Frecuencia, tipo y determinantes de déficit cognitivo en una cohorte colombiana de pacientes con lupus eritematoso sistémico
Autor: Rubio Rivera, Manuela
Asesor: Medina Velásquez, Yimy Francisco
Fecha: 2021-07-28
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Reumatología
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: El déficit cognitivo pertenece a los síndromes neuropsiquiátricos asociados al lupus eritematoso sistémico. Requiere diagnóstico a través de batería neuropsicológica específica. Afecta la calidad de vida y predispone al desarrollo de demencia. En nuestro medio se desconoce la frecuencia de déficit cognitivo como manifestación de LES neuropsiquiátrico. Tampoco se conoce si existen condiciones determinantes para este. 
Objetivo: Definir la frecuencia y grado de déficit cognitivo en una cohorte de pacientes con LES y describir factores asociados. 
Metodología: Se realizó un estudio observacional tipo transversal con 94 pacientes con LES. Se estableció la presencia de déficit cognitivo a través de una prueba de tamizaje (MoCA test) y la confirmación diagnóstica con una batería de pruebas neuropsicológicas específicas en los pacientes con la prueba MoCA anormal. Se evaluó la calidad de vida a través del formulario LupusCol y la presencia de depresión con el inventario de Beck. Se realizó un análisis exploratorio de las variables y se establecieron diferencias. Se hizo un análisis multivariado para establecer las variables de asociación con el déficit cognitivo. 
Resultados: De los 94 pacientes, 90 (95.7%) fueron mujeres. De los 94 pacientes, 43 (51.2%) presentaron algún grado de depresión. La mediana para la perdida de la calidad de vida fue del 21.03% (IQ 10.2 - 40.3). La prueba de tamizaje fue anormal en 35 (37.2%) de los pacientes. Se les aplicó a 31 (90%) las pruebas neuropsicológicas específicas y 11 pacientes (12.2%) presentaron déficit cognitivo. Se encontró una asociación de la presencia del déficit cognitivo con un mayor deterioro de calidad de vida (OR 1.05, IC 95% 1.01,1.09). 
Conclusión: La frecuencia de déficit cognitivo es importante. Existe una asociación de déficit cognitivo con peores puntajes en calidad de vida. Además, se observó que la mitad de los pacientes presentó algún grado de depresión. La valoración integral de pacientes con LES debe incluir la evaluación del déficit cognitivo y la depresión que puede alterar su calidad de vida entre otros aspectos.(Texto tomado de la fuente)

Frecuencia, tipo y determinantes de déficit cognitivo en
una cohorte colombiana de pacientes con lupus
eritematoso sistémico
Manuela Rubio Rivera
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina
Departamento de Medicina Interna
Unidad de Reumatología
Bogotá, Colombia
2021Frecuencia, tipo y determinantes de déficit cognitivo en
una cohorte colombiana de pacientes con lupus
eritematoso sistémico
Manuela Rubio Rivera
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Reumatología
Director
Yimy Francisco Medina Velásquez
Línea de investigación:
Lupus eritematoso sistémico
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Departamento de Medicina interna
Especialidad Reumatología
Bogotá
2021III
Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad
Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada
al respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original,
excepto donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación,
he realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas
de citas y referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos
de autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones
de texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica,
definida por la universidad.
Manuela Rubio Rivera
Fecha 25/08/2021IV
Agradecimientos
A mis pacientes, quienes han sido mis mayores maestros, y que son la razón de ser
de este camino llamado medicina.
A mi familia, por su apoyo incondicional y por ser mi principal motivación.
A la Universidad Nacional de Colombia, por abrirme sus puertas y formarme como
profesional y principalmente como ser humano.
A mis colegas: estudiantes, compañeros de residencia y profesores, que de una u
otra manera han aportado conocimientos, vivencias, y experiencias para enriquecer
mi vida académica y personal.V
Resumen
Frecuencia, tipo y determinantes de déficit cognitivo en una
cohorte colombiana de pacientes con lupus eritematoso
sistémico
Introducción: El déficit cognitivo pertenece a los síndromes neuropsiquiátricos
asociados al lupus eritematoso sistémico. Requiere diagnóstico a través de batería
neuropsicológica específica. Afecta la calidad de vida y predispone al desarrollo de
demencia. En nuestro medio se desconoce la frecuencia de déficit cognitivo como
manifestación de LES neuropsiquiátrico. Tampoco se conoce si existen condiciones
determinantes para este.
Objetivo: Definir la frecuencia y grado de déficit cognitivo en una cohorte de
pacientes con LES y describir factores asociados.
Metodología: Se realizó un estudio observacional tipo transversal con 94 pacientes
con LES. Se estableció la presencia de déficit cognitivo a través de una prueba de
tamizaje (MoCA test) y la confirmación diagnóstica con una batería de pruebas
neuropsicológicas específicas en los pacientes con la prueba MoCA anormal. Se
evaluó la calidad de vida a través del formulario LupusCol y la presencia de
depresión con el inventario de Beck. Se realizó un análisis exploratorio de las
variables y se establecieron diferencias. Se hizo un análisis multivariado para
establecer las variables de asociación con el déficit cognitivo.
Resultados: De los 94 pacientes, 90 (95.7%) fueron mujeres. De los 94 pacientes,
43 (51.2%) presentaron algún grado de depresión. La mediana para la perdida deVI
la calidad de vida fue del 21.03% (IQ 10.2 - 40.3). La prueba de tamizaje fue anormal
en 35 (37.2%) de los pacientes. Se les aplicó a 31 (90%) las pruebas
neuropsicológicas específicas y 11 pacientes (12.2%) presentaron déficit cognitivo.
Se encontró una asociación de la presencia del déficit cognitivo con un mayor
deterioro de calidad de vida (OR 1.05, IC 95% 1.01,1.09).
Conclusión: La frecuencia de déficit cognitivo es importante. Existe una asociación
de déficit cognitivo con peores puntajes en calidad de vida. Además, se observó que
la mitad de los pacientes presentó algún grado de depresión. La valoración integral
de pacientes con LES debe incluir la evaluación del déficit cognitivo y la depresión
que puede alterar su calidad de vida entre otros aspectos.
Palabras clave (DeSC): déficit cognitivo, lupus, neurolupus, calidad de vida,
depresión.VII
Abstract
Frecuency, type and determinants of cognitive deficit in a
Colombian cohort of patients with SLE
Introduction: Cognitive deficit is part of the neuropsychiatric syndromes associated
with systemic lupus erythematosus. It requires diagnosis through a specific
neuropsychological battery and affects the quality of life and predisposes to the
development of dementia. In our setting, the frequency of cognitive deficit as a
manifestation of neuropsychiatric SLE is unknown. Determining conditions of it are
unknown as well.
Objective: To define the frequency and degree of cognitive deficit in a cohort of
patients with SLE and to describe associated factors.
Methodology: This was a cross-sectional observational study with 94 patients with
SLE. The presence of cognitive deficit was established through a screening test
(MoCA test). The diagnosis was confirmed through a battery of specific
neuropsychological tests that were performed to patients with abnormal MoCA test.
Quality of life was assessed using the LupusCol questionnaire and the presence of
depression with the Beck inventory. An exploratory analysis of the variables was
performed and differences were established. A multivariate analysis was performed
to find the variables associated with the cognitive deficit.
Results: Of the 94 patients, 90 (95.7%) were women. Of the 94 patients, 43 (51.2%)
presented some degree of depression. The median for the loss of quality of life wasVIII
21.03% (IQ 10.2 - 40.3). 35 (37.2%) patients had abnormal screening test. Specific
neuropsychological tests were applied to 31 (90%) and of those, 11 patients (12.2%)
presented a cognitive deficit. An association between cognitive deficit with a greater
deterioration in quality of life was found (OR 1.05, 95% CI 1.01,1.09).
Conclusion: The frequency of cognitive deficit is important. There is an association
of cognitive deficit with worse scores in quality of life. In addition, it was found that
half of the patients presented some degree of depression. The comprehensive
assessment of patients with SLE should include the evaluation of cognitive deficit
and depression, because of their impact in quality of life, among other clinical
aspects.
Key words: Cognitive deficit, lupus, depression, quality of life.IX
Contenido
Resumen .......................................................................................................................... V
Abstract .......................................................................................................................... VII
Lista de figuras ................................................................................................................ XI
Lista de tablas ................................................................................................................ XII
Abreviaturas .................................................................................................................. XIII
Introducción ...................................................................................................................... 1
Capítulo 1. Justificación y objetivos ................................................................................. 2
1.1 Justificación ...................................................................................................................... 2
1.2 Objetivos ........................................................................................................................... 2
1.2.1 Objetivo general .......................................................................................... 2
1.2.2 Objetivos específicos .................................................................................. 2
1.3 Pregunta de investigación .............................................................................................. 3
Capítulo 2. Marco teórico ................................................................................................. 4
2.1 El lupus eritematoso sistémico ........................................................................................... 4
2.2 Lupus y déficit cognitivo ....................................................................................................... 7
2.3 Fisiopatología del déficit cognitivo en LES ....................................................................... 8
2.4 Calidad de vida: LES y déficit cognitivo ............................................................................ 9
2.5 LES y déficit cognitivo: manifestaciones clínicas .......................................................... 10
2.6 Diagnóstico de déficit cognitivo en LES .......................................................................... 10
2.7 Tratamiento del déficit cognitivo en LES ......................................................................... 12
Capítulo 3. Materiales y métodos ................................................................................... 14
3.1 Diseño del estudio .............................................................................................................. 14
3.2 Población ............................................................................................................................. 14
3.3 Tamaño de muestra ........................................................................................................... 15
3.4 Criterios de inclusión .......................................................................................................... 15X
3.5 Criterios de exclusión ......................................................................................................... 15
3.6 Variables del estudio y definición de variables .............................................................. 16
3.7 Procedimientos y recolección de la información ............................................................ 24
3.7.1 Reclutamiento y recolección ........................................................................... 24
3.7.2 Confidencialidad ............................................................................................. 25
3.8 Análisis estadístico ............................................................................................................. 25
3.9 Consideraciones económicas ........................................................................................... 26
3.10 Consideraciones éticas ................................................................................................... 26
Capítulo 4. Resultados y discusión ................................................................................. 27
4.1 Resultados ........................................................................................................................... 27
4.1.2 Análisis descriptivo ......................................................................................... 27
4.1.3 Análisis bivariado............................................................................................ 29
4.1.4 Regresión logística ......................................................................................... 31
4.2 Discusión .............................................................................................................................. 32
Capítulo 5. Conclusiones ................................................................................................ 35
Anexos ........................................................................................................................... 36
Anexo A. Formato de recolección de la información. .......................................................... 36
Anexo B. Consentimiento informado ...................................................................................... 41
Anexo C. Moca Test ................................................................................................................. 45
Anexo D. Inventario de depresión de Beck (BDI-2) ............................................................. 46
Bibliografía ..................................................................................................................... 52XI
Lista de figuras
Figura 1. Distribución de los pacientes según la presencia o no de déficit cognitivo. ........ 27XII
Lista de tablas
Tabla 1 Criterios clasificatorios para LES EULAR/ACR 2019 ......................................... 5
Tabla 2 Definiciones de caso para LNP por la ACR 1999 ............................................... 7
Tabla 3 Variables incluidas en el estudio y definición de estas. .................................... 16
Tabla 4 Características de la población......................................................................... 28
Tabla 5 Análisis bivariado ............................................................................................. 29
Tabla 6 Resultados de pruebas neuropsicológicas ....................................................... 30
Tabla 7 Regresión logística ........................................................................................... 32XIII
Abreviaturas
Abreviatura Término
LES Lupus eritematoso sistémico
ACR Colegio Americano de Reumatología
EULAR Liga Europea contra el Reumatismo
MoCA Montreal Cognitive Assesment
LNP Lupus neuropsiquiátrico
ANAS Anticuerpos antinucleares
INF gamma Interferón gamma
TNF Factor de necrosis tumoral
IL Interleucina1
Introducción
El déficit cognitivo hace parte de los síndromes neuropsiquiátricos asociados al
lupus eritematoso sistémico (1). Se trata de una manifestación insidiosa, usualmente
subclínica, y cuyo diagnóstico se dificulta por la variabilidad y poca estandarización
en las pruebas usadas para su diagnóstico(2), también porque existen
comorbilidades confusoras que pueden generarlo adicional al lupus como tal.
Además, el uso de medicamentos como corticoesteroides e inmunomoduladores
también se han asociado a la presencia de déficit cognitivo (3). Precisamente por
las razones expuestas, los estudios para estimar la prevalencia de esta condición
presentan heterogeneidad en su diseño metodológico y esto se refleja en resultados
muy variables, con datos de prevalencia de déficit cognitivo en pacientes lúpicos
entre el 5% y el 80%(3). Los pacientes con lupus tienen 2.8 veces más riesgo de
presentar esta condición según los reportes de un metaanálisis publicado
recientemente(2). Es difícil establecer si la presencia de déficit cognitivo en lupus es
de tipo primario, es decir asociado a procesos inflamatorios y vasculares propios del
lupus, o si es secundario a medicamentos usados en el lupus o a comorbilidades
comunes en este tipo de pacientes(4); sin embargo es claro que
independientemente de esto, el déficit cognitivo es una condición que afecta la
calidad de vida, principalmente en el ámbito socioeconómico(5), y se asocia a
mayor progresión a demencia(6).En nuestro medio se desconoce la prevalencia, y
en particular, en los pacientes atendidos en nuestra institución, no se disponen de
datos acerca de la frecuencia de déficit cognitivo asociado al lupus, y si existen
factores asociados y condiciones determinantes de este síndrome.2
Capítulo 1. Justificación y objetivos
1.1 Justificación
En la población de pacientes con lupus eritematoso sistémico, atendidos en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia se desconoce la frecuencia de déficit
cognitivo como manifestación de lupus neuropsiquiátrico. Tampoco se conoce si
existen condiciones determinantes de esta patología. Datos acerca de lo expuesto
permitirían estrategias para abordar este problema desde el punto de vista
farmacológico y no farmacológico. Además, se incentivaría la producción científica
acerca de este tema para posteriormente poder proponer terapias más directas y
efectivas para este grupo de pacientes
1.2 Objetivos
1.2.1 Objetivo general
Definir la frecuencia, tipo y grado de déficit cognitivo en una cohorte de pacientes
con lupus eritematoso sistémico.
1.2.2 Objetivos específicos
Describir los factores sociodemográficos, clínicos y paraclínicos asociados a
presencia de déficit cognitivo en pacientes con lupus.
Establecer la presencia de déficit cognitivo en pacientes con lupus mediante prueba3
de tamizaje (MoCA test) y pruebas neuropsicológicas específicas.
1.3 Pregunta de investigación
¿Cuál es la frecuencia, el tipo y grado, además de los factores asociados al déficit
cognitivo, en una cohorte colombiana de pacientes con lupus eritematoso sistémico?4
Capítulo 2. Marco teórico
2.1 El lupus eritematoso sistémico
El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad autoinmune, sistémica, con
presentación clínica variable. Estas manifestaciones clínicas están mediadas a
través de la producción y depósito de auto anticuerpos y complejos inmunes en
diferente órganos. Por su variabilidad clínica y su compleja fisiopatología, es una
enfermedad difícil de definir y de clasificar (7). La Sociedad Americana de
Reumatología (ACR) y La Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) han
propuesto unos nuevos criterios clasificatorios de la enfermedad, teniendo en cuenta
las debilidades y fortalezas de los publicados previamente en los años 2012 y
1997(8)(9) y además considerando los avances logrados en los últimos años en el
entendimiento de esta patología (Tabla 1).
Dentro de las manifestaciones clínicas del lupus eritematoso sistémico se encuentra
el compromiso neuropsiquiátrico (LNP). Este incluye una gran variedad de
manifestaciones clínicas tanto a nivel del sistema nervioso central como periférico,
lo cual complica su clasificación, diagnóstico y estimación de su prevalencia e
incidencia(10).
El entendimiento acerca de los mecanismos fisiopatológicos que involucran al
sistema nervioso ha avanzado en los últimos años, aumentando el interés acerca
de este tema (11), sin embargo, el escenario aún es oscuro, reconociendo que aún
hay aspectos desconocidos y no claros a nivel molecular, terapéutico y
epidemiológico(12).5
La verdadera prevalencia del lupus neuropsiquiátrico es desconocida, y las
publicaciones estiman un rango variable, entre 12% hasta el 95%, esto en parte a
la heterogeneidad en la presentación clínica, como ya se mencionó anteriormente,
a las diferencias en el diseño de los estudios, y además a la dificultad para la
clasificación y diagnóstico del compromiso neurológico en lupus, y al hecho de que
estas manifestaciones son comunes en la población general y muchos de los
factores de riesgo para que ocurran hacen parte de las comorbilidades de los
pacientes con lupus, tales como hipertensión arterial, diabetes, hiperlipidemia, e
incluso uso de corticoesteroides y algunos inmunomoduladores (11)(13).
Tabla 1 Criterios clasificatorios para LES EULAR/ACR 2019
1. Criterio de entrada: presencia de anticuerpos antinucleares (ANAS) positivos en
dilución igual o mayor a 1/80, en sustrato de células Hep 2 o test equivalente positivo
2. Además criterios aditivos:
• No tener en cuenta un criterio si hay una explicación más clara para este, distinta
al LES.
• Presencia de un criterio al menos en una ocasión es suficiente.
• Se requiere al menos de la presencia de un criterio clínico.
• No se requiere la presencia simultánea de los criterios.
• Entre cada dominio, solo el criterio de mayor peso se puntúa.
Dominio constitucional Puntos
Fiebre 2
Dominio mucocutáneo
Alopecia no cicatricial 2
Úlceras orales 2
Lupus cutáneo subagudo o lupus discoide 4
Lupus cutáneo agudo 6
Dominio de artritis
Sinovitis en dos o más articulaciones o 6
dolor en dos o más articulaciones con 30
minutos o más de rigidez matutina
Dominio neurológico
Delirium 2
Psicosis 3
Convulsión 56
Dominio de serositis
Derrame pleural o pericárdico 5
Pericarditis aguda 6
Dominio hematológico
Leucopenia 3
Trombocitopenia 4
Anemia hemolítica autoinmune 4
Domino renal
Proteinurea mayor de 500 mg/24 horas 4
Nefritis lúpica clase II o V 8
Nefritis lúpica clase III o IV 10
Dominio de anticuerpos anti fosfolípido
Anticardiolipina IgG mayor de 40 GPL o anti 2
B2 glicoproteína IgG mayor de 40 unidades
o anticoagulante lúpico positivo
Domino de proteínas del complemento
Complemento C3 bajo o C4 bajo 3
Complemento C3 y C4 bajo 4
Dominio de anticuerpos altamente
específicos
Anticuerpos anti DNA 6
Anticuerpos anti Smith 6
Paciente clasifica para lupus eritematoso sistémico con 10 o más puntos
Existen varias clasificaciones para el lupus neuropsiquiátrico (LNP), desarrolladas
con la intención de agrupar sus manifestaciones según severidad, localización y tipo
de presentación clínica. Una de las formas de abordarlo o enfocarlo es según la
severidad de este, considerando manifestaciones severas o mayores, y
manifestaciones no severas o menores. Como ejemplos de la primera se cuentan
los eventos vasculares, convulsiones o cuadros psicóticos, y de la segunda las
alteraciones cognitivas y desordenes menores del ánimo (10). También es posible
clasificarlo según la localización del compromiso, si es de tipo central o periférico, o
según la manifestación presentada en focal y difuso(3).
Hasta ahora la más usada y aceptada tanto para clasificación de pacientes en7
estudios clínicos como en el ámbito de atención al paciente, es la propuesta de la
ACR del año 1999, donde se dividen las manifestaciones neuropsiquiátricas del
lupus en 19 síndromes (1). Dentro de los síndromes que afectan el sistema nervioso
central, se incluye el déficit cognitivo. (Tabla 2)
Tabla 2 Definiciones de caso para LNP por la ACR 1999
Sistema nervioso central Sistema nervioso periférico
Meningitis aséptica Síndrome de Guillain Barre
Enfermedad cerebrovascular Neuropatía autonómica
Síndrome desmielinizante Mononeuropatía
Cefalea Miastenia gravis
Desordenes del movimiento Neuropatía craneal
Mielopatía Plexopatía
Desordenes convulsivos Polineuropatía
Estado confusional agudo
Trastorno de ansiedad
Déficit cognitivo
Desordenes del ánimo
Psicosis
Otros eventos a considerar: Síndrome de encefalopatía posterior reversible, espectro de
desórdenes de neuropatía óptica, neuropatía de fibra pequeña.
2.2 Lupus y déficit cognitivo
El déficit cognitivo hace parte de los síndromes de lupus neuropsiquiátrico
establecidos por la ACR, y hace parte de las manifestaciones más comunes dentro
del lupus neuropsiquiátrico. En la clasificación propuesta, se trata de una
manifestación a nivel del sistema nervioso central, de tipo difusa (1). Es una
manifestación insidiosa, comúnmente subdiagnosticada, con prevalencia variable
reportada en los estudios, que va desde el 5% hasta el 80%, esto explicado porque
su evaluación no está estandarizada, por el diseño metodológico variable de los
estudios que estiman su prevalencia y porque existen factores confusores que8
dificultan su atribución directamente al lupus eritematoso sistémico (2)(3). Se ha
demostrado que el déficit cognitivo tiene impacto en la calidad de vida de los
pacientes(3)(14) y se asocia a desarrollo posterior de demencia(6).
La nomenclatura de la ACR lo define como un déficit significativo a nivel de
cualquiera de los siguientes dominios: atención simple o compleja, razonamiento,
funciones ejecutivas, memoria, lenguaje, velocidad psicomotora y procesamiento
visual y espacial (1). Algunos estudios han reportado que dentro de todos estos
dominios, los mayormente comprometidos en los pacientes con lupus son atención,
memoria y lenguaje (2).
Si bien la nomenclatura de la ACR sitúa al déficit cognitivo como un síndrome
neuropsiquiátrico propio del lupus (es decir, su génesis es debida a cambios
inflamatorios y vasculares propios del lupus a nivel cortical), es una condición que
puede ser generada también por comorbilidades que usualmente presentan los
pacientes con lupus, tales como hipertensión arterial, diabetes, depresión,
enfermedad cerebrovascular, y por el uso de terapia con corticoesteroides a
cualquier dosis, pero principalmente altas(13) (ver tabla 2) , y algunos
inmunomoduladores como la ciclofosfamida (3). Una de las teorías de mecanismo
de daño de los corticoesteroides es reducción de materia gris a nivel del hipocampo,
llevando a atrofia de este, sobre todo en su uso a largo plazo(15).
Y aunque estos factores confusores deben tenerse en cuenta, Gisburg et al
demostró que independientemente de las comorbilidades, los pacientes con lupus
tenían mayor déficit cognitivo (con diferencia estadísticamente significativa) al
compararse con pacientes con artritis reumatoide, independientemente de la edad,
el uso de corticoide o la actividad de la enfermedad(16). Sin embargo, sin importar
si es primario al lupus como tal, o secundario a otras condiciones, cuando el paciente
con lupus presenta déficit cognitivo, se reporta alteración en la calidad de vida, y
mayor progresión a demencia (6).
2.3 Fisiopatología del déficit cognitivo en LES
En el lupus neuropsiquiátrico en general, y en el déficit cognitivo asociado a lupus9
en particular, la fisiopatología y mecanismos de daño no son del todo entendidos
(3).
Se ha planteado el aumento de mediadores de inflamación como el interferón
gamma (INF gamma), interleucina 6 y 8 (IL6 - IL8) y algunas proteínas de la familia
del factor de necrosis tumoral (TNF)(17)(18). Existen investigaciones que
demuestran que los pacientes con lupus y déficit cognitivo tienen aumento en la
transcripción de INF gamma a nivel de la microglía; el aumento de niveles de esta
citoquina genera una “poda sináptica”, al activar la microglía que fagocita neuronas
en sinapsis, disminuyendo así la densidad de las sinapsis a nivel de la corteza frontal
(17). Al parecer la IL6 y 8 median daño a nivel de astrocitos y neuronas (18).
También se han asociado ciertos autoanticuerpos con el desarrollo de déficit
cognitivo en los pacientes con lupus, entre estos se han propuesto la presencia de
anti P ribosomal(19), anticuerpos antifosfolípidos, principalmente anticardiolipinas y
anticoagulante lúpico(20), y anti DNA de doble cadena (21).
Se han planteado dos modelos de lesión en lupus neuropsiquiátrico, y son la vía
isquémica y la vía inflamatoria. En la primera existe afectación de los vasos de
grande y pequeño calibre por lesión directa de los anticuerpos, principalmente los
antifosfolípidos, y complejos autoinmunes. Esto lleva a una posterior activación del
complemento y lesión a nivel vascular, traduciéndose en eventos clínicos focales
como accidentes cerebrovasculares, y difusos como la disfunción cognitiva. En la
vía inflamatoria se presenta un aumento en la permeabilidad de la barrera
hematoencefálica, y allí es cuando pueden encontrarse anticuerpos y complejos
inmunes intratecales. Se aumentan las citoquinas proinflamatorias, como el
interferón gamma e interleucinas, cuyos mecanismos de daño ya se describieron, y
esto lleva principalmente a manifestaciones neuropsiquiátricas difusas, como la
psicosis, la confusión aguda y la disfunción cognitiva(22).
2.4 Calidad de vida: LES y déficit cognitivo
Es ampliamente conocido que los pacientes con lupus presentan menor calidad de
vida al compararse con pacientes sanos y pacientes con otras enfermedades10
crónicas (14),pero además si estos pacientes presentan déficit cognitivo también se
ha asociado a menor calidad de vida(3)(23), incluyendo insatisfacción en el sitio de
trabajo e interacción social por motivos no físicos (16). Existen diferentes
herramientas para medir la calidad de vida en los pacientes con lupus. En Colombia
disponemos de la herramienta LupusCol, escala diseñada y validada en población
colombiana, el cual es específico para la población con lupus eritematoso sistémico,
con todos los estándares recomendados para poder valorar calidad de vida,
realizados por expertos colombianos en el tema y con la participación de
pacientes(24).
2.5 LES y déficit cognitivo: manifestaciones clínicas
No es claro si la presencia de déficit cognitivo se asocia o no a actividad lúpica, pues
los hallazgos en distintos estudios son discordantes(16)(10)(25). Se ha visto que su
prevalencia es mayor en los que han tenido o presentan activamente otras
manifestaciones de lupus neuropsiquiátrico, principalmente en los últimos seis
meses, aunque tener déficit cognitivo no predice necesariamente posteriores
manifestaciones neuropsiquiátricas(15). También se ha demostrado la presencia de
déficit cognitivo en población con lupus y sin compromiso neuropsiquiátrico pero en
menores porcentajes (26). Con respecto a las manifestaciones clínicas del déficit
cognitivo, estas raras vez son referidas de forma espontánea por el paciente(22),
además tienden a ser sutiles, pues prevalecen las formas leves y moderadas (13).
En esto radica la importancia de buscarlas activamente a través de pruebas
neuropsicológicas, que permiten evaluar diferentes dominios neuropsicológicos.
2.6 Diagnóstico de déficit cognitivo en LES
La cognición es la suma de los factores intelectuales de los cuales resulta el
pensamiento. Incluye la recepción del estímulo interno, el procesamiento de la
información, el aprendizaje, el almacenamiento, y la expresión.
Parte de la amplitud en la prevalencia de los estudios que miden déficit cognitivo se
debe al uso no estandarizado de diferentes pruebas neuropsicológicas (6). Por esto
la ACR propone una batería de pruebas que miden los dominios mencionados y11
permiten homogeneizar el diagnóstico del déficit cognitivo, cuya confiabilidad y
validez se han demostrado (27). Estas pruebas neuropsicológicas requieren tiempo
y son difíciles de aplicar en la atención rutinaria del paciente, por lo cual se ha
propuesto el MoCA test (Montreal cognitive assesment tool) como una herramienta
de tamizaje para déficit cognitivo, inicialmente desarrollada para identificarlo en
población geriátrica (28), y que ha sido validada para tamizar déficit cognitivo en
pacientes con lupus(29), dado que consta de una página, su aplicación requiere
menor tiempo, y su sensibilidad se estima entre el 85 al 90% y su especificidad entre
el 53 al 87%(30). El punto establecido de corte en los estudios es de 26 puntos o
más para descartar déficit cognitivo, y en la población Colombiana se toma este
punto de corte si la escolaridad es por lo menos primaria completa(31). Como se
trata de un método de tamizaje a los pacientes que tengan puntuaciones menores
a las establecidas se les debe aplicar la batería neuropsicológica(6).
Las pruebas neuropsicológicas que se describirán a continuación evalúan los
dominios de la cognición, la alteración en alguno de estos dominios o en el 20% o
más del total de la batería se considera presencia de déficit cognitivo(15), el tiempo
de aplicación es de aproximadamente 40 minutos a una hora, según cada prueba,
la escala de calificación, algunas se reportan en puntuaciones escalares y otras en
puntuaciones “z”(32).
Prueba de Aprendizaje y Memoria con Codificación Libre: En esta tarea se
presenta una lista de 16 palabras (lista A), pertenecientes a 4 categorías
semánticas, durante 5 ensayos; se pide a la persona que evoque, de manera libre,
todas las palabras que recuerde de esta lista; posteriormente se presenta una lista
de interferencia (lista B), y se brindan las claves semánticas como facilitación de la
evocación; luego de una interferencia de 20 minutos, se solicita la evocación, libre y
con clave, de las palabras previamente estudiadas, y se presenta una lista con
palabras distractoras y las palabras de las listas A y B, para realizar el
reconocimiento de las palabras pertenecientes a la lista A. Esta prueba permite
evaluar la capacidad de aprendizaje y evocación de información verbal. (32)
Copia y evocación de la Figura Compleja de Rey-Osterrieth: Este instrumento
permite evaluar la capacidad perceptiva visual, las praxias visuoconstructivas,12
planeación, secuenciación y memoria visual. Se solicita al participante que realice
la copia de la figura, presentada de forma horizontal; para esto, cada minuto se
cambia el color utilizado, con el fin de identificar la estrategia de copia, tres minutos
luego de la copia, se pide a la persona que dibuje en una hoja blanca los detalles
que recuerde de la figura (32).
Trail Making Test: Esta prueba tiene dos versiones; la Forma A (sucesión de
números en orden ascendente), permite evaluar velocidad de procesamiento y
atención sostenida, mientras que la Forma B (números en orden ascendente
intercalados con letras en orden del abecedario) evalúa fundamentalmente
flexibilidad mental y atención dividida(32).
Fluidez verbal semántica y fonológica En esta tarea se solicita al participante
evocar palabras que correspondan a una categoría semántica o fonológica así, se
evalúa la capacidad de búsqueda activa de información(32).
Prueba de Stroop :En esta prueba se solicita al participante la lectura de tres
páginas, que implican lectura (palabras que representan colores: azul, verde y rojo),
denominación (estímulos en tinta de color azul, verde y rojo) e inhibición
(denominación de color de tinta azul, verde y rojo, en palabras que representan
colores: azul, verde y rojo); en cada página se mide el número de respuestas
correctas y errores en 45 segundos(32).
Dígito-Símbolo: Esta tarea, que hace parte del índice de Velocidad de
Procesamiento de las Escalas Wechsler de Inteligencia (WAIS IV), permite evaluar
la velocidad de procesamiento y atención; consiste en una página en la que se
presenta una clave de dígitos (0-9) con un símbolo correspondiente a cada uno; se
solicita al evaluado que reemplace tantos símbolos como le sea posible en una
cuadrícula en la que aparecen dígitos, con casillas en blanco debajo; la tarea dura
120 segundos, y se califica el número total de reemplazos correctos realizados(32).
2.7 Tratamiento del déficit cognitivo en LES13
No hay recomendaciones claras en el tratamiento, dado que para muchos autores
aún es considerado un síntoma menor en lupus. Se han propuesto estrategias como
identificación de cualquier desencadenante o causa reversible, ajuste de posibles
medicamentos, y manejo de síntomas depresivos o ansiosos asociados (15). El
manejo de la actividad lúpica como tal, incluso si es paradójico, pero no puede
negarse el efecto benéfico de los corticoides a altas dosis e inmunomoduladores
para manejo de las crisis lúpicas , las cuales pueden generar en el momento o
secuelarmente déficit cognitivo (13).
Con respecto a tratamiento farmacológico directo, un ensayo aleatorizado
controlado con memantina, no demostró mejoría significativa en los pacientes con
déficit cognitivo y lupus versus el grupo placebo(33). Se han planteado otras
opciones terapéuticas teniendo en cuenta si hay mayor predominancia de la vía
vascular o la inflamatoria. Con base en esto se ha propuesto el ácido acetil salicílico
para la prevención de eventos cerebrovasculares en pacientes con lupus y
presencia de anticuerpos antifosfolípidos, pero hasta ahora su eficacia no ha sido
probada(34).
Teniendo en cuenta la fisiopatología expuesta, el manejo con citoquinas podría ser
efectivo en el manejo del déficit cognitivo(22). El belimumab, bloqueador del blys,
no se ha estudiado aún en lupus neuropsiquiátrico. Para el tratamiento del lupus se
encuentra en estudio fase III el anifrolumab, anticuerpo monoclonal que se une al
receptor alfa/beta para interferón, sin embargo los pacientes con lupus
neuropsiquiátrico fueron excluidos(22).
El manejo no farmacológico, con terapia de rehabilitación cognitiva ha mostrado
resultados(35), al igual que manejo de rehabilitación de condiciones asociadas
como el accidente cerebrovascular y la demencia(15). Como terapias futuras, existe
investigación en modelos psico educacionales, donde los pacientes que participan
y que logran introspección acerca de su déficit cognitivo mejoran en áreas como la
memoria y la habilidad para realizar actividades diarias que requieran de la función
cognitiva(36).14
Capítulo 3. Materiales y métodos
3.1 Diseño del estudio
Estudio observacional de tipo transversal
3.2 Población
-Pacientes con diagnóstico de lupus eritematoso sistémico atendidos en consulta
externa del Hospital Universitario Nacional de Colombia desde Enero 2016 a a abril
de 2021.
-Pacientes pertenecientes al registro de pacientes con lupus del servicio de
reumatología Hospital Universitario Nacional de Colombia, recolectados entre
agosto de 2016 hasta agosto de 2019.
-Pacientes con déficit cognitivo: Pacientes que obtuvieron un puntaje en MoCA
test menor de 26 puntos y una alteración igual o mayor al 20% en el resultado de la
batería de pruebas neuropsicológicas.
- Pacientes sin déficit cognitivo: Pacientes que obtuvieron un puntaje en MoCA
test igual o mayor a 26 puntos o que obtuvieron un puntaje menor a este, pero en el
resultado de la batería de pruebas neuropsicológicas no hubo alteración o esta fue
menor al 20%.15
3.3 Tamaño de muestra
Se estimo una muestra de 87 pacientes para una proporción del 6%, con un error
aceptado de 5% y un nivel de confianza del 95%.
3.4 Criterios de inclusión
Pacientes con diagnóstico de lupus eritematoso sistémico entre 18 y 64 años,
atendidos en consulta externa del Hospital Universitario Nacional desde enero hasta
septiembre del año 2020 o pertenecientes al registro de pacientes con lupus de la
Universidad Nacional de Colombia, recolectados entre agosto de 2016 hasta agosto
de 2019.
3.5 Criterios de exclusión
- Antecedente personal de otras enfermedades neurológicas: Epilepsia primaria,
trastornos del espectro autista, trastornos del neurodesarrollo desde la edad
pediátrica, trastornos neurosensoriales, demencia por cualquier causa.
- Pacientes que no firmen consentimiento informado para participar en el estudio.
- Pacientes que no hayan completado educación primaria.
- Pacientes que tengan incapacidad para leer y escribir.
- Pacientes que se encuentren hospitalizados.
- Historial de trastorno depresivo previo al diagnóstico de lupus.
- Pacientes que en el momento de la valoración tengan actividad neuropsiquiátrica
aguda entendida como: presencia de cualquiera de los criterios del cuestionario
BILAG para actividad neuropsiquiátrica en los últimos 6 meses (alteración del estado
de conciencia, psicosis, estado confusional agudo, convulsiones, meningitis16
aséptica, accidente cerebrovascular, mielitis transversa o ascendente, mononeuritis
múltiple, neuropatía craneal o periférica, neuritis óptica, corea, ataxia cerebelosa,
cefalea severa refractaria, depresión de origen orgánico)(37).
3.6 Variables del estudio y definición de variables
A continuación, se presentan las variables que se evaluaron en el estudio y la
definición de cada una de estas.
Tabla 3 Variables incluidas en el estudio y definición de estas.
Variable Tipo Nivel medición Valores Definición
Sociodemográficas
Años
cumplidos
al
momento
de la
recolección
de
informació
Edad Cuantitativa Discreta años cumplidos n
Informado
por el
Sexo Cualitativa Dicotómica 0= Hombre 1=mujer paciente
Máximo
título
0=Primaria completa educativo
1=bachillerato obtenido al
incompleto momento
2=Bachillerato de la
completo recolección
2=Universitario de la
4=Técnico/tecnólogo informació
Nivel educativo Cualitativa Ordinal 5= Postgrado n
Informado
0=Soltero 1=Casado por el
Estado civil Cualitativo Nominal 2=Viudo paciente17
0=Empleado o
independiente
1=Desempleado
2=Pensionado Ocupación
3=Trabajo informal referida por
Ocupación Cualitativa Nominal 4=ama de casa el paciente
Variables clínicas y de
laboratorio
Tiempo en
meses,
transcurrid
o desde
que se
realizó el
Tiempo desde el diagnóstico
diagnóstico de lupus Cuantitativa Continua Meses al paciente
Puntaje
asignado
por la
escala de
SLEDAI Cuantitativa Discreta puntos asignados SLEDAI
según
laboratorio
s
aportados,
historia
clínica y
SLEDAI
actual.
Incluye
hipertensió
Compromiso renal por n
lupus Cualitativa Dicotómica 0= Sí 1=No secundaria
según
laboratorio
s
aportados,
historia
clínica y
Compromiso SLEDAI
hematológico por lupus Cualitativa Dicotómica 0=Sí 1=No actual18
según
laboratorio
s
aportados,
historia
clínica y
Compromiso SLEDAI
mucocutáneo por lupus Cualitativa Dicotómica 0= Sí 1=No actual
Referido
por el
paciente y
que no sea
agudo,
según lo
establecido
en criterios
0= Sí de
Compromiso neurológico Cualitativa Dicotómica 1=No exclusión
Según
Anticuerpos anti-DNA 0=positivo reporte de
doble cadena Cualitativa Dicotómica 1=Negativo laboratorio
Nivel de
compleme
nto C3
reportado
según
referencia
0=Normal de
Complemento C3 Cualitativa Dicotómica 1=Consumido laboratorio
Nivel de
compleme
nto C4
reportado
según
referencia
0=Normal de
Complemento C4 Cualitativa Dicotómica 1=Consumido laboratorio
Valor
reportado
Anticuerpos IGM por el
anticardiolipina Cuantitativa Discreta Valor reportado laboratorio19
según
referencia
de este
Valor
reportado
por el
laboratorio
según
Anticuerpo IGG referencia
anticardiolipina Cuantitativa Discreta Valor reportado de este
Valor
reportado
por el
laboratorio
según
Anticuerpos IGG b2 referencia
glicoproteina Cuantitativa Discreta Valor reportado de este
Valor
reportado
por el
laboratorio
según
Anticuerpos IGM b2 referencia
glicoproteína Cuantitativa Discreta Valor reportado de este
Valor
reportado
por el
laboratorio
según
referencia
Anticoagulante lúpico Cuantitativa Discreta Valor reportado de este
Otras escalas
Puntaje de
26 o mayor
es
considerad
o negativo
0=positivo para déficit
Test de MoCA Cuantitativa Discreta 1=Negativo cognitivo
Escala de calidad de vida
en lupus (Lupus col)20
Sin
depresión
de 0-13
puntos,
depresión
leve:14-19
puntos,
depresión
moderada:
20-28
0= No puntos,
1= leve depresión
Inventario de depresión 2=moderada grave: 29-
de Beck Cualitativa Categórica 3= severa 63 puntos
Batería de pruebas
neuropsicológicas
Positiva
para déficit
cognitivo
en
puntuacion
es z así:
leve : entre
-1,5 y -1.9.
,
moderado:
0= negativo iguales a -
Prueba de Aprendizaje y 1= positivo leve 2, severo:
Memoria con Codificación 2= positivo moderado menores a
Libre: Cualitativa Categóricas 3= positivo severo -2
Positiva
para deficit
cognitivo
en
puntuacion
es z asi:
leve : entre
0= negativo -1,5 y -1.9.
Copia de la Figura 1= positivo leve ,
Compleja de Rey- 2= positivo moderado moderado:
Osterrieth Cualitativa Categóricas 3= positivo severo iguales a -21
2, severo:
menores a
-2
Positiva
para déficit
cognitivo
en
puntuacion
es z así:
leve : entre
-1,5 y -1.9.
,
moderado:
0= negativo iguales a -
Evocación de la Figura 1= positivo leve 2, severo:
Compleja de Rey- 2= positivo moderado menores a
Osterrieth Cualitativa Categóricas 3= positivo severo -2
Positiva
para deficit
cognitivo
en
puntuacion
es z asi:
leve : entre
-1,5 y -1.9.
,
moderado:
0= negativo iguales a -
1= positivo leve 2, severo:
2= positivo moderado menores a
Trail Making Test Cualitativa Categóricas 3= positivo severo -2
Positiva
para déficit
cognitivo
en
puntuacion
0= negativo es z así:
1= positivo leve leve : entre
2= positivo moderado -1,5 y -1.9.
Fluidez verbal semántica Cualitativa Categóricas 3= positivo severo ,22
moderado:
iguales a -
2, severo:
menores a
-2
Positiva
para déficit
cognitivo
en
puntuacion
es z asi:
leve : entre
-1,5 y -1.9.
moderado:
0= negativo iguales a -
1= positivo leve 2, severo:
2= positivo moderado menores a
Fluidez fonológica Cualitativa Categóricas 3= positivo severo -2
Positiva
para déficit
cognitivo
en
puntuacion
es z asi:
leve : entre
-1,5 y -1.9.
,moderado:
0= negativo iguales a -
1= positivo leve 2, severo:
2= positivo moderado menores a
Prueba de Stroop Cualitativa Categóricas 3= positivo severo -2
Positiva
para deficit
cognitivo
en
puntuacion
es
0= negativo escalares
Escalas Wechsler de 1= positivo leve asi: leve :
Inteligencia IV: sección 2= positivo moderado iguales a 6,
dígito símbolo Cualitativa Categóricas 3= positivo severo moderado:23
iguales a 5,
severo:
menores
de 5
Antecedent
e referido
por
paciente o
historia
Comorbilidades Cualitativa Dicotómica 0= Sí 1=No clínica
Antecedent
e referido
por
paciente o
historia
Hipertensión primaria Cualitativa Dicotómica 0= Sí 1=No clínica
Antecedent
e referido
por
paciente o
historia
Diabetes Cualitativa Dicotómica 0= Sí 1=No clínica
Antecedent
e referido
por
Enfermedad paciente o
cerebrovascular previo a historia
diagnóstico de lupus Cualitativa Dicotómica 0= Sí 1=No clínica
Antecedent
e referido
por
paciente o
Enfermedad historia
cardiovascular Cualitativa Dicotómica 0= Sí 1=No clínica
Antecedent
e referido
por
paciente o
historia
Medicamentos Cualitativa Dicotómica 0= Sí 1=No clínica24
Tratamient
o actual o
en los
últimos 6
Ciclofosfamida Cuantitativa Dicotómica 0= Sí 1=No meses
Dosis
referida por
0=menos de 10 el paciente.
mg/día Valores
1= 11-30 mg/dia recomenda
2= 31 mg/día o mas dos por la
Uso de esteroide Cualitativa Categórica 3= no literatura
3.7 Procedimientos y recolección de la información
3.7.1 Reclutamiento y recolección
Se revisaron historias clínicas de los pacientes atendidos en servicio de consulta
externa u hospitalización del Hospital Universitario Nacional de Colombia o
pertenecientes al registro de pacientes con lupus del grupo de reumatología de la
Universidad Nacional de Colombia. A los pacientes que cumplían criterios de
elegibilidad se les realizó contacto telefónico para invitarlos a participar en el estudio
y se citaron a la primera sesión, la cual fue de tipo presencial o virtual. El investigador
principal realizó el proceso de consentimiento informado (ver anexo) y si el paciente
aceptaba se continuaba con el proceso de recolección de datos (sociodemográficos,
clínicos y paraclínicos) y aplicación del MoCA test, el LupusCol y el inventario de
depresión de Beck. Con respecto al MoCA test, este se aplicó a los pacientes por
algunos de los investigadores, capacitados previamente en la aplicación de la
prueba, según lo estipulado en la normativa de la organización que provee el test.
Con respecto a los paraclínicos, estos últimos fueron los que el paciente aportó,
realizados rutinariamente en su seguimiento de consulta externa de los últimos 6
meses, no se realizaron pruebas de laboratorio en el estudio.
Los pacientes que obtuvieron un puntaje menor de 26 puntos en el MoCA test, se
citaron posteriormente para realización de batería de pruebas neuropsicológicas por25
parte del grupo de neuropsicología del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
A los pacientes que obtuvieron un puntaje mayor o igual a 26 puntos en el MoCA
test no se les aplicaron pruebas neuropsicológicas. Los pacientes que obtuvieron
una alteración igual o mayor al 20% en las pruebas neuropsicológicas se
consideraron con déficit cognitivo.
Se le entregó a cada paciente la interpretación de las pruebas y cuestionarios que
se les aplicó por escrito, incluyendo recomendaciones para el médico tratante, en
caso de ser necesario, como remisión a servicio de neurología, psiquiatría o
psicología.
3.7.2 Confidencialidad
Se tomaron las medidas necesarias para mantener el anonimato de los participantes
en el estudio. El nombre del participante no apareció en ningún informe publicado ni
en presentaciones de los resultados. Solo personal autorizado del estudio tuvo
acceso a esta información.
3.8 Análisis estadístico
Se realizó un análisis descriptivo de las variables sociodemográficas, clínicas y
paraclínicas de la población, y posteriormente un análisis bivariado comparando
características entre los pacientes con déficit y sin déficit cognitivo. Para los
estadísticos descriptivos se presentaron las variables cualitativas con frecuencias
relativas para describir las variables cualitativas y mediana con ranco intercuartílico
para variables cuantitativas. Los análisis bivariados se llevaron a cabo por prueba
exacta de Fisher y U-Mann-Whitney. Posteriormente se realizó un modelo de
regresión logística multivariado que incluyó variables de interés relacionadas con el
déficit cognitivo. Dichas variables probablemente relacionadas con el desenlace en
el modelo de regresión fueron seleccionadas mediante la metodología “backward”.
Se reportaron los odd ratios ajustados (ORA), así como sus respectivos intervalos
de confianza del 95%. En todos los análisis se utilizaron pacientes con datos
completos. En esta regresión logística se controlaron las variables de confusión e
interacción.26
3.9 Consideraciones económicas
Este estudio contó con financiamiento a través de Convocatoria para el Apoyo a
Proyectos de Investigación, Creación Artística e Innovación de la Sede Bogotá de la
Universidad Nacional de Colombia – 2020. Código del proyecto: 51292.
3.10 Consideraciones éticas
Este estudio fue revisado, aprobado y monitoreado por el comité de Ética de la
Universidad Nacional de Colombia y del Hospital Universitario Nacional de
Colombia, y realizado bajo las Guías Internacionales para investigación Biomédica
en Humanos, Declaración de Helsinki, enmienda 2008, ICH – Buenas Prácticas
Clínicas, la Ley Colombiana (Ley 29 de 1990 y Resolución 008430 de 1993). De
acuerdo a esta última resolución, este estudio se considera una investigación de
riesgo mínimo, dado que se aplicaron pruebas psicológicas que pudieron identificar
aspectos sensitivos en la conducta del paciente pero que no manipularon la
conducta del sujeto.27
Capítulo 4. Resultados y discusión
4.1 Resultados
4.1.2 Análisis descriptivo
Se incluyeron 94 pacientes, a continuación, se describen algunas características de
dicha población (tabla 4): 90 (95.7%) fueron mujeres. La mediana de edad fue de
37 años (rango IQ 28 - 46), la mediana del tiempo de duración de la enfermedad fue
9 años (rango IQ 4 - 16). De los 94 pacientes, 43 (51.2%) presentaron algún grado
de depresión. La mediana para la perdida de la calidad de vida fue del 21.03% (IQ
10.2 - 40.3). La prueba de tamizaje fue anormal en 35 (37.2%) de los pacientes. Se
les aplicó a 31 (90%) las pruebas neuropsicológicas específicas y 11 pacientes
(12.2%) presentaron déficit cognitivo (figura 1).
Figura 1. Distribución de los pacientes según la presencia o no de déficit
cognitivo.
Moca igual o mayor
Sin déficit cognitivo
26 puntos = 59
94 pacientes 4 pacientes no
asisten a pruebas
neuropsicológicas
Moca menor 26 Déficit
puntos= 35 cognitivo=11
Pruebas
neuropsicológicas =
31
Sin déficit
cognitivo= 2028
Tabla 4 Características de la población.
Variable N=94 (100%)
Demográficos
Mujeres 90 (95.7%)
Edad, mediana (RIQ) 37 (28.0 - 46.7)
Nivel Educativo
*primaria 3 (3.2%)
*bachillerato incompleto 3 (3.2%)
*bachillerato completo 15 (16.0%)
*técnico/tecnólogo 22 (23.4%)
*profesional 41 (43.6%)
*postgrado 10 (10.6%)
Clínicas
*Edad de aparición de la enfermedad , mediana (RIQ) 25 (18.25-31.5)
*Duración de la enfermedad, mediana (RIQ) 9 (4.0-16.0)
*Compromiso renal 53 (56.4%)
*Compromiso hematológico 49 (52.1%)
*Compromiso mucocutáneo 87 (92.6%)
*Compromiso neurológico 13 (13.8%)
Uso de prednisolona
*1 a 10 mg día 53 (56.4%)
*11-30 mg día 7 (7.4%)
*más de 31 mg día 2 (2.1%)
*No uso 32 (34.0%)
Ciclofosfamida 3 (3.2%)
HTA primaria 2 (2.1%)
DM2 0 (0%)
Enfermedad cerebrovascular previa al lupus 1 (1.1%)
Lupus Col puntaje (N=82) , mediana (RIQ) 21.3 (10.7-
40.3)
Depresión (Beck igual o mayor 13 puntos) (N=84) 43 (51.2%)
SLEDAI 2K (79), mediana (RIQ) 6 (2-8)
Paraclínicas29
C3 consumido (N=79) 28 (35.4%)
C4 consumido (N=79) 24 (30.4%)
Anti DNA positivo (N=79) 26 (32.9%)
Neuropsicológicas
MoCA test menor a 26 puntos 35 (37.2%)
Pruebas neuropsicológicas 31 (32.9%)
Déficit cognitivo 11 (12.2%)
4.1.3 Análisis bivariado
Una vez establecido que pacientes presentaban déficit cognitivo y quienes no, se
compararon variables entre los dos grupos, a continuación, se expone el análisis
bivariado, donde se encontraron algunas asociaciones posiblemente significativas
(p menor de 0.05) como el nivel educativo, el compromiso hematológico y los
mayores puntajes de compromiso calidad de vida en escala Lupuscol. (tabla 5).
Tabla 5 Análisis bivariado
Variable Sin déficit Déficit cognitivo N= p
cognitivo N= 79 11 (12.2%)
(87.8%)
Demográficos
Mujeres 76 (96.2%) 11 (100.0%) 1.0
Edad , mediana (RIQ) 36 (27.500, 40 (28.500, 0.65
46.500) 49.000)
Nivel Educativo 0.03
*primaria 2 (2.5%) 1 (9.1%)
*bachillerato incompleto 1 (1.3%) 2 (18.2%)
*bachillerato completo 1 (1.3%) 2 (18.2%)
*técnico/tecnólogo 19 (24.1%) 1 (9.1%)
*profesional 37 (46.8%) 3 (27.3%)
*postgrado 9 (11.4%) 1 (9.1%)
Clínicas
Edad de aparición de la 25 (18.000, 30 (19.500, 0.29
enfermedad, mediana (RIQ) 29.500) 38.500)
Duración de la enfermedad, 9 (4.000, 6 (4.500, 0.5
mediana (RIQ) 16.000) 11.000)30
Compromiso renal 44 (55.7%) 7 (63.6%) 0.75
Compromiso hematológico 40 (50.6%) 9 (81.8%) 0.06
Compromiso mucocutáneo 74 (93.7%) 10 (90.9%) 0.55
Compromiso neurológico 11 (13.9%) 2 (18.2%) 0.65
Uso de prednisolona
*1 a 10 mg día 47 (59.5%) 4 (36.4%) 0.16
*11-30 mg día 6 (7.6%) 1 (9.1%)
*más de 31 mg día 1 (1.3%) 1 (9.1%)
*No uso 25 (31.6%) 5 (45.5%)
Ciclofosfamida 2 (2.5%) 1 (9.1%) 0.32
HTA primaria 2 (2.5%) 0 (0.0%) 1.0
DM2 0 (0.0%) 0 (0.0%)
Enfermedad cerebrovascular 0 (0.0%) 0 (0.0%)
previa al LES
Lupus Col puntaje (N=82), 21.02 (10.2- 40.34 (19.0- 0.09
mediana (RIQ) 37.7) 50.0)
Depresión(Beck igual o 37 (53.6%) 5 (45.5%) 0.74
mayor 13 puntos) (N=84)
SLEDAI 2K (79), mediana 6 (2.0-8.2) 8 (5.5-10.0) 0.15
(RIQ)
Paraclínicas
C3 consumido (N=79) 25 (37.3%) 2 (18.2%) 0.31
C4 consumido (N=79) 21 (31.3%) 2 (18.2%) 0.49
Anti DNA positivo (N=79) 22 (33.3%) 4 (36.4%) 1.00
En la aplicación de pruebas neuropsicológicas se realizaba medición de distintos
dominios cognitivos, entre los que se incluía memoria verbal y auditiva, atención,
praxias constructivas, fluidez verbal y funciones ejecutivas. Todos los pacientes que
presentaron algún tipo de compromiso en las pruebas, este era a nivel de la memoria
verbal o de las funciones ejecutivas. (tabla 6).
Tabla 6 Resultados de pruebas neuropsicológicas
Variable Sin déficit cognitivo Déficit N total = 90 p
N= 79 (87.8%) cognitivo N=
11 (12.2%)31
Prueba 20 (25.3%) 11 (100.0%) 31 (34.4%)
neuropsicológica
*Memoria verbal 3 (15.0%) 9 (81.8%) 12 (38.7%) 0.0005
*Memoria visual 20 (100.0%) 11 (100.0%) 31
(100.0%)
*Atención 20 (100.0%) 11 (100.0%) 31
(100.0%)
*Fluidez verbal 20 (100.0%) 11 (100.0%) 31
(100.0%)
*Praxia 20 (100.0%) 11 (100.0%) 31
(100.0%)
*Función ejecutora 6 (30.0%) 6 (54.5%) 12 (38.7%) 0.2553
4.1.4 Regresión logística
Las variables de interés con posible relación con déficit cognitivo fueron incluidas en
un modelo de regresión logística, donde se reportó que los mayores porcentajes de
pérdida en calidad de vida tenían relación estadísticamente significativa con la
presencia de déficit cognitivo con un OR ajustado de 1.06 (IC 1.01-.11). Dentro de
las variables incluidas en la regresión logística que no mostraron asociación con
déficit cognitivo se encontraban puntaje de SLEDAI 2K, uso de prednisolona a
diferentes dosis, uso de ciclofosfamida y presencia de depresión. Variables
clínicamente significativas como el perfil antifosfolípido (IgG e IgM ACA, IgG e IgM
b2 glicoproteína y anticoagulante lúpico), no pudieron ser evaluadas en la regresión
logística dado que los pacientes que aportaron dichos laboratorios fueron pocos
(N=14) y por lo tanto la validez de estos resultados no sería confiable. A
continuación, se expone tabla de regresión logística incluyendo variables con
resultados más significativos. (Tabla 7). Con respecto a la calidad de vida que fue
la variable con relación estadísticamente significativa con la presencia de déficit
cognitivo, se encontró que los dominios de calidad de vida en los que mayor
compromiso reportaban los pacientes eran fatiga, físico y carga para otros.32
Tabla 7 Regresión logística
Variable OR crudo (95%IC) OR ajustado P (Wald's P(LR-
(95%IC) test) test)
Edad (años) 1.01 (0.96-1.07) 0.34 (0.1-1.19) 0.092 0.084
Duración 0.97 (0.89-1.05) 2.84 (0.82-9.87) 0.1 0.093
enfermedad
(años)
Edad aparición 1.03 (0.98-1.08) 3 (0.86-10.43) 0.084 0.077
enfermedad
(años)
Depresión 0.72 (0.2-2.58) 0.16 (0.02-1.02) 0.052 0.038
LupusCol total 1.03 (-,1.06) 1.06 (1.01-1.11) 0.014 0.009
4.2 Discusión
En una población de 94 pacientes con lupus encontramos una prevalencia de déficit
cognitivo del 12.2 %. Frecuencia que coincide con algunos reportes de la
literatura(2), aunque debe aclararse que la variabilidad es alta, pues se han usado
diferentes herramientas diagnósticas, y no todos los estudios han incluido aplicación
de batería neuropsicológica, sino solo pruebas de tamizaje como escala de
Minimental o MoCA test(23)(6)(5).
En nuestro estudio hubo una correlación aproximada de 3:1 entre MoCA test
anormal y diagnóstico de déficit cognitivo por pruebas neuropsicológicas,
evidenciando que la aplicación de este método de tamizaje no es suficiente para
identificar esta entidad y que es necesario la remisión a batería específica de
pruebas neuropsicológicas. Un estudio realizado por Pamfil y colaboradores en 2
centros Europeos demostró que solo el 27% de los pacientes con lupus y posible
déficit cognitivo eran remitidos a valoración por neuropsicología(38), sin embargo
cada vez son más los estudios que incluyen esta herramienta diagnóstica específica
para la búsqueda de déficit cognitivo(39).
Con respecto a las variables asociadas a déficit cognitivo, evidenciamos que existe
una asociación significativa con peor calidad de vida. Dentro del cuestionario usado,33
el cual está diseñado para pacientes con LES y está validado en Colombia(24), se
evalúan varios dominios de la calidad de vida. Encontramos que los dominios de
fatiga, compromiso físico y carga para otros fueron los mayormente comprometidos
en los pacientes con déficit cognitivo. En el año 2017 un estudio chileno reportó
asociación entre compromiso de la calidad de vida y la presencia de déficit cognitivo,
principalmente con el compromiso a nivel de la función ejecutiva(40), hallazgos
similares a nuestro estudio. A futuro deberá estudiarse si la intervención terapéutica
en el déficit cognitivo puede impactar en mejoría en puntajes de calidad de vida.
Existen condiciones propias del LES, y también asociadas a este, que pueden
generar déficit cognitivo y que se han descrito en la literatura, como lo son el uso de
corticoesteroide(41), algunos inmunosupresores como la ciclofosfamida(22)(42), la
presencia de depresión(43) y comorbilidades como la HTA y DM2(44). En este
estudio no encontramos relación entre estas condiciones y la presencia de déficit
cognitivo.
La relación de déficit cognitivo con la presencia de actividad lúpica, principalmente
a nivel neurológico, es controversial(45). En nuestro estudio no encontramos
asociación con la actividad lúpica por escala de SLEDAI 2K pero cabe anotar que
se excluyeron los pacientes con actividad neuropsiquiátrica aguda o con algún
episodio de neurolupus en los últimos 6 meses y la evidencia ha reportado que son
estos los pacientes que mayor déficit cognitivo presentan(46).
También se ha reportado que dentro de los autoanticuerpos que pueden estar
relacionados con déficit cognitivo se encuentran los anticuerpos
antifosfolípidos(20)(47). En el presente estudio se pretendía que fueran una variable
paraclínica para evaluar, sin embargo, solo 14 pacientes aportaron dichos
exámenes y por lo tanto no se realizó regresión logística con estas variables, pues
por el pequeño tamaño de la muestra, las posibles asociaciones no serían
confiables.
Dentro de los dominios cognitivos, los comprometidos en la población estudiada
fueron memoria verbal y función ejecutiva, coincidiendo con los reportes de otros
estudios(25)(48).34
Si bien no hubo relación entre la presencia de depresión con déficit cognitivo,
encontramos una frecuencia de esta del 51.2%, con una prevalencia reportada en
la literatura entre 17 al 75%(49). La herramienta usada para diagnóstico de
depresión fue el inventario de depresión de Beck, con punto de corte de 13 puntos,
el cual tiene una sensibilidad de 95.2% y una especificidad de 85.1 % en pacientes
con LES(50).
Dentro de las fortalezas de este estudio se encuentra que usamos una batería de
pruebas neuropsicológicas que abarcaba todos los dominios cognitivos y que
además cumplía las recomendaciones de la ACR para valoración neuropsicológica
en pacientes con LES(27). Además, se intentó analizar la mayor cantidad de
variables que pudieran estar implicadas con el desarrollo de déficit cognitivo en la
población evaluada. También, para la medición de calidad de vida, usamos una
herramienta que es específica para pacientes con LES y además se encuentra
validada en Colombia, dándole veracidad a nuestros resultados acerca de calidad
de vida en lupus y su relación con déficit cognitivo.
Con respecto a las debilidades de este estudio tenemos el tamaño de muestra, si
bien es el calculado para una frecuencia de 6.5%, y esto se encuentra dentro de los
reportes en la literatura, se ubica en los límites inferiores de prevalencia de déficit
cognitivo en LES. Fue difícil la recolección de pacientes por el carácter prospectivo
del estudio y la coincidencia con la aparición con la pandemia SARS COV 2. Este
tamaño de muestra tampoco permitió el ensamble de un estudio de casos y
controles, y las características de este estudio transversal tienen menor poder
estadístico.35
Capítulo 5. Conclusiones
La prevalencia de déficit cognitivo en la población con lupus estudiada es
significativa. Por tratarse de una condición subclínica es poco valorada en la
evaluación de estos pacientes.
El déficit cognitivo en pacientes con LES se asocia a peores puntajes en escala de
calidad de vida.
No hay asociación entre déficit cognitivo y depresión en la población estudiada. Sin
embargo la encontramos que la mitad de los pacientes cursan con algún grado de
depresión.
Es importante implementar estrategias para poder evaluar déficit cognitivo,
depresión y calidad de vida en la consulta de los pacientes con LES y sensibilizar al
personal de salud acerca de la presencia y el impacto de estas condiciones en este
tipo de pacientes.
En los pacientes con LES en quienes se sospecha déficit cognitivo debe realizarse
remisión a pruebas neuropsicológicas para confirmar el diagnóstico.36
Anexos
Anexo A. Formato de recolección de la información.
Sección 1: Datos generales
Nombre y apellidos:
Documento de identidad:
Años cumplidos:
Nivel educativo (por favor marque con una X su mayor nivel educativo alacanzado)
Primaria completa ____
Bachillerato incompleto ____
Universitario ____
Técnico/Tecnólogo ____
Postgrado ____
Ocupación (por favor marque con una X su estado laboral actual)37
Empleado o independiente ____
Desempleado ____
Pensionado ____
Trabajo informal ____
Labores del hogar ____
Estado civil (por favor marque con una X su estado civil actual)
Soltero
Casado
Viudo
Divorciado
Tiempo desde el diagnóstico del lupus (por favor escriba año y mes desde que se
le diagnóstico lupus eritematoso sistémico, si lo recuerda, de lo contrario tiempo
aproximado): _____________
Sección 2: Paraclínicos (Aportados por el paciente, para ser diligenciado por el
investigador)
Anticuerpos anti DNA doble cadena:
Positivo ____
Negativo ____38
No los aporta ____
Complemento C3
Normal ____
Consumido ____
No los aporta ____
Complemento C4
Normal ____
Consumido ____
No los aporta ____
Anticuerpos IgM anticardiolipina
Valor reportado:
No los aporta ____
Anticuerpos IgG anticardiolipina
Valor reportado:
No los aporta ____
Anticuerpos IgM b2 glicoproteína39
Valor reportado
No los aporta ____
Anticuerpos IgG b2 glicoproteína
Valor reportado
No los aporta ____
Anticoagulante lúpico
Valor reportado
No lo aporta ____
Cálculo de SLEDAI (si cuenta con suficientes datos aportados por el paciente o
historia clínica, calcule el puntaje. Recuerde que los paraclínicos deben ser del
último mes)
Puntaje SLEDAI ____
Sección 3: antecedentes patológicos (para ser diligenciado por investigador. Datos
aportados por paciente o por historia clínica)
Hipertensión arterial primaria
Si ____
No ____
Diabetes40
Si ____
No ____
Enfermedad cerebrovascular previo a diagnóstico de lupus
Si ____
No ____
Enfermedad cardiovascular
Si ____
No ____
Sección 4: uso de medicamentos (para ser diligenciado por investigador. Datos
aportados por paciente o por historia clínica)
Tratamiento con ciclofosfamida en los últimos 6 meses
Si ____
No ____
Tratamiento con prednisolona (si no tiene tratamiento con este medicamento
marque no, en caso de tenerlo indique el rango de dosis)
No ____
7.5mg/día o menos ____
7.6 mg/d hasta 30 mg/día ____41
30.1 mg/día hasta 100 mg/día ____
más de 101 mg/d ____
Anexo B. Consentimiento informado
El programa de Reumatología, perteneciente al departamento de Medicina Interna
de la Universidad Nacional de Colombia, se encuentra realizando un estudio de
investigación clínica, en los pacientes con diagnóstico de lupus eritematoso
sistémico que asisten a consulta externa o que han estado hospitalizados en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Existe información en la literatura médica de que los pacientes con lupus
eritematoso sistémico presentan frecuentemente déficit cognitivo (condición que
afecta la atención, memoria, lenguaje, capacidad visual y de ubicación espacial,
razonamiento y habilidades psicomotoras) y que las manifestaciones clínicas son
sutiles, por lo cual no es diagnosticado con frecuencia, para identificarlo se requiere
una batería de pruebas neuropsicológicas que deben ser aplicadas por personal
entrenado. Se ha asociado además el déficit cognitivo a peor calidad de vida y la
presencia de ciertos autoanticuerpos medidos en sangre.
1.Realización
El estudio consiste en realizar inicialmente tres cuestionarios: El MoCA test, el
cuestionario de calidad de vida en lupus (LupusCol) y el inventario de depresión de
Beck. Según el puntaje obtenido en el primer cuestionario se podra requerir la
aplicación de pruebas adicionales, conocidas como pruebas neuropsicológicas, que
consisten en una serie de cuestionarios adicionales.
Además, se tomarán datos de los laboratorios aportados por usted, que fueron
realizados en su seguimiento rutinario en consulta externa en el último mes.
Los resultados de estos laboratorios y los resultados de los cuestionarios aplicados
serán analizados por los investigadores y se realizará un informe de los mismos,
para presentación en la unidad académica del programa de Reumatología y además42
se redactará un artículo científico. En estos informes no se incluirán datos
personales.
2.Beneficios:
Dentro de los beneficios planteados de esta investigación se encuentra poder
obtener información acerca de su estado cognitivo y si hay relación de este con su
diagnóstico de lupus eritematosos sistémico. Esta información no se obtiene
rutinariamente en su seguimiento de consulta externa, pues no se dispone del
tiempo para la aplicación de las pruebas requeridas. Además, esta información será
transmitida a su médico tratante para que pueda establecer estrategias adicionales
en su manejo médico. Además, este es un tema poco abordado e investigado por
la comunidad científica, su participación contribuirá a ampliar nuestros
conocimientos en esta entidad, que posteriormente podrán beneficiar a pacientes
con esta condición.
3.Riesgos:
Esta investigación, según la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud, por la
cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la
investigación en salud, en su artículo 11 es catalogada como “Investigación de
riesgo mínimo”, teniendo en cuenta que para obtener la información se realizarán
pruebas psicológicas donde se podrán identificar aspectos sensitivos de la conducta
pero donde no se manipulará la conducta del sujeto.
4.Confidencialidad:
Se guardará privacidad acerca de los registros que puedan identificarlo hasta donde
nos permita la ley, usted no será identificado por nombre en ningún informe
publicado ni en presentaciones de los resultados. Las autoridades regulatorias
colombianas tendrán acceso a los datos obtenidos bajo este estudio, para garantizar
su seguridad a través de la apropiada conducción de este estudio, de igual manera,
las entidades encargadas de realizar la monitoría y auditoría al estudio para certificar
el seguimiento a las normas y la protección a los pacientes tendrán acceso a esta
información.
5.Financiamiento43
Usted recibirá subsidio de transporte para asistir a las pruebas iniciales y las
neuropsicológicas, que consta de $30.000 por cada asistencia.
Su participación en el estudio es VOLUNTARIA, si decide NO participar en el
estudio, su atención en el seguimiento en consulta externa del Hospital Universitario
Nacional (si aplica) no se verá afectada en NINGÚN aspecto y recibirá TODOS los
cuidados que su condición requiera según las guías de manejo institucionales.
En cualquier momento usted puede retirar su consentimiento a participar en el
estudio, sin que su tratamiento y seguimiento médico posterior se vea afectado (si
aplica). El investigador también podrá detener el estudio por razones médicas u
otrasrazones.
Este proyecto es liderado por el Dr. Yimy Francisco Medina, médico internista ,
reumatólogo,profesor de la Unidad de Reumatología de la Universidad Nacional de
Colombia y reumatólogo del Hospital Universitaro Nacional de Colombia y puede ser
contactado al correo electrónico yimy.medina@hun.edu.co y por Manuela Rubio
Rivera, médica internista ,estudiante de especialidad en Reumatología de la
Universidad Nacional de Colombia, que puede ser contactada en el
correo mrubior@unal.edu.co.
6.Aceptación:
Confirmo que he comprendido completamente el texto del presente documento y se
me han aclarado satisfactoriamente todas las dudas generadas y por lo tanto acepto
participar.
Por favor diligenciar los siguientes datos con letra clara:
Nombre del paciente : _____________________
Identificación: ____________________________44
Teléfono de contacto: ______________________
Firma o huella: ___________________________
Testigo: ________________________________
Identificación: ___________________________
Teléfono de contacto: _____________________
Firma o huella: __________________________
Investigador : ___________________________
Identificación: ___________________________
Firma: ________________________________45
Anexo C. Moca Test46
Anexo D. Inventario de depresión de Beck (BDI-2)
Nombre: Estado Civil: Edad: Sexo:
Ocupación: Educación: Fecha:
Instrucciones: Este cuestionario consta de 21 grupos de afirmaciones. Por favor, lea
con atención cada uno de ellos cuidadosamente. Luego elija uno de cada grupo, el
que mejor describa el modo como se ha sentido las últimas dos semanas,
incluyendo el día de hoy. Marque con un círculo el número correspondiente al
enunciado elegido Si varios enunciados de un mismo grupo le parecen igualmente
apropiados, marque el número más alto. Verifique que no haya elegido más de uno
por grupo, incluyendo el ítem 16 (cambios en los hábitos de Sueño) y el ítem 18
(cambios en el apetito).
Tristeza
0 No me siento triste.
1 Me siento triste gran parte del tiempo
2 Me siento triste todo el tiempo.
3 Me siento tan triste o soy tan infeliz que no puedo soportarlo.
Pesimismo
0 No estoy desalentado respecto del mi futuro.
1 Me siento más desalentado respecto de mi futuro que lo que solía estarlo.
2 No espero que las cosas funcionen para mi.
3 Siento que no hay esperanza para mi futuro y que sólo puede empeorar.
Fracaso
0 No me siento como un fracasado.
1 He fracasado más de lo que hubiera debido.47
2 Cuando miro hacia atrás, veo muchos fracasos.
3 Siento que como persona soy un fracaso total.
Pérdida de Placer
0 Obtengo tanto placer como siempre por las cosas de las que disfruto.
1 No disfruto tanto de las cosas como solía hacerlo.
2 Obtengo muy poco placer de las cosas que solía disfrutar.
3 No puedo obtener ningún placer de las cosas de las que solía disfrutar.
Sentimientos de Culpa
0 No me siento particularmente culpable.
1 Me siento culpable respecto de varias cosas que he hecho o que debería haber
hecho.
2 Me siento bastante culpable la mayor parte del tiempo.
3 Me siento culpable todo el tiempo.
Sentimientos de Castigo
0 No siento que este siendo castigado
1 Siento que tal vez pueda ser castigado.
2 Espero ser castigado.
3 Siento que estoy siendo castigado.
Disconformidad con uno mismo.
0 Siento acerca de mi lo mismo que siempre.
1 He perdido la confianza en mí mismo.
2 Estoy decepcionado conmigo mismo.
3 No me gusto a mí mismo.48
8. Autocrítica
0 No me critico ni me culpo más de lo habitual
1 Estoy más crítico conmigo mismo de lo que solía estarlo
2 Me critico a mí mismo por todos mis errores
3 Me culpo a mí mismo por todo lo malo que sucede.
9. Pensamientos o Deseos Suicidas
0 No tengo ningún pensamiento de matarme
1 He tenido pensamientos de matarme, pero no lo haría
2 Querría matarme
3 Me mataría si tuviera la oportunidad de hacerlo.
10. Llanto
0 No lloro más de lo que solía hacerlo.
1 Lloro más de lo que solía hacerlo
2 Lloro por cualquier pequeñez.
3 Siento ganas de llorar pero no puedo.
11 Agitación
0 No estoy más inquieto o tenso que lo habitual.
1 Me siento más inquieto o tenso que lo habitual.
2 Estoy tan inquieto o agitado que me es difícil quedarme quieto
3 Estoy tan inquieto o agitado que tengo que estar siempre en movimiento o
haciendo algo.
12 Pérdida de Interés
0 No he perdido el interés en otras actividades o personas.
1 Estoy menos interesado que antes en otras personas o cosas.49
2 He perdido casi todo el interés en otras personas o cosas.
3.Me es difícil interesarme por algo.
13. Indecisión
0 Tomo mis propias decisiones tan bien como siempre.
1Me resulta más difícil que de costumbre tomar decisiones
2 Encuentro mucha más dificultad que antes para tomar decisiones.
3 Tengo problemas para tomar cualquier decisión.
14. Desvalorización
0 No siento que yo no sea valioso
1 No me considero a mi mismo tan valioso y útil como solía considerarme
2 Me siento menos valioso cuando me comparo con otros.
3 Siento que no valgo nada.
15. Pérdida de Energía
0 Tengo tanta energía como siempre.
1. Tengo menos energía que la que solía tener.
2. No tengo suficiente energía para hacer demasiado
3. No tengo energía suficiente para hacer nada.
16. Cambios en los Hábitos de Sueño
0 No he experimentado ningún cambio en mis hábitos de sueño.
1a. Duermo un poco más que lo habitual.
1b. Duermo un poco menos que lo habitual.
2a Duermo mucho más que lo habitual.
2b. Duermo mucho menos que lo habitual
3a. Duermo la mayor parte del día
3b. Me despierto 1-2 horas más temprano y no puedo volver a dormirme50
17. Irritabilidad
0 No estoy tan irritable que lo habitual.
1 Estoy más irritable que lo habitual.
2 Estoy mucho más irritable que lo habitual.
3 Estoy irritable todo el tiempo.
18. Cambios en el Apetito
0 No he experimentado ningún cambio en mi apetito.
1a. Mi apetito es un poco menor que lo habitual.
1b. Mi apetito es un poco mayor que lo habitual.
2a. Mi apetito es mucho menor que antes.
2b. Mi apetito es mucho mayor que lo habitual
3a. No tengo apetito en absoluto.
3b. Quiero comer todo el día.
19. Dificultad de Concentración
0 Puedo concentrarme tan bien como siempre.
1 No puedo concentrarme tan bien como habitualmente
2 Me es difícil mantener la mente en algo por mucho tiempo.
3 Encuentro que no puedo concentrarme en nada.
20. Cansancio o Fatiga
0 No estoy más cansado o fatigado que lo habitual.
1 Me fatigo o me canso más fácilmente que lo habitual.
2 Estoy demasiado fatigado o cansado para hacer muchas de las cosas que solía
hacer.
3 Estoy demasiado fatigado o cansado para hacer la mayoría de las cosas que
solía hacer.
21. Pérdida de Interés en el Sexo51
0 No he notado ningún cambio reciente en mi interés por el sexo.
1 Estoy menos interesado en el sexo de lo que solía estarlo.
2 Estoy mucho menos interesado en el sexo.
3 He perdido completamente el interés en el sexo.
Puntaje Total:52
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