Concordancia entre métodos de valoración de imbalance del estado ácido-base en la unidad de cuidado intensivo pediátrico
Autor: López Cubillos, Juan Francisco
Asesor: Torres, Marcela (Thesis advisor)
Fecha: 2013
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Las alteraciones del estado ácido base son comunes en los pacientes en estado crítico y se consideran marcador tanto de gravedad como de pronóstico. (1,2) Existen varios métodos de valoración del estado acido base. El primero es el tradicional denominado aproximación de Henderson-Hasselbach (HH) el cual basa los cambios de pH en la concentración de bicarbonato y la presión de CO2 en el organismo. El segundo es la aproximación de Stewart que se basa en el concepto de electro-neutralidad y en la ley de conservación de masas, fundamentándose en que la concentración de hidrogeniones en plasma es una consecuencia de los cambios que ocurren en tres variables independientes: la PaCO2, la diferencia de iones fuertes y la concentración de ácidos débiles no volátiles. (3) Ambos métodos tienen ventajas, el de Henderson-Hasselbach tiene mayor facilidad para el cálculo de los estados de imbalance acido-base y su costo es menor. El método de Stewart puede ofrecer mayor información acerca del estado acido-base ya que tiene en cuenta un mayor número de variables, aclarando posibles etiologías del imbalance.  Estudios recientes han comparado estos métodos encontrando diferentes resultados en cuanto al valor pronóstico de los mismos.( ).Otros autores consideran que los dos métodos brindan información similar en los estados de imbalance y que por eso cualquiera de los dos se puede usar indistitamente. En la literatura revisada no se encontraron estudios que midan la concordancia entre los dos métodos, por lo tanto el presente trabajo pretende aportar información que nos permita establecer si se puede utilizar cualquiera de ellos en el diagnóstico de los trastornos ácido básicos.

“Concordancia entre métodos de valoración de imbalance del estado ácido-base en la
unidad de cuidado intensivo pediátrico”
Juan Francisco López Cubillos
COD. 598783
Trabajo de grado para optar al título de especialista en Pediatría
Tutor:
Luis Carlos Maya Hijuelos
Profesor asociado
Universidad Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Pediatría
Bogotá, 2013Contenidos
1. Justificación
2. Objetivo
3. Marco teórico
4. Diseño
5. Resultados
6. Conclusiones
7. Discusión
8. Bibliografía1. JUSTIFICACIÓN
Las alteraciones del estado ácido base son comunes en los pacientes en estado crítico y se
consideran marcador tanto de gravedad como de pronóstico. (1,2)
Existen varios métodos de valoración del estado acido base. El primero es el tradicional
denominado aproximación de Henderson-Hasselbach (HH) el cual basa los cambios de pH
en la concentración de bicarbonato y la presión de CO2 en el organismo. El segundo es la
aproximación de Stewart que se basa en el concepto de electro-neutralidad y en la ley de
conservación de masas, fundamentándose en que la concentración de hidrogeniones en
plasma es una consecuencia de los cambios que ocurren en tres variables independientes: la
PaCO , la diferencia de iones fuertes y la concentración de ácidos débiles no volátiles. (3)
2
Ambos métodos tienen ventajas, el de Henderson-Hasselbach tiene mayor facilidad para el
cálculo de los estados de imbalance acido-base y su costo es menor. El método de Stewart
puede ofrecer mayor información acerca del estado acido-base ya que tiene en cuenta un
mayor número de variables, aclarando posibles etiologías del imbalance.
Estudios recientes han comparado estos métodos encontrando diferentes resultados en
cuanto al valor pronóstico de los mismos.( ).Otros autores consideran que los dos métodos
brindan información similar en los estados de imbalance y que por eso cualquiera de los
dos se puede usar indistitamente.
En la literatura revisada no se encontraron estudios que midan la concordancia entre los
dos métodos, por lo tanto el presente trabajo pretende aportar información que nos permita
establecer si se puede utilizar cualquiera de ellos en el diagnóstico de los trastornos ácido
básicos.2. OBJETIVO PRINCIPAL
Establecer la concordancia entre los métodos tradicional (Henderson Hasselbach) y el de
Stewart para el diagnóstico de los trastornos acido base en niños en la unidad de cuidado
intensivo pediátrico.
3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
3.1 Evaluar la información obtenida que nos permita establecer pronóstico de mortalidad
entre los dos métodos.
3.2 Aportar información a la literatura sobre la posible utilidad del uso del método de
Stewart en los pacientes pediátricos.4. Marco Teórico
En el estudio del estado de imbalance ácido base de los pacientes puede haber distintas
aproximaciones. El método que se ha utilizado más frecuentemente es el de Henderson-
Hasselbach a veces complementado con el cálculo de la brecha aniónica. Sin embargo
existe la duda acerca de si el método de Stewart puede dar una mejor información.(3)
El estado acido base es importante ya que sus alteraciones influyen sobre muchas de las
funciones celulares y sistemas enzimáticos; por lo tanto la regulación corporal de la
concentración de hidrógeno es muy estrecha. Dentro de las alteraciones secundarias a
acidosis, se incluyen vasodilatación, vasoconstricción, disfunción miocárdica, fibrilación
ventricular, resistencia a los estimulantes adrenérgicos, trastornos electrolíticos, hipotensión
y choque. Los efectos de la alcalosis incluyen entre otros arritmias, vasoconstricción
cerebral. (3)
Método de Henderson Hasselbach (HH)
En este método la concentración de hidrogeniones [H+] depende de la relación entre
ácidos y bases del organismo,que se comportan como donantes o aceptores de protones
respectivamente. Se define ácido aquella molécula que puede liberar iones hidrógeno en
una solución y una base como un ión o una molécula que puede aceptar un ión de
hidrogeno. (4,5)
La concentración de [H+] en el organismo varía entre 16-100 nmol/L siendo normal 40
nmol/L; la expresión en nmol es baja con respecto a la concentración de otros elementos
expresados en mmol/L, por lo que para facilitar el manejo se expresa la concentración
como pH, que es el logaritmo negativo de la concentración de hidrógeno.
pH= -log [H+]
10
Este método considera que el mantenimiento del pH se logra por reguladores químicos,
compensaciones respiratorias y compensaciones renales. Los reguladores químicos del pH
son reacciones inmediatas que controlan los cambios en la concentración de hidrógeno. La
compensación respiratoria modifica el pH controlando la concentración de CO2 en elorganismo. La compensación renal consiste en el control de la excreción de bicarbonato e
hidrogeniones en la orina. (4)
La concentración de CO modifica la concentración de hidrogeniones a través de la
2
anhidrasa carbónica, mediante la siguiente reacción.
CO + H O ↔ H CO ↔ H+ + HCO -
2 2 2 3 3
En el método de HH se analiza el balance ácido base de acuerdo a la relación entre el CO2
y el HCO3 para identificar las alteraciones metabólicas y respiratorias. Henderson describió
la constante de concentración de hidrogeno en el cuerpo de acuerdo a la relación entre
ácido carbónico y bicarbonato por medio de la siguiente ecuación:
[H+] = Ka x ([H CO ]/ [HCO -])
2 3 3
Hasselbach transformó este modelo dando la siguiente fórmula, denominada fórmula de
Henderson-Hasselbach:
pH = pKa + log ([HCO -]/[H CO ])
3 2 3
Como a un pH de 7.4 el H CO está completamente disociado se reemplaza por su relación
2 3
con la pCO dando así la siguiente ecuación.
2
pH = pKa x log ([HCO -]/0.225 x pCO )
3 2
En este sistema el pKa es 6.1 a una temperatura de 37ºC y 0.225 es el cociente de
solubilidad del CO en el plasma.
2
Este modelo asume que el bicarbonato y el dióxido de carbono son variables
independientes; por tanto las modificaciones en el pH serán consecuencia de los cambios en
la relación entre el bicarbonato y el CO2. Entonces las alteraciones del CO2 corresponderán
a trastornos respiratorios y las de HCO - a trastornos metabólicos; y mediante la
3
modificación en la concentración de estas sustancias se dará la regulación del pH. (4)
Sin embargo existen otros métodos de regulación del pH que actúan en forma simultánea
con el anterior conformados por ácidos débiles con sus correspondientes bases. Estos
ácidos tienen constantes de disociación cercanas al pH fisiológico. Los reguladores serepresentan como AH  A(-) + H(+) siendo la forma sin disociar el ácido y la forma
disociada la base.En este modelo al adicionar hidrogeniones la fórmula se desviará hacia la
izquierda y si se adiciona bases se desviará hacia la derecha. La capacidad de cualquier
regulador depende de su constante de disociación (pK) y de su concentración.
Los principales sistemas de regulación son el bicarbonato, el fosfato, las proteínas y la
hemoglobina. El sistema de regulación por medio del bicarbonato tiene un pK de 6.1 por lo
que funciona mejor a pH ácido, además la anhidrasa carbónica acelera la reacción y los
componentes pueden ser regulados de forma independiente, con la remoción de CO2 a
nivel pulmonar y la producción de bicarbonato a nivel renal.
El fosfato con pKa de 6.8 tiene un mejor funcionamiento que el bicarbonato, pero la
concentración plasmática es baja; es útil a nivel tubular renal. Las proteínas con grupos
carboxilo y amino en la cadena polipeptídica y pKa cercano a 7.4 son reguladores
adecuados y son los principales reguladores a nivel intracelular. La hemoglobina que de
acuerdo a su oxigenación tiene pK 6.8 oxihemoglobina y pK 7.8 como deoxihemoglobina.
(4)
El sistema respiratorio controla los cambios del pH a través del control de la concentración
de CO , con la información censada en quimiorreceptores y receptores de CO la cual es
2 2
enviada al centro respiratorio medular que controla la ventilación.
El riñón controla la concentración de bicarbonato en el cuerpo, mediante la reabsorción y
producción de este y por medio de la secreción de ácidos titulables. Estos cambios se
generan de forma mas lenta que los respiratorios ya que pueden demorar días, sin embargo
logran corregir completamente los estados de imbalance ácido base. (4)
Los datos obtenidos se analizan de acuerdo a los valores de pH, bicarbonato y pCO2;
estableciendo inicialmente si se presenta acidosis o alcalosis. Los valores normales para
sangre arterial. pH: 7.35 – 7.45 PCO2: 35-45mmHg HCO : 20-26 meq/l y para sangre
3
venosa: pH: 7.32 – 7.38 PCO2: 42-50mmHg HCO : 22-27meq/l. (3)
3Posteriormente se establecerá el origen de la acidosis o alcalosis, analizando los cambios
en el bicarbonato y la pCO2, estableciendo así que los cambios en el bicarbonato generaran
alteraciones metabólicas, y los cambios en la pCO2 alteraciones respiratorias.
Después se establecerá si se generó un trastorno mixto (metabólico y respiratorio) y si es
agudo o crónico, mediante la aplicación de las siguientes fórmulas (3):
 Disminución del pH esperado para acidosis respiratoria aguda
∆ pH = 0.08 x (PaCO medido - 40) / 10
2
 Disminución del pH esperado para acidosis respiratoria crónica
∆ pH = 0.03 x (PaCO medido - 40) / 10
2
 Cambio del pH esperado para alcalosis respiratoria aguda
∆pH = 0.08 x (40 – PaCO medido) / 10
2
 Cambio del pH esperado para alcalosis respiratoria crónica
∆pH = 0.03 x (40 – PaCO medido)/10
2
 PCO esperada para acidosis metabólica
2
PCO = (1.5 X HCO - +8) +/- 2
2 3
 Cambio en el bicarbonato para acidosis respiratoria aguda
HCO esperado = 24 + [(pCO actual – 40)/10]
3 2
 Cambio en el bicarbonato esperado para acidosis respiratoria crónica
HCO esperado = 24 + 4* [(pCO actual – 40)/10]
3 2
 Cambio en el bicarbonato esperado en alcalosis respiratoria aguda
HCO esperado = 24 – 2 * [(40 - pCO actual)/10]
3 2
 Cambio en el bicarbonato esperado en alcalosis respiratoria crónicaHCO esperado = 24 – 5 * [(40 - pCO actual)/10]
3 2
Brecha Aniónica (BA)
Otro dato importante al analizar el estado acido base es la medida de la brecha aniónica
definida como la diferencia entre los cationes y los aniones y cuyo valor normal esta entre
12-16 mEq/L. Esta se basa en la ley de electroneutralidad que consiste en que la cantidad
de cargas positivas y negativas en una solución son iguales. (3)
BA = Na+K-CL-HCO
3
Este resultado representa la suma de los aniones no medidos (sulfatos, proteínas, aniones
orgánicos) y su aumento corresponderá a un aumento de los aniones no medidos. Este
elemento es útil en la búsqueda de etiología en las acidosis metabólicas, en las que el
aumento puede indicar la presencia de un ácido no medido de forma habitual como el
lactato.
Como las proteínas también afectan la brecha aniónica es conveniente corregir el resultado
de acuerdo a los niveles de albúmina mediante la siguiente fórmula. Teniendo en cuenta el
valor de albúmina en g/dL.
BA = Na + K – Cl – HCO + (2.5×(4-albúmina medida))
3
Las acidosis con brecha aniónica normal pueden deberse a pérdida de bicarbonato,
insuficiencia tubular renal, ingesta de H+. Cuando la brecha aniónica se encuentra
aumentada, las posibilidades diagnóstcas son dadas por presencia de aniones de origen no
orgánico (acido láctico, cetoácidos, insuficiencia renal) o tóxicos (salicilatos, metanol,
etilen glicol, entre otros). (3)
Modelo de Stewart
Los autores que difieren del método de HH consideran que este interpreta los cambios en la
pCO y el HCO como variables independientes, lo cual hace que pierda especificidad; esto
2 3
debido debido a que esta variables están relacionadas y cambian en forma secundaria con
otras. Además refieren que el modelo no considera todos los factores que influyen en el
equilibrio acido base.Por lo anterior Stewart propone un nuevo modelo basado en 3 principios: la neutralidad
electroquímica, la conservación de masas y la disociación del agua.
La neutralidad electroquímica consiste en que en cualquier solución acuosa la
concentración de iones positivos y negativos son iguales, dando una carga neta de cero. La
conservación de masa se refiere a que la cantidad de las sustancias que se encuentran en
diferentes formas en una solución (disociada y no disociada) es constante a menos que se
adicione o remueva del sistema. (6)
Lo anterior supone que la concentración de H(+) en una solución es consecuencia del grado
de la disociación del H2O en H(+) y OH(-) y esta a su vez depende tres variables
independientes que intervienen sobre el grado de disociación: pCO2, la concentración total
de ácidos débiles (Atot) y la diferencia de iones fuertes (DIF). (7)
Hay otras variables que se consideran dependientes (ej HCO3) cuya variación afecta el pH,
sin embargo su modificación no tiene consecuencia en las variables independientes (pCO2,
Atot, DIF). Entonces los cambios en la concentración de hidrogeniones y de bicarbonato
son secundarios y se dan al mismo tiempo, no como consecuencia de la interacción entre
ellos sino como respuesta a cambios en las variables independientes; aunque estos guarden
una relación matemática, que es lo que se evidencia en la teoría de Henderson-Hasselbach
lo cual explicaría su utilidad en el diagnóstico de los trastornos ácido-base.
Entonces los cambios en el pH no se dan por movimiento de los hidrogeniones y del
bicarbonato a través de los compartimentos corporales; sino a las modificaciones en la DIF,
la pCO2 y Atot que determinan la disociación de los hidrogeniones por lo tanto pH de cada
compartimento. Tabla 1
Variables independientes Variables dependientes
CO2 Concentración de hidrogeniones
Diferencia de iones fuertes Concentración de OH
Ácidos débiles no volátiles HCO3
Tabla 1: Variables determinantes del estado ácido-baseEntre las variables independientes se encuentra la pCO2 cuya modificación logra generar
cambios rápidos en la concentración de hidrogeniones, aumentándola o disminuyéndola.
Los Atot constituyen otra variable independiente (ver tabla 2) y se caracterizan por tener un
pK mayor a 5.4, de ellos los principales son las proteínas como la albúmina y el fosfato. El
aumento o disminución de estos genera un cambio en la concentración de hidrigeniones,
produciendo acidosis o alcalosis respectivamente. Su cálculo se realiza mediante la
siguiente fórmula
Atot= albumina *0.15*(8.0*pH-41) + PO4*0.322*(0.30*pH-0.4)
Imbalance ácido base por modificación de ácidos débiles (Atot)
Acidosis Alcalosis
Hiperalbuminemia Hipoalbuminemia
Hiperfosfatemia Hipofosfatemia
Tabla 2
La DIF corresponde a la resta entra aniones y cationes que permanecen completamente
disueltos en una solución tales como sodio, potasio, magnesio, cloro, calcio y lactato, los
cuales intervienen en el grado de disociación del agua. En el plasma al medir los iones se
evidencia una diferencia a favor de los cationes alterando así la disociación del agua en la
solución. Esto conforma la DIF aparente (DIFa) que se calcula con los iones fácilmente
medibles:
DIFa = Na + K + Ca + Mg – Cl – lactato
El valor de normal de la DIFa es de 40 a 42 mEq/L, una reducción en este resultado
originaría acidosis, independientemente del valor absoluto de los componentes de la DIFa.
Las modificaciones en la DIF se pueden dar: 1) por alteraciones en la concentración, como
en la deshidratación que lleva a la alcalosis (aumento de la DIF) o en la sobrehidratación
que produciría acidosis (disminución de la DIF); 2) por alteración de los iones fuertes.
También se puede calcular la DIF efectiva que incluye los elementos de carga negativa en
el plasma tales como la albúmina, el fosfato y el bicarbonato mediante la siguiente fórmula
(6)DIFe = HCO3 + Atot.
Se supone que al DIFa y la DIFe deben ser iguales, y la resta entre las dos se denomina
brecha aniónica fuerte (BIF) cuyo resultado debe ser cero. Cualquier resultado diferente
indica la presencia de aniones no medidos, como sulfato, cetoácidos, citrato, piruvato y
gluconato (ver gráfico 1). (6,7) Se ha comprobado que la alteración de la BIF con valores
mayores a 2 mEq/l se asocia a presencia de ácidos no medidos de forma comúnmente,
como el ácido aspártico, succínico, glutámico. (17).
Iones fuertes y débiles
Iones fuertes Iones débiles
Na+ HCO3 (-)
K+ HPO3 (-)
Mg2+ Albúmina (-)
Ca2+
Cl-
SO4 (-)
Lactato
Tabla 3Ilustración 1
En la ilustración 1 se muestran los elementos que componen la DIF, la BIF y Atot.
De acuerdo a los resultados de las 3 variables independientes, los trastornos por se pueden
dividir también en respiratorios y metabólicos (ilustración 2). Si se evidencia alteración en
el pH se procede a valorar la pCO2, Atot y DIF. Encontrando las siguientes posibilidades:Ilustración 2
Las categorías diagnósticas se muestran en la tabla 4 a continuación.
Clasificación de los estados ácido-base por Stewart
Acidosis Alcalosis
RESPIRATORIA Aumento de pCO2 Disminución de pCO2
METABÓLICA
DIF anormal
- Exceso o déficit de ↓DIF ↓Na ↑DIF ↑Na
agua
- Exceso o déficit de ↓DIF ↑Cl ↑DIF ↓Cl
Cl
- Aniones no medidos ↑BIF -----------------
Atot
Albúmina sérica Aumentada Disminuida
Fosfato inorgánico Aumentado Disminuido
Tabla 4La única ventaja que parece aportar el método de Stewart sobre el método tradicional
parece se conceptual; ya que al parecer los resultados de evaluación estado ácido base son
similares; sin embargo aporta mayor información acerca de la causa del imbalance. (8)
También existe la referencia a que gracias a la evaluación mediante el método de Stewart
se entienden mejor los efectos de la administración de fluidos endovenosos, lo que
permitiría seleccionar la terapia de líquidos de forma mas racional. (18)
Hay estudios previos principalmente en población adulta que comparan el diagnostico de
imbalance ácido base entre los métodos de Stewart y tradicional; la mayoría de estos
estudios están realizados en población dan resultados variables.
Antonini y cols, realizaron un estudio en el que evidencia que en los tres primeros días de
ingreso a la unidad de cuidado intensivo el uso del método de Stewart considera el
diagnóstico de acidosis metabólica en un 92.9% comparado con un 15% con el método
tradicional. También se consideró por el método de Stewart la presencia de alteraciones
mixtas (acidosis metabólica y alcalosis metabólica en un 64.5% mientras que el método
tradicional consideraba un estado ácido-base normal. Ellos evidenciaron que la alteración
en la relación de iones fuertes y el lactato eran predictores de mortalidad al día 28. (9)
Otro estudio evidenció diferencia en el diagnóstico de imbalance ácido base, encontrando
que al comparar el método de Stewart con el uso de bicarbonato y brecha aniónica, se
encontraron mas casos de acidosis metabólica por el método de Stewart; diagnosticando así
que el 14% de los pacientes que tenían bicarbonato y base exceso normales tenían
alteraciones mediante el método de Stewart. Comparado con la brecha aniónica solo aporto
2% mas de casos de diagnóstico de acidosis metabólica; y finalmente no hubo diferencias
significativas cuando se comparó con el diagnóstico utilizando la brecha aniónica
corregida. Además el método de Stewart no identificó anomalías en 3% de los pacientes
que si se diagnosticaron con acidosis metabólica mediante el uso de bicarbonato, base
exceso y brecha aniónica corregida. (11)
A diferencia de estos resultados en pacientes con trauma en una estudio de 2005 se
evidenció que aunque si hay diferencias en el porcentaje de diagnóstico de alteraciones del
estado ácido-base mediante distintos métodos. Los que mas se correlacionaron conpredicción de la mortalidad no fue la brecha aniónica fuerte sino la brecha aniónica
corregida (con albúmina) y la alteración de la base exceso. (10)5. MATERIALES Y MÉTODOS
Tipo de estudio: Estudio de concordancia de una prueba.
Criterios de inclusión: pacientes entre 1 mes y 18 años que ingresaron a la unidad de
cuidados intensivos pediátrico de la Fundación HOMI y que requirieron para su manejo
catéter venoso central o monitoria con línea arterial.
Criterios de exclusión: toma de muestras para gases, electrolitos, albúmina y fósforo no
realizadas en forma simultánea.
El trabajo fue aprobado por el Comité de Investigación del Departamento de Pediatría de la
Universidad Nacional de Colombia.
A la unidad de cuidados intensivos de la Fundación HOMI ingresan pacientes con gran
variedad de patologías incluyendo médicas y quirúrgicas. Motivo por el cual se escogió este
sitio para realizar el trabajo.
Se tomaron muestras durante los meses de febrero, marzo y abril de 2011 a todos los
pacientes que ingresaron a la unidad de cuidado intensivo de la Fundación HOMI y que
requirieron para su manejo línea arterial o catéter venoso central. El número de muestras
máximas por paciente par ser analizadas fue de cuatro y el mínimo de una, una muestra
diaria en días intercalados. No se tuvo en cuenta para el trabajo en manejo que recibió ni
con el que continuó en la unidad.
Del total de pacientes que ingresaron a la unidad de cuidado intensivos 120 cumplieron con
los criterios de inclusión.
En jeringa precargada con heparina litio se tomaron los gases y se procesaron
inmediatamente por la enfermera jefe de turno quien estaba entrenada para este
procedimiento, en la maquina Radiometer serie ABL 900 que nos reporta inmediatamente
el resultado de gases, sodio, potasio, cloro, calcio ionizado y ácido láctico. Las muestras
sanguíneas para los niveles séricos de albúmina y fósforo se extrajeron de la misma muestra
inicial y se enviaron al laboratorio central donde se procesaron por la técnica de
nefelometría.Los resultados se analizaron utilizando los métodos de Henderson-Hasselbach, brecha
aniónica corregida y método de Stewart de la forma previamente descrita en el marco
teórico.
Para poder comparar los métodos una vez realizado el diagnóstico del imbalance ácido
base, fue necesario homogeneizar los trastornos metabólicos en una sola categoría; es decir
no se tuvieron en cuenta los subtipos de acidosis o alcalosis metabólica que aporta el
método de Stewart; todo esto con el objetivo de poder evaluar la concordancia en forma
adecuada mediante el índice de Kappa.
Para el cálculo de la DIFa se consideró que ante el poco aporte de los valores del calcio y
del magnesio a la sumatoria total, se podía normalizar la suma de sus concentraciones en
una constante definida en 2.8 mEq/L, reporte que se tomó tras analizar la historia clínica
de 20 pacientes del estudio en donde se evidenció que los valores de magnesio y calcio
fueron cercanos a 1,7 mEq/L y 1,1 mEq/l respectivamente. Por lo anterior el cálculo de la
DIFa se realizó así: Na+K+2,8-Cl-lactato.6. RESULTADOS
De los 120 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión se obtuvieron 276
muestras (promedio 2.3 muestras por paciente), no se tuvieron en cuenta 50 ya que no
aportaba todos los datos completos para el análisis. Las características de los pacientes se
pueden evidenciar en la tabla 5.
Número de pacientes 120
Hombres 71
Mujeres 49
Edades (años) 0-18
Promedio edades 4
(años)
Número de muestras 276
Tabla 5
De los 120 pacientes que ingresaron al estudio 59% fueron de sexo masculino y 41 % de
sexo femenino con edad promedio de 4 años. 15 pacientes fallecieron (12% de los que
ingresaron al estudio). De las muestras procesadas se evidenció hiperlactatemia (>2 mEq/L)
en 54 correspondiendo al 19% de las muestras. 9 de los 15 pacientes (60%) que fallecieron
presentaron hiperlactatemia durante su evolución.
Según el método de Henderson-Hasselbach la acidosis respiratoria fue el trastorno mas
frecuente conformando el 41% de las muestras. Las categorías diagnósticas se pueden
evidenciar en la tabla 6.
Método Henderson Hasselbach N = 276
Acidosis metabólica
20 (7%)
acidosis respiratoria
45 (16%)
Acidosis mixta (metabólica y respiratoria)
22 (8%)
Normal
54 (20%)
Alcalosis metabolica
29 (11%)
Alcalosis respiratoria
12 (4%)
Alcalosis mixta
6 (2%)
Alcalosis respiratoria con acidosis metabolica
19 (7%)
Acidosis respiratoria con alcalosis metabolica
69 (25%)
Tabla 6En 122 casos se evidenciaron alteraciones mixtas según el método de Stewart comparadas
con 116 casos en el de Henderson-Hasselbach. Al igual que en el método de HH la
alteración mas frecuente por método de Stewart continuó siendo la acidosis respiratoria
correspondiendo a 137 casos (49%), seguido por la acidosis metabólica hiperclorémica en
85 (30.8%). En la tabla 7 se incluye la clasificación de los trastornos de acuerdo al método
de Stewart.
MÉTODO STEWART
Alteración de pCO2
1. Acidosis 46
2. Alcalosis 13
DIF Anormal
Trastornos del agua
1. Acidosis por dilución (hiponatrémica) 2
2. Alcalosis por contracción (hipernatrémica) 1
Trastornos de iones fuertes
1. Acidosis hiperclorémica 25
2. Alcalosis hipoclorémica 3
3. Exceso de aniones no identificados 0
Acidos débiles no volátiles
1. Acidosis hiperalbuminémica 0
2. Alcalosis hipoalbuminémica 5
3. Acidosis hiperfosfatémica 0
4. Alcalosis hipofosfatémica 2
Mixtos 122
Normal 57
Tabla 7
La tabla de concordancia de los métodos de acuerdo al Kappa de cohen se muestra en la
tabla 8.TABLA DE Método de Stewart
CONCORDANCIA Normalidad Acidosis Alcalosis Acidosis Alcalosis
Met. Resp. mixta Met. Resp. Mixta metabólica y metabólica y
alcalosis acidosis
respiratoria respiratoria
Normalidad 42 9 2
Acidosis Respiratoria 1 31 10 2
Metabólica 1 20
n o h c Mixta 1 23
a
s bAlcalosis Respiratoria 12 1 1 1
r
e l
d e Metabólica 14 1 13
s
n
e s a Mixta 3 2 1
H HAcidosis metabólica y
alcalosis respiratoria 18
Alcalosis metabólica y 16 6
aci d osis respiratoria 45
Tabla 8 Tabla de concordancia entre métodos de Henderson Hasselbach y Stewart.
ST
acidosis metabólica alcalosis metabólica Normal
acidosis metabólica 62 1
HH alcalosis metabólica 8 60 33
Normal 21 6 85
Tabla 9 Tabla de concordancia entre alteraciones metabólicas entre Henderson Hasselbach (HH) y Stewart (ST).El índice de concordancia de acuerdo al método de Kappa de Cohen fue de 0.62 que
corresponde en la tabla 10 a un valor considerable. (12,13)
Indice de Kappa Fuerza de la concordancia
0.00 Pobre
0.01-0.20 Leve
0.21-0.40 Aceptable
0.41-0.60 Moderada
0.61-0.80 Considerable
0.81-1.00 Casi perfecta
Tabla 10 ÍNDICE DE CONCORDANCIA SEGÚN KAPPA DE COHEN7. CONCLUSIONES
El análisis de los resultados del presente trabajo muestra que existe una concordancia
considerable para el trastorno de los estados ácido-básicos entre los métodos de Henderson-
Hasselbach y Stewart (índice de 0.62); lo cual nos permitiría utilizar cualquiera de los dos
métodos para hacer el diagnóstico de las alteraciones ácido-básicas en la población
pediátrica. Sin embargo, por los costos adicionales que supone la realización de albúmina y
fósforo para el cálculo en el método de Stewart comparado con el método de Henderson
Hasselbach, este último seguiría siendo un método excelente y costo efectivo para el
diagnostico de los trastornos ácido básicos. Una ventaja que presenta el método de Stewart
es que en algunas ocasiones en las que se presenten retos diagnósticos este método aporta
mayor información acerca del origen de la alteración.
Es factible realizar trabajos en los que se evalué el estado ácido base en los pacientes
pediátricos.
Posteriormente se podrán realizar otros trabajos sobre el imbalance ácido base mediante
estos métodos, que establezcan su alteración en patologías específicas, para evaluar si los
resultados son similares o diferentes al del presente trabajo.8. DISCUSIÓN
El trabajo realizado esta acorde con la literatura actual en los que hay múltiples artículos
que intentan comparar estos métodos. Lo importante de la metodología utilizada es la
comparación de los métodos mediante el índice de Kappa, ante la ausencia de un estándar
de oro.
Es claro que teóricamente el método de Stewart provee una aproximación mas lógica al
diagnóstico de los estados de imbalance del estado acido base, utilizando además mas
determinantes para el diagnóstico de las distintas alteraciones y llevando a una mejor
aproximación a la etiología del imbalance. (14)
Pero así mismo los defensores del método de Henderson Hasselbach consideran que este es
mas fácil de utilizar, tiene menos requerimientos lo que implica menos costos y que
finalmente con la utilización de las normas de compensación, los cambios en el estado
ácido base generan cambios en el bicarbonato que permiten identificar las alteraciones que
se están presentando en el organismo. Sin contar que ambos modelos son teóricos y no hay
evidencia clara de que ninguno sea superior. (16)
Los resultados evidenciados en el grupo evaluado en el trabajo, muestran alta incidencia de
DIFa disminuida, también evidenciado esto en un trabajo previo en nuestra institución (3);
lo que refuerza la sospecha de que la reanimación con solución salina al 0.9% puede estar
afectando el estado ácido base en los pacientes con choque e incluso estar contribuyendo a
la perpetuación de la acidosis. Para identificar esto con claridad habría que evaluar si el uso
de líquidos endovenosos diferentes modifica el estado ácido base de los pacientes.
Finalmente consideramos que cualquiera de los dos métodos es útil para el diagnostico del
imbalance del estado ácido base, pero que es importante analizar si mediante un diagnóstico
etiológico mas específico se cambia el pronóstico de los pacientes o si el uso de cualquiera
de los dos métodos es igual para su manejo.Bibliografía
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