Prevalencia de Prescripción Potencialmente Inapropiada de Medicamentos (PIM) en pacientes ancianos con Trastorno  Neurocognitivo Mayor (TNM) en una clínica de Bogotá. Fase II
Autor: Villamizar Olaya, Daniel Alberto
Asesor: Hernández Flechas, Martha Rocío (Thesis advisor)
Fecha: 2017-06-14
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo: Este estudio es la continuación de la la primera fase realizada por el Dr Juan Carlos Pérez cuyo objetivo es estimar  la prevalencia de la Prescripción Inapropiada de Medicamentos utilizando los criterios STOPP/START en pacientes mayores de 65 años con diagnóstico de Trastorno Neurocognitivo Mayor  en una clínica psiquiátrica de Bogotá. Método: se realizó un estudio observacional de cohorte trasversal con un tamaño de muestra de 101 pacientes mayores de 65 años con diagnóstico de TNM según criterios DSM IV y DSM V recolectado entre el 1 de Febrero de 2016 al 30 de abril de 2017. Se excluyeron los Pacientes con tiempo de internación menor a 24 horas y aquellos cuyas historias clínicas no tuvieran disponible la información de interés. Se estimó la prevalencia de PIM ambulatoria (por antecedentes farmacológicas) e intrahospitalaria. Resultados: se obtuvo una prevalencia de en ancianos con TNM de 49,5 % antes del ingreso y prevalencia de PIM intrahospitalaria de 68,3 % lo cual es superior a lo reportado en la literatura. También se encontraron asociaciones estadísticamente significativas entre alto riesgo de ciadas y PIM así como también fue significativa la ausencia de pluripatología con la ausencia de omisión en la prescripción de medicamentos beneficiosos por criterios START. Conclusión: El presente estudio muestra que la prevalencia de PIM en ancianos con TNM es elevada y que durante la hospitalización la PIM se incrementa ya sea por  formulación de medicamentos inapropiados o por omisión de medicamentos necesarios. Por esta razón, si bien los criterios STOPP/START tienen limitaciones importantes en el momento de ser aplicados en la población anciana con TNM, no significa que dejen de ser una herramienta valiosa para el objetivo de detectar e intervenir la PIM en este contexto. Por el contrario, consideramos que en los ancianos con TNM, pluripatología y alto riesgo de caídas se debe utilizar esta herramienta y en caso de detectarse PIM solicitar una valoración geriátrica integral debido a que los criterios STOPP/START no contemplan situaciones tales como la rotación de antipsicóticos ni la funcionalidad por lo que esta herramienta no es superior al juicio clínico.

Prevalencia de Prescripción Potencialmente Inapropiada de Medicamentos
(PIM) en pacientes ancianos con Trastorno Neurocognitivo Mayor (TNM) en
una clínica de Bogotá. Fase II
Daniel Alberto Villamizar Olaya
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Especialidad en Geriatría
Bogotá, Colombia
20172
Prevalencia de Prescripción Potencialmente Inapropiada de Medicamentos (PIM) en
pacientes ancianos con Trastorno Neurocognitivo Mayor (TNM) en una clínica de
Bogotá. Fase II
Trabajo final presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Geriatría
Daniel Alberto Villamizar Olaya
Director:
Catalina Torres Espinosa
Medico geriatra Universidad Nacional de Colombia
Docente del programa de Geriatría Universidad Nacional de Colombia
Línea de investigación
Medicina interna
Universidad Nacional de Colombia
Departamento de Medicina interna
Especialidad geriatría
Bogotá
20173
Resumen
Objetivo: Este estudio es la continuación de la la primera fase realizada por el Dr Juan
Carlos Pérez cuyo objetivo es estimar la prevalencia de la Prescripción Inapropiada de
Medicamentos utilizando los criterios STOPP/START en pacientes mayores de 65 años
con diagnóstico de Trastorno Neurocognitivo Mayor en una clínica psiquiátrica de Bogotá.
Método: se realizó un estudio observacional de cohorte trasversal con un tamaño de
muestra de 101 pacientes mayores de 65 años con diagnóstico de TNM según criterios
DSM IV y DSM V recolectado entre el 1 de Febrero de 2016 al 30 de abril de 2017. Se
excluyeron los Pacientes con tiempo de internación menor a 24 horas y aquellos cuyas
historias clínicas no tuvieran disponible la información de interés. Se estimó la prevalencia
de PIM ambulatoria (por antecedentes farmacológicas) e intrahospitalaria. Resultados: se
obtuvo una prevalencia de en ancianos con TNM de 49,5 % antes del ingreso y
prevalencia de PIM intrahospitalaria de 68,3 % lo cual es superior a lo reportado en la
literatura. También se encontraron asociaciones estadísticamente significativas entre alto
riesgo de ciadas y PIM así como también fue significativa la ausencia de pluripatología
con la ausencia de omisión en la prescripción de medicamentos beneficiosos por criterios
START. Conclusión: El presente estudio muestra que la prevalencia de PIM en ancianos
con TNM es elevada y que durante la hospitalización la PIM se incrementa ya sea por
formulación de medicamentos inapropiados o por omisión de medicamentos necesarios.
Por esta razón, si bien los criterios STOPP/START tienen limitaciones importantes en el
momento de ser aplicados en la población anciana con TNM, no significa que dejen de ser
una herramienta valiosa para el objetivo de detectar e intervenir la PIM en este contexto.
Por el contrario, consideramos que en los ancianos con TNM, pluripatología y alto riesgo
de caídas se debe utilizar esta herramienta y en caso de detectarse PIM solicitar una
valoración geriátrica integral debido a que los criterios STOPP/START no contemplan
situaciones tales como la rotación de antipsicóticos ni la funcionalidad por lo que esta
herramienta no es superior al juicio clínico.4
Abstract
Objective: This study is a continuation of the first phase done by Dr Juan Carlos Pérez
whose objective is to estimate the prevalence of Inappropriate Prescribing of Medications
(IPM) using the STOPP / START criteria in patients over 65 years of age with a diagnosis
of Major Neurocognitive Disorder (MND) in a psychiatric clinic in Bogota. METHODS: A
cross-sectional observational study was performed with a sample size of 101 patients over
65 years of age with diagnosis of major neurocognitive disorder according to DSM IV and
DSM V criteria collected between February 1 2016 to April 30, 2017. We excluded Patients
with hospitalization time less than 24 hours and those whose medical records did not have
the information of interest available. The prevalence of ambulatory (by pharmacological
antecedents) and in-hospital IPM was estimated. Results: a prevalence of elderly patients
with MND of 49.5% before admission and prevalence of intrahospital IMP of 68.3% was
obtained, which is higher than reported in the literature. There were also statistically
significant associations between high risk and PIM as well as the absence of
pluripathology with the absence of omission in the prescription of beneficial drugs by
START criteria. Conclusion: The present study shows that the prevalence of IMP in the
elderly with MND is high and during hospitalization the IMP is increased either by the
formulation of inappropriate medications or by the omission of necessary medications. For
this reason, although the STOPP / START criteria have important limitations when applied
in the elderly population with MND, it does not mean that they are not a valuable tool for
the purpose of detecting and intervening IMP in this context. On the contrary, we consider
that in the elderly with MND, pluripathology and high risk of falls, this tool should be used
and, if IPM is detected, request an integral geriatric assessment because the STOPP /
START criteria do not include situations such as rotation of antipsychotics or functionality
so this tool is not superior to clinical judgment.5
Contenido
Resumen …………………………………………………………………………………………3
Abstract …………………………………………………………………………………………..4
Introducción ……………………………………………………………………………………..6
1. Capitulo I: marco teórico ………………………………………………………………….7
1.1 Herramientas para detectar la prescripción potencialmente inapropiada……………9
1.2 Utilidad clínica y valor pronóstico de los criterios STOPP-START…………………...11
2. Capítulo II
2.1 Planteamiento del problema………………………………………………………………12
2.2 Justificación…………………………………………………………………………………13
2.3 Objetivos ……………………………………………………………………………………13
2.3.1 Objetivo general ……………………………………………………………………..13
2.3.2 Objetivos específicos………………………………………………………………..13
3. Capítulo III: etodología………………………………………………………………………13
3.1 Diseño del estudio…………………………………………………………………………..13
3.2 Población …………………………………………………………………………………….13
3.3 Tamaño de muestra ...………………………………………………………………………14
3.4 Criterios de inclusión ………………………………………………………………………..14
3.5 Criterios de exclusión ……………………………………………………………………….14
3.6 Variables del estudio ………………………………………………………………………..14
3.7 Consideraciones éticas ...…………………………………………………………………..15
3.8 Recolección de datos………………………………………………………………………..15
3.9 Análisis estadístico ………………………………………………………………………….15
4. Capítulo IV: resultados …………………………………………………………………….16
4.1 Características sociodemográficas. ……………………………………………………...16
4.2 Factores clínicos …………………………………………………………………………..16
4.3 Criterios STOPP –TART…………………………………………………………………...19
4.4 Análisis bivariado …………………………………………………………………………..24
5. Capítulo V: discusión ………………………………………………………………………27
6. Capítulo VI: Conclusiones …………………………………………………………………28
7. Referencias bibliográficas …………………………………………………………………29
8. Anexos ………………………………………………………………………………………34
8.1 Anexo I ………………………………………………………………………………………34
8.2 Anexo …………………………………………………………………………………………466
Introducción
Con el incremento en la expectativa de vida de la población debido a los avances
científicos en el campo de la medicina y a la implementación de mejores sistemas de
salud pública, la prevalencia de trastorno neurocognitivo mayor (TNM) a nivel mundial es
cada vez mayor, dado que esta patología aumenta con el avance de la edad. Actualmente
se estima que la prevalencia a nivel mundial oscila entre el 5% al 7% siendo de 6,4% en
estados unidos y de 8,5% en américa latina en población mayor de 65 años. (3) En
Colombia hay estudios que muestran una prevalencia de 23.6% de TNM en individuos
mayores de 60 años en Neiva (1). A su vez, en el estudio EPINEURO (2) realizado en
pacientes colombianos se encontró una prevalencia de trastorno neurocognitivo mayor del
13.1% en mayores de 50 años.
Por otra parte, hay diferentes estudios que muestran una alta prevalencia de PIM entre los
pacientes con TNM. En una revisión sistemática sobre este tema se encontró una
prevalencia de formulación inapropiada de medicamentos de 10.2% a 56.4%. (4)
No obstante, la PIM en pacientes con TNM no ha sido estudiada a profundidad en
Colombia, desconociéndose la necesidad de la conciliación de medicamentos hecha a
través de la valoración geriátrica integral. Por otra parte, en nuestro país hay una escasa
oferta y poca conciencia de la importancia de la geriatría como especialidad, lo que
conlleva a que pacientes con múltiples patologías sean abordados por múltiples
especialistas y reciban formulaciones con varios medicamentos los cuales pueden no ser
pertinentes para el contexto de los pacientes ancianos con TNM. De igual modo pueden
observarse interacciones medicamentosas no deseadas con porterior afectación de la
calidad de vida cuando se presentan efectos adversos tales como la sedación, el delirium,
caídas entre otros.
De manera análoga, en un país con recursos limitados para la salud es razonable evitar la
PIM por lo que consideramos que este estudio podría tener importantes implicaciones en
el campo de la salud pública en Colombia.7
1. Capítulo I: Marco teórico
Estamos presenciando un cambio en el perfil demográfico y de morbimortalidad,
caracterizado por un incremento en la esperanza de vida y, por lo tanto, en el número de
ancianos y de las enfermedades que predominan en ellos; esto secundario a una mayor
posibilidad de intervención con medidas promocionales, preventivas, terapéuticas y de
rehabilitación, entre las cuales los medicamentos juegan un papel importante (5).
La anterior tendencia ha contribuido a un uso frecuente e inapropiado de medicamentos
y según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el 50% de los
medicamentos se prescribe, se dispensa y se consume de manera inapropiada (6), siendo
la población mayor de 65 años la consumidora de cerca de un tercio del total de
prescripciones de medicamentos. A su vez se estima que un tercio de esta población
toma 5 o más medicamentos de forma continua.
Se entiende por prescripción inapropiada de medicamentos (PIM) un concepto que se
compone de los siguientes elementos:
 El riesgo de sufrir efectos adversos es superior al beneficio clínico (hay
alternativas terapéuticas más seguras y/o eficaces).
 Uso de fármacos con mayor frecuencia o mayor duración de la indicada.
 Uso de fármacos con elevado riesgo de interacciones medicamento-medicamento
o medicamento-enfermedad.
 Fármacos duplicados o de la misma clase.
 No utilización de fármacos beneficiosos que sí están clínicamente indicados.
Por otra parte se entiende por polifarmacia a la utilización de 3 o más fármacos o más de
9 en el caso de Unidades de Larga Estancia) (7-11-32).
El paciente mayor es especialmente vulnerable a la prescripción inapropiada de
medicamentos (PIM) por muchas razones, entre las que se encuentran los cambios
fisiológicos asociados a la edad, el comportamiento farmacocinético y farmacodinámico
de los medicamentos que es distinto en el anciano, la presencia de multimorbilidad, la
malnutrición y caquexia, la polifarmacia en sí misma, la atención por múltiples
especialistas y cambios en el entorno social (7-11-32).8
En un estudio de Qato y col con 3500 ancianos de la comunidad, se encontró que el 29%
tomaba más de 5 medicamentos prescritos; el 42% tomaba 1 o más medicamentos de
venta libre y el 49% tomaba uno o más suplementos dietarios (33); lo cual constituye en la
actualidad un problema sanitario de gran magnitud, ya que estos fenómenos aumentan la
probabilidad de aparición de reacciones adversas a medicamentos (RAM), un aumento de
la morbimortalidad y de los costos en salud, siendo esta la principal causa de
hospitalizaciones de alto costo en ancianos (34-35).
Otro estudio realizado por Sköldunger y cols con 4108 pacientes mayores de 60 años
encontró que la PIM aumenta el riesgo de hospitalizaciones (OR: 1.46 ; CI 1.18-1.81,
95%). A su vez se encontró que en el subgrupo de pacientes con trastorno neurocognitivo
mayor el riesgo de hospitalización fue más elevado, con un OR de 1.88 (CI 95% 1.03-
3.43). En este mismo subgrupo se documentó un impacto significativo en mortalidad
(HR:1.15; CI 1.01-1.31, 95%). Además los medicamentos que se asociaron con mayor
frecuencia a los eventos adversos estudiados fueron las benzodiacepinas de larga acción
y los anticolinérgicos (36).
Es importante mencionar que el paciente con TNM tiene mayor riesgo de eventos
adversos debido a los cambios moleculares y estructurales en el sistema nervioso central
que lo hacen más vulnerable a los efectos de medicamentos de acción central, lo cual
conlleva a un incremento en el deterioro cognitivo, sumado al riesgo de eventos adversos
no centrales (caídas, fracturas, retención urinaria, deshidratación, etc). De manera
análoga el paciente con trastorno neurocognitivo mayor presenta problemas de
comunicación, síntomas psiquiátricos y alteraciones del comportamiento que pueden
inducir PIM ya que muchos profesionales enfrentados a este tipo de paciente tienden a
prescribir medicamentos psicotrópicos sin descartar primero patologías no psiquiátricas
que pudieran explicar los cambios en el comportamiento (4).
Por otra parte la investigación y el desarrollo de nuevos medicamentos, en cuya
orientación priman los intereses comerciales, resulta en un mercado anárquico que ofrece
una inmensa cantidad de medicamentos nuevos con escasa novedad terapéutica real.
Esta proliferación desaforada de medicamentos conduce a que el conocimiento, la
selección y el uso de los mismos sean innecesariamente más costosos y complejos, lo
que contribuye a su uso inapropiado (8,9).
Un factor importante de resaltar es el predominio de la industria farmacéutica en la
elaboración y difusión de la información sobre la utilidad y los riesgos asociados con el
uso de los medicamentos, en las que utiliza diversas estrategias y técnicas publicitarias
para promover sus ventas, con frecuencia pasando por encima de los intereses de la9
salud pública, lo que lleva a una sobrevaloración de la utilidad y subvaloración de los
riesgos de los medicamentos, con el incremento consecuente de su consumo y la
promoción de problemas como la medicalización de la vida (término utilizado por Illich [14]
para referirse al proceso mediante el cual eventos y características de la vida cotidiana se
convierten en asuntos médicos, hace parte de una crítica al creciente poder médico sobre
los cuerpos y la vida de las personas), la automedicación y la polifarmacia (15,16). Esta
situación que se constituye en un problema actual, también se plantea como un problema
hacia el futuro, ya que aproximadamente 50 medicamentos nuevos entran en el mercado
farmacéutico cada año, razón por la cual la PIM seguirá incrementándose (32).
Por otra parte la problemática de la PIM no solo afecta a los pacientes ancianos con TNM
sino también a sus cuidadores, esto se refleja en el estudio de Josuha M. Thorpe y col
(37), en el cual se encontró asociación entre PIM en el paciente con TNM y PIM en el 39%
de sus cuidadores. Esto podría explicarse con base en los siguientes resultados:
Se observó que en el 85% de los casos el cuidador del paciente era su pareja; una
persona también anciana con polifarmacia y pluripatología.
Como consecuencia del punto anterior es frecuente que paciente y cuidador compartan
los mismos medicamentos prescritos o de venta libre. Esto se debe a que cuando el
cuidador reconoce en sí mismo síntomas que ha experimentado el paciente, tiende a
automedicarse con la formulación del paciente. El fenómeno anterior puede presentarse
en el sentido contrario.
Los cambios del comportamiento y los síntomas psiquiátricos de los pacientes con
trastorno neurocognitivo mayor pueden generar trastornos del sueño en el cuidador lo que
lo hace mas proclive a PIM.
Por otra parte la problemática de los cuidadores de los pacientes con TNM no se limita al
aumento de la probabilidad de tener PIM sino también al aumento de la probabilidad de
tener síntomas depresivos. En un estudio realizado por Cerquera y cols en una muestra
de pacientes con Alzheimer se encontró que el 46.2% de los cuidadores presentaban
síntomas depresivos o depresión franca (38).
1.1 Herramientas para detectar la prescripción potencialmente inapropiada
Dado el impacto de la PIM en las personas mayores, a lo largo del tiempo se han
propuesto diferentes estrategias para optimizar el uso de medicamentos en estos10
pacientes, si bien sus resultados en mejorar variables de salud son todavía limitados (17-
20). Entre estas estrategias se encuentran los métodos de detección de PIM, cuyo
desarrollo comenzó en los años noventa, y que pueden clasificarse en implícitos y
explícitos. Los métodos implícitos se basan en juicios clínicos que evalúan cada
medicamento considerando las características del paciente y la indicación de la
prescripción. Quizás el más utilizado sea el Medication Appropriateness Index (MAI) (20).
Estos métodos son muy fiables, pero resultan extremadamente laboriosos, consumen
mucho tiempo y sus resultados dependen en gran medida de los conocimientos del
profesional que los está aplicando.
Los métodos explícitos utilizan criterios predefinidos, normalmente basados en datos
científicos y consenso de expertos, para definir medicamentos potencialmente
inapropiados. Estos métodos son más sencillos de utilizar, son reproducibles, permiten
sistematizar la detección de PIM y consumen menos recursos, pero tienen la desventaja
de requerir actualizaciones constantes (20).
Los primeros criterios explícitos, publicados en 1991, fueron los criterios de Beers (24),
que se han actualizado en varias ocasiones y han sido, en su última edición, asumidos
como oficiales por la American Geriatrics Society (19). No obstante, a pesar de su gran
difusión internacional, su aplicación en el ámbito europeo. Por ello surgió en Europa la
necesidad de desarrollar unos criterios más acordes con las necesidades y con el arsenal
terapéutico de ese continente.
Los criterios STOPP-START fueron publicados por primera vez en el año 2008 por
Gallagher et al. (20) en Irlanda y fueron pronto avalados por la European Union Geriatric
Medicine Society. Posteriormente se publicó su versión traducida al español en el año
2009 (25, 27, 39), lo que ha colaborado de forma significativa a su difusión en los países
que usan este idioma, e incluso se ha publicado en 2013 una adaptación para su uso en
atención primaria (26). Estos criterios fueron creados aplicando una técnica de consenso
de Delphi y basados en la evidencia disponible en ese momento. Los criterios STOPP-
START recogen los errores más comunes de tratamiento y omisión en la prescripción en
las personas mayores, son fáciles de relacionar con el diagnóstico (ya que están
agrupados por sistemas fisiológicos) y pueden integrarse en los sistemas informáticos de
prescripción. Respecto a los criterios de Beers, su aportación más novedosa fue la
inclusión de una lista que buscaba detectar la falta de uso de medicamentos
potencialmente indicados (criterios START).
En los últimos años han surgido muchos otros criterios explícitos de detección de PIM, en
Canadá (27), en Europa (entre los que se encuentran los NORGEP y los PRISCUS27-32),11
en Australia y en Asia, entre otros. La mayoría de estos criterios han sido escasamente
validados en diversos ámbitos sanitarios, están pensados para su utilización local y no
han demostrado por el momento su capacidad de disminuir la aparición de RAM.
1.2 Utilidad clínica y valor pronóstico de los criterios STOPP-START
Desde su publicación inicial, los criterios STOPP-START (ver anexo I) han sido
ampliamente difundidos y validados en muchos países de varios continentes y en
diferentes niveles de asistencia sanitaria (atención primaria, hospital de agudos,
residencias). Su aplicación en la revisión del tratamiento farmacológico de pacientes
mayores ha demostrado ser superior a los criterios de Beers en detectar y prevenir
eventos adversos y RAM (9). Por ejemplo, un estudio realizado en pacientes mayores
hospitalizados por patología aguda mostró que las RAM estaban relacionadas 2,5 veces
de forma más frecuente con los criterios STOPP que con los criterios de Beers.
Las RAM evitables o potencialmente evitables se debieron a medicamentos detectados
por los criterios STOPP en el 67,7% de los casos, frente a un 28,5% de los medicamentos
señalados por los criterios de Beers. La PIM detectada por los criterios STOPP
aumentaba en 1,85 veces el riesgo de presentar una RAM, algo que no sucedía con los
criterios de Beers (10)
Utilizando los criterios STOPP, Cahir et al. (11) encontraron que los pacientes con 2 o
más medicamentos inapropiadamente formulados, tuvieron 2 veces más riesgo de
presentar RAM y de acudir al servicio de urgencias, presentando además una disminución
significativa de calidad de vida relacionada con la salud. En general, los criterios STOPP
han mostrado ser superiores a otros criterios explícitos en la detección de pacientes que
requieren una hospitalización como consecuencia de una RAM.
Los criterios STOPP, y especialmente los START, también ayudan a predecir el riesgo de
reingreso en los 12 meses posteriores al alta hospitalaria (31).12
Tabla 1. Prevalencia de prescripción inapropiada usando los criterios STOPP-START en
estudios internacionales en distintos niveles asistenciales
Capítulo II
2.1 Planteamiento del problema
Tal como se mencionó en la introducción, el TNM es una enfermedad de alta prevalencia
en ancianos (5% al 7%) (3). Esta prevalencia se ha ido incrementando en la medida en
que la expectativa de vida aumenta, razón por la cual el trastorno neurocognitivo mayor
en ancianos no solo es un problema importante en la actualidad, sino que también lo será
en el futuro. Por otra parte, la prevalencia de formulación inapropiada en los pacientes con
TNM también es elevada (10.2% a 56.4%.) y se asocia a problemas tales como
polifarmacia (que en sí misma es un síndrome geriátrico), afectación de la calidad de vida
y finalmente tiene un impacto en la salud pública, lo cual no es menor en un país con
recursos limitados en su sistema de salud. Por estas razones, consideramos importante
establecer cuál es la prevalencia de formulación inapropiada en los pacientes mayores de
65 que padecen TNM en Colombia13
2.2 Justificación
La formulación inapropiada de medicamentos tiene un impacto negativo en la calidad de
vida del paciente y en los recursos públicos del sistema de salud. Sin embargo, para
intervenir en este problema es importante conocer la prevalencia del mismo debido a que
esta información permite establecer la dimensión real del problema en nuestro país
teniendo en cuenta que no hay suficiente investigación sobre el tema en Colombia. Por
otra parte, en la literatura mundial se evidencia una alta prevalencia de formulación
inapropiada en los pacientes con trastorno neurocognitivo mayor, razón por la cual
conocer el comportamiento de este fenómeno es importante ya que de reproducirse esta
tendencia en nuestro país (situación que creemos se presentará) obligaría a desarrollar
políticas que permitan reducir la formulación inapropiada en un país con un presupuesto
limitado para el sistema de salud.
2.3 Objetivos
2.3.1 Objetivo General:
Estimar la prevalencia de la Prescripción Inapropiada de Medicamentos utilizando los
criterios STOPP (Screening Tool of Older Person´s potentially inappropiriate Prescriptions)
/START (Screening Tool to Alert doctors to the Right, appropriate , indicated Treatment)
(39) en pacientes mayores de 65 años con diagnóstico de Trastorno Neurocognitivo
Mayor en una clínica psiquiátrica de Bogotá.
2.3.2 Objetivos Específicos
 Describir las características demográficas y clínicas de los pacientes
 Determinar los medicamentos más frecuentemente asociados a PIM con base en
los criterios STOPP/START
3. Capítulo III: Metodología
3.1 Diseño del estudio
Estudio observacional de cohorte trasversal
3.2 Población
Pacientes mayores de 65 años con diagnóstico de TNM que asistan a la clínica
Montserrat entre el 1 de Febrero de 2016 al 30 de abril de 2017.14
3.3 Tamaño de muestra
Se estimó un tamaño de muestra de 101 pacientes con base en una Prevalencia del 50%
de PIM en pacientes con TNM a nivel mundial, un error de 10%, un intervalo de confianza
del 95% y un 5% de pérdidas
3.4 Criterios de inclusión
 Pacientes mayores de 65 años con diagnóstico de TNM según criterios DSM IV y
DSM V.
3.5 Criterios de exclusión
 Pacientes con tiempo de internación menor a 24 horas.
 La no disponibilidad de la información de interés en la historia clínica
3.6 Variables del estudio y definición de variables
Características Tipo de variable Subtipo de la variable
Edad Cuantitativa Discreta
65-74 años
75- 84 años
>85 años
Sexo Cualitativa Dicotómica
Escala de Barthel Cuantitativo Discreto
Diabetes mellitus Cualitativo Dicotómica
Hipertensión arterial Cualitativo Dicotómica
Falla cardíaca Cualitativo Dicotómica
ACV Cualitativo Dicotómica
Osteoporosis Cualitativo Dicotómica
Depresión Cualitativo Dicotómica
Estado nutricional Cualitativo Dicotómica15
Problemas orales Cualitativa Dicotómica
Soporte nutricional a través Cualitativa Dicotómica
de sondas
Hospitalización en últimos 90 Cualitativa Dicotómica
días
Orden de no reanimación Cualitativa Dicotómica
Número de medicamentos Cualitativa Discreta
inapropiadamente
formulados por criterios
STOPP/ START
Medicamentos Cualitativa Nominal
inapropiadamente
formulados
3.7 Consideraciones éticas
El estudio se realizó exclusivamente revisando las historias clínicas de los pacientes en la
institución mencionada, respetando los criterios de confidencialidad de la información
tanto del paciente como de la institución acorde a lo contemplado en su reglamento
interno así como lo previsto en la resolución 8430 del 1993. En este orden de ideas esta
investigación se considera acorde a la resolución citada, una investigación sin riesgo.
3.8 Recolección de datos
Se realizó un formato de recolección (anexo II) en el cual se recolectó la información
obtenida de las historias clínicas. Posteriormente se consignó esta información en una
base de datos realizada en el programa EXCEL®, donde se dígito la información
capturada procedente del formato de recolección de información. Durante todo el proceso
se mantuvo la confidencialidad de cada paciente eliminando su nombre y número de
identificación remplazándolo por un sistema de auto numeración.
3.9 Análisis estadístico
Se utilizó para el análisis de normalidad la prueba estadística de Shapiro observando un
comportamieto normal en las variables de desenlace. Se utilizaron pruebas estadística
paramétricas para el análisis uni y bivariado, donde se implemento el ji cuadrado cuando
se analizaron variables categóricas y la T de student para el análisis de comparación de
medias con comportamiento no normal.16
Para todas la pruebas se definió un error tipo ά < 0,05, (significancia) y se establecieron
unos intervalos de confianza al 95%.
4. Capítulo IV: Resultados
4.1 Características sociodemográficas.
El total de casos se conformó por 101 pacientes con diagnóstico de TNM que asistieron al
Instituto Colombiano del Sistema Nervioso – Clínica Montserrat entre el 1 de febrero de
2016 al 30 de abril de 2017. Del total de individuos, el 66.3% (n=67) correspondían al
sexo femenino, para una relación mujer hombre de 2:1. La edad promedio fue de 78,7
años, con una edad mínima de 65 y una máxima de 96 años (DE: ± 7,1 años). Al realizar
el análisis por sexo, se observó un promedio de edad para las mujeres de 79,9 años (DE:
± 6,9años) y para los hombres de 76,5 (DE: ± 7,2 años), siendo esta diferencia de 3 años
estadísticamente significativas entre los promedios de edad por sexo (p = 0,023 IC: - 6,43
– (-) 0,477) (Gráfica 1)
Gráfica 1. Distribución de la edad sexo
4.2 Factores clínicos
Con relación a los datos clínicos, al 47,7% (n=69) se le documentó hipertensión arterial
como antecedente médico, seguido por depresión (13,7%) y diabetes mellitus tipo 2
(12,3%). El 18,8% (n=19) presentaron hospitalización en los últimos noventa días previos
a la actual; El 66,3% (n=67) de los casos tenía un riesgo alto de caída medida por la
escala Downton. Durante la evaluación, solo en un paciente se observó el uso de sonda17
nasogástrica. La frecuencia de los antecedentes médicos se encuentra detallado en la
Gráfica 2 y Tabla 2.
Gráfica 2. Distribución Antecedentes médicos.
Tabla 2. Distribución Antecedentes médicos.
Antecedentes Médicos n(30)
Frecuencia Porcentaje %
Glaucoma 1 0,7
enfermedad coronaria 2 1,4
ICC 3 2,1
EPOC 9 6,2
Osteoporosis 12 8,2
ACV 12 8,2
DM2 18 12,3
Depresión 20 13,7
Hipertensión 69 47,318
Adicionalmente, se evaluó la presencia de pluripatología, definida como la presencia de
dos o más antecedentes médicos, observándose en tan solo el 8,9% (n=9) de los
pacientes.
Gráfica 3. Distribución Pluripatología.
El promedio del índice de Barthel realizado para valorar la discapacidad física fue del 71,9
con un puntaje mínimo de 0 y máximo de 100 puntos (DE: ± 24,6 años). Es importante
mencionar que el 20% de casos obtuvo un Barthel menor de 60.
Al realizar el análisis por sexo, se observó un promedio en las mujeres de 66,8 puntos
(DE: ± 25,7) y para los hombres de 73,6 (DE: ± 29,4 puntos). No se observaron
diferencias estadísticamente significativas entre los promedios de Barthel por sexo (p =
0,528 IC: -7,3 13,9) (Gráfica 4).19
Gráfica 4. Distribución Índice de Barthel por sexo.
4.3 Criterios STOPP -START
La prevalencia de prescripción inadecuada usando los criterios STOPP en pacientes
ambulatorios fue del 49,5% (n=50) mientras que a nivel intrahospitalario fue del 68,3%
(n=69). Por otro lado, al aplicar los criterios START, el 14,9% (n=15) resultaron positivos
tanto a nivel ambulatorio, como en el ámbito intrahospitalario. Gráfica 5.20
Gráfica 5. Distribución criterios STOPP-START.
De aquellos con criterios positivos para el START en el ámbito ambulatorio la distribución
por número de medicamentos fue así: 5% (n=5) tenían prescrito 1 medicamento, 4% (n=4)
dos, 3% (n=3) tres medicamentos, 2% (n=2) cuatro medicamentos y 1% (n=1) cinco
medicamentos.
Tabla 3. Prevalencia de medicamentos con criterios START
Variación uso de medicamentos START
Medicamentos START en la hospitalización
0 1 2 3 4 5
n % n % n % n % n % n %
Medicamentos 0 85 100,0% 0 0,0% 1 20,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0%
START
1 0 0,0% 5 100,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0%
ambulatorios
2 0 0,0% 0 0,0% 4 80,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0%
3 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 3 100,0% 0 0,0% 0 0,0%
4 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 2 100,0% 0 0,0%
5 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 1 100,0%21
Quienes presentaron criterios positivos para STOPP en el ambulatorio la distribución fue:
34,7% (n=35) 1 medicamento, 6,9% (n=7) dos medicamentos, 6,9% (n=7) tres
medicamentos y 1% (n=1); a nivel intrahospitalario fue: 29,7%% (n=30) un medicamento,
16,8% (n=17) dos medicamentos, 14,9% (n=15) tres medicamentos; 4% (n=4) cuatro
medicamentos, 2% (n=2), cinco y seis medicamentos dos casos cada uno que equivale al
2% respectivamente y siete medicamentos un caso (1%).
Contrario a lo observado para los medicamentos START, en el caso de los fármacos
STOP se evidencio una importante variación frente al uso, identificando como la estancia
hospitalaria favoreció al incremento en el número de fármacos, especialmente en aquellos
con menor número de medicamentos al ingreso.
Tabla 4. Prevalencia de medicamentos con criterios STOPP
Variación uso de medicamentos STOPP
0 1 2 3 4 5 6 7
n % n % n % n % n % n % n % n %
Número 0 3 100,0 9 30,0 8 47,1 2 13,3 1 25,0 0 0,0 1 50,0 0 0,0%
de 0 % % % % % % %
medicamen 1 0 0,0% 1 63,3 4 23,5 7 46,7 3 75,0 1 50,0 1 50,0 0 0,0%
tos al 9 % % % % % %
ingreso 2 0 0,0% 0 0,0 4 23,5 3 20,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0%
% % % % % %
3 0 0,0% 2 6,7 1 5,9 3 20,0 0 0,0 1 50,0 0 0,0 0 0,0%
% % % % % %
4 0 0,0% 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 100,0
% % % % % % %
En cuanto a la distribución de medicamentos START de uso ambulatorio, se evidenció
que la Vitamina D, seguido de calcio, los broncodilatadores, los corticoides inhalados y
los antiagregantes plaquetarios fueron los principales fármacos omitidos en la
formulación.
Tabla 5. Distribución por medicamentos con criterios START-ambulatorio
Frequencia Porcentaje
VITAMINA D 8 22,9
CALCIO 7 20,0
BRONCODILATADOR 5 14,3
CORTICOIDE INHALADO 4 11,4
ANTIRRESORTIVO 4 11,4
ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO 3 8,6
ESTATINA 2 5,7
B BLOQUEADOR 1 2,9
METFORMINA 1 2,9
TOTAL 35 100,022
Mientras que para la categoría de medicamentos STOPP ambulatorio, se observó que el
principal medicamento prescrito fueron los antipsicóticos atípicos, seguidos de los
inhibidores de la bomba de protones (IBP), antiagregantes y benzodiacepinas en menos
proporción.
Tabla 6. Distribución por medicamentos con criterios STOPP-ambulatorio
Frecuencia Porcentaje
ANTIPSICOTICO ATIPICO 18 27,3
IBP 8 12,1
ANTIAGREGANTE PLAQ 7 10,6
BENZODIACEPINA DE ACCION CORTA 6 9,1
ANTIDEPRESIVO TRICICLICO 4 6,1
ANTIPSICOTICO TIPICO 4 6,1
DIURETICO DE ASA 4 6,1
ESTATINA 4 6,1
OPIOIDE 3 4,5
BENZODIACEPINA DE ACCION INTERMEDIA 2 3,0
ANTIHISTAMINICO DE 1 GENERACION 1 1,5
ANTIMUSCARINICO 1 1,5
BIGUANIDA 1 1,5
DIURETICO AHORRADOR DE POTASIO 1 1,5
SULFONILUREA 1 1,5
CALCITRIOL 1 1,5
Total 66 100,0
Es importante mencionar que al realizar esta misma evaluación y analizar los
medicamentos START y STOPP formulados de manera intrahospitalaria, se evidencio
que la distribución de fármacos fue similar a la observada de manera ambulatoria para
este mismo grupo de medicamentos.
Tabla 7. Distribución por medicamentos con criterios START-intrahospitalario
Frecuencia Porcentaje
VITAMINA D 8 22,2
CALCIO 7 19,4
BRONCODILATADOR 5 13,9
CORTICOIDE INHALADO 5 13,9
ANTIRRESORTIVO 4 11,1
ANTIAGREGANTE PLAQ 3 8,3
ESTATINA 2 5,6
B BLOQUEADOR 1 2,8
METFORMINA 1 2,8
Total 36 100,023
Tabla 8. Distribución por medicamentos con criterios STOPP-intrahospitalario
Frecuencia Porcentaje
ANTIPSICOTICO TIPICO
14 23,0
ANTIPSICOTICO ATIPICO 11 18,0
IBP 10 16,4
BENZODIACEPINA DE VIDA MEDIA CORTA 6 9,8
ANTICOLINERGICO 4 6,6
BENZODIACEPINA DE ACCION
INTERMEDIA 3 4,9
ESTATINAS 3 4,9
ANTIHISTAMINICO DE 1 GENERACION 2 3,3
DIURETICO DE ASA 2 3,3
OPIOIDE 2 3,3
BIGUANIDA 1 1,6
ASA 1 1,6
CALCITRIOL 1 1,6
ANTIAGREGANTE PLAQ 1 1,6
Total 61 100,0
En cuanto a la prescripción inadecuada de medicamentos, se evidenció que el motivo
más frecuente en el 51,8% (n=58) de los casos fue prescribir medicamentos cuyo riesgo
de evento adverso era superior al beneficio seguido por la duplicidad en la formulación
con el 25% (n=28) y el 14,3% (n=16), habían tenido omisión de un fármaco beneficioso.
Tabla 9. Prescripción inadecuada de Medicamentos
Errores en la prescripción de Medicamentos
Frecuencia Porcentaje %
Riesgo de evento adverso superior al beneficio 21 70
Omisión de un fármaco beneficioso 10 33,3
Alto riesgo interacción medicamento-medicamento 5 16,7
Duplicidad en la formulación 2 6,7
Magnitud e intervalo de dosis inapropiado 0 024
4.4 Análisis Bivariado
El análisis continuó con la realización del cruce entre el antecedente de pluripatología y la
presencia de criterios START de manera ambulatoria, evidenciándose una asociación
estadísticamente significativa (p< 0,00) entre la ausencia de pluripatología y la no
presencia de criterios START ambulatorios. Caso contrario a lo observado con los
criterios STOPP donde no se evidencio ningún tipo de asociación (p> 0.05)
Tabla 10.STOPP-START asociado a pluripatología
También se realizó el análisis entre el compromiso de la funcionalidad medida a través de
la escala de Barthel y los criterios START y STOPP observándose que pese a evidenciar
diferencias entre los promedios de cada medición, tanto ambulatorio como
intrahospitalario, tan solo el STOPP intrahospitalario resultó ser estadísticamente
significativo (diferencia de 10 puntos en la escala de Barthel).
Tabla 11. STOPP-START asociado a Índice de Barthel25
Por otra parte al analizar la posible asociación entre el riesgo de caída y los criterios
STOPP tanto ambulatorios como intrahospitarios se encontró asociación estadísticamente
significativa.
Tabla 12. Análisis entre criterios STOPP y riesgo de caída
Riesgo de Caída y criterios STOPP
STOPP AMBULATORIO
NO SI P IC 95%
N % N % Inf Sup
Riesgo de caida ALTO 26 38,8% 41 61,2%
0,001 0.461 0,838
BAJO 25 73,5% 9 26,5%
STOPP INTRAHOSPITALARIO
Riesgo de caida ALTO 15 22,4% 52 77,6 %
0,021 0,442 0,961
BAJO 16 47,1% 18 52,9%
Al analizar la prescripción inadecuada (PIM) y la posible asociación con las variables
pluripatologia, y hospitalización en los últimos 90 días, no se encontró asociación
estadísticamente. No obstante si se encontró asociación estadísticamente significativa
con el riesgo de caídas.
Tabla 13. Análisis entre PIM y antecedentes
Análisis entre PIM y antecedentes
PIM
p
NO SI
N % N %
Hx90 DIAS NO 18 81,8% 64 81%
1
SI 4 18,2% 15 19%
PLURIPATOLOGIA (>2) NO 22 100,0% 70 88,6%
0,20
SI 0 0,0% 9 11,4%
Riesgo de caída ALTO 8 36,4% 59 74,7%
0,002
BAJO 14 63,6% 20 25,3%
Finalmente se estudió una relación entre el índice de masa corporal (IMC) y la
prescripción inadecuada de medicamentos (PIM) evidenciando que no existe asociación26
estadísticamente significativa entre el promedio del IMC, los errores en la prescripción y
caídas.
Grafico 6 Comparación entre IMC según PIM
Grafico 6 Comparación entre IMC y caídas27
5. Capítulo V: Discusión
La prescripción inapropiada de medicamentos (PIM) se constituye en uno de los
problemas más prevalentes en el paciente geriátrico y más aún en el paciente geriátrico
con trastorno neurocognitivo mayor (TNM). En otros estudios se documentó una
prevalencia de PIM en ancianos con TNM de 10.2% a 56.4% (4). En nuestro estudio, la
prevalencia de PIM en ancianos con TNM fue de 49,5 % antes del ingreso lo cual se
encuentra dentro del rango de estudios similares, sin embargo al evaluar la prevalencia de
PIM intrahospitalaria esta haciende a 68,3 % lo cual es superior a lo reportado en la
literatura. Se considera que esta situación puede explicarse por el hecho de que en la
mayoría de los estudios se utilizan los criterios de BEERS mientras que en el presente
estudio se utilizaron los criterios STOPP – START. Por otra parte, las benzodiacepinas y
los neurolépticos que se encuentran en destete son interpretados por la herramienta
STOPP – START con PIM lo que puede sobreestimar este diagnóstico en los pacientes
de nuestro estudio. De igual modo, la ausencia de una valoración geriátrica integral que
permita optimizar la prescripción valorando las interacciones entre los medicamentos, así
como también la formulación apropiada para el tratamiento de las comorbilidades no
psiquiátricas puede explicar esta alta prevalencia de PIM en este estudio. Esta situación
también podría explicar porque en ningún caso de omisión de prescripción por criterios
START al ingreso se iniciaron los medicamentos que necesitaba el paciente durante la
hospitalización.
Con respecto a los criterios START llama la atención que los medicamentos que se
omitieron en la formulación con más frecuencia fueron los suplementos de calcio y
vitamina D, seguido de los broncodilatadores, los antiresortivos, los antiagregantes
plaquetarios y las estatinas que en el contexto de pacientes en su mayoría con
dependencia funcional moderada (40) (solo el 20% de los pacientes tuvo un índice de
Barthel menor de 60 con un promedio de 71,9) que se podrían beneficiar de la
formulación de estos medicamentos. Esta situación refuerza la necesidad de una
valoración geriátrica al ingreso con seguimiento por geriatría en la consulta externa para
abordar de manera apropiada las comorbilidades de estos pacientes.
En cuanto a los criterios STOPP los antipsicóticos, los inhibidores de bomba de protones
(IBP) y las benzodiacepinas fueron los medicamentos más frecuentemente prescritos de
manera inapropiada. La limitación de la herramienta STOPP – START para evaluar los
medicamentos en plan de destete podría explicar los resultados relacionados con lo
neurolépticos y con las benzodiacepinas. Sin embargo, la formulación apropiada de los
IBP en ancianos puede explicarse por la ausencia de la valoración geriátrica así como
también por el desconocimiento de la formulación apropiada de estos medicamentos,
situación que se observa en otros estudios (41).
Con respecto a los análisis bivariados se puede observar una asociación estadísticamente
significativa entre la ausencia de pluripatología y la ausencia de criterios START por lo
que los criterios START STOPP podrían tener mayor utilidad como herramienta de
tamización de PIM en el contexto de los ancianos con TNM como enfermedad índice y28
pluripatología. También llama la atención que se encontró asociación estadísticamente
significativa entre la presencia de deterioro funcional medido por el índice de Barthel y la
presencia de criterios STOPP intrahospitalarios. Este hallazgo podría explicarse por el
fenómeno de deterioro funcional hospitalario como efecto adverso de la PIM. (42)
En el análisis bivariado también se encontró asociación estadísticamente significativa
entre la presencia de PIM con alto riesgo de caídas lo cual se ha evidenciado en otros
estudios (43, 44).
Dentro de las limitaciones de este estudio se encuentra que los criterios STOPP – START
son una herramienta de tamización de PIM por lo que un diagnóstico de certeza de PIM
requerirá una valoración más profunda con criterios implícitos (39,41). Por otra parte como
se mencionó anteriormente los medicamentos que requieren de un destete progresivo
hasta su suspensión también son catalogados como PIM lo que puede sobreestimar el
problema. También es importante mencionar que estos criterios solo tienen en cuenta las
situaciones más frecuentes de PIM por lo que otras situaciones menos comunes de
prescripción inapropiada no serían detectadas por la herramienta STOPP START (37).
Por otra parte se encontró como limitación del estudio el subregistro de condiciones
patológicas como la hipotensión ortostática, calificación de dolor, antecedente de
glaucoma etc. Finalmente, por tratarse de una muestra por conveniencia los resultados de
este estudio no son extrapolables a otros escenarios por lo que se requieren más estudios
es diferentes situaciones clínicas.
6. Capítulo VI: Conclusiones
El presente estudio muestra que la prevalencia de PIM en ancianos con TNM es elevada
y que durante la hospitalización la PIM se incrementa ya sea por formulación de
medicamentos inapropiados o por omisión de medicamentos necesarios. Por esta razón,
si bien los criterios STOPP - START tienen limitaciones importantes en el momento de ser
aplicados a una población anciana con TNM, no significa que dejen de ser una
herramienta valiosa para el objetivo de detectar e intervenir la PIM en este contexto. Por
el contrario, consideramos que en los ancianos con TNM, pluripatología y alto riesgo de
caídas se debe utilizar esta herramienta y en caso de detectarse PIM solicitar una
valoración geriátrica integral debido a que los criterios STOPP/START no contemplan
situaciones tales como la rotación de antipsicóticos ni la funcionalidad por lo que esta
herramienta no es superior al juicio clínico.29
7. Referencias bibliográficas
1. Amaya E, Ríos A, González G. Prevalence of dementia in Colombian populations.
Dement Neuropsychol 2014 December;8(4):323-329
2. Pradilla G, Vesga B, León-Sarmiento F, Estudio neuroepidemiológico nacional
3. (EPINEURO) colombiano. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health
14(2), 2003
4. Johnell K. Inappropriate Drug use in People with Cognitive Impairment and
Dementia: A Systematic Review. Current Clinical Pharmacology, 2015, 10, 1-7
5. Comisión de Derechos de Propiedad Intelectual, Innovación y Salud Pública de la
OMS. Salud pública, innovación y derechos de propiedad intelectual: informe de la
Comisión de Derechos de Propiedad Intelectual, Innovación y Salud Pública.
Suiza: OMS. 2006
6. OMS. Promoción del uso racional de medicamentos: componentes centrales.
Perspectivas políticas sobre medicamentos de la OMS. 2002;5:1-6.
7. Bravo P, Montañés B, Martínez M. Calidad farmacoterapéutica en el paciente
geriátrico. Incorporación del farmacéutico al equipo interdisciplinar y
Características del paciente anciano: cambios fisiológicos, farmacocinéticos y
farmacodinámicos, polifarmacia y uso seguro de los medicamentos. En: Cuidados
farmacéuticos en personas en situación de dependencia Barcelona: Glosa; 2009.
p. 89-103 y 117-32.
8. Page RL, Linnebur SA, Bryant LL, Ruscin JM. Inappropriate prescribing in
thehospitalized elderly patient: Defining the problem, evaluation tools and
possiblesolutions. Clin Interv Aging. 2010; 5:75–87.30
9. Gavilán-Moral E, Villafaina-Barroso A, Jiménez de Gracia L, Gómez MC. Ancianos
frágiles polimedicados: ¿es la desprescripción de medicamentos la salida? Rev
Esp Geriatr Gerontol. 2012; 47:162–74
10. Mimica Matanovic S, Vlahovic-Palcevski V. Potentially inappropriate medi-cation in
the elderly: A comprehensive protocol. Eur J Clin Pharmacol.2012;68:1123–38.
11. Cahir C, Bennett K, Teljeur C, Fahey T. Potentially inappropriate prescribingand
adverse health outcomes in community dwelling older patients. Br J
ClinPharmacol. 2014;77:201–10.
12. Cruz-Jentoft AJ, Boland B, Rexach L. Drug therapy optimization at the end of life.
Drugs Aging. 2012; 29:511–21.5.
13. Cullinan S, O’Mahony D, Fleming A, Byrne S. A meta-synthesis of potentially in
appropriate prescribing in older patients. Drugs Aging. 2014;31:631–8.6
14. Angell M. La verdad acerca de la industria farmacéutica. Cómo nos engaña y qué
hacer al respecto. Bogotá: Editorial Norma S.A. 2006.
15. Hubbard B. Secretos de la industria farmacéutica. Efectos adversos de muchos
medicamentos: bajo sospecha su fabricación y prescripción. Barcelona: Terapias
verdes. 2007.
16. Illich I. Némesis médica. México D.F.: Editorial Joaquín Mortiz S. A. 1978.
17. Norris P, Herxheimer A, Lexchin J, Mansfield P. Drug promotion: What we know,
what we have yet to learn. Ginebra: World Health Organization and Health Action
International. 2005.31
18. Blasco F, Martínez J, Villares P, Jiménez A. El paciente anciano polimedicado:
efectos sobre su salud y sobre el sistema sanitario. Inf Ter Sist Nac Salud.
2005;29:152-62.
19. Patterson SM, Hughes C, Kerse N, Cardwell CR, Bradley MC. Interventions
toimprove the appropriate use of polypharmacy for older people. Cochrane Data-
base of Syst Rev. 2012. CD008165. DOI:10.1002/14651858.CD008165.pub2.
20. Spinewine A, Fialová D, Byrne S. The role of the pharmacist in optimizing phar-
macotherapy in older people. Drugs Aging. 2012; 29:495–510.
21. Smith SM, Soubhi H, Fortin M, Hudon C, O’Dowd T. Managing patients with mul-
timorbidity: Systematic review of interventions in primary care and community
settings. BMJ. 2012; 345:e5205.
22. O’Sullivan D, O´Mahony D, O´Connor MN, Gallagher PF, Cullinan S, O’Sullivan
R,et al. The impact of a structured pharmacist intervention of the appropriateness
of prescribing in older hospitalized patients. Drugs Aging. 2014;31:471–81.
23. Hanlon JT, Schmader KE, Samsa GP, Weinberger M, Uttech KM, Lewis IK,et al. A
method for assessing drug therapy appropriateness. J Clin
Epidemiol.1992;45:1045–51.
24. Beers MH, Ouslander JG, Rollingher I, Reuben DB, Brooks J, Beck JC. Explicit cri-
teria for determining inappropriate medication use in nursing home residents.UCLA
Division of Geriatric Medicine. Arch Intern Med. 1991;151:1825–32.22
25. The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. Ame-
rican Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially
inappropriatemedication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2012;60:616–31.32
26. Gallagher PF, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O’Mahony D. STOPP (Screening Tool
ofOlder Person’s Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to
RightTreatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008;46:72–83.
27. Delgado Silveira E, Muñoz García M, Montero Errasquín B, Sánchez Castella-nos
C, Gallagher PF, Cruz-Jentoft AJ. Prescripción inapropiada de medicamentosen
los pacientes Mayres: los criterios STOPP/START. Rev Esp Geriatr
Gerontol.2009;44:273–9.
28. Castillo-Páramo A, Pardo-Lopo R, Gómez-Serranillos IR, Verdejo A, Figueiras
A,Clavería A. Assessment of the appropriateness of STOPP/START criteria in pri-
mary health care in Spain by the RAND method. Semergen. 2013;39:413–20.26.
29. Rancourt C, Moisan J, Baillargeon L, Verreault R, Laurin D, Grégoire JP.
Potentially inappropriate prescriptions for older patients in long-term care. BMC
Geriatr.2004;4:1–9.
30. O’Mahony D, Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Hamilton H, Barry P, O’Connor
M, Kennedy J. STOPP & START criteria: A new approach to detecting potentially
inappropriate prescribing in old age. European Geriatric Medicine 2010;1: 45–51
31. Muñoz M. Criterios STOPP/START versus criterios de Beers, aplicación en
diferentes unidades de hospitalización [tesis doctoral]. Madrid: Universidad
Complutense de Madrid; 2012.
32. Gokula M, Holmes H. Tools to Reduce Polypharmacy Clin Geriatr Med 2012;28:
323–341
33. Qato DM, Alexander GC, Conti RM, et al. Use of prescription and over-the-counter
medications and dietary supplements among older adults in the United States.
Jama 2008;300(24):2867–78.33
34. Routledge PA, O’Mahony MS, Woodhouse KW. Adverse drug reactions in elderly
patients. Br J Clin Pharmacol 2004;57(2):121– 6.
35. Marcum ZA, Amuan ME, Hanlon JT, et al. Prevalence of unplanned
hospitalizations caused by adverse drug reactions in older veterans. JAmGeriatr
Soc 2012;60(1):34–41.
36. M.N. O’Connor,P.F. Gallagher,D. O’Mahony Inappropriate prescribing criteria,
detection and prevention Drugs Aging, 29 (2012), pp. 437-452
37. Gallo Padilla L, Fatoul del Pino G, Moya Roldán S, Ruiz Ruigómez M, Badiola
González J, Ruiz Rivera L, Parra Rosado P. Potenciales Limitaciones de los
Criterios Stopp-Start a partir de un Estudio Descriptivo en Pacientes
Pluripatológicos Hospitalizados. Rev Clin Esp. 2013;213(Espec Congr):1014
38. Sköldunger A,Fastbom J, Wimo A, Fratiglioni L, Johnell K. Impact of Inappropriate
Drug Use on Hospitalizations, Mortality, and Costs in Older Persons and Persons
with Dementia: Findings from the SNAC Study. Drugs Aging (2015) 32:671–678.
39. Delgado Silveira E., Muñoz García M., Montero Errasquin B., Sánchez Castellano
C., Gallagher P.F., Cruz-Jentoft L.J. Mejorando la prescripción de medicamentos
en las personas mayores: una nueva edición de los criterios STOPP-START.
Revista Española de Geriatría y Gerontología, 2015. Vol. 50 (2)
40. Cid-Ruzafa, Javier; Damián-Moreno, Javier. Valoración de la discapacidad física:
el indice de Barthel. Rev. Esp. Salud Pública. 1997;.71 (2): 127-137.
41. Castillo-Páramo A, Pardo-Lopo R, Gómez-Serranillos IR, Verdejo A, Figueiras A,
Clavería A. Assessment of the appropriateness of STOPP/START criteria in
primary health care in Spain by the RAND method. Semergen. 2013;39:413–20.
42. Peron EP, Gray SL, Hanlon JT. Medication use and functional status decline in
older adults: a narrative review. Am J Geriatr Pharmacother. 2011;9:378–391
43. Hajjar ER, Cafiero AC, Hanlon JT. Polypharmacy in elderly patients. The American
journal of geriatric pharmacotherapy. 2007;5(4):345-51
44. Tromp AM, Pluijm SM, Smit JH, Deeg DJ, Bouter LM, Lips P. Fall-risk screening
test: a prospective study on predictors for falls in community-dwelling elderly. J Clin
Epidemiol. 2001;54(8):837-4434
8. Anexos
8.1 Anexo I
Versión española de los criterios STOPP (Screening Tool of Older Persons’
Prescriptions) 2014 (39)
Sección A. Indicación de la medicación
1. Cualquier medicamento prescrito sin una indicación basada en evidencia clínica
2. Cualquier medicamento prescrito con una duración superior a la indicada, cuando la
duración del tratamiento esté bien definida
3. Cualquier prescripción concomitante de dos fármacos de la misma clase, como dos
AINE, ISRS, diuréticos de asa, IECA, anticoagulantes (debe
optimizarse la monoterapia dentro de esa clase de fármacos antes de considerar un
nuevo fármaco)
Sección B. Sistema cardiovascular
1. Digoxina para la insuficiencia cardiaca con función sistólica ventricular conservada (no
hay evidencia clara de su beneficio)
2. Verapamilo o diltiazem en la insuficiencia cardiaca grado iii o iv de la NYHA (pueden
empeorar la insuficiencia cardiaca)
3. Betabloqueantes en combinación con verapamilo o diltiazem (riesgo de bloqueo
cardíaco)
4. Betabloqueantes con bradicardia (< 50 lpm), bloqueo cardiaco de segundo o tercer
grado (riesgo de bloqueo cardiaco completo o asistolia)
5. Amiodarona como tratamiento antiarrítmico de primera elección en las taquiarritmias
supraventriculares (mayor riesgo de efectos secundarios
que betabloqueantes, digoxina, verapamilo o diltiazem) 6. Diuréticos de asa como
tratamiento de primera línea de la hipertensión
(existen alternativas más seguras y efectivas)35
7. Diuréticos de asa para los edemas maleolares sin evidencia clínica, bioquímica o
radiológica de insuficiencia cardíaca, insuficiencia
hepática, síndrome nefrótico o insuficiencia renal (la elevación de los miembros inferiores
o las medias de compresión son generalmente más
apropiadas)
8. Diuréticos tiazídicos cuando existe hipopotasemia (potasio sérico < 3,0 mmol/l),
hiponatremia (sodio sérico < 130 mmol/l) o hipercalcemia (calcio sérico corregido > 2,65
mmol/l) significativas o con antecedentes de gota (las tiazidas pueden producir
hipopotasemia, hiponatremia, hipercalcemia y gota)
9. Diuréticos de asa para el tratamiento de la hipertensión cuando existe incontinencia
urinaria (pueden empeorar la incontinencia)
10. Antihipertensivos de acción central (p. ej., metildopa, clonidina, moxonidina,
rilmenidina, guanfacina), salvo que exista ntolerancia clara o falta de eficacia de otras
clases de antihipertensivos (los antihipertensivos de acción central son generalmente peor
tolerados por los mayores que los jóvenes)
11. IECA o ARA-II en pacientes con hiperpotasemia
12. Antagonistas de la aldosterona (p. ej., espironolactona, eplerenona) junto con otros
fármacos que pueden aumentar los niveles de potasio (p. ej., IECA, ARA-II, amilorida,
triamtereno) sin monitorizar el potasio (riesgo de hiperpotasemia grave > 6,0 mmol/l; el
potasio sérico debería monitorizarse periódicamente, al menos cada 6 meses)
13. Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (p. ej., sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo) en
insuficiencia cardiaca grave con hipotensión (presión arterial sistólica < 90 mmHg) o
asociados al tratamiento de la angina de pecho con nitratos (riesgo de colapso
cardiovascular)
Sección C. Antiagregantes/anticoagulantes
1. AAS en tratamiento crónico a dosis superiores a 160 mg al día (aumento del riesgo de
sangrado sin evidencia de mayor eficacia)
2. AAS con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica sin uso concomitante de IBP
(riesgo de recurrencia de la úlcera péptica)
3. AAS, clopidogrel, dipiridamol, antagonistas de la vitamina K, inhibidores directos de la
trombina o inhibidores del factor Xa en presencia de un riesgo significativo de sangrado
(p. ej., hipertensión grave no controlada, diátesis hemorrágicas, sangrado reciente
espontáneo significativo) (alto riesgo de sangrado)36
4. AAS más clopidogrel para la prevención secundaria del ictus, salvo que el paciente
tenga un stent coronario implantado en los 12 meses previos, un
síndrome coronario agudo o una estenosis carotídea grave y sintomática (no hay
evidencia de beneficios respecto al clopidogrel en monoterapia)
5. AAS combinada con un antagonista de la vitamina K, un inhibidor directo de la trombina
o un inhibidor del factor Xa en pacientes con fibrilación auricular crónica (el AAS no aporta
beneficios)
6. Antiagregante con antagonista de la vitamina K, inhibidor directo de la trombina o
inhibidor del factor Xa en pacientes con enfermedad coronaria, cerebrovascular o arterial
periférica estables (el tratamiento combinado no aporta beneficios)
7. Ticlopidina en cualquier circunstancia (clopidogrel y prasugrel tienen eficacia similar,
mayor evidencia y menores efectos adversos)
8. Antagonista de la vitamina K, inhibidor directo de la trombina o inhibidor del factor Xa
para un primer episodio de trombosis venosa
profunda sin que persistan los factores desencadenantes (p. ej., trombofilia) durante > 6
meses (no se han demostrado beneficios)
9. Antagonista de la vitamina K, inhibidor directo de la trombina o inhibidor del factor Xa
para un primer episodio de tromboembolismo pulmonar sin que persistan los factores
desencadenantes (p. ej., trombofilia) durante un periodo > 12 meses (no se han
demostrado beneficios)
10. AINE en combinación con antagonista de la vitamina K, inhibidor directo de la
trombina o inhibidor del factor Xa (riesgo de hemorragia digestiva grave)
11. AINE con otro antiagregante sin tratamiento profiláctico con IBP (aumenta el riesgo de
enfermedad ulcerosa péptica)
Sección D. Sistema nervioso central y psicótropos
1. Antidepresivos tricíclicos (ATC) en presencia de demencia, glaucoma de ángulo
estrecho, trastornos en la conducción cardiaca, prostatismo o
antecedentes de retención urinaria (riesgo de empeoramiento de estas
enfermedades)
2. Introducción de ATC como tratamiento antidepresivo de primera línea (mayor riesgo de
efectos secundarios con ATC que con ISRS o ISRN)37
3. Neurolépticos con efectos antimuscarínicos moderados-graves (clorpromazina,
clozapina, flupentixol, flufenazina, pipotiazina,
promazina, zuclopentixol) con antecedentes de prostatismo o retención urinaria (alto
riesgo de retención urinaria)
4. ISRS con hiponatremia significativa concurrente o reciente (sodio sérico < 130 mmol/l)
(riesgo de precipitar o exacerbar una hiponatremia)
5. Benzodiazepinas durante ≥ 4 semanas (no hay indicación para tratamientos más
prolongados; riesgo de sedación prolongada,
confusión, pérdida de equilibrio, caídas, accidentes de tráfico; todas las benzodiazepinas
deberían suspenderse de forma gradual si el tratamiento ha superado las 4 semanas, ya
que al suspenderse de forma brusca existe riesgo de síndrome de abstinencia)
6. Antipsicóticos (distintos de quetiapina o clozapina) en pacientes con parkinsonismo o
enfermedad demencia por cuerpos de Lewy (riesgo de
efectos extrapiramidales graves)
7. Anticolinérgicos/antimuscarínicos para tratar los efectos secundarios extrapiramidales
de los neurolépticos (riesgo de toxicidad anticolinérgica)
8. Anticolinérgicos/antimuscarínicos en pacientes con delirium o demencia (riesgo de
empeoramiento de la cognición)
9. Neurolépticos en pacientes con síntomas de comportamiento y psicológicos de la
demencia, salvo que estos sean graves y no respondan a otros tratamientos no
farmacológicos (aumento del riesgo de ictus)
10. Neurolépticos como hipnóticos, salvo que el trastorno del sueño se deba a psicosis o
demencia (riesgo de confusión, hipotensión, efectos secundarios extrapiramidales,
caídas)
11. Inhibidores de la acetilcolinesterasa con antecedentes de bradicardia persistente (< 60
lpm), bloqueo cardiaco o síncopes recurrentes de etiología no explicada o tratamiento
simultáneo con fármacos que bajan la frecuencia cardiaca como betabloqueantes,
digoxina, diltiazem,
verapamilo (riesgo de trastornos de la conducción cardiaca, síncope o lesiones)
12. Fenotiazinas como tratamiento de primera línea, ya que existen alternativas más
seguras y eficaces (las fenotiazinas son sedantes y producen toxicidad antimuscarínica
relevante en los mayores, con la excepción de la proclorperazina para el tratamiento de
náuseas/vómitos/vértigo, clorpromazina para el hipo persistente y levomepromazina como
antiemético en cuidados paliativos)38
13. Levodopa o agonistas dopaminérgicos para el temblor esencial (no hay evidencia de
eficacia)
14. Antihistamínicos de primera generación (existen muchos antihistamínicos más
seguros y menos tóxicos)
Sección E. Sistema renal. Los siguientes medicamentos son potencialmente
inapropiados en personas mayores con enfermedad renal aguda o crónica por
debajo de determinados umbrales de TFGe (consultar fichas técnicas de los
medicamentos y vademeca locales)
1. Digoxina en tratamiento crónico a dosis superiores a 125 _g/día con TFGe < 30
ml/min/1,73 m2 (riesgo de intoxicación digitálica si no se monitorizan los niveles
plasmáticos)
2. Inhibidores directos de la trombina (p. ej., dabigatrán) con TFGe < 30 ml/min/1,73 m2
(riesgo de sangrado)
3. Inhibidores del factor Xa (p. ej., rivaroxabán) con TFGe < 15 ml/min/1,73 m2 (riesgo de
sangrado)
4. AINE con TFGe < 50 ml/min/1,73 m2 (riesgo de deterioro de la función renal)
5. Colchicina con TFGe < 10 ml/min/1,73 m2 (riesgo de toxicidad por colchicina)
6. Metformina con TFGe < 30 ml/min/1,73 m2 (riesgo de acidosis láctica)
Sección F. Sistema gastrointestinal
1. Proclorperazina o metoclopramida con parkinsonismo (riesgo de empeoramiento de los
síntomas parkinsonianos)
2. IBP para la enfermedad ulcerosa péptica no complicada o la esofagitis péptica erosiva
a dosis terapéuticas plenas durante > 8 semanas (está
indicada la disminución previa de la dosis o la retirada)
3. Medicamentos que suelen causar estre˜nimiento (p. ej., fármacos
antimuscarínicos/anticolinérgicos, hierro oral, opiodes, verapamilo, antiácidos con
aluminio) en pacientes con estre˜nimiento crónico cuando existan alternativas que no
estriñen (riesgo de exacerbar el estreñimiento)
4. Hierro oral a dosis elementales superiores a 200 mg/día (p. ej., hierro fumarato > 600
mg/día, hierro sulfato > 600 mg/día, hierro gluconato
1.800 mg/día; no hay evidencia de mayor absorción por encima de estas dosis)39
Sección G. Sistema respiratorio
1. Teofilina como monoterapia para la EPOC (existen alternativas más seguras y
efectivas; riesgo de efectos adversos por el estrecho margen terapéutico)
2. Corticosteroides sistémicos en lugar de corticosteroides inhalados para el tratamiento
de mantenimiento de la EPOC moderada-grave
(exposición innecesaria a los efectos secundarios a largo plazo de los corticosteroides
sistémicos; existen alternativas inhaladas más efectivas)
3. Broncodilatadores antimuscarínicos (p. ej., ipratropio, tiotropio) con antecedentes de
glaucoma de ángulo estrecho (pueden exacerbar el
glaucoma) u obstrucción del tracto urinario inferior (pueden causar retención urinaria)
4. Betabloqueantes no cardioselectivos (orales o tópicos para el glaucoma) con
antecedentes de asma que precisa tratamiento (aumenta el riesgo de
broncoespasmo)
5. Benzodiazepinas con insuficiencia respiratoria aguda o crónica (p. ej. pO2 < 8,0 kPa ±
pCO2 > 6,5 kPa; riesgo de exacerbación de la insuficiencia
respiratoria)
Sección H. Sistema musculoesquelético
1. AINE (exceptuando los inhibidores selectivos de la COX-2) con antecedentes de
enfermedad ulcerosa péptica o hemorragia digestiva, salvo con uso simultáneo de un IBP
o un antagonista H2 (riesgo de reaparición de enfermedad ulcerosa)
2. AINE con hipertensión grave (riesgo de exacerbación de la hipertensión) o con
insuficiencia cardiaca grave (riesgo de exacerbación de la
insuficiencia cardiaca)
3. AINE a largo plazo (> 3 meses) para el tratamiento sintomático de la artrosis cuando no
se ha probado el paracetamol (los analgésicos simples
son preferibles y normalmente igual de efectivos para el tratamiento del dolor)
4. Corticosteroides a largo plazo (> 3 meses) como monoterapia para la artritis reumatoide
(riesgo de efectos secundarios sistémicos de los
corticosteroides)40
5. Corticosteroides (salvo inyecciones intraarticulares periódicas para el dolor
monoarticular) para la artrosis (riesgo de efectos secundarios
sistémicos de los corticosteroides)
6. AINE o colchicina a largo plazo (> 3 meses) para el tratamiento crónico de la gota
cuando no existe contraindicación para los inhibidores de la
xantina-oxidasa (p. ej., alopurinol, febuxostat) (los inhibidores de la xantina-oxidasa son
los fármacos profilácticos de primera elección en la
gota)
7. Inhibidores selectivos de la COX-2 con enfermedad cardiovascular (aumento del riesgo
de infarto de miocardio e ictus)
8. AINE con corticosteroides sin IBP a dosis profiláctica (aumenta el riesgo de enfermedad
ulcerosa péptica)
9. Bifosfonatos orales en pacientes con enfermedades digestivas altas presentes o
previas (p. ej., disfagia, esofagitis, gastritis, duodenitis,
enfermedad ulcerosa péptica, o hemorragia digestiva alta) (riesgo de
reaparición/exacerbación de esofagitis, úlcera esofágica o estenosis
esofágica)
Sección I. Sistema urogenital
1. Fármacos antimuscarínicos con demencia o deterioro cognitivo crónico (aumenta el
riesgo de confusión, agitación) o glaucoma de ángulo
estrecho (riesgo de exacerbación del glaucoma) o prostatismo crónico (riesgo de
retención urinaria)
2. Bloqueantes alfa-1-adrenérgicos selectivos en pacientes con hipotensión ortostática
sintomática o síncope miccional (riesgo de recurrencia del
síncope)
Sección J. Sistema endocrino
1. Sulfonilureas de larga duración de acción (p. ej., glibenclamida, clorpropamida,
glimepirida) con diabetes mellitus tipo 2 (riesgo de
hipoglucemia prolongada)41
2. Tiazolidindionas (p. ej., rosiglitazona, pioglitazona) en pacientes con insuficiencia
cardiaca (riesgo de exacerbación de la insuficiencia cardiaca)
3. Betabloqueantes en la diabetes mellitus con frecuentes episodios de hipoglucemia
(riesgo de enmascaramiento de los síntomas de hipoglucemia)
4. Estrógenos con antecedentes de cáncer de mama o tromboembolismo venoso
(aumento del riesgo de recurrencia)
5. Estrógenos orales sin progestágenos en mujeres con útero intacto (riesgo de cáncer de
endometrio)
6. Andrógenos (hormonas sexuales masculinas) en ausencia de hipogonadismo primario
o secundario (riesgo de toxicidad por andrógenos; no han demostrado beneficios fuera de
la indicación de hipogonadismo)
Sección K. Fármacos que aumentan de forma predecible el riesgo de caídas en
personas mayores
1. Benzodiazepinas (sedantes, pueden reducir el nivel de conciencia, deterioran el
equilibrio)
2. Neurolépticos (pueden causar dispraxia de la marcha, parkinsonismo)
3. Vasodilatadores (p. ej., bloqueantes alfa-1-adrenérgicos, calcioantagonistas, nitratos de
acción prolongada, IECA, ARA-II) con hipotensión postural persistente (descenso
recurrente superior a 20 mmHg de la presión sistólica; riesgo de síncope, caídas)
4. Hipnóticos-Z (p. ej., zoplicona, zolpidem, zaleplón) (pueden causar sedación diurna
prolongada, ataxia)
Sección L. Analgésicos
1. Uso de opiodes potentes orales o transdérmicos (morfina, oxicodona, fentanilo,
buprenorfina, diamorfina, metadona, tramadol, petidina,
pentazocina) como tratamiento de primera línea para el dolor leve (inobservancia de la
escala analgésica de la OMS)
2. Uso de opiodes pautados (no a demanda) sin asociar laxantes (riesgo de
estre˜nimiento grave)
3. Opiodes de acción prolongada sin opiodes de acción rápida para el dolor irruptivo
(riesgo de persistencia del dolor grave)42
Sección N. Carga antimuscarínica/anticolinérgica
1. Uso concomitante de 2 o más fármacos con propiedades antimuscarínicas/
anticolinérgicas (p. ej., antiespasmódicos vesicales,
antiespasmódicos intestinales, ATC, antihistamínicos de primera generación) (riesgo de
toxicidad antimuscarínica/anticolinérgica)
Versión española de los criterios START (Screening Tool to Action the Right
Treatment) 2014
«Salvo que el paciente esté en situación terminal y por tanto necesite un enfoque
farmacoterapéutico paliativo, deberían considerarse los siguientes tratamientos cuando se
hayan omitido sin una razón clínica clara. Se asume que el prescriptor observará todas las
contraindicaciones específicas de estos fármacos antes de recomendarlos en pacientes
mayores.»
Sección A. Sistema cardiovascular
1. Antagonistas de la vitamina K, inhibidores directos de la trombina o inhibidores del
factor Xa en presencia de fibrilación auricular crónica
2. AAS (75-160 mg/día) en presencia de fibrilación auricular crónica cuando los
antagonistas de la vitamina K, inhibidores directos de la trombina o inhibidores del factor
Xa están contraindicados
3. Antiagregantes (AAS, clorpidogrel, prasugrel o ticagrelor) con antecedentes bien
documentados de enfermedad vascular coronaria, cerebral o periférica
4. Antihipertensivos cuando la presión arterial sistólica sea habitualmente > 160 mmHg y/o
la presión arterial diastólica sea habitualmente > 90 mmHg (> 140 mmHg y > 90 mmHg,
respectivamente, si el paciente es diabético)
5. Estatinas con antecedentes bien documentados de enfermedad vascular coronaria,
cerebral o periférica, salvo que el paciente esté en situación de final de vida o su edad sea
> 85 años
6. IECA en la insuficiencia cardiaca sistólica y/o cardiopatía isquémica bien documentada
7. Betabloqueantes en la cardiopatía isquémica 8. Betabloqueantes apropiados
(bisoprolol, nebivolol, metoprolol o carvedilol) en la insuficiencia cardiaca sistólica estable43
Sección B. Sistema respiratorio
1. Agonista beta-2 o antimuscarínico (p. ej., ipratropio, tiotropio) inhalado pautado en el
asma o la EPOC leve a moderada
2. Corticosteroide inhalado pautado en el asma o la EPOC moderada a grave, cuando
FEV1 < 50% del valor predicho y existen frecuentes exacerbaciones que requieren
corticosteroides orales
3. Oxigenoterapia domiciliaria continua en la hipoxemia crónica (pO2 < 8,0 kPa, 60 mmHg
o SatO2 < 89%)
Sección C. Sistema nervioso central y ojos
1. Levodopa o un agonista dopaminérgico en la enfermedad de Parkinson idiopática con
deterioro funcional y discapacidad secundarias
2. Antidepresivos no tricíclicos en presencia de síntomas depresivos mayores persistentes
3. Inhibidores de la acetilcolinesterasa (donepezilo, rivastigmina, galantamina) para la
enfermedad de Alzheimer leve-moderada o la demencia por cuerpos de Lewy
(rivastigmina)
4. Prostaglandinas, prostamida o betabloqueantes tópicos para el glaucoma primario de
ángulo abierto
5. ISRS (ISRN o pregabalina si los ISRS está contraindicados) para la ansiedad grave
persistente que interfiere con la independencia funcional
6. Agonistas dopaminérgicos (ropinirol, pramipexol o rotigotina) para el síndrome de
piernas inquietas una vez se han descartado como causas la deficiencia de hierro y la
enfermedad renal grave
Sección D. Sistema gastrointestinal
1. IBP en la enfermedad por reflujo gastroesofágico grave o la estenosis péptica que
precise dilatación
2. Suplementos de fibra (p. ej., salvado, ispaghula, metilcelulosa, sterculia) en la
diverticulosis con antecedentes de estreñimiento
Sección E. Sistema musculoesquelético44
1. Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad en la artritis reumatoide
activa incapacitante
2. Bifosfonatos y vitamina D y calcio en pacientes que reciben corticosteroides orales a
largo plazo
3. Suplementos de calcio y vitamina D en pacientes con osteoporosis conocida y/o
fracturas por fragilidad previas y/o densidad mineral ósea con T inferiores a −2,5 en
múltiples puntos)
4. Antirresortivos o anabolizantes óseos (p. ej., bifosfonatos, ranelato de estroncio,
teriparatida, denosumab) en pacientes con osteoporosis
conocida cuando no existan contraindicaciones farmacológicas o clínicas pasa su uso
(densidad mineral ósea con T inferiores a −2,5 en múltiples
puntos) y/o antecedentes de fracturas por fragilidad
5. Suplementos de vitamina D en pacientes mayores que no salen de casa, sufren caídas
o tienen osteopenia (densidad mineral ósea con T < −1,0
pero no < −2,5 en múltiples puntos)
6. Inhibidores de la xantina oxidasa (p. ej., alopurinol, febuxostat) en pacientes con
antecedentes de episodios de gota recurrentes
7. Suplementos de ácido fólico en pacientes que toman metotrexato
Sección F. Sistema endocrino
1. IECA (ARA-II si no se toleran los IECA) en la diabetes con evidencia de enfermedad
renal (proteinuria en una tira reactiva o microalbuminuria
(> 30 mg/24 h) con o sin datos bioquímicos de enfermedad renal
Sección G. Sistema genitourinario
1. Bloqueantes alfa-1-adrenérgicos para el prostatismo sintomático cuando no se
considera necesaria la prostatectomía
2. Inhibidores de la 5-alfa reductasa para el prostatismo sintomático cuando no se
considera necesaria la prostatectomía
3. Estrógenos tópicos vaginales o pesario con estrógenos para la vaginitis atrófica
sintomática45
Sección H. Analgésicos
1. Opiodes potentes en el dolor moderado o severo cuando el paracetamol, los AINE o los
opiodes de baja potencia no son apropiados para la
gravedad del dolor o se han demostrado ineficaces
2. Laxantes en pacientes que reciben opiodes de forma regular
Sección I. Vacunas
1. Vacuna trivalente anual contra la gripe estacional
2. Vacuna antineumocócica cada 5 años46
8.2 Anexo 2
Formato de recolección de datos
1. Número de HC:
2. Edad:
3. Sexo:
4. Diagnósticos:
- DM tipo 2 Si __ No __ - Hipertensión arterial Si __ No __
- Falla cardíaca Si __ No __ - ACV Si __
No __
- Osteoporosis Si __ No __ - Depresión Si __ No
__
- Epoc Si __ No __ - Enfermedad coronaria Si __ No __
- Glaucoma Si __ No __
5. El pacientes es usuario de sondas de alimentación enteral (Nasogástrica,
Orogástrica o gastrostomía)
Si __ No __
6. Riesgo de caídas evaluado por escala de Downton. (Asumimos alto riesgo
todo puntaje mayor de 2)
- Alto __ - Bajo __
7. Hospitalización en últimos 90 días (El paciente ha sido hospitalizado en últimos
90 días )
Si __ No __47
8. Medicamentos inapropiadamente formulados por antecedentes
RAZÓN DEL
Medicamento STOPP START
STOPP
9. Medicamentos inapropiadamente formulados intrahospitalariamente
RAZÓN
Medicamento STOPP START DEL
STOPP
10. Número de medicamentos formulados inapropiadamente por criterios
STOPP:
11. Número de medicamentos requeridos por los criterios START:
12. Origen de prescripción del medicamento
Ambulatorio__ vs hospitalario __
13. Motivos por los cuales se presenta formulación inapropiada de medicamentos
 Duplicidad en la formulación ____
 Magnitud e intervalo de dosis inapropiado ___
 Alto riesgo de interacción medicamento - medicamento, medicamento –
enfermedad __
 Riesgo de eventos adversos superior al beneficio __
 Omisión de un fármaco beneficioso __
14. Estado nutricional (percepción subjetiva e IMC)48
Malnutrición _____ Estado nutricional adecuado __
IMC normal __ , desnutrición ___, sobrepeso __, obesidad __
15. Barthel