Estudio de cohorte de pacientes con neoplasias malignas atendidos por infección respiratoria aguda (IRA) en el Instituto Nacional de Cancerología (INC) durante la pandemia por COVID-19 mayo 2020- agosto 2021
Autor: Rojas Perdomo, Juan David
Asesor: Cuervo Maldonado, Sonia Isabel
Fecha: 2021-12-24
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Interna
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Estudio de Cohorte de pacientes con neoplasias malignas atendidos por infección respiratoria aguda (IRA) en el Instituto Nacional de Cancerología (INC) durante la pandemia por COVID-19 mayo 2020- agosto 2021 Introducción: Los pacientes con neoplasias malignas son una población de alto riesgo. Se describe una caracterización exhaustiva de pacientes con cáncer e infección respiratoria aguda (IRA) durante la pandemia por COVID-19 y se analizan factores de riesgo para ventilación mecánica invasiva y muerte en esta población. Métodos: Estudio de cohorte ambispectivo, de 644 pacientes con IRA y cáncer desde Mayo de 2020 a Agosto de 2021. Se realizó seguimiento a 30 días del egreso hospitalario. Características clínicas, paraclínicas, imagenológicas e historia de cáncer fueron comparados entre sobrevivientes y no sobrevivientes, y entre positivos y negativos para COVID-19. Factores de riesgo para ventilación mecánica invasiva y muerte fueron identificados usando modelos de regresión logística univariable y multivariables. Resultados: 644 pacientes con IRA y neoplasias malignas fueron abarcados (mediana edad 60 años (IQR 23);48.5% mujeres). 421 (65.3%) tenían tumores sólidos y 219 (34%) hematológicos. El más frecuente fue el cáncer de mama (67/421) seguido por colorrectal (46/421) y próstata (42/421) (15%, 10% y 9% respectivamente). 161 (25%) recibieron quimioterapia en los 30 días previos al diagnóstico de IRA. 30.4% de los pacientes ingresó a UCI y 93.8% requirió ventilación mecánica invasiva. La mortalidad global a 30 días fue del 50.4%, 53.7% en el grupo de infección por COVID 19. 60.17% directamente relacionado a IRA y 31.23% asociado a neoplasia maligna de base. Conclusiones: Los pacientes con neoplasias malignas e IRA quienes fueron admitidos al hospital tiene una alta tasa de mortalidad no relacionado a la identificación de SARS-CoV2 como agente causal. (Texto tomado de la fuente).

Estudio de Cohorte de pacientes con
neoplasias malignas atendidos por
infección respiratoria aguda (IRA) en
el Instituto Nacional de Cancerología
(INC) durante la pandemia por
COVID-19 mayo 2020- agosto 2021
Juan David Rojas Perdomo
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento Medicina Interna
Bogotá D.C, Colombia
2021Estudio de Cohorte de pacientes con
neoplasias malignas atendidos por
infección respiratoria aguda (IRA) en
el Instituto Nacional de Cancerología
(INC) durante la pandemia por
COVID-19 mayo 2020- agosto 2021
Juan David Rojas Perdomo
Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar al título de:
Médico Internista
Director (a):
Doctora Carolina Wiesner
Codirector (a):
Doctora Sonia Isabel Cuervo Maldonado
Doctor Julio Cesar Gómez Rincón
Doctor Ricardo Sánchez
Anita María Montañez Ayala
Doctora Katherine García Guzmán
Línea de Investigación:
Epidemiología descriptiva y sistemas de vigilancia del cáncer
Grupo de Investigación:
GREICAH
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento Medicina Interna
Bogotá D.C, Colombia
2021Dedicatoria
A Luciana, quien logra estremecerme de
manera indescriptible y quien, aun no
comprendiéndolo, ha otorgado nuestro tiempo
para la consecución de este trabajo.
A mi familia, quienes a pesar de conocerme,
me aman y confían en mí.
A mis docentes, por influir con sus virtudes y
sabiduría en este paso de mi formación como
persona y médico.
A nuestros pacientes y sus familias, tan
duramente golpeados por la vida y ahora, por
la pandemia.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica,
definida por la universidad.
Juan David Rojas Perdomo
Fecha 24/12/2021Agradecimientos
Doctora Sonia Isabel Cuervo, Infectóloga de la Universidad Nacional de Colombia, por su
invaluable contribución y entrega a la consecución y desarrollo del proyecto.
A cada uno de nuestros pacientes, golpeados ya por el emperador de todos los males y
ahora, luchando sin pausa por sobrevivir y superar la pandemia.
A Neicy Johanna Castiblanco, Bacterióloga e investigadora del Instituto Nacional de
Cancerología, por su tiempo y disposición al realizar la monitoria y verificación de datos.
A la Dra. Carolina Wiesner, por su contribución y apoyo incondicional.
A la Dra. Carolina Granados, Médica quien con su tiempo y ayuda contribuyó de gran
forma a la realización del presente trabajo.
.Resumen y Abstract IX
Resumen
Estudio de Cohorte de pacientes con neoplasias malignas atendidos por infección
respiratoria aguda (IRA) en el Instituto Nacional de Cancerología (INC) durante la
pandemia por COVID-19 mayo 2020- agosto 2021
Introducción: Los pacientes con neoplasias malignas son una población de alto riesgo.
Se describe una caracterización exhaustiva de pacientes con cáncer e infección
respiratoria aguda (IRA) durante la pandemia por COVID-19 y se analizan factores de
riesgo para ventilación mecánica invasiva y muerte en esta población.
Métodos: Estudio de cohorte ambispectivo, de 644 pacientes con IRA y cáncer desde
Mayo de 2020 a Agosto de 2021. Se realizó seguimiento a 30 días del egreso
hospitalario. Características clínicas, paraclínicas, imagenológicas e historia de cáncer
fueron comparados entre sobrevivientes y no sobrevivientes, y entre positivos y
negativos para COVID-19. Factores de riesgo para ventilación mecánica invasiva y
muerte fueron identificados usando modelos de regresión logística univariable y
multivariables.
Resultados: 644 pacientes con IRA y neoplasias malignas fueron abarcados (mediana
edad 60 años (IQR 23);48.5% mujeres). 421 (65.3%) tenían tumores sólidos y 219 (34%)
hematológicos. El más frecuente fue el cáncer de mama (67/421) seguido por colorrectal
(46/421) y próstata (42/421) (15%, 10% y 9% respectivamente). 161 (25%) recibieron
quimioterapia en los 30 días previos al diagnóstico de IRA. 30.4% de los pacientes
ingresó a UCI y 93.8% requirió ventilación mecánica invasiva. La mortalidad global a 30
días fue del 50.4%, 53.7% en el grupo de infección por COVID 19. 60.17% directamente
relacionado a IRA y 31.23% asociado a neoplasia maligna de base.X Cohorte neoplasias malignas y COVID 19 en el INC
Conclusiones: Los pacientes con neoplasias malignas e IRA quienes fueron admitidos
al hospital tiene una alta tasa de mortalidad no relacionado a la identificación de SARS-
CoV2 como agente causal.
Palabras clave: COVID-19, neumonía, infección respiratoria aguda, Síndrome de
distrés respiratorio, choque séptico, neoplasias malignas, estudio cohorteResumen y Abstract XI
Abstract
Study cohort of patients with malignant neoplasms treated for Acute Respiratory
Infection in the Instituto Nacional de Cancerologia (INC) during the COVID-19
pandemic from May 2020 to August 2021
Introduction: Patients with malignant neoplasms are a high-risk population. A
comprehensive characterization of cancer patients with acute respiratory infection (ARI)
during the COVID-19 pandemic is described and risk factors for invasive mechanical
ventilation and death in this population are analyzed.
Methods: Ambispective cohort study of 644 patients with ARI and cancer, from May 2020
to August 2021. Follow-up was carried out 30 days after hospital discharge. Clinical,
paraclinical, imaging characteristics and history of cancer were compared between
survivors and non-survivors, and between positive and negative COVID-19 cases. Risk
factors for invasive mechanical ventilation and death were identified using univariate and
multivariate logistic regression models.
Results: 644 patients with ARI and malignant neoplasms were included (median age: 60
years (IQR 23); 48.5% women). 421 (65.3%) had solid tumors and 219 (34%)
hematological ones. The most frequent was breast cancer (67/421) followed by colorectal
(46/421) and prostate (42/421) (15%, 10% and 9% respectively). 161 (25%) received
chemotherapy in the 30 days prior to ARI diagnosis. 30.4% of the patients were admitted
to the ICU and 93.8% required invasive mechanical ventilation. Overall 30-day mortality
was 50.4%, 53.7% in the COVID-19 infection group. 60.17% directly related to ARI and
31.23% associated with the underlying malignancy.XII Cohorte neoplasias malignas y COVID 19 en el INC
Conclusions: Patients with malignant neoplasms and ARI admitted to the hospital had a
high mortality rate not related to the identification of SARS-CoV2 as a causal agent.
Keywords: COVID-19, pneumonia, acute respiratory infection, respiratory distress
syndrome, septic shock, Malignant Neoplasms, Cohort studiesContenido XIII
Contenido
Pág.
Resumen ......................................................................................................................... IX
Lista de tablas .............................................................................................................. XV
Lista de figuras ............................................................................................................ XVI
Lista de abreviaturas .................................................................................................. XVII
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Planteamiento del problema y Justificación .......................................................... 3
1.1 Planteamiento del problema ............................................................................... 3
1.2 Justificación ........................................................................................................ 4
2. Marco teórico y estado del arte ............................................................................... 6
2.1 Marco teórico ..................................................................................................... 6
2.2 Estado del arte ................................................................................................... 8
3. Objetivos ................................................................................................................. 10
3.1 Objetivo general ............................................................................................... 10
3.2 Objetivos específicos ....................................................................................... 10
4. Materiales y métodos ............................................................................................. 11
4.1 Metodología ..................................................................................................... 11
4.1.1 Diseño del estudio ......................................................................................... 11
4.1.2 Sujetos de estudio ......................................................................................... 11
4.1.3 Criterios de inclusión ..................................................................................... 11
4.1.4 Criterios de exclusión..................................................................................... 11
4.1.5 Muestra ......................................................................................................... 12
4.1.6 Hipótesis estadística ...................................................................................... 12
4.1.7 Descripción de las intervenciones .................................................................. 13
4.1.8 Procedimientos del estudio ............................................................................ 13
4.2 Plan de análisis por cada objetivo específico ................................................... 14
4.3 Consideraciones éticas .................................................................................... 17
5. Resultados y discusión ......................................................................................... 18
5.1 Resultados ....................................................................................................... 18
5.2 Discusión ......................................................................................................... 32
6. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................ 40XIV Cohorte neoplasias malignas y COVID 19 en el INC
6.1 Conclusiones .................................................................................................... 40
6.2 Recomendaciones ............................................................................................ 41
7. Financiación y declaración de conflictos de interés ........................................... 42
A. Anexo: Definición de variables ............................................................................. 43
Bibliografía .................................................................................................................... 55Contenido XV
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Características demográficas, clínicas e imagenológicas de pacientes con
cáncer e IRA ----------------------------------------------------------------------------------------------- 19
Tabla 2. Características demográficas, clínicas e imagenológicas de pacientes con
cáncer e IRA según positividad para COVID-19 ------------------------------------------------ 20
Tabla 3. Historia de cáncer en pacientes con IRA --------------------------------------------- 21
Tabla 4. Historia de cáncer en pacientes con IRA según positividad para COVID-19
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 21
Tabla 5. Tratamiento y complicaciones de IRA en pacientes con cáncer ------------- 24
Tabla 6. Tratamiento y complicaciones de pacientes con IRA y cáncer según
positividad para COVID-19 ---------------------------------------------------------------------------- 25
Tabla 7. Requerimiento de hospitalización en pacientes con IRA ----------------------- 27
Tabla 8. Requerimiento de asistencia ventilatoria en pacientes con IRA -------------- 28
Tabla 9. Requerimiento de asistencia ventilatoria en pacientes con IRA -------------- 29
Tabla 10. Mortalidad hospitalaria pacientes con IRA; Modelo Weibull ----------------- 30
Tabla 11. Estancia hospitalaria en pacientes con IRA --------------------------------------- 31XVI Cohorte neoplasias malignas y COVID 19 en el INC
Lista de figuras
Figura 1. Requerimiento de hospitalización pacientes con IRA ............................... 22
Figura 2. Requerimiento ventilación mecánica invasiva pacientes con IRA ............ 26
Figura 3. Mortalidad intrahospitalaria pacientes con IRA ......................................... 26
Figura 4. Trasgresión al supuesto de homocedasticidad. ....................................... 30Contenido XVII
Lista de abreviaturas
Abreviatura Término
SARS-CoV-2 Severe respiratory acute síndrome 2
COVID-19 Coronavirus Disease 2019
IRA Infección respiratoria aguda
IRAG IRA Grave
INC Instituto Nacional de Cancerología
TAC Tomografía axial computarizada
UCI Unidad de cuidado intensivoIntroducción
Tras su descripción inicial y en menos de tres meses, el nuevo Coronavirus del Síndrome
Respiratorio Agudo Severo o Grave 2 (severe respiratory acute syndrome 2, SARS-CoV-
2) identificado como causante de la enfermedad denominada COVID-19 (Coronavirus
Disease 2019)[1][2] ha sido catalogado como pandemia. Para el 07 de Abril del 2020, la
rápida difusión del virus había causado 1 363 365 casos, con 76 419 muertes asociadas
a nivel mundial[3]. La mayoría de los pacientes presentan un síndrome clínico similar a la
influenza[4] (cuyos síntomas incluían fiebre, tos, astenia, adinamia y dificultad para
respirar[1][4][5]), abarcando gran número de posibles agentes etiológicos que varían
según la región geográfica y época del año.
Antes del inicio de la pandemia de covid-19 y en relación con las pandemias producidas
por otros virus respiratorios había poca información sobre cómo se comportaban estos
agentes infecciosos en pacientes con neoplasias malignas en las cohortes previamente
evaluadas[6][7] y para los primeros meses de 2020 no se conocía cuáles variables
estaban asociadas al incremento en el riesgo de desenlaces adversos y mortalidad.
Con estos antecedentes, se hizo imperativo determinar las características
sociodemográficas, clínicas, imagenológicas y de laboratorio en una cohorte analítica de
pacientes con neoplasias malignas atendidos por infección respiratoria aguda (IRA) en el
Instituto Nacional de Cancerología (INC) durante la pandemia por COVID-19; y de
manera concurrente, analizar y evaluar la determinación de factores asociados a un
grupo de desenlaces clínicos adversos como requerimiento de apoyo ventilatorio y
mortalidad.
Por esta razón se diseñó este estudio observacional, analítico, de corte ambispectivo en
el que se realizó una caracterización exhaustiva de pacientes con cáncer e infección
respiratoria aguda atendidos durante la pandemia por COVID 19. A partir de una muestra2 Introducción
no probabilística de la población, esperando probabilidades de eventos de hospitalización
y apoyo ventilatorio de 10% (según lo previamente reportado) [1][2][4] y considerando
valores de significación del 5% para las hipótesis estadísticas, se calculó un tamaño de
muestra de 250 o más pacientes estimando HRs significativos con valores mayores de
1.5. A través de análisis multivariados para desarrollo de modelos predictivos se
seleccionó el conjunto de variables que mejor predijo desenlaces.
Los resultados obtenidos amplían el horizonte del conocimiento en cuanto a la historia
natural, las características clínicas y paraclínicas, y los factores de riesgo asociados a
desenlaces adversos en pacientes con IRA y cáncer, en una realidad adaptada a nuestra
población Colombiana.Anexo: Definición de variables
1. Planteamiento del problema y Justificación
1.1 Planteamiento del problema
En diciembre de 2019, un brote de casos de neumonía grave de etiología no conocida
fue reportado por la entidad sanitaria de Wuhan en la provincia de Hubei, China. El 7 de
enero, se documentó el agente etiológico: el nuevo Coronavirus del Síndrome
Respiratorio Agudo Severo o Grave 2 (severe respiratory acute syndrome 2, SARS-CoV-
2) como causante de la enfermedad denominada COVID-19 (Coronavirus Disease
2019)[1][2].
La COVID-19 se ha caracterizado por la rápida transmisión humano-humano a través de
gotas y contacto con secreciones respiratorias[1][2] y el 11 de marzo de 2020, la
Organización Mundial de la Salud (OMS), la declaró pandemia. Experiencias de
pandemias previas, como influenza en 2009, y epidemias como SARS en 2002, han
permitido esclarecer que gran parte de la morbimortalidad asociada ha sido
desencadenada por la presencia de co-infecciones (bacterianas en su casi
totalidad)[8][9].
La mayoría de los pacientes cursan con un síndrome clínico similar a la influenza[4]
cuyos síntomas pueden incluir fiebre, tos, astenia, adinamia y dificultad para
respirar[1][4][5]. En Colombia, con objeto de vigilancia en Salud Pública, el síndrome
clínico descrito se ha definido previamente bajo el evento Infección respiratoria
Aguda[10](leve, moderada, grave(IRAG)) abarcando gran número de agentes etiológicos
que varían según la región geográfica y época del año.
Estimaciones recientes, establecen que hasta el 41.3% de los casos podrían
corresponder a adquisición intra-hospitalaria[1], colocando en gran riesgo a aquellos4 Planteamiento del problema y justificación
pacientes con factores de vulnerabilidad que requieren atención y monitoreo
intrahospitalaria frecuente, entre ellos, los pacientes con neoplasias malignas [11].
Y es que a la fecha, los análisis realizados no han permitido definir si en el caso de
COVID 19, la patología oncológica incrementa el riesgo de desenlaces adversos-dado la
escasa frecuencia de presentación en las cohortes evaluadas[6][7] por lo que, han sido
catalogados como población de alto riesgo con base en consenso de expertos y datos
extrapolables desde estudios en menores de 18 años[5][6][12]. De igual forma, la
presencia de co-infección se ha documentado en menos del 2%de los casos[1].
Lo anterior pone de manifiesto una clara limitación del conocimiento sobre IRA y COVID-
19 en pacientes con neoplasias malignas, por lo que en el presente estudio se plantearon
las siguientes preguntas de investigación:
¿Cuáles son las características sociodemográficas, clínicas, imagenológicas y de
laboratorio en pacientes con cáncer y sospecha de infección por COVID-19 en Colombia
atendidos en el Instituto Nacional de Cancerología durante la pandemia? ¿Cuál es la
frecuencia de infección por COVID-19 en este grupo de pacientes? ¿Cuál es la
frecuencia de desenlaces clínicos adversos y qué factores se asocian con estos
desenlaces?
1.2 Justificación
La pandemia por COVID-19 ha puesto en alerta a la población mundial. Para el 07 de
abril del 2020, la rápida difusión del virus había causado 1.363.365 casos, con 76 419
muertes asociadas[3]. En Colombia, al momento de la escritura del protocolo de
investigación (Abril de 2020) se habían detectado 1579 casos (49% en Bogotá DC) con
50 muertes reportadas [13].
La prevalencia de neoplasia maligna dentro del total de pacientes infectados ha oscilado
entre 0,7 y 10% [1][4][6][7]. Análogamente, en China, la incidencia acumulada ha
oscilado entre 0,3 y 0,8%. Dado la escasa frecuencia de presentación en las cohortes
evaluadas [6][7], no se ha esclarecido si en el caso de COVID 19, la patología oncológica
incrementa el riesgo de desenlaces adversos y mortalidad. De igual forma, ésta últimaCohorte neoplasias malignas y COVID 19 en el INC 5
ha sido atribuida al desarrollo de disfunción orgánica, identificándose a la fecha una baja
frecuencia de coinfección contrastando con pandemias previas[11][14].
Debido a la amplia variabilidad de la epidemiología descrita, la escasez de estudios de
COVID 19 en pacientes con cáncer, así como del perfil de “coinfecciones” y la alta
morbimortalidad que representan la infección respiratoria aguda en pacientes con
neoplasias malignas, es explícita la necesidad de ampliar el escenario investigativo
desarrollando estudios en Colombia que permitan la caracterización epidemiológica de
éstas infecciones y su comportamiento en un escenario único, como el de la pandemia
actual.
Por tanto, se hace imprescindible identificar, en un estadio temprano de infección, a los
pacientes más vulnerables y con mayor riesgo de desenlaces adversos en una realidad
ajustada a nuestra población. Los resultados del presente estudio, permitirán generar
recomendaciones clínicas y de salud pública a una población definida que de manera
costo efectiva, intervengan éstos factores y mitiguen los resultados desfavorables.2. Marco teórico y estado del arte
2.1 Marco teórico
En el mundo, se estiman 11 millones de casos nuevos de cáncer cada año; el 80% en
países en vía de desarrollo[15]. Para el 2020 en Colombia, la incidencia de cáncer
estimada por el observatorio global de cáncer fue 184,7 y 182,6 casos por 100000
habitantes en hombres y mujeres respectivamente[16][17] contrastando con China,
donde la incidencia estimada al 2015 es 285,83 por 100 000 habitantes[12].
El SARS-CoV2, agente etiológico del COVID-19 se ha caracterizado por la rápida
transmisión humano-humano a través de gotas y del contacto con secreciones
respiratorias [1][2]. El 11 de marzo de 2020 la OMS declaró al COVID-19 como
pandemia. Hasta 41.3% de los casos podrían corresponder a adquisición intra-
hospitalaria [1], colocando en gran riesgo a aquellos pacientes con factores de
vulnerabilidad que requieren atención y monitoria intrahospitalaria frecuente, entre ellos,
los pacientes con neoplasias malignas[11].
La mayoría de los pacientes cursan con un síndrome clínico similar a la influenza[4]
cuyos síntomas pueden incluir fiebre, tos, astenia, adinamia y dificultad para
respirar[1][4][5]. La presentación clínica varía desde pacientes con pocos síntomas
(80%) a pacientes con presentaciones más graves que requieren oxigenoterapia (14%) e
incluso estancia en unidad de cuidados intensivos (5%), de éstos últimos, la mayoría
requiriendo ventilación mecánica (50%)[1][2][5][7]. Dentro de este espectro clínico de
presentación, se han determinado seis categorías clínicas de acuerdo con la gravedad:[5]
Enfermedad no complicada: Síntomas locales en vías respiratorias altas y puede cursar
con síntomas inespecíficos.Cohorte neoplasias malignas y COVID 19 en el INC 7
Neumonía leve: Confirmada con radiografía de tórax y sin signos de gravedad.
Saturación arterial de oxígeno (SaO2) aire ambiente >93%.
Neumonía grave: Sospecha de infección respiratoria, falla de 1 órgano, SaO2 aire
ambiente <90% o frecuencia respiratoria > 30 resp/min
Síndrome de dificultad respiratoria severa (SDRA): Hallazgos clínicos, radiográficos
(infiltrados bilaterales) y déficit de oxigenación definido por PAFI (presión arterial de
oxígeno dividido la fracción inspirada de oxígeno)
Sepsis: Definida como disfunción orgánica y que puede ser identificada como un cambio
agudo en la escala SOFA >2 puntos. Quick SOFA (qSOFA) con al menos 2 variables
clínicas.
Shock séptico: Hipotensión arterial que persiste tras volumen de resucitación y que
requiere vasopresores para mantener PAM >65 mmHg y lactato >2 mmol/L (18 mg/dL)
en ausencia de hipovolemia.
En Colombia, con objeto de vigilancia en Salud Publica, el síndrome clínico descrito se
ha definido previamente bajo el evento Infección respiratoria Aguda[10] (leve, moderada,
grave(IRAG)) abarcando gran número de agentes etiológicos que varían según la región
geográfica y época del año. En el caso de IRA asociada a SARS-CoV2, se ha
contextualizado con base en la definición nacional para el evento IRA leve a moderado
por nuevo virus (Código 346) e IRA grave inusitado (Código 348; ver Instituto Nacional de
Salud (INS)) asociados al criterio epidemiológico[10], a pesar del avance a la fase de
mitigación[5]. Durante la última actualización, todos los casos catalogados como IRA
grave (IRAG -Cod. 345; ver INS) deben ser sometidos a realización de panel viral como
estrategia de vigilancia basada en laboratorio[10].8 Marco teórico y estado del arte
2.2 Estado del arte
El incremento acelerado de la morbimortalidad en periodos cortos de tiempo ha sido
expuesto a través de las cuatro pandemias por influenza que ha afrontado la humanidad
en el último siglo. Desde la “gripe española” (1918-1919) por H1N1, la “gripe asiática”
(1957-1958) por H2N2, la “gripe de Hong Kong” (1968-1969) por H3N2 hasta la
pandemia por virus influenza A(H1N1)pdm09 en 2009, cada una de las cuales fue
responsable de un estimado de 675.000 (50-100 millones mundialmente)[18], 86.000[19],
56 300[20] excesos de muertes respectivamente, sólo en Estados Unidos.
La infección por influenza y SARS generan disrupción del tracto respiratorio a través de
efectos patogénicos directos, predisponiendo a infección bacteriana secundaria [21][22].
Durante la “gripe española”, la coinfección fue la principal causa de mortalidad;
Igualmente, ya en la era post antibiótica, en la pandemia de 2009 por influenza
A(H1N1)pdm09, parte de la carga de morbimortalidad estimada fue consecuencia directa
de la coinfección bacteriana[8][23][24] con una frecuencia estimada del 19 hasta el 60%
de los casos[8].
En la pandemia actual por COVID 19, los pacientes hospitalizados que reciben
tratamiento antibiótico oscilan entre el 54% a 100% de los casos[1] con una frecuencia de
co-infección bacteriana documentada que es menor al 1%[1][7]. Similares tasas de uso
de antibioticoterapia se reportaron durante la pandemia por SARS[22] con frecuencias
mayores de co-infección. Existe carencia de descripciones de co-infección viral en
COVID-19, con escasos reportes de caso[25][26] evidenciando la plausibilidad biológica
del evento.
Por otra parte, la proporción de pacientes con cáncer en las cohortes de hospitales
generales durante las pandemias previas a la actual, han oscilado entre el 4 y 10% [22]
[24] lo que dificulta notablemente la generación de hipótesis y la extrapolación de
resultados a esta población. Resultados divergentes en cohortes realizadas en centros
dedicados al manejo del paciente oncológico han descrito de un lado, mayor frecuencia
de co-infección bacteriana, mayor requerimiento de ventilación mecánica y mayor
mortalidad[27][28][29], sin embargo, en otros centros, no se han observado estasCohorte neoplasias malignas y COVID 19 en el INC 9
diferencias[30][31]. Muchos factores adicionales determinan la gravedad de la infección
respiratoria aguda, como la neoplasia maligna subyacente[6][12], el grado de
inmunosupresión, el retraso en el diagnóstico y el momento de la presentación
[27][30][32] sustentando la heterogeneidad de los resultados.
A pesar de la pandemia actual por COVID 19, persiste la circulación de agentes
etiológicos adicionales, reconocidos como causantes de IRA que deben ser buscados e
identificados dado que su hallazgo implica diferentes grados de severidad y enfoques de
manejo [30][32][33]. Reportes recientes evidencian mayor mortalidad por influenza que
por SARS-CoV-2[34], con tasas de co-infección viral en SARS e influenza que oscilan
entre 3 y 5%[35][36]. Es así como para Colombia, con una graduación fuerte a favor, se
recomienda la realización del panel viral ó PCR múltiple anidada (reacción en cadena de
la polimerasa) en todos los casos probables de COVID-19 estratificados como IRAG con
el objetivo de ampliar diagnósticos diferenciales y definir la presencia de co-infecciones
[5][10].3. Objetivos
3.1 Objetivo general
Determinar las características sociodemográficas, clínicas, imagenológicas y de
laboratorio en una cohorte de pacientes con neoplasias malignas atendidos por infección
respiratoria aguda (IRA) en el Instituto Nacional de Cancerología (INC) durante la
pandemia por COVID-19, así como evaluar factores asociados a un grupo de desenlaces
clínicos.
3.2 Objetivos específicos
● Caracterizar desde el punto de vista sociodemográfico y clínico a los pacientes de
la muestra.
● Establecer las características imagenológicas y de laboratorio de los pacientes
estudiados.
● Cuantificar la frecuencia de infección por COVID-19 en una cohorte de pacientes
con neoplasias malignas atendidos por IRA.
● Caracterizar la sintomatología de la infección COVID-19 en pacientes con
diagnóstico de cáncer.
● Cuantificar la frecuencia de hospitalización para manejo de sintomatología
respiratoria en los pacientes de la cohorte y medir su duración.
● Establecer la frecuencia de requerimiento de apoyo ventilatorio y de mortalidad en
los pacientes de la cohorte.
● Establecer qué variables se asocian con hospitalización, requerimiento de apoyo
ventilatorio y muerte, en la cohorte estudiada.4. Materiales y métodos
4.1 Metodología
4.1.1 Diseño del estudio
Estudio observacional, analítico, de corte ambispectivo.
4.1.2 Sujetos de estudio
La cohorte estuvo conformada por pacientes de cualquier edad con neoplasias malignas
atendidos en el Instituto Nacional de Cancerología por infección respiratoria aguda
durante la pandemia por COVID-19
4.1.3 Criterios de inclusión
• Hombre o mujer (0-100años) con diagnóstico de novo confirmado de neoplasia
maligna atendidos en INC.
• Hombre o mujer (0-100 años) en tratamiento activo del cáncer, en recaída o
refractarios que hayan recibido o se encuentren recibiendo tratamiento con
quimioterapia y/o radioterapia, o terapia inmunológica en el Instituto Nacional de
Cancerología de Bogotá, Colombia, durante el período del estudio.
• Diligenciamiento de ficha de vigilancia (IRA 345-346, IRAG 348) por sospecha de
COVID-19.
4.1.4 Criterios de exclusión
• No disponibilidad de acceso a la información en los sistemas de registro de
historia clínica institucional o en las fichas de reporte correspondiente al sistema
de vigilancia de infección por COVID-19.12 Materiales y métodos
4.1.5 Muestra
El total de pacientes recolectados en la cohorte constituyó una muestra no probabilística
de la población de aquellos pacientes que aún, luego de culminado el período de captura
persisten expuestos con riesgo de infección. Se incluyeron todos los pacientes posterior
a la aplicación de criterios de inclusión y exclusión, durante un año y 4 meses después
del inicio de recolección de datos. Según lo previamente descrito, probabilidades de
eventos de hospitalización y apoyo ventilatorio al menos de 10%[1][2][4] y considerando
valores de significación del 5% para las hipótesis estadísticas, se calculó un tamaño
muestral de 250 o más pacientes para estimar HRs significativos con valores mayores de
1.5. El tamaño de al menos 250 pacientes hace referencia a la cohorte, y tiene en cuenta
el planteamiento de análisis multivariado con modelos predictivos; en tales modelos no
se planteó la comparación entre grupos sino se seleccionó el conjunto de variables que
predijera mejor el desenlace.
4.1.6 Hipótesis estadística
Dado el componente analítico incorporado en esta cohorte se planteó la siguiente
hipótesis estadística relacionada con los modelos de riesgos proporcionales de Cox:
Ho: El peligro de hospitalización es al menos 1.5 veces más grande en el grupo de
pacientes con cáncer e infección COVID-19 que en el grupo de pacientes con cáncer
pero sin infección COVID-19.
Ha: El peligro de hospitalización no alcanza a ser mayor de 1.5 veces en el grupo de
pacientes con cáncer e infección COVID-19 que en el grupo de pacientes con cáncer
pero sin infección COVID-19.
Ho: HR (inf COVID19) >1.5
Ha: HR (inf COVID19) <=1.5
El anterior planteamiento de hipótesis también se extendió a los modelos que evaluaron
como desenlaces la necesidad de soporte ventilatorio y la mortalidad.Cohorte neoplasias malignas y COVID 19 en el INC 13
4.1.7 Descripción de las intervenciones
El diseño del estudio no involucró intervenciones adicionales a las requeridas para la
evaluación contemplada en sistema de vigilancia de infección por COVID-19, IRA leve,
moderada e IRAG o en el manejo clínico del paciente durante su atención. El contacto y
seguimiento telefónico estaba contemplado en el instructivo para la vigilancia en salud
pública intensificada de infección respiratoria aguda asociada al nuevo coronavirus 2019.
4.1.8 Procedimientos del estudio
La recolección de información de los pacientes de la cohorte comenzó el 1 de Mayo del
2020 cuando el comité de ética del Instituto Nacional de Cancerología aprobó el
protocolo de investigación.
Las fuentes de información utilizadas fueron:
• Instrumentos relacionados con el proceso de vigilancia en salud pública
intensificada de infección respiratoria aguda asociada al nuevo coronavirus 2019.
• Información de registros de historias clínicas institucionales en plataforma SAP
Logon.
• Mediciones relacionadas con el seguimiento ambulatorio telefónico contemplado
en el proceso de vigilancia epidemiológica.
• Fichas de mortalidad y RUAF.
El reclutamiento de pacientes se efectuó desde el 1 de mayo de 2020 hasta el 31 de
agosto de 2021. Cada paciente incorporado en la cohorte tuvo seguimiento hasta el día
30 posterior al egreso hospitalario [4].
Todo paciente que a partir del inicio del estudio fue captado por el sistema de vigilancia
en salud pública intensificada de infección respiratoria aguda asociada al nuevo
coronavirus e identificado con el número del registro de archivo institucional se revisó
para confirmar si cumplía con los criterios de inclusión. Una vez aplicados los criterios,
parte de la información consignada en las fichas del sistema de vigilancia fue utilizada
para efectuar la recolección de las variables.14 Materiales y métodos
Estas fueron trascritas en el formato de recolección de datos que fue diseñado para tal
fin. De igual manera se consignaron los datos de seguimiento derivados del proceso de
vigilancia. Con el número de registro de archivo de la historia clínica institucional se hizo
la búsqueda de la información en el sistema SAP del INC-ESE para extraer datos
adicionales relacionados con medición de variables del estudio. A cada uno de los
pacientes incorporados al estudio se les realizó seguimiento hasta el día 30 posterior al
egreso hospitalario a través de la información consignada en SAP o mediante contacto
telefónico.
Los datos consignados en los formatos de recolección de datos (formato físico) se
grabaron en la plataforma electrónica RedCAP. Previo al análisis, otro investigador buscó
discrepancias las cuales se resolvieron consultando la historia clínica electrónica en el
software SAP y la ficha de notificación. La información de los pacientes fue estrictamente
confidencial solo teniendo acceso a la misma los investigadores que contaron con la
firma del acuerdo de confidencialidad; adicionalmente se le asignó un código para el
estudio suprimiendo los datos de identificación. Se cumplió con todos los criterios de
buena práctica de investigación clínica. El servicio de Monitoria del INC E.S.E verificó la
caliad del dato y avaló los datos recogidos garantizando su validez y confiabilidad.
4.2 Plan de análisis por cada objetivo específico
• Caracterizar desde el punto de vista sociodemográfico y clínico a los pacientes de
la muestra.
• Establecer las características imagenológicas y de laboratorio de los pacientes
estudiados.
• Describir la sintomatología de la infección COVID-19 en pacientes con diagnóstico
de cáncer.Cohorte neoplasias malignas y COVID 19 en el INC 15
Para cada uno de los anteriores objetivos se realizó un enfoque descriptivo: esto supuso
usar estadísticos de resumen para variables discretas (valores absolutos y porcentajes) o
continuas (medias y medianas con sus correspondientes medidas de dispersión
(Desviación estándar (DE) o rango intercuartílico (RIC) respectivamente). Las variables
incorporadas en los análisis se describen en el anexo 1.
• Cuantificar la frecuencia de infección por COVID-19 en una cohorte de pacientes
con neoplasias malignas atendidos por IRA.
Se propuso el cálculo de proporción de incidencia, la cual se reportó con intervalo de
confianza del 95%. Las variables utilizadas para cumplir estos objetivos se describen en
el anexo 1.
• Cuantificar la frecuencia de hospitalización para manejo de sintomatología
respiratoria en los pacientes de la cohorte y medir su duración.
Para el caso de la hospitalización se estimó esta frecuencia usando tasas de densidad de
incidencia. Adicionalmente se estimó la función de supervivencia usando el método de
Kaplan-Meier. Para el caso de la estancia hospitalaria el estimador fue la mediana de
días de hospitalización.
• Establecer la frecuencia de requerimiento de apoyo ventilatorio y de mortalidad en
los pacientes de la cohorte.
Para estas variables se estimó esta frecuencia usando tasas de densidad de incidencia.
Adicionalmente se estimó la función de supervivencia usando el método de Kaplan-
Meier.
• Establecer qué variables se asocian con necesidad de hospitalización, estancia
hospitalaria, requerimiento de apoyo ventilatorio y muerte, en la cohorte estudiada.
Para el cumplimiento de este objetivo se utilizaron modelos multivariables de predicción.
Para todos los modelos planteados se propone que la variable independiente de inclusión
forzosa sea la presencia o no de infección por COVID-19; otras covariables que se
incluyeron dentro del modelo (seleccionadas a partir de la literatura reportada a la fecha y16 Materiales y métodos
sustentado en la experiencia clínica) son la edad, malignidad solida vs hematológica, el
estadio clínico, el tratamiento con quimioterapia el tratamiento antibiótico y con corticoide;
el desarrollo de complicaciones, y parámetros de laboratorio. Se especificaron cuatro
modelos predictivos con diferentes desenlaces que, en general, tuvieron la misma
estructura ya mencionada de variables independientes:
Modelo 1. Variable dependiente = Hospitalización. El método de análisis fue un modelo
de riesgos proporcionales de Cox.
Modelo 2: Variable dependiente = Estancia hospitalaria. Para su desarrollo se propuso un
modelo de regresión lineal múltiple que se ajustó según el comportamiento de los
supuestos dentro del modelo. Dado evidencia de heterocedasticidad, se efectuó un
ajuste en los modelos multivariables utilizando regresión robusta.
Modelo 3: Variable dependiente = Requerimiento de apoyo ventilatorio. El modelo
propuesto fue de riesgos proporcionales de Cox.
Modelo 4: Variable dependiente = Mortalidad. El método de análisis planteado fue un
modelo de riesgos proporcionales de Cox. No se cumplió el supuesto de proporcionalidad
de riesgos por lo cual no se pudo modelar con Cox; en su lugar se usó un modelo
paramétrico (Weibull).
Como puede verse, no hubo una única variable independiente que generara grupos (que
dada la situación de pandemia sería la presencia o no de infección por COVID-19), sino
un conjunto de variables, (incluida la presencia o no de infección por COVID-19) a partir
del cual se seleccionaron con criterios estadísticos las que mejor predicción lograron de
los respectivos desenlaces: es entonces, desde el punto de vista estadístico, un modelo
de predicción.
Los análisis estadísticos se realizaron con el programa estadístico STATA 15®. Para
fines del componente analítico se planteó la realización de hipótesis a dos colas, usando
un nivel de significación del 5%.Cohorte neoplasias malignas y COVID 19 en el INC 17
4.3 Consideraciones éticas
El presente estudio, observacional analítico, utilizó métodos de investigación documental
por lo que se considera una investigación sin riesgo de acuerdo con las pautas expuestas
en el artículo 11 de la resolución 8430 de 1993 expedida por el Ministerio de Salud. Se
garantizó la privacidad de cada individuo no revelando ningún detalle personal de estos,
siendo la investigadora principal quien asegura su custodia, lo anterior en consonancia
con el artículo 8 de dicha resolución y con el artículo 23 de la declaración de Helsinki.
Se considera el presente estudio cumplió con los criterios para solicitud de exención del
consentimiento informado al comité de ética, de acuerdo a lo expresado en las pautas
número 4 y 10 del Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas
(CIOMS).
El presente proyecto fue presentado y aprobado por los comités de ética del Instituto
Nacional de Cancerología y de la Facultad de medicina de la Universidad Nacional de
Colombia5. Resultados y discusión
5.1 Resultados
Del 01 de Mayo de 2020 al 31 de Agosto de 2021, 2375 pruebas para SARS-CoV-2
fueron solicitadas en el INC; después de excluir las pruebas de tamización a personal
asintomático (personal asistencial y administrativo; previo a quimioterapia o cirugía) y
aquellos pacientes que no cumplían criterio para infección respiratoria aguda (IRA), 640
pacientes con neoplasias malignas fueron abarcados en el estudio. Al finalizar el
seguimiento a 30 días del alta hospitalaria, se perdió al 0.6% de los pacientes y el 50.4%
había fallecido.
De la población total, 48.5% fueron mujeres. La mediana de edad fue 60 años (IQR 23),
43.4% de la población entre 60 y 80 años; 20.83% era analfabeta y 68.7% eran de
estrato socioeconómico bajo (1 y 2). (Tabla 1 y tabla 2). El diagnóstico de cáncer fue de
novo (30 días antes y/o durante la consulta inicial por IRA) en 113 pacientes (16.69%);
421 (65.3%) tenían tumores sólidos y 219 (34%) hematológicos (Tabla 3). En cáncer
sólido, 291 (69.21%) tenían una estadificación TNM entre III y IV; el más frecuente fue el
cáncer de mama (67/421) seguido por colorrectal (46/421) y próstata (42/421) (15%, 10%
y 9% respectivamente). En cuanto al grupo de neoplasias hematológicas, el 32% eran
linfoma no Hodgkin, 16% leucemia linfoblástica aguda y 13% mieloma múltiple.Cohorte neoplasias malignas y COVID 19 en el INC 19
Tabla 1. Características demográficas, clínicas e imagenológicas de pacientes con
cáncer e IRA
Variable Sobrevivientes No sobrevivientes (325)
(315)
n % n % p
Edad, años
Rango edad
< ó = 40 70 60,9 45 39,1 0,021
41-60 110 51,6 101 47,4
61-80 124 44 156 55,3
>80 11 32,4 23 67,6
Sexo
Hombre 160 48,5 167 50,6 0,932
Mujer 155 49,4 158 50,3
Estrato socioeconómico
Bajo 215 48,1 228 51 0,813
Medio 59 53,6 51 46,4
Medio alto, alto 7 43,8 9 56,3
Síntomas
Disnea 182 41,1 257 58 ‹0,001
Fiebre 177 58,6 124 41,1 ‹0,001
Tos 212 54,6 174 44,8 ‹0,002
Odinofagia 39 83 7 14,9 ‹0,001
Gastrointestinales 9 42,9 12 57,1 0,78
Gravedad de la enfermedad
Neumonía no severa 130 76,5 37 21,8 ‹0,001
(Enfermedad leve, neumonía
leve)
Neumonía severa 147 34,8 274 64,9 ‹0,001
Comorbilidades
Hipertensión 89 47,8 96 51,6 0,924
Diabetes 32 39,5 48 59,3 0,161
Insuficiencia cardiaca 10 41,7 14 58,3 0,695
Enfermedad renal crónica 11 44 14 56 0,799
Otros 67 53,2 58 46 0,531
Microorganismo aislado 42 40,4 62 59,6 0,097
Hallazgos imagenológicos
(TAC)
Vidrio esmerilado 159 49,1 164 50,6 0,597
Infiltrados alveolares 4 50 4 50 0,974
Infiltrados intersticiales 1 50 1 50 0,994
Derrame pleural 39 38,2 63 61,8 0,036
Consolidación 61 47,7 67 52,3 0,56120 Resultados y discusión
Tabla 2. Características demográficas, clínicas e imagenológicas de pacientes con
cáncer e IRA según positividad para COVID-19
Variable Negativo (227) Positivo (417)
n % n % p
Edad, años
Rango edad
< ó = 40 55 47,8 60 52,2 0,012
41-60 67 31,5 146 68,5
61-80 91 32,3 191 67,7
>80 14 41,2 20 58,8
Sexo
Hombre 127 38,5 203 61,5 0,078
Mujer 100 31,8 214 68,2
Estrato socioeconómico
Bajo 215 48,1 228 51 0,813
Medio 59 53,6 51 46,4
Medio alto, alto 7 43,8 9 56,3
Síntomas
Disnea 146 33 297 67 0,071
Fiebre 105 34,8 197 65,2 0,811
Tos 146 37,6 242 62,4 0,12
Odinofagia 21 44,7 26 55,3 0,16
Gastrointestinales 11 52,4 10 47,6 0,095
Gravedad de la
enfermedad
Neumonía no severa 86 50,6 84 49,4 ‹0,001
(Enfermedad leve, neumonía
leve)
Neumonía severa 108 25,6 314 74,4 ‹0,001
Comorbilidades
Hipertensión 62 33,3 124 66,7 0,51
Diabetes 25 30,9 56 69,1 0,37
Insuficiencia cardiaca 9 37,5 15 62,5 0,81
Enfermedad renal crónica 9 36 16 64 0,93
Otros 33 26,2 93 73,8 0,018
Microorganismo aislado 41 39,4 63 60,6 0,33
Hallazgos
imagenológicos(TAC)
Vidrio esmerilado 65 20,1 259 79,9 ‹0,001
Infiltrados alveolares 3 37,5 5 62,5 0,89
Infiltrados intersticiales 2 100 0,05
Derrame pleural 45 44,1 57 55,9 0,041
Consolidación 38 29,7 90 70,3 0,14Cohorte neoplasias malignas y COVID 19 en el INC 21
En los 30 días previos al diagnóstico de IRA, 161 (25%) recibió quimioterapia, con una
mediana de dos ciclos y un rango intercuartílico de 3; tan solo 1.5% recibió
inmunoterapia; 69% de aquellos con cáncer sólido, tenían un estadio avanzado del
cáncer (estadio III-IV) y 177 (26.14%) tenían un ECOG entre 3 y 4. 33 (5.1%) y 12
(1.86%) pacientes recibieron cirugía oncológica y radioterapia respectivamente (Tabla 3 y
4).
Tabla 3. Historia de cáncer en pacientes con IRA
Sobrevivientes No sobrevivientes (325) p
(315)
n % n %
Tipo de cáncer
Hematológico 105 47,9 114 52,1 0,318
Tumor sólido 210 49,4 211 49,6
Tratamiento 4 semanas
previas
Quimioterapia 87 53,7 74 45,7 0,368
Radioterapia 5 41,7 7 58,3 0,836
Cirugía 17 51,5 16 48,5 0,864
Inmunoterapia 6 60 4 40 0,764
Tabla 4. Historia de cáncer en pacientes con IRA según positividad para COVID-19
Negativo (227) Positivo (417)
n % n % p
Tipo de cáncer
Hematológico 73 33,3 146 66,7 0,46
Tumor sólido 154 36,2 271 63,8
Tratamiento 4 semanas
previas
Quimioterapia 62 38,3 100 61,7 0,35
Radioterapia 5 41,7 7 58,3 0,639
Cirugía 12 36,4 21 63,6 0,89
Inmunoterapia 3 30 7 70 0,72
Los síntomas más frecuentes incluyeron: Disnea (68.7%), Tos (60.2%), Fiebre (46.8%) y
odinofagia (7.2%). Menos del 10% presentó alguna sintomatología gastrointestinal y en la
cohorte no se reportaron lesiones en piel; 52(7.68%) cursaron con neutropenia en el22 Resultados y discusión
momento del diagnóstico de IRA; 20(2.95%) tenían antecedente de trasplante de
progenitores hematopoyéticos.
La proporción de incidencia de casos positivos para infección por SARS-CoV-2 fue
64.76% (IC95%: 60.9 a 68.4%) (Tabla 2). De los pacientes con IRA y enfermedad
clasificable, 167 (25,9%) cursaron con neumonía no severa (enfermedad y neumonía
leves) y 421 (65,3%) con neumonía grave (neumonía grave, SDRA, sepsis, choque
séptico -según las definiciones del consenso Colombiano-) (5).
Más de la mitad presentaron alguna comorbilidad diferente al cáncer, dentro de los
cuales hipertensión arterial y diabetes mellitus fueron las principales (28,7% y 12%
respectivamente) (Tabla 1 y 2). Tan solo 5% tenía enfermedad pulmonar obstructiva
crónica y 3% enfermedad renal crónica; 12% de los pacientes no requirieron
hospitalización. A 259 pacientes se les realizó la prueba para SARS-CoV-2 posterior a su
ingreso hospitalario (motivado por cuadro clínico diferente a IRA), por lo que 376
pacientes se incluyeron para el cálculo de tasa de densidad de incidencia y análisis de
supervivencia. Estos 376 pacientes aportaron un total de 3440 días de seguimiento.
Hubo 338 eventos de requerimiento de hospitalización. La mediana de tiempo a
hospitalización fue de 4 días (IC95%: 2 a 8 días) (Figura 1). La tasa de requerimiento de
hospitalización fue de 9.8 eventos por 100 pacientes/día (IC95%: 8.8 a 10.9).
Figura 1. Requerimiento de hospitalización pacientes con IRACohorte neoplasias malignas y COVID 19 en el INC 23
El 24.5% cursó con leucocitosis, 22.3% leucopenia, 14% neutropenia, 38%
trombocitopenia y 59% linfopenia; 190 de 213 (89.3%) pacientes tenían un dímero D
mayor al punto de corte, en 409 de 492 (83%) la LDH estuvo elevada y 437 de 585 (74%)
una proteína C reactiva mayor a 6 mg/dL. Dentro de los hallazgos imagenológicos, 358
(52.88%) tenían infiltrados intersticiales, 145 (21.42%) infiltrados alveolares, 97 (14.3%)
derrame pleural y tan solo 20 (2.95%) consolidación. El 73.56% se sometió a TAC de
tórax, con descripciones similares, prevaleciendo el patrón en vidrio esmerilado, evidente
en el 50.52% de los casos.
Trescientos cuarenta y cuatro (50.81%) presentaron alguna complicación durante su
estancia hospitalaria y 104 (15.36%) algún tipo de lesión orgánica aguda. La
complicación más frecuente fue la infección secundaria, evidente en un 38% de los casos
(infección de vías urinarias (16.7%) y la bacteremia (15.36%)). El derrame pleural fue la
segunda complicación más frecuente (22.5%). 5.27% de los casos presentó enfermedad
tromboembólica venosa. La tasa de hemorragia de vías digestivas fue 2.01% (Tabla 5 y
6).
En cuanto al tratamiento, el 74.8% (482) de los pacientes recibió antibiótico empírico
durante la IRA (Tabla 5 y 6); 364 (71%) recibieron monoterapia y 136 (26%) terapia
combinada. La monoterapia empírica preferida fue piperacilina tazobactam en más de la
mitad de los casos (57%). Dentro de los esquemas duales, ampicilina sulbactam más
claritromicina fue el principal exponente, utilizado en aproximadamente uno de cada 4
pacientes con terapia combinada (27.9% de los casos); 281 pacientes recibieron
tratamiento contra SARS-CoV-2 (43%); 4 hidroxicloroquina y 4 lopinavir/ritonavir; los 273
restantes recibieron corticoide, principalmente dexametasona (91.59%), mientras que
180 pacientes positivos para SARS-CoV-2 no recibieron corticoide (27.9%)24 Resultados y discusión
Tabla 5. Tratamiento y complicaciones de IRA en pacientes con cáncer
Variable Sobrevivientes No sobrevivientes (325) p
(315)
n % n %
Manejo Antibiótico 208 43,3 154 33,3 ‹0,001
Corticoide 133 48,7 137 50,2 0,416
Ingreso a UCI 57 29,1 138 70,4 ‹0,001
Soporte vasopresor 48 26,7 132 73,3 ‹0,001
Ventilación mecánica invasiva 49 26,6 134 72,8 ‹0,001
Infección de vias urinarias 49 45 59 54,1 0,62
Infección intraabdominal 2 22,2 7 77,8 0,255
Infección de piel y tejidos 5 22,7 17 77,3 0,037
blandos
Derrame pleural 5 38,6 89 61,4 0,008
Empiema 3 37,5 5 62,5 0,779
Miocarditis 1 50 1 50 0,994
Enfermedad tromboembólica 12 35,3 22 64,7 0,22
venosa
Enfermedad tromboembólica 2 50 2 50 0,987
arterial
Hemorragia de vías digestivas 3 21,4 10 71,4 0,001
Lesión renal aguda 18 20,5 69 78,4 ‹0,001
Coagulopatía 7 100 0,31
En 104 pacientes (16.1%) se aisló un microorganismo (diferente a SARS-Cov-2) a partir
de secreciones respiratorias como causa de IRA (Tabla 1). Los más frecuentes fueron las
enterobacterias (45.3%) seguido por Staphylococcus aureus (18.15%) y Pseudomonas
aeruginosa (12.96%). En el 23.14% de los casos se aisló un agente viral y en el 11% un
agente fúngico. La tasa de coinfección en pacientes positivos para SARS-CoV-2 fue
10,3%.Cohorte neoplasias malignas y COVID 19 en el INC 25
Tabla 6. Tratamiento y complicaciones de pacientes con IRA y cáncer según
positividad para COVID-19
Variable Negativo (227) Positivo (417)
n % n % p
Manejo Antibiótico 156 32,4 326 67,6 0,008
Corticoide 36 13,2 237 86,8 ‹0,001
Ingreso a UCI 49 25 147 75 ‹0,001
Soporte vasopresor 43 23,9 137 76,1 0,001
Ventilación mecánica 45 24,5 139 75,5 0,001
invasiva
Infección de vías urinarias 34 31,2 75 68,8 0,33
Infección intraabdominal 3 33,3 6 66,7 0,904
Infección de piel y tejidos 8 36,4 14 63,6 0,911
blandos
Derrame pleural 56 38,6 89 61,4 0,33
Empiema 3 37,5 5 62,5 0,779
Miocarditis 2 100 0,29
Enfermedad tromboembólica 7 20,6 27 79,4 0,066
venosa
Enfermedad tromboembólica 2 50 2 50 0,536
arterial
Hemorragia de vías 5 35,7 9 64,3 0,97
digestivas
Lesión renal aguda 29 33 59 67 0,62
Coagulopatía 4 57,1 3 42,9 0,22
Del total de la muestra, 30.4% de los pacientes ingresó a UCI de los cuales 93.8%
requirió ventilación mecánica invasiva. Para el análisis de supervivencia planteado, 625
pacientes aportaron un total de 17161 días de seguimiento. Hubo 171 eventos de
requerimiento de asistencia ventilatoria. La cohorte tuvo una mediana de seguimiento de
32 días (rango entre 1 y 185 días) con una mediana de tiempo a requerimiento de
asistencia ventilatoria invasiva de 53 días (IC95%: 21 a 185 días) (Figura 2). La tasa de
requerimiento de asistencia ventilatoria invasiva fue de 1 evento por 100 pacientes/día
(IC95%: 0.86 a 1.16).26 Resultados y discusión
Figura 2. Requerimiento ventilación mecánica invasiva pacientes con IRA
La mortalidad global a 30 días por todas las causas fue del 50.4%, 53.7% en el grupo de
infección por COVID 19, 60.17% directamente relacionado a IRA y 31.23% asociado a
neoplasia maligna de base. 11.1% falleció durante el seguimiento a los 30 días del
egreso hospitalario. Dentro del análisis de supervivencia planteado, 631 pacientes
aportaron un total de 16986 días de seguimiento. Hubo 275 eventos de mortalidad
hospitalaria. La cohorte tuvo una mediana de seguimiento de 31 días (rango entre 1 y
150 días). La mediana de tiempo a mortalidad intrahospitalaria fue de 48 días (IC95%: 15
a 67 días) (Figura 3) y La tasa de mortalidad hospitalaria fue de 1.62 eventos por 100
pacientes/día (IC95%: 1.43 a 1.82).
Figura 3. Mortalidad intrahospitalaria pacientes con IRACohorte neoplasias malignas y COVID 19 en el INC 27
A partir de la literatura médica científica previa y la experiencia clínica, se determinaron
un conjunto de variables (16 en total) como potenciales predictores de cada uno de los
desenlaces clínicos. Se realizó un modelo de regresión multivariable de COX para
evaluar el desenlace de hospitalización. Tomando como tiempo cero la fecha de la toma
de la prueba, se incluyeron 319 observaciones (número de pacientes con datos para
cada una de las variables analizadas). No se identificaron dentro de las variables
evaluadas alguna que incrementara el riesgo de hospitalización (Tabla 7)
Tabla 7. Requerimiento de hospitalización en pacientes con IRA
Variable HR multivariable (IC95%) Valor P
Edad (años) 1 (0,99-1,01) 0,35
Sexo Femenino (vs masculino) 1,07 (0,84-1,36) 0,574
Malignidad sólida vs hematológica 0,85 (0,63-1,15) 0,306
ECOG 1,08 (0,95-1,2) 0,133
Quimioterapia (No) 0,98 (0,73-1,3) 0,901
Diagnóstico De novo (No) 0,72 (0,517-1,01) 0,058
Nivel de albúmina 0,99 (0,99-1,01) 0,202
PCR > 6 1,03 (0,74-1,4) 0,85
Linfocitos < 1000/ul 1,01 (0,79-1,29) 0,92
Plaquetas < 150 000/ul 0,96 (0,73-1,27) 0,826
SARS-CoV-2 positivo 1,08 (0,812-1,4) 0,57
Derrame pleural 1,01 (0,74-1,6) 0,59
Complicaciones 1,11 (0,74-1,67) 0,59
Antibioticoterapia (No) 0,61 (0,44-0,83) 0,002
Corticoide (No) 0,83 (0,62-1,10) 0,212
Ingreso a UCI (No) 0,82 (0,60-1,11) 0,217
De manera análoga, se desarrolló un modelo de regresión multivariable de COX para
evaluar el desenlace de asistencia ventilatoria. En el análisis descrito, no se identificó
algún determinante que modificara la probabilidad de presentación del evento (Tabla 8).
A partir de este grupo de datos, se seleccionó el conjunto de variables que mejor
predicción logró para cada uno de los desenlaces; aquellas variables con valor de P28 Resultados y discusión
menor a 0.2 fueron incluidas. Se incluyeron 527 pacientes, documentando que la edad,
la malignidad hematológica y la presencia de complicaciones se asociaron a un aumento
en el riesgo de ventilación mecánica invasiva. Por otra parte, el no recibir tratamiento con
esteroides ni antibioticoterapia se asoció a un menor riesgo de desarrollar el evento
(Tabla 9)
Tabla 8. Requerimiento de asistencia ventilatoria en pacientes con IRA
Variable HR multivariable (IC95%) Valor P
Edad (años) 1,01 (1-1,02) 0,06
Sexo Femenino (vs masculino) 1,3 (0,92-1,8) 0,131
Malignidad sólida vs
hematológica 0,98 (0,67-1,4) 0,93
ECOG 0,95 (0,8-1,12) 0,57
Quimioterapia (No) 0,99 (0,64-1,5) 0,57
Diagnóstico De novo (No) 1,08 (0,75-1,65) 0,69
Nivel de albúmina 1 (0,9-1,01) 0,264
PCR > 6 0,93 (0,59-1,46) 0,76
Linfocitos < 1000/ul 1,15 (0,79-1,67) 0,44
Plaquetas < 150 000/ul 0,99 (0,68-1,45) 0,98
SARS-CoV-2 positivo 0,78 (0,48-1,27) 0,32
Derrame pleural 1,47 (0,91-2,39) 0,11
Complicaciones 1,01 (0,69-1,47) 0,34
Antibioticoterapia (No) 0,37 (0,045-3,11) 0,364
Corticoide (No) 0,8 (0,55-1,23) 0,347
Ingreso a UCI (No) 2.12e-17 0Cohorte neoplasias malignas y COVID 19 en el INC 29
Tabla 9. Requerimiento de asistencia ventilatoria en pacientes con IRA
Variable HR multivariable (IC95%) Valor P
Edad (años) 1,01 (1-1,02) 0,045
Malignidad sólida vs
hematológica 2,5 (1,8-3,7) 0
Linfocitos < 1000/ul 1,36 (0,96-1,9) 0,081
SARS-CoV-2 positivo 1,5 (0,97-2,36) 0,066
Derrame pleural 1,47 (0,91-2,39) 0,11
Complicaciones 2,5 (1,77-3,6) 0
Antibioticoterapia (No) 0,3 (0,04-0,16) 0
Corticoide (No) 0,66 (0,46-0,96) 0,03
Para mortalidad hospitalaria no se cumplió el supuesto de proporcionalidad de riesgos
por lo cual no se pudo modelar con Cox; en su lugar se usó un modelo paramétrico
(Weibull). Se incluyeron 617 pacientes identificando al ECOG avanzado, la
trombocitopenia, la presencia de complicaciones y el derrame pleural como factores
asociados a incremento en el riesgo de mortalidad hospitalaria. El no recibir terapia con
corticosteroide se asoció a 1.3 veces mayor riesgo de mortalidad hospitalaria. El no
ingreso a la UCI se asoció con un 47% en la reducción del riesgo de presentar el
desenlace (Tabla 10). En ninguno de los tres modelos se logró documentar una
asociación entre la positividad para SARS-Cov-2 y los desenlaces evaluados.
En la evaluación de factores asociados con estancia hospitalaria, se utilizó inicialmente
un modelo de regresión múltiple, sin embargo, se evidenció la presencia de
heterocedasticidad (Figura 4) por lo que se realizó un modelo de regresión robusta. Se30 Resultados y discusión
incluyeron 517 pacientes en el modelo. Se documentó a la malignidad hematológica vs
sólida y la presencia de complicaciones como factores asociados a incremento en la
estancia hospitalaria. Por otra parte, la ausencia de antibioticoterapia y el no ingresar a
UCI disminuyó el tiempo de hospitalización (Tabla 11).
Figura 4. Trasgresión al supuesto de homocedasticidad.
Tabla 10. Mortalidad hospitalaria pacientes con IRA; Modelo Weibull
Variable HR multivariable (IC95%) Valor P
Edad (años) 1,01 (0,99-1,01) 0,06
ECOG 1,2 (1,08-1,34) 0,01
Plaquetas < 150 000/ul 1,6 (1,2-2,08) 0
SARS-CoV-2 positivo 1,23 (0,92-1,64) 0,14
Derrame pleural 1,9 (1,42-2,56) 0
Complicaciones 0,8 (0,58-1,11) 0,191
Antibioticoterapia (No) 0,71 (0,49-1,03) 0,072
Corticoide (No) 1,38 (1,06-1,8) 0,016
Ingreso a UCI (No) 0,53 (0,40-0,71) 0Cohorte neoplasias malignas y COVID 19 en el INC 31
Tabla 11. Estancia hospitalaria en pacientes con IRA
Variable Coeficiente (IC95%) Valor P
Edad (años) -0,3 (-0,16-0,8) 0,55
Sexo Femenino (vs masculino) -1,4 (-4,6-1,7) 0,37
Malignidad sólida vs
hematológica 5,09 (0,55-9,63) 0,028
ECOG 0,95 (0,8-1,12) 0,57
Quimioterapia (No) -0,6 (-4,65-3,44) 0,76
Diagnóstico De novo (No) -2,6 (-6,76-1,51) 0,21
Nivel de albúmina -0,008 (-0,06-0,4) 0,75
PCR > 6 -0,85 (-4,5-2,8) 0,65
Linfocitos < 1000/ul -2,75 (-6,1-0,67) 0,115
Plaquetas < 150000/ul 0,65 (-3,4-4,7) 0,75
SARS-CoV-2 positivo
Derrame pleural -2,45 (-6,09-1,17) 0,18
Complicaciones 13,8 (6,9-20,8) 0
Antibioticoterapia (No) -6,17 (-9,67 a -2,66) 0,001
Corticoide (No) -0,76 (-4,13 - 2,6) 0,65
Ingreso a UCI (No) -9,75 (-14,5 a -5) 032 Resultados y discusión
5.2 Discusión
La pandemia por COVID-19 ha traído consigo retos en salud sin precedentes en la
historia reciente, por lo que se hizo necesario elevar el nivel de investigación e
innovación tecnológica para obtener información sobre la historia natural, factores de
riesgo y predictores de desenlaces adversos en pacientes con cáncer y COVID-19.
Los pacientes con cáncer son una población vulnerable dado que cursan con
inmunosupresión secundaria a su enfermedad neoplásica, los tratamientos que reciben y
la desnutrición; todo lo anterior, sumado a estar en contacto frecuente con el ambiente
hospitalario, condiciona un mayor riesgo de desenlaces adversos como sobreinfección,
necesidad de ingreso a UCI y mortalidad[6][37].
Varias estrategias de prevención y tratamiento han sido evaluadas en ensayos clínicos,
con algunos casos de éxito en la población general, por ejemplo, el estudio
RECOVERY[38]. Sin embargo, los pacientes con cáncer han sido excluidos en estos
análisis por lo que los estudios de cohorte prospectivos y retrospectivos permanecen
como importantes herramientas para comprender la historia natural, evaluar factores de
riesgo y predecir desenlaces en pacientes con COVID-19 y cáncer.
A pesar de que los pacientes con cáncer han sido excluidos de éstos análisis, la
intervención terapéutica generalizable es el uso de corticoide en protocolo
RECOVERY[38] y la extensión de nuestra cohorte hasta Agosto de 2021 permite valorar
un cambio en la evolución de la patología y analizar nuevos factores asociados a
desenlaces adversos.
Con respecto a la distribución sociodemográfica, similares hallazgos han sido descritos
en otras cohortes donde la edad media de los pacientes oscila entre 58 a 77
años[39][37][40] aunque existe variación geográfica importante, como lo expresado por
Palmieri et al. donde 42% eran mayores a 80 años. A pesar de múltiples ajustes, el sexo
masculino y la edad, permanecen como predictores independiente de alta tasa de
mortalidad en diversas cohortes evaluadas[39][37][41], sin embargo, no fueron
predictores de desenlace fatal en la actual investigación.Cohorte neoplasias malignas y COVID 19 en el INC 33
A diferencia de los datos evidenciados en nuestra población, el tiempo desde el inicio de
los síntomas a la consulta alcanza hasta los 12 días[41] y hay una preponderancia de la
neoplasia sólida sobre la hematológica (80% a 20% respectivamente)[37][41][42]. La
distribución de frecuencias en cáncer sólido, es similar a la descrita en población Norte
americana y en España donde también predomina el cáncer de mama y próstata,
seguido por colorrectal [37][41].
Existe amplia heterogeneidad entre los cohortes y registros publicados en cuanto a
definición de factores de riesgo y desenlaces[39]. Dentro de los factores de riesgo, la
mortalidad ha sido mayor entre aquellos pacientes con malignidad hematológica
comparado con tumores sólidos (40% vs 26%) -probablemente asociado a que el primer
grupo de pacientes tiene una mayor frecuencia de quimioterapia y una mayor
edad[39][41][43]-, sin embargo, en nuestra cohorte no se asoció a mortalidad; después
de seleccionar las variables que mejor predijeran el resultado, el modelo final evidenció
2.5 veces mayor riesgo de requerir ventilación mecánica invasiva y un incremento
estimado de 5 días en estancia hospitalaria en aquellos pacientes con malignidad
hematológica, comparado a la neoplasia sólida, similar a lo descrito previamente[37][41].
En la cohorte actual, uno de cada cuatro pacientes recibió quimioterapia, frecuencia
mucho mayor con respecto a la cohorte de Yang et. al. (14 % de los casos) Kuderer et.
al. (17%) y Pinato et. (2%)[41][37][44] quienes describieron pacientes durante las etapas
iniciales de la pandemia donde existían probablemente mayor número de restricciones en
administración de tratamiento activo por el aparente incremento en riesgo de infección
por SARS-CoV-2 y mayor número de desenlaces adversos; recomendaciones guiadas
por la plausibilidad biológica y la ausencia de evidencia[45]. De manera análoga a lo
descrito en CCC19 (4%) y en OnCovid (8.2%), evidenciamos una baja frecuencia de
administración de inmunoterapia (4.28%)[37][42]
La quimioterapia puede inducir mielosupresión y afectar negativamente la inmunidad.
Kuderer et. al. reportaron tasas más altas de tratamiento anticáncer activo (39%) sin
asociación con mortalidad a 30 días del diagnóstico de COVID-19;[37]. Aakash et al.
reportaron amplia variación en el porcentaje de pacientes con tratamiento anti neoplásico
activo en el momento de la infección (usualmente definido como aquel recibido dentro del
último mes) que oscila entre 26 a 100% de los pacientes[39][37][41]. Comparado con34 Resultados y discusión
otras cohortes, tuvimos una tasa similar de administración de quimioterapia y no
encontramos una asociación significativa con desenlaces adversos [41][46][42]. La
mortalidad en el grupo con quimioterapia fue de 46.5% comparado con 53%en el grupo
que no la recibió.
Más de dos terceras partes de los pacientes con neoplasia sólida tenían un estadio
avanzado del cáncer (estadio III-IV) y uno de cada cuatro tenían un ECOG entre 3 y 4.
Cuando se contrasta a otras cohortes, 27% tenían un estadio avanzado y sólo 5% un
ECOG entre 3 y 4[37][41][42][44]. A través del modelamiento de Weibull, se identificó que
el ECOG incrementa el riesgo de mortalidad, sin asociación con otros desenlaces
evaluados, dado el alto número de pacientes con ECOG avanzado, no candidatos a
medidas invasivas como ventilación mecánica o ingreso a UCI.
Hubo una frecuencia baja de recepción de radioterapia y cirugía oncológica con 12
(1.86%) y 33 (5.1%) casos respectivamente, discretamente mayor a reportes previos[37].
Dado la baja frecuencia de presentación, no es posible analizar su efecto sobre los
desenlaces evaluados en nuestra cohorte.
El principal sintoma de consulta fue la disnea, contrario a lo descrito por Yang et. al. (en
Hubei, China) donde estuvo presente en tan solo uno de cada 5 pacientes. Kuderer et. al.
(en población Norte Americana) al inicio de la pandemia describieron 41% de pacientes
con disnea y Pinato et. al. en Europa un 39% del total[37][41][42]. Los principales
síntomas en éstas cohortes fueron la fiebre y la tos[37][41][42][47].
Por criterio de inclusión, todos los pacientes tenían clínica de IRA, y se les realizó prueba
para SARS-CoV-2. No se ha evaluado previamente si en el contexto de IRA, la presencia
o ausencia de SARS-CoV-2 como agente etiológico se asocia a mayor mortalidad. En la
cohorte actual, la mortalidad en el grupo de infección por SARS-CoV-2 fue 53.79%
comparado con 47.5% en aquellos con resultado negativo. No se documentó una
asociación entre la positividad (vs negatividad) para SARS-CoV-2 y el requerimiento de
hospitalización, duración de estancia hospitalaria, requerimiento de ventilación mecánica
invasiva y/o mortalidad. A conocimiento de los autores, no hay estudios de cohorte
ambispectivo que analicen ésta asociación durante la pandemia. Dado la baja frecuencia
de microorganismos diferentes a SARS-CoV-2 aislados a partir de secrecionesCohorte neoplasias malignas y COVID 19 en el INC 35
respiratorias, no se realizó un análisis que permitiera comparar cada una de las
etiologías. En la población con neoplasias malignas, la gravedad de la IRA podría estar
condicionada por condiciones previas del paciente y no por el agente etiológico.
El espectro clínico de la COVID-19 oscila desde formas asintomáticas, con pocos
síntomas, hasta el desarrollo de eventos graves y muerte. McGoogan et. al. reportan que
entre 72314 casos de infección por COVID-19 en la población general, 81% presentó
enfermedad leve, el 14% enfermedad grave (definida como presencia de disnea y/o
hipoxia) y el 5% enfermedad critica (insuficiencia respiratoria, shock o disfunción
multiorgánica)[48]. De los 928 pacientes descritos por Kuderer et. al. 1 de cada 4
presentó enfermedad severa, y tan solo 14% ingresó a UCI[37].
Con respecto a las comorbilidades, evidenciamos una tasa menor de hipertensión arterial
en nuestra cohorte al compararlo con reportes previos donde 38.8% a 43.1%
presentaban HTA como principal comorbilidad [46][43][41][42]. A diferencia de los
reportado por Palmieri et. al. donde 22% de los pacientes presentaron enfermedad
pulmonar crónica y 21% enfermedad renal crónica, en nuestra población tan solo 5% y
3% tuvieron éstas comorbilidades respectivamente[49]. 7.6% de la población estudiada
tenía obesidad, cuatro veces menor a lo reportado previamente (32% de todos los casos)
[37][46].
En Europa, Pinato et. al. y Dettorre et al. describieron una tasa de hospitalización del 90-
91% en contexto de una población de mayor edad y con alta carga de morbilidad (79-
80% 1 o más comorbilidades [42][47] ), comparable al 88% de hospitalización descrita en
la cohorte actual. Dentro del modelo evaluado, no se documentaron variables asociadas
con incremento en el riesgo de hospitalización. Los pacientes ambulatorios no recibieron
manejo antibiótico, lo que explica la significancia estadística (y no clínica) en éste
desenlace.
Dentro de los parámetros anormales de laboratorio, el 59% de los pacientes cursó con
linfopenia, hallazgos concordantes con reportes previos en población con cáncer, donde
el 50% de los pacientes se presenta con 1000 o menos linfocitos por microlitro[41]. Tres
de cada cuatro pacientes tenían LDH, dimero D y/o proteína C reactiva elevados,
sugiriendo un mayor compromiso inflamatorio en la cohorte evaluada cuando se36 Resultados y discusión
contrasta con previos reportes[41]. Diferente a Dettorre et. al. la presencia de linfopenia y
PCR elevada no condicionó un incremento en el riesgo de desarrollar desenlaces
adversos[47]. La presencia de trombocitopenia -evidencia de disfunción hematológica
inducida por sepsis- fue asociado con un riesgo 1.6 veces mayor de mortalidad en la
cohorte evaluada.
26 pacientes del total no tuvieron imagen torácica dado que recibieron manejo
ambulatorio o fallecieron antes de su realización. 584 tuvieron radiografía de tórax; 100
(17%) sin hallazgos anormales. El 73.56% se sometió a TAC de tórax, prevaleciendo el
patrón en vidrio esmerilado, evidente en el 50.52% de los casos, un poco menor con
respecto a cohortes que han descrito solo pacientes positivos para SARS-CoV-2 [41]. La
presencia de derrame pleural es un evento inusual en pacientes positivos para SARS-
CoV-2, con frecuencias menores al 5% por lo que en las cohorte previas no se evaluó
como variable independiente predictora de desenlaces[41][42][47]. En nuestra cohorte,
su presencia incrementó en 1.9 veces el riesgo de mortalidad.
Descrito previamente en una cohorte Europea, el 69% de los pacientes cursaron con más
de una complicación, mayor que en nuestro centro. No hubo relación entre el ingreso a
UCI y la presencia de infección secundaria. En la cohorte descrita por Yang et. al., 63%
presentaron alguna complicación, siendo las anormalidades en la función hepática las
más frecuentes (17%) y presentando sobreinfecciones en el 13% de los casos; Pinato et.
al. y Dettorre et. al. documentaron 9.8% y 9.3% de infección secundaria, frecuencia
mucho menor que la hallada en nuestro centro[41][42][47]. El 5.2% de los pacientes
desarrolló enfermedad tromboembólica venosa, concordante con 7.6% descrita
previamente [43][50]. Se documentó un incremento en 13 días de la estancia hospitalaria
y un riesgo 2.5 veces mayor de requerir asistencia ventilatoria en la presencia de al
menos una complicación, sin embargo, no se asoció como variable predictora de
mortalidad.
En cuanto al tratamiento, el 74.8% (482) de los pacientes recibió antibiótico empírico
durante la IRA comparable al 70% de uso de antibióticos intravenosos descrito por Yang
et. al. [41] y 67.7% por Pinato et. al. con mención de 92.2% en el subgrupo de pacientes
de España[42]; una tasa aunque numéricamente menor, igualmente significativa fue la
descrita por Dettorre et. al. en un 55% de todos los casos[47]. Dado la gravedad de laCohorte neoplasias malignas y COVID 19 en el INC 37
IRA, los pacientes con ventilación mecánica invasiva reciben antibiótico y tratamiento con
esteroide con mayor frecuencia que aquellos pacientes en sala general, lo que explicaría
la significancia estadística de estas variables en el modelo de asistencia ventilatoria.
Rivera et. al. en un análisis de CCC19 sobre tratamientos en COVID-19, describieron
2186 pacientes, 12% con enfermedad grave. 60% no recibieron tratamiento. 109 (5%)
pacientes recibieron terapia con corticoide a altas dosis. Hallazgos similares fueron
descritos por Dettorre et. al. con 66% de los positivos para COVID-19 recibiendo algún
tratamiento específico, 8.5% a los cuales se les administró corticoide[47]. Solo 10% eran
hispánicos limitando la extrapolación de resultados. En nuestra cohorte, 27.9% del total
de positivos para SARS-CoV-2 no recibieron corticoide, asociado a un incremento de
1.38 veces en el riesgo de mortalidad. Por el contrario, una tendencia hacia mayor
mortalidad en pacientes con COVID-19 y cáncer (OR 2.8 (IC 95%: 0.77–10.15)) ha sido
descrito con el uso de corticoides[46]. Dado la no inclusión de pacientes con cáncer en
ensayos clínicos aleatorizados evaluando la eficacia de la terapia con esteroides, los
resultados aquí presentados proporcionan un sustento para continuar su uso en
pacientes con IRA.
Durante los episodios de mayor tasa de contagio, la ocupación de los servicios de salud
supeditó el ingreso a UCI al requerimiento de soporte ventilatorio y/o vasopresor. 12% de
pacientes en población general requirieron ventilación mecánica[51]. En el ambiente
intrahospitalario, las proporciones cambian dado que la enfermedad crítica y la
mortalidad son mayores. En un estudio de pacientes hospitalizados, el 24% falleció; el
27% de requirió ingreso a UCI y de éstos, el 60% tuvo desenlace fatal[52]. En la cohorte
evaluada, 30.4% de los pacientes ingresó a UCI de los cuales 93.8% requirió ventilación
mecánica invasiva. En el estudio OnCovid, el subgrupo de población Italiana presentó de
manera similar un 30% de ingreso a UCI[42] contrario a lo evidenciado en Reino Unido,
donde solo ingresó el 8%[49]. La cohorte de Yang et. al. y de Kuderer et. al. incluyó una
mayor tasa de pacientes ambulatorios y tratados en el ambiente intrahospitalario, lo que
explicaría la baja frecuencia de admisión a UCI (15%-14% respectivamente) y la
necesidad de ventilación mecánica invasiva (10%-12% respectivamente)[37][41]
Las estimaciones de mortalidad en la población general hospitalizada con COVID-19
oscila entre 21 y 26%, mucho menor a la descrita en pacientes con cáncer[51][53].38 Resultados y discusión
Amplia variación existe en cuanto a las tasas de mortalidad, fluctuando entre 7 a 42%,
parcialmente explicado por el momento en el que fue medido el desenlace (14 o 30 días
desde el diagnóstico) y el ámbito de atención médica (intrahospitalaria o
ambulatoria)[39][37][41]. La mortalidad global a 30 días por todas las causas fue del
50.6%, 53.7% en el grupo de infección por COVID 19, siendo una de las mortalidades
más altas descritas en pacientes con cáncer a la fecha. 60.17% directamente
relacionado a IRA y 31.23% asociado a neoplasia maligna de base, un poco menor a la
reportada por CCC19 donde 79% de las muertes fue atribuida a falla respiratoria[54].
De quienes requirieron VMI y de todos los casos que ingresaron a UCI fallecieron 53% y
71% respectivamente. En CCC19, 43% de los que requirieron VMI y 38% de quienes
ingresaron a UCI tuvo desenlace fatal[37]. El 42.9% de los no admitidos a UCI falleció, un
tanto menor con respecto al 59% descrito en CCC19[37]. Este fenómeno podría ser
explicado por la alta tasa de pacientes en manejo paliativo y con estadio avanzado de su
patología neoplásica que a criterios de los médicos tratantes y según información
publicada, no tenían indicación para ingreso a UCI[55].
Desai et al en una revisión sistemática incluyeron 2922 pacientes de 14 estudios
primarios donde evaluaron la tasa de mortalidad por COVID 19 en pacientes con cáncer,
documentando una tasa del 30% (95% IC 25-35%)[40], la cual, comparada con la cohorte
actual, es 40% menor; probablemente explicado por el amplio periodo de recolección de
datos, una mayor proporción de pacientes en manejo paliativo y determinantes sociales
de salud como la proporción de analfabetismo y estrato socioeconómico bajo. El estudio
actual presenta algunas limitaciones. Dado su característica ambispectiva, la recolección
de datos a partir de fuentes documentales implica un probable sesgo de información y
selección.
Durante el tiempo de desarrollo del estudio, se presentaron en el país tres picos de la
pandemia los cuales se pudieron identificar por el número de pacientes con cáncer
hospitalizados por IRA y COVID-19. Aunque oficialmente (no proclamación de las
autoridades sanitarias) no hubo colapso de la red hospitalaria en nuestro país, la
dinámica social y el miedo generalizado contribuyó a que las consultas a urgencias
fuesen cada vez más tardías en la evolución de la enfermedad, tanto en número de
síntomas como en su gravedad lo que contribuye el alto número de casos graves yCohorte neoplasias malignas y COVID 19 en el INC 39
mortalidad documentados en nuestra población ya de entrada definida como vulnerable
por su patología neoplásica[37].
La investigación e identificación de los factores asociados a resultados adversos en
cáncer y COVID-19 continúa evolucionando. Gran debate existe aún[39][41][43],
principalmente por la definición de desenlaces, los análisis estadísticos realizados y el
momento de ese análisis durante el trascurso de la pandemia. Las interacciones entre
terapia antineoplásica, tipo de cáncer, covariables y COVID-19 son complejas y requieren
adicional investigación.6. Conclusiones y recomendaciones
6.1 Conclusiones
Los pacientes con cáncer en nuestra población son vulnerables no solo por la
inmunosupresión secundaria a su enfermedad neoplásica, los tratamientos que reciben y
la desnutrición, sino también, por determinantes sociales como el bajo estrato
socioeconómico y el bajo nivel educativo.
Dos terceras partes de los pacientes con IRA presentaron positividad para SARS-Cov-2,
sin embargo, no se asoció con incremento en el riesgo de hospitalización, estancia
hospitalaria, asistencia ventilatoria ni mortalidad.
La edad, la malignidad hematológica comparada con la sólida y la presencia de al menos
una complicación, se asociaron a un incremento en el riesgo de ventilación mecánica
invasiva.
El ECOG avanzado, la trombocitopenia, la presencia de complicaciones, el derrame
pleural y el no recibir terapia con corticoide, se asocian con un incremento en el riesgo de
mortalidad hospitalaria.
La frecuencia de ingreso a UCI y soporte ventilatorio estuvo supeditada en gran parte al
pronóstico vital de los pacientes con neoplasias malignas. Documentamos a
conocimiento de los autores, la tasa más alta de mortalidad por IRA y por COVID-19
durante la pandemia, alcanzando más del 50% de los casos.Cohorte neoplasias malignas y COVID 19 en el INC 41
6.2 Recomendaciones
Los modelos multivariable para predicción de desenlaces adversos son diseñados a
partir de diferentes supuestos y variables por lo que no es posible compararlos
directamente. Los datos presentados, surgen a partir de nuestra realidad social y
económica, identificando aquellos pacientes con mayor riesgo de desenlaces adversos,
lo que debe facilitar un adecuado enfoque de los recursos humanos y logísticos hacia
una atención e intervención más temprana en este grupo de pacientes.
Dado la no inclusión de pacientes con cáncer en ensayos clínicos aleatorizados
evaluando la eficacia de la terapia con esteroides, los resultados aquí presentados
proporcionan un sustento para continuar su uso en pacientes con IRA. Es menester la
realización de un ensayo clínico controlado aleatorizado que permita evaluar la
capacidad predictiva de estos dato7. Financiación y declaración de conflictos de
interés
Los investigadores declaran no tener conflicto de intereses. Con respecto a la
financiación para este proyecto, se contó con el apoyo presupuestal por parte del Instituto
Nacional de Cancerología, para el personal que aportó en la recolección de datos.A. Anexo: Definición de variables
Estudio de Cohorte de pacientes con neoplasias malignas atendidas por infección
respiratoria aguda (IRA) en el Instituto Nacional de Cancerología (INC) durante la pandemia
por COVID-19 mayo 2020 – mayo 2021
FORMATO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
I. VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS
1. Secuencial: 2. Edad: 4. Escolaridad: Analfabeta
_________________ _____________________ ☐
Primaria
☐
Secundaria
☐
3. Sexo:
Universitario
Hombre ☐
☐
Mujer ☐
Postgrado
☐
No dato
☐
5. Nacionalidad: 6. Departamento de residencia:
___________________________________ ______________________
7. Municipio de residencia:
__________________________ 8. Vereda o barrio de residencia:
_____________________ No dato: ☐
No dato: ☐44 Anexo: Definición de variables
11. Estrato socioeconómico:
10. Régimen de salud:
Bajo – bajo ☐
9. Localización vivienda
residencia:
Subsidiado ☐ Bajo ☐
Contributivo ☐ Medio – bajo ☐
Urbano ☐
Vinculado ☐ Medio ☐
Rural ☐
Especial ☐ Medio – alto ☐
Particular ☐ Alto ☐
No dato ☐
II. VARIABLES CLINICAS
12.2. Nivel de albúmina:
Desnutrición grave (<2.1 g/dl)
☐
12.1. Índice de masa corporal
Desnutrición moderada (2.1 –
(IMC) – Peso/Talla²:
2.7 g/dl) ☐
12. Estado nutricional:
Desnutrición leve (<2.7-3.5 g/dl)
_______________________ ☐
No dato ☐ Normal (3.5-5.0 g/dl)
☐
No dato
☐
13. Diagnostico
oncológico:
Estadio al diagnóstico:
Cual:
13.2.1. Estado de enfermedad
____________________
hematológica:
13.1.1 Estadio TNM de
neoplasia al momento del
13.1 Solido ☐ diagnóstico de IRA:
Inducción ☐
13.2 Hematológico ☐
Remisión ☐Cohorte neoplasias malignas y COVID 19 en el INC 45
I ☐ Consolidación ☐
IIA ☐ Recaída ☐
IIB ☐ Refractaria ☐
13.3 De novó
IIIA ☐ Progresión ☐
Sí ☐ No ☐
IIIB ☐ No dato ☐
IV ☐
No dato ☐
Neutropenia de <500 al momento del diagnóstico ☐
Trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos ☐
Trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos ☐
14. Factores del
huésped:
Corticoides a dosis de > 0,3 mg/kg/día durante > a 3 semanas ☐
Inmunosupresores anti-linfocitos T como ciclosporina, anti-TNF,
☐
alemtuzumab o análogos nucleósidos durante los 3 meses previos
Si ☐ No ☐
Inmunodeficiencia grave congénita (IDSC, enfermedad granulomatosa
☐
crónica)
Enfermedad granulomatosa crónica ☐
15.2. Último esquema
15.3. Número de
15. 15.1. Fecha de última de quimioterapia
ciclos:
Quimioterapia: administración: utilizado:
____________
Si ☐ No ☐ DD/MM/AAAA. ____________________
No dato ☐
____
16.2. Fecha de última
16.1. Fracción de radioterapia
administración:
16. Radioterapia: al inicio de los síntomas:
__________________
DD/MM/AAAA.
Si ☐ No ☐
No dato ☐
No dato ☐
17.1. Fecha de última
17.2. Último esquema
17. administración: 17.3. Número de
de inmunoterapia
Inmunoterapia: ciclos:
utilizado:
DD/MM/AAAA.
____________________
Si ☐ No ☐
____
No dato ☐46 Anexo: Definición de variables
No dato ☐ No dato ☐
0 ☐
18. Cirugía oncológica: Si ☐
1 ☐
No ☐
2 ☐
19. ECOG:
18.1. Fecha de última cirugía oncológica 3 ☐
realizada:
4 ☐
DD/MM/AAAA.
5 ☐
No dato ☐
Paliativo no oncológico ☐
Tratamiento sistémico oncológico Enfermedad
con intención paliativa. ☐ estable ☐
Tratamiento sistémico activo Respuesta
neoadyuvante/adyuvante o parcial ☐
20. Tratamiento 21. Respuesta tumoral
curativo ☐
actual actual
Progresión
En seguimiento sin tratamiento ☐
sistémico oncológico activo ☐
No dato
No dato ☐ ☐
Hipertensión arterial ☐
Falla cardiaca congestiva ☐
Fibrilación auricular ☐
22. Enfermedad cerebrovascular ☐
Comorbilidades
: Enfermedad vascular periférica ☐
Si ☐ No ☐ Diabetes mellitus ☐
Enfermedad renal crónica ☐
Terapia de reemplazo renal ☐
Enfermedad hepática crónica ☐Cohorte neoplasias malignas y COVID 19 en el INC 47
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica ☐
Asma ☐
Apnea obstructiva del sueño ☐
Enfermedad reumatológica ☐
Fumador activo ☐
Uso alcohol ☐
Trastorno neurológico crónico ☐
VIH ☐
Otra Cual: _________
23.1. Vacunación en el último 23.2. Vacunación previa
año contra influenza: Si: ☐ contra neumococo: Si: ☐
23. Inmunización: No: ☐ No: ☐
No dato ☐ No dato ☐
24. Duración de 25.2. Fecha de
inicio de los 25.1. Fecha de ingreso egreso de
25. Hospitalización:
síntomas: de hospitalización: hospitalización:
Si: ☐ No: ☐
_____________ DD/MM/AAAA.
_______ DD/MM/AAAA.
26. Manifestaciones clínicas:
26.4. Mayor nivel de gravedad 26.5. Presencia de lesión
26.1. Presentadas durante
presentado durante orgánica aguda: Si: ☐ No:
IRA: Si: ☐ No: ☐
hospitalización: Si: ☐ No: ☐ ☐
Fiebre ☐
Enfermedad leve ☐ Lesión renal aguda ☐
Tos ☐
Dificultad para
☐
respirar Lesión hepática
Neumonía leve ☐ ☐
aguda
Odinofagia ☐
Síntomas
Lesión miocárdica
gastrointestinale ☐ Neumonía grave ☐ ☐
aguda
s48 Anexo: Definición de variables
Síntomas
☐
neurológicos
Lesiones en piel ☐ SDRA leve ☐
Estado confusional
Anosmia ☐ SDRA moderado ☐ ☐
agudo
Disgeusia ☐ SDRA grave ☐
Mialgias ☐ Sepsis ☐
Coagulopatía ☐
Escalofríos ☐ Shock séptico ☐
26.2 Síntomas 27. Complicaciones:
gastrointestinales
Si: ☐ No: ☐
Si: ☐ No: ☐
26.3 Lesiones en piel
Bacteriemia ☐
Diarrea ☐
Si: ☐ No: ☐
Infección asociada a catéter ☐
Dolor
Abdomi ☐ Neumonía asociada al ventilador ☐
nal
Empiema ☐
Melena
☐ Rash ☐
s Infección intraabdominal ☐
Hemate Lesiones Infección de piel y tejidos blandos ☐
☐ ☐
mesis nodulares
Infección de vías urinarias ☐
Rectorr Lesiones
☐ ☐
agia maculares Derrame pleural ☐
Lesiones
Miocarditis ☐
Ictericia ☐ vesiculare ☐
s Enfermedad tromboembólica venosa ☐
Enfermedad tromboembólica arterial ☐
Convulsiones
☐
Déficit neurológico
Cual:
Otra ☐
___
Pérdida fuerza muscular
☐
Hemorragia de vías digestivas
☐Cohorte neoplasias malignas y COVID 19 en el INC 49
Arritmias cardiaca
☐
Vasculitis
☐
Otra Cual:_______________-
III. RESULTADOS DE LABORATORIO
29. Método de detección
SARS-CoV2:
28. Sitio de
30.1. Tipo de
toma de PCR ☐
microorganismo
muestra: 30. Microorganismo (s)
aislado:
29.1 Resultado aislado (s)
Nasofaringe
☐ Positivo ☐ Si ☐
Negativo ☐ No ☐
Otro: ___________
29.2 Fecha de reporte
DD/MM/AAAA.
Proteína C reactiva
Hemoglobina
Hematocrito
Plaquetas
Leucocitos
Neutrófilos
31. Paraclínicos realizados al momento de
ingreso al INC, Específicamente el día de la Linfocitos
toma de la muestra PCR:
Creatinina
Lactato deshidrogenasa
Dímero D
Bilirrubina total
Bilirrubina directa
Aspartato50 Anexo: Definición de variables
aminotransferasa
Alanino aminotransferasa
Tiempo de protrombina
Tiempo de
tromboplastina
Troponina I
Procalcitonina
IV. RESULTADOS RADIOLÓGICOS
33. Radiografía de tórax:
Si ☐ No ☐
Consolidación ☐
32. Electrocardiograma rama basal (EKG)
Árbol en Gemación ☐
Si ☐ No ☐
Opacidad Bilateral ☐
Cual:____________________________ Vidrio esmerilado ☐
Infiltrados Alveolares ☐
Infiltrados intersticiales ☐
Derrame pleural: ☐
Otro ☐ Cual:_____
34. Tomografía axial computarizada de tórax
35. Ultrasonografía pulmonar:
(TAC)
Si ☐ No ☐
Si ☐ No ☐
Consolidación ☐
Derrame Pleural: ☐
Árbol en Gemación ☐
Otro: ☐
Opacidad Bilateral ☐
Cual:____________________________
Vidrio esmerilado ☐
Infiltrados Alveolares ☐Cohorte neoplasias malignas y COVID 19 en el INC 51
Infiltrados intersticiales ☐
Derrame pleural: ☐
Otro ☐ Cual:_____
V. MANEJO TERAPÉUTICO
36.2. Antibioticoterapia 36.3.
empírica: Antibioticoterapia
36. 36.1. Fecha de inicio de
dirigida:
Antibioticotera antibioticoterapia: Si ☐ No ☐
pia: Si ☐ No ☐
DD/MM/AAAA. Cual________________
Si: ☐ No: ☐ ___ Cual____________
______
Otro ☐
Otro ☐
Cual: ____________
Cual:
____________
37.2. Primer esquema
antiviral recibido:
37. Tratamiento antiviral: 37.1. Fecha de inicio de
antiviral: Cual___________________
Si: ☐ No: ☐
DD/MM/AAAA.
38.2. Medicamentos
recibidos:
38. Tratamiento 38.1. Fecha de inicio de 39. Tratamiento
anti SARS- tratamiento: con corticoides
CoV2: SDRA:
DD/MM/AAAA.
Si: ☐ No: ☐
Si: ☐ No: ☐
VI. VARIABLES DE HOSPITALIZACIÓN EN UCI
40.2. Fecha de egreso a
40.1. Fecha de ingreso a UCI:
40. Ingreso a UCI: Si: ☐ UCI:
No: ☐
DD/MM/AAAA.
DD/MM/AAAA.52 Anexo: Definición de variables
Proteína C reactiva
Hemoglobina
Hematocrito
Plaquetas
Leucocitos
Neutrófilos
Linfocitos
Creatinina
Lactato deshidrogenasa
Dímero D
Bilirrubina total
Bilirrubina directa
Aspartato
40.3. Paraclínicos realizados al momento de
aminotransferasa
admisión a UCI:
Alanino aminotransferasa
Tiempo de protrombina
Tiempo de
tromboplastina
Troponina I
Procalcitonina
Ferritina
Presión arterial de
oxígeno (PaO2)
Presión arterial de
dióxido de Carbono
(PaCO2)
Fracción inspirada de
oxígeno (FiO2)
Bicarbonato (HCO3-)Cohorte neoplasias malignas y COVID 19 en el INC 53
Base exceso
Lactato
Potencial de
hidrogeniones (pH)
40.4. Disfunción orgánica aguda en admitidos a UCI: : Si: ☐ No: ☐
40.4.1. Presencia de lesión orgánica aguda:
Lesión renal aguda ☐
40.5. Estratificación a través de puntajes
Lesión hepática aguda ☐ clínicos SOFA y APACHE:
Lesión miocárdica aguda ☐
Estado confusional agudo ☐ SOFA: _________________ APACHE:
_______________
Coagulopatía ☐
40.6 40.6.1 Fecha de inicio de 40.6.2 Fecha de finalización
soporte vasoactivo: de soporte vasoactivo:
Soporte vasoactivo: Si: ☐
No: ☐ DD/MM/AAAA. DD/MM/AAAA.
40.7 40.7.1 Fecha de inicio de 40.7.2 Fecha de finalización
soporte ventilatorio: de soporte ventilatorio:
Soporte ventilatorio: Si: ☐
No: ☐ DD/MM/AAAA. DD/MM/AAAA.
VII. VARIABLES DE EGRESO
40.8 . Estado de egreso UCI: 41. Estado de egreso 42. Seguimiento a 30 días:
hospitalario:
Vivo ☐ Muerto ☐ Vivo ☐ Muerto ☐
Vivo ☐ Muerto ☐
43. Mortalidad:
43.1 Causa básica de muerte estipulada en
certificado de defunción:
43.2. Fecha de fallecimiento:
______________________________________
DD/MM/AAAA.
____________54 Anexo: Definición de variables
VIII. DATOS DE DILIGENCIAMIENTO
44. Iniciales de quien diligencia el formulario: ________________
45. Fecha del diligenciamiento: DD/MM/AAAA.
_______________________________
46. FirmaBibliografía
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