Velocidad de la marcha al egreso hospitalario y su relación con  re-hospitalizaciones a 30 y 60 días en pacientes mayores de 65 años (b)
Autor: Beltran Constain, Oscar Eduardo
Asesor: Gonzalez Bejarano, Laila Yaned (Thesis advisor)
Fecha: 2016-06-20
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Este estudio es la continuación de la tesis de grado del Dr. Fredy Barragán cuyo objetivo fue evaluar la velocidad de la marcha(VM) al egreso hospitalario en un grupo de ancianos del servicio de Geriatría de la Fundación Hospital San Carlos y su relación con reingresos hospitalarios y mortalidad. Diseño: Estudio de cohorte, realizado entre agosto de 2012 y enero de 2013 con una segunda etapa de recolección de datos realizado entre enero y junio de 2014, estudio que mide la velocidad de la marcha de un grupo de ancianos al final de la hospitalización y que el motivo de hospitalización se encuentre superado o compensado y su posterior seguimiento a 30 y 60 días. Desenlaces evaluados: muerte y/o reingreso hospitalarios a 30 y 60 días y su relación con la velocidad de marcha medida a su egreso. Resultados: El estudio incluyó 85 pacientes con una media de edad de 78,9 años, con un mínimo de 65 años y un máximo de 93 años, la evolución del MMSE con un promedio de 23,5 y un promedio de velocidad de la marcha 0.72 mts /seg. En el seguimiento a 30 días 19 pacientes (22,4%) presentaron desenlace de rehospitalización o muerte. (17 y 2 respectivamente). 54 pacientes pudieron ser seguidos a 60 días, de estos 28 (51,8%) tenían una VM menor o igual a 0,6 m/seg. Al cabo de 60 días, 32 pacientes (37,2%) presentaron desenlace de rehospitalización o muerte (29 rehospitalizados y 3 fallecidos). La VM se asoció con el desenlace (rehospitalización o muerte) a 60 días: (p 0,001). Una VM  0,6m/seg tuvo un RR de 2,01 (IC95% 1,2 – 3,5) para el desenlace de rehospitalización o muerte. No se encontró asociación entre edad y las rehospitalizaciones/muerte a 30 y 60 días (p 0,44 y 0,90, respectivamente). La mortalidad en nuestra cohorte fue de 4,25%. Conclusión: En esta cohorte de pacientes ancianos se encontró asociación entre velocidad de marcha y el desenlace de re hospitalización o muerte, no se encontró asociación entre edad y el desenlace primario. Futuros estudios deben dilucidar si intervenciones para mejorar VM como terapia física reduzcan este riesgo de rehospitalización.

Velocidad de la marcha al egreso
hospitalario y su relación con re-
hospitalizaciones a 30 y 60 días en
pacientes mayores de 65 años
Oscar Eduardo Beltrán Constain
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Especialidad en Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2016Velocidad de la marcha al egreso
hospitalario y su relación con
re-hospitalizaciones a 30 y 60 días
en pacientes mayores de 65 años
Oscar Eduardo Beltrán Constain
Trabajo final presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Geriatría
Director:
MD. Int Jorge Hernán López Ramírez
Línea de Investigación:
Medicina Interna
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Especialidad en Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2016Resumen y Abstract V
Resumen
Este estudio es la continuación de la tesis de grado del Dr. Fredy Barragán cuyo
objetivo fue evaluar la velocidad de la marcha(VM) al egreso hospitalario en un grupo de
ancianos del servicio de Geriatría de la Fundación Hospital San Carlos y su relación con
reingresos hospitalarios y mortalidad. Diseño: Estudio de cohorte, realizado entre agosto
de 2012 y enero de 2013 con una segunda etapa de recolección de datos realizado entre
enero y junio de 2014, estudio que mide la velocidad de la marcha de un grupo de
ancianos al final de la hospitalización y que el motivo de hospitalización se encuentre
superado o compensado y su posterior seguimiento a 30 y 60 días. Desenlaces
evaluados: muerte y/o reingreso hospitalarios a 30 y 60 días y su relación con la
velocidad de marcha medida a su egreso. Resultados: El estudio incluyó 85 pacientes
con una media de edad de 78,9 años, con un mínimo de 65 años y un máximo de 93
años, la evolución del MMSE con un promedio de 23,5 y un promedio de velocidad de la
marcha 0.72 mts /seg. En el seguimiento a 30 días 19 pacientes (22,4%) presentaron
desenlace de rehospitalización o muerte. (17 y 2 respectivamente). 54 pacientes
pudieron ser seguidos a 60 días, de estos 28 (51,8%) tenían una VM menor o igual a 0,6
m/seg. Al cabo de 60 días, 32 pacientes (37,2%) presentaron desenlace de
rehospitalización o muerte (29 rehospitalizados y 3 fallecidos). La VM se asoció con el
desenlace (rehospitalización o muerte) a 60 días: (p 0,001). Una VM < 0,6m/seg tuvo un
RR de 2,01 (IC95% 1,2 – 3,5) para el desenlace de rehospitalización o muerte. No se
encontró asociación entre edad y las rehospitalizaciones/muerte a 30 y 60 días (p 0,44 y
0,90, respectivamente). La mortalidad en nuestra cohorte fue de 4,25%. Conclusión: En
esta cohorte de pacientes ancianos se encontró asociación entre velocidad de marcha y
el desenlace de re hospitalización o muerte, no se encontró asociación entre edad y el
desenlace primario. Futuros estudios deben dilucidar si intervenciones para mejorar VM
como terapia física reduzcan este riesgo de rehospitalización.
Palabras clave: Anciano, Velocidad de la marcha, Reingreso hospitalario.VI Velocidad de la marcha al egreso hospitalario y su relación con re-hospitalizaciones
a 30 y 60 días en pacientes mayores de 65 años
Abstract
This study is the continuation the thesis of Dr. Freddy Barragan whose objective was to
evaluate the gait speed to hospitalization in a group of elderly service geriatrics hospital
foundation San Carlos and its relationship to hospital readmissions and mortality.
Design: Cohort study, conducted between august 2012 and january 2013 with a second
stage of data collection conducted between january and june 2014, a study that
measures the gait speed of the progress of a group of elders at the end of hospitalization
and that the reason for hospitalization be overcome or compensated and followed up at
30 and 60 days. Evaluated outcomes: death and/or hospital readmission at 30 and 60
days and their relationship to the gait speed measured at hospital discharge. Results:
The study included 85 patients with a mean age of 78.9 years, between 65 and 93 years,
the evolution of the MMSE with an average of 23.5 and an average gait speed 0.72 m/s.
At follow-up to 30 days 19 patients (22.4%) had outcome of hospital readmission or
death. (17 and 2 respectively). Fifty-four patients could be followed up to sixty (60) days,
of these 28 (51.8%) were less than or equal to 0.6 m / sec gait speed After sixty (60) days
32 patients (37.2%) had outcome of hospital readmissions or death. (29 readmitted and 3
deaths). The gait speed was associated with the outcome (death or hospital
readmissions) to 60 days (p 0.001). A gait speed <0.6 meters per Second had an RR of
2.01 (95% CI 1.2 to 3.5) for the outcome of hospital readmissions or death, no
association between age and hospital readmission/killed 30 and 60 days (p 0.44 and
0.90, respectively). Mortality in our cohort was 4.25%. Conclusion: In this cohort of
elderly patients association between gait speed and the outcome of re hospitalization or
death was found no association between age and the primary outcome was found, Future
studies should determine whether interventions to improve gait speed as physical therapy
reduce this risk hospital readmissions.
Keywords: Pulmonary thromboembolism, Chronic Obstructive Lung Disease.Contenido VII
Contenido
Pág.
Resumen .......................................................................................................................... V
Lista de gráficas ............................................................................................................. IX
Lista de tablas ................................................................................................................ IX
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Capítulo 1: Marco teórico ........................................................................................ 5
1.1 Velocidad de la Marcha ................................................................................... 5
1.2 Marcha en el anciano ...................................................................................... 7
1.3 Cambios de la marcha con el envejecimiento .................................................. 8
1.4 Tipos de Marcha ............................................................................................ 10
1.5 Valoración de la Marcha ................................................................................ 13
1.6 Estudios clínicos de velocidad de la marcha. ................................................. 17
2. Capítulo 2 ................................................................................................................ 22
2.1 Justificación ................................................................................................... 22
2.2 Objetivos........................................................................................................ 24
2.2.1 Objetivo General ................................................................................. 24
2.2.2 Específicos .......................................................................................... 24
3. Capítulo 3: Metodología ......................................................................................... 25
3.1 Tipo de estudio .............................................................................................. 25
3.2 Duración ........................................................................................................ 25
3.3 Población de estudio ..................................................................................... 25
3.4 Criterios de inclusión ..................................................................................... 25
3.5 Criterios de Exclusión .................................................................................... 25
3.6 Variables........................................................................................................ 26
3.7 Definiciones operativas .................................................................................. 26
3.8 Desenlaces .................................................................................................... 29
3.9 Consideraciones éticas. ................................................................................. 30
3.10 Recolección de datos .................................................................................... 30
3.10.1 Procedimiento para medición de la velocidad de la marcha. ............... 30
3.10.2 Instrumentos requeridos para su realización ....................................... 31
4. Capítulo 4: Resultados ........................................................................................... 32
4.1 Análisis de datos ............................................................................................ 33
4.1.1 Velocidad de la Marcha ....................................................................... 35
4.2 Análisis Descriptivo ........................................................................................ 37VIII Velocidad de la marcha al egreso hospitalario y su relación con re-
hospitalizaciones a 30 y 60 días en pacientes mayores de 65 años
4.3 Análisis bivariado ...........................................................................................38
4.4 Elección del modelo .......................................................................................40
5. Discusión .................................................................................................................44
6. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................46
7. Bibliografía ..............................................................................................................47Contenido IX
Lista de gráficas
Gráfica 4-1: Distribución de los pacientes según la edad. ............................................. 34
Gráfica 4-2: Distribución de la Velocidad de la marcha en la población del estudio. ...... 35
Gráfica 4-3: Velocidad de la marcha por rehospitalización o muerte a 60 días. ............. 36
Gráfica 4-4: Edad por rehospitalización o muerte a 60 días........................................... 36
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1-1: Escala de Tinetti para valoración de la marcha. ............................................ 16
Tabla 4-1: Características de los pacientes. .................................................................. 32
Tabla 4-2: Estadísticas descriptivas. .............................................................................. 37
Tabla 4-3: Pruebas de normalidad. ................................................................................ 38
Tabla 4-4: Coeficiente de correlación de Spearman....................................................... 39
Tabla 4-5: Prueba Chi cuadrado de independencia de las variables. ............................. 40
Tabla 4-6: Información Ajuste del Modelo. ..................................................................... 41
Tabla 4-7: Modelo de Regresión Multinomial Propuesto. ............................................... 41
Tabla 4-8: Clasificación de los Pronósticos. ................................................................... 42Introducción
La capacidad funcional se define como la facultad presente en una persona para la
realización de las actividades de la vida diaria sin necesidad de supervisión, dirección o
asistencia. (1)
La buena salud y el envejecimiento satisfactorio se caracterizan por la capacidad para
funcionar de manera autónoma en un contexto social determinado (2) con la capacidad
de ejecutar tareas de amplio grado de dificultad y desempeñar roles sociales en el diario
vivir. Así pues se ha considerado que una adecuada independencia funcional es reflejo
de conseguir la movilidad necesaria para un desempeño optimo en las actividades
básicas de la vida cotidiana.
Por esta razón la capacidad funcional y de movilidad son parámetros prioritarios en la
evaluación del estado de salud y de la calidad de vida del anciano (1) Además de valorar
el impacto que la enfermedad origina en las tareas cotidianas por parte del anciano, Si
bien la mayor parte de ellos están en condiciones de mantenerse libres de discapacidad,
una proporción se torna frágil y necesita apoyo, atención o institucionalización.
En los últimos años la evaluación de la capacidad funcional toma cada vez más fuerza
entre investigadores clínicos y académicos y han logrado una adecuada aproximación
hacia la valoración de la movilidad y funcionalidad de los ancianos a partir del
desempeño en las actividades de la vida diaria (AVD) enmarcadas en tres dominios: las
actividades básicas (ABVD), las actividades Instrumentadas de la vida diaria (AIVD) y las
actividades avanzadas o sociales de la vida diaria. (1)
Las actividades básicas de la vida diaria o actividades física de la vida diaria (AVDf)
incluyen las actividades de autocuidado y supervivencia, son conductas o actividades
organizadas en nivel jerárquico según su nivel de complejidad y su adquisición realiza
siguiendo patrones de neurodesarrollo en la infancia, actividades como alimentación,
continencia urinaria y fecal, movilidad y locomoción, el uso del sanitario, el asearse y
vestirse, hacen parte de este grupo. (7)2 Velocidad de la marcha al egreso hospitalario y su relación con re-
hospitalizaciones a 30 y 60 días en pacientes mayores de 65 años
Existen varias escalas de valoración funcional de las AVDf entre las cuales se encuentra
la escala de Katz, validada y de amplia difusión, utiliza seis funciones básicas y su
graduación va desde A hasta G, donde A es total independencia y G es total
dependencia. (3)
Por otro lado el índice de Barthel es una escala ordinal creado inicialmente para valorar
AVDf en pacientes crónicos con patologías neuromusculares y esqueléticas que mide 10
actividades básicas con puntajes de 0,10 o 15, según el ítem. Determina una puntuación
máxima de 100 considerándose como independiente; además este índice tiene mayor
sensibilidad a los cambios pequeños haciéndolo útil en el seguimiento de la
rehabilitación. (2)
Las actividades instrumentales de la vida diaria (AVDi) son aquellas actividades
orientadas a la interacción con el medio, son complejas y no son obligatorias, con
actividades necesarias para una vida independiente en la comunidad resulta de la
interacción de factores físicos, cognitivos y emocionales y se construyen sobre la base de
las AVDf .(1)
Las AVDi incluyen habilidades sensoriales, motrices y cognitivas para la independencia y
la manipulación de objetos en el entorno inmediato además la capacidad de manejar
procesos, planificar y resolver problemas, y finalmente habilidades de comunicación,
interacción y manejo de la información.
La valoración funcional de capacidad instrumental se evalúa mediante la escala de
Lawton y Brody que tiene validez y confiabilidad comprobadas , es sencilla y fácil de
aplicar y evalúa 8 funciones de la vida diaria con una modificación realizada en la
universidad de caldas de consta de 14 ítems. (4)
Las actividad de la vida diaria sociales o avanzadas (AVDs) determinan la ejecución de
actividades que implica contacto social e interacción con las demás personas, son
actividades complejas en relación directa con el estilo de vida del individuo y permite
desarrollar roles sociales resulta de la interacción de factores físicos, cognitivos,
emocionales, además de recursos sociales y medio ambientales, e implica un buen nivel
de independencia.Introducción 3
No existe una escala de valoración de las AVDs dado que aún no se encuentra
estandarizada sin embargo se recomienda realizar preguntas que valoren las relaciones
sociales, actividades sociales, el uso del tiempo y calidad de los contactos sociales asi
como las redes de apoyo primario y secundario.
En la medida en que toma mayor importancia el desempeño funcional del anciano la
movilidad se convierte en un elemento fundamental que permite la realización exitosa de
las AVD, y se considera esta como un indicador de fragilidad y discapacidad, es entonces
como la movilidad se define como la capacidad de moverse en el ambiente, ser capaz de
ir en forma segura y confiable donde se desea ir, cuando y como se quiera ir, (1) (7)
teniendo en cuenta que la población anciana es heterogénea y en un mismo rango de
edad muestran amplia variabilidad , la pérdida o la alteración es la movilidad tiene efectos
sobre la salud física y mental y en la capacidad para realizar tanto actividades tanto
básicas como instrumentales asociándose con caídas y perdida de la independencia
considerando este un riesgo de discapacidad, deterioro cognitivo, hospitalización,
institucionalización y muerte (24)
Dado que el examen neuromuscular es insuficiente para valorar la movilidad y
funcionalidad , los estudios se han centrado en lograr desarrollar medidas que permitan
identificar la población en riesgo a través del uso de herramientas de fácil aplicación
e interpretación. (5) Escalas de desempeño que añadan otras características objetivas
de valoración igualmente importantes, ellas son reconocidas como Medidas Basadas en
la Ejecución MEBE en las cuales se les pide al individuo realizar una tarea específica y
se evalúa de una manera objetiva , sistematizada, uniforme y estandarizada. Y permiten
la valoración de los principales componentes de la capacidad física y funcional que
incluyen: composición corporal, fuerza muscular, velocidad de la marcha, flexibilidad y
equilibrio. Ellos tienen un valor incalculable por su rápida aplicación, sencillez y bajo
costo. (20)
Dentro de estas herramientas de valoración se encuentra la evaluación de velocidad de
la marcha, considerándose uno de los factores principales en el mantenimiento de una
vida autónoma e independiente, ya que en el anciano el caminar a una velocidad
adecuada y sin fatiga es marcador de independencia y de una vida confortable es asi
como su medición constituye para algunos autores como el patrón de oro de la
valoración objetiva funcional. (18)4 Velocidad de la marcha al egreso hospitalario y su relación con re-
hospitalizaciones a 30 y 60 días en pacientes mayores de 65 años
En este momento la velocidad de la marcha parece ser la forma más sencilla de evaluar
el desempeño físico del anciano detectar pacientes en estadios tempranos de
discapacidad para de esta manera intervenir de forma oportuna al grupo en riesgo,
además de tener un alto valor predictivo frente a eventos desfavorables dado que su
lentificación ha sido relacionado con un incremento en el riesgo de caídas deterioro
cognitivo, institucionalización y muerte, en este caso en particular nuestro estudio busca
describir las características de una cohorte de ancianos su velocidad de la marcha y la
relación que existe con reingresos hospitalarios y mortalidad.1. Capítulo 1: Marco teórico
1.1 Velocidad de la Marcha
La velocidad de la marcha definida como la distancia recorrida en metros por cada
segundo hace referencia a la longitud y frecuencia de cada paso. Esta prueba es
utilizada por excelencia en múltiples escenarios clínicos para medir la movilidad y se
constituye como una de la medidas basadas en la ejecución de más fácil realización e
interpretación ofreciendo un excelente reflejo de la deambulación e independencia de un
individuo; siendo el resultado del trabajo simultaneo e integrado de múltiples órganos y
sistemas (respiratorio, cardiovascular, Osteomuscular, sistema nervioso). Incluso ha sido
postulado como la mas importante medida de ejecución física, y considerado por algunos
autores como un signo vital en el anciano. (18)
Esta medida ha sido validada a través del tiempo en múltiples ensayos clínicos y ha
mostrado ser un buen predictor en cuanto a fragilidad, función cognoscitiva, discapacidad
y caídas además de eventos adversos en salud (hospitalización, institucionalización y
muerte). (24)
Introducida en 1958 por Drillis y cols. En 1976 McGavin presento una versión de marcha
de 12 minutos en pacientes con bronquitis crónica. Luego en 1985 se redujo la cantidad
de tiempo a 6 minutos como una prueba funcional cardiorrespiratoria y se utiliza
ampliamente para determinar la evolución y calidad de vida de los pacientes con
enfermedad cardiorrespiratoria. Posteriormente se introduce la velocidad de la marcha
como una medida mas simple en la cual se determina el tiempo utilizado en caminar 4 o
6 metros además del número de pasos dados en esa distancia. (1)
La velocidad de la marcha tiene otras múltiples aplicaciones de utilidad clínica:
1. Permite identificar rápidamente individuos con discapacidad Actual.
2. Ayuda a detectar problemas clínicos que pueden ser Intervenidos.6 Velocidad de la marcha al egreso hospitalario y su relación con re-
hospitalizaciones a 30 y 60 días en pacientes mayores de 65 años
3. Y su uso a través del tiempo permite realizar un seguimiento objetivo de la movilidad y
capacidad funcional del individuo.
Una vez definido como se va a medir el procedimiento es realizado en un sitio lo mas
adecuado posible es decir: sin distracciones ni obstáculos que alteren el resultado final,
posterior a ello obtenemos un tiempo y se hará el cálculo dividiendo la distancia en el
tiempo empleado. (15) De esta manera se han establecido puntos de corte o niveles de
velocidad clasificándolos en:
1. < 0.6 mts por segundo seriamente anormal o lento
2. 0.6 – 1 metros por segundo levemente anormal
3. 1-1.4 metros por segundo normal y
4. > 1.4 Es altamente superior.
En otras referencias se observa puntos de corte como en el caso de las cifras menores a
0.7mts o 0.8 metros/segundo con altos valores predictivos para desenlaces
desfavorables diferenciándolos en 2 grupos los lentos y los que permanecen dentro del
rango normal.
Se ha demostrado en varias investigaciones que los ancianos en la categoría lenta tienen
mayor deterioro de su funcionalidad, mayor morbilidad y mayor mortalidad a mediano
plazo. Se ha demostrado también que las personas que tienen una velocidad de la
marcha < 0.25 m/s, tienen algún grado de dependencia en sus actividades básicas de la
vida diaria. Los ancianos que tiene una velocidad de la marcha lenta presentan peor
rendimiento en pruebas de función cognitiva cuando se comparan con aquellos que
tienen mayor velocidad. (8)
Un estudio en ancianos sanos con edades entre 75 y 80 años encontró un valor
promedio de velocidad de la marcha de 1,1 m/s; Otro estudio propone como valores
adecuados de velocidad de la marcha 0,94 a 2 m/s en varones y 0,71 a 1,9 m/s en
mujeres. (31)Capítulo 1
Las clasificaciones que tienen en cuenta el grupo de velocidad intermedia enfatizan en el
requerimiento de un seguimiento además del control de factores que estén limitando su
movilidad en miras a impedir su deterioro. Es por tanto importante diferenciar entre una
velocidad de la marcha considerada anormal y los cambios propios del envejecimiento.
La detección temprana de alteraciones en este parámetro ayuda a identificar
estados preclínicos de discapacidad y otros riesgos relacionados.
1.2 Marcha en el anciano
El proceso de la marcha comprende un componente voluntario, regido por el sistema
piramidal, que envía las órdenes necesarias para controlar la cantidad y calidad de las
respuestas musculares en cada momento de la marcha; otro componente automático,
regido por el sistema extrapiramidal, encargado de dar el soporte antigravitatorio y
controlar los reflejos posturales para desplazar el centro de gravedad y la línea del peso
del cuerpo de un lado a otro mientras se camina.
La marcha normal tiene cuatro requisitos indispensables:
1. Soporte antigravitatorio en posición erecta.
2. Balance apropiado.
3. adecuada fisiología y biomecánica del paso.
4. Movimiento de paso hacia delante o propulsión.
El cumplimiento de estos requisitos se traduce en ciclos regulares, con una longitud
constante de los pasos, balanceo de los brazos en forma alterna y simétrica y
continuidad en los pasos en línea de progresión.
El patrón de marcha es individual y está influenciado por factores como el sexo, la edad,
la contextura física, los aspectos psicológicos, la cultura, el nivel socio-económico y las
condiciones geográficas. No en vano se dice que “la manera cómo andamos revela como
somos”.
El análisis de la marcha se hace a través del estudio de su ciclo, que va desde el apoyo
del talón de un pie, al próximo apoyo de talón del mismo pie; Cada pierna pasa
alternativamente por las fases de apoyo, balanceo y doble apoyo durante el proceso de8 Velocidad de la marcha al egreso hospitalario y su relación con re-
hospitalizaciones a 30 y 60 días en pacientes mayores de 65 años
deambulación, en el cual el centro de gravedad asciende y desciende en un promedio de
5 cm. por cada paso y se desplaza en todos los ejes.
El 60% corresponde a la fase de apoyo y el 40% restante a la fase de balanceo, cerca de
un 15% de la fase de apoyo corresponde al doble apoyo.
La fase de apoyo tiene cinco componentes: apoyo del talón, apoyo plantar, apoyo medio,
despegue y dedos fuera. La fase de balanceo se divide en: balanceo inicial o aceleración,
balanceo medio y desaceleración.
Se requiere de un adecuado funcionamiento muscular, especialmente en los miembros
inferiores, por ejemplo, los músculos tibiales anteriores controlan el golpe del pie contra
el piso, los gemelos controlan la caída del cuerpo hacia delante y el ángulo entre pierna y
pie, el cuádriceps amortigua la inclinación de la rodilla y se encarga del balanceo, los
abductores de cadera se activan al asumir la pierna de apoyo el peso del cuerpo y
controlan la inclinación de la pelvis.
El paso es el componente fundamental de la marcha y comprende la distancia en la línea
de progresión, entre el punto de contacto del talón de un pie con el piso y el punto de
contacto del otro talón. Cuando se toma como referencia el talón de un mismo pie se
habla de zancada.
1.3 Cambios de la marcha con el envejecimiento
Identificar Los dos factores principales en el mantenimiento de una vida independiente al
envejecer son la marcha independiente y la marcha a una velocidad funcional. La
habilidad para caminar a una velocidad adecuada por un tiempo razonable sin mostrar
fatiga, contribuye no sólo a la independencia sino a una vida confortable, su pérdida o la
disminución de la seguridad mientras se camina llevan a inmovilidad y son razones
frecuentes para el ingreso a instituciones de larga estancia.
La cantidad y calidad de la marcha están relacionadas con la interrelación de los
sistemas nervioso, músculo-esquelético, pulmonar y cardiovascular, los cuales controlan
y mantienen el movimiento. Las alteraciones y modificaciones en cualquiera de estos
sistemas pueden alterar la capacidad para deambular.Capítulo 1
Diferentes estudios han demostrado disminución en la velocidad de la marcha en
ancianos comparados con jóvenes; de igual forma la longitud del paso en el viejo es casi
la mitad que en el joven. (12)
La marcha de los ancianos está estrechamente relacionada con la postura adoptada al
envejecer, es realizada a pequeños pasos, con ligera flexión del cuello, codos y rodillas.
Los cambios en el sistema nervioso, somatosensorial y músculo esquelético, producen
lentificación de la marcha con el envejecimiento, además hay tendencia a una marcha
asimétrica. La frecuencia y la altura del paso se alteran de tal forma que el anciano tiende
a caminar más despacio y arrastrando los pies lo que hace más difícil el ascenso de
escaleras, el caminar en superficies desiguales como tapetes mal ajustados o muchos de
los andenes de nuestras ciudades y en general hay marcada dificultad para sortear
obstáculos.
Otro fenómeno presente con el envejecimiento es el aumento de la base de sustentación,
lo cual hace difícil el traslado del peso corporal de un lado a otro y el desplazamiento de
la línea de gravedad.
Los ancianos regulan su consumo de energía caminando más despacio, por ello
actividades como subir una escalera o una pequeña cuesta pueden exceder la capacidad
máxima de algunos ancianos y desencadenar disnea.(26)
Por lo general hacia los 80 años, todos las personas tienen alguna alteración de la
marcha, pero es la presencia de enfermedad lo que más la afecta, no importa si es un
problema metabólico, cardiaco o neurológico.
La debilidad de los músculos del tobillo, especialmente dorsiflexores, es una causa muy
frecuente de la alteración de la marcha en la población geriátrica, puesto que son los que
estimulan la propiocepción para mantener la estabilidad postural.
Un adulto que presenta de manera permanente una marcha con pasos irregulares y
titubeantes está en alto riesgo de sufrir caídas en un futuro cercano. Una investigación
reciente estudió a un grupo de ancianos que tenían una marcha demasiado cautelosa sin
una causa evidente y encontró que aquellos ancianos en su octava década de la vida
que tenían una marcha lenta con una zancada disminuida, presentaban ciertas
características que los diferenciaban de un grupo de ancianos control de la misma edad10 Velocidad de la marcha al egreso hospitalario y su relación con re-
hospitalizaciones a 30 y 60 días en pacientes mayores de 65 años
con marcha normal. Los ancianos de andar lento tenían más depresión o trastornos de
ansiedad, mayor temor a caer, más debilidad muscular, y mayor déficit cognitivo. No
hubo mayores signos de déficit cerebeloso, ni piramidal, pero si se encontraron signo de
liberación frontal y extrapiramidales, por lo cual se propone que un subgrupo de ancianos
presenta un deterioro neurodegenerativo multisistémico diferente al proceso normal de
envejecimiento.
La evaluación de la marcha es fundamental ya que la capacidad de deambular está
estrechamente ligada a la independencia en las actividades de la vida diaria, indica la
cantidad de atención requerida y es un factor pronóstico de supervivencia.
1.4 Tipos de Marcha
Los factores que pueden contribuir a una alteración de la marcha en la población
geriátrica incluyen: debilidad muscular; dolor articular en miembros inferiores; deterioro
de la coordinación entre la contracción y la relajación de los músculos agonistas y
antagonistas; presencia de pie caído secundario a neuropatía; diferencia de la longitud
de los miembros inferiores como secuela de fracturas antiguas mal consolidadas; uso de
zapato inadecuado; problemas de los pies como hallux valgus o uñas encarnadas;
presencia de enfermedad sistémica; y por último los factores medioambientales como
barreras arquitectónicas y escasa iluminación, entre otros.
Marcha senil: Aunque para algunos esta situación es simplemente un cambio normal con
el envejecimiento, para otros es una condición patológica, puesto que no todas las
personas presentan este patrón de marcha al llegar a la vejez. Se caracteriza por amplia
base de sustentación, disminución del balanceo de brazos y pérdida de movimientos
asociados, pasos cortos, postura en flexión, movimientos en bloque, tendencia a caer
hacia delante, dificultad para incorporarse de una silla y pobre estabilidad del tronco.(26)
Apraxia de la marcha: Es la incapacidad para realizar movimientos voluntarios de
miembros inferiores en presencia de una función motora y sensitiva intacta. La alteración
se presenta en propulsión o movimiento del paso hacia adelante. Los pacientes suelen
tener alteración del equilibrio con dificultad específica para iniciar la marcha, el paciente
parece fijado al piso, por lo cual se conoce con el término de marcha magnética; sin
embargo una vez empieza a caminar da algunos pasos rápidos y luego se detieneCapítulo 1
quedando nuevamente fijo al piso. Además se puede encontrar leve aumento del tono
muscular, alteraciones del lenguaje y letargo mental, de manera interesante hay poca
dificultad para subir las escaleras. Las causas más frecuentes son la hidrocefalia de
presión normal y la demencia tipo Alzheimer, otras causas son los tumores frontales, la
deficiencia de vitamina B12 y las enfermedades cerebro vasculares en el territorio de la
arteria cerebral anterior. (26)
Marcha de hidrocefalia de presión normal: Es una marcha apráxica, con cadencia
disminuida, ampliación de la base de sustentación y pasos cortos y arrastrados. La triada
característica de esta entidad es la apraxia de la marcha, déficit cognitivo e incontinencia
urinaria, es importante reconocerla a tiempo pues está dentro de los cuadros de
demencia reversible. (26)
Marcha parkinsoniana: Comparte algunos rasgos con la marcha senil. Uno de los signos
tempranos es la tendencia de arrastrar un pie, que evoluciona con el tiempo hacia una
marcha con acortamiento de la longitud y altura del paso. También hay pérdida del
balanceo de los brazos, dificultad para cambiar de dirección o girar sobre sí mismo. Un
signo característico es la dificultad para iniciar la marcha y el paciente camina
persiguiendo el centro de gravedad, lo que origina una tendencia a caer hacia delante.
Las caídas son frecuentes en estos pacientes debido a problemas en diferentes niveles
que regulan la marcha y el balance.
Se le denomina marcha festinante ya que es precipitada por una aceleración involuntaria,
como si el paciente tuviera prisa. El tronco se inclina hacia adelante y los brazos
permanecen doblados cerca del cuerpo, sin balanceo, los pasos son cortos y cada vez
más rápidos y el sujeto puede caer si no lo ayudan. (26)
Marcha equina: Se presenta cuando hay parálisis de los músculos extensores del pie,
peroneos y músculos de la pantorrilla con incapacidad para la dorsiflexión y eversión del
pie, por lo cual hay pie caído que lleva a una marcha con pasos regulares y excesiva
flexión de cadera para evitar el arrastre del pie, lo que aumenta considerablemente la
altura del paso. El apoyo se hace primero en la punta de los dedos y luego en el borde
externo del pie. Se encuentra en pacientes con neuropatía periférica de cualquier causa
por ejemplo diabetes mellitus, y en las lesiones de las astas anteriores de la médula. (26)12 Velocidad de la marcha al egreso hospitalario y su relación con re-
hospitalizaciones a 30 y 60 días en pacientes mayores de 65 años
Marcha atáxica cerebelosa: Se le conoce también como marcha del ebrio, ya que la
intoxicación alcohólica produce problemas cerebelosos. Es producida por una alteración
de la coordinación de los movimientos reflejos, debido a incoordinación de la información
visual, laberíntica y propioceptiva, sin que haya paresia muscular ni hipertonía. La
marcha cerebelosa es lenta, vacilante, con aumento de base de sustentación, pasos
irregulares, con sacudidas del tronco, tropezones o giros a los lados, dificultad marcada
para hacer el tándem y pobre balance al girar o cambiar de dirección.
Al examen clínico de la marcha se encuentra aumento de la base de sustentación,
inestabilidad que aumenta al incorporarse rápidamente de una silla, al detenerse o al
hacer cambios bruscos de dirección. También hay vacilación y falta de medida de los
movimientos, al ordenarle al paciente que camine en línea recta, realiza una marcha
zigzagueante, con asimetría de los pasos y tendencia a caer hacia los lados o hacia
atrás. Para compensar este déficit el paciente disminuye la longitud y altura de sus
pasos, y camina deslizando los pies. (26)
Marcha atáxica sensorial: El control de la postura en la locomoción depende de los datos
aferentes al sistema vestibular, la visión, el tacto plantar y los receptores propioceptivos
musculares. Un daño en cualquiera de estas estructuras produce la denominada marcha
atáxica sensorial, la cual se manifiesta con inseguridad del balance, zancada abreviada,
prueba de Romberg positiva, ya que el paciente depende de ayuda visual para mantener
el equilibrio; además las caídas son frecuentes en los individuos afectados. Los pacientes
con marcha atáxica se desvían de la trayectoria al caminar en forma lateral. La base de
sustentación no suele estar ampliada. (26)
Marcha hemipléjica: Es característico de esta marcha que la pierna tiende a rotar
haciendo movimientos circulares sobre su eje longitudinal. El paciente arrastra el pie, el
brazo del mismo lado suele estar débil, rígido y no se balancea. (26)
Marcha parapléjica: En estos casos se afectan las dos piernas. Cada pierna avanza lenta
y rígidamente con limitación del movimiento en caderas y rodillas, los muslos casi se
cruzan al caminar, originando la denominada marcha en tijeras. Los pasos son regulares
y cortos, el paciente avanza con gran dificultad. (26)Capítulo 1
Marcha en problemas articulares: Está determinada por la limitación del rango de
movimiento de las articulaciones afectadas y por la presencia de dolor, lo cual determina
un patrón individual de marcha, en la cual el anciano establece su propio patrón de
acuerdo al grado y nivel de compromiso articular. Para disminuir la sobrecarga de peso
en las articulaciones dolorosas, se hace una sobrecarga en las no afectadas, lo cual lleva
a la alteración de la biomecánica del paso, con el consiguiente compromiso del balance.
La propulsión y el soporte antigravitatorio están intactos. (26)
Marcha por desacondicionamiento: El síndrome de desacondicionamiento se define
como el conjunto de signos y síntomas que se presenta después de una estancia
prolongada en cama. Los síntomas predominantes son sensación de debilidad
generalizada al incorporarse, sensación de caída y marcada astenia. En estos casos la
marcha se caracteriza por lentificación, acortamiento de la longitud y asimetría del paso,
aumento de la fase de doble apoyo y disminución del balanceo, de brazos. (26)
1.5 Valoración de la Marcha
La marcha es una actividad compleja que requiere adecuadas condiciones físicas,
psicológicas, y cognoscitivas así como un medio ambiente adecuado, por ejemplo varía
según la fuerza de gravedad. También tiene un patrón particular para cada persona, por
lo general cuando es normal no llama la atención, pero una mínima alteración es
evidente para todos; e incluso a pesar de tener una marcha normal, cada persona adopta
un estilo tan peculiar de andar que a veces se le hace reconocible a la distancia. Al
valorar la marcha de una persona mayor se debe tener en cuenta su función mental,
estado emocional, integración de la información sensorial, estado neurológico y músculo
esquelético. (15)
Se necesita un funcionamiento adecuado e integrado de todos ellos para mantener el
balance y realizar la marcha, con el fin de que esta se haga con armonía y funcionalidad.
La función mental adecuada se necesita para buscar alternativas que permitan
compensar discapacidades o resolver problemas, por ejemplo, las estrategias que utiliza
un anciano con marcha magnética para empezar a caminar pueden ser apoyarse en los
hombros de otra persona o usar un bastón, un caminador o cualquier otra ayuda. El
estado emocional también tiene su papel ya que condiciones como la depresión o la
pérdida de la motivación pueden llevar a que el adulto no se interese en su medio14 Velocidad de la marcha al egreso hospitalario y su relación con re-
hospitalizaciones a 30 y 60 días en pacientes mayores de 65 años
ambiente y simplemente no quiera caminar, o si lo hace lo haga torpemente con mayor
riesgo de caídas.
La integración de la información sensorial es aquella en la cual la información
suministrada por la visión, la audición, el tacto y la propiocepción se integran y permiten
la orientación en el espacio circundante y el reconocimiento de obstáculos. El estado
neurológico es importante en la coordinación, la fuerza y el tono muscular, necesarios
para mantener la estabilidad y facilitar el movimiento y la locomoción. Por último, hay que
tener en cuenta las condiciones músculo esqueléticas, especialmente de cuello, pies y
espalda, puesto que estos segmentos son los mayores responsables de mantener la
estabilidad y de recuperarla una vez se ha perdido, tanto en posición de pie como
durante la marcha. (31)
El médico que atiende personas mayores siempre debe prestar atención al calzado de
sus pacientes, ya que un zapato de talla mayor o menor, con una suela lisa etc., puede
alterar la marcha y favorecer la presencia de caídas.
Existen varias consideraciones clínicas que pueden orientar hacia la ubicación
topográfica del problema como se describe a continuación.
La incapacidad para levantarse de una silla puede indicar debilidad de los músculos de la
cadera y el cuádriceps, así como problemas en el sistema sensitivo – motriz.
La incapacidad para permanecer de pie puede indicar lesión en los ganglios basales.
La prueba de Romberg consiste en pedirle al paciente que esté de pie con los ojos
cerrados con los pies juntos o uno delate del otro (tándem), una prueba adecuada indica
buen control del sistema propioceptivo y vestibular. (15)
La capacidad de soportar un empujón sobre el tórax indica unas reacciones posturales
apropiadas.
La realización de la media vuelta implica gran inestabilidad y permite identificar pacientes
con desequilibrio. Puede favorecer la presencia de congelamiento como se describió
atrás en los patrones de marcha. La capacidad de andar pie ante-pie permite valorar los
reflejos posturales y las reacciones de protección.Capítulo 1
La valoración de la marcha es importante para determinar si existe limitación en la
capacidad funcional del anciano, puesto que se ha visto una excelente correlación entre
la función del movimiento y las actividades de la vida diaria tanto las básicas como las
avanzadas. También es útil en el proceso diagnóstico de enfermedad neurológica u
osteomuscular de acuerdo a los patrones de marcha descritos con anterioridad. Sirve
para individualizar el plan de tratamiento tanto médico como de rehabilitación, ya que se
puede hacer un enfoque del manejo hacia acciones particulares como agacharse o
empinarse para coger algo o hacia discapacidades específicas por ejemplo dificultad
para subir escaleras o levantarse de una silla. En geriatría cosas tan simples como las
descritas tienen un impacto en la calidad de vida a veces superior al de formular un
fármaco. (11)
La escala de valoración clínica más utilizada actualmente para evaluar la marcha, es la
desarrollada por Tinetti, Esta escala es de fácil aplicación, no requiere entrenamiento
previo ni equipos especiales y no se limita a una simple descripción de las características
de la marcha, sino que permiten integrar los ítems de valoración con la ejecución de
tareas comunes en la vida diaria del anciano. Incluye nueve componentes, que van
desde la iniciación del paso hasta los cambios de dirección mientras se camina, con dos
posibles calificaciones: normal o anormal. (15)
Quizás su única limitante es la de requerir algo de tiempo lo cual la hace muy útil en
consultas especializadas de geriatría pero algo engorrosas en atención primaria.
Para su ejecución el paciente permanece de pie con el examinador, camina por el pasillo
o por la habitación seis metros a paso normal, luego regresa a paso rápido pero seguro.
Se valora cada uno de los componentes y se asigna un punto por cada aspecto realizado
en forma normal como aparece en la Tabla 1-1.16 Velocidad de la marcha al egreso hospitalario y su relación con re-
hospitalizaciones a 30 y 60 días en pacientes mayores de 65 años
Tabla 1-1: Escala de Tinetti para valoración de la marcha.
Componente Normal (1) Anormal (0)
Comienza a caminar Vacila, realiza múltiples
Iniciación del paso (se le pide al
inmediatamente sin vacilación intentos e inicia el paso
paciente iniciar la marcha)
con paso suave y fluido con movimiento brusco
Altura de paso. Se empieza a El pie no se levanta
observar después de los El pie se levanta completamente completamente del piso
primeros pasos, se mira un pie, del piso, pero no más de siete (7) (puede escucharse el roce
luego el otro y después en vista cm. del zapato) o se levanta
lateral. más de siete (7) cm.
Longitud del paso. Se mira la
distancia entre los dedos del pie La longitud del paso debe ser La longitud del paso es
apoyado y el talón del pie que se mínimo la longitud del pie, menor que la longitud del
encuentra en fase de balanceo. aunque puede ser mayor. pie.
Se observa en vista lateral.
Simetría del paso. No se tienen
La longitud del paso varía
en cuenta los primeros ni los La longitud del paso es igual o
de un pie a otro, o para
últimos pasos, sólo los similar en ambos pies durante la
cada paso el paciente
intermedios, se evalúa la vista marcha
avanza con el mismo pie.
lateral.
Hace apoyo completo de
un pie talón-punta sobre el
Mientras levanta el talón de un
piso antes de levantar el
pie el talón del otro pie hace
otro pie, o para
contacto con el piso, no
Continuidad del paso completamente antes de
interrumpe el paso y la longitud
iniciar el siguiente paso, o
es igual durante los ciclos de la
la longitud del paso varía
marcha.
en cada ciclo de la
marcha.
Dirección del camino. Se evalúa
desde atrás, observando la
dirección del pie después de Sigue en línea recta a medida Se desvía de un lado a
varios pasos y la relación con que se desplaza. otro o hacia otra dirección.
respecto a una línea recta del
piso (baldosas).
Estabilidad del tronco. Se El tronco no se balancea, las
observa desde atrás. rodillas o espalda no se Estás presente cualquiera
Movimientos del tronco de un flexionan, los brazos no se de las características
lado a otro pueden ser normales, abducen como mecanismo referidas en el aspecto
es necesario diferenciarlos de compensatorio para mantener la normal.
inestabilidad. estabilidad
Base de sustentación durante la Los pies casi se tocan al dar el Los pies están separados
marcha (se evalúa desde atrás) paso. al dar el paso.
No se tambalea, no se detiene Se tambalea, se detiene
Girar mientras se camina para hacer el giro, los pasos son para iniciar el giro o los
continuos. pasos son discontinuos.Capítulo 1
Interpretación: Un paciente con 8 ó 9 puntos tiene un riesgo bajo de caer y si tiene menos
de 6 puntos el riesgo de caídas es considerable.
1.6 Estudios clínicos de velocidad de la marcha.
Desde los años 90 existió un crecimiento interesante en el uso de las medidas de
desempeño físico. Herramientas de valoración que objetivamente tienen en cuenta un
aspecto particular del funcionamiento físico como lo es la movilidad y en especial la
funcionabilidad de los miembros inferiores .Jack M Guralnilk es uno de los primeros en
proponer en una de sus publicaciones en la Revista New England en1995 y a través de
un estudio prospectivo en 1122 ancianos mayores de 70 años y seguidos a 4 años
demostrando como aquellos con bajos puntajes en el Tests de desempeño físico
compuesto tenían 4 a 5 veces más discapacidad en el desempeño de las actividades de
la vida cotidiana y puntajes intermedios 1 a 2 veces mayor deterioro de las mismas al
culminar su seguimiento ,teniendo en cuenta la sencillez de la prueba sería una de las
primeras recomendaciones para detectar ancianos en estado preclínico de discapacidad
mediante este test (29).
De esta manera desde mediados de los noventa se comienza a utilizar la Prueba Corta
de Desempeño Físico (SPPB). Prueba desarrollada por el Instituto Nacional del
Envejecimiento, en un estudio epidemiológico longitudinal conocido como estudio EPESE
que abarcaba a varias poblaciones numerosas en todo el territorio de los Estados
Unidos. La prueba incluye pruebas cronometradas de balance en posición de pie,
velocidad de la marcha en un recorrido cronometrado de cuatro metros, y el movimiento
de levantarse de una silla repetidamente cinco veces lo más rápido posible (23).
Posteriormente Guralnik y cols en el 2000 demostraron el valor de medir solamente la
Velocidad de la Marcha es decir como único ítem en el pronóstico de Discapacidad
comparado con la Batería Corta de Desempeño Físico SPPB , Esta validación de la
prueba seria uno de los más importantes impulsos a recomendar la velocidad de la
marcha como patrón de oro de la valoración en cuanto se refiere a movilidad y se
observa como a través del tiempo la velocidad de la marcha repetidamente ha tenido un
incremento en su uso clínico y su validación en diferentes escenarios clínicos y para una
gran variedad de desenlaces (21).18 Velocidad de la marcha al egreso hospitalario y su relación con re-
hospitalizaciones a 30 y 60 días en pacientes mayores de 65 años
Pero el interés ha surgido en otros grupos de investigación referencia de ello es una
publicación de New England en el 2002 en la que Buschke y cols a través de un estudio
prospectivo desarrollado en la ciudad de New York en 488 ancianos mayores de 75 años
libres de deterioro cognitivo a su ingreso y seguidos a 7 años determinan como la
alteración en la marcha sería un potente predictor para el desarrollo de demencias sobre
todo la Vascular la importancia de este estudio y otros adicionales recalca en el hecho
que se empieza a demostrar como la velocidad de la marcha adicional a predecir
discapacidad también tendría un escenario como factor predictivo en patologías como la
demencia y el deterioro cognitivo.
En el 2003 Guralnik y Studenski en un estudio de corte prospectivo publicado en JAGS
en 487 ancianos concluyen como el hecho de sumar a las medidas de autorreporte el
uso de medidas de desempeño físico aumenta la posibilidad de predecir desenlaces
adversos como hospitalización y muertes en el escenario clínico; finalizando por
recomendar que esta sea un signos vital más en el anciano medible en
escenarios clínicos (11).
Hacia el 2005 Matteo Cesari y cols muestran a través de su estudio en 3047 ancianos
funcionales de la comunidad como medir la velocidad de la marcha en un recorrido de 6
metros y a paso usual predecía desenlaces desfavorables en cuanto a hospitalización y
discapacidad de miembros inferiores; determinando como punto de corte para
determinar el riesgo en su estudio una velocidad de marcha menor a 1mt/segundo al
igual sugiriendo su uso en ancianos de la comunidad (18).
Para el mismo año Montero et al en un estudio de cohorte publicado en Journal of
Gerontology en 102 ancianos mayores de 75 años funcionales seguidos en el tiempo a
quienes se les midió velocidad de marcha al ingreso se observa como esta fácil medida
predice eventos adversos como hospitalización y muerte en ancianos independientes y
altamente funcionales (30).
A nivel local estudios como el de Curcio C. L. Gómez J. F.en el cual se evalúa la validez
y reproducibilidad delas MEBE demuestra como la versión en español de las medidas
basadas en la ejecución son válidas y confiables para su utilización en nuestro medio
siendo la velocidad de la marcha la más altamente reproducible lo cual daría puerta
abierta para poder extender su aplicación en nuestra población (28).Capítulo 1
Otros estudios validados en ancianos de la comunidad como el EFA (Estudio de
evaluación funcional del anciano) se reporta como después de un seguimiento a dos
años de 102 ancianos viviendo en comunidad, con un promedio de edad promedio79.6
años aquellos catalogados en el grupo bajo de Velocidad de la marcha (<0.7m/s) tuvieron
significativamente más eventos adversos que aquellos en el grupo de mayor velocidad de
marcha.(Hospitalización, necesidad de cuidador, caídas) Se propone la Velocidad de la
Marcha como Signo Vital para ancianos que viven en comunidad (18).
Hacia el 2009 en la editorial publicada por Stephanie Studenski en el Journal of nutrition
se hace una clara recomendación a extender y formalizar su uso en todos los escenarios
clínicos dada su comprobada utilidad y sencillez pero adicionalmente se propone el uso
del término Bradipedia para distinguir a aquellos ancianos considerados como lentos
según el punto de corte de velocidad de la marcha establecido en diferentes estudios de
0.6 m/s (12).
Hacia el 2010 la asociación Americana del Corazón a través de un estudio realizado por
Jean Francois Boivin en Montreal con una cohorte de 131 ancianos en Posoperatorios de
cirugías cardiovasculares y midiendo la velocidad de la marcha se demuestra como
aquellos identificados como lentos posterior al procedimiento tenían mayor morbilidad y
mortalidad postquirúrgica :Resaltando como la velocidad de la marcha es un simple y
efectivo test para identificar un subgrupo de ancianos vulnerables y con mayor riesgo de
mortalidad y morbilidad y destacando su uso en otros escenarios clínicos de importancia
en la atención del anciano (27).
En el mismo año en el Task Force publicado en Journal of Nutrition, Health and aging a
través de una revisión sistemática de la evidencia clínica disponible hasta ese momento
en una reunión de expertos llevada a cabo en Tolouse Francia buscando determinar la
utilidad y evidencia clínica de medir la velocidad de la marcha en ancianos de la
comunidad a paso usual y como única herramienta de medida de ejecución. Llegan a la
conclusión que existe suficiente evidencia de que la velocidad de la marcha predice
eventos adversos en ancianos de la comunidad y es el más frecuente instrumento
empleado y puede ser la única herramienta necesaria para predecir riesgo y detectar
estados preclínicos de discapacidad en ancianos desprendiéndose de ella que valores
menores 0.8 metros/ segundo tendrían un alto valor predictivo en todos los desenlaces (20 Velocidad de la marcha al egreso hospitalario y su relación con re-
hospitalizaciones a 30 y 60 días en pacientes mayores de 65 años
muerte, hospitalización, institucionalización, dependencia. Deterioro cognitivo, y fragilidad
(26).
En Latinoamérica estudios como el realizado por Pinedo y cols en Perú en 246 ancianos
en el cual se busca determinar el punto de corte de velocidad de la marcha como
predictor de fragilidad se encuentra que velocidades menores a 0.7mts/seg predicen
fragilidad en ancianos de la comunidad (18).
Otro metanálisis referente a velocidad de la marcha es el publicado en el 2011 en la
revista Physiotherapy por Andrews y Bohannona en este estudio se buscaba establecer
la velocidad promedio normal según los rangos de edad después de analizar 41 estudios
que cumplieron los criterios de selección que incluían 23111 sujetos el promedio de
velocidad considerado como normal fue de 1.4 mts /segundo mts Segundo entre los 40 y
49 años y de 0.93 mts /Segundo en los más ancianos entre 80 a 99 años(15).
Otro gran y reciente metanálisis es el publicado en la revista JAMA en 2011 por el grupo
de Stephanie Studensky en el se analiza el efecto de la velocidad de la marcha como
predictor de supervivencia. Incluye 9 estudios de cohortes con un número total de 34.485
participantes mayores de 65 años. En este metanálisis una velocidad de la marcha
considerada dentro del rango normal se comportó como un protector de mortalidad,
siendo ésta menor en aquellos participantes que caminaban más rápido. El resultado
confirma que una menor velocidad de la marcha suele asociarse a diversas
enfermedades neurológicas, cardiopulmonares u ortopédicas que contribuyen a
incrementar la mortalidad (19).
Este mismo autor realizo estudio encontró asociación directa entre marcha lenta y
hospitalización futura en personas mayores de 65 años (OR 0,62 por cada 0,2 m/seg de
incremento en la VM), (21)
Para finalizar en estudios recientes como el publicado a mediados del 2012 por Jack
Guralnik y cols se muestra como el medir la velocidad de la marcha en el medio
hospitalario en ancianos y a su ingreso predice mayores estancias hospitalarias y sitios
de estancia al egreso diferentes a su hogar en pacientes catalogados como lentos.
Nuevamente mostrando que su uso está ampliamente difundido en todos los medios enCapítulo 1
que se desenvuelve el anciano bien sea en la comunidad, en la atención primaria y en
medios hospitalarios (17).
Así pues la validación de la velocidad de la marcha como instrumento útil en la valoración
del anciano está ampliamente confirmada es más si revisamos consensos como el
Europeo de Sarcopenia la velocidad de la marcha seria el pilar inicial para definir que
ancianos requieren ampliar el estudio de Sarcopenia siendo guiado a pacientes que
caminan a una velocidad menor a 0.8 mts/segundo y si recordamos el concepto de
fragilidad ampliamente difundido por L Fried se considera la velocidad en la marcha
disminuida una característica fenotípica del anciano frágil. Después de revisar la
evidencia disponible queda claro que implementar de forma rutinaria en la práctica clínica
la medición de la velocidad de la marcha como signo vital del anciano y difundir su uso es
prioritario en la evaluación integral de este grupo etáreo.2. Capítulo 2
2.1 Justificación
Los trastornos de la marcha pueden ocurrir en cualquier grupo etareo; sin embargo, su
prevalencia se incrementa en el anciano. La cifra de prevalencia aproximada para
alteraciones de la marcha en mayores de 60 y hasta los 74 años es del 15%, entre los
75-84 años del 28 % y del 44 % entre los 85 años y mayores.
En general y a pesar de su alta prevalencia, no constituyen un motivo frecuente de
consulta al médico general o al médico especialista y cuando los pacientes consultan,
muchos médicos se sienten poco preparados para evaluar este problema
En los últimos años se ha demostrado la gran importancia de la movilidad como
elemento clave que permite la realización exitosa de las actividades de la vida diaria
además de ser un marcador de independencia y de un envejecimiento exitoso.
El movimiento es un componente esencial en la vida del anciano, pues todos sus
sistemas corporales funcionan con mayor eficacia cuando está activo y la pérdida de la
capacidad de marcha reflejada en la disminución de su velocidad ha mostrado su valor
como un indicador de alto riesgo para la salud del individuo prediciendo eventos
adversos tales como hospitalización, institucionalización, muerte y fragilidad.
De esta forma la evaluación de estos pacientes debe ser integral y muchas veces
involucra la participación de un equipo interdisciplinario de profesionales logrando iniciar
una intervención oportuna que habitualmente tiene buena respuesta.
La detección temprana de alteraciones en el área motriz a través de medidas basadas en
la Ejecución tal como la medición de la velocidad de la marcha posibilita la intervención
rehabilitadora temprana en ancianos en estados preclínicos de discapacidad y en este
caso prevenir reingresos hospitalarios aparte de disminuir otros desenlaces adversos.Capítulo 2 23
Frecuentemente la pérdida de la capacidad ambulatoria es el inicio de un progresivo
deterioro del estado de salud y funcional. Es claro que el examen neuromuscular
estándar es insuficiente para valorar movilidad y se requiere una evaluación directa para
identificar problemas de marcha, equilibrio, capacidad de traslado y función articular.
Por esta razón, surgieron hace algunos años las medidas de evaluación basadas en la
ejecución y dentro de ella la velocidad de la marcha; la cual es considerada como la más
importante constituyendo otro signo vital en el anciano.
Hasta el momento la evaluación de la velocidad de la marcha ha demostrado ser una
medida objetiva, validada y reproducible tanto en el contexto de la consulta médica como
en otros escenarios clínicos siendo una herramienta sencilla fácil de usar y un indicador
de salud o bienestar.
Como ya se ha revisado múltiples estudios han validado su reproducibilidad y utilidad en
predecir eventos adversos a través del tiempo desenlaces como la hospitalización,
institucionalización, muerte y fragilidad ; los resultados preliminares de la primer fase del
estudio realizada por el Dr. Barragán invitaban a continuar con al investigación dado que
no se encuentran hasta el momento en la literatura otras investigaciones que permitan
establecer una relación predictiva entre velocidad de la marcha y re hospitalización ,
desenlace que esperamos determinar permitiendo ver si verdaderamente existe una
relación entre velocidad de la marcha y reingresos hospitalarios.24 Velocidad de la marcha al egreso hospitalario y su relación con re-
hospitalizaciones a 30 y 60 días en pacientes mayores de 65 años
2.2 Objetivos
2.2.1 Objetivo General
Observar la velocidad de la marcha al egreso y evaluar su asociación con re
hospitalización y muerte a 30 y 60 días en pacientes mayores de 65 años hospitalizados
en fundación San Carlos.
2.2.2 Específicos
 Describir las variables socio demográficas de los pacientes incluidos en el
trabajo.
 Evaluar la velocidad de la marcha a su egreso.
 Evaluar la asociación entre velocidad de la marcha al egreso, re hospitalización y
mortalidad en seguimiento a 30 y 60 días.3. Capítulo 3: Metodología
3.1 Tipo de estudio
Estudio de cohorte, prospectivo.
3.2 Duración
Agosto de 2012 a enero de 2013, con un segundo ciclo de recolección de datos entre
enero y junio de 2014.
3.3 Población de estudio
Pacientes ancianos hospitalizados en el servicio de geriatría de la Fundación hospital
San Carlos.
3.4 Criterios de inclusión
 Mayores de 65 años
 Hospitalizados por patología cardiopulmonar servicio de Geriatría.
 Aceptar en participar en estudio.
 Hospitalización por 48 horas o más.
3.5 Criterios de Exclusión
 Patologías que impidan bipedestación.
 Demencia Severa
 Síndrome de inmovilidad Crónico.26 Velocidad de la marcha al egreso hospitalario y su relación con re-
hospitalizaciones a 30 y 60 días en pacientes mayores de 65 años
3.6 Variables
Se recopilaron variables sociodemográficas, propias de su diagnóstico clínico y
comorbilidades variables cuantitativas y algunas categóricas a través de la realización de
la valoración geriátrica integral.
A través del instrumento de recolección de datos se consignaron las siguientes variables:
Edad, género, procedencia, escolaridad, días de hospitalización, diagnóstico, índice de
comorbilidad de Charlson, antecedentes clínicos (patológicos, quirúrgicos etc.) velocidad
de la marcha, BARTHEL, MMSE y datos de contacto que permitan su seguimiento.
Variables de exposición: Edad, Velocidad de la marcha, MMSE, Barthel, índice de
comorbilidad de Charlson.
Variables de desenlace: Re-hospitalización por causa cardiovascular u otras causas
y mortalidad por cualquier causa.
3.7 Definiciones operativas
Acorde a las definiciones aceptadas internacionalmente se establecieron los siguientes
conceptos:
Medidas Basadas en la Ejecución (MEBE): Definidas como un Conjunto de pruebas en
las cuales se le pide a un individuo que realice una tarea específica evaluando su
desempeño de manera objetiva, sistematizada y uniforme, mediante la aplicación de
criterios predeterminados como el número de repeticiones o el tiempo de duración de la
actividad. Estas escalas buscan detectar, por lo general, en medios clínicos, la
presencia objetiva de alteraciones en alguno de los componentes de la capacidad
física (traslado, movilidad, equilibrio, fuerza muscular, marcha) que son claves para
ejecutar diversas tareas que componen las actividades básicas de la vida diaria. No
existe una clasificación estandarizada de las medidas de evaluación basadas en la
ejecución; se han propuesto más de 30 pruebas diferentes. Una clasificación práctica de
las MEBE las divide en: medidas de equilibrio o balance, de marcha, de traslados y las
compuestas o baterías de evaluación. Lo que es claro dentro de la clasificación es que la
bipedestación es parte importante que la velocidad de la marcha siendo es la masCapítulo 3 27
ampliamente usada y forma parte de otras MEBE siendo considerada patrón de oro de
la valoración de la movilidad.
Marcha: Proceso de locomoción en el que el cuerpo humano, en posición erguida, se
mueve hacia delante, siendo su peso soportado alternativamente por ambas piernas.
Mientras el cuerpo se desplaza sobre la pierna de soporte, la otra pierna se balancea
hacia delante como preparación para el siguiente apoyo.
Deterioro cognitivo: Definida por la presencia de alteración de la memoria u otros
dominios de las funciones cerebrales superiores corroboradas por el examinador y cuya
presencia no altera las actividades de la vida diaria es decir el paciente no cumple
criterios para demencia. (9)
En nuestro estudio es una variable continua, detectada por el puntaje en test de Mini
Mental State Examination (MMSE). Para efectos de análisis se definió la presencia de
deterioro cognitivo de acuerdo los puntos de corte referidos en el mini mental y ajustados
por edad y escolaridad.
Demencia: Síndrome adquirido de múltiples etiologías en el cual se evidencia déficits
cognitivos Predominantemente en la memoria y 1 o más alteraciones de las funciones
cognitivas como afasia, apraxia, agnosia o alteraciones ejecutivas en ausencia de un
cuadro confusional y que conlleva a un deterioro progresivo del funcionamiento laboral y
social. En nuestro caso tamizado mediante el uso del mini mental y teniendo en cuenta
los puntos de corte, la historia clínica de cada individuo y los criterios del DSM IV.(10)
Funcionalidad: Capacidad de ejecutar de manera autónoma, aquellas acciones más o
menos complejas, que componen nuestro quehacer cotidiano en una manera deseada a
nivel individual y social “en pocas palabras “Es la habilidad de un individuo para actuar y
funcionar en la vida diaria, con autonomía e independencia.”
Vulnerabilidad: entendida como el estado en el cual se aumenta el riesgo de declinación
de la capacidad funcional en los 2 años siguientes a su detección.
Velocidad de la marcha: Se define como el tiempo empleado en recorrer una distancia de
6 metros en nuestro caso a paso usual.28 Velocidad de la marcha al egreso hospitalario y su relación con re-
hospitalizaciones a 30 y 60 días en pacientes mayores de 65 años
Índice de Barthel: Escala Diseñada en 1955 por Mahoney y Barthel; La traducción al
español se publicó en el año 1993 y se comenzó a utilizar en unidades de agudos en
pacientes geriátricos con accidente vascular cerebral y posteriormente en otros niveles
asistenciales Este índice consta de diez parámetros que miden las ABVD, la elección de
las mismas se realizó de forma empírica según la opinión de médicos, enfermeras y
fisioterapeutas.
Hoy en día es uno de los instrumentos de medición de las ABVD más utilizado
internacional mente en los servicios de geriatría y de rehabilitación y su validez y
confiabilidad han sido ampliamente demostradas. Los parámetros que valora tienen que
ver con la capacidad de una persona para realizar de forma dependiente o
independiente10 actividades básicas de la vida diaria como son comer, bañarse, vestirse,
arreglarse, deposición, micción, ir al servicio, traslado sillón/ cama, deambulación y
escaleras; y les asigna una puntuación (0,5,10,15) ,obteniéndose una puntuación final
que varía de 0 a 100.
La puntuación total de máxima independencia es de 100 y la de máxima
dependencia de 0. Teniendo en cuenta su amplio uso y confiabilidad fue escogida como
tamizaje para determinar el estado funcional básico de nuestros pacientes (1) (2) (7).
Mini mental MMSE (Minimental State Examination): Escala creada por el Dr. Marshal
Folstein, profesor y jefe de la escuela de Psiquiatría y la Dra. Susane Folstein. El Examen
Mental Mínimo, es la adaptación del Mini Mental State Examination (MMSE),
frecuentemente referido como Minimental, siendo la prueba más utilizada en el mundo
científico para la evaluación cognoscitiva. Mide 8 de los 11 principales aspectos del
estado cognitivo: orientación, registro, memoria reciente, atención/concentración,
lectoescritura, habilidad visual/espacial, comprensión y lenguaje, omitiendo abstracción,
juicio; podemos decir que una persona normal debe tener al menos 27 puntos de la
prueba correctos. Si la persona tiene entre 24 y 26 puntos, podría corresponder a un
deterioro leve. Si está entre 16 y 24, podría corresponder a un deterioro moderado y si es
menor, podría ser deterioro severo esto a la luz de la escolaridad, edad y clínica de cada
pacientes (8).
Índice de comorbilidad de Charlson: sistema de evaluación de la esperanza de vida a los
diez años, en dependencia de la edad en que se evalúa, y de las comorbilidades delCapítulo 3 29
sujeto. Además de la edad, consta de 19 ítems, que si están presentes, se ha
comprobado que influyen de una forma concreta en la esperanza de vida del sujeto.
Inicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al año, se adaptó finalmente en su
forma definitiva para supervivencia a los 10 años. Se ha utilizado para otros muchos
propósitos, entre ellos como una herramienta de evaluación de las comorbilidades
quirúrgicas de los pacientes, sin embargo; no se trata, de un score de valoración de
riesgo operatorio para pacientes. Además de establecer la relación que existe entre las
expectativas de vida de un paciente y los recursos que un sistema sanitario debe dedicar
a su tratamiento.
3.8 Desenlaces
Evaluación a 30 y 60 días de seguimiento luego del egreso hospitalario y a través de
contacto telefónico.
Re Hospitalización: Se considera reingreso a todo ingreso al servicio hospitalario tras un
alta previa en el mismo hospital. Esta definición supera otras vinculadas que limitan el
concepto a un reingreso por un diagnostico principal relacionado con el previo, ya
que se ha comprobado que existen numerosos reingresos claramente relacionados con
el ingreso previo pero cuyo diagnóstico principal no es el mismo de la anterior
hospitalización. Los reingresos tienen una dependencia con la morbilidad atendida y con
las comorbilidades individuales. Un porcentaje importante de los reingresos están
vinculados a patología respiratoria crónica y cardiaca. Estos pueden ser
indicativos de 2 situaciones diferenciadas de una parte la estabilidad clínica al egreso
y por otro lado las complicaciones al alta derivadas de un mal seguimiento de su
patología o del estado avanzado de la misma. Es por esta razón que se utilizan 2
periodos de tiempo para subclasificar los reingresos antes de los 8 días (tempranos) y
desde el 8 a los 30 días. En nuestro caso en particular se tendrá un lapso de tiempo de
seguimiento de hasta 60 días. La tasa de reingreso hospitalario en población geriátrica
referenciada en la literatura se encuentra entre el 15 y 25 %.
Mortalidad: fallecimiento del paciente por cualquier causa durante el seguimiento o
posterior a su egreso hospitalario y hasta 60 días de seguimiento.30 Velocidad de la marcha al egreso hospitalario y su relación con re-
hospitalizaciones a 30 y 60 días en pacientes mayores de 65 años
3.9 Consideraciones éticas.
El estudio no representa procedimientos invasivos. Por tanto, se considera como un
estudio con riesgo menor que el mínimo según Resolución 8430 de 1993. Se solicitó
consentimiento informado por escrito para la participación en el mismo y para la
realización de las escalas de valoración. Se preservó la identidad del paciente para el
análisis de los datos, la información obtenida sólo es conocida por el médico tratante y su
paciente.
3.10 Recolección de datos
Una vez seleccionado el paciente según los criterios de ingreso se procederá a explicar
claramente los objetivos del proyecto y la metodología a realizar una vez informado se
les solicitó autorización escrita (consentimiento informado) para participar en el proyecto.
Posteriormente se procede a la recolección de datos de historia clínica y datos que
permitan hacer su seguimiento telefónico previa autorización del paciente a suministrar
dicha información a la cual solo tendrá acceso el personal del grupo de investigación.
Previo a la valoración de la velocidad de la marcha se tendrán en cuenta otros
parámetros mediante la revisión de historia clínica en búsqueda de antecedentes clínicos
personales, diagnostico de hospitalización y otros datos especificados en el instrumento
de recolección de datos, adicionalmente se aplicaran algunas escalas de valoración de
comorbilidades cognitiva y funcional (ÍNDICE DE COMORBILIDAD DE CHARLSON,
BARTHEL, MMSE). Validadas internacionalmente en otros estudios. Estos datos se
consignaran en tabla de recolección de datos o se calcularon en el análisis posterior.
3.10.1 Procedimiento para medición de la velocidad de la
marcha.
Una vez se ha obtenido el consentimiento informado del paciente se procedió a tomar la
medida en un sitio seguro y donde previamente se ha medido el recorrido de 6 metros.
Se dio la orden de camine de manera usual; una vez el individuo inicie la marcha
comienza el registro del tiempo y culmina una vez recorra los 6 metros.
Se realizará una segunda medición procurando que la orden haya sido entendida
adecuadamente y en miras a evitar errores de medida en el primer intento.Capítulo 3 31
Durante el recorrido se permitirá el uso de instrumentos de apoyo tales como bastones,
caminadores ya que hacen parte del uso habitual del individuo y expresan una condición
propia de su salud.
Una vez obtenido el dato se procederá a consignarlo en tabla realizada para tal fin.
Posterior a la recolección de todos los datos se realizara seguimiento telefónico a los 30
y 60 dias con el objetivo de identificar nuevos reingresos hospitalarios y la mortalidad.
3.10.2 Instrumentos requeridos para su realización
 Área Adecuada y segura en el servicio de Geriatría de la Fundación San Carlos.
 Longitud de recorrido previamente medida. 6 metros
 Cronometro.4. Capítulo 4: Resultados
Los pacientes fueron seleccionados del servicio de Geriatría de la Fundación San Carlos
servicio que cuenta con 34 camas en el piso sexto norte de la institución destinadas a la
hospitalización de pacientes mayores de 65 años con patologías consideradas requieren
manejo especializado por Geriatría de acuerdo a sus características clínicas. La
recolección de datos fue realizado entre agosto de 2012 y enero de 2013 con una
segunda etapa de recolección de datos realizado entre enero y junio de 2014.
De esta manera obtenemos un total de 85 pacientes, los cuales tenían una media de
edad de 78,9 años (rango 65 – 96). La mayoría eran del sexo femenino.
Las características de la cohorte de pacientes de nuestro estudio se encuentran
resumidas en la Tabla 4-1.
Tabla 4-1: Características de los pacientes.
Características socio demográficas
N 85
Edad media (rango) 78,94(65-96)
Hombres 41(48,2%)
Mujeres 44(51,7%)
Características cognitivas, de la funcional y de movilidad.
MMSE Rango. (%) 13-30
27-30 40(47)
24-26 14(16,4)
15-24 30(35,2)
<15 1(1,17)
BARTHEL Rango 60-100
100 33(38,8)
≥90 18(21.1)
61-89 34(40)
Velocidad marcha promedio (m/s) 0,77
Velocidad marcha mediana (m/s) 0,73
Uso de ayudas en la marcha. N ( % ) 9 (10,5%)Capítulo 4 33
Diagnóstico principal de hospitalización
EPOC Exacerbado 26(30,6)
Falla cardiaca descompensada 25(29,4)
Sincope 8(9,4)
Enfermedad coronaria 7(8,2)
Neumonía adquirida en comunidad 5(5,9)
Sepsis 5(5,9)
Otros Diagnósticos* 9(10,6)
Total 85 (100)
Índice de Charlson (%)
4-5 22 (25,9)
6 27(31,8)
7 20(23,5)
8 11(12,9)
9-10 5 (5,9)
MMSE: Examen Mínimo del estado Mental. Máximo valor 30 puntos. Mayor puntaje
mejor función cognitiva. < 26 sugiere demencia.
Índice de Barthel: Puntaje máximo 100 indica independencia para las actividades
básicas de la vida diaria. Menor puntaje mayor dependencia.
*Otros diagnósticos corresponden a: Hipertensión arterial, Hipertensión pulmonar,
Hipotensión, bradicardia, SAHOS, Fibrilación auricular, EPID, falla ventilatoria y
Neumopatía crónica de etiología no aclarada.
4.1 Análisis de datos
Se recolectaron un total de 85 pacientes, los cuales tenían una media de edad de 78,9
años (rango 65 – 96). Edad mínima de 65 años y edad máxima de 96 años, en la Gráfica
4-1 muestra la distribución de los pacientes según la edad. La mayoría eran del sexo
femenino con un total de 44 mujeres (51,7%), y 41 hombres siendo el (48,2%) del total
de los pacientes.34 Velocidad de la marcha al egreso hospitalario y su relación con re-
hospitalizaciones a 30 y 60 días en pacientes mayores de 65 años
Gráfica 4-1: Distribución de los pacientes según la edad.
Se escogió los motivos de hospitalización encontrando en primer lugar EPOC
exacerbado 26 pacientes (30,6%) y Falla cardiaca descompensada 25 pacientes
(29,4%) seguido por Sincope 8 paciente (9,4%) Enfermedad coronaria 7 pacientes
(8,2%) Neumonía adquirida en comunidad 5 pacientes (5,9%), Sepsis 5(5,9%), otros 9
pacientes (10,6%) con diagnósticos como Hipertensión arterial, Hipertensión pulmonar,
Hipotensión, bradicardia, SAHOS, Fibrilación auricular, EPID, falla ventilatoria y
Neumopatía crónica de etiología no aclarada
Considerando lo anteriormente mencionado con respecto a la realización del Mini mental
MMSE se encontraron 40 (47%) pacientes catalogados como normales cuyo puntaje fue
entre 27-30 puntos. 14 pacientes (16,4%) con Deterioro cognoscitivo leve con puntajes
entre 24-26; 30 pacientes (35,2%) con deterioro cognitivo moderado con puntajes entre
15-24 y 1 paciente (1,17%) con deterioro cognoscitivo severo con puntaje menor de 15
con un promedio de 23.50 puntos.
El índice de BARTHEL se evaluó con el fin de determinar el grado de discapacidad y
dependencia de los paciente, dicho puntaje se clasifico en dependencia total (menor a
20), severa (21 a 60), moderado (61 a 90), leve (mayor o igual a 90) e independiente
(igual a 100) o mayor a 90 si utiliza silla de ruedas. Se encontraron 33 (38,8%)
pacientes independientes, 18 (21.1%) pacientes con dependencia leve y 34 (40%)
pacientes con dependencia moderada.Capítulo 4 35
4.1.1 Velocidad de la Marcha
La velocidad de la marcha en el grupo de pacientes observados, cuya distribución de la
velocidad de la marcha se representa en la Gráfica 4-2, con respecto al análisis
estadístico se presenta una promedio de 0,77 metros por Segundo (m/s) y una media
0,73 m /s, con un mínimo de 0.25 m/s y un máximo de 1,55 m/s, y un rango
intercuartílico de 0,46 a 0,99 m /seg. Este presenta un rango de 1.3 el cual es amplio
para la naturaleza de la información.
Dado el objetivo principal de dicho análisis, se categoriza la velocidad de la marcha
según lo estipulado en el protocolo de investigación, de ello obtenemos que en la primer
categoría la cual hace referencia a una velocidad de la marcha superior a 0.80 m/s2 es
la categoría que predomina con el 37,6% de representación. El 11,8% de los pacientes
observados requieren de una ayuda para caminar, siendo general en este grupo el uso
de bastón.
Gráfica 4-2: Distribución de la Velocidad de la marcha en toda la población del estudio.
En el seguimiento a 30 días 19 pacientes (22,4%) presentaron desenlace de
rehospitalización o muerte. (17 y 2 respectivamente). Cincuenta y cuatro pacientes
pudieron ser seguidos a 60 días, de estos 28 (51,8%) tenían una VM menor o igual a 0,6
m/seg. Al cabo de 60 días 32 pacientes (37,2%) presentaron desenlace de
rehospitalización o muerte. (29 rehospitalizados y 3 fallecidos)
La VM se asoció con el desenlace (rehospitalización o muerte) a 60 días: (p 0,001). Una
VM < 0,6m/seg tuvo un RR de 2,01 (IC95% 1,2 – 3,5) para el desenlace de
rehospitalización o muerte (Gráfica 4-3)36 Velocidad de la marcha al egreso hospitalario y su relación con re-
hospitalizaciones a 30 y 60 días en pacientes mayores de 65 años
Gráfica 4-3: Velocidad de la marcha por rehospitalización o muerte a 60 días.
En la Gráfica 4-3 se comparan los pacientes que tuvieron rehospitalización o muerte a 60
días (a la derecha) con los pacientes que no presentaron este desenlace (izquierda) de
acuerdo a la velocidad de la marcha.
No se encontró asociación entre edad y las rehospitalizaciones/muerte a 30 y 60 días (p
0,44 y 0,90, respectivamente) (Gráfica 4-4).
Gráfica 4-4: Edad por rehospitalización o muerte a 60 díasCapítulo 4 37
En la Gráfica 4-4 se comparan los pacientes que tuvieron rehospitalización o muerte a 60
días (a la derecha) con los pacientes que no presentaron este desenlace (izquierda) de
acuerdo a edad.
4.2 Análisis Descriptivo
El análisis estadístico se realizó en el software estadístico IBM SPSS Statistics versión
20.0.
Tabla 4-2: Estadísticas descriptivas.
Variables Participantes (85)
Edad
Media 78,92
Desviación estándar 7,55
Mínimo 65
Máximo 96
MMSE
Media 23,50
Desviación estándar 7,20
Mínimo 0
Máximo 30
Velocidad de la Marcha
Media 0,72
Desviación estándar 0,34
Mínimo 0,25
Máximo 1,55
Categorización Velocidad de la Marcha
1: Mayor a 0.80 37,6% (32)
2: Entre 0.6 y 0.79 23,5% (20)
3: Entre 0.4 y 0.59 17,6% (15)
4: Entre 0.2 y 0.39 21,2% (18)
Ayuda para Caminar
Con Bastón 11,8% (10)
No Requiere Ayuda 88,2% (75)
Hospitalización a los 30 Días
Si 22,4% (19)
No 71,8% (61)
Sin Seguimiento 5,9% (5)
Hospitalización a los 60 Días
Si 37,6% (32)
No 25,9% (22)
Sin Seguimiento 36,5% (31)
Hospitalización a los 90 Días
Si 38,8% (33)
No 61,2% (52)38 Velocidad de la marcha al egreso hospitalario y su relación con re-
hospitalizaciones a 30 y 60 días en pacientes mayores de 65 años
Si evaluamos la hospitalización en los 30 días siguientes a la medición de la información,
se evidencia que el 22,4% de dichos pacientes fue hospitalizado en este plazo de 30
días; en el caso de la hospitalización pasados 60 días, se observa que contando los
pacientes con hospitalización a los 30 días y quitando los casos duplicados, el 37,6% de
los pacientes requirió hospitalización y el 38,8% requirió de dicho servicio pasados 90
días de la toma de las mediciones, contando las hospitalizaciones de los 30 y 60 días sin
considerar los datos duplicados.
Posterior al análisis descriptivo, se realizaron las respectivas pruebas de normalidad de
las variables continuas presentadas en la tabla 3, obteniendo los siguientes resultados.
Bajo la siguiente hipótesis, se realizó la prueba de normalidad:
Tabla 4-3: Pruebas de normalidad.
Kolmogorov-Smirnov
Variables Grados de
Estadístico Significancia
libertad
Edad 0,078 85 0,200*
MMSE 0,184 85 0,000
Velocidad de la Marcha 0,095 85 0,054*
*Existe suficiente evidencia estadística para aceptar la hipótesis de normalidad de los datos
Bajo la prueba de Kolmogorov-Smirnov (Tabla 4-3), se evidencia que los registros de la
variable Edad y Velocidad de la Marcha siguen una distribución normal, para la tercer
variable dicho criterio no se cumple.
4.3 Análisis bivariado
Luego de realizar las respectivas pruebas de normalidad, se procede a evaluar la
correlación existente entre las variables continuas, dado que la normalidad solo seCapítulo 4 39
cumple para dos de las tres variables, la correlación se medirá por medio del coeficiente
de correlación de Spearman, el cual no requiere supuestos de normalidad.
Tabla 4-4: Coeficiente de correlación de Spearman.
Vel.
Edad MMSE
Marcha
Edad 1
MMSE -0,330* 1
Vel. Marcha -0,351* 0,329* 1
*La correlación es significativa al nivel del 5%
En la Tabla 4-4, se presentan los coeficientes de correlación, en los cuales se evidencia
una correlación significativa negativa débil entre las variables edad-MMSE y edad-
Velocidad de la Marcha, de igual manera se tiene una correlación significativa positiva
débil entre MMSE-Velocidad de la Marcha.
Al evaluar el comportamiento de las variables analizadas, se procede a realizar las
pruebas chi cuadrado de dependencia entre la variable de interés que para este caso es
la velocidad de la marcha (Categorizada), frente a las variables de comparación que
serán el uso de ayudas y si requirió hospitalización pasados 30, 60 y 90 días de la
medición de los datos.
Bajo la siguiente hipótesis, se realizó el análisis bivariado, para determinar la
dependencia de la variable Velocidad de la Marcha (Categorizada), con respecto a las
demás variables evaluadas.
Para evaluar dicha hipótesis, se realizó una prueba Chi-cuadrado para cada combinación
de las variables y será comparada con el valor teórico de la distribución Chi-cuadrado
con un nivel de significancia del 5%.40 Velocidad de la marcha al egreso hospitalario y su relación con re-
hospitalizaciones a 30 y 60 días en pacientes mayores de 65 años
Tabla 4-5: Prueba Chi cuadrado de independencia de las variables. (Velocidad de la
Marcha) * (Hospitalización y Ayuda)
Test Chi- Grados de
Variables P-Valor
Cuadrado Libertad
Ayuda 10,395 3 0,015*
Hospitalización a 30
6,003 3 0,111
días
Hospitalización a 60
9,657 3 0,022*
días
Hospitalización a 90
11,704 3 0,008*
días
*Se rechaza a un nivel de significancia del 5%
En la Tabla 4-5, se puede apreciar que la variable de interés presenta dependencia con
la Hospitalización a 30 días posteriores a la toma de medidas de la velocidad de la
marcha, y es independiente de la Ayuda, la hospitalización a 60 y a 90 días posteriores a
la medición de la velocidad de la marcha.
4.4 Elección del modelo
La Tabla 4-6 presenta la información del ajuste del modelo de regresión multinomial
propuesto, en el cual la variable respuesta es el desenlace de los pacientes pasados 60
días de la toma de medición de la velocidad de la marcha, se observa que el modelo
presenta significancia estadística.
El pseudo R-cuadrado es del 29,2%, lo cual lo hace un modelo no predictivo a la
población en general, solo será aplicable a poblaciones símiles a la que fue analizada en
este estudio.Capítulo 4 41
Tabla 4-6: Información Ajuste del Modelo.
Psuedo R- -2 log Grados
Chi-
Variables Sig. cuadrado verosim de Sig.
cuadrado
Nagelkerke ilitud Libertad
Intersección .
Edad 0,067
MMSE 0,878
BARTHEL 0,085
29,2% 81,643 19,269 10 0,037
Velocidad de la
0,427
Marcha
Índice de 0,097
Charlson
Por otra parte, la Tabla 4-7 se presenta el resumen del modelo y la estimación de
parámetros, su significancia, OR e intervalos de confianza del mismo.
Tabla 4-7: Modelo de Regresión Multinomial Propuesto.
Lím.
Variable β P-Valor OR Lím. sup.
inf.
Intersección -37,01 0,059
EDAD 0,200 0,040 1,222 1,009 1,479
MMSE -0,066 0,705 0,936 0,664 1,319
o
d
ic BARTHEL 0,204 0,223 1,227 0,883 1,703
e
l VELOCIDAD DE LA
l a -1,170 0,689 0,310 0,001 95,63
F MARCHA
ICH = No más de 7
0,565 0,740 1,759 0,063 49,25
comorbilidades
Intersección 2,815 0,636
EDAD -0,016 0,764 0,985 0,889 1,090
o
d MMSE -0,029 0,710 0,972 0,834 1,131
a
z
il BARTHEL -0,010 0,728 0,990 0,933 1,049
a
t VELOCIDAD DE LA
i
p -1,383 0,229 0,251 0,026 2,388
s MARCHA
o
H ICH = No más de 7
-1,392 0,042 0,249 0,065 0,952
comorbilidades42 Velocidad de la marcha al egreso hospitalario y su relación con re-
hospitalizaciones a 30 y 60 días en pacientes mayores de 65 años
En la prueba de clasificación del modelo (Tabla 4-8), podemos apreciar que la tasa de
clasificación del mismo es de 80%, es decir que el modelo se aproxima a ser un modelo
totalmente predictivo.
Tabla 4-8: Clasificación de los Pronósticos.
Pronosticado
Observado
Falleció Hospitalizado No Porcentaje correcto
Falleció 1 0 2 33,3%
Hospitalizado 0 0 14 0,0%
No hospitalizado 0 1 67 98,5%
Porcentaje global 1,2% 1,2% 97,6% 80,0%
Para dar lectura al modelo generado se debe de tener en cuenta que la categoría de
referencia para la variable respuesta es No Hospitalizado.
Inicialmente hablaremos del modelo por segmentos, los cuales son generados por cada
una de las categorías incluidas en la variable respuesta; la primer categoría es la
Fallecido, analizando los parámetros β’s y los OR’s estimados en el modelo, podemos
decir que el MMSE y la Velocidad de la Marcha fue inferior en comparación con la
categoría de referencia (No Hospitalizado), mientras la edad y el BARTHEL, presentan
valores superiores en este grupo (Fallecidos) en comparación con el grupo de referencia
(No Hospitalizados) más puntualmente la edad de los fallecidos fue 1,2 veces mayor a la
edad del grupo de pacientes No Hospitalizados, este mismo resultado se acoge al
BARTHEL, para el caso del Índice de Charlson, el OR indica que los que no presentaron
comorbilidades en el grupo de fallecidos fueron 1.7 veces más que los que si las
presentaban, es decir, para este grupo de pacientes este índice no implica o conlleva al
desenlace de fallecido.
La segunda categoría de la variable respuesta es Hospitalizado, realizando el mismo
proceso de análisis que con la categoría Fallecido, podemos decir que según los β’s
que para este caso son negativos, nos indica que la edad, el MMSE, el BARTHEL, la
velocidad de la marcha, son menores en comparación con el grupo de No Hospitalizados
y para el caso del índice de Charlson de los Hospitalizados, es de 0,2 en comparaciónCapítulo 4 43
con la presencia de más de 7 comorbilidades, es decir, que en este grupo predominan
los pacientes con más de 7 comorbilidades.5. Discusión
El cuidado del anciano en unidades de cuidados agudos es difícil dado su complejidad.
Gran parte de esta complejidad se debe a la coexistencia de varias patologías
concomitantes o multimorbilidad.
La multimorbilidad se asocia con muchas consecuencias adversas como muerte,
discapacidad, institucionalización, mayor consumo de los recursos en salud y pobre
calidad de vida. El patrón heterogéneo de los pacientes geriátricos y la severidad de sus
diferentes patologías producen un efecto acumulativo diferente para cada individuo de tal
manera que su entendimiento y abordaje suelen ser verdadero reto para cualquier
profesional de la salud (35).
Por lo anterior la valoración de estos pacientes requiere de herramientas que brinden al
clínico suficiente información dirigida a optimizar recursos y que le permitan conocer
cuales pacientes son más vulnerables y presentan mayor riesgo en los meses próximos
en lo referente a posibles desenlaces desfavorables como rehospitalziación,
institucionalización, muerte, discapacidad entre otros.
Una de las principales preocupaciones de los sistemas de salud en la actualidad tiene
que ver con la rehospitalización. En el Reino Unido 14% de pacientes > 75 años fueron
readmitidos al hospital en los siguientes 30 días; sin embargo predecir estas
readmisiones es difícil. Una revisión sistemática examinó 26 herramientas dirigidas a
predecir este desenlace y concluyó que ninguna era de utilidad (36).
Nuestro estudio hecho en un servicio de cuidados agudos del anciano, evaluó la
velocidad de la marcha al momento del egreso hospitalario en 85 pacientes cuya edad
media era 78,9 años y que al ingreso presentasen patología cardiopulmonar. El 60 % de
los diagnósticos correspondía a EPOC descompensado y falla cardiaca, patologías de
alta prevalencia en este grupo etario. En nuestra investigación tuvimos en cuenta
diferentes variables que han sido consideradas importantes en la salud de este tipo deCapítulo 5 45
pacientes como el índice de Barthel, el Mini –mental y la presencia de comorbilidades
evaluadas por el índice de comorbilidad de Charlson.
De los 85 pacientes que ingresaron al estudio 36 (42,4%) tenía un índice de Charlson >
7, lo cual dice que un alto porcentaje de este grupo de ancianos hospitalizados además
de su edad avanzada presentaba múltiples patologías crónicas.
Cuando se hizo la medición de la Velocidad de la marcha al egreso encontramos que la
mediana era 0,77 y el promedio 0,73. Sesenta y dos pacientes pudieron ser seguidos a
60 días, de estos 32 (51,6%) tenían una Velocidad de la marcha menor o igual a 0,6
m/seg y 30 (49,4%) > a 0,7 m/seg.
En el grupo de los más lentos 19/32 (56,25%) presentaron desenlace de
rehospitalización o muerte, mientras que en los más rápidos 7/30 (23,3%) tuvieron dicho
desenlace. De esta forma la Velocidad de la marcha se asoció con el desenlace
(rehospitalización o muerte) a 60 días: (p 0,001). Una Velocidad de la marcha <
0,6m/seg tuvo un RR de 2,01 (IC95% 1,2 – 3,5) para el desenlace de rehospitalización
o muerte.
Diferentes estudios han encontrado que la velocidad al deambular refleja el gasto
energético del organismo y se ha calculado que caminar a 0,67 m/seg requiere
aproximadamente 7 mL / kg / min de oxígeno es decir 2 METS, mientras que caminar a
1,1 m/seg requiere cerca de 3 METS. Se ha demostrado que 2 METS es lo que un
anciano necesita como requerimiento de energía para su autocuidado y por lo tanto
valores menores que estos implican pobre funcionalidad en las actividades básicas.
Cuando se analizó la edad con respecto al desenlace de rehospitalización y muerte
encontramos lo siguiente: al dividir los ancianos en 2 grupos mayores y menores de 75
años se nota que 52 de estos eran > 75 años y de estos 20(38,5%) presentaron el
desenlace final, comparados con 10 de 28 de (35,7%) menores de esta edad. Este valor
se representa en la figura 4, lo cual nos demuestra que muy posiblemente la edad per se
no es indicador del riesgo de rehospitalización como si lo podrían ser otras variables
como comorbilidad y funcionalidad.6. Conclusiones y recomendaciones
La aplicación de la medición de la velocidad de la marcha es una medida útil validada y
de fácil aplicación que ha mostrado su beneficio como factor predictor de eventos
adversos tales como hospitalizaciones, muerte, fragilidad e institucionalización y cuya
utilidad puede verse enmarcada en todos los escenarios clínicos. Su uso como parte de
la valoración integral del anciano considerarla un signo vital más de nuestro examen
clínico, patrón de oro de las medidas basadas en la ejecución y complementaria a la
evaluación subjetiva de la funcionalidad.
Es de vital importancia detectar de manera temprana estados preclínicos de
discapacidad que nos permitan instaurar medidas que mejoren la calidad de vida del
paciente anciano y disminuyan los eventos adversos.
La Velocidad de la marcha es un método simple, brinda valiosa información al equipo de
salud al egreso en ancianos hospitalizados por patología aguda cardiopulmonar y en
nuestra población estudiada se asoció con el riesgo de rehospitalización o muerte en los
primeros 60 días del egreso. Futuros estudios deben dilucidar si intervenciones para
mejorar la velocidad de la marcha como terapia física reduzcan este riesgo de
rehospitalización.7. Bibliografía
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