Correlación entre el índice de perfusión y la variabilidad de la presión de pulso en pacientes adultos bajo anestesia general
Autor: Villamizar Guerrero, Juliet Catherine
Asesor: Escobar Suárez, Bibiana Jeannette
Fecha: 2021-02-04
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La predicción de la respuesta a volumen en pacientes adultos bajo anestesia general con monitorización básica y sin posibilidad de toma intraoperatoria de índices ecocardiográficos, es limitada. El objetivo del presente estudio fue Determinar la relación entre el índice de perfusión y la variabilidad de la presión de pulso inducida por el ciclo respiratorio en pacientes adultos bajo anestesia general con el fin de evaluar de forma indirecta la capacidad del índice de perfusión para predecir la respuesta a volumen. 
Se planteo un estudio observacional de corte transversal analítico que incluyó 40 pacientes adultos entre 18 y 70 años llevados a anestesia general y ventilación mecánica invasiva controlada con monitorización de la variabilidad de la presión de pulso e índice de perfusión con monitores Mindray BeneView T5 e iMEC12 en el Hospital Universitario Nacional de Colombia entre Marzo y Octubre de 2020. 
La muestra estuvo conformada por 40 individuos, con predominio del sexo masculino (51,2%) con una media en la edad de 55.11±15.54 años, 64.5±11.04 kg para el peso, y 163.15±8.53 cm para la talla. En la totalidad de los pacientes, el dispositivo de vía aérea usado fue el tubo orotraqueal. La ventilación mecánica fue controlada con parámetros protectores.  Se encontró moderada correlación inversa entre el IP y la VPP tras presentarse sangrado estimado en 300ml, 500ml, 1000ml y tras bolo de cristaloides de 500ml  sin diferencia estadística significativa.
Se concluye que el índice de perfusión como variable estática podría predecir el valor de variabilidad de la presión de pulso, se requiere ampliar el tamaño muestral para establecer la significancia estadística de dicha relación.

CORRELACIÓN ENTRE EL ÍNDICE
DE PERFUSIÓN Y LA VARIABILIDAD
DE LA PRESIÓN DE PULSO EN
PACIENTES ADULTOS BAJO
ANESTESIA GENERAL
Juliet Catherine Villamizar Guerrero
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Bogotá D.C. Colombia
2021
1CORRELACIÓN ENTRE EL ÍNDICE
DE PERFUSIÓN Y LA VARIABILIDAD
DE LA PRESIÓN DE PULSO EN
PACIENTES ADULTOS BAJO
ANESTESIA GENERAL
Juliet Catherine Villamizar Guerrero
Trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Anestesiología y Reanimación
Directora:
Bibiana Jeannette Escobar Suárez MD, Ph.D
Coinvestigador:
Crystian Borrero Cortés, MD.
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Unidad de Anestesiología
Bogotá D.C. Colombia
2021
2A mis padres
3Declaración de obra original
Declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad
Nacional. «Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional
relacionada al respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi
trabajo original, excepto donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales
de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación,
he realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas
de citas y referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con
derechos de autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o
grandes porciones de texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad
académica, definida por la universidad.
________________________________
Juliet Catherine Villamizar Guerrero
Fecha 02/02/2021
4RESUMEN
Correlación entre el índice de perfusión y la variabilidad de la presión de pulso en
pacientes adultos bajo anestesia general
La predicción de la respuesta a volumen en pacientes adultos bajo anestesia general con
monitorización básica y sin posibilidad de toma intraoperatoria de índices
ecocardiográficos, es limitada. El objetivo del presente estudio fue Determinar la relación
entre el índice de perfusión y la variabilidad de la presión de pulso inducida por el ciclo
respiratorio en pacientes adultos bajo anestesia general con el fin de evaluar de forma
indirecta la capacidad del índice de perfusión para predecir la respuesta a volumen.
Se planteo un estudio observacional de corte transversal analítico que incluyó 40
pacientes adultos entre 18 y 70 años llevados a anestesia general y ventilación mecánica
invasiva controlada con monitorización de la variabilidad de la presión de pulso e índice
de perfusión con monitores Mindray BeneView T5 e iMEC12 en el Hospital Universitario
Nacional de Colombia entre Marzo y Octubre de 2020.
La muestra estuvo conformada por 40 individuos, con predominio del sexo masculino
(51,2%) con una media en la edad de 55.11±15.54 años, 64.5±11.04 kg para el peso, y
163.15±8.53 cm para la talla. En la totalidad de los pacientes, el dispositivo de vía aérea
usado fue el tubo orotraqueal. La ventilación mecánica fue controlada con parámetros
protectores. Se encontró moderada correlación inversa entre el IP y la VPP tras
presentarse sangrado estimado en 300ml, 500ml, 1000ml y tras bolo de cristaloides de
500ml sin diferencia estadística significativa.
Se concluye que el índice de perfusión como variable estática podría predecir el valor de
variabilidad de la presión de pulso, se requiere ampliar el tamaño muestral para
establecer la significancia estadística de dicha relación.
Palabras clave: Índice de Perfusión, Variabilidad de la Presión de Pulso,
Correlación, Predicción de la respuesta a volumen, anestesia general.
5ABSTRACT
Correlation between the perfusion index and pulse pressure variability in adult
patients under general anesthesia.
The prediction of the volume response in adult patients under general anesthesia with
basic monitoring and without the possibility of intraoperative measurement of
echocardiographic index is limited. The objective of the present study was to determine
the relationship between the perfusion index and the variability of the pulse pressure
induced by the respiratory cycle in adult patients under general anesthesia in order to
indirectly evaluate the ability of the perfusion index to predict the response to volume.
An analytical cross-sectional observational study was proposed that included 40 adult
patients between 18 and 70 years old undergoing general anesthesia and controlled
invasive mechanical ventilation with monitoring of pulse pressure variability and perfusion
index with Mindray BeneView T5 and iMEC12 monitors in the National Hospital of
Colombia between March and October of 2020.
The sample consisted of 40 individuals, predominantly male (51.2%) with a mean age of
55.11 ± 15.54 years, 64.5 ± 11.04 kg for weight, and 163.15 ± 8.53 cm for height. In all
the patients, the airway device used was the orotracheal tube. Mechanical ventilation was
controlled with protective parameters. A moderate inverse correlation was found between
PI and PPV after bleeding estimated at 300ml, 500ml, 1000ml and after bolus of 500ml
crystalloids without statistically significant difference.
It is concluded that the perfusion index as a static variable that could predict the pulse
pressure variation value, it is necessary to expand the sample size to establish the
statistical significance of this relationship.
Key words: Perfusion Index, Pulse Pressure Variation, Correlation, Prediction of
volume response, general anesthesia.
6Contenido
Página
Resumen 5
Lista de Tablas 8
Lista de Figuras 9
Introducción 10
Objetivos 12
Metodología 13
Resultados 16
Discusión 25
Conclusiones 28
Bibliografía 29
7Lista de Tablas
Página
Tabla 1 Características sociodemográficas 16
de la muestra
Tabla 2 Registro del IP 17
Tabla 3 Registro de la VPP 18
Tabla 4 Registro de la temperatura 19
Tabla 5 Uso de Noradrenalina 20
Tabla 6 Registro de la tensión arterial 21
media
Tabla 7 Registro de la SatO 22
2
Tabla 8 Coeficiente de correlación de 24
Spearman entre el IP y la VPP según cada
evento
Tabla 9 Comparación entre las medias del 24
IP cuando la VPP>13 para cada evento
8Lista de Figuras
Página
Figura 1 Tipo de Cirugía 16
Figura 2 Clasificación ASA 17
Figura 3 Variabilidad del IP 18
Figura 4 Variabilidad de la VPP 19
Figura 5 Temperatura Central 20
Figura 6 Uso de noradrenalina 21
Figura 7 Tensión Arterial Media 22
Figura 8 Saturación de Oxígeno 23
9Introducción
La optimización intraoperatoria del volumen sistólico a través del aumento del volumen
de llenado ventricular es un punto relevante para la reanimación hemodinámica de
pacientes bajo anestesia general. La determinación de la reserva de precarga residual y
respuesta al aumento de volumen intravascular se puede realizar mediante la medición
continua de índices estáticos y dinámicos en pacientes bajo anestesia general y
ventilación mecánica invasiva (CANNESSON, DELANNOY, & MORAND, 2008)
Aunque no se ha establecido gold standard entre los índices existentes para la
predicción de la respuesta a volumen, se ha observado mayor sensibilidad y
especificidad de los índices dinámicos, los que a su vez presentan limitaciones
particulares que se abordarán a continuación.
Uno de los índices medidos con mayor frecuencia en pacientes llevados a cirugía mayor
o con comorbilidades específicas es la variabilidad de la presión de pulso, la cual
expresa variaciones cíclicas de la presión de pulso inducidas por cambios en la
precarga secundarios a cambios de la presión intratorácica durante el ciclo respiratorio
(MARIK, CAVALLAZZI, VASU, & HIRANI, 2009). Valores superiores a ≥13% predicen
respuesta hemodinámica positiva al reto de volumen con sensibilidad del 94% y
especificidad del 96% (PINSKY & PAYEN, 2005). Como desventajas está el ser un
método invasivo que requiere la colocación de un catéter intraarterial entre cuyas
complicaciones se encuentran: hematomas y/o hemorragias a nivel de la punción,
trombosis arterial, infección, embolia gaseosa, isquemia distal, lesión de nervios
contiguos, entre otras.
De otro lado se encuentra la variación del volumen sistólico, esta es la diferencia entre el
volumen sistólico máximo y minino medido durante una ventilación mecánica dividido en
el valor medio de volumen sistólico, este parámetro en calculado en los sistemas
PICCO y VIGILEO. Un valor de VVS ≥9.5% predice aumento en el gasto cardiaco en
respuesta a administración de expansor de volumen plasmático con una sensibilidad del
79% y especificidad del 85% (PINSKY & PAYEN, 2005). Su capacidad predictiva es
menor en pacientes con función cardiaca alterada o hipertrofia ventricular (ZHANG,
2011)
La pulsoximetría es un parámetro de monitoría básica ampliamente disponible que
proporciona una estimación de la saturación de oxígeno a partir de la diferenciación de
la absorción de luz por el componente pulsátil (sangre arterial) conocido como corriente
alterna y el no pulsátil (sangre venosa y tejidos adyacentes) conocido como corriente
continua a dos longitudes de onda diferentes (660 y 940 nm) (MILLER, 2015) a partir
de la pulsoximetría puede calcularse el índice de perfusión, este es una medida no
invasiva de perfusión periférica obtenida de forma continua, corresponde a la proporción
entre corriente alterna y corriente continua expresado en porcentaje, con valores que
van desde muy baja perfusión (0,4%) hasta una alta perfusión (20%) siendo el rango de
normalidad de 0.3 – 10%.
Algunas condiciones pueden inducir inexactitudes en la lectura del pulsoxímetro:
10alteraciones en la distensibilidad de la pared vascular, disminución de la perfusión distal,
artefactos por movimiento, Sao2 muy baja, variantes de hemoglobina, presencia de
colorantes intravasculares y de esmalte para uñas (MILLER, 2015). Así mismo, se altera
en: shock, hipovolemia, neonatos pretérmino, hipotermia, enfermedad vascular
periférica y vasoconstricción periférica (LIMA, BEELEN, & BAKKER, 2012)
De otro lado, puede determinarse el índice de variabilidad pletismográfica el cual es una
medida dinámica del cambio en el índice de perfusión que ocurre durante un ciclo
respiratorio:
PVI = (PI max - PI min/ PI max) x 100
Las variaciones respiratorias en la amplitud de la onda pletismográfica han demostrado
asociarse con la respuesta a fluidos en pacientes con ventilación mecánica (≥14%). Su
principal ventaja es no ser invasivo, sin embargo, se encuentra patentado e incorporado
en monitores Masimo cuya disponibilidad es limitada en el contexto hospitalario
colombiano. (CANNESSON, ATTOF, & ROSAMEL, 2007)
De allí la importancia de determinar la posible correlación entre el índice de perfusión y
la variabilidad de la presión de pulso, dada la no invasividad y disponibilidad del primero
en el contexto quirúrgico, y la alta sensibilidad y especificidad del segundo para predecir
la respuesta a volumen.
11Objetivos
GENERAL
❖ Determinar la relación entre el índice de perfusión y la variabilidad de la presión
de pulso inducida por el ciclo respiratorio en pacientes adultos bajo anestesia
general.
ESPECÍFICOS
❖ Determinar la utilidad del índice de perfusión en la predicción de la variabilidad
de la presión de pulso.
❖ Identificar los valores de índice de perfusión que se correlaciona con
variabilidad de la presión de pulso superior al 13%
❖ Evaluar de forma indirecta la capacidad del índice de perfusión para predecir la
respuesta a volumen.
12METODOLOGÍA
POBLACIÓN:
CRITERIOS DE INCLUSIÓN: Pacientes adultos entre 18 y 60 años llevados a anestesia
general y ventilación mecánica invasiva que cuenten con monitorización de la
variabilidad de la presión de pulso.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: pacientes con: enfermedad arterial periférica sintomática
(clasificación clínica de Fontaine de II a IV), arritmias, hipertensión pulmonar, fracción
de eyección ventricular alterada y falla ventilatoria. Se excluirán datos tomados durante
periodos de hipotermia (entendida como temperatura central inferior a 36°C) e
hipertermia.
MUESTRA
Asumiendo un nivel de confianza del 95% (𝛼=5%), una potencia del 90% (1−𝛽=90%), un
coeficiente de correlación de Lin hipotético de 0.97, un coeficiente de correlación de LIN
esperado en el presente estudio de 0.95 y basado en la siguiente formula:
El tamaño muestral estimado fue de 129 sujetos. Sin embargo, dada la Pandemia actual
por SARS COV2 y la disminución concomitante del volumen de pacientes quirúrgicos, la
muestra alcanzada fue de 40 sujetos constituyendo el presente un estudio piloto.
DISEÑO DE ESTUDIO
Estudio observacional de corte transversal analítico
VARIABLES:
❖ Índice de Perfusión: variable cuantitativa continua compuesta
❖ Variabilidad de la Presión de Pulso: variable cuantitativa continua
compuesta
❖ Tipo de cirugía: variable cualitativa nominal
❖ Sexo del paciente: variable cualitativa nominal
❖ Antecedentes clínicos: variable cualitativa nominal
❖ Temperatura central: cualitativa nominal Valores: hipotérmico (<36°),
13normotérmico, hipertérmico (>37.8°).
❖ Uso de vasoconstrictores intraoperatorios: variable cualitativa
dicotómica Valores: si o no
MEDICIÓN:
❖ Datos sociodemográficos: se incluyeron sexo, edad, procedimiento
quirúrgico, antecedentes clínicos.
❖ Datos anestésicos: clasificación ASA, tipo de anestesia, dispositivo de
vía aérea empleado.
❖ Variabilidad de la Presión de Pulso: calculada por monitores Mindray,
calculada a partir de línea arterial radial derecha o izquierda canalizada
con catéter número 20.
❖ Índice de Perfusión: calculado por monitores Mindray a partir de onda
pletismográfica obtenida por medición de pulsoximetría en dedo índice
derecho o izquierdo.
❖ Temperatura central: medida mediante termómetro esofágico o axilar
en cuyo caso se sumaba 1 grado centígrado para estimar la
temperatura central.
❖ Tensión arterial: medida mediante línea arterial radial derecha o
izquierda.
❖ Saturación de Oxígeno: medida a través de pulsoximetría en dedo
índice de mano derecha o izquierda.
❖ Uso de vasoconstrictores intraoperatorios: información
determinada a partir de registro de anestesia en record y nota
descriptiva del procedimiento.
Los valores de cada variable fueron registrados en 8 momentos: Postintubación
(10 minutos después de la misma), sangrado estimado de 100, 300, 500 y
100ml, bolo de cristaloides de 300 y 500ml, previo a extubación.
14PLAN DE ANÁLISIS
Se calcularon frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas, y
medidas de tendencia central (media o mediana) y dispersión (desviación
estándar o rango intercuartílico) junto con los valores máximo y mínimo para
variables cuantitativas, en conjunto se realizarán algunos gráficos descriptivos
con fines de dar una descripción gráficas de las variables de interés
(histogramas, gráficos de barras o diagramas de cajas y bigotes).
Se calculó el coeficiente de correlación de Spearman con el fin de determinar la
relación entre el índice de perfusión y variabilidad de la presión de pulso.
El paquete estadístico usado fue SPSS IBM V24
15Resultados
La muestra estuvo conformada por 40 individuos, con predominio del sexo masculino con
un 51,2%, con una media en la edad de 55.11±15.54 años, 64.5±11.04 kg para el peso, y
163.15±8.53 cm para la talla (tabla 1).
Tabla 1 Características sociodemográficas de la muestra
N= 40
Ítem Media/n Desviación estándar/porcentaje
Hombres-n (%) 22 51,2
Edad 55,11 +/-15,54
Peso 64,50 +/-11,04
Talla 163,15 +/-8,53
Fuente. Elaboración propia de la investigadora
La técnica anestésica empleada fue: anestesia general balanceada en el 70% de los
pacientes, anestesia total endovenosa en el 30% restante. En la totalidad de los
pacientes, el dispositivo de vía aérea usado fue el tubo orotraqueal. La ventilación
mecánica fue controlada con parámetros protectores.
Con relación al tipo de cirugía: el 25% (10) de los pacientes fueron llevados a
intervención supratentorial, el 20% (8) a resección de masas en cabeza y cuello con
reconstrucción con colgajo libre, el 17% (7) les fue realiza cirugía de columna, 15% (6)
cirugía abdominal mayor, 7% (3) cirugía vascular mayor, 7% (3) cirugía urológica, 5% (2)
ortopédica y 3% (1) ginecológica.
Figura 1. Tipo de Cirugía
3%
5%
8%
25%
7%
15%
20%
17%
Supratentorial Colgajo libre Cirugía de columna Abdominal mayor
Vascular mayor Urológica Ortopédica Ginecológica
16Con relación a la clasificación ASA, el 58% de los pacientes fueron ASA III siendo la
patología más frecuente de tipo oncológico. El 32% de los pacientes fueron ASA II las
comorbilidades más frecuentes fue obesidad e hipertensión arterial.
Figura 2. Clasificación ASA
2%
8%
ASA I
32%
ASA II
58%
ASA III
ASA IV
Respecto del índice de perfusión (IP) a los 10 minutos de efectuada la intubación la
media fue de 4.74±2.77. En los casos con 100 ml de sangrado, el IP presentó una media
de 4.45±2.31. Los casos con 300 ml de sangrado presentaron una media en el IP de
1.98±0.83. Mientras que, en los casos con 500 ml, el IP fue de 1.39±1.06. Finalmente, en
los casos con sangrado de 1000 ml se presentó un IP de 0.70±0.61 (tabla 2). Posterior a
la infusión de cristaloides en bolo; con 300 ml se presentó un IP de 4.65±2.46, y con 500
ml fue de 3.63±3.68. El valor encontrado antes del retiro de la intubación presento una
media de 4.90±3.53 (tabla 2). El comportamiento de esta variable evidencia un descenso
de esta ante el aumento del sangrado e incremento tras la aplicación de bolos de
cristaloides, relacionándose de forma directa con el estado volemia.
Tabla 2 Registro del IP
Desviación
Ítem n Porcentaje Media
estándar
10 minutos de
40 100 4,74 2,77
intubación
Sangrado100 ml 19 47,5 4,45 2,31
Sangrado 300 ml 15 37,5 1,98 8,36
Sangrado 500 ml 9 22,5 1,39 1,06
Sangrado1000 ml 5 12,5 0,70 0,61
Bolo 300 ml 18 45 4,65 2,46
Bolo 500 ml 18 45 3,63 3,68
Previa extubación 38 95 4,90 3,53
Fuente. Elaboración propia de la investigadora
17Figura 3 Variabilidad del IP
6
4.9
5 4.74 4.45 4.65
4 3.63
3
1.98
2
1.39
1 0.7
0
IP (media)
Fuente. Elaboración propia de la investigadora
La variabilidad de la presión del pulso (VPP) a los 10 minutos posteriores a la intubación
fue de 6.56±4.65. En cuanto a la VPP en los casos de hemorragia, con una pérdida de
volumen de 100 ml, la VPP fue de 9.63±4.90. Con 300 ml fue de 15.8±4.76. Con 500 ml
fue de 20.33±4.41 y con 1000 ml fue de 24.4±3.64. Con la administración de bolo de 300
ml de cristaloides, la VPP fue de 7.55±4.16. Y con la administración de 500 ml, la VPP
fue de 9.37±5.57. Antes del retiro de la intubación presentó una media de 4.90±3.53
(tabla 3).
Tabla 3 Registro de la VPP
Porcent Desviación
Ítem N Media
aje estándar
10 minutos de
40 100 6,56 4,65
intubación
Sangrado100 ml 19 47,5 9,63 4,90
Sangrado 300 ml 15 37,5 15,80 4,76
Sangrado 500 ml 9 22,5 20,33 4,41
Sangrado1000 ml 5 12,5 24,40 4,64
Bolo 300 ml 18 45 7,55 4,16
Bolo 500 ml 18 45 9,37 5,57
Previa extubación 38 95 4,90 3,53
Fuente. Elaboración propia de la investigadora
18Se observa un aumento de la VPP conforme disminuye el estado de volemia,
presentándose una relación inversa entre estas dos variables.
Figura 4 Variabilidad de la VPP
30
24.4
25
20.33
20 15.8
15
9.63 9.37
10 6.56 7.55
4.9
5
0
VPP (media)
Fuente. Elaboración propia de la investigadora
La temperatura central (T°) a los 10 minutos de la intubación fue de 36.32±0.32°C.
Durante el sangrado, con un volumen de 100 ml la T° fue de 36.41±0.39°C, con 300 ml
fue de 36.32±0.21°C, con 500 ml fue de 36.22±0.27°C y con 1000 ml fue de
36.16±0.16°C. Frente a infusión en bolo con cristaloides, la T° con bolo de 300 ml fue de
36.49±0.33°C y con 500 ml fue de 36.32±0.17°C. Previo al retiro de la intubación, registro
una media de 36.32±0.33°C (tabla 4). En promedio la temperatura descendió 0,55°C en
el intraoperatorio.
Tabla 4 Registro de la temperatura
Desviación
Ítem N Media
estándar
10 minutos de
40 36,67 0,32
intubación
Sangrado100 ml 19 36,58 0,39
Sangrado 300 ml 15 36,32 0,21
Sangrado 500 ml 9 36,22 0,27
Sangrado1000 ml 5 36,16 0,16
Bolo 300 ml 18 36,39 0,33
Bolo 500 ml 19 36,32 0,17
Previa extubación 38 36,12 0,12
Fuente. Elaboración propia de la investigadora
19Figura 5 Temperatura Central
36.6 36.49
36.5 36.41
36.4 36.32 36.32 36.32 36.32
36.3 36.22
36.16
36.2
36.1
36
35.9
T° (media)
Fuente. Elaboración propia de la investigadora
Con relación al uso de Noradrenalina como vasoconstrictor intraoperatorio (VIO) a los 10
minutos de la intubación se empleó en el 35% de los pacientes siendo la dosis media de
0.057mcg/kg/min ±0.049, Durante el sangrado de 100 ml la dosis media fue de
0.08mcg/kg/min ±0.049. Con 300 ml de sangrado la dosis media fue 0.085 mcg/kg/min
±0.071mcg/kg/min. Con sangrado de 500 ml se usaron 0.105mcg/kg/min ±0.06 y con
1000 ml fue de 0.207mcg/kg/min ±0.068.
Tabla 5 Uso de Noradrenalina
Desviación
Ítem n Porcentaje Media
estándar
10 minutos de
13 35 0,057 0,049
intubación
Sangrado100 ml 8 42 0,080 0,049
Sangrado 300 ml 10 66 0,085 0,071
Sangrado 500 ml 6 66 0,105 0,062
Sangrado1000 ml 4 80 0,207 0,068
Bolo 300 ml 9 50 0,076 0,030
Bolo 500 ml 6 33 0,096 0,064
Previa extubación 7 18 0,051 0,014
Fuente. Elaboración propia de la investigadora
El requerimiento de noradrenalina fue mayor en los estados de alto volumen de
sangrado.
20Figura 6 Uso de noradrenalina
0.25
0.207
0.2
0.15
0.105 0.096
0.1 0.08 0.085 0.076
0.057 0.051
0.05
0
Noradrenalina (media)
Fuente. Elaboración propia de la investigadora
Se empleó dobutamina en 1 paciente con una dosis media de 2 mcg/kg/min.
La tensión arterial media (TAM) registrada a los 10 minutos de la intubación, presentó
una media de 85.34±12.08 mmHg. Con sangrado de 100 ml fue de 80.40±6.73 mmHg.
Con sangrado de 300 ml fue de 85±11.20 mmHg. Con sangrado de 500 ml fue de
72.73±10.38 mmHg. Con sangrado de 1000 ml fue de 75.14±6.58 mmHg. Con un bolo de
300 ml de cristaloides fue de 78.96±9.01 mmHg, y con un bolo de 500 ml fue de
79.08±7.18 mmHg. La TAM previa a la extubación fue de 84.41±10.93 mmHg. Se
observa que pese a los distintos volúmenes de sangrado los pacientes permanecieron
normotensos, probablemente por el uso de vasoconstrictores, cristaloides y
hemoderivados.
Tabla 6 Registro de la tensión arterial media
Porcent Desviación
Ítem n Media
aje estándar
10 minutos de
40 100 75,35 12,08
intubación
Sangrado100 ml 19 47,5 80,40 6,73
Sangrado 300 ml 15 37,5 75,00 11,20
Sangrado 500 ml 9 20 72,73 10,38
Sangrado1000 ml 5 12,5 60,14 6,58
Bolo 300 ml 18 45 78,96 9,01
Bolo 500 ml 18 45 79,08 7,18
10,93
Previa extubación 38 95 84,41
Fuente. Elaboración propia de la investigadora
21Figura 7 Tensión Arterial Media
88
85.35 85
86 84.41
84
82 80.4
78.96 79.08
80
78
75.14
76
74 72.73
72
70
68
66
TAM
Fuente. Elaboración propia de la investigadora
La saturación de oxígeno (SatO ) en los diferentes momentos de la cirugía se encontró
2
en rangos de normalidad, con valores superiores al 98% adecuada configuración de la
curva de fotopletismografía.
Tabla 7 Registro de la SatO
2
Porcent Medi Desviación
Ítem n
aje a estándar
10 minutos de
40 100 98,72 1,39
intubación
Sangrado100 ml 19 47,5 98,89 0,87
Sangrado 300 ml 15 37,5 98,00 0,70
Sangrado 500 ml 8 20 98,85 1,21
Sangrado1000 ml 5 12,5 98,00 0,0
Bolo 300 ml 18 45 98,88 1,21
Bolo 500 ml 18 45 98,90 1,19
Previa extubación 38 95 98,76 1,32
Fuente. Elaboración propia de la investigadora
22Figura 8 Saturación de Oxígeno
99 98.89 98.85 98.88 98.9
98.76
98.8 98.72
98.6
98.4
98.2
98 98
98
97.8
97.6
97.4
SatO2
Fuente. Elaboración propia de la investigadora
Al comparar los valores registrados del IP y de VPP, se encontró diferencia significativa
en el sangrado de 100 ml, 300 ml, 500 ml, y 1000 ml con una probabilidad p <0.05 (tabla
8).
Se calculó el coeficiente de correlación de Spearman entre el índice de perfusión y la
variabilidad de la presión de pulso en los diferentes momentos analizados. Se observó
correlación inversa moderada en el sangrado de: 100ml, 300ml, 500ml y 100ml, así como
tras la administración de bolos de cristaloides de 300 y 500ml. Tal como se observa en la
siguiente tabla.
23Tabla 8 Coeficiente de correlación de Spearman entre el IP y la VPP según cada evento
Fuente. Elaboración propia de la investigadora
Al comparar los valores medios de IP cuando la VPP es >13%, se observó una diferencia
estadística respecto del sangrado de 300 ml, 500 ml, 1000 ml, y bolo de 500 ml (tabla
10).
Tabla 9 Comparación entre las medias del IP cuando la VPP>13 para cada evento
Desviación Desviación
Ítem Media Media p
estándar estándar
10 minutos de
19,36 3,72 1,48 1,23 0,023
intubación
Sangrado100 ml 18,03 4,32 3,67 2,44 0,066
Sangrado 300 ml 18,00 5,19 1,63 0,85 0,041
Sangrado 500 ml 20,75 3,19 1,36 1,13 0,000
Sangrado1000 ml 24,40 3,64 0,70 0,61 0,000
Bolo 300 ml 19,00 0,00 1,45 0,00 -
Bolo 500 ml 16,5 0,70 1,14 0,22 0.027
Previa extubación 0,00 0,00 0,00 0,00 -
Fuente. Elaboración propia de la investigadora
24Discusión
Desde la década de los 80 del siglo pasado diferentes estudios han evaluado variables
estáticas y dinámicas de predicción de la respuesta a volumen en modelos animales y en
pacientes. Los parámetros dinámicos, relacionados con la interacción cardiopulmonar en
pacientes bajo anestesia general y ventilación mecánica, han demostrado tener mayor
valor predictivo positivo, superando los indicadores estáticos (CANNESON, ABEY,
HOFER, & REHMAN, 2010).
Dentro de las medidas dinámicas se encuentra la variabilidad de la presión de pulso,
variación de la presión sistólica, variación del volumen sistólico, entre otras, estas
requieren la colocación de catéteres intraarteriales o intravenosos indicados en pacientes
específicos.
La necesidad de predecir la respuesta del gasto cardiaco y la perfusión a la
administración de fluidos en pacientes sin monitorÍa invasiva ha llevado a plantear la
medición de índices ecocardiográficos y fotopletismográficos.
El índice de variabilidad pletismográfica constituye un indicador dinámico de la respuesta
a volumen, refleja el cambio en el índice de perfusión que ocurre durante un ciclo
respiratorio. Las variaciones respiratorias en la amplitud de la onda pletismográfica han
demostrado asociarse con la respuesta a fluidos en pacientes con ventilación mecánica
(≥14%) (CANNESSON, ATTOF, & ROSAMEL, 2007) Su principal ventaja es no ser
invasivo, sin embargo, se encuentra patentado e incorporado en monitores Masimo cuya
disponibilidad es limitada en el contexto hospitalario colombiano.
Con relación a los predictores ecocardiográficos como el índice de vena cava y la
variación del flujo a nivel carotídeo, su uso se encuentra limitado por la colocación de
campos quirúrgicos y la interpretación operador dependiente.
Los monitores disponibles en salas de cirugía del Hospital Universitario Nacional
incorporan dentro de los parámetros calculados el índice de perfusión y la variabilidad de
la presión de pulso. Siendo el primero una medida disponible con monitorización básica y
el segundo el índice dinámico con mayor valor predictivo positivo, se planteó el presente
estudio con el fin de determinar la correlación de estas variables y evaluar de forma
indirecta la capacidad de predecir la variabilidad de la presión de pulso a partir del índice
de perfusión.
Se observaron las variaciones del índice de perfusión y la variabilidad de la presión de
pulso en varias situaciones clínicas que modifican su valor: periodo posterior a la
intubación, con presencia de sangrado de varios volúmenes, frente a infusión de bolos de
cristaloides y en el periodo previo a la extubación. Se excluyeron del estudio pacientes
con enfermedad arterial periférica sintomática, arritmias, hipertensión pulmonar, fracción
de eyección ventricular alterada, falla ventilatoria, pprocedimientos con tórax abierto y
datos tomados durante periodos de hipotermia e hipertermia, dado que dichas
condiciones se han asociado a alteración del índice de perfusión o de la variabilidad de la
presión de pulso sin cambios en el estado de volemia. (MARIK, CAVALLAZZI, VASU, &
HIRANI, 2009)
Respecto a las características sociodemográficas, el presente estudio incluyó pacientes
con edad promedio de 55 años en su mayoría ASA III por patología oncológica, lo
25procedimientos más frecuentes fueron: cirugía encefálica, de columna, reconstructiva con
colgajo libre y abdominal mayor.
Con relación al comportamiento del índice de perfusión se observó una disminución
significativa en su valor conforme aumentaba el sangrado, con valor medio inferior a 2
después de presentarse sangrado intraoperatorio igual o superior a 300ml. Al respecto
Tanaka et al reportaron la caída de los valores de índice de perfusión en 2.6 unidades
(0,63-6,1) en mujeres en puerperio inmediato que presentaron sangrado estimado de
520ml (270-1250ml) (p<0.005) (TANAKA, KATSURAGI, & KAWAMURA, 2016)
Courson et al. observaron el comportamiento del índice de perfusión y el gasto cardiaco
(medido por análisis del contorno de la onda de pulso) tras la realización de una
maniobra de reclutamiento alveolar en pacientes adultos bajo anestesia general llevados
a intervención neuroquirúrgica. La maniobra de reclutamiento alveolar con 30 cm de H20
durante 30 segundos, produjo descenso del 26% del volumen sistólico (p < 0.05) y del
27% en el índice de perfusión (p < 0.05). Un delta en el IP ≥ 26% predice un delta en el
Volumen Sistólico > 30% con sensibilidad del 83% y especificidad del 78%
(AUC = 0.84, 95%CI 0.71–0.93). Se concluye de este estudio que, en pacientes
neuroquirúrgicos, el delta del Índice de Perfusión se puede usar como un subrogado del
delta del volumen sistólico durante una maniobra de reclutamiento alveolar, lo que
sugiere que las variaciones del índice de perfusión podrían predecir la respuesta a
volumen. (COURSON , MICHARD, CHAVIGNIER, & VERCHERE, 2019)
Los monitores Mindray cuentan con un algoritmo patentado que permite el cálculo
inmediato de la variabilidad de la presión de pulso a partir de la onda de pulso captada a
través de un catéter intraarterial. En el presente estudio se observó incremento de la
variabilidad de la presión de pulso ante el aumento del volumen de sangrado,
presentándose valores superiores al 13% con sangrado ≥ 300ml. Michar et al reportaron
en el año 2000 un estudio realizado en pacientes adultos sépticos con ventilación
mecánica invasiva. Observaron que la variación de la presión de pulso fue mayor en
pacientes que respondieron incrementando su gasto cardiaco en 15% o más tras un reto
de volumen. El punto de corte que permitió discriminar respondedores de no
respondedores fue un valor de VPP ≥13% con sensibilidad de 94% y especificidad de
96%. (MICHARD , BOUSSAT, CHEMLA, & ANGUEL, 2000)
La tensión arterial media presentó una respuesta esperable respecto del comportamiento
hemodinámico, su descenso fue directamente proporcional a la perdida de volumen
sanguíneo, lo cual a su vez se correlaciona con aumento en la concentración de
vasopresores. Bourgoin et al, refieren que el IP en los niveles de TAM menores a 60
mmHg se correlaciona con pérdida de la capacidad de autorregulación los lechos
vasculares a nivel local y con vasoconstricción asociada, sin embargo, estos valores no
se evidenciaron en el presente estudio. (BOURGOIN & LEONE, 2005) Por otro lado, la
saturación de oxígeno se mantuvo en rangos de normalidad con adecuada morfología de
la onda de pulso, lo que da validez al cálculo de índice de perfusión realizado por el
monitor. Así mismo, la temperatura corporal presentó un comportamiento estable en el
intraoperatorio, disminuyendo con mayor notoriedad respecto de la perdida de volumen
de 1000 ml.
El uso de noradrenalina presentó una tendencia al aumento en la dosis ante sangrado
mayor, no superando dosis de 0.27mcg/kg/min en ninguno de los casos. Araujo et al
26realizaron un estudio prospectivo en 30 pacientes en ritmo sinusal, con ventilación
mecánica y sedación profunda en el que observaron una correlación significativa entre la
variación de la presión de pulso y la respuesta a volumen en pacientes con infusión de
norepinefrina (dosis entre 0.01 mcg/kg/min y 1.6 mcg/kg/min) con área bajo la curva ROC
de 0.88 con punto de corte para la VPP de 14%. (PENNA, ROSA, KURTZ, & JAPIASSU,
2009)
El presente estudio muestra una correlación negativa moderada entre el IP y la VPP, en
sangrado superior a 300ml y ante la reposición de cristaloides, sin embargo la diferencia
no fue estadísticamente significativa. Al comparar los valores medios de IP cuando la
VPP es >13%, se observó una diferencia estadística respecto del sangrado de 300 ml,
500 ml, 1000 ml, y bolo de 500 ml, con valores de IP menores a 1,67% en dichos
escenarios (tabla 10).
La moderada correlación y la ausencia de diferencia estadística significativa constituyen
los limitantes del estudio, por aspectos clínicos, quirúrgicos y comórbidos de cada
paciente, mereciendo ser indagado en otro grupo de pacientes con una población más
grande, dado que la muestra se vio afectada por la situación pandémica reinante.
27Conclusiones
❖ El presente estudio sugiere una correlación moderada a fuerte inversa entre el
índice de perfusión y la variabilidad de la presión de pulso, sin embargo no es
estadísticamente significativa.
❖ Los valores de VPP mayores a 13% coincidieron con valores de IP inferiores a
2,63% en los diferentes momentos del sangrado exceptuando el sangrado de
100ml, se requiere ampliar la muestra para determinar si este comportamiento es
significativo.
❖ El estudio evidenció disminución del índice de perfusión y aumento de la
variabilidad de la presión de pulso conforme aumenta el sangrado, lo cual
coincide con el reporte previo de la literatura.
❖ El índice de perfusión como variable estática no ha demostrado predecir la
respuesta a volumen. Sin embargo, los cambios en su valor durante el ciclo
respiratorio han sido asociados de forma significativa a la respuesta a volumen
por diferentes investigadores.
28Bibliografía
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