Utilidad de la escala Pediatric Apendicitis Score (PAS) para distinguir entre apendicitis aguda perforada y no perforada en niños
Autor: Gutiérrez Soto, Isabel
Asesor: Valero Halaby, Juan Javier
Fecha: 2023-01-31
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Cirugía Pediátrica
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: El dolor abdominal es una de las causas más frecuentes de consultas a urgencias en pacientes pediátricos y la apendicitis aguda es la urgencia quirúrgica más frecuente en niños. La apendicitis perforada se relaciona con aumento de complicaciones y estancias hospitalarias más prolongadas. El objetivo del estudio fue determinar la utilidad de la escala de PAS para diferenciar entre apendicitis perforada y no perforada en niños. Materiales y métodos: Estudio retrospectivo de cohortes entre diciembre de 2021 y abril de 2022 en la Fundación HOMI. Se recolectaron los datos de los pacientes llevados a apendicectomía por apendicitis aguda: edad, sexo, las variables incluidas en la escala PAS y otras variables asociadas a perforación. Se calculó el puntaje de la escala PAS para cada paciente y se recopiló la información de los hallazgos quirúrgicos. Resultados: Se incluyeron en el estudio un total de 282 pacientes. Se encontraron asociadas a perforación apendicular la presencia de anorexia (p=0.010), fiebre ( p&lt;0.001), nauseas o vómito ( p=0.031), dolor con la tos percusión o salto ( p&lt;0.001) y neutrofilia (p=0.027). También asociadas, tiempo de evolución mayor de 48 horas (p&lt;0.001), irritación peritoneal generalizada (p&lt;0.001) y elevación de la PCR (p=0.026). Los pacientes con PAS de probabilidad alta tuvieron más porcentaje de apendicitis aguda perforada (p&lt;0.001). El PAS &gt;8 fue estadísticamente significativo para perforación apendicular (p&lt;0.001). Conclusiones: La escala de PAS es útil para predecir los niños con apendicitis perforada cuando la probabilidad es alta y cuando se toma un punto de corte  ≥ 9 puntos. Otras variables asociadas a perforación fueron anorexia, nauseas/ vomito, fiebre, irritación peritoneal, neutrofilia, edad menor de 10 años, duración de los síntomas mayor a 48 horas, irritación peritoneal generalizada y PCR elevada. Se requieren estudios prospectivos, multicéntricos para validar estos hallazgos. (Texto tomao de la fuente).

Utilidad de la escala Pediatric
Apendicitis Score (PAS) para
distinguir entre apendicitis aguda
perforada y no perforada en niños
Isabel Gutiérrez Soto
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de cirugía
Unidad de Cirugía Pediátrica
Bogotá D.C., Colombia
2023Utilidad de la escala Pediatric
Apendicitis Score (PAS) para
distinguir entre apendicitis aguda
perforada y no perforada en niños
Isabel Gutiérrez Soto
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Cirugía Pediátrica
Director (a):
Juan Javier Valero Halaby, MD, profesor asistente cirugía pediátrica
Línea de Investigación:
Cirugía Pediátrica
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de cirugía
Unidad de Cirugía Pediátrica
Bogotá D.C., Colombia
2023Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Isabel Gutiérrez Soto
Fecha 22/01/2023Agradecimientos
Al Doctor Juan Javier Valero por su dedicación y empeño para la realización de este
trabajo.
A las doctoras María Teresa Vallejo y Andrea García, epidemiólogas por su trabajo en el
análisis e interpretación de los datos.
A la Fundación HOMI por darnos las herramientas y el espacio para aprender y formarnos
durante estos años.
A los profesores y demás cirujanos pediatras que nos acompañarnos y aportaron a nuestra
formación profesional.
A mis compañeros de residencia por su apoyo.
A Juan, a mi familia y amigos por su acompañamiento y apoyo incondicional para hacer
que este sueño fuera posible.Resumen IX
Resumen
Utilidad de la escala Pediatric Apendicitis Score (PAS) para distinguir entre
apendicitis aguda perforada y no perforada en niños
El dolor abdominal es una de las causas más frecuentes de consultas a urgencias en
pacientes pediátricos y la apendicitis aguda es la urgencia quirúrgica más frecuente en
niños. La apendicitis perforada se relaciona con aumento de complicaciones y estancias
hospitalarias más prolongadas. El objetivo del estudio fue determinar la utilidad de la
escala de PAS para diferenciar entre apendicitis perforada y no perforada en niños.
Materiales y métodos: Estudio retrospectivo de cohortes entre diciembre de 2021 y abril
de 2022 en la Fundación HOMI. Se recolectaron los datos de los pacientes llevados a
apendicectomía por apendicitis aguda: edad, sexo, las variables incluidas en la escala PAS
y otras variables asociadas a perforación. Se calculó el puntaje de la escala PAS para
cada paciente y se recopiló la información de los hallazgos quirúrgicos.
Resultados: Se incluyeron en el estudio un total de 282 pacientes. Se encontraron
asociadas a perforación apendicular la presencia de anorexia (p=0.010), fiebre ( p<0.001),
nauseas o vómito ( p=0.031), dolor con la tos percusión o salto ( p<0.001) y neutrofilia
(p=0.027). También asociadas, tiempo de evolución mayor de 48 horas (p<0.001),
irritación peritoneal generalizada (p<0.001) y elevación de la PCR (p=0.026). Los
pacientes con PAS de probabilidad alta tuvieron más porcentaje de apendicitis aguda
perforada (p<0.001). El PAS >8 fue estadísticamente significativo para perforación
apendicular (p<0.001).
Conclusiones: La escala de PAS es útil para predecir los niños con apendicitis perforada
cuando la probabilidad es alta y cuando se toma un punto de corte ³ 9 puntos. Otras
variables asociadas a perforación fueron anorexia, nauseas/ vomito, fiebre, irritación
peritoneal, neutrofilia, edad menor de 10 años, duración de los síntomas mayor a 48 horas,Resumen X
irritación peritoneal generalizada y PCR elevada. Se requieren estudios prospectivos,
multicéntricos para validar estos hallazgos
Palabras clave: Apendicitis, apendicitis perforada, Pediatric Appendicitis Score
(PAS), predictores de perforación apendicular.Abstract XI
Abstract
Utility of the Pediatric Appendicitis Score (PAS) scale to distinguish between
perforated and non-perforated acute appendicitis in children
Abdominal pain is one of the most frequent causes of emergency department visits in
pediatric patients and acute appendicitis is the most frequent surgical emergency in
children. Perforated appendicitis is associated with increased complications and longer
hospital stays. The aim of the study was to determine the utility of the PAS scale to
differentiate between perforated and non-perforated appendicitis in children.
Materials and methods: A retrospective cohort study was conducted between December
2021 and April 2022 at HOMI hospital. Data was collected on patients undergoing
appendectomy for acute appendicitis: age, sex, variables included in the PAS scale and
other variables associated with perforation. The PAS scale score was calculated for each
patient and information on surgical findings was collected.
Results: A total of 282 patients were included in the study. The presence of anorexia
(p=0.010), fever (p<0.001), nausea or vomiting (p=0.031), pain with cough, percussion or
jumping (p<0.001) and neutrophilia (p=0.027) were associated with perforated appendicitis.
Also associated, time of evolution greater than 48 hours (p<0.001), generalized peritoneal
irritation (p<0.001) and elevated CRP (p=0.026). Patients with high probability of the PAS
scale had higher percentage of acute perforated appendicitis (p<0.001). A PAS punctuation
>8 was statistically significant for appendiceal perforation (p<0.001).
Conclusions: The PAS scale is useful in predicting children with perforated appendicitis
when the probability is high and when a cutoff point of ³ 9 is taken. Other variablesAbstract XII
associated with perforation were anorexia, nausea/vomiting, fever, peritoneal irritation,
neutrophilia, age less than 10 years, duration of symptoms greater than 48 hours,
generalized peritoneal irritation and elevated CRP. Prospective, multicenter studies are
needed to validate these findings.
Key words: Appendicitis, perforated appendicitis, Pediatric Appendicitis score
(PAS), predictors of appendiceal perforation.Contenido XIII
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................... IX
Abstract ............................................................................................................................ XI
Lista de figuras .............................................................................................................. XV
Lista de tablas ............................................................................................................... XVI
Lista de Símbolos y abreviaturas ............................................................................... XVII
Introducción .................................................................................................................... 18
1. Marco teórico ........................................................................................................... 20
1.1 Generalidades .................................................................................................... 20
1.2 Fisiopatología ..................................................................................................... 20
1.3 Diagnóstico ......................................................................................................... 21
1.3.1 Características Clínicas .................................................................................. 21
1.3.2 Estudios de laboratorio ................................................................................... 22
1.3.3 Imágenes diagnósticas ................................................................................... 22
1.3.4 Escalas de evaluación clínica ......................................................................... 23
1.4 Tratamiento ........................................................................................................ 26
1.5 Nomenclatura de los hallazgos intraoperatorios ................................................ 27
1.6 Manejo posoperatorio ......................................................................................... 27
1.7 Apendicitis aguda perforada ............................................................................... 28
2. Justificación ............................................................................................................. 30
3. Objetivos .................................................................................................................. 31
3.1 Objetivo general ................................................................................................. 31
3.2 Objetivos específicos .......................................................................................... 31
4. Metodología .............................................................................................................. 32
4.1 Diseño del estudio .............................................................................................. 32
4.2 Población ............................................................................................................ 32
4.3 Criterios de inclusión .......................................................................................... 32
4.4 Criterios de exclusión ......................................................................................... 32
4.5 Procedimientos para la recolección de la información ....................................... 33
4.6 Desenlaces ......................................................................................................... 33
4.7 Tabla de variables .............................................................................................. 33
4.8 Procesamiento y análisis de datos ..................................................................... 35Contenido XIV
4.9 Aspectos éticos .................................................................................................. 37
5. Resultados ............................................................................................................... 38
5.1 Pacientes incluidos ............................................................................................. 38
5.2 Análisis descriptivo ............................................................................................. 40
5.3 Análisis bivariado ............................................................................................... 44
5.3.1 Variables sociodemográficas .......................................................................... 44
5.3.2 Variables incluidas en la escala PAS ............................................................. 44
5.3.3 Otras variables asociadas a perforación del apéndice cecal .......................... 46
5.3.4 Escala de PAS ................................................................................................ 48
6. Discusión ................................................................................................................. 51
7. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................ 54
Bibliografía ...................................................................................................................... 55Lista de figuras XV
Lista de figuras
Figura 5.1 Pacientes excluidos del estudio ........................................................ 39
Figura 5.2 Distribución de pacientes por edad ................................................... 40
Figura 5.3 Distribución apendicitis perforada/ no perforada ............................ 41
Figura 5.4 Valores de PCR en pacientes con y sin apendicitis perforada ....... 48
Figura 5.5 Horas de evolución del dolor en pacientes con y sin apendicitis
perforada ............................................................................................................... 48
Figura 5.6 Gráfico de cajas y bigotes de la puntuación de la escala PAS ....... 49
Figura 5.7 Asociación entre punto de corte de escala de PAS >8 y perforación
del apéndice ............................................................................................................... 50Lista de tablas XVI
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1.1 Escala de Alvarado. Adaptado de Rentea et al,. .................................... 25
Tabla 1.2 Escala Pediatric Appendicitis Score. Adaptado de Rentea et al,. ........ 25
Tabla 4.1 Tabla de variables ..................................................................................... 33
Tabla 5.1 Variables sociodemográficas – análisis descriptivo ............................. 40
Tabla 5.2 Hallazgos quirúrgicos ............................................................................... 41
Tabla 5.3 Síntomas .................................................................................................... 42
Tabla 5.4 Examen físico ............................................................................................ 42
Tabla 5.5 Laboratorios .............................................................................................. 43
Tabla 5.6 Escala de PAS ........................................................................................... 43
Tabla 5.7 Variables sociodemográficas – análisis bivariado ................................ 44
Tabla 5.8 Variables incluidas en el PAS – análisis bivariado ................................ 45
Tabla 5.9 Factores de riesgo de perforación reportados en la literatura no
incluidos en la escala PAS ............................................................................................ 47
Tabla 5.10 Asociación entre probabilidades definidas por la escala PAS y
perforación del apéndice ............................................................................................... 49
Tabla 5.11 Asociación entre punto de corte de escala de PAS >8 y perforación
del apéndice .............................................................................................................. 50Lista de símbolos y abreviaturas XVII
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
AIR Appendicitis Inflamatory Response
DE Desviaciones estándar
FID Fosa iliaca derecha
HOMI Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia
IC Inérvalo de confianza
PAS Pediatric Appendicitis Score
PCR Proteína C reactiva
RAL Recuento absoluto de leucocitos
RAN Recuento absoluto de neutrófilos
RM Resonancia magnética
TAC Tomografía de abdomen
uL MicrolitroIntroducción 18
Introducción
El dolor abdominal es una de las causas más comunes de consulta en los servicios de
emergencia pediátricos y la apendicitis aguda representa la emergencia quirúrgica abdominal
más frecuente en los niños (1). El riesgo estimado de sufrir apendicitis en la vida es de 7-8%
(2).
Sin embargo, en los niños el diagnóstico de apendicitis sigue siendo desafiante. Muchos de
los “signos clásicos” de apendicitis están ausentes en los pacientes pediátricos con esta
patología, o están presentes en otras enfermedades no quirúrgicas como gastroenteritis
aguda, neumonía del lóbulo inferior o adenitis mesentérica (3). Los niños pequeños
constituyen un reto mayor dado la presentación clínica inespecífica, la inhabilidad para
comunicar los síntomas y la dificultad para realizar el examen abdominal dirigido en los
pacientes de esta edad (4). Por otra parte, hasta 45% de los niños con apendicitis aguda se
pueden presentar con características clínicas atípicas como irritabilidad, dolor periumbilical y
diarrea (5).
Como parte de la evaluación diagnóstica, en los servicios de urgencias se usan con
frecuencia pruebas de laboratorio e imágenes diagnósticas, como la ecografía abdominal y
la tomografía abdominal (6). Recientemente se ha planteado también el uso de otros métodos
de diagnóstico como la resonancia magnética (RM) durante la evaluación de estos pacientes
(7). En la última década se han hecho avances significativos para mejorar el diagnóstico de
esta patología como protocolos que buscan aumentar el rendimiento diagnóstico de la
ultrasonografía, el uso del valor predictivo combinado de múltiples fuentes de datos de
diagnóstico y el uso de rutas clínicas multidisciplinarias (8).
Varios sistemas clínicos de puntuación han sido creados con el objetivo de hacer una
evaluación diagnóstica más objetiva de la apendicitis. Son herramientas basadas en la
evidencia que disminuyen la duda diagnóstica y aumentan la precisión en la toma deIntroducción 19
decisiones médicas, estandarizando la recolección e interpretación de los datos (9). Estas
escalas son usadas para determinar cuáles pacientes pueden ser enviados a casa, cuales
requieren evaluación adicional con imágenes y cuales deben ser llevados directamente a
cirugía(10).
Las dos escalas más usadas en los niños son el Pediatric Appendicitis Score (PAS) y la
escala de Alvarado y en años recientes se ha estudiado la escala Appendicitis Inflamatory
Response (AIR) con buenos resultados (11,12). En nuestra institución, como parte de las
guías de práctica clínica se estableció el uso de las escalas de Alvarado y PAS dentro del
algoritmo diagnóstico de esta patología (13).
En el artículo descrito originalmente por Samuel de la escala PAS, se reportó una sensibilidad
del 100% y especificidad del 92% para el diagnóstico de apendicitis en niños mayores de 4
años (14). Sin embargo, en estudios posteriores no se ha logrado reproducir estos hallazgos,
encontrando sensibilidad y especificidad menores. Puede que la diferencia en estas variables
se deba a la selección de los pacientes y al tipo de estudio (15).
Uno de los intereses clínicos de estas escalas consiste en ayudar a predecir el riesgo de
“apendicitis complicada”. Dado que no existe una definición estandarizada objetiva para
definir apendicitis complicada y no complicada, en la fundación Hospital pediátrico la
Misericordia (HOMI) la clasificación de apendicitis se divide en apendicitis perforada y no
perforada (16,17) , siendo una clasificación más objetiva y con concordancia entre cirujanos
y patólogos. En un estudio realizado en nuestra institución por Rodriguez et al,, se encontró
que la concordancia entre cirujanos y patólogos para detectar perforación es moderada,
obteniendo mejores resultados que en otros estudios reportados en la literatura (18).
En conclusión, aunque la apendicitis aguda es una patología frecuente en los niños, el
diagnóstico de esta entidad sigue siendo un reto para el personal de emergencias y para el
cirujano pediatra. Se ha demostrado específicamente de la escala PAS que sirve como
predictor de complicación en los niños con apendicitis (19,20) sin embargo, no se ha validado
con la clasificación de apendicitis perforada y no perforada.
Es por esto que se presenta un estudio retrospectivo de cohortes, realizado en un hospital
pediátrico de referencia con un alto volumen de cirugías de apendicectomía, con el fin de
determinar la utilidad de la escala PAS para diferenciar apendicitis perforada de no perforada
en niños.Marco teórico 20
1. Marco teórico
1.1 Generalidades
El dolor abdominal es una de las causas más comunes de consulta en los servicios de
urgencias pediátricas y la apendicectomía es la cirugía urgente más frecuentemente
realizada en los niños (1). El riesgo de padecer esta enfermedad es de 8.6% en hombres y
6.7% en mujeres a lo largo de la vida (21). Aproximadamente un tercio de los pacientes
diagnosticados con apendicitis son menores de 18 años, teniendo un pico de incidencia entre
los 11 y los 12 años; sin embargo, puede ocurrir a cualquier edad. Aunque el diagnóstico y el
manejo de estos pacientes ha mejorado a lo largo de los años, sigue siendo una causa
importante de morbilidad y mortalidad (22).
1.2 Fisiopatología
Se han investigado varios factores causales de apendicitis aguda. Es conocido que la
obstrucción mecánica de la luz es responsable de causar inflamación aguda del apéndice
cecal: por fecalitos, hiperplasia folicular linfoide o neoplasias (23).
Sin embargo la obstrucción de la luz no se evidencia en todos los casos. Por esto se han
propuesto otros factores causales como agentes infecciosos, causas genéticas (el riesgo de
apendicitis aumenta en familiares con historia de la enfermedad), causa ambientales ( como
las estaciones del año), y otras causas como la apendicitis neurogénica (2).Marco teórico 21
1.3 Diagnóstico
1.3.1 Características Clínicas
A pesar de los avances en los métodos de diagnóstico y de imagen, en los niños el
diagnóstico de apendicitis sigue siendo desafiante. Muchos de los “signos clásicos” de
apendicitis están ausentes en los pacientes pediátricos con esta patología, o están presentes
en otras enfermedades no quirúrgicas como gastroenteritis, otitis, faringitis, adenitis
mesentérica e incluso enfermedades extra abdominales como la neumonía (3).
El cuadro clínico “típico” de los pacientes con apendicitis se caracteriza por dolor que es
inicialmente periumbilical y posteriormente se irradia a fosa ilíaca derecha asociado a
anorexia, náuseas, vomito y fiebre. Al examen físico se describe defensa muscular, asociado
a dolor palpación en fosa iliaca derecha y dolor de rebote o signos de irritación peritoneal (2).
Benabbas et al,, estudiaron la utilidad de características de la historia clínica, examen físico
pruebas de laboratorio y PAS para el diagnóstico de esta patología. Los más asociados con
el diagnostico de apendicitis fueron la migración de dolor abdominal a fosa iliaca derecha, el
dolor con la tos o el salto y el signo de Rovsing positivo (24).
En un trabajo realizado por Becker et al, se estudiaron las características atípicas de
pacientes con sospecha de apendicitis aguda. De los pacientes reclutados, 270 fueron
diagnosticados con apendicitis. Las características atípicas más comunes encontradas
fueron: ausencia de fiebre (83%), ausencia de signo de Rovsing (62%), ruidos intestinales
aumentados (64%), ausencia de dolor de rebote (52%), ausencia de migración del dolor
(50%) ausencia de defensa muscular (47%) y ausencia de punto máximo de dolor en fosa
iliaca derecha (32%). De los pacientes estudiados hasta un 44% presento 6 o más
características clínicas atípicas (5).
Los niños pequeños constituyen un reto mayor para el diagnóstico de esta patología dado la
presencia de características clínicas atípicas, la dificultad para comunicar los síntomas, la
dificultad para realizar el examen físico, la irritabilidad y la superposición de síntomas con
otras patologías no quirúrgicas. Estos pacientes usualmente tienen altas tasas de perforación
y de complicaciones como abscesos intraabdominales (4).Marco teórico 22
1.3.2 Estudios de laboratorio
En los pacientes pediátricos con clínica sugestiva de proceso inflamatorio apendicular se
recomienda la utilización rutinaria de recuento absoluto de leucocitos (RAL) y neutrófilos
(RAN), proteína C reactiva (PCR) y uroanálisis. Se puede además incluir procalcitonina(25).
En un metaanálisis que comparó el rendimiento de RAL, PCR y procalcitonina, se encontró
que ninguno de los 3 laboratorios demostró ser una prueba con alta sensibilidad para el
diagnóstico de apendicitis aguda. La PCR demostró ser la prueba con mayor sensibilidad
para el diagnóstico de apendicitis, en especial para el diagnóstico de apendicitis no
complicada. Por el contrario, la procalcitonina probó tener mejor rendimiento para el
diagnóstico de apendicitis complicada (26).
En otro estudio se encontró que la PCR usada en conjunto con el RAL es útil para distinguir
apendicitis de otros diagnósticos en pacientes pediátricos. Además se encontró que un RAL
mayor de 12.000 y PCR mayor de 3 mg/dL aumentaban la posibilidad de apendicitis (27).
Sin embargo, aunque estos laboratorios son útiles como para de la evaluación inicial y que
pueden ser usados como ayudas diagnósticas, se deben evaluar en conjunto con la clínica
del paciente y las imágenes diagnósticas (25).
1.3.3 Imágenes diagnósticas
Las imágenes constituyen una ayuda para el diagnóstico de la apendicitis aguda. Existen
principalmente tres tipos que son utilizados en la práctica diaria.
Ecografía abdominal:
La ecografía se ha adoptado como la primera imagen realizada en los pacientes pediátricos
con la sospecha diagnóstica de apendicitis (25). Entre sus ventajas se encuentran la facilidad
de realizarse sin sedación, que no requiere medio de contraste,que no expone al paciente a
radiación y tiene bajo costo. Dentro de sus desventajas se encuentran que es operador
dependiente y que su rendimiento disminuye en pacientes obesos y en aquellos con
sospecha clínica baja de apendicitis. Se ha calculado una sensibilidad de 88% y especificidad
de 94% (10).Marco teórico 23
Tomografía de abdomen:
La tomografía de abdomen (TAC) tiene un mejor rendimiento que la ecografía para el
diagnóstico de apendicitis aguda. Se ha reportado una sensibilidad del 97% y especificidad
del 99%. Tiene la ventaja de tiempos de adquisición rápidos y que no es operador
dependiente. Su sensibilidad aumenta con el uso de contraste endovenoso. Sin embargo,
tiene la desventaja de exponer al paciente a radiación ionizante, lo cual ha demostrado en
niños aumentar el riesgo de cáncer inducido por radiación (10).
Resonancia magnética
La resonancia magnética (RM) ha surgido como una alternativa para la evaluación de los
pacientes con dolor abdominal. Tiene la ventaja de evitar la exposición a radiación ionizante
y que tiene alta sensibilidad sin requerir administración de medio de contraste endovenoso.
Se ha reportado una sensibilidad del 96% y especificidad del 96% para el diagnóstico de
apendicitis aguda (28).
Enfoque de imágenes por etapas para el diagnóstico de apendicitis aguda:
Para el diagnóstico de esta patología se ha propuesto un enfoque por pasos. Inicialmente se
propuso un algoritmo de imágenes en el cual la ecografía es el primer estudio realizado y la
TAC es utilizada en segundo lugar cuando en la ecografía se encontraban hallazgos
equívocos (29,30) . Más recientemente se ha propuesto un algoritmo diagnóstico usando la
ecografía en primer lugar y la RM con hallazgos equívocos de la ultrasonografía. En un
estudio, este enfoque propuesto demostró una sensibilidad de 98,2% y una especificidad de
97%, concluyendo que es seguro y efectivo para la evaluación pacientes pediátricos con
apendicitis aguda (31).
1.3.4 Escalas de evaluación clínica
Las reglas de predicción clínica son sistemas de puntuación que usan características de la
historia clínica, examen físico y pruebas de laboratorio para predecir el riesgo que tiene un
paciente con dolor abdominal de sufrir apendicitis aguda y que son útiles para ayudar a la
realización del diagnóstico (32). Estas escalas son usadas para determinar cuáles pacientesMarco teórico 24
pueden ser enviados a casa, cuales requieren evaluación adicional con imágenes y cuales
deben ser llevados directamente a cirugía (11).
Las dos escalas más usadas en los niños son el Pediatric Appendicitis Score (PAS) y la
escala de Alvarado (ver la Tabla 1.1 y la
Tabla 1.2). Las dos usan parámetros de la historia clínica: migración del dolor, anorexia
náuseas y vomito; parámetros del examen físico: dolor a la palpación en fosa iliaca derecha,
dolor de rebote y fiebre ; y parámetros de laboratorio: leucocitosis y neutrofilia. En la escala
de Alvarado se confiere más puntos a la leucocitosis y en la escala de PAS más puntos al
dolor de rebote(33).
Muhammad et al, publicaron un estudio prospectivo de cohortes comparando el rendimiento
de estos dos sistemas de puntuación. Se encontró que la escala de PAS es superior a la
escala de Alvarado, con una precisión diagnostica del 91,1% vs 84,1%. En este estudio se
concluye que el PAS que es una herramienta útil para ayudar al diagnóstico en pacientes
pediátricos con síntomas y signos clínicos sugestivos de apendicitis (33).
En el artículo descrito originalmente por Samuel de la escala PAS, se reportó una sensibilidad
del 100% y especificidad del 92% para el diagnóstico de apendicitis en niños mayores de 4
años (14). Sin embargo, en estudios posteriores no se ha logrado reproducir estos hallazgos,
encontrando sensibilidad y especificidad menores. Puede que la diferencia en estas variables
se deba a la selección de los pacientes y al tipo de estudio (prospectivo o retrospectivo) (15).
En un estudio realizado por Kulik et al, en el cual se evaluaron seis escalas de predicción
para la evaluación de pacientes con apendicitis aguda, se concluyó que la escala de PAS y
Alvarado son los sistemas con mejor validación, sin embargo concluyen que ninguno de los
dos cumple con los parámetros de rendimiento y que se deben usar con precaución en la
práctica clínica (9).
En un estudio comparando las escalas de Alvarado y PAS con dos escalas más recientes:
Pediatric Appendicitis Risk Calculator (pARC) y Appendicitis Inflamatory Response (AIR) ,
se encontró que estos nuevos sistemas de puntuación tienen menos falsos negativos y en
general un mejor rendimiento para evaluación de los pacientes pediátricos con sospecha de
apendicitis aguda (11).Marco teórico 25
Tabla 1.1 Escala de Alvarado. Adaptado de Rentea et al,.
ESCALA DE ALVARADO
Migración del dolor 1
Anorexia 1
Nauseas/ vomito 1
Dolor a la palpación en fosa iliaca derecha 2
Dolor de rebote 1
Temperatura mayor 37.3°C 1
Leucocitosis >10.000 2
Neutrofilia > 75% 1
Total 10
Tabla 1.2 Escala Pediatric Appendicitis Score. Adaptado de Rentea et al,.
ESCALA DE PEDIATRIC APPENDICITIS SCORE
Migración del dolor 1
Anorexia 1
Náuseas/ vómito 1
Dolor a la palpación en fosa iliaca derecha 2
Dolor en fosa iliaca derecha con la tos, percusión o salto 2
Fiebre 1
Leucocitosis >10.000 1
Neutrofilia > 7.500 1
Total 10 10Marco teórico 26
Las guías de Jerusalén recomiendan el uso de las escalas de PAS y Alvarado para ayudar a
excluir la enfermedad en pacientes pediátricos con sospecha de apendicitis. También
recomiendan no basarse únicamente en estos sistemas para para confirmar el diagnósticos
(25).En nuestra institución, como parte de las guías de práctica clínica se estableció el uso
de las escalas de Alvarado y PAS dentro del algoritmo diagnóstico de esta patología (13).
Uno de los intereses clínicos de estas escalas consiste en ayudar a predecir el riesgo de
“apendicitis complicada”. En un estudio retrospectivo realizado por Fujii et al,, se encontró
que una puntuación en la escala de PAS ≥ 8 se correlacionó con el diagnóstico de apendicitis
complicada (19). En otro estudio retrospectivo que evaluó los predictores de apendicitis
complicada, se encontró que un score ≥ 8 en la escala de PAS fue un predictor preciso de
apendicitis complicada (20).
Aunque existen diferentes sistemas de puntuación clínicos para predecir el diagnostico de
apendicitis en niños, estos deben ser usados con precaución y en conjunto con una
evaluación clínica cuidadosa, laboratorios e imágenes diagnósticas y la consulta con el
cirujano pediátrico.
1.4 Tratamiento
Al realizarse el diagnóstico de apendicitis aguda se debe iniciar tratamiento antibiótico según
las guías locales. Se han propuesto varios esquemas, sin embargo el manejo se debe orientar
según las guías y la resistencia local reportada (10).
La apendicectomía es el tratamiento estándar para la apendicitis aguda. Tradicionalmente se
ha realizado apendicectomía abierta, sin embargo en los últimos años la apendicectomía
laparoscópica se ha convertido en la cirugía de elección. Aunque se ha demostrado que los
dos procedimientos son efectivos y seguros, se han reportado menores tasas de infección de
sitio operatorio disminución de la estancia hospitalaria y menor tiempo en retorno a las
actividades diarias con la apendicectomía laparoscópica (34).
Recientemente se ha propuesto el manejo conservador o no quirúrgico para pacientes
pediátricos con apendicitis aguda, de lo cual se han publicado resultados contradictorios
(35,36). En nuestro medio la apendicectomía sigue siendo el tratamiento de elección paraMarco teórico 27
esta patología. En las guías desarrolladas en el HOMI se propone el manejo no quirúrgico
únicamente en aquellos pacientes en los cuales el riesgo quirúrgico sobrepasa el riesgo no
quirúrgico (13).
1.5 Nomenclatura de los hallazgos intraoperatorios
Existen diferentes maneras de reportar los hallazgos intraoperatorios en la apendicectomía ,
y no existe una clasificación estandarizada de los mismos.
Durante los años se han descrito diferentes maneras de reportar los hallazgos
intraoperatorios en las apendicetomías con diferentes clasificaciones: apendicitis complicada
y no complicada, fibrinopurulenta, gangrenosa, supurativa. Esto genera redundancia de los
términos con poca claridad de los hallazgos, pobre correlación entre cirujanos y finalmente
afecta el direccionamiento del tratamiento posquirúrgico(37).
Es por esto Holcomb et al,, propuso una clasificación intraoperatoria más objetiva, dividiendo
los hallazgos en apendicitis perforada y no perforada, orientando el manejo posquirúrgico
según la presencia o ausencia de perforación. En esta clasificación la apendicitis perforada
se definió como un orificio visible en el apéndice o presencia de fecalito en la cavidad
peritoneal. La apendicitis no perforada se definió como ausencia de estos hallazgos (16).
1.6 Manejo posoperatorio
El manejo de la apendicitis aguda difiere en gran medida según los diferentes centros. Se ha
demostrado que al estandarizar el cuidado posoperatorio de los niños sometidos a
apendicetomía, se disminuye el uso de recursos y mejoran los desenlaces para los pacientes
(38).
Un estudio realizado en nuestro medio, comparó los desenlaces de los pacientes antes y
después de instaurar la clasificación de apendicitis no perforada y perforada. En los pacientes
con apendicitis no perforada se administró una dosis de antibiótico en el prequirúrgico, sin
requerir dosis adicionales en el posquirúrgico. Se encontró que hubo una disminución del
número de días de hospitalización y en el número de dosis de antibiótico y una reducción enMarco teórico 28
el número de complicaciones, concluyendo que la clasificación y el protocolo de manejo no
se correlacionan con aumento de las complicaciones y se asocian con menores costos (17).
En las guías de práctica clínica de nuestra institución se recomienda manejo antibiótico
intrahospitalario de 3 a 5 días en los pacientes con apendicitis aguda perforada y el régimen
de antibiótico se deja a criterio del cirujano tratante(13).
1.7 Apendicitis aguda perforada
La apendicitis aguda es un enfermedad que existe como un espectro desde la inflamación
del apéndice cecal, hasta la perforación de este con contaminación local o generalizada con
peritonitis. En los niños se han descrito tasas de perforación alrededor del 30% , con un rango
entre el 20 y 74%. En los niños más pequeños aumenta el riesgo de perforación por factores
propios de la edad como dificultad para comunicar los síntomas y dificultades para realización
del examen físico dirigido (37).
La perforación del apéndice cecal se asocia con mayor morbilidad durante el curso clínico de
la patología. En los pacientes con apendicitis perforada se describen aumento de las
complicaciones posoperatorias como formación de abscesos intrabdominales, infección de
la herida quirúrgica e íleo posoperatorio lo cual genera estancias hospitalarias prolongadas
y mayores tasas de reingresos (39).
En cuanto a los factores de riesgo para presentar apendicitis perforada en niños se han
relacionado principalmente la edad y el tiempo de evolución. A mayor tiempo de evolución
aumenta el riesgo de perforación del apéndice cecal, aunque no se ha determinado un punto
de corte para definir el tiempo de riesgo (37). Además se ha demostrado que a menor edad
aumenta el riesgo de perforación del apéndice cecal, ante lo cual se han propuesto diferentes
edades de riesgo (40).
Se han descrito otros factores asociados con perforación como la raza, el estrato
socioeconómico, el tipo de afiliación al sistema de salud y la procedencia de áreas rurales
(39,41,42).
Otros estudios han relacionado características clínicas asociadas a riesgo de ruptura del
apéndice cecal como la presencia de anorexia y vomito, dolor abdominal generalizado y dolor
a la palpación difusa abdominal (37,43,44)Marco teórico 29
Por otro lado, los biomarcadores como la PCR y la leucocitosis han demostrado en varios
estudios estar relacionadas con aumento de las tasas de apendicitis complicada y de
apendicitis perforada (45–47)
Finalmente se ha propuesto la utilidad de las escalas diagnosticas para predecir el riesgo de
apendicitis complicada y de apendicitis perforada.
Un estudio demostró que la escala de AIR es útil para predecir apendicitis perforada con alta
sensibilidad y especificidad con un punto de corte de 9 (48). La escala de PAS también ha
demostrado ser útil para predecir apendicitis complicada y no complicada, sin embargo, no
existen estudios específicos para validarla usando la clasificación de apendicitis perforada y
no perforada (19,20).Justificación 30
2. Justificación
El dolor abdominal es un motivo de consulta frecuente en la infancia y la apendicitis aguda
es la causa de cirugía abdominal urgente más común en los niños. En los pacientes
pediátricos la tasa de apendicitis perforada es mayor que en los adultos por sus
características clínicas y factores propios de la edad. Los pacientes que presentan apendicitis
perforada tienen una enfermedad más severa y un riesgo aumentado de complicaciones en
el posoperatorio (37).
Es por esto que es importante predecir cuales pacientes presentan esta forma más severa
de la enfermedad, lo cual permite realizar el diagnostico oportuno, asesorar a las familias,
ofrecer un tratamiento más expedito y determinar el curso posoperatorio esperado. Varios
factores se han asociado con el riesgo de perforación del apéndice cecal como la edad menor
de 6 años, el tiempo de evolución de los síntomas tratamiento previo con antibióticos y
factores sociodemográficos como pertenecer al régimen subsidiado de salud (41).
El presente estudio realizado en una institución de referencia para patologías quirúrgicas en
los niños, pretende determinar si la escala PAS, usada como parte de las guías institucionales
para el diagnóstico de apendicitis, sirve para determinar en el preoperatorio el riesgo de sufrir
apendicitis aguda perforada y así ayudar en la identificación de estos pacientes que requieren
un tratamiento más prioritario.Objetivos 31
3. Objetivos
3.1 Objetivo general
Determinar la utilidad de la escala Pediatric Apendicitis Score (PAS) en nuestra institución
para diferenciar apendicitis perforada de no perforada en los niños que se presentan con
dolor abdominal agudo al servicio de urgencias del HOMI
3.2 Objetivos específicos
• Analizar si existen otros factores que permitan diferenciar los pacientes con
apendicitis perforada y no perforada antes de la realización del procedimiento
quirúrgico.Metodología 32
4. Metodología
4.1 Diseño del estudio
Estudio retrospectivo de cohortes de validación de la escala PAS en el pronóstico de
apendicitis perforada en HOMI entre 01 de diciembre de 2021 hasta 30 de abril de 2022.
4.2 Población
Niños entre 4 y 17 años operados en HOMI con diagnóstico clínico de apendicitis aguda corroborado
por patología y acepten voluntariamente participar en el estudio.
4.3 Criterios de inclusión
Pacientes entre 4 y 17 años operados en HOMI con diagnóstico clínico de apendicitis
aguda corroborado por patología atendidos entre 01 de diciembre de 2021 hasta 30 de
abril de 2022.
4.4 Criterios de exclusión
• Pacientes con datos insuficientes que impidan calcular el puntaje de PAS
• Pacientes con patología abdominal que pueda interferir con la evaluación
abdominal (enfermedad inflamatoria intestinal, historia de cirugías abdominales
complejas, malrotación intestinal, situs inversus).
• Pacientes con enfermedades que puedan alterar el conteo de leucocitos y
neutrófilos (cáncer en tratamiento o tratamiento con inmunosupresión).
• Pacientes llevados a apendicectomía de intervalo.Metodología 33
4.5 Procedimientos para la recolección de la información
Se recolectaron los datos de todos los pacientes llevados a apendicectomía por apendicitis
aguda desde diciembre de 2021 hasta abril de 2022, recopilados en la estadística del
servicio de Cirugía Pediátrica de la Fundación HOMI. Se realizó la extracción de datos de
edad, sexo y las variables incluidas en la escala PAS. Además, se recolectaron variables
adicionales como estrato socioeconómico, procedencia, tiempo de evolución, presencia de
diarrea y valor de la PCR, que en la literatura han sido asociadas al riesgo de perforación
del apéndice cecal. Se calculó el puntaje de la escala PAS para cada paciente y se recopiló
la información de los hallazgos quirúrgicos. Se excluyeron pacientes por la edad y según
los criterios de exclusión planteados. Además, se excluyeron los pacientes en los cuales
no se contó con historia clínica para la extracción de los datos y aquellos pacientes con
datos insuficientes para el cálculo de la escala PAS.
4.6 Desenlaces
Los pacientes incluidos en el estudio tendrán 2 posibles desenlaces:
• Apendicitis no perforada: Apendicitis confirmada por histología que no tuvo
perforación según los hallazgos intraoperatorios.
• Apendicitis perforada: Apendicitis confirmada por histología que tuvo perforación
según los hallazgos intraoperatorios.
4.7 Tabla de variables
En Tabla 4.1 se enumeran las variables a estudiar y su definición
Tabla 4.1 Tabla de variables
Variable Definición de la Variable Medición Objetivo
(Nombre de la variable)
Variables demográficas
Edad Número de años cumplidos al Cuantitativa Edad en años
momento de la evaluación continuaMetodología 34
Variable Definición de la Variable Medición Objetivo
(Nombre de la variable)
Sexo Condición biológica que define Categórica M: mujer
hombres y mujeres dicotómica H: Hombre
Sociodemográficas
Estrato Socioeconómico Estrato del 1 al 6 en servicios Categórica Del 1 al 6
públicos
Procedente de Bogotá Residencia en Bogotá Categórica Si
dicotómica No
Síntomas
Tiempo de evolución de Tiempo en horas desde la Cuantitativa Tiempo en horas
los síntomas hasta la instauración de los síntomas continua
cirugía hasta la cirugía
Fiebre Temperatura ≥ a 38°C Categórica Si
dicotómica No
Temperatura Temperatura en ºC Cuantitativa Valor de
continua temperatura con
un decimal
Anorexia Falta de apetito y/o disminución Categórica Si
de la ingesta de alimentos dicotómica No
desde el inició de los síntomas
Nauseas o vómito Nauseas o vómito desde el Categórica Si
inicio de los síntomas dicotómica No
Migración del dolor a la Migración del dolor a la FID Categórica Si
FID dicotómica No
Diarrea Deposiciones blandas o Categórica Si
líquidas de 3 o más en 24 dicotómica No
horas
Examen físico
Dolor abdominal con la Dolor abdominal con la Categórica Si
percusión percusión dicotómica No
Dolor a la palpación en Dolor a la palpación en fosa Categórica Si
fosa ilíaca derecha ilíaca derecha dicotómica No
Dolor abdominal Dolor abdominal generalizado Categórica Si
generalizado dicotómica No
Pruebas de laboratorioMetodología 35
Variable Definición de la Variable Medición Objetivo
(Nombre de la variable)
Leucocitos Número Cuantitativa Número
continua leucocitos por uL
Leucocitos ≥10.000 Leucocitos ≥10.000 Categórica Si
dicotómica No
Leucocitosis según edad Leucocitosis según rango Categórica Si
mayor para edad dicotómica No
Neutrófilos Neutrófilos Cuantitativa Número de
continua neutrófilos por uL
Neutrófilos ≥7.500 Neutrófilos ≥7.500 Categórica Si
dicotómica No
Neutrofilia según edad Neutrofilia según edad Categórica Si
dicotómica No
Alteración del % de Alteración del % de neutrófilos Categórica Si
neutrófilos según edad según edad dicotómica No
Proteína C reactiva Proteína C reactiva Cuantitativa mg/l
continua
PCR positiva PCR anormalmente alta Categórica Si
dicotómica No
Escala de PAS
Puntaje de la escala de Puntaje de la escala de PAS Cuantitativa De 0 a 10
PAS ordinal
Desenlaces
Apendicitis perforada Apendicitis perforada Categórica Si
dicotómica No
Peritonitis Peritonitis Categórica Si
dicotómica No
Peritonitis Generalizada Peritonitis de 3 o 4 cuadrantes Categórica Si
dicotómica No
4.8 Procesamiento y análisis de datos
Se recolectaron los datos de todos los pacientes llevados a apendicectomía por apendicitis
aguda desde diciembre de 2021 hasta abril de 2022, recopilados en la estadística delMetodología 36
servicio de Cirugía Pediátrica de la Fundación HOMI. Se realizó la extracción de datos de
edad, sexo y las variables incluidas en la escala PAS. Además, se recolectaron variables
adicionales como estrato socioeconómico, procedencia, tiempo de evolución, presencia de
diarrea y valor de la PCR, que en la literatura han sido asociadas al riesgo de perforación
del apéndice cecal. . La escala de PAS será calculada según lo reporta Samuel y col (8).
Para el análisis, los pacientes serán separados en dos grupos: apendicitis no perforada y
apendicitis perforada.
El comparador, el Gold Estándar, para definir apendicitis perforada y no perforada son los
hallazgos intraoperatorios. En nuestra institución usamos la definición de Holcomb et al,
dividiendo los pacientes con apendicitis en 2 grupos (10,14)
Apendicitis aguda no perforada: apéndice cecal con signos inflamatorios pero sin hallazgos
de perforación
Apendicitis aguda perforada: se define como cambios inflamatorios del apéndice cecal
asociado a visualización de agujero en el apéndice cecal y/o visualización de fecalito en la
cavidad
El diagnostico de apendicitis deberá estar confirmado por histología, sin embargo, la
clasificación entre apendicitis perforada y no perforada se hará en base a los hallazgos
quirúrgicos.
Para el análisis correspondiente a la descripción de los sujetos se usaron medidas de
frecuencia relativa, frecuencia absoluta, medidas de tendencia central y dispersión. La
caracterización de los sujetos se hizo de acuerdo a la naturaleza de la variable y en la
escala de medición en que los datos fueron obtenidos.
La comparación de los grupos de apendicitis perforada y no perforada se evaluó con la
prueba de chi-cuadrado en el caso de variables categóricas y t de student o Mann-Whitney
en variables cuantitativas según la naturaleza de su distribución. Se consideraron los
resultados como estadísticamente significativos cuando el valor de p fue inferior a 0.05.
Calculamos además los odds ratios (OR) con intervalos de confianza de 95% para
identificar los factores de riesgo independientes para apendicitis perforada. El análisis se
hizo en el software estadístico STATA V14.2Metodología 37
4.9 Aspectos éticos
La presente investigación constituye un trabajo retrospectivo, en el cual únicamente se
tomarán datos de la historia clínica en el cual no se pretende la realización de
intervenciones experimentales, por lo tanto, se considera sin riesgo según la normatividad
establecida. Toda la información extraída de historias clínicas será manejada de forma
confidencial según los lineamientos del comité de ética institucional. No se incluirán datos
que permitan identificar a ninguno de los participantes
Este documento será sometido a revisión y aprobación por el comité de investigaciones y
ética de la Fundación HOMI.
Este estudio se realizará de acuerdo con el protocolo, buenas prácticas clínicas y otras
regulaciones de privacidad pertinentes y las regulaciones del INVIMA que regulan la
ejecución de los estudios clínicos y los principios éticos que tienen su origen en la
Declaración de Helsinki. Es un estudio prospectivo, sin embargo, no se realizarán
procedimientos que afecten la salud y/o pronóstico de los sujetos de investigación. Toda
la información será obtenida a partir de los registros clínicos.
Se garantizará la confidencialidad de la información obtenida. Las bases de datos se
salvaguardarán en el Instituto de Investigaciones Clínicas de la Facultad de Medicina de
la Universidad Nacional de Colombia.
Durante la preparación de una presentación oral, póster o manuscrito únicamente se podrá
acceder a los datos sin identificación para su revisión. No se compartirá información que
permita la identificación de alguna población.Resultados 38
5. Resultados
5.1 Pacientes incluidos
En el servicio de cirugía pediátrica de la Fundación HOMI, entre el diciembre 1 de 2021 y
abril 30 de 2022 se operaron 329 pacientes de apendicetomía. Se excluyeron 33 pacientes
por resultado de patología diferente a apendicitis aguda, 6 pacientes por tratarse de
apendicectomías de intervalo, 21 pacientes con datos no disponibles en la historia clínica
para el cálculo de la escala PAS y 10 pacientes menores de 4 años, dado que las escalas
están validadas en pacientes mayores de esta edad. En total fueron elegibles 282
pacientes para el estudio (ver Figura 5.1)Resultados 39
Figura 5.1 Pacientes excluidos del estudioResultados 40
5.2 Análisis descriptivo
La población total de este estudio fue de 282 niños de entre 4 y 17 años. La media de edad
fue de 10.9 años (DE=3.62), y el 92.2%(n=260) eran mayores de cinco años (ver Figura
5.2). El 59.9% (n=169) fueron de sexo masculino. En su mayoría (64.5%[n=182]) fueron
niños procedentes de Bogotá y que vivían en estratos 1 y 2 (85.8%[n=242]). El total de la
población correspondía a niños que vivían en estratos entre 1 y 4, no se contó con
representatividad de los estratos 5 y 6. (ver Tabla 5.1).
Figura 5.2 Distribución de pacientes por edad
35
30
25
20
15
10
5
0
Edad
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Tabla 5.1 Variables sociodemográficas – análisis descriptivo
Variables sociodemográficas
Variable Categoría # pacientes Porcentaje
Masculino 169 59,93 %
Sexo
Femenino 113 40,07%
1 134 47,52%
2 108 38,30%
Estrato
3 38 13,48%
4 2 0,71%
Si 182 64,54%
Procedencia Bogotá
No 100 35,46%Resultados 41
Los desenlaces se dividieron en dos cohortes: apendicitis aguda perforada y no perforada.
La prevalencia de apendicitis perforada en la población de estudio fue de 47.52%(n=134)
y de no perforada el 52.48%(n=148 ( ver Figura 5.3). La descripción completa de los
hallazgos quirúrgicos se puede observar en la Tabla 5.2 Hallazgos quirúrgicos
Figura 5.3 Distribución apendicitis perforada/ no perforada
Apendicitis no perforada/ perforada
AA perforada AA no perforada
48%
52%
Tabla 5.2 Hallazgos quirúrgicos
Desenlaces
Variable Categoría # Pacientes Porcentaje
Si 134 47,52%
Perforada
No 148 52,48%
Macroscópicamente 3 1,06%
sana
No perforada 145 51,42%
Hallazgos
Perforada con 90 31,91%
intraoperatorios
peritonitis localizada
Perforada con 44 15,60%
peritonitis
generalizada
Se observó que el promedio de horas de dolor para el total de la muestra fue de 50.7 horas
(DE=33.4). Para el análisis de esta variable se propuso el punto de corte de 48 horas. De
todos los pacientes, 121 (42,91%) presentaron síntomas menores de 48 horas al momento
de la cirugía y 161 (57,09%) síntomas mayores de 48 horas.Resultados 42
La presencia de fiebre se reportó en 132 (46,81%) y anorexia en 167 (59.22%). El síntoma
de nauseas o vomito estuvo presente en 259 (91,84%) de los pacientes. 184 (65,52%) de
los niños tuvieron migración del dolor a fosa iliaca derecha y 72 pacientes (25%), tuvieron
diarrea (ver Tabla 5.3).
Tabla 5.3 Síntomas
Síntomas
Variable Categoría # Pacientes Porcentaje
Tiempo de evolución Menos de 48 horas 121 42,91%
de los síntomas hasta
Mas de 48 horas 161 57,09%
la cirugía
Si 132 46,81%
Fiebre (³38º)
No 150 53,19%
Si 50 17,73%
Fiebre alta (³38,5º)
No 232 82,27%
Si 167 59,22%
Anorexia
No 115 40,78%
Si 259 91,84%
Nauseas o vómito
No 23 8,16%
Si 184 65,25%
Migración del dolor a
FID No 98 34,75%
Si 72 25,53%
Diarrea
No 210 74,47%
De los hallazgos al examen físico, el más frecuente fue dolor a la palpación en fosa iliaca
derecha (FID), que se presentó en 280 (99,29%) de los pacientes, seguido por irritación
peritoneal en 246 (87,23%) pacientes y en 35 (12,41%) se reportó irritación peritoneal
generalizada (ver Tabla 5.4).
Tabla 5.4 Examen físico
Examen físico
Variable Categoría # pacientes Porcentaje
Si 280 99,29%
Dolor a la palpación
en FID No 2 0,71%Resultados 43
Si 246 87,23%
Irritación peritoneal
No 36 12,77%
Si 35 12,41%
Irritación peritoneal
generalizada No 247 87,59%
En cuanto a las pruebas de laboratorio, 257 ( 91,13%) de los pacientes presentaron
leucocitosis, 256 (90,78%) neutrofilia y PCR alta en 273 (96.81%) (ver Tabla 5.5)
Tabla 5.5 Laboratorios
Laboratorios
Variable Categoría # pacientes Porcentaje
Si 257 91,13%
Leucocitosis
(>10.000/uL) No 25 8,87%
Si 256 90,78%
Neutrofilia
(>7.500/uL) No 26 9,22%
Si 273 96,81%
PCR elevada (>10)
No 9 3,19%
La escala de PAS se dividió en 3 categorías. Probabilidad baja de apendicitis en la cual
se encontraron 2 pacientes (0,71%), probabilidad intermedia 34 pacientes (12,06%) y
probabilidad alta 246 pacientes (87,23%) (ver Tabla 5.6).
Tabla 5.6 Escala de PAS
Escala de PAS
Variable Categoría No Pacientes Porcentaje
Probabilidad baja 2 0.71%
(1 a 3)
Probabilidad 34 12.06%
Puntaje PAS intermedia
(4 a 6)
Probabilidad alta 246 87.23%
(7 a 10)Resultados 44
5.3 Análisis bivariado
Para el análisis bivariado se dividieron a los pacientes en dos grupos: apendicitis no
perforada y apendicitis perforada. Se compararon las variables sociodemográficas, las
variables incluidas en la escala PAS, la puntuación de la escala de PAS y las variables
reportadas en la literatura como factores de riesgo para perforación.
5.3.1 Variables sociodemográficas
De las variables sociodemográficas se estudiaron sexo, estrato y procedencia. No se
encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos estudiados
(ver Tabla 5.7)
Tabla 5.7 Variables sociodemográficas – análisis bivariado
Variables sociodemográficas
Variable Apendicitis no Apendicitis Total Valor de P
perforada perforada
(n=148) (n=134)
Sexo
Masculino 92 (54,44%) 77 (45,56%) 169 (100%) p= 0.421
Femenino 56 (49,56%) 57 (50,44%) 113 (100%)
Estrato p= 0.186
1 64 (47,76%) 70 (52,24%) 134 (100%)
2 65 (60,19%) 43 (39,81 %) 108 (100%)
3 18 (47,37%) 20 (52,63%) 30 (100%)
4 1 (50%) 1 (50%) 2 (100%)
Procedencia p=0.705
Bogotá 94 (51,65%) 88 (48,35%) 182 (100%)
Fuera de Bogotá 54 (54%) 46 (46%) 100 (100%)
5.3.2 Variables incluidas en la escala PAS
La Tabla 5.8 presenta los componentes de la escala de PAS. De las variables incluidas en
la escala PAS, los síntomas con diferencias estadísticamente significativas para
determinar perforación del apéndice cecal fueron anorexia ( 53,9% vs 46,11% p=0.010),Resultados 45
fiebre (67,42 vs 32,58% p<0.001) y nauseas o vomito (73,91% vs 26,09% p=0.031); al igual
que el dolor migratorio a CID que fue significativo para no perforación (57,07% vs 42,93%).
De los hallazgos al examen físico, los pacientes con dolor con la tos percusión o salto
tuvieron mayor probabilidad de presentar apendicitis perforada (52,02% vs 47,97%
p<0.001). La neutrofilia tuvo diferencias significativas entre los dos grupos (26,92% vs 73
,08% p=0.027).
Tabla 5.8 Variables incluidas en el PAS – análisis bivariado
Variables incluidas en la escala PAS
Variable Apendicitis no Apendicitis Total Valor de P
perforada perforada
(n=148) (n=134)
Migración del
dolor a CID
No
43 (43,88%) 55 (56,12%) 98 (100%) p=0.034*
Si
105 (57,07%) 79 (42,93%) 184 (100%)
Anorexia
No 71 (61,74%) 44 (38,26%) 115 (100%) P=0.010*
Si 77 (46,11%) 90 (53,89%) 167 (100%)
Nauseas/ vómito
No 17 (73,91) 6 (26,09%) 23 (100%) p=0.031*
Si 131 (50,58%) 128 (49,42%) 259 (100%)
Fiebre
No 105 (70%) 45 (30%) 150 (100%) p <0.001*
Si 43 (32,58%) 89 (67,42%) 132 (100%)
Dolor palpación
en CID
2 (100%) 0 (0%) 2 (100%)
No
146 (52,14%) 134 (47,86%) 280 (100%) p=0.177
Si
Dolor con la tos,
percusión o salto
30 (83,33%) 6 (16,67%) 36 (100%) p <0.001*
No
118 (47,97%) 128 (52,03%) 246 (100%)
Si
Leucocitosis
(>10.000)
No 17 (68%) 8 (32%) 25 (100%)
p=0.103
Si 131 (50,97%) 126 (49,03%) 257 (100%)Resultados 46
Neutrofilia
(<7.500)
p=0.027*
No 19 (73,08%) 7 (26,92%) 26 (100%)
Si 129 (50,39%) 127 (49,61%) 256 (100%)
*: p estadísticamente significante ( p < 0,05)
5.3.3 Otras variables asociadas a perforación del apéndice cecal
La media de la edad en los pacientes con apendicitis aguda no perforada fue de 11.3 años
(DE=3.69) en comparación con una media de 10.4 años (DE= 3.50) en los pacientes con
apendicitis aguda perforada. Se encontró una diferencia estadísticamente significativa
(p=0.034) entre la edad del grupo de pacientes con perforación versus el grupo de
pacientes sin perforación apendicular. La edad se estudió según dos puntos de corte. Se
encontró que la edad menor o igual a 10 años fue estadísticamente significativa para
apendicitis aguda perforada (56,55% vs 43,48% p=0.007). La edad menor o igual de 5
años no tuvo diferencias significativas.
Los hallazgos de las otras variables reportadas en la literatura se resumen en la Tabla 5.9.
De estas variables, se encontraron estadísticamente significativas para perforación:
Tiempo de evolución mayor de 48 horas (59,01% vs 40,99% p<0.001), fiebre alta (72% vs
28% p<0.001), irritación peritoneal generalizada (91,43% vs 8,57% p<0.001) y elevación
de la PCR (51,28% vs 48,72% p=0.026). En cuanto a la interpretación del OR
correspondiente se puede inferir que tener una PCR positiva aumenta la oportunidad de
tener apendicitis perforada en 10.26 (IC 95=1.91-189.99) veces en comparación con
aquellos pacientes con PCR negativa (ver
Figura 5.4) .
Para la diarrea y leucocitosis alta no se encontraron diferencias significativas entre las dos
cohortes.
El tiempo de evolución promedio para el grupo de apendicitis aguda perforada fue de 43,71
horas (DE 30,80) y para el grupo de apendicitis perforada fue de 58,3 horas (DE 34,5). Las
diferencias entre los dos grupos fueron estadísticamente significativas. Los hallazgos se
muestran en la Figura 5.5.Resultados 47
Tabla 5.9 Factores de riesgo de perforación reportados en la literatura no
incluidos en la escala PAS
Factores de riesgo de perforación reportados en la literatura no incluidos en la escala
PAS
Variable Apendicitis no Apendicitis Total Valor de P
perforada perforada
(n=148) (n=134)
Edad £ 5 años
No 138 (53,28%) 121 (46,72%) 259 (100%) p=0.366
Si 10 (43,48%) 13 (56,52%) 23 (100%)
Edad £10 años
Si 53 (43,44%) 69 (56,55%) 122 (100%) p=0.007*
No 95 (59,37%) 65 (40,62%) 150 (100%)
Tiempo de
evolución de los
síntomas
<48 horas 82 (67,77%) 39 (32,23%) 121 (100%) p <0.001*
³48 horas 66 (40,99%) 95 (59,01%) 161 (100%)
Diarrea
No 117 (55,71%) 93 (44,29%) 210 (100%) p=0.063
Si 31 (43,06%) 41 (56,94%) 72 (100%)
Fiebre alta
(>38,5º)
No 134 (57,76%) 98 (42,24%) 232 (100%)
p <0.001*
Si 14 (28%) 36 (72%) 50 (100%)
Irritación
peritoneal
generalizada
No 145 (58,70%) 102 (41,30%) 259 (100%) p <0.001*
Si 3 (8,57%) 32 (91,43%) 23 (100%)
Leucocitosis alta
(>19.400)
No 111 (52,86%) 99 (47,14%) 210 (100%) p=0.829
Si 37 (51,39%) 35 (48,61%) 72 (100%)
Elevación PCR
No 8 (88,89%) 1 (11,11%) 9 (100%) p=0.026*
Si 140 (51,28%) 133 (48,72%) 273 (100%)
*: p estadísticamente significante ( p < 0,05)Resultados 48
Figura 5.4 Valores de PCR en pacientes con y sin apendicitis perforada
Figura 5.5 Horas de evolución del dolor en pacientes con y sin apendicitis
perforada
5.3.4 Escala de PAS
La escala de PAS se analizó según las probabilidades definidas en la literatura y según un
punto de corte. En promedio la puntuación de la escala PAS fue mayor en el grupo de
pacientes con apendicitis perforada (8.69[DE=1.13]) en comparación con el grupo de
pacientes que no presentaron este desenlace(7.78[DE=1.53]). Esta diferencia fue
estadísticamente significativa (p<0.001).Resultados 49
Figura 5.6 Gráfico de cajas y bigotes de la puntuación de la escala PAS
Los pacientes con PAS de probabilidad alta tuvieron más porcentaje de apendicitis aguda
perforada (52,03% vs 47,97 % p<0.001) . De igual manera al dividirla con el punto de corte
>8 fue estadísticamente significativa para perforación apendicular (p<0.001) (ver Tabla
5.10)
Tabla 5.10 Asociación entre probabilidades definidas por la escala PAS y
perforación del apéndice
Asociación entre probabilidades definidas por la escala de PAS y perforación
del apéndice
Variable Apendicitis no Apendicitis Total Valor de P
perforada perforada
(n=148) (n=134)
Puntuación
7,73 (DE 1.537) 8.679 (DE 1.059) p<0.001*
escala PAS
Probabilidad de
apendicitis
definida por PAS p<0.001*
Baja (1-3) 2 (100%) 0 (0%) 2 (100%)
Intermedia (4-6) 28 (82,35%) 6 (17,65%) 34 (100%)
Alta (7-10) 118 (47,97%) 128 (52,03%) 246 (100%)
*: p estadísticamente significante ( p < 0,05)Resultados 50
Tabla 5.11 Asociación entre punto de corte de escala de PAS >8 y perforación del
apéndice
Asociación entre punto de corte de escala de PAS >8 y perforación del apéndice
Variable Apendicitis no Apendicitis Total Valor de P
perforada perforada
(n=148) (n=134)
Puntuación
PAS £ 8 98 (65,72%) 51 (34,23%) 149 (100%) p<0.001*
PAS >8 50 (34,59%) 83 (62,42%) 133 (100%)
*: p estadísticamente significante ( p < 0,05)
Figura 5.7 Asociación entre punto de corte de escala de PAS >8 y perforación del
apéndice
160
140
120 51
100
83
80
60
98
40
50
20
0
PAS ≤ 8 PAS > 8
AA no perofrada AA perforadaDiscusión 51
6. Discusión
De los 282 pacientes estudiados en nuestro trabajo, encontramos leve predominancia de
sexo masculino, lo cual es similar a lo descrito en la literatura que el riesgo de sufrir a
apendicitis a lo largo de la vida es ligeramente mayor en los varones (21). La edad
promedio de los pacientes incluidos fue de 10,85 años que concuerda la edad pico
reportada en la segunda década de la vida (10).
La tasa de apendicitis perforada fue de 47,52%, un poco más alta que la reportada en otros
estudios, que oscila alrededor del 30% (37). Sin embargo, los resultados fueron similares
a otros trabajos realizados en nuestra institución (41). Además, se encontró que el tiempo
de evolución promedio fue de 50,6 horas desde el inicio de los síntomas hasta el
procedimiento quirúrgico y que más de un tercio de los pacientes fueron provenientes de
otras ciudades (35,5%). Esto posiblemente se debe a que la fundación HOMI es un hospital
pediátrico de referencia donde un gran número de los pacientes tratados son remitidos de
otras instituciones y de otras ciudades, con tiempos de evolución prolongados.
En nuestro estudio encontramos que el 85% de los pacientes tuvieron probabilidad alta de
apendicitis según la escala de PAS. Estos resultados son más altos que los reportados en
otros estudios donde los niños con apendicitis tuvieron 65% probabilidad alta según la
escala (49). De nuestros pacientes, el 0,72% tuvieron escala de PAS de probabilidad baja
lo cual es comparable con la literatura dado que la escala puede tener falsos negativos y
hasta el 2% de los pacientes con probabilidad baja pueden tener esta enfermedad (14).
Para el análisis de las variables, los pacientes se dividieron en dos grupos: apendicitis
aguda perforada y apendicitis aguda no perforada. En cuanto a las variables
sociodemográficas, no encontramos diferencias estadísticamente significativas entre los
dos grupos, a diferencia de otros estudios que han reportado el estrato socioeconómico y
la procedencia como predictores de perforación (39). En nuestro estudio el 85,82% de losDiscusión 52
pacientes pertenecieron al estrato 1 y 2 lo cual puede limitar la extrapolación de estos
hallazgos.
En los niños menores de 5 años, se han reportado mayores tasas de perforación y
morbimortalidad asociado a apendicitis aguda (4). Sin embargo, en nuestro estudio el
punto de corte fue de 10 años con una diferencia significativa. Resultados similares se han
reportado en otros estudios, con edad menor de 9 como factor de riesgo para
perforación(43). En nuestra cohorte, se incluyeron únicamente pacientes mayores de 4
años, dado que esta es la edad en la cual se ha validado la escala de PAS, lo cual puede
explicar los hallazgos encontrados.
De las 8 variables incluidas en el PAS encontramos asociación significativa con apendicitis
perforada en 5 variables: anorexia, náuseas/vomito, fiebre, signos de irritación peritoneal
(dolor con la tos percusión y salto) y neutrofilia. El dolor migratorio a fosa iliaca derecha se
encontró con mayor frecuencia en los pacientes con apendicitis aguda no perforada. Esto
puede deberse a que es un síntoma temprano y clásico de la enfermedad y por lo tanto
puede llevar a detección y manejo más rápidos de estos pacientes. El dolor en cuadrante
inferior derecho y la leucocitosis no tuvieron diferencias significativas entre los dos grupos.
Esto difiere de lo descrito en varios estudios donde la leucocitosis ha sido identificada como
un factor asociado a perforación (37).
Varios estudios han relacionado el tiempo de evolución de los síntomas con la presencia
de perforación del apéndice cecal con diferentes puntos de corte (37,42,43,50).
Analizamos el tiempo de del dolor abdominal hasta la cirugía y se encontraron diferencias
estadísticamente significativas entre los dos grupos. Al analizar el tiempo con un punto de
corte encontramos que el tiempo de evolución mayor de 48 horas tuvo significancia
estadística para apendicitis perforada.
De los hallazgos al examen físico, la fiebre alta (>38,5º) y la irritación peritoneal
generalizada estuvieron presentes en los pacientes con apendicitis aguda perforada con
significancia estadística. La elevación de la PCR también se correlaciono con la perforación
apendicular lo cual se ha reportado en otros estudios (45–47).Discusión 53
Dos estudios han reportado la utilidad de la escala de PAS para predecir apendicitis aguda
complicada. En estos, una escala de PAS ³8 se correlacionó con el riesgo de apendicitis
aguda complicada. Sin embargo, al dividir los pacientes con apendicitis según esta
clasificación, se está incluyendo una zona gris de pacientes que son aquellos con
apendicitis aguda gangrenosa sin perforación. En nuestra institución usamos la
clasificación intraoperatoria de apendicitis aguda perforada y no perforada, propuesta por
Holcomb et al,, dado que los hallazgos son más objetivos, aumenta la correlación entre
patólogos y cirujanos, dirige el manejo posquirúrgico y no se asocia a aumento de las
complicaciones (16,17,51).
Al analizar la escala de PAS según esta clasificación encontramos que los valores son
significativamente más altos en los pacientes con apendicitis aguda perforada que en los
pacientes con apendicitis aguda no perforada; que la probabilidad alta de la escala de PAS
se correlaciona con perforación del apéndice cecal de manera estadísticamente
significativa; y que una puntuación de la escala de PAS >8 (puntuación de 9 o 10) tiene un
valor estadísticamente significativo para perforación apendicular.Conclusiones y recomendaciones 54
7. Conclusiones y recomendaciones
Con los resultados encontrados en el presente estudio podemos concluir que la escala de
PAS es útil para diferenciar entre apendicitis perforada y no perforada cuando la
probabilidad es alta y cuando se toma un punto de corte ³ 9 puntos.
De las 8 variables de la escala PAS deben alertar sobre el riesgo de perforación la
presencia de anorexia, nauseas/ vomito, fiebre, irritación peritoneal y neutrofilia. Otras
variables identificadas en nuestro estudio asociadas a apendicitis aguda perforada fueron
edad menor de 10 años, tiempo de duración de los síntomas mayor a 48 horas, presencia
de irritación peritoneal generalizada al examen físico y PCR elevada.
No se encontraron predictores de perforación en las variables sociodemográficas a
diferencia de los reportado en la literatura. Para estudiar el estrato específicamente se
deben realizar estudios con representación de pacientes de todos los niveles
socioeconómicos.
Dado que la población incluida en este trabajo fueron únicamente pacientes mayores de 4
años, para analizar la edad como predictor de perforación deben incluirse pacientes de
todas las edades.
Teniendo en cuenta el diseño retrospectivo del estudio y la población especifica de los
pacientes que acuden a la fundación HOMI, se requieren estudios prospectivos,
multicéntricos para validar estos hallazgosBibliografía 55
Bibliografía
1. Glass CC, Rangel SJ. Overview and diagnosis of acute appendicitis in children.
Semin Pediatr Surg. 2016 Aug 1;25(4):198–203.
2. Bhangu A, Søreide K, di Saverio S, Assarsson JH, Drake FT. Acute appendicitis:
Modern understanding of pathogenesis, diagnosis, and management. Vol. 386, The
Lancet. Lancet Publishing Group; 2015. p. 1278–87.
3. Balachandran B, Singhi S, Lal S. Emergency management of acute abdomen in
children. In: Indian Journal of Pediatrics. 2013. p. 226–34.
4. Almaramhy HH. Acute appendicitis in young children less than 5 years: review
article. Vol. 43, Italian Journal of Pediatrics. BioMed Central Ltd.; 2017. p. 1–9.
5. Becker T, Kharbanda A, Bachur R. Atypical Clinical Features of Pediatric
Appendicitis. Academic Emergency Medicine. 2007 Feb;14(2):124–9.
6. Chien M, Habis A, Glynn L, O’Connor A, Smith TL, Prendergast F. Staged imaging
pathway for the evaluation of pediatric appendicitis. Pediatr Surg Int. 2016 Jul
1;32(7):671–8.
7. D’Souza N, Hicks G, Beable R, Higginson A, Rud B. Magnetic resonance imaging
(MRI) for diagnosis of acute appendicitis. Vol. 2021, Cochrane Database of
Systematic Reviews. John Wiley and Sons Ltd; 2021.
8. He K, Rangel SJ. Advances in the Diagnosis and Management of Appendicitis in
Children. Vol. 55, Advances in Surgery. Academic Press Inc.; 2021. p. 9–33.
9. Kulik DM, Uleryk EM, Maguire JL. Does this child have appendicitis? A systematic
review of clinical prediction rules for children with acute abdominal pain. J Clin
Epidemiol. 2013;66(1):95–104.Bibliografía 56
10. Rentea RM, st. Peter SD. Pediatric Appendicitis. Vol. 97, Surgical Clinics of North
America. W.B. Saunders; 2017. p. 93–112.
11. Gudjonsdottir J, Marklund E, Hagander L, Salö M. Clinical Prediction Scores for
Pediatric Appendicitis. European Journal of Pediatric Surgery. 2021 Jun
1;31(3):252–60.
12. Macco S, Vrouenraets BC, de Castro SMM. Evaluation of scoring systems in
predicting acute appendicitis in children. Surgery (United States). 2016 Dec
1;160(6):1599–604.
13. Iván Darío Molina Ramírez, Marcela Torres, Juan Javier Valero Halaby, Fernando
Fierro Ávila. Guía de práctica clínica informada en la evidencia para el manejo de
apendicitis en menores de 18 años.
14. Samuel M. Pediatric appendicitis score. J Pediatr Surg. 2002;37(6):877–81.
15. Pogorelić Z, Rak S, Mrklić I, Jurić I. Prospective Validation of Alvarado Score and
Pediatric Appendicitis Score for the Diagnosis of Acute Appendicitis in Children
[Internet]. 2015. Available from: www.pec-online.com
16. st. Peter SD, Sharp SW, Holcomb GW, Ostlie DJ. An evidence-based definition for
perforated appendicitis derived from a prospective randomized trial. J Pediatr Surg.
2008 Dec;43(12):2242–5.
17. Castañeda-Espinosa SD, Molina-Ramírez I, Holguín-Sanabria A, Jaimes-De La Hoz
P, Perilla-López M, Pedraza-Carvajal A, et al. Change in the macroscopic
classification of appendicitis. Does it have any impact? Retrospective study in a
pediatric teaching hospital. Revista Facultad de Medicina. 2015;63(2):243–50.
18. Rodríguez E, Valero J, Jaramillo L, Vallejo-Ortega MT, Lagos L. Evaluation of
concordance among surgeons and pathologists regarding the diagnosis and
classification of acute appendicitis in children. J Pediatr Surg. 2020 Aug
1;55(8):1503–6.Bibliografía 57
19. Fujii T, Tanaka A, Katami H, Shimono R. Usefulness of the pediatric appendicitis
score for assessing the severity of acute appendicitis in children. Pediatrics
International. 2020 Jan 1;62(1):70–3.
20. Fujii T, Tanaka A, Katami H, Shimono R. Applying the Pediatric Appendicitis Score
to predict complicated appendicitis in children. Pediatrics International. 2022
Jan;64(1).
21. Snyder MJ, Guthrie M, Cagle S. Acute Appendicitis: Efficient Diagnosis and
Management [Internet]. Vol. 98. 2018. Available from: www.aafp.org/afp
22. Dunn J. Appendicitis. In: Coran AG, Adzick NS, Krummel T, Laberge JM, Shamberg
RC, Caldamone AA, editors. Pediatric Surgery. 7th ed. Philadelphia: Saunders, an
imprint of Elsevier Inc; 2012. p. 1255–63.
23. Peter S, Wester T. Appendicitis. In: Holcomb III G, Murphy PJ, st. Peter S, Gatti JM,
editors. Holcomb and Ashcraft´s Pediatric Surgery. Seventh edition. New York:
Elsevier Inc.; 2020. p. 664–74.
24. Benabbas R, Hanna M, Shah J, Sinert R. Diagnostic Accuracy of History, Physical
Examination, Laboratory Tests, and Point-of-care Ultrasound for Pediatric Acute
Appendicitis in the Emergency Department: A Systematic Review and Meta-
analysis. Academic Emergency Medicine. 2017 May 1;24(5):523–51.
25. di Saverio S, Podda M, de Simone B, Ceresoli M, Augustin G, Gori A, et al. Diagnosis
and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines.
Vol. 15, World Journal of Emergency Surgery. BioMed Central Ltd.; 2020.
26. Yu CW, Juan LI, Wu MH, Shen CJ, Wu JY, Lee CC. Systematic review and meta-
analysis of the diagnostic accuracy of procalcitonin, C-reactive protein and white
blood cell count for suspected acute appendicitis. Vol. 100, British Journal of
Surgery. 2013. p. 322–9.
27. Kwan KY, Nager AL. Diagnosing pediatric appendicitis: Usefulness of laboratory
markers. American Journal of Emergency Medicine. 2010 Nov;28(9):1009–15.Bibliografía 58
28. Duke E, Kalb B, Arif-Tiwari H, Daye ZJ, Gilbertson-Dahdal D, Keim SM, et al. A
systematic review and meta-Analysis of diagnostic performance of MRI for
evaluation of acute appendicitis. American Journal of Roentgenology. 2016 Mar
1;206(3):508–17.
29. Garcia Peñ BM, Mandl KD, Kraus SJ, Fischer AC, Fleisher GR, Lund DP, et al.
Ultrasonography and Limited Computed Tomography in the Diagnosis and
Management of Appendicitis in Children [Internet]. Available from:
http://jama.jamanetwork.com/
30. Rosen MP, Ding A, Blake MA, Baker ME, Cash BD, Fidler JL, et al. ACR
appropriateness Criteria ® right lower quadrant painsuspected appendicitis. Vol. 8,
Journal of the American College of Radiology. Elsevier B.V.; 2011. p. 749–55.
31. Dibble EH, Swenson DW, Cartagena C, Baird GL, Herliczek TW. Effectiveness of a
staged us and unenhanced mr imaging algorithm in the diagnosis of pediatric
appendicitis. Radiology. 2018 Mar 1;286(3):1022–9.
32. van Amstel P, Gorter RR, van der Lee JH, Cense HA, Bakx R, Heij HA. Ruling out
Appendicitis in Children: Can We Use Clinical Prediction Rules? Journal of
Gastrointestinal Surgery. 2019 Oct 1;23(10):2027–48.
33. Iftikhar MA, Dar SH, Rahman UA, Butt MJ, Sajjad M, Hayat U, et al. Comparison of
Alvarado score and pediatric appendicitis score for clinical diagnosis of acute
appendicitis in children—a prospective study. Annals of Pediatric Surgery. 2021 Dec
1;17(1).
34. Jaschinski T, Mosch C, Eikermann M, Neugebauer EAM. Laparoscopic versus open
appendectomy in patients with suspected appendicitis: A systematic review of meta-
analyses of randomised controlled trials. BMC Gastroenterol. 2015 Apr 15;15(1).
35. Jumah S, Wester T. Non-operative management of acute appendicitis in children.
Pediatr Surg Int [Internet]. 2022 Nov 28;39(1):11. Available from:
https://link.springer.com/10.1007/s00383-022-05284-yBibliografía 59
36. Svensson JF, Hall NJ, Eaton S, Pierro A, Wester T. A review of conservative
treatment of acute appendicitis. Vol. 22, European Journal of Pediatric Surgery.
2012. p. 185–94.
37. Howell EC, Dubina ED, Lee SL. Perforation risk in pediatric appendicitis: assessment
and management. Pediatric Health Med Ther. 2018 Oct;Volume 9:135–45.
38. Willis ZI, Duggan EM, Bucher BT, Pietsch JB, Milovancev M, Wharton W, et al. Effect
of a clinical practice guideline for pediatric complicated appendicitis. JAMA Surg.
2016 May 1;151(5).
39. Ponsky TA, Huang ZJ, Kittle K, Eichelberger MR, Gilbert JC, Brody F, et al. Hospital-
and Patient-Level Characteristics and the Risk of Appendiceal Rupture and Negative
Appendectomy in Children [Internet]. Available from: http://jama.jamanetwork.com/
40. Gray DT, Mizrahi T. Trends in Appendicitis and Perforated Appendicitis Prevalence
in Children in the United States, 2001-2015. Vol. 3, JAMA Network Open. American
Medical Association; 2020.
41. Fernanda A, Martínez G. Detección de los factores de riesgo para la presencia de
apendicitis aguda perforada en la población pediátrica. 2014.
42. Castro P, Rincón J, Sánchez C, Molina I, Buitrago G. Presurgical time and
associated factors as predictors of acute perforated appendicitis: a prospective
cohort study in a teaching pediatric hospital in Colombia. BMC Pediatr. 2022 Dec
1;22(1).
43. Peng YS, Lee HC, Yeung CY, Sheu JC, Wang NL, Tsai YH. Clinical Criteria for
Diagnosing Perforated Appendix in Pediatric Patients. 2006.
44. Hung MH, Lin ÞLH, Chen DF. Clinical Manifestations in Children With Ruptured
Appendicitis [Internet]. 2012. Available from: www.pec-online.com
45. Lan J, Zhu H, Liu Q, Guo C. Inflammatory Markers and Duration of Symptoms Have
a Close Connection With Diagnosis and Staging of Acute Appendicitis in Children.
Front Pediatr. 2021 Jun 4;9.Bibliografía 60
46. Özozan ÖV, Vural V. High C-reactive protein level as a predictor for appendiceal
perforation. Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Dergisi. 2020 Jan 1;26(1):63–6.
47. Yang J, Liu C, He Y, Cai Z. Laboratory Markers in the Prediction of Acute Perforated
Appendicitis in Children. Emerg Med Int. 2019 Sep 19;2019:1–4.
48. Pogorelić Z, Mihanović J, Ninčević S, Lukšić B, Baloević SE, Polašek O. Validity of
appendicitis inflammatory response score in distinguishing perforated from non-
perforated appendicitis in children. Children. 2021 Apr 1;8(4).
49. Goldman RD, Carter S, Stephens D, Antoon R, Mounstephen W, Langer JC.
Prospective Validation of the Pediatric Appendicitis Score. Journal of Pediatrics.
2008 Aug;153(2):278–82.
50. Bickell NA, Aufses AH, Rojas M, Bodian C. How time affects the risk of rupture in
appendicitis. J Am Coll Surg. 2006;202(3):401–6.
51. Rodríguez E, Valero J, Jaramillo L, Vallejo-Ortega MT, Lagos L. Evaluation of
concordance among surgeons and pathologists regarding the diagnosis and
classification of acute appendicitis in children. J Pediatr Surg. 2020 Aug
1;55(8):1503–6.