Características del análisis de sangre umbilical arterial y venosa al nacer y al pinzar el cordón umbilical, en recién nacidos a término sin factores de riesgo, en Bogotá (Colombia)
Autor: Bernal Pérez, Edson Erwin
Asesor: Ruiz Parra, Ariel Iván (Thesis advisor)
Fecha: 2013
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La determinación del estado ácido base del Recién Nacido mediante los valores de gases arteriales y venosos en sangre de cordón luego del pinzamiento y corte, es un método rápido de evaluar objetivamente el estado del recién nacido; es importante conocer comportamiento de valores en gasometrías obtenidas mediante cordocentesis practicadas en pinzamientos habituales de cordón; donde se toma la decisión del pinzamiento con base en factores de riesgo y criterios clínicos y no por el tiempo transcurrido desde el nacimiento. Objetivos: Establecer si existen diferencias en comportamiento de gasometría pareada venosa y arterial, realizada en cordocentesis antes del primer minuto de nacimiento, en comparación con muestras pareadas venosas y arteriales de cordocentesis practicada en pinzamientos habituales de cordón Materiales y Métodos. Se realizó un estudio no experimental analítico observacional, en gasometrías pareadas venosas y arteriales, de cordocentesis pre-pinzamiento y pos-pinzamiento; procesadas en equipo GEM PREMIER 3000. Resultados: Se incluyeron 120 muestras correspondientes a 30 Recién Nacidos registrándose, valores de gasometrías pre-pinzamiento (menores un minuto), similares a los valores obtenidos en Plymouth (Inglaterra); y valores de gasometría venosas y arteriales pos-pinzamiento, que no presenta valores de riesgo a pesar del tiempo del pinzamiento, ofreciendo los beneficios de pinzamientos basados en criterios clínicos y no en tiempo predefinido.

Características del análisis de sangre
umbilical arterial y venosa al nacer y al pinzar
el cordón umbilical, en recién nacidos a
término sin factores de riesgo, en Bogotá
(Colombia)
Edson Erwin Bernal Pérez
Residente de Perinatología y Neonatología
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Pediatría
División Académica de Perinatología y Neonatología
Bogotá, D.C.
2013Características del análisis de sangre
umbilical arterial y venosa al nacer y al pinzar
el cordón umbilical, en recién nacidos a
término sin factores de riesgo, en Bogotá
(Colombia)
Edson Erwin Bernal Pérez
Residente de Perinatología y Neonatología
Trabajo de grado presentado como requisito para optar al título de:
Especialista en Perinatología y Neonatología
Director
Doctor Luis Carlos Méndez Córdoba
Perinatólogo y Neonatólogo
Profesor Universidad Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Pediatría
División Académica de Perinatología y Neonatología
Bogotá, D.C.
2013TUTOR: DOCTOR LUIS CARLOS MÉNDEZ CÓRDOBA
PERINATOLÓGO Y NEONATOLÓGO
PROFESOR UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA.
ASESORES: DOCTOR ARIEL IVÁN RUIZ PARRA
GINECÓLOGO, OBSTETRA Y ENDOCRINÓLOGO
PROFESOR UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
ANDRYU MENDOZA
ESTADISTICO MATEMATICO
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
CORDINADOR DE LA DIVISÓN ACADÉMICA DE PERINATOLOGÍA Y
NEONATOLOGÍA: DOCTOR JUAN MANUEL ANZOLA GÍL
PERINATÓLOGO Y NEONATÓLOGO
PROFESOR UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIAAgradecimientos
A Dios, por guiar cada paso de mi vida
A mis padres, por su amor incondicional, y su fe en mis sueños.
A mi hermano por su existencia
A la Universidad Nacional, por darme la oportunidad de formarme.
Al espíritu vivo del Hospital Materno Infantil, que a pesar de las dificultades
siempre será Escuela de vida.
Al Dr. Luis Carlos Méndez, por ser mi mano derecha en la elaboración de este
proyecto, por ser un verdadero maestro, y mi ejemplo a seguir.
Al Maestro Santiago Currea por sus principios, conocimientos, consejos, y
experiencias compartidas, brindándome siempre lecciones de vida con cada
palabra y frase que pronuncia.
Al Dr. Ariel Iván Ruiz, por su colaboración incondicional para que este trabajo
tenga dinamismo y proyección.
A la Dra. Yolanda Cifuentes, quien aportó su experiencia y dedicación para la
revisión final de este trabajo.
A la división de Perinatología – Neonatología, así como Ginecología y Obstetricia,
de la Universidad de Colombia, por permitir el escenario propicio para el
desarrollo de mi formación médica.
A la vida, por tener personas maravillosas junto a míResumen y Abstract VII
Resumen
CARACTERÍSTICAS DEL ANÁLISIS DE SANGRE UMBILICAL ARTERIAL Y VENOSA
AL NACER Y AL PINZAR EL CORDÓN UMBILICAL, EN RECIÉN NACIDOS A
TÉRMINO SIN FACTORES DE RIESGO, EN BOGOTÁ (COLOMBIA)
La determinación del estado ácido base del Recién Nacido mediante los valores
de gases arteriales y venosos en sangre de cordón luego del pinzamiento y
corte, es un método rápido de evaluar objetivamente el estado del recién nacido;
es importante conocer comportamiento de valores en gasometrías obtenidas
mediante cordocentesis practicadas en pinzamientos habituales de cordón;
donde se toma la decisión del pinzamiento con base en factores de riesgo y
criterios clínicos y no por el tiempo transcurrido desde el nacimiento. Objetivos:
Establecer si existen diferencias en comportamiento de gasometría pareada
venosa y arterial, realizada en cordocentesis antes del primer minuto de
nacimiento, en comparación con muestras pareadas venosas y arteriales de
cordocentesis practicada en pinzamientos habituales de cordón Materiales y
Métodos. Se realizó un estudio no experimental analítico observacional, en
gasometrías pareadas venosas y arteriales, de cordocentesis pre-pinzamiento y
pos-pinzamiento; procesadas en equipo GEM PREMIER 3000. Resultados: Se
incluyeron 120 muestras correspondientes a 30 Recién Nacidos registrándose,
valores de gasometrías pre-pinzamiento (menores un minuto), similares a los
valores obtenidos en Plymouth (Inglaterra); y valores de gasometría venosas y
arteriales pos-pinzamiento, que no presenta valores de riesgo a pesar del tiempo
del pinzamiento, ofreciendo los beneficios de pinzamientos basados en criterios
clínicos y no en tiempo predefinido.VIII Características del análisis de sangre umbilical arterial y venosa al nacer y al pinzar
el cordón umbilical, en recién nacidos a término sin factores de riesgo, en Bogotá
(Colombia)
Palabras Clave: Pinzamiento de cordón, Gasometría de sangre umbilical, Recién
Nacidos, Bogotá.
ARTERIAL AND VENOUS UMBILICAL BLOOD ANALYSIS’ FEATURES BOTH
AT GIVING BIRTH AND CLAMPING THE UMBILICAL CORD IN COMPLETELY
OUT OF RISK, FULL 9-MONTH NEWBORNS, BOGOTÁ (COLOMBIA).
Abstract
The determination of the acid-base status of the fetus by gas values in arterial and
venous cord blood after clamping and cutting, is a quick way to objectively assess
the status of the newborn, it is important to know the behavior of blood gas values
obtained by cordocentesis performed in protection cord clamping, where the
decision is based clamping risk factors and clinical criteria rather than the time
since the birth. Goals: Establish whether there are differences in behavior of
venous and arterial blood gases paired, held in cordocentesis before the first
minute of birth, compared with paired samples of arterial and venous
cordocentesis practiced protected cord clamping.
Tools (Equipment) and Methods: A study non experimental observational
analytic in venous and arterial blood gases paired, of cordocentesis pre clamping
and post-clamping; computer processed GEM Premier 3000. Results: A total of
120 samples from 30 newborns recorded, blood gas values pre-clamping (under a
minute), similar to the values obtained in Plymouth (England), and values of
venous and arterial blood gas post-clamping, which is not risk values despite
clamping time, offering the benefits of clamping based on clinical criteria and not
on predefined time.
Key Words: Umbilical Cord clamping, level of gases from Umbilical arterial and
venous blood, newborn population, Bogota.Contenido IX
Contenido
Pág.
VII
Resumen y Abstract
XII
Lista de figuras
XIII
Lista de tablas
XIV
Lista de gráficos
1
Introducción
3
1. Formulación y delimitación del problema
7
2. Importancia y justificación
8
Limitantes
9
3. Objetivos
9
3.1 Objetivo general
9
3.2 Objetivos específicos
11
4. Hipótesis
11
4.1 Hipótesis general
11
4.2 Hipótesis nula
12
5. MARCO TEORICO
18
5.1 Opciones para evaluar acidosis metabólica en el recién nacido.
20
5.2 Definición de términos básicos.X Características del análisis de sangre umbilical arterial y venosa al nacer y al
pinzar el cordón umbilical, en recién nacidos a término sin factores de riesgo,
en Bogotá (Colombia)
6. Materiales y Métodos 24
6.1. Diseño metodológico del estudio 24
6.1.1 Tipo y modelo de investigación 24
6.2 Población y Muestra 25
6.2.1 Criterios de inclusión. 25
6.2.2 Criterios de Exclusión 26
6.3 Sistema de variables. 26
6.3.1 Medición de variable independientes 27
6.3.2 Medición de variables dependientes e interdependientes. 27
6.4 Material, Métodos, y Procedimientos. 27
6.4.1 Procedimiento y recolección de datos 28
6.4.2 Toma de la muestra 28
6.4.3 Análisis estadístico de los datos. 29
6.5 Elementos administrativos del proyecto 30
6.5.1 Talento humano 30
6.5.2 Equipo y materiales usados 30
6.5.3 Gastos y Presupuesto 31
7. Resultados 32
7.1 Resultados Descripción General 32
7.2 Resultados Específicos 33
7.2.1 Características de la muestra 33Contenido XI
7.2.2 Comparación de percentiles en muestras pareadas pre-pinzamientos
34
(Plymouth-Bogotá).
35
7.2.3 Comparación muestreo pre-pinzamiento y pos-pinzamiento Bogotá.
7.2.4 Comparación de distribución en variables pH, PCO2, EB (Plymouth-
43
Bogotá).
7.2.5 Comparación de comportamiento en gasometrías pareadas venosas y
48
arteriales en pinzamientos; entre 2 a 4 minutos y 5 a 8 minutos.
53
8. Discusión
57
9. Conclusiones
29
BibliografíaContenido XII
Lista de figuras
Pág.
12
Figura 1. Comportamiento pH pre y pos-pinzamiento.
17
Figura 2. Comportamiento PCO2 pre y pos-pinzamiento.
18
Figura 3. Comportamiento PO2 pre y pos-pinzamiento.Contenido XIII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Valores de pH en diferentes estudios. 13
Tabla 2. Valores normales promedio de gases de cordón umbilical tomados
en arteria y vena.
13
Tabla 3. Valores normales promedio de gases de cordón umbilical tomados en
14
arteria y vena
33
Tabla 4. Características de la muestra.
Tabla 5. Rangos de percentiles y mediana en valores gasométricos de
muestras pareadas (Plymouth).
34
Tabla 6. Rangos de percentiles y mediana en valores gasométricos de 35
muestras Pareadas (Bogotá).Contenido XIV
Lista de gráficos
Gráfico 1. Comportamiento pH pre y pos-pinzamiento. 36
Gráfico 2. Comportamiento PCO2 pre y pos-pinzamiento. 37
Gráfico 3. Comportamiento PO2 pre y pos-pinzamiento. 38
Gráfico 4. Comportamiento Lactato pre y pos-pinzamiento. 39
Gráfico 5. Comportamiento Bicarbonato pre y pos-pinzamiento. 40
Gráfico 6. Comportamiento Base Exceso pre y pos-pinzamiento. 41
Gráfico 7. Comportamiento SaO2 pre y pos-pinzamiento 42
Gráfico 8. Comportamiento Hematocrito-Hemoglobina pre y pos-pinzamiento. 43
Gráfico 9.Distribución frecuencia pH vena y arteria (Bogotá-Plymouth). 44
Gráfico 10. Distribución frecuencia PCO2 vena y arteria (Bogotá-Plymouth). 45
Gráfico 11. Distribución frecuencia Base Exceso vena y arteria (Bogotá-
Plymouth). 46
Gráfico 12. Frecuencias acumuladas en tiempos de pinzamientos. 47
Gráfico 13. Comportamiento pH en cordocentesis pareadas (2-4 min) (5-8 min). 48
Gráfico 14. Comportamiento PCO2 en cordocentesis pareadas (2-4 min) (5-8
min). 49
Gráfico 15. Comportamiento PO2 en cordocentesis pareadas (2-4 min) (5-8 min). 49
Gráfico 16. Comportamiento Lactato en cordocentesis pareadas (2-4 min) (5-8
min). 50Contenido XV
Gráfico 17. Comportamiento HCO3 en cordocentesis pareadas (2-4 min)
50
(5-8 min).
51
Gráfico 18. Comportamiento BE en cordocentesis pareadas (2-4 min) (5-8 min).
51
Gráfico 19. Comportamiento HTO en cordocentesis pareadas (2-4 min) (5-8 min).
52
Gráfico 20. Comportamiento Hb en cordocentesis pareadas (2-4 min) (5-8 min).Introducción
En 1792 Eramus Darwin, abuelo de Charles Darwin, afirmaba en su libro
“Zoonomia”: “Otra cosa muy lesiva para el niño es pinzar y cortar el cordón
umbilical muy pronto, el cual debe dejarse intacto no solamente hasta que el niño
haya respirado repetidamente, sino hasta que las pulsaciones cesen. De manera
contraria, el niño será más débil de lo que debería ser y se dejaría en la placenta
una parte de sangre que debería estar en el niño; al mismo tiempo no se
colapsaría naturalmente la placenta y no sería removida del útero con tanta
seguridad y certeza” (1).
La mayoría de las veces, el pinzamiento del cordón umbilical se realiza de forma
mecánica y casi inmediata al nacimiento, sin detenerse a pensar en las posibles
implicaciones que esta conducta puede tener para el recién nacido o la madre.
Luego a décadas de discusión, no hay acuerdo sobre el momento óptimo para el
pinzamiento del cordón umbilical posterior al nacimiento. Hasta el año 2010 la
Academia Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos, recomendó protección de cordón umbilical hasta 1 minuto en recién
nacidos sanos, pero no da recomendaciones concretas ante la falta de evidencia
sobre los recién nacidos con necesidad de adaptaciones conducidas o inducidas
(2), La sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá recomienda el
pinzamiento inmediato del cordón umbilical para la obtención de sangre del
mismo, para el análisis de gases sanguíneos (3).
En la mayoría de los estudios publicados, cuando se habla de ligadura tardía en
recién nacidos a término significa no pinzar el cordón hasta pasados 3 minutos2 Introducción
tras el nacimiento (4,5), o el cese del latido de la arteria umbilical (4,6). Para los
pretermino, el término “tardía” se refiere a no más de 30-45 segundos (7,8,9) . En
la literatura, se considera ligadura precoz cuando el pinzamiento del cordón
umbilical se realiza antes del minuto (4,5), aunque en dos estudios se considera
antes de 20 segundos tras el nacimiento (8,9).
La toma de gases de sangre en cordón umbilical, viene en los últimos años
dejando de ser una conducta para ejecutar en casos específicos, en los que hay
factores de riesgo para el feto-neonato, a ser una conducta que se realiza en todo
recién nacido tenga o no factores de riesgo, ya que nos brinda una visión objetiva
sobre el estado acido-base del recién nacido, oxigenación, lactato, y demás
variables que tengamos a nuestro alcance realizar, las cuales pueden contribuir
junto con la clínica a tomar decisiones más acertadas con respecto al plan de
manejo que debe recibir ese recién nacido en los primeros minutos de vida; que
son trascendentales en el pronóstico. Así mismo es importante, tener patrones
de referencia de gasometría para cada población que puede tener diferencias una
de otra dependiendo de la técnica de pinzamiento que se utilice, protocolo de
toma de muestras, comportamiento hemodinámico en la transición de circulación
feto-neonatal, equipo que se utilice en el procesamiento, variables geográficas,
raciales, y en fin todas aquellas que son propias para cada población, que pueden
o no tener un efecto sobre parámetros de análisis en este caso en gasometría de
cordón.1. Formulación y delimitación del problema
Ha llegado a ser ampliamente aceptado que el análisis de sangre del cordón
umbilical puede proporcionar información importante sobre el pasado, presente y
futuro, de la condición de los Recién nacidos. El análisis de sangre del cordón
umbilical ahora se recomienda en todos los nacimientos de alto riesgo en
consensos de los Colegios Estadounidense y británico de Obstetricia y
Ginecología, y en algunos centros es practicado de forma rutinaria después de
todos los nacimientos.
La Gasometría de la sangre del cordón umbilical es útil en la investigación y
resolución de conflictos Médico-Legales, son empleados en la auditoría de los
resultados de procedimientos obstétricos, así como en la predicción del
desarrollo del Recién nacido; en aquellos casos de limitación de una adecuada
oxigenación durante el parto o nacimiento, como en la insuficiencia placentaria,
se activa el metabolismo anaerobio generando disminución en el pH, aumento del
déficit de base, y producción de ácido láctico; los Recién nacidos con limitadas
reservas metabólicas en especial los prematuros y los casos de restricción de
crecimiento fetal son más sensibles a la hipoxemia (10). Actualmente las guías de
manejo perinatal de los Estados Unidos de Norteamérica, consideran situaciones
especiales donde se debe realizar toma de gases de cordón umbilical, con doble
pinzamiento en un segmento de veinte centímetros, teniendo referenciados los
tiempos de toma de la muestra de forma inmediata para situaciones como:
APGAR menor de 5 al primer minuto, RCIU, anormalidades cardiacas,
enfermedad tiroidea materna, fiebre intraparto, y nacimientos múltiples (10); y
para trabajos de parto sin complicaciones con adaptación espontánea al minuto.4 Características del análisis de sangre umbilical arterial y venosa al nacer y al
pinzar el cordón umbilical, en recién nacidos a término sin factores de riesgo,
en Bogotá (Colombia)
La determinación del estado ácido base del feto mediante los valores de gases
arteriales y venosos en sangre de cordón luego del pinzamiento y corte, es un
método rápido de evaluar objetivamente el estado del Recién nacido, destacando
que la toma de muestra arterial puede llegar a tener limitaciones técnicas
ocasionando resultados erróneos hasta en el 10% de los casos en manos
expertas (10). La acidosis fetal, y su grado relativo puede ser establecida por la
determinación de pH, presión de oxígeno (PaO2), presión de dióxido de carbono
(PaCO2), el exceso de base (EB), y el bicarbonato (HCO3), permitiendo la
diferenciación de alteración respiratoria, metabólica o mixta.
Las recomendaciones basadas en pruebas para medir el tiempo de pinzamiento
del cordón umbilical después del nacimiento son insuficientes y después de
décadas de debate el tema sigue siendo controvertido. El realizar, acorde con
criterios clínicos específicos, el pinzamiento habitual de cordón permite tener un
mayor volumen de sangre en el recién nacido, lo que facilita la transición
cardiovascular, respiratoria y hemodinámica del Recién nacido, el intercambio de
compuestos (materno – placenta – feto) y la adecuada culminación de la tercera
etapa de trabajo de nacimiento. En otras Escuelas las definiciones de lo que
constituye, para ellas, un pinzamiento temprano o tardío del cordón umbilical
varían, pero el pinzamiento temprano es generalmente realizado antes de 30
segundos después del parto (11). El metabolismo aerobio o anaerobio
intrauterino del Recién nacido, está reflejado por el estado ácido base en sangre
arterial de cordón umbilical y es una medida objetiva retrospectiva de la
exposición fetal y de la respuesta a la hipoxia durante el parto (11).
La determinación de pH y el exceso de base (BE o valor negativo del déficit de
base) en la sangre arterial del cordón al nacer, se considera la medida más
confiable del metabolismo anaeróbico del feto; la BE es una estimación calculada
sobre la base de pH y valores de PaCO2; el pinzamiento tardío con los cambios
temporales del pH y los valores de PaCo2 puede incidir en el valor de BE, y porCapítulo 1 5
lo tanto en el diagnóstico de acidosis metabólica. La PaCO2 disminuye ya que el
dióxido de carbono es expulsado con las primeras respiraciones del Recién
nacido, lo que puede traducir en niveles continuamente bajos de EB (déficit de
base continuamente altos). El momento de toma de la muestra en cordocentesis
es importante para la interpretación de los gases, estudios pequeños han
abordado el tema y los resultados son contradictorios. (11).2. Importancia y Justificación
Quienes aún defienden el pinzamiento rápido o precoz de cordón argumentan
prevención de la potencial hemorragia materna posparto, posibilidad de pronta
intervención en tratamiento de los Recién nacidos, prevención de poliglobulia y
recolección de células madre; quienes consideramos algo diferente con respecto
a las numerosas ventajas del pinzamiento tardío, que proporciona un volumen
sanguíneo adicional de 30%, evitando la presencia de anemia, sin aumentar el
riesgo de ictericia o complicaciones relacionadas con hiperviscosidad y
policitemia roja, y si tenemos en cuenta que la perfusión pulmonar in útero
representa tan solo el 8% del gasto cardiaco, pero que aumenta a 45% de forma
inmediata después del nacimiento, facilitándose así la expansión adicional y real
del volumen intravascular pulmonar, permitiendo una mejor perfusión y transición
cardiovascular y pulmonar.(11,12,13,14).
La medida de los valores de los gases de sangre y el lactato de cordón umbilical,
son sensibles al retraso en los procedimientos de muestreo, y estando aun por
demostrar la importancia clínica de estos cambios, se deben orientar estudios a
este fin; en estudios anteriores se ha demostrado que otros factores
metodológicos, como lo son las variaciones en la edad gestacional, el
comportamiento fetal, y el algoritmo para del cálculo el EB, influyen
profundamente en la valoración de los gases de sangre de cordón umbilical (11).
Teniendo en cuenta los múltiples factores que modifican la gasometría de sangre
de cordón umbilical, sobre todo el tiempo posterior al nacimiento y el vaso
sanguíneo (arteria o vena) en que se realiza la toma de la muestra, es preciso
comparar con parámetros de normalidad en las instituciones donde no se realiza
protección de cordón.8 Características del análisis de sangre umbilical arterial y venosa al nacer y al
pinzar el cordón umbilical, en recién nacidos a término sin factores de riesgo,
en Bogotá (Colombia)
Limitantes
Las limitantes que se presentaron durante la realización del trabajo, fue la vida
media corta (21 días) del cartucho del equipo de gasometría que supeditó el
tiempo de la toma de muestras a este periodo, lo cual se convirtió, en una tarea
imposible para la toma de muestras inicialmente proyectada.
El uso de analgesia neuroaxial, en el trabajo de parto tuvo efecto sobre la
población que cumplía criterios de inclusión, ya que ocasionó disminución de
APGAR, en el momento de nacimiento, ameritando algunos de estos Recién
nacidos adaptación conducida.3. Objetivos
3.1 Objetivo General
Establecer si existen diferencias en comportamiento de gasometría pareada
venosa y arterial, realizada en cordocentesis antes del primer minuto de
nacimiento, en comparación con muestras pareadas venosas y arteriales de
cordocentesis practicada en pinzamientos habituales de cordón.
1.2 Objetivos Específicos
 Obtener valores de gasometría en muestras sanguíneas pareadas venosas y
arteriales tomadas en cordocentesis realizada antes del primer minuto de
nacimiento, compararla con valores obtenidos por el Grupo de investigación
Perinatal de Plymouth Inglaterra (© Plymouth Perinatal Research Group, 1994
– 2000); y posteriormente analizar el comportamiento de muestras pareadas
venosa y arterial en cordocentesis practicada en pinzamientos habituales de
cordón realizados según criterios clínicos.
 Establecer valores en percentiles 2,5 y 97,5 de gasometrías pareadas
venosas y arteriales obtenidas de cordocentesis realizadas antes del primer
minuto de nacimiento (pre-pinzamiento).
 Describir el comportamiento de valores en gasometría pareada venosa y
arterial, obtenidas en cordocentesis de pinzamientos menores y mayores a
cuatro minutos.4. Hipótesis
4.1 Hipótesis general
El comportamiento de gasometrías pareadas venosas y arteriales en
cordocentesis obtenidas antes del primer minuto de nacimiento pre-pinzamiento,
en Recién nacidos a término obtenidos por parto eutócico con Adaptación
neonatal espontánea en quienes se practica pinzamiento habitual de cordón, es
similar al comportamiento de gasometrías pareadas venosas y arteriales
obtenidas en cordocentesis practicadas entre dos y ocho minutos pos-
pinzamiento.
4.2 Hipótesis nula
El comportamiento de gasometrías pareadas venosas y arteriales en
cordocentesis obtenidas antes del primer minuto de nacimiento pre-pinzamiento,
difiere de manera significativa al comportamiento de gasometrías pareadas
venosas y arteriales obtenidas en cordocentesis practicadas entre dos y ocho
minutos pos-pinzamiento en la misma población analizada.5. Marco teórico
La hipoperfusión placentaria secundaria a hipoxia o isquemia, genera retención
de dióxido de carbono ocasionando acidosis respiratoria, es importante la
intervención temprana de la asfixia para evitar la producción de acidosis
metabólica que sumado a la hipoperfusión, pueden generar secuelas de tipo
encefalopatía hipóxico-isquémica y parálisis cerebral. Basado en estos principios
los gases de cordón se han convertido en una herramienta valiosa para el
diagnóstico temprano e intervención oportuna en el recién nacido que presente
estas condiciones (15).
Figura 1: Circulación placentaria
Fuente: Plymouth Perinatal Research Group (2000).
Numerosos trabajos indicados a continuación reportan valores de pH en sangre
de vasos umbilicales, obtenidos, al momento de nacer para conocer el estado
bioquímico del feto o del neonato respectivamente; Los muestreos al nacer,
utilizan la técnica del doble pinzamiento, con segmentos de cordón que van de
10 a 20 cm, y en estos ningún pinzamiento se realizó después del tercer minuto
del nacimiento.Capítulo 13
Tabla 1: Valores de pH en diferentes estudios
ESTUDIOS pH
Huisjes and Aarnoudse, 1979 (n = 852) 7,20 ± 0,09 (7,02-7,38)
Sykes et al, 1982 (n = 899) 7,20 ± 0,08 (7,04-7,36)
Eskes et al, 1983 (n = 4667) 7,23 ± 0,07 (7,09-7,37)
Yeomans et al, 1985 (n = 146) 7,28 ± 0,05 (7,18-7,38)
Low, 1988 (n = 4500) 7,26 ± 0,07 (7,12-7,40)
Ruth and Raivio, 1988 (n = 106) 7,29 ± 0,07 (7,15-7,43)
Ramin et al, 1989 (n = 1292) 7,28 ± 0,07 (7,14-7,42)
Riley and Johnson, 1993 (n = 3522) 7,27 ± 0,07 (7,13-7,41)
Nagel et al, 1995 (n = 1614) 7,21 ± 0,09 (7,03-7,39)
Fuente: Alegría X, Cerda M. Gases en cordón umbilical. Rev Obstet
Ginecol. 2009; vol. 4 (1): 78-8.
Tabla 2: Valores normales promedio de gases de cordón umbilical tomados en
arteria y vena
Parámetro Arteria Umbilical Vena Umbilical
Promedio (DE) Promedio (DE)
pH 7,28 (0,05) 7,35 (0,05)
PO2 18 mmHg (6,2) 29,2 mmHg (5,2)
PCO2 49,2 mmHg (8,4) 38,2mmHg (5,6)
BE -3 mEq/L -2 mEq/L
BICARBONATO 22,3 mEq/L (2,5) 21 mEq/L
Fuente: Plymouth Perinatal Research Group (2000).14 Características del análisis de sangre umbilical arterial y venosa al nacer y al
pinzar el cordón umbilical, en recién nacidos a término sin factores de riesgo,
en Bogotá (Colombia)
Tabla 3: Valores normales promedio de gases de cordón umbilical tomados en arteria y
vena
ARTERIA UMBILICAL
AUTOR PH (D.E.) BASE EXCESO mmol/L PCO2 (Kpa) PO2 (KPa)
Victory et al 2004 7,24(0,07) -5,6 (3,0)
Helwing et al 1996 7,26(0,07) -4,0 (3,0) 7,05(1,33) 2,26 (0,8)
Thorp et al 1989 7,24(0,07) -3,6 (2,7) 7,49(1,14) 2,38 (0,92)
Riley and Johnson 7,27(0,07) -2,7 (2,8) 6,69(1,48) 2,45 (1,09)
1993
Dickinson et al 1992 7,26(0,08) -3,2 (2,9) 7,05(1,33) 2,53 (1.05)
VENA UMBILICAL
AUTOR pH (SD) BASE EXCESO PCO2(Kpa) PO2(KPa)
mmol/L
Victory et al 2004 7,33(0,06) -4,5 (2,4)
Helwing et al 1996 7,34(0,06) -3,0 (3,0) 5,45(0,93) 3,86
(0,93)
Thorp et al 1989 7,32(0,06) -2,9 (2,4) 5,83(0,89) 3,82
(0,97)
Riley and Johnson 7,34(0,06) -2,4 (2,0) 5,41(1,05) 3,79
1993 (1,02)
Dickinson et al 1992 7,33(0,06) -2,6 (2,5) 5,77 (1,1) 3,88
(1.29)
AUTOR Población Estudiada (Factores de Riesgo)
Victory et al 2004 20.456 RNAT sin alteraciones
Helwing et al 1996 15.063 Todas las gestaciones, y tipos de parto,
APGAR >7
Thorp et al 1989 1694-A RNAT, Nulíparas, todos tipos de parto
1820-V (espontáneos).
Riley and Johnson 3522 RNAT, Parto Vaginal
1993
Dickinson et al 1992 1393-A Preterminos (24-36 Semanas), CTG
1526-V (cardiotocograma) normal
Fuente: Armstrong L, Stenson BJ. Use of umbilical cord blood gas analysis in the assessment of the newborn.
Arch Dis Child Fetal Neonatal. 2007; 92: 430-434.
La declaración del consenso internacional de los Colegios de obstetricia de
Estados Unidos de Norteamérica, Reino Unido, Australia, Nueva Zelanda,Capítulo 15
Canadá sugiere que el análisis de gases de sangre del cordón umbilical es
esencial para evaluar el resultado de trabajo de parto (16). Aunque la medición
del estado ácido-base del cordón proporciona una evaluación objetiva de la
condición fetal durante el parto, existe en algunos estudios, en otros no, una falta
de correlación con otras medidas de la condición neonatal (puntuaciones de
Apgar, reanimación neonatal, morbilidad) y la evolución a largo plazo.
Adicionalmente, no existe una definición en consenso de 'acidosis' y los valores
de pH utilizados en diversos estudios que varían desde 7,20 a 7,00; la mayoría
de los estudios se refieren a valores de pH arteriales, pero algunos han usado
valores venosos debido a la dificultad en la obtención muestras de la arteria,
mientras que otros no han especificado el tipo de vaso (17); además, no se define
el vaso sanguíneo de donde se tomó la muestra (arteria o vena) como tampoco el
tiempo trascurrido desde el nacimiento hasta la toma de la muestra (importante a
la hora de la conversión de lo arterial y venoso fetal a lo venoso y arterial
neonatal, porque son inversos al vaso mismo (feto) y luego directos (neonato).
Sólo unos pocos estudios han tratado de distinguir acidosis respiratoria y
metabólica (18), a pesar de las implicaciones fisiopatológicas importantes y
diferentes de cada uno.
Para realizar el diagnóstico de asfixia la Academia Estadounidense de Pediatría
propone la utilización de los siguientes criterios: (15).
1. APGAR ≤ a 3 a los 5 minutos.
2. pH de artéria umbilical < a 7.
3. Manifestaciones neurológicas: hipotonía, convulsiones o coma.
4. Evidencia de disfunción de 2 o más órganos.
Si sólo determinamos que existe acidemia, podemos saber que existe hipoxia/
isquemia, pero no el momento en que ésta se estableció, situación que cambia si
encontramos además del componente metabólico un componente respiratorio
donde podemos decir que el inicio de la hipoxia es de alrededor 20 a 30 minutos16 Características del análisis de sangre umbilical arterial y venosa al nacer y al
pinzar el cordón umbilical, en recién nacidos a término sin factores de riesgo,
en Bogotá (Colombia)
antes de la toma de la muestra. En la arteria umbilical la acidemia está presente
en un 38% de los Recién nacidos de término con APGAR bajo, y está asociado
a enfermedad crónica vascular del útero; pero no están de forma significativa
asociados las infecciones intrauterinas y los eventos agudos intraparto con
acidemia en la arteria umbilical (15).
El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos, recomienda tomar gases
de cordón en los siguientes casos (2).
 Nacimiento por Cesárea ante compromiso fetal
 APGAR bajo a los 5 minutos
 Restricción de crecimiento intrauterina severa.
 Seguimiento anormal de frecuencia cardiaca fetal
 Enfermedad tiroidea materna
 Fiebre intraparto
 Gestaciones múltiples.
En general, la recomendación para la toma de muestra de sangre de cordón debe
realizarse inmediatamente posterior al nacimiento, previo doble pinzamiento del
cordón umbilical, dejando un segmento de 10 a 20 cm entre las pinzas. Aunque
los cambios en el pH, pCO2 y pO2 de la sangre de cordón se producen con el
tiempo como resultado del metabolismo celular, estos cambios se producen
lentamente. Se ha demostrado que la sangre de cordón, mantenida en el cordón,
se puede dejar a temperatura ambiente durante una hora sin afectar
significativamente los resultados (19). Se puede mantener durante varias horas si
se deja en hielo, aunque no está definido el tiempo específico entre las diferentes
series (19). Las venas umbilicales transportan oxígeno y nutrientes al feto desde
la Madre y la placenta, es decir son el sistema arterial fetal, mientras que las
arterias transportan sangre con oxígeno disminuido, dióxido de carbono
aumentado y nutrientes disminuidos, es decir es el sistema venoso fetal,
direccionado desde el feto a la placenta y a la Madre, por lo tanto la vena reflejaCapítulo 17
la oxigenación y estado ácido-base materno, mientras que la sangre arterial
refleja la oxigenación y el estado ácido-base fetal.
Se debe obtener muestras de vena y arteria en forma separada, lo cual permite
diferencia eventos agudos de crónicos; una gran diferencia entre el BE venoso y
arterial indicaría un evento agudo, mientras que una diferencia menor indicaría un
evento crónico (15).
Figura 2. Mecanismos que pueden afectar aporte de oxigeno fetal
Fuente: Plymouth Perinatal Research Group (2000).
Existen diferencias en la literatura sobre el sitio de muestreo, aun así la mayoría
concuerda con que la muestra debería ser tomada en la arteria umbilical y
proximal al sitio de inserción del cordón umbilical en el Recién nacido (20).18 Características del análisis de sangre umbilical arterial y venosa al nacer y al
pinzar el cordón umbilical, en recién nacidos a término sin factores de riesgo,
en Bogotá (Colombia)
Después de la toma de la muestra, se puede conservar a temperatura ambiente
hasta 1 hora, luego debe ser refrigerada, aunque lo ideal es que el análisis se
haga tan pronto como se tome la muestra. La heparina al ser ácida podría alterar
los valores de pH y PCO2, si el volumen excede al 10% de la muestra, por lo
tanto se recomienda utilizar jeringas impregnadas con heparina (15).
Figura 3. Angulo de la aguja para la toma de la muestra
Fuente: Plymouth Perinatal Research Group (2000).
5.1 Opciones en la evaluación de acidosis metabólica del
Recién nacido
Determinaciones de pH y el Déficit de base de sangre arterial de cordón, son
elementos claves en el diagnóstico de anoxia o hipoxia perinatal, sin embargo se
ha comentado la necesidad de contar con otros índices bioquímicos para hablar
de compromiso con mayor precisión. pH y Déficit de Base de la sangre del
cordón umbilical cambian a medida que progresa la gestación; pH, Bicarbonato,
PO2 disminuyen, y PCO2, Déficit de Base aumentan. Las diferentes marcas de
analizadores de gases en sangre utilizan diversos algoritmos de cálculo, lo cualCapítulo 19
hay que tener en cuenta ya que el Déficit de Base se calcula basado en la
relación de pH con PCO2. El cálculo de Déficit de Base en la sangre y líquido
extracelular puede presentar valores diferentes (21).
El lactato se reconoce cada vez con mayor especificidad como medida útil de
hipoxia tisular; el lactato obtenido en muestra arterial temprana de cordón se
correlaciona con resultados neurológicos a corto y largo plazo. Pero no hay
suficientes datos sobre valores venosos y arteriales en sangre de cordón, y si
estos valores se pueden ver afectados por muestreos en pinzamientos
retrasados, o en segmentos no sujetados (22). Lactato con valores de 8 mmol/L
sería indicador de asfixia intranacimiento, y valores > a 9 mmol/L se asocian a
encefalopatía moderada a severa (15,23).
Durante el metabolismo anaeróbico, hay una producción aumentada de lactato,
que acentúa la persistencia de acidosis metabólica; la concentración de lactato en
la sangre de cordón durante el nacimiento puede ser una herramienta precisa en
la evaluación de acidosis metabólica; se ha establecido que el principal
protagonista de aumento de lactato fetal es el mismo feto, y que el lactato
materno o el generado a nivel útero placentario no infiere en estos niveles (23).
Recomendaciones para muestreo mediante cordoncentesis según Colegio
Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (2):
o Doble pinzamiento de un segmento del cordón umbilical inmediatamente
después del nacimiento (implica pinzamiento inmediato).
o Obtener muestra de sangre en jeringa impregnada con heparina.
o Obtener muestras separadas de arteria y vena (venoso inicial y arteria final) y
vena (arterial inicial y venoso final).
o Si el Recién Nacido se ve vigoroso el segmento de cordón clampeado puede
ser desechado.20 Características del análisis de sangre umbilical arterial y venosa al nacer y al
pinzar el cordón umbilical, en recién nacidos a término sin factores de riesgo,
en Bogotá (Colombia)
o Se recomienda análisis de la muestra dentro de los 60 minutos posteriores a
la obtención de ella.
5.2 Definición de términos básicos
Pinzamiento habitual de cordón: permitido por la transfusión placenta- feto-
neonatal adecuada y específica a sus necesidades, se realiza cuando se tiene
una perfusión pulmonar y tisular orgánico-sistémica satisfactoria, después de
haber obtenido adecuada irrigación al territorio capilar pulmonar. Se realiza
cuando se cumplen los siguientes parámetros 1. Interrupción de la palpitación de
las arterias umbilicales, que implica detención del eflujo del feto-neonato a la
placenta. 2. Desingurgitación de la vena umbilical, que implica detención del aflujo
de placenta al feto-neonato. 3. Satisfactoria perfusión de la piel, que implica
adecuada perfusión en todo lo orgánico-sistémico. Como se nota, la decisión del
pinzamiento se toma con base en parámetros clínicos y no por el tiempo
trascurrido desde el nacimiento, lo que la hace específica para las características
inherentes e individuales de cada Recién nacido (24).
Asfixia perinatal: La definición aceptada de asfixia involucra: hipoxia, entendida
como la disminución de contenido de O2 en la sangre; e Isquemia que es la
disminución de flujo de sangre que perfunde un tejido, se realiza alusión a lo
perinatal porque se puede presentar durante la gestación, en el nacimiento o
después de nacer.
Nacimiento: Expulsión completa o extracción del cuerpo de la madre del fruto de
la concepción, que puede o no estar con cordón umbilical indemne, debe ser
mayor a 21 semanas de gestación, están involucrados los que nacen vivos y los
mortinatos (25).
Recién nacido: 0 a 7 días; Neonato: 8 a 28 díasCapítulo 21
Recién nacido vivo: Fruto de la concepción proveniente de gestación de 21
semanas o más de gestación que posterior a finalizar su separación del cuerpo
materno exhibe dinámica respiratoria, latidos cardiacos y movimientos
musculares voluntarios (25).
De acuerdo con la edad gestacional y el peso corporal, el Recién nacido se
clasifica en:
Recién nacido inmaduro: Fruto de la concepción de 21 semanas a 27 semanas
de gestación o de 500 gramos a menos de 1.000 gramos (25).
Recién nacido pretérmino: Fruto de la concepción de 21 semanas a menos de
37 semanas de gestación (25).
Recién nacido prematuro: Fruto de la concepción de 28 semanas a 37 semanas
de gestación (25).
Recién nacido a término: Fruto de la concepción de 37 semanas a 41 semanas
de gestación (25).
Recién nacido pos-término: Fruto de la concepción de 42 semanas o más de
gestación (25).
Recién nacido con bajo peso: Fruto de la concepción con peso corporal al
nacimiento menor de 2,500 gramos, independientemente de su edad gestacional
(25).
De acuerdo a la relación entre la edad gestacional y el peso corporal al
nacimiento, el Recién nacido se clasifica en:22 Características del análisis de sangre umbilical arterial y venosa al nacer y al
pinzar el cordón umbilical, en recién nacidos a término sin factores de riesgo,
en Bogotá (Colombia)
De peso bajo (hipotrófico): peso inferior del percentil 10 de la distribución de los
pesos correspondientes a la edad gestacional (25).
De peso adecuado (eutrófico): Peso corporal se sitúa entre la percentil 10 y 90
de la distribución de los pesos correspondientes a la edad gestacional (25).
De peso alto (hipertrófico): Peso corporal mayor al percentil 90 de la distribución
de los pesos correspondientes a la edad gestacional (25).
El pH: se define como el logaritmo negativo de base 10 de la concentración de
H+. La escala de valores del pH de una solución es opuesta a sus valores de
acidez; cuanto más alta es la concentración de H+, disminuye el valor del pH.
Los valores normales oscilan entre 7,35 y 7,45 (26).
Exceso Base es la cantidad de bicarbonato o de ácido fuerte que hay que añadir
a la sangre para que a 37ºC, con PaCO de 40 mmHg se alcance un pH de 7,40.
2
Valor normal es de -2 a +2 mEq/L (26).
Bicarbonato se obtiene a partir de la medición del pH y la PaCO . La
2
concentración normal de HCO3 es de 22 mEq/L (18 a 24 mEq/L). Ante la
presencia de bicarbonato menor de 22 mEq/L y un exceso de base menor de -2
mEq/L hay que contemplar la presencia de acidosis metabólica. Y con
bicarbonato mayor de 26 mEq/L y un exceso de base mayor de +2 mEq/l se
considera alcalosis metabólica (26).
1.- Acidosis respiratoria. Incapacidad de los pulmones para eliminar todo el CO
2
producido por el recién nacido, la pCO aumenta y la existencia de un nivel
2
normal de bicarbonato produce una disminución en la relación bicarbonato / ácido
carbónico. Algunas causas son pulmonares, respiración asistida mal estimada yCapítulo 23
asfixia. La compensación se genera por la eliminación de H+ en mayor proporción
por el riñón aumentando el bicarbonato (26).
2.- Acidosis metabólica. Se genera en situaciones donde el riñón no elimina el
exceso de iones hidrógeno y no recupera una cantidad suficiente de bicarbonato.
Al disminuir el bicarbonato con PCO2 normal produce una disminución de la
relación entre el bicarbonato y el ácido carbónico (menos de 20:1), por lo que
ocasiona una reducción del pH. Los pulmones tienden a compensar eliminando
cantidades mayores de CO , hiperventilando. Al reducir la pCO , como el
2 2
bicarbonato está bajo por la alteración primaria, se tiende a restablecer la relación
20:1 entre el bicarbonato y el ácido carbónico ocasionando normalización del pH
se desplaza hacia la normalidad (26).
3.- Alcalosis respiratoria. Eliminación excesiva de CO por los pulmones. La
2
disminución de pCO con niveles normales de bicarbonato aumenta la relación
2
entre bases y ácidos, generando elevación del pH. La compensación está dada
por los riñones que reducen la producción de bicarbonato (26).
4.- Alcalosis metabólica: Bicarbonato en exceso por agotamiento del ácido en el
organismo o de la ingestión de un exceso de base. Niveles aumentados de
bicarbonato se relacionan con pCO normal y el resultado es un aumento en la
2
relación bicarbonato / ácido carbónico, aumentando pH sistémico. El sistema
reaccionará para restablecer el equilibrio entre bases y ácidos y normalizar el pH.
El centro respiratorio induce una hipoventilación con retención de CO que
2
compensa el aumento del bicarbonato con aumento de la pCO (26).
26. Materiales y Métodos
6.1 Diseño metodológico del estudio
6.1.1 Tipo y modelo de investigación
El presente estudio es una investigación de campo que maneja variables tanto
cualitativas como cuantitativas, y que según el análisis que tendrán los resultados
se presenta como un estudio de tipo no experimental analítico observacional.
Analiza el comportamiento de los gases arteriales y venosos del cordón umbilical
antes y después del pinzamiento, en Recién nacidos a término sin factores de
riesgo obtenidos parto eutócico, a la altura de Bogotá. Según la evolución del
fenómeno estudiado es una investigación de tipo longitudinal, dado que se miden
las variables de un grupo de Recién nacidos en tiempos diferentes. De acuerdo
con el periodo en que se capta la información es un estudio de tipo prospectivo,
ya que el inicio del estudio es anterior a los hechos, y los datos se recogen a
medida que van sucediendo. A través de observación y análisis se determinará el
comportamiento de las variables gasométricas en los Recién nacidos a término
obtenidos por parto eutócico a quienes se les practica pinzamiento habitual de
cordón; dicha información servirá de punto de partida para describir
comportamiento de gasometrías pareadas venosas y arteriales pre y pos-
pinzamiento de cordón, determinando si hay diferencias significativas; buscando
demostrar que los pinzamientos de cordón basados en criterios clínicos no
generan riesgos a la integridad del recién nacido, por lo que la investigación es un
estudio que evalúa un factor asociado con un desenlace.Capítulo 25
6.2 Población y muestra
Para el desarrollo de la presente investigación se seleccionó un conjunto finito de
pacientes, representados en treinta (30) recién nacidos a término sin factores de
riesgo con adaptación espontánea (APGAR >7), obtenidos por parto eutócico a
quienes se les practicó pinzamiento habitual del cordón umbilical (1. Interrupción
de la palpitación de las arterias umbilicales 2. Disminución de la ingurgitación de
la vena umbilical 3. Satisfactoria reperfusión de la piel), y un total de muestras de
Gasometría de ciento veinte.
De la población seleccionada se registró la siguiente información:
 Identificación, edad materna, edad gestacional, paridad, vía parto o
nacimiento, presentación, duración de trabajo de parto en horas, duración del
expulsivo en minutos, O2 suplementario administrado, tiempo de ruptura de
membranas en horas, características del líquido amniótico, tipo y análisis de
monitoria fetal, presencia o no de circular de cordón , tiempo pre-pinzamiento
en minutos, peso al nacer, Score de APGAR a los 1-5-10 minuto, tipo de
adaptación realizada, y la información que reporta el equipo de Gasometría,
dado por pH, PCO2, PO2, Lactato, HCO3, BE, So2c, HCT, y Hb la cual
registra para la vena como para la arteria antes y después del pinzamiento de
cordón umbilical. Dentro de la información recolectada se toma la variable
tiempo de pinzamiento de corte del cordón en minutos.
6.2.1 Criterios de inclusión
1. Recién nacido mayor de 37 semanas y menor a 42 semanas.
2. Adaptación neonatal espontánea (APGAR a los 1-5-10 minutos > 7)
3. Ausencia de factores de riesgo perinatales.
4. Cesárea electiva por desproporción, presentación distócica o iterativa.
5. Analgesia o anestesia materna mayor a 4 horas antes del parto o la cesárea.26 Características del análisis de sangre umbilical arterial y venosa al nacer y al
pinzar el cordón umbilical, en recién nacidos a término sin factores de riesgo,
en Bogotá (Colombia)
6.2.2 Criterios de exclusión
1. Recién nacidos menores de 37 semanas o mayores a 42 semanas.
2. Adaptación neonatal inducida o conducida
3. Malformación congénita del SNC diagnosticada por ecografía.
4. Analgesia o anestesia materna menor a 4 horas antes del parto o cesárea.
5. Partos instrumentados, cesáreas por estado fetal insatisfactorio o por fracaso
del trabajo de parto.
6. Ruptura prolongada de membranas (superior a 18 horas) antes del
nacimiento.
7. Prolapso de cordón umbilical.
8. Ruptura uterina.
9. Hemorragia preparto.
10. Coriamnionitis.
11. Fiebre materna durante el trabajo de nacimiento.
12. Hipertensión materna, pre-eclampsia o eclampsia.
13. Diabetes materna.
14. Hipotiroidismo materno
15. Bradicardia o taquicardia fetal, disminución de la variabilidad fetal, o
presencia de desaceleraciones prolongadas o recurrentes antes del
nacimiento.
6.3 Sistema de variables
Variable Independiente
Recién nacidos a término con adaptación inmediata espontánea, obtenidos por
parto eutócico o cesárea electiva en quienes se practica pinzamiento habitual de
cordón.Capítulo 27
Variable Dependiente
Gases umbilicales arteriales (vena umbilical) y venosos (arteria umbilical) al
momento de nacer (antes del primer minuto) y antes del pinzamiento, y Gases
umbilicales arteriales (arterial umbilical) y venosos (vena umbilical)) posterior al
pinzamiento.
Variables intervinientes
Tipo y tiempo del pinzamiento, técnica y tiempo en el procesamiento de la
muestra, sitio de obtención de la muestra (vena o arteria umbilicales).
6.3.1 Medición de la variable independiente
Para tal fin se realizó la selección del grupo de Recién nacidos que cumplían
criterios de inclusión, a quienes se les practico pinzamiento habitual de cordón,
anterior y posterior toma de muestras con la técnica descrita previamente, técnica
ejecutada por la misma persona en las 120 muestras correspondiente a los 30
recién nacidos incluidos.
6.3.2 Medición de variables Dependientes e Interdependientes
Mediante consignación de datos en formato de registro adaptado para tal fin;
reporte de gases sanguíneos umbilicales anexados al final del formato para
posterior análisis, graficación e interpretación. El periodo para recolección de
muestras fue de 2 meses (Mayo y Junio de 2012) límite, dado al considerar la
vida media del cartucho del equipo (21 días) para 300 muestras aunado al costo
comercial del cartucho, el objetivo se centró en el máximo aprovechamiento del
número de muestras en este periodo, logrando ubicar los Recién nacidos
susceptibles de inclusión que cumplieron los criterios previamente establecidos.
6.4 Materiales, métodos y procedimientos
Instrumento de Recolección de Datos: Ver Anexo.28 Características del análisis de sangre umbilical arterial y venosa al nacer y al
pinzar el cordón umbilical, en recién nacidos a término sin factores de riesgo,
en Bogotá (Colombia)
6.4.1 Procedimiento y Recolección de Datos
El lugar de trabajo fue el Instituto Materno Infantil, sede del Hospital La Victoria,
en la ciudad de Bogotá a 2640 m sobre el nivel del mar, con una presión
barometrica de 560 mmHg (Gomez 2003) que presenta un promedio de 300
nacimientos mensuales por vía genital (60%) y via abdominal (40%). El Instituto
Materno Infantil es una entidad de carácter público, catalogada con base en su
complejidad de atención como grado III; en donde se antiende principalmente
patologias de alto riesgo obstetrico, pero que deacuerdo a la contratación de
servicios que tiene con algunas entidades se atienden partos en gestaciones
controladas sin factores de riesgo.
6.4.2 Toma de la Muestra
Se recolectaron 120 muestras en 30 Recién Nacidos sin factores de riesgo ni
complicaciones en el pos-nacimiento temprano, obtenidos por parto eutocico
simple, bajo los lineamientos indicados en el consenso de Plymouth Perinatal
Research Group; en la sala de nacimientos del Instituto Materno Infantil (Bogotá-
Colombia), en horario de 1 pm (13:00) a 7 pm (19:00), y en un periodo de 2
meses (Mayo y Junio 2012); todas las muestras fueron tomadas por la misma
persona con la misma técnica de muestreo y procesadas dentro de los siguientes
15 minutos posterior a la obtención de la muestra, se realizó muestras pareadas
venosa y arterial por cordocentesis, en dos tiempos (cuatro muestras por cada
paciente), el primero en el primer minuto de vida con cordón indemne, y el segundo
posterior al pinzamiento habitual del cordón al cumplir criterios de pinzamiento.
Posteriormente los datos de cada Gasometría fueron procesados, obteniendo
Mediana y Percentiles 2,5 – 97,5; siguiendo recomendaciones del Grupo de
Investigación Perinatal en Plymouth (Inglaterra), quienes sugieren reporte de
valores en percentiles, y no en promedios considerando la dispersión de valores.
Los datos obtenidos en muestra pareada en Vena y Arteria en el primer minuto,
se utilizaron para realizar tabla de valores, la cual se comparó con los datosCapítulo 29
obtenidos en Plymouth a 27 m sobre el nivel del mar, así mismo permitió
comparación con los valores obtenidos en cordocentesis pos-pinzamiento, y
análisis de comportamiento mediante Blox Plot, buscando demostrar que a pesar
de la diferencia de valores presentados, los beneficios de la protección de cordón,
no genera rangos de valores que ponen en riesgo la integridad del recién nacido.
Finalmente se realiza mediante gráficos de Blox Plot, descripción de
comportamiento de gasometrías pareadas Venosas y Arteriales en cordocentesis
realizadas antes y después de 4 minutos de pinzamiento, que es el tiempo de
pinzamiento que puede generar mayor incertidumbre en rango de valores.
Previamente las historias clinicas maternas de ingreso a sala de partos fueron
revisadas detalladamente, en las cuales se certificaba la presencia de monitoria
fetal, ecografias de 1-2-3 trimestre, hemograma, funcionalismo hepatico, renal,
VDRL, VIH, uroanalisis, y se explico de manera detallada a la madre del recien
nacido el contenido del consentimiento informado, enfatizando en las
caracteristicas y objetivos del estudio; en el momento de muestreo se contaba
con la presencia de pediatra a cargo de la adaptacion neonatal, lo cual
garantizaba la completa antención en la toma de la muestra.
Posterior al procesamiento de muestra se anexaba reporte impreso en ficha de
recolección de datos, a todos los recien nacidos se les practicó examen físico
completo a cargo del pediatra de las institución, quien descartaba presencia de
alteraciones evidentes al examen, a los 30 Recien Nacidos se les realizó
seguimiento durante 24 horas posterior al parto, descartando la presencia de
complicaciones, establecido este periodo de seguimiento considerando que es el
tiempo definido en el servicio de Ginecologia y Obstetrica para los pos-
nacimientos via genital.
6.4.3 Análisis estadístico de los datos
Es de interés observar la influencia de las variables medidas en la vena y la
arteria sobre el tiempo de pinzamiento y corte del cordón, al hacer referencia a
vena y arteria se precisa la condición anatómica del vaso, tanto pre-pinzamiento30 Características del análisis de sangre umbilical arterial y venosa al nacer y al
pinzar el cordón umbilical, en recién nacidos a término sin factores de riesgo,
en Bogotá (Colombia)
como post-pinzamiento, (independientemente de la transición fisiológica que
presentan).
Para la descripción de Variables Continuas se utilizó gráficos tipo Caja-Bigote
(Box-Plot); que es un gráfico robusto que permite describir la distribución de los
valores de la muestra, y compararla entre los grupos establecidos en las mismas
unidades; como medida de centralidad se utiliza la mediana; adicionalmente
permite visualizar, tres cuartiles que se corresponden con percentil 75-50-25, y
los valores máximos y mínimos definidos por los extremos de los bigotes; si
existen datos atípicos en la distribución de los valores los representa. Las
Variables categóricas se expresaron como frecuencias absolutas y porcentajes.
6.5 Elementos Administrativos del Proyecto
6.5.1 Talento Humano
La recolección y procesamiento de muestras estuvo a cargo del Investigador
principal con asesoría del tutor del trabajo, así como la revisión de historias
clínicas maternas; la adaptación de los recién nacidos fue realizada por el
pediatra de turno asignado a sala de partos. El análisis estadístico estuvo a
cargo del asesor epidemiológico y de un Estadístico Matemático de la
Universidad Nacional de Colombia. La colaboración del grupo enfermería y
laboratorio clínico fue previamente autorizado por directivos del hospital la
victoria.
6.5.2 Equipo y materiales usados
El analizador usado fue el GEM PREMIER 3000 con IQM (sistema automatizado
de control de calidad) que cumple protocolos ISO); provisto por laboratorios
ROCHEM BIOCARA Ltda. Fue calibrado previamente al inicio de cada jornada,
garantizando la precisión en el análisis de las muestras.Capítulo 31
Las jeringas utilizadas para la extracción de las muestras, fueron jeringas
desechables de 1 ml, aguja 25/11”, con anticoagulación con heparina sódica
como indica el protocolo mencionado; los resultados fueron registrados en un
formato estandarizado para los pacientes. (Anexo 1).
6.5.3 Gastos y presupuesto
Los gastos de la investigación fueron asumidos por el investigador principal. Los
dos cartuchos de la máquina de gasometría fueron financiados por laboratorios
ROCHEM BIOCARA Ltda. La caducidad de cada cartucho es de 21 días
posterior a inicio de procesamiento de muestras, lo que supedito el muestreo a
dos meses, y por ende el número de Recién Nacidos incluidos en la muestra se
vio disminuido.7. Resultados
7.1 Resultados Descriptivos Generales
Se recolectaron 120 muestras en 30 Recién Nacidos sin factores de riesgo ni
complicaciones en el pos-nacimiento temprano, obtenidos por parto eutocico
simple, muestras obtenidas según lineamientos del grupo de investigación
perinatal de Plymouth (Inglaterra); en la sala de nacimientos del Instituto Materno
Infantil (Bogotá-Colombia), se obtuvieron percentiles 2,5 y 97,5 similares a
Plymouth para la variable pH (arterial 7,00 – 7,34) (Venoso 7,05 – 7,41); Los
percentiles de PCO2 fueron menores a los de Plymouth en (arterial 26,73 –
60,75) y similar en (vena 24,03 – 65,43); niveles de presión de oxigeno inferiores
a los datos de Plymouth (arteria 30 mmHg menos) y vena (20 mmHg menos),
percentiles de Déficit de Base mayores a los encontrados en Plymouth (arteria -
2,99 -15,01) (vena -1,76 -14,42), adicional a los valores publicados por el
grupo de Plymouth se incluyeron percentiles para las variables, Lactato, SaO2,
Hematocrito, Hemoglobina, los cuales se encuentran en rangos de normalidad.
Se corrobora adicionalmente que no hay diferencias en comportamiento de
valores al compararlos con los datos pos-pinzamiento, descartando que se
genere riesgo en la integridad del recién nacido con pinzamientos habituales de
cordón; adicionalmente la comparación de comportamiento de muestras pareadas
en cordocentesis pos-pinzamiento (2-4 minutos) no presenta diferencias con las
realizadas entre (5 -8 minutos) lo que confirma que los criterios clínicos de
pinzamiento favorecen a la ganancia de volemia y no predisponen a rangos de
gasometría que alteren el bienestar del recién nacido.Capítulo 33
7.2 Resultados Específicos
7.2.1 Características de la muestra
Para realizar análisis de población se describe en la tabla N° 1, las características
de la muestra, se describen variables categóricas y cuantitativas por lo cual se
establecen promedios y valores absolutos.
Tabla 4: Características de la muestra
Edad Materna 24 años (promedio)
Edad Gestacional 39 Semanas (promedio)
Paridad Nulíparas 18 (60%)
Multíparas 12 (40%)
Vía de Parto Genital
Presentación Cefálica
Duración Trabajo de Nacimiento 7,4 Horas (Promedio)
Duración Expulsivo 25 Minutos (Promedio)
Ruptura de Membranas 3,9 Horas (Promedio)
Característica Líquido Amniótico Claro
Monitoria ACOG 1
Circulares Cordón 1 Caso (reductible)
Sexo Masculino 13 (43,3%)
Femenino 17 (56,6%)
Peso 3287 g (Promedio)
APGAR 1 minuto > 7 5 minuto > 8 10 minuto >9
Adaptación Espontanea en los 30 casos
Tiempo Pre-pinzamiento < 1 Minuto en los 30 casos
Tiempos Pos-pinzamiento 2 A 8 Minutos34 Características del análisis de sangre umbilical arterial y venosa al nacer y al
pinzar el cordón umbilical, en recién nacidos a término sin factores de riesgo,
en Bogotá (Colombia)
7.2.2 Comparación de percentiles en muestras pareadas pre-
pinzamientos (Plymouth-Bogotá)
Considerando que la distribución de valores obtenidos son dispersos, el grupo de
investigación perinatal de Plymouth recomienda que la interpretación de datos se
debe realizar en percentiles, y no con promedios ni desviación estándar; a
continuación se realiza tabla comparativa con resultados obtenidos en población
de recién nacidos que presentan criterios de inclusión y exclusión similares a los
realizados en este trabajo; es de resaltar que la altura de Plymouth es de 27 m
sobre el nivel del mar, y Bogotá a 2640 m sobre el nivel del mar.
Tabla 5. Rangos de Percentiles y Mediana en valores gasométricos validados en
1448 muestras pareadas de vena y arteria. (Plymouth Perinatal Research Group,
1994 - 2000).
ARTERIA VENA
n= 1448 n= 1448
pH mediana 7,26 7,35
percentil 2,5-97,5 7,05 - 7,38 7,17-7,48
pCO2 mediana (mmHg) 55,0 40
percentil (2,5-97,5) 37- 80 26 - 59
pO2 mediana (kPa) 7,3 5,3
percentil (2,5-97,5) 4,9 -10,9 3,5 -7,9
BE (mmol/L) 2,4 3,0
Percentil (2,5-97,5) -2,5-9,7 -1,0-8,9Capítulo 35
Tabla 6. Rangos de Percentiles y Mediana en valores gasométricos validados en
60 muestras pareadas de vena y arteria. (Bernal E, et al; Bogotá 2012)
ARTERIA VENA
n= 60 n= 60
pH mediana 7,21 7,31
percentil 2,5-97,5 7,00 – 7,34 7,05 – 7,41
pCO2 mediana (mmHg) 49,5 38,0
percentil (2,5-97,5) 26,73 – 60,75 24,03 – 65,43
pO2 mediana (mmHg) 22,5 17,4
percentil (2,5-97,5) 5,3 – 36,2 8,5 – 41,0
BE (mmol/L) -9,5 - 7,9
Percentil (2,5-97,5) -2,99 – -15,01 -1,76 – -14,42
Lactato (mmol/L) 4,3 3,4
Percentil (2,5-97,5) 2,42 – 8,06 2,03 – 8,78
Bicarbonato (mmol/L) 18,3 18,5
Percentil (2,5-97,5) 15,29 – 23,87 15,22 – 23,56
SO2 % 16,0 29,0
Percentil (2,5-97,5) 3,15 – 50, 68 5,45 – 69,05
HTO % 51 50
Percentil (2,5-97,5) 43,0 – 58,8 41,7 – 58,0
Hb (g/dL) 16,5 15,5
Percentil (2,5-97,5) 13,3 -18,2 13,2 – 18,0
7.2.3 Comparación de muestreos Pre-pinzamiento y Pos-
Pinzamiento (Bogotá)
A continuación se realiza descripción de valores mediante graficas de Box-Plot;
en las cuales se incluyen muestras pareadas venosas y arteriales pre-
pinzamiento (cordocentesis practicada antes del primer minuto de nacimiento en
cordón indemne), y muestras pareadas venoso y arterial posterior al pinzamiento
(cordocentesis practicadas entre dos y ocho minutos posterior al nacimiento al
haber realizado pinzamiento basados en criterios clínicos).
En la gráfica número 1, observamos una distribución homogénea de valores en
las cuatro variables analizadas ya que él 50% de los datos concentrados en las
cajas son cercanos, independientemente del tiempo de pinzamiento y tipo de36 Características del análisis de sangre umbilical arterial y venosa al nacer y al
pinzar el cordón umbilical, en recién nacidos a término sin factores de riesgo,
en Bogotá (Colombia)
vaso; así mismo se observa simetría de datos; hay ascenso en los valores de pH,
sugiriendo mejoría en lo funcional venoso (azul); con discreto descenso de lo
funcional arterial (rojo), pero que no se aleja del percentil 25 realizando la
comparación con la muestra pre-vena (funcional arterial) este descenso se puede
deber al tipo de muestra ya que es el vaso que menor volumen sanguíneo
permite extraer, con una vasoconstricción y presencia de detritos celulares que
favorecen a la anaerobiosis.
1. pH
Grafica 1. Comportamiento ph, pre y pos-pinzamiento
(Bernal E, et al; Bogotá 2012).
En la gráfica número 2, se observa distribución simétrica de valores, en
muestras pre y pos-pinzamiento, mayor dispersión en la muestra pos-arteria, se
evidencia descenso de PCO2, en lo funcional venoso (azul), con datos atípicos en
pre y pos-vena, discreto ascenso de PCO2 en la muestra pos-arteria, sin que elCapítulo 37
75% de los valores sobrepasen los 50 mmHg, este comportamiento se puede
deber a las características de la muestra, ya que es el vaso que menor volumen
sanguíneo permite extraer, con una vasoconstricción y presencia de detritos
celulares que favorecen a la anaerobiosis, pero se puede definir que el
pinzamiento habitual no predispone a hipercapnia, lo cual es claramente reflejado
en lo funcional venoso (azul).
2. PCO2
Gráfica 2. Comportamiento pco2, pre y pos-pinzamiento
(Bernal E, et al; Bogotá 2012).
En la gráfica número 3, se observa distribución simétrica de valores, con un dato
atípico en cada muestra, en lo arterial funcional (rojo) mayores niveles de pO2; en
lo funcional venoso (azul), se observa ascenso de po2 en la muestra pos-
pinzamiento. El ascenso en la muestra pos-pinzamiento arterial funcional (rojo)38 Características del análisis de sangre umbilical arterial y venosa al nacer y al
pinzar el cordón umbilical, en recién nacidos a término sin factores de riesgo,
en Bogotá (Colombia)
no es tan significativo probablemente a las características de la muestra, no
reflejando la pO2 que en ese momento presente el Recién Nacido.
pO2
Gráfica 3. Comportamiento po2 pre y pos-pinzamiento
3. (Bernal E, et al; Bogotá 2012).
En la gráfica número 4, presenta distribución homogénea de valores en las
muestras pos-pinzamiento, con asimetría de valores en muestras pre-
pinzamiento, pero dimensión de la caja demuestra que el 50% de los valores son
simétricos; dos datos atípicos en la muestra vena pos-pinzamiento. En lo
funcional venoso (azul) evidente descenso de lactato; en lo funcional arterial no
hay aumento significativo, con distribución del 50% de valores similar a la muestra
pre-arteria, se concluye que el pinzamiento habitual no genera aumento de lactato
principalmente evidenciado en la muestra venosa pos-pinzamiento.Capítulo 39
4. LACTATO
Gráfica 4. comportamiento lactato pre y pos-pinzamiento
(Bernal E, et al; Bogotá 2012).
En la gráfica 5, demuestra comportamiento simétrico de valores pre y pos-
pinzamiento, tres valores atípicos en la muestra venosa pos-pinzamiento pero sin
dispersión de valores en las cuatro muestras. Se evidencia descenso no
significativo en la muestra pos-arterial recordar que la muestra arterial pos-
pinzamiento debido a sus características predispone a estado de anaerobiosis, y
que no refleja el bicarbonato que pueda presentar el recién nacido en ese
momento; equilibrio y similitud mejor evidenciado en lo funcional venoso.40 Características del análisis de sangre umbilical arterial y venosa al nacer y al
pinzar el cordón umbilical, en recién nacidos a término sin factores de riesgo,
en Bogotá (Colombia)
5. HCO3
Gráfica 5. Comportamiento hco3 pre y pos-pinzamiento
(Bernal E, et al; Bogotá 2012).
En la gráfica 6, no se observa cambios en lo funcional venoso (azul),
independientemente del tiempo de pinzamiento, con percentil 50 (mediana) en el
mismo rango. En lo funcional arterial (rojo), hay descenso en la muestra arterial
pos-pinzamiento que es la constante en todas las variables analizadas para esta
muestra por las características de la misma. La distribución de valores en
percentil 50, son similares en las muestras pre-vena, pre-arteria, pos-vena; lo cual
demuestra que el tiempo de pinzamiento no genera cambios significativos en la
Base Exceso.Capítulo 41
6. BASE EXCESO
Gráfica 6. Comportamiento be pre y pos-pinzamiento
(Bernal E, et al; Bogotá 2012).
En la gráfica 7, se representa el comportamiento de Saturación Oxígeno,
ascenso de presión de oxígeno en lo funcional venoso (azul); distribución
asimétrica de valores venosos pos-pinzamiento y pre-pinzamiento. El descenso
no significativo en la muestra funcional arterial pos-pinzamiento no refleja la
verdadera saturación de oxigeno del Recién Nacido en ese momento, y se debe
más a las características de la muestra que predispone a estado de anaerobiosis.42 Características del análisis de sangre umbilical arterial y venosa al nacer y al
pinzar el cordón umbilical, en recién nacidos a término sin factores de riesgo,
en Bogotá (Colombia)
7. Saturación Oxigeno
Gráfica 7. comportamiento so2 pre y pos-pinzamiento
(Bernal E, et al; Bogotá 2012).
Gráfica 8, demuestra comportamiento homogéneo de valores de Hematocrito y
Hemoglobina tanto en lo funcional arterial (rojo) y en lo funcional venoso (azul),
independientemente del tiempo de pinzamiento, lo que ratifica lo ya descrito, el
pinzamiento habitual no aumenta riesgo de poliglobulia roja.Capítulo 43
8. Hematocrito y Hemoglobina.
Gráfica 8. comportamiento de hematocrito pre y pos-pinzamiento
(Bernal E, et al; Bogotá 2012).
7.2.4 Comparación de Distribución en las variables pH, PCO2,
Déficit de Base (Plymouth- Bogotá)
Mediante gráficas de distribución de frecuencia, se realiza comparación de
comportamiento en las variables, pH, PCO2, Déficit de Base; las cuales fueron
analizadas por el grupo de investigación perinatal en Plymouth, y publicadas en la
guía que se utilizó para la elaboración de este trabajo.
Es importante resaltar que Plymouth (Inglaterra) se encuentra a 27 m sobre el
nivel del mar, y que Bogotá está a 2640 m, a pesar que la muestra obtenida
durante 6 años (1448); difiere de manera importante con las 60 recolectadas en44 Características del análisis de sangre umbilical arterial y venosa al nacer y al
pinzar el cordón umbilical, en recién nacidos a término sin factores de riesgo,
en Bogotá (Colombia)
dos meses en el instituto materno infantil, se demuestra que el comportamiento
es similar, lo cual confirma la confiabilidad de las muestras.
En la gráfica 9 demuestra niveles más bajos de pH en arteria, y rangos de
valores similares a los encontrados por el grupo de investigación perinatal en
Plymouth; en el gráfico 10 se evidencia valores de PCO2 mayores en muestras
arteriales, con los mismo comportamiento presentado en Plymouth.
Gráfica 9. Distribución de Frecuencia de pH en Vena y arteria de cordón, n= 60
(Bernal E, et al; Bogotá 2012).Capítulo 45
Distribución de Frecuencia de pH en Vena y arteria de cordón, n=1448
(Plymouth Perinatal Research Group, 2000).
Grafica 10. Distribución de Frecuencia de PCO2 en Vena y arteria de cordón, n=
60 (Bernal E, et al; Bogotá 2012).46 Características del análisis de sangre umbilical arterial y venosa al nacer y al
pinzar el cordón umbilical, en recién nacidos a término sin factores de riesgo,
en Bogotá (Colombia)
Distribución de Frecuencia de PCO2 en Vena y arteria de cordón, n=1448
(Plymouth Perinatal Research Group, 2000).
En la gráfica 11, se representa la distribución de frecuencia de Exceso Base, la
gráfica del grupo de Plymouth utiliza el Déficit de Base, que significa el déficit de
bicarbonato por cada litro de líquido extracelular; el comportamiento es similar
tanto en las muestras venosas como arteriales.
Gráfica 11. Distribución de Frecuencia de BE en Vena y arteria de cordón, n= 60
(Bernal E, et al; Bogotá 2012).Capítulo 47
Distribución de Frecuencia de DB en Vena y arteria de cordón, n=1448
(© Plymouth Perinatal Research Group, 1994 – 2000)
Gráfico 12 Frecuencias Acumuladas de Tiempos de Pinzamiento.
El grafico 12, Muestra las frecuencias acumuladas de pinzamiento, donde se
observa que el tiempo de mayor número de pinzamientos, realizados según
criterios clínicos fue a los cinco minutos.48 Características del análisis de sangre umbilical arterial y venosa al nacer y al
pinzar el cordón umbilical, en recién nacidos a término sin factores de riesgo,
en Bogotá (Colombia)
7.25 Comparación de comportamiento en gasometrías pareadas
venosas y arteriales, en pinzamientos entre 2 a 4 minutos y 5 a 8
minutos (Bogotá).
A continuación se gráfica mediante Box-Plot, resultados de gasometría pos-
pinzamientos, muestras pareadas en cordocentesis practicadas entre dos y
cuatro minutos, y las practicadas entre cinco y ocho minutos, con el fin de
corroborar que no existen diferencias significativas entre los dos tiempos de
pinzamientos; demostrando que los pinzamientos habituales y el clampeo basado
en criterios fisiológicos no ponen en riesgo la integridad del recién nacido, y por el
contrario le brinda el beneficio de volemia adicional, muy importante en la
adaptación neonatal. Se observa con claridad todas las gráficas de las variables,
pH, PCO2, pO2, Lactato, Bicarbonato, SaO2, Hematocrito y Hemoglobina.
Grafica 13. Comportamiento ph en cordocentesis pareadas
(2-4 minutos) (5-8 minutos)Capítulo 49
Grafica 14. Comportamiento pco2 en cordocentesis pareadas (2-4 minutos) (5-8
minutos)
Grafica 15. Comportamiento po2 en cordocentesis pareadas
(2-4 minutos) (5-8 minutos)50 Características del análisis de sangre umbilical arterial y venosa al nacer y al
pinzar el cordón umbilical, en recién nacidos a término sin factores de riesgo,
en Bogotá (Colombia)
Grafica 16. Comportamiento lactato en cordocentesis pareadas
(2-4 minutos) (5-8 minutos)
Grafica 17. Comportamiento hco3 en cordocentesis pareadas
(2-4 minutos) (5-8 minutos)Capítulo 51
Grafica 18. Comportamiento be en cordocentesis pareadas
(2-4 minutos) (5-8 minutos)
Grafica 19. Comportamiento hematocrito en cordocentesis pareadas
(2-4 minutos) (5-8 minutos)52 Características del análisis de sangre umbilical arterial y venosa al nacer y al
pinzar el cordón umbilical, en recién nacidos a término sin factores de riesgo,
en Bogotá (Colombia)
Grafica 20. Comportamiento hemoglobina en cordocentesis pareadas
(2-4 minutos) (5-8 minutos)8. Discusión
La importancia de la gasometría pareada de cordón umbilical en la actualidad es
indiscutible, considerando la relevante información que le ofrece al clínico en el
abordaje inicial del recién nacido; la Sociedad Canadiense de Ginecología y
Obstetricia, el grupo de investigación perinatal de Plymouth (Inglaterra), y el
Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (2, 3, 31) recomiendan esta
práctica en todo recién nacido que presente estado fetal insatisfactorio, inclusive
ya se ejecuta en algunos centros en todos los recién nacidos así no presenten
factores de riesgo. La decisión de realizar este trabajo se fundamenta en la poca
información suministrada sobre valores de gasometrías en poblaciones donde se
practica el pinzamiento habitual de cordón; la poca información de series
realizadas en pinzamientos mayores a un minuto presenta resultados
contradictorios. Es de vital importancia conocer si adicional a la técnica de
pinzamiento, las variables geográficas y poblacionales facilitan que los rangos de
valores de gasometrías pareadas en cordón, encontrados en otras latitudes sean
diferentes a las que pudiéramos encontrar en nuestra población objeto.
Con el objetivo de dar validez a los datos obtenidos de las muestras pareadas
pre-pinzamiento y pos-pinzamiento, se utilizó la guía del grupo de investigación
perinatal en la ciudad de Plymouth (Inglaterra) considerando que las
características de la población analizada es similar a la realizada en este trabajo,
adicionalmente se aprovecha las grandes diferencias geográficas especialmente
lo referente a altitud sobre el nivel del mar, considerando que Plymouth se
encuentra a 27 m, y Bogotá presenta 2640 m sobre el nivel del mar, con valores
de presión barométrica que difieren en 200 mmHg. Diferentes series han
publicado valores de gasometría con medidas estadísticas principalmente,54 Características del análisis de sangre umbilical arterial y venosa al nacer y al
pinzar el cordón umbilical, en recién nacidos a término sin factores de riesgo,
en Bogotá (Colombia)
desviación estándar y mediana (15,17); considerando la dispersión presentada en
los valores de gasometría de cordón el grupo de Plymouth recomienda presentar
estos valores en percentiles, ya que es una medida de posición no central,
permitiendo ubicar el valor respecto a la muestra.
Los percentiles obtenidos en este trabajo son similares a los presentados por el
grupo de Plymouth, con diferencia importante en la oxigenación ya que los
valores en la población estudiada en el Instituto materno infantil presenta PO2 30
mmHg menos en valores arteriales y 20 mmHg en valores venosos con percentil
2,5 y 97,5 (arterial 5,3 – 36,2) (venoso 8,5 – 41,0), lo que permite sugerir que las
adaptaciones neonatales a mayor altitud sobre el nivel del mar pueden demorar
mayor tiempo en alcanzar saturaciones de oxigeno consideradas como normales,
sin que estos valores impliquen una hipoxia tisular en el recién nacido.
Otro valor que presenta diferencias con respecto al grupo de Plymouth es el
Déficit de base, con percentiles 2,5 y 97,5 en Plymouth (arterial -2,5 -9,5) (venoso
-1,0 -8,9) en Bogotá (arterial -2,99 -15,01) (venoso -1,76 -14,4), en este análisis
hay que recordar lo mencionado por Wiberg y Olofssona en la revista británica
de Ginecología y Obstetricia, donde mencionan la precaución en la interpretación
de gasometrías de cordón, ya que el tiempo de pinzamiento puede interferir en
los valores de Déficit de Base dado que a mayor tiempo de pinzamiento, se
instauran las respiraciones espontaneas, barriendo CO2, con disminución de
PCO2 y aumento erróneo de Déficit de Base, que es lo observado en los valores
encontrados en este trabajo menores niveles de PCO2 y mayores niveles de
Déficit de Base, lo cual se ratifica en las muestras pos-pinzamiento donde la
tendencia es al aumento a mayor tiempo de pinzamiento , sin que hayan
alteraciones simultaneas de pH ni lactato (11). Los pinzamientos realizados en
Plymouth no describen a cuantos segundos realizan el pinzamiento.Capítulo 55
En general los valores pre-pinzamiento encontrados son similares a los del grupo
de Plymouth en las variables analizadas, pH, PCO2, Déficit de Base, lo cual es
corroborado en las gráficas 9-10-11 de distribución de frecuencia; donde se
compara comportamiento arterial y venoso.
Al realizar el análisis de comportamiento de valores pre-pinzamiento de este
trabajo con los valores pos-pinzamiento, mediante graficas de caja y bigote, se
observa mínima dispersión de valores, así como el comportamiento homogéneo
en lo funcional venoso, en las diferentes variables analizadas, con un común
denominador en la muestra pos-arterial, la cual tiende a presentar valores
inferiores sin que sean significativos, esto puede estar dado a que el volumen de
muestra que se recoge es menor, aunado a que el eflujo ha cesado, con
vasoconstricción y presencia de detritos celulares que se presentan, puede
predisponer a glicolisis anaeróbica y esto interferir en los valores reales que
puede presentar el recién nacido en ese momento.
Se demuestra que el tiempo de pinzamiento no genera cambios significativos en
los valores analizados, al comparar valores pre-pinzamiento con valores pos-
pinzamiento; adicionalmente el comportamiento en el análisis realizado en
muestras pareadadas pos-pinzamiento diferenciando tiempos de 2 a 4 minutos y
5 a 8 minutos descarta que haya comportamientos diferentes entre unos y otros,
permitiendo ratificar la conducta de pinzamientos basados en criterios clínicos, sin
que esto predisponga a alteraciones acido-bases que atenten contra la integridad
del recién nacido. Basado en los criterios clínicos de pinzamiento el tiempo que
presento mayor frecuencia de pinzamiento fue a los cinco minutos (Gráfica 12).
Al existir pocos trabajos de gasometría en muestras pareadas de cordón a la
altura de Bogotá, se convierte en una fortaleza la obtención de estos valores, así
como la ejecución de un pinzamiento guiado por comportamiento clínico,
adicionalmente la obtención de las muestras estandarizadas de acuerdo a
indicaciones publicadas en la guía de Plymouth. Dentro de las debilidades que se56 Características del análisis de sangre umbilical arterial y venosa al nacer y al
pinzar el cordón umbilical, en recién nacidos a término sin factores de riesgo,
en Bogotá (Colombia)
presentan están el tiempo corto (24 horas) de observación de los recién nacidos,
ya que esto no descarta que puedan presentar complicaciones, así como el
numeró de pacientes a pesar que se presenta correspondencia con los datos del
grupo de Plymouth; adicionalmente se corresponden los datos obtenidos en
Chile en el año 1990, donde presenta una muestra de 19 recién nacidos con
similares criterios de inclusión, presentando valores de gasometría de cordón
menores a un minuto muy similares a los encontrados en este trabajo, incluyendo
niveles de Déficit de Base (28).9. Conclusiones
La obtención, procesamiento e interpretación de gasometrías pareadas de
cordón en la actualidad, ameritan una especial atención por el clínico dedicado a
la evaluación inicial del recién nacido, ya que la información que aporta es valiosa
para la toma de decisiones en búsqueda de más y mejores resultados en la
atención del recién nacido. En los últimos años ha despertado gran interés de
sociedades científicas el perfeccionamiento de métodos automatizados de lectura
en gasometrías de cordón umbilical como es demostrado en el grupo de
Plymouth; la elaboración del presente trabajo permitió abordar tres temas de
interés en quienes practican pinzamientos cada vez más habituales, conociendo
las bondades y beneficios que brinda, y el impacto que tiene en la circulación
pulmonar durante la transición de la circulación feto-neonatal. En primer lugar se
logra demostrar que los valores de gasometría en muestras pareadas de cordón,
presentan tendencia similar independientemente de la altura sobre el nivel del
mar a la que se tomen, teniendo precaución durante la adaptación neonatal por
conseguir saturaciones de oxigeno adoptadas como normales, sabiendo de
antemano que a la altura de Bogotá los recién nacidos presentan menores
valores de Presión de oxigeno comparados con los recién nacidos adaptados a
nivel del mar. En segundo lugar los criterios clínicos de pinzamiento habitual no
generan desequilibrio ácido base en el neonato. En tercer lugar los valores de
gases son similares en las muestras pre y post, los valores de Hb y Hto
descartan la presencia de poliglobulia; y las diferencias de Lactato y EB no son
estadísticamente significativas.
Lo más frecuente en la temporalidad al pinzar habitualmente el cordón umbilical
está dentro del rango ya definido (24) entre 3 a 5 minutos; incluso la tendencia en58 Características del análisis de sangre umbilical arterial y venosa al nacer y al
pinzar el cordón umbilical, en recién nacidos a término sin factores de riesgo,
en Bogotá (Colombia)
este trabajo fue a los cinco minutos, sugiriendo que en algunos casos puede ser
mayor el tiempo necesario para el logro de criterios clínicos de pinzamiento.
Los criterios para el pinzamiento habitual del cordón umbilical, seguirán siendo los
clínicos descritos (24) para racionalizar el mismo y evitar que una temporalidad
más frecuente del pinzamiento se convierta y adopte como criterio único, en su
inespecificidad, al tomar la decisión inevitable, trascendente e irreversible del
pinzamiento y corte del cordón umbilical.
La recomendación de la Academia Americana de Pediatría, y el Colegio
Americano de Ginecología y Obstetricia, indica realizar pinzamiento al minuto en
recién nacidos sin factores de riesgo. Lo encontrado en este trabajo es que las
condiciones fisiológicas para el pinzamiento se presentaron al quinto minuto,
estando más acorde con las conductas que sugiere la escuela de Perinatología y
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