Efecto de la oxigenación hiperbárica sobre los tejidos periodontales y perimplantarios. Revisión sistemática
Autor: Rodríguez Veloza, Adriana Marcela
Asesor: Caminos, Jorge Eduardo (Thesis advisor)
Fecha: 2017-11-23
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo: Mediante una revisión sistemática de la literatura identificar el nivel de evidencia existente para la toma de decisiones en cuento al uso de la oxigenación hiperbárica como terapia coadyuvante en pacientes con enfermedad periodontal y el efecto que se presenta en la cicatrización de implantes osteointegrados. Metodología: la búsqueda de la información se realizó en las siguientes bases de datos MEDLINE vía PUBMED, the Cochrane Oral Health Group's Trials Register (CENTRAL), EMBASE vía OVID, LILACS, SCIELO vía BIREME, SCIENCE DIRECT, Biblioteca virtual en salud, donde solo se evaluó información disponible desde el año 2000 hasta el año hasta septiembre del 2017. Dos investigadores externos revisaron y evaluaron la calidad de los estudios. Resultados: se encontraron un total de 8480 artículos de los cuales solamente 2 cumplieron con los criterios de inclusión; siendo uno de ellos un estudio clínico aleatorizado y el otro un estudio retrospectivo. Conclusiones: se evidencia poca literatura referente a la oxigenación hiperbárica como coadyuvante en los pacientes con enfermedad periodontal, pero en los pocos estudios se encuentra un resultado positivo en la disminución de índices periodontales, disminución en las bacterias anaerobias. Con respecto al efecto de la cicatrización de implantes este es un tema en donde se observa que no hay un consenso adecuado de la comunidad académica, se ha estudiado más el efecto en pacientes con osteoradionecrosis o se evalúa la supervivencia de los implantes.

EFECTO DE LA OXIGENACIÓN HIPERBÁRICA SOBRE LOS TEJIDOS
PERIODONTALES Y PERIMPLANTARIOS. REVISIÓN SISTEMÁTICA
Adriana Marcela Rodriguez Veloza
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Odontología
Bogotá, Colombia 2017
1EFECTO DE LA OXIGENACIÓN HIPERBÁRICA SOBRE LOS TEJIDOS
PERIODONTALES Y PERIMPLANTARIOS. REVISIÓN SISTEMÁTICA
Adriana Marcela Rodriguez Veloza
Trabajo final presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Periodoncia
Director:
Profesor, María Claudia Castro Zárate
Grupo de Investigación:
En Periodoncia y Medicina Periodontal
Línea de Investigación:
Etiopatogenia De La Enfermedad Periodontal
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Odontología
Bogotá, Colombia
2017
2A Dios por haberme permitido llegar
hasta este punto y haberme dado
salud para lograr mis objetivos,
además de su infinita bondad y amor.
A mi Papá por demostrarme
que no hay edad para estudiar
y que se pueden romper barreras,
a mi Mamá y mis hermanas
por su apoyo en todo momento en esta
etapa de mi vida.
3Agradecimientos
Quiero agradecer a la Dra. María Claudia Castro, directora del presente trabajo por
apoyo en la realización, a la Dra. Lina Suarez Directora del Posgrado de Periodoncia
de la Universidad Nacional ya que, sin apoyo, guía no se hubiera llevado a cabo la
presente revisión.
A la Universidad Nacional por darme la oportunidad de ser parte nuevamente de
ella y fortalecer mi crecimiento personal y profesional. A todos los docentes con que
tuve la fortuna de contar en este proceso académico ya que de cada uno de ellos
se llevan muchas enseñanzas.
A la Armada Nacional por permitirme llevar a cabo esta especialización con el
propósito de garantizar una mejor salud oral del personal que la conforma y
contribuir nuevamente desde mi posición como especialista continuar
“PROTEGIENDO EL AZUL DE LA BANDERA”, también a la señora Capitán de
Fragata Claudia Acero por su guía en la elaboración de este trabajo.
A mi familia por ser ese apoyo constante e incondicional en todo y por ultimo a
agradecerle a Dios por permitirme haber llevado a cabo esta etapa más en mi vida.
4RESUMEN
Objetivo: Mediante una revisión sistemática de la literatura identificar el nivel de
evidencia existente para la toma de decisiones en cuento al uso de la oxigenación
hiperbárica como terapia coadyuvante en pacientes con enfermedad periodontal y
el efecto que se presenta en la cicatrización de implantes osteointegrados.
Metodología: la búsqueda de la información se realizó en las siguientes bases de
datos MEDLINE vía PUBMED, the Cochrane Oral Health Group's Trials Register
(CENTRAL), EMBASE vía OVID, LILACS, SCIELO vía BIREME, SCIENCE
DIRECT, Biblioteca virtual en salud, donde solo se evaluó información disponible
desde el año 2000 hasta el año hasta septiembre del 2017. Dos investigadores
externos revisaron y evaluaron la calidad de los estudios. Resultados: se
encontraron un total de 8480 artículos de los cuales solamente 2 cumplieron con los
criterios de inclusión; siendo uno de ellos un estudio clínico aleatorizado y el otro un
estudio retrospectivo. Conclusiones: se evidencia poca literatura referente a la
oxigenación hiperbárica como coadyuvante en los pacientes con enfermedad
periodontal, pero en los pocos estudios se encuentra un resultado positivo en la
disminución de índices periodontales, disminución en las bacterias anaerobias. Con
respecto al efecto de la cicatrización de implantes este es un tema en donde se
observa que no hay un consenso adecuado de la comunidad académica, se ha
estudiado más el efecto en pacientes con osteoradionecrosis o se evalúa la
supervivencia de los implantes.
Palabras claves: oxigenación hiperbárica, periodontitis, oseointegración,
cicatrización.
5ABSTRACT
The purpose of this study was through a systematic review of the literature, identify
the level of evidence published about the use of hyperbaric oxygenation as an
adjuvant therapy in patients with periodontal disease and its effect in the healing of
osseointegrated implants. Subjects and methods the search for the information was
performed in the following MEDLINE databases via PUBMED, the Cochrane Oral
Health Group's Trials Register (CENTRAL), EMBASE via OVID, LILACS, SCIELO
via BIREME, SCIENCE DIRECT, Virtual Health Library, with a restriction in time
where only available information was evaluated from the year 2000 until the year
2017. Data analysis: two independent researchers reviewed and evaluated the
quality of the studies and the data of interventions and results were identified.
Results: a total of 8480 articles were found and only two of them 2 met the inclusion
and exclusion criteria; one of them being a randomized clinical trial and the other a
retrospective study. Conclusions: there is few literatures reported regarding
hyperbaric oxygenation as a coadjuvant in patients with periodontal disease. But in
there is a positive result in the reduction of periodontal indexes, decrease of
anaerobic bacteria. In terms of the effect of healing of implants this is a topic where
it is observed that there is no adequate consensus of the academic community.
Key words: hyperbaric oxygenation, periodontitis, osseointegration, cicatrization.
6CONTENIDO
RESUMEN........................................................................................................................................5
NDICE DE ILUSTRACIONES .....................................................................................................10
INDICE DE TABLAS ....................................................................................................................11
GLOSARIO ....................................................................................................................................12
INTRODUCCIÓN ...........................................................................................................................13
1. MARCO TEÓRICO ...............................................................................................................16
1.1 ¿QUÉ ES LA OXIGENACIÓN HIPERBÁRICA? ...........................................................16
1.2 HISTORIA ............................................................................................................................16
1.3 FUNDAMENTO CIENTÍFICO ...........................................................................................17
1.4 MECANISMOS DE ACCIÓN ............................................................................................18
1.5 FISIOLOGÍA DEL OXÍGENO HIPERBÁRICO ...............................................................20
1.6 FASES DE LA OXIGENACIÓN HIPERBÁRICA ...........................................................22
1.6.1 La fase Compresión ..................................................................................................22
1.6.2 La fase de Isopresión ...............................................................................................22
1.6.3 La fase de Descompresión ......................................................................................23
1.6.4 Fase de Post-presurización ....................................................................................23
1.7 EFECTOS TERAPÉUTICOS DE LA OXIGENACIÓN HIPERBÁRICA ......................24
1.7.1 El Oxígeno Hiperbárico Revierte El Estado Hipóxico .......................................24
1.7.2 El Desdoblamiento De La Carboxihemoglobina ................................................24
1.7.3 La Vasoconstricción Producida Por La Oxigenoterapia Hiperbárica ...........24
1.7.4 La Influencia De La Oxigenación Hiperbárica Sobre Los Vasos Sanguíneos
Cerebrales .............................................................................................................................25
1.7.5 Efectos De Co2 Sobre El Flujo Cerebral ..............................................................25
1.7.6 La Oxigenación Hiperbárica Aumenta La Tolerancia Del Cerebro A La
Isquemia ................................................................................................................................25
1.7.7 Los Efectos Antibacterianos De La Oxigenación Hiperbárica .......................26
1.7.8 La Oxigenación Hiperbárica y El Sistema Inmune ............................................26
1.7.9 La Oxigenación Hiperbárica Modifica La Producción De Óxido Nítrico ......26
1.7.10 Acción Biológica Del Óxido Nítrico ....................................................................27
1.7.11 El Papel Del Oxígeno Hiperbárico En La Adhesión De Los Neutrófilos ....27
71.7.12 Inhibición De Las Citoquinas Proinflamatorios ...............................................28
1.7.13 Reversión De Lesiones De Reperfusión ............................................................28
1.8 MODO DE USO ..................................................................................................................28
1.8.1 Cámara Multiplaza .....................................................................................................29
1.8.2 Cámara Monoplaza ....................................................................................................29
1.9 INDICACIONES DE USO DE LA CAMARA HIPERBARICA ......................................30
A. Indicaciones generales. ................................................................................................30
B. Indicaciones complementarias. ..................................................................................30
C. Indicaciones experimentales. ......................................................................................30
1.10 CONTRAINDICACIONES Y COMPLICACIONES ......................................................33
1.11 ¿QUE TENEMOS EN EL CAMPO DE LA ODONTOLOGIA? ...................................34
1.11.1 Terapia de HBO en Periodontitis .........................................................................34
1.11.2 A nivel de implantes. ..............................................................................................36
1.11.3 Osteoradionecrosis ................................................................................................37
1.12 CICATRIZACIÓN..............................................................................................................38
1.12.1 Fase inflamatoria: ....................................................................................................39
1.12.2 Fase proliferativa .....................................................................................................40
1.12.3 Remodelación: .........................................................................................................41
1.13 LOS MECANISMOS DE CICATRIZACIÓN DE LA OXIGENACIÓN HIPERBÁRICA
.....................................................................................................................................................42
2 OBJETIVOS ...............................................................................................................................44
2.1. Objetivo General ..............................................................................................................44
2.2 Objetivos Específicos ......................................................................................................44
3. METODOLOGIA ....................................................................................................................45
3.1 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ..................................................................................45
3.1.1 Tipo de población objeto .........................................................................................46
3.1.2 Tipo de intervención .................................................................................................46
3.1.3 Tipos de medidas resultado....................................................................................46
3.1.4 Medidas primarias de resultado: ...........................................................................46
3.2 METODOLOGÍA .................................................................................................................46
3.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN DE LA EVIDENCIA .........................................................48
3.4 PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN Y CONTROL DE CALIDAD ................48
84. RESULTADOS ......................................................................................................................51
4.1 Características de los Artículos Seleccionados .......................................................51
4.2 Fuentes de Construcción de la Tabla de Análisis ....................................................54
4.3 Análisis De Datos..............................................................................................................55
4.4 Descripción de los grupos control ...............................................................................57
4.5 Evaluación de Calidad y Riesgo de Sesgos ...............................................................58
4.6 Análisis en los Grupos de Intervención ......................................................................60
DISCUSION ...................................................................................................................................63
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES: ...........................................................................65
ANEXO: 1-A TABLAS DE VALIDEZ INTERNA ......................................................................67
Anexo: 1-b Plantillas de lectura crítica del SING .................................................................70
Methodology Checklist 2: Controlled Trials (49) .......................................................................70
Methodology Checklist 3: Cohort studies (49) .................................................................................73
BIBLIOGRAFIA .............................................................................................................................79
9NDICE DE ILUSTRACIONES
Ilustración 1cámara Multiplaza ........................................................................................................29
Ilustración 2 cámara monoplaza .....................................................................................................30
Ilustración 3 Indicaciones UHMS. ....................................................................................................31
Ilustración 4 Indicaciones según patología, frecuencia, dosis de UHMS ..........................................32
Ilustración 5 fases de la Inflamación ..............................................................................................39
Ilustración 6 Mecanismos de cicatrización de los tejidos sometidos a Oxigenación Hiperbárica .....42
Ilustración 7 diagrama de flujo .........................................................................................................53
Ilustración 8 resumen del riesgo al sesgo .........................................................................................59
Ilustración 9 grafico del riesgo al sesgo ............................................................................................59
10INDICE DE TABLAS
Tabla 1 Indicaciones de oxigenación en casos agudos todos los días ...............................................32
Tabla 2 Indicaciones para patologías crónicas..................................................................................33
Tabla 3 Pregunta de Investigación ...................................................................................................45
Tabla 4 artículos excluidos por pregunta de investigación. ..............................................................55
Tabla 5 Artículos Incluidos................................................................................................................57
Tabla 6 presencia de Bacterias anaerobias ......................................................................................60
Tabla 7 tabla de ubicación del tumor primario ................................................................................61
11GLOSARIO
Atmosferas(ATA): Presión que soporta el buzo, en la profundidad, o el paciente
cuando está sometido a un ambiente hiperbárico
CÁMARA HIPERBÁRICA: Recipiente hermético construido con planchas de acero
soldadas, frecuentemente en forma cilíndrica que se presuriza con aire o con
oxígeno y que simula o crea una profundidad determinada.
ENFERMEDAD PERIODONTAL: Enfermedad infecciosa, multifactorial, poli
microbiana que se caracteriza por la destrucción de los tejidos de soporte del diente
IMPLANTES DENTALES: Sustituto artificial de la raíz natural del diente. se trata de
una pequeña pieza de titanio, en cual se osteointegrado al hueso.
OSEOINTEGRACIÓN: Conexión íntima, directa, funcional y mantenida en el
tiempo, entre el hueso y un implante sometido o no, a carga.
OXIGENACIÓN HIPERBÁRICA (HBO): Modalidad terapéutica física que se
fundamenta en la obtención de presiones parciales de oxígeno elevadas, al respirar
oxígeno puro, en el interior de una cámara hiperbárica a una presión superior a la
atmosférica.
RASPAJE Y ALISADO RADICULAR: Tratamiento de eliminación de la placa
bacteriana supra y subgingival.
SESGO: Es un error sistemático, o una desviación de la verdad, en los resultados
o inferencias
12INTRODUCCIÓN
Con el presente trabajo final se planeó responder la pregunta del efecto de la
oxigenación hiperbárica sobre la cicatrización de los tejidos periodontales y
perimplantarios, por medio de una revisión sistemática de la literatura.
La enfermedad periodontal es una enfermedad infecciosa, multifactorial, poli
microbiana que se caracteriza por la destrucción de los tejidos de soporte del diente.
La inflamación comienza a nivel gingival, la cual puede progresar hasta llegar a una
destrucción grave del aparato de inserción periodontal y finalmente la perdida de los
dientes o sus sustitutos(1). Para que se pueda desarrollar la enfermedad
periodontal existen diversos factores genéticos, ambientales y biológicos que
favorecen su evolución(2).
Con base en el concepto que el biofilm microbiano alberga a los patógenos
periodontales, se ha establecido la terapia convencional periodontal con el objetivo
de lograr un control eficaz de la placa bacteriana por parte del paciente. Sin
embargo, se están planteando de manera reciente otras alternativas de ayuda en el
tratamiento periodontal y la cicatrización de los tejidos, como es el uso de la cámara
hiperbárica bien para disminuir el crecimiento de los microorganismos anaerobios
presentes en las bolsas periodontales, o bien para acelerar la vascularización y
mejorar así la cicatrización de tejidos blandos y favorecer los procesos de
oseointegración(3)
La cámara hiperbárica es una modalidad terapéutica física que se fundamenta en
la obtención de presiones parciales de oxígeno elevadas, al respirar oxígeno puro,
en el interior de una cámara hiperbárica a una presión superior a la atmosférica.
Este procedimiento ha tenido amplio uso en medicina y en tratamiento de la
enfermedad del buzo; pero a nivel odontológico solo el personal de cirujanos son
los que han presentado un acercamiento a esta modalidad terapéutica,
enfocándose en paciente con osteoradionecrosis, oseointegración de implantes
luego de ser irradiados y en pacientes que presentan demoras en la cicatrización.
En cavidad oral puede acelerar la vascularización de la mucosa oral queratinizada,
disminuir el crecimiento bacteriano, promover la proliferación y diferenciación de
osteoblastos en el hueso alveolar(3).
Por esta razón se planteó realizar esta revisión sistemática con el objetivo de
establecer el efecto de la oxigenación hiperbárica sobre la cicatrización de los
tejidos periodontales y la oseointegración a partir de una revisión sistemática de la
13literatura entre los años 2000 y 2017, teniendo en cuenta el nivel de evidencia que
presenta la literatura. La metodología está basada en “The Institute of Medicine
Standards for a comprehensive search” y en el “Manual Cochrane de revisiones
sistemáticas de intervenciones”. Para evaluar el nivel de evidencia científica de los
artículos revisados se tuvo en cuenta las indicaciones del Scottish Intercollegiate
Guidelines Network (SING).
Se realizó una búsqueda electrónica desde el 21 de junio 2017 hasta septiembre
de 2017, en las bases de datos: MEDLINE vía PUBMED, the Cochrane Oral Health
Group's Trials Register (CENTRAL), EMBASE vía OVID, LILACS, SCIELO vía
BIREME, SCIENCE DIRECT, Biblioteca virtual en salud. Utilizando como palabras
claves Hiperbaric oxigen, periodontal disease, oral tissues, periodontitis,
microorganisms in oral cavity, osseointegration, history of radiotherapy; Therapeutic
Use of Hyperbaric Oxygen.
Después de realizar la búsqueda en las bases de datos se obtuvo un total de 8480
artículos, luego de realizar la evaluación, por duplicidad, por título y abstract la
muestra se redujo a 79 artículos de los cuales solo 36 artículos fueron leídos en
texto completo y al momento de aplicar los criterios de inclusión y exclusión la
muestra se limitó a 7 artículos de los cuales solo 2 respondieron las preguntas de
investigación planteadas.
Los artículos que fueron analizados correspondían a un estudio prospectivo y un
estudio clínico aleatorizados, al momento de realizar una lectura crítica se
encontraron debilidades metodológicas para ambos estudios lo cual conllevo a
sesgos en los resultados presentados.
Para la enfermedad periodontal se evidencia que la oxigenación hiperbárica cumple
una función como un coadyuvante en la terapia de raspaje y alisado radicular; lo
cual lleva aun disminución en los índices periodontales a su vez generando una
inhibición del crecimiento de las bacterias anaerobias subgingivales.
A nivel de paciente con implantes dentales se observa que la literatura disponible
se basa en pacientes que presentan algún tipo de tumor a nivel de cara y cuello y
ha sido sometidos a radioterapia, en el artículo evaluado no se observaron
diferencias estadísticamente significativas entre pacientes que fueron implantados
con antecedentes de radioterapia y el grupo de paciente sometidos a oxigenación
hiperbárica.
14Se observa que la literatura es poca y proviene de países europeos o asiáticos, las
muestras son pequeñas, y no existen consensos adecuados entre expertos para el
manejo de la oxigenación hiperbárica a nivel de cavidad oral. Esta revisión
sistemática permitirá realizar una puesta al día sobre el tema.
151. MARCO TEÓRICO
1.1 ¿QUÉ ES LA OXIGENACIÓN HIPERBÁRICA?
"HIPER" significa aumento y "BARIC" significa presión (4).
La oxigenoterapia hiperbárica (OHB) es la modalidad terapéutica física que se
fundamenta en la obtención de presiones parciales de oxígeno elevadas, al respirar
oxígeno puro, en el interior de una cámara hiperbárica a una presión superior a la
atmosférica. Es una técnica terapéutica que utiliza aire u otras mezclas de gases a
una presión superior a la atmosférica en intervalos cortos para tratar diversas
patologías(3)
.
The Undersea and Hyperbaric Medical Society ( UHMS) de los Estados Unidos(5),
define la terapia de HBO como "un modo de tratamiento médico en el que el
paciente está totalmente encerrado en una cámara de presión y respira 100% de
oxígeno a una presión mayor 1 atmósfera absoluta (ATA)". ATA es la unidad de
presión y 1 ATA es igual a 760 mm de mercurio o presión al nivel del mar.
1.2 HISTORIA
En 1662 el clerigo ingles Henshaw, fue el primero de hablar en oxigenacion
hiperpabrica y de construir la primera camara hiperbarica, el plantea que al
aumentoar la presion de aire se generaria alivio algunas lesiones agudas.
Años después en diferentes países europeos se aplicó de formas más populares en
donde se construyó la idea de Baños de Aire Comprimido, el mecanismo de acción
era que las personas respiraran aire a presión y no oxígeno puro dado que para la
época el oxígeno no se había identificado puro.
Entre 1837 y 1877 en Francia se empezó a utilizar esta terapia en pacientes con
enfermedades pulmonares, con el paso del tiempo se continuó investigando dado
el éxito de uso en pacientes con problemas cardiacos, alteraciones circulatorias,
insuficiencias renales e incluso durante la epidemia de influenza en 1918.
En 1879, se realizó y exploró la aplicación quirúrgica de la terapia hiperbárica en la
prolongación de la anestesia segura (6).
16Para inicios del siglo pasado los médicos Bert y Hadane descubrieron el uso de las
cámaras hiperbáricas para tratar la enfermedad por descompresión propia de los
buzos. Hacia 1930 Drager realiza protocolos del uso del oxígeno en la enfermedad
descompresiva (6). Con este descubrimiento la Armada de Inglaterra comienza a
utilizar la cámara hiperbárica en sus buzos para reducir el tiempo de descompresión
después de bucear.
Hacia los años 60 se inicia el tratamiento de pacientes con gangrena gaseosa,
pacientes con fractura complicadas, casos de congelación, colgajos de piel en
pacientes poli traumatizados.
La medicina hiperbárica se ha convertido en una especialidad usada para el
tratamiento de diferentes enfermedades. En Estados Unidos hay cerca de 600
cámaras activas reunidas por la sociedad americana Undersea and Hyperbaric
Medical Society. Existe un gran desarrollo de la medicina hiperbárica en Japón,
también en China, Corea, Australia, India, Turquía, etc. En América Latina el mayor
desarrollo de la oxigenación hiperbárica fue en Cuba, también Colombia, México,
Argentina(7).
Hacia 1970 se creó el comité sobre la terapia de oxigenación hiperbárica quien es
la autoridad internacional en regular es uso adecuado de esta alternativa
terapéutica(6).
1.3 FUNDAMENTO CIENTÍFICO
El uso del oxígeno a presiones elevadas (oxígeno hiperbárico) se basa en la
aplicación de las mismas leyes de la física de los gases:
Ley de Henry: establece que la solubilidad de un gas en un líquido es directamente
proporcional a la presión parcial del gas, esto quiere decir que a mayor presión
parcial del gas éste tenderá a pasar del estado gaseoso al estado líquido. A la
inversa, sucederá que al disminuir la presión de un gas disuelto en algún líquido
(plasma), el gas disuelto tenderá a recobrar su estado gaseoso normal con la
consecuente formación de burbujas, punto muy importante en la fisiopatología de la
enfermedad por descompresión de los buzos. Esta es la base para aumentar las
tensiones de oxígeno en el tejido con el tratamiento con oxigenación hiperbárica. Sin
17embargo, también tiene implicaciones para las necesidades de descompresión en
los asistentes a la respiración de aire en cámaras multiplaza, ya que también se
incrementarán sus concentraciones tisulares de gases inertes (particularmente
nitrógeno). Este nitrógeno se disolverá en la sangre y puede salir de la solución y
formar émbolos de gas arterial durante la despresurización (8).
Ley de Boyle-Mariotte: establece que el volumen de un gas contenido en un
recipiente es inversamente proporcional a la presión, siempre y cuando la
temperatura se mantenga constante. Esta ley es importante en virtud de que el
cuerpo humano está constituido por varias cavidades, de ellas las que mayor
importancia revisten en la medicina hiperbárica son el oído medio y el tórax. El
tratamiento de la embolia arterial de gas mediante cámara hiperbárica se
fundamenta en esta ley, ya que al aumentar la presión del ambiente disminuye el
volumen de las burbujas de gas del torrente circulatorio, que son las que
desencadenan el daño en el organismo(8).
Ley de Dalton: establece que la presión total ejercida por una mezcla de gases es
igual a la suma de las presiones parciales de los gases como resultado de la presión
total de la mezcla de ellos(8).
1.4 MECANISMOS DE ACCIÓN
La oxigenación hiperbárica tiene dos mecanismos primarios de acción:
 la hiperoxigenación
 una disminución en el tamaño de las burbujas.
1.4.1 La hiperoxigenación
Es una aplicación de la ley de Henry y resulta de un aumento del oxígeno disuelto
en el plasma como resultado del aumento de la presión parcial del oxígeno
arterial. Una presión de 3 ATA da como resultado 6ml de oxigeno que se disuelve
en 100ml de plasma, generando esto que entra oxígeno y se une a la hemoglobina.
La hiperoxigenación es valiosa en el manejo de la lesión por aplastamiento, el
síndrome compartimental, el manejo de colgajos y la anemia aguda generada por
la pérdida de sangre. (9)
181.4.2 La Disminución en el tamaño de la burbuja
Es una aplicación de la ley de Boyle, según la cual el volumen de una burbuja
disminuye en proporción directa al aumento de presión y es el mecanismo principal
en el trabajo en la gestión de la enfermedad de descompresión y la embolia de gas
arterial. (9)
Los mecanismos de acción secundarios incluyen:
 Vasoconstricción
 Angiogénesis
 Proliferación de fibroblastos
 Muerte oxidativa de leucocitos
 Inhibición de toxinas
 Sinergia antibiótica.
La hiperoxia en tejidos normales causa vasoconstricción la cual reduce el edema
del tejido post-traumático, contribuyendo al tratamiento de lesiones por
aplastamiento, síndromes de compartimiento y quemaduras. Esta vasoconstricción,
sin embargo, no causa hipoxia, ya que esto es más que compensado por el aumento
del contenido de oxígeno en plasma y el flujo sanguíneo micro vascular.
El oxígeno es vital para la hidroxilación de residuos de lisina y prolina durante la
síntesis de colágeno, entrecruzamiento y maduración del colágeno que se requiere
para una cicatrización intensa de la herida. La falta de oxígeno se corrige durante la
oxigenación hiperbárica, dando lugar a cantidades adecuadas de formación de
colágeno maduro. La oxigenación hiperbárica aumenta el gradiente de oxígeno
entre el centro y la periferia de la herida, creando así un fuerte estímulo
angiogénico. Esto junto con la proliferación de fibroblastos, conduce a una mayor
revascularización dado que promueve y acelera la formación de nuevos vasos
sanguíneos, a su vez los osteoblastos incrementan la neo formación ósea de la
zona. (9)
La oxigenación hiperbárica produce aumento en la generación de radicales libres
de oxígeno, que oxidan las proteínas y los lípidos de la membrana, dañan el ADN e
inhiben las funciones metabólicas bacterianas. La superóxido dismutasa, la
catalasa, el glutatión y el glutatión reductasa mantienen la formación de estos
radicales bajo control hasta que la carga de oxígeno sobrepasa las enzimas,
19llevando a los efectos perjudiciales sobre las membranas celulares, las proteínas y
las enzimas. La oxigenación hiperbárica es particularmente eficaz contra los
anaerobios que carecen de superóxido dismutasa y facilita el sistema de peroxidasa
dependiente del oxígeno por el cual los leucocitos matan las bacterias.
La hiperoxia durante la oxigenación hiperbárica inhibe adicionalmente la producción
de toxina clostridial y mejora la potencia de los antibióticos como las
fluoroquinolonas, la anfotericina B y los aminoglicósidos, aquellos que utilizan
oxígeno para el transporte a través de las membranas celulares. (G., 2012)
1.5 FISIOLOGÍA DEL OXÍGENO HIPERBÁRICO
El oxígeno es el elemento que más se indica médicamente y es el que más se
desconoce, desde el transporte hasta la interacción con los tejidos de nuestro
cuerpo. Se nos enseña en el pregrado; cómo el glóbulo rojo es el transportador de
oxígeno en nuestro sistema sanguíneo.(10) Los textos básicos de Fisiología y
Farmacología refieren que 97% del oxígeno sanguíneo es transportado por la
hemoglobina, mientras que el 3% restante es transportado en forma diluida en
nuestro plasma y que de esa forma es captado por nuestros tejidos.
En ciertas enfermedades sería recomendable el uso de oxígeno a presiones
elevadas (entre ellas, las enfermedades de descompresión de los buzos,
intoxicación por monóxido de carbono y ciertas enfermedades infecciosas). Gracias
a la aplicación de las leyes de los gases, sabemos que el oxígeno, al ser respirado
y encontrarse en una zona de interface de la membrana alvéolo-capilar, la cantidad
de oxígeno que puede diluirse en nuestro plasma se incrementa hasta 21 veces
más (ley de Henry), llegando a alcanzarse concentraciones de PO2 arterial de hasta
2000 mmHg (normal 90-100 mmHg) al ofrecer tratamientos de 3 atmósferas
absolutas (ATAs), incrementando en forma secundaria la concentración de oxígeno
tisular (hasta 400 mmHg), inclusive encontrándose oxígeno en concentraciones aún
elevadas en sangre venosa. Llama la atención que con el uso de oxígeno
hiperbárico no se influye en la capacidad transportadora del oxígeno del eritrocito,
misma que puede saturarse rápidamente, sólo al incrementar la FIO2 de 21 a 24%
o más en un ventilador volumétrico simple, pero en normobaria (medio ambiente,
no cámara hiperbárica).
Básicamente son dos los efectos principales del oxígeno hiperbárico en el
organismo. El primero es el efecto mecánico (efecto volumétrico), fundamentado en
la ley de Boyle Mariotte. El segundo efecto de la oxigenación hiperbárica es
consecuencia de la elevada presión parcial de oxígeno en todos los tejidos del
cuerpo. (10)
20Con respecto al transporte químico del oxígeno mediante la hemoglobina, sabemos
que un gramo de hemoglobina es capaz de combinarse con 1.34 mL de oxígeno,
por lo que en un sujeto sano, con un promedio de hemoglobina normal de 15 g por
100 mL de sangre, la cantidad de oxígeno transportado por ésta (considerando un
100% de saturación) será de aproximadamente 20.1 mL de oxígeno, mismo que en
condiciones normales constituye 97% del oxígeno transportado, el restante 3%
equivalente a 0.3 mL es transportado disuelto en plasma. Los tejidos del organismo
en reposo extraen aproximadamente entre 5-6 mL de oxígeno por cada 100 mL de
sangre, asumiendo una perfusión normal.
De acuerdo con la Ley de Henry, el aumento de la presión parcial de oxígeno en
un líquido incrementa la cantidad de gas diluida en el mismo. En el ambiente
hiperbárico esto se traduce en mayor cantidad de oxígeno transportado disuelto en
plasma (efecto volumétrico)(10). A una presión de 3 atmósferas, la cantidad de
oxígeno que se disuelve en el plasma puede llegar hasta 6 ml por cada 100 ml (6
vol. %), cantidad suficiente para cubrir los requerimientos basales normales del
organismo sin la necesidad de utilizar el oxígeno transportado por la hemoglobina,
lo cual fue demostrado por Boerema en 1960.
La oxigenación hiperbárica aumenta la generación de radicales libres de oxígeno,
que oxidan las proteínas y los lípidos de la membrana, dañan el ADN e inhiben las
funciones metabólicas bacterianas. HBO es particularmente eficaz contra los
anaerobios y facilita el sistema de peroxidasa dependiente del oxígeno por el cual
los leucocitos matan las bacterias. La oxigenación hiperbárica también mejora el
transporte dependiente del oxígeno de ciertos antibióticos a través de las paredes
celulares bacterianas. La oxigenación hiperbárica mejora la cicatrización de la
herida amplificando los gradientes de oxígeno a lo largo de la periferia de las heridas
isquémicas y promoviendo la formación de matriz de colágeno dependiente del
oxígeno necesaria para la angiogénesis.
Durante la reperfusión, los leucocitos se adhieren a los tejidos isquémicos, liberando
proteasas y radicales libres, lo que conduce a la vasoconstricción patológica y la
destrucción de tejidos. Esto empeora lesiones por aplastamiento y síndromes de
compartimiento y causa daño de colgajos de piel, injertos y procedimientos de
reinserción. Este daño por radicales libres se ha implicado en la lesión neuronal
después de la isquemia y la exposición a fármacos y venenos. Zamboni en el año
de 1996, demostró adherencia leucocitaria reducida y vasoconstricción post-
isquémica con oxígeno hiperbárico en tejido isquémico de rata y más recientemente
Thom en 1992, demostró una reducción de la peroxidación lipídica con oxígeno
hiperbárico en ratas con envenenamiento con monóxido de carbono.
21La hiperoxia en los tejidos normales debido a oxigenación hiperbárica causa una
vasoconstricción rápida y significativa, pero esto se compensa con el aumento del
transporte de oxígeno en plasma, y el flujo sanguíneo micro vascular en tejido
isquémico que mejora realmente con la oxigenación hiperbárica. Tal
vasoconstricción genera una mejoría al reducir el edema tisular post-traumática, lo
que contribuye al tratamiento de lesiones por aplastamiento, síndromes de
compartimiento y quemaduras. Por último, la oxigenación hiperbárica limita las
reducciones post-isquémicas en la producción de ATP, y disminuye la acumulación
de lactato en el tejido isquémico.
1.6 FASES DE LA OXIGENACIÓN HIPERBÁRICA
Se han descrito cuatro fases de la oxigenación hiperbárica las cuales son:
 La fase de compresión
 La fase de expresión o de meseta;
 La fase de descompresión
 La fase de post presurización o pos-tratamiento. (11)
1.6.1 La fase Compresión
El ingreso del gas (oxígeno, aire, mezclas en el buceo) se realiza a través de las
vías aéreas y de éstas al alvéolo pulmonar, produciéndose en este nivel el conocido
intercambio gaseoso con la sangre. El gas inhalado pasa a través del surfactante
pulmonar a los capilares alveolares, venas pulmonares, por eso los vasos al corazón
y con la circulación a todos los tejidos, difundiéndose el gas transportado desde el
lugar de mayor presión hacia los lugares de menor presión, hasta que se logra un
equilibrio de las presiones del gas en la cámara con el proporcionado a los tejidos.
(11)
1.6.2 La fase de Isopresión
No se generan cambios de presión del gas en el organismo, pero sí existen cambios
en la composición gaseosa. Tanto los gases intestinales como aquéllos producidos
por microorganismos anaerobios causantes de la gangrena gaseosa, son
reemplazados por el oxígeno, mecanismos imperceptibles por el paciente sometido
a la oxigenoterapia hiperbárica. (11)
221.6.3 La fase de Descompresión
Ocurre lo inverso a la compresión. La presión parcial de los gases se hace menor
afuera del organismo expuesto a la Oxigenación Hiperbárica, en el transcurso de la
descompresión. El gas disuelto en los tejidos pasa a la sangre para ser expulsado
con la respiración, siempre moviéndose desde las áreas de mayor presión parcial
de gas hacia las de menor presión. Si la descompresión se hace demasiado rápido
sin dar tiempo a la paulatina expulsión del gas, éste puede pasar a su fase gaseosa
directamente en sangre y tejidos, formando burbujas. La formación de burbujas de
un gas inerte en la sangre y tejidos, forma parte del conocido síndrome por
descompresión que ocasionalmente ocurre en el buceo. (11)
Esta enfermedad no se produce durante el tratamiento en cámara hiperbárica con
los pacientes que respiran oxígeno, por ser el oxígeno un gas que participa en el
metabolismo del cuerpo y es consumido en la fase metabólica de los tejidos.
1.6.4 Fase de Post-presurización
Después de la sesión de oxigenoterapia hiperbárica, los tejidos quedan con una
mayor cantidad de oxígeno durante un tiempo variable.
Según la ley de Henry, el gas que se encuentra en la superficie de un líquido es
proporcionalmente más soluble en este líquido a medida que aumenta la presión
que éste ejerce sobre el líquido. Respirando aire a nivel del mar (1 ATA) el hombre
tiene 0,3 ml de oxígeno disuelto cada 100 ml de sangre arterial. Respirando oxígeno
puro a 2 ATA el paciente tiene 3-4 ml de oxígeno disueltos en cada 100 ml de
sangre, y con 3 ATA (a cantidad de oxígeno disuelto en sangre aumenta a 5-6% de
volumen. Este 6% de oxígeno equivale a la diferencia en la cantidad de oxígeno
entre la sangre arterial y venosa, correspondiente a lo que el organismo sustrae de
cada porción de sangre que llega a los tejidos. Por lo tanto, respirando oxígeno puro
a 3 ATA, la cantidad de oxígeno que contiene el plasma es suficiente para satisfacer
las necesidades del organismo en reposo. (11)
En estas condiciones, la hemoglobina queda saturada con oxígeno en la sangre
arterial, así como en la sangre venosa. Con la presión parcial de oxígeno elevada
en sangre, aumenta la presión parcial de oxígeno en los tejidos.
De esta mayor presión parcial de oxígeno en los tejidos dependen los efectos de la
oxigenoterapia hiperbárica sobre los órganos y sistemas del organismo.
En lo referente al dióxido de carbono, como éste es 50 veces más soluble que el
oxígeno, es transportado disuelto en sangre a los pulmones y también como ácido
carbónico -compensado por el bicarbonato con una leve disminución del pH y
eliminado sin ser retenido en los tejidos.
23En condiciones hiperbáricas, la presión parcial de oxígeno en sangre es mucho
mayor que respirando aire en condiciones normales. La mayoría de los protocolos
de los tratamientos utilizan 2 - 3 ATA (0,202 - 0,303 MPa), con lo que la presión de
oxígeno en sangre arterial llega a 1.200 - 2.000 mm Hg.
La presión parcial de oxígeno tan elevada permite una mayor distancia de difusión
del oxígeno en los tejidos. Si normalmente las presiones subcutáneas del oxígeno
son de 30-50 mm Hg, respirando oxígeno puro a 1 ATA, estos valores suben a 90-
150 mm Hg; 02 ATA son de 200-300 mm Hg y superan 500 mm Hg cuando uno res
pira oxígeno puro a 3 ATA.
1.7 EFECTOS TERAPÉUTICOS DE LA OXIGENACIÓN HIPERBÁRICA
El oxígeno bajo presión mayor que la atmosférica produce varios efectos
terapéuticos, de los cuales los más estudiados son los siguientes.
1.7.1 El Oxígeno Hiperbárico Revierte El Estado Hipóxico
Las heridas crónicas son hipóxicas (pO2 en los tejidos entre 5 y 20 mm Hg). Las
heridas cicatrizan en los pacientes en los cuales la pO2 aumentó hasta 30 mm Hg
y no cicatrizan en los pacientes en los cuales este nivel no fue alcanzado.
1.7.2 El Desdoblamiento De La Carboxihemoglobina
Es el mecanismo que permite proteger al paciente intoxicado por monóxido de
carbono. La vida media de carboxihemoglobina es de 23 mm. al respirar oxígeno a
2,5 ATA, 45 mm. Con oxígeno normobárico (oxígeno 100% por la mascarilla) y más
de 4 horas respirando aire.
1.7.3 La Vasoconstricción Producida Por La Oxigenoterapia Hiperbárica
La exposición al oxígeno hiperbárico produce una disminución del flujo arterial por
vasoconstricción hiperóxica hasta de un 20%. Esto a su vez disminuye la
extravasación del líquido en el área lesionada. El retorno venoso no se modifica,
drenando paulatinamente el líquido desde esa área. En estudios experimentales se
ha observado la reducción del edema de un 20%.
241.7.4 La Influencia De La Oxigenación Hiperbárica Sobre Los Vasos
Sanguíneos Cerebrales
El oxígeno hiperbárico a 2 ATA produce una reducción manifiesta del flujo cerebral,
con un aumento recíproco de la presión parcial de oxígeno de aproximadamente 10
veces. No obstante, esta reducción en el flujo cerebral, la oxigenación del cerebro
aumenta por el incremento de la pO2 resultante de la oxigenación hiperbárica.
La hiperoxia prolongada o presiones más altas que las terapéuticas de oxígeno
hiperbárico, producen vaso dilatación con el consecuente aumento del flujo
cerebral. En estudios experimentales con animales, estos fenómenos están
mediados por el aumento del óxido nítrico (NO) y de la del óxido nítrico sintetasa
(NOS).
1.7.5 Efectos De Co2 Sobre El Flujo Cerebral
La presión parcial de dióxido de carbono arterial (paCO2) normal es de 40 mm Hg.
Cuando se comprueba un incremento de la paCO2, se produce vasodilatación y
aumento del flujo cerebral. Ocurre el mecanismo inverso, cuando la paCO2
disminuye: vasoconstricción y reducción del flujo cerebral.
1.7.6 La Oxigenación Hiperbárica Aumenta La Tolerancia Del Cerebro A La
Isquemia
La isquemia cerebral es un estado crítico de falta de circulación sanguínea en el
cerebro, que puede ser generalizada o localizada. Los casos de isquemia
generalizada podrían ser el resultado de una insuficiencia cardiaca, generando
diferentes grados de lesiones isquémicas en corteza cerebral, hipocampo, ganglios
basales y cerebelo.
La isquemia localizada, que ocurre en casos de obstrucción arterial ateroesclerótica
o por vasoconstricción, se observa comúnmente en casos de accidente
cerebrovascular (ACV). Estudios experimentales han demostrado que la
Oxigenación Hiperbárica administrado antes de manifestarse un ACV isquémico,
tendría un efecto protector sobre las neuronas de corteza cerebral, hipocampo y
algunas otras zonas afectadas. La Oxigenación Hiperbárica utilizada antes, durante
o inmediatamente después de un ACV, reduce manifiestamente el área de infarto
cerebral ocasionado por el ACV. Es muy importante mencionar que la Oxigenación
Hiperbárica no produce vasoconstricción en la zona afectada, probablemente
porque los mecanismos de la isquemia local interfieren con los mecanismos de
vasoconstricción que se producen en el tejido no isquémico.
251.7.7 Los Efectos Antibacterianos De La Oxigenación Hiperbárica
Los neutrófilos cumplen un papel importante en las reacciones inmunes en las
primeras etapas de defensa contra las bacterias y hongos. La fagocitosis realizada
por los polimorfonucleares (PMN) requiere de especies reactivas de oxígeno
(EROs) para eliminar a los microorganismos.
La función de los neutrófilos en la muerte de los microorganismos, depende de las
presiones parciales de oxígeno en las áreas afectadas. La estimulación de los PMN
desencadena un incremento en el consumo de oxígeno. Este fenómeno se llama
“estallido respiratorio” o “estallido oxidativo” (EO). Durante el EO se producen:
1. Radical Superóxido.
2. Peróxido de Hidrógeno.
3. Oxígeno
4. Otros productos de alta reactividad.
Una importante acción del oxígeno hiperbárico es el aumento de la fagocitosis,
efecto logrado a través de las especies reactivas de oxígeno (EROs) que son
producidas en mayor cantidad en las condiciones de oxigenación hiperbárica.
Además de lo descrito anteriormente tenemos que al tener efectos bactericidas
puede presentar sinergias con medicamentos como amino glucósidos y quinolinas
lo cual beneficia a paciente con infecciones necrozantes agudas.(3)
1.7.8 La Oxigenación Hiperbárica y El Sistema Inmune
Además de activar la fagocitosis, la Oxigenación Hiperbárica tiene una acción
multifacético sobre el sistema inmune. El efecto general es una leve
inmunosupresión que no afecta la evolución de las enfermedades infecciosas y de
las condiciones vinculadas con la infección. En las células promielocíticas
leucémicas se observa la disminución de la proliferación y el aumento de la
diferenciación. (6)
1.7.9 La Oxigenación Hiperbárica Modifica La Producción De Óxido Nítrico
El óxido nítrico es un gas inorgánico, incoloro, soluble en agua y lípidos. Posee un
único electrón, que lo hace un radical muy activo, permitiéndole penetrar sin
dificultad por las membranas biológicas y participar en diferentes reacciones
relacionadas con otras sustancias. Su vida media es de 3 a 6 segundos.
26El óxido nítrico es rápidamente neutralizado in vivo por la hemoglobina o el anión
superóxido. Además del radical su peróxido, el óxido nítrico reacciona con el
oxígeno, metales que forman parte de enzimas y finalmente se oxida transfiriéndose
en los iones de nitritos o nitratos. (12)
1.7.10 Acción Biológica Del Óxido Nítrico
En cantidades fisiológicas, el óxido nítrico es la sustancia vasodilatadora por
excelencia. A través de este mecanismo, el óxido nítrico regula la circulación
sanguínea local en diferentes órganos, aumenta la precarga, induce la bronca
dilatación y la relajación del estómago, el intestino y la vejiga.
El óxido nítrico produce importantes efectos biológicos: neurotransmisión, adhesión
de las plaquetas y leucocitos, incremento de la respuesta inmune, manejo de
diferentes funciones en el tracto gastrointestinal, respiratorio y genitourinario,
estimulación de la erección del pene, regulación de la contractilidad miocárdica,
apoptosis celular, etc.
En cantidades patológicas, el óxido nítrico produce nitroxilacion de los metales
contenidos en las enzimas; bloquea el transporte de electrones en las mitocondrias
ligando el grupo hemo en los citocromos; suprime la actividad de las enzimas
antioxidantes (catalasa, peroxidasa, superóxido dismutasa); y daña el ÁDN por la
desaminación.
Por la interacción entre el óxido nítrico y el radical superóxido, se obtiene el peróxido
nitrito. El peróxido nitrito es un potente oxidante y en concentraciones elevadas,
inactiva la enzima su peróxido dismutasa, mecanismo por el cual provoca un
incremento del estrés oxidativo dentro de la célula.
En concentraciones nano molares, el peroxinitrito no es tóxico, ya que parece inhibir
la adhesión al endotelio de los polimorfonucleares. .
1.7.11 El Papel Del Oxígeno Hiperbárico En La Adhesión De Los Neutrófilos
En los procesos inflamatorios, los leucocitos de la sangre se dirigen al foco
infeccioso, atravesando la pared vascular. Se produce marginación de los leucocitos
y posterior migración desde la circulación a los tejidos. Esta migración está facilitada
por el fenómeno de adhesión de los neutrófilos al endotelio vascular. Los leucocitos
cruzan la membrana basal por diapédesis y se dirigen hacia el sitio de la inflamación
por gradiente quimiotáctico. La función normal de los neutrófilos es la protección del
cuerpo contra los agentes infecciosos.
27El oxígeno hiperbárico produce inhibición de la adhesión de los neutrófilos a los
vasos sanguíneos. Cuando el tratamiento con oxígeno hiperbárico reduce este
fenómeno, del mismo modo se manifestaría disminución de las lesiones
ulteriores. (12)
1.7.12 Inhibición De Las Citoquinas Proinflamatorios
Berson y cols. 2003, realizaron estudios in vivo en donde evaluaban la transcripción
y la traducción de citoquinas proinflamatorias inducidas por estimulo en donde
encontraron que al someter la muestras a oxigeno terapia por 90 minutos
observaron inhibición de las citoquinas proinflamatorias, la IL-B se inhibió en un
23%, lípido A en un 45%, factor de necrosis tumoral en un 27%, pero esta inhibición
que observaron es transitoria. (13)
1.7.13 Reversión De Lesiones De Reperfusión
La mayoría del daño asociado a la repercusión es causada por la inadecuada
activación de los leucocitos. Básicamente, hipoxia isquémica produce que los
leucocitos se peguen a las paredes celulares de endotelio, dando por resultado la
obstrucción de los vasos. Oxígeno hiperbárico revierte inmediatamente este efecto,
que puede durar hasta post tratamiento de 8 horas. El efecto es la preservación de
tejidos con poca perfusión. (9)
Además de estos tenemos: (14)
 Que a nivel celular promueve la angiogénesis
 Previene el crecimiento de algunas especies de Pseudomonas
 Reduce adhesión de los leucocitos por reperfusión, evitando la liberación de
proteasas y radicales libres que causan vasoconstricción y daño celular.
1.8 MODO DE USO
En el mercado encontramos disponibles dos tipos de cámaras para uso en
humanos, las cuales se describen a continuación:(3)
281.8.1 Cámara Multiplaza
Puede alojar de 2 a 16 personas, incorpora una presión minina de 6 ATA, la
concentración de oxigeno ambiental se mantiene muy cerca de los valores
atmosféricos.
Ventajas: asistencia al paciente, tratar múltiples pacientes por sesión, mayor presión
de trabajo.
Desventajas: mayores costos de operación, espacios grandes (como sótanos o
plantas bajas).
Ilustración 1cámara Multiplaza(5)
1.8.2 Cámara Monoplaza
Son de pequeño tamaño aptas para un solo enfermo, se presurizan con oxigeno
puro.
Ventajas: Costo de entrega eficiente de HBO2, no hay riesgo de enfermedad de
descompresión, portátil, menos espacio, menos equipos, sin capucha o una
máscara, no hay riesgo de enfermedad de descompresión iatrogénica en pacientes
o el personal.
Desventajas: aislamiento del paciente es relativo, peligro de incendio asociado,
incapacidad para usar cierto diagnóstico y / o terapéutico
.
29Ilustración 2 cámara monoplaza (5)
1.9 INDICACIONES DE USO DE LA CAMARA HIPERBARICA
Estas se dividen en 3 grupos, generales, complementarias y experimentales. (15)
A. Indicaciones generales.
1. Embolismo gaseoso.
2. Enfermedad descompresiva.
3. Síndrome de hiperpresión intratoráxica del buceador.
4. Intoxicación aguda por monóxido de carbono.
5. Gangrena gaseosa (Mionecrosis clostridial).
B. Indicaciones complementarias.
1. Infecciones necrozantes de partes blandas
2. Síndrome de aplastamiento y síndromes compartiméntales.
3. Osteomielitis crónicas refractarias.
4. Retardos de cicatrización de heridas, fracturas o implantes.
5. Lesiones radio inducidas de hueso (ORN), partes blandas y mucosas.
C. Indicaciones experimentales.
1. Retinopatías oclusivas agudas.
2. Sordera súbita.
303. Encefalopatía hipoxico-isquémica.
4. Esclerosis múltiple.
5. Enfermedad de Crohn.
6. Intoxicación por cianuro.
7. Grandes anemias refractarias a transfusiones.
8. Síndrome del gran quemado.
9. Intoxicación por tetracloruro de carbono.
La Sociedad Médica Hiperbárica y Submarinista actualiza cada dos años las
indicaciones de la oxigenación hiperbárica (6) ver ilustración 1.
Ilustración 3 Indicaciones UHMS.
Indicaciones de acuerdo a patología y numero de sesiones acuerdo la Sociedad
Médica Hiperbárica y Submarinista(16) ver ilustración 4:
31Ilustración 4 Indicaciones según patología, frecuencia, dosis de UHMS
Indicaciones de acuerdo a patología y numero de sesiones que requiere el paciente
acuerdo al Comité Europeo de Medicina Hiperbárica(16):
 Tabla 1. Indicaciones de oxigenación en casos agudos (16):
Patología Presión Tiempo (min) Frecuencia Duración (días)
(ATA)
Intoxicación por CO 3,0-2,5 90-150 qd/bd 5
Aeroembolismo 4,0-2,8 150 1 sesión 2-3
Infección necrotizante partes 3,0-2,5 90 tb x 1D 7-30
blandas bd x 2D
Isquemia Aguda 2,5 90 db/dq 10-30
Encefalopatía post anoxica 2,0-1,8 90 tb x 1D /db 2
quemaduras 3,0-2,5 90 tb/db 10-15
Sordera Súbita 2,5 90 qd 15+10
Tabla 1 Indicaciones de oxigenación en casos agudos todos los días
db: dos veces al día
tb: tres veces al día
D: día
32 Tabla 2.Indicaciones por patología crónica (16):
Patología Presión Tiempo Frecuencia Duración( días)
(ATA) (min)
Lesión isquémica diabética 2,5 90 bd/qd 49
Lesión isquémica 2,4 90 qd 40
arteriosclerótica
Osteomielitis crónica 2,5 90 qd/bd post- 60
cirugía
Radio necrosis 2,4 90 qd 20pre/10 post
Tabla 2 Indicaciones para patologías crónicas
1.10 CONTRAINDICACIONES Y COMPLICACIONES
El oxigeno como se encuentra enriquecido puede ser explosivo, por lo cual antes
de someter al paciente a este procedimiento se debe conocer sus antecedentes
medicos. (17)
Contraindicaciones:
1. Neumotorax
2. Asma grave
3. Enfermedad pulmonar obstructiva cronica severa
4. Neuritis optica
5. Infeciones virales agudas
6. Pacientes que convulsionan
7. Pacientes con problemas psiquiatricos
8. Paciente con cirugia toraxica y de oido previa
9. Anemia esferocítica congénita
10. Embarazo
11. Infección de vías respiratoria altas
Las complicaciones que se pueden presentar en pacientes sometidos a
oxigenacion hiperbarica se presentan por cambios en la presión barometrica y en la
toxicidad que puede generar el oxigeno.
1. Alteraciones en la trompa de eustaquio
2. Embolia gastrica arterial
333. Hemorragia a nivel de odio medio
4. Ruptura de la membrana timpanica
5. Embolia gaseosa
6. Dolor dental
7. Dolor senos paranasales
8. Dificultad visual
9. Nauseas
10. Fatiga
11. Claustrofobia
1.11 ¿QUE TENEMOS EN EL CAMPO DE LA ODONTOLOGIA?
En el campo de la odontología la terapia de cámara hiperbárica se ha utilizado como
tratamiento complementario en cirugía Maxilo facial, manejando procesos de
osteítis, osteomielitis maxilar, infecciones necrozantes de tejidos blandos,
tratamiento de osteoradionecrosis, pacientes con retrasos en la cicatrización
(fracturas, implantes, injertos y colgajos de difícil viabilidad). (15)
1.11.1 Terapia de HBO en Periodontitis
Chen et al. 2002 demostró que la oxigenación hiperbárica aumenta la distribución
local de oxígeno, especialmente en la base de la bolsa periodontal. Esto podría
inhibir el crecimiento de bacterias anaerobias y por otro lado, permitiría a los tejidos
isquémicos recibir una ingesta adecuada de oxígeno suficiente para una rápida
recuperación del metabolismo celular.(18)
Una combinación de oxigenación hiperbárica y raspaje y alisado radicular reduce
sustancialmente (hasta un 99,9%) las cargas anaerobias Gram-negativas de la
microflora subgingival.(18) HBO o el raspaje y alisado radicular por sí solo produce
un efecto temporalmente más limitado sobre la carga de anaerobios periodontales,
que luego vuelven a los valores de cómo se encontraban antes del tratamiento.
Chen et al. En el año 2003 informaron de los efectos de la HBO en un estudio
controlado de periodontitis en 24 pacientes. Los dientes del estudio se dividieron en
cuatro grupos basados en el tratamiento:
34(1) terapia de HBO,
(2) terapia de HBO + raspaje y alisado radicular
(3) raspaje y alisado radicular
(4) control.
Se observaron diferencias significativas en los índices gingivales (GI), los índices
de sangrado (SBI), la profundidad de sondaje (PD), la pérdida de inserción (AL), el
índice de placa (PLI) y el flujo sanguíneo gingival (GBF) en HBO, HBO + raspaje y
los grupos de raspaje en comparación con el grupo de control.
Los números de bacterias anaerobias subgingival, así como el número de
Fusobacterias y espiroquetas se redujeron notablemente en estos tres grupos de
tratamiento. Se encontraron diferencias estadísticamente mayores en los índices
clínicos, GBF, número de anaerobios subgingival. Fusobacterias y espiroquetas se
encontraron por comparación de HBO + raspaje y los grupos HBO, así como entre
la escala de HBO + raspaje y alisado y los grupos de raspaje y alisado, pero no se
observaron diferencias significativas en GI, SBI, PD o AL entre la HBO y los grupos
de raspaje y alisado radicular. Los resultados de este estudio confirmaron que el
tratamiento con HBO combinado con raspaje y alisado radicular y la planificación
radical fue el más beneficioso en el tratamiento de la periodontitis y el efecto del
tratamiento dura más de un año (19).
La investigación realizada por Chen et al. evidencia de que la HBO inhibe el
2
crecimiento y proliferación de microorganismos anaerobios obligatorios, anaerobios
facultativos y Bacteroides melaninogencos promoviendo así la cicatrización del
periodonto, que será de ayuda en el tratamiento de la periodontitis agresiva (AgP),
La terapia de oxigenación hiperbárica combinada con raspaje y alisado radicular,
realizan una sinergia en el tratamiento de la periodontitis agresiva mejorando
significativamente los niveles de pérdida ósea, niveles de inserción, sangrado en los
pacientes , este efecto puede durar por más de dos años, pero no es claro
realmente el mecanismo de acción en esta patología. (20)
Rabbkin y Hung (21) demostraron que 2.0 ATA puede inhibir el crecimiento de
patógenos relacionados en la periodontitis, dado que inhibe la secreción de
colágenas de las bacterias, también mencionan que la oxigenación hiperbárica tiene
efectos bacteriostáticos sobre Aggregatibacter, Bacteroides y estreptococos.
Gajendrareddy (22) demuestra que en conejos y ratas sometidas a oxigenación
hiperbárica el aumento de la disponibilidad de oxígeno en la expresión génica
35puede generar deposición / maduración del colágeno en el periodonto después de
presentar enfermedad; evidenciándose un efecto positivo en la cicatrización de
los tejidos periodontales de estos animales.
1.11.2 A nivel de implantes.
Beumer y cols en 1996 mencionan que la oseointegración de implantes dentales
después de haber sometido a radiación a pacientes con cáncer en cara y cuello,
depende del sitio anatómico donde se van a colocar los implantes, la dosis de
radiación que ha recibido el paciente y el uso de HBO (15).
El propósito de la oseointegración en pacientes con cáncer es mejorar la capacidad
de la masticación, la fonética, facilitar la deglución y el asentamiento de prótesis
implanto soportadas, Granstrom en su artículo del año 2006 (23) describe que dosis
elevadas de radiación van a generar una pobre oseointegración. Es importante
precisar el momento en el cual se realizó la colocación de los implantes, dado que
si estos se colocaron antes de la radiación el tejido blando y duro va a responder
mejor que si fue después de la radiación. La menor tasa de perdida de implantes
dentales se produce a nivel de la mandíbula con respecto del maxilar, esto se da
por los diferentes tipos de hueso que tienen los maxilares. El uso de implantes
cortos (3-7mm) no se recomienda dado que presentan una mayor tasa de fracaso.
No se puede tener un protocolo y un estándar para la colocación de los implantes
en pacientes que han sido irradiados por presentar cáncer de cabeza y cuello, por
lo tanto, cada paciente debe ser evaluado individualmente para así elegir
adecuadamente el protocolo de colocación de implantes y su rehabilitación.
Los tejidos blandos y duros después de ser expuestos a radiación presentan
cambios, en donde se observa disminución en los vasos sanguíneos, demoras en
la cicatrización de los tejidos, aumento en la cantidad de osteoclastos lo cual genera
un mayor grado de reabsorción ósea, disminución en la cantidad de osteoblastos y
osteocitos, lo cual compromete la oseointegración(24).
Sin embargo no existe un consenso en donde se evidencie el éxito o el fracaso en
la oseointegración de implantes en pacientes sometidos a radioterapia lo que si se
demuestra es que existen más fallas a nivel del maxilar que de la mandíbula, en
ocasiones estos fracasos se relacionan con la región anatómica en donde es
ubicado el implante, Granstrom (25)demuestra en uno de sus estudios en donde
realizo seguimiento a setenta y ocho pacientes por 16 años los cuales presentaron
tumores en cara y cuello. Estos pacientes estaban divididos en dos grupos los que
recibieron oxigenación hiperbárica e implantes y a los que solo es colocaron
36implantes. Reportando una tasa de fracaso del 53.7% al grupo que no recibió
oxigenación hiperbárica y de 8.1% a los que si recibieron terapia con oxigenación
hiperbárica. Por otro lado Arcuri(26) declara en su estudio con seguimiento a 16
años que el 94% de los implantes funcionaron y pueden recibir carga sin
inconvenientes.(27)
Mientras tanto Coulthard en su revisión sistemática declara que la evidencia a la
fecha no es la mejor, que no existen ensayos clínicos aleatorizados y que en
muchos casos no se observan diferencias estadísticamente significativas con el uso
de la oxigenación hiperbárica.(27)
1.11.3 Osteoradionecrosis
Es una complicación que se presenta en pacientes irradiados los cuales han sido
sometidos a terapias mayores de 60Gy, aparece después de un periodo de latencia
que puede durar de meses a años(27); su incidencia es muy baja, lo cual genera
necrosis de los tejidos.
Se describe como una alteración ósea en la que hay desvitalización del hueso con
hipo vascularización, hipoceluridad (fibroblastos, osteoclastos, células
indiferenciadas osteogenicas) e hipoxia tisular local (28).
El Dr. Marx en el año de 1983 realiza un protocolo para tratamiento de
osteoradionecrosis en el cual se realiza cirugía receptiva del tumor y
complementarse con oxigenación hiperbárica. Este realizo una clasificación de
acuerdo al estadio que presente la osteoradionecrosis así(29):
Fase I: Los pacientes presentan exposición ósea en el área de irradiación que no
cicatriza durante al menos seis meses, no hay presencia de fractura patológica,
fístula cutánea o lisis ósea en la base de la mandíbula. El tratamiento para dicha
fase se describe con treinta sesiones de oxigenación hiperbárica a 2.4 ATA durante
90 minutos.
Fase II: Son pacientes que tienen una gran área de hueso no vital que no pudo ser
reabsorbido y / o secuestrado a través de la inducción de angiogénesis a través de
la oxigenoterapia. Tal hueso no viable requiere desbridamiento quirúrgico. Tal
enfoque debe hacerse de una manera que no dañe el suministro de sangre de los
tejidos adyacentes, realizado en forma intraoral con limitación de la reflexión de los
37tejidos blandos. El tratamiento incluye la extracción de los dientes implicados y la
resección ósea hasta que se consiga la hemorragia del hueso remanente.
El colgajo quirúrgico se cierra y el paciente se somete a 10 secciones más de
oxigenación hiperbárica; los pacientes que se recuperan de esta fase se pueden
rehabilitar con prótesis dentales.
Etapa III: son aquellos que tienen una gran área de exposición ósea y tejidos
blandos no viables. Dicha etapa debe abordarse con mandibulectomía regional
total, estabilización ósea, seguida de diez sesiones de oxigenación hiperbárica, con
planificación de una mayor reconstrucción de la mandíbula, que normalmente
debería ocurrir después de tres meses. Por lo tanto, los pacientes incluidos en la
última etapa son los que no tuvieron beneficios con los tratamientos en etapa I y II
o los que inicialmente presentaron fractura patológica, fístula cutánea u osteólisis
en mandíbula.
Este es otro tema que es controversial dado que las muestras de los estudios no
son adecuadas, la mayoría son casos y controles. No hay uniformidad en la
información de los criterios de inclusión y de exclusión(30) por lo cual la comunidad
médica no tiene un consenso en el uso de la oxigenación hiperbárica como manejo
de la osteoradionecrosis.
1.12 CICATRIZACIÓN
Antes de hablar de los efectos que presenta la oxigenación hiperbárica a nivel de la
cicatrización se mencionara las fases de la cicatrización normal.
En donde la reparación de una herida es una integración de procesos interactivos y
dinámicos, cuya secuencia se superpone en el tiempo. Con fines didácticos, al
proceso de cicatrización se lo divide en tres fases: “Inflamatoria”, “Proliferativa” y de
“Remodelación tisular”
38Ilustración 5 fases de la Inflamación (31)
1.12.1 Fase inflamatoria:
En esta fase es importante mencionar que previamente se produce la lesion se
produce una fijacion de plaquetas en el endotelio lesionado y se produce activacion
de la cascada de la coagualacion, se produce agregación plaquetaria y se forma el
coagulo. (31)
El coagulo restablece la homeostasis y forma una barrera protectora contra la
invasión de microorganismos, el coágulo de fibrina-fibronectina es también el
principal soporte estructural para la herida hasta que se deposite el colágeno. Las
células migratorias usan este coágulo como una matriz para avanzar a través de
ella, y las plaquetas se adhieren a esta y secretan factores como citoquinas y
factores de crecimiento que estimula a las células a acelerar su tasa de división
celular.
La respuesta celular en la fase inflamatoria se caracteriza por la afluencia de
leucocitos en el área de la herida, tal respuesta es muy rápida y coincide con los
signos clave de la inflamación, que se revelan por el edema y el eritema en la
localización de la lesión. Normalmente, la respuesta celular se establece dentro de
las primeras 24 horas y puede prolongarse hasta dos días. También puede ocurrir
una rápida activación de las células inmunes en el tejido, como ocurre con los
mastocitos, las células gamma-delta y las células de Langerhans, que secretan
quimiocinas y citoquinas. La inflamación es una respuesta de tejido localizada y
protectora que se desencadena por la lesión, causando la destrucción del tejido. Las
células inflamatorias juegan un papel importante en la cicatrización de las heridas y
contribuyen a la liberación de enzimas lisosómicas y especies de oxígeno reactivo,
así como para facilitar la limpieza de diversos restos celulares.
39Los neutrófilos son conocidos para la expresión de muchas citoquinas pro-
inflamatorias y una gran cantidad de sustancias antimicrobianas altamente activos,
tales como especies reactivas de oxígeno (ROS), péptidos catiónicos, y proteasas
en el lugar de la lesión. La respuesta inflamatoria continúa con el reclutamiento
activo de los neutrófilos en respuesta a la activación del sistema del complemento,
la des granulación plaquetaria y los productos de degradación bacteriana. Estos
son atraídos por muchas citoquinas inflamatorias producidas por las plaquetas
activadas, células endoteliales, y productos de degradación de los agentes
patógenos. De esta manera, los neutrófilos son las principales células activadas y
reclutadas que juegan un papel en la limpieza del tejido, así como contribuyen a la
muerte de los agentes invasores.
Dentro de las citoquinas proinflamatorias que se activan tenemos IL-1 β, TNF-α
(factor de necrosis tumoral alfa) y IFN-γ (interferón gamma) en la localización de la
lesión. Tales citoquinas promueven la expresión de muchas clases de moléculas de
adhesión.
A las 48 horas del inicio de la lesión se intensifica la migración de los monocitos de
los vasos sanguíneos vecinos, que también se infiltran en el área de la lesión, y con
la generación de los nuevos perfiles genéticos de expresión se diferencian en
macrófagos. Estos, que se activan mediante la señalización de quimioquinas,
pueden actuar como células que presentan antígenos y que ayudan a los neutrófilos
en la fagocitosis, Los macrófagos desempeñan las funciones de fagocitosis de los
escombros musculares, así como la producción y liberación de citoquinas y factores
proangiogénicos, inflamatorios y fibrogénicos, y de los radicales libres. Por otra
parte, los macrófagos, después de la secreción de factores quimiotácticos, atraen
otras células inflamatorias a la zona de la herida. También producen
prostaglandinas, que funcionan como potentes vasodilatadores, afectando la
permeabilidad de los micro-vasos sanguíneos. Juntos, tales factores causan la
activación de las células endoteliales
1.12.2 Fase proliferativa
En la etapa proliferativa se disminuye el área de tejido lesionada por contracción y
fibroplasia, estableciendo una barrera epitelial viable para activar
queratinocitos. Esta etapa es responsable del cierre de la propia lesión, que incluye
angiogénesis, fibroplasia y reepitelización(31). Estos procesos comienzan en el
microambiente de la lesión en las primeras 48 horas y pueden desplegarse hasta
el 14 día después del inicio de la lesión.
40El tejido de granulación comienza a formarse aproximadamente cuatro días
después de la lesión. Su nombre se deriva de la apariencia granular del tejido recién
formado, confiriendo esta característica al nuevo estroma. El tejido de granulación
se forma a través de los siguientes mecanismos: un aumento en la proliferación
fibroblástica; biosíntesis colágena y elástica, que crea una red extracelular
tridimensional de tejido conectivo; y la producción de factores quimiotácticos e IFN-
β por fibroblastos. Los fibroblastos y las células endoteliales expresan receptores
de integrina y, a través de ellos, invaden la coagulación que se encuentra en el área
de la lesión.
La angiogénesis se produce en la matriz extracelular del lecho de la herida con la
migración y la estimulación mitogénica de las células endoteliales. Paralelamente
a todos los eventos mencionados, las células epiteliales de revestimiento, a través
de la acción de citoquinas específicas, proliferan y emigran de los bordes de la
herida en un intento de cerrarla, lo que se denomina reepitelización.
La reepitelización de una herida por queratinocitos se realiza mediante la
combinación de la fase proliferativa con la migración de células próximas a la
lesión. La migración de los queratinocitos se produce en la dirección de la piel
restante de la lesión a sus extremidades.
1.12.3 Remodelación:
El objetivo principal de la etapa de remodelación es lograr la máxima resistencia a
la tracción a través de la reorganización, degradación y resíntesis de la matriz
extracelular. En esta etapa final de la cicatrización de la lesión se produce un intento
de recuperar la estructura tisular normal y el tejido de granulación se remodela
gradualmente formando un tejido cicatricial menos celular y vascular que presenta
un aumento progresivo en su concentración de fibras de colágeno. Esta etapa está
marcada por la maduración de los elementos con cambios profundos en la matriz
extracelular y la resolución de la inflamación inicial. (31)
En esta etapa, hay una deposición de la matriz y un cambio posterior en su
composición. Con el cierre de la herida, el colágeno tipo III sufre degradación, y la
síntesis de colágeno tipo I aumenta. A lo largo de la remodelación, hay una
reducción en el ácido hialurónico y fibronéctico, que son degradados por las células
y la metaloproteinasa plasmática, y la creciente expresión de colágeno tipo I
mencionada anteriormente se procesa concomitantemente.
411.13 LOS MECANISMOS DE CICATRIZACIÓN DE LA OXIGENACIÓN
HIPERBÁRICA
Ilustración 6 Mecanismos de cicatrización de los tejidos sometidos a Oxigenación Hiperbárica(32)
Las mayores presiones parciales de oxígeno en los tejidos impulsan la formación
de tejido de granulación en las heridas y úlceras crónicas, acelerando la contracción
de las heridas y la cicatrización por segunda intensión. Este efecto se debe a una
mayor producción de colágeno a través de los fibroblastos, un proceso oxígeno-
dependiente (32).
Otro mecanismo de estimulación de la cicatrización ocasionado por el oxígeno
hiperbárico, estaría representado por las modificaciones en la producción de
factores de crecimiento y expresión de los receptores celulares de estos factores.
En las heridas crónicas se observa una disminución de los factores de crecimiento
como el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), el factor de crecimiento
derivado de plaquetas (PDGF). El PDGF fue el primer factor de crecimiento
aprobado en EE. UU. por la FDA para el tratamiento de las úlceras neuropatías en
pacientes con diabetes(33).
42El oxígeno hiperbárico junto con el factor PDGF exógeno, mejora el resultado clínico
del tratamiento de las heridas crónicas en el pie diabético. Se observa una
potenciación de la acción de los factores de crecimiento y del oxígeno hiperbárico
en las heridas crónicas.
Durante la reparación y cicatrización de los tejidos se observa un aumento en el uso
de oxígeno, por esta razón se asocia que la hipoxia crónica genera una disminución
o ausencia de cicatrización de las heridas, al someter a un paciente a terapia de
oxigeno hiperbárico lo que genera es aumento de la concentración de oxigeno lo
que conlleva a un aumento de las especies reactivas de oxígeno y especies de
nitrógeno reactivo, las cuales juegan un papel en la activación de vías de
señalización para activar la neo vascularización, formación de la matriz y
disminución de la inflamación. (32). Las células endoteliales que presentan
exposición de oxígeno hiperbárico mejoran la formación de tubo capilar y mayor
resistencia al estrés oxidativo.
Terapia de oxígeno hiperbárico mejora la neo vascularización al actuar distante al
sitio de la herida. El aumento de oxigeno conduce al aumento de la producción de
óxido nítrico en la medula ósea y múltiples estudios han demostrado que estimula
la movilización de células progenitoras de la médula ósea en humanos sanos,
diabéticos y pacientes tratados previamente con radioterapia.
Hiperoxia también mejora la función de células progenitoras endoteliales una vez
que llegan en el sitio de la herida para diferenciarse en células endoteliales
capilares. El factor de crecimiento fibroblastico se incrementa con la presencia de
terapia con oxígeno hiperbárico lo cual va a generar un proliferación y migración de
fibroblastos, lo cual se traduce en un aumento en la producción del colágeno, el
edema también se disminuye ya que se promueve una disminución en las citoquinas
pro inflamatorias, se promueve la quimiotaxis.
432 OBJETIVOS
2.1. Objetivo General
Establecer el efecto de la oxigenación hiperbárica sobre la cicatrización de los
tejidos periodontales y la oseointegración a partir de una revisión sistemática de la
literatura entre los años 2000 y 2017.
2.2 Objetivos Específicos
 Establecer el nivel de evidencia científica de los artículos revisados de
acuerdo Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SING).
 Describir, el efecto de la oxigenación hiperbárica como terapia coadyuvante
en pacientes con enfermedad periodontal.
 Describir, el efecto de la oxigenación hiperbárica en la cicatrización de los
procesos de oseointegración de implantes dentales.
443. METODOLOGIA
3.1 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Qué efecto tiene la oxigenación hiperbárica sobre la cicatrización de los tejidos
periodontales y en la oseointegración de acuerdo a lo evidenciado en la literatura
entre los años 2000 al 2017?
Toda pregunta de investigación está confirmada por los siguientes elementos y su
sigla es PICO(34):
 El sujeto o población de estudio: Se definirán las características de los
sujetos a los cuales se refiere el estudio. (P)
 El tipo de exposición o intervención: En este componente se tendrá en cuenta
el factor de riesgo, el factor pronóstico, el examen diagnóstico o la
intervención preventiva o curativa sobre la que queremos encontrar
información. (I)
 El tipo de control o de contraste: Excepto para los estudios descriptivos,
siempre se debe poseer un control o grupo de comparación, que nos permita
contrastar la exposición o intervención que vamos a explorar. Cuando se trata
de factores de riesgo o pronóstico, por lo general, el control o referencia se
refiere al tratamiento estándar o más frecuente disponible, para evitar o
manejar la condición. Cuando la duda surge con un examen diagnóstico, el
contraste suele hacerse con el patrón de oro para hacer el diagnóstico. (C)
 El tipo de resultado o impacto: Este elemento hace referencia a los resultados
esperados y a cómo los vamos a medir. (O)
Tabla 3 Pregunta de Investigación
P I C O
Estudios en los Estudios en los Estudios en los Resultados
cuales tengan cuales la cuales los estudios en
como población intervención pacientes no donde se
pacientes con sea el uso de la sean observe la
periodontitis y sometidos a la mejoría en la
45con implantes oxigenación oxigenación cicatrización de
dentales hiperbárica hiperbárica los tejidos
3.1.1 Tipo de población objeto
Estudios en los cuales los pacientes sean personas mayores de 18 años, que
presentaran enfermedad periodontal diagnosticada, así como estudios en donde los
pacientes presenten requerimientos de implantes dentales.
3.1.2 Tipo de intervención
Estudios donde los pacientes fueron sometidos a oxigenación hiperbárica,
permitiendo evaluar la cicatrización de los tejidos, luego de esta.
3.1.3 Tipos de medidas resultado
Para que los estudios fueran aceptados en la revisión debían incluir las medidas de
resultado primarios, sobre el uso de la oxigenación hiperbárica y la mejoría en la
cicatrización de los tejidos periodontales y perimplantarios.
3.1.4 Medidas primarias de resultado:
Estudios que presentaran medición de la enfermedad periodontal antes y después
de pacientes ser sometido a sesiones de oxigenación hiperbárica, así como los
cambios en la cicatrización de tejidos perimplantarios después de la oxigenación
hiperbárica.
3.2 METODOLOGÍA
La metodología usada en el desarrollo del presente trabajo, está basada en “The
Institute of Medicine Standards for a comprehensive search” (35) y en “Manual
Cochrane de revisiones sistemáticas de intervenciones” (36).
46Se realizó una búsqueda electrónica desde el 21 de junio 2017 hasta septiembre
de 2017, en las bases de datos: MEDLINE vía PUBMED, the Cochrane Oral Health
Group's Trials Register (CENTRAL), EMBASE vía OVID, LILACS, SCIELO vía
BIREME, SCIENCE DIRECT, Biblioteca virtual en salud. Se desarrolló una
estrategia de búsqueda de alta sensibilidad para identificar los estudios de interés
para el presente trabajo (cohorte, incidence, follow-up studies). La búsqueda se
limitó a textos completos en idiomas inglés o español entre los años 2000 a 2017.
Se incluyeron las listas de referencias de meta-análisis y revisiones sistemáticas,
encontradas sobre el tema, mediante el método de la ascendencia o concatenación
de citas (pearling). Adicionalmente se revisaron los registros de ensayos clínicos en
curso (Ongoing trials), en las bases de datos: The metaRegister of Controlled Trials
on http://www.controlled-trials.com/ y The US National Institutes of Health register
on http://www.clinicaltrials.gov/.
Palabras claves o descriptores:
Hiperbaric oxigen, periodontal disease, oral tissues, periodontitis, microorganisms
in oral cavity, osseointegration, history of radiotherapy; Therapeutic Use. Se
utilizaron los operadores boléanos AND, combinando los diferentes descriptores.
Para la búsqueda se usaron las ecuaciones de búsqueda, basada en términos
MESH: (("hiperbaric oxigen”) and “periodontal disease”)); ((“hyperbaric oxygen” and
“oral tissues”)); ((“hyperbaric oxygen” and “peridontitis”)),((“ Hyperbaric oxygen
therapy” and “microorganisms in oral cavity”)); ((“hiperbaric oxigen and
osseointegration”)),((“ Osseointegration” and “history of radiotherapy”));
((“Therapeutic Use of Hyperbaric Oxygen”)).
Para reducir los sesgos de selección, se identificaron y revisaron todos los estudios
relevantes sobre el tema. Se realizó una valoración de la calidad de los estudios y
los riesgos potenciales de sesgo, análisis soportado por el “Manual Cochrane de
revisiones sistemáticas de intervenciones”(36). Esta revisión siguió las
recomendaciones establecidas por la colaboración COCHRANE, pero se aclara que
no es una revisión Cochrane.
473.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN DE LA EVIDENCIA
3.3.1 Criterios De Inclusión:
 Estudios clínicos aleatorizados
 Estudios prospectivos
 Estudios realizados en humanos
 Estudios donde la población evaluada sea mayor de 18 años
 Publicaciones en idiomas inglés o español en texto completo
 Publicaciones que no presenten discriminación de participantes por sexo
 Estudios en los cuales tengan como población pacientes con periodontitis y
con implantes dentales
 Estudios en los cuales la intervención sea el uso de la oxigenación
hiperbárica para mejorar procesos de cicatrización en pacientes con
periodontitis y con implantes dentales
3.3.2 Criterios De Exclusión
 Estudios en cadáveres.
 Estudios a Invitro
 Estudios en donde la muestra sea dientes extraídos
 Estudios en animales
 Estudios que no sean clínicos aleatorizados
 Estudios los cuales la oxigenación hiperbárica sea manejada como
modalidad terapéutica para otro tipo de patologías diferentes a enfermedad
periodontal e implantes dentales
.
3.4 PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN Y CONTROL DE CALIDAD
La extracción de los datos de la revisión de los estudios se realizó con la evaluación
de dos investigadores que trabajaron de manera independiente, de los cuales el
investigador principal es Adriana Rodriguez encargada del presente trabajo, con el
apoyo de la Dra. Liliana Marcela Porras (A.R y L.M), y de acuerdo a lo establecido
por el Manual de Cochrane se recomienda que uno de los evaluadores no conozca
del tema con el fin de evitar sesgo(36).
48Los evaluadores analizaron la calidad de los estudios; extrajeron los datos de las
intervenciones y resultados; los revisores evaluaron la calidad metodológica de los
estudios, el tipo de diseño, el poder del estudio. Para la evaluación de calidad y
riesgo de sesgos se utilizó la tabla planteada en el manual de revisiones Cochrane,
en la cual se evalúa el riesgo de sesgo mediante seis criterios principales: secuencia
de aleatorización, ocultamiento a la asignación, enmascaramiento del personal y los
pacientes, enmascaramiento en evaluación de resultados, datos de resultados
incompletos y reporte selectivo de datos; sesgos en la información de los estudios
y otros sesgos. Todos estos fueron evaluados con tres calificadores a saber: riesgo
alto, riesgo bajo y riesgo poco claro; en caso de alguna diferencia entre los revisores
esta fue resuelta por consenso. Se revisaron las publicaciones emitidas hasta
septiembre 2017.
El sesgo es un error sistemático, o una desviación de la verdad, en los resultados o
inferencias. Los sesgos pueden intervenir en cualquier dirección: sesgos diferentes
pueden dar lugar a la subestimación o la sobrestimación del verdadero efecto de la
intervención.
Dentro de los criterios evaluados para cada estudio se tuvo en cuenta los siguientes
sesgos (36):
 El sesgo de selección: hace referencia a las diferencias sistemáticas entre
las características iniciales de los grupos que se comparan.
 El sesgo de realización hace referencia a las diferencias sistemáticas entre
grupos en la asistencia que se dispensa o bien en la exposición a otros
factores además de las intervenciones de interés. Después del reclutamiento
en el estudio, el cegamiento (o enmascaramiento) de los participantes y el
personal del estudio puede reducir el riesgo de que el conocimiento de qué
intervención se recibió, en lugar de la propia intervención, afecte los
resultados.
 El sesgo de detección hace referencia a las diferencias sistemáticas entre
grupos en la forma en que los resultados fueron obtenidos.
 El sesgo de desgaste hace referencia a las diferencias sistemáticas entre
grupos en los abandonos del estudio. Estos comportan la notificación de los
datos de desenlace incompletos.
49 El sesgo de notificación hace referencia a las diferencias sistemáticas entre
los resultados presentados y los no presentados.
 Otras fuentes de sesgo que son relevantes sólo en ciertas circunstancias.
Algunas se pueden encontrar solamente en diseños determinados de
ensayos (p.ej. el efecto de arrastre [carry-over] en los ensayos cruzados
[crossover] y el sesgo de reclutamiento en los ensayos aleatorizados
grupales); algunas se pueden encontrar en un amplio espectro de ensayos,
pero sólo en circunstancias específicas.
504. RESULTADOS
4.1 Características de los Artículos Seleccionados
Se realizó una primera búsqueda en las bases de datos MEDLINE vía PUBMED,
the Cochrane Oral Health Group's Trials Register (CENTRAL), EMBASE vía OVID,
LILACS, SCIELO, SINCE DIRECT, BIBLIOTECA VIRTUAL EN SALUD. Se
realizaron las siguientes ecuaciones para cada una de las bases de datos:
Utilizando las siguientes palabras claves: Hiperbaric oxigen, periodontal disease,
oral tissues, peridontitis, microorganisms in oral cavity, osseointegration, history of
radiotherapy; Therapeutic Use, empleándose las siguientes ecuaciones:, basada en
términos MESH, : ((("hiperbaric oxigen”) and “periodontal disease”)); ((“hyperbaric
oxygen” and “oral tissues”)); ((“hyperbaric oxygen” and “peridontitis”)),((“ Hyperbaric
oxygen therapy” and “microorganisms in oral cavity”)); ((“hiperbaric oxigen and
osseointegration”)),((“ Osseointegration” and “history of radiotherapy”));
((“Therapeutic Use of Hyperbaric Oxygen”)).
Los resultados de búsqueda fueron los siguientes:
 MEDLINE vía PUBMED 4083 artículos
 The Cochrane Oral Health Group's Trials Register (CENTRAL) 125 artículos
 SCIENCE DIRECT 3774 artículos
 EDS- EBSCO DISCOVERY SERVICE SCIELO 7 artículos
 BIBLIOTECA VIRTUL EN SALUD (BSV) 434 artículos
 LILACS 57 artículos,
 Trip data base no se encontraron artículos.
En total fueron 8480 artículos encontrados en la búsqueda realizada, de estos:
 44 artículos estaban duplicados en varias Bases de datos
 8357 artículos se eliminaron en vista que en su título la oxigenación
hiperbárica se presenta como otra modalidad terapéutica diferente a las
evaluadas (enfermedad periodontal e implantes dentales)
 43 artículos fueron excluidos por lectura de Abstrac y criterios de exclusión
(artículos en animales, in vivo)
 36 artículos cumplieron criterios de elegibilidad y se les realizo lectura en
texto completo
51 29 artículos se excluyeron por no cumplir los criterios de inclusión (idiomas
diferentes, edad diferente a lo estipulado en los criterios de inclusión)
 5 Artículos los cuales no respondían las preguntas de investigación (no
apoyan la efectividad del oxígeno hiperbárico, evaluación de supervivencia
de los implantes, etc.)
 2 Artículos que respondían las preguntas de investigación
Ver ilustración 7 Diagrama de flujo
52REFERENCIAS IDENTIFICADAS 8480
(MEDLINE vía PUBMED) 4083; the
Cochrane Oral Health Group's Trials
Register (CENTRAL) 125; SCIENCE Duplicados 44
DIRECT 3774, EDS- EBSCO
DISCOVERY SERVICE SCIELO 7,
BIBLIOTECA VIRTUL EN SALUD (BSV)
434; LILACS 57; Trip data base 0
Artículos después de retirar duplicados Artículos descartados
8436 8357
Lectura de Abstrac Eliminados por criterios
exclusión (animales, in
79
vivo)
43
Artículos evaluados por elegibilidad
Eliminados por Criterios
texto completo
de inclusión
36
29
No respondían pregunta
7
de investigación
Seleccionados
5
Artículos seleccionados
Ilustración 7 diagrama de flujo
2
534.2 Fuentes de Construcción de la Tabla de Análisis
Después de realizar el procedimiento de búsqueda de los artículos y teniendo en
cuenta los descriptores y operadores booleanos, la revisión de los artículos de
acuerdo al título, abstract, año de publicación y la disponibilidad del texto completo
finalmente se seleccionaron 07 artículos. En esta evaluación se observó que 05
artículos nos respondían a la pregunta de investigación ver tabla 4 para lo cual la
muestra final correspondió a 02 artículos.
La evaluación de los artículos se realizó a través de tablas como lo propone el
“Manual Cochrane de revisiones sistemáticas de intervenciones”(36), en donde
evidenciamos la validez interna, riesgos de sesgo y calidad de los artículos. Para
esto se tomó información como el tipo de estudio, autor, año de publicación,
población utilizada, forma de distribución de población, intervenciones y resultados
(tabla 5).
Artículos excluidos
No. año autor Motivo de exclusión Journal País
1 2016 Darshana Evaluaba la tasa de The Journal India
Nilesh Shah,
supervivencia de los of Indian
Chirag
implantes dentales en Prosthodontic
Jasubhai
Chauhan, pacientes irradiados a Society
Jenish
nivel de cara y cuello
Sureshbhai
Solanki
2 2016 Bruno Ramos Probaba la hipótesis Journal of the Suecia
Chrcanovic, nula de ninguna sciences and
specialities of
diferencia entre
Tomas
the head and
Albrektsson, implantes en pacientes
neck
irradiados vs no
Ann
irradiados, no apoya la
Wennerberg
efectividad del oxígeno
hiperbárico en
pacientes irradiados
3 2013 L. Chambrone, Evaluaba la tasa International Brasil
J. Mandia Jr, supervivencia de & American
J.A. Shibli, G.A.
Associations
implantes colocados
Romito, and M.
for Dental
Abrahao en mandíbula
Research
544 2013 Nasser Nooh Evaluaba la Int J Oral Arabia
supervivencia de Maxillofac Saudita
implantes dentales en Implants
paciente irradiados por
cáncer oral
5 2013 Esposito M, Evaluaba éxito Cochrane Reino
Worthington
implantes dentales en Database of Unido
HV
paciente irradiado, Systematic
satisfacción del Reviews
pacientes y costo
efectividad de la
oxigenación
hiperbárica
Tabla 4 artículos excluidos por pregunta de investigación.
4.3 Análisis De Datos
De los dos artículos evaluados uno evaluaba el efecto de la oxigenación hiperbárica
como terapia coadyuvante en pacientes con enfermedad periodontal y el otro el
efecto de la oxigenación hiperbárica en la cicatrización de los procesos de
oseointegración de implantes dentales, se evaluaron teniendo en cuenta el tipo de
estudio, autor, año de publicación, población utilizada, forma de distribución de
población, intervenciones y resultados (tabla 5).
Los artículos cumplieron con las características de los criterios de inclusión; uno de
ellos era un ensayo clínico aleatorizado y el otro un estudio prospectivo.(37)(38)
Los artículos se encontraban publicados en las siguientes revistas: Journal New
Microbiologica el cual tiene un factor de impacto del 1.72 y el Journal Oral Oncology
Head and Neck Oncology teniendo un factor de impacto del 4.275 en los últimos 5
años.
55Autor año Journal Metodología Participantes Variables resultados
analizadas
Signorett 2006 New ensayo Pacientes Evaluación En las muestras
o C y Microbiologi clínico con del efecto de de placa
Cols. ca aleatorizado diagnóstico la bacteriana
de Oxigenación encontraron
periodo de periodontitis hiperbárica en bacterias gram
evaluación crónica paciente con negativas como
90 días. periodontitis, Porphyromonas
20 pacientes comparado gingivales,
con el raspaje Prevotella
12 hombre y alisado intermedia,
radicular. Fusobacterium
8 mujeres
nucleatum,
Evaluación de Treponema
Edad 30- 45
la microflora denticola
años
en la bolsa y
periodontal Aggregatibacter
Divididos en
actinomycetemc
2 grupos de
omitans
10 pacientes
Disminución en
cada uno
un 99% de las
El grupo de bacterias gram
estudio fue negativas en el
sometido a grupo que
10 sesiones realizaron
de oxigenación
oxigenación hiperbárica y
hiperbárica raspaje y
a 2.5 ATA. alisado radicular
Se tomaron
muestras de
placa
bacteriana
en los días
0,15,45 y 75
Schoen 2006 Oral Estudio 26 pacientes Evaluar el No se
p y Cols. Oncology prospectivo los cuales efecto de la evidenciaron
Head and usaban terapia de diferencias
neck Periodo de prótesis oxigeno estadísticament
Oncology evaluación inferior y con hiperbárico en e significativas
12 meses antecedente con los
s médicos Tejidos pacientes
de CA de perimplantari sometidos a
cara y cuello os oxigenación
hiperbárica y el
9 mujeres y Supervivenci grupo control.
17 hombres a
56Divididos en Función de la Es importante
2 grupos de cavidad oral conocer las
13. complicaciones
Mejoramiento que pueden
El grupo de la calidad desarrollar los
experimenta de vida pacientes
l fue sometidos a
sometido a HBO pero no
oxigenación reportaron de
hiperbárica que tipo.
a 2.5 ATA,
por 4
sesiones de
20 minutos
antes de la
colocación
de los
implantes y
10 sesiones
después de
la
colocación
de implantes
Con un
promedio de
3.8 años
después de
terminada la
radioterapia
y la
colocación
de los
implantes
Tabla 5 Artículos Incluidos
4.4 Descripción de los grupos control
En la descripción de los artículos se encontró que para el primer artículo el grupo
control estaba conformado por 10 pacientes a los cuales se les analizó en boca
dividida a media arcada le realizaron raspaje y alisado radicular y la otra se tomó
de control(37) pero no fueron sometidos a oxigenación hiperbárica. También se les
realizó la toma de muestras de placa para evaluar la presencia de microorganismos
presentes. En el segundo artículo el control estaba constituido por 13 pacientes los
cuales presentaban antecedentes de radioterapia en cabeza y cuello, a su vez
fueron manejados con antibiótico terapia un día antes de la cirugía y 2 semanas
después, el antibiótico utilizado fue cefradina de 1gr. 3 veces al día.(38)
574.5 Evaluación de Calidad y Riesgo de Sesgos
En el análisis de calidad realizada a los estudios se observaron algunas debilidades
metodológicas, ya que no cumplían al 100% con los criterios de calidad establecidos
en la evidencia (ver anexo A1). La evaluación se realizó teniendo en cuenta la lista
de la lectura crítica del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SING) del año
2015(39) teniendo en cuenta las fichas de evaluación según el caso de los artículos
evaluados; un ensayo clínico aleatorizado y un estudio prospectivo.
En la revisión realizada de los artículos encontramos para cada uno de los sesgos:
 Sesgo de selección en donde se evaluó que ambos artículos presentaban
aleatorización de la muestra, pero solo uno evidencio el tipo de
aleatorización que realizo la cual fue por medio de un sistema informático.
 Sesgo de Ocultamiento se cumplieron los parámetros de ocultamiento de la
información en el caso de los pacientes, para el caso de los profesionales
no es clara la información en uno de los artículos.
 Sesgo de desgaste para el segundo artículo donde se observó que 06
pacientes se perdieron durante el desarrollo del estudio, 05 correspondían
al grupo de estudio correspondiendo a más del 20% de la muestra y 01 al
grupo control, 5 de los pacientes que no continuaron en el estudio fueron por
causas medicas no relacionadas con el tumor presente en cara y cuello; uno
desarrolló osteoradionecrosis por la cual perdió todos los implantes y por lo
tanto no pudieron colocarle la prótesis inferior.
 . Para los sesgos de realización, notificación y otros sesgos se calificaron en
un 100%.
Con respecto al tamaño de muestra para ambos estudios fueron pequeños por lo
cual dentro de la discusión de uno de los artículos recomiendan realizar a futuro
estudios con muestras más grandes ya que esto se evidencia en las pocas
diferencias entre el grupo de estudio y el grupo control.
Después de analizar información recolectada cumpliendo con los parámetros
establecidos para una revisión sistemática teniendo en cuenta las tablas de
58evaluación de calidad del articulo y el uso de las listas de chequeo del SING se
evalúa a uno de los artículos como A1+ con buena evidencia para extrapolarla y
muestra consistencia global en los resultados. El otro artículo se evalúa como B2+
porque presenta una posibilidad de extrapolar la evidencia y además muestra
consistencia global en los resultados. (ver ilustraciones 8 y 9 ).
operadores) o
(cegamiento
ncia O (datos NOTIFICACION
SELECCIÓN SELECCIÓN REALIZACIÓN DETECCION incompletos)
cie ón (OCULTAMIENTO) gaos SESGOS
au l DESGASTE
rc Cee evaluadores)
ee aleatoria) (d
ee ns y miento
(gd INTERVENCIÓN participantes
DE DE DE resultados OTROS
DE
DE
SESGO SESGO SESGO DE
SESGO
SESGO
SESGO
de
? ? + + + + +
Signoretto
C y Cols.
+ + + ? - + +
Schoen
P y cols
Ilustración 8 resumen del riesgo al sesgo
0 20 40 60 80 100 120
OTROS SESGOS
SESGO DE NOTIFICACION
SESGO DE DESGASTE
SESGO DE DETECCION
SESGO DE REALIZACION
SESGO DE SELECCIÓN ( OCULTAMIENTO)
SESGO DE SELECCIÓN
0 10 20 30 40 50 60
Riesgo alto Riesgo no claro bajo riesgo
Ilustración 9 grafico del riesgo al sesgo
594.6 Análisis en los Grupos de Intervención
Signoretto C y Cols, tomaron 10 pacientes los cuales estaban diagnosticados
previamente con periodontitis crónica, no habían recibido manejo periodontal en los
últimos 2 años, estos pacientes recibieron raspaje y alisado radicular en solo media
arcada, posteriormente fueron sometidos a 10 sesiones de oxigenación hiperbárica a
2.5 ATA, también les tomaron muestras de placa bacteriana de zonas de surco gingival
con el fin de poder evaluar la presencia de bacterias anaerobias que se encontraban
en las bolsa periodontal, , la determinación de las bacterias anaerobias la realizaron
mediante técnica de PCR.
Las bacterias encontradas en las muestras de los pacientes fueron la Porphyromonas
gingivales, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum, Treponema denticola y
Aggregatibacter actinomycetemcomitans; encontrándose diferencias significativas entre
el grupo control y los pacientes sometidos a oxigenación hiperbárica, siendo mayor la
reducción bacterias anaerobias para aquellos que les realizaron raspaje y alisado
radicular y HBO. ver tabla 6. El seguimiento que realizaron en los grupos de análisis fue
a las 15, 45 y 75 días.
Bacteria porcentaje en pacientes Porcentaje en
sin HBO pacientes sometidos a
HBO
Porphyromonas gingivales 63% 40%
Prevotella intermedia 38% 16%
Fusobacterium nucleatum 59% 38%
Treponema denticola 67% 32%
Aggregatibacter 18% 6%
actinomycetemcomitans
Tabla 6 presencia de Bacterias anaerobias
Con lo mencionado anteriormente los autores concluyen que para la carga total
bacteriana cultivado de placa subgingival no se observan diferencias significativas
( p> 0.05) en todos los grupos, pero si se observan cambios estadísticamente
significativos en la carga anaerobia, en donde los pacientes que solo recibieron
raspaje y alisado radicular esta disminución se da después del tratamiento pero solo
se sostiene por 30 (P = 0.040), lo mismo ocurrió en el grupo que solo recibió HBO
(P = 0.044), la carga anaerobia disminuyo al terminar las sesiones pero volvió a la
normalidad a los 30 días, en todos los grupos analizados el que mejor se comportó
y presentó permanecía en el tiempo fue en aquel en donde se realizó raspaje y
60alisado radicular + oxigenación hiperbárica, a los 30 días (P = 0.025) y a los 90 días
(P = 0.022).
A nivel de los índices periodontales medidos solo tomaron en cuenta el sangrado
observaron que para el grupo control y los pacientes donde solo realizaron raspaje
y alisado radicular se mantuvo durante el tipo de evaluación, se observaron
diferencias significativas en los pacientes sometidos a oxigenación hiperbárica con
o sin raspaje y alisado radicular en el tiempo de seguimiento.
Schoen y Cols para su estudio invitaron a 48 pacientes que presentaban
antecedentes de tumores a nivel de cara y cuello pero solo de estos 26 decidieron
participar en el estudio, estos pacientes presentaban prótesis totales en maxilar
inferior dado que a la ubicación del tumor presentaron perdida de dientes, los sitios
de ubicación de los tumores primarios se presentaban ver tabla 7, el tiempo
promedio en la finalización de la radioterapia y la colocación de los implantes fue de
3.8 años (1+/- 10 años), al total de los 26 paciente se les colocaron 103 implantes
3.9 implantes ( 2 +/- 6) de estos implantes 11 se perdieron 8 antes de la carga y 3
después de haber sido cargados , grupo de estudio fue sometido a oxigenación
hiperbárica a 2.5 ATA, por 4 sesiones de 20 minutos antes de la colocación de los
implantes y 10 sesiones después de la colocación de implantes y fueron medicados
con antibiótico profiláctico como el grupo control por 2 semanas, a los pacientes les
realizaron controles por 12 meses después de haberles colocado los implantes y la
prótesis.
Lugar de ubicación Cantidad pacientes
de tumor primario
Encía mandibular 7
Lengua y piso de boca 2
lengua 6
Orofaringe 5
Orofaringe y base de 1
lengua
Piso de boca 4
Tabla 7 tabla de ubicación del tumor primario
Los índices periodontales medidos fueron el índice de placa, índice de sangrado
gingival, profundidad al sondaje y la movilidad del implante tomando 4 puntos de
medición, vestibular, vestibulomesial, vestibulodistal y lingual.
61También les realizaron control radiográfico para determinar el patrón de reabsorción
mandibular y el remodelado óseo después de la colocación de los implantes, la
altura ósea la midieron desde el ápice del implante hasta el nivel del hueso marginal
en mesial y distal.
La evaluación de la calidad de vida se midió por medio de encuestas al inicio del
estudio, a los 6 meses y a los 12 meses, evaluando la función física, social,
emocional, cognitiva, estado general de salud, función intestinal, función
respiratoria, apetito, alteraciones del sueño, al igual que escalas de dolor, fatiga y
vomito.
Para el grupo de estudio al finalizar el periodo de evaluación se presentó que un
paciente desarrolló osteoradionecrosis por lo cual perdió todos los implantes. La
tasa de supervivencia de este grupo está en 85.2 % en comparación con el grupo
control que fue de 93.9%. Además, no pudieron evaluar la estabilidad de la prótesis.
Durante el periodo de seguimiento del grupo de estudio 5 paciente se perdieron; de
estos 4 fallecieron por causas diferentes al tumor. En los pacientes sometidos a
oxigenación hiperbárica se observó disminución de los índices gingivales pero la
profundidad de la bolsa aumentó en 2 pacientes. El nivel de la pérdida ósea de los
implantes fue igual en ambos grupos 0.6-0.7mm. A los 12 meses, los tejidos
blandos estuvieron estables, sin embargo, para el grupo de estudio no se observó
mejoría en la salivación de los pacientes. El aumento en la calidad de vida fue mejor
en el grupo que no fue expuesto a la HBO, ya que estos pacientes presentaron
mejor satisfacción con el uso de prótesis inferiores soportadas por implantes.
Este articulo concluye que la muestra de pacientes fue muy pequeña por lo cual el
grupo de pacientes sometidos a oxigenación hiperbárica no presento diferencias en
comparación con el grupo control, también evaluaron los efectos adversos que se
pueden originar en los pacientes la HBO.
62DISCUSION
La oxigenación hiperbárica es un coadyuvante en el tratamiento de heridas, pero la
investigación en el campo de la odontología se ha limitado al reporte de estudios en
pacientes que presentan osteoradionecrosis o en pacientes sometidos a radiación
de cara y cuello para evaluar la supervivencia de implantes.
Se observaron limitaciones en la cantidad de estudios disponibles en referencia de
los temas de evaluación y el periodo evaluado; se evidencia que la mayoría de la
información disponible proviene de países europeos o países asiáticos.
A nivel del efecto de la oxigenación hiperbárica en los tejidos periodontales Chen
(16) en sus diferentes estudios ha encontrado que para pacientes con periodontitis
crónica se observan cambios significativos después sesiones de HBO completado
con raspaje y alisado radicular. Lo mismo se evidencio en el artículo publicado por
Signoretto (37) en el artículo escogido para la presente revisión por cumplir con los
criterios de inclusión. Llama la atención que la permanencia de los efectos en el
tiempo puede verse afectada debido a la recolonización bacteriana; por esta razón
se realizar en los pacientes mantenimiento periodontal y controles en su higiene
oral.
Chen en su estudio de periodontitis agresiva del año 2012 (20), estableció el tiempo
de permanencia del efecto de la HBO está dado en un periodo máximo de 2 años.
Otro factor importante de resaltar es que los estudios reportan que al momento de
encontrarse mejoría en los índices periodontales también se encuentra disminución
en la carga de bacterias anaerobias, especialmente las del complejo rojo y naranja
de acuerdo a la clasificación dada por Socransky(40). A lo cual se demuestra una
eficacia clínica.
En referencia a los casos de implantes expuestos a la oxigenación hiperbárica la
literatura evalúa la supervivencia de los implantes en pacientes irradiados o no(41),
teniendo limitaciones en muchas ocasiones en la dosis utilizada en la radiación y el
tiempo transcurrido entre el término de la radioterapia y la colocación de los
implantes (42). La mayoría de los artículos reportan implantes en mandíbula y no
en maxilar superior(43). Otros parámetros del uso de la oxigenación hiperbárica que
también manejan es el costo efectividad en los pacientes, la satisfacción, el éxito
del tratamiento(44).
63No hay pruebas suficientes para apoyar o refutar la hipótesis que la HBO puede
mejorar la tasa de supervivencia de implantes en mandíbulas irradiadas (38). En
consecuencia, no pueden hacerse conclusiones definitivas con respecto a los
efectos de la terapia HBO en este momento y al momento de realizar la evaluación
de la literatura se debe tener en cuenta el tipo de implante utilizado(45).
Es importante tener en cuenta que para osteoradionecrosis la oxigenación
hiperbárica no se tiene como opción única, esta es una terapia coadyuvante de la
terapia quirúrgica, pero ante este campo que es en el que más se ha investigado no
se tienen consenso en toda la comunidad médica y sugieren que es un tema en el
cual se debe continuar con la realización de estudios clínicos aleatorizados con el
fin de poder llegar a la mejor evidencia(46).
La literatura disponible con reportes de investigaciones en tratamiento de la
periodontitis con HBO presentan diferencias en los niveles de evidencia dado que
las revistas donde se publican los artículos son de bajo impacto, poblaciones de
estudio pequeñas y literatura publicada en idiomas los cuales no cumplen con los
criterios de inclusión (47).
La evaluación del uso de HBO en los proceso de oseointegración con implantes
ha sido más reportado y estas publicaciones se encuentran en revistas de alto
impacto(48). Esto es de relevancia, pero al momento de realizar la lectura crítica de
los artículos se observa que el artículo publicado en la revista de menor impacto
presenta una mejor estructuración que el articulo presentado en la revista de alto
impacto, es por esto que debemos aprender a realizar esta lectura crítica para así
poder tener el mejor provecho de la literatura disponible.
Es importante mencionar que existe más literatura del uso de la oxigenación
hiperbárica en los años 1980 y 1990 a nivel de procesos de oseointegración de
implantes dentales y en cara. Que para efectos de la presente revisión no se
tuvieron en cuenta por los criterios de inclusión utilizados.
Al momento de contemplar el uso de la HBO se debe evaluar el estado de salud del
paciente, verificar el riesgo beneficio de la terapia, evaluar la cantidad de sesiones
dado que los costos por sesión acuerdo manual tarifario SOAT 2017 son de 356.100
pesos.
64CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:
1. En la revisión realizada se evidencia que el efecto de la oxigenación
hiperbárica en pacientes con enfermedad periodontal (16) se potencializa al
momento de complementarse el manejo del paciente con raspaje y alisado
radicular, lo cual genera una mejoría en la condición periodontal del paciente
dada la disminución en los índices periodontales (placa bacteriana,
profundidad al sondaje, sangrado, perdida de inserción) así como de los
microorganismos presentes.
2. La oxigenación hiperbárica es un procedimiento que ha sido utilizado en
medicina, pero a nivel odontológico se ha enfatizado más en el manejo de
pacientes que presentan osteoradionecrosis, después de haber presentado
radiación a nivel de cabeza y cuello.
3. Se observa en la literatura que a nivel de implantes dentales realizan la
comparación entre pacientes sometidos a sesiones cámara hiperbárica y los
que no, para observar las tasas de supervivencia de los implantes en
pacientes que han sido irradiados.
4. Las publicaciones encontradas para el periodo de revisión que se contempló
en la presente revisión no presenta la evidencia más adecuada para apoyar
o refutar la hipótesis del uso de la HBO en la cicatrización de tejidos
perimplantarios.
5. La alta cantidad de artículos excluidos, la falta de una metodología robusta
(se encontraron apenas niveles medios de evidencia), hacen necesario más
investigaciones, referentes al tema. Por lo cual se recomienda realizar más
estudios que resulten con altos niveles de evidencia.
6. Se debe ser cuidadoso con el análisis de la literatura porque en ocasiones
en los Journal de bajo impacto, publican estudios debidamente estructurados
y en los Journal de alto impacto se evidencian estudios con errores
metodológicos.
7. Se debe ser cuidadoso con la información presentada en la literatura dado
que muchos artículos no evidencian las complicaciones y contraindicaciones
que se pueden presentar al usar la oxigenación hiperbárica.
658. Dentro de las limitaciones que se observaron en el desarrollo de la presente
revisión sistemática se observó que los criterios de inclusión usados se
generó exclusión de artículos en los cuales los pacientes presentaran
periodontitis agresiva dado que esta entidad se presenta en edades
tempranas, el periodo de evaluación genero exclusión de artículos en vista
de que existe más literatura antes del año 2000 del uso de la oxigenación
hiperbárica, indicaciones, contraindicaciones y complicaciones presentadas,
así como la elección del paciente candidato a HBO.
66ANEXO: 1-A TABLAS DE VALIDEZ INTERNA
Articulo No. 1(36)
NOMBRE DEL Microbiological Evaluation Of The Effects Of Hiperbaric
ARTICULO Oxygen On Periodontal Disease
Datos Adicionales del Articulo
Autor
Signoretto Caterina y cols
Tipo de publicación
(artículo de revista,
resumen de conferencia) Artículo de revista
País de Origen Italia
Métodos
Tipo de Estudio ensayo clínico aleatorizado
Duración del Estudio 75 días
Participantes
Total 20
Edad 30-45 años
Sexo 12 hombres, 8 mujeres
Paciente con periodontitis crónica, sistémicamente
Criterios de inclusión sanos, no fumadores , ni consumo de alcohol
Criterio de exclusión No se evidenciaron
Intervenciones
Número total de grupos
de intervención 4
Intervenciones oxigenación hiperbárica + raspaje y alisado, solo
especificas raspaje y alisado radicular, solo HBO, control
Con Intervención no refieren
Resultados
Número de participantes
utilizados por asignación 10
Tamaño de la Muestra 20
Participantes Perdidos 0
Se observó una disminución en la carga de
microorganismos anaerobios en paciente que fueron
sometidos a oxigenación hiperbárica, se observa que la
oxigenación hiperbárica y el raspaje y alisado radicular
potencian los resultados, presentando mayor duración
Resultados en el tiempo.
67Sesgo
Riesgo poco claro no definen como realizaron la
Sesgo de selección distribución de los pacientes en los grupos, solo
(Generación de la mencionan que se manejaron en boca dividida. Para
secuencia aleatoria) evaluar en cada paciente 2 condiciones diferentes
Sesgo de Selección Riesgo poco claro no se tiene información de la
(Ocultamiento) aleatorización
Sesgo de realización o
intervención (cegamiento riesgo bajo Ningún cegamiento, pero los revisores
de participantes y consideran que no es probable
operadores) que el resultado esté influido por la falta de cegamiento
Sesgo de Detección Bajo riesgo dado que no se observa cegamiento en los
(cegamiento de resultados con la información disponible en el estudio.
evaluadores)
Sesgo de desgaste
debido a la cantidad de
datos de resultado Riesgo bajo no se observan datos faltantes, cumples
incompletos con los objetivos propuestos en el estudio.
Riesgo bajo dado que se encuentra la información
disponible al inicio del estudio control y seguimiento
Sesgo de Notificación final
Riesgo bajo dado que no hay información que este
Otros sesgos faltante y cumple con el objetivo del articulo
Articulo No. 2 (36)
Rehabilitation of oral function in head and neck cancer
NOMBRE DEL patients after radiotherapy with implant-retained
ARTICULO dentures: Effects of hyperbaric oxygen therapy
Datos Adicionales del Articulo
Autor
Schoen P y cols.
Tipo de publicación
(artículo de revista,
resumen de conferencia) Artículo de revista
País de Origen países bajos
Métodos
Tipo de Estudio prospectivo
Duración del Estudio 12 meses
Participantes
Total 26
Edad 47-77 promedio 59 años
68Sexo 9 mujeres y 17 hombres
Criterios de inclusión paciente con antecedentes de cáncer en cabeza y cuello
Criterios de exclusión No se evidenciaron
Intervenciones
Número total de grupos
de intervención 2
Intervenciones
especificas paciente sometidos a oxigenación hiperbárica y control
Intervención no refiere
Resultados
Número de participantes
utilizados por asignación 13
Tamaño de la Muestra 26
Participantes Perdidos 5
No se observan diferencias significativas en los dos
grupos evaluados, dado que para algunos parámetros
medidos la oxigenación hiperbárica estaba por debajo
Resultados del grupo control.
Sesgo
sesgo de selección
(Generación de la Riesgo bajo dado que fue por medio de un programa de
secuencia aleatoria) computador
Riesgo bajo Los participantes y los investigadores que
Sesgo de Selección reclutaron a los participantes no podían prever la
(Ocultamiento) asignación debido a que fue por medio de programa
Sesgo de realización o
intervención (cegamiento Riesgo Bajo dado que Ningún cegamiento, pero los
de participantes y revisores consideran que no es probable que el
operadores) resultado esté influido por la falta de cegamiento
Sesgo de Detección ‘Riesgo poco claro’, no se observa claramente la
(cegamiento de información al evaluador
evaluadores)
Sesgo de desgaste
debido a la cantidad de Riesgo alto dado que durante el estudio se presentó
datos de resultado retiro de 6 pacientes, de los cuales 5 pertenecían al
incompletos grupo manejado con oxigenación hiperbárica
Riesgo bajo dado que se encuentra la información
Sesgo de Notificación disponible al inicio del estudio control y seguimiento final
Riesgo bajo dado que no hay información que este
faltante de la relacionada y cumple con el objetivo del
Otros sesgos articulo
69Anexo: 1-b Plantillas de lectura crítica del SING
Methodology Checklist 2: Controlled Trials (49)
S I G
N
Study identification (Include author, title, year of publication, journal
title, pages) Microbiological evaluation of the effects of hyperbaric
oxygen on periodontal disease, Signoretto C y Cols, 2007, New
Microbiologica, pag 431-437
Guideline topic: evaluar los efectos de la HBO, Key Question No: Reviewer: AR y
en un grupo de pacientes con periodontitis 2. LM
crónica en comparación con raspaje y alisado
radicular, combinación de las terapias en el
cambio de la microflora de la bolsa periodontal.
Before completing this checklist, consider:
1. Is the paper a randomized controlled trial or a controlled clinical trial? If in
doubt, check the study design algorithm available from SIGN and make sure you
have the correct checklist. If it is a controlled clinical trial questions 1.2, 1.3,
and 1.4 are not relevant, and the study cannot be rated higher than 1+
2. Is the paper relevant to key question? Analyse using PICO (Patient or Population
Intervention Comparison Outcome). IF NO REJECT (give reason below). IF YES
complete the checklist.
Reason for rejection: 1. Paper not relevant to key question  2. Other reason 
(please specify):
Section 1: Internal validity
In a well conducted RCT study… Does this study do it?
1.1 The study addresses an appropriate and clearly Yes  No 
focused question.
Can’t say

1.2 The assignment of subjects to treatment groups is Yes  No 
randomised.
Can’t say

701.3 An adequate concealment method is used. Yes  No 
Can’t say

1.4 The design keeps subjects and investigators ‘blind’ Yes  No 
about treatment allocation.
Can’t say

1.5 The treatment and control groups are similar at the Yes  No 
start of the trial.
Can’t say
□
1.6 The only difference between groups is the treatment Yes  No 
under investigation.
Can’t say

1.7 All relevant outcomes are measured in a standard, Yes  No 
valid and reliable way.
Can’t say

1.8 What percentage of the individuals or clusters recruited 0%
into each treatment arm of the study dropped out
before the study was completed?
1.9 All the subjects are analysed in the groups to which Yes  No 
Can’t say Does not
they were randomly allocated (often referred to as
 apply 
intention to treat analysis).
Yes  No 
1.1 Where the study is carried out at more than one site,
0 results are comparable for all sites.
Can’t say Does not
 apply 
SECTION 2: OVERALL ASSESSMENT OF THE STUDY
2.1 How well was the study done to High quality (++)
minimize bias?
Acceptable (+)
Code as follows:
Low quality (-)
Unacceptable – reject 0 
712.2 Taking into account clinical Se evidencia que la oxigenación
considerations, your evaluation of the hiperbárica es un coadyuvante, pero que
methodology used, and the statistical por sí sola no es completamente eficaz,
power of the study, are you certain that por eso se debe combinar con el raspaje
the overall effect is due to the study y alisado radicular.
intervention?
2.3 Are the results of this study directly Si los resultados encontrados en este
applicable to the patient group targeted estudió coinciden con lo evidenciado en
by this guideline? otros estudios similares y con la
etiopatogenia de la enfermedad.
Notes. Summarise the authors’ conclusions. Add any comments on your own
2.4
assessment of the study, and the extent to which it answers your question and
mention any areas of uncertainty raised above.
El estudio demostró que la HBO puede ser de útil ayuda en combinación con el
raspaje y alisado radicular, para pacientes con enfermedad periodontal, la
disminución de bacterias anaerobias se corrobora en la clínica dado que hay una
reducción en la inflamación gingival.
CALIDAD DE LA EVIDENCIA
MUY BIEN BIEN REGULAR MAL
El estudio se basa
en una pregunta
PREGUNTA de investigación
claramente
definida
1
presenta una
METODO buena validez
interna 1
SESGO DE SELECCIÓN
(ASIGNACION) 1
SESGO DE SELECCIÓN
(OCULTAMIENTO) 1
SESGO REALIZACION
1
SESGO DETECCION 1
SESGO DESGASTE
1
SESGO DE
NOTIFICACION 1
OTROS SESGOS 1
72son acordes a la
RESULTADOS pregunta de 1
investigación
aceptan la
importancia del
tratamiento y que
CONCLUSIONES
siempre debe ser
un coadyuvante
a la terapia
tradicional 1
VALIDEZ INTERNA 1
VALIDEZ EXTERNA 1
CALIDAD ALTA
NIVEL DE EVIDENICA 1+
FUERZA DE LAS
RECOMENDACIONES A
Methodology Checklist 3: Cohort studies (49)
S I G N
Study identification (Include author, title, year of publication, journal title, pages) Rehabilitation
of oral function in head and neck cancer patients after radiotherapy with
implant-retained dentures: Effects of hyperbaric oxygen therapy, Schoen P y
Cols, 2007, journal Oral Oncology, pag. 379– 388
Guideline topic: evaluar el efecto de la terapia HBO sobre el Key Question Reviewer:
resultado de tratamiento de rehabilitación con prótesis inferior No:1 AR y LM
soportada por implantes en pacientes con cáncer de cabeza y
cuello irradiados
Before completing this checklist, consider:
1. Is the paper really a cohort study? If in doubt, check the study design algorithm available
from SIGN and make sure you have the correct checklist.
2. Is the paper relevant to key question? Analyse using PICO (Patient or Population
Intervention Comparison Outcome). IF NO REJECT (give reason below). IF YES complete
the checklist..
73□ □
Reason for rejection: 1. Paper not relevant to key question 2. Other reason (please
specify):
Please note that a retrospective study (ie a database or chart study) cannot be rated
higher than +.
Section 1: Internal validity
Does this study
In a well conducted cohort study:
do it?
1.1 The study addresses an appropriate and clearly focused question.i Yes □ No □
Can’t
say □
SELECTION OF SUBJECTS
1.2 The two groups being studied are selected from source populations Yes □ No □
that are comparable in all respects other than the factor under
investigation.ii Can’t Does
say □ not
apply □
1.3 The study indicates how many of the people asked to take part did Yes □ No □
so, in each of the groups being studied.iii
Does
not
apply □
1.4 The likelihood that some eligible subjects might have the outcome at Yes □ No □
the time of enrolment is assessed and taken into account in the
analysis.iv Can’t Does
say □ not
apply □
1.5 What percentage of individuals or clusters recruited into each arm of Mas del 20 %
the study dropped out before the study was completed.v
1.6 Comparison is made between full participants and those lost to Yes □ No □
follow up, by exposure status.vi
Can’t Does
say □ not
apply □
ASSESSMENT
741.7 The outcomes are clearly defined.vii Yes □ No □
Can’t
say □
1.8 The assessment of outcome is made blind to exposure status. If the Yes □ No □
study is retrospective this may not be applicable.viii
Can’t Does
say □ not
apply □
1.9 Where blinding was not possible, there is some recognition that Yes □ No □
knowledge of exposure status could have influenced the
assessment of outcome.ix Can’t □
say □
1.10 The method of assessment of exposure is reliable.x Yes □ No □
Can’t
say □
1.11 Evidence from other sources is used to demonstrate that the method Yes □ No □
of outcome assessment is valid and reliable.xi
Can’t Does
say □ not
apply□
1.12 Exposure level or prognostic factor is assessed more than once.xii Yes □ No □
Can’t Does
say □ not
apply □
CONFOUNDING
1.13 The main potential confounders are identified and taken into account Yes □ No □
in the design and analysis.xiii
Can’t
say □
STATISTICAL ANALYSIS
1.14 Have confidence intervals been provided?xiv Yes □ No □
SECTION 2: OVERALL ASSESSMENT OF THE STUDY
752.1 How well was the study done to minimise the risk of bias or High quality (++) □
confounding?xv
Acceptable (+) □
Unacceptable –
reject 0
2.2 Taking into account clinical considerations, your evaluation of the
Yes  No 
methodology used, and the statistical power of the study, do you
think there is clear evidence of an association between exposure
Can’t
and outcome?
say 
2.3 Are the results of this study directly applicable to the patient group Yes □ No □
targeted in this guideline?
2.4 Notes. Summarise the authors conclusions. Add any comments on your own assessment
of the study, and the extent to which it answers your question and mention any areas of
uncertainty raised above.
los autores concluyen que hace falta evidencia para poder validar el efecto
beneficioso de la Oxigenación hiperbárica, la muestra fue muy pequeña para poder
tomar decisiones adecuadamente, por lo que proponen realizar estudios con
muestras más grandes o multicentricos por que no observaron diferencias
estadísticas entre los dos grupos
CALIDAD DE LA EVIDENCIA
MUY BIEN BIEN REGULAR MAL
El estudio se basa
PREGUNTA en una pregunta de
investigación
claramente
definida
METODO
SESGO DE
SELECCIÓN
(ASIGNACION) 1
SESGO DE
SELECCIÓN
(OCULTAMIENTO) 1
SESGO REALIZACION
1
SESGO DETECCION 1
SESGO DESGASTE
1
76SESGO DE
NOTIFICACION 1
OTROS SESGOS 1
se observa
mejores efectos en
RESULTADOS el grupo control
que el grupo
experimental
CONCLUSIONES
No dan un
conclusión en si
del estudio si no
recomendaciones
VALIDEZ INTERNA 1
VALIDEZ EXTERNA 1
CALIDAD ALTA
NIVEL DE EVIDENICA 2+
FUERZA DE LAS
RECOMENDACIONES B
Calidad
Calidad ALTA: La mayoría de los criterios se cumplen “muy bien” o “bien”.
Calidad MEDIA: Si el MÉTODO cumple “regular” o la mayoría de los criterios se cumplen “bien” o
“regular”.
Calidad BAJA: Si el MÉTODO cumple ‘mal’ o la mayoría de los criterios cumplen “regular” o “mal”.
No clasificable: el estudio no aporta suficiente información para poder responder a las preguntas.
77NIVELES DE EVIDENCIA SEGÚN SIGN
1++ Meta análisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos
clínicos de alta calidad con
Muy poco riesgo de sesgo.
1+ Meta análisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos
clínicos bien realizados con
Poco riesgo de sesgo.
1- Meta análisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos
clínicos con alto riesgo de
Sesgo.
2++ Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o de casos y
controles o estudios de pruebas
diagnósticas de alta calidad, estudios de cohortes o de casos y
controles de pruebas diagnósticas
de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad
de establecer una
Relación causal.
2+ Estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas
diagnósticas bien realizadas con bajo riesgo de sesgo y con una
moderada probabilidad de establecer una relación causal.
2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo.
3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos.
4 Opinión de expertos.
FUERZA DE LAS RECOMENDACIONES
A Al menos un meta análisis, revisión sistemática de ECA, o ECA de nivel 1++,
directamente
aplicables a la población diana, o evidencia suficiente derivada de estudios de nivel
1+, directamente
aplicable a la población diana y que demuestren consistencia global en los
resultados.
B Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2++, directamente aplicable a la
población
diana y que demuestren consistencia global en los resultados. Evidencia
extrapolada de estudios
de nivel 1++ o 1+.
C Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2+, directamente aplicable a la
población
diana y que demuestren consistencia global en los resultados. Evidencia
extrapolada de
estudios de nivel 2++.
D Evidencia de nivel 3 o 4. Evidencia extrapolada de estudios de nivel 2+.
Los estudios clasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de
elaboración de recomendaciones
por su alta posibilidad de sesgo.
78BIBLIOGRAFIA
1. How KY, Song KP, Chan KG. Porphyromonas gingivalis: An overview of
periodontopathic pathogen below the gum line. Front Microbiol.
2016;7(FEB):1–14.
2. Holt C, Kesaval L, Walker S, et al. Virulence factors of Porphyrornonas
gingivalis. Periodontol 2000. 1999;20:168–238.
3. Mahale SA, Kalasva PK, Shinde SV. Hyperbaric oxygen therapy in periodontal
diseases. Journal of the International Clinical Dental Research Organization
2013;5(1):1–6.
4. Jain N, Deepa D, others. Applications of hyperbaric oxygen therapy in
dentistry: A mini review. J Interdiscip Dent. 2014;4(1):27.
5. UHMS Committtee HOC. Hyperbaric Oxygen Therapy Indications. 2014. 1-
415 p.
6. Wu D, Malda J, Crawford R, Xiao Y, Gill AL, Bell CNA, et al. Does Hyperbaric
Oxygen Therapy Work in Facilitating Acute Wound Healing. Wound Repair
Regen. 2014;30(1):9–13.
7. Desola J. Bases y fundamentos terapeutico de la oxigenoterapia hiperbárica.
Rev Virtual Med Hiperbárica Cris. 2000;1–6.
8. Gill AL, Bell CNA. Hyperbaric oxygen: Its uses, mechanisms of action and
outcomes. QJM - Mon J Assoc Physicians. 2004;97(7):385–95.
9. Paez N, Wilcox JR. Hyperbaric Nursing. Crit Care Nurs Q. 2013;36(3):316–
20.
10. Rodriguez L. Artículo de revisión Fundamento científico de la oxígenoterapia
hiperbárica en el tratamiento del pie diabético infectado grave en medicina
basada en evidencias. Medicina Interna de México. 2010;26(4):374–82.
11. Shah J. Hyperbaric oxygen therapy. J Am Col Certif Wound Spec.
2010;2(1):9–13.
12. Kendall AC, Whatmore JL, Winyard PG, Smerdon GR, Eggleton P. Hyperbaric
oxygen treatment reduces neutrophil-endothelial adhesion in chronic wound
conditions through S-nitrosation. Wound Repair Regen. 2013;21(6):860–8.
13. Benson RM, Minter LM, Osborne BA, Granowitz E V. Hyperbaric oxygen
inhibits stimulus-induced proinflammatory cytokine synthesis by human blood-
derived monocyte-macrophages. Clin Exp Immunol. 2003;134(1):57–62.
14. R M Leach PJRPW. ABC of oxygen: Hyperbaric oxygen therapy. BMJ Br Med
J. 1998;317(7166):1140.
15. Iriarte Ortabe JI, Batle Vidal JM, Urdiain Asensio M, Caubet Biayna J, Morey
Mas MA, Collado Lopez J, et al. Empleo de la oxigenoterapia mediante
cámara hiperbárica en cirugía oral y maxilofacial. Rev Española Cirugía Oral
79y Maxilofac. 2006;28(1):07–24.
16. Salas E, Samalea F, Garía-Cubillana de la Cruz JM. Manual de medicina
subacuática e hiperbárica. 2007;108–13.
17. Foster JH. Hyperbaric oxygen therapy: Contraindications and complications.
J Oral Maxillofac Surg. 1992;50(10):1081–6.
18. Chen T, Zhou Y, Liu J, Xu B, Wu Z, Li D. Biological effects of hyperbaric
oxygen on human severe periodontitis. Undersea Hyperb Med.
2002;29(3):159–66.
19. Chen TL, Lin SL, Liu GQ, Liu JC, Song PZ, Xu B, et al. [Effects and holding
time of hyperbaric oxygen on human severe periodontitis]. Vol. 12, Shanghai
Kou Qiang Yi Xue. 2003. p. 403–5.
20. Chen T-L, Xu B, Liu J-C, Li S-G, Li D-Y, Gong G, et al. Effects of hyperbaric
oxygen on aggressive periodontitis and subgingival anaerobes in Chinese
patients. J Indian Soc Periodontol. 2012;16(4):492.
21. Rabkin JM, Hunt TK. Local heat increases blood flow and oxygen tension in
wounds. Arch Surg. 1987;122(2):221–5.
22. Gajendrareddy PK, Junges R, Cygan G, Zhao Y, Marucha PT, Engeland CG.
Increased oxygen exposure alters collagen expression and tissue architecture
during ligature-induced periodontitis. J Periodontal Res. 2017;52(3):644–9.
23. Granström G. Placement of Dental Implants in Irradiated Bone: The Case for
Using Hyperbaric Oxygen. J Oral Maxillofac Surg. 2006;64(5):812–8.
24. Granstrom G. Hyperbaric oxygen therapy as a stimulator of osseointegration.
Adv Otorhinolaryngol. 1998;54:33–49.
25. Granström G, Tjellström A, Brånemark PI. Osseointegrated implants in
irradiated bone: A case-controlled study using adjunctive hyperbaric oxygen
therapy. J Oral Maxillofac Surg. 1999;57(5):493–9.
26. Arcuri MR, Fridrich KL, Funk GF, Tabor MW, LaVelle WE. Titanium
osseointegrated implants combined with hyperbaric oxygen therapy in
previously irradiated mandibles. J Prosthet Dent. 1997;77(2):177–83.
27. Vaishnavi D, Gnanam A, Raja VBK. ScienceDirect The role of hyperbaric
oxygen therapy in the prevention and management of radiation-induced
complications of the head and neck – a systematic review of literature.
Journal Stomatol Oral Maxillofac Surg [Internet]. 2017;5–8.
28. Peleg M, Lopez EA. The Treatment of Osteoradionecrosis of the Mandible:
The Case for Hyperbaric Oxygen and Bone Graft Reconstruction. J Oral
Maxillofac Surg. 2006;64(6):956–60.
29. Junior JCM, Hilgenberg A, Keim FS. Management of Patients with
Osteoradionecrosis of the after Radiation Therapy to the Head and Neck. Arq
Int Otorrinolaringol/Intl Arch Otorhinolaryngol. 2008;12(2):239–45.
8030. Lubek JE, Hancock MK, Strome SE. What is the value of hyperbaric oxygen
therapy in management of osteoradionecrosis of the head and neck?
Laryngoscope [Internet]. 2013;123(3):555–6.
31. Gonzalez AC de O, Costa TF, Andrade Z de A, Medrado ARAP. Wound
healing - A literature review. An Bras Dermatol. 2016;91(5):614–20.
32. Lam G, Fontaine R, Ross FL CE. Hyperbaric oxygen therapy: Exploring the
clinical evidence. Adv Skin Wound Care. 2017;30(40):181–90.
33. Blanes JI, Clará A, Lozano F, Alcalá D, Doiz E, Merino R, et al. Documento de
consenso sobre el tratamiento de las infecciones en el pie del diabético. Rev
Esp Quimioter.. 2012;64(1):31–59.
34. Mamédio C, Roberto M, Nobre C. the Pico Strategy for the Research
Question. Rev latino-am Enferm. 2007;15(3):1–4.
35. Institute of Medicine. Finding What Works in Health Care: Standards for
Systematic Reviews [Internet]. Medicine. 2011. 1-341 p.
36. Higgins JPT, Green S. Manual Cochrane de revisiones sistemáticas de
intervenciones. Cochrane. 2011;(March):1–639.
37. Signoretto C, Bianchi F, Burlacchini G, Canepari P. Microbiological evaluation
of the effects of hyperbaric oxygen on periodontal disease. new Microbiol Off
J Ital Soc Medical. 2007;30(4):431–7.
38. Schoen PJ, Raghoebar GM, Bouma J, Reintsema H, Vissink A, Sterk W, et al.
Rehabilitation of oral function in head and neck cancer patients after
radiotherapy with implant-retained dentures: Effects of hyperbaric oxygen
therapy. Oral Oncol. 2007;43(4):379–88.
39. Network SIG. Sign 50. Healthc Improv Scotl [Internet]. 2011;(November):1–
104.
40. Socransky SS, Haffajee A. Periodontal microbial ecology. Peridontology 2000.
2005;38:135–87.
41. Watts NB, Ccrp DA, Mccarthy EF, Savage T, Ms BS, Martinez S, et al. This
article has been accepted for publication and undergone full peer review but
has not been through the copyediting, typesetting, pagination and
proofreading process, which may lead to differences between this version and
the Version of Record. Please . 2017;1–21.
42. Shah DN, Chauhan CJ, Solanki JS. Effectiveness of hyperbaric oxygen
therapy in irradiated maxillofacial dental implant patients : A systematic review
with meta ‑ analysis.the Journal of indian prostodontic Society 2017;109–19.
43. Chambrone L, Mandia J, Shibli JA, Romito GA, Abrahao M. Dental Implants
Installed in Irradiated Jaws. J Dent Res. 2013;92(12_suppl):119S–130S.
44. Coulthard P, Esposito M, Worthington H V, Jokstad A. Therapeutic use of
hyperbaric oxygen for irradiated dental implant patients: a systematic review.
81J Dent Educ. 2003;67(1):64–8.
45. Nooh N. Dental implant survival in irradiated oral cancer patients: a systematic
review of the literature. [Internet]. Vol. 28, The International journal of oral &
maxillofacial implants. 2013. p. 1233–42.
46. Ceponis P, Keilman C, Guerry C, Freiberger JJ. Hyperbaric oxygen therapy
and osteonecrosis. Oral Dis. 2017;23(2):141–51.
47. The New Microbiologica_ official journal of the Italian Society for Medical
Virology (SIVIM) RG Impact & Description _ ResearchGate _ Impact Rankings
( 2015, 2016 and 2017 ).
48. Lorch JH, Posner MR, Wirth LJ, Haddad RI. Oral Oncology. Vol. 45, Journal
of Clinical Oncology. 2009. p. 447–53.
49. Checklists and Forms. 2004. p. 46.
82i Unless a clear and well defined question is specified in the report of the review, it will be difficult to
assess how well it has met its objectives or how relevant it is to the question you are trying to
answer on the basis of the conclusions.
ii This relates to selection bias.* It is important that the two groups selected for comparison are as
similar as possible in all characteristics except for their exposure status, or the presence of specific
prognostic factors or prognostic markers relevant to the study in question.
iii This relates to selection bias.* The participation rate is defined as the number of study
participants divided by the number of eligible subjects, and should be calculated separately for each
branch of the study. A large difference in participation rate between the two arms of the study
indicates that a significant degree of selection bias* may be present, and the study results should
be treated with considerable caution.
iv If some of the eligible subjects, particularly those in the unexposed group, already have the
outcome at the start of the trial the final result will be subject to performance bias.* A well
conducted study will attempt to estimate the likelihood of this occurring, and take it into account in
the analysis through the use of sensitivity studies or other methods.
v This question relates to the risk of attrition bias.*The number of patients that drop out of a study
should give concern if the number is very high. Conventionally, a 20% drop out rate is regarded as
acceptable, but in observational studies conducted over a lengthy period of time a higher drop out
rate is to be expected. A decision on whether to downgrade or reject a study because of a high drop
out rate is a matter of judgement based on the reasons why people dropped out, and whether drop
out rates were comparable in the exposed and unexposed groups. Reporting of efforts to follow up
participants that dropped out may be regarded as an indicator of a well conducted study.
vi For valid study results, it is essential that the study participants are truly representative of the
source population. It is always possible that participants who dropped out of the study will differ in
some significant way from those who remained part of the study throughout. A well conducted study
will attempt to identify any such differences between full and partial participants in both the exposed
and unexposed groups. This relates to the risk of attrition bias.* Any unexplained differences
should lead to the study results being treated with caution.
vii This relates to the risk of detection bias.* Once enrolled in the study, participants should be
followed until specified end points or outcomes are reached. In a study of the effect of exercise on
the death rates from heart disease in middle aged men, for example, participants might be followed
up until death, or until reaching a predefined age. If outcomes and the criteria used for
measuring them are not clearly defined, the study should be rejected.
viii This relates to the risk of detection bias.* If the assessor is blinded to which participants
received the exposure, and which did not, the prospects of unbiased results are significantly
increased. Studies in which this is done should be rated more highly than those where it is not
done, or not done adequately.
ix This relates to the risk of detection bias.* Blinding is not possible in many cohort studies. In order
to asses the extent of any bias that may be present, it may be helpful to compare process measures
used on the participant groups - e.g. frequency of observations, who carried out the observations,
the degree of detail and completeness of observations. If these process measures are comparable
between the groups, the results may be regarded with more confidence.
83x This relates to the risk of detection bias.* A well conducted study should indicate how the degree
of exposure or presence of prognostic factors or markers was assessed. Whatever measures are
used must be sufficient to establish clearly that participants have or have not received the exposure
under investigation and the extent of such exposure, or that they do or do not possess a particular
prognostic marker or factor. Clearly described, reliable measures should increase the confidence in
the quality of the study
xi This relates to the risk of detection bias.* The primary outcome measures used should be clearly
stated in the study. If the outcome measures are not stated, or the study bases its main
conclusions on secondary outcomes, the study should be rejected. Where outcome measures
require any degree of subjectivity, some evidence should be provided that the measures used are
reliable and have been validated prior to their use in the study.
xii This relates to the risk of detection bias.* Confidence in data quality should be increased if
exposure level is measured more than once in the course of the study. Independent assessment by
more than one investigator is preferable.
xiii Confounding is the distortion of a link between exposure and outcome by another factor that is
associated with both exposure and outcome. The possible presence of confounding factors is one
of the principal reasons why observational studies are not more highly rated as a source of
evidence. The report of the study should indicate which potential confounders have been
considered, and how they have been assessed or allowed for in the analysis. Clinical judgement
should be applied to consider whether all likely confounders have been considered. If the measures
used to address confounding are considered inadequate, the study should be downgraded or
rejected, depending on how serious the risk of confounding is considered to be. A study that does
not address the possibility of confounding should be rejected.
xiv Confidence limits are the preferred method for indicating the precision of statistical results, and
can be used to differentiate between an inconclusive study and a study that shows no effect.
Studies that report a single value with no assessment of precision should be treated with extreme
caution.
xv Rate the overall methodological quality of the study, using the following as a guide: High
quality (++): Majority of criteria met. Little or no risk of bias. Results unlikely to be changed by
further research. Acceptable (+): Most criteria met. Some flaws in the study with an associated
risk of bias, Conclusions may change in the light of further studies. Low quality (0): Either most
criteria not met, or significant flaws relating to key aspects of study design. Conclusions likely to
change in the light of further studies.
84