Evaluación de cambios en la función motora durante la fase crónica del ataque cerebrovascular
Autor: Rodríguez Lázaro, Álvaro Enrique
Asesor: Cabarcas Santoya, Martha Eugenia (Thesis advisor)
Fecha: 2015
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: El Ataque Cerebrovascular (ACV), es la principal causa de discapacidad severa crónica en  adultos. En Colombia existen aproximadamente 250.000 personas con discapacidad por ACV y más del  80% de ellas tienen déficit motor.  Objetivo: Determinar los cambios en la recuperación de la función motora en pacientes con secuelas por  ACV, durante la fase crónica de su enfermedad.  Pacientes, materiales y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo – descriptivo, de las evaluaciones  realizadas a 47 pacientes con secuelas motoras por ACV, con evolución mayor a 6 meses [Promedio = 8  meses]. Todos recibieron tratamiento con terapia física y ocupacional convencional. Se tomaron como  medidas de resultado los cambios funcionales entre dos registros clínicos consecutivos [Tiempo promedio  entre evaluaciones = 6 meses] de las puntuaciones de la Subescala Motora de Fugl-Meyer (FM), Prueba  de caja y cubos, Escala de Evaluación Postural para Pacientes con ACV (PASS), Escala de Rankin  Modificada, Índice de Barthel, Índice Funcional Compuesto y Escala de Ashworth Modificada.  Resultados: En la segunda evaluación, el grupo completo de pacientes mostró en las puntuaciones de  todas las escalas aplicadas cambios significativos hacia la recuperación funcional (P=0,01); excepto en  el Fugl-Meyer para el miembro inferior. Sin embargo, los tamaños del efecto fueron pequeños. [FM  Miembro superior d= 0.4, Caja y cubos d=0.3, FM miembro inferior d=0.1, PASS d= 0.3, Barthel d=  0.4, Índice funcional compuesto d= 0.5]. En el grupo de pacientes con más de 12 meses de evolución,  disminuyó el tamaño del efecto y la significancia estadística.  Nivel de evidencia: 3  Conclusión: Los pacientes con secuelas motoras por ACV, después de los seis meses de evolución  muestran pequeños cambios hacia la recuperación funcional. Estos cambios son estadísticamente  significativos hasta 12 meses de su recuperación.

EVALUACIÓN DE CAMBIOS EN LA FUNCIÓN MOTORA
DURANTE LA FASE CRÓNICA DEL ATAQUE
CEREBROVASCULAR.
ÁLVARO ENRIQUE RODRÍGUEZ LÁZARO, MD.
Código: 05599158
Trabajo de grado para optar al título de:
ESPECIALISTA EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN.
Dirigido por:
FERNANDO ORTIZ CORREDOR, MD.
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA FISICA Y REHABILITACIÓN
BOGOTÁ, 2015.Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
EVALUACIÓN DE CAMBIOS EN LA FUNCIÓN MOTORA
DURANTE LA FASE CRÓNICA DEL ATAQUE
CEREBROVASCULAR.
Trabajo de grado para optar al título de:
ESPECIALISTA EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN.
Investigador Principal: Álvaro E. Rodríguez Lázaro, MDa.
Director Del Trabajo: Fernando Ortiz Corredor, MDb.
a. Médico residente de Medicina Física y Rehabilitación. Universidad Nacional de Colombia. Código: 05599158.
b. Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Profesor Asociado a la Universidad Nacional de Colombia.
Director del Servicio de Rehabilitación - Instituto de Ortopedia Roosevelt.
Correspondencia a: Álvaro Rodríguez, MD, Oficina Secretaria del Departamento de Medicina Física y
Rehabilitación, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Dirección: Carrera 30 No. 45-03. Edificio
471. Oficina 117. Teléfono: 57+1+3165000 Ext. 15076.
Correo electrónico: alerodriguezla@unal.edu.co
2Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
PÁGINA DE IDENTIFICACIÓN
Universidad:
Universidad Nacional de Colombia.
Título De Investigación:
Evaluación de cambios en la función motora durante la fase crónica del Ataque
Cerebrovascular.
Línea De Investigación:
Neuro-rehabilitación.
Instituciones Participantes:
Instituto de Ortopedia Roosevelt.
Centro de Investigación en Fisiatría y Electrodiagnóstico – CIFEL.
Tipo De Investigación:
Postgrado.
Investigador Principal:
Álvaro E. Rodríguez Lázaro, MD.
Director Del Trabajo:
Fernando Ortiz Corredor, MD.
3Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
AGRADECIMIENTOS
A Dios, por permitirme lograr grandes objetivos y ayudarme a superar todas las
dificultades.
A mis profesores del Departamento de Medicina Física y Rehabilitación de la
Universidad Nacional de Colombia; por todas sus enseñanzas, servirme de ejemplo de
dedicación, profundidad en el conocimiento, y grandeza en la humildad.
Al Dr. Fernando Ortiz, profesor a quien debo todo mi respeto y admiración. Muchas
gracias por darme la oportunidad de realizar este trabajo bajo su acertada tutoría.
Al Dr. Jorge Díaz, gracias por todo su apoyo para el desarrollo de este trabajo y por
haber sido un gran motivador para el logro de mis objetivos durante mi especialización.
Agradezco de manera especial a los Doctores: Vanessa Ortiz, Edicson Ruiz y Daniel
Páez; sus valiosos aportes impulsaron este trabajo hasta lugares de muy alto nivel
académico.
A mi familia por apoyarme con todo su cariño incondicional durante todo el tiempo de
mi especialización.
4Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
RESUMEN
Introducción: El Ataque Cerebrovascular (ACV), es la principal causa de discapacidad severa crónica en
adultos. En Colombia existen aproximadamente 250.000 personas con discapacidad por ACV y más del
80% de ellas tienen déficit motor.
Objetivo: Determinar los cambios en la recuperación de la función motora en pacientes con secuelas por
ACV, durante la fase crónica de su enfermedad.
Pacientes, materiales y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo – descriptivo, de las evaluaciones
realizadas a 47 pacientes con secuelas motoras por ACV, con evolución mayor a 6 meses [Promedio = 8
meses]. Todos recibieron tratamiento con terapia física y ocupacional convencional. Se tomaron como
medidas de resultado los cambios funcionales entre dos registros clínicos consecutivos [Tiempo promedio
entre evaluaciones = 6 meses] de las puntuaciones de la Subescala Motora de Fugl-Meyer (FM), Prueba
de caja y cubos, Escala de Evaluación Postural para Pacientes con ACV (PASS), Escala de Rankin
Modificada, Índice de Barthel, Índice Funcional Compuesto y Escala de Ashworth Modificada.
Resultados: En la segunda evaluación, el grupo completo de pacientes mostró en las puntuaciones de
todas las escalas aplicadas cambios significativos hacia la recuperación funcional (P=<0,01); excepto en
el Fugl-Meyer para el miembro inferior. Sin embargo, los tamaños del efecto fueron pequeños. [FM
Miembro superior d= 0.4, Caja y cubos d=0.3, FM miembro inferior d=0.1, PASS d= 0.3, Barthel d=
0.4, Índice funcional compuesto d= 0.5]. En el grupo de pacientes con más de 12 meses de evolución,
disminuyó el tamaño del efecto y la significancia estadística.
Nivel de evidencia: 3
Conclusión: Los pacientes con secuelas motoras por ACV, después de los seis meses de evolución
muestran pequeños cambios hacia la recuperación funcional. Estos cambios son estadísticamente
significativos hasta 12 meses de su recuperación.
Palabras clave: Accidente Cerebrovascular. Destreza motora. Rehabilitación. Escalas. Recuperación de la
función.
5Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
ABSTRACT
Introduction: Stroke is leading cause of severe chronic disability in adults. There are approximately
250,000 people with a stroke disability in Colombia, 80% of them has motor deficits.
Objective: To determine changes in motor function recovery in stroke survivors during the chronic phase
of their disease.
Materials and Methods: A retrospective - descriptive analysis on consecutive records of 47 patients with
motor sequelae of stroke with clinical evolution longer than 6 months was conducted. [Average = 8
months]. All patients were being treated with conventional physical and occupational therapies. Were
obtained as outcome measures functional changes obtained between 2 consecutive clinical records
[Average time between assessments = 6 months] in scores of Fugl-Meyer Motor Scale (FM), Box and
Block Test, Postural Assessment Scale For Stroke Patients (PASS), Modified Rankin Scale (MRS),
Barthel Index, Composite Functional Index, Modified Ashworth Scale.
Results: In the whole group of patients significant changes to functional recovery between the scores of
first and second assessment at all scales applied (P=<0.01), except for the Fugl-Meyer lower limb were
found. However the effect sizes were small. [FM upper limb d= 0.4, Box and Block Test d=0.3, FM
lower limb d=0.1, PASS d= 0.3, Barthel d= 0.4, Composite Functional Index d= 0.5]. In the group of
patients longer than 12 months duration, decreased the effect size and statistical significance diminished.
Conclusion: Stroke patients after six months of evolution still continue showing small changes to motor
function recovery. These changes are statistically significant until twelve months of recovery.
Key Words: Motor Skills. Rehabilitation. Recovery of Function. Scales. Stroke.
6Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
TABLA DE CONTENIDO
JUSTIFICACIÓN ...................................................................................................................................... 10
MARCO TEÓRICO ................................................................................................................................... 12
Introducción ........................................................................................................................................... 12
Evaluación Funcional En Rehabilitación ............................................................................................... 19
Utilidad De Las Escalas Funcionales En Rehabilitación .................................................................... 20
Clasificación Internacional Del Funcionamiento, Discapacidad Y De La Salud (CIF) .................... 21
Recomendaciones Para La Adecuada Selección De Las Escalas De Medición ................................. 23
Propiedades Psicométricas Comúnmente Analizadas En Las Escalas E Instrumentos De Medición 25
Instrumentos Y Escalas Utilizadas En La Rehabilitación Del Ataque Cerebrovascular ........................ 33
Índice De Barthel (Barthel Índex) ...................................................................................................... 36
Escala De Rankin Modificada (Modified Rankin Scale) ................................................................... 41
Prueba De Fugl – Meyer (Fugl –Meyer Assessment Scale) ............................................................... 44
Escala Pass (Postural Assessment Scale for Stroke Patients) ............................................................. 52
Escala De Ashworth Modificada (Modified Ashworth Scale) ........................................................... 54
Índice Funcional Compuesto (Composite Functional Index) ............................................................. 57
Prueba de Caja y Cubos (Box and Blocks Test) ................................................................................. 58
PACIENTES Y MÉTODOS ...................................................................................................................... 59
Evaluación física y funcional: ................................................................................................................ 60
Prueba de tono muscular .................................................................................................................... 60
Mediciones de capacidad funcional ................................................................................................... 60
Clasificación general del paciente con ACV ...................................................................................... 60
Autocuidado ....................................................................................................................................... 60
Funcionalidad del miembro superior y destrezas manuales ............................................................... 60
Funcionalidad de miembro inferior, funciones posturales y capacidad ambulatoria .......................... 60
Análisis Estadístico: ............................................................................................................................... 61
RESULTADOS: ......................................................................................................................................... 63
7Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
Fugl-Meyer de miembro superior y prueba de caja y cubos .................................................................. 64
Fugl-Meyer de miembro inferior y pruebas posturales .......................................................................... 65
Correlaciones.......................................................................................................................................... 65
DISCUSIÓN: ............................................................................................................................................. 67
Autocuidado ........................................................................................................................................... 67
Postura y movimiento del miembro inferior .......................................................................................... 68
Movimiento del miembro superior ......................................................................................................... 69
Destrezas manuales ................................................................................................................................ 69
Correlaciones.......................................................................................................................................... 70
Limitaciones ........................................................................................................................................... 71
CONSIDERACIONES ÉTICAS: .............................................................................................................. 73
REFERENCIAS ......................................................................................................................................... 76
ANEXOS: .................................................................................................................................................. 91
Anexo A: Escala De Ashworth Modificada ........................................................................................... 91
ANEXO B: SUBESCALA PARA LA FUNCIÓN MOTORA DE LA PRUEBA DE FUGL MEYER. 92
ANEXO C: ESCALA DE RANKIN MODIFICADA: .......................................................................... 99
ANEXO D: INDICE DE BARTHEL: .................................................................................................. 100
ANEXO E: INDICE FUNCIONAL COMPUESTO: ........................................................................... 102
ANEXO F: ESCALA PASS: ............................................................................................................... 103
8Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Definiciones De La Clasificación Internacional Del Funcionamiento, Discapacidad Y De La
Salud (CIF)……………………………………………………………………………………………….22
Tabla 2. Esquema de categorización y correlación entre el índice de Barthel y la escala de Rankin
modificada…………………………………………………………………………………………………39
Tabla 3. Puntajes de corte entre el Índice de Barthel y la escala de Rankin modificada para definir
resultado en ensayos clínicos……………………………………………………………………………...40
TABLA 4. Gravedad del compromiso motor, según el puntaje obtenido para la extremidad superior, con
la subescala motora de la prueba de Fugl Meyer………………………………………………………….47
Tabla 5. Análisis RASH de la subescala motora para la extremidad superior de la prueba de Fugl-
Meyer……………………………………………………………………………………………………...48
Tabla 6. Características de los pacientes al inicio del estudio…………………………………………….63
Tabla 7. Cambios funcionales entre las dos evaluaciones para el grupo completo de pacientes, para los de
tiempo de evolución de 6 a 12 meses (grupo 1) y para los de tiempo de evolución mayor a 12 meses desde
el evento (grupo 2)………………………………………………………………………………………...64
Tabla 8. Cambios funcionales en la 2ª evaluación de los pacientes que inicialmente mostraron un puntaje
de 0 en actividades del Fugl-Meyer del miembro superior………………………………………………..65
Tabla 9. Cambios funcionales en la 2ª evaluación de los pacientes que inicialmente mostraron puntaje de
0 en actividades del PASS (Postural Assessment Scale for Stroke Patients)……………………………..65
9Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
JUSTIFICACIÓN
El impacto por discapacidad por el Ataque Cerebrovascular (ACV) es mayor que el
número de muertes que causa. Por sus secuelas neurológicas motoras, sensitivas y
cognitivas; es la principal causa de discapacidad severa crónica en adultos en el mundo.
(1) El ACV será la cuarta causa de discapacidad ajustada por años de vida en el año
2020, y para el año 2030; encabezará la carga mundial de morbilidad por enfermedades
crónicas no transmisibles. (2;3) En Colombia, es la segunda causa de Años de Vida
Potencialmente Perdidos (AVPP) y existen alrededor de 250.000 personas con alguna
discapacidad por ACV; predominando la discapacidad motora en más del 80% de los
afectados. (4;5)
La mayoría de estudios sobre el curso de recuperación de la función motora en el ACV,
se concentran en los primeros seis meses de su evolución y postulan que la máxima
recuperación funcional se alcanza en promedio en los tres primeros meses, seguida de
una meseta que se prolonga hasta el cuarto o sexto mes. (6;7) Contrariamente, pocos
estudios han analizado el curso de recuperación de la función motora durante la fase
crónica del ACV. Si bien, la mayoría han sido realizados en pequeñas poblaciones,
algunos informan resultados a favor de la recuperación. (8-11) Colombia no cuenta con
suficientes estudios sobre este tema en su población con ACV.
El objetivo más importante de todo especialista en Medicina física y rehabilitación que
lidera el proceso de rehabilitación de cualquier paciente afectado por un ACV, es el de
mejorar o por lo menos mantener su funcionalidad; a través de oportunas estrategias
terapéuticas.
10Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
Para conseguir este objetivo, actualmente dispone de múltiples herramientas clínicas,
que le permiten precisar desde la consulta inicial y en el seguimiento del paciente; su
grado de discapacidad, su nivel funcional, los logros de su rehabilitación o por el
contrario; su deterioro funcional.
Entre las consideraciones más importantes para cualquier estudio de intervención en
esta enfermedad; se encuentran la medición del grado de discapacidad y de recuperación
funcional, como parámetros de resultado final. (12) Esta medición debe regirse por las
recomendaciones publicadas en la literatura mundial.
Actualmente en nuestro medio, no se ha establecido la ocurrencia de cambios
significativos en la recuperación de la función motora durante la fase crónica del ACV.
Este conocimiento es relevante por su futura utilidad en el monitoreo de la recuperación,
la toma de decisiones sobre las intervenciones de rehabilitación, y el ofrecimiento de un
pronóstico confiable para los pacientes y sus familias. Las contribuciones de este
trabajo pueden ser fundamentales para una medición más precisa de los resultados
obtenidos en futuros protocolos de investigación sobre ACV en Colombia.
11Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
MARCO TEÓRICO
INTRODUCCIÓN
El Ataque Cerebrovascular (ACV) es reconocido en nuestro País y en el resto del
mundo, como la primera causa de discapacidad física y cognitiva en la población
adulta. (13;14) Según las estadísticas, 2/3 de los casos ocurren en países
subdesarrollados. Entre todas las enfermedades neurológicas, el ACV contribuye con
el 55% de los años de vida ajustados a la discapacidad. En 2005, las enfermedades
neurologicas generaron 92 millones de años de vida ajustados a la discapacidad y se
proyecta que para el año 2030, se incrementaran un 12%, alcanzando un total de 103
millones de años de vida ajustados a la discapacidad. (15)
El ACV, es un síndrome que se produce rápidamente a consecuencia de una lesión
vascular cerebral de tipo isquémico o hemorrágico, que altera la función cerebral
provocando signos y síntomas focales o generalizados e incluso la muerte. (16) El
ACV de tipo isquémico, es el más frecuente (80% al 85% de los casos); por tal razón ha
sido el más estudiado. (17) Sin embargo, la hemorragia intracerebral comparada con el
infarto cerebral; se asocia a mayor compromiso neurológico, mayor discapacidad
funcional y mayores tasas de mortalidad en la fase aguda de la enfermedad. Este tipo de
lesión, provoca entre el 5% al 10% de todos los 700.000 ataques anuales en Estados
Unidos. (18)
Entre las alteraciones presentes en la enfermedad, se encuentran las lesiones del tracto
piramidal y sus fibras parapiramidales (tracto cortico-retículo-espinal), que dan origen
al Síndrome de Neurona Motora Superior. Son características positivas de este
síndrome, la aparición de espasticidad y de posturas inadecuadas.
12Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
Las características negativas del Síndrome, están dadas por la pérdida de la fuerza
muscular y de la destreza motora. Los afectados por el síndrome, también pueden
desarrollar características adaptativas, como cambios de tipo fisiológico, mecánicos y
funcionales en los músculos y en los demás tejidos blandos. (19) En más del 80% de
los damnificados por el ACV, ocurren déficits motores discapacitantes por lesión de
las neuronas motoras superiores. (4)
La paresia, es la discapacidad motora más común en el ACV. En ella, hay disminución
de la habilidad para activar las unidades motoras de manera voluntaria por daño del
sistema cortico-espinal. (20) Esta alteración impide que los grupos musculares puedan
ser activados al tiempo, de manera coordinada y con suficiente fuerza. (21) El término
Plejia, es la completa incapacidad para activar las neuronas motoras de manera
voluntaria, es decir; es una paresia total. (20)
La pérdida del movimiento fraccionado, es otra de las alteraciones motoras importantes
de esta enfermedad; que puede limitar la funcionalidad. En esta alteración, se pierde la
habilidad selectiva para mover voluntariamente un segmento independientemente de los
demás segmentos, por daño del sistema cortico espinal. Esta alteración es la causa de las
llamadas “Reacciones asociadas” o “sinergias anormales”, halladas de manera frecuente
en las personas afectadas por el ACV. (21)
La aparición de anormalidades en el tono muscular, es otra secuela característica de esta
enfermedad. En estadios iniciales, hay generalmente hipotonicidad muscular por
pérdida de control neural, que se evidencia como un decremento en la resistencia al
movimiento pasivo y disminución o ausencia de la respuesta refleja al estiramiento.
13Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
Conforme avanza la enfermedad, el tono muscular evoluciona hacia hipertonía, por
perdida de los estímulos inhibitorios medulares, por daño del tracto corticoespinal.
Particularmente, esta alteración se asocia a espasticidad e hiperreflexia. Como
consecuencia del daño de las vías ascendentes y áreas corticales somatosensoriales, los
perjudicados por el ACV, pierden la habilidad para monitorizar y corregir los
movimientos. Esta pérdida de somatosensación, puede verse comprometida en diversas
modalidades, como el tacto superficial, la sensación de la posición articular o
propiocepción y la sensibilidad vibratoria. (21)
Otras alteraciones discapacitantes que frecuentemente aparecen en la enfermedad, son
la pérdida del control de los esfínteres, el déficit cognitivo y los problemas para la
comunicación; que en conjunto con los déficits motores, limitan el desempeño para las
actividades de la vida diaria, restringen la convivencia social y reducen notablemente la
calidad de vida. (14)
Se ha estimado, que aproximadamente un 25% de los pacientes empeoran durante las
primeras 24h, posteriores al ACV. Más allá a este primer periodo, los sobrevivientes
usualmente experimentan algún grado de recuperación, el cual tiende a ser dramático
durante los primeros 30 días, posteriores al ataque agudo. Al final de los primeros 3
meses los pacientes presentan menos discapacidad física, con respecto al inicio de la
enfermedad. (22) La cantidad y calidad de la mejoría funcional, puede variar entre las
personas con secuelas cerebrovasculares que reciben tratamiento de rehabilitación. Su
continua necesidad de cuidado y manejo, tiene impacto significativo sobre los
miembros de sus familias y la sociedad. (23)
14Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
Con frecuencia se ha observado que las personas que sobreviven al ACV, no obtienen
una completa recuperación funcional. (24) A largo plazo, de un 15% al 30% de los
damnificados, pueden presentar un deterioro funcional severo, con importante pérdida
de su nivel de independencia. Algunos autores reportan que luego de 1 año de ocurrido
el ACV, solo el 65% de los sobrevivientes son funcionalmente independientes. (16;25)
Además se ha estimado, que entre el 50% y el 85% de los pacientes con función
motora alterada, tienen de manera asociada déficits somato sensoriales que empobrecen
su pronóstico de recuperación. (26)
La recuperación de la función de la extremidad superior generalmente es más lenta y
menos completa que la recuperación de la movilidad. Al inicio de la enfermedad, más
del 85% de los pacientes experimentan algún grado de paresia del miembro superior, y a
los 5 años de evolución; el 25% de los enfermos aun manifiesta dificultad para utilizar
la extremidad afectada. (13) Un estudio evidenció con la aplicación de la prueba de
Fugl Meyer, que a los 6 meses posteriores del ACV; el 60% de los pacientes con
hemiparesia no presentó alguna recuperación de la función motora de la extremidad
superior; un 23% tuvo recuperación parcial y tan solo el 17% de los evaluados presentó
recuperación completa. (27)
Se han identificado los factores que influyen en la recuperación funcional. (17;28)
Entre ellos tenemos: la edad, (a pesar de que a mayor edad menor es la velocidad de
recuperación, actualmente es claro que en todas las edades hay posibilidades de
recuperación), el área comprometida, la cantidad de tejido dañado, la rapidez con que se
produjo el daño, el oportuno ingreso a un programa de rehabilitación y los factores
ambientales y psicosociales que rodean al individuo.
15Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
El grado de recuperación motora en la última fase de la enfermedad, se correlaciona
negativamente con el tiempo transcurrido desde el evento agudo, y se correlaciona
positivamente con la preservación de la perfusión de los ganglios basales, el tálamo y la
corteza premotora del hemisferio sano. (29)
En los últimos 30 años, varios estudios clínicos han experimentado con numerosas
estrategias terapéuticas, basadas en tareas orientadas a actividades específicas y
repetitivas; las cuales buscan activar los mecanismos de recuperación funcional que
participan en el paciente con secuelas ocasionadas por el ACV. Entre estas
publicaciones, existen autores que han identificado como determinantes de la
recuperación funcional motora durante la fase crónica de la enfermedad; a los
mecanismos de plasticidad neuronal y cerebral. (7;28)
Entre las múltiples investigaciones realizadas sobre el curso de recuperación funcional,
en sobrevivientes al ACV; se destaca el estudio de Copenhagen, que ha sido el mayor
estudio comunitario, de tipo prospectivo en donde se realizó un estrecho seguimiento
de los déficits neurológicos y funcionales de 1195 pacientes, que fueron tratados desde
el inicio de su enfermedad, hasta el alta al finalizar su tratamiento de rehabilitación.
Los déficits se clasificaron de acuerdo a la “Scandinavian Neurological Stroke Scale” y
el nivel de discapacidad, mediante el Índice de Barthel. La gravedad del ACV, fue
clasificada como Leve en el 41%, Moderado en el 26% y Severo en el 19% de los casos.
Dentro de las primeras 11 semanas, el 95% de los pacientes logró la máxima
recuperación neurológica. Hubo recuperación del déficit neurológico en el 80% de los
casos. La discapacidad funcional se recuperó en las primeras 5 semanas y el 95% de los
pacientes alcanzó su máxima recuperación a las 13 semanas posteriores al ACV. (6)
16Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
A partir de este estudio, se estableció el concepto de que la máxima recuperación
funcional se observa en promedio durante los primeros 3 meses y que la velocidad de
recuperación neurológica antecede con un promedio de 1 a 2 semanas, a la recuperación
funcional. (20) Otros estudios han cuantificado los patrones de recuperación sobre el
tiempo, demostrando en forma similar, un patrón inicial de recuperación rápida, seguida
de una meseta hacia el 4to o 6to mes, en donde se estima que no van a ocurrir más
cambios en la recuperación funcional global. (17;20;30) Algunos estudios han
implementado la medición de la recuperación funcional, por medio de escalas genéricas
y otras específicas para el ACV, encontrando un patrón similar de recuperación. (7) Se
ha estimado, que luego de los primeros 3 meses posteriores al ataque agudo, la
medición de las actividades, tienden a mostrar una meseta de recuperación, debido en
parte; a la poca sensibilidad de las escalas para detectar mejoría posterior. (22) Estos
resultados han contribuido a que se genere poca expectativa de recuperación funcional
tardía.
Por otra parte, aunque se ha afirmado que el cerebro es capaz de reorganizarse sin
importar la edad, ni el momento en que se encuentre el paciente (31), hay que tener
presente que no siempre las modificaciones plásticas neurocerebrales ocurren de manera
exitosa. Existen estudios que han prolongado el seguimiento a más de 6 meses de
ocurrido el evento agudo, y han alertado la posibilidad de deterioro en la función
motora de los pacientes, hacia los 3 a 5 años posteriores al evento agudo. (32;33)
Un estudio evaluó a 142 pacientes con un promedio de 75 años de edad, aplicándoles
diferentes escalas funcionales. Algunas genéricas como el índice de Barthel y otras
específicas para la enfermedad, como la escala de Rankin entre otras; encontrando
que el 20% de los pacientes presentó deterioro funcional en los 3 años posteriores a la
17Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
rehabilitación, por causa de otras comorbilidades discapacitantes asociadas y a la
recurrencia de nuevos ataques cerebrovasculares. Los autores concluyeron, que 1 de
cada 5 pacientes que han completado la rehabilitación, se deteriora funcionalmente en el
transcurso de 1 a 3 años posteriores al ACV. A razón de estos resultados, la curva de
recuperación que se creía plana sin cambios posteriores, luego de alcanzar la máxima
recuperación funcional global a los 6 meses; podría presentar una tendencia
descendente. (34) Tal como lo grafica Tilling en su estudio. (35)
Welmer y colaboradores reportaron en 66 pacientes evaluados con el Nine Hole Peg
Test, que a los 18 meses posteriores al ataque agudo el 55% de los pacientes
presentaban limitación o ninguna destreza funcional en el miembro superior. (36)
Existen otros estudios que han demostrado recuperación funcional al largo plazo.
Wade y colaboradores, estudiaron a 92 pacientes desde el comienzo de la fase aguda del
ACV y realizaron seguimiento durante los meses 1, 3, 6, 12 y 18. De los 56 pacientes
que habían perdido la funcionalidad del brazo en la primera semana, 8 pacientes
(14,2%), lograron recuperación completa y 14 pacientes (25%), tuvieron recuperación
parcial de la función del brazo a los 18 meses. Un pequeño número de pacientes
continúo mejorando la función del brazo luego de los 6 meses de evolución. (37)
Otros autores evaluaron a 54 pacientes con un primer ACV, quienes fueron
rehabilitados durante la hospitalización. Se encontró que a los 4 años de evolución, el
50% de los pacientes, tenían buenas habilidades funcionales en el brazo hemipléjico,
definido por un puntaje de 25 en el Action Research Arm Test (ARAT). (8)
Kong y colaboradores, realizaron seguimiento a 140 pacientes con más de 1 año de
evolución posterior al ACV. Solamente el 28,3% de los evaluados recupero la destreza
de la extremidad superior. Significativamente, el nivel de destreza se correlacionó con
18Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
severidad de la espasticidad y el poder motor del miembro superior. El predictor más
significativo de recuperación de la destreza, fue la severidad de la paresia del miembro
superior en la admisión a rehabilitación. (38)
En general, los estudios que miran el resultado a largo plazo, en especial aquellos con
pacientes con evolución mayor a un año posterior al ACV, son escasos y casi siempre
involucran un pequeño número de pacientes. Actualmente, en nuestra población
Colombiana no se conocen los patrones de recuperación funcional durante la fase
crónica del ACV; debido a que este tema no se ha estudiado en nuestro país.
EVALUACIÓN FUNCIONAL EN REHABILITACIÓN
El proceso de la rehabilitación busca la recuperación, la mejoría y el mantenimiento de
la función de la persona en condición de discapacidad, con el mayor grado de
independencia posible. (39)
Se entiende con el término función, a lo que las personas hacen o a la manera en que lo
hacen. También comprende la capacidad de adaptación de los individuos para
desempeñarse en su entorno, por medio de la adquisición de habilidades o destrezas.
(39)
El termino evaluación funcional, comprende el proceso de evaluación, medición y
recogida de datos sobre la función del individuo, tanto para desarrollar las actividades
requeridas para su autocuidado, como para su adecuada interacción con el medio.
Como resultado de esta evaluación, vamos a conocer la capacidad funcional del
individuo, la cual se cuantifica a través de las escalas de valoración funcional. (39)
19Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
UTILIDAD DE LAS ESCALAS FUNCIONALES EN REHABILITACIÓN
En rehabilitación, como un complemento al examen físico tradicional, es
particularmente importante cuantificar objetivamente los déficits y los cambios que
ocurren a través del tiempo. (12) Por tal razón, son muy importantes los instrumentos o
escalas para la medición objetiva de las funciones corporales, de las actividades y del
estado de salud de los pacientes. Estas herramientas permiten establecer con mayor
precisión la severidad de la enfermedad y monitorizar su evolución, facilitando la toma
de decisiones clínicas y de rehabilitación; favoreciendo la elección de la prescripción
terapéutica más adecuada. Algunas de estas escalas, son útiles para determinar el
pronóstico de recuperación. (40)
Con las escalas, es posible dar un valor numérico a conceptos abstractos como la
“discapacidad”; también permiten manejar un lenguaje común entre los profesionales de
las diferentes disciplinas que contribuyen a la rehabilitación de esta población. (12)
En investigación, se han utilizado para la estratificación de los pacientes de acuerdo a su
grado de discapacidad, para su selección en los diferentes protocolos de estudio y en la
cuantificación del impacto de los tratamientos realizados durante la rehabilitación. (40)
En el proceso de atención en salud, la medición de los resultados obtenidos, es un
determinante central de la eficacia terapéutica de las intervenciones y de la buena
práctica basada en la evidencia. (41) Los instrumentos o escalas, facilitan las
comparaciones entre pacientes y de las atenciones en salud. (12)
Numerosas investigaciones en rehabilitación, han utilizado con frecuencia más de un
instrumento para la medición primaria de los resultados (ej: la funcionalidad), y para
otras mediciones secundarias (ej: funciones corporales como la fuerza o el tono
muscular). (40)
20Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
Se ha postulado, que los resultados más relevantes en investigación clínica y para los
pacientes con secuelas del ACV, son la mortalidad, los cambios en las funciones
corporales y la recuperación de la independencia funcional posterior al evento agudo;
medida por una escala de resultado funcional o de discapacidad global. (42)
CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DEL FUNCIONAMIENTO, DISCAPACIDAD Y DE
LA SALUD (CIF)
Desde el 22 de Mayo de 2001, el funcionamiento y la discapacidad asociados con las
condiciones de salud, se compilan en la Clasificación Internacional del Funcionamiento,
Discapacidad y de la Salud (CIF), que junto a la Décima revisión de 2008 de la
Clasificación Estadística Internacional de enfermedades y Problemas Relacionados con
la Salud (CIE-10), constituyen las clasificaciones de referencia o centrales; que son
resultado de un consenso internacional, refrendado por los estados de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) para abarcar los principales ámbitos de la salud. (43;44)
La CIF considera que el diagnóstico de la enfermedad no alcanza a describir el estado
funcional requerido para predecir, orientar y proyectar las necesidades de la persona.
En rehabilitación, la CIF es un marco multidimensional para la descripción y
comprensión del estado de salud y de la situación de discapacidad del individuo, que
sirve como guía de referencia para definir las funciones corporales y las actividades que
deben ser medidas, adaptándose a la clasificación de los instrumentos de resultado.
(22;40;45) A partir de esta clasificación, los resultados pueden ser medidos en
cualquiera de los siguientes niveles: funciones corporales /estructura, actividad y
participación. Estos últimos 2 niveles son afectados por factores contextuales
ambientales y personales. (45).
21Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
Tabla 1. Definiciones De La Clasificación Internacional Del Funcionamiento, Discapacidad Y
De La Salud (CIF) (45):
Contempla las funciones fisiológicas y psicológicas
de los sistemas corporales. Las estructuras son
Función Corporal /Estructura
partes anatómicas o regiones corporales y sus
componentes. Las discapacidades son problemas
en la función corporal o en la estructura.
Mide la ejecución de una tarea por un individuo.
Las limitaciones en la actividad son definidas como
Actividad
dificultades que experimenta un individuo en
completar una actividad determinada.
Contempla la participación de un individuo en una
determinada situación de la vida. Las restricciones
Participación
a la participación describen las dificultades
experimentadas por el individuo en una situación o
rol de la vida.
Las categorías y los conceptos básicos de una clasificación, deben ser medibles y
claramente delimitados para que se considere de utilidad en investigación. Aún no
está claro si las categorías de la CIF cumplen totalmente con estos criterios, sin
embargo; en la evaluación de los resultados de rehabilitación en el ACV, el marco
conceptual de la CIF permite clasificar las medidas de resultado en cualquiera de sus
categorías, dependiendo de qué es lo que pretenden medir. Por ejemplo, la Prueba de
Fugl Meyer y la Escala Modificada de Ashworth; se han clasificado dentro del dominio
de Estructura Corporal, el Índice de Barthel y la escala de Rankin modificada, se han
clasificado en el dominio de Actividad y el cuestionario de salud SF-36, dentro del
dominio de la participación. (46;47) A menudo, los instrumentos de resultado no
encajan perfectamente en una sola categoría, ya que la mayoría evalúan elementos que
pertenecen a más de un solo dominio. (45)
22Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
En conclusión, pesar de la complejidad de la CIF para su aplicación rutinaria en la
práctica clínica, es una herramienta muy importante en la selección de otros
instrumentos de medición, que cuenten con las mejores cualidades para la evaluación
objetiva de la funcionalidad y la discapacidad de una población determinada. (40)
RECOMENDACIONES PARA LA ADECUADA SELECCIÓN DE LAS ESCALAS DE
MEDICIÓN
A pesar de que actualmente existe gran diversidad de escalas e instrumentos de
medición diseñados con el propósito de agilizar y hacer más objetiva la evaluación
clínica en rehabilitación, su gran cantidad y variada naturaleza pueden ser
desalentadoras. Continuamente aparecen nuevas escalas, mientras que otras desaparecen
de la literatura. Además, la elección de estas estrategias de evaluación constituye todo
un desafío en desordenes crónicos, no progresivos o de tipo variablemente progresivos,
con potencial de efectos multisistémicos; como el ACV. (12) Por estas razones, es
importante disponer de un conjunto de criterios que guíen la selección de aquellas
escalas o instrumentos que cumplan con las mejores cualidades para la evaluación
objetiva de la funcionalidad y la discapacidad relacionadas con la enfermedad a estudio.
(45) Se ha determinado que son ocho los criterios que deben verificarse para su
selección: idoneidad, confiabilidad, validez, sensibilidad al cambio, precisión,
interpretabilidad, aceptabilidad y factibilidad. (48). En adición a estos criterios, es muy
importante establecer la “Diferencia mínima clínicamente importante” (22).
Estos criterios componen las “Propiedades Psicométricas” de un instrumento o escala,
las cuales deben ser conocidas ampliamente por parte del investigador, para una
correcta interpretación de los resultados.
23Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
Estas propiedades, establecen para una determinada escala o instrumento sus ventajas,
los inconvenientes de su aplicación y sus limitaciones. El conocimiento actual de las
propiedades psicométricas de las diferentes escalas e instrumentos, ha sido producto de
la evidencia acumulada por múltiples estudios que han incluido a un gran número de
pacientes con características variadas y diferentes tipos de ACV. Una gran limitación
para el uso de los variados instrumentos o escalas de evaluación, es que la evidencia
disponible para describir sus propiedades psicométricas es a menudo incompleta. (49)
Las escalas e instrumentos, pueden construirse a partir de un único ítem, múltiples
ítems o múltiples subescalas. A cada nivel, varias propiedades psicométricas pueden
ser documentadas. (50) Otras consideraciones que deben tenerse en cuenta en el
momento de aplicar un determinado instrumento o escala son: el tipo de paciente, que
dimensión de la funcionalidad se va a evaluar, los objetivos de la medición y los
recursos disponibles.
Generalmente, se recomienda el uso de escalas que estén validadas a la cultura e idioma
de la población a estudio y que preferiblemente hayan sido utilizadas sistemáticamente
en diferentes países o instituciones. Algunos autores recomiendan que idealmente,
deben procurarse aquellas escalas cuya aplicación sea fácil, rápida y práctica.
Preferiblemente aquellas que son aceptables para los pacientes y los investigadores,
válidas para el propósito y confiables. En el caso de evaluarse la respuesta a un
determinado tratamiento, la escala seleccionada debe ser precisa y sensible al cambio.
Lastimosamente hasta la fecha, no existe una escala ideal de medición para el ACV, que
cumpla totalmente con estos criterios.(12)
24Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
PROPIEDADES PSICOMÉTRICAS COMÚNMENTE ANALIZADAS EN LAS ESCALAS E
INSTRUMENTOS DE MEDICIÓN
IDONEIDAD
Evalúa que tanto encaja el instrumento con el propósito o cuestión bajo estudio. Para
ello debe determinarse que información es requerida y cuál será el uso que se le dará a
la información obtenida. El estándar para la medición de la idoneidad, depende de la
finalidad específica para la que se destina la medición. (51)
CONFIABILIDAD
La confiabilidad de una medición, da a entender la existencia de un concepto estable o
generalizado; sin decir nada sobre la naturaleza de este concepto. Es decir, con un
conjunto de ítems, se puede obtener repetitivamente un puntaje; aunque alguno de estos
ítems sea un indicador inválido del constructo de la prueba bajo estudio. (22)
La confiabilidad mide la reproducibilidad o consistencia de la puntuación (12), en la
cual los mismos resultados son obtenidos en administraciones repetidas de un mismo
cuestionario, ya sea por la misma persona (test re-test) o por personas diferentes (inter-
evaluador). (52) La reproducibilidad de una escala, refiere en qué grado su puntuación
está libre de error aleatorio. (22;45)
El puntaje de una medida de resultado está compuesto por 2 partes: la varianza
verdadera, la cual captura la variabilidad en el atributo de interés, y la varianza de la
medición que es el error aleatorio y representa la variabilidad debida a otros factores
como la fatiga, factores cognitivos y el tipo de administración de la prueba, entre otros.
(22)
25Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
La confiabilidad es expresada como un coeficiente en el rango entre 0 a 1, siendo 1 el
valor que representa perfecta confiabilidad. El más utilizado es el coeficiente Kappa.
Un valor Kappa mayor a 0,6 demuestra suficiente acuerdo para justificar el uso de una
escala. (12;22)
Existen 3 formas básicas de evaluar la confiablidad de una medida: la consistencia
interna, la confiabilidad interobservador y la confiabilidad test- retest.
CONSISTENCIA INTERNA
Evalúa la homogeneidad o el grado medio de asociación entre los ítems de una escala,
es decir; el grado en el cual todos los ítems de la escala miden el mismo constructo. Se
calcula administrando una única versión de un instrumento, a un único grupo de sujetos,
en un único momento de administración. (12;22;52)
La consistencia interna, puede ser determinada estadísticamente a través del
coeficiente de división por mitades, o a través del Alfa de Cronbach. Es excelente
cuando es mayor de 0,8, adecuada entre 0,70 -0,79 y baja cuando es menor a 0,70.
(22;45;53;54) Se recomienda precaución cuando los valores Alfa exceden a 0,90, ya
que pueden indicar redundancia. (48)
Otros métodos de análisis de la consistencia interna, son los coeficientes de correlación
inter ítem e ítem - escala. Se considera niveles adecuados inter ítem entre 0.3 y 0.9.
Los coeficientes de correlación ítem – escala son adecuados entre 0.2 y 0.9. (45)
CONFIABILIDAD INTRA OBSERVADOR O TEST - RETEST
Mide la variabilidad o la estabilidad de la medición realizada en 2 ocasiones distintas,
por un solo evaluador sobre una misma población. (22)
26Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
La confiabilidad test- retest es un prerrequisito para las escalas que son utilizadas en
una situación de seguimiento. Refleja como el uso repetido de una escala, puede
producir resultados estables del test en pacientes clínicamente estables. (50)
CONFIABILIDAD INTEROBSERVADOR
Constituye la variación entre 2 o más evaluadores que miden a un mismo grupo de
sujetos. (22) Documenta el potencial de una escala para producir resultados estables
entre evaluadores. (50)
MEDICIÓN DE LA CONFIABILIDAD O REPRODUCIBILIDAD TEST – RETEST O
INTEROBSERVADOR
Se pueden establecer estadísticamente por medio del Coeficiente de correlación
intraclase o Valor Kappa, el cual es Excelente o alto cuando es mayor o igual a 0,75,
moderado entre 0,4 – 0,74 y pobre cuando es igual o menor a 0,40. (22;45;52). Se
recomienda una confiabilidad test- retest mínima de 0.90 si la medida es utilizada para
evaluar el proceso en curso de un individuo en una situación de tratamiento. (48)
La confiabilidad test- retest de las mediciones, generalmente ha sido establecida en
pacientes con ataque cerebrovascular crónico, que no han continuado experimentando
recuperación. (22)
A diferencia de la validez, que es relativa; la confiabilidad puede ser descrita
objetivamente. Mientras la validez de una escala es inherente, la confiabilidad de una
evaluación puede ser modificada. Para ello se han implementado varias estrategias
como: entrenamiento en el uso de las escalas, exámenes de certificación y uso de
protocolos estandarizados (12)
27Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
VALIDEZ
Es el grado en que la escala o sistema, mide lo que pretende medir. (12;22;45;52;55)
Varias clases de validez son referidas en la literatura:
VALIDEZ DE CONTENIDO
Grado en que la medida es representativa del dominio conceptual. Es decir, si el
concepto de interés es adecuadamente descrito por cada uno de los diferentes elementos
de una escala o instrumento. (12;52)
VALIDEZ APARENTE
Es un tipo particular de validez de contenido, en la cual una prueba impresiona a un
“experto” de poseer o no los ítems necesarios para ser apropiada. Es decir, logra medir
el concepto de interés. (12;56) Este método está sujeto a la subjetividad del evaluador,
por esta razón suele utilizarse únicamente en las fases iniciales de la construcción de la
prueba. (56)
VALIDEZ DE CONSTRUCTO
Se refiere a la pregunta con la cual los constructos son medidos por la escala. Refleja
que es lo que la escala evalúa y como lo hace con respecto a otras escalas. (50)
La validez de constructo y de contenido, se basan en suposiciones subyacentes y en las
bases teóricas con las cuales la escala fue creada. (55)
28Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
VALIDEZ DE CRITERIO
Se refiere al desempeño de una medida o el grado en que esta se correlaciona con
respecto a un patrón de oro externo o con el resultado para el cual la medida fue
desarrollada. (22) Puede ser concurrente, convergente, discriminativa o predictiva.
(45;52)
Cuando no hay disponibilidad de un patrón de oro, como en el caso del ACV, la validez
debe ser investigada con referencia a las suposiciones subyacentes y las bases teóricas
con las cuales la escala fue creada y a la comparación de la relaciones entre la escala a
estudio y otras mediciones relacionadas. (12;55)
VALIDEZ CONCURRENTE
Compara una escala con otra medida que tenga el propósito de medir un constructo
similar. (12)
VALIDEZ PREDICTIVA
Es el grado en el cual una medida puede predecir que tan bien una persona estará en una
situación futura. (22)
VALIDEZ ECOLÓGICA
Se refiere a la relevancia de los resultados de una escala, para las situaciones de la vida
diaria. (50)
Los estándares para la evaluación de la validez son:
VALOR DEL COEFICIENTE DE CORRELACIÓN CONSTRUCTO / CONVERGENTE Y
CONCURRENTE
Es excelente cuando es mayor o igual a 0,60, adecuado entre 0,31 – 0,59 y pobre
cuando es menor o igual a 0,3. (45;53)
29Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
ANÁLISIS ROC – ÁREA BAJO LA CURVA
Considerado excelente mayor o igual a 0,9, adecuado entre 0,7-0,89 y pobre cuando es
inferior a 0,7.(45;57)
No hay acuerdo en los estándares con los cuales juzgar la sensibilidad y especificidad
como un índice de validez. (45)
Con respecto a los test de múltiples ítems, es recomendable evaluar cada ítem del test
en cuanto su confiabilidad, validez, dificultad, su consistencia interna y la correlación
del ítem con el test. Es importante determinar en qué medida las diferencias de los
resultados de los subtest pueden ser tomados como una información diferencial. (50)
SENSIBILIDAD AL CAMBIO
Es la capacidad del instrumento para detectar con precisión, los cambios significativos
que se han producido con el tiempo. Esta propiedad es muy importante en condiciones
con alta incidencia y prevalencia como el ataque cerebrovascular y puede ser indicativa
de efectos terapéuticos. (12;22;58)
Comúnmente es evaluada a través de la correlación con otras puntuaciones de cambio,
tamaños del efecto, métodos estandarizados de respuesta, eficiencia relativa,
sensibilidad y especificidad de las puntuaciones de cambio y el análisis ROC. Esta
propiedad incluye la evaluación de posibles efectos tipo piso y techo, los cuales indican
los límites del rango de cambios detectables, entre el cual no pueden ser notadas
mejorías o deterioros posteriores. (22;45)
Los siguientes términos se relacionan con esta propiedad psicométrica:
30Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
DIFERENCIA MÍNIMA CLÍNICAMENTE IMPORTANTE
Es la diferencia más pequeña en la puntuación en el dominio de interés, que perciben
los pacientes como beneficioso o que es clínicamente significativa. Este término, hace
referencia a las diferencias que son de importancia clínica dentro de un grupo con el
tiempo. Es el punto de referencia más bajo, por el cual se determina si la diferencia es
o no clínicamente importante, es decir; si las puntuaciones de cambio, realmente indican
cambios verdaderos y significativos en el seguimiento (59)
EFECTO PISO Y TECHO
Grado en que las puntuaciones se agrupan respectivamente, en el rango inferior o
superior de una escala. Son expresados como un porcentaje del número de puntuaciones
agrupadas en rango inferior o superior. Se determina como excelente cuando es del 0%,
adecuado cuando es menor o igual al 20%, pobre cuando es mayor al 20%. (22;45;53)
Los estándares para la medición de la sensibilidad al cambio son:
CAMBIO EN PUNTUACIÓN
Es excelente cuando hay evidencia de cambio en la dirección esperada utilizando
métodos como:
TAMAÑO DEL EFECTO
Se obtiene al dividir el cambio observado en la puntuación, entre la desviación
estándar del puntaje de base. Se considera grande cuando es mayor o igual a 0,8,
moderado entre 0,5 -0,8 y es pequeño cuando es menor a 0,5.(22;45;60;61)
31Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
Otros métodos utilizados para medir el tamaño del efecto son: La respuesta media
estandarizada, el análisis ROC – área bajo la curva, la significancia estadística – Valor
p, los valores de correlación del cambio observado comparado con el cambio en otras
escalas, eficiencia relativa. (45)
DIFERENCIA MÍNIMA CLÍNICAMENTE IMPORTANTE
Es descrita como una puntuación de valor. El cambio de la puntuación es adecuado
cuando hay evidencia de cambio moderado o menor al esperado o la evidencia es
conflictiva. Se considera pobre, cuando solo hay evidencia débil basada únicamente en
valores P (significancia estadística). (45)
PRECISIÓN
Examina el número de graduaciones o distinciones entre la medición. Su estándar de
medición, depende de la precisión requerida para el propósito de la medición. (ej:
clasificación, evaluación, predicción). (45)
INTERPRETABILIDAD
Esta propiedad evalúa que tan significativas son las puntuaciones y si son consistentes
las definiciones y clasificaciones para los resultados. Verifica si hay normas
disponibles para la comparación. (45)
ACEPTABILIDAD
Es evaluada principalmente por dos parámetros:
CARGA DEMANDADA
Evalúa que tan aceptables son la extensión y el contenido de la escala para los futuros
participantes. (Ej. Personas con discapacidad).
32Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
Es excelente cuando es breve (<15min) y aceptable. Se considera adecuada cuando es
algo demorada o presenta algunos problemas de aceptabilidad. Es pobre cuando es
demorada y a la vez tiene problemas de aceptabilidad. (53)
CARGA ADMINISTRATIVA
Evalúa que tan fácil es la administración, calificación e interpretación de la herramienta.
También tiene en cuenta las implicaciones de costo. Se considera excelente cuando su
calificación es realizable a mano, y a la vez es fácil de interpretar. Es adecuada, cuando
requiere que calificación por computadora, y su interpretación es oscura. Es pobre
cuando la escala es costosa y compleja para puntuar e interpretar.(53)
FACTIBILIDAD
Esta propiedad mide que tanto esfuerzo o cuidado es requerido para la administración
del instrumento. Además tiene en cuenta, que tanta interrupción provoca la aplicación
del instrumento en el cuidado clínico del paciente. (45)
INSTRUMENTOS Y ESCALAS UTILIZADAS EN LA REHABILITACIÓN DEL ATAQUE
CEREBROVASCULAR
La naturaleza multidimensional del desenlace en el ACV, ha provocado cambios
especiales en el desarrollo de instrumentos adecuados de evaluación. Sin embargo, la
selección del instrumento más adecuado para la medición de la recuperación física, es
una tarea difícil, debido a la heterogenicidad etiológica de la enfermedad, la variedad de
síntomas, los diferentes grados de severidad y a la recuperación en sí misma. (22)
33Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
Varios autores han publicado una serie de recomendaciones para la adecuada selección
de estos instrumentos o escalas de medición en el ataque cerebrovascular. (12;22;45-
48;51-53;57;62-67)
Si bien, en esta enfermedad es muy útil la medición de resultados finales como la
mortalidad o la recurrencia del ACV, estas mediciones no capturan el potencial efecto
devastador de la discapacidad provocada por la enfermedad. (12)
La comprensión de la funcionalidad, la discapacidad y su recuperación en el contexto
del ACV, es imprescindible para seleccionar los instrumentos más apropiados para los
estudios de intervención. (12) Si estos no son idóneos, pueden ocultar los verdaderos
efectos del tratamiento. (42) Previo a su utilización, es muy importante establecer la
fase de recuperación y el nivel de severidad de la enfermedad en que estas medidas
fueron validadas. Así mismo hay que tener claro el propósito de la medición, que puede
ser para evaluación, discriminación o predicción y los métodos para la adecuada
recolección de los datos. (22)
En rehabilitación, se emplean múltiples instrumentos genéricos y otros específicos para
una determinada condición o enfermedad, en la medición del grado de discapacidad
sensorial, motriz y funcional. (12;22)
Los instrumentos genéricos tienen la ventaja de estar diseñados para evaluar un amplio
rango de aspectos del estado de salud y las consecuencias de la enfermedad que son
relevantes para un amplio rango de pacientes. Gracias a que pueden ser ampliamente
utilizados, permiten realizar comparaciones de la efectividad de los tratamientos entre
diferentes grupos de pacientes. A diferencia de los instrumentos específicos, pueden
tener valor en la detección de efectos positivos o negativos inesperados con una
determinada intervención.
34Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
Los instrumentos genéricos cubren una amplia gama de dimensiones en un formato
relativamente económico, que reduce la carga de utilizar múltiples formatos en un
paciente. Como desventajas, los instrumentos genéricos pueden sacrificar el grado de
detalle en algunos de los elementos relevantes para una determinada enfermedad,
pudiendo ser menos sensibles a los cambios que pueden ocurrir como resultado de una
intervención. (22;48)
Los instrumentos específicos proporcionan mediciones de aspectos especialmente
particulares para una determinada condición o enfermedad. Como ventaja, obtienen
información altamente relevante para una enfermedad específica. Son más sensibles en
la detección de cambios importantes en el tiempo. Su desventaja más importante, es
que generalmente no es posible su administración en aquellas muestras de pacientes que
no posean la condición particular a estudio, limitando la comparación entre grupos con
diferentes estados de salud. De manera obvia, no permiten la comparación de
resultados entre tratamientos diferentes; entre pacientes con diferentes problemas de
salud. Con estos instrumentos, puede no ser factible anticipar imprevistos asociados a
la enfermedad o efectos inesperados del tratamiento. (22;48)
Entre las escalas de evaluación genéricas tenemos como ejemplo al Índice de Barthel
y ya en el contexto especifico del Ataque Cerebrovascular, destacamos a la prueba de
Fugl Meyer (Fugl- Meyer Assesment Scale), la escala de Rankin modificada, la escala
PASS (Postural Assessment Scale for Stroke Patients) y el Índice funcional compuesto
(Composite Functional Index), entre muchas otras.
35Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
ÍNDICE DE BARTHEL (BARTHEL ÍNDEX)
El índice de Barthel es el cuestionario de discapacidad más utilizado. Es la medida
funcional más comúnmente utilizada en la rehabilitación del ACV y la segunda más
utilizada como medida de resultado funcional en los ensayos clínicos de esta
enfermedad. (12) Fue diseñado para la evaluación de los pacientes a su ingreso y
durante el seguimiento. (67;68)
Se ha utilizado como una medida global del estado de los pacientes y también como
medida de resultado final en diferentes estudios; que únicamente ha sido superada por la
escala modificada de Rankin, como medida de elección. (69)
El índice de Barthel es un instrumento genérico que mide el nivel de independencia del
paciente de acuerdo a su capacidad para la ejecución de 10 actividades básicas de la
vida diaria, las cuales fueron seleccionadas de forma empírica sin un concepto teórico
previo. (68) Las actividades evaluadas según el orden en el que se observa
independencia para su realización son: comer, arreglarse, control de heces, control de
orina, ir al baño, vestirse, usar el inodoro, trasladarse de la cama a la silla, desplazarse y
subir y bajar escaleras. (68;70)
La puntuación de la escala original es de 0 a 100, con intervalos de 5 puntos, donde los
puntajes inferiores representan el mayor grado de dependencia. Un puntaje total de 0-20
es compatible con dependencia total, de 21-60 sugiere dependencia severa, de 61-90
dependencia moderada, entre 91-99 puntos dependencia leve y 100 puntos representan
total independencia. (68;71)
36Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
La administración del índice de Barthel, no precisa entrenamiento. (45;72) Únicamente
requiere de un lápiz y de los ítems impresos del test para su diligenciamiento. (70) Su
realización, toma aproximadamente 2-5 minutos cuando es respondida por el mismo
paciente y aproximadamente 20 minutos cuando es realizada por observación directa.
(73) En caso de que el paciente no pueda responder de forma independiente la escala,
esta puede ser diligenciada por su cuidador. (74) También se ha comprobado que de
manera confiable, puede ser respondida telefónicamente. (75)
CONFIABILIDAD
La confiabilidad interna del índice de Barthel, es considerada buena a excelente. (69)
Este instrumento ha sido validado por varios grupos, demostrando muy buena
confiabilidad intra e interobservador. (68)
En estudios realizados a los 180 días posteriores al ataque agudo, se ha demostrado
excelente acuerdo entre los evaluadores para los ítems individuales de la escala. De
igual forma, la calificación total del índice de Barthel presenta excelente acuerdo. La
consistencia interna de la escala es excelente. (76)
VALIDEZ
El Índice de Barthel es considerado una medida valida en el ACV, porque contiene los
dominios que han sido estimados relevantes para la medición de las actividades de la
vida diaria. No se recomienda el uso de la escala original de 10 ítems en pacientes con
alteraciones del lenguaje, de la cognición o depresión; debido a que no ofrece dominios
para su medición. El Índice de Barthel tiene validez concurrente con el tiempo de
cuidado requerido por el paciente, la extensión de su compromiso motor y la evidencia
radiológica del tamaño del infarto.
37Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
Es posible inferir la validez de constructo de la escala, por su estrecha correlación con
otras medidas de actividad, como el SF-36. (40;69)
El índice de Barthel, ha sido utilizado como estándar de oro para la comparación con
otras escalas (69), también tiene validez predictiva en términos de sobrevivencia,
recuperación funcional y disposición a la salida; al demostrar capacidad para determinar
la extensión de la discapacidad posterior al ACV, la habilidad para las actividades de
autocuidado y para vivir independientemente. (70)
Con la puntuación total de la escala, es posible augurar la duración de la estancia
hospitalaria y el retorno a casa. (69;77) Los altos puntajes de la escala, están asociados
con vida independiente en la comunidad y mayores contactos interpersonales.(40;65;78)
Un bajo puntaje en el índice de Barthel, está asociado con mayor discapacidad futura,
mayor tiempo de recuperación y mayores necesidades de cuidado. Se ha advertido que
la capacidad predictiva del índice de Barthel es subóptima, si la medición es realizada
antes del quinto día de ocurrido el ACV. (69) Durante el proceso de rehabilitación, se
recomienda un periodo mínimo de dos semanas, entre administraciones secuenciales
de la escala. (68) Una gran ventaja de la escala, es la simplicidad de su aplicación, por
tal motivo puede ser rápidamente utilizada tanto a nivel ambulatorio como hospitalario.
(40)
SENSIBILIDAD AL CAMBIO
El índice es moderadamente sensible a los cambios del paciente. (40;67) Un cambio de
2 puntos en la calificación del índice de Barthel de 20 puntos, es considerado
significativo y va más allá del error de medición. (59;69) Se ha establecido que como
punto de corte, se requiere un puntaje mayor a 95 puntos para dictaminar un “buen
38Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
resultado” y por debajo a 75 puntos se define mejor un “pobre resultado”. (12;69) Otra
interpretación del puntaje del índice de Barthel es que los sujetos con puntaje mayor a
80, son generalmente independientes y podrán regresar a su hogar; mientras que los
sujetos con puntaje menor a 40, son muy dependientes. (12)
Un estudio demostró, que a los 18 meses de evolución del ACV; hay cambio
significativo entre los puntajes de índice de Barthel al ingreso y a la salida de
rehabilitación. Ambos puntajes se correlacionaron significativamente.
Un puntaje menor a 10 puntos, se correlacionó con aquellos pacientes que no pueden
regresar a su hogar o que requieren continuar con cuidados de enfermería en su
domicilio. (79)
En la tabla 2 se muestra la correlación existente entre los puntajes de índice de Barthel,
y los niveles de severidad del ACV definidos por la escala de Rankin modificada. (80)
Tabla 2. Esquema de categorización y correlación entre el índice de Barthel y la escala de
Rankin modificada: (80)
Puntaje del índice de Barthel: Nivel de severidad del ataque cerebrovascular,
según la escala de Rankin modificada:
0 a <15 5
15 a <70 4
70 a < 95 3
95 a < 100 0,1,2
39Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
La tabla 3, muestra los puntajes de corte que determinan la correspondencia más
óptima entre los puntajes del índice de Barthel y la escala de Rankin modificada, para
su aplicación en ensayos clínicos durante la fase aguda del ACV. (81)
Tabla 3. Puntajes de corte entre el Índice de Barthel y la escala de Rankin modificada para
definir resultado en ensayos clínicos (81):
Índice de Barthel Escala de Rankin Sensibilidad (%) Especificidad (%)
modificada
95 1 85.6 91.7
90 2 90.7 88.1
75 3 95.7 88.5
Uno de los problemas de la escala, es que no discrimina adecuadamente los cambios
ocurridos entre los extremos del espectro de habilidad, mostrando efectos tipo piso o
techo cuando evalúa pacientes con secuelas muy leves o de gran severidad
(22;68;69;82-84).
Los ítems de la escala con mayores dificultades de acuerdo, son los relacionados con
transferencias, alimentación, uso del baño y vestuario. (72) Algunos autores han
determinado que si bien el índice de Barthel no es capaz de detectar el cambio dentro de
un individuo que es independiente, es capaz de detectar cuando un paciente requiere
asistencia. (85)
40Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
El índice de Barthel cuenta con versiones en diferentes idiomas, entre ellos el holandés,
el alemán, el turco, el persa, el francés y el chino. (70) Solo dos estudios han adaptado
transculturalmente el índice de Barthel al idioma español, mediante el proceso de
traducción simple. (86-88)
ESCALA DE RANKIN MODIFICADA (MODIFIED RANKIN SCALE)
La escala original de Rankin fue publicada en 1957 desde Escocia, por el Dr. John
Rankin. (89;90) Su versión modificada fue publicada por Warlow y colaboradores en
1988, para acomodarla a los desórdenes del lenguaje y algunos trastornos cognitivos,
permitiendo la comparación entre pacientes con diferentes clases de déficits
neurológicos. (89;91) En la escala de Rankin modificada se adicionó el grado 0
(ningún síntoma en absoluto) y se redefinieron los grados 1 y 2, con el propósito de
corregir su ambigüedad. (92)
Esta escala de discapacidad global con enfoque en la movilidad, permite conocer el
nivel de independencia del paciente, previo al ACV y sus requerimientos para
asistencia. (12;65) Es la medida de desenlace más prevalente entre los ensayos clínicos
del ACV y ha sido utilizada en muchos estudios; tiene un diseño ordinal y jerárquico.
(89;93-95) Se considera una herramienta sencilla y muy útil para categorizar los
resultados de nivel funcional.
Habitualmente, es utilizada para la evaluación de pacientes con ACV y cada vez se
utiliza más para la evaluación del resultado primario posterior a esta enfermedad. (94)
41Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
La escala de Rankin modificada, está diseñada como una escala de único ítem.
Generalmente se administra por entrevista guiada, en la cual se debe reunir toda la
información concerniente al estado y desempeño, físico y mental del paciente.
Adicionalmente es relevante la información sobre el estado del lenguaje para poder
elegir el grado de severidad de la enfermedad en la escala. (96)
Se ha criticado la predisposición a la interpretación subjetiva de las categorías de la
escala, las cuales han sido consideradas amplias y poco definidas. (97)
Generalmente, es una escala aceptable para el paciente y el evaluador. Su
administración toma entre 5 y 15 minutos (12;92) y no requiere entrenamiento especial
para su administración. (98) Un tema en discusión, ha sido el de realizar la entrevista
al cuidador en caso de que el sobreviviente al ataque cerebrovascular presente secuelas
que limitan su lenguaje o cognición; para poder complementar la totalidad de la
información. (12) Algunos estudios (99;100), sugieren que las propiedades de las
entrevistas realizadas a los cuidadores, difieren con respecto a las de su equivalente
estándar.
La escala de Rankin modificada, puede ser administrada por entrevista telefónica. Hay
acuerdo significativo entre los resultados de su administración telefónica, con la
entrevista en persona. (101;102)
CONFIABILIDAD
Diferentes estudios han examinado la confiabilidad test- retest de la escala de Rankin
modificada, encontrando excelente acuerdo entre las evaluaciones. (66;103) Uno de
ellos, demostró en pacientes con secuelas del ACV de por lo menos 6 meses de
42Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
evolución; excelente repetibilidad tanto para la escala modificada convencional, como
para su versión con entrevista estructurada. (103)
La confiabilidad intra e interobservador de la escala es excelente. (66;91;97;103;104)
Sin embargo; otros autores han considerado que la escala de Rankin modificada, tiene
confiabilidad interobservador moderada y critican lo subjetivo de su puntuación y su
baja reproductibilidad. (65;89;95) También se le critica su falta de mayor estructura
que produce alta variabilidad interobservador durante su aplicación. (93;94)
VALIDEZ
Diversos estudios en pacientes con 6 meses de evolución del ACV, evaluaron la validez
concurrente de la escala modificada de Rankin, demostrando su alta correlación con el
Índice de Barthel, el índice de actividades de Frenchay, el perfil de impacto de
enfermedad adaptado al Ataque Cerebrovascular de 30 ítems (SA-SIP30), el Euroquol
5D (EQ-5D) y el componente motor de la medida de independencia funcional – M-FIM.
(66;80;105;106)
Un estudio evaluó a 4264 pacientes desde la fase aguda del ACV, con seguimiento a los
100 días y al año de la evaluación. Encontraron excelente correlación de la escala de
Rankin modificada con el SF-36PF (r: 0,84) y con el índice de Barthel (r: 0,82).
Comparada con el índice de Barthel, la escala de Rankin modificada fue más eficiente
en evaluar la funcionalidad y discapacidad posterior al ACV isquémico, mostrando
mayor sensibilidad para evaluar la discapacidad leve a moderada. Adicionalmente, fue
la mejor herramienta para diferenciar entre diferentes efectos del tratamiento. (42)
43Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
Algunos estudios han comprobado la validez convergente de esta escala con respecto a
otras escalas de discapacidad, su fuerte validez test- re-test, la validez del constructo y
su relación con indicadores fisiológicos como el tipo de ACV, el tamaño de la lesión, el
grado de perfusión y de compromiso neurológico. (12;89;95;105) Algunos de estos
estudios, han sido realizados en pacientes con secuelas mayores a 6 meses de evolución.
(107;108)
SENSIBILIDAD AL CAMBIO
Algunos autores han inferido que la escala de Rankin modificada presenta pobre
desempeño en detectar cambio. Al ser comparada con la Medida de Independencia
Funcional, la escala de Rankin modificada tiene menor sensibilidad al cambio que el
índice de Barthel. (109)
La escala de Rankin modificada, está validada en idioma inglés, alemán, persa y
holandés. (110-112)
PRUEBA DE FUGL – MEYER (FUGL –MEYER ASSESSMENT SCALE)
Es un instrumento creado en 1975, específicamente para la evaluación de la
discapacidad por causa del ACV, basado en el desempeño del paciente. (113) La escala
se basa en la hipótesis de que la recuperación de la función motora posterior al ACV,
sigue un curso definido paso a paso, permitiendo la clasificación de los pacientes de
acuerdo a la severidad de sus secuelas. (67;93;114-116) Esta escala ha sido
ampliamente utilizada en el campo clínico y de investigación para la medición de la
discapacidad motora, el balance, la sensibilidad y la función articular en los pacientes
hemipléjicos; identificando las sinergias y los patrones motores, en lugar de
44Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
simplemente realizar una evaluación de la fuerza en grupos musculares aislados.
(40;64;114;117;118) Esta prueba indica la severidad del compromiso motor, a lo largo
de los diferentes momentos de recuperación del ACV, pudiendo emplearse
hospitalariamente y en la comunidad durante la fase aguda y crónica de la enfermedad,
facilitando la elección del plan de tratamiento. (67;113;119;120)
Esta prueba se ha utilizado en el estudio de la historia natural del ACV, en las
predicciones de recuperación, en el diseño de otras subescalas, en la evaluación de
tratamientos y como estándar de oro para la comparación de la validez y la confiabilidad
de otras escalas de desenlace. (40;62;113).
La escala completa evalúa de manera estandarizada, 5 dimensiones de la discapacidad,
subdividiéndose en subescalas para la función motora, la función sensitiva, el balance,
el rango de movilidad articular y el dolor articular. (67;114;118) Cada una de estas
subescalas, puede administrarse de manera independiente sin necesidad de aplicar todas
las demás. (67) La puntuación de esta escala se realiza por medio de una escala
ordinal, en donde el valor 0 corresponde a la no realización de la prueba, 1 a la
realización parcial y 2 a su completa realización. (114;116) La puntuación máxima del
total de las dimensiones es de 226. Dentro de la evaluación no han sido incorporadas
tareas funcionales. (121)
La subescala de la función motora de la prueba de Fugl Meyer ha sido la más estudiada.
Sus creadores utilizaron para la definición de movimiento articular, los estándares de la
Academia Americana de Cirujanos Ortopedistas. (114) Mide el desempeño de las
extremidades superior e inferior, según el grado de dependencia presente en los
movimientos sinérgicos. (78;122)
45Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
La escala está organizada en 5 pasos y para cada uno de ellos puede obtenerse un
máximo puntaje. Puede darse un puntaje total para el miembro superior o inferior.
También puede expresarse un puntaje total máximo para el lado afectado. (114) La
máxima calificación posible de la subescala motora de la prueba de Fugl Meyer es de
100 puntos, de los cuales 66 corresponden a la extremidad superior y los 34 restantes a
la extremidad inferior. (114;116).
Al paciente se le debe instruir verbalmente o con una demostración, la forma en que
debe realizar cada una de las pruebas. (114) La escala está diseñada de tal manera que
el paciente realizará movimientos que reflejarán los estadios secuenciales de
hiperreflexia, sinergismo flexor y extensor, al tiempo que se le evalúa la habilidad para
realizar movimientos selectivos. (123) El examinador tiene autorización de asistir al
paciente, estabilizando su brazo durante la evaluación de la muñeca y de la mano. (114)
La sección de la extremidad superior consta de 33 ítems distribuidos en 4 subsecciones:
hombro –antebrazo, muñeca, mano y coordinación. (117;124) La sección de la
extremidad inferior consta de 17 ítems y evalúa 2 subsecciones: pierna y coordinación.
(117;125)
De acuerdo al puntaje obtenido con esta subescala, se han formulado varias
clasificaciones de la gravedad del compromiso motor (73;113):
46Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
TABLA 4. Gravedad del compromiso motor, según el puntaje obtenido para la extremidad
superior, con la subescala motora de la prueba de Fugl Meyer. (73;113)
Fugl-Meyer et al. (1975) Fugl- Meyer (1980) Duncan, Goldstein, Horner,
Landsman, Samsa & Matchar
(1994)
< 50 = Severo 0-35 = Muy severo
<84 = Hemiplejia 50-84 = Marcado 36-55 = Severo
85-95 =Hemiparesia 85-94 = Moderado 56-79 = Moderado
96-99 = Incoordinación leve 95-99 = Leve >79 = Leve
En la tabla 5, se observa como por medio del análisis RASH, se reconoció el grado de
dificultad en cada actividad, para la extremidad superior. Las actividades más difíciles
son aquellas que obtuvieron puntajes positivos, las más fáciles son aquellas actividades
con valores negativos. (126)
Dentro de esta subescala, la sección de la extremidad superior ha sido considerada
como una medida clínicamente sensible, que se asocia con la integridad del tracto
cortico espinal y con el pronóstico de recuperación funcional en actividades como la
marcha. (127) La confiabilidad, validez y capacidad de respuesta al cambio de esta
subescala han sido demostradas en rigurosas investigaciones. (62;67;93;114-
118;122;124)
Se han reportado problemas de confiabilidad y validez en los ítems de la sección del
balance en sedente de la escala. (128) La sección para la evaluación de la sensibilidad,
a pesar de mostrar excelente acuerdo interobservador y excelente consistencia interna;
también ha sido criticada por su poca validez aparente, de constructo y predictiva; pobre
47Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
a moderada confiabilidad interobservador para los ítems de tacto superficial, su pobre
sensibilidad al cambio y efecto techo significativo. (129)
Tabla 5. Análisis RASH de la subescala motora para la extremidad superior de la prueba de
Fugl- Meyer (126):
Circunducción de muñeca 1.67 Prensión palmar 0.06
Agarre en pinza 1.33 Retracción escapular 0.03
Flexión de hombro a 180°, codo en 1.26 Prono-supinación codo a 90 ° −0.17
extensión
Agarre Esférico 1.20 Flexión de hombro a 90°, codo −0.21
extendido
Prensión Lateral 1.08 La mano toca columna lumbar −0.40
Flexo-extensión de muñeca con codo 1.06 Abducción de hombro −0.56
extendido
Prono-supinación con codo extendido 1.00 Extensión de codo −0.64
Muñeca estable con codo extendido 0.95 Pronación de antebrazo −0.87
Movimiento con velocidad normal 0.89 Movimiento sin tremor −0.91
Supinación de antebrazo 0.65 Agarre cilíndrico −1.10
Abducción de hombro a 90° codo en 0.28 Extensión de dedos en masa −1.25
extensión
Movimiento sin dismetría 0.27 Elevación escapular −1.40
Rotación externa de hombro 0.24 Flexión en masa de los dedos −1.44
Muñeca estable , codo a 90 ° 0.18 Aducción + Rotación interna de −1.56
hombro
Flexo-extensión de muñeca codo a 90° 0.12 Flexión de codo −1.76
48Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
La aplicación de la prueba de Fugl Meyer, debe ser realizada por un profesional
entrenado en rehabilitación en directa relación con el paciente. (118) El tiempo
aproximado de aplicación de la totalidad de la prueba, es de 30-35 minutos. (130)
Cuando son aplicados en conjunto las subescalas de función motora, sensibilidad y
balance, toma aproximadamente de 34 a 110 minutos, con un promedio general de 58
minutos. (128) La administración de la subescala motora toma aproximadamente 20
minutos en pacientes con déficit motor leve y 10 minutos en los pacientes con déficit
motor severo. (118) Uno de los aspectos más controvertidos de la prueba, ha sido la
cantidad de tiempo que toma su aplicación. (118) Cuando se administra a pacientes
afásicos o severamente afectados, puede tomar más de 35 minutos en ser completada.
(131)
La prueba de Fugl Meyer, es un instrumento económico, su aplicación requiere un
mínimo equipo y poco espacio. (127;130) Los elementos requeridos para la realización
de la totalidad de la prueba de Fugl Meyer son un consultorio pequeño, algunas hojas de
papel, una pelota de tenis, una bola de algodón, un lápiz, un martillo de reflejos, una
pequeña lata o frasco cilíndrico, un goniómetro, un cronógrafo, un vendaje para los
ojos, una silla y una mesa pequeña.
CONFIABILIDAD
En varios estudios realizados en pacientes con ACV en fase crónica de evolución, la
prueba de Fugl Meyer ha demostrado excelente confiabilidad interevaluador y excelente
confiabilidad test-retest. (123;132-134) En este grupo de pacientes, la escala ha
mostrado alta consistencia interna y validez concurrente moderadamente alta, con
respecto a la prueba ARAT. (135)
49Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
VALIDEZ
La prueba de Fugl Meyer tiene un constructo válido para su aplicación en pacientes con
secuelas crónicas por ACV. (133;136) De igual manera, tiene validez convergente.
(115;137) El contenido de esta prueba se considera válido. (117;138).
En diversos estudios que han explorado diferentes modalidades terapéuticas, la prueba
de Fugl Meyer ha demostrado diferencias significativas que indican mejoría funcional
de los pacientes en fase crónica del ACV. (139-142)
La información sobre la validez de criterio de la prueba de Fugl Meyer es escasa, debido
a que en el momento en que esta prueba fue creada; no existían otras pruebas similares
con la cual pudiese ser comparada. (143).
En pacientes con secuelas crónicas por ACV, la subescala motora de la prueba de Fugl
Meyer se correlaciona excelentemente con las velocidades de marcha máxima y
confortable. (120)
Múltiples estudios, han demostrado la validez concurrente de la prueba de Fugl Meyer
por su fuerte asociación con respecto a otras pruebas.
(67;115;121;128;131;134;137;138;143-148) Esta escala posee la cualidad de predecir
el nivel de independencia física posterior a la rehabilitación (149), la habilidad de
marcha (115;150), la destreza funcional (151) y el puntaje del índice de Barthel al alta
(134). Gracias a sus propiedades predictivas, puede ser utilizada en los ajustes de metas
alcanzables de tratamiento. (64;67;117;119;124;125;152)
50Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
SENSIBILIDAD AL CAMBIO
La prueba de Fugl Meyer, tiene moderada sensibilidad al cambio. (67;129;153;154)
Esta escala ha demostrado, que la mejoría en el compromiso motor está asociada a una
significativa recuperación funcional. (155)
La prueba de Fugl Meyer da valiosa información sobre el estado del paciente, siendo
sensible a los pequeños cambios durante el transcurso de la recuperación. Para la
evaluación de los pacientes con ACV con la subescala motora para la extremidad
superior, se ha establecido que la diferencia clínicamente importante se encuentra entre
4.25 y los 7.25 puntos (122), o una mejoría del 10% con respecto al puntaje previo (10).
Para la subescala de evaluación de los miembros inferiores se considera significativo,
un cambio mínimo detectable mayor a 4 puntos o del 16%. Este valor puede variar
levemente según el tono plantar flexor (11).
A diferencia de la subescala de función sensitiva, la subescala de función motora, no
exhibe efectos tipo techo o suelo notorios, durante la evaluación de los pacientes en los
diferentes periodos de su recuperación. (122)
Debido a la aparición de nuevas opciones de tratamiento para el ACV y al incremento
de ensayos clínicos que investigan nuevas estrategias de rehabilitación, la prueba de
Fugl Meyer continua vigente, siendo muy utilizada. (118)
Esta escala está disponible en idiomas inglés, francés canadiense y portugués de Brasil.
(114;116;156) No está validada al español.
51Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
ESCALA PASS (POSTURAL ASSESSMENT SCALE FOR STROKE PATIENTS)
Esta escala corresponde a la adaptación de algunos ítems de la subescala del balance de
la Prueba de Fugl Meyer. (115) Fue desarrollada específicamente para ser aplicada a
todos los pacientes con ACV, incluyendo aquellos con muy mal desempeño postural.
(9;115) Su diseño se basa en 3 ideas principales: 1. La evaluación de la habilidad para
tomar una postura y mantener el equilibrio durante los cambios de posición. 2. La escala
debe ser aplicable a todos los pacientes, incluyendo aquellos con peor desempeño
postural. 3. Los ítems de la escala deben presentar incremento en la dificultad. (157)
La escala PASS tiene buena confiabilidad y validez, así como alta consistencia interna y
alta confiabilidad interobservador y test- re test, para los pacientes en diferentes estadios
del ACV. (25, 34).
CONFIABILIDAD
La escala PASS es homogénea y responde consistentemente. (115;157-159) Además
tiene excelente confiabilidad interobservador y test- retest (9;157;159-161)
VALIDEZ
Son varios los estudios que demuestran el poder de la escala PASS para predecir la
movilidad y funcionalidad para las actividades de la vida diaria, la mayoría de ellos;
hacia los 90 días de evolución del ACV. (115;157-160;162-164)
Está demostrada la excelente validez concurrente de la escala PASS con respecto a la
prueba de Fugl Meyer y la Escala del Balance de Berg, la versiones modificadas de la
Escala del Balance de Berg y de la escala PASS (PASS-3P), su versión acortada de 5
ítems (SFPASS) y la Escala de Compromiso del Tronco (TIS). (115;158;162;163)
A la fecha, ningún grupo ha validado el constructo de la escala PASS (165).
52Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
A los 14, 30,90 y 180 Adías posteriores a la lesión aguda, la escala PASS mantiene
excelente validez convergente, comparada con el índice de Barthel. (115) Los ítems del
tronco de la escala PASS, tienen validez convergente con la subescala del balance de la
prueba de Fugl Meyer. (159)
Hasta el momento no hay trabajos que hayan estudiado la validez de contenido de la
escala PASS. (165)
SENSIBILIDAD AL CAMBIO
Aunque varios estudios han encontrado cambios significativos de las puntuaciones de la
escala en todos los intervalos de tiempo, su mejor sensibilidad al cambio ha sido
encontrada antes de los 90 días de evolución. Esta escala detecta el cambio con mayor
sensibilidad, en pacientes con compromiso neurológico moderado y sobre todo, severo.
(115;163) Algunos estudios, han determinado que posterior a la rehabilitación el tamaño
del efecto obtenido con la escala PASS fue pequeño. (158;160) Se ha establecido que un
cambio mayor a 4 puntos en la puntuación total de la escala PASS en pacientes en fase
crónica de recuperación del ACV, no es atribuible a variaciones o errores de la
medición. (9) Un cambio mayor de 2.16 puntos en la calificación de un mismo
individuo con la versión abreviada SFPASS, se puede interpretar como un cambio real.
(166)
Aunque varios estudios no informan efecto tipo techo o suelo con la escala PASS,
(115;158;164); algunos autores reportan que hacia el día 90 de evolución presenta
efecto techo moderado. (157)
El tiempo de aplicación de la escala PASS es de aproximadamente 10 minutos. Esta
escala solo está validada en los idiomas inglés, francés y sueco. (165)
53Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
ESCALA DE ASHWORTH MODIFICADA (MODIFIED ASHWORTH SCALE)
La espasticidad afecta aproximadamente a 2/3 de los sobrevivientes al ACV. (167) El
38% de los afectados, va a presentar espasticidad en los 12 meses posteriores de
ocurrido el evento agudo. (168) Junto a la paresia y a la perdida de la destreza, es una
de las principales causas de disfunción motora en las víctimas del ACV (167); al
comprometer en gran manera la funcionalidad de las extremidades afectadas,
incrementando el riesgo de acortamiento y co-contracción muscular que favorecen la
aparición de contracturas articulares, dolor, alteraciones del sueño y de otros problemas
físicos como las ulceras por presión (38;167;169).
La evaluación continua de la espasticidad, es uno de los aspectos claves en el proceso de
rehabilitación neurológica, ya que permite medir el progreso de los pacientes
precisando la efectividad de las intervenciones terapéuticas realizadas; a la vez que guía
las nuevas decisiones de tratamiento. (167)
En 1964, Bryan Ashworth publicó una escala subjetiva para evaluar la eficacia clínica
del Lioresal y de la estimulación eléctrica, en el tratamiento de la espasticidad en
pacientes con Esclerosis Múltiple. (55;170) Este método involucra la movilización
manual de la extremidad a través del rango de movimiento, estirando pasivamente el
musculo afectado, para clasificar su grado de espasticidad. (4) La versión original de la
escala de Ashworth consta de 5 puntos distribuidos ordinalmente. Tiene una puntuación
de 0 a 4, en donde 0 indica que no hay aumento del tono y 4 indica rigidez en flexión o
en extensión. En 1987, la escala fue modificada por Bohannon y Smith, con el fin de
hacerla más sensible y precisa para la medición de la espasticidad, adicionándole el
grado 1+ entre las categorías 1 y 2 , a la vez que fueron modificadas sutilmente las
definiciones de cada grado. (55;170)
54Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
En la actualidad, la escala de Ashworth y su versión modificada, son las más
ampliamente aceptadas y utilizadas, tanto en la práctica clínica como en investigación,
para la medición de la espasticidad. (4;55;169) Su confiabilidad ha sido comprobada.
(55) Esta escala abarca el dominio de estructura corporal, según la CIF. Su
administración puede ser menor a 5 minutos, no requiere entrenamiento y su uso no
tiene costo.
VALIDEZ
La escala de Ashworth modificada, es una escala ordinal de un único ítem, cuyo
constructo evalúa la resistencia percibida al movimiento pasivo sobre una articulación a
través de su rango total de movimiento, excepto en el grado 4. (50) Esta resistencia no
es cuantificada en unidades absolutas. (55)
Hay pocos estudios que han investigado la validez de criterio concurrente de la escala
de Ashworth. La mayoría, consideran que esta escala provee una medida válida de la
resistencia al movimiento pasivo, en lugar de una medida exhaustiva de espasticidad.
(55)
En pacientes hemipléjicos crónicos, la escala modificada de Ashwrtoh se correlaciona
excelentemente con la prueba de Fugl Meyer, la electromiografía, la prueba del
péndulo, el test de cajas y cubos, el rango activo de movimiento, la fuerza de agarre, el
torque de los músculos en reposo. (171;172) Las altas puntuaciones en la escala de
Ashworth (>3) fueron asociadas con el decremento en el rango pasivo de movimiento.
(173)
55Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
Se ha postulado que la escala modificada de Ashworth no provee una medida valida de
la espasticidad, pero si una medida de la resistencia al movimiento pasivo en pacientes
con Ataque Cerebrovascular agudo. (174)
Hasta el momento, no hay estudios que hayan estudiado la validez predictiva de la
escala modificada de Ashworth. (175)
CONFIABILIDAD
No hay consenso sobre la confiabilidad y validez de la escala modificada de Ashworth,
aunque existen estudios que muestran que la escala tiene buena confiabilidad re-test y
excelente confiabilidad interobservador en la evaluación de pacientes con ACV agudo y
crónico. (4;176;177)
Algunas de las investigaciones han encontrado pobre acuerdo entre los grados 1, 1+ y 2,
los cuales han sido cuestionados como niveles jerárquicos de espasticidad. (169;178)
La escala modificada de Ashworth, presenta confiabilidad intraobservador adecuada
para los flexores del hombro, rotadores externos del hombro, flexores del codo,
extensores del codo, flexores de la muñeca, extensores de la muñeca, flexores de la
cadera, extensores de la cadera, flexores de rodilla, extensores de rodilla, extensores del
tobillo con la rodilla flexionada, extensores del tobillo con la rodilla totalmente
extendida (170;176;179;180); sin embargo otros autores han sugerido que la escala
modificada de Ashworth es moderadamente confiable para clasificar la resistencia al
movimiento pasivo a nivel del codo, de los flexores de la muñeca y del tobillo; no
siendo así para la evaluación de los flexores de la rodilla. (55;170;181). Un estudio
reportó que la escala modificada de Ashworth tiene pobre confiabilidad interobservador,
para la evaluación del tono de los músculos flexores del codo. (182)
56Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
Los efectos del tratamiento sobre el tono muscular, pueden ser documentados con la
escala modificada de Ashworth. En los sobrevivientes al ACV, los puntajes de la escala
modificada de Ashworth se han relacionado con algunas mediciones de la función
activa, por ejemplo: habilidad para movilizar el brazo selectivamente (Prueba de Fugl-
Meyer), mediciones de la asimetría y velocidad de la marcha. También ha sido
relacionada con la función pasiva, por ejemplo: manipular el brazo en pacientes con
ataque cerebrovascular. (Disability rating scale, carer burden scale). (50)
No se ha reconocido un estándar de oro con el cual la escala de Ashworth pueda ser
comparada como una medida de espasticidad. A pesar de las limitaciones reportadas de
la escala, permanece como el estándar para la medición de la espasticidad. (4)
No hay estudios que demuestren la sensibilidad al cambio de la escala modificada de
Ashworth. (175)
ÍNDICE FUNCIONAL COMPUESTO (COMPOSITE FUNCTIONAL INDEX)
Evalúa la discapacidad secundaria a espasticidad, con base en el desempeño motor
grueso y fino de la extremidad superior. Califica subjetivamente 3 actividades (lavarse
las manos, cortarse las uñas, pasar el brazo a través de la manga) de manera ordinal
(0:no puede realizar la actividad, 1: la realiza con gran dificultad, 2: moderada
dificultad, 3: leve dificultad y 4: sin dificultad) y al resultado de ellas, se le suma el
resultado de los ítems del índice de Barthel relacionados con la función de los miembros
superiores: la alimentación y el vestido (0: incapaz, 1: necesita ayuda, 2: independiente)
y el arreglo personal (0: dependiente, 1: independiente). La máxima calificación
obtenible en esta prueba es de 17 puntos. El grado de discapacidad severa corresponde
a las calificaciones entre 0 a 10 puntos. (183)
57Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
PRUEBA DE CAJA Y CUBOS (BOX AND BLOCKS TEST)
La prueba de caja y cubos, mide la destreza manual gruesa. Requiere 150 cubos de 2.5
cm y una caja de madera de 53.7 cm x 25.4 cm, dividida en 2 compartimientos iguales.
El examinado debe transferir de un compartimiento a otro de la caja, la mayor cantidad
de cubos posibles en menos de 1 minuto; agarrándolos de uno en uno. (184) En
pacientes con ACV es válida y confiable. (185) Los pacientes con puntaje 0, definen al
grupo con alteración más grave de la funcionalidad del miembro superior. (186)
58Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
PACIENTES Y MÉTODOS
Se diseñó un estudio retrospectivo – descriptivo, basado en los registros de las
evaluaciones clínicas de ingreso y seguimiento de todos los pacientes con ACV que
asistieron a la consulta de rehabilitación del Instituto de Ortopedia Roosevelt y del
Centro de Investigación en Fisiatría y Electrodiagnóstico – CIFEL en Bogotá
(Colombia), desde Noviembre de 2006 a Septiembre de 2013. Todos los pacientes
recibían tratamiento con terapia física y ocupacional, en sesiones de 30 minutos en
promedio, 3 veces por semana; de acuerdo a objetivos establecidos según la severidad
de su enfermedad.
Una terapeuta física con más de cinco años de experiencia en la aplicación de escalas
funcionales y perfecto dominio del idioma inglés, evaluó a todos los pacientes siguiendo
las guías estandarizadas para cada escala.
Se utilizó el sistema electrónico de recolección de datos File Maker pro 11,0. Se
incluyeron en el estudio a todos los pacientes con ACV de mínimo seis meses de
evolución, con registro en la base de datos de por lo menos dos evaluaciones clínicas.
Se excluyeron del análisis a todos los pacientes que han sufrido más de un ACV, los
sujetos con alteraciones motoras secundarias a otras enfermedades y aquellos con
menos de dos evaluaciones registradas en la base de datos.
59Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
EVALUACIÓN FÍSICA Y FUNCIONAL:
PRUEBA DE TONO MUSCULAR
El tono de los músculos flexores del codo, el carpo, la cadera, la rodilla y del tobillo;
fue medido con la escala de Ashworth modificada. Ver anexo A. (170)
MEDICIONES DE CAPACIDAD FUNCIONAL
Aplicación de subescala motora de la prueba de Fugl-Meyer. Ver anexo B. (114;187)
CLASIFICACIÓN GENERAL DEL PACIENTE CON ACV
Aplicación de la escala de Rankin modificada. Ver anexo C. (91)
AUTOCUIDADO
Determinación del Índice de Barthel. Ver anexo D. (86;87)
Determinación del Índice Funcional Compuesto Ver anexo E. (183)
FUNCIONALIDAD DEL MIEMBRO SUPERIOR Y DESTREZAS MANUALES
Aplicación de la subescala motora de Fugl-Meyer para el miembro superior
Prueba de Caja y Cubos.
FUNCIONALIDAD DE MIEMBRO INFERIOR, FUNCIONES POSTURALES Y CAPACIDAD
AMBULATORIA
Aplicación de la subescala motora del Fugl-Meyer para el miembro inferior.
Aplicación de la escala PASS (Postural Assessment Scale for Stroke Patients). Ver
anexo F. (157;188)
60Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO:
Se caracterizó socio-demográficamente la población a estudio. Para todas las
puntuaciones de las escalas aplicadas, se realizó un análisis no paramétrico para
muestras relacionadas de Wilcoxon. Se establecieron las asociaciones entre las medidas
de función física y las medidas funcionales, por medio de coeficientes de correlación de
Spearman.
El tamaño del efecto se calculó a partir de la fórmula:
Tamaño del efecto = z /√n
Donde Z es el puntaje Z obtenido de la prueba de Wicoxon y n es el número total de
observaciones. (189)
Además de presentar el resumen de los resultados de las pruebas, presentamos por
separado los cambios de algunos ítems. Hicimos esto con el fin de facilitar la
interpretación de las pruebas y la aplicación de nuestros hallazgos en el examen de los
pacientes en la consulta cotidiana. Para evaluar los cambios de los pacientes con puntaje
de 0 en algunos de los ítems de las escalas Fugl-Meyer y PASS se dicotomizaron los
resultados entre 0 (ausencia completa) y 1 (recuperación parcial o completa). Para el
análisis estadístico en este caso utilizamos la prueba de McNemar. Examinamos por
separado algunos ítems de la movilidad del miembro superior: circunducción de la
muñeca, agarre en gancho y supinación del antebrazo con el codo en extensión, y
algunos ítems de autocuidado relacionados con la función del miembro superior:
cortarse las uñas y lavarse las manos. También estudiamos a los pacientes que en su
primera evaluación no lograron pasar ningún cubo en la prueba de caja y cubos.
Adicionalmente exploramos por separado los cambios de dependencia completa a
61Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
independencia completa de algunos ítems del PASS que consideramos críticos en
rehabilitación: sedente sin asistencia, bipedestación sin ayudas externas.
Los datos se procesaron con el programa estadístico IBM SPSS, versión 21 para
Windows.
62Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
RESULTADOS:
En total se estudiaron 47 pacientes (tabla 6).
Tabla 6. Características de los pacientes al inicio del estudio.
Total de pacientes 47
Edad* 61 (46-72)
Sexo masculino, n (%) 23 (48,9)
Tiempo de evolución en meses* 8 (6-15)
Tiempo en meses entre evaluaciones* 6 (2-14)
Tiempo desde el evento
6-12 meses n(%) 34(72,3)
12-18 meses n(%) 7(14,9)
Más de 18 meses n(%) 6(12,8)
Escala de Rankin en la primera evaluación
R1 n(%) 2 (4,3)
R2 n(%) 9 (19,1)
R3 n(%) 12 (25,5)
R4 n(%) 20 (42,6)
R5 n(%) 4 (8,5)
*Mediana (rango intercuartil)
Los cambios funcionales se presentan en la tabla 7, e incluye los resultados para todo el
grupo de pacientes y los resultados divididos entre pacientes con tiempos de evolución
menores y mayores a 12 meses. Los cambios en los puntajes de las escalas fueron
significativos para el grupo completo de pacientes excepto para el Fugl-Meyer del
miembro inferior. En el grupo de pacientes con más de 12 meses de evolución
disminuyó el tamaño del efecto y disminuyó la significancia estadística.
63Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
Tabla 7. Cambios funcionales entre las dos evaluaciones para el grupo completo de pacientes, para los de
tiempo de evolución de 6 a 12 meses (grupo 1) y para los de tiempo de evolución mayor a 12 meses desde el
evento (grupo 2)
Grupo completo (n=47) Grupo 1(n=34) Grupo 2(n=13)
Variable Evaluación 1 Evaluación 2 Evaluación 1 Evaluación 2 Evaluación Evaluación 2
1
FM miembro 20(5,0-36) 29(9,2-42,0) † 14,5(3,7-34,5) 31(5,0-42) † 24(8,5-40,5) 28(15,5-47,5)
superior*
0,4‡ 0,4‡ 0,3‡
Caja y cubos* 0(0-3,7) 0(0-10,5) † 0(0-4,5) 0(0-14,7) § 0(0-3) 0(0-2,5)
0,3‡ 0,3‡ 0,2‡
FM miembro 17(11,0-23,7) 18(13,0-24,0) 16(9-22) 16,5(10,7-24,7) 18(14-25) 20(15-24)
inferior* †
0,1‡ 0,1‡
0,1‡
PASS* 22(12,9-30,0) 24,9(15,4-33,0) 19,5(11-28) 23(12,9-30,5) † 30,9(15,4- 33(21,9-33,9)
† 34) §
0,3‡
0,3‡ 0,3‡
Barthel* 60(30,0-75,0) 67,5(53,7-90) † 55(30-66,2) 65(32,5-82,5) † 75(52,5-90) 90(60-92,5) §
0,4‡ 0,4‡ 0,4‡
Índice 8,0(6,0-9,0) 10(7,7-11) † 7(5-9) 9(6-11) 10(7,5-12,5) 11(9-13,5)
Funcional
0,5‡ 0,3‡ 0,3‡
Compuesto*
*Mediana (rango intercuartil)
† p<0,01 entre la 1ª y la 2ª evaluación
§ p< 0,05 entre la 1ª y la 2ª evaluación
‡ Tamaño del efecto
Abreviaturas: FM = Fugl-Meyer, PASS = Postural Assessment Scale for Stroke Patients.
FUGL-MEYER DE MIEMBRO SUPERIOR Y PRUEBA DE CAJA Y CUBOS
La tabla 8, muestra el cambio de algunas de las actividades del Fugl-Meyer del
miembro superior que tuvieron calificación de 0 en la 1ª evaluación. Muy pocos
pacientes recuperaron las funciones distales de alta complejidad. De las actividades
manuales solo se encontró una recuperación significativa para el agarre cilíndrico que es
una actividad de baja complejidad. De los pacientes con puntaje de 0 en la prueba de
caja y cubos solo 3 (13%) lograron pasar algún cubo en la segunda evaluación (p=0,5)
(de estos tres pacientes uno pasó un solo cubo, otro 11 cubos y el tercero 21 cubos).
64Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
Tabla 8. Cambios funcionales en la 2ª evaluación de los pacientes que inicialmente mostraron un
puntaje de 0 en actividades del Fugl-Meyer del miembro superior.
Puntaje de 0 en la 1ª evaluación
Agarre Prensión
Pinza Cilindro Palmar Circunducción Supinación
esférico lateral
n=27 n=28 n=27 n=29 n=26
n=26 n=28
Mejoría
6(23,1) 5(18,5) 9(32,1)* 6(21,4) 6(22,2) 4(13,8) 5(19,2)
n (%)
*p <0,05
FUGL-MEYER DE MIEMBRO INFERIOR Y PRUEBAS POSTURALES
El Fugl-Meyer no mostró ningún cambio entre las dos evaluaciones.
La tabla 9, muestra los cambios funcionales en la segunda evaluación de los pacientes
que inicialmente mostraron puntaje de 0 en actividades del PASS.
Tabla 9. Cambios funcionales en la 2ª evaluación de los pacientes que inicialmente mostraron puntaje de
0 en actividades del PASS (Postural Assessment Scale for Stroke Patients).
Puntaje de 0 en la 1ª evaluación
Equilibrio Equilibrio Levantar objeto Mantener Sedente- Supino-
monopodal monopodal del piso bípedo bípedo sedente
lado afectado lado sano
n=33 n=31 n=24 n=18 n=14 n=4
Mejoría
n(%) 4(12,1) 8(25,8)* 6(25) 9(50) 6(42,9) 1(25)
*p <0,05
CORRELACIONES
Se encontraron algunas correlaciones significativas, entre las medidas físicas directas
(prueba de caja y cubos, Fugl-Meyer para miembros superior e inferior y PASS) con las
escalas de autocuidado (Barthel e Índice Funcional Compuesto).
65Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
Entre la prueba de caja y cubos con respecto al Índice de Barthel y Índice Funcional
compuesto, hubo correlación entre leve y moderada; estadísticamente significativa.
(r=0,3; p=0,03 y r=0,4; p=0,01 respectivamente)
Entre la prueba de Fugl-Meyer de miembro superior y las escalas Índice de Barthel e
Índice Funcional compuesto, las correlaciones fueron moderadas y estadísticamente
significativas (r=0,5; p=0,001 y r=0,5; p=0,000 respectivamente)
Las pruebas de la funcionalidad del miembro inferior y de postura mostraron las
correlaciones más altas con el Índice de Barthel. Así, entre la prueba de Fugl-Meyer de
miembro inferior y el Índice de Barthel la correlación fue moderada y estadísticamente
significativa (r=0,6; p=0,000).
Entre la prueba PASS y la escala de Barthel la correlación fue alta y estadísticamente
significativa (r=0,8; p=0,000).
Los coeficientes de correlación entre el puntaje de la subescala motora de la prueba de
Fugl-Meyer para el miembro inferior y la escala PASS fue de 0,73 en la primera
evaluación y de 0,69 en la segunda evaluación (P= 0,01 para ambos coeficientes).
Las escalas PASS y el Índice de Barthel mostraron una correlación negativa entre fuerte
y perfecta con respecto a la escala de Rankin modificada. El coeficiente de correlación
entre la escala PASS y la escala de Rankin fue de -0,83 en la primera evaluación y de -
0,79 en la segunda evaluación. (P=0,01 para ambas escalas). El coeficiente de
correlación entre el Índice de Barthel y la escala de Rankin fue de -0,81 en la primera
evaluación y de -0,83 en la segunda evaluación. (P=0,01 para ambas escalas).
66Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
DISCUSIÓN:
Está demostrado que la mayor recuperación de la función motora en el ACV, se
presenta dentro de los primeros seis meses de la enfermedad. (6;7) En nuestro estudio
encontramos que los pacientes con ACV crónico, siguen presentando cambios pequeños
pero significativos en su funcionalidad. Aunque todos nuestros pacientes recibieron el
tratamiento usual de rehabilitación, con terapia física y ocupacional durante la fase
crónica de su enfermedad; se evidenció una pequeña recuperación funcional en todas las
escalas aplicadas.
No encontramos estudios idénticos en la literatura comparables con el nuestro, sin
embargo; algunos estudios apoyan nuestros resultados y serán comentados a
continuación:
AUTOCUIDADO
En nuestro estudio observamos cómo algunos pacientes que presentaron dificultades
para ejecutar algunas actividades críticas de autocuidado, lograron la independencia en
algunas de ellas. Se destacan actividades del baño y la marcha. Similarmente, otro
estudio observó una recuperación adaptativa para el autocuidado en 54 pacientes con
ACV crónico, tratados al alta con terapia física y ocupacional convencional. A los 4
años de seguimiento, el 43% de los pacientes logró completa independencia en sus
AVD básicas (Barthel =100 puntos), pese a tener menos de 50 puntos en la prueba de
Fugl-Meyer para el miembro superior. (8) Lo anterior sugiere que los pacientes con gran
discapacidad física, pueden lograr una adaptación para las actividades de autocuidado
dentro de los límites del funcionamiento físico.
67Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
Otro factor importante, es el efecto de la edad en la recuperación funcional. En
pacientes con ACV crónico mayores de 65 años, se han observado estrategias
compensadoras que impactan a favor de una recuperación en su funcionalidad. Esto
aclararía por qué en este grupo de edad, los cambios encontrados en el Índice de
Barthel no son explicados en su totalidad por los cambios en el Fugl-Meyer. (190)
POSTURA Y MOVIMIENTO DEL MIEMBRO INFERIOR
Nuestros pacientes mostraron muy pocos cambios en la funcionalidad del miembro
inferior, sin embargo; lograron la ejecución de las tareas relacionadas con el control
postural. Este mismo resultado fue observado por otro estudio. (190) Arya et al.
Consideran que este fenómeno ocurre por influencia de la recuperación simultánea de
las extremidades superior e inferior en el control del balance. Según estos autores, el
balance es una respuesta integrada del desempeño de las extremidades superiores,
mientras la postura vertical es mantenida por las extremidades inferiores. (191) A favor
de lo anterior, nuestros pacientes demostraron al final del estudio, una recuperación
pequeña pero significativa en la funcionalidad del miembro superior.
Aunque en la segunda evaluación hubo mejoría en el puntaje de la escala PASS de
todos nuestros pacientes, este no excedió el parámetro de cambio significativo,
establecido en 4 puntos. (9)
El equilibrio monopodal del lado sano fue la única actividad que presentó cambio
significativo en los pacientes que inicialmente obtuvieron puntaje de 0 en actividades
del PASS. Conforme a los resultados de otro estudio, comprobamos que también en las
pruebas posturales intervienen más las compensaciones estabilizadoras de la extremidad
68Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
contralateral y de esta forma se presentan cambios en el balance, aunque la movilidad
básica de la extremidad no cambie. (192)
MOVIMIENTO DEL MIEMBRO SUPERIOR
En nuestro estudio los pacientes con evolución entre 6 a 12 meses, presentaron la mayor
recuperación motora del miembro superior, a pesar de tener un puntaje basal inferior a
20 puntos en el Fugl-Meyer. Este resultado contradice que para observar una
recuperación significativa en la función motora, el puntaje basal debe ser por lo menos
de 20 puntos. (193)
DESTREZAS MANUALES
La destreza manual es un marcador significativo de independencia en actividades
diarias, del uso de la mano y el miembro dominante. Elegimos la subescala motora de
Fugl-Meyer y la prueba de caja y cubos para medir el nivel de destreza manual, el cual
se considera un parámetro crítico para la recuperación de la función motora en
pacientes con ACV crónico. (185)
Si bien el puntaje global del Fugl-Meyer de la extremidad superior mostró un cambio
pequeño pero significativo, las destrezas manuales finas lograron muy poca
recuperación. Así lo demuestran los cambios en estas escalas. En las funciones
manuales, solo el agarre cilíndrico mostró un cambio significativo. El agarre cilíndrico
es una actividad de baja complejidad mientras que los agarres en gancho, esférico y
prensión lateral, prono-supinación con el codo extendido y circunducción de la muñeca
son de alta complejidad. (126) Esto sugiere que los cambios en el puntaje global del
Fugl-Meyer en la fase crónica de la enfermedad son a expensas de funciones más
primitivas de la extremidad superior.
69Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
Otros estudios han mostrado que el puntaje de 0 en la prueba de caja y cubos es el mejor
indicador de una discapacidad grave de la extremidad superior. (186) Nuestros
pacientes con puntajes de 0 en la prueba de caja y cubos no mostraron ningún cambio
importante durante el seguimiento. Estos resultados están acorde con la evidencia de
que los pacientes con un puntaje basal menor a 10 en la prueba de caja y cubos, tienen
menor probabilidad de lograr cambios clínicamente significativos en la prueba de Fugl-
Meyer. (185)
CORRELACIONES
Las diferentes correlaciones que se pueden encontrar entre las diferentes escalas, ayudan
a examinar la consistencia de los hallazgos clínicos. A partir de las pruebas físicas se
pueden predecir los rendimientos del paciente en su vida cotidiana. En nuestro estudio
dicotomizamos los resultados entre pacientes con un puntaje de 0 en la prueba de caja y
cubos y pacientes que lograron pasar más de un cubo.
Las pruebas de funcionalidad de miembro inferior y de postura mostraron una
correlación entre moderada y fuerte con la escala de Barthel. Esta importante
correlación entre la severidad del compromiso motor, el balance y las habilidades
funcionales es un hallazgo que ha sido documentado por otros autores. (192)
Muchas de las actividades de la escala de Barthel requieren un adecuado control
postural (marcha, escaleras, actividades en el baño) y esto explica su fuerte correlación
con las pruebas clínicas que exploran la postura y la movilidad de la extremidad
inferior. Este hallazgo tiene utilidad en la evaluación cotidiana del paciente con ACV ya
que sirve para identificar los factores contextuales que pueden estar afectando la
independencia funcional del paciente.
70Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
Es de esperar que los pacientes con altos puntajes en el PASS alcancen altos niveles de
independencia funcional. Por otro lado, un paciente con alto puntaje en el PASS y bajo
puntaje en el Barthel se deben buscar otros factores que puedan estar afectando su
independencia funcional.
Este estudio observó una fuerte correlación entre la subescala motora de Fugl-Meyer
para el miembro inferior y la escala PASS, que está acorde con los reportes previos de
otros autores. (191)
LIMITACIONES
Este estudio posee varias limitaciones. La principal es la heterogeneidad de la muestra
en los tiempos de evolución y en los tiempos transcurridos entre las evaluaciones. La
heterogeneidad de los tipos funcionales y el escaso número de pacientes solo permite un
análisis univariado en el que se incluyen pacientes con características funcionales
diferentes.
Nuestro estudio no consideró otros factores que son decisivos en la recuperación
funcional como son la función cognitiva, la ocupación, el contexto psicosocial y las
redes de apoyo familiar; entre muchos otros.
Si bien estudio no tiene la complejidad de los realizados actualmente en otros países,
justificamos su elaboración como punto de partida para la comparación de resultados
en futuros estudios en Colombia. A partir de este estudio, pueden surgir nuevos
estudios que comparen la sensibilidad y el grado de correlación entre las escalas aquí
empleadas con respecto a otras mediciones clínicas; obteniendo información útil sobre
cuales intervenciones terapéuticas son más efectivas en la rehabilitación del ACV.
71Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
Como conclusión, los pacientes con ACV luego de seis meses de evolución continúan
mostrando pequeños cambios hacia la recuperación funcional. Estos cambios son
estadísticamente significativos. Este estudio fortalece el conocimiento acerca del patrón
de recuperación funcional y del pronóstico de recuperación motora en pacientes con
ACV en fase crónica, proporcionando una base para la evaluación objetiva y precisa de
las respuestas terapéuticas en la práctica clínica y en futuros protocolos de
investigación.
72Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
CONSIDERACIONES ÉTICAS:
De acuerdo a la Resolución 008430 de 1993 del Ministerio de salud, el presente trabajo
de investigación es de RIESGO MÍNIMO, debido a que el presente estudio únicamente
utiliza los datos obtenidos de la historia clínica y el examen clínico realizado a los
pacientes participantes. No se realizará ninguna intervención o modificación
intencionada de las variables biológicas, fisiológicas, psicológicas o sociales de los
individuos que participen en el estudio.
La recolección de la información, los procedimientos planeados, el análisis y la
publicación del trabajo; se realizara bajo los criterios éticos que se encuentran en la
declaración de Helsinki 2008, la resolución 008430 de 1993 del Ministerio Nacional de
Salud de Colombia así como las normas éticas internacionales para la investigación en
humanos. Decreto 2378 de 2008.
Se respetará la privacidad de los datos de los sujetos y no se afectará la calidad ni la
oportunidad de la atención que reciben en sus respectivas instituciones de salud. En el
presente trabajo no hay conflictos de interés.
El presente trabajo, recibió aprobación del comité de ética de la facultad de medicina de
la Universidad Nacional de Colombia, mediante el acta de evaluación Nro. 085-14, del
24 de julio de 2014.
73Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
74Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
75Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
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90Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
ANEXOS:
ANEXO A: ESCALA DE ASHWORTH MODIFICADA
Modified Ashworth Scale For Grading Spasticity (170).
0 No increase in muscle tone
1 Slight increase in muscle tone, manifested by a catch and release or by minimal
resistance at the end of the range of motion when the affected part(s) is moved in
flexion or extension
1+ Slight increase in muscle tone, manifested by a catch, followed by minimal
resistance throughout the remainder (less than half) of the ROM
2 More marked increase in muscle tone through most of the ROM, but affected part(s)
easily moved
3 Considerable increase in muscle tone, passive movement difficult
4 Affected part(s) rigid in flexion or extension
91Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
ANEXO B: SUBESCALA PARA LA FUNCIÓN MOTORA DE LA PRUEBA DE
FUGL MEYER.
FUGL-MEYER MOTOR FUNCTION ASSESSMENT (114;187)
A. UPPER EXTREMITY, sitting position
I. Reflex activity none can be elicited
Flexors: biceps and finger flexors 0 2
Extensors: triceps
0 2
Subtotal I (max 4)
II. Volitional movement within synergies, without none partial full
gravitational help
Flexor synergy: Hand from Shoulder retraction 0 1 2
contralateral knee to ipsilateral elevation 0 1 2
ear. From extensor synergy abduction (90°) 1 2
0
(shoulder adduction/ internal external rotation 1 2
0
rotation, elbow extension, Elbow flexion 1 2
forearm pronation) to flexor Forearm supination 0 1 2
synergy (shoulder abduction/ 0 1 2
external rotation, elbow
flexion, forearm supination).
Extensor synergy: Hand
Shoulder
from ipsilateral ear to the
Elbow
contralateral knee
Forearm
adduction/internal 0 1 2
rotation extension 0 1 2
pronation 0 1 2
Subtotal II (max 18)
III. Volitional movement mixing synergies, without none partial full
compensation
Hand to lumbar spine cannot be performed, hand in front of
SIAS 0
hand behind of SIAS (without
compensation) 1
hand to lumbar spine (without
compensation) 2
92Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
Shoulder flexion 0°-90° immediate abduction or elbow flexion
0
elbow at 0°
pronation-supination 0° abduction or elbow flexion during
1
movement
complete flexion 90°, maintains 0° in
elbow 2
Pronation-supination elbow no pronation/supination, starting
at 90° position impossible 0
shoulder at 0°
limited pronation/supination, 1
maintains position
complete pronation/supination,
maintains position 2
Subtotal III (max 6)
IV. Volitional movement with little or no synergy none partial full
Shoulder abduction 0 - 90° immediate supination or elbow
elbow at 0° flexion 0
forearm pronated
supination or elbow flexion during 1
movement
abduction 90°, maintains extension 2
and pronation
Shoulder flexion 90°- 180° immediate abduction or elbow flexion 0
elbow at 0°
pronation-supination 0° abduction or elbow flexion during 1
movement
complete flexion, maintains 0° in 2
elbow
Pronation/supination no pronation/supination, starting 0
elbow at 0° position impossible
shoulder at 30°-90° flexion
limited pronation/supination, 1
maintains extension
full pronation/supination, maintains 2
elbow extension
Subtotal IV (max 6)
93Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
V. Normal reflex activity evaluated only if full score of 6 points achieved on part IV
biceps, triceps, 0 points on part IV or 2 of 3 reflexes
finger flexors markedly hyperactive 0
1 reflex markedly hyperactive or at 1
least 2 reflexes lively
maximum of 1 reflex lively, none 2
hyperactive
Subtotal V (max 2)
Total A (max 36)
B. WRIST support may be provided at the elbow to take or hold the none partial full
position, no support at wrist, check the passive range of motion prior testing
Stability at 15° dorsiflexion less than 15° active dorsiflexion 0
elbow at 90°, forearm pronated
shoulder at 0° dorsiflexion 15°, no resistance is taken 1
maintains position against resistance
2
Repeated dorsifexion / volar cannot perform volitionally 0
flexion
elbow at 90°, forearm pronated limited active range of motion 1
shoulder at 0°, slight finger flexion
full active range of motion, smoothly
2
Stability at 15° dorsiflexion less than 15° active dorsiflexion 0
elbow at 0°, forearm pronated
slight shoulder flexion/abduction dorsiflexion 15°, no resistance is taken 1
maintains position against resistance
2
Repeated dorsifexion / volar cannot perform volitionally 0
flexion
elbow at 0°, forearm pronated limited active range of motion 1
slight shoulder flexion/abduction
full active range of motion, smoothly
2
Circumduction cannot perform volitionally 0
jerky movement or incomplete 1
complete and smooth circumduction
2
Total B (max 10)
94Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
C. HAND support may be provided at the elbow to keep 90° flexion, no none partial full
support at the wrist, compare with unaffected hand, the objects are
interposed, active grasp
0 1 2
Mass flexion
from full active or passive extension
0 1 2
Mass extension
from full active or passive flexion
GRASP
A – flexion in PIP and DIP cannot be performed 0
(digits II-V)
extension in MCP II-V can hold position but weak 1
maintains position against resistance
2
B – thumb adduction cannot be performed 0
1-st CMC, MCP, IP at 0°, scrap of
paper between thumb and 2-nd can hold paper but not against tug 1
MCP joint
can hold paper against a tug
2
cannot be performed 0
C - opposition pulpa of the
thumb against the pulpa of 2-nd can hold pencil but not against tug 1
finger, pencil, tug upward
can hold pencil against a tug
2
D – cylinder grip cannot be performed 0
cylinder shaped object (small
can) can hold cylinder but not against tug 1
tug upward, opposition in digits I
and II can hold cylinder against a tug 2
E – spherical grip cannot be performed 0
fingers in abduction/flexion, thumb
opposed, tennis ball can hold ball but not against tug 1
can hold ball against a tug
2
Total C (max 14)
95Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
D. COORDINATION/SPEED after one trial with both arms, blind- marked slight none
folded, tip of the index finger from knee to nose, 5 times as fast as possible
0 1 2
Tremor
pronounced or unsystematic 0
Dysmetria slight and systematic 1
no dysmetria
2
> 5s 2 - 5s < 1s
more than 5 seconds slower than 0
Time unaffected side
2-5 seconds slower than unaffected
1
side
maximum difference of1 second between
2
sides
Total D (max 6)
Total A-D (max 66)
E. LOWER EXTREMITY
I. Reflex activity, supine position
none can be elicited
Flexors: knee flexors 0 1
Extensors: patellar, Achilles
0 1
Subtotal I (max 4)
96Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
II. Volitional movement within synergies, supine position none partial full
Flexor synergy: Maximal hip Hip flexion 0 1 2
flexion (abduction/external Knee flexion 0 1 2
rotation), maximal flexion in Ankle dorsiflexion 0 1 2
knee and ankle joint (palpate
distal tendons to ensure
active knee flexion).
Extensor synergy: From
flexor synergy to the hip extension 0 1 2
extension/adduction, knee Hip adduction extension plantar 0 1 2
extension and ankle plantar Knee flexion 0 1 2
flexion. Resistance is applied Ankle
to ensure active movement,
evaluate both movement and
strength.
Subtotal II (max 14)
III. Volitional movement mixing synergies, sitting position, none partial full
knee 10cm from the edge of the chair/bed
Knee flexion from actively or no active motion 0
passively extended knee
no flexion beyond 90°, palpate 1
tendons of hamstrings
knee flexion beyond 90°, palpate
tendons of hamstrings 2
Ankle dorsiflexion no active motion
compare with unaffected side 0
limited dorsiflexion 1
complete dorsiflexion 2
Subtotal III (max 4)
IV. Volitional movement with little or no synergy, none partial full
standing position, hip at 0°
Knee flexion to 90° no active motion / immediate and 0
hip at 0°, balance support is simultaneous hip flexion
allowed
less than 90° knee flexion or hip 1
flexion during movement
at least 90° knee flexion without
simultaneous hip flexion 2
Ankle dorsiflexion no active motion 0
compare with unaffected side
limited dorsiflexion 1
complete dorsiflexion 2
Subtotal IV (max 4)
97Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
V. Normal reflex activity supine position, evaluated only if full score of 4 points achieved on earlier part IV,
compare with unaffected side
Reflex activity 0 points on part IV or 2 of 3 reflexes
knee flexors, Achilles, patellar markedly hyperactive 0
1 reflex markedly hyperactive or at 1
least 2 reflexes lively
maximum of 1 reflex lively, none 2
hyperactive
Subtotal V (max 2)
Total E (max 28)
F. COORDINATION/SPEED, supine, after one trial with both legs, marked slight none
blind-folded, heel to knee cap of the opposite leg, 5 times as fast as possible
Tremor 0 1 2
Dysmetria pronounced or unsystematic 0
slight and systematic 1
no dysmetria 2
> 5s 2 - 5s < 1s
Time More than 5 seconds slower than 0
unaffected side
2-5 seconds slower than unaffected 1
side
maximum difference of1 second between
2
sides
Total F (max 6)
A. UPPER EXTREMITY /36
B. WRIST /10
C. HAND /14
D. COORDINATION / SPEED /6
TOTAL A-D (motor function) /66
E. LOWER EXTERMTY /28
F. COORDINATION / SPEED /6
TOTAL E-F (motor function) /34
98Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
ANEXO C: ESCALA DE RANKIN MODIFICADA:
Modified Rankin Scale (91).
0 No symptoms at all
1 No significant disability despite symptoms; able to carry out all usual duties and
activities
2 Slight disability; unable to carry out all previous activities, but able to look after
own affairs without assistance
3 Moderate disability requiring some help, but able to walk without assistance
4 Moderate severe disability; unable to walk without assistance and unable to
attend to own bodily needs without assistance
5 Severe disability; bedridden, incontinent, and requiring constant nursing care
and attention
99Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
ANEXO D: INDICE DE BARTHEL:
INDICE DE BARTHEL (86;87):
1. Comer - Independiente 10
- Necesita ayuda para cortar, untar usar condimentos… 5
- Totalmente independiente 0
2. Bañarse/ducharse - Independiente 5
- Necesita ayuda 0
3. Aseo personal - Independiente para lavarse las manos, la cara, los dientes, 5
peinarse, afeitarse, maquillarse. No incluye capacidad de
trenzarse o moldearse el pelo
0
- Necesita ayuda
4. Vestirse/desvestirse - Independiente 10
- Necesita ayuda, pero puede hacer al menos la mitad 5
- Totalmente dependiente (incluyendo botones, cremalleras, 0
cordones, etc.)
5. Control esfínter anal - Continente 10
- Algún accidente de incontinencia (1/semana) 5
- Incontinencia o necesita ayuda para ponerse un enema. 0
6. Control vesical - Continente (durante al menos 7 días) 10
- Algún accidente (máximo 1 /24h) 5
- Incontinente o sondado incapaz de cambiarse la bolsa por sí solo. 0
7. Manejo del retrete - Independiente 10
- Necesita ayuda 5
- Totalmente dependiente 0
8. Transferencia silla/cama - Independiente 15
- Necesita mínima ayuda, física o verbal 10
- Necesita gran ayuda, se mantiene sentado 5
- Totalmente dependiente 0
9. Desplazamientos - Independiente al menos 50m. con cualquier tipo de muleta, 15
excepto andador.
- Anda con pequeña ayuda de otra persona
10
- Independiente en silla de ruedas (50m)
5
- Incapaz de desplazarse
0
10. Subir y bajar escaleras - Independiente 10
- Necesita ayuda, física o verbal. Puede llevar cualquier tipo de 5
muleta.
- Dependiente
0
100Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
GRADO DE DEPENDENCIA SEGÚN PUNTAJE EN EL ÍNDICE DE BARTHEL: (68)
- Independiente: - 100 (95 en silla de ruedas).
- Dependiente Leve: - 91-99
- Dependiente Moderado: - 61-90
- Dependiente Grave: - 21-60
- Dependiente Total: - 0-20
101Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
ANEXO E: INDICE FUNCIONAL COMPUESTO:
COMPOSITE FUNCTION INDEX: (183)
ACTIVITY DISABILITY SCORE
Cleaning palms - No difficulty 4
- A little difficulty 3
- Moderate difficulty 2
- A great deal of difficulty 1
- Cannot do this activity 0
Cutting fingernails - No difficulty 4
- A little difficulty 3
- Moderate difficulty 2
- A great deal of difficulty 1
- Cannot do this activity 0
Putting arm through sleeve - No difficulty 4
- A little difficulty 3
- Moderate difficulty 2
- A great deal of difficulty 1
- Cannot do this activity 0
Feeding - Independent 2
- Needs some help 1
- Unable 0
Dressing - Independent 2
- Needs some help 1
- Unable 0
Grooming - Independent 1
- Unable 0
Total:
Máximo puntaje: 17
0-10 puntos: discapacidad severa.
102Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
ANEXO F: ESCALA PASS:
POSTURAL ASSESSMENT SCALE FOR STROKE PATIENTS - PASS. (157;188)
(A) MAINTAINING A POSTURE:
Give the subject instructions for each item as written below. When scoring the item, record the lowest response
category that applies for each item.
ITEM FEATURE SCORE
1. Sitting Withouut Support: - Can sit for 5 minutes without 3
support
Examiner: Have the subject sit on a bench/mat
without back support and with feet flat on the - Can sit for more than 10
2
floor. seconds without support
- Can sit with slight support (for
example, by 1 hand) 1
- Cannot sit. 0
2. Standing With Support: (feet position - Can stand with support of only 3
free, no other constraints) 1 hand
Examiner: Have the subject stand, providing - Can stand with moderate
2
support as needed. Evaluate only the ability to support of 1 person
stand with or without support. Do not consider
- Can stand with strong support
the quality of the stance.
of 2 people 1
- Cannot stand, even with 0
support.
3. Standing Without Support: (feet - Can stand without support for 3
position free, no other constraints) more than 1 minute and
simultaneously perform arm
Examiner: Have the subject stand without
movements at about shoulder
support. Evaluate only the ability to stand with
level.
or without support. Do not consider the quality
of the stance. - Can stand without support for
2
1 minute or stands slightly
asymmetrically
- Can stand without support for 1
10 seconds or leans heavily on
1 leg
- Cannot stand without support 0
4. Standing on Nonparetic Leg: - Can stand on nonparectic leg 3
for more than 10 seconds
Examiner: Have the subject stand on the
nonparetic leg. Evaluate only the ability to bear - Can stand on nonparetic leg for
2
weight entirely on the nonparetic leg. Do not more than 5 seconds
consider how the subject accomplishes the task.
- Can stand on nonparetic leg
for a few seconds 1
- Cannot stand on nonparetic leg 0
103Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
5. Standing on Paretic Leg: - Can stand on paretic leg for 3
more than 10 seconds
Examiner: Have the subject stand on the paretic
leg. Evaluate only the ability to bear weight - Can stand on paretic leg for
2
entirely on the paretic leg. Do not consider how more than 5 seconds
the subject accomplishes the task.
- Can stand on paretic leg for a
few seconds 1
- Cannot stand on paretic leg 0
Maintaining Posture - subtotal:
CHANGING A POSTURE:
ITEM FEATURE SCORE
1. Supine to Paretic Side Lateral: - Can perform without help 3
Examiner: Begin with the subject in supine on - Can perform with little help 2
treatment mat. Instruct the subject to roll to the
- Can perform with much help 1
paretic side (lateral movement). Assist as
necessary. Evaluate the subject´s performance - Cannot perform 0
on the amount of help required. Do not consider
the quality of performance.
2. Supine to Nonparetic Side Lateral: - Can perform without help 3
Examiner: Begin with the subject in supine on a - Can perform with Little help 2
treatment mat. Instruct the subject to roll to the
- Can perform with much help 1
nonparetic side (lateral movement). Assist as
necessary. Evaluate the subject´s performance - Cannot perform 0
on the amount of help required. Do not consider
the quality of performance.
3. Supine to Sitting Up on the Edge of - Can perform without help 3
the Mat:
- Can perform with little help 2
Examiner: Begin with the subject in supine on a
- Can perform with much help 1
treatment mat. Instruct the subject to come to
sitting on the edge of the mat. Assist as - Cannot perform 0
necessary. Evaluate the subject´s performance
on the amount of help required. Do not consider
the quality of performance.
4. Sitting on the Edge of the Mat to - Can perform without help 3
Supine:
- Can perform with little help 2
Examiner: Begin with the subject sitting on the
- Can perform with much help 1
edge of a treatment mat. Instruct the subject to
return to supine. Assist as necessary. Evaluate - Cannot perform 0
the subject´s performance on the amount of
help required. Do not consider the quality of
performance.
5. Sitting to Standing Up: - Can perform without help 3
Examiner: Begin with the subject sitting on the - Can perform with little help 2
edge of a treatment mat. Instruct the subject to
- Can perform with much help 1
stand up without support. Assist if necessary.
Evaluate the subject´s performance on the - Cannot perform 0
amount of help required.
104Cambios en la función motora en el ACV crónico. Rodríguez, A.
6. Standin Up to Sitting Down: - Can perform without help 3
Examiner: Begin with the subject sitting by the - Can perform with little help 2
edge of a treatment mat. Instruct the subject to
- Can perform with much help 1
sit on edge of mat without support. Assist if
necessary. Evaluate the subject´s performance - Cannot perform 0
on the amount of help required. Do not consider
the quality of performance.
7. Standing, Picking Up a Pencil from - Can perform without help 3
the Floor:
- Can perform with little help 2
Examiner: Begin with the subject standing.
- Can perform with much help 1
Instruct the subject to pick up a pencil from the
floor without support. Assist if necessary. - Cannot perform 0
Evaluate the subject´s performance on the
amount of help required. Do not consider the
quality of performance.
Changing Posture – subtotal:
Total:
105