Determinantes intermedios y proximales y su relación con la adherencia a la terapia antirretroviral de gran actividad (targa) en una Ips de Bogotá
Autor: Benítez Aviles, Irza Tatiana
Asesor: Estrada Montoya, John Harold (Thesis advisor)
Fecha: 2014
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Debido a que la adherencia al TARGA constituye el talón de Aquiles para la efectividad de los tratamientos en pacientes que viven con VIH, se realizo este trabajo de grado donde se describe y analizan los determinantes intermedios y proximales en relación con el TARGA de una población diagnosticada con VIH/SIDA en la IPS Vidamedical Bogotá, mediante un estudio descriptivo transversal mixto cualitativo y cuantitativo, empleando la información aportada por la institución y mediante la aplicación de cuestionarios. Encontrando que los determinantes proximales e intermedios de la población de estudio, que tienen dependencia a la adherencia terapéutica coinciden en algunos casos con los reportes hechos en la literatura. Se propone analizar a profundidad los determinantes aquí estudiados con el fin de formular estrategias que mejoren la adherencia terapéutica, no obstante se debe tener en cuenta emplear un solo método de medición de la misma con el fin de enfocar estas estrategias a la población correcta.

"DETERMINANTES INTERMEDIOS Y
PROXIMALES Y SU RELACIÓN CON LA
ADHERENCIA A LA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
DE GRAN ACTIVIDAD (TARGA) EN UNA IPS DE
BOGOTÁ”
Irza Tatiana Benítez Aviles
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Odontología, Postgrado de Endodoncia
Bogotá, Colombia
2014“DETERMINANTES INTERMEDIOS Y
PROXIMALES Y SU RELACIÓN CON LA
ADHERENCIA A LA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
DE GRAN ACTIVIDAD (TARGA) EN UNA IPS DE
BOGOTÁ”
Irza Tatiana Benítez Aviles
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al
título de:
Especialista en Endodoncia.
Director:
Héctor Ángel Polanco Narváez. Magister.
Codirector:
John Harold Estrada. Ph.D.
Línea de Investigación:
Determinantes de la Salud
Grupo de Investigación:
Salud Y Calidad de Vida
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Odontología, Postgrado de Endodoncia
Bogotá, Colombia
2014A Dios por haberme permitido llegar a este
punto de mi vida, darme la fortaleza y
sabiduría para afrontar cada uno de los
obstáculos, gracias por rodearme de
personas tan maravillosas como mis
padres, hermana, amigos y futuro esposo
que me motivan, me llenan de amor y me
facilitan ser feliz día a día. Gracias padre
celestial por permitirme aprender que la
paciencia, el perdón y la dedicación son
esenciales para conseguir un objetivo,
gracias por brindarme grandiosos
compañeros y pacientes durante este
proceso, que hicieron menos difíciles las
madrugadas, facilitaban las trasnochadas
y sacaban sonrisas en momentos difíciles,
Gracias padre por poner en mi camino
personas que más que amigos son
ángeles que me acompañan siempre en
mi vida.Agradecimientos
Un especial agradecimiento al Dr. Marco Antonio Cárdenas Director médico y a la
Jefe Carmen Elisa Rolon Coordinadora de la IPS Vidamedical quienes facilitaron
la realización de esta investigación en la institución que está a su cargo, a cada
uno de los pacientes que aceptaron pertenecer a la muestra estudiada, muchas
gracias por su colaboración.
A los Doctores Héctor Ángel Polanco y John Harold Estrada, Director y Codirector
respectivamente por su acompañamiento y guía constante en la elaboración de
este trabajo de grado, sin ustedes este resultado final no sería posible. A mi amiga
María Fernanda Naranjo que es un apoyo incondicional.Resumen
Debido a que la adherencia al TARGA constituye el talón de Aquiles para la
efectividad de los tratamientos en pacientes que viven con VIH, se realizo este
trabajo de grado donde se describe y analizan los determinantes intermedios y
proximales en relación con el TARGA de una población diagnosticada con
VIH/SIDA en la IPS Vidamedical Bogotá, mediante un estudio descriptivo
transversal mixto cualitativo y cuantitativo, empleando la información aportada por
la institución y mediante la aplicación de cuestionarios. Encontrando que los
determinantes proximales e intermedios de la población de estudio, que tienen
dependencia a la adherencia terapéutica coinciden en algunos casos con los
reportes hechos en la literatura. Se propone analizar a profundidad los
determinantes aquí estudiados con el fin de formular estrategias que mejoren la
adherencia terapéutica, no obstante se debe tener en cuenta emplear un solo
método de medición de la misma con el fin de enfocar estas estrategias a la
población correcta.
Palabras clave: VIH, TARGA, Determinantes Sociales de la Salud, Adherencia
a medicamentos.Abstract
Due to HAART’s adherence as the Achilles heel for the effectiveness of treatments
in patients with HIV, this graduate research describes and analyzes the
intermediate and proximal determinants in relation to HAART in people diagnosed
with HIV / AIDS at the IPS Vidamedical Bogotá. Through a mixed qualitative and
quantitative descriptive study, using information provided by the institution and by
applying questionnaires. Finding that the proximal and intermediate determinants
of the cohort study, who have dependence to adherence, in some cases coincide
with reports made in the literature. It is proposed to analyze in depth the studied
determinants in order to develop strategies that improve therapeutic adherence;
however it should have considered the use of one method of measuring to
approach to these strategies the right people.
Keywords: HIV, HAART, Social Determinants of Health, Adherence MedicationTABLA DE CONTENIDO
LISTA DE FIGURAS ................................................................................................ 5
LISTA DE GRAFICAS .............................................................................................. 6
LISTA DE TABLAS .................................................................................................. 9
LISTA DE ANEXOS ............................................................................................... 10
INTRODUCCIÓN ................................................................................................... 11
CONCEPTOS A TENER EN CUENTA .................................................................. 13
Determinantes de la salud: ................................................................................. 13
VIH: .................................................................................................................... 13
SIDA: .................................................................................................................. 13
Fármaco antirretroviral ....................................................................................... 13
Terapia antirretroviral de gran actividad: ............................................................ 13
Adherencia: ........................................................................................................ 13
Resistencia ......................................................................................................... 13
Carga Viral: ........................................................................................................ 13
Carga viral indetectable ...................................................................................... 13
Paciente Naive ................................................................................................... 14
Fracaso virológico .............................................................................................. 14
Fracaso inmunológico: ....................................................................................... 14
Fracaso clínico: .................................................................................................. 14
Linfocitos cd4: .................................................................................................... 14
Respuesta tipo liker: ........................................................................................... 14
Reacciones adversas medicamentosas: ............................................................ 14
Transmisión vertical: .......................................................................................... 14
SIGLAS .................................................................................................................. 15
PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN ........................................................................ 16
Descripción Del Problema. ................................................................................. 16
Formulación Del Problema. ................................................................................ 17
JUSTIFICACIÓN .................................................................................................... 18
PROPÓSITO Y OBJETIVOS ................................................................................. 21
Propósito. ........................................................................................................... 21Objetivos: ........................................................................................................... 21
Objetivo General: ............................................................................................... 21
Objetivos Específicos: ........................................................................................ 21
MARCO TEÓRICO DE REFERENCIA .................................................................. 22
Epidemia del VIH/SIDA ...................................................................................... 22
Epidemia VIH/SIDA En Colombia. ...................................................................... 26
Determinantes En Salud. ................................................................................... 27
Afrontamiento. .................................................................................................... 31
Adherencia Terapéutica al TARGA. ................................................................... 32
Evaluación De La Adherencia. ........................................................................... 36
Variables Dependientes Del Paciente: ............................................................... 43
Indicadores Demográficos: ................................................................................. 43
Indicadores Socio-Económicos: ......................................................................... 43
Indicadores Psicosociales: ................................................................................. 43
Variables Relacionados Al Tratamiento ............................................................. 45
Efectos adversos: ............................................................................................... 45
Características del principio activo: .................................................................... 45
Variables Relacionados Con Los Profesionales De La Salud: ........................... 46
Variables Relacionados Con La Enfermedad ..................................................... 47
DISEÑO METODOLÓGICO .................................................................................. 49
Tipo De Estudio .................................................................................................. 49
1. Aprobación del comité de Ética ................................................................ 49
2. Revisión bibliográfica: ............................................................................... 49
3. Diseño del instrumento ............................................................................. 50
4. Recolección información fase cuantitativa: ............................................... 51
5. Extracción de la información de la base de datos: .................................... 51
6. Calculo tamaño muestral fase cualitativa .................................................. 51
7. Diseño instrumento de recolección de información Fase cualitativa: ........ 52
El cuestionario realizado conto con 28 preguntas tipo encuesta, categorizadas,
las cuales permitían una fácil tabulación y posterior análisis ............................. 52
8. Selección de los participantes fase cualitativa .......................................... 53
9. Aplicación Instrumento fase cualitativa: .................................................... 53
RESULTADOS ....................................................................................................... 56Análisis Cuantitativo. ............................................ ¡Error! Marcador no definido.
Sexo: .................................................................................................................. 57
Edad: .................................................................................................................. 58
Género: .............................................................................................................. 59
Estrato Socio Económico ................................................................................... 61
Nivel de estudios ................................................................................................ 62
Lugar de Nacimiento: ......................................................................................... 65
Ocupación: ......................................................................................................... 65
Ingresos:............................................................................................................. 66
Uso del tiempo libre ............................................................................................ 66
Siente usted obligación de asistir a la consulta médica: .................................... 67
Afinidad por los profesionales de la salud. ......................................................... 67
# De médicos tratantes: ..................................................................................... 68
Grupos de Apoyo: .............................................................................................. 68
Pareja: ................................................................................................................ 69
# De parejas: En cuanto al número de parejas de los últimos 6 meses la
población encuestada respondió ninguna en un 11%, 1 en un 63% .................. 69
Consumo de alcohol: .......................................................................................... 70
Consumo De Drogas: ......................................................................................... 70
Depresión ........................................................................................................... 71
Suicidio: .............................................................................................................. 71
Divulgación del Dx: ............................................................................................. 72
CD4+ y CV: ........................................................................................................ 72
Conocimiento de la enfermedad: ........................................................................ 73
Conoce usted el resultado de los últimos exámenes de laboratorio? ................. 73
Cuál de estas dependencias usted evita? .......................................................... 74
Religión: ............................................................................................................. 74
X2 DE PEARSON ............................................................................................... 75
Cuestionarios: .................................................................................................... 76
Análisis Factorial ................................................................................................ 78
ANÁLISIS CUALITATIVO ................................................................................... 80
Encuesta SMAQ ................................................................................................. 81
Encuesta De Apoyo Social ................................................................................. 83Encuesta REMOR 2001 ..................................................................................... 85
ENCUESTA CEAT ............................................................................................. 88
DISCUSIÓN ........................................................................................................... 91
Determinantes Proximales. ................................................................................ 91
Factores Biológicos: ........................................................................................... 91
Sexo: .................................................................................................................. 91
Edad: .................................................................................................................. 91
Género: .............................................................................................................. 92
Estilos de vida: ................................................................................................... 93
Dependencia a sustancias ................................................................................. 94
Drogas recreativas ............................................................................................. 94
Alcohol: .............................................................................................................. 94
Actitudes y creencias: ........................................................................................ 95
Depresión: .......................................................................................................... 95
Religión: ............................................................................................................. 95
Conocimiento de la enfermedad: ........................................................................ 95
Determinantes Intermedios: ............................................................................... 96
Divulgación de la Enfermedad: ........................................................................... 97
Estrato: ............................................................................................................... 97
Nivel de ingresos: ............................................................................................... 98
Factores de la enfermedad y del tratamiento ..................................................... 98
Tiempo de Dx: .................................................................................................... 99
Relación entre el equipo asistencial y el paciente: ............................................. 99
Motivación. ......................................................................................................... 99
Complejidad del régimen terapéutico ............................................................... 100
Grupo de apoyo: ............................................................................................... 100
CONCLUSIONES ................................................................................................ 102
RECOMENDACIONES ........................................................................................ 104
ANEXOS .............................................................................................................. 105
Bibliografía ............................................................... ¡Error! Marcador no definido.LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Origen del virus SIDA en humanos. ....................................................... 23
Figura 2 Distribución mundial del VIH1 subtipos y recombinaciones del año 2004
al 2007. (43). .......................................................................................................... 24
Figura 3 Modelo Determinantes de la Salud de (Dahlgren y Whitehead 1991) .... 28
Figura 4. Marco conceptual de los determinantes sociales de la salud. Comisión
de Determinantes Sociales de la Organización Mundial de la Salud ..................... 29
Figura 5 Gasto anual en VIH, atención y en tratamiento ARV (76) ....................... 34
Figura 6 Factores que favorecen la adherencia (52) ............................................. 35
Figura 7 Factores que dificultan la adherencia (52) .............................................. 36
Figura 8 Encuesta Remor 2001 para medición de adherencia (78) ...................... 38
Figura 9 Cuestionario de adherencia SMAQ (79) ................................................ 39
Figura 10 Cuestionario CEAT (81) ........................................................................ 41
Figura 11 Encuesta cuestionario DUKE-UNC (86) ................................................ 44
Figura 12 Explicación gráfica de la interaccion de lass variables.......................... 48
Figura 13 Distribución de los artículos por ubicación geográfica. ......................... 50
Figura 14 Distribución por año de publicación ...................................................... 50
Figura 15 Formula para calculo de tamaño muestral ........................................... 51
Figura 16 selección y operacionalizacion de variables a estudiar en análisis
cuantitativo de la información................................................................................. 54
Figura 17 Resumen Diseño Metodológico ............................................................ 55LISTA DE GRAFICAS
Grafica 1 Calculo población con TARGA del N total de la población. .................. 56
Grafica 2 Distribución por sexo en la población Total. ......................................... 57
Grafica 3 Distribución por sexo población con TARGA ........................................ 57
Gráfica 4 Distribución de la población Encuestada por sexo. .............................. 57
Grafica 5.Análisis estadístico. Distribución de por Edad en ciclos Vitales de la
población Total ....................................................................................................... 58
Grafica 6. Distribución por edad en ciclos vitales de la población con TARGA ..... 58
Grafica 7. Distribución de la población Encuestada por Edad .............................. 59
Gráfica 8. Distribución de la población con TARGA por Género. .......................... 60
Gráfica 9. Distribución de la población Encuestada por género. .......................... 60
Gráfica 10. Distribución de con TARGA por estrato socioeconómico ................... 61
Grafica 11, Distribución de la población con TARGA por estrato ........................ 61
Grafica 12. Distribución de la población Encuestada por estrato .......................... 62
Grafica 13. Distribución de la población total por nivel educativo. ....................... 62
Grafica 14 Distribución de la población con TARGA por Nivel de estudio. ........... 63
Grafica 15 Distribución de la población Encuestada por Nivel de estudio ........... 63
Grafica 16 Diagrama de cajas año del Diagnostico, por media de la población. .. 64
Grafica 17 Diagrama de cajas SPSS año de inicio de tratamiento por media de la
población. .............................................................................................................. 64
Grafica 18 Distribución de la población Encuestada por Lugar de Nacimiento ..... 65
Grafica 19 Distribución de la población Encuestada por Ocupación ..................... 65
Grafica 20 Distribución de la población Encuestada por Ingresos Mensuales. ..... 66
Grafica 21. Distribución de la población Encuestada por uso del tiempo libre ...... 66
Grafica 22 Distribución de la población Encuestada por la obligación que siente de
asistir a consulta médica. ....................................................................................... 67
Grafica 23. Distribución de la población Encuestada por Numero de médicos
tratantes desde el Diagnostico. .............................................................................. 68Grafica 24 Distribución de la población Encuestada por la tenencia de pareja
estable ................................................................................................................... 69
Grafica 25. Distribución de la población Encuestada por Número de parejas en los
últimos 6 meses ..................................................................................................... 69
Grafica 26. Distribución de la población Encuestada por consumo de alcohol. .... 70
Grafica 27. Distribución de la población Encuestada por consumo de Drogas
recreativas ............................................................................................................. 70
Grafica 28. Distribución de la población Encuestada por respuesta a la pregunta
tiendo usted a deprimirse? ..................................................................................... 71
Grafica 29 Distribución de la población Encuestada por respuesta a la pregunta ha
intentado usted alguna vez quitarse la vida ........................................................... 71
Grafica 30 Distribución de la población Encuestada por respuesta a la pregunta
quién sabe de su diagnostico. ............................................................................... 72
Grafica 31 Porcentaje de la población Encuestada que respondió NO a la
pregunta Conoce usted el estadio de la Enfermedad al iniciar el tratamiento. ...... 73
Grafica 32 Distribución de la población Encuestada por respuesta a la pregunta
conoce usted el resultado de sus últimos exámenes de laboratorio.CV y CD4+ ... 73
Grafica 33 Distribución de la población Encuestada por respuesta a la pregunta
Cuál de estas dependencia usted evita. ................................................................ 74
Grafica 34 Distribución de la población Encuestada por respuesta a la pregunta
practica usted alguna religión ................................................................................ 74
Grafica 35 Componentes en espacio rotado SPSS .............................................. 79
Grafica 36. % de negación en preguntas formuladas por el Cuestionario SMAQ . 81
Grafica 37. Número de días en que la población encuestada no tomo los
medicamentos. ....................................................................................................... 82
Grafica 38. % de pacientes 100% adherentes según encuesta SMAQ ............... 82
Grafica 39 Frecuencia de total de preguntas afirmativas en el Cuestionario de
apoyo social Vs Total de apoyo social percibido .................................................... 83
Grafica 40 % de afirmación en cuestionario de Apoyo social ............................... 84Grafica 41 Discriminación por afirmación o negación de las variables del
cuestionario Remor (2011) .................................................................................... 85
Grafica. 42 Discriminación por respuesta en preguntas de Escala cuestionario
Remor 2001 ........................................................................................................... 86
Grafico 43 % de adherencia arrojado luego de la lectura del cuestionario Remor
2001 ....................................................................................................................... 87
Grafica 44. Discriminación por Mayor Frecuencia de respuestas a las preguntas
de escala cuestionario CEAT ................................................................................. 88
Grafica 45 Discriminación por mayor Frecuencia de respuesta a las preguntas de
escala cuestionario CEAT ...................................................................................... 89
Grafica 46 Discriminación Moda en respuestas a las preguntas de escala
cuestionario CEAT ................................................................................................. 90
Grafica 47 % de adherencia de la población encuestada según CEAT ................ 90LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Distribución de la población total por Género .......................................... 59
Tabla 2 Discriminación de la población por afinidad hacia los profesionales que le
prestan atención medica y la escogencia del mismo profesional para su control
medico ................................................................................................................... 67
Tabla 3. Discriminación de la población Encuestada por pertenencia a algún grupo
de apoyo. ............................................................................................................... 68
Tabla 4. Discriminación de la población encuestada por adherencia Vs carga viral
y CD4 ..................................................................................................................... 72
Tabla 5. X2 Pearson Cruzando las variables consideradas Independientes con la
Variable adherencia ............................................................................................... 75
Tabla 6. X2 de Pearson Dependencias que evita el paciente Vs variable
dependiente Adherencia** ..................................................................................... 76
Tabla 7 Correlación de Pearson CD4+ Vs Carga Viral **. La correlación es
significativa en el nivel 0,01 (2 colas). .................................................................... 76
Tabla 8 Frecuencia de cercanía en resultados de los cuestionarios aplicados con
respecto a la obtenida por la institución ................................................................. 77
Tabla 9 Frecuencia de lejanía en resultados a los cuestionarios aplicados con
respecto a la obtenida por la institución ................................................................. 78
Tabla 10 Media promedio de adherencia según los diferentes cuestionarios y la
institución ............................................................................................................... 78
Tabla 11 Tabla de correlaciones entre los cuestionarios realizados SPSS .......... 79LISTA DE ANEXOS
ANEXO 1 Acta de aprobación Comité de ética FOUN (ESCÁNER) ................. 105
ANEXO 2 Carta De Intención Vidamedical IPS Recibido Vicedecanatura
Académica (Escáner) ........................................................................................... 106
ANEXO 3 Folleto informativo pag 1 ..................................................................... 107
ANEXO 4 folleto informativo pag 2 ...................................................................... 108
ANEXO 5 Formato de Encuesta (ESCÁNER) Pagina 1 ...................................... 110
ANEXO 6 Formato de Encuesta (ESCÁNER) Pág. 2 .......................................... 112
ANEXO 7 Formato de Encuesta (ESCÁNER) Pág. 3 .......................................... 113
ANEXO 8 Consentimiento Informado (ESCÁNER) Pág. 1 .................................. 114
ANEXO 9 Consentimiento informado (ESCÁNER) Pág. 2 ................................... 115INTRODUCCIÓN
La evolución en el tratamiento del VIH, se considera uno de los grandes logros de
la medicina moderna, (1) ya que, esta enfermedad ha cobrado la vida de más de
25 millones de personas a nivel mundial, desde su aparicion en la década de los
ochenta en el continente africano, el advenimiento de medicamentos ARV y la
aplicación de TARGA en los pacientes que viven con esta enfermedad ha servido
para mejorar la calidad de vida y reducir la morbimortalidad de estos pacientes,
generando biológicamente una inhibición de la replicación viral, permitiendo de
esta forma una respuesta inmune efectiva contra organismos patógenos
oportunistas. (2) (3) (4)
La adherencia terapéutica ha sido estudiada a lo largo del tiempo y se ha
convertido en un gran predictor de respuesta biológica del paciente diagnosticado
con VIH/SIDA, tanto en el contexto de ensayos clínicos como en estudios de
cohortes, esto nos lleva a afirmar que la adherencia, es el punto débil del TARGA
(2) (5) (6), ya que es un determinante clave en el grado y duración de la supresión
virológica. Un adecuado cumplimiento en la terapia antirretroviral puede estar
relacionado de manera directa con los determinantes proximales e intermedios del
individuo, se ha señalado por la OMS, que solo un tercio de la población con
acceso a TARGA toma sus medicamentos de manera adecuada, poniendo en
riesgo el éxito del tratamiento y control de la expansión de la enfermedad.
La OPS en su informe del cuatrienio 2009-2012 informó que la cobertura TARGA a
es de un 34%, la muerte en el primer año de los pacientes que inician TARGA es
de un 14% (no existe reporte acerca de cuántos tenían CD4+ < 200, ni
coinfecciones al iniciar) y en cuanto al gasto que se genera para control y
tratamiento de esta pandemia refiere que en el año 2009, el gasto nacional en
salud de Colombia fue de US$ 14 000 millones, de los que el 58% fue gasto
público, es decir US$ 8214 millones. El gasto público en salud, expresado como
porcentaje del PIB, fue de 3,5%. De este total el gasto en ARV fue de US$ 37 316
157 El gasto en ARV supone el 0,5% del gasto público en salud. El gasto por
paciente en TARGA se estimó en US$ 2289 anuales, (7) Por lo cual la adherencia
a TARGA debe ser considerada un problema de salud pública, dado que sus bajos
niveles afectan la inversión pública en salud y a pesar de los esfuerzos de entes
gubernamentales, el dinero invertido no se verá reflejado en un control de la
epidemia ó en la disminución de la mortalidad de los pacientes que en este
momento viven con el virus.
Debido a que los recursos en nuestro país, deben ser enfocados de manera tal
que se genere con poca inversión el mayor impacto, las estrategias que buscan
mejorar la adherencia terapéutica de los pacientes que viven con VIH deben ser
ejecutadas en base a una medición de la adherencia terapéutica de maneraintegral y estandarizada con el fin de unificar conceptos y aportar al conocimiento
mundial de esta pandemia ya que solo se estan aplicando estrategias exitosas en
otras poblaciones sin tener en cuenta las particularidades de nuestra población.
Desde el primer registro de un paciente con VIH en Colombia 1983 hasta el año
2011 se diagnosticaron cerca de 86.232 personas que viven con el virus de VIH o
han desarrollado la infección del SIDA; de estos, en el mismo periodo fallecieron
12.3% (8). Aunque en los últimos años el sistema de vigilancia y registro de VIH y
SIDA ha mejorado, se estima que estas cifras tienen un importante subregistro,
por lo que en Colombia se debe intentar controlar de la mejor manera la población
que ha sido detectada con este diagnóstico, con el fin de disminuir la mortalidad,
permitir que esta población tenga conductas que disminuyan la probabilidad de
propagación del virus (hábitos saludables), se han empleado diferentes estrategias
para estudiar las variables que intervienen en la adherencia terapéutica dando
enfoques desde la calidad de vida, el proceso salud enfermedad y el proceso vital
humano, en la actualidad con el fin de unificar conceptos la OMS plantea el
manejo de las enfermedades por determinantes de la salud (9).CONCEPTOS A TENER EN CUENTA
Determinantes de la salud: Son aquellos factores que ejercen influencia sobre la
salud de las personas, actuando e interactuando en diferentes niveles, determinan
así el estado de salud de la población. Los determinantes de la salud conforman,
un modelo que reconoce el concepto donde el riesgo epidemiológico está
determinado individualmente tanto histórica, como socialmente. La relación entre
los determinantes de la salud y el estado de salud es, por ello, compleja e
involucra a muchos niveles de la sociedad que abarca desde el nivel microcelular
hasta el macroambiental. (9) (10) (11)
VIH: Retrovirus agente causal del síndrome de inmuno deficiencia Adquirida
SIDA: Etapa sintomática de la infección por VIH, con la concurrencia de
enfermedades oportunistas y neoplasias relacionadas con el VIH.
Fármaco antirretroviral: Medicamento usado para el tratamiento de la infección
por el VIH, llamado antirretroviral por su acción específica contra el retrovirus VIH.
Terapia antirretroviral de gran actividad: Combinación de medicamentos de alta
potencia antirretroviral utilizadas en el tratamiento de la infección por VIH, cuya
eficacia ha sido probada en ensayos clínicos controlados.
Adherencia: Grado en el que la conducta de un paciente, en relación con la toma
de medicación, el seguimiento de una dieta o la medicación de hábitos de vida, se
corresponde con las recomendaciones acordadas con el profesional sanitario (12)
(2)
Resistencia: Capacidad del Virus de Inmuno deficiencia Humana de continuar
multiplicándose a pesar de la presencia de medicamentos que generalmente los
aniquilan, esto causado por mutaciones e le permiten evadir los principales
mecanismos de acción de dichos medicamentos. (13) (14) También puede
llamarse fármaco resistencia.
Carga Viral: Cantidad de ARN del VIH en una muestra de sangre. A mayor carga
Viral, una mayor presencia de virus en el plasma. Los resultados se dan en
número de copias del material genético del VIH por mililitros de plasma sanguíneo
(copias/ml)
Carga viral indetectable: Resultado del examen de carga viral de VIH que resulta
por debajo del nivel que se puede medir. Normalmente por debajo de 40 copias
(-40) o incluso 20 copias/ml (-20), dependiendo de la técnica utilizada en el
laboratorio. Esta expresión no quiere decir que el virus no exista. Indetectable no
es sinónimo de erradicado.Paciente Naive: Termino utilizado para señalar a la persona diagnosticada con
VIH y que no ha recibido TARGA.
Fracaso virológico: Ocurre un fracaso virológico cuando el tratamiento
antirretroviral deja de reducir y sostener la carga viral de una persona en menos
de 200 copias/ml. Los factores contribuyentes al fracaso virológico incluyen
farmacorresistencia, farmacotoxicidad e inadherencia del tratamiento.
Fracaso inmunológico: Ocurre cuando el sistema inmunitario no responde a los
medicamentos antirretrovirales, (aunque tome medicamentos, el recuento de
linfocitos CD4 no sube ni baja).
Fracaso clínico: Se presenta cuando una persona tiene síntomas de enfermedad
por el VIH a pesar de estar tomando los medicamentos antirretrovirales.
Linfocitos cd4: También llamados linfocitos T ó CD4+T son glóbulos blancos que
combaten la infección. El VIH destruye los linfocitos CD4, lo cual le dificulta al
organismo la tarea de combatir las infecciones. Un recuento CD4 es la cantidad de
linfocitos CD4 en una muestra de sangre. El recuento CD4 mide la salud del
sistema inmunitario.
Respuesta tipo liker: Escala psicométrica comúnmente utilizada en cuestionarios
y es la escala de uso más amplio en encuestas para la investigación. Al responder
a una pregunta de un cuestionario, se especifica el nivel de acuerdo o desacuerdo
con una declaración (elemento, ítem o reactivo o pregunta).
Reacciones adversas medicamentosas: Cualquier efecto nocivo para la salud
que aparece con las dosis terapéuticas.
Existen diferentes tipos de RAM:
• Efectos secundarios: Aparecen a dosis terapéuticas. Son consecuencia
principal del fármaco.
• Efectos colaterales: Aparecen a dosis terapéutica. No son consecuencia del
efecto principal del fármaco, sino de la especificidad y multiplicidad de los
efectos.
• Reacciones alérgicas: Es de tipo inmunológico. El fármaco o los metabolitos
actúan como antígenos.
• Reacciones toxicas directas: Aparece en órganos encargados del
metabolismo o excreción del fármaco, ya que la acción toxica del fármaco o
de sus metabolitos puede dañas el órgano.
Transmisión vertical: es la transmisión de la infección de la madre a su hijo
inmediatamente antes y después del parto durante el período perinatal.SIGLAS
VIH: Virus de Inmuno-deficiencia Humana
SIDA: Síndrome de Inmuno-deficiencia Adquirida.
TAR: Terapia Antirretroviral.
ARV: Antirretroviral.
TARGA: Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad, en ingles HAART.
OMS: Organización Mundial de la Salud.
CDC: (por su nombre en inglés) – Centros para el Control y la Prevención de
enfermedades (Estados Unidos)
ONU: Organización de Naciones Unidas
ONUSIDA: Programa Conjunto de las Naciones Unidas de VIH/SIDA
UNGASS: (por su nombre en inglés) - Sesión Especial de la Asamblea General de
las Naciones Unidas sobre VIH/SIDA.
OPS: Organización panamericana de la salud.
B24X: código CIE-10 para la enfermedad por virus de la inmuno deficiencia
humana (VIH), sin otra especificación.
CV: Carga viral
RAM: Reacción Alérgica Medicamentosa.
HSH: Hombre que tiene sexo con Hombres
SIVIGILA: Sistema de Vigilancia Epidemiológica (Colombia)
INS: Instituto Nacional de Salud.PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
Descripción Del Problema.
Desde su aparición con el primer caso reportado en 1959, hasta la actualidad, el
VIH/Sida, se ha considerado un problema y una pandemia a nivel mundial, en el
transcurso de este tiempo ha cobrado la vida de más de 34 millones de personas
(1), y la infección se ha diseminado en el mundo de manera exponencial saliendo
de su concentración inicial en áreas suburbanas del África central y oriental. (15)
Se cree, que en el 2012 murieron alrededor de 1,9 millones de personas por esta
causa; estos datos fueron dados a conocer por la Organización Mundial de la
Salud (OMS) y por la Organización de las Naciones Unidas de lucha contra el
SIDA (16) (ONUSIDA), quienes aseguran también que para el 2013 alrededor de 5
millones de personas contrajeron el virus del VIH. En Colombia, según los
informes de vigilancia epidemiológica nacional, los cuales son generados por el
Instituto Nacional de Salud (INS), que están basados en dos fuentes de
información: la notificación semanal de eventos de interés en salud pública
(SIVIGILA) (17) y la caracterización de casos mediante el análisis de la ficha de
notificación, mostrando que Colombia anualmente hay 45.790 personas que viven
con el virus del VIH o han dejado progresar esta enfermedad hasta la fase SIDA,
sin embargo, se considera que por subregistros y falta de notificación el número
de casos podría ser entre 280 mil y 405 mil de los cuales muchos anualmente
mueren a causa de esta enfermedad.
Para contrarrestar esta enfermedad, se han desarrollado múltiples planes de
acción enfocados de diferentes maneras, la prevención de la enfermedad, el
fortalecimiento de los programas que dan tratamiento a pacientes diagnosticados
con VIH/SIDA y el fortalecimiento de las redes sociales de los pacientes que viven
con el virus. Las políticas públicas de muchos de los países van enfocadas en la
prevención y buen tratamiento de la enfermedad (16). La ciencia está enfocada en
la consecución de mejores medicamentos, que permitan controlar y dar
tratamiento de una mejor manera a esta enfermedad, intentando evitar efectos
secundarios y RAMs. Ahora los medicamentos antirretrovirales (18), son
suministrados mas tempranamente, con el objetivo inhibir la replicación viral, y de
esta forma permitir el re-establecimiento y la persistencia de una respuesta
inmune efectiva contra organismos patógenos oportunistas, así como mejorar la
calidad de vida del paciente y lograr reducir la morbi-mortalidad por VIH/Sida; no
cabe duda que el beneficio de la terapia antirretroviral depende de la magnitud y el
grado de supresión del ARN plasmático del virus. Por este motivo, es de vital
importancia el nivel de adhesión al tratamiento farmacológico por parte de este
grupo de pacientes.La pobre adhesión al tratamiento es un factor crítico para los equipos que brindan
tratamiento a pacientes diagnosticados con VIH/SIDA, de esto depende que se
pueda reducir la potencia de la terapia lo que conduce a la resistencia viral y
posteriores complicaciones clínicas del paciente. Esta adherencia es discutible si
solo se puede medir en pacientes que estan consumiendo o no tratamiento
antirretroviral, ya que la dedicación del paciente y su comportamiento antes de la
ingesta puede ser un predictor de cómo se comportara este durante la toma del
tratamiento antirretroviral. En relación al tratamiento y manejo integral del
VIH/SIDA, el talón de Aquiles del Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad
(TARGA) es la adherencia terapéutica, sobre todo en pacientes que a su vez
presentan otras complicaciones sistémicas o patologías, que pueden favorecer el
incumplimiento terapéutico, por la cantidad de medicamentos manejados por el
paciente; se precisa un trabajo multidisciplinario e interdisciplinario para el
tratamiento integral del paciente sobre todo en condiciones no comunes o
extremas. (19) (20)
La adherencia terapéutica, es un gran predictor de respuesta al tratamiento, lo que
se ha demostrado en diferentes estudios de cohortes y ensayos clínicos a nivel
mundial (21) (6). Se ha determinado que la adherencia terapéutica, se convierte
en el punto débil de la terapia antirretroviral, ya que, el tratamiento antirretroviral
presenta todos los factores asociados a la no adhesión, como lo son: consumir
más de un medicamento, más de una toma al día, efectos adversos, tratamientos
a largo plazo, modificación al estilo de vida entre otros. El no cumplimiento del
principal objetivo en este tratamiento puede estar directamente relacionado con
características particulares de cada individuo, tiempo de diagnostico, progresión
de la enfermedad, redes sociales, régimen terapéutico y equipo asistencial,
factores que influyen en los hábitos y estilos de vida del paciente. (21)
Se ha reconocido la existencia de un sinnúmero de dificultades por parte de los
profesionales de la salud que conforman los equipos tratantes de esta población
de pacientes; particularmente los equipos multidisciplinarios en Colombia no
tienen estudios planteados para ayudar a los pacientes a seguir adecuadamente
su tratamiento basados en las particularidades de nuestra población. Lo que nos
motiva así a proyectar este trabajo de investigación en dicha dirección. Debido a
que la adherencia terapéutica es un fenómeno muy complejo que se condiciona
por múltiples factores de diversa naturaleza, en esencia es un comportamiento
humano, modulado por componentes subjetivos, y en esta dimensión debe ser
esencialmente comprendido, abordado e investigado. (22)
Formulación Del Problema.
¿Cuáles es la relación de los determinantes intermedios y proximales con la
adherencia al programa de atención y al tratamiento ARV en una IPS de Bogotá?JUSTIFICACIÓN
La denominada adherencia a la TARGA y al manejo interdisciplinario previo a la
primera toma, depende de múltiples factores que contribuyen a la no-adherencia.
Esta No adherencia o pobre adherencia al tratamiento es un factor crítico que
puede reducir la potencia de la TARGA, además de su efectividad y eficiencia,
esto impide que el equipo interdisciplinario pueda intervenir tempranamente en el
desarrollo de la enfermedad, además farmacológicamente, la toma de los
medicamentos puede inducir la resistencia viral, inducción que se ve aumentada
en la ingesta del tratamiento administrado de la manera incorrecta o interrupciones
del tratamiento constantes (23). Estudios previos han demostrado que la mayoría
de los pacientes han sido bien informados sobre la importancia de la adherencia,
las consecuencias de no tomar los fármacos según su horario y el significado de la
resistencia viral. Al ser la adherencia el talón de Aquiles del TARGA, se han
planteado posibles causas que explican la tasa de fracaso al tratamiento
antirretroviral. La primera es la baja absorción de los fármacos; la segunda es la
presencia de compartimentos en el organismo donde no se alcanzan niveles
apropiados del fármaco, la tercera y más importante es la falta de adherencia a la
terapia antirretroviral por parte del paciente (21) (24) (25) (6) (26) se precisa un
trabajo intertidisciplinario para el tratamiento integral del paciente que permitan
determinar cuál es la causa del fracaso e intervenir en ella de manera temprana.
La adherencia es un problema encontrado por los profesionales de la salud (26);
esto abarca una amplia variedad de factores relacionados con comportamientos
por parte del paciente: falta de pertenencia ó apropiación a un tratamiento, falta de
credibilidad en el tratamiento ofrecido, terminación de la terapia unilateral,
modificación de las instrucciones ó puesta en práctica incompleta de las mismas.
Los diversos estudios encontrados sobre la adherencia al tratamiento identifican
más de doscientas variables que han sido medidas, pero los estudios de estas
variables se han dado por separado sin identificar el valor real de las mismas en el
contexto del paciente, y sin tenerlas en cuenta realmente por los profesionales a la
hora de plantear un tratamiento para el paciente eligiendo el que más se acomode
a su realidad con el fin que se genere la adherencia total que es lo que se busca
en la mayoría de los programas. (25) (27)
La identificación de la no-adherencia ó adherencia parcial al tratamiento de una
manera temprana posee importantes connotaciones en el paciente que inicia
tratamiento permite un abordaje verás y eficaz, con apropiación del tema, lo que
permitirá una mayor credibilidad y una posible aceptación del paciente; ante
pacientes que presentan fracaso virológico evita cambios secuenciales e
innecesarios en el tratamiento, y permite una correcta interpretación de los
estudios de adherencia. Evaluar la adherencia no es sencillo, ya que los métodos
sencillos no son precisos y de poca sensibilidad. (14) (28) (29); La aparición de lainfección por VIH hace que el término "adherencia" adquiera relevancia en el
entorno sanitario y en el seguimiento de los pacientes, ya que la relación estrecha
que existe entre la adherencia y la respuesta virológica, es un factor determinante
en la evolución de la enfermedad, por lo cual se ha requerido la necesidad de
seguir investigando en la adherencia a la terapia antirretroviral de gran actividad
(23).
Estudios clínicos han demostrado que aunque haya una correcta ingesta de los
fármacos, si no se ingieren en forma indicada esto influye en la efectividad del
tratamiento, por lo cual se ha recomendado la promoción de grupos de autoayuda
para mejorar la adecuada ingesta de medicamentos1. De acuerdo a varias de las
investigaciones, la causa más común de la falla terapéutica es una pobre e
inadecuada adherencia a la terapia debida a factores como la edad, poseer más
de una enfermedad crónica y la prescripción de un alto número de medicamentos
entre otros, que se correlacionan directamente con la no adherencia de la terapia.
(30) En un principio a nivel mundial la inexperiencia con la epidemia fue el
principal causante de los problemas, generando en muchos casos apego al
personal de la salud a cargo de los pacientes y/ó variaciones en la calidad de vida
de las personas viviendo con VIH/Sida. Aunque las herramientas disponibles han
aumentado con el tiempo, persiste desinformación y desconocimiento del VIH/Sida
en amplios sectores de la sociedad, incluyendo el personal médico. Si bien los
factores que afectan el apego son múltiples, uno de gran importancia tiene que ver
con las relaciones médico paciente que se generan, ya que el médico o el
profesional de la salud es considerado por parte del paciente como la persona que
más sabe con respecto a su patología, generando en ocasiones conductas
paternalistas por parte del profesional de la salud, exponiéndose a que el paciente
genere una dependencia a él y no entienda a cabalidad la importancia del
tratamiento. (31)
Las características de no-adherencia se agrupan según categorías, donde se
encuentran varias razones por las cuales el paciente no cumple con el esquema
del tratamiento prescrito; características asociadas al paciente, (ambientales,
asociadas al medicamento e interacción médico-paciente). Lo cual lleva a una
serie de indicadores relacionados a la interacción de estas características, los
cuales transitan con un amplio rango de aspectos desde la pérdida de calidad de
vida hasta el compromiso por su propia vida; por ello se requiere de herramientas
que faciliten la adherencia al tratamiento y su interpretación, las cuales deben
estar enfocadas a las necesidades y condiciones particulares de los pacientes.
Entre las variables asociadas de manera negativa con la adherencia al tratamiento
antirretroviral se han descrito varias como lo son: las dependientes del paciente,
1 Esta recomendación se hace con base en que, según un estudio prospectivo realizado en
pacientes con VIH/Sida del Center for Disease Control, los grupos de pacientes con autoayuda
presentaron una ingesta de medicamentos más adecuada en el mayor porcentaje de los casos, en
comparación con grupos de pacientes sin autoayuda.las relacionadas con la medicación y las dependientes del sistema de salud. Los
motivos más frecuentes de falta de cumplimiento en la toma del medicamento han
sido el olvido, encontrarse fuera de casa, cambios en la rutina diaria, efectos
secundarios, depresión y pérdida de interés entre otros (4). Se suma a esto que
los cambios en los hábitos, horarios, vida social y requerimientos alimentarios son
algunos de los factores para que el paciente deje de tomar el tratamiento. En
cuanto a factores socio-demográficos y psicosociales se ha encontrado que
aquellos pacientes con un bajo nivel de apoyo social, bajo nivel de estudios y de
ingresos refieren una inadecuada adherencia a la TARGA (32).
Desde que se inició del manejo la TARGA se ha logrado una disminución de las
enfermedades oportunistas y un aumento de la supervivencia de los pacientes con
VIH, pero si no se sigue adecuadamente el esquema de tratamiento TARGA, se
disminuye la presión contra el virus favoreciendo la aparición de resistencias y la
progresión de la enfermedad. Factores relacionados con el paciente dentro de los
que se nombran las características del individuo, trastornos psicológicos, creencia
en salud, creencias religiosas, falta de auto cuidado, expectativas frente al
tratamiento y la enfermedad, la insatisfacción con el profesional, el apoyo familiar y
social, tipo de vivienda, índices de pobreza y desempleo son variables que afectan
directamente al paciente y su adherencia terapéutica (19).
En Colombia se ha intentado lograr programas de atención integral con el fin de
disminuir esta no adherencia o pobre adherencia de los pacientes al tratamiento,
ya que se ha reconocido por parte de los profesionales de la salud, que han
conformado a lo largo del tiempo el equipo tratante esta población de pacientes,
la existencia de un sinnúmero de dificultades generadas por las particularidades
de nuestra población, concretamente los equipos multidisciplinarios en Colombia
no tienen estudios planteados para ayudar a los pacientes a seguir
adecuadamente su tratamiento basados en estas particularidades, ya que el
equipo interdisciplinario completo, integral y en un solo sitio, es relativamente
nuevo en nuestra población, se ha buscado disminuir barreras geográficas y de
acceso, promover el auto cuidado brindando apoyo de nutrición, odontología y
psicología, fortalecer redes de apoyo integrando la labor de trabajo social,
explicando de manera adecuada la dosificación del medicamento, sus efectos
adversos con el fin de aumentar adherencia por parte del químico farmacéutico y
promoviendo la promoción de nuevas infecciones reinfecciones y diseminación de
la enfermedad por parte de Enfermería, todo esto integrado a la labor que ya venía
realizando el médico y el infectólogo. Lo que nos motiva así a proyectar este
trabajo de investigación en dicha dirección. Debido a que la adhesión terapéutica
es un fenómeno muy complejo que se condiciona por múltiples factores de diversa
naturaleza, en esencia es un comportamiento humano, modulado por
componentes subjetivos, y en esta dimensión debe ser esencialmente
comprendido, abordado e investigado (22), ya que el principal fin es aumentar no
solo las expectativas de vida del paciente, si no su calidad de vida, y además
contribuir a la prevención de la diseminación de la pandemia.PROPÓSITO Y OBJETIVOS
Propósito.
Con este estudio se busca aportar a los programas de atención especializada en
VIH/SIDA información que permita a los profesionales de la salud que trabajan en
ellos, implementar estrategias que mejoren la adherencia al programa de atención
y al tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) de los pacientes con este
diagnostico.
Objetivos:
Objetivo General:
Describir y analizar los determinantes intermedios y proximales en relación
con la adherencia a la Terapia Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA) de
una población diagnosticada con VIH/SIDA en la IPS Vidamedical Bogotá.
Objetivos Específicos:
Describir y analizar los determinantes intermedios y su relación con la
adherencia en una población viviendo con VIH/SIDA de la IPS Vidamedical
Bogotá
 Características psicológicas.
 Aspectos ligados al control y tratamiento de la infección.
Describir y analizar los determinantes proximales y su relación con la
adherencia en una población viviendo con VIH/SIDA de una IPS de Bogotá
 Características demográficas.
 Características económicas.
 Características sociales
Proponer estrategias para mejorar e intentar garantizar la adherencia
terapéutica y la adherencia al programa de los pacientes que son tratados en
la IPS Vidamedical y en otras instituciones de la ciudad.MARCO TEÓRICO DE REFERENCIA
Explicaciones de cómo es la etiopatogenia y la filogenia (33), del VIH/SIDA existen
muchas en la literatura (34) (35) (36)., así mismo la descripción acerca de su
epidemiologia (37) (38); a continuación se hará un breve resumen de la historia de
la pandemia, aunque el enfoque se hará en los factores que afectan al paciente
durante el proceso de asimilación, afrontamiento en el tiempo en que este vive y
convive con el virus (VIH); virus al cual si se le da, la más mínima posibilidad
puede acabar con su vida (39), esta última frase debe quedar clara como concepto
para el paciente luego de enfrentar la etapa de diagnostico e iniciar con el
seguimiento y posterior tratamiento (cuando es indicado) de esta patología. Esta
reunión de conceptos se puede agrupar en el termino Adherencia Terapéutica,
para este abordaje, no incluimos a los pacientes Naive, ya que se debe ingerir
TARGA para ser evaluada la adherencia terapéutica, por lo cual toda la
información acá reunida corresponde al periodo que hemos denominado TARGA
que corresponde a la investigación realizada después de 1996 ya que antes de
este año no se estudiaba la adherencia, si no que el abordaje psicológico2 se
ligaba al cuidado paliativo.
A continuación dividiremos la información adquirida para la formación de este
marco teórico de referencia de tal manera que los conceptos tenidos en cuenta
para el abordaje y enfoque final de la investigación queden claro.
Epidemia del VIH/SIDA
El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) fue identificado por primera
vez en 1981 como un grupo de infecciones oportunistas sin precedente, el cual
afectaba a individuos, sin predisposición conocida a deficiencias del sistema
inmunitario. El VIH se aisló en 1983 y fue asociado con el sida en 1984. (40); Uno
de los factores más importantes de la propagación mundial del VIH, es la enorme
variabilidad genética y su rápida evolución.
El origen del VIH ha sido controversial desde que comenzó a ser una epidemia, en
los estudios iniciales serológicos, inicialmente se genero una asociación al mono
verde de África (Chlorocebus spp; agm), debido a que esta especie tiene un virus
de características genéticas similares al HIV-1 llamado Virus de inmunodeficiencia
de simios (SIV). En contraste, la filogenética abogó por un origen chimpancé. Sin
embargo, los científicos desconfiaban de los resultados, y decidieron tomar los
análisis con cautela y concluir que su evidencia no era suficiente para demostrar
2 La psicología es el área de la salud del equipo interdisciplinario que interviene en VIH/SIDA
encargada de medir y estudiar la adherencia.una infección entre especies, debido a que se encontró poca prevalencia entre el
SIV, los retrovirus (lentivirus) y los chimpancés. (41)
Se han encontrado lentivirus similares en más de 40 especies de primates en
África, existe una correlación geográfica. Además de una evidencia filogenética
que demuestra que el VIH – 1 y VIH-2 son producto de transmisión entre
diferentes cruces de especies de chimpancé y humanos; por lo tanto, puede ser
considerada por lo tanto una zoonosis originada probablemente a actividades de
caza, sacrificio de primates para el consumo, adoptarlos como mascotas y
contacto sexual. Figura 1
Figura 1 Origen del virus SIDA en humanos. Los monos de África son naturalmente infectados con más de 40 retrovirus,
llamado virus de inmunodeficiencia de simios (SIVs) con un sufijo que denota sus orígenes primates. Muchos de estos SIVs
cruzaron las barreras con los grandes simios y humanos, generando nuevos patógenos resultado los virus que están
resaltados en rojo. (42)
Análisis estadísticos y filogenéticos demostraron que el ancestro común del VIH -1
grupo M. (43) , aparece alrededor del año 1910 a 1930, esto indica que después
de la pandemia el primer HIV-1 emergió en colonias del centro de África oriental,
se extendió entre 50 a 70 años antes de ser reconocido. La probable localización
del inicio de la pandemia fue identificada; estudios epidemiológicos y moleculares
demostraron que la mayoría, por no decir todos, los subtipos del HIV-1 del grupoM iniciaron en un área alrededor de Kinsasa, llamada antes Leopoldville (42).
Finalmente los datos demográficos, indican que la pandemia del virus emergió en
el tiempo en que las poblaciones urbanas del Este de África central fueron
expandiéndose. Esto dio lugar a recombinaciones de los subtipos que prevalecían
en ciertas regiones, por ejemplo los subtipos A y D se originaron en África central,
pero últimamente están establecidos como pandemia en África oriental, mientras
que el subtipo C se introdujo y es predominante en Suráfrica, donde se extendió a
la India y a otros países asiáticos. El subtipo B que representa la mayor parte de
infecciones de VIH en Europa y América, surgió a partir de una sola cepa de
africana donde en 1960 se extendió a Haití, luego a Estados Unidos y luego a
otros países occidentales (40). Figura 2 Se ha asociado la propagación del HIV-1
y sus subtipos a múltiples factores como crecimiento poblacional y urbanístico,
factores culturales y sexuales, conflicto armado, etc.
Figura 2 Distribución mundial del VIH1 subtipos y recombinaciones del año 2004 al 2007. (43).
La primera evidencia directa de infección de VIH en humanos fue en una muestra
de sangre en 1959 y en una biopsia de medula en 1960 en Kinsasa (República del
Congo) (43); pero considerada como epidemia en 1980 cuando se generaron los
primeros reportes en poblaciones de San Francisco Estados Unidos (44). Luego
en 1982 fue reportado el primer caso de VIH en un niño en el mundo (45).En 1983 el equipo de Luc Montaigner y Françoise Barré-Sinoussi3, describieron un
retrovirus que llamaron LAV-virus asociado a la linfadenopatía, que era un síntoma
de la enfermedad. Un año después el equipo del estadounidense Robert Gallo
confirmó el descubrimiento del virus y que este era el causante del sida. El virus
fue renombrado virus T-linfotrópico tipo III (HTLV-III) 2. Siendo en 1986 el año en
que el retrovirus fue bautizado virus de inmunodeficiencia humana o VIH. (46)
Para entonces los médicos se empezaban a dar cuenta que desde el momento en
que el virus entraba al organismo y un paciente comenzaba a presentar síntomas
de SIDA podían pasar hasta 10 años, esto significó que muchas personas
contagiadas, sin saberlo, propagaran la enfermedad a miles de personas y esos a
su vez a otras, y la infección ya se había propagado a millones en todo el mundo;
Tras años de incertidumbre los epidemiólogos comenzaron a demostrar que el VIH
podía transmitirse por relaciones sexuales anales o vaginales, por una madre
contagiada hacia su recién nacido (antes, durante o después del nacimiento y con
la lactancia), en transfusiones de sangre y agujas contaminadas (47).
En el inicio de la pandemia cuando se reconoció el VIH/SIDA, la población más
afectada fue la HSH (Hombres que tienen sexo con hombres) y en especial los
afroamericanos, esto llevo a desarrollar una homofobia monstruosa que hizo
culpabilizar a los homosexuales y posteriormente a los usuarios de drogas por la
enfermedad. En muchas comunidades, sin embargo, había un enorme vacío de
información y se vieron numerosos casos de médicos que se rehusaban a atender
a sus pacientes por temores de contagiarse y de trabajadores de salud que se
infectaron accidentalmente con agujas contaminadas (43).
Sin embargo con estudios del Dr. Joel Weisman, médico general en Los Ángeles,
quien fue realmente el primero en percibir otros causales de la propagación del
virus, debido a que se veían cada vez más casos de mujeres heterosexuales
contagiadas.
En 1987 se presentaron una serie de medicamentos que podían frenar la aparición
de las enfermedades infecciosas asociadas al virus. En esos momentos, cuando
una persona aparecía con el VIH, el pronóstico de vida no era superior a 18
meses. Hacia 1991 se encontró que una medicación que servía para el cáncer
podía frenar el avance del sida: la Zidovudina (AZT). Esta fue una de las primeras
terapias conocidas y amplió la supervivencia más allá de los 18 meses, aunque la
esperanza de vida no superaba los dos años. (48)
En 1996, un grupo norteamericano diseñó tres medicamentos más, dos de la
misma familia que existía anteriormente y uno nuevo, que fue llamado inhibidor de
proteínas o inhibidor de la proteasa con este avance científico la historia de la
infección cambió radicalmente. La combinación de los tres medicamentos es
3 Instituto Pasteur en Parísconocido como el ‘cóctel de Ho’4 También se conoce como terapia triconjugada o
antirretroviral de gran actividad TARGA. La cual consiste en el uso de tres
medicamentos dirigidos contra el virus para evitar su mutación (47). Siguiendo
este concepto, se fueron descubriendo nuevos medicamentos y conjugaciones de
los mismos (49); y surgen nuevas pautas de tratamiento y cuidado5.
A raíz del interés mundial sobre la pandemia del VIH/SIDA, se han creado
diferentes programas gubernamentales y no gubernamentales, políticas públicas
y diversos entes para el estudio y control de la pandemia. En 1996 se crea la
ONUSIDA (UNAIDS) con el objetivo de fortalecer el apoyo de la ONU al sida. Este
programa estima que hay 2.3 millones de nuevos casos de infección y 1.6 millones
de muertes por sida en el 2012 y al menos 35.3 millones de adultos y niños en el
mundo viven con VIH y SIDA. (50).
Epidemia VIH/SIDA En Colombia.
El primer caso de transmisión vertical en Colombia del VIH fue reportado en 1.987
(51); durante la primera década de la epidemia en el país, su comportamiento se
caracterizó por el predominio de la transmisión por contacto HSH. A partir de
comienzos de los años noventa, se comenzó a evidenciar una transición gradual
hacia el predominio de la transmisión heterosexual, con una gran heterogeneidad
regional en el comportamiento de la epidemia. En el interior del país,
particularmente en la región andina, sigue predominando la transmisión homo-
bisexual, aunque las grandes diferencias en la relación de infección hombre: mujer
observadas a mediados de la década de los ochentas, han disminuido
progresivamente. Por el contrario, en la región del Caribe y en la región
nororiental, el contacto heterosexual es la forma de transmisión predominante,
situación que se ha evidenciado desde comienzos de esta década. En estas dos
regiones del país, el número de nuevas infecciones en mujeres jóvenes ha
aumentado a mayor velocidad que en hombres de la misma edad (52).
En Colombia cada vez es más relevante la transmisión por relaciones sexuales
heterosexuales y la epidemia tiene una fuerte tendencia hacia la feminización, de
tal forma que la proporción de hombres infectados, respecto a mujeres infectadas,
ha pasado de 11.2 a 2.8 en el periodo comprendido entre 1985 y 2004 (53). Se
impone entonces la necesidad de dar un enfoque de género a los programas
como lo plantea ONUSIDA en la estrategia “AFP” (Abstinencia, Fidelidad y uso de
Preservativos) (4).
4 David Ho, investigador del Aaron Diamond AISDS Research Center, de Nueva York
5 Estados Unidos empieza a realizarse a través de la detección prenatal de rutina suministro de
terapia antirretroviral a mujeres embarazadas infectadasDesde 1999, se viene implementando un programa nacional de reducción de la
transmisión vertical, utilizando infraestructura de programas de control prenatal
(54). En el periodo 2003 – 2007 se incluyeron en la estrategia de prevención de la
transmisión perinatal 547.164 mujeres embarazadas 1.127 de las cuales (0.21%)
fueron positivas para VIH en las pruebas realizadas. Luego de la intervención, solo
30 niños fueron seropositivos, habiéndose evitado no menos de 200 casos de
transmisión por esta vía (53).
En el 2013 según el SIVIGILA el número de casos reportados fue 53211 y el
número de nuevos casos sigue ascendiendo sin discriminación de edad, genero o
sexo, en la actualidad el esfuerzo de Colombia como del mundo está enfocado al
control de la epidemia mediante la promoción y prevención combinada con un
modelo de atención a la población que es diagnosticada
Determinantes En Salud.
Para explicar los determinantes en salud se deben tener claros varios términos
primero como la conceptualización de paradigma; El concepto de paradigma (un
vocablo que deriva del griego paradigma) se utiliza en la vida cotidiana como
sinónimo de “ejemplo” o para hacer referencia a algo que se toma como “modelo”.
En principio, se tenía en cuenta a nivel gramatical (para definir su uso en un cierto
contexto) y se valoraba desde la retórica (para hacer mención a una parábola o
fábula). A partir de la década del ’60, los alcances de la noción se ampliaron y
‘paradigma’ comenzó a ser un término común en el vocabulario científico y en
expresiones epistemológicas cuando se hacía necesario hablar de modelos o
patrones. (55)
El termino paradigma puede ser explicado teniendo en cuenta que toda población
se ve interesada en la observación de la realidad –la naturaleza tal como existe– y
la organización racional de esas observaciones para describir, explicar, predecir,
intervenir, controlar y modificar la realidad es el fundamento de la ciencia. Esta
forma de percibir la realidad y, con ella, la generación de conocimiento, se ven
necesariamente influenciadas por las concepciones dominantes en cada tiempo y
lugar llamados paradigmas, estos con sus elementos objetivos y subjetivos,
postulan modelos y valores que forman un marco teórico y proveen una estructura
coherente para entender la realidad (56).
En la tarea por integrar las dimensiones biológica, socioeconómica y política al
enfoque epidemiológico, se empieza a reconocer entonces el surgimiento de un
nuevo paradigma en la salud: la eco-epidemiología (56), que pone énfasis en la
interdependencia de los individuos con el contexto biológico, físico, social,
económico e histórico en el que viven y, por lo tanto, establece la necesidad deexaminar múltiples niveles de organización, tanto en el individuo como fuera de él,
en la exploración de causalidad en epidemiología (57).
Existen diversos modelos para explicar los determinantes que pueden provocar
desigualdades en salud en una población. La primera aproximación a la resolución
de este paradigma de los determinantes que pueden llegar a incidir en las
respuestas ante la enfermedad, fue postulada en el año 1991 por Dahlgren y
Whitehead y es considerado un clásico del cual emergen los posteriores modelos
(58).
En este modelo se identifican como factores determinantes de la salud desde las
características biológicas de los sujetos, el estilo de vida, el papel de las
organizaciones comunitarias, el apoyo social, así como las condiciones
contextuales generales: culturales y económicas las cuales los autores
representaron de manera didáctica en el siguiente gráfico.
Figura 3 Modelo Determinantes de la Salud de (Dahlgren y Whitehead 1991)
Se trata de un modelo representado por capas concéntricas en el que
encontramos un espacio central para las características de las personas que no
son cambiantes, como lo son el sexo, la edad, etnia o cualquier condición que no
se pueda cambiar. En un segundo nivel estan representados los estilos de vida
par pueden ser adaptativos , en un tercer nivel encontramos las redes sociales y
comunitarias a las que pertenece un individuo, en un cuarto nivel encontramos
otros factores como lo son el acceso a la educación, medio laboral, acceso a
servicios de salud entre otras condiciones socio económicas cercanas al sujeto, y
por ultimo encontramos los llamados determinantes estructurales los cuales son
características socioeconómicas generales y factores medioambientales y políticos
los cales forman la capa externa de este modelo.Como queda ilustrado, existe un amplio rango de determinantes de la salud, desde
los determinantes proximales o microdeterminantes, asociados a variables del
nivel individual, hasta los determinantes distales o macrodeterminantes, asociados
a variables de los niveles de grupo y sociedad. Ambos extremos del modelo
multinivel de determinantes de la salud se encuentran profundizando u estudio,
como lo es el proyecto genoma humano hasta la expansión de la epidemiologia
social, ya que posterior a la aparición de este modelo en 1991 la OMS en 2005
creó y desarrollo un modelos con el fin de aplicar a programas estrategias para
reducir las desigualdades en salud, modelo que tiene una ilustración explicativa
que muestro a continuación (57).
Figura 4. Marco conceptual de los determinantes sociales de la salud. Comisión de Determinantes Sociales
de la Organización Mundial de la Salud
En este modelo aportado por la OMS se tienen diferentes contextos que enmarcan
los determinantes.
1. Contexto socioeconómico y político. (59) Se refiere a factores estructurales
del sistema social que afectan de forma significativa a la estructura social. Se
incluyen los siguientes aspectos: a) gobierno en su aspecto amplio, es decir,
la tradición política, la transparencia y la corrupción, el poder de los
sindicatos, etc. (60); b) políticas macroeconómicas como, por ejemplo, las
políticas fiscales o las políticas que regulan el mercado de trabajo; c)políticas
sociales que afectan al mercado de trabajo, al estado del bienestar y a la
distribución de la tierra y la vivienda (61); d) otras políticas públicas
(educación, atención sanitaria, etc.), (62) y e) valores sociales y culturales,
como el valor que la salud y los servicios de salud tienen para la sociedad.Aún se dispone de pocos estudios que relacionen el contexto político con la
salud y las desigualdades en salud de la población, aunque ya hay algunos
que demuestran la influencia de la tradición política en la salud, en el sentido
de que los países con tradición socialdemócrata potencian un estado del
bienestar más extenso, con menos desigualdades de renta y políticas de
pleno empleo, y logran mejores resultados en algunos indicadores de salud
(sobre todo, se ha estudiado la mortalidad infantil) y menores desigualdades
de salud. (57) (62)
2. Posición socioeconómica. En este apartado también se incluyen
determinantes estructurales de las desigualdades en salud, como los
distintos ejes de desigualdad de la estructura social, en concreto la clase
social, la posición socioeconómica, el género y la etnia o la raza. Estos ejes
determinan las oportunidades de tener una buena salud y ponen de
manifiesto la existencia de desigualdades en salud debidas a las jerarquías
de poder o de acceso a los recursos, en las que resultan más beneficiadas
las personas de clases sociales privilegiadas (63), La desigualdad que se
produce se define relacionalmente, en el sentido de que el mayor poder y el
mejor acceso a los recursos por parte de las personas más privilegiadas
están en relación con el menor poder y el peor acceso de las más
desfavorecidas (1).
3. Determinantes intermedios o factores intermediarios. La estructura social
determina desigualdades en los factores intermediarios, los cuales, a su vez,
determinan las desigualdades en salud. Estos factores son: a) las
circunstancias materiales, como la vivienda, el nivel de ingresos, las
condiciones de trabajo o el barrio de residencia (61); b) las circunstancias
psicosociales, como la falta de apoyo social, las situaciones de estrés
(acontecimientos vitales negativos), el poco control, etc. (60); c) Los factores
conductuales y biológicos, como los estilos de vida que dañan la salud,
y d) el sistema de salud, pues aunque los servicios sanitarios contribuyen
muy poco a las desigualdades en salud, el menor acceso a ellos y su menor
calidad para las personas de clases sociales menos favorecidas es una
vulneración de los derechos humanos. Además, el pago de los servicios de
salud puede llevar a la pobreza a la población de estas clases sociales (58).
El análisis de determinantes sociales y de equidad en salud pretende comprender
la génesis bio-psicosocial del proceso salud enfermedad, entendiendo los
determinantes como las condiciones sociales en las cuales una persona nace,
crece, vive, trabaja y envejece (58), esto incluye aspectos económicos, políticos,
culturales, así como aspectos relacionados con los sistemas de salud. En el caso
de VIH estos determinantes en salud influyen en el afrontamiento de la
enfermedad de estos pacientes.Afrontamiento.
Recibir por parte de un profesional de la salud luego de numerosos análisis, el
diagnóstico de cualquier enfermedad que amenace la vida es devastador (64).
Entendiendo esto y sumando las consecuencias emocionales, sociales y
financieras del VIH-sida pueden hacer que el afrontamiento de esta enfermedad
sea especialmente difícil. Entendiendo afrontamiento, como “aquellos esfuerzos
cognoscitivos y/o conductuales constantemente cambiantes que se desarrollan
para manejar las demandas específicas externas y/o internas que son evaluadas
como excedentes o desbordantes de los recursos del individuo”. Las personas con
VIH deben lidiar con un conjunto de estresores fisiológicos, socioculturales,
económicos y psicológicos que, en conjunto, constituyen una amenaza potencial a
su salud física y mental. (64)
El VIH al ser calificada como una enfermedad crónica se caracteriza por ser un
trastorno incurable obligando en la práctica a la modificación del estilo de vida del
individuo y que además de ser vivida perdurará en el tiempo, condicionando el
futuro, lo cual probablemente generará dependencia social e incapacitación en
algún momento. La incurabilidad, lleva a pensar en periodos de recaídas y
periodos asintomáticos, lo cual requerirá de adaptación por parte del sujeto (65).
El afrontamiento es un fenómeno que puede ser planteado como introspección
o como observación y que incluye fenómenos internos así como acciones
externas; el cual puede ayudar a los individuos a mantener la adaptación
adaptación psicosocial durante los períodos estresantes... estos
engloban esfuerzos cognitivos y conductuales,
para reducir, o eliminar condiciones estresantes y asociadas con angustia e
mocional. (66)
Existen diferentes enfoques del afrontamiento, puede
estar enfocado al problema. Este tipo de enfoque genera estrategias por parte
del individuo que intenta
resolver, reconceptualizar o minimizar los efectos de una situación estresante
. La dimensión del afrontamiento enfocado en la emoción, incluye estrategia
s que involucran la auto-preocupación, la fantasía o alguna otra actividad
relacionada a la autorregulación. Existe otro enfoque el cual refiere que no
depende solo del individuo esta dinámica sino que los determinantes sociales al
provocar desigualdades en salud entre los miembros de una población contribuyen
a que el afrontamiento de una enfermedad sea diferente (65).
Por tanto el VIH/SIDA al ser una enfermedad amenazante y crónica, pone a
prueba los recursos de la persona de tal modo, que si los mecanismos de
afrontamiento resultan insuficientes pueden surgir reacciones de descontrol con
riesgo auto lesivo (67)Adherencia Terapéutica al TARGA.
Para adherencia terapéutica existen varias definiciones para este estudio nos
parece conveniente citar la definición hecha por Várela et all. 2013 (68), en un
estudio de revisión donde la “adherencia al tratamiento en VIH/sida consiste en
una serie de comportamientos que realiza el paciente en su vida diaria, los cuales
coinciden y son coherentes con los acuerdos realizados y las recomendaciones
discutidas y aceptadas en la interacción con los profesionales de la salud que lo
atienden, en una dinámica de implicación activa del paciente en el control de su
enfermedad. Los comportamientos de adherencia al tratamiento hacen referencia
a la incorporación (si son nuevos), perfeccionamiento (si ya existen) de hábitos en
el estilo de vida y a la modificación de aquellos que puedan constituir un factor de
riesgo para la progresión de su enfermedad” (68) La adherencia al TARGA se
puede definir como: “la habilidad de la persona que vive con VIH/sida en la
elección, comienzo, manejo y mantenimiento de la combinación farmacológica con
el fin de controlar la replicación viral del virus y mejorar su sistema inmune”. (69)
Terapéuticamente al lograr adherencia lo que se busca prevenir es el fracaso del
tratamiento administrado al paciente, dicho fracaso puede ser definido desde el
punto de vista clínico, por la progresión de la enfermedad; desde el punto de vista
inmunológico, a través del recuento de linfocitos T CD4+, o desde el punto de vista
virológico, mediante la determinación de la carga viral (4). Los clínicos consideran
que un paciente esta adherido al tratamiento cuando su conteo de CD4 está
estable o en aumento y su carga viral esta indetectable (menor a 20 o 40 copias
según el laboratorio) (18). La progresión clínica de la enfermedad debe
distinguirse del “síndrome de reconstitución inmunitaria” (32), una entidad que se
observa poco después de la administración de un antirretroviral y se caracteriza
por la aparición de signos y síntomas de una enfermedad oportunista pocas
semanas después del inicio de un tratamiento antirretroviral potente en un cuadro
de inmunodeficiencia avanzada, bajo la forma de una reacción inflamatoria a una
infección oportunista que antes había sido subclínica. También es posible que esta
reconstitución inmunitaria pueda conducir a la aparición de presentaciones
atípicas de algunas infecciones oportunistas (4) (32).
Con esta definición podemos entender que la adherencia al tratamiento implica
múltiples comportamientos, por parte del paciente los cuales le permiten
enfrentarse a un régimen que exige un alto nivel de cumplimiento. En el caso del
VIH/sida, estos comportamientos incluyen la toma de los medicamentos ARV,
según las prescripciones médicas (en los horarios indicados, la cantidad exacta y
de acuerdo con los intervalos o frecuencias de las dosis); asistir a la citas médicas
y de control con otros profesionales de la salud según la periodicidad acordada
con ellos, las cuales son pautadas siguiendo las necesidades del paciente;
realizarse los exámenes de control (CD4, carga viral, citología) etc.); realizar
ejercicio regularmente; alimentarse según las recomendaciones médicas y
nutricionales; manejar las alteraciones emocionales que influyen negativamente enel estado inmunológico (estrés, ansiedad y depresión); evitar el consumo de
sustancias psicoactivas (alcohol, cigarrillo y drogas ilegales); uso de preservativo
como medida de prevención de la reinfección del VIH y otras infecciones de
transmisión sexual [ITS] que pueden coexistir con el virus; observar y conocer su
propio cuerpo para detectar a tiempo si existen cambios y; priorizar el cuidado de
sí mismo (no descuidar el tratamiento ARV por situaciones que no dependen de sí
mismo, sacar tiempo para su auto cuidado, estimular el amor propio reflejándolo
en la apariencia física y la imagen personal, etc.).
El desarrollo, apropiación y mantenimiento de los comportamientos de adherencia
al tratamiento por parte del paciente, depende en gran medida de la “negociación”
y realización de acuerdos con el profesional de la salud sobre el régimen
terapéutico y la aceptación para formar parte de dicho plan de tratamiento. (68)
Además del afrontamiento que tengan frente al diagnostico
Mundialmente el enfoque se ha volcado a producir grandes avances en el campo
de la terapia antirretroviral. La consecuencia ha sido una reducción en la
progresión de la enfermedad, una mejoría en la supervivencia y una disminución
en el número de infecciones oportunistas, así como de ingresos hospitalarios de
los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (70)
(4). Logrando así mejorar la calidad de vida de los pacientes y disminuir los
índices de mortalidad generados por la pandemia.
Existen numerosos factores que pueden tener una influencia negativa en la
consecución de los objetivos deseados, como el estadio clínico, la cepa viral
infectante, la historia de tratamientos previos, la viremia basal y problemas
farmacocinéticos (12), pero entre ellos, cabe destacar por su importancia, la
adherencia incorrecta al tratamiento. La adherencia terapéutica constituye un
potente predictor de respuesta, tanto en el contexto de ensayos clínicos como en
estudios de cohortes (68). Por este papel trascendental se ha calificado a la falta
de adherencia como el «talón de Aquiles» de la terapia antirretroviral. El incorrecto
cumplimiento del tratamiento (falta de adherencia), la incorrecta administración o
la selección del esquema ARV inadecuado crea condiciones de presión selectiva
que incrementan la posibilidad de aparición de mutaciones resistentes (3) (71);
Los términos «adherencia» y «cumplimiento» se emplean, con frecuencia, de
forma indistinta. En un principio, solamente se empleaba el término
«cumplimiento» para definir la correcta toma de los medicamentos. Sin embargo,
algunos autores prefieren el término «adherencia», considerando que define una
actitud del paciente, refleja un compromiso con respecto a la medicación prescrita
por el médico con una participación activa en la elección y el mantenimiento del
régimen terapéutico (25) (72) (73) (21) (24) (6) (26)La importancia de alcanzar una
adherencia óptima proviene, principalmente, de prevenir fatales consecuencias
que pueden aparecer por falta del mismo (69) (39), tanto en relación a la eficacia
como a la posibilidad de facilitar el desarrollo de resistencias (74). Esto último,debido a la aparición entre los fármacos administrados de resistencias cruzadas
que actúan sobre la misma diana del ciclo replicativo viral, lo cual condiciona a que
los pacientes que han desarrollado resistencias por tratamientos subóptimos, sus
posibilidades de tratamiento eficaz sean muy limitadas. Este aspecto, importante
desde el punto de vista individual, adquiere una trascendencia extraordinaria a
nivel colectivo, ya que la transmisión de cepas multirresistentes a la comunidad,
puede minimizar los grandes avances alcanzados con el tratamiento antirretroviral
de gran actividad
Otro aspecto que debe tenerse en cuenta en el análisis de la adherencia es el
factor económico. El costo de la terapia antirretroviral en nuestro país se ha
valorado alrededor de US$ 14 000 millones durante los años 2009 al 2011 (7) de
los que el 58% fue gasto público, es decir US$ 8214 millones. El gasto anual
público en VIH para el año 2009. El gasto en antirretrovirales fue de US$ 37 316
157, (54), de los cuales 13 billones de pesos fueron destinados al Fortalecimiento
de la gestión y administración de programas teniendo en cuenta que se
registraron en el mismo informe 21.791 pacientes con TARGA, lo que indica que
el gasto anual de los Colombianos en los medicamentos antirretrovirales, no es
una cifra despreciable, lo que hace recapacitar sobre la necesidad de un uso
correcto de los medicamentos (ver Figura1).
Figura 5 Gasto anual en VIH, atención y en tratamiento ARV (7)
En la sociedad Colombiana, donde los recursos son limitados y en la que se
aplican medidas de recorte a la población en general, se hace necesario
establecer programas que garanticen el uso correcto de los recursos asignados.
Por lo cual, los recursos que se empleen en la financiación de programas de
apoyo y soporte orientados a aumentar el cumplimiento serán francamente
irrisorios comparados con los que se derrochan como consecuencia de la baja
adherencia, la cual presenta innumerables variables asociadas para su medición
y en la cual varios programas especializados en manejar esta patología pueden
modificar a su favor para generar unos índices de adherencia que les permitan
concursar para la asignación de mas pacientes, lo que a su vez incrementa sus
ingresos.Los estudios realizados en Colombia numeran múltiples situaciones que
comprometen la adherencia terapéutica 1) La no universalización de la entrega de
medicamentos a los pacientes diagnosticados con VIH/SIDA, 2) muchas de las
personas que reciben la TARGA ven interrumpido su suministro por
irregularidades en las entregas, cambio de régimen de salud y los
correspondientes trámites administrativos, desafiliación por perdida de trabajo o
falta de pago de su empleador, requerimiento por parte del médico de la
interrupción de la terapia de manera transitoria por efectos colaterales
inmanejables y por ultimo 4) falta de información por parte de los pacientes acerca
de los efectos negativos de la NO adherencia, así como la falta de comunicación
con el equipo de salud, lo cual favorece las tomas irregulares. (52)
En Colombia los estudios de adherencia se han realizado con una muestra
pequeña de entidades prestadoras de salud como hospitales o IPS de manera
aislada se debe unificar la muestra para comprender mejor cómo funciona la
misma en nuestro país, determinar cuáles son las mayores dificultades y cuales
las fortalezas que la población colombiana que vive con VIH/SIDA puede
presentar para implementar estrategias válidas para mejorar la adherencia
terapéutica de estos pacientes. Estrada, JH 2008 realizo un estudios que nos
parece pertinente mencionar a continuación donde a través de un estudio
cualitativo utilizando entrevistas a profundidad y herramientas hermenéuticas de
interpretación de textos y análisis de discursos determino en una población
Colombiana los factores que contribuyen o dificultan la adherencia en nuestra
población, a partir de esa muestra.
Figura 6 Factores que favorecen la adherencia (52)Figura 7 Factores que dificultan la adherencia (52)
Evaluación De La Adherencia.
Se recomienda utilizar varios de los métodos existentes de evaluación de
adhesión, de esta forma es más seguro que se obtenga un indicador completo y
más equilibrado, disminuyendo así resultados contradictorios. Al realizar la
valoración de la adhesión es importante incluir dentro de ésta el número de
medicamentos prescritos y auto administrados, al igual que las dosis y los
intervalos entre una dosis y otra. El método más objetivo de evaluación de
adhesión al tratamiento antirretroviral, es el que se realiza directamente por lapersona que está evaluándolo; y además de ello es importante que el evaluador
implemente otros métodos que le faciliten datos que sean exactos, no obstante
entonces es fundamental tener en cuenta que los métodos que se vayan a utilizar
deben ser variados y complementarios (19).
La cuantificación del cumplimiento es de suma importancia; puede expresarse
como variable continua o dicotómica y la elección del tipo de medida depende de
varios factores. Por un lado, de la fiabilidad del resultado de medición y, por otro,
de la relación dosis/respuesta. Si bien la validez, sensibilidad, especificidad o
representatividad de estos métodos de medición no es ideal, parece probado que
el punto de corte «90%» se correlaciona de forma significativa con la respuesta
virológica. Parece lógico establecer este límite como valor que permita clasificar a
un paciente como cumplidor (> 90%) o cumplidor parcial (80-90%) (25), aunque
otros autores hablan que esta supresión viral sostenida se da con un grado de
adherencia del 95%. (75)
Entre los métodos para la valoración de la adherencia se encuentran los directos
y los indirectos.
Métodos Directos: Consisten en la determinación de las concentraciones de
fármaco presentes en líquidos orgánicos como plasma, saliva u orina. Aunque es
uno de los métodos más fiables, tiene el inconveniente de la variabilidad
interindividual en el comportamiento farmacocinético de algunos fármacos, así
como la posibilidad de concentraciones plasmáticas alteradas por la aparición de
interacciones medicamentosas (6). Por otra parte, el hecho de encontrar valores
correctos de fármaco en plasma el día de la extracción de la muestra no garantiza
que el cumplimiento sea continuo. El método resulta costoso y no es fácil aplicarlo
rutinariamente, este método es utilizado en Colombia para la evaluación de
adherencia con el examen Carga Viral (CV) el cual según determinación médica
puede ser enviado cada 3 a 6 meses estos resultados se pueden comparar con el
fin de determinar avances en el tratamiento o en la progresión de la enfermedad y
tomar medidas frente a ello,
Métodos Indirectos: Son métodos menos fiables puesto que la valoración final se
ve influida por diversas variables, pero tienen la ventaja de su sencilla aplicación
en la práctica diaria. Estos métodos son:
• Entrevista con el paciente, basándose en preguntas sencillas y en un marco
de mutua confianza que provoque que éste refiera de la manera más
sincera y precisa posible la forma en que se ha tomado la medicación
(indicando la frecuencia, los errores u omisiones y los motivos) (38). Para
aplicar este método es preciso disponer de ciertas habilidades en las
técnicas de comunicación. Es un método subjetivo, con valor predictivo
positivo cuando el paciente refiere incumplimiento (26).• Cuestionario estructurado. Consiste en pedir al paciente que rellene un
cuestionario sobre adherencia. En este caso es el paciente el que aporta la
información, que es subjetiva, pero por otra parte, los datos obtenidos
pueden procesarse de manera más cuantitativa que en la entrevista.
Actualmente aún no existe un cuestionario universalmente aceptado. Es sin
duda un tema de investigación pendiente que pretendemos abordar en este
estudio (25).
Existen cuestionarios validados para diferentes poblaciones los cuales en
Colombia son utilizados según el parecer de la entidad que quiera aplicarlos no se
está unificado para esta medición psicológica.
Encuesta Remor: Es un cuestionario con escala de respuesta tipo likert Los
resultados del estudio que permitió la creación de la anterior de esta encuesta
indican una correlación inversa significativa entre el grado de adhesión al
tratamiento y la primera (línea base, r= -0,243; p< 0,05) y la segunda (seguimiento
a los 6 meses, r= 0.273; p< 0,01) medición de la carga viral. Las preguntas
descritas en la Figura 6 son las que según este estudio presentan a nivel
psicológico una mayor correlación con la adherencia al tratamiento. (76). Su
lectura Final se da en %., por lo cual esta encuesta se puede realizar comparando
solo con una medida de CV. Muchas de las preguntas son dicotómicas (Si, NO)
cualquier respuesta negativa es indicación de que el paciente no es adherente.
Figura 8 Encuesta Remor 2001 para medición de adherencia (76)ESMAQ: El estudio que valida esta encuesta, fue realizado en una cohorte de
3004 pacientes donde su Sensibilidad calculada sobre (95% CI ): fue de un72%
(58±86), la especificidad de 91% (82±100), su valor predictivo positivo de 87%
(76±97) y predictivo negativo del 80% (68±92), se creó para ser un cuestionario
simple de monitoreo para la toma de medicación (77), inicialmente ARV pero en la
actualidad este cuestionario es usado a nivel internacional para la medición de
adherencia en múltiples patologías crónicas posee más de 200 citaciones, según
Pubmed (78). Este cuestionario es dicotómico, cualquier respuesta en el sentido
de no adherente se considera no adherente.
Figura 9 Cuestionario de adherencia SMAQ (77)
CEAT: El análisis de Fiabilidad (alfa de Cronbach) para el CEAT-VIH en este
estudio fue de 0,706. La validez de criterio externo fue medida por dos criterios: 1.
Correlación positiva significativa (r= 0,439, p<0,005) entre el nivel de adherencia y
recuento de CD4. 2. Correlación negativa significativa (r= - 0,548, p<0,005) entre
la puntuación total del CEAT – VIH y la carga viral. El CEAT-VIH se ha utilizado
para una variedad de poblaciones de diferentes edades, sexo, características
socioeconómicas y niveles educativos. Ha sido un instrumento fiable y válido para
medir la adherencia al tratamiento del VIH entre las diferentes muestras, y se ha
utilizado con una amplia gama de poblaciones de estudio y de los países (es decir,
Brasil, Chile, Colombia, México, Panamá, Perú, Portugal, Puerto Rico, Rumanía y
España). Datos alentadores que aquí se puede permitir que la recomendación de
la CEAT-VIH como una medida valiosa para utilizar en la investigación del
cumplimiento del VIH, especialmente en países donde el cuestionario ya tiene
pruebas psicométricas disponibles, como por ejemplo nuestro país, este
cuestionario es utilizado por la IPS Vidamedical para medir la adherencia en los
pacientes que asisten a ella.Figura 10 Cuestionario CEAT (64)
• Asistencia a las citas programadas de dispensación. Es un método
predictivo de cumplimiento, aunque con excepciones. El hecho de que un
paciente acuda puntualmente a la visita médica y a las citas de
dispensación en el servicio de farmacia hace pensar en una persona con
una buena adherencia. Por otra parte, no acudir cuando corresponde a
recoger la medicación es indicativo de mal cumplimiento. Sin embargo,
como excepción, hay que tener en consideración a aquellos pacientes que
puntualmente obtienen el suministro desde otro hospital o que comparten la
medicación con algún otro miembro de la familia (79) (27).
• Recuento de la medicación sobrante. Consiste en contar el número de
unidades de medicamento que queda en el envase que el paciente está
tomando. Si se conoce la fecha de inicio del tratamiento, por diferencia se
puede calcular el número de unidades teóricas tomadas. Este método
presenta un inconveniente, si el paciente sabe que se va a realizar el
recuento, podría manipular el contenido del envase. Se usa realizar el
recuento por sorpresa en el domicilio del paciente.
% cumplimiento = Unidades dispensadas – Unidades sobrantes = Unidades teóricas tomadas
100Existe otra modalidad muy sencilla y fácil de aplicar, que consiste en
entregar al paciente un diario para que registre la toma de medicamentos o
bien realice, antes de cada dispensación, el recuento de la medicación
sobrante. Este método, además de descargar al servicio de farmacia de la
tarea del recuento, puede actuar como elemento de apoyo en la mejora de
la adherencia (28).
• Monitorización electrónica. Es un método más sofisticado. Consiste en
utilizar los dispositivos MEMS®, que a través de un sistema de tapa
electrónica registran la fecha y hora de apertura del frasco, con lo cual se
puede conocer la frecuencia con que el paciente toma la medicación y si se
producen omisiones de dosis. Sin embargo, no permite más que una
inferencia dado que indica la apertura del envase, pero no indica si en ese
instante el paciente se toma la medicación o si las dosis son correctas. No
obstante, otros inconvenientes como el tamaño (que hace que algunos
pacientes no quieran llevarlos) o el precio hacen que se reserven para
ensayos clínicos o estudios de investigación (28)
• Evolución clínica y datos analíticos. Determinados datos clínicos y/o de
laboratorio pueden hacer sospechar un mal cumplimiento del tratamiento.
Así, por ejemplo, en los pacientes tratados con zidovudina se produce una
elevación del volumen corpuscular medio. En los pacientes en los que no
se altera dicho parámetro se debe sospechar una baja adherencia, así
como en aquellos que se observe progresión clínica, virológica o
inmunológica, pero siempre teniendo en cuenta que la adherencia no es el
único factor que puede intervenir en el fracaso del tratamiento (25) (6) (26)
(27) (14) (28) (29) (23).
El fracaso del tratamiento se puede definir desde el punto de vista clínico, por la
progresión de la enfermedad; desde el punto de vista inmunológico, a través del
recuento de linfocitos T CD4+, o desde el punto de vista virológico, mediante la
determinación de la carga viral. La progresión clínica de la enfermedad debe
distinguirse del “síndrome de reconstitución inmunitaria”, una entidad que se
observa poco después de la administración de un antirretroviral y se caracteriza
por la aparición de signos y síntomas de una enfermedad oportunista pocas
semanas después del inicio de un tratamiento antirretroviral potente en un cuadro
de inmunodeficiencia avanzada, bajo la forma de una reacción inflamatoria a una
infección oportunista que antes había sido subclínica. También es posible que esta
reconstitución inmunitaria pueda conducir a la aparición de presentaciones
atípicas de algunas infecciones oportunistas (4).A continuación vamos a enumerar las variables que se deben tener en cuenta
para la medición de adherencia en un programa especializado en VIH.
Variables Dependientes Del Paciente:
Indicadores Demográficos: Los indicadores demográficos nos informan de
diversas características de la población a estudiar, las cuales tienen una gran
influencia en el nivel de salud y bienestar de la misma, y de forma indirecta en la
demanda de servicios sanitarios por su repercusión en la carga de enfermedad o
discapacidad de sus habitantes. Este tipo de indicadores son un estándar a nivel
internacional aunque se ha demostrado en estudios en poblaciones que viven con
VIH que no son factores predictores del nivel de adherencia de un individuo (27)
(2). Sin embargo, se ha observado que los pacientes de mayor edad presentan
mejor adherencia al tratamiento, a excepción de los pacientes mayores de 75 años
en los que la comorbilidad empeora el cumplimiento (80), para este estudio
mediremos características demográficas comunes (edad, sexo, genero, estado
civil) que nos proporcionaran una caracterización general de la población
estudiada. Para el análisis de las variables demográficas en este estudio
utilizaremos una encuesta Ad Hoc6
Indicadores Socio-Económicos: Este tipo de indicadores socioeconómicos en
una población tienen una influencia decisiva en su estado de salud. Nos sirven,
por tanto, para valorar y cuantificar su relación con los problemas de salud y
detectar desigualdades en salud, los indicadores socio-económicos estudiados en
esta población fueron (nivel de estudio, ingresos mensuales, estrato socio
económico, tipo de empleo, tipo de afiliación al sistema de salud) (79) (26) que son
indicadores que en anteriores estudios realizados en este tipo de población se han
visto con mayor influencia en la adherencia de los pacientes que viven con
VIH/SIDA.
Indicadores Psicosociales: Los recursos de apoyo, no solos sanitarios sino
también sociales, de una población nos van a señalar su mayor o menor bienestar
o estado de salud. Además de sus actitudes, nivel de afrontamiento y apropiación
tanto de la enfermedad como del tratamiento. (consumo de drogas, y/o alcohol,
antecedentes de depresión, suicidio y actitudes), nivel cultural, así mismo como la
situación económica estable, según varios autores (81) no son factores predictores
del nivel de adherencia de un individuo.; las actitudes del paciente hacia la
medicación, el pobre conocimiento de la enfermedad, el afrontamiento de la
enfermedad y la falta de relación social son aspectos que se asocian comúnmente
6 Ad hoc es una locución latina que significa literalmente «para esto». (55)Generalmente se refiere
a una solución específicamente elaborada para un problema o fin preciso y, por tanto, no
generalizable ni utilizable para otros propósitos. Se usa pues para referirse a algo que es adecuado
sólo para un determinado fin o en una determinada situación. En sentido amplio, ad hoc puede
traducirse como «específico» o «específicamente», o «especial, especializado» también puede
considerarse equivalente a «reemplazo» o «alternativa».con una más baja adhesión, al igual que disponer de un domicilio fijo y apoyo
social (82), con una familia estructurada o amigos son factores que facilitan la
adhesión (13) Todo esto puede estar sesgado por el acceso que el paciente tenga
al sistema de salud y la motivación para (83) acceder a un tratamiento, lo que
puede estar condicionado por factores religiosos (84).
Para este estudio se decidió la inclusión del cuestionario DUKE-UNC (82) este
cuestionario debido a su facilidad de interpretación la población hacia la cual va
dirigido este cuestionario es la población general. Se trata de un cuestionario auto
administrado, que consta de 11 ítems y una escala de respuesta tipo likert. El
rango de puntuación oscila entre 11 y 55 puntos. La puntuación obtenida es un
reflejo del apoyo percibido, no del real. A menor puntuación, menor apoyo. Una
puntuación igual o mayor a 32 indica un apoyo normal, mientras que menor a 32
indica un apoyo social percibido bajo.
Figura 11 Encuesta cuestionario DUKE-UNC (82)
Los factores de carácter psicológico también influyen en el cumplimiento.
Inicialmente el afrontamiento de la enfermedad definido como una habilidad del
sujeto en la adquisición, de un cierto control o dominio de una determinadasituación estresante (85), este aspecto se ha relacionado con la adherencia ya que
se evidencia que el afrontamiento del diagnóstico, el tratamiento y sus efectos
secundarios, así como de la evolución y el pronóstico de la enfermedad pueden
influir para bien o para mal. (5) (81) (86) (87) (88) La ansiedad y la depresión (89)
(90) (91) empeoran la adherencia El alcoholismo (92) (93) (94) y el uso de drogas
recreativas (95) (96) se ha identificado como un factor relacionado con el mal
cumplimiento. Dada la elevada prevalencia de comorbilidad en pacientes con
infección por el VIH es necesario considerar la intervención psicológica y
psiquiátrica como parte importante de la asistencia habitual. Las actitudes y
creencias de los pacientes respecto a la medicación, la enfermedad y el equipo
asistencial son factores indiscutibles a la hora de aceptar el tratamiento propuesto
y realizarlo de forma correcta. La percepción de beneficio potencial es
fundamental en enfermedades crónicas y de curso asintomático. En definitiva, la
adherencia al tratamiento constituye una conducta compleja individual en la que
intervienen numerosos factores concomitantes. Las variables psicológicas han
sido abordadas por los estudios encargados de validar las encuestas de
adherencia para su medición por lo cual no abarcamos mucho este campo de la
medición y abordaje de este tipo de variables hablaremos en la medición de
adherencia.
Variables Relacionados Al Tratamiento (79): El régimen terapéutico constituye
otra de las determinantes para el establecimiento de una adecuada adhesión
terapéutica. Entre las características o aspectos que ejercen una mayor influencia
se encuentran: la complejidad, la dosificación y los efectos secundarios de los
tratamientos. Mientras más complejo sea un tratamiento (si exige cambios en las
actividades habituales de la vida cotidiana, varios medicamentos, diversos
horarios), más dificultades proporcionará para las respuestas de adhesión del
paciente (97) (98)
Efectos adversos: la interrupción del tratamiento debido a la aparición de estos
efectos, es una de las causas más comunes del incumplimiento. Estos pueden ser
la causa del abandono de la pauta terapéutica o pueden aparecer también como
consecuencia de la falta de seguimiento de las recomendaciones medicas sobre
las pautas de dosificación. (79) (99)
Características del principio activo: farmacodinamia, farmacocinética, forma
farmacéutica y características organolépticas. Es frecuente que el paciente
abandone el tratamiento si no observa un resultado beneficioso derivado de su
utilización a corto plazo. En trastornos como la depresión, en la que se comienza a
observar los beneficios tras un periodo más o menos prolongado después de
tomar la medicación, se ha observado que solo de un 25 a un 50% de los
pacientes siguen las recomendaciones de las guías clínicas.
Un factor importante que conduce al incumplimiento es la complejidad del régimen
terapéutico del paciente, que produce asimismo un aumento de la probabilidad deerror en la toma de la medicación. Por ello, la simplificacion del tratamiento
aumenta la adherencia del paciente a la terapia y de este modo la probabilidad de
resultados positivos.
En numerosos estudios se ha demostrado que la adherencia a un tratamiento
disminuye cuando aumentan el número de fármacos y la frecuencia de
administración, con la aparición de efectos adversos y cuando el tratamiento es
prolongado en el tiempo. La interferencia con los hábitos, bien en el horario de
trabajo o en ciertos momentos englobados en el contexto de la vida social del
paciente, motiva (21) (24) (25) que algunos de ellos dejen de tomar la medicación
o que lo hagan en un horario incorrecto. La absorción de determinados fármacos
(didanosina, ritonavir, saquinavir, nelfinavir, indinavir) se encuentra altamente
condicionada a la presencia o ausencia de alimentos en el momento de la toma y
requieren una pauta muy estricta de dosificación.
Estas variables a pesar de su importancia no serán incluidas en esta investigación
debido a que la información aportada por la IPS no fue suficiente solo se aporto la
variable pacientes con y sin TARGA.
Variables Relacionados Con Los Profesionales De La Salud: Los profesionales
que intervienen en el equipo interdisciplinario encargado de los pacientes con
TARGA deben tener una alta calificación y profesionalidad, que conlleve a que se
genere una confianza mutua con el paciente y se logre entablar una relación
terapéutica que beneficie la adecuada adhesión al tratamiento antirretroviral. Esta
relación del profesional con el paciente le permite de manera confidencial, detectar
problemas tanto físicos, psíquicos y socio–familiares entre otros (100)
La relación que se establece entre el equipo asistencial y el paciente es de suma
importancia. La confianza, continuidad, accesibilidad, flexibilidad y confidencialidad
son factores que influyen de manera favorable. Probablemente los factores más
importantes son el suministro de una información detallada y realista para la toma
de decisiones conjuntas en un marco de confianza mutuo. La consulta clínica con
un paciente que convive con el VIH debe ser cordial, accesible, generadora de
confianza, comprensiva con las connotaciones sociales del paciente, y sobre todo
tener un periodo de disponibilidad de tiempo necesario para brindar información,
darla a conocer, que el paciente logre entender todos los aspectos relacionados
con su tratamiento y logre decidir conjuntamente con el equipo interdisciplinario y
finalmente para que los profesionales de la salud logren responder a dudas o
inquietudes que surjan durante la consulta (20) (100)
Determinados tipos de organización de la asistencia en que la relación médico-
paciente queda diluida en un equipo asistencial impersonal sin referentes claros
para el paciente pueden dificultar la adherencia. Probablemente los factores más
importantes son el suministro de una información detallada, auténtica y la toma de
decisiones de manera unilateral. Disponer de personal especialmente motivado,con experiencia y conocimientos específicos, es imprescindible para conseguir un
nivel óptimo de calidad asistencial. El equipo asistencial, dado la complejidad del
problema debe ser preferentemente interdisciplinario, es decir, deben integrarse
las tareas del infectólogo, médico, enfermería, químico farmacéutico, psicología,
trabajo social, nutrición, odontología y otros servicios de la institución. Sin
embargo, dado que ninguno de los métodos existentes presenta una fiabilidad del
100% se hace necesario combinar varios de ellos para obtener datos de la
situación real con la mayor exactitud posible. La medida del cumplimiento debe
reflejar la toma de la medicación, tanto en unidades como en tiempo, además de
medir la consecución de los objetivos planteados (por ejemplo, carga viral no
detectable y aumento de CD4). El cumplimiento debería expresarse como tasa de
adherencia global y, si es posible, medirlo para cada uno de los medicamentos del
régimen terapéutico. Es útil expresar esta tasa de alguna de las tres formas
siguientes: como porcentaje de dosis tomadas, de días con el número correcto de
dosis o de dosis tomadas a tiempo.
Variables Relacionados Con La Enfermedad: El paciente que experimenta un
conjunto particular de síntomas perturbadores y un alivio inmediato para estos
síntomas, tiene mayores posibilidades de desarrollar un buen nivel de adherencia,
mientras que el paciente que presenta una enfermedad asintomática no dispone
de claves internas para la acción y su seguimiento de la prescripción no recibe
refuerzo (101)., lo que quiere decir que los pacientes que han iniciado su
tratamiento por aparicion de enfermedades oportunistas que comprometen su vida
tipo meningitis, toxoplasmosis, Neumonía por Pneumocystis carinii, Criptococosis,
son pacientes que presentan mayor interés en el tratamiento y por tanto presentan
a largo plazo mejor adherencia al TARGA, (5) (98)Figura 12 Explicación gráfica de cómo todas las variables mencionadas anteriormente interactúan entre si y como
todas ellas en conjunto pueden modificar la adherencia del pacienteDISEÑO METODOLÓGICO
Tipo De Estudio
Descriptivo transversal mixto cualitativo y cuantitativo.
Fases:
1. Aprobación del comité de Ética, el anteproyecto del presente estudio fue
sometido a la aprobación de los comités de ética tanto de la facultad de
odontología acta 11-14, como de la IPS Vidamedical SAS7 (reunión Enero
de 2013). Se realizo el presente trabajo de investigación, ya que es
exclusiva para personas que padecen enfermedades infecciosas crónicas,
ya sea sintomáticos o asintomático en este caso la población focal son los
pacientes con Diagnostico B24x, en cualquier estado de la enfermedad.
2. Revisión bibliográfica: En los diferentes buscadores (Biblioteca Cochrane
Plus (Cochrane Library), PubMed, Medline, EMBASE y CINAHL.) se realizo
la búsqueda de artículos científicos de revistas a nivel internacional,
utilizando las palabras claves seleccionadas desde DeCS y MeSH (HIV,
HAART, Social Determinants of Health y Adherence Medication) los cuales
soportan el desarrollo de este estudio; se encontraron en la búsqueda 738
artículos de los cuales se excluyeron los estudios de variación genotipo,
fenotipo, estudios de mutación génica del virus VIH, estudios de genómica
estructural, libros, resúmenes científicos y médicos; quedando un total de
218 artículos estos se filtraron incluyendo solo los que tenían acceso al texto
completo, se estos se excluyeron los estudios en mujeres embarazadas y
población pediátrica, quedando un total de 98 artículos, los cuales se
clasificaron por Ubicación Geográfica.( Figura 11 ). Siendo los artículos de
investigación realizados en USA los que dieron mayor aporte al soporte
teórico de esta investigación, en cuanto al año de publicación tomamos
como referencia los artículos publicados luego de 1996 ya que el uso de
TARGA inicio en este año, a pesar de tener en cuenta algunos textos
clásicos publicados con antelación a este año debido a la importancia de su
aporte académico para el desarrollo del presente trabajo, la mayor cantidad
7 Institución en la cual se realizo la presente investigación, quien envió carta de intención de trabajo
a la facultad de odontología de la Universidad Nacional recibida 25 Nov 2013de artículos incluidos para el soporte teórico fueron publicados entre los
años 200-2010 como lo muestra la Figura 12 .
UBICACION
3%
1% USA
5% 5%
LATINOAMERICA
EUROPA
48%
27%
ASIA
AFRICA
11%
Organizaciones Nacionales
Figura 13. Diagrama de torta; distribución de los artículos por ubicación geográfica.
DISTRIBUCIÓN POR AÑO
35
30
25
20
%
15
% DE ARTICULOS
10
5
0
1970 1980 1990 2000 2010 2020
Año
Figura 14 Diagrama de dispersión; Distribución por año de publicación
3. Diseño del instrumento fase cuantitativa: El instrumento de recolección
de información fue una base de datos en Windows Excel donde se le
solicito a la IPS donde se realizo el estudio informar de variables que se
consideró la entidad debía tener reporte, luego de escoger estas variablesde las reportadas por estudios anteriores y se explicara a la entidad por
medio de una acta de solicitud la manera en la cual debía entregar la
información.
4. Recolección información fase cuantitativa: Se proporciono a la IPS el
instrumento de recolección de información con el fin de que un miembro
autorizado por la institución, filtrara la información de las Historias clínicas
digitales que se manejan en la institución, se nos facilito la información de
las siguientes variables: (edad sexo genero estado civil ausencia de soporte
social o familiar estrato socio económico nivel educativo tipo de empleo tipo
de afiliación al sistema de salud régimen de salud uso activo de drogas uso
de alcohol depresión cantidad de compañeros sexuales en el último año
antecedentes de la falta de adherencia idioma año del diagnostico). Todo
esto organizado por individuo sin incluir información de ubicación del
contacto como teléfonos, dirección o de identidad como lo son documento
de identidad o nombre. Se le asigno por parte de la institución un número
consecutivo iniciando en 1 terminando en 1105 el cual es el total de la
población estudiada en la fase cuantitativa.
5. Extracción de la información de la base de datos: La información
aportada por la IPS en Excel es transportada al programa SPSS versión 17
serie 10027953 Licencia d9665b2c7529652a178d, para su filtración,
codificación y caracterización de las variables en base a esta población
total se realiza un cálculo de la muestra para la fase cualitativa.
6. Calculo tamaño muestral fase cualitativa; Del total de la población se
realizó el cálculo de la muestra bajo el supuesto de una distribución normal
para las variables CD4+ y Carga Viral aplicando la formula Figura 13; para
la variable CD4 se encontró que el tamaño de muestra fue de 92 y con base
en la variable Carga Viral 102.
Figura 15 Formula para calculo de tamaño muestral con una variable de distribución normal, donde zα/2 es el valor de
una distribución Normal estándar que deja a su derecha una probabilidad de α/2 7. Diseño instrumento de recolección de información Fase cualitativa:
ANEXOS 5, 6 y 7 En base a instrumentos calibrados y validados a nivel
internacional, para la medición de adherencia los cuales han tenido en
cuenta variables psicológicas comportamentales relacionadas con factores
de autocuidado y apoyo social, como se vio en el marco teórico; se tomaron
los instrumentos aplicados en diferentes instituciones de Colombia, cuyas
preguntas arrojan información requerida para cumplir los objetivos de este
estudio, y además en su lectura da un total (% de adherencia), que permitió
caracterizar la población; además se realizo la construcción de un
cuestionario propio tipo had hoc con el fin de establecer una correlación de
la información proporcionada por la institución, se inicio con una
delimitación precisa del constructo a evaluar, se definieron los tipos de
ítems que se incluirían, en cuanto a formato de respuesta y la redacción de
los ítems, teniendo en cuenta las recomendaciones de autores que han
trabajado en este ámbito y han sido base en varios cuestionarios (102)
como lo fueron:
• Ítems “relevantes”, su contenido debe relacionarse claramente con el
rasgo, a evaluar
• Contenido claro, evitando generalidad. Frases cortas y simples e.
• Evitar incluir dos contenidos en un ítem.
• Orientación clara, lo que se dijo en la declaración podía ser asumido por
una totalidad y no por un solo grupo
• En escalas de actitudes, no se planteo la existencia o no de hechos, sino
el posicionamiento personal sobre la afirmación.
• Se redactaron ítems que discriminaban entre positivo y negativo.
• Se minimizo la aquiescencia8 redactando ítems de modo directo e
inverso9.
• Evitamos el uso dobles negaciones y de universales.
• Aunque no fue fácil, se minimizo la posibilidad de deseabilidad social10
• El número de categorías de respuesta no fue mayor de cinco.
• Se incluyeron categorías centrales en las opciones de respuesta
• Se tuvo en cuenta que “la alternativa con mayor valor fuese la que
indicaba mayor nivel.
El cuestionario realizado conto con 28 preguntas tipo encuesta, categorizadas,
las cuales permitían una fácil tabulación y posterior análisis
8 Tendencia a responder afirmativamente, independientemente del contenido interrogado.
9 Declaraciones tanto en sentido positivo como en sentido negativo
10 Emitir respuestas socialmente aceptables para transmitir una imagen positiva8. Selección de los participantes fase cualitativa; Del total de la población11
con TARGA y con reporte de adherencia Se escogieron los individuos con
mayor y menor reporte de adherencia realizando 2 grupos (adherente, No
Adherente), se seleccionó una muestra aleatoria de 120 pacientes que
cumplían con los criterios de inclusión y exclusión, teniendo en cuenta igual
número de participantes hombres y mujeres, en los grupos anteriormente
mencionados, a cada participante se le asigno un numero consecutivo, de
la población seleccionada 101 ACEPTARON participar en el estudio luego
de realizar la lectura del folleto informativo ANEXOS 3 y 4 , la disipación de
dudas y posterior firma de consentimiento informado ANEXOS 8 y 9
cumpliendo con el tamaño muestral requerido con un error del 5% y una
potencia del 80% en ambas variables.
12
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y DE EXCLUSIÓN .
Criterios de inclusión:
1. Pacientes con diagnostico B24x.
2. Pacientes tratados y atendidos en la IPS Vidamedical IPS SAS.
3. Hombres y mujeres Mayores de edad con TARGA
4. Llevar como mínimo 2 años con TARGA
5. Voluntariedad y aceptación por escrito, tras leer el documento
informativo, y firmando el correspondiente consentimiento informado
Criterios de exclusión:
1. Pacientes con diagnostico diferente al B24x
2. Pacientes tratados y atendidos en instituciones diferentes a Vidamedical
IPS SAS
3. Pacientes Menores de edad
4. Pacientes embarazadas
5. Pacientes que no estén medicados con TARGA
9. Aplicación Instrumento fase cualitativa: La institución Vidamedical IPS
SAS fue la encargada de contactar a los pacientes el observador previo a
la aplicación de la encuesta el observador no tuvo contacto con los
mismos evitando sesgo de selección. El número consecutivo del
11 Información aportada por la institución Vidamedical IPS SAS basados en sus instrumentos para
calculo de adherencia
12 Siguiendo los parámetros de R. GORDEN (1975) para valorar las condiciones de la selección de
la población estudio.participante fue colocado en la parte superior derecha de cada hoja del
cuestionario, con el fin de comparar información de adherencia
proporcionada por la institución con la información dada por el
participante, los cuestionarios de la población que no acepto participar en
el estudio fueron descartados.
10. Análisis cuantitativo de la información: Se realizo la selección y
operacionalizacion de las variables a ser analizadas en el programa
SPSS.
Figura 16 selección y operacionalizacion de variables a estudiar en análisis cuantitativo de la información
11. Análisis cualitativo de la información: Interpretación de las encuestas
validadas aplicadas a la población seleccionada y el cuestionario
elaborado.
12. Elaboración de análisis final y redacción del texto de la tesis.
13. Preparación de la defensa oralFigura 17 Resumen Diseño MetodológicoRESULTADOS
Descripción de la población por variables.
A continuación se realizará el análisis cuantitativo de la población estudio
describiendo las variables en cada grupo de la población estudiada: Grupo 1
(población Total de la institución), en este grupo se incluyo toda la población de la
cual la institución facilito información en la base de datos, sin realizar filtro alguno
teniendo un N total de 1105 individuos. Grupo 2 (población con TARGA) al N de la
población total (Grupo 1) se realizo el filtro de pacientes que actualmente estén
formulados con Terapia Antirretroviral de Gran Actividad TARGA, donde la
población que cumplió con esta característica constituye un 78% de la poblacion
con un total de 857 pacientes, mientras que los pacientes sin TARGA no fueron
incluidos en el análisis poblacion que es el 22% del total de la poblacion. Grafica
1. Grupo 3 (población a la cual se le aplico la encuesta) luego de realizar el cálculo
de tamaño muestral, realizar la búsqueda de la población que cumpliera con los
criterios de inclusión y la consecución de su consentimiento para participar en la
presente investigación se obtuvo un N en este grupo de 101 pacientes,
cumpliendo con el tamaño muestral mínimo requerido con una potencia del 80%.
Grafica 1 Análisis estadístico. Diagrama de Torta; Calculo población con TARGA del N total de la población.Sexo:
Grupo 1: De la población total de la institución, un 22.4% correspondió a mujeres
y un 77,6% a hombres.
Análisis estadístico, Grafica 2. Histograma de frecuencias por sexo en la población Total. (103)
Grupo 2: el 75% de la poblacion con TARGA eran hombres mientras que el 25%
de la poblacion fueron mujeres.
Análisis estadístico Grafica 3. Diagrama de torta; distribución por sexo población con TARGA (103) (104)
Grupo 3: El 49% de la poblacion encuestada fue mujer y el 51% hombre
Análisis estadístico, Gráfica 4 Histograma; Distribución de la población Encuestada por sexo. (103)Edad:
Grupo 1: La edad media de la población estudiada fue de 40.3 años, el mayor
porcentaje de la población se encuentra en el ciclo vital adultez tardía 45%
seguido de la adultez temprana 29% y adolescencia 10,5%
Análisis estadístico. Grafica 5. Diagrama de barras % por Edad en ciclos Vitales de la población Total (103)
(104)
Grupo 2: El 52% de la poblacion de este grupo, se ubico en la adultez tardia, el
37% en la adultez temprana 8% en la adolecencia mientras que los demas ciclos
vitales en sumatoria representan un 3% de la poblacion con TARGA
Edad por ciclos vitales TARGA
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
,0%
0 a 5 6 a 11 12 a 19 20 a 40 41 a 65 > 65
Adherente No Adherente
Análisis estadístico. Grafica 6. Diagrama de barras % por edad en ciclos vitales de la población con TARGA
(103) (104)Grupo 3: la distribución de la población en cuanto a edad por ciclos vitales se
concentró en mayor porcentaje en el ciclo vital adultez joven 94% de la población,
seguido de la adultez tardía 5% y por último la adolescencia 1%
Análisis estadístico. Grafica 7. Distribución de la población Encuestada por Edad (103)
Género: La variable Menor corresponde a los menores de edad a los cuales nos
pareció pertinente clasificar dentro del total de la población, aunque en la
información aportada por la IPS no se incluyeron a los mismos a la hora de
evaluar esta variable.
Grupo 1: El 8.3% fue clasificado en el género bisexual, 37.7% Heterosexual,
44,9% Homosexual 1,1% transexual y 8,0 Menores, no se encontró población
intergénero en la población de esta institución.
Tabla 1. Análisis estadístico. Taba de frecuencias y porcentaje Distribución de la población total por Género.
(103)Grupo 2***13 : El 47% de la poblacion con TARGA discriminando por genero es
Homosexual, seguido por el género heterosexual en un 28%, la categoria menores
a un 10%, el género bisexual corresponde a un 12%, mientras que el género
transexual corresponde a un 3%.
Análisis estadístico Gráfica 8. Diagrama de barras % de la población con TARGA por Género. (103)
Grupo 3***: La población encuestada al ser caracterizado por genero se encontró
que el 50% del total pertenecían al género heterosexual seguido del homosexual
en 21,5% bisexual 17% y transexual en un 1%
Análisis estadístico Gráfica 9. Diagrama de barras % de la población Encuestada por género. (103) (104)
*** Grupo en el cual se realiza discriminación de adherente o no adherente, según información
aportada por la Institución.Estrato Socio Económico:
Grupo 1: En mayor porcentaje el total de la población, se encuentra ubicada en
los estratos 3 (26%), 4 (33%) y 5 (23%) con menor porcentaje en el estrato 6 (9%)
siendo los estratos 1 y 2 solo el 8% de la población total
Estrato
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
,0%
1 2 3 4 5 6
No adherente % Adherente %
Análisis estadístico Gráfica 10. Diagrama de barras % de con TARGA por estrato socioeconómico (103)
(104)
Grupo 2: El estrato socioeconómico de la poblacion con TARGA se concentro en
mayor porcentaje en los estratos 3 (20%), 4 (32%) y 5 (21%), siendo los estratos 6
1 y 2 los de menor representacion siendo el 10% de la poblacion.
Estrato pacientes con TARGA
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
,0%
1 2 3 4 5 6
No adherente % Adherente %
Análisis estadístico Grafica 11. Diagrama de barras % de la población con TARGA por estrato
socioeconómico (104)Grupo 3: El porcentaje mayor de la poblacion encuestada se concentro en los 2
(32%), seguido del 3 (29%) 4 en un (28%) siendo los estratos 1, 5 y 6 una minoria
con una media de la poblacion de (11%) encontrandose mayor concentracion de la
poblacion adherente en estratos 3 e inferiores y la poblacion no adherente en
mayor concentracion en estratos 3 y mayores
Análisis estadístico Grafica 12. Diagrama de barras % de la población Encuestada por estrato
socioeconómico. (104)
Nivel de estudios: Esta variable es determinada por el ultimo nivel de estudios
alcanzado por una persona ( no se incluye estudios en curso).
Grupo 1: El 69% de la poblacion total alcanzo nivel secundaria, seguido por un
33,4% de estudios universitarios, encontrandose los demas niveles educativos con
un % total de 6,2%
Análisis estadístico Grafica 13. Diagrama de barras % de la población total por nivel educativo. (103) (104)Grupo 2: La poblacion con TARGA como ultimo nivel de estudios alcanzado
presenta el 43% secundaria, 25% universitaria , 16% Primaria y la poblacion con
Magister y Doctorado cada una tiene un 8% de la poblacion.
Análisis estadístico Grafica 14 Diagrama de barras % de la población con TARGA por Nivel de estudio.
(103)
Grupo 3: El mayor porcentaje de la población encuestada finalizo estudios
secundarios en 47%, seguidos por estudios universitarios 35% Maestría en 11%,
doctorado 9%, comparados con un 0,2% de la población que termino estudios de
primaria.
Análisis estadístico. Grafica 15 Diagrama de barras % de la población Encuestada por Nivel de estudio
(103) (104)Para realizar una caracterizacion de la población dependiendo su año de
diagnostico se realizo un diagrama de cajas el cual evidencia que la poblacion de
esta institucion presento una media en el año del diagnostico de VIH/SIDA del año
2002 sin importar si esta en TARGA, es adherente o no, teniendo diagnosticos
posteriores y previos. Con una desviacion estandar de 6.8 en cada grupo
Análisis estadístico Grafica 16 Diagrama de cajas año del Diagnostico, por media de la población.
La Poblacion en TARGA en cuanto a la media de su inicio del tratamiento al
momento de graficar esta informacion nos muestra que durante el año 2008 la
media de la poblacion no adherente inicio su tratamiento, en cambio la media de
los pacientes adherentes iniciaron en el año 2005 con una desviacion estandar de
6.6.
Análisis estadístico Grafica 17 Diagrama de cajas SPSS año de inicio de tratamiento por media de la
población.Lugar de Nacimiento: el 60% de la poblacion encuestada nacio en Bogota y el
93% de la poblacion encuestada ha vivido en esta ciudad por los ultimos 5 años
Análisis estadístico Grafica 18 Diagrama de barras % de la población Encuestada por Lugar de Nacimiento
Ocupación: el 89,3%% de la poblacion encuestada tiene un tabajo formal el
10,7% restante presentaba una situacion de desempleo ó empleo no remunerado
(ama de casa)
Análisis estadístico Grafica 19. Diagrama de barras % de la población Encuestada por OcupaciónIngresos: El ingreso mensual de la población encuestada presenta en mayor
porcentaje corresponde a 1 salario mínimo (48%), seguido por entre 1y 2 salarios
mínimos y menos de 1 salario mínimo, solo el 5% de la población gana más de 3
salarios mínimos mensuales.
Análisis estadístico Grafica 20 Diagrama de barras % de la población Encuestada por Ingresos Mensuales.
Uso del tiempo libre: A la pregunta en que emplea usted el tiempo libre: el 34%
de los encuestados lo utilizan haciendo deporte, seguido de la vida social en un
26%, actividades culturales y uso de medios obtuvieron porcentages similares.
Análisis estadístico. Grafica 21. Diagrama de barras % de la población Encuestada por uso del tiempo libreSiente usted obligación de asistir a la consulta médica: el 73% de la poblacion
se siente obligado de asistir a la consulta medica de control
Análisis estadístico Grafica 22 Diagrama de barras % de la población Encuestada por la obligación que
siente de asistir a consulta médica.
Afinidad por los profesionales de la salud. ¿Siempre Escoge El Mismo Medico
Para Que Lleve Su Caso? A esta pregunta el 100% de la población contesto
afirmativamente al igual que en la pregunta Siente Usted Afinidad Con Los
Profesionales Que Le Prestan Atención Medica
Siempre Escoge El Mismo Siente Usted Afinidad Con
Medico Para Que Lleve Su Los Profesionales Que Le
Caso Prestan Atención Medica
SI Total SI Total
Recuento 49 49 49 49
Adherente % del N de
100,00% 100,00% 100,00% 100,00%
fila
Recuento 52 52 52 52
No
ADHERENCIA % del N de
adherente 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%
fila
Recuento 101 101 101 101
Total % del N de
100,00% 100,00% 100,00% 100,00%
fila
Tabla 2 Análisis estadístico: Tabla de % y recuento de la población por afinidad hacia los profesionales que
le prestan atención medica y la escogencia del mismo profesional para su control medico# De médicos tratantes: La cantidad de médicos tratantes desde el diagnostico
en la población encuestada es mayor de 10 en un 83% de la población, seguido
de entre 5 y 10 y solo el 9% de la población ha sido atendido entre 2 y 5
profesionales.
# de Médicos tratantes
entre 2
y 5
entre 5
100,0% y 10
mas de
10
50,0%
0,0%
Adherente
No adherente
Análisis estadístico Grafica 23. Diagrama de barras % de la población Encuestada por Numero de médicos
tratantes desde el Diagnostico.
Grupos de Apoyo: A la pregunta "Su IPS O EPS Tiene Grupos De Apoyo
Disponibles Para Usted” el 100 % de la población contesto negativamente, aunque
a la pregunta “Pertenece Usted A Algún Grupo De Apoyo” el 6,1% respondió que
sí.
Su IPS O EPS Tiene Grupos Pertenece Usted A Algún Grupo
De Apoyo Disponibles Para De Apoyo
Usted
NO SI Total NO SI Total
46 3 46
Recuento 49 0 49
Adherente
% del N 93,9% 6,1% 93,9%
100,00% 0,00% 100,00%
de fila
52 0 52
Recuento 0 52 52
No
ADHERENCIA
adherente % del N 100,0% 0,0% 100,0%
0,00% 100,00% 100,00%
de fila
98 3 98
Recuento 49 52 101
Total
% del N 97,0% 3,0% 97,0%
48,50% 51,50% 100,00%
de fila
Tabla 3. Análisis estadístico. Tabla de % y recuento de la población Encuestada por pertenencia a algún
grupo de apoyo.Pareja: ¿Tiene usted pareja estable? Los encuestados a esta pregunta
respondieron si en un 72%, no tengo 12% y parejas casuales en un 16%
Análisis estadístico Grafica 24 Diagrama de barras % de la población Encuestada por la tenencia de pareja
estable
# De parejas: En cuanto al número de parejas de los últimos 6 meses la población
encuestada respondió ninguna en un 11%, 1 en un 63%
Análisis estadístico Grafica 25. Diagrama de barras % de la población Encuestada por Número de parejas
en los últimos 6 mesesConsumo de alcohol: La frecuencia de consumo de alcohol 30% de la poblacion
encuestada no consume alcohol, el 36,6% consume con poca frecuencia al igual
que frecuentemente mientras que el 10,9% lo hace muy frecuentemente.
Análisis estadístico. Grafica 26. Diagrama de barras % de la población Encuestada por consumo de alcohol.
Consumo De Drogas: el 55,4% de la población aseguro no consumir drogas
recreativas, mientras que el 26,7% lo hace con poca frecuencia, el 11,9%
frecuentemente y el 5,9% muy frecuentemente.
Análisis estadístico. Grafica 27. Diagrama de barras % de la población Encuestada por consumo de Drogas
recreativas (104)Depresión: El 57% de la población refiere no tener antecedentes de depresión
mientras que el 43% asegura que si.
Análisis estadístico Grafica 28. Diagrama de barras % de la población Encuestada por respuesta a la
pregunta, ¿tiende usted a deprimirse? (104)
Suicidio: a la pregunta ha intentado usted alguna vez quitarse la vida, el 89% de
la población asegura que nunca ha intentado quitarse la vida frente a un 11% que
dice que alguna vez lo ha hecho.
Análisis estadístico. Grafica 29 Diagrama de barras % de la población Encuestada por respuesta a la
pregunta ha intentado usted alguna vez quitarse la vida (103) (104)Divulgación del Dx: A la pregunta quién sabe de su diagnostico. El 43% de la
población asegura que nadie lo sabe, frente a un 35% que lo ha contado a sus
amigos cercanos, mientras la familia y los pacientes que deciden no ocultar su
diagnostico tienen porcentaje del 14%
Quien sabe de su Dx
60,0%
40,0%
20,0%
0,0%
Adherente No adherente
nadie amigos cercanos familia No lo oculto
Análisis estadístico. Grafica 30 Diagrama de barras (en conos) %Distribución de la población Encuestada
por respuesta a la pregunta quién sabe de su diagnostico.
CD4+ y CV: De los pacientes con CD4< 200 y CV indetectable fue el 30,6% ,
pacientes con CD4 entre 200-y CV Indetectable fueron un14,7%, los pacientes
con CD4 entre 500 y 1000 indetectables fueron un 24,5% y los pacientes con CD4
>1000 indetectables fueron un 30,5% , mientras que todos los pacientes (100%)
con carga viral detectable o >de 50 tuvieron un recuento de CD4+ <200
CD4+
<200 200-500 500-1000 >1000 Total
% del N de
>50 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
fila
A Recuento 15 7 12 15 49
indetectable
% del N de
30,60% 14,30% 24,50% 30,60% 100,00%
fila
% del N de
>50 100,00% 0,00% 0,00% 0,00% 100,00%
ADHERENCIA C V fila
N A
% del N de
indetectable 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
fila
% del N de
Total >50 fila 100,00% 0,00% 0,00% 0,00% 100,00%
indetectable Recuento 15 7 12 15 49
% del N de
30,60% 14,30% 24,50% 30,60% 100,00%
fila
Tabla 4. Análisis estadístico. Tabla de % y recuento de la población encuestada por adherencia Vs carga
viral y CD4Conocimiento de la enfermedad: A la pregunta conoce usted el estadio de la
enfermedad al iniciar el tratamiento el 72% de la población contesto que no
Análisis estadístico. Grafica 31 Diagrama de barras % de la población Encuestada que respondió NO a la
pregunta Conoce usted el estadio de la Enfermedad al iniciar el tratamiento.
¿Conoce usted el resultado de los últimos exámenes de laboratorio? El 62%
de la poblacion dijo que NO
Análisis estadístico Grafica 32 Diagrama de barras % de la población Encuestada por respuesta a la
pregunta conoce usted el resultado de sus últimos exámenes de laboratorio.CV y CD4+¿Cuál de estas dependencias usted evita? 54% psicología, 25%
odontologia10% nutrición y trabajo social.
60
50
40
Psicología
30
odontologia
20 Nutrición
Trabajo Social
10
0
Recuento Recuento Recuento
Adherente No adherente Total
Análisis estadístico 33 Diagrama de barras % de la población Encuestada por respuesta a la pregunta Cuál
de estas dependencia usted evita.
Religión: A la pregunta práctica usted alguna religion, el 97% de la población
práctica una religión mientras el 3% asegura que no lo hace.
Análisis estadístico 34 Diagrama de barras % de la población Encuestada por respuesta a la pregunta
practica usted alguna religión2
X DE PEARSON
Se estableció esta correlación cruzando la información de todas las variables con
la variable dependiente adherencia para encontrar corroborar la hipótesis Nula de
dependencia de la adherencia con las demás variables encontrando que el sexo,
el género, el nivel de estudios, el uso del tiempo libre, la ocupación, tener una
pareja estable, tener afinidad por el equipo de salud, pertenecer a un grupo de
apoyo, ingresos mensuales, la religión, antecedentes de suicido y la escogencia
del mismo medico tienen una significancia mayor a ,05 por lo cual P >0,05
mostrando una independencia de las variables se rechaza la hipótesis nula donde
adherencia es dependiente de estas variables; en cambio la edad el lugar de
nacimiento, el estrato, consumo de alcohol y drogas, Numero de médicos tratantes
desde el diagnostico, revelar el diagnostico, y conocimiento de la enfermedad
tienen un valor de significancia menor a ,05 por tanto P<0,05 mostrando una
dependencia franca de la adherencia con estas variables ya que se afirma la
hipótesis nula.
X2 de Pearson14 CON ADHERENCIA
Variables con P < 0,05 Sig. Variables con P > 0,05 Sig.
Edad ,001 Sexo ,927
Lugar Donde Nació ,047* Genero ,935
Estrato ,000*,b Nivel de estudios alcanzados ,149
Consumo de alcohol ,000* uso del tiempo libre ,261
Consumo de drogas recreativas ,000*,b Ocupación ,584
# de médicos tratantes desde el Dx ,000*,b Ingresos Mensuales ,097a
Quien sabe del Diagnostico ,003* # de parejas en 6 meses ,576a,b
Pertenece a un grupo de
Depresión ,030* apoyo ,070a
Recordación del estadio de la
enfermedad ,013* Pareja estable ,131
Recordación de últimos resultados de lab. ,000* afinidad por el equipo de salud ,058*
Religión ,088a
Antecedentes de suicidio ,082
Asistencia como obligación ,345
Escogencia del mismo médico ,075
Tabla 5. Análisis Estadístico. X2 Pearson Cruzando variables proximales e intermedias con adherencia
clasificadas según su nivel de significancia (p) mayor y menor a 0,05
14 *. El estadístico de chi-cuadrado es significativo en el nivel ,05.
a. Más del 20% de las casillas de la subtabla han esperado recuentos de casilla menores que 5. Los resultados del chi-cuadrado podrían no ser válidos.
b. El recuento de casilla mínimo esperado en esta subtabla es menor que uno. Los resultados del chi-cuadrado podrían no ser válidos.
c. El recuento de casilla mínimo esperado en esta subtabla es menor que uno. Los resultados del chi-cuadrado podrían no ser válidos.En cuanto a las dependencias que la población encuestada menos frecuentaba
psicología presento el porcentaje más estadísticamente significativo, mostrando
una dependencia con la adherencia según esta prueba estadística.
Tabla 6 Análisis Estadístico. X2 de Pearson Dependencias que evita el paciente Vs variable dependiente
Adherencia**15
En cuanto a la asociación entre variables se encontró.
Análisis CV Vs CD4+, la información de los pacientes del Grupo 1 entendido como
el N total de la población de la institución presenta una correlación de Pearson de
estas dos variables, se encuentra que existe una dependencia de estas variables
inversa16 con un P>0,05
Correlaciones
CD4 + Carga Viral
CD4 + Correlación de Pearson 1 -,078**
Sig. (bilateral) ,009
N 1105 1105
Carga Viral Correlación de Pearson -,078** 1
Sig. (bilateral) ,009
N 1105 1105
Tabla 7 Análisis estadístico. Correlación de Pearson CD4+ Vs Carga Viral **. La correlación es
significativa en el nivel 0,01 (2 colas).
Regresión Logística: A las variables se les realizo el modelo matemático de
regresión logística para determinar predecibilidad de las mismas a la adherencia
encontrando, que la probabilidad de adherencia aumenta en población de género
homosexual con 0,01 veces más de probabilidad, el género heterosexual tiene
0,83 veces más de probabilidad, la población femenina tiene 0,75 veces más de
probabilidad, las personas con nivel educativo primaria tiene 0,8 veces más de
probabilidad, y las de nivel de estudio doctorado 0,38 veces más de probabilidad
15 ** % significativos
16 inversamente proporcionalesde ser adherentes, las demás variables no arrojaron información estadísticamente
significativa por lo cual no se incluyen en la tabla.
Variables en la ecuación
Exp(B)
Sexo Femenino ,075
Masculino 1,48
Homosexual 0,01
Heterosexual 0,83
Genero
Bisexual 2,98
Transexual 5,68
Primaria 0,8
secundaria 9,9
Nivel de estudio universitario 6.9
Magister 7,8
Doctorado 0,380
Depresión Sin antecedentes de depresión ,09
Tabla 8. Análisis Estadístico Regresión Logística SPSS variable dependiente ADHERENCIA.
Cuestionarios: A los cuestionarios aplicados a la población elegida
aleatoriamente se les aplico un análisis estadístico para determinar la
correspondencia de los resultados con la medición de adherencia que tiene la
institución:
Frecuencia: Se discrimino la información en cuanto a mayor y menor diferencia de
resultados que se obtuvo en la lectura de adherencia final con respecto a la
aportada por la institución para esta población.
Con respecto a los resultados más cercanos la frecuencia nos indica que el 79%
de los cuestionarios tuvieron una cercanía en sus resultados con los aportados por
la institución. Mientras que CEAT presenta un 21% de los cuestionarios, esta
cercanía de resultados no fue observada en el cuestionario Remor. Tabla 8
RESULTADOS MAS CERCANOS
Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Válidos CEAT 21 20,8 20,8 20,8
SMAQ 80 79,2 79,2 100,0
Total 101 100,0 100,0
Tabla 9 Análisis estadístico Tabla Frecuencia de cercanía en resultados de los cuestionarios aplicados con
respecto a la obtenida por la instituciónPara verificar estos resultados se efectuó el mismo análisis donde el cuestionario
Remor con un 53% de cuestionarios presenta la mayor lejanía en los resultados
obtenidos por la población encuestada. Corroborando la anterior información.
LECTURA MAS LEJANA
Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Válidos CEAT 21 20,8 20,8 20,8
REMOR 54 53,5 53,5 79,5
SMAQ 21 20,8 20,8 100,0
Total 101 100,0 100,0
Tabla 10 Análisis estadístico. Frecuencia de lejanía en resultados a los cuestionarios aplicados con respecto
a la obtenida por la institución
Análisis Factorial
Análisis descriptivo multifactorial (análisis de componentes principales); Al realizar
un análisis estadístico descriptivo de los resultados se evidencia que la institución
con su programa de atención presenta una media de 48.51 con una desviación
estándar de 50 lo que indica un poco variabilidad de los resultados ofrecidos ya
que fueron del 0% o del 100% lo que corresponde a esa desviación, el
cuestionario CEAT presenta una media de adherencia de un 61,3 con una
desviación estándar de 20,7 indicando una mayor adherencia promedio aunque
con poca variabilidad de sus resultados al ser más homogéneos según la
desviación estándar, Remor presenta un porcentaje similar al programa de
atención (49%) siendo el cuestionario con menor desviación estándar de los
aplicados 8,9, SMAQ presenta una media de adherencia menor a la de todos los
cuestionarios siendo su varianza dada por la desviación estándar similar a la del
programa de atención teniendo en cuenta que es un cuestionario dicotómico que
nos da valores de 0 o 100% de adherencia.
Estadísticos descriptivos
Media Desviación típica N del análisis
% ADHERENCIA CEAT 61,34 20,753 101
% de adherencia según Remor 49,74 8,913 101
Adherencia según programa de atención 48,51 50,227 101
Adherencia según cuestionario SMAQ 27,72 44,986 101
Tabla 11 Análisis Estadístico. Tabla Media promedio de adherencia según los diferentes cuestionarios y la
instituciónLa Matriz de correlaciones nos muestra que se encuentran valores
estadísticamente significativos en la aplicación de todos los cuestionarios P<0,05,
siendo el cuestionario que presenta una mayor correlación con los resultados
obtenidos por la institución CEAT con una correlación de ,953 siendo la de menor
correlación el cuestionario SMAQ
Matriz de correlaciones
programa de SMAQ
% CEAT % Remor atención
Correlación % CEAT 1,000 ,953 ,953 ,609
% Remor ,867 ,826 ,826 ,619
Programa de atención ,953 1,000 1,000 ,638
SMAQ ,609 ,638 ,638 1,000
Sig. % CEAT ,000 ,000 ,000
(Unilateral)
% Remor ,000 ,000 ,000 ,000
Programa de atención ,000 ,000
SMAQ ,000 ,000 ,000
Tabla 12 Análisis estadístico. Tabla de correlaciones entre los cuestionarios realizados SPSS
Al realizar el análisis multivariado de los resultados obtenidos por los cuestionarios
encontramos que los resultados de los cuestionarios CEAT y Remor son muy
cercanos a los aportados por el programa de atención, y se evidencia la lejanía de
los resultados del cuestionario SMAQ con respecto a ellos
Análisis estadístico Grafica 35 Componentes en espacio rotado SPSSPara explicar la varianza de los cuestionarios se realizo el análisis de la diferencia
porcentual que se presentaba por los diferentes cuestionarios con respecto a lo
aportado por la institución lo cual se grafico en un Box plot Figura 19 donde se
encuentra una varianza del cuestionario SMAQ de 0 a 100 siendo un cuestionario
estricto, el cuestionario CEAT presenta una varianza menor con una media de 35
con una dispersión de los resultados entre 60 y 11, y el cuestionario Remor
presenta una mayor agrupación de los resultados teniendo una dispersión entre
ellos entre 35 y 57 con una media de 49 Figura 19
Análisis estadístico Figura 1 Diferencia porcentual en valor Absoluto con respecto a la información aportada
por el programa de atención SPSS
Al aplicar el modelo matemático de regresión logística (IC 95%) a estos
cuestionarios, teniendo encontramos que el cuestionario CEAT, con un OR de
0.95 permite que el 95% de la población a la cual se le aplique este cuestionario el
resultado corresponda al valor real de su adherencia, los cuestionarios Remor y
SMAQ no arrojan información estadísticamente significativa. El cuestionario de
apoyo social con un OR de 0,99% nos permite observar que el 99% de la
población que se le aplique este cuestionario y tenga un apoyo social percibido
bueno sea adherente, todos con un resultados estadísticamente significativos con
P>0,05
Sig OR
Variable CEAT 0,95 .946
dependiente Remor 0,51 1.153
Adherencia
SMAQ 0,97 2,84
Apoyo social 0,86 .997
Constante 0,96 .000
Tabla 13 Regresión logística SPSS para cuestionarios aplicadosANÁLISIS CUALITATIVO
El análisis cualitativo de este estudio está dado por las encuestas de adherencia
validadas aplicadas a la muestra de la población escogida, de la manera que se
explico en el Diseño Metodológico, las cuales serán interpretadas a continuación.
Encuesta SMAQ Figura 9: La aplicación del cuestionario SMAQ a la poblacion,
este cuestionario al ser dicotomico en su lectura nos ofrece la siguiente
informacion (se grafican las rspuestas negativas):
Al cuestionar a los pacientes acerca de lo ocurrido la última semana previa a la
encuesta, el 83% de la población encuestada olvido tomar la medicación durante
el fin de semana, el 52% no deja de tomar los medicamentos si se siente mal, el
60% no toma siempre los medicamentos a la hora indicada, y el 82% olvido alguna
vez tomar la medicación.
SMAQ
NO
¿Olvido tomar la medicación durante el fin de
83%
semana?
Alguna vez ¿Deja de tomar los medicamentos si se
52%
siente mal?
¿Toma siempre los medicamentos a la Hora
60%
indicada?
82%
Alguna vez ¿olvido tomar la medicación?
Análisis estadístico. Grafica 36. Diagrama de barras % de negación en preguntas formuladas por el
Cuestionario SMAQ
En cuanto a lo ocurrido en el último mes la población encuestada al responder a la
pregunta desde la última visita al médico cuantas veces no tomo la medicación en
Días el 48% de la población manifestó que no paso un día entero sin que tomara
las dosis formuladas de su medicamento, de la población que no ingirió la totalidad
de las dosis durante un día entero el 12% de la población lo hizo en más de diez
oportunidades, siendo la segunda respuesta más frecuentes 5 días con un 9.7%,Análisis estadístico. Grafica 37. Diagrama de barras Número de días en que la población encuestada no
tomo los medicamentos.
La información final de esta encuesta nos arroja que un total del 72% de la
población encuestada no es realmente adherente, mientras que solo un 28% se
puede considerar 100% adherente
ADHERENCIA TOTAL SEGUN SMAQ
28%
Adherente
72% No Adherente
Análisis estadístico Grafica 38. Diagrama de Torta % de pacientes 100% adherentes según encuesta
SMAQEncuesta De Apoyo Social Figura 11 : La encuesta de apoyo social el nivel de
apoyo social percibido no el real, son 11 preguntas donde la puntuación puede ser
dada de 11 a 55 según el numero de respuestas afirmativas siendo 32 un nivel de
apoyo social percibido normal y menor a este puntaje un nivel de apoyo social
bajo, en la mayor cantidad de población encuestada mostró un nivel de apoyo
social percibido normal (rectángulo naranja) entre 6 y 11 preguntas afirmativas
correspondiendo a una puntuación mayor a 30, encontrándose la mayor
frecuencia en 6 a 8 preguntas afirmativas, lo que indica que en general la
población tiene un nivel de apoyo social percibido bueno.
APOYO SOCIAL
30
25
20
15
10
5
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
PREGUNTAS AFIRMATIVAS % DE APOYO SOCIAL
Análisis estadístico Grafica 39 Diagrama de barras Frecuencia de total de preguntas afirmativas en el
Cuestionario de apoyo social Vs Total de apoyo social percibido
Las preguntas de menor % afirmación en este cuestionario fueron la posibilidad de
hablar de sus problemas con familiares y amigos 27%, además del recibimiento de
elogios en el trabajo 28%, recibo ayuda cuando estoy enfermo en cama obtuvo
una afirmación del 94%, recibo invitaciones para salir con otras personas 90%,
recibo amor y afecto 94% al igual que recibo visita de familiares y amigos, recibo
consejos útiles cuando ocurre algún acontecimiento importante 70%, tengo la
posibilidad de hablar de mis problemas económicos con alguien 54%, tengo la
posibilidad de hablar de mis problemas en el trabajo o en mi casa 46%, , cuento
con personas que se preocupan por mi 70%, y recibo ayuda en los asuntos de mi
casa 70%94
70
90
54
27
46
% DE AFIRMACION
94
70
28
69
94
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Recibo ayuda cuando estoy enfermo en cama
Recibo consejos útiles cuando ocurre un acontecimiento importante
Recibo invitaciones para distraerme y salir con otras personas
Tengo la posibilidad de hablar de mis problemas económicos con alguien
Tengo la posibilidad de hablar de mis problemas personales y familiares con alguien
Tengo la posibilidad de hablar de mis problemas en el trabajo o en mi casa
Recibo amor y afecto
Cuento con personas que se preocupan por mi
Recibo elogios y reconocimiento en mi trabajo
Recibo ayuda en los asuntos de mi casa
Recibo visitas de ms amigos y familiares
Análisis estadístico Grafica 40 Diagrama de barras % de afirmación en cuestionario de Apoyo socialEncuesta REMOR 2001 Figura 8 (76): Su lectura Final se da en %., por lo cual
esta encuesta se puede realizar comparando solo con una medida de CV. Muchas
de las preguntas son dicotómicas (Si, NO) cualquier respuesta negativa es
indicación de que el paciente no es adherente.
90
Omisión del tratamiento en la
última Semana
80
Omisión del tratamiento
durante un día completo desde
70 el inicio del tratamiento
Siempre toma el medicamento
en el horario indicado
60
Se siente mejor cuando omite el
medicamento
50
Se siente peor cuando omite el
tratamiento
40
Se siente triste o deprimido
cuando omite el medicamento
30
Utiliza alguna ayuda para
recordar la toma de
medicamentos
20 Necesita animo del Medico para
continuar con la terapia de
medicamentos
10 Cree usted que puede continuar
con este tratamiento
0
SI
Análisis estadístico Grafica 41 Diagrama de barras % afirmación de las variables del cuestionario Remor
(2011)• Omisión del tratamiento en la última Semana; a esta pregunta el 17%
respondió afirmativamente
• Omisión del tratamiento durante un día completo desde el inicio del
tratamiento 83% respondió que si
• Siempre toma el medicamento en el horario indicado 68% respondió
afirmativamente
• Se siente mejor cuando omite el medicamento 72% indico que si
• Se siente peor cuando omite el tratamiento 51% se siente peor
• Se siente triste o deprimido cuando omite el medicamento 41%
• Utiliza alguna ayuda para recordar la toma de medicamentos 41%
• Necesita animo del Medico para continuar con la terapia de medicamentos
73&
• Cree usted que puede continuar con este tratamiento 53%
En las preguntas por escala siendo 1 nada el 100% de los encuestados
respondieron que no utilizan nada de tiempo en su tratamiento, en cuanto a las
demás preguntas como la intensidad y la dificultad para seguir con el tratamiento
las respuestas se distribuyeron equitativamente, siendo normal para las preguntas
que tan difícil es para usted segur con el tratamiento e intensidad de efectos
secundarios media la que presenta una leve alteración con un 23 y 25%
respectivamente.
120
100
80
Intensidad de los efectos
secundarios
60 Que tan difícil para usted es
seguir con el tratamiento
40 Que tanto tiempo utiliza
para su tratamiento
20
0
1 2 3 4 5
Análisis estadístico Grafica. 42 Diagrama de barras % respuesta en preguntas de Escala cuestionario
Remor 2001El 40% de los pacientes tuvieron un porcentaje de adherencia entre el 40 y 50%,
seguido por un 32% que presenta un % entre el 51% y el 60%, solo un 9% de la
población encuestada presento un porcentaje de adherencia entre el 61% y el
70% mientras que el 2% presento un porcentaje >70%
% de adherencia según Remor
45
40
35
setneicap
30
25
20
ed
15
#
10
5
0
<40 %
40-50 %
51-60 %
61-70 %
>70 %
Análisis estadístico Grafico 43 Diagrama de barras % de adherencia arrojado luego de la lectura del
cuestionario Remor 2001Encuesta CEAT: Las preguntas en Escala de la Encuesta CEAT que se
describirán a continuación serán analizadas por la variable de mayor frecuencia:
• Suele tomar los medicamentos a la hora correcta un 31% de la población
encuestada Nunca lo hace
• Hasta qué punto se siente capaz de continuar con este tratamiento, el 26%
de la población encuestada respondió en el ítem que indicaba regular.
• Considera que su salud ha mejorado desde que toma los antirretrovirales a
esta pregunta el 27,3% de la población marco el ítem regular
• Cómo evalúa los beneficios que le pueden traer el uso de los
antirretrovirales? El 33% de la población indico que no veía beneficio
• Cómo evalúa la información que tiene sobre los antirretrovirales? El 42%
indico que su información es regular
• Cuanto esfuerzo le cuesta seguir con el tratamiento el 34% indico que
ningún esfuerzo
Suele tomar los medicamentos a la hora
correcta?
Hasta qué punto se siente capaz de seguir con
el tratamiento?
5
4
Cómo evalúa los beneficios que le pueden
traer el uso de los antirretrovirales? 3
2
Cómo evalúa la información que tiene sobre
los antirretrovirales? 1
Cuánto esfuerzo le cuesta seguir con el
tratamiento?
0
10
20
30
40
50
% de pacientes
Análisis estadístico Grafica 44. Diagrama de barras % Mayor Frecuencia de respuestas a las preguntas de
escala cuestionario CEAT• ¿Qué dificultad percibe al tomar los medicamentos? El 28% indico una
dificultad media o regular
• Qué evaluación hace de sí mismo respecto de la toma de los
antirretrovirales? El 30& indico que se evaluaba como bastante cumplidor
• Cómo valoraría la intensidad de los efectos secundarios relacionada con la
toma de antirretrovirales?
• Cómo se siente en general desde que ha empezado a tomar
antirretrovirales? El 54% de la población indico que la sensación es regular
desde la toma de los medicamentos
• ¿Cuando los resultados en los análisis son buenos suele su médico
utilizarlos para darle ánimos y seguir adelante? El 74% de la población
encuestada indico que el médico siempre las utiliza para darle animo de
salir adelante
26
Qué dificultad percibe al tomar los
29
medicamentos?
30
Qué evaluación hace de sí mismo respecto de la
toma de los antirretrovirales?
Cómo valoraría la intensidad de los efectos
secundarios relacionada con la toma de 29
28
antirretrovirales?
Cómo se siente en general desde que ha
empezado a tomar antirretrovirales? 54
74
Cuando los resultados en los análisis son buenos
suele su médico utilizarlos para darle ánimos y
seguir adelante?
0 10 20 30 40 50 60 70 80
5 4 3 2 1
Análisis estadístico Grafica 45 Diagrama de barras % mayor Frecuencia de respuesta a las preguntas de
escala cuestionario CEAT• ¿Cómo calificaría la relación que tiene con su médico? El 54% la califica
como regular
• Si en alguna ocasión se ha encontrado triste o deprimido. ¿Ha dejado de
tomar los medicamentos? 28% Nunca deja de tomar sus medicamentos al
sentirse deprimido
• Si en alguna ocasión después de tomar sus medicamentos se ha sentido
peor. ¿Ha dejado de tomarlos? 29% Nunca dejado de tomar sus
medicamentos al sentirse peor
• ¿Si en alguna ocasión se ha sentido mejor, ha dejado de tomar sus
medicamentos? El 35% al sentirse mejor nunca deja de tomar sus
medicamentos
• ¿Ha dejado de tomar sus medicamentos en alguna ocasión? El 35% nunca
ha dejado de tomar sus medicamentos
Cómo calificaría la relación que tiene con su
médico?
5
4
3
Si en alguna ocasión se ha sentido mejor, ha
2
dejado de tomar sus medicamentos?
1
Ha dejado de tomar sus medicamentos en
alguna ocasión?
0 10 20 30 40 50 60
Análisis estadístico Grafica 46 Diagrama de barras Moda en respuestas a las preguntas de escala
cuestionario CEAT
Según esta encuesta el 20% de la población presenta un porcentaje de
adherencia <40%, el porcentaje de adherencia entre 41% y 50% lo tiene el 29%
de la población
% de adherencia CEAT 1%
20%
26%
>95%
81-90 %
71-80 %
61-70 %
29% 17%
51-60 %
41-50 %
4%
3%
<40 %
Análisis estadístico Grafica 47 Diagrama de torta % de adherencia de la población encuestada según CEATDISCUSIÓN
En este estudio donde se pretende establecer la relación entre los determinantes
intermedios y proximales con la adherencia a la Terapia Antirretroviral de Gran
Actividad (TARGA) en una población que vive con VIH tratada en una institución
de Bogotá, se solicito información a la institución, la cual se clasifico por variables
ya que esta es una metodología utilizada por varios estudios, ya que en estudios
anteriores se han encontrado hasta 200 variables que estan asociadas a la
adherencia terapéutica en VIH, (39), estas variables han sido agrupada como se
explico anterior mente en 7 grandes grupos, de los cuales se reagruparan e
interpretaran por medio de los determinantes intermedios y proximales.
Determinantes Proximales.
Factores Biológicos:
Sexo: Al comparar la población total de la institución con la población en
tratamiento con TARGA el porcentaje de hombres y mujeres es muy similar ya que
en la población total se presenta un 77,6% de hombres comparado con un 75% de
hombres de la población con TARGA teniendo un porcentaje de diferencia de 3,4
%, en cuanto a la población de mujeres Total fue de 22.4% comparado con el 25%
de la poblacion mujer con TARGA teniendo un porcentage de diferencia de 10,3%
al mirar la correlacion entre el sexo y la adherensia al aplicar la prueba chi
cuadrado de pearson se encontro un nivel de significancia del 0,927 para esta
poblacion aceptando la hipotesis Nula de Independencia.
Al comparar los resultados encontrados con los diversos estudios (43) (105) (106)
(101).se puede evidenciar que a pesar de ser una de las variables en adherencia
más estudiada los resultados no son unanimes, a nivel internacional se ha
atribuido las diferencias encontradas en esta variable a las diferencias
hormonales, peso, morfologia corporal a la absorción y al metabolismo, a variables
socioeconómicas, a la incidencia de trastornos psiquiátricos, al consumo activo de
sustancias tóxicas y a la aparición de efectos secundarios. Algunos otros estudios
(107) (65) (79) encuentran una relación a la asociación entre adherencia, sexo y
depresión ya que se evidencia más en mujeres que en hombres.
Edad: Está es otra variable sociodemográfica frecuentemente asociada con la
adherencia al TARGA parece ser un factor potenciador de la adherencia en
algunos estudios (5) (39) (92) ; siendo entendido por varios autores que a menor
edad, menor adherencia, registrándose una tasa más alta de adherencia en la
adultez tardía. Algunos otros reconocen la vejez como un facilitador (106) (108) ,aunque por las coomorvilidades y el número de medicamentos en ocasiones esta
población olvida los medicamentos o la toma de los mismos aumenta las RAM. En
este estudio encontramos que la edad media de la población estudiada fue de
40.3 años, en cuanto al estudio de su prevalencia por ciclo vital encontramos que
el mayor porcentaje de la población se encuentra en el ciclo vital adultez tardía
45% seguido de la adultez temprana 29% y adolescencia 10,5%, mientras que los
demás ciclos vitales en sumatoria representan un 3% de la población, en cuanto a
la correlación de esta variable con la adherencia terapéutica al realizar la prueba
estadística chi cuadrado se encontró una Significancia de ,000 siendo P<0,05 por
lo tanto se demuestra para la población estudiada una dependencia de las
variables al negarse la Hipótesis Nula .
Los resultados de esta investigación coinciden con los estudios (106) (5) (39) (92)
que plantean que la media de la edad de la población que vive con VIH está entre
35 y 40 años de edad, siendo en mayor diagnosticada la población dentro del ciclo
vital adultez tardía, grupo de edad que favorece la adherencia terapéutica según
varios autores como lo mencionaba anteriormente ya que a mayor edad se
evidencia una mayor adherencia.
Género: En muchos estudios (106) (107) (80) (22) (79) se ha estudiado la
orientación sexual y su relación con la adherencia y en su mayoría se ha
encontrado una asociación de una orientación homosexual y bisexual como una
variable predictora para la no adherencia de la población con TARGA, tomando
estos estudios la orientación solo estas dos variables y discriminándolas con la
población heterosexual, en este estudio la variable denominada genero, a pesar
que según la escala de kinsey (109) (110) de sexualidad, existen ocho variables
que deben ser incluidas nos basamos en las clasificadas por la comunidad LGTBI
de Colombia agrupada en la ONG Colombia diversa los cuales son Homosexual,
(lesbiana, Gay), transexual, Bisexual e intersexual. Además de ello se incluyo la
categoría menor para la población total ya que de esta población la institución no
tiene registro de identidad de género, esta última categoría no entra en el último
grupo de investigación (GRUPO 3), ya que dentro de los criterios de inclusión esta
el ser mayor de edad.
En la población estudiada encontramos que el Grupo 2 El porcentaje diferencial
entre la población adherente y no adherente de los pacientes con TARGA fue par
homosexuales de 50.36%, Heterosexuales El 47%, bisexuales 15%, Transexuales
0.3% y la categoria menores arroja un porcentaje diferencial de 13%; la poblacion
con TARGA discriminando por genero es homosexual, heterosexual en un 28%,
menores coresponde a un 10%, bisexual corresponde a un 12%, mientras que el
género transexual corresponde a un 3%. Grupo 3 el porcentaje diferencial entre
adherente e no adherente en la variable heterosexual fue de 1,5% Homosexual
0,9%, Bisexual 15,9% transexual 0,3% la correlación teniendo un total de
población encuestada del genero heterosexual de 50% seguido del homosexual
en 21,5% bisexual 17% y transexual en un 1%, aunque existe una gran variaciónentre los porcentajes diferenciales de ambos grupos se debe contar con que el
grupo 3 es un grupo homogenizado por los criterios de inclusión y exclusión.
La distribución por genero de la población estudiada cumple con el patrón
establecido por la OMS (58) donde indica que la población homosexual se está
homogenizando con los demás géneros confirmando que la pandemia del VIH ya
no es exclusividad de HSH, si no que se extiende a toda la población sin importar
si identidad de género u orientación sexual.
En la correlación x2 de Pearson para esta variable al cruzar con adherencia tuvo
un nivel de significancia de 0,935 siendo P>05 afirmando la hipótesis nula y por
tanto demostrando la independencia de las variables. No coincidiendo con los
estudios encontrados en la literatura (22) (79) (80) (107) (106), a pesar de ello se
debe tener en cuenta que la construcción de género se realiza teniendo con
influencia entre otros del ambiente social, cultural por tanto la población estudiada
en esta investigación bajo su construcción de género presenta comportamientos
diferentes a los de otras poblaciones.
Estilos de vida:
Uso del tiempo libre: Las naciones unidas en su departamento de asuntos
económicos y sociales genero la clasificación para el uso del tiempo libre
(ICATUS17) (111) que deben ser empleadas en estudios estadísticos
poblacionales por lo tanto nos acogimos a esa clasificación a la hora de establecer
esa pregunta en el cuestionario de la encuesta aplicada a la población estudio. En
cuanto al uso del tiempo libre la población encuestada A la pregunta en que
emplea usted el tiempo libre: el 34% de los encuestados lo utilizan haciendo
deporte, el ejercicio fisico se ha establecido que produce una redistirbucion celular
del sistema inmune desde los distintos tejidos del cuerpo a la sangre
incrementando de esa manera su concentracion, este incremento es proporcional
a la intensidad del ejercicio, una vez finalizada la actividad fisica los niveles
celulares regrezan a sus niveles basales,ademas de ello se ha demostrado que la
practica deportiva aumenta la calidad de vida de las personas en general
ayudando al control de estrés, y anciedad que en el caso de algunos pacientes
contendencia deprimirse estos niveles se ven aumentados, ademas tras realizar
un entrenemiento muscular crónico las personas seropositivas se genera control
de funcion muscular, masa corporal, aunque se describe que en la fase aguda de
la enfermedad la practica fisica se debe realizar de tal manera que que se genere
una optimizacion de la energia del cuerpo, a pesar de no incidri en el inccremento
de linfocitos se ha decrito que pacientes con este tipo de practicas tienen mayor
auto cuidado y por ello son mas adherentes a la terapia.
17
International Classification of Activities for Time-Use StatisticsEl 26% de la poblacion encuestada usa su tiempo libre en la vida social y el 24%
en actividades culturales, lo que nos da un patron de apoyo social alto factor que
se ha visto tiene un componente protector en la adherencia terapeutica
El uso del tiempo libre en pasatiempos, medios de comunicación cada uno con un
10% de la poblacion tienen una asociacion con un patron de apoyo social bajo y
una alta frecuencia de depresion demostrado por diferentes estudios (111) (91)
Dependencia a sustancias: Varios estudios (106) (95) (38) (101) muestran que el
policonsumo, el consumo de drogas ilegales, antecedentes de adicción a drogas,
o alcohol son asociados a una no adherencia terapéutica en pacientes con VIH.
Se ha establecido que entre el 10-12% de los pacientes infectados por VIH
proceden de la drogadicción, aunque en los últimos años está disminuyendo su
porcentaje. A pesar que en muchas ocasiones, los pacientes diagnosticados con
VIH /SIDA, sufren, con frecuencia, trastorno por el uso de sustancias, trastornos
psiquiátricos (inducidos o primarios), encontrándose en una situación de
marginalidad social que no les permite poder llevar una vida con normalidad.
Drogas recreativas: La población estudiada refirió en un 55,4% no consumir
drogas recreativas, mientras que el 26,7% lo hace con poca frecuencia, el 11,9%
frecuentemente y el 5,9% muy frecuentemente. Al realizar x2 de Pearson se
encontró un nivel de significancia de ,000 siendo P < 0,05 anulando la hipótesis
nula de independencia por lo cual las variables muestran una dependencia lo que
concuerda con algunos estudios (95) (38) (101) que han demostrado que los
antecedentes de abuso de sustancias psicotrópicas relacionan con la adherencia
terapéutica, y el abuso activo de esas sustancias es uno de los factores
predictivos más sólidos de la no adherencia. No obstante, incluso quienes abusan
activamente de sustancias pueden lograr buena adherencia si el prestador se
toma la molestia de abordar las inquietudes del paciente acerca de los
medicamentos, incluida la expectativa por, y el tratamiento de, los efectos
colaterales.
Alcohol: La frecuencia de consumo de alcohol 30% de la poblacion encuestada
no consume alcohol, el 36,6% consume con poca frecuencia al igual que
frecuentemente mientras que el 10,9% lo hace muy frecuentemente.Rehalizando
la correlacion de pearson de esta variable con adherencia se encuentra un nivell
de significancia de 0,000 siendo P<0.05 anulando la hipotesis Nula de
independencia corroborando la dependencia de las dos variables, lo que
concuerda con los resultados de estudios anteriores (95) (93) (101) que
evidencian que existe una mayor adherencia cuando el paciente no es consumidor
de esta sustancia.Actitudes y creencias:
Depresión: estudios han revelado (91) (89) que la esta variable se asocia con una
mejor adhesión, ya que la toma de decisiones, tolerancia a la ambigüedad y
tolerancia a la frustración, en un paciente que no tiende a deprimirse que
convierten en un factor que estimula la adherencia terapéutica en contraposición
del paciente que tiene antecedentes de depresión que baja su nivel de
autocuidado y por tanto tiende a tomar decisiones que pueden atentar contra su
bienestar.
En la población estudiada se encontró que el 57% de la población refiere no tener
antecedentes de depresión mientras que el 43% asegura que sí. En cuanto al nivel
de correlación se encuentra una significancia de 0,30 donde P<0,05 anulando la
hipótesis nula de independencia lo que corrobora una dependencia de estas
variables siendo este hallazgo coincidente con la información publicada, estudios
han demostrado que la depresión lleva a tener actitudes que van en contra del
auto cuidado y aun de la vida para corroborar esto se pregunto a la población si ha
intentado alguna vez quitarse la vida a lo cual el 89% de la población asegura que
nunca ha intentado quitarse la vida frente a un 11% que dice que alguna vez lo ha
hecho. Esta variable con un nivel de significancia del ,082 indica una
independencia con la adherencia terapéutica y al analizar la independencia de
depresión y suicidio, encontramos un nivel de significancia de ,000 indicando que
la información coincide con la información reportada a nivel mundial, aun así no se
puede asegurar que un paciente que hubiese tenido algún antecedente de suicidio
sea menos adherente que uno que no lo ha hecho.
Religión: A la pregunta práctica usted alguna religion, el 97% de la población
práctica una religión mientras el 3% asegura que no lo hace. X2 de Pearson
significancia 0,088 donde P>0,05 mostrando una independencia de las variables lo
que corresponde a la información aportada por los estudios realizados por Lauris
(84)
Conocimiento de la enfermedad: Este conocimiento, al igual que las creencias
de un paciente puede influir en la adherencia. Comprender la relación entre la
adherencia y la carga viral, además de la relación de esta última con la progresión
de la enfermedad es esencial para el buen comportamiento de adherencia (54)
(85) (52), se ha encontrado una mejor adherencia en quienes creen que la
medicación ARV es eficaz. Las creencias negativas con respecto a la efectividad
del TARGA también pueden afectar al comportamiento de adherencia. Por
ejemplo, mitos acerca de los medicamentos, con respecto a sus efectos adversos,
estudios anteriores XXX indicaron que las probabilidades de informar sobre el
escepticismo acerca de los medicamentos y la capacidad de adherirse a ellos eran
mayores. Otras creencias, como las relacionadas con las interferencias de las
acciones del TARGA por el alcohol y las drogas, también pueden afectar la
adherencia (101).En el presente estudio este indicador fue analizado en los cuestionarios aplicados
donde este componente ya fue validado, con preguntas estandarizadas de
respuesta múltiple categorizadas. Donde a la pregunta conoce usted el estadio de
la enfermedad al iniciar el tratamiento el 72% de la población contesto que no, de
igual manera El 62% de la poblacion respondio de manera negativa, al realizar la
pregunta Conoce usted el resultado de los últimos exámenes de laboratorio?. De
lo que se puede inferir que la población poco está interesada en la evolución de su
enfermedad o poco entiende de la terminología hablada por los médicos ya que
por parte de los profesionales se dan algunos informes de los cuales más de la
mitad de la población no entiende su importancia, por lo cual no genera
recordación, la predictibilidad de no adherencia de los pacientes que responden de
forma negativa a estas respuestas es de un 67% establecido por el cuestionario
CEAT en su lectura general, pero se deben tener en cuenta las demás variables
para tener una corroboración de esto ya que puede existir más impacto de
adherencia generado por otros factores que el impacto que produce esta variable
en sí misma. (29) Aunque estudios han afirmado (5) (49) (108) que en tanto se
sabe o conoce sobre la enfermedad, la terapéutica, los marcadores biológicos y
los resultados potenciales o manifiestos en la salud (en especial en estadios
avanzados del VIH, facilita la toma de decisiones, ya que se está especialmente
motivado para hacerlo, y esto influye de manera muy importante en la práctica de
comportamientos que favorecen la adherencia.
Determinantes Intermedios:
Apoyo social: La población diagnosticada con VIH+, con bajo apoyo social se ha
asociado a una peor salud percibida, más dolor, un peor funcionamiento físico,
una mayor dificultad en las actividades diarias, mayor distrés18 relacionado con la
salud y un peor funcionamiento cognitivo. La cantidad y disponibilidad de apoyo
social y familiar, así como la satisfacción con éste, se asocia significativamente
con los estados de salud y calidad de vida percibida en las personas infectadas.
Así como el apoyo social actúa como un amortiguador de muchos problemas
psicosociales, también afecta al comportamiento de adherencia terapéutica. Los
pacientes con amigos y familias que los apoyan tienden a adherirse al TARGA
mejor que quienes no tienen ese respaldo (79) (92) (112) (113) Además del apoyo
que puede ser prestado por el personal del consultorio en forma de una buena
relación entre los profesionales y los pacientes, las recomendaciones para la
mejora de la adherencia a menudo incluyen proporcionar una línea de teléfono
para orientación, donde pueden dejarse mensajes para el personal de enfermería
y obtener el apoyo de los farmacéuticos (80) (83) (27). Es importante alentar a los
18
estrés desagradable. Es un estrés que ocasiona un exceso de esfuerzo en relación a la carga.
Va acompañado siempre de un desorden fisiológico. (55)pacientes a que incluyan a la familia y los amigos en su atención, y seguir las
derivaciones a grupos de apoyo, la orientación por los pares y las organizaciones
comunitarias.
Al aplicar el cuestionario de apoyo social a la muestra escogida de esta población
se encontró que al presentar una media de 7 preguntas el apoyo percibido general
por esta población es bueno según la lectura del cuestionario. Al aplicar la prueba
estadística X de Pearson de este cuestionario con los resultados de adherencia
aportados por la institución se encuentra una significancia de 0,025 siendo P<0,5
mostrando que estas variables son dependientes al negarse la Hipótesis Nula de
independencia.
Divulgación de la Enfermedad: Esta variable puede estar considerada dentro del
apoyo social porque depende de este factor como lo describen varios autores
(112) (113) Algunos estudios como lo mostro Pelian en su revisión (114) han
identificado como principal barrera para la adherencia al tratamiento antirretroviral
el temor a ser estigmatizado, si se conoce su condición de VIH/sida, por su
familia, amigos o compañeros de trabajo. Esto hecho favorece el que los pacientes
se salten dosis, especialmente cuando se encuentran acompañados de otras
personas con el fin de evitar ser descubiertos. Para ahondar un poco en esto en el
cuestionario se incluyo la pregunta, Quien sabe su Diagnostico? A esta pregunta
El 43% de la población asegura que nadie lo sabe, frente a un 35% que lo ha
contado a sus amigos cercanos, mientras la familia y los pacientes que deciden no
ocultar su diagnostico tienen porcentaje del 14%. Al aplicar la prueba estadística x
de Pearson se encontró un nivel de Significancia de 003 siendo P<0,05 mostrando
de esta forma una dependencia entre la divulgación del diagnostico y la
adherencia terapéutica. Reafirmando una vez más los resultados obtenidos con el
cuestionario de apoyo social.
Estrato: Investigaciones previas (5) (62) han mostrado que un mejor nivel
socioeconómico permite un mayor acceso a canales de información, que sirven
como recurso para intelectualizar acerca de la condición de seropositividad, y
mientras más precario sea la condición socioeconómica, menor calidad de vida en
las áreas de salud (107), afectando así, de manera directa la adherencia
terapéutica. En cuanto a los hallazgos de la presente investigación. Entre los
grupos 1 y 2 se encontró una media de la población medida en porcentaje estrato
3 (26%), 4 (33%) y 5 (23%) con menor porcentaje en el estrato 6 (9%) siendo los
estratos 1 y 2 solo el 8% de la población total de estos grupos sin diferencia
significativa entre adherentes y no adherentes al practicar la encuesta se encontró
que la media de la población medida en porcentaje es estrato 2 (32%), seguido del
3 (29%) 4 en un (28%) siendo los estratos 1, 5 y 6 una minoria con una media de
la poblacion de (11%) en este grupo de la poblacion (grupo1) se encontro
diferencia de concentracion de la poblacion encontrandoce en mayor porcentaje
de la poblacion adherente en los estratos 0,1,2 y 3. Viendo una mayor de la
concentracion de la poblacion No adherente en los estratos 3, 4, 5 y 6. Grafica 12.Al análizar estos resultados de la poblacion encuestada mediante x2 de Pearson
se encontro un nivel de significancia de ,000 siendo P <0,05 mostrando una
dependencia de las variables. Lo que discrepa de los resultados obtenidos por los
autores descritos anteriormente, debido a la particularidad del sistema de salud
colombiano donde a pesar del estrato socioeconomico se puede brindar la misma
atencion en salud a la poblacion, dependiendo esta del regimen de salud al cual
se esta afiliado, la variable estrato en nuestra investigacion puede mostrar un
patron diferente ya que en nuestra poblacion la adherencia se ve afectada por otro
tipo de variables, no asociadas al estrato socioeconomico, en cuanto al regimen
de salud su analisis no aplica, ya que en un 95% porciento pertenecen al regimen
contrivutivo y el 5% restante a la atencion especial de medicina prepagada.
Nivel de ingresos: se afirma que cuando éstos son bajos, constituyen un
obstáculo para la adherencia al tratamiento, mientras que ingresos altos pueden
actuar como un facilitador. Por otra parte, algunas características del domicilio del
paciente como tener o no donde vivir, las personas con quien se vive, vivir solo,
vivir lejos de la familia nuclear, cambiar de casa o de ciudad después del
diagnóstico han sido relacionadas como facilitadores de la adherencia al
tratamiento por varios estudios (80) (52) (92)
Aunque la pobreza puede considerarse una variable asociada a la mala
adherencia terapéutica, Mills (115), tras realizar un metaanálisis comparando la
adherencia al tratamiento en África Subsahariana y Norteamérica, llegan a la
conclusión que la pobreza19, en sí misma, no afecta a la adherencia. Siendo otras
las variables asociadas a los bajos niveles de ingresos, tales como: la relación
terapéutica pobre entre el profesional y el usuario, la depresión no tratada y el
abuso de sustancias, las cuales, son las responsables de la baja adherencia en
una población. Lo que concuerda con el análisis hecho a las respuestas de la
población de estudio ya que, la población encuestada corresponde en mayor
porcentaje a un ingreso mensual de 1 salario mínimo (48%), seguido por entre 1y
2 salarios mínimos (36%),(11%) menos de 1 salario mínimo siendo solo el 5% de
la población la que gana más de 3 salarios mínimos mensuales, al aplicar el chi
cuadrado de Pearson encontramos un nivel de significancia de 0,097 siendo P>
0,05 afirmando así la hipótesis nula de independencia, entre adherencia y nivel de
ingresos, cabe aclarar que este nivel de ingreso es personal en la presente
investigación no se tiene en cuenta el nivel de ingreso familiar que puede ser una
variable importante como lo afirman otros estudios realizados anteriormente (80)
(108) (14) (21).
Factores de la enfermedad y del tratamiento
Este grupo de factores se estudian dentro de los determinantes Intermedios ya
que en su gran medida dependen del régimen de salud al cual este afiliado el
paciente, involucra aquellos aspectos y características del VIH/sida y del régimen
19 Pobreza entendida como el nivel de ingresosterapéutico, incluyendo no sólo la TARGA. , se incluyen además la interrupción del
régimen terapéutico y relaciones con el personal de la salud.
Tiempo de Dx: Con respecto a la asociación entre tiempo de diagnostico y la
adherencia terapéutica, Remor (64) describe en su estudio que pacientes con
menos de 4 años y medio del diagnóstico de VIH presentan indicadores
predictores de adherencia terapéutica, mientras pacientes con más tiempo en su
diagnostico se caracteriza, por reflejar patrones de estrés, por lo cual propone que
existe una relación crítica entre el tiempo de diagnóstico y el comportamiento del
paciente con respecto a la adherencia (76). En la presente investigación en
cuanto al año del Diagnostico se evidencia una mayor adherencia en los pacientes
con menor tiempo de Diagnostico Grafica 16 mostrando estos resultados una
Significancia según el x2 de Pearson de 0.02 lo que concuerda con el autor. Sin
embargo en otro artículo este mismo autor (64) establece, que este factor no
corresponde entre sí de manera determinante, ya que con un tamaño de muestra
mayor, los resultados refieren que los pacientes con diagnostico menor a un año
son menos adherentes, pero aquellos que fueron diagnosticados hace un año o
más no muestran diferencias significativas entre los adherentes y no adherentes.
A pesar que se evidencia en la literatura (108) que el porcentaje de abandono del
tratamiento es mucho mayor entre los pacientes Naive, esto no se puede
considerar no adherencia terapéutica ya que estos pacientes no estan dentro de la
TARGA, por lo cual esto sería una no adherencia al programa de atención.
Relación entre el equipo asistencial y el paciente: Siendo el estigma uno de los
principales temores de la población Diagnosticada con VIH la confianza y
confidencialidad que se establece durante la relación medico paciente aclarando
que esta relación no es solo de los profesionales en medicina sino que involucra a
todo el personal de la salud, desempeña un papel importante en la adherencia al
TARGA, ya que de estos dos factores implícitos dentro de la relación depende
muchas veces. la continuidad, el suministro de información detallada por parte del
paciente que permite tomar acciones en pro de su salud dándole de esta manera
un alto nivel de importancia a la toma de decisiones conjuntas lo que conlleva a
una mejor calidad de la relación terapéutica. (100) (26)
Para contextualizar esta variable principal fue necesario tener en cuenta pequeñas
variables implícitas como lo describen diferentes autores (108) (100) (26).
Motivación. El cuestionario CEAT (29) y el propuesto por REMOR (76) al realizan
dentro de su interrogatorio las siguientes preguntas se describen las respuestas
dadas por la media de la población encuestada, Necesita animo del Medico para
continuar con la terapia de medicamentos? 73% Grafica. 42 respondió
afirmativamente. Cómo calificaría la relación que tiene con su médico? El 54%
Grafica 45 la califica como regular. Cuando los resultados en los análisis son
buenos suele su médico utilizarlos para darle ánimos y seguir adelante? El 74%
indicó que si; para ambos cuestionarios la motivación del paciente dada por elmismo y la que ofrece el profesional de la salud es de vital importancia para
generar adherencia el realizar el x2 de Pearson para estas respuestas con
respecto a la adherencia se encontró una significancia menor de 0,05 indicando
una dependencia de las variables 0,02 y 0,00 respectivamente.
Complejidad del régimen terapéutico: Esta variable se ha considerado como
obstáculo para la adherencia al tratamiento con una base empírica establecida por
los diferentes profesionales que ofrecen tratamiento a los pacientes que viven con
VIH, por el contrario, la baja complejidad es considerada un factor que favorece
esta adherencia. La TARGA, en sí misma, afecta a la adherencia como han puesto
de manifiesto algunos autores (98) (99) .La simplificación del tratamiento20 es
asociada en algunos estudios a una mejor adherencia y a un mayor grado de
satisfacción por parte de los pacientes. El régimen terapéutico de cada paciente
con TARGA, no fue una variable facilitada por la institución, a pesar de ello en el
cuestionario CEAT existe una pegunta que nos puede dar una aproximación del
comportamiento del total de la población sin llegar a generalidades encontrando
un 98% de la población encuestada en el régimen inicial basado en 1 Inhibidor no
nucleosido más 2 nucleosidos, siendo solo el 2,8% consumidores de
medicamentos Comerciales, siendo su nivel de Significancia según X2 de Pearson
el 0,82, lo que muestra está de acuerdo con lo aportado por la literatura.
Grupo de apoyo: Las personas que viven con VIH y tienen comportamientos
compatibles con la adherencia terapéutica son, a la vez, quienes se encuentran
más motivadas para hacerlo (100) (26) la significancia en la prueba estadística x2
de Pearson es de 0,03 mostrando una dependencia de estas variables al ser p<
0,05 ; esto sucedió, y es justo recalcar que se dio una independencia de todo lo
anterior con el estadio clínico de la infección, pues de los participantes
encuestados el 31% se ubicaban en el estadio clínico de infección A, 44% en el B
y 26% en el C, que corresponden a asintomáticos, sintomáticos y casos
declarados con sida, respectivamente. X2 de Pearson 0,09 siendo P > 0,05
afirmando la hipótesis nula de independencia de estas variables.
Medición de la adherencia: El análisis de medición de la adherencia en la
población Colombiana con el uso de varios cuestionarios validados no se había
realizado en el pasado. Analizando la diferente información aportada por los
cuestionarios realizados a la población se encuentra que a pesar que la institución
puede determinar el cuestionario a elegir, se puede basar en el nivel de confianza
de los cuestionarios en la población colombiana que aporta esta investigación
dependiendo que busque al momento de aplicarlo, la variación de los resultados
obtenidos en la presente investigación comparados a la realidad, se generan
debido a la variación de la evaluación y calificación estandarizada de cada
20 Se entiende por simplificación del TARGA el cambio de un régimen, con el que se ha conseguido
una adecuada respuesta virológica, por otro que mantenga esta eficacia, reduciendo la
complejidad del tratamiento y proporcionando un beneficio en la calidad de vida del pacientecuestionario; existen análisis de resultados muy estricto como el cuestionario
SMAQ que aporta una sensibilidad y especificidad media debido a que los
resultados posibles son 2 (0 ó 100%), en cambio el cuestionario CEAT arroja
resultados dentro del anterior rango teniendo en cuenta variables analizadas
dentro de los determinantes en salud proximales e intermedios, basados en las
pruebas estadísticas aportadas en los resultados de la presente investigación,
este cuestionario es el que presenta mayor sensibilidad al aplicarse en nuestra
población, ya que ofrece una medición de la adherencia terapéutica de los
pacientes con TARGA con una mayor precisión y criterios que pueden permitir al
grupo interdisciplinario plantear estrategias para mejorar la adherencia terapéutica
del paciente enfocando la intervención de una manera más precisa, si se realiza
una lectura del cuestionario por variable y no por un total dado en porcentaje.CONCLUSIONES
Los problemas de la adherencia terapéutica son generales en la práctica médica
de los programas especializados en VIH en el mundo. Debido a que la adherencia
como se ha evidenciado a lo largo de esta investigación es un proceso complejo,
los intentos por mejorarla deben ser interdisciplinarios, luego de encontrar las
falencias que tiene tanto el paciente como programa de atención al igual que la
terapia que se esté manejando.
Las empresas farmacéuticas a nivel mundial trabajan actualmente en forma
diligente para desarrollar regímenes que faciliten la adherencia con tomas de una
y hasta dos veces al día, intentando reducir los efectos colaterales generando una
mayor tolerabilidad, lo que lograría una mejor adecuación al iniciar la terapia
antirretroviral aunque en Colombia se estaría un paso atrás al evaluar los costos
de ese tratamiento ya que para nuestro sistema de salud actual esto representa un
gran inversión de recursos, por ahora se debe intentar que los prestadores traten
abiertamente con los pacientes su disposición para seguir el tratamiento, de tal
manera que se disminuyan las barreras potenciales a la adherencia terapéutica y
se den prontamente las posibles soluciones a los problemas detectados.
Con el presente estudio se puede concluir que los determinantes proximales como
la edad, el estrato socio económico, el consumo tanto de drogas como de alcohol,
y los antecedentes de depresión, se relacionan de manera dependiente con la
adherencia terapéutica, no así el sexo, el género, la religión o el nivel de estudios.
Lo que permite enfocar las estrategias para la mejora de adherencia terapéutica a
la población que indique en consulta alguna de estas variables dependientes.
Los determinantes intermedios como la divulgación de la enfermedad, el
pertenecer a un grupo de apoyo, el conocimiento de la enfermedad, el tiempo de
Diagnostico, la motivación y el número de médicos desde el diagnostico y el
estrato socio económico, se relacionan con la adherencia terapéutica, sin
embargo otros determinantes como lo son la relación con el equipo
interdisciplinario, el nivel de ingresos personales, tener una pareja estable, la
promiscuidad y el uso del tiempo libre no son determinantes que establezcan una
relación con la adherencia terapéutica en la población colombiana que pertenece a
esta institución.
La medición de la adherencia terapéutica de una población que vive con VIH,
usando los diferentes instrumentos validados a nivel internacional que fueron
utilizados en la presente investigación se puede realizar con confianza con los
cuestionarios CEAT y Remor ya que presentan una correlación de los resultados
cercana entre si, al preguntar a la institución el instrumento de medición de la
adherencia terapéutica empleado con la población la institución dijo basarse en elcuestionario CEAT y realiza una puntuación empírica con la adherencia reportada
por el paciente y la adherencia que se puede deducir de los exámenes de
laboratorio, con lo cual además de los resultados arrojados por la presente
investigación se puede deducir que las instituciones pueden realizar una
manipulación a conveniencia de los resultados de la adherencia al no estar estos
estandarizados consiguiendo con ello una mayor aceptación por entidades de
control para la asignación de nuevos pacientes, lo que pudo verse reflejado en
algunas de los resultados de la presente investigación que no fueron concluyentes
al aplicar los análisis estadísticos.
Sin embargo, se debe tener en cuenta que en el tratamiento y manejo del
VIH/SIDA la adherencia terapéutica al TARGA es solo una de las posibles razones
para el fracaso del tratamiento. En futuras investigaciones se deben evaluar
variables como el régimen terapéutico del total de la población que fue una
variable de la cual la institución donde se realizo la presente investigación, no
aporto información, y para el análisis solo se empleo la aportada por la población
encuestada la cual puede presentar sesgo de información, ya que la recordación
puede estar dada por el uso prolongado del medicamento la toma del mismo por
parte de alguna persona cercana familia o pareja, además de esto la resistencia
inicial a uno o más de los agentes terapéuticos, la absorción o el metabolismo
alterados el metabolismo alterado y la farmacocinética de la politerapia
medicamentosa, enfermedades concomitantes que afectan negativamente las
concentraciones terapéuticas de los medicamentos. Es por ello que a pesar de un
estudio de adherencia se deben tener en cuenta factores como la falla virológica
de los pacientes de manera juiciosa antes de modificar el TARGA.
Los cuestionarios validados para la medición de la adherencia toman las variables
que intervienen en la adherencia, las cuales se han analizado a lo largo de la
historia del TARGA para la población colombiana no se había validado ni calibrado
anteriormente ningún cuestionario; de los resultados del presente estudio se
puede concluir que para la población a la cual se le aplicaron los cuestionarios el
de mayor sensibilidad es CEAT, el cual se debería aplicar con mayor frecuencia
en el total de la población con TARGA.RECOMENDACIONES
El análisis de la adherencia terapéutica empleando los determinantes en salud
para su discriminación puede ser un método útil para futuras investigaciones en
este tema, además permite generar intervenciones por parte de los profesionales
en los pacientes Naive, que presenten determinadas características que se
asocien a una pobre adherencia terapéutica a la hora de iniciar TARGA con el fin
de al momento de ser indicado este tratamiento la adherencia terapéutica de esta
población sea mayor.
Se sugiere realizar un análisis de adherencia de esta población teniendo en
cuenta las variables que por falta de información no pudieron ser estudiadas. Con
el fin de determinar variables predictoras con mayor nivel de confianza y exactitud
al momento de aplicar las pruebas estadísticas.
Con los resultados obtenidos se propone a la institución tomar medidas que
estimulen la adherencia terapéutica interviniendo en los determinantes en salud
que se relacionan de manera dependiente con la misma, incitar la medición
estandarizada de la adherencia, por medio de los cuestionarios validados; con el
fin de tener resultados más exactos y reproducibles, para futuras investigaciones.ANEXOS
ANEXO 1 Acta de aprobación Comité de ética FOUN (ESCÁNER)ANEXO 2 Carta De Intención Vidamedical IPS Recibido Vicedecanatura Académica (Escáner)ANEXO 3 Folleto informativo pág. 1ANEXO 4 folleto informativo pág. 2ANEXO 5 Formato de Encuesta (ESCÁNER) Pagina 1ANEXO 6 Formato de Encuesta (ESCÁNER) Pág. 2ANEXO 7 Formato de Encuesta (ESCÁNER) Pág. 3ANEXO 8 Consentimiento Informado (ESCÁNER) Pág. 1ANEXO 9 Consentimiento informado (ESCÁNER) Pág. 2BIBLIOGRAFÍA
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