Relación entre la respuesta clínica al tratamiento empírico inicial con cefalosporinas de primera generación y la resistencia in vitro en niños con IVU por E. coli en un hospital de tercer nivel de Bogotá
Autor: Villamil Osorio, Nidia Milena
Asesor: Montoya, Rubén Danilo (Thesis advisor)
Fecha: 2013
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: El presente estudio relaciona la respuesta clínica a el tratamiento antibiótico empírico inicial con cefalosporinas de primera generación y los patrones de resistencia in vitro  para E. coli, en niños con infección de vías urinarias mediante un estudio de corte transversal. Durante el periodo comprendido entre Octubre de 2011 a Septiembre de  2012 se revisaron las muestras de urocultivo de los niños de un hospital pediátrico de tercer nivel en Bogotá, Colombia. Seleccionando aquellos pacientes que tuvieran  urocultivo positivo para Escherichia coli. En total 423 historias clínicas fueron revisadas y solo 194 fueron incluidas en el estudio. Se propone que los pacientes con urocultivo para E. coli con sensibilidad intermedia o resistente, BLEE negativo y adecuada evolución clínica, podrían continuar igual manejo antibiótico guiados según el urocultivo de control; sin embargo el presente estudio no cuenta con suficientes datos que soporten esta conclusión dada la baja frecuencia de toma de urocultivo de control.

Relación entre la respuesta clínica al
tratamiento empírico inicial con
cefalosporinas de primera generación y la
resistencia in vitro en niños con IVU por E.
coli en un hospital de tercer nivel de Bogotá
Nidia Milena Villamil Osorio
Universidad Nacional de Colombia
Facultad Medicina
Departamento Pediatría
Bogotá, Colombia
2013Relación entre la respuesta clínica al
tratamiento empírico inicial con
cefalosporinas de primera generación y la
resistencia in vitro en niños con IVU por E.
coli en un hospital de tercer nivel de Bogotá
Nidia Milena Villamil Osorio
Código: 598785
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Pediatría
Director:
Dr. Javier Alberto Díaz Najar
Universidad Nacional de Colombia
Facultad Medicina
Departamento Pediatría
Bogotá, Colombia
2013Firma director
__________________________________________
Javier Díaz Najar
Especialista en Pediatría
Universidad Nacional de ColombiaAgradecimientos
A Dios, por haberme permitido llegar a este punto, además de su infinita bondad y amor.
A mis padres y hermanas por haberme apoyado en todo momento, por ser el pilar
fundamental en todo lo que soy.
A Nelson por su compañía, amor y constante motivación que me han permitido ser cada
día mejor.
A mis maestros por todas sus enseñanzas, a mis amigos que nos acompañamos
mutuamente en este arduo camino, dando cada día lo mejor de nosotros.
A la Universidad Nacional, mi alma mater, por darme la maravillosa experiencia de
formarme como pediatra y a la Fundación Hospital de la Misericorida por darme tantas
horas de alegría y aprendizaje al lado de amigos, permitiendo que este trabajo se
completara.Resumen y Abstract VII
Resumen
El presente estudio relaciona la respuesta clínica a el tratamiento antibiótico empírico
inicial con cefalosporinas de primera generación y los patrones de resistencia in vitro
para E. coli, en niños con infección de vías urinarias mediante un estudio de corte
transversal. Durante el periodo comprendido entre Octubre de 2011 a Septiembre de
2012 se revisaron las muestras de urocultivo de los niños de un hospital pediátrico de
tercer nivel en Bogotá, Colombia. Seleccionando aquellos pacientes que tuvieran
urocultivo positivo para Escherichia coli. En total 423 historias clínicas fueron revisadas y
solo 194 fueron incluidas en el estudio. Se propone que los pacientes con urocultivo
para E. coli con sensibilidad intermedia o resistente, BLEE negativo y adecuada
evolución clínica, podrían continuar igual manejo antibiótico guiados según el urocultivo
de control; sin embargo el presente estudio no cuenta con suficientes datos que soporten
esta conclusión dada la baja frecuencia de toma de urocultivo de control.
Palabras clave: Infección vías urinarias, agente antimicrobiano, cefalosporinas,
resistencia antimicrobiana.
Abstract
This study link up the clinical response to an initial empirical antibiotic treatment with first
generation cephalosporin’s and E. Coli in vitro resistance patterns in children with urinary
tract infection (UTI) through a cross sectional study. During the period between October
2011 and September 2012, urine culture examples were revised in a Third level
Children’s Hospital in Bogotá, Colombia. Those with positive urine culture to E. coli were
chosen. Totally 423 clinical records were revised and only 194 were included in this
study. We propose that patient with urine culture positive to E. coli and resistant or
middle resistant, BLEE negative and well clinical recover, should be continue with the
same antibiotic treatment guided by a control urine culture exam; however this studyVIII Relación entre la respuesta clínica al tratamiento empírico inicial con cefalosporinas
de primera generación y la resistencia in vitro en niños con IVU por E. coli en un
hospital de tercer nivel de Bogotá
data is not enough to support this conclusion because a low frequency taken control urine
cultures.
Keywords: Urinary Tract Infections, Anti-Bacterial Agents, Cephalosporins, Drug
resistance.Contenido IX
Contenido
Pág.
Resumen y Abstract VII
Pregunta de Investigación 1
1. Justificación 3
2. Objetivos 5
2.1 Objetivo general 5
2.2 Objetivos específicos 5
3. Marco teórico 7
3.1 Definición 7
3.2 Etiología 7
3.3 Factores de virulencia 9
3.4 Manifestaciones clínicas 10
3.5 Diagnóstico 10
3.6 Diagnóstico clínico 13
3.7 Tratamiento 14
4. Materiales y metodos 23
4.1 Criterios de inclusión 23
4.2 Criterios de exclusión 23
5. Resultados 31
6. Cronograma 43
7. Conclusiones 45
Anexos 49
Bibliografía 53Pregunta de investigación
¿Cuál es la relación entre la respuesta clínica al tratamiento empírico inicial con el patrón
de resistencia in vitro a las cefalosporinas de primera generación, de la E. coli en
Infección de vías urinarias (IVU) en niños?1. Justificación
La IVU es una de las infecciones más comunes en pediatría. El 11.3% de las niñas y el
3.6% de los niños han tenido un episodio de esta a la edad de 16 años y la recurrencia
es común (1), cobra gran importancia no solo por su incidencia sino por las secuelas que
puede traer para el niño que la presenta.
El germen que más comúnmente se aísla es la Escherichia coli (2). En el hospital de la
misericordia el tratamiento de elección para pacientes hospitalizados con IVU no
complicada, en la que se espera el germen causante sea la Escherichia coli, es una
cefalosporina de primera generación que se inicia empíricamente y posteriormente se
realizan ajustes de acuerdo al resultado de los urocultivos y la respuesta clínica.
Sin embargo, se ha evidenciado que en ocasiones la resistencia in vitro a las
cefalosporinas de primera generación de la Escherichia coli aislada en urocultivos, en
niños con IVU puede no correlacionarse con la respuesta al tratamiento en los pacientes,
siendo mayor la resistencia reportada por el laboratorio que la que se encuentra en la
práctica clínica por lo que la decisión puede ser continuar o no el tratamiento antibiótico
cuando el paciente evoluciona satisfactoriamente así los datos proporcionados por el
urocultivo no sean favorables.
En este estudio se busca estudiar la relación entre la respuesta clínica al tratamiento
empírico inicial con cefalosporinas de primera generación y los patrones de resistencia in
vitro de la E. coli en niños con IVU, buscando brindar elementos para decidir continuar o
no con el tratamiento empírico que se ha iniciado en pacientes con IVU, posterior a
documentar urocultivo positivo para Escherichia coli. Estos resultados darán luces sobre
si existe o no diferencia entre la resistencia in vitro e in vivo, considerando esta última
como la respuesta observada en el paciente a la terapia.2. Objetivos
2.1 Objetivo general
Relacionar la respuesta clínica al tratamiento empírico inicial con cefalosporinas de
primera generación y los patrones de resistencia in vitro de la E. coli en niños con IVU
2.2 Objetivos específicos
1. Ensamblar una cohorte de niños con IVU en su fase aguda, tratados con
cefalosporinas de primera generación y caracterizarla clínicamente.
2. Establecer la respuesta clínica ante el tratamiento empírico instaurado
3. Analizar la resistencia in vivo e in vitro de la Escherichia coli en niños tratados
empíricamente con cefalosporinas de primera generación.
4. Relacionar la respuesta clínica con el perfil de resistencia IN VITRO a cefalosporina de
primera generación en pacientes con IVU por E. coli
5. Proporcionar una recomendación sobre el uso de las cefalosporinas de primera
generación en el tratamiento de IVU producida por la Escherichia coli documentada
con urocultivo positivo para este microorganismo.
6. Establecer la frecuencia de uso de profilaxis antibiótica para IVU en los pacientes que
tuvieron urocultivo positivo para Escherichia coli y que se manejaron empíricamente
con cefalosporinas de primera generación.3. Marco teórico
3.1 Definición
La IVU, también denominada infección de vías urinarias es la presencia de bacteriuria
significativa sintomática o no (2), crecimiento de más de 105 unidades formadoras de
colonias de bacterias uropatógenas por mililitro de orina, pudiendo ser clínicamente
importantes las muestras obtenidas por cateterismo vesical o punción supra púbica (1).
Se ha considerado que la infección renal y de vías urinarias es el aislamiento de un
microorganismo que previamente se ha documentado como patógeno urinario en cultivo
de orina tomada de manera aséptica con un recuento de unidades formadoras de
colonias que varía según el método para recolectar la orina. En la IVU hay entrada y
multiplicación de microorganismos en uretra, vejiga, uréteres o riñones (2, 3). Se clasifica
en complicada o no complicada, teniendo en cuenta la presencia o ausencia de
alteración de las vías urinarias y riñones, además se ha clasificado según la localización
de la infección, denominando pielonefritis al compromiso del sistema pielocalicial, con el
parénquima renal y cistitis, cuando sólo compromete la vejiga. La IVU recurrente se
define como una nueva IVU por un microorganismo diferente al causante de la anterior
(1)
Los niños son más susceptibles a la infección antes de los 6 meses, después de esto la
incidencia es mayor en niñas que en niños (4).
3.2 Etiología
Normalmente el tracto urinario es estéril, la mayoría de los patógenos que causan IVU
forman parte de la flora intestinal normal, pero cuando se producen cambios en la
interacción entre el microorganismo y el huésped dichos patógenos pueden colonizar el
periné en la mujer y el prepucio en el hombre y luego ascender a la vejiga y al riñón8 Relación entre la respuesta clínica al tratamiento empírico inicial con cefalosporinas
de primera generación y la resistencia in vitro en niños con IVU por E. coli en un
hospital de tercer nivel de Bogotá
causando IVU de acuerdo a la virulencia del germen y a la resistencia del huésped. En
los neonatos participan otros mecanismos fisiopatológicos.
Las bacterias son los microorganismos que con mayor frecuencia se encuentran como
agentes etiológicos de las infecciones de vías urinarias, probablemente porque ellas
hacen parte de la flora normal de las mucosas que rodean la uretra. En muestras
tomadas por punción suprapúbica la Escherichia coli es el germen que más
frecuentemente se ha aislado en pacientes con IVU. (2).
Las bacterias que más comúnmente causan infección de vías urinarias además de la E.
coli son otras bacterias gram negativas como, Klebsiella, Proteus, Enterobacter,
Pseudomonas y Serratia spp. Además bacterias gram-positivas incluyendo grupo B
streptococcus, Enterococcus sp., y Staphylococcus aureus (2)
En pacientes con antecedente de malformación del tracto urinario o antecedente de
intervención a nivel de este (cirugía, instrumentación urológica o manejo antibiótico)
cambia la distribución de frecuencia y es común encontrar infección por bacterias que
son menos frecuentes en otros niños como Proteus sp, Klebsiella aerobacter, Alcaligenes
fecalis, Enterococcus sp, Pseudomonas aeuroginosa y Staphylococcus sp.
Causas no bacterianas comunes de IVU incluyen adenovirus e infección por Candida en
pacientes inmunocomprometidos. (4, 5)
En los niños que presentan su primer episodio de IVU hasta en el 40% se encuentra
reflujo vesicoureteral. Se ha encontrando que 1 a 2 años después de presentarse la
infección el 5 a 15% desarrollan defectos del parénquima renal con incremento del riesgo
de daño renal progresivo. (6)
Escherichia coli
Este microorganismo corresponde al género Escherichia, el que se compone de 5
especies, de las que E. coli es la más frecuente y la más relevante desde el punto deCapítulo 3 9
vista clínico (7). Se asocia a una gran variedad de enfermedades y existe una gran
cantidad de cepas capaces de producir enfermedad.
“Es un bacilo Gram negativo, móvil, facultativo, oxidasa negativo, reductor de nitritos, no
esporulado, fermenta la glucosa con producción de ácido y gas y presenta 3 antígenos:
antígeno O (somático), antígeno H (flagelar) y antígeno K (de superficie)” (8). Los
humanos pueden servir como reservorio para la transmisión persona a persona. Algunos
serogrupos antigénicos se asocian a mayor virulencia.
“La incubación oscila entre 12 y 72 h. La transmisibilidad se desconoce, se cree que
puede transmitirse mientras dure la formación de colonias en las heces que puede ser
una semana o más” (8).
E. coli es uno de los microorganismos más importantes como agente causal de diarreas
e IVU sobre todo a niños, pero también está vinculado en la transmisión de resistencia a
los antibióticos tanto en la comunidad como en los hospitales.
3.3 Factores de virulencia:
La Escherichia coli tiene diversos factores de virulencia además de los factores generales
que comparten con los otros miembros de la familia Enterobacteriaceae, se ha descrito
en las cepas que causan infección de vías urinarias factores de virulencia especializados:
“Adhesinas: Dan la capacidad de adherencia a las células en el aparato urinario o
digestivo para evitar ser eliminadas por el efecto de arrastre de la orina durante la
micción o por la motilidad intestinal. Incluyen antígenos del factor de colonización CFA/I,
CFA/II y CFA/III, fimbrias de adherencia agregativa AAF/I y AAF/II, proteína formadora de
pili (Bfp, forman haces), intimina, pili P (que también se une a los antígenos del grupo
sanguíneo P), Proteína Ipa (Antígeno del plásmido de invasión) y fimbrias Dr (que se
unen a los antígenos del grupo sanguíneo Dr).
Espectro variado de estas, incluye: toxinas termoestables, STa y STb, toxinas Shiga Stx -
1 y Stx – 2, Hemolisina HlyA que se considera importante en la patogenia de la IVU,
toxinas termolábiles LT – I y LT – II” (8).10 Relación entre la respuesta clínica al tratamiento empírico inicial con cefalosporinas
de primera generación y la resistencia in vitro en niños con IVU por E. coli en un
hospital de tercer nivel de Bogotá
Fisiopatologia de la IVU
La mayoría de los bacilos gram negativos que causan IVU provienen del colon,
contaminan la uretra, ascienden hasta la vejiga y pueden migrar hasta el riñón o la
próstata. La enfermedad se relaciona con mayor frecuencia a ciertos serogrupos
específicos capaces de producir adhesinas (como se describió anteriormente) las cuales
se unen a las células que recubren la vejiga y el aparato urinario superior y hemolisina
HlyA que lisa los hematíes y otros tipos celulares con la consiguiente liberación de
citocinas y la estimulación de la respuesta inflamatoria.
3.4 Manifestaciones clínicas
Varían con la edad, en la mayoría de los casos los síntomas y signos no son diagnósticos
pues a menudo son inespecíficos y pueden pasar inadvertidos o ser comunes a otras
infecciones (2).
En lactantes la manifestación más frecuente, en ocasiones la única, es la fiebre. Cerca
del 5% de los menores de dos años con fiebre sin foco aparente tienen IVU. Otros signos
y síntomas que puede presentar son emesis, dolor abdominal, irritabilidad, sensibilidad
suprapúbica, cambios en el olor de la orina, en ocasiones hematuria. El interrogatorio
detallado puede revelar disuria, que se evidencia por llanto y pujo durante la micción,
poliaquiuria, micción entrecortada, poliuria. Algunos menores pueden presentar
deshidratación y diarrea con menor frecuencia.
En niños mayores y adolescentes se presentan manifestaciones uretrovesicales como
disuria, poliaquiuria, poliuria, incontinencia o retención de orina y fetidez de la orina.
3.5 Diagnóstico
El cultivo de orina es el patrón de oro diagnóstico, permite la identificación del número de
colonias y el tipo de bacteria presente en la orina. Por las características inherentes a los
métodos de siembra que se emplean para depositar las muestras en los agares deCapítulo 3 11
aislamiento primario, se obtienen colonias de crecimiento bacteriano que se distribuyen
de formas diferentes. Esta distribución es aleatoria y depende de la técnica utilizada.
Las normas internacionales recomiendan la técnica de dispersión con asa de vidrio para
la siembra de muestras de orina.
El estándar de oro en el diagnóstico de IVU es el urocultivo, sin embargo este se reporta
hasta pasadas 24 a 48 horas, por lo que se usan técnicas rápidas para el diagnóstico.
Zorc y colaboradores sugieren el diagnóstico a partir de estudios rápidos en la orina
utilizando una combinación entre el recuento de células mayor de 10 x mm en el
uroanálisis y la tinción de Gram positiva de orina sin centrifugar, que tiene una
sensibilidad del 95% (3).
En el meta análisis de Huicho y colaboradores refieren que la combinación del número de
células y la tinción de Gram con resultado positivo tuvo el mejor rendimiento global (9).
Se aclara que el cultivo debe ser realizado, pues hasta el 12% de las enfermedades
infecciosas urinarias pueden no ser diagnosticadas
Es muy importante ser riguroso en la recolección. En Suecia en 1996 se realizó un
estudio donde se estudiaron 366 niños menores de un año con síntomas urinarios y
urocultivo positivo para IVU, relacionando los resultados de los urocultivos con la
presencia de piuria y reflujo vesicoureteral. Encontraron que el 20% de los niños tenían
menos de 100000 UFC lo que se relacionó con un recuento bajo de leucocitos en la
orina. La frecuencia de reflujo vesicoureteral no mostro relación con el recuento de
bacterias. En este estudio se recomienda una adecuada recolección de la muestra para
evitar subdiagnóstico de IVU y relacionar adecuadamente el resultado con la forma de
recolección. Establecen que en el resultado del urocultivo puede interferir un corto
periodo de incubación vesical, bacterias de crecimiento lento, supresión del crecimiento
bacteriano al iniciar el tratamiento antibiótico (10).
Los Criterios para el diagnostico de IVU según resultados del urocultivo se ilustran en la
tabla 1 (2)12 Relación entre la respuesta clínica al tratamiento empírico inicial con cefalosporinas
de primera generación y la resistencia in vitro en niños con IVU por E. coli en un
hospital de tercer nivel de Bogotá
Cuando se sospecha infección de vías urinarias se debe determinar el método más
apropiado para la recolección de la muestra de orina. En lactantes sin control de
esfínteres, se considera que la recolección con bolsa recolectora no es confiable por la
posibilidad de contaminación, en estos niños se recomienda el cateterismo vesical
transuretral sobre la punción suprapúbica ya que tiene menos resultados fallidos y es
más eficiente por poder ser realizado por personal de enfermería entrenado y no requiere
la participación del médico. (2)
En niños con control de esfínteres se usa recolección con micción espontánea; se debe
realizar aseo exhaustivo de los genitales con agua sin jabón ni antisépticos, instilando
solución salina o agua estéril, luego se recolecta orina de la mitad de la micción.
En un meta análisis publicado en Jama en el 2007 (11), realizaron una revisión con el
objetivo de determinar la exactitud de los síntomas y signos en el diagnostico de IVU en
niños, reportando:
Los niños de 3 a 24 meses, que se presentaban con fiebre, fueron divididos en dos
grupos según su sexo: masculino o femenino. Los pacientes del sexo masculino los
dividieron en no circuncidados y circuncidados, teniendo los primeros una probabilidad
mayor de infección de vías urinarias de 6% vs 1% respectivamente; consideran que se
debe realizar estudio de orina si hay un síntoma presente en los niños no circuncidados y
dos o más signos o síntomas en el segundo grupo.
En el grupo de las mujeres de 3 a 12 meses el riesgo es de 7%, de 12 a 24 meses tienen
un riesgo menor de más o menos 2%, la probabilidad aumenta o disminuye según la
presencia de síntomas.
En niños mayores de 24 meses que refieren síntomas urinarios o abdominales, se
encontró que los pacientes de sexo femenino o masculino no circuncidados tienen riesgo
de 7%, mientras los niños circuncidados el riesgo es menor a 1%; entre sus conclusiones
refieren que en niños con fiebre, el antecedente de IVU previa, fiebre mayor de 40ºC y
sensibilidad suprapúbica, son los hallazgos más útiles para el diagnóstico, con LR
positivo de 2.3 a 2.9, 3.2 a 3.3 y 4.4 (IC 95% 1.6 – 12.4) respectivamente.Capítulo 3 13
El no tener circuncisión aumenta la probabilidad de IVU, con LR 2.8 (95% IC 1.9 – 4.3),
mientras que los niños con circuncisión tienen un LR de 0.33. La combinación de
hallazgos es más útil que si se valoran de manera separada. Pacientes con fiebre mayor
a 39ºC durante 48 horas, sin encontrar en el examen físico un origen probable para esta
tienen un LR de 4 (IC 95% 1.2 – 13), mientras que si se identifica una fuente de origen
probable el LR es de 0.37 (IC 95% 0.16 – 0.85). En los niños que pueden referir
síntomas, el dolor abdominal tiene LR de 6.3 (95%, 2.1 – 6.1), disuria, poliuria o los dos
LR 2.2 a 2.8 y la aparición de incontinencia LR 4.6 (IC 95% 2.8 – 7.6) aumentando la
probabilidad de IVU.
Los signos y síntomas individuales pueden ayudar en el diagnostico de IVU, pero no son
suficientes para un diagnóstico definitivo; la combinación de hallazgos puede ayudar a
identificar cuales niños tienen menor probabilidad de padecer una IVU.
3.6 Diagnóstico clínico
La presencia de síntomas específicos de infección de tracto urinario incluyendo disuria,
frecuencia urinaria, urgencia, dolor suprapúbica y en el flanco deben ser evaluados. Sin
embargo, los niños de menor edad pueden presentar signos inespecíficos como
hiporexia, vomito, irritabilidad, ictericia en los recién nacidos, o solo fiebre por lo que en
estos niños el enfoque diagnóstico es diferente.
En dos estudios de prevalencia (12, 13) se documentó que los niños blancos tienen una
mayor probabilidad de sufrir de infección de vías urinarias que los niños negros, con
tasas de 16 a 17% de niñas blancas, no es clara la razón de esta asociación y no se ha
podido descartar que sea un sesgo. Existen teorías a favor de estos estudios, refiriendo
tendencia genética a la infección de vías urinarias en niñas blancas por pérdida de
secreción de carbohidratos que protegen de adherencia bacteriana en el tracto urinario.
(14, 15)
En niños menores de 2 años de edad se ha encontrado que aumenta la probabilidad de
un diagnóstico de IVU la edad, fiebre sin origen aparente, fiebre alta, apariencia de
enfermo, antecedente de infección de vías urinarias, presencia de síntomas urinarios,
tensión en el área suprapúbica (13).14 Relación entre la respuesta clínica al tratamiento empírico inicial con cefalosporinas
de primera generación y la resistencia in vitro en niños con IVU por E. coli en un
hospital de tercer nivel de Bogotá
Gorelick y colaboradores (16) desarrollaron un modelo predictivo para las niñas de 2 a 24
meses con fiebre, determinando que si se encuentran 2 o más factores se debe realizar
estudios de detección encontrando una sensibilidad del 95% para diagnóstico de
infección del tracto urinario con esta técnica, como se ilustra en la tabla 2.
El mismo autor escribió un meta análisis en el que toma múltiples estudios que han
comparado la sensibilidad y especificidad de los test desarrollados en orina en niños
jóvenes como se ilustra en la tabla 3 (17).
3.7 Tratamiento
Pocos estudios han sido diseñados para comparar el efecto de los antibióticos versus
placebo, pues se considera claro el beneficio del tratamiento antibiótico.
Un ciclo corto de 2 a 4 días de tratamiento antibiótico IV parece tan efectivo como
administrar un curso largo de 7 a 14 días, logrando curar la infección, evitar recurrencia y
prevenir el daño renal cuando los niños presentaron pielonefritis aguda.
Los antibióticos orales pueden ser tan efectivos como el tratamiento antibiótico
intravenoso. Sin embargo, el tratamiento de IVU en niños pequeños febriles debe durar 7
a 14 días (3), ya que estos tienen mayor riesgo de complicaciones y secuelas.
En el hospital de la misericordia que es el sitio donde se realizara el estudio el
tratamiento de elección para pacientes hospitalizados con IVU no complicada es
cefalosporina de primera generación, usualmente la cefalotina a 100mg/kg/día vía
intravenosa.
Cefalosporinas
“Las cefalosporinas pertenecen al grupo de los antibióticos betalactámicos, representan
un amplio grupo de moléculas con actividad bactericida. La característica común a todos
los miembros de esta familia la determina la presencia de una láctame de cuatro
miembros. Casi todos los preparados son bicíclicos es decir, el núcleo betalactámico estáCapítulo 3 15
unido a un segundo anillo que varía en los diferentes grupos; las penicilinas presentan
una thiazolidina, mientras las cefalosporinas tienen una thiazina.
Existen algunos preparados que carecen de este segundo anillo, los monobactamicos
que son compuestos monocíclicos y el N-amídico del anillo betalactámico está unido a un
radical ácido” (18).
Según la estructura del núcleo, las cefalosporinas contienen:
• Cefam, cefem, oxacefam, carbacefam y carbacefem
Los betalactamicos tienen dos mecanismos de acción:
“El primero es la inhibición directa de las proteínas fijadores de penicilina (PFP) de la
membrana citoplasmática, al que se une por el residuo de serina analógamente como lo
haría el sustrato natural de esta proteína, los residuos acil-D-alanil-D-alanina del
peptidoglicano.
En la primera reacción, de carácter reversible, la enzima fijadora de penicilina (PFP)
reconoce al sustrato (antibiótico betalactámico) produciéndose una serie de cambios
conformacionales en la enzima que acaban formando un complejo no covalente. En una
segunda reacción, que ocurre de manera rápida, el sustrato acila un residuo de serina del
centro activo de la enzima uniendo covalentemente el antibiótico a la enzima mediante un
enlace tipo éster. La reacción final de desacilación libera la enzima y un producto
resultante de la inactivación del antibiótico. Un antibiótico betalactámico será considerado
mejor, cuanto más rápidamente se una de forma covalente a la enzima (elevada K3) y,
permanezca unido el mayor tiempo posible (baja K4) bloqueando y saturando las
enzimas” (18).
El segundo mecanismo es inductor de lisis celular, determinado por la acción
concomitante de las autolisinas.
Al grupo de cefalosporinas pertenecen cerca de cien derivados semisintéticos de la
cefalosporina C, obtenida del Cephalosporium acremonium descubierto por Eward
Abraham en Oxford. Estos antibióticos poseen un anillo betalactámico fusionado a un
anillo dihidrotiazina de seis carbonos. Su esqueleto básico es el ácido 7 –16 Relación entre la respuesta clínica al tratamiento empírico inicial con cefalosporinas
de primera generación y la resistencia in vitro en niños con IVU por E. coli en un
hospital de tercer nivel de Bogotá
aminocefalosporínico, con dos sitios de unión para los radicales R1 (C – 7) y R2 (C – 3)
que al modificarse produce efectos diferentes (19).
Cefalosporinas de primera generacion
Las cefalosporinas se han clasificado según momento de aparición y espectro que
poseen en generaciones, son más activas contra aerobios Gram positivos incluyendo
Staphylococcus aureus meticilino sensible. La cefalotina se agrupa dentro de las
cefalosporinas de primera generación.
Cefalotina:
Su fórmula química es: C14 H13 N8 NaO4S3. Es activa frente a cocos grampositivos
(excepto Enterococo y S. Aureus meticillín - resistente). Activa frente a Clostridium ssp
(excepto C. Difficile); Neisseria spp; E. Coli; Klebsiella spp; P. Mirabilis, Salmonella spp,
Shigella spp y bacilos gramnegativos anaerobios (Fusobacterium spp y Bacteroides spp,
excepto B. fragilis)
La concentración inhibitoria mínima (CIM) frente a la mayoría de las enterobacterias
sensibles es igual o inferior a 8 mg/L.
En cuanto a su farmacocinética, tiene vida media de 0,7h, concentración máxima (Cmax):
20 – 50 mg/L tras 1g intravenoso; se fija a proteínas en un 70% y tiene volumen de
distribución de 0,26 L/kg. Su eliminación es por orina en un 70 % y tiene metabolismo
hepático en un 33%, obteniéndose su metabolito desacetilcefalotina que es poco activo.
Resistencia bacteriana
La resistencia bacteriana es un fenómeno creciente caracterizado por refractariedad
parcial o total de los microorganismos al efecto del antibiótico generado principalmente
por el uso indiscriminado e irracional de éstos y no sólo por la presión evolutiva que se
ejerce en el uso terapéutico (19).
Se ha definido desde el punto de vista biológico o microbiológico a partir de valores de
puntos críticos de corte, definidos por comités de referencia a partir de los reportesCapítulo 3 17
nacionales de susceptibilidad y resistencia de varios países o desde el punto de vista
clínico dependiendo de la respuesta al tratamiento (20).
Definición de resistencia tomada según el texto del Dr. Palau (19)
“Microbiológica:
Se define según la prueba de susceptibilidad de una población bacteriana originando 3
categorías:
Alto grado de susceptibilidad bacteriana in vitro:
Hace presumir una respuesta in vivo probablemente adecuada a la dosis terapéutica del
antibiótico al originar niveles superiores a la concentración inhibitoria mínima, se
denomina también sensible.
Susceptibilidad intermedia in vitro:
Se presenta en la población bacteriana que responde a un antibiótico pero con
concentraciones que solo se logran in vivo a nivel de la sangre o si se utilizan a dosis
altas o cuando se toman otras medidas para optimizar el tratamiento, es decir, que la
concentración a la cual no hay crecimiento, es muy cercano a la concentración inhibitoria
mínima.
Resistencia o ausencia de susceptibilidad bacteriana:
Se encuentra cuando el antibiótico no inhibe el crecimiento bacteriano dentro del rango
de concentración alcanzable en sangre a dosis terapéuticas altas.
Se ha descrito el fenómeno de resistencia adquirida o extrínseca cuando las bacterias
que son naturalmente sensibles al antibiótico adquieren resistencia. Usualmente ocurre
cuando las poblaciones de bacterias han crecido en presencia del antibiótico, cuando los
antibióticos se usan extensivamente para tratar a un gran número de pacientes, cuando
los antibióticos son inductores de resistencia, o, cuando las bacterias sufren
transformación por mecanismos en los que recibe información genética por conjugación o
transducción18 Relación entre la respuesta clínica al tratamiento empírico inicial con cefalosporinas
de primera generación y la resistencia in vitro en niños con IVU por E. coli en un
hospital de tercer nivel de Bogotá
Clínica:
Es más difícil su definición, una cepa sensible sería la que responde a la terapia con el
agente probado y una resistente es la que probablemente no responda, con respuesta
clínica intermedia que corresponde a respuestas clínicas variables indeterminadas, que
van de la no respuesta a respuesta positiva”.
Mecanismos de resistencia bacteriana en enterobacterias:
Poseen múltiples mecanismos de resistencia:
1. Producción de enzimas betalactamasas que hidrolizan el anillo betalactámico de las
penicilinas, cefalosporinas, monobactámicos y carbapenem
2. Reducción de la permeabilidad de la membrana externa (componente externo de la
pared celular) a los antibióticos por alteración o cierre de las porinas.
3. Modificación de las subunidades 50S y 30S.
4. Alteración de las enzimas comprometidas en la síntesis de ácidos nucleicos (girasa de
ADN y topoisomerasas)
5. Producción de otras enzimas con características específicas como las que actúan
sobre aminoglucósidos, macrolidos y cloranfenicol (19).
Resistencia al tratamiento de IVU
El microorganismo puede ser intrínsecamente resistente a las cefalosporinas debido a
diferencias estructurales en las enzimas que son los objetivos de estas drogas; una
especie sensible puede adquirir este tipo de resistencia por mutación, aunque este
mecanismo es poco relevante en el caso de los antibióticos betalactámicos.
Otro mecanismo de resistencia es la no llegada del antimicrobiano a su sitio de acción.
En el caso de las bacterias gram negativas su estructura superficial es compleja y la
membrana interna está cubierta por la membrana externa, lipopolisacáridos y la cápsula;
la membrana externa funciona como una barrera impenetrable para ciertos
antimicrobianos hidrófilos. Las betalactamasas son incapaces de inactivar algunos de
estos antimicrobianos y pueden estar en grandes cantidades como ocurre con los
gérmenes gram positivos. En las bacterias gramnegativas las betalactamasas están en
cantidades más reducidas, pero situadas entre la membrana celular interna y externa y elCapítulo 3 19
lugar de síntesis está en la parte externa de la membrana celular interna y su situación
resulta estratégica pues protege de forma máxima dicho microorganismo.
Las diferentes cefalosporinas varían en susceptibilidad a las betalactamasas producidas
por diferentes especies bacterianas.
Dado que la preocupación por la resistencia a los antimicrobianos es creciente, los datos
sobre la prevalencia y patrones de resistencia son limitados no solo a nivel nacional sino
mundial. Los diferentes estudios disponibles no son uniformes y evalúan los protocolos
adoptados en cada país.
Generalmente se encuentra el mecanismo de resistencia AmpC (natural en E. coli), el
cual hace que la bacteria sea resistente a algunas penicilinas, pero en la actualidad E.
coli presenta no solo resistencia por AmpC sino que también por Betalactamasas de
espectro ampliado (BLEA) (natural en Klebsiella) y Betalactamasas de espectro
extendido (BLEE), por lo que la bacteria se ha hecho resistente a todas las
cefalosporinas, dependiendo el tipo de mecanismo que posea (7).
En la literatura se encuentra disponible información sobre resistencia; en Otawa Canada,
en 1995, se realizó un estudio con el fin de establecer la resistencia a antibióticos de
primera línea, considerando estos ampicilina, gentamicina y trimetoprim sulfametosaxol,
encontrando que los niños que habían recibido antibióticos por más de 4 semanas en los
últimos 6 meses tuvieron 23 veces más probabilidad de tener aislamiento de un germen
resistente para TMP SX, que los niños que no tenían este factor de riesgo. El
antecedente de anomalías del tracto genitourinario daba 2.4 veces más probabilidad de
tener un microorganismo resistente. En comparación con los niños de 2 a 6 años de
edad, los menores de 2 años fueron menos propensos a tener aislamientos resistentes
(21).
En estudios previos realizados en Australia se había documentado resistencia de 10%
en 1987, luego 4% en 1993 – 1994. En un estudio Israelí realizado entre 1994 y 1998
reportan resistencia de 27.2% (20).20 Relación entre la respuesta clínica al tratamiento empírico inicial con cefalosporinas
de primera generación y la resistencia in vitro en niños con IVU por E. coli en un
hospital de tercer nivel de Bogotá
En Brasil se estudió durante 3 períodos de tiempo (1986-1989, 1990-1991 y 1997) el
patrón de resistencia a la E. coli, reportando susceptibilidad para nitrofurantoina 92%,
95%, 94%; ácido nalidixico 85%, 92%, 95%; Cefalexina 65%, 54%, 81%, trimetoprim
sulfametoxazol 40%, 85%, 40% (22).
En Wisconsin, en EL 2001 se encontró resistencia de la E. coli para cefotaxime de 3% si
no recibían profilaxis antibiótica para IVU, mientras en pacientes que la recibían fue de
27%, con resistencia para aminoglucósido de 1 y 5% para el primer y segundo grupo
respectivamente, por lo que recomiendan tratamiento con aminoglucósidos en los
pacientes del grupo 2. (23)
Prais y col, compararon la resistencia de los uropatógenos con el paso de una década a
los antibióticos usados por vía oral. En 1991 estudiaron 142 pacientes, encontraron 86%
de pacientes con E.coli 86%, Klebsiella 6% y otros 8% y en 1999 evaluaron 124
pacientes refiriendo E. coli 82%, Klebsiella 13%, y otros 5%. Reportan cambios en la
sensibilidad así: ampicilina 35% contra 30%; cefalexina 82% contra 63%; nitrofurantoina
93% contra 92%. Solo encontraron disminución con cotrimoxazol pasando de 60% a
69%. La resistencia en 1999 fue ampicilina 70%, cefalexina 37%, cotrimoxazol 31%,
amoxicillina-clavulanato 24%, nitrofurantoina 8%, cefuroxime 5%, ácido nalidixico 3%, por
lo que consideran el tratamiento oral con Cefalexina es inadecuado en cerca de un tercio
de los casos y consideran que un gran número de pacientes podrían ser tratados con
amoxicilina clavulanato y el 95% son susceptibles a cefuroxime. (24)
En Chile en el 2001, refieren resistencia de la E. coli de 74% para ampicilina, 52%
clotrimoxazol y 30% cefalosporinas de primera generación. (25)
En Australia en el 2003 reportan CIM para cefalotina: sensible, resistencia intermedia y
resistente: 8mcg/ml, 8 – 16 mcg/ml y >16 mcg/ml respectivamente, refieren resistencia
intermedia de 43%, sin embargo anotan que la concentración de las cefalosporinas de
primera generación en orina es generalmente mayor que la sérica, en este artículo
consideran no es recomendable formular cefalosporina de primera generación como
tratamiento empírico para niños menores de 6 años con IVU (20).Capítulo 3 21
Ladhani y col en el 2003, desarrollaron un estudio retrospectivo en el que compararon
durante 5 años, 2815 niños con IVU adquirida en la comunidad y 1314 con IVU y daño
renal subyacente, siendo los del último grupo generalmente más resistentes a los
antibióticos comúnmente usados. El germen más comúnmente encontrado fue la E. coli,
documentaron que la resistencia en los pacientes con IVU adquirida en la comunidad fue
inicialmente 24.1%, que aumentó a 31.6%, mientras en el grupo con antecedente de
problemas renales fue 37.4% inicialmente aumentando a 62.5%; en este mismo grupo, la
resistencia a cefuroxime y gentamicina, siendo estos antibióticos de segunda línea, fue
mayor que para pacientes del primer grupo. (26)
En el mismo año, McLoughlin y cols publicaron un estudio en el que evaluaron la
prevalencia de la resistencia de los diferentes patógenos causantes de IVU que
consultaron al servicio de urgencias. Reportan para patógenos gram negativos (el 89%
corresponde a E. coli) el siguiente patrón de resistencia: trimetoprim sulfametoxazol
6.5%, amipicilina 45.5%, ampicilina sulbactam 27.6%, cefazolina 5.2%, ceftriaxona 0%,
nitrofurantoina 1.3%. (27)
En el 2005, en España se realizó un estudio nacional multicéntrico, con el fin de
determinar la etiología y sensibilidad a los antimicrobianos de los uropatógenos
causantes de la infección urinaria adquirida en la comunidad en todas la edades,
encontrando que la E. coli fue el patógeno más frecuentemente encontrando (73%),
siendo el 97.9% susceptible a fosfomicina, 95.8% a cefixime, 94.3% a nitrofurantoina,
90.8% a amoxicilnia acido clavulanico y 77.2% a ciprofloxacino. (28)
Se puede concluir que la información sobre resistencia bacteriana a los antibióticos más
comúnmente ordenados para el tratamiento de la IVU en niños es heterogénea. Son
pocos los datos sobre el uso de cefalosporinas de primera generación y los encontrados
no están a favor de su uso. No se han evaluado adecuadamente los factores que
incrementan el riesgo de resistencia en niños con IVU.
En el protocolo de la Asociación Española de Pediatría se considera que el manejo para
pacientes mayores a 3 meses de edad, con compromiso moderado a grave el tratamiento
de elección es Gentamicina intravenosa o intramuscular a 5 – 6 mg/kg/día, consideran
alternativa cefotaxima intravenosa a 150mg/kg/día cada 6 a 8 horas o ceftriaxona
intravenosa o intramuscular 50 a 75mg/kg/día, cada 12 a 24 horas y por último22 Relación entre la respuesta clínica al tratamiento empírico inicial con cefalosporinas
de primera generación y la resistencia in vitro en niños con IVU por E. coli en un
hospital de tercer nivel de Bogotá
cefuroxima intravenosa a 150mg/kg/día cada 8 horas pasando a vía oral cuando se
compruebe buena respuesta clínica (29), no se incluyen las cefalosporinas de primera
generación intravenosas. Tampoco se incluyen en la publicación hecha en julio 2011 en
NEJM, donde se presenta una revisión sobre infección febril del tracto urinario en niños y
las opciones para manejo hospitalario son cefalosporinas de tercera generación,
aminoglucosidos y piperacilina tazobactam (30)
En la guía de manejo publicada en Pediatrics 2011, diseñada para niños de 2 a 24 meses
de edad con infección de vías urinarias consideran: Cuando se decide iniciar tratamiento
antibiótico por sospecha de infección urinaria el médico debe elegir el antibiótico
basándose en el patrón de resistencia local y debe ajustar la elección de acuerdo al test
de sensibilidad y el uropatógeno aislado, Nivel de evidencia A, recomendación alta (31).
Es de vital importancia evaluar el patrón de resistencia antibiótica de nuestros pacientes
con IVU por E. coli a las cefalosporinas de primera generación, ya que son nuestra
elección para el tratamiento empírico de esta patología, en una época de resistencia
antibiótica creciente y antes de adoptar la tendencia mundial en la que es necesario
iniciar tratamiento con antibióticos de mayor espectro.4. Materiales y Métodos
Este estudio, se realizó en la Fundación Hospital de la misericordia, se reviso el libro de
urocultivos y se tomo el número de historia de los positivos para Escherichia coli, a estos
se les aplico los criterios de inclusión y exclusión.
Se consideró urocultivo positivo según el método de recolección; teniendo en cuenta los
criterios para el diagnostico de IVU según resultados del urocultivo, cualquier recuento de
bacterias si se tomó con punción suprapúbica, >:50000 UFC si se tomo con cateterismo
vesical transuretral, >:100000 UFC si se recolecto con orina limpia de la mitad de la
micción o con bolsa recolectora (2). La definición de resistencia se realizó según el
reporte de CIM para cefalotina: sensible, resistencia intermedia y resistente: 8mcg/ml, 8 –
16 mcg/ml y >16 mcg/ml respectivamente
El método de recolección se determinó revisando en la historia clínica las notas de
enfermería donde se registra como se recogió la muestra.
4.1 Criterios de inclusión
Todos los pacientes de 3 meses a 18 años de edad, que fueran hospitalizados con
diagnostico de IVU, tengan urocultivo positivo para E.coli según el método de recolección
(ya referido) y se les haya iniciado tto antibiótico con cefalosporina de primera generación
a dosis terapéutica (50 a 100mg/kg/día).
4.2 Criterios de exclusión
Pacientes a los que se les inicio tratamiento antibiótico con cefalosporina de primera
generación y se les dio egreso antes de las primeras 48 horas de dicho tratamiento
Pacientes a los que durante la hospitalización se les realizó tratamiento quirúrgico, pues
se enmascaran los síntomas, así como otras condiciones que tengan el mismo efecto.24 Relación entre la respuesta clínica al tratamiento empírico inicial con
cefalosporinas de primera generación y la resistencia in vitro en niños con IVU
por E. coli en un hospital de tercer nivel de Bogotá
Manejo antibiótico terapéutico en el último mes
Cuestionario
1. Nombre
2. Historia clínica
3. Sexo:
1) Hombre
2) Mujer
4. Edad
1) 3 meses a 2 años
2) 2 años a 5 años
3) >5 años
5. Antecedente de IVU
1) Si
2) No
6. ¿Se ha documentado patología estructural de los riñones o las vías urinarias?
1) Si
2) No
7. ¿Si a la pregunta anterior la respuesta es sí, cual?
1) Reflujo vesicoureteral
2) Hidronefrosis
3) Valvas ureterales
4) Otra alteración
8. ¿Está recibiendo antibiótico profiláctico para IVU?Capítulo 25
1) Si
2) No
9. Si su respuesta a la pregunta anterior fue SI, ¿qué medicamento está recibiendo?
1) Nitrofurantoina
2) Cefalexina
3) cefradina
4) Trimetoprim sulfametoxazol
5) Ácido nalidixico
6) Otro
10. La dosis corresponde a:
1) Dosis terapéutica
2) La mitad de la dosis terapéutica
3) Un tercio de la dosis terapéutica
4) Un cuarto de la dosis terapéutica
5) Otra dosis
6) No se registro
11. ¿Cuánto tiempo lleva con este tratamiento?
1) Menos de 30 días
2) 30 a 90 días
3) Más de 90 días
4) No se registro
12. Síntomas y signos presentados por el paciente al ingreso (según lo consignado en
la historia clínica) previo al inicio del tratamiento antibiótico (se puede marcar más de
uno)
1) Disuria
2) Poliaquiuria
3) Poliuria26 Relación entre la respuesta clínica al tratamiento empírico inicial con
cefalosporinas de primera generación y la resistencia in vitro en niños con IVU
por E. coli en un hospital de tercer nivel de Bogotá
4) Incontinencia urinaria
5) Cambios en las características de la orina
6) Fiebre
7) Hiporexia
8) Irritabilidad
9) Dolor abdominal o lumbar
10) Enuresis
11) Emesis
12) Diarrea
13. El urocultivo, en el antibiograma, se ha reportado para cefalosporina de primera
generación como:
1) Sensible
2) Sensibilidad intermedia
3) Resistente
14. ¿Se conoció el resultado del urocultivo previa al egreso del paciente?
1) Si
2) No
15. ¿A las 48 horas de tratamiento antibiótico el paciente presenta alguna
sintomatología? (Habitualmente es el momento en que se conoce el reporte del
urocultivo)
1) Si
2) No
16. Si la respuesta a la pregunta anterior fue si enuncie cual o cuales
1) Disuria
2) Poliaquiuria
3) PoliuriaCapítulo 27
4) Incontinencia urinaria
5) Cambios en las características de la orina
6) Fiebre
7) Hiporexia
8) Irritabilidad
9) Dolor abdominal o lumbar
10) Enuresis
11) Emesis
12) Diarrea
17. ¿En los pacientes con Sensibilidad intermedia y Resistente se realizó cambio de
antibiótico según el reporte del urocultivo?
1) Si
2) No
18. En caso de haberse realizado cambio de antibiótico este fue justificado por:
1) No mejoría clínica
2) A pesar de mejoría clínica se considero riesgo de falla terapéutica
3) Recomendación medica
19. Si la sintomatología presentada para definir no mejoría clínica aparece en la
siguiente lista por favor señale. (Puede señalar más de uno)
1) Disuria
2) Poliaquiuria
3) Poliuria
4) Incontinencia urinaria
5) Cambios en las características de la orina
6) Fiebre
7) Hiporexia
8) Irritabilidad
9) Dolor abdominal o lumbar28 Relación entre la respuesta clínica al tratamiento empírico inicial con
cefalosporinas de primera generación y la resistencia in vitro en niños con IVU
por E. coli en un hospital de tercer nivel de Bogotá
10) Enuresis
11) Emesis
12) Diarrea
20. ¿A las 120 horas del inicio del tratamiento antibiótico el paciente se encuentra
hospitalizado?
1) Si
2) No
21. ¿Al completar 120 horas desde el inicio del AB terapéutico el paciente presentó
persistencia de alguno de los síntomas?
1) Si
2) No
22. Si la respuesta a la pregunta anterior fue si, ¿cuál? (Puede responder más de
uno)
1) Disuria
2) Poliaquiuria
3) Poliuria
4) Incontinencia urinaria
5) Cambios en las características de la orina
6) Fiebre
7) Hiporexia
8) Irritabilidad
9) Dolor abdominal o lumbar
10) Enuresis
11) Emesis
12) Diarrea
23. ¿Este signo o síntoma fue atribuido a otra causa?Capítulo 29
1) Si
2) No
24. ¿El paciente presenta un signo o síntoma nuevo, no indicado en la evaluación
inicial?
1) Si
2) No
25. Si su respuesta a la pregunta anterior fue si, enuncie cual (Puede responder más
de uno)
1) Disuria
2) Poliaquiuria
3) Poliuria
4) Incontinencia urinaria
5) Cambios en las características de la orina
6) Fiebre
7) Hiporexia
8) Irritabilidad
9) Dolor abdominal o lumbar
10) Enuresis
11) Emesis
12) Diarrea
26. ¿El paciente tiene urocultivo de control?
1) Si
2) No
27. Si se realizo cambio de antibiótico el urocultivo de control fue realizado respecto al
cambio
1) Previo al cambio30 Relación entre la respuesta clínica al tratamiento empírico inicial con
cefalosporinas de primera generación y la resistencia in vitro en niños con IVU
por E. coli en un hospital de tercer nivel de Bogotá
2) En las primeras 24 horas
3) En las 24 a 48 horas siguientes
4) En las 48 a 72 horas siguientes
5) Después de 72 horas
28. En caso de tener urocultivo este es:
1) Negativo
2) Positivo
29. En caso de que la respuesta anterior sea si, ¿Fue interpretado como
contaminación?
1) Si
2) No
30. En el caso de los positivos, el germen aislado es:
1) E. coli
2) Otro microorganismo
31. Los urocultivos positivos para E. coli tienen un antibiograma para cefalosporina de
primera generación reportado como:
1) Sensible
Sensible inter5. Resultados
Se revisaron 194 registros de hospitalización que corresponden a 189 pacientes.
Variable Número Porcentaje
Sexo
Femenino 174 89,69%
Masculino 20 10,31%
Edad
3 meses a 2 años 102 52,58%
2 a 5 años 61 31,44%
más de 5 años 31 15,98%
Antecedente de infección urinaria 53 27,32%
Patología estructural en riñones o vías urinarias 11 5,67%
Reflujo vesicoureteral 5 45,45%
Otra alteración (no especificada) 3 27,27%
Hidronefrosis 3 27,27%
Hipospadias 1 9,09%
Pieloectasia bilateral 1 9,09%
Diverticulo paraureteral derecho 1 9,09%
Pieloectasia izquierda 1 9,09%
Megaureter derecho 1 9,09%
Riñón poliquístico derecho 1 9,09%32 Relación entre la respuesta clínica al tratamiento empírico inicial con
cefalosporinas de primera generación y la resistencia in vitro en niños con IVU
por E. coli en un hospital de tercer nivel de Bogotá
Antibiótico profiláctico 2 1,04%
Trimetoprim Sulfametoxazol a un cuarto de la dosis terapéutica por tiempo desconocido
Nitrofurantoina a dosis y tiempo desconocidos
Síntomas al ingreso
Fiebre 166 85,57%
Emesis 79 40,72%
Hiporexia 63 32,47%
Disuria 60 30,93%
Cambios en las características de la orina 52 26,80%
Dolor abdominal o lumbar 49 25,26%
Diarrea 32 16,49%
Poliaquiuria 23 11,86%
Irritabilidad 17 8,76%
Poliuria 10 5,15%
Incontinencia urinaria 3 1,55%
Enuresis 0 0,00%
Perfil de resistencia a cefalosporinas
Susceptible 119 61,34%
Susceptibilidad intermedia 23 11,86%
Resistente 52 26,80%
Resultado del urocultivo conocido previo al egreso 187 96,39%
Síntomas a las 48 horas 47 24,61%
Síntomas a las 48 horas
Fiebre 27 57,45%
Hiporexia 16 34,04%
Dolor abdominal o lumbar 6 12,77%
Diarrea 6 12,77%
Disuria 5 10,64%Capítulo 33
Emesis 3 6,38%
Poliuria 2 4,26%
Cambios en las caracteristicas de la orina 1 2,13%
Poliaquiuria 0 0,00%
Incontinencia urinaria 0 0,00%
Irritabilidad 0 0,00%
Enuresis 0 0,00%
Cambio de antibiótico en pacientes con reporte de urocultivo
intermedio o resistente
Sí 37 49,30%
No 38 50,60%
Justificación del cambio de antibiótico
Riesgo de falla terapéutica pese a mejoría clínica 15 40,54%
No mejoría clínica 15 40,54%
Recomendación médica 7 18,92%
Síntomas que indicaron la no mejoría clínica 72h
Disuria 1 6,25%
Fiebre 14 87,50%
Dolor abdominal o lumbar 2 12,50%
Poliaquiuria 1 6,25%
Hospitalizado a las 120 horas 89 45,88%
Síntomas persisten a las 120 horas 8 8,99%
Síntomas a las 120 horas
Diarrea 3 38%
Fiebre 4 50%
Poliaquiuria 1 13%34 Relación entre la respuesta clínica al tratamiento empírico inicial con
cefalosporinas de primera generación y la resistencia in vitro en niños con IVU
por E. coli en un hospital de tercer nivel de Bogotá
Dolor abominal o lumbar 1 13%
Síntomas persistentes atribuibles a otra patología 6
Urocultivo de control 82 42,27%
Relación de la toma del urocultivo de control y el cambio de antibiótico
Previo al cambio 8 27,59%
En las primeras 24 horas 3 10,34%
En las 24 a 48 horas siguientes 2 6,90%
En las 48 a 72 horas siguientes 6 20,69%
Después de 72 horas 9 31,03%
Sin dato 1 3,45%
Resultado urocultivo de control
Negativo 77 93,90%
Positivo 4 4,88%
Sin dato 1 1,22%
En los 4 casos se consideró contaminación
Discusión de resultados
Se revisaron los libros de los urocultivos desde octubre del 2011 hasta septiembre del
2012, se tomó el número de historia clínica y nombre de los pacientes con urocultivo
positivo para Escherichia coli. En total se recogió 423 historias clínicas, a estos pacientes
se les aplicó los criterios de inclusión y exclusión.
Posterior a la revisión, cumplieron los criterios de inclusión completos los registros en 194
historias clínicas que corresponden a 189 pacientes, ya que 5 pacientes en el período de
tiempo analizado tienen dos episodios diferentes de infección de vías urinarias en los que
se aisló E. coli en los urocultivos y se les inicio cefalotina.Capítulo 35
El 89.7% (174) de los pacientes fueron del sexo femenino, los 20 restantes del sexo
masculino, este hallazgo es compatible con lo reportado en la literatura en la que el
mayor porcentaje de población afectada por infección urinaria pertenece al sexo
femenino, especialmente en los niños mayores a 6 meses de edad, por debajo de esta
etapa la distribución hombre a mujer es similar (4).
La distribución por edades fue 3 meses a 2 años 52.6% (102), 2 a 5 años 31.4% (61) y
mayores a 5 años 15.9% (31) mostrando mayor incidencia en lactantes, esto también es
reportado por la literatura.
Se encontró que en el grupo de los pacientes a los que se les inició empíricamente
cefalosporina de primera generación como manejo de la sospecha de infección urinaria,
53 (27.3%) tenían antecedente de infección urinaria y solo 11 (5.67%) tenían patología
estructural en riñones o vías urinarias, esto podría relacionarse con que el antecedente
de malformación a nivel de riñones o vías urinarias cambia la distribución de los agentes
etiológicos y es común encontrar infección por bacterias que son menos frecuentes en
otros niños como Proteus sp, Klebsiella aerobacter, Alcaligenes fecalis, Enterococcus sp,
Pseudomonas aeuroginosa y Staphylococcus sp, microorganismos que no son incluidos
en este estudio (2), además, se puede relacionar con que la presencia de este
antecedente se considera indicación de inicio antibiótico de segunda línea.
Los 11 pacientes con antecedente de patología estructural se distribuyeron así: 3
pacientes tenían reflujo vesicoureteral, 1 hidronefrosis, 1 hipospadias, 1 pieloectasia
bilateral, 1 divertículo paraureteral derecho y reflujo vesicoureteral, 1 con pieloectasia
izquierda y reflujo vesicoureteral, 1 riñón poliquístico derecho e hidronefrosis, 1
megaureter derecho mas hidronefrosis y 1 agenesia renal izquierda.
De los 11 pacientes incluidos con antecedente de anomalía anatómica solo uno de ellos
recibía profilaxis con trimetoprim sulfametoxazol a un cuarto de la dosis terapéutica, en la
historia clínica no se específica tiempo de manejo. Este paciente presentó urocultivo con
patrón de resistencia intermedio, se cambió el antibiótico a pesar de la mejoría clínica y
no se tomo control con urocultivo por lo que no se tiene dato de respuesta in vitro al
tratamiento.
Los otros 10 se distribuyeron así: 7 sensibles, de estos 5 sin urocultivo de control y 2 con
urocultivo de control negativo. Los 3 restantes tuvieron E. coli resistente; el primero, con36 Relación entre la respuesta clínica al tratamiento empírico inicial con
cefalosporinas de primera generación y la resistencia in vitro en niños con IVU
por E. coli en un hospital de tercer nivel de Bogotá
antecedente de reflujo vesicoureteral, en la historia clínica refieren no mejoría clínica
dada por persistencia de fiebre, tiene urocultivo de control negativo tomado después de
72 horas del cambio de cefalosporina de primera generación a ceftriaxona. El segundo
tenía hidronefrosis, a pesar de la mejoría clínica se cambio el manejo antibiótico y no
tiene urocultivo de control. El último paciente, hidronefrosis y megaureter derecho no tuvo
cambio de tratamiento antibiótico respaldados por la respuesta clínica y se le tomo
urocultivo de control el cual fue negativo; en este la respuesta clínica está respaldada por
respuesta in vitro a pesar de la resistencia reportada en el urocultivo inicial.
Se documentaron 11 pacientes con antecedente de patología estructural del riñón y/o las
vías urinarias, solo 1 recibía profilaxis antibiótica y en el total de las 194 historias clínicas
revisadas aparte del ya mencionado se encuentra uno adicional; corresponde a una
paciente mayor a 5 años de edad, con antecedente de infección urinaria y sin patología
estructural documentada quien recibió nitrofurantoina sin describir en la historia clínica
dosis e intervalo de tiempo, tuvo urocultivo con patrón resistente para cefalosporinas de
primera generación, se cambio el antibiótico por recomendación médica y no se tomo
urocultivo de control.
Es decir, de los 53 pacientes con antecedente de infección urinaria solo 1 estaba
recibiendo profilaxis antibiótica como ya se describió anteriormente, por lo que el 98% de
los pacientes no la recibían.
A este respecto llama la atención el escaso uso de la profilaxis para infección de vías
urinarias lo cual podría ser explicado por el hecho de que el criterio de selección era el
recibir como tratamiento inicial cefalosporina de primera generación pues la
recomendación es que se debe considerar el inicio de antibiótico de segunda línea en
caso de venir recibiendo profilaxis. Cabe señalar que con respecto a la profilaxis existen
muchos interrogantes en cuanto a su utilidad actualmente, lo cual justificaría un trabajo
especifico en sí mismo y que se escapa al alcance de esta serie. Preocupa además que
los 5 niños que tienen dos episodios de infección urinaria durante el tiempo del estudio,
para el segundo evento no recibían profilaxis, aunque tampoco se cuenta con un
seguimiento en esta institución (probablemente explicado por nuestro actual sistema de
salud)Capítulo 37
De los pacientes incluidos el síntoma más frecuente fue fiebre, que estuvo presente en el
85.57% de los pacientes (166), seguido por emesis en el 41%, (79 pacientes) e hiporexia
en 32%,(63 pacientes); no se reportó enuresis y el síntoma referido con menor frecuencia
fue incontinencia urinaria con 3 pacientes (1.5%).
A las 48 horas 47 pacientes persistían con síntomas; al analizar los resultados se
encuentra que el síntoma que mas persistía con respecto al ingreso era la hiporexia en el
25.4% (16 de los 63 pacientes al ingreso), seguido de fiebre el 16.2% (27 de los 166) y
en último lugar la emesis con el 3.8% es decir 3 de los 79, considerando este el síntoma
con mayor porcentaje de resolución.
Dentro de los pacientes que no cumplieron los criterios llama la atención 16 pacientes
con egreso sin conocer el resultado del urocultivo inicial posiblemente por traslado de los
pacientes por disposiciones administrativas y/o de EPS.
Patrón de resistencia:
El perfil de resistencia a cefalosporinas de primera generación fue 61.34% pacientes
sensibles (119), 11.9% con patrón de resistencia intermedia (23) y 26.8% (52) pacientes
resistentes, lo que es llamativo porque solo 37, es decir solo cerca del 50% de los
pacientes con patrón resistente e intermedio tuvieron cambio de manejo antibiótico, los
otros continuaron con cefalosporina de primera generación guiados por la adecuada
respuesta clínica.
Caracterización de los pacientes:
Resistente % Intermedio % Sensible % Total
Edad
3 meses a 2 34 33.3 11 10.8 57 55.9 102
años
2 a 5 años 12 19.7 7 11.5 42 68.8 6138 Relación entre la respuesta clínica al tratamiento empírico inicial con
cefalosporinas de primera generación y la resistencia in vitro en niños con IVU
por E. coli en un hospital de tercer nivel de Bogotá
>5 años 6 19.4 5 16.1 20 64.5 31
194
Antecedente
IVU
No 41 29.1 16 11.3 84 59.6 141
Sí 11 20.8 7 13.2 35 66.0 53
Al revisar la distribución según el antecedente de infección de vías urinarias se encuentra
una distribución similar en los tres grupos dados según la resistencia a cefalosporina de
primera generación sin poder establecer diferencias, mientras al revisar la distribución
por edades de los pacientes con urocultivo positivo para E. coli y que se manejaron con
cefalosporina de primera generación, el grupo correspondiente a 3 meses a 2 años de
edad tienen 1.6 veces más probabilidad de ser resistentes que los del grupo de 2 a 5
años de edad y 1.7 veces más que los mayores a 5 años de edad. En cuanto a la
sensibilidad los niños de 2 a 5 años de edad son 1.2 veces más sensibles que los niños
de 3 meses a 2 años de edad según los datos encontrados en nuestro estudio, la P para
esta probabilidad es 0.273 (test exacto de Fisher). Aunque esta P no es estadísticamente
significativa se debe tener en cuenta este planteamiento y tratar de validar esta hipótesis
con un estudio prospectivo en el que se incluya un mayor número de pacientes.
Los pacientes que tuvieron cambio de antibiótico, que en total fueron 39, se justifico por:
riesgo de falla terapéutica pese a mejoría clínica en 15 niños (40.5%), no mejoría clínica
en 15 (40.5%) y recomendación médica 7 (19%), teniendo uno de ellos E. coli BLEE
positivo.Capítulo 39
Cambio de % Riesgo de No mejoría Recomenda-
antibiótico falla ción medica
Resistente 28 72 14 8 6
Sensibilidad 9 23 1 7 1
Intermedia
Sensible 2 5 0 2 0
Total 39 100 15 17 7 39
De los 39 pacientes a los que se les cambio el antibiótico 28 eran resistentes (71% de los
que se cambiaron y el 54% de todos los pacientes con urocultivo resistente), es decir 24
pacientes con urocultivo resistente (el 46%) continuaron su manejo con cefalosporina de
primera generación a pesar del resultado y guiados por la respuesta clínica, lo que
evidencia que casi en la mitad de los casos se dio importancia a la clínica y en el 54%
restante, en el que se realizo el cambio el 50% fue por considerar riesgo de falla
terapéutica, el 21.5% por recomendación médica y solo en 28.5% se considero no
mejoría clínica.
Los síntomas usados para indicar no mejoría clínica fueron fiebre en el 87.5%, dolor
abdominal en el 12.5% y en el porcentaje restante disuria y poliaquiuria con igual
distribución.
Se encontró 2 pacientes con urocultivo sensible que tuvieron cambio de antibiótico previo
a conocer el resultado del urocultivo, en la historia clínica refieren presencia de fiebre a
las 48 horas, los dos tienen urocultivo de control negativo realizado previo al cambio y en
uno de ellos al conocer el resultado se desescalonó nuevamente a cefalotina con el
resultado del urocultivo de control y se dio salida con antibiótico oral.
Se encontró que al 50% de los pacientes con infección de vías urinarias y que tienen
urocultivo positivo para E. coli resistentes a cefalosporinas de primera generación se les
cambia el antibiótico a pesar de la mejoría clínica dado que el médico tratante considera
riesgo de falla terapéutica con una p de 0.034 (test exacto de Fisher); en estos pacientes
se carecía de un criterio objetivo que respaldara dicho cambio y en ninguno de estos
pacientes se considero la posibilidad de escalonar el manejo antibiótico con base en el
resultado de un urocultivo de control que sirviera para comparar con la respuesta in vivo
obtenida, es decir, no se tuvo en cuenta la respuesta clínica.40 Relación entre la respuesta clínica al tratamiento empírico inicial con
cefalosporinas de primera generación y la resistencia in vitro en niños con IVU
por E. coli en un hospital de tercer nivel de Bogotá
Seguimiento
En cuanto al seguimiento 89 niños permanecieron hospitalizados a las 120 horas, de
estos 8 persistían con síntomas dados por diarrea 3, fiebre 4, poliaquiuria 1 y dolor
abdominal o lumbar 1; 6 de ellos tuvieron síntomas secundarios a otra patología
intercurrente documentada y en 2 no se consideró que fuera secundario a la infección de
vías urinarias pero no se evidencio otro foco y hubo mejoría.
De todos los pacientes solo 82 tienen urocultivo de control, corresponden a 42.27% del
total de pacientes, de estos 30 son del grupo de los que se les realizó cambio de
antibiótico, el 77% del total, del 23% restante no se hizo seguimiento.
El seguimiento realizado se hizo en diferentes momentos, el 27.5% previo al cambio de
antibiótico, es decir se midió la respuesta al tratamiento con cefalosporinas de primera
generación, siendo en todos negativo, en el 10.3% en las primeras 24 horas luego del
cambio de antibiótico, con un patrón similar al anterior, el 7% a las 24 a 48 horas del
cambio de antibiótico, el 20.7% en las 48 a 72 horas siguientes, el 31% después de las
72 horas y en 1 paciente (3.5%) no hay descripción en la historia clínica.
Relación entre el tiempo de toma del urocultivo de control y el patrón de resistencia de la
E. coli a las cefalosporinas de primera generación en el urocultivo inicial
Urocultivo de control RESISTENTE INTERMEDIO SENSIBLE TOTAL
respecto al cambio
de AB
Previo 6 0 2 8
Primeras 24 horas 2 1 0 3
después
24 a 48 horas 1 1 0 2
después
48 a 72 horas 5 1 0 6
después
Más de 72 horas 7 2 0 9
después
Sin dato 0 1 0 1
Total 29Capítulo 41
Para la relación entre tiempo de urocultivo de control y patrón de resistencia la P es de
0.394, la que se considera no significativa. La falta de uniformidad en la toma de
urocultivos limita el análisis de la respuesta in vitro, pues no todos los pacientes tuvieron
seguimiento y en los que se realizo es muy heterogéneo por lo que no se puede realizar
comparación. Seria valioso realizar un estudio prospectivo en el cual se sigua el
protocolo de toma de urocultivo de control en todos los pacientes a los tres días de
iniciado el manejo antibiótico empirico a cefalosporinas de primera generación
independiente de la respuesta clínica, esto daría confiabilidad a los hallazgos al
relacionar la respuesta in vivo e in vitro.
Respecto a los pacientes a los que no se les cambio el antibiótico guiados por la
respuesta clínica tenemos 38 pacientes, siendo de estos 24 resistentes (63%) y 14 con
resistencia intermedia (37%).
En estos pacientes a los que se les continuó cefalosporina de primera generación a
pesar del patrón de resistencia reportado en el urocultivo tenemos 23 (60.5%) con
urocultivo de control negativo, pudiendo inferir que en estos la mejoría clínica in vivo se
correlacionó con respuesta in vitro a pesar del urocultivo inicial en el que se obtuvo un
asilamiento con MIC no favorable, respaldando la conducta de continuar igual manejo
antibiótico en este grupo de pacientes siguiendo la respuesta clínica al tratamiento. Los
15 restantes (39.5%) no fueron estudiados, es decir, se considera sensibilidad in vivo
pero no contamos con dato de seguimiento in vitro para establecer comparación en este
porcentaje por lo que no se puede responder la pregunta de investigación.
Distribución de los pacientes a los que no se les cambio el manejo antibiótico según
patrón de sensibilidad al ingreso y presencia o no de urocultivo de control.
Urocultivo de control? RESISTENTE INTERMEDIOS
Si 14 9
No 10 5
Total 24 1442 Relación entre la respuesta clínica al tratamiento empírico inicial con
cefalosporinas de primera generación y la resistencia in vitro en niños con IVU
por E. coli en un hospital de tercer nivel de Bogotá
La P para este hallazgo es de 0.495, siendo esta no significativa, se requiere un estudio
con mayor número de pacientes para poder encontrar significancia estadística.
El análisis de los datos, aun cuando no se cuenta con significancia estadística plantea la
importancia de considerar que el cambio de antibiótico en pacientes con infección
urinaria por E. coli no se debe realizar solo con los hallazgos de urocultivos, sino que se
debe hacer guiado por la clínica, exceptuando el caso específico de pacientes con cepas
BLEE positivo en los que está comprobado que se requiere manejo específico para este
aislamiento. Se debe cambiar si la clínica y el reporte del urocultivo lo indican y tomando
urocultivo de control previo al cambio lo cual permitiría un uso racional del antibiótico. En
los pacientes que la clínica lo permita se podría considerar el urocultivo de control que se
debiera tomar a todos los pacientes, una guía para determinar si estos pacientes a pesar
de su respuesta clínica requieren o no cambio en el manejo antibiótico, al protocolizarse
esta conducta se podría tener un mayor número de pacientes incluidos en estudios
clínicos y quizás se alcanzaría significancia estadística.
De todos los urocultivos de control 4 fueron positivos y se considero contaminación, no
se aisló en esto E. coli, el resto fueron negativos. Todos los pacientes de los que
tenemos dato tuvieron respuesta in vitro.6. Cronograma
DURACION INICIO FIN
FASE 1
Recolección de 10 meses Diciembre 2011 Septiembre 2012
datos
Análisis de datos 1 mes Octubre 2012 Octubre 2012
Elaboración de 1 mes Noviembre 2012 Noviembre 2012
resultados y
conclusiones7. Conclusiones
Al relacionar la respuesta clínica al tratamiento empírico inicial con cefalosporinas de
primera generación y los patrones de resistencia in vitro de la E. coli en niños con
infección de vías urinarias no contamos con datos suficientes para establecer
comparación desafortunadamente por la falta de urocultivos de control.
Se analizaron 194 historias clínicas de pacientes con infección de vías urinarias a los que
se les inició manejo empírico con cefalosporinas de primera generación encontrando que
el 89.7% (174) de los pacientes fueron del sexo femenino, los 20 restantes del sexo
masculino. El síntoma inicial más prevalente en esta serie es la fiebre en un 85.5%,
seguido de emesis con 79%.
En la serie de paciente analizada se tenía un antecedente de alteraciones estructurales
del riñón y/o las vías urinarias de 5.6%.
De las 194 historias clínicas analizadas se encontró en los urocultivos que 61.3% fueron
sensibles, 11.9% tuvieron sensibilidad intermedia y 26.8 fueron resistentes a las
cefalosporinas de primera generación. Llama la atención la mayor prevalencia en nuestra
serie de resistencia a cefalosporinas de primera generación en la E. coli aislada en los
niños entre los 3 meses y 2 años de vida, que aunque no encontramos en este estudio
como un dato estadísticamente significativo si amerita ser analizado en detalle en otro
estudio.
A las 48 horas 47 pacientes que corresponden al 24% persistían con síntomas y solo 17
pacientes que son el 8.7% del total incluidos tuvieron no mejoría clínica que llevo al
cambio de antibiótico por esta razón.
La respuesta clínica según patrón de resistencia a cefalosporina de primera generación
en pacientes con urocultivo positivo para E. coli fue: pacientes con urocultivo sensible:46 Relación entre la respuesta clínica al tratamiento empírico inicial con
cefalosporinas de primera generación y la resistencia in vitro en niños con IVU
por E. coli en un hospital de tercer nivel de Bogotá
98% mejoría clínica, sensibilidad intermedia 69.5% mejoría clínica y urocultivo con patrón
resistente 84.5%. Según los hallazgos tendríamos un importante porcentaje de mejoría
en los pacientes sensibles, siendo menor en los otros grupos, no contamos con datos en
la literatura para establecer comparación, pues no encontramos otras series que hayan
estudiado la respuesta al manejo intrahospitalario con cefalosporina de primera
generación intravenosa como manejo empírico.
El 1% de los pacientes con infección urinaria que tuvieron urocultivo positivo para
Escherichia coli y que se manejaron empíricamente con cefalosporinas de primera
generación estaban recibiendo antibiótico profiláctico para infección urinaria. En la
historia clínica no se caracterizo de manera completa estos datos.
No es posible proporcionar una recomendación para el uso de las cefalosporinas de
primera generación en el tratamiento de IVU producida por la E. coli resistente o con
sensibilidad intermedia documentada con urocultivo ya que no se cuenta con datos
suficientes dada la heterogeneidad en las conductas en la serie de pacientes analizados
y los valores hallados no son estadísticamente significativos, sin embargo los hallazgos
plantean la importancia de considerar que el cambio de antibiótico en pacientes con
infección urinaria por E. coli no se debe realizar solo con los hallazgos de urocultivos,
sino que se debe hacer guiado por la clínica, exceptuando el caso específico de
pacientes con cepas BLEE positivo en los que está comprobado que se requiere manejo
específico para este aislamiento.
Se plantea que se debe cambiar manejo antibiótico si la clínica y el reporte del urocultivo
lo indican y tomando urocultivo de control previo al cambio lo cual permitiría un uso
racional del antibiótico. En los pacientes que la clínica lo permita se podría considerar el
urocultivo de control que se debiera tomar a todos los pacientes, una guía para
determinar si estos pacientes a pesar de su respuesta clínica requieren o no cambio en el
manejo antibiótico, al protocolizarse esta conducta se podría tener un mayor número de
pacientes incluidos en estudios clínicos y quizás se alcanzaría significancia estadística.
Por el momento se considera debe hacerse énfasis en la búsqueda de mecanismos que
lleven a unificar criterios de manejo en IVU, valorar adecuadamente la respuesta clínicaConclusiones 47
en cada paciente lo que orientaría a sensibilidad in vivo; en lo que respecta a toma de
urocultivos de control especialmente en el caso de cepas de E. coli con sensibilidad
intermedia o resistentes al tratamiento que reciben y que dichos cultivos de control se
realicen previo al cambio de antibiótico lo cual redundaría en uso racional de los
antibióticos, mejor desenlace de cada uno de los pacientes y facilitaría el análisis
estadístico permitiendo el formular recomendaciones específicas sobre este tema.
Se agradece a la Fundación Hospital de la Misericordia por facilitar la toma de los datos
referentes a este grupo de pacientes.A. Anexo: Tabla 1
Tabla 1: Criterios para el diagnostico de IVU según resultados del urocultivo
Método de recolección Recuento de UFC/ml Interpretación
Punción suprapúbica Cualquier recuento de Diagnóstico positivo para
bacilos Gram negativos IVU, probabilidad >99%
Más de 5000 de cocos
Gram positivos en
adolescentes
Cateterismo vesical >- 50000 Diagnóstico positivo para
transuretral IVU probabilidad >95%
10000 a <50000 Infección probable según
patógeno y cuadro clínico
<10000 Infección muy poco
probable
Orina limpia de la mitad de >- 100000 Infección muy probable
la micción 10000 a <100000 Dudoso, repetir
<10000 Infección muy poco
probable
Bolsa recolectora, una >- 100000 Dudoso, confirmar con una
muestra técnica más confiable
>- 10000 Dudoso, confirmar con una
técnica más confiable
<10000 Infección poco probable
Tomado de Ucrós Rodríguez S, Mejía Gaviria N. Guías de pediatría práctica basadas en
la evidencia, Editorial Medica Internacional LTDA. 2009B. Anexo: Tabla 2
Tabla 2: Factores clínicos que determinan el riesgo de IVU y la necesidad de estudios en
niñas de 2 a 24 meses de edad con fiebre
Parámetro Riesgo Relativo para IVU (95% IC)
Edad menor a 1 año 2.8 (1.6 – 5.1)
Fiebre para 2 días o mas 1.5 (0.9 – 2.6)
Raza blanca 6.0 (3.7 – 9.5)
Ausencia de etiología para la fiebre 1.9 (1.1 – 3.2)
Temperatura > o igual a 39°C 1.7 (0.9 – 3.1)
Examen urinario es recomendado si 2 o más factores están presentes
Tomado de Gorelick M, Shaw N. Clinical decision rule to identify febrile young girls at risk
for urinary tract infection. . Arch. Pediatr. Adolesc. 2000. Med. 154:386–390.C. Anexo
Tabla 3: Valor predictivo de los tests diagnósticos en enfermedad infecciosa en niños
jóvenes
Test Sensibilidad Especificidad Probabilidad
% % negativa
Test en orina
Nitritos 50 (16 – 72) 98 (95 – 100) 0.51
Esterasas leucocitarias 83 (64 – 89) 84 (71 – 95) 0.20
Entre esterasas leucocitarias o nitritos 88(71– 100) 93 (76 – 98) 0.13
UA microscopia: >5GB/campo de alto 67(55 – 88) 79 (77 – 84) 0.42
poder
Hemocitometria cel >/10mm3 77 (57-92) 89 (37 – 95) 0.26
Tinción GRAM 93 (80 – 98) 95 (87 – 100) 0.07
UA conteo de células y GRAM 85 (75 – 88) 99 (99) 0.15
UA conteo y GRAM 95 (94 – 96) 89 (84 – 93) 0.06
UA: uroanalisis
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