Manejo con neuroendoscopia cerebral de quistes aracnoideos e hidrocefalia en el Hospital Departamental Santa Sofía De Caldas
Autor: Montoya Bernal, Ana María
Asesor: Marín Ballesteros, Ricardo Alberto (Thesis advisor)
Fecha: 2013
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivos: El propósito de este estudio fue caracterizar la población de los pacientes intervenidos por medio de neuroendoscopia en el, para así delinear un perfil epidemiológico y determinar factores etiológicos más frecuentes, complicaciones y resultados a largo plazo.  Metodología: Estudio descriptivo retrospectivo de 20 pacientes con diagnóstico de hidrocefalia o quistes aracnoideos que fueron sometidos a manejo quirúrgico por medio de neuroendoscopia (tercer ventriculostomía endoscópica – fenestración quistes aracnoideos) por el servicio de Neurocirugía del Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas entre enero de 2005 y julio de 2013.  Resultados: Para una población total de 20 pacientes (8 mujeres y 12 hombres), se encontró una relación hombre: mujer 3:2, para un pico de presentación en edades entre los 6 meses y 3 años (50% de los casos). Hubo una presentación clínica variada caracterizada por cefalea (35%), aumento del perímetro cefálico (25%), fontanela abombada (25%), alteración de la marcha (15%) y convulsiones (15%). Los hallazgos imagenológicos correspondieron a hidrocefalia comunicante 15%, hidrocefalia no comunicante 50% y quistes aracnoideoes 35%. En todos los pacientes con hidrocefalia se aplico el ETVSS (endoscopic third ventriculostomy Success Score) con resultados superiores a 70 puntos en la mitad de los casos. Se realizaron procedimientos de tercer ventriculostomía endoscópica y fenestración endoscópica de quiste aracnoideo, con una duración promedio de 85,75 minutos. En los resultados posquirúrgicos se observó mejoría de la sintomatología de ingreso en el 90%. Promedio de estancia hospitalaria 3,55 días.. Dentro de las complicaciones encontradas en esta serie de casos están neuroinfección (2 pacientes), sangrado intraoperatorio (1 paciente), falla del procedimiento endoscópico (3 pacientes) y en un caso aparición de higromas subdurales. Dentro de las complicaciones encontradas en esta serie de casos están neuroinfección, sangrado intraoperatorio que se controló en cirugía, falla del procedimiento endoscópico y en un caso aparición de higromas subdurales.

TITULO
MANEJO CON NEUROENDOSCOPIA CEREBRAL DE QUISTES
ARACNOIDEOS E HIDROCEFALIA EN EL HOSPITAL DEPARTAMENTAL
SANTA SOFIA DE CALDAS
Ana María Montoya Bernal Residente V año Neurocirugía. Universidad Nacional
Tutor: Dr. Carlos Alberto Pardo T. Neurocirujano. Hospital Santa Sofía
Dr. Ricardo Alberto Marín B. Neurocirujano. Hospital Santa Sofía
Universidad Nacional de Colombia
Programa Neurocirugía
2013MANEJO CON NEUROENDOSCOPIA CEREBRAL DE QUISTES
ARACNOIDEOS E HIDROCEFALIA EN EL HOSPITAL DEPARTAMENTAL
SANTA SOFIA DE CALDAS
Ana María Montoya Bernal *; Carlos Alberto Pardo Trujillo **; Ricardo Alberto Marín
Ballesteros**
* Residente V año de Neurocirugía. Universidad Nacional de Colombia ** Neurocirujano. Hospital
Departamental Santa Sofía de Caldas (Manizales, Colombia)
Objetivos: El propósito de este estudio fue caracterizar la población de los
pacientes intervenidos por medio de neuroendoscopia en el, para así delinear un
perfil epidemiológico y determinar factores etiológicos más frecuentes,
complicaciones y resultados a largo plazo.
Metodología: Estudio descriptivo retrospectivo de 20 pacientes con diagnóstico de
hidrocefalia o quistes aracnoideos que fueron sometidos a manejo quirúrgico por
medio de neuroendoscopia (tercer ventriculostomía endoscópica – fenestración
quistes aracnoideos) por el servicio de Neurocirugía del Hospital Departamental
Santa Sofía de Caldas entre enero de 2005 y julio de 2013.
Resultados: Para una población total de 20 pacientes (8 mujeres y 12 hombres),
se encontró una relación hombre: mujer 3:2, para un pico de presentación en
edades entre los 6 meses y 3 años (50% de los casos). Hubo una presentación
clínica variada caracterizada por cefalea (35%), aumento del perímetro cefálico
(25%), fontanela abombada (25%), alteración de la marcha (15%) y convulsiones
(15%). Los hallazgos imagenológicos correspondieron a hidrocefalia comunicante
15%, hidrocefalia no comunicante 50% y quistes aracnoideoes 35%. En todos los
pacientes con hidrocefalia se aplico el ETVSS (endoscopic third ventriculostomy
Success Score) con resultados superiores a 70 puntos en la mitad de los casos.
Se realizaron procedimientos de tercer ventriculostomía endoscópica y
fenestración endoscópica de quiste aracnoideo, con una duración promedio de
85,75 minutos. En los resultados posquirúrgicos se observó mejoría de la
sintomatología de ingreso en el 90%. Promedio de estancia hospitalaria 3,55
días.. Dentro de las complicaciones encontradas en esta serie de casos están
neuroinfección (2 pacientes), sangrado intraoperatorio (1 paciente), falla del
procedimiento endoscópico (3 pacientes) y en un caso aparición de higromas
subdurales. Dentro de las complicaciones encontradas en esta serie de casos
están neuroinfección, sangrado intraoperatorio que se controló en cirugía, falla del
procedimiento endoscópico y en un caso aparición de higromas subdurales.
Palabras clave: Neuroendoscopia, hidrocefalia, quistes aracnoideos, manejo
endoscópico.Objectives: The goal of this study was to describe the population of patients who
required surgical endoscopic management at the Hospital Departamental Santa
Sofía de Caldas, this to determine an epidemiologic profile and find the most
frequent etiology, complications, and long term results.
Methodology: Descriptive retrospective study of 20 patients with hydrocephalus
and arachnoid cysts who needed surgical management (endoscopic third
ventriculostomy Success or arachnoid cyst fenestration) in the Neurosurgery
service of the Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas (Manizales,
Colombia) between January 2005 and July 2013.
Results: Total of patients 20 (8 women and 12 men). We found a ratio man:woman
3:2, with a major presentation in patients with age of 6 months to 3 years old
(50%). The clinical presentation was diverse; headache (35%), increase of
cephalic perimeter (25%), tense fontanelle (25%) difficulties to walk (15%) and
seizures (15%). The radiologic findings showed communicating hydrocephalus in
15 %, communicating hydrocephalus 50% and arachnoid cysts in 35%. In all the
hydrocephalus patiens we applied the ETVSS (endoscopic third ventriculostomy
Success Score) with results over 70 points in half of the total of cases. The surgical
procedures performed were third ventriculostomy and arachnoid cyst endoscopic
fenestration. The average surgical time was 85,75 minutes. In the postoperative
results we observed improvement of the symptoms in 90% of the patients. Average
of hospital stay 3,55 days. We found different types of complications; meningitis (2
patients), intraoperative hemorrhage (1 patient), failure of the endoscopic
procedure (3 patients), and subdural hygroma in 1 patient.
Key words: neuroendoscopy, hydrocephalus, arachnoid cysts, endoscopic
treatment.TABLA DE CONTENIDO
1. Título
2. Autores
3. Justificación
4. Objetivos
4.1. Objetivo general
4.2. Objetivo específico
5. Marco teórico
6. Metodología
6.1. Tipo de estudio
6.2. Población
6.3. Lugar
6.4. Técnicas de recolección
6.5. Variables
6.6. Técnicas de análisis
7. Formato de recolección de variables
8. Resultados
9. Conclusiones
10. Bibliografía1. TITULO
Manejo con neuroendoscopia cerebral de quistes aracnoideos e hidrocefalia en el
Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas
2. AUTORES:
Ana María Montoya Bernal: Residente IV año de Neurocirugía. Universidad
Nacional.
Tutores:
Dr. Ricardo Alberto Marín B. Neurocirujano. Hospital Departamental Santa Sofía
de Caldas
Dr. Carlos Alberto Pardo T. Neurocirujano. Hospital Departamental Santa Sofía de
Caldas
3. JUSTIFICACIÓN
A lo largo de las últimas décadas, numerosas especialidades quirúrgicas han
sufrido una evolución sustancial, lejos de las cirugías abiertas hacia los
procedimientos mínimamente invasivos; guiados en gran parte por las técnicas
endoscópicas y robóticas.
El concepto de utilizar instrumentos ópticos para obtener una mejor visualización
del interior del cuerpo humano, sin embargo, no es algo nuevo. Los sistemas
endoscópicos rudimentarios que datan de varios siglos atrás estaban limitados por
los sistemas de iluminación (luz ambiental, velas) y el conjunto de espéculos.
Como muchos avances de la tecnología médica, el desarrollo de los sistemas de
cirugía endoscópica no ocurrió en un momento determinado o como resultado de
algún paradigma mayor, sino como un proceso de refinamiento progresivoconsecuencia de la conceptualización, deliberación e innovación a lo largo de más
de dos siglos.1
Una variedad de abordajes endoscópicos neuroquirurgicos son utilizados
actualmente, muchos de los cuales están reemplazando o han reemplazado
completamente a sus contrapartes de cirugía abierta.
Las aplicaciones actuales de la endoscopia en la neurocirugía pueden ser
primariamente categorizadas en las áreas de neuroendoscopia intraventricular,
base de cráneo y de columna. Adicionalmente a numerosos procedimientos que
se realizan de manera rutinaria con la asistencia de un endoscopio.2
4. OBJETIVOS
4.1. OBJETIVO GENERAL
Caracterizar la población objeto de estudio (género, edad, antecedentes,
presentación clínica, indicación del procedimiento, tiempo quirúrgico, tiempo total
de hospitalización, complicaciones y resultados)
4.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS
4.2.1. Establecer la distribución por edades de los pacientes intervenidos por
medio de neuroendoscopia en esta institución.
4.2.2. Establecer el grado de éxito alcanzado durante esto procedimientos y los
factores que no permitieron manejo curativo.
4.2.3. Determinar las complicaciones más frecuentes en pacientes sometidos a
manejo neuroendoscópico de patologías neuroquirúrgicas.4.2.4. Conocer el comportamiento clínicos-patológico de la hidrocefalia y quistes
aracnoideos en los pacientes admitidos en la institución
4.2.5. Establecer el manejo realizado a estos pacientes luego de la intervención
neuroendoscópica.
4.2.6. Establecer sobrevida y calidad de vida en los pacientes que presentaron
patologías como hidrocefalia y quistes aracnoideos.
4.2.7. Determinar la relación entre el ETVSS (Escala de éxito de tercer
ventriculostomía endoscópica) y los resultados en los pacientes intervenidos con
técnica neuroendoscópica en esta institución
4.2.8. Estudiar las medidas tomadas para evitar complicaciones posteriores al
procedimiento
4.2.9. Evaluar la tasa éxito del procedimiento neuroendoscópico en esta
institución.
4.2.10. Determinar la población de pacientes en las que la intervención falló
y que requirieron otro tipo de tratamiento quirúrgico adicional de naturaleza no
endoscópica.
4.2.11. Determinar la media de estancia hospitalaria en los pacientes
sometidos a intervenciones neuroendoscópicas.
4.2.12. Establecer el tiempo quirúrgico de las intervenciones realizadas por
neuroendoscopia.4.2.13. Determinar un algoritmo de manejo de estos pacientes que sea útil
en la práctica clínica.
4.2.14. Obtener una base de datos para futuros trabajos y para estadística.5. MARCO TEORICO
La palabra endoscopia deriva de la palabra griega èndon que significa dentro y
skopê que significa ver. Usado en medicina, la endoscopia describe un
procedimiento usado para ver dentro de varias partes del cuerpo, como las
superficies interiores de un órgano, insertando un tubo a través de un orificio
natural o creado. El instrumento puede ser rígido o flexible; da una imagen para
inspección visual, fotografía o video-endoscopia y permite la adquisición de
especímenes de biopsia, remoción de lesiones y retiro de objetos extraños.3
La neuroendoscopia es una subespecialidad de la neurocirugía en la cual el
neurocirujano trabaja a través de un tubo, tan estrecho como sea posible,
localizado profundamente en los objetivos intracraneanos. El cirujano debe abrir
el cráneo para visualizar el objetivo distal a la punta del tubo e introducir los
instrumentos para trabajar. El cirujano necesita luz adicional a través del tubo,
necesita suficiente espacio para los instrumentos y sobre todo, necesita ver que
está haciendo bien sea a través de la observación directa o con técnicas
avanzadas a través de sofisticados sistemas ópticos.
La ventriculoscopia fue introducida en los inicios de 1900s como un tratamiento
alternativo para tratar la hidrocefalia. Dandy es reconocido como el padre de la
neuroendoscopia. En 1918, el año en que terminó su residencia, publicó un
trabajo sobre ventriculografía con aire, describiendo una técnica con rayos X que
permitía a los neurocirujanos visualizar los ventrículos por primera vez.4 En 1922,
Dandy publicó las primeras observaciones endoscópicas de los ventrículos,
usando un endoscopio con la luz reflejada desde una lámpara exterior vía un
espejo y acuñó el término “ventriculoscopia”5. En 1923, usó un pequeño
cistocopio, prestado por Kelly, un ginecólogo del Hospital John Hopkins, y tuvo
éxito en remover el plexo coroideo en dos casos, con resultados similares a los
obtenidos con craneotomía.6 Walter E. Dandy fue uno de los primeros cirujanos
en usar un endoscopio primitivo para realizar una resección de plexo coroideo enun paciente con hidrocefalia comunicante. Posteriormente, introdujo el abordaje
subfrontal para una tercer ventriculostomía abierta; sin embargo, la alta tasa de
mortalidad y la necesidad de sacrificar el nervio óptico con este abordaje provocó
que Dandy optara por un tratamiento diferente.2
El primer reporte en la literatura neuroquirúrgica de la contribución a la
neuroendoscopia del Dr. Lespinasse fue hecha por Davis6 en su texto
Neurological Surgery publicado en 1936. En 1910 V. L. Lespinasse introdujo un
pequeño cistoscopio en el ventrículo y cauterizó los plexos bilateralmente en dos
niños. Uno de los pacientes murió en el postoperatorio y el segundo vivió 5 años.
El método fue presentado previamente a la sociedad médica local.
El profesor Payr, profesor de cirugía en la universidad de Leipzig, presentó en
Noviembre de 1919 a la Sociedad Médica los test preliminares, herramientas y la
habilidad técnica de la encefaloscopia y fue considerado el pionero de la
neuroendoscopia en Alemania. Sin embargo, Payr fue conocido más por el uso de
injertos vasculares para drenar el líquido cefalorraquídeo de los ventrículos al seno
sagital y a las venas yugulares.5
La primera tercer ventriculostomía endoscópica fue realizada por William Mixter,
un urólogo en 1923. Mixter usó un uretroscopio para examinar y realizar una
tercer ventriculostomía en un niño con hidrocefalia obstructiva. 1 Perforó el piso del
tercer ventrículo con una sonda flexible sin complicaciones.6 La abertura fue
ampliada a 4 mm. Los bordes de la misma empezaron a oscilar, confirmando la
patencia del estoma. Inmediatamente después de cirugía, la fontanela abombada
disminuyó, la circunferencia de la cabeza se redujo en 12 mm en 10 días, y una
inyección de contraste en el ventrículo fue encontrada 30 segundos después en el
saco lumbar. Una fala ocurrió y se realizó un nuevo procedimiento pero sin éxito.
Sin embargo, Mixter propuso la técnica como una opción para el tratamiento de la
hidrocefalia no comunicante.En 1923 Fay y Grant de Filadelfia, reportaron las primeras imágenes de
ventrículos dilatados en niños; para ello usaron un cistoscopio con una cámara fija.
Volkmann, profesor de la Universidad en Halle, publicó en 1923 sus primeras
experiencias con la encefaloscopia, para posteriormente desarrollar su
encefaloscopio especial con más luz y más fácil de manejar. Con una longitud de
22 cm y un diámetro externo de 6 mm, contenía dos canales de irrigación; la
óptica era posicionada en el tubo exterior para que el lente estuviera cubierto
durante la inserción al cerebro.
Tracy J. Putnam en 1934 realizó las modificaciones necesarias para optimizar el
uso de uretroscopio para el sistema ventricular. Su ventriculoscopio fue
específicamente diseñado para la cauterización de los plexos coroideos en niños
con hidrocefalia.2 Realizó la coagulación bilateral de los plexos coroideos en siete
niños con hidrocefalia, con resultados que describió como alentadores.En 1936, Dr. Scarff publicó su primera experiencia con la plexotomía endoscópica
usando un nuevo dispositivo6. Su ventriculoscopio, similar a un cistoscopio,
estaba conectado a una irrigación para mantener la presión intraventricular
constante y evitar el colapso ventricular que fue la causa de los malos resultados
iniciales de los casos de Dandy. Una sonda para coagular se incluyó en el
sistema, móvil en un gran rango para así cauterizar los plexos. A través del
mismo canal pequeño. Una sonda móvil también fue diseñada para perforar el
piso del tercer ventrículo bajo control visual directo. Scarff publicó una serie de 19
pacientes en 1951; 15 pacientes mejoraron con una reducción permanente de la
presión intracraneana, 3 pacientes no se beneficiaron de la intervención y un
paciente murió.5
El Dr. Feld de Paris, modificó el endoscopio de Scarff y le adiciono dos mejoras: el
uso de un brazo articulado, fijo a la mesa de cirugía, permitiendo que el
endoscopio fuera fijado en diferentes posiciones sin interferir con la habilidad de
maniobrar, y un canal operativo especial para la introducción de fórceps de biopsia
para biopsias endoscópicas.
En 1947, H. F. McNickle introdujo un método percutáneo para realizar una tercer
ventriculostomía que disminuyó la tasa de complicaciones y mejoró la de éxito. En
1961, Dereymacker 6 reportó 15 casos de tercer ventriculostomía. En su técnica,
la lámina terminalis era perforada con un pleuroscopio introducido desde el área
centra a través del foramen de Monro. La apertura de la lámina era realizada con
el bulbo de luz del mismo pleuroscopio. La hidrocefalia fue controlada en solo 2
de los 15 pacientes. Se pensó que la falla del procedimiento estaba relacionada
con una aracnoiditis.
El Dr. Guiot fue el pionero del resurgimiento de la neuroendoscopia moderna6. El
interés en la neuroendoscopia estaba relacionado con los avances técnicos. En el
inicio de la década de los sesenta, la iluminación para el endoscopio era
producida por un bulbo pequeño, frágil y caliente de 0,5W, localizado en la puntadistal del endoscopio y permitiendo una pobre iluminación. La innovación de
Fourestier y Vulmiere del instituto óptico de Paris fue colocar la fuente de luz fuera
del endoscopio, en un dispositivo separado donde la intensidad podía ser regulada
y la luz llevada dentro del endoscopio por medio de una guía de luz de sílice. Con
esta innovación, la intensidad de la luz pudo ser bastante incrementada
permitiendo fotos y video, además, permitiendo una manipulación más segura de
los instrumentos endoscópicos. Esta innovación fue usada para neuroendoscopia
por primera vez por Guiot en el Hospital Foch de Paris en 1962. Después de
varios procedimientos, Guiot abandonó la técnica endoscópica en 1968 para
realizar la técnica con guía radioscópica, siguiendo el trabajo previo del
neurocirujano brasileño Forjaz.6
El leucotomo fue introducido a inicio de 1970 para agrandar la perforación del piso
del tercer ventrículo sin lesionar las estructuras vasculares adyacentes. Sin
embargo, el advenimiento de los sistemas de derivación con válvulas reguladas y
la simplicidad de su técnica resultó en mínimos avances en las tercer
ventriculostomías por varios años.
En 1970s Griffith desarrolló el primer neuroendoscopio basado en el sistema
óptico Hopkins. Usando este dispositivo, realizó plexotomías, recanalización del
acueducto y biopsias de tumores. En 1973, Fukushima fue el primero en usar un
neuroendoscopio flexible. Realizó 37 biopsias, septostomías y una
ventriculostomía. En 1975, Fukushima reportó los primeros ensayos de
inspección endoscópica de la cauda equina después de test de infusión lumbar.
En 1977, Apuzzo publicó un trabajo pionero sobre la aplicación del
neuroendoscopio en varios procedimientos neuroquirurgicos. En particular, fue el
primero en usar endoscopios con vista lateral (lentes de 70 y 120°) para diferentes
cirugías, incluyendo técnicas craneales, espinales y transesfenoidales.6
Ha habido un renovado interés en el uso de la tercer ventriculostomía endoscópica
para el tratamiento de la hidrocefalia obstructiva. Esto ha sido atribuido aladvenimiento de tecnología avanzada de fibra óptica y de lentes. Ahora existen
pequeños neuroendoscopios disponibles con puntas móviles, puertos de trabajo, y
una resolución óptica buena; en adición a los endoscopios rígidos con una
excelente resolución óptica. En series recientes, las tercer ventriculostomías
guiadas endoscópicamente para el tratamiento de hidrocefalia obstructiva han
mostrado tasas de éxito entre 50 y 94%.7 La variación vista en las tasas de éxito
probablemente refleja la selección de los pacientes y las diferencias en la técnica.
La neuroendoscopia empezó con los inicios tempranos de la neurocirugía.
Después del entusiasmo inicial, la neuroendoscopia casi fue abandonada,
probablemente debido al éxito en aumento de la microcirugía y a la introducción
de sistemas de derivación. El alto porcentaje de complicaciones de las
derivaciones llevó a los neurocirujanos a buscar una técnica alternativa y a
retomar la tercer ventriculostomía. El endoscopio fue reintroducido y ha sido
usado ampliamente desde los 90s. La historia de la neuroendoscopia también
está ligada temporalmente con la historia de la tecnología del siglo 20. La mejoría
del telescopio especialmente en el sistema de lentes, el desarrollo de fuentes de
luz fría; y la creación de la cirugía mínimamente invasiva generaron las
condiciones para la reaparición de la neuroendoscopia.
La endoscopia primero emergió como una herramienta diagnóstica para
posteriormente volverse una quirúrgica. La razón para el uso de endoscopios en
cirugía es reducir el daño tisular comparado con una cirugía abierta tradicional. El
uso de los lentes angulados da una mejor visualización dentro del campo
operatorio que una cirugía tradicional.3 Sin embargo, la cirugía mínimamente
invasiva endoscópica no es un procedimiento menor. A pesar de las múltiples
ventajas para el paciente como disminución en la pérdida de sangre, estancia
hospitalaria más corta, menos dolor postoperatorio y retorno más rápido a las
actividades normales; algunas complicaciones deben ser tomadas en cuenta.
Durante la segunda mitad del siglo 20, la endoscopia se ha vuelto parte del
armamentario de los neurocirujanos. El éxito de la neuroendoscopia en añosrecientes deriva fuertemente de los buenos resultados de la tercer
ventriculostomía endoscópica para el tratamiento de la hidrocefalia obstructiva.3
Sin embargo, la neuroendoscopia ha mostrado ser útil más allá de este único
procedimiento. En el presente, la endoscopia es usada para el tratamiento
neuroquirúrgico de muchos desordenes, incluyendo tumores intraventriculares,
tumores de la base del cráneo, craneosinostosis, enfermedad degenerativa
espinal, quistes intracraneanos, enfermedades de los nervios periféricos e
hidrocefalia. La diversidad de estos desordenes, indica el vasto potencial de la
endoscopia en la neurocirugía, y se puede esperar una expansión de sus
indicaciones en el futuro cercano.3 Además del endoscopio, la endoscopia
requiere de al menos otras dos condiciones: una cavidad para mirar y trabajar
dentro y un orificio para entrar.
Concerniente a la cavidad, esta puede ser natural como los ventrículos, los senos
paranasales, el espacio epidural o los espacios cisternales; o puede ser creado
quirúrgicamente, como el espacio subgaleal para las craneosinostosis o
craniectomía de base de cráneo: o creada por la lesión misma como en los
hematomas intraparenquimatosos. La segunda condición, el orificio para inserta el
endoscopio, la mayoría de las veces debe ser creado de novo y constituye el
primer paso del procedimiento quirúrgico. La creación del orificio no debe ser
considerada como un simple pasaje para el endoscopio debido a que se requiere
que de espacio para insertar los instrumentos quirúrgicos y debe permitir un
ángulo de trabajo amplio para el endoscopio y los instrumentos. El canal para el
endoscopio, la apertura de la cavidad y el volumen de la cavidad, deben asegurar
una adecuada libertad quirúrgica, requerida no solo para ver lo que está alrededor
sino para trabajar segura y efectivamente. De acuerdo a las diferentes
condiciones patológicas, la neuroendoscopia requiere algunas diferencias en el
procedimiento correspondiendo a la naturaleza de cada lesión. Varios tipos de
endoscopios y sus microinstrumentos asociados están disponibles.
El endoscopio ofrece tres ventajas principales Mejoría de la iluminación en el campo quirúrgico gracias a una fuente de luz
 Mejor definición de los detalles anatómicos debido al uso de lentes de alta
definición y una visualización más cercana que permite aumentar la definición
de los detalles de la interfase tumor - tejido.
 Marcado incremento en los ángulos de visualización con el uso de lentes
angulados, permitiendo al cirujano ver áreas que de otra manera estarían
ocultas a la visión microquirúrgica y dando una percepción diferente de la
anatomía
La endoscopia puede incrementar la precisión de la operación y le permite al
cirujano distinguir entre diferentes tejidos para que así se pueda lograr una
remoción selectiva de la lesión. Una limitación de los endoscopios modernos es
que dan una imagen bidimensional. Sin embargo, la falta de estereoscopia puede
superarse con entrenamiento, con visión multiangulada, con un excelente
entendimiento de las luces y sombras de la imagen, con múltiples puntos de
referencia fijos, y con el conocimiento de la anatomía relevante.
Los diferentes tipos de endoscopios están clasificados como endoscopios de fibra
óptica (fibroscopios) y lentes cilíndricos (rod lens). Los endoscopios
específicamente diseñados para neuroendoscopia pueden ser clasificados en
cuatro tipos: fibroscopio rígido, endoscopios rígidos con lentes cilíndricos,
fibroscopios flexibles y fibroscopios orientables. Estos diferentes endoscopios
tienen diferentes diámetros, lentes, calidad óptica y número y diámetro de los
canales de trabajo. La elección entre endoscopios debe realizarse en base a la
indicación quirúrgica y a la preferencia personal del cirujano. Para maniobrar los
instrumentos adecuadamente bajo un control fino, el endoscopio es conectado a
una videocámara y las imágenes del endoscopio son proyectadas a un monitor
ubicado en frente del cirujano. Monitores adicionales pueden colocarse endiferentes localizaciones de la sala de cirugía o fuera de ella para permitir que
otros miembros del equipo puedan ver la cirugía.
Varios tipos de videocámaras endoscópicas están disponibles, la más común de
ellas usan tres dispositivos de carga acoplada (CCD – charge-coupled device).
Estos dispositivos dan una mejor separación del color, colores más brillantes y una
imagen más nítida con mayor contraste que una con un CCD, que procesa los tres
colores fundamentales en un chip. Las cámaras endoscópicas más modernas son
analógicas. La resolución tanto de las videocámaras como de los monitores ha
mejorado con la tecnología de alta definición (HD), la cual podrá ser usada en
futuros endoscopios tridimensionales. El endoscopio transmite la luz fría que sale
de la fuente dentro del campo quirúrgico a través de cables de fibra de vidrio. Las
fuentes de luz de xenón están siendo utilizadas actualmente en la cirugía
endoscópica.; tienen características espectrales similares a la luz solar con una
temperatura de color de aproximadamente 6000 K, lo cual es mucho más blanco
que una luz halógena (3400 K). El poder de la unidad es comúnmente de 300 W.
El calor (compuesto por luz infrarroja) es pobremente transmitido por las fibras de
vidrio, reduciendo el riesgo de quemadura de los tejidos.
El endoscopio en neurocirugía está siendo más usado como un tratamiento
mínimamente invasivo para el tratamiento de un amplio espectro de patologías
intracraneanas. Aparte de las ventajas del endoscopio en neurocirugía, hay varias
limitaciones que no deben ser subestimadas: la curva de aprendizaje requiere de
un entrenamiento específico; la habilidad reducida inicial para el neurocirujano
hace que aumente el tiempo quirúrgico; el endoscopio ofrece una visión en el
monitor con un sentido de profundidad diferente al obtenido con el microscopio; los
instrumentos específicamente diseñados como microfórceps, microtijeras y
coagulación mono y bipolar son absolutamente esenciales; y el control del
sangrado venoso o arterial puede ser difícil de obtener.Los endoscopios usados en neurocirugía actualmente son clasificados como
endoscopios de lentes rígidos, semirrígidos, mini fibroscopios, fibroscopios
flexibles y videoendoscopios (chip distal); las innovaciones serán los endoscopios
estereoscópicos.Endoscopios de lente rígida
El área de visión se puede incrementar con el uso de más lentes. Sin embargo,
tienen una calidad de imagen limitada y baja transmisión de la luz; los lentes
pequeños dentro de los endoscopios requieren aros de soporte, que pueden
oscurecer el tren de lentes; son difíciles de ensamblar con la precisión requerida y
rápidamente se dañan por su uso clínico. Las barras de vidrio como lentes relé
son más largos comparados con el diámetro de los lentes tradicionales; los
extremos formados ópticamente producen una imagen en el centro entre dos
cilindros de vidrio, y la imagen final se ve a través del ocular.
Estos cilindros de vidrio óptico encajan exactamente en la vaina del endoscopio y
se auto alinean sin necesidad de otro soporte, y diferentes tipos de cristal en los
cilindros corrigen las distorsiones en la imagen que ocurren en cualquier sistema
óptico. Los lentes cilíndricos Hopkins, ahora Hopkins II con un ángulo de visión
amplio, son el patrón de oro para la calidad óptica, área de visión, transmisión de
la luz y fidelidad del color.
En lesiones profundas esta óptica “mueve el ojo del cirujano al frente de la lesión”,
con un amplio rango de enfoque y una adecuada cantidad de luz de xenón
disponible en la profundidad, en contraste con los microscopios que tienen un
menor rango de enfoque al aumentar la magnificación y pierde la iluminación
sobre la superficie.8
Una perfecta calidad óptica logrando alta definición requiere un diámetro externo
de los lentes cilíndricos de 3 mm (con fibras de luz integradas), son recomendadas
para la información anatómica inicial.Lentes cilíndricos múltiples con diámetros menores de 2 mm todavía dan una
buena calidad óptica con mejor brillo y resolución que los fibroscopios y son
usados en abordajes pequeños (ventriculoscopia por debajo del foramen de
Monro), lo cual limita el diámetro externo máximo de la vaina del endoscopio que
contiene tanto el endoscopio, los instrumentos como los canales de irrigación. Un
segundo endoscopio flexible puede ser usado en combinación con el endoscopio
rígido, donde el segundo controla los movimientos del primero.
Un diámetro de lente de endoscopio rígido de 1mm se obtiene con los lentes
SELFOC; basados en el índice de gradiente del lente; generalmente esto se usa
para la transmisión de datos a través de fibra óptica. El índice de refracción es
mayor en el centro del lente y disminuye con la distancia desde el eje; esto resulta
en patrones de rayo sinusoidales dentro de la lente; por lo tanto este sistema no
requiere lentes en el campo y crea un amplio campo de visión comparado con el
diámetro de la fibra. Este tipo de endoscopio puede ser usado para abordajes con
pequeñas punciones, como en artroscopia. Sin embargo, la calidad óptica es
limitada.
Los lentes cilíndricos Hopkins II con 3 mm de diámetro externo total dan un área
de visión más amplia, hasta 100 grados y están disponibles con diferentes ángulos
de vista por prismas en la punta.8Los más utilizados son los lentes de 0 grados (visión directa), 30 grados y 45
grados. Con su amplia área de visión, estos endoscopios oblicuos hacia adelante
aún pueden tener una visión recta y pueden ser guiados ópticamente de la manera
segura. Al girarlo, los lentes de 45 grados alcanzan una vista de casi 300 grados)
de la cavidad; aquellos con ángulo de 70 grados (vista lateral) y 120 grados (vista
retrógrada) no dan una visión recta y solo pueden ser avanzados con control
externo óptico o a través de una vaina ya posicionada.
Los lentes de 70 grados y 120 grados con una gran área de visión permiten una
vista posterior. Los nuevos desarrollos consisten en endoscopios con lentes
cilíndricos con una dirección de vista variable y ajustable de 0 a 120 grados. En la
microcirugía asistida por endoscopia, los lentes con una vista lateral son usados
bajo control microscópico para trabajar alrededor de las esquinas. En cirugía de
base de cráneo transnasal, lentes de 30°, 45° y 70° pueden ser usados para la
manipulación quirúrgica de los instrumentos angulados. La luz usualmente estransmitida a la punta del endoscopio a través de las fibras de vidrio alrededor del
sistema óptico, acoplado a un cable de luz de fibra cerca al ocular.
Una desventaja de los endoscopios con lentes cilíndricas es la sensibilidad de la
mecánica, pueden romperse o desalinearse.
Fibroscopios flexibles
Los fibroscopios flexibles transmiten la imagen a través de un paquete de fibra de
vidrio; cada fibra tiene un vidrio que la envuelve con un índice de refracción alto en
el centro rodeado de un revestimiento con menor refracción. La interfase entre las
dos capas actúa como un espejo y por reflexión interna la luz sigue la fibra
independientemente del ángulo.
La fibra óptica transmite un punto de luz en cada fibra con mayor o menor brillo en
un color específico resultando en una imagen pixelada (no una imagen real, se
observa la superficie del paquete de fibras). La resolución de la imagen depende
del número de fibras (diámetro mínimo de 7-10 mm). El número máximo de fibras
en un fibroscopio flexible es cerca de 50000 que corresponden a una resolución
de 240x240 pixeles. En los fibroscopios flexibles más pequeños, que pueden ser
avanzados a través del acueducto o del canal espinal (3mm), la resolución es
menor aún. La calidad de la imagen disminuye más por el efecto Moiré (la
interferencia de los pixeles de fibra óptica con la trama de CCD de la cámara);este efecto adverso se incrementa con la resolución CCD, por lo tanto, las
videocámaras HD no son útiles para los fibroscopios.
La irrigación continua facilita que el fibroscopio puede moverse hacia adelante en
espacios estrechos y reduce el riesgo de daño. Los instrumentos en un
fibroscopio flexible no pueden ser avanzados a través de la punta doblada y deben
ser sacados de la punta antes de un doblez significativo. El ángulo de flexión se
reduce considerablemente con el instrumento en posición y el fibroscopio debe ser
movilizado con cuidado para evitar daños por la punta del instrumento. Cuando el
endoscopio flexible es retraído, la curvatura debe ser ajustada a la anatomía.
Retirarlo con la punta doblada fuera de los ventrículos, especialmente fuera del
cuarto ventrículo, acueducto, o foramen de Monro, puede causar daños severos.8
Las principales desventajas del fibroscopio son la baja resolución y menor brillo de
la imagen. Deben ser manejados con cuidado y no deben estar en contacto con
borde afilados debido a que las fibras de vidrio pueden quebrarse fácilmente.
Después de cada uso, la condición de la óptica debe ser revisada: las fibras rotas
se ven como puntos negros. El daño en la superficie puede resultar en
destrucción durante la esterilización. Los canales para los instrumentos y la
irrigación son especialmente difíciles de limpiar.
Minifibroscopios rígidos
La protección por el tubo rígido exterior permite un empaquetamiento denso de
fibras de un diámetro pequeño (1 mm) con una resolución aceptable y un diámetro
externo de 4 mm incluyendo la vaina. Las cualidades ópticas no alcanza las de
los lentes ópticos; la resolución es de cerca de 200 por 200 pixeles con 35000
pequeñas fibras y no es adecuada para procedimientos complejos como la
resección de tumores intraventriculares o procedimientos de base de cráneo. Sin
embargo, para procedimientos sencillos (ventriculostomías, biopsias tumorales
con anatomía normal) son una alternativa.Video-endoscopios
En el video-endoscopio, el video CCD es colocado en la punta del endoscopio
directamente detrás del lente objetivo. Aquellos usados solo para diagnóstico, sin
canales y con una resolución estándar (640x480 pixeles) tienen un diámetro de 4
mm; y aquellos con un canal de trabajo de 2 mm tienen un diámetro externo de 5
mm. Estos endoscopios flexibles con chip tienen una calidad óptica superior
comparado con la fibra óptica y comparable a los endoscopios con lentes
cilíndricas. Pueden tener video HD con una resolución de hasta 1080p. La imagen
con la transmisión electrónica directa no tiene el efecto Moiré; y la iluminación con
LED, no hay cámara o cable de luz unido. Actualmente se usan para
ventriculostomías incluyendo tercer ventriculostomía endoscópica. Se requieren
más avances como mayor miniaturización de los chips y diseños con espacios
para irrigación e instrumentos largos.Características generales
Los canales de los endoscopios usan lentes redondas en el canal óptico, rodeados
de canales para irrigar (flujo hacia adentro y hacia afuera) y para los instrumentos
(deben estar separados). Las ventajas de los canales son la protección del
endoscopio y la guía de los instrumentos por canales separados. La desventaja
es el espacio limitado para remoción de material (tumores, quistes, coágulos) o
para la inserción de catéteres o stens.
La fuente de luz usada es una luz fría que evita el calentamiento directo de la
lámpara en los endoscopios y provee mayor poder para transmitir la luz a través
de fibras de vidrio desde una fuente de luz externa. Esta técnica fue producida
inicialmente por Storz en 1963. Las fuentes de luz fría producen menos calor,
pero no cero; la luz infrarroja (calor) se transmite a través del cable de luz. La
transmisión del calor se reduce con espejos para enfocar la luz o con filtros; sin
embargo, el extremo del cable de luz puede quemarse debido a la transmisión de
luz de alta energía sin que esté caliente per se. 9 Igualmente, la luz del
endoscopio puede dañar estructuras sensibles cuando está muy cerca y con la
máxima intensidad del rayo de luz.Las lámparas de xenón han reemplazado las lámparas halógenas para fuentes de
luz fría. La luz halógena es limitada a 150 – 250 W efectivos y tiene una
temperatura de color amarillenta de 5000 – 5600 K; la luz de xenón tiene una
temperatura de color de 5500 – 6400 K que corresponde a la luz solar y está
disponible hasta 300W, la lámpara tiene mayor tiempo de vida comparada con las
de luz halógena. Los cables de fibra de vidrio usualmente son usados para la
transmisión de la luz fría. Teóricamente, los cables llenos de gel con gel óptico
claro (cristal liquido) transmiten más luz, pero también transmiten más calor y
pueden quebrarse. 9
Las pequeñas videocámaras con cubiertas estériles pueden dar video durante la
cirugía. Las cámaras directamente unidas al ocular del endoscopio están
disponibles con tres chips y en alta definición. Algunas de estas cámaras pueden
ser esterilizadas en el autoclave, sin embargo, son más costosas y el calor del
proceso reduce su tiempo de vida. Sin embargo, para permitir un cambio estéril
entre endoscopios, se requiere un adaptador óptico esterilizable en autoclave para
conectar el ocular con la cabeza de la cámara. El lado de la cámara del adaptador
óptico (un dispositivo de plástico con placas de vidrio) es cubierto con el protector
de la cámara y el lado del endoscopio permanece libre y estéril.
Los instrumentos microquirúrgicos con una adecuada longitud pueden ser usados
con el endoscopio; frecuentemente se prefieren instrumentos en bayoneta para
evitar la interferencia con el endoscopio. El instrumental estándar consta de
fórceps de diferente tamaño y forma (tipo cuchara para biopsia o remoción de
tejido; tipo cocodrilo para sujetar membranas y catéteres), tijeras con punta roma y
punta aguda con movimiento unilateral o bilateral, y agujas para punción y
aspiración. Un fórceps especial para ventriculostomía es usado para la apertura
de la membrana, el cual tiene unos pequeños surcos para evitar que la membrana
se deslice. Para expandir las ventriculostomías y septotomías mínimamente
invasivas, los balones de Fogarty (2-F a 3-F) son recomendados; estos deben ser
inflados solo con agua o solución salina y no con aire para evitar ruptura. Elecuador del balón es difícil de posicionar exactamente en la perforación de la
membrana; para esto hay catéteres especiales de doble balón que son más
fáciles de usar colocando la membrana entre los dos balones para así ampliar el
estoma. Sin embargo estos catéteres son costosos y tienen el riesgo de inflarse
de manera asimétrica. Los instrumentos monopolares y bipolares son usados
para la hemostasia; la cual debe ser preventiva en las cavidades llenas de líquido
(ventrículos, quistes) debido a que el sangrado en el líquido cefalorraquídeo
rápidamente oscurece la visión endoscópica. Para la irrigación precisa durante la
coagulación, se requiere un tubo de irrigación pequeño separado posicionado
cerca del sangrado para ayudar a aclarar la visibilidad.
Para coagulación y resección tumoral, pueden usarse fibras de laser con guías
flexibles con puntas de laser; pero la penetración profunda del láser (Nd:YAG y
holmio) es un riesgo dentro de estructuras sensibles como el diencéfalo y la punta
de la arteria basilar. Para la irrigación en endoscopia intracraneal, infusiones
controladas por gravedad o con bombas puede ser usada; adicionalmente,
inyección manual de bolos de líquido puede aclarar la visión más rápidamente.
Sin embargo, la irrigación no debe incrementar la presión intracraneana y un flujo
de salida libre debe ser garantizado. Si se sospecha un incremento de la presión
intracraneana, el endoscopio debe ser removido dando así un canal adicional para
el flujo de salida. Para la irrigación en adultos puede usarse solución salina 0,9%,
la cual debe estar tibia pero no por encima de la temperatura corporal; en niños
grandes cantidades de solución salina a baja temperatura deben ser evitadas.
El espacio limitado en la neurocirugía endoscópica mínimamente invasiva en los
ventrículos y en los abordajes de base de cráneo transnasales interfiere con la
resección efectiva de grandes tumores; para esto pueden usarse aspiradores
ultrasónicos especiales: largos y delgados. Los aspiradores ultrasónicos
pequeños pueden no tener su propia irrigación, pero con los canales de aspiración
central permiten la fragmentación y aspiración de tumores con vascularización
limitada; simultáneamente, el líquido cefalorraquídeo puede ser removido con elmodo de aspiración no oscilante. 8 En un ambiente lleno de aire, la hemostasia de
la superficie del tumor es más fácil que con sangre dispersándose a través del
líquido cefalorraquídeo. Sin embargo, la aspiración debe ser cuidadosamente
ajustada a bajos niveles con irrigación intermitente para evitar el colapso
ventricular.
Para punciones “a ciegas” de los ventrículos y quistes a través de pequeños
agujeros de trépano, la neuronavegación computarizada; la cual reemplaza los
marcos de estereotaxia; es usada de rutina en la endoscopia intracraneana y es
mandatoria con ventrículos pequeños y para la orientación en quistes no
estructurados y en hidrocefalia multiloculada. Cualquier sistema de navegación
puede ser usado con los endoscopios rígidos. La navegación magnética es usada
para una localización intracraneal precisa de la punta de los endoscopios flexibles.
Los canales del fibroscopio son especialmente difíciles de limpiar, secar y de
inspeccionar microbiológicamente. El uso de fibroscopios que usualmente no
soportan temperaturas mayores a 60°C y son sensibles a muchos químicos (lo
cual puede llevar a la degradación de los lentes) debe evitarse en lesiones
infecciosas. Para la esterilización y almacenamiento, se deben usar bandejas
especiales que le dan al endoscopio una posición fija, con los fibroscopios, si es
posible, en una posición recta. Los endoscopios de lente rígida puede ser puestos
en el autoclave a 134°C. 8 Aunque los endoscopios son más fáciles de limpiar e
inspeccionar, los espacios en la vaina del endoscopio deben ser limpiados e
inspeccionados después de cada uso.
Quirófanos dedicados para la endoscopia
Un quirófano dedicado a la endoscopia debe proveer una optimización del flujo de
trabajo, soluciones ergonómicas y los estándares de seguridad más altos para el
paciente. Una disposición flexible permitirá la realización de procedimientos
endoscópicos para varias patologías por diferentes cirujanos para mejorar el costo
efectividad. La posición del cirujano en relación al paciente está determinadainicialmente por el tipo y localización de la lesión y el procedimiento planeado. La
integración de la endoscopia y otras técnicas quirúrgicas o tecnologías de
imágenes mejora la seguridad y confiabilidad de la técnica. La navegación
endoscópica permite un planeamiento del abordaje más preciso para la
localización del punto de entrada y la trayectoria en tiempo real así como para el
control y la orientación.10, 11. La navegación guiada es especialmente importante
donde hay peculiaridades anatómicas o variantes patológicas que pueden agravar
la orientación o en casos de reintervenciones.
Mantener la precisión en la navegación a lo largo del procedimiento requiere la
actualización de la imagen de los datos navegación para compensar los cambios
espaciales que van ocurriendo debido a la manipulación del tejido o la apertura de
cavidades preexistentes. La adquisición de las imágenes puede hacerse con
ultrasonografía intraoperatoria, tomografía computarizada o imágenes por
resonancia magnética. 10El estándar de oro para las imágenes intraoperatorias, dando no solo las
imágenes anatómicas más precisas sino que también actualiza las imágenes
funcionales, es la IRM intraoperatoria de campo de alto poder.10La guía
endoscópica con ácido aminolevulínico 5 induce fluorescencia y permite la
detección de remanentes tumorales ocultos. De manera más reciente, la
endoscopia guiada por robótica ha mostrado que facilita el desempeño en los
procedimientos más complejos. 12
La eficacia de los procedimientos, la seguridad del paciente y la extensión de la
resección se han incrementado con la integración de la endoscopia a herramientas
quirúrgicas más sofisticadas y a las imágenes. La endoscopia ha llevado a un
acortamiento del tiempo quirúrgico y de la estancia hospitalaria. Sin embargo, en
una sala de cirugía general, el posicionamiento de los equipos para la endoscopia
y el equipo adicional causa un mayor impedimento en el flujo de trabajo. Por este
motivo, deben existir quirófanos dedicados a la endoscopia.12
Principios generales de neuroendoscopia intraventricular
El microscopio provee una visión estereoscópica de alta resolución; sin embargo,
en abordajes estrechos y profundos, hay una considerable pérdida de luz en el
punto de entrada. Las estructuras pueden ser visualizadas solo cuando están
localizadas en frente del lente. Comparado con el microscopio, el endoscopio da
una vista completamente diferente. Los endoscopios rígidos que contienen un
sistema Hopkins II, tienen un amplio ángulo de visualización lo que genera una
vista panorámica. Aun las lesiones que no están localizadas en frente del
endoscopio pueden ser reconocidas fácilmente. Debido a esto se pueden
observar más detalles anatómicos, se facilita la orientación: esta es una ventaja
mayor en corredores quirúrgicos profundos y estrechos. Los endoscopios con
óptica angulada permiten ver alrededor de las esquinas o detrás de las estructuras
neurovasculares con grandes beneficios para la cirugía de base de cráneo.
Usando el endoscopio el cirujano lleva sus ojos cerca del objetivo quirúrgico en uncampo quirúrgico muy profundo. Otra ventaja importante del endoscopio
comparado con el microscopio es la excelente profundidad del campo.13
El endoscopio también tiene limitaciones; especialmente la falta de una vista
tridimensional. Sin embargo, debido al efecto de “ojo de pescado”, la imagen
endoscópica se distorsiona y da una especie de impresión pseudotridimensional.
A esto también contribuye la desviación angular de la posición aparente de un
objeto, dependiendo del punto de vista elegido, que hace que los objetos más
cercanos se muevan más que los objetos distales. La falta de visión
tridimensional usualmente también se compensa con el entrenamiento. La bajaresolución comparada con el microscopio es otra desventaja del endoscopio; el
microscopio aún tiene mejor resolución debido al diámetro mayor del lente y a que
el cirujano está mirando directamente a través del sistema de lentes.
Aún no hay consenso en como clasificar y nombrar las diferentes técnicas
endoscópicas. Hopf y Perneczky14 propusieron la siguiente clasificación en tres
grandes grupos: neurocirugía endoscópica (principalmente endoscopia
ventricular); microneurocirugía controlada por endoscopia (endoscopia endonasal
de la base del cráneo, endoscopia transcraneal) y microneurocirugía asistida por
endoscopia (uso conjunto del microscopio y endoscopio).
Neurocirugía endoscópica
El endoscopio es la única herramienta de visualización y los instrumentos son
introducidos al campo quirúrgico a través de los canales de trabajo integrados al
mismo endoscopio. Este tipo de endoscopia es principalmente usada en
endoscopia intraventricular (y endoscopia espinal).El endoscopio es usualmente insertado en los ventrículos o quiste intracraneales
con la ayuda de un trocar. Después de que el ventrículo ha sido puncionado, el
trocar es removido y se introduce el endoscopio. Se puede utilizar un dispositivo
neumático para sostenerlo y fijar la vaina del endoscopio; esto permite que ambas
manos estén libres para manipular los instrumentos y los catéteres. Sin embargo,
algunos cirujanos prefieren un movimiento libre del endoscopio o un segundo
cirujano que navegue el endoscopio dentro de los ventrículos. Está indicada en
todas las obstrucciones del flujo de líquido cefalorraquídeo, quiste aracnoideos o
intraparenquimatosos y lesiones intraventriculares. 13 Las técnicas para restaurar
la circulación del líquido cefalorraquídeo incluyen la tercer ventriculostomía,
septostomía, foraminoplastía, acueductoplastía, colocación de stents y remoción
de quistes y tumores 15
Microneurocirugía controlada por endoscopia
El endoscopio es la única herramienta de visualización y los instrumentos
quirúrgicos son usados al lado y paralelos a este. Los instrumentos son similares a
los instrumentos microquirúrgicos. No se usa el microscopio. La ventaja de esta
técnica es que la disección bimanual es más similar a la disección microquirúrgica
bajo visión microscópica. El ángulo entre los instrumentos no es tan coaxial como
lo es en el canal de trabajo del endoscopio, y los movimientos de los instrumentos
no están restringidos a los canales de trabajo. La destreza se incrementa. Las
aplicaciones típicas de la microneurocirugía controlada por endoscopia son cirugía
endoscópica endonasal de la base del cráneo, transorbital de la base del cráneo,
cirugía intraparenquimatosa.16 En la cirugía endonasal de la base del cráneo, el
endoscopio se inserta en una de las narinas y los instrumentos son usados a
través de la narina contralateral. Puede ser realizada por dos cirujanos: uno guía
el endoscopio y otro guía los instrumentos quirúrgicos. La fijación del endoscopio
también es otra opción; aunque no es recomendable en estos casos debido a que
en estos casos la posición del endoscopio debe ser cambiada frecuentementeEn el ángulo pontocerebeloso se recomienda usar un dispositivo para sostener el
endoscopio debido a que aún pequeños movimientos accidentales pueden dañar
las delicadas estructuras neurovasculares de esta región; esto es especialmente
cierto cuando el lente del endoscopio ha pasado los nervios VII y VIII y ya no son
visualizados en el campo quirúrgico.
Microneurocirugía asistida por endoscopio
Usualmente la mayor parte de la cirugía se realiza bajo visión microscópica debido
a la mejor resolución de la imagen y vista tridimensional. Solo unos pasos del
procedimiento son realizados bajo vista endoscópica. El endoscopio se usa
principalmente para mirar alrededor de esquinas óseas o durales y estructuras
neurovasculares para así evitar fresado o retracción extensa en la base del
cráneo. El endoscopio se coloca en los corredores quirúrgicos profundos o
estrechos para mejorar la iluminación y la visión del campo. 13
Para los procedimientos asistidos por endoscopia, los endoscopios con pieza
visuales anguladas son preferidos para llevar la videocámara lejos del campo
quirúrgico para así evitar interferencia con los instrumentos quirúrgicos. Varios
ángulos de visión (0°, 30°, 45° y 70°) están disponibles para permitir la inspección
de cualquier esquina. El diámetro externo del endoscopio no debe exceder 4 mm.Para el ángulo pontocerebeloso se recomiendan endoscopios de 2,7 mm debido a
los espacios tan estrechos entre los nervios craneanos en esta área. Los
instrumentos angulados son requeridos para remover tejido tumoral en las
esquinas. Frecuentemente, el endoscopio se usa a manos libres para la
inspección así como para la disección tumoral: la mano izquierda sostiene el
endoscopio mientras que la derecha mueve los instrumentos quirúrgicos. Sin
embargo, cuando se requiere disección bimanual el endoscopio debe ser fijado a
la mesa de cirugía. El monitor debe ser colocado en frente del cirujano por
propósitos ergonómicos. El endoscopio puede ser insertado en el campo
quirúrgico bajo guía microscópica. Se debe tener cuidado al mover el endoscopio
e insertar o remover los instrumentos del campo para evitar daño de estructuras
neurovasculares que están detrás de la punta del endoscopio y no bajo vista
endoscópica. También se debe tener en cuenta que los endoscopios pueden
calentarse en la punta y pueden dañar estructuras neurovasculares,
especialmente durante disecciones prolongadas bajo visión endoscópica; se
recomienda irrigación frecuente. Las indicaciones para técnicas asistidas por
endoscopia incluyen cirugía de tumores de la base del cráneo, clipaje de
aneurismas y descompresiones microvasculares.15La neuroendoscopia moderna comprende un amplio rango en la neurocirugía. Los
abordajes transesfenoidales transnasales, endonasales extendidos,
supraorbitarios y retrosigmoideos complementan las craneotomías tradicionales
para permitir el tratamiento de una amplia variedad de patología, como tumores de
la base de cráneo (incluyendo tumores de la pineal e intraparenquimatosos),
aneurismas, hemorragias, hidrocefalia y craneosinostosis. La neuroendoscopia
intraventricular toma ventaja de los canales naturales de liquido cefalorraquídeo
dentro del cerebro para da un ambiente de trabajo mínimamente invasivo.
Representa un abordaje único para la patología intracraneana y como tal, viene
con un conjunto de limitaciones únicas y complicaciones potenciales.17
Como ya se había mencionado, hay numerosos tipos de endoscopios disponibles
y se pueden generalmente categorizar como flexibles o rígidos. La tecnología de
la fibra óptica permite que el endoscopio flexible pueda ser dirigido, pero la mejoría
en la maniobrabilidad compensa la calidad de imagen inferior y la transmisión de
la luz en comparación con los sistemas rígidos. El endoscopio flexible es más
frágil comparación con los rígidos. Requieren cuidados más meticulosos debido a
que las fibras pueden romperse fácilmente.
La importancia de mantener una adecuada vista de los monitores no debe ser
subestimada. El equipo debe ser posicionado para permitir un acceso confortable
del asistente e instrumentador en el campo. Después de la intubación, la cama es
rotada 90 grados, situando el equipo de anestesia y el anestesiólogo a un lado del
paciente por debajo del nivel del hombro con acceso por debajo de los campos
quirúrgicos a la vía aérea del paciente. 17 Dos monitores son posicionados a los
pies de la camilla para el cirujano y su asistente quienes se encuentran a la
cabecera del paciente. Esta configuración permite navegar con el endoscopio
cómodamente y operar las herramientas endoscópicas.
Durante la experiencia inicial con el endoscopio primero se aprecia el campo
aumentado que el lente provee. Las estructuras en el centro del campo son lasque están realmente enfocadas. Las cámaras endoscópicas tradicionales dan una
imagen bidimensional monocular que cuando se combina con la visión de “boca
de pescado” puede ser desconcertante para los cirujanos acostumbrados a la
visión tridimensional binocular del microscopio. La profundidad puede ser
percibida con movimientos sutiles del endoscopio afuera y dentro del campo; los
cambios relativos en el tamaño asociado al conocimiento anatómico permiten la
percepción de la profundidad.17 La apreciación de la distancia y la profundidad
requiere paciente y práctica con este sistema único. Muchas complicaciones
relacionadas con la lesión inadvertida de estructuras se deben a la falta de
percepción de la profundidad y a la falta de apreciación de la vista angulada
cuando se usa un endoscopio angulado.
Los estudios más recientes sugieren que los simuladores son beneficios durante el
entrenamiento para ganar la apreciación de esta vista única. La familiarización
con las proyecciones bidimensionales y con la manipulación del endoscopio facilita
la progresión de la curva de aprendizaje. Los endoscopios más recientemente
diseñados han empezado a incorporar cámaras tridimensionales con el uso de
lentes polarizados especializados pero aún no se ha probado que estas imágenes
den información adicional para el cirujano que mejore su eficacia y seguridad
quirúrgica. Estas imágenes tridimensionales difieren de las que da el microscopioquirúrgico debido a que se originan de una sola pantalla y son vistos por ambos
ojos, en oposición a las dos lentes que son vista por cada ojo en el microscopio.17
Anatomía intraventricular
La neuroendoscopia intraventricular da una ruta de entrada no encontrada
típicamente en la microneurocirugía tradicional. La importancia de dominar la
anatomía intraventricular y los puntos de referencia es limitar las complicaciones.
Las paredes laterales de los ventrículos laterales empalman con la rodilla de la
cápsula interna a nivel del foramen de Monro. Los bordes medial y anterior del
foramen de Monro están definidos por los fórnices en forma de C a medida que
van del hipocampo a los cuerpos mamilares. Dentro del tercer ventrículo, las
paredes laterales comprenden los dos tercios anteriores del tálamo y el
hipotálamo. El piso del tercer ventrículo se superpone a la fosa interpeduncular.
El piso anterior está formado por el quiasma óptico, el receso óptico, infundíbulo y
receso infundibular. El tuber cinereum está localizados entre el receso
infundibular y los cuerpos mamilares. La sustancia perforada posterior representa
el aspecto más posterior del piso del tercer ventrículo. La pared posterior
comprende el cuerpo pineal, la comisura habenular, comisura posterior y el
acueducto de Silvio. Los plexos coroideos siempre se proyectan posteriormente
desde el foramen de Monro.
Neuronavegación
El uso de neuronavegación con endoscopia no es difícil ni consume más tiempo.
La información adicional que provee el sistema de neuronavegación permite una
selección más precisa del punto de entrada y la visualización de la línea de
entrada al espacio ventricular para asegurar la trayectoria más óptima.18 Esto es
particularmente útil en los casos en los cuales los ventrículos son pequeños o en
casos de hidrocefalia compleja, loculada, donde la estereotaxia puede ayudar al
operador a moverse de un componente quístico a otro.Aplicaciones de la endoscopia
Tercer ventriculostomía endoscópica
La tercer ventriculostomía endoscópica ha progresado significativamente desde la
primera tercer ventriculostomía realizada por Mixter en 1920s. Ha sido usada en el
presente para tratar numerosos tipos de hidrocefalia. Las tercer ventriculostomía
endoscópicas han sido originalmente reservadas para pacientes que no han tenido
una derivación ventriculoperitoneal previa, aunque ahora también se usan como
una opción de tratamiento alternativo para paciente con disfunción del sistema.
Unas contraindicaciones relativas para este procedimiento son la hidrocefalia
comunicante, hemorragia previa, historia de meningitis y ausencia de
ventriculomegalia.19 En menores de 6 meses hay una mayor tasa de falla de la
tercer ventriculostomía endoscópica.20 Al evaluar las imágenes de un paciente que
está siendo considerado para una tercer ventriculostomía, en adición de confirmar
unos ventrículos laterales y tercer ventrículo generosos, se recomienda evaluar los
cortes sagitales para asegurar un adecuado espacio entre la arteria basilar y el
clivus. También, un abombamiento del tuber cinereum generalmente sugiere queel piso puede estar adelgazado, haciendo que la fenestración y la apreciación de
la vasculatura sea más fácil. Los pacientes con infecciones del sistema nervioso
central o hemorragias previas pueden tener un engrosamiento y mayor opacidad
del piso por lo que una punción segura puede ser más difícil.17
La trayectoria deseada para el procedimiento permite el paso a través del foramen
de Monro y la visualización de la porción media del piso del tercer ventrículo. El
sitio de entrada se localiza anterior a la sutura coronal y ligeramente medial
permitiendo el paso a través del foramen de Monro y evitando una angulación
mayor a través de la línea media. Se recomienda planear la trayectoria con
neuronavegación y realizar el agujero de trépano en el lado con el ventrículo
lateral más grande o del lado derecho. Previa cauterización con bipolar, se realiza
una pequeña incisión linear cruciforme en la duramadre. Los bordes durales son
coagulados con bipolar. El endoscopio es colocado a lo largo de la trayectoria
deseada, se conecta la irrigación continua con lactato ringer tibio y se abre el
puerto de drenaje. Se debe tener cuidado al usar la irrigación para dilatar los
ventrículos lentamente en pacientes sin ventriculomegalia significativa. Si el puerto
de drenaje está cerrado, el paciente desarrollará rápidamente una respuesta tipo
Cushing con hipertensión refractaria y bradicardia, posiblemente por estimulación
del área preóptica. La corrección rápida del error puede prevenir lesiones severas
e irreversibles.
Generalmente, el cirujano navega el endoscopio a través del foramen de Monto
hasta el tercer ventrículo. Para la mayoría de tercer ventriculostomías
endoscópicas, un endoscopio de 0 grados permite una adecuada visualización del
contenido del tercer ventrículo. Raramente, uno de 30 grados es necesitado para
visualizar la parte posterior del piso del tercer ventrículo. Cuando se navega con el
endoscopio a través del foramen de Monro, se debe tener cuidado en evitar
lesionar el fórnix.17 Cuando el endoscopio está bien posicionado dentro del tercer
ventrículo, los puntos de referencia anatómicos a lo largo del piso del tercer
ventrículo deben ser bien definidos. En particular, el receso infundibular, el tubercinereum y los cuerpos mamilares deben ser claramente identificados. En
pacientes con un piso delgado, abombado y traslúcido, la arteria basilar puede ser
apreciada frecuentemente. Se debe tener cuidado en reconocer completamente la
anatomía del piso del tercer ventrículo y asegurarse de que la cámara no ha sido
rotada. La fenestración a lo largo del piso anterior tiene riesgo de lesionar la
hipófisis, y la fenestración posteriormente puede lesionar los cuerpos mamilares y
el tallo.
La entrada lateral, frecuentemente secundario a la rotación de la cámara puede
llevar a lesión del hipotálamo que se puede manifestar con secreción inadecuada
de hormona antidiurética, diabetes insípida, amenorrea secundaria, pérdida de la
sed, convulsiones. Fiebre transitoria postoperatoria y lesiones de los fórnices
resultando en pérdida transitoria de la memoria y cambios de personalidad;
pueden suceder así como lesiones de los nervios craneanos III y VI. 20
El asistente usualmente toma el control del endoscopio al tiempo que permite al
cirujano trabajar por el canal. Se recomienda el uso de un objeto romo, como un
catéter de Fogarty, para la fenestración a través del tercer ventrículo. El epéndimo
y la aracnoides deben ser fenestrados. No se recomienda el uso de laser debido a
la presencia de la arteria basilar y las ramas de la arteria cerebral posterior por el
riesgo de una lesión termal. La lesión de estos vasos puede resultar en unahemorragia catastrófica, accidente cerebrovascular o pseudoaneurismas.21 Una
lesión similar es posible con el uso de diatermia monopolar. En pacientes con un
piso del tercer ventrículo engrosado se han descrito bradicardia y complicaciones
cardiacas durante la fenestración.22 Después de que el piso del tercer ventrículo
ha sido fenestrado, el balón del Fogarty es centrado e inflado para ampliar la
apertura. No se recomienda inflarlo dentro de la cisterna ambiens y luego sacar el
balón a través del tuber cinereum por el riesgo de lesionar una rama de la
circulación posterior. El balón se infla y desinfla repetidamente en la fenestración.
Ocasionalmente puede ser apreciado un sangrado leve del tuber cinereum el cual
debe ser taponado con el balón inflado. El sangrado adicional generalmente
resuelve con irrigación copiosa. En este punto, una pulsación generosa del piso
del tercer ventrículo debe ser apreciada, lo que indica el egreso satisfactorio de
líquido cefalorraquídeo a las cisternas ambiens e interpeduncular. La ausencia de
este movimiento es un heraldo de una posibilidad incrementada de falla de la
tercer ventriculostomía endoscópica.
Se recomienda una cuidadosa posición del endoscopio para inspeccionar a través
de la fenestración a las cisternas. La arteria basilar y sus ramas, el tallo y el clivus
deben ser claramente visibles. Ocasionalmente, bandas de aracnoides pueden
estar presentes de manera abundante en las cisternas evitando un adecuado flujo
de líquido cefalorraquídeo. Estas bandas deben ser retiradas. Para completar
este procedimiento, el endoscopio es removido y una pieza de agentes
hemostático absorbible (gelfoam) se coloca en el agujero de trépano. Se cierra la
galea aponeurótica y la piel de la manera usual. A veces, un sangrado
significativo puede ocurrir durante este u otros procedimientos intraventriculares
endoscópicos. En estos casos, debe evitarse sacar el endoscopio; este debe
permanecer en el campo quirúrgico. Una irrigación continúa con lactato ringer
tibia generalmente lleva a la resolución del sangrado debido a que la mayoría de
veces se debe a lesión venosa y ocasionalmente de pequeños vasos arteriales. Si
el sitio de sangrado puede ser identificado, puede intentarse cauterización. En los
raros casos en los que el sangrado leve persiste, se debe dejar un dren ventriculara lo largo del trayecto de la endoscopia para permitir el drenaje de la hemorragia
intraventricular. Si se encuentra una lesión de un gran vaso arterial, debe
continuar la irrigación con intento de coagulación, pero lo más recomendado es la
conversión a cirugía abierta rápidamente.
Otras complicaciones que han sido descritas con este procedimiento incluyen
hematomas subdurales, los cuales pueden ser secundarios al drenaje excesivo y
súbito de líquido cefalorraquídeo o drenaje de una corticotomía generosa al
espacio subdural.23 Las complicaciones infecciosas incluyen ventriculitis y
meningitis. Las complicaciones postoperatorias tardías generalmente se deben al
cierre del estoma. La tasa de falla tardía varía entre 2 y 15% en la literatura 20 y
tiene causas multifactoriales que pueden incluir: tamaño inadecuado del estoma;
membranas secundarias no apreciadas; flujo inadecuado por el estoma,
obstrucción hemorrágica que facilita el cierre o estrechamiento del estoma;
elevación de las proteínas y el fibrinógeno en el líquido cefalorraquídeo; alteración
en la absorción del líquido cefalorraquídeo en las granulaciones aracnoideas,
particularmente en el marco de una infección; y por progresión tumoral llevando al
bloqueo del estoma.
Biopsias y resección de tumores
La endoscopia intraventricular es comúnmente usada para realizar biopsias de
tumores intraventriculares, y cuando es posible, su resección.24 En contraste a la
tradicional punción por estereotaxia, la neuroendoscopia permite una visualización
directa de la lesión, permitiendo la selección de una región adecuada para la
biopsia y así mejorando la eficacia diagnóstica. Es especialmente útil para la
biopsia de lesiones obstructivas dentro del tercer ventrículo posterior debido a que
permite un tratamiento concomitante de la hidrocefalia asociada con una tercer
ventriculostomía.17 La neuronavegación se usa de rutina para seleccionar la
trayectoria óptima.La biopsia endoscópica intraventricular es mejor para tumores con un componente
intraventricular exofítico. Las biopsias son generalmente realizadas con fórceps
en forma de copa, que además de tomar el tejido, rotan para liberar la muestra.
La resección completa es más probable con tumores intraventriculares pequeños
que son altamente friables, de bajo grado y con vascularización limitada.25 Al
intentar una resección, una coagulación generosa del tumor es apropiada. Los
tumores parenquimatosos que no se extienden a través de la superficie
ependimaria generalmente están asociados a una mayor tasa de hemorragia.
En las raras instancias en donde los tumores que no se extienden más allá del
subepéndimo son seleccionados para biopsia por neuroendoscopia
intraventricular, se debe usar neuronavegación para ayudar a la identificación del
sitio del tumor debido a que la superficie ependimaria puede no tener
anormalidades visibles. En los casos sin ventriculomegalia significativa la
insuflación gradual con 5 a 10 ml de lactato ringer tibio puede usarse para
expandir los ventrículos, prestando particular atención a asegurar una adecuada
ruta de salida de ser necesaria.26 En situaciones con hemorragia copiosa la
irrigación forzada puede permitir la visualización del sitio apropiado para
coagulación con bipolar. Adicionalmente, un pequeño cotonoide puede ser
colocado a través de la cánula del endoscopio y ser usado como tapon.26
Generalmente, si persiste un sangrado residual, se deja un dren ventricular a
través del trayecto de la endoscopia.Resección de quiste coloide
Aunque las técnicas microquirúrgicas transcallosas y transcorticales han sido las
opciones de tratamiento tradicionales para los quiste coloides sintomáticos17, la
resección endoscópica intraventricular es una alternativa ampliamente aceptada
con menor estancia hospitalaria y menor tasa de complicaciones reportadas.
Generalmente, el trepano de la craneotomía se ubica en el lado con el ventrículo
lateral más grande o por defecto en el lado derecho. Ocasionalmente, el quiste
coloide se puede manifestar más fácilmente a través de un foramen de Monro. La
neuronavegación es usada para planear el sitio de entrada. El trépano se localiza
más anterior y lateralmente en relación al punto de entrada para la tercer
ventriculostomía endoscópica para permitir una mejor visualización del foramen de
Monro y potencialmente de las venas cerebrales internas.
Si el paciente no presenta una ventriculomegalia lateral significativa el cirujano
puede necesitar angular un endoscopio rígido ligeramente superior y
posteriormente hasta entrar al ventrículo lateral y entonces gentilmente angularlo
inferior y anteriormente para desplazar la cabeza del caudado. Usualmente se
realiza una septostomía. La pared del quiste es coagulada a lo largo del plexo
coroideo suprayacente cuando está presente. El quiste es fenestrado y su
contenido aspirado. Para quistes con contenido firme, un catéter de succión para
tubos pediátricos endotraqueales puede ser cortado oblicuamente para remover
las fenestraciones. Después de la aspiración del contenido del quiste, la pareddebe ser resecada para prevenir la recurrencia del quiste. Se debe tener extremo
cuidado durante este paso.
Los quistes coloides tienden a presentarse en el techo del tercer ventrículo y
pueden estar muy adheridos a las venas cerebrales internas. Se recomienda
intentar visualizar las venas cerebrales internas mientras se intenta separar el
quiste coloide; un endoscopio angulado puede ser necesario. Si la pared del
quiste no puede ser retirada, debe considerarse cauterio o disección cortante de la
cápsula con tijeras, dejando la pequeña porción adherente a las venas cerebrales
internas. Si hay sangrado de las venas durante la resección, debe realizarse
copiosa irrigación con lactato ringer tibio. Ocasionalmente un dren ventricular
puede ser necesario.
Hidrocefalia loculada
Los paciente que tienen hidrocefalia loculada con bandas aracnoideas
intraventricular o quistes aracnoideos con extensión a los ventrículos, son
candidatos ideales para la neuroendoscopia intraventricular. 27Se debe tener cuidado durante la fenestración y resección para coagular la pared
del quiste a través de las porciones engrosadas antes de la resección debido a
que estas porciones de la pared pueden ser muy vasculares. La neuronavegación
puede ser particularmente útil durante el paso de una colección loculada a otra
para prevenir lesión inadvertida de las estructuras subyacentes.Manejo neuroendoscópico de los quistes aracnoideos supraselares
Los quistes aracnoideos comprenden al menos el 1% de todas las lesiones tipo
masa intracraneanas y dan cuenta de entre el 10 y 16% de todos los quistes
intracraneanos en el grupo de edad pediátrica. 28 La mayoría de quistes son
esporádicos, pero se ha reportado ocurrencia familiar en unos pocos estudios. 29
Los quistes aracnoideos ocurren más frecuentemente en hombres que en
mujeres, con una relación 2:1. En cuanto a los quistes aracnoideos localizados en
la región supraselar- prepontina, representa el 5 a 12% de los quistes
aracnoideos, pero alcanza hasta el 16% en la edad pediátrica. 30,31.
La anatomía de la cisterna interpeduncular así como sus relaciones con las
cisternas adyacente y la membrana de Liliequist son de gran importancia para
entender los quistes supraselares. Aunque ha sido ampliamente aceptado que se
trata de un complejo aracnoideo lobulado compuesto por dos hojas diferentes de
aracnoides, membrana diencefálica y membrana mesencefálica, Fushimi et al 32
dividieron estas estructuras en tres segmentos, siendo estos el selar, diencefálico
y el mesencefálicos basados en estudios tridimensionales. La membrana de
Liliequist se localiza entre las cisternas interpeduncular y quiasmática; cubre el
borde superior del proceso clinoideo posterior junto con el dorso de la silla, está
separada en 2 membranas diferentes y se extiende por encima del dorso y a
través de intervalo entre los nervios oculomotores. La cisterna interpeduncular
está localizada entre los pedúnculos cerebrales y las dos hojas de la membrana
de Liliequist.
Diferente terminología ha sido usada para definir estos quistes, tanto separados
como en combinación, como quistes interpedunculares, quistes supraselares y
quistes prepontinos- supraselares, basada en las imágenes radiológicas y los
hallazgos intraoperatorios. Sin embargo, la nomenclatura para los quistes
supraselares ha sido alterada en términos de su patogénesis gracias aladvenimiento de nuevas secuencias de resonancia magnética como FIESTA (fast
imaging employing steady state acquisition).
Se ha sugerido que los quistes supraselares están derivados de defectos o
divertículos de la membrana de Liliequist en la cual la pulsación del líquido
cefalorraquídeo desde la cisternas prepontina genera una herniación hacia arriba
de la membrana diencefálica. Esto, resulta en un quiste comunicado con un
mecanismo de válvula en el punto donde la arteria basilar penetra a través de la
membrana mesencefálica. Basado en esta teoría, los quistes supraselares se
pueden considerar como supraselar/prepontino o prepontinos. 33. Miyajima et al 34
dividió los quistes supraselares en dos subtipos diferentes: una dilatación quística
de la cisterna interpeduncular(A) y un quiste intraaracnoideo de la membrana
diencefálica de Liliequist (B).
La diferenciación entre estos dos tipos es muy importante durante el abordaje
quirúrgico debido a que la posición de la arteria basilar cambia en cada uno de
ellos. Donde la dilatación quística de la cisterna interpeduncular ha ocurrido, la
membrana diencefálica se constituye en el domo y la membrana mesencefálica en
el fondo del quiste. En estos casos, la bifurcación de la arteria basilar
permanecerá dentro del quiste. Por otra parte, si se trataba de una ocurrencia
progresiva de una lesión quística intraaracnoidea de la membrana diencefálica , la
cisterna interpeduncular estará comprimida, dejando la bifurcación de la arteria
basilar por detrás de la pared posterior del quiste.La mayoría de los quistes aracnoideos son asintomáticos y son encontrados
incidentalmente. Sin embargo, los quistes supraselares han sido reportados como
sintomáticos en más del 90% de los casos, por lo que tratamiento fue requerido. 35.
Los principales signos y síntomas observados en los quistes supraselares son
hidrocefalia y macrocrania, retardo en el desarrollo, defectos del campo visual,
disminución de la agudeza visual, disfunción endocrina, tremor central,
convulsiones, balanceo cefálico.
La mayoría de los quistes supraselares causan hidrocefalia obstructiva dado que
la pared superior del quiste protruye al tercer ventrículo y por tanto obstruye el
foramen de Monro. La hidrocefalia obstructiva es la causa más común de los
signos iniciales y es reportada en cerca del 90% de los pacientes. 34.La ventriculomegalia también puede ser asimétrica. Casos sin ninguna dilatación
ventricular son muy raros.
Los defectos del campo visual y/o disminución de la agudeza visual pueden ocurrir
debido a compresión del quiasma. La función endocrina puede afectarse debido a
la deflexión del tallo, protrusión de la pared quística al tercer ventrículo y
proximidad del quiste al área hipotalámico-hipofisiaria. Los quistes aracnoideos
supraselares han mostrado compromiso de la función neurocognitiva y psicológica
en los grupos pediátricos.36. El balanceo cefálico ha sido reportado en
aproximadamente 10% de los niños con quistes supraselares 28,37.
Los estudios de neuroimágenes juegan un papel crucial para un diagnóstico
preciso de estas las lesiones, las cuales son frecuentemente descritas como
masas quísticas con señal de intensidad en IRM similar a la del líquido
cefalorraquídeo en todas las secuencias. Hay tres características diagnósticas en
IRM en relación a los quistes supraselares: (A) Deflexión vertical de quiasma/tracto óptico, (B) desplazamiento hacia arriba del mesencéfalo anterior y los
cuerpos mamilares, y (C) borramiento de la superficie ventral del tallo cerebral.
Como los quistes supraselares aumentan en tamaño, pueden ocluir el foramen de
Monro y distorsionar y bloquear el acueducto cerebral. La característica
radiológica más conocida de los quistes supraselares en la apariencia de Mickey
Mouse, debido a que en los cortes axiales hay marcada dilatación del tercer
ventrículo y de los ventrículos laterales. Estudios recientes han mostrado que las
imágenes de resonancia magnética de alta resolución (FIESTA) delinean los
bordes membranosos de los quistes supraselares y por tanto definen los límites
anatómicos de estos quistes de una manera más precisa y hacen las estructuras
anatómicas dentro de ellos visibles (ej., arteria basilar). Por tanto la IRM es
esencial no solo para la evaluación preoperatoria sino también para el periodo de
seguimiento posterior a la intervención quirúrgica.
Las principales indicaciones de tratamiento quirúrgico incluyen aumento de la
presión intracraneana debido a obstrucción de las vías de flujo del líquido
cefalorraquídeo, incremento en la circunferencia de la cabeza, alteración visual, y
crecimiento progresivo del quiste. Actualmente, las preferencias en las
intervenciones quirúrgicas han cambiando de los abordajes clásicos a la
neuroendoscopia. Esta última se ha considerado el tratamiento de elección paralos quistes supraselares. Las principales alternativas son la ventriculocistostomía
y la ventriculocisternostomía.
Las discusiones pueden continuar acerca de si la fenestración de ambas
membranas apical y basal son necesarias (ventriculocisternostomía) o si es
suficiente solo la membrana apical (ventriculocistostomía).28, 38. Sin embargo, la
compresión mesencefálica crónica por el quiste puede llevar a estenosis del
acueducto secundaria. En este escenario, la fenestración solo de la membrana
apical, aunque permite una descompresión adecuada del quiste, puede no permitir
el flujo extraventricular de líquido cefalorraquídeo. La fenestración de la
membrana basal, por otra parte, sirve para el propósito de permitir que el fluido
atrapado pase a las cisternas basales y haga las veces de puente para el
acueducto ocluido.
Por lo tanto, ahora se acepta que la ventriculocisternostomía es el tratamiento
óptimo para los quistes supraselares 38, 39. Se debe tener en cuenta que esta
modalidad de tratamiento debe ser considerada como evidencia clase III en la
literatura. 35
El endoscopio debe ser insertado a lo largo de una trayectoria que permita la
fenestración tanto de la membrana apical como de la basal. El cirujano debe tener
en mente la estructura anatómica que sobresales sobre el foramen de Monro que
realmente es el techo del tercer ventrículo. Por lo tanto la coagulación con bipolar
o monopolar debe ser evitada en lo posible. Después de crear una estoma
suficientemente amplio, el endoscopio se inserta en la cavidad del quiste. En
caso de que el quiste esté colapsado, una irrigación rápida puede ser útil para
inflar el quiste y así permitir la entrada a este. Uno de los puntos focales del
cirujano debe ser estar atento, mientras entra en la cavidad quística, a la
localización y configuración de la arteria basilar.Después de entra en la cavidad quística, el piso del quiste debe ser observado
cuidadosamente y pueden verse estructuras como el tallo hipofisiario, ambos
nervios craneanos III y estructuras vasculares como la arteria carótida interna, la
arteria comunicante posterior y la arteria cerebral posterior. Un catéter con
neurobalón (doble balón) se inserta a través de la estoma y es insuflado cuando
uno de los balones ha pasado la abertura. Identificar el nervio abducens en este
punto es crucial para estar seguros de que el piso ha sido perforado.
El piso perforado se dilata usando un catéter de Fogarty 3 o 4 y fórceps de ser
necesario.
Los resultados deben ser evaluados de acuerdo al seguimiento clínico y
radiológico. Las imágenes postoperatorias deben revelar: la presencia de las
fenestraciones y el flujo a través de las mismas, reducción del tamaño ventricular y
del quiste y reorientación del quiasma y los cuerpos mamilares a una posición
anatómica aceptableManejo neuroendoscópico de los quistes aracnoides de fosa media
Los quistes aracnoideos son colecciones intraaracnoideas llenas de liquido
cefalorraquídeo. Varían en tamaño y son de histología benigna. Los quistes
congénitos son anomalías del desarrollo que probablemente corresponda a
defectos en la separación y duplicación de las membranas meníngeas. Aun no es
claro porque algunos quistes tienden a crecer. De acuerdo a varias publicaciones
se ha concluido que la mayoría de quistes ocurren en la fosa media, ocupando el
área temporal anterior o la fisura de Silvio. 40,41.
Hay dos teorías principales con relación al origen de los quistes aracnoideos de
fosa media; una sugiere un mal desarrollo de la membrana aracnoidea, asociada o
no a un mecanismo de válvula, mientras que otra sugiere que son secundarios a
hipogénesis del lóbulo temporal o del giro frontal.
Desde el punto de vista de las manifestaciones clínicas, siendo de crecimiento
lento, los quistes de la fosa media pueden ser asintomáticos, causar síntomas
relacionados a su tamaño y topografía o manifestarse con incremento de la
presión intracraneana, déficit neurológico focal y aún, hidrocefalia. Menos
frecuentemente pueden presentarse con convulsiones, macrocefalia o alteraciones
del desarrollo. 42, 43, 44.Spacca et al. 45, en sus series de pacientes, sugirió la clasificación de los síntomas
clínicos en cinco categorías, dejando al margen aquellos que fueron hallazgo
incidental: déficit neurológico focal, hipertensión intracraneal, deformidad del
cráneo, síntomas funcionales y síntomas no funcionales. Sin embargo, muchos
pacientes sufren de una combinación de signos/ síntomas.
Convencionalmente son detectados por tomografía o resonancia. El sistema de
clasificación de Galassi es actualmente usado para los quistes aracnoideos de
fosa media:
 Tipo I: Pequeños quistes, en forma de huso, limitados a la parte anterior de
la fosa media, usualmente tienen comunicación libre en la cisternografía por
tomografía
 Tipo II: El quiste se extiende a lo largo de la fisura silviana con
desplazamiento del lóbulo temporal
 Tipo III: Grandes quistes que ocupan por completo la fosa media con
desplazamiento del lóbulo temporal así como del lóbulo frontal y parietal.
Pueden estar asociados con deformidades óseas y adelgazamiento de la
escama temporal.
El manejo quirúrgico de los quistes aracnoideos de fosa media está indicada en
los siguientes pacientes:
 Con signos y síntomas de aumento de la presión intracraneana
 Con signos focales relacionados con la localización del quiste
 Con deterioro neurológico
 Con deformidades craneales
 Con epilepsia resistente al tratamiento en la cual se cree que el quiste es
responsable del desorden epiléptico
 Con crecimiento del quiste
Aunque los pacientes asintomáticos con hallazgo incidental de quiste aracnoideo
no son candidatos para cirugía; algunos investigadores proponen tratamientoquirúrgico debido al riesgo de hemorragias intraquísticas y subdurales o rupturas
traumáticas de las venas puente o vasos de la pared quística. 46. Para otros
investigadores, estos pacientes requieren cirugía debido a que la compresión
crónica del cerebro causada por el quiste puede llevar a una reducción en el flujo
sanguíneo cerebral y del desarrollo de las estructuras adyacentes. 47. Una opción
razonable es el manejo conservador con seguimiento clínico e imagenológico
seriado.
Múltiples técnicas quirúrgicas han sido sugeridas para el manejo de los quistes
aracnoideos de la fosa media. Sin embargo, dado los resultados algunos son
bastante controversiales: aspiración estereotáxica del quiste (la mayor
complicación es la alta tasa de recurrencia); derivación cistoperitoneal (riesgos
asociados a sistemas de derivación con infección, falla o sobredrenaje);
microcraneotomía con abordaje transcortical al quiste (más invasiva, mayor
morbilidad y mortalidad); manejo neuroendoscópico con fenestración cistocisternal
(se ha considerado la mejor alternativa en la mayoría de publicaciones científicas
de los últimos años). 38,48.
La meta del tratamiento quirúrgico es drenar el quiste por medio de la técnica
menos invasiva, realizando una abertura con suficiente comunicación con los
espacios de líquido cefalorraquídeo adyacentes para evitar recaídas y permitiendo
una reexpansión anatómica del cerebro comprimido.
La técnica neuroendoscópica se simplifica en la presencia de una cavidad llena de
fluido transparente y por tanto está particularmente indicada para el manejo de los
quistes aracnoides de la fosa media. La cirugía se realiza bajo anestesia general,
y la posición de la cabeza dependerá del tipo de abordaje escogido, dependiendo
del tamaño y topografía del quiste. Una pequeña incisión en la piel se hace para
luego realizar un agujero de trepano. Este último siempre se realiza en la
posición más alta para evitar fistulas de líquido cefalorraquídeo y la entrada de aire
a la cavidad craneana.La meta de la cirugía es obtener una comunicación entre el quiste y la cisterna
opto-quiasmática o prepontina, o menos frecuentemente con el cuerno temporal.
El uso de un sistema de navegación puede ser útil para elegir el mejor sitio para
realizar la cistocisternostomía. Un sistema endoscópico rígido permite una mejor
visión y orientación y permite el uso de instrumental más adecuado (microtijeras,
monopolar y bipolar, pinzas de biopsia, catéter Fogarty).
Una vez se haya realizado el agujero de trepano, se abre la duramadre y se
introduce el endoscopio dentro del quiste y se guía hacia las cisternas basales.
Se elige un área no vascularizada y la membrana del quiste es coagulada y
perforada obteniendo así una comunicación cistocisternal. Se utilizan fórceps y
catéteres de Fogarty para ampliar gentilmente las aberturas. Se puede tomar una
biopsia de la pared del quiste.
Generalmente, estos procedimientos son no hemorrágicos, pero en el caso de que
se de algún tipo de hemorragia secundaria a la ruptura de pequeños vasos, la
coagulación puede realizarse fácilmente. Si es necesario, se puede lavar con
solución Ringer a 36°.
La efectividad de la neuroendoscopia en el manejo de los quistes aracnoideos de
la fosa media no ha sido sobrepasada por otro procedimiento quirúrgico. En
cuanto a la reducción del tamaño del quiste, se ha observado que es más notableen niños que en adultos; probablemente debido a la mayor elasticidad del cerebro
joven para recobrar su posición anatómica y por el hecho de que la compresión se
ha dado por menor tiempo.
El procedimiento endoscópico tiene una muy baja tasa de complicaciones. La
más frecuente es el higroma o hematoma subdural, el cual en ocasiones requiere
cirugía o derivación subduroperitoneal.14. Para evitar esto, se ha sugerido un
abordaje transcortical en un intento de disminuir el drenaje de líquido
cefalorraquídeo al espacio subdural mientras se promueve el flujo hacia las
cisternas basales. Otras complicaciones que pueden ocurrir incluyen meningitis,
colecciones subcutáneas de líquido cefalorraquídeo, rinoliquia, infección del sitio
operatorio
Tratamiento neuroendoscópico de los quistes coloides del III Ventrículo
Los quistes coloides son lesiones benignas localizadas habitualmente en el tercio
anterior del tercer ventrículo, adheridos al velum interpositum o al plexo coroideo,
bajo los agujeros de Monro. Los quistes coloides son lesiones intracraneales
congénitas originadas por tejido mal desplazado en la porción antero-superior del
tercer ventrículo que interrumpen el libre flujo del líquido cefalorraquídeo (LCR) al
obstruir de forma intermitente o prolongada el agujero de Monro.
Suponen entre el 0.5-2% de los tumores intracraneales 49. Pueden ser
asintomáticos, o provocar hidrocefalia, hipertensión intracraneal (HIC) e incluso
muerte súbita por hidrocefalia aguda.
Normalmente esféricos u ovoides, tienen un tamaño que varía desde pocos
milímetros hasta tres o cuatro centímetros de diámetro. Tienen cápsula fibrosa,
con una cubierta epitelial y su crecimiento obedece a la acumulación del líquido
proveniente de la actividad secretora de dicha capa epitelial, o de su descamación.
Derivados del endodermo, algunos quistes coloide son enteramente quísticos yotros tienen una composición heterogénea compuesta por hemorragia antigua,
cristales de colesterol y varios iones. 50.
Comienzan a ser sintomáticos en la adolescencia o edad adulta temprana. Las
manifestaciones clínicas que produce pueden ser intermitentes y poco específicas,
y van desde una cefalea hasta signos evidentes de hipertensión intracraneal. En
ocasiones pueden, en el curso de una hidrocefalia aguda, llevar a la muerte súbita.
Los antecedentes de cefalea y el cambio en la semiología de la enfermedad, con
manifestaciones de hipertensión intracraneal fluctuante, permite sospechar un
quiste pediculado que obstruye de forma intermitente el agujero de Monro al
actuar como un mecanismo de válvula. Por lo atípico en el cambio del patrón de la
cefalea, la presentación en el sexo femenino y en la adolescencia, se decide
presentar el caso.
Aunque congénitos, los quistes nunca se declaran clínicamente por sí mismos
hasta la edad adulta. La presentación familiar es infrecuente. 49. El mayor número
de casos aparece entre la tercera y quinta década de la vida y son
extraordinariamente raros en la edad pediátrica. 51. Respecto al sexo existen
discrepancias entre los autores, pues algunos reportan una predilección en el sexo
masculino, 50, mientras otros no encuentran asociación. La paciente representa un
caso poco diagnosticado que surgió hacia el final de la adolescencia.
Debe sospecharse en pacientes con cefaleas bifrontales o bioccipitales
intermitentes graves. Es característico, aunque no muy común, la presentación de
cefalea "posicional," asociada a náuseas y/o vómitos (cuando el quiste es
pediculado obstruye de forma intermitente el agujero de Monro, actuando como un
mecanismo de válvula, el paciente logra sentir alivio de la cefalea al ponerse de
pie). En otros casos se presenta como una cefalea de reciente comienzo con
manifestaciones de hipertensión intracraneal, o como cefalalgia crónica, muchas
veces interpretada como una cefalea vascular, o con crisis de cefalea y
obnubilación mental. Otros síntomas pueden ser apraxia de la marcha, caídas
repentinas sin pérdida del conocimiento, incontinencia, parestesias bilaterales,diplopía, visión mortecina y deterioro del estado cognoscitivo. Si bien la cefalea es
un síntoma referido en aproximadamente 70 % de los casos, 50 no es constante,
pues el paciente puede mostrarse solo con síntomas de hidrocefalia y presión
normal. Las crisis epilépticas no suelen ser formas de presentación, pero se han
descritos casos en la literatura.
Los cambios sutiles de la conducta son frecuentes, se reporta confusión leve y
cambios de la personalidad que puede llegar al extremo de la conducta psicótica
en algunos pacientes. Ocasionalmente son causa de muerte súbita, al producirse
la herniación de las amígdalas cerebelosas en el curso de una hidrocefalia aguda.
Por lo general, se diagnostican cuando son evidentes los síntomas de hipertensión
intracraneal secundaria a hidrocefalia obstructiva, aunque pueden permanecer
asintomáticos y ser hallados incidentalmente.
Para su diagnóstico es necesaria la neuroimagen. Pueden emplearse los dos
métodos, la tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética
nuclear (RMN).
En la TAC, por lo general las imágenes son de aspecto redondeado, ligeramente
hiperdensas, con respecto a la masa encefálica, aunque ocasionalmente pueden
verse hipodensas o isodensas. Tras la administración de material de contraste con
yodo, puede observarse un anillo delgado de reforzamiento, en relación con la
cápsula del quiste. No es poco frecuente que solo se observe una hidrocefalia
triventricular, con un tercer ventrículo particularmente dilatado en su porción
anterosuperior, sin precisar lesión tumoral.
La RMN, constituye el estudio ideal para el diagnóstico de esta afección. En ella
más del 50 % de los quistes coloides son hiperintensos en las imágenes pesadas
en T1; el resto son, o bien isointensas, o hipointensas con respecto al cerebro. En
las imágenes pesadas en T2, la mayoría son hipointensos. Es válido señalar que
los quistes isointensos pueden ser difíciles de identificar en las imágenes de RMN
y pueden ser fácilmente visibles en los rastreos de TAC. 52El diagnóstico diferencial se realiza con otros tumores que se encuentran en el
tercer ventrículo, y que originan sobre todo síntomas obstructivos,
fundamentalmente, ependimomas, meningiomas, hamartomas y
craneofaringiomas. 52
El tratamiento se encaminó a eliminar los síntomas de hipertensión intracraneal,
solucionar el bloqueo de LCR causado por la obstrucción foraminal y resecar la
lesión. La cirugía endoscópica y las técnicas estereotáxicas aplicadas
recientemente ofrecen una alternativa terapéutica superior a la resección
quirúrgica convencional por año utilizado. 53
Este caso enfatiza en la necesidad de un correcto interrogatorio a los pacientes
con cefalea, la realización del fondo de ojo y la indicación oportuna de la
neuroimagen ante la sospecha de una causa orgánica, sobre todo cuando se
produce un cambio de la semiología. Permite un diagnóstico para tomar una
conducta adecuada ante esta entidad potencialmente curable, para evitar el
deterioro neurológico y la muerte.
El tratamiento consiste en extirpar la lesión eliminando la obstrucción, lo que se ha
venido realizando de forma clásica mediante la exéresis microquirúrgica, ya sea
por vía transcortical o transcallosa 53; otras formas de tratamiento menos invasivo
como la aspiración estereotáxica han sido cuestionadas por su elevado índice de
recidivas 51
La aplicación de técnicas endoscópicas puede permitirnos la exéresis del quiste
coloide, con una mínima manipulación de las estructuras cerebrales normales, con
buenos resultados y mínimas complicaciones 54.
El paciente se coloca en decúbito supino, con la cabeza ligeramente flexionada.
Se realiza un trepano frontal precoronal preferentemente derecho, aunque en
algún caso se prefiere el izquierdo, por estar ese ventrículo más dilatado. Tras la
abertura de la duramadre en cruz se introduce el neuroendoscopio en el ventrículolateral. En este momento se identifica la anatomía de esta región: el agujero de
Monro, el plexo coroideo, las venas talamoestriada y septal, el septum y el quiste
coloide que habitualmente está visible a través del agujero de Monro, y
parcialmente cubierto por plexos coroideos. Se coagula la pared del quiste con el
electrodo de coagulación bipolar.
Se introduce una aguja, puncionando el quiste y aspirando su contenido
gelatinoso, vaciándolo parcial o totalmente con lo que es posible, traccionando
suavemente, "luxarlo" hacia el ventrículo lateral; una vez allí, girando la cápsula se
pueden conocer sus relaciones con las venas y el plexo coroideo y habitualmente
desinsertarlo de sus adherencias, en algún caso previamente coaguladas.
Durante todo el procedimiento, si hay sangrado, se mantiene una irrigación por
gravedad con Ringer lactato a 37°C, que permite "lavar" y mantener siempre una
visión clara. Si el sangrado es más franco se mantiene el endoscopio en posición y
se insiste en el lavado hasta conseguir una buena visión.
Tras la endoscopia se deja un drenaje ventricular externo, como medida de
prevención de una hidrocefalia postquirúrgica precoz, y para mantener la salida
del líquido cefalorraquídeo si ha habido alguna hemorragia ventricular.
Los quistes coloides han generado desde los inicios de la neurocirugía un gran
interés, sin haberse definido todavía hoy cuál es el mejor tratamiento. Existen
varias modalidades de tratamiento, todas coincidentes en extirpar la lesión en su
totalidad o reducir su tamaño, ya que la simple colocación de una derivación, que
también ha sido descrita, puede conllevar el riesgo de que el quiste crezca
alcanzando gran tamaño..
La exéresis macroquirúrgica, fue iniciada en 1921 por Dandy a través de una vía
transventricularl.49. Desde entonces hasta ahora, con el avance de las técnicas
microquirúrgicas, es posible tratar estos tumores a través de una vía transcortical-
transventricular o transcallosa con una mínima probabilidad de recidiva y con
bajos índices de morbilidad y mortalidad. En la vía transcortical-transventricular la
principal complicación es la aparición de crisis.
Otras complicaciones descritas incluirían la hidrocefalia, el higroma subdural, el
SIADH, el trastorno de memoria, la infección. La vía transcallosa, con la que se
evita la incisión cortical, conlleva el riesgo de trombosis de seno sagital, infarto
venoso (por daño de venas puente), daño de la arteria pericallosa, lesión del fornix
(que provocaría un trastorno de memoria), síndrome de desconexión, hematoma
subdural, e hidrocefalia 53.
La combinación de las técnicas microquirúrgicas con la estereotaxia o la cirugía
guiada por la imagen puede conseguir unos mejores resultados con una mínima
morbilidad al mejorar el acceso a la lesión, pero la intervención no cambia en
cuanto a su método general, procedimiento y riesgo de complicaciones. Laaspiración del quiste es publicada por Gutiérrez Lara y col. 55, que en 1975 trataron
cinco pacientes con quiste coloide por aspiración simple. En 1979 Bosh y otros)
trataron a cuatro pacientes con quiste coloide con aspiración estereotáxica. Desde
entonces, varios autores han propuesto la aspiración estereotáxica como el
tratamiento de elección, ya que se trata de un método sencillo, menos invasivo y
con un bajo índice de complicaciones, aunque en ocasiones la movilidad de la
lesión o la viscosidad del contenido la hacen ineficaz 56
Las complicaciones descritas relacionadas con la aspiración estereotáxica son la
lesión del fornix, hemorragia por desgarro de venas ependimarias, y la hidrocefalia
aguda 57. Las recurrencias pueden presentarse tras varios años del procedimiento.
Mattiesen revisa la serie del Karolinska concluyendo que la aspiración no es un
tratamiento eficaz a largo plazo, y conlleva, asimismo, a los pacientes sometidos a
este tratamiento a un seguimiento de imagen de forma indefinida.
La aplicación de técnicas neuroendoscópicas ha modificado el tratamiento de
entidades como la hidrocefalia obstructiva, tumores y quistes intraventriculares,
quistes aracnoideos, etc. 49
En 1983 Powell et al utilizaron el endoscopio para diagnosticar y tratar lesiones del
III ventrículo, entre ellas un quiste coloide que sólo fue puncionado. En 1988 Auer
et a1.2, trataron varias lesiones intraventriculares con neuroendoscopia, tratando
dos quistes coloides que no fueron extirpados, sólo puncionados y sólo uno
aspirado. Eiras y Alberdi trataron con endoscopio pacientes con tumores
intracraneales, entre ellos un quiste coloide al que le hicieron una biopsia
endoscópica. Varios autores han publicado casos tratados con endoscopial, 49, 51
pero en ningún caso lograron la exéresis total del quiste. Lewis et al, 57 han
publicado una serie de siete pacientes tratados con endoscopia a los que se les
realizó exéresis y hacen una comparación con una serie de ocho pacientes
tratados vía transcallosa.Concluyeron que la endoscopia no tenía más complicaciones que la cirugía, y que
reducía tiempo operatorio y la estancia hospitalaria. Decq et al .49 trataron a quince
pacientes a los que se les aspiró el contenido quístico, se extirpó la pared y se
coaguló la base de implantación y restos de la cápsula; refieren un caso de
recidiva, y dos casos en que se objetivaron restos en la RM craneal de control.
Algunos autores utilizan una guía estereotáxica para la punción del ventrículo;
nosotros hasta ahora lo hacíamos manualmente ya que los ventrículos, al estar
dilatados por la hidrocefalia, hacen que sea fácil su punción; al disponer de
neuronavegación pensamos que el apoyo de la imágenes de gran interés al inicio
de procedimiento, antes de modificar los ventrículos, pudiendo así escoger mejor
el punto de entrada y dirigir mejor el endoscopio. Utilizamos un endoscopio rígido,
porque tiene una mejor luz y una mejor óptica que uno flexible, y permite emplear
mejor instrumentación a su través, aunque tiene una maniobrabilidad más limitada.
La utilidad del flexible quedaría limitada a la comprobación de la inserción en el III
ventrículo tras la exéresis de la cápsula.
Aunque aún no existen muchas series de quistes coloides tratados con
endoscopio ni seguimientos a muy largo plazo, esta técnica ofrece varias ventajas
sobre la microcirugía o la simple aspiración estereotáxica. Se trata de una técnica
mínimamente invasiva que nos permite acceder a través de un simple agujero de
trépano y con una mínima alteración del córtex al ventrículo, observar las
estructuras de esta región y manipular e intentar extirpar la lesión sin provocar
daños a las frágiles estructuras de la línea media.
Como inconvenientes, o al menos limitaciones, incluiríamos el hecho de que está
limitado a trabajar sólo con pocos instrumentos, normalmente a través de un único
canal de trabajo, y de que la visión a través de un medio líquido se enturbia
francamente con el sangrado, aumentando la posibilidad de producir daños en el
fornix por contusión directa o por coagulación. Como ocurre con cualquier técnica,
con el entrenamiento y la experiencia del cirujano se pueden conseguir buenosresultados superando inconvenientes que al principio parecen irresolubles; de
todos modos, a diferencia de la sencilla ventriculostomía, la exéresis de un coloide
no es una técnica fácil, necesitando una buena experiencia en endoscopia para su
realización.
Tratamiento neuroendoscópico de la hidrocefalia
El tratamiento de la hidrocefalia es un capítulo permanentemente abierto en el
conjunto de las controversias neuroquirúrgicas. Las derivaciones ventrículo-
peritoneales presentan complicaciones que obligan en ocasiones a múltiples
revisiones, además de tratarse de una solución «no fisiológica». La
ventriculoscopia ya realizada por Dandy en 1922, ha sido la base para el
perfeccionamiento de la ventriculostomía empleada por diversos autores utilizando
diferentes técnicas, la mayor parte de ellas mediante procedimientos
estereotáxicos basados en la ventriculografía 58 o más recientemente en la
Tomografía Computada (TC) o Resonancia Magnética (RM) 59.
La aplicación de las técnicas endoscópicas a la cirugía es hoy un campo en
constante desarrollo y aunque la ventriculostomía descrita en 1923 por Mixter fue
inicialmente la indicación fundamental de la neuroendoscopia, el progresivo
perfeccionamiento de los sistemas ópticos permite que numerosos autores utilicen
la neuroendoscopia como una técnica quirúrgica alternativa en el tratamiento no
sólo de la hidrocefalia sino de una cada vez mayor diversidad de patologías, tanto
craneales como espinales, realizando biopsias, evacuando hematomas,
extirpando tumores, etc. 60
Técnica quirúrgica. El paciente es colocado en decúbito con la cabeza colocada
de modo que el agujero del trépano quede en la posición más alta del cráneo,
evitando que el ventrículo se vacíe. Se realiza un agujero de trépano, incidiendo a
continuación la duramadre y tras electrocoagular la corteza se introduce elendoscopio (con un obturador central) hasta llegar al ventrículo lateral. En ese
momento se retira el obturador y se introduce la óptica recta; que será la
empleada habitualmente. Ya con una visión clara del ventrículo lateral se dirige
manualmente el endoscopio.
En las ventriculostomías, la posición y el trépano es el habitual para la introducción
de un catéter ventricular frontal, se distingue la anatomía del ventrículo lateral, con
el plexo coroideo, la vena tálamo-estriada y, a través del agujero de Monro se
dirige el endoscopio hacia el suelo del III ventrículo. Se distingue perfectamente el
tuber cinereum y la lámina posterior de éste apoyada sobre las apófisis clinoides
posteriores, con la bifurcación de la arteria basilar en su parte posterior visible por
transparencia.
Se introduce un electrodo y se corta-coagula justo tras las clinoides posteriores y
delante de la basilar, abordando la cisterna interpeduncular. El orificio se amplía
mediante un balón de dilatación bronquial pediátrico (introducido por el
endoscopio) o con el mismo endoscopio, hasta abrir la aracnoides basal y
observar la basilar, sus ramas y la región del clivus. Una vez comprobado que el
orificio es permeable se retira el endoscopio y se cierra la piel.
En los quistes el abordaje es similar, fenestrando ampliamente el quiste, que se
colapsa al comunicarlo con el ventrículo; la técnica puede ampliarse fenestrando el
septum interventricular o haciendo una fenestración basal.
En ventrículos tabicados la posición de la cabeza dependerá de la dirección que
se considere mejor para comunicarlos, habitualmente de occipital hacia frontal,
fenestrando los quistes hasta conseguir una cavidad ventricular única, dejando un
catéter ventricular que drene todos los quistes. En estos pacientes la orientación
es más difícil al estar completamente alterada la anatomía ventricular.En algún caso se producen pequeñas hemorragias al realizar la fenestración, lo
que dificulta la visión, en su mayor parte se resuelven espontáneamente con
ayuda de irrigación, y más raramente electrocoagulando los puntos sangrantes.
La restauración de una circulación fisiológica del LCR mediante una
ventriculostomía presenta conceptualmente varias ventajas sobre los sistemas de
derivación: elimina las revisiones causadas por infección u obstrucción de la
prótesis; no mantiene una dependencia del paciente de una válvula y permite una
compensación fisiológica de la dilatación ventricular, con un riesgo bajo de
producción de hematomas subdurales o de ventrículos-rendija por
hiperfuncionamiento valvular. La selección de pacientes es fundamental para
obtener un buen resultado: serían candidatos aquellos enfermos con hidrocefalias
obstructivas de cualquier etiología, preferentemente cuando la dilatación
ventricular es importante, con un III ventrículo mayor de 7 mm., ya que favorece la
introducción y manejo del endoscopio 61
Cuando no hay certeza diagnóstica preoperatoria de la obstrucción puede
realizarse una ventriculografía, aunque la RM puede diagnosticar de forma
dinámica las alteraciones del flujo de LCR 62; si la duda persiste puede
mantenerse un drenaje ventricular postoperatorio y realizar a través de éste un
test dinámico de infusión de LCR, con ello comprobaremos si la reabsorción del
LCR es correcta y no necesitamos colocar una válvula. Otras técnicas de
ventriculostomía sin visión endoscópica presentan un número de complicaciones
graves apreciable al producirse lesiones no deseadas con el leucotomo. La
combinación de la endoscopia con la estereotaxia como utilizan Kelly y cols es
teóricamente ideal pero la simple visión es suficientemente segura para realizar la
ventriculostomía, no necesitando referencias radiológicas adicionales para dirigir el
ventriculoscopio5.
La ventriculostomía endoscópica estaría contraindicada en aquellos casos en los
que la anatomía normal está seriamente modificada, o tras el empleo deradioterapia, pues en este caso la apertura del suelo del III ventrículo es muy difícil
y puede provocar complicaciones.
En las hidrocefalias multitabicadas el tratamiento endoscópico puede simplificar
los procedimientos quirúrgicos habituales, consistentes en realizar montajes con
varios catéteres guiados con ayuda de radiología (ventriculografía) intraoperatoria,
o bien realizar cirugías directas 63. Con la ayuda de la endoscopia se reduciría el
número de catéteres implantados, disminuyendo el número de complicaciones de
la derivación definitiva64.
La hidrocefalia infantil presenta un reto visto de diferentes maneras en los países
desarrollados y en los países en vías de desarrollo. Desde la misma etiología
encontramos que la sepsis neonatal y la meningitis ventriculitis es la principal
causa de hidrocefalia en los países pobres, la cual está asociada a precarios
controles prenatales y deficiente atención obstétrica del parto; hemorragia de la
matriz germinal, la prematuridad y las condiciones genéticamente determinadas
son mayormente vistas como causa de hidrocefalia neonatal en los países
desarrollados. Muchos niños hidrocéfalos tienen dificultad para ser atendidos por
neurocirujanos debido a múltiples factores: distancia de los poblados a los centros
especializados, falta de conocimiento de la enfermedad o su diagnóstico tardío en
fases de macrocefalia. La manera usual de manejo de los neonatos y niños
menores de un año con hidrocefalia es mayormente colocando un sistema de
derivación ventrículo peritoneal del LCR. Un niño con una válvula constituye un
problema serio en su manejo y seguimiento, las complicaciones relacionadas a
infecciones, malfuncionamiento, migraciones, muchas veces están asociadas a las
condiciones de mala nutrición de estos niños. La eventual posibilidad de controlar
la hidrocefalia mediante ventriculoscopia, usando tercer ventriculostomía y
eventual cauterización de los plexos coroideos puede representar una alternativa
de tratamiento en nuestros países, liberando un importante grupo de niños de la
dependencia de la derivación ventrículo peritoneal65.Anatomía ventriculoscópica normal
La orientación del sistema ventricular normal es indispensable a la hora de
navegar dentro del mismo con el neuroendoscopio; usualmente utilizamos el
puerto coronal derecho; realizamos una punción ventricular para la inserción del
endoscopio y la dirección del mismo está relacionada con la posición del foramen
de Monro el cual visualizamos medialmente, atravesamos el foramen, donde
encontramos tres estructuras reconocibles: la vena tálamo estriada, el fornix y el
plexo coroides.
En dirección posterior encontramos el tercer ventrículo donde identificamos: en el
piso del mismo a los cuerpos mamilares, la lamina terminallis pudiendo ver a
través de la misma el latido del ápex de la arteria basilar. Rotando el endoscopio
hacia atrás visualizaremos el ostium del acueducto de Silvio, la comisura posterior,
el receso suprapineal. En la parte central del piso del tercer ventrículo
visualizamos el infundibulum sellar, y el quiasma óptico. El neuroendoscopio
flexible permite maniobrar mejor en sentido antero posterior, aunque en agujeros
de Monro grandes el endoscopio rígido puede rotarse o cambiar sus ópticas a 30°
para visualizar los elementos posteriores (zona pineal).
El dominio de esta ruta para llegar hasta la delgada membrana de Liliequist (ML),que es la barrera entre el tercer ventrículo y las cisternas pre pontinas, constituyen
la clave de éxito para la realización segura de la tercer ventriculostomía.
Ocasionalmente existe una membrana ponto mesencefálica medial que puede ser
vista inferiormente, lo que ocasionalmente ocasionaría que al penetrar la ML
entremos a un espacio virtual entre el clivus y la hoja mesencefálica de la ML. Lo
que nos da certeza es atravesar la membrana, a tal punto que vemos el flujo de
LCR libre entre los dos espacios así como el latido de la arteria basilar. Podríamos
observar la arteria basilar y sus ramas pre pontinas y la pared del seno cavernoso
en la cisterna pre pontina.Se ha descrito el empleo de la endoscopia para guiar la introducción de un catéter
ventricular normal, asegurando una adecuada posición del mismo, pero en este
tipo de pacientes a nuestro juicio la endoscopia no hace sino complicar un método
sencillo. Algunos autores practican también plexectomías endoscópicas,
destacando la sencillez del método; la utilidad de este tratamiento estará
supeditada al valor global de la plexectomía en el tratamiento de la hidrocefalia.
No se ha descrito un aumento de las complicaciones infecciosas con el empleo de
la endoscopia, aunque algunos autores emplean también profilaxis antibiótica.
Tanto los endoscopios rígidos como los flexibles permiten realizar las técnicas
básicas 66: Con los rígidos se obtiene una mejor calidad de visión, es más fácil
orientarse y generalmente la instrumentación es más completa, con más canales;
por el contrario los flexibles, con una visión e instrumentación correctas permiten
desplazarse fácilmente por el interior de las cavidades.
El manejo puede realizarse de forma manual, con ayuda de una retractor
automático, como en nuestro caso y el documentado por algunos autores 66 que
permite una buena movilidad, o bien guiado y sostenido con ayuda de un sistema
estereotáctico. Las técnicas de fenestración endoscópica son muy variadas,
pudiendo utilizarse el mismo endoscopio, electrocoagulación con una «antorcha
salina» S, monopolar 6, bipolar 3 o una fibra de láser de NdYAG
Hidrocefalia post infecciosa
Una severa distorsión de la anatomía ventricular puede ser el resultado de una
meningitis/ventriculitis con la consecuente hidrocefalia post infecciosa. Muchas
veces esa distorsión entorpece la realización de una tercer ventriculostomía
debido a las severas adhesiones de las estructuras ependimarias secundarias a la
ventriculitis67. Lo que ocasionalmente hace al procedimiento técnicamente
imposible. En condiciones ideales, el LCR debe estar estéril y con nula celularidad.
Los casos más difíciles corresponden a los niños que han permanecido con
sistemas de drenaje ventricular externo donde se dificulta realmente laesterilización del LCR. Las características ventriculoscópicas más comunes en
estos niños son: exudados inflamatorios amarillentos, manchas de hemosiderina
en el epéndimo y engrosamiento de las membranas, especialmente del piso del
tercer ventrículo. Podemos observar obstrucción del Silvio por pus, hemosiderina o
engrosamiento ependimario post infeccioso. Una característica casi constante en
estos casos es la tabicación ventricular, causante de la hidrocefalia multiseptada o
multi compartamental. Estos casos requieren la fenestración de los septos para
lograr un ventrículo único comunicable, ya que en estos casos no funciona la
tercer ventriculostomía, y necesitamos un ventrículo libre para colocar una
derivación ventrículo peritoneal.
Hidrocefalia obstructiva (no infecciosa)
En estos casos incluimos la hidrocefalia obstructiva por lesiones ocupantes de
espacio (LOE), tales como tumores cerebrales de línea media (intraventriculares,
de la región pineal, etc.) o los relacionados con obstrucción del acueducto de
Silvio, igualmente los tumores infratentoriales que condicionan ocupación del IV
ventrículo como los tumores neuroectodérmicos primitivos (TNP) 68, especialmente
los meduloblastomas. Casos relacionados a malformaciones como la agenesia del
foramen de Monro o casos donde los tálamos están fusionados sobre el tercer
ventrículo haciéndolo inaccesible. En todos estos casos, donde existe hidrocefalia
mantenida por cierto tiempo, el piso del tercer ventrículo puede estar deprimido y
estar muy relacionado al dorso selar y a la arteria basilar. Es posible, cuando hayuna obstrucción del acueducto, realizar una acueductoplastia con todo el cuidado
y monitoreo que esto representa al atravesar el acueducto a través del
mesencéfalo y el puente hasta llegar al IV ventrículo. Esta sería la alternativa en
los casos de malformación de Dandy-Walker o IV ventrículo aislado y en algunos
casos de Chiari II 69.
Hidrocefalia asociada al mielomeningocele (MM)
La realización de una tercer ventriculostomía en un niño portador de hidrocefalia
asociada a un disrafismo espinal tipo mielomeningocele, nos enfrenta a varios
retos ya que la anatomía ventricular es particularmente distinta, y como describe
Warf 65 encontraremos: ausencia del septum pellucidum, columnas del fornix
engrosadas y ocasionalmente fusionadas, plexos coroides engrosados
fuertemente pediculado y vascularizado, alargamiento de la masa intermedia,
adhesiones interhipotalámicas que complican el abordaje del piso del III ventrículo,
que es en estos casos grueso y poco traslúcido, frecuente asociación a estenosis
acueductal 70,71,72.
Una vez realizada la TV en estos pacientes la anatomía intracisternal es bastante
diferente encontrando: desplazamiento anterior de la arteria basilar y el tallo
cerebral, desplazamiento inferior del ápex basilar, engrosamiento de la Membrana
de Liliequist que amerita una fenestración más laboriosa después de ser perforada
hacia la cisterna y ocasionalmente se puede ver tejido cerebeloso en el receso
lateral de la cisterna pontina cerca de los cóndilos occipitales.Tercer ventriculostomía como tratamiento primario de la hidrocefalia
Esta permite una comunicación directa entre el 3er ventrículo y el espacio
subaracnoideo que existe a través de las cisternas interpedunculares y
prepontinas. Se realiza un desvío de la circulación del LCR que debería pasar a
través del acueducto de Silvio, 4to ventrículo y sus salidas a través de los
forámenes de Luschka y Magendie en las cisternas de la fosa posterior. Se realiza
un cortocircuito del LCR omitiendo cualquier obstrucción de su flujo en esta vía. Se
espera que la TV funcione si no hay obstrucción al flujo del LCR de las cisternas
interpedunculares y pre-pontinas donde circula el LCR hacia las granulaciones
aracnoideas de la convexidad craneal y hacia su drenaje natural a los senos
venosos, especialmente el seno longitudinal superior 73. En los casos de existir un
trastorno en la absorción del LCR a nivel de las vellosidades aracnoideas o de
daño del drenaje venoso no funcionará la TV, ya que aun desviando el flujo del
LCR de las estructuras bloqueadas, los mecanismos de absorción pudieron ser
lesionados en algunos casos de meningitis y ventriculitis, o eventualmente por
falta de desarrollo de los mecanismos de absorción. En estos casos no funciona la
TV y la colocación de una DVP es mandatoria.
Técnica operatoria de la tercer ventriculostomíaEste procedimiento es realizado bajo anestesia general con el niño en decúbito
ventral, polo cefálico en línea media con abordaje a través de una trepanación
coronal o pre coronal derecha sobre la línea medio pupilar. Se practica una
incisión en herradura pequeña, suficiente para realizar un agujero de trépano de
14 mm donde pueda desplazarse el neuroendoscopio. Utilizamos un equipo con
una cámara de tres chips Storz, una fuente de luz xenón Storz, y un endoscopio
Caemert de Wolf, se conecta una irrigación con Ringer tibio durante el
procedimiento. Un sistema de endocoagulación mono y bipolar, así como
endotijeras y endoforceps flexibles forman parte de nuestro equipo. Un catéter de
Fogarty N° 3 es usado como guía después de realizar la punción ventricular para
dilatar el trayecto del endoscopio hasta el ventrículo lateral. Nosotros evitamos el
uso de material descartable como el introductor pell off, que es de uso común en
este procedimiento. Una vez abierta la duramadre y realizada la punción
ventricular en línea medio pupilar, dilatamos el trayecto con el balón del Fogarty e
inmediatamente introducimos el endoscopio con irrigación alta de modo que
diseque el trayecto hasta el ventrículo; una vez adentro ubicamos el foramen de
Monro, el cual es fácilmente reconocido por las características descritas
anteriormente: la presencia del fornix, de la vena tálamo estriada y del plexo
coroides a través de él. Ciertos datos técnicos descritos por Warf ayudan a realizar
una vía estándar en el abordaje, una de ellas es colocar en el video lo anterior a la
hora 9 y lo posterior a la hora 3. El control del neuroendoscopio es vital
apoyándose en la cabeza del paciente y con la mano derecha y girándolo con el
pulgar y el índice, el instrumental endoscopio lo introduce el primer ayudante y
puede, en conjunto con el cirujano, posicionar los catéteres, endopinzas o
coaguladores. Hay que estar pendientes del flujo de irrigación y drenaje; en
nuestro equipo una vía fluye y otra drena, con un canal de trabajo central de 2.1
mm.
Una vez penetrado el Monro la anatomía del III ventrículo muestra al fondo los
cuerpos mamilares y la membrana de Liliequist que pulsa por el latido de labasilar, es transparente pero renitente, y ella es el objeto a fenestrar para la TV.
Podremos entrar con el endocauterio bajo y luego atravesar la superficie con el
catéter de Fogarty 3, el cual es inflado lentamente hasta 1cc. Con esta ventana es
suficiente para conectar el flujo del III ventrículo a las cisternas interpedunculares y
prepontinas logrando el objeto de desviar el flujo del LCR al espacio cisternal
Mediante la perforación neuroendoscópica del suelo del tercer ventrículo en la
zona premamilar, se comunica éste con las cisternas basales, logrando un pasaje
adecuado del LCR desde el sistema ventricular al subaracnoideo sin el uso del
acueducto de Silvio o el IV ventrículo. Dandy realizó esta técnica como una cirugía
abierta subfrontal con apertura de la lamina terminalis pero fue Mixter en 1923
quien realizó la primera tercer ventriculostomía endoscópica exitosa, usando un
ureteroscopio flexible; desde luego, esta técnica no se popularizó por la malacalidad óptica de la época y la pobre iluminación, pero como presagió Dandy, al
mejorar las condiciones técnicas se abrió una posibilidad de resolver las
hidrocefalias obstructivas mediante esta comunicación. La técnica basa su eficacia
en la existencia de un espacio subaracnoideo funcionante, por tanto los pacientes
con estados post meningíticos o post hemorrágicos no son buenos candidatos
para esta técnica, igualmente funciona mejor en los niños mayores y adultos
donde existe una comprobada función reabsortiva de las vellosidades aracnoideas
de la convexidad.
Los mecanismos de absorción del LCR están intactos en los pacientes con
estenosis acueductal o en los portadores de tumores de la fosa posterior o región
pineal, por tanto debemos tener soporte imagenológico de hidrocefalia obstructiva
para plantear la tercer ventriculostomía como opción terapéutica. El fracaso de la
técnica está marcado por una mala indicación, al no ser realizada en pacientes
con capacidad de reabsorción comprobada; la permanencia en funcionamiento la
garantiza el pulso continuo del LCR a través de los dos compartimientos,
favorecido por el latido de la arteria basilar y sus ramas, vecinas al sitio de
comunicación68.
En los casos de mielomeningocele no hay consenso en si la tercer
ventriculostomía es suficiente para su control, aunque algunos autores reportan
que es insuficiente y un número de casos va a requerir una derivación ventrículo
peritoneal. El funcionamiento de la ventriculostomía se hace más patente en los
niños mayores y pueden éstos independizarse de los shunts 74.
Las ventajas potenciales de la tercer ventriculostomía son: un menor daño al tejido
nervioso y vasos debido a la visión directa del área, menor instrumentación que en
la cirugía abierta o estereotáxica y confirmación del sitio de comunicación evitando
el uso de contrastes para confirmar el drenaje. De igual modo, en esta técnica no
es posible el sobredrenaje y puede resolver el problema de la hidrocefaliaobstructiva sin necesidad de implantar sistema de derivación ventricular potencial
fuente de complicaciones 73.
Se han publicado una serie de complicaciones relacionadas al procedimiento,
éstas pueden clasificarse en mayores o menores según su gravedad y están
directamente relacionadas a la curva de aprendizaje que los neurocirujanos
tenemos con esta técnica. Los casos iniciales tendrán más complicaciones que
cuando el cirujano ha colectado una serie de casos con aprendizaje de los pasos
necesarios para evitar inconvenientes. Es muy importante el reconocimiento de la
anatomía ventricular, la orientación dentro del postal y la identificación de los
elementos buscados, si esto no es posible se pueden producir verdaderos
desastres durante el procedimiento73.
Dentro de las complicaciones menores tenemos: sangrado escaso, que puede ser
controlado con irrigación, atrapamiento aéreo que puede causar mareo, náuseas y
cefaleas post operatorias, fiebre no infecciosa post operatoria, despertar tardío de
la anestesia. Dentro de las complicaciones mayores encontramos: sangrado
severo por ruptura de una vena septal o tálamo-estriada, que convierte la
endoscopia en una craneotomía para el control de las estructuras lesionadas;
trauma de la arteria basilar, aneurismas post traumáticos, penetración a
estructuras parenquimatosas y hematomas subdurales75.
Se han descrito tercer ventriculostomías abortadas por sangrado que impide la
fenestración premamilar, con bradicardia intraoperatoria. Esta complicación,
también descrita por Hader 76, por exceso de irrigación produce hipertensión
endocraneana y bradicardia refleja.
El desarrollo de un mejor conocimiento anatómico del sistema ventricular, la
comprensión de su tridimensionalidad y las mejores técnicas imagenológicas y de
realidad virtual nos permitirá muy pronto hacer de la neuroendoscopia unaintervención rápida, sin riesgos y de alta eficiencia en el control de las entidades
donde está formalmente indicada.
La dependencia a la derivación ventrículo peritoneal puede ser evitada en algunos
casos, esto es especialmente útil en los países en vías de desarrollo donde se
encuentran la mayoría de los niños enfermos. Siempre teniendo en cuenta una
lógica racional en el manejo de estos niños; sabemos que la hidrocefalia post
ventriculitis es menos frecuente en los países desarrollados, pero esto no excluye
que la hidrocefalia pueda ser susceptible de ser manejada de entrada mediante
TV aun sea su origen post hemorrágico (no obstructivo) u obstructivo 77. De hecho,
la hidrocefalia asociada a mielomeningoceles responde de igual forma en
cualquier país del mundo con un éxito mayor en los niños mayores de un año de
edad.
Técnicas neuroendoscópicas en el manejo diagnóstico y terapéutico de
tumores cerebrales en sistema ventricular
En el panorama neuroquirúrgico actual asistimos a un importante desarrollo de la
neurocirugía mínimamente invasiva la cual pretende alcanzar estructuras
anatómicas profundas con una incisión y abordaje muy reducidos. Tal es el caso
de la cirugía guiada por estereotaxia, la neurorradiología intervencionista o la
radiocirugía.
No obstante, estas tres técnicas carecen de un elemento que para el cirujano
siempre ha sido muy importante: control visual directo. La neuroendoscopia, a
pesar de su carácter mínimamente invasivo, no renuncia al control visual y
aprovecha el sistema ventricular u otras cavidades neoformadas para llevar a cabo
procedimientos quirúrgicos. Esta técnica, descrita a principios de siglo, está
experimentando un notable desarrollo en el momento actual motivado por los
avances tecnológicos en la óptica e instrumentación endoscópica.El manejo de los tumores relacionados con el sistema ventricular muchas veces
requiere una biopsia previa o preoperatoria que determinará el tratamiento
definitivo a seguir. El abordaje quirúrgico mediante craneotomía puede ser
excesivo para aquellos casos en los que finalmente no se considere la exéresis
radical; por ello, técnicas mínimamente invasivas, como la biopsia estereotáxica,
ocupan un lugar cada vez más destacado en el manejo preliminar de estos
tumores.
La biopsia mediante técnica endoscópica también puede ser de utilidad en este
tipo de patología. Su principal ventaja consiste en que permite visualizar la diana y
la pinza de biopsia, al tiempo que ofrece cierta capacidad de maniobra
(coagulación, aspiración, fenestración, modificación de la diana, etc.) ante
cualquier evento preoperatorio. Además, dicha técnica puede realizar acciones de
naturaleza terapéutica a la vez que lleva a cabo su función diagnóstica; nos
referimos fundamentalmente a la resolución de hidrocefalia obstructiva mediante la
ventriculostomía premamilar endoscópica 78, si bien tampoco puede descartarse la
posibilidad de completar la resección tumoral.
La argumentación precedente permite plantear la hipótesis de que en
determinadas lesiones tumorales ventriculares podría estar indicado el uso de
procedimientos neuroendoscópicos tanto con finalidad diagnóstica como
terapéutica paliativa. El objetivo de este trabajo es evaluar la utilidad de la
neuroendoscopia ante este grupo de patología
Técnica quirúrgica
Los pacientes se posicionan en decúbito supino con discreta elevación de tórax y
con la cabeza en posición neutra. Dependiendo de la localización del tumor se
realizan puntuales variaciones al respecto.
El abordaje se puede realizar mediante un trépano frontal precoronal en la
intersección con la línea centropupilar (aproximadamente a 13 cm del nasion) enel lado derecho o izquierdo según la localización del tumor. La punción dirigida por
un trócar metálico o bien una cánula de plástico según se trate de endoscopio
rígido o flexible respectivamente
Una vez en el interior del ventrículo lateral, el plexo coroideo constituye un eje que
guía los movimientos en sentido frontal hacia el agujero de Monro o en sentido
occipital hacia el atrium. El agujero de Monro tiene una forma elipsoide claramente
identificable cuyo diámetro mayor y menor oscilan entre 6 y 3 mm
respectivamente. La dilatación del Monro es una característica habitual de la
hidrocefalia (que muchas veces acompaña a tumores ventriculares) y ello facilita la
introducción del endoscopio a su través. En el agujero de Monro confluyen «en Y
griega» tres estructuras vasculares, que permiten la orientación endoscópica: el
plexo coroideo, la vena septal (en sentido medial) y la vena tálamo estriada (en
sentido lateral). El fórnix constituye la pared anterior y medial del Monro mientras
que las paredes lateral y posterior están formadas por el tálamo. Al alcanzar el III
ventrículo a través del Monro, se aprecia su superficie interna antero inferior en la
que se distinguen los cuerpos mamilares y el infundíbulo hipofisario.
Entre ambas estructuras se localiza el tuber cinereum que en su parte más
cercana a los cuerpos mamilares presenta el aspecto de una fina membrana. En
aquellos casos con hidrocefalia obstructiva su fenestración permite la
ventriculostomía a cisternas basales. La fenestración se realiza mediante
termocoagulación sobre dicha membrana hasta realizar una pequeña perforación
que se amplía con balón de Fogarty.
Una vez orientados en el sistema ventricular se dirige el endoscopio en busca de
la diana elegida. En ventrículos laterales bastará con inclinarlo en sentido anterior
o posterior según el caso. Si nos dirigimos a la región pineal o a la parte posterior
del tercer ventrículo, se precisará girar noventa grados nuestra obligada
trayectoria a través del Monro. Es entonces cuando el endoscopio flexible resulta
de mayor utilidad, al evitar maniobras cruentas que pudieran lesionar el fórnix uotras estructuras adyacentes al agujero de Monro. Tras localizar la diana obtener
muestra mediante pinzas endoscópicas y realizar hemostasia por termo
coagulación con electrodo fino bipolar.
Los tumores relacionados con el sistema ventricular son un grupo heterogéneo de
patología que tiene en común su capacidad de originar hidrocefalia y la relativa
complejidad de su abordaje mediante cirugía a cielo abierto.
En muchas ocasiones, no se plantea como objetivo de la intervención su exéresis
radical. Ello se debe, unas veces, a la alta morbilidad que conllevan por su
infiltración de ganglios basales y/o estructuras tálamo-hipotalámicas (gliomas,
PNET), y otras a la existencia de tratamientos complementarios más efectivos
(linfoma, germinoma). En otras ocasiones, la exéresis radical es el tratamiento de
elección (neurocitoma central, craneofaringioma, pinealoma).
En cualquier caso, la realización de una biopsia y el control de una posible
hidrocefalia, son acciones que facilitan y determinan el manejo de estos pacientes.
La biopsia endoscópica puede cumplir estos objetivos con una baja morbilidad si
se seleccionan cuidadosamente sus indicaciones. Otra alternativa es la biopsia
estereotáxica. Su utilización ante tumoraciones cerebrales profundas en proceso
de estudio está consolidada en el momento actual. La morbilidad de la biopsia
estereotáxica se ha establecido entorno al 5% (meta-análisis de 5.000 casos
publicados en varias series) y la mortalidad alrededor de 1,5%'.4; dicha morbilidad
-mortalidad está casi siempre relacionada con hemorragias que no pueden ser
visualizadas debido a las características propias de la técnica. Otro factor de mal
pronóstico en el postoperatorio de biopsias estereotáxicas es la presencia de
hipertensión endocraneal previa 79.
La neuroendoscopia ofrece potenciales soluciones para controlar hemorragias
preoperatorias y además permite resolver la hidrocefalia obstructiva en un
porcentaje considerable de casos (60% en nuestra serie). Ello podría sugerir que,en determinados casos seleccionados, la neuroendoscopia quizá sea capaz de
disminuir la morbilidad -mortalidad de las biopsias yuxtaventriculares.
Con respecto a la eficacia diagnóstica, la neuroendoscopia todavía no ha
alcanzado las cotas marcadas por la biopsia estereotáxica (cercano al 95% en
series recientes). No obstante, es preciso señalar dos factores que inciden
directamente en este hecho. Por una parte, las indicaciones de biopsia
endoscópica requieren una delimitación muy precisa para optimizar su
rendimiento; el estudio de series con mayor volumen de pacientes debe establecer
las localizaciones tumorales que permitan un alto porcentaje de éxito en la biopsia.
Por otra parte, la experiencia acumulada en el uso de estereotaxia es
desproporcionadamente mayor a la que existe en el momento actual en
neuroendoscopia.
Es necesario seleccionar aquellas lesiones cuya localización sea óptima para el
desarrollo del procedimiento endoscópico. Aquellas lesiones que presenten una
porción exofítica en el sistema ventricular, especialmente en el tercer ventrículo,
ventrículos laterales y región pineal.
En la actualidad la neuroendoscopia en el manejo de las lesiones
centroencefálicas se considera un abordaje mínimamente invasivo con las
ventajas de reducir el tiempo de hospitalización, de retorno a la vida cotidiana y de
impacto estético, siendo además un procedimiento más corto y barato que el
abordaje quirúrgico clásico.
Puesto que no todas las lesiones intra-periventriculares se benefician de la
resección microquirúrgica 80, y dado que ésta implica una morbilidad - mortalidad
que oscila entre el 5% y el 15% -debida fundamentalmente a la disección y
retracción de importantes estructuras cerebrales-, la biopsia neuroendoscópica
emerge como una alternativa diagnóstica que permite decidir el tratamiento de
elección en este tipo de situación 81. Estirpes histológicas como los tumoresgerminales, los linfomas o la enfermedad metastásica diseminada, o
localizaciones como el diencéfalo, no son habitualmente subsidiarias de
tratamiento microquirúrgico.
Así, la neuroendoscopia adquiere especial relevancia en las masas pineales,
donde la heterogeneidad histológica es elevada (20-37% de tumores de células
germinales, 22-27% de tumores del tejido pineal, 24-28% de gliomas y 12-32% de
otras histologías) 81,82; en los niños donde la incidencia de tumores germinales es
alta y en las lesiones quísticas, que pueden ser aspiradas e, incluso, resecadas.
Adicionalmente, la endoscopia presenta la ventaja de posibilitar el tratamiento de
la hidrocefalia asociada, en aproximadamente el 90% de las lesiones intra-
periventriculares referidas en la literatura con un éxito terapéutico similar al
descrito en la ventriculostomía endoscópica para el tratamiento de la estenosis del
acueducto de Silvio y que puede variar entre el 60-100% en función de la serie83.
Además permite obtener muestras de LCR para citología y marcadores tumorales
e identificar diseminaciones radiológicamente no visibles.
Una vez indicada la neuroendoscopia se deben tener en cuenta una serie de
detalles técnicos. Se recomienda que el trépano tenga forma cónica para
aumentar el grado de maniobrabilidad del endoscopio 84,
En caso de que se vaya a abordar una lesión de la mitad posterior del tercer
ventrículo se recomienda hacer el trépano algo más anterior que en una
ventriculostomía endoscópica convencional para evitar retracciones corticales.
En caso de lesiones localizadas en los ventrículos laterales se suele preferir el
abordaje por el hemisferio n dominante. Las lesiones hipotalámicas suelen
abordarse a través del hemisferio contralateral. Si el paciente presenta una
asimetría ventricular es preferible penetrar por el más dilatado 84. Aunque la
mayoría de los autores realiza u abordaje único se han descrito variantes como lapropuesta abordaje bilateral, lo que facilitaría el control de un sangrado
intraventricular, o la propuesta por Yurtseven 85, que aboga por un abordaje doble
homolateral (uno para la realización de la ventriculostomía endoscópica y otro
para la biopsia de lesiones de la mitad posterior del tercer ventrículo) con el fin de
minimizar la retracción de las estructuras cerebrales. Hasta el momento tanto los
sistemas de endoscopio rígidos como flexibles han mostrado su eficacia sin
diferencias significativas, especialmente a la hora de abordar lesiones de la mitad
posterior del tercer ventrículo. La ventaja de los sistemas flexibles radica en su
maniobrabilidad, ya que minimizan el daño a los tejidos centroencefálicos durante
las diferente maniobras y permiten seleccionar mejor la zona de biopsia; lo
sistemas rígidos, por el contrario, posibilitan obtener una muestra mayor y ofrecen
mejor visualización 84.
A veces es necesario realizar una septostomía, como por ejemplo para alcanzar el
sistema ventricular contralateral o intentar evitar un catéter en “Y” en aquellas
lesiones de tercio anterior del tercer ventrículo con hidrocefalia; algunos autores
prefieren realizarla de forma sistemática con el fin de explorar posibles siembras
metastásicas, descartar hematomas en el sistema ventricular contralateral o
prevenir una posible hidrocefalia por obstrucción del foramen de Monro. El uso de
irrigación continua puede facilitar la eliminación de restos tumorales/tisulares que
floten en el LCR y minimizar la hipotensión de líquido, que a veces se asocia a
colecciones extraaxiales, aunque se deben extremar las precauciones para no
producir un incremento de presión lesivo para el paciente.
Una vez visualizada la lesión se recomienda la exploración de la misma para
identificar la zona de adhesión al parénquima adyacente y obtener muestras de
biopsia de diferentes zonas, ya que algunas neoplasias son heterogéneas86. Es
muy importante una coagulación minuciosa de la zona biopsiada. Aunque algunos
autores recomiendan coagular de forma previa a la toma de muestra para
minimizar el riesgo de sangrado 85, es posible que se produzca con ello un
artefacto térmico. Si la lesión es periventricular se recomienda realizar la biopsiaen la zona subependimaria y tomar el mínimo número de muestras posible para
evitar un sangrado incontrolable79. Se ha asociado a un fracaso diagnóstico de la
biopsia un volumen de muestra escaso y que la lesión se localice en la fosa
posterior.
Existe la posibilidad de asistir la endoscopia con algún sistema de imagen que
facilite el procedimiento, destacando la estereotaxia (permite una trayectoria
idónea a la lesión), la neuronavegación (contribuye a la seguridad del
procedimiento, especialmente si se necesita canaliza un ventrículo sin
hidrocefalia) y la ecografía en caso de lactantes. Para nosotros la
neuronavegación es un procedimiento útil que ayuda a orientar el endoscopio
dentro de la anatomía intraventricular. Sin embargo, el desplazamiento de las
estructuras cerebrales tras la pérdida de LCR puede llevar a confusión. Si existe
una indicación de ventriculostomía endoscópica junto la biopsia hay disparidad de
criterios en la literatura a la hora de establecer qué procedimiento realizar en
primer lugar. Se considera a favor de la biopsia el evitar que pase sangre al
espacio subaracnoideo, con el consiguiente riesgo de hidrocefalia, permitir
aumentar el volumen de la cavidad ventricular con irrigación para manipular mejor
la lesión y limitar el riesgo de diseminación. A favor de la ventriculostomía
endoscópica, evitar que un sangrado tumoral obligue a abandonar el
procedimiento sin haber tratado la hidrocefalia 84,86 es más, para algunos autores
el objetivo principal del procedimiento endoscópico es éste, quedando en segundo
lugar la realización de la biopsia.
Si el paciente es portador de DVP algunos autores recomiendan la retirada del
catéter proximal ya que se postula que aumenta el porcentaje de fallo de la
ventriculostomía endoscópica, el riesgo de infección y la diseminación tumoral. Es
importante asegurar la fenestración de la membrana de Liliquiest durante la
ventriculostomía endoscópica.Estereotaxia vs endoscopia. Según Gaab y Schroeder la endoscopia es superior
en el manejo de lesiones intraventriculares y pineales. Sin embargo, la
endoscopia tiene una serie de ventajas que se basan en la visualización directa,
destacando la elección de la zona a biopsiar y la posibilidad de controlar
complicaciones como la hemorragia79.
Además, la estereotaxia no permite tratar la hidrocefalia en el mismo acto
quirúrgico. En lo referente a la realización de la ventriculostomía endoscópica, la
endoscopia ha mostrado ser técnicamente más factible que la estereotaxia (94.1%
vs 87.2% respectivamente)84.
Ventriculostomía endoscópica vs DVP. A pesar de que la ventriculostomía
endoscópica no es una técnica exenta de riesgos, parece ofrecer una serie de
ventajas respecto la DVP, ya que elimina el riesgo de diseminación peritoneal,
evita tener que incluir la infección del sistema derivativo en el diagnóstico
diferencial de la fiebre en pacientes con tratamiento quimioterápico, y obvia las
complicaciones valvulares (riesgo de disfunción del 25-40% durante el primer año,
y de un 4-5% anual en los siguientes; así como un riesgo de infección del 5-
10%2,14, aunque en algunas series se describe hasta un 20%).79
Se ha descrito como una de las principales limitaciones de la neuroendoscopia el
inadecuado control de las hemorragias cuantiosas79. Se postula que técnicas
como la coagulación con láser podrían ayudar a solventar esta complicación. Aún
no se ha conseguido determinar si la diseminación leptomeníngea de algunas
neoplasias puede estar favorecida por la técnica endoscópica o si es parte de la
evolución natural de la enfermedad80.. Otra posible limitación es que se requiere
de un patólogo con la suficiente pericia como para poder interpretar de forma
correcta las pequeñas muestras tumorales86. A veces el tipo de tumor puede
determinar el éxito diagnóstico del procedimiento a pesar de una correcta técnica,
ya que las lesiones consideradas “duras” pueden dificultar enormemente la
realización de la biopsia86.La complicación más temible y problemática es el sangrado79, con un riesgo de
hemorragia significativa (aquélla que tiene repercusión clínica u obliga a
abandonar el procedimiento). En caso de hemorragias pequeñas el control suele
ser adecuado con irrigación, mientras que los sangrados cuantiosos requieren de
coagulación con bipolar y, si la hemostasia no es suficiente, suspender el
procedimiento y colocar un DVE. Para minimizar el riesgo la planificación
preoperatoria con angio-RM, angio-TC y/o arteriografía es de gran ayuda, así
como los hallazgos intraoperatorios; abandonar el procedimiento en lesiones de
aspecto muy vascular puede ser una opción adecuada.
Dentro de las diferentes complicaciones que pueden aparecer destaca la fístula de
LCR, la focalización neurológica transitoria (siendo la oftalmoparesia la más
frecuente), la meningitis, la hiponatremia y el coma por edema del tronco
encefálico79.
El abordaje endoscópico de las lesiones intraventriculares y/o periventriculares
con fines diagnósticos es un procedimiento efectivo que permite tratar la
hidrocefalia en muchos de estos pacientes, y obtener un diagnóstico en el mismo
acto quirúrgico que posibilite un posterior tratamiento de la lesión. La
neuroendoscopia permite la toma de biopsias en estas regiones anatómicas bajo
visión directa, pudiendo elegir de forma más adecuada el área óptima para la
biopsia. La tasa de morbilidad y mortalidad del procedimiento es baja, siendo la
hemorragia la complicación más temible.
Consideraciones neuroanestésicas en neuroendoscopia
La neuroendoscopia es una técnica mínimamente invasiva, que proporciona un
acceso rápido a través de un pequeño trépano o minicraneotomía generando una
mínima lesión a nivel cerebral. El sistema ventricular y el espacio subaracnoideoproporcionan las condiciones ideales para el uso del endoscopio. Esta nueva
técnica debido a su baja morbilidad -mortalidad está sustituyendo procedimientos
neuroquirúrgicos convencionales. La técnica anestésica para estos procedimientos
se diferencia de la utilizada para los procedimientos convencionales, ya que
existen riesgos perioperatorios a los que deben enfrentarse los
neuroanestesiólogos en estas nuevas técnicas de mínima invasión87. Una de las
metas más importantes en neuroanestesia es mantener la perfusión cerebral para
conocer las demandas de oxígeno y glucosa, bajo circunstancias de reducción en
la perfusión, para dar protección cerebral.
El monitoreo perioperatorio de la perfusión transcraneal permite la detección
oportuna de isquemia cerebral para optimizar la perfusión y oxigenación. El
aumento de la PIC con picos mayores a 30 mmHg se asocia a hipertensión arterial
como una de las principales complicaciones, además de algunos otros cambios
hemodinámicos relacionados con el aumento de la presión intracraneal, los cuales
fueron monitorizados durante el procedimiento endoscópico.88 Las elevaciones
intermitentes de la PIC, durante la irrigación en el procedimiento endoscópico, se
asocian a complicaciones postoperatorias como despertar tardío, que se podría
atribuir como una complicación en la recuperación anestésica.87
Existen reportes de alteraciones hemodinámicas y cambios de electrolíticos
relacionados con la tercer ventriculostomía endoscópica; sin embargo, son poco
significativos cuando la solución de irrigación se realizó con solución Ringer y las
soluciones intravenosas se realizaron con solución salina al 0.9%.89 La
electroencefalografía se considera un monitor confiable de la función del sistema
nervioso central durante el monitoreo neuroanestésico o neurointensivo con un
análisis global de la función, así como el análisis de frecuencia y tiempo que nos
permite realizar un mapeo cerebral que nos aporta información valiosa como la
profundidad anestésica y la respuesta nociceptiva al estímulo quirúrgico, detección
de cambios fisiopatológicos como isquemia cerebral y focos epileptógenos.Estudios recientes han demostrado que la electroencefalografía es un indicador
confiable para la detección temprana de isquemia durante la cirugía de carótida y
clipaje de aneurismas, con ventajas y limitaciones comparadas al Doppler
transcraneal y potenciales evocados.87
Las opciones de monitoreo incluyen medición del flujo sanguíneo cerebral (FSC),
presión intracraneal (PIC) y presión de perfusión cerebral (PPC), adecuando la
perfusión para mantener la oxigenación y bioquímica tisular cerebral. Conociendo
la compleja fisiología del cerebro humano, no es de extrañar que una sola variable
medida nos puede proporcionar el adecuado monitoreo del bienestar cerebral
durante la cirugía o en los múltiples procesos fisiopatológicos que ocurren
posteriores al daño cerebral. Por esta razón, el monitoreo multimodal incluye la
medición combinada de la perfusión cerebral, oxigenación y estado metabólico.896. METODOLOGÍA
6.1. Tipo de estudio: Estudio descriptivo. Retrospectivo. Series de casos:
Estos estudios describen la experiencia de un paciente o un grupo de pacientes
con un diagnóstico similar.
6.2. Población: Pacientes con diagnóstico de hidrocefalia o quistes aracnoideos
que fueron llevados a manejo quirúrgico por medio de neuroendoscopia por el
servicio de Neurocirugía del Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas entre
enero de 2005 y julio de 2013.
6.3. Lugar: E.S.E. Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas. Hospital que
presta servicios en salud de III y IV nivel.
6.4. Técnicas de Recolección:
 Revisión de las historia clínicas que reposan en el archivo del
hospital departamental Santa Sofía de Caldas
 Revisión de informes quirúrgicos.
 Formato de recolección de variables.
 Aplicación de escalas:Escala de coma de Glasgow
Escala de Glasgow modificada para lactantes y niñosETVSS (Endoscopic third ventriculostomy success score)90
Score Edad Etiología Derivación previa
0 < 1 mes Pos infecciosa Si
10 1 m a < 6 m No
20 Mielomeningocele,
HIV, tumor
cerebral no tectal
30 6 m a < 1 año Estenosis
acueductal, tumor
tectal, otro
40 1 año a < 10 años
50 ≥ 10 años
El score va de = (posibilidad extremadamente baja de éxito) a 90
(extremadamente alta posibilidad de éxito)
6.5. Variables:
Variable Cuantitati Cualitati Valores
va va
Género x Femenino
Masculino
Edad x 0 – 20 años
20 – 40 años
40 – 60 años
> 60 años
Fecha de x Fecha
ingreso
Estancia x Número de días
hospitalariaHistoria x Número de historia asignado
clínica
Antecedentes x Neuroinfección
personales Prematurez
Hemorragia de matriz
germinal
Alteraciones congénitas,
entre otras(mielomenigocele,
tumores)
Derivación x Si
previa No
Cual?
Fecha de x Fecha
derivación
previa
Antecedentes x Patologías familiares
familiares
Fecha inicio x Fecha
síntomas
Tiempo de x Número de días
evolución
Cuadro x Aumento del perímetro
clínico al cefálico
ingreso Cefalea
Emesis
Síncope
Alteración estado de
conciencia
Convulsiones
déficit neurológico focal
Fontanela abombadaPeso x Peso en KG
Medición del x Si
perímetro No
cefálico No aplica
Perímetro Perímetro en centímetros
cefálico
Fontanela x Abombada
anterior Tensa
Depresible
No aplica
Escala de x Valor de Glasgow de 3 a 15
coma de
Glasgow
ETVSS x 0 - 90
TAC o IRM x Si
cerebral No
inicial
Hallazgos x Describir hallazgos
(hidrocefalia no comunicante,
comunicante, quistes
aracnoideos, anomalías
congénitas…)
Muestra de x Si
LCR No
Día de toma x Número de días
de muestra
posterior a
ingreso
Hallazgos x Xantocromía, proteinorraquia,
LCR glucosa…
Manejo en x SiUCI No
Cirugía x Si
No
Programació x Ambulatoria
n Urgencia
Fecha x Fecha de la cirugía
Tiempo x Duración en minutos
quirúrgico
Complicacion x Sangrado Si
es No
intraoperatori Lesión neurológica Si
as No
Fenestración no Si
posible No
Muerte Si
No
Complicacion x Infección Si
es POP No
Sangrado Si
No
Hipertensión SI
endocraneana No
Mejoría x Si
clínica No
Nueva cirugía x SI
No
Cual?Tiempo entre x Tiempo en meses
primera y
segunda
intervención
Causa de x Causa (disfunción, infección,
nueva …)
intervención
Nueva x Si
reintervenció No
n Cual?
TAC o IRM x Si
de control No
Fecha x Fecha
imagen de
control
Hallazgos x Describir hallazgos
imágenes de (hidrocefalia no comunicante,
control comunicante, quistes
aracnoideos, anomalías
congénitas…)
Controles x Si
ambulatorios No
Estado x Sin síntomas
clínico en Con síntomas (Cuales?)
controles
Evaluación x Si
de progresión No
perímetro No aplica
cefálico
Perímetro x Perímetro cefálico encefálico centímetros
Escala x 1 a 5
pronóstica de
Glasgow
6.6. Técnicas de análisis:
Sistema de tabulación de los datos.
Análisis descriptivo de cada variable.
Estadística descriptiva bivariante.7. FORMATO RECOLECCION DE VARIABLES
Nombre: Edad:
Género: M__ F__
Fecha de ingreso: HC:
Estancia hospitalaria: ______ días
 Antecedentes personales
Neuroinfección____
Prematurez_____ edad gestacional_________________-
Hemorragia de matriz germinal___ grado_______
Alteraciones congénitas_____ cual?____________________
Otras patologías_________________________________________________
 Derivación previa
Si_________ No________________
Derivación cistoperitoneal______________________________
Derivación ventriculoperitoneal______________
Derivación ventriculoatrial___________________________
Otras____________________________________________-
Fecha procedimiento:_________________________
 Antecedente familiares
__________________________________________________________________
 Fecha inicio de síntomas:
 Tiempo de evolución: ______ días
 Cuadro clínico al ingreso:
Aumento del perímetro cefálico_____Cefalea______
Emesis___________
Síncope_______________
Alteración estado de conciencia_______cual?_______________
Convulsiones__________________
Rigidez de nuca ________________________
Déficit neurológico focal _______ Cuál?_________________________
Otros:_____________________________
Peso. ___________ Kg
Perímetro cefálico: si________ no___________ no aplica_______-
PC:_________cm
Fontanela anterior ____________________________ No aplica___________
GCS: ________
ETVSS____________
 TAC __ IRM _______cerebral inicial. Si____ No_________
o Hallazgos______________________________________________
 Diagnóstico:___________________ código CIE 10________-
 Muestra de LCR si____ No_____-
o Día de toma de muestra posterior a ingreso____________-
o Hallazgos LCR______________________________________
o Escala de Fisher_________________________________
 Manejo en UCI si_________ no_____
 Cirugía:
- Si____ no____ Fecha:__________- Programación: Ambulatoria_________ Urgencias_____________
- Tiempo de quirúrgico _________________________________
- Complicaciones intraoperatorias si_____ no_______
o Sangrado_____________
o Lesión neurológica________________________
o Fenestración no posible__________________
o Muerte______________
o Otras _____________
- Complicaciones POP si______ no__________
o Infección __________________________
o Sangrado __________________________
o Lesión neurológica__________________
o Otras_____________________________
 Mejoría clínica: si_________ no_____
- Requerimiento de nueva cirugía si____ no___________
o Cual?_____________________________________
o Causa de nueva intervención:__________________
o Tiempo entre primera y segunda intervención:____________
- Nuevas reintervenciones?: si____ no___________
o Cual?_____________________________________
 TAC __ IRM _______cerebral control Si____ No_________
o Fecha:_________________________________________________
o Hallazgos______________________________________________
 Controles ambulatorios: si_______ no________
o Estado clínico en controles:
 Sin síntomas___________
 Con síntomas____________ Cual?___________________
o Perímetro cefálico: si________ no___________ no aplica_______-
o PC:_________cm
Control Fecha Estado clínico PC
1
2
3
4
5
 Escala pronóstica de Glasgow:_____________8. RESULTADOS
En el Hospital Santa Sofía de Caldas durante el periodo comprendido entre 2010 y
2013 se realizaron 20 cirugías endoscópicas para manejo de hidrocefalia y quistes
aracnoideos. Se pudo acceder a las 20 historias
Dentro del grupo de pacientes se encontraron 14 niños (edad promedio 3,70
años) y 6 adultos (edad promedio 36 años). Uno de los pacientes tenía 83 años.
33%
67%
Total de pacientes. Distribución niños: adultos en porcentaje
En lo que respecta a la distribución por sexo se encontró para los niños una
relación 1:2,5 niña: niño y para los adultos 2: 1 hombre: mujer. (4 mujeres y 2
hombres).33%
Femenino
Masculino
67%
Niños. Distribución por sexo (%)
33%
Femenino
Masculino
67%
Adultos. Distribución por sexo (%)
En cuanto a la evolución de la sintomatología al revisar las historias clínicas se
encontró que en términos generales el promedio de tiempo fue de 30,5 meses
desde el inicio de los síntomas hasta el momento de la consulta, a excepción de 3
pacientes que consultaron entre dos y tres días después del inicio del cuadro
clínico.7
6
5
4
3
2
1
0
Distribución de tiempo de evolución de sintomatología por número de pacientes
No. Porcentaje
Tiempo Pacientes
< 5 días 3 15%
1 semana 1 5%
1 mes 2 10%
2 meses 6 30%
3 meses 1 5%
6 meses 2 10%
7 meses 1 5%
12 meses 2 10%
24 meses 1 5%
> 24 m 1 5%
Dentro de la sintomatología que motivo a los pacientes a consultar se encuentran
principalmente cefalea, fontanela abombada y aumento del perímetro cefálico;
asimismo se observó retraso en el desarrollo psicomotor. Además, emesis,
convulsiones y alteraciones de la marcha. Entre otros síntomas se presentaronalteraciones en la memoria, de la visión y dos pacientes con alteración en el
control de esfínteres.
Síntomas No. Pacientes Porcentaje
Aumento PC 5 25%
Cefalea 7 35%
Emesis 3 15%
Convulsiones 3 15%
Déficit focal 1 5%
Fontanela abombada 5 25%
Retraso psicomotor 5 25%
Alteración marcha 3 15%
Otros 4 20%
6
5
4
3
2
1
0
Distribución de sintomatología por número de pacientesCinco pacientes (25% del total de pacientes) presentaban derivación previa. Dos
con derivaciones cistoperitoneales (DCP) y tres con derivaciones
ventriculoperitoneales (DVP) con edades entre los 6 m y los 3 años. En uno de los
casos el paciente tuvo dos cirugías de derivación ventriculoperitoneal previas.
No.
Derivación Pacientes Porcentaje
DVP 3 60%
DCP 2 40%
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
DVP DCP
Distribución antecedente de derivación por número de pacientes
Dentro de los antecedentes personales se tuvo en cuenta además de la presencia
de derivación previa, el antecedente de neuroinfección, prematurez y hemorragia
de matriz germinal.No.
Antecedente Pacientes Porcentaje
Derivación 5 25%
Neuroinfección 3 15%
Prematurez 3 15%
Hemorragia de
matriz
germinal 1 5%
1 Derivación
Neuroinfección
3 5
Prematurez
Hemorragia de
3 matriz germinal
Distribución de antecedentes por número de pacientes
Al ingreso se encontró que la mayoría de los pacientes (60%) presentaban una
escala de coma de Glasgow (GCS) de 15 puntos. Mientras que solo 1 paciente
presentó 12 puntos (5%) y 2 paciente 13 puntos (10%).No.
GCS Pacientes Porcentaje
15 12 60%
14 5 25%
13 2 10%
12 1 5%
5%
10%
GCS 15
GCS 14
25% GCS 13
60% GCS 12
Distribución por GCS en porcentaje.
De todos los pacientes, diez niños (8 niños y 2 niñas) pudieron ser evaluados en
cuanto a estado de la fontanela anterior y perímetro cefálico, encontrando los
siguientes hallazgos.Estado de la fontanela anterior
No.
Fontanela Pacientes Porcentaje
Tensa 5 50%
Blanda 5 50%
Medición del perímetro cefálico inicial
Perímetro
cefálico No.
(cm) Pacientes Porcentaje
45 1 10%
46 1 10%
49 1 10%
49.5 1 10%
50 3 30%
51 1 10%
53 1 10%
54 1 10%3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
45 cm 46 cm 49 cm 49.5 cm 50 cm 51 cm 53 cm 54 cm
Distribución perímetro cefálico por número de pacientes
Desviaciones Pacientes Porcentaje
estándar PC para
edad y sexo
1 3 30%
2 3 30%
> 2 4 40%
30%
40% 1 de
2 de
> 2 de
30%
Desviaciones estándar en PC por porcentajeRelación fontanela abombada y desviaciones estándar del PC para edad y sexo.
Desviaciones Pacientes con Porcentaje
estándar PC para fontanela
edad y sexo abombada
1 1 20%
2 1 20%
> 2 3 60%
Total 5 pacientes
De los 5 pacientes que presentaron la fontanela abombada al momento del
ingreso, 3 (60%) de los pacientes presentaron perímetro cefálico más de 2
desviaciones estándar por encima del perímetro cefálico normal para edad y sexo.
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
1 de 2 de > 2 de
Distribución desviaciones estándar PC para edad y sexo por número de pacientes
con fontanela abombadaEn los hallazgos en la resonancia magnética y tomografía axial computarizada se
encontró hidrocefalia comunicante en tres pacientes (15%), hidrocefalia no
comunicante con estenosis del acueducto de Silvio en 10 pacientes (50%) y
quistes aracnoideos en 7 pacientes (35%) En 1 de los casos con hidrocefalia no
comunicante el paciente presentaba un glioma de la placa tectal.
Hallazgos en Número de Porcentaje
imágenes pacientes
Hidrocefalia 3 15%
comunicante
Hidrocefalia no 10 50%
comunicante
Quistes aracnoideos 7 35%
Total 20 pacientes
3 Hidrocefalia
7
comunicante
Hidrocefalia no
comunicante
10
Quistes aracnoideos
Distribución de hallazgos en imágenes por número de pacientes
La distribución por localización de los quistes aracnoideos (7 pacientes) fue en su
mayoría temporales (5 pacientes), en un caso frontotemporal y en un caso en
fosa posterior.6
5
4
3
Series1
2
1
0
Temporal Frontotemporal Fosa posterior
Distribución localización quistes aracnoideos por número de pacientes
En todos los pacientes con hidrocefalia (13 pacientes) se aplicó el ETVSS
(endoscopic third ventriculostomy Success Score).
ETVSS Número de Porcentaje
pacientes
20 1 7,69%
40 1 7,69%
60 1 7,69%
70 4 30,7%
80 3 23,07%
90 3 23,07%
Total 13 pacientes4.5
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
ETVSS 20 ETVSS 40 ETVSS 60 ETVSS 70 ETVSS 80 ETVSS 90
Distribución puntaje ETVSS por número de pacientes con hidrocefalia
El procedimiento quirúrgico de elección fue en los casos de hidrocefalia la tercer
ventriculostomía endoscópica y en los casos de quistes aracnoideos se realizó
fenestración del quiste por vía endoscópica. Excepto en el caso del quiste de fosa
posterior donde se realizó una tercer ventriculostomía endoscópica.
7
Tercer
ventriculostomia
Fenestración quiste
13
Distribución procedimiento por número de pacientes
El tiempo promedio de duración del procedimiento quirurgico en general fue de
85,75 minutos. Para la realización de la tercer ventriculostomia el tiempo promediofue de 71,92 min y para la fenestración endoscópica de quistes aracnoideos fue de
111,42 min.
Tiempo Porcentaje
quirúrgico en Número de
minutos pacientes
30 min 3 15%
40 min 1 5%
45 min 1 5%
60 min 1 5%
70 min 1 5%
80 min 1 5%
90 min 5 25%
100 min 1 5%
120 min 5 25%
180 min 1 5%
6
5
4
3
2
1
0
30 min40 min45 min60 min70 min80 min90 min 100 120 180
min min minTiempo
quirúrgico en
Tiempo
minutos
quirúrgico en
Porcentaj Número Porcentaj
minutos (Tercer
e de e
ventriculostomia
(Fenestración Número de paciente
)
quiste) pacientes s
14,28% 15,38
30 min 1 30 min 2
90 min 1 14,28% 40 min 1 7,69%
57,14% 7,69%
120 min 4 45 min 1
180 min 1 14,28% 60 min 1 7,69%
70 min 1 7,69%
80 min 1 7,69%
90 min 4 30,76%
100 min 1 7,69%
120 min 1 7,69%
To tal 7 Total 13Fenestración quistes aracnoideos
4.5
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
30 min 90 min 120 min 180 min
Distribución tiempo quirúrgico por número de pacientes
Tercer ventriculostomia endoscópica
4.5
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
30 min 40 min 45 min 60 min 70 min 80 min 90 min 100 min 120 min
Distribución tiempo quirúrgico por número de pacientesLa programación de la intervención quirurgica se realizó de manera ambulatoria en
16 pacientes (80%) y de manera intrahospitalaria como urgencia en 4 pacientes
(20%)
40%
Ambulatoria
80%
Hospitalaria
Distribución tipo de programación por porcentaje de pacientes
El tiempo promedio de estancia hospitalaria fue de 3,55 días, con un rango de 1
días hasta 30 días en un paciente con complicaciones postoperatorias infecciosas.
Tiempo de Porcentaje
estancia
hospitalaria en Número de
días pacientes
1 día 8 40%
2 días 4 20%
3 días 4 20%
4 días 2 10%
5 días 1 5%
30 días 1 5%5%
5%
1 día
10%
2 días
40%
3 días
4 días
20%
5 días
30 días
20%
Distribución de estancia hospitalaria en días por porcentaje de paciente.
Posterior al procedimiento se presentó mejoría de los sintomas iniciales en 18
pacientes (90%), 2 pacientes no presentaron mejoria. (Motivo de consulta
episodios convulsivos y retraso del desarrollo psicomotor respectivamente)
20
15
10
5
0
Mejoría Sin cambios
Se presentaron complicaciones perioperatorias en 7 pacientes (35%).Dentro de las complicaciones encontradas en esta serie de casos están
neuroinfección, sangrado intraoperatorio que se controló en cirugía, falla del
procedimiento endoscópico y en un caso aparición de higromas subdurales
posterior a fenestración de un quiste aracnoideo temporal que requirió nueva
intervención (derivación subduroperitoneal). En ningún caso se presentó muerte.
Complicaciones Pacientes Porcentaje
28,5%
Neuroinfección 2
Sangrado 1 14,2%
Falla 3 42,85%
Higromas 14,2%
subdurales 1
Total 7
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
Neuroinfección Sangrado Falla Higromas
subdurales
Distribución de complicaciones por número de pacientesEl procedimiento endoscopico falló en tres pacientes (15%) que requirieron
derivación cistoperitoneal en 1 caso. Se requirió derivación ventriculoperitoneal en
2 casos (1 caso con ETVSS de 80 y 1 caso con ETVSS de 70).
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Fallo Éxito
Distribución de falla – éxito del procedimiento por número de pacientes
El tiempo entre el procedimiento endoscopico y la siguiente cirugia fue en
promedio de 78,3 días.
Tiempo hasta Porcentaje
siguiente cx (días) Pacientes
33,3%
8 días 1
17 días 1 33,3%
220 días 1 33,3%
Total 31 1
8 días
17 días
220 días
1
Distribución tiempo entre procedimientos por número de pacientes
Se realizó al menos un control ambulatorio en 17 pacientes, con un tiempo
promedio entre la intervención endoscopica y el control por consulta externa de
1,55 meses.
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Control No control
Distribución de controles ambulatorios por número de pacientesTiempo hasta Porcentaje
control Pacientes
5,88%
15 días 1
1 mes 7 41,17%
2 meses 8 47,05%
3 meses 1 5,88%
Total 17
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
15 días 1 mes 2 meses 3 meses
Distribución tiempo hasta control por número de pacientesPresentaron mejoria de los síntomas en los controles ambulatorios 15 pacientes y
2 pacientes no presentaron cambios en su estado clínico
2
Mejoria
Sin cambios
15
En aquellos pacientes en quienes se había medido el perimetro cefálico inicial, en
el control ambulatorio se presentaron los siguientes hallazgos. 3 pacientes no
asistieron a controles por consulta externa.
Desviaciones Desviaciones
estándar en PC estándar en PC en
inicial Pacientes control Pacientes
1 3 1 2
2 3 2 2
> 2 4 > 2 3
Total 10 Total 79. CONCLUSIONES
 En el Hospital Santa Sofía de Caldas durante el periodo comprendido entre
2010 y 2013 se realizaron 20 cirugías endoscópicas para manejo de
hidrocefalia y quistes aracnoideos.
 Dentro del grupo de pacientes se encontraron 14 niños (edad promedio 3,70
años) y 6 adultos (edad promedio 36 años).
 La distribución por género fue para los niños una relación 1:2,5 niña: niño y
para los adultos 2: 1 hombre: mujer. (4 mujeres y 2 hombres).
 El tiempo promedio de la evolución de la sintomatología fue de 30,5 meses
desde el inicio de los síntomas hasta el momento de la consulta, a excepción
de 3 pacientes que consultaron entre dos y tres días después del inicio del
cuadro clínico.
 Los principales motivos de consulta fueron cefalea (35%), aumento del
perímetro cefálico (25%), fontanela abombada (25%), retraso del desarrollo
psicomotor (25%). Otra sintomatología incluyó emesis, convulsiones,
alteraciones de la marcha, alteraciones del control de esfínter y déficit focal en
menor porcentaje.
 Cinco pacientes (25% del total de pacientes) presentaban derivación previa.
Dos con derivaciones cistoperitoneales (DCP) y tres con derivaciones
ventriculoperitoneales (DVP).
 En los antecedentes personales se encontró presencia de derivación previa
(25%), neuroinfección (15%), prematurez (15%) y hemorragia de matriz
germinal (5%). Al ingreso se encontró que la mayoría de los pacientes (60%) presentaban una
escala de coma de Glasgow (GCS) de 15 puntos. Mientras que solo 1 paciente
presentó 12 puntos (5%) y 2 paciente 13 puntos (10%).
 De todos los pacientes, diez niños (8 niños y 2 niñas) pudieron ser evaluados
en cuanto a estado de la fontanela anterior y perímetro cefálico, encontrando la
fontanela tensa en el 50% de los casos.
 De los 5 pacientes que presentaron la fontanela abombada al momento del
ingreso, 3 (60%) de los pacientes presentaron perímetro cefálico más de 2
desviaciones estándar por encima del perímetro cefálico normal para edad y
sexo.
 En los hallazgos en la resonancia magnética y tomografía axial computarizada
se encontró hidrocefalia comunicante en tres pacientes (15%), hidrocefalia no
comunicante con estenosis del acueducto de Silvio en 10 pacientes (50%) y
quistes aracnoideos en 7 pacientes (35%)
 En 1 de los casos con hidrocefalia no comunicante el paciente presentaba un
glioma de la placa tectal.
 La distribución por localización de los quistes aracnoideos (7 pacientes) fue en
su mayoría temporales (5 pacientes), en un caso frontotemporal y en un caso
en fosa posterior.
 En todos los pacientes con hidrocefalia (13 pacientes) se aplicó el ETVSS
(endoscopic third ventriculostomy Success Score). Con un puntaje de 90 en el23,07% de los pacientes, 80 en el 23,07%, 70 en el 30,7% y 60,40, 20 en el
7,69% respectivamente.
 El procedimiento quirúrgico de elección fue en los casos de hidrocefalia la
tercer ventriculostomía endoscópica y en los casos de quistes aracnoideos se
realizó fenestración del quiste por vía endoscópica. Excepto en el caso del
quiste de fosa posterior donde se realizó una tercer ventriculostomía
endoscópica.
 El tiempo promedio de duración del procedimiento quirurgico en general fue de
85,75 minutos. Para la realización de la tercer ventriculostomia el tiempo
promedio fue de 71,92 min y para la fenestración endoscópica de quistes
aracnoideos fue de 111,42 min.
 La programación de la intervención quirurgica se realizó de manera
ambulatoria en 16 pacientes (80%) y de manera intrahospitalaria como
urgencia en 4 pacientes (20%)
 El tiempo promedio de estancia hospitalaria fue de 3,55 días, con un rango de
1 días hasta 30 días en un paciente con complicaciones postoperatorias
infecciosas.
 Posterior al procedimiento se presentó mejoría de los sintomas iniciales en 18
pacientes (90%), 2 pacientes no presentaron mejoria.
 Se presentaron complicaciones perioperatorias en 7 pacientes (35%).
 Dentro de las complicaciones encontradas en esta serie de casos están
neuroinfección 28,5%, sangrado intraoperatorio que se controló en cirugía14,2%, falla del procedimiento endoscópico 42,85% y en un caso aparición de
higromas subdurales (14,2%) posterior a fenestración de un quiste aracnoideo
temporal.
 En ningún caso se presentó muerte.
 El procedimiento endoscopico falló en tres pacientes (15%)
 Requirieron derivación cistoperitoneal en 1 caso y derivación
ventriculoperitoneal en 2 casos (1 caso con ETVSS de 80 y 1 caso con ETVSS
de 70).
 El tiempo entre el procedimiento endoscopico y la siguiente cirugia fue en
promedio de 78,3 días.
 Se realizó al menos un control ambulatorio en 17 pacientes, con un tiempo
promedio entre la intervención endoscopica y el control por consulta externa de
1,55 meses.
 Presentaron mejoria de los síntomas en los controles ambulatorios 15 (88,2%)
pacientes y 2 pacientes (11,76%) no presentaron cambios en su estado clínico10. BIBLIOGRAFIA
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