Asociación entre sucesos de vida y lupus eritematoso sistémico en pacientes pediátricos del Hospital de la Misericordia
Autor: Martín Marín, Myriam Lorena
Asesor: Beltrán Avendaño, Giovanny (Thesis advisor)
Fecha: 2010
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: El lupus eritematoso sistémico (LES) es enfermedad modelo de autoinmunidad, con etiología multifactorial, se ha sugerido que sucesos de vida (estresantes) pueden estar relacionados con su desarrollo por alteración del balance neuroinmunoendocrino, sin embargo la evidencia en niños es escasa. Objetivos: identificar los sucesos de la vida (estresantes) que se asocian con el desarrollo de LES en pacientes pediátricos del Hospital de la Misericordia durante el año 2009 y su perfil sociodemográfico.  Pacientes y métodos: estudio de casos y controles pareados por edad y sexo, se entrevistaron 22 pacientes con LES y 66 pacientes controles con patologías diferentes a enfermedades autoinmunes u oncológicas. A los pacientes se les aplicó la “Escala de sucesos de vida y reajuste social” modificada para la población pediátrica, los datos fueron analizados en el programa Stata versión 9. Resultados: el perfil de pacientes con LES corresponde a adolescentes mujeres (86,4%) con nivel socioeconómico bajo (72,8%). Se encontró asociación estadísticamente significativa entre problemas familiares relevantes con LES, en el modelo de regresión logística condicional simple con razón de momios: 10.5, IC 95% (2,1- 50,5) y en el múltiple: 19.3, (IC 95% 1,8 a 206). Conclusiones: el estudio evidenció asociación estadística entre la presencia de problemas familiares con LES. Se requiere que a partir de este hallazgo se implementen estudios longitudinales y cualitativos donde se incluyan además la valoración psicológica y de trabajo social para tener una mejor aproximación a la realidad y de esta forma corroborar la relación entre el factor de estudio y el desenlace. / Abstract. The systemic lupus erythematosus (SLE) is illness model of autoimmunity, with many aetiologys, it has been suggested that events of life (stressful) may be related to its development by altering the balance neuroinmunoendocrino, however, the evidence in children is low. Objectives: to identify the life events (stressful) that are associated with the development of SLE in pediatric patients of the Hospital de la Misericordia during the year 2009 and its profile sociodemographic. Patients and methods: a study of cases and controls paired by age and sex, interviewed 22 patients with SLE and 66 patients controls with pathologies different to autoimmune diseases or cancer. The patients realized the scale of “Events of life and social readjustment” amended for the pediatric population, data were analyzed in the program Stata version 9. Results: the profile of patients with SLE are adolescent women (86.4%) with low socio-economic level (72.8%). It found statistically significant association between family issues relevant and SLE, in the logistic regression model conditional simple reason of odds: 10.5, 95% CI (2.1 - 50.5) and in the multiple: 19.3, (95% CI 1.8 to 206). Conclusions: the study showed statistical association between the presence of family problems with SLE. It requires that from this finding is implemented longitudinal studies and qualitative where include also the valuation psychological and social work for a better approximation to the reality and in this way corroborate the relationship between the factor of study and the outcome.

ASOCIACIÓN ENTRE SUCESOS DE VIDA Y LUPUS ERITEMATOSO
SISTÉMICO EN PACIENTES PEDIÁTRICOS DEL HOSPITAL DE LA
MISERICORDIA
AUTOR:
MYRIAM LORENA MARTIN MARIN
CODIGO: 597719
TRABAJO PARA OPTAR POR EL TITULO DE ESPECIALISTA EN PEDIATRÍA
DIRECTOR:
DR. GIOVANNY BELTRAN AVENDAÑO
PEDIATRA REUMATOLOGO
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
HOSPITAL DE LA MISERICORDIA
BOGOTÁ, 2010
1ASOCIACIÓN ENTRE SUCESOS DE VIDA Y LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
EN PACIENTES PEDIÁTRICOS DEL HOSPITAL DE LA MISERICORDIA
INTRODUCCION: El lupus eritematoso sistémico (LES) es enfermedad modelo de
autoinmunidad, con etiología multifactorial, se ha sugerido que sucesos de vida
(estresantes) pueden estar relacionados con su desarrollo por alteración del balance
neuroinmunoendocrino, sin embargo la evidencia en niños es escasa.
OBJETIVOS: Identificar los sucesos de la vida (estresantes) que se asocian con el
desarrollo de LES en pacientes pediátricos del Hospital de la Misericordia durante el
año 2009 y su perfil sociodemográfico.
PACIENTES Y METODOS: Estudio de casos y controles pareados por edad y sexo,
se entrevistaron 22 pacientes con LES Y 66 pacientes controles con patologías
diferentes a enfermedades autoinmunes u oncológicas.
A los pacientes se les aplicó la “Escala de sucesos de vida y reajuste social”
modificada para la población pediátrica, los datos fueron analizados en el programa
Stata versión 9.
RESULTADOS: El perfil de pacientes con LES corresponde a adolescentes mujeres
(86,4%) con nivel socioeconómico bajo (72,8%). Se encontró asociación
estadísticamente significativa entre problemas familiares relevantes con LES, en el
modelo de regresión logística condicional simple con razón de momios: 10.5, IC 95%
(2,1- 50,5) y en el múltiple: 19.3, (IC 95% 1,8 a 206).
CONCLUSIONES: El estudio evidenció asociación estadística entre la presencia de
problemas familiares con LES. Se requiere que a partir de este hallazgo se
implementen estudios longitudinales y cualitativos donde se incluyan además la
valoración psicológica y de trabajo social para tener una mejor aproximación a la
realidad y de esta forma corroborar la relación entre el factor de estudio y el
desenlace.
PALABRAS CLAVE: Lupus eritematoso sistémico, neuroinmunoendocrinología,
sucesos de vida, problemas familiares.
FIRMA DEL DIRECTOR:
AUTOR: MYRIAM LORENA MARTIN MARIN/1983
2ASSOCIATION BETWEEN EVENTS OF LIFE AND SYSTEMIC LUPUS
ERYTHEMATOSUS IN PEDIATRIC PATIENTS OF THE HOSPITAL DE LA
MISERICORDIA
INTRODUCTION: The systemic lupus erythematosus (SLE) is illness model of
autoimmunity, with many aetiologys, it has been suggested that events of life
(stressful) may be related to its development by altering the balance
neuroinmunoendocrino, however, the evidence in children is low.
OBJECTIVES: To identify the life events (stressful) that are associated with the
development of SLE in pediatric patients of the Hospital de la Misericordia during the
year 2009 and its profile sociodemographic.
PATIENTS AND METHODS: A Study of cases and controls paired by age and sex,
interviewed 22 patients with SLE and 66 patients controls with pathologies different to
autoimmune diseases or cancer. The patients realized the scale of “Events of life and
social readjustment” amended for the pediatric population, data were analyzed in the
program Stata version 9.
RESULTS: The profile of patients with SLE are adolescent women (86.4%) with low
socio-economic level (72.8%). It found statistically significant association between
family issues relevant and SLE, in the logistic regression model conditional simple
reason of odds: 10.5, 95% CI (2.1 - 50.5) and in the multiple: 19.3, (95% CI 1.8 to 206).
CONCLUSIONS: The study showed statistical association between the presence of
family problems with SLE. It requires that from this finding is implemented longitudinal
studies and qualitative where include also the valuation psychological and social work
for a better approximation to the reality and in this way corroborate the relationship
between the factor of study and the outcome.
Key Words: Systemic lupus erythematosus, neuroinmunoendocrinology, events of life,
family problems.
3ASOCIACIÓN ENTRE SUCESOS DE VIDA Y LUPUS ERITEMATOSO
SISTÉMICO EN PACIENTES PEDIÁTRICOS DEL HOSPITAL DE LA
MISERICORDIA
CREDITOS
Investigador principal: Myriam Lorena Martín Marín
Residente 3er año de Pediatría
Universidad Nacional de Colombia
Investigador Asesor: Dr. Giovanny Beltrán Avendaño
Pediatra Reumatólogo
Profesor asociado
Universidad Nacional de Colombia
Epidemióloga asesora Sandra Patricia Ortiz Rodríguez
Maestría en Epidemiología
Instituto Nacional de Salud Pública de México
Instituciones Departamento de pediatría
Universidad Nacional de Colombia
Fundación Hospital Infantil La Misericordia
Avenida Caracas Número 1-13, Bogotá D,C
4DEDICATORIAS Y AGRADECIMIENTOS
A Dios, la vida, el cosmos y el universo porque conspiraron en mi favor y me
dieron el inigualable privilegio de haber nacido en mi familia, mi más grande
tesoro, mi refugio, mi fuente permanente de alegría, gracias a su apoyo,
compañía y sobre todo amor, puedo decir con toda seguridad que soy un ser
humano muy feliz; de ella parte principal mi mamá quien es mi incondicional
amiga, el ser más bonito que conozco sobre la faz de la tierra, a mi papá
maestro de vida y compañero de estudios, a mi hermano y amigo con quien he
compartido inolvidables momentos, a mi abuelita alcahueta eterna y de mas
reciente inclusión a mi novio, quien con su amor me ha acompañado
pacientemente a lo largo de este camino de la residencia.
Al Padrinito, Dr. Giovanny Beltrán, por ser ejemplo, no solo como profesional
sino como persona, por su inmensa bondad y dedicación desinteresada, por
ser maestro y a la vez amigo…un muy buen amigo, a su esposa, Sandra Ortiz,
por la colaboración y dedicación a este proyecto.
A mis compañeros amigos por alegrar día a día este recorrido que casi llega a
su fin, en el conocí a invaluables personas.
Finalmente a los niños, personas que diariamente me confirman que el camino
elegido fue el correcto y que por ellos todos estos esfuerzos serán
recompensados.
5TABLA DE CONTENIDO
1. JUSTIFICACION............................................................................................... 7
2. MARCO TEORICO ........................................................................................... 9
3. OBJETIVOS ................................................................................................... 28
4. METODOLOGIA ............................................................................................. 29
4.1 TIPO DE ESTUDIO ................................................................................. 29
4.2 POBLACION SUJETA DE ESTUDIO ...................................................... 29
4.3 ESTIMACION DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA .................................... 31
4.4 PROCESO DE RECOLECCION DE LA INFORMACION ....................... 33
4.5 MECANISMOS DE PREVENCION Y CONTROL DE SESGOS ............. 37
4.6 ANALISIS DE LA INFORMACION .......................................................... 38
4.7 ASPECTOS ETICOS .............................................................................. 38
5. RESULTADOS ............................................................................................... 40
6. DISCUSION .................................................................................................... 48
7. CONCLUSIONES ........................................................................................... 53
8. BIBLIOGRAFIA ............................................................................................... 54
9. ANEXOS ......................................................................................................... 57
61. JUSTIFICACION
Las enfermedades reumáticas son un grupo de entidades discapacitantes,
dolorosas y generalmente de curso crónico, su etiología ha sido ampliamente
investigada, teniendo como principal causa mecanismos de autoinmunidad, sin
embargo, a pesar de las múltiples teorías que se han propuesto tratando de
explicar porque esta se desencadena, no existe un único factor etiológico,
considerándose de origen multifactorial. Uno de los factores que se ha
planteado como precursor de autoinmunidad es el estrés y factores inherentes
a la personalidad de los enfermos. Varios trabajos acerca de este tema se
pueden encontrar en la literatura médica, aunque existen muy pocos acerca del
Lupus Eritematoso Sistémico y su asociación con estrés y factores psico-
sociales, y estos no han sido llevados a cabo en población pediátrica, la cual es
el centro de la presente investigación.
Apreciaciones subjetivas acerca del entorno social de los pacientes pediátricos
con enfermedades reumáticas fueron las que permitieron plantear la hipótesis
del actual trabajo, el cual busca ligar factores psico sociales y sucesos de vida
generadores de estrés tales como pérdida de algún familiar, separación de los
padres, o sensación de falta de afecto, etc. con la aparición de enfermedad
autoinmune (Lupus Eritematoso Sistémico).
Thorwald Dethlefsen y Rüdiger Dahlke mencionan en su libro- La Enfermedad
como camino- que el ser humano utiliza la enfermedad a modo de coartada
para rehuir a problemas pendientes, intentan demostrar que el enfermo no es
víctima inocente de errores de la naturaleza sino su propio verdugo, proponen
que los síntomas son manifestaciones físicas de conflictos psíquicos y que en
su mensaje puede habitar el problema de cada paciente. No es el objetivo del
la presente investigación atribuirle al estado mental toda la carga etiológica de
las enfermedades, pero si tenerlo en consideración.
Por tanto, y más aún patologías crónicas como el Lupus Eritematoso Sistémico,
es de vital importancia considerar al ser humano en su totalidad como un ente
7físico-psíquico, esto permitirá ir más allá de la terapia farmacológica, entrando
en otros tipos de terapéutica como la terapia psicológica que permitan
balancear el desequilibrio entre mente y cuerpo.
82. MARCO TEÓRICO
El arte de la medicina consiste en mantener al paciente en buen estado
de ánimo,
Mientras la Naturaleza le va curando.
François-Marie Arouet Voltaire
En la actualidad, se conoce la íntima relación que juegan el sistema inmune y
el sistema neuronal en la modulación de las respuestas a los factores medio
ambientales que rodean a los seres vivos en general, especialmente a los
humanos; el sistema inmune es útil en el reconocimiento de estímulos
antigénicos químicos o infecciosos y el sistema neuronal en el reconocimiento
de factores psicológicos y físicos, las respuestas de ambos confluyen en la
famosa “Respuesta neuroinmunoendocrina”, que está mediada por una serie
de factores inflamatorios, hormonales y de neurotransmisores, que cuando
pierden su equilibrio y estabilidad pueden dar origen a las “enfermedades
autoinmunes” como expresión de un posible trastorno en el balance de los
factores psico-sociales y ambientales con la capacidad de resolución de
problemas por parte del individuo, confluyendo esto en una respuesta de auto-
agresión.(1)
Una de las enfermedades modelos de auto-agresión o autoinmunidad es el
Lupus Eritematoso Sistémico, la palabra Lupus deriva del latín Lobo , fue
originalmente usada en medicina para describir la dermatitis caracterizada por
ulceras faciales floridas. Las formas agudas o crónicas de la piel fueron
inicialmente descritas por Kaposi en 1872. En 1895, Osler reconoció la
naturaleza de esta enfermedad, caracterizada por exacerbaciones y
remisiones. El compromiso cardiaco fue descrito por Libman y Sacks en 1924 y
por Gross en 1940. Las características clínicas del Lupus Eritematoso
Sistémico (LES) fueron inicialmente descritas por Baehr, Klemperer y Schifirn
9en 1935, estos autores enfatizaron en que el compromiso visceral podía ocurrir
en ausencia de lesiones cutáneas. (1)
En 1948 la descripción de las células LE por Hargraves, Richmond y Morton
en la Clínica de Mayo permitieron la identificación de un amplio espectro de
pacientes con LES, permitiendo el posterior reconocimiento de la naturaleza
autoinmune de la enfermedad, con la producción de anticuerpos circulantes
que reaccionaban contra el núcleo y otros antígenos propios.
El diagnóstico LES es clínico y está soportado en algunos parámetros de
laboratorio, característicamente:
Es Episódico: Con historia de síntomas intermitentes como artritis, pleuritis,
dermatitis o nefritis que pueden preceder al diagnóstico.
Es Multisistémico: Los niños con LES frecuentemente presentan signos y
síntomas de vasculitis de pequeños vasos afectando más de un órgano.
Tiene presencia de Anticuerpos antinucleares, sin embargo la presencia de
ANAs no es suficiente para hacer el diagnóstico, aunque la detección de
anticuerpos antinucleares para el ADN (nDNA), es altamente sugestiva del
mismo. (1)
Once manifestaciones de LES constituyen los criterios de clasificación de la
enfermedad del Colegio Americano de Reumatología. En adultos la presencia
de 4 criterios tiene una sensibilidad del 96% y una especificidad del 96% para
el diagnóstico (2), varios estudios se han realizado para validar dichos criterios,
pero ninguno específicamente en niños.
Los criterios son los siguientes:
1. Erupción malar: Eritema fijo, plano o alto, sobre las eminencias malares,
que no suele afectar los surcos nasogenianos.
102. Erupción discoide: Placas eritematosas altas, con descamación
queratósica adherente y tapones foliculares; puede haber cicatrices
atróficas en las lesiones más antiguas.
3. Fotosensibilidad: Erupción cutánea a causa de una reacción insólita a la
luz solar, referida por el paciente u observada por el médico.
4. Úlceras bucales: Ulceración nasofaríngea, por lo común indolora,
observada por un médico.
5. Artritis: Artritis no erosiva que afecta dos o más articulaciones
periféricas, caracterizada por dolor a la palpación, tumefacción o
derrame.
6. Serositis:
a. Pleuritis: Claro antecedente de dolor pleurítico o frote, o signos de
derrame pleural, o bien
b. Pericarditis: comprobada por electrocardiograma, ecocardiograma o
frote o signos de derrame pericárdico.
7. Trastorno renal:
a. Proteinuria persistente mayor a 0,5 g/día o mayor de 3+ sino se ha
cuantificado, o bien
b. Cilindros celulares: pueden ser de eritrocitos, hemoglobina,
granulares, tubulares o mixtos.
8. Trastorno neurológico:
a. Convulsiones: en ausencia de tratamientos farmacológicos o
alteraciones metabólicas conocidas; por ej. Uremia, cetoacidosis, o
desequilibrio electrolítico, o bien
b. Psicosis: en ausencia de tratamientos farmacológicos o alteraciones
metabólicas conocidas; por ej. Uremia, cetoacidosis, o desequilibrio
electrolítico.
119. Trastorno hematológico:
a. Anemia hemolítica: con reticulocitosis, o bien
b. Leucopenia: menos de 4.000/mm3 en dos o en más ocasiones
c. Linfopenia: menos de 1.500/mm3 en dos o más ocasiones, o bien
d. Trombocitopenia: menos de 100.000/mm3 en ausencia de fármacos
que produzcan esta alteración.
10. Trastorno inmunitario:
a. Anti-DNA: título anormal de anticuerpos contra DNA nativo, o bien
b. Anti-Sm: Presencia de anticuerpos contra antígeno nuclear Sm.
c. Hallazgo positivo de Anticuerpos antifosofolipídicos (AFL) basado en:
1. Nivel sérico anormal de anticuerpos anticardiolopina IgG o IgM,
2. Resultado positivo para anticoagulante lúpico utilizando un
método estándar, o
3. Falso positivo en pruebas serológicas de sífilis (VDRL), que
persiste por lo menos durante 6 meses y se confirma por pruebas
de Treponema pallidum o prueba de absorción de anticuerpo
treponémico fluorescente (FTA-Abs) negativa.
11. Anticuerpo antinuclear: Un título anormal de ANA por
inmunofluorescencia o análisis equivalente en cualquier momento y en
ausencia de medicamentos relacionados con el síndrome de lupus de
origen farmacológico.(3)
Muchos estudios han descrito la incidencia y prevalencia del LES, pero los
datos en niños son pocos.
La incidencia de LES en niños menores de 15 años ha sido estimada en 0.53
por 100.000, aunque no se encuentran datos recientes acerca de la misma, y
se calcula que constituye aproximadamente el 10% de las enfermedades
sistémicas reumáticas en niños. (4).
12La aparición de LES en niños ha sido estimada entre el 15 al 17%, es rara
antes de los 5 años, pero su aparición se incrementa a medida que aumenta la
edad, siendo muy frecuente en la adolescencia. En la infancia las niñas son
afectadas 4.5 veces más que los niños, aunque este radio varía según la edad
de aparición. (1)
Múltiples teorías se han planteado para explicar la etiología del LES, entre las
cuales juegan un papel capital: la genética, los antígenos de
histocompatibilidad, alteración del Sistema inmune (función de las células T y
B, complejos inmunes, asociación con deficiencias hereditarias de
complemento o inmunoglobulinas), factores hormonales y ambientales.
La presente revisión tiene como objeto hacer una aproximación al panorama de
la relación- estrés y LES -, teniendo en cuenta que la comunicación entre el
sistema inmune y el sistema neuronal es un importante modulador de la
evolución de las enfermedades inflamatorias, entre las cuales se encuentran
las enfermedades autoinmunes; el estrés hace que se liberen factores
hormonales que pueden conducir a aparición o exacerbación de la
sintomatología de estas, y más aún cuando no hay un adecuado
funcionamiento del sistema neuronal.(5)
El sistema neuroendocrino tiene como eje central al hipotálamo, el cual es el
encargado de la producción de CRH (Hormona liberadora de Corticotropina) la
cual a su vez estimula la producción y liberación de ACTH
(Adrenocorticotropina) por parte de la hipófisis, y esta permite la secreción de
corticoides por la glándula adrenal en caso de estímulos estresantes, que
permiten tener una respuesta adecuada de lucha o huida. Este eje hipotálamo-
hipófisis- adrenal, tiene reguladores positivos (Sistema Dopaminérgico,
noradrenérgico y adrenérgico) y reguladores negativos (Opioides, GABA y los
mismos glucocorticoides en dosis elevadas). (6)
A continuación se visualizará una ilustración esquemática de las condiciones
neuroinmunes, incluyendo la señalización inmunológica del sistema nervioso
13central a través de rutas sistémicas y la regulación de la inmunidad por el
Sistema Nervioso central y el Nervio Vago a través del eje hipotálamo, hipófisis
adrenal, el sistema parasimpático y simpático.
Figura N. 1. Esquema básico de la neuro- inmuno- endocrinología
Tomado de Mol Psychiatry 2005;10(3):239–250
Las células del Sistema Nervioso Central pueden expresar citokinas, una de las
mas estudiadas es la IL 1, la cual se ha visto tiene un rol importante en la
modulación de la respuesta inmune, endocrina y muerte celular neuronal.
14El hipotálamo tiene conexiones con los núcleos noradrenérgicos del tallo
cerebral, los cuales a su vez durante una respuesta desencadenada ante el
estrés se comunican con el sistema simpático y permiten el aumento de la
frecuencia cardiaca, del tono muscular, piloerección, etc, con la consiguiente
inhibición de los deseos de suplir otras necesidades fisiológicas tales como la
alimentación o la reproducción, esto traducido a una mejor preparación para la
“lucha o huida”. (7)
El hipotálamo puede ser estimulado por Citokinas tales como IL1, IL2, IL 6,
TNF α e INF α, las cuales pueden acceder a este por vía sanguínea, o por vía
directa en casos de pérdida de integridad de la barrera hematoencefálica. (8,9).
Otra de las principales rutas de acceso identificadas, en especial para la
citokinas periféricas es a través del Nervio Vago, el cual puede modular la
respuesta inflamatoria con la liberación de acetilcolina, la cual disminuye el
grado de esta, este proceso llamado el reflejo inflamatorio vagal. (10)
Las citokinas a su vez pueden afectar el comportamiento de las personas, se
ha descrito el “comportamiento de enfermedad”, el cual consta de: pérdida del
apetito, disminución de la movilidad, pérdida de la libido, abstinencia de la
interacción social, animo deprimido, somnolencia y fiebre, algunos de estos
fenómenos mediados por el nervio vago y otros a través de mediadores
inflamatorios tales como las prostaglandinas. (11)
Se podrían considerar la Citokinas como el ramo aferente de la respuesta
neuronal al sistema inmune y la producción de glucocorticoides como el ramo
eferente.
Los glucocorticoides tienen efecto inmunomodulador tanto en la inmunidad
adaptativa como en la innata, pueden reducir la actividad de las células
asesinas naturales y dendríticas, disminuyen la producción de integrinas de
adhesión intracelular, reducen la producción y maduración de la línea TH1e IL
12 y regulan a la baja la producción de moléculas coestimuladoras
15(prostaglandinas, bradikininas, citokinas) y CMH (Complejo mayor de
histocompatibilidad)Tipo II, llevando finalmente a inmunosupresión. (12).
Sin embargo esta inmunosupresión es relativa a la inmunidad celular, lo cual a
su vez permite que haya mayor actividad de la inmunidad humoral, regulando a
la alta la IL 6, favoreciendo el crecimiento del linfocito B; esto de suma
importancia en enfermedades autoinmunes como el LES, en el cual se
encuentra como factor desencadenante principal de la enfermedad la
producción de auto anticuerpos. (13)
El sistema nervioso simpático tiene también efecto inmunomodulador, este
inerva el bazo, ganglios linfáticos y timo; y a través de la liberación de
norepinefrina puede desencadenar una repuesta TH1 supresora y TH 2
estimuladora (producción de IL 10), de forma similar a la acción ejercida por los
corticoides. (14)
Existe una gran infraestructura que permite la comunicación del sistema
inmune con el sistema neuronal, tanto a nivel molecular como anatómico, lo
cual juega un rol importante en la regulación de la respuesta inflamatoria y la
aparición de enfermedades autoinmunes. El concepto acerca de la asociación
entre una disrupción en el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal y la generación de
enfermedad inflamatoria ha sido observado en estudios de modelos de
enfermedades incluyendo la producción de artritis inducida por exposición a la
pared de Streptococo B Hemolítico del grupo A. (15,16)
Muchos estudios han mostrado una respuesta errática del eje hipotálamo-
hipófisis- adrenal en humanos con enfermedades autoinmunes/inflamatorias y
alérgicas incluyendo el LES. En ellos se observan niveles similares de cortisol
basal, pero con una respuesta secretora más baja de corticoides ante un
estímulo determinado, por ejemplo los pacientes con Lupus mostraban en un
estudio experimental baja respuesta a la CRH ovina, comparada con la de los
controles. (17)
16Los pacientes con LES requieren altas dosis de corticoides antes de que el
efecto terapéutico sea observado, a diferencia de otras enfermedades
autoinmunes y a su vez son menos propensos a desarrollar características
cushinoides, lo cual sugiere que estos pacientes pueden tener cierto grado de
resistencia tisular a los glucocorticoides. (18). Esto ha sido objeto de múltiples
estudios, en los cuales se han demostrado anormalidades de cantidad, calidad
y mutación de los receptores de glucocorticoides, junto con altos niveles de
glicoproteína P, una proteína encargada de trasportar esteroides fuera de las
células, esta se encuentra especialmente en los linfocitos, inhibiendo la
actividad de dichas hormonas. (19)
Dentro de la funcionalidad del sistema inmunoneuroendocrino llama la
atención la mayor predisposición a presentar enfermedades autoinmunes en el
género femenino, esto ha sido explicado a través de la existencia de
receptores estrogénicos en los linfocitos; se ha evidenciado a través de
experimentos la disminución de respuesta inflamatoria en hembras
ooforectomizadas y en tratamientos con testosterona, con reactivación de la
misma luego de la suplencia de estrógenos. (20)
Se ha observado hiperprolactinemia en cerca del 20% de los pacientes con
Lupus; la prolactina juega un rol importante en la inflamación, ya que esta
hormona puede colaborar en la liberación de IFN e IL 1 por las células
mononucleares periféricas, así mismo en el Lupus la terapia inmunosupresora
reduce los niveles de prolactina, y se ha observado que las pacientes que
reciben bromocriptina (análoga de la dopamina) tienen mejor evolución clínica
de la enfermedad, lo cual sugiere que la prolactina puede jugar un papel
importante en la patogénesis del LES. (21)
El tema del presente trabajo, efectos del estrés sobre la fisiopatología de las
enfermedades autoinmunes, específicamente Lupus Eritematoso Sistémico,
había sido visto hasta hace unos años con bastante escepticismo, esto
relacionado con la dificultad para definir y cuantificar estímulos estresantes.
Sin embargo, en la actualidad, los avances de la ciencia han permitido la
17evaluación de estímulos estresantes en modelos tanto animales como
humanos, cuantificando las respuestas a estos a través de la medición de los
intermediarios de las señales neuroendocrinas, componentes de la respuesta
inmune/inflamatoria. Esto se ha ejemplificado con el análisis del sistema
hipotálamo-hipófisis-adrenal y el sistema autónomo y sus distintas pero a la vez
entrelazadas respuestas ante el estrés y el importante rol que cumplen para la
modulación de la inmunidad.
Desde 1909, fue publicado el primer artículo que sugirió la asociación entre
factores estresantes de la vida diaria como la ansiedad y el aburrimiento, con
la generación de Artritis Reumatoide (AR). Años después, la personalidad de
los pacientes con AR fue tenida en consideración como posible factor de riesgo
para incrementar la susceptibilidad a esta patología (22). En 1939, Coob et al,
resumieron especulaciones entre ambiente o factores emocionales y la
aparición o exacerbación de AR. Alexander clasificó la AR como una de las 7
enfermedades clásicas psico-somáticas (22).
En los diferentes estudios que se han realizado para determinar la asociación
clínica entre estrés y distintas enfermedades muy frecuentemente se ha
encontrado el problema metodológico de la subjetividad, ya que se debe hacer
uso de la información suministrada por el paciente, generalmente lo datos son
de carácter retrospectivo y se pueden encontrar un amplio número de escalas
para analizar el estrés, las condiciones psicológicas y la significancia que los
pacientes atribuyen a la enfermedad.
La encuesta de Experiencia de vida, desarrollada por Sarason et al (23), se
centro en los eventos mayores tales como muerte de una persona importante,
separación de los padres, enfermedad severa propia o de un familiar, etc. Otra
escala diseñada por Lazarus, tenía en cuenta eventos estresantes (menores)
de la vida diaria, los cuales podían generar enojo o irritabilidad, pero no eran de
la magnitud de los eventos mayores nombrados anteriormente, tales como los
cambios de residencia o colegio, insomnio, etc.
18El modelo propuesto por Lazarus de Afrontamiento (24) parte de la relación del
individuo con el medio, evaluando la enfermedad como el resultado del
desequilibrio entre los recursos del sujeto y las demandas de su entorno. El
modelo está fundamentado en la interacción de la persona con el medio y en
cómo esta asume las demandas provenientes de este, lo cual implica que el
sujeto otorgue un valor determinado a cada una de las demandas presentadas,
dependiendo de la percepción que tenga de cada una de ellas, esto basado en
elementos intrínsecos del individuo y en su experiencia previa o inteligencia
social.
Se ha propuesto categorizar las demandas, o factores ambientales adversos
generadores de estrés en (24):
Irrelevantes: No afectan la persona, no implican compromiso físico, ni
personal, ni social. No generan respuesta emocional.
Relevantes: Implican compromiso, situación de estrés para el sujeto.
Provocan un proceso de atención, evaluación y adaptación.
A si mismo, el proceso de evaluación de la situación estresante, se ha dividido
en (24):
Evaluación Primaria:
Evaluación que el sujeto hace de la situación y de los riesgos que esta genera.
Evaluación secundaria:
Valoración de los recursos del individuo, personales, sociales, económicos e
institucionales, para hacer frente a las demandas del medio.
Las demandas pueden ser categorizadas en (24):
Desafíos: El sujeto piensa que puede asumir la demanda de forma satisfactoria
con sus recursos.
Amenaza: El individuo considera que no puede afrontar la situación con sus
recursos, lo cual genera ansiedad y actividad poco organizada.
Lo anterior puede llevar a evitación, pérdida de la esperanza, búsqueda de
atención social y alteración de la homeostasis entre mente y cuerpo.
19Existen 2 tipos de afrontamiento ante la demanda: El primero dirigido al
problema, para intentar modificarlo, si el individuo superó de forma adecuada la
demanda va a aumentar su capacidad de adaptación y la eficacia va a generar
satisfacción, el otro afrontamiento dirigido a la emoción, cuando el paciente no
puede afrontar la situación, el individuo hace una valoración y aceptación de la
realidad y de la limitación que se tiene para afrontar determinada situación.
El anterior modelo propuesto por Lazarus, para intentar dar explicación a
algunos de los fenómenos ocurridos durante la enfermedad crónica, en la cual
hay un desbalance mente-cuerpo-ambiente.
Generalmente se asume que cuando una familia ha sufrido una serie de
sucesos de vida importantes, el riesgo de padecer problemas
comportamentales y emocionales por parte de los niños es mayor.
Se entenderá por sucesos de vida a aquellas experiencias objetivas que
desorganizan o amenazan desorganizar las actividades usuales de un
individuo, causando una readaptación substancial en su comportamiento
(Dohrenwend & Dohrenwend, 1969; Holmes & Rahe, 1983).(25)
Se han desarrollado escalas de sucesos de vida, especialmente la Social
Readjustment Rating Scale (SRRS) desarrollada por Holmes y Rahe (1967 en
Thoits). Estos autores definieron estrés como el monto de readaptación que un
individuo debe sobrellevar para adaptarse a un cambio en su ambiente.
Siguiendo esta temática Coddington (1972) definió una escala de sucesos de
vida para niños. Los entrevistados -en el caso de niños, sus padres- señalaban
de un listado de sucesos de vida aquellos que hubieran experimentado a lo
largo de un lapso específico de tiempo. Al mismo tiempo debían responder a un
inventario sobre depresión, ansiedad o índices de problemas psicopatológicos.
Este tipo de estudios permitió examinar el efecto acumulativo de varias clases
de sucesos de vida sobre el estado psíquico actual de los sujetos. (25)
Se ha sugerido que sucesos de vida han aparecido fuertemente asociados
tanto con trastornos psíquicos como con daños y enfermedades físicas. Esta
afirmación es definitivamente cierta para los adultos (Dohrenwend, 1973;
20Thoits, 1983). Por el contrario, la evidencia acerca del posible lugar de estos
sucesos en la génesis de desórdenes en niños es escasa (McFarlane,
1988).(25)
“Coddington creó un instrumento para niños en el cual estableció el valor
relativo y un orden de importancia de diferentes eventos asignándoles pesos
distintivos. Distintos estudios que han utilizado este instrumento o una versión
modificada, indicaron que se ganaba escaso poder predictivo con el uso de
pesos ya sea objetivos como subjetivos (Gersten et al., 1977; McFarlane, 1988;
Steinhausen et al., 1986). Como resultado de ello diversos artículos han
indicado el uso de números totales de eventos (Berden et al., 1990; Sandler &
Ramsay, 1980). Thoits argumentó que el pesar todos los eventos de manera
equivalente ha resultado virtualmente en idénticas o mayores correlaciones
entre el número total de sucesos de vida y el grado de sintomatología. Además
recalcó que la aplicación de un conjunto de pesos normativos a sujetos de
diferentes culturas, grupos étnicos o sociodemográficos podría disminuir la
exactitud de la predicción del desorden ya que los pesos dependerían de las
percepciones propias de la experiencia o cultura de la muestra particular
empleada (Thoits, 1983)”. (25)
El propósito del trabajo inicial de Coddington era estudiar la significancia de los
eventos que ocurrían en la vida de los niños y si afectaban su ajuste social,
para posteriormente establecer un rango o valor relativo a cada uno de estos
eventos; en su estudio tomó una muestra de 300 niños los cuales fueron
analizados por 243 personas, entre estas 131 maestros, 25 pediatras y 87
trabajadores en salud mental, quienes eran los encargados de asignar el
puntaje a cada uno de los eventos, en base a su experiencia trabajando con
infantes. Los puntajes eran asignados dependiendo del impacto que tuvieran
sobre los niños, teniendo en cuenta:
Tiempo de adaptación a la nueva situación, el hecho de que la situación fuese
o no deseada, (ej: nacimiento de un hermano), cantidad de cambios que tenía
que experimentar el niño para ajustarse al nuevo escenario (26).
21Las escalas de los eventos se encontraban diseñadas para 4 grupos de edad:
1. Preescolares
2. Escolares
3. Adolescentes tempranos y
4. Adolescentes tardíos.
Los resultados de este estudio mostraron un alto grado de semejanza entre las
respuestas dadas por los diferentes tipos de examinadores y además de esto
los puntajes asignados a cada uno de los eventos tenidos en cuenta en el test
fueron muy similares, con un grado de correlación de 0,9.(27)
La mayoría de la literatura está centrada en Artritis Reumatoidea,
contemplando los efectos del estrés sobre la aparición, provocación y
modulación de la enfermedad, así como también se han publicado estudios que
intentan describir la personalidad de los pacientes con esta enfermedad (22),
es menor la información que se tiene acerca del LES y su relación con el
estrés.
En la revisión de la literatura se encontraron 2 estudios que relacionan el
estrés como factor desencadenante de LES, Otto y Mackay, en 1967
compararon 20 pacientes hospitalizados con LES con otros pacientes
severamente enfermos, el grupo de pacientes con LES tenía significativamente
más estrés que los pacientes del grupo control antes de la aparición de la
enfermedad. Blumenfield entrevistó 36 pacientes con LES acerca de su opinión
de factores desencadenantes de la enfermedad, el 55% de los pacientes
refirieron factores claramente disparadores de la enfermedad, un 25% creía
que esto era posible (28).
Existen muchos más trabajos acerca del estrés como factor modulador del
curso del LES, entre los cuales se encuentran: Mc Clary et al(1955), Duboise
(1976), Shur (1983), Rothfield (1985), Wekking et al (1991), Adams et al (1994),
Pawlak et al (1999), la conclusión en la mayoría de estos es que el estrés actúa
como factor exacerbante de la enfermedad y precipitante de las recaídas (28).
22En la revisión de Seawell (28), se menciona “Aunque la literatura sobre los
factores psicosociales y el tratamiento comportamental sobre otras
enfermedades reumáticas incluyendo artritis reumatoidea, artritis reumatoidea
juvenil y fibromialgia han sido previamente estudiados, esta revisión es el
primer consolidado que se propone acerca de estos temas y LES en la última
década” . Este artículo analiza 56 publicaciones entre 1993 y 2003, las cuales
incluían pacientes adultos con diagnóstico primario de LES, se analizó:
Ámbito Psicosocial:
Refiriéndose a estado mental y calidad de vida; ellos encontraron
disfunción psicosocial entre los pacientes con LES.
Desordenes psicológicos: Se encontró que aproximadamente el 40% de
los paciente con LES presentaban algún desorden psicológico, los más
comunes: Desórdenes de ansiedad y depresión. También se ha
relacionado el grado de actividad de la enfermedad con la aparición de
desordenes psicológicos, es decir se piensa que los pacientes más
comprometidos experimentan más dolor, mayor limitación para llevar a
cabo las actividades de la vida diaria y por tanto mayor compromiso
psicológico, comparados con los pacientes menos comprometidos por la
enfermedad, o sea con menor grado de actividad.
Calidad de vida: Definida como bienestar, sentirse bien, ser
independientes, capaces de trabajar y contar con adecuada red de
apoyo. Los estudios encontraron que los pacientes con LES que tenían
mayor edad, mayor actividad de la enfermedad y mayor presencia de
estresores, referían tener una mala calidad de vida.
Aspecto Interpersonal: Descrito sobre las relaciones sociales,
interpersonales y su impacto en el ajuste y la experiencia de la
enfermedad en pacientes con LES. Referían que los pacientes con LES
se sentían insatisfechos con sus niveles de soporte social, y aquellos
que tenían un soporte adecuado sentían menor impacto de la
23enfermedad, con mejor calidad de vida. Lo anterior muy importante, ya
que esto puede ser un factor modificable, para mejorar el estado de los
pacientes con LES. También se encontraron estudios que referían que
las pacientes con LES tenían un pobre funcionamiento sexual y mayores
tasas de abstinencia comparadas con las mujeres sanas. Esto se
encontró asociado también a mayor ocurrencia de problemas
ginecológicos, depresión mayor y pobre imagen corporal, comparadas
con los controles, además entre mayor tiempo tenían de diagnóstico de
la enfermedad, experimentaban menor deseo y satisfacción sexual.
Aspecto socio-cultural: El cual incluye variables como estado socio-
económico, género y educación. Algunos estudios sugieren que razas
no caucásicas y niveles socioeconómicos bajos están asociados a
mayor actividad de la enfermedad y daño. El ser no caucásico se asocio
a menor acceso a los servicios de salud privada, menor grado de
educación, aparición de enfermedad súbita y comportamientos mal
adaptativos frente a la enfermedad.
Aspecto situacional: Evalúa la presencia de fatiga, dolor, estrés y la
adaptación frente a la enfermedad.
Cerca del 80% de los pacientes con LES experimentan Fatiga, está
asociada a dolor muscular y articular, fiebre, ansiedad, depresión, y
pobre calidad de sueño, así mismo esta se ha relacionado con:
disminución del soporte social y el grado de educación.
En cuanto al estrés, en este artículo refieren que hay resultados mixtos,
se reporta asociación entre presencia de estresores mayores y mayor
incapacidad funcional, sin embargo habían autores que referían eventos
estresantes menores como mejores predictores de la enfermedad y
desencadenantes de recaídas.
Estrategias de adaptación a la enfermedad como el mantener un actitud
positiva, adecuado reposo y ejercicio y evitar el estrés, mejoraban el
24grado de calidad de vida. Así mismo las mujeres con alguna creencia
religiosa percibían una mejor adaptación a la enfermedad.
Intervenciones comportamentales:
En los pasados 10 años solo 1 estudio se publicó acerca de la
psicoterapia para pacientes con LES, en este no se encontraron
diferencias significativas entre los pacientes que habían recibido la
psicoterapia, comparados con los controles que no la habían recibido
con respecto a la funcionalidad, calidad de vida o actividad de la
enfermedad, sin embargo este seguimiento solo se realizó por 12
semanas.
En cuanto a los cursos de auto-ayuda estos han mostrado resultados
positivos, mejorando el grado de calidad de vida, y auto eficacia; se
sugiere que estos involucren también a la familia.
En esta revisión (28), también se menciona la inexistencia de estudios que
tengan en cuenta en “dominio temporal”, es decir la evaluación del impacto
psicosocial del LES en los diferentes estadios de la vida, lo cual es muy
importante porque el tema de la presente investigación es el estudio del perfil
psico social de pacientes pediátricos con LES.
También es conocida la asociación entre LES y el incremento en la prevalencia
de los desórdenes psiquiátricos y disturbios mentales, además estos
constituyen uno de los criterios diagnósticos para LES, según la Academia
Americana de Reumatología.
Según los diferentes estudios, se propone una prevalencia de
aproximadamente 13% a 60% de compromiso neuropsiquiátrico en pacientes
con LES, las publicaciones refieren que generalmente ocurren en estadios
avanzados y se asocian a mayor severidad y peor pronóstico (29). Aunque en
otras publicaciones manifiestan que pueden ser el primer síntoma de la
enfermedad. Se denomina LES Neuropsiquiatrico (LES-NP) a aquellos
síndromes neurológicos del sistema nervioso central, periférico y/o autonómico
25y a aquellas manifestaciones psiquiátricas observadas en los pacientes con
LES en los cuales otras causas han sido descartadas.
Tabla. N. 1. Síndromes neuropsiquiátricos en el LES
Nomenclatura y definición de casos para síndromes neuropsiquiátricos en el LES (30)
Sistema Nervioso Central
Meningitis aséptica
Enfermedad cerebrovascular
Síndrome desmielinizante
Cefaleas
Trastornos de los movimientos (Corea)
Mielopatias
Convulsiones
Estado confusional agudo
Trastorno por ansiedad
Disfunción cognitiva
Trastornos del estado del ánimo
Psicosis
Sistema nervioso periférico
Poliradiculoneuropatia desmielinizante subaguda – Sd Guillan- Barré
Mononeuropatias
Miastenia gravis
Neuropatia de los pares craneales
Trastornos autonómicos
La manifestación más común de LES Neuropsiquiátrico es la alteración del
estado de conciencia.
También se puede presentar compromiso en la capacidad de mantener o
cambiar la atención, cambios comportamentales, desorientación y labilidad
afectiva. En casos más graves se pueden agregar ilusiones o alucinaciones,
excitación psicomotriz y alteración del ciclo sueño- vigilia (31).
26En los cuadros psicóticos son comunes las alucinaciones visuales y auditivas.
Así mismo se puede presentar agitación psicomotora, delirium y manía, estas
manifestaciones pueden ser de inicio abrupto y con compromiso progresivo de
la función cognitiva. La depresión es la manifestación más frecuente de
trastornos del ánimo en el LES (29). Purandare et al. observaron trastornos
depresivos mayores en el 23% de los pacientes con LES; los episodios
depresivos fueron significativamente más frecuentes en pacientes que el año
previo habían padecido dos o más situaciones vitales estresantes(32).
El trastorno de ansiedad es el principal cuadro observado dentro de los
“trastornos neurotiformes” observados en el LES(29).
Los trastornos convulsivos son uno de los cuadros neuropsiquiátricos mas
comunes en el LES-NP y son uno de los criterios diagnósticos para LES según
el consenso internacional del Colegio Americano de Reumatología en 1992 (2).
Algunos autoanticuerpos han sido relacionados con las manifestaciones
neuropsiquiátricas. Los anticuerpos antifosfolípidos se asocian con Eventos
cerebro vasculares, mielitis transversa, corea y el compromiso de la memoria;
los anticuerpos antiribosomales con depresión y psicosis y los anticuerpos
antineuronales con deterioro cognitivo. (29)
Los anteriores conceptos son de fundamental importancia para el tratamiento,
ya que los regímenes de terapéutica son principalmente farmacológicos y
podría realizarse de forma conjunta la psicoterapia; Achterberg et al
demostraron la efectividad de las técnicas de relajación en pacientes con AR
que tenían aumento del dolor relacionado con tensión y alteraciones del sueño.
O´Leary probó la efectividad de la terapia cognitiva en pacientes con AR y
encontró disminución del dolor y la inflamación y mejoramiento de la función
psicológica (22).
273. OBJETIVOS
GENERAL
Identificar los sucesos de la vida (estresantes) que se asocian con el desarrollo
de Lupus Eritematoso sistémico en pacientes pediátricos del Hospital de la
Misericordia durante el año 2009
ESPECIFICOS
Identificar el perfil socio demográfico de los casos y los controles que
participan en el estudio.
Generar conocimiento que contribuya a esclarecer los sucesos de la
vida (estresantes) que pudiesen contribuir en determinar el desarrollo de
la enfermedad.
Generar conocimiento que justifique la implementación de
intervenciones psicosociales en la población sujeto de estudio.
Contribuir en la formación en el área de la investigación de una residente
de Pediatría de la Universidad Nacional de Colombia.
284. METODOLOGIA
PREGUNTA DE INVESTIGACION
¿Existe asociación entre los sucesos de vida (estresantes) y el desarrollo de
Lupus eritematoso sistémico en un grupo de pacientes pediátricos del Hospital
de la Misericordia?
HIPÓTESIS DEL ESTUDIO
HIPÓTESIS NULA
No hay asociación entre cada uno de los sucesos de vida (estresantes) y el
desarrollo de Lupus Eritematoso Sistémico en los pacientes pediátricos del
Hospital de la Misericordia
HIPOTESIS ALTERNA
Existe asociación entre cada uno de los sucesos de vida (estresantes) y el
desarrollo de Lupus Eritematoso Sistémico en los pacientes pediátricos del
Hospital de la Misericordia
4.1. TIPO DE ESTUDIO
El estudio corresponde a un diseño de casos y controles pareado por edad y
sexo.
4.2. POBLACION SUJETA DE ESTUDIO
Los casos corresponden a pacientes pediátricos con edad de 10 hasta 18 años
con LES de diagnóstico reciente (menos de 12 meses), que consultaron al
Hospital de la Misericordia.
29Los controles correspondieron a niños atendidos en el mismo hospital donde se
diagnosticaron los casos, pareados por género y edad; estos últimos con
patologías distintas a enfermedades reumatológicas u oncológicas como
apendicitis, trauma, dolor abdominal fundamentalmente.
Para aumentar el poder estadístico del estudio se tomaron 3 controles por cada
caso como lo recomienda Schlesselman (34).
CASOS CONTROLES
Pacientes con LES de dx. < 12 m Pacientes con dx. Distintos a enfermedades
reumatológicas u oncológicas
Evaluación del perfil Psicosocial
Criterios de Inclusión
Casos
Ingresaron al estudio todos los casos que cumplieron con los siguientes
criterios de inclusión:
Diagnóstico reciente de LES (menor de 12 meses) que consultaron a la
Fundación Hospital Infantil de la Misericordia. Este diagnóstico se
realizó a partir de los pacientes que cumplieron al menos con 4 Criterios
para Lupus de la Academia Americana de Reumatología.
Pacientes pediátricos con edad de 10 hasta 18 años.
Firma del Consentimiento informado por parte de los padres y el niño.
30Controles
Ingresaron 3 controles por cada caso con el fin de aumentar el poder
estadístico del estudio. Los siguientes fueron los criterios de inclusión de los
controles.
Pacientes atendidos en el hospital de la Misericordia con enfermedades
diferentes a Lupus eritematoso Sistémico u otras enfermedades
autoinmunes y otras enfermedades oncológicas.
Pacientes pediátricos con edad de 10 hasta 18 años.
Firma del Consentimiento informado por parte de los padres y el niño.
Los criterios de exclusión para los casos y los controles fueron:
Pacientes con otras enfermedades reumáticas y los pacientes con
enfermedades oncológicas, ya que estas han mostrado de forma similar
alteración del sistema Neuroinmunoendocrino y por tanto también
pueden tener trastornos en el perfil psico social (33)
Rechazo por parte de los padres o del niño a participar en el estudio.
Diagnóstico de LES realizado más de 12 meses previos al momento de
la evaluación del paciente.
Pacientes con alteraciones psiquiátricas quienes posterior a valoración
por Psiquiatría Infantil se determino presencia de Psicosis lúpica.
Pacientes asignados como controles que cursaran con alteraciones
cognitivas que impidieran la respuesta a los cuestionarios aplicados.
4.3. ESTIMACION DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA (34)
FORMULA PARA ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES CON MULTIPLES
CONTROLES POR CASO E HIPOTESIS A DOS COLAS
N: [Zα√(1+1/C) P , Q , + Z √ P Q + P Q / C] 2
P 1 1 0 0
(P - P ) 2
1 0
31N: Tamaño De la muestra
Zα: Error α para 0,05 es 1,96- Significancia
Zp : Error P Poder para 0,1 es 1,28
C: Número de Controles por caso – (3)
P Tasa de Exposición estimada entre los controles (0,5)
0:
P P R/ [1 + P (R-1)]
1 : 0 * 0
P 0,5 4 / [1 + 0,5(4-1)] : 0.8
1 : *
Q 1 - P
1: 1
Q 1 - P
0: 0
P , :[P (P )]/ (1+c)
1 + 0
P , :[0,8 + 3 (0.3)]/ (4): 0,5
Q ,: 1 - P ,
R: Riesgo Relativo correspondiente al incremento mínimo del Riesgo de interés
(4).
Tamaño de la muestra:
N: [1,96√(1+1/3)* 0,425 * 0,575 + 1,28√ 0,8*0,2+ 0,5* 0,5 / 3] 2
(0,8 * 0,425) 2
N: [1,96√0,3258 + 1,28√ 0,16 +0,08333] 2
(0,8 * 0,425) 2
N: [1,96* 0,5708 + 1,28√ 0,24333] 2
(0,8 * 0,425) 2
N: [1,118768 + 0,631409] 2
(0,8 * 0,425) 2
N: [1,75018] 2
(0,375) 2
N: 3,0631
0,140625
N: 21.782 ~ 22
TOTAL
22 Casos y 66 controles
324.4 PROCESO DE RECOLECCION DE LA INFORMACION
Desde el inicio del estudio se tomaron los pacientes que tuvieran diagnóstico
de lupus hecho durante los doce meses previos. Los pacientes debían cumplir
con al menos cuatro criterios de clasificación de LES propuestos por el Colegio
Americano de Reumatología y que se describen en la tabla 2.
TABLA 2. Criterios de clasificación del lupus eritematoso sistémico
según el Colegio Americano de Reumatología (3)
CRITERIO DEFINICION
1. ERITEMA MALAR Eritema fijo, plano o elevado, sobre las
eminencias malares, respetando los pliegues
nasolabiales
2. RASH DISCOIDE Zonas eritematosas elevadas con escamas
queratóticas adherentes y taponamiento
folicular. En las
lesiones antiguas puede producirse
cicatrización atrófica
3. FOTOSENSIBILIDAD Erupción cutánea desproporcionada tras
exposición a la luz solar, por historia u
observada por el médico
4. ULCERAS ORALES Úlceras orales o nasofaríngeas, normalmente
indoloras, observadas por el médico
5. ARTRITIS NO EROSIVA Artritis no erosiva en dos o más articulaciones
periféricas, con inflamación, derrame sinovial
o dolor a
la palpación
6. SEROSITIS Pleuritis: historia clínica convincente, roce
auscultado por un médico o demostración de
derrame
pleural
o
Pericarditis: documentada por ECG, roce
auscultado por un médico o demostración de
derrame
pericárdico
337. NEFROPATIA Proteinuria persistente superior a 0,5 g/día o >
3+ si no se ha cuantificado,
o
Cilindruria: de hematíes o hemoglobina,
cilindros granulosos, tubulares o mixtos
8. ALTERACION NEUROLOGICA Convulsiones o psicosis, en ausencia de
trastorno metabólico, electrolítico o de
fármacos que las puedan
producir
9. ALTERACION HEMATOLOGICA Anemia hemolítica con reticulocitosis
o
Leucopenia < de 4.000/mm3 en ³ 2 ocasiones
o
Linfopenia < de 1.500/mm3 en ³ 2 ocasiones
o
Trombopenia < de 100.000/mm3 no
secundaria a fármacos.
10. ALTERACION INMUNOLOGICA Anti DNA positivo
o
Anti Sm positivo
o
Anticuerpos antifosfolípidos positivos basado
en
1) Anticuerpos anticardiolipinas IgG o IgM (+)
a títulos medios o altos
2) Anticoagulante lúpico (+)
o
Serología luética falsamente (+) durante al
menos 6 meses
11. ANTICUERPOS ANTI NUCLEARES Título anormal de anticuerpos antinucleares
por inmunofluorescencia o por otro test
equivalente en
ausencia de fármacos capaces de producir
lupus inducido por los mismos
Una vez identificado el caso se le aplicaba una encuesta para preguntar por
los sucesos de vida (estresantes), la cual es una adaptación de la "La Escala
de Sucesos de vida y Reajuste Social" de Thomas Holmes y Richard Rahe,
34modificada para la población pediátrica por Coddington (ver anexo 1). La
aplicación del instrumento se realizó una vez los padres del niño y el niño
firmaron el consentimiento informado. Conocido el caso se buscó tres controles
de la misma edad y género con los cuales se desarrollaron los mismos
procedimientos que con los casos.
En el cuadro 1 se presentan el proceso de Operacionalización de las variables
estudiadas.
Cuadro 1. Operacionalización de las variables estudiadas.
VARIABLE DEFINICION TIPO Y NIVEL NIVEL OPERATIVO
DE MEDICION
CODIFICACION
Sexo Definido por características biológicas con Cualitativa
distinción en hombre o mujer Femenino- Masculino
Nominal
Edad Edad en años cumplidos al momento del ingreso al Numérica Años
estudio
Continua
Estrato Clasificación socioeconómica al momento del Cualitativa 1:1 2:2 3:3
estudio que se encuentra registrado en la
Ordinal 4:4 5:5 6:6
estratificación del hospital o en factura de
servicios públicos
Nivel educativo Ultimo grado cursado al momento del ingreso al Cualitativa 1: primaria incompleta 2: primaria
estudio completa 3: secundaria incompleta
Ordinal
4: secundaria completa 5: media
incompleta 6: media completa
7:superior
Muerte Definida como Cesación o término de la vida. Cualitativa Si- No
Nominal
Antecedente De Definido como convivencia y cuidado a cargo de Cualitativa Si-No
Adopción personas distintas a los padres biológicos, con Nominal
patria potestad otorgada legalmente.
Separación O Definido como terminación formal de la relación de Cualitativa Si-No
Terminación De matrimonio o noviazgo Nominal
Noviazgo
35Encontrarse a Convivir y permanecer al cuidado de familiares Cualitativa Si-No
cargo de distintos a los padres. (Abuela, tias, etc.) Nominal
familiares
distintos a
padres
Divorcio O Definido como rompimiento de lazos amorosos en Cualitativa Si-No
Separacion De termino de relación de pareja previamente Nominal
Los Padres establecida entre los padres.
Embarazo o Entendido como gestación de hijo o acción de Cualitativa Si-No
causar engendrar un hijo. Nominal
embarazo
Entrar a Entendido como superación de niveles escolares Cualitativa Si-No
universidad o inferiores y paso a siguiente nivel Nominal
siguiente nivel
EJ. Primaria a Secundaria.
escolar
Uso de drogas o Definido como el uso frecuente que interfiere con Cualitativa Si-No
alcohol las actividades de la vida diaria y las relaciones Nominal
interpersonales
Perder trabajo o Expulsión de sitio de estudio, o de trabajo. Cualitativa Si-No
ser expulsado Nominal
de la escuela
Problema serio Entendido como enfermedad crónica o Cualitativa Si-No
de salud discapacitante, con compromiso de la mecánica Nominal
personal o familiar normal.
miembro de la
familia
Trabajar y Se refiere a tener jornada de estudio, con adicional Cualitativa Si-No
estudiar al jornada de trabajo distinta a las actividades Nominal
mismo tiempo escolares.
Trabajar mas de Jornada de trabajo semanal superior a 40 horas. Cualitativa Si-No
40 horas a la Nominal
semana
Problemas de Confusión de identidad sexual, persona que Cualitativa Si-No
ajuste sexual siendo de un sexo desea pertenecer y comportarse Nominal
como el otro.
Nuevo miembro Hace referencia a nacimiento de nuevo hermano o Cualitativa Si-No
de la familia adquisición de conyugue por parte de padre Nominal
separado.
Problemas Dificultades interpretadas por el niño como Cualitativa Si-No
relevantes - significativas, que interfieren con su desempeño Nominal
familia diario.
36Cambio de Cambio de lugar de domicilio. Cualitativa Si-No
residencia Nominal
Cambio a una Cambio del sitio de estudio, por motivos distintos a Cualitativa Si-No
nueva escuela la promoción escolar. Nominal
Aumento en el Incremento del número de problemas y discusiones Cualitativa Si-No
numero de con las personas que rodean al niño, en especial Nominal
discusiones con padres, amigos o novi@.
la pareja,
padres o amigos
Creencia Tener fe en algún ser considerado como superior. Cualitativa Si-No
religiosa Nominal
Sensación de Impresión de no ser suficientemente querido. Cualitativa Si-No
falta de afecto Nominal
Autoimagen Impresión de no sentirse bien con su aspecto físico Cualitativa Si-No
corporal Nominal
4. 5. MECANISMOS DE PREVENCION Y CONTROL DE SESGOS
En la presente investigación se pueden presentar errores de información como
sesgo de memoria que hace referencia a que si el caso conoce la hipótesis de
que los sucesos de vida (estresantes) pueden ser factores desencadenantes
de la enfermedad, tiendan a recordar más estos sucesos que los controles. Se
previno este tipo de sesgo no revelando cual es la hipótesis evaluada a la
población de estudio. Para prevenir que los pacientes no recordaran los
sucesos de vida (estresantes) se tomaron los casos con diagnóstico menor a
12 meses, de manera que hubiese una mayor probabilidad de evocar
recuerdos fidedignos y evitar además que la enfermedad pueda como tal
ocasionar cambios en el comportamiento familiar y del paciente.
Para controlar sesgos de información dada por el instrumento se aplicó una
prueba piloto para valorar la comprensión de las preguntas por parte de los
padres y los niños.
Los sesgos de confusión se controlaron por medio del pareamiento en el
diseño para algunas variables como edad y en el análisis para las demás
variables confusoras.
374. 6. ANALISIS DE LA INFORMACION
Se elaboró una base de datos en el programa Excel la cual fue llevada al
programa Stata versión 9.0 en el que finalmente se efectuó el análisis de la
información.
Para describir la población sujeto de estudio de acuerdo a las características
sociodemográficas, se utilizaron medidas de frecuencia, de tendencia central y
de dispersión de acuerdo a la clasificación de cada una de las variables y su
distribución.
Se compararon las distribuciones de las características de interés entre los
casos y los controles usando pruebas estadísticas de ji cuadrada y prueba
exacta de Fisher cuando las variables eran cualitativas dicotómicas. Para las
variables continuas como la edad se utilizó la prueba t para comparación de
medias.
La asociación entre cada uno de los sucesos de vida (estresantes) y el Lupus
eritematoso sistémico se estimó mediante razones de momios (RM), mediante
modelos de regresión logística condicional simple. Se corrieron modelos
bivariados y multivariados ajustando por cada una de las variables de interés.
Para seleccionar el modelo que mejor explicaba los datos, se corrió un modelo
de regresión logística condicional saturado que incluía las variables
potencialmente confusoras, a partir del cual las covariables con menor
significancia se eliminaron una a una para observar los cambios en el efecto
principal. Se mantuvieron en el modelo final las covariables que afectaban en
más del 10 % la magnitud de los estimadores.
Los resultados serán divulgados mediante una publicación en revista indexada
y se presentarán en un Congreso Nacional de reumatología Pediátrica y al
personal científico de la Fundación Hospital de la Misericordia.
4.7. ASPECTOS ETICOS
Esta propuesta de investigación cumple con los principios Bioéticos de
autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia estipulados en las normas
internacionales y nacionales de investigación con seres humanos. Es una
38investigación clasificada sin riesgo de acuerdo a la Resolución No 008430 del
Ministerio de Protección Social.
La información recolectada se ha manejado con confidencialidad, lo que
significa que los datos solo han sido utilizados para fines de la investigación y
no podrán ser utilizados para tomar acciones individuales o colectivas que
afecten a los pacientes y familias que participen en la investigación. La
información se almacenó en una base de datos a la que sólo tuvo acceso el
personal de investigación y se utilizó sólo para generar información de interés
del estudio.
Para el ingreso de las personas al estudio se solicitó carta de consentimiento
informado (ver anexo 2) para lo cual previo a su firma, se realizó una
explicación detallada del tipo de entrevista, participantes, beneficios, libertad en
participar, libertad de retirarse de la investigación sin que esto le ocasione
algún inconveniente, sin expresar la hipótesis de trabajo con el fin de evitar
sesgos.
Este protocolo fue sometido al Comité de investigación del departamento de
pediatría de la Universidad Nacional de Colombia. Se efectuaron todos los
ajustes que el Comité consideró pertinentes, obteniendo su aprobación.
395. RESULTADOS
Características de la población de estudio
Se estudiaron 22 casos y 66 controles, lo que significa que por cada caso se
incluyeron 3 controles. Las características sociodemográficas de la población
se presentan en la tabla 1.
La distribución porcentual de la variable sexo y la media y desviación estándar
de la edad es similar al de los casos y los controles porque el estudio fue
pareado por estas dos variables.
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los casos y
controles de acuerdo a las variables sociodemográficas, lo que indica que de
acuerdo a estas variables los casos y los controles son similares.
El perfil de los pacientes participantes corresponde fundamentalmente a niñas
adolescentes con nivel socioeconómico bajo, que se encuentran cursando
educación secundaria, con padres con un nivel educativo no profesional.
Tabla 3. Características sociodemográficas de la población sujeto de estudio,
Hospital de la Misericordia, 2009
Características Casos Controles Valor de p
n=22 n=66
% %
Sexo
Femenino 86,4 86,4 1.001
Masculino 13,6 13,6
Edad 12,9 ±22 12,9±1,92 1.003
Estrato socioeconómico
1 13.8 21,2
2 59 47
3 22,7 30,3
4 4,5 1,5 0,531
1 Prueba exacta de Fisher
2 Media y desviación estándar
3 Prueba t para comparación de medias
40Nivel educativo de los
pacientes
Primaria 13,6 26,2
Secundaria 68,2 60
Media 18,2 13,8 0,821
Nivel educativo de la
madre
Primaria incompleta 22,7 12,2
Primaria completa 9 21,5
Secundaria incompleta 13,6 9
Secundaria completa 9 0
Media incompleta 9 4,6
Media completa 18,7 33,3
Técnico 9 10,6
Profesional 9 6,07 0.181
No sabe 0 3
Nivel educativo del
padre
Primaria incompleta 4,9 6
Primaria completa 40,9 21,2
Secundaria incompleta 9 13,6
Secundaria completa 13,6 3
Media incompleta 0 1,6
Media completa 13,6 28,8
Técnico 9 7,6 0,761
Profesional 9 6
No sabe 0 12,2
Religión
Católica 77.3 81,8
Cristiana 9 12,2
Testigos de Jehová 9 0
Evangélica 4,7 4,5
Ninguna 0 1,5 0,221
41Sucesos de vida (estresantes) asociados a Lupus Eritematoso Sistémico
En el análisis de regresión logística condicional simple se encontró asociación
estadísticamente significativa entre el suceso de vida (estresante) problemas
relevantes con las familias y Lupus Eritematoso Sistémico (RM:10.5, IC 95 %
2.1-50,5). El análisis de regresión logística arrojó una razón de momios de
19.3, (IC 95% 1,8 a 206) condicional múltiple y permitió ajustar por los
sucesos como aumento en el número de discusiones en la pareja, padres o
amigos; encontrarse a cargo de familiares distintos a los padres; separación de
los padres; terminación de noviazgo; cambio de residencia y muerte de algún
miembro de la familia diferentes a (padres y novio).
Se presenta en la tabla 2 la ocurrencia del factor problemas relevantes con las
familias entre cada uno de los pacientes casos y sus respectivos controles
pareados. Para calcular la medida de asociación y su respectivo intervalo de
confianza se utilizó la prueba de Mantel-Haenszel, útil cuando hay
pareamiento y cuando hay más de dos controles por caso. En esta prueba se
analizan únicamente los pares discordantes de la serie que para el caso de
problemas familiares corresponde a 7 y 2 como se muestra en la tabla No 4.
Tabla 4. Problemas relevantes con las familias entre los casos y los controles
pareados, Hospital de la Misericordia, 2009
Caso Problemas en las Problemas de las familias Par
familias en los casos en los controles Discordante
1 No 0/3 0
2 Si 0/3 1
3 No 0/3 0
4 No 0/3 0
5 Si 0/3 1
6 Si 0/3 1
7 Si 0/3 1
8 No 0/3 0
9 No 0/3 0
4210 No 0/3 0
11 No 0/3 0
12 No 0/3 0
13 No 0/3 0
14 No 0/3 0
15 Si 0/3 1
16 No 0/3 0
17 Si 0/3 1
18 No 1/3 1
19 No 0/3 0
20 No 1/3 1
21 Si 0/3 1
22 No 0/3 0
Descripción de los problemas relevantes con las familias
En los pacientes caso se presentan problemas familiares de importancia como
conflictos de autoridad, posterior a la separación de los padres. Antes de la
separación en el núcleo familiar no se presentaban conflictos importantes
aparentes y en general la relación previa entre los papás y las pacientes se
describen como muy estrechas. En los dos casos es el padre el que abandona
el hogar por contar con una nueva pareja. Posterior a la separación en los dos
casos se describe “rebeldía” y problemas en la figura de autoridad, con
sensación de falta de afecto que según la interpretación de los pacientes era
secundaria a el ingreso de una nueva persona en la vida de su padre, que le
estaba restando importancia al niño.
Otro problema relevante en dos casos fue la convivencia con maltrato que para
uno de los pacientes era maltrato psicológico directo por parte de una tía
(frecuentemente le mencionaba al paciente que su presencia le molestaba y le
generaba muchos inconvenientes por tener que sobrellevar algunos de los
costos de su enfermedad, ya que su madre había fallecido) y el segundo caso,
maltrato indirecto (hacia la madre del paciente) por parte del abuelo con quien
convivían.
43Se encontró que los problemas económicos en uno de los casos se
presentaron porque la niña vive con dos hermanas y la madre, quien es
cabeza de familia y no cuenta con el apoyo del padre. La paciente ha
expresado como un problema muy importante que “no hay plata ni para la
comida” y esta situación de dificultad económica también ha impactado la poca
adherencia al manejo médico ya que no tiene dinero para transportarse y poder
tomarse los laboratorios, reclamar la medicina y asistir a las consultas con una
adecuada regularidad. En el otro caso el conflicto familiar se describe como
que conviven en una situación económica difícil y además hay temor porque “el
papá desea la herencia materna”, la adolescente vive con su abuela materna
desde el fallecimiento de la madre hace 4 años, sin embargo sus padres
estaban separados desde hace 9 años y ella no tiene una relación cercana con
el padre, dice “ mi papá es un aprovechado, me quiere quitar la herencia que
me dejo mi mamá y si lo hace no voy a tener plata para la universidad”.
Gráfico 1. Problemas relevantes con las familias en la población sujeto de
estudio, Hospital de la Misericordia, 2009
Drogadicción en familiar
Conflictos de autoridad por
separación
Convivencia con maltrato Controles
Casos
Problemas económicos
Incomprensión padres
0 1 2
Como no se presentaron asociaciones estadísticamente significativas entre los
demás factores psicosociales con el evento de interés, los datos se presentan
de forma resumida en la tabla 5.
44Tabla 5. Análisis bivariado entre los sucesos psicosociales y Lupus
eritematoso sistémico, Hospital de la Misericordia, 2009
Factor psicosocial Casos Controles RM4 (IC 95%)
N= 22 n=66
Frecuencia absoluta Frecuencia absoluta
Problemas relevantes
con la familia
Si 7 2
No 15 64 10,5 (2,18-50,54)
Aumento de las
discusiones en pareja o
la familia
Si 3 1
No 19 65 9 (0.93-86,52)
Muerte de familiar
Si 7 19
No 15 47 1.1 (0.40-3,32)
Tutor diferente a sus
padres
Si 2 1
No 20 65 6 (0,54-66,16)
Separación de los
padres
Si 12 27
No 10 39 1.7 (0,65- 4,54)
Terminación de
noviazgo
Si 4 8
No 18 58 1,7 (0,41-7,85)
Cambio escolar
Si 5 13
No 17 53 1.1 (0,37-3,85)
Expulsión de la escuela
Si
No 1 1
21 65 3.0 (0,18-51,67)
4 RM= Razones de momios; IC= Intervalo de confianza; análisis de regresión logística simple condicional, ajustado en el diseño por
edad y sexo.
45Continuación de la tabla 3. Factores asociados a Lupus Eritematoso Sistémico,
Hospital de la Misericordia, 2009
Problema serio de la
salud de un familiar
Si 6 10
No 16 56 2,0 (0,65-6.74)
Nuevo miembro de la
familia
Si 2 4
No 20 62 1.5 (0,26-9,10)
Cambio de residencia
Si 7 10
No 15 56 2,6 (0,85-8,02)
Cambio a una nueva
escuela
Si 5 13
No 17 53 1,1 (0,37- 3,85)
Para los sucesos muerte del padre, muerte de la madre, muerte del novio,
muerte de un amigo, adopción, embarazo (o causarlo), uso de drogas o
alcohol, trabajar y estudiar al mismo tiempo, trabajar más de 40 horas a la
semana, problemas de ajuste sexual, problemas relevantes con la familia
política, sensación de falta de afecto y autoimagen negativa corporal negativa
no fue posible construir la razón de momios con su intervalo de confianza pues
estos factores no presentaron variabilidad entre los casos y los controles y por
lo tanto no se encontraron pares discordantes para la estimación de la medida
de asociación. Tabla 6.
Tabla 6. Sucesos de vida (estresantes) en los que no fue posible construir la medida
de asociación con la variable dependiente (lupus), Hospital de la Misericordia, 2009
Factor psicosocial Casos Controles
N= 22 n=66
Frecuencia absoluta Frecuencia absoluta
Muerte del padre
Si 0 1
No 22 65
46Muerte de la madre
Si 2 0
No 20 66
Muerte de novio
Si 0 0
No 22 66
Muerte de un amigo
Si 0 2
No 22 64
Adopción
Si 0 0
No 22 66
Embarazo(o causarlo)
Si 0 0
No 22 66
Uso de drogas y alcohol
Si
No 0 2
22 64
Trabajar y estudiar al mismo
tiempo
Si 0 1
No 22 65
Trabajar más de 40 horas a
la semana
Si 0 1
No 22 65
Problemas de ajuste sexual
Si
No 0 0
22 66
Problemas relevantes con la
familia política
Si 1 0
No 21 66
Sensación de falta de afecto
Si
No 1 0
21 66
Autoimagen corporal
negativa
Si 0 2
No 22 64
476. DISCUSIÓN
En el presente estudio se encontró que el tener problemas familiares relevantes
es un factor de riesgo para el desarrollo de Lupus eritematoso sistémico. Este
hallazgo es coherente con varios estudios que relacionan el estrés como factor
desencadenante de LES, Otto y Mackay, en 1967 compararon 20 pacientes
hospitalizados con LES con otros pacientes severamente enfermos, el grupo de
pacientes con LES tenía significativamente más estrés que los pacientes del
grupo control antes de la aparición de la enfermedad. Blumenfield entrevistó 36
pacientes con LES acerca de su opinión de factores desencadenantes de la
enfermedad, el 55% de los pacientes refirieron factores claramente
disparadores de la enfermedad. Existen muchos más trabajos acerca del estrés
como factor modulador del curso del LES, entre los cuales se encuentran: Mc
Clary et al(1955), Duboise (1976), Shur (1983), Rothfield (1985), Wekking et al
(1991), Adams et al (1994), Pawlak et al (1999), la conclusión en la mayoría de
estos es que el estrés actúa como factor exacerbante de la enfermedad y
precipitante de las recaídas (28).
Desafortunadamente no existen estudios entre problemas familiares y el
desarrollo de LES en población pediátrica y las únicas aproximaciones que se
han hecho es con población adulta como la descrita por Seawell (28), en esta
se analizan 56 publicaciones entre 1993 y 2003, las cuales incluían pacientes
adultos con diagnóstico primario de LES, se analizaron varios aspectos y en
concordancia con este trabajo se encontró: Disfunción psicosocial y problemas
relevantes con sus familias entre los pacientes con LES quienes referían que
se sentían insatisfechos con sus niveles de soporte social, y aquellos que
tenían un soporte adecuado sentían menor impacto de la enfermedad, con
mejor calidad de vida.
La literatura existente sobre el tema sugiere varios mecanismos que explican la
plausibilidad biológica de la relación del estrés psicosocial generado por
problemas del entorno con el desarrollo de enfermedades autoinmunes como el
lupus. El modelo propuesto por Lazarus de Afrontamiento (24) fundamenta la
48interacción de la persona con el medio y cómo el sujeto asume las instancias
derivadas de este. Bajo este modelo, el paciente asigna un valor determinado a
cada una de las demandas o factores ambientales adversos presentados, que
en caso de ser relevantes provocan un proceso de atención y evaluación tanto
de la situación como de los recursos para asumirla. Esta demanda se puede
convertir en un desafío o en una amenaza y en el último caso el individuo
podría considerar que no puede afrontar la situación con sus recursos
disponibles, lo cual genera ansiedad y actividad poco organizada, lo anterior
puede llevar a evitación, problemas secundarios a la demanda o amenaza con
una alteración de la homeostasis entre mente y cuerpo que finalmente pueden
llevar a la génesis de la enfermedad.
Los efectos fisiopatológicos que se generan en el organismo por la presencia
de factores estresores que superan el afrontamiento de las personas y que
sustentan la plausibilidad de la asociación entre el factor y el evento de este
estudio, también se han documentado en la literatura. Una vez generado el
desequilibrio el sistema inmune reconoce estímulos antigénicos químicos o
infecciosos y el sistema neuronal reconoce los factores psicológicos y físicos.
Las respuestas de ambos confluyen en lo que se ha denominado “Respuesta
neuroinmunoendocrina”, que está mediada por una serie de factores
inflamatorios, hormonales y de neurotransmisores, que cuando pierden su
equilibrio desencadenan una respuesta descrita como “de auto-agresión” ,
propia de la enfermedad autoinmune como LES (1). Desafortunadamente
estos efectos de los factores estresores en los parámetros fisiológicos e
inmunes han recibido poca atención, por lo que se hace necesario ampliar este
tipo de investigaciones.
En la descripción de las problemáticas de los niños y niñas con lupus incluidas
de este estudio, se pone de manifiesto la difícil situación en la que viven estos
niños en su vida cotidiana. Prevalecen las familias monoparentales con
diferentes tipos de maltrato, en una situación económica difícil y con debilidad
y ausencia de redes sociales, necesarias no solo para apoyarlos en afrontar
sus problemáticas de acuerdo a su ciclo vital, sino para luchar con su
49enfermedad. Expresiones para describir el comportamiento de estos niños por
parte de los adultos como “rebeldía” dejan ver interpretaciones que pueden
estar alejadas de la realidad ya que con esa “rebeldía” los niños pueden estar
solicitando que se le escuche y se les tenga en cuenta.
Expresiones textuales de algunos de los niños (as) como “no hay plata ni para
la comida”, o “mi papá es un aprovechado, me quiere quitar la herencia que me
dejo mi mamá y si lo hace no voy a tener plata para la universidad”, se
constituyen además en un problema que permitió reflejar los resultados de este
estudio, en un llamado urgente de atención que requiere ser escuchado por
parte del equipo interdisciplinario encargado de abordarlos terapéuticamente.
Serán necesarias investigaciones de tipo cualitativo para conocer a fondo la
realidad en la que viven estos niños y contar con herramientas que permitan
un abordaje integral que se traduzca en acciones concretas que contribuyan a
mejorar la calidad de vida de estos pacientes.
El lupus es una enfermedad crónica que conlleva una alta carga de estrés
desencadenado por el dolor, la incapacidad y la disfunción social. Estos
factores a su vez pueden precipitar algunas alteraciones psiquiátricas, la
disfunción psicológica y la inadecuada adaptación a la enfermedad, aspectos
que si no se intervienen de forma adecuada pueden llegar a configurar un
círculo vicioso que no solo afecta al paciente sino a su entorno familiar. Lo
antes mencionado es de capital importancia para el tratamiento, ya que
además de los regímenes terapéuticos farmacológicos, podrían realizarse
intervenciones psicoterapéuticas de forma conjunta, que eventualmente incidan
en la reducción de los esquemas tratamiento con medicamentos.
Dentro de las fortalezas de este estudio se resalta que hasta donde de conoce
esta es una de las primeras investigaciones desarrolladas mediante un diseño
analítico y en población pediátrica en el país.
Otra de las ventajas de este estudio es que los casos se tomaron con un
diagnóstico relativamente reciente (1 año), lo que significa que los pacientes
50tienen recuerdos recientes de su exposición. Es importante clarificar que los
pacientes desconocían la hipótesis de la investigación, por lo que se considera
que es muy reducida la posibilidad de ocurrencia de sesgo del observador o de
memoria (recall bias) que habría resultado en una sobreestimación del efecto
de la exposición.
Esta investigación contempló un ajuste de variables potencialmente confusoras
sin que se alterara la significancia del efecto de interés. Los problemas
familiares se presentaron antes que la enfermedad se manifestara, lo que
indica que se garantiza, pese al diseño de estudio, que el criterio de
causalidad propuesto por Bradford Hill5 se conserva.
Una de las limitaciones importantes de este estudio es el número reducido de
casos de la muestra lo que puede explicar el valor amplio de algunos
intervalos de confianza encontrados. Esta situación se intentó corregir desde el
diseño incluyendo para cada caso tres controles para ampliar el poder del
estudio.
Una segunda limitación es la falta de validación del instrumento en la población
colombiana, aunque el instrumento ha sido validado en población pediátrica de
otros países.
También se considera una debilidad del estudio que no se haya contado con la
valoración psicológica por dificultades operativas.
Los resultados de la investigación mostraron que los problemas relevantes en
las familias están asociados con LES, por lo que se recomienda que se
implementen estudios longitudinales en la población de interés para corroborar
con resultados consistentes la relación entre el factor de estudio y el desenlace.
Uno de los aprendizajes más importantes que se debe derivar de este estudio
tiene que ver con que el equipo de salud reconozca la importancia del abordaje
5 El criterio de temporalidad propuesto por Bradford Hill significa que para que una asociación sea causal
primero se debe presentar la exposición y posteriormente el evento de estudio.
51integral que requieren los pacientes. Cuando se comprende que el origen de
las enfermedades trasciende más allá de lo orgánico y que somos seres
humanos con cuerpo, mente y espíritu se trasciende también en entender que
el abordaje debe incluir todas estas esferas para lograr procesos de
acompañamiento, cuidado y tratamiento efectivo. De esta forma se habrá
aportado a mejorar las condiciones de los pacientes y sus familias.
Lo anterior muy importante, ya que esto puede ser un factor modificable, para
mejorar el estado de los pacientes con LES; esto debe comenzar por el
adecuado ejercicio de la práctica clínica, haciendo el mejor esfuerzo por tener
una apropiada relación médico- paciente-familia, entiéndase apropiada como
buena, bonita o agradable; ya que es de vital importancia brindar una
entendible y satisfactoria información acerca de la enfermedad e involucrar a
las personas que rodean al niño (incluyendo el médico) en el acompañamiento
y tratamiento de la misma, para de esta forma reducir el impacto negativo sobre
la calidad de vida y tratar de mejorar las condiciones de los pacientes y sus
familias, procurando hacer de este evento desafortunado el inicio de una
nueva etapa, que al contrario de cómo muchos piensan puede tornarse en una
situación que propicie la unión y estabilidad familiar.
527. CONCLUSIONES
El perfil de los pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico de este
estudio corresponde a la descripción reportada en la literatura y es el de
fundamentalmente niñas adolescentes de un nivel socioeconómico bajo.
El estudio evidenció asociación estadística entre la presencia de
problemas familiares con LES, siendo uno de las primeras
investigaciones del país en documentar este tipo de relación.
Los problemas relevantes de los niños reflejan la difícil situación en la
que viven estos en su vida cotidiana. Prevalecen las familias
monoparentales con diferentes tipos de maltrato, en una situación
económica difícil y con debilidad y ausencia de redes sociales.
Expresiones para describir el comportamiento de estos niños por parte
de los adultos como “rebeldía” dejan ver interpretaciones que pueden
estar alejadas de la realidad ya que con esa “rebeldía” los niños pueden
estar solicitando que se le escuche y se les tenga en cuenta.
Es importante que se desarrollen estudios de tipo cualitativo para
profundizar en los problemas psicosociales que se presentan en estos
niños (as).
Los resultados de la investigación mostraron asociación entre el suceso
de vida (estresante) y la variable de interés por lo que se recomienda
que se implementen estudios longitudinales en la población de interés
para corroborar con resultados la relación entre el factor de estudio y el
desenlace.
Uno de los aprendizajes más importantes que se debe derivar de este
estudio tiene que ver con que el equipo de salud reconozca la
importancia del abordaje integral que requieren los pacientes. Cuando
se comprende que el origen de las enfermedades trasciende más allá de
lo orgánico y que somos seres humanos con cuerpo, mente y espíritu se
trasciende también en entender que el abordaje debe incluir todas estas
esferas para lograr procesos de acompañamiento, cuidado y
tratamiento efectivo.
538. BIBLIOGRAFIA
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569. ANEXOS
MODELO DE ENTREVISTA DE FACTORES PSICO-SOCIALES Y EVENTOS
ESTRESANTES
NOMBRE
HISTORIA CLINICA
SEXO
EDAD
ESTRATO
NIVEL EDUCATIVO DE LOS PADRES
NIVEL EDUCATIVO
DIRECCION
TELEFONO
Esta escala ha sido adaptada de "La Escala de Reajuste Social" de Thomas Holmes y Richard
Rahe y de Coddington.
ESCALA MODIFICADA DE SUCESOS DE LA VIDA Y REAJUSTE SOCIAL
MUERTE DEL PADRE
MUERTE DE LA MADRE
MUERTE DE ALGUN MIEMBRO FAMILIA
(Diferentes a padres o novio(a).)
MUERTE DE NOVI@
MUERTE DE UN AMIGO CERCANO (No miembro de la Familia)
ANTECEDENTE DE ADOPCION
ENCONTRARSE A CARGO DE FAMILIARES DISTINTOS A PADRES
DIVORCIO O SEPARACION DE LOS PADRES
SEPARACION MARITAL O TERMINACION DE NOVIAZGO
EMBARAZO (o causar embarazo)
ENTRAR A UNIVERSIDAD O SIGUIENTE NIVEL ESCOLAR
(De primaria a secundaria, etc..)
USO DE DROGAS O ALCOHOL
57PERDER TRABAJO O SER EXPULSADO DE LA ESCUELA
PROBLEMA SERIO DE SALUD PERSONAL O DE ALGUN
MIEMBRO DE LA FAMILIA
TRABAJAR Y ESTUDIAR AL MISMO TIEMPO
TRABAJAR MAS DE 40 HORAS A LA SEMANA
PROBLEMAS DE AJUSTE SEXUAL (confusión en la identidad sexual)
NUEVO MIEMBRO DE LA FAMILIA (nace herman@ o un padre vuelve a casarse)
PROBLEMAS RELEVANTES CON LA FAMILIA
PROBLEMAS RELEVANTES CON LA FAMILIA POLITICA O FAMILIA DE LA NOVI@
CAMBIO DE RESIDENCIA
CAMBIO A UNA NUEVA ESCUELA (no por graduación)
AUMENTO EN NUMERO DE DISCUSIONES CON LA PAREJA, PADRES O AMIGOS
Adicionalmente
Presencia de Alguna creencia religiosa
Sensación de Falta de Afecto
Autoimagen corporal negativa
58MODELO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE Y
ACUDIENTE
Yo, __________________________________ (Firma del Paciente)
Y ____________________________________ (Firma del acudiente)
Hemos leído la hoja “MODELO DE ENTREVISTA DE FACTORES PSICO-
SOCIALES Y EVENTOS ESTRESANTES” que nos ha sido entregada.
Hemos tenido oportunidad de efectuar preguntas sobre el estudio.
Hemos recibido respuestas satisfactorias.
Hemos hablado con la Dra. Myriam Lorena Martín Marín
Entendemos que la participación es voluntaria.
Entendemos que podemos abandonar el estudio:
Cuando lo deseemos.
Sin que tengamos que dar explicaciones.
Sin que ello afecte a los cuidados médicos.
También hemos sido informados de forma clara, precisa y suficiente acerca de
cómo los datos serán tratados y custodiados con respeto a la intimidad y a la
vigente normativa de protección de datos.
Declaramos que hemos leído y conocemos el contenido del presente
documento, comprendemos los compromisos que asumimos y los aceptamos
expresamente; y por ello, firmamos este consentimiento informado de forma
voluntaria para MANIFESTAR EL DESEO DE PARTICIPAR EN ESTE
ESTUDIO DE INVESTIGACIÓN SOBRE FACTORES PSICO-SOCIALES Y
EVENTOS ESTRESANTES .
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