Recomendaciones basadas en la evidencia de terapia transfusional en el paciente oncológico en pediatría
Autor: Pardo González, Carlos Alberto
Asesor: Torres, Marcela (Thesis advisor)
Fecha: 2013
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo: Desarrollar recomendaciones basadas en la evidencia sobre el uso de tres hemocomponentes específicos (glóbulos rojos, plaquetas y crioprecipitados) y además el uso de hemocomponentes irradiados en el paciente oncológico en pediatría. Métodos: Luego de analizar los aspectos más usuales relacionados con la terapia transfusional en el paciente oncológico en pediatría, se decidió abordar y formular las preguntas clínicas, para luego conducir de forma secuencial y organizada la revisión sistemática de la literatura publicada. Con toda esta información se realizó la extracción y adaptación de los aspectos relevantes usando algunas instrumentos específicos epidemiológicos y así contestar las preguntas de investigación con niveles de evidencia y grados de recomendación. Resultados: se obtuvo la evidencia suficiente para considerar las recomendaciones planteadas en las preguntas de investigación, todas con niveles y grados de evidencia sobre las indicaciones transfusionales de los hemocomponentes mencionados en oncología pediátrica Conclusiones: a pesar de las limitaciones encontradas Este trabajo representa un enfoque específico basado en la evidencia sobre la terapia transfusional para niños con cáncer. Aunque algunas de las recomendaciones son similares a las planteadas en adultos, hay diferencias claves en múltiples áreas. . Por último es importante aclarar que para la ejecución de esta serie de recomendaciones se requiere una estricta interpretación de los resultados obtenidos y así lograr una adecuada implementación al contexto local.

Recomendaciones basadas en la evidencia
de terapia transfusional en el paciente
oncológico en pediatría
Carlos Alberto Pardo González
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de pediatría
Oncohematologia Pediátrica
Bogotá, Colombia
2013Recomendaciones basadas en la evidencia
de terapia transfusional en el paciente
oncológico en pediatría
Carlos Alberto Pardo González
Código: 05599196
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Oncohematólogo pediatra
Directora:
DRA. ADRIANA LINARES BALLESTEROS
ONCOHEMATOLOGA PEDIATRA
Codirectora:
MARCELA TORRES
QF. MAESTRÍA EN EPIDEMIOLOGIA CLÍNICA
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina Departamento de pediatría
Oncohematología pediatrica
Bogotá, Colombia
2013Resumen y Abstract V
Resumen
Objetivo: Desarrollar recomendaciones basadas en la evidencia sobre el uso de tres
hemocomponentes específicos (glóbulos rojos, plaquetas y crioprecipitados) y además el
uso de hemocomponentes irradiados en el paciente oncológico en pediatría.
Métodos: Luego de analizar los aspectos más usuales relacionados con la terapia
transfusional en el paciente oncológico en pediatría, se decidió abordar y formular las
preguntas clínicas, para luego conducir de forma secuencial y organizada la revisión
sistemática de la literatura publicada. Con toda esta información se realizó la extracción
y adaptación de los aspectos relevantes usando algunas instrumentos específicos
epidemiológicos y así contestar las preguntas de investigación con niveles de evidencia y
grados de recomendación.
Resultados: se obtuvo la evidencia suficiente para considerar las recomendaciones
planteadas en las preguntas de investigación, todas con niveles y grados de evidencia
sobre las indicaciones transfusionales de los hemocomponentes mencionados en
oncología pediátrica
Conclusiones: a pesar de las limitaciones encontradas Este trabajo representa un
enfoque específico basado en la evidencia sobre la terapia transfusional para niños con
cáncer. Aunque algunas de las recomendaciones son similares a las planteadas en
adultos, hay diferencias claves en múltiples áreas. . Por último es importante aclarar que
para la ejecución de esta serie de recomendaciones se requiere una estricta
interpretación de los resultados obtenidos y así lograr una adecuada implementación al
contexto local.
Palabras clave:
Transfusión, glóbulos rojos, plaquetas, crioprecipitados, hemocomponentes irradiados
niños, cáncer.
Abstract
Purpose: To develop an evidence-based recommendation for the use three specific
blood components (Red Blood Cell, Platelet and Cryoprecipitate) in addition the use of
Irradiated Blood components in pediatric oncologic patient.VI Recomendaciones basadas en la evidencia de terapia transfusional en el paciente
oncológico en pediatría
Methods: After that considering the most common issues related to transfusion therapy
in pediatric oncology patients, were a Developed key clinical question, conducted
systematic reviews of the published literature, and compiled evidence summaries. With
this information extraction was performed and adaptation of relevant aspects by using
some specific tools epidemiological, and so answers the research questions with levels of
evidence and grades of recommendation.
Results: Successfully evidence was obtained to consider the recommendations
proposed in the research questions, the strength of the recommendation and level of
evidence are presented on indications mentioned in the transfusion of blood components
in pediatric oncology.
Conclusion: Despite the limitations encountered this work represents an evidence-based
approach to transfusion therapy to children with cancer. Although some
recommendations are similar to those referred in adults, there are key distinctions in
multiple areas. Finally it is important to note that the implementation of this set of
recommendations requires a strict interpretation of the results and thus to obtain
adequate Implementation to local context.
Keywords:
Transfusion, Red Blood Cell, Platelet and Cryoprecipitate, Irradiated Blood components,
pediatric, cancer.Contenido VII
Contenido
Pág.
Resumen y Abstract V
Introducción 1
1. Justificación 3
2. Objetivos 5
2.1 Objetivo genral 5
2.2 Objetivos específicos 5
3. Marco teórico 9
3.1 Marco conceptual 9
4. Métodos 15
4.1 Formulación de la pregunta clínica 16
4.2 Preguntas de investigación 16
4.3 Formulación de la pregunta en formato pico 16
4.4 Búsqueda de la evidencia 16
4.5 Muestras 17
4.6 Selección prelimnar de estudios 18
5. Resultados 19
6. Metodología 45
7. Resultados 46
8. Cronograma 61
9. Presupuesto 62
10. Conclusiones 63
Anexos 65
Bibliografía 79Introducción
A pesar del conocimiento actual que abarca los principios de inmunotolerancia integrados
en el trasplante alogénico de un tejido transitorio, sumado al estudio biológico estricto
que comprende técnicas moleculares que buscan minimizar los riesgos potenciales de
la terapia transfusional; todavía no es del todo seguro realizar esta terapia. Cada vez más
los reportes de la literatura buscan determinar las pautas transfusionales que permitan
generar recomendaciones claras en torno a este tema. Todo esto se hace aún más
importante en oncología, ya que este tipo de pacientes cuenta con factores de riesgo que
impactan la sobrevida en el momento de decidir el uso de esta estrategia terapéutica en
particular.
Datos como el de la encuesta Europea de anemia en cáncer que evaluó 15.367
pacientes en un estudio prospectivo sobre la incidencia y prevalencia de este síndrome,
reportando una prevalencia de 39% con un 10% de esta población que tuvo niveles por
debajo de 10g/dL en un periodo de estudio de 6 meses, con una incidencia de anemia en
pacientes con cáncer del 53.7% con 15.2% con niveles por debajo de 10g/dL. La mayoría
de estos datos son tomados de la población adulta con cáncer, sin embargo, pueden
permitirnos acercarnos a la magnitud e importancia del tema y si a estos datos les
sumamos que solo el 38.9% de pacientes con anemia fueron tratados y de estos el
14.9% recibieron terapia transfusional entendemos la importancia que tiene definir los
parámetros transfusionales en pacientes oncológicos en pediatría .
(1)
Y si a lo anterior le sumamos la dificultad de realizar ensayos clínicos controlados en
pediatría sobre este tema y que la justificación primordial para el uso de componentes
sanguíneos se basa en estudios de cohorte, que no permiten sustentar sus conclusiones
con la mayor evidencia disponible. Aunque al validar estas prácticas se encuentra que el
éxito asociado a esta terapia se puede medir por la contribución en la sobrevida de
pacientes con diferentes neoplasias, estos datos pueden dar conclusiones con poco valor
epidemiológico y por esto ser poco reproducibles. Basados en la importancia crucial que
tiene este tema en la terapéutica oncológica actual se han generado las guías de práctica
clínica que son recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para orientar en la
toma de decisiones adecuadas cuando el paciente tiene una entidad determinada.1. Justificación
A pesar de los progresos en terapia transfusional en el mundo, entre los que se destacan
los avances en la detección de agentes infecciosos potencialmente trasmisibles todavía
sigue existiendo un alto riesgo lesivo asociado al uso de esta herramienta terapéutica,
este problema se encuentra apoyado en que los países en desarrollo no han generado
una legislación que apoye conductas acordes con los adelantos científicos actuales. Si a
este aspecto fundamental le sumamos que la terapia transfusional en Latinoamérica
muestra unas cifras preocupantes relacionadas con la inoportunidad, insuficiencia,
cobertura limitada, baja calidad y alto costo . Y además como se describe en la
(12)
revisión sistemática realizada por Knight y colaboradores Quienes establecen una
.
prevalencia de anemia en los pacientes con cáncer estudiados entre el 30 al 90% junto a
otros reportes que no solo permiten determinar que en estos pacientes frecuentemente
requieren soporte transfusional para compensar diversos grados de falla medular . Es
13
por esto que es importante lograr el uso racional de estos recursos basado en la
comprensión de sus indicaciones, beneficios y riesgos.
Los datos Reportados en la página Oficial de la OMS en Noviembre de 2009. Muestra
que las tasas de donación siguen siendo inferiores a 1% de la población, asociado a que
el 65% de las donaciones de sangre se hacen en países desarrollados, en este
documento también se describe que los índices más bajos de donación se observaron en
los países en desarrollo 2.3/ 1000 habitante . En este reporte también se describe que
(12)
solo el 87% en países en desarrollo de las donaciones fueron analizadas de acuerdo a
procedimientos básicos de garantía de la calidad Si a estos datos le sumamos los
aportes del boletín del grupo cooperativo iberoamericano de medicina transfusional
quienes describen las recomendaciones de la OMS del 2004 en torno a la disponibilidad
de sangre para una población era de 40 a 50 unidades por cada 1.000 habitantes. Y que
en Colombia el promedio nacional era de 10 unidades de sangre por cada 1.000
habitantes, muy por debajo de la media recomendada la Organización Panamericana de
la Salud (2004)
(14.)4 Recomendaciones basadas en la evidencia de terapia transfusional en el
paciente oncológico en pediatría
Por último en el estudio conducido por Cremieux y colaboradores que busco determinar
el costo de una transfusión en pacientes con neoplasias durante un año fiscal en Estados
unidos se reporta que la transfusión de una unidad de glóbulos rojos empaquetados para
un paciente pediátrico tienen un costo aproximado de 568 dólares y en promedio
establece que un paciente con neoplasias hematolinfoides requiere 7.1 unidades por año
y con un tumor solido requiere en promedio 4.7 unidades por año ; aunque estos valores
varían según el tipo de tumor y los protocolos de quimioterapia dependientes de cada
centro analizado Estas cifras permiten establecer una razón adicional para instaurar
(15).
recomendaciones claras y objetivas en torno a las indicaciones transfusionales en el
paciente oncológico pediátrico.
Y si a toda esta realidad planteada le sumamos los riesgos que trae consigo la
transfusión de hemoderivados como se describe en la guía de práctica clínica de la
AABB (American Association of Blood Banks) 2012. que al ser comparados con otros
eventos fatales se demuestra que hay mayor riesgo de sufrir un evento mortal derivado
por la transfusión que por ejemplo sufrir un evento catastrófico por un accidente aéreo,
describiendo en este mismo artículo que el riesgo residual de transmitir el virus de
inmunodeficiencia humana fue de 6.8 por 10 millones de componentes transfundidos
durante el periodo del 2007 al 2008 y un riesgo residual para la transmisión del virus de
la hepatitis B de 1 en 282.000 componentes sanguíneos transfundidos. Al describir los
eventos adversos transfusionales no infecciosos la incidencia reportada para el 2009
de TRALI (Transfusion-Related Acute Lung Injury) fue de 0,81% (IC 95 % del 0.44 al
1.49) por 10.000 componentes sanguíneos transfundidos esto se caracteriza un poco
mejor si se determina que 8.1 personas transfundidas padecerán toda la morbimortalidad
que trae consigo TRALI de 100.000 componentes totales transfundidos De esta
.(16)
manera podremos dimensionar la necesidad que tiene el grupo medico de obtener la
mejor evidencia en torno a las practicas más usuales en la terapia transfusional del
paciente oncológico en pediatría.
Para lograr los objetivos planteados en el trabajo se desarrolló un conjunto de
recomendaciones sistemáticas basadas en la evidencia que permiten tomar decisiones
rápidas y precisas en torno al tema planteado, utilizando el proceso estricto de medicina
basada en la evidencia para el desarrollo de un documento que genera una serie de
recomendaciones en torno a las preguntas planteadas en este trabajo, con la intensiónCapítulo 1 5
de ser de ayuda a la toma de decisiones sobre la atención medica cumpliendo con
validez y reproducibilidad sin olvidar la posibilidad de actualización no superior a 3 años
de este documento.2. Objetivos
2.1 Objetivo general
Desarrollar recomendaciones basadas en la evidencia sobre cuatro indicaciones precisas
de terapia transfusional en oncología pediátrica.
2.2 Objetivos Específicos:
 Generar recomendaciones en torno al uso de tres hemocomponentes específicos en
oncología pediátrica tomando en cuenta el contexto regional.
 Revisión de la literatura en torno a las intervenciones terapéuticas del uso de
hemocomponentes irradiados en el paciente oncológico en pediatría.3. Marco teórico
3.1 Marco conceptual
3.1.1 Terapia transfusional en paciente oncológico en pediatría:
Una definición apropiada para los términos que abarcan la terapia transfusional es la
establecida por el Consenso de la Sociedad Paraguaya de Pediatría. Que la determinan
como el uso de componentes sanguíneos obtenidos a partir de donantes con el fin de
reemplazar transitoriamente deficiencias adquiridas o congénitas de los
hemocomponentes . Al definir este concepto se debe relacionar con las diferentes
(2)
etapas fisiológicas que determinan la madurez en términos fisiológicos del paciente en
pediatría, y posteriormente resaltar las diferencias hematopoyéticas y el estado de
inmunodepresión que generan las neoplasias en este grupo de pacientes en particular;
junto a la interacción permanente con los agentes farmacológicos específicos usados en
el paciente oncológico en pediatría
Productos transfusionales: El término de hemoterapia implica el uso de sangre total
cada vez menos indicada y los componentes sanguíneos particulares que permitan
mantener un adecuado volumen intravascular, una entrega de oxigeno efectiva y el
mantenimiento permanente de la hemostasia. De esta manera los diferentes
componentes transfusionales buscan suplir de forma particular cada una de estas
necesidades fisiológicas. En orden de uso extendido de los componentes sanguíneos
encontramos que los glóbulos rojos empaquetados, las plaquetas y el plasma fresco
congelado son los más comunes
(3).
Glóbulos rojos empaquetados Desleucocitados (GREDL): Este componente
sanguíneo encargado del transporte de oxígeno a los diferentes tejidos es obtenido de la
sangre total mediante técnicas de centrifugación. Lo que implica que este
hemocomponente se encuentra combinado con un gran contenido de leucocitos, por lo10 Recomendaciones basadas en la evidencia de terapia transfusional en el
paciente oncológico en pediatría
que existen indicaciones obligatorias en torno a la depleción leucocitaria que determina
un nivel máximo de depleción leucocitaria establecido como parámetro internacional < 1
x 106 por unidad de glóbulos rojos con un volumen establecido de 250 cc. Estos
(3)
estándares internacionales han permitido una reducción de las reacciones
transfusionales e inmuno-modulación más efectiva; ya que se disminuye la carga de
citoquinas que potencialmente podrían ser transfundidas con un volumen mayor de
leucocitos por unidad de glóbulos rojos transfundida. Este efecto se ve reflejado con la
disminución actual en la tasa de reacciones febriles. Todo este efecto es más seguro al
realizar la leucofiltracion de los hemocomponentes en las transfusiones pediátricas que
busca además de potenciar los efectos inmunomoduladores dados por una mayor
filtración de leucocitos, permite obtener componentes con reducción del riesgo potencial
de transmisión de citomegalovirus en receptores negativos para este virus. Además de
las medidas descritas se indica el uso de irradiación con 25 Gy rayos gamma en
pacientes pediátricos inmunocomprometidos como en inmunodeficiencias severas en
pacientes en estado postransplante de medula ósea y en linfoma de Hodgkin entre otras
indicaciones
(4).
Plaquetas: Elemento fundamental para el mantenimiento funcional de la hemostasia.
Este componente se obtiene de sangre total o por técnica de aféresis, la diferencia entre
estos dos tipos de obtención radican en que las obtenidas de sangre total exponen al
receptor a varios donantes, mientras las adquiridas por aféresis son obtenidas de un solo
donante el cual es intervenido usando 2 vías venosas; la primera permite el paso a
través de un sistema separador de células especificas por centrifugación, logrando
remoción de plaquetas sobre los otros componentes celulares los cuales son devueltos al
donante por la segunda vía venosa De esta forma se logra reducir el riesgo de
(4).
exposición a agentes infecciosos que pueden generar patologías infecciosas tan severas
que pueden conducir a un síndrome de sepsis en los pacientes que requieran de esta
intervención y a elementos inmunológicamente activos para el receptor que pueden
(5)
desencadenar reacciones de respuesta antígeno anticuerpo que llevan al descenso
progresivo del conteo plaquetario total; partiendo de la base que existe mayor riesgo de
generar anticuerpos contra las plaquetas donadas por varios individuos con cargas
inmunológicas distintas que de un solo individuo en el caso de la aferesis. La efectividad
de una transfusión de plaquetas de 6 X109 plaquetas por Kg de peso debe incrementar el
conteo de plaquetas en 30 x 109 plaquetas totales y de esta manera garantizar de forma¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.apítulo 3 11
teórica el efecto hemostático que se busca al indicar la transfusión de este
hemocomponente en particular.
(6).
Plasma fresco congelado: Es obtenido de la separación por centrifugación de sangre
total o por aféresis, logrando un contenido promedio entre 200 a 250 cc. Para obtener
este hemoderivado el producto conseguido debe ser almacenado a una temperatura de
18 C o menos dentro de las 8 horas de la obtención. Si se garantiza este proceso este
producto puede ser almacenado por un año. Las indicaciones generales para el uso de
este hemocomponente es la reposición de factores (II, V, VII, VIII, IX y XI) en caso de
requerir la reposición del factor especifico en un paciente con sangrado activo, si existe
urgencia quirúrgica, en casos seleccionados de transfusión masiva, y por último en caso
de terapias anticoagulante combinadas para el manejo de trombosis en pacientes con
deficiencia de proteína C y S o Antitrombina III.
(6)
Crioprecipitados: se obtienen a partir de plasma fresco congelado luego de someterlo a
un proceso de descongelamiento a temperaturas entre 1oC a 6oC para después eliminar
el sobrenadante y así volverlo a congelar para mantenerlo a -18 oC consiguiendo un
volumen efectivo entre 10 a 15 ml y poder ser preservado por máximo un año a esta
temperatura.Este hemocomponente contiene la fracción crioglobulínica del plasma. Los
estándares internacionales determinan que una unidad de crioprecipitados debe contener
un mínimo de 80 U.I. de factor VIII, y una cantidad variable de fibrinógeno, aunque esta
no debe ser menor a 100 mg/unidad. También contiene factor Von Willebrand, un 30% de
factor XIII y fibronectina. Los crioprecipitados están indicados en pacientes con
deficiencia de los factores contenidos en caso de no contar con los factores específicos y
en disfibrinogenemia, hipofibrinogenemia o afibrinogenemia esta última indicación es
muy relevante para los pacientes que se encuentran recibiendo la enzima antineoplásica
L- asparaginasa dentro de los protocolos de quimioterapia.
(6)
Hemocomponentes irradiados: La enfermedad injerto contra huésped asociada a
transfusión (EICH-AT) es una complicación fatal que se presenta posterior a una
transfusión de un hemocomponente que contiene linfocitos T y además existe disparidad
en los antígenos de histocompatibilidad entre el donante y el receptor. Es así como se
define que el riesgo inherente a una transfusión de presentar esta complicación depende
del número y la viabilidad de linfocitos T y también de la susceptibilidad del receptor y el12 Recomendaciones basadas en la evidencia de terapia transfusional en el
paciente oncológico en pediatría
grado de disparidad del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) entre el donante y
el paciente. El número mínimo de linfocitos T transfundidos necesarios para provocar
EICH-AT es desconocido; además todos los hemocomponentes, incluyendo concentrado
de glóbulos rojos, concentrado de plaquetas y concentrados de granulocitos, contienen
linfocitos T viables e inmunocompetentes y por esto pueden estar implicados en el
desarrollo de EICH-AT.
(7,8)
Esta complicación se caracteriza por presentar compromiso multisistemico que
clásicamente incluye piel, sistema gastrointestinal e hígado asociado a una profunda
hipoplasia de medula ósea lo que provoca una mortalidad hasta del 90%. Con la
aparición de la leucodeplecion universal se ha reportado un descenso muy importante de
esta complicación sin alcanzar a abolirla como un riesgo asociado a la transfusión. Es así
como en este momento se indica a irradiación como la mayor tecnología para prevenir
EICH-AT asociado a la transfusión de hemocomponentes ya que es capaz de inactivar
los linfocitos residuales
(8).
En este momento se conoce que tanto la irradiación gamma como los rayos X son
válidas para prevenir EICH-AT por esta razón existen varios estudios en los que se
(8)
evalúa la dosis adecuada que inhiba la actividad de los linfocitos T y que al mismo tiempo
permita la viabilidad de los hemocompoentes . Si bien hay variabilidad en relación a la
dosis determinada y la conservación de la función y viabilidad de los hemocomponentes,
se han generado múltiples recomendaciones que han permitido estandarizar esta
práctica Por ejemplo Se describe en la literatura que la sobrevida de los glóbulos rojos
(7).
disminuye con la irradiación 658 y que la misma afecta la membrana eritrocitaria
provocando una pérdida de potasio intracelular y un incremento de Hb libre en plasma.
659 660 De estos efectos de la irradiación sobre los glóbulos rojos se determina el
tiempo máximo de almacenamiento de los hemocomponentes luego de la irradiación, por
el contrario no se ha descrito EICH--AT relacionada con transfusión asociada con
crioprecipitados, plasma fresco ni con otros derivados sanguíneos como concentrados
purificados de factores de coagulación o inmunoglobulinas.
Por ultimo en pacientes oncohematologicos en pediatría la mayoría de los casos de
EICH-AT han sido reportados en pacientes con enfermedades hematológicas malignas.
Los casos reportados distinguen patologías oncohematologicas como leucemias agudas¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.apítulo 3 13
bajo intenso tratamiento de quimioterapia. Los pacientes con enfermedad de Hodgkin,
con su asociado estado de inmunodeficiencia. Si bien los pacientes con diagnóstico de
linfoma no Hodgkin parecen ser menos susceptibles a adquirir EICH-AT, algunos casos
también han sido reportados. Por ultimo algunos tratamientos en particular como los
análogos de la purina (drogas altamente inmunosupresoras), como la fludarabina, se
relacionan como factor de riesgo En cuanto a los tumores sólidos los tratamientos con
(7).
quimioterapia actualmente combinan fármacos que cada vez más son intensamente
mieloablativo e inmunosupresor, condición que los hace susceptibles a desarrollar EICH-
AT. Y esta condición permite entender que ya existen algunos reportes en la literatura de
casos en pacientes con neuroblastomas y rabdomiosarcoma
(7).
Es importante anotar que esta guía asume de forma operativa que los componentes
sanguíneos son leucoreducidos siguiendo los parámetros internacionalmente aceptados
de <5X106 leucocitos en por lo menos 99% de componentes con el 95% de confianza
(9)
Como es descrito en la Revisión sistemática de la literatura de Simancas y Col 2012.
(10)
esta estrategia aporta un descenso en las complicaciones transfusionales tanto
infecciosas como no infecciosas, aunque en dicho estudio no se consiguió realizar un
análisis estadístico significativo por la gran heterogeneidad en los estudios analizados, se
logró comprobar que esta medida usada particularmente en glóbulos rojos
empaquetados disminuye el riesgo de reacciones alérgicas asociadas a la transfusión.
(10)
3.1.2 Guías de práctica clínica
Las guías de práctica clínica (GPC) son herramientas usadas para la construcción de
recomendaciones que se desarrollan mediante un proceso sistemático buscando una
solución adecuada simple y dinámica, basada en las diferentes opciones diagnósticas o
terapéuticas según sea la condición clínica que se esté evaluando. En efecto esta
herramienta metodológica se orienta hacia la obtención y análisis de la mejor evidencia
disponible para el manejo del problema de salud planteado como una pregunta de
investigación Es así como el fundamento principal de las GPC se encuentran en
(11).
establecer directrices flexibles que sirvan en el quehacer clínico a la hora de decidir la
actuación más indicada a un paciente en general. Recordando siempre que son pautas
que no pretenden atar el juicio clínico, si no que su interés es buscar la mayor14 Recomendaciones basadas en la evidencia de terapia transfusional en el
paciente oncológico en pediatría
experiencia publicada en torno a un tema y de esa manera establecer una respuesta
común en la que el resultado final se espera sea el mejor.
Para lograr estos objetivos se cuenta con herramientas epidemiológicas que describen y
conducen los pasos fundamentales para la generación de guías de práctica clínica
buscando en principio encontrar toda la evidencia publicada sobre el tema seleccionado,
para luego depurar esa búsqueda y con está lograr analizar todos los escritos que
exploren el tema en particular. La evaluación de estos documentos debe hacerse
mediante las más rigurosas estrategias y así encontrar la más objetiva y reproducible
evidencia.
En este trabajo se planteó el uso de conceptos básicos en Hemoterapia anudado a varias
herramientas epidemiológicas y con estos dos elementos contestar cuatro interrogantes
puntuales alrededor de la terapia transfusional en el paciente oncológico en pediatría, no
sin antes hacer una valiosa aclaración con la cual no se pretende con este documento
realizar una guía de práctica clínica, si no se plantea efectuar una serie de
recomendaciones en torno al tema indicado.4. Métodos
Este estudio se basa en la identificación sistemática y posterior revisión de la literatura
para así generar recomendaciones basadas en la evidencia sobre las indicaciones de
terapia transfusional en pacientes oncológicos en pediatría buscando específicamente
contestar cuatro preguntas de investigación sobre terapia transfusional en pediatría
tomando como base de organización el siguiente mapa de decisiones
(ver figura 1).
Figura 1. Mapa de decisiones del Grupo de recomendaciones analizadas con base en las
preguntas de investigación
FASES:
Formulación de las
p reguntas de
investigación
Búsqueda de la
evidencia
Evaluación de
la evidencia
Extracción de las
recomendaciones
Adaptación de
las
recomendacione
Conclusiones
Adaptado de: Guía metodológica para la elaboración de guías de atención integral en el sistema general de seguridad
social en salud Colombiano
(11).16 Recomendaciones basadas en la evidencia de terapia transfusional en el
paciente oncológico en pediatría
4.1 Formulación de preguntas clínicas
Luego de analizar los aspectos más usuales relacionados con la terapia transfusional en
el paciente oncológico en pediatría, se decidió abordar y formular las cuatro preguntas
clínicas.
4.2 Preguntas de investigación
1. ¿Cuáles son las indicaciones de trasfundir Glóbulos Rojos desleucocitados en los
niños, niñas y adolescentes con diagnóstico de enfermedad oncológica?
2. ¿Cuáles son las Indicaciones transfusionales de plaquetas en niños, niñas y
adolescentes con diagnóstico de enfermedad oncológica?
3. ¿Cuáles son Indicaciones transfusionales de crioprecipitados en niños, niñas y
adolescentes con diagnóstico de enfermedad oncológica?
4. ¿Cuáles son las Indicaciones transfusionales de productos irradiados en niños, niñas y
adolescentes con diagnóstico de enfermedad oncológica?
4.3 Formulación de preguntas en formato pico
Una vez establecidas las preguntas clínicas y siendo determinados los desenlaces
asociados a cada pregunta, se realizó el formato PICO/PECO para las preguntas
clínicas con las adaptaciones correspondientes para cada tipo de pregunta (ver anexo 1)
(11).
Realización de la Guía de práctica clínica: Una vez formuladas las preguntas clínicas, se
procedió a realizar una búsqueda sistemática de las Guía de Práctica Clínica orientada a
identificar todas las guías nacionales e internacionales disponibles.
4.4 Búsqueda de la evidencia
El grupo de trabajo desarrolló la estrategia de búsqueda, elaborada para cada aspecto
clínico por medio de la utilización de formatos de identificación de palabras relacionadas
con las preguntas clínicas que funcionaron como sustrato para la selección de términos
Mesh y palabras clave. Las estrategias finales fueron validadas con el experto temático.
Los filtros de búsqueda validados para la identificación de los diferentes tipos de estudio
para responder las preguntas fueron utilizados de acuerdo al tipo de aspecto clínico. SeCapítulo 17
restringió la búsqueda a estudios en inglés y español. La búsqueda fue realizada desde
enero de 1950 hasta octubre 2012 obteniendo 4230 títulos probables para la revisión
(11).
Las siguientes bases de datos se incluyeron en la búsqueda de la literatura:
 La librería Cochrane.
 MEDLINE.
 EMBASE.
 LILACS.
 Current controlled trials.
 CRD– Centre for Reviews and dissemination database.
 PAHO - catálogo de la biblioteca Sede de la OPS.
 WHOlIS - Sistema de Información de la biblioteca de la OMS.
 PubMed:
 Biomed central: http://www.biomedcentral.com/
 Registros de investigación: PdQ clinical trials database
ttp://www.cancer.gov/search/clinical_trials/
 NHMRc clinical trials centre: http://www.ctc.usyd.edu.au/
 Metabuscador Recursos Bibliográficos Universidad Nacional de Colombia
 Revista del Instituto Nacional de Cancerología
 Búsqueda de guías de práctica clínica.
 Literatura gris (informes técnicos, actas de congresos, tesis doctorales y ensayos
inéditos)
 búsqueda manual (artículos que han faltado en base de datos y lista de
referencia)
En el Anexo 1 se encuentran las estrategias de búsqueda.
4.5 Muestra
4.5.1 Criterios de inclusión
 Estudios que incluyan pacientes con citopenias asociadas a neoplasias malignas,
bien sea por enfermedad crónica, pérdidas sanguíneas, infiltración tumoral de la
médula ósea o como consecuencia de los tratamientos de radioterapia y
quimioterapia.18 Recomendaciones basadas en la evidencia de terapia transfusional en el
paciente oncológico en pediatría
Publicaciones con Indicaciones basadas en la evidencia para transfusiones en pacientes
pediátricos con diagnostico oncológico confirmado.
 Guías transfusionales en pacientes pediátricos en los que se incluyan pacientes
con patología oncológica.
 Estudios que evalúen indicaciones transfusionales en los que incluyan pacientes
oncológicos pediátricos.
4.5.2 Criterios de exclusión
Estudios que contengan terapia transfusional debida a citopenias secundarias a aplasia
medular, síndrome mielodisplásicos o enfermedades hematológicas no
oncohematológicas.
4.6 selección preliminar de estudios
De los 4230 títulos obtenidos se revisaron todos los resúmenes disponibles en las
diferentes bases de datos analizadas, y mediante los criterios de inclusión y exclusión y
teniendo en cuanta cumplir los objetivos del estudio, se realizó un primer filtro de estudios
los cuales cumplían con los objetivos explícitos en el trabajo.
Con la información obtenida se diligenció la base de datos la cual contiene 64 artículos
que pudieron ser de utilidad para el trabajo. (Ver tabla 1) Una vez fueron identificados se
incluyeron dentro de las preguntas aprobadas y estas a su vez fueron estructuradas en el
formato descrito. El resultado del paso anterior fue la selección de 14 artículos útiles para
la revisión formal de guías de práctica clínica y 4 revisiones Cochrane Library. Los
cuales se encuentran distribuidos en las preguntas de revisión sin importar si se repiten
en más de una pregunta5. Resultados esperados
 Generar recomendaciones adaptadas de guías de práctica clínica construidas con
métodos estadísticos validados, basadas en la revisión de la literatura en la
transfusión de hemocomponentes (glóbulos rojos empaquetados desleucocitados
(GREDL), plaquetas desleucocitadas y crioprecipitados) en oncología pediátrica.
 Elaborar recomendaciones adaptadas de guías construidas con métodos estadísticos
validados sobre el uso de productos irradiados en pacientes pediátricos con cáncer. Tabla 1. Selección preliminar de estudios
TIPO DE
TITULO AUTORES REFERENCIA COMENTARIO
ESTUDIO
P1. ¿Cuáles son las indicaciones de trasfundir Glóbulos Rojos desleucocitados en los niños, niñas y adolescentes con diagnóstico de enfermedad oncológica?
Large-scale UK audit of
blood transfusion
PJ Barrett-Lee, NP Bailey, MER Desde los 16 años
requirements and anaemia British Journal of Cancer (2000) 82(1), 93–97 Cohorte
O’Brien and E Wager4, hasta los 55 años.
in patients receiving
cytotoxic chemotherapy
Recombinant human
erythropoietin in cancer Jayesh Desai,George D. Best Practice & Research Clinical Haematology Solo relaciona
Revisión
related anemia: an Demetri (2005) 18, No. 3, pp. 389–406 Eritropoyetina
evidence-based review
Prospective investigation of
transfusion transmitted Regan F, Hewitt P, Barbara J, British Medical Journal (2000); 320, No. 12, pp. Solo evalúa infección en
Cohorte
infection in recipients of Contreras M. 403-406. transfusión
over 20 000 units of blood
Prior Red Blood Cell
Transfusions in Cancer
Patients Increase
the Risk of Subsequent Couture F., Turner A. Melosky A, Cohorte Nivel de HB para
The Oncologist (2005); 10:63-71
Transfusions With or Xiu C,Plante D,Lau E,Quirtf I. prospectivo trasfusión con EPO
Without Recombinant
Human Erythropoietin
Management
Management of anaemia in
patient with cancer: Guardiola E, Morschhauser F ,
Cohorte
results of the F-ACT study Jacques J, Zambrowski Bull Cancer 2007 (1994); (10) : 907-14 Idioma Francés
multicentrico
(French Anaemia Cancer ,Antoine C.
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Illoh O, Kaplan L, Katz L, Rao
From the AABB* Transfusion
S.Capítulo 21
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Surgery (2012);Volume 152, Number 3: 44-54.
continued reason A, Abrams J, Habermann E. adultos años
for concern
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Wong E,Albuerne E, Moscow J, Pediatric Blood and Cancer February (2005)
practicing pediatric Cohorte indicaciones por
Luban N. Volume 44, Issue 2, pages 119–127,
hematology/oncology especialistas
specialists†
Cost of Outpatient Blood Costo de transfusión en
Cre´mieux P, Barrett B, Journal of Clinical Oncology, Vol 18, No 14 (July),
Transfusion in Cancer Cohorte pacientes oncológicos
Anderson K, Slavin M. 2000: pp 2755-2761
Patients Adultos
Calidad de vida y uso
Anemia and Cancer:
Correa F, Bartesaghi L,Pirotto L. Arch med Int Montevideo (2004) XXVI;1-2:11-16. Revisión de eritropoyetina en
Update on a current Topic
cáncer.
Leukoreduction for the METANALISIS
prevention of adverse Simancas D , Martí A, Hidalgo Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, COCHRANE de
Leucoreducciòn
reactions from R, Bangdiwala S. Issue 3. Art. No.: CD009745: 1-13. todos los productos
allogeneic blood transfusion y leucoreducciòn
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Associated with Epoetin
and
Ross S, Allen E, Henry D, Revisión
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Goodnough L. literatura.
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Blood transfusions for
Solo en cáncer
anaemia in patients with Preston N, Hurlow A, Brine J, Cochrane Database of Systematic Reviews METANALISIS
avanzado en adultos y
advanced Bennett M. (2012), Issue 2. Art. No.: CD009007. COCHRANE
niños.
cancer22 Recomendaciones basadas en la evidencia de terapia transfusional en el
paciente oncológico en pediatría
Gibson B, Todd A, Roberts I,
Pamphilon D, Rodeck C, Bolton Guía transfusional Todos los
Transfusion guidelines for M, Burbin G, Duguid J, Boulton British Journal of Haematology (2004) 124 (4); en pediatría Hemocomponentes en
neonates and older children F, Cohen H, Smith N, 433–453 basada en la pediatría no discriminan
McClelland D, Rowley M, Turner evidencia. pacientes oncológicos.
G.
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management of
chemotherapy-induced Repetto L, Moeremans K, Guías basadas en Niveles de transfusión
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treatment
Blood Transfusions in
Artículo de revisión de
Children With Cancer and
todos los
Hematologic Buchanan G. Pediatr Blood Cancer 2005;44:114–116 Artículo de revisión
Hemocomponentes
Disorders: Why, When, and
descriptivo.
How?
Su enfoque es en
Recommendations for the Liumbruno G, Bennardello F, Revisión con
adultos y es muy poco
transfusion of red blood Lattanzio A, Piccoli P, Rossetti Blood Transfus (2009); 7: 49-64 grados de
lo que habla de
cells G. evidencia
Oncología.
Recommendations for
Recomendaciones Todos los
Estimating the Need for Pan American Health
Pan American Health Organization, 2010 generales hemocomponentes en
Blood and Blood Organization
transfusionales el banco de sangre
Components
Transfusion thresholds and Metanalisis
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Academy of medicine
Singapure)
Transfusion risk in cancer
patients with chemotherapy-
induced
anemia when initiating Canon JL, Vansteenkiste J,
darbepoetin alfa therapy at Hedenus M, Gascon P,
Uso de trombopoyetina
a baseline Bokemeyer C, Ludwig H, Med Oncol (2012) 29:2291–2299 Estudio de fase III
en cáncer
hemoglobin level of <9 g/dL Vermorken J, Legg J, Pujol B,
versus 9 to <10 g/dL versus Bridges K.
‡10 g/dL:
an exploratory analysis of a
phase 3 trial
Clinical practice guidelines Guías de manejo
National Comprehensive Cancer
in oncology: cancer and Sabbatini P. de anemia en
Network
treatment-related anemia. cáncer.
Cancer and Chemoterapy
Rodgers G, Becker P,Bennet C,
induced Anemia National Comprehensive Cancer Network Practice Guías de manejo
Cella D,Chanan A, Chesney C.
Guidelines in Oncology- v 3. 2009 en oncología.
et al.24 Recomendaciones basadas en la evidencia de terapia transfusional en el
paciente oncológico en pediatría
2. ¿Cuáles son las Indicaciones transfusionales de plaquetas en niños, niñas y adolescentes con diagnóstico de enfermedad oncológica?
Evaluation of Platelet
Division of Hematology, Department of Medicine,
Transfusion Thresholds in
Jichi Medical University, Shimotsuke
Patients with Acute Satoko Oka, Kazuo Muroi, asaki Cohorte Cifra de transfusión de
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Prophylactic platelet
Estudio clínico
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controlado Pacientes con LMA
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prospectivo no mayores de 15 años.
myeloid leukemia: Millá F, Feliu E.
ciego
10,000/μL versus 20,000/μL
Prophylactic platelet
transfusions from healthy Goodnough L, . Kuter
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undergoing treatment with DiPersio J, Romo J.
thrombopoietin
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Howard S, Gajjar A, Ribeiro
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Seftel M, Growe G, Petraszko T, Leucoreducciòn
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Barrett B, Le A, Lee C. plaquetaria
alloimmunization and
refractorinessCapítulo 25
A Phase I Clinical,
Pharmacologic, and
Biologic Study of
Thrombopoietin and
Granulocyte Colony-
Estudio clínico
Stimulating Factor in
Angiolillo A,Davenport V, Bonilla controlado Uso de trombopoyetina
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ciego
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Pamphilon D, Rodeck C, Bolton Guía transfusional Todos los
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paciente oncológico en pediatría
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and post-national coverage Schulman KL, Stepanski EJ.
determination (NCD):
results from a multicenterCapítulo 27
chart review
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transfusion thresholds for Guías de práctica
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Erdmann G,McDermid A, con patología
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Choquette A,McCory M. oncohematologica
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Gibson B, Todd A, Roberts I,
Pamphilon D, Rodeck C, Bolton Guía transfusional Todos los
Transfusion guidelines for M, Burbin G, Duguid J, Boulton British Journal of Haematology (2004) 124 (4); en pediatría Hemocomponentes en
neonates and older children F, Cohen H, Smith N, 433–453 basada en la pediatría no discriminan
McClelland D, Rowley M, Turner evidencia pacientes oncológicos.
G.
Guía de práctica
Uso De Transfusiones En Pozo A. Kuperman S. Benzadon institucional Todos los
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Argentina.
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practice guidelines 1/2011. of Anestesiologist, Singapore,
CPG-Blood-Transfusion-Final Guidelines
Clinical Blood Transfusion. College of Surgeons Singapure,
Academy of medicine
Singapure)
3. Cuáles son Indicaciones transfusionales de crioprecipitados en niños, niñas y adolescentes con diagnóstico de enfermedad oncológica ?
The impact of prophylactic
fresh-frozen plasma and
cryoprecipitate on the Uso de crioprecipitados
incidence of central nervous y plasma como
Abbott L, Deevska M,Fernandez Blood, 10 December 2009 Volume 114, Number Casos y control
system thrombosis and profilaxis para trombosis
C,Dix D, Price V, Wang H. 25: 5146- 5151. retrospectivo
hemorrhage in children with de SNC en LLA por L-
acute lymphoblastic Asparaginasa.
leukemia receiving
asparaginase28 Recomendaciones basadas en la evidencia de terapia transfusional en el
paciente oncológico en pediatría
Gibson B, Todd A, Roberts I,
Pamphilon D, Rodeck C, Bolton Guía transfusional Todos los
Transfusion guidelines for M, Burbin G, Duguid J, Boulton British Journal of Haematology (2004) 124 (4); en pediatría Hemocomponentes en
neonates and older children F, Cohen H, Smith N, 433–453 basada en la pediatría no discriminan
McClelland D, Rowley M, Turner evidencia pacientes oncológicos.
G.
Revisa todos los
Transfusion issues in Thrombosis Research 129, Supplement 1 (2012)
Federici A, Vanelli C, Arrigoni L. Artículo de revisión Hemocomponentes en
cancer patients S60–S65
oncología
Cryoprecipitate for
transfusion: which patients
Tinegate H Allard S, Grant C,
receive it and Cohorte En Inglaterra para todos
S. Hennem S KilnerM, Rowley Transfusion Medicine, (2012) 22, 356–361
why? A study of patterns of prospectivo los pacientes. 47 niños
M, Seeney F. Stanworth S
use across three regions in
England
Guía de práctica
Uso De Transfusiones En Pozo A. Kuperman S. Benzadon institucional Todos los
Rev. argent. transfus;33(3/4):233-245, 2007.
Pediatria. R, Fernandez J, Kiman R. hospital Garrahan hemocomponentes.
Argentina.
Ministry Of Health
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HSA - MOH Clinical Physicians Singapure, College
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practice guidelines 1/2011. of Anestesiologist, Singapore,
CPG-Blood-Transfusion-Final Guidelines
Clinical Blood Transfusion. College of Surgeons Singapure,
Academy of medicine
Singapure)
Guidelines for the use of
Chairman J, Atterbury C, Bolton
fresh-frozen plasma, British Journal of Haematology, (2004) 126, 11– Guía de práctica
M, Murphy M, Thomas D, Yates
cryoprecipitate 28. clínica.
S, Williamson M.
and cryosupernatant
Transfusion Services in the
Guidelines for the Blood United Kingdon TSO, London (7th edn). URL Guía de práctica
Transfusion Services http://www.officialdocuments. de centros de
in the UK (2005) gov.uk/document/other/01170 hemoterapia.
4. Cuáles son las Indicaciones transfusionales de productos irradiados en niños, niñas y adolescentes con diagnóstico de enfermedad oncológica?Capítulo 29
Variation in blood
component irradiation Anderson K, Goodnough L, M
Artículo de revisión
practice: implications for Sayers M, Pisciotto P, Kurtz S, Asociación con EICH y
Blood, (1991) Vol77, No 10:2096-2102 Análisis de cohorte
prevention of transfusion- Lane P, Anderson C Silberstein trasfusión
multicentrica.
associated graft-versus- L.
host disease
Guidelines on the use of
irradiated blood
components prepared Treleaven J, Gennery A, Marsh Guías de práctica
British Journal of Haematology, (2010) 152, 35– Criterios de uso de
by the British Committee for J, Norfolk D, Page L, Parker A clínica basadas en
51. productos irradiados.
Standards in Haematology Saran F, Thurston J, Webb D. la evidencia.
blood
transfusion task force
Gibson B, Todd A, Roberts I,
Pamphilon D, Rodeck C, Bolton Guía transfusional Todos los
Transfusion guidelines for M, Burbin G, Duguid J, Boulton British Journal of Haematology (2004) 124 (4); en pediatría Hemocomponentes en
neonates and older children F, Cohen H, Smith N, 433–453 basada en la pediatría no discriminan
McClelland D, Rowley M, Turner evidencia pacientes oncológicos.
G.
Guidelines on gamma
irradiation of blood Chapman J, Finney R, Forman
Guías de práctica
componentes for the K, Kelsey P, Knowles J, Napier Criterios de uso de
Transfusion Medicine 1996,6,261-271. clínica basadas en
prevention of transfusion- P, Philips P, Mitchel R, Murphy productos irradiados.
la evidencia.
associated graft versus host M, Waters A, Wood J.
disease.
Gibson B, Todd A, Roberts I,
Pamphilon D, Rodeck C, Bolton Guía transfusional Todos los
Transfusion guidelines for M, Burbin G, Duguid J, Boulton British Journal of Haematology (2004) 124 (4); en pediatría Hemocomponentes en
neonates and older children F, Cohen H, Smith N, 433–453 basada en la pediatría no discriminan
McClelland D, Rowley M, Turner evidencia pacientes oncológicos.
G.
Guía de práctica
Uso De Transfusiones En Pozo A. Kuperman S. Benzadon institucional Todos los
Rev. argent. transfus;33(3/4):233-245, 2007.
Pediatria. R, Fernandez J, Kiman R. hospital Garrahan hemocomponentes.
Argentina.
Ministry Of Health
HSA - MOH Clinical Singapore.(College Of family
http://es.scribd.com/doc/57067687/SINGAPORE- Clinical Practice
practice guidelines 1/2011. Physicians Singapure, College
CPG-Blood-Transfusion-Final Guidelines
Clinical Blood Transfusion. of Anestesiologist, Singapore,
College of Surgeons Singapure,30 Recomendaciones basadas en la evidencia de terapia transfusional en el
paciente oncológico en pediatría
Academy of medicine
Singapure)
ESTUDIOS SEECCIONADOS
SIN EVIDENCIA SUFICIENTE
EN LOS ESTUDIOS
SELECCIONADOS SERAN
USADOS
ESTUDIOS DESCARTADOSEvaluación de la calidad de guías de práctica clínica
Para conseguir este objetivo se utilizó el método AGREE II (Appraisal of Guidelines
Research and Evaluation) , el cual se usó para la Evaluación de guías de práctica de
(17)
clínica y con este obtener recomendaciones en terapia transfusional para pacientes
oncológicos en pediatría.
Cada guía fue evaluada usando los ítems contenidos en los diferentes dominios de la
herramienta y se procedió a establecer un puntaje total. Así mismo, una vez evaluados
todos los dominios, se emitió un juicio sobre la calidad global de la guía, usando las
siguientes directrices.
Método AGREE II para la evaluación de guías de práctica clínica:
Evaluación de las guías obtenidas: Para la realización de este objetivo se realizó el
siguiente cuestionario.
1. Evaluar el objetivo general de la guía
2. Evaluar si los aspectos de salud cubiertos por la guía son específicamente
descritos
3. Evaluar si la población a la cual se pretende aplicar la guía esta específicamente
descrita
4. Evaluar si el grupo que desarrolla la guía incluye individuos de todos los grupos
profesionales relevantes
5. Evaluar si se tuvieron en cuenta los puntos de vista y preferencias de la población
estudiada.
6. Evaluar si los usuarios de la guía están claramente definidos.
7. Evaluar el uso de métodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia
8. Evaluar si los criterios de selección de la evidencia son descritos con claridad
9. Evaluar si las fortalezas y limitaciones del conjunto de evidencia están claramente
descritas
10. Evaluar si los métodos usados para formular las recomendaciones están
claramente descritos
11. Evaluar si al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios
en salud, los efectos secundarios y los riesgos
12. Evaluar si hay una relación explicita entre cada una de las recomendaciones y las
evidencias en las que se basan
13. Determinar si la guía ha sido revisada por expertos externos antes de su
publicación32 Recomendaciones basadas en la evidencia de terapia transfusional en el
paciente oncológico en pediatría
14. Evaluar si se incluye un procedimiento para actualizar la guía.
15. Evaluar si las recomendaciones son específicas y no ambiguas
16. Evaluar si las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condición de
salud se presenta claramente
17. Evaluar si la recomendaciones claves son fácilmente identificables
18. Evaluar si la guía describe factores facilitadores y barreras para su aplicación
19. Evaluar si la guía proporciona consejo y/o herramientas sobre como las
recomendaciones pueden ser llevadas a la practica
20. Evaluar si se consideraron las posibles implicaciones de la aplicación de las
recomendaciones, sobre los recursos.
21. Evaluar si la guía ofrece criterios para la monitorización y/o auditoria
22. Evaluar si los puntos de vista de la entidad financiadora no influencio el contenido
de la guía
23. Evaluar si se abordaron y registraron los conflictos de interese de los miembros
del grupo elaborador de la guía
Cada una de estas preguntas se evalúa de la siguiente manera:
1 2 3 4 5 6 7
La calidad más La calidad más
baja posible alta posible
Tabla No 2.
Al finalizar la evaluación de todas las preguntas se realiza la evaluación global de la guía la cual
se determina de la siguiente manera.
1 2 3 4 5 6 7
La calidad más La calidad
baja posible más alta
posible
Tabla No 3.
Por último se determina si basado en la evaluación anterior el evaluador recomendaría
esta guía tomando en cuenta las siguientes opciones.
 Si la recomendaría
 Sí, pero con modificaciones
 No la recomendaría.Capítulo 33
En caso de recomendarla se evaluara de forma particular para así determinar su uso en
las recomendaciones
(17).
Una vez surtidos los pasos anteriormente descritos, se procedió a la obtención y análisis
de las guías de práctica clínica valoradas como adecuadas por el instrumento AGRRE II
de las cuales se obtuvieron 11 guías de práctica clínica tomando como insumo
(ver tabla 4),
las calificaciones de calidad y el potencial de implementación de las mismas siguiendo
los criterios contenidos en la matriz de decisión de adaptación.Tabla 4. Evaluación de la calidad de guias de practica clinica por el metodo AGREE II
TIPO DE PUNTUACION
TITULO AUTORES REFERENCIA COMENTARIO
ESTUDIO AGREE II
P1. ¿Cuáles son las indicaciones de trasfundir glóbulos Rojos desleucocitados en los niños, niñas y
adolescentes con diagnóstico de enfermedad oncológica?
Carson J, Grossman Annals of Clinical Practice Guía de practica
Red Blood Cell B, Kleinman S, Internal Guideline on Red adultos
Transfusion: A Tinmouth A, Medicine (2012) Blood Cell
Clinical Practice Marques M, Fung M, Volume 157 • Transfusion 6
Guideline Holcomb J, Illoh O, Number 1: 50-
From the AABB* Kaplan L, Katz L, 59.
Rao S.
Gibson B, Todd A, British Journal of Guía transfusional Todos los
Roberts I, Pamphilon Hematology en pediatría Hemocomponente
Transfusion D, Rodeck C, Bolton (2004) 124 (4); basada en la s en pediatría no
guidelines for M, Burbin G, Duguid 433–453 evidencia discriminan
6
neonates and J, Boulton F, Cohen pacientes
older children H, Smith N, oncológicos.
McClelland D,
Rowley M, Turner G.
European Repetto L, Cancer Guías basadas en Niveles de
guidelines for the Moeremans K, Treatment la evidencia transfusión de
management of Annemans L. Reviews 32 GRE. Manejo
chemotherapy- (2006) S5– S9 eritropoyetina
4
induced anaemia
and health
economic aspects
of treatmentCapítulo 35
Pozo A. Kuperman Rev. argent. Guía de práctica Todos los
Uso De S. Benzadon R, transfus;33(3/4): institucional Hemocomponente
Transfusiones En Fernandez J, Kiman 233-245, 2007. hospital Garrahan s. 7
Pediatría. R. Argentina.
Ministry Of Health http://es.scribd.co Clinical Practice
Singapore.(College m/doc/57067687/ Guidelines
Of family Physicians SINGAPORE-
HSA - MOH
CPG-Blood-
Singapure, College
Clinical practice Transfusion-Final
of Anestesiologist,
guidelines 1/2011. 6
Singapore, College
Clinical Blood
of Surgeons
Transfusion.
Singapure, Academy
of medicine
Singapure)
Clinical practice Sabbatini P. National Guías de manejo
guidelines in Comprehensive de anemia en
oncology: cancer Cancer cáncer
4
Network
and
treatment-related
anemia.
Rodgers G, Becker National Guías de manejo
P,Bennet C, Cella Comprehensive en oncología.
Cancer and D,Chanan A, Cancer Network
Practice
Chemoterapy Chesney C. et al. 5
Guidelines in
induced Anemia
Oncology- v 3.
2009
2. Cuales son las Indicaciones transfusionales de plaquetas en niños, niñas y adolescentes con diagnóstico de
enfermedad oncológica?36 Recomendaciones basadas en la evidencia de terapia transfusional en el
paciente oncológico en pediatría
Gibson B, Todd A, British Journal of Guía transfusional Todos los
Roberts I, Pamphilon Haematology en pediatría Hemocomponente
Transfusion D, Rodeck C, Bolton (2004) 124 (4); basada en la s en pediatría no
guidelines for M, Burbin G, Duguid 433–453 evidencia discriminan
6
neonates and J, Boulton F, Cohen pacientes
older children H, Smith N, oncológicos.
McClelland D,
Rowley M, Turner G.
Platelet Schiffer C, Anderson Journal of Guía basadas en la Todas las edades.
Transfusion for K, Bennett Clinical evidencia ASCO.
Patients With C,Bernstein S, Elting Oncology, Vol
Cancer: Clinical L, Goldsmith M. 19, No 5 (March
Practice 1), 2001: pp 6
Guidelines 1519-1538
of the American
Society of Clinical
Oncology
Avvisati G, Tirindelli Critical Reviews Revisión En todas las
Thrombocytopenia
M, Annibali O. in bibliográfica y guía edades.
and hemorrhagic
Oncology/Hemat practica 3
risk in cancer
ology 48S
patients
(2003) S13–S16
British Committee for Br J Haematol. Guías Británicas Uso de plaquetas
Guidelines for the Standards in 2003 basadas en la en todos los
use of platelet Haematology, Blood Jul;122(1):10-23. evidencia escenarios. 7
transfusions. Transfusion Task
Force.
Guideline for Barnard D, Portwine Edmonton Guías de práctica Terapia
platelet transfusion C, Sung L, Dupuis (Alberta): C17 clínica basadas en transfusional en el
6
thresholds for L,Romanick M, Council; 2011 la evidencia. paciente pediátrico
pediatric Erdmann Mar. 55 p. con patologíaCapítulo 37
hematology/oncolo G,McDermid A, oncohematologica
gy patients. Choquette A,McCory
M.
3. ¿Cuáles son Indicaciones transfusionales de crioprecipitados en niños, niñas y adolescentes con diagnóstico
de enfermedad oncológica?
Gibson B, Todd A, British Journal of Guía transfusional Todos los
Roberts I, Pamphilon Haematology en pediatría Hemocomponente
Transfusion D, Rodeck C, Bolton (2004) 124 (4); basada en la s en pediatría no
guidelines for M, Burbin G, Duguid 433–453 evidencia discriminan
6
neonates and J, Boulton F, Cohen pacientes
older children H, Smith N, oncológicos.
McClelland D,
Rowley M, Turner G.
Pozo A. Kuperman Rev. argent. Guía de práctica Todos los
Uso De
S. Benzadon R, transfus;33(3/4): institucional hemocomponentes
Transfusiones En 7
Fernandez J, Kiman 233-245, 2007. hospital Garrahan .
Pediatría.
R. Argentina.
Ministry Of Health http://es.scribd.co Clinical Practice Todos los
Singapore.(College m/doc/57067687/ Guidelines hemocomponentes
Of family Physicians SINGAPORE- Con niveles de
HSA - MOH
CPG-Blood-
Singapure, College evidencia
Clinical practice Transfusion-Final
of Anestesiologist,
guidelines 1/2011. 6
Singapore, College
Clinical Blood
of Surgeons
Transfusion.
Singapure, Academy
of medicine
Singapure)38 Recomendaciones basadas en la evidencia de terapia transfusional en el
paciente oncológico en pediatría
Chairman J, British Journal of Guía de práctica Plasma fresco y 6
Atterbury C, Bolton Haematology, clínica. crioprecipitados
Guidelines for the M, Murphy M, (2004) 126, 11–
28.
use of fresh-frozen Thomas D, Yates S,
plasma, Williamson M.
cryoprecipitate
and
cryosupernatant
4. ¿Cuáles son las Indicaciones transfusionales de productos irradiados en niños, niñas y adolescentes con
diagnóstico de enfermedad oncológica?
Guidelines on the Treleaven J, British Journal of Guías de práctica Criterios de uso de
use of irradiated Gennery A, Marsh J, Hematology, clínica basadas en productos
blood components Norfolk D, Page L, (2010) 152, 35– la evidencia. irradiados.
prepared Parker A Saran F, 51.
by the British Thurston J, Webb D.
7
Committee for
Standards in
Hematology blood
transfusion task
force
Gibson B, Todd A, British Journal of Guía transfusional Todos los
Roberts I, Pamphilon Hematology en pediatría Hemocomponente
Transfusion D, Rodeck C, Bolton (2004) 124 (4); basada en la s en pediatría no
guidelines for M, Burbin G, Duguid 433–453 evidencia discriminan
6
neonates and J, Boulton F, Cohen pacientes
older children H, Smith N, oncológicos.
McClelland D,
Rowley M, Turner G.Capítulo 39
Guidelines on Chapman J, Finney Transfusión Guías de práctica Criterios de uso de
gamma irradiation R, Forman K, Kelsey Medicine clínica basadas en productos
of blood P, Knowles J, Napier 1996,6,261-271. la evidencia. irradiados.
components for P, Philips P, Mitchel
the prevention of R, Murphy M, Waters 5
transfusion- A, Wood J.
associated graft
versus host
disease.
Pozo A. Kuperman Rev. Argent. Guía de práctica Todos los
Uso De
S. Benzadon R, Transfus;33(3/4) institucional hemocomponentes
Transfusiones En 7
Fernandez J, Kiman :233-245, 2007. hospital Garrahan .
Pediatría.
R. Argentina.
Ministry Of Health http://es.scribd.co Clinical Practice Todos los
Singapore.(College m/doc/57067687/ Guidelines hemocomponentes
Of family Physicians SINGAPORE- . Con niveles de
HSA – MOH
CPG-Blood-
Singapure, College evidencia
Clinical practice Transfusion-Final
of Anestesiologist,
guidelines 1/2011. 6
Singapore, College
Clinical Blood
of Surgeons
Transfusion.
Singapure, Academy
of medicine
Singapure)Por último se tomaron una serie de recomendaciones para la organización y posterior
adaptación de la información evaluada, usando la herramienta ADAPTE Methodology,
desarrollada por el grupo colaborativo del mismo nombre la cual examina mediante un
proceso sistemático, considerar el uso y/o las actualizaciones de las guías de práctica
clínica existentes en el contexto de la organización y comparación de la evidencia
descrita por cada una, para lograr la aplicación de las recomendaciones en diferentes
contextos y así obtener el mayor beneficio de las guías de práctica clínica
seleccionadas según las recomendaciones contenidas en el manual metodológico del
.(11)
Ministerio de la Protección Social Obteniendo al final 10 guías de práctica clínica, ya
(11).
que una de las guías seleccionadas se encuentra actualizada
(ver tabla 5)
Tabla 5 Características generales de las guías escogidas para la determinación de las
recomendaciones:
Tabla de resumen sobre las características generales de la guías obtenidas
No. Titulo Grupo País Idioma Fecha Fecha Puntuaci
Guí Realizador de Final de ón
AGREE
a Publicaci búsqued
II
ón a
1. Transfusion Gibson B, Reino Ingles 2004 Noviem 6
guidelines for Todd A, Unido bre
neonates and Roberts I, Et 2012
older children al.
For The
British
Committee
for
Standards in
Haematolog
y, 1994).
Cancer and Rodgers G, Estados Ingles 2009 Noviem 5
2. Chemotherapy Becker Unidos bre
induced Anemia P,Bennet C, de 2012
Et al. For NorteCapítulo 41
National América
Comprehens
ive Cancer
Network
Practice
Guidelines in
Oncology
Uso De Pozo A. Argenti Españ 2011 Noviem 7
3. Transfusiones En Kuperman S. na ol bre
Pediatría. Benzadon R 2012.
y col.
Hospital
Garrahan
Argentina.
4 HSA - MOH Ministry Of Singap Ingles 2011 Noviem 6
. Clinical practice Health ur bre
guidelines Singapore. 2012.
1/2011. Clinical
Blood
Transfusion.
Red Blood Cell Carson J, Estados Ingles 2012 Noviem 6
5. Transfusion: A Grossman B, Unidos bre
Clinical Practice Kleinman S, 2012.
Guideline Et al. For
From the AABB* The clinical
Transfusion
Medicine
Committee
of the AABB42 Recomendaciones basadas en la evidencia de terapia transfusional en el
paciente oncológico en pediatría
2 . Cuáles son las Indicaciones transfusionales de plaquetas en niños, niñas y adolescentes
con diagnóstico de enfermedad oncológica?
Platelet Schiffer C, Estados Ingles 2001 Noviem 6
6. Transfusion for Anderson K, Unidos bre
Patients With Bennett C. 2012.
Cancer: Clinical Et al For
Practice ASCO.
Guidelines
of the American
Society of
Clinical Oncology
Guidelines for the British Reino Ingles 2003 Noviem 7
7. use of platelet Committee Unido bre
transfusions. for 2012.
Standards in
Haematolog
y
Guideline for Barnard D, Canadá Ingles 2011 Noviem 6
8. platelet Portwine C, bre
transfusion Sung L, Et 2012.
thresholds for al. For the
pediatric National
hematology/oncol Guideline
ogy patients. Clearinghou
se
3. Cuáles son Indicaciones transfusionales de crioprecipitados en niños, niñas y
adolescentes con diagnóstico de enfermedad oncológica?
Guidelines for the Chairman J, Reino Ingles 2004 Noviem 6
9. use of fresh- Atterbury C, Unido bre
frozen plasma, Bolton M, Et 2012.
cryoprecipitate al. For
and BritishCapítulo 43
cryosupernatant Committee
for
Standards in
Haematolog
y, Blood
Transfusion
4. Cuáles son las Indicaciones transfusionales de productos irradiados en niños, niñas y
adolescentes con diagnóstico de enfermedad oncológica?
Guidelines on Treleaven J, Reino Ingles 2010 Noviem 7
10. the use of Gennery A, unido bre de
irradiated blood Marsh J, Et 2012.
components al. For
prepared Department
by the British of
Committee for Haematolog
Standards in y,
Haematology Royal
blood Marsden
transfusion task Hospital
force NHS
En coherencia con el proceso previamente desarrollado, para la elaboración de las
recomendaciones de terapia transfusional en oncología en la edad pediátrica y
buscando contestar las cuatro preguntas de investigación se obtuvieron 10 guías de
práctica clínica que cumplían con los objetivos descritos Asimismo se decidió
(ver tabla 5).
adicionar las cuatro revisiones sistemáticas halladas en The Cochrane Library
(ver tabla 6),
teniendo en cuenta su adecuado poder estadístico y la utilidad que ofrecían en el objetivo
principal de las recomendaciones. Con toda esta información se realizó la extracción y
adaptación de los aspectos relevantes al contexto regional usando adicionalmente
algunas elementos específicos de la herramienta epidemiológica ADAPTE según las
recomendaciones del manual metodológico del Ministerio de la Protección Social (ver
(11)
figura 2) y así contestar las preguntas de investigación con niveles de evidencia y grados
de recomendación(ver anexo 3).P1. ¿Cuales son las indicaciones de trasfundir glóbulos rojos desleucocitados en los niños, niñas y adolescentes con diagnóstico de
enfermedad oncológica?
TITULO AUTORES REFERENCIA TIPO DE ESTUDIO COMENTARIO EVALUACION DE LA
EVIDENCIA
Cochrane Database
Leukoreduction for the Meta-análisis Todas las recomendaciones
Simancas D , of Systematic
prevention of adverse reactions incluye todos los son obtenidas para
Martí A, Hidalgo Reviews 2012, (++)
from productos y pacientes que requieran
R, Bangdiwala S. Issue 3. Art. No.:
allogeneic blood transfusion leucoreducciòn. transfusiones.
CD009745: 1-13.
Cochrane Database
Blood transfusions for anaemia Preston N, of Systematic
Meta- análisis Solo en cáncer avanzado en
in patients with advanced Hurlow A, Brine J, Reviews (2012), (++)
Cochrane adultos y niños.
cancer Bennett M. Issue 2. Art. No.:
CD009007.
Transfusion thresholds and
Cochrane Database
other strategies for guiding Meta-análisis
of Systematic Solo glóbulos rojos en
allogeneic red blood cell Carson J, Carless Revisión
Reviews 2012, diferentes escenarios (++)
transfusion (Review) P, Hebert P. Bibliográfica
Issue 4. Art. No.: clínicos
Cochrane
CD002042.
2. ¿Cuáles son las Indicaciones transfusionales de plaquetas en niños, niñas y adolescentes con diagnóstico de enfermedad oncológica?
Estcourt L,
Prophylactic platelet
Stanworth S, Cochrane Database Transfusión de plaquetas en
transfusion for prevention of
Doree C, of Systematic enfermedades
bleeding in patients with Meta-análisis
Hopewell S, Reviews 2012, hematológicas , (++)
hematological disorders after Cochrane
Murphy M, Issue 5. Art. No.: quimioterapia y trasplante
chemotherapy and stem cell
Tinmouth A, CD004269. de células hematopoyéticas
transplantation (Review).
Heddle N
Tabla 6. Evaluación de las revisiones sistemáticas Cochrane Library6. Metodología
Figura 2.
ADAPTE
USO DE META-
ANALISIS7. Resultados
1. Indicaciones para trasfundir Glóbulos Rojos desleucocitados en los niños, niñas y
adolescentes con diagnóstico de enfermedad oncológica:
7.1 Principios generales
La fisiopatología que origina la anemia en el cáncer se agrupa en tres categorías:
disminución de la producción de glóbulos rojos (GR), incremento en la destrucción de los
GR y pérdidas sanguíneas. Aun sin distinguir la etiología que lo desencadena esta es
una condición muy común en los pacientes oncológicos. No se puede olvidar que una de
las causas más importantes esta dada por efectos secundarios al tratamiento el cual
genera fenómenos de aplasia medular que condicionan esta entidad; existen estudios
clínicos controlados que describen el efecto mielosupresor de los agentes citotoxicos y
que además demuestran que este es acumulable; por ejemplo el estudio de Wilson y
col reporta un incremento de la anemia (hemoglobina < 12 g/dl) de 19.5% en el primer
.(18)
ciclo hasta 46.7% luego del 5 ciclo de quimioterapia, demostrando el incremento gradual
a través de los ciclos, lo que determina un gran requerimiento transfusional. No hay que
olvidar que este síndrome puede presentarse como efecto multifactorial atribuido en
muchas ocasiones a comorbilidades tales como sangrados, falla renal, deficiencias
nutricionales que se exacerban con la pérdida de apetito que condiciona la patología per
sé o los tratamientos usados y tampoco se puede desconocer que el cáncer puede
directamente suprimir la hematopoyesis por infiltración de la medula ósea o la producción
de citoquinas que pueden causar el secuestro de hierro y así disminuir la producción de
GR
(19).
El objetivo planteado a la hora de definir la transfusión de glóbulos rojos empaquetados
desleucocitados es incrementar la capacidad de transporte de oxigeno aumentando la
concentración de hemoglobina en pacientes con anemia . El déficit energético que
(20)Capítulo 47
trae consigo un defecto metabólico que debe ser corregido, no debe dejar de lado los
riesgo microbiológicos e inmunes que desencadenan la terapia transfusional, por esto es
muy importante basarse en la mayor objetividad a la hora de tomar una decisión tan
importante en la terapéutica de un paciente que requerirá este manejo en múltiples
ocasiones.
Estas recomendaciones buscan cumplir con estos objetivos basados en la mayor
evidencia encontrada, mediante métodos estadísticos objetivos y reproducibles que
pretenden establecer en que escenarios deben ser usados los glóbulos rojos
empaquetados desleucocitados en el paciente oncológico menor de 18 años.
7.2 Recomendaciones
Uno de los conceptos fundamentales en la terapia transfusional determina que la causa
que ha desencadenado la anemia debe ser siempre esclarecida previa a la Transfusión
de GREDL (Grado D, nivel 4) Ya que la decisión de transfundir este
(20)
hemocomponente debe estar siempre influenciada por los síntomas más que por los
niveles de hemoglobina (Grado D, nivel 4) Nunca debe olvidarse que la transfusión de
(5).
GREDL es recomendada solo en pacientes que necesitan una inmediata corrección de la
anemia (Grado B nivel 2a) ya que los pacientes no deben ser transfundidos a fin de
(5)
lograr una concentración de hemoglobina "normal" (Grado D nivel 4) una vez se ha
(20)
determinado de forma racional los conceptos descritos se debe recordar siempre que la
transfusión de GREDL no está indicada cuando los niveles son superiores a 10 g/dL a
menos que exista alguna causa específica que lo justificara, cuya razón debe estar
explícitamente definida y documentada (Grado A nivel 1b)
(7,16,20,).
A partir de estos conceptos podemos describir que en torno a este tema en particular en
la literatura aparecen descritas dos estrategias terapéuticas. La estrategia restrictiva que
determina la indicación transfusional basada en dos principios fundamentales; niveles de
hemoglobina bajos, siempre inferiores a 8 g/dL y/o la presencia de signos de
descompensación hemodinámica. La segunda estrategia es liberal, que determina
niveles transfusionales mayores sin dar tanto valor a la repercusión hemodinámica.
Basado en estas 2 estrategias y al analizar la evidencia encontrada se determina que la
estrategia restrictiva la cual sitúa el nivel de transfusión entre 7 a 8 g/dL en el paciente48 Recomendaciones basadas en la evidencia de terapia transfusional en el
paciente oncológico en pediatría
estable hospitalizado tiene la mayor evidencia Ya que al evaluar en la práctica
(7, 16,21).
esta recomendación La estrategia restrictiva redujo el riesgo de recibir una transfusión en
39 % con un RR 0.61 ( IC 95% 0.52 a 0.72), La cantidad de unidades que se evitan
transfundir por paciente con la estrategia restrictiva fue de 1.19 unidades por paciente IC
95% 1.85 a 0.53 unidades. No hubo diferencias significativas en la mortalidad a 30 días
entre las 2 estrategias evaluadas, aunque la mortalidad intrahospitalaria fue el 23 %
menor con la estrategia restrictiva con un RR de 0.77 (IC 95% de 0.62-0.95), los eventos
cardiacos (infartos de miocardio, arritmias cardiacas, edema pulmonar o angina no se
incrementaron con el uso de estrategia restrictiva RR 0.96 (IC 95% de 0.70 - 1.32), y la
tasa de infecciones descendió en un 19% con el uso de la estrategia restrictiva, aunque
este dato no fue estadísticamente significativa mostro RR 0.81 IC 95% 0.66 a 1.00.lo cual
debe ser tenido en cuenta, por otra parte no hubo diferencias significativas en cuanto a
edema pulmonar, neumonía, accidente cerebrovascular con las 2 estrategias evaluadas
(Grado A nivel 1a) Otra de las determinaciones importantes que establece la
(7,9,16,20,21,).
evidencia gira en torno a los niveles de hemoglobina ya que cuando estos se encuentran
entre 7-10 g/dL la transfusión debe estar guiada por signos y síntomas o si coexisten
otros problemas médicos o quirúrgicos (Enfermedad cardiovascular, enfermedad
respiratoria, perdida sanguínea activa o coagulopatia) en pacientes asintomáticos o con
otra posibilidad de tratamiento no hay necesidad de transfusión (Grado C, nivel 2b)
(20)
Dependiendo siempre del estado hemodinámico del paciente o la presencia de
sangrados activos (Grado B nivel 1b) Por último se establece en la revisión
(9)
sistemática que los pacientes que no requieran corrección inmediata y si su estado
general se los permita, deben ser estudiados con medidas para el análisis del hierro
(hierro sérico, capacidad de unión al hierro total y ferritina) para evaluar requerimiento de
suplemento en estos pacientes, sin olvidar que requieren periódica reevaluación de estos
índices (Grado B nivel 1ª) (Ver figura 3)
(19) .
En los pacientes oncológicos La hipoxia tumoral juega un rol fundamental, que se asocia
a la presencia de anemia y el peor pronóstico en pacientes con cáncer. Diversos
mecanismos impactan en la generación de la hipoxia intratumoral y uno de ellos es la
reducción de la capacidad de transporte de oxígeno, reducción que puede ser secundaria
a la anemia Asimismo la evidencia clínica obtenida de estudios llevados a cabo en
(7).
pacientes con cáncer de cuello de útero, de cabeza y cuello, y de pulmón, demuestra el
impacto de la anemia en relación a la radiosensibilidad del tumor. Esos estudios sugierenCapítulo 49
En pacientes sometidos a tratamiento con radioterapia: mantener niveles de Hb entre 10-
12 g/dl. Si bien la literatura científica relacionada con la anemia y la quimioresistencia es
más limitada, la oxígeno-dependencia ha sido demostrada para diversos agentes
citotóxicos incluido el carboplatino, ciclofosfamida y doxorubicina. Por esta razón en
pacientes sometidos a tratamiento con quimioterapia: se recomienda mantener niveles de
Hb entre 8-10 g/dl.(Grado D nivel 2b)
(7)
Otro de los ambientes de decisión se encuentra en las unidades de cuidados intensivos
en donde el nivel transfusional en el paciente oncohematologico en pediatría deben ser
reservadas para pacientes con niveles < 7 gr/dl ya que es bien tolerada por la mayoría de
los pacientes en esta situación. (Grado A nivel 1a) La evidencia científica
(7,9,16,20,21).
también sugiere que una estrategia restrictiva es al menos igualmente efectiva y
probablemente superior que la estrategia liberal en pacientes críticos, y que un valor de
Hb entre 7-9 g/dl podría ser apropiado cuando no hay signos o síntomas o evidencia
alguna de incapacidad asociada para satisfacer la demanda tisular de O , que podría
2
estar relacionada con la anemia. (Grado A nivel 1a)
(7,9,16,21).
Por otra parte en pacientes en post-operatorios el nivel de transfusión considerado debe
ser 8 g/dL o la presencia de sintomatología explicada por el síndrome anémico (dolor
torácico, hipotensión ortostatica, taquicardia que no responde a la reanimación hídrica,
signos de falla cardiaca congestiva (Grado A nivel 1a) sin olvidar que la eventual
,(16)
decisión para transfundir GREDL debe ser tomada solamente por el juicio clínico y se
debe por tanto evitar la transfusión si la indicación de esta no es clara o hay mínima o
débil evidencia que exista beneficio con esta práctica (Buena práctica) Recordando
(20).
siempre que la transfusión de GREDL no debe ser usada como un expansor de volumen
(Grado D nivel 4)
(20).
Por último en la revisión sistemática de la literatura realizada por Preston y col. demostró
que se requieren estudios de alta calidad para determinar la efectividad de la transfusión
de glóbulos rojos en pacientes con cáncer en estado avanzados de la enfermedad. Ya
que al usar escalas objetivas de evaluación de la calidad de vida de los pacientes
encontraron que del 31% al 70% de pacientes requieren transfusiones para obtener un
beneficio transitorio que inicia al 2 día y solo dura hasta el día 14 post-transfusión. Por
tanto este estudio sugiere que cerca de un tercio de pacientes pueden no beneficiarse de50 Recomendaciones basadas en la evidencia de terapia transfusional en el
paciente oncológico en pediatría
las transfusiones y que la duración de la respuesta a las transfusiones en los pacientes
terminales es corta. (Grado A nivel 2c)
(22)
7.3 Conceptos adicionales
Los pacientes deben ser transfundidos con GREDL siempre siguiendo las pautas de
compatibilidad siendo en todo momento grupo ABO Y RHD compatibles (Buena
práctica) Por ultimo no se debe olvidar que todos los niños que van a recibir terapia
(7,9,).
transfusional deben ser vacunados contra la hepatitis B en lo posible previo al inicio de la
terapia transfusional, y también deben tener fenotipo extendido de glóbulos rojos para
evitar efectos adversos relacionados con la transfusión (Grado A nivel 2b) En cuanto a
(9).
la velocidad de infusión de la transfusión de GRED no debe superar 5 ml/kg/h (Buena
práctica)
(9).
Otras prácticas como el uso de la eritropoyetina en la anemia del paciente oncológico en
pediatría no hacen parte de los objetivos de esta guía.
Algoritmo de evaluación y tratamiento del síndrome Anémico en el paciente
oncológico en pediatría
Figura 3.
Anemia
relacionada a
Estudiar y
cáncer (no
Tratar
relacionada Tratar según la
segúnV lae r
con el etiología
etiología
tratamiento) Cua - leve
(Hb 10- 11
- CH+ con índices
Sin
(HB) < Percentil 3
Anemia inducida por
Moderada
SEVERIDAD
- FSP* quimioterapia o (Hb 8-10.
Con
radioterapia g/dL)
Anemmieialo supresora - Severa
relacionada a (<7 g/dL) TRANSFUNDI
otras causas:
Tratar según la
- Sangrado
etiología
- Hemolisis
- Deficiencia
. nutricional
-CongénitasCapítulo 51
Conclusiones
 El resultado de la revisión sistemática recomienda el umbral restrictivo (< 7 g/dL en
el paciente estable) ya que este reduce la proporción de pacientes transfundidos y
el número total de unidades de GREDL transfundidas. Asimismo, el uso de una
estrategia restrictiva no afecta la morbimortalidad, ni el tiempo de permanencia en
el hospital, y por tanto se concluye que los beneficios de minimizar la transfusión
son mayores que el riesgo de transfundir glóbulos rojos (Grado A nivel 1a)
(7,9,16,20,21)
 El requerimiento transfusional cuando los niveles de Hb se encuentran entre 7-10
g/dL, están determinados por diversos factores clínicos, de los cuales el más
importante es el compromiso hemodinámico. Sin olvidar que los otros factores a
tener en cuenta son: compromiso de la enfermedad de base, fiebre, presencia de
infección sistémica o sangrado. (Grado A nivel 1a).
(7,9,16,20,21,)
2. Indicaciones transfusionales de plaquetas en niños, niñas y adolescentes con
diagnóstico de enfermedad oncológica.
7.4 Consideraciones generales
Los protocolos de quimioterapia intensiva actuales producen un alto y sostenido
requerimiento transfusional. A pesar de todos los avances en la recolección,
almacenamiento y uso efectivo de este hemocomponente, no hay que olvidar que esta
terapia no es inocua y que por el contrario puede generar riesgos infecciosos o eventos
inmunológicos que en el caso particular de las plaquetas pueden desencadenar la
refractariedad de este hemocomponente; por estas razones no se debe olvidar que el
descenso en los conteos plaquetarios no siempre se correlaciona con sangrados, y así
concluir que la decisión de transfundir plaquetas desleucocitadas no debe estar indicada
únicamente por el conteo plaquetario si no también considerar otros riesgos potenciales
de sangrado como la presencia de un proceso infeccioso activo que condiciona un daño
endotelial y un riesgo potencial hemorrágico u otras condiciones médicas que
determinen riesgos similares. Por esta razón las recomendaciones que aquí se identifican
buscan considerar estrategias claras y reproducibles sobre las indicaciones
transfusionales en este grupo específico de pacientes.52 Recomendaciones basadas en la evidencia de terapia transfusional en el
paciente oncológico en pediatría
7.5 Recomendaciones
Las plaquetas pueden ser obtenidas por separación de concentrados provenientes de
sangre total, u obtenidas por aféresis de un único donante consiguiendo Los
concentrados de plaquetas (CP), los estudios clínicos han demostrado que el incremento
post-transfusional, el beneficio hemostático y los efectos secundarios son similares entre
los dos productos sin importar el medio de obtención (Grado A nivel 1b). Aunque se
(4,23).
debe tener en cuenta que Los concentrados por aféresis de plaquetas son
recomendados para prevenir la aloinmunización por el complejo mayor de
histocompatibilidad (CMH) y por ende la refractariedad plaquetaria en pacientes que
requieren soporte transfusional de forma prolongada como en el caso de los pacientes
oncohematológicos (Grado B nivel 1b)
(20)
Uno de los Conceptos generales más importantes hallados en la literatura analizada
describe que La causa que desencadena la trombocitopenia, siempre debe ser
establecida antes de considerar la transfusión de plaquetas, excepto si se está tratando
un evento hemorrágico que amenace la vida (Buena práctica) Al establecer el análisis
(20).
del soporte transfusional plaquetario se determinan dos estrategias. La primera es el
abordaje profiláctico para la transfusión de CP que está basado en el concepto de
mantener un mínimo recuento de plaquetas, por encima del cual se previene el riesgo de
una hemorragia que ponga en peligro la vida del paciente Por otra parte la estrategia
(7).
terapéutica recomienda la transfusión de CP solo cuando existe evidencia de sangrado.
Hay una considerable cantidad de estudios que evalúan estas dos estrategias, aunque
para el caso particular de esta guía se encontró que La trasfusión profiláctica de
plaquetas está indicada en pacientes oncológicos pediátricos en las siguientes
condiciones. (Grado B nivel 2b) En pacientes con aplasia medular secundaria a
,(4,7,23,24).
enfermedades oncohematológicas y/o quimioterapia si el conteo plaquetario es menor
de 10 X 109 / L y si no existen otros riesgos de sangrado (Grado A nivel 1a) En
(7,20,24,25).
este mismo grupo de pacientes cuando el conteo de plaquetas es menor de 20 X 109 / L,
y existen factores de riesgo de sangrado asociados (sepsis, Mucositis severa, alta
probabilidad de conteo plaquetario <10 X 109/L antes de la siguiente evaluación, rápido
descenso del número de plaquetas o en aquellos que van a ser llevados a
procedimientos invasivos en los que deben ser valorados de forma individual.(Grado C
Nivel 2b) En pacientes con cierto tipo de tumores sólidos (especialmente los
(4,9,20,23,24,25).Capítulo 53
localizados en sistema nervioso central (SNC), ginecológicos, melanoma, vejiga o colon
con grandes sitios de necrosis tumoral ) el umbral de plaquetas sugerido para indicar la
transfusión es de 20×109/L. (Grado B nivel 1c) y por último se recomienda mantener
( 7,24)
un conteo plaquetario de 20-40 x 109/L en los siguientes casos: coagulación intravascular
diseminada (CID), hiperleucocitosis o alteraciones en la coagulación (por ejemplo
leucemia promielocítica) o con limitado acceso a un centro de salud, lo que presume un
aumento en el riesgo de sangrado (Grado B nivel 2b) . Cuando la
(4,9,,23,24)
trombocitopenia está asociada con sangrado activo, en particular gastrointestinal,
pulmonar y del SNC se recomienda indicar la trasfusión plaquetaria para mantener un
recuento > 50 x 109/L. (Grado C nivel 2b)
(7).
Procedimientos quirúrgicos invasivos en pacientes trombocitopenicos:
Los pacientes oncohematológicos que reciben quimioterapia requieren procedimientos
diagnósticos y terapéuticos invasivos frecuentemente, en la revisión de la literatura
realizada se encontró que el conteo de 40.000/uL a 50.000/uL es seguro para la
realización de procedimientos quirúrgicos. (Grado A nivel 1a) Aunque se establecen
(4,7).
niveles puntuales para los diferentes escenarios quirúrgicos (Ver tabla No 7) con la ausencia
de anormalidades en la coagulación ,ciertos procedimientos como aspirados de medula
ósea y biopsia de medula ósea claramente pueden ser realizados de forma segura con
conteos superiores a 20.000/uL, (Grado D nivel 4) a su vez pacientes que van a ser
(4)
llevados a cirugía o a procedimientos invasivos (por ejemplo, biopsia renal, biopsia
hepática) el conteo de plaquetas no debe ser inferior a 50 x 109 /L si no hay otros
defectos con riesgo de sangrado asociado. (Grado C Nivel 2ª) En tal caso, como en
(20).
procedimientos neuroquirurgicos y oftalmológicos puede ser benéfico un nivel mayor de
transfusión profiláctica de 100 x 109/L (Grado D Nivel 4) En pacientes con sangrado
(7,20)
activo post-quirúrgico y tiempo de protrombina > 1.5 sobre el normal las transfusiones de
plaquetas deben estar indicadas ante un sangrado severo (habiendo descartado otras
causas de alteración de la hemostasia y el sangrado por deficiencia de suturas) o cuando
el recuento de plaquetas cae a niveles inferiores a 50x109/L.(Grado A nivel 1ª) por
(7)
último Los datos acumulados demuestran que el conteo superior mayor a 50.000/uL es
suficiente para realizar extracciones dentarias y biopsias transbronquiales como siempre
exceptuando anormalidades en la coagulación con aceptable riesgo de efectos
secundarios (Grado C nivel 3)
(4).54 Recomendaciones basadas en la evidencia de terapia transfusional en el
paciente oncológico en pediatría
Punciones lumbares: La recomendación es realizar este procedimiento con conteos
superiores a 20.000 plaquetas, aunque en pacientes con diagnostico nuevo de leucemia
linfoide aguda se debe garantizar un nivel > 50 x109/L, y en pacientes con leucemia
promielocitica deben recibir transfusión de CP con conteo menores a 40 X 109/L , los
estudios clínicos controlados analizados no reportan efectos secundarios importantes con
niveles superiores a los indicados(Grado C nivel 2a) .
(4,7,24)
Tabla 7. Niveles de plaquetas en procedimientos invasivos:
PROCEDIMIENTO NIVEL DE NIVEL DE EVIDENCIA Y
QUIRURGICO PLAQUETAS GRADO DE
RECOMENDADO RECOMENDACIÓN
Neurocirugía ≥ 100 x 109/l 2a – C
Cirugía mayor en
Leucemias ≥ 50 x 109/l 2a – C
Endoscopía de vías
digestiva ≥ 40 x 109/l 2a – C
Colocación de catéter
central ≥ 40 x 109/l 2b – C
Fibrobroncoscopía y
lavado broncoalveolar ≥ 30 x 109/l 2b – C
Biopsia hepática por vía
transyugular ≥ 30 x 109/l 2b – C
Punción lumbar en
LMA(exceptuando M3) y ≥ 20 x 109/l 2a – C
otras patologías
Punción lumbar en Dx
LLA ≥ 50 x 109/l 2b – C
(Modificada de las referencias 7 y 24)
7.6 Evidencia sobre refractariedad plaquetaria:
• Para prevenir la aloinmunización y refractariedad plaquetaria en pacientes que debido a
su enfermedad de base (por ejemplo enfermedades oncohematológicas) requerirán del
soporte transfusional sostenido con Concentrado de Plaquetas. (Grado a nivel 1a) .
(7)Capítulo 55
Adicionalmente la transfusión de CP, ABO no idénticos debe ser considerado como
causa de refractariedad plaquetaria. (Grado B nivel 2a) en caso de comprobarse el
(7,23)
diagnostico de refractariedad plaquetaria y se requiera transfusión de CP se recomienda
seleccionarlos con < 48 horas de extraídas. (Grado B nivel 2a) Por último En
(7).
pacientes para los que no se encuentran unidades compatibles podrían administrarse
dosis más altas de CP provenientes de donantes múltiples. (Grado D nivel 4)
(7).
7.7 Otras consideraciones
Para las transfusiones de plaquetas (de menos o igual a 45 kg de peso corporal), debe
siempre que sea posible. Prevenirse la aloinmunización; por esto debe garantizarse
plaquetas ABO específicas Respetando el grupo ABO de los CP tanto como sea posible.
(Grado B nivel 2b) Aunque,la administración de plaquetas ABO no idénticas es
(7,9,20,23).
una práctica transfusional aceptable, en particular cuando hay escasez de concentrados
plaquetarios o cuando el paciente requiere plaquetas HLA compatibles y las mismas no
son ABO idénticas. (Grado D nivel 4) Las plaquetas Grupo O solo deben ser usadas
(7)
en los receptores A, B o AB solo si el receptor tiene niveles negativos de títulos anti-A y
anti-B (Grado B nivel2c) en cuanto a la compatibilidad RH: en los pacientes RHD
(7,23)
negativo los concentrados en lo posible deben ser RHD negativos en particular si es de
género femenino (Grado B Nivel 3)
(7,23).
Por último el volumen recomendado de plaquetas debe ser 10- 20 ml/Kg para niños por
debajo de los 15 Kg y una unidad por aféresis para los mayores de 15 kg (Buena
práctica) y la Duración de la infusión de plaquetas debe realizarse con una tasa de
(9,23)
infusión de 20/30 cc/kg/H (buena práctica) recordando que los concentrados de
(23)
plaquetas sin importar el medio de obtención pueden ser almacenados por 5 días a
temperaturas entre 20 °C - 24 °C con adecuada viabilidad (Grado A nivel 1a)
(4,23).
Conclusiones
 La trasfusión profiláctica de plaquetas está indicada en pacientes oncológicos
pediátricos. (Grado B nivel 2b)
(4,7,23,24),
 En pacientes con aplasia medular secundaria a enfermedades hemato-oncológicas o
quimioterapia deben recibir transfusión de CP si el conteo plaquetario es menor a 10
X 109 / L y no existen otros riesgos de sangrado (Grado A nivel 1ª En este
(7, 20,24,).56 Recomendaciones basadas en la evidencia de terapia transfusional en el
paciente oncológico en pediatría
mismo grupo de pacientes cuando el conteo de plaquetas es menor a 20 X 109 / L, y
existen factores de riesgo de sangrado asociados (sepsis, mucositis severa, alta
probabilidad de conteo plaquetario <10 x 109/l antes de la siguiente evaluación deben
ser transfundidos.(Grado C Nivel 2b
(9,20,23,24 ).
 Los pacientes oncológicos que reciben quimioterapia y requieren procedimientos
diagnósticos o terapéuticos invasivos se recomienda que el conteo plaquetario se
encuentre entre 40.000/uL a 50.000/uL. (Grado A nivel 1a) Se establecen niveles
(4,7).
puntuales para diferentes cada procedimiento en particular (ver texto y tabla 7)
3. Indicaciones transfusionales de crioprecipitados en niños, niñas y adolescentes
con diagnóstico de enfermedad oncológica
Las indicaciones para transfundir este hemocomponente son muy limitadas, y quizá por
esta razón la evidencia en torno a este tema es escasa. Se describe que el riesgo de
transmisión infecciosa es similar al de los otros componentes transfusionales, aunque si
es mayor el riesgo de reacciones alérgicas y anafilaxia A pesar del incremento en el
(26).
uso de concentrados de fibrinógeno los crioprecipitados continúan siendo el mayor
recurso de fibrinógeno hasta en países desarrollados como Inglaterra En el estudio
(27).
de Tinegate Y Col. Realizado en Reino unido encontraron que las tres indicaciones más
frecuentes en pediatría son coagulación intravascular diseminada, transfusión masiva y
pacientes oncohematológicos y de estos el mayor escenario indicado se establece en la
profilaxis de eventos hemorrágicos usando como medida niveles inferiores a 1g/L
medidos por el método de Clauss sin reportar en este estudio hallazgos estadísticamente
significativos en torno a este nivel usado.
Recomendaciones
Los niveles de fibrinógeno inferiores a 1.0g/L o 100 mg/dl deben ser corregidos mediante
transfusión de crioprecipitados en las siguientes condiciones: requerimiento de
transfusiones masivas, coagulación intravascular diseminada (CID), disfibrinogenemia
congénita o secundaria a medicamentos (Grado C nivel 2b) Para el manejo de la
(7,20,26).
hipofibrinogenemia la dosis debe ser 1 unidad por cada 5 KG de peso, máximo 10
unidades (lo equivalente al adulto) y luego debe ser monitorizado según los niveles post-
transfusión si es necesario (Grado C nivel 2b)
(20).Capítulo 57
Otras consideraciones
Los pacientes que probablemente van a recibir múltiples unidades de criopreciptados
debe ser considerada la vacunación contra hepatitis A y B (Grado D nivel 3)
(26).
Conclusión
Los Crioprecipitado pueden utilizarse en pacientes con hipofibrinogenemia adquirida por
quimioterapia cuando los niveles de Factor I caen por debajo de 1.0g/L o 100 mg/dl.
(Grado C nivel 2b)
(7,20,26)
4. Indicaciones transfusionales de productos irradiados en niños, niñas y adolescentes
con diagnóstico de enfermedad oncológica.
Consideraciones generales
Dentro de las complicaciones más importantes en cuanto al grado de morbimortalidad se
refiere esta la Enfermedad Injerto contra Huésped asociada a trasfusión (EICH-AT) por
esta razón medidas como la leucodeplecion de los hemocomponentes que garantizan
una cifra <5X106 leucocitos ha sido una medida protectora eficaz pero que no ha logrado
abolir el riesgo de EICH-AT, por esta razón la irradiación de hemocomponentes bien sea
con irradiación Gamma o rayos X es el Procedimiento validado como prevención efectiva
de esta patología que genera gran morbimortalidad. Esta entidad progresa de forma
rápida y conduce a hipoplasia con profunda pancitopenia lo que determina que todas las
acciones que permitan abolir el riesgo inherente de esta complicación deben ser
formuladas de una forma clara y con el mayor soporte bibliográfico posible. Resaltando
como la hacen todas las guías revisadas que todo caso de EICH-AT debe ser notificado
al sistema de reporte nacional
(9,28).
Recomendaciones
Los Componentes sanguíneos que proceden de un donante en primer o segundo grado
de consanguinidad con el receptor deben ser irradiadas (Grado B nivel 2a) , al igual
(9,20,28)
que Para pacientes con edad inferior al año de vida se recomienda utilizar GREDL
irradiados(Grado A nivel 1ª) Por el contrario No es necesario irradiar Glóbulos rojos o
(7).
Plaquetas en leucemia aguda, excepto para plaquetas HLA- seleccionadas o que se58 Recomendaciones basadas en la evidencia de terapia transfusional en el
paciente oncológico en pediatría
cumpla alguno de los criterios descritos (Grado B nivel 1c) Por otra parte Todos los
(28).
niños con linfoma de Hodgkin en cualquier estadio de la enfermedad deben recibir
GREDL y plaquetas desleucocitadas irradiadas de por vida (Grado B nivel 1c) al
( 9,20,28),
igual que los Pacientes tratados con análogos de las purinas por ejemplo Fludarabina,
Cladribine y Deoxycoformicina, los cuales deben ser administrados por lo menos 2 años
hasta recuperar del todo la función celular inmune (Grado B nivel 1c). Los otros
(9,28).
antagonistas de purinas y nuevos agentes relacionados tales como bendamustina y
Clofarabina el uso de componentes irradiados es recomendado por su modo similar de
acción (Grado C nivel 2b) Para otros regímenes de quimioterapia más recientes como
(28).
alentuzumab (antiCD 52), los hemocomponentes irradiados deben ser usados después
de su uso; Aunque en el caso de Rituximab (antiCD 20) no es recomendado hasta este
momento (Grado C nivel 2b) En el caso de pacientes con anemia aplásica los cuales
(28).
requieren terapia inmunosupresora también Se recomienda el uso de hemocomponentes
irradiados ya que reciben globulina antitimocito (Grado C nivel 2b) se aclara que para
(28)
los pacientes con los riesgos descritos todos los glóbulos rojos, plaquetas y granulocitos
deben ser irradiados, aunque no es necesario irradiar plasma fresco, crioprecipitados o
plasma fraccionado (Grado B nivel 2a) . Por ultimo Todos los pacientes que requieran
(28).
hemocomponentes irradiados deben tener un distintivo con sus datos personales que les
permita ser fácilmente reconocidos en el momento de requerir esta terapia. (Grado C
nivel 2b) .
(28)
Otras consideraciones
La irradiación de los hemocomponentes puede realizarse con rayos gamma o rayos X,
ya que los dos son sistemas de irradiación efectivos para la prevención de EICH-AT
(Grado B nivel 2a). El mínimo de dosis de irradiación recomendada debe ser entre
(28).
15- 25 Gy sin sobre pasar de 25 GY en cualquier punto de la unidad ya que con estas
dosis se ocasionan efectos negativos sobre la función y viabilidad de los
hemocomponentes (Grado B nivel 2a) Una vez irradiados los GREDL deben ser
(28).
usados dentro de las 24 horas de ser irradiados y dentro de los 5 días de donación.
(Grado A nivel 1a) ya que puede existir riesgo de hiperkalemia Por otra parte Las
(7,9,28). .
plaquetas pueden ser irradiadas en cualquier momento de su obtención y pueden ser
almacenadas luego hasta completar los 5 días de viabilidad descrita (Grado A nivel
1a) Por último se aclara que no es necesario irradiar componentes sanguíneos para
(28).Capítulo 59
pacientes que van a ser llevados a cirugías de rutina con diagnóstico de tumores sólidos
(Grado C nivel 2b)
(28).
Conclusiones:
TABLA No 8 Indicaciones de irradiación con nivel de evidencia y grado de
recomendación
PATOLOGIA GRADO DE RECOMENDACIÓN
Y NIVEL DE EVIDENCIA
 Transfusiones con
componentes provenientes de Grado B nivel 2a
familiares de 1 y 2 grado de
consanguinidad
 Enfermedad de Hodgkin
Grado B nivel 1c
 Pacientes en tratamiento
con drogas análogas de la Grado C nivel 2b
purina
 Pacientes con anemia
aplasica que reciban Grado C nivel 2b
Timoglobulina.
 Pacientes candidatos a
trasplantes de células
progenitoras hematopoyéticas Grado B nivel 1c
(antólogo o alogénico desde el
momento del
acondicionamiento.
(Adaptada de las referencias 7,9,28)
Limitaciones
Aunque existen muchas publicaciones acerca de terapia transfusional, es muy escasa la
información que se encuentra sobre transfusiones en pacientes pediátricos, ya que la
mayoría de guías de práctica clínica adaptan las recomendaciones de los estudios
obtenidos en adultos; este inconveniente es mayor si se selecciona aún más la población
de estudio, como en el caso de estas recomendaciones que se limitan a paciente
oncológicos en pediatría. Esta limitación fue más evidente cuando se desarrolló la
pregunta del uso de crioprecipitados en niños oncológicos, ya que este tema en particular60 Recomendaciones basadas en la evidencia de terapia transfusional en el
paciente oncológico en pediatría
no se encontró gran evidencia. Sin embargo, a pesar de estas restricciones fue posible
desarrollar de forma adecuada las cuatro preguntas de investigación planteadas.
Por otra parte en el momento de homologar los grados y recomendaciones de la
evidencia, se identificó que los niveles de medición variaban dependiendo del autor y del
año de publicación, a pesar que en muchos estudios se aclaraba que el método de
evaluación se encontraba caracterizado según las recomendaciones GRADE, por tal
motivo se revisaron cada una de las guías seleccionadas buscando homologar esta
información usando como margen de referencia la guía de práctica clínica de más
reciente publicación.8. Cronograma
TOPICO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Revisión bibliográfica
Estructuración de la pregunta
de investigación
Estrategia de búsqueda
Recolección de la bibliografía
Procesamiento de datos
Control de calidad de datos
Análisis de datos
Análisis de resultados
Elaboración de manuscrito
Presentación del trabajo
Divulgación de resultados9. Presupuesto
Autofinanciamiento actual.
RUBRO
EVENTOS TOTAL
PERSONAL Epidemiólogos $ 4.000.000
Digitadores $ 1.000.000
Personal a cargo de la logística $ 1.000.000
MATERIALES Papelería e insumos administrativos. $ 1.500.000
EQUIPOS Computador portátil $ 2.000.000
Software estadísticos para la
evaluación de la literatura
Software para organización
bibliográfica: $ 2.000.000
 End-Note ®
SERVICIOS Eventuales $ 1.000.000
TÉCNICOS
HONORARIOS DE $ 2.000.000
PROFESIONALES
PARA REUNIONES
DE CONSENSO
BIBLIOGRAFÍA Artículos que no permiten acceso $1.000.000
libre
PUBLICACIONES Eventuales $500.000
TOTAL $15.000.00010. Conclusiones y recomendaciones
Aunque la terapia transfusional es un manejo clínico muy frecuente y a pesar que existen
muchos reportes al respecto, esta práctica todavía carece de evidencia de alto grado, lo
que demuestra la necesidad de realizar estudios clínicos guiados a los pacientes
oncohematologicos en pediatría. Es conveniente resaltar que algunas de las
recomendaciones sugeridas en este estudio no cuentan con un alto poder estadístico, lo
que podría llevar a inferir que solo se consiguió cumplir con el objetivo de dar
indicaciones con respecto a algunas prácticas evaluadas.
Finalmente es necesario argumentar que a pesar de las limitaciones encontradas, este
trabajo representa un enfoque específico basado en la evidencia sobre la terapia
transfusional para niños con cáncer. Y aunque algunas de las recomendaciones son
similares a las planteadas en adultos, hay diferencias claves en múltiples áreas. Por
último es importante aclarar que para la ejecución de esta serie de recomendaciones e
indicaciones requiere una estricta interpretación de los resultados obtenidos y solo así
lograr una adecuada adaptación al contexto local.A. Anexo: Estrategia de búsqueda
PUBMED desarrollando la pregunta
de investigación preliminar
BUSQUEDA RESUMIDA:
P: población (pacientes oncohematológicos en pediatría)
I: estrategia para intervención: transfusiones de todos los hemocomponentes (plaquetas,
glóbulos rojos, plasma fresco, crioprecipitados) productos irradiados, productos
desleucocitados, aféresis de plaquetas.
Desenlaces: indicaciones de transfusión en esta población. Guías de práctica clínica,
revisiones sistemáticas de la literatura y estudios primarios.
Cáncer en general: use filtros para los tipos de cáncer más frecuentes en pediatría.
Resultados: 3410 Títulos en PUBMED.
("Infant"[MeSH Terms] OR "Infant*"[Text Word] OR "Child, preschool"[MeSH Terms] OR
"Child, preschool"[Text Word] OR "Preschool Child"[Text Word] OR "Preschool
Children"[Text Word] OR "Child"[MeSH Terms] OR "Child"[Text Word] OR "Children"[Text
Word] OR "Adolescent"[MeSH Terms] OR "Adolescent*"[Text Word] OR
"Adolescence"[Text Word] OR "childhood"[tw] OR "Pediatrics"[MeSH] OR
"Paediatric$"[tw] OR "Pediatric"[tw] OR "Peadiatric*"[tw] OR Teen * OR Minors[MeSH] OR
"Minor*"[tw]) AND("Blood Component Transfusions"[MeSH Terms] OR "Blood Component
Transfusions*" [Text Word] OR “Component Transfusion, Blood”[Text Word] OR
“Component Transfusions, Blood” [Text Word] OR “Transfusion, Blood Component”[Text
Word] OR “Transfusions, Blood Component”[Text Word] OR “Erythrocyte
Transfusions”[Text Word] OR “Transfusion, Erythrocyte”[Text Word] OR “Transfusions,
Erythrocyte”[Text Word] OR ”Red Blood Cell Transfusion”[Text Word] OR “Transfusions,
Red Blood Cell”[Text Word] OR “Red Blood Cell Transfusions”[Text Word] OR
“Transfusion, Red Blood Cell”[Text Word] OR “Platelet Transfusions”[Text Word] OR
“Transfusion, Platelet”[Text Word] OR “Transfusions, Platelet” [Text Word] OR “Blood
Platelet Transfusion”[Text Word] OR “Blood Platelet Transfusions”[Text Word] OR66 Recomendaciones basadas en la evidencia de terapia transfusional en el
paciente oncológico en pediatría
“Platelet Transfusion, Blood”[Text Word] OR “Platelet Transfusions, Blood”[Text Word]
OR “Transfusion, Blood Platelet”[Text Word] OR “Transfusions, Blood Platelet”[Text
Word] OR “Blood Cell Transfusion”[MeSH Terms] OR “Blood Cell transfusion”[Text Word]
OR “Blood Transfusion” OR “Plasma Transfusion”[MeSH Terms] OR “Platelet
Transfusion”[Text Word] OR “Transfusion Related”[Text Word] OR “Fresh Frozen
Plasma”[Text Word] OR “Platelet Rich Plasma”[Text Word] OR “Platelet Rich
Plasma”[Text Word] OR “Plasma Cell”[Text Word] OR “Cryoprecipitate”[MeSH Terms] OR
“Cryoprecipitate”[Text Word] OR “Crioprecipitate Fibrinogen”[MeSH Terms] OR “Irradiated
Blood”[MeSH Terms] OR “Blood Irradiation”[MeSH Terms] OR “Filtration, Leukocyte
Reduction”[MeSH Terms] OR “Leukocyte Reduction Procedure”[Text Word] OR
“Procedure, Leukocyte Reduction”[Text Word] OR ”Leucocyte Depletion Procedures”[Text
Word] OR “Depletion Procedures, Leukocyte”[Text Word] OR “Leukocite Reduction
Filtration” [Text Word] OR ”Filtrations, Leukocyte Reduction”[Text Word] OR “Reduction
Filtrations, Leukocyte” [Text Word] OR “Blood Transfusions”[MeSH Terms] OR
“Transfusion, Blood”[Text Word] OR “Transfusion Blood”[Text Word]OR “Transfusions
Blood”[Text Word] OR “Blood Cell Transfusion”[MeSH Terms] OR “Blood Cell
Transfusion*”[Text Word] OR “Transfusion Therapy”[Text Word] OR “Blood Component
Transfusion”[Text Word] OR “Blood Component Transfusions”[Text Word] OR “Blood
Transfusions”[Text Word] OR “Component Transfusion, Blood”[Text Word] OR
“Component Transfusion Blood”[Text Word] OR “Erythrocyte Transfusion”[Text Word]
OR “Blood Component Removals”[Text Word] OR “Component Removal, Blood”[Text
Word] OR “Component Removals, Blood”[Text Word] OR “Removal, Blood
Component”[Text Word] OR “Removals, Blood Component”[Text Word] OR“ Pheresis”
[Text Word] OR “Phereses”[Text Word] OR “Apheresis”[Text Word] OR “Aphereses”[Text
Word] ) AND (“Tumors” [MeSH Terms] OR “Tumors*”[Text Word] OR Neoplasms [MeSH
Terms] OR “Neoplasms *”[Text Word]OR “tumor” [MeSH Terms] OR “Tumor*”[Text Word]
OR “Cancer” [MeSH Terms] OR “Cancer*”[Text Word] OR “Neoplasms” [MeSH Terms]
OR “Neoplasms*”[Text Word]) AND ((Randomized controlled trial[pt] OR controlled
clinical trial[pt] OR randomized controlled trials[mh] OR random allocation[mh] OR double-
blind method[mh] OR single-blind method[mh] OR clinical trial[pt] OR clinical trials[mh]
OR ("clinical trial"[tw]) OR ((singl*[tw] OR doulb*[tw] OR tripl* OR trebl*[tw]) AND
(mask*[tw] OR blind*[tw])) OR ("latin square"[tw]) OR placebos[mh] OR placebo*[tw] OR
random*[tw] OR research design[mh:noexp] OR "Evaluation Studies"[Publication Type]Anexos 67
OR follow-up studies[mh] OR prospective studies[mh] OR cross-over studies[mh] OR
control*[tw] OR prospectiv*[tw] OR volunteer*[tw]) NOT (animal[mh] NOT human[mh]))B. Anexo: Análisis de las revisiones sistemáticas de la
literatura Cochrane Library Leukoreduction Simancas 2012
Riesgo
de sesgo Numero Característica Tiempo de
Tipo de Intervenció Comparació Tamaño del efecto Fuente de
Referencia / calidad de s de los seguimient Resultados
estudio n n (desenlaces) financiación
de la pacientes pacientes o
evidencia
Leukoreducti Revisión (++) No es Pacientes que Transfusion Concentrados Durante la Resultado Encontraron gran The Cochrane
on for the sistemática descrito requieran es de glóbulos realización primario: heterogeneidad entre los Collaboration
prevention of de la en el transfusiones alogenicas rojos no de los incidencia del estudios evaluados con un .No existen
adverse literatura de meta- de de glóbulos leucoreducido estudios daño pulmonar I2 > 50%: Por el tipo de conflictos de
reactions from estudios análisis concentrados rojos sin s. analizados agudo complicación pos- interés.
allogeneic clínicos de glóbulos limite de relacionado con transfusión evaluadas.
blood controlados y rojos. edad. la transfusión Por la técnica o el tipo de
transfusion aleatorizados (TRALI) material usado durante las
Simancas D, Resultados transfusiones. Los
Martí A, secundarios: estados de inmunidad de
Hidalgo R, Muerte debida a los pacientes analizados en
Bangdiwala S. cualquier causa. cada estudio. Si el70 Recomendaciones basadas en la evidencia de terapia transfusional en el paciente oncológico en pediatría
Et al. Incidencia de estudio analizó o no
Cochrane otras transfusiones masivas, con
Database of complicaciones todos estos detalles el
Systematic no infecciosas. grupo de investigación
Reviews 2012, Infecciones de analizo la incidencia de
Issue 3. Art. cualquier otra TRALI como el desenlace
No.: causa principal del estudio:
CD009745: 1- Otros eventos Reacciones alérgicas
13. adversos ocurrieron en el 1% al 2%
relacionados con de todas las reacciones
la transfusión. Transfusionales los
síntomas reportados fueron
desde prurito, urticaria,
eritema, todas estas
reacciones ocurren en los
minutos posteriores a la
transfusión
TRALI: Se determino como
aquellos pacientes que
presentaron dificultad
respiratoria con moderada
a severa hipoxemia
(Pao2 30 to 50mmHg), con
edema pulmonar, fiebre
(definida como un aumento
de la temperatura de 1,8 a
2,8 ªC dentro de las 6
horas de recibir una
transfusión. sin encontrar
mas evidencia publicable.
BLOOD ANAEMIA PRESTON 2012Anexos 71
Riesgo de
Numero Características Tamaño del
Tipo de sesgo/calidad Tiempo de Fuente de
Referencia de de los Intervención Comparación Resultados efecto
estudio de la seguimiento financiación
pacientes pacientes (Desenlaces)
evidencia
Blood Revisión (++) 653 Pacientes niños Transfusión de Transfusión Durante el Se requieren Al usar escalas The Cochrane
transfusions sistemática pacientes y adultos con glóbulos rojos de Glóbulos tiempo de estudios de objetivas de Collaboration.No
for anaemia de la con cáncer cáncer en desleucocitados rojos en estudio de los alta calidad evaluación de existen
in patients literatura de avanzado estados en pacientes pacientes 12 estudios que permitan la calidad de conflictos de
with estudios que avanzados que con cáncer terminales seleccionados determinar la vida de los interés.
advanced clínicos requerían requieran avanzado con solo por para el efectividad pacientes, Se
cancer controlados transfusión transfusión de anemia niveles de análisis de la encontró que
Preston N, y de Glóbulos rojos. basados en la Hemoglobina transfusión del 31 al 70%
Hurlow A, aleatorizados glóbulos fatiga y la establecidos de glóbulos de pacientes
Brine J, rojos. disnea rojos en requieren
Bennett pacientes transfusiones
M.Cochrane con cáncer para obtener un
Database of en estado beneficio
Systematic avanzados transitorio que
Reviews de la inicia al 2 día y
(2012), Issue enfermedad. dura hasta el
2. Art. No.: día 14 en la
CD009007. calidad de vida
1-9 de los
pacientes
anémicos con
cáncer en
estados
avanzados.
Todos los
estudios
analizados
usaron72 Recomendaciones basadas en la evidencia de terapia transfusional en el paciente oncológico en pediatría
diferentes
escalas para la
definición de la
calidad de vida.
El nivel medio
de Hb
encontrado
antes de recibir
la transfusión
fue 7,9 g/dL y la
media post
transfusión fue
de 10 g/dL.
Este estudio
sugiere que
cerca de un
tercio de
pacientes
puede no
beneficiarse de
las
transfusiones y
que la duración
de la respuesta
a las
transfusiones
en los
pacientes
terminales es
corta.Anexos 73
OTHER STRATEGIES CARSON 2012
Riesgo de
Numero Características Tamaño del
Tipo de sesgo/calidad Tiempo de Fuente de
Referencia de de los Intervención Comparación Resultados efecto
estudio de la seguimiento financiación
pacientes pacientes (Desenlaces)
evidencia
Transfusion Revisión (++) 19 Pacientes con Estrategia Estrategia Durante el Proporción de La estrategia The
thresholds sistemática estudios anemia que restrictiva liberal (niveles tiempo de pacientes con restrictiva redujo Cochrane
and other de la que puedan o no (nivel bajo de normales de realización riesgo de evento el riesgo de recibir Collaboration.
strategies literatura de analizan requerir Hb 7- 9 g/dL Hb igual o de los adverso una transfusión No existen
for guiding estudios en total transfusión y 2 estudios superior a 10- estudios transfusional un 39 % con un conflictos de
allogeneic clínicos 6264 autologa o de 8- 10 13 g/dL, analizados autologa o RR 0.61 IC 95% interés.
red blood controlados pacientes alogenica de g/dL.) para mantener en el meta- alogenica de 0.52 a 0.72, La
cell y glóbulos rojos. transfusión niveles iguales análisis glóbulos rojos. cantidad de
transfusion aleatorizados autologa o o superiores a Proporción de unidades que se
(Review). alogenica de 12 g/dL)) para transfusiones evitan transfundir
Carson J, glóbulos transfusión autologas y por paciente con
Carless P, rojos. autologa o alogenicas d la estrategia
Hebert alogenica de glóbulos rojos restrictiva fue de
P.Cochrane glóbulos rojos. Calculo de la 1.19 unidades por
Database of morbilidad (infarto paciente IC 95%
Systematic agudo de 1.85 a 0.53
Reviews miocardio, evento unidades. No
2012, Issue cardiaco, edema hubo diferencias
4. Art. No.: pulmonar, significativas en la
CD002042. accidente mortalidad a 30
cerebrovascular, días entre las 2
tromboembolismo, estrategias
falla renal, evaluadas,
infección, aunque la74 Recomendaciones basadas en la evidencia de terapia transfusional en el paciente oncológico en pediatría
hemorragia, mortalidad
confusión) intrahospitalaria
mortalidad y tiempo fue el 23 % menor
de hospitalización. con la estrategia
restrictiva con un
RR de 0.77 IC
95% de 0.62-0.95,
los eventos
cardiacos (infartos
de miocardio,
arritmias
cardiacas, edema
pulmonar o
angina no se
incrementaron
con el uso de
estrategia
restrictiva RR
0.96 IC 95% de
0.70 - 1.32, la
tasa de
infecciones
descendió un
19% con el uso
de estrategia
restrictiva, aunque
no fue
estadísticamente
significativa RR
0.81 IC 95% 0.66
a 1.00 .No huboAnexos 75
diferencias
significativas en
cuanto a edema
pulmonar,
neumonía,
accidente
cerebrovascular
con las 2
estrategias
transfusional
Los estudios
analizados en
unidades de
cuidados
intensivos en
pacientes
pediátricos
confirma la
seguridad de
transfusión con un
nivel de Hb de 7
g/dL En
pacientes quienes
no tienen una
enfermedad
coronaria aguda
se benefician de
transfusiones con
niveles entre 7.0
g/dL a 8 g/dL. ya
que los beneficios76 Recomendaciones basadas en la evidencia de terapia transfusional en el paciente oncológico en pediatría
de minimizar la
transfusión son
mayores que el
riesgo de
transfundir
glóbulos rojos
PLATELET PROPHYLA ESTCOURT 2012
Riesgo de
Tipo de sesgo/calidad Número de Características de Tiempo de Tamaño del efecto Fuente de
Referencia Intervención Comparación Resultados
estudio de la pacientes los pacientes seguimiento (Desenlaces) financiación
evidencia
Prophylactic platelet Revisión (++) 18 estudios Pacientes Transfusión Transfusión Durante el Transfusiones de Los estudios The
transfusion for sistemática analizados trombocitopenico profiláctica de terapéutica de tiempo de plaquetas mostraron que los Cochrane
prevention of de la literatura con un total secundarios con plaquetas (el plaquetas realización de profilácticas pacientes que Collaboration.
bleeding in patients de estudios de 2.331 desordenes consenso actual (solo cada estudio comparadas con reciben un No existen
with haematological clínicos pacientes hematológicos se encuentra en transfundir en analizado en transfusiones de trasplante autologo conflictos de
disorders after controlados y incluidos en que han recibido recibir transfusión caso de el meta- plaquetas tienen menor riesgo interés.
chemotherapy and aleatorizados el análisis quimioterapia o de plaquetas sangrados) análisis. terapéuticas de sangrado que los
stem cell de la trasplante de cunado se tiene medidas con pacientes que
transplantation revisión. células madre un conteo menor respecto al número reciben protocolos
(Review).Estcourt L, hematopoyéticas a 10 x109 y severidad de de quimioterapia
Stanworth S, Doree que fueron o no /μL). Sin existir sangrados, intensos o
C, Hopewell S, transfundidos con otros riesgos de mortalidad trasplantes
Murphy M, Tinmouth concentrados sangrados como secundaria al alogenicos RR 0.73
A, Heddle N plaquetarios. sepsis, uso de sangrado, IC 95% 0.65 a 0.82.
Cochrane Database antibióticos u Refractariedad No hay evidencia
of Systematic otras plaquetaria, que apoye laAnexos 77
Reviews 2012, Issue anormalidades de requerimiento de transfusión de
5. Art. No.: la hemostasia. transfusión de plaquetas
CD004269. glóbulos rojos, profiláctica como
tiempo de estrategia de
hospitalización, y prevención de
eventos adversos sangrados No hay
asociados a la evidencia que
transfusión. sugiera el cambio
del nivel de
transfusión de
plaquetas de 10 x
109 aunque existe
equivalencia en la
literatura con el uso
de 20 x 109
No hay evidencia
que la cantidad de
plaquetas
transfundidas afecte
en el sangrado
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