Colgajos tipo keystone: revisión de la literatura         Colgajos tipo keystone: revisión de la literatura
Autor: Barón Estrada, Óscar Iván
Asesor: Cortés Correa, Carolina (Thesis advisor)
Fecha: 2017-01-24
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Los colgajos tipo Keystone  fueron descritos por Felix Behan en 2003 y se destacan como una alternativa  segura, con adecuados resultados estéticos y bajas tasas de complicaciones para la reconstrucción de defectos simples y complejos en distintas localizaciones anatómicas comparada con otros tipos de colgajos.  Sin  embargo pese a estos beneficios, son una opción poco conocida en nuestro medio.  Metodología y resultados: se realizó una búsqueda específica en las bases de datos de Pubmed, Embase, Ebsco, Cochrane y Scielo con el término  “Keystone Flap” ya que no se encuentra como   término Mesh, y una búsqueda específica en el listado de recursos bibliográficos de  OVID, Science Direct, Medline, Clinical Key,  Springer, Wiley Online Library, desde enero de 2003 hasta Diciembre de 2016. Se incluyeron ensayos clínicos, revisiones, reportes de caso, estudios clínicos comparativos, y cartas al editor. Se limitaron  artículos que estuviesen publicados en idioma  Inglés  y español. Se obtuvieron 56 artículos y se  realizó un resumen que incluyera  los   datos más   relevantes, metodología, resultados y conclusiones. Finalmente se realiza un análisis detallado de la literatura disponible  Conclusiones: 	Los colgajos Keystone son una opción reconstructiva segura, confiable, con baja tasas de complicaciones y resultados estéticos superiores  a los injertos y  otros tipos de colgajos. Adicionalmente reducen tiempo quirúrgico y estancia hospitalaria, por lo que se constituyen en una opción alternativa  y costo efectiva que puede usarse en nuestro medio.

COLGAJOS TIPO KEYSTONE: REVISIÓN DE
LA LITERATURA
Oscar Iván Barón Estrada
Universidad Nacional De Colombia
Facultad De Medicina
Departamento De Cirugía
Unidad De Cirugía Plástica
Bogotá
2017COLGAJOS TIPO KEYSTONE: REVISIÓN DE
LA LITERATURA
Oscar Iván Barón Estrada
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Cirujano Plástico
Tutor: Doctor Oswaldo Javir Gómez Díaz
Coordinador De La Unidad De Cirugía Plástica
Departamento De Cirugía
Universidad Nacional De Colombia.
Universidad Nacional De Colombia
Facultad De Medicina
Departamento De Cirugía
Unidad De Cirugía Plástica
Bogotá
2017VIII
Agradecimientos
Agradezco a mi familia por su apoyo incondicional y tolerancia durante todo este proceso.
Agradezco a mis profesores por sus valiosas enseñanzas y especialmente a mi tutor
quien con su claridad de pensamiento me ayudo a ampliar los horizontes en la forma de
ver e interpretar la cirugía plástica y con su entrega desinteresada me dio las
herramientas necesarias para lograr este objetivo.
Finalmente a mi alma mater, la Universidad Nacional de Colombia que me permitió
cumplir esta meta, y con la que estaré eternamente agradecido.Resumen y Abstract I V
Resumen
Los colgajos tipo Keystone fueron descritos por Felix Behan en 2003 y se destacan
como una alternativa segura, con adecuados resultados estéticos y bajas tasas de
complicaciones para la reconstrucción de defectos simples y complejos en distintas
localizaciones anatómicas comparada con otros tipos de colgajos. Sin embargo pese a
estos beneficios, son una opción poco conocida en nuestro medio.
Metodología y resultados: se realizó una búsqueda específica en las bases de datos de
Pubmed, Embase, Ebsco, Cochrane y Scielo con el término “Keystone Flap” ya que no
se encuentra como término Mesh, y una búsqueda específica en el listado de recursos
bibliográficos de OVID, Science Direct, Medline, Clinical Key, Springer, Wiley Online
Library, desde enero de 2003 hasta Diciembre de 2016. Se incluyeron ensayos clínicos,
revisiones, reportes de caso, estudios clínicos comparativos, y cartas al editor. Se
limitaron artículos que estuviesen publicados en idioma Inglés y español. Se obtuvieron
56 artículos y se realizó un resumen que incluyera los datos más relevantes,
metodología, resultados y conclusiones. Finalmente se realiza un análisis detallado de la
literatura disponible
Conclusiones: Los colgajos Keystone son una opción reconstructiva segura,
confiable, con baja tasas de complicaciones y resultados estéticos superiores a los
injertos y otros tipos de colgajos. Adicionalmente reducen tiempo quirúrgico y estancia
hospitalaria, por lo que se constituyen en una opción alternativa y costo efectiva que
puede usarse en nuestro medio.
Palabras claves: Colgajos tipo Keystone, defectos complejos, alternativa costo
efectivaAbstract
Keystone flaps were described by Felix Behan in 2003 and stand out as a safe
alternative, with adequate aesthetic results and low complication rates for the
reconstruction of simple and complex defects in different anatomical locations compared
to other types of flaps. However despite these benefits, are unknown options in our
environment.
Methodology and results: a specific search was made in Pubmed, Embase, Ebsco,
Cochrane and Scielo databases with the term "Keystone Flap" since it is not found as a
Mesh term, and a specific search in the list of bibliographic resources Of OVID, Science
Direct, Medline, Clinical Key, Springer, Wiley Online Library, from January 2003 to
December 2016. Clinical trials, reviews, case reports, comparative clinical studies, and
letters to the editor were included. Articles that were published in English and Spanish
were limited. We obtained 56 articles and a summary was made that included the most
relevant data, methodology, results and conclusions. Finally a detailed analysis of the
available literature.
Conclusions: Keystone flaps are a safe, reliable reconstructive option with low
complication rates and superior aesthetic results to grafts and other types of flaps.
Additionally they reduce surgical time and hospital stay, so they constitute an alternative
and cost effective option that can be used in our environment.
Keywords: Keystone flaps, complex defects, cost effective alternativeContenido VI
Contenido
Pág.
Resumen IV
Lista de Figuras VII
Lista de Tablas VIII
1. Introducción y metodología 1
2. Resultados 4
3. Análisis de la evidencia 78
4. Conclusiones 85
BibliografíaVII
Lista de figuras
Figura 1. Colgajo Keystone tipo I
Figura 2. Colgajo Keystone tipo IIa y IIb
Figura 3. Colgajo Keystone tipo III
Figura 4. Colgajo Keystone tipo IV
Figura 5. Colgajo Keystone modificado. Cierre en boca de pezVIII
Lista de tablas
Tabla 1. Número de publicaciones por año
Tabla 2. Tipo de publicaciónIntroducción
1. Introducción
En la literatura se han descrito varias clasificaciones de colgajos de acuerdo a su
vascularización, patrón geométrico, movimiento y tejidos que lo componen. Desde la
descripción de los colgajos de perforantes por Koshima y gracias a un mejor
conocimiento de la anatomía, en las últimas décadas se ha tenido un especial interés por
el desarrollo de este tipo de colgajos los cuales ofrecen las ventajas de proporcionar
tejido de características similares al sitio del defecto en caso de reconstrucciones
regionales, menor volumen y baja morbilidad del área donante, además de la posibilidad
de realizar transferencias a sitios distantes en caso de colgajos libres. Sin embargo para
la elevación de estos colgajos se requiere marcación preoperatoria con doppler de las
perforantes, magnificación, tiempos quirúrgicos prolongados y experiencia en la
realización de técnica microquirúrgicas, además de requerir una vigilancia postoperatoria
estricta y en ocasiones unidad de cuidados intensivos.
En 2003 Felix Behan describe los colgajos Keystone, los cuales son colgajos en isla de
perforantes que reciben su nombre debido a la semejanza con la piedra del ápex de los
arcos romanos utilizada para soportar y distribuir el peso regularmente.[1] Los colgajos
Keystone ofrecen la ventaja de un alto margen de seguridad, vascularización fiable sin
necesidad de marcación doppler, sencillez en su diseño y técnica quirúrgica, amplios
rangos de movilidad, menor morbilidad del área donante, disminución del tiempo
quirúrgico y de la estancia hospitalaria, lo que se traduce en menores costos para el
sistema de salud y los convierte en una excelente alternativa a los injertos de piel y una
mejor opción que otros colgajos locales o regionales.
El diseño del colgajo tiene forma trapezoidal y curvilínea y se plantea para defectos en
elipse, de tal forma que al avanzar permite un doble cierre V-Y en los extremos. Se2
realiza su diseño sobre un dermatoma y se elige el borde del defecto con mayor laxitud
de la piel. La marcación se realiza prolongando una línea a cada uno de los extremos
del defecto primario con ángulos promedio de 90°, hasta alcanzar un ancho 1:1 con
relación al ancho del defecto inicial y finaliza con un trazo curvilíneo que une estas dos
líneas y corresponde a al borde externo del colgajo Keystone. [1][2][3]
Los colgajos Keystone se han clasificado en 4 subtipos. En el tipo I la fascia profunda se
deja intacta. En el tipo II se incide la fascia profunda para aumentar su desplazamiento y
se subclasifica en IIA si el defecto secundario resultante se cierra en forma primaria y
IIB si se injerta el área donante. El tipo III consiste en dos colgajos ubicados en forma
opuesta a cada lado del defecto primario y el tipo IV en los que se decola uno de los
extremos del colgajo hasta en un 50% para permitir su rotación. [1][4]
Felix Behan muestra una amplia experiencia en distintas publicaciones de
reconstrucciones con colgajos Keystone en distintos sitios anatómicos, incluso en
defectos que podrían ser indicación de colgajos libres con buenos resultados
funcionales y estéticos. Pese a las múltiples ventajas de este tipo de colgajos y de haber
sido descritos hace más de una década, en nuestro medio son desconocidos.
Se realizaron encuestas a un grupo amplio de cirujanos plásticos con experiencia en
cirugía reconstructiva sobre el conocimiento de colgajos Keystone y solo cerca del 5%
refirieron haber escuchado de los mismos. Por esta razón se decidió hacer una revisión
exhaustiva de la literatura con los objetivos de tener un mejor conocimiento de esta
opción de cobertura y poder difundir y aplicar este tipo de colgajos como una opción
versátil y segura para la reconstrucción quirúrgica en la práctica clínica de los cirujanos
plásticos. Los objetivos de la presente revisión son los siguientes:
 Hacer una revisión de la literatura disponible de los colgajos Keystone en la
bases de datos más comunes y familiarizarse con los conceptos anatómicos y
fisiológicos de este tipo de colgajos3
 Realizar un análisis de la literatura que permita mostrar la versatilidad de los
colgajos Keystone y sus distintas variaciones en el manejo de defectos en
distintas localizaciones anatómicas como una alternativa segura comparado con
otros tipos de colgajos.
 Realizar una descripción y comentario de cada una de las referencias
bibliográficas encontradas, en la cual se incluya metodología, resultados
relevantes y conclusiones.
 Comparar los resultados funcionales y estéticos de los colgajos Keystone con
otras opciones reconstructivas y popularizar su uso como una opción alternativa
de cobertura en nuestro medio.
 Proporcionar al especialista en entrenamiento las herramientas necesarias para
el desarrollo de colgajos tipo Keystone como una opción alternativa a otros tipos
de colgajos para la reconstrucción locoregional.
Se realizó una búsqueda específica en las bases de datos de Pubmed, Embase, Ebsco,
Cochrane y Scielo con el término “Keystone Flap” ya que no se encuentra como término
Mesh, y una búsqueda específica en las bases de datos en el listado de recursos
bibliográficos de OVID, Science Direct, Medline, Clinical Key, Springer, Wiley Online
Library, desde enero de 2003 hasta Diciembre de 2016. Se incluyeron ensayos clínicos,
revisiones, reportes de caso, estudios clínicos y comparativos, y cartas al editor. Se
limitaron artículos que estuviesen publicados en idioma Inglés y español. Se realiza un
resumen de cada artículo que incluya metodología, resultados, datos relevantes de la
discusión y conclusiones. Finalmente se realiza un análisis de la literatura.4
2. Resultados
Se encontraron 56 publicaciones en las distintas bases de datos consultadas desde 2003
hasta Diciembre de 2016. De acuerdo al año de publicación y tipo de artículo se
encontraron los siguientes resultados: Tabla 1 y 2
Año No de
publicaciones
2003 1
2004 0
2005 0
2006 2
2007 2
2008 4
2009 3
2010 6
2011 7
2012 7
2013 9
2014 5
2015 3
2016 7
Tabla 1. Número de publicaciones por año5
Tipo de artículo No
Cartas al editor 23
Estudio clínico - serie de 20
casos
Estudio clínico - técnica 3
quirúrgica
Estudio clínico - reporte de 6
caso
Estudio clínico - 4
experimental
Total 56
Tabla 2. Tipo de publicación
A continuación se hace un resumen de cada una de las referencias bibliográficas que
incluye metodología, resultados, conclusiones, y datos relevantes de la discusión.
Titulo The Keystone design perforator island flap in reconstructive
surgery
Autores Felix C. Behan
Año de publicación 2003
Revista ANZ Journal of Surgery
Tipo de artículo Estudio clínico serie de casos
Referencia ANZ J. Surg. 2003; 73: 112–120
En el cierre de los defectos secundarios a resecciones oncológicas se obtienen mejores
resultados transponiendo tejidos locales de características similares. Los colgajos en isla
tipo Keystone toman su nombre de la piedra angular del ápex de los arcos romanos, los
cuales permiten distribuir el peso uniformemente. Tienen una forma trapezoidal y6
curvilínea y originalmente son diseñados para la reconstrucción de defectos elípticos de
tejidos blandos.
Metodología
Se realiza su diseño sobre un dermatoma y se elige el borde del defecto con mayor
laxitud de la piel. La marcación se realiza prolongando una línea a cada uno de los
extremos del defecto primario con ángulos promedio de 90°, hasta alcanzar un ancho
1:1 con relación al ancho del defecto inicial y finaliza con un trazo curvilíneo que une
estas dos líneas y corresponde a al borde externo del colgajo Keystone. La disección
roma permite la movilización del tejido alrededor, mientras avanza el colgajo para facilitar
el cierre de la herida
Los colgajos Keystone se han clasificado en 4 subtipos. En el tipo I la fascia profunda se
deja intacta. En el tipo II se incide la fascia profunda para aumentar su desplazamiento y
se subclasifica en IIA si el defecto secundario resultante se cierra en forma primaria y
IIB si se injerta el área donante. El tipo III consiste en dos colgajos ubicados en forma
opuesta a cada lado del defecto primario y el tipo IV en los que se decola uno de los
extremos del colgajo hasta en un 50% para permitir su rotación.
Figura 1. Colgajo Keystone tipo I Figura 2. Colgajo Keystone tipo IIa y IIb7
Figura 3. Colgajo Keystone tipo III Figura 4. Colgajo Keystone tipo IV
Resultados
Desde 1995 se realizaron 300 colgajos y hubo 1 caso de necrosis parcial en un paciente
diabético. La supervivencia global del colgajo fue 99.6%. Los pacientes presentaron,
menor dolor postoperatorio, edema postoperatorio mínimo, excelente cicatrización y
resultados estéticos superiores.
Conclusiones
Los colgajos Keystone son diseñados como colgajo en isla basado en perforantes
axiales de las estructuras adyacentes de acuerdo al concepto de angiotoma. Cuando se
eleva el colgajo, aparecen cambios hiperémicos debido a denervación o vasodilatación
de los vasos como se ha confirmado por ultrasonido doppler.
La naturaleza del diseño curvilíneo de los colgajos Keystone se ajusta bien a las
dimensiones del contorno corporal (es decir, las líneas rectas se destacan y las curvas
se ajustan en los pliegues). Podría ser esta la aplicación clínica de la ley de Laplace
(tensión inversamente proporcional a radio) donde cuanto mayor sea el arco, menos la
tensión. La técnica descrita en el presente artículo ofrece un método simple y eficaz de
cierre de heridas en situaciones que de otro modo hubieran requerido cierre con colgajos
más complejos o injertos de piel particularmente en el caso de melanomas. [1]8
Titulo Reiteration of core principles of the Keystone island flap
Autores Felix C. Behan, Andrew Sizeland
Año de publicación 2006
Revista ANZ Journal of Surgery
Tipo de artículo Carta al editor
Referencia ANZ J. Surg. 2006; 76: 1127–1134
Con más de 1.600 casos registrados hasta la fecha en todo el cuerpo, una baja tasa de
complicaciones y dado sus resultados estéticos y beneficios económicos cada vez más
evidentes, los colgajos Keystone son dignos de mención. Son particularmente
apropiados para las personas ancianas ya que se caracterizan por una fase
postoperatoria prácticamente libre de dolor y un menor tiempo quirúrgico, además de
evitar el uso de injertos de piel con su intrínseca morbilidad del sitio donante.
Algunas unidades especializadas están alterando la forma del colgajo Keystone,
realizando una variedad de bordes estrellados a lo largo del arco convexo o incluso
adicionando puentes dérmicos. Estas elaboraciones quirúrgicas son una respuesta a las
inquietudes que son perfectamente comprensibles, pero en este contexto clínico,
irrelevantes en la opinión del autor. Los aspectos claves de las características
vasculares son las siguientes:
(1) El soporte vascular de la perforante para el colgajo en isla es superior al flujo
desde el plexo subdérmico. (2) El diseño de la isla sin ningún puente dérmico
redirige el flujo vascular preferencial a los límites del colgajo antes de encontrar
un drenaje venoso. Esto es apoyado por las observaciones clínicas del "signo de
punto rojo” y la llamarada hiperémica visto en casi todos los grandes colgajos (3)
En palabras de Williams y col., la dilatación mediada por el flujo dependiente del
endotelio es una respuesta homeostática a los aumentos a corto plazo del estrés
de cizallamiento local. Por lo tanto el estrés evocado es el estímulo para la
dilatación. A pesar de ir en contra de los preceptos de la cirugía plástica, el cierre9
bajo tensión permite una mejor adaptación del colgajo sin interferir en su riego
vascular [5]
Titulo Keystone island flap: an alternative reconstructive option to
free flaps in irradiated tissue
Autores Felix C Behan, Andrew Sizeland, Sandro Porcedu, Naveen Somia,
Jeremy Wilson
Año de publicación 2006
Revista ANZ Journal of Surgery
Tipo de artículo Estudio clínico serie de casos
Referencia ANZ J. Surg. 2006; 76: 407–413
La cirugía sobre tejidos irradiados en un campo de difícil y técnicamente desafiante. Esto
se asocia con una variedad de complicaciones incluyendo curación lenta, necrosis del
colgajo y dehiscencia de la herida, lo cual puede llevar a un aumento de la estancia
hospitalaria y a un incremento en los costos del tratamiento.
Metodología
Este estudio describe el uso del colgajo Keystone para el tratamiento de nueve pacientes
con enfermedad recurrente por cáncer, donde se había realizado radioterapia previa. 6
defectos de cobertura localizados en cabeza y cuello y tres en el miembro inferior e
ingle.
Técnica quirúrgica: Siempre que sea posible los colgajos deben diseñarse
longitudinalmente en los miembros. La disección roma permite preservar todas las
venas tributarias, las cuales pueden repararse si se dañan inadvertidamente para
minimizar la congestión venosa. La incorporación de los nervios cutáneos facilita la
sensibilidad a las islas cutáneas. La fascia profunda se divide totalmente a lo largo del
arco convexo del colgajo sin disecar más en profundidad para evitar daño a cualquiera
de las perforantes.10
Resultados
La edad media de los pacientes de la serie es de 74 años. En esta serie se mostró una
baja tasa de complicaciones y una rápida cicatrización de heridas sin necrosis
significativa de los colgajos. El tiempo quirúrgico es menor comparado con otros tipos de
colgajos.
Gurlek y col. desde el MD Anderson Cancer Centre informó sobre una tasa global de
complicaciones del 40% cuando se utilizó la transferencia de tejido libre para reconstruir
defectos en lesiones por radiación. Petruzzelli y col., analizaron el costo de la
reconstrucción en cirugía de cabeza y cuello y llegó a la conclusión que la reconstrucción
microquirúrgica libre cuesta significativamente más que los colgajos locales o la
reconstrucción primaria ($ US22 821 vs $ US13 125).
Conclusión
Hay una baja tasa de complicaciones utilizando este tipo de colgajos y esta técnica es
particularmente útil para lograr la cicatrización de heridas, especialmente después de
radioterapia. Esta técnica quirúrgica una vez dominada es fácil de realizar. Otra ventaja
es que hay un uso mínimo de analgesia postoperatoria. La radioterapia adicional es
bien tolerada por los pacientes con evidencia mínima de complicaciones de la herida y se
obtienen resultados estéticos aceptables. [4]
Titulo The Keystone design perforator island flap. Part I: Anatomic
study
Autores Philippe Pelissier, Max Santoul , Vincent Pinsolle, Vincent Casoli ,
Felix Behan
Año de publicación 2007
Revista Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery
Tipo de artículo Estudio clínico - experimental
Referencia J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2007;60(8):883-711
El objetivo de este estudio fue evaluar la vascularización del colgajo Keystone y el
comportamiento de la isla de piel sometida a importantes fuerzas de tracción.
Metodología
Se usan dos modelos cadavéricos y crean defectos en tronco, muslo, antebrazo, dorso
de la mano y espalda. Un espécimen fue inyectado con una mezcla de material radio-
opaco: sulfato de bario 250 ml (Micropaque, Guerbet, Roissy, Francia), 12 g de gelatina
(Vahine, Nestle', Francia) y tinta azul 10 ml. La infusión se realizó a través de un catéter
en la arteria femoral y axilar, y a continuación la muestra se conservó a 4 ° C durante la
noche. Al día siguiente se crearon los defectos de la piel y se dibujaron marcas.
Después de ello se realizó la elevación del colgajo y el cierre de la piel. La eliminación
de las suturas permitió el examen de la red vascular subcutánea y vasos perforantes
profundos que suplen los colgajos.
En la segunda muestra se crearon defectos de la piel y se dibujaron marcas y se realizó
la elevación directa del colgajo y el cierre de la piel. Posteriormente se inyectó material
radio-opaco en las arterias axilares y femorales, utilizando la mezcla descrita
anteriormente. El día siguiente, las islas de piel de los colgajos se eliminaron, incluyendo
un margen de 3 cm de los tejidos circundantes así como la fascia subyacente y el
músculo y se tomaron radiografías de cada espécimen. A continuación, se eliminó el
tejido muscular y una vez más se tomaron radiografías desde la parte frontal para evitar
la confusión entre vascularización del colgajo y la vascularización del músculo.
Finalmente, las muestras se dividieron en secciones de 1 cm de ancho y se tomaron
nuevas radiografías.
Resultados
Se realizó un total de 14 colgajos. El cierre directo de las heridas siempre fue posible,
pero requirió suturas de nylon fuertes. Se realizaron marcas cutáneas con bandas
longitudinales y transversales, las cuales demostraron diferencias en términos de
fuerzas de tensión entre el cierre directo de la piel y la movilización del colgajo. El cierre12
directo indujo un estiramiento simétrico de las bandas longitudinales en cada borde de la
herida y las fuerzas de tensión parecían disminuir rápidamente fuera de la superficie del
colgajo. Las bandas transversales no se vieron afectadas por este procedimiento. La
movilización del colgajo afectó ligeramente las bandas longitudinales en el borde medial
de la herida. Por otra parte, en el margen lateral, las bandas longitudinales se deforman
hasta los límites de las marcas y su curvatura se aumentó dentro de la superficie del
colgajo. También, las bandas transversales mostraron que el colgajo se concentra en su
línea media y es bloqueada por las dos plastias V- Y de los extremos.
La inyección de material radio-opaco después de la elevación del colgajo mostró que
ésta fue constante y completamente impregnada con el tinte de color. La inyección
también permitió la visualización tanto de la red superficial y las perforantes profundas,
excepto en la cara dorsal de la mano. La eliminación del tejido muscular profundo y la
sección de la isla cutánea en secciones transversales mostraron que estas perforantes
abastecían a la isla cutánea.
Conclusiones
El estudio de la vascularización confirmó el suministro de sangre dual de la isla cutánea.
La red vascular superficial tiene una configuración tortuosa proporcionando una reserva
sobre el alargamiento y es preservada por la disección roma de los márgenes del
colgajo. La división suave de los septos fibrosos subcutáneos mediante una tracción
suave evita daños en esta delicada red formada por pequeños capilares y las protege
de cualquier ruptura permitiendo el avance del colgajo. Este procedimiento es similar al
utilizado para la elevación de colgajos sobre la base de un pedículo subcutáneo.[6]13
Titulo The Keystone design perforator island flap. Part II: clinical
applications
Autores Philippe Pelissier, Hèléne Gardet, Vincent Pinsolle, Max Santoul,
Felix C. Behan
Año de publicación 2007
Revista Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery
Tipo de artículo Estudio clínico – serie de casos
Referencia Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2007) 60,
888e891
El colgajo Keystone con su forma curvilínea y trapezoidal se compone esencialmente
de dos colgajos V – Y unidos a cada lado. El aporte vascular es soportado por la red
vascular subcutánea y perforantes fasciales y musculares.
Metodología
De mayo de 2004 a febrero de 2006, 15 pacientes fueron operados posteriores a la
escisión de tumores y 2 en casos de trauma. La distribución de los defectos fueron: 2
casos en el tronco, 4 en la cabeza, 5 en el miembro inferior y 4 en extremidades. El
tamaño de los defectos fue de 1,5 x 2 cm hasta 8 x 6 cm. Se realizaron colgajos tipo I (9
casos), tipo IIa (4 casos), tipo III (un caso), tipo IV (un caso). Inicialmente se diseñaron
colgajos tipo I, sin embargo a medida que se aumentaba la tensión se puede pasar a
colgajos tipo II, III o IV.
Resultados
No se observó necrosis total ni parcial de ninguno de los colgajos independientemente
de la localización y tipo de colgajo Keystone utilizado. El tiempo promedio para la
disección de los colgajos fue de 15 min (rango: 10 a 24 min). El dolor en el
postoperatorio reportado por los pacientes fue mínimo. Los resultados estéticos son
bastante satisfactorios, ya que el colgajo se encuentran alineado con el defecto de
cobertura.14
Conclusiones
La distribución del plexo subcutáneo y la presencia de perforantes en todo el cuerpo
permiten que este colgajo sea universalmente aplicable y extremadamente confiable, y
la distribución de la tensión y el cierre V – Y de los extremos facilita la cobertura de los
defectos.[7]
Titulo Evolution of the fasciocutaneous island flap leading to the
Keystone flap principle in lower limb reconstruction
Autores Felix C Behan
Año de publicación 2008
Revista ANZ Journal of Surgery
Tipo de artículo Cartas al editor (perspectiva)
Referencia ANZ J. Surg. 2008; 78: 116–117
Los principios de los colgajos Keystone provienen de la investigación en el Royal
College of Surgeons de Londres en la década de 1970 sobre la vascularización de los
colgajos. Behan ha utilizado dos conceptos clínicos, la fiabilidad de los colgajos fasciales
y los principios clínicos que rigen la eficacia de los colgajos en isla. En esencia, estos
conceptos clínicos reconocen la importancia de una base fascial de un colgajo con el
apoyo de la vasculatura axial y al azar, al proporcionar un sustrato fiable para la
reconstrucción. El segundo de estos conceptos implica el angiotoma, el cual se define
como una extensión de los colgajos creados mediante la vinculación de los sistemas
vasculares axiales. Esto proporciona la base para una mayor fiabilidad en el diseño del
colgajo, particularmente en el miembro inferior.
Una observación clínica importante es que cuando estos colgajos se cierran directamente
(sin el uso de injertos) por lo general están libres de dolor. Aunque el paciente puede
apreciar alguna sensación de tensión, muy rara vez se requiere analgésicos
postoperatorios. Esto no es diferente a la denervación quirúrgica temporal que se
experimenta en cualquier cierre quirúrgico en línea recta y se recupera de manera
similar en los meses siguientes. Por el contrario, los colgajos libres son privados de15
entrada autonómica y en general carecen de apoyo somáticos (a menos que se añada la
reparación específicamente microneural) y por lo tanto la sensación de protección con
frecuencia se pierde. Del mismo modo, en cualquier transferencia muscular libre sin
soporte neural, el ingrediente básico de la retención de la fisiología del músculo dinámico
(es decir, contracción) es deficiente, lo cual conduce a la atrofia del tejido muscular y la
pérdida funcional permanente. [8]
Titulo The keystone technique for resolution of chronic lower limb
wound with lymphoedema
Autores Behan FC, Lo CH, Shayan R, Findlay M.
Año de publicación 2008
Revista Journal of Plastic Reconstructive & Aesthetic Surgery
Tipo de artículo Cartas al editor
Referencia J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009 May;62(5):701-2
Caso de un paciente de 32 años quien sufrió una fractura compuesta del miembro
inferior a los dieciocho años de edad. Durante los últimos catorce años tuvo catorce
operaciones para el tratamiento inicial de la fractura compuesta de tibia y peroné con
distintas complicaciones que resulta de una cobertura cutánea inestable sobre el tercio
distal de la parte inferior de la pierna. Las angiografías preoperatorios indicaron algunas
limitaciones para la reconstrucción microvascular. Con la inflamación crónica, el edema
del tejido circundante y los tendones expuestos (tibial anterior y extensor largo del hallux
largo) después del desbridamiento de la herida, se planificó una colgajo Keystone
diseñado sobre el nervio peronero superficial (dermatoma L5). El paciente tuvo curación
completa sin complicaciones a pesar de los antecedentes clínicos de infección
recurrente. Se mantuvo la función del tendón y lo más importante es que el paciente
presentó disminución del edema en su pierna a los tres meses postoperatorio por primera
vez desde el accidente hace catorce años. La pregunta especulativa se plantea a
continuación: a medida que se mejoren los cambios vasculares en los colgajos
Keystone, ¿podría haber estimulación de la linfangiogénesis con la cubierta tensional y el
reajuste en esta área? ¿Puede ser que la técnica de sutura en guardia griega alinea el16
tejido para minimizar el edema? ¿O es simplemente la resolución del edema inflamatorio
de una herida crónica?[9]
Titulo Keystone Flap Reconstruction of Primary Melanoma Excision
Defects of the Leg—The End of the Skin Graft?
Autores Moncrieff M, Bowen F, Thompson JF, Saw RP, Shannon KF,
Spillane AJ, Quinn MJ, Stretch JR.
Año de publicación 2008
Revista Annals of Surgical Oncology
Tipo de artículo Estudio clínico – serie de casos
Referencia Ann Surg Oncol. 2008 Oct;15(10):2867-73.
Desde hace 4 años el colgajo Keystone ha sido la principal herramienta para el cierre de
defectos secundarios a resección de melanoma en el miembro inferior cuando no se
puede realizar cierre primario. El objetivo de este artículo es mostrar la reproducibilidad y
seguridad del colgajo Keystone para la reconstrucción desde la rodilla hasta el pie en
defectos secundarios a resección de melanomas.
Metodología
Estudio prospectivo en pacientes a los cuales se realizó resección de melanomas con
márgenes oncológicos en el miembro inferior y se hizo reconstrucción con colgajos
Keystone de 2003 a 2007. El objetivo primario fue determinar la tasa de complicaciones y
la estancia hospitalaria. Se recolectaron otros datos sobre las características tumorales
como el Breslow y el Clarck, y se excluyeron pacientes con melanomas subungulares. Se
realizaron colgajos Keystone convencionales y con un puente cutáneo de acuerdo a la
modificación propuesta por Moncrieff.17
Resultados
Se trataron 176 pacientes con melanomas primarios de la extremidad inferior durante 4
años. El grosor medio de Breslow fue 1,33 mm (rango, in situ a 9,0 mm) y el ancho
promedio del defecto fue de 3 cm. Las reconstrucciones comprendían 106 colgajos
Keystone estándar, 65 modificados y 5 opuestas, realizadas desde la rodilla hasta el
dorso del pie. Se observaron complicaciones que requirieron intervención terapéutica en
ocho pacientes (4,6%), un caso de necrosis parcial del colgajo (0,6%) y una pérdida
total de colgajo (0,6%). En esta serie, la modificación del diseño del colgajo disminuyó
significativamente la tasa de complicaciones (p =0 .033). No hubo aumento de
complicaciones en el tercio distal de la pierna.
Conclusiones
Los colgajos Keystone han demostrado ser una opción fiable, rápida, y con excelente
resultados cosméticos para la reconstrucción de defectos posterior a resección de
melanoma en el miembro inferior, con baja tasa de complicaciones y en la experiencia de
los autores es el método de elección por encima de los injertos de piel.[10]
Titulo The Keystone Island and Pedicle Flap: a Handy Local Flap for
Soft Tissue Reconstruction
Autores Christo D. Shipkov, Ali Mojallal,
Año de publicación 2008
Revista Annals of Surgical Oncology
Tipo de artículo Cartas al editor
Referencia Annals of Surgical Oncology 15(12):3625
Durante los últimos 10 años la reconstrucción primaria de los defectos posmelanoma con
colgajos locales ha ganado popularidad. Estos ofrecen una cubierta estable, con color y
textura similares al sitio del defecto, lo que da una mejor apariencia estética. Además, la
reconstrucción con colgajos locales no impide la detección de la recurrencia de
melanoma. Sin embargo, los colgajos Keystone deben utilizarse con cuidado18
especialmente en la extremidad inferior, debido a un posible deterioro del drenaje
linfático. Moncrieff describió una modificación del colgajo Keystone preservando un
pedículo subcutáneo en el lado lateral del colgajo, combinando las ventajas de la
preservación de la piel y la división de la fascia. En conclusión el colgajo Keystone, así
como el colgajo en isla con pedículo lateral representan una excelente solución para la
reconstrucción de los tejidos blandos y añade una nueva herramienta al armamento de la
cirugía reconstructiva.[11]
Titulo Block and tackle tension sutures in Keystone island flaps
Autores Behan FC, Lo CH, Wong P, Wong DS.
Año de publicación 2009
Revista Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery
Tipo de artículo Cartas al editor (correspondencia y comunicados)
Referencia J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009 May;62(5):702-4
La dehiscencia es un problema reconocido cuando no se cuenta con la experiencia en la
técnica y se realiza un retiro prematuro de las suturas en los colgajos Keystone. Usando
un principio de polipasto (dos poleas y una cuerda), probablemente este da las mismas
ventajas mecánicas que la sutura en 8, los puntos colchoneros en asa, o suturas en
polea lejos cerca, cerca lejos (guardia griega). Estas técnicas localizan la tensión a lo
largo de cuatro hebras para coaptar la piel. La sutura es menos probable que se rompa a
través del tejido blando ya que la tensión se divide en cuatro lugares en lugar de dos
(cuatro puntos en lugar de dos como en la sutura interrumpida convencional).[12]
Titulo Vascular dynamics of the Keystone island flap: ongoing
observations similar to sympathectomy
Autores Felix C Behan, Lo H Cheng
Año de publicación 2009
Revista ANZ Journal of Surgery
Tipo de artículo Cartas al editor
Referencia ANZ J Surg. 2009 Nov;79(11):86119
Los colgajos Keystone se caracterizan por presentar después de su elevación el signo
“red dot” o punto sangrante, el “flare” o llamarada hiperémica y un período libre de dolor.
La similitud de estos resultados se puede comparar a los que se observan después de la
simpatectomía lumbar y se desconoce si podrían aplicarse de igual manera.
En 2003, Brendon Coventry de la Universidad de Adelaida investigó los resultados de la
simpatectomía lumbar en relación con la coloración rosa de los pies y la ausencia de
dolor mediante el uso de procedimientos de inmunohistoquímica para detectar
neuropéptidos contenidos en los nervios sensoriales y vasomotores de la extremidad
inferior. Llegó a la conclusión que la simpatectomía lumbar corta fibras vasomotoras y
sensoriales y sugiere que la denervación sensorial nociceptiva puede explicar el aumento
del flujo sanguíneo músculo cutáneo. Esto podría ser una prueba más para apoyar lo que
ha sido una hipótesis hasta la fecha: la creación de un colgajo en isla Keystone basado
en perforantes efectivamente produce un efecto de simpatectomía. También, como
sugiere Barón y Maier, puede haber efectos humorales adicionales de la pérdida de la
noradrenalina que contribuye a tal vasodilatación visto casi universalmente en la fase
temprana, tanto en la simpatectomía lumbar y el colgajo Keystone. [13]
Titulo Perforator territory of the Keystone flap – use of the
dermatomal roadmap
Autores Felix C Behan, Lo H Cheng, Ramin Shayan
Año de publicación 2009
Revista Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery
Tipo de artículo Cartas al editor
Referencia J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009 Apr;62(4):551-3
La marcación doppler en los colgajos Keystone no se realiza en la práctica clínica ya que
estos se diseñan sobre territorios vasculares conocidos a través de capas musculares o
fasciales. Los colgajos pueden elevarse hasta dos tercios de su superficie ya que se
conservan las anastomosis arteriovenosas, sin embargo estas son demasiado finas
para ser demostrables por angiografía o estudios de inyección látex. Un cierre bajo20
tensión no afecta el riego vascular, ya que el colgajo en isla está basado en perforantes
y el plexo subdérmico facilita una mejor perfusión potenciado por un efecto de la
simpatectomía. Milton en sus investigaciones de colgajos axiales y de patrón aleatorio,
en 1972, señaló que "una isla es más segura que una península “[14]
Titulo Extended experience and modifications in the design and
concepts of the Keystone design island flap
Autores Marc D. Moncrieff, John F. Thompson, Jonathan R. Stretch
Año de publicación 2010
Revista Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery
Tipo de artículo Estudio clínico- descripción técnica quirúrgica
Referencia J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2010 Aug;63(8):1359-63
Los colgajos Keystone son una opción atractiva ya que emplea la piel inmediatamente
adyacente al defecto y al reconstruir el contorno los resultados estéticos son superiores
a otro tipo de colgajos.
Descripción de la técnica
Realizan modificaciones al diseño del colgajo inicial. El ancho del colgajo es igual 1 a
1.5 veces el ancho del defecto y el ángulo de los brazos laterales es de
aproximadamente 90 grados. Los extremos del colgajo en 'V' son avanzados y se cierran
en forma 'V Y' con el fin de producir suficiente laxitud de la piel en el centro para permitir
que la piel del colgajo se movilice al defecto. Un puente de piel se deja intacto a lo largo
del arco mayor del colgajo que permite vascularización adicional y conserva linfáticos
subdérmicos, lo cual reduce el riesgo de congestión venosa y linfática
considerablemente. El cierre primario del defecto y el movimiento de las bordes
laterales del colgajo redistribuye la tensión en todo su perímetro.
El principal concepto, es que no hay una modificación única para todas las situaciones. El
cirujano debe aplicar un algoritmo sistemático que por separado que tenga en cuenta los
elementos siguientes disponibles en el colgajo Keystone: 1) El reclutamiento de los
tejidos blandos y la piel, 2) la liberación del tejido blando subcutáneo debajo del arco21
superior, 3) avance V – Y de la piel, la grasa subcutánea y la fascia en los vértices
laterales, 4) perforantes fasciales, 5) la orientación longitudinal para preservar flujo
continuo linfático-venoso y reducir al mínimo el linfedema distal.
Conclusión
Por su facilidad de ejecución, el excelente resultado cosmético y funcional y por la corta
rehabilitación postoperatoria que requiere, recomiendan el colgajo Keystone para la
reconstrucción de defectos cutáneos oncológicos y proponen modificaciones al diseño
que puedan ser aplicadas selectivamente.[15]
Titulo Anatomical Basis for the Keystone Island Flap in the Upper
Thigh
Autores Felix C. Behan, Cheng Hean Lo, Michael Findlay
Año de publicación 2010
Revista Plastic and Reconstructive Surgery
Tipo de artículo Cartas al editor
Referencia Plast Reconstr Surg. 2010 Jan;125(1):421-3
Los vasos de choque suprafasciales juegan un papel importante para la comunicación
entre angiotomas adyacentes. Los colgajos Keystone tipo IV se elevan plano
subfascial y se decolan tanto como sea necesario. Rutinariamente no se localizan ni
esqueletonizan las perforantes, ya que a pesar de su valor clínico añade tiempo
quirúrgico, complejidad innecesaria, y mayor cicatrización postoperatoria. El riesgo de
daño perforantes se incrementa, y la falta de apoyo de los tejidos blandos puede
contribuir a la oclusión de los vasos de choque.
En la región superior del muslo los dermatomas lumbares se utilizan como guías para los
diseños de colgajos Keystone. Debido a la extensa disección durante disecciones
inguinales oncológicas, los colgajos Keystone deben ubicarse sobre la región del
cuádriceps anterior para incorporar más perforantes. El colgajo en isla y su extensión
hasta la fascia de lata sigue siendo un prerrequisito absoluto para permitir el movimiento
superomedial del colgajo y facilitar el cierre del defecto. [16]22
Titulo Use of the Keystone island flap for advanced head and neck
cancer in the elderly e a principle of amelioration
Autores Felix Behan, Andrew Sizeland, Fraser Gilmour, Andrew Hui,
Matthew Seel, Cheng Hean Lo
Año de publicación 2010
Revista Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery
Tipo de artículo Estudio clínico – serie de casos
Referencia J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2010 May;63(5):739-45
El manejo tradicional del cáncer avanzado de cabeza y cuello en ancianos incluye
paliación, resección radical y reconstrucción microquirúrgica. El enfoque de manejo con
colgajos Keystone es una técnica reconstructiva alternativa con amplios beneficios para
esta población.
Metodología
Estudio retrospectivo de serie de casos, se escogen 8 pacientes con seguimiento
fotográfico con defectos en cabeza y cuello y reconstrucción con colgajos Keystone, para
mostrar su versatilidad.
Resultados
Serie de 8 pacientes con defectos en cabeza y cuello, la edad media (rango 67 -95) fue
de 80 años. Puntuación preoperatoria ASA (American Society of Anesthesiologists) 2,6
(rango 2- 3). La patología tumoral más frecuente fue el carcinoma de células basales y
el carcinoma de células escamosas. El tamaño medio del defecto de 45 cm2 (rango 12 -
100 cm2). El tiempo medio necesario para la reconstrucción fue de 66 minutos (rango 3o
– 90 min). Después de cirugía el seguimiento se hizo por un período medio de 16
meses (rango 5 -48 meses). No hubo pérdida de colgajos.
Discusión
La edad no es una contraindicación para la reconstrucción microquirúrgica. Varios
estudios han encontrado que la edad no es un indicador preciso de los resultados en
reconstrucción microvascular, sin embargo en un análisis multivariado de 400 colgajos
libres, la edad del paciente ha demostrado ser un factor de riesgo significativo para23
complicaciones médicas. Octogenarios con cáncer de cabeza y cuello sufrieron una
mayor incidencia de complicaciones médicas después de la reconstrucción
microvascular, además se prolonga la duración en cuidados intensivos. Los colgajos
Keystone son una técnica reconstructiva relativamente simple para la reconstrucción de
la cabeza y el cuello en los ancianos. Incluye numerosos beneficios, incluyendo
morbilidad perioperatoria reducida, morbilidad mínima del sitio del donante y tiempo
quirúrgico más corto, lo que los hace una herramienta complementaria a la
reconstrucción microquirúrgica.
Conclusión
Los colgajos Keystone son una alternativa a la reconstrucción microquirúrgica en
pacientes con cáncer de cabeza y cuello, la curva de aprendizaje no es tan amplia, no se
requieren habilidades de microcirugía, ni monitoreo de cuidados intensivos
postoperatorios habitualmente. Los beneficios económicos y la reducción de costos
también puede ser un punto para especular.[17]
Titulo The interpretation of vascular changes observed in Keystone
island flaps: A hypothesis
Autores Felix Behan, Andrew Sizeland, Cheng Hean Lo
Año de publicación 2010
Revista Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery
Tipo de artículo Cartas al editor (correspondencia y comunicados)
Referencia J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2010 Feb;63(2):e215-6
La patogénesis de la perfusión vascular aumentada observada en colgajos en isla
Keystone sigue sin explicación. En este contexto, se refieren a extractos del libro del
texto de Baker de colgajos locales en la reconstrucción facial en relación con la fisiología
de los colgajos de piel y los nervios cutáneos y simpáticos los cuales son cortados en el
proceso de elevación del colgajo.
Cuando un nervio simpático se divide, se liberan catecolaminas de la terminal nerviosa y24
el mecanismo de recaptación de las mismas se elimina. Se produce un "estado
hiperadrenérgico" local que produce vasoconstricción mediada por los receptores a-
adrenérgicos en el sistema vascular cutáneo. El efecto vasoconstrictor de la
simpatectomía reduce aún más el total del flujo sanguíneo del colgajo, que ya ha sido
disminuida por la división de los vasos sanguíneos. Esto afecta negativamente la
relación de la presión de perfusión y la presión crítica de cierre de las arteriolas en el
plexo subdérmico. El transmisor almacenado se agota dentro de 24 - 48 hr y el flujo
sanguíneo aumenta a medida que disminuye la concentración de norepinefrina.
Sin embargo, si un "estado hiperadrenérgico local" domina y conduce a la
vasoconstricción, ¿por qué los colgajos en isla a menudo, si no de forma rutinaria se
tornan rosa e hiperémicos (flare vascular) en la división completa de la capa dérmica? ¿Y
por qué se observa en varias ocasiones más sangrado en el punto de sutura?¿Los
vasos perforantes que alcanzan el colgajo a través del plexo subfascial, quizá se
salvaron del efecto vasoconstrictor de la simpatectomía y por lo tanto continúan
alimentando el colgajo? ¿Por otra parte, parece que el flujo de la sangre, incluso se
puede aumentar en colgajos en isla, lo que contribuye a una mejor cicatrización más
adelante?
Muchos trabajos se han hecho y publicado en relación con los conceptos de la presión de
perfusión y la presión crítica de cierre en la fisiología del colgajo de piel estándar. La
señal de punto rojo sin duda debe indicar que la presión de perfusión en el plexo
subdérmico del colgajo Keystone es mayor que alrededor de los sitios de inserción. Esto
es al contrario que la norma en colgajos locales de rotación o avance en donde la
presión disminuye la perfusión y los resultados son necrosis del colgajo cuando la
presión de perfusión cae por debajo del nivel crítico al momento del cierre.
Tal vez la división del plexo subdérmico descendiendo hasta la fascia profunda
proporciona una ventaja al acentuar hidrostáticamente el suministro de sangre de las
perforantes? Se observan los cambios vasculares de la llamarada hiperémica y el signo
de punto rojo durante elevación del colgajo Keystone, no después de 24 - 48 horas
cuando se agotan los niveles de catecolaminas. Esto sirve para recordarnos una vez más
que la mayor parte de los trabajos publicados sobre la fisiología del colgajo de piel eran
axiales o al azar de rotación, transposición o de avance, pero no en isla. Como un25
modelo clínico, el colgajo Keystone tiene una diferencia importante en su delimitación
anatómica.[18]
Titulo Re: Keystone design flap: a tension-reducing modification.
Autores Krishna Rao, MCh MRCS, Cameron Raine
Año de publicación 2010
Revista ANZ Journal of Surgery
Tipo de artículo Cartas al editor
Referencia ANZ J Surg. 2010 Jul-Aug;80(7-8):574
En los colgajos Keystone el punto de mayor tensión es el centro del defecto. Se describe
una modificación del colgajo Keystone en el que el defecto original se cierra de forma de
boca de pez. Esta modificación reduce en gran medida la tensión en el sitio de escisión y
lo describe para defectos circulares. [19]
Figura 5. Colgajo Keystone modificado. Cierre en boca de pez
Titulo Precautions in using Keystone flap
Autores Hung-Chi Chen
Año de publicación 2010
Revista Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery
Tipo de artículo Cartas al editor
Referencia Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2010) 63,
72026
Los colgajos Keystone han tenido múltiples aplicaciones en la reconstrucción de cabeza
y cuello, sin embargo el colgajo tiene limitaciones que deben tenerse en cuenta:
1. Ubicación y el tamaño del defecto: Su tamaño no es suficiente para la
reconstrucción de defectos muy grandes. Cuando su anchura o longitud no puede
cubrir las dimensiones de la herida, la tensión en el cierre podría causar
problemas. Cuando la escisión del tumor es conservadora, la probabilidad de
recidiva local se incrementaría debido a un inadecuado margen de seguridad.
Este colgajo no se puede utilizar en los casos avanzados con defectos extensos o
defectos del paladar. Es delgado y no es un buen colgajo para cubrir la placa de
reconstrucción que se utiliza para reemplazar la mandíbula.
2. Su arco de rotación es limitado, no como un colgajo libre.
3. Los componentes de tejido necesarios para la reconstrucción: El colgajo en isla
Keystone sólo proporciona la piel que puede ser utilizada para el revestimiento
exterior en la mayoría de situaciones y no puede usarse en caso de requerir
reconstrucción ósea.
4. La mayoría de los pacientes ancianos pueden tener la piel laxa, pero si tienen
radioterapia previa la piel puede ser fibrosa y menos flexible, por lo que la
transposición del colgajo puede ser más difícil.
5. Es importante asegurarse de que el suministro del colgajo no se ha interrumpido
por cualquier ablación quirúrgica o por radioterapia.
6. En ciertas áreas del cuello, si el colgajo se sustituye por injertos de piel el
movimiento del cuello puede ser limitado. [20]27
Titulo Yin-Yang flaps: the mathematics of two Keystone island flaps
for reconstructing increasingly large defects
Autores Felix C. Behan, Warren M. Rozen, Stephanie Tan
Año de publicación 2011
Revista ANZ Journal of Surgery
Tipo de artículo Cartas al editor
Referencia ANZ J Surg. 2011 Jul-Aug; 81(7-8):574-5.
El colgajo Keystone demuestra arquitectónicamente que es igual a dos colgajos en isla
V-Y. Los colgajos V-Y (Keystone) unidos utiliza un volumen mayor de perforantes en
todo el colgajo y puede reconstruir defectos más grandes por su naturaleza. Con
defectos cada vez más grandes y complejos, existen entornos en los que incluso un solo
colgajo puede tener límites a su alcance. Se describen colgajos 'Yin-Yang', que utilizan
dos colgajos Keystone para reconstruir un defecto grande. Un ejercicio matemático
sencillo es poner de relieve que el área combinada (y volumen) de los colgajos Yin-Yang
es igual a dos colgajos Keystone, que equivalen a un recuento de cuatro colgajos V-Y.
Con el aumento en tamaño y forma del colgajo viene la capacidad de reconstruir
defectos más grandes. Se presenta el caso de un defecto en región glútea de 15 x 10
cm, en un paciente de 20 años, que se reconstruye con colgajos Yin- Yang. [21]
Titulo Keystone Design Sliding Skin Flap for the Management of
Small Full Thickness Burns
Autores Azher A. Al-Busaidi, Nirannanilathu Semalesan, Said S. Al-Busaidi
Año de publicación 2011
Revista Sultan Qaboos University Medical Journal
Tipo de artículo Estudio clínico – reporte de casos
Referencia Sultan Qaboos Univ Med J. 2011 Aug; 11(3):412-4. Epub 2011
Aug 15.
Las quemaduras en mano habitualmente requieren escisión de la quemadura e injertos
de piel, sin embargo estos presentan mayor pigmentación y contracción secundaria lo28
que puede generar bridas cicatriciales. Describe dos casos para la cobertura de defectos
pos quemadura en mano con colgajos Keystone. Un defecto de 1,5 x 1,5 cm en la región
hipotenar en un paciente de 28 años y el segundo un paciente de 19 años con un
defecto de 2 x 4 cm en la región dorso cubital que se reconstruyeron con colgajos
Keystone tipo I.
Conclusión
El uso del colgajo Keystone tipo I para defectos de quemadura en manos evita el uso de
injertos que invariablemente se vuelven hiperpigmentados y estéticamente inaceptables.
El colgajo es sensible lo que da una gran ventaja sobre el injerto de piel y además no
produce contracción secundaria. [22]
Titulo Keystone design perforator island flap for closure of
myelomeningocele
Autores Matthew J. Gutman, Tony Goldschlager, Rostam D. Fahardieh,
David Ying, Chris Xenos, R. Andrew Danks
Año de publicación 2011
Revista Child's Nervous System
Tipo de artículo Estudio clínico – serie de casos
Referencia Childs Nerv Syst (2011) 27:1459–1463
Se presenta una serie de tres recién nacidos con mielo meningocele en un centro
neuroquirúrgico pediátrico en Australia.
Metodología
Estudio prospectivos en el Centro Médico Monash en el cual se selecciona de una base
de datos tres casos de recién nacidos con mielo meningocele entre diciembre de 2008 y
septiembre de 2010 que fueron llevados a cierre quirúrgico del defecto con colgajos
Keystone. Estos registros se utilizaron para obtener datos demográficos del paciente,
características de los defectos y recuperación postoperatoria y complicaciones precoces.29
Resultados
3 pacientes con mielomeningocele fueron llevados a cierre y reconstrucción con colgajos
Keystone. Las complicaciones menores fueron definidas como seroma o hematoma de la
herida. Las principales complicaciones se definieron como la separación del colgajo de
piel, dehiscencia del colgajo, necrosis del colgajo, pérdida de líquido cefalorraquídeo,
pseudomeningocele, infección o necesidad de regreso al quirófano para una
intervención adicional. No hubo complicaciones mayores ni menores. El resultado
estético fue excelente.
Conclusión
Estos colgajos proporcionan un mejor volumen de tejido, vascularidad más confiable y
mejor versatilidad geométrica comparado con otros colgajos al azar. Se ha postulado que
la disección roma utilizada para elevar el colgajo causa una simpatectomía local que
resulta en vasodilatación paradójica, aumentando así el suministro de sangre al colgajo.
Mientras que el cierre primario sigue siendo el pilar para el cierre de los mielo
meningoceles, la reparación primaria de defectos más grandes puede conducir a tensión
en el sitio del cierre empeorando el suministro sanguíneo y llevando a cobertura
inadecuada de los tejidos blandos. Se demuestra el uso de colgajos Keystone como una
alternativa segura y efectiva para el cierre de estos defectos. Se requiere un estudio
prospectivo más amplio para evaluar el verdadero valor de esta técnica en este contexto.
[23]
Titulo Two for the price of one: a Keystone design equals two
conjoined V-Y flaps
Autores Felix C. Behan, Warren M. Rozen, Shivam Kapila, Sally K.
Año de publicación 2011
Revista ANZ Journal of Surgery
Tipo de artículo Cartas al editor
Referencia ANZ J Surg. 2011 Jun;81(6):405-630
El diseño del colgajo en isla Keystone arquitectónicamente es igual a dos colgajos en isla
V-Y unidos y ofrece varios beneficios y observaciones sobre los colgajos en isla más
pequeños. A pesar del mismo volumen que dos colgajos separados, el diseño unido es
capaz de utilizar un volumen mayor de perforantes en todo el colgajo y potencialmente
puede reconstruir defectos más grandes.
El diseño del colgajo Keystone ha llevado a varias observaciones que no habían sido
identificados en las descripciones iniciales del colgajo V-Y por Dieffenbach, y
probablemente sólo se han vuelto apreciables con la duplicación del tamaño del colgajo.
Se han observado una serie de cambios vasculares que ocurren con el colgajo en isla
que han denominado el concepto de aumento vascular inmediato (IVAC). Estos
cambios vasculares se destacan particularmente por el signo de punto rojo (sangrado
del colgajo) y la llamarada vascular (color del colgajo y retorno capilar). Es de notar que
las modificaciones del colgajo Keystone l con puentes epidérmicos pueden no producir
estos cambios. Los beneficios de los colgajos en islas en la extremidad inferior evitan la
necesidad de injertos y permiten una estancia hospitalaria más corta y una rehabilitación
más rápida como es resaltado por Coombs.[24]
Titulo The Keystone Island Flap: Use in Large Defects of the Trunk
and Extremities in Soft-Tissue Reconstruction
Autores Joseph S. Khouri, Brent M. Egeland, Samantha D. Daily, Mazen S.
Harake,. Steven Kwon, Peter C. Neligan, William M. Kuzon, Jr.
Año de publicación 2011
Revista Plastic and Reconstructive Surgery
Tipo de artículo Estudio clínico – serie de casos
Referencia Plast. Reconstr. Surg. 127:1212, 2011.
Los colgajos microquirúrgicos son útiles en una serie de escenarios reconstructivos, pero
su complejidad técnica, las curvas de aprendizaje y los tiempos operativos prolongados
pueden limitar su uso generalizado. Alternativamente el colgajo Keystone combina la
vascularidad basada en perforantes con relativa simplicidad. Otras ventajas de esta31
técnica son cortos tiempos operativos, alta reproducibilidad, facilidad de uso, y las
similitudes estéticas de los tejidos locales. El colgajo está contraindicado en sitios en los
cuales las perforantes son inexistentes, tales como el cuero cabelludo. El eje largo se
elige basándose en principios similares a cualquier reordenación del tejido local, que
incluyen la orientación del defecto, líneas de tensión de la piel relajada, y los vectores de
tensión resultantes.
Metodología
Revisión retrospectiva que se presenta en este artículo como una serie de casos no
controlados. Se evaluaron los datos demográficos de los pacientes, las historias clínicas,
las comorbilidades, las indicaciones quirúrgicas, las características y ubicaciones de los
defectos, la hospitalización, las complicaciones y la atención de seguimiento.
Resultados
28 pacientes fueron recolectados de 2002 a 2006. La mayoría defectos post resecciones
oncológicas (sarcomas). El tamaño medio de los defectos antes de la reconstrucción fue
15,0 x11.7 x 13.0 +/- 7.9 cm; el área total promedio del defecto fue 250.5 +/-379,4 cm2
(Tabla 2). Los pacientes sometidos a reconstrucción de defectos del tronco tenían, en
promedio, los colgajos más grandes (22.3 x 16.1 x 17.4 +/- 10.5 cm, con un tamaño total
de defectos 389,6 +/- 169,5 cm2). El promedio para los pacientes sin complicaciones fue
menor, a 2,44 +/- 1.55. El seguimiento postoperatorio medio de los pacientes con
complicaciones fue el más alto, con un promedio de 5.89 +/+ 4.20. Las complicaciones
incluyeron pérdida parcial del colgajo y pérdida total del colgajo (que requirió otra
operación), dehiscencia de la herida y celulitis. La tasa global de complicaciones,
incluyendo todas las complicaciones mayores y menores fue de 35,7 por ciento. Sin
embargo, las complicaciones mayores (es decir, aquellas que conducen al fracaso de la
reconstrucción) se limitan a sólo el 3 por ciento.
El tabaquismo y la radioterapia se encontraron como un factor de riesgo para las
complicaciones. El tiempo quirúrgico promedio fue 104.1 +/- 35 min. El éxito en la
reconstrucción fue 97%. El colgajo debe diseñarse sobre los dermatomas pero no32
requiere marcación de las perforantes. Pese a que Behan describe que es necesaria la
disección roma, esta serie de casos muestra que la incisión directa hasta la fascia
permite la movilidad suficiente para la reconstrucción. El colgajo es más sencillo en el
tronco y se incrementa su dificultad en las extremidades. El colgajo tampoco es útil en
lugares donde se requiera llenar espacio muerto, por lo que no se recomienda en
concavidades.
Conclusiones
El colgajo Keystone es una técnica útil con la cual se pueden cerrar heridas grandes del
tronco y extremidades. Demuestra una alta fiabilidad y una ejecución sencilla y
consistente, y aprovecha los beneficios locales de la reorganización de los tejidos y lo
más importante no causa defectos secundarios. Para este grupo, es la primera elección
para el cierre de defectos en extremidades y tronco. [2]
Titulo Keystone flap: freestyle technique to enhance the mobility of
the flap
Autores Cristiano Monarca, Maria Ida Rizzo, Giuseppe Sanese
Año de publicación 2011
Revista ANZ Journal of Surgery
Tipo de artículo Cartas al editor
Referencia ANZ J. Surg. 2011; 81: 650–2
Presenta una modificación de la técnica que consiste en el cambio de orientación y en
la técnica de levantamiento del colgajo. Esta modificación ha ayudado a superar algunas
limitaciones encontradas en el uso de colgajos Keystone en la reconstrucción tras la
escisión de tumores. La técnica consiste en la modificación de la asociación entre la
"técnica de estilo libre" de aislar los vasos perforantes y el diseño Keystone en boca de
pez. La técnica de estilo libre representa un avance adicional en la cirugía de colgajos de
perforantes que permite elevar colgajos de una manera libre, basado sólo en el
conocimiento preoperatorio de señales Doppler presentes en una región específica. El
aislamiento de los vasos perforantes, incrementa la amplitud de la transposición y evita
una orientación forzada de los ejes longitudinales del colgajo para incluir el mayor
número de vasos perforantes en su área. Después de una hemostasia meticulosa,33
esqueletoniza los vasos perforantes que irrigan el colgajo y divide la fascia profunda a
lo largo de la curvatura exterior del colgajo para permitir una mayor movilización del
colgajo Keystone. Adicionalmente se utilizó el cierre en boca de pez del colgajo
Keystone descrito por Rao y Raine con el fin de reducir la tensión en el sitio de escisión.
[25]
Titulo The omega – Ω – variant designs (types A and B) of the
keystone perforator island flap
Autores Felix C. Behan, Warren M. Rozen, Cheng H. Lo, Michael Findlay
Año de publicación 2011
Revista ANZ Journal of Surgery
Tipo de artículo Cartas al editor
Referencia ANZ J Surg. 2011 Sep;81(9):650-2
Se han dado hipótesis sobre varios mecanismos que contribuyen al éxito de estos
colgajos incluyendo la optimización de las fuerzas hidrostáticas, la simpatectomía
transitoria y la vasodilatación mediada por nociceptores que contribuyen a los cambios
vasculares registrados cuando se eleva este colgajo.
Rao y Raine han mencionado su experiencia con el decolamiento parcial de los brazos
del colgajo para un cierre en boca de pez, sin embargo los autores describen una técnica
que han utilizado en más de 100 casos, decolando uno o los dos brazos del colgajo
Keystone hasta 180 grados creando una apariencia de herradura. El Dr. Terrie Boukris
en 2006, sugirió que se use el término "variante omega" para este diseño y se ha
extendido este concepto a un tipo A y tipo B teniendo en cuenta si se realiza la rotación
de uno o de los dos brazos.[26]34
Titulo Geometrical analysis of the V-Y advancement flap applied to a
Keystone flap
Autores J. Pauchot , J. Chambert , D. Remache, A. Elkhyat, E. Jacquet
Año de publicación 2012
Revista Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery
Tipo de artículo Estudio clínico – estudio experimental
Referencia J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2012 Aug;65(8):1087-95
El propósito de utilizar un colgajo de avance V – Y es sustituir un defecto rectangular
adyacente a la base de un colgajo por dos paralelogramos que son adyacentes a cada
lado del colgajo. La altura de cada paralelogramo es menor que la amplitud del defecto
inicial. El primer objetivo de este estudio fue desarrollar un análisis geométrico del colgajo
de avance V - Y para describir la relación trigonométrica del defecto antes y después del
avance del colgajo basado en el valor de ángulo en el vértice del colgajo. El segundo
objetivo era explicar el beneficio del colgajo Keystone, que se considera una
combinación de tres colgajos de avance V – Y, en comparación con uno solo.
Metodología
En un análisis bidimensional se supone que los colgajos siguen un comportamiento rígido
en el cuerpo, sin embargo se desconoce el comportamiento no lineal y viscoelástico de
los tejidos blandos. Se realiza en un modelo cadavérico el análisis geométrico del avance
de los colgajos V – Y y de los colgajos Keystone.
Resultados
En el caso del colgajo de avance V – Y los ángulos de los vértices debe estar entre 20 y
60 grados. Con valores menores de 20 grados, la longitud del colgajo aumenta de
manera exagerada y con valores mayores de 60 grados, la distancia de cierre en el
vértice del colgajo es mayor que la distancia de cierre del defecto inicial. En el caso del
colgajo Keystone el ancho del defecto final alrededor del colgajo es más pequeña y
regular en comparación con el defecto final alrededor de un único colgajo de avance V –
Y.35
Conclusiones
La popularidad y la fiabilidad del diseño del colgajo Keystone se deben a su diseño
particular. En un colgajo en isla no hay puente cutáneo que restrinja la movilidad y el
diseño curvilíneo de los Keystone integra dos colgajos V – Y que permiten un avance
final hacia el lado orientado. El avance del colgajo necesario para el cierre de heridas,
abre un defecto lateral que es largo y estrecho. La sutura de los ángulos de una manera
V - Y reduce aún más la superficie que se cierra y bloquea los colgajos en sus
posiciones finales.
El estudio propone dividir el colgajo Keystone en tres, en lugar de dos colgajos de
avance V-Y y el beneficio es doble. En primer lugar, tres colgajos de avance V – Y es
estructuralmente más cerca a la terminología arquitectónica de Keystone o piedra
angular. Es interesante observar que en la práctica clínica, el colgajo medial está
bloqueado por los colgajos laterales, mientras que en la arquitectura, todas de las piedras
conservan su posición. En segundo lugar el análisis demuestra claramente que la
distribución del defecto alrededor del colgajo es menor con un ancho más uniforme en
comparación con el avance de un solo colgajo V – Y con el mismo valor de ángulo en el
vértice. [27]
Titulo ‘Perineal Keystone design perforator island flap’ for perineal
and vulval reconstruction
Autores Felix C. Behan, Warren M. Rozen, Sarah Azer, Peter Grant
Año de publicación 2012
Revista ANZ Journal of Surgery
Tipo de artículo Cartas al editor
Referencia ANZ J Surg. 2012 May;82(5):381-2
El cáncer de vulva representa entre el 3 – 5 % de las neoplasias malignas ginecológicas.
Se han descrito distintos colgajos basados en perforantes de la arteria pudenda interna:
el colgajo pudendo del muslo, colgajo de Singapur, flor de loto y pliegue glúteo. Una
limitación de estos colgajos es el diseño específico necesario con el cual incluirá las36
perforantes pudendas internas necesarias. Se muestra un caso de un paciente con un
defecto perineal de 4 x 3 cm y cobertura con colgajo Keystone freestyle. [28]
Titulo Keystone Island Flap Reconstruction of Parotid Defects
Autores Felix C. Behan, Cheng H. Lo, Andrew Sizeland, Toan Pham,
Michael Findlay.
Año de publicación 2012
Revista Plastic and Reconstructive Surgery
Tipo de artículo Estudio clínico – serie de casos
Referencia Plast Reconstr Surg. 2012 Jul;130(1):36e-41e
La transferencia de tejido libre ha sido el estándar de manejo en la reconstrucción de
grandes defectos de cabeza y cuello. Sin embargo el autor principal ha utilizado el
colgajo Keystone con éxito desde hace más de 20 años para reconstruir defectos que a
menudo serian indicaciones para la reconstrucción microquirúrgica. Los principios del
colgajo en isla basado en perforantes locoregionales, se detallaron primero en 1992, y
las publicaciones posteriores siguieron en gran medida en la literatura Australiana hasta
hace poco.
Metodología
Estudio retrospectivo de serie de casos con 62 pacientes que tenían 63 defectos en
parótida manejados en una sola institución de 2004 a 2009. Los dermatomas C2 y C3
sirven como una guía para la colocación de los colgajos. Desde una perspectiva
posterosuperior (basado en perforantes occipitales y de auricular posterior), el colgajo
Keystone dentro de los dermatomas C2 y C3 se alinea a lo largo del cuello y se puede
girar hasta 180 grados para llenar defectos parótida (omega o variante de herradura).
Los colgajos Keystone basados en perforantes antero inferiores de las arterias faciales
o submentonianas pueden levantarse y ser rotados para cubrir defectos auriculares. La
piel, la grasa y la fascia (platisma) se incorporan en el colgajo y se incorporan venas
subcutáneas y se conservan los nervios. El decolamiento sólo se realiza tanto como sea
necesario y el grado de decolamiento se acerca a dos tercios de la superficie del colgajo.37
En el cuero cabelludo a menudo se requiere injertos de piel. Estudios preoperatorios,
como angiografías por tomografía computarizada y la localización de perforantes por
medio de dispositivos Doppler de mano no son necesarias con fines reconstructivos.
Durante la intervención, no se aísla ni se esqueletonizan las perforantes.
Resultados
En total 62 pacientes fueron sometidos a la reconstrucción de 63 defectos en la región
parotídea. La edad promedio de los pacientes fue de 76 años (rango, 31 a 97 años) y con
valores según la clasificación de la Sociedad Americana de anestesiólogos de 2,7
(rango, 1 a 4). Las enfermedades involucradas fueron el carcinoma de células
escamosas (52 casos), el melanoma (cinco casos), carcinoma de células basales (cuatro
casos), y otros dos (un caso de osteorradionecrosis y uno carcinoma de células
pequeñas). En el proceso de extirpación del tumor, 43 parotidectomías fueron
necesarias. Nueve pacientes presentaron algún tipo de complicación relacionada
directamente a la cirugía (14,5 por ciento). En orden decreciente de frecuencia las
complicaciones fueron necrosis parcial del colgajo (cuatro casos), ectropión (cuatro
casos), infección de la herida (un caso), dehiscencia de la herida (un caso), sangrado (un
caso) y el infarto agudo de miocardio (un caso). Siete pacientes requirieron
reintervención para el manejo de sus complicaciones (dos casos de ectropión, cuatro
casos de necrosis parcial del colgajo, un caso de dehiscencia de la herida, y la infección
por una herida; un colgajo se complicó por una necrosis parcial del colgajo y la infección
simultánea). Se realizaron desbridamiento de cinco heridas y cierre con colgajos locales
(3), y dos tarsorrafias para el manejo del ectropión. Sólo tres pacientes requieren
monitoreo unidad de cuidados intensivos después de la operación. La duración media de
la estancia hospitalaria fue de 11 días (rango, 4 a 38 días). Duración del seguimiento
varió de 6 días a 45 meses. Los nueve pacientes que recibieron radioterapia
preoperatoria no tenían una mayor tasa de complicaciones. Sólo uno de los nueve
pacientes (11 por ciento) tuvo una complicación (ectropión) que requirió cirugía. No hubo
pérdidas parciales o totales de colgajos en este grupo de pacientes. Debido a la
naturaleza retrospectiva de este artículo, las dimensiones de los defectos no se
registraron en todos los pacientes. Sin embargo, estos nueve pacientes que tenían la
radioterapia preoperatoria tenían un tamaño medio del defecto de 36 cm2, que parece38
similar al tamaño a los defectos en tejido no irradiado. Un paciente sufrió dehiscencia de
la herida (estos cuatro casos requirieron desbridamiento y dos colgajos locales). La
parotidectomía no parecería impactar la tasa de complicaciones; seis de 43 (14 por
ciento) fueron reintervenidos. Nueve de estos pacientes tuvieron radioterapia
preoperatoria y 34 pacientes fueron sometidos a radioterapia adyuvante.
Conclusiones
La radioterapia preoperatoria no es una contraindicación para los colgajos Keystone. De
hecho, la naturaleza robusta de estos colgajos incluso en campos irradiados afectados
por endarteritis obliterante e isquemia crónica, ha sido previamente demostrada y
publicadas. En la experiencia las tasas de complicaciones son aceptablemente bajas y
se compara favorablemente con los de otras técnicas reconstructivas. En los ancianos el
exceso de piel es una ventaja. [29]
Titulo The Keystone fasciocutaneous flap in the reconstruction of
lower extremity wounds
Autores Juan Carlos Martinez, Jonathan L. Cook, Clark Otley
Año de publicación 2012
Revista Dermatologic Surgery
Tipo de artículo Estudio clínico – Técnica quirúrgica
Referencia Dermatol surg 2012;38:484–489
Las heridas de las extremidades inferiores tienden a cicatrizar más lentamente que en
otros lugares. Dados las relativamente altas demandas metabólicas de los injertos de
espesor completo, los injertos de espesor parcial a menudo se han utilizado como la
modalidad reconstructiva de elección para defectos cutáneos sobre las extremidades
inferiores distales que no pueden cerrarse primariamente. Estos injertos tienen
desventajas, incluyendo morbilidad del sitio donante, la cicatriz atrófica, deprimida e
hipopigmentada en el sitio receptor a medida que madura. También hay riesgos
significativos de fracaso del injerto cuando se aplican a las heridas de las extremidades
inferiores.39
Los colgajos Keystone son verdaderos colgajos fasciocutáneos y ha sido reconocido
como una innovación importante en el arsenal de la cirugía reconstructiva. Incluso se ha
promocionado como el "fin del injerto de piel" para la reconstrucción de las heridas
después de escisiones de melanoma en las extremidades inferiores. Las suturas
iniciales parecen romper todas las reglas con respecto a evitar la tensión excesiva en el
colgajo. El tejido sometido a dicho alta tensión podría parecer propensos a desarrollar
necrosis isquémica, pero las arterias perforantes musculares, que salen de la superficie
del músculo, perforan la fascia suprayacente, y entrar en el tejido subcutáneo
directamente debajo del colgajo. [30]
Titulo Eyelid reconstruction: expanding the applications of the
Keystone perforator island flap concept
Autores Ian W. Loh, Warren M. Rozen, Felix C. Behan, John Crock
Año de publicación 2012
Revista ANZ Journal of Surgery
Tipo de artículo Cartas al editor
Referencia ANZ J Surg. 2012 Oct;82(10):763-4
Aunque existe una gran cantidad de técnicas para reconstruir el párpado inferior, la
mayoría de los colgajos locales violan la unidad estética del párpado inferior, y los
injertos de piel pueden causar ectropión después de su contractura secundaria lo que
resulta en un ojo seco y desfigurado. El concepto del colgajo Keystone ofrece la
capacidad de preservar la función, ocultar las cicatrices en líneas de pliegues naturales
de la piel y conservar subunidades estéticas.
El diseño de un colgajo Keystone para la reconstrucción del párpado inferior requiere una
planificación precisa. A pesar que el tejido es ricamente vascularizado por perforantes a
través del orbicular occuli y es inervada por el nervio infraorbitario, las incisiones deben
preservar cuidadosamente la arcada marginal siempre que sea posible y mantenerse
dentro de los pliegues de la piel. [31]40
Titulo Reconstruction of posterior auricular ear surface defects:
“Ear Keystone graft”
Autores Federico Corrias, Michele Maruccia, Cristiano Monarca, Giuseppe
Sanese, Nicolo Scuderi
Año de publicación 2012
Revista Journal Plastic Reconstructive Aesthetic Surgery
Tipo de artículo Cartas al editor - Reporte de caso
Referencia J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2013 Apr;66(4):581-3
Presentan la experiencia con el uso de colgajos Keystone en la superficie posterior de la
oreja después de la resección de un epitelioma. Esta aplicación nunca ha sido descrita
en la literatura y es una característica especial debido a la falta de perforantes que
suministran sangre al colgajo en esta región anatómica.
La superficie posterior de la piel de la oreja es delgada, densamente unida al pericondrio
y es desprovista de tejido subcutáneo. La capa fascial entre la piel y pericondrio contiene
un plexo subdérmico de vasos y la literatura no describe vasos perforantes que penetren
al cartílago desde la cara lateral a la posterior. Dadas sus características vasculares
especiales llamamos este colgajo Keystone-graft, que podría ser una manera de utilizar
la piel de la oreja posterior como un injerto de espesor total y lograr un cierre directo del
defecto.
La elevación del colgajo incluyo incisiones perimetrales hasta el pericondrio y se
interrumpieron los vasos que suministran normalmente los perforantes cutáneas (la
arteria auricular posterior y las arterias temporales superficiales). La consiguiente falta de
suministro de sangre de las arterias perforantes llevaría a isquemia del colgajo, por lo
que su supervivencia y la alimentación deben depender de otros mecanismos. Proponen
una teoría y es que el colgajo ha sobrevivido inicialmente como un injerto y luego
desarrolla su propio suministro sanguíneo. De esta manera, es posible aprovechar las
características de la distribución de las líneas de tensión de la piel típicas del colgajo
Keystone, pero no su suministro vascular.[32]41
Titulo The Keystone flap for lower extremity defects
Autores Mengjun Hu, Jeremy Bordeaux
Año de publicación 2012
Revista Dermatologic Surgery
Tipo de artículo Estudio clínico – reporte de caso
Referencia Dermatol Surg. 2012 Mar;38(3):490-3
Reporte de un caso de reconstrucción en miembro inferior, posterior a la resección de un
carcinoma escamocelular y un defecto de cobertura de 2 x 2,8 cm en cara postero lateral
de la pierna. Mencionan detalles de la técnica quirúrgica y la modificación con puente
epidérmico de Moncrieff, la cual parece para distribuir la tensión más uniformemente a
lo largo del puente de piel reduciendo el riesgo de complicaciones en la cicatrización de
heridas. En un estudio de 176 pacientes que se sometieron a reconstrucción en la
extremidad inferior con colgajos Keystone la modificación del puente cutáneo tenía una
tasa de complicaciones significativamente más baja que el colgajo Keystone estándar.
Conclusión
El colgajo Keystone es un método simple y eficaz para cerrar defectos profundos de las
extremidades inferiores que no son susceptibles de cicatrización por segunda intención.
Los colgajos Keystone tienen alta viabilidad, preservan la sensibilidad, minimiza el dolor
postoperatorio, restaura el contorno y logra excelentes resultados estéticos y
funcionales.[33]
Titulo The Keystone Flap: Not an Advance, Just a Stretch
Autores Charles D. Douglas, Nelson C. K. Low, Michael J. Seitz
Año de publicación 2013
Revista Annals of Surgical Oncology
Tipo de artículo Estudio clínico – estudio experimental
Referencia Ann Surg Oncol (2013) 20:973–98042
El colgajo Keystone se ha promovido como un avance en la reconstrucción quirúrgica
oncológica. El cierre de la herida con este colgajo implica dos avances V-Y hacia el
centro y a lo largo del eje longitudinal de la isla en ángulo recto a la línea de máxima
tensión cuando la herida está cerrada. Está implícito que los avances en el eje
longitudinal permiten el cierre relajando la piel del colgajo, mientras se estrecha a lo
largo del eje más corto. Se realizó un estudio para probar esta hipótesis.
Metodología
Se midió la tensión y la extensión a lo largo de ejes perpendiculares en nueve muestras
recién extirpadas de la piel humana. El eje longitudinal se dejó fijo mientras se estiró la
piel a lo largo del eje transversal. Posteriormente se liberó el eje longitudinal y se midió
la caída resultante de la tensión transversal. Por último, se aumentó la tensión
transversal aproximadamente al nivel anterior y se midió la nueva extensión
transversal.
Resultados
Hubo interdependencia significativa entre las tensiones longitudinales y transversales. La
caída en la tensión de la herida transversal asociado con la liberación longitudinal, varió
con la tensión inicial y con la de la orientación y sitio original de la muestra. En los cinco
casos en donde se realizó liberación longitudinal desde la longitud in vivo, el aumento
medio en el estiramiento transversal atribuible a la liberación fue 0,6 mm (95% intervalo
de confianza 0,1-1,1 mm).
Si el estiramiento transversal adicional proporcionado por el colgajo Keystone es de
aproximadamente 1 mm, habrá un número limitado de situaciones en las que el colgajo
Keystone tipo 1 permita el cierre de la herida. Un estudio en una unidad de melanoma en
Sydney reportó defectos con media de 2,6 cm (rango 1,2-5,7 cm) que fueron cerrados
con colgajos Keystone, sin embargo con frecuencia es posible lograr el cierre primario
en la pierna después de la escisión de un espécimen de estas dimensiones.
Adicionalmente no se comprende la hipótesis de perfusión vascular propuesto por Behan
donde resulta obvio que la suplencia vascular se disminuye al incidir los bordes de la piel.43
También se ha argumentado que el colgajo Keystone tiene beneficios cosméticos,
aunque en casos seleccionados ya que el colgajo convierte una pequeña herida en una
de mayor tamaño y la morbilidad no es insignificante.
Conclusión
Se han presentado evidencias que sugieren que el estiramiento transversal permitido por
la relajación longitudinal en lo colgajos Keystone puede ser mínimo, al menos dentro de
los parámetros relevantes para los cirujanos. Por lo tanto, la justificación para el cierre de
estos colgajos no está clara y se justifica cierto escepticismo sobre la técnica a la
espera de esfuerzos más sustanciales que permitan explicar su función o demostrar sus
beneficios. [34]
Titulo The cervico-submental Keystone island flap for locoregional
head and neck reconstruction
Autores Felix C. Behan, Warren M. Rozen, Jeremy Wilson, Shivam Kapila,
Andrew Sizeland, Michael W. Findlay
Año de publicación 2013
Revista Journal Plastic Reconstructive & Aesthetic Surgery
Tipo de artículo Estudio clínico – serie de casos
Referencia J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2013 Jan;66(1):23-8
Para los defectos fasciocutáneos, la opción reconstructiva ideal debe utilizar tejido
localmente similar, basado en una vasculatura confiable y con una morbilidad mínima en
el sitio donante. El colgajo cervicosubmental (CSM) tipo Keystone ha evolucionado para
incorporar estos principios reconstructivos sin tener en cuenta la identificación de una
perforante específica. Como tal, los Keystone no son verdaderos colgajos de
perforantes, sino que puede incluir en su base una perforante o una gama de territorios
de otras perforantes. Este colgajo utiliza la redundancia de tejidos natural en el cuello,
pero es distinta de colgajos de perforantes específicos individuales debido a la capacidad
de elevar progresivamente el colgajo a través de una gama de territorios de angiosomas
basado en la necesidad reconstructiva y perforantes disponibles.44
Metodología
Estudio retrospectivo de serie de casos. Se incluyeron pacientes con defectos de
cobertura posterior a reconstrucciones oncológicas y que fueron reconstruidos con
colgajos cervicosubmental tipo Keystone, sin importar la edad, si eran fumadores o
habían recibido radioterapia previa. Los datos recogidos prospectivamente, incluidos los
datos demográficos de los pacientes, las comorbilidades, la patología, el tamaño de los
defectos y el estado de irradiación se compararon con los datos recogidos
retrospectivamente.
Resultados
33 defectos preauriculares, post auriculares, en mejilla y periorales en 32 pacientes.
Rango de edad 73 años (54 – 95). Se incluyeron 12 pacientes fumadores. Los defectos
oncológicos abarcaron varias regiones de la cabeza y el cuello, incluyendo la mejilla
anterior en 8 casos, la región posterior de la mejilla / parótida en 16 casos, la región
postauricular en 7 casos, la región temporal en un caso y en un caso la mucosa bucal
y la lengua. El tamaño promedio de los defectos fue de 4 x 3 a 15 x 20 cm cuadrados.
Las patologías más frecuentes fueron carcinoma de células escamosas (58% de los
casos), melanoma (18% de los casos), carcinoma de células basales (15% de los casos),
y carcinoma de células de Merkel, histiocitoma fibroso maligno, y leiomiosarcoma (un
caso cada uno). Se lograron buenos resultados generales, sin mayores complicaciones, y
a pesar de la cohorte de pacientes de alto riesgo, 21 colgajos (63,7%) estaban libres de
complicaciones. Los 12 colgajos restantes se encontraron complicaciones menores, y en
particular sucedieron en 10 de 12 fumadores. Hubo infección superficial en 5 casos (no
requirió reoperación), dehiscencia de la herida en 5 casos (que requieren volver a
suturar en la sala), seroma en 1 caso, hematoma en 1 caso, y necrosis parcial (punta) en
1 caso. No hubo complicaciones tardías. La movilidad del cuello tuvo un rango completo
de movimiento dentro de las cuatro semanas de la cirugía.45
Conclusión
Mientras que el colgajo en isla Keystone CSM no requiere esqueletonización de su
perforante, estudios vasculares previos han sugerido que el grado de decolamiento
puede permitir la incorporación de perforantes de una gama de territorios vasculares.
Disecciones cadavéricas y angiográficas han identificado las arterias carótida externa y
subclavia como las principales fuentes arteriales a la parte anterior del cuello, con
territorios primarios submentoniano, facial, tiroidea superior, tiroidea inferior, cervical
transversa, y las arterias occipitales. El colgajo Keystone CSM es una opción novedosa
y versátil, que se puede utilizar en una seria de defectos avanzados de la mejilla y
posterior a parotidectomía, con buenos resultados especialmente en población cada vez
más mayor y de alto riesgo. [35]
Titulo The Island Perforator Flap Design Augments Vascularity
Autores Cheng Hean Lo, Hana Menezes, Felix Behan
Año de publicación 2013
Revista Plastic and Reconstructive Surgery
Tipo de artículo Cartas al editor
Referencia Plast Reconstr Surg. 2013 Sep;132(3):468e-9e
Mesic y col. evaluaron la perfusión de colgajos de perforantes en isla y en península,
llegando a la conclusión que la conversión de un colgajo de perforantes con un puente
de piel a un colgajo en isla aumenta la perfusión tisular periférica. Al cortar el puente de
piel y dividir completamente el plexo subdérmico se espera intuitivamente que
disminuya la circulación del colgajo. Basado en una línea similar de pensamiento, la
perfusión de colgajos en isla se espera intuitivamente sea menor que la de la piel
circundante (o zona donante preoperatoria) debido a la elevación del colgajo, la división
de los vasos más pequeños, y esqueletonización de las perforantes. Sin embargo, ahora
hay un cuerpo emergente de la investigación que sugiere lo contrario.
Rubino y col. llevaron a cabo mediciones de ecografía Doppler color y evaluaron el
diámetro y velocidad del flujo sanguíneo en la arteria epigástrica inferior profunda, la46
arteria glútea superior, y en colgajos anterolaterales del muslo. Sus datos mostraron
que en la zona donante antes de la cirugía, la velocidad de la sangre en la perforante era
menor que en el pedículo correspondiente, mientras que después de la cirugía la
velocidad de la sangre en la perforante es más alta que en el pedículo correspondiente.
Figus y cols. evaluaron los cambios hemodinámicos en colgajos de perforantes de la
arteria epigástrica inferior profunda con flujometría láser Doppler. Su estudio demostró
un aumento de la velocidad de la sangre en la circulación de los colgajos tanto en el
postoperatorio inmediato y después de 3 meses. Ambos grupos sugirieron que la
velocidad más alta dentro de los colgajos de perforantes puede ser una característica
favorable.
En la era actual de la medicina basada en la evidencia, las observaciones e
interpretaciones de Behan fueron recibidas con cierto escepticismo hasta hace pocos
años. En la actualidad se publican una serie clínica de colgajos Keystone que refleja los
resultados clínicos favorables. [36]
Titulo The ‘Keystone concept’: time for some science
Autores Charles Douglas, Owen Morris
Año de publicación 2013
Revista ANZ Journal of Surgery
Tipo de artículo Cartas al editor
Referencia ANZ J Surg 83 (2013) 498–504
El cierre del colgajo Keystone es una innovación quirúrgica que ha sido recibida con
entusiasmo por muchos cirujanos. Sin embargo, creemos que falta una evaluación
realmente crítica. El cierre de los Keystone parece fundamentalmente diferente de otros
cierres de colgajos, pero la razón ha sido sólo vagamente descrita mientras que las
afirmaciones sobre la biomecánica han sido anecdóticas.47
En el estudio previo de Douglas y Morris se encontró que el estiramiento del colgajo
Keystone en el eje ortogonal era cercano a 1 mm, lo que plantea la duda si estos
defectos pudieran haber sido cerrados en forma primaria. Se realizó un estudio piloto,
después de la creación de un defecto secundario a la escisión amplia de un melanoma,
estableciendo si los bordes de la herida podían aproximarse y se midió la tensión del
cierre en la parte más ancha del defecto (A-A ') usando una sola sutura de polipropileno
y un tensiómetro. Para los pacientes asignados al azar a colgajos Keystone, se realizó el
colgajo y el cierre del defecto incluyendo cierre V – Y de los extremos. Por lo tanto si el
colgajo Keystone ofrece algún beneficio mecánico, debería haber una caída sustancial en
la tensión de cierre en A-A 'como resultado de la movilización inicial del colgajo. Esto
debería ser cierto si el beneficio surge como resultado del "principio de estiramiento
ortogonal" o algún otro principio que nunca se ha aclarado, sin embargo no ha habido
disminución significativa de la tensión. [37]
Titulo Science and the Keystone flap
Autores Cheng Hean Lo, Hana Menezes, Felix Behan
Año de publicación 2013
Revista ANZ Journal of Surgery
Tipo de artículo Cartas al editor
Referencia ANZ J Surg. 2013 Jul;83(7-8):E1-2
Desde el momento de su primera descripción, se han planteado dudas acerca de cómo el
colgajo Keystone en su forma más básica es capaz de llevar exceso de piel para cerrar
una herida. El eje corto del colgajo se sutura a la misma piel con la que estaba en
continuidad en el inicio de la operación, planteando la duda de si cualquier defecto podría
haberse cerrado directamente sin realizar un colgajo.
En esta edición de la revista, Douglas y Morris han cuestionado el concepto del colgajo
Keystone y pidió "ciencia” para ser aplicada al problema. Hay esencialmente dos
maneras en que la "ciencia" podría aplicarse aquí. Primero y más importante sería la
evidencia clínica empírica. Los autores señalan correctamente que sólo ha habido "series48
de casos no controlados hasta la fecha, sin embargo en la historia de la medicina hay
varios ejemplos similares que han sobrevivido con el paso del tiempo. Una comparación
rigurosa, idealmente en la forma de un ensayo controlado aleatorio, es la mejor y más
segura manera de evitar un tratamiento equivocado. Si se pudiera demostrar que un
colgajo Keystone puede producir resultados similares a un colgajo libre con menos
recursos, entonces esto sería un fuerte argumento en su favor, pero para probar esto en
todos los casos se requiere un estudio de equivalencia, difícil de conseguir en el mejor
de los casos y casi imposible de lograr con este tipo de material variable y los resultados
mal definidos.
Finalmente, incluso si se excluyen todos los mecanismos físicos posibles relacionados
con el estiramiento, se deja la posibilidad de otros mecanismos relacionados con la
inervación simpática y el suministro de sangre ¿Podría ser por ejemplo, que el suministro
de sangre de la piel bajo una tensión dada mejore si se reduce la tensión lateral? La
naturaleza del pensamiento mecanicista en un sistema complejo como el cuerpo
humano, es que nunca podemos saber si hemos considerado y por lo tanto excluido todo
los mecanismos posibles. Nuestra capacidad de pensar en distintas condiciones está
limitada en cierta medida por nuestra imaginación, de modo que incluso si pensamos que
el experimento ha excluido todas las posibilidades, mañana alguien puede proponer otro
mecanismo que no habíamos considerado. Esto no debe detenernos tratando de resolver
los problemas mecánicamente, pero nos recuerda que ningún conocimiento es seguro. Al
tratar de encontrar las respuestas, siempre aprendemos más y elegimos los mejores
tratamientos para nuestros pacientes que el conocimiento disponible lo permite. [38]
Titulo Quadriceps Keystone island flap for radical inguinal
lymphadenectomy: a reliable locoregional island flap for large
groin defects
Autores Felix C. Behan, Alenka Paddle, Warren M. Rozen, Xuan Ye, David
Speakman, Michael W. Findlay and Michael A. Henderson
Año de publicación 2013
Revista ANZ Journal of Surgery
Tipo de artículo Estudio clínico – serie de casos
Referencia ANZ J Surg 83 (2013) 942–94749
La Linfadenectomía inguinal radical (RIL) para melanoma metastásico en la región
inguinal mejora la supervivencia oncológica, pero puede dar lugar a una morbilidad
sustancial de las complicaciones de la herida. Los defectos de la piel no pueden ser
cerrados en forma primaria y el espacio muerto sustancial predispone al seroma,
dehiscencia de la herida e infección. A pesar de la clara necesidad de opciones
reconstructivas, no se han reportado series que describan la reconstrucción de grandes
defectos inguinales en este contexto.
Metodología
Prospectivamente se revisó en forma retrospectiva una serie de 20 casos consecutivos
sometidos a linfanedectomia y reconstrucción con colgajos Keystone en el Peter
MacCallum Cancer Centre en Victoria durante un período de 5 años. De estos, 15 fueron
realizados para melanoma metastásico, cuatro para carcinoma de células escamosas
metastásico y uno para carcinoma metastásico de células de Merkel. Los pacientes
tenían edades comprendidas entre los 27 y 85 años, con una mediana de 71 años, y 12
eran hombres, mientras que 8 eran pacientes de sexo femenino.
Las indicaciones para el cierre fueron: defecto cutáneo mayor, defecto cutáneo menor en
presencia de radioterapia preoperatoria y pacientes de alto riesgo para la dehiscencia de
la herida (particularmente obesidad). El diseño del colgajo se extendía desde el
ligamento inguinal cranealmente a lo largo de la línea del tensor fascia lata (TFL)
lateralmente, a través de la región supra-patelar, la parte medial del muslo y la parte
posterior del defecto. De manera significativa el mayor tamaño de los colgajos Keystone
permite incorporar una cantidad máxima de perforantes y evita el compromiso potencial
del daño de las perforantes proximales que puede lesionarse por la extensa disección
realizada durante la linfadenectomia. Los principios de este diseño del colgajo,
empleando el tegumento de toda la cara anterior del muslo una vez que el TFL se divide,
pueden movilizarse 15-20 cm superomedialmente. Un beneficio secundario de este
diseño del colgajo es la colocación de una cicatriz estética en los bordes de la cara
anterior del muslo.50
Resultados
Hubo una supervivencia del colgajo 100%, sin pérdidas parciales o completas. En todos
los casos de la serie se observó el concepto de aumento vascular inmediato de los
colgajos en isla fasciocutáneos. Dentro de las complicaciones 30% presentaron
infecciones leves (6 pacientes), 35% seromas (7 pacientes), 30% linfedema (6
pacientes), 20% dehiscencia (4 pacientes) y 10 % hematomas (2 pacientes). La estancia
hospitalaria promedio fue de 14 días, con un rango de 3 a 39 días. En 16 de cada 20
pacientes se conocía la localización de la enfermedad primaria: para cinco pacientes el
tumor primario apareció en la pierna, tres en el muslo, dos en la espalda y para los
restantes se encontraba en el talón, la planta del pie, el tobillo, el pene y el abdomen,
respectivamente. El tamaño del defecto cutáneo resultante de la disección en bloque
varió de 6,5 +/- 5,5 cm (36 cm2) a 22 +/- 12 cm (264 cm2).
Conclusiones
El colgajo Keystone es un medio eficaz para reconstruir defectos inguinales después de
RIL, particularmente en pacientes de alto riesgo. En nuestra serie, las tasas de
complicaciones fueron relativamente bajas, y se compararon muy favorablemente con
otras series reportadas. El colgajo Keystone es técnicamente más simple que otras
técnicas reconstructivas recomendadas para este propósito con una baja tasa de
complicaciones. Los colgajos libres son técnicamente más difícil de realizar, llevan un
suministro de sangre más precario, utiliza piel lejana, que pueden no coincidir con la
anatomía local y no son siempre son una buena opción en pacientes con comorbilidades
sustanciales. [39]
Titulo A giant fungating metastatic basal cell carcinoma of the back
and novel reconstruction using two large Keystone design
island perforator flaps
Autores Sinha S, Yip MJ, Gill S, Pohl MJ, Donahoe SR.
Año de publicación 2013
Revista Journal Plastic Reconstructive & Aesthetic Surgery51
Tipo de artículo Cartas al editor
Referencia J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2013 Jul;66(7):1015-8
Paciente de 78 años con un carcinoma basocelular en la región dorsal de 15 años de
evolución. En el momento de la presentación, tenía exposición de las vértebras T11 y
T12 la herida fue colonizada con Pseudomonas y Streptococcus del Grupo B. Un examen
nuclear positivo fue sospechoso de osteomielitis en T11 y T12 lo cual fue manejado con
antibióticos orales a largo plazo. El carcinoma basocelular se trató inicialmente con 35
fracciones de radioterapia a 70 Gy y esta se completó 4 meses antes de la cirugía.
Posterior al desbridamiento y confirmar la resección completa de la lesión el paciente
presentó un defecto en la espalda de 20 x 25 cm. Se muestra la reconstrucción del
defecto con colgajos Keystone del lado izquierdo tipo 2B junto con un colgajo tipo 4
variedad en omega del lado derecho (los músculos paraespinal y dorsal ancho se
elevaron parcialmente con el colgajo). [40]
Titulo The Keystone Perforator Island Flap in Head and Neck
Reconstruction: Indications and Outcomes from 200 Flaps
Autores Michael W. Findlay, Shiba Sinha, Anthony Rotman, Jeannette
Ting, Sian Fairbank, Terry Wu, Simon Donahoe, Jeremy Wilson,
Felix C. Behan
Año de publicación 2013
Revista Plastic and Reconstructive Surgery
Tipo de artículo Suplemento – Abstract – serie de casos
Referencia Plastic Reconst Surgery: October 2013 - Volume 132 - Issue 4S-1
- p 8–9
La supervivencia en el cáncer de cabeza y cuello ha mejorado, aumentando la incidencia
de tumores adicionales o recurrentes especialmente en Australia. El costo de la
transferencia de tejido libre y un mayor tiempo quirúrgico han hecho hincapié en la
necesidad de reconstrucciones complementarias más simples en la mayoría de los
casos.52
Metodología
Revisión retrospectiva de 200 colgajos Keystone para la reconstrucción de defectos
fascio cutáneos en cabeza y el cuello en el Centro de Cáncer Peter MacCallum y The
Western Hospital entre febrero de 2006 y mayo de 2012. Sólo se incluyeron en el análisis
casos con defectos de más de 4cm2 y que tuvieran datos completos del seguimiento.
Resultados
Se realizaron 200 colgajos en 195 pacientes (164 hombres, 32 mujeres). La edad media
de los paciente fue de 76 (rango 19-98 años) con un promedio de 2 comorbilidades cada
uno (+/- 1.45, DE). El carcinoma de células escamosas (100), el melanoma (45) y el
carcinoma basocelular (34) fueron los defectos tumorales más comunes reconstruidos
con una mezcla de otros tumores menos comunes. La media del tamaño del defecto
reconstruido fue de 22,5 cm2 (rango 4 cm2 a 121 cm2) y el tiempo medio de cirugía fue
de 100 minutos (rango 20 - 908 minutos, incluido el tiempo anestésico y la resección del
tumor). Hubo una muerte perioperatoria (5 días post-operatorio), 7 complicaciones
principales, incluyendo una pérdida completa de un colgajo y 4 pérdidas parciales (2%
de los colgajos) que requirieron manejo quirúrgico. Hubo 32 complicaciones menores
(15,7% de los pacientes) incluyendo 7 pérdidas parciales de los colgajos que se
resolvieron solo con apósitos. La radioterapia y / o quimioterapia preoperatoria o
postoperatoria se asociaron con mayor riesgo de complicaciones (63% de las
complicaciones versus 44% en la población general).
Conclusiones
Los colgajos Keystone proporcionan una reconstrucción fasciocutánea eficaz en la
cabeza y el cuello. Tienen una morbilidad comparable o menor que otras opciones
reconstructivas dentro de la literatura publicada, haciéndolos una técnica útil
especialmente en las poblaciones de mayor edad. [41]53
Titulo Usefulness of keystone island flap for circumferential defect
around a urostomy
Autores Atsumori Hamahata, Takashi Saitou, Masashi Ishikawa, Noriko
Kubota, Takashi Yamaki, Hiroyuki Sakurai
Año de publicación 2013
Revista International Cancer Conference Journal
Tipo de artículo Estudio clínico – reporte de caso
Referencia Int Canc Conf J (2013) 2:188–190
Los colgajos libres y en hélice basados en perforantes se han usado más comúnmente
para la reconstrucción de defectos abdominales. Más recientemente los colgajos en
hélice basados en perforantes de la arteria epigástrica profunda o de la arteria
intercostal han sido reportados como métodos reconstructivos para defectos cutáneos
abdominales, sin embargo, se requieren técnicas operativas complejas y tiempos de
operación prolongados y existe el riesgo de congestión venosa por torsión del pedículo.
El colgajo Keystone descrito por Behan es una alternativa con menores complicaciones y
más fácil de ejecutar. Se muestra el caso de la reconstrucción de un defecto
circunferencial alrededor de una urostomia.
Reporte de caso
Un hombre de 73 años fue referido por presentar un tumor de piel alrededor de su
urostomía. Había recibido exenteración pélvica total 14 años antes debido a carcinoma
recta, y tenía una urostomía en el lado derecho de su pared abdominal y una colostomía
en el lado izquierdo de la pared. Después de la biopsia dermatológica, se diagnosticó
enfermedad de Paget extramamaria. El tamaño del defecto cutáneo fue de 9 cm de
diámetro incluyendo el estoma. El lado lateral del defecto era de unos 5 cm de longitud y
el lado medial tenía aproximadamente 2 cm de longitud. Se diseñó un colgajo Keystone
de 11 x 24 cm, se elevó la fascia y se movió medialmente. El colgajo abdominal y la
urostomía del paciente mostraron buenos resultados, sin signos de recidiva tumoral o
complicaciones después de 6 meses.54
Los colgajos Keystone son menos susceptibles a la congestión venosa debido a que el
colgajo sólo desliza el tejido de la piel sobre los perforantes; los colgajos en hélice tienen
mayor riesgo de congestión porque el pedículo se dobla después de girar el colgajo.
Además, el tiempo quirúrgico es más corto porque el colgajo Keystone no requiere
disección del pedículo. [42]
Titulo The keystone concept: a time for good science
Autores Michael W. Findlay, Stephen Kleid
Año de publicación 2014
Revista ANZ Journal of Surgery
Tipo de artículo Cartas al editor
Referencia ANZ J Surg. 2014 Jan-Feb; 84(1-2):98.
El trabajo de Felix Behan quien inventó el colgajo hace más de 20 años puede
atestiguar su utilidad, particularmente en el cierre de defectos complejos de cabeza y
cuello que de otro modo requerirían colgajos libres, incluso en tejidos irradiados y en
pacientes diabéticos o de edad avanzada. EL diseño de los colgajos Keystone, su
suministro sanguíneo y su movimiento son adaptables para el cierre de defectos en todo
el cuerpo.
Los colgajos tipo I y IIa proporcionan menos tejido que los tipo III y IV, pero son
capaces de reconstruir defectos que no podían ser cerrados en forma primaria. Estos
deben ser considerados como el primer paso de múltiples otras adaptaciones que se
pueden emprender para lograr el cierre sin la necesidad de recurrir a una reconstrucción
alternativa. Parece irónico que Douglas y Morris traten de criticar la falta de ciencia en el
uso de colgajos Keystone tipo 1 con su estudio de dos grupos de sólo n = 1, sin
controles adecuados. [43]55
Titulo The Keystone flap: expanding the dermatologic surgeon’s
armamentarium.
Autores Schapoor Hessam, Michael Sand, Falk G. Bechara
Año de publicación 2014
Revista Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft
Tipo de artículo Estudio clínico – técnica quirúrgica
Referencia J Dtsch Dermatol Ges. 2015 Jan;13(1):70-2
El colgajo se diseña en la dirección de los tejidos circundantes que proporcionan mayor
movilidad respecto al defecto, por lo tanto el colgajo muestra principalmente un
componente de avance. En comparación con el defecto primario, el defecto secundario
resultante es más largo y estrecho. Después de suturar el defecto primario la tensión se
distribuye uniformemente sobre un área más grande. Los colgajos V-Y colocados en
ambos extremos del defecto secundario reducen su tamaño y la tensión. Básicamente,
el defecto primario es sustituido por un defecto secundario más largo y estrecho rodeado
por un área de una mayor movilidad de la piel, que a su vez conduce a una redistribución
del tejido perpendicular al eje longitudinal del colgajo. El estiramiento representa otro
aspecto biomecánico del colgajo, de acuerdo con el principio que la piel reacciona para
mantener el equilibrio y la tensión con el alargamiento gradual y relajación de las fibras
de colágeno dérmico.
Los colgajos Keystone dan buenos resultados estéticos y funcionales mediante la
preservación de la forma y el contorno, evitando diferencias de coloración de la piel y
preservando la sensibilidad. El colgajo está particularmente bien adaptado para defectos
profundos en los huesos o tendones expuestos, especialmente en las extremidades o el
tronco.[3]56
Titulo Enhanced Robustness and Mobility of the Keystone Flap
Autores Jurga Pikturnaite, Syed Mashhadi
Año de publicación 2014
Revista Dermatologic Surgery
Tipo de artículo Cartas al editor
Referencia Dermatol Surg. 2014 Sep;40(9):1054-6
Dentro de las modificaciones al colgajo Keystone se incluyen un colgajo en forma de
omega para mejorar el avance y la preservación de un puente cutáneo en el borde
contralateral al defecto para aumentar la vitalidad del colgajo. Otra variante, consiste en
realizar una disección roma del tejido subcutáneo inmediatamente por debajo de la isla
cutánea en sus bordes laterales sin dividir o seccionar el puente de piel. La fasciotomía
se lleva a cabo por debajo del pedículo subcutáneo alrededor de los bordes del colgajo.
Esto preserva tanto el suministro de sangre vertical y horizontal, haciendo el colgajo más
viable mientras que también mejora su movilidad. [44]
Titulo Modified Keystone Island Flap Design for Lateral Nasal
Defect: Aesthetic Subunit Consideration
Autores Chaput B, de Bonnecaze G, Lopez R, Benjamin V, Garrido I,
Grolleau JL
Año de publicación 2014
Revista Plastic and Reconstructive Surgery Global Open
Tipo de artículo Estudio clínico – reporte de caso
Referencia Plast Reconstr Surg Glob Open. 2014 Oct 7;2(9):e213
Los colgajos Keystone gracias a su doble vascularización (vasos perforantes de la piel y
plexo subcutáneo en los bordes) hace que sea un colgajo muy fiable y su diseño
innovador es una excelente alternativa a muchos colgajos locales. Este colgajo permite
solucionar problemas que anteriormente habrían requerido cirugías más complejas e
incluso colgajos libres. Los autores informan de su experiencia inicial con el uso colgajo
Keystone modificado para la reconstrucción de defectos nasales lateral en 5 pacientes (3
hombres y 2 mujeres) con edades comprendidas entre 70 y 84 años. Tamaño medio del57
defecto después del desbridamiento fue de 1,9 cm de diámetro (rango de 1.7-2.1 cm). El
tiempo quirúrgico promedio fue de 12 minutos (rango de 10-14 minutos). No se observó
insuficiencia venosa temporal, ni sufrimiento de los colgajos o dehiscencia de la herida.
Todos los colgajos cumplieron su objetivo y los pacientes se mostraron satisfechos con
los resultados estéticos.
El colgajo Keystone se basa en vasos perforantes aleatorios y no requiere identificación
previa por Doppler. Para los defectos situados en la pared lateral nasal lateral, el colgajo
respeta perfectamente la subunidad estética según lo descrito por Burget y Menick.
Probablemente con defectos mayores de 2.2 a 2.5 cm el colgajo sea difícil de adaptar.
[45]
Titulo Reconstruction of large defects in trunk using the keystone
perforator flap
Autores Aguilera-Sáez, J, Sanz-Gil, D, Palao-Domènech, R, Sancho-
García, J, Barret-Nerín, J.P.
Año de publicación 2014
Revista Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana
Tipo de artículo Estudio clínico – serie de casos
Referencia Cir.plást. iberolatinoam.-Vol. 40 - Nº 4, Octubre - Noviembre -
Diciembre 2014 / Pag. 403-411
En los últimos años la microcirugía y el desarrollo de colgajos libres, han ido ganando
peso en nuestra especialidad ya que permiten reconstruir defectos amplios con tejidos
autólogos y con cierre primario de la zona donante en muchos casos, relegando la
reconstrucción locorregional a defectos de menor tamaño. Las series preliminares
publicadas por Behan en 1992 sentaron las bases del concepto actual de colgajo
Keystone, identificando así un método seguro para levantar colgajos en isla centrado en
un diseño geométrico que facilita el cierre primario y optimiza los resultados estéticos.58
Metodología
De los más de 120 casos realizados con esta técnica desde abril de 2011 a abril de 2013
en el Servicio de Cirugía Plástica y Quemados del Hospital Universitari Vall d’Hebron de
Barcelona sin tener en cuenta la localización del problema, presentan 5 casos de
defectos de cobertura en tronco de mayor tamaño (entre 10 y 25 cm de diámetro
máximo) en los que el problema se solventó satisfactoriamente mediante colgajos
Keystone. Los 5 pacientes fueron varones, de entre 32 y 71 años (media de 48,4 años).
Resultados
En los 5 pacientes que presentamos se realizó cierre completo del defecto que se
pretendía cubrir, y cierre primario de la zona donante). No hubo complicaciones
intraoperatorias ni postoperatorias destacables, más allá de alguna pequeña dehiscencia
que cerró por segunda intención en menos de una semana, o la extrusión de algún punto
de sutura. El tiempo quirúrgico medio empleado teniendo en cuenta la resección de la
lesión tumoral o la revitalización de los márgenes de la herida fue de 70 minutos.
El colgajo Keystone presenta una serie de ventajas como el hecho de que se trate de una
técnica poco agresiva para el paciente ya que no requiere un gran tiempo quirúrgico;
incluso se puede llevar a cabo bajo anestesia local cuando el defecto a cubrir no es muy
amplio. Es un colgajo que requiere pocos cuidados postoperatorios y permite una rápida
movilización del paciente, evitando así una estancia prolongada.[46]
Conclusiones
Siempre debemos tener en cuenta que la reconstrucción locorregional suele conseguir
resultados estéticos más satisfactorios que la reconstrucción microquirúrgica al utilizar
tejidos próximos a la lesión que generalmente tienen unas características estéticas más
parecidas a las de la zona a tratar. Consideran que en un futuro los colgajos Keystone
se pueden convertir en uno de los principales colgajos empleados en la reconstrucción
locorregional, limitando el uso de los colgajos libres a defectos no aptos para la misma e
incluso podrían usarse conjuntamente con colgajos libres para cerrar la zona donante en
caso de no poder hacerse un cierre primario.59
Titulo The Keystone Perforator Island Flap in Nasal Reconstruction:
An Alternative Reconstructive Option for Soft Tissue Defects
up to 2cm
Autores Epameinondas Kostopoulos, Vincent Casoli, Christos Agiannidis,
Petros Konofaos, Georgios Drimouras, Avraam Dounavis,
Grigorios Champsas
Año de publicación 2015
Revista The Journal of Craniofacial Surgery
Tipo de artículo Estudio clínico – serie de casos
Referencia J Craniofac Surg. 2015 Jun;26(4):1374-7
La posición medio facial de la nariz y la relación entre convexidades y concavidades de
las subunidades nasales hace imposible esconder cualquier tipo de deformidad sin una
reconstrucción adecuada. Presentan la experiencia con el uso de colgajos Keystone en
una serie de 30 casos de defectos nasales pequeños y medianos (diámetro 2 cm).
Metodología
De enero de 2013 a agosto de 2014, treinta pacientes que presentaron diferentes
defectos nasales (diámetro 2 cm) después de resecciones oncológicas se
reconstruyeron con colgajos Keystone. Se utilizaron diferentes tipos de colgajo aplicando
el principio de la subunidad nasal en el diseño de los colgajos.
Resultados
El diámetro medio del defecto fue 1,46 cm (rango 0,7-2,5 cm). La mayoría de los defectos
(18/30, 60%) fueron reconstruidos con colgajos tipo I, mientras que en el 40% utilizó
colgajos tipo III. La mitad de las lesiones (15/30 o 50%) se referían a la pared nasal
lateral, seguida por la punta nasal (9/30 o 30%), mientras que la minoría se situaba en el
dorso (6/30 o 20%). Más de una subunidad nasal estética estuvo implicada en la mitad
de los pacientes (15/30 o 50%) como sitio donante para reconstruir el defecto. En
general, se lograron buenos resultados sin mayores complicaciones, excepto en la60
dehiscencia leve de la herida en 3 pacientes o el 10% (incluyendo el paciente No 4 con
un defecto de 2,5 cm de diámetro), que fueron curados por segunda intención.
Conclusiones
El principio de reconstrucción por subunidades estéticas es una herramienta valiosa en
la reconstrucción nasal. En caso que esto no fuera totalmente factible, ajustamos el
esfuerzo de reconstrucción hacia una versión de subunidad estética modificada
colocando la cicatriz de reconstrucción entre 2 líneas de transición. Esto fue hecho
solamente cuando usamos un colgajo bilateral de la pared lateral para reconstruir un
defecto del dorso. Creemos que el principio de la subunidad modificada en estos
pacientes no disminuyó el resultado estético final en estos pacientes. Esta experiencia
inicial con el uso de colgajos Keystone ha demostrado su utilidad para la reconstrucción
de defectos nasales de hasta 2 cm de diámetro, con un alto grado de éxito.
Independientemente de sus ventajas existen limitaciones, su tamaño probablemente no
sea suficiente para la reconstrucción de defectos nasales muy grandes (diámetro > 2
cm). La capacidad de avance es limitada, proporcionando piel que sólo se puede usar
para el revestimiento exterior de la nariz.[47]
Titulo Avoiding Skin Grafts: The Keystone Flap in Cutaneous
Defects
Autores Jill P. Stone, Carmen Webb, Gregory McKinnon, Jeffrey C. Dawes
Año de publicación 2015
Revista Plastic and Reconstructive Surgery
Tipo de artículo Estudio clínico – serie de casos
Referencia Plast Reconstr Surg. 2015 Aug;136(2):404-8
Los colgajos Keystone se han popularizado rápidamente como una opción exitosa para el
cierre de defectos de tejidos blandos secundarios a escisión de tumores y quemaduras
de espesor completo. Tradicionalmente los injertos de piel de espesor parcial se han
usado para el manejo de defectos posterior a la resección de melanomas cuando no se61
puede hacer el cierre con colgajos locales y en estos casos el colgajo Keystone es una
alternativa a considerar.
Metodología
Estudio prospectivo de serie de casos. Se reclutaron pacientes consecutivos sometidos
a reconstrucción con colgajos Keystone desde 2012. Ningún paciente fue excluido del
estudio. Se creó una base de datos para incluir datos demográficos del paciente, estado
patológico, tamaño y ubicación del defecto y detalles postoperatorios.
Resultados
Se realizaron 32 colgajos en 30 pacientes. Edad media 59+/- 18 años. 70% usados para
defectos post resección de melanoma. El tamaño medio de los defectos de 1,2 x 1,2 cm
a 9,0 x 25 cm. No hubo pérdida parcial o total de los colgajos. 1 paciente tuvo una
dehiscencia y dos presentaron celulitis. Se utilizó el diseño original en 19 pacientes y se
modificaron 17 colgajos (dejando puente cutáneo y en defectos no elípticos). Los
colgajos tipo I (diseño de colgajo estándar) y tipo IIA (división de la fascia profunda)
fueron ejecutados más comúnmente (12 y 17 colgajos respectivamente) .Un paciente
requirió una colgajo tipo IIB en la que se requirió un injerto de piel pequeño. En 29 de 30
pacientes (97%) el injerto de piel se evitó.
Conclusiones
Los colgajos Keystone son una alternativa valiosa para evitar el uso de injertos y de
acuerdo con Moncrieff y col. no hay un solo colgajo o modificación para todas las
situaciones. El conocimiento de estas modificaciones y una planificación cuidadosa
pueden guiar al cirujano hacia la reconstrucción apropiada. [48]62
Titulo Keystone Flap: Versatile Flap for Reconstruction of Limb
Defects
Autores Aravind L. Rao, Rakesh K. Janna
Año de publicación 2015
Revista Journal of Clinical and Diagnostic Research
Tipo de artículo Estudio clínico – serie de casos
Referencia J Clin Diagn Res. 2015 Mar;9(3):PC05-7
Los colgajos Keystone basado en perforantes fasciocutáneos ofrecen una robusta
vascularidad. Las ventajas de esta técnica incluyen tiempo operatorio corto, alta
reproducibilidad, facilidad de uso y similitudes estéticas de los tejidos locales. Esta
técnica posiblemente evita la necesidad de procedimientos microquirúrgicos, injertos de
piel adicionales, y el tiempo operatorio extenso. El estudio tiene como objetivo determinar
la viabilidad y seguridad del colgajo Keystone en el manejo de varios defectos de las
extremidades.
Metodología
Estudio retrospectivo de series de casos que incluye 20 pacientes sometidos a
reconstrucción con colgajo Keystone para varios defectos en las extremidades de marzo
2012 hasta febrero de 2014. Se evaluaron los datos demográficos de los pacientes,
historias clínicas, comorbilidades, indicaciones quirúrgicas, características y ubicación de
los defectos, tiempo de hospitalización, complicaciones y seguimiento. Se presentan
como series de casos no controlados
Resultados
Veinte pacientes se incluyeron en el estudio. Las edades de los sujetos fueron entre 18 y
65 y con un promedio de 38.75. Catorce pacientes tenían distintos factores de riesgo
como tabaquismo (30%), diabetes (25%) y radioterapia (15%). Entre los defectos 10
fueron posterior a trauma (50%), 5 defectos se deben a la resección de tumor (25%), 3
se debieron a desbridamiento de abscesos (15%) y los restantes 2 defectos fueron63
secundarios a dehiscencia de la herida quirúrgica (10%). El mayor defecto midió 45 ×
18 cm y el más pequeño 8 x 4 cm. El promedio de tiempo intraoperatorio requerido para
completar el colgajo fue de 45,5 min (rango 20 a 90 min). Catorce colgajos se realizaron
para cubrir defectos de la extremidad inferior (70%), 4 para defectos de la extremidades
superiores (20%) y los 2 restantes fueron por defectos axilares (10%). La estancia media
hospitalaria fue de 3.45 días.
Los colgajos libres y en hélice requieren experiencia microquirúrgica y disección bajo
magnificación con el fin de seguir los vasos perforantes. . El Doppler preoperatorio se
realiza generalmente para identificar los vasos perforantes en la zona anatómica, esto
depende del operador, consume tiempo y no siempre es exacta en la localización de los
vasos perforantes. Además con este tipo de colgajos existe morbilidad cosmética
debido al uso de injerto de piel en la zona donante.
Conclusiones
Los colgajos Keystone debe usarse con precaución en áreas de menor capacidad de
expansión de la piel en torno a la articulación de la rodilla, tobillo y codo, en la cara
plantar del pie y la cara palmar de la mano. El colgajo Keystone puede utilizarse de forma
segura para cubrir diversos defectos de las extremidades con un mínimo de dolor, una
cubierta sensitiva y un resultado cosmético excelente, minimizando la necesidad de
técnicas microquirúrgicas o tiempos quirúrgicos prolongados. [49]
Titulo Keystone Perforator Island Flap as an Alternative
Reconstructive Option for Partial Thickness Alar Defects Up
to 1.5 Centimeters
Autores Kostopoulos E, Agiannidis C, Konofaos P, Kotsakis I, Champsas
G, Frangoulis M, Papadopoulos O, Casoli V.
Año de publicación 2016
Revista The Journal of Craniofacial Surgery
Tipo de artículo Estudio clínico – serie de casos
Referencia J Craniofac Surg. 2016 Jul;27(5):1256-6064
El ala representa una estructura única de la nariz que combina propiedades estéticas y
funcionales. Sus límites son la punta nasal anterior y la pared lateral nasal superior. La
subunidad completa enmarca la pared lateral de la válvula nasal externa, que
desempeña un papel importante en la dirección del flujo de aire durante la inspiración.
Con la presente serie de casos, completan su esfuerzo extendiendo la aplicación de
colgajos Keystone a la subunidad alar.
Metodología
Estudio retrospectivo de serie de casos. De abril de 2014 a septiembre de 2015, se
incluyeron pacientes con defectos de tejidos blandos del ala nasal (1,5 cm) sin
compromiso cartilaginoso, secundaria a extirpación tumoral y se llevaron a
reconstrucción con diferentes tipos de colgajos Keystone.
Resultados
Durante un período de 11 meses, 31 pacientes que presentaban defectos del ala nasal
secundarios a la extirpación tumoral, fueron tratados con diferentes tipos de colgajos
Keystone. Se observó una preponderancia femenina (17/31 o 54.8%). La edad media de
los pacientes fue de 72 años. El diámetro del defecto varió de 0,5 cm a 1,8 cm (media de
1,14 cm). La gran mayoría de las reconstrucciones fueron colgajos Keystone tipo IV
(18/31 o 58,1%), seguido por tipo I (11/31 o 35,5%) y tipo III (2/31 ó 6,5%). Explorando
la relación entre el tamaño del defecto y el tipo de colgajo utilizado, encontraron una
fuerte correlación (P <0,005) entre los defectos <1 cm y la reconstrucción tipo I. Todas
los colgajos sobrevivieron sin ningún signo de congestión venosa. El período medio de
seguimiento fue de 6,5 meses. La escisión mínima en cuña del reborde alar cicatrizó sin
incidentes, mientras que las suturas compensadoras corrigieron la retracción ofreciendo
un agradable contorno alar.65
Conclusiones
Los colgajos Keystone aseguran una menor morbilidad permitiendo una recuperación
más rápida y permitiendo un resultado agradable. Anatómicamente disponen de un
suministro arterial robusto basado en la red subyacente de perforantes nasales locales.
Los cirujanos principiantes podrían seleccionar los colgajos Keystone como una de sus
primeras opciones reconstructivas dado que la curva de aprendizaje es casi inmediata.
[50]
Titulo Evolving Concepts of Keystone Perforator Island Flaps
(KPIF): Principles of Perforator Anatomy, Design
Modifications, and Extended Clinical Applications
Autores Mohan AT, Rammos CK, Akhavan AA, Martinez J, Wu PS, Moran
SL, Sim FH, Behan F, Mardini S, Saint-Cyr M
Año de publicación 2016
Revista Plastic and Reconstructive Surgery
Tipo de artículo Estudio clínico – serie de casos
Referencia Plast Reconstr Surg. 2016 Jun;137(6):1909-20
El colgajo de perforantes en isla Keystone (KPIF) es un colgajo fasciocutáneo de avance
originalmente descrito y clasificado en 2003 por Behan, que ha proporcionado una gran
extensión al repertorio de la cirugía reconstructiva. Estos colgajos se ejecutan como un
colgajo de avance basado en perforantes fasciocutáneas o musculocutáneas al azar. Los
principios en la anatomía vascular y los territorios vasculares de perforantes
(perforosoma) se pueden utilizar para reevaluar la base vascular del colgajo Keystone.
Este artículo destaca los principios ampliados para las modificaciones de los colgajos
Keystone básicos y su versatilidad para el manejo de defectos complejos, incluyendo la
reconstrucción por sarcomas. Este estudio enfatiza los principios anatómicos vasculares
y los nuevos conceptos (p. Ej., Las llamaradas vasculares) que han evolucionado en el
diseño y elevación del colgajo Keystone adaptado a una serie de casos clínicos.66
Metodología
Se realizó una revisión retrospectiva de pacientes consecutivos sometidos a
reconstrucción con colgajos Keystone en una sola institución (Clínica Mayo, Rochester,
Minnesota) de enero de 2012 a diciembre de 2014. Fotos intraoperatorias y
postoperatorias fueron incluidas en la recolección de datos con consentimiento del
paciente. Se utilizó una plantilla de recopilación de datos estandarizada para la
extracción de datos de variables, incluyendo datos demográficos del paciente,
comorbilidades, indicaciones quirúrgicas, radioterapia perioperatoria, tamaño de defectos
y de los colgajos, ubicación anatómica, reconstrucción elegida, hospitalización,
movilización y complicaciones.
Resultados
Cuarenta y dos colgajos Keystone fueron realizados en 36 pacientes. Se incluyeron
defectos secundarios a resección de melanoma maligno (n = 14), sarcoma de tejidos
blandos (n = 12), patologías benignas (por ejemplo, heridas expuestas, fístula
enterocutánea, necrosis tisular) (n = 6) y cáncer de piel no melanoma (n = 4). El 28 por
ciento recibió radioterapia neoadyuvante, y el 70 por ciento de estos fueron para el
manejo de sarcomas. Se realizaron colgajos adjuntos locoregionales en ocho pacientes.
La fascia profunda se secciono casi completamente de manera circunferencial en 18 de
36 pacientes (50 por ciento) y en el 92 por ciento de las reconstrucciones de sarcoma. El
tamaño medio del defecto fue 215 cm2 (rango, 4 a 1000 cm2). El tamaño medio del
defecto fue de 474 cm2 y 35,8 cm2 después de la resección de sarcomas y melanomas
malignos, respectivamente. El tamaño medio del colgajo fue de 344 cm2 (rango, 5 a
1350 cm2). El noventa por ciento de los casos tenían tamaños de colgajos que excedían
la tradicional proporción 1: 1. No hubo pérdida de colgajo ni necrosis parcial. Mientras
tanto, la movilización fue de 1,8 días, y la duración media de estancia hospitalaria fue de
6,8 días.
Los colgajos Keystone pueden usarse como una opción reconstructiva primaria, en
combinación con otros colgajos o como un bote salvavidas para cobertura de defectos
secundarios. Estos colgajos se pueden elevar rápidamente, ya que evitan la necesidad67
de una disección microquirúrgica de la perforante. La "teoría del perforosoma" descrita
por Saint-Cyr y col., es relevante para el éxito del diseño y la vascularidad del colgajo La
distribución de la perforantes es relativamente predecible, con cerca de 400 encontradas
en el cuerpo. Aunque el mapeo no se considera una necesidad, el conocimiento de estas
zonas o puntos calientes y la identificación de las perforantes dominantes con Doppler de
mano, aseguraría que los colgajos se centren sobre ellas y que se oriente el eje del
colgajo para incluir vasos de enlace dominantes. El grado de deformidad del contorno es
generalmente menor que el que se consigue con el uso de colgajos de perforantes o en
hélice; Las colgajos mayores que superan la relación 1:1 incorporan la densidad máxima
de perforantes, creando una colgajo de avance multiperforantes y reclutando tejido bien
vascularizado alejado del sitio del defecto.
El diseño trapezoidal permite la redistribución de la laxitud y tensión del tejido sobre el
colgajo para cubrir el defecto, con una reducción en el eje longitudinal y un aumento en
su eje transversal que es el punto de mayor tensión. La comparación con otras series de
reconstrucciones para sarcomas en la Clínica Mayo en los últimos 5 años (n = 127
pacientes) muestra que el 9 por ciento eran colgajos libres y el resto eran colgajos
pediculados locoregionales. Hubo una movilización media más rápida con los colgajos
Keystone en comparación con los colgajos tradicionales (promedio de 1,8 días frente a
5,4 días), reducción de las tasas de complicaciones (22 por ciento versus 27,6 por
ciento), disminución en la tasa necrosis (0 por ciento frente al 9 por ciento) y la estancia
(6,7 días frente a 8,4 días).
Las ventajas potenciales de los colgajos Keystone incluyen aprovechar las áreas de
mayor laxitud de la zona donante al exceder las relaciones del colgajo al defecto 1:1
incluyendo vasos de unión y perforantes adyacentes aumentando la integridad vascular
global del colgajo. La reconstrucción por unidades estéticas al redistribuir mejor las
irregularidades del tejido y del contorno y las combinaciones de transposición, rotación,
avance y desepitelización del colgajo para la obliteración del espacio muerto.
Conclusiones
El colgajo Keystone es una herramienta reconstructiva excelente y versátil,
proporcionando un medio de reconstrucción muy fiable para el cierre de heridas simples68
y complejas y de utilidad en pacientes que están en alto riesgo o que tienen múltiples
comorbilidades. En este artículo se destacan múltiples opciones asociadas con este
colgajo en la reconstrucción locorregional: uso de colgajos bilaterales opuestos;
Incorporación de avance, rotación y transposición; Obliteración del espacio muerto; Y
combinación con otros colgajos locales. [51]
Titulo Extensive Mine-Shrapnel and Gunshot Wound Closure Using
Keystone Island Perforator Flaps
Autores Sergii V. Sliesarenko, Pavlo O. Badiul, Kirill S. Sliesarenko,
Año de publicación 2016
Revista Plastic and Reconstructive Surgery Global Open
Tipo de artículo Estudio clínico – serie de casos
Referencia Plast Reconstr Surg Glob Open. 2016 May 26;4(5):e723
Debido a que muchas lesiones causadas en operaciones militares no pueden cerrarse
en forma primaria, el especialista tiene que seleccionar otro abordaje quirúrgico que
permita una cobertura anatómica, funcional y visualmente similar a los tejidos
circundantes para reducir la duración de la estancia hospitalaria y asegurar una
recuperación funcional óptima del órgano dañado.
Metodología
Durante el período de hostilidades en Ucrania de 2014 a 2015 (Operación Antiterrorista),
25 pacientes que sufrieron heridas de bala fueron sometidos a 36 reconstrucciones en el
Centro de Quemaduras y Cirugía Plástica en el período agudo usando colgajos
Keystone. Todos los pacientes fueron hombres y tenían entre las edades de 21 y 53
años. La planificación del colgajo se llevó a cabo utilizando Doppler de audio (8 MHz)
para determinar la ubicación de los vasos perforantes. La técnica de manejo de heridas
de los autores se caracteriza por un protocolo agresivo de terapia quirúrgica y antibiótica.
Los pacientes recibieron tratamiento de cierre asistido por vacío durante 2 a 3 días,
seguido de cirugía radical mediante colgajos Keystone.69
Resultados
36 casos. En todos los casos, después del desbridamiento quirúrgico, los defectos de
heridas de bala fueron completamente cerrados en 1 etapa durante el período agudo. El
tiempo quirúrgico fue entre 45 y 90 minutos, con un promedio de 68 minutos. Todos los
colgajos eran similares en estructura y color a los tejidos circundantes y no cambiaban
los contornos de la extremidad. La reconstrucción permitió a los pacientes comenzar la
recuperación temprana de la actividad funcional.
Conclusiones
El diseño especial y la robusta vascularización de los colgajos Keystone plantean la
posibilidad de una mejor recuperación del flujo sanguíneo con menor riesgo de
complicaciones. El tiempo quirúrgico para su elevación es relativamente corto y elimina
la necesidad de la disección de los vasos perforantes. Los colgajos Keystone pueden
considerarse uno de los principales métodos de para defectos extensos causados por
metralla y heridas de bala en diferentes localizaciones anatómicas, siempre que el tejido
que rodea el defecto esté intacto y pueda utilizarse como área donante. [52]
Titulo Keystone Island Flap: Effects of Islanding on Vascularity
Autores Cheng Hean Lo, Tim Nottle, John Mills
Año de publicación 2016
Revista Plastic and Reconstructive Surgery Global Open
Tipo de artículo Estudio clínico – estudio experimental
Referencia Plast Reconstr Surg Glob Open. 2016 Feb 10;4(2):e61
Basado en sus observaciones clínicas el "signo del punto rojo" y la llamarada hiperémica,
Behan ha defendido la vascularización superior de los colgajos Keystone. El objetivo de
este estudio fue determinar si la elevación de un colgajo en isla altera la vascularidad o
el suministro de sangre del colgajo y si estos cambios en el suministro de sangre
explican las observaciones clínicas descritas.70
Metodología
Se recolectaron pacientes que fueron sometidos a colgajos tipo Keystone y a colgajos
libres Anterolateral de muslo (ALT) durante un período de 10 meses de septiembre 2013
a julio 2014 en una sola institución. Los datos recogidos incluyen datos demográficos,
detalles clínicos, resultados incluyendo complicaciones y período de seguimiento. Tres
especímenes adyacentes de piel y grasa subcutánea (control, no isla e islas) fueron
elevados de cada paciente en varias etapas de la cirugía para la evaluación histológica.
Un patólogo revisó especímenes aleatorios para evaluar variables microvasculares,
incluyendo el grosor de la pared arteriolar, el diámetro de la arteria, el grosor de la pared
venular y el diámetro de la vénula. En primer lugar, se tomó una muestra de control y a
continuación se elevó el colgajo para simular un colgajo de transposición con al menos
el 25% del puente de piel que permanecía intacto. El segundo espécimen se recogió
después de la punta del colgajo de transposición (espécimen de colgajo no en isla). El
resto del puente de piel se dividió y se completó la isla. Por último, se recogió el tercer
espécimen del colgajo en isla, desde un área adyacente a los primeros 2 especímenes.
Cada muestras histológica consistió en bloques de 10 mm3 de tejido blando (piel y
tejido subcutáneo) extraídos del paciente en momentos especificados. No se utilizaron
agentes vasoconstrictores o vasodilatadores, como la anestesia local y la adrenalina, y
se evitó la diatermia y la electrocauterización para minimizar el daño tisular en los
especímenes.
Resultados
En general hubo cambios significativos en el diámetro de las arteriolas y el diámetro de
las vénulas a medida que el procedimiento quirúrgico progresó desde el control, al
colgajo de transposición y luego a la isla. En el cambio en el diámetro de las arteriolas se
registró un aumento del control al estado no-isla, con una diminución no significativa (p =
0,18) desde el colgajo no isla a isla. El diámetro de las vénulas aumentó gradualmente y
alcanzó una meseta durante la progresión de colgajos no isla a isla. Curiosamente, el
cambio en el espesor de la pared arteriolar fue sólo una tendencia y el cambio en el
espesor de la pared venular no fue significativo. El espesor de la pared arteriolar
aumentó desde el control hasta el estado no isla, pero luego regresó al valor de control71
en la muestra de la isla. Estos resultados fueron consistentes con las observaciones
clínicas de Behan del "signo de punto rojo" y llamarada hiperémica.
La secuencia de la vasoconstricción y la cascada de la coagulación después del trauma
pueden estar bien documentadas, pero el control del suministro de sangre a la piel aún
no se ha comprendido completamente. El flujo sanguíneo cutáneo es el resultado de una
compleja interacción entre los mecanismos locales de control reflejo. La inervación
simpática refleja de la circulación cutánea tiene 2 ramificaciones: el sistema
vasoconstrictor simpático noradrenérgico y el sistema vasodilatador activo no-
noradrenérgico. Los nervios vasoconstrictores simpáticos noradrenérgicos proporcionan
inervación tónica. La interrupción de esta inervación noradrenérgica simpática provoca
una vasodilatación pasiva debido a la retirada de la actividad tónica de los nervios
vasoconstrictores. El sistema vasodilatador activo no exhibe tono de reposo y sólo se
activa por el aumento de la temperatura corporal (exposición al calor y ejercicio). Se
hicieron observaciones similares cuando se analizaron por separado los datos de los
subgrupos de colgajos de islas locales y colgajos anterolaterales libres. Estos hallazgos
confirman nuestra hipótesis de que los cambios vasculares que ocurren en ambos
subgrupos se producen a lo largo del mismo espectro.
Conclusiones
Los hallazgos histológicos del aumento de diámetro de la arteria y de la vénula en el
colgajo fueron totalmente consistentes con las observaciones clínicas de Behan del
signo del punto rojo y la llamarada hiperémica. Se necesitan estudios adicionales para
comparar directamente diseños de colgajos en islas y no islas. [53]72
Titulo Modified keystone flap for extremity defects after Mohs
surgery
Autores Julio Magliano, Sofia Falco, Caroline Agorio, Carlos Bazzano
Año de publicación 2016
Revista International Journal of dermatology
Tipo de artículo Estudio clínico – serie de casos
Referencia Int J Dermatol. 2016 Dec;55(12):1391-1395
Grandes defectos quirúrgicos en las extremidades después de la cirugía micrográfica de
Mohs (MMS) donde la laxitud cutánea disminuye representan un desafío particularmente
en pacientes de edad avanzada. Describen una serie de pacientes consecutivos con
defectos de extremidad después de MMS que fueron reconstruidos con colgajos
Keystone modificados.
Metodología
Se realizó un estudio descriptivo de los defectos de las extremidades ocurridos después
de MMS, que se reconstruyeron con el colgajo tipo Keystone modificado, durante los
años 2013-2014. Mediante una revisión de los registros médicos se evaluaron los datos
quirúrgicos y demográficos: edad, sexo, tipo de tumor, tamaño del defecto, anatomía.
Localización y número de fases de Mohs. Después de la cirugía, los pacientes fueron
controlados 24 horas, 15 días, 1 mes, 3 meses, 6 meses y 1 año después, y en cada
control se evaluó cualquier complicación posible, así como el resultado estético de la
cicatrización.
Resultados
Seis pacientes se sometieron a cirugía reconstructiva con colgajos Keystone
modificados con puente cutáneo. Los tipos de tumores presentados por los pacientes
fueron cuatro carcinomas de células escamosas y dos carcinomas basocelulares. Las
localizaciones de los defectos reparados fueron tres en la pierna, dos en el muslo y uno
en el antebrazo. El tamaño medio de los defectos reparados fue de 3,1 cm. El73
procedimiento fue bien tolerado en todos los casos. No se observaron complicaciones,
como hemorragia postoperatoria, infección o necrosis, o dehiscencia de la sutura.
Conclusiones
Los colgajos Keystone permiten la reparación de grandes defectos ubicados en zonas de
difícil cierre. Además, no observan ninguna complicación en esta pequeña serie.[54]
Titulo Safety and efficacy of the keystone and rhomboid flaps for
immediate reconstruction after wide local excision of non-
head and neck melanomas
Autores Mona Taleb, Lydia Choi, Steve Kim
Año de publicación 2016
Revista World Journal of Surgical Oncology
Tipo de artículo Estudio clínico – serie de casos
Referencia World J Surg Oncol. 2016 Oct 19;14(1):269
Posterior a la resección de melanomas cutáneos, los defectos grandes que no se
pueden someter a cierre primario se cubren a menudo con injertos de piel. Presentan la
experiencia utilizando colgajos romboidales y colgajos Keystone para el cierre de heridas
en extremidades después de la cirugía potencialmente curativa para melanomas.
Metodología
Entre enero de 2011 y septiembre de 2016 se recogieron prospectivamente los datos
demográficos, operativos, patológicos y los resultados en 60 pacientes que se
sometieron a escisión local amplia de melanomas seguidos de reconstrucción inmediata
con colgajos romboidales o Keystone. A los pacientes se les dijo que limitaran el peso
sólo a las actividades necesarias de la vida diaria hasta la primera visita postoperatoria.
Las principales medidas de resultado fueron la separación del colgajo (arbitrariamente74
definida como una dehiscencia> 5 mm de la línea de sutura), el estado de los márgenes
y la recurrencia tumoral local.
Resultados
Hubo 35 mujeres y 26 hombres con mediana / edad media de 53/55 años (rango 22-91
años). La mediana / media de la profundidad de Breslow fue 2,0 mm / 3,0 mm (rango
0,27-22,0 mm), y 16 pacientes (26%) tenían lesiones ulceradas. Todas las lesiones ≥ 1
mm de profundidad fueron extirpadas con márgenes de 2 cm mientras que aquellas <1
mm fueron extirpadas con márgenes de 1 cm. La mediana / área total resecada total fue
22,5 / 24,8 cm2 (rango 5-70 cm2). La biopsia del ganglio centinela se realizó en 53
pacientes (87%) y fue positiva en 15 pacientes (28%). Treinta y nueve pacientes (64%)
tuvieron reconstrucción con colgajos Keystone (11 axiales, 4 extremidades proximales y
24 extremidades distales) y 22 pacientes (37%) tenían colgajos romboidales (10 axiales y
12 proximales). La separación de los colgajos ocurrió en 16 pacientes (27%). Ningún
paciente tuvo pérdida del colgajo.
Conclusiones
Los colgajos Keystone y romboidales son técnicas útiles para cerrar heridas que no son
susceptibles de reparación primaria. Los márgenes positivos después de una escisión
amplia en melanomas no relacionados con la cabeza y el cuello son un evento poco
frecuente, lo que justifica la reconstrucción inmediata de defectos cutáneos con colgajos
cuando sea necesario.[55]75
Titulo Surgical Management of Giant Genital Condyloma Acuminata
by Using Double Keystone Flaps
Autores Peri Eriad Yunir, Chaidir A.Mochtar, Agus Rizal A. H. Hamid,
Chaula L. Sukasah, Rainy Umbas.
Año de publicación 2016
Revista Case Reports in Urology
Tipo de artículo Estudio clínico – reporte de caso
Referencia Case Rep Urol. 2016;2016: 4347821. Epub 2016 Nov 16
La verruga de los genitales externos, también conocida como condiloma acuminado, es
una enfermedad común de transmisión sexual. Es causada por el virus del papiloma
humano (VPH) [1, 2]. El VPH infecta el epitelio escamoso y ocurre más comúnmente en
los genitales externos. Muchas opciones de tratamiento (tópico, sistémico, o quirúrgico)
se puede utilizar para las verrugas genitales, pero no ha habido una única terapia
específica y satisfactoria.
Se reporta el casos de un hombre de 35 años con tumores en forma de coliflor sin dolor
en los genitales externos que aparecieron hace 1 año. No había problemas de micción y
había sido tratado con ácido tricloroacético al 90% (TCA) y pomada fusídica de sodio sin
mejoría. Tenía VIH y estaba siendo tratado con medicamentos antirretrovirales (ARV).Se
realizó desprendimiento del pene y escisión ancha con margen de 1 cm. La masa entera
se pudo quitar del eje peniano (sin infiltración al corpus Cavernosos y esponjosos) y los
tejidos subcutáneos del área suprapúbica y del escroto. La sección congelada no reveló
ningún tumor en todas las incisiones y bases de escisión. Posteriormente, se realizó un
injerto de piel de espesor parcial para cerrar el defecto en el eje del pene y dos colgajos
Keystone para el escroto y defectos suprapúbicos. Diez meses después de la
extirpación, no se encontró una nueva lesión de condiloma acuminado en el sitio anterior.
No hubo quejas en la función miccional y eréctil. Estéticamente, el paciente estaba
satisfecho con el resultado de la cirugía. [56]76
3. Análisis de la literatura
Los colgajos Keystone descritos por Felix Behan en 2003, son colgajos fasciocutaneos
en isla que basan su diseño en la piedra de los ápex de los arcos romanos o piedra
angular dado su diseño trapezoidal.[1] Pese a ser descritos hace 13 años, en la literatura
solo se encontraron 56 referencias bibliográficas en las distintas bases de datos y de
estas 23 pertenecen a la sección editorial de las distintas revistas. La falta de ensayos
clínicos refleja el desconocimiento de esta opción reconstructiva en nuestro medio lo cual
no ha permitido popularizar el uso de este tipo de colgajos.
Los colgajos Keystone son colgajos de perforantes en isla que basan su funcionamiento
en el concepto del angiotoma, el cual se define como como el segmento de piel y tejidos
que puede elevarse en isla basado en un vaso axial y que puede extenderse a regiones
contiguas y suplirse a través de vasos axiales adyacentes por medio de vasos de
choque (Behan y Wilson 1975).[1] Son colgajos con una alta tasa de seguridad y hasta
la fecha se han publicado 5 reportes de caso y 20 series de casos no controlados, en
los cuales se incluyen 1131 colgajos, de los cuales la tasa de necrosis parcial y total
alcanza el 5,57%. Es de resaltar que en 13 estudios de series de casos, la tasa de
sobrevida de los colgajos Keystone fue del 100%.
[1][4][7][10][17][23][29][35][39][2][47][48][50][51][52] [54][55]
Pese a que el primer artículo fue publicado en 2003 e incluye 300 casos con una tasa de
sobrevida de los colgajos de 99,6%, llama la atención que en los dos años siguientes no
hubo ninguna publicación sobre el tema, y entre el año 2006 y 2007 se publicaron 4
artículos de los cuales Behan fue autor o coautor de los mismos. En 2008 Moncrieff77
realiza un estudio de serie de casos en la que incluye 176 pacientes con defectos de
cobertura secundarios a resecciones oncológicas de melanomas y realiza la
reconstrucción con colgajos Keystone, e incluye una modificación dejando un puente
cutáneo reportando menores tasas de complicaciones que con el diseño original. [10]
Varios grupos ven con escepticismo el uso de colgajos Keystone y pese al éxito de los
mismos, aún no se entiende con certeza el desplazamiento de la isla cutánea que
permite cubrir el defecto y a su vez el cierre primario del área donante, y tampoco se
conoce con claridad la fisiología y los fenómenos vasculares que ocurren en estos
colgajos. Behan describe que una vez se eleva el colgajo se produce un incremento del
flujo vascular que se caracteriza por el signo “red dot” o punto sangrante que se produce
al pasar la aguja a través de la superficie de la piel, y el “flare” o llamarada hiperémica
que se caracteriza por un eritema intenso pocos minutos después de incidir los bordes de
la isla.[1][17] No existe una explicación clara del porqué de estos acontecimientos, sin
embargo se postula que la superficie cutánea esta inervada por el sistema
vasoconstrictor simpático noradrenérgico y el sistema vasodilatador activo no-
noradrenérgico; al incidir los bordes del colgajo estos sistemas se ven interrumpidos, lo
que lleva a falta de la inervación noradrenérgica simpática con la consecuente
vasodilatación pasiva debido a la ausencia de la actividad tónica de los nervios
vasoconstrictores. En 2016 Cheng Hean Lo y col., realizan un estudio experimental en el
cual un patólogo revisó especímenes aleatorios para observar variables microvasculares,
incluyendo el grosor de la pared arteriolar, el diámetro de la arteria, el grosor de la pared
venular y el diámetro de la vénula en un espécimen control, en un colgajo de
transposición y en un colgajo en isla, encontrando un aumento significativo en estas
variables en los colgajos en isla y que estos hallazgos fueron consistentes con las
observaciones clínicas de Behan.[18][53] Sin embargo se necesitan estudios adicionales
para comparar directamente diseños de distintos tipos de colgajos.
Respecto al desplazamiento del colgajo, clínicamente se observan amplios movimientos
que permiten el cierre del defecto, pero plantea la pregunta si el defecto pudo haberse
cerrado en forma primaria. El colgajo Keystone demuestra arquitectónicamente que es
igual a dos colgajos en isla V – Y, sin embargo Pauchot y col., en su estudio78
“Geometrical analysis of the V – Y advancement flap applied to a Keystone flap”,
proponen dividir el colgajo Keystone en tres colgajos de avance V-Y, lo cual permite que
la distribución del defecto alrededor del colgajo sea menor con un ancho más uniforme
en comparación con el avance de un solo colgajo V – Y. [27]
Douglas y col. en un estudio experimental midieron la tensión y la extensión a lo largo
de ejes perpendiculares en nueve muestras recién extirpadas de piel humana. El eje
longitudinal se dejó fijo mientras se estiró la piel a lo largo del eje transversal y
posteriormente se liberó el eje longitudinal y se midió la caída resultante de la tensión
transversal. Por último se aumentó la tensión transversal aproximadamente al nivel
anterior y se midió la nueva extensión transversal. En los cinco casos en donde se
realizó liberación longitudinal desde la longitud in vivo, el aumento medio en el
estiramiento transversal atribuible a la liberación fue 0,6 mm (95% intervalo de confianza
0,1-1,1 mm). [34] Sin embargo este estudio plantea serios problemas metodológicos al
no tener en cuenta las propiedades viscoelasticas de la piel, no incluir el tejido celular
subcutáneo, ni tener casos controles, por lo que su validez es cuestionable. [43][38]
En distintas series se ha visto la versatilidad del colgajo Keystone para el cierre de
defectos de grandes dimensiones, que incluso podrían ser indicación de colgajos libres.
En al artículo “The Keystone Island Flap: Use in Large Defects of the Trunk and
Extremities in Soft-Tissue Reconstruction” publicado en 2011 para la reconstrucción de
defectos del tronco el tamaño promedio de los mismos fue 389,6 +/- 169,5 cm2 [2] y en el
artículo “Evolving Concepts of Keystone Perforator Island Flaps (KPIF): Principles of
Perforator Anatomy, Design Modifications, and Extended Clinical Applications” publicado
en 2016 el tamaño medio de los defectos en el miembro inferior fue de 215 cm2 con un
rango de 4 a 1000 cm2.[51] En la reconstrucción de cabeza y cuello Findlay en su
artículo “The Keystone Perforator Island Flap in Head and Neck Reconstruction:
Indications and Outcomes from 200 Flaps” el tamaño medio del defecto reconstruido fue
de 22,5 cm2 (rango 4 cm2 a 121 cm2). [41]79
Tradicionalmente y con el desarrollo de la microcirugía en las últimas dos décadas, se
ha considerado que en la reconstrucción de defectos grandes y complejos, en tejidos
irradiados y en defectos secundarios a resecciones oncológicas en cabeza y cuello, los
colgajos de perforantes y los colgajos libres son una de las primeras opciones
quirúrgicas, confinando la reconstrucción con colgajos regionales a defectos menores.
Sin embargo los colgajos libres presentan mayor morbilidad del área donante, requieren
de unidades especializadas, tiempos quirúrgicos prolongados, monitorización estricta en
ocasiones en unidades de cuidados intensivos, una mayor estancia hospitalaria y los
resultados estéticos son inferiores a la reconstrucción locoregional, lo que puede
conllevar a cirugías adicionales y finalmente se traduce en mayores costos para el
sistema de salud. [17]
Los colgajos Keystone se han mostrado como una opción segura y con bajas tasas de
complicaciones para la reconstrucción de defectos fasciocutáneos. Khouri y col.
reportaron una tasa global de complicaciones, incluyendo todas las complicaciones
mayores y menores de 35,7% para la reconstrucción de defectos complejos de tejidos
blandos en el tronco y las extremidades usando colgajos Keystone, sin embargo se logró
una reconstrucción exitosa en el 97 por ciento de los pacientes.[2] Behan y col., en su
artículo “Keystone Island Flap Reconstruction of Parotid Defects” realizaron 63 colgajos
en 62 pacientes con defectos en la región parotídea. Nueve pacientes presentaron algún
tipo de complicación relacionada directamente a la cirugía (14,5 por ciento). En orden
decreciente de frecuencia las complicaciones fueron necrosis parcial del colgajo (cuatro
casos), ectropión (cuatro casos), infección de la herida (un caso), dehiscencia de la
herida (un caso), sangrado (un caso). La duración media de la estancia hospitalaria fue
de 11 días (rango, 4 a 38 días). [29]
Mohan y col, reportaron la comparación con otras series de reconstrucciones para
sarcomas en la Clínica Mayo en los últimos 5 años (n = 127 pacientes). El 9% eran
colgajos libres y el resto eran colgajos pediculados locoregionales. Dentro de los
hallazgos la tasa de necrosis de los colgajos fue 0 frente al 9%, hubo una movilización
media más rápida con los colgajos Keystone en comparación con los colgajos
tradicionales (promedio de 1,8 días frente a 5,4 días), una reducción de las tasas de80
complicaciones (22 % versus 27,6 %) y la estancia hospitalaria fue de 6,7 días frente a
8,4 días.[51] En otro estudio Findlay y col., al comparar su serie con la publicada por Wei
y col., “Have we found an ideal soft – tissue flap? An experience with 672 anterolateral
thigh flaps” encontraron una tasa de pérdida total de colgajos libres de 1,65 vs 0,5% en
colgajos Keystone y pérdida parcial 1,86 y 2% respectivamente.[41]
Gurlek y col. desde el MD Anderson Cancer Centre informaron sobre una tasa global de
complicaciones del 40% cuando se utilizó la transferencia de tejido libre para reconstruir
defectos en lesiones por radiación y Petruzzelli y col. analizaron el costo de la
reconstrucción en cirugía de cabeza y cuello, y llegó a la conclusión de que la
reconstrucción microquirúrgica libre cuesta significativamente más que colgajo local o la
reconstrucción primaria ($ US22 821 vs $ US13 125).[4]
Hung-Chi Chen menciona algunas de las precauciones que deben tenerse en cuenta al
momento de realizar reconstrucción de cabeza y cuello con colgajos Keystone. Menciona
que su tamaño no es suficiente para la reconstrucción de defectos muy grandes y que
este colgajo no se puede utilizar en los casos avanzados con defectos extensos, o
defectos del paladar. Su arco de rotación es limitado, no como un colgajo libre y el
colgajo a Keystone sólo proporciona la piel que puede ser utilizado para el revestimiento
exterior en la mayoría de situaciones y no puede usarse en caso de requerir
reconstrucción ósea.[20]
Los resultados estéticos de los colgajos Keystone son superiores comparados con
colgajos libres y colgajos en hélice, gracias a que reconstruyen el defecto con tejidos de
características similares. Otras de las ventajas observadas de los colgajos Keystone es
su versatilidad para su ubicación y cobertura de defectos en distintas regiones
corporales. Se han reportado variaciones a la técnica original en la cual se pueden hacer
movilización de cada uno de los extremos del colgajo para un cierre en boca de pez o en
omega.[26] También se han descrito la preservación de puentes dérmicos,
modificaciones en relación al tamaño del colgajo respecto al defecto, la incisión completa
de la fascia para lograr mayor avance, el diseño asimétrico de los brazos y la81
desepitelización del colgajo para obliteración del espacio muerto. La técnica quirúrgica es
rápida y sencilla y una vez dominada es fácil de realizar incluso por cirujanos con poca
experiencia.[51] Dentro de las series de casos se reportan 5 artículos en los cuales el
tiempo quirúrgico promedio para la elevación del colgajo y reconstrucción del defecto fue
de 69,7 min.
Dentro de las principales aplicaciones descritas para el uso de estos colgajos se
encuentran los defectos de cobertura posterior a resecciones oncológicas secundarias a
carcinomas escamocelulares, basocelulares, melanomas, sarcomas y otros tipos de
tumores, aunque también se ha descrito su uso en heridas secundarias a trauma y
defectos congénitos.[55][1][2][3]
Teniendo en cuenta estas características, su alta tasa de seguridad, un menor porcentaje
de complicaciones postoperatorias, baja morbilidad del sitio donante, menores tiempos
quirúrgicos, resultados estéticos superiores a otros tipos de colgajos y una recuperación
más rápida para los pacientes, llama poderosamente la atención del porque los colgajos
Keystone pese a haber sido descritos hace 13 años, son desconocidos en nuestro medio.
Al realizar una búsqueda solo en la base de datos de Pubmed a Diciembre de 2016 con
los términos Mesh “perforator flap” y “free flap, microsurgey” se encuentran 3165
referencias, lo cual contrasta con las 56 referencias de colgajos Keystone encontradas en
5 bases de datos y 6 recursos bibliográficos
Existen dos condiciones que podría explicar este comportamiento. En primer lugar los
colgajos Keystone son descritos en Australia y su primera publicación se realiza en el
“ANZ Journal of Surgery” del mismo origen, revista no específica del área de cirugía
plástica con factor de impacto 1.158 comparado con el “Plastic and Reconstructive
Surgery” que tiene un factor de impacto de 3.087. En la literatura se observa con
escepticismo las publicaciones que no son de origen occidental y anglosajón,
específicamente europeas o estadounidense, por lo cual pudo existir un período en el
cual no hubo difusión de este tipo de colgajos. En el 2011 se realiza la publicación “The
Keystone Island Flap: Use in Large Defects of the Trunk and Extremities in Soft-Tissue82
Reconstruction” en el Plastic and Reconstructive Surgery (Plast. Reconstr. Surg.
127:1212, 2011), y a partir de ese momento se encuentra un incremento en la producción
bibliográfica e investigación respecto al tema. [2]
La segunda condición que podría explicar la falta de interés en el uso y la difusión de los
colgajos Keystone, hace referencia al esfuerzo hecho en la investigación y el diseño de
colgajos de perforantes y colgajos libres, los cuales han sido ofrecidos como el último
peldaño de la escalera reconstructiva y como la mejor alternativa para la reconstrucción
de defectos complejos. Sin desconocer las ventajas de estos colgajos y sus
extraordinarios avances que han marcado un paradigma en la cirugía plástica moderna,
se ha relegado la reconstrucción locoregional como una opción simple y poco novedosa
desconociendo sus múltiples beneficios. En el desarrollo de la práctica de la cirugía
plástica y en el proceso de formación de los distintos programas académicos, se ha
hecho alusión a que las opciones más elaboradas generan mejores resultados, sin
embargo lo óptimo no es sinónimo de complejo. Finalmente otro aspecto a tener en
cuenta, es que el desarrollo de la microcirugía se ha asociado con intereses económicos
que se observan en nuestro medio, en el cual la reconstrucción con colgajos de
perforantes y colgajos libres representan una mayor fuente de ingresos para las
instituciones y prestadores de salud comparados con colgajos locales, y esta situación
podría extrapolarse a otros espacios.83
4. Conclusiones
Los colgajos Keystone son una opción reconstructiva segura, confiable, con baja tasas
de complicaciones y resultados estéticos superiores a los injertos y otros tipos de
colgajos. Adicionalmente reducen tiempo quirúrgico y estancia hospitalaria, por lo que se
constituyen en una opción alternativa y costo efectiva que puede usarse en nuestro
medio, y se recomienda que se incluya dentro de las cátedras del personal en formación.
Pese a su descripción desde el 2003 han sido poco divulgados en la literatura a nivel
mundial por lo que su alcance y aplicación en nuestro medio no se ha facilitado. Se
requieren estudios y ensayos clínicos que permitan comparar la seguridad, los
resultados, reproducibilidad y costos de los colgajos Keystone con otras opciones
reconstructivas como los colgajos de perforantes y los colgajos libres.84
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