Utilidad de la medición: altura tiromentoniana (TMH, thyromental height) como predictor aislado de intubación difícil
Autor: Borrero Cortés, Crystian
Asesor: Caminos Pinzón, Jorge Eduardo (Thesis advisor)
Fecha: 2017-01-12
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: El manejo competente de la vía aérea es indispensable para la práctica diaria del anestesiólogo,  por cuanto las complicaciones derivadas de las dificultades al intentar conseguir o mantener una  vía aérea permeable y segura pueden llegar a convertirse en urgencias, que requieran medidas  avanzadas para mantener la vida del paciente. Disponer de parámetros validados en estudios  observacionales, con una muestra poblacional significativa permite que, antes de la inducción  anestésica y de la administración de relajantes neuromusculares, se tenga una mejor aproximación  a la probabilidad de enfrentarse con un caso de vía aérea difícil y preparar los elementos necesarios  para una intubación segura, garantizándole al paciente la menor exposición posible a los riesgos  relacionados con el manejo de la vía aérea.  Objetivo: Calcular la validez de predicción y reproducibilidad del parámetro “altura tiromentoniana  (TMH)”, como predictor aislado de intubación difícil.  Métodos y diseño: Estudio observacional. De acuerdo al protocolo establecido, se realizó una  primera medición de la altura tiromentoniana durante la valoración preanestésica convencional y  una segunda medición en el momento en el que el paciente se encontraba en salas de cirugía, antes  de la administración de cualquier medicamento. Una vez el paciente recibió los medicamentos para  la inducción anestésica y la relajación neuromuscular (en dosis estandarizadas y esperando el  tiempo de latencia protocolizado), se procedió a la laringoscopia directa y según los hallazgos  obtenidos se estimó el puntaje de la IDS (Intubation Difficulty Scale). Finalmente se efectuó una  correlación entre los resultados de las medidas obtenidas en los dos momentos iniciales y los  resultados de la IDS para calcular la validez de predicción y la reproducibilidad del parámetro altura  tiromentoniana como predictor aislado de intubación difícil.  Resultados: Se estudiaron 384 pacientes, 202 (52,6%) mujeres y 182 (47,4%) hombres. El  promedio de edad fue 48±19,2 años. La incidencia de intubación difícil (puntaje en la escala IDS  5) fue 4,95%. No hubo intubaciones fallidas ni complicaciones asociadas al manejo de la vía aérea.  En la inducción anestésica, 45 (11,7%) pacientes recibieron sedación con midazolam; a todos se  les administró propofol como agente hipnótico; 209 (54,4%) recibieron fentanil y 175 (45,6%)  remifentanil y los relajantes neuromusculares utilizados se distribuyeron así: 55 (14,3%) pacientes  recibieron cisatracurio, 315 (82,0%), rocuronio y 14 (3,7%), succinilcolina. No se encontraron  diferencias estadísticamente significativas en la escala IDS según el esquema de medicamentos  utilizado. En el análisis de concordancia entre las 2 mediciones (valoración preanestésica  convencional y salas de cirugía) se encontró un coeficiente de correlación intraclase de 0,92. Para  el parámetro TMH se encontró una sensibilidad de 73,68%, una especificidad de 98,90%; un VPP  de 77,78% y un VPN de 98,63% para la predicción de intubación difícil.  Discusión y conclusiones: La medición de la TMH es fácil, reproducible y muestra mejor  rendimiento estadístico para la predicción de una intubación difícil en comparación con el test de  Mallampati, la DTM y la apertura oral. Los resultados de sensibilidad, especificidad, VPP y VPN de  estos otros parámetros fueron similares a los descritos en artículos previos. Considerando estos  resultados, se concluye que la medición de la TMH es útil como predictor aislado de intubación difícil  y debe ser incluida en la valoración preoperatoria convencional.

1
Utilidad de la medición:
altura tiromentoniana (TMH, thyromental height)
como predictor aislado de intubación difícil.
Crystian Borrero Cortés
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Unidad Especializada de Anestesiología
Bogotá, Colombia
20172
Utilidad de la medición:
altura tiromentoniana (TMH, thyromental height)
como predictor aislado de intubación difícil.
Crystian Borrero Cortés
Trabajo final del programa de posgrado
de la especialidad medicoquirúrgica
Anestesiología y Reanimación
Directora:
Bibiana Jeannette Escobar Suárez MD. PhD
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Unidad Especializada de Anestesiología
Bogotá, Colombia
20173
A mi familia, amigos y profesores4
Agradecimientos
El presente trabajo de investigación no habría sido posible sin la afortunada colaboración del Dr.
José Luis Aldana Díaz, con quien surgió la idea de validar en la población colombiana los resultados
de un nuevo parámetro para la predicción de intubación difícil; del grupo de anestesiología del
Hospital Santa Clara E.S.E. y de los médicos residentes de anestesiología y reanimación de la
Universidad Nacional de Colombia David Santiago Giraldo Gutiérrez y Christian Yesid Briceño Zea,
quienes participaron activamente en la recolección de datos y finalmente del Dr. David Alberto
Rincón-Valenzuela quien brindó especial asesoría en el procesamiento de datos y posterior análisis
estadístico.
A todos ellos, manifiesto mi total agradecimiento.5
INFORMACIÓN GENERAL DEL ESTUDIO
Título: “Utilidad de la medición: altura tiromentoniana (TMH, thyromental height)
como predictor aislado de intubación difícil”
Financiación: Recursos propios.
Valor total del proyecto: $ 1.500.000
Investigador principal:
Dr. Crystian Borrero Cortés c.c. 1.114.877.688 Florida (Valle) cborreroc@unal.edu.co
Co-Investigadores:
Dra. Bibiana Jeannette Escobar Suarez bjescobars@unal.edu.co
Dr. Pedro José Herrera Gómez pjherrerag@unal.edu.co
Lugares de ejecución del estudio: Hospital Santa Clara E.S.E.
Duración del estudio (en meses): 17 meses
Tipo de estudio: Estudio observacional
Observación: Correlación entre la altura tiromentoniana y la intubación difícil
Tamaño de muestra: 384 pacientes
Desenlace primario: Intubación difícil
Directora de trabajo de grado: Dra. Bibiana Jeannette Escobar Suárez
Palabras clave: altura tiromentoniana, intubación difícil, vía aérea difícil, predictor6
RESUMEN
El manejo competente de la vía aérea es indispensable para la práctica diaria del anestesiólogo,
por cuanto las complicaciones derivadas de las dificultades al intentar conseguir o mantener una
vía aérea permeable y segura pueden llegar a convertirse en urgencias, que requieran medidas
avanzadas para mantener la vida del paciente. Disponer de parámetros validados en estudios
observacionales, con una muestra poblacional significativa permite que, antes de la inducción
anestésica y de la administración de relajantes neuromusculares, se tenga una mejor aproximación
a la probabilidad de enfrentarse con un caso de vía aérea difícil y preparar los elementos necesarios
para una intubación segura, garantizándole al paciente la menor exposición posible a los riesgos
relacionados con el manejo de la vía aérea.
Objetivo: Calcular la validez de predicción y reproducibilidad del parámetro “altura tiromentoniana
(TMH)”, como predictor aislado de intubación difícil.
Métodos y diseño: Estudio observacional. De acuerdo al protocolo establecido, se realizó una
primera medición de la altura tiromentoniana durante la valoración preanestésica convencional y
una segunda medición en el momento en el que el paciente se encontraba en salas de cirugía, antes
de la administración de cualquier medicamento. Una vez el paciente recibió los medicamentos para
la inducción anestésica y la relajación neuromuscular (en dosis estandarizadas y esperando el
tiempo de latencia protocolizado), se procedió a la laringoscopia directa y según los hallazgos
obtenidos se estimó el puntaje de la IDS (Intubation Difficulty Scale). Finalmente se efectuó una
correlación entre los resultados de las medidas obtenidas en los dos momentos iniciales y los
resultados de la IDS para calcular la validez de predicción y la reproducibilidad del parámetro altura
tiromentoniana como predictor aislado de intubación difícil.
Resultados: Se estudiaron 384 pacientes, 202 (52,6%) mujeres y 182 (47,4%) hombres. El
promedio de edad fue 48±19,2 años. La incidencia de intubación difícil (puntaje en la escala IDS
>5) fue 4,95%. No hubo intubaciones fallidas ni complicaciones asociadas al manejo de la vía aérea.
En la inducción anestésica, 45 (11,7%) pacientes recibieron sedación con midazolam; a todos se
les administró propofol como agente hipnótico; 209 (54,4%) recibieron fentanil y 175 (45,6%)
remifentanil y los relajantes neuromusculares utilizados se distribuyeron así: 55 (14,3%) pacientes
recibieron cisatracurio, 315 (82,0%), rocuronio y 14 (3,7%), succinilcolina. No se encontraron
diferencias estadísticamente significativas en la escala IDS según el esquema de medicamentos
utilizado. En el análisis de concordancia entre las 2 mediciones (valoración preanestésica
convencional y salas de cirugía) se encontró un coeficiente de correlación intraclase de 0,92. Para
el parámetro TMH se encontró una sensibilidad de 73,68%, una especificidad de 98,90%; un VPP
de 77,78% y un VPN de 98,63% para la predicción de intubación difícil.
Discusión y conclusiones: La medición de la TMH es fácil, reproducible y muestra mejor
rendimiento estadístico para la predicción de una intubación difícil en comparación con el test de
Mallampati, la DTM y la apertura oral. Los resultados de sensibilidad, especificidad, VPP y VPN de
estos otros parámetros fueron similares a los descritos en artículos previos. Considerando estos
resultados, se concluye que la medición de la TMH es útil como predictor aislado de intubación difícil
y debe ser incluida en la valoración preoperatoria convencional.
Palabras clave: altura tiromentoniana, intubación difícil, vía aérea difícil, predictor7
ABSTRACT
Appropriate management of airway is an indispensable aspect in the anesthesiologist daily practice.
Complications arising from drawbacks in attempting to achieve or maintain a patent and safe airway
may become emergencies requiring advanced measures to maintain patient life. Having validated
parameters in observational studies with a significant population sample, allows prior to anesthetic
induction and the administration of neuromuscular blocking drugs, it is possible to have a better
approximation to the possibility of facing a difficult airway and thus to prepare all the necessary
elements for safe intubation.
Objective: To calculate the validity of prediction and reproducibility of the parameter "Thyromental
Height (TMH)", as isolated predictor of difficult intubation.
Methods and design: Observational study. A first measurement of the thyromental height in the
conventional preoperative assessment and a second measurement at the moment the patient was
in surgery rooms, before the administration of the drugs was carried out. Once the anesthetic
induction was performed (in standardized doses and waiting for appropriate latency times), direct
laryngoscopy was performed and according to the findings, the Intubation Difficulty Scale (IDS) score
was estimated. Finally, a correlation was made between the results of the measurements obtained
in the two initial moments and the results of the IDS to calculate the validity and reproducibility of the
parameter thyromental height as an isolated predictor of difficult intubation.
Results: We studied 384 patients, 202 (52.6%) women and 182 (47.4%) men. The mean age was
48 ± 19.2 years. The incidence of difficult intubation (score on the IDS > 5) was 4.95%. There were
no failed intubations or complications associated with airway management. In anesthetic induction,
45 (11.7%) patients received sedation with midazolam; all were given propofol as hypnotic; 209
(54.4%) received fentanyl and 175 (45.6%) remifentanil and the neuromuscular blocking drugs used
were distributed as follows: 55 (14.3%) patients received cisatracurium, 315 (82.0%), rocuronium
and 14 (3.7%), succinylcholine. No statistically significant differences were found on the IDS
according to the drug regimen used. In the concordance analysis between the 2 measurements
(conventional preoperative assessment and surgery rooms) an intraclass correlation coefficient of
0.92 was found. For the TMH parameter, a sensitivity of 73.68% was estimated, a specificity of
98.90%; a PPV of 77.78% and a NPV of 98.63% for the prediction of difficult intubation.
Discussion and conclusions: Measurement of TMH is easy, reproducible and shows better
statistical performance for predicting difficult intubation compared to the Mallampati test, TMD and
oral opening. The results of sensitivity, specificity, PPV and NPV of these other parameters were
similar to those described in previous articles. Considering these results, it is concluded that the
measurement of TMH is useful as an isolated predictor of difficult intubation and should be included
in conventional preoperative assessment.
Keywords: thyromental height, difficult intubation, difficult airway, predictor.8
TABLA DE CONTENIDO
INFORMACIÓN GENERAL DEL ESTUDIO 5
RESUMEN 6
ANSTRACT 7
LISTA DE TABLAS 10
INTRODUCCIÓN 11
1. Marco teórico 12
1.1. Planteamiento del problema 12
1.2. Pregunta de investigación 14
2. Justificación 15
3. Objetivos 16
3.1. Objetivo general 16
3.2. Objetivos específicos 16
4. Diseño y estructura general del estudio 17
4.1. Hipótesis 17
4.2. Población a estudiar 17
4.3. Muestra 17
4.4. Criterios de inclusión 18
4.5. Criterios de exclusión 18
5. Protocolo del estudio 19
5.1. Valoración preanéstesica 19
5.2. Valoración en sala de cirugía 19
5.3. Técnica anestésica 20
6. Medición y manejo de la información 21
6.1. Variables 21
6.2. Registro y almacenamiento de datos 23
7. Plan de análisis 24
8. Monitorización del estudio y control de calidad 25
8.1. Enmiendas al protocolo 25
8.2. Manejo de datos perdidos 25
8.3. Violaciones al protocolo 25
8.4. Difusión 25
9. Logística del estudio 26
9.1. Lugares de ejecución 26
9.2. Cronograma 26
9.3. Presupuesto y financiación 26
10. Productos esperados 27
11. Consideraciones éticas 28
11.1. Riesgos y beneficios 28
11.2. Confidencialidad 28
11.3. Compensación 289
11.4. Consentimiento informado 28
12. Resultados 29
13. Discusión 33
14. Conclusiones 34
A. Anexo 1: Formato de recolección de datos 35
B. Anexo 2: Protocolo de uso de medicamentos para la inducción anestésica 37
C. Anexo 3. Formato de enmiendas al protocolo 38
D. Anexo 4. Consentimiento informado 38
E. Anexo 5. Gráficos y tablas de resultados de variables 40
REFERENCIAS 4410
LISTA DE TABLAS, FIGURAS Y CUADROS
Página
Tabla 1. Factores de riesgo preoperatorios asociados a dificultad 10
para la ventilación con máscara facial
Tabla 2. Escala de intubación difícil (IDS, Intubation Difficulty Scale) 11
Tabla 3. Grado de dificultad para intubación, según IDS 11
Tabla 4. Variables 18
Tabla 5. Definición de variables 18
Tabla 6. Datos antropométricos 26
Tabla 7. Variables clínicas 26
Tabla 8. Medicamentos 27
Tabla 9. Diferencias en dificultad de intubación según medicamentos utilizados 27
Tabla 10. Validez estadística de los parámetros medidos 28
Tabla 11. Diferencias entre las mediciones pre-operatorias y en sala de cirugía 29
Figura 1. Medición de la altura tiromentoniana (TMH) 16
Figura 2. Calibrador digital, medidor de profundidad 18
Figura 3. Curva ROC para TMH 28
Cuadro 1. Cronograma 23
Cuadro 2. Presupuesto 2311
INTRODUCCIÓN
Para las instituciones prestadoras de servicios de salud y en general para todos los profesionales
del área, la seguridad en la atención al paciente constituye un aspecto de máxima importancia y
alta responsabilidad. Los programas de seguridad del paciente promueven la atención de alta
calidad y la gestión de los riesgos, con los objetivos básicos de garantizar la adecuada realización
de los procedimientos con la menor exposición posible a eventos adversos. De manera específica
en el área de la anestesiología, deben ser una prioridad, todas las prácticas encaminadas a mejorar
la atención del paciente y a prevenir y diagnosticar, de forma temprana, las complicaciones
relacionadas con el acto anestésico, en consideración a la alta complejidad de esta especialidad y
a la delicada responsabilidad que comporta el manejo perioperatorio.
Una de los periodos más importantes del acto anestésico es el de la valoración preanestésica1,2,
tiempo durante el cual el anestesiólogo efectúa una evaluación completa e integral del paciente,
predice los riesgos de complicaciones y realiza todas las intervenciones pertinentes para confirmar
diagnósticos, tratar enfermedades y modificar conductas, con la intención final de llevar al paciente
al procedimiento quirúrgico en las mejores condiciones clínicas posibles y con la menor exposición
a riesgos.
Dentro de los asuntos que compete tratar al anestesiólogo el del manejo de la vía aérea es uno que
puede llegar a presentar complicaciones severas durante todo el periodo perioperatorio; 67% en la
inducción, 15% durante la cirugía, 12% en la extubación y 5% durante la recuperación3. De aquí
que las herramientas que permitan prevenir, manejar y solucionar estos escenarios deben ser vistas
como elementos útiles para la atención de los pacientes. Si bien se han desarrollado algoritmos de
manejo, guías de práctica clínica4,5,6 y se cuenta con un gran arsenal de dispositivos para conseguir
la permeabilización de la vía aérea7; poder anticiparse con mayor precisión a estas eventualidades
constituiría un progreso significativo y novedoso en el abordaje de la valoración preanestésica de
la vía aérea y en la seguridad del paciente.
Existen múltiples esquemas para predecir una vía aérea difícil; generales y específicos para cada
uno de los escenarios que pueden presentarse: ventilación difícil con mascara facial, inserción
dificultosa de dispositivos supraglóticos (SGA), laringoscopia difícil, intubación difícil o una
combinación de cualquiera de ellos8. Para cada uno, existen mediciones o parámetros, aislados y
en conjunto9 que ayudan a clasificar a los pacientes en grupos a riesgo de presentar alguna
complicación durante el manejo de la vía aérea, sin embargo la mayoría de ellos presenta bajos
valores predictivos positivos y por lo tanto como mediciones aisladas no cumplen criterios
suficientes para su utilización estandarizada o para considerarlos pruebas de oro en la predicción
de esta complicación. Encontrar una nueva medición que ofrezca los beneficios de ser práctica,
costo-efectiva, segura y reproducible, podría promover su inclusión en los protocolos de valoración
preanestésica y constituirse en una herramienta indispensable para la predicción de una intubación
difícil.12
Marco teórico
1.1. Planteamiento del problema
Etezadi y cols1. encontraron que la medición del parámetro altura tiromentoniana (TMH, thyromental
height) resulta útil para predecir con un mayor poder estadístico la presencia de una laringoscopia
difícil, en comparación con mediciones convencionales como el test de Mallampati y la distancia
tiromentoniana. De manera similar Chara y cols2. y Kim y cols3. propusieron que las relaciones entre
circunferencia cervical / distancia tiromentoniana (NC/TMD) y entre estatura / distancia
tiromentoniana (H/TMD), también presentan mejores perfiles estadísticos para la predicción de una
laringoscopia difícil en comparación con las mediciones aisladas tradicionales. Bajo estas
consideraciones, el presente trabajo de investigación buscó validar los resultados descritos en estos
estudios y otros similares4, para poder contar con una medición simple y efectiva que permita
disponer de todas las herramientas requeridas en los casos en los que antes de la inducción
anestésica se pueda diagnosticar algún grado de dificultad en la consecución y mantenimiento de
una vía aérea permeable y segura.
No existe una definición precisa y universalmente estandarizada de vía aérea difícil, sin embargo
por cuestiones académicas y para facilitar el entendimiento de todos los conceptos que se exponen
a continuación, se utilizará la definición de Practice Guidelines for Management of the Difficult
Airway, publicadas en la revista Anesthesiology en 2013. En éste documento, una vía aérea difícil
se define como la situación en la cual, un anestesiólogo convencionalmente entrenado experimenta
algún grado de dificultad para la ventilación (con máscara facial o dispositivo supraglótico (SGA,
Supraglotic Airway)), dificultad para intubación traqueal, o ambas situaciones a la vez8.
La dificultad para la ventilación con máscara facial, se define como la situación en la que un
anestesiólogo sin ayuda, es incapaz de mantener una saturación de oxígeno, medida por oximetría
de pulso > 92%; o no logra prevenir o revertir los signos de una ventilación inadecuada durante la
ventilación con presión positiva en anestesia general. La inserción difícil de un SGA es aquella
situación en la que se requieren más de 2 intentos de inserción, en presencia o ausencia de
patología traqueal. Los signos que sugieren una ventilación inadecuada incluyen: fuga excesiva de
aire, resistencia excesiva a la entrada o la salida de aire, ausencia de expansión adecuada del tórax,
ausencia de sonidos respiratorios adecuados, hallazgos a la auscultación que sugieran obstrucción,
cianosis, entrada de aire o dilatación gástrica, disminución de la saturación de oxígeno (SpO2), CO2
exhalado ausente o inadecuado, medidas espirométricas inadecuadas de flujo de gas exhalado y
cambios hemodinámicos asociados con hipoxemia o hipercapnia (por ejemplo: hipertensión,
taquicardia, arritmias)8. Por su parte, la laringoscopia difícil se define como la dificultad o
imposibilidad para visualizar alguna porción de las cuerdas vocales después de 2 o más intentos; y
una intubación difícil es aquella en la que se requieren 2 o más intentos de intubación en presencia
o ausencia de patología traqueal5.
La incidencia de ventilación difícil con mascara facial se ha estimado entre 2%6 y 8%7 para la
población general. Entre tanto, la incidencia de intubación difícil se ha calculado entre 1,5% y 8,5%8,
con un estimado de intubación traqueal imposible de 0,5%5. En el caso de los dispositivos
supraglóticos (SGA), la tasa de fracaso de ventilación con máscara laríngea clásica y flexible (LMA)
se estima en 2% y el fracaso de ventilación con Proseal™ es del 1%9. La presencia simultánea de
ventilación difícil e intubación difícil se calcula en 0,4%10. Sin embargo estos datos presentan
variaciones significativas según el grupo poblacional, y es así como en población obstétrica, debido
a las modificaciones anatómicas inducidas por el embarazo, la incidencia de intubación difícil se
incrementa desde 1:2000 hasta 1:300 pacientes11.
Si bien podrían considerarse como situaciones poco comunes, las complicaciones derivadas de una
intubación fallida, asociada a la imposibilidad para proporcionar una adecuada ventilación, son
severas, incluyendo la muerte y lesiones neurológicas graves y permanentes12. También debe13
considerarse que maniobras para conseguir una intubación orotraqueal en condiciones difíciles
pueden asociarse a lesiones en la vía aérea, siendo las más comunes laceración/hematoma de los
labios (61,4%), lesiones dentales (26,1%), laceración de lengua (5,7%), laceración faríngea (4,7%),
y laceración laríngea (2,1%)13.
Tabla 1. Factores de riesgo preoperatorios asociados
a dificultad para la ventilación con máscara facial14
Parámetro
Edad mayor de 55 años
Índice de masa corporal mayor a 26 kg/m2
Presencia de barba
Ausencia de dientes
Historia de los ronquidos – SAHOS
Cinco factores de riesgo preoperatorios se han asociado con algún grado de dificultad para la
ventilación con máscara facial: edad mayor de 55 años, índice de masa corporal mayor a 26 kg/m2,
presencia de barba, ausencia de dientes, e historia de los ronquidos - SAHOS14. Para el caso de
laringoscopia difícil, a lo largo de la historia se han propuesto varios parámetros para predecir algún
grado de complejidad en el abordaje de la vía aérea y poder anticiparse a cualquier complicación.
El test de Mallampati15, y sus posteriores modificaciones, son ampliamente utilizados como
predictores de laringoscopia difícil, sin embargo tienen la gran desventaja de que a pesar de una
buena especificidad reportada en múltiples estudios, los datos de sensibilidad son
significativamente inferiores a los deseados, con valores cercanos a 50%. En un metanálisis
realizado por la Chinese University of Hong Kong - Prince of Wales Hospital16, se concluyó que el
test de Mallampati es insuficiente para la predicción de ventilación difícil con máscara facial al igual
que para la intubación traqueal. Por lo tanto su uso aislado presenta limitaciones en la predicción
de dificultad en el manejo de la vía aérea, y no se recomienda como prueba de tamizaje.
De manera similar, cuando otros parámetros se evalúan de manera aislada, presentan el mismo
inconveniente: pueden alcanzar altos valores de especificidad pero sus valores de sensibilidad son
bajos. Esto ocurre por ejemplo para mediciones como distancia hiomentoniana17, relación entre
estatura y distancia tiromentoniana2,17, test de la mordida del labio superior17, relación circunferencia
del cuello y distancia tiromentoniana3, movilidad de columna cervical6 y distancia entre los incisivos
(apertura oral)8.
Teniendo en cuenta lo anterior, la elaboración de escalas que reúnen dos o más de los parámetros
aislados, ofrece una mejor aproximación estadística a la predicción de complicaciones relacionadas
con el manejo de la vía aérea. Así, la consideración de varios parámetros en conjunto y no de
manera aislada permite obtener mejores valores de Odds Ratio (OR) para la predicción de una vía
aérea difícil18,19,20,21. Cuando se ha estimado algún grado de complicación en el abordaje de la vía
aérea, es necesario comprobar que dicha predicción es correcta, por tal razón, también se han
desarrollado herramientas como la escala de intubación difícil (IDS, Intubation Difficulty Scale)9,22,
en la que se toman diferentes parámetros y se asignan puntajes para clasificar la intubación como
fácil, con leve dificultad, difícil o imposible. Tablas 2 y 3.
Otro aspecto importante a considerar es el tipo de inducción anestésica utilizado (inducción de
secuencia rápida, inducción convencional con relajantes musculares no despolarizantes e inducción
inversa). Clásicamente es reconocido que las mejores condiciones para intubación se consiguen
con el uso de succinilcolina23, sin embargo, la utilización de relajantes neuromusculares no
despolarizantes24 ha venido en aumento y en varias situaciones se prefieren sobre la
succinilcolina25. En los casos en los que para disminución de riesgo de aspiración de contenido
gástrico se usa la técnica de inducción de secuencia rápida, por tiempo de inicio y pico de acción el
relajante muscular de elección es la succinilcolina26. Para los otros esquemas de inducción
anestésica en los que se utilizan relajantes neuromusculares no despolarizantes, lo demostrado por
la evidencia científica es que las condiciones de intubación similares a las conseguidas con14
succinilcolina se logran una vez se ha permitido que el relajante neuromuscular utilizado haya
alcanzado su tiempo de latencia definido según reportes de profundidad de bloqueo muscular
utilizando estimulación con TOF27.
Tabla 2. Escala de intubación difícil (IDS, Intubation Difficulty Scale).9,22
Parámetro Puntaje
Número de intentos > 1* 1
Número de operadores > 1+ 1
Número de técnicas alternativas utilizadas > 1§ 1
Grado de clasificación de Cormack-Lehane& 1
Fuerza de elevación necesaria
Normal 0
Mayor que la normal 1
Presión laríngea (BURP)
Innecesaria 0
Necesaria 1
Movilidad de la cuerdas vocales
Abducción 0
Aducción 1
* Cada intento adicional, agrega 1 punto; +cada operador adicional, agrega 1 punto; § Cada técnica adicional, agrega 1
punto; &Se registra solo el grado de Cormack-Lehane visualizado en la primera laringoscopia. El uso de maniobra de
Sellick no representa puntos adicionales. En el ítem técnicas alternativas utilizadas se incluye cambio de posición del
paciente, cambio de materiales de intubación (tubo traqueal, hoja de laringoscopio), cambio de abordaje de intubación
(orotraqueal, nasotraqueal) y uso de otros dispositivos avanzados (intubación con fibrobroncoscopio o a través de un
SGA).
Tabla 3. Grado de dificultad para intubación, según IDS.9,22
Puntaje IDS Grado de Dificultad
0 Fácil
0 – 5 Leve dificultad
>5 Dificultad moderada-severa
∞ Intubación imposible
El tipo de paciente que se intuba también es un punto importante. Por ejemplo, para pacientes
obesos, un IMC superior a 26 kg/m2, se incrementa en 3 veces las complicaciones asociadas a la
ventilación con mascara facial y en 10 veces la incidencia de intubación difícil28, lo que obliga a que
para este grupo de pacientes se disponga de elementos necesarios para obtener una vía aérea de
forma segura. Escenarios similares ocurren en el caso de pacientes críticamente enfermos29,30, en
quienes se sugiere la presencia de dos operadores, preoxigenación durante 3 minutos con FiO2 al
100%, uso de maniobra de Sellick e inducción de secuencia rápida con succinilcolina (dosis de 1-
1,5mg/Kg) siempre que no haya contraindicaciones para su uso. Un escenario significativamente
diferente se presenta en pacientes neuroquirúrgicos31, en quienes además de las recomendaciones
de manejo de la vía aérea debe considerarse estabilización de la columna vertebral para prevenir
lesiones neurológicas.
De esta manera queda claro que el manejo adecuado de la vía aérea es indispensable para el buen
ejercicio de la anestesiología y que en la medida en la que se pueda estandarizar de manera rápida,
fácil y costo-efectiva la predicción de complicaciones en la ventilación y la intubación, podrá
avanzarse en la disposición de elementos necesarios para manejo de la vía aérea, con el beneficio
adicional de ofrecer seguridad y tranquilidad tanto al paciente como al anestesiólogo.
1.2. Pregunta de investigación
¿Cuáles son la validez y reproducibilidad de la medición: altura tiromentoniana (TMH) como
predictor aislado de intubación difícil?15
2. Justificación
Es de enorme utilidad llevar a cabo un estudio con el propósito de establecer la validez de predicción
y la reproducibilidad de mediciones diferentes a las convencionalmente utilizadas: apertura oral,
distancia tiromentoniana, test de Mallampati entre otras, para la predicción de una vía aérea difícil.
Encontrar diferencias estadísticamente significativas a favor de los parámetros estudiados,
permitiría proponer la incorporación de éstas mediciones a la valoración preanestésica, orientadas
a predecir casos de intubación difícil, tomar las medidas correspondientes, proporcionar mayor
seguridad al acto anestésico y disminuir los costos asociados a las complicaciones.
Etezadi y cols. Publicaron en 2013, un estudio con un nuevo parámetro, la altura tiromentoniana
(TMH, thyromental height), que resultó ser el predictor más exacto de laringoscopia difícil al
compararlo con otras medidas anatómicas individuales. El tema reviste gran interés por cuanto
investigaciones similares, realizadas años atrás, para otros parámetros, que en su momento se
consideraron novedosos, mostraron resultados muy alentadores en las primeras validaciones y se
proyectaban como predictores aislados ideales. Sin embargo, estudios posteriores demostraron
que, como la mayoría de los parámetros aislados, exhiben una buena especificidad, pero deficientes
valores de sensibilidad y valor predictivo positivo.
El objetivo fundamental del presente estudio es confirmar, que los resultados descritos en
investigaciones similares, son aplicables a la población general, con la posibilidad de desarrollar
investigaciones más específicas en el futuro.16
3. Objetivos
3.1. Objetivo general
Calcular la validez de predicción y la reproducibilidad del parámetro “altura tiromentoniana
(Thyromental Height - TMH)”, como predictor aislado de intubación difícil.
3.2. Objetivos específicos
Estimar los valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo
negativo, teniendo como referencia la escala de intubación difícil (IDS, Intubation Difficulty Scale)
Comparar la sensibilidad y especificidad de éste parámetro, con otros predictores convencionales
de laringoscopia difícil, aislados y en conjunto.
Proponer la inclusión de la TMH como predictor aislado de intubación difícil en la valoración
preanestésica, en caso de encontrar diferencias estadísticamente significativas a favor del mismo.17
4. Diseño y estructura general del estudio
Se propuso un estudio observacional, en el que a los pacientes durante la valoración preanestésica
convencional se les midió la altura tiromentoniana (TMH), de manera adicional a los parámetros
que se utilizan de rutina para la predicción de intubación difícil. Estas mediciones se repitieron por
un segundo observador (residente o docente/instructor) cuando el paciente ingresó a la sala de
cirugía pero antes de la administración de cualquier medicamento.
Una vez completada la inducción anestésica (sedación, analgesia, hipnosis y relajación muscular),
con dosis previamente estandarizadas según kilogramo de peso y cumpliendo los tiempos de
latencia descritos en la literatura para cada uno de los medicamentos utilizados y estandarizados
para el presente estudio (Anexo 2); se procedió a realizar la laringoscopia directa, reportando
posteriormente:
 Número de intentos requeridos
 Número de operadores
 Número de técnicas alternativas utilizadas
 Grado de clasificación de Cormack-Lehane
 Fuerza de elevación necesaria
 Presión laríngea (BURP)
 Movilidad de la cuerdas vocales
Los datos se reportaron en un formato de recolección diseñado específicamente para la presente
investigación (Anexo 1), y después se ingresaron a una base de datos electrónica, facilitando así el
almacenamiento y posterior análisis estadístico. Se recolectaron las variables descritas en la Tabla
4. El desenlace medido fue intubación difícil, utilizando como referencia la escala de intubación
difícil (IDS, Intubation Difficulty Scale) (Tablas 1 y 2).
4.1. Hipótesis
Se plantearon la hipótesis nula y la hipótesis alterna de la siguiente manera.
H0: No existen diferencias estadísticamente significativas entre la validez, seguridad y
reproducibilidad del parámetro altura tiromentoniana (TMH) y los predictores convencionales de vía
aérea difícil.
H1: Existen diferencias estadísticamente significativas entre la validez, seguridad y reproducibilidad
a favor del parámetro altura tiromentoniana (TMH) en comparación con los predictores
convencionales de vía aérea difícil.
4.2. Población estudiada
Pacientes con edad igual o superior a 18 años, de ambos sexos, que como parte de su manejo
anestésico requirieron administración de anestesia general e intubación orotraqueal.
4.3. Muestra
Se reclutaron 384 pacientes. Con este tamaño de la muestra y considerando una incidencia
calculada de intubación difícil en 5% se obtuvo resultados con un nivel de confianza de 95% y un
nivel de precisión absoluta de 95%.18
4.4. Criterios de inclusión
Se incluyeron pacientes de 18 años o más, llevados a intervenciones quirúrgicas con requerimiento
de anestesia general e intubación orotraqueal. Se incluyeron pacientes ambulatorios y pacientes
llevados a cirugía de urgencia.
4.5. Criterios de exclusión
 Pacientes con antecedente de vía aérea difícil
 Pacientes en los que por alguna condición clínica conocida, requirieron abordaje de la vía
aérea con técnica de intubación despierto o usando fibrobroncoscopio.
 Pacientes trasladados a sala de cirugía como urgencia vital, en quienes no existió la
posibilidad de una valoración preanestésica convencional mientras estuvieron
hospitalizados.19
5. Protocolo del estudio
5.1. Valoración preanestésica
Los pacientes elegibles se invitaron a participar en el estudio en el momento de la valoración
preanestésica convencional. Una vez terminada la anamnesis correspondiente, en la sección
dirigida al examen físico se realizó el procedimiento descrito a continuación: En posición de decúbito
supino, estando el paciente con la cabeza en posición neutra, con la boca cerrada y sin realizar
protrusión ni retrusión de la mandíbula, con la ayuda del medidor de profundidad (instrumento
estandarizado para la medición de este parámetro en este estudio), se midió la altura existente entre
el borde anterior del cartílago tiroides (correspondiente al vértice de la unión de ambas láminas del
cartílago, izquierda y derecha) y el borde anterior del mentón (Figura 1). Los datos que obtenidos
se consignaron en la sección 1, del formato estandarizado para recolección de datos (Anexo 1). La
persona encargada de la medición y recolección de datos fue el médico anestesiólogo a cargo de
la valoración preanestésica o en su defecto el médico residente de anestesiología a cargo de la
valoración de cada paciente. Al final del formato de recolección de datos quedó especificado quien
hizo las mediciones y diligenció el formato, marcando la casilla correspondiente a anestesiólogo,
residente de primer año, residente de segundo año o residente de tercer año.
5.2. Valoración en sala de cirugía
Una vez el paciente ingresó a la sala de cirugía, se trasladó a la mesa quirúrgica y se procedió de
inmediato a medir la altura tiromentoniana como se describe a continuación En posición de decúbito
supino, estando el paciente con la cabeza en posición neutra, con la boca cerrada y sin realizar
protrusión ni retrusión de la mandíbula, con la ayuda del medidor de profundidad (instrumento
estandarizado para la medición de este parámetro en este estudio), se midió la altura existente entre
el borde anterior del cartílago tiroides (correspondiente al vértice de la unión de ambas láminas del
cartílago, izquierda y derecha) y el borde anterior del mentón (Figura 1).. Los datos obtenidos se
consignaron en la sección 2, del formato estandarizado para recolección de datos. La persona
encargada de la medición y recolección de datos fue el médico anestesiólogo a cargo de la
valoración preanestésica o en su defecto el médico residente de anestesiología a cargo de la
valoración de cada paciente. Al final del formato de recolección de datos quedó especificado quien
hizo las mediciones y diligenció el formato, marcando la casilla correspondiente a anestesiólogo,
residente de primer año, residente de segundo año o residente de tercer año.
Figura 1. Medición de la altura tiromentoniana (TMH)20
5.3. Técnica anestésica
Todos los pacientes recibieron anestesia general e intubación orotraqueal. No se limitó el ingreso
de pacientes al estudio por el tipo de anestesia utilizada (balanceada o endovenosa total), pero si
se verificó el cumplimiento del protocolo de uso de medicamentos para la inducción anestésica que
se describe en el Anexo 2. Se permitió utilizar la sedación de manera opcional, pero la analgesia,
la hipnosis y la relajación neuromuscular se utilizaron de manera obligatoria.
Solamente, en los casos en los que se utilizaron los medicamentos establecidos (sedación opcional
con midazolam, analgesia con fentanilo o remifentanilo, hipnosis con propofol, etomidato, ketamina
o tiopental, y relajación neuromuscular con succinilcolina-suxametonio, rocuronio o cisatracurio) el
médico anestesiólogo o en su defecto el médico residente de anestesiología a cargo del paciente y
bajo supervisión directa del anestesiólogo de la sala, procedió a realizar la laringoscopia directa.
Los datos requeridos, fueron registrados en el formato de recolección de datos, incluyendo: número
de intentos requeridos, número de operadores, tipo y numero de hoja de laringoscopio utilizada,
número de técnicas alternativas utilizadas, clasificación de Cormack-Lehane (se registró el grado
de clasificación de Cormack-Lehane obtenido en la primera laringoscopia directa), fuerza de
elevación necesaria, presión laríngea (BURP) y movilidad de la cuerdas vocales.
Una vez asegurada la vía aérea del paciente y solucionado cualquier inconveniente que pudiera
haberse presentado, la persona que realizó la laringoscopia e intubación, diligenció la sección 3 del
formato de recolección de datos. Quedó especificado quien intubó al paciente y diligenció el formato,
marcando la casilla correspondiente a anestesiólogo, residente de primer año, residente de segundo
año o residente de tercer año.21
6. Medición y manejo de la información
La información se recolectó de manera prospectiva. Todos los datos requeridos para el posterior
análisis estadístico, estuvieron disponibles en el formato de recolección de datos (secciones 1, 2 y
3). Para la medición de cada una de las variables se utilizó el instrumento de medición estándar y
universalmente aceptado, así entonces, para la variable peso se utilizó una báscula (análoga o
electrónica); para la variable estatura un tallímetro; para las variables apertura oral y distancia
tiromentoniana una cinta métrica, y la altura tiromentoniana se midió con el calibrador digital
(ELECTRONIC DIGITAL CALIPER PDS. Resolution 0,1mm; Accuracy:  0,2mm) (Figura 2)
Figura 2. Calibrador digital, medidor de profundidad
6.1. Variables
Tabla 4. Variables.
Variables
Sexo Antecedente de radioterapia en cuello
Edad (años) Presencia de masas en cuello
Peso (Kg) Experiencia de quien realiza las mediciones
Estatura (m) Experiencia de quien realiza la intubación
IMC (Kg/m2) Número de intentos requeridos
Diagnóstico Número de operadores
Tipo de cirugía Número de técnicas alternativas utilizadas
Apertura oral Clasificación de Cormack-Lehane
Test de Mallampati Fuerza de elevación necesaria
Distancia tiromentoniana Presión laríngea (BURP)
Altura tiromentoniana Movilidad de la cuerdas vocales
Arco de movilidad cabeza/cuello Tipo y dosis de medicamentos utilizados
Tabla 5. Definición de variables.
Escala de
Variable Definición Tipo de variable
medición
Masculino
Sexo Sexo de cada paciente Categórica nominal
Femenino
Edad Edad en años cumplidos Cuantitativa discreta Años
Peso Peso en kilogramos Cuantitativa continua Kilogramos (Kg)
Estatura Estatura en metros Cuantitativa continua Metros (m)
Kilogramos por metro
IMC Relación entre peso y estatura Cuantitativa continua
cuadrado (Kg/m2)
Nombre de patología que motiva la
Diagnóstico Categórica nominal Diagnóstico médico
cirugía22
Nombre de la intervención quirúrgica
Tipo de cirugía Categórica nominal Nombre de la cirugía
que se realiza
Distancia entre incisivos superiores e
Apertura oral Cuantitativa continua Centímetros (cm)
inferiores con apertura oral máxima
Clasificación de la anatomía de la I
orofaringe, según visibilidad de la II
Test de Mallampati Categórica ordinal
úvula, istmo de las fauces y paladar III
blando IV
Distancia entre borde anterior del
cartílago tiroides y el borde anterior
Distancia tiromentoniana Cuantitativa continua Centímetros (cm)
del mentón, con la cinta métrica
adherida a la piel
Distancia entre borde anterior del
cartílago tiroides y el borde anterior
Altura tiromentoniana Cuantitativa continua Centímetros (cm)
del mentón, medida con el calibrador
digital (PDC 02-150 120mm/6’’)
<30°
Arco de movilidad Medida en grados de la movilidad de
Categórica ordinal 30-60°
cabeza/cuello la articulación atlanto-occipital
>60°
Antecedente de
radioterapia en cuello Antecedente de exposición a Si
Categórica nominal
Presencia de masas en radioterapia en la región cervical No
cuello
Nivel de experiencia del operador que
R1
realiza las mediciones en la valoración
Experiencia de quien R2
preanestésica convencional y en la Categórica ordinal
realiza las mediciones R3
valoración preanestésica previa a
Anestesiólogo
inducción
R1
Experiencia de quien Nivel de experiencia del operador que R2
Categórica ordinal
realiza la intubación realiza la intubación orotraqueal R3
Anestesiólogo
Número de intentos Cantidad de intentos requeridos para Número de intentos
requeridos para conseguir una intubación orotraqueal Cuantitativa discreta (desde 1 hasta el número
intubación exitosa requerido)
Cantidad de personas, incluyendo el
Número de operadores
primer operador que realizaron
Número de operadores Cuantitativa discreta (desde 1 hasta el número
intentos de intubación hasta conseguir
requerido)
una intubación exitosa
Cantidad de técnicas alternativas,
Número de técnicas
Número de técnicas diferentes a IOT convencional
Cuantitativa discreta (desde 1 hasta el número
alternativas utilizadas utilizadas para conseguir una
requerido)
intubación exitosa
I
Clasificación anatómica, según
Clasificación de II
porciones visibles de la glotis en una Categórica ordinal
Cormack-Lehane III
laringoscopia directa convencional
IV
Fuerza de elevación aplicada en el
Fuerza de elevación Normal
mango del laringoscopia, requerida Categórica ordinal
necesaria Mayor que la normal
para visualización de glotis
Requerimiento de aplicación de fuerza Si
Presión laríngea (BURP) Categórica nominal
externa en región del cartílago tiroides No
Movilidad de la cuerdas Posición observada de las cuerdas Aducción
Categórica nominal
vocales vocales en la laringoscopia directa Abducción23
Midazolam
Fentanil
Remifentanil
Nombres de los medicamentos Propofol
Tipo de medicamentos utilizados en la inducción anestésica Ketamina
utilizados en inducción (se incluyen ansiolíticos, analgésicos Categórica nominal Etomidato
anestésica opioides, hipnóticos y relajantes Tiopental
neuromusculares) Succinilcolina
Rocuronio
Vecuronio
Cisatracurio
Microgramos (mcg) para:
- Fentanil
- Remifentanil
Dosis de cada uno de los Miligramos (mg) para:
medicamentos utilizados en la - Midazolam
Dosis de medicamentos
inducción anestésica (se incluyen - Propofol
utilizados en inducción ansiolíticos, analgésicos opioides, Cuantitativa continua - Ketamina
anestésica hipnóticos y relajantes - Etomidato
neuromusculares) - Tiopental
- Succinilcolina
- Rocuronio
- Vecuronio
- Cisatracurio
Tiempo de espera entre la
administración de cada uno de los
medicamentos utilizados en la
inducción anestésica (se incluyen
Tiempo esperado entre ansiolíticos, analgésicos opioides,
hipnóticos y relajantes
administración de
neuromusculares) y el momento en Cuantitativa continua Tiempo en segundos (seg)
medicamentos e
que se procede a la primera
intubación
laringoscopia, en caso de una primera
laringoscopia fallida, se registrará el
tiempo entre la administración de cada
medicamento y la laringoscopia de la
intubación exitosa
6.2. Registro y almacenamiento de datos
El registro de las variables estuvo a cargo del investigador principal en una base de datos
electrónica del programa Microsoft Office EXCEL 2013. Se hicieron registros semanales de los
datos obtenidos y se generaron copias de seguridad con la misma frecuencia para evitar pérdidas
accidentales de información. De igual manera se archivaron todos los formatos físicos en los que
se recolectó la información inicialmente.24
7. Plan de análisis
Terminada la recolección de los datos y cumplido el diligenciamiento de la hoja electrónica, se
procedió al análisis estadístico utilizando el software de análisis de Microsoft EXCEL 2013,
MEDCalc y WIZARD. Las variables cuantitativas se presentan en forma de promedios y desviación
estándar, si cumplen criterios de distribución normal, y en caso contrario, se presentan en forma de
medianas y rangos intercuartiles. Las variables cualitativas se presentan en forma de números
absolutos y proporciones. Se efectuó un análisis por curvas ROC para determinar el punto de corte
con la mejor sensibilidad y especificidad para la variable altura tiromentoniana (TMH). Se calcularon
la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, valores de p e
índices de concordancia para cada una de las variables.25
8. Monitorización del estudio y control de calidad
8.1. Enmiendas al protocolo
Cualquier modificación del protocolo que pudiera alterar los resultados del estudio, y el bienestar o
la seguridad del paciente, incluyendo cambios en los objetivos, diseño, población, tamaño de
muestra o aspectos administrativos, requerían la realización de una enmienda formal del protocolo.
No se presentó ninguna de estas situaciones por lo que no fue necesario diligenciar el formato de
enmiendas al protocolo (Anexo 3).
8.2. Manejo de datos perdidos
No hubo pérdida de datos. No obstante, se estableció que si llegase a ocurrir y fuera inferior al 5%
no se realizaría ningún análisis adicional al considerar que dicha pérdida no afectaba los resultados
de manera significativa. En caso de una perdida superior al 5% las conclusiones obtenidas no serían
tomadas en cuenta.
8.3. Violaciones al protocolo
No hubo violaciones al protocolo.
8.4. Difusión
Los resultados de la prueba piloto de esta investigación fueron presentados en el marco del IX
Congreso Nacional de Estudiantes de Posgrado de Anestesiología (Neiva, Agosto/2016) y en el
Concurso de Póster de Investigación del Curso Anual de la Sociedad Cundinamarquesa de
Anestesiología (Bogotá, Septiembre/2016), obteniendo el reconocimiento como tercer mejor póster
de investigación. El presente documento quedará en el repositorio institucional de la Universidad
Nacional de Colombia.
Adicionalmente el artículo de publicación será sometido a evaluación por el comité editorial de
revistas nacionales e internacionales de temas relacionados con anestesiología para su divulgación
a la población general. El abstract también fue enviado a estudio por el comité organizador del
Congreso de la Sociedad Europea de Anestesiología (EuroAnesthesia 2017) y en caso de ser
seleccionado, los resultados se presentarán en el marco del evento en Ginebra, Suiza en Junio de
2017.26
9. Logística del estudio
9.1 Lugar de ejecución
El estudio se realizó en el Hospital Santa Clara E.S.E.
9.2 Cronograma
INICIO: Agosto de 2015
TERMINACIÓN: Diciembre de 2016
Cuadro 1. Cronograma.
2015 2016
Septiembre Noviembre Diciembre Septiembre Noviembre Diciembre
Agosto Octubre Enero Febrero Marzo Abril o Junio Julio Agosto Octubre
May
ACTIVIDA D / MES
Preparación y
aprobación trabajo de X X X
investigación
Aprobación por
X X X X X
comités de ética.
Implementación del
X X X X
estudio
Recolección y registro
X X X X X X
de datos
Análisis
X X X
estadístico.
Preparación del
X
informe final y difusión
Elaboración de artículo
X
científico
9.3 Presupuesto y financiación
Fue un estudio de bajo costo y los recursos para la financiación del mismo estuvieron a cargo del
investigador principal. No se ofrecieron estímulos económicos a los pacientes participantes.
.
Cuadro 2. Presupuesto.
Recursos propios Total
1. EQUIPOS Y SOFTWARE $ 500.000 $ 500.000
2. MATERIALES $ 800.000 $ 800.000
3. TRASPORTE Y LOGÍSITICA $ 200.000 $ 200.000
TOTALES $ 1.500.000 $ 1.500.00027
10. Productos esperados
Los resultados de ésta investigación son suficientes para la publicación de un artículo científico que
describa la validez de predicción y la reproducibilidad del parámetro “altura tiromentoniana (TMH)”,
como predictor aislado de intubación difícil. El artículo será enviado a los comités editoriales de
revistas nacionales e internacionales para someterlo a evaluación y definir posibilidad de
divulgación a la comunidad científica.
Los resultados parciales del estudio se expusieron en el marco del IX Congreso Nacional de
Estudiantes de Posgrado de Anestesiología (Neiva, Agosto/2016) y en el Concurso de Póster de
Investigación del Curso Anual de la Sociedad Cundinamarquesa de Anestesiología (Bogotá,
Septiembre/2016), obteniendo el reconocimiento al tercer lugar como mejor póster de investigación,
en este último evento. Se espera que los resultados finales sean presentados en el marco del XXXII
Congreso Colombiano de Anestesiología (Barranquilla, 2017) y según la aprobación del comité
organizador del Congreso de la Sociedad Europea de Anestesiología (EuroAnesthesia 2017), los
resultados se presentarán en el marco del evento en Ginebra, Suiza en Junio de 2017.28
11. Consideraciones éticas
11.1. Riesgos y beneficios
Por el tipo de intervención realizada, y en seguimiento de los lineamientos del artículo 11 de la
resolución Nº 008430 de 1993, esta investigación se clasificó como una investigación con riesgo
mínimo: “Son estudios prospectivos que emplean el registro de datos a través de procedimientos
comunes consistentes en: exámenes físicos o sicológicos de diagnóstico o tratamientos rutinarios”,
por tal razón, no fue necesario adquirir pólizas de seguro para los participantes en el estudio.
Todos los participantes en el estudio ingresaron de manera voluntaria, previa explicación de los
objetivos y firma de consentimiento informado.
11.2. Confidencialidad
Los datos obtenidos durante la realización del estudio estuvieron codificados, y se utilizaron
exclusivamente para análisis científico. Los resultados parciales obtenidos se publicaron cómo
resultados de la muestra estudiada y en ningún momento se difundieron resultados de pacientes
individuales. Los resultados finales serán tratados de igual manera.
11.3. Compensación
Ninguno de los pacientes que participó en el estudio recibió compensación económica o material
por parte de las personas relacionadas con el mismo.
11.4. Consentimiento informado
Debido a la metodología del estudio, considerando que la evaluación de predictores de la vía aérea
hace parte de la valoración preanestésica convencional y siguiendo los lineamientos de la
Resolución Nº 008430 de 1993, todos los participantes leyeron y firmaron el formato de
consentimiento informado diseñado para la presente investigación (Anexo 4), para proceder a su
inclusión en el estudio.29
12. Resultados
Durante un periodo de 4 meses, 384 pacientes, (202 mujeres (52,6%) y 182 hombres (47,4%))
fueron incluidos en el estudio. El promedio de edad fue 48  19,2 años. Los datos antropométricos
de la muestra estudiada aparecen descritos en la Tabla 6. Se obtuvo una incidencia de intubación
difícil (definida por un puntaje en la escala IDS mayor a 5) de 4,95% (19/384). No hubo intubaciones
fallidas ni complicaciones asociadas al manejo de la vía aérea. Las variables clínicas y los
resultados agrupados de los parámetros para predicción de intubación difícil se muestran en la
Tabla 7.
En la inducción anestésica, 45 (11,7%) pacientes recibieron sedación con midazolam; a todos se
les administró propofol como hipnótico; 209 (54,4%) recibieron fentanil y 175 (45,6%) remifentanil
como analgésico opioide y los relajantes neuromusculares utilizados se distribuyeron así: 55
(14,3%) pacientes recibieron cisatracurio, 315 (82,0%), rocuronio y 14 (3,65%), succinilcolina (Tabla
8). No se encontraron diferencias significativas en los resultados del puntaje de la escala IDS según
el esquema de medicamentos utilizado (Tabla 9).
Tabla 6. Datos antropométricos
Variable Promedio DE Mínimo Máximo
Edad (años) 48 19,2 18 92
Estatura (m) 1,60 0,09 1,44 1,84
Peso (Kg) 64,8 8,79 46 89
IMC (Kg/m2) 25,46 4,19 16,41 39,72
# %
Sexo
Masculino 182 (47,4%)
Femenino 202 (52,6%)
Tabla 7. Variables clínicas
# %
Tipo de cirugía
Gastrointestinal 112 (29,2%)
Ginecología 56 (14,6%)
Neurocirugía 35 (9,1%)
ORL 36 (9,4%)
Ortopedia 33 (8,6%)
Tórax 81 (21,1%)
Urología 16 (4,2%)
Vascular 15 (3,9%)
Test de Mallampati (Pre-operatorio) (En salas)
I 195 (50,8%) 202 (52,6%)
II 151 (39,3%) 153 (39,8%)
III 37 (9,6%) 28 (7,3%)
IV 1 (0,3%) 1 (0,3%)
Variable (Pre-Operatoria) Promedio DE Mínimo Máximo
Apertura oral (cm) 4,64 0,65 3,12 5,82
DTM (cm) 9,17 1,79 6,06 13,38
TMH (cm) 5,02 0,66 3,37 6,85
Variable (En salas) Promedio DE Mínimo Máximo
Apertura oral (cm) 4,55 0,65 3,12 5,97
DTM (cm) 8,59 1,60 5,67 12,60
TMH (cm) 5,03 0,67 3,38 6,8830
Tabla 8. Medicamentos
Sedación # % Dosis Dosis Mín Dosis Máx
p50 (mg) (mg) (mg)
Midazolam 45 11,72% 1 1 2
Ninguno 339 88,28%
Opioide # % Dosis Dosis Min Dosis Max
p50 (mcg/Kg) (mcg/Kg) (mcg/Kg)
Fentanil 209 54,43% 2 1 4
Remifentanil 175 45,57% 1,5 1 2
Inductor # % Dosis Dosis Min Dosis Max
p50 (mcg/Kg) (mcg/Kg) (mcg/Kg)
Propofol 384 100,00% 1 1 2
Ketamina 0 0,00% - - -
Tiopental 0 0,00% - - -
Etomidato 0 0,00% - - -
Relajante neuromuscular # % Dosis fija
(mg/Kg)
Cisatracurio 55 14,32% 0,1
Rocuronio 315 82,03% 0,6
Succinilcolina 14 3,65% 1
Tabla 9. Diferencias en dificultad de intubación según medicamentos utilizados
% de Intubación Diferencia de
Sedación
difícil proporciones
3.09 %;
Midazolam 2,22%
IC 95% (-6.69 - 6.75)
Ninguno 5,31% p = 0,3698
% de Intubación Diferencia de
Opioide
difícil proporciones
1,4%;
Fentanil 4,31%
IC 95% (-3.33 - 6.50)
Remifentanil 5,71% p = 0,5292
% de Intubación
Inductor
difícil
Propofol 4,95% -
Ketamina - -
Tiopental - -
Etomidato - -
Relajante % de Intubación Cisatracurio vs Cisatracurio vs Rocuronio vs
neuromuscular difícil Rocuronio Succinilcolina Succinilcolina
Diferencia de Diferencia de Diferencia de
Cisatracurio 9,09%
proporciones proporciones proporciones
4.96 %; 1,95% 3.01 %;
Rocuronio 4,13%
IC 95% (-1.73 - 15.98) IC 95% (-25,25 – 14,85) IC 95% (-4.50 - 29.80)
Succinilcolina 7,14% p = 0,115 p = 0,8185 p = 0,297
En el análisis por curvas ROC para el parámetro TMH, se calculó 4,0 cm como el valor óptimo para
sensibilidad y especificidad (Figura 3). Los resultados de sensibilidad, especificidad, VPP y VPN
aparecen descritos en la Tabla 10. El parámetro TMH obtuvo los mejores puntajes en la evaluación
de validez como tamizaje para intubación difícil.31
Figura 3. Curva ROC para TMH
Tabla 10. Validez estadística de los parámetros medidos
Sensibilidad = VP / VP + FN
VP FP VN FN SENSIBILIDAD
Apertura oral 9 54 312 9 50,00%
DTM 5 15 350 14 26,32%
Mallampati 7 31 334 12 36,84%
TMH 14 4 361 5 73,68%
Especificidad = VN /VN + FP
VP FP VN FN ESPECIFICIDAD
Apertura oral 9 54 312 9 85,25%
DTM 5 15 350 14 95,89%
Mallampati 7 31 334 12 91,51%
TMH 14 4 361 5 98,90%
VPP = VP / VP + FP
VP FP VN FN VPP
Apertura oral 9 54 312 9 14,29%
DTM 5 15 350 14 25,00%
Mallampati 7 31 334 12 18,42%
TMH 14 4 361 5 77,78%
VPN = VN / VN + FN
VP FP VN FN VPN
Apertura oral 9 54 312 9 97,20%
DTM 5 15 350 14 96,15%
Mallampati 7 31 334 12 96,53%
TMH 14 4 361 5 98,63%32
En el análisis de concordancia entre las 2 mediciones (la primera, realizada en la valoración
preanestésica convencional y la segunda, en salas de cirugía) se encontró un coeficiente de
correlación intraclase de 0,92. Las diferencias de promedios con los valores de significancia
estadística se describen en la Tabla 11.
Tabla 11. Diferencias entre las mediciones pre-operatorias y en sala de cirugía
PROMEDIO DE PROMEDIO DE
(Salas) (Salas) (Pre-Op) (Pre-Op)
DM = 0,1; IC 95% (0,007 -0,19)
Apertura oral (cm) 4,55 0,66 4,65 0,65
p = 0,0347
DM = 0,59; IC 95% (0,83 – 0,34)
DTM (cm) 8,59 1,60 9,18 1,79
p < 0,0001
DM = 0,00; IC 95% (-0,09 -0,09)
TMH (cm) 5,03 0,67 5,03 0,66
p = 133
13. Discusión
Los resultados de sensibilidad, especificidad, VPP y VPN de los parámetros convencionalmente
utilizados para predecir una intubación difícil; apertura oral, DTM y test de Mallampati; fueron
similares a los descritos en artículos previos, con la peculiaridad señalada de altos puntajes en
especificidad y VPN, pero baja calificación para sensibilidad y VPP. Los resultados obtenidos
demuestran que la TMH resulta útil como predictor aislado de intubación difícil, con adecuado
rendimiento en todas las pruebas de validez estadística calculadas, en virtud de lo cual debería ser
incluida en la valoración preoperatoria convencional. La incidencia de intubación difícil, estimada en
este estudio por medio del puntaje IDS, fue similar a la de los registros clínicos nacionales e
internacionales. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas para las otras
variables estudiadas (sexo, edad, peso, estatura, IMC, tipo de cirugía, ni entre los diferentes
esquemas farmacológicos utilizados para la inducción anestésica, incluyendo los diferentes
relajantes neuromusculares.
Hubo concordancia y no existieron diferencias estadísticamente significativas, entre las mediciones
efectuadas en la valoración preoperatoria convencional y las practicadas justo antes de la inducción
anestésica, dentro de salas de cirugía.
La capacidad de una prueba diagnóstica o de tamizaje para discriminar de una manera más precisa
a los pacientes que presentan el evento de interés, resulta de vital importancia en escenarios como
la inducción anestésica. Los resultados de esta investigación muestran que una TMH inferior a 4,0
cm, está asociada con una probabilidad de encontrar algún grado de dificultad en el abordaje de la
vía aérea superior al 70%.
Con los datos obtenidos y utilizando una técnica de regresión logística pudo construirse una fórmula
matemática que permite estimar la probabilidad de enfrentarse a una intubación difícil, tomando
como referencia los dos parámetros con mejor rendimiento estadístico: TMH y apertura oral. Vale
la pena aclarar que la apertura oral debe tenerse en cuenta en el momento de predecir una
intubación difícil, puesto que, incluso con valores muy grandes de TMH, si hay limitaciones para
abrir la boca, muy probablemente va a ser laboriosa la introducción de la hoja del laringoscopio y,
en consecuencia, la intubación podría dificultarse. De este modo se estima que con una TMH y una
apertura oral mayores a 4,0 cm la probabilidad de una intubación difícil es del 0,3%. Si la apertura
oral es mayor a 4,0 cm pero la TMH es menor de ese valor la probabilidad de una intubación difícil
asciende a 7,12%. Si la apertura oral es mayor a 4 cm pero la TMH es menor de ese valor, hay un
riesgo del 75,5% de enfrentarse a una intubación difícil y, finalmente, si ambos valores están por
debajo de 4,0 cm; el riesgo de una intubación difícil llega a ser tan alto como 82,3%.
La medición de este parámetro (TMH) es fácil, reproducible, no consume un tiempo excesivo y tiene
un impacto clínico relevante. Con estos resultados se propone que en toda valoración preoperatoria
convencional se mida este parámetro y, de acuerdo con el resultado obtenido, se diseñe un plan de
manejo de la vía aérea.
Se reconocen, no obstante los resultados, las limitaciones de la presente investigación: se trató de
un estudio realizado en un solo centro y aunque hubo cegamiento de los evaluadores, no hubo
aleatorización, lo que pudo generar un sesgo de selección. En consecuencia se sugiere considerar
estos resultados como la génesis de una línea de investigación en vía aérea para desarrollar
proyectos con modelos metodológicos más estrictos que permitan avanzar en intervenciones
eficientes que ofrezcan mayor seguridad al acto anestésico.
Finalmente, se acepta la hipótesis alterna y se concluye que existe una mejor predicción de
intubación difícil cuando se utiliza la TMH en comparación con los otros parámetros
convencionalmente utilizados para predicción de intubación difícil. Adicionalmente, la capacidad de
predicción de intubación difícil mejora de manera sustancial cuando consideran en conjunto las
mediciones de TMH y apertura oral.34
13. Conclusiones
 La altura tiromentoniana (Thyromental Height - TMH) es un parámetro valido y reproducible
para la predicción de intubación difícil y adicionalmente su buen rendimiento estadístico
permite considerarlo un adecuado predictor aislado de ésta situación.
 Los valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo
del parámetro TMH son concordantes con los descritos en reportes internacionales y reflejan
un mejor poder estadístico de éste parámetro en la predicción de una intubación difícil.
 La altura tiromentoniana resulta ser un mejor predictor de intubación difícil en comparación
con los otros parámetros convencionalmente utilizados en la valoración preoperatoria
rutinaria.
 Los nuevos algoritmos de predicción de intubación difícil deben incluir la TMH como una
herramienta adicional para tamizaje de pacientes con posible vía aérea difícil, en quienes en
caso de obtener un resultado inferior a 4,0 cm, deberán tomarse todas las medidas
encaminadas a ofrecer un manejo más seguro de la vía aérea.
La medición de la TMH es fácil, reproducible y muestra un mejor rendimiento estadístico para la
predicción de intubación difícil, en comparación con el test de Mallampati, la DTM y la apertura oral,
considerados de manera aislada. Sólo se requiere un medidor de profundidad, y en caso de obtener
un resultado menor a 4,0 cm debe interpretarse como un alto riesgo de intubación difícil y, en
consecuencia activar todas las medidas encaminadas a obtener un abordaje seguro de la vía aérea
durante la inducción anestésica.
El establecimiento de una línea de investigación en vía aérea podría ofrecer la posibilidad de
desarrollar investigaciones con diseños metodológicos más estrictos que disminuyan al mínimo la
posibilidad de sesgos de selección.35
A. Anexo 1
Formato de recolección de datos3637
B. Anexo 2
Protocolo de uso de medicamentos para la inducción anestésica
SEDACIÓN (Opcional)
Midazolam
Dosis: 0,05mg/Kg, dosis única
Su uso estará limitado a medicamento adicional en la coinducción
Debe ser el primer medicamento administrado, sin embargo su uso no es obligatorio.
ANALGESIA
Fentanil
Dosis: 2 – 6 mg/Kg, dosis única
Intervalo mínimo de tiempo para proceder a laringoscopia: 4 minutos
Remifentanil
Dosis: 1 – 2 mcg/Kg, dosis única
Intervalo mínimo de tiempo para proceder a laringoscopia: 2 minutos
HIPNOSIS
Propofol
Dosis, Menores de 60 años: 1 – 2 mg/Kg, dosis única
Mayores de 60 años: 0,5 – 1 mg/Kg, dosis única
Intervalo mínimo de tiempo para proceder a laringoscopia: 2 minutos
Etomidato
Dosis: 0,2 – 0,6 mg/Kg, dosis única
Intervalo mínimo de tiempo para proceder a laringoscopia: 2 minutos
Ketamina
Dosis: 0,5 – 2 mg/Kg, dosis única
Intervalo mínimo de tiempo para proceder a laringoscopia: 2 minutos
Tiopental
Dosis: 2 – 4 mg/Kg, dosis única
Intervalo mínimo de tiempo para proceder a laringoscopia: 2 minutos
RELAJANTE MUSCULAR
Succinilcolina / Suxametonio
Dosis: 1 – 1,5 mg/Kg, dosis única
Intervalo mínimo de tiempo para proceder a laringoscopia: 60 segundos
Rocuronio
Dosis: 0,6 mg/Kg, dosis única
Intervalo mínimo de tiempo para proceder a laringoscopia: 90 segundos
Vecuronio
Dosis: 0,1 – 0,2 mg/Kg, dosis única
Intervalo mínimo de tiempo para proceder a laringoscopia: 180 segundos
Cisatracurio
Dosis: 0,1 mg/Kg, dosis única
Intervalo mínimo de tiempo para proceder a laringoscopia: 180 segundos38
C. Anexo 3
Enmiendas al protocolo
Título del protocolo:
Número de protocolo:
Información de la enmienda.
Enmienda a protocolo: Aquellas modificaciones al protocolo que supongan un cambio de diseño del estudio, con
aumento del riesgo, o no, para los sujetos participantes.
La enmienda incluye:
Cambios en la interpretación de documentos científicos que afecta la validez del estudio;
Cambios en la calidad del producto en investigación (contaminación, potencia, caducidad u otro);
Cambios en la metodología para la conducción del ensayo clínico;
Modificación al tamaño de muestra;
Modificación a los criterios de elegibilidad;
Adición de pruebas bioquímicas y/o estudios de laboratorio adicionales;
Adición de tratamientos;
Análisis interinos;
Cambios en los criterios de evaluación primarios (seguridad y eficacia).
Otra
Especifique:
Requisitos documentales (específicos).
Incluye
Documento Observaciones
SI NO
Incluye descripción detallada de documentos aprobados en español, versión y fecha.
Características que debe contener la carta de dictamen:
Papel membretado.
Especifica dirección del comité.
Especifica fecha de expedición del dictamen (día, mes y año).
Especifica nombre completo del investigador principal.
Especifica la razón social del centro de investigación.
Especifica la dirección del centro de investigación.
Especifica el título completo del protocolo de investigación.
Especifica el número de protocolo de investigación.
1) Dictamen favorable
del Comité de Ética en Especifica el dictamen de la evaluación (aprobado, condicionado, rechazado).
Investigación (CEI) Especifica documentos aprobados.
Protocolo enmendado o nueva versión.
Carta de Consentimiento Informado.
Información clínica y preclínica (manual del investigador o información para
prescribir), si la enmienda lo involucra.
Otros.
Especifica nombre, cargo y firma de quien avala el dictamen:
Presidente.
Vice-Presidente.
Coordinador.
1.2.11.4) Secretario técnico
2) Documentos
2.1) Incluyen descripción de los cambios realizados previa aprobación del CEI.
enmendados
Resumen de la enmienda: En lo posible máximo 10 renglones RESOLUCIÓN
Favorable
No idóneo
Rechazado
Observaciones:C. Anexo 4
Consentimiento informado
Bogotá, _______________________
Paciente ______________________
Historia Nro ____________________
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo, ________________________________________________, titular de cédula de identidad
Nro ____________________, por medio de la presente hago constar que he sido invitado(a) por los
Doctores Crystian Borrero Cortés, Bibiana Jeanette Escobar Suarez y Pedro José Herrera Gómez de
la Unidad de Anestesiología y Reanimación, adscrita al Departamento de Cirugía de la Universidad
Nacional de Colombia a participar en el estudio correspondiente a su trabajo de investigación titulado:
UTILIDAD DE LA MEDICIÓN:
ALTURA TIROMENTONIANA (TMH, THYROMENTAL HEIGHT)
COMO PREDICTOR AISLADO DE INTUBACIÓN DIFÍCIL.
Me han explicado y entiendo tanto los riesgos como los beneficios que conlleva mi participación
en dicho estudio. Comprendo igualmente que mi participación en la presente investigación es voluntaria
y que puedo manifestar en cualquier momento mi decisión de retirarme de la misma, sin que esto afecte
la calidad del tratamiento médico-quirúrgico al cual voy a ser sometido(a).
Los datos recogidos serán tratados con la más absoluta confidencialidad, y no podrán ser
divulgados fuera del contexto científico para el cual fue diseñado el presente estudio.
___________________________ ____________________________
Paciente Testigo
Cédula de identidad Cédula de identidad
_______________________
Médico
Cédula de identidadEdad
14 Númerode pacientes
12
10
8
6
4
2
0
1920212223242526272829303132323435363738394041424344454647484950515253545556575859606162636465666768697071727374757677787980818283848586878889909192
Sexo
Tipo de cirugíaParámetros medidos (pre-operatorio convencional)
Parámetros medidos (en salas)
Test de Mallampati (pre-operatorio convencional)Test de Mallampati (en salas)
MedicamentosPuntaje IDS
Clasificación final de dificultad de intubación
Predicción de riesgoREFERENCIAS
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