Asociación del control de la infección por virus de inmunodeficiencia humana con alteración en atención y funciones ejecutivas en población pediátrica colombiana
Autor: Ramos Guevara, Juan David
Asesor: Pinilla Pabón, Edgar (Thesis advisor)
Fecha: 2012
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivos: Determinar la asociación entre el pobre control de la infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) en los últimos 2 años y la alteración en atención y funciones ejecutivas en niños.  Métodos: Se realizó un estudio analítico de cohorte retrospectiva. Entre noviembre 2011 a diciembre del 2012, se realizo revisión de historias clínicas, evaluación  neurológica y neuropsicología con una batería de pruebas seleccionadas, previo consentimiento y asentimiento informado.  Resultados: Se capto 42 individuos menores de 18 años con confirmación de la infección por VIH, de los cuales cumplieron criterios de inclusión 30 individuos. 26  (86,6%) individuos tuvieron control de infección por VIH. Con edad promedio 10,2 años (6-16 años), 60% hombres, 76,6% con escolaridad primaria. La mayor proporción de alteraciones se encontraron en atención sostenida en un 26,7%, habilidades conceptuales en 16,7%, flexibilidad cognitiva en 33,3% y en planificación y organización en 13,3%. El análisis factorial encontró los siguientes  tres factores relacionados en esta población: fluidez verbal/Abstracción, Categorización/atención dividida y planificación y organización que explicaron el  65,04 % de la varianza. No se encontró asociación estadísticamente significativa del control de infección por VIH en los últimos 2 años con la evaluación de atención y  funciones ejecutivas [atención dividida RR 1,5 (IC 95% 0,11-20,2; p=0,61); habilidades conceptuales RR 1,8 (IC 95% 0,27-22,3; p= 0,53) y flexibilidad cognitiva RR 2,2 (IC 95% 0,2 -18,9; p=0,41)]. La baja calidad de vida relacionada  con la enfermedad presento un mayor riesgo relativo en todas las áreas de atención y funciones ejecutivas, sin ser estadísticamente significativo.  Conclusiones: No se encontró asociación significativamente estadística entre la alteración de atención y funciones ejecutivas con al pobre control de infección. El  tamaño muestral fue la principal dificultad.

Asociación del control de la infección por virus
de inmunodeficiencia humana con alteración en
atención y funciones ejecutivas en población
pediátrica colombiana
Juan David Ramos Guevara
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de pediatría, División Neuropediatria
Bogotá DC, Colombia
2012Asociación del control de la infección por virus
de inmunodeficiencia humana con alteración en
atención y funciones ejecutivas en población
pediátrica colombiana
Juan David Ramos Guevara
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialidad en Neuropediatria.
Director (a):
Álvaro Hernando Izquierdo Bello MD.
Grupo de Investigación:
Grupo en estudios del desarrollo y los trastornos neurológicos del niño
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de pediatría, División Neuropediatria
Bogotá DC, Colombia
2012NOTA DE ACEPTACION
FIRMA DE DIRECTOR DE TRABAJO DE GRADO
FIRMA ACEPTACION COMITÉ INVESTIGACIONES
Bogotá DC, 4 diciembre del 2012A Luis Guevara, mi abuelo, mi padre y mi mentor.
A todos los niños con la carga de llevar
una enfermedad crónica a cuestas,
a quienes debemos nuestra razón de vida.Agradecimientos
A las instituciones que permitieron la realización de este proyecto, Hospital Simón
Bolívar, a la Señora Gladys Peña, Coordinadora de Hogar Verónica, Dr. Diego
Gacha, Medico Rural y a la fundación EUDES; A la señor Jorge Cerón, señora
Gloria Francisca Infante y a la señora Luz Estela Zabala, y a la Fundación Planeta
amor. A todos ellos agradezco su enorme colaboración y esfuerzo en el cuidado de
los niños.
A la Dra. Tailandia Rodríguez, Infectológa Pediatra, quien fue tutora institucional en
el Hospital Simón Bolívar, quien gracias a su perseverancia y colaboración este
trabajo dio frutos.
Al Dr. Germán Camacho, Infectológo Pediatra, Universidad Nacional de Colombia,
quien apoyo a en el proceso de definiciones variables biológicas.
A Silvana Cabrera, Neuropsicologa, Fundación Cardioinfantil, quien realizó las
evaluaciones neuropsicológicas a los individuos incluidos en el estudio.
A Yenny Zúñiga y Oscar Sánchez por su apoyo valioso en la recolección de datos de
historias clínicas y evaluación neurológica.
A Gabriel Torres, Neurólogo, quien colaboro en las correcciones metodológicas del
trabajo de investigación.Resumen IX
Resumen
Objetivos: Determinar la asociación entre el pobre control de la infección por virus
de inmunodeficiencia humana (VIH) en los últimos 2 años y la alteración en
atención y funciones ejecutivas en niños.
Métodos: Se realizó un estudio analítico de cohorte retrospectiva. Entre noviembre
2011 a diciembre del 2012, se realizo revisión de historias clínicas, evaluación
neurológica y neuropsicología con una batería de pruebas seleccionadas, previo
consentimiento y asentimiento informado.
Resultados: Se capto 42 individuos menores de 18 años con confirmación de la
infección por VIH, de los cuales cumplieron criterios de inclusión 30 individuos. 26
(86,6%) individuos tuvieron control de infección por VIH. Con edad promedio 10,2
años (6-16 años), 60% hombres, 76,6% con escolaridad primaria. La mayor
proporción de alteraciones se encontraron en atención sostenida en un 26,7%,
habilidades conceptuales en 16,7%, flexibilidad cognitiva en 33,3% y en
planificación y organización en 13,3%. El análisis factorial encontró los siguientes
tres factores relacionados en esta población: fluidez verbal/Abstracción,
Categorización/atención dividida y planificación y organización que explicaron el
65,04 % de la varianza. No se encontró asociación estadísticamente significativa del
control de infección por VIH en los últimos 2 años con la evaluación de atención y
funciones ejecutivas [atención dividida RR 1,5 (IC 95% 0,11-20,2; p=0,61);
habilidades conceptuales RR 1,8 (IC 95% 0,27-22,3; p= 0,53) y flexibilidad
cognitiva RR 2,2 (IC 95% 0,2 -18,9; p=0,41)]. La baja calidad de vida relacionada
con la enfermedad presento un mayor riesgo relativo en todas las áreas de atención y
funciones ejecutivas, sin ser estadísticamente significativo.
Conclusiones: No se encontró asociación significativamente estadística entre la
alteración de atención y funciones ejecutivas con al pobre control de infección. El
tamaño muestral fue la principal dificultad.
Palabras Claves: NeuroVIH, pediatría, neuropsicología.X Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
Abstract
Purpose: To determine the association between poor infection control human
immunodeficiency virus in the last two years and the alteration in attention and
executive functions in children.
Methods: Made a retrospective cohort study. From November 2011 to December
2012, reviewed medical record, neurological and neuropsychological evaluation
with a battery of selected tests, prior informed consent and assent.
Key findings: Captured 42 individuals under age 18 with confirmed HIV, of which
met the inclusion and exclusion criteria 30 individuals. 26 (86.6%) individuals had
control HIV infection. Mean age 10.2 years (6-16 years), 60% male, 76.6% with
primary school. The largest proportions of alterations were found in sustained
attention (26.7%), conceptual skills (16.7%), cognitive flexibility (33.3%) and
planning and organization (13.3%). Factor analysis found three factors associated
with attention and executive function, verbal fluency/Abstraction,
Categorization/divided attention and planning and organization that accounted for
65.04% of the variance. No significant association control acquired
immunodeficiency infection in the last 2 years with the assessment of attention and
executive functions; divided attention RR 1,5 (CI 95% 0,11-20,2; p=0,61)
conceptual skills RR 1,8 (CI 95% 0,27-22,3 p= 0,53) and cognitive flexibility RR
2,2 (CI 95% 0,2 -18,9; p=0,41).The quality of life related to the disease was
associated with lower scores in all areas of attention and executive functions.
Conclusions: No association was detected between significantly impaired attention
and executive functions with poor infection control. The sample size was the main
difficulty.
Key Words: NeuroVIH, pediatric, neuropsychology.Contenido XI
Contenido
Resumen IX
Lista de Gráficos XIII
Lista de tablas XIV
Introducción 1
1. Justificación 3
2. Objetivos 5
3. Marco referencial 6
4. Diseño metodológico 26
5. Análisis Bioético 37
6. Propiedad intelectual 39
7. Resultados 40
8. Discusión de resultados 60
9. Conclusiones 66
10. Bibliografía 67
Anexos 72
A. Anexo - Formato de evaluación neuropediátrica
B. Anexo – Formato de resultados neuropsicológicos
C. Anexo – Formato de encuesta Delphi para definición de control de
infección.
D. Anexo – Cuestionario de satisfacción de calidad de vida en
pediatría PQ-LES-Q
E. Anexo – Definición de variables
F. Anexo - Matriz de correlaciones entre las pruebas de atención y
función ejecutiva
G. Anexo – Consentimiento informado
H. Anexo – Asentimiento informado
I. Anexo - Carta de aprobación comité de ética
J. Anexo – Carta aprobación recursos Facultad de medicinaXII
Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátricoXIII
Contenido
Lista de gráficos
Pág.
Grafico 1.Distribución de escolaridad en población total 38
Grafico 2. Conformación familiar en población total 39
Grafico 3.. Estadio inicial al momento del diagnostico 40
Grafico 4. Estadio clínico al momento de valoración 40
Grafico 5. Conteo de CD4 al momento de valoración 41
Grafico 6. Distribución de fármacos antirretrovirales 42
Grafico 7. Selección de individuos 43
Grafico 8. Distribución de edad de pacientes seleccionados. 44
Grafico 9. Distribución de las infecciones recurrentes 45
Grafico 10. Distribución de puntaje de calidad de vida PQ-LES-Q 46
Grafico 11. Distribución de estadio inicial en pacientes seleccionados 47
Grafico 12. Conteo de de CD4 de población con control de infección 48
Grafico 13. Porcentaje de CD4 población controlada. 48
Grafico 14. Distribución de Log de carga viral población controlada. 48
Grafico 15. Distribución de alteraciones evaluaciones neuropsicológica
de atención. 50
Grafico 16. Tendencias de puntuaciones medias por edad en cada prueba
de atención. 51
Grafico 17. Tendencias de puntuaciones medias por edad en cada prueba
de fluidez 52
Grafico 18. Tendencias de puntuaciones medias por edad en cada
prueba de flexibilidad cognitiva y planificación y organización. 53
Grafico 19. Distribución de alteraciones de función ejecutiva 54XIV Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
Lista de Tablas
Pág.
Tabla 1. Estadificación inmunológica por grupo etáreo. 11
Tabla 2. Manifestaciones neurológicas por VIH. 12
Tabla 3. Resumen de manifestaciones neurológicas por VIH en pediatría 14
Tabla 4. Resumen estudios Neuropsicología en VIH. 18
Tabla 5. Resumen hallazgos en estudio Deterioro cognitivo y motor en
pacientes VIH positivo, en una cohorte múltiple de niños entre los 5 y 16
años. 19
Tabla 6. Batería neuropsicológica seleccionada. 29
Tabla 7. Datos demográficos pacientes seleccionados 44
Tabla 8. Descripción de hallazgos neurológicos. 45
Tabla 9. Análisis descriptivo y diferencia de medias de calidad de vida
PQ-LES-Q. 47
Tabla 10 Resumen de datos de conteo y porcentaje de CD4 y Log
de carga viral en individuos no controlados. 49
Tabla 11. Puntuaciones medias de pruebas de atención. 50
Tabla 12. Puntuaciones medias de pruebas de fluidez verbal y grafica 52
Tabla 13. Puntuaciones medias de pruebas de flexibilidad cognitiva
y planificación y organización. 54
Tabla 14. Estructura factorial de atención y funciones ejecutivas en
la población total. 55
Tabla 15. Análisis de riesgo de variables secundarias. 56
Tabla 16. Correlación entre calidad de vida y función ejecutiva y
atención. 57XV
ContenidoIntroducción 1
Introducción
La infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) es una epidemia
mundial, para el 2010 se estimó una población de 33.3 millones de individuos en el
mundo. Con una disminución en nuevos casos a 2.2 millones tanto en niños como
adultos1. Para el 2008, 430000 casos nuevos fueron identificados en todo el mundo2.
Se describe que al menos 270000 estaban con terapia retroviral, la cual aumento
significativamente comparado con el año 20063. Es claro, el reconocimiento del
curso crónico tanto en niños como en adultos de la enfermedad gracias a la terapia
antirretroviral.
En Colombia la prevalecía es del 0.65% (0.5% al 1%) en el 2003 4 y una tasa de
incidencia por notificación entre 1995 y 2004 de 7.85 por 100000 habitantes5. Datos
que se asemejan a los obtenidos en América latina. Se ha visto un fenómeno de
feminización de la epidemia (36.7% de mujeres afectadas para el 2007)4, que
implica un alto riesgo de transmisión vertical del VIH, y por tanto el aumento de la
población pediátrica. El 1.61% de población con VIH estaban en el rango de 0 al 4
años, y el 0.89% entre 5 a 14 años4. Los datos epidemiológicos demuestran la
realidad del VIH infantil en el país, fundamentalmente en centros urbanos (8.4%
en Bogotá, el 22,46% en el Valle y 16.21% en Antioquia).
Los datos anteriores son una imagen, que obliga a reconocer la importancia del la
infección por VIH en población pediátrica, y por tanto, el diagnostico temprano y al
reporte epidemiológico.2 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
El VIH es un virus linfotrópico y neurotrópico6, que tiene una alteración directa en
el cerebro en desarrollo7. Se han descrito de forma clásica patrones de compromiso
de sistema nervioso central progresivo y no progresivo de un 30 a 70% 7 en
pacientes pediátricos. Adicionalmente, el patrón de compromiso no solo es de
encefalopatía, sino también de disfunción de esferas cognitivas específicas 9, como
las funciones ejecutivas y la atención. El reconocimiento de alteraciones
neuropsicologías en pacientes pediátricos con infección por VIH hace parte de la
evaluación integral que permite creación de estrategias de apoyo de los pacientes.Justificación 3
1.Justificación
La declaración de compromiso de la organización mundial de la salud del 2001
plantea dentro de los objetivos de desarrollo del milenio para el 2015, la detección
de la aceleración de la prevalencia de la infección VIH, el aumento de acceso a
terapia antirretroviral y la disminución de transmisión perinatal. La detención
temprana de pacientes pediátricos e inicio temprano de terapia antirretroviral son
prioridades en el manejo de la infección por VIH. El desarrollo cognitivo debe ser
parte fundamental en la evaluación diagnostica y terapéutica del paciente pediátrico.
La vulnerabilidad de pacientes con VIH en su escolarización es punto crucial. Se
describe que tienen una probabilidad menor del 12 % de asistir a la escuela. Por
tanto, es fundamental reconocer a través del estudio clínico los patrones de
desarrollo y cognición del paciente con VIH en la población colombiana para poder
enfrentar y crear herramientas que apoyen el desarrollo cognitivo desde la
neurología y el entorno socio-cultural. En adición a la condición clínica del paciente,
el compromiso emocional y social afecta de forma directa en su curso clínico. El
estigma social, la ruptura del núcleo familiar, la alta tasa de huerfanidad, y la carga
financiera, obligan a tener un enfoque integral del desarrollo psico-socio-cognitivo
de los niños con la infección.4 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
En Colombia la prevalecía es del 0.65% (0.5% al 1%) en el 2003 y una tasa de
incidencia por notificación entre 1995 y 2004 de 7.85 por 100000 habitantes. El
1.61% de población con VIH estaban en el rango de 0 al 4 años, y el 0.89% entre 5
a 14 años. Estos datos hablan de la pertinencia de estudios en población pediátrica
con VIH. La posibilidad del reconocimiento de alteraciones de atención y funciones
ejecutivas como dispositivos básicos de aprendizaje son esenciales. El estudio
permite ampliar el conocimiento previo de estudios de Neuro-VIH en el país y
profundiza el estudio realizado por el grupo de investigacion del desarrollo y los
trastornos neurológicos del niño de neuropsicología en población pediátrica con
infección por VIH.
Se considera una investigación relevante para el conocimiento científico, adiciona
criterios en la importancia de la detención temprana y adecuado control de la
infección, que permitan la realización adecuada de políticas en salud entorno a las
realidades y posibilidades de esta población, que por su estigmatización ya que
tienen dificultades en su ubicación escolar y laboral.
Esta investigación hace parte de la formación y estructuración de línea de
investigación de NEURO VIH pediátrico, de la división de Neuropediatria de
Universidad Nacional de Colombia.Objetivos 5
2.Objetivos
2.1.OBJETIVO GENERAL
Determinar la asociación entre el pobre control de la infección por virus de
inmunodeficiencia humana en los últimos 2 años y la mayor alteración de atención y
funciones ejecutivas en individuos de Bogotá entre 6 a 16 años en tratamiento
antirretroviral.
2.2. OBJETIVOS SECUNDARIOS
1. Describir factores asociados a las alteraciones neuropsicológicas como tiempo
de primo infección, tiempo de control de enfermedad y antecedentes personales
y perinatales.
2. Describir patrones neuropsicológicos de atención y función ejecutivas en
pacientes pediátricos con VIH.
3. Evaluar asociaciones a patrones de tratamiento, a calidad de vida o
conformación familiar.
4. Describir alteraciones al examen neurológico en pacientes pediátricos con VIH.6 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
3.Marco referencial
Los primeros casos de VIH en población pediátrica se describieron en Estados
Unidos en el año 1983 11. Oleske y colaboradores describen 8 niños con enfermedad
febril recurrente, retardo de desarrollo y pondoestatural, hipergammaglobulinemia y
alteración de inmunidad celular. En 1986 12 Epstein y colaboradores describen por
primeras el compromiso de sistema nervioso central. Se reportaron 36 niños, dentro
de los cuales uno presento encefalopatía progresiva.
FISIOPATOLOGIA 6, 7, 8, 13, 14, 15, 1,6
El virus de inmunodeficiencia humana es un retrovirus (subfamilia lentiviridae) que
se caracteriza por tener una enzima denominada Trascriptasa reversa. Existe dos
tipos de virus VIH-1 y VIH-2. El VIH-1 tiene una estructura de icosaedro de hasta
110 nanómetros. Lo que facilita la entrada al sistema nervioso central por viremía o
mediante la hipótesis del caballo de Troya, en la que el virus entra a través de
monocitos. Se han encontrado mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR),
partículas virales y quemoquinas en líquido cefalorraquídeo más alta que en
cualquier otro liquido corporal13.
La cápside viral posee diferentes glicoproteínas (gp120 y gp41) que se unen con la
proteína de membrana CD4 y CD91 en la microglía. La microglía tiene una alta
población en ganglios basales, lo cual explica las lesiones calcificantes en dicha
región. Existen otros dos tipos de receptores CCR5 y CXCR4 que interactúan con gp
41 por medio de acción de proteínas G. Se han descrito mutaciones en CCR
identificadas por PCR, que aumenta la susceptibilidad del desarrollo deMarco referencial 7
encefalopatía. El genotipo CCR5-wt/wt se asocia a desarrollo de encefalopatía
progresiva14.
La respuesta inmune que responde a la infección por VIH inicia con los linfocitos
CD8 que identifican la unión con CD4. Dicho reconocimiento produce
inmunoglobulinas contra gp 120, e induce células NK. Se describen otros
mecanismos con presencia de superantígenos, anergia clonal y mimetismos
moleculares. En el sistema nervioso central la microglía perivascular secreta
citoquinas IL-1, TNF, los cuales inducen IL-6 y m-CSF, que generan alteración
directa sobre la glía-mielina y neuronas, permitiendo la replicación y lesionando las
neuronas (de preferencia frontal) y generando procesos de desmielinización. Se
evidencia in vitro lesión mitocondrial. Se produce liberación de oxido nítrico por las
neuronas en respuesta a la estimulación exitotóxica y a la exposición de la gp120.
También se ha visto que TNF alfa, IL1 –beta, inducen la formación de oxido nítrico
sintetasa en los astrocitos. La liberación de radicales, la disminución de depósitos
energéticos generan lesión directa de DNA nuclear y activación de la apoptosis14.
Desde la semana 15 y 17 postconcepcional se encuentra inmunoreactividad a
proteínas de envoltura del virus en la microglía, sin embargo en neonatos no es
frecuente la presencia de encefalopatía, explicado por lo no expresión de CCR5 y
CKR5 en etapa fetal. En vitro se ha demostrado la perdida temprana de astrocitos y
oligodentrocitos que pierden funciones de neuroprotección propia de la glía. El gp
120 y Tat en el periodo fetal afectan la viabilidad neuroblastos y las propiedades
migratorias de las neuronas inmaduras. In vitro se produce metaloproteinasa 2, que
produce disfunción de barrera hematoencefálica y aumento de radicales libres 7.8 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
El tratamiento antirretroviral tiene variaciones farmacodinámicas en el sistema
nervioso central. La Zidovudina es el medicamento antirretroviral que mejor cruza la
barrera hematoencefalica8. En cambio los inhibidores de proteasa no cruzan barrera
hematoencefálica. Otra propiedad es la vida media prolongada del virus en la
microglía y los astrocitos comparado con los linfocitos T CD4, lo que potencializa la
neurotoxicidad del virus y disminución de actividad antirretroviral 15,16.
TRASMISION Y DIAGNOSTICO 2,17
En los niños el principal mecanismo de trasmisión es la vertical entre el 84% y 90%,
y solo un 14% por trasfusiones en la década de los noventa. La trasmisión puede
darse de forma intrauterina como intraparto. La trasmisión depende de factores
maternos, obstétricos, fetales y postnatales que modifican el riesgo de transmisión.
Pero el principal riesgo es la carga viral materna17. El riesgo de trasmisión vertical
es del 25% (reducción 67.5%) con el uso profiláctico de antirretrovirales durante
gestación y perinatal18.
El ensayo inmunoenzimático ligado a enzima (ELISA) y el Western Blot son los
métodos de diagnósticos. El rendimiento del ELISA en los primeros 18 meses es
pobre debido a la presencia de anticuerpos maternos. El cultivo directo del virus es
la prueba de mayor especificidad (100% en cualquier edad) y es una prueba de
utilidad en los primeros meses de vida. La reacción en cadena de la polimerasa PCR,
identifica y amplifica porciones específicas de un agente infeccioso.Marco referencial 9
Los estudios cuantitativos para detección de carga viral tienen sensibilidad diferente
para conteo absoluto de carga viral. De hecho, existe una alta variabilidad biológica
en un individuo. En adultos una toma en el mismo día o múltiples días puede dar
una variabilidad de 0.5 log . Entre el primer y segundo año existe una disminución
10
de carga viral en promedio de 0.6 log por año, y después de los 5 años 0.3 log por
10 10
año 2. Dentro de los estudios cualitativos están:
(cid:1) PCR cuantitativa/TR HIV 1: test HIV amplicor (roche o Abbot) ultrasensible.
(<50 copias/ml) o de sensibilidad regular (<400 copias/ml)
(cid:1) Test de amplificación basada en secuencia de ácidos nucleícos HIV 1 (NucliSens
HIV-1 QT, bioMerieux).
(cid:1) Amplificación de señal in vitro HVI 1. (bDNA) (VERSANT HIV-1 RNA 3.0
Assay, Bayer).
En lactantes el momento ideal del estudio virológico es la cuarta semana, con una
sensibilidad de hasta 98%. Se debe repetir al cuarto mes. Se confirma la infección
con dos pruebas virológicas positivas independiente de la edad, y se descartar con
dos negativas una mayor de un mes y otra mayor de 4 meses 2.Todos los niños con
exposición prenatal tiene que realizarse estudio virológico entre los 4 a 6 semanas 2.
Se recomienda seguimiento neurológico bimestral en el primer año de vida y
continua cada 3 meses, después cada 6 meses en busca de signos tempranos de
piramidalismo, retraso en el neurodesarrollo o crisis epilépticas. En menores de 6
años se recomienda el seguimiento del porcentaje de CD4 y carga viral cada 3 meses
a 6 meses. En caso de menores de 12 meses o falla en el tratamiento se puede10 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
realizar con mayor frecuencia. El conteo de CD4 y carga viral debe ser interpretados
de acuerdo a edad; en el primer año son marcadores de progresión. Los CD4 tienen
alta variabilidad en los niños, por lo tanto en niños menores de 5 años se prefiere
realizar el seguimiento con porcentaje de CD4 para monitorización inmunológica.
En mayores de 5 años se prefiere el conteo2.
CLASIFICACIÓN CLÍNICA E INMUNOLOGÍCA INFECCIÓN VIH/SIDA
3,19
Las guías de tratamiento antiviral de la organización mundial de la salud 20103,
describe los siguientes grupos de estadio clínico en menores de 15 años.
Estadio clínico 1: Paciente asintomático o con linfadenopatía generalizada
persistente.
Estadio clínico 2: Hepatomegalia persistente no explicada, erupciones papulares
eritematosas, Dermatitis (Molusco contagioso extenso o infección por
papilomavirus), Onicomicosis, Ulceraciones bucales recurrentes, eritema gingival
lineal, Parotiditis, Infección respiratoria superior recurrente o persistente, sinusitis, o
otitis media y Herpes zoster.
Estadio clínica 3: Desnutrición moderada inexplicada que no responde a
tratamiento, diarrea persistente no explicada por 14 días, fiebre persistente no
explica de más de 37,5º intermitente o constante por más de un mes, persistente
candidiasis oral, leucoplasia oral, Gingivitis necrotizante ulcerativa aguda, neumonía
bacteriana recurrente severa, Neumonitis intesticial linfoide sintomática, enfermedadMarco referencial 11
pulmonar crónica asociada a VIH, anemia, neutropenia o trombocitopenia crónica,
tuberculosis linfática o pulmonar.
Estadio clínico 4: Emaciación severa o desnutrición severa que no responde a
tratamiento convencional, Neumonía por Pneumocystisis, infecciones bacterianas
recurrentes (empiema, piomiositis, artritis, meningitis excepto neumonía), infección
crónica por herpes simplex, tuberculosis extrapulmonar, sarcoma de Kaposi,
candidiasis esofágica, toxoplasmosis en sistema nervioso central, encefalopatía por
VIH, infección por CMV que incluya retinitis u otro órgano, criptococcosis
extrapulmonar incluyendo meníngea, micosis endémica diseminada,
criptosporidiosis crónica, isosporiasis crónica, infección por micobacterias no TBC
diseminada, linfoma no Hodgkin Células B o cerebral leucoencefalopatía multifocal
progresiva y nefropatía o cardiomiopatía asociada a VIH.
Para el 2009, la OMS y OPS en su publicación de definición de caso plantea la
siguiente clasificación de la inmunodeficiencia asociada a VIH19, Ver tabla 1.
Valores de CD4 en relación con la edad
Inmunodeficiencia
> 5 años
< 11 meses 12–35 meses 36–59 meses
asociada a VIH
(valor absoluto por
(%CD4) (%CD4) (%CD4)
mm3 o %CD4)
No significativa > 35 >30 >25 >500
Leve 30-35 25-30 20-25 350-499
Avanzada 25-29 20-24 15-19 200-349
Grave <25 <20 <15 <200 o< 15%
Tabla 1. Estadificación inmunológica por grupo etáreo. Tomado de 19.12 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
MANISFESTACIONES NEUROLOGICAS
Las manifestaciones neurológicas las podemos clasificar en manifestaciones
primarias y secundarias (tabla 2) 8:
MANIFESTACIONES PRIMARIAS MANIFESTACIONES SECUNDARIAS
Encefalopatía progresiva asociada al Infecciones oportunistas.
VIH.
Neoplasias.
Encefalopatía estática.
Alteraciones vasculares.
Alteraciones neuropsicológicas.
Neuropatías periféricas
Complejo demencia-SIDA
Tabla 2. Manifestaciones neurológicas por VIH.
ENCEFALOPATIA POR VIH
Los criterios diagnósticos de encefalopatía por VIH en niños fueron definidos en
1991 por los Aids Clinical Trials Groups, de los cuales por lo menos una de las
siguientes esta presente6:
1. Disminución de crecimiento cerebral persistente durante dos meses y expresado
como:
a) Retraso en el crecimiento del perímetro craneal
b) Atrofia progresiva en la exploración neurorradiológica
2. Retraso en la adquisición de las funciones psicomotoras propias de la edad,
persistente durante un mes.
3. Demostración clínica de disfunción neurológica persistente durante un mes y
expresada como:
a) Alteración motora progresiva
b) Alteraciones del comportamiento psicomotor en menores de 6 meses.Marco referencial 13
Encefalopatía no progresiva o estática
La encefalopatía no progresiva se caracteriza por manifestación que inician a los 3
años de edad, el progreso lento del desarrollo de las funciones corticales superiores,
dificultades de aprendizaje e instalación lenta de signos piramidales. Se observan
alteraciones del lenguaje, cognitivas leves y déficits en el aprendizaje. Estos niños
no presentan microcefalia ni lesiones encefálicas8.
Encefalopatía progresiva 8,20
La encefalopatía progresiva se caracteriza por la detención y perdida de desarrollo
psicomotor, aparición progresiva de signos piramidales (hipertonía, hiperreflexia,
clonus) y enlentecimiento del ritmo de crecimiento cefálico.
La encefalopatía progresiva puede ser la presentación inicial en el 18% de los
casos8. Observa en su curso natural después de los 6 meses, de no iniciarse la terapia
antirretroviral lleva a la muerte más del 50% de los lactantes antes de los 2 años. En
los niños mayores y adolescentes, la encefalopatía se caracteriza por alteraciones
cognitivas, motoras y del comportamiento. La clínica se inicia de una forma
insidiosa con alteraciones de la atención, concentración y memoria, lo que conduce a
un fracaso en el aprendizaje.
En la tabla 3, se resumen hallazgos neurológicos en series de casos publicadas.
Alteraciones neuropsicológicas en VIH
En adultos con VIH, del 5 al 10% presenta demencia y de 35% al 40% presentan
deterioro cognitivo leve. Con la conversión a una enfermedad crónica con la terapia14 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
HAART, el patrón de evaluación cognitiva a cambiado encontrando alteraciones
neuropsicológicas no reportadas previamente.
Autor Rotta 1999 21 Czornyj 2006 8 Gupta 200922
N 340 784 688 (8 años)
49% 39,6% (74%) 7.2
%
- - 4,36 años
Edad media
Manifestaciones 42.5% RSDM - 42.5% RSDM
iniciales 6% crisis 39% crisis
Encefalopatía 32.5% 91% 54.2
11% Toxoplasmosis 11% 10%
Meningitis 5.9% CMV 6.8%
bacteriana
Epilepsia (45 % Alt EEG) - 4.3%
Meningitis 3,8% - 4.2%
TBC*
- 4.2%
LMP§
ACVα - 2.5 % - 4.2%
Vasculitis
ADEMз - - 4.2%
SAF∞ - - 4.2%
*Tuberculosis, § Leucoencefalopatía multifocal progresiva, α Accidente
cerebro vascular, з Encefalomielitis aguda diseminada, ∞ Síndrome
antifosfolipido.
Tabla 3. Resumen de manifestaciones neurológicas por VIH en pediatría.
Mc Arthur y Sacktor et al 23 describe un espectro de alteraciones cognitivas dentro
de las cuales se encuentra las alteraciones cognitivas asintomáticas 30%,
alteraciones cognitivas leves 20 a 30% y demencia asocia a VIH. La alteración
cognitiva leve se encuentra relacionada con mala adherencia y es predictor de
encefalitis. Hasta el 21% de pacientes con control de infección progresaron a
demencia. Los principales factores de riesgos para desarrollo de demencia asociadaMarco referencial 15
a VIH son la edad, sexo (mujer), carga viral y datos en LCR; conteo CD4, anemia,
bajo índice corporal, TNF alfa y CCL2 en suero altos, y subtipo D del virus 23.
Dentro de las escalas neuropsicológicas en adultos están la Batería para la
valoración de cambios relacionados con VIH (NIMH) 24, desarrollada en 1990, que
incluye el coeficiente intelectual previo, atención, velocidad de procesamiento,
memoria, abstracción, lenguaje, habilidades viso-perceptuales, habilidades
construccionales, motoras y valoración psiquiátrica. Posteriormente, Power y Mc
Arthur desarrollaron la escala de demencia por VIH (HIV-Dementia Scale) 25 que
incluye evaluación de memoria mediante el test de evocación de 4 palabras, atención
evaluada por el test anti-sacada, velocidad psicomotora a través de escritura de
alfabeto y habilidades viso-construccionales por la copia de cubo. Un puntaje de
menor de 10 tiene alta sensibilidad para el diagnostico de demencia asociado a VIH
comparado con el mini-mental. Tiene algunas limitaciones culturales y realización
por personal no inmerso en neurología o psicología.
La Escala demencia VIH internacional26 es una prueba corta, de fácil realización y
validada en Estados Unidos, Suráfrica y en español 27. No es útil para la detección
de alteración cognitiva leve. La prueba incluye Memoria (evocación de 4 palabras),
Velocidad motora y secuencia psicomotora. Tanto la velocidad motora y la
secuenciación psicomotora son predictores tempranos de alteración cognitiva en
adultos26. En el 2003, Ardila y colaboradores realizan una batería neuropsicológica
en español llamada HUMANS (HIV-University of Miami Annotated
Neuropsychology -Spanish), que incluye vocabulario, dígitos inversos del WAIS –R,16 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
tiempo de reacción con intervalo variable, tiempo de reacción simple y acción,
Prueba de apareamiento de letras de Posner, Exploración y discriminación visual de
figuras, Prueba de aprendizaje verbal de California, Memoria lógica (WMS-R),
Reproducción visual (WMS-R), Prueba de rastreo, parte A y parte B, Prueba de
clasificación de tarjetas de Wisconsin, Prueba de Stroop color-palabra, Prueba de
denominación de Boston, Fluidez de letras y categorías, Dígito símbolo (WAIS-R),
Diseños con cubos (WAIS-R), Prueba de ejecución táctil, Tablero de clavijas y
evaluación psiquiátrica. No existen escalas neuropsicológicas en niños.
Dentro de los patrones neuropsicológicos en niños se reporta la alteración del
lenguaje expresivo (fluidez verbal baja), latencias de respuesta altas, alteraciones de
la integración visoespacial, flexibilidad atencional y funciones ejecutivas20, 29, 30. La
ejecución, motricidad fina y alteraciones comportamentales no se correlacionan con
la carga viral. Se describe que el 28% de pacientes con VIH requerirán educación
especial y 28% tiene diagnostico de trastorno de déficit de atención/hiperactividad
31.
Los primeros estudios neuropsicológicos en niños con infección por VIH fueron
realizados por Cohen y col, en 1991, quienes compararon pacientes seropositivos y
seronegativos a quienes se les realizó trasfusión en la época neonatal. Se aplico
evaluaciones neuropsicológicas en edad escolar con diferencia de 8 meses.
Encontrando dificultades en la tareas que requieren velocidad motora, exploración
visual y flexibilidad cognitiva 32. Dentro de los hallazgos en los primeros estudios
estaban la correlación de la encefalopatía con la elevación de acido Quinolinico en
liquido cefalorraquídeo, niveles de CD4, antígeno p24, severidad de manifestaciones
previas y tratamiento. La tendencia mostraba que a pesar de tratamiento persistíanMarco referencial 17
alteraciones neurológicas y hallazgos en neuroimágenes como calcificaciones en
niños con trasmisión vertical 33.
Brouwers, en 1995, evaluó 81 niños no tratados previamente, correlacionando los
hallazgos neuroimágenes y neuropsicológicos con el estado de la enfermedad. El
porcentaje de CD4 se correlaciono con la severidad de cambios en la tomografía
cerebral como atrofia, anormalidades de sustancia blanca y calcificaciones. El
porcentaje de CD4 se correlación con el nivel cognitivo (r=0,32;p<0,005). 34.
Estudios de Wolters y Caplan, evaluaron el desarrollo de lenguaje. Se encontró
mayor compromiso de lenguaje expresivo. La mayoría de niños infectados
presentaron deterioro del lenguaje 33. Múltiples estudios han encontrado el
desarrollo motor y lenguaje como principal marcador compromiso de sistema
nervioso central 20. En Latinoamérica hay reportes de Argentina8, Brazil35 y
Colombia 36 que muestran un patrón de alteraciones de neurodesarrollo tanto en
pacientes con exposición in-útero como en pacientes con Seroconversión.
Bisiacchi y col, realizo pruebas neuropsicológica en niños con infección por VIH
asintomática, en las que reporto la alteración de las función ejecutivas en la totalidad
de los niños (n=42) 37. Raskino et al y Jeremy et al, correlacionaron funciones
cognitivas con el inicio y tipo de tratamiento. Raskino 38 en la era pre HAART
demostró que el inicio de Zidovudina mejora el rendimiento cognitivo comparado
que la Didanosina. En una muestra de 489, se evidencio pobre rendimiento en
evaluaciones neuropsicológicas (evaluación cognitiva, memoria a largo plazo,
vocabulario, desarrollo motor fino, y comportamiento), sin correlacionan estadística
con la carga viral. El inicio de terapia combinada mejoraba el puntaje de18 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
vocabulario. Sin embargo, después de 6 meses no había cambios en evaluaciones
neuropsicológicas 39. En cuba, en el Hospital Pediátrico Docente Juan Manuel
Márquez, se realizo un estudio descriptivo de alteración neuropsicológicas en
pacientes pediátricos con VIH. Dentro las principales alteraciones se encontró en 23
niños hipercinesia en el 50% en escolares, 60% de dificultades de aprendizaje, y
alteración de coordinación motora en 74,1% como hallazgos más significativos 40.
En la tabla 4, se resumen estudios en neuropsicología en VIH pediátrico.
Autor Tipo de estudio N Desenlace Resultado
Casos y WISC
No diferencia significativa de
Cohen 1991 controles 15 vs Función motora inteligencia con grupo control.
fina
32 < 18 a 33 Alteración en velocidad motora, y
Flexibilidad
flexibilidad cognitiva.
cognitiva
Cohorte WISC Correlación CD4% -neuroimágenes
Brouwers
1995 34 retrospectiva 86 Neuroimágenes ( r = -0.45; P < 0.001) y función
cognitiva (r = 0.32; P < 0.005).
Longitudinal 3 Bayley II
Raskino M -18 A 831 Mac Carthy Mejoría en 24 semanas con
1999 38 WISC R combinación (ZDV + ddI)
Alt. motoras
Trasversal 6 a Inteligencia, La alteración en funciones
Bisiacchi, 15 años memoria, funciones ejecutivas significativamente
42 ejecutivas, lenguaje estadísticas en todos los estadio.,
2000 37
y habilidades Memoria y habilidades visopraxicas
visopraxicas en estadio C.
Descriptivo R. Psicomotor 66%
Czornyj
1- 18 años 311 Piramidales 56%
2000 8 Microcefalia
39%
Tardiu Longitudinal Criterios CDC
426 9.9% p:0.24
2000 41 <1ª; >1ª
Jeremy Longitudinal < Bayley II Mejoría con TTO a las 48
489
2005 39 17 A WISC III sem p < 0.05
Tahan Longitudinal Denver 82% - 36% p <0.01
88
2006 42 < 72 m Alt. Motoras 28% no sign.
Longitudinal 18 Bayley II 60% P <0.001
Van Rie 70 vs
-72 m PDMS 29%
2008 20 90 Int. No verbal
85%
Tabla 4. Resumen estudios Neuropsicología en VIH pediátrico.Marco referencial 19
En los estudios descritos, las dificultades principales en la evaluación
neuropsicológica infantil en niños con VIH son la interpretación, selección y
validación de pruebas, el tamaño de muestra y variabilidad entre sujetos, dificultades
en asignación de grupos controles y análisis de variables socioculturales, psiquiátricas y
nutricionales 33. Roa et al, 10 en la evaluación neuropsicológica mediante la
evaluación neuropsicológica infantil, a 70 pacientes VIH positivos pediátricos,
encontró alteración en habilidades construccionales, memoria de configuración
visual, atención auditiva, precisión lectora y calculo aritmético. La mala adherencia
fue encontrada como principal factor de riesgo. No hay datos significativamente
estadísticos que se demuestran factores biológicos asociados a alteración cognitiva.
CD4 < 15%
Mala
Estadio C en ultimo Cesárea PC < 1%
adherencia
año
0.2 (0.1-,1.1) 0.4 (0.1 - 1.8) 3.9 (0.7 -39.5) 0.9 (0.2 - 4.4)
Habilidades 0.06 (0.004-0.8)
Construccionales p:0 .01
p:0.04 p:0.21 p:0.1 p:0.99
Memoria de 1.7 (0.5- 6.6) 0.5 (0.1-1.9) 3 (0.7 - 14) 0.3(0.1 - 1.3) 0.9 (0.1 - 4)
configuración
visual p:0.4 p: 0.40 p: 0.09 p: 0.07 p:0.99
5.2 (0.9 - 54) 0.4 (0.1 -1.8) 3 (0.5 - 31) 0.2(0.02 - 3.4)
Atención 0.7 (0.1 - 4.7)
auditiva p:0.99
p:0.04 p:0.23 p:0.28 p:0.17
0.8 (0.2 -2.8) 2.1 (0.5 -8.8) 0.2 (0.01 - 1.9) 1 (0.2 -4.5)
0.5 (0.1 - 1.7)
Precisión lectora
p:0.27
p:0.78 p:0.26 p:0.1 p:0.99
0.9 (0.2 - 2.9) 6 (1.3 - 35) 0.1 (0.1 - 1)
Calculo 1.4 (0.4 -4.7) 0.3 (0.02 - 5)
aritmético p:0.59 p:0.28
p: 0.99 p:0.006 p:0.04
Tabla 5. Resumen hallazgos en estudio Deterioro cognitivo y motor en pacientes VIH
10.
positivo, en una cohorte múltiple de niños entre los 5 y 16 años20 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
Dentro de los factores de riesgo para desarrollo de encefalopatía están20:
1. Estado de inmunidad tanto de la madre como del niño. A menor recuento de
CD4, tanto de la madre como del niño mayor riesgo de encefalopatía.
2. Carga viral alta en líquido cefalorraquídeo y en sangre.
3. Tiempo de la primoinfección.
4. Ruta de transmisión.
5. Disponibilidad del tratamiento
6. Factores ambientales (Madre consumidora de drogas y alcohol, Pobreza. Bajo
nivel de educación de la madre, Bajo nivel socioeconómico).
Se describen otros factores de riesgo de progresión a encefalopatía como el bajo
conteo de CD8 y elevación de monocitos, directamente relacionada con el control de
la infección viral y el alto trafico de monocitos infectados43. Clásicamente se
asociado el subtipo D al mayor deterioro cognitivo, sin embargo, se realizo un
estudio en Uganda con 103 niños con infección por VIH, los individuos con el
subtipo A presento mayor alteración neuropsicológica (procesamiento secuencial,
análisis viso-espacial, aprendizaje y atención visual) 44. En adultos, el Enfavirez se
asocio al deterioro cognitivo en individuos con infección por VIH asintomáticos
(OR:4.00 con p:0.008)45. El deterioro neurológico es un factor de riesgo predictor de
la progresión de la infección por VIH. En una cohorte de 771 se evidencio la
relación entre el coeficiente intelectual, atrofia cortical y la carga viral a las 48
semanas con un RR 2.64 (IC 95% 1.75-4.11)31.Marco referencial 21
Neuroimágenes
Las neuroimágenes son una herramienta fundamental en VIH. Dentro de los
hallazgos en neuroimágenes se encuentran atrofia cerebral, calcificaciones en
ganglios basales y leucoencefalopatía. Las alteraciones descritas se correlacionan
con deterioro cognitivo, principalmente calcificaciones gangliobasales 8,29,34.
En la resonancia por espectroscopia se observa diferentes patrones asociados
alteraciones neuropsicológicas. No se observa el incremento de N-acetil-aspartato
relacionado con la edad de en lóbulos frontales e hipocampo; se evidencia
incremento de marcadores gliales, como mio-inositol en regiones frontales.
Disminución de colina y creatina en ganglios basales y elevación de colina en
sustancia gris frontal media, asociados a alta cargas virales sin encefalopatía. El
déficit de memoria viso-espacial se correlacionó estadísticamente con bajos niveles
de colina en hipocampo derecho 46. En pacientes adultos la Resonancia magnética
cerebral funcional (BOLD) muestran mayor activación en corteza prefrontal lateral y
área motora suplementaria frente a paradigmas de atención y memoria de trabajo,
con velocidades de respuesta disminuidas, explicado por uso de reserva cerebral y
disfunción de vía frontoestrial en VIH 47.
TRATAMIENTO 3, 17,48
La terapia HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy) tiene como principio la
asociación de antivirales, debido a la pobre respuesta a tratamiento con monoterapia.
Los objetivos de la terapia son reducir la morbi-mortalidad relacionada a VIH,
restaurar y preservar la función inmune, maximizar y asegurar una supresión de la
replicación viral duradera, minimizar la toxicidad relacionada con los22 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
medicamentos, mantener un crecimiento físico desarrollo cognitivo normal y
mejorar la calidad de vida. Todos los menores de 24 meses, independiente de su
estado inmunológico requieren inicio de tratamiento antirretroviral. En mayores de
24 meses, se inicia tratamiento en los pacientes en estadio clínico 3 o 4 y CD
menores de 750 cel/mm3 o porcentaje menores de 25%; Y en mayores de 5 años, se
inicia tratamiento en estadio clínico 3 o 4 o CD4 totales menores de 350 cel/mm3. El
tratamiento de primera línea indicado en lactantes es nevirapina mas dos análogos
nucleósidos, en pacientes quienes han tenido contacto con análogos no nucleosidos,
se iniciados análogos nucleósidos más un inhibidor de proteasa en mayores de seis
meses (Lopinavir/ropinavir). En mayores de 3 años, el tratamiento de primera línea
indicado es nevirapina o enfavirez mas dos análogos nucleósidos. La terapia
HAART implica dificultades en la edad pediátrica, dentro de los que se encuentran
como datos farmacocinéticos inadecuados, no existencia de presentaciones para la
edad, ajustes frecuentes y exactos al peso de los menores, pocos datos de toxicidad
de medicación en niños y las dificultades propias de la adherencia a medicación.
La penetración de los antivirales a sistema nervioso central es variable. La
zidovudina y nevirapina, son los medicamentos con mayor promedio de penetración,
le siguen el abacabir, enfavirez , lopinavir, lamivudina y didanosina. De los que
tienen muy baja penetración esta el ropinavir.
La falla al tratamiento se presenta al completar 24 semanas de tratamiento
antirretroviral en el contexto inmunológico, virológico y clínico.Marco referencial 23
(cid:1) Falla virológica: Se puede presentar como respuesta incompleta a terapia o
rebote virológico después de alcanzar supresión virológica completa.
o Respuesta viral incompleta: disminución menor a 1.0 log de números
10
de copias RNA VIH de base después de 8 a 12 semanas de terapia o
>400 copias /ml después de 6 meses de terapia, o mayor carga de la basal
después de 12 meses de terapia.
o Rebote viral: en niños quienes alcanzaron previamente carga viral
indetectable, la detección repetida de RNA VIH en estudios
ultrasensibles. Los episodios infrecuentes de viremía baja (<1000
copias/ml) son comunes y no son reflejo de falla virológica. Deben
persistir por encima de 1000 copias /ml.
(cid:1) Falla inmunológica: la cual puede ser una respuesta inmunológica incompleta o
disminución inmunológica.
o Respuesta inmunológica incompleta: en mayores de 5 años falla para
mejorar en más de 50 células/mm3, sobre la línea de base dentro del
primer año de terapia con inmunosupresión severa CD4 < 200
células/mm3.
o Disminución inmunológica: disminución de 5 % del porcentaje de CD4
por debajo de CD4 preterapia, en cualquier edad. La disminución
representa un cambio de categoría inmunosupresión comparada con la
línea de base o una inmunosupresión más severa.24 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
(cid:1) Falla clínica: La aparición de nuevas infecciones oportunistas o progresión
general de la enfermedad clínica representa el tipo más urgente y relativa de
fracaso del tratamiento y debe dar lugar a una evaluación inmediata. Siempre se
debe descartar el síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS).
Incluye:
o Deterioro neurodesarrollo progresivo: presencia de dos o más de los
siguientes hallazgos detención de crecimiento cerebral, deterioro de
funciones cognitivas documentado por test psicométricos o disfunción
motora clínica.
o Falla de crecimiento disminución de velocidad de ganancia de peso.
o Infecciones recurrentes.
Puede existir no correlación entre los tres ámbitos de control, casos en los cuales se
debe plantear la posibilidad de errores de laboratorios, efectos secundarios de
medicaciones, cambios de CD4 normales para edad o baja reserva de CD4, síndrome
de reconstitución inmune, tuberculosis no tratada o neoplasia o desnutrición.
Es fundamental el seguimiento estricto del control de la infección, reconocimiento
diferentes variables implicadas en la falla a tratamiento como la pobre adherencia o
la resistencia a antivirales. Hay claridad que en los niños mayores de 2 años, el
riesgo para desarrollo de enfermedad con un porcentaje de CD4 menor de 15 %, y
de muerte menor de 10% a 12 meses, los cuales tienen peor pronóstico que los
mayores de 2 años con el mismo porcentaje. En mayores de 5 años el efecto de la
edad, sobre la progresión a enfermedad no fue determinante 49,50.Marco referencial 25
Raskino, en 1999 publica un estudio aleatorizado doble ciego del impacto de
diferentes esquemas antirretrovirales en el desarrollo, neurológico, neuropsicológico
y de crecimiento cerebral en 831 niños en rangos de 3 a 30 meses y entre 30 meses y
16 años, en la cual demostró que las terapias combinadas tienen protección sobre el
deterioro neurológico comparada con monoterapia en ambos grupos 38. Otro estudio
en el 2007 evaluó el impacto que tienen los inhibidores de proteasa en el
neurodesarrollo en los primeros 3 años de vida comparado con datos de la cohorte
en la era pre HAART. Se realizo mediciones a través de la escala de Bayley, con
evidencia significativa de mejoría en neurodesarrollo paralelos a la mejoría de
conteo de CD451. En el 2005 Chiriboga y colaboradores realizan la descripción de la
incidencia y prevalencia de encefalopatía por VIH, mejoría escolar y patrón
cognitivo con el inicio de la terapia HAART. Se encontró disminución en la
incidencia en progresión de deterioro cognitivo y crecimiento encefálico52.26 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
4. Diseño Metodológico
Se realizó un estudio analítico de cohorte retrospectiva para responder a la pregunta
de investigación planteada.
4.1. Pregunta de investigación
En individuos VIH positivos en tratamiento antirretroviral entre los 6 a 16 años ¿El
pobre control de infección está asociado a la mayor alteración de la amplitud
(SPAN) atencional y funciones ejecutivas?
4.2. Definición de hipótesis
4.2.1 Hipótesis
En escolares y adolescentes con infección por VIH en tratamiento antirretroviral
existe la asociación entre la mayor alteración de atención y funciones ejecutivas, y el
pobre control de infección.
4.2.2 hipótesis nula
No existen cambios en el puntaje de atención y funciones ejecutivas en escolares y
adolescentes con VIH positivos en tratamiento antirretroviral independiente del
control de infección.
4.3. Población y muestra
La población a estudio fueron individuos de Bogotá entre 6 a 16 años con infección
por VIH con diagnostico confirmado (Western Blot) en tratamiento antirretroviral yDiseño metodológico 27
en seguimiento por el programa de VIH de infectología pediátrica del Hospital
Simón Bolívar e individuos institucionalizados de la Fundación EUDES y fundación
PLANETA AMOR.
4.3.1. Calculo de tamaño de muestra
El cálculo del tamaño muestral para estudio de cohortes se realizo con el programa Epidata
3.1. Dentro de los estudios de neuropsicológicos con individuos con infección de virus de
inmunodeficiencia humana pediátricos se encuentran en Latinoamérica estudios de
neurodesarrollo en Brasil, Cuba y Colombia con muestras entre los 43 y 88 individuos
10,40,42.
En estudios previos se encontró una frecuencia de alteraciones de aprendizaje y funciones
ejecutivas del 86% (riesgo de expuestos), y con una frecuencia en pacientes con CD4 menor
del 15% o carga viral menor del 500000 de 36 a 40% (riesgo de no expuestos). 10,39
Por tanto, con un riesgo de expuestos del 86%, un riesgo en no expuestos del 36%, una
razón de 2, con un nivel de confianza del 95% y una potencia del 80% el tamaño muestral
calculado es de 33 individuos sin corrección (11 expuestos y 22 no expuestos), o 42
individuos con corrección de yates (14 expuestos y 28 no expuestos).
4.3.2. Criterios de inclusión
1. Individuos con diagnostico confirmado de VIH a través de Western Blot con
edades comprendidas entre los 6 y los 16 años del programa ambulatorio de VIH
de infectologÍa pediátrica del Hospital Simón Bolívar e individuos
institucionalizados de la Fundación EUDES y fundación Planeta amor.28 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
2. Más de 2 meses de tratamiento con terapia HAART.
3. Individuo que estén escolarizados o hayan tenido algún tipo de acercamiento a la
educación formal.
4. Individuos cuyos padres o representantes legales hayan accedido a participar en
el estudio, previa lectura, entendimiento y firma del asentimiento y
consentimiento informado.
4.3.3. Criterios de exclusión
1. Individuos con retardo psicomotor secundario a otra patología o noxa diferente
al VIH.
2. Individuos con alteración visual, auditiva o discapacidad que le impidan el
desarrollo de las pruebas neuropsicológicas.
3. Individuos con pobre seguimiento por especialista en infectologÍa (menos de 2
consultas año) o múltiples cambios de ciudad en último año (más de 2/año).
4. Antecedente de enfermedad sistémica diferente a las ocasionadas por VIH – Sida
(Neumopatía, enfermedad renal, endocrinopatías, errores innatos del
metabolismo, cardiopatías, cáncer no relacionado con VIH, Accidente
cerebrovascular, neuroinfección).
5. Patología pulmonar o gastrointestinal aguda en el momento de la realización de
la evaluación neurológica y neuropsicológica.Diseño metodológico 29
4.4. Materiales y métodos
Se realizó un estudio analítico de cohorte retrospectiva en un lapso de 13 meses,
entre noviembre 2011 a diciembre del 2012. Se solicitó consentimiento informado y
asentimiento previo a la valoración clínica. En primera instancia, se realizo revisión
de historias clínicas y evaluación neurológica por parte del grupo de Neuropediatría
(Médicos en entrenamiento de Neuropediatria) y posteriormente una evaluación
conjunta con neuropsicología. Se escogió una batería de pruebas neuropsicológicas
para la realización de la intervención teniendo en cuenta la validez en español, la
capacidad de la prueba y el subtipo de función ejecutiva evaluada. Las subpruebas
de evaluación ejecutiva escogidas se resumen en la tabla 6 33, 53.
Batería neuropsicológica seleccionada
1. Atención visual
a. Cancelación de dibujos y letras (ENI*)
2. Atención dividida y sostenida
a. Test de trazos o de construcción de secuencias A y B
b. Test de Colores y Palabras – STROOP
3. Atención auditiva
a. Dígitos en progresión y regresión (ENI)
4. Habilidades conceptuales
a. Matrices (ENI)
b. Semejanzas (ENI)
c. Concepto con dibujos (WISC- IV∞)
5. Fluidez verbal
a. Semántica (frutas y animales) (ENI)
b. Fonológica (ENI)
6. Fluidez grafica
a. Semántica y no semántica (ENI)
7. Flexibilidad cognitiva
a. Prueba modificada de clasificación de tarjetas de Wisconsin.
8. Planificación y organización
a. Torre de México (ENI)
* Evaluación neuropsicológica infantil 54
∞ Escala Wechsler de inteligencia para niños versión IV. 55
Tabla 6. Batería neuropsicológica seleccionada30 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
1. Atención visual
a. Cancelación de dibujos (ENI): En una hoja con conejos grandes y
pequeños, se deben tachar los conejos grandes en el menor tiempo
posible, con límite de un minuto.
b. Cancelación de letras (ENI): Se deben cancelar o tachar la letra X,
después de letra A. Tiempo límite de un minuto.
2. Atención dividida y sostenida
a. Test de Colores y Palabras – STROOP: evaluación de atención
focalizada y selectiva, capacidad de inhibición y control de interferencia.
Evaluación con tres laminas diferente distribución de con palabras y
colores, ROJO, VERDE y AZUL. La lamina A contiene 50 nombres de
colores en tinta negra, se solita que lea las palabras impresas tan rápido
como pueda en orden especifico. La lamina B contiene 50 círculos con
diferentes colores, en esta debe decir el color del circulo. En la lamina C
contiene 50 palabras de colores sin concordancia con el color impreso El
individuo lee el color de la tinta. Se evalúa aciertos y tiempo. Duración 5
a 10 minutos.
b. Test de trazos o de construcción de secuencias (Trail Making Test
forma A y B): evaluación de atención dividida y simultánea. En una hoja
de tamaño carta se `presentan una serie de números en círculos. El
individuo debe trazar una línea que una los números en orden ascendente.
Inicialmente se pasa una hoja de prueba, y posteriormente la hoja de la
prueba. Duración 5 minutos.Diseño metodológico 31
3. Atención auditiva:
a. Retención de Dígitos (ENI): El individuo repite números en un orden
establecido siguiendo la instrucción del examinador, consta de un orden
directo e inverso. Duración aproximada 5 minutos
4. Habilidades conceptuales
a. Matrices (ENI): Se presenta una matriz (Series) incompletas total 8. La
respuesta para completar la matriz se escoge entre 5 opciones de
respuesta. Duración aproximadamente 15 minutos.
b. Semejanzas (ENI): Se leen dos palabras o conceptos comunes. Ante
estas debe reconocer su semejanza categórica. Son una lista de 8
semejanzas. Duración 10 min.
c. Concepto con dibujos (WISC IV): Se presenta una serie de figuras en
dos o tres filas, un grupo tienen una característica en común. Duración
15 minutos.
5. Fluidez verbal
a. Semántica: Se evalúa la mayor cantidad de animales y frutas en un
minuto. La puntuación total, son las correctas. Se anotan perseveraciones
e instrucciones.
b. Fonológica: evaluación de producción espontánea de palabras ya sea por
clase o fonemas. Se le solicita al individuo que nombre la mayor cantidad
de palabras por una clase dada o letra inicial. Se cuenta el número de
respuestas correctas en 60 segundos. Duración 10 minutos.32 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
6. Fluidez grafica
a. Semántica: el individuo debe dibujar la mayor cantidad de figuras con
significado en 3 minutos, que no incluyan letras ni figuras geométricas.
La puntuación total es el número de figuras correctas.
b. No semántica: en una matriz con cuadrados en los cuales hay 4 puntos
negros en las esquinas y un circulo en la mitad, se dibuja figuras uniendo
cuatro puntos y al menos un el círculo central. Tiempo 3 minutos.
7. Flexibilidad cognitiva
a. Prueba modificada de clasificación de tarjetas (Wisconsin card sorting
test): evaluación de estrategias de planificación, indagaciones
organizadas, utilización de la retroalimentación, orientación de conductas
y modulación de respuestas. Consta de 4 tarjetas estimulo y 48 tarjetas de
respuesta con figuras. Se da la instrucción al individuo de clasificar las
tarjetas de acuerdo al criterio expuesto. Se evalúa número de errores,
perseveraciones, respuestas de nivel conceptual y categorías. Duración
10 a 15 minutos.
8. Planificación y organización:
Torre de México (ENI): Evaluación de planeación y organización. A través de
modelos en láminas se solicita la formación de una estructura con bloques de color y
tamaño diferente. Se evalúa el número de diseños y movimientos realizados y la
fidelidad de la construcción. Duración 15 minutosDiseño metodológico 33
De acuerdo al modelo por Anderson, los ejes de la función ejecutiva son el control
atencional, procesamiento de información, flexibilidad cognitiva y establecimiento
de meta 53. Es de aclarar que dichas baterías de evaluación neuropsicológicas están
traducidas al español. La evaluación neuropsicológica infantil tiene validación en
Colombia 54. Los test fueron realizados por neuropsicología en única evaluación de
promedio de 2 horas aproximadamente para evitar pérdidas y sesgos de información.
Se realizo evaluación de calidad de vida a través del cuestionario de satisfacción de
calidad de vida en pediatría PQ-LES-Q, en su traducción al español. Tiene el
objetivo de medicación de calidad de vida relacionada con enfermedad, evidencia de
alta consistencia interna y alta fiabilidad test-retest en pacientes con trastorno
depresivo mayor. Presenta una moderada correlación con severidad clínica y
síntomas depresivos 56.
4.5. Definición de variables
La exposición se definió como el control de la infección. Se definió el pobre control
de infección a través de un consenso basado en la opinión de 2 infectólogos
pediatras con el seguimiento de pérdida de peso, infecciones recurrentes, conteo y
porcentaje de CD4, CD8, y carga viral en los últimos dos años. Se siguieron las
guías 2010 de la organización mundial de la salud para la definición de falla clínica,
inmunológica y virológica3. Se realizo en base a la metodología Delphi para
realización de consensos y guías de práctica clínica. Se realizo revisión de la historia
clínica de los últimos dos años El moderador fue ciego con respecto a las respuestas.34 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
El desenlace será el puntaje obtenido en pruebas neuropsicológicas de atención y de
funciones ejecutivas tomando de promedio bajo correspondientes a menos dos
desviaciones estándar. En el caso de la subpruebas de la evaluación
neuropsicológica infantil se tomaron las medias y desviaciones estándar para la
evaluación normativa en Colombia 54. En el anexo E se evidencian las tablas de
definición de variables.
4.6. Análisis estadístico
A través del programa SPSS 17.1 se realizo el análisis estadístico descriptivo, T–test
para diferencia de medias de muestras independientes. Se realizo comparaciones a
través de pruebas no paramétricas mediante la prueba exacta de Fisher y ANOVA
no paramétrico de Kruskal-Wallis. Los datos neuropsicológicos, se realizo análisis
factorial por medio del método de componentes principales y rotación Varimax. Se
utilizo el índice de Kaiser-Meyer y la prueba de esfericidad de Bartlett para
determinar si era posible realizar dicho análisis. Se realizo regresión logística binaria
para variables categóricas. No se realizo regresión lineal de variables continuas ya
que no cumple con supuestos para su realización. Se estratifico la muestra de
acuerdo a los datos normalizados de la evaluación neuropsicológica infantil en
grupos de 6-7 años, 8 a 10 años, 11 a 13 años y 14 a 16 años 54.Diseño metodológico 35
4.7. Evaluación de sesgos y pérdidas
Se consideran las siguientes herramientas para disminuir los sesgos:
(cid:1) Se considera la infección por VIH una enfermedad crónica, por lo cual se supone
un riesgo de sesgo de supervivencia selectiva. Se realizo agrupación por edades,
que estuvieran en control y manejo periódico por infectopediatría en los últimos
dos años para homogenizar tiempo de diagnostico y tiempo mínimo de
tratamiento.
(cid:1) Se utilizaron las historias de clínicas de infectopediatría para recolectar datos de
antecedentes personales y de enfermedad. Es de anotar que muchos de los
pacientes son huérfanos, y no se tiene información de familiares.
(cid:1) Se evito el sesgo del entrevistador, cegando al entrevistador a qué grupo
pertenece el individuo evaluado.
(cid:1) En las bases de datos no se utilizo nombre, ni identificación relacionada con el
paciente. Se asigno un número de ingreso al estudio, con el cual se codifico los
formatos de evaluación.
4.8. Impactos esperados
Los resultados del estudio buscaron tener impacto sobre el reconocimiento de la
frecuencia y la asociación de factores biológicos frente a resultados cognitivos en
pacientes con infección con VIH. La ampliación de reconocimiento de funciones
cognitivas en pacientes con VIH permitirá apropiación de elementos de partida para
la implementación de apoyos de terapéuticos en aprendizaje. Ya es reconocido la
alteración cognitiva por VIH, sin embargo no existe publicaciones en nuestro medio36 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
de funciones ejecutivas. La mayoría de investigación en el campo de la
neuropsicología en VIH se encamina al seguimiento del neurodesarrollo,
alteraciones comportamentales y coeficientes de inteligencia.
4.9. Recursos y conflictos de interés
A través de la convocatoria para el estimulo a la investigación a través de proyectos
y trabajos de investigación en los posgrados de la facultad de Medicina de la
Universidad nacional de Colombia - apoyo a la investigación en Salud - 2012,
código 16731, se aprobó financiación por un monto de $8.000.000. Ver anexo J. Los
autores del presente trabajo no tienen conflictos de interés en relación con la
patología, fundaciones o industria farmacéutica.Bioética y propiedad intelectual 37
5.Análisis Bioético
57, 58, 59,60
Bajo los principios éticos de respeto, justicia y beneficencia se fundamento el diseño
del estudio analítico. Dadas las recomendaciones de la declaración de Helsinki, el
Consejo Internacional de Organizaciones de Ciencias Médicas – CIOMS y los
decretos vigentes en Colombia se considero:
(cid:1) Se reconoce desde los 90 la vulnerabilidad de los individuos con infección por
VIH entorno a investigación farmacológicas y inmunológicas. Por lo tanto los
mecanismos de protección de población vulnerable o dependiente priman en el
proceso investigativo.
(cid:1) El estudio clínico se considera como investigación de bajo riesgo de acuerdo a
las normas vigentes. Se considera un estudio analítico con técnicas y métodos
documentales, que no realizo intervenciones sobre seguimiento médico, ni
tratamiento, ni toma de muestras de sangre.
(cid:1) Se planteo de forma previa la validez científica del estudio, reconociendo
estudios previos realizados en el campo de la neuropsicología en VIH.
(cid:1) El presente proyecto fue aprobado por comité de ética e investigación del
hospital Simón Bolívar Ver anexo I.
(cid:1) Se solicito en todos los individuos consentimiento informado a padres o
representante legal del menor (ver anexo G), se reconoció el derecho del
asentimiento (ver anexo H) como parte fundamental del análisis ético, de38 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
acuerdo a la declaración de Helsinki y a las recomendaciones de la academia
americana de pediatría.
(cid:1) En el consentimiento se planteo con claridad los límites y beneficios del estudio
sobre la población con infección por VIH. Se explico con tiempo, con lenguaje
claro no medico de acuerdo al nivel social, académico y cultural del familiar y
individuo. Se respeto la confidencialidad de los datos obtenidos a terceros y la
decisión de retiro del estudio.
(cid:1) Se permitió la observación de la investigación por padres o tutor.
(cid:1) El paciente no fue identificable en formatos médicos, ni bases de datos. No se
utilizo nombre, ni identificación relacionada con el paciente. Se utilizo un
número de ingreso al estudio, con el cual se codificaron los formatos de
evaluación.
(cid:1) No se dio ni se dará a conocer datos individuales a terceros.
(cid:1) Se realizo evaluaciones clínicas por personal y con experiencia en manejo con
menores de edad.Bioética y propiedad intelectual 39
6.Propiedad intelectual
De acuerdo al estatuto de propiedad intelectual de la Universidad Nacional de
Colombia y ley 23 de 1982, el primer autor del trabajo de grado será el estudiante
candidato para opción de titulo. La propiedad intelectual del trabajo de grado será de
la Universidad Nacional de Colombia. En caso de presentación o publicación
aparecerán el director y profesionales que participaron en la elaboración de la
misma, con autorización de autor principal. Se realizo a los profesionales que
intervengan en el diseño, tutorías, recolección de datos, metodología Delphi y
publicación la aclaración de cláusulas de manejo confidencial de la información
usada y alcanzada.40 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVVIIHH pediátrico
7.Resultaaddooss
7.1.Resultados demmooggrrááficos generales
Se capto 42 indiviidduuooss menores de 18 años con confirmaciónn ddee lla infección de
inmunodeficiencia aaddqquuiirida por medio de Western Blot possiittiivvoo de acuerdo a
criterios del CDC ((AAll mmeenos dos bandas: p24, gp41 y gp160/120)22. Los individuos
tienen una edad meeddiiaa dde 9,71 años (1.5 -16 años), el 52,4% ddee sseexxo masculino y
47,6% femenino. TTiieenneenn una escolaridad promedio de 4 gradoo ((bbáásica primaria).
Solo el 21,4% teníann ooppoortunidad escolar antes de ingresar a unnaa ffuunndación o de su
diagnostico. En la gráffiiccoo 1 se observa la distribución por escolarriiddaadd..
20%
18%
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
Gráfiiccoo 11.Distribución de escolaridad en poblaciónn ttoottaal
El 92,9% fueron paacciieennttees institucionalizados de los cuales el 66,7%% son huérfanos.
La figura 2 muestra llaa ddiisstribución de conformación familiar.Resultados 41
7%
familia nuclear
26%
uniparental
Huerfanidad
67%
Grafico 2.Conformación familiar en población total
Los antecedentes pre y perinatales se caracterizaron por las dificultades de la
obtención de datos por la alta tasa de huerfanidad o familia uniparental. El 38%
asistieron a controles prenatales, 40,5% no tenían dato. El tiempo gestacional al
momento del parto del 40,5% fue a término, 14,3% de menos de 36 semanas, y 45%
no hay datos. El 16,7% se documento patología obstétrica, en un caso tuberculosis y
un caso toxoplasmosis. Solo hay datos en historia clínica de un caso de exposición a
tóxicos prenatales. La vía de parto fue el 52,4% vía vaginal. El 42,9% no tenían
dato. El 21,4% recibió leche materna.
El diagnóstico materno solo se realizo en un 2,4% antes de la gestación, 9,5%
durante la gestación y 23,8% después de la gestación. El 64% no hay datos del
diagnóstico materno. La edad media de diagnóstico fue de 28,9 meses (1-96 meses).
El gráfico 3 muestra la distribución de estadio inicial al momento del diagnóstico.42 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVVIIHH pediátrico
60% 544,,8800%
50%
40%
30%
16,70%
20%
9,500%% 9,50%
7,10%
10% 2,40%
0%
B1 B2 B3 C1 C2 CC33
Gráffiiccoo 33.. Estadio inicial al momento del diagnóssttiiccoo
El tiempo entre el ddiiaaggnnóóstico y el tratamiento antirretroviral fuee ddee 43 meses (1-84
meses). El promeddiioo ddee los intervalos del estudio inmunológgiiccoo y viral en los
últimos 2 años fuee eenn ppromedio de 3,79 meses (2-9 meses). Paarraa llaa determinación
de carga viral se utiilliizzoo een todos los laboratorios la técnica de reeaacccciióón en cadena de
la polimerasa ultrasseennssiibble y citometría de flujo para cuantificaciióónn de población
linfocitaria. El 40,55%% ddee laboratorios de carga viral y poblaciónn lliinnffocitaria fueron
realizados en el hossppiittaall Simón Bolívar. El 71,4% tenían controoll ddee la infección en
los últimos dos años. En los gráficos 4 y 5 se resumen eell eessttadio clínico e
inmunológico al moommeenntto de la evaluación.
90,0% 81,0%
80,0%
70,0%
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0% 14,3%
10,0% 4,8%
0,0%
EEssttaadio clínico 1 Estadio clínico 2 Estadio clínicoo 33
Gráffiiccoo 44. Estadio clínico al momento de valoraacciióónnResultados 43
Ultiimmoo Conteo CD4 previo a valoraciióónn
85,,77%%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
7,1%
10% 2,4% 4,,88%%
0%
Mayoress ddee 500 350 y 499 200 y 349 menorreess dde 200
Gráffiiccoo 55. Conteo de CD4 al momento de valoraacciióónn
El 88,1% han presennttaado infecciones recurrentes, 42,9% nneeuummoonías, otitis y
mastoiditis en 57,,11%%;; 113,3% diarrea y 9,4% Tuberculosis. EEll 221,4% presenta
desnutrición proteico-ccaallórica crónica. Dentro de las manifessttaacciióónn neurológicas
están el antecedente de retardo del desarrollo psicomotor en un 6611,,99%%, infección de
sistema nervioso bbaacctteerriana en 9,5%, el 28,6% tienen micrroocceeffaalia y el 19%
presentan parálisis cceerreebbrral (5 diparesia, 2 cuadriparesia, 1 monooppaarreesia). El 59,2%
no tienen ninguna nneeuurrooimágen. En el 40% con neuroimágen eell 9,5% presenta
leucoencefalopatía sseeccuunndaria, 21,4% es normal y 7,14% lesioneess mmaallacicas.
La terapia antirretroovviirraall más frecuentemente usada fue Zidovuuddiinnaa,, Lamivudina y
ropinavir/lopinavir eenn 669.1%. En el gráfico 6 se muestra llaa ddistribución de
medicaciones usadaass.. EEl 26% requirió cambio de medicaciioonneess,, el 9% tiene
genotificación con rreeppoorrtte de resistencia.44 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVVIIHH pediátrico
100% 90,6%
90% 8833,,33% 80,9%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
16,6%
20%
9,5%
10% 4,7% 4,8% 2,4% 22,,44%% 2,4%
0%
Gráffiiccoo 6. Distribución de fármacos antirretroviirraalleess
7.2.Selección de innddiivviidduos y datos de demográficos
De los 42 individuooss ccaapptados, 2 individuos presentaban estadiioo ccllíínnico 3, es decir,
con enfermedad aguuddaa mmarcadora (uno de ellos menor de 6 añoss)).. 33 son menores de
6 años, por lo cuall ffuueerroon retirados del estudio neuropsicológico. 44 menores se les
realizó la evaluacióónn nneeuurológica y revisión de historia clínica,, ssiinn eembargo, no se
logro contacto postteerriioorr para la realización de evaluación neurooppssiiccoológica. De los
34 pacientes, 4 innddiivviidduos tenían retardo mental. Se realizzoo aa 30 individuos
evaluación neuropsiiccoollóóggica. Ver gráfico 7 de selección de pacieenntteess..
De los 30 individuooss,, 2266 (86,6%) individuos tuvieron control dee iinnffeeccción por VIH.
Para dicha muestraa,, ppaarra un nivel de confianza del 95% y uunnaa razón de no
expuestos /expuestoo ddee 44,, se obtuvo una potencia del 50% sin corrrreecccciión de yates.Resultados 45
Gráfico 7. Selección de individuos
Los datos demográficos de los 30 individuos se muestran en la tabla 7. Para el grupo
con control de infección tiene una media de edad 10, 2 años y para el grupo de no
control de 10,0 años. Se aplico la prueba T de Student para medias en muestras
independientes, encontrando que no existen diferencias estadísticamente
significativas (p=0,89) que pudieran alterar la comparación de los grupos. En el
grafico 8 se observa la distribución de edades entre los grupos.
Solo en un caso se anota la historia de consumo de tóxicos durante gestación. El
22,6% recibió lactancia materna. Solo un paciente presento infección del sistema
nervioso central, sin secuelas motoras ni audiológicas. En 96,7% se reporto
infecciones recurrentes desde el diagnostico de la enfermedad. El grafico 9 muestra46 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
la distribución de las infecciones recurrentes. El 23,3% presentó desnutrición
crónica.
Individuos No control de T student
Variable Controlados
Seleccionados infección p IC 95%
Total 30 26 (86,7%) 4 (13,3%)
Edad 10,2 (6-16) 10,23 (6-16) 10,0 (6- 13) 0,89 - 3,1 a 3,6
Edad Diagnostico 31,17 m (1-96m) 29,9m (1-96m) 39 m (24-84m) 0,49 -35,7 a 17,7
Masculino 18 (60%) 14 (53,8%) 4
Femenino 12 (41,9%) 12 (46,2%) 0
Escolaridad 4,07 (1-11) 4,15 (1-11) 3,5 (2-5) 0,65 -2,3 a 3,6
Primaria 23 (76,6%) 19 (63,3%) 4
Secundaria 7 (23,3%) 7 (26,9%) 0
Tiempo gestacional
A termino 16 (53,3%) 13 (50%) 3
Pretermino 2 (6,7%) 2 (7,7%) 0
No dato 12 (40%) 11 (42,3%) 1
Vía de nacimiento
Vaginal 18 (60%) 16 (61,5%) 2
Cesárea 1 (3,3%) 1 (3,8%) 0
No dato 11 (36,7%) 9 (34,6%) 2
RDSM* 18 (60%) 15 (57,7%) 3
Huerfanidad 20 (66,6%) 17 (65,4%) 3
*Retraso del desarrollo psicomotor
Tabla 7. Datos demográficos pacientes seleccionados
Grafico 8. Distribución de edad de pacientes seleccionados.Resultados 47
El 93% reciben loppiinnaavviir/ropinavir, lamivudina en 76,6%, Ziddoovvuuddina en 86,7%,
23,3% abacavir, diddaannoossiina 11% y 6,7% nevirapina. Los 4 paciieenntteess sin control de
infección se reporto rreessiisstencia viral por genotipificación.
60% 56,70%
46,70%
50%
40%
30%
16,70%
20%
10,00%
6,60% 6,70%
10% 3,30%
0%
Gráffiiccoo 99. Distribución de las infecciones recurrreenntteess
Los hallazgos al exaammeenn neurológico están en la tabla 8. En 4 innddiivviidduos (13,3%) se
evidencio leucoenceeffaallooppatía asociada a VIH. La media de peerríímmeettro cefálico fue
50, 7 cm, con T-stuuddeenntt dde diferencias de medias entre los grupooss ddee p=0,75. En la
tabla 8 se resumen llooss hhaallazgos al examen neurológico.
Se evaluó la calidadd ddee vida relacionada con enfermedad mediiaannttee el cuestionario
pediátrico de calidaadd ddee vida y satisfacción (PQ-LES-Q) tradduucccciióón en español.
Tiene un puntaje míínniimmoo de 15 y máximo de 75. Se encontró uunnaa mmedia de 58, 3
(DE 7,6) con distribbuucciióónn normal con percentiles 25 en 53,7 y peerrcceennttil 75 en 63. En
el histograma, gráffiiccoo 110, se representa la distribución del puunnttaajjee de calidad de
vida. El 23,3% estuvvoo ppoor debajo del percentil 25, y 3,3% debajoo ddeell ppercentil 5.48 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
No
Total Controlados
controlados
Microcefalia 10 (33,3%) 9 (34,6%) 1
Tono muscular
Normal 28 (93,3%) 24 (92,3%) 4
Hipotonía 1 (3,3%) 1 (3,78%) 0
Hipertonía 1 (3,3%) 1 (3,8%) 0
Coordinación motora
Anormal 4 (13,3%) 2 (7,7%) 2
Fuerza
Normal 28 (96,7%) 24 (96,3%) 4
Diparesia 2 (6,7%) 2 (7,7%) 0
Secuencia visomotora
Normal 19 (63,3%) 16 (61,5%) 3
Baja 11 (36,6%) 10 (38,4%) 1
Velocidad
psicomotora
Normal 15 (50%) 14 (53,8 %) 1
Media 12(40%) 9 (34,6%) 3
Baja 3 (10%) 3 (11,5%) 0
Tabla 8. Descripción de hallazgos neurológicos.
Gráfico 10. Distribución de puntaje de calidad de vida PQ-LES-QResultados 49
Se realizo comparacciióónn dde medias de resultados de calidad de vviiddaa eentre rangos de
edad, sexo, escolariiddaadd y control de infección. Entre las cuales nnoo eexxiste diferencias
significativas que aalltteerreenn la comparación de los grupos. El gruppoo ddee no control de
infección tiene un maayyoorr puntaje, sin tener significancia estadísttiiccaa.. VVer tabla 9.
T ssttuuddeent
Varriiaabbllee Calidad de vida
p IICC 95%
66 aa 11 años 58,6 (DE 6,2)
Edad 0,74 -55,, 3 a 7,3
1122 a 16 años 57,6 (DE 10,7)
MMaassculino 58,3 (DE 6,2)
Sexo 0,9 -55,,9 a 5,9
FFeemmenino 58,3 (DE 9,7)
PPrriimmaria 57,3 (DE 7,4)
Escolaridad 0,24 -1100,6 a 2,7
SSeeccundaria 61,3 (DE 8,0)
Control de SSii 57,6 (DE 7,7)
0,24 -1133,2 a 3,4
infección NNoo 62,5 (DE 6,4)
Tabla 9. Análisis descrriipptivo y diferencia de medias de calidad ddee vviidda PQ-LES-Q.
El estadio de la infeecccciióónn al momento del diagnóstico, muestra eenn ssuu mayoría inicio
en estadio C3. Ver gráffiicco 11.
60%
50,0%
50%
40%
30%
23,3%
20%
13,3%
10,0%
10%
3,3%
0%
B1 B2 B3 C1 C3
Grafico 11. DDiissttrribución de estadio inicial en pacientes sseelleeccccionados50 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVVIIHH pediátrico
Las variables biológgiiccaass de la población con control de la enfeerrmmeeddad se resumen
los gráficos 12, 13 yy 1144,, donde se aprecia las medias de conteo ddee CCD4, porcentaje
de CD4 y carga viraall ((lloogg).
cel /mm3
2500
2000
1500
1000
500
0
tiemmppoo 1 tiempo 2 tiempo 3 tiempo 4 tiempo 5
Media 81155,,22 906,4 832,3 837,3 878,7
DE 41122,,22 404,9 298,4 348,8 266,1
minimo 227711 458 464 420 420
maximo 1881177 2341 1734 1713 1135
Grafico 12. CCoonntteo de de CD4 de población con controll ddee iinnfección.
90
80
70
60
% 50
40
30
20
10
0
tiemppoo 1 tiempo 2 tiempo 3 tiempo 4 tiempo 5
Media 299,,66 35,8 35,1 33,3 33,18
DE 144,,11 14,7 10,1 8,3 8,4
maximo 58 77 59 47 47
Graffiiccoo 113. Porcentaje de CD4 población controollaaddaa..Resultados 51
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
tiempo 1 tiempo 2 tiempo 3 tiempo 4 tiempo 5
Log 1 73,10% 79,20% 91,70% 93,80% 100% Log 1
log 2 23,10% 15,40% 7,60% 3,70% 0,00% log 2
log 3 0 3,70% 0 0 0 log 3
log 4 3,70% 0,00% 0 0 0
log 4
log 5 0 0,00% 0 0 0
log 5
Grafico 14.. DDiissttrribución de Log de carga viral población ccoonntrolada
De los individuos ssiinn ccoontrol de infección, los 4 presentaron reessppuueesta viral inicial
incompleta, 1 rebote vviirraal, y 1 respuesta inmunológica inicial inccoommpplleta. En la tabla
10 se presenta el reessuummeen de datos de conteo y porcentaje de CCDD44,, yy Log de carga
viral.
tiempo 1 tiempo 2 tiempo 3 tiemppoo 44 tiempo 5
Conteo CD4 440 (2-994400)) 494,2 (186-913) 584,5( 189-1021) 523,6 ((332266-731) 642,5 (585- 700)
30,13% (21-
% CD4 25,6% (3-4444%%) 24,7% (12,6-41,9%) 40%) 31,9% ((1166-56%) 30,4% (20-41%)
Carga viral
Log 1 1 1
Log 2 3 2 1 2
Log 3 2 1
Log 4 1
Log 5 1 1 1 2
Tabla 10 Resumen ddee ddaatos de conteo y porcentaje de CD4, y Loogg ddee carga viral en
individuos no controlados.52 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
7.3. Resultados de evaluación neuropsicológica
Se realizo la evaluación neuropsicológica a los 30 individuos seleccionados, con la
batería seleccionada. Se realizo estratificación por edades de acuerdo a la prueba
normativa de la evaluación neuropsicológica infantil o de acuerdo a baremos entre
edades de cada prueba.
Dentro de las pruebas de atención sostenida se encuentran el TMT A y STROOP A
Y B. El 26,7% presento puntuación por debajo de – 2 desviaciones estándar en TMT
A. El 6,7 % y 3,3% presento presentaron una puntuación muy baja en el STROOP A
Y B. El TMT B y el STROOP C evalúan la atención dividida. El 20% presento
tiempo por debajo de -2 desviaciones estándar. Un 6,6% presento tiempo por debajo
-2 desviaciones estándar. Sin embargo, con un promedio de error 6,6 mayor al
promedio. La atención visual se encontró alteración en un 6,6% para la cancelación
de dibujos y 10% para cancelación de letras. El 6,6% presento alteración de la
atención auditiva.
Se realizo análisis de varianzas de una vía para correlación de medias entre edades
encontrando que TMT A, TMT B, STROOP A y B y dígitos en regresión tienen
medias diferentes entre edades. En la tabla 11 se resumen medias de tiempos y
errores en la pruebas. En la gráfica 16 se observa la tendencia de medias a través de
la edad.Resultados 53
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
TMT A TMT B STROOP STROOP STROOP C. C. letras Atencion
A B C dibujos auditiva
Gráfico 15. Distribución de alteraciones evaluaciones neuropsicológica de atención.
MEDIA DE ANOVA
TMT A (seg) 70,8 47,14 0,01*
ATENCION
STROOP A (seg) 39,9 29,31 0,03*
SOSTENIDA
STROOP B (seg) 54,3 29,31 0,05*
ATENCION TMT B (seg) 84,4 46,5 0,02*
DIVIDIDA STROOP C (seg) 88,96 36,5 0,1
ATENCION DIGITOS EN PROGRESION 4,47 0,8 0,3
AUDITIVA DIGITOS EN REGRESION 2,43 1,3 0,03*
ATENCION CANCELACION DE DIBUJOS 21,7 8,6 0,43
VISUAL CANCELACION DE LETRAS 25,6 12,1 0,23
ANOVA de un factor intergrupo para edades (p= < 0,05)
Tabla 11. Puntuaciones medias de pruebas de atención.54 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
Gráfico 16. Tendencias de puntuaciones medias por edad en cada prueba de
atención.
El 16,7% presento alteración de habilidades conceptuales dado por cambios en
semejanzas. El 100% estuvo dentro del promedio en el puntaje de matrices. ElResultados 55
análisis de varianzas para matrices p=0,076 y semejanzas p=0,451, que no se
evidencia significancia significativas.
El 100% de individuos evaluados se encontraron en la puntuación promedio para
fluidez verbal. El 6,7% presento alteración de la fluidez fonológica y fluidez grafica
no semántica. Solo el 3,3% en presento alteración en la fluidez grafica semántica. En
la tabla 12 se resumen en análisis descriptivo y de varianzas; y en el gráfico 16
muestra las tendencias de puntuaciones medias por edad en cada prueba de fluidez.
Media DE ANOVA
11,1 3,5 0,01
Fluidez Semántica (frutas)
14,3 5,02 0,01
Fluidez Semántica (Animales)
Fluidez Fonológica (M) 7,1 3,9 0,23
Fluidez grafica Semántica 13,3 7 0,01
Fluidez grafica no semántica 9,2 4,6 0,82
ANOVA de un factor intergrupo para edades (p= < 0,05)
Tabla 12. Puntuaciones medias de pruebas de fluidez verbal y gráfica
El 33,3% presento una puntuación por debajo de dos desviaciones estándar para la
evaluación de flexibilidad cognitiva, con una media de categorías de 2,47, con
errores no perservativos en promedio de 28, los cuales predominaron, y de 17,11 en
errores perseverativos. El análisis de varianza de medias ajustadas al factor edad no
presento significación estadística, en la representación grafica se observa que no
sigue una tendencia de puntuación a través de la edad. Ver grafico 18. El 13,3%
bajo puntuación para la planificación y organización evaluada a través de la torre de
México.56 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
Gráfico 17. Tendencias de puntuaciones medias por edad en cada prueba de fluidez verbal y
gráfica
Media DE ANOVA
N umero categ orías 2,47 0,7 0,02
Flexibilidad Numero ensayos 54 0,1
cognitiva Errores perseverativos 28 6,8 0,27
Errores no perverativos 17,1 7,2 0,41
Planificación y Numero de ensayos 93,27 40,8 0,05
organización Tiempo 251,17 195,9 0,08
ANOVA de un factor intergrupo para edades (p= < 0,05)
Tabla 13. Puntuaciones medias de pruebas de flexibilidad cognitiva y planificación
y organizaciónResultados 57
Gráfico 18. Tendencias de puntuaciones medias por edad en cada prueba de
flexibilidad cognitiva y planificación y organización.
En la gráfica 19 se resumen la distribución de alteraciones de función ejecutiva.
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Fluidez Fluidez grafica Fluidez grafica Flexibilidad Planificacion y
fonologica no semantica semantica cognitiva organizacion
Gráfico 19. Distribución de alteraciones de función ejecutiva58 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
Se realizo el análisis factorial de los resultados neuropsicológicos de los 30
individuos, como técnica de reducción de datos en busca de grupos homogéneos de
variables. En la identificación de la estructura factorial se realizo un análisis
factorial exploratorio con el método de componentes principales y método de
rotación de varimax para la población total, con una medida de adecuación de la
muestra de Kaiser Mayer Olkin (KMO= 0,66) y la prueba de esfericidad de Bartlett
(χ2 = 427,7 gL = 210, p = 0,000) que muestra la factibilidad del desarrollo de la
estructural factorial. La estructura factorial mostro 3 factores que explican el 65,04
% de la varianza. El primer factor es la fluidez verbal y Abstracción (Fluidez verbal
fonológica fluidez verbal semántica y Matrices) que explican el 42% de la varianza;
el segundo factor es la Categorización y atención dividida (Categorías de la prueba
de tarjetas de Wisconsin, STROOP C y dígitos en regresión) que explica el 12,1%
de la varianza; y el tercer factor la planificación y organización (ensayos y tiempo de
torre de México) que explica el 10,6% de la varianza. En la tabla 14 se resume la
estructura factorial de atención y funciones ejecutivas en la población total.
Categorización
Fluidez verbal Planificación y
y atención
y abstracción organización
dividida
Fluidez verbal semántica 0,764
Fluidez verbal fonológica 0,719
Matrices 0,704
WSCT categorías 0,563
Dígitos en regresión 0,443
STROOP C 0,425
Ensayos Torre de México 0,711
Tiempo Torre de México 0,538
Valor propio 8,8 2,5 2,2
% varianza explicada 42,2% 12,1% 10,6%
Tabla 14. Estructura factorial de atención y funciones ejecutivas en la población
total.Resultados 59
En la matriz de correlaciones entre las pruebas de atención y función ejecutiva Ver
anexo F, se observa una correlación buena entre las prueba de atención sostenida y
dividida con la prueba de planificación y organización (torre de México). No se
observa buena correlación entre la pruebas atencionales y las pruebas de
categorización y flexibilidad cognitiva. No se realizo comparación de análisis
factorial entre individuos con control y no control de infección por el bajo número
de muestra para cada grupo.
7.4. Resultado principal
No se presento asociación estadísticamente significativa del control de infección por
inmunodeficiencia adquirida en los últimos 2 años con la evaluación de atención y
funciones ejecutivas. Para Atención dividida RR 1,5 (IC 95% 0,11-20,29) p =
0,61; Fluidez fonológica 4,0 (IC 95% 0,27-58,5) p = 0,36; Habilidades conceptuales
1,8 (IC 95% 0,15-22,36) p = 0,53; flexibilidad cognitiva 2,25 (IC 95% 0,267- 18,9)
p = 0,41.
7.5.Resultados secundarios
Al realizar el análisis de variables secundarias, se encontró riesgo relativo mayor a
uno en atención y funciones ejecutivas relacionadas con microcefalia, sin embargo
ninguno con significancia estadística. Así mismo, planificación y organización en
las variables analizadas. La tabla 15 resume estos datos.60 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
EDAD DE
ESTADIO
DIAGNOSTICO MICRO- DNT LEUCO-
SEXO (M) CLINICO C
(MENOR 12 CEFALIA CRONICA ENCEFALOPATIA
INICIAL
MESES)
ATENCION 0,11 (0,01-1,2) 0,41 (0,08-2,6) 0,7(0,01-5,5) 2,4 (0,3-12, 3) 0,9 (0,09-5,1) 2,1 (0,15-29,9)
SOSTENIDA p=0,12 p=0,46 p=0,04 p=0,21 p=0,02 p=0,26
ATENCION 0,4 (0,04-3,11) 2,08 (0,2-98,5) 0,9(0,01-0,8) 0,48(0,01-4,2) 1,6(0,1-11,3) 16 (1,28-839,9)
DIVIDIDA p= 0,3 p=0,43 p=0,018 p=0,15 p=0,12 p=0,7
1,83 (0,03-22,83)
ATENCION 0,37(0,05-2,6) 1,5 (0,15-76,6) 0,9(0,01-9,6)
- - p=0,11
VISUAL p=0,30 p=0,28 p=0,01
1,83 (0,03-22,83)
HABILIDADES 1,00 (0,11-11,9) 1,5(0,1-13,1) 1,4 (0,11-12,3) 0,9(0,01-9,6)
- p=0,11
CONCEPTUALES p=0,0 p=0,093 p=0,11 p=0,01
FLUIDEZ -
0,68 (0,01-53,9) 2,11 (0,02-165) 4,4 (0,05-345)
VERBAL - -
p=0,18 p=0,26 p=0,38
FONOLOGICA
FLUIDEZ 0,64 (0,01-50,7) 4,4 (0,05-345) -
- - -
GRAFICA p=0,21 p=0,38
FLEXIBILIDAD 0,28 (0,05-1,2) 0,77 (0,17-4,6) 1,4(0,15-6,4) p= 0,13(0,01-1,2) 0,93(0,09-4,6) 2,25 (0,16-31,01)
COGNITIVA p=0,5 p=0,1 0,07 p=0,06 p= 0,01 p=0,27
PLANIFICACION 2,55 (0,04-31,8)
2,2 (0,17-115,4) 1,1 (0,08-58,1) 8,1 (0,65-427) 1,33(0,02-
Y - p=0,15
p= 0,4 p=0,07 p=0,65 16,06) p=0,06
ORGANIZACIÓN
Tabla 15. Análisis de riesgo de variables secundarias
El análisis de riesgo asociado a puntaje menor de -2 desviaciones estándar de la
calificación de calidad de vida, se encontró RR mayores a uno, en seis de 7 variables
neuropsicológicas.
CALIDAD DE VIDA RR IC 95% p
ATENCION SOSTENIDA 6,5 0,85- 49,6 0,08
ATENCION DIVIDIDA 1,62 0,21-12,4 0,5
ATENCION VISUAL 2,66 0,34-20,5 0,3
HABILIDADES CONCEPTUALES 2,6 0,34-20,5 0,3
FLUIDEZ VERBAL FONOLOGICA 1,7 0,13-22,7 0,5
FLUIDEZ GRAFICA 3,6 0,19-67,6 0,4
FLEXIBILIDAD COGNITIVA 0,7 0,11-4,7 0,5
PLANIFICACION Y ORGANIZACIÓN 1,1 0,09-12,7 0,6
Tabla 16. Correlación entre calidad de vida y función ejecutiva y atención.Discusión y Conclusiones 61
8. Discusión de resultados
Los diferentes estudios neuropsicológicos en VIH han tomado un número de
muestra entre 42 y 489 individuos 15, 34, 38, 37, 41,39. De 42 individuos captados, 30
cumplieron los criterios de inclusión y exclusión. Con dicho número de muestra se
obtuvo una potencia estadística del estudio del 50%, la cual es la gran limitación del
estudio. Las dificultades de evaluación de pacientes ambulatorios no hospitalizados
fueron notables. Solo el 21,4% tuvieron oportunidad escolar antes del ingreso a la
fundación, porcentaje que similar al reportado por la OMS, 12,2% 1. Las dificultades
del seguimiento periódico al momento diagnostico, la alta tasa de huerfanidad y la
institucionalización fueron factores claves en la alta proporción de bajos datos
perinatales. Sin embargo, alarma la baja tasa de diagnostico prenatal, lactancia
materna y el amplio rango de edad del diagnostico. Otra de las dificultades
observadas fue los múltiples laboratorios en que se realizaron los laboratorios (carga
viral y citometría de flujo para población linfocitaria), solo el 40,5% de los
individuos se realizo seguimiento en Hospital Simón Bolívar.
El estadio inicial al momento del diagnóstico es marcadora de pronóstico48, hasta el
54, 8% de la población total se diagnostico en estadio C3. Sin embargo, al
correlacionar estadio inicial con alteraciones en funciones ejecutivas y atención no
presento resultados significativos. De la totalidad de individuos el 71,4%
presentaron control de la infección. Sin embargo, de los 12 individuos no
controlados, 1 estaba en estadio clínico 4 con enfermedad aguda, en 3 no se logro
seguimiento, 3 presentaron retardo mental y 1 es menor de 6 años. Lo cual explica la62 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
baja cantidad de individuos en este grupo. El seguimiento inmunológico y viral en
promedio fue de 3, 7 meses, en el grupo control con una tendencia continua de
medias de conteo y porcentaje de CD4. Los 4 individuos sin control de la
enfermedad presentaron resistencia antirretrioviral. El tratamiento antirretroviral en
combinación más frecuente fue 2 inhibidores de nucleósidos de la trascripta reversa
más inhibidor de proteasa. En ninguno se describió Enfavirez, el cual ha sido
reportado como facilitar de alteraciones cognitivas 45.
Una gran proporción de individuos presentaron compromiso neurológico. De la
población total el 28,6%% tienen microcefalia, el 61,9% presentaron antecedente de
retardo del desarrollo psicomotor y 19% presentan parálisis cerebral. Comparada
con la literatura una proporción alta, comparable con reportes en Argentina8, en su
mayoría explicada por encefalopatía no progresiva o antecedentes de
neuroinfección. Es sorprendente que solo el 59,2% de niños tienen neuroimágen, se
considera como recomendación toma de al menos una neuroimágen al primer año de
enfermedad2. El 9,5% presenta compromiso de sustancia blanca sin configurar un
cuadro de leucoencefalopatía multifocal progresiva. Al correlacionar las áreas de
atención y función ejecutiva con leucoencefalopatía, la alteración de atención
dividida tuvo asociación estadísticamente significativa. En adultos, las alteración
motoras finas, como la disminución de la velocidad motora y la secuencia
visomotora son marcadores tempranos de demencia26, en niños se observa
alteraciones motoras gruesas y finas en el contexto de encefalopatía, pero no existen
reporten de su alteración y utilidad como marcador de deterioro neurológico. ElDiscusión y Conclusiones 63
36,6% de los niños presento alteración de la secuenciación visomotora, y solo el
10% de la velocidad psicomotora.
Los principales compromisos durante la evaluación neuropsicológica fue en
atención sostenida en un 26,7%, habilidades conceptuales en 16,7%, flexibilidad
cognitiva en 33,3% con predominio de errores no perseverativos, planificación y
organización en 13,3%. En reportes previos, se reporta alteraciones en funciones
ejecutivas de predominio en flexibilidad cognitiva en pacientes pre terapia HAART
32. Roa 10 encontró un desempeño bajo en la mayoría de los pacientes principalmente
con alteración en atención auditiva, atención visual y habilidades construccionales.
Los baremos se estratificaron de acuerdo a edad, el análisis de varianzas de una vía
por edad fue estadísticamente significativo en atención sostenida, atención dividida,
atención auditiva, fluidez verbal y grafica semántica y planificación y organización,
lo cual demuestra las diferencias evolutivas conocidas de atención y funciones
ejecutivas a través de la edad53. No se encontró varianza significativa en correlación
con la edad en flexibilidad cognitiva, explicado por la amplia serie de errores
perseverativos y no perseverativos independientes de la edad.
El análisis factorial es una herramienta estadista de reducción de datos que permite
reconocer grupos o factores homogéneos. El análisis factorial exploratorio permite
evaluar la estructura factorial en un grupo especifico. No se realizo análisis factorial
confirmatorio por el numero de muestra y no tener muestra control para la
evaluación de diferencia de estructura factorial especifica por grupos. Dentro de las
precisiones estadísticas están la definición clara del campo de interés y directrices64 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
para la selección de las variables medidas, cada factor común está representado por
múltiples variables y se evaluó factores de alta comunalidad, el análisis de asimetría
(menor de 2) y Kurtosis (menor de 7) fue acorde en todas las variables para el
análisis, y se realizo el índice de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) y la prueba de
esfericidad de Bartlett para determinar la posibilidad de realización de la prueba.
Hay claridad que el bajo tamaño de la muestra límite el análisis factorial para una
varianza del 65% 61.
Al realizar el análisis factorial de la evaluación neuropsicológica de pacientes
pediátricos con VIH se encontró tres factores relacionados con la atención y
funciones ejecutivas, los cuales son la fluidez verbal/Abstracción,
Categorización/atención dividida y planificación y organización que explicaron el
65,04 % de la varianza. Esto demuestra la multidensionalidad de las funciones
ejecutivas y su correlación implícita con la atención. Los grupos que presentan
mayor dificultad en áreas de fluidez verbal y su relación conceptual, la estructura de
categorías y la atención ante el cambio de dichas categorías y la planeación ante una
tarea.
La asociación de las alteraciones de funciones ejecutivas con el no control de la
infección no presento datos significativos. La atención dividida, habilidades
conceptuales y flexibilidad cognitiva presentaron RR mayor a uno, sin embargo sin
significancia estadística, probablemente explicado por la baja potencia estadística
del estudio. Sin embargo, hay claridad de la mayor alteración de flexibilidad
cognitiva en pacientes no controlados. El 23, 3% presento un puntaje por debajo de
percentil 25 en la escala de calidad de vida PQ-LES-Q. Al correlacionar los bajosDiscusión y Conclusiones 65
puntajes de calidad de vida con las alteraciones en la función ejecutiva y atención
todas excepto la flexibilidad cognitiva presentaron un riesgo relativo mayor de uno.
La depresión y la carga por enfermedad, que se correlacionan con la escala PQ-LES-
Q, son factores que alteración la atención y función ejecutiva.
Otros factores de riesgo para compromiso en sistema nervioso central descritos en la
literatura como el estado de inmunidad de la madre, carga viral en líquido
cefalorraquídeo, disponibilidad del tratamiento y subtipo de VIH, no fueron
analizados por dificultades en los datos de historia clínica y consideraciones éticas y
logísticas. Es claro que los factores ambientales como el consumo de drogas en la
familia, estado social, bajo nivel educativo materno influyen directamente en el
neurodesarrollo y riesgo de alteración cognitiva.66 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
CONCLUSIONES
9.
No se encontró asociación estadísticamente significativa entre el pobre control de la
infección por virus de inmunodeficiencia adquirida en niños con la alteración en
subpruebas de atención y funciones ejecutivas. Las mayor proporción de
alteraciones se encontraron en atención sostenida en un 26,7%, habilidades
conceptuales en 16,7%, flexibilidad cognitiva en 33,3% y en planificación y
organización en 13,3%. El análisis factorial encontró tres factores relacionados con
la atención y funciones ejecutivas, fluidez verbal/Abstracción,
Categorización/atención dividida y planificación y organización que explicaron el
65,04 % de la varianza. Se evidencio una fuerte asociación con los bajos puntajes de
calidad de vida relacionada con la enfermedad con los bajos puntajes en todas las
áreas de atención y funciones ejecutivas, siendo significativa en atención sostenida.
Las alteraciones neurológicas se correlacionan con literatura latinoamericana.
Adicionalmente se encontró una alteración en la secuencia visomotora y velocidad
motora, sin embargo, no se evaluó como marcador de alteración cognitiva en niños,
lo cual tiene que evaluarse en estudios posteriores. Las dificultades en obtención de
datos debido a las dificultades sociales y seguimiento médico, la pobre oportunidad
escolar inicial, el bajo seguimiento neurológico y de neuroimágenes revelan una
realidad de seguimiento y la importancia de estas variables al momento del
seguimiento neurológico y aprendizaje de los niños con VIH. El estudio es una
puerta abierta a la continuación de investigación en desarrollo y aprendizaje con
infección por VIH que ameritan la atención especial del sector académico local y el
sistema de salud.Bibliografía 67
10. BIBLIOGRAFÍA
1. ONUSIDA. Informe sobre la epidemia mundial de sida, 2010. Disponible en:
www.onusida.org. [Consultado el 1 septiembre de 2012].
2. WHO. Recommendations on the diagnosis of HIV infection in infants and
children. 2010.
3. WHO. Antiretroviral therapy for VIH infection in infants and children: towards
universal access. Recommendations for a public health approach. 2010 revision.
4. García, R. Gómez, B. Pardo, R. Informe nacional sobre los progresos realizados
en la aplicación del UNGASS. Ministerio de protección social 2008.
5. García, R. Luque, R. MacDouall, J. Infección por VIH y SIDA en Colombia
2000 - 2005 estado del arte. Ministerio de protección social 2006.
6. Lawrence, D. HIV-1 and the brain. Microbes and Infection 2002; 4: 301–308.
7. Henao, J. Vanegas, N. Rugeles, MT. El virus de inmunodeficiencia humana tipo
1 y el sistema nervioso central en desarrollo. Biomédica 2005;25:136-47
8. Czornyj, LA. Encefalopatía en niños con infección por virus de
inmunodeficiencia humana de transmisión vertical. Rev Neurol 2006; 42:743-53
9. Robertson, K. Neuropsychological Assessment of HIV-Infected Populations in
International Settings. Neuropsychol Rev 2009;19:232–249.
10. Roa, JD. Izquierdo, A. Deterioro cognitivo y motor en pacientes VIH positivo,
en una cohorte múltiple de niños entre los 5 y 16 años. Trabajo de grado para
optar por el título de especialista en neuropediatría. Universidad Nacional de
Colombia. 2009.
11. Oleske, J. Minnefor, A.Inmune deficiency syndrome in chidren. JAMA 1983;
249: 2345-9
12. Epstein, L.Sharer, L. Neurologic Manifestations of immunodeficiency virus
infection in children. Pediatrics 1986; 78:678-687.
13. Bernal, F. El virus de inmunodeficiencia humana VIH y el sistema nervioso.
Principios generales. Acta Neurol Colomb 2008;24:124-141
14. Sing, K. Barroga, C. Genetic Influence of CCR5, CCR2, and SDF1 Variants on
Human Immunodeficiency Virus 1 (HIV-1)–Related Disease Progression and68 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
Neurological Impairment, in Children with Symptomatic HIV-1 Infection. The
Journal of Infectious Diseases 2003; 188:1461–72
15. Valcour, V. HIV-associated dementia, mitochondrial dysfunction, and oxidative
stress. Mitochondrion 2004; 4:119–129.
16. Boisse, L.Gill, J. HIV Infection of the Central Nervous System: Clinical Features
and Neuropathogenesis. Neurol Clin 2008; 26:799–819.
17. Havens, P. Van Dyke,R. Weinberg, G. Guidelines for the Use of Antiretroviral
Agents in Pediatric HIV Infection. Working Group on Antiretroviral Therapy and
Medical Management of HIV-Infected Children NIH. 2010
18. Connor, E. Sperling, R. Reduction of Maternal-Infant Transmission of Human
Immunodeficiency Virus Type 1 with Zidovudine Treatment. NEJM 1994;
331:1173-1180
19. Organización Panamericana de la Salud. Definición de la OMS de caso de
infección por el VIH a efectos de vigilancia y revisión de la estadificación clínica
y de la clasificación inmunológica de la enfermedad relacionada con el VIH en
adultos y niños. Washington, D.C.: OPS, 2009
20. Van Rie, Harringhton,P. Neurologic and neurodevelopmental manifestations of
pediatric HIV/AIDS: A global perspective. Euro J Ped Neurol 2007; 11:1–9
21. Rotta NT, Silva C. Aids neurologic manifestations in childhood. Rev Neurol.
1999 Aug 16-31;29(4):319-22.
22. Gupta, S, Shah M. Neurological disorders in HIV-infected children in India.
Annals of Tropical Paediatrics 2009;29, 177–181.
23. McArthur, J, Steiner J, Sacktor N. Human Immunodeficiency Virus-Associated
Neurocognitive Disorders Mind the Gap Ann Neurol 2010;67:699–714
24. Butters N et al. Assessment of AIDS-related cognitive changes:
recommendations of the NIMH Workshop on Neuropsychological Assessment
Approaches. J Clin Exp Neuropsychol. 1990;12(6):963-78.
25. Power, C, Selnes O, Grim J, McArthur J, HIV Dementia Scale: a rapid screening
test. J Acq Immune Def Syndrome 1995; 8:273-278.
26. Sacktor NC, Wong M. The International HIV Dementia Scale: a new rapid
screening test for HIV dementia AIDS. 2005;2;19:1367-74.Bibliografía 69
27. Wojna V, Sñolasky RL, McArthur JC. Spanish validation of the HIV
dementia scale in women. AIDS patient care 2007;21(12):930-41.
28. Ardila A, Goodkin K et al. HUMANS: una batería neuropsicológica para la
evaluación de pacientes infectados con VIH-1. REV NEUROL 2003; 36: 756-62.
29. Millana, LC. Portellano, J. Alteraciones neuropsicológicas en niños infectados
por el virus de inmunodeficiencia humana Rev Neurol 2007; 44: 366-74
30. Koekkoek,L. Sonneville, S. Neurocognitive function profile in HIV-infected
school-age children European J Ped Neurol 2008; 12: 290 – 297.
31. Pearson D. McGrath, N. Predicting HIV Disease Progression in Children Using
Measures of Neuropsychological and Neurological Functioning. Pediatrics
2000;106(6).
32. Cohen, S. E., Mundy, T. Neuropsychological functioning in human
immunodeficiency virus type I seropositive children infected through neonatal
blood transfusion. Pediatrics, 1991; 88 (l), 58–68.
33. Wachsler J, Golden* C. Neuropsychological consequences of HIV in children A
review of current literature. Clinical Psychology Review 2002;22: 441–462.
34. Brouwers P, Tudor Williams G- Relation between stage of disease and
neurobehavioral measures in children with symptomatic HIV disease
AIDS1995;Jul;9(7):713-20.
35. Tannous, T. Bruck,I. Neurological Profile and Neurodevelopment of 88 Children
Infected with HIV and 84 Seroreverter Children Followed from 1995 to 2002.
Brazilian J Infec Dis 2006;10(5):322-326
36. Gomez, M. Archila, E. Estudio prospectivo comparativo sobre el desarrollo
psicomotor de niños, nacidos de madres positivas para el virus de
inmunodeficiencia humana tipo 1 no infectados. Rev Neurol 2009; 48: 287-91
37. Bisiacchi, P. S., & Laverda, A. Neuropsychological evaluation on neurologically
asymptomatic HIVinfected children. Brain and Cognition 2000; 43 (1–3), 49–52
38. Raskino, C. Neurologic, neurognitive and Brain growth outcomes in human
immunodeficiency virus-infected children receiveing diffent nucleoside
antiretroviral regimens. Pediatrics 1999; 104; e 3270 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
39. Jeremy,R. Neuropsychological Functioning and Viral Load in Stable
Antiretroviral Therapy-Experienced HIV-Infected Children. Pediatrics
2005;115;380-387.
40. Castro M, Martinez Y. Evaluación neuropsicológica, factores psicosociales y co-
morbilidad psiquiátrica en pacientes pediátricos infectados con el VIH. Rev Chil
Infect 2011; 28 (3): 248-254.
41. Tardieu M. HIV-1-related encephalopathy in infants compared with children and
adults. French Pediatric HIV Infection Study and the SEROCO Group.
Neurology 2000; 54(5):1089-95.
42. Tahan, TT. Neurological profile and neurodevelopment of 88 children infected
with HIV and 84 seroreverter children followed from 1995 to 2002. Braz J Infect
Dis. 2006 (5):322-6.
43. Sanchez, S. Bellon, J. Low Blood CD8+ T-Lymphocytes and High Circulating
Monocytes Are Predictors of HIV-1-Associated Progressive Encephalopathy in
Children. Pediatrics 2003;111;e168-e175.
44. Boivin M, Ruel T. HIV-subtype A is associated with poorer neuropsychological
performance compared to subtype D in ART-naïve Ugandan children. AIDS.
2010 May 15; 24(8): 1163–1170.
45. Ciccarelli N, Fabbiani M. Efavirenz associated with cognitive disorders in
otherwise asymptomatic HIVinfected patients. Neurology 2011;76:1403–1409.
46. Keller M, Venkatraman TN et al. Altered neurometabolite development in HIV-
infected children:Correlation with neuropsychological tests. Neurology
2004;62:1810–1817
47. Chang L,Speck O. Neural correlates of attention and working memory deficits in
HIV patients. Neurology 2001;57:1001–1007.
48. Prendergast A, Tudor G. International perspectives, progress, and future
challenges of paediatric HIV infection. Lancet 2007; 370: 68–80.
49. HIV Paediatric Prognostic Markers Collaborative Study Group. Short-term risk
of disease progression in HIV-1-infected children receiving no antiretroviral
therapy or zidovudine monotherapy: a meta-analysis. Lancet 2003; 362: 1605–11.Bibliografía 71
50. Dunn D, Woodburn P et al. HPPMCS – CASCADE. Current CD4 Cell Count
and the Short-Term Risk of AIDS and Death before the Availability of Effective
Antiretroviral Therapy in HIV-Infected Children and Adults. The Journal of
Infectious Diseases 2008; 197:398–404.
51. Lindsey, J. Malee,K. Neurodevelopmental Functioning in HIV-Infected Infants
and Young Children Before and After the Introduction of Protease Inhibitor–
Based HAART Pediatrics 2007;119;e681-e693
52. Chiriboga, c. Fleishma,s. Incidence and prevalence of HIV encephalopathy in
children With hiv infection receiving hi ghly active anti-retroviral Therapy
(HAART) J pediatr 2005;146:402-7
53. Soprano, A. Como evaluar la atención y las funciones ejecutivas en niños y
adolescentes. 2009 editorial Paidos Buenos aires.
54. Rosselli M, Matute M, Ardila-A. Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI):
una batería para la evaluación de niños entre 5 y 16 años de edad. Estudio
normativo colombiano. Rev Neurol 2004; 38: 720-31.
55. Weschsler D. WISC IV. Escala Weschsler de inteligencia para niños – IV.
Manual técnico. 2007. Editorial manual moderno. Mexico DF.
56. Endicott J, Nee J. Pediatric Quality of Life Enjoyment and Satisfaction
Questionnaire (PQ-LES-Q): Reliability and Validity. J. Am. Acad. Child
Adolesc. Psychiatry, 2006;45(4):401-407.
57. Cardoso, A. Investigación clínica farmacológica en pediatría: ¿Es ético y legal
experimentar en niños?. Arch.argent.pediatr 2005; 103(1): 46
58. World Health Organization. International Ethical Guidelines for Biomedical
Research Involving Human Subjects. CIOMS. 2002.
59. Moeller, C. Moral Responsiveness in Pediatric Research Ethics. Fall 2003; 3: w1-
w3.
60. Normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud
RESOLUCION NUMERO 8430 1993. Ministerio de salud.
61. Fabrigar L, Wegener D. Evaluating the Use of Exploratory Factor Analysis in
Psychological Research Psychological Methods 1999;4:3.272-299.ANEXOS 72
NEXOS
AANEXO A Formato de evaluación neuropediátrica 73
ANEXO A - FORMATO DE EVALUACIÓN NEUROPEDIÁTRICA
ASOCIACION DEL CONTROL DE LA INFECCION POR VIRUS DE
INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA CON ALTERACION EN ATENCION Y
FUNCIONES EJECUTIVAS EN POBLACION PEDIATRICA COLOMBIANA
UNIDAD NEUROPEDIATRIA – DEPARTAMENTO PEDIATRIA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
I. INFORMACION GENERAL NO.
CONSECUTIVO CIUDAD:
EDAD: GENERO:
FECHA DE NACIMIENTO: CIUDAD:
ESCOLARIDAD OPORTUNIDAD ESCOLARIDAD
CONSENTIMIENTO INFORMADO NO.
CORREO ELECTRONICO
EVALUACION NEUROSICOLOGICA NO. FECHA:
II. ANTECEDENTES PERSONALES
CPN: SI NO No. EDAD GESTACIONAL:
PATOLOGIAS OBSTETRICAS:
VIA DE NACIMIENTO: CESAREA VAGINAL
PATOLOGIAS NEONTATALES:
PESO AL NACER TALLA AL NACER
FECHA DE DETECCION VIH MATERNO:
OTROS MEDICAMENTOS:
OTRAS PATOLOGIAS:
TOXICOS PRE – POSTNATALES: Lactancia materna
III. ANTECEDENTES CLINICOS
TIPO DE CONTAGIO HORIZONTAL VERTICAL
ESTADIO VIH AL INICIO
INFECCIONES DE SISTEMA SI NO CUALES
NERVIOSO CENTRAL
INFECCIONES SI NO CUALES
RECURRENTES
EDAD AL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO
TIEMPO DE INICIO ENTRE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
RETARDO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR
IV. EVALUACION FAMILIAR
EVALUACION
CONFORMACION FAMILIAR*
APGAR FAMILIAR
ESCALA CALIDAD DE VIDA
*1. FAMILIA NUCLEAR; 2. UNIPARENTAL; 3. FAMILIA NO PADRES; 4. INSTITUCIONALIZADO 5. MIXTO74 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
IV. MEDICACION ANTIRRETROVIRAL
EDAD DE INICIO DE HAART
EVALUACION DE ADHERENCIA
MEDICACIONES PREVIAS
TIEMPO DE CONTROL DE INF
KG FECHA FECHA
EVALUACION DOSIS DIA ADH RAM
DOSIS INICIO SUSP
1.
2.
3.
4.
5.
VARIABLES BIOLOGICAS
LABORATORIO
Y TECNICA
CARGA LOG CD4 CD8 RELACION PESO Infecciones
FECHAS
VIRAL TOTAL % TOTAL % CD 4 /CD8 recurrentes
GENOTIPIFICACION SI NO
EVALUACION
PESO (KG)
TALLA (CM)
PERIMETRO CEFALICO (CM)
Test de Goodenough
TONO MUSCULAR
TROFISMO MUSCULAR
COORDINACION
FUERZA MUSCULAR
RMT
MARCHA
AGUDEZA VISUAL
TIENE VALORACION AUDIOLOGIA
RM cerebral
SECUENCIACION VISOMOTORA 10S 0 1 2 3 4
VELOCIDAD MOTORA ≥15 en 5 seg 11-14 en 5 seg 7-10 en 5 seg 3-6 en 5 seg 0-2 en 5 seg
OBSERVACIONES:
REALIZADA POR: FECHAANEXO B Formato de evaluación neuropsicológica 75
ANEXO B - FORMATO DE EVALUACION NEUROPSIOCOLOGICA
CONSECUTIVO CIUDAD:
EDAD: SEXO:
ESCOLARIDA OPORTUNIDAD
D ESCOLARIDAD
CONSENTIMIENTO INFORMADO NO.
EVALUACION NEUROSICOLOGICA NO. FECHA:
ATENCION
puntaje directo promedio
TMT A errores
TMT A aciertos
TMTA tiempo
TMT B errores
TMT B aciertos
TMT B Tiempo
Dígitos en progresión
Dígitos en regresión
Total Dígitos
Cancelación de letras
Cancelación de figuras
FUNCION EJECUTIVA
Fluidez Verbal Fonológica
fluidez Verbal semántica (FRUTAS)
fluidez Verbal semántica
(ANIMALES)
Fluidez grafica semántica
Fluidez grafica no semántica
Matrices
Semejanzas
Stroop Test (45")
Carta A
Carta B
Carta C (Conflicto)
Wisconsin Test
Total Categorías
Numero de ensayos
Total errores
Total errores perseverativos
Torre de México (ENI)
Numero de ensayos
Total de aciertos correctos
TiempoANEXO C Encuesta Delphi 76
ANEXO C - ENCUESTA DELPHI
ASOCIACION DEL CONTROL DE LA INFECCION POR VIRUS DE
INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA CON ALTERACION EN
ATENCION Y FUNCIONES EJECUTIVAS EN POBLACION
PEDIATRICA COLOMBIANA
EVALUACION DE CONTROL DE INFECCION POR VIRUS DE
INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA HUMANA
La metodología Delphi permite llegar a acuerdo en procesos grupales a diferente
nivel, en especial en el campo de la epidemiologia.
Se utiliza esta metodología para la evaluación del control de la infección por VIH
en población pediátrica de Bogotá, utilizando variables biológicas del seguimiento
clínico en los 2 años.
Usted considera que los individuos con los siguientes parámetros biológicos
tienen control de infección por virus de inmunodeficiencia adquirida:
Consecutivo Edad Sexo
Infecciones
Pérdida de peso
intercurrentes
CD4 CD8 Carga viral
FECHA
No % No % No Log
CAMBIO DE MEDICAMENTO
CONTROL DE INFECCION POR VIH: SI NOANEXO E. Definición de variables 78
ANEXO E – DEFINICION DE VARIABLES
VARIABLES DEMOGRÁFICAS Y CLÍNICAS
CATEGORIA/
VARIABLE DEFINICIÓN MEDICIÓN
UNIDAD
Numero asignado de forma aleatoria para CUANTITATIVA NUMERO
CONSECUTIVO
numeración de individuo DISCRETAS
Masculino o femenino CUALITATIVA M O F
SEXO
CATEGORICA
Lugar de nacimiento CUALITATIVA URBANO
NATURAL
CATEGORICA RURAL
Años cumplidos CUANTITATIVA NUMERO
EDAD
CONTINUA AÑOS.
Ubicación escolar en momento de CUALITATIVA CURSO
ESCOLARIDAD
valoración ORDINAL
OPORTUNIDA Oportunidad escolar previo a ingreso a CUALITATIVA SI O NO
DESCOLAR fundación o a diagnostico. CATEGORICA
Estadio clínico de acuerdo a la CUALITATIVA 1,2,3,4
ESTADIO VIH
clasificación OMS CATEGORICA
Estadio clínico de acuerdo a la CUALITATIVA 1,2,3,4
ESTADIO VIH AL
clasificación OMS al momento del CATEGORICA
DIAGNOSTICO
diagnostico
INFECCIONES Presencia de infecciones marcadoras de CUALITATIVA SI O NO
RECURRENTES enfermedad de acuerdo a OMS CATEGORICA
EDAD AL MOMENTO Edad en años cumplidos del diagnostico CUANTITATIVA AÑOS
DEL DIAGNOSTICO confirmatorio CONTINUA
EDAD DE INICIO DE Edad en años cumplidos de inicio de CUANTITATIVA AÑOS
HAART tratamiento antirretroviral CONTINUA
TIEMPO DE INICIO Diferencia de edad al momento del CUANTITATIVA AÑOS
ENTRE DIAGNOSTICO diagnostico e inicio de tratamiento CONTINUA
Y TRATAMIENTO
TIPO DE Medicaciones administradas al momento CUALITATIVA ABIERTA
MEDICAMENTOS de la evaluación
ANTIRRETROVIRALES
CAMBIO DE Medicaciones administradas previamente. CUALITATIVA ABIERTA
MEDICACIONES
ANTIRRETROVIRALES
VARIABLES PARACLINICAS
CONTEO DE Número total de linfocitos cd4 por en últimos CUANTITATIVA NUMERO
CD4 12 meses CONTINUA NO/MM3
PORCENTAJE Porcentaje de relación de cd4 en últimos 12 meses CUANTITATIVA PORCENTAJE
DE CD4 CONTINUA
CARGA VIRAL Numero de partículas de carga viral en últimos CUANTITATIVA NUMERO
12 meses CONTINUA COPIAS /ML
RELACION Razón de numero de linfocitos cd4y cd8 en CUANTITATIVA NUMERO
CD4/CD8 últimos 12 meses CONTINUA
GENOTIFICACIO Realización de genotipificacion CUALITATIVA SI O NO
N CATEGORICAANEXO E. Definición de variables 79
VARIABLES DE ANTECEDENTES PERSONALES
CONTROLES Ausencia o realización de controles prenatales CUALITATIVA SI O NO
PRENATALES CATEGORICA
PATOLOGIA Ausencia o presentación de patologías CUALITATIVA SI O NO
OBSTETRICAS obstetricias CATEGORICA
EDAD Tiempo en semanas de gestación CUANTITATIVA SEMANAS
GESTACIONAL CONTINUA
VIA DE Forma del parto del cual es fruto el paciente CUALITATIVA PARTO
NACIMIENTO CATEGORICA VAGINAL
CESAREA
DESCONOCIDO
TIPO DE Contagio horizontal o vertical CUALITATIVA HORIZONTAL
CONTAGIO CATEGORICA VERTICAL
TOXICOS PRE Ausencia o presencia de exposición a tóxicos o CUALITATIVA SI O NO
POSTNATALES sustancias de abuso CATEGORICA
PESO AL Peso corporal registrado CUANTITATIVA PESO EN KG
NACER CONTINUA
TALLA AL Talla corporal registrado CUANTITATIVA TALLA EN CM
NACER CONTINUA
OTROS Ausencia o presencia de toma de otro tipo de CUALITATIVA SI O NO
MEDICAMENTO medicamentos no antirretrovirales CATEGORICA
S
OTRAS Ausencia o presencia de otro tipo de patologías CUALITATIVA SI O NO
PATOLOGIAS no relacionadas con VIH CATEGORICA
VARIABLES DE EXAMEN FISICO
PESO Peso corporal registrado en historia clínica CUANTITATIV KILOGRAMOS
A CONTINUA
TALLA Talla registrada en la historia clínica CUANTITATIV CENTIMETROS
A CONTINUA
PERIMETRO Perímetro cefálico registrado en la historia clínica CUANTITATIV CENTRIMETROS
CEFALICO A CONTINUA
TONO MOTOR Evaluación de la condición de modulación central CUALITATIVA HIPERTONO
y periferica de músculos CATEGORICA NORMAL
HIPOTONO
TROFISMO Evaluación de la masa global muscular del CUALIITATIVA NORMAL O
MUSUCULAR ingreso del paciente CATEGORICA ANORMAL
COORDINACION Evaluación de capacidad de integración CUALITATIVA NORMAL O
sensorial-motora- sensitiva CATEGORICA ANORMAL
PARES Evaluación de pares craneanos, presencia o CUALITATIVA NORMAL O
CRANEANOS ausencia de alteración CATEGORICA ANORMAL
AGUDEZA Agudeza visual medida en escala de snell CUANTITATIV VALORES
VISUAL A ORDINAL SOBRE /20
FUERZA Evaluación de la cantidad de fuerza que el CUALITATIVA (0)No hay
MUSCULAR paciente presenta CATEGORICA movimientos (1)
Movimientos
isométricos (2)
Realiza arco de
movimientos contra
la gravedad 3.
Realiza arco de
movimiento contraANEXO E. Definición de variables 80
la gravedad sin
resistencia 4.
Realiza arco de
movimientos
contra resistencia 5
normal
RMT Valoración discriminada por extremidades de CUALITATIVA 0 ARREFLEXIA 1
los reflejos miotendinosos CATEGORICA HIPORREFLEXIA
2. NORMAL. 3
HIPERREFLEXIA
4 CLONUS
MARCHA Valoración de condición de marcha CUALITATIVA NORMAL O
CATEGORICA ANORMAL
VELOCIDAD Tocar repetitivamente los dos primeros dedos de CUALITATIVA 4=≥15 en 5 seg
MOTORA la mano no dominante CATEGORICA 3=11-14 en 5 seg
2=7-10 en 5 seg
1=3-6 en 5 seg
0=0-2 en 5 seg
VELOCIDAD Secuencia repetititva con mano dominante sobre CUALITATIVA 4 secuencias
PSICOMOTORA mesa: puño cerrado, mano abierta y mano CATEGORICA 3 secuencias
perpendicular en 10 segundos 2 secuencias
1 secuencia
0 secuencias
VARIABLES PSICOSOCIALES
FUNCION Evaluación de apgar familiar CUALITATIVA BUENA FUNCION
FAMILIAR CATEGORICA FAMILIAR;
DISFUNCION
FAMILIAR LEVE
MODERADA O
SEVERA
ESTADO Conformación familiar CUALITATIVA FAMILIA
FAMILIAR CATEGORICA NUCLEAR
UNIPARENTAL
FAMILIA NO
PADRES
INSTITUCIONALI
ZADO
MIXTOANEXO F. MATRIZ FACTORIALDE CORRELACIONES DE PRUEBAS DEN ATENCION Y FUNCIONES EJECUTIVAS
FV WSCT
TIEMP TIEMP STROO STROO STROOP CANCE CANCEL FV FV FGRAFCA FGRAFiICA WSCT WSCT ENSAYOS TIEMPO
DIGPRO DIGREGRE MATRICES SEMEJ FONOLOGIC CATEGORIA
O TMTA O TMTB P A P B C L DIB LETRAS FRUTAS ANIMALES SEMAN NOSEM ERRORES PERSEVE TORRE TORRE
A S
TIEMPOTMTA ,000 ,000 ,000 ,003 ,048 ,068 ,020 ,002 ,000 ,044 ,009 ,000 ,003 ,076 ,047 ,110 ,071 ,164 ,000 ,000
TIEMPOTMTB ,000 ,000 ,000 ,010 ,016 ,104 ,003 ,014 ,000 ,011 ,003 ,001 ,001 ,012 ,006 ,071 ,007 ,020 ,002 ,000
STROOPA ,000 ,000 ,001 ,003 ,016 ,060 ,015 ,016 ,002 ,017 ,001 ,000 ,001 ,022 ,051 ,446 ,024 ,099 ,006 ,000
STROOPB ,000 ,000 ,001 ,000 ,030 ,411 ,009 ,246 ,067 ,029 ,007 ,002 ,017 ,026 ,018 ,390 ,227 ,218 ,000 ,000
STROOPC ,003 ,010 ,003 ,000 ,004 ,058 ,034 ,093 ,061 ,008 ,000 ,000 ,007 ,008 ,113 ,368 ,389 ,321 ,013 ,004
CANCELDIB ,048 ,016 ,016 ,030 ,004 ,066 ,000 ,002 ,092 ,006 ,006 ,064 ,033 ,000 ,007 ,337 ,173 ,142 ,375 ,133
CANCELLETRAS ,068 ,104 ,060 ,411 ,058 ,066 ,050 ,002 ,035 ,013 ,034 ,019 ,005 ,161 ,462 ,153 ,090 ,056 ,383 ,308
DIGPRO ,020 ,003 ,015 ,009 ,034 ,000 ,050 ,019 ,024 ,002 ,047 ,112 ,016 ,031 ,021 ,367 ,005 ,001 ,068 ,056
DIGREGRE ,002 ,014 ,016 ,246 ,093 ,002 ,002 ,019 ,000 ,027 ,069 ,007 ,095 ,058 ,017 ,028 ,023 ,054 ,458 ,093
MATRICES ,000 ,000 ,002 ,067 ,061 ,092 ,035 ,024 ,000 ,005 ,105 ,007 ,044 ,106 ,047 ,002 ,001 ,006 ,028 ,005
SEMEJANZAS ,044 ,011 ,017 ,029 ,008 ,006 ,013 ,002 ,027 ,005 ,000 ,001 ,003 ,028 ,021 ,213 ,150 ,005 ,202 ,103
FLFRUTAS ,009 ,003 ,001 ,007 ,000 ,006 ,034 ,047 ,069 ,105 ,000 ,000 ,000 ,001 ,025 ,364 ,429 ,398 ,301 ,047
FANIMALES ,000 ,001 ,000 ,002 ,000 ,064 ,019 ,112 ,007 ,007 ,001 ,000 ,000 ,011 ,041 ,386 ,397 ,340 ,073 ,004
FFONOLOGICA ,003 ,001 ,001 ,017 ,007 ,033 ,005 ,016 ,095 ,044 ,003 ,000 ,000 ,002 ,137 ,343 ,103 ,096 ,074 ,009
FGRAFSEMAN ,076 ,012 ,022 ,026 ,008 ,000 ,161 ,031 ,058 ,106 ,028 ,001 ,011 ,002 ,079 ,267 ,236 ,460 ,314 ,090
FGRAFNOSEM ,047 ,006 ,051 ,018 ,113 ,007 ,462 ,021 ,017 ,047 ,021 ,025 ,041 ,137 ,079 ,293 ,129 ,151 ,422 ,212
CATEGORIAS ,110 ,071 ,446 ,390 ,368 ,337 ,153 ,367 ,028 ,002 ,213 ,364 ,386 ,343 ,267 ,293 ,022 ,129 ,490 ,445
ERRORES ,071 ,007 ,024 ,227 ,389 ,173 ,090 ,005 ,023 ,001 ,150 ,429 ,397 ,103 ,236 ,129 ,022 ,001 ,055 ,049
PERSEVERACIONE ,164 ,020 ,099 ,218 ,321 ,142 ,056 ,001 ,054 ,006 ,005 ,398 ,340 ,096 ,460 ,151 ,129 ,001 ,151 ,259
S
ENSAYOSTORRE ,000 ,002 ,006 ,000 ,013 ,375 ,383 ,068 ,458 ,028 ,202 ,301 ,073 ,074 ,314 ,422 ,490 ,055 ,151 ,000
TIEMPOTORRE ,000 ,000 ,000 ,000 ,004 ,133 ,308 ,056 ,093 ,005 ,103 ,047 ,004 ,009 ,090 ,212 ,445 ,049 ,259 ,000ANEXO G Consentimiento informado 81
ANEXO G-CONSENTIMIENTO INFORMADO
ASOCIACION DEL CONTROL DE LA INFECCION POR VIRUS DE
INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA CON ALTERACION EN ATENCION Y
FUNCIONES EJECUTIVAS EN POBLACION PEDIATRICA COLOMBIANA
El Grupo de Neuropediatria de la Universidad Nacional de Colombia está llevando a cabo
una investigación cuyo objetivo es la evaluación de los procesos de aprendizaje y atención
en niños con infección con virus de inmunodeficiencia humana y su relación con el control
de la infección. Existen muy pocos reportes de cómo están aprendiendo los niños con la
infección en nuestro país, que son de utilidad para usar herramientas que ayuden a
fortalecer el proceso de aprender.
A través de evaluación médica y evaluación psicológica se desea conocer las dificultades
de aprendizaje. La evaluación médica es una consulta médica, en la que evalúan reflejos,
habilidades motoras, y dibujo del niño. No hay inyecciones o acciones que generen dolor en
el niño.
La evaluación neuropsicológica es son una serie de pruebas de duración de 2 horas de
realización única. Las pruebas consisten en repetición de palabras, nombrar objetos,
completar tareas o dibujos, recordar números y letras, analizar parecidos entre palabras,
realizar pruebas con tarjetas y cubos.
¿Cómo la información acerca de usted se mantendrá de manera privada?
Una vez obtengamos los datos, le asignaremos un código. El cogido es la única
identificación del menor durante el análisis de datos. El archivo que correlaciona el código
con los datos del menor solo el investigador principal los podrá observar. Tanto el padre,
el cuidador como el niño pueden escoger no responder cualquiera de las preguntas.
¿Cuáles son los riesgos del estudio?
El único riesgo que corren es el de brindar la información, y el manejo que esta pueda tener,
lo cual fue explicado previamente. Ni usted ni su hijo tendrán riesgos adicionales al
pertenecer a este estudio.ANEXO G Consentimiento informado 82
¿Cuáles son los beneficios de participar?
No se obtendrá ningún beneficio directo al pertenecer a este estudio. Parte del objetivo es
reconocer las alteraciones de sus procesos de aprendizaje para generar herramientas
grupales para mejorarlas.
¿Cuáles son los costos del estudio?
No tendrá ningún costo.
¿Cuáles son mis derechos como participante?
Usted es libre de participar en este estudio. No habrá sanciones o perdidas de beneficios si
usted no desea tomar parte del mismo. Si usted decide participar en este estudio, usted
puede abandonarlo en cualquier momento. Nosotros le daremos una copia de este
consentimiento para que usted la guarde en sus archivos.
¿A quien puedo llamar si tengo preguntas o problemas?
Si tiene alguna duda o se retracta de los datos obtenidos para la realización del estudio,
usted puede comunicarse con JUAN DAVID RAMOS GUEVARA , división de
Neuropediatria, departamento de Neuropediatria de la Universidad Nacional de Colombia a
los teléfonos 2892607 o 3115519607.
Consentimiento y firma
Yo acepto participar en este estudio. He tenido la oportunidad de hacer preguntas y siento
que todas mis inquietudes al respecto han sido resueltas. Yo entiendo que el participar en
este estudio es mi elección y que puedo retirarme del estudio cuando lo desee sin ningún
inconveniente. He recibido una copia de este consentimiento para guardarlo.
Nombre del padre/acudiente: ______________________________________________
Firma y Cedula: _________________________________________________________
Nombre del paciente:___________________________________________________
Nombre del investigador:________________________________________________
Fecha: _____________________________________________________ANEXO H Asentimiento informado 83
ANEXO H
ASOCIACION DEL CONTROL DE LA INFECCION POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA CON
ALTERACION EN ATENCION Y FUNCIONES EJECUTIVAS EN POBLACION PEDIATRICA COLOMBIANA
ASENTIMIENTO INFORMADO PARA MENORES DE EDAD
Vamos a realizar un estudio para tratar de conocer sobre como aprenden los
niños con la infección por el virus que baja las defensas en los humanos. Te
pedimos que nos ayudes porque no sabemos mucho si los niños de tu edad en
Colombia tienen dificultades para aprender, poner atención y realizar sus
tareas diarias.
Si aceptas estar en nuestro estudio, te haremos un examen
físico, eso quiere decir que un medico te examinara, escuchara tu
corazón, evaluará tus reflejos y te hará dibujar.
El examen médico no habrá inyecciones, ni elementos que te
generen dolor.
Un día diferente durante 2 horas aproximadamente se realizaran unas
pruebas, para saber como aprendes, que tan rápido eres, que tanto sabes, y
ver que dificultades tienes. Por ejemplo, te haremos decir palabras por una
letra, que organices rompecabezas, que organices cartas, que sigamos pistas.
Puedes hacer preguntas las veces que quieras en cualquier momento del
estudio. Además, si decides que no quieres terminar el estudio, puedes parar
cuando quieras. Nadie puede enojarse o enfadarse contigo si decides que no
quieres continuar en el estudio. No hay preguntas ni respuestas correctas
(buenas) ni incorrectas (malas).
Si firmas este papel quiere decir que lo leíste, o alguien te lo leyó y que quieres
estar en el estudio. Si no quieres estar en el estudio, no lo firmes. Recuerda
que tú decides estar en el estudio y nadie se puede enojar contigo si no firmas
el papel o si cambias de idea y después de empezar el estudio, te quieres
retirar.
Firma del participante del estudio _____________________________ Fecha ____________
Firma del investigador _____________ Fecha____________
Modificado de la Universidad de Minessota. http://www.research.umn.edu/ANEXO I Carta de aprobbaacciióónn comité de ética 84Anexo J Carta aprobación recursos Facultad de medicina 84