Caracterización de los pacientes con Infección Asociada a la Atención en la Salud (IAAS) en los servicios de cuidado intensivo y cuidado intermedio neonatal de la fundación HOMI Hospital de La Misericordia de Bogotá
Autor: Herrera Hernández, Juan Carlos
Asesor: Espinosa Almanza, Carmelo José (Thesis advisor)
Fecha: 2018-05-31
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Las infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS) son una patología de importancia en las unidades neonatales. Con el objetivo de caracterizar dichas infecciones en las áreas de cuidado intensivo e intermedio neonatal de la Fundación Hospital pediátrico la Misericordia en un periodo de 5 años y determinar indicadores que sirvan de parámetro de comparación se elaboró un estudio descriptivo, retrospectivo, con base en las historias clínicas registradas en la base de datos del comité de infecciones de la mencionada institución entre los años 2012 a 2016. Se documentaron variables clínicas y paraclínicas. Se estimaron las tasas de infección asociada a catéter y neumonía asociada a la ventilación. Se encontraron en total 221 eventos correspondientes a 164 pacientes. La IAAS más frecuente fue la infección del torrente sanguíneo asociada a catéter (34,3%), seguida por las infecciones del tracto urinario (24,9%); en tercer lugar, las infecciones del torrente sanguíneo no asociadas a catéter central (11,8%). La tasa de infección asociada a catéter muestra una tendencia a la baja del 2012 al 2015 (20,5 -1), con un aumento en el año 2016 (9,9). Las tasas de neumonía asociada a la ventilación fueron inferiores a las reportadas en la literatura (0-6,7). En conclusión, las IAAS tuvieron un comportamiento similar al encontrado en la literatura internacional, con excepción de las bajas tasas de neumonías asociadas a la ventilación.

CARACTERIZACION DE LOS PACIENTES CON INFECCION
ASOCIADA A LA ATENCION EN LA SALUD (IAAS) EN LOS
SERVICIOS DE CUIDADO INTENSIVO Y CUIDADO INTERMEDIO
NEONATAL DE LA FUNDACION HOMI HOSPITAL DE LA
MISERICORDIA DE BOGOTA
Juan Carlos Herrera Hernández
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de pediatría, División académica de apoyo especializado
en Perinatología y Neonatología.
Bogotá, Colombia
2018CARACTERIZACION DE LOS PACIENTES CON INFECCION
ASOCIADA A LA ATENCION EN LA SALUD (IAAS) EN LOS
SERVICIOS DE CUIDADO INTENSIVO Y CUIDADO INTERMEDIO
NEONATAL DE LA FUNDACION HOMI HOSPITAL DE LA
MISERICORDIA DE BOGOTA
Juan Carlos Herrera Hernández
Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Perinatología Y neonatología
Director:
Dr. Germán Camacho Moreno
Codirectora
Dra. Ligia Stella Quintero
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de pediatría, División académica de apoyo especializado
en Perinatología y Neonatología.
Bogotá, Colombia.
2018A Sofía, Natalia y David SantiagoAgradecimientos
Quiero reconocer y agradecer el trabajo del comité de infecciones de la Fundación
Hospital Pediátrico la Misericordia, y en especial a:
Enfermera jefe Jineth Paola López Rátiva
Auxiliar de enfermería Eyllen Slendy Valencia Ochoa
Auxiliar de enfermería Yuri Paola Bernal Quintero.
Deseo reconocer el trabajo del grupo de pediatras y neonatólogos las unidades de
cuidado intensivo y cuidado intermedio neonatal de la Fundación HOMI.
Agradezco también al doctor Diego Alejandro Grajales Restrepo por la asesoría
epidemiológica durante todo el proceso que llevó a la presentación de este trabajo.Resumen
Las infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS) son una patología de
importancia en las unidades neonatales. Con el objetivo de caracterizar dichas
infecciones en las áreas de cuidado intensivo e intermedio neonatal de la Fundación
Hospital pediátrico la Misericordia en un periodo de 5 años y determinar indicadores
que sirvan de parámetro de comparación se elaboró un estudio descriptivo,
retrospectivo, con base en las historias clínicas registradas en la base de datos del
comité de infecciones de la mencionada institución entre los años 2012 a 2016. Se
documentaron variables clínicas y paraclínicas. Se estimaron las tasas de infección
asociada a catéter y neumonía asociada a la ventilación. Se encontraron en total
221 eventos correspondientes a 164 pacientes. La IAAS más frecuente fue la
infección del torrente sanguíneo asociada a catéter (34,3%), seguida por las
infecciones del tracto urinario (24,9%); en tercer lugar, las infecciones del torrente
sanguíneo no asociadas a catéter central (11,8%). La tasa de infección asociada a
catéter muestra una tendencia a la baja del 2012 al 2015 (20,5 -1), con un aumento
en el año 2016 (9,9). Las tasas de neumonía asociada a la ventilación fueron
inferiores a las reportadas en la literatura (0-6,7). En conclusión, las IAAS tuvieron
un comportamiento similar al encontrado en la literatura internacional, con
excepción de las bajas tasas de neumonías asociadas a la ventilación.
Palabras clave: atención en salud, infección, neonato, catéter, etiología.Summary
Health care associated infection (HCAI) are an important pathology in neonatal units.
To characterize those infections in the areas of intensive and intermediate neonatal
care of Fundación Hospital la Misericordia in a period of 5 years and to determine
indicators that serve as comparison parameter, a descriptive, retrospective study,
based on the clinical records recorded in the database of the infection committee of
the institution between the years 2012 to 2016. Clinical and paraclinical variables
were documented. Rates of infection associated with catheter and ventilator-
associated pneumonia were estimated. A total of 221 events corresponding to 164
patients were found. The most frequent HCAI was catheter-associated bloodstream
infection (34.3%), followed by urinary tract infections (24.9%); third, bloodstream
infections not associated with a central catheter (11.8%). The rate of infection
associated with catheter shows a downward trend from 2012 to 2015 (20.5 -1), with
an increase in 2016 (9.9). The rates of pneumonia associated with ventilation were
lower than those reported in the literature (0-6.7). In conclusion, the HCAI had a
behavior like that found in the international literature, except for the low rates of
ventilator-associated pneumonia.
Key words. Healthcare, infection, neonate, catheter, etiology.Contenido
Agradecimientos
Resumen
1. Introducción
2. Formulación del problema
3. Pregunta de investigación
4. Marco teórico
5. Objetivos
6. Materiales y métodos
7. Resultados
8. Discusión
9. Conclusiones
Bibliografía1. Introducción
La morbimortalidad perinatal sigue siendo un problema de salud pública en
Colombia, y aunque se han dado avances significativos respecto de los indicadores
de hace una o dos décadas, aún hay un importante terreno por mejorar. El recién
nacido que se hospitaliza cada vez tiene mayores expectativas de superviviencia,
frecuentemente asociadas a complicaciones propias de la estancia hospitalaria
como las infecciones asociadas a la atención en salud.
En los últimos años se han catalogado a las IAAS como complicaciones y
responsabilidad de las instituciones de salud, -que no de los aseguradores-, con las
implicaciones administrativas, económicas y asistenciales que esto acarrea. Es
claro que se debe ahondar en este tema, en beneficio de los pacientes, sus familias
y del sistema asistencial en salud.
Este trabajo persigue por una parte revisar las características de los recién nacidos
atendidos en las unidades de cuidado intensivo e intermedio de la Fundación HOMI
en un periodo de 5 años y por otra determinar algunos indicadores relacionados con
las infecciones asociadas a la atención en salud, contrastando con la información
disponible en la literatura reciente.2. Formulación del problema
2.1. Planteamiento del problema
La salud perinatal constituye una de las problemáticas de salud susceptibles de
mejoramiento continuo en nuestro medio. Se trata de un proceso complejo, pues
viene relacionado con las condiciones socioeconómicas y culturales de la población.
En el ámbito asistencial, todas las intervenciones que limiten la complicación de la
gestación permitirán una menor incidencia del nacimiento prematuro o con un fruto
de bajo peso. Cuando estas situaciones son inevitables, inicia la atención neonatal,
que, dependiendo la complejidad de la patología del neonato, implicará una serie
de intervenciones más o menos invasivas, que lo ponen en un alto riesgo de
presentar, en su evolución clínica, una infección asociada al cuidado de la salud.
Como se revisa en el marco teórico, es un problema reconocido ampliamente en la
literatura, y en el que se ha avanzado en diversa medida para su abordaje,
diagnóstico, intervención oportuna, pero especialmente para su prevención.
Aplicado al medio local, el primer paso necesariamente es profundizar en la
determinación de las variables clínicas y paraclínicas que están implicadas en la
aparición de las IAAS en los neonatos hospitalizados, éste es el objetivo primario
de este trabajo.
Como se anotaba en la introducción, los avances en la atención de la población
infantil en Colombia han modificado los indicadores de mortalidad infantil hacia
cifras más parecidas a la de los países desarrollados (aunque con matices
regionales) (1). Los recién nacidos tienen mayores y mejores posibilidades de
supervivencia, con un grado variable de secuelas, y uno de los factores de
importancia para estos desenlaces es la concurrencia de las IAAS. Una vez
superadas limitantes que impactan negativamente la salud de los recién nacidos
más vulnerables (La crisis de la dificultad respiratoria propia de la inmadurez o
recuperar el ritmo de crecimiento intrauterino ahora fuera del vientre materno),
aparecen nuevas patologías, como las IAAS.
2.2. Justificación del trabajo
En Colombia, en el periodo 2005-2013 hubo un total de 6214695 nacidos vivos, y
53384 muertes neonatales (1). La tendencia actual es a la baja; la tercera causa de
mortalidad neonatal la constituye la sepsis bacteriana del recién nacido, siendo la
segunda otras afecciones propias del periodo neonatal, en donde no se descartan
otros trastornos sépticos (1). Con seguridad dentro de estas estadísticas las IAAS
deben estar implicadas. Este ejercicio investigativo puede ayudar a entender esta
situación. Existen iniciativas locales tendientes a optimizar la información de
indicadores y epidemiología de entidades como las IAAS.Bogotá cuenta desde hace unos 7 años, con una guía para la detección, atención y
prevención de las infecciones asociadas a la atención en salud en las unidades de
recién nacidos, esto permite la estandarización de los diagnósticos y es un punto de
partida para la implementación de medidas que propendan por disminuir la
ocurrencia y severidad de las IAAS (2). Se reconoce de esta forma el avance de la
ciudad en este sentido y es referencia para que se tenga en todas las regiones del
país.
Al realizar este trabajo en un hospital universitario se tiene un escenario adecuado
para la obtención de resultados confiables, útiles, que redunden en un conocimiento
que le sirve no solamente a la institución en donde se hace, sino que puede ser
compartido y divulgado. Existen unas facilidades y unos recursos de información
que se utilizaron, para la realización de la investigación. La unidad de recién nacidos
de la Fundación HOMI presenta unas características en cuanto a la gran
complejidad de sus pacientes, que por otra parte merecen una atención especial,
por las particularidades encontradas en el momento de los análisis.3. Pregunta de Investigación
3.1 Principal
¿Cuáles son las características clínicas y paraclínicas de los pacientes que han
presentado infecciones asociadas al cuidado de la salud (IAAS) en las áreas de
atención hospitalarias de recién nacidos en la Fundación HOMI, durante los años
2012 a 2016?
3.2 Secundarias
¿Cuáles son las tasas de infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS) por
egresos y por días pacientes en las áreas de atención hospitalaria de recién nacidos
en la Fundación HOMI, durante los años 2012 a 2016?
¿Cuál fue la tasa de infecciones del torrente sanguíneo en las áreas de atención
hospitalaria de recién nacidos en la Fundación HOMI, durante los años 2012 a
2016?
¿Cuáles son los microorganismos implicados en las IAAS en las áreas de atención
hospitalaria de recién nacidos en la Fundación HOMI, durante los años 2012 a
2016?
¿Cómo afectó la ocurrencia de IAAS la mortalidad atribuible a dicha causa en las
áreas de atención hospitalaria de recién nacidos en la Fundación HOMI, durante los
años 2012 a 2016?4 Marco teórico: infecciones asociadas a la atención en salud
en la unidad neonatal
Se denominan Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS) a las
infecciones adquiridas en el hospital mientras se recibe tratamiento para otras
patologías. En los Estados Unidos se tiene un estimado anual de 2 millones de
infecciones de este tipo, causantes de hasta 90.000 defunciones y sobrecostos al
sistema de salud hasta por 45 mil millones de dólares. Un estudio en los Estados
Unidos en el año 2001, para establecer la prevalencia de infección asociada al
cuidado de la salud encontró una prevalencia del 11,2% en los pacientes
hospitalizados en la UCIN (3).
Las IAAS incrementan la morbilidad y la mortalidad, prolongan el tiempo de estancia
hospitalaria y por ende los costos de la atención en salud (4). En Norteamérica se
estima que cada episodio de sepsis prolonga la estancia hospitalaria en dos
semanas, con un aumento en los costos de 25.000 dólares por episodio (4). Un
estudio mostró en pacientes de muy bajo peso al nacer que las infecciones del
torrente sanguíneo incrementan los costos en un 26% para pacientes entre 401 y
750 g y en un 80% en pacientes entre 1251 y 1500g. Este mismo estudio mostró
que la estancia hospitalaria aumentó de 4 a 7 días en pacientes con infecciones del
torrente sanguíneo nosocomial (4).
Los recién nacidos tienen peculiaridades que los hacen especialmente susceptibles
a las infecciones asociadas al cuidado de la salud (3). Ello es aún más importante
en los menores de 1500 g, que triplican las tasas de IAAS comparados con los niños
de más de 1500g (4,5).
La colonización de las mucosas y la piel sucede rápidamente luego del nacimiento
(3). En los niños hospitalizados aumenta el riesgo de lesiones en piel relacionadas
con procedimientos invasivos, entre más prematuro el niño más delgada y menos
desarrollada estará la piel, y los neonatos se colonizan por gérmenes como bacilos
Gram negativos, Staphylococcus, Enterococcus y Candida (3). Estos gérmenes con
mayor probabilidad serán más patógenos y resistentes por la presión de selección
a la que se enfrentan en la UCIN (5). La ubicación en una incubadora retrasa y altera
el proceso normal de colonización bacteriana del recién nacido (5).
Otros factores de riesgo en recién nacidos son: Presencia de elementos invasivos
(catéteres, tubos endotraqueales, sondas vesicales y orogástricas, drenes,
exposición a antibióticos de amplio espectro, nutrición parenteral, hacinamiento en
la unidad, administración de esteroides y antagonistas del receptor de histamina 2,
y severidad de la enfermedad de base (3,4,6).La administración de NPT a través de catéteres centrales constituye un factor de
riesgo especial, y dentro de sus componentes tiene particular importancia la
utilización de lípidos en sepsis por hongos (3).
La transmisión de un germen requiere de una fuente, un paciente susceptible y una
vía de transmisión (contacto directo e indirecto, gotas, aerosoles, vehículos y
vectores) (6).
Se han encontrado incidencias de IAAS en UCIN en un rango del 7 hasta el 24,5%,
dependiendo de factores ambientales y las peculiaridades clínicas de cada unidad
. En el caso específico de Bogotá, se ha encontrado mayores tasas de infección del
torrente sanguíneo asociada a catéter central y de neumonía asociada al ventilador,
que en unidades de adultos y pediátricos (6). Para disminuir su ocurrencia se
requieren diversas intervenciones, siendo la reducción global de la prematuridad la
primera de ellas (6).
En Bogotá en el año 2011 se elaboró una guía para la prevención, vigilancia
epidemiológica y control de las IAAS, estandarizando los criterios de los aspectos
antes mencionados, con miras a disminuir la morbimortalidad por las IAAS (2). a
continuación, se presentan algunas definiciones operativas contempladas en dicha
guía:
Infección asociada a la atención en salud: infección localizada o sistémica que
resulte de la acción adversa a la presencia de un agente infeccioso o su toxina y
que no se encuentre presente o incubándose en el momento de la admisión al
hospital. Puede ser de etiología bacteriana, viral o micótica y que no se haga
evidente hasta las 72 horas o más de la admisión o del nacimiento si ha
permanecido hospitalizado (2).
Colonización: presencia de microorganismos (piel, mucosas, heridas abiertas,
excreciones, secreciones) que no generan síntomas o signos clínicos (2).
Inflamación: Condición que resulta de una respuesta tisular a una lesión por un
agente no infeccioso (2).
Se establecen además definiciones de vigilancia: Infección del torrente sanguíneo,
del torrente sanguíneo confirmado por laboratorio, asociado a catéter central (2).4.1. Epidemiología
El estudio de prevalencia nacional que hizo la red pediátrica norteamericana de
prevención en el año 1999 encontró que el 11,4% de los pacientes en la UCIN
tuvieron una IAAS, siendo la más común la infección del torrente sanguíneo (53%
de las IAAS, prevalencia total del 7,4%), seguida por las infecciones respiratorias
(13% de las IAAS, prevalencia del 1,8%). Las tasas de neumonía varían en los
reportes de otros autores (7-32% de las IAAS) (4). Los Gram positivos dan cuenta
del 70% de los casos de sepsis neonatal, y los Gram negativos por un 15-20% de
las infecciones (4). Un estudio hecho entre 2006 y 2008 reportó la siguiente
frecuencia de gérmenes como causantes de infecciones del torrente sanguíneo:
Staphylococcus coagulasa negativo 28%; S. aureus 19%, Candida spp 13%. En
neumonía asociada al ventilador reportó: P. aeruginosa 16%, S. aureus 15%,
Klebsiella spp 14% (4).
Las infecciones asociadas a la presencia de catéteres centrales son en ocasiones
el resultado de dificultades en la técnica de inserción, fallas en los protocolos de
higiene durante su ubicación y cuidado posterior. El punto de entrada es una fuente
común de contaminación y posterior infección, así como el tiempo que permanece
en el paciente y su manipulación (3-5).
En infecciones respiratorias bajas y neumonía asociada al ventilador, la incidencia
de esta última se ha estimado entre 2 a 7 eventos por 1000 días/ventilador (3).
Factores de riesgo para esta patología incluyen la edad gestacional y el peso al
nacer, el tiempo de ventilación mecánica, enfermedad cardiopulmonar severa de
base, alimentación endovenosa prolongada y cirugía toraco abdominal previa (3).
Las infecciones respiratorias bajas pueden presentarse luego de la aspiración de
bacterias colonizantes de la orofaringe y el tracto digestivo superior (3). La
presencia de un tubo endotraqueal representa una vía de acceso directa para el
paso de gérmenes del exterior al tracto respiratorio, y se ha documentado, hasta en
un 90% de pacientes bajo ventilación mecánica, episodios de aspiración de líquido
gástrico mediante detección de pepsina en la vía aérea inferior (3). La
administración de xantinas y la displasia broncopulmonar aumentan la frecuencia
de los eventos de micro aspiración (3).
Las bacterias crean un biofilm en el interior de los tubos endotraqueales, que con la
aspiración se rompen favoreciendo la introducción de inóculos en la vía aérea
inferior (3). La administración de Presión continua en la vía aérea (CPAP) parece
disminuir estos factores asociados a la ventilación invasiva y puede explicar en parte
los menores índices de neumonía cuando se compara con la ventilación mecánica
a través de tubo endotraqueal (3). En un estudio se encontró mayor riesgo para
sepsis por Gram negativos en pacientes sometidos a CPAP nasal (5).Es posible encontrar también infecciones de la piel y de los tejidos blandos, siendo
los pretérminos nuevamente los más afectados; su piel delgada sufre traumas con
facilidad, originando celulitis, abscesos y abrasiones, en relación a sitios de punción,
área del pañal, de aplicación de brazaletes o heridas quirúrgicas (3). Este tipo de
infecciones son ocasionadas principalmente por S. aureus, su tratamiento se
dificulta cada vez más con la aparición de cepas meticilino resistentes hospitalarias
y de la comunidad (3). También se pueden encontrar con mucha menor frecuencia
bacilos Gram negativos y levaduras, sobre todo en pacientes que han tenido
intervenciones quirúrgicas abdominales (3).
4.2. Infecciones del torrente sanguíneo relacionadas a una línea central
La presencia de un catéter central es un factor de riesgo mayor para una bacteriemia
(3). El estudio norteamericano de 1999 encontró un riesgo aumentado para
infección del torrente sanguíneo, ajustado por peso al nacer, de 3,8 (95% IC 2,32 -
6,26, P<0,001) (3). Se encontró a los estafilococos coagulasa negativa como
responsables de un 50% de este tipo de infecciones. Otros patógenos encontrados
incluyen Gram negativos, S. aureus (4-9%), Enterococcus sp (3-5%), y Candida (+/-
10%) (3). Dado que los estafilococos coagulasa negativo son comensales usuales
de la piel, el diagnóstico basado en un cultivo positivo requiere de un contexto clínico
que permita diferenciar una verdadera infección del torrente sanguíneo de una
contaminación (4). Se recomienda tomar una muestra a través del catéter y otra de
sangre periférica, aunque no siempre es posible en los recién nacidos (4). El
tratamiento de una infección de este tipo requiere cubrir tanto Gram positivos como
Gram negativos (3-5).
4.2. Diagnóstico de neumonía asociada a la atención en salud
La neumonía asociada a la atención en salud representa el 6,8 - 32,3% de las IACS
en las UCIN, siendo la segunda IAAS más común en los neonatos críticamente
enfermos y las tasas varían de 0,7 a 2,2 por 1000 días ventilador (3). Como en la
infección del torrente sanguíneo, hay variabilidad en la incidencia dependiendo de
la edad gestacional y el peso al nacer, siendo mayor el riesgo por debajo de las 28
semanas de edad gestacional (4). Los factores de riesgo identificados son similares
a los descritos en adultos, y mencionados en un apartado anterior (3-5).
Se han definido criterios diagnósticos, operativos y epidemiológicos. Estos se puede
establecer en base a un deterioro respiratorio asociado a hallazgos radiológicos
sugestivos. En un paciente bajo ventilación mecánica se puede incluir el aumento
en los requerimientos de los parámetros que no tengan otras explicaciones
plausibles, así como cambios en la cantidad y características de las secreciones (3).
La guía de la Secretaría Distrital de Salud establece para el diagnóstico la presenciade criterio radiológico (consolidación, infiltrado nuevo, cavitación y neumatocele) y
criterio clínico (empeoramiento del intercambio de gas, distermias, alteraciones en
la homeóstasis de la glucosa, acidosis metabólica, ictericia, mala perfusión distal,
alteraciones en los leucocitos, nuevas secreciones purulentas, apnea o dificultad
respiratoria, sibilancias, estertores o roncus, tos, bradicardia o taquicardia) (2). Es
útil si se observa en una muestra de esputo la presencia de polimorfonucleares
incrementados, sugiriendo neumonía o traqueítis (2). La toma de muestras que
eviten el contacto con la vía aérea superior y que se han utilizado en adultos y niños
mayores se contraindican en recién nacidos (3,5). Otra alternativa es el lavado
bronco alveolar, analizando celularidad, Gram, cultivos y estudios moleculares para
bacterias, hongos y virus (3,5). Se debe tener la consideración que muchas de estas
neumonías asociadas al ventilador son polimicrobianas. (3,5).
4.3. Meningitis que complica una sepsis nosocomial
La meningitis aumenta en 1,6 a 2,2 veces el riesgo de compromiso neurocognitivo
respecto de niños de la misma edad gestacional que no la sufrieron. El diagnóstico
es más complejo en los recién nacidos pretérmino cuya semiología es escasa y
confusa y la consideración de ser una infección poco frecuente lleva a que no se
efectué una punción lumbar en un paciente inestable a menos que presente una
bacteriemia o una fungemia (7). Un estudio del NICHD de los Estados Unidos
encontró que sólo a la mitad de los pacientes con diagnóstico de sepsis tardía se
les hizo una punción lumbar y sólo en el 66% de quienes tenían un hemocultivo
positivo (7). En ese mismo estudio un tercio de los pacientes con diagnóstico de
meningitis tenía hemocultivos positivos, cifra que subió a 47% cuando se excluyó al
estafilococo coagulasa negativo. Estos resultados sugieren que la incidencia de la
meningitis en el contexto de la sepsis tardía puede ser mayor que el 5% que reportó
el estudio. La meningitis aumenta también el riesgo de mortalidad, más aún si se
trata de Gram negativos y hongos (7). Un elemento de confusión constituye los
hallazgos en el líquido cefalorraquídeo (LCR). Algunos criterios que se aceptan en
la actualidad comprenden (7):
 Celularidad entre 4 y 8/ul, nunca mayor de 20 céls/ul y con neutrófilos
menores del 20%.
 Proteínas menores del 100 mg/dl con valores mayores en pretérminos.
 Glucosa 80% la periférica en niños a término y 75% en prematuros.
Todo recién nacido con un cultivo positivo o con alta sospecha de sepsis tardía debe
tener una punción lumbar dentro de sus estudios (7) Es importante practicarla en un
paciente que no mejora y que tiene hemocultivos negativos (7).4.4. Generalidades de dos microorganismos importantes
Staphylococcus aureus meticilino resistente en la UCIN
Su epidemiología varía geográficamente en el mundo, en países como Holanda la
prevalencia es menor al 1%, que contrasta con la prevalencia en Estados Unidos y
el sur de Europa de hasta un 50% entre pacientes hospitalizados (7). Es
responsable de entre un 8 a un 15% de los casos de sepsis tardía, contrasta con el
menos del 1% de casos en sepsis temprana (7). Está asociado por definición a la
sepsis tardía (7). Es de notar que se reporta con mayor frecuencia la presencia de
este germen en particular dentro de la comunidad, afectando a mujeres gestantes
que pueden actuar como reservorios para la transmisión al recién nacido. La
colonización de las unidades puede ser un factor importante, aunque menos
estudiado que para bacilos Gram negativos y hongos (8).
Presentaciones clínicas: Infecciones del torrente sanguíneo, artritis
séptica/osteomielitis, endocarditis, infecciones del sitio quirúrgico, infecciones de la
piel y tejidos blandos, meningitis (rara), las infecciones por S. aureus tienden a ser
más sistémicas, a diferencia de las infecciones por Staphylococcus coagulasa
negativo son principalmente bacteriemias (7,8).
Una posibilidad para el control de estas infecciones por el estafilococo meticilino
resistente constituye la detección de pacientes colonizados y el tratamiento con
mupirocina nasal, práctica más generalizada en adultos pero que se ha utilizado en
algunos reportes en recién nacidos (7,8). El tratamiento comprende vancomicina y
como última línea, linezolide, hay algunos nuevos medicamentos anti
estafilocócicos en estudio, pero en adultos. (7,8).
Candida en la Unidad neonatal
Da cuenta del 10-15% de los casos de sepsis tardía en recién nacidos menores de
1500g y hasta del 20% en menores de 1000g (7). Se ha documentado disminución
en la incidencia gracias a la profilaxis con fluconazol y hay una gran variabilidad
entre diferentes instituciones (7). También están en riesgo niños de mayor peso con
largas estancias hospitalarias. Las principales especies son C. albicans y C.
parapsilosis (7).
Generalmente la colonización precede a la infección, principalmente la vía
gastrointestinal que lleva a una translocación micótica (7). Posee diferentes
mecanismos patogénicos que determinan su virulencia como enzimas,
diferenciación de levaduras a hifas, desarrollo de microfilms y expresión de ciertos
genes de supervivencia y resistencia (7).
.Factores de riesgo: Muy bajo y extremadamente bajo peso al nacer, presencia de
catéter central, hiperalimentación y lípidos parenterales, demoras en el inicio de la
alimentación enteral, uso de bloqueadores H2, uso de cefalosporinas de 3 y 4
generación y carbapenémicos, infecciones bacterianas previas, enterocolitis
necrosante, anomalías estructurales o funcionales gastrointestinales (7).
Presentaciones clínicas: Infecciones del torrente sanguíneo y candidiasis
diseminada. La clínica es inespecífica, ante la sospecha diagnóstica se debe
efectuar punción lumbar, ecocardiograma, evaluación oftalmológica, ecografía
abdominal y KOH urinario (7).
Tratamiento: Anfotericina B, fluconazol, voriconazol o equinocandinas, en el caso
de la infección del torrente sanguíneo se deberá retirar el catéter inmediatamente
(7).
Prevención: la profilaxis con fluconazol ha disminuido la colonización y la morbilidad,
pero no la mortalidad. Se recomienda cuando la incidencia de candidiasis invasiva
es mayor del 10% (4,7).
4.5. Enterocolitis necrosante
Puede considerarse una complicación inintencional relacionada con la atención de
pacientes prematuros en las UCIN. Su patogénesis parcialmente comprendida, su
terapéutica inapropiada y con frecuencia muy difícil, y la ausencia de medidas que
efectivamente la prevengan hacen de esta entidad un verdadero reto diagnóstico y
terapéutico (9). Afecta a un 12% de los nacidos menores de 1500g, siendo mortal
hasta en un tercio de esos pacientes (9). ¿Por qué se considera una patología
iatrogénica?: Por qué ocurre únicamente en el periodo posnatal, nunca reportada
en mortinatos, y raramente se presenta en neonatos que nunca han sido
alimentados por la vía enteral. Se presenta en ocasiones en forma de brotes
epidémicos, en donde se puede identificar un patógeno común, y se ha asociado
con el personal asistencial y con el hacinamiento de las unidades (9). Otras
condiciones predisponentes hacen relación con la isquemia intestinal, el crecimiento
de flora bacteriana patógena en el tracto gastrointestinal (ayudada entre otras por
la administración de antibióticos de amplio espectro) y el inicio inadecuado de la
alimentación enteral (9).
4.6. Predictores de la aparición de IAAS
Un metaanálisis publicado en el año 2015 revisó 9 estudios que utilizaran elementos
clínicos que pudieran utilizarse como predictores de cuadros de infecciones
asociadas al cuidado de la salud, definidas estas como cultivos positivos parasangre, líquido cefalorraquídeo, pleural u orina. Los signos que mostraron mayor
sensibilidad fueron la aparición de palidez o aspecto reticulado y la letargia, con
menor valor, pero representativos también la apnea, la bradicardia y la pobre
perfusión distal, mientras que los factores de riesgo iatrogénicos con mayor valor
fueron el uso de NPT, infusiones de lípidos, y corticoides posnatales. La poca
exactitud y especificidad limitan el poder predictivo de estos datos clínicos, la
recomendación de los autores es tenerlos como guía, pero no como indicadores
absolutos, y siempre en el contexto completo del paciente (10).
4.7. Prevención y vigilancia clínica de las IAAS
Para la prevención de las infecciones del torrente sanguíneo relacionadas al catéter
central se han introducido estrategias como los “paquetes de cuidados” (“care
bundles”), la instauración de guías para la introducción y el cuidado de los catéteres
centrales (14). Los “care bundles” fueron originalmente desarrollados en la
prevención de la infección asociada al cuidado de la salud en las UCIs de adultos,
con un escaso desarrollo en la población pediátrica y neonatal. Los planes de
optimización y mejoramiento de los “care bundles” en la prevención de infecciones
del torrente sanguíneo asociadas a la presencia de un catéter central incluyen entre
otros los siguientes 5 pasos de cuidado: máximas medidas de barrera en el
momento de la inserción del catéter, antisepsia cutánea con clorhexidina, óptima
selección del sitio donde se introducirá el catéter, revisión diaria de la necesidad del
mantenimiento de la línea central y retiro oportuno de las líneas innecesarias (14).
Una UCIN publicó en 2010 el resultado de un programa de mejoramiento en la
higiene de manos, con el desarrollo y la implementación de una lista de chequeo
para el cuidado del sitio de entrada del catéter, con una disminución de la
bacteriemia por catéter central de 23 a 12 infecciones por 1000 días catéter y una
disminución de la bacteriemia por catéter umbilical de 15 a 5 infecciones por 1000
días catéter (14). Una revisión de la literatura del año 2013 mostró igualmente la
efectividad de los paquetes de cuidado en la reducción de las infecciones del
torrente sanguinoso asociadas a catéter en las UCIN (14). Una revisión sistemática
del año 2013 buscó artículos en inglés publicados entre el 2002 y el 2011, que
mencionaran cómo la introducción de “care bundles” modificó la incidencia de
infecciones del torrente sanguíneo y neumonías asociadas al cuidado de la salud,
encontrando 9 artículos para las primeras y ningún artículo para las segundas,
describen entonces la experiencia con los “care bundles” en tres artículos de
estudios hechos en unidades de cuidado intensivo pediátricas. Con una variedad de
medidas de intervención contenidas en el paquete de cuidados de cada artículo
seleccionado, se encontró en la totalidad de los 12 estudios analizados una
disminución significativa en la ocurrencia de IAAS. Se mencionan como limitaciones
la heterogeneidad de los estudios, la escasez de estos y el carácter retrospectivode la totalidad de ellos, sin embargo, los resultados son a todas luces muy
promisorios (14).
Otras estrategias que se han sugerido son la utilización profiláctica de vancomicina
y fluconazol en las nutriciones parenterales, la terapia de sello y el uso de batas en
el personal de la salud y visitantes, ninguna de ellas ha tenido la evidencia suficiente
para que sean recomendadas hoy en día (4,6,13,14).
La prevención de la neumonía asociada al ventilador incluye las estrategias para
extubación temprana y paso a modos de soporte ventilatorio no invasivo, educación
al grupo de trabajo en vía aérea; vigilancia microbiológica, prevención de la
transmisión cruzada (mejoramiento en el lavado de manos) (4). Un paquete de
cuidados desarrollado en adultos consiste en: higiene de manos con uso apropiado
de guantes y ropa quirúrgica, elevación de la cabecera entre 30 y 40º,
mantenimiento del neumotaponador, prevención de la distensión gástrica, higiene
oral y eliminación de la succión traqueal innecesaria (14). Estudios recientes han
mostrado la utilidad de los paquetes de cuidados para la prevención de la neumonía
asociada a la atención en salud en una unidad neonatal (14). Otro estudio también
reciente mostró una menor colonización traqueal por bacterias de la orofaringe en
neonatos que se mantenían ventilados en posición lateral comparado con la
posición supina tradicional (14). Se ha sugerido además mantener las líneas de
ventilación en posición horizontal. De este modo se considera que la posición lateral
puede reducir el riesgo de neumonía asociada al ventilador (14-16).
En términos generales, las principales estrategias para la prevención de IAAS en
neonatos comprenden (4,5,6,14):
* Mejoramiento del lavado de manos, es una meta primaria en la UCIN, incluye
educación, monitoreo, retroalimentación, refuerzo y motivación al personal de salud.
* Reducción en la duración de la cateterización y evitar el uso innecesario de
catéteres. Precauciones durante la inserción y el cuidado de los catéteres centrales,
se recomienda cambiar los sistemas de administración de lípidos parenterales todos
los días, y de otros líquidos endovenosos cada 4 a 7 días, cubrir los catéteres con
apósitos transparentes y delgados, haciendo limpieza con soluciones de
yodopovidona o clorhexidina.
* Prescripción racional de antibióticos: Auditando el uso de los antibióticos y
proveyendo retroalimentación a los prescriptores, restricciones y requisitos de pre-
autorización para ciertos agentes antimicrobianos, educación continuada al
personal de salud en la prescripción de antibióticos y el desarrollo de la resistencia
bacteriana, adopción de guías de manejo, guías para desmonte de antibióticos, yprescripción individualizada teniendo en cuenta el peso, la edad gestacional, la
función renal y las interacciones con otros medicamentos, entre otras.
* Contención de brotes, prevención del hacinamiento y el sobre cupo, relación
adecuada de personal asistencial con pacientes, entrenamiento y estabilidad del
personal al interior de la unidad neonatal (4,5,6,14).
Algunas medidas como el uso de aceites emolientes y aceite vegetal para la
protección de la piel, y la lactancia materna se han estudiado, sin resultados
importantes (17). Por otra parte, se recomienda la vacunación sistemática del
personal de la salud contra infecciones como influenza, tétanos, tos ferina y difteria
(17).
Un metaanálisis publicado en 2015 mostró al revisar 16 artículos que cumplían con
sus criterios, que, el instaurar diferentes medidas educativas con el fin de optimizar
la higiene de manos en los 5 momentos que ha recomendado la Organización
Mundial de la Salud, medidas que incluían o no la retroalimentación a los
trabajadores de la salud, mejoró la calidad en el cumplimiento de la higiene de
manos en las UCIN, comparado con no efectuar medidas de educación (OR 2,81
con retroalimentación y 1,55 sin retroalimentación) (12).
Algunos artículos muestran la limitación de algunas medidas básicas para el control
de las IAAS. Un artículo publicado en 2016 presenta la falta de evidencia en la
vigilancia ampliada y otras intervenciones para la contención de brotes de
infecciones asociadas al cuidado de la salud en unidades de cuidado intensivo
neonatal (13). Se analizaron artículos en donde se establecieron estrategias como:
optimización en el lavado de manos, y tamización ambiental de los pacientes al
inicio de los brotes; intervención básica ampliada; desarrollo de grupos de trabajo
para la vigilancia y el control de brotes; la introducción de “paquetes de cuidados”
para catéteres, ventiladores, auditoría de prácticas de higiene adecuadas, reportes
anónimos de incumplimiento de medidas de cuidado, entre otras. La instauración
de estas medidas, en especial las últimas mencionadas, tuvieron algún impacto en
la disminución de los cocientes de mortalidad y la duración de los brotes, aunque
en general, hay limitaciones por tratarse en su mayoría de estudios descriptivos y
retrospectivos (13). No fue posible hacer análisis por patógenos. Una intervención
que resultó más efectiva fue la que se denomina “en escalas” que debe incluir:
adecuadas prácticas de higienización de manos, cuidado de los equipos, educación
y entrenamiento continuados del equipo de trabajo, auditoría permanente,
protocolos de limpieza profunda y administración racional de antibióticos (13). Por
otra parte, se resalta la importancia de las prácticas de higiene durante el trabajo de
parto, parto y cuidados posnatales en la prevención de morbi mortalidad atribuidas
a las infecciones (13). El nivel de desarrollo de los países también influye en laposibilidad de instituir mayores y mejores estrategias para la prevención y la
contención de brotes (13).
Las unidades neonatales son áreas donde se pueden adquirir patógenos resistentes
a los antibióticos, pudiendo no ser susceptibles a las primeras líneas de tratamiento
(13). Los programas de vigilancia de infección neonatal permiten obtener y disponer
de la información concerniente al tipo de gérmenes que hay en una unidad dada y
su perfil de sensibilidad y resistencia, permitiendo optimizar protocolos terapéuticos
y evitando la aparición de la resistencia (13).
La sepsis neonatal se ha clasificado tradicionalmente como temprana -aquella que
se presenta en las primeras 72 horas, por transmisión vertical, agresiva y fulminante
y con gérmenes establecidos-, y la tardía, posterior a las 72 horas de edad, de
transmisión horizontal, más insidiosa y con una menor morbimortalidad, en
pacientes hospitalizados y en especial en prematuros y de bajo peso puede estar
relacionada con el cuidado de la salud, principalmente con la inserción de catéteres
centrales, siendo la infección del torrente sanguinoso asociada al catéter central una
infección de la mayor importancia. (ver tabla 1) (13).
SEPSIS TEMPRANA (%) SEPSIS TARDÍA (%)
GRAM POSITIVOS 70-85 70-90
Estreptococo del grupo B 30-60 <5
Staphylococcus coagulasa <1 45-85
negativo
S. aureus <5 5-15
Enterococos <5 10-15
GRAM NEGATIVOS 15-30 15-25
E. coli 10-20 5-10
Otras enterobacterias <1 10-15
HONGOS <1 5
Candida albicans <1 3-4
Tabla 1. Gérmenes causantes de la sepsis neonatal en países de altos ingresos
(13).La resistencia bacteriana en la unidad de cuidado intensivo neonatal es un problema
en aumento, secundario al uso indiscriminado de antibióticos, que lleva a la
utilización cada vez con mayor frecuencia de antibióticos de amplio espectro,
requiriéndose políticas claras con miras a atenuar esta situación (13).
La resistencia bacteriana en la UCIN ha estado principalmente asociada a
Staphylococcus aureus meticilino resistente (MRSA), aunque cada vez se
encuentra más frecuentemente con bacterias Gram negativas, principalmente
Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli (13).
4.8. Programas de vigilancia en infección neonatal
Los programas de vigilancia de infección neonatal recolectan información
prospectiva de los episodios infecciosos de las UCIN con el objetivo de monitorear
los cambios en la epidemiología de los patógenos y su susceptibilidad
antimicrobiana. La información obtenida puede ser utilizada en evaluaciones
comparativas (“benchmark practice”), para informar políticas y mejorar la calidad del
cuidado de la salud. La vigilancia puede simple o multicéntrica y provee información
muy valiosa, teniendo cada una sus fortalezas, debilidades, ventajas y desventajas.
Estos programas inician en países del primer mundo a finales del siglo XX y
principios del XXI, los hay nacionales, transnacionales y académicos. Por ejemplo,
el programa de vigilancia nacional alemán inició en el año 2000, vincula a 228
unidades, sólo incluye cohortes de recién nacidos de muy bajo peso al nacer (<1500
g), y ha demostrado una reducción del 24% en las tasas de infección hospitalaria
en instituciones que permanecen durante tres los en el programa (17).
Los datos obtenidos en los programas de vigilancia permiten optimizar, entre otras,
las prácticas relacionadas con la atención del parto y la detección de los pacientes
en riesgo de sepsis temprana, y el control de procedimientos como la higiene de
manos, el cuidado de catéteres en sepsis tardía. Otra posibilidad la constituye, a
partir de la información establecer intervenciones clínicas específicas, por ejemplo
(17):
* Evaluación comparativa (“Benchmarking”): el disponer información
relacionada con resistencia bacteriana o infecciones del torrente sanguíneo
asociadas al cuidado de la salud y compararla con la disponible en otras
instituciones ha demostrado que reduce las tasas de infección.
* Comparar las prácticas de instituciones con bajas tasas de IAAS con aquellas
que tienen números más altos, instituyendo programas de mejoramiento.* Desarrollo de políticas para la adecuada prescripción de antibióticos, en
relación con las características locales.
* Mejorar el diagnóstico de las verdaderas infecciones por Staphylococcus
coagulasa negativa.
* Lineamientos para investigación futura.
Estos programas tienen algunas deficiencias, por ejemplo (17):
* La información depende a menudo de la voluntad de informar y reportar, con
los sesgos que ello acarrea. Es probable que las unidades que reportan más
información tengan mejores políticas respecto a las IAAS, que aquellas que lo hacen
en menor proporción.
* Los grados de complejidad de las diferentes unidades y los servicios
proveídos pueden limitar la generalización o la extrapolación de resultados.
* Estos programas son costosos y hay poca evidencia de su costo-efectividad.
* La metodología para la recolección y análisis de la información puede inducir
al error si no hay un asesoramiento epidemiológico adecuado.
* Si no hay una red adecuada cada unidad puede manejar sus propios
indicadores, impidiendo la comparabilidad de los resultados.
* La vigilancia neonatal puede hacer parte de una red mayor, perdiendo parte
de su verdadera importancia.
4.9. Características clínicas de la infección asociada al cuidado de la salud
Se reseñan algunos estudios que han hecho caracterizaciones clínicas similares a
la que se realizaron en este estudio:
Márquez tl al (18) en una unidad neonatal de un hospital de Pinar del Río (Cuba)
hizo una caracterización clínica y epidemiológica de las infecciones asociadas a los
cuidados durante el año 2014. La infección más frecuentemente encontrada fue la
infección del torrente sanguíneo (52,5%), seguida de la bronconeumonía asociada
a los cuidados (37,7%), la infección urinaria (14,8%), infección localizada asociada
al catéter (13,1%), infección de la herida quirúrgica (8,2%). Los gérmenes aislados
fueron Staphylococcus coagulasa negativo (42,6%), E. coli (19,7%), Enterobacter(14,7%), Candida (13,1%), S. aureus (6,5%), Pseudomonas sp (6,5%), Klebsiella
(4,9%), mencionando los más importantes. Como factores de riesgo se mencionan
principalmente el peso al nacer, especialmente en menores de 1500g, el sexo
masculino, la prematuridad, ventilación mecánica >5 días (bronconeumonía),
presencia y manipulación del catéter central y nutrición parenteral (infección del
torrente sanguíneo). La mortalidad atribuible fue del 3,3% con una supervivencia del
96,7% .
Pinilla D (19), en su tesis de grado, revisa los diagnósticos de bacteriemia asociada
a catéter en la unidad de recién nacidos de la Fundación Cardio Infantil durante el
periodo comprendido entre 2005 y 2010, encontrando 50 pacientes. Los gérmenes
más frecuentemente encontrados fueron S. epidermidis (48,5%), S. hominis
(21,0%), K. pneumoniae (12,0%), Candida spp (3,0%). La mediana de duración del
catéter antes del diagnóstico fue de 13,6 días, rango intercuartílico (4-41), y de la
nutrición parenteral total fue de 10 días (0-38): Fue más frecuente en pacientes de
más de 2500g y en pretérminos. No hay información respecto de la mortalidad.
Vieira Costa et al (20) revisan las historias clínicas de neonatos hospitalizados en
una unidad del noroeste del Brasil, durante el año 2003, que presentaron
infecciones nosocomiales. De 948 pacientes admitidos, 244 presentaron 324
infecciones nosocomiales, para una incidencia de 34%. La más frecuente fue la
infección del torrente sanguíneo (68,2%), con sepsis clínica un 47,2%. En segundo
lugar, se encontró la neumonía (8,6%), luego la onfalitis (4,3%), infección del área
quirúrgica (2,4%) e impétigo (1,2%). Algunas variables asociadas a la ocurrencia
de infecciones nosocomiales fueron: Enfermedades de transmisión sexual
maternas, abrupcio de placenta, peso al nacer inferior a 1000g, peso al nacer entre
1001 y 1500 g, exposición a nutrición parenteral total, catéter percutáneo, catéter
venoso central y ventilación mecánica. Destacan en la discusión la importancia de
optimizar el control prenatal, pues influye en la ocurrencia de infecciones
nosocomiales, así como implementar protocolos para la realización juiciosa de
procedimientos invasivos en la unidad de cuidado intensivo neonatal.
Yapicioglú et al (21) presentan las infecciones asociadas al cuidado de la salud en
una unidad neonatal en Turquía encontradas en el año 2008. De un total de 596
pacientes atendidos, se revisaron 413 pacientes, encontrando un total de 195 IACS
en 96 neonatos. Se calculó una densidad de incidencia de 18 infecciones por 1000
pacientes/días. 51,3% fueron bacteriemias, 45,1% neumonías asociadas al
ventilador. S. epidermidis fue el germen más encontrado en las infecciones del
torrente sanguíneo y los microorganismos Gram negativos en las neumonías. Como
factores de riesgo asociado en bacteriemias se encontraron el uso de O2
suplementario, y la nutrición parenteral total, mientras que para las neumonías se
encontraron como factores de riesgo la presencia catéter umbilical, días deventilación mecánica, tubo de tórax, alimentación por sonda orogástrica, y días de
nutrición parenteral total.
Tekin et al (22), también en Turquía presenta el resultado del seguimiento en una
unidad neonatal durante el período de tiempo transcurrido entre el 2008 y el 2011
(4 años). De un total de 6932 pacientes atendidos, se documentaron 580 IAAS, 81
fueron además calificadas como asociadas a la presencia de dispositivos; se calculó
una tasa de ocurrencia de 8,3 y 7,69 x 1000 días paciente respectivamente. La
infección del torrente sanguíneo fue la infección más frecuente (76%), con una tasa
de 6,4 x 1000 días paciente. En segundo lugar, se encontró la neumonía asociada
al ventilador se presentó con una tasa de 1,1 x 1000 días paciente y 6,4 x 1000 días
ventilador. Los gérmenes más frecuentes en infecciones asociadas a dispositivos
fueron Acinetobacter baumanii y Pseudomonas aeruginosa.
Contreras-Cuéllar et al (23), publican en 2007 el resultado del seguimiento durante
11 meses a la ocurrencia de infecciones asociadas al cuidado de la salud y la
presencia de dispositivos. Se encontró como la más frecuente a la infección del
torrente sanguíneo asociada a catéter central (11 x 1000 días paciente),
principalmente por Staphylococcus coagulasa negativa y S. aureus (69,2 y 100%
meticilino resistente respectivamente), seguida por la neumonía asociada al
ventilador (2,7 x 1000 días paciente). También fueron reportadas meningitis y
enterocolitis necrosante. Las tasas reportadas fueron mayores al promedio nacional
y al reportado en otros países latinoamericanos.5 Objetivos
5.1 Objetivo general
Caracterizar las infecciones asociadas a la atención en salud en las áreas de
cuidado intensivo e intermedio neonatal de la Fundación HOMI en un periodo de 5
años
5.2 Objetivos específicos
Elaborar un perfil de las principales IAAS en la unidad neonatal
Determinar la tasa de IAAS del torrente sanguíneo y de neumonía asociada al
ventilador por días paciente.
Elaborar un perfil infeccioso con los gérmenes más frecuentemente encontrados
como causantes de IAAS.
Establecer cómo las IAAS afectaron a los pacientes en desenlaces como estancia
hospitalaria o mortalidad atribuible a esta condición clínica.6 Materiales y métodos
6.1 Definición del tipo de estudio
El presente trabajo es un estudio descriptivo, retrospectivo, de tipo corte transversal
en donde se determinó en un espacio de 5 años la caracterización clínica y
paraclínica de los pacientes hospitalizados en las unidades de cuidado intensivo y
cuidado intermedio neonatal, que presentaron el diagnóstico clínico y operativo de
infección asociada al cuidado de la salud (IAAS).
6.2 Población
El servicio de neonatología de la Fundación HOMI cuenta con dos áreas de atención
para recién nacidos: Unidad de cuidados intensivos y unidad de cuidados
intermedios. Recibe pacientes remitidos de otras instituciones de la ciudad de
Bogotá y de otros municipios y departamentos del país, no cuenta con área de
maternidad y por lo tanto no atiende nacimientos. La Universidad Nacional de
Colombia y su facultad de Medicina cuenta con convenios docente asistenciales
vigentes con la institución mencionada.
6.2.1 Población diana
Para la realización de este trabajo se tomó como población diana la que está
registrada en las bases de datos del comité de infecciones catalogada con el
diagnóstico de infecciones asociadas al cuidado de la salud (IAAS).
El comité de infecciones de la fundación HOMI cuenta con una base de datos con
la información de los pacientes en quienes se considera el diagnóstico de IAAS.
Esta base de datos se alimenta de varias formas: a partir de la información obtenida
de datos microbiológicos que son parte importante para el diagnóstico de algunas
IAAS como las infecciones del torrente sanguíneo, las infecciones urinarias, las
neumonías asociadas a la ventilación; de la prescripción de antibióticos de amplio
espectro cuyo dato llega de manera rutinaria al comité; vía interconsultas; por
mecanismos de vigilancia activa y con la elaboración de perfiles epidemiológicos y
reporte de indicadores que hacen parte de las prácticas institucionales.
6.2.1 Población accesible
A partir de la información consignada en la base de datos, para la ampliación de la
información se hizo la revisión de las historias clínicas disponibles en la institución.
La Fundación HOMI cuenta con una historia clínica electrónica a la que se accede
con el número de identificación del paciente, se puede consultar la informaciónclínica y paraclínica de cada paciente y su evolución clínica. La búsqueda de la
información se hizo previa autorización por parte del comité de ética de la institución.
6.3 Diseño de muestra
Se trabajó con la base de datos de pacientes disponible en el comité de infecciones
de la Fundación HOMI, con los diagnósticos de las diferentes IAAS, durante el
periodo de tiempo comprendido entre el año 2012 y 2016 (5 años). Con esta
información se obtuvieron todos los indicadores y fue la puerta de entrada para
buscar información específica en la historia clínica de cada paciente.
6.4 Criterios de inclusión y exclusión
6.4.1 Criterios de inclusión
-Aparecer en la base de datos de pacientes con IAAS entre el año 2012 y
2016.
-Disponibilidad de registro de historia clínica para caracterización.
-Estancia en unidad de cuidado intensivo neonatal o cuidado intermedio
neonatal en el momento del diagnóstico.
6.4.2 Criterios de exclusión
-Información clínica o paraclínica incompleta que impida el diligenciamiento
completo de las tablas de registro de información
-Determinación, luego del análisis de caso, que el paciente catalogado
como con IAAS no la tenía.
-
6.5 Descripción de las variables
6.5.1 Variables clínicas
Edad: Edad del paciente al momento del diagnóstico, cronológica y corregida, en
semanas.
Sexo: Asignado al paciente.
Edad gestacional: Edad gestacional al momento del nacimiento, en semanas.
Régimen de aseguramiento: El que le corresponda a cada paciente.
Vía del nacimiento: Vía del nacimiento (genital o abdominal).
Peso al nacer: peso del paciente en gramos.
Días U Neonatal: Número de días de hospitalización en Unidad neonatal.
STORCH: Mención de los diagnósticos: sílifis congénita, Citomegalovirus congénito,
Herpes congénito, Toxoplasmosis congénita, VIH perinatal.
Antibioticoterapia previa al diagnóstico de IACS: penicilinas, cefalosporinas,
inhibidores de beta lactamasa, glucopéptidos, carbapenémicos, aminoglucósidos.Catéter central: inserción periférica, inserción central, umbilical, duración antes del
diagnóstico.
Nutrición parenteral: Duración antes del diagnóstico, parcial o total.
Nutrición enteral: Duración antes del diagnóstico.
Ventilación mecánica: Duración antes del diagnóstico.
Cateterismo urinario: Duración antes del diagnóstico.
Cirugía: Duración antes del diagnóstico.
Diagnóstico clínico de IAAS: Infección del torrente sanguíneo, Infección asociada al
catéter, neumonía asociada a la ventilación, infección de vías urinarias, infección de
piel y tejidos blandos, meningitis, infección osteo-articular, infección de la herida
quirúrgica, endocarditis (Pueden aparecer otros diagnósticos según el caso).
Fallecimiento: si o no.
VARIABLE NOMBRE ESCALA UNIDAD
Edad Edad Continua semanas
Sexo Sexo Discreta 1. Femenino 2. Masculino
Nominal
Edad gestacional EG Continua 24-42
Régimen Régimen Discreta 1. Subsidiado, 2. Contributivo,
aseguramiento nominal 3. Otras
Vía nacimiento Vía nac. Discreta 1. Genital 2. Abdominal
Nominal
Peso al nacer Peso Continua Gramos
Días U neonatal Días hospitalización Continua Días
STORCH STORCH Discreta 1. Sífilis congénita 2.
Nominal Citomegalovirus congénito 3.
Herpes congénito, 4.
Toxoplasmosis congénita 5.
VIH perinatal. 6. ninguno, 7 sin
informaciónAntibioticoterapia AB previos Nominal 1.PNC, 2. cefalosporinas, 3.
previa Inh b-lactamasa, 4.
Glucopéptidos, 5.
Carbapenémico, 6.
Aminoglucósidos 7.
Lincosamidas, 8.
Antimicoticos, 9. Ninguno, 10.
Metronidazol 11 Linezolide, 12
TMP-SMX
Catéter central Catéter Discreta 1. Central, 2. Epicutáneo, 3.
nominal Umbilical, 4 No
Días catéter Días catéter central Continua Días
central
Nutrición NPT Discreta 0. No recibió 1. Sí recibió
parenteral Nominal
Días NPT antes Días NPT Continua Días
del dx
Nutrición enteral Días nutrición Continua Días
enteral
Ventilación VM Discreta 0. No 1. Si
mecánica Nominal
Días VM Días VM Continua Días
Cateterismo Cateterismo urinario Continua Días
urinario antes del
dx
Cirugía antes del Cx previa Continua Días
dxDx IAAS Dx IAAS Discreta nominal 1. Infección del torrente sanguíneo, 2.
Infección asociada al catéter, 3.
neumonía asociada a la ventilación, 4.
Infección de vías urinarias, 5. onfalitis,
6. Meningitis, 7. Neumonía sin
ventilador, 8. Infección del sitio
quirúrgico, 9. Endocarditis, 10.
Traqueítis, 11 BQL, 12.
Gastroenteritis, 13. Enterocolitis
necrosante.
Fallecimiento Fallecimiento Discreta nominal 0. No 1. Si
Tabla 2. Variables clínicas
6.5.2 Variables paraclínicas
Se tiene en cuenta el temporalmente anterior y más cercano al diagnóstico de la
IAAS.
Hemograma: Hb (g/dl), Hcto (%), recuento total de leucocitos/ul, Neutrófilos (%),
Linfocitos (%), Monocitos (%), Eosinófilos (%), recuento total de plaquetas/ul.
Uroanálisis: Citoquímico, microscópico, Gram de orina.
Secreción tubo endotraqueal: Citoquímico y Gram.
Secreción traqueostomía: Citoquímico y Gram.
LCR: citoquímico, microscópico, Gram de LCR.
Líquido articular: Citoquímico, Gram.
Hemocultivos: Germen aislado y fenotipo de resistencia expresado.
Urocultivo: Germen aislado y fenotipo de resistencia expresado.
Cultivo de LCR: Germen aislado y fenotipo de resistencia expresado.
Rx de tórax: hallazgo de opacidad compatible con neumonía.
Ecocardiograma: presencia de endocarditis.VARIABLE NOMBRE ESCALA UNIDAD
Hemoglobina Hb Continua g/dl
Hematocrito Hcto Continua %
leucocitos Leucos Continua /ul
Neutrófilos Neutros Continua %
Linfocitos Linfos Continua %
Monocitos Monos Continua %
Eosinófilos Eosinos Continua %
Plaquetas Plt Continua /ul
Uroanálisis Uroa Discreta 0. no sug
Nominal infecc, 1. sug
infecc 2. no se
tomo
Gram de orina Gram orina Discreta 0. No sug
nominal infecc, 1. Sug
infecc 2. No se
tomó
Secreción traqueal Sec traqueal Discreta 0. No sug
Nominal infecc, 1. Sug
infecc 2. No se
tomó
Gram secreción Gram sec Discreta 0. No sug
traqueal traqueal Nominal infecc, 1. Sug
infecc 2. No se
tomó
Secreción TOT Sec TOT Discreta 0. No sug
Nominal infecc, 1. Sug
infecc 2. No se
tomó
Gram secreción TOT Gram sec TOT Discreta 0. No sug
Nominal infecc, 1. Sug
infecc 2. No se
tomóLíquido LCR Discreta 0. No sug
cefalorraquídeo Nominal infecc, 1. Sug
infecc 2. No se
tomó 3.
traumático
Gram LCR Gram LCR Discreta 0. No sug
Nominal infecc, 1. Sug
infecc 2. No se
tomó
Líquido articular Líquido articular Discreta 0. No sug
Nominal infecc, 1. Sug
infecc 2. No se
tomó
Gram líquido Gram líq articular Discreta 0. No sug infecc,
articular nominal 1. Sug infecc 2.
No se tomó
Hemocultivo
Urocultivo
Cultivo LCR
Rx tórax Rx tórax Discreta 0. No neumonía,
Nominal 1. Neumonía, 2
No se hizo
Ecocardiograma Ecocardiograma Discreta 1. Endocarditis,
nominal 2. Miocarditis, 3.
Pericarditis, 4.
No inflamación.
5 No se hizo
Tabla 3. Variables paraclínicas.
6.5.3 Información para tasas
Número de egresos durante los años 2012, 2013, 2014, 2015 y 2016.
Número de días de estancia durante los años 2012, 2013, 2014, 2015, 2016.
6.6 Recolección de la información
6.6.1 Características clínicas y paraclínicas de los pacientesRegistro de la información de interés en un formato diseñado por los investigadores,
adaptado de Hoja de cálculo y/o documento de texto.
6.6.2. Estimación de indicadores
 Tasa de infección asociada al cuidado de la salud X 100 egresos
 Tasa de infección asociada al cuidado de la salud X 1000 días-paciente.
 Tasa de infección del torrente sanguíneo X 1000 días-paciente.
 Tasa de neumonía asociada al ventilador X 1000 días ventilador.
 Frecuencia anual de IAAS
 Microorganismos aislados: Total y por diagnóstico infeccioso, perfil de
resistencia.
 Mortalidad atribuible a IAAS: Con la revisión de las historias clínicas de
pacientes con IAAS y mortalidad, determinar qué tanto peso tuvo la infección
asociada al cuidado de la salud en el fallecimiento del paciente. Se considera
mortalidad atribuida aquella en la que se desprende que la infección fue
causa directa, por temporalidad o por fisiopatología; se considera mortalidad
asociada aquella en la que la infección estuvo dentro de los hechos que
llevaron al fallecimiento sin ser el principal; y no asociada cuando se presentó
la infección pero esta no estuvo relacionada con los acontecimientos que
derivaron en el fallecimiento del paciente.
6.7. Técnica de procesamiento y análisis de datos.
6.7.1 Programa estadístico utilizado
Para la realización del presente trabajo de investigación se utilizó el programa
estadístico SPSS versión 20.0.
6.7.2. Plan de análisis
Para el análisis estadístico se utilizó el Software SPSS versión 20.0. Se evaluó la
normalidad de las variables (ɑ=0,05) por medio de las pruebas Shapiro-Wilks y
Kolmogorov-Smirnov.
Las variables cuantitativas con distribución normal, de tipo continua o discreta, se
evaluaron por medio de la media aritmética y desviación estándar. Si no se encontró
normalidad en las pruebas descritas se tomó la mediana y cuartiles. Las variables
cualitativas, se expresan en porcentajes y frecuencias absolutas.6.8. Consideraciones éticas
El presente estudio es catalogado “investigación sin riesgo” según la resolución
8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, ciñéndose dentro de las
consideraciones que establece dicha norma en los aspectos que le compete.
La responsabilidad de la confidencialidad recae sobre los investigadores
asegurando su cumplimiento permanente.
Este protocolo se sometió al comité de ética de la Fundación HOMI, que dio el aval
para la revisión de historias clínicas y la generación de indicadores.
Los investigadores declararon no tener ningún conflicto de interés.7. Resultados
7.1 Descripción general de los pacientes.
De un total de 227 eventos registrados en la base de datos del comité de infecciones
de la Fundación HOMI, se excluyeron 4 que correspondieron a pacientes con
historias clínicas incompletas y dos más que no correspondían a neonatos sino a
pacientes pediátricos. Se revisaron entonces 221 eventos correspondientes a 164
pacientes. Un 35,6% de los pacientes eran de género femenino mientras que el
64,4% correspondían al masculino. El 40,7% de los pacientes nacieron por vía
genital y el 58,9% por cesárea. La mediana de edad gestacional al nacimiento fue
de 36 semanas, con rango inter-cuartil de 32-38 semanas. El 26,9% de los pacientes
correspondían al régimen subsidiado, el 68,1% al contributivo y un 5,1% a otras
condiciones de aseguramiento. La mediana de edad en semanas del diagnóstico de
la IAAS fue de 5 semanas con un rango inter-cuartil de 3-12 la mediana de días de
hospitalización fue de 17 días, con un rango inter-cuartil de 8,3-34,8. La mediana de
peso al nacer fue de 2560g, rango inter-cuartil de 1630g-3060g, en el diagnóstico
fue de 3170g, con un rango inter-cuartil de 2652 y 3677g. Del total de casos, el
29,3% fallecieron y el 70,7% egresaron vivos de la institución.
La búsqueda rindió los siguientes diagnósticos de infecciones, así:
 Infecciones del torrente sanguíneo asociadas a catéter: 76 eventos.
 Infecciones del tracto urinario: 55 eventos.
 Infecciones del torrente sanguíneo no asociadas a catéter: 26 eventos.
 Neumonías no asociadas a la ventilación: 24 eventos.
 Infecciones del sitio quirúrgico: 10 eventos.
 Bronquiolitis: 10 eventos.
 Gastroenteritis: 7 casos
 Endocarditis infecciosa: 4 eventos.
 Neumonías asociadas a la ventilación: 3 eventos.
 Traqueítis: 3 eventos.
 Onfalitis: 2 eventos.
 Enterocolitis necrosante: un evento.
Los resultados por diagnóstico, las variables régimen de afiliación, sexo, edad en
semanas en el momento del diagnóstico, la edad gestacional al nacer, los días de
hospitalización, recuento absoluto de leucocitos, porcentaje de neutrófilos, recuento
absoluto de plaquetas y Proteína C reactiva (PCR) se presentan a continuación en
la tabla 4. Los valores que se describen como medianas van acompañados
inmediatamente de los rangos Inter cuartiles entre paréntesis (Q1-Q3).Los resultados de antecedente de cateterismo urinario, cirugía previa, nutrición
parenteral previa y antibioticoterapia previa a la infección se muestran en la tabla 5.
ITSAC ITSNAC ITU NNAVM ISQ BQL GE
REGIMEN (%)
Contributivo 64,4 74,2 74 71,4 50 57 100
Subsidiado 23,3 22,6 26 28,6 40 42 0
Otros 10 3,2 0 0 10 0 0
SEXO (%)
Masculino 48,9 61,3 78 85 80 71,4 71,4
Femenino 51,1 38,7 22 15 20 29,6 29,6
EDAD AL 5 5 5 6 8,5 8 3
DIAGNÓSTICO (2-11) (2-12) (3-8) (2-14) (4-12,5) (4-16) (2-5)
(SEMANAS)
EDAD 36 37 37 38 37 37 38
GESTACIONAL (34-38) (34-39) (33-39) (35-38) (34,3-38,5) (33-38) (36-39)
PESO AL DX (G) 2530 2195 3116 3750 3610 3740 3310
(2110- (2640- (2677- (2780-3890) (2662- (3452- (3030-
3770) 3630) 3525) 4128) 4199) 3975)
DIAS DE 17(9- 11 20 (8,8- 27 45 34,5 6
HOSPITALIZACIÓN 25) (8-34) 31,8) (10-41) (26-57) (9,5-51) (5-11)
LEUCOCITOS/ul 12230 14750 14300 12479 13965 11935 19055
(8122- (9240- (10570- (10520- (9222- (9182- (5270-
16895) 22290) 19925) 17830) 24030) 16220) 27575)
%NEUTROFILOS 75 (56- 68,7 57 (42,3- 62 60 45,5 56
82) (50-80) 70,1) (50,9-75) (52,7-69,8) (27,5- (44,2-64,8
52,13)
PLT/ul 106000 216000 408500 306000 206000 370000 454000
(47110- (113000- (191500- (211000- (70000- (300000- (334750-
244000 325000) 505750) 638000) 620500) 515000) 554750)PCR 96 (47- 63,1 (10- 36 48 100 12 6
146) 32) (7,7-96) (2-109) (27-192) (7,4-24)
Tabla 4. Resumen de variables clínicas. ITSAC: Infección del torrente sanguino asociada a
catéter, ITSNAC: Infección del torrente sanguíneo no asociada a catéter, ITU: Infección del
tracto urinario, NNAVM: Neumonía no asociada a la ventilación mecánica, ISQ: Infección
del sitio quirúrgico, BQL: Bronquiolitis, GE: Gastroenteritis.
ITSAC ITSNAC ITU NNAVM ISQ
CATETERISMO 44,3 19,4 40 57,1 50
URINARIO (%)
CX PREVIA (%) 64 29 50 71,4 90
NPT (%) 91 58 38 71,4 50
ANTIBIOTICOS
PREVIOS (%)
Penicilinas 31 38,7 24 42,9 50
Aminoglucósidos 31 32,3 16 28,6 50
Cefalosporinas 20 32,2 36,7 42,9 70
Inh B- lactamasa 52,2 35,5 28 42,9 80
Carbapenémicos 26 9,7 18 0 50
Glucopéptidos 53,3 25,8 30 42,9 90
Lincosamidas 3 0 0 0 10
Antimicóticos 18,9 9,7 6 28,6 30
Ninguno 0 19,4 24 14,3 10
Tabla 5. Antecedentes clínicos. ITSAC: Infección del torrente sanguino asociada a catéter,
ITSNAC: Infección del torrente sanguíneo no asociada a catéter, ITU: Infección del tracto
urinario, NNAVM: Neumonía no asociada a la ventilación mecánica, ISQ: Infección del sitio
quirúrgico.7.2 Infecciones del torrente sanguíneo asociadas a catéter
Los catéteres asociados a la infección del torrente sanguíneo fueron central en un
74%, epicutáneo 22,2 % y umbilical en el 1%, con una mediana de tiempo en días
de 10 (7-14).
91% de los pacientes recibieron previo a la aparición de la infección nutrición
parenteral total, mientras que un 64% tuvieron al menos una cirugía.
Se aislaron en hemocultivos un total de 79 gérmenes, de los que 58 (73,4%)
correspondieron a Gram positivos, 18 (22,8%) a Gram negativos y 3 (3,8%) a
hongos. En tres pacientes los hemocultivos fueron positivos para dos gérmenes: Un
caso con posibilidad para K. pneumoniae y P. mirabilis, otro caso con K.
pneumoniae y A. baumanii, y otro con E. coli y S. marscescens.
Dentro de los Gram positivos, 53 (91,4%) correspondían a Staphylococcus
coagulasa negativo y enterococos; 5 aislamientos (8,6%) correspondieron a S.
aureus, 4 meticilinorresistentes y uno meticilinosensible,
En estos pacientes con bacteriemia asociada a catéter el cultivo de la punta fue
positiva en 27 pacientes (35,5%), siendo en 20 cultivos Estafilococos coagulasa
negativo, 7 cultivos Gram negativos. En los pacientes revisados no se encontraron
cultivos positivos para S aureus.
El cultivo de LCR se procesó en el 15,3% de los pacientes, en un 84,7% no se tomó.
En los 10 pacientes que se estudió el cultivo fue negativo.
A 39 pacientes (51%) se les practicó ecocardiograma que fue normal, mientras que
a 37 (49%) no se les practicó.
28 pacientes con infección asociada al catéter fallecieron (36,8%), de los cuales 3
tuvieron mortalidad atribuida a la IAAS, con una mediana de tiempo de ocurrencia
entre la bacteriemia y el fallecimiento del paciente de 2,7 días. Otros 13 pacientes
tuvieron mortalidad asociada, con una mediana de ocurrencia del fallecimiento
respecto de la aparición de la infección del torrente sanguíneo de 3,6 días. Por
último, hubo 12 pacientes con mortalidad no asociada, con una mediana de
ocurrencia de 50 días.7.3. Infecciones del tracto urinario
En el 20% de los pacientes el uroanálisis o el gram no eran sugestivos de infección
urinaria y la confirmación se dio por el urocultivo positivo. 9 pacientes tuvieron el
diagnostico intercurrente de neumonía, en otros 32 la radiografía no sugería este
diagnóstico mientras que a 14 pacientes este estudio no se tomó. 1 paciente tuvo
diagnóstico de endocarditis, 1 de miocarditis, en 21 pacientes el estudio no sugería
infección.
En 47 pacientes (85%) se aislaron gérmenes Gram negativos, 14 fueron E. coli y 17
para diferentes especies del género Klebsiella; en 3 pacientes (5,5%) Gram
positivos y en 6 pacientes (12%) hongos. En estos pacientes se encontró
concomitantemente bacteriemia por Gram positivos en 7 pacientes (14%) y por
Gram negativos en 6 pacientes (10,9%). En cuatro pacientes con Gram negativos
en los hemocultivos correspondían al mismo germen del urocultivo, catalogándose
como urosepsis. Este hallazgo no se dio en los pacientes con hemocultivos positivos
para Gram positivos.
15 de los 55 pacientes (27,3%) fallecieron, ninguna de estas muertes fue atribuida
a esta IAAS, 5 fueron asociadas y 10 fueron no asociadas.
7.4. Infecciones del torrente sanguíneo no asociadas a catéter
El 48,4% de los pacientes tuvieron un catéter central, el 22,6% un catéter
epicutáneo, estos dispositivos habían sido retirados antes de la ocurrencia de las
bacteriemias. 29% no tuvieron ningún acceso venoso central.
De los 26 pacientes revisados, 19 (73%) tuvieron infección por gérmenes Gram
positivos y 8 (30,8%) por Gram negativos. En un paciente se documentó
hemocultivos positivos para dos Gram negativos y en otro paciente hemocultivos
positivos para un Gram positivo y un Gram negativo. De los Gram positivos 2 fueron
Staphylococcus aureus y 17 Staphylococcus coagulasa negativa.
En 10 de los 26 (38,5%) pacientes se tomó muestra para líquido cefalorraquídeo,
siendo normal en 11 y sugestivo de infección en 1, en ese paciente el cultivo de
LCR finalmente fue negativo. A 12 pacientes se les practicó ecocardiograma que
fue normal.
7 pacientes fallecieron (26,9%), una de ellas fue atribuida a la infección asociada a
la atención en salud, dos se consideraron asociadas y las otras cinco fueron no
asociadas.7.5. Neumonía no asociada a la ventilación mecánica
De los 24 pacientes revisados cinco neumonías se atribuyeron al Virus Sincitial
Respiratorio (20,8%), en otro paciente se aisló en secreción respiratoria Klebsiella
pneumoniae, en 8 se aislaron en hemocultivos microorganismos Gram negativos
(33,3%), en 6 pacientes (25%) se aislaron en hemocultivos gérmenes Gram
positivos, todos del grupo Staphylococcus coagulasa negativa. Estos 6 pacientes
tuvieron dos IAAS, una infección del torrente sanguíneo en 4 de ellos asociadas a
catéter y en dos no asociadas a catéter, y concomitante la neumonía. En el resto
de los pacientes (20,8%) no fue posible aislar germen de ninguna muestra.
42% de los pacientes fallecieron, ninguna mortalidad fue atribuida a IAAS.
7.6. Infección del sitio quirúrgico
De los 10 pacientes 8 se hicieron aislamientos microbiológicos, 6 para Gram
negativos (75%): 3 K. pneumoniae, 1 S. marscecens, 1 A. baumanii, 1 P.
aeruginosa, y 2 para Gram positivos (25%), los dos S. aureus.
6 pacientes fallecieron, ninguna de estos fallecimientos fue atribuidos a la infección.
7.7. Bronquiolitis aguda
En los 10 casos revisados, 9 fueron positivos para el VSR (90%), y 1 fue positivo
para el Adenovirus (10%).
Tres pacientes fallecieron, ninguna de ellas atribuida a la IAAS.
7.8. Gastroenteritis aguda
En los 7 casos revisados se encontró posibilidad para la prueba de Rotavirus
(100%), no hubo ningún aislamiento microbiológico bacteriano.
Un paciente falleció (14,3%) sin que se haya atribuido dicho fallecimiento a esta
IAAS.
7.9. Neumonía asociada a la ventilación
Se encontraron tres casos. El primero en un paciente pretérmino de 36 semanas, el
diagnóstico se hizo a los 13 días de hospitalización, había recibido sólo esquema
antibiótico de primera línea, tuvo catéter venoso central, nutrición parenteral total,
cateterismo urinario, recibió ventilación mecánica durante 9 días, se le práctico unprocedimiento quirúrgico el primer día de hospitalización. El dato paraclínico
relevante fue una PCR positiva de 48 mg/l y hemocultivos positivos para E. coli
multisensible. El paciente falleció, no se consideró mortalidad atribuida ni asociada
a IAAS.
El segundo caso correspondió a un paciente a término de 38 semanas, luego de 40
días de hospitalización, recibió antibióticos de primera, segunda y tercera línea
(incluso clindamicina), estuvo bajo ventilación mecánica 19 días antes del
diagnóstico, se le había practicado una cirugía 26 días antes del diagnóstico. Los
paraclínicos que acompañaron al diagnóstico mostraron anemia, PCR positiva en
48 mg/l. El cultivo de secreción por lavado bronco alveolar fue positivo para
Pseudomonas aeruginosa resistente a meropenem. El paciente no falleció.
El tercer caso fue un paciente pretérmino de 35 semanas, que llevaba hospitalizado
41 días, 7 de ellos bajo ventilación mecánica. Tuvo catéter central 16 días, sonda
vesical 8 días, nutrición parenteral 21 días, por complicaciones infecciosas recibió
penicilinas, cefalosporinas, inhibidores de beta lactamasa, glucopéptidos,
aminoglucósidos, antifúngico, metronidazol, linezolide y trimetoprim sulfametoxazol.
El paciente falleció, se consideró asociada a la IAAS.
7.10. Endocarditis infecciosa
Se encontraron cuatro casos, todos del sexo masculino. Un primer paciente, de 27
semanas y 39 corregidas al dx, con un peso de 3140g, había recibido antibiótico
terapia de primera línea con ampicilina y amikacina, no tenía catéter central ni
ventilación mecánica. En los laboratorios se destaca una leucocitosis en valores
leucemoides (59030/ul), hallazgo ecocardiográfico de endocarditis con
hemocultivos negativos. El paciente no falleció. Los otros tres pacientes fueron dos
pretérminos y uno a término, en estos tres pacientes se documenta la endocarditis
en el contexto de los estudios de extensión por bacteriemia en sepsis neonatal
tardía. Los tres pacientes tuvieron catéter central asociado a la infección del torrente
sanguíneo y habían recibido nutrición parenteral total; dos tuvieron ventilación
mecánica, cateterismo urinario y habían tenido una cirugía previa. Uno de los
pacientes falleció y se consideró no asociada a IAAS. Los aislamientos en
hemocultivos fueron K. pneumoniae en un paciente, C. albicans en otro y S
epidermidis en el tercer paciente.
El paciente con cultivos positivos para C. albicans falleció, la mortalidad fue
asociada a la IAAS. Los otros dos pacientes con cultivos positivos no fallecieron.7.11. Traqueítis
De los 3 pacientes, 2 fueron del género masculino y uno femenino. 2 fueron del
régimen contributivo y 1 del subsidiado. Se encontró en este grupo de pacientes
uno con diagnóstico de toxoplasmosis congénita. La mediana de edad al diagnóstico
fue de 8 y de peso al diagnóstico 4140g. La mediana de días de hospitalización fue
de 36.
La mediana de leucocitos fue 18175/ul, de plaquetas 254000/ul y de PCR 57,25.
En los tres pacientes se aislaron microorganismos Gram negativos, dos
correspondieron al género Klebsiella y uno correspondió a B. pertussis.
Un paciente falleció, no se atribuyó a IAAS.
7.12. Onfalitis
Se encontraron dos casos, uno de un paciente masculino a término 40 semanas, al
que se le hace el diagnóstico a los 3 días de edad, se inicia tratamiento con oxacilina
y amikacina, tuvo catéter umbilical durante tres días, el cual se utilizó para la
administración de nutrición parenteral total, ventilación mecánica durante un día. Al
momento del diagnóstico se encontró como dato paraclínico de relevancia
trombocitopenia. En el cultivo de secreción umbilical no creció ningún germen. El
paciente falleció a los 57 días de edad, considerándose una mortalidad no asociada.
El segundo paciente fue un pretérmino de 34 semanas, el diagnóstico se hizo a los
7 días de edad, había recibido antibiótico terapia de primera línea con ampicilina y
amikacina, tuvo catéter central pero no umbilical, recibió nutrición parenteral total y
ventilación mecánica y cateterismo urinario. Como hallazgo de laboratorio
significativo se encontró una PCR en 192 mg/dl (elevación significativa). El cultivo
de secreción umbilical fue positivo para S. epidermidis meticilino resistente y un E.
cloacae de fenotipo natural. El paciente no falleció.
7.13 Enterocolitis necrosante
Se encontró un caso de un paciente de 38 semanas de edad gestacional y una
semana de edad cronológica, con síndrome Down, el peso al diagnóstico fue 2576g,
no había recibido antibióticos, tampoco tenía catéter central, no tenía ningún factor
de riesgo para infección asociada a la atención en salud, desarrolló una enterocolitis
necrosante fulminante y falleció, en los hemocultivos se aisló E. coli multisensible.
Se consideró mortalidad asociada a IAAS.7.14. Estimación de indicadores
7.14.1. Tasa de infección asociada al cuidado de la salud X 100 egresos
Unidad de cuidado intermedio neonatal:
Año 2012: 1,9
Año 2013: 1,2
Año 2014: 1,9
Año 2015: 2,7
Año 2016: 1,1
Unidad de cuidado intensivo neonatal:
Año 2012: 16,6
Año 2013: 1,1
Año 2014: 4,1
Año 2015: 2,7
Año 2016: 4,7
7.14.2. Tasa de infección asociada al cuidado de la salud X 1000 días-
paciente
Unidad de cuidado intermedio neonatal:
Año 2012: 1,9
Año 2013: 3,9
Año 2014: 1,7
Año 2015: 2,6
Año 2016: 3,1
Unidad de cuidado intensivo neonatal:
Año 2012: 21
Año 2013: 16,5
Año 2014: 8,9
Año 2015: 22,5
Año 2016: 4,4
7.14.3. Tasa de infección del torrente sanguíneo X 1000 días-catéter
Unidad de cuidado intensivo neonatal
Año 2012: 20,5
Año 2013: 11,5
Año 2014: 8
Año 2015: 1
Año 2016: 9,7.14.4. Tasa de neumonía asociada al ventilador.
Unidad de cuidado intensivo neonatal:
Año 2012: 0
Año 2013: 6,7
Año 2014: 0
Año 2015: 1,3
Año 2016: 0
7.15. Proporción de IAAS por año
2012 2013 2014 2015 2016 PROMEDIO
5 AÑOS
Infecciones 50,8 39,7 35,3 19,4 33,3 34,4
torrente
sanguíneo
asociada a catéter
Infecciones del 18 23,5 38,2 16,7 30,3 24,9
tracto urinario %
Otras IAAS % 19,1 13,3 17,7 41,7 12,2 16,7
Neumonías % 1,6 5,9 0 8,3 3 12,2
Infecciones 10,5 17,6 8,8 13,9 21,2 11,8
torrente
sanguíneo no
asociada a catéter
Tabla 6. Proporción de IAAS por año.8. Discusión
Este estudio retrospectivo de 5 años encontró 221 eventos de IAAS, de las cuales
se evaluaron aspectos clínicos y paraclínicos que se enunciaron arriba. Por otra
parte, se estimaron indicadores del total de infecciones por año y las tasas de dos
de las infecciones de mayor interés, las infecciones del torrente sanguíneo
asociadas a catéter y las neumonías asociadas a la ventilación mecánica.
La infección del torrente sanguíneo fue la patología asociada a la atención en salud
más frecuentemente encontrada, siendo la asociada a la presencia de un catéter
central la que más casos incluyó (76). Se encontraron 26 bacteriemias no asociadas
a la presencia de un catéter central. Corresponden estos dos diagnósticos a cerca
de la mitad de la casuística analizada.
En las infecciones asociadas a catéter se debe destacar la mediana de días de
hospitalización de 17 y de días de catéter de 10. La mayoría de los casos
correspondieron a catéteres centrales (74%), seguida del central de inserción
periférica (22,2%), correlacionados con la mayor utilización del primer catéter
mencionado. En este grupo de pacientes se encuentran altas proporciones de
procedimientos y elementos terapéuticos que son factores de riesgo reconocidos:
44,3% con cateterismo urinario, 64% con una cirugía previa y 91% habiendo
recibido nutrición parenteral. Fueron además pacientes receptores de antibióticos
de bajo y de amplio espectro. Una cuarta parte recibieron carbapenémicos, la mitad
glucopéptidos o inhibidores de la beta lactamasa, y casi una quinta parte recibieron
antimicóticos. Todo esto antes de la aparición de la bacteriemia. Todos estos
factores sumados ayudan a explicar la aparición relativamente temprana de las
bacteriemias. Respecto de los paraclínicos se puede destacar que los hallazgos
más llamativos fueron la neutrofilia, la trombocitopenia y la elevación de la PCR. La
neutropenia no fue un hallazgo importante en esta muestra analizada.
La mayor proporción de gérmenes aislados correspondieron en un 73,4% a Gram
positivos, y 22,8% a Gram negativos. Al género Staphylococcus coagulasa negativa
corresponde el 91,4% de los aislamientos de Gram positivos, y un 8,6% fueron por
S. aureus. En estos pacientes generalmente también se procesa la punta del
catéter, que fue positiva en la tercera parte, siendo la mayor proporción de Gram
positivos coagulasa negativa, seguido de Gram negativos. No hubo aislamiento de
Staphylococcus aureus en los cultivos de punta de catéter. El porcentaje de Gram
positivos es similar al que mostró en su tesis de grado Pinilla D -69,5%-(19).
En un 15% de los pacientes se hizo dentro de los estudios complementarios una
punción lumbar, ninguna fue positiva para infección. De la revisión de las historias
se encuentra que la condición crítica de la mayoría de ellos impedía la realización
de este estudio, en otros pacientes se había realizado previamente. Este porcentajepuede ser susceptible de aumentarse, teniendo en cuenta la recomendación de que
a todo paciente con infección tardía se le debe practicar la punción lumbar (3,4,5).
El porcentaje de las infecciones que correspondieron a bacteriemias asociadas a
catéter en los 5 años revisados dio una cifra similar a la que presenta Mahfouz et al
en el 2010 -40,9%- (24). El perfil microbiológico presentado también es parecido,
con Estafilococos coagulasa positivo, S. aureus, y Gram negativos. Vieira et al en
el 2008 reportó un porcentaje mayor -68,2%- (20).
Al sumarse los porcentajes de las bacteriemias asociadas y no asociadas a catéter
se obtiene un porcentaje del 46,2%, valor similar al presentado por Márquez et al
en 2015 -52,5%-, y por Yapicioglú en 2011 -51,3%- (21), Tekin en Turquía en el año
2013 informó una incidencia mayor -76%- (22).
La segunda patología más frecuentemente encontrada fue la infección del tracto
urinario, que afectó mayoritariamente a pacientes del sexo masculino. La mayor
frecuencia de patología urológica neonatal que afecta a los varones (hidronefrosis
severa, valvas de uretra posterior, reflujo vésico ureteral), claramente descrita en la
literatura, y en las historias clínicas revisadas, apoya este hallazgo. Las
intervenciones y la utilización de elementos como el cateterismo vesical (40% de los
pacientes revisados) conllevan un riesgo aumentado de complicación infecciosa.
El porcentaje de ITU encontrado al sumar los 5 años fue 23%, superior a la
informada por Márquez -14,8%- (18), Mahfouz -2,6%- (24), y similar a la de Crivaro
et el en el 2015 -28,8%- (25).
Llama la atención la baja ocurrencia de neumonías asociadas a la ventilación, en el
grupo analizado fue posible recuperar únicamente 3 pacientes, una muestra baja
con la que es difícil hacer análisis. Fue más frecuente la neumonía no asociada a la
ventilación, que afecta principalmente al sexo masculino (85%). La baja ocurrencia
de neumonías asociadas a la ventilación puede ser explicada por la presencia de
prácticas clínicas adecuadas que han minimizado de forma significativa la aparición
de esta patología. La aparición de la infección fue más tardía (27 días) que en las
infecciones reseñadas primero. El factor de riesgo importante fue la cirugía previa
en un 71,4%, y la utilización de antibióticos de primera línea. En uno de cada cinco
no fue posible aislar ningún germen. Hubo una mortalidad importante (42%), aunque
ninguna atribuida directamente a la neumonía asociada a la atención en salud. La
patología respiratoria neonatal está relacionada con una mayor mortalidad, lo que
puede explicar este valor elevado.
El porcentaje de neumonías en esta revisión (12,2%) es menor al que informa
Marquez -37,7%- (18), Yapicioglú -45,1%- (21), Mahfouz -50%- (24), Crivaro -
25,5%- (25). Vieira Informó un porcentaje del 8,6%, más parecido (20).También se considera importante, teniendo en cuenta la frecuencia con que llegan
a la institución pacientes con patologías quirúrgicas, que se encuentren en el
periodo de 5 años, apenas 10 casos de infecciones del sitio quirúrgico. Nuevamente
predomina el sexo masculino, la ocurrencia se da entre la tercera y la octava
semana de hospitalización. Las estancias prolongadas explican la utilización de
antibióticos de primera, segunda y tercera línea. Hubo una mortalidad alta en este
grupo de pacientes (60%), ninguna atribuía directamente a la IAAS, ello supone la
complejidad de las patologías atendidas.
El porcentaje de infecciones del sitio operatorio (3,7%), es inferior a la Marquez -
8,2%- (18) y superior a la de Vieira -2,4%- (20).
Hay tres patologías importantes, de las que se encontraron pocos casos en esta
revisión: endocarditis, traqueítis y enterocolitis necrosante, Es relevante la baja
ocurrencia, y favorable para los pacientes que se atiende en la unidad que sean
poco frecuente la aparición de las infecciones mencionadas, un punto a destacar.
Se revisaron dos infecciones virales, 10 bronquiolitis y 7 gastroenteritis. Son
patologías frecuentes en la población pediátrica y neonatal. Las bronquiolitis se
asocian a estadías prolongadas, que aumentan el riesgo de transmisión, el curso
clínico fue variable con tres pacientes fallecidos, aunque ninguna se atribuyó
directamente a la IAAS. En cuanto a las gastroenteritis la ocurrencia se dio con
periodos de tiempo menores (2-5 semanas), la totalidad de los casos se asociaron
a rotavirus, con un fallecimiento que no fue atribuía a la IAAS.
La tasa de infección asociada al cuidado de la salud por 100 egresos desde el año
2012 en la UCI intermedia se ha mantenido entre 1,1 y 2,7 cifras estables y que se
consideran aceptables teniendo en cuenta los estándares internacionales
revisados. En la unidad de cuidado intensivo se tiene una cifra muy alta en el año
2012 (16,6), con un posterior descenso que se ha mantenido en los años siguientes,
con valores más altos que en la intermedia (seguramente por la mayor complejidad
de los pacientes atendidos), pero en rangos similares a los reportados en estudios
colaborativos internacionales (30,31).
La tasa de infección asociada a la atención en salud x 1000 días pacientes en la
unidad intermedia exhibe valores bajos estables (1,7-3,9). Por su parte la unidad
intensiva presenta valores más variables y con cifras elevadas (4,4-22,5), el registro
del año 2016 es el más bajo de los 5 años revisados. De mantenerse en el tiempo
reflejaría los esfuerzos en esta unidad para minimizar la aparición de las IAAS.
Los valores de los años 2012, 13 y 15 son similares y los del 2014 y 16 inferior al
que informó Yapicioglú en el año 2008 -18- (21). Tekin reportó en un periodo de 4años una tasa de 8,3, inferior a las de 2012, 13 y 15 y superior a las de los años 14
y 16. El mismo comentario aplica para la tasa reportada por Mahfouz et al en los
años 2004 y 2005 -13,7- (24), Olsen et al en el 2009 -8,8- (26). La tasa informada
por Crivaro -3,5- (25), es similar a los valores de la unidad intermedia e inferior al
valor de la Unidad intensiva.
La tasa de infección del torrente sanguíneo x 1000 días catéter en la unidad de
cuidado intensivo muestra una tendencia a la disminución con un mínimo en el año
2015 y un aumento importante en el año 2016. El porcentaje de utilización de catéter
central es similar a la que se encuentra en los reportes de infección nosocomial
internacional (35%), por lo que la meta es igualar o mejorar las tasas reportadas en
dichos reportes colaborativos internacionales.
La literatura informa resultados variables, Tekin en Turquía reportó una tasa de 6,4
(22), Contreras-Cuéllar en Colombia 11 (23), Olsen en Dinamarca 5,1 (26), Von
Dollinger en Brasil 17,3 (27), Dueñas en El Salvador 9,9 (28) y Yalaz 3,8 (29). Las
tasas informadas como referente internacional varían entre 10,5 y 20.8 por 1000
días catéter (30), y las de Estados Unidos son mucho menores, entre 0,9 y 2,5 (31)
Por último, es notable la baja incidencia general de la neumonía asociada a la
ventilación, los datos son para destacar teniendo en cuenta que la ventilación
mecánica es una de las intervenciones invasivas más frecuentes en la población
neonatal de más alto riesgo y conlleva complicaciones graves (biotrauma, escapes
de aire, displasia broncopulmonar, mencionando las no infecciosas). El tener bajas
tasas de infección permite un escenario que favorezca una mejor evolución de los
recién nacidos críticos.
En artículos revisados se encontraron las siguientes tasas por 1000 días ventilador:
Tekin en Turquía 6,4 (22), Von Dollinger 3,2 (27), Dueñas 16,1 (28) y Yalaz 13,7
(29). Todas estas cifras por encima de las reportadas en la unidad de esta revisión
para todos los años excepto el 2013. Las tasas informadas como referente
internacional varían entre 5 y 10,5 por 1000 días ventilador (30), mientras que en
Estados Unidos están entre 0,8 y 1,8 (31).
Como fortalezas de este trabajo se consideran la posibilidad de haber contado con
un registro fiable de la totalidad de los eventos en IAAS durante el periodo de 5 años
revisado, disponiendo de un volumen de pacientes en algunas patologías que
permitieron obtener datos de valor para la presentación de resultados. Usualmente
se indagan por las infecciones asociadas a la atención en salud más frecuentes, en
esta revisión se procuraron presentar todos los tipos de infecciones ocurridas en el
periodo de 5 años anotados. En los artículos revisados no se encuentran referencias
a diagnósticos como la bronquiolitis o la gastroenteritis, y en esta revisión de
historias se mencionan y relacionan.Se presentan además resultados diferenciados de las dos áreas de cuidado
neonatal de la Fundación HOMI, teniendo en cuenta que vienen de espacios
diferentes, permiten una formulación de conclusiones y análisis diferenciados. Este
tipo de diferenciación tampoco se encontró en ninguno de los artículos revisados.
El estudio tiene varias debilidades: su carácter retrospectivo, que genera una mayor
probabilidad de sesgos de selección y de análisis. El tipo de estudio descriptivo y la
metodología no permitió una comparación estadística de resultados, aunque
algunos fueron relevantes, no fue posible establecer su validez. Algunas patologías
tuvieron números pequeños, lo que impidió hacer un mayor o mejor desglose de las
variables, como en el caso particular de las neumonías asociadas a la ventilación.9. Conclusión
Las infecciones asociadas a la atención en salud en la unidad de cuidado intensivo
y cuidado intermedio neonatal exhiben un comportamiento epidemiológico similar al
reportado internacionalmente, con algunas peculiaridades que valen la pena
destacar, como lo son las bajas tasas de neumonía asociada a la ventilación, pocos
casos de endocarditis, traqueítis y enterocolitis necrosante. Los agentes etiológicos
también son similares a los descritos en la literatura y la infección micótica no se
encontró relevante, probablemente porque no hay muchos pacientes prematuros
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