Mortalidad intrahospitalaria en paciente con diagnóstico de SDRA asociado a infección SARS-CoV-2/Covid-19 con requerimiento de cuidado intensivo en un hospital de cuarto nivel de Bogotá
Autor: Maya Caicedo, Luisa Alejandra
Asesor: Pérez Cely, Jairo Antonio
Fecha: 2023
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Interna
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Mortalidad intrahospitalaria en pacientes con diagnóstico de SDRA asociado a infección SARS-CoV-2/Covid-19 con requerimiento de Unidad de Cuidados Intensivo en un hospital de cuarto nivel de Bogotá

Introducción: La Pandemia por COVID 19 ha provocado un aumento en el diagnóstico de síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), con una mortalidad inaceptablemente alta, evento con gran realce e interés médico científico. Se describe una caracterización exhaustiva de pacientes con SDRA asociado a la infección por Sars-CoV-2 realizando un análisis de mortalidad y de las principales características clínicas y sociodemográficas que contribuyen en ente proceso. 
Objetivo principal: Establecer la mortalidad en pacientes adultos con diagnóstico de SDRA asociado a infección SARS- CoV-2/Covid-19 en la unidad de cuidados intensivos
Materiales y Métodos: Tipo de estudio: Observacional Analítico, Diseño: Cohorte retrospectivo, Lugar: UCI Hospital Universitario Nacional de Colombia, Población: Pacientes que ingresaron a UCI con diagnóstico de SDRA durante época de pandemia Resultados: Fueron analizados 576 pacientes, la mayoría hombres 411 (71.35%) y 185 mujeres (45%). La edad promedio fué de 61 años, peso corporal promedio de 71 kg, el síntoma principal de ingreso a Uci fué la disnea 551 (95.6%), La comorbilidad más frecuente fué la hipertensión arterial 45.83%, las alteraciones en laboratorios relacionadas con mal pronóstico fueron el valor del Dimero D y la creatinina, Los parámetros iniciales de ventilación mecánica mantuvieron las directrices de ventilación protectora en SDRA. El valor de la relación entre la PaO2 y la FiO2 (PaFi) fue considerablemente bajo al ingreso a la UCI. La mortalidad global fue de 56.6%. Los pacientes no sobrevivientes presentaron significativamente mayor edad, Lesión renal aguda con requerimiento de terapia de remplazo renal y de soporte vasopresor. Se identificaron como factores de riesgo independientes la edad (OR 1.04 [1.02 – 1.05]), el valor de creatinina (OR 1.3 [1.13 – 1.69]) y el requerimiento de ventilación mecánica al ingreso a UCI (OR 13.1 [6.9 – 25.1]) con significancia estadística (P: 0.001).
Conclusión: La mortalidad en los pacientes SDRA asociada a infección por SARS-CoV-2/Covid-19 es alta. La edad, el valor de creatinina al ingreso a UCI y el requerimiento de terapia de reemplazo renal y ventilación mecánica son factores independientes asociados a mortalidad. Texto tomado de la fuente)

Mortalidad intrahospitalaria en
paciente con diagnóstico de SDRA
asociado a infección SARS-CoV-
2/Covid-19 con requerimiento de
cuidado intensivo en un hospital de
cuarto nivel de Bogotá
Luisa Alejandra Maya Caicedo
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de medicina interna
Bogotá, Colombia
2023Mortalidad intrahospitalaria en
paciente con diagnóstico de SDRA
asociado a infección SARS-CoV-
2/Covid-19 con requerimiento de
cuidado intensivo en un hospital de
cuarto nivel de Bogotá
Luisa Alejandra Maya Caicedo
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Médico internista
Director (a):
Dr Jairo Perez Cely
Médico Anestesiólogo – Intensivista
Jefe de unidad de cuidado intensivo HUN
Codirector (a):
Dr Carmelo José Espinosa Almanza
Médico Internista – Intensivista – Epidemiólogo
Coordinador programa curricular Medicina interna HUN
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de medicina interna
Bogotá, Colombia
2023Dedicatoria
A mis padres, pilares fundamentales en mi
vida, quienes han velado por mi bienestar y
educación, depositando su entera confianza
en cada reto que me propongo, sin dudar un
solo momento en mis capacidades. Gracias
por inculcar en mí el ejemplo de esfuerzo y
valentía.
A mi hermano, por darme su apoyo
incondicional, nadie como tú podría haberme
acompañado con tanto amor y cariño en cada
momento de este proceso.
A Felipe, por darme tranquilidad y ser mi punto
de apoyo en momentos de declive.
A mi familia, que con sus oraciones y palabras
de aliento acompañaron en el proceso de
lograr mi sueño.
A los docentes y compañeros que se
convirtieron en mi familia UN, a la cual estoy
orgullosa de pertenecer.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
Luisa Alejandra Maya Caicedo
CC: 1.088.649.668
Fecha 2022Agradecimientos
Al Doctor Carmelo José Espinoza Almanza, Médico internista e intensivista del Hospital
Universitario Nacional de Colombia, coordinador del programa curricular de medicina
interna, por su invaluable contribución, acompañamiento permanente, disposición para
realizar la monitoria, verificación y análisis estadístico necesario para el desarrollo de este
trabajo de grado.
Al Doctor Jairo Pérez Cely, Médico anestesiólogo e intensivista del Hospital Universitario
Nacional de Colombia, jefe del departamento de cuidado intensivo, por su voto de
confianza y preocupación constante durante el desarrollo del trabajo de grado.
A los doctores Carlos Mancera Rodríguez y Estivalis Geraldine Acosta, Médicos cirujanos
de la Universidad Nacional de Colombia, por su tiempo y contribución, que ayudó en gran
medida a la culminación de este trabajo.
A cada uno de los pacientes, afectados por la pandemia Covid-19Resumen y Abstract VI
Resumen
Mortalidad intrahospitalaria en pacientes con diagnóstico de SDRA asociado
a infección SARS-CoV-2/Covid-19 con requerimiento de Unidad de Cuidados
Intensivo en un hospital de cuarto nivel de Bogotá
Introducción: La Pandemia por COVID 19 ha provocado un aumento en el diagnóstico
de síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), con una mortalidad inaceptablemente
alta, evento con gran realce e interés médico científico. Se describe una caracterización
exhaustiva de pacientes con SDRA asociado a la infección por Sars-CoV-2 realizando un
análisis de mortalidad y de las principales características clínicas y sociodemográficas que
contribuyen en ente proceso.
Objetivo principal: Establecer la mortalidad en pacientes adultos con diagnóstico de
SDRA asociado a infección SARS- CoV-2/Covid-19 en la unidad de cuidados intensivos
Materiales y Métodos: Tipo de estudio: Observacional Analítico, Diseño: Cohorte
retrospectivo, Lugar: UCI Hospital Universitario Nacional de Colombia, Población:
Pacientes que ingresaron a UCI con diagnóstico de SDRA durante época de pandemia
Resultados: Fueron analizados 576 pacientes, la mayoría hombres 411 (71.35%) y 185
mujeres (45%). La edad promedio fué de 61 años, peso corporal promedio de 71 kg, el
síntoma principal de ingreso a Uci fué la disnea 551 (95.6%), La comorbilidad más
frecuente fué la hipertensión arterial 45.83%, las alteraciones en laboratorios relacionadas
con mal pronóstico fueron el valor del Dimero D y la creatinina, Los parámetros iniciales
de ventilación mecánica mantuvieron las directrices de ventilación protectora en SDRA. El
valor de la relación entre la PaO2 y la FiO2 (PaFi) fue considerablemente bajo al ingreso
a la UCI. La mortalidad global fue de 56.6%. Los pacientes no sobrevivientes presentaron
significativamente mayor edad, Lesión renal aguda con requerimiento de terapia de
remplazo renal y de soporte vasopresor. Se identificaron como factores de riesgo
independientes la edad (OR 1.04 [1.02 – 1.05]), el valor de creatinina (OR 1.3 [1.13 – 1.69])Resumen y Abstract
y el requerimiento de ventilación mecánica al ingreso a UCI (OR 13.1 [6.9 – 25.1]) con
significancia estadística (P: 0.001).
Conclusión: La mortalidad en los pacientes SDRA asociada a infección por SARS-CoV-
2/Covid-19 es alta. La edad, el valor de creatinina al ingreso a UCI y el requerimiento de
terapia de reemplazo renal y ventilación mecánica son factores independientes asociados
a mortalidad.
Palabras clave: síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), SARS-CoV-2, COVID-
19, mortalidad.Resumen y Abstract VIII
Abstract
In-hospital mortality in patients diagnosed with ARDS associated with SARS-
COV2/COVID19 infection requiring an Intensive Care Unit in a fourth-level
hospital in Bogotá
Introduction: The COVID 19 Pandemic has caused an increase in the diagnosis of acute
respiratory distress syndrome (ARDS), with unacceptably high mortality, an event of great
importance and scientific medical interest. An exhaustive characterization of patients with
ARDS associated with Sars-CoV-2 infection is described, performing an analysis of
mortality and the main clinical and sociodemographic characteristics that contribute to this
process.
Primary objective: To establish mortality in adult patients diagnosed with ARDS
associated with SARS COV2/COVID-19 infection in the intensive care unit.
Materials and Methods: Study Type: Analytical Observational, Design: Retrospective
cohort Place ICU Hospital Universitario Nacional de Colombia, Population: Patients
admitted to the ICU with a diagnosis of ARDS during the pandemic.
Results: 576 patients were analyzed, most of them men 411 (71.35%), and 185 women
(45%). The average age was 61 years, average body weight 71 kg, the main symptom of
ICU admission was dyspnea 551 (95.6%), the most frequent comorbidity was arterial
hypertension 45.83%, laboratory alterations related to poor prognosis were the value of D-
dimer and creatinine. The initial parameters of mechanical ventilation maintained the
protective ventilation guidelines in ARDS. The value of the relationship between PaO2 and
FiO2 (PaFi) was considerably low on admission to the ICU. Overall mortality was 56.6%.
Non-surviving patients were significantly older, Acute kidney injury requiring renal
replacement therapy and vasopressor support. Age (OR 1.04 [1.02 – 1.05]), creatinine
value (OR 1.3 [1.13 – 1.69]) and the requirement of mechanical ventilation at ICU
admission (OR 13.1 [6.9 – 25.1]) were identified as independent risk factors.) with a
significant P of 0.001.Resumen y Abstract
Conclusion: Mortality in ARDS patients associated with SARS-CoV-2/Covid-19 infection
is high. Age, creatinine value upon admission to the ICU, and the requirement for renal
replacement therapy and mechanical ventilation are risk factors associated with mortality.
Keywords: acute respiratory distress syndrome (ARDS), SARS-CoV-2, COVID-19,
mortality.Contenido X
Contenido
Pág.
Resumen ............................................................................................................................. VI
Lista de figuras .............................................................................................................. XXV
Lista de tablas .................................................................................................................. XVI
Lista de Símbolos y abreviaturas ................................................................................. XVII
Introducción ........................................................................................................................ 1
1. Pregunta de investigación y justificación ................................................................ 3
1.1 Pregunta de investigación ...................................................................................... 3
1.2 Justificación ............................................................................................................ 3
2. Marco teorico y estado del arte ................................................................................. 5
2.1 Ciclo biológico y características del virus .............................................................. 5
2.2 Manifestaciones clínicas ........................................................................................ 6
2.3 hallazgos de laboratorio ......................................................................................... 7
2.4 Ingreso a cuidado intensivo ................................................................................... 8
2.5 Sindrome de dificultad respiratorio agudo (SDRA) ............................................... 8
2.6 SDRA en Covid -19 (SDRAC) .............................................................................. 10
2.7 Mortalidad por SDRAC ......................................................................................... 11
3. Objetivos .................................................................................................................... 13
3.1 Objetivo general ................................................................................................... 13
3.2 Objetivos específicos ........................................................................................... 13
4. Materiales y metodos ................................................................................................ 14
4.1 Diseño del estudio ................................................................................................ 14
4.2 Población .............................................................................................................. 14
4.3 Lugar .................................................................................................................... 14
4.4 Criterios de inclusión ............................................................................................ 14
4.5 Criterios de exclusión ........................................................................................... 15
4.6 Tamaño de la muestra y tipo de muestreo .......................................................... 15
4.7 Procedimiento ...................................................................................................... 15
4.8 Definición de variables ......................................................................................... 18
4.9 Instrumento de recoleccion de muestra .............................................................. 21XI Contenido
5. Procesamiento y análisis de datos ......................................................................... 22
5.1 Estadística descriptiva ......................................................................................... 22
5.2 Estadística avanzada ........................................................................................... 22
6. Consideraciones éticas ............................................................................................ 25
6.1 Confidencialidad de la información ...................................................................... 25
7. Cronograma de actividades ..................................................................................... 26
8. Financiación y declaración de conflictos de interés ............................................ 27
8.1 Conflictos de interés ............................................................................................. 27
8.2 Financiación y presupuesto ................................................................................. 27
9. Resultados ................................................................................................................. 28
10. Discusión y conclusiones ........................................................................................ 37
10.1 Discusión .............................................................................................................. 37
10.2 Conclusiones ........................................................................................................ 40
Bibliografía ........................................................................................................................ 41Lista de figuras XII
Lista de figuras
Pág.
Figura 1: Tamaño muestral. ..................................................................................... 16
Figura 2: Instrumento de recolección de datos. ....................................................... 21
Figura 3: Cronograma de actividades. ..................................................................... 26
Figura 4: Presupuesto. ............................................................................................. 27
Figura 5: Proceso de selección de pacientes. ......................................................... 28
Figura 6: Variables gasometricas por grupos según mortalidad y dias en UCI. ..... 33
Figura 7: Parámetros ventilatorios. .......................................................................... 34
Figura 8: Mortalidad por grupo estario en SDRA por Covid-19. .............................. 36
Figura 9: Regresion logística factores individuales asociados a mortalidad. .......... 36Lista de tablas XIII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Características clínicas y sociodemográficas . ............................................ 29
Tabla 2: Variables de mal pronóstico al ingreso a UCI . ............................................ 30
Tabla 3: Terapias de soporte en UCI ,Ventilacion Mecanica y terapia prono . ......... 31
Tabla 4: Complicaciones y desenlace final . ............................................................. 35Lista de símbolos y abreviaturas XIV
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviatura Término
SARS-CoV-2 Síndrome Respiratorio Agudo Severo del
Coronavirus 2
COVID-19 Coronavirus Disease 2019
UCI Unidad de cuidado intensivo
News National Early Warning Score
SOFA Secuencial Organ Failure Assessment
IMC Indice de masa corporal
HTA Hipertensión arterial
DM Diabetes mellitus
EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
ICC Fevi<50%: Insuficiencia cardiaca congestiva con fracción de
eyección del ventrículo izquierdo < 50%,
VIH Virus de la inmunodeficiencia humana.
PCR Proteína C reactiva
VMI Ventilación mecánica invasiva
HFNC Cánula nasal de alto flujo
SDRA Síndrome de dificultad respiratorio agudo
PAFI Relación entre presión parcial de O2 en sangre
arterial (PO2) y fracción inspirada de O2 (FiO2)
PEEP Presión positiva al final de la espiración
Pplateau Presión meseta
PCO2 Presión parcial de CO2
Recovery Randomised evaluation of covid-19 therapy
TRR Terapia de reemplazo rena
IVU Infección de vias urinarias
APACHE II Acute Physiology and Chronic Health disease
Classification System IIIntroducción
En diciembre del 2019 se inició un brote de neumonía de causa desconocida en Wuhan,
que se extendió rápidamente por toda China. (1) Se confirmó que el agente causal de esta
enfermedad es un virus, parte de una cepa diferente a la observada en el síndrome de
Medio Oriente y el síndrome respiratorio agudo severo (SARS).(2) (3) El nuevo patógeno
β-coronavirus se denominó inicialmente como el nuevo coronavirus (2019-nCoV), pero el
12 de enero de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) lo denomina coronavirus
2019 (COVID-19)(4)(1) Informes epidemiológicos, demostraron una alta infectividad de
persona a persona en entornos sociales, familiares y hospitalarios. Ante este rápido
aumento de nuevos casos a nivel mundial, la OMS declaró el estado de pandemia;
convirtiéndose en una de las más relevantes de la década, llegando a generar emergencias
sanitarias en la gran mayoría de países infectados, además con preocupantes tasas de
morbimortalidad, y requerimientos de intervenciones de alta complejidad para las personas
afectadas, con consecuencias significativas para el manejo clínico, incluido el
racionamiento de la atención.(5)(6) Las estadísticas contemporáneas indican que el 14%
de los casos de neumonía asociada a infección por SARS-CoV-2 son graves y el 5% de
los pacientes infectados requieren cuidados intensivos.(6) Las tasas de mortalidad en
pacientes graves y críticamente enfermos son asombrosas, y la enfermedad es mortal en
aproximadamente dos tercios de los pacientes infectados, siendo el síndrome de dificultad
respiratoria agudo (SDRA) la manifestación más grave del compromiso pulmonar(7)(8) la
cual tiene implicaciones grandes en términos de mortalidad y morbilidad. Se ha estimado
una tasa de mortalidad entre 41 y 58% y una disminución en la calidad de vida que perdura
durante por lo menos un año. (8)(9) En la actualidad, la información disponible en nuestro
medio acerca de las características clínicas y las complicaciones asociadas a la infección
por SARS-CoV-2 es escasa; la mayoría de la evidencia científica disponible se basa en la
experiencia de los diversos grupos de clínicos e investigadores que han hecho frente a la
pandemia y los reportes globales del ministerio se salud no permiten la caracterización
profunda de los casos de mortalidad y sus factores asociados, el presente estudio
pretende establecer la mortalidad de la infección por COVID 19 en un hospital universitario2 Introducción
de cuarto nivel de la ciudad de Bogotá esclareciendo además cuales son los factores
clinicos asociados a peores desenlaces.1. Pregunta de investigación y Justificación
1.1 Pregunta de investigación
¿Cuál es la mortalidad intrahospitalaria en pacientes adultos con diagnóstico de SDRA
asociado a infección SARS-CoV-2/Covid-19 en la Unidad de Cuidados Intensivos del
Hospital Universitario Nacional de Colombia?
1.2 Justificación
A finales de 2019, se describió en China, un grupo de casos de neumonía de causa no
identificada, que después se reconocería como Síndrome Respiratorio Agudo Severo del
Coronavirus 2 (SARS-CoV-2), la cual se asoció desde su primer reseña a trastornos
respiratorios infecciosos de gravedad variable, dentro de los que, el Síndrome de Dificultad
Respiratoria Agudo (SDRA) constituye el proceso mórbido más relevante y letal.(1)
Estudios internacionales han descrito una prevalencia del 10% en los pacientes que
ingresan a UCI y 24% de los pacientes con requerimiento de soporte ventilatorio en
cuidado critico por cualquier etiología(10), a diferencia de lo que se ha descrito en
pacientes con SDRA asociada a infección por SARS-CoV-2, Análisis de cohorte de 1.099
enfermos de COVID-19 en toda China mostró que hasta el 15% (173/1.099) desarrollaron
enfermedad grave según los criterios clínicos de neumonía comunitaria grave de la
American Thoracic Society. De estos, el 19% ingresó en las unidades de Cuidados
Intensivos, requiriendo el uso de ventilación mecánica invasiva el 46% (81/173) y muerte
el 8% (14/173). Además, el 2,9% (5/173) requirió sistemas de oxigenación
extracorpórea.(11) Otras publicaciones también procedentes de China muestran que el
3,4% de los pacientes infectados presentaron SDRA, lo que supone el 40,3% de los
pacientes que presentaron una patología grave, con tasas de mortalidad hasta del 15%
que se presentan en un corto periodo de tiempo.(4)(12) Por tanto, se debe establecer una
visión crítica en nuestro medio tanto para el personal de salud como para entidades4 Pregunta de investigación y justificación
administrativas, del proceso de atención a pacientes afectados por la COVID-19 que
requieran la admisión a la unidad de cuidados intensivos, estableciendo no solo políticas
gubernamentales y públicas, sino, estrategias clinicas escalonadas que permitan asegurar
las condiciones y optimizar los tratamientos disponibles con la mejor evidencia
permitiendo mayor probabilidad de sobrevida y mitigar, evitar o intervenir aquellos
factores y circunstancias modificables que puedan conllevar mayor mortalidad
Para enmarcar el cuadro como SDRA asociado a infección por SARS-CoV-2, se usará la
definición de Berlín 2012, ya que, ha demostrado un adecuado rendimiento diagnóstico, al
proponer categorías capaces de predecir mortalidad y duración promedio de la ventilación
mecánica(8). De esta manera se conservan criterios aceptados universalmente para la
clasificación de SDRA y no se genera confusión en la comunidad científica, hasta que se
publique una nueva clasificación producto de un amplio consenso mundial.
De esta manera y siguiendo la línea de investigación desarrollada en la unidad de cuidado
intensivo del hospital universitario nacional en el que se ha establecido la mortalidad
intrahospitalaria de pacientes adultos con diagnóstico de SDRA asociado a cualquier
etiología, se propone el desarrollo de una segunda fase, que permita establecer la
diferencia existente en las características clínicas y los desenlaces asociados al SDRA
por infección SARS-CoV-2/Covid19 en especial los relacionados con mortalidad.2. Marco Teórico y estado del arte
El coronavirus se ha convertido en una de las pandemias más relevantes de la década,
llegando a generar emergencias sanitarias en la gran mayoría de países infectados, con
preocupantes tasas de morbimortalidad, y requerimientos de intervenciones de alta
complejidad para las personas afectadas. El espectro de la enfermedad puede variar desde
personas asintomáticas pero portadoras, síntomas respiratorios leves, hasta el Síndrome
de Dificultad Respiratorio Agudo (SDRA)
2.1 Ciclo biológico y características del virus
Los coronavirus pertenecen a la familia Coronaviridae los cuales se subdividen en los
géneros: Alfacoronavirus, betacoronavirus, gammacoronavirus, deltacoronavirus según
sus estructuras genómicas; se sabe que los Alfacoronavirus y betacoronavirus tienen la
capacidad de infectar a los humanos y producir gastroenteritis en animales. Dentro de los
coronavirus patogénicos en los humanos, la mayoría se asocian con síntomas clínicos
leves, excepto los asociados al Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS por sus siglas
en inglés) y el Síndrome Respiratorio del Medio Este (MERS por sus siglas en inglés)(2)
Por medio de los análisis filogenéticos del COVID-19 se ha podido documentar su
semejanza con SARS-CoV en un 79%, siendo un virus RNA monocatenario en sentido
positivo(2), de forma esférica con un diámetro de 100 – 160 nm; otra característica son sus
proteínas de membrana de las cuales la proteína S (Spike) le permite unirse a las superficie
de las membranas celulares a través del receptor de la enzima convertidora de
angiotensina, luego de lo cual se genera la fusión de la membrana del virus con la célula
(neumocito) y la posterior liberación de su nucleocápside e incorporación al material
genético de la célula huésped; por su parte la proteína E, facilita el ensamblaje y la
liberación del virus.(13)6 Marco teórico y estado del arte
Basados en el origen con hospederos animales, se ha identificado el virus en diversos
mamíferos incluyendo camellos, murciélagos, ratones, serpientes, perros y gatos; sin
embargo, existe evidencia de la transmisión de persona a persona por contacto o por
medio de gotas. Aparentemente el primer método de contacto fué por medio del contacto
con animales infectados y/o con sus secreciones, pues se ha demostrado que el virus tiene
tropismo por células del aparato gastrointestinal y respiratorio, se cree que la transmisión
animal-humano hubiera podido ocurrir por medio de secreciones respiratorias o
procedentes del tracto digestivos (saliva, heces). Entre humanos la transmisión ocurre
principalmente por contacto directo con gotas respiratorias que tiene un tamaño mayor a 5
micras, las cuales pueden transmitirse hasta una distancia de 2 metros; esto también
ocurre al entrar en contacto con fómites o secreciones de personas infectadas (14)
Estudios realizados en Wuhan acerca de las principales características clínicas y
demográficas, se evidenció que 3,5% de las personas eran trabajadores del área de la
salud, en el 1,9% de las personas había historial de contacto con fauna silvestre, 43,9%
de los pacientes eran residentes en Wuhan; de los pacientes que adquirieron la infección
y que no eran residentes de Wuhan, el 72,3% habían tenido contacto en los días previos
con personas que residían en la ciudad y el 25,9% no habían tenido contacto con los
residentes ni había visitado la ciudad.(4) Se estima un período de incubación asintomático
de COVID-19 entre 2 y 10 días, habiéndose producido en el 95% de los casos el desarrollo
de síntomas a los 12,5 días desde la exposición (15)
A noviembre de 2021, según datos del portal oficial de la Universidad de Johns Hopkins,
el virus logró infectar a casi 261 millones de personas a nivel mundial, generando alrededor
de 5.2 millones de muertes. En Colombia según cifras de la misma fuente, se registraron
poco más de 5 millones de contagios con 128.000 muertes relacionadas(16)
2.2 Manifestaciones Clínicas
El espectro clínico de la enfermedad, puede ir desde pacientes completamente
asintomáticos, hasta complicaciones mayores con desenlace fatal. Los síntomas pueden
aparecer luego de un periodo de incubación de aproximadamente 5.2 días y se puedenMarco teórico y estado del arte 7
clasificar en: síntomas comunes como fiebre (77.4% - 98.6%), tos (59.4 - 81.8%), fatiga
(38.1–69.6%), disnea (3.2–55.0%), mialgias (11.1–34.8%), producción de esputo (28.2–
56.5%), cefalea (6.5–33.9%); síntomas menos comunes como diarrea, náusea y vómito
3%, hemoptisis 5%(12). El cuadro clínico puede empeorar, aproximadamente el 26% de
los pacientes pueden requerir traslado a la UCI debido a complicaciones como neumonía
grave con hallazgo radiológico típico de infiltración bipulmonar periférica en vidrio
esmerilado, sobreinfecciones (9.8%), lesión renal aguda (0.5 - 7.3%), lesión cardiaca
aguda (7.2 - 12.2%) y significativamente más frecuente Síndrome de Dificultad Respiratoria
del Adulto (SDRA) 61,1%, arritmia 44,4% y shock 30,6% con complicaciones graves con
tasas de mortalidad hasta del 15% que se presentan en un corto periodo de tiempo(4)
2.3 Hallazgos de laboratorio
Generalmente descritos como marcadores de mal pronóstico Linfopenia 70,3%, anemia
15%, TP prolongado 58% ferritina, Dimero D y lactato deshidrogenasa elevada 39,9%, con
conteo bajo o normal de leucocitos (3).
De igual manera hallazgos radiográficos característicos como anormalidades
parenquimatosas evidenciadas hasta en un 33,3%, la mayoría consolidaciones
periféricas(17) Y a nivel tomográfico consolidaciones bilaterales en el 79% de pacientes,
mal definidas en el 81%, y opacificación de vidrio esmerilado en el 65%, que progresa
rápidamente entre la primera y segunda semana (18).
Las muestras respiratorias obtenidas tanto del tracto respiratorio superior como inferior,
incluidas hisopos nasales, faríngeos, aspirados bronquiales (de preferencia mini lavado
para evitar la exposición del personal de la salud), o esputo (evitando que sea inducido).
procesadas utilizando ensayos de RT-PCR en tiempo real tanto específica para el SARS-
CoV-2 como para otros virus respiratorios: Influenza A y B, VSR, VPI, rinovirus,
enterovirus(19) . La serología se puede usar con propósito diagnóstico solo cuando RT-
PCR no está disponible. En ese caso las pruebas serológicas que se han estudiado son
anticuerpos IgM e IgG simultáneamente contra el virus del SARS-CoV-2 en sangre con
una sensibilidad general reportada del 88,66% y especificidad del 90,63% (20).8 Marco teórico y estado del arte
2.4 Ingreso a Cuidado intensivo
Como se ha mencionado previamente, al igual que con otras infecciones virales
respiratorias graves, la neumonía por el nuevo coronavirus puede llevar al desarrollo de
diferentes grados de SDRA, con una incidencia entre 20–29% en los pacientes
hospitalizados(3). El tiempo promedio desde la presentación inicial hasta el inicio de
ventilación mecánica es de 10,5 días y los reportes sugieren que entre el 23 al 32% de los
pacientes hospitalizados requieren UCI(21) .
La identificación temprana de aquellos pacientes con manifestaciones graves permite
tratamientos de apoyo optimizados e inmediatos y un ingreso (o derivación) seguro y rápido
a la UCI(22) . Desde el servicio de urgencias se recomienda usar escalas de gravedad y
riesgo de mortalidad como el NEWS (National Early Warning Score) o SOFA (Secuencial
Organ Failure Assessment) que permitan identificar y valorar tempranamente a los
pacientes críticamente enfermos (22), En conclusión, deberán ingresar a UCI pacientes
con Criterios ATS/IDSA: 1 criterio mayor o 3 criterios menores. SOFA score mayor o igual
a 2 y se debe considerar ingreso temprano a UCI: NEWS mayor o igual a 7, Quick SOFA
mayor o igual a 2;(2) sin que el establecimiento de escalas reemplace el juicio clínico en la
atención.
2.5 Síndrome de dificultad respiratorio agudo (SDRA)
Los criterios de Berlín definen el SDRA como un cuadro de insuficiencia respiratoria
hipoxémica aguda, de curso menor a 7 días posterior a un evento agudo que puede ser,
pulmonar (directo o primario, como una neumonía) o extrapulmonar (secundario) y que se
manifiesta en los estudios imagenológicos (radiografía convencional o TAC) con infiltrados
pulmonares bilaterales en ausencia de una etiología puramente cardiogénica o
hidrostática.
La OMS sigue recomendando los lineamientos planteados en la definición de Berlín(23)
actualmente aceptada como método diagnóstico que permite de acuerdo con la severidad
del trastorno de oxigenación medido según la PaO2/FiO2 clasificarlo como leve, moderado
o severo representando un factor pronóstico asociado a mortalidad(24). La definición fué
propuesta mediante el análisis de 4 estudios multicéntricos, de los cuales 3 cohortesMarco teórico y estado del arte 9
prospectivas describen la mortalidad de pacientes que recibieron soporte ventilatorio
invasivo o no invasivo en unidades de cuidado intensivo en Estados unidos (25) y
Australia (26) y la revisión retrospectiva de 4 estudios del grupo ARDS Network en los
cuales adicionar PEEP a los criterios del consenso europeo americano no mejoro el
rendimiento para predecir mortalidad; Sin embargo, más del 98% de los pacientes
recibieron al menos 5 cmH20 de PEEP por lo que fué incluido como parte del ítem de
oxigenación (24). Su principal objetivo es entonces conservar la reproducibilidad,
rendimiento y validez con los criterios hasta entonces aceptados permitiendo la
interpretación de estudios previos, mayor rendimiento diagnóstico al reconocer un factor
de riesgo desencadenante en los 7 días previos al desarrollo del síndrome, optimizar la
descripción del criterio radiológico, permitir el uso de tomografía de tórax para valorar las
opacidades de ocupación alveolar y la posibilidad de establecer categorías mutuamente
excluyentes de severidad según la PaO2/FiO2 medida en gases arteriales leve 201-300,
moderado 101-200 y severo <100 asociadas con incremento en duración de la ventilación
mecánica y mortalidad estimada en 27% , 32% y 45 % respectivamente(24). Siendo así,
la definición de Berlín un método ampliamente aceptado para la identificación y selección
de pacientes con SDRA durante el desarrollo de estudios clínicos y la instauración de
medidas tempranas de soporte en la práctica clínica diaria.
La característica histopatológica del SDRA es el daño alveolar difuso, cuyos elementos
son las membranas hialinas, edema, y necrosis de células alveolares y endoteliales. En
estadío más avanzados se produce depósito de colágeno, proliferación de células tipo II y
fibrosis organizada en los casos más graves(27) . Clínicamente el SDRA se presenta con
hipoxemia grave, infiltrados pulmonares bilaterales en la radiografía de tórax y gran caída
de la distensibilidad o compliance pulmonar, que se expresa como requerimiento de altas
presiones de insuflación durante la ventilación mecánica (8)(28)
La mortalidad en el SDRA varía entre 36-60% según el diseño del estudio; es menor en
estudios controlados aleatorizados, por la exclusión de pacientes con diagnósticos de alta
mortalidad. Los factores asociados a mal pronóstico son la gravedad al ingreso;
enfermedades preexistentes graves, como inmunosupresión, neoplasias, enfermedad
hepática, insuficiencia renal crónica, trasplantes, la presencia de disfunciones orgánicas, y10 Marco teórico y estado del arte
variables fisiológicas como la fracción de espacio muerto (Vd/Vt), o la proporción de áreas
pulmonares potencialmente reclutables.(28) La gran mayoría de los pacientes con SDRA
fallece por disfunción multiorgánica, casi siempre coexistiendo con sepsis. Solo 15%
fallece habitualmente por hipoxemia refractaria; la excepción ocurrió durante la pandemia
por influenza A (H1N1) 2009, en que 60% falleció por esa causa lo que supone sucede en
la pandemia actual. (29)
2.6 SDRA en Covid-19 (SDRAC)
Se han observado algunas diferencias respecto al SDRA típico o no COVID-19. Primero:
el momento de aparición y de acuerdo a los reportes iniciales en China, el SDRAC se
manifiesta a los 8 a 12 días de aparición de los primeros síntomas respiratorios o
empeoramiento de los mismos,(6) lo cual dista de la definición descrita en los criterios de
Berlín de tan solo 7 días. Segundo: concerniente a la clasificación del SDRA por la relación
PaO2/FiO2 en PEEP > 5 cmH2O establecida también en la definición de Berlín, la cual
divide la severidad en leve (200 < PaO2/FiO2 ≤ 300), moderada (100 < PaO2/FiO2 ≤ 200)
y severa (PaO2/FiO2 ≤ 100), se ha estipulado una nueva estratificación con miras a incluir
de una manera más laxa pacientes que pueden beneficiarse de terapia prono y relajantes
neuromusculares con índice de oxigenación PaO2/FiO2 menor a 150. Esta clasificación
determina: Leve (200 < PaO2/FiO2 ≤ 300), leve moderado (150 ≤ PaO2/FiO2 <200), y
moderado grave (PaO2 / FiO2 <150 mmHg). Esto, indica entonces que la clasificación de
Berlín puede no ser adecuada para definir la gravedad del SDRAC y en ese sentido orientar
de manera más precisa y conveniente la terapia correspondiente.(30) Tercero: se ha
sugerido, aunque de manera controversial, que existe un comportamiento atípico basados
en la observación de varios pacientes con hipoxemia severa que tenían pocos infiltrados
pulmonares y distensibilidad normal o casi normal. Según observaciones iniciales descritas
por Gattinoni y colaboradores, existen 2 fenotipos de presentación clínica con respuesta
terapéutica diferente que pueden corresponder a diferentes fases en la evolución del
SDRAC. Por un lado, en el fenotipo L (low) los pacientes en etapas tempranas de la
afección pulmonar, a pesar de una pobre oxigenación, mantienen una buena
distensibilidad con baja elastancia, y la ventilación por minuto es característicamente
alta.(31). Los infiltrados suelen ser de extensión más delimitada, generalmente
subpleurales y a lo largo de las fisuras generando un patrón de “vidrio esmerilado” en losMarco teórico y estado del arte 11
estudios radiológicos, que indican edema intersticial más que alveolar con menor peso
pulmonar estimado por TAC.(18) Algunos pacientes pueden estabilizar el proceso
patológico en esta etapa y responder favorablemente tan solo con medidas de
suplementación de oxígeno como la cánula nasal de alto flujo. Otros, debido a la gravedad
de la enfermedad, al huésped o por un manejo subóptimo, pueden evolucionar de manera
desfavorable a un cuadro clínico más similar al SDRA típico. Esta expresión clínica se
denomina fenotipo H (high) y se caracteriza por infiltrados alveolares difusos y extensos
que generan pérdida considerable de la capacidad funcional residual.(31)
2.7 Mortalidad por SDRAC
El SDRA se asocia con mortalidad de hasta el 40% y aumenta con la gravedad de la
enfermedad; diferentes estudios informan que la mortalidad hospitalaria era del 35% entre
aquellos con SDRA leve, 40% para aquellos con enfermedad moderada y 46% para
pacientes con SDRA grave.(10) Se han intentado identificar factores durante la
enfermedad aguda que puedan predecir la mortalidad. Dichos factores en el SDRA no
covid pueden clasificarse como relacionados con el paciente, la enfermedad o el
tratamiento, pero ningún factor ha demostrado ser superior a los demás.(32)
Los factores relacionados con el paciente como la edad avanzada parecen tener un mayor
riesgo de muerte. La tasa de mortalidad aumentó progresivamente con la edad, desde el
24% entre los pacientes de 15 a 19 años, hasta el 60% entre los pacientes de 85 años o
más. La tasa de mortalidad general fue del 41%.(21) Las comorbilidades subyacentes,
como el cáncer y la inmunosupresión, también se asocian con un aumento de la mortalidad
hospitalaria. Los factores relacionados con la enfermedad incluyen hipoxemia grave,
disfunción vascular pulmonar, aumento del espacio muerto, infección, una puntuación alta
de severidad de la enfermedad, una causa no traumática de los SDRA, y ciertos
biomarcadores y polimorfismos genéticos.(19) Los relacionados con el tratamiento
incluyen un balance positivo de fluidos, tratamiento con glucocorticoides antes de la
aparición del SDRA, volumen de transfusiones de glóbulos rojos, y estar en una UCI.(33)
Al hablar de mortalidad de pacientes con SDRA asociada a infección por SARS-CoV-2
varios estudios retrospectivos han informado una mortalidad variable, la cual parece estar12 Marco teórico y estado del arte
impulsada por la presencia de SDRA grave y varía ampliamente, del 12 al 78% con un
promedio del 25 al 50%. Sin embargo, la muerte puede ocurrir por varias otras afecciones
que incluyen arritmia cardíaca, paro cardíaco y embolia pulmonar.(34)
La mortalidad en la unidad de cuidados intensivos en pacientes con SDRAC ha sido poco
estudiada en entornos de escasos recursos. Estudios realizados en población africana
informaron una mortalidad a 30 días del 48%, estando en el extremo superior del rango
informado en entornos con recursos favorables. Los factores de riesgo de muerte fueron
similares a los observados en otras regiones; El principal factor de riesgo constante
asociado con la muerte de pacientes críticamente enfermos, la edad avanzada (≥64 años)
aumentando el riesgo 11 veces más con respecto a pacientes jóvenes, con diferencias en
algunas comorbilidades como la infección por VIH y el retraso en la admisión debido a la
escasez de recursos(35). Otros factores de riesgo constantes asociados a mortalidad entre
las diferentes poblaciones son obesidad, afecciones cardíacas y pulmonares crónicas,
hipertensión, diabetes, enfermedad renal crónica, terapia de reemplazo renal y cáncer(10)
Marcadores de inflamación o coagulación (ej. fiebre, nivel de dímero D> 1 µg/mL al ingreso,
productos de degradación de fibrina elevados, con tromboplastina parcial activada y
tiempos de protrombina prolongados, empeoramiento de la Linfopenia, neutrofilia,
elevación de la troponina).
Se han propuesto modelos para determinar pronóstico, pero hasta ahora ninguno es
claramente superior ni predice con precisión el deterioro o la mortalidad en los pacientes
con SDRA asociada a Covid-19, por tanto, identificar parámetros que permitan predecir la
mortalidad, ayudaría a la toma de decisiones y ha manejos enfocados a las necesidades
según la estimación del riesgo del paciente.3. Objetivos
3.1 Objetivo General
Establecer la mortalidad en pacientes adultos con diagnóstico de SDRA asociado a
infección SARS-CoV-2/Covid-19 en la unidad de cuidados intensivos del hospital
universitario nacional durante el periodo de pandemia
3.2 Objetivos Específicos
• Describir las características clínicas y sociodemográficas de los pacientes adultos que
cursen con SDRA asociado a infección SARS-CoV-2/Covid-19 en la Unidad de Cuidado
Intensivo del Hospital Universitario Nacional.
• Evaluar la frecuencia de presentación de desenlaces clínicamente relevantes en
pacientes con SDRA asociado a infección SARS-CoV-2/Covid-19 en la Unidad de
cuidados intensivos del Hospital Universitario Nacional de Colombia: complicación más
frecuente, tiempo de ventilación mecánica, estancia en UCI y duración de hospitalización
• Establecer cuáles son los principales factores asociados a la mortalidad intrahospitalaria
en pacientes adultos con diagnóstico de SDRA asociado a infección SARS-CoV-2/Covid-
19 en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Nacional de Colombia.4. Materiales y métodos
4.1 Diseño del estudio
Estudio de cohorte retrospectivo de carácter unicéntrico en la Unidad de Cuidados
Intensivos del Hospital Universitario Nacional de Colombia
4.2 Población
Pacientes adultos que ingresen a UCI durante periodo de pandemia basados en registro
de ingresos de la unidad. Se identifican pacientes con diagnóstico de SDRA por infección
SARS-CoV-2/Covid-19 según los criterios Berlín que son descritos por la asociación
colombiana de infectología en el consenso colombiano de atención, diagnóstico y manejo
de la infección por SARS-CoV-2/Covid-19
4.3 Lugar
Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Universitario Nacional de Colombia.
4.4 Criterios de inclusión
• Pacientes ≥ 18 años que cumplan criterios diagnósticos de SDRA asociado a infección
por SARS-CoV-2/Covid-19 según los criterios establecidos en el consenso de Berlín 2012
para diagnóstico de SDRA (Hallazgos clinicos: Inicio o empeoramiento de los síntomas
más frecuentes: fiebre, tos, dificultad respiratoria, dolor de garganta, fatiga, mialgias o
síntomas gastrointestinales (náusea, vómito o diarrea). Hallazgos imagenológicos:
infiltrados bilaterales en vidrio esmerilado. Déficit de oxigenación – SDRA leve: 200 mmHg
< PaO2/FiO2 < 300 mmHg. SDRA Moderado: 100 mmHg < PaO2/FiO2 < 200 mmHg.
SDRA Grave: PaO2/FiO2 < 100 mmHg. Si PaO2 no disponible SaO2/FiO2 ≤315 sugiere
SDRA (incluso en pacientes no ventilados).16 Materiales y métodos
• Pacientes que cuenten con prueba PCR o antígeno para SARS-CoV-2/Covid-19
4.5 Criterios de Exclusión
• Pacientes con información insuficiente en historia clínica que no permita establecer el
desenlace primario.
• Paciente con prueba confirmatoria RT PCR para SARS-CoV-2/Covid-19 negativa
4.6 Tamaño de la muestra y Tipo de muestreo
Con un poder del 80%, un nivel de significancia de 0.05, una relación expuestos no
expuestos 1:1 y una mortalidad esperada del 20% entre los no expuestos a un factor en
estudio, se calculó un tamaño muestral mínimo de 190 individuos para estimar una
asociación al desenlace con un OR de 2.5. Esperando que por lo menos se presente una
mortalidad global de alrededor del 30% en la población de pacientes UCI Covid–19, se
estima se tendrán al final alrededor de 60 decesos lo que permitirá ajustar por alrededor
de 6 - 7 variables en el modelo final de la regresión logística.
Figura 1. Tamaño muestral
Alfa = 0.05 Mortalidad entre no expuestos
Power = 80%
Exp = No Exp
20% 30% 40%
OR objetivo 2.5 N = 190 N = 160 N = 150
4.7 Procedimiento
Se realizó un estudio de carácter retrospectivo, en el cual se revisaron los registros de
todos los pacientes que ingresaron a la unidad de cuidado intensivo del Hospital
Universitario Nacional de Colombia en el periodo de pandemia. Para evitar perdida de
casos, se utilizó el registro manual de ingresos a la Unidad de Cuidados Intensivos y la
base de datos digital de estancia hospitalaria como doble fuente de informaciónMateriales y Métodos 17
Los datos de cada paciente que cumplieron con criterios de SDRA asociado a SARS-CoV-
2/Covid-19 y que ingresaron al estudio fueron diligenciados manualmente por parte de uno
de los investigadores con entrenamiento en la definición de las variables en el formato
para recolección de muestra a partir de la información obtenida en las historias clínicas
digitales disponibles en la plataforma Hosvital, con el objetivo de documentar
características sociodemográficas, comorbilidades, intervenciones médicas, variables
fisiológicas medidas en intervalos de tiempo predeterminados, tratamientos instaurados,
complicaciones y desenlaces de interés, sin requerir datos sustancialmente diferentes de
los rutinariamente recolectados en la unidad, lo anterior fué realizado una vez se contó con
la respectiva aprobación del comité de ética médica de la institución.
Se documentó el número total de ingresos a unidad de cuidado intensivo con diagnóstico
de infección por covid-19 y el número de pacientes con requerimiento de ventilación
mecánica invasiva, así como la duración de esta última en días, en el caso particular de
pacientes con falla a extubación o requerimiento de ventilación mecánica invasiva en
diferentes periodos durante un mismo ingreso se realizó sumatoria de los días totales con
ventilación mecánica invasiva y aquellos con ventilación a través de traqueostomía se
consideró finalizado el soporte ventilatorio invasivo una vez tolerado 24 horas en tienda
de traqueostomía .
Se definió presencia de SDRA asociada a infección por SARS-CoV-2 según criterios de
Berlín 2012, descritos en el consenso colombiano de la asociación colombiana de
infectología 2020, y se verificó la existencia de la prueba molecular RT PCR positivo para
SARS-CoV-2 como caso confirmado de infección.
Cada historia clínica se revisó por completo y posteriormente se seleccionaron aquellas
historias de pacientes que cumplían con los criterios de inclusión y exclusión por uno de
los investigadores con el entrenamiento para verificar el cumplimiento de la definición.
Aquellos pacientes en los que se identificaron enfermedades de base, condiciones
concomitantes o diagnostico alternativo más probable que dificultaba la evaluación del
caso y/o el diagnóstico de SDRA asociado a infección por SARS-CoV-2/Covid-19, se revisó
por separado por un panel de expertos conformado por especialistas en cuidado intensivo
vinculados al Hospital Universitario Nacional de Colombia que no pertenecen al equipo de
investigadores del presente estudio, quienes determinaron el verdadero cumplimiento de
los criterios diagnósticos.18 Materiales y métodos
La información obtenida de cada paciente que cumplía con los criterios de inclusión e
ingresó al estudio fué diligenciado en el formato para recolección de datos, posteriormente
se organizó en la base de datos Red Cap, para dar inicio al análisis estadístico, con
validación interna de coherencia revisando el 10% de los casos al azar para verificar
ausencia de errores durante la trascripción de datos al formato Digital. La información
digital se almacenó en computador portátil marca ASUS Modelo K43E Numero UX42OR
perteneciente a la Dra. Luisa Maya, de uso exclusivo para la presente investigación,
garantizando la seguridad y confidencialidad de los datos. El análisis estadístico fué
realizado por el Dr. Carmelo Espinosa Médico Internista, Intensivista y Epidemiólogo como
director metodológico del presente trabajo.
4.8 Definición de variables
Variable Definición Tipo Medición
Edad Tiempo medido en años Cuantitativa Numérico - Años
desde el nacimiento.
Genero Carácter especificado en Cualitativa Nominal -
el documento de Femenino/masculino
identidad.
Peso Peso en kilogramos (Kg) Cuantitativo Numérico – continuo
Talla Estatura medida en Cuantitativo Numérico- continuo
metros (m)
IMC índice de masa corporal Cuantitativo Numérico- continuo
(peso [kg]/ talla [m2]).
Trabajador de la Antecedente ocupación cualitativa Nominal Si/No
salud
Contacto con Antecedente Cualitativa Nominal Si/No
persona positiva
por Sars cov-2
RT PCR Prueba realizada antes o Cualitativa Nominal Si/No
durante hospitalización
Fiebre Temperatura en °c Cuantitativo Numérico- continuo
Tos- Disnea Manifestación clínica Cualitativa Nominal Si/No
antes de hospitalización
Diarrea Manifestación clínica Cualitativa Nominal Si/No
antes de hospitalización
Tabaquismo Antecedente de Cualitativo Nominal –
tabaquismo referido en Antecedente Si/No
historia clínica al menos 5
paquetes año
Diabetes mellitus Antecedente de diabetes Cualitativa Nominal -
mellitus documentado en Antecedente Si/No
la historia clínica o
diagnostico durante la
hospitalización definido
HbA1C > 6.5 %Materiales y Métodos 19
Hipertensión Antecedente de Cualitativa Nominal –
arterial hipertensión arterial Antecedente Si/No
documentado en la
historia clínica
VIH/SIDA Antecedente de Cualitativa Nominal –
VIH/SIDA documentado Antecedente Si/No
en la historia clínica
Falla cardiaca Antecedente de falla Cualitativa Nominal –
cardiaca de cualquier Antecedente Si/No
etiología (fracción de
eyección del ventrículo
izquierdo menor al 50 %)
Enfermedad Antecedente de Cualitativa Nominal –
pulmonar enfermedad pulmonar Antecedente Si/No
obstructiva crónica obstructiva crónica
documentado en historia
clínica.
Enfermedad renal Antecedente de Cualitativa Nominal -
crónica avanzada enfermedad renal crónica Antecedente Si/No
o trasplante renal. estadio IV - V, terapia de
reemplazo renal o
trasplante renal.
Cáncer activo Antecedente Cualitativo Nominal –
(Órgano solido o documentado en historia Antecedente Si/No
hematológico) clínica de neoplasia
diagnosticada previos 6
meses sin tratamiento o
quimio/radioterapia 3
meses previos al estudio.
Marcadores de Datos de PCR (proteína Cuantitativo Numérico- continuo
mal pronostico C reactiva), Dimero D,
leucocitos totales,
linfocitos totales,
hemoglobina, recuento
de plaquetas. Al ingreso
a UCI
Ventilación Requerimiento de Cualitativa Nominal – Si/ No
mecánica invasiva ventilación mecánica
invasiva
Cánula de alto Requerimiento de cánula Cualitativa Nominal – Si/ No
flujo de alto flujo
PaO2/FiO2 Relación entre la presión Cuantitativa Numérico – continuo
arterial de oxígeno
obtenida mediante gases
arteriales y la fracción
inspirada de oxígeno.
Presión positiva al Presión al final de la Cuantitativa Numérico – continuo
final de la espiración determinada
espiración (PEEP) por el ventilador, medida
en centímetros de agua.
Driving Pressure Diferencia entre presión Cuantitativa Numérico – continuo
meseta y presión al final
de la espiración, medida
en centímetros de agua.20 Materiales y métodos
Volumen corriente Volumen de aire que se Cuantitativa Numérico – continuo
desplaza durante un ciclo
respiratorio medido en
centímetros cúbicos
Presión meseta o Presión medida luego de Cuantitativa Numérico - continuo
plateau realizar una pausa al final
de la inspiración en
centímetros de agua.
Ventilación en Ventilación mecánica Cualitativa Nominal – Si / No
posición prona invasiva en decúbito
prono
Uso bloqueador Administración agente Cualitativa Nominal – Si/No
neuromuscular bloqueador
neuromuscular:
cisatracurio, vecuronio,
mivacurio, otro
Barotrauma clínico Neumotórax, Cualitativa Nominal – Si /No
neumomediastino o
enfisema subcutáneo
atribuido a ventilación
mecánica.
Infección Presencia de temperatura Cualitativa Nominal – Si /No
nosocomial mayor a 38.3°C con foco
documentada infeccioso sospechado
documentado durante
estancia mayor a 48
horas en cuidado
intensivo.
Uso vasopresor Administración de Cualitativa Nominal – Si /No
vasopresor:
noradrenalina, adrenalina
o vasopresina.
SOFA Numero de órganos Cuantitativa Numérica continua
comprometidos según
escala SOFA
APACHE II Sistema de clasificación Cuantitativa Numérico – Puntaje 0
de severidad enfermedad a 71
en UCI
Duración Tiempo en días con Cuantitativa Numérica – Días
ventilación requerimiento de
mecánica invasiva ventilación mecánica
invasiva desde el
diagnóstico de SDRA
Requerimiento de Necesidad de inserción Cualitativa Nominal – Si /No
traqueostomía traqueostomía durante
hospitalización
Tiempo estancia Tiempo en días de Cuantitativa Numérica – Días
en UCI hospitalización en unidad
de cuidado intensivo
Mortalidad Mortalidad durante Cualitativa Nominal- Si/No
intrahospitalaria hospitalizaciónMateriales y Métodos 21
4.9 Instrumento recolección de muestra
Figura 2. Instrumento de recolección de datos
Historia clínica: Nombre: Edad: Género: F__ M__ Peso (Kg): Talla (m):
IMC (Kg/ m2): Trabajador de la salud: Contacto con persona positiva
Si __ No __ para sars cov2: Si __ No __
Síntomas de ingreso: fiebre Si __ No __ Tos-Disnea Si __ No __ Diarrea Si __ No __
RT PCR SARS COV2/covid19: Si __ No __
Comorbilidades: Hipertensión: –- Diabetes: --- Enfermedad coronaria: --- EPOC: --- Enfermedad renal
crónica avanzada o trasplante renal: -- Falla cardiaca: --- Tabaquismo: --- Cáncer activo: --- VIH: ----
Marcadores de PCR: Dimero D: Leucocitos Linfocitos Hemoglobina:
mal pronóstico totales totales Plaquetas:
de ingreso:
Ventilación: Invasiva Si __ No __ Duración: Cánula alto flujo: Si __ No __
Duración:
PaO2/FiO2 (Supino): Ingreso UCI---- 24---- 72---- PH arterial: Ingreso UCI----
día 7----
PCO2 arterial: Ingreso UCI---- 24---- 72----día 7---
-
Driving Pressure: (en supino) 1er ciclo Posición prona: Si: -- No: -- Numero ciclos:
pronación Duración c/ciclo:
PaO2/FiO2 prono: Ciclo 1 ___ Ciclo 2 ___ último ciclo-
PEEP (en supino) 1er ciclo pronación -----------
Pplat (en supino) 1er ciclo pronación
Volumen tidal (en supino) 1er ciclo pronación Balance hídrico: 24_____ 48_____
Volumen corriente (en supino) 1er ciclo APACHE II ingreso: SOFA ingreso:
pronación (ml/kg) lactato ingreso:
Uso inotrópico o vasopresor: Si__ No __ Uso esteroide protocolo recovery: Si__ No__
Antimicrobianos: Si__ No__
Complicaciones: Lesión renal aguda: Si__ No__ KDIGO: __ Terapia de Reemplazo renal Si__ No__
Barotrauma clínico asociado a VM Si—No—
Infección nosocomial: Si__ No __ asociada a ventilador----- asociada a catéter---- infección urinaria
Estancia UCI Protocolo fin vida Si__ No__ Traqueostomía Si__ No__
(días)_____
Mortalidad en Uci: Si __ No ___ Durante VMI Si ___ No ___5. Procesamiento y análisis de datos
5.1 Estadística descriptiva
La base de datos fué desarrollada en Red Cap. Su procesamiento y análisis se llevó a
cabo en el software estadístico STATA 14.0. Los pacientes fueron divididos según el
desarrollo del desenlace muerte para efectos descriptivos. Para cada uno de los grupos se
hizo una descripción de las variables socio demográficas y clínicas más importantes según
la tabla de variables incluida. Las variables cualitativas fueron resumidas en porcentajes,
las variables cuantitativas en medias, medianas, desviaciones estándar y rangos
intercuartílicos.(36) Las comparaciones entre grupos se realizó usando una prueba t -
Student o un Wilcoxon rank sum test para variables cuantitativas dependiendo de la
presencia de normalidad. Para las variables cualitativas se usó un test de Chi2 o una
prueba exacta de Fisher según los valores esperados en cada caso. El nivel de
significancia se determinó a dos colas con un valor P menor de 0.05.(37)
5.2 Estadística Avanzada
El análisis multivariado se realizó a través de la construcción de una regresión logística no
condicional que permitió obtener la medida de asociación u odds ratio (OR) entre los
diversos tipos de exposición y el desenlace, ajustando por la presencia de confusión. El
proceso de selección de variables fué desarrollado a través del denominado método de
selección intencionada (Hosmer & Lesmeshow, 2008)(38), con el cual se construyó el
modelo inicial. A través de una estrategia de modelamiento con sentido hacia atrás o
"Backward" se realizó la obtención del modelo final o modelo de efectos principales. Para
ello, inicialmente se probó la utilidad de las interacciones multiplicativas a través de un
LrTest (likelihood ratio test), y luego el modelo restante fué evaluado en cada variable a
través de un Wald Test, siendo excluidas aquellas con significancia P >0.20.(39)24 Procesamiento y análisis de datos
Finalmente se probó con las variables restantes la presencia de confusión a través de las
variaciones en la magnitud del OR al mover cada una de ellas. Se consideró la presencia
de confusión a las modificaciones mayores al 20% del valor inicial. El nivel de significancia
final para la presencia de asociación se determinó siempre a dos colas con un valor P
menor de 0.05.(40)6. Consideraciones éticas.
Teniendo en cuenta la resolución 008430 de 1993 se consideró un estudio sin riesgo, ya
que se analizaron de forma retrospectiva los datos clínicos obtenidos a partir de registro
de historias clínica. Al tratarse de un estudio descriptivo y además realizado de forma
documental no se realizó ningún tipo de intervención que conllevara algún tipo de riesgo
biológico, fisiológico, psicológico o social de los individuos analizados y por tanto no se
requería consentimiento informado, de acuerdo a lo expresado en las pautas número 4 y
10 del Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS). Los
datos se manejaron bajo el principio de confidencialidad regido por la ley estatutaria 1581
de 2012 de habeas data, manteniendo oculta la identificación de los sujetos analizados.
El presente trabajo fué sometido a revisión por parte del comité de Ética Institucional del
Hospital Universitario Nacional de Colombia contando con su aprobación (ID: CEI-2020-
10-06), con lo cual se dió inicio a las actividades relacionadas con el trabajo de grado.
6.1 Confidencialidad de la información
Los datos se manejaron bajo el principio de confidencialidad regido por la ley estatutaria
1581 de 2012 de Habeas Data, manteniéndose oculta la identificación de los participantes
quienes tenían solo un identificador numérico al entrar al estudio. La información fue
almacenada en el sistema informático REDCap, al cual solo tenía acceso el investigador
principal luego de que el Comité de Investigación del hospital aprobó el protocolo
generando claves de acceso.
La información descargada para el análisis fué almacenada en el computador portátil de
marca ASUS, Modelo K43E Numero UX42OR propiedad personal de Luisa A. Maya C,
resaltando que ningún registro de la información allí almacenada esta consignada a
nombre propio de los pacientes incluidos. La custodia del computador está a cargo de la
investigadora quien se hace responsable de su cuidado7. Cronograma de actividades
Figura 3. Cronograma de desarrollo de investigación
Actividad Diciembre Enero Febrero Marzo Mayo 2021- Mayo 2022- Agosto 2022- Noviembre Diciembre
2020 2021 2021 2021 abril 2022 agosto 2022 octubre 2022 2022 2022
Revisión
Bibliográfica
Curso de buenas
prácticas de
investigación
clínica
Diseño y
Construcción
de Protocolo
Evaluación por
Comité Asesor
Evaluación por
Comité de Ética.
Recolección y
Análisis de
Información
Análisis
Estadístico
Construcción de
manuscrito
Construcción
articulo para
publicación
Difusión de
resultados
Fuente: elaboración propia.8. Financiación y declaración de conflictos de
interés
8.1 Conflictos de interés
Los investigadores declaran no tener conflicto de intereses en la elaboración de este
trabajo.
8.2 Financiación y presupuesto
Figura 4. Presupuesto
Concepto Valor
Personal docente asesorías $ 15.697.728 COP
Servicios de investigación y desarrollo $ 5.179.200 COP
Oficina, contabilidad e informática $ 1.358.150 COP
Servicios de soporte $ 3.452.000 COP
Viáticos de los recolectores de información $ 1.750.000 COP
Servicios de edición impresión, $ 22.408.125 COP
reproducción y recolecciones de materiales
TOTAL $ 49.845.203 COP9. Resultados
Entre marzo de 2020 y julio de 2021 se atendieron en la UCI del Hospital Universitario
Nacional de Colombia, 3.292 pacientes. De estos, 886 pacientes tenían diagnóstico de
SDRA por infección asociada a SARS-CoV-2/Covid-19, de los cuales durante el periodo
de construcción de la cohorte se excluyeron 310 pacientes porque no cumplían con los
criterios diagnósticos establecidos para SDRA por covid-19 según criterios de Berlín o
presentaban SDRA secundario o no contaban con prueba confirmatoria para infección por
SARS-CoV-2/Covid-19. Incluyendo finalmente 576 pacientes. En la figura 5 se puede
observar el proceso de selección de la población incluida.
Figura 5. Proceso de selección de pacientesResultados 29
De los pacientes incluidos en el estudio, el 71.35% fueron hombres. La edad promedio fué
de 61 años y el peso corporal promedio fué de 77.6 kg. Dentro de los síntomas iniciales
asociados a infección por SARS-CoV-2/covid-19 la mayoría de los pacientes 551 (95,6%)
que ingresaron a la unidad de cuidado intensivo presentaron disnea, 347 pacientes (60.2%)
fiebre y solo 84 pacientes (14,58%) presentaron síntomas gastrointestinales como diarrea.
La comorbilidad más frecuente fué la hipertensión arterial en 264 pacientes (45.83%),
seguido de diabetes mellitus en 151 pacientes (26.22%) y el tabaquismo en 99 pacientes
(17.38%) de los incluidos en el estudio.
Tabla 1. Características clínicas y sociodemográficas basales de los pacientes con
SDRA asociado a infección por SARS-CoV-2 incluidos en el estudio.
Variable Total Sobrevivientes Fallecidos P valor
(n: 576) (n: 250) (n: 326)
Edad 61.4 (13.5) 57.8 (13.3) 64.1 (13.1) 0.000
Hombres 411 (71.35%) 185 (74%) 226 (70%) 0.218
Mujeres 165 (28.5%) 65 (26%) 100 (30%) 0.198
Trabajador sanitario 6 (1%) 3 (1.2%) 3 (0.9%) 0.743
contacto covid-19+ 133 (23.09%) 62 (24.8%) 71 (21.7%) 0.393
Variables antropométricas
Peso Kg 77.6 (16.3) 78.2 (16.01) 77.20 (16.6) 0.428
IMC 28.1 (5.23) 28.4 (5.08) 27.9 (5.33) 0.265
síntomas
Disnea 551 (95.6%) 242 (96.8%) 309 (94.7%) 0.239
Fiebre 347 (60.24%) 158 (63.2%) 189 (57.9%) 0.204
Diarrea 84 (14,58%) 37 (14.8%) 47 (14.4%) 0.897
Comorbilidades
HTA 264 (45.83%) 106 (42.4%) 158 (48.4%) 0.147
DM2 151 (26,22%) 59 (23.6%) 92 (28.2%) 0.211
Enf. Coronaria 45 (1.81%) 13 (5.2%) 32 (9.8%) 0.040
EPOC 56 (9.72%) 20 (8%) 36 (11%) 0.221
ICC Fevi<50% 30 (5.2%) 11 (4.4%) 19 (5.8%) 0.444
Cáncer 29 (5.03%) 11 (4.4%) 18 (5.5%) 0.541
Tabaquismo 99 (17.1%) 42 (16.8%) 57 (17.4%) 0.829
VIH 1 (0.17%) 0 (0%) 1 (0.3%) 0.380
IMC= Indice de masa corporal, HTA: Hipertensión arterial, DM: Diabetes mellitus, EPOC: Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, ICC Fevi<50%: insuficiencia cardiaca congestiva con fracción de eyección del ventrículo
izquierdo < 50%, VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana.30 Resultados
Al ingreso a la Unidad de cuidado intensivo, los pacientes incluidos en el estudio
presentaban paraclínicos considerados como variables de mal pronóstico, evidenciando
significancia estadística para asociación con mortalidad la presencia de: Dimero D elevado,
con una mediana de 2099.4 DE (3859.9) y una mediana del valor de creatinina en 1.23 DE
(1.39). El resto de paraclínicos evaluados se encuentran en la Tabla 2.
Tabla 2. Variables de mal pronóstico al ingreso a UCI
Variables de mal pronóstico
Variable Total Sobrevivientes Fallecidos P valor
(n: 576) (n: 250) (n: 326)
PCR 138.58 (104.95) 133.9 (95.26) 142.23 (111.9) 0.351
Dimero D 2099.4 (3859.9) 1722 (3235.5) 2396 (4269) 0.041
leucocitos 11554.9 (11713.69) 11452.9 (14875.2) 11633 (8556.5) 0.854
Linfocitos 870.27 (1071.62) 873.0 (468.7) 868.1 (1365.0) 0.957
creatinina 1.23 (1.39) 0.97 (0.85) 1.43 (1.66) 0.000
PCR= Proteína C reactiva
Del total de pacientes incluidos, 134 pacientes (23,26%) fueron manejados con cánula
nasal de alto flujo y 474 pacientes (88.3%) recibieron ventilación mecánica invasiva. Los
días VMI en promedio fueron 11.8. Al momento del ingreso a la unidad de cuidado
intensivo 416 pacientes (72,2%), tenían PaFi de 150 o menos con una mortalidad estimada
entre estos pacientes del 76%.
Los parámetros iniciales de ventilación mecánica mantuvieron valores de presiones en vía
respiratoria dentro de las directrices de ventilación protectora en SDRA en promedio
fueron: volumen corriente de 6 ml/kg de peso, presión positiva al final de la espiración
(Peep) 11 cmH2O, presión meseta (Pplat):23 cmH2O, Driving Pressure (Pplat -PEEP)
23cmH2O. Además del total de pacientes incluidos en el estudio, y que recibieron
ventilación mecánica invasiva, 388 pacientes (67.3%), requirieron terapia prono, con una
mortalidad cercana al 79.7%. Tabla 3.Resultados 31
Tabla 3. Terapias de soporte en UCI e inicio de ventilación mecánica y terapia prono.
Soporte ventilatorio
Variable Total Sobrevivientes Fallecidos P valor
(n: 576) (n: 250) (n: 326)
VMI institucional 474 (82.29%) 164 (65.6%) 310 (95%) 0.000
Días VMI 11.8 (10.56) 9.8 (11.5) 13.3 (9.4) 0.001
HFNC 134 (23.26%) 61 (24.4%) 73 (22.3%) 0.572
Días HFNC 0.94 (2.79) 0.91 (2.41) 0.96 (3.06) 0.834
SDRA Pafi <150 416 (72.2%) 168 (67%) 248 (76%) 0.018
Dinámica ventilatoria
Driving Pressure 23.42 (3.70) 12.48 (3.23) 12.74 (3.66) 0.470
Peep 10.8 (1.96) 10.61 (1.85) 10.90 (2.01) 0.159
Pplat 24h 23.42 (3.70) 23.1 (3.5) 23.5 (3.7) 0.267
Volumen Corriente 6 (1.1) 5.7 (1.13) 6.2 (1.08) 0.000
Gasometría
Ph Diagnóstico 7.43 (0.13) 7.45 (0.08) 7.4 (0.16) 0.000
Pafi Diagnóstico 124.28 (68.01) 137.8 (75.2) 113.8 (60.0) 0.000
pafi 24h 158.0 (62.24) 169.6 (63.4) 149.0 (59.8) 0.001
pafi 72h 172.82 (60.074) 191.7 (59.6) 158.7 (56.4) 0.000
Pafi 7 día 167.66 (54.29 194.8 (48.5) 148.9 (50.0) 0.000
Pafi prono ciclo 1 128.11 (47.13) 141.3 (54.3) 121.5 (41.7) 0.001
pafi prono ciclo 2 160.9 (51.0) 176.3 (56.5) 153.3 (46.3) 0.000
Pafi prono UC 166.4 (55.55) 198.3 (49.45) 150.9 (51.66) 0.000
PCO2 Diagnóstico 37.99 (11.05) 35.3 (8.37) 40.0 (12.3) 0.000
PCO2 24h 43.27 (11.65) 40.1 (10.7) 45.6 (11.7) 0.000
Pco2 72h 43.25 (10.10) 40.2 (7.7) 45.4 (11.06) 0.000
Manejo UCI
Terapia Prono 388 (67.36%) 128 (51.2%) 260 (79.7%) 0.000
Ciclos prono 3.13 (3.26) 1.952 (2.6) 4.04 (3.4) 0.000
Relajante 375 (65.1%) 114 (45.6%) 261 (80%) 0.000
Soporte vasopresor 463 (80.3%) 157 (62%) 306 (93%) 0.000
Inotropia 283 (49.13%) 63 (25.2%) 220 (67.4%) 0.000
Terapia Recovery 527 (91.49%) 222 (42%) 305 (58%) 0.000
Antibioticoterapia 338 (58.68%) 120 (48%) 218 (66.8%) 0.000
VMI= ventilación mecánica invasiva, HFNC= cánula nasal de alto flujo, SDRA= síndrome de distrés respiratorio
agudo, PAFI= relación entre presión parcial de O2 en sangre arterial (PO2) y fracción inspirada de O2 (FiO2),
PEEP= presión positiva al final de la espiración, Pplateau = presión meseta, PCO2= presión parcial de CO2,
Recovery (Randomised evaluation of covid-19 therapy) UC: último ciclo32 Resultados
En la figura 6 se evidencia la evolución gasométrica durante los tres primeros dias de
ingreso a la unidad de cuidado intensivo al igual que la comparación de parámetros
gasométricos entre sobrevivientes y no sobreviviente. El valor de PAFI relacionado con
mortalidad al ingreso a UCI fué considerablemente bajo 113.8 DE (60.0). El valor de PAFI
al ingreso para paciente no fallecidos, se observa una mediana por encima del valor de
100, con un rango intercuartílico asimétrico, con la mayoría de los datos con distribución
dispersa por encima de la mediana, el bigote superior con mayor longitud con presencia
de dos datos atípicos. En cuanto a la PAFI de ingreso en el grupo de pacientes fallecidos,
se observa una mediana por debajo del valor de 100, con rango intercuartílico asimétrico
con la mayoría de datos con distribución hacia el límite superior, con bigote superior de
mayor longitud sin sobrepasar el valor de 300, con presencia de 5 datos atípicos. A las 24
horas en pacientes sobrevivientes, presenta aumento del valor de la mediana, con rango
intercuartílico con asimetría negativa, sin embargo, con bigote superior con longitud
máxima con presencia de dos datos atípicos. La variable PAFI a las 24 horas para los
pacientes fallecidos muestra un discreto aumento de la mediana, con rango intercuartílico
con distribución asimétrica positiva, con bigote superior de mayor longitud y presencia de
5 datos atípicos y a las 72 horas para pacientes fallecidos se observa un aumento en valor
de la mediana, con rango intercuartílico más estrecho, con distribución más simétrica, con
bigotes superior e inferior de similar longitud con presencia de 4 datos atípicos en el límite
superior.
El valor de PCO2 se mantuvo por encima del valor superior al normal para Bogotá,
Observando que la mediana de PCO2 en los pacientes fallecidos incrementa de manera
progresiva desde el momento del diagnóstico, luego a las 24 horas y a las 72 horas
respectivamente en comparación con los pacientes que sobrevivieron. Respecto a los
rangos intercuartílicos se observa que la PCO2 al momento del diagnóstico en los
pacientes fallecidos presenta mayor asimetría hacía el cuartil superior, lo que también se
correlaciona con el bigote de mayor longitud hacía el extremo superior. En la caja que
representa PCO2 a las 24 horas, se observa una distribución más simétrica entre los
cuartiles siendo un poco mayor hacia el cuartil superior en los pacientes fallecidos, el bigote
de extremo superior presenta la misma longitud con una cantidad de datos atípicos
similares. En la caja que representa PCO2 a las 72 horas se observa más estrecha con
asimetría hacia el cuartil inferior en los pacientes fallecidos, con respecto a los pacientes
sobrevivientes. La distribución de los bigotes tiende a ser simétrica tanto para el extremoResultados 33
superior como el inferior en ambos grupos de pacientes, sin embargo, con una mayor
cantidad de datos atípicos en el extremo superior en los pacientes fallecidos.
Figura 6. Variables gasométricas por grupos según mortalidad y días en UCI
PAFI= relación entre presión parcial de O2 en sangre arterial (PO2) y fracción inspirada de O2 (FiO2)
PCO2= presión parcial de CO2
Al realizar la comparación de los parámetros ventilatorios usados entre los pacientes que
sobrevivieron y los que fallecieron Figura 7. Se observó respecto a la variable PEEP inicial,
tanto en el grupo de paciente sobrevivientes como fallecidos se observa una distribución34 Resultados
simétrica, con el 50% de las mediciones entre el valor de 10 y 12, con presencia de dos
valores atípicos en el límite superior y un valor atípico en el límite inferior en ambos grupos.
La variable Driving pressure en el grupo de paciente sobrevivientes, tiene distribución
asimétrica, positivamente sesgada, con presencia de un dato atípico en el límite superior.
Esta misma variable en el grupo de pacientes fallecidos se observa asimétrica,
positivamente sesgada, con el 50% de las mediciones entre el valor de 10 y 14, con una
mediana de 12. Se observa mayor proporción de datos atípicos hacía el límite superior,
con un valor inusualmente mayor que los demás.
La variable Pplat a las 24 horas en el grupo de paciente sobrevivientes, tiene distribución
asimétrica, positivamente sesgada, con el 50% de las mediciones entre el valor de 21 y
25, con una mediana de 23. Con presencia de dos valores atípicos en el límite superior y
un valor atípico en el límite inferior. Esta misma variable en el grupo de pacientes fallecidos
se observa asimétrica, positivamente sesgada, con el 50% de las mediciones entre el valor
de 21 y 27, con una mediana de 23. Denotando una magnitud mayor de variabilidad entre
el 50 por ciento central de las observaciones relevantes. Con presencia de dos valores
atípicos en el límite superior y un valor atípico en el límite inferior.
Figura 7. Parámetros ventilatorios
PEEP= presión positiva al final de la espiración, Pplateau = presión meseta, driving pressure = presión de
conducciónResultados 35
La complicación más frecuente durante la terapia de soporte y ventilación mecánica fué la
lesión renal aguda; del total de pacientes incluidos 109 pacientes (18,9%) requirieron
terapia de reemplazo renal durante su estancia en cuidado intensivo, con una mortalidad
del 26.9% del total de pacientes fallecidos (Tabla 4)
En cuanto a la gravedad del SDRA, evidenciado según los sistemas de puntuación y
cálculos aproximados de mortalidad que evidenciaron significancia estadística fueron la
evaluación de APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health disease Classification
System II”) definida como puntuación en el momento del ingreso del paciente a unidad de
cuidado intensivo con una mediana de 30 puntos DE (17.5), la evaluación de SOFA
(Sequential Organ Failure Assessment Score) con una mediana de 7 puntos DE (3.3) y la
evaluación de ácido láctico con una mediana de 1.3 DE (1.51).
Tabla 4. Complicaciones y Desenlace final.
Complicaciones
Variable Total Sobrevivientes Fallecidos P valor
(n: 576) (n: 250) (n: 326)
TRR 109 (18.92%) 21 (8.4%) 88 (26.9%) 0.097
Barotrauma 25 (4.34%) 2 (0.8%) 23 (7%) 0.003
Falla extubación 46 (7.9%) 32 (12.8%) 14 (4.2%) 0.002
Traqueostomía 93 (16.15%) 40 (16%) 53 (16.2%) 0.001
Neumonía VMI 99 (17.19%) 25 (0.1%) 74 (22.6%) 0.001
Bacteriemia catéter 41 (7.12%) 10 (4%) 31 (9.5%) 0.010
IVU intrahospitalaria 53 (9,2%) 18 (7.2%) 35 (10.7%) 0.145
Desenlace
Días estancia Uci 12.8 (10.3) 12.7 (11.7) 12.9 (9.0) 0.787
APACHE 29.12 (16.10) 26.9 (13.6) 30.8 (17.5) 0.003
SOFA 6.7 (3.34) 5.7 (3.0) 7.5 (3.3) 0.000
Lactato 1.7 (1.31) 1.58 (0.9) 1.34 (1.51) 0.019
Mortalidad 326 (56.6%) 250 (43.4%) - 0.000
TRR= Terapia de reemplazo renal (hemodiálisis), VMI= ventilación mecánica invasiva, IVU: infección de vias
urinarias, APACHE (Acute Physiology and Chronic Health disease Classification System II”), SOFA (Sequential
Organ Failure Assessment Score)36 Resultados
La mortalidad global registrada en este estudio fué del 56,6%, 326 de 576 pacientes
incluidos, con un promedio de dias de estancia en UCI de 12.8 (DE: 10.3). Las cifras de
mortalidad aumentaron considerablemente a lo largo de los decenios de la vida,
aritméticamente ascendente, con mayor mortalidad a partir de los 70 años y un pico
máximo a los 91 años (Figura 8).
Figura 8. Mortalidad por grupo etario en la población total de pacientes con SDRA
COVID.
(n: 576)
Mortalidad por
grupos de edad (n: Fallecidos
56,6%
576)
Fallecidos Sobrevivientes
Finalmente se realizó una regresión logística teniendo como variable de desenlace
mortalidad, identificando la edad (OR 1.04 [1.02 – 1.05]), el valor de creatinina (OR 1.3
[1.13 – 1.69]) y el requerimiento de ventilación mecánica al ingreso a UCI (OR 13.1 [6.9 –
25.1]) con una P significativa de 0.001, como factores independientes relacionados a
mortalidad. Otras variables como el antecedente de compromiso hemodinámico
cardiovascular y el valor de PaFi al ingreso a UCI, configuraron un factor asociado a
mortalidad, sin embargo, no alcanzaron significancia estadística para catalogarlos como
factores predictores de mal pronóstico en nuestro medio.10. Discusión y conclusiones
10.1 Discusión
La información de los pacientes críticamente enfermos, asociada a la infección por SARS-
CoV-2/ Covid-19 es limitada y en muchos casos proviene de enfoques de sistemas de
salud diferentes a los sistemas públicos nacionales existentes. De esta manera se decide
realizar este estudio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia catalogado como
referente nacional en el manejo de pacientes con infección por SARS-CoV-2/Covid-19
durante la pandemia; se analizó una cohorte retrospectiva de 576 pacientes con SDRA
secundario a COVID-19, cuyo objeto principal fué determinar mortalidad y establecer
factores asociados y desenlaces clínicamente relevantes.
La mortalidad global registrada, fue alta, del 56,5%, encontrando que los pacientes
predominantemente fueron adultos mayores y hombres, Sin embargo, la proporción de
género entre los fallecidos no mostró diferencia estadísticamente significativa, lo cual
podría evidenciar que, si bien la mayoría de pacientes COVID-19 que llegan a estados
críticos son hombres, finalmente terminan falleciendo la misma proporción entre hombres
y mujeres. El promedio de edad en años de los pacientes estudiados fué de 61. Datos
congruentes con cifras de mortalidad en pacientes críticamente enfermos según hallazgos
en estudios realizados en China(6), Italia (35) y Argentina(41). El aumento de edad se
encontró como un factor de riesgo independiente de mortalidad junto al valor de la
creatinina al momento de ingreso a UCI y el requerimiento de terapia de reemplazo renal
como complicación subsecuente, aunque quizá por el tamaño muestral, muchos otros
factores, entre ellos comorbilidades como la hipertensión arterial y la enfermedad
coronaria, aun cuando mostraron diferencia estadísticamente significativa respecto al
grupo de fallecidos y sobrevivientes, en el análisis de regresión logística, no se logró
encontrar dicha comorbilidad o cualquier otra como factor de riesgo independiente para38 Discusión y conclusiones
mortalidad. Estos hallazgos concuerdan con el estudio argentino.(41) No se encontraron
como factores predictores de mortalidad los valores de laboratorio como el dímero D o
Linfopenia registrados como variables de mal pronóstico al momento del ingreso de una
paciente con diagnóstico de infección por SARS -CoV-2/ Covid-19.
Se encontró significancia respecto al valor de la PAFI entre sobrevivientes y no
sobrevivientes, siendo considerablemente menor desde el ingreso en aquellos que
fallecieron, hallazgos similares a datos publicados en estudios en Italia (35) y estados
unidos (5) Al igual que el requerimiento de ventilación mecánica invasiva al momento del
ingreso a UCI, evidenciando que la mortalidad hospitalaria, entre los pacientes que se
sometieron a ventilación mecánica y se pronaron tempranamente fué menor. Los dias de
ventilación mecánica en promedio fueron 11.8, los parámetros ventilatorios, en general,
mantuvieron valores de presiones en vía respiratoria dentro de las directrices de ventilación
protectora en SDRA. La presión meseta se mantuvo en promedio por debajo de 25 cmH2O,
la presión de conducción por debajo de 15 cmH2O y la PEEP por debajo de 12 cmH2O
con un volumen corriente de 6 cc por kilo de peso ideal. A diferencia de otros estudios(11)
(41)donde los parámetros ventilatorios tienen una tendencia hacia el incremento de la
presión de conducción (driving pressure) registrando una mayor incidencia de efectos
adversos asociados a ventilación mecánica.
Respecto a las complicaciones asociadas al mismo proceso de infección por SARS-CoV-
2/Covid-19 El desarrollo de lesión renal aguda, con posterior requerimiento de terapia de
reemplazo renal, se asoció fuertemente con mortalidad, al igual que en la mayoría de
cohortes donde se evaluó mortalidad con pacientes críticos por infección SARS-CoV-
2/Covid-19 (2)(3)(6)(35). Por otra parte, se evidenció que un gran número de pacientes
incluidos presentaron disfunción cardiovascular, con requerimiento de soporte vasopresor.
Si bien, no encontramos relación independiente con la mortalidad en cuanto a esta terapia,
es importante resaltar el impacto hemodinámico de la infección en la supervivencia de los
pacientes.
Habiendo descrito lo anterior este estudio proporciona una evaluación integral de las
características sociodemográficas, factores de riesgo, marcadores de gravedad de la
enfermedad, uso de estrategias de protección pulmonar y factores pronósticos en los
pacientes gravemente afectados por la infección por SARS-CoV-2/Covid-19.Discusión y conclusiones 39
Existen algunas limitaciones, Dado que el lugar donde se realizó el estudio fue un hospital
de cuarto nivel, catalogado como centro de referencia para centros hospitalarios del área
metropolitana, como por fuera de esta; la muestra se conformó por población heterogénea
tanto para variables demográficas como para las clínicas; donde se destaca estancias
hospitalarias de diversa duración, así como instauración de tratamientos de acuerdo a
protocolos y criterio de equipo médico tratante de la institución que remite, lo que influye
de manera directa e indirecta en el pronóstico de los pacientes evaluados. El estudio se
realizó de manera retrospectiva, por tanto, se dependía de alguna manera del personal
involucrado en la atención del paciente para el registro exacto de la información
documentada, lo que introduce un sesgo de información. Además, el aspecto retrospectivo
puede introducir el sesgo de selección y la mala clasificación de los pacientes. Si bien se
obtuvo un tamaño muestral superior al inicialmente requerido, no se encontró asociación
de algunos factores de riesgo comúnmente reportados en otros estudios, probablemente
debido a que los registros en algunos casos no fueron absolutamente completos, lo que
impide tener mayor precisión en los resultados finales (Error tipo II) Sin embargo, se
considera que dados los resultados esto no estaría afectando el objetivo principal del
presente estudio.
Como fortaleza de nuestro estudio, después de realizar una búsqueda extensa de la
literatura no se identificaron estudios similares con el tamaño de muestra expuesto en
poblaciones de países con ingresos medianos-bajos, ni tampoco con la gravedad dentro
de la población en estudio. Esto sugiere que los datos arrojados pudiesen ser aplicados a
zonas dentro de Colombia, o por equipos clinicos de contextos similares en otras regiones.40 Discusión y conclusiones
10.2 Conclusiones
La mortalidad intrahospitalaria por SDRA asociada a infección por SARS-CoV-2/ Covid-19
es del 56.6% con mayor mortalidad a partir de los 70 años
Las comorbilidades más frecuentes presentadas entre los pacientes con por SDRA
asociada a infección SARS-CoV-2/Covid-19 son la Hipertensión arterial, diabetes y
tabaquismo
Se consideran como factores de riesgo independientes para mortalidad la edad, el valor
de creatinina, el requerimiento de terapia de reemplazo renal, y ventilación mecánica
invasiva al ingreso a UCI
La información proporcionada por este estudio puede ayudar a mejorar y perfilar la gestión
de la atención médica en nuestro entorno en posteriores picos de la pandemia por SARS-
CoV-2/Covid-19, o cualquier otro tipo de pandemia futura.11. Bibliografía
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