Índice de resistencia renal en niños con diferentes probabilidades diagnósticas de pielonefritis en un centro pediátrico de Bogotá
Autor: Sanabria Rangel, Laura Alejandra
Asesor: Moreno Gómez, Luz Angela (Thesis advisor)
Fecha: 2017-12-22
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo: Describir el índice de resistencia de las arterias renales (IRAR) en pacientes de  28 días y  2 años con sospecha de primer episodio de pielonefritis aguda, atendidos en la Fundación Hospital Pediátrico de la Misericordia (HOMI) del 01 de julio al 30 de septiembre de 2017.  Materiales y métodos: Es un estudio primario, observacional, analítico y prospectivo en pacientes pediátricos con sospecha de primer episodio de pielonefritis aguda, a quienes se les practicó Doppler de arterias renales.  Resultados: Fueron recolectados 20 participantes con sospecha de primer episodio de pielonefritis aguda, en 85% se confirmó el diagnóstico de infección de vías urinarias, 85% eran mujeres, la mediana de edad fue de 4 meses [RIQ; 6 meses]. Síntomas más comunes: inapetencia 70%, irritabilidad 65% y mal aspecto general 65%. La media de IRAR derecha fue 0,63 [DE; 0,048] e izquierda de 0,61 [DE; 0,076]. No hubo diferencia en  los IRAR entre las probabilidades alta, media y baja [p  0,05], no hubo diferencia en los IRAR entre los pacientes con y sin pielonefritis [p 0,05], el IRAR para el diagnóstico de pielonefritis presentó una sensibilidad de 47%, especificidad de 66%, VPP 88%, VPN 18%, LR positivo 1,3 y LR negativo 0,8.  Conclusiones: La media del IRAR derecha fue de 0,63 y la media del IRAR izquierda fue de 0,61, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes con y sin pielonefritis y entre la probabilidad alta, media y baja de pielonefritis.

Índice de resistencia renal en niños
con diferentes probabilidades
diagnósticas de pielonefritis en un
centro pediátrico de Bogotá
Laura Alejandra Sanabria Rangel
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá D.C., Colombia
2018Índice de resistencia renal en niños
con diferentes probabilidades
diagnósticas de pielonefritis en un
centro pediátrico de Bogotá
Laura Alejandra Sanabria Rangel
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Pediatría
Director:
Carlos Lozano Triana M.D.
Especialista en Pediatría, Profesor Departamento de Pediatría
Codirectora:
Luz Ángela Moreno M.D.
Especialista en Imágenes Diagnósticas, Profesora Asociada, Departamento de Imágenes
Diagnósticas, Facultad de Medicina.
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2017A mis padres y hermanos que siempre han
estado a mi lado.Resumen y Abstract VII
Resumen
Objetivo: Describir el índice de resistencia de las arterias renales (IRAR) en pacientes de
> 28 días y < 2 años con sospecha de primer episodio de pielonefritis aguda, atendidos
en la Fundación Hospital Pediátrico de la Misericordia (HOMI) del 01 de julio al 30 de
septiembre de 2017.
Materiales y métodos: Es un estudio primario, observacional, analítico y prospectivo en
pacientes pediátricos con sospecha de primer episodio de pielonefritis aguda, a quienes
se les practicó Doppler de arterias renales.
Resultados: Fueron recolectados 20 participantes con sospecha de primer episodio de
pielonefritis aguda, en 85% se confirmó el diagnóstico de infección de vías urinarias, 85%
eran mujeres, la mediana de edad fue de 4 meses [RIQ; 6 meses]. Síntomas más
comunes: inapetencia 70%, irritabilidad 65% y mal aspecto general 65%. La media de
IRAR derecha fue 0,63 [DE; 0,048] e izquierda de 0,61 [DE; 0,076]. No hubo diferencia en
los IRAR entre las probabilidades alta, media y baja [p > 0,05], no hubo diferencia en los
IRAR entre los pacientes con y sin pielonefritis [p >0,05], el IRAR para el diagnóstico de
pielonefritis presentó una sensibilidad de 47%, especificidad de 66%, VPP 88%, VPN 18%,
LR positivo 1,3 y LR negativo 0,8.
Conclusiones: La media del IRAR derecha fue de 0,63 y la media del IRAR izquierda fue
de 0,61, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes con y
sin pielonefritis y entre la probabilidad alta, media y baja de pielonefritis.
Palabras clave: Infección de vías urinarias, Pielonefritis aguda, diagnóstico, Doppler
arterias renales.VIII Índice de resistencia renal en niños con diferentes probabilidades diagnósticas de
pielonefritis en un centro pediátrico de Bogotá
Abstract
Objective: Describe renal artery resistance index (RARI) on patients with ages range
between 28 days and 2 years old, with a suspected first acute pyelonephritis episode,
assisted at Fundación Hospital Pediátrico de la Misericordia (HOMI) from July 1st to
September 30th 2017.
Methods: It’s a primary study, observational, analytical and prospective in pediatric
patients with suspected first episode of acute pyelonephritis, who underwent a renal
arteries Doppler test.
Results: Twenty participants with suspected first episode of acute pyelonephritis were
selected as sample. Urinary tract infection diagnosis was confirmed on 85% of the sample,
85% were female. The average age was 4 months [RIQ; 6 months]. Most common
symptoms were: lack of appetite 70%, irritability 65% and poor overall appearance 65%.
Right RARI average was 0.63 [SD; 0.048] and left was 0.61 [SD; 0.076]. There was no
difference between high, medium and low RARI probabilities [p> 0.05]. There was no RARI
difference between patients with / without pyelonephritis [p> 0.05]. RARI for pyelonephritis
diagnosis presented 47% sensitivity, 66% specificity, VPP 88%, NPV 18%, 1,3 LR positive
and 0,8 LR negative
Conclusions: Right RARI average was 0.63 and left RARI average was 0.61, without
findings of statistically significant differences between patients with and without
pyelonephritis and between high, medium and low probabilities of pyelonephritis.
Keywords: Urinary tract infection, acute pyelonephritis, diagnosis, renal arteries
Doppler.Contenido IX
Contenido
Pág.
Resumen ....................................................................................................................... VII
Lista de gráficas ............................................................................................................. X
Lista de tablas ............................................................................................................... XI
Introducción ............................................................................................................. ...912
Marco teórico ................................................................................................................. 13
Materiales y métodos ....................................................... ¡Error! Marcador no definido.24
Resultados ................................................................................................................ 2526
Discusión ......................................................................... ¡Error! Marcador no definido.34
Conclusiones .............................................................................................................. 377
Recomendaciones ............................................................ ¡Error! Marcador no definido.38
Bibliografía ...................................................................... ¡Error! Marcador no definido.39Contenido X
Lista de gráficas
Pág.
Gráfica 1: Distribución de edades en meses por sexo .. 27¡Error! Marcador no definido.Contenido XI
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1:: Tabla de evidencia de las razones de verosimilitud de los sgnos y pruebas
diagnósticas en EIU PNF ................................................. 1¡Error! Marcador no definido.
Tabla 2: Descripción de las variables
sociodemográficas…………......................................................................……………...…26
Tabla 3: Características clínicas de los pacientes con sospecha de pielonefritis
aguda………………………….…………………………………………………………… ……28
Tabla 4 Pruebas diagnósticas en pacientes con sospecha de primer episodio de
pielonefritis aguda……………………………………………………………………………..…29
Tabla 5: Probabilidad diagnóstica de pielonefritis……………………………………..30
Tabla 6: Índice de resistencia de las arterias renales según la probabilidad de
pielonefritis…………………………………………………………………………………….….32
Tabla 7: Comparación del índice de resistencia de arterias renales entre los
pacientes con y sin pielonefritis aguda………………………………………………..33
Tabla 8. Valores de sensibilidad, especificidad, LR, valores predictivos
positivo y negativo ……………………………………………………………………………..33Introducción 12
Introducción
La pielonefritis es una infección piógena difusa de la pelvis renal y el parénquima con
síntomas que incluyen fiebre (≥38° C). A diferencia de los adultos, los neonatos y lactantes
pueden tener signos inespecíficos como falta de apetito, retraso del crecimiento, letargo,
irritabilidad, vómitos o diarrea1, lo cual hace que el diagnóstico clínico se dificulte en estos
pacientes, con el agravante que las infecciones de la vía urinaria (IVU) alta, en cuadros
recurrentes incrementan la probabilidad de cicatrices renales y daño permanente2.
Actualmente, el gold estándar para el diagnóstico de pielonefritis aguda en pacientes con
urocultivo positivo es la gamagrafía renal; sin embargo, no existe una recomendación para
el uso de la misma en el abordaje de los pacientes con primer episodio de IVU febril ya
que el diagnóstico gamagráfico en fase aguda aporta poco a las decisiones terapéuticas3
y además, se deben considerar los efectos adversos de la exposición a la radiación en los
niños, por esta razón es necesaria la búsqueda de opciones imagenológicas alternativas
para el diagnóstico de IVU y el Doppler renal se presenta como una alternativa muy
llamativa.
Múltiples estudios han demostrado alteraciones en la ecografía doppler de arterias renales
en pacientes pediátricos con pielonefritis aguda4,5,6, en Colombia no se encontró ningún
estudio que permitiera conocer las características locales con respecto al índice de
resistencia de las arterias renales en el contexto de pacientes pediátricos con primer
episodio de pielonefritis aguda. El objetivo principal de esta investigación fue describir el
índice de resistencia de las arterias renales en niños y niñas mayores de 28 días y menores
de 2 años con sospecha de primer episodio de pielonefritis aguda, que fueron atendidos
en la Fundación HOMI del primero de julio al treinta de septiembre del año 2017Marco teórico 13
Marco Teórico
La infección de vías urinarias se define como la colonización y proliferación bacteriana a
lo largo de la vía urinaria y su efecto orgánico o enfermedad infecciosa urinaria (EIU), tiene
expresión en un variado espectro de condiciones clínicas como la pielonefritis (PNF),
cistitis o uretritis. La PNF es la condición más temida dado que, especialmente en cuadros
recurrentes, incrementa la posibilidad de cicatrices renales residuales que de manera
acumulativa a lo largo del tiempo pueden determinar compromiso de la función renal a
mediano y largo plazo.
Conceptualmente la enfermedad infecciosa urinaria, podría ser establecida en función de
la presencia simultánea de microorganismos patógenos y reacción inflamatoria local.
Resulta difícil establecer su diagnóstico mediante la identificación de los dos componentes
del concepto (infección + inflamación), así que se recurre a la medición de diferentes
variables (bacteriuria, nitritos, recuento leucocitario y estearasa leucocitaria) en una
muestra aislada de orina para realizar la aproximación diagnóstica. De manera clásica, se
ha comprobado la presencia de la enfermedad mediante el recuento de Unidades
Formadoras de Colonia (UFC) en cultivos de orina, con puntos de corte cuantitativo del
número de colonias en función del método de recolección de la muestra.
Los trabajos clásicos de Hoberman7 han establecido que los cuatro elementos
mencionados del examen general de orina, tienen una alta correlación con el número de
recuento de colonias y que éstas a su vez, lo propio para el diagnóstico gamagráfico de
PNF.
De esta manera, más de 10 leucocitos por campo y la presencia de bacterias en la
coloración Gram tiene una sensibilidad del 89.2% y una especificidad del 99,4% (Likelihood
Ratio positivo (LR+) =149, Likelihood Ratio negativo (LR-)= 0.10) para identificar
urocultivos positivos con más de 50000 UFC/ml cuando la muestra es obtenida por14 Índice de resistencia renal en niños con diferentes probabilidades diagnósticas
de pielonefritis en un centro pediátrico de Bogotá
cateterización. De forma aislada, más de 10 leucocitos por campo tienen una sensibilidad
de 91,2% y una especificidad de 96,5% (LR+=26, LR-= 0.09) y las bacterias en el Gram
del 93,1% y del 96,6% respectivamente (LR+=27, LR-= 0.07), o sea que son muy útiles
para confirmar la condición pero sobre todo para descartarla en caso de salir negativa.
La lectura de la tira reactiva con la estearasa leucocitaria (liberada por los leucocitos rotos)
y los nitritos (producto de la reducción de nitratos por las bacterias) si bien es específica,
no resulta sensible para el diagnóstico cuando son tomados por separado, reportando una
sensibilidad de 48,2% y especificidad de 99,4% (LR+=80, LR-= 0.52) para la primera y
sensibilidad de 30,8% y especificidad del 99,3% para el segundo (LR+=44, LR-= 0.69). Sin
embargo, al sumarlos se obtiene una sensibilidad del 78,7% y especificidad del 98,3%.8
(LR+=46, LR-= 0.22) lo que los hace útiles para evaluar el diagnóstico de EIU.
En 2010, de acuerdo con un meta análisis realizado por Williams y cols. que incluyó 95
estudios con 95,703 niños, se calculó la sensibilidad y especificidad de la Estearasa
Leucocitaria en 79% (IC95%, 73-84) y 87% (IC 95%, 79-91) respectivamente (LR+=6, LR-
= 0.24 ). Sin embargo, los intervalos son muy variables por la heterogeneidad de los
estudios incluidos. Para los nitritos la sensibilidad reportada fue de 49% (IC95%, 41-57)
con un intervalo que varió entre el 8,3% y 95,2% y la especificidad fue de 98% (IC95, 96-
99 LR+=25, LR-= 0.53), de igual forma el número de falsos negativos fue mayor dado que
no todos los microorganismos producen nitritos y en pacientes sin control de esfínteres no
se alcanza el tiempo necesario para la conversión de nitratos.9
Las manifestaciones clínicas varían con la edad siendo inespecíficas en los neonatos y
lactantes pequeños. Estas incluyen inapetencia, pérdida de peso o pobre ganancia,
ictericia, deposiciones diarreicas o vómito. Síntomas que de acuerdo con los estudios
realizados no tienen una significancia estadística para el diagnóstico de EIU contrario a lo
sucedido con la fiebre sin foco claro. En un meta-análisis realizado en 2007, la fiebre
(temperatura mayor de 38°C) sin causa clara tuvo un LR+ de 3,6 (IC95%, 1,4-8.8) y cuando
era mayor de 39°C el LR+ fue de 4 (IC 95%, 1,2-13).10
De la fiebre también se ha reportado una sensibilidad que varía de 53 al 84% y una
especificidad de 44 al 92% para lesión renal, su presencia se ha relacionado con una
mayor probabilidad de malformaciones urinarias y de cicatrices renales posteriores. 11,12Marco teórico 15
Otros de los laboratorios practicados en los pacientes con sospecha de EIU alta como el
conteo de leucocitos en el hemograma, la proteína C reactiva (PCR) y la Procalcitonina
(PCT) han sido estudiados como biomarcadores predictivos de pielonefritis aguda en
niños.
Un meta-análisis de 2009 que incluyó 10 estudios de cohortes prospectivas de niños
menores de 2 años con diagnóstico de EIU febril y afebril, comparó la PCT con la
gamagrafía-DMSA, cuando el valor de la PCT era > 0,5 ng/dl se reportó una sensibilidad
de 60 -100% y una especificidad de 25 – 98%. En 5 de los estudios se encontró un valor
predictivo negativo del 86.8% planteando que en pacientes con resultados <0,5 ng/ml la
gamagrafía podría ser omitida. En este mismo estudio el conteo leucocitario y la PCR
reportó sensibilidad y especificidad de 85% y 20% (LR+: 1.06 y LR-:0,75) y 77% y 18%
(LR+: 0,93 y LR-: 1,27) respectivamente, lo que disminuye su utilidad para confirmar o
descartar la enfermedad.13
Posteriormente, en 2014 Liao y cols. evaluaron la PCR, PCT y el conteo leucocitario para
diferenciar pielonefritis aguda vs. ETU baja en una cohorte prospectiva de menores de 2
años con diagnóstico de primera EIU sin malformaciones anatómicas urogenitales. A todos
se les practicó estudios imagenológicos (gamagrafía con DMSA en los primeros 5 días de
admisión hospitalaria, a los 6 meses en quienes tenían hallazgos anormales en la
gamagrafía y cistoureterografía miccional en la semana 1-3). Los resultados mostraron que
valores por encima de 1 ng/ml de PCT tienen mejor desempeño diagnóstico para
diferenciar pielonefritis aguda vs. ETU baja con una sensibilidad de 87,6% y una
especificidad de 89,3% (LR+: 8,18 y LR-: 0,14). En cuanto al rendimiento diagnóstico de la
PCR y el conteo de leucocitos, el punto de corte óptimo hallado fue de > 6,2 mg/dl y >
16650 cc/mm3 respectivamente, con sensibilidad de 70,4% y Especificidad de 81,6% para
la PCR (LR+:3,82 y LR-: 0,53) y de 56,2% y 75,7% (LR+:2,31 y LR-:0,57) para el conteo
leucocitario.14
El mismo grupo en 2014 publica en Pediatrics Nephrology otro estudio con una cohorte
prospectiva de pacientes menores de 2 años con EIU con los mismos criterios de inclusión
del estudio previo, correlacionan los valores de la PCT con pielonefritis aguda y riesgo de
RVU (diagnosticados por gamagrafía de DMSA y cistoureterografía miccional). Valores de
<1 ng/ml de PCT tienen una baja probabilidad de pielonefritis aguda como de RVU grado16 Índice de resistencia renal en niños con diferentes probabilidades diagnósticas
de pielonefritis en un centro pediátrico de Bogotá
III-V y un OR para cicatrices renales de 1,5 en paciente con > 1.0 ng/ml de PCT (IC95
%1.297 – 1.805 P: <0,001).15
En 2015, Cochrane presenta un meta análisis sobre los valores de PCR, Procalcitonina y
velocidad de sedimentación eritrocitaria para el diagnóstico de pielonefritis aguda
comparado con gamagrafía – DMSA en pacientes menores de 18 años con urocultivos
positivos. Se incluyeron 24 estudios en total, solo 13 contaban con una población
representativa, 6 estudios tomaron como punto de corte > 0.5 ng/dl para la procalcitonina
con una sensibilidad en sumatoria de 86% (IC95%, 72 – 93%) y especificidad del 74%
(IC95%, 55 – 87% con LR+=3.3, LR-= 0.2). Para la PCR 13 estudios reportaron puntos de
corte de 20 mg/L con una sensibilidad estimada de 94% (IC95%, 85-97%) y especificidad
de 39% (IC95%, 23-58% con LR+=1.5, LR-= 0.15). Sin embargo, los estudios incluyen
muestras poblacionales pequeñas y los múltiples métodos de procesamiento de la PCR
hacen que no haya uniformidad en los procedimientos y por ende en los resultados.16
La realización de estudios imagenológicos en el paciente hospitalizado por EIU febril ha
sido cambiante a través de los años. Previo a la emisión de las últimas guías de manejo
de primera IVU (infección de vías urinarias) en niños de 2 a 24 meses de la Asociación
Americana de Pediatría de 2011, se realizaban imágenes diagnósticas con el fin de
determinar la presencia de malformaciones en la vía urinaria y de RVU (reflujo
vesicoureteral). Se documentaron en múltiples ocasiones casos de RVU de bajo grado por
el proceso inflamatorio local, con incompetencia transitoria del esfínter por la enfermedad
aguda, sin generar cambios en el resultado a largo plazo. El diagnóstico gamagráfico en
fase aguda aporta poco a las decisiones terapéuticas comparado con el constructo
diagnóstico del urocultivo y el uroánalisis.3 Esto, sumado a los efectos adversos de la
exposición a la radiación, produjo una tendencia a disminuir el uso de estas imágenes y al
aumento de la toma de ultrasonografía renal de forma rutinaria. No obstante, esta última
presenta una sensibilidad variable para el diagnóstico de pielonefritis aguda comparado
con la gammagrafía renal que se mantiene como el examen de oro. Por esta razón, el
Doppler renal se presenta como una alternativa muy llamativa.
De acuerdo a la revisión de la literatura y después de evaluar la metodología
(especialmente de la recolección de la muestra), la consistencia interna y entre estudios,
se seleccionaron las siguientes pruebas y signos, para ser utilizados en la estimación deMarco teórico 17
EIU-PNF. Aquellos estudios con igual prueba bajo estudio y similares puntos de corte entre
sí, se hizo un promedio simple del rendimiento operativo.
Tabla 1: Tabla de Evidencia de las razones de verosimilitud de los signos y
pruebas diagnósticas en EIU PNF
Sensibili Especifici Preva
Variable Subvariable Nivel LR + LR- Ref
dad dad lencia
1 >38.3 88 35 9 1.35 0.34 17
Fiebre >39 40 74 10 1.54 0.81 18
>39.5 19 92 10 2.38 0.88 18
2 5 a 10 67 79 10 3.19 0.42 19
Leucocitos
>10 77 89 10 7.00 0.26 19
Examen
Estearasas 83 84 10 5.19 0.20 19
de Orina
Nitritos 50 98 10 25.00 0.51 19
Bacterias 52-100 40-100 47 5.00 0.50 20
3 18.5 100 70 47 3.33 - 21
35 81 90 47 8.10 0.21 21
PCR 60 74 81 68 3.89 0.32 22
66 94 99 47 94.00 0.06 21
100 47 94 68 7.83 0.56 22
4 >0.5 89 97 52 29.67 0.11 21-23
>0.85 89 97 47 29.67 0.11 21
>1 82 92 68 10.25 0.20 22
PCT >1.2 85 99 47 85.00 0.15 21
>1.5 73 94 68 12.17 0.29 22
>1.7 46 77 79 2.00 0.70 24
>2 64 97 68 21.33 0.37 22
5 >5x104 99 95 16 19.80 0.01 25
Recuento
>103 97 59 5 2.37 0.05 26
de
>104 75 96 5 13.00 0.26 27
Colonias
>105 83 56 27 1.89 0.30 2818 Índice de resistencia renal en niños con diferentes probabilidades diagnósticas
de pielonefritis en un centro pediátrico de Bogotá
Epidemiología
La incidencia de infección urinaria varía dependiendo de la edad, el sexo, el antecedente
de circuncisión, el estado inmunológico, las comorbilidades y la raza. El cálculo de la
incidencia acumulada se ve afectado por la heterogeneidad de los estudios realizados con
diferentes criterios. Sin embargo, se tiene una incidencia reportada del 2% en niños y del
7% en niñas en los primeros 6 años de vida y del 2,1% para niñas y 2.2% para niños en
los primeros dos años de vida, con una prevalencia aproximada del 2 al 5% en lactantes y
niños. Existe consenso sobre la mayor presencia de infección urinaria en lactantes
menores no circuncidados y menores de 2 años, siendo los menores de un año los que
cuentan con un mayor riesgo dado la disminución de la producción de IgA, al igual que
aquellos que no fueron alimentados con lactancia materna por los bajos niveles de igA.
Además, se presentan más casos en el sexo femenino a partir de los 12 meses y se ha
registrado una mayor incidencia en la raza blanca sobretodo en niñas y una menor
incidencia en niños afroamericanos. 25,29,30,31,32
Un meta-análisis publicado en 2008 establece una prevalencia promedio de EIU en
menores de 2 años con fiebre de alrededor de 7% y entre >24 meses y <19 años de 7,8%.
Entre pacientes circuncidados hombres la prevalencia reportada es de 2,4% y en no
circuncidados del 20,1%.33
En cuanto a la prevalencia de pielonefritis Shaikh y cols, publicaron una revisión
sistemática de la literatura en Pediatrics en 2010 donde se incluyeron 29 estudios de
pacientes de 0 a 18 años con su primer episodio de EIU y a quienes les realizaron
gamagrafía DMSA, se encontró anormalidades en la gamagrafía compatibles con
pielonefritis en el 57% de pacientes (IC95%, 50-64) en la fase aguda (primeras 72 horas).34
Secuelas de la pielonefritis
La presencia de pielonefritis en los niños impone un mayor riesgo de tener secuelas
severas a largo plazo a nivel renal: dentro de éstas, la hipertensión arterial, infecciones
recurrentes, proteinuria y la alteración de la función renal con disminución de la tasa deMarco teórico 19
filtración incluso hasta estadío terminal. Este riesgo se incrementa a medida que aumenta
el número de infecciones presentadas.13,35 La proporción de niños con daño renal tras su
primera IVU es de aproximadamente un 5%. 36
Existen estudios que demuestran una asociación alta de secuelas entre los pacientes que
presentan EIU y reflujo vesicoureteral de alto grado. Se estima que en pacientes con reflujo
vesicoureteral de grado III, IV y V la presencia de pielonefritis aguda asciende a más de
90% y en estos se encuentran cicatrices renales en un 50% de los pacientes siendo, del
17 al 30% hipertensos a futuro. Además, la Enfermedad renal crónica en pacientes con
nefropatía por reflujo asociado comúnmente a infección de vías urinarias se estima en un
3,5%.37
Un estudio realizado por Lin et al. publicado en 2003 en el que se incluyó a 216 niños con
su primera infección de vías urinarias (diagnosticada por fiebre y urocultivo positivo) con
rango de edad entre 1 y 176 meses, con manejo antibiótico por 10 a 14 días y urocultivo
de control negativo. Reportó 133 niños (61%) con pielonefritis aguda a los 7 días de
realizado el diagnóstico, visualizada en una tomografía computarizada de emisión
monofotónica con DMSA y aunque solo se realizaron 61 tomografías de control, 35 tenían
cicatrices renales, lo que corresponde al 26% de los pacientes con diagnóstico de
pielonefritis.38
El último meta-análisis publicado por Cochrane en 2014 sobre el uso de antibióticos en
pielonefritis dice que alrededor del 15% de los pacientes con evidencia de pielonefritis en
la gammagrafía con DMSA tendrán cicatrices renales permanentes pero la progresión
hacia daño renal es debatible. 39
Aunque este dato puede variar dependiendo del estudio consultado, se presume que el
daño renal expresado como enfermedad asociado a una infección urinaria es bajo, se
requiere de más estudios homogéneos y a largo plazo para determinar con mayor exactitud
la proporción de niños que los presentaran.
Sin embargo, se conoce que existe riesgo de presentar daño renal a largo plazo tras un
episodio de pielonefritis aguda; si bien la evidencia científica no soporta la realización de
gamagrafía con DMSA de forma rutinaria tras el primer episodio de ETU, ni tampoco en la20 Índice de resistencia renal en niños con diferentes probabilidades diagnósticas
de pielonefritis en un centro pediátrico de Bogotá
fase aguda, tener la seguridad del diagnóstico de la pielonefritis clasificaría a los pacientes
de forma tal que se pudiera determinar quienes requieren de un seguimiento más estricto
a largo plazo.
De acuerdo con este planteamiento, conociendo las condiciones de sistema de salud
colombiano, la inequidad de la disponibilidad de los recursos entre la población y los
riesgos asociados a la exposición de la radiación de la gamagrafía DMSA. Sumado al
constructo del diagnóstico de pielonefritis aguda con base en los hallazgos clínicos y de
laboratorio, se propone realizar un estudio en búsqueda de un método más económico,
accesible y seguro como lo es el Doppler renal y la correlación del índice de resistencia
renal para el diagnóstico de pielonefritis aguda.
Bases Teóricas para el uso de Doppler renal en el diagnóstico de IVU alta
La ecografía tiene un valor mínimo para la detección de focos de nefritis, si bien es amplia
pero equivocadamente usada, su sensibilidad y especificidad son bajas, esta utiliza
parámetros como el aumento del tamaño renal y la reducción de la ecogenicidad del riñón
para estimar la presencia de daño renal agudo.
Su rendimiento mejora con el uso del Doppler, donde los focos de nefritis aparecen como
defectos en el color del Doppler usando las escalas de baja velocidad y áreas focales
hipovasculares en la pielonefritis aguda, brindando así no solamente la posibilidad de
contar con las anormalidades morfológicas, sino también con anormalidades funcionales
ya que por sus características provee información cualitativa y cuantitativa.
La explicación del mecanismo fisiopatológico de los hallazgos se basa en la isquemia focal
debido a compresión vascular inducida por edema intersticial.
El Índice de resistencia renal o índice de Pourcelot es un parámetro sensible en el estudio
de las alteraciones del flujo renal. Un artículo publicado en 2014 en el British Journal of
Radiology revisa las bases teóricas y los usos del Índice de resistencia intrarenal.40 Este
índice se calcula utilizando la ecografía Doppler del riñón, inicialmente se realiza un mapeo
con la ventana acústica en modo B, una vez se logra una buena visualización se debeMarco teórico 21
utilizar el Doppler enfocado a las arterias interlobares donde de mide la curva de velocidad-
tiempo basado en la muestra de volumen de la luz del vaso.
A través de la curva se logra obtener el pico de velocidad sistólica y de velocidad diastólica
con el que se calcula el Índice de resistencia renal por medio de la siguiente fórmula: Pico
de velocidad sistólica – Pico de velocidad diastólica/ Pico de velocidad sistólica. Esta
medición debe ser realizada en 3 diferentes áreas del riñón para mejorar la precisión de
los datos. El resultado final proviene del promedio aritmético obtenido de las mediciones
realizadas. Ciertas condiciones limitan la medición del Índice como lo son: Hipotensión
severa, arritmias cardiacas, Compresión renal o colección perirenales o subcapsulares o
causas que alteren la elasticidad vascular o maniobras de valsalva.
Un IR de <0,70 (o menor del 70%) se considera normal en la población adulta. Pero en
neonatos, lactantes y niños no necesariamente es patológico, se requiere de estudios para
determinar el rango de normalidad en estos grupos etarios y también para definir qué valor
tendría la mejor sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la pielonefritis aguda o de
daño renal agudo entre las múltiples patologías en las cuales sería útil.
Estudios realizados con Ecografía Doppler en EIU alta
De la revisión realizada se encontraron los siguientes estudios que evalúan el Doppler
renal para el diagnóstico de EIU:
En un estudio realizado por Ahmad y colaboradores en 2004 a nivel casi experimental en
34 niños de 2 meses a 14 años que cursaban con EIU febril con urocultivo positivo, se les
practicó gammagrafía con DMSA y Doppler renal a las 72 horas de ingreso para determinar
el diagnóstico de EIU. De esos, 19 tuvieron resultados anormales en la gammagrafía, en
17 también se detectó hipoperfusión con el Doppler renal y 2 con flujo anormal, para una
sensibilidad de 89% y especificidad del 53% (LR+: 1,89 y LR-:0,2), Si se evaluaban las
zonas del riñón afectadas, la gammagrafía detecto 32 lesiones renales pero el Doppler
solo 26 zonas, para un sensibilidad del 66% y una especificidad del 81% (LR+: 3,47 y LR-
: 0,41). 40
En 2004, se publicó otro estudio por Haleby et al., realizado de forma prospectiva en 62
pacientes que cursaban con EIU febril y edades de 2 semanas a 5 años. De ellos, 3122 Índice de resistencia renal en niños con diferentes probabilidades diagnósticas
de pielonefritis en un centro pediátrico de Bogotá
tuvieron hallazgos compatibles con pielonefritis aguda en la gammagrafía y 27 en el
Doppler renal con una sensibilidad de 87% y una especificidad de 92,3% para el Doppler
renal (LR+:11,29 y LR-: 0,14).41
Brader en 2008, desarrolló otro estudio con 287 niños con diagnósticos de IVU por cultivo.
Todos fueron llevados a gammagrafía y ecografía con Doppler renal, 68 tuvieron hallazgos
compatibles con compromiso de la vía urinaria superior, pero solo 67 presentaban
manifestaciones clínicas sugestivas. Asumiendo la gammagrafía como el examen de
referencia, fueron anormales tanto la ecografía Doppler como la gammagrafía en 58
pacientes. Con una sensibilidad del 92% y especificidad del 98% (LR+: 46 y LR-:0,08).42
En un estudio prospectivo publicado en 2011 realizado por Hamid et al., se incluyeron a
66 niños entre los 2 meses y 6 años de edad que cursaban con su primer episodio de EIU
por clínica y cultivo. A todos se les practicó gammagrafía con DMSA y Ecografía Doppler
en los primeros 7 días de diagnóstico y a los 6 meses con un valor de referencia de 0,46 a
0,82 de normalidad para el índice de resistencia renal. Además, se realizó
ureterocistografía miccional a todos en el seguimiento.
Se encontró que no había diferencias significativas del índice de resistencia entre niños y
niñas de los diferentes grupos de edad (menores de 24 meses y mayores de 24 meses).
Se presentó una diferencia estadísticamente significativa entre los valores obtenidos en el
índice de resistencia renal entre los paciente con RVU y quienes no contaban con RVU
(0.686 ± 0.080 vs 0.664 ± 0.056 respectivamente p: 0.05), pero no entre el IR y la severidad
del reflujo. Se encontraron valores de IR para lesión renal de 0.664 ± 0.060 en riñones sin
lesiones y de 0.710 ± 0.060 en riñones estadísticamente significativo y se encontró un
punto de corte para IR de 0.715 para detectar cicatrices renales, siendo >0,715 diagnóstico
con una sensibilidad de 70% y una especificidad de 87,7% con VPP de 31,8% y VPN de
97,3%, LR+: 6,19 y LR-: 0,34.43
En 2015 Nisa y colaboradores realizaron un estudio prospectivo con 60 pacientes entre 3
meses y 9 años con su primer episodio de EIU, comparando la gamagrafía de DMSA y el
Doppler renal con imagen armónica tisular al 3° día de admisión al hospital. Se evaluaron
los cambios del tamaño renal con la ultrasonografía, la ecogenicidad del parénquima, la
diferenciación corticomedular y el engrosamiento de la pared del sistema colector.
Además, se buscaron zonas de hipoperfusión se encontraron 29 estudios anormales porMarco teórico 23
ecografía Doppler y 33 por gammagrafía, para sensibilidad de 57.58% y especificidad de
62.9% (LR+:1,54 y LR-: 0,67).4424 Índice de resistencia renal en niños con diferentes probabilidades diagnósticas
de pielonefritis en un centro pediátrico de Bogotá
Materiales y métodos
Se realizó un estudio primario, observacional, analítico y prospectivo, llevado a cabo en la
ciudad de Bogotá en la Fundación HOMI. Incluyó a niños y niñas entre 28 días y 2 años
de edad con sospecha de primer episodio de pielonefritis aguda, que ingresaron por el
servicio de urgencias. En todos los participantes se solicitó uroanálisis, coloración Gram
de orina, hemograma, proteína C reactiva (PCR) y urocultivo y se realizó Doppler de
arterias renales en las primeras 24 horas de hospitalización tras la sospecha diagnóstica.
Se excluyeron los casos de infección urinaria recurrente, malformación de la vía urinaria y
renal conocida, inmunodeficiencia primaria o adquirida, hemodinámicamente inestables,
aquellos con antecedentes de enfermedad pulmonar crónica no controlada, cardiopatía
congénita o adquirida, insuficiencia respiratoria o alteración del estado de conciencia.
Los Doppler de arterias renales fueron realizados por el radiólogo de turno del hospital.
Éste tenía conocimiento únicamente del diagnóstico de sospecha de IVU sin conocer el
curso clínico del paciente o los resultados de los otros laboratorios. Previo a la realización
del Doppler de arterias renales fue registrada la tensión arterial de todos los pacientes.
Los resultados de los urocultivos se obtuvieron en el 3° día de la hospitalización.
Cálculo de la muestra:
A fin de estimar en primera instancia los valores promedio de índice de resistencia de
arterias renales, basados en los reportes de la literatura, se encontró que la desviación
estándar fluctúa entre 0.048 y 0.076, y en consecuencia asumimos una desviación
estándar promedio de 0.051. Bajo este parámetro, con un grado de confianza del 95% y
con una precisión de 0.02 (o sea 0.04) alrededor del índice renal, fue calculado un tamaño
de muestra inicial de 25 pacientes para la fase exploratoria y el muestreo fue no
probabilístico.Materiales y métodos 25
Métodos estadísticos:
La base de datos se registró en Excel versión 2013 y se analizó en el paquete estadístico
SPSS versión 21. El análisis univariado se realizó por medio de una estadística descriptiva
determinando en las variables cualitativas frecuencias absolutas y relativas, en el caso de
las variables continuas se utilizaron medidas de tendencia central y de dispersión (media
y desviación estándar cuando sigue la curva de distribución normal o mediana y rango
intercuartilico cuando no sigue el supuesto de normalidad). Para identificar si las variables
continuas siguen la distribución normal se utilizó el método estadístico de Shapiro Wilk (p
= o > a 0,05 sigue la distribución normal). En el análisis bivariado para determinar la
diferencia de medias se utilizó la prueba de U de Mann Whitney o la T de Student según
la distribución de la variable. Se utilizó la curva de ROC para determinar el valor de
referencia de la variable numérica índice de resistencia de arteria renal para el diagnóstico
de pielonefritis aguda, el cual se seleccionó con base en el punto de mayor área por debajo
de la curva, posteriormente se realizó una tabla tetracórica para hallar la sensibilidad
(a/a+c), especificidad (d/d+b), valor predictivo positivo (a/a+b), valor predictivo negativo
(d/d+c), Likehood ratio( LR) positivo (sensibilidad/1-especificidad) y LR negativo ( 1-
sensibilidad/especificidad).Marco teórico 26
Resultados
Entre el primero de julio y el treinta de septiembre del año 2017 ingresaron al servicio de
urgencias del HOMI, 20 pacientes con edad mayor a 28 días y menor a 2 años con
sospecha de primer episodio de pielonefritis aguda en los cuales se practicó ecografía
Doppler de arterias renales. La descripción de las variables sociodemográficas se
observan en la tabla 2. La mayoría de los participantes son mujeres con un 85% (17), la
mediana de edad fue de 4 meses con un RIQ de 6 meses (Shapiro Wilk p; 0,006). El más
pequeño con dos meses y el mayor de 23 meses de edad. En la gráfica 1 se muestran las
edades por sexo en meses, la mitad se encontraba en el segundo semestre de vida y hay
que recordar que sólo hubo 3 hombres en el estudio. Todos naturales y procedentes de
Bogotá D.C.
Tabla 2. Descripción de las variables sociodemográficas
Variable Resultado
Edada Mediana: 4 meses
RIQ: 6 meses
Sexo Femenino: 85% (17)
Masculino: 15% (3)
Estadístico: a; Shapiro Wilk: 0,006 RIQ: Rango Intercuartil
Fuente: Autores.Materiales y métodos 27
Grafica 1. Distribución de edades en meses por Sexo
Femenino Masculino
8
6
ycneuqerF
4
2
0
0 10 20 30 0 10 20 30
Edad en meses
Graphs by Sexo
Fuente: Autores.
En la tabla 3 se describen las características clínicas de la población. El promedio de días
de enfermedad fue de 4,7 con una mediana de 4,7 días y tiempo máximo de duración de
la enfermedad de 15 días. De los 20 pacientes: todos presentaron fiebre en el hogar, el
70% (14) presentaron inapetencia, 65% (13) llanto o irritabilidad, 65% (13) mal aspecto
general, 45% (9) diarrea, 40% (8) vómito, 40% (8) pérdida de peso durante la enfermedad
y 20% (4) dolor abdominal según lo referido por el cuidador. La mitad presentaba síntomas
respiratorios, de ellos 35% (7) presentaron tos y 15% (3) rinorrea.
Solo el 5% (1), presentó dolor durante la micción según el cuidador, 5% (1) oliguria, 5% (1)
poliuria, 30% (6) cambios de la orina y ninguno cursó con somnolencia.
En la valoración inicial 13 niños (65%) tenían fiebre y el promedio de temperatura fue de
37,8°C, con una media de 38°C. Ningún paciente presentó signos de choque, solo uno
(5%) cursó con deshidratación, pero toda la serie estuvo taquicárdica ajustando por los28 Índice de resistencia renal en niños con diferentes probabilidades diagnósticas
de pielonefritis en un centro pediátrico de Bogotá
subgrupos etáreos. El promedio de FC fue de 156 Lat/min, con una media de 158 y rango
intercuartil (RIC) de 129 y 175 Lat/min. Para los niños de 1 a 6 meses el promedio fue de
154 Lat/min, al igual que para los niños de 6 a 12 meses de edad, con un aumento a 166
Lat/min para los pacientes de 12 a 18 meses y 165 para los pacientes de 18 a 24 meses
de edad.
La gran mayoría, 17 (85%) tenían un peso adecuado para la talla, un paciente con riesgo
de desnutrición, uno con desnutrición aguda moderada y uno con riesgo de sobrepeso. El
90% (18) tenían una talla adecuada para la edad, 5% (1) tenía riesgo de baja talla y 5%
(1) baja talla para la edad.
Tabla 3. Características clínicas de los pacientes con sospecha de pielonefritis
aguda.
Variable Resultado
Variables cuantitativas
Temperatura cuantificada en casaa Media: 38,9°
DE: 0,57°
IC 95%: 38,6°;39,2°
Temperatura cuantificada en Media: 38°
urgenciasa DE: 0,86°
IC 95%: 37,4°;38,2°
Frecuencia cardiacaa Media: 156,9
DE: 22,7
IC 95%: 146,3;167,5
Variables cualitativas
Emesis 40% (8)
Diarrea 45% (9)
Inapetencia 70% (14)
Pérdida de peso 40%(8)
Dolor Abdominal 20% (4)
Disuria 5% (1)
Poliuria 5% (1)Materiales y métodos 29
Oliguria 5%(1)
Cambios en la orina 30%(6)
Irritabilidad 65%(13)
Somnolencia 0%(0)
Síntomas respiratorios 50%(10)
Deshidratación 5%(1)
Regular aspecto general 65%(13)
Signos de choque 0%(0)
Estadístico a: Shapiro Wilk; p < 0,05 DE: Desviación Estándar IC: Intervalo de
confianza
Fuente: Autores
En la tabla 4 se dan a conocer las pruebas diagnósticas solicitadas y los resultados más
relevantes en los pacientes con sospecha de primer episodio de pielonefritis aguda. La
media del índice de resistencia de la arteria renal derecha fue de 0,63 y la media del índice
de resistencia de la arteria renal izquierda fue de 0,61. La PCR presentó una mediana de
88 mg/dl, la media de leucocitos en el hemograma fue de 17,526, la mediana de esterasa
leucocitaria fue de 500. Con respecto a las variables cualitativas el 40% (8) tenía nitritos
positivos, el 65% (13) un recuento de leucocitos mayor a 20 por campo, coloración de
Gram en orina positiva en el 100% y urocultivo positivo en el 85% (17) de los casos.
Tabla 4. Pruebas diagnósticas en pacientes con sospecha de primer episodio de
pielonefritis aguda
Variable Resultado
Variables cuantitativas
PCRa Mediana: 88 mg/dl
RIQ: 121,5
Recuento de leucocitos en el Media: 17,526
hemogramab DE: 7887
IC 95%: 13725;21328
Esterasa Leucocitariaa Mediana: 500
RIQ: 40030 Índice de resistencia renal en niños con diferentes probabilidades diagnósticas
de pielonefritis en un centro pediátrico de Bogotá
Índice de resistencia de arteria renal Media: 0,63
derechab DE: 0,048
IC 95% 0,61;0,65
Índice de resistencia de arteria renal Media: 0,61
izquierdab DE: 0,076
IC 95% 0,58;0,65
Variables cualitativas
Nitritos Positivos: 40% (8)
Leucocitos por campo
Mayor a 20 por campo 65%(13)
20 por campo 5%(1)
10 por campo 10%(2)
5 por campo 10%(2)
3 por campo 5%(1)
2 por campo 5%(1)
Coloración de Gram positiva 100%(20)
Urocultivo Positivo 85%(17)
Recuento de colonias en urocultivo
Más de 100.000 UFC 80%(16)
50.000 UFC 5%(1)
Negativo 15%(3)
Estadístico: a: Shapiro Wilk p <0,05 b: Shapiro Wilk p > 0,05 PCR: Proteina C reactiva
IRQ: Rango intercuartil IC: Intervalo de confianza UFC: Unidades formadoras de
colonias
Fuente: Autores.Materiales y métodos 31
En la tabla 5 se observa la clasificación de los pacientes con pielonefritis aguda en alta,
intermedia y baja probabilidad. La clasificación de los pacientes fue realizada con base en
estudios preliminares tomando como principales referentes el urocultivo, la sensibilidad,
especificidad y los LR.
Tabla 5. Probabilidades diagnósticas de pielonefritis.
Categoría Definición
Probabilidad alta Paciente con recuento mayor de 100.000
UFC (LR +; 4,2 24), fiebre mayor a 39,5
grados (LR +; 2,49, E: 92,3%18) y uno de
los siguientes:
 Nitritos positivos (LR +; 25, E;
98%19)
 PCR mayor de 60 (LR +; 3,89, E:
81%22)
Probabilidad intermedia Paciente con recuento mayor de 100.000
UFC y que no cumpla ninguno de los
puntos de clasificación de los pacientes
con bajo riesgo y alto riesgo
Probabilidad baja Paciente con recuento mayor de 100.000
UFC (LR +; 4,224) y uno de los siguientes:
 Temperatura menor a 38,3° (LR-;
0,34; S: 88%17)
 PCR menor a 18,5 (LR- 0; S;
100%22)
UFC: Unidades formadoras de colonias, PCR: Proteína C reactiva
E: Especificidad, S: Sensibilidad, LR: Likelihood ratios
Fuente: Autores32 Índice de resistencia renal en niños con diferentes probabilidades diagnósticas
de pielonefritis en un centro pediátrico de Bogotá
En la tabla 6 se observa el índice de resistencia de las arterias renales según la
probabilidad de pielonefritis, no existen diferencias estadísticamente significativas de los
índices derecho e izquierdo según la probabilidad de pielonefritis.
Tabla 6. Índice de resistencia de las arterias renales según la probabilidad de
pielonefritis.
Categoría Índice de resistencia de Índice de resistencia de
arteria renal derecha arteria renal izquierda
Probabilidad Alta 0,61 0,64
(3) DE: 0,068 DE: 0,075
Probabilidad Media 0,64 0,61
(9) DE: 0,051 DE: 0,092
Probabilidad Baja 0,63 0,59
(5) DE: 0,048 DE:0,069
p 0,818a P 0,606a
Estadístico: a; U de Mann Whitney
Para la toma del Doppler de arterias renales ningún paciente cursaba con alteración de la
tensión arterial, 3 (15%) de ellos presentaron maniobra de valsalva durante la realización
del mismo, ninguno tenía colecciones perirenales o subcapsulares o lesiones vasculares
extrarenales. En la tabla 7 se observa que la media del índice de resistencia de la arteria
renal derecha en pacientes con pielonefritis es de 0,63 y el izquierdo es de 0,61. No se
encontró diferencia estadísticamente significativa con respecto a los índices de los
pacientes sin pielonefritis aguda.Materiales y métodos 33
Tabla 7. Comparación del índice de resistencia de arterias renales entre los
pacientes con y sin pielonefritis aguda.
Índice de Pielonefritis (17) Sin pielonefritis (3) Valor p
resistencia
Derecho 0,63 0,64 0,797a
DE: 0,051 DE: 0,032
Izquierdo 0,61 0,64 0,579a
DE: 0,081 DE: 0,045
Estadístico: a; T de student DE: Desviación estándar
Fuente: Autores.
En la tabla 8 se describen los valores de sensibilidad, especificidad, LR, valores predictivos
positivo y negativo. Se observan niveles bajos de sensibilidad y especificidad para el
diagnóstico de pielonefritis aguda con un punto de corte del índice de resistencia de
arterias renales mayor a 0,63.
Tabla 8. Valores de sensibilidad, especificidad, LR, valores predictivos positivo y
negativo.
Variable Resultados
Sensibilidad 47%
Especificidad 66%
Valor predictivo positivo 88%
Valor predictivo negativo 18%
LR positivo 1.3
LR negativo 0,8
Fuente: Autores.Discusión 34
Discusión
La mediana de edad en este estudio fue de 4 meses y con un predominio en el sexo
femenino del 85%, estos datos difieren de la epidemiologia conocida antes del primer año
de vida en el cual la infección de vías urinarias es más común en hombres 25, donde se ha
descrito que los niños menores de 1 año no circuncidados tienen un mayor riesgo de
infección urinaria; atribuido a que los uropatógenos se adhieren con mayor facilidad a la
mucosa del prepucio y también a la obstrucción parcial del meato uretral 45. Presumimos
que el predominio del sexo femenino en este estudio puede ser secundario a que la
recolección de los pacientes fue por conveniencia, además, se excluyeron del estudio
aquellos que no tenían los laboratorios completos o en quienes no había sido posible la
toma del Doppler renal en las primeras 24 horas de hospitalización, lo cual pudo haber
dejado pacientes del sexo masculino por fuera de la muestra.
De acuerdo con lo descrito en la literatura, la presencia de fiebre sin foco claro se ha
asociado (dependiendo de los valores de temperatura registrados) a infección de vías
urinarias 18,46,47. En este estudio todos los pacientes con infección de vías urinarias
presentaron fiebre en los días previos a la consulta. Además, dentro de los síntomas
referidos los más frecuentes en esta investigación fueron la inapetencia, irritabilidad y mal
aspecto general, síntomas que son inespecíficos y corresponden con datos clínicos de
otros estudios48, y la referencia de síntomas urinarios se presentó solo en 35% (7) de los
pacientes. Todos los pacientes presentaban taquicardia (para su edad) al momento de la
valoración inicial, incluso aquellos sin fiebre y en quienes se descartó infección urinaria por
urocultivo, este dato se debe interpretar con cautela ya que la taquicardia puede ser el
signo inicial de un proceso infeccioso bacteriano que lleve a un choque séptico49 como lo
es la pielonefritis aguda.Discusión 35
La malnutrición es reconocida como un factor de riesgo para el desarrollo de Infecciones
severas bacterianas y se ha descrito en diferentes poblaciones de pacientes con
desnutrición aguda severa una alta prevalencia de infección de vías urinarias50, existen
reportes y un estudio clínico prospectivo controlado donde se demuestra un aumento de
la incidencia de bacteriuria en niños desnutridos, la incidencia de infección de vías urinarias
es 5 veces mayor en pacientes desnutridos comparado con pacientes sin desnutrición que
cursan con fiebre y se encontró que el riesgo para bacteriuria asintomática es 3 veces
mayor en pacientes con desnutrición severa vs moderada51. En este estudio, de acuerdo
con las definiciones de la Resolución 2465 de 2016 del Ministerio de Salud y Protección
Social de Colombia52 tan solo uno de los pacientes presentaba desnutrición aguda
moderada y baja talla para la edad.
Para el diagnóstico de la pielonefritis se tomó como referente la presencia de episodio febril
acompañado de urocultivo positivo, esto en concordancia con los criterios para el
diagnóstico de infección de vías urinarias53. Al medir el índice de resistencia de las arterias
renales en los pacientes con pielonefritis se identificó en la arteria renal derecha una media
de 0,63 y en la arteria renal izquierda una media de 0,61, estos índices de resistencia están
dentro de la desviación estándar publicada por Mohammadjafari et al, el cual reportó una
media de 0.668 ± 0.060 (rango 0.46 to 0.82) apoyando nuestros resultados43, al intentar
explorar el índice de resistencia de las arterias renales en pacientes con y sin pielonefritis
no se encontraron diferencias estadísticamente significativas, lo cual no se relaciona con
los hallazgos de otros estudios 43,42,54.
Se logró cumplir el objetivo principal de esta investigación el cual era describir los índices
de resistencia de las arterias renales en pacientes con sospecha de pielonefritis y se realizó
un análisis exploratorio con respecto a las probabilidades de pielonefritis y la comparación
de los índices de resistencia de arterias renales entre el grupo que cursó con pielonefritis
y el que no, sin hallar diferencias significativas, también se obtuvieron los valores de
especificidad, sensibilidad, likelihood, ratio valores predictivos los cuales fueron bajos, sin
embargo estos últimos resultados deben ser tomados con cautela por el tamaño de la
muestra, uno de los limitantes de este estudio fue que en el periodo en el que se buscó la
recolección de los datos no se alcanzó el tamaño de muestra esperado, obteniendo unas
pérdidas en el tamaño muestral cercanas al 20%, por lo cual se plantea la posibilidad de
que este estudio sea una prueba piloto para que otros investigadores en su formación36 Índice de resistencia renal en niños con diferentes probabilidades diagnósticas
de pielonefritis en un centro pediátrico de Bogotá
como pediatras dentro el programa de residencia de la Universidad Nacional de Colombia,
continúen con este proceso de investigación. Con respecto a la validez interna este trabajo
puede ser aplicado a los niños con sospecha de pielonefritis aguda en el Hospital de la
Misericordia y en lo concerniente a la validez externa podrá extrapolarse a otros centros
de atención pediátrica en Bogotá, si se cumplieran los criterios diagnósticos y grupo de
edad incluidos en este trabajo. Se espera entonces que este estudio sea la base para
futuras investigaciones que permitan esclarecer con certeza el papel del doppler de arterias
renales en el diagnóstico de pielonefritis aguda para pacientes pediátricos.Conclusiones 37
Conclusiones
En los pacientes mayores de 28 días y menores de 2 años que ingresaron entre el primero
de julio y el treinta de septiembre del año 2017 al Hospital de la Misericordia de Bogotá, la
media del índice de resistencia de la arteria renal derecha fue de 0,63 y la media del índice
de resistencia de la arteria renal izquierda fue de 0,61, sin encontrar diferencias
estadísticamente significativas entre los pacientes con y sin pielonefritis y entre las
probabilidades alta, media y baja de pielonefritis.Recomendaciones 38
Recomendaciones
Uno de los puntos importantes a resaltar es que este es el primer estudio en Colombia que
mide el índice de resistencia de las arterias renales en pacientes pediátricos con
pielonefritis aguda y es la base para que se continúe la investigación en este campo del
conocimientoBibliografía 39
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