Descripción de las características de la atención y los desenlaces clínicos de los pacientes con obstrucción intestinal por adherencias diagnosticados con tránsito con medio de contraste hidrosoluble (meglumina) en un hospital pediátrico entre 2013 y 2017
Autor: Medina Gaviria, Vanessa
Asesor: Vallejo Ortega, Maria Teresa (Thesis advisor)
Fecha: 2019-01-12
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: En la población pediátrica la obstrucción intestinal por bridas representa un desafío en su manejo y diagnóstico. Las demoras pueden incrementar el riesgo de complicaciones tales como necrosis, perforación e incluso la muerte.  El tránsito con medio de contraste hidrosoluble (meglumina) es una alternativa en el diagnóstico que ha demostrado un rendimiento adecuado y se ha reportado que puede disminuir la estancia hospitalaria. Sin embargo, en especial en población pediátrica se desconoce si el tiempo de realización del estudio puede afectar la estancia y el riesgo de complicaciones. Por lo que a la fecha es incierto cuál es el momento más oportuno para realizar dicha prueba. Por lo anterior, se busca describir las características de la atención y los desenlaces clínicos de los pacientes con obstrucción intestinal por adherencias diagnosticados con medio de contraste hidrosoluble (meglumina) en la Fundación Hospital pediátrico La Misericordia, entre los años 2013 y 2017. Metodología: Se realizó un estudio descriptivo tipo serie de casos. Se incluyeron pacientes con diagnóstico de obstrucción intestinal por adherencias atendidos entre el 1º de enero de 2013 y el 31 de diciembre de 2017 cuyo tipo de obstrucción se diagnosticó mediante la prueba de tránsito intestinal con medio de contraste hidrosoluble. Como criterios de exclusión, se consideraron la ausencia de disponibilidad de la historia clínica, la presencia de irritación peritoneal a ingreso y la edad menor de 30 días. Se midieron variables clínicas reportadas durante la hospitalización. Con fines exploratorios, se identificaron las medianas de los tiempos de realización de la prueba de tránsito y mediante la prueba de suma de rangos de Wilcoxon se evaluó la presencia de diferencias de acuerdo con la presentación o no de complicaciones. Resultados: Se atendieron 153 casos de obstrucción intestinal, de los cuales a 36 se les realizó tránsito con medio de contraste hidrosoluble. 13 tuvieron resolución del cuadro clínico con manejo médico y 23 requirieron manejo quirúrgico. La estancia promedio fue 9,3 días. Los síntomas que fueron reportados con más frecuencia fueron el vómito y el dolor abdominal, menos de la mitad presentaban ausencia de deposiciones y distensión. El ingreso a UCI fue del 16,6% de los operados, con una estancia de 6,2 días. No hubo muertes reportadas. Se realizó un análisis estadístico exploratorio relacionando la mediana de tiempo en la que se administró la meglumina en los pacientes que no tuvieron complicaciones (22 (IC95% 17.42 a 41.9) con la de los que tuvieron algún tipo de complicación (31 (IC95%  9.4  a  52.7), y no se encontró relación estadísticamente significativa (p=0.39), pero hay que tener en cuenta que es una muestra pequeña.

Descripción de las características de la atención y
los desenlaces clínicos de los pacientes con
obstrucción intestinal por adherencias
diagnosticados con tránsito con medio de
contraste hidrosoluble (meglumina) en un hospital
pediátrico entre 2013 y 2017.
Vanessa Medina Gaviria
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Cirugía
Unidad de Cirugía Pediátrica
Bogotá D.C, Colombia
2019Descripción de las características de la atención y
los desenlaces clínicos de los pacientes con
obstrucción intestinal por adherencias
diagnosticados con tránsito con medio de
contraste hidrosoluble (meglumina) en un hospital
pediátrico entre 2013 y 2017.
Vanessa Medina Gaviria
Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Cirugía Pediátrica
Director:
Iván Molina Ramírez, MD, MSc.
CoDirectores:
María Teresa Vallejo Ortega, MD, MSc.
Fernando Fierro, MD.
Santiago Correa, MD.
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Unidad de Cirugía Pediátrica
Bogotá D.C, Colombia
2019A mi familia, amigos y docentes que
me acompañaron en este tiempo de aprendizaje.
Sin el aporte que cada uno me ha dado
no estaría cumpliendo esta meta.V
Resumen
Resumen
Introducción:
En la población pediátrica la obstrucción intestinal por bridas
representa un desafío en su manejo y diagnóstico. Las demoras pueden incrementar el
riesgo de complicaciones tales como necrosis, perforación e incluso la muerte. El tránsito
con medio de contraste hidrosoluble (meglumina) es una alternativa en el diagnóstico que
ha demostrado un rendimiento adecuado y se ha reportado que puede disminuir la estancia
hospitalaria. Sin embargo, en especial en población pediátrica se desconoce si el tiempo
de realización del estudio puede afectar la estancia y el riesgo de complicaciones. Por lo
que a la fecha es incierto cuál es el momento más oportuno para realizar dicha prueba.
Por lo anterior, se busca describir las características de la atención y los desenlaces
clínicos de los pacientes con obstrucción intestinal por adherencias diagnosticados con
medio de contraste hidrosoluble (meglumina) en la Fundación Hospital pediátrico La
Misericordia, entre los años 2013 y 2017.
Metodología:
Se realizó un estudio descriptivo tipo serie de casos. Se incluyeron
pacientes con diagnóstico de obstrucción intestinal por adherencias atendidos entre el 1º
de enero de 2013 y el 31 de diciembre de 2017 cuyo tipo de obstrucción se diagnosticó
mediante la prueba de tránsito intestinal con medio de contraste hidrosoluble. Como
criterios de exclusión, se consideraron la ausencia de disponibilidad de la historia clínica,
la presencia de irritación peritoneal a ingreso y la edad menor de 30 días. Se midieron
variables clínicas reportadas durante la hospitalización. Con fines exploratorios, se
identificaron las medianas de los tiempos de realización de la prueba de tránsito y mediante
la prueba de suma de rangos de Wilcoxon se evaluó la presencia de diferencias de acuerdo
con la presentación o no de complicaciones.
Resultados:
Se atendieron 153 casos de obstrucción intestinal, de los cuales a 36
se les realizó tránsito con medio de contraste hidrosoluble. 13 tuvieron resolución del
cuadro clínico con manejo médico y 23 requirieron manejo quirúrgico. La estanciaVI Descripción de las características de los pacientes con obstrucción
intestinal diagnosticados con medio de contraste hidrosoluble.
promedio fue 9,3 días. Los síntomas que fueron reportados con más frecuencia fueron el
vómito y el dolor abdominal, menos de la mitad presentaban ausencia de deposiciones y
distensión. El ingreso a UCI fue del 16,6% de los operados, con una estancia de 6,2 días.
No hubo muertes reportadas. Se realizó un análisis estadístico exploratorio relacionando
la mediana de tiempo en la que se administró la meglumina en los pacientes que no
tuvieron complicaciones (22 (IC95% 17.42 a 41.9) con la de los que tuvieron algún tipo de
complicación (31 (IC95% 9.4 a 52.7), y no se encontró relación estadísticamente
significativa (p=0.39), pero hay que tener en cuenta que es una muestra pequeña.
Conclusiones:
Aún es baja la frecuencia de uso del medio de contraste
hidrosoluble en los pacientes con obstrucción intestinal en nuestra institución. Existe gran
variabilidad en el tiempo de administración de medio de contraste hidrosoluble en la
población de estudio, pero no se encontró una relación estadísticamente significativa con
la presentación de las complicaciones reportadas.
Palabras clave:
meglumina, obstrucción intestinal, niños.VII
Contenido
Contenido
Pág.
Resumen……………………………………………………………………..…………………. V
Lista de tablas…………………………………………………………………....................... IX
Lista de Símbolos y abreviaturas …..…………………………………………………….. X
1.Introducción .............................................................................................................. 11
2. Marco Teórico ........................................................................................................... 13
3. Justificación .............................................................................................................. 19
4.Objetivos...................................................................................................................... 21
4.1 Objetivo General ….………………………………………………………………. 21
4.2 Objetivos específicos...................................................................................... 21
5. Metodología .............................................................................................................. 23
5.1 Tipo de estudio ............................................................................................... 23
5.2 Definición de sujetos de estudio......................................................................23
5.2.1 Población blanco ......................................................................................... 23
5.2.2 Población elegible ....................................................................................... 23
5.2.3 Población del estudio .................................................................................. 23
5.2.3.1Criterios de inclusión .................................................................................. 23
5.2.3.1 Criterios de exclusión ................................................................................ 24
5.3 Procedimiento ……………………………………………………………………….24
5.4 Plan de análisis..…………………………………………………………………….24
5.4.1 Definición de las variables de resultados………………………………………. 24
5.4.1 Plan de análisis …………………………………………………………………...32
5.5 Consideraciones éticas ………………………………………………………….. 33VIII Descripción de las características de los pacientes con obstrucción
intestinal diagnosticados con medio de contraste hidrosoluble.
6. Resultados ................................................................................................................. 35
7. Discusión ................................................................................................................... 41
8. Conclusiones ............................................................................................................ 45
9. Bibliografía………………………………………………………………………………….. 47IX
Lista de tablas
Lista de tablas
Pág.
Tabla 5-1: Listado de variables incluidas en el estudio…………………………………….... 25
Tabla 7-1: Signos y síntomas……………………………………………………………………36
Tabla 7-2: Comparación de las variables entre ambos grupos…………….........................37X
Lista de símbolos y abreviaturas
Lista de símbolos y abreviaturas
Símbolos
Símbolo Término
hr Hora
n Número
Abreviaturas
Abreviatura Término
PCR Proteína C reactiva
INVIMA Instituto nacional de vigilancia de medicamentos y alimentos.
TAC Tomografía axial computarizadaIntroducción 11
1. Introducción
La obstrucción intestinal por adherencias es la principal causa de obstrucción intestinal
mecánica, correspondiendo a cerca del 60% de estas. En el mundo representa la mitad de
las causas de laparotomía de urgencia cada año (20). El riesgo de complicaciones
relacionadas con las adherencias es por vida, por tanto, la población pediátrica presenta
un riesgo acumulado de presentar obstrucción intestinal por adherencias mayor que la
población adulta; en una cohorte se reportó una incidencia del 12.6% en el seguimiento a
una media 14.7 años (8).
El manejo de la obstrucción intestinal por adherencias se basa en la evaluación clínica
inicial, paraclínicos y la realización de imágenes entre las que se cuenta con la tomografía
axial computarizada (TAC) y la radiografía. Después de dicha valoración se toma la
decisión de dar manejo quirúrgico o manejo médico; esa decisión es aún controversial, en
los estudios reportados no hay criterios homogéneos que indiquen cirugía o predigan que
un paciente va a mejorar solo con manejo médico. A pesar de múltiples reportes no hay
uniformidad en el tiempo de manejo médico indicado, pero si se ha visto que por encima
de 48hr aumenta el número de complicaciones. El uso de imágenes con medio de
contraste hidrosoluble ha surgido como una opción diagnóstica, con menor irradiación y
mayor disponibilidad respecto a la TAC, que permite saber si una obstrucción es completa
o parcial y por tanto ser un indicador de cirugía cuando esta es completa.
Existe gran heterogeneidad en el manejo de estos pacientes y en la selección de pacientes
en los estudios reportados, adicionalmente hay pocos estudios respecto al uso de medio
de contraste hidrosoluble en población pediátrica. Los estudios disponibles tanto en
adultos como en niños presentan resultados en ocasiones contradictorios y de baja
evidencia. Ante los reportes que mencionan los beneficios del uso de medio de contraste
hidrosoluble en pacientes con obstrucción intestinal por adherencias, hace
aproximadamente 7 años se inició en nuestra institución el uso de éste; es necesario12 Descripción de las características de los pacientes con obstrucción
intestinal diagnosticados con medio de contraste hidrosoluble.
realizar una caracterización de estos pacientes y su atención, evaluar los resultados
obtenidos y así proponer mejoras en la atención de estos pacientes y nuevas
investigaciones encaminadas a aclarar las dudas que aún la literatura actual no responde.Marco teórico 13
2.Marco teórico
La obstrucción intestinal por adherencias es la principal causa de obstrucción intestinal
mecánica, correspondiendo a cerca del 60% de estas (1,8,14). Aún así, han sido pocos los
avances en su prevención y manejo (1), y estos son ampliamente influenciados por las
preferencias de cada cirujano más que por protocolos estandarizados (8). La incidencia
exacta de la obstrucción intestinal en niños es desconocida, pero ha sido reportada en
rangos que varían desde el 1,1 % hasta el 8,3% (2)(3). Las reintervenciones por
obstrucción intestinal por adherencias ocurren entre el 4,2 y el 12.6% en pacientes
pediátricos (8).
Las adherencias o bridas se definen como tejido fibrótico que conecta superficies u
órganos en la cavidad peritoneal que normalmente están separados. Estas son el resultado
de un proceso de cicatrización anormal ante un estimulo en la cavidad peritoneal como
cirugías, radioterapia, tumores, inflamación (8).
La presentación clínica de la obstrucción intestinal generalmente corresponde a pacientes
con vómito, dolor abdominal, distensión abdominal y ausencia de deposición y flatos,
aunque generalmente no se presentan de forma simultánea (14). Desafortunadamente
algunos signos clínicos pueden variar, por ejemplo, en las obstrucciones altas puede existir
ausencia de distensión abdominal y en obstrucciones parciales puede haber paso de flatos
y deposiciones, incluyendo diarrea. Adicionalmente, se debe tener en cuenta en el
diagnóstico diferencial las causas de obstrucción intestinal tanto mecánica como funcional,
en especial estas últimas, ya que no responderán con manejo quirúrgico (14). La historia
clínica y el examen físico inicial deben estar dirigidos a establecer posibles causas de
obstrucción y a identificar signos de isquemia o perforación intestinal. La sensibilidad de la14 Descripción de las características de los pacientes con obstrucción
intestinal diagnosticados con medio de contraste hidrosoluble.
historia clínica y el examen físico para identificar estrangulación intestinal es solo del 48%
(8).
Entre los estudios iniciales de laboratorio se incluyen PCR, hemograma, electrolitos, entre
otros. Éstos, aunque pueden contribuir a la decisión sobre el manejo quirúrgico y guiar la
corrección de electrolitos en la reanimación, tienen una baja sensibilidad y especificidad y
no retrasar el manejo quirúrgico en pacientes con signos de compromiso intestinal.
Ante la sospecha de obstrucción intestinal, la radiografía de abdomen puede aportar la
suficiente información para asegurar el diagnóstico cuando se trata de una obstrucción
intestinal completa (8,9), pero cuando se toma en cuenta todas las obstrucciones
intestinales su sensibilidad es de solo el 70% (8). Aún así, el estudio se inicia con
radiografía de abdomen en supino y en bipedestación, en caso de no poder tomarla de pie,
se debe realizar en decúbito lateral con rayo horizontal. Los hallazgos radiológicos pueden
ser variables, desde una marcada distensión de asas delgadas en ausencia de gas distal
que sugiere una obstrucción completa, niveles hidroaéreos en presencia de gas distal que
puede sugerir una obstrucción parcial, una radiografía normal o no conclusiva en pacientes
con obstrucciones altas, hasta neumoperitoneo, neumatosis intestinal y portograma aéreo
que indicarían un manejo quirúrgico inmediato (1).
La TAC con medio de contraste enteral y endovenoso, permite descartar otras causas de
obstrucción intestinal, identificar signos de isquemia, líquido libre, presencia de asas ciega,
localización de sitio de obstrucción. Adicionalmente, tomando una radiografía simple hasta
24horas posterior a la administración del medio de contraste se puede evaluar el tránsito
de éste y establecer si hay falla del manejo médico (8).
El manejo médico de obstrucción intestinal consiste en el paso de sonda nasogástrica, se
deja a drenaje para descompresión intestinal proximal, reanimación hidroelectrolítica con
líquidos endovenosos isotónicos y reposición de electrólitos según el reporte de
laboratorios séricos, se deben reponer las pérdidas presentadas por sonda nasogástricaMarco teórico 15
con líquidos endovenosos isotónicos, generalmente solución salina normal y el paciente
debe permanecer nada vía oral. El uso de antibióticos es polémico, a pesar de que se ha
demostrado aumento de la flora intestinal y un posible riesgo de bacteremia, no hay
evidencia para indicar su utilización de rutina, excepto como profilaxis en el paciente que
será llevado a manejo quirúrgico (1). Se sabe que entre el 70 y 90% de los pacientes
presentan resolución del episodio de obstrucción solo con manejo médico (8). Por otro
lado, la respuesta al manejo médico en pacientes pediátricos se reporta desde 16% hasta
63% (9,19). La duración del manejo no quirúrgico continúa siendo tema de debate, en
general, se acepta un tiempo máximo entre 48 y 72 horas (8,14), si no hay signos de
perforación, isquemia o sepsis. Feigin et al, reportaron que cerca del 31% de los niños que
son llevados a cirugía por obstrucción intestinal requieren resección intestinal (6); de los
que se operan en las primeras 16 horas ninguno requiere resección, de los que se operan
en las primeras 48 horas el 12% requieren resección y después de 48h el 27%. En una
revisión, Lautz y Barsness (19) reportan que, en una muestra representativa en los Estados
Unidos, la probabilidad de resección intestinal fue similar entre el primer y el segundo día
de manejo (OR 1.4, p=0.1), pero aumenta de forma significativa si la cirugía se realiza
entre los días 3 a 14 (OR 1.6, p=0.003).
Entre el 10 y el 30% de los pacientes con obstrucción intestinal por bridas requiere manejo
quirúrgico (8,15). Éste se puede realizar por vía laparoscópica o por laparotomía, aún en
casos de antecedente de procedimientos previos por laparotomía, la laparoscopia es
viable. La dificultad en el manejo quirúrgico aumenta con cada reintervención por
obstrucción intestinal por adherencias en la medida en que la fibrosis se vuelve más difusa
y por tanto aumenta el riesgo de complicaciones mecánicas (14). O’Connor y Winter
revisaron la eficacia de la laparoscopia en el manejo de la obstrucción por adherencias en
2000 pacientes adultos, reportando una mortalidad del 1,5%, enterotomías 6,6% y tasa de
conversión del 29% (11). Apelt y Giuliani en una carta al editor sobre la publicación previa,
realizaron una revisión de la literatura publicada en pediatría desde el 1990 hasta el 2012,
identificando 150 casos, con una mortalidad de 0,7 %, enterotomías 4% y tasa de
conversión de 27,3%, sugiriendo la posibilidad de que el abordaje laparoscópico como el
estándar de oro en el manejo quirúrgico de esta entidad (12). Lee y col, en una base de
datos nacional en los Estados Unidos, identificaron 20,679 casos de obstrucción intestinal
asociado a adherencias, de los cuales 9862 (47,7%) fueron llevados a manejo quirúrgico,16 Descripción de las características de los pacientes con obstrucción
intestinal diagnosticados con medio de contraste hidrosoluble.
de estos 88,6% fueron intervenidos por laparotomía y 11,4 % por laparoscopia. En las
conclusiones del estudio, los pacientes llevados a laparoscopia requirieron menor tiempo
de hospitalización 6 vs 8 días en promedio, menor costo hospitalario y menor tasa de
complicaciones 5,6 vs 10,4 % comparado con los pacientes llevados a laparotomía (13).
A excepción de los pacientes con irritación peritoneal, neumoperitoneo y masa palpable,
aún no existen criterios exactos para definir que pacientes serán llevados a manejo
quirúrgico, ni cuánto tiempo de manejo médico deben recibir. Se ha visto que el retraso en
más de 48h en definir un manejo quirúrgico se asocia con un mayor requerimiento de
resección intestinal (OR 1.67, 95% CI 1.19 a 2.34) (7, 13). La isquemia intestinal es una
complicación grave de la obstrucción intestinal y está asociada con una mortalidad de
hasta el 40% (17). Por tanto, sigue siendo importante la búsqueda de métodos que
permitan disminuir las cirugías innecesarias, pero también evitar retrasos en la toma de
decisión de operar.
Los estudios radiológicos con medio de contraste hidrosoluble han mostrado ser útiles en
el diagnóstico de obstrucción intestinal por bridas. En adultos la utilización de medio de
contraste hidrosoluble tiene un 96 % de sensibilidad y especificidad del 98 % como
predictor de necesidad de cirugía cuando el medio de contraste no llega al colon en las
primeras 24 h de administrado (8, 10,16). En una revisión Cochrane acerca del uso de
medio de contraste hidrosoluble (meglumina) en pacientes adultos con obstrucción
intestinal por adherencias se encontró que ésta prueba reduce de forma significativa la
estancia hospitalaria (diferencia de medias -1.83 IC 95% -2.21 a -1.45) (8,10,16). A pesar
de esto, el uso de medio de contraste hidrosoluble en la población pediátrica está poco
estandarizado.
En un estudio reciente publicado por Linden et al (16), en el que comparan sus resultados
antes y después de la implementación de un protocolo con amidotrizoato de meglumina,
reportan que el 90% de los niños que a las 24h tiene medio de contraste en el ciego, tienen
resolución clínica y radiológica de la obstrucción intestinal. Adicionalmente, reportan una
sensibilidad y especificidad del 100% y el 90% para el amidotrizoato de meglumina en elMarco teórico 17
diagnóstico de resolución de obstrucción intestinal en niños. Por otro lado, identificaron
una reducción significativa en el número de tomografías realizadas (23 vs 2), en los costos
de atención y en el número de pacientes llevados a cirugía (13 vs 2).
El amidotrizoato de Sodio 10gr con amidotrizoato de meglumina 66gr es un medio de
contraste hidrosobluble utilizado en múltiples estudios radiológicos de rutina como la
tomografía axial computarizada, tránsitos intestinales, entre otros. Tiene registro INVIMA
2016M – 0016950, con uso aprobado solo para realización de estudios diagnósticos
radiológicos. Se puede administrar vía oral o rectal. Los efectos adversos más frecuentes
son: vómitos, náuseas y diarrea que desaparece cuando se evacúa completamente el
medio de contraste. Los menos frecuentes: son alergias (urticaria, enrojecimiento, brote),
trastornos endocrinos (crisis tirotóxicas en pacientes con hipertiroidismo). Los efectos
adversos raros son choque anafiláctico, alteración hidroelectrolítica, cefalea, mareo,
taquicardia, hipotensión, edema pulmonar.
En la última actualización de las guías de Bologna para el diagnóstico y manejo de
obstrucción intestinal por bridas (8), recomiendan que si el diagnóstico de obstrucción por
adherencias es certero y no hay indicación quirúrgica desde el ingreso, la radiografía de
abdomen con medio de contraste hidrosoluble puede reemplazar la toma de TAC con
radiografía control. Adicionalmente, en el estudio de AF Linden et al (16), encontraron que
fue estadísticamente significativa la reducción de realización de TAC tras la
implementación de un protocolo que incluye la realización de radiografía abdominal con
medio de contraste, resultado que es deseable en la población pediátrica en la que se
busca disminuir la exposición a radiación.18 Descripción de las características de los pacientes con obstrucción
intestinal diagnosticados con medio de contraste hidrosoluble.Justificación 19
3. Justificación
La obstrucción intestinal por adherencias es una enfermedad reconocida desde hace más
más de 300 años, a pesar de esto solo se han hecho avances discretos en cuanto a su
manejo (1). La incidencia de la obstrucción intestinal por adherencias en niños ha sido
reportada en rangos que varían desde el 1,1 % hasta el 8,3%, con mayor frecuencia en el
primer año postoperatorio (2)(3). La mayor incidencia de readmisión por adherencias ha
sido reportada en cirugía del íleon con un 9,2%, siendo el cierre o realización de ileostomía
el procedimiento con mayor riesgo (25 %) (3). La obstrucción intestinal por adherencias
lleva a reingresos y hospitalizaciones que en ocasiones pueden ser prolongadas y requerir
estancia en unidad de cuidados intensivos; adicionalmente estos pacientes pueden
requerir múltiples procedimientos quirúrgicos, que predisponen a nuevas adherencias
intestinales y por tanto a nuevos episodios de obstrucción intestinal por adherencias.
Se ha encontrado que la respuesta al manejo médico en pacientes pediátricos ocurre entre
el 16% y el 63% (9,19). Pero también se sabe que los tiempos prolongados de observación
con manejo no quirúrgico se relacionan con mayores complicaciones; por ejemplo, se ha
reportado aumento del requerimiento de resección intestinal en los pacientes que se
deciden operar luego de las 48 horas de observación (OR 1.67, 95% CI 1.19 a 2.34) (7, 6).
Los estudios de laboratorio en general son una guía para el manejo médico, pero no
establecen con claridad la indicación de cirugía. Existen estudios radiológicos que pueden
determinar la presencia o no de obstrucción completa, como son la tomografía de
abdomen, la radiografía de vías digestivas con tránsito intestinal por fluoroscopia y el
tránsito con radiografía de abdomen convencional con medio de contraste hidrosoluble.
La tomografía y la fluoroscopia tienen como desventaja que administran mayor irradiación20 Descripción de las características de los pacientes con obstrucción
intestinal diagnosticados con medio de contraste hidrosoluble.
al paciente, requieren de la presencia de un radiólogo para la realización, y son pruebas
que no están disponible las 24horas del día. Por otro lado, la prueba de tránsito con medio
de contraste hidrosoluble solo requiere la toma de una radiografía de abdomen
convencional luego de administrado el medio de contraste, además de ser una opción
disponible las 24 horas del día, con menor irradiación (requiere de única radiografía) y de
fácil interpretación para la toma de decisiones en el ámbito de urgencias. En adultos, el
diagnóstico de obstrucción completa con medio de contraste hidrosoluble tiene una
sensibilidad del 96 % y especificidad del 98 % para determinar la necesidad de cirugía
cuando el medio de contraste no llega al colon antes de las 24 horas de administración
(10).
En una revisión Cochrane acerca del uso de medio de contraste hidrosoluble (meglumina)
en pacientes adultos con obstrucción intestinal por adherencias se encontró que ésta
prueba reduce de forma significativa la estancia hospitalaria (diferencia de medias -1.83 IC
95% -2.21 a -1.45) en los pacientes que recibieron manejo médico (10). Sin embargo, el
tiempo de administración descrita para la administración está entre 4 y 48horas, pero aún
no se tiene claridad respecto a cuál es el momento más oportuno para realizar la prueba.
Por lo anterior, se propone el presente estudio con el objetivo describir las características
de la atención y los desenlaces clínicos de los pacientes con obstrucción intestinal por
adherencias diagnosticados con medio de contraste hidrosoluble (meglumina) en la
Fundación Hospital pediátrico La Misericordia, entre los años 2013 y 2017, para determinar
qué aspectos de la atención varían en estos para así buscar estrategias para la
estandarización de la atención y generar estudios analíticos o experimentales que tengan
como propósito mejorar la oportunidad de tratamiento en estos pacientes.Objetivo general 21
4. Objetivo general
Describir las características de la atención y los desenlaces clínicos de los pacientes con
obstrucción intestinal por adherencias diagnosticados con medio de contraste hidrosoluble
(meglumina) en la Fundación Hospital pediátrico La Misericordia, entre los años 2013 y
2017.
4.1 Objetivos específicos
▪ Describir las variables demográficas de la población de estudio.
▪ Describir las características clínicas al ingreso y el manejo inicial recibido en la
población de estudio.
▪ Estimar los tiempos de realización del tránsito intestinal con medio de contraste
hidrosoluble (meglumina) en la población de estudio.
▪ Determinar la frecuencia de complicaciones, reingreso hospitalario, falla del manejo médico,
tiempo de estancia hospitalaria y requerimiento de estancia en cuidado intensivo en la población
del estudio.22 Descripción de las características de los pacientes con obstrucción
intestinal diagnosticados con medio de contraste hidrosoluble.Metodología 23
5. Metodología
5.1 Tipo de estudio: Estudio observacional descriptivo, tipo serie de casos.
5.2 Definición de sujetos de estudio:
5.2.1 Población blanco: Pacientes menores de 18 años con obstrucción intestinal
secundaria a adherencias sin criterios de abdomen agudo quirúrgico al ingreso.
5.2.2 Población elegible:
Pacientes menores de 18 años con obstrucción intestinal
secundaria a adherencia sin criterios de abdomen agudo quirúrgico al ingreso que hayan
sido atendidos en la Fundación Hospital pediátrico La Misericordia entre 2013 y 2017.
5.2.3 Población del estudio:
5.2.3.1Criterios de inclusión:
▪ Pacientes menores de 18 años que ingresaron a la Fundación Hospital pediátrico
La Misericordia con diagnóstico de ingreso de obstrucción intestinal entre el 1 de
enero de 2013 y el 31 de diciembre de 2017.
▪ Pacientes con antecedente de procedimiento quirúrgico abdominal.
▪ Pacientes quien al ingreso no presentaron los siguientes signos de abdomen agudo
quirúrgico: irritación peritoneal, masa palpable, neumoperitoneo, neumatosis.
▪ Pacientes a quienes en algún momento de su atención se les realizó tránsito
intestinal con medio de contraste hidrosoluble (meglumina).
5.2.3.2 Criterios de exclusión:
▪ Pacientes cuyo registro de historia clínica no se encontró disponible.
▪ Pacientes entre 0 y 30 días de edad.
5.3 Procedimiento:24 Descripción de las características de los pacientes con obstrucción
intestinal diagnosticados con medio de contraste hidrosoluble.
▪ Con base en la bitácora de atención del servicio de Cirugía Pediátrica, se revisaron
las interconsultas y procedimientos relacionados con el cuadro de “obstrucción
intestinal” en los cuadros “motivo de interconsulta” y “diagnóstico final”, obteniendo
los números de historia clínica y las fechas de atención del cuadro de obstrucción.
▪ Con el fin de verificar los criterios de elegibilidad de los pacientes, se consultaron
los números de historia clínica y las fechas de atención en la plataforma “HISIS”.
▪ En los pacientes que cumplan la totalidad de los criterios de inclusión y no tengan
algún criterio de exclusión se revisó la historia clínica con el fin de obtener la
información relacionada sobre las características de los pacientes, de la atención y
los desenlaces clínicos de interés del estudio. Se revisaron las fechas de atención
del cuadro de obstrucción y se indagó información sobre todos los reingresos
hospitalarios relacionados con cuadros de obstrucción intestinal para el periodo de
observación establecido (2013-2017). Esta información se recolectó en un archivo
.xls y es custodiada por parte del servicio de Cirugía Pediátrica.
▪ Luego de compilar toda la información, se procedió a verificar la calidad de la
información mediante revisión de la base por un segundo investigador.
5.4 Plan de análisis:
5.4.1 Definición de las variables de resultado:
▪ Complicaciones quirúrgicas: presencia de necrosis, isquemia intestinal,
perforación, necesidad de realización de estoma, necesidad de resección intestinal,
necesidad de laparostomía, muerte.
▪ Reingreso hospitalario secundario a la atención: presencia de reingreso
hospitalario en los primeros 30 días posteriores al egreso.
▪ Reingreso hospitalario secundario a condición clínica: presencia de reingreso
hospitalario después de 30 días pasado el egreso.
▪ Falla del manejo médico: necesidad de realización de procedimiento quirúrgico
luego del diagnóstico de obstrucción parcial
▪ Tiempo de estancia hospitalaria: periodo comprendido desde la fecha de ingreso a
urgencias y la fecha de egreso hospitalario.
▪ Requerimiento de estancia en cuidado intensivo: presencia de estancia en cuidado
intensivo durante la hospitalización por el cuadro de obstrucción.Metodología 25
Tabla 5-1: Listado de variables del estudio
Naturaleza
Nombre de la Definición Fuente de
de la Valores
Variable Operativa información
variable
Variables relacionadas con el ingreso del paciente
Edad en años Cuantitativa Historia
Edad Años cumplidos
cumplidos discreta clínica
Sexo del
Nominal
Historia • Femenino
Genero paciente
dicotómica
clínica • Masculino
reportado
Periodo entre
el inicio de los
Tiempo de Cuantitativa Historia
Número de horas
síntomas hasta
evolución discreta clínica
transcurridas
el ingreso a la
institución
El paciente es
remitido para Nominal Historia
• Si
Remitido
manejo desde dicotómica clínica
• No
otra institución
Presencia de
alguno de los
• Vómito
siguientes
• Dolor
Signos y
elementos en
Historia
• Distensión
síntomas al Nominal
el momento del
clínica
• Taquicardia
ingreso
ingreso
• Fiebre
identificados
• Otro
por el personal
médico o26 Descripción de las características de los pacientes con obstrucción
intestinal diagnosticados con medio de contraste hidrosoluble.
Naturaleza
Nombre de la Definición Fuente de
de la Valores
Variable Operativa información
variable
reportados por
el acudiente:
vómito, dolor,
distensión,
taquicardia,
fiebre.
Nombre de
Tipo de cirugía Historia Nombre del
procedimiento Nominal
previa clínica procedimiento
previo
Periodo entre
la fecha de la
Tiempo desde Cuantitativa Historia
última cirugía y Tiempo en meses
cirugía previa continua clínica
la fecha de
ingreso
• Laparotomía
Supraumbilical
• Laparotomía
infraumbilical,
• Laparotomía
Tipo de incisión
Historia
mediana
Incisión previa de cirugía Nominal
clínica
• Laparotomia
previa
transversa
• Rockey Davis
• Monopuerto,
• Laparoscopia
convencionalMetodología 27
Naturaleza
Nombre de la Definición Fuente de
de la Valores
Variable Operativa información
variable
Evento previo
Obstrucción Nominal Historia
• Si
de obstrucción
previa dicotómica clínica
• No
por bridas
Valor de
Leucocitos leucocitos en Cuantitativa Historia
Valor absoluto
iniciales hemograma de continua clínica
ingreso
Valor de
Neutrófilos neutrófilos en Cuantitativa Historia
Porcentaje
iniciales hemograma de continua clínica
ingreso
Presencia o no
Electrolitos de alteración
Nominal Historia
• Si
alterados al electrolítica en
dicotómica clínica
• No
ingreso los paraclínicos
de ingreso
Relacionadas con la atención del cuadro
Realización de
hemograma de
Hemograma Nominal Historia
Si
control durante
control dicotómica clínica
No
la
hospitalización
Tiempo de
Tiempo desde
administración
ingreso en el
Cuantitativa Historia
de medio de
que se decide Tiempo en horas
continua clínica
contraste
administrar
hidrosoluble
medio de28 Descripción de las características de los pacientes con obstrucción
intestinal diagnosticados con medio de contraste hidrosoluble.
Naturaleza
Nombre de la Definición Fuente de
de la Valores
Variable Operativa información
variable
contraste
hidrosoluble
Determinación
Tipo de de obstrucción
obstrucción completa o
de acuerdo a parcial de
tránsito acuerdo al Nominal Historia
• Parcial
intestinal con paso del medio dicotómica clínica
• Completa
medio de de contraste
contraste hidrosoluble a
hidrosoluble colon a las 6
horas
Relacionadas con el manejo de la obstrucción total
Tiempo desde
primera
valoración por
Tiempo a cirujano hasta Cuantitativa Historia
Horas
cirugía tiempo de continua clínica
emisión de
orden para
“cirugía”
• Laparoscopia
Tipo de Tipo de Historia
• laparotomía
Nominal
abordaje abordaje clínica
• laparoscopia
convertida,
Tipo de
Tipo de • resección
Historia
procedimiento Nominal
procedimiento intestina
Clínica
adicional
quirúrgico • estomaMetodología 29
Naturaleza
Nombre de la Definición Fuente de
de la Valores
Variable Operativa información
variable
adicional a la • enterorrafia
liberación de • Laparostomía
bridas • otro
Hallazgos
intraoperatorios
Hallazgos
reportados en
adicionales a
• isquemia
el Historia
la presencia Ordinal
• necrosis
procedimiento clínica
de
• perforación
quirúrgico
adherencias
diferentes a las
adherencias
• Brida única
Tipo de
• Bridas
adherencia
múltiples- única
(brida)
Tipo de Historia
brida obstructiva
reportada Nominal
adherencia clínica
• Bridas
como hallazgo
múltiples –
en el
múltiples bridas
procedimiento
obstructivas
Presencia de
Presencia de asa intestinal Nominal Historia
• Si
asa ciega obstruida en dicotómica clínica
• No
dos sitios
Relacionadas con el seguimiento clínico
Periodo de
Tiempo de
Cuantitativa Historia Tiempo en horas
tiempo entre el
inicio de vía
discreta clínica transcurridas.
diagnostico del
oral
tránsito30 Descripción de las características de los pacientes con obstrucción
intestinal diagnosticados con medio de contraste hidrosoluble.
Naturaleza
Nombre de la Definición Fuente de
de la Valores
Variable Operativa información
variable
intestinal y el
inicio de la vía
oral
Necesidad de
Requerimiento
realizar
de
procedimiento
procedimiento
quirúrgico Nominal Historia
• Si
quirúrgico
luego del dicotómica clínica
• No
luego de
tratamiento
tratamiento de
médico o
la obstrucción
quirúrgico
Tipo de
Tipo de
procedimiento
procedimiento
quirúrgico
quirúrgico Historia Nombre del
realizado luego Nominal
luego de clínica procedimiento
del tratamiento
tratamiento de
médico o
la obstrucción
quirúrgico
Periodo de
tiempo entre el
Tiempo a
diagnóstico del
procedimiento
tipo de
quirúrgico Cuantitativa Historia Tiempo en horas
obstrucción y la
luego de discreta clínica transcurridas.
realización del
tratamiento de
procedimiento
la obstrucción
quirúrgico
adicionalMetodología 31
Naturaleza
Nombre de la Definición Fuente de
de la Valores
Variable Operativa información
variable
I ingreso a
Cuidados
Requerimiento Intensivo Nominal Historia
• Si
de UCI durante dicotómica clínica
• No
estancia
hospitalaria
Número de
Días de días que el Cuantitativa Historia
Número de días
estancia UCI paciente discreta clínica
estuvo en UCI
Periodo
comprendido
desde la fecha
Estancia de ingreso a Cuantitativa Historia
Número de días
hospitalaria urgencias y la discreta clínica
fecha de
egreso
hospitalario.
Estado vital al
Vivo
Estado al Nominal Historia
egreso de la
egreso dicotómica clínica
Muerto
institución
Reingresó por
Reingreso
Nominal Historia
• Si
nueva
dicotómica clínica
hospitalario • No
obstrucción
Periodo entre Historia • Menor a 30 días
Tiempo de
la fecha de clínica • Entre 1 y 6 meses
Ordinal
reingreso
egreso de • Entre 6 meses y 1
primera año32 Descripción de las características de los pacientes con obstrucción
intestinal diagnosticados con medio de contraste hidrosoluble.
Naturaleza
Nombre de la Definición Fuente de
de la Valores
Variable Operativa información
variable
atención y el • Mayor a 1 año
reingreso
5.4.2 Plan de análisis:
Se realizó un análisis descriptivo de acuerdo con la naturaleza de la variable. Para las
variables cuantitativas, de acuerdo con su distribución se estimaron medidas de tendencia
central y dispersión. En las variables cualitativas se estimaron frecuencias absolutas y
relativas. Se consideró como principal unidad de análisis cuadros de obstrucción.
Con fines exploratorios, se evaluó la diferencia entre el tiempo de realización de la prueba
de tránsito intestinal con medio de contraste con la probabilidad de riesgo de cualquier
complicación mediante la prueba no paramétrica de suma de rangos de Wilcoxon para
medianas.
5.6 Consideraciones éticas:
De acuerdo con la resolución 8430 de 1993, el presente estudio corresponde a una
investigación “sin riesgo”, debido a que se revisaron historias clínicas de pacientes cuya
atención ha finalizado.
En lo concerniente a la confidencialidad, se extrajeron el número de historia clínica y las
iniciales del paciente como elementos para evaluar elegibilidad; la base que contenga
dicha información es custodiada por parte del servicio de cirugía pediátrica y a ella
solamente tiene acceso el grupo de investigadores y el Comité de ética en caso en que lo
solicite. No se reportan resultados individuales o información que permita identificar a un
sujeto en específico.Metodología 33
En cuanto a normativas nacionales vigentes, se revisa la Resolución 2378 de 2008 de
INVIMA, y se considera que no aplica, dado que el medio de contraste hidrosoluble cuenta
con registro sanitario No. 2016M-0016950 para el uso contemplado en este estudio.Resultados 35
Resultados
6
Entre enero 2013 y diciembre 2017, se atendieron 153 casos de obstrucción intestinal por
bridas en pacientes con edad entre el mes de vida y los 18 años. De estos, a 36 (23.5%)
se les realizó tránsito intestinal con medio de contraste hidrosoluble durante el manejo
médico. Estos 36 pacientes (25 niños y 11 niñas) fueron incluidos en el presente estudio.
La edad promedio fue 9,1 años (rango 0,5 a 17 años) sin diferencia entre los pacientes que
fueron operados y los que recibieron manejo médico. El tiempo de evolución del cuadro
clínico al momento de consultar fue en promedio 44,1 horas (rango entre 3 y 240 horas).
27 pacientes consultaron de forma directa a la institución y 9 fueron remitidos desde otra.
Los signos y síntomas identificados en la historia clínica y examen físico se detallan en la
tabla 7-1. El vómito y el dolor abdominal fueron los principales síntomas reportados (97 y
94,4% respectivamente), 17(47%) pacientes presentaban ausencia de deposiciones que
fue entre 1 y 6 días de evolución. Ninguno presentaba fiebre, masa palpable o irritación
peritoneal.
El antecedente quirúrgico más frecuente fue apendicectomía (n=17, 47.2%), otros
procedimientos previos fueron desinvaginación (n=3), eventrorrafia (n=1), liberación de
adherencias (n=3), hemicolectomía derecha (n=2), colectomía total (n=1), gastrostomía
(n=2), cirugía de Ladd (n=1) y corrección de gastrosquisis(n=4). El tiempo promedio desde
la última cirugía fue 31 meses (rango 0 a 186 meses). En seis pacientes (16.6%) la cirugía
previa había sido realizada por laparoscopia. De los pacientes con antecedente de cirugía
vía abierta, la incisión previa más frecuente fue laparotomía mediana (n=14, 41.1%). 11
pacientes (30,5%) habían tenido un episodio de obstrucción previo, nueve de los cuales
habían requerido liberación de bridas.36 Descripción de las características de los pacientes con obstrucción
intestinal diagnosticados con medio de contraste hidrosoluble.
TABLA 7-1: Signos y síntomas
SIGNOS Y SÍNTOMAS RESULTADO n (%)
Vómito 35 (97,2%)
Dolor 34 (94,4%)
Ausencia de deposición 17(47%)
Distensión 16 (44,4%)
Taquicardia 15 (41,6%)
Ausencia de flatos 10 (27,7%)
Diarrea 6 (16,6)
De los 23 pacientes a quienes se les realizó manejo quirúrgico, a 13 (56.5%) se les indicó
por vía laparoscópica, de los cuales nueve (69.2%) requirieron conversión a laparotomía.
Dos pacientes (8.7%) presentaron como hallazgo quirúrgico una brida única obstructiva,
11(47.8%) múltiples bridas obstructivas, 10 múltiples bridas no obstructivas con una
obstructiva. Siete (30.4%) pacientes presentaban isquemia intestinal y dos pacientes
tenían perforación intestinal (8.7%). Cinco (21.5%) presentaban asa ciega. Cinco
pacientes (21,7%) requirieron al menos una reintervención quirúrgica, seis pacientes (26%)
enterorrafias, cuatro fueron manejados en laparostomía, tres requirieron resección
intestinal y uno estoma intestinal en una cirugía posterior. En la tabla 7-2 se muestran los
valores de las variables en el grupo que requirió manejo quirúrgico y los que recibieron
manejo médico.
Dentro de los paraclínicos solicitados al ingreso, el hemograma se realizó a 28 pacientes
(77.8%), seis (25%) de los que requirieron manejo quirúrgico y tres (25%) de los que
recibieron únicamente manejo médico tenían leucocitosis con media de 13.872 (rango
entre 8.300 a 30.660). 27 pacientes (75%) se presentaron con neutrofilia, con un promedio
de 71,6% de neutrófilos. A 16 pacientes (44.4%) se les realizó hemograma de control, con
una media de 8.589 (rango entre 3.700 y 12.630). Solo a cinco pacientes se les realizó
lactato y ninguno estaba alterado. Cuatro pacientes presentaban alteraciones electrolíticas
(11,1%) que fueron hipocalcemia (n=2) e hiponatremia (n=2).Resultados 37
TABLA 7-2: Comparación de las variables entre ambos grupos.
Variable Operados (n=23) No operados Valor p (Fisher /
(n=13) Wilcoxon)
Edad en años Mediana: 10 Mediana: 11 0.7
cumplidos
Tiempo de Mediana: 24 Mediana: 48 0.5
evolución en horas
Masculino: 16 (70%) Masculino: 9 (69%) 0.6
Genero
Femenino: 7 (30%) Femenino: 4 (31%)
Si: 5 (21.7%) Si: 4 (30.8%) 0.4
Remitido
No: 18 (78.3%) No:9 (69.2%)
Signos y síntomas al ingreso
Si: 21 (91.3%) Si: 13 (100%) 0.4
Dolor
No: 2 (8.7%) No: 0
Si: 12 (52.2%) Si: 4 (30.8%) 0.2
Distensión
No: 11 (47.8%) No:9 (69.2%)
Si: 23 (100%) Si: 12 (92.3%) 0.4
Vómito
No: 0 No:1 (7.7%)
Ausencia Si: 13 (56.5%) Si: 4 (36.4%) 0.2
deposiciones No: 10 (43.5%) No:7 (63.6%)
(n=34)
Ausencia flatos Si: 7 (58.3%) Si: 3 (60%) 0.7
(n=17) No: 5 (41.7%) No:2 (40%)
Si: 11 (47.8%) Si: 4 (30.8%) 0.3
Taquicardia
No: 12 (52.2%) No: 9 (69.2%)
Apendicectomía: 12 Apendicectoíia: 5 0.07
(52.2%) (38.5%)
Desinvaginación: 3 Desinvaginación: 0
Tipo de cirugía
(13%) Eventrorrafia: 1
previa
Eventrorrafia: 1 (7.7%)
(4.4%) Lib.brida/adher: 1
(38.5%)38 Descripción de las características de los pacientes con obstrucción
intestinal diagnosticados con medio de contraste hidrosoluble.
TABLA 7-2: Comparación de las variables entre ambos grupos.
Variable Operados (n=23) No operados Valor p (Fisher /
(n=13) Wilcoxon)
Lib.brida/adher: 1 otro: 6 (15.4%)
(4.4%)
otro: 2 (26%)
Tiempo desde Mediana: 5.6 Mediana:20.4 0.4
cirugía previa en
meses
Laparoscopia Laparoscopia 0.3
convencional: 1 convencional: 0
(4.8%)
Monopuerto: 4 Monopuerto: 1
(19.1%) (7.7%)
Incisión previa Infra: 2 (9.5%) Infra: 5 (38.5%)
Mediana: 3 (14.3%) M ediana: 0
Supra: 2 (9.5%) Supra: 1 (7.7%)
Transversa: 1 (4.8%) Transversa: 0
Varias: 8 (38.1 %) Varias: 6 (46.2 %)
Si: 5 (21.8%) Si: 6 (46%) 0.12
Obstrucción previa
No: 18 (78.3%) No:7 (54%)
Si: 6 (26.1%) Si: 3 (23.1%) 0.6
Leucocitosis inicial
No: 17 (73.9%) No:10 (76.9%)
Si: 15 (65.2%) Si: 12 (92.3%) 0.08
Neutrofilia inicial
No: 8 (37.8%) No:1 (7.7%)
Electrolitos Si: 3 (13%) Si: 1 (7.7%) 0.5
alterados al ingreso No: 20 (87%) No: 12 (92.3%)
Tipo de manejo inicial:
Si: 16 (69.6%) Si: 11 (84.6%) 0.3
Sonda nasogástrica
No: 7 (30.4%) No: 2 (15.4%)
Líquidos Si: 22 (95.7%) Si: 12 (92.3%) 0.6
endovenosos No: 1 (4.3%) No: 1 (7.7%)Resultados 39
TABLA 7-2: Comparación de las variables entre ambos grupos.
Variable Operados (n=23) No operados Valor p (Fisher /
(n=13) Wilcoxon)
Si: 1 (4.4%) Si: 0 0.6
Nada vía oral
No: 22 (95.6%) No: 13 (100%)
Enema Si: 1 (100%)
Tiempo de Mediana: 24 Mediana: 26 0.95
administración de
medio de contraste
hidrosoluble en
horas
Requerimiento de Si: 6 (26.1) Si: 0 0.052
UCI No: 17 (73.9%) No: 13 (100%)
Requerimiento de Si:10 (43.5) Si: 0 0.005
cuidados No: 13 (56.5%) No: 13 (100%)
intermedios
Estancia Mediana: 10 Mediana: 4 0.00
hospitalaria en días
Reingreso Si: 3 (13%) Si: 2 (15.4%) 0.6
hospitalario No: 20 (87%) No: 11 (84.6%)
Tiempo de Mediana: 16 Mediana: 95 0.08
reingreso en
semanas
En el manejo inicial, a 27 (75%) se les indicó paso de sonda nasogástrica, a todos se les
indicó nada por vía oral, a 34 (94,4%) se les ordenaron líquidos endovenosos, a un
paciente (2.7%) se le administraron enemas.
El tiempo desde la primera valoración por cirujano pediatra hasta el momento en el que se
decidió administrar el medio de contraste hidrosoluble fue en promedio 29,4 horas (rango
de 1 a 71 horas). A 19 (52%) pacientes se les diagnóstico obstrucción completa con la
radiografía control y fueron llevados a cirugía, 4 (23,5%) de los pacientes que tuvieron paso40 Descripción de las características de los pacientes con obstrucción
intestinal diagnosticados con medio de contraste hidrosoluble.
del medio de contraste a distal requirieron intervención quirúrgica. El tiempo desde la
primera valoración por cirujano pediatra hasta el momento en el que se decide operar fue
en promedio 50 horas (rango de 15 a 93 horas). La radiografía posterior a la administración
del medio de contraste se realizó en un rango entre media hora y 23 horas. Desde la
administración del medio de contraste hidrosoluble hasta la decisión de realizar cirugía
pasaron en promedio 21 horas (rango de 2 a 67 horas).
6 niños (16,6%) fueron ingresados a unidad de cuidado intensivo posterior al manejo
quirúrgico, con una estancia en promedio de 6,2 días. 10 (27,7%) fueron a unidad de
cuidado intermedio, con un promedio de 5,5 días de estancia. La estancia hospitalaria en
general fue en promedio 9,3 días (rango 2 a 45 días). El reinicio de vía oral después de la
cirugía fue en promedio 5,8 días (rango entre 1 y 28 días). En los 36 pacientes incluidos,
el reinicio de vía oral desde la administración del medio de contraste estuvo entre 0,2 y 30
días. No falleció ninguno de los pacientes incluidos. cinco pacientes (13,8%) reingresaron
por obstrucción intestinal, tres del grupo que recibió manejo quirúrgico y dos del que solo
recibió manejo médico.Discusión 41
Discusión
7
Entre enero 2013 y diciembre 2017 se atendieron 153 casos de obstrucción intestinal por
bridas en la Fundación hospital pediátrico la Misericordia, de los cuales a 36 (23,5%) se
realizó tránsito intestinal con medio de contraste hidrosoluble durante el manejo médico,
lo que evidencia aún una baja frecuencia de uso de este método en la institución. La edad
promedio fue 9,1 años, los síntomas que fueron reportados con más frecuencia fueron el
vómito y el dolor abdominal (35 y 34 respectivamente), menos de la mitad presentaban
ausencia de deposiciones y distensión que son otros de los síntomas reportados en
literatura como parte del cuadro clínico (1,8,14,16), pero como se comentó previamente la
obstrucción intestinal tiene diferentes cuadros de presentación y la presencia o ausencia
de un síntoma no la descarta.
De los 36 pacientes, 23 fueron llevados a procedimientos quirúrgicos y en los hallazgos
quirúrgicos fue más frecuente encontrar múltiples bridas (n=21, 93%), pero al momento de
identificar el número de bridas causando la obstrucción la distribución fue prácticamente
uniforme, 11(48%) con múltiples bridas obstructivas y 12 (52%) con única brida obstructiva.
Lo anterior difiere de la literatura en la que reportan que es más frecuente encontrar una
solo brida como causa de obstrucción.
Al comparar las características al ingreso de los pacientes de ambos grupos, no se
encontraron diferencias significativas en aspectos como la edad, el tiempo de evolución,
la presencia o ausencia de los síntomas y signos mencionados, los hallazgos en los
paraclínicos de ingreso, el tiempo desde la última cirugía o el tipo de incisión previa. Siendo
esto congruente con estudios en los que reportan que no hay un factor que pueda predecir
si un paciente va a requerir o no manejo quirúrgico.42 Descripción de las características de los pacientes con obstrucción
intestinal diagnosticados con medio de contraste hidrosoluble.
Respecto a los paraclínicos, solo cuatro presentaban alteraciones electrolíticas, ninguno
tenía hipocalemia que ha sido descrito como uno de los hallazgos más frecuentes en
obstrucción intestinal (8). El lactato no se realiza de rutina a los pacientes ingresados por
obstrucción en nuestra institución; de cinco tomados, ninguno de los dos elevados se
relacionó con isquemia en los hallazgos quirúrgicos. El lactato ha sido descrito en algunos
reportes como un paraclínico que puede ayudar a sospechar isquemia intestinal, pero en
otros, ya se describe que sus valores pueden estar normales o cambiar con el estado de
hidratación (8,18), lo que es similar a nuestros hallazgos.
En un reporte en población pediátrica (17), sugieren que dos o más de los siguientes
hallazgos predicen isquemia en los hallazgos quirúrgicos: taquicardia, leucocitosis mayor
de 13.600, dolor persistente, distensión abdominal, presencia de líquido libre en ecografía.
En nuestros pacientes, de los que 6 que tuvieron isquemia intestinal, solo dos niños
(28.7%) tenían dos o más de estos factores. Y de los 16 que no tuvieron isquemia, cinco
(31%) tenían dos o más de estos factores. Por tanto, nuestros hallazgos no son
concordantes con esa publicación, aunque podría deberse al tamaño de la muestra.
El promedio de tiempo entre la primera valoración por cirugía y el momento en el que se
indica manejo quirúrgico fue 50 horas, lo que nos ubica por encima de lo recomendado
para tomar esa decisión. En cinco de los nueve pacientes (55%) que fueron llevados a
cirugía después de 48 horas de manejo médico se encontró isquemia intestinal, dos de
ellos con perforación intestinal. Probablemente, si se iniciara la administración del medio
de contraste desde la primera valoración por cirugía, como se ha propuesto en un protocolo
recientemente publicado por Linden AF et al (16), se tomaría la decisión en un tiempo más
oportuno en las primeras 48 horas.
En ambos grupos había pacientes que tenían antecedente de liberación de adherencias o
de manejo conservador por obstrucción intestinal, y no hubo diferencia entre haber
requerido manejo quirúrgico o no en el presente evento.Discusión 43
En nuestra observación hubo cuatro pacientes a quienes a pesar de que el medio de
contraste pasó distalmente, requirieron manejo quirúrgico, las indicaciones de manejo
quirúrgico en estos fue vómito, persistencia de dolor e inicio de fiebre.
Respecto al manejo de la obstrucción por vía laparoscópica, aunque no encontramos
ninguna mortalidad en este estudio, las tasas de conversión y de las enterotomías fueron
superiores a lo descrito (n=9/16, 56% y n=3/16, 18.7%); el riesgo de enterotomías esta
reportado entre el 4 y 6%, mortalidad entre el 0,7 y el 1,5% y la tasa de conversión cerca
al 30% tanto en población pediátrica como adulta (11, 12, 19). Habría que considerar si se
deben establecer mejores criterios de selección para llevar pacientes a manejo por vía
laparoscópica.
De los pacientes operados, seis pacientes (16%) requirieron ingreso a UCI con una
estancia en promedio de 6 días. Ningún paciente del grupo de manejo médico requirió UCI.
El promedio de estancia hospitalaria fue 10 días (rango 4 a 45 días) para los pacientes
operados y 4 días (rango entre 2 y 7 días) para los no operados, diferencia que fue
significativa (p=0,001). Comparado con la publicación de Linden AF et al (16), estamos
similar en cuanto la estancia de los pacientes que solo reciben manejo médico (3,7 vs 3,1
días), pero en la estancia general por encima (9,3 vs 3,6 días). Se registraron cinco
reingresos por obstrucción intestinal, sin diferencia estadística entre el grupo de operados
y no operados (p=0.6).
Existen diferencias entre cirujanos en el manejo médico, estas diferencias se ven
principalmente en el tiempo en el que deciden administrar el medio de contraste y en el
tiempo de observación. Aclarando que inclusive en la literatura reportada las diferencias
dentro de cada estudio y entre estudios son amplias también (8,16). El tiempo desde la
primera valoración por cirugía pediátrica hasta que se decide administrar el medio de
contraste fue en promedio 29,4 horas, es decir después de 24 horas de manejo médico
inicial, incluso en algunos casos se indicó la administración en el tercer día de manejo
conservador. Lo que ocasiona también un retraso en la toma de decisión quirúrgica en44 Descripción de las características de los pacientes con obstrucción
intestinal diagnosticados con medio de contraste hidrosoluble.
caso de requerirla y que como se ha reportado en la literatura, después de 48 horas el
riesgo de resección por isquemia y necrosis aumenta (8,6,19).
Finalmente, realizamos un análisis estadístico exploratorio relacionando la mediana de
tiempo en la que se administró la meglumina en los pacientes que no tuvieron
complicaciones (22 (IC95% 17.42 a 41.9) con la de los que tuvieron algún tipo de
complicación ( 31 (IC95% 9.4 a 52.7), entendiéndose como complicación el hallazgo de
alguno de los siguientes: isquemia, necrosis, perforación intestinal o ingreso a UCI; no
hubo relación estadísticamente significativa (p=0.39), pero hay que tener en cuenta que es
una muestra pequeña.
Aún tenemos resultados con una gran variabilidad y que son susceptibles de mejora. La
implementación de protocolos con uso de medio de contraste hidrosoluble, aunque ha
mostrado resultados controvertidos en la literatura, posiblemente en relación con la gran
disparidad de protocolos reportados, puede ayudar a disminuir el tiempo de estancia
hospitalaria, a tomar una decisión temprana y oportuna de realizar manejo quirúrgico
evitando retrasos que están asociados al hallazgo de isquemia, necrosis y complicaciones
adicionales.
Es una limitación de nuestro estudio el tamaño de la muestra que no es representativo de
la población, por tanto, por ser pequeña no nos permite observar diferencias
estadísticamente significativas. Pero las observaciones generadas, pueden ser una
iniciativa para estandarizar el manejo de esta patología y promover estudios adicionales.Conclusiones 45
Conclusiones
8
La obstrucción intestinal por bridas es una patología que continúa generando debate en su
manejo. Aún es baja la frecuencia de uso del medio de contraste hidrosoluble en los
pacientes con obstrucción intestinal en nuestra institución. Existe gran variabilidad en el
tiempo de administración de medio de contraste hidrosoluble en la población de estudio.46 Descripción de las características de los pacientes con obstrucción
intestinal diagnosticados con medio de contraste hidrosoluble.Bibliografía 47
Bibliografía
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