmente, una buena parte de
la literatura sobre infecciones del torrente sanguíneo incluye al mismo tiempo
pacientes con aislamientos de E.coli y Klebsiella spp. lo cual podría explicar las
diferencias.
Las limitaciones del presente trabajo incluyen el hecho de que el diseño
corresponda a un sub-análisis de un estudio mayor, lo cual restringe la realización
de conclusiones al tratarse de una muestra por conveniencia; por otra parte la
recolección de datos de historias clínicas favorece el sesgo de información al
depender los resultados de los registros. Adicionalmente el estudio se realizó
antes de los cambios en los puntos de corte por parte del CLSI para las
cefalosporinas de tercera generación. Aunque estudios posteriores muestran que
estos cambios tienen un menor impacto para los aislamientos de Klebsiella spp.,
no se conoce con precisión el impacto de los nuevos puntos de corte sobre la
mortalidad en este tipo de aislamientos (50)
Conclusiones
Dada la mortalidad mayor al 50% para los pacientes con bacteriemia por K.
pneumoniae resistente a cefalosporinas de tercera generación, se requiere un
conocimiento adecuado de los factores de riesgo para gérmenes resistentes por
parte del clínico con el fin de instaurar un tratamiento empírico adecuado, así
como de técnicas de laboratorio que permitan identificar la resisntecia
antimicrobiana, dado que el cambio de antibiótico ha sido el único factor
modificable tienen impacto directo sobre la mortalidad.
mencionados, el diseño metodologico del presente trabajo no permite establecer
la causa para esta baja acertividad en el tratamiento empirico. Sin embargo es
preocupante que en el contexto de este grupo de pacientes con un porcentajeDiscusión 31
importante de origen de la infección en UCI (82,6%), cirugia previa (66%) e
infección nosocomial (92,8%) no se cuente con un criterio clinico estandarizado
para la elección del tratamiento antibiotico empirico.
Para terminar es necesario mencionar algunas limitaciones del presente trabajo, en
primera instancia el hecho de que corresponda a un sub análisis de un estudio mayor
restringe la realización de conclusiones al tratarse de una muestra por conveniencia.
Por otra parte la recolección de datos de historias clínicas favorece el sesgo de
información al depender los resultados de los registros adecuadamente y completamente
realizados. De igual forma la inclusión de cepas con un perfil fenotípico de resistencia a
cefalosporinas de tercera generación sin una prueba confirmatoria que permitiera evaluar
el mecanismo de resistencia y eventualmente comprobar la producción de
betalactamasas de espectro extendido, dificulta la generalización posterior de los datos.
Sin embargo se debe aclarar que las anteriores limitaciones corresponden en su mayoría
al diseño metodológico propio de la cohorte inicial.5. Conclusiones y recomendaciones
5.1 Conclusiones
La bacteriemia por Klebsiella pneumoniae resistente a cefalosporinas de tercera
generación es una entidad altamente letal y mórbida, con frecuente requerimiento de
ingreso a UCI que requiere una rápida atención, identificación y manejo. En los pacientes
con presentación clínica severa entendida como choque séptico, disfunción orgánica
múltiple e inmunosupresión se incrementa el riesgo de mortalidad. Para lo anterior
índices como el APACHE o el de Charlson pueden orientar al clínico para un análisis
estratificado que permita evaluar completamente la condición de diferentes órganos y
sistemas y la presencia de comorbilidades respectivamente, con lo cual se oriente la
atención medica hacia los pacientes más vulnerables y en riesgo de muerte. En este
sentido el cambio de tratamiento antibiótico es un factor que reduce la mortalidad.
5.2 Recomendaciones
Dada la mortalidad mayor al 50% para los pacientes con bacteriemia por Klebsiella
pneumoniae resistente a cefalosporinas de tercera generación, se requiere un
conocimiento adecuado de los factores de riesgo para gérmenes resistentes por parte del
clínico con el fin de instaurar un tratamiento empírico adecuado como la medida más
sencilla disminuir mortalidad.
Finalmente en pacientes con factores de riesgo se deben mejorar las medidas de
prevención de la infecciónAnexos
Tabla 1. Definición de variables
Grupo Nombre variable Definición Valores potenciales
Demográficas Identificador Número consecutivo asignado a cada paciente (1-1350)
para su posterior identificación
Demográficas Documento de Número de cédula o registro civil según CC
identificación corresponda a la edad del paciente
Demográficas Historia Clínica Número asignado dentro del consecutivo de las HC
historias clínicas
Demográficas Paciente Iniciales del paciente Iniciales de los nombres y
apellidos del paciente (6
caracteres)
Demográficas Institución Código alfa-numérico asignado a cada Código institución (3 caracteres)
institución: número de dos dígitos
Demográficas Sistema de Pertenencia a alguno de los siguientes Subsidiado 1, Contributivo 2,
aseguramiento regímenes de aseguramiento Prepagado 3, Vinculado 4
Demográficas Pagador Nombre del asegurador al que pertenece el Nombre asegurador (15
paciente: EPS, ARS o Particular caracteres)
Demográficas Sexo Sexo del paciente según información contenida Mujer 0, Hombre 1
en los datos de identificación de la HC
Personales y Fecha de nacimiento Fecha de nacimiento registrada en HC, permite dd/mm/aaaa
Antecedentes calcular edad al momento de hospitalización
Personales y Fecha de ingreso Fecha de ingreso a la institución dd/mm/aaaa
Antecedentes hospitalización
Personales y Fecha de egreso Fecha de salida de la institución, punto de dd/mm/aaaa
Antecedentes hospitalización finalización de la estancia hospitalaria
Personales y Estancia en UCI previa Reporte en la HC de al menos un día de Si=1, No=0
Antecedentes hospitalización en una Unidad especializada de
Cuidado Intensivo, Intermedios, Quemados,
Diálisis o Coronarios durante la hospitalización
o en los antecedentes en las 6 semanas
previas al ingreso
Personales y Fecha de ingreso a UCI Fecha de ingreso a la UCI, aplica para los dd/mm/aaaa
Antecedentes pacientes que tuvieron estancia en UCI durante
la hospitalización
Personales y Fecha de egreso de UCI Fecha de salida de la UCI, aplica para los dd/mm/aaaa
Antecedentes pacientes que tuvieron estancia en UCI durante
la hospitalización
Personales y Tipo de UCI de la Tipo de Unidad en la cual estuvo el paciente. 1 = Cuidado Intensivo, 2 =
Antecedentes estancia (Opción de respuesta múltiple) Intermedios, 3 = Quemados, 4 =
Diálisis 5 = Coronarios
Personales y Diagnósticos de infección Impresión diagnostica de algún proceso Cada diagnóstico (8 caracteres)
Antecedentes al ingreso infeccioso al ingreso y su correspondiente
código CIE-10 (máximo 3 diagnósticos)36 Factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con bacteriemia por Klebsiella
pneumoniae resistente a cefalosporinas de tercera generación en hospitales de Bogotá
Personales y Remisión Paciente ingresa remitido de otra institución Si=1, No=0
Antecedentes
Personales y Tipo de institución de Institución de procedencia para los pacientes Hospital=1, Hogar de cuidado=2,
Antecedentes remisión remitidos Servicio de atención ambulatoria
=3
Personales y Ingresa a UCI Ingresa el paciente para ser atendido en la Si=1, No=0
Antecedentes unidad de cuidado intensivo en las primeras 24
horas
Personales y Gravedad antes de la Clasifica la gravedad de la enfermedad de base (1-3)
Antecedentes bacteriemia (McCabe del paciente al ingreso al hospital. Las
1962) categorías son: Rápidamente fatal muerte en 2
semanas = 1, expectativa de vida menor a 5
años = 2, enfermedad no fatal = 3. (Cosgrove
2005)
Personales y Antecedente de Existe en la historia clínica algún antecedente Si=1, No=0
Antecedentes hospitalización previa registrado de hospitalización previa en el último
año
Personales y Número de Número de hospitalizaciones en el último año, (Número hospitalizaciones)
Antecedentes hospitalizaciones previas si la calidad de esta variable es adecuada se
registrará esta variable
Personales y Fecha última Fecha última hospitalización anterior a la actual dd/mm/aaaa
Antecedentes hospitalización hospitalización
Personales y Comorbilidades (índice de Esta variable pretende clasificar las Puntaje agregado dependiendo
Antecedentes Charlson) (Charlson comorbilidades de base del paciente, permite del perfil de condiciones
1987) calcular un índice de comorbilidades agregado, comorbidas
las comorbilidades incluidas son: (Demencia,
Diabetes, Enfermedad cerebro vascular,
Enfermedad del tejido conectivo, Enfermedad
hepática, Enfermedad pulmonar crónica,
Enfermedad Renal, Enfermedad ulcerosa,
Enfermedad vascular periférica, Falla cardiaca
congestiva, Hemiplejia, Infarto agudo de
miocardio, Leucemia, Linfoma maligno,
Neoplasia solida, SIDA).
Personales y Inmunosupresión Existe alguna condición comorbida que genere Si=1, No=0
Antecedentes alteración en el estado inmune del paciente
Personales y Causa de la Causa de la inmunosupresión: SIDA, gestación, 1 = SIDA, 2 = Gestación, 3 =
Antecedentes inmunosupresión medicamentos (corticoides y otros Medicamentos, 4 =
medicamentos en los 30 días previos a la fecha Quimioterapia, 5 = primaria
de inicio de bacteriemia), quimioterapia
(tratamiento para tumor solido o hematológico
en los 30 días previos a la fecha de inicio de
bacteriemia), inmunodeficiencia primaria
Personales y Antibioticoterapia previa a exposición a antibióticos vía oral o intravenosa Si=1, No=0
Antecedentes la hospitalización en el periodo de 3 meses previos al ingreso
Personales y Antibioticoterapia durante exposición a antibióticos vía oral o intravenosa Si=1, No=0
Antecedentes la hospitalización previa a en el periodo de hospitalización previo a la
la bacteriemia bacteriemiaAnexos 37
Personales y Antibióticos durante la Por cada antibiótico relacionado en la HC es Tabla registro antibióticos
Antecedentes hospitalización necesario diligenciar la información
correspondiente a nombre del antibiótico,
gramos totales recibidos antes de la fecha del
cultivo en el cual se detecta la bacteriemia para
los AB previos y posterior al cultivo para los AB
posteriores, este cuadro tiene un esquema que
permite incluir el día de inicio y finalización del
antibiótico, así como si hubo nuevas
prescripciones.
Personales y Cirugía previa Reporte en la HC de al menos un Si=1, No=0
Antecedentes procedimiento en los 30 días previos a la fecha
de ordenado el hemocultivo en el cual se
detecto el germen en cuestión. Para
procedimientos en los que se deja un elemento
protésico el criterio de tiempo es 12 meses
previos (Horan 2008)
Personales y Tipo de cirugía Nombre de la cirugía para posteriormente Códigos manual de
Antecedentes categorizarla, información tomada de reporte procedimientos
quirúrgico o antecedentes del paciente
Personales y Dispositivos invasivos Reporte en la HC de exposición a algún Si=1, No=0
Antecedentes dispositivo médico antes del día de inicio de la
bacteriemia
Personales y Tipo de dispositivos Tipos de dispositivo (Tubo endotraqueal, Tabla registro dispositivos
Antecedentes invasivos prótesis biliar, catéter intravascular, urinario,
biliar, pleural, nefrostomía, peritoneal, drenaje),
incluye fecha de colocación y retiro para cada
dispositivo, cada dispositivo colocado cuenta
individualmente
Microbiológicos Fecha de Hemocultivo Fecha en la que fue ordenado el hemocultivo dd/mm/aaaa
positivo para el germen en cuestión, en espacio
complementario se debe especificar la hora de
la toma de la muestra, esta variable será
denominada como fecha de bacteriemia
Microbiológicos Fecha de aislamiento Fecha de aislamiento del germen responsable dd/mm/aaaa
de la bacteriemia según la información
proveniente del reporte de laboratorio. Debe
corresponder a la fecha en que se detecta el
microorganismo
Microbiológicos Perfil de resistencia Perfile reportado por el automatizado y validado R=Resistente, I=Intermedio,
en el reporte de la historia clínica. Cada perfil S=Sensible. (Para la prueba
depende del microorganismo en cuestión. Para BLEE específica para KP el
SA (Oxacilina, Cefoxitín, Vancomicina), para reporte es binario Si=1, No=0)
KP (Ceftazidima, Ceftriaxona, cefotaxima,
Prueba BLEE) , para PA (Ceftazidima o
cefepime, ciprofloxacina o levofloxacina,
imipenem o meropemen, amikacina o
gentamicina, aztreonam, piperacilina
tazobactam)
Microbiológicos Servicio hospitalario Servicio de procedencia del paciente en el Categorias servicios codificadas,
momento de la toma de la muestra dependiendo de serivicios
disponibles en los hospitales del
proyecto38 Factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con bacteriemia por Klebsiella
pneumoniae resistente a cefalosporinas de tercera generación en hospitales de Bogotá
Bacteriemia Bacteriemia Nosocomial Tiempo entre la entrada al hospital y la orden Si=1, No=0
del cultivo en la cual fue aislada el
microorganismos es superior a 48 horas o
paciente que ingresa remitido de otros centros
hospitalarios (completando en la estancia total
más de 48 horas)
Bacteriemia Bacteriemia UCI Tiempo entre la entrada a la UCI y la orden del Si=1, No=0
cultivo en la cual fue aislada el
microorganismos es superior a 48 horas o
paciente que ingresa remitido de otra UCI
(completando en la estancia total más de 48
horas)
Bacteriemia Bacteriemia con foco Bacteriemia con foco aparente, según criterios Si=1, No=0
de Calandra para infecciones en UCI y de
Horan (CDC) para pacientes fuera de la UCI.
Bacteriemia Sitio Primarios de Localización potencial origen de la bacteriemia, Ver anexos (Calandra 2005),
Infección según criterios de Calandra y Horan para Referencia Horan 2008
infecciones en UCI y de únicamente de Horan
(CDC) para pacientes fuera de la UCI. Los
criterios de Calandra permiten definir si la
infección es confirmada microbiológicamente,
probable o posible.
Bacteriemia Tratamiento empírico Antibiótico(s) administrado(s) como terapia Libro de códigos
inicial previo al conocimiento del cultivo
Bacteriemia Terapia inicial inapropiada Bacteria resistente a los antibióticos Si=1, No=0
administrados en las primeras 24 horas de la
bacteriemia, previo al conocimiento del reporte
del cultivo
Bacteriemia Cambio de terapia Cambio de terapia después de conocer el Si=1, No=0
resultado del cultivo
Bacteriemia Tratamiento orientado Antibiótico(s) administrado(s) posterior al Libro de códigos
conocimiento de los resultados del cultivo
Bacteriemia Fecha de inicio Fecha de registrada en HC de inicio de la dd/mm/aaaa
tratamiento adecuado terapia apropiada para el germen según el
reporte de sensibilidad
Bacteriemia Respuesta clínica Respuesta clínica al tratamiento instaurado (ver 1 = favorable completa, 2 =
anexos) Mejoría favorable, 3 =
Desfavorable, 4 = Indeterminada
Bacteriemia Fecha de respuesta Fecha en la que se normalizan los signos y dd/mm/aaaa
favorable completa síntomas del SIRS o de la sepsis
Bacteriemia Respuesta microbiológica Respuesta microbiológica al tratamiento 1 = favorable, 2 = desfavorable, 3
instaurado (ver anexos), medida al día 3, 7 y 14 = Indeterminada
siguientes al inicio de la bacteriemia
Bacteriemia Respuesta total Respuesta favorable completa si hay una Si=1, No=0
respuesta clínica y microbiológica favorable,
medida al día 3, 7 y 14 siguientes al inicio de la
bacteriemia
Bacteriemia Recaída Cuando después de una respuesta favorable Si=1, No=0
completa se presentan nuevamente signos y
síntomas de infección y además se aísla el
mismo germen causante de infección
Bacteriemia Sepsis secundario a Diagnóstico de sepsis secundario a la infección Si=1, No=0
bacteriemia (ver anexos)
Bacteriemia Sepsis severa Existe asociado al diagnóstico de sepsis Si=1, No=0
disfunción de algún órgano (ver anexo)Anexos 39
Bacteriemia SOFA Cuál es el puntaje SOFA para el diagnóstico de (0-12)
sepsis severa en las primeras 48 horas del
diagnóstico
Bacteriemia DOM Cuál es el puntaje DOM para el diagnóstico de (0-4)
sepsis severa en las primeras 48 horas del
diagnóstico
Bacteriemia Shock séptico Se diagnóstico shock séptico asociado a la Si=1, No=0
sepsis relacionada con la infección (ver anexo)
Bacteriemia Manejo en UCI Requirió el paciente manejo en UCI derivado Si=1, No=0, NA(ya en UCI)=3
del diagnóstico de sepsis severa
Bacteriemia Gravedad del paciente en APACHE II al ingreso a UCI (ver anexos) (0-34)
UCI
Eventos Re-infección Cuando después de una respuesta favorable Si=1, No=0
hospitalarios completa se presentan infecciones causadas
por otros microorganismos diferentes al inicial
Eventos Descripción de las re Nuevas infecciones durante la estancia Tabla registro de re infecciones
hospitalarios infecciones hospitalaria, fecha de aislamiento, sitio de la
infección, requerimiento de UCI
Desenlaces Desenlace al egreso Estado del paciente al egreso Muerto = 1, vivo = 2
Desenlaces Fecha de la muerte Fecha de la muerte del paciente dd/mm/aaaa
Desenlaces Muerte atribuible a la Mortalidad se considera atribuible directamente Directa = 1, Probable = 2,
bacteriemia al germen si el paciente registra signos y Indeterminada =3
síntomas de sepsis por la bacteriemia en los 7
días previos a la fecha de la muerte y no existe
otra causa clara de muerte o si el paciente
tiene una infección activa por el germen en otra
localización en el momento de la muerte y no
existe otra causa clara de muerte (Carmeli
1999). La mortalidad se considera atribuible
probablemente cuando existe una bacteriemia
durante la hospitalización sin otra causa de
muerte aparente (Cosgrove 2001, 2005). Esta
variable se calificará en un comité ad hoc que
cuente con participación de representantes de
la institución de origen.
Desenlaces Causa de la muerte Causa de la muerte registrada en el certificado Diagnósticos de defunción (15
registrada de defunción caracteres), 3 diagnósticos
Desenlaces Remisión Paciente remitido a otra institución Si=1, No=0
Desenlaces Requerimiento de UCI en El paciente requiere UCI al egreso o es Si=1, No=0
remisión trasladado a una Uci en otra institución
Costos Costo total de la Costo en pesos del total de la cuenta, Pesos
hospitalización incluyendo todos los cargos de la cuenta
Costos Costo por unidades Unidades de consumo de recursos Unidades gasto (total y en
discriminando las unidades gastadas durante el periodo de bacteriemia)
periodo de la bacteriemia40 Factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con bacteriemia por Klebsiella
pneumoniae resistente a cefalosporinas de tercera generación en hospitales de Bogotá
Tabla 2 Instituciones participes del protocolo.
Institución
Centro Policlínico del Olaya
Fundación Cardio Infantil
Fundación Hospital de la Misericordia
Fundación Hospital San Carlos
Fundación Abood Shaio
Hospital Central de la Policía Nacional
Hospital de Occidente de Kennedy
Hospital El Tunal
Hospital Militar Central
Hospital Santa Clara
Hospital Simón Bolívar
Hospital Universitario Clínica San Rafael
Hospital Universitario de la Samaritana
Hospital Universitario Fundación Santafé de Bogotá
Hospital Universitario Mayor
Hospital Universitario San Ignacio
Instituto Nacional de Cancerología
Saludcoop Jorge Piñeros Corpas
VidelmédicaAnexos 41
Anexo II Definiciones de sepsis y condiciones relacionadas
Infección: proceso patológico causado por la invasión de tejidos, fluidos o cavidades normalmente estériles
por microorganismos patógenos o potencialmente patógenos.
Bacteriemia: presencia en un paciente de:
- Fiebre (Temperatura >38.3°C) Y
- Al menos un hemocultivo positivo para Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae o
Pseudomonas aeruginosa.
- Se excluyen las bacteriemias causadas por dos o más gérmenes y las que reporten los
siguientes microorganismos potencialmente contaminantes: Staphylococcus coagulasa
negativo, Bacillus sp, Corynebacterium sp, Micrococcus sp.
SIRS: Respuesta sistémica ante la presencia de una variedad de agresiones severas al organismo
incluyendo choque, hemorragia, hipoxia, isquemia, trauma múltiple, infección, es un daño mediado por
el sistema inmune. Se diagnostica con la presencia de al menos 2 de los siguientes 4 criterios:
Criterio Parámetros de definición de SIRS
FC > 90 latidos/minuto
FR > 20 respiraciones/minuto
TºC >38ºC ó < 36ºC
Leucograma > 12000 ó < 4000 ó 10% de bandas.
Sepsis:
Debido a las limitaciones de la definición de respuesta inflamatoria sistémica, se incluye el siguiente
listado de posibles signos de respuesta a la infección que intenta codificar los hallazgos clínicos y
los resultados de laboratorio que permiten al clínico concluir que un paciente infectado al parecer
está séptico. Es importante tener en cuenta que ninguno de los aspectos citados abajo, son
específicos para el diagnóstico de sepsis, pero serán los datos que el clínico utilizará para
sospechar el diagnóstico de Sepsis.
I Criterios diagnósticos para sepsis*
Infección documentada o sospechada, y algunos de los siguientes:
Variables generales
· Fiebre (temperatura corporal >38,3°C)
· Hipotermia (temperatura corporal <36°C)
· Frecuencia cardiaca >90 /min o >2 SD sobre el valor normal para la edad
· Taquipnea42 Factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con bacteriemia por Klebsiella
pneumoniae resistente a cefalosporinas de tercera generación en hospitales de Bogotá
· Alteración del estado mental (conciencia)
· Edema significativo o balance positivo de fluidos (>20 mL/kg en 24 hs)
· Hiperglucemia (glucosa plasmática >120 mg/dL o 7,7 mmol/L) en ausencia de diabetes
Variables Inflamatorias
· Leucocitosis (Conteo de GB >12.000 /mm3)
· Leucopenia (Conteo de GB <4000 /mm3)
· Conteo de GB Normal con >10% de formas inmaduras
· Proteína C Reactiva (PCR) plasmática >2 SD sobre el valor normal
· Procalcitonina plasmática >2 SD sobre el valor normal
Variables hemodinámicas
· Hipotensión arterial (PAS <90 mm Hg, PAM <70, o una disminución de la PAS >40 mm Hg en adultos
o <2 SD debajo del normal para la edad)
· SO v >70%
2
· Índice cardíaco (IC) >3.5 L.min-1.M-23
Variables de disfunción de órganos
· Hipoxemia arterial (PaO /FIO <300)
2 2
· Oliguria aguda (flujo urinario <0.5 mL.kg-1.hr-1 o 45 mmol/L en 2 hrs)
· Incremento de creatinina >0.5 mg/dL
· Alteraciones de la coagulación (RIN >1.5 o TTPa >60 seg)
· Íleo (ausencia de ruidos intestinales)
· Trombocitopenia (conteo plaquetario <100,000 /mm3)
· Hiperbilirrubinemia (bilirrubina plasmática total >4 mg/dL o 70 mmol/L)
Variables de perfusión tisular
· Hiperlactatemia (>1 mmol/L)
· Disminución del relleno capilar
GB glóbulos blancos; PAS presión arterial sistólica; PAM presión arterial media; SO2v, saturación venosa de oxígeno; RIN, rango
internacional normatizado; TTPa, tiempo de tromboplastina parcial activada.
SO2v >70% es normal en niños (normalmente, 75–80%), e IC 3,5–5,5 es normal en niños; por lo tanto, NINGUNO de los dos debería ser
usado como signo de sepsis en recién nacidos o niños.
Los criterios diagnóstico para sepsis en la población pediátrica son signos y síntomas de inflamación más infección con hiper o hipotermia
(temperatura rectal >38,5 o < 35°C), taquicardia (puede estar ausente en pacientes con hipotermia), y al menos una de las siguientes
indicaciones de función orgánica alterada: alteración del estado mental, hipoxemia, incremento de los niveles de lactato sérico, o pulso
filiforme.
* Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, Cohen J, Opal SM, Vincent JL, Ramsay G; SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS.
2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. 2003 Apr;31(4):1250-6.
Sepsis Severa: se define como sepsis asociada con al menos una variable de disfunción de órganos,
hipoperfusión o hipotensión. Se han descrito algunos índices para evaluar de manera sistemática su
comportamiento en el tiempo. Dichos índices o puntajes son útiles también para establecer si determinados
órganos o sistemas son afectados diferencialmente por un tratamiento en sepsis. La disfunción de órganos
puede ser definida usando el puntaje de Disfunción Orgánica Múltiple (DOM) planteado por Marshall et al
(ver tabla) y por el sistema SOFA (Sepsis related Organ Failure Assesment) de Vincent (ver tabla). El puntajeAnexos 43
de DOM combina medidas de disfunción en 6 componentes: cardiovascular, respiratorio, renal, hepático,
hematológico y sistema nervioso central. Cada componente suministra un valor en el cual 0 representa
función normal y 1,2,3 y 4 representan un deterioro progresivo. La suma de los componentes genera una
medida de la disfunción global. El índice es objetivo, reproducible y puede ser aplicado en grupos
heterogéneos de pacientes.
El sistema SOFA, desarrollado por la Sociedad Europea de Cuidados Intensivos, es una escala diseñada
para valorar la afectación multisistémica derivada de la agresión infecciosa en los mismos seis componentes
que el puntaje DOM. El puntaje va de 0 a 4 en función de la variación respecto a la normalidad,
considerándose disfunción cuando los valores obtenidos difieren poco de la normalidad (1-2 puntos),
mientras que se considera fracaso orgánico (3-4 puntos) cuando la variación de la normalidad es significativa
o se requieren medidas de soporte artificial mecánico o farmacológico para su control. Este sistema también
es utilizado como predictor de mortalidad. Así, la mortalidad observada es directamente proporcional a la
puntuación obtenida, desde un 8% con 2-3 puntos, hasta prácticamente el 100% si se superan los 12 puntos
SOFA.
Respuesta a la sepsis o al SIRS
Respuesta clínica favorable: Se consideraron dos tipos de respuesta:
Completa: Resolución de todos los signos y síntomas de sepsis o SIRS.
Mejoría: Disminución de signos y síntomas de sepsis o SIRS, pero sin resolución de la enfermedad
infecciosa.
Respuesta clínica desfavorable: Persistencia de signos y síntomas de la infección en el momento de la
evaluación, en ausencia de otro germen o agente etiológico.
Respuesta clínica indeterminada: Si en el momento de la evaluación no es posible evaluar los signos y
síntomas se considerara como indeterminada.
Respuesta microbiológica favorable: Ausencia de aislamiento del germen causante de infección en
hemocultivos tomados en los tiempos propuestos.
Respuesta microbiológica desfavorable: Persistencia del germen causante de infección.
Respuesta Total: se considerara respuesta favorable completa si hay una respuesta clínica y microbiológica
favorable.
Recaída: se considero la presencia de recaída cuando se presentaron nuevamente signos y síntomas de
infección y además se aisló el mismo germen causante de infección.
Para las anteriores definiciones en el caso de los signos que se evalúan varias veces en un mismo día
(frecuencia cardiaca, temperatura, tensión arterial, etc.) se consideró el valor más alto ó más bajo, de
acuerdo al caso durante el día.44 Factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con bacteriemia por Klebsiella
pneumoniae resistente a cefalosporinas de tercera generación en hospitales de Bogotá
Puntaje de Disfunción Orgánica Múltiple (DOM)
Sistema Orgánico 0 1 2 3 4
Respiratorio > 300 226 - 300 151 - 225 76 - 150 < 76
Índice PaO/FiO
2 2
Renal < 1.14 1.14 - 2.28 2.27 - 3.96 3.97 - 5.6 > 5.6
Creatinina
sérica (mg/dl)
Hepático < 1.18 1.18 - 3.5 3.51 - 7.0 7.01 - 14 > 14
Bilirrubina
sérica (mg/dl)
Cardiovascular <= 10 10.1 - 15 15.1 - 20.0 20.1 - 30 > 30
FCA*
Hematológico > 120 81 - 120 51 - 80 21 – 50 < 21
Plaquetas (cel/mm)
3
Neurológico 15 13 - 14 10 - 12 7 – 9 <= 6
Glasgow
La relación PaO 2 /FiO 2 es calculada sin referencia con el uso o modo de ventilación mecánica y sin referencia a
la presión positiva al final de la expiración.
* Para el diagnóstico de la función cardiovascular, los autores recomiendan usar la Frecuencia Cardiaca Ajustada
(FCA) con la presión, que se calcula así: FCA = FC x (PVC/PAM), siendo FC= frecuencia Cardíaca, PVC = Presión
Venosa Central y PAM = Presión Arterial Media.
La presión arterial media (PAM) es calculada: Tensión Arterial Sistólica (TAS) + 2 por Tensión arterial diastólica
(TAD) entre 3. TAM = TAS + 2 x TAD/3 (VN: 80 - 90 mm Hg)Escala de Glasgow para el coma: en pacientes que
reciben sedación o relajantes musculares se asume una función normal, a menos que exista evidencia de
alteración mental intrínsecaAnexos 45
I. Sistema Sofa
Sistema 0 1 2 3 4
Orgánico
Respiratorio > 400 <= 400 < = 300 < = 200 < = 100
P O /FO Con soporte Con soporte
a 2 i 2
ventilatorio ventilatorio
Hematológico > 150 <= 150 <= 100 < = 50 <= 20
Plaquetas
( X 103 mm3)
Hepático < 1.2 1.2 – 1.9 2.0 – 5.9 6.0 – 11.9 > 11.9
Bilirrubina < 20 20 - 32 33 - 101 102 - 204 > 204
( Mg / dl ó Mmol/l)
Cardiovascular NO PAM < 70 Dopa < = 5 Dopa > 5 Dopa > 15
Hipotensión ó Epinefrina<= Epinefrina>0.
Dobutamina 0.1 1
Norepinefrin Norepinefrin
a<=0.1 a>0.1
Neurológico 15 13 – 14 10 – 12 6 - 9 < 6
Glasgow
Renal < 1.2 1.2– 1.9 2.0 – 3.4 3.5 – 4.9 > 5
Creatinina Mg/dl < 110 110-170 171 – 299 300 – 440 > 440
Mmol / l < 0.5 l / día < 0.7 l /día
Diuresis
Choque Séptico: Cualquier estado de Sepsis con hipotensión (hipotensión = PAS<90 mmHg o
disminución de 40 mmHg de su línea de base), que no responde a una reanimación adecuada con
líquidos, que no tenga otra causa distinta a la Sepsis.
La sepsis severa y el choque séptico se comportan de manera diferente desde el punto de vista
pronóstico. Las mortalidades asociadas a la sepsis severa y al choque séptico respectivamente son
del 20 y el 46%, mayores que los de la sepsis y el SIRS con 4 criterios. (Evidencia 1b).46 Factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con bacteriemia por Klebsiella
pneumoniae resistente a cefalosporinas de tercera generación en hospitales de Bogotá
 Anexo III Definiciones de Infección en la Unidad de Cuidados Intensivos
(Calandra 2005)
a. Neumonía:
I. Confirmada microbiológicamente:
El paciente debe tener un infiltrado nuevo o progresivo, junto con una sospecha clínica de
neumonía (PCIP > 6, usando una tinción de Gram de una muestra del tracto respiratorio inferior)
MÁS la recuperación de un agente etiológico probable definido por:
Una muestra no contaminada (sangre, líquido pleural, aspirado transtraqueal o
aspirado transtorácico O
La recuperación de una secreción respiratoria de un probable patógeno que no
coloniza el tracto respiratorio superior (v.g Mycobacterium tuberculosis, Legionella
spp., virus de influenza o P. jiroveci) O
Recuperación de un patógeno posible/probable en alta concentración usando un
método cuantitativo de una muestra del tracto respiratorio inferior (aspirado
endotraqueal, BAL, o cepillo protegido) O
Serología positiva.
II. Probable:
El paciente debe tener un infiltrado nuevo o progresivo, junto con una sospecha clínica de
neumonía (PCIP > 6, usando una tinción de Gram de una muestra del tracto respiratorio inferior)
MAS
La detección (por coloración o cultivo) de un probable patógeno pulmonar en
secreciones respiratorias, pero por debajo del punto de corte. O
La presencia de cultivo del tracto respiratorio negativo si es recolectado 72 horas
después del inicio de antibióticos.
III. Posible:
Radiografía de tórax anormal de causa incierta en un paciente con una sospecha clínica baja o
moderada de neumonía pero con evidencia serológica o microbiológica de neumonía probable o
definida (de acuerdo a los criterios presentados)
b. Infección primaria del torrente sanguíneo
Paciente debe reunir los siguientes DOS criterios:
I. Paciente tiene un patógeno reconocido que no es considerado contaminante de la piel
(difterioides, Bacillus sp, Propionibacterium sp, Staphylococcus coagulasa negativo o micrococos)
cultivado de uno más hemocultivos O
II. Un contaminante común de la piel (difterioides, Bacillus sp, Propinibacterium sp, Staphylococcus
coagulasa negativo o micrococos) cultivados de DOS o más hemocultivos tomados en ocasiones
separadas (incluyendo uno tomado de venopunción) Y
III. El organismo cultivado de la sangre no está asociado a una infección en otro sitio, incluyendo
dispositivos intravasculares.Anexos 47
c. Infección del torrente sanguíneo (no asociada al catéter)
Paciente debe reunir los siguientes DOS criterios:
I. Paciente tiene un patógeno reconocido (definido como un microorganismo usualmente no
considerado como un contaminante de la piel (difterioides, Bacillus sp, Propionibacterium sp,
Staphylococcus coagulasa negativo o micrococos) cultivado de uno más hemocultivos Y
II. El organismo cultivado de la sangre está asociado a una infección en otro sitio.
d. Sepsis relacionada con el catéter con confirmación bacteriológica
Se define con al menos UN CULTIVO de sangre periférico positivo y UNO de los siguientes criterios:
I. Cultivo de punta de catéter positivo por un método semicuantitativo (mayor de 15 UFC) o
cuantitativo ( > 103 UFC)
II. Un cultivo positivo del sitio de salida con el mismo microorganismo del cultivo de sangre
periférica. O
III. Hemocultivos de sangre periférica y central con el mismo germen, en los cuales, el hemocultivo
central es tempranamente positivo (diferencia > de dos horas entre el central y el periférico) o el
tomado por el catéter crece 5 veces más que el cultivo tomado de un sitio periférico)
e. Peritonitis primaria: (Peritonitis bacteriana espontánea)
Definida como una infección microbiana del fluido peritoneal en ausencia de una perforación gastrointestinal,
abscesos u otra infección localizada dentro del tracto gastrointestinal.
I. Confirmada microbiológicamente:
La presencia de una presentación clínica compatible de peritonitis primaria con el aislamiento de
patógenos microbianos (en el líquido peritoneal o en sangre) junto con la evidencia de un fluido
ascitico inflamatorio (>500 leucocitos/mL) con una predominancia de neutrófilos, pH del liquido
ascético < 7.35 (diferencia del PH entre el liquido ascítico y el arterial >0.1), o una concentración de
lactato > 2.5 Mg/L.
II. Probable:
Cuadro clínico apropiado con evidencia de un fluido ascítico inflamatorio (>500 leucocitos/mL) con
una predominancia de neutrófilos, acompañado de una tinción de Gram positiva pero con cultivo
negativo en el líquido peritoneal O en la presencia de un hemocultivo positivo para un organismo
patógeno con células inflamatorias en el líquido ascítico.
III. Posible:
Un cuadro clínico compatible con un líquido peritoneal inflamatorio (>500 leucocitos/mL) en la
ausencia de un cultivo positivo (en el liquido peritoneal o en sangre) o en la tinción de Gram.
f. Peritonitis secundaria:
Definida como una infección microbiana del espacio peritoneal siguiendo la perforación, formación de
abscesos, necrósis isquémica o lesión penetrante del contenido intraabdominal.
I. Confirmada microbiológicamente:
Aislamiento de uno o más patógenos microbianos encontrados en el peritoneo o la sangre > 24
horas después de una perforación del estómago, esófago o duodeno, o cualquier perforación del
intestino Delgado distal al ligamento de Treitz. Derrame de contenido lumina durante un
procedimiento no es suficiente evidencia de perforación como diagnóstico definitivo de peritonitis.
Además, una herida abdominal penetrante o penetración documentada que es quirúrgicamente48 Factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con bacteriemia por Klebsiella
pneumoniae resistente a cefalosporinas de tercera generación en hospitales de Bogotá
reparada dentro de 12 horas de ocurrida no es evidencia suficiente para soportar el diagnóstico de
peritonitis bacteriana secundaria.
II. Probable:
Cuadro clínico compatible con evidencia documentada de perforación (aire libre en el abdomen
determinado por estudio radiográfico o confirmación quirúrgica de inflamación peritoneal siguiendo
la perforación luminar en la ausencia de peritonitis confirmada microbiológicamente) Una tinción de
Gram en la ausencia de un cultivo positivo del peritoneo podría ser considerado una probable
peritonitis bacteriana secundaria.
III. Posible:
Perforación gastrointestinal superior o trauma penetrante abdominal que es quirúrgicamente
reparado sin evidencia adicional de confirmación microbiológica o signos clínicos o síntomas que
soporten el diagnóstico de una peritonitis bacteriana o micótica.
Un hallazgo de un líquido peritoneal inflamatorio en la presencia de un absceso intraabdominal
localizado con ausencia de un cultivo positivo también podría ser considerado como una posible
peritonitis bacteriana secundaria
g. Peritonitis Terciaria:
Definida como una inflamación intraabdominal y signos clínicos de irritación peritoneal siguiendo una
peritonitis secundaria y generalmente asociada con gérmenes nosocomiales.
I. Confirmada microbiológicamente:
Aislamiento de uno o más patógenos microbianos encontrados en el peritoneo o la sangre con una
situación clínica apropiada (> 48 horas después de tratamiento para peritonitis primaria o
secundaria)
II. Probable:
Cuadro clínico compatible con peritonitis bacteriana secundaria documentada con una inflamación
peritoneal persistente (>500 leucocitos/mL en el líquido peritoneal) en ausencia de persistencia
microbiana confirmada en el espacio peritoneal.
III. Posible:
Cuadro clínico compatible con signos persistentes de inflamación sistémica pero sin evidencia
claramente documentada de inflamación persistente dentro del espacio peritoneal secundaria a
peritonitis bacteriana.
h. Peritonitis relacionada con diálisis peritoneal:
I. Confirmada microbiológicamente:
En un paciente recibiendo diálisis peritoneal, un proceso inflamatorio dentro del peritoneo (>100
leucocitos/mL con predominio de neutrófilos) con la presencia de un cultivo positivo par aun germen
patógeno en sangre o liquido peritoneal.
II. Probable:
Un proceso inflamatorio del peritoneo (>100 leucocitos/mL con predominio de neutrófilos) en un
paciente con diálisis peritoneal con evidencia en el Gram de una infección pero sin documentación
de cultivo positivo de sangre o líquido peritoneal.
III. Posible:Anexos 49
Acumulación anormal de células inflamatorias en el peritoneo (>100 leucocitos/mL con predominio
de neutrófilos) en la ausencia de positividad de la tinción de Gram y cultivos.
i. Absceso intraabdominal:
I. Confirmada microbiológicamente:
Confirmación clínica, radiográfica y quirúrgica directa de una colección inflamatoria dentro del
espacio peritoneal o estructuras adyacentes con aislamiento de uno o múltiples patógenos
microbianos del fluido de la colección. La confirmación microbiológica requerirá recolección de
especimenes de aspiración percutánea bajo técnica estéril u observación quirúrgica directa con
adquisición de material para cultivo directamente de la cavidad del absceso o la sangre.
II. Probable:
La presencia de una colección anormal de fluido en el contenido intraabdominal o estructuras
subyacentes con evidencia de células inflamatorias y/o una tinción de Gram positiva pero con
cultivos negativos de la acumulación del fluido o sangre.
III. Posible:
Evidencia radiográfica o clínica de una acumulación de fluido anormal dentro del contenido
intraabdominal o estructuras subyacentes pero sin confirmación microbiológica o quirúrgica.
j. Infección del tracto biliar:
I. Confirmada microbiológicamente:
Un proceso inflamatorio del tracto biliar o estructuras subyacentes con el aislamiento de
microorganismos patógenos obtenidos por vía percutánea o colección quirúrgica directa de
muestras en el lumen de la vesícula biliar o el tracto biliar o la sangre.
II. Probable:
Un síndrome clínico apropiado con evidencia de infección microbiana verificada por tinción de Gram
del sistema biliar pero con cultivos negativos del tracto biliar o sangre para patógenos entéricos
microbianos
III. Posible:
Esto incluye pacientes con sospecha clínica de infección del tracto biliar con evidencia radiográfica o
quirúrgica de complicaciones supurativas pero en la ausencia de verificación microbiológica,
hemocultivos positivos, o una evidencia en la tinción de Gram de una infección activa. En la
presencia de una colangitis ascendente, un hemocultivo positivo es suficiente para hacer el
diagnóstico de microbiológicamente confirmado, colangitis ascendente (>50% de pacientes serán
bacteremicos con una infección del tracto biliar). Un cultivo positivo del tracto biliar en la ausencia de
síntomas clínicos (bactobilia) no es suficiente para hacer el diagnóstico. Cultivo positivo de un
drenaje con tubo en T del ducto biliar común no es evidencia suficiente para hacer el diagnóstico de
infección del tracto biliar si el tubo ha sido colocado por más de 24 horas.
k. Infección pancreática:
I. Confirmada microbiológicamente:
Esta requiere confirmación directa de cultivos microbianos positivos del páncreas o estructuras
subyacentes por aspiración percutánea o visualización directa y cultivo tomado en la cirugía o de
sangre.
II. Probable:50 Factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con bacteriemia por Klebsiella
pneumoniae resistente a cefalosporinas de tercera generación en hospitales de Bogotá
La presencia de evidencia radiográfica o quirúrgica de una colección anormal de un foco inflamatorio
dentro de la sustancia del páncreas o estructuras subyacentes con una tinción de Gram positiva de la
colección pancreática en la ausencia de documentación de cultivo positivo.
III. Posible:
Inspección quirúrgica directa o radiográfica con evidencia sugestiva de absceso pancreático u otro tipo de
infección.
l. Tiflitis:
Se define como una infección transmural y grados variables de necrosis e infección del cecum y colon
encontrado en huéspedes inmunocomprometidos (primariamente en pacientes neutropénicos y pacientes con
VIH)
I. Confirmada microbiológicamente:
Detección de patógenos microbianos dentro de la submucosa de la pared intestinal del cecum siguiendo
la escisión quirúrgica.
II. Probable:
La presencia de un microorganismo patógeno en la circulación sistémica o peritoneo en la situación
clínica apropiada con evidencia radiográfica de aire en el intestino delgado, engrosamiento o necrosis
hemorrágica en la tomografía axial computarizada o inspección directa quirúrgica del cecum.
III. Posible:
Una presentación clínica compatible con evidencia radiográfica de edema de la pared intestinal y/o gas
y/o necrosis hemorrágica dentro de la pared intestinal del cecum sin confirmación microbiológica o
quirúrgica.
m. Megacolon tóxico:
Se define como una dilatación aguda del colon debido a una inflamación difusa o necrosis de la pared
intestinal en la ausencia de obstrucción mecánica.
I. Confirmada microbiológicamente:
El aislamiento de microorganismos patógenos dentro del peritoneo, sangre o pared intestinal del tejido
quirúrgico resecado en pacientes con presentación clínica de un megacolon tóxico con evidencia
radiográfica de la dilatación del lumen del intestino grueso > 6 cm.
II. Probable:
Evidencia radiográfica de una dilatación aguda del lumen del intestino grueso > 6 cm en un cuadro
clínico apropiado con evidencia de una inflamación peritoneal y/o tinción de Gram positiva pero sin
evidencia patológica de invasión microbiana de la pared intestinal y/o necrosis de la submucosa.
III. Posible:
Una presentación clínica compatible con megacolon tóxico y evidencia radiográfica de dilatación aguda
del lumen del intestino grueso > 6 cm sin confirmación microbiológica o patológica.
n. Urosepsis en pacientes no cateterizados
I. Infección de tracto urinario bajo:
Usualmente no es considerada como una posible fuente de choque séptico o sepsis severa, pero si es
requerida puede ser usada la definición convencional de >105 UFC/mL.Anexos 51
II. Infección del tracto urinario superior (riñón, uréter o del tejido retroperitoneal circunvecino o del espacio
perinéfrico). Debe reunir al menos uno de los siguientes criterios:
Organismo aislado del cultivo o fluido (más que el urinario) o tejido del sitio afectado.
Un absceso u otra evidencia de infección vista en el examen directo, durante la cirugía o
por examen histopatológico.
O dos de los siguientes
Fiebre (> 38 ºC); urgencia urinaria;
Dolor localizado o a la palpación en el sitio involucrado;
Cualquiera de los siguientes hallazgos: Examen microscópico (uroanálisis o Gram
mostrando piuria o >105 UFC/mL, drenaje purulento del sitio afectado; piuria; hematuria;
organismo aislado del urocultivo, Tinción de Gram positiva, evidencia radiográfica de
infección (v.g. ultrasonido, tomografía computarizada, resonancia magnética,
gamagrafía)
o. Urosepsis en pacientes cateterizados (catéter urinario está presente o ha sido removido en los últimos 6 días)
I. Infección de tracto urinario bajo:
La presencia de signos sugestivos y síntomas incluyendo fiebre (temperatura >38 ºC),
urgencia, aumento de la frecuencia, disuria, piuria, hematuria, tinción de Gram positiva,
pus, imágenes sugestivas Y
Tira positiva para estearasa leucocitaria y/o nitratos o piuria (> 10 leucocitos/μL o > 3
leucocitos en un campo de alto poder en orina no centrifugada) u organismos vistos en
una tinción de Gram en orina sin centrifugar o presencia de pus alrededor del catéter
urinario o >103 UFC/mL. O si el paciente puede reportar síntomas, deben reunirse los
criterios del CDC modificados.
II. Infección del tracto urinario superior (riñón, uréter o del tejido retroperitoneal circunvecino o del espacio
perinéfrico). Debe reunir al menos uno de los siguientes criterios:
Organismo aislado del cultivo o fluido (más que el urinario) o tejido del sitio afectado.
Un absceso u otra evidencia de infección vista en el examen directo, durante la cirugía o
por examen histopatológico.
O dos de los siguientes
Fiebre (> 38 ºC); urgencia urinaria;
Dolor localizado o a la palpación en el sitio involucrado;
Cualquiera de los siguientes hallazgos: Examen microscópico (uroanálisis o Gram
mostrando piuria o >105 UFC/mL, drenaje purulento del sitio afectado; piuria; hematuria;
organismo aislado del urocultivo, Tinción de Gram positiva, evidencia radiográfica de
infección (v.g. ultrasonido, tomografía computarizada, resonancia magnética,
gamagrafía)
p. Infecciones de piel y tejidos blandos:
I. Infecciones del sitio quirúrgico (ISO) es una infección que aparece dentro de 30 días de un
procedimiento quirúrgico y en el sitio de la intervención. Síntomas y signos sugestivos de una infección52 Factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con bacteriemia por Klebsiella
pneumoniae resistente a cefalosporinas de tercera generación en hospitales de Bogotá
del sitio quirúrgico incluyen: eritema o decoloración de la herida, dolor a la palpación, dolor, salida de
material purulento, fiebre (temperatura > 38ºC) y leucocitosis.
ISO superficial: Involucra piel o tejido celular subcutáneo.
ISO profunda Involucra fascia o capas musculares
ISSO de espacio / órgano involucra áreas anatómicas más profundas abiertas durante el
procedimiento quirúrgico.
II. Infecciones no asociadas a procedimientos quirúrgicos.
Celulitis es definida como la aparición de una infección aguda de la piel y tejido blando
subyacente sugerido por la presencia de un eritema rápidamente expansivo, dolor local a
la palpación, dolor, edema, linfangitis y linfadenopatias, frecuentemente acompañados
por signos sistémicos y síntomas incluyendo malestar, fiebre (temperatura > 38 ºC) y
escalofríos.
Celulitis y fascitis necrotizante son definidas como infecciones de los tejidos
subcutáneos agudas, rápidamente progresivas y destructivas que comprometen la vida.
Aunque estas dos entidades clínicas exhiben algunas diferencias microbiológicas y
clínicas, comparten los siguientes hallazgos: dolor local intenso (signo cardinal), dolor
exquisito a la palpación, eritema, (inicialmente discreta pero evolucionando a rojo-
púrpura y luego a un azul grisáceo, a menudo acompañadas de bulas hemorrágicas,
hinchazón, edema, crepitaciones (en el caso de celulitis necrotizante) y extensa necrosis
tisular, las cuales son asociadas con toxicidad sistémica prominente (síndrome de
choque tóxico, sepsis severa o choque tóxico).
q. Mediastinitis:
Se define con al menos uno de los de los siguientes criterios:
Microorganismo aislado de cultivo de tejido o de líquido obtenido por aspiración con aguja o durante
una intervención quirúrgica. O
Evidencia de mediastinitis en cirugía o anatomía patológica O
Presencia de al menos uno de los siguientes signos o síntomas sin otra causa reconocida: Fiebre >
38ºC, dolor torácico, inestabilidad esternal Y al menos uno de los siguientes criterios:
o Secreción purulenta del área mediastinal
o Organismos cultivados de sangre o de la secreción del área mediastinal
o Ensanchamiento mediastinal evidenciado radiologicamente
Nota
Para otros criterios de infección menos frecuentes en pacientes de cuidado intensivo asociado a bacteriemia como
meningitis, miometritis, endometritis, osteomielitis se recomienda tener en cuenta los criterios establecidos para
cada caso y en caso de ser asociados a infecciones intrahospitalarias revisar los criterios propuestos por Horan y
Gaynes.
5.2.1 Fuente
Calandra T, Cohen J; International Sepsis Forum Definition of Infection in the ICU Consensus Conference. International sepsis
forum consensus conference on definitions of infection in the intensive care unit. Crit Care Med. 2005 Jul;33(7):1538-48.Anexos 53
IV Sistema de clasificación Apache II*
El APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) surge en 1981 como un sistema que permite
cuantificar la gravedad de la enfermedad a través de la valoración de 34 variables fisiológicas, que expresan
la intensidad de la enfermedad y, por tanto, el estado clínico del paciente (ver tabla 1). El índice se obtiene
mediante la evaluación de ocho aparatos o sistemas con 34 variables las cuales deben ser registradas en las
primeras 32 horas tras el ingreso a UCI, y puntuadas de 0 a 4, según el grado de desviación de la
normalidad.
Variables fisiológicas Rango elevado Rango Bajo
+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
Temperatura (°C)
Presión arterial media
(mmHg)(PAS+2PAD/3)
Frecuencia cardíaca
(respuesta ventricular)
Frecuencia respiratoria
(no ventilado o
ventilado)
Oxigenación : Elegir a o
b
a. Si FiO2 0,5 anotar P
A-aO2
b. Si FiO2 < 0,5 anotar
PaO2
pH arterial (Preferido)
HCO3 sérico (venoso
mEq/l)
Sodio Sérico (mEq/l)
Potasio Sérico (mEq/l)
Creatinina sérica (mg/dl)
Doble puntuación en
caso de fallo renal
agudo
Hematocrito (%)
Leucocitos (Total/mm3
en miles)
Escala de Glasgow
Puntuación=15-Glasgow
actual
A. APS (Acute Physiology Score) Total: Suma de las 12 variables individuales
B. Puntuación por edad ( 44 = 0 punto; 45-54 = 2 puntos; 55-64 = 3 puntos; 65-74 = 5 puntos; >75
= 6 puntos)
C. Puntuación por enfermedad crónica (ver más abajo)
Puntuación APACHE II (Suma de A+B+C)
* Knauss WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE: APACHE II: A severity of disease classification system. Crit Care Med 13:818, 1985.
C. Puntos por enfermedad crónica: Si el paciente tiene antecedentes de insuficiencia grave de sistemas
orgánicos o está inmunocomprometido (ver definiciones adelante), asignar puntos del siguiente modo:54 Factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con bacteriemia por Klebsiella
pneumoniae resistente a cefalosporinas de tercera generación en hospitales de Bogotá
a. Para pacientes no quirúrgicos o postoperatorios de urgencias: 5 puntos, o
b. Para pacientes postoperatorios electivos: 2 puntos.
Definiciones
Un estado de insuficiencia orgánica o inmunodeficiencia ha de ser evidente antes del ingreso hospitalario y
cumplir los criterios siguientes:
Hígado: Cirrosis demostrada por biopsia e hipertensión portal documentada; episodios de hemorragia GI alta
y previa, atribuida a la hipertensión portal, o episodios previos de insuficiencia hepática/encefalopatía/coma.
Cardiovascular: Clase funciona IV de la New York Heart Association.
Respiratoria: Enfermedad restrictiva, obstructiva crónica, o vasculopatía que origina una grave limitación del
ejercicio, por ejemplo, incapaz de subir escaleras o realizar actividades domésticas; o hipoxia crónica,
hipercapnia, policitemia secundaria, hipertensión pulmonar grave (> 40 mmHg) documentadas, o
dependencia de un ventilador.
Renal: Dependencia de diálisis crónica.
Inmunocomprometido: El paciente ha recibido tratamiento que suprime la resistencia a las infecciones, por
ejemplo, tratamiento inmunosupresor, quimioterapia/radioterapia, tratamiento esteroide prolongado o reciente
con dosis elevadas; o padece una enfermedad que está lo bastante avanzada como para suprimir la
resistencia a las infecciones, por ejemplo, leucemia, linfoma, SIDA.
Interpretación del Score
Puntuación Mortalidad
(%)
0-4 4
5-9 8
10-14 15
15-19 25
20-24 40
25-29 55
30-34 75
>34 85Anexos 55
V Índice de comorbilidades de Charlson
Puntaje Condición
1 Infarto de miocardio (historia, sin cambios electro cardiográficos)
Falla cardiaca congestiva
Enfermedad vascular periférica (Incluye aneurisma aórtico ≥ 6 cm)
Enfermedad cerebro vascular: ECV con o sin secuelas o AIT
Demencia
Enfermedad pulmonar crónica
Enfermedad del tejido conectivo
Ulcera péptica
Enfermedad hepática leve (sin hipertensión portal, incluye hepatitis crónica)
Diabetes sin daño en órgano blanco (Excluye la de solo control con dieta)
2 Hemiplejía
Enfermedad renal moderada a severa
Diabetes con órgano blanco (retinopatía, neuropatía, nefropatía, o diabetes
descompensada)
Tumor sin metástasis (excluir si tamaño >5)
Leucemia (aguda o crónica)
Linfoma
3 Enfermedad hepática moderada o severa
6 Tumor solido metastásico
SIDA (No solo VIH positivo)
NOTA. Por cada década después de los 40 años de edad, adicionar 1 punto al puntaje general
Siglas: ECG, electrocardiograma; ECV, Evento cerebro vascular; AIT, accidente isquémico transitorio; SIDA,
síndrome de inmunodeficiencia adquirida; VIH, virus de inmunodeficiencia humana.56 Factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con bacteriemia por Klebsiella
pneumoniae resistente a cefalosporinas de tercera generación en hospitales de Bogotá
CCoonn eell rreessppaallddoo ddee::Bibliografía
1. Shlaes DM, Gerding DN, John JF, Jr., Craig WA, Bornstein DL, Duncan RA, et al.
Society for Healthcare Epidemiology of America and Infectious Diseases Society of
America Joint Committee on the Prevention of Antimicrobial Resistance: guidelines for
the prevention of antimicrobial resistance in hospitals. Clinical infectious diseases : an
official publication of the Infectious Diseases Society of America. 1997;25(3):584-99.
Epub 1997/10/06.
2. French GL. Clinical impact and relevance of antibiotic resistance. Advanced drug
delivery reviews. 2005;57(10):1514-27. Epub 2005/06/28.
3. Podschun R, Ullmann U. Klebsiella spp. as nosocomial pathogens: epidemiology,
taxonomy, typing methods, and pathogenicity factors. Clinical microbiology reviews.
1998;11(4):589-603. Epub 1998/10/10.
4. Kang CI, Kim SH, Park WB, Lee KD, Kim HB, Kim EC, et al. Bloodstream infections
due to extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella
pneumoniae: risk factors for mortality and treatment outcome, with special emphasis
on antimicrobial therapy. Antimicrobial agents and chemotherapy. 2004;48(12):4574-
81. Epub 2004/11/25.
5. Panhotra BR, Saxena AK, Al-Ghamdi AM. Extended-spectrum beta-lactamase-
producing Klebsiella pneumoniae hospital acquired bacteremia. Risk factors and
clinical outcome. Saudi medical journal. 2004;25(12):1871-6. Epub 2005/02/16.
6. Kollef MH. Inadequate antimicrobial treatment: an important determinant of outcome
for hospitalized patients. Clinical infectious diseases : an official publication of the
Infectious Diseases Society of America. 2000;31 Suppl 4:S131-8. Epub 2000/10/06.
7. Bush K, Fisher JF. Epidemiological expansion, structural studies, and clinical
challenges of new beta-lactamases from gram-negative bacteria. Annual review of
microbiology. 2011;65:455-78. Epub 2011/07/12.58 Factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con bacteriemia por Klebsiella
pneumoniae resistente a cefalosporinas de tercera generación en hospitales de Bogotá
8. Gaynes R, Edwards JR, National Nosocomial Infections Surveillance S. Overview of
nosocomial infections caused by gram-negative bacilli. Clinical infectious diseases : an
official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2005;41(6):848-54.
Epub 2005/08/19.
9. Hidron AI, Edwards JR, Patel J, Horan TC, Sievert DM, Pollock DA, et al. NHSN
annual update: antimicrobial-resistant pathogens associated with healthcare-
associated infections: annual summary of data reported to the National Healthcare
Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, 2006-2007.
Infection control and hospital epidemiology : the official journal of the Society of
Hospital Epidemiologists of America. 2008;29(11):996-1011. Epub 2008/10/25.
10. Sorde R, Almirante B, Palomar M, Pahissa A. Comment on: Changing
epidemiology of central venous catheter-related bloodstream infections: increasing
prevalence of Gram-negative pathogens. The Journal of antimicrobial chemotherapy.
2012;67(6):1565-6; author reply 6-7. Epub 2012/02/23.
11. Natsch S, van Kasteren ME, Kullberg BJ, van der Meer JW. Guidelines for the
prevention of antimicrobial resistance in hospitals. Clinical infectious diseases : an
official publication of the Infectious Diseases Society of America. 1998;26(6):1482-3.
Epub 1998/06/24.
12. de Kraker ME, Jarlier V, Monen JC, Heuer OE, van de Sande N, Grundmann H.
The changing epidemiology of bacteraemias in Europe: trends from the European
Antimicrobial Resistance Surveillance System. Clinical microbiology and infection : the
official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious
Diseases. 2013;19(9):860-8. Epub 2012/10/09.
13. Sligl W, Taylor G, Brindley PG. Five years of nosocomial Gram-negative
bacteremia in a general intensive care unit: epidemiology, antimicrobial susceptibility
patterns, and outcomes. International journal of infectious diseases : IJID : official
publication of the International Society for Infectious Diseases. 2006;10(4):320-5. Epub
2006/02/08.
14. Ko WC, Paterson DL, Sagnimeni AJ, Hansen DS, Von Gottberg A, Mohapatra S,
et al. Community-acquired Klebsiella pneumoniae bacteremia: global differences in
clinical patterns. Emerging infectious diseases. 2002;8(2):160-6. Epub 2002/03/19.
15. Winokur PL, Canton R, Casellas JM, Legakis N. Variations in the prevalence of
strains expressing an extended-spectrum beta-lactamase phenotype and
characterization of isolates from Europe, the Americas, and the Western Pacific region.Bibliografía 59
Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of
America. 2001;32 Suppl 2:S94-103. Epub 2001/04/26.
16. Turner PJ. MYSTIC (Meropenem Yearly Susceptibility Test Information
Collection): a global overview. The Journal of antimicrobial chemotherapy. 2000;46
Suppl T2:9-23. Epub 2000/11/07.
17. Fluit AC, Verhoef J, Schmitz FJ. Frequency of isolation and antimicrobial
resistance of gram-negative and gram-positive bacteria from patients in intensive care
units of 25 European university hospitals participating in the European arm of the
SENTRY Antimicrobial Surveillance Program 1997-1998. European journal of clinical
microbiology & infectious diseases : official publication of the European Society of
Clinical Microbiology. 2001;20(9):617-25. Epub 2001/11/21.
18. Briceno DF, Correa A, Valencia C, Torres JA, Pacheco R, Montealegre MC, et al.
[Antimicrobial resistance of Gram negative bacilli isolated from tertiary-care hospitals in
Colombia]. Biomedica : revista del Instituto Nacional de Salud. 2010;30(3):371-81.
Epub 2011/06/30. Actualizacion de la resistencia a antimicrobianos de bacilos Gram
negativos aislados en hospitales de nivel III de Colombia: anos 2006, 2007 y 2008.
19. Pfaller MA, Jones RN, Doern GV, Kugler K. Bacterial pathogens isolated from
patients with bloodstream infection: frequencies of occurrence and antimicrobial
susceptibility patterns from the SENTRY antimicrobial surveillance program (United
States and Canada, 1997). Antimicrobial agents and chemotherapy. 1998;42(7):1762-
70. Epub 1998/07/14.
20. Gales AC, Castanheira M, Jones RN, Sader HS. Antimicrobial resistance among
Gram-negative bacilli isolated from Latin America: results from SENTRY Antimicrobial
Surveillance Program (Latin America, 2008-2010). Diagnostic microbiology and
infectious disease. 2012;73(4):354-60. Epub 2012/06/05.
21. Cortes JA, Leal AL, Montanez AM, Buitrago G, Castillo JS, Guzman L. Frequency
of microorganisms isolated in patients with bacteremia in intensive care units in
Colombia and their resistance profiles. The Brazilian journal of infectious diseases : an
official publication of the Brazilian Society of Infectious Diseases. 2013;17(3):346-52.
Epub 2013/05/21.
22. Shah AA, Hasan F, Ahmed S, Hameed A. Characteristics, epidemiology and
clinical importance of emerging strains of Gram-negative bacilli producing extended-
spectrum beta-lactamases. Research in microbiology. 2004;155(6):409-21. Epub
2004/07/14.60 Factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con bacteriemia por Klebsiella
pneumoniae resistente a cefalosporinas de tercera generación en hospitales de Bogotá
23. Livermore DM. beta-Lactamases in laboratory and clinical resistance. Clinical
microbiology reviews. 1995;8(4):557-84. Epub 1995/10/01.
24. Livermore DM. Current epidemiology and growing resistance of gram-negative
pathogens. The Korean journal of internal medicine. 2012;27(2):128-42. Epub
2012/06/19.
25. Pfaller MA, Segreti J. Overview of the epidemiological profile and laboratory
detection of extended-spectrum beta-lactamases. Clinical infectious diseases : an
official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2006;42 Suppl
4:S153-63. Epub 2006/03/18.
26. Quale JM, Landman D, Bradford PA, Visalli M, Ravishankar J, Flores C, et al.
Molecular epidemiology of a citywide outbreak of extended-spectrum beta-lactamase-
producing Klebsiella pneumoniae infection. Clinical infectious diseases : an official
publication of the Infectious Diseases Society of America. 2002;35(7):834-41. Epub
2002/09/14.
27. Graff LR, Franklin KK, Witt L, Cohen N, Jacobs RA, Tompkins L, et al.
Antimicrobial therapy of gram-negative bacteremia at two university-affiliated medical
centers. The American journal of medicine. 2002;112(3):204-11. Epub 2002/03/15.
28. Calza L, Manfredi R, Chiodo F. Stenotrophomonas (Xanthomonas) maltophilia as
an emerging opportunistic pathogen in association with HIV infection: a 10-year
surveillance study. Infection. 2003;31(3):155-61. Epub 2003/06/06.
29. Tumbarello M, Spanu T, Sanguinetti M, Citton R, Montuori E, Leone F, et al.
Bloodstream infections caused by extended-spectrum-beta-lactamase-producing
Klebsiella pneumoniae: risk factors, molecular epidemiology, and clinical outcome.
Antimicrobial agents and chemotherapy. 2006;50(2):498-504. Epub 2006/01/27.
30. McGowan JE, Jr. Economic impact of antimicrobial resistance. Emerging
infectious diseases. 2001;7(2):286-92. Epub 2001/04/11.
31. Kuti EL, Patel AA, Coleman CI. Impact of inappropriate antibiotic therapy on
mortality in patients with ventilator-associated pneumonia and blood stream infection: a
meta-analysis. Journal of critical care. 2008;23(1):91-100. Epub 2008/03/25.
32. Tseng CP, Wu HS, Wu TH, Lin YT, Fung CP. Clinical characteristics and outcome
of patients with community-onset Klebsiella pneumoniae bacteremia requiring intensive
care. Journal of microbiology, immunology, and infection = Wei mian yu gan ran za zhi.
2013;46(3):217-23. Epub 2012/07/27.Bibliografía 61
33. Paterson DL, Ko WC, Von Gottberg A, Mohapatra S, Casellas JM, Goossens H, et
al. Antibiotic therapy for Klebsiella pneumoniae bacteremia: implications of production
of extended-spectrum beta-lactamases. Clinical infectious diseases : an official
publication of the Infectious Diseases Society of America. 2004;39(1):31-7. Epub
2004/06/19.
34. Maraki S, Samonis G, Dimopoulou D, Mantadakis E. Susceptibility of
Glycopeptide-Resistant Enterococci to Linezolid, Quinupristin/dalfopristin, Tigecycline
and Daptomycin in a Tertiary Greek Hospital. Infection & chemotherapy.
2014;46(4):253-6. Epub 2015/01/08.
35. Thomson KS, Moland ES. Cefepime, piperacillin-tazobactam, and the inoculum
effect in tests with extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae.
Antimicrobial agents and chemotherapy. 2001;45(12):3548-54. Epub 2001/11/16.
36. Hsueh PR, Ko WC, Wu JJ, Lu JJ, Wang FD, Wu HY, et al. Consensus statement
on the adherence to Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) Antimicrobial
Susceptibility Testing Guidelines (CLSI-2010 and CLSI-2010-update) for
Enterobacteriaceae in clinical microbiology laboratories in Taiwan. Journal of
microbiology, immunology, and infection = Wei mian yu gan ran za zhi.
2010;43(5):452-5. Epub 2010/11/16.
37. Ferrandez O, Grau S, Saballs P, Luque S, Terradas R, Salas E. [Mortality risk
factors for bloodstream infections caused by extended-spectrum beta-lactamase-
producing microorganisms]. Revista clinica espanola. 2011;211(3):119-26. Epub
2011/03/05. Factores de riesgo de mortalidad en pacientes con bacteriemia por cepas
productoras de betalactamasas de espectro extendido.
38. Chopra T, Marchaim D, Veltman J, Johnson P, Zhao JJ, Tansek R, et al. Impact of
cefepime therapy on mortality among patients with bloodstream infections caused by
extended-spectrum-beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae and Escherichia
coli. Antimicrobial agents and chemotherapy. 2012;56(7):3936-42. Epub 2012/05/02.
39. Metan G, Zarakolu P, Cakir B, Hascelik G, Uzun O. Clinical outcomes and
therapeutic options of bloodstream infections caused by extended-spectrum beta-
lactamase-producing Escherichia coli. International journal of antimicrobial agents.
2005;26(3):254-7. Epub 2005/08/27.
40. Gurntke S, Kohler C, Steinmetz I, Pfeifer Y, Eller C, Gastmeier P, et al. Molecular
epidemiology of extended-spectrum beta-lactamase (ESBL)-positive Klebsiella
pneumoniae from bloodstream infections and risk factors for mortality. Journal of62 Factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con bacteriemia por Klebsiella
pneumoniae resistente a cefalosporinas de tercera generación en hospitales de Bogotá
infection and chemotherapy : official journal of the Japan Society of Chemotherapy.
2014;20(12):817-9. Epub 2014/09/17.
41. Ortega M, Marco F, Soriano A, Almela M, Martinez JA, Lopez J, et al. Cefotaxime
resistance and outcome of Klebsiella spp bloodstream infection. European journal of
clinical microbiology & infectious diseases : official publication of the European Society
of Clinical Microbiology. 2011;30(12):1599-605. Epub 2011/04/22.
42. Perianes-Diaz ME, Novo-Veleiro I, Solis-Diaz K, Prolo-Acosta A, Garcia-Garcia I,
Alonso-Claudio G. [Bacteremia caused by Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae
producing extended-spectrum betalactamases: mortality and readmission-related
factors]. Med Clin (Barc). 2014;142(9):381-6. Epub 2013/06/06. Bacteriemia por
Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae productoras de betalactamasas de espectro
extendido: factores asociados a mortalidad y reingreso hospitalario.
43. Frakking FN, Rottier WC, Dorigo-Zetsma JW, van Hattem JM, van Hees BC,
Kluytmans JA, et al. Appropriateness of empirical treatment and outcome in
bacteremia caused by extended-spectrum-beta-lactamase-producing bacteria.
Antimicrobial agents and chemotherapy. 2013;57(7):3092-9. Epub 2013/04/25.
44. Tsui K, Wong SS, Lin LC, Tsai CR, Chen LC, Huang CH. Laboratory identification,
risk factors, and clinical outcomes of patients with bacteremia due to Escherichia coli
and Klebsiella pneumoniae producing extended-spectrum and AmpC type beta-
lactamases. Journal of microbiology, immunology, and infection = Wei mian yu gan ran
za zhi. 2012;45(3):193-9. Epub 2012/05/15.
45. Anderson DJ, Engemann JJ, Harrell LJ, Carmeli Y, Reller LB, Kaye KS. Predictors
of mortality in patients with bloodstream infection due to ceftazidime-resistant
Klebsiella pneumoniae. Antimicrobial agents and chemotherapy. 2006;50(5):1715-20.
Epub 2006/04/28.
46. Du B, Long Y, Liu H, Chen D, Liu D, Xu Y, et al. Extended-spectrum beta-
lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae bloodstream
infection: risk factors and clinical outcome. Intensive care medicine. 2002;28(12):1718-
23. Epub 2002/11/26.
47. Bouza E, Torres MV, Radice C, Cercenado E, de Diego R, Sanchez-Carrillo C, et
al. Direct E-test (AB Biodisk) of respiratory samples improves antimicrobial use in
ventilator-associated pneumonia. Clinical infectious diseases : an official publication of
the Infectious Diseases Society of America. 2007;44(3):382-7. Epub 2007/01/06.Bibliografía 63
48. Adrianzen D, Arbizu A, Ortiz J, Samalvides F. [Mortality caused by bacteremia
Escherichia coli and Klebsiella spp. extended-spectrum beta-lactamase- producers: a
retrospective cohort from a hospital in Lima, Peru]. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2013;30(1):18-25. Epub 2013/04/25. Mortalidad por bacteriemia causada por
Escherichia coli y Klebsiella spp. productoras de beta lactamasas de espectro
extendido: cohorte retrospectiva en un hospital de Lima, Peru.
49. Peralta G, Lamelo M, Alvarez-Garcia P, Velasco M, Delgado A, Horcajada JP, et
al. Impact of empirical treatment in extended-spectrum beta-lactamase-producing
Escherichia coli and Klebsiella spp. bacteremia. A multicentric cohort study. BMC
infectious diseases. 2012;12:245. Epub 2012/10/09.
50. Wang P, Hu F, Xiong Z, Ye X, Zhu D, Wang YF, et al. Susceptibility of extended-
spectrum-beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae according to the new CLSI
breakpoints. Journal of clinical microbiology. 2011;49(9):3127-31. Epub 2011/07/15.