Relación entre el índice de unidades motoras (MUNIX) y la función manual en pacientes con Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) en un hospital de Bogotá
Autor: Gómez Gil, Jully Carolina
Asesor: Ortiz Corredor, Fernando
Fecha: 2022-12-07
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Física y Rehabilitación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: El MUNIX es una herramienta electrofisiológica para hacer una estimación cuantitativa de las unidades motoras. Se ha utilizado en la caracterización y seguimiento de pacientes con enfermedades motoneuronales y no se ha descrito en la literatura la asociación entre el MUNIX de músculos de la mano y pruebas funcionales de destreza manual, escala ALSFRS-R y niveles de dependencia funcional en pacientes con ELA.

Objetivo: Establecer la relación entre el número de unidades motoras calculadas con el MUNIX y la función manual de los pacientes con ELA.

Metodología: Estudio descriptivo, corte transversal, con recolección prospectiva de datos. Se realizaron dos tomas por cada músculo (APB, ADM y FDI) no consecutivas por el mismo evaluador siguiendo el protocolo actualizado de registro de MUNIX. Se establece nivel funcional de los pacientes según escala ALSFRS-R, índice de progresión, clasificación ALS-MITOS y Ortiz et al. Se hicieron pruebas funcionales de destreza manual el mismo día de realización.
Se estableció un coeficiente de correlación intraclase entre las tomas de cada músculo. Para el análisis se realizó un promedio de los datos según las categorías de nivel funcionales. La correlación de variables se realizó por coeficiente de correlación tau (τ) de Kendall de acuerdo con el tipo de distribución.

Resultados: Se obtuvo 81 registros de pacientes diagnosticados con ELA según criterios Gold Coast, 64% fueron hombres, con un promedio de edad de 59 años, tiempo promedio de evolución de la enfermedad de 31.7 meses, promedio de MUNIX de APB de 59.2, ADM de 73.0 y FDI de 96.0. Los dos registros de MUNIX por cada músculo demostraron un ICC de &gt;0.95. Se encontraron correlaciones estadísticamente significativas entre los valores MUNIX y las pruebas funcionales (τ&gt;0.4, p&lt;0.001), así como diferencias entre los grupos funcionales.

Discusión: Se encontró diferencias estadísticamente significativas entre MUNIX de los tres músculos de la mano y el fenotipo de inicio cervical, pruebas de caja y cubos, prueba de giro de la moneda, prueba de nueve hoyos y clavijas, dinamometría manual, escala ALSFRS-R con puntaje total y específico de ítems de destreza manual.

Conclusiones: El MUNIX en músculos de la mano se correlaciona con pruebas y clasificación funcional de pacientes con ELA, específicamente para los que tienen compromiso cervical. (Texto tomado de la fuente)

RELACIÓN ENTRE EL ÍNDICE DE UNIDADES
MOTORAS (MUNIX) Y LA FUNCIÓN MANUAL EN
PACIENTES CON ESCLEROSIS LATERAL
AMIOTRÓFICA (ELA) EN UN HOSPITAL DE BOGOTÁ
Jully Carolina Gómez Gil y Cristhian David Rojas Beltrán
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Física y Rehabilitación
Bogotá, Colombia
2022Relación entre el índice de unidades motoras (MUNIX) y la función manual en pacientes con esclerosis lateral
amiotrófica (ELA) en un hospital de Bogotá
RELACIÓN ENTRE EL ÍNDICE DE UNIDADES
MOTORAS (MUNIX) Y LA FUNCIÓN MANUAL EN
PACIENTES CON ESCLEROSIS LATERAL
AMIOTRÓFICA (ELA) EN UN HOSPITAL DE BOGOTÁ
Jully Carolina Gómez Gil y Cristhian David Rojas Beltrán
Trabajo de investigación presentado como requisito para optar al título de:
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación
Director: Fernando Ortiz Corredor
MD Especialista Medicina Física y Rehabilitación
Codirector: Juan Camilo Mendoza Pulido
MD Especialista Medicina Física y Rehabilitación
Grupo de investigación Electrodiagnóstico y Enfermedades Neuromusculares
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Física y Rehabilitación
Bogotá, Colombia
2022Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
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Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
Nombre Jully Carolina Gómez Gil Cristhian David Rojas Beltrán
Fecha 07/12/2022Agradecimientos
A Camilo Leal por su invaluable compromiso e interés para iniciar, llevar a cabo y concluir
este trabajo.
A Fernando Ortiz Corredor y Juan Camilo Mendoza, docentes y médicos especialistas en
Medicina Física y Rehabilitación de la Universidad Nacional de Colombia, como director y
codirector de este trabajo, por sus consejos y asesorías durante la realización de este
trabajo.
A Andrea Lemus, fisioterapeuta del Instituto Roosevelt por su apoyo en el desarrollo
metodológico del trabajo.Resumen 5
Resumen
Relación entre el índice de unidades motoras (MUNIX) y la función manual en
pacientes con esclerosis lateral amiotrófica (ELA) en un hospital de Bogotá
Introducción: El MUNIX es una herramienta electrofisiológica para hacer una estimación
cuantitativa de las unidades motoras. Se ha utilizado en la caracterización y seguimiento
de pacientes con enfermedades motoneuronales y no se ha descrito en la literatura la
asociación entre el MUNIX de músculos de la mano y pruebas funcionales de destreza
manual, escala ALSFRS-R y niveles de dependencia funcional en pacientes con ELA.
Objetivo: Establecer la relación entre el número de unidades motoras calculadas con el
MUNIX y la función manual de los pacientes con ELA.
Metodología: Estudio descriptivo, corte transversal, con recolección prospectiva de datos.
Se realizaron dos tomas por cada músculo (APB, ADM y FDI) no consecutivas por el
mismo evaluador siguiendo el protocolo actualizado de registro de MUNIX. Se establece
nivel funcional de los pacientes según escala ALSFRS-R, índice de progresión,
clasificación ALS-MITOS y Ortiz et al. Se hicieron pruebas funcionales de destreza manual
el mismo día de realización.
Se estableció un coeficiente de correlación intraclase entre las tomas de cada músculo.
Para el análisis se realizó un promedio de los datos según las categorías de nivel
funcionales. La correlación de variables se realizó por coeficiente de correlación tau (τ) de
Kendall de acuerdo con el tipo de distribución.
Resultados: Se obtuvo 81 registros de pacientes diagnosticados con ELA según criterios
Gold Coast, 64% fueron hombres, con un promedio de edad de 59 años, tiempo promedioRelación entre el índice de unidades motoras (MUNIX) y la función manual en pacientes con esclerosis lateral
amiotrófica (ELA) en un hospital de Bogotá
de evolución de la enfermedad de 31.7 meses, promedio de MUNIX de APB de 59.2, ADM
de 73.0 y FDI de 96.0. Los dos registros de MUNIX por cada músculo demostraron un ICC
de >0.95. Se encontraron correlaciones estadísticamente significativas entre los valores
MUNIX y las pruebas funcionales (τ>0.4, p<0.001), así como diferencias entre los grupos
funcionales.
Discusión: Se encontró diferencias estadísticamente significativas entre MUNIX de los
tres músculos de la mano y el fenotipo de inicio cervical, pruebas de caja y cubos, prueba
de giro de la moneda, prueba de nueve hoyos y clavijas, dinamometría manual, escala
ALSFRS-R con puntaje total y específico de ítems de destreza manual.
Conclusiones: El MUNIX en músculos de la mano se correlaciona con pruebas y
clasificación funcional de pacientes con ELA, específicamente para los que tienen
compromiso cervical.
Palabras clave: MUNIX, ELA, ALSFRS-R, destreza manual, correlación de datos.Relación entre el índice de unidades motoras (MUNIX) y la función manual en pacientes con esclerosis lateral
amiotrófica (ELA) en un hospital de Bogotá
Abstract
Relationship between motor unit index (MUNIX) and manual function amyotrophic
lateral sclerosis (ALS) patients at a hospital in Bogotá
Introduction: MUNIX is part of quantitative techniques to estimate motor units. It has been
used in the characterization and monitoring of patients with motor neuron diseases and
there is no information about hand muscles MUNIX and manual dexterity test, ALSFRS-R
scale and ALS functional levels.
Objective: Establish the relationship between the number of motor units by MUNIX and
the manual function of ALS patients.
Methodology: Descriptive, cross-sectional study, with prospective data collection. Two
non-consecutive measurements were taken for each muscle (APB, ADM and FDI) by the
same evaluator following the updated MUNIX protocol. The functional level was recorded
by ALSFRS-R scale, progression index, ALS-MITOS classification, and Ortiz et al.
Functional manual dexterity tests were performed the same day.
An intraclass correlation coefficient was established between the MUNIX of each muscle.
An average data was made according to the functional level categories. Variable correlation
was performed using Kendall's tau (τ) correlation coefficient according to the distribution.
Results: 81 patients diagnosed with ALS according to Gold Coast criteria were obtained,
64% were men, with an average age of 59 years, average time of disease evolution was
31.7 months, MUNIX average APB of 59.2, ADM of 73.0 and FDI of 96.0. The two MUNIX
recordings per muscle area demonstrated an ICC of >0.95. Statistically significantRelación entre el índice de unidades motoras (MUNIX) y la función manual en pacientes con esclerosis lateral
amiotrófica (ELA) en un hospital de Bogotá
correlations were found between the MUNIX values and the functional tests (τ>0.4,
p<0.001), as well as differences between the different functional groups.
Discussion: Statistically significant differences were found between MUNIX of the three
hand muscles and the cervical onset phenotype, box and cube tests, coin toss test, nine-
hole peg test, manual dynamometry, ALSFRS-R scale total score and specific manual
dexterity items.
Conclusions: Hand muscles MUNIX correlates with tests and functional classification of
patients with ALS, specifically for those with cervical involvement.
Keywords: MUNIX, ALS, ALSFRS-R, manual dexterity, data correlation.Contenido 9
Contenido
Pág.
Resumen 6
Lista de figuras
Lista de tablas
Lista de abreviaturas
1. Introducción 16
1.1. Método MUNIX 17
1.1.1 Conceptos técnicos 19
1.2. MUNIX y ELA 20
1.3. Otras aplicaciones del Método MUNIX 26
2. Identificación y formulación del problema 28
3. Justificación 31
4. Objetivos 32
4.1. Objetivo general 32
4.2. Objetivos específicos 32
5. Metodología 33
5.1. Tipo de estudio 33
5.2. Criterios de inclusión 33
5.3. Criterios de exclusión 34
5.4. Método de recolección 34
5.5. Análisis estadístico 35
6. Resultados 37
6.1 Características de la población 37
6.2 Características neurofisiológicas 37Relación entre el índice de unidades motoras (MUNIX) y la función manual en pacientes con esclerosis lateral
amiotrófica (ELA) en un hospital de Bogotá
6.3 Pruebas funcionales 38
6.4 Escalas funcionales 39
6.5 Categorías de clasificación 41
6.5.1 Compromiso Bulbar/No bulbar 41
6.5.2 Segmento inicial comprometido 44
6.5.3 Clasificación funcional ALS-MITOS 49
6.5.4 Clasificación funcional Ortiz et al. 54
6.5.5 Índice de progresión 56
6.6 Correlaciones entre MUNIX, pruebas y escalas funcionales 61
7. Discusión 65
7.1. Aspectos generales y técnicos 65
7.2. Análisis y comparación de resultados 66
7.3. Fortalezas del estudio 70
7.4. Limitaciones del estudio 70
8. Conclusiones 72
9. Consideraciones éticas 74
10. Conflicto de intereses 75
11. Bibliografía 76
A. Anexo: Consentimiento Informado 85Contenido 11
Lista de figuras
Pág.
Figura 6-1 Valores de MUNIX en los músculos APB, ADM, FID según los síntomas de
inicio 52
Figura 6-2 Valores de MUNIX en los músculos APB, ADM y FID según categoría ALS-
MITOS 57
Figura 6-3 Correlación entre valores MUNIX y prueba de caja y cubos 67
Figura 6-4 Correlación entre valores MUNIX y prueba de nueve hoyos y clavijas 68
Figura 6-5 Correlación entre valores MUNIX y prueba de giro de la moneda 68
Figura 6-6 Correlación entre valores MUNIX y puntaje total de ALSFRS-R 69
Figura 6-7 Correlación entre valores MUNIX y puntaje del dominio de destreza manual
de ALSFRS-R 69Contenido 12
Lista de tablas
Pág.
Tabla 6-1 características de los pacientes 42
Tabla 6-2 Características neurofisiológicas 43
Tabla 6-3 Resultados de pruebas de destreza manual 44
Tabla 6-4 Resultados de la evaluación funcional 45
Tabla 6-5 Número de pacientes por cada nivel funcional en pacientes con ELA según la
escala MITOS y la escala de Ortiz et al 46
Tabla 6-6 Resultados de pruebas según compromiso Bulbar/No Bulbar al momento de la
evaluación 47
Tabla 6-7 Resultados de MUNIX según compromiso Bulbar/No Bulbar al momento de la
evaluación 48
Tabla 6-8 Resultados de pruebas según síntomas iniciales Bulbar/Cervical/Lumbar 49
Tabla 6-9 Resultados de MUNIX según síntomas iniciales Bulbar/Cervical/Lumbar 51
Tabla 6-10 Análisis post hoc de resultados de pruebas funcionales y MUNIX según
síntomas iniciales Bulbar/Cervical/Lumbar 53
Tabla 6-11 Resultados de pruebas funcionales según clasificación MITOS 54
Tabla 6-12 Resultados de MUNIX según clasificación MITOS 56
Tabla 6-13 Análisis post hoc de resultados de pruebas funcionales y MUNIX según
categorías de clasificación ALS-MITOS 57
Tabla 6-14 Resultados de pruebas funcionales según clasificación Ortiz 59
Tabla 6-15 Resultados MUNIX según clasificación Ortiz 60
Tabla 6-16 Análisis post hoc de resultados de pruebas funcionales y MUNIX según
categorías de clasificación Ortiz 61Relación entre el índice de unidades motoras (MUNIX) y la función manual en pacientes con esclerosis lateral
amiotrófica (ELA) en un hospital de Bogotá
Tabla 6-17 Resultados de pruebas funcionales según índice de progresión 63
Tabla 6-18 Resultados de MUNIX según índice de progresión 64
Tabla 6-19 Análisis post hoc de resultados de pruebas funcionales y MUNIX según índice
de progresión 65
Tabla 6-20 Correlación tau b de Kendall entre valores MUNIX y variables funcionales 66Contenido 14
Lista de abreviaturas
Abreviatura Término
ADM Abductor Digiti Minimi.
AH Abductor Hallucis.
ALSFRS Escala de calificación funcional ALS.
Escala de calificación funcional ALS
ALSFRS-R
revisada.
ALS-
ALS Milano-Torino Staging.
MITOS
AME Atrofia Muscular Espinal.
APB Abductor Pollicis Brevis.
BB Bíceps Braquial.
Potencial de acción muscular
CMAP
compuesto.
E1 Electrodo de registro.
E2 Electrodo de referencia.
EDB Extensor Digitorum Brevis.
ELA Esclerosis Lateral Amiotrófica.
EMG Electromiografía.
FDI Primer interóseo dorsal.Relación entre el índice de unidades motoras (MUNIX) y la función manual en pacientes con esclerosis lateral
amiotrófica (ELA) en un hospital de Bogotá
Abreviatura Término
Escala funcional motora Hammersmith
HMFSE
Expandida.
HSF1 Factor de choque térmico 1.
ICMUC Recuento de unidades motoras ideales.
Factor de crecimiento similar a la insulina
IGF – I
tipo I.
IN Índice Neurofisiológico
KD Enfermedad de Kennedy.
MFM Motor Function Measurement.
MRC Medical Research Council.
MUAP Potencial de acción de unidad motora.
Estimación del número de unidades
MUNE
motoras.
MUNIX Índice de número de unidades motoras.
Índice de tamaño de las unidades
MUSIX
motoras.
Escala funcional de atrofia muscular
SBMAFRS
bulbar y espinal.
Patrón de interferencia con
SIP
electromiografía de superficie.
SMUP Potencial de unidad motora superficial.
TA Tibial Anterior.
UM Unidad motora.Relación entre el índice de unidades motoras (MUNIX) y la función manual en pacientes con esclerosis lateral
amiotrófica (ELA) en un hospital de Bogotá
1. Introducción
Los estudios electrofisiológicos son utilizados para el diagnóstico de Esclerosis Lateral
Amiotrófica (ELA), se ha planteado que las técnicas que realizan conteo de unidades motoras
pueden ser útiles para el seguimiento de la enfermedad. Dentro de las técnicas básicas de
electrodiagnóstico están las neuroconducciones, en las que se registran potenciales de
acción motor (PAMC). Las anormalidades principales en ELA están asociados con
disminución de la amplitud de los PAMC, sin embargo, mayor compromiso se puede verse en
estados avanzados de la enfermedad, debido al proceso de reinervación compensatorio
inicial (Bromberg, 2007; Bromberg & Brownell, 2008).
Otro estudio utilizado es la electromiografía (EMG) con aguja, la cual utiliza señales eléctricas
de despolarización y logra registrar el potencial de acción de unidad motora (MUAP) del
músculo en reposo y en actividad, pero las posibles anormalidades detectadas no se
correlacionan con el grado de pérdida axonal (Bromberg, 2007; Bromberg & Brownell, 2008).
Por esta razón, la sensibilidad para detectar cambios en el número de unidades motoras se
reduce con el uso de estas técnicas tradicionales en pacientes con ELA (Bromberg &
Brownell, 2008).
Las técnicas para estimación del número de unidades motoras (MUNE) aplicadas a las
patologías motoneuronales como ELA fueron desarrolladas para proporcionar datos
cuantitativos, objetivos y reproducibles. En su análisis se tiene en cuenta el promedio del
potencial de unidad motora superficial (SMUP) y los datos del CMAP (Bromberg & Brownell,
2008). Los registros MUNE no se ven influenciados por reinervación colateral, como sí ocurre
con las herramientas de electrodiagnóstico convencionales (Bromberg & Brownell, 2008).Relación entre el índice de unidades motoras (MUNIX) y la función manual en pacientes con esclerosis lateral
amiotrófica (ELA) en un hospital de Bogotá
Las primeras descripciones de los métodos MUNE fueron realizadas en 1971 por McComas
y colaboradores para estimar el número de unidades motoras incluyó técnicas que permitían
seguir y cuantificar la pérdida progresiva de estas (Bromberg, 2004). Paulatinamente se
modificó la técnica de recolección de los datos, en especial la forma de captar los SMUPs y
el resultado definitivo (Gooch et al., 2014).
Los requerimientos técnicos de las primeras herramientas MUNE eran tiempo excesivo para
tomar el estudio y alta intensidad de corriente eléctrica, por lo que empezaron a surgir otros
métodos como la estimación del índice de unidades motoras (MUNIX) (Gooch et al., 2014).
Se empezó a implementar hace dos décadas, utiliza amplitud del CMAP y el patrón de
interferencia obtenido con electrodos de superficie, dando como resultado un índice que
permite hacer seguimiento en las unidades motoras. Ha sido útil en enfermedades
motoneuronales como ELA y AME, y por esta razón ha despertado gran interés en la industria
farmacéutica, ya que posiblemente será una medida de desenlace en las diferente terapias
farmacológicas emergentes (Fatehi, Grapperon, Fathi, Delmont, & Attarian, 2018; Gooch et
al., 2014). (Bromberg & Brownell, 2008) (Shefner & Gooch, 2003).
A continuación se describe la herramienta MUNIX, aspectos técnicos, recomendaciones para
la toma del estudio y sus aplicaciones en pacientes con ELA.
1.1 Método MUNIX
El método MUNIX es un índice que se obtiene a través de un modelo matemático con un
software que requiere amplitud del CMAP y el patrón de interferencia obtenido con electrodos
de superficie. Difiere de otras técnicas de estimación de unidades motoras, ya que no usa la
medición promedio del potencial de unidad motora única (SMUP) ni utiliza electrodos
invasivos(Gooch et al., 2014). Los datos que se obtienen acerca de las unidades motorasRelación entre el índice de unidades motoras (MUNIX) y la función manual en pacientes con esclerosis lateral
amiotrófica (ELA) en un hospital de Bogotá
(UMs) son valores que han tenido correlación positiva con estudios histopatológicos (Arasaki,
Tamaki, Hosoya, & Kudo, 1997; de Carvalho, Barkhaus, Nandedkar, & Swash, 2018).
Los resultados del MUNIX son rápidos y reproducibles intra e interobservador en comparación
a otras herramientas previas (Fatehi et al., 2018; Shefner & Gooch, 2003). Por esta razón, es
una estrategia útil para el seguimiento de la pérdida de UMs en estudios prospectivos
(Escorcio-Bezerra et al., 2016). Estudios de valores de referencia para MUNIX muestran
correlación negativa con la edad predominantemente en músculos como el abductor digiti
minimi (ADM) y bíceps braquial (BB) (Cao et al., 2020). Adicionalmente, no hay diferencias
significativas entre lateralidad o dominancia corporal con respecto a los músculos que serán
evaluados (Boekestein et al., 2012; Cao et al., 2020; Higashihara, Menon, van den Bos,
Geevasinga, & Vucic, 2018; Li et al., 2015).
Con la información del MUNIX es posible obtener el índice de tamaño de las unidades motoras
(MUSIX). Esta variable refleja el proceso de reinervación, ya que su valor se incrementa
debido al aumento del área de inervación por parte de las motoneuronas restantes, creándose
nuevas redes axonales sobre las fibras musculares comprometidas, reflejando aumento de
tamaño de las UMs, su cálculo es a partir de la amplitud del CMAP y el valor MUNIX (Alix et
al., 2019),(Kaya, Nakazawa, Hoffman, & Clark, 2013; Nandedkar, Barkhaus, & Stålberg,
2010).
En el MUNIX los cambios son directamente proporcionales con la amplitud del CMAP, por el
contrario, el MUSIX no se ve afectado por esta variable (H. Bostock, Jacobsen, & Tankisi,
2019). Otros estudios muestran que hay una relación inversamente proporcional entre MUSIX
y MUNIX, lo cual refleja el curso natural de las patologías que afectan a las motoneuronas
(Alix et al., 2019), (Nandedkar et al., 2010), (Kaya et al., 2013). Además, se ha mostrado una
apropiada correlación inter e intraobservador del MUSIX (Alix et al., 2019).Relación entre el índice de unidades motoras (MUNIX) y la función manual en pacientes con esclerosis lateral
amiotrófica (ELA) en un hospital de Bogotá
Teniendo en cuenta que el MUNIX depende de la amplitud CMAP, se publicaron ajustes a la
técnica que permite optimizar la ubicación del electrodo de registro (E1), para que sea posible
evitar estas dificultades en la medición(Escorcio-Bezerra, Abrahao, et al., 2017; Escorcio-
Bezerra, Oliveira, De Oliveira Braga, & Manzano, 2017; Nandedkar et al., 2018).
1.1.1 Conceptos Técnicos
Inicialmente, la extremidad a examinar debe estar ubicada en una sola posición,
preferiblemente en posición relajada y se debe hacer registro de la temperatura, la cual debe
mantenerse por encima de 31,8°C(Nandedkar et al., 2018). Se recomienda utilizar electrodos
planos de superficie de 13 – 15 mm de diámetro, ya que los de menor tamaño comprometen
la reproducibilidad del registro, y aquellos que son más grandes dificultan la captación
adecuada del CMAP.
Durante los últimos 10 años se han establecido dos guías técnicas para realizar el estudio,
dentro de las que se encuentra la última versión publicada en el año 2018, en esta
recomiendan ajustes para obtener las variables de medición, lo cual favorece la
reproducibilidad del estudio(Nandedkar et al., 2018).
Se debe obtener el CMAP máximo por músculo evaluado con técnicas de neuroconducción
motora convencional, si es necesario se modifica la posición del electrodo activo (E1)
buscando un CMAP de máxima amplitud. La recomendación es reubicar el electrodo activoRelación entre el índice de unidades motoras (MUNIX) y la función manual en pacientes con esclerosis lateral
amiotrófica (ELA) en un hospital de Bogotá
de 3 a 5 veces, esto dará la seguridad que la amplitud del CMAP sea parte de una estimación
real y objetiva del número de unidades motoras en el músculo evaluado(Nandedkar et al.,
2018).
Luego de obtener el CMAP máximo, se conserva la ubicación de los electrodos y se captan
el patrón de interferencia con electromiografía de superficie (SIP) con amplitud por encima de
200 mV, mientras el paciente realiza contracción isométrica del músculo evaluado (de
Carvalho et al., 2018) y aumentando de forma progresiva el nivel de fuerza durante cada
registro. En cada intervalo de medición se deja el músculo en reposo durante 5 a 10
segundos.(Nandedkar et al., 2018).
Al culminar los pasos anteriores, el software usa los datos del área y la amplitud del CMAP
asociado a los SIP para hacer el recuento de unidades motoras ideales (ICMUC). Estos
valores serán utilizados para ubicar de forma gráfica los registros y así poder emitir el valor
MUNIX y MUSIX correspondiente. (Gooch et al., 2014),(H. Bostock et al., 2019). A pesar que
esta técnica depende de la cooperación y del nivel cognitivo del paciente, se sigue
describiendo como el método más eficiente para estimar el número de unidades motoras, con
respecto al tiempo requerido para hacer el estudio y la reproducibilidad del mismo (de
Carvalho et al., 2018; Gooch et al., 2014).
1.2 MUNIX y ELA
La Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) es una enfermedad neurodegenerativa en la que hay
compromiso de las neuronas motoras superiores e inferiores, asociado con alteraciones
cognitivo - comportamentales (50%) y demencia frontotemporal (13%). Se puede clasificar en
esporádica y familiar, siendo esta última asociada a alteraciones genéticas, con más de treinta
genes relacionados(van Es et al., 2017).Relación entre el índice de unidades motoras (MUNIX) y la función manual en pacientes con esclerosis lateral
amiotrófica (ELA) en un hospital de Bogotá
La prevalencia de esta enfermedad se ha estimado en 2.6 - 3.0 casos por 100.000 habitantes
en población europea, siendo ligeramente más común en hombres que en mujeres, con una
edad media de inicio de los síntomas en 55 años para las variantes familiares y 65 años para
la variante esporádicas (Logroscino et al., 2010; O’Toole et al., 2008; van Es et al., 2017). La
supervivencia es variable, sin embargo, la falla respiratoria conlleva al desenlace fatal de
estos pacientes, con un promedio de sobrevida de 3 a 4 años luego del inicio de los síntomas
(Huisman et al., 2011; van Es et al., 2017).
La disfunción de la motoneurona superior es crucial en la fisiopatología de ELA. Se considera
el compromiso cortical como el evento primario, debido a degeneración motoneuronal por
mecanismos transinápticos glutaminérgicos excitotóxicos(Vucic & Rutkove, 2018), definiendo
la hiperexcitabilidad cortical como el primer marcador de la enfermedad, incluso antes de la
aparición de los síntomas de motoneurona inferior o del fenómeno de mano dividida. En fases
iniciales, el umbral de excitabilidad en reposo es bajo, lo cual explica la hiperreflexia y
fasciculaciones (Vucic & Rutkove, 2018).
Con respecto a la presentación clínica, se caracteriza por déficit motor heterogéneo. Así
mismo, los síntomas varían de acuerdo a los segmentos afectados, con síntomas tan
variables como disartria o pie caído (van Es et al., 2017). Usualmente tiene un inicio focalizado
y posteriormente se manifiesta en otras regiones corporales, ya sea de forma local (mano a
región proximal del brazo) o contralateral (van Es et al., 2017, Ravits & La Spada, 2009). Su
heterogeneidad clínica hace del diagnóstico de ELA un desafío y no hay una prueba
diagnóstica única que demuestre la presencia de la enfermedad, por lo cual el abordaje del
paciente requiere ser individualizado (van Es et al., 2017).Relación entre el índice de unidades motoras (MUNIX) y la función manual en pacientes con esclerosis lateral
amiotrófica (ELA) en un hospital de Bogotá
Para el diagnóstico se han utilizado los criterios de El Escorial y Awaji, en los que la
enfermedad se clasificaba por el segmento de aparición o por el compromiso motoneuronal
(superior e inferior). Igualmente, se tenían en cuenta las variantes de ELA como la atrofia
muscular espinal progresiva (únicamente compromiso de motoneurona inferior) y la
esclerosis lateral primaria (sólo compromiso de motoneurona superior) (Agosta et al., 2015;
Brooks, Miller, Swash, Munsat, & World Federation of Neurology Research Group on Motor
Neuron Diseases, 2000; Geevasinga et al., 2016; Ludolph et al., 2015; van Es et al., 2017).
Actualmente, los criterios diagnósticos para ELA publicados en 2020 dan una mejor
aproximación a los parámetros para considerar si el paciente tiene o no la enfermedad. Dentro
de estos criterios están: enfermedad motoneuronal documentada de carácter progresivo por
historia clínica o en evaluaciones clínicas repetidas precedidas de función motora normal,
disfunción de motoneurona superior e inferior en al menos 1 región, o compromiso de
motoneurona inferior en al menos 2 regiones, junto a paraclínicos que permitan descartar
otras patologías(Shefner et al., 2020).
Además del diagnóstico, hay interés en valorar la progresión de la enfermedad, a través de
una herramienta confiable y segura (Boekestein et al., 2012). Para esto, está a disposición la
escala de calificación funcional ALS (ALSFRS-R), la cual, una disminución en su puntaje a
través del tiempo está asociado a pérdida funcional, sin embargo, presenta dificultades para
el seguimiento de pacientes con pocos síntomas o con progresión lenta (pérdida de 1 punto
por mes en el puntaje del ALSFRS), ya que en estos casos la enfermedad pueden tardar
hasta 15 meses en mostrar cambios en esta escala (Escorcio-Bezerra et al., 2018). La
valoración de los cambios en las UMs es otra herramienta, ya que podría relacionarse con la
progresión de la enfermedad. Se cuenta con algunos métodos cuantitativos para estimar UMs
como el método MUNIX, que presenta una ventaja ya que no se ve influenciado por los
cambios en el proceso denervación - reinervación compensatorios a través del tiempo
(Boekestein et al., 2012) que se evidencian en los estudios convencionales.Relación entre el índice de unidades motoras (MUNIX) y la función manual en pacientes con esclerosis lateral
amiotrófica (ELA) en un hospital de Bogotá
Con el MUNIX se puede evaluar la variación en las UMs, y teniendo en cuenta la
heterogeneidad en el fenotipo de la enfermedad, es posible presentar diferentes grados y
niveles de compromiso (Henderson & McCombe, 2017). Igualmente, el grado de reducción
de las UMs se ha relacionado con la tasa de supervivencia en ELA, por lo que es importante
establecer una herramienta electrofisiológica que estratifique a los pacientes de acuerdo con
su tasa de progresión(Henderson & McCombe, 2017).
Para el seguimiento indirecto de la pérdida de UMs en ELA se ha utilizado la escala ALSFRS-
R y la medición de fuerza por MRC, basadas únicamente en datos clínicos. Sin embargo,
utilizando el MUNIX en APB en pacientes con susceptibilidad genética para ELA se encontró
reducción del 50% de las UMs hasta un año antes de inicio de los síntomas, con descenso
en el MUNIX del APB de 5% por mes en ese periodo de tiempo y un 5,6% tras la aparición
de los primeros síntomas, considerando el MUNIX como un marcador de progresión de la
enfermedad, incluso en fase presintomática (Neuwirth et al., 2017).
Al iniciar los síntomas, el MUNIX de APB puede reducirse hasta un 25% en 11,6 meses
durante el primer año de la enfermedad(Neuwirth et al., 2017), mientras que el músculo ADM
muestra menor susceptibilidad al cambio de UMs en comparación al músculo APB durante
fases iniciales de la enfermedad, relacionándolo con el fenómeno de mano dividida (Neuwirth
et al., 2017).
En un estudio con 51 pacientes se realizó seguimiento por 15 meses con intervalos
trimestrales usando MUNIX en APB, ADM, Bíceps Braquial (BB), Tibial Anterior (TA),
Extensor Digitorum Brevis (EDB) y Abductor Hallucis (AH) en el hemicuerpo menos afectado
para evitar efecto suelo(Neuwirth et al., 2015). Los investigadores encontraron que el MUNIX
descendía entre 2,4 - 4,2% mensualmente de forma individual por cada músculo y al realizarRelación entre el índice de unidades motoras (MUNIX) y la función manual en pacientes con esclerosis lateral
amiotrófica (ELA) en un hospital de Bogotá
un valor global correspondiente a la suma los resultados de MUNIX de cada músculo, mostró
un descenso de 3,2% mensualmente (Neuwirth et al., 2015).
Además de la disminución aislada del MUNIX, se ha podido validar con la disminución del
puntaje de la escala ALSFRS-R a través del tiempo, presentando en algunos casos de
pacientes con compromiso bulbar y no bulbar un descenso entre 1,9% y 2,8% mensual
respectivamente, con un coeficiente de correlación >0,8 entre estas variables(Neuwirth et al.,
2015). Por otro lado, el método MUNIX ha permitido diferenciar entre ELA posible y ELA
probable según criterios de Awaji(Jacobsen et al., 2018).
Debido al fenotipo heterogéneo de la enfermedad y los diferentes índices de progresión, see
recomienda utilizar el MUNIX en diferentes músculos de varios segmentos corporales
(Nandedkar, Barkhaus, & Stålberg, 2011b). Al tener en cuenta el MUNIX por segmentos
comprometidos, se encuentra una reducción mensual de 3,7% a nivel torácico, 3,6% en el
bulbar, 3,7% y 3,8% en la región cervical y lumbosacra respectivamente (Fathi et al., 2016;
Neuwirth et al., 2015; Neuwirth, Burkhardt, & Weber, 2016). Estos cambios en el MUNIX se
han visto en músculos del esqueleto apendicular, incluso en pacientes con debut en segmento
bulbar, por lo cual el descenso del MUNIX es similar sin importar el segmento de inicio, lo que
permite utilizarlo incluso en pacientes con compromiso exclusivamente bulbar (Neuwirth et
al., 2015).
La correlación interobservador e intraobservador del MUNIX en ELA se ha descrito en 0.95 y
0.92, respectivamente (Nandedkar et al., 2011b). Los músculos BB y AH son difíciles de
estudiar con MUNIX y generalmente se excluyen de los estudios debido a que el registro del
CMAP es difícil de individualizar y la obtención de los SIP puede llegar a requerir
modificaciones en el tamaño de los electrodos (Neuwirth et al., 2015).Relación entre el índice de unidades motoras (MUNIX) y la función manual en pacientes con esclerosis lateral
amiotrófica (ELA) en un hospital de Bogotá
Varias publicaciones han mostrado que usar la media de el MUNIX con dos registros por
músculo es más sensible, reproducible y detecta cambios en estudios prospectivos en
cohortes de pacientes con ELA, reduciendo la variabilidad intraindividual (Escorcio-Bezerra,
Abrahao, et al., 2017). De esta forma se obtienen registros más precisos, lo cual es favorable
para que el MUNIX sea un marcador de progresión temprano de la enfermedad, incluso en
muestras pequeñas de población (Escorcio-Bezerra, Abrahao, et al., 2017).
El método MUSIX, que se obtiene del MUNIX y la amplitud del CMAP, ha permitido evaluar
reinervación compensatoria en los músculos de los pacientes con ELA, lo cuál es más
evidente en las fases iniciales, esto ha hecho que se considere al MUSIX como un marcador
de reinervación (Chan et al., 2021).
Se ha estudiado la relación entre MUSIX y la fuerza muscular medida por MRC en pacientes
con ELA. En una cohorte de 57 pacientes con una media de edad de 60 años y llevaban 12
meses desde el inicio de los síntomas, principalmente espinal, se hizo seguimiento a un año
con MUNIX y MUSIX en APB, ADM, BB y TA. Se encontró que los músculos en donde no se
no había incremento del MUSIX, presentaban una mayor pérdida de fuerza muscular (Chan
et al., 2021).
Asi mismo, el MUNIX y MUSIX se han incluido en ensayos clínicos de medicamentos en fase
2 como medida de desenlace secundario (Vucic et al., 2021). Sigue en curso un ensayo clínico
de fase 2 en Australia, denominado RESCUE-ALS, que incluye el uso de un medicamento
denominado CNM-Au8, considerando su efecto principal a nivel intracelular incrementando la
disponibilidad de NAD+, ATP y factor de choque térmico 1 (HSF1) que tienen papel
neuroprotector. Uno de los objetivos primarios incluye medir la eficacia del medicamento con
los cambios en las unidades motoras a través de MUNIX y MUSIX medidos cada 12 semanas
(Vucic et al., 2021).Relación entre el índice de unidades motoras (MUNIX) y la función manual en pacientes con esclerosis lateral
amiotrófica (ELA) en un hospital de Bogotá
1.3 Otras aplicaciones del MUNIX
El MUNIX tiene utilidad en otras patologías como atrofia muscular espinal (AME) y
enfermedad de Kennedy (KD), ya que se ha utilizado en ensayos clínicos fase 2 de
medicamentos para el manejo de estas enfermedades como medida de desenlace primario y
secundario. Igualmente ha sido útil en los cambios registrados en patologías más comunes
como sarcopenia (Boulay et al., 2021; Verma, Forte, Ritchey, & Shah, 2020).
En AME se ha utilizado el método MUNIX y MUSIX para seguimiento de hasta 24 meses en
músculos APB, ADM, deltoides, TA y trapecio Al final del seguimiento se ha encontrado
diferencias estadísticamente significativas para ADM y TA (reducción del MUNIX e
incremento del MUSIX), con una preservación del APB presentado así un patrón de “mano
dividida inversa”. Además se ha visto una reducción concordante en la dimensión 1 del MFM
con los valores MUNIX. Todo esto junto con un coeficiente de correlación para MUNIX y
MUSIX >0,8 (Boulay et al., 2021). Esto muestra que este estudio electrofisiológico también
tiene utilidad para monitoreo, seguimiento e incluso evaluar respuesta terapéutica a
medicamentos para esta enfermedad, como Nusinersen (Querin et al., 2021;Boulay et al.,
2021; Verma, Forte, Ritchey, & Shah, 2020).
En otras patologías como KD, el descenso del MUNIX de deltoides, ADM, cuádriceps y TA
se correlaciona con menor fuerza medida con MRC y la escala funcional de atrofia muscular
bulbar y espinal (SBMAFRS) con una correlación lineal negativa entre el MUNIX y el puntaje
de la escala. En este caso, el MUNIX también está relacionado con la progresión de la
enfermedad y seguimiento en el impacto de posibles medidas farmacológicas (Zhang et al.,
2021).Relación entre el índice de unidades motoras (MUNIX) y la función manual en pacientes con esclerosis lateral
amiotrófica (ELA) en un hospital de Bogotá
Adicionalmente, el MUNIX ha sido utilizado como medida de impacto en pacientes con
sarcopenia a quienes se les ha medido el factor de crecimiento similar a la insulina tipo I (IGF
- I) (Jarmusch et al., 2021). En un estudio incluyeron 31 pacientes diagnosticados con
sarcopenia, media de edad 80 años, les realizaron biopsia muscular de vasto lateral, medición
en sangre de IGF - I, dinamometría manual y medición de MUNIX y MUSIX en ADM de la
mano. Se encuentra descenso del 44% del MUNIX con respecto al valor normal,
considerándose una correlación estadísticamente significativa para seguimiento de pacientes
con sarcopenia (Jarmusch et al., 2021).
Todo lo que se ha descrito previamente apoya una evidencia sólida acerca de la utilidad de
la medición del MUNIX y MUSIX en pacientes con ELA y otras enfermedades que involucran
pérdida de UMs. Adicionalmente, en el seguimiento es importante establecer el impacto que
tiene la medición cuantitativa en las UMs en relación a la evolución clínica medida a través
de pruebas funcionales que permiten determinar cambios en el desempeño de los pacientes.2. Identificación y formulación del problema
Los métodos de diagnóstico y seguimiento en enfermedades neuromusculares han sido
objeto de estudio desde hace varias décadas, ya que a través de estos se puede
determinar el grado de compromiso y el pronóstico de diversas patologías que pueden
generar impacto negativo sobre los pacientes. Dentro de esas herramientas se cuenta con
las utilizadas en el ámbito clínico y las pruebas complementarias, en estas se resaltan las
técnicas de electrodiagnóstico, siendo útiles para realizar una valoración objetiva de los
cambios en las UMs (Bromberg, 2004).
Dentro de las estrategias de electrodiagnóstico, están disponibles los métodos
tradicionales y las técnicas cuantitativas para la evaluación de las UMs (Bromberg, 2004;
Preston & Shapiro, 2020). Estas últimas se han usado durante las últimas 4 décadas con
resultados favorables, en cuanto a seguimiento y pronóstico (Bromberg, 2007). Algunas de
estas técnicas no han sido utilizadas ampliamente, debido a desventajas como poca
reproducibilidad, complejidad en la técnica o requerimiento de software adicional para el
análisis de los datos (Bromberg & Brownell, 2008).
En el año 2003 teniendo como base las técnicas cuantitativas MUNE, se implementó una
herramienta más confiable y reproducible denominada MUNIX (Bromberg, 2004), a través
de la cual se realiza la medición de un índice, que determina los cambios en las UMs de
cada músculo con mayor agilidad al obtener los resultados (Fatehi et al., 2018). Durante
los últimos años se han establecido parámetros que permiten lograr mejor reproducibilidadde los datos, permitiendo su uso para evaluación de progresión en pacientes con ELA
(Nandedkar et al., 2018).
El MUNIX se ha utilizado en los estudios de pacientes con ELA para evaluar la correlación
con las pruebas funcionales estandarizadas para la enfermedad útiles en seguimiento,
como la escala ALSFRS-R y medición de fuerza con MRC, las cuales hasta el momento
son las herramientas más utilizadas en nuestro medio para determinar progresión de la
enfermedad (Boekestein et al., 2012).
Diversos estudios han demostrado correlación lineal negativa del MUNIX registrado en
músculos apendiculares con los puntajes de las pruebas funcionales, resaltando la ventaja
de la técnica para mostrar alteraciones de forma más temprana, en comparación a las
evaluaciones clínicas que tradicionalmente se realizan. Igualmente se ha demostrado que
el MUNIX tiene buena reproducibilidad y adecuada correlación inter e intraobservador
(Escorcio-Bezerra et al., 2016).
Adicionalmente, se encuentra publicada una clasificación de funcionalidad para los
pacientes con ELA utilizando la escala ALS Milano-Torino Staging (ALS-MiToS) (Chiò,
Hammond, Mora, Bonito, & Filippini, 2015) y la escala clasificación funcional basada en
ALSFRS-R de Ortiz y col. (Diaz-Gómez & Ortiz-Corredor, 2017), en las que a través de
cuatro dominios clave se identifica el grado de dependencia del paciente. Previamente,
estas escalas no se han relacionado con los cambios en el MUNIX de los pacientes con
ELA.En la literatura no hay registro de correlación de los cambios en el MUNIX y otras pruebas
funcionales como prueba de la moneda, prueba de rendimiento vocal, prueba de caja y
cubos, prueba de nueve hoyos y nueve clavijas, dinamometría, prueba de sostén cervical,
las cuales son de fácil aplicación y de acceso ilimitado.
Teniendo en cuenta el potencial diagnóstico que tienen las herramientas cuantitativas para
evaluar UMs, como la técnica MUNIX, y relacionando la información útil que se puede
obtener con esta herramienta, se busca establecer: ¿Cuál es la relación entre el índice de
número de unidades motoras (MUNIX) en músculos abductor pollicis brevis, abductor digiti
minimi y primer interóseo dorsal con pruebas funcionales para miembro superior en
pacientes con ELA?3. Justificación
Encontrar la relación entre pruebas funcionales que evalúen miembro superior en
pacientes con ELA y el comportamiento con respecto al MUNIX medido en músculos APB,
ADM y primer interóseo dorsal. Usando este método electrofisiológico novedoso y poco
estudiado en nuestro país, sería pionero en la caracterización de los pacientes con ELA
que no se ha realizado en nuestro medio y serviría como base para nuevos trabajos de
investigación.
Este estudio cuenta con un buen grado de factibilidad, el método electrofisiológico se tolera
adecuadamente por parte de los pacientes, no es invasivo, es no doloroso y se realiza en
cortos periodos de tiempo, al compararse con otros métodos existentes de cuantificación
de UMs.
El seguimiento de los pacientes con ELA se ha realizado principalmente a través de
pruebas funcionales, las cuales, en muchas ocasiones pueden ser dispendiosas,
demoradas o incómodas para los pacientes. Esta es una investigación brindará
información sobre el estado funcional de los pacientes colombianos con respecto a la
habilidad del miembro superior, y si existe relación con los cambios en el MUNIX.
Conocer esta asociación ayudará a entender el comportamiento de los cambios en las UMs
del paciente, no solo con las pruebas funcionales sino también con estudios
electrofisiológicos, lo que aumentará las herramientas disponibles para evaluar el fenotipo
de los pacientes, y en próximas investigaciones puede ser útil para estudios prospectivos
en nuestro país o a nivel mundial.4. Objetivos
4.1. Objetivo general
Establecer la relación entre el número de unidades motoras calculadas con el MUNIX y la
función manual de los pacientes con ELA.
4.2. Objetivos específicos
● Determinar los valores del MUNIX en tres músculos intrínsecos de la mano
(abductor pollicis brevis, abductor digiti minimi y primer interóseo dorsal) en una
muestra de pacientes con ELA.
● Establecer los valores de las pruebas funcionales de dominio manual (prueba caja
y cubos, prueba nueve hoyos y clavijas, prueba del giro de la moneda, prueba dedo
nariz, rendimiento vocal y flexión cervical) en una muestra de pacientes con ELA.
● Obtener el puntaje de la escala ALSFRS-R en el momento de la evaluación del
MUNIX y su velocidad de progresión de la muestra de pacientes con ELA.
● Establecer los niveles de dependencia funcional para una muestra de pacientes
con ELA.
● Establecer la diferencia de los resultados en pruebas funcionales de miembro
superior y valores MUNIX según los niveles de dependencia funcional, compromiso
bulbar o no y velocidad de progresión de la muestra de pacientes con ELA.
● Correlacionar los valores de MUNIX con los resultados de pruebas funcionales de
dominio manual, el puntaje total de la escala ALSFRS-R y el de los ítems de
destreza manual en la muestra de pacientes con ELA.5. Metodología
5.1 Tipo de estudio
Se trata de un estudio descriptivo, tipo corte transversal, con recolección prospectiva de
datos, que se llevará a cabo en el servicio de Electrofisiología del Instituto Roosevelt,
teniendo como población objetivo mayores de 18 años con diagnóstico de ELA. Se
realizó muestreo por conveniencia.
Durante el desarrollo de este trabajo se tuvo en cuenta la herramienta COSMIN para
evaluar la validez del MUNIX en pacientes con ELA (Mokkink et al., 2020).
5.2 Criterios de inclusión
● Pacientes mayores de 18 años.
● Pacientes con diagnóstico de Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) según la actualización
para 2020 (Shefner et al., 2020):
1. Enfermedad motoneuronal documentada por historia clínica o en
valoraciones médicas repetidas precedidas de función motora normal.
2. Disfunción de motoneurona superior e inferior en al menos 1 región
corporal, o signos de motoneurona superior en al menos 2 segmentos
corporales.
3. Exclusión de otras patologías que puedan explicar los síntomas5.3 Criterios de exclusión
● Pacientes con imposibilidad de seguimiento de instrucciones básicas.
● Pacientes con antecedente de eventos cerebrovasculares, parálisis cerebral o
enfermedades congénitas del sistema nervioso central o periférico.
● Pacientes con amputaciones en miembros superiores.
5.4 Método de recolección
La toma de datos electrofisiológicos para todos los pacientes se realizó en el equipo Natus
Viking Quest, a través del software destinado para el cálculo del MUNIX y MUSIX. Los
registros obtenidos se almacenaron en la plataforma RedCap de la Universidad Nacional
de Colombia.
Las estrategias para controlar la toma de datos fueron: realizar todas las mediciones en un
solo día para evitar fugas de pacientes, un investigador por cada sujeto de estudio tomó
las mediciones (2 registros de MUNIX por músculo). Se documentaron las variables CMAP,
MUNIX y MUSIX en los APB, ADM, FDI de la mano a evaluar. Se realizará un promedio
de los resultados en cada músculo. Para evitar efecto suelo, la extremidad a examinar fué
aquella en la cual el paciente refería mayor fuerza sin importar dominancia manual
(Escorcio-Bezerra et al., 2016; Neuwirth et al., 2015).Para la toma de los datos el electrodo E1 (activo) se ubicó en el vientre muscular y por
estímulo supramáximo, se buscó el CMAP de mayor amplitud para realizar el registro, el
límite inferior de este CMAP debe ser 0,5 mV según las guías publicadas (Nandedkar, S.
D., Barkhaus, P. E., Stålberg, E. V., Neuwirth, C., & Weber, M., 2018). Luego se obtuvo
mínimo 20 patrones de interferencia por músculo para el cálculo de MUNIX y MUSIX de
mínimo 300 milisegundos cada uno, abarcando contracción muscular leve, moderada e
intensa. El electrodo E2 (referencia) se ubicó en la superficie ósea más cercana, siguiendo
los montajes técnicos de neuroconducciones descritos en la literatura.
Adicionalmente se registraron pruebas funcionales de destreza manual (prueba giro de la
moneda, prueba caja y cubos, prueba nueve hoyos y clavijas, dinamometría) prueba de
flexión cervical, rendimiento vocal y se tomó registro de la escala ALSFRS-R para cada
dominio.
5.5 Análisis estadístico
En el análisis descriptivo de las variables cuantitativas continuas se presentan promedios,
desviaciones estándar, valores mínimos y máximos. Para las variables electrofisiológicas
se realizó un promedio entre los registros de cada paciente. Se realizó un coeficiente de
correlación intraclase para medir la concordancia entre los registros de MUNIX de cada
uno de los músculos de la mano.Se determinó la distribución de las variables, se definió que era diferente a normal, por lo
que se usó un estadístico que no asume normalidad (Mann-Whitney o Kruskal-Wallis
según la variable que corresponda). Las correlaciones de variables se realizaron utilizando
tau (τ) de Kendall debido a la distribución.
Finalmente, por análisis post hoc se establecen los valores estadísticamente significativos,
con un valor de p <0,05, para determinar la diferencia significativa de los resultados de los
datos de MUNIX en músculos de la mano con las pruebas funcionales, de acuerdo con las
categorías de inicio de los síntomas y clasificación funcional según Mitos y Ortiz et al.6. Resultados
6.1 Características de los pacientes
Se tuvo en cuenta 81 registros de los pacientes que participaron en el estudio durante el
año 2022. El rango de edad abarca desde 30 hasta 80 años. Por género, el 64% (n=52)
fueron hombres y el 36% (n=29) mujeres. Las características de los pacientes estudiados
se muestran en la tabla 6-1.
Tabla 6-1 características de los pacientes
Características de los pacientes (n=81)
Genero Masculino n=52 (64%) Femenino n=29 (36%)
Promedio Desviación Rango
estándar
Edad (años) 59.0 11.1 30 – 80
Peso (Kg) 65.7 11.3 37 -96
Talla (metros) 1.6 0.1 1.45 – 1.87
IMC (Kg/m2) 24.7 3.5 14.4 – 34.9
Tiempo de evolución de la 31.7 26.8 7 – 144
enfermedad (Meses)
Tiempo desde el Dx (Meses) 17.1 19.4 0.5 – 101
Kg: Kilogramos, IMC: índice de masa corporal, Dx: Diagnostico.
6.2 Características neurofisiológicas
Para cada variable electrofisiológica de los músculos evaluados se realizaron dos
mediciones, se estableció promedios, coeficientes de correlación intraclase y el porcentajedel coeficiente de variación de los registros, mostrando una buena reproducibilidad
intraobservador (tabla 6-2).
Tabla 6-2 Características neurofisiológicas
Características neurofisiológicas
Promedio Desviación Rango ICC CoV
estándar
Mean %
APB CMAP µV 5430 4076 500 – 17471 0.98 14.13
MUNIX 59.2 56.0 4 - 224.5 0.98 20.16
MUSIX 131.8 104.8 28 - 842.5 0.97 19.62
ADM CMAP µV 6153 3433 500 – 12205 0.98 10.77
MUNIX 73.0 56.7 3 – 200.5 0.95 18.95
MUSIX 139.9 111.6 24 - 576.1 0.99 16.93
FDI CMAP µV 7368 5480 500 – 19300 0.99 9.15
MUNIX 96.0 88.8 3 – 331 0.98 16.33
MUSIX 124.2 105.1 31.5 - 639 0.98 17.66
CoV: Coeficiente de variación. ICC: Coeficiente de correlación intraclase.
6.3 Pruebas funcionales
Se realizó medición de pruebas funcionales de destreza manual (prueba caja y cubos,
prueba nueve hoyos y clavijas, prueba del giro de la moneda, prueba dedo nariz,
dinamometría manual y de primer interóseo dorsal) junto a rendimiento vocal y flexión
cervical obteniendo datos de promedio y desviación estándar (tabla 6-3).
Tabla 6-3 Resultados de pruebas de destreza manual
Pruebas de destreza manual
Promedio Desviación estándar Rango
Caja y cubos D 38.6 21.9 0 – 80Caja y cubos I 37.7 22.4 0 – 85
Giro de la moneda D 83.0 64.9 11.5 – 156
Giro de la moneda I 107.6 81.1 11.3 – 185
Dinamometría D 60.8 49.2 0 – 173
Dinamometría I 60.3 52.2 0 – 241
Dinamometría FDI D 0.16 0.4 0 – 1.7
Dinamometría FDI I 0.15 0.4 0 – 1.74
Prueba dedo nariz D 32.0 25.5 0 – 78
Prueba dedo nariz I 30.2 25.6 0 – 79
Prueba nueve hoyos y clavijas D 80.9 69.7 19.1 – 199
Prueba nueve hoyos y clavijas I 125.2 114.6 17.5 – 286
D: Derecho I: Izquierdo
6.4 Escalas funcionales
Durante la evaluación se tomó registro de la escala ALSFRS-R, en el puntaje total la
mediana fue 34, y al discriminar según la subcategoría destreza manual (suma de los ítems
“Escritura manual”, “cortar comida” y “vestirse e higiene”) y destreza gruesa (“Voltearse en
la cama”, “Caminar” y “Subir escaleras”) la mediana fue 7 para ambos grupos.
Adicionalmente se amplía por cada ítem de la escala el puntaje con promedio y mediana
para la población de pacientes con ELA en el estudio (tabla 6-4).
Tabla 6-4 Resultados de la evaluación funcional
Evaluación Funcional
Promedio Desviación estándar Rango Mediana
Total ALSFRS-R 31.8 8.5 14 – 47 34
Habla 2.9 1.1 0 – 4 3Salivación 3.1 1.0 1 – 4 4
Deglución 3.0 0.9 0 – 4 3
Escritura manual 2.4 1.3 0 – 4 2
Cortar comida 2.4 1.3 0 – 4 2
Vestirse e higiene 2.0 1.3 0 – 4 2
Voltearse en la cama 2.3 1.3 0 – 4 3
Caminar 2.3 1.2 0 – 4 2
Subir escaleras 1.7 1.4 0 – 4 2
Disnea 2.7 0.8 1 – 4 3
Ortopnea 3.3 0.7 1 – 4 3
Insuficiencia respiratoria 3.6 0.8 1 – 4 4
Destreza manual* 6.9 3.6 0 – 12 7
Destreza gruesa** 6.4 3.6 0 – 12 7
Rendimiento vocal 18.5 11.1 0 – 44 -
flexión cervical 32.1 19.7 0 – 60 -
Índice de progresión 0.6 0.4 0.08 – 2.14 -
*Equivale a la suma de los ítems “Escritura manual”, “cortar comida” y “vestirse e higiene” de la
escala ALSFRS_R
** Equivale a la suma de los ítems “Voltearse en la cama”, “Caminar” y “Subir escaleras” de la escala
ALSFRS_R
De acuerdo con el compromiso en los ítems de la escala ALSFRS-R, se estableció la
clasificación de los pacientes según los niveles de dependencia funcional teniendo en
cuenta la escala ALS-MiToS (REFERENCIA) y la escala de funcionalidad para pacientes
con ELA publicada por Ortiz et al (REFERENCIA). Se categoriza la muestra de acuerdo
con los niveles de compromiso según corresponda para los pacientes evaluados.
Tabla 6-5 Número de pacientes por cada nivel funcional en pacientes con ELA según la
escala MITOS y la escala de Ortiz et alNiveles de clasificación funcional
0 1 2 3 4 5
MiToS 55 23 3 0 0 0
Ortiz NA 5 17 21 17 21
NA: No aplica para esta clasificación.
6.5 Categorías de clasificación
Con respecto a los resultados de las pruebas electrofisiológicas de MUNIX y la
caracterización de pruebas funcionales, se establecieron categorías según el compromiso
en el momento de la valoración (bulbar / no bulbar), según la localización de los síntomas
de inicio del cuadro (bulbar / cervical / lumbar), según el índice de progresión (baja /
intermedia / alta) y de acuerdo con los niveles de dependencia funcional (escalas ALS -
MITOS y Ortiz).
6.5.1 Compromiso Bulbar/No bulbar
Se categorizaron los pacientes de acuerdo con síntomas bulbares o no en el momento de
la evaluación electrofisiológica de MUNIX. En las pruebas de función manual se
encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en las pruebas de
caja y cubos, prueba dedo nariz, prueba nueve hoyos y clavijas, rendimiento vocal y sostén
cervical (p< 0.001), así como para las pruebas de rotación de la moneda y dinamometría
manual (p<0.05) (Tabla 6-6).Tabla 6-6 Resultados de pruebas según compromiso Bulbar/No Bulbar al momento de la
evaluación
Bulbar (N=50) No Bulbar (N=31)
Mean (SD)/ Range Mean (SD)/ Range
Caja y Cubos D** 37.3 (15.2) 52.1 (18.7)
1 - 66 8 – 80
Caja y Cubos I** 32.4 (19.3) 51.1 (19.2)
1 - 68 4 – 85
Giro de la moneda D* 93.9 (63.3) 65.4 (64.6)
(segs)
14.76 - 156 11.5 – 156
Giro de la moneda I* 126.6 (78.0) 77.0 (77.6)
(segs) 17.3 - 185 11.3 – 185
Dinamometría Manual D* 54.9 (43.8) 80.7 (51.4)
Kg/F
1.3 - 173 1.3 – 160
Dinamometría Manual I* 54.5 (53.1) 79.2 (45.6)
Kg/F
2 - 241 3.3 – 155
Dinamometría FDI D 0.08 (0.27) 0.28 (0.55)
(Kg) 0 - 1.1 0 - 1.7
Dinamometría FDI I 0.09 (0.32) 0.24 (0.53)
(Kg) 0 – 1.6 0 - 1.74
Prueba dedo nariz D** 24.4 (22.0) 44.4 (26.1)
0 - 74 0 – 78
Prueba dedo nariz I* 22.8 (23.7) 41.0 (24.8)
0 - 76 0 – 79
Prueba nueve hoyos y 93.5 (71.2) 60.5 (62.9)
clavijas D** (segs)
21.7 - 199 19.1 – 199Prueba nueve hoyos y 152.3 (117.3) 81.4 (96.6)
clavijas I** (segs)
21.4 - 286 17.5 – 286
Rendimiento vocal** 13.9 (10.5) 25.9 (7.5)
0 - 40 12 – 44
Sostén cervical** 26.2 (19.6) 41.7 (15.8)
0 - 60 18 - 60
Diferencia significativa: ** p< 0.001, * p<0.05
D: Derecho I: Izquierdo
Los valores de MUNIX en los tres músculos evaluados no mostraron diferencia significativa
teniendo en cuenta si el paciente presentaba compromiso bulbar o no bulbar en el
momento de la toma del registro electrofisiológico (Tabla 6-7).
Tabla 6-7 Resultados de MUNIX según compromiso Bulbar/No Bulbar al momento de la
evaluación
Compromiso Bulbar/No bulbar
Bulbar (N=50) No Bulbar (N=31)
Mean (SD)/ Range Mean (SD)/ Range
MUNIX APB 59.5 (58.1) 58.7 (53.4)
4 - 224.5 4 - 184.5
MUNIX ADM 75.4 (62.9) 69.2 (45.5)
3 - 200.5 3 – 153
MUNIX FDI 85.5 (77.1) 113.1 (104.0)
3 – 287.5 3 – 331
MUSIX APB 129.3 (114.4) 135.8 (89.0)
28 - 842.5 52.5 – 529
MUSIX ADM 141.8 (124.6) 136.9 (88.6)24 - 576.1 54 - 395.5
MUSIX FDI 132.2 (120.3) 111.3 (74.2)
31.5 - 639 35.5 – 388
No hubo diferencia significativa (p>0.1)
6.5.2 Segmento inicial comprometido
Según la localización de los síntomas iniciales, los pacientes fueron categorizados en
bulbar, cervical o lumbar. Para las evaluaciones funcionales, se encontraron diferencias
significativas en las pruebas de rotación de la moneda, dinamometría manual, prueba dedo
nariz, prueba de nueve hoyos y clavijas y rendimiento vocal (p<0.001).
Igualmente, en las pruebas de caja y cubos, dinamometría del primer interóseo y sostén
cervical presentan diferencias estadísticamente significativas (p<0.05) (Tabla 6-8).
Tabla 6-8 Resultados de pruebas según síntomas iniciales Bulbar/Cervical/Lumbar
Bulbar (N=18) Cervical (N=29) Lumbar (N=34)
Mean (SD)/ Mean (SD)/ Mean (SD)/
Range Range Range
Caja y Cubos D* 43.7 (12.4) 34.2 (12.7) 49.6 (21.5)
11 - 64 8 - 57 1 - 80
Caja y Cubos I* 45.6 (13.4) 27.83 (17.5) 45.2 (23.8)
8 - 68 1 - 66 3 – 85
Giro de la moneda D** 69 (63.6) 116.9 (56.2) 61.54 (62.1)
(segs) 19.3 - 156 17.9 - 156 11.5 – 156
Giro de la moneda I* 86.4 (81.0) 150.0 (63.5) 82.7 (81.8)(segs) 17.3 - 185 16 - 185 16.3 – 185
Dinamometría D** 70.3 (45.1) 30.6 (26.3) 87.7 (48.7)
Kg/F 2.3 - 173 1.3 - 88 2 - 162
Dinamometría I** 74.5 (41.6) 31.6 (35.6) 81.1 (56.4)
Kg/F 3.3 – 163 2 - 154 5 - 241
Dinamometría FDI D* 0.12 (0.34) 0.0 (0.0) 0.315 (0.56)
(Kg) 0 - 1.1 0 - 0 0 - 1.7
Dinamometría FDI I* 0.2 (0.47) 0.0 (0.0) 0.24 (0.53)
(Kg) 0 – 1.6 0 - 0 0 - 1.7
Prueba dedo nariz D** 41.3 (19.7) 18.7 (17.9) 38.5 (29.2)
0 – 74 0 – 45 0 – 78
Prueba dedo nariz I** 40.8 (21.1) 15.1 (19.7) 36.55 (26.9)
0 - 76 0 - 55 0 – 79
Prueba nueve hoyos y clavijas D** 41.6 (17.5) 119.9 (74.2) 68.5 (67.8)
(segs)
22.7 – 74.2 24 - 199 19.1 - 199
Prueba nueve hoyos y clavijas I** 50.5 (30.8) 210.6 (108.8) 91.9 (103.5)
(segs) 22.6 – 117.3 24 - 286 17.5 - 286
Rendimiento vocal** 10.4 (10.1) 17.8 (9.9) 23.4 (10.1)
0.0 - 30 0.0 - 43.0 4 – 44
Sostén cervical* 27.3 (19.1) 28.7 (19.2) 37.6 (19.6)
0 - 60 18 - 60 3 - 60
Diferencia significativa: ** p< 0.001, * p<0.05
El grupo de los pacientes con síntomas iniciales en el segmento cervical mostró un valor
inferior de MUNIX frente y el grupo que presentó síntomas iniciales del segmento bulbar,
logrando el promedio más alto de MUNIX (Tabla 6-9) (Figura 6-1).Tabla 6-9 Resultados de MUNIX según síntomas iniciales Bulbar/Cervical/Lumbar
Inicio de síntomas
Bulbar (N=18) Cervical (N=29) Lumbar (N=34)
Mean (SD)/ Range Mean (SD)/ Range Mean (SD)/ Range
MUNIX APB* 79.5 (57) 40.9 (56.7) 64.1 (51.5)
4 - 217 4 – 224.5 4 – 184
MUNIX ADM* 100.2 (63.2) 49.8 (55) 78.5 (47.5)
3 - 200.5 3 – 185.5 4 – 171
MUNIX FDI* 117 (84.1) 58.9 (75) 116.6 (93.8)
9 – 287.5 3 – 300.5 3 – 331
MUSIX APB 110.8 (53.7) 150.3 (144.7) 127.1 (82.7)
28 - 248 49.5 - 842.5 49.5 – 529
MUSIX ADM 113.2 (108.1) 175 (135.9) 124.1 (82.4)
24 - 576.1 55 - 576.1 47 - 395.5
MUSIX FDI 117.8 (135.9) 131.7 (107.5) 121.3 (85.7)
31.5 - 639 35.5 - 388 50 - 388
Diferencia significativa: * p<0.05Figura 6-1 Valores de MUNIX en los músculos APB, ADM, FID según los síntomas de
inicio
Se realiza un análisis post hoc con ajuste de valores-p usando el método Benjamini-
Hochberg encontrando diferencias significativas específicas entre las categorías de
síntomas iniciales bulbar, cervical y lumbar. Los resultados muestran que las pruebas de
rotación de la moneda, dinamometría manual, prueba dedo nariz y prueba nueve hoyos y
clavijas con los valores de MUNIX de los 3 músculos de la mano, tienen diferencias
significativas al comparar la categoría cervical contra las categorías lumbar y bulbar (Tabla
6-10).Tabla 6-10 Análisis post hoc de resultados de pruebas funcionales y MUNIX según
síntomas iniciales Bulbar/Cervical/Lumbar
Análisis Post hoc según el segmento corporal comprometido (p-valor)
Caja y Cubos D Caja y Cubos I
Bulbar Lumbar Bulbar Lumbar
Cervical 0.113 0.002 0.052 <0.001
Bulbar - 0.208 - 0.157
Giro de la moneda D Giro de la moneda I
Bulbar Lumbar Bulbar Lumbar
Cervical 0.052 <0.001 0.041 0.001
Bulbar - 0.157 - 0.413
Dinamometría D Dinamometría I
Bulbar Lumbar Bulbar Lumbar
Cervical 0.003 <0.001 0.002 <0.001
Bulbar - 0.341 - 0.867
Prueba dedo nariz D Prueba dedo nariz I
Bulbar Lumbar Bulbar Lumbar
Cervical 0.003 0.003 0.001 0.002
Bulbar - 0.740 - 0.631
Prueba nueve hoyos y clavijas D Prueba nueve hoyos y clavijas I
Bulbar Lumbar Bulbar Lumbar
Cervical 0.003 <0.001 <0.001 <0.0001
Bulbar - 0.829 - 0.842
Rendimiento vocal Sostén cervical
Bulbar Lumbar Bulbar Lumbar
Cervical 0.035 0.051 0.809 0.115Bulbar - <0.001 - 0.061
MUNIX APB MUNIX ADM
Bulbar Lumbar Bulbar Lumbar
Cervical 0.018 0.017 0.008 0.025
Bulbar - 0.530 - 0.308
MUNIX FDI
Bulbar Lumbar
Cervical 0.012 0.008
Bulbar - 0.587
6.5.3 Clasificación funcional ALS-MITOS
Teniendo en cuenta las categorías de clasificación funcional según ALS-MITOS (Chiò et
al., 2015) se encontró diferencias estadísticamente significativas entre los subgrupos en la
mayoría de las pruebas funcionales excepto en la dinamometría del primer interóseo dorsal
(Tabla 6-11).
Tabla 6-11 Resultados de pruebas funcionales según clasificación MITOS
MiTos 0 (N=55) MiTos 1 (N=23) MiTos 2 (N=3)
Mean (SD)/ Mean (SD)/ Mean (SD)/
Range Range Range
Caja y Cubos D** 48.1 (15.8) 26.2 (15.1) 37.7 (27.5)
8 - 80 1 - 55 11 – 66
Caja y Cubos I** 47.4 (17.3) 19.4 (16.9) 36.3 (27.1)
1 - 85 3 - 55 8 – 62
Giro de la moneda D** 62.6 (50.0) 128.4 (52.0) 109.3 (80.9)
(segs) 11.5 - 156 14.76 - 156 15.9 - 156Giro de la moneda I** 79.9 (77.5) 170.9 (46.6) 129.9 (95.5)
(segs) 11.3 - 185 18.6- 185 19.6 – 185
Dinamometría D* 77.0 (48.8) 32.7 (31.7) 47.1 (22.7)
Kg/F 1.3 - 173 1.3 – 91.3 21 - 60.6
Dinamometría I** 78.5 (52.8) 26.4 (28.9) 56.9 (11.6)
Kg/F 3.3 – 241 2 – 90 44.3 - 67
Dinamometría FDI D 0.21 (0.47) 0.04 (0.29) 0.00 (0.00)
(Kg) 0 - 1.7 0 – 1.1 0 - 0
Dinamometría FDI I 0.21 (0.48) 0.043 (0.2) 0.0 (0.0)
(Kg) 0 – 1.74 0 - 1 0 – 0
Prueba dedo nariz D** 44.3 (20.6) 5.0 (11.3) 14.3 (12.4)
0 – 78 0 – 44 0 - 22
Prueba dedo nariz I** 40.3 (22.6) 6.9 (14.7) 19.0 (16.8)
0 - 79 0 - 60 0 – 32
Prueba nueve hoyos y clavijas D** 53.9 (50.4) 149.4 (67.2) 50.9 (26.7)
19.1 - 199 26.8 - 199 21.7 - 74.2
Prueba nueve hoyos y clavijas I** 90.4 (98.5) 216.6 (106.9) 62.8 (47.9)
17.5 - 286 24.8 - 286 27.2 - 117.3
Rendimiento vocal* 21.0 (10.4) 13.2 (9.8) 12.3 (18.8)
0.0 - 44 0.0 - 39 0 – 34
Sostén cervical* 35.5 (18.2) 25.1 (20.4) 24.3 (31.1)
0 - 60 0 - 60 3 - 60
Diferencia significativa: ** p< 0.001, * p<0.05
El grupo MITOS 0 presentó mayor valor de MUNIX frente al grupo 1, sin embargo este
comportamiento no se observa con respecto al grupo 2 (Tabla 6-12) (Figura 6-2).Tabla 6-12 Resultados de MUNIX según clasificación MITOS
MiTos 0 (N=55) MiTos 1 (N=23) MiTos 2 (N=3)
Mean (SD)/ Range Mean (SD)/ Range Mean (SD)/ Range
MUNIX APB** 72.3 (57.9) 28 (38.6) 57.7 (48.7)
4 - 224.5 4 - 137 4 – 99
MUNIX ADM** 87.4 (50.6) 31.8 (41.3) 125 (106.6)
5.5 - 192 3 - 162 3 - 200.5
MUNIX FDI** 117.3 (90.1) 41.8 (60.7) 122.8 (91.6)
3 - 331 3 - 201.5 17.5 – 184
MUSIX APB 128.7 (110.8) 145 (95.3) 86.167 (51.3)
49.5 - 842.5 49.5 - 529 28 - 125
MUSIX ADM* 110.4 (68.2) 218.1 (156.1) 82.4 (74.8)
53 - 379.4 47 - 576.1 24 - 166.7
MUSIX FDI** 110.7 (97.3) 166.1 (117.6) 51.7 (27.5)
35.5 - 639 57.5 - 639 31.5 - 83
Diferencia significativa: ** p< 0.001, * p<0.05Figura 6-2 Valores de MUNIX en los músculos APB, ADM y FID según categoría ALS-
MITOS.
El análisis post hoc mostró diferencias específicas entre los subgrupos de forma
significativa únicamente entre los niveles funcionales 0 y 1 en las pruebas de caja y cubos,
rotación de la moneda, dinamometría manual, prueba dedo nariz, prueba de nueve hoyos
y clavijas, rendimiento vocal y sostén cervical. Para los valores electrofisiológicos hay
diferencia significativa entre el valor MUNIX de los tres músculos evaluados del grupo 0
contra el grupo 1, las demás correlaciones no fueron significativas, excepto el MUNIX en
el músculo ADM entre los grupos 1 y 2 (Tabla 6-13).
Tabla 6-13 Análisis post hoc de resultados de pruebas funcionales y MUNIX según
categorías de clasificación ALS-MITOS
Análisis Post hoc según clasificación MiTos (p-valor)
Caja y Cubos D Caja y Cubos I
0 2 0 2
1 <0.001 0.466 <0.001 0.292
0 - 0.372 - 0.452
Giro de la moneda D Giro de la moneda I
0 2 0 21 <0.001 0.466 <0.001 0.429
0 - 0.372 - 0.461
Dinamometría D Dinamometría I
0 2 0 2
1 0.001 0.541 <0.001 0.197
0 - 0.506 - 0.741
Prueba dedo nariz D Prueba dedo nariz I
0 2 0 2
1 <0.0001 0.660 <0.0001 0.466
0 - 0.054 - 0.372
Prueba nueve hoyos y clavijas D Prueba nueve hoyos y clavijas I
0 2 0 2
1 <0.0001 0.087 <0.0001 0.213
0 - 0.856 - 0.822
Rendimiento vocal Sostén cervical
0 2 0 2
1 0.007 0.956 0.06 0.836
0 - 0.282 - 0.353
MUNIX APB MUNIX ADM
0 2 0 2
1 0.004 0.614 <0.001 0.687
0 - 0.446 - 0.046
MUNIX FDI
0 2
1 <0.001 0.780
0 - 0.0906.5.4 Clasificación funcional Ortiz et al.
Según clasificación de Ortiz el grupo de nivel funcional 1 presentó los mejores puntajes en
todas las pruebas de dominio manual, rendimiento vocal y sostén cervical, sin encontrar
diferencia significativa en esta última prueba entre los grupos de clasificación funcional. El
análisis post hoc mostró cambios estadísticamente significativos entre los niveles
funcionales 1 con respecto al nivel 4 y 5 para la prueba de caja y cubos, prueba de giro de
la moneda, prueba dedo nariz y prueba de nueve hoyos y clavijas (Tabla 6-14).
Tabla 6-14 Resultados de pruebas funcionales según clasificación Ortiz
Ortiz 1 (N=5) Ortiz 2 (N=17) Ortiz 3 (N=21) Ortiz 4 (N=17) Ortiz 5 (N=21)
Mean (SD)/ Mean (SD)/ Mean (SD)/ Mean (SD)/ Mean (SD)/
Range Range Range Range Range
Caja y Cubos D** 61.2 (11.4) 46.4 (17.9) 53.9 (14.1) 33.786 (14.08) 31.5 (16.1)
48 - 77 8 - 78 26 - 80 12 - 55 1 – 66
Caja y Cubos I** 60.8 (4.9) 48.4 (13.8) 49.1 (22.0) 32.1 (16.0) 23.3 (18.9)
56 - 66 29 - 78 4 - 85 7 - 55 1 - 62
Giro de la moneda D 18.9 (2.7) 76.9 (68.5) 55.5 (59.0) 112.0 (62.7) 107.2 (57.4)
(segs)*
15.2 - 22.8 11.6 - 156 11.5 - 156 14.76 - 156 15.9 – 156
Giro de la moneda I 24.1 (6.0) 70.9 (77.0) 78.6 (79.1) 128.5 (76.9) 169.4 (49.3)
(segs)**
16.1 - 30.7 14 - 185 11.3 - 185 17.5 - 185 19.6 - 185
Dinamometría D 70.4 (26.2) 71.9 (51.5) 86.0 (53.5) 33.8 (30.5) 62.6 (45.9)
Kg/F*
34.6 - 98.3 4.6 - 160 1.3 - 158 1.3 - 97.6 1.66 – 173
Dinamometría I Kg/F* 72.8 (16.8) 77.1 (41.6) 83.5 (57.4) 40.8 (42.6) 50.0 (57.4)
54 - 91.3 12 - 140 3.3 - 184 3.3 - 154 2 - 241
Dinamometría FDI D 0.540 (0.780) 0.088 (0.250) 0.357 (0.592) 0.065 (0.267) 0.00 (0.00)
(Kg)*
0 - 1.7 0 – 0.8 0 – 1.6 0 – 1.1 0 - 0
Dinamometría FDI I 0.580 (0.618) 0.047 (0.194) 0.350 (0.656) 0.059 (0.243) 0.00 (0.00)
(Kg)*
0 – 1.4 0 – 0.8 0 – 1.74 0 – 1 0 – 0Prueba dedo nariz 57.2 (3.3) 43.9 (25.4) 45.8 (23.6) 13.7 (16.4) 17.4 (17.7)
D**
53 - 62 0 – 78 0 – 78 0 – 44 0 – 49
Prueba dedo nariz I** 53.4 (4.2) 43.4 (25.5) 37.5 (25.1) 19.1 (21.3) 14.1 (19.7)
47 - 58 0 - 77 0 - 79 0 - 60 0 – 62
Prueba nueve hoyos 26.7 (8.6) 64.8 (55.7) 61.8 (69.4) 116.9 (79.096) 96.8 (66.3)
y clavijas D*
19.4 - 40.6 19.1 - 199 19.1 - 199 22.7 - 199 21.7 - 199
Prueba nueve hoyos 30.6 (21.5) 79.2 (85.4) 109.3 (117.9) 159.488 173.062
y clavijas I* (125.5) (111.3)
19.8 - 69 17.5 - 286 17.5 - 286 22.6- 286 26.6- 286
Rendimiento vocal** 24.4 (3.1) 20.9 (12.5) 25.1 (8.9) 14.7 (11.0) 11.6 (8.3)
19 - 27 0 - 43 7 - 44 0 - 39 2 - 34
Sostén cervical 42.0 (16.4) 35.118 (18.9) 37.6 (18.1) 30.6 (22.0) 23.1 (18.5)
30 - 60 0 - 60 11 - 60 0 - 60 3 - 60
Diferencia significativa: ** p< 0.001, * p<0.05
El valor de MUNIX de los tres músculos fue mayor para el grupo 1, sin embargo, no se
evidenció diferencias estadísticamente significativas en los grupos funcionales entre si
(Tabla 6-15).
Tabla 6-15 Resultados MUNIX según clasificación Ortiz
Ortiz 1 (N=5) Ortiz 2 (N=17) Ortiz 3 (N=21) Ortiz 4 (N=17) Ortiz 5 (N=21)
Mean (SD)/ Mean (SD)/ Mean (SD)/ Mean (SD)/ Mean (SD)/
Range Range Range Range Range
MUNIX APB 91 (62) 61.8 (59.1) 62.4 (52.8) 40.9 (44.7) 61.1 (63.5)
31 - 183 4 - 217 7 - 184.5 4 - 137 4 - 224.5
MUNIX ADM 126.2 (11.7) 71.1 (47.8) 68.8 (49.2) 62.4 (67.4) 74.7 (64.2)
109 - 138.5 5.5 - 150 3 - 192 3 - 200.5 3 - 185.5
MUNIX FDI 154.2 (96.7) 82.5 (73.2) 120.9 (113.1) 63.9 (69.2) 94.4 (78.8)
9 - 276 3 - 281 3 - 331 3 - 216.5 3 - 211MUSIX APB 92 (27.4) 107.5 (46.9) 128.7 (51.8) 187.7 (200) 118.8 (60.1)
69 - 137 50.5 - 211 66 - 273.5 28 - 842.5 49 - 253.5
MUSIX ADM 72 (8.9) 125.1 (82.8) 140.5 (89.3) 166.8 (142.2) 145.7 (134.9)
60 - 81 54 - 339.5 53 - 379.4 24 - 576.1 47 - 520.6
MUSIX FDI 193.9 (249.4) 96.8 (32) 127 (98.9) 120.1 (58.5) 130 (128.2)
68 - 639 52 - 166.7 35.5 - 388 40.5 - 269.5 31.5 - 639
No hubo diferencia significativa (p>0.1)
6.5.5 Índice de progresión
La categoría de índice de progresión lenta presentó los mejores promedios de resultados
en las pruebas funcionales y la categoría de rápida progresión mostró los peores
resultados (Tabla 6-16).
Tabla 6-16 Análisis post hoc de resultados de pruebas funcionales y MUNIX según
categorías de clasificación Ortiz
Análisis Post hoc según clasificación funcional Ortiz (p-valor)
Caja y Cubos D Caja y Cubos I
2 3 4 5 2 3 4 5
1 0.157 0.449 0.007 0.005 0.202 0.200 0.010 0.002
2 - 0.297 0.064 0.026 - 0.891 0.062 0.003
3 - - 0.004 0.002 - - 0.044 0.001
4 - - - 0.775 - - - 0.318
Giro de la moneda D Giro de la moneda I
2 3 4 5 2 3 4 5
1 0.120 0.243 0.016 0.018 0.725 0.627 0.066 0.010
2 - 0.379 0.158 0.112 - 0.746 0.043 0.0013 - - 0.021 0.011 - - 0.058 0.001
4 - - - 0.878 - - - 0.262
Dinamometría D Dinamometría I
2 3 4 5 2 3 4 5
1 0.781 0.847 0.193 0.679 0.965 1.000 0.176 0.213
2 - 0.641 0.136 0.787 - 1.000 0.081 0.067
3 - - 0.013 0.319 - - 0.160 0.089
4 - - - 0.186 - - - 1.000
Prueba dedo nariz D Prueba dedo nariz I
2 3 4 5 2 3 4 5
1 0.255 0.297 0.001 0.001 0.475 0.260 0.018 0.008
2 - 0.765 0.001 0.002 - 0.563 0.014 0.005
3 - - 0.001 0.001 - - 0.051 0.010
4 - - - 0.723 - - - 0.523
Prueba nueve hoyos y clavijas D Prueba nueve hoyos y clavijas I
2 3 4 5 2 3 4 5
1 0.141 0.326 0.016 0.011 0.121 0.125 0.017 0.008
2 - 0.347 0.143 0.142 - 0.856 0.126 0.041
3 - - 0.029 0.013 - - 0.081 0.021
4 - - - 0.804 - - - 0.659
Rendimiento vocal Sostén cervical
2 3 4 5 2 3 4 5
1 0.445 0.944 0.098 0.024 0.518 0.572 0.417 0.150
2 - 0.327 0.156 0.028 - 0.780 0.572 0.138
3 - - 0.015 0.000 - - 0.489 0.142
4 - - - 0.477 - - - 0.413Los valores de MUNIX fueron menores en el grupo de índice de progresión rápida para los
3 músculos, mientras que el grupo de progresión lenta presenta los promedios más altos
(Tabla 6-17).
Tabla 6-17 Resultados de pruebas funcionales según índice de progresión
Índice de progresión
Rápida (N=12) Lenta (N=28) Intermedia (N=41)
Mean (SD)/ Range Mean (SD)/ Range Mean (SD)/ Range
Caja y Cubos D 31.6 (17.5) 48.3 (19.3) 42.6 (16.1)
1 - 57 12 - 80 8 – 68
Caja y Cubos I* 30.7 (15.5) 48.6 (20.7) 35.9 (21.2)
9 - 51 7 - 85 1 – 69
Giro de la moneda D 134.0 (51.4) 57.7 (57.7) 85.3 (65.0)
(segs)*
19.2 - 156 11.5 - 156 11.6 - 156
Giro de la moneda I 145.6 (71.4) 85.0 (80.8) 111.9 (80.9)
(segs)*
20.9 - 185 11.3- 185 15.3 – 185
Dinamometría D Kg/F* 37.6 (46.0) 83.4 (42.5) 59.4 (48.5)
1.3 - 162 11.3 – 173 1.3 - 160
Dinamometría I Kg/F** 45.6 (69.2) 89.6 (42.4) 50.4 (45.7)
3.3 – 241 5.6 - 184 2 - 155
Dinamometría FDI D 0.067 (0.231) 0.268 (0.548) 0.110 (0.342)
(Kg)
0 – 0.8 0 – 1.7 0 – 1.4
Dinamometría FDI I 0.0 (0.0) 0.298 (0.566) 0.090 (0.3)
(Kg)*
0 - 0 0 – 1.74 0 – 1.7
Prueba dedo nariz D* 12.8 (19.7) 43.3 (23.1) 30.0 (25.0)
0 – 49 0 – 78 0 - 76Prueba dedo nariz I* 15.2 (20.4) 42.4 (23.6) 25.5 (25.0)
0 - 56 0 - 79 0 – 76
Prueba nueve hoyos y 136.8 (74.3) 46.3 (45.2) 88.2 (70.6)
clavijas D**
26.3 - 199 19.1 - 199 20.2 - 199
Prueba nueve hoyos y 190.6 (120.0) 73.3 (90.4) 141.5 (115.5)
clavijas I*
29.6 - 286 17.5 - 286 20.0 - 117.3
Rendimiento vocal 19.3 (7.3) 20.1 (10.9) 17.2 (12.2)
8.0 - 30 0.0 - 40 0 – 44
Sostén cervical 24.7 (17.2) 35.5 (20.2) 32.0 (19.8)
3 - 60 0 - 60 3 - 60
Diferencia significativa: ** p< 0.001, * p<0.05
El análisis post hoc en cada una de las categorías mostró una diferencia significativa entre
el grupo de progresión rápida y lenta en las pruebas de rotación de la moneda,
dinamometría, prueba dedo nariz y prueba nueve hoyos y clavijas (Tabla 6-18).
Tabla 6-18 Análisis post hoc de resultados de pruebas funcionales y MUNIX según índice
de progresión
Análisis Post hoc según velocidad de progresión (p-valor)
Caja y Cubos I Giro de la moneda D
Lenta Intermedia Lenta Intermedia
Rápida 0.0578 0.4137 0.0034 0.0482
Lenta - 0.0306 - 0.0880
Dinamometría D Dinamometría I
Lenta Intermedia Lenta Intermedia
Rápida 0.0045 0.1531 0.0023 0.4039
Lenta - 0.0214 - 0.0022
Prueba dedo nariz D Prueba dedo nariz ILenta Intermedia Lenta Intermedia
Rápida 0.0020 0.0486 0.0059 0.1898
Lenta - 0.0490 - 0.0140
Prueba nueve hoyos y clavijas D Prueba nueve hoyos y clavijas I
Lenta Intermedia Lenta Intermedia
Rápida 0.0002 0.0682 0.0025 0.1745
Lenta - 0.0028 - 0.0058
MUNIX APB MUNIX ADM
Lenta Intermedia Lenta Intermedia
Rápida 0.010 0.112 0.016 0.118
Lenta - 0.071 - 0.118
MUNIX FDI
Lenta Intermedia
Rápida 0.032 0.151
Lenta - 0.143
Entre los grupos de índice de progresión rápido e intermedio hubo diferencias en las
pruebas de rotación de la moneda, prueba dedo nariz y prueba nueve hoyos y clavijas. Los
resultados de MUNIX de los tres músculos mostró diferencia significativa entre los grupos
de progresión lenta contra los de progresión rápida (Tabla 6-19).
Tabla 6-19 Resultados de MUNIX según índice de progresión
Velocidad de progresión
Rápida (N=12) Lenta (N=28) Intermedia (N=41)
Mean (SD)/ Range Mean (SD)/ Range Mean (SD)/ Range
MUNIX APB 29.7 (34.2) 67 (54.5) 62.4 (60)
4 - 97 4 - 217 4 – 224.5MUNIX ADM* 40.4 (45.9) 92.7 (49.9) 69.1 (59.7)
3 - 141 6.5 - 192 3 – 200.5
MUNIX FDI* 46.1 (50.1) (51.4) 121.3 (89.3) 93.4 (92.2)
3 - 138.5 3 - 300.5 3 - 331
MUSIX APB 162.7 (126.1) 124.2 (52.1) 127.9 (124.2)
71 - 529 50.5 - 273.5 28 - 842.5
MUSIX ADM* 196.9 (140.5) 111.2 (100.6) 142.7 (105.3)
64.5 - 516.7 47 - 576.1 24 - 520.6
MUSIX FDI 162.4 (155.8) 126.5 (122.4) 111.5 (68.4)
57.5 - 639 35.5 - 639 31.5 - 388
Diferencia significativa: * p<0.05
6.6 Correlaciones entre MUNIX, pruebas y escalas funcionales
Las correlaciones entres los resultados de MUNIX y las pruebas funcionales mostraron
que existe un Tau de Kendall (tau / símbolo) estadísticamente significativo para la mayoría
de estas, presentando únicamente resultados no significativos para la dinamometría de
primer interóseo dorsal con MUNIX de los músculos APB y ADM. Además, se observa
correlación más fuerte entre el dominio de destreza manual por encima del total de
ALSFRS-R y del dominio de destreza gruesa para la misma escala (Tabla 6-20) (Figura 6-
3, Figura 6-4, Figura 6-5, Figura 6-6, Figura 6-7).
Tabla 6-20 Correlación tau b de Kendall entre valores MUNIX y variables funcionales
Correlación Kendall's rank correlation tau y p-value MUNIX
APB ADM FDI
0.357** 0.339** 0.373**
Caja y cubos D
0.303** 0.284** 0.378**
Caja y cubos I-0.398** -0.401** -0.406**
Giro de la moneda D
-0.316** -0.280** -0.353**
Giro de la moneda I
0.352** 0.321** 0.431**
Dinamometría D
0.340** 0.350** 0.461**
Dinamometría I
0.164 0.161 0.277*
Dinamometría FDI D
0.106 0.155 0.206*
Dinamometría FDI I
0.336** 0.304** 0.379**
Prueba dedo nariz D
0.308** 0.280** 0.341**
Prueba dedo nariz I
-0.371** -0.390** -0.428**
Prueba nueve hoyos y clavijas D
-0.317** -0.273** -0.335**
Prueba nueve hoyos y clavijas I
0.242* 0.266** 0.236**
Total ALSFRS-R
0.425** 0.420** 0.399**
Destreza manual
0.189* 0.216** 0.159*
Destreza gruesa
-0.212** -0.224** -0.240**
Índice de progresión
0.058 0.016 0.061
Rendimiento vocal
0.017 0.053 0.028
Sostén cervical
Significancia estadística: ** padj< 0.001, * padj<0.05
Figura 6-3 Correlación entre valores MUNIX y prueba de caja y cubos.Figura 6-4 Correlación entre valores MUNIX y prueba de nueve hoyos y clavijas
Figura 6-5 Correlación entre valores MUNIX y prueba de giro de la monedaFigura 6-6 Correlación entre valores MUNIX y puntaje total de ALSFRS-R
Figura 6-7 Correlación entre valores MUNIX y puntaje del dominio de destreza manual
de ALSFRS-R7. Discusión
7.1. Aspectos generales y técnicos
Este estudio muestra el comportamiento del MUNIX en tres músculos de la mano en
pacientes con ELA y su correlación con pruebas funcionales de dominio manual, escala
ALSFRS-R, prueba de rendimiento vocal y sostén cervical.
Para este estudio se recolectaron 81 pacientes con diagnóstico de ELA según los criterios
Gold Coast, un número de muestra elevado comparado con la mayoría de los estudios
publicados de MUNIX y ELA. Se han encontrado publicaciones que comparan el valor de
MUNIX en pacientes con ELA con respecto a controles sanos con muestras inferiores a 25
pacientes (Gawel y Kuzma-Kozakiewicz, 2016), dando más peso estadístico a nuestros
resultados.
Otro aspecto para resaltar es el promedio total de la escala ALSFRS-R de nuestra
población obtenida que fue de 31.8 el cuál es inferior al registrado en otros estudios de
40.2 (David Czell, Christoph Neuwirth et al, 2019), o con un rango mayor y más estrecho
de 30 a 45 a diferencia del nuestro que es de 14 a 47 en la escala ALSFRS-R. Esto refleja
que nuestra población presentaba mayor compromiso funcional global.
Al realizar dos registros en cada músculos por el mismo examinador con una diferencia de
5 minutos entre estos se obtuvo coeficiente de correlación intraclase similar a los previos
reportados en la literatura de >0.9 (Nandedkar 2011, Neuwirth,2015) y un coeficiente de
variación de 20.6 para MUNIX en APB, 18.9 para ADM y 16.3 para FDI, también similares
a los reportados en la literatura de 20.5 para APB y 18.4 para ADM (Nandedkar 2011,
Suk-won Ahn, 2010). Nuestro estudio además muestra valores de reproducibilidad deMUNIX en el músculo FDI que previamente no se habían reportado, mostrando un MUNIX
mayor en comparación con los músculos de la eminencia tenar e hipotenar.
7.2. Análisis y comparación de resultados
Se presentan los hallazgos de la escala ALSFRS-R, pruebas funcionales de destreza
manual y escalas que miden nivel de dependencia funcional con respecto a los resultados
electrofisiológicos del MUNIX obtenido en músculo APB, ADM y primer interóseo dorsal de
la mano con la que el paciente presentaba mejor destreza independiente de lateralidad y
teniendo en cuenta las guías para tomar el registro de MUNIX (Nandedkar, S. D.,
Barkhaus, P. E., Stålberg, E. V., Neuwirth, C., & Weber, M., 2018). Estos hallazgos son
comparados con los estudios publicados hasta el momento en pacientes con ELA.
En nuestra muestra hay una correlación positiva lineal entre MUNIX de APB, ADM y primer
interóseo dorsal y el puntaje total de la escala ALSFRS-R (Figura 6-6), lo cual es una
tendencia similar en el estudio de Gawel y colaboradores, pero en este caso realizan una
suma del MUNIX de APB, ADM, BB, TA y EDB sin discriminar los resultados por músculo
(Gawel and Kuzma-Kozakiewicz, 2016). Otro estudio muestra una correlación de r 0.5, sin
embargo no fue significativo entre la escala funcional y el valor MUNIX de ADM (Suk-won
Ahn, 2010), probablemente este resultado debió darse por una muestra pequeña de
pacientes (n=22).
Solo hay un estudio previo que correlacionen el puntaje de la escala ALSFRS-R según el
dominio para destreza manual el cual encontró una r de 0.250 pero sin significancia
estadística (Jacobsen, 2018), nuevamente una característica como en la mayoría de los
estudios previos de MUNIX es su baja muestra poblacional (n=22) que puede afectar la
significancia estadística. De hecho, ese mismo estudio tampoco encontraba significancia
estadística entre el valor de MUNIX del APB y la escala ALSFRS-R, pero ese mismo autor
un año más tarde publicaría resultados significativos al obtener una muestra de población
más alta (n=27) (Jacobsen, 2018). En nuestra muestra son evaluados el MUNIX de APB,ADM y FDI y se encontró una correlación lineal positiva para los tres músculos con este
dominio de escala (Figura 6-7), incluso mejor que la presentada con el total de la escala
que incluía los demás dominios, mostrando validez para el valor MUNIX en los músculos
de la mano para demostrar deterioro funcional en los pacientes con ELA, y mayor en
aquellos con compromiso principalmente del segmento cervical.
Previo a nuestro estudio no se había descrito el comportamiento del MUNIX en músculos
de la mano, al relacionarlo con los síntomas de inicio de un paciente con ELA. Se determinó
que aquellos que presentaban síntomas iniciales en el segmento cervical tenían una
diferencia estadística en los valores de MUNIX frente a quienes presentaban síntomas
iniciales en los demás segmentos (lumbar o bulbar) (Tabla 6-9, Figura 6-1).
Considerándose el MUNIX en los músculos de la mano un parámetro de medición basal
en los pacientes con ELA que inicien con síntomas en segmento cervical. En la literatura
está descrito que el músculo ADM muestra menor susceptibilidad al cambio de unidades
motoras en comparación al músculo APB en pacientes durante las fases iniciales de la
enfermedad (Neuwirth et al., 2017), y se confirmó en nuestra muestra un menor
compromiso del MUNIX en ese músculo.
Con respecto a las evaluaciones funcionales de destreza manual, en nuestra muestra se
encontró para la prueba de nueve hoyos y clavijas un promedio de 80 segundos y 125
segundos para la mano derecha e izquierda, respectivamente. Siendo este superior al
tiempo registrado en otras publicaciones, como la de Czell y Neuwirth donde el promedio
fue 25 segundos para ejecutar la prueba (David Czell, Christoph Neuwirth et al, 2019). Este
registro está relacionado con la caracterización basal de los pacientes de ese estudio, los
cuales presentaban un puntaje total en la escala ALSFRS-R superior a 40.
No se han registrado estudios en la literatura que correlacionen evaluaciones funcionales
de destreza manual con MUNIX, por lo que nuestro estudio muestra que existe unacorrelación lineal negativa entre la prueba giro moneda (Figura 6-5) y la prueba de nueve
hoyos y clavijas (Figura 6-4) con el valor del MUNIX para los tres músculos de la mano
evaluados. Adicionalmente, con la prueba de caja y cubos (Figura 6-3) se encontró
correlación lineal positiva entre esta prueba y el MUNIX de los tres músculos de la mano
registrados. Estos datos no se habían publicado previamente en estudios de pacientes con
ELA por lo que afirmamos que es posible hacer evaluaciones de los pacientes usando
MUNIX, lo cual se asocia con deterioro en las evaluaciones funcionales de destreza
manual.
Un resultado a resaltar es la correlación del MUNIX de FDI que fue el que tuvo mayores
índices de correlación (τ>0.4) con las pruebas funcionales de caja y cubos, giro de la
moneda y dinamometría manual a comparación de los demás músculos, por ejemplo ADM
solo obtuvo una correlación (τ>0.4) en la prueba de caja y cubos, mientras que el APB no
obtuvo ningún valor de correlación por encima de 0.4.
Teniendo en cuenta los resultados de dinamometría manual con respecto al MUNIX de los
tres músculos de la mano evaluados, se encontró una correlación estadísticamente
significativa para todos los músculos registrados, siendo mayor para el músculo primer
interóseo dorsal. No se había descrito previamente la correlación de estas dos variables.
Se encuentra la comparación en confiabilidad de la técnica MUNIX y la dinamometría
manual en pacientes con enfermedad motoneuronal (Robert D. Henderson, Pamela A.
McCombe, 2017), encontrándose en 0,8 y 0,6 respectivamente, por lo que se puede
afirmar que la medición de MUNIX puede ser de mayor utilidad para la evaluación basal
de los pacientes con ELA.
Igualmente, se caracterizó los cambios en resonancia magnética nuclear corporal total
asociado con los cambios clínicos en dinamometría específica de varios músculos de la
mano y cambios electrofisiológicos con MUNIX, encontrándose asociación
estadísticamente significativa entre el descenso de MUNIX en APB y los cambios en
secuencia T2 de las imágenes radiológicas, pero sin asociación estadísticamentesignificativa entre los registros de MUNIX para APB y la dinamometría individual para cada
músculo de la mano (Thomas M. Jenkins, James J. P. Alix, 2019). Estos últimos datos
reflejan que puede ser necesario realizar medición de MUNIX varios músculos en la mano
para poder determinar cambios estadísticamente significativos con la dinamometría
manual, tal como se realizó en nuestra muestra.
Al determinar el comportamiento del MUNIX en los músculos APB, ADM y primer interóseo
dorsal según dos escalas de niveles de dependencia funcional, como lo son ALS- MITOS
y la escala de Ortiz y colaboradores, no hay registro en la literatura que determine esta
relación. En nuestra muestra con respecto a la escala ALS-MITOS (Figura 6-2) se encontró
diferencias significativas entre MUNIX de los tres músculos en las categorías 0 y 1, lo cual
refleja que la medición de MUNIX en músculos de la mano ayudaría a identificar los
cambios funcionales entre estos dos grupos que no presentan compromiso funcional vs
pacientes que presentan compromiso en 1 dominio, respectivamente.
Con respecto a la escala de Ortiz y colaboradores no se encontró diferencias significativas
entre MUNIX de cada músculo y los niveles de dependencia funcional, por lo que los
cambios en el MUNIX de músculos de la mano evaluados no tienen asociación con esta
clasificación que determina niveles de dependencia funcional. Esto último se podría
explicar, por el número de muestra para cada subgrupo y también explicaría los hallazgos
significativos en el grupo de ALS-MITOS, ya que este los 81 pacientes se repartieron entre
dos clasificaciones “0”, “1” o “2” obteniendo el grupo “0” una muestra de 55 pacientes, el
“1” de 23 y el “2” de 3 pacientes, mientras que en la clasificación Ortiz estos pacientes se
repartieron en 5 subgrupos “1” con 5 pacientes, “2” con 17 pacientes, “3” con 21 pacientes,
“4” con 17 pacientes y el “5” con 21 pacientes.
El aspecto del tamaño muestral por subgrupos podría explicar porque hubo diferencia
significativa en los grupos 0 y 1 de la clasificación ALS-MITOS y no una diferencia con el
grupo 2 contra los demás grupos. Así mismo, la hipótesis es que en la clasificación de Ortizy colaboradores no se logró resultados estadísticamente significativos debido al pequeño
tamaño muestral que había en cada uno de los subgrupos.
7.3. Fortalezas del estudio
Este es el primer estudio en pacientes colombianos con ELA que caracteriza los valores
del método MUNIX y los resultados de pruebas funcionales en esta población, contando
con un tamaño muestral más alto comparado con las investigaciones registradas en la
literatura a nivel mundial.
Se caracteriza además por brindar información de pruebas funcionales específicas para
destreza manual, las cuales no habían sido descritas en la literatura en este grupo de
pacientes, y estas brindan una mayor objetividad para los estudios que se realicen a futuro.
Su fortaleza de tamaño de muestra logra demostrar utilidad en las clasificaciones
funcionales de los pacientes con ELA al poder discriminar entre un grupo de otro, sobre
todo para la clasificación ALS-MITOS.
El uso del método MUNIX en este trabajo es novedoso y aplicable para evaluar de forma
basal los pacientes con ELA y establecer un parámetro inicial junto a las otras pruebas
funcionales que se pueden realizar en el consultorio.
7.4. Limitaciones del estudio
Este fue un estudio descriptivo por lo cual no brinda información sobre pronóstico de los
pacientes con ELA y tampoco tuvo en cuenta compromiso funcional en otras áreas como
motora gruesa y rendimiento de pruebas funcionales aparte del compromiso de miembros
superiores. Igualmente se tiene en cuenta que no todos los pacientes pueden serevaluados exclusivamente con los datos de MUNIX, ya que algunos por su compromiso
clínico en las valoraciones no cumplen con los criterios electrofisiológicos mínimos para
obtener un resultado basal. Adicionalmente, es importante aclarar que los pacientes con
ELA requieren asociación de varias evaluaciones funcionales ya que el fenotipo de
presentación es diferente.
Igualmente, no se estableció seguimiento con la muestra de pacientes con ELA incluida
en el presente trabajo ya que se encontraba fuera de los objetivos del estudio, pero esta
variable podría ser incluida en una nueva cohorte de pacientes que permita identificar los
cambios según forma de presentación e índice de progresión de forma prospectiva.8. Conclusiones
Los pacientes con ELA tienen una presentación clínica diversa de acuerdo con la historia
natural de la enfermedad, es por esto que pueden tener diferentes formas de compromiso,
índice de progresión y cambios en otras variables que incluyen evaluaciones funcionales
de desempeño.
Según la literatura, se han buscado estrategias cuantitativas para hacer medición oportuna
de la pérdida de unidades motoras como parte fundamental de la fisiopatología de la
enfermedad. Es por esto, que las técnicas para estimación de unidades motoras han tenido
auge en los últimos años, dentro de esas siendo el MUNIX una de las herramientas de
mayor reproducibilidad.
Este es el primer estudio descriptivo de pacientes colombianos con ELA en quienes se
obtienen resultados de MUNIX medido en tres músculos de la mano (APB, ADM y primer
interóseo dorsal) y se documenta el comportamiento y la correlación entre estos datos
electrofisiológicos con pruebas funcionales de destreza manual, fenotipo de inicio de los
síntomas y niveles de dependencia funcional.
Se encontraron diferencias en el MUNIX de los músculos evaluados con respecto a las
variables de fenotipo de inicio de los síntomas, siendo los pacientes con compromiso
cervical los más comprometidos. Se documentó correlaciones estadísticamente
significativas entre el MUNIX de los tres músculos evaluados y pruebas funcionales de
destreza manual como prueba de caja y cubos, prueba de nueve hoyos y clavijas, prueba
de giro de la moneda, dinamometría manual. Igualmente, hubo diferencias
estadísticamente significativas del MUNIX registrado en los músculos de la mano según
algunos niveles de dependencia funcional según la clasificación ALS-MITOS.El MUNIX de los músculos de la mano con respecto a la escala ALSFRS-R mostró una
correlación lineal positiva tanto con el puntaje total como al evaluar la puntuación específica
para los ítems que evalúan destreza manual. Estas correlaciones entre las diversas
pruebas de función manual, escala ALSFRS-R y los niveles de dependencia funcional para
pacientes con ELA, permiten validar el uso de MUNIX como una herramienta adicional en
la valoración de esta patología.
Adicionalmente, esta información es útil para caracterizar los pacientes con ELA que
asisten a valoraciones en un centro de referencia de enfermedades neuromusculares
como lo es el Instituto Roosevelt en Bogotá, y resalta la importancia del MUNIX como una
herramienta electrofisiológica que puede ser utilizada para establecer un punto basal que
permita seguimiento de estos pacientes.9. Consideraciones éticas
El desarrollo del presente estudio se realizó teniendo en cuenta los principios éticos del
Código de Nuremberg, Reporte Belmont y la Declaración de Helsinki. Según la resolución
8430 de 1993, artículo 11, el presente estudio se considera como una investigación con
riesgo mínimo.
Para este estudio se requiere un consentimiento informado, el cual se adjunta en el anexo
1.
Este trabajo fue puesto en consideración del Comité de Ética en Investigación del Instituto
Roosevelt de Bogotá, donde se realizó la investigación, el Comité de Ética de la Facultad
de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia y el Subcomité asesor de la
Especialidad en Medicina Física y Rehabilitación donde se definió par evaluador y permitir
su presentación pública para aprobación.10. Conflicto de intereses
Los investigadores no expresan ningún conflicto de intereses en la realización de este
trabajo.11. Bibliografía
Agosta, F., Al-Chalabi, A., Filippi, M., Hardiman, O., Kaji, R., Meininger, V., WFN Research
Group on ALS/MND. (2015). The El Escorial criteria: strengths and weaknesses.
Amyotrophic Lateral Sclerosis & Frontotemporal Degeneration, 16(1-2), 1–7.
Ahn, S. W., Kim, S. H., Kim, J. E., Kim, S. M., Kim, S. H., Park, K. S., Sung, J. J., Lee, K.
W., & Hong, Y. H. (2010). Reproducibility of the motor unit number index (MUNIX) in normal
controls and amyotrophic lateral sclerosis patients. Muscle & nerve, 42(5), 808–813.
Alix, J. J. P., Neuwirth, C., Gelder, L., Burkhardt, C., Castro, J., de Carvalho, M., Weber, M.
(2019). Assessment of the reliability of the motor unit size index (MUSIX) in single subject
‘round-robin’ and multi-centre settings. Clinical Neurophysiology: Official Journal of the
International Federation of Clinical Neurophysiology, 130(5), 666–674.
Arasaki, K., Tamaki, M., Hosoya, Y., & Kudo, N. (1997). Validity of electromyograms and
tension as a means of motor unit number estimation. Muscle & Nerve.
Boekestein, W. A., Schelhaas, H. J., van Putten, M. J. A. M., Stegeman, D. F., Zwarts, M.
J., & van Dijk, J. P. (2012). Motor unit number index (MUNIX) versus motor unit number
estimation (MUNE): a direct comparison in a longitudinal study of ALS patients. Clinical
Neurophysiology: Official Journal of the International Federation of Clinical
Neurophysiology, 123(8), 1644–1649.
Bostock, H. (2016). Estimating motor unit numbers from a CMAP scan. Muscle & Nerve,
53(6), 889–896.
Bostock, H., Jacobsen, A. B., & Tankisi, H. (2019). Motor unit number index and compound
muscle action potential amplitude. Clinical Neurophysiology: Official Journal of the
International Federation of Clinical Neurophysiology, 130(9), 1734–1740.Boulay, C., Delmont, E., Audic, F., Chabrol, B., & Attarian, S. (2021). Motor unit number
index: A potential electrophysiological biomarker for pediatric spinal muscular atrophy.
Muscle & Nerve, 64(4), 445–453.
Bromberg, M. B. (2004). Motor unit number estimation: new techniques and new uses.
Supplements to Clinical Neurophysiology, 57, 120–136.
Bromberg, M. B. (2007). Updating motor unit number estimation (MUNE). Clinical
Neurophysiology. Bromberg, M. B., & Brownell, A. A. (2008). Motor unit number estimation
in the assessment of performance and function in motor neuron disease. Physical Medicine
and Rehabilitation Clinics of North America, 19(3), 509–32, ix.
Brooks, B. R., Miller, R. G., Swash, M., Munsat, T. L., & World Federation of Neurology
Research Group on Motor Neuron Diseases. (2000). El Escorial revisited: revised criteria
for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis. Amyotrophic Lateral Sclerosis and Other
Motor Neuron Disorders: Official Publication of the World Federation of Neurology,
Research Group on Motor Neuron Diseases, 1(5), 293–299.
Campos, T. S., Rodríguez-Santos, F., Esteban, J., Vázquez, P. C., Mora Pardina, J. S., &
Carmona, A. C. (2010). Spanish adaptation of the revised Amyotrophic Lateral Sclerosis
Functional Rating Scale (ALSFRS-R). Amyotrophic Lateral Sclerosis: Official Publication of
the World Federation of Neurology Research Group on Motor Neuron Diseases, 11(5),
475–477.
Cao, B., Gu, X., Zhang, L., Hou, Y., Chen, Y., Wei, Q., Shang, H. (2020). Reference
values for the motor unit number index and the motor unit size index in five muscles. Muscle
& Nerve, 61(5), 657–661.
Chan, Y., Alix, J. J. P., Neuwirth, C., Barkhaus, P. E., Castro, J., Jenkins, T. M., Weber,
M. (2021). Reinnervation as measured by the motor unit size index is associated with
preservation of muscle strength in amyotrophic lateral sclerosis, but not all muscles
reinnervate. Muscle & Nerve.
Cheah, B. C., Vucic, S., Krishnan, A. V., Boland, R. A., & Kiernan, M. C. (2011).
Neurophysiological index as a biomarker for ALS progression: validity of mixed effectsmodels. Amyotrophic Lateral Sclerosis: Official Publication of the World Federation of
Neurology Research Group on Motor Neuron Diseases, 12(1), 33–38.
Chiò, A., Hammond, E. R., Mora, G., Bonito, V., & Filippini, G. (2015). Development and
evaluation of a clinical staging system for amyotrophic lateral sclerosis. Journal of
Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 86(1), 38–44.
CMAP scan discontinuities: Automated detection and relation to motor unit loss. (2014).
Clinical Neurophysiology: Official Journal of the International Federation of Clinical
Neurophysiology, 125(2), 388–395.
Czell, D., Neuwirth, C., Weber, M., Sartoretti-Schefer, S., Gutzeit, A., & Reischauer, C.
(2019). Nine Hole Peg Test and Transcranial Magnetic Stimulation: Useful to Evaluate
Dexterity of the Hand and Disease Progression in Amyotrophic Lateral
Sclerosis. Neurology research international, 2019, 7397491.
de Carvalho, M., Barkhaus, P. E., Nandedkar, S. D., & Swash, M. (2018). Motor unit number
estimation (MUNE): Where are we now? Clinical Neurophysiology: Official Journal of the
International Federation of Clinical Neurophysiology, 129(8), 1507–1516.
Diaz-Gomez, M. F., & Ortiz-Corredor, F. (2017). [Design and validation of a classification
system for assessing the degree of disability of patients with amyotrophic lateral sclerosis].
Revista de neurologia, 64(3), 112–118.
Dimitriadis, Z., Kapreli, E., Strimpakos, N., & Oldham, J. (2015). Reliability of the chin tuck
neck flexion test for assessing endurance of short neck flexors in healthy individuals.
Physiotherapy Theory and Practice, 31(4), 299–302.
Escorcio-Bezerra, M. L., Abrahao, A., de Castro, I., Chieia, M. A. T., de Azevedo, L. A.,
Pinheiro, D. S, Manzano, G. M. (2016). MUNIX: Reproducibility and clinical correlations in
Amyotrophic Lateral Sclerosis. Clinical Neurophysiology: Official Journal of the
International Federation of Clinical Neurophysiology, 127(9), 2979–2984.Escorcio-Bezerra, M. L., Abrahao, A., Nunes, K. F., De Oliveira Braga, N. I., Oliveira, A. S.
B., Zinman, L., & Manzano, G. M. (2018). Motor unit number index and neurophysiological
index as candidate biomarkers of presymptomatic motor neuron loss in amyotrophic lateral
sclerosis. Muscle & Nerve, 58(2), 204–212.
Escorcio-Bezerra, M. L., Abrahao, A., Santos-Neto, D., de Oliveira Braga, N. I., Oliveira, A.
S. B., & Manzano, G. M. (2017). Why averaging multiple MUNIX measures in the
longitudinal assessment of patients with ALS? Clinical Neurophysiology: Official Journal of
the International Federation of Clinical Neurophysiology, 128(12), 2392–2396.
Escorcio-Bezerra, M. L., Oliveira, A. S. B., De Oliveira Braga, N. I., & Manzano, G. M.
(2017). Improving the reproducibility of motor unit number index. Muscle & Nerve, 55(5),
635–638.
Fatehi, F., Grapperon, A.-M., Fathi, D., Delmont, E., & Attarian, S. (2018). The utility of
motor unit number index: A systematic review. Neurophysiologie Clinique = Clinical
Neurophysiology, 48(5), 251–259.
Fathi, D., Mohammadi, B., Dengler, R., Böselt, S., Petri, S., & Kollewe, K. (2016). Lower
motor neuron involvement in ALS assessed by motor unit number index (MUNIX): Long-
term changes and reproducibility. Clinical Neurophysiology: Official Journal of the
International Federation of Clinical Neurophysiology, 127(4), 1984–1988.
Gawel, M., & Kuzma-Kozakiewicz, M. (2016). Does the MUNIX Method Reflect Clinical
Dysfunction in Amyotrophic Lateral Sclerosis: A Practical Experience. Medicine, 95(19),
e3647.
Geevasinga, N., Menon, P., Scherman, D. B., Simon, N., Yiannikas, C., Henderson, R. D.
Vucic, S. (2016). Diagnostic criteria in amyotrophic lateral sclerosis: A multicenter
prospective study. Neurology, 87(7), 684–690.
Gooch, C. L., Doherty, T. J., Chan, K. M., Bromberg, M. B., Lewis, R. A., Stashuk, D. W.
Daube, J. R. (2014). Motor unit number estimation: a technology and literature review.
Muscle & Nerve, 50(6), 884–893.Henderson, R. D., & McCombe, P. A. (2017). Assessment of Motor Units in Neuromuscular
Disease. Neurotherapeutics: The Journal of the American Society for Experimental
NeuroTherapeutics, 14(1), 69–77.
Higashihara, M., Menon, P., van den Bos, M., Geevasinga, N., & Vucic, S. (2018).
Reproducibility of motor unit number index and multiple point stimulation motor unit number
estimation in controls. Muscle & Nerve, 58(5), 660–664.
Howard, I. M., & Rad, N. (2018). Electrodiagnostic testing for the diagnosis and
management of amyotrophic lateral sclerosis. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics
of North America, 29(4), 669–680.
Huisman, M. H. B., de Jong, S. W., van Doormaal, P. T. C., Weinreich, S. S., Schelhaas,
H. J., van der Kooi, A. J., van den Berg, L. H. (2011). Population based epidemiology of
amyotrophic lateral sclerosis using capture-recapture methodology. Journal of Neurology,
Neurosurgery, and Psychiatry, 82(10), 1165–1170.
Jacobsen, A. B., Kristensen, R. S., Witt, A., Kristensen, A. G., Duez, L., Beniczky, S., …
Tankisi, H. (2018). The utility of motor unit number estimation methods versus quantitative
motor unit potential analysis in diagnosis of ALS. Clinical Neurophysiology: Official Journal
of the International Federation of Clinical Neurophysiology, 129(3), 646–653.
Jarmusch, S., Baber, L., Bidlingmaier, M., Ferrari, U., Hofmeister, F., Hintze, S., Drey, M.
(2021). Influence of IGF-I serum concentration on muscular regeneration capacity in
patients with sarcopenia. BMC Musculoskeletal Disorders, 22(1), 807.
Jenkins, T. M., Alix, J. J. P., Fingret, J., Esmail, T., Hoggard, N., Baster, K., McDermott, C.
J., Wilkinson, I. D., & Shaw, P. J. (2020). Longitudinal multi-modal muscle-based biomarker
assessment in motor neuron disease. Journal of neurology, 267(1), 244–256.
Karpati, G. (2010). Disorders of Voluntary Muscle. Cambridge University Press.
Kaya, R. D., Nakazawa, M., Hoffman, R. L., & Clark, B. C. (2013). Interrelationship between
muscle strength, motor units, and aging. Experimental Gerontology, 48(9), 920–925.Labra, J., Menon, P., Byth, K., Morrison, S., & Vucic, S. (2016). Rate of disease
progression: a prognostic biomarker in ALS. Journal of Neurology, Neurosurgery &
Psychiatry.
Li, X., He, W., Li, C., Wang, Y.-C., Slavens, B. A., & Zhou, P. (2015). Motor unit number
index examination in dominant and non-dominant hand muscles. Laterality, 20(6), 699–
710.
Logroscino, G., Traynor, B. J., Hardiman, O., Chiò, A., Mitchell, D., Swingler, R. J.,
EURALS. (2010). Incidence of amyotrophic lateral sclerosis in Europe. Journal of
Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 81(4), 385–390.
Ludolph, A., Drory, V., Hardiman, O., Nakano, I., Ravits, J., Robberecht, W., WFN
Research Group On ALS/MND. (2015). A revision of the El Escorial criteria - 2015.
Amyotrophic Lateral Sclerosis & Frontotemporal Degeneration, 16(5-6), 291–292.
Mathiowetz, V., Volland, G., Kashman, N., & Weber, K. (1985). Adult norms for the Box and
Block Test of manual dexterity. The American Journal of Occupational Therapy: Official
Publication of the American Occupational Therapy Association, 39(6), 386–391.
Mendoza, J. E., Apostolos, G. T., Humphreys, J. D., Hanna-Pladdy, B., & O’Bryant, S. E.
(2009). Coin rotation task (CRT): a new test of motor dexterity. Archives of Clinical
Neuropsychology: The Official Journal of the National Academy of Neuropsychologists,
24(3), 287–292.
Mokkink, L. B., Boers, M., van der Vleuten, C. P. M., Bouter, L. M., Alonso, J., Patrick, D.
L., Terwee, C. B. (2020). COSMIN Risk of Bias tool to assess the quality of studies on
reliability or measurement error of outcome measurement instruments: a Delphi study.
BMC Medical Research Methodology, 20(1), 293.
MSc, D. K. M., Robinson, L., & Buschbacher, R. (2015). Buschbacher’s Manual of Nerve
Conduction Studies, Third Edition. Demos Medical.Nandedkar, S. D., Barkhaus, P. E., & Stålberg, E. V. (2010). Motor unit number index
(MUNIX): principle, method, and findings in healthy subjects and in patients with motor
neuron disease. Muscle & Nerve, 42(5), 798–807.
Nandedkar, S. D., Barkhaus, P. E., & Stålberg, E. V. (2011). Reproducibility of MUNIX in
patients with amyotrophic lateral sclerosis. Muscle & Nerve.
Nandedkar, S. D., Barkhaus, P. E., Stålberg, E. V., Neuwirth, C., & Weber, M. (2018). Motor
unit number index: Guidelines for recording signals and their analysis. Muscle & Nerve,
58(3), 374–380.
Neuwirth, C., Barkhaus, P. E., Burkhardt, C., Castro, J., Czell, D., de Carvalho, M.,
Weber, M. (2015). Tracking motor neuron loss in a set of six muscles in amyotrophic lateral
sclerosis using the Motor Unit Number Index (MUNIX): a 15-month longitudinal multicentre
trial. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 86(11), 1172–1179.
Neuwirth, C., Barkhaus, P. E., Burkhardt, C., Castro, J., Czell, D., de Carvalho, M.,
Weber, M. (2017). Motor Unit Number Index (MUNIX) detects motor neuron loss in pre-
symptomatic muscles in Amyotrophic Lateral Sclerosis. Clinical Neurophysiology: Official
Journal of the International Federation of Clinical Neurophysiology, 128(3), 495–500.
Neuwirth, C., Burkhardt, C., & Weber, M. (2016). Motor unit number index in the nasalis
muscle in healthy subjects and patients with amyotrophic lateral sclerosis. Muscle & Nerve,
54(4), 733–737.
O’Toole, O., Traynor, B. J., Brennan, P., Sheehan, C., Frost, E., Corr, B., & Hardiman, O.
(2008). Epidemiology and clinical features of amyotrophic lateral sclerosis in Ireland
between 1995 and 2004. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 79(1), 30–
32
Oxford Grice, K., Vogel, K. A., Le, V., Mitchell, A., Muniz, S., & Vollmer, M. A. (2003). Adult
norms for a commercially available Nine Hole Peg Test for finger dexterity. The American
Journal of Occupational Therapy: Official Publication of the American Occupational
Therapy Association, 57(5), 570–573.Preston, D. C., & Shapiro, B. E. (2020). Electromyography and Neuromuscular Disorders:
Clinical-Electrophysiologic-Ultrasound Correlations. Elsevier.
Querin, G., Lenglet, T., Debs, R., Stojkovic, T., Behin, A., Salachas, F., … Pradat, P.-F.
(2021). Development of new outcome measures for adult SMA type III and IV: a multimodal
longitudinal study. Journal of Neurology, 268(5), 1792–1802.
Quinn, C., Mcmillan, C. T., Owegi, M. A., Almasy, K., Douthwright, C., Mckenna-Yasek, D.,
Brown, R. H. (2021). Single breath counting is an effective screening tool for forced vital
capacity in ALS. Amyotrophic Lateral Sclerosis & Frontotemporal Degeneration, 22(sup1),
5–8.
Ravits, J. M., & La Spada, A. R. (2009). ALS motor phenotype heterogeneity, focality, and
spread: deconstructing motor neuron degeneration. Neurology, 73(10), 805–811.
Schreuders, T. A. R., Selles, R. W., Roebroeck, M. E., & Stam, H. J. (2006). Strength
measurements of the intrinsic hand muscles: a review of the development and evaluation
of the Rotterdam intrinsic hand myometer. Journal of Hand Therapy: Official Journal of the
American Society of Hand Therapists, 19(4), 393–401.
Shefner, J. M., Al-Chalabi, A., Baker, M. R., Cui, L.-Y., de Carvalho, M., Eisen, A., …
Kiernan, M. C. (2020). A proposal for new diagnostic criteria for ALS. Clinical
Neurophysiology: Official Journal of the International Federation of Clinical
Neurophysiology, 131(8), 1975–1978.
Shefner, J. M., & Gooch, C. L. (2003). Motor unit number estimation. Physical Medicine
and Rehabilitation Clinics of North America, 14(2), 243–260.
Swaine, B. R., Desrosiers, J., Bourbonnais, D., & Larochelle, J.-L. (2005). Norms for 15- to
34-year-olds for different versions of the finger-to-nose test. Archives of Physical Medicine
and Rehabilitation, 86(8), 1665–1669.van Es, M. A., Hardiman, O., Chio, A., Al-Chalabi, A., Pasterkamp, R. J., Veldink, J. H., &
van den Berg, L. H. (2017). Amyotrophic lateral sclerosis. The Lancet, 390(10107), 2084–
2098.
Verma, S., Forte, J., Ritchey, M., & Shah, D. (2020). Motor unit number index in children
with later-onset spinal muscular atrophy. Muscle & Nerve, 62(5), 633–637.
Vucic, S., Kiernan, M. C., Menon, P., Huynh, W., Rynders, A., Ho, K. S., Hotchkin, M. T.
(2021). Study protocol of RESCUE-ALS: A Phase 2, randomized, double-blind, placebo-
controlled study in early symptomatic amyotrophic lateral sclerosis patients to assess
bioenergetic analysis with CNM-A8 as a mechanism to slow disease progression. BMJ
Open, 11(1), e041479.
Vucic, S., & Rutkove, S. B. (2018). Neurophysiological biomarkers in amyotrophic lateral
sclerosis. Current Opinion in Neurology, 31(5), 640–647.
Zhang, S., Yang, X., Xu, Y., Luo, Y., Fan, D., & Liu, X. (2021). Application Value of the
Motor Unit Number Index in Patients With Kennedy Disease. Frontiers in Neurology, 12,
705816.A. Anexo: Consentimiento informado
Consentimiento informado para la realización de electromiografía dentro del marco
de la investigación: “Relación del índice del número de unidades motoras (MUNIX)
con pruebas funcionales en pacientes con esclerosis lateral amiotrófica (ELA)”
Bogotá, Dia mes año
Yo identificado con cédula de
ciudadanía autorizo al Doctor Fernando Ortiz y a los asistentes
asignados por el Instituto Roosevelt a realizarme un estudio de conteo de unidades
motoras mediante la técnica MUNIX, sabiendo que:
1. Es un estudio que busca contar las unidades motoras activas en un individuo con el fin
de dar una estimación actual de los valores por cada músculo evaluado.
2. En el examen se realizan varios estímulos eléctricos en algunas zonas de extremidades
superiores e inferiores en el trayecto de los nervios a evaluar. No se utilizarán agujas ni
otros elementos invasivos durante el examen. Adicionalmente se le pedirá la realización
de movimientos para ver la activación de los músculos estudiados.
3. El examen puede ser molesto o generar dolor que suele ser leve y no existe riesgo de
otros efectos secundarios.
4. Este examen permite a los médicos conocer el estado actual del número de unidades
motoras.
5. El resultado del examen me será informado inmediatamente se realice y puedo solicitar
una copia impresa del mismo.
6. La investigación va a ayudar a establecer la relación del índice de unidades motoras
(MUNIX) con pruebas funcionales en pacientes con esclerosis lateral amiotrófica (ELA).7. Al ser su participación voluntaria es importante recordar que la información que sea
recogida y brindada por usted estará bajo confidencialidad suya y del equipo investigador,
preservando el derecho a su confidencialidad y protección de datos pues serán codificados
los mismos como anónimos, con libre decisión para su retiro cuando bien lo requiera,
siguiendo las normas internacionales establecidas.
8. Cuando bien lo requiera le será entregada información actualizada del estado del
presente estudio, en retribución a su participación al presente estudio de manera voluntaria
y sin retribución económica establecida.
9. En caso de requerir información del presente estudio se puede dirigir a Jully Carolina
Gómez Gil y Cristhian David Rojas Beltrán, investigadores principales del presente estudio,
a través de los correos electrónicos julgomezgi@unal.edu.co y cdrojasb@unal.edu.co, o si
desea información adicional para resolver inquietudes en la relación a la participación como
sujeto de investigación puede dirigirse el Comité de Ética en Investigación del Instituto
Roosevelt.
Declaro que comprendo la información que se me ha brindado por parte de los
investigadores y que acepto de manera voluntaria participar en la investigación.
Paciente o cuidador. Testigo 1.
CC CC
Investigador principal. Testigo 2
CC