Análisis longitudinal del control de factores de riesgo cardiovascular en pacientes con enfermedad renal crónica estadio 3 secundaria a nefropatía diabética en una IPS del distrito capital después de dos años de seguimiento
Autor: Martínez Cordero, Rolando Humberto
Asesor: Pérez Romero, Germán Enrique (Thesis advisor)
Fecha: 2013
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud pública dado que consume una desproporcionada parte de los recursos de salud y a pesar de esto los pacientes que la padecen continúan experimentando una significativa morbilidad y mortalidad, además de una calidad de vida disminuida. La diabetes mellitus es la causa más importante de ERC dado que explica más del 40% de los casos nuevos y se sabe que cerca del 23% de los pacientes diabéticos desarrollan ERC estadío 3.  Los factores de progresión de la ERC se superponen en gran medida con los que aumentan el riesgo cardiovascular incidiendo sobre desenlaces macro-vasculares como infarto agudo de miocardio fatal y no fatal, revascularización coronaria y eventos cerebrovasculares. Enfocarse en el manejo de estos componentes de riesgo que son modificables, puede reducir las enfermedades cardiovasculares en las personas con ERC y reducir progresión a la enfermedad renal en etapa terminal. Pese a lo anterior, estudios internacionales muestran que dentro de los programas de manejo de factores de riesgo cardiovascular, el porcentaje de pacientes que tiene un buen control de los mismos es insuficiente.  Objetivos: Determinar el porcentaje de pacientes con ERC estadío 3 secundaria a nefropatía diabética, que cumplen metas en el control de riesgo cardiovascular y de progresión de la enfermedad renal, a uno y dos años de seguimiento, en el programa de diabetes y enfermedad renal crónica de una IPS del distrito capital después de dos años de seguimiento.  Metodología: Estudio longitudinal por análisis de tendencias con un periodo se seguimiento de dos años en 181 pacientes en la consulta externa de una IPS del distrito capital del programa de diabetes, en donde se revisaron las historias clínicas de la base de datos de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad renal crónica estadio 3 que habían sido previamente caracterizados en la fase inicial del estudio. Se verificó que cumplieran con los criterios de inclusión del presente estudio y se procedió a llenar la información solicitada en el instrumento de registro que corresponde a los datos basales obtenidos en la primera visita entre mayo del 2009 y diciembre de 2010. Se realizó un segundo registro de datos que corresponde a la visita realizada con un intervalo mínimo de dos años y máximo tres. Se estableció el porcentaje de pacientes que cumplían metas individuales como totales al inicio del seguimiento, al año y los dos años. Como análisis secundarios se determinó el porcentaje de pérdidas en el seguimiento, eventos cardiovasculares, progresión de la ERC y mortalidad.  Resultados: Se incluyeron 181 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con enfermedad renal crónica estadio 3, 126 mujeres (69.6%) y 55 hombres con un promedio de edad de 72.6 años (DS 8.76). El promedio de la depuración de creatinina estimada fue 49.79 ml/min (DS 7.95) y el 75.1% de los pacientes se encontraban en estadio 3a al ingreso del seguimiento. Al inicio del seguimiento se encontró que el 46,4%, 32%, 27%, 48.6%, 63.5%, 49.7% y el 43.6% lograban metas de control de Hb AC1, colesterol LDL, colesterol HDL, triglicéridos, PAS, PAD e índice de masa corporal (IMC) respectivamente. En el control de Hb AC1 se observó un porcentaje de cumplimiento al final del seguimiento menor al identificado al ingreso (40.4%), aunque la tendencia de los valores promedio de Hb AC1 si fueron menores (7.53% vs 7.48%). En cuanto, al colesterol LDL se observó un porcentaje de cumplimiento al final del seguimiento menor comparado con el del ingreso (32% vs 24.1%), lo cual concuerda con una leve tendencia al incremento de los valores promedio identificados a 24 meses. En lo que tiene que ver con el colesterol HDL llama la atención una discreta mejoría en el porcentaje de cumplimiento al final del seguimiento (27% vs 31%), con una tendencia leve a mejorar los valores promedio. La tendencia de los valores promedio de triglicéridos a 24 meses muestra una disminución importante con relación al inicio y a los 12 meses; sin embargo durante el seguimiento el mejor control se observó a los 12 meses. Con respecto al inicio, a los 12 y 24 meses el promedio de la PAS y la PAD se mantuvo en metas y se observó en la primera una tendencia a la disminución de las cifras, logrando un descenso de 4 mmHg mientras la PAD se mantuvo sin cambios. A los 24 meses se observó un incremento importante en el porcentaje de pacientes que se encuentran en metas tanto para PAS y PAD. El IMC presento un comportamiento invariable en cuanto a sus valores promedio y porcentaje de pacientes en metas en los tres cortes. Del 24.3% de pacientes que fumaban al inicio del estudio, solo el 5% permanecieron con el hábito al final, es decir 80% suspendieron el cigarrillo. El cumplimiento de metas de presión arterial globalmente (PAS y PAD) muestran una mejoría en el porcentaje de control en el segundo año, con respecto a las evaluaciones previas (50.6% vs 39.2% vs 34.6%). Las metas de perfil lipídico total a los dos años muestran una disminución en el porcentaje de control con respecto a los registros previos y el porcentaje de cumplimiento de metas totales en los registros muestra valores tan bajos como 0.6% al ingreso, 2.2% a los 12 meses y 1.2% a los 24 meses.  Conclusión: El grado de cumplimiento de metas de control de factores de riesgo cardiovascular es insuficiente en esta población, los porcentajes se sitúan por debajo de lo que muestran los estudios internacionales sobre el tema. Se requiere implementar estrategias que permitan un mejor control de factores de riesgo cardiovascular que impactan además en la progresión de la enfermedad renal.

Análisis longitudinal del control de
factores de riesgo cardiovascular en
pacientes con enfermedad renal
crónica estadío 3 secundaria a
nefropatía diabética en una IPS del
distrito capital después de dos años
de seguimiento
Rolando Humberto Martínez Cordero
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá D.C., Colombia
2013Análisis longitudinal del control de
factores de riesgo cardiovascular en
pacientes con enfermedad renal
crónica estadío 3 secundaria a
nefropatía diabética en una IPS del
distrito capital después de dos años
de seguimiento
Rolando Humberto Martínez Cordero
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina Interna
Director (a):
Dr. Jaime Hernández M.D.
Codirector (a):
Dr. German Pérez M.D
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá D.C., Colombia
2013A mis padres, hermanos.
Los grandes conocimientos engendran las
grandes dudas.
Aristóteles.Agradecimientos
Agradecimientos al Dr. Jaime Hernández y Dr. German Pérez, por su supervisión y
consejos para la realización del presente estudio.Resumen IX
Resumen
Introducción: La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud pública dado
que consume una desproporcionada parte de los recursos de salud y a pesar de esto los
pacientes que la padecen continúan experimentando una significativa morbilidad y
mortalidad, además de una calidad de vida disminuida. La diabetes mellitus es la causa
más importante de ERC dado que explica más del 40% de los casos nuevos y se sabe
que cerca del 23% de los pacientes diabéticos desarrollan ERC estadío 3.
Los factores de progresión de la ERC se superponen en gran medida con los que
aumentan el riesgo cardiovascular incidiendo sobre desenlaces macro-vasculares como
infarto agudo de miocardio fatal y no fatal, revascularización coronaria y eventos
cerebrovasculares. Enfocarse en el manejo de estos componentes de riesgo que son
modificables, puede reducir las enfermedades cardiovasculares en las personas con
ERC y reducir progresión a la enfermedad renal en etapa terminal. Pese a lo anterior,
estudios internacionales muestran que dentro de los programas de manejo de factores
de riesgo cardiovascular, el porcentaje de pacientes que tiene un buen control de los
mismos es insuficiente.
Objetivos: Determinar el porcentaje de pacientes con ERC estadío 3 secundaria a
nefropatía diabética, que cumplen metas en el control de riesgo cardiovascular y de
progresión de la enfermedad renal, a uno y dos años de seguimiento, en el programa de
diabetes y enfermedad renal crónica de una IPS del distrito capital después de dos años
de seguimiento.
Metodología: Estudio longitudinal por análisis de tendencias con un periodo se
seguimiento de dos años en 181 pacientes en la consulta externa de una IPS del distrito
capital del programa de diabetes, en donde se revisaron las historias clínicas de la base
de datos de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad renal crónica estadio 3
que habían sido previamente caracterizados en la fase inicial del estudio. Se verificó que
cumplieran con los criterios de inclusión del presente estudio y se procedió a llenar laX Análisis longitudinal del control de factores de riesgo cardiovascular en
pacientes con enfermedad renal crónica estadío 3 secundaria a nefropatía
diabética en una IPS del distrito capital después de dos años de seguimiento.
información solicitada en el instrumento de registro que corresponde a los datos basales
obtenidos en la primera visita entre mayo del 2009 y diciembre de 2010. Se realizó un
segundo registro de datos que corresponde a la visita realizada con un intervalo mínimo
de dos años y máximo tres. Se estableció el porcentaje de pacientes que cumplían
metas individuales como totales al inicio del seguimiento, al año y los dos años. Como
análisis secundarios se determinó el porcentaje de pérdidas en el seguimiento, eventos
cardiovasculares, progresión de la ERC y mortalidad.
Resultados: Se incluyeron 181 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con enfermedad
renal crónica estadio 3, 126 mujeres (69.6%) y 55 hombres con un promedio de edad
de 72.6 años (DS 8.76). El promedio de la depuración de creatinina estimada fue 49.79
ml/min (DS 7.95) y el 75.1% de los pacientes se encontraban en estadio 3a al ingreso del
seguimiento. Al inicio del seguimiento se encontró que el 46,4%, 32%, 27%, 48.6%,
63.5%, 49.7% y el 43.6% lograban metas de control de Hb AC1, colesterol LDL,
colesterol HDL, triglicéridos, PAS, PAD e índice de masa corporal (IMC)
respectivamente. En el control de Hb AC1 se observó un porcentaje de cumplimiento al
final del seguimiento menor al identificado al ingreso (40.4%), aunque la tendencia de los
valores promedio de Hb AC1 si fueron menores (7.53% vs 7.48%). En cuanto, al
colesterol LDL se observó un porcentaje de cumplimiento al final del seguimiento menor
comparado con el del ingreso (32% vs 24.1%), lo cual concuerda con una leve tendencia
al incremento de los valores promedio identificados a 24 meses. En lo que tiene que ver
con el colesterol HDL llama la atención una discreta mejoría en el porcentaje de
cumplimiento al final del seguimiento (27% vs 31%), con una tendencia leve a mejorar
los valores promedio. La tendencia de los valores promedio de triglicéridos a 24 meses
muestra una disminución importante con relación al inicio y a los 12 meses; sin embargo
durante el seguimiento el mejor control se observó a los 12 meses. Con respecto al
inicio, a los 12 y 24 meses el promedio de la PAS y la PAD se mantuvo en metas y se
observó en la primera una tendencia a la disminución de las cifras, logrando un
descenso de 4 mmHg mientras la PAD se mantuvo sin cambios. A los 24 meses se
observó un incremento importante en el porcentaje de pacientes que se encuentran en
metas tanto para PAS y PAD. El IMC presento un comportamiento invariable en cuanto a
sus valores promedio y porcentaje de pacientes en metas en los tres cortes. Del 24.3%
de pacientes que fumaban al inicio del estudio, solo el 5% permanecieron con el hábito alResumen XI
final, es decir 80% suspendieron el cigarrillo. El cumplimiento de metas de presión
arterial globalmente (PAS y PAD) muestran una mejoría en el porcentaje de control en el
segundo año, con respecto a las evaluaciones previas (50.6% vs 39.2% vs 34.6%). Las
metas de perfil lipídico total a los dos años muestran una disminución en el porcentaje de
control con respecto a los registros previos y el porcentaje de cumplimiento de metas
totales en los registros muestra valores tan bajos como 0.6% al ingreso, 2.2% a los 12
meses y 1.2% a los 24 meses.
Conclusión: El grado de cumplimiento de metas de control de factores de riesgo
cardiovascular es insuficiente en esta población, los porcentajes se sitúan por debajo de
lo que muestran los estudios internacionales sobre el tema. Se requiere implementar
estrategias que permitan un mejor control de factores de riesgo cardiovascular que
impactan además en la progresión de la enfermedad renal.
Palabras clave: Enfermedad renal crónica, diabetes mellitus, factores de riesgo, riesgo
cardiovascular
Abstract
Background: Chronic kidney disease (CKD) is a public health problem because it
consumes a disproportionate share of health resources and despite this the patients who
are suffering continue to experience significant morbidity and mortality, and a decreased
quality of life. Diabetes mellitus is the leading cause of CKD as it explains more than 40%
of new cases and we know that about 23% of diabetic patients develop CKD stage 3.
Factors for CKD progression largely overlap with those that increase cardiovascular risk
impacting on macrovascular outcomes such as myocardial infarction, fatal and nonfatal,
coronary revascularization, and cerebrovascular events. Focus on managing risk
components that are modifiable, can reduce cardiovascular disease in people with CKD
and reduce progression to end-stage renal disease. Despite this, international studies
show that within management programs cardiovascular risk factors, the percentage of
patients who have good control of them is insufficient.XII Análisis longitudinal del control de factores de riesgo cardiovascular en
pacientes con enfermedad renal crónica estadío 3 secundaria a nefropatía
diabética en una IPS del distrito capital después de dos años de seguimiento.
Purpose: To determine the percentage of patients with CKD stage 3 secondary to
diabetic nephropathy, meeting targets in the control of cardiovascular risk and renal
disease progression, at one and two year follow-up in the diabetes program and chronic
kidney disease a medical care center of the capital district of Bogotá after two years of
follow up.
Methods: Longitudinal trends analysis with follow-up period of two years in 181 patients
in the outpatient clinic of a medical center diabetes program in Bogotá, where we
reviewed the medical records of the database of patients with diabetes mellitus type 2
and stage 3 chronic kidney disease who had been previously characterized in the initial
phase of the study. It was found that met the inclusion criteria of this study and proceeded
to fill out the information requested in the registration tool corresponding to the baseline
data obtained at the first visit between May 2009 and December 2010. We performed a
second register data corresponding to the visit with a minimum interval of two years and a
maximum of three. We established the percentage of patients meeting individual goals as
totals at baseline, one year and two years. In a secondary analysis we determine the
percentage of loss to follow up, cardiovascular events, progression of CKD and mortality.
Results: We included 181 patients with type 2 diabetes mellitus with chronic kidney
disease stage 3, 126 women (69.6%) and 55 men with an average age of 72.6 years (SD
8.76). The average estimated creatinine clearance was 49.79 ml / min (SD 7.95) and
75.1% of patients were in stage 3a through tracking income. At baseline was found that
46.4%, 32%, 27%, 48.6%, 63.5%, 49.7% and 43.6% were able to control Hb targets AC1,
LDL cholesterol, HDL cholesterol, triglycerides, SBP, DBP and body mass index (BMI)
respectively. With relation to the control of glycated hemoglobin in the end of follow-up we
observe monitoring compliance percentage was lower than that identified at baseline
(40.4%), although the trend of the average values of glycated hemoglobin if were lower
(7.53% vs. 7.48 %). As, LDL cholesterol showed a compliance rate lower at follow-up
compared to admission (32% vs 24.1%), which is consistent with a slight upward trend in
the average values identified at 24 months. In what has to do with the striking HDL slight
improvement in the compliance rate at follow-up (27% vs 31%), with a slight tendency to
improve the average values. The trend of the mean values of triglycerides at 24 months
showed a significant decrease from baseline and 12 months, but follow up the best
control was observed at 12 months. With baseline, at 12 and 24 months the average SBPResumen XIII
and DBP remained in goals and was observed in the first a tendency to decrease in
numbers, achieving a reduction of 4 mmHg while DBP remained changes. At 24 months,
there was a significant increase in the percentage of patients who are in goals for both
SBP and DBP. BMI does not present variation with respect to their average values and
percentage of patients in the three cuts goals. Since 24.3% of patients who smoked at
baseline, only 5% remained in the habit at the end, or 80% discontinuing cigarette.
Compliance with blood pressure goals globally (SBP and DBP) show an improvement in
the percentage of control in the second year, compared to previous assessments (50.6%
vs 39.2% vs 34.6%). The total lipid profile targets two years show a decrease in the
percentage of control relative to previous records and the percentage of total goal
achievement records shows values as low as 0.6% at admission, 2.2% at 12 months and
1.2% at 24 months.
Conclusion: The degree of compliance with management goals cardiovascular risk
factors is insufficient in this population. The percentages are far below what international
studies show it. Required implement strategies to better control of cardiovascular risk
factors also impact on the progression of kidney disease.
Keywords: Kidney Failure, Chronic; Diabetes Mellitus; risk factors;XIV Análisis longitudinal del control de factores de riesgo cardiovascular en
pacientes con enfermedad renal crónica estadío 3 secundaria a nefropatía
diabética en una IPS del distrito capital después de dos años de seguimiento.Contenido XV
Contenido
Pág.
Resumen ......................................................................................................................... IX
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Marco Teórico ........................................................................................................... 5
2. Planteamiento del Problema y Justificación Científica ....................................... 15
3. Objetivos del trabajo e impacto esperado ............................................................ 19
3.1 Objetivo general............................................................................................. 19
3.2 Objetivos específicos ..................................................................................... 19
3.3 Resultados esperados ................................................................................... 19
3.4 Impacto esperado .......................................................................................... 20
4. Metodología ............................................................................................................ 21
4.1 Diseño ........................................................................................................... 21
4.2 Población ....................................................................................................... 21
4.3 Criterios de inclusión ..................................................................................... 21
4.4 Criterios de exclusión..................................................................................... 21
4.5 Métodos ......................................................................................................... 22
4.6 Variables clínicas de medición ....................................................................... 23
4.7 Variables paraclínicas de medición ................................................................ 23
4.8 Instrumento de registro .................................................................................. 23
4.9 Análisis estadístico ........................................................................................ 23
4.10 Costos y financiación ..................................................................................... 24
4.11 Consideraciones éticas .................................................................................. 24
5. Resultados .............................................................................................................. 25
6. Discusión ................................................................................................................ 27
Bibliografía .................................................................................................................... 33XVI Análisis longitudinal del control de factores de riesgo cardiovascular en
pacientes con enfermedad renal crónica estadío 3 secundaria a nefropatía
diabética en una IPS del distrito capital después de dos años de
seguimiento.1
Introducción
La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud pública dado que consume
una desproporcionada parte de los recursos de salud. Pese a esto y a la mejoría
sustancial en la calidad de las terapias ofrecidas, estos pacientes continúan
experimentando una significativa morbilidad y mortalidad, además de una calidad de vida
disminuida. Los factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad renal crónica
incluyen predisposición genética o sociodemográfica, o la presencia de enfermedades,
las cuales pueden iniciar y propagar el deterioro de la función renal llevando a lo que se
conoce como falla renal terminal que es el estadío final de la enfermedad renal crónica y
que se define como como una función renal severamente disminuida o requerimiento de
terapia de remplazo renal.
Aunque existen varios factores iniciadores definitivamente la diabetes mellitus es el más
importante dado que es la causa más frecuente de enfermedad renal y constituye más
del 40% de los casos nuevos en donde además sabemos que aproximadamente el 23%
de los pacientes diabéticos desarrollan ERC estadío 3 con progresión variable de
acuerdo a la excreción de albumina urinaria y el grado de lesión estructural glomerular
siendo explicado esto por varios aspectos fisiopatológicos.
La guía KDIGO define la progresión como una declinación en la categoría basado en
TFG y define además rápida progresión como una declinación sostenida en TFGe de
más de 5 ml/min/1.73m2/año.
Los factores de progresión de ERC se superponen en gran medida con los que
aumentan el riesgo cardiovascular, entendiéndose que estos inciden sobre otros
desenlaces macro-vasculares como infarto agudo de miocardio fatal y no fatal,
revascularización coronaria, no coronaria y eventos cerebrovasculares. Así enfocarse en2 Análisis longitudinal del control de factores de riesgo cardiovascular en Introducción
pacientes con enfermedad renal crónica estadío 3 secundaria a nefropatía
diabética en una IPS del distrito capital después de dos años de
seguimiento.
estos componentes de riesgo que son modificables, puede reducir las enfermedades
cardiovasculares en las personas con ERC y reducir progresión a la enfermedad renal en
etapa terminal.
Según las guías internacionales los factores más importantes relacionados con esta
progresión y que merecen especial atención por estar involucrados con riesgo
cardiovascular son: la modificación del estilo de vida para mejorar la salud
cardiovascular, el control de la presión arterial con la interrupción del eje renina
angiotensina aldosterona, el control metabólico que juega un papel fundamental siendo el
control glicémico y el control de la dislipidemia así como el control del peso corporal los
aspectos más importantes.
La identificación temprana de pacientes en estadio 3 tiene el potencial de revertir,
retrasar o prevenir la progresión de la ERC, y es un aspecto clave de las iniciativas
internacionales. No cabe duda que la ERC es una condición compleja que coexiste con
muchas otras enfermedades y por eso dentro de los objetivos se encuentran la
identificación, evaluación y tratamiento de las comorbilidades, controlando los factores de
riesgo cardiovascular y de progresión donde el perfil metabólico y tensional juega un
papel fundamental.
Varios estudios internacionales muestran que el control de estos factores de riesgo
cardiovascular es insuficiente. Datos canadienses han demostrado que sólo el 38% de
los pacientes con diabetes tienen niveles de HbA1c en el rango óptimo de 7% o menos
poniendo de relieve la complejidad del manejo de la diabetes, que se caracteriza por la
amplia participación de los pacientes, además del apoyo prestado por los médicos.
El estudio PREVENCAT (PREVención de la ENfermedad Cardiovascular y Actuación
Terapéutica actual) evaluó el grado de control de la presión arterial, el colesterol, la
glucemia basal, la obesidad, el tabaquismo y el ejercicio físico en más de 2600 pacientes
demostrando que el control de los factores de riesgo cardiovascular en población de
atención primaria es insuficiente, apenas uno de cada 2 pacientes con HTA, DM-2 o HCIntroducción 3
está controlado. La mayoría de los estudios epidemiológicos muestran que la presión
arterial está descontrolada en más del cincuenta por ciento de los sujetos hipertensos.
Nuestro estudio se centraliza fundamentalmente en determinar mediante un análisis
longitudinal, el porcentaje de pacientes con ERC estadío 3 que cumplen metas en el
control de riesgo cardiovascular y de progresión de la enfermedad renal, a uno y dos
años de seguimiento, en el programa de diabetes y enfermedad renal crónica de una IPS
del distrito capital.4 Análisis longitudinal del control de factores de riesgo cardiovascular en Introducción
pacientes con enfermedad renal crónica estadío 3 secundaria a nefropatía
diabética en una IPS del distrito capital después de dos años de
seguimiento.1. Marco Teórico
La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud pública dado que consume
una desproporcionada parte de los recursos de salud. Pese a esto y a la mejoría
sustancial en la calidad de las terapias ofrecidas, estos pacientes continúan
experimentando una significativa morbilidad y mortalidad, además de una calidad de vida
disminuida (1,2). La ERC conforma un grupo heterogéneo de desórdenes caracterizados
por alteraciones en la estructura y función del riñon que se manifiesta en varios sentidos,
dependiendo de la causa subyacente y la severidad de la enfermedad.
Se define ERC como la presencia de daño renal o deterioro de la función renal por tres
meses o más, sin importar la causa, siendo este corte de tiempo lo que la diferencia de la
enfermedad renal aguda. En principio para esta definición, el daño renal se refiere a
anormalidades patológicas establecidas por biopsia renal o estudios de imágenes, o
puede ser inferido por marcadores como sedimento urinario anormal o tasa aumentada
de excreción de albumina. Por otra parte la función renal disminuida se refiere a una tasa
de filtración glomerular deteriorada la cual es usualmente estimada usando la creatinina
sérica y una de varias ecuaciones disponibles. Basados en medidas de aclaramiento de
creatinina en personas sanas y personas con enfermedad renal, el más ampliamente
aceptado corte para establecer una tasa de filtración glomerular disminuida y en la
práctica para definir que una persona tiene enfermedad renal crónica, es un valor menor
o igual a 60 ml/min/1.73 m2 en concordancia con el riesgo de desenlaces adversos en
las personas con tasa de filtración glomerular menor de este valor, independientemente
de la etiología o la duración de disminución de la función renal como se explica más
adelante (3,4).
Los factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad renal crónica incluyen
predisposición genética o sociodemográfica, o la presencia de enfermedades, las cuales
pueden iniciar y propagar el deterioro de la función renal llevando a lo que se conoce
como falla renal terminal que es el estadío final de la enfermedad renal crónica y que se6 Análisis longitudinal del control de factores de riesgo cardiovascular en
pacientes con enfermedad renal crónica estadío 3 secundaria a nefropatía
diabética en una IPS del distrito capital después de dos años de
seguimiento.
define como como una función renal severamente disminuida o requerimiento de terapia
de remplazo renal (5).
Aunque existen varios factores iniciadores definitivamente la diabetes mellitus es el más
importante dado que es la causa más frecuente de enfermedad renal y constituye más
del 40% de los casos nuevos. Aproximadamente el 23% de los pacientes diabéticos
desarrollan enfermedad renal crónica estadio 3 con progresión variable de acuerdo a la
excreción de albumina urinaria y el grado de lesión estructural glomerular. En general los
pacientes diabéticos presentan mayor pérdida de la TFGe comparada con sus pares no
diabéticos, en promedio 5ml/año vs 1.5 ml/año (6). El estudio United Kingdom
Prospective Diabetes Study UKPDS mostró con respecto al desarrollo y la progresión de
la nefropatía entre casi 5100 diabéticos tipo 2, que 10 años después del diagnóstico, la
prevalencia de microalbuminuria, macroalbuminuria y el deterioro de la función renal o
requerimiento de terapia de remplazo renal en este estudio fueron 25, 5 y 0.8 por ciento
respectivamente. Además mostró que la tasa de progresión anual desde el diagnóstico a
microalbuminuria, de microalbuminuria a macroalbuminuria y de macroalbuminuria a
elevar la creatinina o terapia de remplazo renal fue de 2.0, 2.8 y 2.3 por ciento
respectivamente anual (7).
Los aspectos fisiopatológicos que explican esto tienen que ver con hiperfiltración
glomerular con efectos profibróticos secundarios de la angiotensina II liberada,
hiperglicemia y formación de productos finales de glicosilación avanzada produciendo
incremento de la matriz extracelular o glicosilación de las proteínas de la matriz y además
estudios recientes que muestran estimulo mesangial con aumento de la producción de
matriz celular (8,9,10,11,12). Puede haber liberación de pro-renina que activa las MAPK,
liberación y activación de citoquinas, elementos profibróticos, inflamación y factores de
crecimiento vascular. Otros mecanismos incluirían la expresión de nefrina y el deterioro
de la señalización de insulina podocito-especifica (13,14,15,16,17).
Hay una variabilidad en la presencia o tasa de declinación de la función renal en
pacientes con ERC establecida. La tasa a la cual ocurre esta declinación varíaMarco Teórico 7
dependiendo de la población, la causa de la ERC, presencia de albuminuria/proteinuria,
comorbilidades y edad. Los datos del estudio PREVEND, un estudio de cohorte,
prospectivo provee importante información sobre este aspecto a nivel poblacional. Este
evaluó 6894 personas en un periodo de 4 años en la población total y reportó perdida de
la TFGe de 2.3 ml/min/1,73m2/4 años globalmente, 7.2 ml/min/1,73m2/4 en pacientes
con macroalbuminuria y 0.2 ml/min/1,73m2/4 años en pacientes con deterioro de la
función renal no especifico. La declinación anual en TFGe entre población general
japonesa sobre 10 años fue levemente menor de 0.36 ml/min/1.73m2/año. La tasa de
declinación fue aproximadamente dos veces más alta en participantes con proteinuria y
1.5 veces más alta en pacientes con hipertensión. Entre los adultos mayores de 65 años
la progresión varió de acuerdo al sexo y presencia de diabetes. Este estudio mostró que
era 2 a 3 veces más alta la progresión en pacientes con proteinuria y comorbilidades
(18).
La guía KDIGO define la progresión como una declinación en la categoría basado en
TFG y define además rápida progresión como una declinación sostenida en TFGe de
más de 5 ml/min/1.73m2/año (4).
El soporte científico actual aún es controversial sobre el beneficio del manejo de alguno
de los factores sobre la progresión de la enfermedad renal como lo son el control
glicémico estricto, tensional y de perfil lipídico (6,19, 20). No obstante estos factores que
están asociados con la progresión de la ERC se superponen en gran medida con los que
aumentan el riesgo cardiovascular, entendiéndose que estos inciden sobre otros
desenlaces macro-vasculares como infarto agudo de miocardio fatal y no fatal,
revascularización coronaria, no coronaria y eventos cerebrovasculares. Así enfocarse en
estos componentes de riesgo que son modificables, puede reducir las enfermedades
cardiovasculares en las personas con ERC y reducir progresión a la enfermedad renal en
etapa terminal (21).
Según las guías internacionales los factores más importantes relacionados con esta
progresión y que merecen especial atención por estar involucrados con riesgo
cardiovascular son: la modificación del estilo de vida para mejorar la salud
cardiovascular, el control de la presión arterial con la interrupción del eje renina
angiotensina aldosterona, el control metabólico que juega un papel fundamental siendo el8 Análisis longitudinal del control de factores de riesgo cardiovascular en
pacientes con enfermedad renal crónica estadío 3 secundaria a nefropatía
diabética en una IPS del distrito capital después de dos años de
seguimiento.
control glicémico y el control de la dislipidemia así como el control del peso corporal los
aspectos más importantes.
Respecto al control tensional recomienda individualizar cifras y agentes dependiendo de
la edad, coexistencia de enfermedad cardiovascular y otras comorbilidades, riesgo de
progresión, presencia o ausencia de retinopatía (en pacientes con nefropatía diabética), y
tolerancia al tratamiento. En pacientes diabéticos y no diabéticos con ERC y excreción
urinaria de albumina menor de 30 mg/24 horas en quienes la presión arterial es mayor de
140/90mmHg debe darse tratamiento para mantenerla menor de este valor. Se
recomienda actualmente que si la excreción es mayor de 30 mg/24 horas en quienes la
presión es mayor de 130/80mmHg se debe dar tratamiento para alcanzar cifras
inferiores.
En el control glicémico se hacen tres recomendaciones importantes según el up-date de
la guía KDOQI del 2012. Hemoglobina glucosilada menor de 7.0% para prevenir o
retrasar las complicaciones microvasculares de la diabetes incluyendo la ERC.
Recomienda no dar tratamiento si la hemoglobina glucosilada esta menor de 7.0%
predominantemente en pacientes con riesgo de hipoglicemia. Se puede tolerar un valor
más alto en pacientes con extensa comorbilidad o expectativa de vida limitada y si existe
riesgo de hipoglicemia. En personas con ERC y diabetes, el control glicémico debe ser
parte de una estrategia de intervención multifactorial teniendo en cuenta el control de la
presión arterial, control del riesgo cardiovascular, promoviendo el uso de IECAS o ARA II,
estatinas, terapia antiplaquetaria cuando este indicada (4).
Las guías ADA 2013 definen las nuevas metas para control tensional y metabólico. En
cuanto a control tensional hay una evidencia moderada que soporta una meta de presión
arterial menor de 140/90 mmHg en todos los pacientes y una evidencia más débil
soportando una meta menor de 130/80 mmHg.
En lo que tiene que ver con control de dislipidemia recomiendan tratamiento según el
riesgo cardiovascular. Pacientes con bajo riesgo deben tener una LDL menor de 100Marco Teórico 9
mg/dL y HDL mayor de 50 mg/dL y triglicéridos menores de 150 mg/dL. En los pacientes
con enfermedad cardiovascular clínica o pacientes mayores de 40 años con otro factor
de riesgo cardiovascular la terapia con estatinas puede ser añadida a los cambios en el
estilo de vida independiente de los niveles de lípidos basales. Para pacientes sin riesgo
cardiovascular y menores de 40 años la terapia con estatinas puede ser considerada si el
colesterol LDL permanece sobre 100 mg/dL o en aquellos con múltiples factores de
riesgo cardiovascular. En individuos sin enfermedad cardiovascular manifiesta la meta de
LDL es menor de 100 mg/dL pero si tiene enfermedad cardiovascular manifiesta la meta
de LDL es menor de 70 mg/dL. Los niveles de triglicéridos menor de 150 mg/dL y HDL
mayor de 40 mg/dL para hombres y mayor de 50 mg/dL para mujeres. Las
recomendaciones de la ADA 2013 para el control glicémico son similares a las
propuestas por el KDOQI up-date que fueron mencionadas previamente (22).
Como se dijo con anterioridad ha habido una gran cantidad de datos publicados
destacando el riesgo de consecuencias adversas y los resultados en las personas con la
tasa de excreción de albúmina mayor a 30 mg/24 horas y / o la tasa de filtración
glomerular menor de 60 ml/min/1.73 m2 (categorías G3a-G5), independientemente de la
etiología o la duración de disminución de la función renal (23,24,25,26).
Desde que se publicó la clasificación original KDOQI se propuso la subdivisión del el
estadio 3 (TFG entre 30 a 59 mL/min por 1.73m2) en estadios 3a y 3b, que adopta la
guía KDIGO actualmente, para reflejar con más exactitud la asociación continua entre
TFG disminuida, complicaciones, riesgo de progresión, mortalidad y desenlaces
adversos. El estadio 3 constituye el 58% del total de pacientes con ERC. El 85% de éstos
están en estadio 3a y la mayoría tienen TFG mayor de 50ml/min/1.73m2 (3,4).
La identificación temprana de pacientes en estadio 3 tiene el potencial de revertir,
retrasar o prevenir la progresión de la ERC, y es un aspecto clave de las iniciativas
internacionales. No cabe duda que la ERC es una condición compleja que coexiste con
muchas otras enfermedades y por eso dentro de los objetivos se encuentran la
identificación, evaluación y tratamiento de las comorbilidades, controlando los factores de
riesgo cardiovascular y de progresión donde el perfil metabólico y tensional juega un
papel fundamental.10 Análisis longitudinal del control de factores de riesgo cardiovascular en
pacientes con enfermedad renal crónica estadío 3 secundaria a nefropatía
diabética en una IPS del distrito capital después de dos años de
seguimiento.
Un estudio realizado en aborígenes australianos que experimentan una epidemia de
enfermedad renal y cardiovascular, en el cual se evaluó un programa de tratamiento
específicamente en 267 individuos de la comunidad Tiwi quienes tienen 3 a 5 veces
aumento en la tasa de mortalidad, hipertensos y diabéticos con micro o
macroalbuminuria, mostró que el tratamiento centrado en el uso de IECA Perindopril
asociado a otros agentes para alcanzar objetivos de presión arterial además de un buen
control glucémico, nivel de lípidos y educación; con 3.39 años de seguimiento,
comparados con controles históricos; era efectivo en la reducción de la presión arterial
que determinan como dramática, así como estabilización de la albuminuria y
estabilización de la tasa de filtración glomerular. La mortalidad se redujo en un 50%, con
muertes renales disminuidas en 57% y muertes no renales 46% (27). Lo anterior subraya
la importancia de los programas de atención en los pacientes con riesgo cardiovascular
incrementado como los pacientes con ERC en quienes además se hace necesario
retrasar su progresión.
No obstante lo anterior datos canadienses han demostrado que sólo el 38% de los
pacientes con diabetes tienen niveles de HbA1c en el rango óptimo de 7% o menos
poniendo de relieve la complejidad del manejo de la diabetes, que se caracteriza por la
amplia participación de los pacientes, además del apoyo prestado por los médicos. (28)
Los factores de riesgo cardiovascular tienen tendencia a asociarse, por lo que es
relativamente frecuente hallar varios de ellos en un mismo paciente, y es esta
constelación es la determinante del riesgo absoluto de padecer una complicación
cardiovascular o progreso hacia la disfunción renal.
El estudio PREVENCAT (PREVención de la ENfermedad Cardiovascular y Actuación
Terapéutica actual) que es un estudio español multicéntrico, transversal; se diseñó para
estimar el control de los principales factores de riesgo cardiovascular en población
asistida en atención primaria con diagnósticos de hipertensión arterial, diabetes mellitus
tipo 2 y/o hipercolesterolemia y para conocer la prevalencia de síndrome metabólico en
estos pacientes. Se evaluaron la presión arterial, el colesterol, la glucemia basal, laMarco Teórico 11
obesidad, el tabaquismo y el ejercicio físico y se estimó el grado de control de estos
factores. Fueron 2694 pacientes, en toda la muestra. El porcentaje de pacientes que
tenía bien controlada o basalmente normal la presión arterial, el colesterol y la glucemia
basal fue el 40%, 42.6% y 62.7% respectivamente. El 15.6% de los casos tenía un IMC
menor o igual a 25kg/m2, el 87.5% no fumaba en la actualidad y el 46.2% practicaba el
ejercicio físico regular. El 40% de los pacientes presentaba 2 o menos factores de riesgo
cardiovascular bien controlados. La prevalencia de síndrome metabólico fue del 50.6%.
Este estudio demuestra que el control de los factores de riesgo cardiovascular en
población de atención primaria es insuficiente, apenas uno de cada 2 pacientes con HTA,
DM-2 o HC está controlado. El control del sobrepeso y el sedentarismo es aún peor (29).
La mayoría de los estudios epidemiológicos muestran que la presión arterial está
descontrolada en más del cincuenta por ciento de los sujetos hipertensos. Hay varias
razones que pueden justificar esta falta de control de la hipertensión arterial, algunas de
ellas dependientes del paciente otros con relación a efectos adversos relacionados con
los fármacos antihipertensivos y de forma muy importante subrayar sobre algunas
condiciones clínicas entre ellas, las comorbilidades como la diabetes, obesidad, síndrome
de apnea obstructiva del sueño y definitivamente la ERC (30).2. Planteamiento del Problema y Justificación
Científica
La enfermedad renal crónica es un problema de salud pública que consume gran
cantidad de los recursos asignados al sistema de salud. La diabetes mellitus es la causa
más frecuente de enfermedad renal crónica en el mundo siendo responsable del 40% de
los nuevos casos y además siendo su inadecuado control uno de los factores más
importantes de propagación de la misma. Se relaciona con otras enfermedades que
impactan negativamente en la salud cardiovascular como la hipertensión arterial y con
anormalidades metabólicas que no solamente inciden en el deterioro de la función renal
sino también en el aumento del riesgo cardiovascular. Hasta el momento no existen en
nuestro medio, estudios que describan la eficiencia de control de factores de riesgo
cardiovascular en ERC estadío 3 que además son variables de progresión, y que
finalmente son el objetivo del tratamiento con el fin de retrasar la aparición de
enfermedad renal crónica terminal y de disminuir la incidencia de eventos
cardiovasculares que impacten en morbilidad y mortalidad.3. Objetivos del trabajo e impacto esperado
3.1 Objetivo general
• Determinar la proporción de pacientes con ERC estadío 3 secundaria a nefropatía
diabética que lograron metas de control de factores de riesgo cardiovascular
después de dos años de seguimiento en un programa de ERC y diabetes de una
IPS del distrito capital.
3.2 Objetivos específicos
 Establecer el porcentaje de pacientes en metas de HbAC1 después de dos años
de seguimiento
 Determinar el porcentaje de pacientes en metas de control tensional
 Establecer el porcentaje de pacientes en metas de perfil lipídico
 Determinar la proporción de pacientes en control de índice de masa corporal
(IMC)
 Determinar el comportamiento de los pacientes en cuanto a progresión de
enfermedad renal.
3.3 Resultados esperados
Describir el cumplimiento de metas en un grupo de pacientes colombianos con
enfermedad renal crónica en estadío 3 secundario a nefropatía diabética pertenecientes
a un programa de diabetes y riesgo cardiovascular, como aproximación en la evaluación
de la efectividad de dicho programa, además de establecer la tendencia en la declinación
de tasa de filtración glomerular, mortalidad y eventos cardiovasculares en dichos
pacientes en un periodo de dos años.16 Análisis longitudinal del control de factores de riesgo cardiovascular en
pacientes con enfermedad renal crónica estadío 3 secundaria a nefropatía
diabética en una IPS del distrito capital después de dos años de
seguimiento.
3.4 Impacto esperado
El determinar el porcentaje de control de factores de riesgo cardiovascular en pacientes
con enfermedad renal crónica estadío 3 secundario a nefropatía diabética en nuestro
medio, permite reflejar el éxito que están teniendo los programas creados para tal fin y en
ese sentido mostrar la imperiosa necesidad de que se implementen estrategias
encaminadas a optimizar los resultados; que de base conocemos por estudios
internacionales definitivamente son insuficientes.
Se Incentivaran futuras investigaciones sobre el control de factores de riesgo
cardiovascular en población con alto riesgo cardiovascular como en el contexto de la
nefropatía diabética.
Se espera que los resultados puedan publicarse en una revista científica indexada
permitiendo que se conozcan estos resultados a nivel internacional.
Se espera de igual forma que estos datos puedan divulgarse en el próximo congreso
colombiano de Medicina Interna.4. Metodología
4.1 Diseño
Estudio descriptivo longitudinal por análisis de tendencias
4.2 Población
La selección de la población del presente estudio, se realizó por medio de muestreo por
conveniencia de pacientes y sus historias clínicas con diagnóstico de Enfermedad Renal
Crónica en estadio 3 secundaria a nefropatía diabética en IPS de primer nivel del Distrito
Capital durante el período comprendido entre enero 2009 y diciembre 2010.
4.3 Criterios de inclusión
Pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad renal crónica estadio
3 mayores de 18 años incluidos en la fase inicial del estudio.
Se estableció que se encontraban en estadio 3, al realizar la estimación de la tasa de
filtración glomerular por la fórmula de Cockcroft – Gault entre 30-60 ml/min por un
periodo de tres meses.
4.4 Criterios de exclusión
Se excluyeron los siguientes pacientes:
 Mujeres embarazadas
 Trasplantados renales
 Enfermedad renal crónica con otra causa secundaria coexistenteAnálisis longitudinal del control de factores de riesgo cardiovascular en Introducción
pacientes con enfermedad renal crónica estadío 3 secundaria a nefropatía
diabética en una IPS del distrito capital después de dos años de
seguimiento.
4.5 Métodos
En la consulta externa de una IPS del distrito capital del programa de diabetes, se
revisaron las historias clínicas de la base de datos de pacientes con diabetes mellitus tipo
2 y enfermedad renal crónica estadio 3 que habían sido previamente caracterizados en la
fase inicial del estudio. Se verificó que cumplieran con los criterios de inclusión del
presente estudio y se procedió a llenar la información solicitada en el instrumento de
registro que corresponde a los datos basales obtenidos en el momento que se definieron
candidatos a ingresar al estudio entre mayo del 2009 y diciembre de 2010 y la primera
visita realizada a los 12 meses del inicio del seguimiento. Se realizó un segundo registro
de datos que corresponde a la visita realizada con un intervalo mínimo de 24 meses y
máximo 36 meses.
Se definió para el presente estudio las siguientes metas de control de riesgo
cardiovascular con base en las guías internacionales.
1. Hemoglobina glucosilada menor de 7%
2. Colesterol LDL menor a 100 mg/dL en pacientes sin enfermedad coronaria y menor
de 70 mg/dL en pacientes con enfermedad coronaria conocida, colesterol HDL mayor de
50 mg/dL para mujeres y mayor de 40 mg/dL para hombres, triglicéridos menor de 150
mg/dL.
3. Control tensional arterial menor de 130/80 mmHg siguiendo los lineamientos
establecidos a la fecha del primer corte.
Se estableció el porcentaje de pacientes que cumplían metas al inicio del seguimiento, al
año y los dos años. Se determinó también el porcentaje de pacientes que no cumplían
metas al ingreso y alcanzaron metas a uno y dos años se seguimiento.Metodología 19
4.6 Variables clínicas de medición
Género, edad, índice de masa corporal (IMC), presión Arterial sistólica y diastólica en
mmHg por esfigmomanometría de mercurio. Presencia o ausencia de antecedente
personal de hipertensión arterial, tabaquismo, insuficiencia cardiaca, enfermedad
coronaria, enfermedad cerebrovascular, retinopatía diabética y pie diabético. Registro de
medicamentos hipoglucemiantes orales, insulinas, antihipertensivos, estatinas, fibratos y
acido nicotínico.
4.7 Variables paraclínicas de medición
Creatinina sérica de Jaffe y estimación de la TFG calculada por Cockroft Gault, Niveles
de Hemoglobina glucosilada HbAc1 por técnica de inmunoturbidimetría, Perfil lipídico
completo definido como niveles de colesterol total y triglicéridos por técnica de colesterol
oxidasa enzimática (CHOD-PAP), colesterol HDL por técnica de detergente acelerador
especifico, colesterol LDL calculado con la ecuación de Friedewald si el valor de
triglicéridos es menor de 400 mg/dL. En caso de niveles de triglicéridos se realizó
medición directa de LDL.
4.8 Instrumento de registro
Se elaboraron instrumentos de registro para consignar los datos extraídos de historia
clínica sistematizada en formato Excel 2010.
4.9 Análisis estadístico
La descripción de las variables continuas se realizó como media y desviación estándar o
mediana y rango intercuartil para variables normales y no-normales respectivamente. Las
variables categóricas fueron descritas como números absolutos y porcentajes.
El análisis evaluó mediante análisis de tendencias los factores de riesgo cardiovascular y
cumplimiento de metas durante el tiempo. Se determinó el porcentaje de pacientes que
presentaron los desenlaces definidos al final del seguimiento, dado el diseño del estudio
no se realizaron asociaciones.
El análisis se realizó en el software SPSS 20 de la Universidad Nacional de Colombia.Análisis longitudinal del control de factores de riesgo cardiovascular en Introducción
pacientes con enfermedad renal crónica estadío 3 secundaria a nefropatía
diabética en una IPS del distrito capital después de dos años de
seguimiento.
4.10 Costos y financiación
Debido a que la información se obtiene de registros clínicos y los exámenes paraclínicos
hacen parte del seguimiento de acuerdo a los protocolos de manejo de la IPS no se
requirió financiación.
4.11 Consideraciones éticas
El estudio se realizó dentro de los principios éticos para las investigaciones médicas en
seres humanos según la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial.
Se mantendrá absoluta confidencialidad. No se publicarán datos particulares. Los datos
finales de la investigación sin importar su resultado se presentarán para publicación en
revistas nacionales e internacionales de gran impacto. No se generó influencia sobre el
grupo médico tratante, no requirió realización de exámenes paraclínicos adicionales ni
modificaciones en el esquema terapéutico del paciente.
De acuerdo a la Resolución Nº 008430 de 1993 (4 de Octubre de 1993) de la república
de Colombia, Ministerio de Salud, en la cual se establecen las normas científicas,
técnicas y administrativas para la investigación en salud, se considera que el presente
estudio es una investigación sin riesgo por lo tanto no requiere la realización de
consentimiento informado.5. Resultados
Para el análisis se incluyeron 181 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con enfermedad
renal crónica estadio 3, 126 mujeres (69.6%) y 55 hombres con un promedio de edad
de 72.6 años (DS 8.76). El promedio de la depuración de creatinina estimada fue 49.79
ml/min (DS 7.95) y el 75.1% de los pacientes se encontraban en estadio 3a al ingreso del
seguimiento. Los valores promedio de hemoglobina glucosilada (Hb AC1), presión arterial
sistólica (PAS), presión arterial diastólica (PAD), colesterol total y triglicéridos al ingreso
fueron 7.53% (DS 1.59), 125.4 mmHg (DS 14), 75.39 mmHg (DS 9), 190.57 mg/dl (DS
41.9) y 175.62 mg/dl (DS 89.8) respectivamente (tabla 1.). Se presentó un 10.5% de
pérdidas en el seguimiento a dos años, en su mayoría por abandono del programa.
Tabla 1. Características basales de la poblaciónAnálisis longitudinal del control de factores de riesgo cardiovascular en Introducción
pacientes con enfermedad renal crónica estadío 3 secundaria a nefropatía
diabética en una IPS del distrito capital después de dos años de
seguimiento.
En la primera evaluación los fármacos más utilizados para el control metabólico
glucémico fueron las biguanidas (74%), sulfonilureas (43.1%) e insulina NPH (20.4%); los
antihipertensivos más usados fueron antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA
II), Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAS), diuréticos tiazídicos
y calcioantagonistas con porcentajes del 51.4%, 32%, 35.4% y 36.5% respectivamente
(tabla 2 y 3).
Tabla 2. Medicamentos para control glucémico en la primera evaluación
Tabla 3. Fármacos antihipertensivos en la primera evaluación
En la evaluación realizada al inicio del seguimiento se encontró que el 46,4%, 32%, 27%,
48.6%, 63.5%, 49.7% y el 43.6% lograban metas de control de Hb AC1, colesterol LDL,
colesterol HDL, triglicéridos, PAS, PAD e índice de masa corporal (IMC) respectivamente,
según las guías internacionales de enfermedad renal crónica (tabla 4).Resultados
Tabla 4. Porcentaje de pacientes que lograron metas en cada control
Variable de control Primera Control primer año Control segundo p *
evaluación (%) (%) año (%)
Hb AC1 46.4 37.1 40.4 0.155
Colesterol HDL 27 28.1 31 0.473
Colesterol LDL 32 30.2 24.1 0.143
Triglicéridos 48.6 52 46.8 0.473
TAS 63.5 62.4 74.4 0.043
TAD 49.7 47.2 58.8 0.071
IMC 43.6 42.1 43.2 0.99
*
Comparación entre la primera evaluación y la realizada en el segundo año
Para la Hb AC1 se observó un porcentaje de cumplimiento al final del seguimiento menor
al identificado al ingreso (40.4%), aunque la tendencia de los valores promedio de Hb
AC1 si fueron menores (7.53% vs 7.48%) (Gráfica 1). Al realizar el análisis por
subgrupos de edad se encontró que los pacientes menores de 75 años presentaron
mejor tendencia de en cuanto al control.
Grafico 1. Hemoglobina glucosilada y cumplimiento de metas
En cuanto, al colesterol LDL se observó un porcentaje de cumplimiento al final del
seguimiento menor comparado con el del ingreso (32% vs 24.1%), lo cual concuerda conAnálisis longitudinal del control de factores de riesgo cardiovascular en Introducción
pacientes con enfermedad renal crónica estadío 3 secundaria a nefropatía
diabética en una IPS del distrito capital después de dos años de
seguimiento.
una leve tendencia al incremento de los valores promedio identificados a 24 meses
(grafica 2).
Grafica 2. Colesterol LDL y cumplimiento de metas
En lo que tiene que ver con el colesterol HDL llama la atención una discreta mejoría en el
porcentaje de cumplimiento al final del seguimiento (27% vs 31%), con una tendencia
leve hacia la mejoría de los valores promedio (grafica 3).
Grafica 3. Colesterol HDL y cumplimiento de metasResultados
La tendencia de los valores promedio de triglicéridos a 24 meses muestra una
disminución importante con relación al inicio y a los 12 meses; sin embargo durante el
seguimiento el mejor control se observó a los 12 meses (grafica 4)
Grafica 4. Triglicéridos y cumplimiento de metas
Con respecto al inicio, a los 12 y 24 meses el promedio de la PAS y la PAD se mantuvo
en metas, se observó en la primera una tendencia a la disminución de las cifras,
logrando un descenso de 4 mmHg y la PAD se mantuvo sin cambios. A los 24 meses se
observó un incremento importante en el porcentaje de pacientes que se encuentran en
metas tanto para PAS y PAD (grafica 5 y 6)
Grafico 5. Tensión arterial sistólica y cumplimiento de metasAnálisis longitudinal del control de factores de riesgo cardiovascular en Introducción
pacientes con enfermedad renal crónica estadío 3 secundaria a nefropatía
diabética en una IPS del distrito capital después de dos años de
seguimiento.
Grafico 6. Tensión arterial diastólica y cumplimiento de metas
El IMC presentó un comportamiento invariable en cuanto a sus valores promedio y
porcentaje de pacientes en metas (grafica 7).
Grafico 7. Índice de masa corporal (IMC) y cumplimiento de metas
Del 24.3% de pacientes que fumaban al inicio del estudio, solo el 5% permanecieron con
el hábito al final, es decir 80% suspendieron el cigarrillo (grafica 8)Resultados
Grafico 8. Porcentaje de pacientes con tabaquismo al inicio y final del seguimiento
El cumplimiento de metas de presión arterial globalmente (PAS y PAD) muestran una
mejoría en el porcentaje de control en el segundo año, con respecto a las evaluaciones
previas (50.6% vs 39.2% vs 34.6%). Las metas de perfil lipídico total a los dos años
muestran una disminución en el porcentaje de control con respecto a los registros previos
y el porcentaje de cumplimiento de metas totales en los registros muestra valores tan
bajos como 0.6% al ingreso, 2.2% a los 12 meses y 1.2% a los 24 meses (grafica 9).
Grafica 9. Porcentaje de cumplimiento de metas globales.
p=0.99Análisis longitudinal del control de factores de riesgo cardiovascular en Introducción
pacientes con enfermedad renal crónica estadío 3 secundaria a nefropatía
diabética en una IPS del distrito capital después de dos años de
seguimiento.
Debido quizás al corto tiempo de seguimiento, no se observó una declinación cuantitativa
de la función renal de forma global. Se observó una progresión en el estadio de 3a en el
13% de los pacientes y en el estadio 3b del 15.4% (graficas 10, 11 y 12).
Grafica 10. Tendencia de la tasa de filtración glomerular estimada
Grafica 11. Tendencia de la tasa de filtración glomerular estimada en pacientes que
iniciaron el seguimiento en estadio 3a.Resultados
Grafica 12. Tendencia de la tasa de filtración glomerular estimada en pacientes que
iniciaron el seguimiento en estadio 3b.
La mortalidad por todas las causas se presentó en el 0.6%, la progresión de la
enfermedad renal crónica globalmente se dió en el 13.6% y se presentaron eventos
cardiovasculares en el 9.9% de los pacientes (tabla 5).
Tabla 5. Porcentaje de pacientes que presentaron desenlaces6. Discusión
Según nuestro conocimiento, no se dispone de resultados actualizados que con una
amplia cobertura en nuestro medio, reflejen el grado de control de metas propuestas por
los estamentos internacionales, así como la actuación terapéutica sobre éstos en una
población de mayor riesgo asistida como lo son los pacientes con ERC.
Encontramos que la mayor proporción de pacientes con ERC estadio 3 se sitúan en el
estadio 3a y que las comorbilidades más frecuentemente encontradas son la
Hipertensión arterial y la dislipidemia lo cual es informado en las guías internacionales
(3,4).
Los resultados muestran que el grado de cumplimiento de metas totales es insuficiente
en esta población, dado que solo el 1.2% de los pacientes cumplían todas las metas al
final del seguimiento incluso peor que en el corte del primer año. Como puede apreciarse
en la gráfica 9, en el global sobre control de tensión arterial sólo el 50.6% cumplía metas
al final y en el perfil lipídico solo el 2.8% lo hacía.
Las estimaciones obtenidas en nuestro estudio que han podido compararse con datos
previamente publicados, han sido en general similares, es decir, que el grado de control
de factores de riesgo cardiovascular es insuficiente también en otras latitudes (28,29).
Sobre el control de la HbA1C se cumplen metas en porcentaje, en los tres cortes, por
encima de los datos canadienses donde el control se sitúa en un 38% (28) pero por
debajo de lo encontrado en los datos españoles donde se evaluó el control metabólico
con glucemia basal con un porcentaje de control del 62.7% (29).Análisis longitudinal del control de factores de riesgo cardiovascular en Introducción
pacientes con enfermedad renal crónica estadío 3 secundaria a nefropatía
diabética en una IPS del distrito capital después de dos años de
seguimiento.
En presión arterial el control al final del seguimiento es mejor que en el estudio
PREVENCAT (50.6% vs 40%) lo cual se muestra también en el control del IMC (43.2%
vs 15.6% ) y del tabaquismo (95% vs 87.5%), sin embargo el control del perfil lipídico se
sitúa muy por debajo de los datos aportados en el mismo estudio (42.6% vs 2,8%).
La mayoría de estudios epidemiológicos ponen de relieve que la mayoría de metas,
predominantemente la hipertensión arterial están controladas en menos del 50% de los
pacientes lo cual puede estar explicado por la generación de efectos adversos
relacionados con los fármacos, la presencia de extensa comorbilidad y definitivamente la
presencia de ERC per se (30).
Importantes trabajos han mostrado en población de alto riesgo que la mortalidad se
reduce en un 50%, con muertes renales disminuidas en 57% y muertes no renales 46%
con base en implementación de programas para el control de los factores de riesgo
cardiovascular (27), lo cual subraya la importancia de optimizar este tipo de estrategias.
La mortalidad fue baja en este estudio, así como la progresión de la ERC documentado
en una tendencia estable de la Tasa de filtración glomerular estimada, tanto en estadio
3a y 3b, quizás debido a que fueron solos dos años de seguimiento, en comparación
con estudios que evalúan este aspecto pero durante periodos más largos (3,4).
Creemos que los resultados de este estudio son sustanciales porque permite evaluar el
grado de control de los factores individuales de riesgo cardiovascular (o en sus
combinaciones). Consideramos además de gran utilidad el hecho de que la inclusión de
pacientes se haya basado en diagnósticos clínicos (y no en definiciones estrictas),
porque de este modo los resultados debieran reflejar mejor lo que ocurre en las
poblaciones a las que los médicos nos enfrentamos en nuestra práctica clínica habitual.
Sin embargo, es necesario tener presentes las limitaciones de nuestro estudio. Aunque
no es raro que los estudios de poblaciones asistidas se basen en muestras de
conveniencia obtenidas mediante la selección de pacientes consecutivos, como se ha
hecho en otros estudios como el PREVENCAT, las muestras de conveniencia no
garantizan la representatividad que se puede suponer en el caso de las muestrasDiscusión
probabilísticas y, por lo tanto, siempre existe el peligro potencial de que se hayan
producido sesgos de selección.
En resumen, el control de metas consideradas en población atendida en programa de
control de ERC es precario por lo que requieren estudios en nuestro medio que evalúen
las causas de esta situación.33Bibliografía
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