Eosinofilia duodenal en pacientes con dispepsia funcional en Colombia
Autor: Lúquez Mindiola, Adán José
Asesor: Guevara Cruz, Oscar Alexander (Thesis advisor)
Fecha: 2017-01-27
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: La dispepsia funcional (DF) es un síntoma complejo. Actualmente existen múltiples opciones terapéuticas que se utilizan para el manejo de éstos pacientes; sin embargo, las terapias en DF se basan en el control sintomático y no tratan las vías fisiopatológicas implicadas en su desarrollo. Para comprender la compleja fisiopatología implicada en la DF se ha propuesto el duodeno como sitio clave. El objetivo del estudio es determinar eosinofilia duodenal en pacientes con DF y establecer la correlación clínico-patológica con los síntomas cardinales de la dispepsia.  Materiales y métodos: Estudio de casos y controles. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años de edad con dispepsia según los criterios Roma IV, con indicación de endoscopia de vías digestivas altas y hallazgos endoscópicos normales en esófago, estómago y duodeno (grupo DF).  Se excluyeron pacientes con dispepsia orgánica. Se reclutaron pacientes con endoscopia de vías digestivas altas por anemia por deficiencia de hierro y diarrea crónica (grupo control). Se tomaron biopsias en estómago, bulbo y segunda porción de duodeno. Se calculó un tamaño de muestra de 140 pacientes (70 pacientes en el grupo DF y 70 pacientes en el grupo control). La información recolectada fue descrita y analizada mediante técnicas estadísticas convencionales.  Resultados: Se reclutaron 243 pacientes. Se incluyeron 84 pacientes en el grupo DF y 84 pacientes en el grupo control. Se excluyeron 75 pacientes por dispepsia orgánica. 135 pacientes eran mujeres (80,3%). La edad promedio fue 53,6 años (DE 14,9). Se encontró eosinofilia duodenal con diferencia significativa en los pacientes con saciedad precoz (p = 0,01). No hubo diferencia significativa en los pacientes con llenura posprandial (p = 0,63), dolor o ardor epigástrico (p = 0,26), síntomas de reflujo gastroesofágico (p = 0,13), alergia a medicamentos, factores ambientales o comida (p = 0,42) y tabaquismo (p = 0,28). Asimismo, no se encontró relación entre mastocitosis duodenal y saciedad precoz (p = 0,98), llenura posprandial (p = 0,78) y dolor o ardor epigástrico (p = 0,82).  Conclusiones: La eosinofilia duodenal se presenta en pacientes con saciedad precoz. Estos hallazgos proveen claves importantes que permitirán modificar la terapéutica, actuando en los mediadores fisiopatológicos implicados en la DF.

Eosinofilia duodenal en pacientes
con dispepsia funcional en Colombia
Adán José Lúquez Mindiola
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Programa de Gastroenterología
Bogotá, Colombia
2017Eosinofilia duodenal en pacientes
con dispepsia funcional en Colombia
Adán José Lúquez Mindiola
Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Gastroenterología
Director (a):
MD. William Otero Regino
Línea de Investigación:
Gastroenterología
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Programa de Gastroenterología
Bogotá, Colombia
2017A mis padres, Ofo y Marce, son la razón de
mi vivir.
A Lina, Iván e Ito, porque mis logros son su
felicidad.
A Martha, por su tiempo, por entender la
importancia de esta etapa en mi vida, por
todo.Agradecimientos
Al Dr. William Otero, por ser mi mentor, por inculcarme ser el mejor de los mejores.
A mis profesores, por su tiempo y dedicación.
A Andrés Gómez, Mario Jaramillo, James Yurgaky, Hernando Marulanda y Javier
Estarita, por ser parte de este proceso de formación académica.
A Liliana Oino, Alejandra Figueroa y Eliana Cárdenas, por su innegable colaboración.
A los pacientes de la clínica Fundadores, fuente de enseñanza, por ellos y para ellos.Resumen y Abstract IX
Resumen
Introducción: la dispepsia funcional (DF) es un síntoma complejo. Actualmente existen
múltiples opciones terapéuticas que se utilizan para el manejo de éstos pacientes; sin
embargo, las terapias en DF se basan en el control sintomático y no tratan las vías
fisiopatológicas implicadas en su desarrollo. Para comprender la compleja fisiopatología
implicada en la DF se ha propuesto el duodeno como sitio clave. El objetivo del estudio
es determinar eosinofilia duodenal en pacientes con DF y establecer la correlación
clínico-patológica con los síntomas cardinales de la dispepsia.
Materiales y métodos: estudio de casos y controles. Se incluyeron pacientes mayores
de 18 años de edad con dispepsia según los criterios Roma IV, con indicación de
endoscopia de vías digestivas altas y hallazgos endoscópicos normales en esófago,
estómago y duodeno (grupo DF).
Se excluyeron pacientes con dispepsia orgánica. Se reclutaron pacientes con
endoscopia de vías digestivas altas por anemia por deficiencia de hierro y diarrea crónica
(grupo control). Se tomaron biopsias en estómago, bulbo y segunda porción de duodeno.
Se calculó un tamaño de muestra de 140 pacientes (70 pacientes en el grupo DF y 70
pacientes en el grupo control). La información recolectada fue descrita y analizada
mediante técnicas estadísticas convencionales.
Resultados: se reclutaron 243 pacientes. Se incluyeron 84 pacientes en el grupo DF y
84 pacientes en el grupo control. Se excluyeron 75 pacientes por dispepsia orgánica. 135
pacientes eran mujeres (80,3%). La edad promedio fue 53,6 años (DE 14,9). Se encontró
eosinofilia duodenal con diferencia significativa en los pacientes con saciedad precoz (p
= 0,01). No hubo diferencia significativa en los pacientes con llenura posprandial (p =
0,63), dolor o ardor epigástrico (p = 0,26), síntomas de reflujo gastroesofágico (p = 0,13),
alergia a medicamentos, factores ambientales o comida (p = 0,42) y tabaquismo (p =X Eosinofilia duodenal en pacientes con dispepsia funcional en Colombia
0,28). Asimismo, no se encontró relación entre mastocitosis duodenal y saciedad precoz
(p = 0,98), llenura posprandial (p = 0,78) y dolor o ardor epigástrico (p = 0,82).
Conclusiones: la eosinofilia duodenal se presenta en pacientes con saciedad precoz.
Estos hallazgos proveen claves importantes que permitirán modificar la terapéutica,
actuando en los mediadores fisiopatológicos implicados en la DF.
Palabras clave: (dispepsia, eosinofilia, duodeno).Resumen y Abstract XI
Abstract
Background: functional dyspepsia (FD) is a complex symptom. Currently there are
multiple therapeutic options that are used for the management of these patients;
however, FD therapies are based on symptomatic control and do not address the
pathophysiological pathways involved in its development. The duodenum has been
proposed as a key site to understand the complex pathophysiology involved in FD. The
aim of the study is to determine duodenal eosinophilia in patients with FD and establish
the clinical-pathological correlation with the cardinal symptoms of dyspepsia.
Materials and methods: case-control study. Patients older than 18 years with dyspepsia
according to the Rome IV criteria, with indication of upper gastrointestinal endoscopy and
normal esophagus, stomach and duodenum (FD group), were included. Patients with
organic dyspepsia were excluded. Patients with upper gastrointestinal endoscopy for iron
deficiency anemia and chronic diarrhea (control group) were recruited. Biopsies were
taken in the stomach, duodenal bulb and second portion of duodenum. A sample size of
140 patients (70 patients in the FD group and 70 patients in the control group) was
calculated. The collected information was described and analyzed by conventional
statistical techniques.
Results: 243 patients were recruited. 84 patients were included in the FD group and 84
patients in the control group. 75 patients were excluded because of organic dyspepsia.
135 patients were women (80.3%). The mean age was 53.6 years (SD 14.9). Duodenal
eosinophilia was found with significant difference in patients with early satiety (p = 0.01).
There was no difference in patients with postprandial fullness (p = 0.63), epigastric pain
or burning (p = 0.26), gastroesophageal reflux symptoms (p = 0.13), allergy to
medications, environmental factors or food (p = 0.42) and smoking (p = 0.28). There was
no relationship between duodenal mastocytosis and early satiety (p = 0.98), postprandial
fullness (p = 0.78), and epigastric pain or burning (p = 0.82).XII Eosinofilia duodenal en pacientes con dispepsia funcional en Colombia
Conclusions: duodenal eosinophilia occurs in patients with early satiety. These findings
provide important clues to modify the therapy by acting on the pathophysiological
pathways involved in FD.
.
Keywords (MesH): dyspepsia, eosinophilia, duodenum.Contenido XIII
Contenido
Pág.
Resumen ......................................................................................................................... IX
Lista de figuras ............................................................................................................ XIV
Lista de tablas .............................................................................................................. XV
Lista de Símbolos y abreviaturas ............................................................................... XVI
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Capítulo 1: Planteamiento del problema ................................................................. 3
1.1 Objetivos.......................................................................................................... 3
1.1.1 Objetivo General ................................................................................... 3
1.1.2 Objetivos específicos ............................................................................ 4
1.2 Hipótesis o pregunta de investigación .............................................................. 4
1.2.1 Hipótesis nula ....................................................................................... 4
1.2.2 Hipótesis alterna ................................................................................... 4
2. Capítulo 2: Marco de referencia .............................................................................. 5
3. Capítulo 3: Metodología ........................................................................................... 9
3.1 Diseño del estudio ........................................................................................... 9
3.2 Población de estudio ....................................................................................... 9
3.3 Tamaño de la muestra ..................................................................................... 9
3.4 Criterios de inclusión ....................................................................................... 9
3.5 Criterios de exclusión..................................................................................... 10
3.6 Procedimientos y recolección de la información............................................. 10
3.7 Análisis estadístico ........................................................................................ 11
3.8 Variables del estudio y definición de variables ............................................... 12
3.9 Consideraciones éticas .................................................................................. 13
4. Capítulo: Resultados y discusión ......................................................................... 15
4.1 Resultados ..................................................................................................... 15
4.2 Discusión ....................................................................................................... 18
5. Conclusiones .......................................................................................................... 23
A. Anexo: Cuestionario Dispepsia ............................................................................. 25
Bibliografía .................................................................................................................... 27XIV Eosinofilia duodenal en pacientes con dispepsia funcional en Colombia
Lista de figuras
Pág.
Figura 4-1: Flujograma de pacientes ........................................................................ 15Contenido XV
Lista de tablas
Pág.
Tabla 3-1: Definición de variables ............................................................................. 12
Tabla 4-1: Variables demográficas ............................................................................. 16
Tabla 4-2: Correlación eosinofilia duodenal con síntomas, alergia (medicamentos,
factores ambientales, comida), tabaquismo e infección por H. pylori) ............................. 17XVI Eosinofilia duodenal en pacientes con dispepsia funcional en Colombia
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
DE Desviación estándar
DF Dispepsia funcional
EVDA Endoscopia de vías digestivas altas
H. pylori Helicobacter pylori
OLGA Operative Link on Gastritis Assessment
OR Odds Ratio
SDE Síndrome de dolor epigástrico
SDP Síndrome de distrés posprandialIntroducción
La dispepsia funcional es un síntoma complejo. Actualmente existen múltiples opciones
terapéuticas que se utilizan para el manejo de éstos pacientes; sin embargo, las terapias
en dispepsia funcional se basan en el control sintomático y no tratan las vías
fisiopatológicas implicadas en su desarrollo.
Para comprender la compleja fisiopatología implicada en la dispepsia funcional se ha
propuesto el duodeno como sitio clave. El objetivo del estudio es determinar eosinofilia
duodenal en pacientes con dispepsia funcional y establecer la correlación clínico-
patológica con los síntomas cardinales de la dispepsia.1. Capítulo 1: Planteamiento del problema
La dispepsia funcional (DF) es un síntoma complejo frecuentemente referido en la
práctica clínica de los especialistas en Gastroenterología.
Actualmente existen múltiples opciones terapéuticas que se utilizan para el manejo de
estos pacientes; sin embargo, las terapias en DF se basan en el control sintomático y no
tratan las vías fisiopatológicas implicadas en su desarrollo. Para comprender la compleja
fisiopatología implicada en la DF se ha propuesto el duodeno como sitio clave.
Hay publicaciones en Europa y Australia que han evidenciado alteraciones microscópicas
a nivel duodenal que explicarían la sintomatología principalmente saciedad precoz, pero
faltan estudios que permitan llenar este vacío en el conocimiento de la dispepsia. En
Colombia no hay estudios que hayan evaluado esta asociación, por lo cual en este
estudio, se determinará en una muestra colombiana la correlación histopatológica
duodenal con los síntomas clínicos cardinales de la dispepsia, lo cual permitirá proponer
nuevas opciones farmacológicas que actúen directamente en los mediadores
fisiopatológicos.
1.1 Objetivos
1.1.1 Objetivo General
Determinar eosinofilia duodenal en pacientes con dispepsia funcional y establecer la
correlación clínico-patológica con los síntomas cardinales de la dispepsia.4 Eosinofilia duodenal en pacientes con dispepsia funcional en Colombia
1.1.2 Objetivos específicos
 Determinar la prevalencia de infección H. pylori
 Correlacionar la eosinofilia duodenal con síntomas de reflujo gastroesofágico.
 Describir la relación entre los síntomas de dispepsia funcional y el tabaquismo con
eosinofilia duodenal.
 Determinar la relación de eosinofilia duodenal en pacientes con alergia a
medicamentos, factores ambientales o comida.
 Describir la correlación entre los síntomas de dispepsia y mastocitosis duodenal.
1.2 Hipótesis o pregunta de investigación
1.2.1 Hipótesis nula
La eosinofilia duodenal (>= 22 eosinófilos / 5 Campos de Alto Poder) no tiene correlación
clínica con el dolor epigástrico y distrés posprandial en pacientes con dispepsia funcional.
1.2.2 Hipótesis alterna
La eosinofilia duodenal (>= 22 eosinófilos / 5 Campos de Alto Poder) se correlaciona
clínicamente con el dolor epigástrico y distrés posprandial en pacientes con dispepsia
funcional.2. Capítulo 2: Marco de referencia
La dispepsia es un síntoma complejo más que un diagnóstico. Se refiere al dolor o
malestar crónico o recurrente, localizado en la parte central del abdomen superior.
Cuando la dispepsia no ha sido estudiada se denomina dispepsia no investigada,
posterior a la realización de la endoscopia de vías digestivas altas se clasifica en
dispepsia orgánica o secundaria y funcional (1,2). Las principales causas de dispepsia
orgánica son úlcera péptica, reflujo gastroesofágico, cáncer gástrico, enfermedades
pancreático-biliares y medicamentos (1-3).
El consenso Roma IV ha definido la dispepsia funcional (DF) como la presencia de
síntomas originados en la región gastroduodenal en ausencia de alguna enfermedad
orgánica, sistémica o metabólica que los explique (2).
La DF a su vez se subdivide en dos categorías: síndrome de dolor epigástrico (SDE) y
síndrome de distrés posprandial (SDP), las cuales pueden presentar superposición (4).
Los síntomas cardinales son dolor o ardor epigástrico, saciedad precoz (incapacidad para
finalizar una comida de tamaño normal) y llenura posprandial. Éstos síntomas deben ser
crónicos, ocurriendo en el SDE al menos un día por semana y en el SDP al menos 3 días
por semana, por los últimos tres meses con inicio de síntomas por lo menos seis meses
antes del diagnóstico (2).
Después de investigar la dispepsia, la DF representa más del 70% de las causas. La
prevalencia global está entre 5% y 11% (5). Los pacientes con dispepsia no tienen
afectada la expectativa de vida (6); sin embargo, tienen una calidad de vida alterada con
respecto a la población general (7) y esto afecta negativamente la asistencia y
productividad laboral (8).6 Eosinofilia duodenal en pacientes con dispepsia funcional en Colombia
La patogénesis de la DF aún es pobremente entendida, la fisiopatología es multifactorial,
entre los mecanismos propuestos están alteraciones de los factores fisiológicos gástricos
tales como vaciamiento gástrico lento, falta de relajación del fundus (mala acomodación
fúndica) e hipersensibilidad gástrica con distensión del estómago (9).
Adicionalmente se han descrito factores genéticos asociados con el desarrollo de
síntomas dispépticos (10), gastroenteritis infecciosa principalmente Salmonella spp.,
Escherichia coli O157, Campylobacter jejuni, Giardia lamblia y Norovirus (11) e infección
por Helicobacter pylori (H. pylori) (12). En el último consenso Roma IV se ha aceptado la
dispepsia asociada a H. pylori como una causa de dispepsia orgánica en los casos en
quienes los síntomas de DF mejoran posterior a la erradicación de la infección (2).
Recientemente se han encontrado diversas alteraciones a nivel duodenal que estarían
implicadas en la fisiopatología de la DF, tales como, aumento de la exposición al ácido en
el duodeno, anormalidades en la motilidad antro-duodenal, hipersensibilidad a la infusión
de lípidos intraduodenal, activación inmune, eosinofilia duodenal, degranulación de
eosinófilos y alteraciones en la integridad de la barrera intestinal dado por disminución de
la resistencia eléctrica transepitelial y aumento del paso paracelular (13-17). También se
ha documentado en algunos casos reclutamiento de eosinófilos por actividad de
mastocitos (17).
En la última década ha aumentado el interés de los investigadores por estudiar las
complejas vías fisiopatológicas implicadas en la DF y con ello encontrar nuevas opciones
en la terapéutica. En el año 2006 Friesen y colaboradores publicaron un estudio
retrospectivo en 59 niños con dispepsia en el cual fue común el hallazgo de eosinofilia
duodenal (18). Talley y colaboradores en el año 2007 publicaron un estudio de casos y
controles para identificar eosinófilos como biomarcador en pacientes adultos con DF y
encontraron que los pacientes con eosinofilia duodenal (> o = 22 eosinófilos / 5 Campos
de Alto Poder) tenían asociación con DF con OR 11,7 para el conteo de eosinófilos en
bulbo duodenal y OR 7,3 en la segunda porción duodenal (19).
Éstos hallazgos fueron confirmados posteriormente por Walker y colaboradores en 3
publicaciones entre 2009 y 2014 (15,20,21). La eosinofilia duodenal se ha asociado con
alergia con OR 5,04 (15). Adicionalmente, se han propuesto como mediadores en la DF,Capítulo 2 7
la intolerancia a alimentos (22), el tabaquismo principalmente relacionado con saciedad
precoz (21,23), y más recientemente alteraciones en la microbiota del intestino delgado
(24).3. Capítulo 3: Metodología
3.1 Diseño del estudio
Estudio de casos y controles
3.2 Población de estudio
Pacientes mayores de 18 años de edad, quienes ingresan a sala de
procedimientos endoscópicos de la clínica Fundadores en Bogotá, Colombia,
para realización de endoscopia de vías digestivas altas.
3.3 Tamaño de la muestra
Teniendo en cuenta un nivel de significancia de 0,05, un poder de 0,8, además de
una razón 1:1 entre las personas con y sin el desenlace, teniendo en cuenta un
OR a detectar de 2 y una proporción de pacientes sin eosinofilia con dolor
epigástrico o distrés posprandial de 53% se calculó un tamaño de muestra de 140
pacientes (70 pacientes en el grupo DF y 70 pacientes en el grupo control).
3.4 Criterios de inclusión
 Pacientes con dispepsia con indicación de endoscopia de vías digestivas altas
según las guías de manejo de dispepsia en adultos en Colombia (pacientes de
35 años de edad o más con dispepsia no investigada sin signos de alarma o10 Eosinofilia duodenal en pacientes con dispepsia funcional en Colombia
pacientes con dispepsia no investigada con signos de alarma independiente
de la edad) (25).
 Hallazgos endoscópicos en esófago, estómago y duodeno normales.
 Aceptar participar en el estudio
3.5 Criterios de exclusión
 Pacientes menores de 18 años de edad.
 Pacientes con dispepsia orgánica: úlcera péptica, reflujo gastroesofágico
erosivo, duodenitis erosiva, cáncer gástrico, enfermedad pancreático-biliar y
medicamentos
3.6 Procedimientos y recolección de la información
Previo al ingreso a la sala de procedimientos, los pacientes con orden de
endoscopia de vías digestivas altas indicadas por dispepsia no investigada
diligenciaron un cuestionario (anexo A). Posteriormente previa firma del
consentimiento informado para participar en el estudio se realizó la endoscopia de
vías digestivas altas de rutina por 3 gastroenterólogos expertos.
Al diagnosticar DF (grupo DF), se tomaron biopsias de rutina. Utilizando una
pinza de biopsias estándar se tomaron especimenes para estudiar la presencia
de H. pylori y realizar el sistema OLGA (Operative Link on Gastritis Assessment):
dos biopsias del cuerpo, dos biopsias del antro y una biopsia de la incisura. Se
tomaron dos biopsias del bulbo duodenal y dos biopsias de la segunda porción
del duodeno. La histología gástrica se clasificó de acuerdo al sistema OLGA. Las
biopsias fueron evaluadas con coloración Hematoxilina & Eosina y coloración
Giemsa para determinar la presencia de H. pylori. En las biopsias de duodeno se
evaluó la arquitectura y los eosinófilos se cuantificaron contando 5 Campos de
Alto Poder (CAP) no sobrelapados con objetivo X40.Capítulo 3 11
En el tejido duodenal se identificaron los mastocitos con coloración azul de
toluidina.
Se reclutaron como controles (grupo control) pacientes con indicación de
endoscopia de vías digestivas altas por anemia por deficiencia de hierro y diarrea
crónica, quienes diligenciaron el cuestionario de dispepsia.
Se realizó el mismo set de biopsias en estos pacientes (dos biopsias del cuerpo,
dos biopsias del antro, una biopsia de incisura, dos biopsias de bulbo duodenal y
dos biopsias de la segunda porción del duodeno).
3.7 Análisis estadístico
Las variables cualitativas se presentan en forma de proporciones y números
absolutos, mientras que las variables cuantitativas se presentan en forma de
promedios y desviación estándar si estas tienen un comportamiento normal, en
caso contrario se presentan en forma de medianas y rangos intercuartilicos.
Se realiza una prueba de Chi-cuadrado y un OR con intervalo de confianza del
95% para buscar la relación entre la presencia de eosinofilia y síntomas en los
pacientes. Adicionalmente se utilizan estas mismas medidas para relacionar los
síntomas de dispepsia funcional, tabaquismo y alergia con eosinofilia duodenal,
estas medidas se ajustarán por posibles variables de confusión.
Finalmente se relacionan los síntomas de dispepsia y mastocitosis duodenal. Se
tiene en cuenta un valor de p menor a 0,05 como estadísticamente significativo.12 Eosinofilia duodenal en pacientes con dispepsia funcional en Colombia
3.8 Variables del estudio y definición de variables
Tabla 3-1: Definición de variables
Definición
No. Variable Tipo Nivel de medición
operativa
1 Edad Cuantitativa Razón En años
Femenino
2 Género Cualitativa Nominal
Masculino
SI
3 Saciedad precoz Cualitativa Dicotómica
NO
Llenura SI
4 Cualitativa Dicotómica
postprandial NO
Dolor o ardor SI
4 Cualitativa Dicotómica
epigástrico NO
SI
5 Agrieras Cualitativa Dicotómica
NO
SI
6 Pirosis Cualitativa Dicotómica
NO
Alergia a
medicamentos,
SI
7 factores Cualitativa Dicotómica
NO
ambientales o
comida
SI
8 Tabaquismo Cualitativa Dicotómica
NO
Número de
Conteo de
eosinófilos / 5
9 eosinófilos en Cuantitativa Razón
Campos de
duodeno
Alto PoderCapítulo 3 13
Tabla 3-1: (Continuación)
Definición
No. Variable Tipo Nivel de medición
operativa
Número de
Conteo de
mastocitos / 5
10 mastocitos en Cuantitativa Razón
Campos de
duodeno
Alto Poder
SI
11 Helicobacter pylori Cualitativa Dicotómica
NO
3.9 Consideraciones éticas
Se trata de una investigación con riesgo mayor que el mínimo según la
Resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud, definida como aquella en la
que “las probabilidades de afectar al sujeto son significativas, entre las que se
consideran: estudios radiológicos y con microondas, estudios con los
medicamentos y modalidades que se definen en los títulos III y IV de esta
resolución, ensayos con nuevos dispositivos, estudios que incluyen
procedimientos quirúrgicos, extracción de sangre mayor al 2% del volumen
circulante en neonatos, amniocentesis y otras técnicas invasoras o
procedimientos mayores, los que empleen métodos aleatorios de asignación a
esquemas terapéuticos y los que tengan control con placebos, entre otros”.
El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de ética de la Clínica
Fundadores.
Se siguió lo estipulado en la declaración de Helsinki y las normas de buenas
prácticas clínicas. Todos los pacientes firmaron consentimiento informado. Todos
los datos se manejaron con estándares de confidencialidad para lo cual se utilizó
un sistema de codificación de los pacientes para que no sean reconocidos e
identificados.14 Eosinofilia duodenal en pacientes con dispepsia funcional en Colombia
Este trabajo cumple con el artículo 13 de la Resolución 008430 de 1993 del
Ministerio de Salud4. Capítulo: Resultados y discusión
4.1 Resultados
Se reclutaron consecutivamente 243 pacientes con indicación de endoscopia de
vías digestivas altas por dispepsia no investigada, anemia por deficiencia de
hierro y diarrea crónica. Se incluyeron 84 pacientes en el grupo DF y 84 pacientes
en el grupo control. Se excluyeron 75 pacientes por dispepsia orgánica como se
evidencia en la Figura 4-1.
Figura 4-1: Flujograma de pacientes
Fuente: Propia16 Eosinofilia duodenal en pacientes con dispepsia funcional en Colombia
Cabe aclarar que 135 pacientes eran mujeres (80,3%); la edad promedio fue 53,6
años (DE 14,9). En el grupo DF, el 39,3% de los pacientes refirió alergia a
medicamentos, factores ambientales o comida. En el grupo control, el 14,3% de
los pacientes refirió tabaquismo. Las principales variables demográficas de los
pacientes incluidos se muestran en la Tabla 4-1.
No hubo diferencia significativa en eosinofilia duodenal entre el grupo DF y el
grupo control (p = 0,31).
En el análisis por subgrupos, se encontró eosinofilia duodenal con diferencia
significativa en los pacientes con saciedad precoz (p = 0,01). No hubo diferencia
significativa en los pacientes con llenura posprandial (p = 0,63), dolor o ardor
epigástrico (p = 0,26), como se muestra en la Tabla 4-2.
Tabla 4-1: Variables demográficas
Variable Grupo DF (n = 84) Grupo control (n = 84) p
Edad promedio 54,9 +/- 14,4 años 52,3 +/- 14,2 años 0,24
Mujeres (%) 71 (84,5) 64 (76,2) 0,17
OLGA (%)º
0 65 (77,4) 59 (70,24)
I 11 (13,1) 15 (17,9)
0,41
II 8 (9,5) 8 (9,5)
III 0 (0,0) 0 (0,0)
IV 0 (0,0) 0 (0,0)
Tabla 4-1: (Continuación)
Variable Grupo DF (n = 84) Grupo control (n = 84) p
H. pylori (%)ª 46 (54,7) 44 (53,0) 0,82
Alergia (%) 33 (39,3) 20 (23,8) 0,03
Tabaquismo (%) 3 (3,6) 12 (14,3) 0,015
Eosinofilia duodenal
17 (20,2) 12 (14,3) 0,31
(%)Capítulo (…) 17
º82 muestras en el grupo control.
ª83 muestras en el grupo control
Tabla 4-2: Correlación eosinofilia duodenal con síntomas, alergia
(medicamentos, factores ambientales, comida), tabaquismo e infección por H.
pylori)
Descripción OR (IC 95%) p
Saciedad precoz 2,99 (1,29-6,91) 0,01
Llenura postprandial 1,24 (0,52-2,97) 0,63
Dolor o ardor epigástrico 1,66 (0,69-4,03) 0,26
Pirosis 0,48 (0,18-1,25) 0,13
Alergia 1,41 (0,61-3,24) 0,42
Tabaquismo 0,32 (0,04-2.52) 0,28
H. pylori 0,55 (0,24-1,22) 0,14
La prevalencia de infección por H. pylori fue de 53,8% (90/167 muestras). No se
encontraron diferencias entre los síntomas de reflujo gastroesofágico y eosinofilia
duodenal (p = 0,13). 20,7% (11/53) de los pacientes con alergia a alimentos,
factores ambientales o comida presentaron eosinofilia duodenal; sin embargo, no
hubo asociación (p = 0,42).
Se realizó el ajuste por variable de confusión dado mayor número de pacientes
con alergia en el grupo DF y no hubo asociación (OR ajustado 1,39 IC 95% 0,6-
3,21 p = 0,44). No se evidenció asociación entre tabaquismo y eosinofilia
duodenal (p = 0,28), se realizó el ajuste por variable de confusión dado mayor
número de pacientes con tabaquismo en el grupo control y no se encontró
asociación (OR ajustado 0,32 IC 95% 0,04-2,57 p = 0,28).
Asimismo, no se encontró relación entre mastocitosis duodenal y saciedad precoz
(p = 0,98), llenura posprandial (p = 0,78) y dolor o ardor epigástrico (p = 0,82).18 Eosinofilia duodenal en pacientes con dispepsia funcional en Colombia
4.2 Discusión
En el presente estudio de casos y controles se ha realizado una correlación entre
los síntomas clínicos de DF y los hallazgos histopatológicos en duodeno.
Existen pocos datos en la literatura en adultos a nivel mundial que hayan
evaluado esta asociación (15,19-21). No se encontró diferencia significativa con
respecto a eosinofilia duodenal entre casos y controles, pero, al realizar el análisis
por subgrupos, se encontró asociación clínico-patológica entre saciedad precoz y
eosinofilia duodenal, hallazgo que ha sido documentado en estudios previos en
otras regiones del mundo.
Talley y colaboradores encontraron saciedad precoz asociada con eosinofilia en
el bulbo duodenal (p = 0,01) y segunda porción del duodeno (p = 0,02) (19).
Walker y colaboradores encontraron en sujetos con saciedad precoz, eosinofilia
en la segunda porción duodenal (p = 0,01), pero, no en el bulbo duodenal (21).
No se encontró asociación con llenura posprandial, ardor y dolor epigástrico.
Walker y colaboradores encontraron llenura posprandial asociada con eosinofilia
en la segunda porción duodenal (p = 0,001); y dolor epigástrico con eosinofilia en
la primera y segunda porción duodenal, con p = 0,02 y p = 0,005,
respectivamente (21). Estos últimos síntomas, a diferencia de la saciedad precoz,
podrían estar explicados por mecanismos fisiopatológicos diferentes; sin
embargo, el sustento para esta observación permanece desconocido y requiere
investigaciones futuras.Capítulo (…) 19
Se han encontrado múltiples vías patogénicas que explicarían la presentación
clínica (8), clásicamente se ha reconocido la correlación entre las alteraciones
fisiológicas gastroduodenales y los síntomas cardinales de la dispepsia, lo cual
determina en la mayoría de los casos la escogencia del tratamiento (4,26); sin
embargo, recientemente Vanheel y colaboradores realizaron un estudio en 560
pacientes en el cual determinaron las alteraciones fisiológicas gástricas en tres
subgrupos: SDE, SDP y un grupo con superposición que cumplía criterios para
SDE y SDP, encontraron pobre correlación con los síntomas, siendo estas
alteraciones fisiológicas gástricas similares si los pacientes presentaban SDE,
SDP o ambos (27). Esto soporta la hipótesis que se puede estar buscando la
explicación fisiopatológica en el órgano equivocado ya que en la mayoría de
pacientes con DF el estómago no es la causa de los síntomas (28).
Es por ello que se ha propuesto el duodeno como sitio clave en la fisiopatología
(13). En los últimos años, está aumentando la evidencia que sugiere el rol de los
mediadores inflamatorios a nivel duodenal que explicarían los síntomas
dispépticos (16,17,29,30). Los eosinófilos activados realizan degranulación y
liberación de moléculas que conlleva a estimulación neural y contracción del
músculo liso, lo cual posteriormente genera síntomas gastrointestinales (31). Si la
saciedad precoz se correlaciona con eosinofilia duodenal, esta sería un blanco
terapéutico para el manejo de este subgrupo de pacientes.
Se ha propuesto con estos hallazgos tratamiento con medicamentos como
montelukast, un antagonista del receptor leucotrieno, que ha demostrado un rol
benéfico en el tratamiento de pacientes pediátricos con dispepsia y eosinofilia
duodenal, con respuesta clínica significativamente mayor que placebo (84% vs.
42% p < 0,01) (32), aunque la respuesta clínica a corto plazo no parece resultar
de cambios en la densidad tisular de eosinófilos (33); asimismo, ha mostrado
resultados positivos la combinación de los antagonistas H1/H2
(hidroxicina/ranitidina) con tasa de respuesta del 50% (18).20 Eosinofilia duodenal en pacientes con dispepsia funcional en Colombia
En el presente estudio no se encontró asociación entre síntomas dispépticos y
mastocitosis duodenal. Los resultados en los estudios previos han sido
discordantes. Walker y colaboradores no encontraron aumento del recuento de
mastocitos en pacientes con DF (20), mientras en un estudio reciente Wang y
colaboradores evidenciaron aumento del recuento de mastocitos en primera y
segunda porción duodenal lo cual sería clave en su patogénesis (34). Este
aumento en el recuento de mastocitos ha sido documentado en estudios
moleculares como mediador para el reclutamiento de eosinófilos a través de la
liberación de serotonina, y esos eosinófilos a su vez promueven la supervivencia,
proliferación, maduración y degranulación de mastocitos por secreción de varias
sustancias, principalmente proteína básica mayor (17,35).
Basado en estos hallazgos se ha utilizado cromoglicato de sodio, un estabilizador
de mastocitos, el cual ha demostrado respuesta en el 89% de los pacientes
pediátricos con DF que no respondieron a tratamiento con la combinación de los
antagonistas H1/H2 (hidroxicina/ranitidina) (18).
Adicionalmente, se podría evaluar en ensayos clínicos la utilidad del ketotifeno,
otro estabilizador de mastocitos, que ha evidenciado resultados benéficos en
pacientes con síndrome de intestino irritable (36). Se deberán plantear estudios
adicionales para evaluar por inmunohistoquímica la expresión de moléculas
secundario a la degranulación de eosinófilos y mastocitos en el tejido duodenal.
En este estudio no se encontró asociación entre eosinofilia duodenal y
tabaquismo. En el año 2014 Walker y colaboradores reportaron por primera vez la
asociación entre tabaquismo y eosinofilia en la segunda porción duodenal y
saciedad precoz (21); sin embargo, estos hallazgos requieren investigaciones
futuras. Asimismo, no se correlacionó alergia a medicamentos, factores
ambientales o comida con eosinofilia duodenal, los cuales han sido propuestos en
un estudio previo como mediadores en la DF (15), pero, el rol de la alergia e
intolerancia a alimentos en DF no se ha estudiado ampliamente (22). FinalmenteCapítulo (…) 21
no se encontró asociación entre síntomas típicos de reflujo gastroesofágico con
eosinofilia duodenal en el contexto de DF.
En esta muestra, la prevalencia de infección por H. pylori fue más baja a la
reportada en estudios previos en Colombia, la cual ha sido encontrada entre
69,1% y 83,1% (37-39). La infección por H. pylori genera moléculas quimio
atrayentes de eosinófilos (40) y duodenitis microscópica (41,42), para lo cual se
requerirá el seguimiento de estos pacientes con el fin de determinar las
alteraciones microscópicas inflamatorias en duodeno después de la erradicación
de H. pylori y realizar la respectiva correlación sintomática.
En los pacientes con sospecha inicial de DF se debe erradicar H. pylori, con
posterior confirmación de la misma (43). Si hay mejoría de síntomas por lo menos
6 meses después de erradicar H. pylori se trataría de dispepsia asociada a H.
pylori, recientemente incluida como causa de dispepsia orgánica en el último
consenso Roma IV (2) y referida desde publicaciones previas (12,44,45), lo cual
precluye el diagnóstico final de DF.
Es así como, según las últimas recomendaciones, se diagnosticará DF luego de
excluir la dispepsia asociada a H. pylori (2,45). Si bien, la dispepsia asociada a H.
pylori es una entidad distinta, en ambos grupos de este estudio la prevalencia fue
similar; por lo tanto, se requerirá otro estudio después de 6 meses de erradicar H.
pylori para evaluar específicamente cuantos de los casos de dispepsia funcional
correspondían a dispepsia asociada a H. pylori.
A nuestro conocimiento, este es el primer estudio en Colombia que determina
eosinofilia duodenal en pacientes con DF y realiza la correlación con los síntomas
cardinales de esta entidad.5. Conclusiones
A pesar de la alta prevalencia de DF en nuestra población, los tratamientos
dirigidos disponibles hasta el momento son controversiales, es por ello que se
hace imperativo conocer los mecanismos fisiopatológicos. La eosinofilia duodenal
se presenta en pacientes con saciedad precoz dentro del contexto del síndrome
de distrés posprandial.
Estos hallazgos proveen claves importantes que permitirán plantear nuevos
ensayos clínicos para modificar la terapéutica, actuando en los mediadores
fisiopatológicos implicados en esta entidad.A. Anexo: Cuestionario Dispepsia
Fecha: _____________________________
Nombre: ____________________________________________________________
Identificación: _______________________ Edad: _________________________
Masculino: _______ Femenino: ________ Teléfono: ______________________
¿Usted siente que se llena con poquita comida?
A. SI____ B. NO____
¿Después de comer usted se siente lleno todo el día, como si acabara de comer?
A. SI____ B. NO____
¿Usted siente dolor o ardor en la boca del estómago?
A. SI____ B. NO____
¿Usted siente agrieras dos o más veces por semana?
A. SI____ B. NO____
¿Usted siente ardor en el pecho dos o más veces por semana?
A. SI____ B. NO____26 Eosinofilia duodenal en pacientes con dispepsia funcional en Colombia
Usted padece alguna de las siguientes enfermedades:
Colitis ulcerativa _______ Enfermedad de Crohn ______
Enfermedad celiaca ______ Vasculitis ______
Lupus ______ Artritis reumatoide ______
Síndrome de hipereosinofilia ______ Hipotiroidismo ______
Diabetes ______
Otras__________________________________________________________________
¿Es usted alérgico a medicamentos, factores ambientales o comida?
A. SI____ B. NO____ Cuál(es) _______________________________________
¿Usted fuma?
A. SI____ B. NO____
¿Cuántos cigarrillos fuma al día? ___________________________________________
¿Hace cuánto tiempo fuma? ______________________________________________
¿Qué medicamentos está tomando?
_______________________________________________________________________Bibliografía
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