Cambios en el rendimiento en la prueba de marcha en 6 minutos y en el consumo de oxigeno directo en un paciente amputado transtibial con diferentes pies protésicos
Autor: Sandoval Hernández, Oscar Andrés
Asesor: Valencia, Doris (Thesis advisor)
Fecha: 2016
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La prescripción de las prótesis para los diferentes niveles de amputación está relacionada con el nivel de actividad del paciente y debe estar además asociada a la capacidad funcional y cardiorrespiratoria. El consumo de oxígeno en los pacientes amputados, se debe ver afectado por el tipo de prótesis que se está usando y por los elementos asociado la misma. La cuantificación del consumo de oxígeno y su relación con el rendimiento den la prueba de marcha de 6 minutos permite individualizar la prescripción en función de un mejor rendimiento a expensas de un menor consumo de oxígeno, es decir mejorando la economía del movimiento.  Objetivo: Identificar aquellas variaciones existentes en el rendimiento en la marcha respecto a la economía del movimiento en un paciente amputado transtibial con el uso de diferentes pies protésicos.  Diseño: Estudio de metodología N de 1, con análisis cuantitativo, descriptivo, longitudinal y prospectivo. Se evaluara un paciente con amputación transtibial, el cual realizara pruebas de marcha en 6 minutos y ergoespirometrías a velocidad constante con un pie SACH, un pie articulado uniaxial, un Dynamic ® y un pie de retorno de energía. Se midió el consumo de oxígeno y el rendimiento de la prueba de marcha.  Resultados: Los datos obtenidos de las diferentes pruebas con los 4 pies protésicos descritos, permiten confirmar en este paciente que el uso de pies de respuesta dinámica a pesar de incrementar el rendimiento no mejora la economía del movimiento.

Cambios en el rendimiento en la prueba de
marcha en 6 minutos y en el consumo de
oxigeno directo en un paciente amputado
transtibial con diferentes pies protésicos
Oscar Andrés Sandoval Hernández
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento Medicina Física y Rehabilitación
Bogotá, D.C.
2016Cambios en el rendimiento en la prueba de
marcha en 6 minutos y en el consumo de
oxigeno directo en un paciente amputado
transtibial con diferentes pies protésicos
Oscar Andrés Sandoval Hernández
Residente Investigador
Octavio Silva Caicedo - Docente Investigador
Medicina Física y Rehabilitación
Universidad Nacional de Colombia
Trabajo grado presentado como requisito para optar al título de
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación
Asesora Metod
ológica
Doris Valencia
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación
Docente asociada a la Universidad Nacional De Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento Medicina Física y Rehabilitación
Bogotá, D.C.
2016Nota de aceptación:
_____________________________________________
_____________________________________________
Jurado
_____________________________________________
Jurado
_____________________________________________
______________________________________
Firma representante comité docente
Bogotá, D.C.A mi familia. Sin su apoyo y sacrificio
mi sueño no sería una meta cumplida.Agradecimientos
A la Universidad Nacional de Colombia y al Departamento de Medicina Física y
Rehabilitación por permitirme ampliar mis horizontes académicos y científicos. A
Coldeportes y al Centro de Ciencias del Deporte por su invaluable colaboración en la
realización de este trabajo.Resumen y Abstract IX
Resumen
La prescripción de las prótesis para los diferentes niveles de amputación está
relacionada con el nivel de actividad del paciente y debe estar además asociada a la
capacidad funcional y cardiorrespiratoria. El consumo de oxígeno en los pacientes
amputados, se debe ver afectado por el tipo de prótesis que se está usando y por los
elementos asociado la misma. La cuantificación del consumo de oxígeno y su relación
con el rendimiento den la prueba de marcha de 6 minutos permite individualizar la
prescripción en función de un mejor rendimiento a expensas de un menor consumo de
oxígeno, es decir mejorando la economía del movimiento.
Objetivo: Identificar aquellas variaciones existentes en el rendimiento en la marcha
respecto a la economía del movimiento en un paciente amputado transtibial con el uso
de diferentes pies protésicos.
Diseño: Estudio de metodología N de 1, con análisis cuantitativo, descriptivo, longitudinal
y prospectivo. Se evaluara un paciente con amputación transtibial, el cual realizara
pruebas de marcha en 6 minutos y ergoespirometrías a velocidad constante con un pie
SACH, un pie articulado uniaxial, un Dynamic ® y un pie de retorno de energía. Se midió
el consumo de oxígeno y el rendimiento de la prueba de marcha.
Resultados: Los datos obtenidos de las diferentes pruebas con los 4 pies protésicos
descritos, permiten confirmar en este paciente que el uso de pies de respuesta dinámica
a pesar de incrementar el rendimiento no mejora la economía del movimiento.
Palabras clave: Prótesis, transtibial, economía del movimiento, prueba de marcha en 6
minutos.X Cambios en el rendimiento en la prueba de marcha en 6 minutos y en el consumo de
oxigeno directo en un paciente amputado transtibial con diferentes pies protésicos
Abstract
The prescription of the prosthesis for the different levels of amputation is related with the
level of activity of the patient and should also be associated to the functional capacity
and cardiorespiratory. The oxygen uptake in the amputee patients, must be affected by
the type of prosthesis that is being used and by the elements associated. The
quantification of the oxygen uptake and its relationship with the performance on the 6
minutes walking test allows to individualize the prescription in function of a better
performance at the expense of a lower consumption of oxygen, i.e. improving the
economics of the movement.
Objective: to identify those existing variations in performance at the progress with regard
to the economy of movement in a patient amputee transtibial with the use of different
prosthetic feet.
Design: Study of methodology N 1, with quantitative analysis, descriptive, longitudinal and
prospective study. Evaluating a patient with amputation transtibial, which conduct tests of
gear in 6 minutes and ergoespirometrías at a constant speed with a foot SACH, a foot
articulated uniaxial, a dynamic ® and a foot of return of energy. Measured the oxygen
consumption and the performance of the test of travel.
Results: The data obtained from the different tests with the 4 feet of prosthetic described,
allowed to confirm in this patient that the use of feet of dynamic response does not
increase the performance, despite improve the economy of the movement.
Keywords: Prosthetics, transtibial, movement economy, six minutes walking test.Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen y Abstract ....................................................................................................... IX
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Formulación del problema ....................................................................................... 3
1.1 Tema ...................................................................................................................... 3
1.2 Pregunta de investigación ....................................................................................... 3
1.3 Titulo ....................................................................................................................... 3
2. Justificación ............................................................................................................. 5
3. Objetivos ................................................................................................................... 9
3.1 Objetivo general ...................................................................................................... 9
3.2 Objetivos específicos .............................................................................................. 9
4. Marco teórico .......................................................................................................... 11
4.1 Consumo de oxigeno ............................................................................................ 11
4.2 Pruebas de evaluación.......................................................................................... 13
4.3 Prueba de marcha en 6 minutos (6MWT).............................................................. 14
4.4 Economía del movimiento ..................................................................................... 16
4.5 Pies protésicos ..................................................................................................... 18
5. Diseño metodológico ............................................................................................. 23
5.1 Tipo de estudio y método ...................................................................................... 23
5.2 Muestra ................................................................................................................. 23
5.3 Recolección de datos ............................................................................................ 26
5.4 Análisis de datos ................................................................................................... 26
6. Resultados ................................................................................................................. 27
6.1 Prueba de marcha en seis minutos ....................................................................... 27
6.2 Consumo de oxigeno ............................................................................................ 28
7. Discusión ................................................................................................................ 29
8. Consideraciones éticas ......................................................................................... 31
Anexos ........................................................................................................................... 34
Bibliografía .................................................................................................................... 45Introducción
A pesar que en Colombia no hay cifras oficiales acerca de los pacientes amputados por
razones diferentes a trauma secundario por violencia, en especial por minas antipersonas
y municiones sin explotar (MAP/MUSE), día a día nos vemos enfrentados a la realidad de
pacientes amputados por lesiones traumáticas complejas y con amputaciones
secundarias a enfermedades crónicas.
El DANE en su informe del 2004, basaba su información en el censo realizado en 1993,
donde se registraron 62007 personas discapacitadas por parálisis o pérdida de miembros
inferiores, lo que equivalía al 9,1% de la total de la población en situación de
discapacidad. Y calculan que para el 2010 habría en Colombia entre 200 y 300 pacientes
nuevos mensuales en esta situación, principalmente secundarios a lesiones traumáticas.
De acuerdo con el Observatorio de derechos Humanos, del años 2002 a Julio de 2012
hubo 21714 afectados por MAP/MUSE, Siendo el tercer país con más lesionados por
esta causa. A nivel mundial las lesiones traumáticas siguen siendo la principal causa de
amputaciones seguida por la Diabetes Mellitus y la Enfermedad arterial Obstructiva
crónica.
En el año 2013 se crea el Observatorio Nacional de Discapacidad, que se convierte en
una forma para recopilar, investigar y analizar de los datos de los diferentes actores en el
manejo y función de la garantía de los derechos de las personas en situación de
discapacidad. Este centro reporto para el año 2012 2,1% de la población nacional en
situación de discapacidad, la cual se encuentra alejada de la reportada directamente por
el DANE en el 2005 y al 15% estimado a nivel mundial. Informe Mundial de Discapacidad
(Organización Mundial de la Salud, 2011).
Del total de pacientes reportados en el 2012 por el Observatorio Nacional de
Discapacidad el 51,7% tenían incapacidad para correr, caminar o saltar. No hay cifras2 Introducción
exactas de pacientes amputados y tampoco de nivel de amputación o tipo de
amputación.1. Formulación del problema
1.1 Tema
Esta investigación tiene como fin la evaluación e identificación de las variables que se
deben tener en cuenta para el manejo y formulación de prótesis de pie para amputados
transtibiales de acuerdo a su nivel de actividad y a los beneficios de los diferentes tipos
de pies protésicos, teniendo en cuenta las condiciones clínicas de cada paciente.
1.2 Pregunta de investigación
El grupo de investigación de acuerdo a lo encontrado en la formulación del problema,
identificó diferentes aspectos sobre los que se generan dudas de investigación:
1. ¿Cambia el consumo de oxigeno con el uso de diferentes pies protésicos?
2. ¿El rendimiento en la prueba de marcha en 6 minutos puede variar de acuerdo a al
uso de los diferentes pies protésicos?
3. ¿Hay relación entre el consumo de oxígeno y el rendimiento en la prueba de marcha
en 6 minutos?
De esta manera surge la pregunta de investigación: ¿Es diferente el consumo de oxígeno
y la distancia recorrida en la prueba de marcha en 6 minutos en el mismo paciente si
utiliza diferentes pies protésicos?
1.3 Titulo
Por esta razón se decide titular la investigación como: “Cambios en el rendimiento en la
prueba de marcha en 6 minutos y en el consumo de oxigeno directo en un paciente
amputado transtibial con diferentes pies protésicos”2. Justificación
Lo evidenciado a nivel nacional sobre la prescripción de los diferentes dispositivos
protésicos para los pacientes amputados, es la falta de criterios clínicos en general para
la formulación de los mismos. En parte esto genera que no por criterios individualizados
para cada paciente se realice la formulación de una prótesis, sino que sean los criterios
de las casas distribuidoras y de los fabricantes los que primen en el deber médico de la
formulación.
De acuerdo con la Resolución 5521 de 2013 y sus exclusiones, la formulación de las
prótesis para el mejoramiento de la marcha se encuentran incluidas en el Plan
Obligatorio de Salud de Nuestro país, por lo tanto no existen restricciones para la
formulación de estos dispositivos.
Los costos para el sistema de salud de la formulación de los elementos protésicos no han
sido calculados hasta el momento y los criterios de formulación de los mismos no han
podido ser estandarizados, en cuanto a que tipo de pacientes requieren que tipo de
dispositivos y cuál es el costo de los mismos. Cada fabricante tiene dentro de las
herramientas comerciales, el consumo de oxigeno requerido por su dispositivo, y la
prescripción de las prótesis se convirtió más en un tema de Marketing que de un acto
médico.
En algunas partes del país por ausencia de los profesionales, la formulación de las
prótesis no es realizada por médicos Fisiatras, están realizadas por técnicos ortesistas o
médicos de otras especialidades como Ortopedia y Traumatología.
Teniendo en cuanta que cada paciente es individual y que las capacidades de cada uno
de ellos son diferentes, cada prótesis debería ser formulada o prescrita de acuerdo con
criterios clínicos bien establecidos y no por criterios económicos o de mercado.6 Cambios en el rendimiento en la prueba de marcha en 6 minutos y en el consumo de
oxigeno directo en un paciente amputado transtibial con diferentes pies protésicos
Por esta razón surge la idea de la realización de un estudio, con el cual se puedan
objetivar los diferentes cambios fisiológicos, secundarios al uso de una prótesis de pie,
en pacientes amputados transtibiales. Poder comparar ese consumo de oxigeno como
una vía indirecta del gasto metabólico y poder generar de alguna manera una
herramienta para la adecuada formulación de un dispositivo protésico.
Hay estudios de correlación entre consumo de oxígeno y la utilización de los diferentes
pies protésicos, pero la correlación de ambas variables, y la inclusión de la prueba de
marcha en 6 minutos y el lactato como medidor de consumo energético no ha sido
realizado hasta el momento.(1)
En el año 2003, una revisión fue publicada tomando 20 años de estadísticas mundiales,
con el fin de determinar las principales causas de amputaciones, siendo la de etiología
vascular la más frecuente seguida por el trauma. Al disminuir la incidencia de lesiones y
complicaciones por diabetes, secundario a la prevención y las medidas en salud sobre
esta enfermedad, así como la detección temprana de la misma ha disminuido de forma
importante la cifra de amputados por esta enfermedad. Pero las enfermedades
combinadas generan una carga extra al paciente y aumentan el riesgo relativo para
amputación. (2)
El 52.9% de los amputados presentan caídas con la marcha, principalmente los
ancianos. Y de estos el 62% tiene al menos dos condiciones o problemas médicos
asociados.(3) Se realizaron revisiones de la bibliografía así como estudios como el de
Sedaría KS, et al, donde se tomaron tiempos respecto a la prueba de marcha en 6
minutos y su correlación con los dos primeros minutos. Además se encontró que no
existen diferencias significativas en la realización de la prueba el mismo día o con días
intermedios.
Para los pacientes amputados no es fácil la marcha en caminadora, por lo que la prueba
de marcha en 6 minutos se convierte en una buena herramienta para evaluación del
rendimiento en estos pacientes. (4)
Se considera deambulación comunitaria una distancia recorrida entre 132 y 342 metros.
Con distancias recorridas de 52 metros al correo, 57.1 metros al banco, 65.8 al médico,Justificación 7
206.3 a la farmacia y 345 metros para caminar en una tienda por departamentos.(5) La
velocidad normal de la marcha varía de acuerdo a la altura y al paciente, pero en
estudios hechos con pacientes amputados transtibiales, con prótesis de respuesta
dinámica, encontraron velocidades superiores a las consideradas por los autores como
marchas confiables (1.29 m/s a 1,46m/s).(6)
Los pacientes que tienen amputaciones independientemente del nivel, presentan mayor
riesgo de enfermedades cardiovasculares, como lo demostró Naschitz, et al, con un
riesgo relativo de 2.2 respecto a los paciente sanos de presentar dichas
enfermedades.(7)
Por lo anterior se considera importante la prescripción selectiva de los diferentes
dispositivos protésicos, con el fin de disminuir las complicaciones cardiacas secundarias
a su uso.
En los Estados Unidos alrededor de 1995, MEDICARE adopto el sistema de
codificación de procedimientos comunes que utiliza códigos para clasificar la
funcionalidad (K0, K1, K2, K3, K4) de los pacientes que tienen amputación de miembros
inferiores. Este sistema también describe la necesidad de ciertos componentes
protésicos. HCFA Common Procedure Coding System HCPCS 2001. Washington (DC):
US Government Printing Office; 2001. Ch. 5.3.
Los pacientes amputados presentan diferentes alteraciones en el ciclo de la marcha
secundarias, paro además de es presentan un consumo de energía que puede ser entre
el 10% y el 30%. Esto ha llevado a realizar prótesis mucho más livianas, para mejorar el
rendimiento y disminuir el gasto energético. Pero esto ha traído consigo que se
encuentren asimétricas importantes en la integridad entre sus extremidades, siendo la
extremidad amputada entre el 30 y 40% del peso de la extremidad intacta.(8)
Las fuerzas de reacción de piso, el largo del paso, el tiempo en la fase de apoyo y el
incremento de la cadencia, son puntos de la marcha que se ven alterados con el uso de
la banda sin fin, además de diferencias cinéticas en tobillo, rodilla y cadera, comparada
con la marcha en el piso. A pesar de dichas diferencias no se han encontrado
alteraciones en el consumo de oxígeno en entre las dos.(9)3. Objetivos
3.1 Objetivo general
Identificar las variaciones del consumo de oxígeno, niveles de lactato y distancia
recorrida en la prueba de marcha en 6 minutos con el uso de diferentes pies protésicos,
en un paciente amputado transtibial.
3.2 Objetivos específicos
Fortalecer la línea de investigación en el área de ortesis y prótesis
Documentar la prescripción de pies protésicos en los pacientes en relación al gasto
energético y tipo de actividad que realiza
Mejorar la prescripción protésica con criterios documentados con base en la mejor
evidencia4. Marco teórico
4.1 Consumo de oxigeno
Cuando un individuo se encuentra en reposo, el oxígeno consumido en función del peso
y durante un tiempo, se considera la condición fisiológica para determina el metabolismo
basal, la cual se ha calculado en 3,5 ml de oxigeno por kilogramo de peso corporal
durante un minuto (ml-kg-min) aproximadamente. A este valor o unidad metabólica, se le
ha denominado MET y refleja el gasto energético que requiere un organismo para
mantener sus constantes vitales. A medida que se establece una mayor demanda
energética, el consumo de oxigeno va siendo cada vez mayor. (10)
El consumo máximo de oxigeno (VO2 máximo) se define como la cantidad máxima de
O2 que el organismo es capaz de absorber, transportar y consumir por unidad de tiempo.
El factor limitante es la capacidad de utilizar el oxígeno, ya que siempre la sangre venosa
contiene oxígeno y la cantidad de oxigeno transportado es siempre superior a la cantidad
de oxigeno utilizado. (11)
Para poder determinar el VO2max se requiere la realización de un ejercicio incremental
hasta que se logre el máximo esfuerzo del individuo. Y dado que hay múltiples factores
que influyen el resultado de alcanzar esta meta máxima, no siempre se logra el objetivo
de lograr el VO2 máximo.(12) Entre estas están la voluntad del sujeto, el estado físico y
acondicionamiento, la motivación, o la decisión del mismo investigador de evitar el
agotamiento máximo. Cuando esto ocurre, el término de VO2 máximo, se define como
VO2 pico, que hace referencia al máximo valor de VO2 que se alcanza en una prueba
determinada y que no cumple criterios de maximalidad. La relación Actividad vs VO2 es
lineal durante cargas de trabajo sub máximas, pero se pierde si el sujeto es capaz de
aumentar el ejercicio una vez que ha llegado a su máxima cantidad de consumo de
oxigeno o VO2 máximo.(9)12 Cambios en el rendimiento en la prueba de marcha en 6 minutos y en el consumo de
oxigeno directo en un paciente amputado transtibial con diferentes pies protésicos
Durante la actividad física, este consumo de oxigeno o VO2, puede llegar a tener
variaciones significativas, hasta llegar a un VO2 máximo, el cual depende de múltiples
factores que intervienen en el recorrido que deben seguir las moléculas de oxigeno
procedentes del aire atmosférico hasta llegar al interior de las mitocondrias donde se
reducen y se unen a los átomos de hidrogeno para formar agua al final de reacciones
complejas liberando gran cantidad de energía. A mayor trabajo muscular, mayor serán
las necesidades de oxígeno.(13)
De acuerdo a lo descrito por Fick, Se puede expresar el consumo de oxigeno de la
siguiente manera:
VO2 = Q x D (a-v) O2
Donde Q es el gasto cardiaco y D (a-v) O2 la diferencia arterio-venosa de oxígeno, es
decir la diferencia entre el contenido arterial y el contenido venoso de oxígeno.
Diferentes tipos de pruebas clínicas están soportadas para la evaluación de esta cualidad
física, descritas en la publicación del American College of Sports Medicine [ACSM] en el
2010 y es considerada por este organismo como base de la condición o aptitud física.
Todas las pruebas tienen debilidades y fortalezas, así como dificultades metodológicas,
de confiabilidad y validez en las diferentes poblaciones.(14) Estos parámetros pueden ser
revisados y analizados desde la capacidad del sistema cardiopulmonar de captar,
transportar e intercambiar el oxígeno requerido en los procesos fisiológicos y celulares
del organismo, entendido como consumo de oxígeno (Wasserman et al., 2005), que ante
esfuerzos máximos, comprende la habilidad de realizar trabajo aeróbico y se conoce
como el consumo máximo de oxígeno (VO2 max o VO2 pico). (15)
Se ha tratado de estandarizar valores aproximados de normalidad, recomendando que
cada laboratorio debe contar con sus propios valores, debido a las posibles diferencias
que existen entre los diversos métodos para determinarlos. En sujetos normales los
valores se encuentran en un rango entre 35-45 ml-kg-min para varones y para mujeres
entre 30-40 ml-kg-min, valores que a su vez van siendo menores con la edad.Marco teórico 13
4.2 Pruebas de evaluación
Pruebas de esfuerzo
Las pruebas de ejercicio cardiopulmonar (PEC) tienen amplia aplicación clínica y ha sido
considerada como prueba de oro hasta para evaluación de riesgo pre quirúrgico. Siendo
la ergoespirometría la mejor forma para la medición del consumo de oxigeno durante el
ejercicio(15). A pesar que no siempre está disponible, la ergoespirometría permite la
evaluación de los componentes cardiovasculares y respiratorios, con el consumo de
oxígeno, la producción de dióxido de carbono, el incremento del gasto cardiaco y la
interacción con los tejidos.(15)
Los estándares para Las pruebas de esfuerzo son:
1. Máximo esfuerzo: donde el paciente finaliza el ejercicio por presentar síntomas
que no puede tolerar, es decir, hasta el agotamiento. Se alcanza el VO2 máximo, bien
porque se alcanza la capacidad oxidativa mitocondrial o bien porque se alcanza la
capacidad de incremento del trasporte de O2. Así, aunque aumente la carga, no
aumenta el VO2 y este alcanza una meseta. A veces finaliza el ejercicio sin alcanzar
la capacidad de incremento del trasporte de O2 ni la capacidad oxidativa mitocondrial,
por lo que el VO2 máximo no alcanza una meseta y se habla de VO2 pico en lugar de
VO2 máximo.
2. Esfuerzo submáximo: Los síntomas de disnea y fatiga muscular son tolerables y
el ejercicio está por debajo del umbral láctico. El esfuerzo se puede mantener durante
un periodo de tiempo prolongado. Los componentes del trasporte de O2 cubren
perfectamente las demandas metabólicas y la capacidad oxidativa mitocondrial no se
alcanza.
3. Esfuerzo sencillo: el paciente realiza un ejercicio habitual y de acuerdo a sus
posibilidades (andar o subir escaleras) y se evalúa la distancia recorrida o la
saturación de O2, y no el VO2 máximo. Determina, por tanto, la tolerancia al ejercicio
de un paciente.(14,16)14 Cambios en el rendimiento en la prueba de marcha en 6 minutos y en el consumo de
oxigeno directo en un paciente amputado transtibial con diferentes pies protésicos
4.3 Prueba de marcha en 6 minutos (6MWT)
Desde mediados de los años 70, con el objetivo de realizar una evaluación de la clase
funcional y la resistencia de los individuos, se han venido desarrollando pruebas de
marcha y atléticas, descritas para deportistas y militares inicialmente y posteriormente a
la población general. (17).
La prueba de marcha en 6 minutos (Six Minutes Walking Test – 6MWT), es una
herramienta que se usa en varios escenarios clínicos con el fin de evaluar la capacidad d
para la realización de algún ejercicio físico de un individuo, teniendo en cuenta la
distancia recorrida por el mismo en este lapso. Se considera una prueba sub-máxima,
debido a que provoca un estrés fisiológico en los sistemas cardiorrespiratorio y muscular
en condiciones de demanda aeróbica, por tanto, es un buen indicador de la capacidad
para realizar ejercicio (6)
Por la simplicidad de la prueba, esta es bien tolerada y de una manera indirecta es la
representación de las actividades de la vida diaria. Como ha sido ampliamente estudiada,
se encuentra con criterios de validez y confiabilidad en adultos sanos como en enfermos.
Los resultados de la prueba son un reflejo de la actividad de los diferentes sistemas que
intervienen durante el ejercicio como lo son el sistema cardiovascular, pulmonar, la
circulación periférica y sistémica, las unidades neuromusculares y el metabolismo
muscular. Es utilizada también para evaluar los resultados de los pacientes antes y
después del tratamiento de enfermedades pulmonares o cardiacas moderadas o graves
para valorar estado cardiopulmonar.
La Sociedad Americana del Tórax (ATS), se apropió de las recomendaciones para la
realización de la prueba, publicando en el año 2002, las guías oficiales que establecen
las pautas para la aplicación del test de marcha de 6 minutos. Dentro de las que se
describen: el propósito, indicaciones, limitaciones, contraindicaciones, seguridad y
aspectos técnicos específicos, además especifica que es una prueba ampliamente
utilizada como medida de la resistencia funcional y que puede no ser aplicable en
algunos entornos y poblaciones.Marco teórico 15
Guyatt y Colaboradores, observaron que cuando un paciente realizaba la prueba más de
una vez, aprendía como hacerlo y perdía el miedo de hacerlo, mejorando su desempeño
a partir de la segunda prueba, sugiriendo la realización de tres pruebas de caminata para
conocer la capacidad física basal del individuo. Con los resultados de su estudio se
puede evaluar con solo dos pruebas la condición física real del paciente.
Para la ejecución del Test de Marcha de 6 minutos, se adiestra al paciente para que
camine "lo más posible", durante seis minutos, pudiendo parar si lo considera oportuno y
reanudar la marcha poco después, se realizan mediciones de Tensión Arterial (T.A.),
Frecuencia Cardíaca (F.C.) y medición de la distancia recorrida hasta la primera parada
(si tenía lugar) y distancia total recorrida, En conclusión los parámetros básicos que
deben controlarse son: la saturación de la oxigeno SaO2, la frecuencia cardiaca, la
frecuencia respiratoria, la tensión arterial y la distancia recorrida en metros. Se utiliza
para pacientes con patologías cardiacas, pulmonares, amputados, alteraciones
neurológicas, insuficiencia circulatoria, complicaciones ortopédicas y enfermedad renal.
Parámetros valorados durante el ejercicio:
Frecuencia cardiaca
Aumenta con el grado de esfuerzo desarrollado. La frecuencia cardiaca máxima es
clásicamente utilizada como indicador del esfuerzo realizado durante el ejercicio.
Tradicionalmente se ha calculado utilizando la fórmula: FC max = 220 - edad en años.
Otros estudios recientes sugieren utilizar: FC max = 208 - (0.7 x edad).
Presión arterial sanguínea
Durante el ejercicio se produce un incremento de la presión sistólica, oscilando en
adultos entre 160-180 mmHg.
Ventilación
Con el ejercicio suave, la frecuencia respiratoria se incrementa en función de la carga de
trabajo, frecuencia cardiaca, producción de CO2 y consumo de O2. Esta relación se irá
perdiendo a lo largo del ejercicio, de forma tal que, con la máxima carga, el consumo de
O2 y la ventilación minuto no aumentan proporcionalmente con el aumento de la carga
de trabajo.16 Cambios en el rendimiento en la prueba de marcha en 6 minutos y en el consumo de
oxigeno directo en un paciente amputado transtibial con diferentes pies protésicos
Umbral anaeróbico
Es el nivel de ejercicio en el cual el metabolismo se hace anaeróbico. Representa el
máximo ejercicio que puede ser mantenido en niveles de estado estacionario. El ejercicio
en estado estacionario indica que el suministro y la utilización de oxígeno satisfacen las
necesidades energéticas del esfuerzo muscular.
Las indicaciones para la realización del test de marcha de 6 minutos se basan en la
medición de la respuesta a intervenciones médicas en pacientes con moderada a severa
enfermedad pulmonar o cardiaca, medida del estado funcional del paciente y medidor de
morbi mortalidad. Las contraindicaciones absolutas para la realización del test de marcha
de 6 minutos se basan en antecedente de angina inestable e infarto agudo de miocardio
durante el mes previo a la prueba. Las relativas se basan en una Frecuencia Cardiaca en
reposo > 120 latidos por minuto, Presión Arterial Sistólica >180 y Presión Arterial
Diastólica >100, en estos pacientes se debe realizar un Electrocardiograma para definir
condición actual y decidir realización de la prueba, teniendo en cuenta que estos
pacientes presentan alto riesgo de colapsos durante la prueba.
El resultado es la distancia caminada en 6 minutos el cual se convierte en un predictor de
morbilidad y mortalidad en la población adulta.
Para interpretar los resultados de este examen se considerará los valores absolutos de
distancia caminada medidos y su expresión en relación a los valores normales
publicados. En la práctica clínica, además de obtener una medición basal aislada de
distancia caminada en 6 minutos, el propósito de repetir este examen, es responder a la
pregunta de cuánto ha mejorado un paciente después de una intervención.
Esta mejoría será clínicamente significativa cuando sea al menos igual al valor de mínima
diferencia importante.
4.4 Economía del movimiento
La economía del movimiento se considera que es la relación entre el ingreso de energía
y la salida de energía. (18)Marco teórico 17
Esta economía del movimiento está reflejada directamente por el consumo de oxigeno
durante cualquier tipo de actividad. Durante un ejercicio especifico el consumo de
oxigeno es de estado estable. Cuando se realiza un ejercicio submáximo el individuo con
la mayor economía del movimiento consume menor cantidad de energía. (19)
Por esta razón, sin consideramos que las personas que tengan una adecuada economía
del movimiento, van a ser mejores, eficientes y con menor consumo de oxígeno en una
actividad física respecto a aquellos cuya economía no es adecuada. Esta economía se
ve afectada por diferentes factores que son aquellos que marcan las diferencias de la
economía entre individuos.
Economía de la marcha
El caminar y la realización de la marcha se considera el ejercicio fisiológico por
excelencia, además que es la forma más común de ejercicio practicado por la
comunidad.
En esta actividad se evidencia que entre más rápido marche la persona, la economía del
ejercicio será menor, encontrando así que la curva de consumo de oxigeno va a variar
con incremento el su consumo. (20)
Durante una marcha el consumo es por decirlo de alguna manera “parejo”, pero cuando
se incrementa la cadencia de la misma y se llega a velocidad crossover (aquella
velocidad a la cual es mejor correr que caminar, pues tiene mayor economía del
movimiento y que aparece aproximadamente a 6,5 Km/h), si se mantiene la marcha los
consumos serán elevados respecto al movimiento generado (p.e. Marcha atlética)
La masa corporal puede predecir el consumo de oxígeno, con marchas horizontales de
3,2 a 6,4 Km/h, lo que significa que a mayor Índice de Masa Corporal IMC, mayor será el
consumo de oxígeno, por lo tanto a mayor velocidad este incremento será exponencial.
(20)
Efecto del terreno
Si durante la actividad física se encuentra en un terreno irregular o “no plano”, el
consumo de oxigeno será mayor, por lo tanto se debe usarse un factor de corrección de18 Cambios en el rendimiento en la prueba de marcha en 6 minutos y en el consumo de
oxigeno directo en un paciente amputado transtibial con diferentes pies protésicos
acuerdo a la superficie donde se realice la marcha. En el caso de los estudios clínicos
controlados este factor es igual a cero pues se realiza en banda sin fin con elementos
controlados.(21)
Efecto del calzado
Cuando una persona se encuentra caminando, usualmente no lo hace descalzo, tiene un
calzado el cual puede ser inclusive específico para la marcha. Por economía del
movimiento, el uso de un elemento atado a los pies de una persona incremental el
consumo de oxígeno, más aun si se utiliza un aparato ortésico o protésico. (21)
Para un peso de 1.4% del peso corporal total en los tobillos, el costo de energía se
incrementa en un 80%, lo que equivaldría a 6 veces más de los que significaría el mismo
pso pero llevado en el tronco. Un calzado liviano o una suela suave, reduce el consumo
de oxigeno aproximadamente un 24% menos. (22)
Gasto energético durante el correr
Durante el correr, el consumo de oxigeno va directamente proporcional a la velocidad a la
que se vaya, depende directamente del largo del paso y la cadencia a la cual se esté
realizando el trote. Esta velocidad en general se puede aumentar por tres aspectos:
1. Incremento del número de pasos por minuto (frecuencia)
2. Incremento de la distancia entre pasos (Largo del paso)
3. Incremento de ambos elemento. (23)
4.5 Pies protésicos
El uso de dispositivos metálicos con la intención de reemplazar la función corporal de una
extremidad se encuentran descritos de forma argumentable en el himno indio “Rig Veda”
que data aproximadamente 3500 a 1800 años A.C. Desde ahí, la tecnología ha pasado
desde el requerimiento de la simple terminación en madera, hasta los dispositivos de
retorno de energía que conocemos el día de hoy. Asociado a componentes de alta
calidad y de avanzada, estos dispositivos se hacen cada vez más livianos, más
resistentes y con menor requerimiento de consumo de oxígeno. (24)Marco teórico 19
Uno de los primeros registros de diseños protésicos fue el del cirujano militar Ambroise
Pare, que evidencia el requerimiento del desarrollo de técnicas de elaboración y
manufactura secundario al conflicto bélico. (24)
En una persona que no ha sido amputada, la superficie de apoyo que permite además
absorción de choque y propulsión es el pie. El tobillo hace ese almacenamiento de
enérgica y retorna aproximadamente 540% la energía durante el empuje. Es por esto que
los diferentes pies protésicos se quedan cortos con la biomecánica natural, pero se
acercan a lo ideal, que sean ligeros, económicos, y cosméticamente aceptables. (24)
Se pueden dividir en dos grandes grupos: De “no retorno” de energía y de retorno de
energía.
Pies de “no retorno” de energía:
Pie SACH (Solid Ankle Cushioned Heel)
Este es un pie no articulado el cual se encuentra diseñado para la compresión de una
quilla de madera rígida, envuelta en material espumoso y compresible a nivel del talón.
Dependiendo del peso del paciente esta compresión puede ser mayor o menor,
produciendo un efecto de pseudo flexión plantar después del apoyo de talón. Es muy
económico pero su consumo de energía de acuerdo a los diferentes fabricantes es alto.
Es el pie más usado en los países en vías de desarrollo.
1. Pie Uniaxial
Es un pie articulado de no retorno de energía el cual permite los movimientos en un solo
plano. Permite dorsiflexión y plantiflexión a través de un eje transverso sin movimiento
lateral. El grado de flexión plantar en la marcha está controlado por dos frenos de
caucho, los cuales simulan la acción de los flexores plantares y dorsales. A medida que
el pie se flexa, se comprimen los cauchos posteriores lo que resiste la presion plantar.
Este pie es más pesado, más costoso y requiere usualmente mantenimiento frecuente.
2. Pie Multiaxial
Permite el movimiento en más de un plano. Es un pie diseñado para movimientos de
dorsi y plantiflexion, además de movimientos de inversión y eversión en cierto grado. Su20 Cambios en el rendimiento en la prueba de marcha en 6 minutos y en el consumo de
oxigeno directo en un paciente amputado transtibial con diferentes pies protésicos
diseño permite cierto grado de rotación, lo que permite acomodar el pie a superficies
disparejas y absorbe algo del estrés generado por la marcha protegiendo el pie del
muñón consumiendo menos energía. Es costoso, es más grande y no se ajusta a todos
los calzados, además de dar cierta inestabilidad al paciente que no tiene adecuadamente
organizado el engrama de la marcha con la extremidad amputada.
Pies de retorno de energía
Estos pies también son llamados pies de respuesta dinámica, los cuales durante la fase
de apoyo terminal, pueden liberar cierta cantidad de energía acumulada en la fase de
apoyo completo. Hay una gran cantidad de pies disponibles, algunos de ellos como el
Seattle (Model & Instrument Works, USA), usan quillas flexibles cubiertas en poliuretano.
La quilla se comprime durante el apoyo medio, almacenando cierta cantidad de energía,
esta es devuelta durante el apoyo terminal. Mucha de la energía que este elemento
almacena se convierte en energía calórica y se disipa.
Estas versiones fueron modificadas y algunas de ellas como el Flex (Ossur), permite la
liberación de la energía a expensas no solo del talón si no de la compresión de todo el
arco de carbono. Empresas como OttoBock, Strefeneider y Ace, tienen disponibles pies
protésicos con el mismo mecanismo de retorno de energía. (1)
Pies controlados por microprocesador
1. Proprio (Ossur)
Fue el primer pie controlado por microprocesador que da un movimiento adaptativo del
tobillo. Con muchos sensores de ángulo y acelerómetros, que envían permanentemente
información a un microprocesador a frecuencias más altas de 1000 Hz. Este
microprocesador va modificando el ángulo del tobillo y la posición dependiendo de la fase
de la marcha. Tiene un consumo de energía mucho menor que los pis de respuesta
dinámica en plano, pero al caminar con obstáculos no mostro diferencias significativas
respecto a los otros dispositivos de respuesta dinámica. Es costoso, y está diseñado para
aquellos que desean marcha más natural, simetría y balance.
2. Iwalk (BiOM)
Fue desarrollado por el Instituto técnico de Massachusetts, y es el primer pie potenciado.
También tiene múltiples sensores para evaluar trayectoria y movimiento, pero a laMarco teórico 21
información es enviada a un microprocesador y este a un motor para que se ajuste la
posición del ángulo del tobillo. Así se detecta la aproximación del paso y no como el
Proprio que solo cuando se descarga el peso. Este pie permite una marcha más rápida
además que disminuye drásticamente el consumo de energía. Los datos de este pie son
muy escasos, pero se ha documentado disminución del dolor del muñón y degeneración
articular. (24)5. Diseño metodológico
5.1 Tipo de estudio y método
Para la realización de la Investigación se va a realizar un estudio de análisis cuantitativo,
descriptivo, longitudinal y prospectivo.
5.2 Muestra
La escogencia de este paciente estuvo basada en la reunión de la mayoría de las
características demográficas de los pacientes amputados transtibiales, es decir:
1. Paciente amputado transtibial (independiente del largo del muñón), que hubiese
sufrido amputación de etiología traumática, de más de 5 años de amputado
2. Que durante el tiempo de amputación haya usado al menos tres tipos de pies
protésicos diferentes
3. Que desee participar de manera voluntaria en el estudio
4. Que además cumpliera con los siguiente criterios de inclusión:
a. Amputado Unilateral
b. Sin comorbilidades cardiovasculares de acuerdo con el Global burden of disease: 2004
update. (Geneva, World Health Organization, 2008.)
c. Que no presente enfermedad pulmonar aguda a crónica (The global burden of disease:
2004 update. Geneva, World Health Organization, 2008.)24 Cambios en el rendimiento en la prueba de marcha en 6 minutos y en el consumo de
oxigeno directo en un paciente amputado transtibial con diferentes pies protésicos
d. Que no requiera consumo de medicamentos crónicos antihipertensivos o
broncodilatadores.
e. Con nivel de actividad K3
f. Actividad física deportiva recreativa (Healthcare Providers action Plan, American
College of Sport Medicine, 2012 (Physical Activity Readiness Questionnaire (PAR-Q)
ACSM Risk Stratification Screening Questionnaire, Exercise Stages of Change
Questionnaire)
El paciente firmó un consentimiento informado el cual además incluyó un acuerdo con el
paciente para el cuidado y manejo adecuado de los pies que van a ser instalados en la
prótesis que tiene (Anexo A).
Se realizó una exposición del trabajo, del protocolo de realización del mismo, además de
los compromisos que se adquieren con la aceptación de trabajar de forma voluntaria en
el proyecto de investigación.
Se hizo una evaluación clínica inicial, con una historia clínica completa y se evaluaron las
características del muñón, evaluación de la fuerza de la extremidad con amputación y
contralateral, evaluación de la sensibilidad y condiciones de la piel.
Dentro de la misma historia clínica se realizó una evaluación de la prótesis que posee
actualmente, donde se revisaron puntos de presión, sitios que puedan generar lesión, estado y
condición de la mismas, estado de los acoples y de las pirámides, así como las condiciones de
la interface que use el paciente. El paciente contaba con un pie SACH de marca Ottobock®,
con protesis, socket y pilones en buenas condiciones, la interfase de este paciente fue un liner
con pin de traba marca Alpha® con desgaste uual en buenas condiciones.
Se citó al paciente en el Centro de Ciencias del Deporte de Coldeportes, Donde se
realizó una evaluación inicial para determinar el estado basal o línea de base del estudio.
En este primer día se realizaron las siguientes actividades:
1. Examen físico completoDiseño metodológico 25
2. Evaluación por parte del Residente de Medicina Física y Rehabilitación.
3. Ergoespirometría con test de carga incremental iniciando a 2,5 millas por hora (mph)
evaluando el tiempo en el que el paciente logra el umbral de lactato y la velocidad a la
cual lo hace. (línea de base para medición y evaluación del Cambio Mínimo
Significativo). Llegando hasta 6,5 mph.(K4b2 – COSMED)
Con estos resultados se citó posteriormente 8 días despues y se repitió la misma prueba,
en la que la ergoespirometría no se inició a 2,5 sino a 3 mph, con el fin de disminuir el
sesgo de tiempo en la aparición del umbral de lactato. Encontrando ese punto de umbral
de lactato a 4,5 mph.
Nuevamente se citó al paciente una semana después para la realización de la primera
prueba de Cinética de oxígeno, Esta prueba se realizó con el pie que el paciente tenia de
forma inicial y fue la misma con cada uno de los pies protésicos que se evalaron
siguiendo el siguiente protocolo:
1. Ingreso de paciente y alistamiento (Ropa deportiva cómoda y zapatos tenis)
2. Toma de signos vitales (pulsometro Polar RS800 modo RR. Y Tensiometro manual
Welch-Allyn de mercurio)
3. Prueba de marcha en 6 minutos de acuerdo con la recomendación de las guías de
ATS.
a. Se repetió la prueba treinta minutos después de la inicial
b. Se tomaron los dos resultados.
4. Ergoespirometría en Banda con inicio a 2,0 mph para calentamiento y e incremento en
los primeros tres minutos hasta 4,5 mph, durante 8 a 15 minutos.
5. Al terminar la prueba se realiza cambio de Pie protésico, con una alineación de banco,
una alineación estática y una alineación dinámica de acuerdo con las
recomendaciones del fabricante.26 Cambios en el rendimiento en la prueba de marcha en 6 minutos y en el consumo de
oxigeno directo en un paciente amputado transtibial con diferentes pies protésicos
Posteriormente se citó 8 días después para una nueva prueba. Durante esos ocho días el
paciente usó la nueva prótesis instalada, con la realización de las mismas actividades
recreativas, laborales, académicas que venía desarrollando normalmente, sin cambios en
actividad ni nivel de ejercicio para no generar cambios en el consumo de oxígeno.
5.3 Recolección de datos
Los datos recolectados durante cada una de las pruebas fueron almacenados en el
software del equipo de ergoespirometría portátil COSMED K4b2, y migrada la
información de los datos obtenidos a una tabla de Excel por parte del mismo software.
Los datos de la prueba de marcha en 6 minutos fueron almacenados en registro manual
y en una base de datos de Excel 2013 (Microsoft) para posterior comparación.
Los datos obtenidos fueron:
1. Resultados de la prueba de marcha en 6 minutos (prueba inicial)
2. Distancia de Prueba de marcha en 6 minutos de las siguientes pruebas
3. Frecuencia cardiaca inicial y frecuencia cardiaca final.
4. Consumo pico de oxígeno en espirometría a velocidad constante
5. Pie protésico utilizado en cada una de las pruebas
6. Estado general del paciente por prueba
5.4 Análisis de datos
Fueron analizados en el software estadístico SPSS 19 IBM para Windows.6. Resultados
6.1 Prueba de marcha en seis minutos
Los resultados obtenidos en las dos pruebas de marcha en seis minutos con cada uno de
los pies protésicos fueron tenidos en cuenta, con el fin de aumentar la muestra de
resultados. Se realizaron mediciones de la Frecuencia cardiaca Inicial y Final así como
del rendimiento en la prueba de marcha y lo esperado para un paciente no amputado.
Los Hallazgos están descritos en la tabla 1.
La distancia esperada en los normogramas, era de 652 metros, pero es importante aclara
que no existen tablas de normalidad en la bibliografía actual para pacientes amputados.
Motivo por el cual el valor del porcentaje esperado, se tomó únicamente como punto de
referencia y con fines comparativos.
El rendimiento para el pie SACH, en las pruebas iniciales fue tomado como punto de
referencia para el resto. La distancia promedio recorrida fue de 545 metros, con una
desviación estándar de 9.25 metros. Se tomaron los valores para que fueran
estadísticamente significativos aquellos que estuvieran dos desviaciones estándar por
fuera del rango. Esto equivale al 83.9% del valor esperado para la edad y la talla en el
paciente adulto no amputado. Para el pie SACH el mejor rendimiento de 550 metros, con
una frecuencia cardiaca final de 132 lpm. Para el pie Dynamic ® se encontró un
rendimiento de 550 metros y una frecuencia cardiaca final de 135 lpm. Para el pie
articulado Uniaxial, se encontraron valores de distancia recorrida de 551, con una
frecuencia cardiaca de 146 lpm., y para el pie de retorno de energía TRIAS® se obtuvo
una distancia de 551 metros en 6 minutos y una frecuencia cardiaca final de 132 lpm.28 Cambios en el rendimiento en la prueba de marcha en 6 minutos y en el consumo de
oxigeno directo en un paciente amputado transtibial con diferentes pies protésicos
Posteriormente se tomaron los datos de la frecuencia cardiaca máxima y la frecuencia
cardiaca mínima, con el fin de establecer las diferencias y el incremento por encima de
la inicial. (Tabla 2)
Además los porcentajes obtenidos en el incremento de la frecuencia cardiaca final
respecto a la inicial también fueron tenidos en cuenta.
6.2 Consumo de oxigeno
Inicialmente se realizaron dos pruebas incrementales como se mencionó anteriormente,
con el fin de identificar el umbral de lactato el cual corresponde principalmente al
incremento del consumo de oxigeno de forma lineal el cual se encuentra en la gráfica 1.
En las dos pruebas ajustadas a la velocidad, se encontró que el umbral de lactato estaba
alrededor de las 4,5 mph, motivo por el cual se determinó que para el resto de las
pruebas esta iba a ser la velocidad que se iba utilizar para la determinación del consumo
de oxígeno.
Se tomaron los resultados obtenidos en las pruebas y mediante el software K4b2
COSMED, se realizaron los filtros y la determinación de la Cinética del O2. Para ello se
utilizan cálculos derivados matemáticos estándar en el software.
Para el Pie SACH, se obtuvo un resultado de 1917 ml/min con un promedio de Delta
VO26-3 de 2079 ml/min. 2035 ml/min para el pie Dynamic® con un promedio delta de
2057ml/min. En el pie Uniaxial, se obtuvo un resultado de 2158ml/min, siendo este el
valor más alto de los cuatro y en el delta de VO2 6-3 229 ml/min. El pie de retorno de
energía fue el más bajo, con 1893 ml/min en la cinetica de consumo y 1959ml/min en
promedio delta.7. Discusión
Comparando los hallazgos disponibles en la bibliografía, no se encontraron estudios de
consumo de oxígeno en estado estable, y el rendimiento en la marcha en 6 minutos. Los
hallazgos obtenido por el grupo de investigación, son similares a los encontrado por Hsu
y col (1997) obteniéndose un menor consumo de oxígeno y energía con el pie de retorno
de energía o respuesta dinámica. Para Menglkcoh y col, el estudio del rendimiento con
diferentes pies protésicos en pacientes corredores, mientras estuvieran marchando, era
similar y no habían cambios significativos. Para nosotros tampoco hubo cambio
significativo en este aspecto.
Como se utilizó una velocidad constante, los datos obtenidos por nosotros no fue muy
diferente al consumo a velocidades autoseleccionadas realizado por Wezember y col, se
esperaría fuera mayor, pero al estar haciendo estudios sumbumbrales, se mantuvo por
debajo del umbral de lactato, y se obtuvieron los mismos resultados de una forma más
objetiva como lo es la prueba directa de consumo.
Los resultados más altos en cuento al incremento de la frecuencia cardiaca final respecto
a la inicial, teniendo en cuenta que esto es una prueba submáxima son con el pie
articulado uniaxial, podría ser que es secundario al peso de la protesi, pero en estduio
realacionados, se encuentra que esto no modifico el consumo de oxígeno.
Excepto dos de los resultados obtenidos con los pies TRIAS y Dynamic, están por fuera
de esos rangos de 2 desviaciones estándar en rendimiento, explicado realmente porque
en ambos datos fueron las pruebas iniciales con los valores más bajos, con una mejoría
sustancial entre la primera y la segunda prueba.30 Cambios en el rendimiento en la prueba de marcha en 6 minutos y en el consumo de
oxigeno directo en un paciente amputado transtibial con diferentes pies protésicos
Cuando se retiran los datos de las primeras pruebas de marcha, los resultados son
similares y las diferencias no sin estadísticamente significativas, motivo por el cual se
decidió mantener la totalidad de los datos.
Dentro de nuestras limitaciones encontramos que el número de pruebas fue menor
siguiendo la metodología del N1. Pero la realzacion de las mismas estuvo predispuesta a
la disponibilidad de los pies protésicos y a la disponibilidad del laboratorio. Se deberán
utilizar mayor número de pruebas para lograr tener un mejor rango de variabilidad.8. Consideraciones éticas
De acuerdo con el Ministerio de Salud en su resolución Nº 008430 De 1993, la cual se
encuentra vigente hasta el momento, se considera una investigación con riesgo mayor
que el mínimo, ya que es un estudio prospectivo que emplea el registro de datos a través
de procedimientos comunes, ejercicio moderado en voluntarios sanos pero en situación
de discapacidad.
Los procedimientos planeados están enmarcadas dentro de la resolución previamente
descrita del Ministerio de Salud de Colombia y con la declaración de Helsinki del 2004.
Para esta investigación dichos procedimientos éticos serán:
1. Consentimiento informado por escrito, donde se explica la naturaleza de la
investigación, los procedimientos a los cuales se someterá durante la investigación,
los derechos del paciente de individualidad, respeto y derecho a la información.
2. Valoración por parte de psicología para permitir estudio en paciente discapacitado
3. Análisis de riesgo del paciente
4. Derecho a la intimidad, también descrita en el consentimiento informado, donde se
asegura que se protegerán las normas culturales, así como se asegura que no se
usaran ni se requerirán datos de información personal diferentes a las historias
clínicas normales.
5. De ninguna manera su colaboración será usada en contra de los beneficios
adquiridos por el paciente a razón de su discapacidad con su aseguradora o empresa
prestadora de servicios de salud.32 Cambios en el rendimiento en la prueba de marcha en 6 minutos y en el consumo de
oxigeno directo en un paciente amputado transtibial con diferentes pies protésicos
6. Tendrá derecho a conocer los resultados del estudio por escrito.
7. No hay conflicto de interés con ninguna casa fabricante de prótesis ni con filiales o
distribuidoras.
PARTICIPANTES
INVESTIGADORES PRINCIPALES
Oscar Andrés Sandoval Hernández. Residente de Medicina Física y Rehabilitación
Octavio Silva Caicedo, Medico Fisiatra, Docente de Medicina Física y Rehabilitación
Mauricio Serrato Roa, Medico Deportologo del Centro de Ciencias del Deporte de
Coldeportes - Universidad Nacional de Colombia
ASESORA METODOLÓGICA DEL PROYECTO
Doris Valencia, médico Fisiatra, Docente Medicina Física y Rehabilitación
Especialista en Rehabilitación Cardiopulmonar
Especialista en Epidemiología
RECURSOS
MATERIALES
Para este estudio se requirieron:
1. Computador Portátil Hp Serie 14
2. Impresora HP Deskjet 1015
3. Tensiometro de mercurio móvil marca Welch Allyn
4. Fonendoscopio Marca Littman
5. Tablet marca Samsung Galaxy Tab 3 con app de Prueba de marcha en 6 minutos de
descarga gratuita
6. Tabla para registro de datos
7. Papelería
8. Pies protésicos
a. 1 Pie de respuesta dinámica de Ossur
b. 1 Dynamic Foot de Ottobock
c. Pie SACH
d. Pie Uniaxial
9. Llaves BristolACnoenxsoisd eraciones éticas 33
Consideraciones éticas
10. Lapiceros, lápices
INSTITUCIONALES
Centro de Ciencias del Deporte CCD, Coldeportes. Ergoespirómetro con banda sin fin del
mismo centro. Corredor para prueba de marcha en seis minutos.
FINANCIEROS
Los recursos financieros para la investigación provinieron de los propios de los
investigadores, sin comprometer los recursos del estado o compromiso económico con
terceros.
HUMANOS
9. Investigadores principales y un asistente (auxiliar de enfermería del CCD).Anexos
ANEXO A
CONSENTIMIENTO INFORMADO
INFORMACIÓN
Yo _______________________________, Médico del servicio de Medicina Física y
Rehabilitación, realizo este trabajo con
El objetivo de determinar las variables clínicas y fisiológicas relacionadas con la marcha
en un paciente amputado transtibial, relacionados con el uso de los diferentes pies
protésicos disponibles y formulados en Colombia. El estudio consiste en realización de
prueba de marcha durante 6 minutos tomando los valores de frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria, escala de cansancio y distancia recorrida. Ergoespirometria para
determinar el consumo de oxígeno y evaluar la economía del movimiento.
Usted ha sido elegido para participar en esta investigación porque cumple con los
requisitos para ser incluido ya que es mayor de 18 años y presenta amputación transtibial
con uso de protesis diaria, la cual lleva desde hace más de 10 años y que ha tenido
multipes pies protésicos durante este periodo de tiempo. Ademas realiza actividad física
recreativa lo que permite tener parámetros de base objeto del estudio.
Si usted acepta hacer parte de esta investigación, se le pedirá responder preguntas en
una entrevista, se realizara una evaluación por parte de psicología del Centro de
Ciencias del Deporte de Coldeportes, evaluación médica por fisiatría y evaluación de la
protesis con la que cuenta usted en el momento. Posteriormente y cada 8 dias seAnexos 35
realizara un cambio del pie protésico, además de realizar prueba de marcha en 6 minutos
y posteriormente espirometria para determinar consumo de oxígeno y economía del
movimiento. El tiempo de la prueba es de aproximadamente 3 horas en total por día y se
realizaran 8 días no consecutivos (con una semana aproximadamente entre pruebas).
La realización de esta prueba con un sujeto como usted no genera riesgos para la salud
ni de lesión en algún organo o tejido. En ocasiones con una incidencia de 1 en 75000
estudios pueden presentar dolor torácico y evento coronario agudo, relacionado con
personas sedentarias y sin actividad física.
La información que recolectamos para este proyecto se mantendrá confidencial, esta
será aislada y solo los investigadores podrán verla. No se compartirá la información ni se
le dará a nadie excepto al personal que hace parte de la investigación, quienes son Dr.
Octavio Silva Caicedo y Dr. Oscar Andrés Sandoval Hernández. El conocimiento
obtenido de este estudio se compartirá con usted antes de que se haga ampliamente
disponible al público. Habrá encuentros académicos donde se divulguen los resultados y
luego se publicaran para que otras personas interesadas aprendan de nuestra
investigación.
Si usted tiene alguna pregunta puede hacerla ahora e incluso después de que haya
terminado la entrevista, si desea hacer preguntas más tarde puede contactar a la
siguiente persona:
Nombre: OSCAR ANDRES SANDOVAL HERNANDEZ
Cargo: Medico Residente Medicina Física y Rehabilitación
Institución: Universidad Nacional de Colombia
Teléfono: 316 4 22 48 97. e-mail: oasandovalh@unal.edu.co36 Cambios en el rendimiento en la prueba de marcha en 6 minutos y en el consumo de
oxigeno directo en un paciente amputado transtibial con diferentes pies protésicos
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO/ DISENTIMIENTO
Yo, ____________________________________ identificado con la cédula No.
________________, en pleno uso de mis facultades mentales, manifiesto:
1. Que he sido invitado a participar en una investigación sobre “CAMBIOS EN EL
RENDIMIENTO EN LA PRUEBA DE MARCHA EN 6 MINUTOS Y EN EL CONSUMO
DE OXIGENO DIRECTO EN UN PACIENTE AMPUTADO TRANSTIBIAL CON
DIFERENTES PIES PROTÉSICOS”.
2. Que se me ha explicado ampliamente los riesgos generales del procedimiento de
las pruebas de ejercicio ue se me van a realizar y de los cambios de los pies protésicos
que voy a tener durante el tiempo del estudio. Además entiendo que existen riesgos de
imposible o difícil previsión, los cuales por ésta razón no pueden ser advertidos y en
consecuencia declaro expresamente que los acepto.
3. Autorizo la toma de fotografías y/o filmación de algunas partes de mi cuerpo
antes, durante y después de la realización del procedimiento de toma del examen, los
cuales pueden ser posteriormente presentados en eventos médico-científicos y/o
publicados en revistas o libros especializados con fines científicos y académicos,
advirtiendo que en ningún caso seré identificado por mi nombre en los mencionados
eventos y/o publicaciones.
4. Soy consciente que puede que no haya un beneficio personal y que no seré
compensado económicamente por mi participación en la investigación. Se me ha
proporcionado el nombre de un investigador que puede ser contactado fácilmente usando
el número que se me dio.
5. Me comprometo con el cuidado de las prótesis de pies que se me van a instalar
para la realización de la investigación y de ninguna manera las cambiare, venderé,
alquilare o dañare, haciéndome responsable por el costo de las mismas en caso de que
alguna de las situaciones anteriores ocurra.Anexos 37
Yo he leído la información proporcionada, o me ha sido leída. Yo he tenido la oportunidad
de hacer preguntas y se me ha respondido satisfactoriamente.
Por lo anterior
Consiento ( ) voluntariamente participar en la investigación “CAMBIOS EN EL
RENDIMIENTO EN LA PRUEBA DE MARCHA EN 6 MINUTOS Y EN EL CONSUMO
DE OXIGENO DIRECTO EN UN PACIENTE AMPUTADO TRANSTIBIAL CON
DIFERENTES PIES PROTÉSICOS”.
No consiento ( ) participar en la investigación
Nombre Participante: ___________________________
Fecha:________________________________________
Firma: _______________________________________
Nombre Testigo: ________________________________
Fecha:________________________________________
Firma: _______________________________________
Nombre Investigador: ___________________________
Fecha:________________________________________
Firma: _______________________________________
Se ha proporcionado una copia de este documento de Consentimiento Informado al
participante ____________________________38 Cambios en el rendimiento en la prueba de marcha en 6 minutos y en el consumo de
oxigeno directo en un paciente amputado transtibial con diferentes pies protésicos
TABLAS
TABLA 1
DISTANCI PREDICH PORCENTAJ FCINICIA
PIE A A E L FCFINAL DIFFC
SACH 539 652 83 79 92 13
SACH 546 652 84 88 106 18
SACH 550 652 84 68 132 64
SACH 548 652 84 68 98 30
Dinamico 522 652 80 88 128 40
Dinamico 550 652 84 80 135 55
R. Dinam 510 652 78 88 130 42
R. Dinam 551 652 85 84 132 48
Uniaxial 540 652 83 68 140 72
Uniaxial 541 652 83 71 146 75
Valroes de distancias recorridas en la prueba de marcha en 6 minutos con el porcentaje
del predicho para paciente no amputados, frecuencia cardiaca final y el diferencial.
TABLA 2
VO2 Max VO2/kg
Cinetica (ml/min) (ml/kg/min) VE (L/min)
Dynamic 2035 2067 25.21 78.5
SACH 1917 2079 25.35 80.6
R.
Dinamica 1893 1959 23.61 76.2
Uniaxial 2158 2229 26.85 88.9
Consumo de oxigeno y cinetica del consumo en los 4 pies protésicos.Anexos 39
GRAFICAS
GRAFICA 1
Prueba de 6 minutos con cada uno de los pies. La línea continua representa el promedio
de la distancia recorrida con el pie SACH. Las líneas punteadas representan +/- 2 DE del
promedio con el pie SACH40 Cambios en el rendimiento en la prueba de marcha en 6 minutos y en el consumo de
oxigeno directo en un paciente amputado transtibial con diferentes pies protésicos
GRAFICA 2
La línea central muestra el promedio de la frecuencia cardiaca final con el pie SACH. Las
lineas punteadas representan +/- 2 DE del promedio obtenido con el pie SACHAnexos 41
GRAFICA 3
Test de carga inremental 1 y 2 con el umbral del lactato y la velocidad a la cual se
realizaba el incremento lineal del consumo de oxígeno.
GRAFICA 4
Valores de VO2 y cinetica de Pie SACH42 Cambios en el rendimiento en la prueba de marcha en 6 minutos y en el consumo de
oxigeno directo en un paciente amputado transtibial con diferentes pies protésicos
GRAFICA 5
Valores de VO2 y cinetica de Pie UNIAXIAL
GRAFICA 5
Valores de VO2 de Pie Dynamic®Anexos 43
GRAFICA 6
Valores de VO2 de Pie de Respuesta Dinamica
GRAFICA 7
Uniaxial
Dynamic Foot
SACH
Respuesta
Dinamica
Comparativo del consumo de oxigeno respecto a cada tipo de pie usadoBibliografía
(1) Chin T, Sawamura S, Shiba R, Oyabu H, Nagakura Y, Nakagawa A. Energy
expenditure during walking in amputees after disarticulation of the hip. A
microprocessor-controlled swing-phase control knee versus a mechanical-controlled
stance-phase control knee. J.Bone Joint Surg.Br. 2005;87(0301-620; 0301-620;
1):117-119.
(2) Ephraim PL, Dillingham TR, Sector M, Pezzin LE, Mackenzie EJ. Epidemiology of limb
loss and congenital limb deficiency: a review of the literature. Arch Phys Med Rehabil
2003;84(5):747-761.
(3) Lin SJ, Bose NH. Six-minute walk test in persons with transtibial amputation. Arch
Phys Med Rehabil 2008;89(1532-821; 12):2354-2359.
(4) Mattes SJ, Martin PE, Royer TD. Walking symmetry and energy cost in persons with
unilateral transtibial amputations: matching prosthetic and intact limb inertial
properties. Arch Phys Med Rehabil 2000;81(5):561-568.
(5) Hsu MJ, Nielsen DH, Yack HJ, Shurr DG. Physiological measurements of walking and
running in people with transtibial amputations with 3 different prostheses.
J.Orthop.Sports Phys.Ther. 1999;29(9):526-533.
(6) Bohannon RW, Bubela DJ, Wang YC, Magasi SS, Gershon RC. Six-minute Walk Test
versus Three-minute Step Test for Measuring Functional Endurance. J Strength Cond
Res 2013.
(7) Naschitz JE, Lenger R. Why traumatic leg amputees are at increased risk for
cardiovascular diseases. QJM 2008;101(4):251-259.
(8) Hsu MJ, Nielsen DH, Lin-Chan SJ, Shurr D. The effects of prosthetic foot design on
physiologic measurements, self-selected walking velocity, and physical activity in
people with transtibial amputation. Arch Phys Med Rehabil 2006;87(1):123-129.46 Cambios en el rendimiento en la prueba de marcha en 6 minutos y en el consumo de
oxigeno directo en un paciente amputado transtibial con diferentes pies protésicos
(9) Carter H, Jones AM, Barstow TJ, Burnley M, Williams C, Doust JH. Effect of
endurance training on oxygen uptake kinetics during treadmill running. J.Appl.Physiol
(1985.) 2000;89(5):1744-1752.
(10) Bassett DR,Jr., Howley ET. Maximal oxygen uptake: "classical" versus
"contemporary" viewpoints. Med.Sci.Sports Exerc. 1997;29(5):591-603.
(11) Bassett DR,Jr., Howley ET. Limiting factors for maximum oxygen uptake and
determinants of endurance performance. Med.Sci.Sports Exerc. 2000;32(1):70-84.
(12) Billat VL, Sirvent P, Py G, Koralsztein JP, Mercier J. The concept of maximal lactate
steady state: a bridge between biochemistry, physiology and sport science. Sports
Med. 2003;33(6):407-426.
(13) Carter H, Jones AM, Barstow TJ, Burnley M, Williams CA, Doust JH. Oxygen uptake
kinetics in treadmill running and cycle ergometry: a comparison. J.Appl.Physiol (1985.)
2000;89(3):899-907.
(14) Fletcher GF, Ades PA, Kligfield P, Arena R, Balady GJ, Bittner VA, et al. Exercise
standards for testing and training: a scientific statement from the American Heart
Association. Circulation 2013;128(8):873-934.
(15) Wasserman K. The anaerobic threshold measurement to evaluate exercise
performance. Am Rev Respir Dis 1984;129(2):S35-S40.
(16) Balady GJ, Arena R, Sietsema K, Myers J, Coke L, Fletcher GF, et al. Clinician's
Guide to cardiopulmonary exercise testing in adults: a scientific statement from the
American Heart Association. Circulation 2010;122(2):191-225.
(17) Cataneo DC, Kobayasi S, Carvalho LR, Paccanaro RC, Cataneo AJ. Accuracy of six
minute walk test, stair test and spirometry using maximal oxygen uptake as gold
standard. Acta Cir.Bras. 2010;25(2):194-200.
(18) Noakes TD, Tucker R. Inverse relationship between VO2max and economy in world-
class cyclists. Med.Sci.Sports Exerc. 2004;36(6):1083-1084.
(19) Marina M, Rodriguez FA. Physiological demands of young women's competitive
gymnastic routines. Biol.Sport 2014;31(0860-021; 0860-021; 3):217-222.
(20) Browning, Kram. Pound for pound: Working out how obesity influences the
energetics of walking. Journal of Applied Physiology 2009;106(6):1755-1756.
(21) Ziaei M, Nabavi Sh, Mokhtarinia HR, Ghomshe SF. The effect of shoe sole tread
groove depth on the gait parameters during walking on dry and slippery surface. Int J
Occup Environ Med 2013;4((1)):27-35.Bibliografía 47
(22) Lin-Chan SJ, Nielsen DH, Yack HJ, Hsu MJ, Shurr DG. The effects of added
prosthetic mass on physiologic responses and stride frequency during multiple speeds
of walking in persons with transtibial amputation. Arch Phys Med Rehabil
2003;84(12):1865-1871.
(23) Mc Ardle. Exercise Physiology. : ACMS; 2012.
(24) Chitragari G, Mahler DB, Sumpio BJ, Blume PA, Sumpio BE. Prosthetic options
available for the diabetic lower limb amputee. Clin.Podiatr.Med.Surg. 2014;31(1):173-
185.