Características operativas de la regla de predicción STePS, para desenlaces graves a corto plazo en pacientes con síncope
Autor: Valencia, Julián David
Asesor: Sánchez Pedraza, Ricardo (Thesis advisor)
Fecha: 2014
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: El síncope es una entidad clínica frecuente con un pronóstico variable. El uso de herramientas de estratificación del riesgo permite priorizar la atención. El estudio STePS identificó 4 factores de riesgo de desenlaces graves a 10 días. Nuestro objetivo fue evaluar el rendimiento de esta regla localmente. Metodología: Estudio prospectivo observacional realizado en 2 hospitales de tercer nivel. Se incluyeron pacientes adultos hospitalizados con diagnóstico de síncope. Se evaluaron desenlaces graves a 10 días del evento (Mortalidad, reingreso, Procedimientos terapéuticos mayores). Resultados: El rendimiento de la regla STePS fue AUC-ROC 0,64 (IC95%; 0.53-0.75). Sólo 2 de los 4 parámetros de la regla STePS demostraron ser factores de riesgo para desenlaces graves a 10 días, Electrocardiograma anormal (OR 13.98, IC 95% 1.29-151.9) y trauma concomitante (OR 5.22, IC 95% 1.20-22.67). Conclusión: La regla STePS no tuvo un rendimiento favorable para predicción de desenlaces graves a 10 días del síncope.

Características operativas de la regla
de predicción STePS, para
desenlaces graves a corto plazo en
pacientes con síncope
Julián David Valencia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2014Características operativas de la regla
de predicción STePS, para
desenlaces graves a corto plazo en
pacientes con síncope
Julián David Valencia
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina Interna
Director:
MD. Guillermo Mora
Línea de Investigación:
Cardiología
Grupo de Investigación:
Síncope
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2014A mi madre, quien me enseñó
el verdadero valor de la tenacidad y
la constancia en momentos de adversidad,
y que con su invaluable esfuerzo me ha
permitido conseguir esta meta.
A mi hermano y a mi padre, por su apoyo
cuando más lo necesité.
A mi novia, quien ha sido mi compañía y un
apoyo fundamental en todo este proceso.
A mis verdaderos amigos de residencia (RM),
con quienes compartí alegrías, tristezas,
incertidumbres y dificultades.
A la Universidad Nacional, por ser ente
catalizador de progreso y desarrollo,
fomentando el acceso equitativo a los sueños
de profesionalización de todos los
colombianos.Agradecimientos
Al Doctor Guillermo Mora Pabón, Médico Internista, Cardiólogo, Electrofisiólogo, Profesor
del Departamento de Medicina Interna, Universidad Nacional de Colombia. Tutor del
proyecto y coautor del artículo.
Al Doctor Oscar Amaris Peña, Médico Internista, Cardiólogo, Profesor del Departamento
de Medicina Interna, Universidad Nacional de Colombia. Evaluador del trabajo de grado.Resumen y Abstract IX
Resumen
Introducción: El síncope es una entidad clínica frecuente con un pronóstico variable. El
uso de herramientas de estratificación del riesgo permite priorizar la atención. El estudio
STePS identificó 4 factores de riesgo de desenlaces graves a 10 días. Nuestro objetivo
fue evaluar el rendimiento de esta regla localmente. Metodología: Estudio prospectivo
observacional realizado en 2 hospitales de tercer nivel. Se incluyeron pacientes adultos
hospitalizados con diagnóstico de síncope. Se evaluaron desenlaces graves a 10 días
del evento (Mortalidad, reingreso, Procedimientos terapéuticos mayores). Resultados:
El rendimiento de la regla STePS fue AUC-ROC 0,64 (IC95%; 0.53-0.75). Sólo 2 de los 4
parámetros de la regla STePS demostraron ser factores de riesgo para desenlaces
graves a 10 días, Electrocardiograma anormal (OR 13.98, IC 95% 1.29-151.9) y trauma
concomitante (OR 5.22, IC 95% 1.20-22.67). Conclusión: La regla STePS no tuvo un
rendimiento favorable para predicción de desenlaces graves a 10 días del síncope.
Palabras clave: Síncope, STePS, pronóstico, mortalidad.X Características operativas de la regla de predicción STePS, para desenlaces graves
a corto plazo en pacientes con síncope
Abstract
Introduction: Syncope is a common clinical entity with a variable prognosis. The use of
risk stratification tools allows prioritize care. The STEPS trial identified 4 risk factors for
severe outcomes at 10 days. Our objective was to evaluate the performance of this rule
locally. Methods: Prospective observational study in 2 tertiary hospitals. Hospitalized
adult patients with a diagnosis of syncope were included. Serious outcomes at 10 days
(mortality, readmission, major therapeutic procedures) were evaluated. Results: The
steps rule-ROC AUC was 0.64 (95% CI, 0.53 to 0.75). Only 2 of the 4 parameters of the
STEPS rule proved risk factors for severe outcomes at 10 days, abnormal
electrocardiogram (OR 13.98, 95% CI 1.29-151.9) and concomitant trauma (OR 5.22,
95% CI 1.20-22.67). Conclusion: The prediction rule Steps had no favorable
performance for predicting severe outcomes to 10 days of syncope.
Key Words: Syncope, STePS, prognosis, mortality.Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ......................................................................................................................... IX
Lista de Gráficas ........................................................................................................... XII
Lista de Tablas ............................................................................................................. XIII
Lista de Abreviaturas .................................................................................................. XIV
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Capítulo 1: Materiales y Métodos ............................................................................ 3
1.1 Diseño del estudio ........................................................................................... 3
1.2 Población y escenario de estudio .................................................................... 3
1.2.1 Criterios de Inclusión ............................................................................. 3
1.2.2 Criterios de Exclusión............................................................................ 3
1.3 Protocolo de estudio ........................................................................................ 4
1.4 Mediciones y desenlaces ................................................................................. 4
1.4.1 Definiciones .......................................................................................... 4
1.5 Seguimiento ..................................................................................................... 6
1.6 Análisis Estadístico: ........................................................................................ 6
1.7 Consideraciones éticas .................................................................................... 6
2. Capítulo 2: Resultados ............................................................................................. 9
3. Capítulo 3: Discusión ............................................................................................. 17
4. Conclusión .............................................................................................................. 21
A. Anexo: Escala de predicción de riesgo STePS para desenlaces graves a 10
días del evento sincopal. .............................................................................................. 23
B. Anexo: Instrumento de recolección de datos ...................................................... 25
C. Anexo: Consentimiento Informado ....................................................................... 35
D. Anexo: Hallazgos electrocardiográficos en la población de estudio ................. 38
E. Anexo: Alteraciones electrocardiográficas (n=81) en relación a desenlaces
graves a 10 días ............................................................................................................. 41
Bibliografía .................................................................................................................... 43XII Título de la tesis o trabajo de investigación
Lista de Gráficas
Pág.
Gráfica 2-1: Distribución de los puntajes de la regla de predicción STePS .................. 103
Gráfica 2-2: Curva ROC de cada criterio STePS .......................................................... 115
Gráfica 2-3: Curva ROC de la regla STePS ................................................................. 126Contenido XIII
Lista de Tablas
Pág.
Tabla 2-1: Características de la población estudiada ..................................................... 10
Tabla 2-2: Desenlaces a los 10 días de seguimiento ..................................................... 11
Tabla 2-3: Desenlaces a los 10 días de seguimiento ..................................................... 12
Tabla 2-4: Distribución según características de la regla de predicción STePS. ............ 12
Tabla 2-5: Distribución según características de la regla de predicción STePS. ............ 13
Tabla 2-6: Modelo de regresión logística. ...................................................................... 13
Tabla 2-7: Criterios STePS según el número de desenlaces presentes en la población de
estudio. .......................................................................................................................... 14
Tabla 2-8: Características operativas de los criterios de la regla de predicción STePS. . 15Contenido XIV
Lista de Abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
STePS Short Term Prognosis of Syncope
AUC-ROC Area Under Curve - Receiver Operating Characteristic / Área bajo la curva del
receptor operador
OR Odds Ratio
OMS Organización Mundial de la salud
RCCP Reanimación cardio-cerebro-pulmonar
UCI Unidad de cuidado intensivo
CDI Cardiodesfibrilador implantable
mm Milímetros
msg Milisegundos
IECA Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
ARA II Antagonistas de los receptores de angiotensina II
IMC Índice de masa corporal
DE Desviación Estándar
p25-p75 Percentil 25-percentil 75
EAP Enfermedad Arterial Periférica
ACV Accidente Cerebrovascular
ECG Electrocardiograma
IC95% Intervalo de Confianza del 95%
VPP Valor predictivo positivo
VPN Valor predictivo negativo
PAS Presión Arterial Sistólica
BNP Péptido Natriurético Cerebral
TFG Tasa de Filtración Glomerular
AIT Accidente isquémico cerebral transitorio
FC Frecuencia cardíaca
FR Frecuencia respiratoria
SO Saturación arterial de oxígeno
2
mmHg Milímetros de Mercurio
lpm Latidos por minuto
Bloqueo AV Bloqueo auriculoventricular
FA Fibrilación Auricular
TSV Taquicardia supraventricular
ESV Extrasístole supraventricular
TVNS Taquicardia ventricular no sostenida
BRDHH Bloqueo de rama derecha del haz de HisContenido XV
Abreviatura Término
BRIHH Bloqueo de rama izquierda del haz de His
HASI Hemibloqueo anterosuperior izquierdo
HVI Hipertrofia ventricular izquierda
HVD Hipertrofia ventricular derecha
IAM Infarto agudo de miocardioIntroducción
El síncope es una entidad clínica frecuente, que representa cerca del 3% de los ingresos
a urgencias y el 6% de las hospitalizaciones en Norteamérica(1). La tasa de incidencia es
de 6.2 casos/1000 personas-año; mientras que en nuestro país, aunque los datos son
escasos, las cifras son similares con una tasa de incidencia de 7.1 casos/1000 personas-
año en estudios de corte transversal, utilizando las definiciones y los criterios
diagnósticos de la OMS y considerando población colombiana tanto rural como urbana (2).
Se destaca que estas cifras de prevalencia e incidencia aumentan en población anciana.
Es así como en mayores de 75 años, la incidencia asciende a 44 casos/1.000 personas-
año (3). En nuestro medio no se conocen datos epidemiológicos al respecto.
El pronóstico del síncope es variable, y depende fundamentalmente de la condición
médica subyacente. La tasa de mortalidad a 1 año para síncope vasovagal es de 0%,
pero en casos de síncope cardiogénico la mortalidad puede llegar al 30% (4).
Cerca del 40% de los pacientes que acuden a urgencias con diagnóstico de síncope son
hospitalizados, y el promedio de estancia hospitalaria es de 5.5 días (5). Esto sumado a la
falta de una prueba diagnóstica específica, hace que los estudios diagnósticos se utilicen
de manera indiscriminada, aumentando los costos de la atención; según la base de datos
MEDICARE de Norteamérica, están alrededor de US $5.400 por paciente hospitalizado.
Adicionalmente cuando se comparan estrategias de manejo liberales vs una estrategia
de manejo estandarizada, se demuestra para esta última una reducción del 29% en el
promedio de costos por diagnóstico de síncope (6).
Todo lo anterior resalta la importancia de estratificar adecuadamente los pacientes con
síncope, con el fin de identificar aquellos pacientes con mayor riesgo de muerte y
desenlaces negativos, que serían quienes se benefician de estudios y/o intervenciones
adicionales. Al respecto existen diferentes puntajes pronósticos que permiten identificar2 Características operativas de la regla de predicción STePS, para
desenlaces graves a corto plazo en pacientes con síncope
aquellos pacientes de mayor riesgo, sin embargo la gran mayoría de estos establecen
desenlaces a 6 meses y 1 año (7, 8).Los estudios que hablan de pronóstico a corto plazo,
lo hacen indirectamente ya que fueron estudios concebidos para otros propósitos (9, 10).
Solo un estudio evaluó específicamente la regla de San Francisco para desenlaces a
corto plazo, encontrando una tasa de mortalidad a 7 días de 0.7% (11).
El estudio STePS (Short-Term Prognosis of Syncope) permitió conocer que los factores
pronósticos a corto plazo (10 días) en pacientes mayores de 18 años, son diferentes de
los factores pronósticos a largo plazo. Este estudio identificó 4 factores que se asociaban
a mayor riesgo de desenlaces graves a 10 días del evento sincopal: electrocardiograma
anormal (OR 6.9), trauma concomitante (OR 2.9), ausencia de síntomas prodrómicos
autonómicos (OR 2.4) y género masculino (OR 2.2), en todos los casos con significancia
estadística para la cohorte estudiada. Básicamente fueron 3 los desenlaces que se
consideraron como graves: muerte, reingreso hospitalario en los primeros 10 días por los
mismos síntomas o similares y requerimiento de procedimientos mayores por causa del
síncope, definido como alguno de los siguientes: reanimación cardio-cerebro-pulmonar
(RCCP), ingreso a unidad de cuidado intensivo (UCI), colocación de cardiodesfibrilador
implantable (CDI), colocación de marcapasos o inicio de tratamiento antiarrítmico agudo.
Si bien la mortalidad a 10 días fue baja (0.7% en toda la cohorte), la tasa de
intervenciones mayores fue del 5.4%, llegando a ser incluso superior al 10% cuando se
considera únicamente a los pacientes que requirieron hospitalización (tasa de
procedimientos mayores en hospitalizados: 13.3%). Además el estudio resaltó la
importancia de hacer una estratificación precoz posterior al evento, ya que el 80% de las
muertes tempranas ocurre en las primeras 48 horas. Finalmente estableció que uno de
los factores que determina mejor desenlace en el corto plazo, es la realización temprana
de intervenciones terapéuticas específicas en pacientes que requieren hospitalizarse (12).
Nuestro objetivo fue evaluar las características operativas de la regla de predicción
STePS para desenlaces graves a 10 días, en pacientes adultos admitidos con
diagnóstico de síncope en la institución Fundación Hospital San Carlos y en la Fundación
Hospital San Rafael (Ver escala en Anexo A).1. Capítulo 1: Materiales y Métodos
1.1 Diseño del estudio
Estudio prospectivo observacional, realizado en la Fundación Hospital San Carlos
(FHSC) y en el Hospital Universitario Clínica San Rafael (HUCSR) de la ciudad de
Bogotá, Colombia, centros de referencia de tercer nivel de atención para la comunidad
del suroriente de Bogotá, cada uno con más de 250 camas de hospitalización y 3
unidades de cuidado intensivo. La fase de reclutamiento se llevó a cabo desde el 1 de
Junio de 2013 hasta el 31 de mayo de 2014.
1.2 Población y escenario de estudio
Todo paciente adulto que ingrese por urgencias a la institución con diagnóstico de
síncope, definido éste como pérdida de conciencia asociada a incapacidad para
mantener el tono postural, que generalmente es rápido, de corta duración y de
recuperación espontánea y completa sin dejar secuelas neurológicas; no requiere de
intervención médica específica para recuperar el alertamiento, y cuya principal
característica es que se produce por una hipoperfusión cerebral global.
1.2.1 Criterios de Inclusión
Mayores de 18 años, con diagnóstico de síncope en las últimas 48 horas de su ingreso al
hospital.
1.2.2 Criterios de Exclusión
 Trauma craneoencefálico (TCE) previo a la pérdida de conciencia (PC)
 Recuperación no espontánea de la pérdida de conciencia
 Síndromes similares no sincopales: Mareo, vértigo, lipotimia, convulsiones
 Abuso de alcohol u otras sustancias psicoactivas
 No dar el consentimiento para participar en el estudio4 Características operativas de la regla de predicción STePS, para desenlaces
graves a corto plazo en pacientes con síncope
1.3 Protocolo de estudio
El método de reclutamiento se hizo con base en los diagnósticos consignados en la
historia clínica por los médicos encargados de la atención del paciente, con la posterior
revisión de su historia clínica y entrevista directa con el paciente y/o sus acudientes.
Aquellos pacientes que eran candidatos a ser incluidos, se les aplicó una lista de
chequeo por parte de uno de los investigadores del estudio, con el fin de determinar el
cumplimiento de los criterios de inclusión y exclusión. Los pacientes que cumplían con
estas condiciones y que firmaron el consentimiento informado escrito para su
participación, ingresaron en el reclutamiento del estudio, documentando como día 0 el
día de ocurrencia del síncope. Se hizo también el registro de todas las características
clínicas y demográficas relevantes de estos pacientes a su ingreso, incluyendo las
características del electrocardiograma inicial (Ver formulario de recolección de datos en
Anexo B).
1.4 Mediciones y desenlaces
A todos los pacientes incluidos en el estudio se les hizo las siguientes mediciones de los
desenlaces graves a 10 días:
 Muerte
 Reingreso tempano al hospital: reingreso del paciente al hospital por los mismos
síntomas o síntomas similares, dentro de los primeros 10 días del evento sincopal
inicial.
 Necesidad de procedimientos terapéuticos mayores por causa del síncope, definido
como alguno de los siguientes: RCCP, ingreso a UCI, colocación de CDI, colocación
de marcapasos, inicio de tratamiento antiarrítmico agudo
1.4.1 Definiciones
Se definió como electrocardiograma anormal, alguno de los siguientes:
 Fibrilación auricularCapítulo 1 5
 Taquicardia supraventricular
 Pausas sinusales ≥ 2 segundos
 Bradicardia sinusal entre 35-45 lpm (Latidos por minuto)
 Alteraciones de la conducción, definido como alguno de los siguientes: bloqueo de
rama derecha, bloqueo de rama izquierda, hemibloqueo del fascículo anterosuperior
o posteroinferior de la rama izquierda del haz de His, bloqueo aurículo-ventricular de
primer grado, de segundo grado Mobitz I y II, y bloqueo Aurículo-ventricular de tercer
grado.
 Signos de Hipertrofia ventricular izquierda o derecha.
Hipertrofia ventricular izquierda criterios:
Onda R en V6 > Onda R en V5
Onda R en avL >11 mm
Onda R en avF >20 mm
Onda R en avL + Onda S en V3 > 24 mm en hombres (y >20 mm en mujeres)
Onda R en DI + Onda S en DIII > 25 mm
Hipertrofia ventricular derecha criterios:
Onda R en V1 > Onda S
Onda S en V5 o V6 > Onda R
Onda R en V1 + Onda S en V5 o V6 > 11mm
 Signos de Infarto de miocardio previo: Ondas Q patológicas (duración > 40msg del
complejo QRS), en 2 o más derivaciones, y que estas derivaciones sean contiguas.
 Extrasístoles ventriculares múltiples
Se definió como síntomas prodrómicos de síncope la presencia de síntomas de carácter
autonómico inmediatamente antes del síncope, tales como sensación de calor, debilidad,
visión borrosa, náuseas o sudoración profusa.
Se definió la posición en la que ocurre el síncope, consignándola como alguna de las
siguientes: posición supina o sentada, posición erguida, síncope durante el ejercicio o
síncope con los cambios de posición.6 Características operativas de la regla de predicción STePS, para desenlaces
graves a corto plazo en pacientes con síncope
1.5 Seguimiento
El seguimiento de los pacientes se hizo al día 10 con el fin de consignar los desenlaces,
por medio de una entrevista dirigida o consulta de la historia clínica a aquellos pacientes
que permanecieran hospitalizados; o bien por medio de llamada telefónica a los
pacientes dados de alta antes de los primeros 10 días.
1.6 Análisis Estadístico:
Se realizó un análisis descriptivo de las variables demográficas y clínicas de la población
a estudio, así como un análisis comparativo según el ingreso/no ingreso a UCI. Para las
variables cualitativas se utilizó una prueba de Chi cuadrado y para las cuantitativas una
prueba de T Student. El comportamiento de la regla de predicción STePS se discriminó
según la prevalencia de alguno de sus 4 criterios, o la suma de ellos con una gráfica de
barras del valor porcentual. Se realizó una selección de variables que representaran
factores de riesgo asociados con desenlaces graves a 10 días para ingresar a un
modelo de regresión logística. Adicionalmente, se consideraron las alteraciones
electrocardiográficas más frecuentes y se exploró su asociación con desenlaces graves a
10 días a través de un modelo de regresión logística. Se definió asociación
estadísticamente significativa con un valor de p ≤ 0.05 para los dos modelos. Se
estableció un desenlace compuesto por la presencia de eventos graves a 10 días y se
analizó respecto de la presentación de alguno de los criterios evaluados por la regla de
predicción STePS. Finalmente se determinaron las características de rendimiento de la
regla de predicción STePS de acuerdo a cada uno de los criterios que evalúa y se realizó
una gráfica de características operativas para cada criterio y para la regla en general. El
análisis se realizó en SPSS V. 18.
1.7 Consideraciones éticas
El presente protocolo se acoge a las normas internacionales de investigación, como el
tratado de Helsinki. Por tratarse de un estudio observacional, no se generarán riesgos
derivados de la investigación, no obstante en todo momento el proceso de recolección de
datos se ajustó a los principios científicos establecidos, prevaleciendo la seguridad de los
pacientes. Por todo lo anterior en esta investigación no era obligación la obtención delCapítulo 1 7
consentimiento informado por parte de los investigadores, sin embargo éste se obtuvo
para refrendar la participación consensuada e informada de los pacientes en el estudio
(Ver Consentimiento informado en Anexo C).8 Características operativas de la regla de predicción STePS, para desenlaces
graves a corto plazo en pacientes con síncope2. Capítulo 2: Resultados
Se incluyeron 98 pacientes en total. La edad promedio de la población fue de 63±21 años
y el 60,2% (n=59) de la población representaba el género femenino. Las características
demográficas, clínicas y de laboratorio se encuentran en la Tabla 2-1.
En cuanto a los antecedentes patológicos, el 36,7% (n=36) de la población de estudio
tenía antecedente de síncope. Para el 31,3% (n=30) éste había ocurrido en los 6 meses
anteriores al ingreso. Doce pacientes tuvieron más de un episodio de síncope en los 6
meses previos; en quienes se registraron frecuencias de 2, 4, 5 y 10 antecedentes
sincopales en 5, 3, 2 y 2 pacientes respectivamente.
Respecto del uso previo de medicamentos los Inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA) o los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II)
fueron el grupo farmacológico más comunmente usado (38,8%), siendo Losartán el
fármaco de mayor prescripción (21,4%). En segundo lugar, se encuentra el uso de
Betabloqueadores (29,6%), siendo Metoprolol el de mayor prescripción (15,3%); seguido
por fármacos calcioantagonistas en un 10% y antiarrítmicos en el 6% de los casos.
Se registraron los datos de la evaluación electrocardiográfica a 96 pacientes. El 79,6%
(n=78) de ellos presentaron una o más alteraciones. Los principales hallazgos se
presentan en el anexo D. Las alteraciones más frecuentes fueron bradicardia (22,4%),
hipertrofia ventricular izquierda (20,4%) y alteraciones inespecíficas de la onda T o el
segmento ST (28,6).
En relación a las características del evento sincopal, el 52% presentaron pródromos
(n=51), de los cuales el más frecuente fue diaforesis (33%) y visión borrosa (28.6%),
mientras que las palpitaciones solo la manifestaron el 15.3% de casos (n=15). El síncope
con esfuerzo se presentó en el 6.1% de los casos (n=6), en posición supina en 9% (n=9);
mientras que 10 pacientes (10.2%) desarrollaron el síncope en sitios calientes y poco10 Características operativas de la regla de predicción STePS, para desenlaces
graves a corto plazo en pacientes con síncope
ventilados. La disnea y el dolor torácico como síntomas concomitantes al síncope, lo
presentaron 33 y 34 pacientes respectivamente (33.7% y 34.7%).
Tabla 2-1: Características de la población estudiada
Variables Demográficas n (%)
Edad (Media, DE) 62,9 (21,6)
Género, Femenino 59 (60,2)
Raza
Mestizo 60 (61,2)
Caucásico 34 (34,7)
Indígena 2 (2,0)
Peso (Media, DE) 62,3 (11,7)
Talla (Media, DE) 1,6 (0,08)
IMC 25,1 (3,8)
Antecedentes patológicos n (%)
Diagnóstico previo de Cardiopatía 31 (31,6)
Cardiopatía Isquémica 15 (15,3)
Cardiopatía Valvular 3 (3,1)
Miocardiopatía dilatada 6 (6,1)
Cardiopatía Congénita 1 (1,0)
Insuficiencia cardíaca 22 (22,4)
Enfermedad arterial periférica 7 (7,1)
Enfermedad Renal Crónica 14 (14,3)
Accidente Cerebrovascular 3 (3,1)
Arritmias 7 (7,1)
Usuario de Marcapasos 3 (3,1)
Usuario de Cardiodesfibrilador 2 (2,0)
Variables de laboratorio Media (DE)
Glicemia 116,4 mg/dL (52,3)
Hemoglobina 13,7 gr/dL (2,0)
Hematocrito 41,1 % (5,9)
Creatinina 1,2 mg/dL (1,1)
BUN 20,8 mg/dL (14,4)
Sodio 138,8 mEq/L (12,2)
Troponina (Mediana, P25-P75) 0,006pg/L (0,002-0,03)
La descripción de la incidencia de los desenlaces generales a 10 días del evento en la
población estudiada se describe en la Tabla 2-2. Traslado a UCI, presencia de arritmias e
infarto agudo de miocardio fueron los más frecuentes (28.6%, 17.3% y 14.3%
respectivamente).Capítulo 2 11
Tabla 2-2: Desenlaces a los 10 días de seguimiento
Desenlaces a 10 días n (%)
Muerte -
Infarto Agudo de Miocardio 14 (14,3)
Arritmias 17 (17,3)
Fibrilación Ventricular -
Taquicardia ventricular 3 (3,1)
Pausa ventricular 1 (1,0)
Parada ventricular 1 (1,0)
Embolismo Pulmonar 1 (1,0)
Accidente Cerebrovascular 1 (1,0)
Hemorragia intracraneal 1 (1,0)
Hemorragia significativa 4 (4,1)
Transfusión de Hemoderivados 3 (5,0)
Reingreso hospitalario -
Sepsis 1 (1,0)
Reanimación Cardiopulmonar 1 (1,0)
Intervención Coronaria Percutánea 9 (9,2)
Colocación de Marcapasos 9 (9,2)
Colocación de CDI 3 (3,1)
Cirugía de Aneurisma de Aorta Abdominal 1 (1,0)
Revascularización Miocárdica 2 (2,0)
Otra Cirugía Cardíaca -
Inicio de Vasopresor 8 (8,2)
Uso de Antiarrítmico 9 (9,2)
Ingreso a UCI 28 (28,6)
Cirugía de estenosis carotídea 1 (1,0)
Isquemia 16 (16,3)
Síncope durante el monitoreo Holter 6 (6,1)
Holter Alterado 2 (2,0)
Prueba de esfuerzo anormal 3 (3,1)
Se hizo un análisis comparativo de las diferentes variables demográficas y de morbilidad,
de acuerdo al criterio de ingreso o no a la UCI a los 10 días. Se encontró que algunas
variables determinaron un mayor riesgo de ingresar a la UCI: Edad >65 años (p=0.02),
antecedente de falla cardíaca (p=0.047), enfermedad renal crónica (p=0.002) y
cardiopatía (p=0.01), todas estas con diferencia estadísticamente significativa (Tabla 2-
3).12 Características operativas de la regla de predicción STePS, para desenlaces
graves a corto plazo en pacientes con síncope
Tabla 2-3: Desenlaces a los 10 días de seguimiento
Variables NO UCI (n=70), UCI (n=28), P
n(%) n(%)
Edad
18 a 44 años 16 (22,9) 2 (7,1) 0,07
45 a 65 años 16 (22,9) 5 (17,9) 0,59
>65 años 35 (50,0) 21 (75,0) 0,02
Hombres 43 (61,4) 16 (57,1) 0,7
Antecedentes
Falla Cardíaca 12 (17,1) 10 (35,7) 0,047
EAP 3 (4,3) 4 (14,3) 0,13
Enfermedad Renal 5 (7,1) 9 (32,1) 0,002
Crónica
ACV 2 (2,9) 1 (3,6) 0,85
Cardiopatía 17 (24,3) 14 (50,0) 0,01
Arritmias 5 (7,1) 2 (7,1) 1
Síncope previo 30 (42,9) 6 (21,4) 0,06
Colocación de Marcapasos 2 (2,9) 1 (3,6) 0,85
Colocación de CDI 1 (1,4) 1 (3,6) 0,5
Los criterios evaluados por la regla de predicción STePS (Short-Term Prognosis of
Syncope) en esta población, se comportaron como lo específica la Tabla 2-4, siendo la
presentación de anormalidades en el electrocardiograma el criterio más frecuente
(82,7%).
Tabla 2-4: Distribución según características de la regla de predicción STePS.
Criterio n (%)
ECG Anormal 81 (82,7)
Trauma 22 (22,4)
Ausencia de pródromos 47 (48)
Género masculino 41 (41,8)
La distribución de los puntajes de la regla de predicción STePS se puede observar en la
Gráfica 2-1. El puntaje total puede ir entre 0 y 4 puntos según la sumatoria de las
diversas variables. La mayor frecuencia fue obtenida por la presencia de dos criterios
(n=41), seguida por la presencia de un criterio (n=28).Capítulo 2 13
Gráfica 2-1: Distribución de los puntajes de la regla de predicción STePS.
Tabla 2-5: Distribución según características de la regla de predicción STePS.
Desenlaces (n,%) 10 Días
Muerte -
Reingreso -
Procedimientos terapéuticos mayores
RCP 1 (1,0)
Ingreso a UCI 28 (28,6)
CDI 3 (3,1)
Colocación de Marcapasos 9 (9,2)
Uso de Antiarrítmico 9 (9,2)
Se realizó una selección de variables que constituyeran factores de riesgo asociados a
estos desenlaces graves a 10 días para ingresar a un modelo de regresión logística, y
que en una exploración de asociación obtuvieran significancia estadística (Todas con
valor de p ≤ 0,05). El modelo se presenta en la Tabla 2-6.
Tabla 2-6: Modelo de regresión logística.
Variable OR IC 95%
> 65 años 2,20 0,72-6,70
Sexo masculino 1,20 0,39-3,69
Falla cardíaca 1,92 0,45-8,16
Enfermedad Arterial 2,17 0,27-17,34
Periférica
Enfermedad Renal Crónica 2,46 0,41-14,7014 Características operativas de la regla de predicción STePS, para desenlaces
graves a corto plazo en pacientes con síncope
Accidente Cerebrovascular 0,69 0,02-20,48
Cardiopatía 3,16 0,62-16,09
Arritmias 5,41 0,32-91,46
Síncope previo 0,57 0,17-1,95
Colocación de Marcapasos 0,19 0,00-10,15
Colocación de CDI 0,29 0,01-18,93
Trauma posterior al 5,22 1,20-22,67
síncope
Electrocardiograma 13,98 1,29-151,90
anormal
Ausencia de pródromos 0,86 0,29-2,59
Adicionalmente, considerando que el criterio con mayor prevalencia en esta población fue
la evidencia de ECG anormal, también se analizaron aquellas alteraciones
electrocardiográficas más frecuentes y se exploró su asociación con desenlaces graves a
10 días (Anexo E).
Considerando un desenlace primario compuesto por eventos graves en corto tiempo, se
realizó un análisis bivariado entre la presentación de alguno de los criterios STePS y la
presentación de alguno de estos eventos. La mayoría de pacientes presentó dos criterios
de los evaluados por STePS (n=41). Veinte y cinco pacientes presentaron un evento, de
aquellos considerados en el desenlace compuesto, 14 pacientes dos eventos. La Tabla
2-7 presenta los resultados.
Tabla 2-7: Criterios STePS según el número de desenlaces presentes en la población de
estudio.
Total de variables Pacientes con 0, 1 o 2 Total de eventos graves
STePS Desenlaces* a 10 días
0 1 2
0 4 0 0 4
1 18 6 4 28
2 28 10 3 41
3 7 7 5 19
4 2 2 2 6
59 25 14 98
Las características operativas de la regla de predicción STePs de acuerdo a cada uno de
los criterios que evalúa se describen en la Tabla 2-8.Capítulo 2 15
Tabla 2-8: Características operativas de los criterios de la regla de predicción STePS.
Criterios Sensibilidad Especificidad VPP VPN AUC-ROC
ECG Anormal 97,44 27,12 46,91 94,12 0,623
Trauma 28,21 81,36 50,00 63,16 0,548
Ausencia de pródromos 51,28 54,24 42,55 62,75 0,528
Género masculino 48,72 62,71 46,34 64,91 0,557
La Gráfica 2-2 esquematiza la capacidad discriminativa de cada uno de estos criterios
respecto del desenlace compuesto. Finalmente se calculó para cada paciente el número
total de criterios que tenían de la regla de predicción y se realizó una gráfica de
características operativas (Gráfica 2-3). El área bajo la curva de esta gráfica es de 0,64
(IC95%; 0.53-0.75).
Gráfica 2-2: Curva ROC de cada criterio STePS. .16 Características operativas de la regla de predicción STePS, para desenlaces
graves a corto plazo en pacientes con síncope
Gráfica 2-3: Curva ROC de la regla STePS.3. Capítulo 3: Discusión
En este estudio evaluamos las características operativas de la regla de predicción STePS
a 10 días, en pacientes hospitalizados con diagnóstico de síncope de 2 instituciones
hospitalarias de tercer nivel de complejidad. Se reclutaron en total 98 pacientes. Los
desenlaces de interés fueron los mismos del estudio original (13).
Cabe anotar que a la fecha, no existe ningún estudio publicado en revistas indexadas,
que intenten validar la regla de predicción STePS, o que evalúen el rendimiento
operativo de la misma en otras poblaciones de pacientes con síncope; por tal razón la
comparación de nuestros resultados se hará con base en el estudio original.
El presente estudio solo se realizó en pacientes hospitalizados por causa del síncope,
mientras que la cohorte del estudio original incluyó también pacientes que se siguieron
ambulatoriamente. En total fueron 218 pacientes los que se hospitalizaron en dicho
estudio, población que es el punto de comparación para los resultados encontrados en
nuestro estudio.
Como primer hallazgo, documentamos que en nuestra cohorte no hubo casos de
mortalidad o reingreso a los 10 días del evento sincopal, mientras que hubo 3 casos de
muerte (1.4%) en el estudio STePS, todas en las primeras 48 horas y en mayores de 60
años. Cabe anotar igualmente que un 14% de los pacientes con síncope en nuestra
cohorte, tuvieron un diagnóstico definitivo de Infarto Agudo de miocardio. Al respecto las
últimas guías de manejo de síncope, no incluyen una recomendación específica para
considerar estudios de estratificación coronaria en estos pacientes. Solo dejan a
consideración la solicitud de un cateterismo cardíaco en el caso que se configure una
sospecha clínica de infarto o isquemia. Nuestro estudio puede constituir entonces un
punto de partida para considerar estudios de evaluación de isquemia miocárdica en el
enfoque diagnóstico de pacientes con síncope, principalmente en aquellos pacientes con
factores de riesgo cardiovascular.18 Características operativas de la regla de predicción STePS, para desenlaces
graves a corto plazo en pacientes con síncope
En nuestra cohorte el 51% de pacientes (n=50) requirieron algún procedimiento
terapéutico mayor. Comparativamente en el estudio base, solo el 13.3% requirieron tales
procedimientos mayores en los pacientes hospitalizados. Probablemente, una explicación
para este hallazgo es que nuestra población tenía un mayor grado de severidad con
respecto a la cohorte de STePS, en el sentido que la proporción de pacientes que
requirieron ingreso a la UCI fue de 28.57% vs 2.29%, respectivamente. Cabe anotar que
en nuestro estudio encontramos una diferencia estadísticamente significativa entre los
pacientes de UCI y no UCI, de acuerdo a las variables edad >65 años (p=0.02),
antecedente de falla cardíaca (p=0.047), enfermedad renal crónica (p=0.002) y
cardiopatía (p=0.01). Consideramos que estos 4 parámetros pudieran ser predictores
importantes de desenlaces graves a corto plazo, dado que el ingreso a UCI fue el
desenlace más frecuente de la cohorte estudiada, constituyendo el 56% de todos los
desenlaces graves a 10 días. Al respecto hay que aclarar que estas asociaciones no se
documentaron en el estudio primario.
Cabe anotar que gran parte de las diferencias con el estudio original, pueden explicarse
eventualmente por las divergencias en las características de la población estudiada. La
edad promedio fue de 72 ± 15 años y de 62 ± 21 años, en el estudio original y en nuestra
cohorte respectivamente. La proporción de mujeres fue de 52% y 59% en cada una de
esas poblaciones. El antecedente de enfermedad cardíaca estructural fue más frecuente
en nuestra cohorte, 31% vs 21% en el estudio STePS; incluso para el antecedente de
insuficiencia cardíaca la diferencia fue aún mayor documentándose en el 22.4% vs 3.5%
respectivamente.
En nuestro estudio solo 2 de los 4 parámetros de la regla STePS demostraron
constituirse en factores de riesgo para desenlaces graves a 10 días, como
electrocardiograma anormal (OR 13.98, IC 95% 1.29-151.9) y trauma concomitante (OR
5.22, IC 95% 1.20-22.67) (Ver análisis multivariado Tabla 2-6), sin embargo para las
variables género masculino y ausencia de pródromos no se confirmó tal asociación,
como si se estableció en el estudio STePS.
Encontramos que el rendimiento de la regla de predicción STePS es discreto para
predecir un desenlace compuesto de eventos graves a 10 días, dado que la capacidad
discriminativa es baja con un valor de AUC-ROC de 0.64 (IC 95%: 0.53-0.75), máximeCapítulo 3 19
teniendo en cuenta que el intervalo de confianza es amplio incluyendo un valor en límite
inferior de 0.53, lo cual correspondería a la misma capacidad de predicción dada por el
azar. El comportamiento de cada uno de los componentes de la regla en forma individual
es similar, siendo la alteración del electrocardiograma el parámetro con un valor mayor
(AUC-ROC 0.623), aunque igualmente discreto, ya que para ninguno de los casos el
valor de AUC-ROC fue mayor de 0.8. En el estudio original no se hizo este análisis de la
capacidad discriminativa global, ni tampoco del poder predictivo de cada una de sus
variables, respecto de los desenlaces graves a corto plazo.
Con un análisis más detallado de las características operativas de cada uno de los
componentes de la regla, encontramos que el único parámetro con buena sensibilidad es
la documentación de alguna alteración en el electrocardiograma (sensibilidad 97.44%),
mientras que el único con especificidad aceptable es la ocurrencia de trauma
concomitante (especificidad 81.36%). Esto está en relación con el hallazgo previamente
descrito de la asociación predictiva de estos parámetros con el desenlace a corto plazo
tanto en nuestra cohorte como en el estudio original STePS. En ese sentido tener un
electrocardiograma normal al ingreso, permite excluir con alto grado de confiabilidad la
posibilidad de tener un desenlace grave a 10 días del episodio de síncope, siempre y
cuando no ocurra traumatismo concomitante, lo cual aumentaría la probabilidad de un
desenlace adverso. Analizado de otra manera y como lo demuestra la tabla 2-7, tener un
puntaje STePS de 0, permitiría excluir un desenlace adverso grave en el corto plazo, sin
embargo no existe un punto de corte de STePS (de 1-4 puntos) a partir del cual se
establezca con exactitud quienes desarrollarán desenlaces adversos.
Por otro lado, existen en la literatura otras herramientas clínicas de predicción de
desenlaces a corto plazo en pacientes con síncope, y que en la mayoría de casos tienen
estudios de validación con resultados disímiles de los estudios pioneros de validación (13,
14, 15, 16). La primera y más conocida de todas, es la regla de San Francisco, la cual
demostró en su estudio de derivación que la presencia de alguna de las variables de
electrocardiograma anormal, Hematocrito <30%, disnea al ingreso, PAS (Presión arterial
sistólica) <90 mmHg al ingreso, y antecedente de falla cardíaca, se correlacionaba con el
desarrollo de muerte o eventos adversos a 7 días del síncope, con una sensibilidad del
96% y especificidad del 62% (17). Los mismos investigadores desarrollaron
posteriormente un estudio de validación interna, obteniendo un rendimiento similar
(Sensibilidad 98% y especificidad 58%) (18). Al respecto, se han hecho varios estudios de20 Características operativas de la regla de predicción STePS, para desenlaces
graves a corto plazo en pacientes con síncope
validación de esta regla en poblaciones diferentes y no se ha logrado obtener resultados
similares, encontrando una sensibilidad del 74%-89% y especificidad del 42%-57% (19,20)
Igualmente esta misma conclusión arrojó una revisión sistemática de la literatura, que
identificó 12 estudios con un total de 5316 pacientes y con un rendimiento de la regla de
San francisco consistentemente menor comparado con el estudio original (Sensibilidad
87% y especificidad 52%) (21). Como hallazgo importante, los autores documentaron una
importante heterogeneidad entre los estudios analizados en la revisión.
Otra regla es la escala ROSE, derivada y validada en 2010 en Edinburgo en un servicio
de urgencias de un hospital local (22). Los autores documentaron una sensibilidad del 87%
y especificidad del 66%, para predecir desenlaces severos a 30 días del evento índice,
en aquellos que cumplieran por lo menos 1 criterio de la regla (BNP >300 pgr/mL,
frecuencia cardíaca < 50 lpm, sangre oculta en heces positiva, Hemoglobina <9.0 gr/dL,
dolor torácico, saturación oxígeno <94%). En la validación interna del estudio los autores
encontraron una menor sensibilidad de la regla en 550 pacientes reclutados con los
mismos criterios de la cohorte de derivación. No existen otros estudios de validación de
esta escala para desenlaces a corto plazo, sin embargo un estudio que evaluó su
desempeño para mortalidad y desenlaces serios a 1 año encontró una sensibilidad del
71.6% y especificidad del 71.1% (23).
La escala BOSTON desarrollada por Grossmann et al en 2007, identificó factores de
riesgo para desenlaces graves a 30 días en 293 pacientes con síncope atendidos por
urgencias, con una sensibilidad del 97% y especificidad del 62% para quienes cumplieran
por lo menos 1 criterio de los factores de riesgo identificados (24). El único estudio que ha
utilizado dicha escala de manera prospectiva para evaluar su rendimiento también fue
desarrollado por el mismo autor, y se hizo con un propósito diferente del estudio primario,
ya que consistió en determinar la capacidad de la regla para disminuir la tasa de
hospitalizaciones por síncope encontrando una sensibilidad del 100% y especificidad del
57%, sin embargo los investigadores concluyen que se requieren más estudios para
confirmar la validez externa de esta escala (25).4. Conclusión
En este estudio prospectivo observacional en pacientes hospitalizados por sincope, la
regla de predicción STePS no tuvo un rendimiento favorable para predicción de
desenlaces graves a 10 días del evento sincopal. No existe un punto de corte de STePS
(de 1-4 puntos) a partir del cual se establezca con exactitud quienes desarrollarán
desenlaces adversos. Solo se demostró asociación individual de las variables “alteración
del electrocardiograma“ y “trauma concomitante“ con el requerimiento de procedimientos
terapéuticos mayores a 10 días del síncope (principalmente ingreso a UCI).
Encontramos como posibles factores de riesgo adicionales de desenlaces graves a 10
días, el antecedente de insuficiencia renal crónica, cardiopatía, edad mayor de 65 años e
insuficiencia cardiaca.
Se requieren más estudios que evalúen el rendimiento de estos predictores de riesgo en
otras poblaciones diferentes, para determinar su utilidad en el enfoque y manejo de estos
pacientes con síncope.22 Características operativas de la regla de predicción STePS, para desenlaces
graves a corto plazo en pacientes con síncopeA. Anexo: Escala de predicción de
riesgo STePS para desenlaces
graves a 10 días del evento sincopal.24 Características operativas de la regla de predicción STePS, para desenlaces
graves a corto plazo en pacientes con síncopeB. Anexo: Instrumento de
recolección de datos
Nombre ____________________________ Historia clínica N°____________
Consecutivo____________ Fecha de
diligenciamiento____________________
1. Edad_______años
2. Fecha de Nacimiento: dd/___mm/___aa/______
3. Género: Hombre____ Mujer_____
4. Raza / Etnia
a. Caucásico SI__ NO__
b. Mestizo SI__ NO__
c. Indígena SI__ NO__
d. Negro/Afrodescendiente SI__ NO__
e. Raizal SI__ NO__
f. Gitano (Rom) SI__ NO__
5. Teléfono de contacto____________________________________
a. Otros teléfonos (al menos 2)________________________
Dirección domicilio______________________________________
6. Peso en Kg.___________Talla en metros____ IMC_____
7. Fecha y hora de ingreso_____________
8. Fecha y hora de presentación síncope___________
9. Fecha de egreso___________________________
10. Hora de egreso____________________________26 Características operativas de la regla de predicción STePS, para desenlaces
graves a corto plazo en pacientes con síncope
Enfermedad actual
11. ¿Presentó pérdida del estado de conciencia? SI __ NO__
Si la respuesta anterior es negativa
12. ¿Tuvo sensación inminente de pérdida de conciencia, de comienzo rápido,
corta duración y sin perder la conciencia? SI __ NO__
13. ¿La pérdida de conciencia fue Transitoria? SI __ NO__
14. ¿La pérdida de conciencia fue de comienzo rápido SI __ NO__
15. ¿La pérdida de conciencia fue de corta duración? SI __ NO__
16. ¿Presentó Recuperación espontánea? SI __ NO__
17. ¿Traumatismo previo a la pérdida de conciencia? SI __ NO__
18. ¿El paciente refiere disnea? SI__ NO___
19. El paciente cursa con deshidratación moderada a severa SI __ NO__
20. Hemorragia gastrointestinal? SI __ NO__
21. Dolor torácico relacionado con el síncope? SI __ NO__
22. Síncope con el esfuerzo? SI__ NO__
23. Síncope en posición supina? SI__ NO__
24. Síncope en sitios calientes o concurridos, estrés ortostático prolongado,
relacionado con miedo, dolor o emoción) SI__ NO__
25. ¿Traumatismo posterior a la pérdida de conciencia? SI __ NO__
26. ¿Hay síntomas prodrómicos al síncope? SI__ NO__
27. Cuáles? Palpitaciones SI__ NO__
28. Visión borrosa SI__ NO__
29. Diaforesis SI__ NO__
30. Náuseas/vómito SI__ NO__
31. Piloerección SI__ NO__
Antecedentes patológicos:
32. Diagnóstico previo clínico de laboratorio de enfermedad estructural
cardíaca SI __ NO__
33. Diagnóstico o evidencia clínica de falla cardíaca SI __ NO__
34. Diagnóstico o evidencia clínica de enfermedad arterial periféricaAnexo B. Instrumento de recolección de datos 27
SI __ NO__
35. Enfermedad renal crónica TFG estimada Creatinina___ BUN____ Sodio al
ingreso____
36. Diagnóstico previo de ACV o AIT SI __ NO__
37. Diagnóstico previo de arritmias ventriculares SI __ NO__
38. ECG previos al evento? SI__ NO__
Hallazgos____________________________________________________
____________________________________________________________
39. Usuario de marcapasos SI __ NO__
40. Usuario de cardiodesfibrilador SI __ NO__
41. Episodios sincopales previos SI __ NO__
42. Número de episodios últimos seis meses_________
43. Antecedente familiar en primer grado de:
a. Muerte súbita SI __ NO__
b. Cardiomiopatía hipertrófica SI __ NO__
c. Síndrome Brugada SI __ NO__
d. Síndrome QT largo SI __ NO__
Antecedentes farmacológicos
44. Uso de betabloqueadores SI __ NO__
Cuál_________________________________
45. Uso de calcioantagonistas SI __ NO__
Cuál__________________________________
46. Uso de antiarrítmicos SI __
NO__ Cuál__________________________________
47. IECAS O ARA II SI __ NO__
Cuál__________________________________
HALLAZGOS EXAMEN FÍSICO
48. Signos vitales al triage:28 Características operativas de la regla de predicción STePS, para desenlaces
graves a corto plazo en pacientes con síncope
Presión arterial__/__mm Hg FC___FR__SO2__ con oxígeno SI__NO__
Prueba de ortostatismo positiva SI__ NO__
49. Signos vitales persisten más de 15 minutos desde el ingreso (sin la
necesidad de intervenciones como oxígeno, vasopresores, marcapasos
temporal) con FR mayor a 24 x min y/o SO2 menor a 90% y/o FC menor a
50 lpm y/o mayor a 100lpm y/o PAS menor a 90 mm Hg SI__ NO__
ELECTROCARDIOGRAMA
50. ¿El ECG es normal? SI __ NO__
Si en la pregunta anterior respondió no, diligenciar las siguientes
preguntas
51. Bradicardia sinusal SI __ NO__
52. Taquicardia sinusal SI __ NO__
53. Ritmo no sinusal___
a. Fibrilación auricular___
b. Flutter auricular___
c. Taquicardia supraventricular___
d. Taquicardia auricular multifocal___
e. Contracciones ventriculares prematuras___ o Extrasistolias
supraventriculares frecuentes_______
f. Taquicardia ventricular sostenida___ no sostenida___
g. Ritmo nodal___
54. Bloqueo AV___
a. Segundo grado___
Mobitz I SI__ NO__
Mobitz II SI__ NO__
b. Tercer grado ___
55. Bloqueo de Rama/Hemibloqueo izquierda__ derecha___ anterosuperior__
posteroinferior__
56. Hipertrofia ventricular___
a. Izquierda___Anexo B. Instrumento de recolección de datos 29
b. Derecha___
57. Desviación eje SI __ NO__
58. Infarto miocardio antiguo SI __ NO__
59. Cambios sugestivos de isquemia___
a. Segmento ST Supradesnivel ___
b. Segmento ST Infradesnivel ___
c. Inversión simétrica onda T ___
60. Cambios inespecíficos de la onda T o el ST___
a. Duración del intervalo PR___________ mseg
b. Duración del complejo QRS_________ mseg
c. Duración del intervalo QT___________mseg QTc_______________mseg
d. Patrón de Brugada SI __ NO__
Laboratorios
61. Glucemia ___ Glucometría ___
62. Hemoglobina___ Hematocrito___
63. Troponina anormal SI__NO__ Resultado I__ T____ no se realizó__
Fecha y hora de la toma
Resultado BNP __________ no se realizó__ Fecha y hora de la toma
64. Sangre oculta en heces positiva SI__ NO__ no se realizó__
Diagnósticos al ingreso____________________________________
Diagnósticos al egreso_____________________________________
PARTE II (Desenlaces) - Evaluación a los 10 días
Se ha presentado alguno de los siguiente eventos en los últimos 10 días,
después de la recuperación espontánea del episodio sincopal inicial?
1. ¿Muerte de cualquier causa? SI __ NO__
2. Infarto agudo al miocardio (cuadro clínico compatible por dolor, disnea o
síncope y elevación troponina significativa y cambios electrocardiográficos,
diagnóstico al egreso o confirmación médica) SI __NO__30 Características operativas de la regla de predicción STePS, para desenlaces
graves a corto plazo en pacientes con síncope
3. Paro cardiaco recuperado (necesidad de maniobras de reanimación
como masaje cardiaco y/o desfibrilación)SI___NO____
4. Arritmias? (Registro electrocardiográfico en monitor o electrocardiograma
con relación de temporalidad al episodio sincopal o requiriendo
tratamiento) SI __NO__
a. Ritmo no sinusal? SI __NO__
b. Fibrilación ventricular? SI __NO__
c. Taquicardia ventricular sostenida mayor a 120 x segundo?SI
__NO__
d. Pausa ventriculares mayor a 3 segundos? SI __NO__
e. Parada ventricular? SI __NO__
f. Asistolia? SI __NO__
5. Embolismo Pulmonar? (Determinado por angiotomografia de tórax o
gamagrafia de ventilación perfusión o angiografía pulmonar, recibiendo el
paciente tratamiento para el mismo o confirmación por necropsia si se
realizó) SI __NO__
6. ACV? (Como diagnóstico al egreso, caracterizado por déficit focal de
instauración súbita y de duración mayor a 24 horas) SI __NO__
7. Hemorragia intracraneal o subaracnoidea? (Mediante estudios de
neuroimagen o punción lumbar) SI __NO__
8. Hemorragia significativa? (Cualquier episodio hemorrágico que implique
rehospitalización o requiera transfusión) SI __NO__ Componente
transfundido?___________ Cuántas unidades? ______________
9. Reingreso? Cualquier paciente dado de alta de la institución hospitalaria
después de un episodio sincopal y readmitido a urgencias o hospitalización
por los mismos síntomas o similares y que requieren una intervención
aguda SI __NO__
10. Sepsis severa o choque séptico?SI __NO__
11. Rabdomiólisis? relacionada con el episodio sincopal? SI __NO__Anexo B. Instrumento de recolección de datos 31
12. Fractura(s) de columna secundarias a trauma debido al episodio
sincopal? SI __NO__ huesos largos SI __NO__ cervicales SI __NO__
13. Ha requerido intervenciones agudas (Cualquier procedimiento requerido
para tratar una condición relacionada con los síntomas sincopales) como:
a. Reanimación cardiopulmonar? SI __NO__
b. Intervención coronaria percutánea? SI __NO__
c. Inserción marcapasos? SI __NO__
d. Inserción cardiodesfibrilador? SI __NO__
e. Cirugía valvular cardíaca? SI __NO__
f. Cirugía para tratar aneurisma aórtico abdominal? SI __NO__
g. Cirugía de revascularización miocárdica? SI __NO__
h. Otra cirugía cardíaca? SI __NO__
Cual?___________________
i. Inserción de balón de contrapulsación aortica? SI __NO__
j. Uso de medicación vasopresora endovenosa? SI __NO__
k. Uso de medicación antiarrítmica? SI __NO__
l. Traslado a unidad de cuidado crítico (Intermedio o intensivo)? SI
__NO__
m. Uso de medicación vasopresora endovenosa? SI __NO__
n. Cirugía por estenosis carotídea? SI __NO__
o. Cirugía por ruptura esplénica? SI __NO__
p. Cirugía por embarazo ectópico roto? SI __NO__
q. Otra cirugía mayor? SI __NO__ Cuál? _______________________
r. Tratamiento endoscópico de varices esofágicas? SI __NO__
s. Inicio de terapia dialítica? SI __NO__
14. Entre los estudios realizados al paciente posteriores a la presentación del
episodio sincopal presenta alguno de los siguientes?
a. Ecocardiograma con obstrucción mayor al flujo sanguíneo o
estenosis valvular severa SI __NO__32 Características operativas de la regla de predicción STePS, para desenlaces
graves a corto plazo en pacientes con síncope
b. Evidencia clínica o electrocardiográfica de isquemia miocárdica? SI
__NO__
c. Monitoreo o ECG con alguno de los siguientes hallazgos?
i. Bradicardia sinusal (40 lpm) SI __NO__
ii. Bloqueos sinoatriales repetitivos SI __NO__
iii. Pausas sinusales > 3 segundos SI __NO__
iv. Mobitz II o bloqueo avanzado (2:1, 3:1) SI __NO__
v. Bloqueo tercer grado SI __NO__
vi. Bloqueo alternante rama derecha o izquierda SI __NO__
vii. Disfunción marcapasos con pausas sinusales SI
__NO__
viii. Taquiarritmia supraventricular paroxística SI __NO__
ix. Taquiarritmia ventricular SI __NO__
d. Holter-ECG con alguno de los siguientes hallazgos?
i. Cualquier arritmia asociada a síncope SI __NO__
ii. En ausencia de síntomas de pérdida de conciencia pausas
ventriculares mayores a 3 segundos al despertar, Bloqueo Av
Mobitz 2 segundo grado o avanzado, o tercer grado o
taquiarritmia ventricular paroxística SI __NO__
e. Estudio electrofisiológico con alguno de los siguientes hallazgos:
i. Bradicardia sinusal y tiempo corregido de recuperación del
nodo sinusal mayor a 525 mseg SI __NO__
ii. intervalo HV >100 ms SI __NO__
iii. aparición de bloqueo AV infrahisiano de segundo o tercer
grado durante marcapasos auricular SI __NO__
iv. Inducción de taquicardia ventricular monomórfica sostenida y
síncope o taquiarritmia supraventricular hipotensora SI
__NO__
f. Prueba de esfuerzo con:Anexo B. Instrumento de recolección de datos 33
i. anormalidades ECG y presentación de síncope durante el
ejercicio o inmediatamente posterior SI __NO__
ii. Desarrollo de bloqueo AV Mobitz 2 o de tercer grado durante
ejercicio (incluso sin síncope) SI __NO__34 Características operativas de la regla de predicción STePS, para desenlaces
graves a corto plazo en pacientes con síncopeC. Anexo: Consentimiento
Informado
Fecha: DD________ MM________AA_________
Estudio descriptivo de validación de una escala de sincope en la Fundación Hospital San
Carlos de Bogotá, durante el segundo semestre del 2013 y primer trimestre del 2014
Investigadores: Dr. Julián David Valencia Álvarez. Residente de Medicina Interna.
Universidad Nacional de Colombia. Coordinador: Dr. Guillermo Mora Pabón.
Docente Cardiología. Universidad Nacional de Colombia
El Departamento de Medicina Interna de la Universidad Nacional de Colombia lo invitan a
participar en este estudio descriptivo, cuyos resultados determinarán mejoría en la
atención médica de otros pacientes con su mismo diagnóstico. Este documento de
Consentimiento Informado le proporcionará la información necesaria para ayudarle a
decidir sobre su participación en el estudio. Si este documento no le resulta claro o desea
información adicional, por favor solicítela.
Naturaleza y propósito del estudio: Se busca hacer la validación de escalas que
determinan pronóstico en pacientes con sincope que ingresan a esta institución. Para ello
se realizará una encuesta y se tomará una muestra de laboratorio (BNP) por el grupo de
médicos que lo atenderán. Posteriormente se le harán llamadas telefónicas para
seguimiento además de la consulta de su historia clínica a manos EXCLUSIVAMENTE
del personal médico investigador a su cargo.
Duración esperada del estudio: El estudio se iniciará en el momento en que se haga
diagnóstico de síncope, se hará seguimiento a los 7 y 30 días posteriores. Para hacer
parte del estudio debe cumplir con los siguientes requisitos, sin excepción:
 Ser mayor de 18 años
 Aceptar y firmar el consentimiento informado para la participación en esta
investigación36 Características operativas de la regla de predicción STePS, para desenlaces
graves a corto plazo en pacientes con síncope
 Ser capaz de leer, escribir, hablar, entender el idioma español.
Si presenta alguna de estas condiciones no podrá hacer parte de este estudio:
 Tener dificultades de lenguajes
 No saber leer ni escribir
 Trauma previo a la pérdida de conciencia
 Mujeres embarazadas
Procedimientos: Usted hará parte de un estudio de validación de escala de riesgo para
sincope. Autoriza por lo tanto la toma de una muestra de sangre venosa para la
realización de BNP y otros exámenes de rutina.
Posibles riesgos y beneficios: La información suministrada por usted y la toma de
muestra de sangre para medición de BNP no le generará ningún tipo de costo ni riesgo
para su salud o cambios negativos en el manejo de su enfermedad, por lo contrario
ayudará a mejorar las decisiones médicas en su beneficio. Usted recibirá copia de este
consentimiento informado, consérvela en un lugar seguro y úselo como información y
referencia durante el desarrollo del estudio. Esta investigación se llevara a cabo de
acuerdo a la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud. Esta investigación se
considera de riesgo mínimo según el artículo 11 de dicha resolución.
Que más necesita saber antes de decidir participar en este estudio:
 No existirá ningún costo adicional para usted por esta intervención
 Puede retirarse de la investigación en cualquier momento sin perjuicio alguno, sin
compromisos, cobros o pérdida de beneficios
 Ni usted ni su familia recibirán compensación económica por participar en el
estudio
 Su participación es voluntaria y puede retirarse del estudio en cualquier
momento sin que esto afecte la calidad de su atención médica y continuará
recibiendo la atención y procedimientos necesarios para su diagnóstico y
tratamiento.
Confidencialidad: Los investigadores le aseguran que no será identificado en las
presentaciones ni publicaciones que se deriven de este estudio y que su privacidad será
manejada de forma confidencial. También se ha comprometido a proporcionarle
información actualizada que se obtenga durante este estudio.
Expreso haber entendido toda la información suministrada en este documento y a
continuación firmo la autorización para participar en estudio y realización de toma de
muestras de sangre
Lugar, fecha y hora de la forma ____________________________________________
Nombre del paciente: ____________________________________________________Anexo C. Consentimiento Informado 37
Identificación: __________________________________________________
Firma ________________________________
Testigo 1:
Nombre: ___________________________________________
Identificación: ___________________________________________
Parentesco: ___________________________________________
Firma: ___________________________________________
.D. Anexo: Hallazgos
electrocardiográficos en la población
de estudio
Hallazgo (n=78) n (%)
Bradicardia sinusal 22 (22,4)
Taquicardia sinusal 6 (6,1)
Ritmo no sinusal 7 (7,1)
Fibrilación Auricular 3 (3,1)
Flutter Auricular 3 (3,1)
Taquicardia Supraventricular 3 (3,1)
Taquicardia Multifocal 1 (1,0)
Extrasístoles ventriculares 7 (7,1)
Extrasístoles supraventriculares 2 (2,0)
Bloqueo AV 14 (14,3)
Bloqueo AV I 10 (10,2)
Bloqueo AV 2° Mobitz I 1 (1,0)
Bloqueo AV 2° Mobitz II 3 (3,1)
Bloqueo AV 3° 2 (2,0)
Bloqueo Rama Derecha 6 (6,1)
Bloqueo Rama Izquierda 6 (6,1)
Hemibloqueo Anterosuperior Izquierdo 11 (11,2)
Hemibloqueo Posteroinferior Izquierdo 2 (2,0)
Hipertrofia Ventricular Izquierda 20 (20,4)
Hipertrofia Ventricular Derecha 3 (3,1)
Dilatación Auricular Derecha 2 (2,0)
Dilatación Auricular Izquierda 3 (3,1)
Dilatación biauricular 1 (1,0)
Desviación eje QRS a la Derecha 7 (7,1)
Desviación eje QRS a la Izquierda 20 (20,4)
Segmento ST Supradesnivel 6 (6,1)
Segmento ST Infradesnivel 4 (4,1)
Inversión simétrica onda T 12 (12,2)
Cambios inespecíficos de la onda T o el 28 (28,6)
STAnexo D: Hallazgos electrocardiográficos en la población de estudio 39
Duración del intervalo PR (Media, DE) 160,3 (49,2)
Duración del complejo QRS (Media, DE) 92,2 (17,9)
Duración del intervalo QT (Media, DE) 393,3 (37,7)
Duración del intervalo QTc (Media, DE) 406,4 (33,0)40 Características operativas de la regla de predicción STePS, para desenlaces
graves a corto plazo en pacientes con síncopeE. Anexo: Alteraciones
electrocardiográficas (n=81) en
relación a desenlaces graves a 10
días
Alteración Electrocardiográfica (n=81) OR LI LS
Bradicardia sinusal 0,50 0,18 1,42
Taquicardia sinusal 1,12 0,23 6,41
FA 2,47 0,22 28,42
Flutter auricular 2,47 0,22 28,42
TSV 2,47 0,22 28,42
Taquicardia multifocal 0,45 0,35 0,57
Contracciones ventriculares 0,89 0,19 4,25
prematuras
ESV 0,44 0,34 0,57
TSV - - -
TVNS - - -
Bloqueo AV 2,53 0,76 8,41
Grado 1 0,77 0,20 2,98
Grado2 Mobitz I 0,46 0,36 0,58
Grado2 Mobitz II 0,44 0,34 0,57
Grado 3 1,20 0,07 19,89
BRDHH 1,21 0,23 6,41
BRIHH 2,56 0,44 14,88
Bloqueo incompleto del RD 2,41 0,21 27,75
HASI 0,45 0,35 0,57
HVI 1,66 0,60 4,62
HVD 2,47 0,22 28,42
Dilatación auricular 3,82 0,38 38,41
Dilatación derecha 0,45 0,35 0,57
Dilatación izquierda 2,41 0,21 27,76
Dilatación biauricular 0,46 0,36 0,58
Desviación del eje 2,60 1,01 6,71
Desviación derecha 1,67 0,35 7,9942 Características operativas de la regla de predicción STePS, para desenlaces
graves a corto plazo en pacientes con síncope
Desviación izquierda 1,93 0,68 5,48
Isquemia 2,53 0,76 8,41
IAM 4,10 0,77 21,74
Supradesnivel del ST 1,21 0,23 6,41
Infradesnivel del ST 3,82 0,38 38,41
Inversión T 2,79 0,76 10,17
Cambios T-ST 1,79 0,70 4,58Bibliografía
1. Kapoor WN. Evaluation and management of the patient with syncope. JAMA. 1992
Nov 11;268(18):2553-60.
2. Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, Chen MH, Chen L, Benjamin EJ, et al.
Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med. 2002 Sep 19;347(12):878-85.
3. Sheldon RS, Serletis A, editors. Epidemiological aspects of transient loss of
consciousness/syncope.In: Syncope and Transient Loss of Consciousness. A
Multidisciplinary Approach: Oxford: Blackwell Publishing. p 8-14.; 2007.
4. Wayne HH. Syncope. Physiological considerations and an analysis of the clinical
characteristics in 510 patients. Am J Med. 1961 Mar;30:418-38.
5. Ammirati F, Colaceci R, Cesario A, Strano S, Della Scala A, Colangelo I, et al.
Management of syncope: clinical and economic impact of a Syncope Unit. Europace.
2008 Apr;10(4):471.
6. Brignole M, Ungar A, Bartoletti A, Ponassi I, Lagi A, Mussi C, et al. Standardized-
care pathway vs. usual management of syncope patients presenting as emergencies at
general hospitals. Europace. 2006 Aug;8(8):644-50.
7. Driscoll DJ, Jacobsen SJ, Porter CJ, Wollan PC. Syncope in children and
adolescents. J Am Coll Cardiol. 1997 Apr;29(5):1039-45.
8. Sheldon RS, Sheldon AG, Connolly SJ, Morillo CA, Klingenheben T, Krahn AD, et
al. Age of first faint in patients with vasovagal syncope. J Cardiovasc Electrophysiol. 2006
Jan;17(1):49-54.
9. Crane SD. Risk stratification of patients with syncope in an accident and
emergency department. Emerg Med J. 2002 Jan;19(1):23-7.
10. Disertori M, Brignole M, Menozzi C, Raviele A, Rizzon P, Santini M, et al.
Management of patients with syncope referred urgently to general hospitals. Europace.
2003 Jul;5(3):283-91.44 Características operativas de la regla de predicción STePS, para desenlaces
graves a corto plazo en pacientes con síncope
11. Quinn JV, Stiell IG, McDermott DA, Sellers KL, Kohn MA, Wells GA. Derivation of
the San Francisco Syncope Rule to predict patients with short-term serious outcomes.
Ann Emerg Med. 2004 Feb;43(2):224-32.
12. Costantino G, Perego F, Dipaola F, Borella M, Galli A, Cantoni G, et al. Short- and
long-term prognosis of syncope, risk factors, and role of hospital admission: results from
the STePS (Short-Term Prognosis of Syncope) study. J Am Coll Cardiol. 2008 Jan
22;51(3):276-83.
13. Puppala VK, Dickinson O, Benditt DG. Syncope: Classification and risk
tratification. J Cardiol. 2014 Mar;63(3):171-7.
14. Costantino G, Furlan R. Syncope risk stratification in the emergency department.
Cardiol Clin. 2013 Feb;31(1):27-38.
15. Puppala, Akkaya M, Dickinson O, Benditt DG. Risk Stratification of Patients
Presenting with Transient Loss of Consciousness. Card Electrophysiol Clin 5 (2013) 433–
442.
16. Benditt DG. Syncope risk assessment in the emergency department and clinic.
Prog Cardiovasc Dis. 2013 Jan-Feb;55(4):376-81.
17. Quinn JV, Stiell IG, McDermott DA, Sellers KL, Kohn MA, Wells GA. Derivation of
the San Francisco Syncope Rule to predict patients with short-term serious outcomes.
Ann Emerg Med 2004;43:224–32.
18. Quinn J, McDermott D, Stiell I, Kohn M, Wells G. Prospective validation of the
San Francisco Syncope Rule to predict patients with serious outcomes. Ann Emerg Med.
2006 May;47(5):448-54.
19. Birnbaum A, Esses D, Bijur P, Wollowitz A, Gallagher EJ. Failure to validate the
San Francisco Syncope Rule in an independent emergency department population. Ann
Emerg Med. 2008 Aug;52(2):151-9.
20. Sun BC, Mangione CM, Merchant G, Weiss T, Shlamovitz GZ, Zargaraff G, et
al. External validation of the San Francisco Syncope Rule. Ann Emerg Med. 2007
Apr;49(4):420-7.
21. Saccilotto RT, Nickel CH, Bucher HC, Steyerberg EW, Bingisser R, Koller MT.
San Francisco Syncope Rule to predict short-term serious outcomes: a systematic review.
CMAJ. 2011 Oct 18;183(15):E1116-26.Bibliografía 45
22. Reed MJ, Newby DE, Coull AJ, Prescott RJ, Jacques KG, Gray AJ. The ROSE
(riskstratification of syncope in the emergency department) study. J Am Coll Cardiol.
2010;55:713–21.
23. Reed MJ, Henderson SS, Newby DE, Gray AJ. One-year prognosis after
syncope and the failure of the ROSE decision instrument to predict one-year adverse
events. Ann Emerg Med. 2011 Sep;58(3):250-6.
24. Grossman SA, Fischer C, Lipsitz LA, Mottley L, Sands K, Thompson S, et al.
Predicting adverse outcomes in syncope. J EmergMed. 2007;33:233–9.
25. Grossman SA, Bar J, Fischer C, Lipsitz LA, Mottley L, Sands K, et al. Reducing
admissions utilizing the Boston Syncope Criteria. J Emerg Med. 2012 Mar;42(3):345-52.