Frecuencia de nefrotoxicidad y su severidad en niños de unidad de cuidados intensivos e intermedios pediátricos, expuestos a medio de contraste intravenoso, para realización de tomografía computarizada
Autor: Bello Caicedo, Yenifeth Emilce
Asesor: Montoya, Rubén Danilo (Thesis advisor)
Fecha: 2013
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: a pesar de que el número de estudios imaginológicos con medio de contraste intravenoso en niños, ha aumentado vertiginosamente en los últimos años, se han realizado pocos estudios prospectivos sobre nefrotoxicidad por medio de contraste en niños y ninguno se ha adelantado en población altamente compleja y susceptible como la residente en unidades de cuidados intensivos e intermedios pediátricos, quienes frecuentemente necesitan este apoyo diagnóstico. Objetivo: estimar la frecuencia y severidad de nefrotoxicidad en una población pediátrica expuesta a medio de contraste intravenoso iodado no iónico de baja osmolalidad, para realización de tomografía computarizada, en unidad de cuidados intensivos e Intermedios de un hospital pediátrico de alto nivel de complejidad, en Bogotá D.C., Colombia, a partir del desarrollo de los siguientes objetivos específicos: definir y aplicar el término, no mundialmente estandarizado, de Nefrotoxicidad por Medio de Contraste, en la práctica pediátrica diaria en Unidad de Cuidado Intensivo e Intermedio; identificar las características sociodemográficas y clínicas de la población pediátrica expuesta a medio de contraste intravenoso; describir el resultado clínico a corto plazo (requerimiento de terapia de reemplazo renal aguda y mortalidad) de los pacientes quienes desarrollen nefrotoxicidad. Métodos: estudio descriptivo, prospectivo en unidad de cuidados intensivos e intermedios de hospital pediátrico de alto nivel de complejidad, entre junio de 2011 y septiembre de 2012. El medio de contraste utilizado fue iodado monómero no iónico de baja osmolalidad: IOPRAMIDA 1-2 ml/Kg de peso. Pacientes con edades entre 30 días y 18 años, sin historia de enfermedad renal conocida, quienes cumplieron criterios de elegibilidad, incluyendo la firma del consentimiento informado por padres o acudientes. Se realizó recolección de datos demográficos, clínicos, farmacológicos, hemodinámicos, creatinina y tasa de filtración glomerular estimada con Schwartz previa y posterior a la aplicación del medio de contraste. Todos los pacientes se encontraban hidratados y recibieron N-acetilcisteína quienes tuvieran TFG menor de 60 ml/min /1.73 m² o según criterio del intensivista tratante. Se definió como nefrotoxicidad si después de la aplicación del medio de contraste y hasta 72 horas posteriores se cumplía cualquier estadio de los criterios RIFLE pediátricos. (Riesgo, Lesión o Falla) con Tasa de Filtración Glomerular estimada o con el gasto Urinario o un aumento mayor del 25% de la creatinina de base. A los pacientes quienes realizaron nefrotoxicidad se les realizó seguimiento a corto plazo para describir el requerimiento de terapia de reemplazo renal y mortalidad. El estudio fue aprobado previamente por el comité de ética del hospital.Resultados: en un periodo de 16 meses se realizaron 68 tomografías computarizadas con aplicación de medio de contraste intravenoso en pacientes de las unidades de cuidado intensivo e intermedio pediátricas. Veintisiete pacientes no pudieron ser reclutados, debido a que la medición de la creatinina control se realizó fuera del tiempo de seguimiento .Un paciente fue excluido debido a que tenía antecedente de enfermedad renal conocida .Se realizó análisis de cuarenta eventos. De estos, cuatro (4) cumplieron la definición de nefrotoxicidad (10%).Los cuatro mostraron incremento de la creatinina con respecto a la basal de al menos el 25% y tres pacientes (3) lo hicieron también con criterios RIFLE pediátricos, basados en la disminución de la tasa de filtración glomerular. Un paciente incremento la creatinina en al menos el 25%, pero no disminuyo la tasa de filtración glomerular en al menos un 25%, por lo tanto no entro en ningún estadio de compromiso renal agudo por criterios RIFLE pediátricos. Ninguno cumplió criterio basado en la disminución sostenida del gasto urinario. De los tres pacientes que cumplieron criterio de nefrotoxicidad con RIFLE pediátricos, dos (2) estuvieron en la categoría de riesgo y uno con la categoría de lesión. Los cuatro pacientes, provenían de la unidad de cuidados intensivos. No hubo diferencia en sexo. La edad promedio fue de 9.5 años (entre 4 meses y 14 años).Ninguno tenía antecedentes médicos que comprometieran su función renal. El diagnóstico de ingreso más frecuente a UCI fue sepsis. Todos tenían múltiples factores de riesgo para desarrollar compromiso renal. Solo uno de los cuatro había recibido n-acetil cisteína como medida farmacológica nefroprotectora. Ninguno de los cuatro requirió terapia de reemplazo renal ni falleció durante su estancia en unidad de cuidados intensivos Conclusiones: la frecuencia de nefrotoxicidad por medio de contraste en niños de unidad de cuidados intensivos e intermedios pediátricos se encuentra dentro de lo reportado en la literatura en la población general (5-50%), a pesar de las múltiples comorbilidades que presentan estos pacientes. La evaluación de la severidad del compromiso renal con criterios RIFLE pediátricos, no reflejó diferencia en el pronóstico para requerimiento de terapia de reemplazo renal ni muerte en seguimiento a corto plazo. El estricto seguimiento hemodinámico que se les realiza a los pacientes pediátricos en unidades de cuidado crítico, hace que el estado de hidratación de estos sea adecuadamente regulado, medida que ha sido demostrada como la mejor nefroprotección en múltiples estudios. La aplicación de n-acetilcisteína como medida nefroprotectora, es aun ampliamente debatida, pero podría ser considerada en el contexto del paciente crítico, por su perfil de seguridad, facilidad de administración y bajo costo. Debido al relativo pequeño número de pacientes incluidos, consideramos nuestro resultado como un reporte preliminar y recalcamos la necesidad de estudios multicéntricos en unidades de cuidado intensivo e intermedio pediátrico, para valorar la frecuencia de nefrotoxicidad por medio de contraste y los factores de riesgo específicos para la población infantil.

FRECUENCIA DE NEFROTOXICIDAD Y SU SEVERIDAD EN
NIÑOS DE UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS E INTERMEDIOS
PEDIÁTRICOS, EXPUESTOS A MEDIO DE CONTRASTE
INTRAVENOSO, PARA REALIZACIÓN DE TOMOGRAFÍA
COMPUTARIZADA.
YENIFETH EMILCE BELLO CAICEDO
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA.
FACULTAD DE MEDICINA.
DEPARTAMENTO DE RADIOLOGÍA E IMÁGENES
DIAGNÓSTICAS.
BOGOTÁ, COLOMBIA
2013FRECUENCIA DE NEFROTOXICIDAD Y SU SEVERIDAD EN
NIÑOS DE UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS E INTERMEDIOS
PEDIÁTRICOS, EXPUESTOS A MEDIO DE CONTRASTE
INTRAVENOSO, PARA REALIZACIÓN DE TOMOGRAFÍA
COMPUTARIZADA.
YENIFETH EMILCE BELLO CAICEDO
Trabajo de grado presentado como requisito para optar al título de
Especialista en Radiología e Imágenes Diagnósticas.
Directora:
Dra. Luz Ángela Moreno G.
Médica Especialista en Radiología e Imágenes Diagnósticas.
Codirector:
Dr. Rubén Danilo Montoya.
Médico Especialista en Radiología e Imágenes Diagnósticas.
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA.
FACULTAD DE MEDICINA.
DEPARTAMENTO DE RADIOLOGÍA E IMÁGENES DIAGNÓSTICAS.
BOGOTÁ, COLOMBIA
2013A Dios,
Por todas sus Bendiciones.
A mis padres, Gladys e Israel
Por su inmenso amor.AGRACEDICIMENTOS
A la Fundación Hospital de la Misericordia, Bogotá, Colombia. A todas sus
directivas y personal médico por su colaboración y apoyo en el trabajo
investigativo.
A los doctores:
Dr. Iván Perdomo. Intensivista Pediatra. Fundación Hospital de la Misericordia.
Profesor Universidad Nacional de Colombia, por su asesoría temática.
Dr. Javier Godoy. Intensivista Pediatra. Fundación Hospital de la Misericordia.
Profesor Universidad Nacional de Colombia, por su asesoría temática.
Dr. Luis Carlos Maya. Intensivista Pediatra. Fundación Hospital de la
Misericordia. Profesor Universidad Nacional de Colombia, por su asesoría
temática.
Dr. Hernando Guillermo Gaitán Duarte. Vicedecano de Investigación Facultad
de Medicina Universidad Nacional de Colombia, por su asesoría metodológica.
M.Sc. Miguel Hernando Díaz Ortega. Por su asesoría epidemiológica.
Dr. Fabián Martínez. Médico Cirujano. Universidad Nacional de Colombia, por su
apoyo logístico.
Dr. Javier Pantoja. Médico Cirujano. Universidad Nacional de Colombia, por su
apoyo logístico.Resumen y Abstract IX
Resumen
Introducción: a pesar de que el número de estudios imaginológicos con medio de
contraste intravenoso en niños, ha aumentado vertiginosamente en los últimos años, se
han realizado pocos estudios prospectivos sobre nefrotoxicidad por medio de contraste
en niños y ninguno se ha adelantado en población altamente compleja y susceptible
como la residente en unidades de cuidados intensivos e intermedios pediátricos, quienes
frecuentemente necesitan este apoyo diagnóstico.
Objetivo: estimar la frecuencia y severidad de nefrotoxicidad en una población pediátrica
expuesta a medio de contraste intravenoso iodado no iónico de baja osmolalidad, para
realización de tomografía computarizada, en unidad de cuidados intensivos e Intermedios
de un hospital pediátrico de alto nivel de complejidad, en Bogotá D.C., Colombia, a partir
del desarrollo de los siguientes objetivos específicos: definir y aplicar el término, no
mundialmente estandarizado, de Nefrotoxicidad por Medio de Contraste, en la práctica
pediátrica diaria en Unidad de Cuidado Intensivo e Intermedio; identificar las
características sociodemográficas y clínicas de la población pediátrica expuesta a medio
de contraste intravenoso; describir el resultado clínico a corto plazo (requerimiento de
terapia de reemplazo renal aguda y mortalidad) de los pacientes quienes desarrollen
nefrotoxicidad.
Métodos: estudio descriptivo, prospectivo en unidad de cuidados intensivos e
intermedios de hospital pediátrico de alto nivel de complejidad, entre junio de 2011 y
septiembre de 2012. El medio de contraste utilizado fue iodado monómero no iónico de
baja osmolalidad: IOPRAMIDA 1-2 ml/Kg de peso. Pacientes con edades entre 30 días y
18 años, sin historia de enfermedad renal conocida, quienes cumplieron criterios de
elegibilidad, incluyendo la firma del consentimiento informado por padres o acudientes.
Se realizó recolección de datos demográficos, clínicos, farmacológicos, hemodinámicos,
creatinina y tasa de filtración glomerular estimada con Schwartz previa y posterior a la
aplicación del medio de contraste. Todos los pacientes se encontraban hidratados y
recibieron N-acetilcisteína quienes tuvieran TFG menor de 60 ml/min /1.73 m² o según
criterio del intensivista tratante. Se definió como nefrotoxicidad si después de la
aplicación del medio de contraste y hasta 72 horas posteriores se cumplía cualquier
estadio de los criterios RIFLE pediátricos. (Riesgo, Lesión o Falla) con Tasa de Filtración
Glomerular estimada o con el gasto Urinario o un aumento mayor del 25% de la
creatinina de base. A los pacientes quienes realizaron nefrotoxicidad se les realizó
seguimiento a corto plazo para describir el requerimiento de terapia de reemplazo renal y
mortalidad. El estudio fue aprobado previamente por el comité de ética del hospital.X
Resultados: en un periodo de 16 meses se realizaron 68 tomografías computarizadas
con aplicación de medio de contraste intravenoso en pacientes de las unidades de
cuidado intensivo e intermedio pediátricas. Veintisiete pacientes no pudieron ser
reclutados, debido a que la medición de la creatinina control se realizó fuera del tiempo
de seguimiento .Un paciente fue excluido debido a que tenía antecedente de enfermedad
renal conocida .Se realizó análisis de cuarenta eventos. De estos, cuatro (4) cumplieron
la definición de nefrotoxicidad (10%).Los cuatro mostraron incremento de la creatinina
con respecto a la basal de al menos el 25% y tres pacientes (3) lo hicieron también con
criterios RIFLE pediátricos, basados en la disminución de la tasa de filtración glomerular.
Un paciente incremento la creatinina en al menos el 25%, pero no disminuyo la tasa de
filtración glomerular en al menos un 25%, por lo tanto no entro en ningún estadio de
compromiso renal agudo por criterios RIFLE pediátricos. Ninguno cumplió criterio basado
en la disminución sostenida del gasto urinario. De los tres pacientes que cumplieron
criterio de nefrotoxicidad con RIFLE pediátricos, dos (2) estuvieron en la categoría de
riesgo y uno con la categoría de lesión. Los cuatro pacientes, provenían de la unidad de
cuidados intensivos. No hubo diferencia en sexo. La edad promedio fue de 9.5 años
(entre 4 meses y 14 años).Ninguno tenía antecedentes médicos que comprometieran su
función renal. El diagnóstico de ingreso más frecuente a UCI fue sepsis. Todos tenían
múltiples factores de riesgo para desarrollar compromiso renal. Solo uno de los cuatro
había recibido n-acetil cisteína como medida farmacológica nefroprotectora. Ninguno de
los cuatro requirió terapia de reemplazo renal ni falleció durante su estancia en unidad de
cuidados intensivos
Conclusiones: la frecuencia de nefrotoxicidad por medio de contraste en niños de
unidad de cuidados intensivos e intermedios pediátricos se encuentra dentro de lo
reportado en la literatura en la población general (5-50%), a pesar de las múltiples
comorbilidades que presentan estos pacientes. La evaluación de la severidad del
compromiso renal con criterios RIFLE pediátricos, no reflejó diferencia en el pronóstico
para requerimiento de terapia de reemplazo renal ni muerte en seguimiento a corto plazo.
El estricto seguimiento hemodinámico que se les realiza a los pacientes pediátricos en
unidades de cuidado crítico, hace que el estado de hidratación de estos sea
adecuadamente regulado, medida que ha sido demostrada como la mejor
nefroprotección en múltiples estudios. La aplicación de n-acetilcisteína como medida
nefroprotectora, es aun ampliamente debatida, pero podría ser considerada en el
contexto del paciente crítico, por su perfil de seguridad, facilidad de administración y bajo
costo. Debido al relativo pequeño número de pacientes incluidos, consideramos nuestro
resultado como un reporte preliminar y recalcamos la necesidad de estudios
multicéntricos en unidades de cuidado intensivo e intermedio pediátrico, para valorar la
frecuencia de nefrotoxicidad por medio de contraste y los factores de riesgo específicos
para la población infantil.
Palabras Clave: nefrotoxicidad, medio de contraste, niños, tomografía, cuidado intensivo,
creatinina, tasa de filtración glomerular, criterios RIFLE pediátricos.XI
Abstract
Introduction: Although the number of imaging studies with intravenous contrast medium
in children has increased dramatically in recent years, there have been few prospective
studies of nephrotoxicity by contrast medium in children and none these studies have
been advanced in highly complex and susceptible population as the patients in intensive
and intermediate pediatric care units, who often need this support diagnosis.
Objective: To estimate the frequency and severity of nephrotoxicity in a pediatric
population exposed to intravenous, iodinated ,nonionic of low osmolality contrast medium,
for doing computerized tomography in Intensive and Intermediate care unit of high level
of complexity of the pediatric hospital, in Bogotá DC , Colombia; it is based on the
development of the following specific objectives: to define and apply the term, not globally
standardized of Nephrotoxicity by contrast medium, in daily pediatric practice in intensive
and intermediate care unit; to identify sociodemographic and clinical characteristics’
pediatric population exposed to intravenous contrast medium; to describe the short-term
clinical outcome of patients (require to acute renal replacement therapy and mortality),
who developed nephrotoxicity.
Methods: The descriptive prospective study in intensive and intermediate care unit of
high level of complexity of the pediatric hospital, from June 2011 to September 2012. The
contrast medium used was iodinated monomer nonionic of low osmolality: IOPRAMIDA 1-
2 ml / kg. Patients with ages between 30 days to 18 years, who didn’t have history of
known renal disease, these patients met eligibility criteria, including signing the informed
consent of parents or tutors. It was collected demographic, clinical, pharmacologic,
hemodynamic, creatinine and estimated glomerular filtration rate with Schwartz before
and after application of contrast medium. All patients were hydrated and received N-
acetylcysteine, who had GFR below 60 ml / min / 1.73 m² or the discretion of the
attending intensivist. It was defined as nephrotoxicity if it after apply of the contrast
medium in patients and subsequent 72 hours to meet any stage of RIFLE pediatric
criteria. (Risk, Injury or Failure) with estimated glomerular filtration rate or urine output or
an increase greater than 25% of baseline creatinine. Patients, who was made
nephrotoxicity, they were followed in the short term to describe the requirement for renal
replacement therapy and mortality. The study was previously approved by the hospital
ethics committee.
Results: During a period of 16 months, there were 68 CT scans with application of
intravenous contrast in patients in intensive and intermediate pediatric care units. Twenty-
seven patients could not be enrolled because of the creatinine measurement control is
performed outside of time follow up. One patient was excluded because of he had aXII
history of known renal disease. Forty events were analyzed. Of these, four events (4) met
the definition of nephrotoxicity (10%). All four showed increased creatinine from baseline
of at least 25% and three patients (3) also did RIFLE pediatric criteria, based the
decrease in glomerular filtration rate. A patient increases at least 25% but not decreased
glomerular filtration rate of at least 25%, therefore, this patient did not go into any stage of
acute renal compromise RIFLE pediatric criteria. None met criteria based on the
sustained decrease urine output. Of the three patients, who met criteria for nephrotoxicity
with RIFLE pediatric, two (2) were in the risk category and one of them with category of
injury. The four patients were from the intensive care unit. There was no difference in sex.
The average age was 9.5 years (from 4 months to 14 years). Neither of patients had a
medical history that would compromised renal function. The most common reason for
admission to ICU was sepsis. All patients had multiple risk factors for developing renal
involvement. Only one of the four patients had received N-acetylcysteine as
nephroprotective pharmacological measure. None of the four required renal replacement
therapy or died during their stay in intensive care unit.
Conclusion: the frequency of nephrotoxicity by contrast medium-induced in children
intensive and intermediate pediatric care unit is met within that reported in the literature in
the general population (5-50%), despite the multiple comorbidities in these patients. The
assessment of the severity of renal involvement with RIFLE pediatric criteria did not
reflect differences in prognosis requirement for renal replacement therapy or death in
short time. The strict hemodynamic monitoring, which is undergo pediatric patients in
critical care units, it makes the hydration status of these patients, it is properly regulated,
as has been proven as the best nephroprotection in multiple studies. The application of N-
acetylcysteine as nephroprotective measure, is still widely debated, but could be
considered in the context of critical patients, for their safety profile, ease of administration
and low cost. Because of the relatively small number of patients included, we consider our
results as a preliminary report and we stress the need multicenter studies in intensive and
intermediate pediatric care units to assess the frequency of nephrotoxicity by contrast
medium and specific risk factors for child population.
Keywords: nephrotoxicity, contrast media, children, tomography, intensive care,
creatinine, glomerular filtration rate, RIFLE pediatrics criteria.XIII
Contenido
CONTENIDO
Pág.
Resumen…………………………………………………………………………………IX
Lista de Figuras…………………………………………………………………..…..XVI
Lista de Tablas……………………………………………...……………….....……XVII
Lista de Símbolos y Abreviaturas………………………………….…....………XVIII
Introducción………………………………………………………...……………………1
1. MARCO TEÓRICO…………………………………………………...……………….3
1.1 Medios de Contraste…………………………………..……………………..……3
1.1.1 Medios de Contraste Iodados…………………………………...…………..5
1.2 Reacciones Adversas al Medio de Contraste………………………….….……9
1.2.1 Reacciones Adversas Agudas………………………………………...……10
1.2.2 Reacciones Adversas Tardías……………………………………...………11
1.3 Nefrotoxicidad Inducida por Medio de Contraste………………………..……11
1.4 Reacciones a Medio de Contraste Iodado en Niños…………………..……..13
1.4.1 Nefrotoxicidad Inducida por Medios de Contraste en Niños……..……...13
1.4.2 Medida de la Función Renal en Niños……………………………..……….18
1.4.3 Lesión Renal Aguda en Niños………………………………..………….…..20
1.4.4 Definición y Estadios de Insuficiencia Renal Crónica…………………..…22
2. MATERIALES Y MÉTODOS……………………………………...……………..…24
2.1 Diseño de Estudio………………………………………………………….…….24XIV
2.2 Ubicación Espacio Temporal………………………..….…...………………….24
2.3 Población y Criterios de Elegibilidad……..………………………..…….……..24
2.3.1 Población blanco o de referencia (criterios de inclusión)………………....24
2.3.2 Población de estudio (criterios de exclusión)……………….…..………….25
2.4 Muestreo…………………………………………………………………………….25
2.5 Materiales…………….…………..…………………………..….…………………25
2.5.1 Medio de Contraste………………………………………………..…………..25
2.6 Definición de Términos…………………………………...……………….………26
2.6.1. Nefrotoxicidad Inducida por Medio de Contraste…………………..………26
2.6.2 Sepsis……………………..……………………………………………………26
2.6.3. Hipoxemia………………..…………………………………………………….26
2.6.4. Hipotensión…………...……………………………………………………..…26
2.6.5. Hipertensión…………………………...……………………………………….26
2.6.6. Bradicardia………………………………………………………..……………26
2.6.7. Taquicardia………………………………………………..…...………………26
2.6.8. Nefroprotección……………………………………..…………………………26
2.7. Recolección de Datos……………………………………..………………………27
2.8 Análisis……………………………………………………………...………………29
2.8.1 Especificación de Variables…………………………………………………. 29
2.9 Consideraciones Éticas………………………………………..………………….29
3. RESULTADOS……………………………………………………………………….32
4. DISCUSIÓN……………………………………………………...……………….…..41
5 .CONCLUSIONES………………………………………………………...………….43XV
Contenido
6. ANEXOS.
A. Anexo A : CONSENTIMIENTO INFORMADO………………………………….44
B. Anexo B: FORMULARIO INICIAL DE RECOLECCIÓN DE DATOS
PREVIO A LA APLICACIÓN DEL MEDIO DE CONTRASTE………….……..48
C. Anexo C. FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS POSTERIOR
A LA APLICACIÓN DEL MEDIO DE CONTRASTE…………………………..50
D. Anexo D. APROBACIÓN PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN POR
COMITÉ DE ÉTICA DE HOSPITAL…………………………………..………51
7. BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………..….………52X V I Frecuencia de Nefrotoxicidad y su Severidad en Niños …
Lista de figuras
Pág.
Figura 1: Clasificación de Los Medios de Contraste ……………………………4
Figura 2: Clasificación de Los Medios de Contraste Positivos…………………4
Figura 3: Clasificación de los Medios de Contraste Iodados Según su
Estructura Química……………………………………………………...5
Figura 4: Clasificación de los Medios de Contraste Iodados Según su
Solubilidad………………………………………………………………...6
Figura 5: Propiedades de los Medios de Contraste Iodados con
Importancia Clínica………………………………………………….……7
Figura 6: Índice de Osmolalidad de Medios de Contraste Iodados……………8
Figura 7: Reacciones Adversas a Medios de Contraste Iodados……..………10Contenido XVII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Clases de Medios de Contraste Iodados según osmolalidad.............9
Tabla 2: Factores de Riesgo Clásicos para el Desarrollo de
Nefrotoxicidad Inducida por Medio de Contraste ……………………12
Tabla 3: Posibles Factores de Riesgo para Nefrotoxicidad por
Medio de Contraste en Niños en UCI…………………………………15
Tabla 4: Criterios RIFLE adultos……………………………………………....…21
Tabla 5: Criterios RIFLE modificados para pediatría (pRIFLE). ……..……….22
Tabla 6: Estadios de la Insuficiencia Renal Crónica…………………….…….23
Tabla 7: Especificación de Variables……………………………………………30
Tabla 8: Características sociodemográficas y clínicas de los pacientes….....32
Tabla 9: Pacientes con criterio de nefrotoxicidad…………………………....…36
Tabla 10: Características demográficas y clínicas de pacientes
quienes desarrollaron nefrotoxicidad…………………………………37
Tabla 11: Características demográficas y clínicas de pacientes
quienes no desarrollaron nefrotoxicidad versus quienes
desarrollaron nefrotoxicidad …………………...………………..….…39X V I I I Frecuencia de Nefrotoxicidad y su Severidad en Niños …
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
ADQI The Acute Dialysis Quality Initiative.
BaSO4 Sulfato de Bario.
BUN Nitrógeno ureico.
Cm. Centímetros.
DS Desviación estándar.
FeNa Fracción excretada de sodio.
IDMS Dilución isotópica por espectrometría de masas.
IECA Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
Ig E Inmunoglobulina E.
IRC Insuficiencia renal crónica.
MC Medio de contraste.
mPas Mili Pascales
mmHg Milímetros de mercurio.
NAC N-acetil-cisteína.
NaCl Cloruro de Sodio.
NIH Instituto Nacional de Salud en Estados Unidos.
NKDEP The National Kidney Disease Education Program.
NMC Nefrotoxicidad inducida por medio de contraste.
pH Potencial de hidrógeno.
RM Resonancia magnética.
TC Tomografía computarizada.
TFG Tasa de filtración glomerular.
PaO2 Presión arterial de oxígeno.
PA Tensión arterial
UCI Unidad de Cuidados Intensivos.Introducción
Debido a que el número de imágenes contrastadas realizadas a población
pediátrica anualmente en todo el mundo se ha incrementado marcadamente
desde la década pasada (77% de 1999 a 2005 en Hospital pediátrico de la
Universidad de Michigan, Estados Unidos) es importante que la seguridad en la
aplicación de los medios de contraste intravenosos en niños sea establecida y no
simplemente presumida. (1) .Además, existen pocos estudios clínicos a gran
escala que valoren la frecuencia y severidad de reacciones adversas a medios de
contraste en niños (2). Por otra parte, los estudios realizados en población
pediátrica no son unánimes en la definición de nefrotoxicidad por medio de
contraste, razón por la cual, se desconoce su real frecuencia, lo que constituye
una falencia grave debido a que se ha encontrado que los pacientes adultos
quienes desarrollan nefrotoxicidad por medio de contraste (NMC) tienen peores
resultados clínicos, mayores tasas de complicación, mayor tiempo de
hospitalización y mayores tasas de mortalidad de aquellos pacientes que no
desarrollan nefrotoxicidad por medio de contraste (3,4).
En un estudio retrospectivo de más de 16.000 pacientes hospitalizados a quienes
se les aplicó medio de contraste, 183 pacientes desarrollaron NMC (definido
como un aumento del 25% en la creatinina sérica); el riesgo de muerte de estos
durante la hospitalización fue del 34% comparado con un 7% a quienes se les
aplico medio de contraste pero no desarrollaron NMC. Después del ajuste de las
comorbilidades, los pacientes con NMC tenían 5,5 veces incrementado el riesgo
de morir. (5).
A pesar de que la tomografía contrastada es frecuentemente utilizada en unidad
de cuidados intensivos e intermedios, no se ha realizado ningún estudio
prospectivo sobre nefrotoxicidad por medios de contraste intravenosos en
población pediátrica en dichas unidades, por lo que es imposible asegurar que la
frecuencia de esta reacción adversa haya sido documentada apropiadamente.
Los objetivo general de la investigación buscaba estimar la frecuencia y severidad
de nefrotoxicidad en una población pediátrica expuesta a medio de contraste
intravenoso iodado no iónico de baja osmolalidad, para realización de tomografía
computarizada, en unidad de cuidados intensivos e intermedios de un hospital
pediátrico de alto nivel de complejidad, en Bogotá D.C., Colombia, a partir del
desarrollo de los siguientes objetivos específicos: definir y aplicar el término, no
mundialmente estandarizado, de nefrotoxicidad por medio de contraste en la2 Frecuencia de Nefrotoxicidad y su Severidad en Niños …
práctica pediátrica diaria en unidad de cuidado intensivo e intermedios; identificar
las características sociodemográficas y clínicas de la población pediátrica
expuesta a medio de contraste intravenoso iodado no iónico de baja osmolalidad;
describir el resultado clínico a corto plazo (requerimiento de terapia de reemplazo
renal aguda y mortalidad) de los pacientes quienes desarrollaron nefrotoxicidad.1. MARCO TEÓRICO
1.1 Medios de Contraste
Los medios de contraste (MC) son sustancias que se utilizan para mejorar la
diferenciación entre los distintos tejidos en imágenes médicas, al alterar la
respuesta de algunos tejidos frente a la radiación electromagnética o de
ultrasonido (6). Los medios de contraste de los que se dispone son medios de
contraste radiográficos, de Resonancia Magnética (RM) y para Ultrasonido.
Los medios de contraste radiográficos se pueden dividir en positivos o negativos,
estos últimos atenúan los rayos X en menor medida que los tejidos adyacentes
(como el agua), mientras que los medios de contraste positivos atenúan los rayos
X más que los tejidos circundantes. (Figura 1) Entre los medios de contraste
radiográficos positivos están los MC iodados y el bario (7). (Figura 2.)4 Frecuencia de Nefrotoxicidad y su Severidad en Niños …
Fig.1 CLASIFICACIÓN DE LOS MEDIOS DE CONTRASTE.
RADIOGRÁFICOS
ECOGRÁFICOS PARAMAGNÉTICOS
POSITIVOS NEGATIVOS
Figura 1. Clasificación de Los Medios de Contraste.
Fig.2 CLASIFICACIÓN DE
LOS MEDIOS DE
CONTRASTE POSITIVOS.
POSITIVOS
IODADOS BaSO4
NO
IÓNICOS
IÓNICOS
Figura 2. Clasificación de Los Medios de Contraste Positivos.Marco Teórico 5
1.1.1 Medios de Contraste Iodados
Los MC iodados se usan principalmente para estudios como Tomografía
Computarizada (TC), angiografía, fluoroscopia o radiografía convencional, con el
fin de opacificar estructuras que normalmente no son radiodensas. Estos MC se
pueden administrar por vía intravascular, ya sea por vía venosa o arterial o se
pueden administrar directamente en cavidades, como el tracto gastrointestinal o
genitourinario. Se componen de un anillo bencénico al cual están unidos tres
átomos de iodo. Las formas monoméricas solo tienen un anillo bencénico,
mientras que las formas diméricas tienen dos. (7). (Figura3)
DIMEROS MONOMEROS
R R R
I I I I I I
R
R R R
R
I I I
Figura 3. Clasificación de los Medios de Contraste Iodados Según su
Estructura Química.
Los medios de contraste iodados pueden ser divididos en dos grupos basados en
la solubilidad en el agua: iónicos y no iónicos. (Figura 4)
El agua en el cuerpo está polarizada desigualmente con polos positivos alrededor
del hidrogeno [H(+)] y polos negativos alrededor del oxígeno [O(-)].
Los medios de contraste iónicos son solubles en el agua porque ellos se disocian
en iones negativos y positivos los cuales atraen los polos positivos y negativos de
las moléculas de agua.
Los medios de contraste no iónicos no se disocian, pero son solubles en el agua
por sus grupos polares OH que se comportan como polos eléctricos y son
atraídos por los polos eléctricos de las moléculas de agua. (6).6 Frecuencia de Nefrotoxicidad y su Severidad en Niños …
FIG 4.CLASIFICACIÓN DE LOS MEDIOS DE CONTRASTE
IODADOS SEGÚN SU SOLUBILIDAD EN EL AGUA.
H2O
 IÓNICOS: AB
A + B
H2O
 NO IÓNICOS: XY XY
Figura 4. Clasificación de los Medios de Contraste Iodados Según su
Solubilidad.
 Propiedades de los Medios de Contraste Iodados con Importancia
Clínica.
Algunas propiedades físicas y químicas de los medios de contraste iodados han
sido estudiadas como posibles factores implicados en la generación de
reacciones adversas. Las más importantes identificadas hasta el momento son la
osmolaridad y la osmolalidad. (Figura 5)Marco Teórico 7
FIG.5 PROPIEDADES FÍSICO QUÍMICAS DE LOS MEDIOS DE
CONTRASTE IODADOS CON IMPORTANCIA CLÍNICA.
 Concentración de Yodo (mgI/ml).
 Osmolaridad(osm/lt.)
 Osmolalidad ( osm/Kg H2= ) a 37°C
 Densidad ( g/ml) :depende de temperatura.
 Viscocidad( mPas): depende de temperatura.
 Valor del PH
Figura 5. Propiedades de los Medios de Contraste Iodados con Importancia
Clínica.
La osmolaridad es la medida para expresar la concentración total (medida en
osmoles/litro) de sustancias. El prefijo "osmo-" indica la posible variación de la
presión osmótica en las células, que se producirá al introducir la disolución en el
organismo. La osmolaridad normal de los fluidos corporales es de 300
miliosmoles por litro de solución (0,3 osmoles).
La osmolalidad: es la medida para expresar la concentración total (medida en
osmoles/Kg ) de sustancias.
El índice de la osmolalidad de un medio de contraste iodado se obtiene al dividir
el número de átomos de iodo en solución entre el número de partículas en
solución (6) así:
Número de átomos de iodo
Índice de Osmolalidad=
Número de partículas en solución.
Los agentes de alta osmolalidad tienen más partículas por átomo de iodo y por lo
tanto tienen menor índice.8 Frecuencia de Nefrotoxicidad y su Severidad en Niños …
 Los medios de contraste monómeros iónicos tienen un índice de 1.5 (3
átomos de iodo/2 partículas en solución, porque al ionizarse son dos
partículas osmóticamente activas en solución.)
 Los monómeros no iónicos tienen un índice de 3 (3 átomos de iodo/1
partícula en solución)
 Los dímeros iónicos tienen un índice de 3 (6 átomos de iodo/2 partículas
en solución).
 Los dímeros no iónicos tienen un índice de 6 (6 átomos de iodo/1 partícula
en solución)
IODO/MOLECULA INDICE
NO 6/1 6
Dímeros
I
O
N
I
C 3/1
Monómeros.
O
S 3
I Dímeros. 6/2
O
N
I
C
O Monómeros. 3/2 1.5
S
Figura 6. Índice de Osmolalidad de Medios de Contraste Iodados.
Usando las anteriores características se obtienen cuatro diferentes clases de
medios de contraste iodados:Marco Teórico 9
Tabla 1. Clases de Medios de Contraste Iodados según osmolalidad.
Tabla 1. CLASES DE MEDIOS DE CONTRASTE IODADOS SEGÚN
OSMOLALIDAD.
Monómeros MC* hiper-osmolales; diatriazoato, iotalamato, metrizoato,
iónicos ioxitalamato
1500-1800
mOsm/kg.
Monómeros no MC hipo-osmolales; Iohexol, Iomeron, Iopamidol,
iónicos Iopromida, ioversol, ioxilan, xenetix
600-850 mOsm/kg.
Dímeros Iónicos MC hipo-osmolal iónico; ioxaglato
600-850 mOsm/kg.
Dímeros no MC iso-osmolales; iodixanol, iotrolan
iónicos
290-300 mOsm/kg.
*MC: medio de contraste
La osmolalidad de los MC hiper-osmolales está entre 1500 y 2000 mOsm/kg, la
de los hipo-osmolales entre 600 y 850 mOsm/kg, y la de los iso-osmolales es
cercana a 300 mOsm/kg. (7).
1.2 Reacciones Adversas a Medios De Contraste
Las reacciones adversas a los medios de contraste se clasifican como reacciones
leves, moderadas, severas u órgano-especificas (8). También se pueden
clasificar en agudas o tardías (9). La nefrotoxicidad inducida por MC es una de las
reacciones adversas órgano-especificas, al igual que la actividad eléctrica sin
pulso, el edema pulmonar y las convulsiones. (7). (Figura7)10 Frecuencia de Nefrotoxicidad y su Severidad en Niños …
Fig. 7 .REACCIONES ADVERSAS A MEDIOS DE
CONTRASTE IODADOS
Leves
Agudas
Moderadas
Generales
Severas
RMC
Tardías
Nefrotoxicidad.
Órgano Cardiovasculares.
Específicas Pulmonares.
Neurotoxicidad
Figura 7. Reacciones Adversas a Medios de Contraste Iodados
1.2.1. Reacciones Adversas Agudas
 Reacciones Adversas Agudas Leves.
Sus signos y síntomas autolimitados, sin evidencia de progresión. Entre ellas se
encuentran: nausea, vomito, tos, sensación de calor, cefalea, mareo, alteración
del gusto, prurito, palidez, enrojecimiento, escalofrió, sudoración, rash, habones,
congestión nasal, inflamación conjuntival, inflamación de rostro y ansiedad. (7,8)
Estas reacciones requieren observación para confirmar su resolución o no
progresión. Usualmente no requieren tratamiento. La revaloración del paciente es
útil. (7,8)
 Reacciones Adversas Agudas Moderadas.
Los signos y síntomas son más pronunciados. Hay signos o síntomas
clínicamente evidentes de grado moderado, focales o sistémicos. Son:
taquicardia/bradicardia, hipertensión, eritema generalizado o difuso, disnea,Marco Teórico 11
broncoespasmo, edema laríngeo, hipotensión leve. Requieren tratamiento rápido
y observación cercana y cuidadosa por la posible progresión a un evento
potencialmente fatal (7,8).
 Reacciones Adversas Agudas Severas
Son signos y síntomas que frecuentemente amenazan la vida del paciente.
Edema laríngeo progresivo, ausencia de respuesta, paro cardio-respiratorio,
convulsiones, hipotensión marcada o arritmias clínicamente manifiestas.
Requieren reconocimiento rápido y tratamiento agresivo. El tratamiento
frecuentemente requiere hospitalización (7,8).
1.2.2 Reacciones Adversas Tardías
Aparecen entre una hora y una semana después de la administración del medio
de contraste. La mayoría de las reacciones tardías son de tipo cutáneo. La
manifestación más común es erupción maculopapular, que se ve en más del 50%
de los individuos afectados, otras manifestaciones cutáneas son el angioedema,
urticaria y eritema. (7,8).
1.3 Nefrotoxicidad Inducida por Medio de Contraste. (NMC)
Se define como el cambio repentino en la función renal posterior a la
administración de medios de contraste, sin que haya alguna otra condición que
explique ese cambio. (10)
La definición más utilizada es el incremento de la creatinina basal, que puede ser
un porcentaje (20% a 50%), o un valor absoluto (0.5 a 1.0 mg/dl). Aunque se han
propuesto otros marcadores bioquímicos como indicadores de nefrotoxicidad
inducida por medio de contraste, como disminución en la tasa de filtración
glomerular (TFG) o depuración de creatinina, la creatinina sérica es el criterio más
ampliamente usado (7) aunque insuficiente para muchos (4).
La nefrotoxicidad por medio de contraste es la tercera causa más común de
compromiso renal agudo, respondiendo por el 11 al 14% de los casos. (4, 11,12)
Los pacientes quienes desarrollan nefrotoxicidad por medio de contraste (NMC)
tienen peores resultados clínicos, mayores tasas de complicación, mayor tiempo
de hospitalización y mayores tasas de mortalidad de aquellos pacientes que no
desarrollan nefrotoxicidad por medio de contraste. (3,4). Entre los pacientes
quienes requieren diálisis la sobrevida media a dos años es del 19% y aún los
pacientes quienes no requieren diálisis se incrementan dramáticamente las tasas
de mortalidad en un año. (4). En un estudio retrospectivo de más de 16.000
pacientes hospitalizados a quienes se les aplico medio de contraste ,183
pacientes desarrollaron NMC (definido como un aumento del 25% en la creatinina12 Frecuencia de Nefrotoxicidad y su Severidad en Niños …
sérica); El riesgo de muerte de estos durante la hospitalización fue del 34%
comparado con un 7% a quienes se les aplico medio de contraste pero no
desarrollaron NMC. Después del ajuste de las comorbilidades, pacientes con
NMC tenían 5,5 veces incrementado el riesgo de morir. (5).
NMC, definido como un aumento de la creatinina sérica en un 25%, ocurrió en el
37% de 439 pacientes con daño renal de base (creatinina sérica >1.8 mg/dl),
después de intervención coronaria percutánea. En este grupo la mortalidad
hospitalaria fue del 14.9% comparado con 4.9% en pacientes quienes no
desarrollaron NMC. La mortalidad a un año fue del 37.7% y 19.4 %
respectivamente. (13).
Existen numerosos estudios que han identificado diversos factores de riesgo para
el desarrollo de nefrotoxicidad por medio de contraste en adultos. Clásicamente
se han dividido en modificables y no modificables (3). Los más importantes
identificados está el momento son la enfermedad renal previa, la diabetes en
conjunción con enfermedad renal y la edad mayor de 70 años. (4). (Tabla 2).
Tabla 2. Factores de Riesgo Clásicos para el Desarrollo de Nefrotoxicidad
Inducida por Medio de Contraste (NMC).
Factores de Riesgo Clásicos para el Desarrollo de Nefrotoxicidad Inducida
por Medio de Contraste (NMC*)
Modificables No Modificables
Hipovolemia. Enfermedad Renal Crónica
Hipotensión Diabetes Mellitus con enfermedad renal
crónica
Alta Dosis de Medio de Contraste Edad Mayor (70 años)
Medicamentos Nefrotóxicos Falla Cardiaca Congestiva III-IV con
reducida fracción de eyección del
ventrículo izquierdo.
Sepsis Trasplante de Órgano.
Medios de contraste iónicos e
hiperosmolales.
*NMC: nefrotoxicidad por medio de contrasteMarco Teórico 13
1.4 Reacciones a Medios de Contraste Iodados en Niños
En radiología pediátrica, la aplicación intravenosa de los medios de contraste
iodados no iónicos se utiliza exclusivamente cuando están clínicamente
indicados. (14). Aunque algunos de estos agentes de contraste no iónicos han
sido utilizados durante casi dos décadas, pocos estudios prospectivos y
retrospectivos han sido realizados para evaluar la incidencia y severidad de
reacciones adversas asociadas a la administración intravenosa de estos agentes
en niños. (1)
La osmolalidad, propiedad física de los medios de contraste, es de particular
importancia en neonatos y pre-escolares. Estos pacientes son especialmente
susceptibles a los cambios de fluidos y tienen menor tolerancia a cargas
osmóticas intravasculares comparados con adultos. La administración
intravenosa de medios de contraste hiperosmolales puede teóricamente resultar
en un desplazamiento de fluidos desde el espacio
intracelular al extracelular que conlleva un aumento del espacio intravascular
con la consecuente expansión de volumen. Si el cambio es importante, se pueden
producir falla cardiaca y /o edema pulmonar. En niños con disfunción cardiaca
pre-existente se debería considerar la posibilidad de utilizar agentes contrastados
intravasculares iso-osmolales. (10)
Los medios de contraste de baja osmolalidad son recomendados para niños que
estén sedados, tengan poca capacidad de reacción, menores de un año, con
historia de asma o alergias, con enfermedades renales o cardiacas, aquellos
quienes están críticamente enfermos o necesiten una rápida inyección de medio
de contraste. (8).
Los niños tienden a tener reacciones anafilactoides o reacciones anafilactoides no
alérgicas, que se deben a liberación de mediadores inmunes de mastocitos y
basófilos, no asociadas a inmunoglobulina E (IgE) y sin exposición previa al
alérgeno, más que problemas cardiovasculares. Las reacciones fatales a medios
de contraste en niños son extremadamente raras y pueden ser debidas a
comorbilidades en algunos casos (10).Sin embargo y debido a que los niños
tienen limitación en la capacidad de verbalizar síntomas o malestar, la
observación y la monitorización juiciosa son mandatorias. (8)
1.4.1 Nefrotoxicidad Inducida por Medios de Contraste en Niños
La incidencia de nefrotoxicidad inducida por medios de contraste en niños es
desconocida (15), en parte porque no existen definiciones y términos
mundialmente estandarizados que puedan ser utilizados. Buyan et al. (16) reportó
una incidencia del 15% de nefrotoxicidad inducida por medio de contraste (NMC)
durante estudios de urografía intravenosa en niños. Niboshi et al (17) reportó que
la posibilidad de nefrotoxicidad inducida por medios de contraste es mayor entre
población pediátrica con compromiso de la función renal o deshidratación en
estudios angiográficos. Ghloamhossein Ajami y col. (18) refiere que aunque14 Frecuencia de Nefrotoxicidad y su Severidad en Niños …
clínicamente silente la nefrotoxicidad por medios de contraste en niños no es rara
y reportó una incidencia después de la utilización de medio de contraste no iónico
para angiografía cardiaca en 80 niños de 11.25% para iopramida y 7.5% para
iohexol, utilizando criterios RIFLE para compromiso renal agudo.
Se ha sugerido que los nuevos medios de contraste no iónicos son menos
nefrotóxicos, lo que podría suponer que la frecuencia de nefrotoxicidad
relacionada con su uso ha descendido en la última década, lo cual puede estar
contrarrestado por el sorprendente incremento en el número de estudios que se
realizan y las importantes dosis de medios de contraste usadas durante
cateterismos diagnósticos y terapéuticos (15,18).
La fisiopatología de la nefrotoxicidad inducida por medios de contraste no se
encuentra claramente dilucidada aún (10,18) pero las siguientes explicaciones
son sugeridas: primero, un imbalance existente entre los efectos vasodilatadores
del óxido nítrico y las prostaglandinas y la severa vasoconstricción mediada por
adenosina, endotelinas y radicales libres liberados por la administración del medio
de contraste. Segundo, cambios hemodinámicos que conllevan a redistribución
del flujo sanguíneo al riñón, con isquemia de la porción externa de la médula y
tercero, efectos tóxicos directos sobre las células tubulares renales. (10, 15,18)
La mayoría de los casos se presentan como lesión renal aguda no oligúrica,
aunque la insuficiencia renal oligúrica puede ocurrir. El aumento máximo de
creatinina por lo general ocurre tres a cinco días después de la administración del
medio de contraste. (15)
Análisis de orina con frecuencia revela cilindros granulares, células tubulares
epiteliales y mínima proteinuria, pero puede ser completamente insignificante en
algunos casos. Por lo general la fracción excretada de sodio (FeNa) es muy baja.
(15).
 Factores de Riesgo para Nefrotoxicidad Inducida por Medios de
Contraste en Niños.
Hasta el momento no existen publicaciones que definan factores de riesgo para
nefrotoxicidad por medio de contraste en niños y por lo tanto se creen son
similares a los de los adultos. (10).
Debido a la anterior falencia e identificando la nefrotoxicidad inducida por medio
contraste como un compromiso renal agudo, resulta útil identificar factores de
riesgo para compromiso renal aguda en niños hospitalizados en unidad de
cuidados intensivo. En un estudio prospectivo, con una población de 985 niños
admitidos a la unidad de cuidados intensivos y una incidencia de compromiso
renal agudo de 4.5% (44 casos), los factores de riesgo significativos para
presentación de lesión renal aguda, fueron trombocitopenia (odds ratio, 6.3; 95%
intervalo de confianza, 2.5, 16.2),edad mayor de 12 años (odds ratio, 4.9; 95%
Intervalo de confianza, 1.9, 13), hipoxemia (odds ratio, 3.2; 95% intervalo deMarco Teórico 15
confianza 1.3, 8.0), hipotensión (odds ratio, 3.0; 95% intervalo de confianza 1.2,
7.5) y la coagulopatía (odds ratio, 2.7; 95% intervalo de confianza, 1.3, 5.6) (25).
Un estudio prospectivo, desarrollado en cuatro unidades de cuidado intensivo
pediátrico, durante cinco meses, con una población de 637 pacientes y una
incidencia de compromiso renal agudo del 2.5% (16 episodios en 14 pacientes)
identificaron como los factores principales de riesgo de lesión renal aguda, la
hipovolemia (44%) y la hipotensión (37%).(19)
Al cruzar los anteriores factores de riesgo para compromiso renal agudo en niños
hospitalizados en unidad de cuidados intensivos, con los factores de riesgo para
nefrotoxicidad aguda por medio contraste ya estudiados en adultos, se pueden
identificar algunos posibles factores de riesgo, modificables y no modificables
para desarrollo de nefrotoxicidad por medio contraste en niños en unidad de
cuidados intensivos e intermedios, los cuales deben ser validados en estudios
prospectivos. (Tabla 3).
Tabla 3. Posibles Factores de Riesgo para Nefrotoxicidad por Medio de
Contraste en Niños en Unidad de Cuidados Intensivos.
Posibles Factores de Riesgo para Nefrotoxicidad por Medio de Contraste
en Niños en Unidad de Cuidados Intensivos.
MODIFICABLES NO MODIFICABLES
Hipovolemia. Enfermedad Renal Crónica
Hipotensión Diabetes Mellitus con enfermedad renal
crónica
Hipoxemia. Falla cardiaca congénita no corregida.
Sepsis. Enfermedad oncológica.
Medicamentos Nefrotóxicos
Coagulopatía
Alta Dosis de Medio de
Contraste
En cuanto a medicamentos potencialmente nefrotóxicos en niños definidos en la
literatura, en niños encontramos los antiinflamatorios no esteroideos,
aminoglucósidos, antineoplásicos, inhibidores de la enzima convertidora de16 Frecuencia de Nefrotoxicidad y su Severidad en Niños …
angiotensina, (IECA), vancomicina, furosemida, anfotericina B, metotrexate y
aciclovir, entre otros, la mayoría con efecto dosis dependiente.(15)
 Prevención de Nefrotoxicidad Inducida por Medios de Contraste en
Niños.
No se encuentran establecidas guías basadas en la evidencia, para la prevención
de nefrotoxicidad inducida por medio de contraste en niños con función renal
comprometida. Como no existen medidas específicas para la prevención en
población pediátrica, las estrategias descritas en adultos podrían ser
consideradas cuando se usen medios de contraste intravenosos en niños con
función renal comprometida (4,10).
La actividad más frecuentemente realizada con el fin de evitar la nefrotoxicidad
inducida por medio de contraste es la hidratación. Al expandir el volumen
intravascular, el flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular aumentan
lo cual se asocia a menor probabilidad de daño renal (7).
Se ha demostrado que la incidencia de nefrotoxicidad inducida por medio de
contraste en pacientes con insuficiencia renal crónica es menor entre los
pacientes que recibieron hidratación con solución salina al 0.45% (Incidencia de
11%) que en los pacientes que recibieron furosemida (Incidencia de 40%) o
manitol (Incidencia de 28%, todos los valores de P < 0.05) con el fin de forzar la
diuresis. (Nivel de evidencia 1+). En otro estudio (Nivel de evidencia 1+), la
hidratación por vía intravenosa con solución salina isotónica (0.9%), mostró
beneficio comparado con solución salina hipotónica (0.45%) más glucosa al 5%
en la misma tasa de infusión, cuando se analizó la incidencia de nefrotoxicidad
inducida por medios de contraste. La incidencia en el grupo de solución salina
isotónica fue de 0.7%, IC 95%: 0.1%-1.4%, mientras que la incidencia en el
grupo de solución salina al medio fue de 2.0%, IC 95%: 1.0% - 3.1%. Este estudio
incluía pacientes con y sin compromiso de la función renal. Un estudio ( Nivel de
evidencia 1+) que comparó la incidencia de nefrotoxicidad inducida por MC bajo
distintos esquemas de hidratación, entre ellos hidratación oral mediante ingesta
“ad libitum” de líquidos más un complemento de cloruro de sodio a una dosis de 1
gr/10Kg/día por vía oral (Incidencia de 6.6% CI 95% 2.2-14.7) con hidratación
intravenosa con solución salina normal a una tasa de 15 mg/kg durante seis horas
antes del procedimiento (Incidencia de 5.2% CI 95% 1.4-12.8), no demostró
inferioridad del esquema por vía oral.(7)
El paciente puede ser hidratado por vía oral con ingesta oral de agua a libre
demanda junto a un aporte de 1g por 10kg de peso por día de NaCl o por vía
intravenosa con solución salina isotónica (0.9%) a una tasa de infusión de 15
mg/kg durante 6 horas antes del procedimiento. (7)Marco Teórico 17
Otro esquema utilizado es solución salina isotónica a dosis de 1 ml/Kg/hora por
12 horas antes del procedimiento y 12 horas continuas pos procedimiento.
También se ha considerado el esquema abreviado de solución salina isotónica 1-
2 ml/Kg/h 3 a 6 horas antes del procedimiento y 6 horas después del
procedimiento. (4).
En general se considera que todos los pacientes que va a ser llevados a
procedimientos que requieran el uso de medios de contraste, deben recibir
esquema de hidratación. (7).Recomendación (A).
Como medidas farmacológicas de nefroprotección, la sustancia más ampliamente
estudiada ha sido la N-acetil-cisteína ( NAC).Se considera que la N-acetilcisteína
tiene propiedades antioxidantes y vasodilatadoras, sin embargo, el mecanismo
específico por el cual reduce el riesgo de desarrollar NMC no está claramente
establecido. Este medicamento usualmente es administrado por vía oral, a pesar
de que tiene un marcado metabolismo de primer paso en el hígado. Cuando se
administra por vía oral, su biodisponibilidad está entre 3 y 20%. Además, la N-
acetil-cisteína se une fuertemente a las proteínas plasmáticas y de los tejidos, lo
cual, junto a una vida media que oscila entre 6 y 40 minutos, hace que sea muy
difícil detectarla en sangre posterior a su administración, aún al ser administrada
por vía intravenosa (7).
Después de nueve años de uso, los beneficios de la N-acetil-cisteína para la
prevención de nefrotoxicidad inducida por medio contraste son aún debatidos.
Siete meta-análisis concluyen que NAC es benéfica, pero cuatro reportan que los
datos no son conclusivos. (12). La mayor limitante de los resultados de los meta-
análisis lo constituye la heterogeneidad en los estudios (variación en las
características de la población, co-intervenciones, criterios de elegibilidad,
resultados primarios).Debido a lo anterior es difícil formular recomendaciones
basadas en la evidencia en el momento. Sin embargo y debido a que la NAC es
segura y no costosa, su uso puede ser considerado en pacientes con alto riesgo
de desarrollo de nefrotoxicidad por medio de contraste, en particular pacientes
2
con Tasa de Filtración Glomerular (TFG) menor de 30 ml/min/1.73 m y en
general en pacientes con Tasa de Filtración Glomerular (TFG) menor de 60
2
ml/min/1.73 m (4).
El esquema de administración más frecuente de la N-acetilcisteína es 600 mg dos
veces al día por tres días, el día antes, el día de la realización del examen y el
día posterior a este. (4,10,).Una alternativa es la aplicación intravenosa de 150
mg/Kg en 200 ml de dextrosa al 5 % en agua destilada 30 minutos antes del
procedimiento, seguido por 50 mg/Kg en 500 ml de dextrosa al 5% en agua
destilada cuatro horas después.(10) o 150 mg/Kg en 500 ml de solución salina
normal treinta minutos antes de la aplicación del medio de contraste, seguido por
50 ml/Kg en 500 ml de solución salina por cuatro horas.(4)
En cuanto a otras medidas farmacológicas, múltiples medicamentos se han
sugerido como opciones para evitar la nefrotoxicidad Inducida por medio de18 Frecuencia de Nefrotoxicidad y su Severidad en Niños …
contraste, sin embargo, muchos de ellos no han demostrado un beneficio claro.
(7, 10,12).
La teofilina ha sido objeto de ocho estudios controlados aleatorizados y uno no
aleatorizado. Siete concluyeron que la teofilina tenía un efecto protector y dos no
encontraron efecto benéfico. No es posible sacar conclusiones firmes de los
resultados obtenidos con este medicamento, principalmente porque los estudios
se realizaron en pequeños grupos de pacientes y porque los criterios de inclusión
de los estudios variaron ampliamente.(20)
Bajo el concepto de que el incremento en el pH inducido por el bicarbonato puede
reducir la formación de radicales libres de oxígeno, Merten et al enrolaron 119
pacientes, con creatinina promedio de 1,8 mg/dl, programados para
procedimientos radiológicos con iopamidol como medio de contraste, en dos
grupos para recibir 154 meq/l de bicarbonato vs. solución salina al 0.9% a 3 ml/kg
una hora antes de la aplicación del medio y 1 ml/kg/hr por seis horas pos
aplicación del mismo. Se evidenció un incremento de la creatinina sérica por
encima de 25% en 1,7% de los casos del grupo de bicarbonato frente a 13,6%
(OR 0.88, 95% CI 0.79–0.97) en el grupo de solución salina normal (p = 0.02) la
media de creatinina fue de 1.71 y 1.89 mg/dL, y el promedio del volumen del
medio de contraste fue de 134 y 130 ml respectivamente. Concluyeron que la
hidratación con bicarbonato de sodio antes de la exposición al medio, es más
efectiva que la hidratación simple con solución salina normal para la profilaxis de
la nefrotoxicidad por medios de contraste. Sin embargo, algunos aspectos del
diseño metodológico del estudio y su finalización precoz, no permiten obtener
recomendaciones al respecto. (21)
1.4.2 Medida de la Función Renal en Niños
La concentración de creatinina sérica refleja el balance entre la producción y la
excreción de creatinina. La creatinina es un producto final del metabolismo del
músculo esquelético y su tasa de producción es proporcional a la masa muscular.
A su vez la masa muscular depende de varios factores incluyendo edad, género y
actividad física. Concentraciones séricas normales de creatinina son bastante
inconstantes en pacientes pediátricos, aún en la presencia de una función renal
preservada. Es importante reconocer que las concentraciones de creatinina
normales en adultos no pueden ser aplicadas a la población pediátrica.
Concentraciones séricas de creatinina normal en población pediátrica se
incrementan con la edad, con el límite superior de normalidad, siempre menor
que los valores en adultos (10).
Existen numerosos problemas cuando se usa la concentración de creatinina
sérica como único marcador de la función renal. Primero, un valor de creatinina
sérica normal no significa que la función renal este preservada. Por ejemplo, un
incremento de la creatinina de 0.4 mg/dl a 0.8 mg/dl en un paciente de diez años,
podría ser clínicamente significativa y sugerir algún grado de injuria renal, aunque
ambas medidas puedan están en los límites aceptados para la edad del paciente.Marco Teórico 19
La concentración de creatinina sérica puede no ser anormal hasta que la filtración
glomerular ha disminuido sustancialmente. Segundo, se puede demorar varios
días desde la instauración de una falla renal aguda hasta el incremento del valor
de creatinina sérica.
Por otra parte la medida de la concentración del nitrógeno ureico (BUN) es un
pobre indicador de la función renal. El BUN depende de numerosas variables
aparte de la función renal, incluyendo la ingesta diaria de proteína en la dieta,
función hepática y estado de hidratación.
Una manera más aceptada de expresar la función renal en niños es estimar la
tasa de filtración glomerular (TFG). (10,22).Es importante anotar que las dos
fórmulas usadas para calcular la TFG en niños, son diferentes a las usadas en
adultos. TFG en niños requiere el conocimiento de la concentración sérica de
creatinina y la altura corporal. Además debe conocerse el método de medición de
creatinina en suero. (10).
 Calculo de la Tasa de Filtración Glomerular (TFG) en Niños.
No existe una manera perfecta de estimar la TFG en niños. The National Kidney
Disease Education Program (NKDEP), una iniciativa del Instituto Nacional de
Salud en Estados Unidos, (NIH) ha publicado la siguiente información con
respecto a la estimación de TFG en los niños. (23).
Actualmente la mejor ecuación para la estimación de TFG con base en la
creatinina sérica en niños es la Ecuación de Schwartz. (4,10).
Existen muchos métodos de laboratorio para medir la concentración de creatinina
sérica. Diferentes métodos, revelan diferentes resultados. En este momento no se
recomienda estimar la TFG en niños cuando se usa el método de picrato alcalino
(“Jaffe”) que tiene una calibración identificable por dilución isotópica por
espectrometría de masas (IDMS).
ECUACIÓN # 1: Ecuación Original de Schwartz (para el uso con los métodos
rutinarios que no han sido recalibrados para ser identificados con IDMS.
2
TFG (ml/min/1.73 m )= (K x talla)/concentración de creatinina sérica.
 K = constante.
 K= 0.33 en infantes prematuros.
 K=0.45 en infantes a término hasta 1 año de edad.
 K=0.55 en niños hasta los 13 años de edad.20 Frecuencia de Nefrotoxicidad y su Severidad en Niños …
 K=0.70 en hombres adolescentes (no en mujeres porque se presume el
incremento en masa muscular de los varones, por lo tanto la constante
permanece en 0.55 para mujeres).
 Talla en centímetros (cm).
 Creatinina sérica en mg/dl.
ECUACIÓN # 2: cálculo de Schwartz de TFG para niños con IDMS (para uso
con métodos de creatinina enzimáticos que han sido calibrados con IDMS)
TFG: (ml/min/1.73 m2)= (0.41 x talla)/ creatinina sérica.
 Talla en cm.
 Creatinina sérica en mg/dl.
1.4.3 Lesión Renal Aguda en Niños. Criterios Rifle en Pediatría
Debido a que el compromiso por medio de contraste a nivel renal es básicamente
agudo, se ha considerado útil la utilización de los nuevos criterios para lesión
renal aguda propuestos por el grupo The Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI)
en adultos en el año 2004 (Tabla 4) y adaptados para la utilización en población
pediátrica en el 2007.(Tabla 5),(27,34).Desde su publicación los criterios RIFLE
se han convertido en la definición más usada para compromiso renal agudo en
cuidado crítico y en literatura nefrológica.(24,25) El acrónimo RIFLE significa:
Riesgo.
Injuria o lesión.
Falla.
(Loss) Pérdida temporal.
Estado Final de enfermedad Renal.
En las primeras tres categorías, los criterios fueron desarrollados con el fin de
estandarizar la definición de lesión renal aguda, estratificando los pacientes sobre
la base de cambios en la creatinina sérica y/o la producción de orina. La pérdida
temporal y la enfermedad renal terminal permanente, definen dos categorías
clínicas de resultados basados en la necesidad de terapia de reemplazo renal,
después de la ofensa inicial. (26).Marco Teórico 21
Tabla 4. Criterios RIFLE adultos.
Criterio TFG Criterio de Gasto
Urinario
Riesgo Incremento de la Gasto Urinario < Alta Sensibilidad.
creatinina por 1.5 0.5 ml/kg/h por 6
o horas.
Disminución de
TFG* >25%.
Lesión Incremento de la Gasto Urinario <
creatinina por 2 o 0.5 ml/kg/h por 12
Disminución de horas.
TFG >50%.
Falla Incremento de la Gasto Urinario < Alta Especificidad.
creatinina por 3 o 0.3 ml/kg/h por 24
Disminución de horas o anuria por
TFG >75%. 12 horas.
Pérdida Falla renal
persistente, por
más de 4
semanas.
Enfermedad renal Falla renal
Estadio Final persistente por
más de 3 meses.
*TFG: tasa de filtración glomerular
Desde su creación, la clasificación RIFLE ha sido bien acogida y aceptada en la
literatura, con más de ochenta citaciones, así como numerosas investigaciones
han demostrado su validez y capacidad predictiva en morbilidad y mortalidad
hospitalaria y en Unidad de Cuidados Intensivos Adultos.
La evaluación inicial de los criterios RIFLE en pediatría fue realizada por Akcan-
Arikan et al. (26, 27,28), quien realizó una versión modificada de los criterios22 Frecuencia de Nefrotoxicidad y su Severidad en Niños …
utilizando la disminución de la Tasa de Filtración Glomerular (TFG) y la
producción urinaria basada en el peso corporal (26,27) (Tabla 5).Esta
aproximación se ha correlacionado bien con morbilidad y mortalidad en unidad de
cuidados intensivos en niños, siendo bien aceptada. (24,26).Hasta el momento,
estos criterios nunca han sido utilizados para la valoración de lesión renal aguda
por medios de contraste en niños en unidad de cuidados intensivos.
Tabla 5. Criterios RIFLE modificados para pediatría (pRIFLE). (24, 26,27)
Tasa de Filtración Gasto Urinario
Glomerular.
Riesgo Si TFG* disminuye más <0.5 ml/kg/h por 8 horas
de 25%
Lesión Si TFG disminuye más de <0.5 ml/kg/h por 16 horas
50%
Falla Si TFG disminuye más <0.3 ml/kg/h por 24 horas
del 75% o TFG <35 o anuria por 12 horas.
ml/min/1.73 m2.
Pérdida Falla renal persistente por
más de 4 semanas.
Enfermedad Renal Falla renal persistente por
estadio final más de 3 meses.
*TFG: tasa de filtración glomerular
1.4.4 .Definición y Estadios de Insuficiencia Renal Crónica (IRC).
La Insuficiencia Renal Crónica (IRC) se define como la reducción progresiva e
irreversible de la filtración glomerular (FG). La “National Kidney Fundatión”
clasifica la IRC en cinco estadios en función de la FG. (Tabla 6)(29).Marco Teórico 23
Tabla 6. Estadios de la Insuficiencia Renal Crónica. (29)
ESTADIO GRADO DE TFG( ml/min/1.73 m2)
AFECTACIÓN
I Daño renal con filtración > 90
glomerular normal
II Leve 60-89
III Moderado 30-59
IV Grave 15-29
V Terminal o diálisis < 15
*TFG: tasa de filtración glomerular2. MATERIALES Y MÉTODOS
2.1 Diseño de Estudio
Estudio observacional, descriptivo, prospectivo, para estimar la frecuencia de
nefrotoxicidad y su severidad en población pediátrica expuesta a medio de
contraste intravenoso iodado no iónico de baja osmolalidad, en unidad de
cuidados intensivos e intermedios pediátrica.
2.2 Ubicación Espacio-Temporal.
Estudio unicéntrico realizado en la unidad de cuidados intensivos (15 camas) e
intermedios (16 camas) de la Fundación Hospital La Misericordia Bogotá D.C.,
Colombia, entre junio de 2011 y septiembre de 2012.Unidades multidisciplinarias
receptoras de especialidades pediátricas médicas y quirúrgicas. El estudio fue
aprobado previamente por el comité de ética del hospital.
2.3 Población y Criterios de Elegibilidad
2.3.1. Población blanco o de referencia (criterios de inclusión)
 Pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos e Intermedios Pediátricos
de la Fundación Hospital la Misericordia, Bogotá D.C., Colombia.
 Pacientes entre los 30 días y 18 años de edad.
 Pacientes a quienes por su condición clínica se les fuera a realizar
Tomografía Computarizada de cualquier segmento corporal con medio de
contraste intravenoso iodado no iónico de baja osmolalidad.25 Frecuencia de Nefrotoxicidad y su Severidad en Niños …
 Firma del consentimiento informado por parte de padres, acudientes o
representante legal de institución responsable, en el cual se aceptara que
el menor participara voluntariamente en el estudio.
2.3.2 Población de estudio (criterios de exclusión)
 Pacientes con historia conocida de enfermedad renal.
 Pacientes con enfermedad renal terminal.
 Pacientes en terapia de reemplazo renal (hemodiálisis o diálisis peritoneal).
 Pacientes admitidos previa o posteriormente a realización de trasplante
renal.
 Pacientes a quienes se les fuera a realizar angiografía por TC o inyección
de medio de contraste intraarterial.
 Historia de reacciones secundarias moderadas a severas a medio de
contraste Iopramida (Ultravist 300).
 Contraindicaciones a Iopramida (Ultravist 300).
2.4 Muestreo
Se definió como unidad de muestreo a los pacientes que satisficieron los criterios
de elegibilidad. Los pacientes elegibles se reclutaron mediante un muestreo
determinístico, por conveniencia, de tipo secuencial, consecutivo, con reemplazo.
2.5 Materiales
2.5.1 Medio de Contraste: Iodado monómero no iónico de baja osmolalidad:
IOPRAMIDA (Ultravist 300).Osmolalidad :610 mOsm/Kg H2O. Viscosidad 4.6 cps
37º.
 Dosis de medio de Contraste: 1-2 ml/Kg de peso.26 Frecuencia de Nefrotoxicidad y su Severidad en Niños …
2.6 Definición de Términos
2.6.1 Nefrotoxicidad Inducida por Medio de Contraste
Si después de la aplicación del medio de contraste y hasta 72 horas posteriores
se cumple cualquier estadio de los criterios RIFLE pediátricos. (Riesgo, Lesión o
Falla) con Tasa de Filtración Glomerular estimada con la ecuación clásica de
Schwartz, o con el gasto Urinario o un aumento mayor del 25% de la creatinina de
base.
2.6.2. Sepsis: signos de respuesta inflamatoria sistémica (dependiendo de los
criterios para edad), en presencia o como resultado de una infección sospechada
o comprobada. (30)
2.6.3. Hipoxemia: pulso oximetría menor de 90% o PaO2 de muestra arterial <60
mmHg, sin tener en cuenta FIO2. (25)
2.6.4. Hipotensión: Hipotensión < p5 para la edad o PA sistólica < 2 DS para la
edad o
< 70 mm Hg en niños de 1 mes a 12 meses.
<70 mmHg +(2 X edad en años)en niños de 1 a 10 años.
<90 mmHg en niños ≥ 10 años de edad.(31)
2.6.5 .Hipertensión: valores iguales o superiores al percentil 95 obtenidos en tres
tomas consecutivas.(31)
2.6.6 .Bradicardia: frecuencia cardiaca lenta comparada con frecuencia normal
para edad del paciente.
-Recién Nacidos a término hasta 3 meses: frecuencia cardiaca despierto de 85-
205 latidos por minuto.
-3 meses -2 años: 100-190 latidos por minuto.
-2 años-10 años: 60-140 latidos por minuto
-Mayor de 10 años: 60-100 latidos por minuto.(32)
2.6.7. Taquicardia: Taquicardia: frecuencia cardíaca > 2 DS para la edad, en
ausencia de estímulos externos, drogas de uso crónico o estímulos dolorosos y
elevada persistencia inexplicada por más de 0,5 a 4 horas.(33).
2.6.8. Nefroprotección: utilización de medidas farmacológicas, para
preservación de función renal, como aplicación de n-acetilcisteína. Para efectos
del protocolo, excluimos la hidratación, debido a que todos los pacientes de
unidad de cuidados intensivos e intermedios pediátricos llevados a aplicación de
medio de contraste se encuentran previamente hidratados.27 Frecuencia de Nefrotoxicidad y su Severidad en Niños …
2.7 Recolección de Datos.
-Verificación de los criterios de elegibilidad por parte del personal del estudio.
-Si el paciente era elegible, se solicitaba asentimiento informado del paciente y
consentimiento informado de sus padres, acudientes o representante legal de la
institución responsable, para la participación en el estudio (Anexo #1).
-En la institución hospitalaria por protocolo radiológico y clínico instaurado previo
a este estudio, a todo paciente a quien se le fuera a realizar aplicación
intravenosa de medio de contraste se le solicitaba medición de creatinina sérica y
se calculaba la Tasa de Filtración Glomerular de acuerdo a la ECUACIÓN # 1:
Ecuación Original de Schwartz :
2)
TFG: (ml/min/1.73 m = (K x talla)/concentración de creatinina sérica.
 K = constante.
 K= 0.33 en infantes prematuros.
 K=0.45 en infantes a término hasta 1 año de edad.
 K=0.55 en niños hasta los 13 años de edad.
 K=0.70 en hombres adolescentes (no en mujeres porque se presume el
incremento en masa muscular de los varones, por lo tanto la constante
permanece en 0.55 para mujeres).
 Talla en centímetros (cm).
 Creatinina sérica en mg/dl.
-Por protocolo radiológico y clínico instaurado previo a este estudio, todo paciente
debía estar en buen estado de hidratación para la realización de tomografía con
aplicación intravenosa de medio de contraste, comprobación realizada por parte
del cuerpo médico de la unidad de cuidados intensivos pediátricos o se utilizaba
el esquema de hidratación de solución salina isotónica a dosis de 1 ml/Kg/hora
por 12 horas antes del procedimiento y 12 horas continuas pos procedimiento.
También se podía recurrir al esquema abreviado de solución salina isotónica 1-2
ml/Kg/h 3 a 6 horas antes del procedimiento y 6 horas después del procedimiento
según condiciones de urgencia de realización de la tomografía con medio de
contraste.(4)
-Si el paciente presentaba tasa de filtración glomerular menor de 60 ml/min/1.73
m2 o tenía algún factor de riesgo para desarrollo de nefrotoxicidad por medio de
contraste o el intensivista pediatra consideraba pertinente la utilización de
medidas farmacológicas nefroprotectoras se utiliza por protocolo existente en la
Unidad de Cuidados Intensivos e Intermedios, previo a la realización del presente28 Frecuencia de Nefrotoxicidad y su Severidad en Niños …
protocolo, N-acetilcisteína (20 mg/Kg/dosis) o 600 mg dos veces al día por tres
días, el día antes, el día de la realización del examen y el día posterior a este.
Una alternativa es la aplicación intravenosa de n-acetilcisteína 150 mg/Kg en 200
ml de dextrosa al 5 % en agua destilada 30 minutos antes del procedimiento,
seguido por 50 mg/Kg en 500 ml de dextrosa al 5% en agua destilada, cuatro
horas después.(10) o 150 mg/Kg en 500 ml de solución salina normal treinta
minutos antes de la aplicación del medio de contraste, seguido por 50 ml/Kg en
500 ml de solución salina por cuatro horas.(4)
-Se diligenciaba el formulario de características demográficas, patológicas,
fisiológicas, bioquímicas, líquidos y medicamentos administrados al paciente
previo a la administración del medio de contraste.(Anexo 2)
-El servicio de radiología pediátrica realizaba el estudio solicitado (tomografía con
medio de contraste intravenoso iodado no iónico de baja osmolalidad y se
registraba la hora del procedimiento en el formulario).
-Entre las primeras 72 horas luego de la administración del medio de contraste se
diligenciaba el formulario de control de comportamiento de las variables
hemodinámicas, líquidos y medicamentos administrados o suspendidos al
paciente (Anexo 3) y entre estas primeras 72 horas se solicitaba rutinariamente y
por control clínico nueva creatinina sérica para calcular la tasa de filtración
glomerular de acuerdo a la Ecuación Original de Schwartz y se observaba si
existía disminución de la tasa de filtración glomerular o disminución del gasto
urinario de acuerdo a los Criterios RIFLE Pediátricos para daño renal agudo
(Tabla 5) , o un incremento mayor del 25 % de la creatinina de base.
-Se consideraba Nefrotoxicidad Inducida por Medio de Contraste si después
de la aplicación del medio de contraste y hasta 72 horas posteriores se cumplía
cualquier estadio de los criterios RIFLE pediátricos. (Riesgo, Lesión o Falla) con
tasa de filtración glomerular estimada con la ecuación clásica de Schwartz, o con
el gasto urinario o un aumento mayor del 25% de la creatinina de base.
- A los pacientes quienes realizaban nefrotoxicidad dentro del periodo de estudio
se les hacía seguimiento a corto plazo (72 horas) para describir el resultado
clínico. (Requerimiento de terapia de reemplazo renal y mortalidad).
- Múltiples aplicaciones de medio de contraste se consideraron como
exposiciones independientes.29 Frecuencia de Nefrotoxicidad y su Severidad en Niños …
2.8 Análisis.
Se calculó la tasa de filtración glomerular mediante la ecuación de Schwartz. Los
estadios de compromiso renal agudo se definieron mediante los criterios RIFLE
pediátricos. Se realizó un análisis descriptivo univariado empleando frecuencias
absolutas y relativas (proporciones) para las variables cualitativas, y medidas de
tendencia central y dispersión para las variables cuantitativas. Todas los
procedimientos estadísticos descritos se realizaron con el programa Excel® 2007.
2.8.1 Especificación de Variables (Tabla 7.)
2.9 Consideraciones Éticas.
El estudio se rigió de acuerdo con las normas científicas, técnicas y
administrativas para la investigación en salud, del Ministerio de Salud de
Colombia Resolución No. 8430 del 4 de Octubre de 1993. El estudio recibió la
aprobación por parte del Comité de Ética e Investigación de la Fundación Hospital
de la Misericordia (Anexo 4).
La investigación se desarrolló teniendo en cuenta los principios éticos de
autonomía, beneficencia, justicia y no maleficencia, así como el respeto a la
dignidad, protección de los derechos y bienestar de los participantes.
Se garantizó que toda la información recolectada durante el estudio se
mantuviera bajo estricto control, teniendo en cuenta siempre, la confidencialidad
de los datos y el anonimato de los participantes.
Cada sujeto elegible o su respectivo acudiente recibió información por parte del
equipo investigador, respecto a los objetivos, los procedimientos y posibles
beneficios y riesgos del estudio, con el fin de decidir y manifestar de forma escrita
su autorización (consentimiento informado) para participar o no en el estudio, de
forma libre, sin haber sido sometido a coacción alguna, a influencias inadecuadas
o a intimidación.
No se dio ningún tipo de compensación a los pacientes o cuidadores que
participaron en el estudio.30
Tabla 7. Especificación de Variables.
Variable Naturaleza Escala de Definición operativa o Tiempo de Orientación
medición codificación medición descriptiva
Género Cualitativa Nominal  Masculino Basal Independiente
 Femenino
Edad Cuantitativa Razón  Años Basal Independiente
 Meses
Peso Cuantitativa Razón Kilogramos (kg) Basal y control** Independiente
Talla Cuantitativa Razón Centímetros (cm) Basal y control** Independiente
Servicio Cualitativa Nominal  UCI Basal Independiente
 UCI intermedia
Antecedentes Cualitativa Nominal Respuesta semi-abierta Basal Independiente
Diagnóstico de admisión Cualitativa Nominal Respuesta semi-abierta Basal Independiente
Estancia en UCI* Cuantitativa Razón Días Basal y control** Independiente
Medicamentos Cualitativa Nominal Respuesta semi-abierta Basal Independiente
Uso de medicamentos Cualitativa Nominal  Si Basal y control** Independiente
vasopresores  No
Tipo de medicamento Cualitativa Nominal Respuesta abierta Basal y control** Independiente
vasopresor
Nefroprotección farmacológica Cualitativa Nominal  Si Basal Independiente
 No
Tipo de nefroprotección Cualitativa Nominal  N-acetilcisteína Basal Independiente
farmacológica
Frecuencia cardíaca Cualitativa Nominal  Normal Basal y control** Independiente
 Taquicardia
 Bradicardia
Hipoxemia Cualitativa Nominal  Si Basal y control** Independiente
 No
Tensión arterial Cualitativa Nominal  Normal Basal y control** Independiente
 Hipertensión
 Hipotensión
* UCI: unidad de cuidados intensivos.
** En las primeras 72 horas después de la administración del medio de contraste.31 Frecuencia de Nefrotoxicidad y su Severidad en Niños …
Tabla 7. Especificación de Variables.
Variable Naturaleza Escala de Definición operativa o Tiempo de Orientación
medición codificación medición descriptiva
Pulsos periféricos Cualitativa Nominal  Adecuados Basal y Independiente
 Alterados control*
Perfusión Cualitativa Nominal  Menor de 2 Basal y Independiente
segundos control*
 Mayor de 2
segundos
Estado hemodinámico Cualitativa Nominal Respuesta semi- Basal y Independiente
abierta control*
Inestabilidad hemodinámica Cualitativa Nominal  Si Basal y Independiente
 No control*
Creatinina sérica Cuantitativa Razón mg/dl Basal y Independiente
control*
Tasa de filtración glomerular Cuantitativa Razón ml/min/1,73 m2 Basal y Independiente
control*
Gasto urinario acumulado en Cuantitativa Razón ml/kg/h Basal y Independiente
las últimas 24 horas control*
Nefrotoxicidad por medio de Cualitativa Nominal  Si Control* Independiente
contraste  No
Estadio de compromiso renal Cualitativa Nominal  Riesgo Control* Independiente
agudo  Lesión
 Falla
 Pérdida
 Enfermedad renal
estadio final
Requerimiento de terapia de Cualitativa Nominal  Si Control* Independiente
reemplazo renal  No
Mortalidad Cualitativa Nominal  Si Control* Independiente
 No
Otros eventos de importancia Cualitativa Nominal Respuesta abierta Control* Independiente
clínica
* En las primeras 72 horas después de la administración del medio de contraste.3. RESULTADOS
Entre junio del 2011 y septiembre del 2012, en un periodo de diez y seis meses
(16), se evaluó la elegibilidad de 68 pacientes, de los cuales 1 fue excluido por
antecedente de enfermedad renal. Se registraron 27 pérdidas, debidas a la
medición de creatinina de control fuera del tiempo de seguimiento.
De un total de 40 pacientes, 19 (47.5%) fueron del género masculino y 21 (52.5%)
del femenino, con una edad promedio de 7.2 años (1 mes-17 años). Veintisiete
casos (67.5%) procedían de la UCI y 13 (32.5%) de UCI intermedia, con una
estancia promedio de 5.2 días (1-65 días) al momento de la administración del
medio de contraste. (Tabla 8.)
Ocho pacientes (20.0%) tuvieron antecedente de enfermedad hemato-oncológica,
1 (2.5%) de enfermedad cardíaca ,17 pacientes tenían otros antecedentes
(42.5%) y 14 pacientes (35.0%) sin ningún antecedente patológico. Ningún
paciente tenía antecedente de diabetes mellitus.
Tabla 8. Características sociodemográficas y clínicas de los pacientes.
N° (%).
TOTAL 40
Género
Femenino 21 52.5%
Masculino 19 47.5%
Edad General 7.2 años (1 mes y 17 años)
Edad Femenino 8.7 años (1 año y 17 años)
Edad Masculino 5.3 años ( 1 mes y 14
años)
Procedencia
UCI 27 67.5%
UCI ½ 13 32.5%
Días de Estancia en UCI o 5.2 (1-65 días)
UCI ½ al momento de
aplicación del medio de
contraste.Resultados 33
Tabla 8. Continuación
N° (%).
Antecedente de:
Enfermedad Hemato-
Oncológica 8 20%
Enfermedad Cardiaca 1 2.5%
Diabetes 0
Ninguno 14 35%
Otro antecedente 17 42.5%
Diagnóstico de admisión
a la UCI o UCI ½
Sepsis 18 45%
Insuficiencia respiratoria
Aguda 17 43%
Múltiples patologías de
admisión. 14 35%
Medicamentos
Determinados como
posibles nefrotóxicos en
literatura.
AINES 12 30%
Aminoglucósidos 2 5%
Antineoplásicos 2 5%
Vancomicina más de 7 4 10%
días
Furosemida 6 15%
Anfotericina B 1 2.5%
Aciclovir 6 15%
Múltiples medicamentos
posibles nefrotóxicos 8 20%
Valor creatinina previa a 0.43 mg/dl +/- 0.28.mg/dl
la aplicación del MC. (entre 0.1 y 0.83)
Valor de creatinina 0.42 mg/dl +/-0.36 mg/dl
posterior a la aplicación (entre 0.1 y 1.51 )
del MC
TFG Previa a la aplicación 182 ml/min/1.73 +/-97
del MC (entre 38 y 467 ml/min/1.73)
TFG posterior a la 238 ml/min/1.73 +/-241
aplicación del MC (entre 46 y 481 ml/min/1.73)
Gasto urinario previo a la 3.0 ml/Kg/h +/-1.73
aplicación de medio de (entre 0.5 y 9.2 ml/kg/h)
contraste
Gasto urinario posterior a 0.19 ml/Kg/h +/-2.3
la aplicación de medio de (entre 0.19 y 9.6 ml/Kg/h)
contraste34 Frecuencia de Nefrotoxicidad y su Severidad en Niños …
Tabla 8. Continuación
N° (%).
Inestabilidad
hemodinámica previa a la 7 17.5%
aplicación del medio de
contraste
Inestabilidad
hemodinámica posterior a 10 25%
la aplicación al medio de
contraste
Medicación con n-
acetilcisteína como 8 20%
nefroprotección
Evento clínico patológico
posterior a la aplicación 17 42.5%
del medio de contraste
Requerimiento de Terapia
de reemplazo renal 1 2.5%
Muerte 3 7.5%.
Ocho pacientes (20,0%) tuvieron antecedente de enfermedad hemato-oncológica,
1 (2.5%) de enfermedad cardíaca ,17 pacientes tenían otros antecedentes
(42.5%) y 14 pacientes (35,0%) sin ningún antecedente patológico. Ningún
paciente tenía antecedente de diabetes mellitus.
El motivo de ingreso a unidad de cuidados intensivos o intermedios más
frecuente, fue sepsis, en 18 pacientes (45%). 17 (42.5%) de insuficiencia
respiratoria aguda, 14 (35%) con causa neurológica y 14 (35.0%) con múltiples
diagnósticos.
En relación con la medicación, 12 (30.0%) pacientes recibieron dipirona, 2
aminoglucósidos, 2 antineoplásicos, 4 vancomicina por más de 7 días, 6 (15.0%)
furosemida, 1 anfotericina B, 6 (15.0%) aciclovir y 8 (20.0%) múltiples
medicamentos. No había ningún paciente con IECA ni con metrotexate. Ocho
(20,0%) pacientes recibieron N-acetilcisteína como medida de nefroprotección.
7 pacientes (17.5%) se encontraban inestables hemodinamicamente previamente
a la aplicación del medio de contraste
10 pacientes (25%) presentaron inestabilidad hemodinámica en el periodo de
observación posterior a la aplicación al medio de contraste.Resultados 35
17 pacientes (42.5%) presentaron algún evento de importancia clínica (paro
cardiaco, hipotensión, hipovolemia, coagulopatía, disfunción orgánica múltiple) en
el tiempo de observación posterior a la realización de la tomografía, pero no
necesariamente relacionada con ella.
1 paciente de los 40 (2.5%) requirió terapia de reemplazo renal por
hiperamonemia con encefalopatía.
La mortalidad general fue del 7.5%.(3 pacientes).Las causas de mortalidad en
estos tres pacientes fueron: sepsis por mediastinitis, hiperamonemia con muerte
cerebral y metástasis cerebrales de tumor neuroectodermico primitivo, con
hidrocefalia severa.
De los cuarenta (40) pacientes seguidos, cuatro (4), cumplieron la definición de
nefrotoxicidad (10%).Los cuatro mostraron incremento de la creatinina con
respecto a la basal de al menos el 25%, para una frecuencia del 10% y tres
pacientes (3) lo hicieron también con criterios RIFLE pediátricos, basados en la
disminución de la tasa de filtración glomerular, para una frecuencia de 7,5% solo
con criterios RIFLE. Un paciente incremento la creatinina en al menos el 25%,
pero no disminuyo la tasa de filtración glomerular en al menos un 25%, por lo
tanto no entro en ningún estadio de compromiso renal agudo por criterios RIFLE
pediátricos. Ninguno cumplió criterio basado en la disminución sostenida del
gasto urinario. De los tres pacientes que cumplieron criterio de nefrotoxicidad con
RIFLE pediátricos, dos estuvieron en la categoría de riesgo y uno en la categoría
de lesión. (Pacientes con criterio de nefrotoxicidad). (Tabla 8)
Los cuatro pacientes (4), que cumplieron criterio de nefrotoxicidad, provenían de
la unidad de cuidados intensivos. No hubo diferencia en sexo. La edad promedio
fue de 9.5 años (entre 4 meses y 14 años).Ninguno tenía antecedentes médicos
que comprometieran su función renal. El diagnóstico de ingreso más frecuente a
UCI fue sepsis. Todos tenían múltiples factores de riesgo para desarrollar
compromiso renal. Solo uno había recibido n-acetilcisteína como medida
farmacológica nefroprotectora. Ninguno requirió terapia de reemplazo renal ni
falleció durante su estancia en unidad de cuidados intensivos. (Tabla 9 y 10).3 6
Tabla 9. Pacientes con criterio de nefrotoxicidad.
Paciente Género. Edad Gasto Gasto Creatinina Creatinina Aumento TFG* TFG Disminución Criterio
No Urinario Urinario Pre (mg/dl) Pos Creatinina Pre Pos TFG (%) RIFLE
pre pos (mg/dl) (%) Pediátrico
ml/Kg/h ml/kg/h por
(mínimo en (mínimo en TFG
24 horas) 24 horas)
1 M 14 1.77 1.76 0.54 1.51 179% 239 85 -64% Lesión
años
2 F 11 3 3.9 0.26 0.44 69.2% 300 178 -40.7% Riesgo.
Años
3 F 13 2.6 5.1 0.63 0.91 44.4% 134 92 -31.3% Riesgo
años
4 M 4 2.3 6 0.18 0.23 27.8% 175 137 -21.7%
meses
*TFG: tasa de filtración glomerular37
Tabla 10. Características demográficas y clínicas de pacientes quienes
desarrollaron nefrotoxicidad.)
Paciente Género. Edad Diagnóstico Días Medicamentos Otros posibles
No Admisión a UCI o en Determinados factores de
UCI 1/2 UCI* como Riesgo para
o potenciales Nefrotoxicidad
UCI nefrotóxicos
½.+
1 M 14 Trauma facial por 5 Vancomicina 1
años aplastamiento. día.
2 F 11 Hidrocefalia activa. 10 Vancomicina. 7 TC contrastado
años Broncoaspiración días. previo hacía 5
que requirió días.
soporte ventilatorio
y reanimación.
3 F 13 Sepsis de origen 1 No Disfunción
años abdominal por miocárdica.
apendicitis
perforada.
4 M 4 Sepsis. 1 Amikacina 1 día. Coagulopatía.
meses Meningitis Vancomicina 1
día.
Furosemida 1
día.
*UCI: unidad de cuidados intensivos.
+UCI ½ : unidad de cuidados intermedios38
Tabla 10. Características demográficas y clínicas de pacientes quienes desarrollaron nefrotoxicidad.
Paciente Estado Estado Aumento Disminución Criterio Nefroprotección. Requerimiento Mortalidad
No hemodinámico hemodinámico Creatinina TFG* (%) RIFLE Terapia de
previo a la posterior a la (%) Pediátrico reemplazo
aplicación del aplicación del por renal
medio de medio de (TFG*)
contraste contraste
1 Taquicárdico. Taquicárdico. 179% -64% Lesión Hidratación.
Normotenso. Normotenso. No n-acetil No No
Bien perfundido, Bien perfundido, cisteína.
con soporte con soporte
vasopresor. vasopresor
Ventilado. Ventilado
Taquicardico. Taquicárdico.
2 Normotenso. Normotenso. 69.2% -40.7% Riesgo. Hidratación. No No.
Bien perfundido. Bien perfundido. No n-acetil
Sin soporte Sin soporte cisteína.
vasopresor. vasopresor.
Ventilado Ventilado.
Taquicardica, Taquicardica.
3 hipotenso, con Hipotensión que 44.4% -31.3% Riesgo Hidratación más No No.
perfusión requirió n-acetil cisteína.
alterada. vasopresores.
Taquicardica, Taquicardica,
4 normotensa, Hipotensa, con 27.8% -21.7% Hidratación. No No
bien perfundida, soporte
con soporte vasopresor.
vasopresor.
*TFG: Tasa de Filtración Glomerular.39
En la tabla 11, se describen las características de los pacientes quienes
cumplieron criterio de nefrotoxicidad y de los pacientes quienes no lo cumplieron.
Tabla 11. Características demográficas y clínicas de pacientes quienes no
desarrollaron nefrotoxicidad vs quienes desarrollaron nefrotoxicidad)
No Nefrotoxicidad Nefrotoxicidad.
Pacientes 36 4
Género
Femenino 19 2
Masculino 17 2
Edad General 6.8 años (entre 1 mes y 17 9.5 años (entre 4 meses y
años) 14 años)
Procedencia
UCI 23 4
UCI intermedios. 13 0
Días de Estancia en UCI o
UCI intermedios al 5.3 días(1-65 días) 4.2 días(1-10 días)
momento de aplicación
del medio de contraste.
Antecedente de:
8 (22.2%) 0
Enfermedad Hemato-
Oncológica
Enfermedad Cardiaca 1 (2.8%) 0
Diabetes 0 0
Ninguno 10 (27.8%) 4 (100%)
Diagnóstico de admisión
a la UCI o UCI ½
Sepsis 16 (44%) 2 (50%).
Insuficiencia 1 (25%).
respiratoria Aguda 16 (44%)
Múltiples patologías de 2 (50%).
ingreso. 21(58%)
Medicamentos
Determinados como
posibles nefrotóxicos .
AINES 10 (27.8%) 2 (50%).
Aminoglucósidos 1 (2.8%) 1 (25%)
Antineoplásicos 2 (5.6%) 0
Vancomicina más de 7 3 (8.3%) 1 (25%)
días
Furosemida 5(13.9%) 1 (25%).
Anfotericina B 1 (2.8%) 040 Frecuencia de Nefrotoxicidad y su Severidad en Niños …
Tabla 11. Continuación
No Nefrotoxicidad Nefrotoxicidad.
Aciclovir 6 (16.7%) 0
Múltiples medicamentos 6(16.7%) 1 (25%)
posibles nefrotóxicos
Valor creatinina previa a 0.44 mg/dl +/- 0.3 mg/dl. 0.40 mg/dl +/-0.28 mg/dl
la aplicación del MC. (entre 0.1-1.66 mg/dl) (entre 0.18 y 0.63 mg/dl)
Valor de creatinina 0.38 mg/dl +/- 0.3 mg/dl. 0.77mg/dl +/- 0.56 mg/dl
posterior a la aplicación (entre 0.1- 1.93 mg/dl) (entre 0.44-1.51 mg/dl)
del MC
TFG Previa a la aplicación 178 ml/min/1.73 +/-99. 212 ml/min/1.73 +/-72.
del MC (entre 38 y 467 ml/min/1.73) (entre 134 y 300
ml/min/1.73)
TFG posterior a la 252 ml/min/1.73 +/-251 123 ml/min/ 1.73 +/-43 ml
aplicación del MC (entre 46 y 1558 (entre 85 y 178 ml/min/1.73)
ml/min/1.73
Gasto urinario previo a la 3.17 ml/Kg/h +/-1.81 2.42 ml/Kg/h +/-0.52
aplicación de medio de (entre 0.2 y 9.2 ml/kg/h) (entre 1.77 y 3 ml/kg/h)
contraste
Gasto urinario posterior a 3.39 ml/Kg/h +/-2.36 4.21 ml/Kg/h +/-1.83
la aplicación de medio de (entre 0.19 y 9.6 ml/kg/h) (entre 1.76 y 6 ml/kg/h)
contraste
Inestabilidad
hemodinámica previa a la 6 (16.7%) 1 (25%)
aplicación del medio de
contraste
Inestabilidad
hemodinámica posterior a 9 (25%) 1 (25%)
la aplicación al medio de
contraste
Medicación con n-
acetilcisteína como 7 (19.4%) 1 (25%)
nefroprotección
Evento clínico patológico
posterior a la aplicación 14 (39%) 2 (50%)
del medio de contraste
Requerimiento de Terapia 1 (2.8%) 0
de reemplazo renal
Muerte 3 (8.3%) 04. DISCUSIÓN.
Muchos estudios han documentado la ocurrencia de nefrotoxicidad por medio de
contraste, mostrando una incidencia en población general entre el 5 y el 50%
dependiendo la definición utilizada para el evento. Sin embargo pocos estudios
han sido realizados en pacientes en unidad de cuidado intensivo y ninguno había
sido realizado en niños en unidades de cuidados crítico. Dado que estos
pacientes tienen múltiples factores de riesgo para desarrollar compromiso renal
agudo, se sospecharía una ocurrencia alta del evento, lo cual, en muchos casos,
atemoriza a los médicos tratantes, quienes evitan la administración del medio de
contraste, solicitando tomografías no contrastadas, lo cual puede disminuir la
sensibilidad para la detección de patologías y complicaciones.
La frecuencia de nefrotoxicidad por medio de contraste encontrada por el
presente estudio (10%), es menor que la incidencia reportada por
Ghloamhossein A y col,(18) en niños después de realización de angiografía
cardiaca, pacientes en los cuales se documentó con criterios RIFLE (no
pediátricos) una incidencia de 18.7%.También es menor a la reportada por
Buyan y col (16) del 15%, después de urografías intravenosas .Sin embargo es
mayor que la reportada en adultos en unidad de cuidados intensivos quirúrgica
(1.4%) (34).
Utilizando los criterios RIFLE pediátricos, con disminución de la tasa de filtración
glomerular estimada, dos pacientes realizaron riesgo y uno lesión, sin embargo
estos niveles de compromiso no fueron predictores de mayor grado de severidad
clínica y ninguno avanzó a falla o pérdida de la función renal, ni a mortalidad en el
periodo de observación. Ningún compromiso renal fue oligúrico. En nuestro
estudio 3 de los pacientes que cumplieron el criterio de nefrotoxicidad (75%), eran
mayores de 10 años, rango de edad que también se ha reportado como el más
afectado después de la realización de angiografía cardiaca en la literatura.
(18).Un paciente quien cumplió criterio de nefrotoxicidad presentó coagulopatía,
condición clínica que se ha sospechado como factor de riesgo para el desarrollo
de compromiso renal en niños, pero el cual no ha sido suficientemente estudiado.
(25)
El estricto seguimiento hemodinámico que se les realiza a los pacientes
pediátricos en unidades de cuidado crítico, hace que el estado de hidratación de
estos sea adecuadamente regulado, medida que ha sido demostrada como la
mejor nefroprotección en múltiples estudios.(4,7).La aplicación de n-acetilcisteína
como medida nefroprotectora, es aun ampliamente debatida, (4,12),pero podría42 Frecuencia de Nefrotoxicidad y su Severidad en Niños …
ser considerada en el contexto del paciente crítico, por su perfil de seguridad,
facilidad de administración y bajo costo.
Es importante destacar que esta población pediátrica crítica no es representativa
de otros pacientes (por ejemplo, hospitalizados o ambulatorios). Aunque los
pacientes ingresados en la UCI se encuentran en general más enfermos, muchos
pacientes no UCI pueden tener un mayor riesgo de nefrotoxicidad por la
presencia de otros factores de riesgo importantes, como diabetes o
deshidratación.
Existen serios inconvenientes en la valoración de la función renal en niños en
UCI. La creatinina, no es un marcador fidedigno de la función renal y deberían
empezar a usarse en la práctica clínica otros marcadores menos dependientes de
la masa muscular, como la cistatina C. Aunque es conocido que la tasa de
filtración glomerular es la mejor forma de expresar la función renal en pediatría,
las fórmulas utilizadas en niños para este cálculo pueden mostrar hasta un 20%
de sobre-estimación.
Limitaciones del Estudio.
En nuestro conocimiento, este estudio es el primero que reporta frecuencia de
nefrotoxicidad por medio de contraste iodado no iónico de baja osmolalidad, en
unidad de cuidados intensivos e intermedios pediátricos utilizando los criterios
RIFLE modificados para pediatría y la variación de la creatinina. Sin embargo y
debido al relativo pequeño número de pacientes incluidos, consideramos nuestro
resultado como un reporte preliminar y recalcamos la necesidad de estudios
multicéntricos en unidades de cuidado intensivo e intermedio pediátrico, para
valorar la ocurrencia de nefrotoxicidad por medio de contraste y los factores de
riesgo específicos para la población infantil. También para la validación adecuada
de la sensibilidad de los criterios RIFLE pediátricos versus la variación de la
creatinina u otros nuevos y prometedores marcadores de función renal, para
determinación de compromiso renal agudo en niños luego de la administración de
medio de contraste.
Consideramos la urgente necesidad de unificar los criterios diagnósticos de
nefrotoxicidad por medio de contraste en niños, estableciendo desde el
biomarcador sérico más fidedigno de la función renal ( cistatina C, etc), como la
fórmula para calcular la tasa de filtración glomerular y la variación de estos
parámetros en un tiempo estandarizado para todas las instituciones.5. CONCLUSIONES.
La frecuencia de nefrotoxicidad por medio de contraste en niños de unidad de
cuidados intensivos e intermedios pediátricos se encuentra dentro de lo reportado
anteriormente en la literatura en la población general (5-50%), a pesar de las
múltiples comorbilidades que presentan estos pacientes. La evaluación de la
severidad del compromiso renal con criterios RIFLE pediátricos, no reflejó
diferencia en el pronóstico para requerimiento de terapia de reemplazo renal ni
muerte. El estricto seguimiento hemodinámico que se les realiza a los pacientes
pediátricos en unidades de cuidado crítico, hace que el estado de hidratación de
estos sea adecuadamente regulado, medida que ha sido demostrada como la
mejor nefroprotección en múltiples estudios. La aplicación de n-acetilcisteína
como medida nefroprotectora, es aun ampliamente debatida, pero podría ser
considerada en el contexto del paciente crítico, por su perfil de seguridad,
facilidad de administración y bajo costo. Debido al relativo pequeño número de
pacientes incluidos, consideramos nuestro resultado como un reporte preliminar y
recalcamos la necesidad de estudios multicéntricos en unidades de cuidado
intensivo e intermedio pediátrico, para valorar la ocurrencia de nefrotoxicidad por
medio de contraste y los factores de riesgo específicos para la población infantil.
Conflictos de interés
Se declara ningún tipo de interés que hubiera podido afectar la objetividad o
independencia en el actuar por parte de los investigadores del presente estudio.44 Frecuencia de Nefrotoxicidad y su Severidad en Niños …
6. ANEXOS.
A. ANEXO A.CONSENTIMIENTO INFORMADO
Título del estudio
“FRECUENCIA DE NEFROTOXICIDAD Y SU SEVERIDAD EN NIÑOS DE UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS E INTERMEDIOS PEDIÁTRICOS, EXPUESTOS A MEDIO DE
CONTRASTE INTRAVENOSO, PARA REALIZACIÓN DE TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA”
Lugar de ejecución
Unidad de Cuidados Intensivos e Intermedios Pediátricos.
Fundación Hospital de La Misericordia Bogotá D.C., Colombia.
Introducción
Por la presente, lo invitamos a participar en un estudio de investigación. Para decidir si desea que
su hijo o menor a su cargo participe o no en este estudio, Usted tiene derecho a saber cuál es la
justificación y el objetivo del mismo, cómo se selecciona a los pacientes, qué procedimientos se
emplearán, cuáles son los posibles beneficios y riesgos y qué es lo que se espera de Usted como
padre o acudiente del menor participante de la investigación. Éste proceso se denomina
“Consentimiento Informado”. El presente formulario de consentimiento le proporcionará
información sobre ésta investigación, que le detallará el médico a cargo del estudio. Se le
solicitará que lea atentamente éste formulario y que le pregunte al personal encargado todo
aquello que no comprenda. Cuando haya leído la información y haya decidido que su hijo o menor
a su cargo participe, se le solicitará que firme y feche este consentimiento y se le entregará una
copia del mismo.
Objetivos de la investigación
 Estimar la frecuencia y severidad de compromiso renal en un grupo de niños expuestos a
medio de contraste intravenoso, sustancia que se utiliza para mejorar la visualización de
las estructuras anatómicas en un examen radiológico especial llamado Tomografía45 Frecuencia de Nefrotoxicidad y su Severidad en Niños …
Computarizada de cualquier parte del cuerpo, que el médico especialista de la Unidad de
Cuidados Intensivos e Intermedios Pediátrica del Hospital ha visto la necesidad y
conveniencia de realizarle al menor, para apoyo con el diagnóstico y/o pronóstico de la
condición clínica por la cual se encuentra hospitalizado en esta unidad.
 Describir las características sociodemográficas y clínicas, como edad y género, de una
población pediátrica expuesta a medio de contraste intravenoso, en la Unidad de
Cuidados Intensivos Pediátrica de un hospital de alto nivel de complejidad, en Bogotá
D.C., Colombia.
 Estimar la frecuencia de riesgo renal, lesión renal y de falla renal aguda en una población
pediátrica expuesta a medio de contraste intravenoso, en la Unidad de Cuidados
Intensivos e Intermedios Pediátrica de un hospital de alto nivel de complejidad, en Bogotá
D.C., Colombia.
 Describir el resultado clínico a corto plazo (requerimiento de terapia de reemplazo renal
agudo y mortalidad) de los pacientes quienes llegaren a desarrollar Nefrotoxicidad.
Criterios de Inclusión:
 Pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos e Intermedios Pediátricos de la Fundación
Hospital la Misericordia, Bogotá D.C., Colombia.
 Pacientes entre los 30 días y 18 años de edad.
 Pacientes a quienes por su condición clínica se les vaya a realizar Tomografía
Computarizada de cualquier segmento corporal con medio de contraste intravenoso
iodado no iónico de baja osmolalidad.
 Firma del consentimiento informado por parte de padres, acudientes o representante legal
de institución responsable en el cual se acepta que el menor participe voluntariamente en
el estudio.
Criterios de Exclusión:
 Pacientes con historia conocida de enfermedad renal.
 Pacientes con enfermedad renal terminal.
 Pacientes en terapia de reemplazo renal (hemodiálisis o diálisis peritoneal).
 Pacientes admitidos previa o posteriormente a realización de trasplante renal.
 Pacientes a quienes se les vaya a realizar angiografía por TC o inyección de medio de
contraste intraarterial.46 Frecuencia de Nefrotoxicidad y su Severidad en Niños …
 Historia de reacciones secundarias moderadas a severas a medio de contraste Iopramida
(Ultravist 300).
 Contraindicaciones a Iopramida (Ultravist 300).
 Procedimientos
Para la ejecución de este estudio NO se adelantaran procedimientos adicionales a los realizados
de forma protocolaria o rutinaria en la Unidad de Cuidados Intensivos e Intermedios del Hospital,
cuando un niño hospitalizado en la misma, tiene necesidad de realización de Tomografía
Computarizada (TC) de cualquier parte del cuerpo, con administración de medio de contraste
intravenoso.
El espíritu de este estudio es recolectar la información sociodemográfica y clínica de los
pacientes, en los momentos previos a la realización del examen y hasta 72 horas después del
mismo, para analizar la influencia posible del medio de contraste sobre la función renal del niño.
Beneficios y riesgos
La participación del menor en este estudio no causará ningún daño o beneficio directo. Él o ella,
continuará siendo tratado aunque no le interese participar.
Confidencialidad
Nuestro equipo de trabajo garantizará la confidencialidad de la información registrada así como la
conservación de la integridad de la historia clínica.
Todos los registros o datos que pudieran identificarlo y el formulario de consentimiento firmado por
usted, serán protegidos con acceso estrictamente restringido.
¿A quien dirigirse para consultas?
Para aclarar dudas relacionadas con éste estudio, usted podrá comunicarse con la Dra. Yenifeth
Bello Caicedo en el Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas de la Universidad
Nacional de Colombia, al teléfono 3125828599.
Consentimiento del paciente
Sé que mi participación en este estudio es voluntaria, por ende, puedo rehusarme a participar en
el mismo. He sido informado sobre el propósito de éste estudio, sus procedimientos, riesgos y
beneficios. Sé que éste estudio ha sido revisado y aprobado por un comité de ética. Me han
brindado la oportunidad de aclarar todas las dudas que pudiera tener. Al firmar, no abandono
ninguno de los derechos legales que me asisten. Mi identidad continuará siendo confidencial si los
datos recogidos son usados para publicación o con fines educativos.47 Frecuencia de Nefrotoxicidad y su Severidad en Niños …
Yo__________________________________identificado con C.C. número___________
de_____________________acepto que mi hijo o menor a cargo participe en el estudio propuesto
por el Departamento de Radiología e Imágenes Diagnosticas de la Universidad Nacional de
Colombia, titulado: “FRECUENCIA DE NEFROTOXICIDAD Y SU SEVERIDAD EN NIÑOS DE
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS E INTERMEDISO PEDIÁTRICOS, EXPUESTOS A
MEDIO DE CONTRASTE INTRAVENOSO, PARA REALIZACIÓN DE TOMOGRAFÍA
COMPUTARIZADA”
Entiendo que puedo recibir una copia de éste formulario de consentimiento informado.
_____________________ ___________________ ________________
Nombre del acudiente Firma del acudiente Fecha
C.C
_____________________ ___________________ ________________
Nombre del testigo Firma del testigo Fecha
C.C
Si se niega el consentimiento ¿Cuál fue la razón?48 Frecuencia de Nefrotoxicidad y su Severidad en Niños …
B. Anexo B. FORMULARIO INICIAL DE RECOLECCIÓN DE DATOS PREVIO A
LA APLICACIÓN DEL MEDIO DE CONTRASTE.
DATOS DEMOGRÁFICOS:
FECHA DE REALIZACIÓN DEL TC (dd/m/a)………………………….. HORA……………………
NOMBRE COMPLETO…………………………………………………………………..
HISTORIA CLÍNICA……………………….. CAMA…………………………………………………………………………………………..
EDAD: Meses…………. o Años………… GÉNERO: 1. M 2 .F
TALLA:……………cm
DIAS DE ESTANCIA UCIP…………………….. PESO : ……………………………………KG
ANTECEDENTES:
ENFERMEDAD HEMATO-ONCOLOGICA. ENFERMEDAD RENAL
ENFERMEDAD CARDIACA. (Congénita o adquirida) DIABETES
NO SABE. NINGUNA
CUÁL?……………………………………………………
DIAGNÓSTICO DE ADMISIÓN A UCIP.
FALLA RESPIRATORIA. TRAUMA O MULTITRAUMA.
SEPSIS DE ORIGEN: ………………………… POS-QUIRÚRGICO.
POS TRASPLANTE. ENFERMEDAD CARDIACA.
SHOCK HIPOVOLÉMICO TOXICOLÓGICA
NEUROLÓGICA ONCOLÓGICA
SÍNDROME HEMOLITICO URÉMICO. DISFUNCIÓN ORGÁNICA MÚLTIPLE.
MEDICAMENTOS QUE ACTUALMENTE SE LE ESTÁN SUMINISTRANDO.
1. ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUÁL…………………………… CUÁNTOS DÍAS?..........DOSIS ACUMULADA
2. AMINOGLUCOSIDOS CUÁL………………………………CUÁNTOS DÍAS?.........DOSIS ACUMULADA
3. ANTINEOPLÁSICO CUÁL………………………………CUÁNTOS DÍAS? .........DOSIS ACUMULADA
4. IECA CUÁL………………………………CUÁNTOS DÍAS? ....... .DOSIS ACUMULADA
5. VANCOMICINA. CUÁNTOS DÍAS? ..............
7. FUROSEMIDA. CUÁNTOS DÍAS ?.............
8. ANFOTERICINA B. CUÁNTOS DÍAS ?.............49
9. METROTREXATE. CUÁNTOS DÍAS ?.............
10. ACICLOVIR CUÁNTOS DÍAS ?.............
OTROS, CUÁLES?.........................................................................................................................
VARIABLES HEMODINÁMICAS, FISIOLÓGICAS, BIOQUÍMICAS PREVIAS A
ADMINISTRACIÓN MC. (Según edad)
FC…………NORMAL TAQUICARDIA BRADICARDIA HIPOXEMIA. SI NO
TA………..NORMAL HIPERTENSION HIPOTENSION
GASTO URINARIO ACUMULADO EN LAS ÚLTIMAS 24 HORAS………………..ML
PULSOS PERIFÉRICOS ADECUADOS ALTERADOS
PERFUSIÓN MENOR DE 2 SEG MAYOR DE 2 SEG
MEDICAMENTOS VASOPRESORES SI NO
CUALES?……………………………………………..
TC DE : …………………………..
CREATININA PLASMÁTICA PREVIA A MEDIO DE CONTRASTE: dd/m/a)………… HORA…………VALOR………………….
TFG (calcúlela con Schwartz) …………………………………
Ecuación Original de Schwartz (para el uso con los métodos rutinarios que no han sido recalibrados para
ser identificados con IDMS.
2
GFR (mL/min/1.73 m )=(K x talla)/concentración de creatinina sérica.
 K = constante.
 K= 0.33 en infantes prematuros.
 K=0.45 en infantes a término hasta 1 año de edad.
 K=0.55 en niños hasta los 13 años de edad.
 K=0.70 en hombres adolescentes (no en mujeres porque se presume el incremento en masa
muscular de los varones, por lo tanto la constante permanece en 0.55 para mujeres).
 Talla en centímetros (cm).
 Creatinina sérica en mg/dl.
NEFROPROTECCIÓN (NA) SI NO50 Frecuencia de Nefrotoxicidad y su Severidad en Niños …
C. Anexo C. FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS POSTERIOR A
LA APLICACIÓN DEL MEDIO DE CONTRASTE. (24,48,72) HORAS
DATOS DEMOGRÁFICOS:
HORAS DESPUES DE APLICADO EL MEDIO DE CONTRASTE 24 48 72
FECHA (dd/m/a)………………………….. NOMBRE COMPLETO…………………………………………………………………..
HISTORIA CLÍNICA……………………….. CAMA…………………………………………………………………………………………..
TALLA:……………cm
DIAS DE ESTANCIA UCIP:………….. PESO : ………………………
EN LAS ÚLTIMAS ( ) HORAS HA PRESENTADO ALGUNO DE LOS SIGUIENTES EVENTOS?
FALLA RESPIRATORIA. PARO CARDIACO
HIPOTENSION DISFUNCIÓN ORGÁNICA MÚLTIPLE.
HIPOVOLÉMICO COAGULOPATIA
HIPOXEMIA SINDROME DE LISIS TUMORAL
OTRO, CÚAL………………………………………………………………………………………………………………………………
VARIABLES HEMODINÁMICAS, FISIOLÓGICAS, BIOQUÍMICAS A LAS (24,48,72 ) HORAS DE
ADMINISTRACIÓN MC. (Según edad)
FC…………NORMAL TAQUICARDIA BRADICARDIA HIPOXEMIA. SI NO
TA………..NORMAL HIPERTENSION HIPOTENSION
GASTO URINARIO ACUMULADO EN LAS ÚLTIMAS 24 HORAS………………..ML
PULSOS PERIFÉRICOS ADECUADOS ALTERADOS
PERFUSIÓN MENOR DE 2 SEG MAYOR DE 2 SEG
MEDICAMENTOS VASOPRESORES SI NO
CUALES?……………………………………………..
CREATININA PLASMÁTICA DENTRO DE LAS : 24 HORAS 48 HORAS 72 HORAS
DE APLICACIÓN DE MEDIO DE CONTRASTE : FECHA (dd/m/a)…………………….. HORA…………VALOR………………….
La creatinina aumento el 25% SI NO
TFG (calcúlela con Schwartz) …………………………………………
Ecuación Original de Schwartz (para el uso con los métodos rutinarios que no han sido recalibrados para ser
identificados con IDMS.
REQUERIO DE TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL SI NO
MORTALIDAD SI NOD. Anexo D. APROBACIÓN PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN POR COMITÉ
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