Identificación  de  la  metodología y criterios utilizados  para  evaluar la competencia mental en pacientes “médico-­‐quirúrgicos”: hospitalizados en hospitales de II, III y IV nivel en Bogotá, D.C.
Autor: Sucerquia Quintero, Julián Andrés
Asesor: Jaramillo Barberi, Lina (Thesis advisor)
Fecha: 2013
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Se  busca  identificar  los  elementos  considerados  por  los  profesionales  encargados  de  la  evaluación  de  la  capacidad  de  toma  de  decisiones,  en  los  pacientes  de  instituciones  de  Colombia;  posteriormente  contrastando  con  lo  establecido  en  la  literatura  internacional,  y  estableciendo  un  paralelo  entre  lo  encontrado  en  la  práctica  diaria,  vs  lo  estipulado  en  la  literatura  respecto  al  tema.  Se  identificó  que  los  profesionales  entrevistados  carecían  de  unos  lineamientos  claramente  estructurados,  basaban  sus  conceptos  al  respecto  en  criterios  clínicos  no  unificados,  sin  hacer  referencia  a  lo  establecido  en  la  literatura.  Lo  anterior  abre  un  camino  para  establecer  pautas  y  lineamientos  encaminados  a  la  estandarización  de  éste  proceso,  cada  vez  más  frecuentemente  encargado  a  los  profesionales  en  Psiquiatría.

IDENTIFICACIÓN DE LA METODOLOGÍA Y CRITERIOS UTILIZADOS
PARA EVALUAR LA COMPETENCIA MENTAL EN PACIENTES “MÉDICO-­‐
QUIRÚRGICOS” HOSPITALIZADOS EN HOSPITALES DE II, III Y IV NIVEL EN
BOGOTÁ, D.C.
JULIÁN ANDRÉS SUCERQUIA QUINTERO
CÓDIGO 05599225
Trabajo de grado presentado para optar al título de
ESPECIALISTA EN PSIQUIATRÍA
DIRIGIDO POR:
DRA. ELENA MARTÍN CARDINAL
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRÍA
Bogotá, 20132A mis padres por el apoyo,
A mis hermanos por la energía,
Y a mis colegas por su colaboración.
Especial agredecimiento a mi
directora de trabajo de Grado, por
su motivación y ejemplo, los cuales
han sido de gran importancia para
la realización de este trabajo y la
Especialidad.
3RESUMEN
Se busca identificar los elementos considerados por los profesionales encargados de la evaluación
de la capacidad de toma de decisiones, en los pacientes de instituciones de Colombia;
posteriormente contrastando con lo establecido en la literatura internacional, y estableciendo un
paralelo entre lo encontrado en la práctica diaria, vs lo estipulado en la literatura respecto al tema.
Se identificó que los profesionales entrevistados carecían de unos lineamientos claramente
estructurados, basaban sus conceptos al respecto en criterios clínicos no unificados, sin hacer
referencia a lo establecido en la literatura. Lo anterior abre un camino para establecer pautas y
lineamientos encaminados a la estandarización de éste proceso, cada vez más frecuentemente
encargado a los profesionales en Psiquiatría.
DESCRIPTORES:
Competencia Mental; Psiquiatría de Enlace; Consentimiento Informado; Práctica Clínica;
Bioética
SUMMARY
The aim of the present study is to identify the elements considered by the professionals in charge
of assess the capacity to consent, in patients of Colombian institutions; subsequently establishing
a contrast with the established in the international literature, and making a parallel among what’s
found in the daily practice, and what is stipulated in the related literature. It has been identified
that those interviewed professionals had no clearly structured concepts; they based their concepts
about un-­‐unified clinical criteria, with no reference to those established in the literature. These
opens a path to establish alignments to the standardization of this process, every time more
frequently in charge of the professionals in Psychiatry.
DESCRIPTORS
Mental Competence; Consult Liaison Psychiatry; Informed consent; Clinical practice; Bioethics.
4Indice
Página
Objetivos
Objetivo General 4
Objetivos Específicos 4
Introducción 5
Justificación 6
Marco Teórico 7
Metodología 13
Operativización de Variables 15
Modelo recolección Información 18
Resultados 20
Análisis 36
Conclusiones 40
Bibliografía 41
5OBJETIVO GENERAL:
Identificar el método y criterios empleados por los especialistas encargados
de la determinación de la Capacidad Mental, de instituciones de II, III y IV
Niveles de atención de salud, en la Ciudad de Bogotá.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
1. Caracterizar el método empleado por los especialistas encargados de
la valoración de Competencia Mental, en instituciones de II a IV nivel
de atención en salud de la ciudad de Bogotá.
2. Caracterizar los criterios utilizados por los diferentes profesionales en
la valoración de Competencia.
3. Establecer si los métodos utilizados por los diferentes especialistas,
corresponden con lo establecido en la literatura.
4. Identificar los puntos comunes de los métodos y criterios empleados
en la práctica clínica para la valoración de Competencia, entre los
profesionales entrevistados.
(Regresar)
6INTRODUCCIÓN
De acuerdo a la literatura, existen condiciones que comprometen la
capacidad para autodeterminarse de los individuos, las cuales pueden
aparecer en cualquier situación. Algunas de ellas pueden comprometer la
capacidad de toma de decisiones en el ambiente intrahospitalario, motivo
por el cual son solicitadas valoraciones por las especialidades médicas
relacionadas para tal fin.
Como tal, en las diferentes instituciones donde se hacen prácticas del
posgrado de Psiquiatría de la Universidad Nacional, entendidas como centros
asistenciales de carácter formativo, se hace evidente que existe una
necesidad por parte de otras especialidades, tanto clínicas como quirúrgicas,
de la determinación de las condiciones que permiten a un individuo la toma
de decisiones respecto a sus condiciones físicas.
Es usual que el profesional en salud mental tenga la habilidad para
determinar los diferentes componentes que pudiesen llegar a comprometer,
bien sea de manera transitoria o definitiva, la capacidad para la toma de
decisiones (14,20); sin embargo en la práctica no se encuentran lineamientos
estandarizados para tal fin, motivo por el cual surge la inquietud acerca del
como son realizadas las valoraciones para determinar el grado de
competencia mental en los pacientes hospitalizados por enfermedad no
psiquiátrica en los hospitales de la ciudad de Bogotá. Con lo anterior se busca
realizar una descripción de los métodos y la experiencia de quienes están
avocados a la realización de la emisión de dicho concepto.
(Regresar)
7JUSTIFICACIÓN
Novedad:
En lo revisado en la literatura nacional hasta el momento, no se ha realizado
un estudio que permita una adecuada interpretación de los indicadores,
criterios o instrumentos empleados en la valoración de un aspecto tan
común como es la valoración de competencia mental en los pacientes
hospitalizados por enfermedad “general” en las instituciones de II, III y IV
niveles de atención (1,14,20). Por lo anterior, este estudio permite una
aproximación a las experiencias de los profesionales que como parte de su
ejercicio profesional realizan dicha labor, lo que permite identificar los
puntos comunes y correlacionarlos con lo referido en la literatura
internacional referente al tema, a fin de establecer si hay o no afinidad.
Utilidad:
De acuerdo a la legislación Colombiana, en el artículo 42 de la ley 1306 de
2009 (14), se consigna que los profesionales encargados de la valoración de
la competencia del individuo para autodeterminarse queda en potestad de
los Psiquiatras y Neurólogos Clínicos, lo cual implica una nueva carga y mayor
responsabilidad de índole Legal para el ejercicio de nuestro ejercicio como
profesionales. De allí que sea necesaria la estandarización de dicho proceso,
para lo cual es necesario una aproximación a la práctica actual, que permita
identificar los elementos tomados en consideración actualmente, pudiéndose
entonces correlacionar con lo reconocido en la literatura internacional,
pudiéndose considerar a futuro la instauración de un protocolo.
(Regresar)
8MARCO TEÓRICO
Definiciones
Como competencia mental, según varios autores, encontramos que se
entiende como la capacidad de un individuo para autodeterminarse
(1,2,5,9,29); esto es, el poder realizar una decisión consciente referente a
temas en particular, como lo son un tratamiento (médico o quirúrgico) o la
participación en proyectos de investigación, asociados a nuevas propuestas
de tratamiento (3,4,11,13,15,17,22,23,24); o incluso para la toma de
decisiones en cuanto al manejo de sus bienes (6,14, 20,21).
Antecedentes:
Desde la década de 1980 se ha venido trabajando por parte de los
profesionales de la salud mental, respecto a la inquietud por especialistas de
diferentes áreas, que solicitan a psiquiatría un concepto respecto a la
capacidad de los pacientes para tomar decisiones respecto a su tratamiento,
(1,3,7,26), lo anterior motivó el trabajo del doctor Paul Applebaum (Médico
Psiquiatra, especializado en Psiquiatría Forense) quien llevó a cabo una serie
de trabajos relacionados con los aspectos relacionados con la toma de
decisiones.
El doctor Applebaum propuso hacia 1982 una serie de criterios que permiten
considerar si la persona se encuentra en capacidad de una toma de
decisiones (1,3,31), dentro de los cuales podemos encontrar:
1. El sujeto expresa y mantiene una decisión. (Expressing a choice)
2. El sujeto comprende realmente la información presentada
(tratamiento/investigación). (Understanding)
3. El sujeto comprende las posibles consecuencias asociadas a la decisión
tomada. (Reasoning)
4. El sujeto aprecia correctamente la situación en la que se encuentra.
(Appreciation)
De lo anterior, hacia el año de 1988, publica en compañía del Dr Thomas
9Grisso, un método estandarizado para la evaluación de la competencia
mental en individuos hospitalizados por causa no psiquiátrica, denominado el
MacArthur Competence Assessment Tool (3), publicado en el New England
Journal of Medicine, el cual se relaciona en tabla anexa.
Tabla 1. Criterios del MacCAT-­‐T
Tomado de Simón-­‐Lorda, P. et cols. La Capacidad de los pacientes para tomar decisiones. Med Clin (Barc) 2001; 117:419-­‐426
Sin embargo es importante aclarar que el concepto de capacidad para
autodeterminarse no se entiende como un aspecto estático, es más bien una
condición dinámica en la cual puede existir variación, dado que determinadas
condiciones de la condición mental del individuo le pueden comprometer
para toma de decisiones en aspectos puntuales tales como el manejo de
dinero, pero no en situaciones como la toma de decisiones respecto a su
condición física (2,3,6,23,24,25,27,30).
Otros profesionales han definido también otros criterios para la
determinación de la Competencia Mental de los individuos, como es el caso
del Neurólogo Michael P. Alexander, quien también para la década de 1980’s
propone una serie de condiciones gracias a la cual puede determinarse si la
persona puede o no decidir respecto a su condición mental, propone con la
10necesidad de cumplir tres procesos diferentes, cada uno con diferentes
subcomponentes (1,3).
1. El primero consiste en reconocer que lo que se le pide es que tome una
decisión intencionadamente. Para ello el sujeto tiene que tener
intactos: a) los mecanismos neocorticales que le permiten mantener la
comunicación con el exterior mediante el procesamiento de
información compleja, y b) el sistema límbico que le permitirá añadir el
tinte volitivo y emocional básico a la elaboración de sus respuestas.
2. El segundo estriba en poder activar todos los mecanismos
neurosensoriales que le permitan procesar información y emitir
respuestas. Estos mecanismos son fundamentalmente cuatro: a)
revisión de experiencias pasadas semejantes; b) obtención de
información nueva; c) procesamiento aritmético, visual, emocional,
etc., de toda la información anterior; d) mantenimiento de
expectativas acerca del resultado de la decisión y de sus posibles
consecuencias emocionales.
3. El tercer paso es la realización práctica de la resolución tomada, que
puede ser externa (una acción o una decisión concreta) o interna
(reevaluación del proceso y reinicio del mismo)
Cabe anotar que Alexander es el primero que involucra no solo los
componentes cognitivos, sino que equipara en importancia los componentes
volitivos y emocionales, a la hora de determinar la capacidad para
autodeterminación de los individuos.
En este campo de estudio no solamente se ha logrado enriquecer el aporte
por parte de Neurología y Psiquiatría, también se ha podido contar con los
conceptos de otras especialidades, como son la Geriatría y la Medicina
familiar (2,26), quienes toman un concepto un poco más amplio relacionado
con las dimensiones a evaluar en el caso de cada individuo, considerando no
sólo variables cognitivas o emocionales, sino también considerando su
funcionalidad previa y contemplando sus antecedentes y el estado funcional
11actual durante la hospitalización, de lo anterior se adapta una gráfica tomada
del texto de Geriatría (2)
Evaluación
Cognilva
Historia y
Factores
Valoración de
Socioeconómicos
Funcionalidad
Capacidad
de Toma
Historia Clínica Estado Psicológico
de
Decisiones
Gráfico 1. Adaptado de Drickamer, M. Lai, J. Hassard’s Geriatric Medicine and Gerontology 6th Edition,
Chapt 13. Assessment of Decisional Capacity and Competences. McGraw-­‐Hill. 2009.
Ahora bien, en el marco legal colombiano, desde 2009 aparece la ley 1306
(14), en la cual se reglamenta y definen términos relacionados con la
determinación de competencia mental, y la discapacidad mental se entra a
definir en términos de transitoria (artículo 32) y definitiva (artículo 17). Dicha
categorización es definida como certificada por el acto médico bien sea de un
especialista en Psiquiatría o un especialista en Neurología, según el artículo
42; de lo anterior se desprente la necesidad de homogeneizar el proceso,
debido a que pesa sobre nosotros como especialistas de la salud mental, el
realizar además la función de responder a las necesidades de un servicio
tratante, cuando se refiere a la capacidad de una persona para definir si ha
de someterse o no a una intervención terapéutica (14,20,21,27).
En una regulación más reciente, la ley 1616 de 2013 (20) en su artículo 6 que
da definiciones referentes a la salud mental, determina en su ítem 5 la
discapacidad mental, también describiéndola en cuanto a su carácter de
12temporalidad, catalogándola como transitoria o definitiva. De lo anterior se
desprende que formará parte esencial del trabajo en los hospitales generales,
respecto a la determinación como tal del estado mental del individuo, y la
capacidad del mismo para tomar decisiones respecto a su salud.
Existen múltiples instrumentos gracias a los cuales puede realizarse la
valoración de la competencia mental (1,28, 32), todas ellas estandarizadas y
aprobadas para su uso en países como Estados Unidos, y los componentes de
la Comunidad Económica Europea, los cuales se relacionan a continuación.
Tabla 2. Instrumentos para evaluar la capacidad de decidir
INSTRUMENTO AÑO Forma de aplicación
Examen Mental Abreviado (Mini Mental -­‐ State
1975 Heteroaplicación
Examination)
Entrevista para la Evaluación de Competencia
1984 Entrevista estructurada
(Competency Assessment Interview)
Entrevista para la Evaluación de la Competencia
1988 Entrevista estructurada
(Competency Assessmente Interview)
Instrumento para Toma de Decisiones para el Tutor
1990 Entrevista estructurada
(Decision-­‐Making Instrument for Guardianship)
Cuestionario de Ontario para Competencia (Ontario
1990 Entrevista semiestructurada
Competency Questionnaire)
Evaluación directa de la Capacidad de Toma de Decisiones
1990 Entrevista estructurada
(Direct Assessment of Decision-­‐Making Capacity)
Escala de Hopkins para Evaluación de la Competencia
1992 Entrevista estructurada
(Hopkins Competence Assessment Test)
Instrumento de Hopemont para Evaluación de la
1993 Entrevista estructurada
Capacidad (Hopemont Capacity Assessment Instrument)
Examen de Evaluación de la Capacidad Mental (Cognitive
1994 Entrevista estructurada
Capacity Screening Exam)
Escala de Evaluación de Incompetencia (Incompetency
1994 Entrevista estructurada
Assessment Scale)
13Esquema de Entrevista para Competencia (Competency
1994 Entrevista estructurada
Interview Schedule)
Entrevista de Evaluación de la Competencia Clínica
1995 Entrevista estructurada
(Clinical Competency Test Interview)
Instrumento de MacArthur para la Evaluación de
Competencia para Investigación (MacArthur Competence 1995 Entrevista semiestructurada
Assessment Tool for Clinical Research)
Deaconess Informed Consent Comprehension Test 1996 Entrevista estructurada
Instrumento de MacArthur para la Evaluación de
Competencia para Decidir la Aceptación de Tratamiento 1997 Entrevista semiestructurada
(MacArthur Competence Assessment Tool-­‐Treatment)
Entrevista Estructurada para Prueba de Evaluación de
Competencia e Incompetencia e Inventario de
1997 Entrevista estructurada
Clasificación (Structured Interview for Competency and
Incompetency Assessment Testing and Ranking Inventory)
Escala de Competencia en Comunidad (Community
1998 Entrevista estructurada
Competence Scale)
Evaluación para Firmar Consentimiento (Evaluation to
1998 Autodiligenciado
Sign Consent)
Escala de Competencia de Habilidades para la Vida
Independiente (Scale of Competence in Independent 1998 Diligenciada por un familiar
Living Skills)
Encuesta sobre Consentimiento Informado (Informed
1998 Entrevista estructurada
Consent Survey)
Escala de Calificación de la Competencia del Paciente Autodiligenciada, y por un
1998
(Patient Competency Rating Scale) informante
Ayuda para la Evaluación de la Capacidad (Aid to Capacity
1999 Entrevista estructurada
Evaluation)
Escala para la Definición de Testamento (Testament
1999 Entrevista estructurada
Definition Scale)
Cuestionario de Calidad del Consentimiento Informado
2001 Autodiligenciado
(Quality of Informed Consent Questionnaire)
Escala de California para Apreciación (California Scale of
2002 Entrevista estructurada
Appreciation)
Prueba Breve para Consentimiento Informado (Brief
2003 Entrevista estructurada
Informed Consent Test)
(Regresar)
14METODOLOGÍA
Se realizó un estudio descriptivo, con elementos de investigación cualitativa,
para la ejecución de este proyecto.
El investigador principial llevó a cabo una entrevista semiestructurada con los
profesionales encargados de la valoración de la Competencia Mental en los
pacientes hospitalizados en los hospitales generales de II a IV nivel de la
ciudad de Bogotá, así como durante un evento gremial se pudo entrevistar a
profesionales de Psiquiatría de otras ciudades del país, obteniéndo datos
nacionales. De todas dichas entrevistas hay un formato diligenciado, en el
cual se consignaron los datos y respuestas de los entrevistados.
A lo largo de las entrevistas con los profesionales abrió la posibilidad a
comentarios, con los cuales se establecieron viñetas para el análisis
cualitativo, obteniendo categorías emergentes que permitieron durante el
análisis identificar aspectos propios del ejercicio de la evaluación de la
Competencia del paciente hospitalizado, así como de la visión propia de cada
entrevistado.
Como parte de la dinámica se les ofreció a los diferentes entrevistados la
posibilidad de una retroalimentación y orientación en los temas que les
hayan generado interés o duda durante la entrevista.
Una vez obtenida la información, se registró en una base de datos y se utilizó
el programa STATA 12 para el cruce de variables y posterior análisis de la
información.
15Criterios de Selección
– Desee participar voluntariamente en el estudio.
– Tenga asignada la valoración de pacientes, para concepto de
Competencia/Capacidad Mental.
– Trabaje en institución de salud de carácter no exclusivo de Salud
Mental.
Instituciones en las cuales se planteó inicialmente el estudio:
• Hospital Santa Clara • Clínica Universitaria La
• Hospital Simón Bolívar Sabana
• Clínica Méderi • Hospital San Ignacio
• Hospital de Kennedy • Hospital San Carlos
• Clínica de Occidente • Instituto Nacional de
• Clínica Partenón Cancerología
• Hospital de Engativá • Hospital de La Victoria
• Hospital la Samaritana • Hospital de Suba
• Hospital San Blas • Hospital de Bosa
Criterios de Exclusión
-­‐ No tenga asignada la valoración de competencia mental de pacientes.
-­‐ Ostente un título diferente a los reglamentados en Colombia para tal fin,
entiéndase Psiquiatría ó Neurología
(Regresar)
16Tabla 3. Operativización de Variables
Operativización de Variables
Registro Ordinal contínua
1 Hospital Santa Clara
2 Hospital Simón Bolívar
3 Clínica Méderi
4 Hospital de Kennedy
5 Clínica de Occidente
6 Clínica Partenón
7 Hospital de Engativá
8 Hospital la Samaritana
9 Hospital San Blas
IPS
10 Hospital San Ignacio
11 Hospital San Carlos
12 Instituto Nacional de Cancerología
13 Hospital de La Victoria
14 Hospital de Suba
15 Hospital de Bosa
16 Hospital de la Misericordia
17 Clínica Universitaria La Sabana
18 Otra
EDAD Edad en años
1 Masculino
GENERO
2 Femenino
1 Psiquiatra
ESPECIALIDAD 2 Neurólogo
3 Otros
1 Enlace
2 Infantil
SUBESPECIALIDAD 3 Forense
4 Ninguna
5 Otros
1 Pública
ESTUDIOS
2 Privada
EXP. LABORAL Años posterior a grado especialista.
1 Si
GUIA CM
2 No
1 Si
EVALUA CM
2 No
1 Al menos una vez por mes
2 Al menos una vez por semana
FRECU CM 3 Dos o más veces por semana
4 Al menos una vez por día
5 Más de una ves al día
171 Medicina Interna
2 Subespecialidades de Medicina Interna
3 UCI
4 Pediatría
5 Ginecoobstetricia
6 Cirugía General
SERVI CM
7 Ortopedia
8 Subespecialidades Quirúrgicas
9 Neurocirugía
10 Medicina General
11 Servicios de Oncología
12 Otras
MOTIVO CM Descripción abierta, categoría emergente
1 Si
LEGA CM
2 No
1 Si
FORE CM
2 No
1 Si
LINFORE CM
2 No
1 Si
INST CM
2 No
1 Si
USA INST CM
2 No
1 Porte
2 Actitud
3 Conciencia
4 Orientación
5 Memoria
6 Atención
7 Pensamiento
8 Afecto
9 Sensopercepción
EXMENT CM
10 Motor
11 Inteligencia
12 Lenguaje
13 Juicio de realidad
14 Introspección
15 Prospección
16 Sueño
17 Alimentación
18 Sexualidad
1 Si
MES CM
2 No
1 Si
COMOD CM
2 No
PORC.SAT CM Porcentaje 0 -­‐ 100
1 Si
SEM CM
2 No
181 Ninguno
2 Delirium
3 Demencia
4 Retardo Mental
5 Trastorno de la Adaptación
DIAG CM 6 Duelo
7 Trastorno Somatomorfo
8 Trastorno Psicótico
9 Trastorno Depresivo
10 Trastorno Ansioso
11 Otros
1 Ninguno
2 Ansiolíticos
3 Antipsicóticos
FORM CM
4 Antidepresivos
5 Modulador del Afecto
6 Otros
1 Completamente de acuerdo
2 Parcialmente de acuerdo
ACU-­‐PSIQ-­‐CM
3 Parcialmente en desacuerdo
4 Completamente en desacuerdo
1 Bioético
2 Médico Legal
BE-­‐ML CM
3 Ambos
4 Ninguno
19Modelo recolección información
I. CARACTERIZACION
a. Edad: _______ b. Género: Masculino: _____ 2. Femenino: _______
c. Especialidad: Psiquiatría _____ Neurología ______ Otros: ______ Cuál? _____________________
d. En caso de ser Psiquiatra, tiene alguna Subespecialidad? Si___, No___ Cuál?
Psiquiatría de Enlace: ___, Psiquiatría Infantil: ___, Psiquiatría Forense: ___, Otra:___________________
e. Entidad donde realizó estudios de posgrado? Pública: ______ Privada: _______
f. Experiencia laboral (años posterior al grado como especialista): _______
g. Institución en la que labora: ___________________________________________________________
II. CARACTERISTICAS LABORALES
a. En la institución en la que labora existe alguna guía para la evaluación de la Competencia Mental? Si: ___, No:
___
b. Sus actividades laborales incluyen la evaluación de la Competencia Mental de pacientes? Si: ____ No: ______
c. De haber contestado de manera afirmativa, cuál es la frecuencia con la que realiza usted la valoración de
competencia mental?
1. Al menos una vez al mes: ______
2. Al menos una vez por semana: ____
3. Dos o más veces por semana: ____
4. Al menos una vez por día: ____
5. Más de una vez al día: _____
d. Señale a continuación el o los servicios que solicitan valoración de Competencia Mental con más frecuencia
1. Medicina Interna 7. Ortopedia
2. Subespecialidades de 8. Subespecialidades
Medicina Interna Quirúrgicas
(reumatología, 9. Neurocirugía
endocrinología, etc…) 10. Medicina General
3. UCI 11. Servicios de Oncología
4. Pediatría 12. Otras:______________________
5. Ginecoobstetricia _________
6. Cirugía General
e. Cuál es el motivo por el que solicitan la valoración de CM? Enuncie el más frecuente. (abierta)
III. CARACTERISTICAS DE LA VALORACION
a. Conoce usted si hay disposiciones legales relacionadas con la valoración de la Competencia Mental? Si: __, No:
__
b. Sabe usted si existen lineamientos del instituto de medicina legal y ciencias forenses relacionados con la
determinación de la Competencia Mental? Si: _____ No: ______ Especifique:
20c. Utiliza usted estos lineamientos? Si: _____ No: ______ Especifique:
d. Conoce usted algún tipo de instrumento/formato estandarizado para la evaluación de la Competencia
Mental? Si: _____ No: ______ Especifique cuál(es):
e. En caso de ser afirmativa la respuesta a la pregunta anterior, utiliza usted dicho instrumento? Si: ____, No: ____
Especifique:
f. Del siguiente listado señale usted el o los elementos (máximo 4) del examen mental que considere usted de
más utilidad para determinar la Competencia Mental
i. Porte vii. Pensamiento xiii. Juicio de realidad
ii. Actitud viii. Afecto xiv. Introspección
iii. Conciencia ix. Sensopercepción xv. Prospección
iv. Orientación x. Motor xvi. Sueño
v. Memoria xi. Inteligencia xvii. Alimentación
vi. Atención xii. Lenguaje xviii. Sexualidad
g. En el último mes ha realizado valoraciones relacionadas con la determinación de CM? Si: ____, No: _____
h. En general se ha sentido cómodo las últimas valoraciones de Competencia Mental? Si: _____ No: ______
i. Cómo calificaría su satisfacción con el ejercicio de estas valoraciones?. En porcentaje. (0-­‐100) _________
j. En la última semana ha realizado usted valoraciones de pacientes referentes a la determinación de
Competencia Mental? Si: _____, No: ______
k. En caso afirmativo, como resultado de la valoración identificó un trastorno psiquiátrico asociado?
1. Ninguno 6. Duelo
2. Delirium 7. Trastorno Somatomorfo
3. Demencia 8. Trastorno Psicótico
4. Retardo Mental 9. Trastorno Depresivo
5. Trastorno de la 10. Trastorno Ansioso
Adaptación 11. Otros, cuál?
l. Requirió la formulación de algún psicofármaco?
1. Ninguno 4. Antidepresivos
2. Ansiolíticos 5. Modulador del Afecto
3. Antipsicóticos 6. Otros: Especifique
m. Qué tan de acuerdo está usted con la siguiente afirmación? “Este es un trabajo que debe realizar un
especialista en Psiquiatría”.
1. Completamente de acuerdo
2. Parcialmente de acuerdo
3. Parcialmente en desacuerdo
4. Completamente en desacuerdo
n. ¿Considera que la evaluación de la competencia está basado en los principios teóricos de la bioética o en los
componentes medico legales del ejercicio profesional? Explique su respuesta
(Regresar)
21RESULTADOS
Se entrevistaron 61 médicos especialistas a lo largo del estudio, su
distribución por género y especialidad se relaciona en la tabla siguiente.
Tabla 4. Distribución por Especialidad y Género
Especialidad
Género Total
Psiquiatría Neurología
28 3 31
Masculino
90,32% 9,68% 100%
26 4 30
Femenino
86,67% 13,33% 100%
54 7 61
Total
88,52% 11,48% 100%
La edad de los entrevistados tuvo una media de 41 años, (DE= 11,3 años) y la
experiencia laboral con una media de 11 años (DE= 10 años), resultados que
se consolidan en la gráfica No. 2.
Gráfico 2. Experiencia laboral en años.
Experiencia"Laboral"
10"
9"
8"
7" "satsilaicepsE"#
6"
5"
4"
3"
2"
1"
0"
"oña"1 "soña"2 "soña"3 "soña"4 "soña"5 "soña"6 "soña"7 "soña"9 "soña"01 "soña"11 "soña"21 "soña"31 "soña"41 "soña"51 "soña"61 "soña"02 "soña"12 "soña"32 "soña"72 "soña"03 "soña"13 "soña"23 "soña"53 "soña"04
La distribución en cuanto a especialidad y el carácter de la institución
educativa donde obtuvo el título, evidencia que la mayoría de losespecialistas entrevistados (57.38%, N=35) se formaron en instituciones de
carácter privado, información que se encuentra discriminada en la tabla 5.
Tabla 5. Distribución por Especialidad e Institución de estudios
Universidad Universidad
Pública Privada Total
23 31 54
Psiquiatría
42,59 57,41 100
3 4 7
Neurología
42,86 57,38 100
26 35 61
Total
42,62 57,38 100
Al analizar las instituciones donde trabajaban los especialistas entrevistados,
se encontró que el 50,8% (N=31) se desempeñaban en instituciones fuera de
la ciudad de Bogotá, mientras que el 49,2% restante está vinculado con
instituciones de lI a IV nivel de atención de la Capital; información que se
encuentra condensada en la gráfica No. 3
Gráfico 3. Distribución según Institución donde Trabaja
35"
30"
31"
25"
20"
15"
10"
5"
6"
5" 5" 4" 1" 4" 3" 2"
0"
Hospital"Sant Ha o" sCl pia tr ala "" Simón"Bolívar"" Clínica"Méde Hri o" spital"San" HB ol sa ps i"" tal"San"Ignacio"" HosI piN tC" a" l"de"La" UVi nic vt eo rri sia t" aria"La"Saban Fa" uera"de"Bogotá"
a"
nic
Clí
23Haciendo análisis de variables, se preguntó inicialmente si cumplía dentro de
sus actividades asistenciales, con la evaluación de la capacidad de
autodeterminación en pacientes hospitalizados, en contrándose que la
mayoría de los evaluados (77%) evalúan la Competencia Mental (N=47).
Dentro de los hallazgos llamativos en este punto se encuentra una respuesta
común en los 14 individuos que refieren no realizar valoraciones de CM; lo
anterior se puede resumir en un comentario frecuente en estos individuos:
“¿…cómo así? ¿me podrías explicar en qué consiste
esto de la Competencia Mental?…
Seguramente ya sé de que se trata, pero lo conozco
por otro nombre, me podría explicar un poco más al
respecto para saber si estamos hablando de lo
mismo?”·∙
Al identificar si los diferentes especialistas conocían si existen lineamientos
legales establecidos respecto a la evaluación de la CM, la mayoría de los
entrevistados dijo conocer la existencia de lineamientos legales relacionados.
Sin embargo no se encontró una asociación significativa con la puesta en
práctica de la evaluación de la capacidad de autodeterminación. Los datos se
encuentran relacionados en la tabla 6.
Tabla 6. Relación de conocimiento de normatividad y la Evaluación de la CM.
Aspectos Evalúa CM
Total
legales CM
Si No
25 22 47
Si
53,19 46,81 100
4 10 14
No
28,57 71,43 100
29 32 61
Total
47,54 52,46 100
Pearson chi2(1) = 2.6217 Pr = 0.105
Fisher's exact = 0.134
1-­‐ sided Fisher's exact = 0.094
24Se buscó evaluar si hay asociación entre la disponibilidad de guías
institucionales y la evaluación de CM. Aunque se observó una frecuencia
mayor de evaluación de capacidad de autodeterminación en los
profesionales que contaban con guías, esta asociación no resultó significativa
estadísticamente, como se evidencia en la tabla No. 7.
Tabla 7. Relación Guías institucionales con Evaluación CM
Evalúa CM
Guía CM Total
Si No
7 1 54
Si
87,5 12,5 100
40 13 7
No
75,47 24,53 100
26 35 61
Total
77,05 22,95 100
Pearson chi2(1) = 0.5687 Pr = 0.451
Fisher's exact = 0.668
1-­‐sided Fisher's exact = 0.406
De lo anterior se obtiene que no hay relación estadísticamente significativa
entre la existencia de guías para la evaluación de CM y la realización de la
misma. Sin embargo, llama la atención que al profundizar en la entrevista con
las personas que habían contestado inicialmente de manera afirmativa, se
encontró que no conocían la guía, en particular se tiene el caso de tres
profesionales (un psiquiatra y dos neurólogos) quienes respondieron a esta
pregunta con un comentario bastante similar entre ellos, el cual se resume
en la siguiente viñeta:
“…pues, así como todas las patologías tienen una guía
específica dentro de las normas de atención de las
instituciones… pues Psiquiatría seguramente debe
tener una guía para tal fin…”·∙
El caso de los restantes 4 profesionales, correspondía a Psiquiatras que
trabajan o han trabajado con el Instituto de Medicina Legal y Ciencias
Forenses, y trabajaban de acuerdo a la guía institucional relacionada con el
tema de interdicción.
25Al evaluar la asociación entre especialidad médica y evaluación de CM, se
encontró que esta evaluación es más frecuentemente realizada por
Psiquiatras (83,3%). Esta asociación resultó de significativa. (Tabla 8).
Tabla 8. Relación de Especialidad con Evaluación CM
Evalúa CM
Especialidad Total
Si No
45 9 54
Psiquiatría
83,33 16,67 100
2 5 7
Neurología
28,57 71,43 100
47 14 61
Total
77,05 22,95 100
Pearson chi2(1) = 10.5088 Pr = 0.001
Fisher's exact = 0.005
1-­‐sided Fisher's exact = 0.005
Al identificar la frecuencia de evaluación de Competencia Mental por parte
de los Especialistas, se encontró que la mayoría de los entrevistados (45,5%)
realizan dicha actividad al menos una vez al mes. (Gráfico 4)
Gráfico 4. Frecuencia de Evaluación de CM
25#
20#
20#
15#
12#
10#
10#
5# 3#
2#
0#
Al#menos#una# Al#menos#una# Dos#o#más# Al#menos#una#Más#de#una#vez#
vez#al#mez# ves#por#semana# veces#por# vez#por#día# por#día#
semana#
Al agrupar por subespecialidades a los profesionales en Psiquiatría
entrevistados, se encontró que la mayoría (75,5%) de los especialistas que
realizan valoración de capacidad de autodeterminación no tienen una
subespecialidad (Gráfico 5).
26Gráfico 5. Discriminación por Subespecialidad de los Especialistas en Psiquiatría
45"
40"
35"
30"
25"
20"
15"
10"
5"
0"
Enlace" Infan0l" Forense" Ninguna" Otros"
Al correlacionar las variables evaluación de CM, y si habían realizado dicha
actividad en el trasncurso de la última semana, evidenciándo que el 46,8% de
los profesionales entrevistados habían realizado dicha actividad en la última
semana (Tabla 9). De igual forma se buscó establecer la frecuencia de
evaluación en base a la subespecialidad o a la especialidad en neurología, se
encontró que la mayoría (57,45%) realizan dicha actividad con frecuencia
mayor a una vez a la semana, y que el mayor volumen de dichas evaluaciones
la realizan psiquiatras generales, aunque la relación no es estadísticamente
significativa (P=0,08) (Tabla 10).
Tabla 9. Evaluación de CM en la última semana.
En la última semana
Evalúa CM Total
Si No
22 25 47
Si
46,81 53,19 100
0 14 14
No
0 100 100
22 39 61
Total
36,07 63,93 100
Pearson chi2(1) = 10.2499 Pr = 0.001
Fisher's exact = 0.001
1-­‐sided Fisher's exact = 0.001
27Tabla 10. Frecuencia de Evaluación CM por Subespecialidad
Frecuencia de Evaluación de Competencia Mental
Sub-­‐
especialidad Una vez al Una vez por Dos o más veces Una vez al día Dos o más Total
mes semana por semana veces al día
0 1 0 0 1 2
Neurólogo
0 50 0 0 50
0 2 2 0 1 5
Enlace
0 40 40 0 20
0 0 0 0 0 0
Infantil
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
Forense
0 0 0 0 0
16 9 7 1 1 34
Ninguna
47,06 26,47 20,59 2,94 2,94
4 1 0 1 0 6
Otros
66,67 16,67 0 16,67 0
20 12 10 2 3 47
Total
42,55 25,53 21,28 4,26 6,38 100
Pearson chi2(12) = 18.9966 Pr = 0.089
Fisher's exact = 0.046
Al identificar los servicios que solicitan la valoración de Competencia Mental,
se encuentra que los principales servicios solicitantes son Medicina Interna,
Cirugía General y Ortopedia; seguidos por Medicina General en los servicios
de Urgencias, los servicios de UCI y las subespecialidades de Medicina Interna
y Cirugía. Dentro de las “otras posibles” solicitantes se identificaron los
familiares de los pacientes, quienes solicitan concepto por parte de
especialista, así como “aspectos legales” (Gráfico 6)
Gráfico 6. Distribución por Servicio Solicitante de la Evaluación CM.
Servicio(Solicitante(
25"
20"
15"
10"
5"
0"
Medicina"Inter Sn ua" besp."MI" UCI" P Gie ndi ea ct orí oa b" st Ce it rr uic gi ía a" "General O" rtoped Si ua" besp. N" eQ ux" r Mo eci Sr ecu rgí via a" c" iG oe s"n de er "al O" ncología" Otras"
i n
d i
28Especialmente captó la atención durante el estudio, que emergió como
servicio consultante de evaluar competencia mental Neurología clínica; esta
opción no se había contemplado durante la elaboración del instrumento,
dado que en lo contemplado en el marco teórico es una de las especialidades
encargadas de determinar tal fin. En la entrevista con uno de los especialistas
en Neurología, se obtuvo el siguiente apartado:
“…eso de Competencia Mental, pues claro que lo
evaluamos; cuando tenemos la necesidad solicitamos
interconsulta a Psiquiatría, quienes seguramente
tienen una guía estandarizada para ello…”·∙
Dentro del diseño del estudio se buscó el identificar los motivos de
favorecían la solicitud de evaluación de CM; como tal se brindaba el espacio a
los especialistas entrevistados a que se expresaran libremente,
identificándose que la mayoría de solicitudes se relacionaban con situaciones
de Toma de decisiones para autorizar/rechazar procedimientos, lo que se
relaciona con el consentimiento informado; seguido por situaciones
relacionadas con Egreso voluntario. También motivaban la valoración
conceptos para procesos de interdicción y disposición de bienes a solicitud de
familiares durante la hospitalización. (Tabla 11.)
Tabla 11. Motivos de solicitud Evaluación CM
Toma de Decisiones / Consentimiento informado 19
Toma de decisiones/consentimiento informado 15
Interdicción/Temas legales 9
Disposición de Bienes 7
Procesos de Interdicción 7
Capacidad para decidir la práctica de procedimientos quirúrgicos 5
Deterioro Cognoscitivo 3
Aclaración Diagnóstica, manejo por Psiquiatría 2
Conceptos prequirúrgicos en clínica de Obesidad 1
Depresión, ansiedad, dolor crónico 1
Protocolo de Extubación 1
A los profesionales que habían realizado evaluaciones de CM en la última
semana (46,8% Tabla 9), se les pidió que identificaran si posterior a dichas
29evaluaciónes habían determinado un diagnóstico Psiquiátrico, la mayoría
respondió de manera negativa (59,6%), pero quienes lo hicieron de forma
positiva identificaron con mayor frecuencia síndromes demenciales, seguidos
por cuadros de Delirium en los pacientes evaluados (Gráfica 7).
Gráfico 7. Distribución por Diagnóstico Psiquiátrico
Diagnós(co+Psiquiátrico+
30#
28#
25#
20#
20#
15#
10# 12#
5#
4# 4# 0# 0# 5# 4# 2# 2#
0#
Ninguno# Delirium# Demen R Tc e ri t aa# a sr td oro# noM #e dn e#t la al ## Adaptación# TrastorD nu o#el So o# mato Trm aso trf oro# no#P Ts ri ac só tB orc no# o#Depr Tre asi sv to o# rno#Ansioso# Otros#
A éste mismo grupo de profesionales, una vez identificada una comorbilidad
psiquiátrica, se les solicitó que identificaran si había sido necesaria la
administración de psicofármacos, la mayoría respondió de manera negativa
(70,2%), pero quienes si utilizaron medicamentos tenían como medicamento
de primera elección los antipsicóticos. (Gráfica 8).
Gráfico 8. Relación de utilización de Psicofármacos.
¿Requirió)formular)psicofármacos?)
33'
14'
3'
6'
2'
Ninguno' Ansiolí,cos' Otros2 ''
An,psicó,cos'
An,depresivo Ms' odulador'del'Afecto'
A cada uno de los entrevistados, independiente de si hacían o no
valoraciones de Competencia Mental, se les preguntó si consideraban que
este trabajo debería ser realizado por Especialistas en Psiquiatría. La mayoría
30(57,3%) están completamente de acuerdo con que este trabajo lo realice un
Psiquiatra (Gráfico 9)
Gráfico 9. Distribución por Acuerdo en evaluación por Psiquiatría de la CM
"Es$un$trabajo$que$debe$realizar$un$
especialista$en$Psiquiatría"$
40"
35"
30"
25"
20"
15"
10"
5"
0"
Completamente"de" Parcialmente"de" Parcialmente"en" Completamente"en"
acuerdo" acuerdo" desacuerdo" desacuerdo"
Se decidió entonces profundizar respecto a si había algún tipo de relación
entre la Especialidad Médica y el concepto respecto a si el trabajo debería ser
realizado por Psiquiatría. Si bien la mayoría de Psiquiatras (59,26%) y de
Neurólogos (71,43%) consideran estar completamente de acuerdo con que
se trata de un trabajo para Psiquiatras, los datos carecen de una asociación
estadísticamente significativa (Tabla12).
Tabla 12. Acuerdo según Especialidad.
Acuerdo
Especialidad Total
Parcial No Parcial Si Completamente
2 20 32 54
Psiquiatría
3,7 37,04 59,26 100
0 2 5 7
Neurología
0 28,57 71,43 100
2 22 37 61
Total
3,28 36,07 60,66 100
Pearson chi2(2) = 0.5337 Pr = 0.766
Fisher's exact = 0.767
A este aspecto vale la pena rescatar el comentario de una especialista en
Psiquiatría:
“…la evaluación de la capacidad de autodeterminarse
debería poderla hacer cualquier profesional de
31medicina; pues está la situación de los territorios
nacionales, donde el acceso a especialista en
Psiquiatría es limitado, por lo que el médico general
debería estar en condiciones de poder evaluar
adecuadamente este aspecto…”·∙
Independiente de si realizaban o no evaluaciones de CM, se le presentó a los
61 profesionales entrevistados si consideraban que esta actividad hacía parte
del componente médico legal o clínico (principios Bioéticos) del ejercicio
profesional, a lo cual el 44% considera que corresponden con el componente
legal del acto médico; un 25% lo considera como eminentemente un acto
clínico, 28% considera que comparte componentes de ambos y un 3%
considera que no corresponde a ninguno de los anteriores.
Al profundizar en esta pregunta se buscó si existía algún tipo de relación
entre el hecho de realizar la evaluación de CM y considerarlo con uno u otro
de los componentes del ejercicio profesional, encontrándose que la mayoría
de quienes no realizan esta actividad (71,4%) la consideran como
eminentemente de tipo legal, mientras que no hay una clara diferencia entre
lo referido por quienes si evalúan la capacidad de autodeterminación, lo
anterior sin establecer una relación estadísticamente significativa (Tabla 13)
Tabla 13. Relación de Componente con Evaluación de CM
Componente
Evalúa CM Total
Ninguno Ambos Médico Legal Bioético
2 15 17 13 47
SI
4,26 31,91 36,17 27,66 100
0 2 10 2 13
No
0 14,2857 71,4285 14,2857 100
2 17 27 15 61
Total
3,28 27,87 44,26 24,59 100
Pearson chi2(3) = 4.7176 Pr = 0.194
Fisher's exact = 0.262
Al entrevistar a los diferentes especialistas que realizan evaluación de la CM,
se les pidió que, de un listado estandarizado con los elementos del examen
32mental directo, y establecieran los que consideraban más importantes al
momento de evaluar la capacidad de toma de decisiones del individuo. Todos
los profesionales entrevistados estuvieron de acuerdo con considerar el
Juicio de Realidad como de suma importancia, seguido por el Pensamiento
(91,5%), la Inteligencia (63,8%), la Conciencia (53,2%), la Memoria (44,6%) y
Orientación (31,9%); en menor grado la Atención (21,2%), seguido por el
Afecto y la Introspección (17%), la introspección (14,9%) y en últimos lugares
consideran la prospección (8,5%), el Lenguaje (4,25%), así como el Porte, la
Actitud y el Sueño (2,13%) (Gráfica 10)
Gráfico 10. Componentes del Examen Mental de importancia para Evaluación CM
Elementos)del)Examen)Mental)
47&
43&
30&
25&
21&
15&
10&
8& 7& 8&
4&
1& 1& 0& 2& 1& 0& 0&
Porte& Ac)t Cu od n& cie On rc ii ea& ntación M& emori Aa& te Pn eci nó sn a& mient So e& nA sf oe pct ero& cepción& M Iot nto er l& igen Jci uL ia& ce in o&g du ea &je R& e Ia nli trd oa sd& pec Pc ri oó sn& pección& S Alu ie mñ eo& ntaci Só exn& ualidad&
Al preguntar acerca del porcentaje de satisfacción que cada uno de los 47
entrevistados que realizan evaluación de CM, con dicha actividad, se
establecieron los niveles de Bajo (0-­‐25%), Medio Bajo (26-­‐50%), Medio Alto
(51-­‐75%) y Alto (76-­‐100%). Se encuentra que una mayoría se encuentra entre
un grado de satisfacción Medio Alto y Alto (82,98%) (Gráfico 11.)
33Gráfico 11. Satisfacción respecto a Evaluación CM
25"
20"
20"
19"
15"
10"
5"
6"
2"
0"
Bajo" Medio"Bajo" Medio"Alto" Alto"
Se planteó durante el estudio la situación si existía una relación entre el
realizar la evaluación de CM, con el utilizar la guía de Competencia Mental
del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Se encontró que la
mayoría de los entrevistados que realizan evaluación de CM no utilizan
dichos lineamientos (85,11%), sin embargo la asociación no es
estadísticamente significativa (Tabla 14).
Tabla 14. Relación de Evaluación CM con uso Lineamientos IMLCF
Lineamientos IMLCF
Evalúa CM Total
Si No
7 40 54
Si
14,89 85,11 100
1 13 7
No
7,14 92,86 100
8 53 61
Total
13,11 86,89 100
Pearson chi2(1) = 10.2499 Pr = 0.001
Fisher's exact = 0.001
1-­‐sided Fisher's exact = 0.001
Se buscó identificar si los profesionales encargados de la evaluación de
CM conocían algún tipo de instrumento estandarizado, se encontró que la
mayoría de profesionales entrevistados que realizan esta actividad
desconocían si había este tipo de herramientas (85,11%), sin embargo no
hay una relación estadísticamente significativa (Tabla 15)
34Tabla 15. Relación de Evaluación CM con conocimiento Instrumento estandarizado.
Conoce instrumento CM
Evalúa CM Total
Si No
7 40 47
Si
14,89 85,11 100
1 13 14
No
7,14 92,86 100
8 53 61
Total
13,11 86,89 100
Pearson chi2(1) = 0.5687 Pr = 0.451
Fisher's exact = 0.668
1-­‐sided Fisher's exact = 0.406
Se buscó entonces identificar si las personas que realizan la evaluación de CM
utilizan instrumentos (entrevistas estructuradas, escalas, u otras
herramientas estandarizadas) en las cuales se apoyan para el estudio de la
capacidad de autodeterminación de los pacientes. Se encontró que sólo un
porcentaje bajo (14,89%) se apoya en este tipo de estrategias, sin embargo la
relación no es estadísticamente significativa (Tabla 16). Al establecer cuales
son los instrumentos relacionados, 6 hacen referencia al Minimental Test
(MMSE), uno de ellos además utiliza el Montreal Cognitive Assessment
(MOCA) y una referencia a un documento “el Cuestionario de Ontario para
Competencia” (1990), los cuales están referenciados brevemente en el marco
teórico; los dos primeros son herramientas que sirven para tamizar deterioro
cognoscitivo, mientras que la última si hace referencia puntual a la capacidad
del individuo de autodeterminarse.
Tabla 16. Relación de Evaluación CM con empleo de Instrumento Estandarizado
Utiliza instrumento CM
Evalúa CM Total
Si No
7 40 47
Si
14,89 85,11 100
0 14 14
No
7,14 100 100
7 54 61
Total
11,48 88,52 100
Pearson chi2(1) = 2.3554 Pr = 0.125
Fisher's exact = 0.187
1-­‐sided Fisher's exact = 0.144
(Regresar)
35ANÁLISIS
A fin de dinamizar el proceso de respuesta a los interrogantes que motivaron
la realización de este estudio, se propone el esquema de análisis en cuanto a
solución de interrogantes.
¿Quiénes son los profesionales encargados de la evaluación de Capacidad
de Toma de Decisiones?
En lo identificado a lo largo del trabajo, se encuentra que si bien en el marco
legal se relaciona tanto Neurología Clínica como a Psiquiatría, como las
especialidades encargadas de realizar este trabajo. Sin embargo hay una
asociación estadísticamente significativa que establece que son los
Psiquiatras quienes se encargan principalmente de este trabajo.
¿Existen guías estandarizadas en los diferentes sitios de atención, cuya
temática eje sea la evaluación de la Capacidad de Toma de Decisiones?
No. Como tal la única institución que tiene normas establecidas es el Instituto
de Medicina Legal y Ciencias Forenses (IMLCF), relacionadas en la guía de
INCOMPETENCIA MENTAL; los profesionales que tenían relación con dicho
ente dieron el concepto de existencia de las mismas. En lo explorado con
especialistas de las otras instituciones se encontró que no hay tales; e incluso
aquellos que conocen los lineamientos del IMLCF, no las utilizan en el
contexto asistencial del hospital general.
¿Los especialistas en Neurología y Psiquiatría entrevistados, conocen
respecto a los lineamientos legales establecidos para la evaluación de la
Capacidad en Toma de Decisiones?
A este aspecto la situación es poco clara, pues si bien el 46% (N=28) de los
entrevistados respondió afirmativamente, el conocimiento que tienen de la
misma se limita a la existencia de “una ley”, sin embargo desconocen lo
puntualmente referenciado tanto en las leyes 1306 de 2009, como en la 1616
de 2013 a este aspecto.
¿Qué elementos consideran los entrevistados, a la hora de evaluar la
Competencia Mental?
Si bien un 14,89% de los entrevistados que evalúan CM (N=7) utilizan un
instrumento como apoyo para el mismo, el principal instrumento es la
evaluación clínica considerando elementos del examen mental; durante la
36exploración y el reporte de los entrevistados aparecen algunos que
consideran de importancia la funcionalidad previa y los antecedentes
personales, sin embargo es más un proceso anecdótico que estandarizado.
Ninguno de los entrevistados hizo mención a los criterios de Competencia
Mental descritos en el marco teórico de éste trabajo.
¿Cuáles son los elementos del examen mental que consideran más
importantes los especialistas entrevistados?
En orden de importancia tenemos los siguientes resultados: Juicio de
Realidad (N=47), Pensamiento (N=43), Inteligencia (N=30), Conciencia (N=25),
Memoria (N=21), Orientación (N=15), Atención (N=10), Afecto e
Introspección (N=8), Sensopercepción (N=7), Prospección (N=4), Lenguaje
(N=2), Porte, Actitud y Sueño (N=1), y no fueron considerados de importancia
para la evaluación de la CM los aspectos Motor, Alimentación ni Sexualidad.
¿Es necesaria hacer una subespecialización para poder realizar la
evaluación de la Capacidad de Autodeterminación de los pacientes?
No. Si bien no tiene una asociación estadísticamente significativa el 72,34%
(N=34) de los especialistas que evalúan la Capacidad de Toma de Decisiones,
son Psiquiatras Generales, que no ostentan estudios de subespecialidad. Si
bien es cierto que hace parte del trabajo de Psiquiatría de enlace, en los
profesionales entrevistados quienes hacen mayor trabajo al respecto son los
Psiquiatras Generales.
¿Es necesario estandarizar el proceso de evaluación de la Capacidad de
Autedeterminación (Competencia Mental)?
Si. Durante la realización del trabajo, y principalmente durante las entrevistas
con los diferentes especialistas, quedaba clara la necesidad de poder
apoyarse en una guía para la realización de esta actividad asistencial. Si bien
es cierto que hay escalas y otros instrumentos en la literatura internacional,
no hay en Colombia un instrumento validado para este fin.
¿Cuáles son los elementos que deberían considerarse a la hora de evaluar la
Competencia Mental del paciente hospitalizado?
En lo encontrado en la literatura a nivel mundial, son múltiples los elementos
que son necesarios considerar a la hora de evaluar si una persona tiene la
capacidad de tomar determinaciones acerca de sí mismo; en base a lo
propuesto por los Geriatras y médicos de familia hay elementos de la historia
37del individuo que son esenciales conocer, a esto se refieren con los
siguientes:
-­‐ Historia Clínica Actual
-­‐ Historia previa y evaluación de la funcionalidad
-­‐ Evaluación cognitiva
-­‐ Factores Socioeconómicos
-­‐ Estado Psicológico.
Sin embargo, como se trata de un concepto eminentemente clínico, y puede
ser móvil, es decir, que una persona pueda presentar dificultades para
algunos aspectos, pero por ejemplo pueda ser absolutamente competente
para determinar si se somete o no a un procedimiento quirúrgico, se sugiere
en la literatura el utilizar los criterios descritos por el Dr Paul Applebaum
desde la década de 1980’s, los cuales se pueden resumir de la siguiente
manera:
a. Comprensión: La persona (Paciente) comprende de manera
adecuada tanto su condición de enfermedad, así como las opciones de
tratamiento y los riesgos y/o beneficios que conllevan los mismos.
b. Apreciación: La persona comprende la situación de su enfermedad,
así como el objetivo general del tratamiento.
c. Razonamiento: La persona puede elaborar un pensamiento
secuencial, lógico y comparativo; considerando las diferentes
posibles elecciones relacionadas con respecto a su condición de
enfermo y opciones terapéuticas y presenta consistencia interna del
proceso de elección.
d. Elección: La persona puede elaborar una decisión, la cual puede
transmitir de manera clara, consistente y libre; con la cual busca
expresar su intención frente a una opción terapéutica y/o diagnóstica.
¿Los especialistas entrevistados conocen acerca de lo conceptuado en el
punto inmediatamente anterior?
No. Si bien puede que consideren algunos de estos elementos de manera
empírica, no tienen como tal una secuenciación del proceso.
38¿Al fin a qué componentes del ejercicio profesional corresponde, es Clínico
o médico legal?
El 44% de los entrevistados (N=26) considera que corresponde a elementos
propios de las implicaciones médico-­‐legales del servicio asistencial; un 28%
(N=17) le considera de carácter mixto con los aspectos bioéticos, mientras
que un 25% (N=15) le considera eminentemente Bioético. El restante 3% no
la considera en ninguna de las categorías anteriores.
Sin embargo, si estamos considerando que la Capacidad de autodeterminarse
se relaciona con los principios de Beneficencia, No maleficencia y autonomía;
y nos orientamos en el contexto Clínico de la situación de cada paciente.
Queda claro que la actividad de determinar si la persona puede o no decidir
acerca de su estado de salud hace parte fundamental de los aspectos
Bioéticos del ejercicio asistencial, al ser un acto eminentemente clínico.
(Regresar)
39CONCLUSIONES
1. La evaluación de la Competencia Mental es un escenario creciente en el
ejercicio profesional del Psiquiatra.
2. Es necesario estandarizar el proceso de evaluación de Competencia
Mental, dado que hasta el momento el trabajo ha sido eminentemente
empírico sin considerar unos estándares claros.
3. Es propio de los Psiquiatras el apersonarnos de esta actividad en el
campo asistencial; dado que por formación en el posgrado somos los
especialistas idóneos para identificar alteraciones cognoscitivas,
afectivas u otras que puedan comprometer la capacidad de
autodeterminación.
4. Esta es una actividad que difiere del ejercicio de la Psiquiatría Forense
encaminado a la interdicción, dado que obedece a un contexto de
necesidad clínica del individuo, en el marco de un procedimiento
asistencial.
5. Es necesario continuar trabajos en el área, para socializar lo que ya
existe y poder plantear nuevas alternativas encaminadas al mismo
objetivo.
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