Caracterización por ultrasonido de la tuberosidad tibial anterior e inserción del ligamento rotuliano en población pediátrica colombiana sin patologías musculoesqueléticas
Autor: Viveros Carreño, Juan Manuel
Asesor: Salazar Diaz, Luis Carlos (Thesis advisor)
Fecha: 2018-09-15
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Resumen Objetivos:  Evaluar características ecográficas del desarrollo de la tuberosidad tibial anterior(TTA) y del ligamento rotuliano (LR) en pacientes pediátricos asintomáticos ejecutando un protocolo que permita describir valores de referencia y la relación entre edad, IMC, sexo y maduración de la TTA.  Métodos y materiales:  Se realizó un estudio transversal analítico en pacientes atendidos en el servicio de Radiología de la Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia. Las imágenes fueron almacenadas en formato DICOM y analizadas posteriormente. Se realizó la descripción de variables y un análisis exploratorio de relaciones entre IMC, sexo y maduración de la TTA.   Resultados:  Se incluyeron 102 pacientes, 50 niños y 52 niñas, se evaluaron características antropométricas y demográficas, fueron clasificados en 4 grupos etarios.   El análisis mostró diferencias con significancia estadística en la medición del LR siendo mayor el grosor anteroposterior en grupos etarios de 11-13 años y 14-17 años comparado con los grupos 5-7 años y 8-10 años.   La maduración de la TTA es mayor con los siguientes factores: mayor IMC (OR:1,3), mayor grupo etario (OR: 3,28) y sexo femenino (OR: 7,99) p0,05.   Conclusiones:  Este estudio proporciona valores de referencia en ecografía para algunas estructuras del mecanismo extensor de la rodilla en niños sin enfermedades que afecten el desarrollo musculoesquelético.  Existen diferencias con significancia estadística entre grupos etarios para la medición del grosor del LR.  El análisis de la maduración de la TTA determinó que las niñas tienen mayor posibilidad de pasar a un estadio más avanzado de desarrollo cuando se compara con niños con igual edad e IMC.   Palabras clave: ecografía, tuberosidad anterior de la tibia, tendón rotuliano, desarrollo musculoesquelético.

Caracterización por ultrasonido de la
tuberosidad tibial anterior e
inserción del ligamento rotuliano en
población pediátrica colombiana sin
patologías musculoesqueléticas
Juan Manuel Viveros Carreño
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Imágenes Diagnósticas
Bogotá, Colombia
2018Caracterización por ultrasonido de la
tuberosidad tibial anterior e
inserción del ligamento rotuliano en
población pediátrica colombiana sin
patologías musculoesqueléticas
Juan Manuel Viveros Carreño
Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Radiología e Imágenes Diagnósticas
Directora:
Dra. Luz Ángela Moreno Gómez
Luis Carlos Salazar Díaz
Asesor Metodológico
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Imágenes Diagnósticas
Bogotá, ColombiaIV Caracterización por ultrasonido de la tuberosidad tibial anterior e inserción del
ligamento rotuliano en población pediátrica colombiana sin patologías
musculoesqueléticas
A mis padresAgradecimientos
Doctora Luz Ángela Moreno, especialista en radiología pediátrica y profesora titular de la
Universidad Nacional de Colombia.
Doctor Luis Carlos Salazar, médico cirujano, magister en epidemiología clínica de la
Universidad Nacional de Colombia y asesor metodológico.
A nuestros pacientes y al servicio de Radiología de la Fundación Hospital Pediátrico la
Misericordia.Resumen y Abstract VII
Resumen
Objetivos:
Evaluar características ecográficas del desarrollo de la tuberosidad tibial anterior(TTA) y
del ligamento rotuliano (LR) en pacientes pediátricos asintomáticos ejecutando un
protocolo que permita describir valores de referencia y la relación entre edad, IMC, sexo y
maduración de la TTA.
Métodos y materiales:
Se realizó un estudio transversal analítico en pacientes atendidos en el servicio de
Radiología de la Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia. Las imágenes fueron
almacenadas en formato DICOM y analizadas posteriormente. Se realizó la descripción
de variables y un análisis exploratorio de relaciones entre IMC, sexo y maduración de la
TTA.
Resultados:
Se incluyeron 102 pacientes, 50 niños y 52 niñas, se evaluaron características
antropométricas y demográficas, fueron clasificados en 4 grupos etarios.
El análisis mostró diferencias con significancia estadística en la medición del LR siendo
mayor el grosor anteroposterior en grupos etarios de 11-13 años y 14-17 años comparado
con los grupos 5-7 años y 8-10 años.
La maduración de la TTA es mayor con los siguientes factores: mayor IMC (OR:1,3), mayor
grupo etario (OR: 3,28) y sexo femenino (OR: 7,99) p<0,05.VIII Caracterización por ultrasonido de la tuberosidad tibial anterior e inserción del
ligamento rotuliano en población pediátrica colombiana sin patologías
musculoesqueléticas
Conclusiones:
Este estudio proporciona valores de referencia en ecografía para algunas estructuras del
mecanismo extensor de la rodilla en niños sin enfermedades que afecten el desarrollo
musculoesquelético.
Existen diferencias con significancia estadística entre grupos etarios para la medición del
grosor del LR.
El análisis de la maduración de la TTA determinó que las niñas tienen mayor posibilidad
de pasar a un estadio más avanzado de desarrollo cuando se compara con niños con igual
edad e IMC.
Palabras clave: ecografía, tuberosidad anterior de la tibia, tendón rotuliano, desarrollo
musculoesquelético.Contenido IX
Abstract
Objectives:
To evaluate developmental tibial tuberosity (TT) and patellar tendon (PT) ultrasonographic
findings in asymptomatic patients using a protocol that allows to describe reference values
and the relationship between TT maturity, BMI, sex and age.
Materials and Methods:
An analytical cross-sectional study was carried out at the radiology department in
Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia, the patients attended for disorders that did
not affect the musculoskeletal system. The images were stored in DICOM format.
Descriptive and exploratory analysis was used to outline the relationships between BMI,
sex, age and TT maturity.
Results:
102 subjects were included, 50 boys and 52 girls. Anthropometric and demographic
characteristics were evaluated, patients were classified in 4 age groups.
The analysis showed statistically significant differences for the measurement of
anteroposterior PT thickness. It was greater in the age groups of 11-13 years and 14-17
years compared with the groups 5-7 years and 8-10 years.X Caracterización por ultrasonido de la tuberosidad tibial anterior e inserción del
ligamento rotuliano en población pediátrica colombiana sin patologías
musculoesqueléticas
TT bone maturity is higher taking into account the following variables: higher BMI (OR: 1.3),
greater age group (OR: 3.28) and female sex (OR: 7.99) p <0.05.
Conclusions:
This study provides reference values in ultrasound for some structures of the extensor knee
mechanism in children without musculoskeletal disease.
There are statistically significant differences for PT thickness measurement between age
groups.
TT maturity analysis determined that girls are more likely to advance to a higher
developmental stage when compared with boys of the same age and BMI.
Keywords: Ultrasonography, tibial tuberosity, patellar tendon, bone maturation process.Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................VII
Lista de figuras.............................................................................................................XIII
Lista de tablas ............................................................................................................. XIV
Lista de Símbolos y abreviaturas................................................................................ XV
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Marco conceptual..................................................................................................... 5
1.1 Anatomía ......................................................................................................... 5
1.1.1 Rótula ................................................................................................... 5
1.1.2 Ligamento rotuliano .............................................................................. 6
1.1.3 Tuberosidad tibial anterior ..................................................................... 7
1.1.4 Inserción del ligamento rotuliano en la tuberosidad tibial anterior ......... 7
1.2 Biomecánica del aparato extensor ................................................................... 7
1.3 Cambios morfológicos en el desarrollo ............................................................ 8
1.3.1 Ligamento rotuliano .............................................................................. 8
1.3.2 Tuberosidad anterior de la tibia ............................................................. 9
1.4 Tendinopatía rotuliana ..................................................................................... 9
1.5 Evaluación ecográfica de la tuberosidad anterior de la tibia .......................... 11
1.5.1 Clasificación ecográfica del desarrollo de la tuberosidad anterior de la
tibia ..................................................................................................... 11
1.5.2 Estadios según Ehrenborg y Lagergren .............................................. 11
1.5.3 Estadios ecográficos según Nakase, Ducher y Sailly .......................... 11
1.6 Evaluación ecográfica del ligamento rotuliano ............................................... 12
1.6.1 Estructura ligamentaria ....................................................................... 12
1.6.2 Evaluación Doppler ............................................................................. 13
1.7 Definiciones ................................................................................................... 13
1.7.1 Ecografía ............................................................................................ 13
1.7.2 Modo B ............................................................................................... 13
1.7.3 Doppler ............................................................................................... 14
1.7.4 Transductores ..................................................................................... 14
1.7.5 Ganancia ............................................................................................ 14
1.7.6 Punto focal .......................................................................................... 14
1.7.7 Apariencia tendinosa normal ............................................................... 14
1.7.8 Vascularización anormal ..................................................................... 15
1.8 Evaluación de la normalidad a futuro ............................................................. 15XII Título de la tesis o trabajo de investigación
2. Justificación ........................................................................................................... 17
2.1 Utilidad de la evaluación del grosor del ligamento rotuliano .......................... 17
2.2 Utilidad de la evaluación del desarrollo de la tuberosidad tibial anterior ........ 18
3. Objetivos: ............................................................................................................... 21
3.1 Objetivo general: ........................................................................................... 21
3.2 Objetivos Específicos: ................................................................................... 21
4. Materiales y métodos ............................................................................................ 23
4.1 Protocolo de investigación ............................................................................ 23
4.2 Consideraciones éticas: ................................................................................ 36
5. Resultados ............................................................................................................. 39
5.1 Análisis estadístico ........................................................................................ 39
5.1.1 Características demográficas y antropométricas de los pacientes
incluidos ............................................................................................. 39
5.2 Evaluación del grosor pretibial ...................................................................... 41
5.3 Grosor del ligamento rotuliano ...................................................................... 43
5.3.1 Grosor máximo ................................................................................... 43
5.3.2 Grosor en punto medio del ligamento ................................................. 44
5.3.3 Grosor del ligamento rotuliano a 1,5 cm de la inserción más proximal
en la tibia ............................................................................................ 46
5.4 Desarrollo de la tuberosidad anterior de la tibia............................................. 47
5.4.1 Evaluación del estadio de maduración de la tuberosidad anterior de la
tibia según Nakase. ............................................................................ 47
5.4.2 Evaluación del estadio de maduración de la tuberosidad anterior de la
tibia según Sailly................................................................................. 49
5.4.3 Centros de osificación ........................................................................ 52
5.5 Limitaciones .................................................................................................. 52
6. Discusión ............................................................................................................... 53
7. Conclusiones y recomendaciones ....................................................................... 57
7.1 Recomendaciones ........................................................................................ 58
A. Anexo A: Descripción de variables ...................................................................... 59
B. Anexo B: Formulario de recolección de datos .................................................... 67
Bibliografía .................................................................................................................... 69Contenido XIII
Lista de figuras
Pág.
Figura 4-1: Adquisición panorámica paciente femenina de 16 años. ........................ 26
Figura 4-2: Identificación de estructuras de interés. .................................................. 27
Figura 4-3: Evaluación Doppler color del ligamento rotuliano. .................................. 27
Figura 4-4: Medición de grosor pretibial. ................................................................... 28
Figura 4-5: Grosor máximo. ...................................................................................... 29
Figura 4-6: Grosor a 1,5 cm proximal a la inserción tibial proximal. .......................... 29
Figura 4-7: Grosor en punto medio. .......................................................................... 30
Figura 4-8: Centro de osificación único. .................................................................... 31
Figura 4-9: Múltiples centros de osificación .............................................................. 31
Figura 4-10: Estadio sonoluscente según la clasificación de Nakase ......................... 32
Figura 4-11: Estadio individual según la clasificación de Nakase. .............................. 33
Figura 4-12: Estadio conectivo según la clasificación de Nakase ............................... 33
Figura 4-13: Estadio 1 según la clasificación de Sailly. ............................................... 34
Figura 4-14: Estadio 2 según la clasificación de Sailly. ............................................... 35
Figura 4-15: Estadio 3 según la clasificación de Sailly. ............................................... 35
Figura 4-16: Estadio 4 según la clasificación de Sailly. ............................................... 35Contenido XIV
Lista de tablas
Pág.
Tabla 5-1: Variables demográficas y antropométricas . .............................................. 40
Tabla 5-2: Grosor tejido pretibial (204 rodillas). .......................................................... 42
Tabla 5-3: Grosor tejido pretibial en el lado derecho. .................................................. 42
Tabla 5-4: Grosor tejido pretibial en el lado izquierdo. ................................................ 43
Tabla 5-5: Máximo grosor ligamento rotuliano. ........................................................... 43
Tabla 5-6: Máximo grosor ligamento rotuliano derecho. ............................................. 44
Tabla 5-7: Máximo grosor ligamento rotuliano izquierdo. ............................................ 44
Tabla 5-8: Grosor ligamento rotuliano medio. ............................................................. 45
Tabla 5-9: Grosor ligamento rotuliano medio derecho. ............................................... 45
Tabla 5-10: Grosor ligamento rotuliano medio izquierdo. ........................................ 46
Tabla 5-11: Grosor ligamento rotuliano a 1,5 cm: ................................................... 46
Tabla 5-12: Grosor ligamento rotuliano derecho a 1,5 cm....................................... 47
Tabla 5-13: Grosor ligamento rotuliano izquierdo a 1,5 cm. .................................... 47
Tabla 5-14: Evaluación del estadio según Nakase en el lado derecho.................... 48
Tabla 5-15: Evaluación del estadio según Nakase en el lado izquierdo. ................. 48
Tabla 5-16: Estadio de maduración en niños según la clasificación de Sailly en el
lado derecho. ....................................................................................... 49
Tabla 5-17: Estadio de maduración en niños según la clasificación de Sailly en el
lado izquierdo. ..................................................................................... 49
Tabla 5-18: Estadio de maduración en niñas según la clasificación de Sailly en el
lado derecho. ....................................................................................... 50
Tabla 5-19: Estadio de maduración en niñas según la clasificación de Sailly en el
lado derecho. ....................................................................................... 50
Tabla 5-20: Evaluación del estadio según Sailly en el lado derecho. ...................... 51
Tabla 5-21: Evaluación del estadio según Sailly en el lado derecho. ...................... 51
Tabla 5-22: Rodillas evaluadas con TTA en estadio 2 según la clasificación de
Sailly, número de focos ecogénicos. .................................................... 52Contenido XV
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
TTA Tuberosidad tibial anterior
IMC Índice de masa corporal
LR Ligamento rotuliano
kg Kilogramo
DICOM Digital Imaging and Communication in MedicineIntroducción
En radiología, la ecografía musculoesquelética tiene actualmente gran importancia en la
evaluación de varios procesos patológicos desde el escenario clínico y desde la
investigación. Esta modalidad de imagen se considera el examen de elección para la
evaluación de algunas condiciones que afectan estructuras del sistema
musculoesquelético.
El ultrasonido es una modalidad de diagnóstico por imagen de gran utilidad en la
evaluación del sistema musculoesquelético. Sus ventajas incluyen: bajo costo,
portabilidad, evaluación dinámica, estudio multiplanar, alta resolución de la microanatomía,
no hay necesidad de sedación y ausencia de radiación ionizante. Su uso ha venido
incrementando en el tiempo; sin embargo, modalidades como la radiografía y la resonancia
magnética son utilizadas con mayor frecuencia en el abordaje inicial de patologías
musculoesqueléticas. Adicionalmente, el uso de la ecografía permite observar de forma
objetiva y precisa, la posición y trayectos de movimiento de estructuras
musculoesqueléticas, tarea que puede resultar difícil durante el examen físico.
Este trabajo de investigación se desarrolló en el campo de la Radiología Pediátrica y la
Radiología Musculo-esquelética, tiene como temática la evaluación de valores de
normalidad del ligamento y la descripción del desarrollo de la tuberosidad tibial anterior en
pacientes pediátricos sin enfermedades que afecten el desarrollo del sistema
musculoesquelético.
La rodilla es una articulación que se ve afectada por gran cantidad de enfermedades de
carácter reumatológico, infeccioso, traumático y del desarrollo. El abordaje diagnóstico
suele realizarse con la evaluación de la sintomatología de los pacientes, no obstante, esto
no siempre es posible haciéndose necesario el uso de técnicas imaginológicas para
confirmar el diagnóstico y evaluar el diagnóstico diferencial.2 Introducción
El conocimiento de hallazgos normales en las estructuras de la rodilla relacionados con la
edad es esencial para interpretar los hallazgos patológicos en ella. Sin embargo, hasta la
actualidad no hay descripciones de hallazgos normales estandarizados para la población
colombiana, dicha falta de estandarización responde en gran medida a que la apariencia
del sistema musculoesquelético es cambiante en el tiempo de acuerdo con el grado de
desarrollo esquelético y osificación.
La literatura científica ha demostrado una compleja relación entre los hallazgos por imagen
y la sintomatología referida por los pacientes. Dicha complejidad incluye el seguimiento
con ecografía de pacientes con hallazgos ecográficos anormales y desarrollo posterior
normal siempre que no coexista sintomatología alguna. Lo anterior favorece el
planteamiento de la hipótesis de que los hallazgos descritos pueden corresponder a
variantes de la normalidad más que a una expresión patológica.
Las estructuras del compartimento anterior incluyen el LR, la rótula y los tejidos blandos
adyacentes. Estas estructuras son superficiales por lo que presentan ventanas acústicas
óptimas para el estudio ecográfico. El conocimiento del aspecto normal permite que se
detecten con mayor sensibilidad hallazgos que representen patologías como son las
siguientes entidades: enfermedad de Osgood-Schlatter, síndrome de Sinding-Larsen-
Johansson, rodilla del saltador, rupturas tendinosas, hematomas peritendinosos, masas de
tejidos blandos, cuerpos extraños, bursitis y síndromes de sobrecarga, entre otros.
Se realizó un estudio transversal analítico. Se revisaron historias clínicas y se realizó en
cada caso examen físico enfocado en búsqueda de anomalías en el compartimento
anterior de ambas rodillas, finalmente se utilizó un protocolo para la evaluación ecográfica
de la tuberosidad tibial anterior y del LR en la población pediátrica asintomática.
Para el análisis estadístico, los pacientes fueron distribuidos por grupos, lo que permitió
evaluar las características ecográficas del desarrollo de la tuberosidad tibial anterior y del
ligamento rotuliano, describir los valores de referencia de grosor para el ligamento rotuliano
y la relación entre IMC, sexo y el estadio de maduración de la tuberosidad tibial anterior.
Se espera con estos resultados lograr con mayor efectividad identificar alteraciones en
pacientes que padecen enfermedades que afectan el compartimento anterior de la rodilla.Introducción 3
Las limitaciones de este estudio incluyen la ausencia de seguimiento longitudinal a los
pacientes, lo cual impide conocer la evolución de la apariencia ecográfica y la muestra
limitada de pacientes.1. Marco conceptual
1.1 Anatomía
La mayoría de los huesos se desarrollan por osificación endocondral, desde el nacimiento
se encuentra hueso cortical en diáfisis de huesos largos como indicador del desarrollo del
centro de osificación primario, pero no se encuentra hueso en epífisis normalmente. El
desarrollo del cartílago no osificado y el hueso dependerá de la edad y madurez y varía
con características demográficas (1).
En la representación de la anatomía de la rodilla se describe 4 compartimentos: anterior,
posterior, medial y lateral. Se presentan las estructuras del compartimento anterior de
mayor relevancia que fueron evaluadas en las variables estudiadas (2).
. El componente principal del compartimento anterior es el mecanismo extensor, incluye el
tendón del cuádriceps, la rótula, el LR y el cuádriceps. El conocimiento de los reparos
anatómicos y la apariencia cambiante con la edad de estructuras corporales permite la
evaluación imaginológica más eficiente y precisa.
1.1.1 Rótula
Es el hueso sesamoideo más grande del organismo, permite transmitir movimiento y
estabilizar el LR. Anterior a este hueso se encuentra la bursa prepatelar y el retináculo y
posterior a esta estructura se encuentra la grasa de Hoffa (2).
Este hueso se osifica entre los 3 y los 5 años a partir de varios centros de osificación
confluentes. El proceso de osificación de los centros se completa hacia la adolescencia
tardía, al final de esta etapa, las estructuras cartilaginosas de la rótula han sido expandidas
y osificadas al igual que los demás centros epifisarios en la rodilla, permanece como
estructura cartilaginosa únicamente la superficie articular de este hueso (3).6 Caracterización por ultrasonido de la tuberosidad tibial anterior e inserción del
ligamento rotuliano en población pediátrica colombiana sin patologías
musculoesqueléticas
1.1.2 Ligamento rotuliano
El tendón o ligamento rotuliano hace parte del aparato extensor, es una continuación del
tendón del cuádriceps femoral compuesto principalmente por fibras centrales del tendón
del recto femoral que se continúan por la superficie anterior de la rótula. Este ligamento se
inserta en la porción superior de la tuberosidad tibial anterior y se continúa después del
tubérculo para unirse con el tracto iliotibial en la superficie anterior de la tibia (4).
Ducher propone 3 estadios de desarrollo en sujetos asintomáticos así: estadio 1: unión
cartilaginosa inicialmente sin núcleos de osificación que aparecen posteriormente, estadio
2: cartílago insercional y estadio 3: unión madura (5). Nakase propone los siguientes
estadios para evaluar el desarrollo de la tuberosidad anterior de la tibia: sonoluscente,
individual y conexión (6).
El LR se deriva de las fibras centrales del recto femoral y cubre anteriormente la rótula
para insertarse en la TTA donde se mezcla con fibras del tracto iliotibial, la función de esta
estructura es transmitir la fuerza a la tibia y estabilizar la rótula en el plano coronal durante
movimientos de flexión y extensión (4).
La apariencia de los ligamentos en ecografía depende de diversos factores como el grado
de flexión de las articulaciones, la tensión aplicada sobre estas estructuras y la frecuencia
del transductor. En la literatura científica no hay definiciones de normalidad, sin embargo,
se describe la morfología ecográfica normal del ligamento rotuliano como una estructura
cilíndrica, aplanada, hipoecoica fibrilar compacta que une el ápex de la rótula y el tubérculo
tibial anterior, tiene cubierta fascial y estrecho contacto con las bursas patelares. Esta
estructura está compuesta principalmente por agua en una matriz de Colágeno tipo I y las
células encontradas con mayor frecuencia son fibroblastos (7).
Se han hecho varias descripciones de la apariencia de algunas estructuras anatómicas
evaluadas por ecografía, sin embargo, no son aplicables de forma extensa en pediatría por
los cambios que ocurren durante el desarrollo (8)(9)(4).1. Marco conceptual 7
1.1.3 Tuberosidad tibial anterior
Esta estructura se desarrolla como extensión cartilaginosa anterior de la epífisis tibial
proximal entre las semanas 12 a 15 de desarrollo intrauterino, la migración de esta
estructura hacia distal es postnatal. Se considera que, hacia los 8 años, en promedio, se
desarrolla un centro de osificación secundario distal, este aumenta su tamaño y se extiende
hacia proximal permaneciendo separado por un puente cartilaginoso hasta la maduración.
Inicialmente una pequeña lengua de osificación se proyecta inferiormente a partir del borde
anteroinferior de la epífisis tibial proximal y se extiende hacia distal (10).
El paso final de la maduración de la TTA es la epifisiodesis fisiológica, este fenómeno se
presenta más temprano en las niñas que en los niños, igual sucede en otras regiones
corporales. Ogden reportó que la estructura inicia su osificación entre los 7 y 9 años con
un foco distal y que este crece progresivamente hacia proximal y anterior, mientras que el
centro de osificación tibial principal lo hace hacia abajo.
Se conoce como platillo de crecimiento fibroso a la zona anterior del platillo de crecimiento
tibial anterior que tiene una composición más fibrosa que cartilaginosa, a medida que se
genera osificación, el cartílago pasa de fibrocartlílago a cartílago columnar fisario (11). Los
cambios histológicos parecen estar asociados al riesgo aumentado asociado a la edad
para desarrollar la enfermedad de Osgood- Schlatter (3).
1.1.4 Inserción del ligamento rotuliano en la tuberosidad tibial
anterior
Existe una cresta que separa la parte lisa proximal de una rugosa distal, esta cresta es el
sitio con inserción más fuerte. En la parte lisa la inserción es débil y distalmente, en la parte
rugosa, es más fuerte donde se fusiona con el periostio (12).
1.2 Biomecánica del aparato extensor
El LR transmite el movimiento necesario para extender la rodilla, esto es básicamente
transmitir la fuerza del muslo a la tibia, teniendo que soportar la carga y el estrés mecánico
generado por la fuerza y el movimiento generado por el muslo. Se considera que el mayor
estrés está en los extremos rotuliano y tibial. Se considera que, para generar ruptura, la8 Caracterización por ultrasonido de la tuberosidad tibial anterior e inserción del
ligamento rotuliano en población pediátrica colombiana sin patologías
musculoesqueléticas
carga debe ser muy elevada o existir estrés continuo (7). La rótula actúa como punto de
apoyo y mejora la eficiencia del mecanismo extensor (13). Se describe que las fuerzas en
el LR cambian de acuerdo al ángulo de flexión y que la mayor fuerza es soportada a los
60 grados de flexión (14).
1.3 Cambios morfológicos en el desarrollo
1.3.1 Ligamento rotuliano
Existen algunos estudios que han tratado de describir los cambios del desarrollo en
ligamentos. Algunos reportes muestran que el grosor de los ligamentos es diferente entre
niños y adultos y que algunas características antropométricas como peso y estatura
pueden estar relacionadas con cambios en las mediciones (15).
Adicionalmente, se ha propuesto que el tamaño del LR aumenta de forma constante con
el incremento del tamaño corporal; sin embargo, esto ha sido demostrado únicamente al
comparar niños con adultos y no por grupos etarios. Existen otras características que
pueden cambiar el grosor del LR que incluyen sexo y la práctica de deportes como
atletismo o ciclismo (16).
Algunos autores han reportado valores de grosor para LR sin abarcar la totalidad del grupo
pediátrico. Carr utilizando ecografía describe que el grosor normal del ligamento rotuliano
está entre 4 y 5 mm y es mayor en las inserciones (17).
Jousse-Joulin describen que los ligamentos rotulianos tienen la misma apariencia
ecográfica en niños y adultos, no encontró diferencias significativas en grosor entre sexos
y describe los siguientes valores de normalidad en milímetros para subgrupos: 2-4 años:
6.0±3.4, 5-7 años 4.0±2.1 y 8 a 12 años: 1.5±1.5 (18).
En resonancia magnética han sido descritos valores de normalidad que muestran
diferencias significativas entre hombres y mujeres y un aumento en el grosor del ligamento
cuando se evalúan imágenes sagitales a medida que aumenta la edad (18).1. Marco conceptual 9
1.3.2 Tuberosidad anterior de la tibia
Esta estructura es el área de inserción del LR, se ubica superior y anterior en la tibia,
corresponde a una placa de tracción y su estructura es fundamentalmente
fibrocartilaginosa (19).
Histológicamente corresponde a un centro de osificación endocondral con una zona celular
metabólicamente activa anterior que carece de refuerzo con fibras de colágeno haciéndola
más propensa a daño estructural (20).
Jousse-Joulin encontró que en pacientes menores de 7 años no se visualiza centro de
osificación por ultrasonido, mientras que todos los pacientes mayores de 13 años tienen
centros de osificación presentes (18).
1.4 Tendinopatía rotuliana
La tendinopatía es un término usado para describir la presentación clínica de síntomas en
el ligamento que incluyen dolor con carga, dolor a la palpación y restricción funcional. (21).
Esta condición clínica es común en personas que practican deportes explosivos y puede
generar gran morbilidad. La epidemiología precisa no es conocida y se calcula que varía
de acuerdo a la práctica de deportes y la actividad específica y alcanza una prevalencia
tan alta como el 40% en jugadores profesionales de voleibol (22).
se ha descrito como hallazgos ecográficos un aumento en el grosor y la presencia de áreas
hipoecoicas, así como áreas de neovascularización elevada en pacientes sintomáticos
evaluada de forma precisa con Doppler color (23).
La fisiopatología de la tendinopatía no es clara en la actualidad. En este aspecto, se
proponen vías inflamatorias que expliquen su aparición junto a factores desencadenantes
como trauma y neovascularización. Se considera que la ruptura tendinosa es el estadio
terminal de la tendinopatía por lo que la prevención y detención temprana son
fundamentales (24).10 Caracterización por ultrasonido de la tuberosidad tibial anterior e inserción del
ligamento rotuliano en población pediátrica colombiana sin patologías
musculoesqueléticas
Bode describe en jugadores de fútbol de 15,97 ± 2,24 años un grosor de 4.10 ± 0.68 mm,
2 cm distal a la rótula y un aumento de 0.16 mm cuando existe tendinopatía (22). Cuando
hay sobrecarga en los ligamentos rotulianos pueden existir cambios morfológicos en estas
estructuras y a menudo se asocian con presencia de dolor y disfunción por lo que se
consideran marcadores de daño tisular (25).
En el diagnóstico ecográfico se describe degradación y desorganización de las fibras de
colágeno con engrosamiento y zonas hipoecoicas y en casos crónicos zonas de
calcificación o área de ruptura (26).
Se han propuesto escalas para evaluar alteraciones morfológicas en los ligamentos,
Sunding propone una escala en modo B que junto a la evaluación Doppler permite evaluar
de forma reproducible la estructura y neovascularización de los ligamentos rotulianos,
incluye las categorías: 0: estructura normal, 1: cambios estructurales leves (zonas
hipoecoicas discretas), 2: cambios estructurales moderados (áreas hipoecoicas bien
definidas) y 3: cambios estructurales severos (áreas hipoecoicas extensas).
Para la evaluación de la neovascularización se proponen categorías de
neovascularización: 0: no neovascularización, 1: leve (vasos sanguíneos solitarios), 2:
moderada (vasos transversos), 3: severa (vasos mayoritariamente horizontales en todo el
grosor del ligamento) (23).
Por otra parte, se ha propuesto el uso de la ecografía como método para predecir el
desarrollo de tendinopatía rotuliana en pacientes que tienen alteraciones ecográficas y son
asíntomáticos, lo anterior descrito en un metaanálisis que encontró que el riesgo en
deportistas es 4 veces mayor si hay alteraciones ecográficas y que las alteraciones más
frecuentemente reportadas son: hipoecogenicidad, cambios en grosor y
neovascularización. El detectar estas alteraciones puede ayudar a prevenir y mejorar el
tratamiento de los pacientes (27), estudios similares en la población general pediátrica
colombiana no han sido publicados.1. Marco conceptual 11
1.5 Evaluación ecográfica de la tuberosidad tibial
anterior
1.5.1 Clasificación ecográfica del desarrollo de la tuberosidad
anterior de la tibia
La clasificación del desarrollo de la TAT ha sido descrita por varios autores en radiología
convencional y ecografía. Para Ehrenborg, utilizando rayos X existen 4 estadios:
cartilaginoso, apofisario, epifisario y óseo (28).
Vergara et al. en población colombiana describen que en radiología convencional los
núcleos de osificación en la totalidad de los casos son únicos y que estos no son evidentes
en menores de 10 años (19). Se ha descrito también que edad y la estatura están
relacionados con el desarrollo de la TAT (6).
1.5.2 Estadios según Ehrenborg y Lagergren
Ehrenborg y Lagergren, en la década de los 60, utilizando radiología convencional
propusieron la clasificación de la TTA de acuerdo con la morfología. Los estadios
propuestos fueron (28):
§ Cartilaginoso (antes de que se detecten centros de osificación, gran cantidad de
cartílago apofisario).
§ Apofisario (aparición de centros de osificación en la lengua cartilaginosa).
§ Epifisario (centros unidos para formar una lengüeta de hueso fusionada con la
epífisis tibial proximal, inserción del ligamento rotuliano a la superficie ósea
permaneciendo una capa de cartílago insercional).
§ Óseo (fisis cerrada).
1.5.3 Estadios ecográficos según Nakase, Ducher y Sailly
Ducher logró clasificar el desarrollo en 3 estadios: cartílago, cartílago insercional e
inserción madura, este autor investigó la apariencia de la inserción del ligamento rotuliano
en la tibia en niños tenistas de diferentes edades y desarrollo sexual, encontró que la
apariencia está influenciada por las dos variables y que la presencia de osículos en el
ligamento no se relaciona necesariamente con la presencia de síntomas (5).12 Caracterización por ultrasonido de la tuberosidad tibial anterior e inserción del
ligamento rotuliano en población pediátrica colombiana sin patologías
musculoesqueléticas
Nakase considera que la clasificación propuesta por Ducher no es detallada y crea una
nueva clasificación para la inserción distal del LR, esta clasificación caracteriza los estadios
así: sonoluscente cuando tiene gran cantidad de cartílago, individual con osículo único y
conexión cuando existe conexión entre el centro de osificación secundario y la epífisis (6).
Múltiples reportes científicos han intentado clasificar el desarrollo de la TAT utilizando
ecografía.
Sailly a partir de la clasificación propuesta por Ducher desarrolló y valida una clasificación
con cuatro categorías para asignar el estadio de maduración, las describió así: 1: cartílago
sin osículos, 2: cartílago con osículos, 3: cartílago insercional y 4: inserción madura,
resultando efectiva y no complicada para caracterizar el desarrollo de la tuberosidad tibial
anterior en pacientes asintomáticos (29).
Kaneuchi et al., evaluaron la maduración ósea de la tuberosidad tibial anterior utilizando
ecografía y descripciones de las categorías descritas por Ehrenborg siendo estas similares
a las descritas por Sailly, los estadios incluidos fueron definidas así: cartilaginoso,
apofisario, epifisario y óseo. De forma concordante con la literatura publicada previamente
reportaron que la maduración ósea es más rápida en niñas.
1.6 Evaluación ecográfica del ligamento rotuliano
1.6.1 Estructura ligamentaria
Se han descrito cambios en las estructuras tendinosas que aumentan el riesgo de
desarrollar tendinopatías, dentro de estos factores se ha propuesto la lateralidad
dominante; sin embargo, para el LR los resultados no son concluyentes (23) por lo que es
necesario conocer si en población no expuesta a carga elevada sobre los ligamentos, las
diferencias morfológicas son constantes y significativas como para considerar sus
diferencias al momento de evaluar tendones sintomáticos.1. Marco conceptual 13
1.6.2 Evaluación Doppler
Para la cuantificación de la señal Doppler se han descrito varios métodos; no obstante, la
validación de estos es difícil de establecer. Las categorías de estos métodos incluyen
longitud vascular, cálculo de fracción de color, índice de resistencia y sistemas
semicuantitativos. Adicionalmente se puede realizar medición del índice de resistencia.
1.7 Definiciones
1.7.1 Ecografía
La ecografía es una modalidad diagnóstica por imagen considerada no invasiva de uso
extenso en servicios de radiología, su uso permite obtener información anatómica de alta
calidad muy útil en entidades que afectan el sistema osteoarticular, algunas de las
estructuras que pueden ser evaluadas de forma precisa (30).
Las estructuras mejor evaluadas por ecografía incluyen: cartílagos, tendones, ligamentos,
músculos, espacio sinovial y tejido adiposo entre otros. La mayoría de los estudios del
sistema musculoesquelético se realizan en escala de grises que permite una evaluación
anatómica precisa; sin embargo, con el uso concomitante de la evaluación del efecto
Doppler es posible evaluar adicionalmente características como neovascularización.
Existen ventajas del uso de esta modalidad diagnóstica que son reportadas con frecuencia
en la literatura científica e incluyen: bajo costo, evaluación en tiempo real, rapidez,
comparación contralateral y portabilidad, virtualmente sin efectos secundarios y la no
necesidad de sedación (1).
Algunas de las desventajas reportadas son: dependencia de operador, necesidad de
curvas de aprendizaje largas. La mayor limitación del uso de ecografía en población
pediátrica es la no estandarización ni validación para la evaluación del sistema
musculoesquelético (1).
1.7.2 Modo B
Es la forma de evaluación más utilizada en ecografía del sistema musculoesquelético, con
esta evaluación se obtienen imágenes bidimensionales en escala de grises a partir de la14 Caracterización por ultrasonido de la tuberosidad tibial anterior e inserción del
ligamento rotuliano en población pediátrica colombiana sin patologías
musculoesqueléticas
generación de pulsos de ultrasonido a intervalos regulares y la evaluación de los ecos
tisulares producidos. Las imágenes son producidas en escala de grises que representa la
atenuación del sonido a medida que atraviesa los tejidos.
1.7.3 Doppler
La perfusión tisular es fundamental en la evaluación de los tendones y ligamentos, esta se
logra evaluando el cambio de frecuencia del sonido cuando existe movimiento. Existen
varios métodos para su evaluación. Los más reconocidos son: color, pulsado y poder.
Utilizamos el Doppler poder en los pacientes del estudio ya que es el método que ha
demostrado mayor sensibilidad en la detección de alteraciones patológicas. Los
parámetros utilizados con esta modalidad se establecieron en cada caso para evitar
artefactos como: ruido aleatorio, movimiento, solapamiento entre otros.
1.7.4 Transductores
Son instrumentos electrónicos que incluyen material piezoeléctrico capaz de emitir y
detectar ondas de sonido con frecuencias específicas. Se requieren transductores de alta
frecuencia y de arreglo lineal que permita evaluar con mayor precisión las estructuras
corporales más superficiales los transductores usados en este estudio son lineales de 14
MHz.
1.7.5 Ganancia
La configuración de este parámetro permite cambiar la sensibilidad para detectar cambios
en la estructura de los tejidos utilizando escala de grises.
1.7.6 Punto focal
Es el espacio donde la evaluación ecográfica es más precisa permitiendo mayor resolución
especial y menor ruido.
1.7.7 Apariencia tendinosa normal
Estructura con arquitectura fibrilar homogénea sin áreas hipoecoicas o hiperecoicas y sin
aumento de flujo a la exploración Doppler color.1. Marco conceptual 15
1.7.8 Vascularización anormal
Presencia de estructuras vasculares tendinosas o en tejidos blandos adyacentes con
ganancia justo superior a la mínima requerida para obtener ruido durante la adquisición del
estudio ecográfico.
1.8 Evaluación de la normalidad a futuro
Con la llegada de técnicas de exploración ecográfica los patrones de normalidad serán
expresados en técnicas que permitan examinar otras variables. Una de las técnicas que
más importancia está tomando en el campo de la investigación es la elastografía. Esta
técnica permite conocer parámetros diferentes a los morfológicos y brinda información
sobre la biomecánica de las estructuras, hallazgos que no siempre se relacionan con la
apariencia de las estructuras en modo B o que anteceden a la aparición de cambios
estructurales (31).
El análisis en esta técnica puede evaluarse de forma cualitativa o más preciso de forma
cuantitativa requiriendo ambas de licencias y equipos que permitan su realización. En lo
reportado en la literatura se ha reportado la factibilidad y reproducibilidad de ambos
métodos (32). Sin embargo, hacen falta datos sobre su utilidad en la evaluación de
pacientes pediátricos con tendinopatías.
Otras modalidades incluyen la adquisición volumétrica de ligamentos y tendones, la
evaluación de la vascularización con medio de contrastes y la caracterización tisular por
ultrasonido(33). Esta última es una modalidad tomográfica tridimensional que permite
caracterizar la arquitectura e integridad de los ligamentos. La sensibilidad es mayor que
con técnicas de ultrasonido convencionales gracias a la adquisición de imágenes
transversales con espacios muy pequeños y el análisis computarizado diferencial de cada
pixel (34).2. Justificación
Las descripciones de normalidad de la apariencia ecográfica del aparato extensor de la
rodilla durante el desarrollo en la población pediátrica no han sido estandarizadas.
Es de gran importancia conocer los valores de referencia dentro de protocolos de
evaluación ecográfica de rodilla en niños para optimizar la detección de alteraciones que
alerten al radiólogo sobre la presencia de procesos patológicos.
Se necesitan herramientas precisas de diagnóstico para plantear tratamientos efectivos y
evaluaciones efectivas de las terapias instauradas, se plantea la ecografía de alta
resolución como método alternativo de primera línea para el diagnóstico y seguimiento de
algunas patologías musculoesqueléticas que afectan la rodilla sin potenciales efectos
adversos.
En nuestro conocimiento no existen reportes en literatura científica que evalúen la
evolución ecográfica normal de la tuberosidad tibial anterior y la inserción del ligamento
rotuliano en la población pediátrica colombiana.
2.1 Utilidad de la evaluación del grosor del ligamento
rotuliano
Se necesitan herramientas precisas de diagnóstico para plantear tratamientos efectivos y
evaluaciones efectivas de las terapias instauradas (21). Esta medida ha tenido mayor
importancia desde que se demostró que la reducción del grosor en pacientes con
tendinopatía indica efectividad en el tratamiento (35), sin embargo, se debe recordar que
la presencia de alteraciones ecográficas como aumento en el grosor del LR no están
relacionadas siempre con dolor. Por otra parte, se ha demostrado que existe buena18 Caracterización por ultrasonido de la tuberosidad tibial anterior e inserción del
ligamento rotuliano en población pediátrica colombiana sin patologías
musculoesqueléticas
correlación intra e inter observador para su medición aumentando su utilidad en la práctica
clínica(36).
Se considera que existen diferencias significativas en el grosor del LR entre hombres y
mujeres siendo mayor para los primeros. También se ha descrito que los pacientes con
mayor riesgo para desarrollar tendinopatía incluyendo los deportistas de alto rendimiento
presentan aumento del grosor anteroposterior como adaptación estructural sin demostrar
diferencias significativas entre grupos etarios(16).
2.2 Utilidad de la evaluación del desarrollo de la
tuberosidad tibial anterior
El conocimiento del desarrollo de la tuberosidad tibial anterior y la anatomía normal permite
analizar los hallazgos imaginológicos en pacientes con enfermedad de Osgood-
Schlatter.(28) Esta enfermedad se genera por el microtrauma repetido sobre la tuberosidad
tibial anterior en la inserción del ligamento rotuliano y afecta de forma característica a niños
entre 10 y 15 años y puede ser bilateral hasta en el 50% de los casos (37). Los hallazgos
descritos clásicamente en radiología convencional incluyen: edema, fragmentación de la
tuberosidad tibial anterior de la tibia como resultado de la alteración en la perfusión
epifisaria.
Con el desarrollo de la ecografía varios autores han propuesto esta modalidad por imagen
como método para el diagnóstico de la enfermedad de Osgood-Schlatter. Las
características por ultrasonido de esta enfermedad incluyen: edema de tejidos blandos y
cartílago, fragmentación del centro de osificación e irregularidad de sus bordes,
engrosamiento del LR y bursitis infrapatelar. Adicionalmente se ha demostrado que existen
cambios significativos en el grosor del ligamento en pacientes con el diagnóstico seguidos
a 2 años y que el grosor vuelve a comportarse como el de la población general (38).
Blankstein (39) propuso la ecografía como un examen complementario para el diagnóstico
de la enfermedad de Osgood-Schlatter y destaca la ausencia de potenciales efectos
adversos, adicionalmente, demostró la validez y reproducibilidad de la escala propuesta
por De Flaviis (39).2. Justificación 19
Kaneuchi et al. determinaron que la tuberosidad tibial anterior tiene maduración más
temprana en niñas que en niños y que el riesgo de desarrollar enfermedad de Osgood-
Schlatter es mayor en los estadios ecográficos apofisario comparado con cartilaginoso y
epifisario comparado con apofisario de Ehrenborg y Lagergren (40).3. Objetivos:
3.1 Objetivo general:
Evaluar las características ecográficas del desarrollo de la tuberosidad tibial anterior y del
ligamento rotuliano en pacientes asintomáticos de un hospital pediátrico.
3.2 Objetivos Específicos:
§ Efectuar la evaluación de la tuberosidad tibial anterior y del ligamento rotuliano en
la población pediátrica asintomática mediante un protocolo ecográfico.
§ Describir valores de referencia de grosor para el ligamento rotuliano.
§ Describir la relación entre IMC, sexo y el estadio de maduración de la tuberosidad
tibial anterior.4. Materiales y métodos
4.1 Protocolo de investigación
Se revisaron historias clínicas, se realizaron exámenes físicos enfocados en búsqueda de
anomalías en el compartimento anterior de ambas rodillas y finalmente se ejecutaron
estudios ecográficos a pacientes atendidos en el servicio de Radiología de la Fundación
Hospital Pediátrico la Misericordia que consultaron por condiciones clínicas que no afectan
el desarrollo musculoesquelético.
Área Temática: Biomédica Clínica, Radiología, Ortopedia, Pediatría.
Línea de Investigación: Radiología pediátrica musculo-esquelética.
Tipo de Investigación: Aplicada.
Tipo de estudio: transversal analítico.
Duración del Proyecto: 18 meses
Sitio de realización del estudio: Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia. Bogotá,
D.C.
Antes de realizar cada estudio de ultrasonido, el cuidador diligenció junto al paciente un
cuestionario estandarizado para comprobar que se cumplieran los criterios de inclusión y
la ausencia de criterios de exclusión. Finalmente, cada cuidador firmó el consentimiento
informado para realizar examen físico, el estudio ecográfico y el uso de las imágenes.24 Caracterización por ultrasonido de la tuberosidad tibial anterior e inserción del
ligamento rotuliano en población pediátrica colombiana sin patologías
musculoesqueléticas
La adquisición de las imágenes se realizó por un radiólogo experto o un residente de
Radiología e Imágenes Diagnósticas de último año con cegamiento para la edad y
dominancia del paciente. Las imágenes obtenidas se realizaron mediciones en sistema
PACS y visor DICOM (OsiriX MD). Para el análisis, los pacientes se clasificaron en 4
grupos etarios así: 5 a 7, 8 a 10, 11 a 13 y 14 a 17 años.
Análisis estadístico:
El análisis estadístico se realizó con STATA para Windows, versión
13, Stata Corp; College Station, TX, USA.
Criterios de inclusión:
§ Pacientes que consultaron al servicio de radiología por motivos diferentes a
patología musculoesquelética.
§ Pacientes mayores de 5 años y menores de 18 años.
Criterios de exclusión:
§ Pacientes con cualquier condición clínica que afecte el desarrollo del sistema
musculoesquelético.
§ Alteraciones en la ecoestructura del tejido pretibial o que genere cambios en
hallazgos ecográficos del sistema musculoesquelético.
§ Ausencia de información en variables fuertes del estudio.
§ Dolor a la palpación o aumento de tamaño en rodilla, limitación para la extensión o
flexión de rodilla o historia de dolor con actividad física en rodillas.
§ Fractura o trauma de la epífisis y metáfisis proximal de la tibia, líquido intraarticular.4. Materiales y métodos 25
Protocolo para evaluación del ligamento rotuliano y la tuberosidad tibial anterior:
Aspectos técnicos:
Los exámenes ecográficos fueron realizados en tiempo real por un radiólogo
experimentado o un residente de radiología e imágenes diagnósticas usando los siguientes
ecógrafos y transductores 1: Philips Medical Systems, Linear L17-5 288 elements, 38.9
mm, 2: Affiniti 50 Philips Medical Systems, Linear L12-4 128 elements, 34 mm, fine angle
steering. La configuración para realizar examen fue para sistema musculoesquelético.
Se archivaron las imágenes adquiridas del protocolo estandarizado, clips de video de
mínimo 4 segundos en casos dudosos sin marcaciones de medidas para la posterior
revisión por los investigadores y otras imágenes de relevancia clínica.
Los pacientes fueron posicionados en decúbito supino y con apoyo en zona posterior de
la rodilla.
En todos los casos fueron examinadas ambas rodillas en flexión de 30º utilizando
goniómetro analógico, y en todos los casos fue bilateral.
Para reunir los datos de las variables propuestas en el estudio, la adquisición de imágenes
en cada paciente se optimizaron los siguientes parámetros: punto focal, frecuencia,
ganancia.
Las imágenes del protocolo estandarizado incluyeron: adquisición panorámica longitudinal,
polo inferior de la rótula, inserción tibial del ligamento rotuliano, tuberosidad anterior de la
tibia.
Para cada paciente adicionalmente se evaluaron los tejidos blandos del mecanismo
extensor de la rodilla con Doppler color en planos longitudinal y axial.
Modos de adquisición:26 Caracterización por ultrasonido de la tuberosidad tibial anterior e inserción del
ligamento rotuliano en población pediátrica colombiana sin patologías
musculoesqueléticas
Modo B:
Barrido ecográfico y adquisición de imágenes en planos sagital y axial secuenciales
permitiendo reconstruir la exploración de estructuras anatómicas durante la revisión de
imágenes DICOM. Para que las medidas fueran confiables las imágenes utilizadas se
adquirieron con el transductor perpendicular al eje mayor de la estructura anatómica. Se
obtuvo imágenes de la inserción distal del LR y la tuberosidad tibial anterior con
acercamiento máximo y vista panorámica con reconstrucción digital de barrido longitudinal
(Figura 4-1).
Figura 4-1: Adquisición panorámica paciente femenina de 16 años.
No hay evidencia de alteraciones en la estructura del LR
Las estructuras de interés fueron identificadas en las imágenes sagitales teniendo como
objetivo la clasificación de las variables del estudio. Se muestra como ejemplo el caso de
un niño de 15 años con estadio 3 de maduración según la clasificación de Sailly. (Figura
4-2)4. Materiales y métodos 27
Figura 4-2: Identificación de estructuras de interés.
LR
TAT CH
CG
A B
Paciente masculino de 15 años, A. estadio 3 según la clasificación de Sailly, B. CG: cojinete graso,
LR: ligamento rotuliano, TAT: tuberosidad anterior de la tibia, CH: cartílago. Hialino.
Doppler color:
Se realizó la exploración con rodilla en flexión de 30º, con mínima presión y cortes sagitales
ubicando el transductor perpendicular al eje mayor del ligamento. La caja utilizada fue
mayor a un cuadrado de 1,5 x 1,5 cm y la sensibilidad utilizada siempre fue la menor
velocidad posible antes de obtener señal con ruido. Se consideró criterio de exclusión la
presencia de vascularización amentada en cualquier zona los tejidos blandos del aparato
extensor de la rodilla. (Figura 4-3)
Figura 4-3: Evaluación Doppler color del ligamento rotuliano.
Paciente masculino de 15 años, valoración Doppler color sin alteraciones28 Caracterización por ultrasonido de la tuberosidad tibial anterior e inserción del
ligamento rotuliano en población pediátrica colombiana sin patologías
musculoesqueléticas
Anamnesis:
Cada paciente fue interrogado por la presencia de síntomas que alertaran sobre la
presencia de alteraciones musculoesqueléticas, las preguntas utilizadas fueron: ¿ha
presentado dolor en las rodillas en el último año?, ¿ha requerido atención médica por
golpes en las rodillas? y ¿sufre de alguna enfermedad?
Examen físico:
Se realizó exploración con palpación de ambas rodillas, movimientos activos de flexión y
extensión, así como inspección visual. Se clasificó como normal o anormal y la presencia
de cualquier alteración fue considerada criterio de exclusión.
Estudio ecográfico:
Tejido pretibial: grosor del tejido celular subcutáneo medido desde la piel hasta la
superficie más anterior de la tibia, esta medida fue calculada en mm, las alteraciones de la
ecoestructura fueron consideradas criterio de exclusión. Se muestra la forma en que se
realizó la medición en la Figura 4-4.
Figura 4-4: Medición de grosor pretibial.4. Materiales y métodos 29
Medición del máximo grosor del tejido celular subcutáneo pretibial en paciente femenina de 16
años (línea verde).
Ligamento rotuliano: la medición de esta estructura se realizó en 3 puntos diferentes para
cada lado, los sitios definidos fueron:
Grosor máximo: definido como el sitio con mayor grosor anteroposterior del ligamento
rotuliano (Figura 4-5)
Figura 4-5: Grosor máximo.
Medición del máximo grosor AP del ligamento rotuliano (línea verde).
Grosor a 1,5 cm de la inserción tibial más proximal: grosor del ligamento rotuliano
derecho a 1,5 cm proximal a la inserción más distal (Figura 4-6).
Figura 4-6: Grosor a 1,5 cm proximal a la inserción tibial proximal.30 Caracterización por ultrasonido de la tuberosidad tibial anterior e inserción del
ligamento rotuliano en población pediátrica colombiana sin patologías
musculoesqueléticas
Medición del grosor (línea verde) AP del ligamento rotuliano 1,5 cm proximal a la inserción tibial
más proximal (línea roja).
Grosor en punto medio: sitio entre el borde inferior de la rótula y la inserción distal de la
tuberosidad anterior de la tibia, este punto fue determinado utilizando imágenes
secuenciales o barridos panorámicos longitudinales (Figura 4-7).
Figura 4-7: Grosor en punto medio.
Grosor medido (línea verde) en el punto medio entre el borde inferior de la rótula y la inserción
más proximal del ligamento rotuliano (unión entre línea roja y línea amarilla)
Cantidad de centros de osificación de la TAT: número de focos ecogénicos detectados
en pacientes clasificados en estadio 2 según Sailly, puede ser único (Figura 4-8) o múltiple
(Figura 4-9).4. Materiales y métodos 31
Figura 4-8: Centro de osificación único.
Paciente femenina de 9 años.
Figura 4-9: Múltiples centros de osificación32 Caracterización por ultrasonido de la tuberosidad tibial anterior e inserción del
ligamento rotuliano en población pediátrica colombiana sin patologías
musculoesqueléticas
Paciente masculino de 10 años
Estadio de desarrollo de la TAT según Nakase: se clasificó el desarrollo de la TAT en
estadios sonoluscente, individual y conexión (Figuras 2-10, 2-11 y 2-12).
Figura 4-10: Estadio sonoluscente según la clasificación de Nakase4. Materiales y métodos 33
Paciente masculino de 6 años
Figura 4-11: Estadio individual según la clasificación de Nakase.
Paciente masculino de 10 años
Figura 4-12: Estadio conectivo según la clasificación de Nakase34 Caracterización por ultrasonido de la tuberosidad tibial anterior e inserción del
ligamento rotuliano en población pediátrica colombiana sin patologías
musculoesqueléticas
Paciente femenina de 14 años
Estadio de desarrollo de la TAT según Sailly: estadio de maduración según la
clasificación de Sailly en estadios: 1, 2, 3 y 4. (Figuras 2-13, 2-14, 2-15 y 2-16)
Figura 4-13: Estadio 1 según la clasificación de Sailly.
Paciente masculino de 7 años.4. Materiales y métodos 35
Figura 4-14: Estadio 2 según la clasificación de Sailly.
Paciente femenina de 9 años.
Figura 4-15: Estadio 3 según la clasificación de Sailly.
Paciente masculino de 15 años.
Figura 4-16: Estadio 4 según la clasificación de Sailly.36 Caracterización por ultrasonido de la tuberosidad tibial anterior e inserción del
ligamento rotuliano en población pediátrica colombiana sin patologías
musculoesqueléticas
Paciente femenina de 16 años.
La descripción de las variables demográficas y antropométricas, así como la clasificación
de todas las variables se encuentran resumidas en el Anexo A, Descripción de variables.
Seguridad:
El ultrasonido no usa radiación ionizante, su principio físico se basa en la utilización de
sonido y no se conocen contraindicaciones. Ha sido reportado un efecto térmico con el uso
de ultrasonido sin embargo se asume que los efectos adversos posibles no tienen
relevancia clínica alguna en población no fetal.
4.2 Consideraciones éticas:
§ Este estudio se realizó dentro de las normas éticas que tienen su principio en la
declaración de Helsinki y la Resolución Nº 008430 DE 1993 (4 de octubre de 1993).
Por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la
investigación en salud, se consideró este trabajo como una Investigación con riesgo
mínimo.
§ Se contó con la aprobación del comité de ética del Fundación Hospital Pediátrico
de la Misericordia.4. Materiales y métodos 37
§ Se obtuvo consentimiento informado en todos los casos por el paciente y/o
cuidador.
§ La modalidad diagnóstica no implica realizar intervención alguna sobre los
pacientes, sin embargo, ante la presencia de cualquier alteración al examen físico
o imaginológica se advirtió de la misma al grupo médico tratante de la institución y
al cuidador.
§ Todos los investigadores del estudio brindaron información sobre su estudio y
capacitación para llevarlo a cabo, demostrando sus conocimientos en la práctica
de la radiología aprobada en Colombia y asumieron todas las responsabilidades
del grupo de investigación.
§ Toda la información esta a disposición para ser valorada por las autoridades
competentes aprobadas, incluyendo todos los reportes clínicos.
§ Se mantuvo la confidencialidad. No se publicarán ni se darán a conocer datos de
casos particulares.
§ Los resultados se publicarán en reconocidas revistas médicas nacionales o
internacionales.5. Resultados
5.1 Análisis estadístico
Se realizó un análisis descriptivo para las variables categóricas mediante porcentajes.
Adicionalmente, las variables continuas se resumieron mediante medidas de tendencia
central y dispersión, teniendo en cuenta el tipo de distribución dado por pruebas de
normalidad (Shapiro-Wilk).
Se calculó el promedio de las medidas obtenidas por ecografía para cada sujeto. Así
mismo, se estimó la media y la desviación estándar por grupos etarios. Finalmente, se
realizó un test de ANOVA para comparar los promedios de cada medida ecográfica entre
los diferentes grupos etarios y se ajustó mediante una corrección de Bonferroni.
Se realizó un análisis multivariado para establecer la asociación entre el puntaje de Sailly
y Nakase con las variables clínicas de cada paciente (sexo, edad, IMC). Se utilizó el modelo
de regresión logística multinomial para estimar OR con intervalo de confianza del 95%, se
consideró significativo una p menor a 0.05.
5.1.1 Características demográficas y antropométricas de los
pacientes incluidos
Entre el año 2017 y hasta mayo de 2018 fueron examinados 102 pacientes del servicio de
radiología que cumplieron los criterios de inclusión definidos, el examen ecográfico se
realizó en las 2 rodillas de cada paciente. Se incluyeron 50 niños (49%) y 52 niñas (50,9%)
con una edad promedio de 10,9 años DE:± 3,3.
Para el análisis por grupos etarios se establecieron grupos que permitieron describir
cambios relacionados al desarrollo por edad así: grupo 1; 5 – 7 años, grupo 2; 8 – 10 años,
grupo 3; 11 – 13 años y grupo 4; 14 – 17 años.40 Caracterización por ultrasonido de la tuberosidad tibial anterior e inserción del
ligamento rotuliano en población pediátrica colombiana sin patologías
musculoesqueléticas
La mediana del peso para los 102 pacientes fue 36 Kg RIQ:± 28-49, el promedio de la talla:
1,42 m DE:± 0,17. Se calculó el IMC para todos los grupos etarios, para la muestra el IMC
tuvo una mediana de 18 con RIQ:± 16-20. Adicionalmente, se determinó que la dominancia
fue derecha en 95 pacientes (93%) e izquierda en 7 (6,7%). Las variables demográficas y
antropométricas se resumen en la Tabla 5-1.
Tabla 5-1: Variables demográficas y antropométricas .
Variable VALOR
Edad a Promedio: 10,9
DE:± 3,3
Peso (Kg) b Mediana: 36
RIQ:± 28-49
5 – 7 años 22,6 (20-25)
8 – 10 años 29,9 (27-35)
11 – 13 años 41,5 (35-49)
14 – 17 años 50,0 (47-55)
Talla (m) a Promedio: 1,42
DE:± 0,17
IMC b Mediana: 18,2
RIQ:± 16-20
5 – 7 años 16,0 (15-17)
8 – 10 años 16,6 (16-19)
11 – 13 años 18,9 (16-21)
14 – 17 años 20,2 (18-21)5. Resultados 41
Tabla 5-1: (Continuación)
Variable n (%)
Sexo
Femenino 52 (50,9)
Masculino 50 (49,0)
5 – 7 años
Femenino 5 (26,3)
Masculino 14 (73,7)
8 – 10 años
Femenino 18 (64,3)
Masculino 10 (35,7)
11 – 13 años
Femenino 12 (40,0)
Masculino 18 (60,0)
14 – 17 años
Femenino 17 (68,0)
Masculino 8 (32,0)
Dominancia
Derecha 95 (93,1)
Izquierda 7 (6,7)
aShapiro-wilk > 0,05, bShapiro-wilk < 0,05, DE: Desviación estándar, RIQ: Rango
intercuartílico, IMC: Índice de masa corporal.
5.2 Evaluación del grosor pretibial
Para el grupo de pacientes estudiados la media del grosor pretibial tiene una media de
5,69 mm DE:± 0,84. El análisis de varianza (ANOVA) mostró que no hay diferencias
estadísticamente significativas entre las medias de cada grupo etario. Los datos resumidos
se presentan en la Tabla 5-2.42 Caracterización por ultrasonido de la tuberosidad tibial anterior e inserción del
ligamento rotuliano en población pediátrica colombiana sin patologías
musculoesqueléticas
Tabla 5-2: Grosor tejido pretibial (204 rodillas).
Edad (años) Media DE p*
5 -7 5,55 0,82 Ref.
8 - 10 5,73 0,94 0,41
11 - 13 5,92 0,84 0,13
14 -17 5,45 0,66 0,70
Todos 5,69 0,84 na
*ANOVA
Lado derecho:
Para el grupo de pacientes estudiados la media del grosor pretibial en el lado derecho tiene
una media de 5,7 mm DE:± 0,89. El análisis de varianza (ANOVA) mostró que no hay
diferencias estadísticamente significativas entre las medias de cada grupo. Los datos
resumidos se presentan en la Tabla 5-3.
Tabla 5-3: Grosor tejido pretibial en el lado derecho.
Edad (años) Media(mm) DE p*
5 -7 5,56 0,89 Ref.
8 - 10 5,74 1,02 0,48
11 - 13 5,98 0,91 0,10
14 -17 5,45 0,62 0,70
Todos 5,71 0,89 na
*ANOVA
Lado izquierdo:
Para el grupo de pacientes estudiados la media del grosor pretibial en el lado izquierdo
tiene una media de 5,66mm DE:± 0,85. El análisis de varianza de un factor mostró que no
hay diferencias estadísticamente significativas entre las medias de cada grupo. Los datos
resumidos se presentan en la Tabla 5-4.5. Resultados 43
Tabla 5-4: Grosor tejido pretibial en el lado izquierdo.
Edad (años) Media DE p*
5 -7 5,54 0,82 Ref.
8 - 10 5,71 0,92 0,50
11 - 13 5,87 0,85 0,20
14 -17 5,45 0,76 0,72
Todos 5,66 0,85 na
*ANOVA
5.3 Grosor del ligamento rotuliano
5.3.1 Grosor máximo
Se realizó una prueba de comparaciones múltiples usando el ajuste de Bonferroni y se
encontró diferencia con significancia estadística entre los grupos 5-7 años y 8-10 años
comparado con los grupos de 11-13 años y 14-17 años. Los valores de referencia se
presentan en la tabla 5-5.
Tabla 5-5: Máximo grosor ligamento rotuliano.
Edad (años) Media DE p*
5 -7 2,89 0,57 Ref.
8 - 10 3,09 0,38 0,145
11 - 13 3,54 0,44 0,001
14 -17 3,60 0,54 0,001
Todos 3,31 0,55 na
*ANOVA.
Lado derecho:
Se realizó una prueba de comparaciones múltiples usando el ajuste de Bonferroni y se
encontró diferencia con significancia estadística entre los grupos de 5 a 7 años y 8 a 10
años comparado con los grupos de 11 a 13 años y 14 a 17 años. Los datos resumidos se
presentan en la Tabla 5-6.44 Caracterización por ultrasonido de la tuberosidad tibial anterior e inserción del
ligamento rotuliano en población pediátrica colombiana sin patologías
musculoesqueléticas
Tabla 5-6: Máximo grosor ligamento rotuliano derecho.
Edad (años) Media DE p*
5 -7 2,92 0,59 Ref.
8 - 10 3,06 0,34 0,340
11 - 13 3,58 0,43 0,001
14 -17 3,70 0,63 0,001
Todos 3,34 0,59 na
*ANOVA.
Lado izquierdo:
Se realizó una prueba de comparaciones múltiples usando el ajuste de Bonferroni y se
encontró diferencia con significancia estadística entre los grupos 5 a 7 años comparado
con los grupos de 11 a 13 años y 14 a 17 años. Los datos resumidos se presentan en la
Tabla 5-7.
Tabla 5-7: Máximo grosor ligamento rotuliano izquierdo.
Edad (años) Media DE p*
5 -7 2,85 0,62 Ref.
8 - 10 3,12 0,52 0,107
11 - 13 3,51 0,54 0,001
14 -17 3,50 0,61 0,001
Todos 3,28 0,62 na
*ANOVA.
5.3.2 Grosor en punto medio del ligamento
Se realizó una prueba de comparaciones múltiples usando el ajuste de Bonferroni y se
encontró diferencia con significancia estadística entre los grupos 5-7 años comparado con
los grupos de 11-13 años y 14-17 años. Los valores de referencia se presentan en la Tabla
5-18.5. Resultados 45
Tabla 5-8: Grosor ligamento rotuliano medio.
Edad (años) Media DE p*
5 -7 2,28 0,49 Ref.
8 - 10 2,51 0,38 0,066
11 - 13 2,76 0,41 0,001
14 -17 2,71 0,41 0,001
Todos 2,59 0,49 na
*ANOVA.
Lado derecho:
Se realizó una prueba de comparaciones múltiples usando el ajuste de Bonferroni y se
encontró diferencia con significancia estadística entre los grupos 5-7 años comparado con
los grupos de 11-13 años y 14-17 años. Los datos resumidos se presentan en la Tabla 5-
9.
Tabla 5-9: Grosor ligamento rotuliano medio derecho.
Edad (años) Media DE p*
5 -7 2,27 0,49 Ref.
8 - 10 2,53 0,45 0,049
11 - 13 2,77 0,44 0,001
14 -17 2,64 0,42 0,008
Todos 2,58 0,47 na
*ANOVA.
Lado izquierdo:
Se realizó una prueba de comparaciones múltiples usando el ajuste de Bonferroni y se
encontró diferencia con significancia estadística entre los grupos 5-7 años comparado con
los grupos de 11-13 años y 14-17 años. Los datos resumidos se presentan en la Tabla 5-
10.46 Caracterización por ultrasonido de la tuberosidad tibial anterior e inserción del
ligamento rotuliano en población pediátrica colombiana sin patologías
musculoesqueléticas
Tabla 5-10: Grosor ligamento rotuliano medio izquierdo.
Edad (años) Media DE p*
5 -7 2,28 0,51 Ref.
8 - 10 2,48 0,36 0,153
11 - 13 2,75 0,46 0,001
14 -17 2,77 0,51 0,001
Todos 2,59 0,49 na
*ANOVA.
5.3.3 Grosor del ligamento rotuliano a 1,5 cm de la inserción más
proximal en la tibia
Se realizó una prueba de comparaciones múltiples usando el ajuste de Bonferroni y se
encontró diferencia con significancia estadística entre el grupo 5-7 años comparado con
los grupos de 11-13 años y 14-17 años; se encontró diferencia con significancia estadística
entre el grupo de 8-10 años comparado con el grupo de 11-13 años. Los valores de
referencia se presentan en la Tabla 5-11.
Tabla 5-11: Grosor ligamento rotuliano a 1,5 cm:
Edad (años) Media DE p*
5 -7 2,23 0,45 Ref.
8 - 10 2,45 0,39 0,99
11 - 13 2,78 0,41 0,001
14 -17 2,76 0,48 0,001
Todos 2,58 0,48 na
*ANOVA.
Lado derecho:
Se realizó una prueba de comparaciones múltiples usando el ajuste de Bonferroni y se
encontró diferencia con significancia estadística entre los grupos 5-7 años comparado con
los grupos de 11-13 años y 14-17 años. Los datos resumidos se presentan en la Tabla 5-
12.5. Resultados 47
Tabla 5-12: Grosor ligamento rotuliano derecho a 1,5 cm.
Edad (años) Media DE p*
5 -7 2,26 0,43 Ref.
8 - 10 2,48 0,42 0,127
11 - 13 2,79 0,47 0,001
14 -17 2,75 0,59 0,001
Todos 2,59 0,52 na
*ANOVA.
Lado izquierdo:
Se realizó una prueba de comparaciones múltiples usando el ajuste de Bonferroni y se
encontró diferencia con significancia estadística entre los grupos 5-7 años y 8-10 años
comparado con los grupos de 11-13 años y 14-17 años. Los datos resumidos se presentan
en la Tabla 5-9. Los valores de referencia se presentan en la Tabla 5-13.
Tabla 5-13: Grosor ligamento rotuliano izquierdo a 1,5 cm.
Edad (años) Media DE p*
5 -7 2,21 0,52 Ref.
8 - 10 2,41 0,40 0,124
11 - 13 2,76 0,42 0,001
14 -17 2,77 0,43 0,001
Todos 2,57 0,49 na
*ANOVA.
5.4 Desarrollo de la tuberosidad anterior de la tibia
5.4.1 Evaluación del estadio de maduración de la tuberosidad
tibial anterior según Nakase.
Lado derecho:
El análisis de regresión logística multinomial indicó que las niñas tienen 4,34 veces mayor
posibilidad de tener un estadio mayor del desarrollo comparado con hombres de la misma
edad y el mismo IMC. Adicionalmente se determinó que pacientes con mayor edad, con el
mismo sexo y el mismo IMC tienen 3,02 veces mayor posibilidad de estar en un estadio48 Caracterización por ultrasonido de la tuberosidad tibial anterior e inserción del
ligamento rotuliano en población pediátrica colombiana sin patologías
musculoesqueléticas
mayor cuando se comparan con pacientes del grupo etario inmediatamente inferior. Los
datos resumidos se presentan en la Tabla 5-14.
Tabla 5-14: Evaluación del estadio según Nakase en el lado derecho.
Variable OR IC 95% p*
IMC 1,26 0,9 – 1,6 0,050
Sexo 4,34 1,4 – 13,4 0,011
Edad 3,02 2,1 – 4,3 0,001
*regresión multinomial, IMC: Índice de masa corporal, IC95%: intervalo de confianza del
95%.
Lado izquierdo:
El análisis de regresión logística multinomial indicó que las niñas tienen 4,64 veces mayor
posibilidad de pasar a un estadio mayor del desarrollo comparado con hombres de la
misma edad y el mismo IMC. Adicionalmente se determinó que pacientes con el mismo
sexo y el mismo IMC tienen 2,87 veces mayor posibilidad de estar en un estadio mayor
cuando se comparan con pacientes del grupo etario inmediatamente inferior. Los datos
resumidos se presentan en la Tabla 5-11.
Tabla 5-15: Evaluación del estadio según Nakase en el lado izquierdo.
Variable OR IC 95% p*
IMC 1,15 0,9 – 1,4 0,187
Sexo 4,64 1,5 – 13,8 0,006
Edad 2,87 2,0 – 4,0 0,001
*regresión multinomial, IMC: Índice de masa corporal, IC95%: intervalo de confianza del
95%.5. Resultados 49
5.4.2 Evaluación del estadio de maduración de la tuberosidad
tibial anteriorcsegún Sailly
Distribución demográfica por estadios
En las Tablas 5-16 y 5-17 se presenta la distribución de niños por estadio según la
clasificación ecográfica de Sailly en el lado derecho e izquierdo respectivamente.
Tabla 5-16: Estadio de maduración en niños según la clasificación de Sailly en el lado
derecho.
Estadio lado derecho niños
Años 1 2 3 4 Total
5 a 7 13 (93%) 1 (7%) 0 0 14
8 a 10 7 (70%) 3 (30%) 0 0 10
11 a 13 1 (6%) 16 (89%) 1 (6%) 0 18
14 a 17 0 0 7 (88%) 1 (13%) 8
Tabla 5-17: Estadio de maduración en niños según la clasificación de Sailly en el lado
izquierdo.
Estadio lado izquierdo niños
Años 1 2 3 4 Total
5 a 7 13 (93%) 1 (7%) 0 0 14
8 a 10 7 (70%) 3 830%) 0 0 10
11 a 13 1 (6%) 16 (89%) 1 (6%) 0 18
14 a 17 0 0 6 (75%) 2 (25%) 8
En las tablas 5-18 y 5-19 se presenta la distribución de niñas por estadio según la
clasificación ecográfica de Sailly en el lado derecho e izquierdo respectivamente.50 Caracterización por ultrasonido de la tuberosidad tibial anterior e inserción del
ligamento rotuliano en población pediátrica colombiana sin patologías
musculoesqueléticas
Tabla 5-18: Estadio de maduración en niñas según la clasificación de Sailly en el lado
derecho.
Estadio lado derecho niñas
Años 1 2 3 4 Total
5 a 7 5 (100%) 0 0 0 5
8 a 10 5 (28% 11 (61%) 2 (11%) 0 18
11 a 13 0 4 (33%) 7 (58%) 1 (8%) 12
14 a 17 0 2 (12%) 1 (6%) 14 (82%) 17
Tabla 5-19: Estadio de maduración en niñas según la clasificación de Sailly en el lado
derecho.
Estadio lado izquierdo niñas
Años 1 2 3 4 Total
5 a 7 5 (100%) 0 0 0 5
8 a 10 6 (33%) 10 (56%) 2 (11%) 0 18
11 a 13 0 4 (33%) 7 (58%) 1 (8%) 12
14 a 17 0 2 (12%) 2 (12%) 13 (76%) 17
Lado derecho:
El análisis de regresión logística multinomial indicó que las niñas tienen 7,99 veces mayor
posibilidad de pasar a un estadio mayor del desarrollo comparado con hombres de la
misma edad y el mismo IMC. Adicionalmente se determinó que pacientes con el mismo
sexo y el mismo IMC tienen 3,02 veces mayor posibilidad de estar en un estadio mayor
cuando se comparan con pacientes del grupo etario inmediatamente inferior y que
pacientes del mismo grupo etario y del mismo sexo con mayor IMC tiene 1,3 veces mayor
posibilidad de estar en un estadio mayor. Los datos resumidos se presentan en la Tabla 5-
20.5. Resultados 51
Tabla 5-20: Evaluación del estadio según Sailly en el lado derecho.
Variable OR IC 95% p*
IMC 1,30 1,0 – 1,6 0,016
Sexo 7,99 2,7 – 24,0 0,001
Edad 3,28 2,3 – 4,6 0,001
*regresión multinomial, IMC: Índice de masa corporal, IC95%: intervalo de confianza del
95%, OR: odds ratio, p*: valor p.
Lado izquierdo:
El análisis de regresión logística multinomial indicó que las niñas tienen 6,15 veces mayor
posibilidad de pasar a un estadio mayor del desarrollo comparado con hombres de la
misma edad y el mismo IMC. Adicionalmente se determinó que pacientes con el mismo
sexo y el mismo IMC tienen 3,15 veces mayor posibilidad de estar en un estadio mayor
cuando se comparan con pacientes del grupo etario inmediatamente inferior y que
pacientes del mismo grupo etario y del mismo sexo con mayor IMC tiene 1,25 veces mayor
posibilidad de estar en un estadio mayor. Los datos resumidos se presentan en la Tabla 5-
21.
Tabla 5-21: Evaluación del estadio según Sailly en el lado izquierdo.
Variable OR IC 95% p*
IMC 1,25 1,0 – 1,5 0,036
Sexo 6,15 2,1 – 17,5 0,001
Edad 3,15 2,3 – 4,4 0,001
*regresión multinomial, IMC: Índice de masa corporal, IC95%: intervalo de confianza del
95%, OR: odds ratio, p*: valor p.52 Caracterización por ultrasonido de la tuberosidad tibial anterior e inserción del
ligamento rotuliano en población pediátrica colombiana sin patologías
musculoesqueléticas
5.4.3 Centros de osificación
En la Tabla 5-22 se resumen los datos obtenidos de 77 rodillas clasificadas en estadio 2
según Sailly
Tabla 5-22: Rodillas evaluadas con TTA en estadio 2 según la clasificación de Sailly,
número de focos ecogénicos.
Niñas Niños Total
Único 28 32 60 (78%)
Múltiple 9 8 17(22%)
Total 37 40 77
5.5 Limitaciones
Las limitaciones de este estudio incluyen la ausencia de seguimiento longitudinal a los
pacientes lo que impide conocer la evolución de la apariencia ecográfica individualizada
de las estructuras anatómicas evaluadas y si las variables ecográficas preceden o predicen
patologías.
El número de pacientes incluidos en este estudio impide que los hallazgos en la población
estudiada sean extrapolados a población colombiana general, sin embargo, el objetivo
fundamental es describir las características de la tuberosidad tibial anterior y del ligamento
rotuliano en grupos etarios diferentes.
la confiabilidad de los hallazgos puede estar disminuida porque que se utilizaron 2
ecógrafos diferentes por dos operadores para la adquisición de imágenes, sin embargo,
las mediciones finales y la clasificación de variables se realizó sobre archivos DICOM por
los observadores estando ciegos a variables antropométricas y demográficas.6. Discusión
La ultrasonografía musculoesquelética ha demostrado gran importancia en la evaluación
de varios procesos patológicos desde el escenario clínico y desde la investigación. Sin
embargo, la descripción de hallazgos ecográficos de normalidad durante el desarrollo en
población pediátrica no ha sido estandarizada.
En nuestro conocimiento, reportamos la primera descripción ecográfica en población
pediátrica colombiana del LR y la TTA. Los resultados del presente estudio incluyen la
descripción de valores de referencia de grosor para el ligamento rotuliano y la relación
entre IMC, sexo y el estadio de maduración de la TTA.
En el análisis estadístico se encontraron diferencias con significancia estadística en la
medición del ligamento rotuliano siendo mayor el grosor anteroposterior en los grupos
etarios de 11-13 años y 14-17 años comparado con los grupos 5-7 años y 8-10 años.
Se considera que existen diferencias significativas en el grosor del ligamento rotuliano
entre hombres y mujeres siendo mayor para los primeros. También se ha descrito que los
pacientes con mayor riesgo para desarrollar tendinopatía incluyendo los deportistas de alto
rendimiento presentan aumento del grosor anteroposterior como adaptación estructural sin
demostrar diferencias significativas entre grupos etarios.(16)
En el presente estudio se reportan valores de grosor para los tres sitios elegidos en la
medición del LR, los resultados de las mediciones están resumidos en las Tablas 5-5 a 5-
13, estos valores pueden ser utilizados en la evaluación del tratamiento instaurado en
tendinopatía rotuliana (35).54 Caracterización por ultrasonido de la tuberosidad tibial anterior e inserción del
ligamento rotuliano en población pediátrica colombiana sin patologías
musculoesqueléticas
El número limitado de pacientes incluidos en nuestro estudio no permitió encontrar
diferencias significativas en el grosor del LR entre niños y niñas, este hallazgo ha sido
descrito previamente(16) y consideramos que en futuros diseños con seguimiento temporal
y mayor número de participantes puede determinar si las diferencias son significativas en
población colombiana asintomática.
En nuestro estudio solo se incluyeron pacientes asintomáticos y sin actividades que
generen mayor riesgo para desarrollar patología del LR, consideramos que las mediciones
obtenidas pueden ser utilizadas como controles para la evaluación en diseños
epidemiológicos diferentes que permitan describir diferencias con pacientes afectados por
enfermedades del aparato extensor de la rodilla.
En la enfermedad de Osgood-Schlatter los hallazgos descritos clásicamente en radiología
convencional incluyen: edema, fragmentación de la tuberosidad tibial anterior de la tibia
como resultado de la alteración en la perfusión epifisaria. Aunque algunos autores
consideran la ecografía como método válido para el diagnóstico de esta entidad aún en la
práctica clínica se continúa utilizando la radiología convencional para el diagnóstico de
esta entidad. Las características descritas con mayor frecuencia incluyen: edema de
tejidos blandos y cartílago, fragmentación del centro de osificación e irregularidad de sus
bordes, engrosamiento del LR y bursitis infrapatelar.
De acuerdo con nuestra observación los pacientes en el estadio 2 del desarrollo de la TTA
por ecografía según Sailly el 22% de las rodillas tenían al menos 2 focos ecogénicos, este
hallazgo puede corresponder a centros de osificación múltiples como variante anatómica
(10)y no como hallazgo patológico en la totalidad de los casos.
El análisis de nuestros datos reveló que la maduración ósea de la tuberosidad tibial anterior
evaluada mediante ecografía es mayor con los siguientes factores: mayor IMC (OR:1,3),
mayor grupo etario (OR: 3,28) y sexo femenino (OR: 7,99) p<0,05. Nuestros resultados
indican que la maduración ósea de TTA es más temprana en niñas que en niños de forma
concordante a los resultados obtenidos utilizando estudios de radiología convencional en6. Discusión 55
la evaluación del desarrollo de la TTA para población colombiana (19)y a los encontrados
utilizando ecografía para la clasificación del desarrollo de la TTA (40).
Finalmente consideramos que en la evaluación del desarrollo de la TTA es más útil
clínicamente la escala de Sailly que la propuesta por Nakase puesto que la primera permite
clasificar de forma completa los estadios de maduración encontrados en nuestros
pacientes.7. Conclusiones y recomendaciones
En nuestro conocimiento este es el primer estudio que clasifica ecográficamente el
desarrollo de la tuberosidad tibial anterior y el grosor del ligamento rotuliano en población
colombiana.
Este estudio proporciona valores de referencia en ecografía para estructuras del
mecanismo extensor de la rodilla en niños asintomáticos y sin enfermedades que afecten
el desarrollo musculoesquelético.
Los hallazgos ecográficos en este estudio demostraron de manera concordante con la
literatura científica un patrón de maduración de la tuberosidad tibial anterior más temprano
en niñas que en niños.
El conocimiento de la apariencia ecográfica de la tuberosidad tibial anterior en niños
asintomáticos permite diferenciar con mayor precisión los núcleos de osificación
secundarios como variantes anatómicas de la fragmentación ósea por la enfermedad de
Osgood-Schlatter, lo que permite valorar esta enfermedad con un método de imagen que
no genera radiación ionizante.
Los valores establecidos de referencia para el grosor del ligamento rotuliano en este
estudio pueden ser utilizados para monitorizar la respuesta en pacientes con tendinopatía
rotuliana.
Se determinó que existen diferencias con significancia estadística entre los grupos etarios
para la medición del grosor máximo del ligamento, grosor en el punto medio y a 1,5 cm
proximal a la inserción del ligamento en la tibia.
En el análisis de la maduración de la tuberosidad tibial anterior se logró determinar que las
niñas tienen mayor posibilidad de pasar a un estadio más avanzado de desarrollo cuando58 Caracterización por ultrasonido de la tuberosidad tibial anterior e inserción del
ligamento rotuliano en población pediátrica colombiana sin patologías
musculoesqueléticas
se compara con niños con igual edad e IMC sin importar la lateralidad y que esa posibilidad
es mayor cuando se utiliza la escala propuesta por Sailly comparado con la propuesta por
Nakase.
7.1 Recomendaciones
Los hallazgos de este estudio permiten establecer las bases para el diseño de estudios
con mayor numero de pacientes que permitan corroborar los resultados y permitan
extrapolar los hallazgos a población general.
El desarrollo de las estructuras óseas puede ser mejor valorado con diseño de estudios
clínicos que proporcionen seguimiento longitudinal en el tiempo de una cohorte de
individuos asintomáticos.
La utilidad definitiva será valorada de manera precisa al realizar estudios comparativos
frente a radiología convencional como estándar reconocido en pacientes sintomáticos en
el estudio de la enfermedad de Osgood-Schlater.
Los resultados obtenidos en este estudio permiten proponer al ultrasonido como método
de estudio inicial alternativo a modalidades que usan radiación ionizante para el estudio
de enfermedades del compartimento extensor de la rodilla.
Finalmente consideramos que los valores de referencia y la apariencia ecográfica de la
TTA sirven como base para la aproximación a la caracterización de pacientes con
patologías de la rodilla en población pediátrica.A. Anexo A: Descripción de
variables
Nombre de Abreviatura Definición Naturaleza Escala de Valores
la variable medición posibles
Ecógrafo Ecógrafo Ecógrafo utilizado Cualitativa Nominal 1, 2
para realizar la
exploración, 1:
Philips Medical
Systems, Linear
L17-5 [5 – 17
MHz] 288
elements,
38.9mmR, 2:
Affiniti 50 Philips
Medical Systems,
Linear L12-4 [4 –
12 MHz] 128
elements, 34mm,
fine angle steering
Persona
encargada de
Cualitativa Nominal
realizar la
Observador Observador exploración 1, 260 Caracterización por ultrasonido de la tuberosidad tibial anterior e inserción
del ligamento rotuliano en población pediátrica colombiana sin patologías
musculoesqueléticas
(continuación)
Diagnóstico Diagnóstico Diagnóstico Cualitativa Nominal
definitivo
según la
clasificación
internacional
de
enfermedades
Dominancia Dominancia Lateralidad de Cualitativa Nominal Izquierda,
la mano derecha
usada con
mayor
frecuencia
Sexo Sexo Sexo referido Cualitativa Nominal Femenino
en historia Masculino
clínica
Edad Edad Diferencia Cuantitativa Numérica Años
entre la fecha discreta
de realización
del estudio
ecográfico y
la fecha de
nacimiento
Medición
realizada
Cuantitativa
Talla Talla previo al Numérica Metros
continua
estudio
ecográficoAnexo A. Descripción de variables 61
(continuación)
Peso Peso Medida de la Cuantitativa Numérica Kilogramos
fuerza continua
gravitatoria
ejercida sobre
el cuerpo del
paciente
Índice de IMC Valor derivado Cuantitativa Numérica N/A
masa de una razón continua
corporal entre masa y
peso
Grosor Grosor_pret_der Medida desde Cuantitativa Numérica Milímetros
del tejido la piel a la continua
pretibial superficie más
derecho anterior de la
tibia
Máximo Ligamento_max_der Máximo grosor Cuantitativa Numérica Milímetros
grosor anteroposterior continua
ligamento del ligamento
rotuliano rotuliano
derecho
Grosor del
ligamento
rotuliano
derecho en el
Cuantitativa
Grosor punto medio Numérica Milímetros
continua
ligamento entre el borde
rotuliano inferior de la
derecho rótula y la
medio Ligamento_med_der inserción distal62 Caracterización por ultrasonido de la tuberosidad tibial anterior e inserción
del ligamento rotuliano en población pediátrica colombiana sin patologías
musculoesqueléticas
(continuación)
Grosor Ligamento_1_5_der Grosor del Cuantitativa Numérica Milímetros
ligamento ligamento continua
rotuliano rotuliano
derecho a derecho a
1,5 cm 1,5 cm
proximal a
la inserción
más distal
Cantidad Núcleos_der Cantidad de Cuantitativa Numérica Milímetros
de núcleos centros de continua
de osificación
osificación de la TAT
en la TAT
derecha
Estadio de Nakase_der Estadio de Cualitativa Ordinal Sonoluscente,
maduración maduración individual,
de la TAT según la conexión
derecha clasificación
según de Nakase
NakaseAnexo A. Descripción de variables 63
(continuación)
Cantidad Núcleos_der En el estadio Cualitativa Nominal Único,
de núcleos de maduración Múltiple
de 2 se evaluó el
osificación número de
en TAT núcleos de
derecha osificación, si
era único o
múltiple (solo
aplica al
estadio 2 de
Sailly)
Estadio de Sailly_der Estadio de Cualitativa Ordinal 1,2,3,4
maduración maduración
de la TAT según la
derecha clasificación
según de Sailly
Sailly
Grosor del Grosor_pret_izq Medida desde Cuantitativa Numérica Milímetros
tejido la piel a la continua
pretibial superficie más
izquierdo anterior de la
tibia
Máximo Ligamento_max_izq Máximo grosor Cuantitativa Numérica Milímetros
grosor anteroposterior continua
ligamento
rotuliano
izquierdo64 Caracterización por ultrasonido de la tuberosidad tibial anterior e inserción
del ligamento rotuliano en población pediátrica colombiana sin patologías
musculoesqueléticas
(continuación)
Grosor Ligamento_med_izq Grosor del Cuantitativa Numérica Milímetros
ligamento ligamento continua
rotuliano rotuliano
izquierdo derecho en
medio el punto
medio entre
el borde
inferior de
la rótula y la
inserción
distal
Grosor Ligamento_1_5_izq Grosor del Cuantitativa Numérica Milímetros
ligamento ligamento continua
rotuliano rotuliano
izquierdo a derecho a
1,5 cm 1,5 cm
proximal a
la inserción
más distal
Cantidad Núcleos_izq Número de Cualitativa Nominal Único,
de núcleos núcleos de Múltiple
de osificación
osificación (solo aplica
en la TAT al estadio 2
izquierda de Sailly)
Estadio de Nakase_izq Estadio de Cualitativa Ordinal Sonoluscente,
maduración maduración individual,
de la TAT según la conexión
izquierda clasificación
según de Nakase
NakaseAnexo A. Descripción de variables 65
(continuación)
Cantidad Núcleos_izq En el estadio Nominal Único,
de núcleos de Múltiple
de maduración 2
osificación se evaluó el
en TAT número de
izquierda núcleos de
osificación, si
era único o
múltiple (solo
aplica al
estadio 2 de
Ducher)
Estadio de Sailly_izq Estadio de Cualitativa Ordinal 1,2,3,4
maduración maduración
de la TAT según la
izquierda clasificación
según de Sailly
SaillyB. Anexo B: Formulario de
recolección de datos
Número consecutivo: _____
Fecha: ___/____/______
Nombre: __________________________________________________
Fecha de nacimiento: ____/_____/_________
Números telefónicos celulares: _______________________________
Mano dominante: _________________
Síntomas:
¿Ha presentado dolor en las rodillas en el último año? ______________________________
¿ha requerido atención médica por golpes en las rodillas? ___________________________
¿Sufre de alguna enfermedad? ________________________________________________
Examen físico
Normal: SI NO
Hallazgos: __________________________________________________________________
Estudio ecográfico:
Lado derecho:
Tejido pretibial:
Grosor: mm. Ecoestructura: NORMAL ANORMAL
Ligamento:
Grosor: máximo: mm, 1,5: mm, medio: mm
Centros de osificación: UNICO MÚLTIPLE
Estadio de desarrollo de la TAT según Nakase : SONOLUSCENTE, INDIVIDUAL, CONEXIÓN
Estadio de desarrollo de la TAT según Sailly: 1 2. 3. 468 Caracterización por ultrasonido de la tuberosidad tibial anterior e inserción
del ligamento rotuliano en población pediátrica colombiana sin patologías
musculoesqueléticas
Otros hallazgos: SI NO
Descripción:
_____________________________________________________________________
Lado izquierdo:
Tejido pretibial:
Grosor: mm. Ecoestructura: NORMAL ANORMAL
Ligamento
Grosor: máximo: mm, 1,5: mm, medio: mm
Centros de osificación: UNICO MÚLTIPLE
Estadio de desarrollo de la TAT según Nakase: SONOLUSCENTE, INDIVIDUAL, CONEXIÓN
Estadio de desarrollo de la TAT según Sailly: 1 2. 3. 4
Otros hallazgos: SI NO
Descripción:
Diagnóstico al egreso: _________________________________________________
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