Valores de referencia de neuroconducciones de miembros inferiores
Autor: Barrera Castro, Sandra Milena
Asesor: Mogollón Mendoza, Pila (Thesis advisor)
Fecha: 2012
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo: Establecer valores de referencia de los estudios de neuroconducción de los nervios peroneo, tibial y sural en un grupo de adultos jóvenes teniendo en cuenta sus características antropométricas. Establecer las diferencias lado a lado y determinar la confiabilidad intra-observador de estas pruebas. Materiales y métodos: Se realizaron neuroconducciones en 155 sujetos asintomáticos, de los nervios tibial, peroneo y sural, usando técnicas convencionales actuales y previo consentimiento informado. Se obtuvieron valores de referencia presentados en una tabla preliminar con promedios, desviaciones estándar, percentiles y su correlación con parámetros como edad, peso y estatura a través de un análisis bivariado de correlación lineal utilizando la prueba de Spearman. Para el estudio de confiabilidad se seleccionaron 56 adultos sanos que se citaron para una segunda prueba con un intervalo de una semana. Los estudios de neuroconducción fueron realizados por el mismo residente de segundo año. Se evaluaron los nervios tibial, peroneo y sural del lado derecho. Se evaluó la variación relativa entre ensayos (RIV) y el coeficiente de correlación intraclase (CCI) para los parámetros electrofisiológicos. Resultados: Para el nervio peroneo el promedio de la latencia distal fue de 3,6ms (DE 0,4), la amplitud fue de 6,1mV (DE 2,0) y la velocidad de conducción 54,8m/s (DE 4,2). Para el nervio tibial el promedio de la latencia distal fue de 3,5ms (DE 0,4), la amplitud fue de 16,7mV (DE 4,7) y la velocidad de conducción 53m/s (DE 3,8). Para el nervio sural el promedio de la latencia al pico fue de 3,4ms (DE 0,3), la amplitud fue de 21,3V (DE 5,0). El límite superior de la variación normal de la latencia lado a lado para el nervio peroneo y tibial fue de 0,8ms (promedio + 2DE) y para el nervio sural fue de 0,4ms (promedio + 2DE). Se encontró relación estadísticamente significativa con variables como peso, estatura y edad. Se encontró que la confiabilidad es buena para la amplitud del nervio tibial y sural así como para la latencia del nervio sural y la velocidad de conducción del nervio peroneo. Pese a tener un RIV bueno, la confiabilidad es mala para la velocidad de conducción del nervio tibial y es la que muestra mayor discrepancia con otras investigaciones. Conclusiones: Los valores de referencia obtenidos pueden ser utilizados en los laboratorios de electrofisiología de nuestro país como referencia en la evaluación de pacientes con patologías musculoesqueléticas y con diferentes tipos de polineuropatía. Además, los resultados de esta investigación sugieren que un residente con dos años de entrenamiento en Fisiatría de los cuales ha dedicado 4 meses a entrenarse en Electrodiagnóstico puede llevar a cabo exámenes de conducción nerviosa de miembros inferiores con una confiabilidad similar a los exámenes realizados por un médico especialista.

VALORES DE REFERENCIA DE NEUROCONDUCCIONES
DE MIEMBROS INFERIORES
SANDRA MILENA BARRERA CASTRO
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
BOGOTÁ D.C.
DICIEMBRE 2012
1VALORES DE REFERENCIA DE NEUROCONDUCCIONES
DE MIEMBROS INFERIORES
SANDRA MILENA BARRERA CASTRO
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR
AL TÍTULO DE:
ESPECIALISTA EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
DIRECTOR TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
DR. FERNANDO ORTIZ CORREDOR
LÍNEA DE INVESTIGACIÓN:
POLINEUROPATIAS
GRUPO DE INVESTIGACIÓN:
CIFEL CENTRO DE INVESTIGACIÓN EN FISIATRÍA Y
ELECTRODIAGNÓSTICO
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
BOGOTÁ D.C.
DICIEMBRE 2012
2VALORES DE REFERENCIA DE NEUROCONDUCCIONES
DE MIEMBROS INFERIORES
Autores
Sandra Milena Barrera Castro
Título profesional: Médico Cirujano. Filiación institucional: Departamento de Medicina Física y
Rehabilitación Universidad Nacional de Colombia. Teléfono: 3128663476. Correo electrónico:
samybarrera78@gmail.com
Fernando Ortiz Corredor
Título profesional: Médico Cirujano. Posgrados: Especialista en Medicina Física y Rehabilitación,
Electromiografía y Potenciales Evocados. Filiación institucional: Departamento de Medicina Física y
Rehabilitación, Universidad Nacional de Colombia. Teléfono: 3153395546. Correo electrónico:
fortizc@unal.edu.co.
Toda la correspondencia y solicitudes deben dirigirse a: Fernando Ortiz Corredor, Departamento de
Medicina Física y Rehabilitación, Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia, Carrera 30,
calle 45, Bogotá, Colombia. fortizc@unal.edu.co.
Los autores del presente trabajo de investigación manifestamos que no existe conflicto de interés
alguno que comprometa la ejecución del trabajo, el manejo de la información, el análisis, las
conclusiones o el escrito producto del presente estudio.
3Resumen
Objetivo: Establecer valores de referencia de los estudios de neuroconducción de los nervios peroneo,
tibial y sural en un grupo de adultos jóvenes teniendo en cuenta sus características antropométricas.
Establecer las diferencias lado a lado y determinar la confiabilidad intra-observador de estas pruebas.
Materiales y métodos: Se realizaron neuroconducciones en 155 sujetos asintomáticos, de los nervios
tibial, peroneo y sural, usando técnicas convencionales actuales y previo consentimiento informado. Se
obtuvieron valores de referencia presentados en una tabla preliminar con promedios, desviaciones
estándar, percentiles y su correlación con parámetros como edad, peso y estatura a través de un análisis
bivariado de correlación lineal utilizando la prueba de Spearman. Para el estudio de confiabilidad se
seleccionaron 56 adultos sanos que se citaron para una segunda prueba con un intervalo de una semana.
Los estudios de neuroconducción fueron realizados por el mismo residente de segundo año. Se
evaluaron los nervios tibial, peroneo y sural del lado derecho. Se evaluó la variación relativa entre
ensayos (RIV) y el coeficiente de correlación intraclase (CCI) para los parámetros electrofisiológicos.
Resultados: Para el nervio peroneo el promedio de la latencia distal fue de 3,6ms (DE 0,4), la amplitud
fue de 6,1mV (DE 2,0) y la velocidad de conducción 54,8m/s (DE 4,2). Para el nervio tibial el
promedio de la latencia distal fue de 3,5ms (DE 0,4), la amplitud fue de 16,7mV (DE 4,7) y la velocidad
de conducción 53m/s (DE 3,8). Para el nervio sural el promedio de la latencia al pico fue de 3,4ms (DE
0,3), la amplitud fue de 21,3V (DE 5,0). El límite superior de la variación normal de la latencia lado a
lado para el nervio peroneo y tibial fue de 0,8ms (promedio + 2DE) y para el nervio sural fue de 0,4ms
(promedio + 2DE). Se encontró relación estadísticamente significativa con variables como peso,
estatura y edad. Se encontró que la confiabilidad es buena para la amplitud del nervio tibial y sural así
como para la latencia del nervio sural y la velocidad de conducción del nervio peroneo. Pese a tener un
RIV bueno, la confiabilidad es mala para la velocidad de conducción del nervio tibial y es la que
muestra mayor discrepancia con otras investigaciones.
Conclusiones: Los valores de referencia obtenidos pueden ser utilizados en los laboratorios de
electrofisiología de nuestro país como referencia en la evaluación de pacientes con patologías
musculoesqueléticas y con diferentes tipos de polineuropatía. Además, los resultados de esta
investigación sugieren que un residente con dos años de entrenamiento en Fisiatría de los cuales ha
dedicado 4 meses a entrenarse en Electrodiagnóstico puede llevar a cabo exámenes de conducción
nerviosa de miembros inferiores con una confiabilidad similar a los exámenes realizados por un médico
especialista.
Palabras clave: Conducción nerviosa, valores de referencia, Confiabilidad y validez, conducción
nerviosa, educación basada en competencias.
4Abstract
Objective: To establish reference values for nerve conduction studies of the peroneal, tibial and sural
nerve, in a group of young adults, considering anthropometric characteristics. To establish the
differences side to side and to determine the intra-observer reliability of these tests.
Materials and Methods: We performed in 155 asymptomatic subjects neuroconducciones of the
tibial, peroneal and sural nerves, using current techniques and informed consent. Reference values were
presented in a preliminary table averages, standard deviations, percentiles and correlation with
parameters such as age, weight and height using a bivariate linear correlation analysis using Spearman
test. For the reliability study were selected 56 healthy adults who were cited for a second test with a one
week interval. Nerve conduction studies were performed by the same second-year resident. We
evaluated the tibial, peroneal and sural right side. We assessed the relative variation between trials (RIV)
and the intraclass correlation coefficient (ICC) for the electrophysiological parameters.
Results: For the average peroneal nerve distal latency was 3.6 ms (SD 0.4), the amplitude was 6.1 mV
(SD 2.0) and the nerve conduction velocity of 54.8 m / s (4 , 2). The average of the tibial nerve distal
latency was 3.5 ms (SD 0.4), the amplitude was 16.7 mV (SD 4.7) and the nerve conduction velocity
was 53m / s (SD 3.8). he sural nerve latency average to peak was 3.4 ms (SD 0.3), the amplitude was
21.3 V (SD 5.0). The upper limit of the normal variation in latency side by side to the tibial and
peroneal nerve was 0.8 ms (mean + 2SD) and to the sural nerve was 0.4 ms (mean + 2SD). We found a
statistically significant relationship with variables such as weight, height and age. It was found that the
reliability is good for amplitude tibial and sural nerve, for latency and sural nerve conduction velocity
and peroneal nerve. Despite having a good RIV, reliability is bad for the conduction velocity of the
tibial nerve and is showing the greatest discrepancy with other research.
Conclusions: The reference values obtained can be used in electrophysiology laboratories of our
country as a reference in the evaluation of patients with musculoskeletal conditions and with different
types of polyneuropathy. Furthermore, the results of this research suggest that a resident with two years
of training in Physical Medicine which has dedicated four months to train in Electrodiagnosis can
perform nerve conduction tests of lower limbs with similar reliability tests performed by a specialist.
Keywords: Nerve conduction, reference values, reliability and validity, competency-based education.
5INTRODUCCIÓN
Los exámenes de conducción nerviosa son una de las pruebas más objetivas y reproducibles para
evaluar la función nerviosa periférica y son ampliamente utilizados en el diagnóstico y seguimiento de
neuropatías (1). Dentro de este grupo, las neuroconducciones de miembros inferiores son exámenes
solicitados frecuentemente en la consulta de medicina general y especializada, como parte de la
evaluación del paciente con síntomas musculoesqueléticos, en una neuropatía diabética o en el estudio
diagnóstico de una radiculopatía lumbosacra. En nuestro país se realizan de forma cotidiana estudios de
neuroconducción de miembros inferiores. Al menos uno de cada 5 estudios de electrodiagnóstico es de
miembros inferiores.
El examen de los nervios peroneo y sural es una prueba obligada para la definición de caso de una
polineuropatía. En neuropatías menos frecuentes, como por ejemplo, el Síndrome de Guillain Barré y
en la polineuropatía crónica desmielinizante los criterios de anormalidad ya sea de neuropatía axonal o
neuropatía desmielinizante se basan en la comparación de los resultados con los de hallazgos obtenidos
en población sana.
En los laboratorios de electrodiagnóstico de nuestro país se utilizan los valores de referencia de
publicaciones de Estados Unidos y Europa. Los valores de referencia más completos fueron publicados
por Buschbacher hace varios años. También se tienen valores de referencia de otros autores, pero
ninguno de los estudios ha sido llevado a cabo en países latinoamericanos.
En los estudios de electrodiagnóstico cada uno de los parámetros de conducción nerviosa es una
función que depende de variables fisiológicas del individuo tales como estatura, edad, longitud de la
extremidad, diámetro de la extremidad, masa muscular y temperatura. Solo las diferencias de un lado
con el otro no dependen de estas variables fisiológicas (2). Por esta razón, se recomienda que los
valores de referencia se tomen en los laboratorios de cada institución a partir de muestras con
características antropométricas similares a la población de donde se practican los exámenes.
Es muy común que los exámenes de conducción nerviosa de miembros inferiores se lleven a cabo por
parte de un médico en entrenamiento, bajo la supervisión de un especialista. En la actualidad existen
estudios sobre lineamientos y recomendaciones de la calidad en la formación de los médicos en
entrenamiento en el área de electrodiagnóstico y sobre la evaluación de las habilidades que se deben
adquirir para la ejecución de las diferentes pruebas.
En general, se considera que un médico en entrenamiento realice al menos 200 exámenes de
conducción nerviosa dentro de su proceso de formación (3, 4). La calidad de los exámenes de
conducción nerviosa de miembros inferiores puede verse afectada por múltiples factores, como la
ubicación de los electrodos, la temperatura de la piel, la estimulación submáxima, entre otros (5, 6).
Dichos factores son más susceptibles de afectar la calidad de los exámenes llevados a cabo por los
médicos que están en proceso de formación.
La confiabilidad es uno de los atributos más importantes de la calidad de los exámenes
electrodiagnóstico (7, 8, 9, 10). Sin embargo, no existen estudios sobre la confiabilidad de los estudios
de conducción nerviosa realizados por los médicos en entrenamiento. Solo existen algunas
investigaciones que han explorado la confiabilidad de la electromiografía de aguja practicada por
médicos residentes (11).
El objetivo del presente estudio es construir unas tablas de referencia de los estudios de
neuroconducción de miembros inferiores, específicamente, de los nervios peroneo, tibial y sural, así
6como determinar las diferencias lado a lado y el nivel de confiabilidad intra-observador de estas pruebas
llevada a cabo por un médico en entrenamiento.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se seleccionaron 155 sujetos asintomáticos para determinar los valores de referencia de las
neuroconducciones de miembros inferiores y a 65 de ellos se les tomó doble prueba con intervalo de
una semana para el estudio de confiabilidad. Las características antropométricas de los sujetos del
estudio se presentan en la tabla 1. Se realizó un muestreo por conveniencia (estudiantes, residentes,
personal de áreas clínicas y administrativas de la entidad hospitalaria, acompañantes de pacientes). Se
incluyeron sujetos mayores de 18 años, sin antecedentes de patología neuromuscular, enfermedades
crónicas, cáncer, antecedente de trauma o cirugías en extremidades inferiores.
Todos los estudios se realizaron en el Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt, en Bogotá, Colombia.
Se realizaron neuroconducciones motoras de los nervios tibial y peroneo y neuroconducciones
sensitivas del nervio sural en cada extremidad, previo consentimiento informado. Los estudios de
neuroconducción se realizaron usando las técnicas convencionales actuales.
Tabla 1. Características antropométricas de la población a estudio.
ESTUDIO MUESTRA SEXO EDAD PESO ESTATURA
(Promedio) (Promedio ± (Promedio ± (Promedio ±
DE) DE) DE)
VALORES DE 155 Mujeres Mujeres Mujeres Mujeres
REFERENCIA 51,9% 42,3 ±14,1 A 51,5 ± 8,3 1,57 ±0,05 m
Hombres
Hombres 44,21 ± 16,4 A Hombres Hombres
48,1% 73,2 ± 9,7 1,69 ± 0,06 m
CONFIABILIDAD 65 Mujeres Rango Rango Rango
49,2% 18 a 51 A 48 a 93 Kg 146 a 187 cm
Hombres Promedio de Promedio de Promedio de
50,7% 27,2 ± 7,1 A 65,4 ± 11,7 166,4 ± 9,3
DE: desviaciones estándar. A: años m: metros Kg: kilogramos
Para la realización de los estudios de conducción nerviosa del nervio tibial se colocó el electrodo activo
a nivel del vientre muscular del abductor hallucis a 0.5 cm por debajo del tubérculo del escafoides y
para el Nervio Peroneo en el vientre muscular del extensor digitorum brevis, los electrodos de
referencia a 4 cm del electrodo activo sobre una superficie ósea. La estimulación distal del nervio tibial
y peroneo se hizo a 8 cm del electrodo activo en el trayecto de los nervios (Figura 1).
7Figura 1. Técnicas convencionales para las neuroconducciones motoras de los nervios peroneo
y tibial.
Se realizaron estudios de conducción sensitiva del Nervio Sural previa abrasión de la piel obteniendo
impedancias por debajo de 30 kOhm. El electrodo activo se ubicó 1 cm por debajo y atrás del maléolo
externo y a 4 cm sobre una superficie ósea el electrodo de referencia, se realizó estimulación
antidrómica a 14 cm del electrodo activo según el trayecto del nervio en la región posterior de la pierna
(Figura 2). Se realizó control de temperatura la cual se mantuvo por encima de 30ºC. Todas las pruebas
se realizaron en un equipo Nihon Kohden MEB 9102.
Figura 2. Técnica convencional para el estudio de conducción nerviosa sensitiva del nervio
sural
Se obtuvieron valores de referencia para los nervios tibial, peroneo y sural, presentados en una tabla
preliminar con promedios, desviaciones estándar, percentiles y su correlación con parámetros como
edad, peso y estatura. Se presentan los valores máximos de las diferencias lado a lado de los potenciales
motores así como los resultados de la confiabilidad de las pruenas a través de la variación relativa entre
ensayos (RIV) y el coeficiente de correlación intraclase (CCI) para los siguientes parámetros: amplitudes
motoras y sensitivas, diferencia entre la amplitud distal y proximal para las neuroconducciones motoras,
velocidades de conducción motora, latencias distales sensitivas y motoras.
8El presente estudio fue aprobado por el comité de ética de la Universidad Nacional de Colombia sede
Bogotá y está incluido en la categoría de estudios de riesgo mínimo, según los lineamientos establecidos
en la resolución 008430/93.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Para la obtención de los valores de referencia se estudió la distribución de los datos para determinar la
presencia de normalidad. Se calcularon promedios con desviación estándar para cada uno de los
parámetros electrofisiológicos y percentiles. Se realizó un análisis bivariado de correlación lineal entre la
edad, peso, talla y los diferentes resultados electrofisiológicos utilizando la prueba de Spearman. Para
los diferentes valores encontrados se llevó a cabo un análisis de regresión lineal múltiple para
determinar las variables independientes asociadas con los resultados. En este caso se realizaron
transformaciones de los datos para obtener una distribución normal (2). Para coeficientes de asimetría
(g1) positivos se realizó una transformación inversa (1/x), una transformación logarítmica o una
transformación con raíz cuadrada. La transformación que obtuviera la asimetría más cercana a 0 se
consideró la óptima.
El tamaño de muestra requerido para comparar diferencias lado a lado es de 100 individuos (2). El
tamaño de muestra necesario para establecer unos valores de referencia para los demás parámetros de
conducción nerviosa es de 120 individuos (12).
Para el estudio de confiabilidad intra-observador se usaron dos índices para la evaluación de la
reproducibilidad entre pruebas; la variación relativa entre ensayos (RIV) y el coeficiente de correlación
intraclase (CCI). El primero para evaluar la precisión y el segundo la confiabilidad de las mediciones
(13). El RIV se calcula como una variación de las mediciones expresada en porcentaje de la diferencia
entre V1 y V2 sobre el promedio de los dos. Un RIV entre -10% y +10% representa una medida de alta
precisión. El CCI es un índice de concordancia para datos continuos y describe la proporción de la
varianza atribuible a la variabilidad entre sujetos de 0 a 1 (14). Un CCI mayor a 0,8 representa una
medida confiable. Se evaluó el RIV y el CCI para los parámetros electrofisiológicos más usados ya
mencionados.
9RESULTADOS
Se presenta una aproximación a los valores de referencia en población adulta joven para los nervios
Tibial, Peroneo y Sural. La tabla 2 muestra los resultados del estudio.
Tabla 2. Aproximación a valores de referencia de neuroconducciones de miembros inferiores.
Mínimo Máxim Promedio Promedio Percentil3 Percentil 97
o ± D.E ± 2DE
PERONEO
Latencia (ms) 2,7 4,7 3,6 ± 0,4 4,4 ± 2,8 3,0 4,4
Diferencia con -2,0 1,0 0,0 ± 0,4 0,8 ± -0,8 -1,0 1,0
latencia
izquierda (ms)
Amplitud (mV) 3,0 13,0 6,1 ± 2,0 10,1 ± 2,1 3,0 10,0
Velocidad de 46,0 67,0 54,8 ± 4,1 63,0 ± 46,6 48 62,4
conducción
(m/s)
TIBIAL
Latencia (ms) 3,0 4,5 3,5 ± 0,4 4,3 ± 2,7 3,0 4,4
Diferencia con -1,0 1,0 0,0 ± 0,4 0,8 ± -0,8 -1,0 1,0
latencia
izquierda (ms)
Amplitud (mV) 8,2 32,0 16,7 ± 4,7 26,1 ± 7,3 9,1 24,9
Velocidad de 44,4 64,3 53,0 ± 3,8 60,6 ± 45,4 45,7 59,8
conducción
(m/s)
SURAL
Latencia pico 2,7 4,4 3,4 ± 0,3 4,0 ± 2,8 2,9 4,2
(ms)
Amplitud (V) 8,3 34,3 21,3 ± 5,0 31,3 ± 11,3 10,8 29,9
Diferencia con -0,5 0,5 0,0 ± 0,2 0,4 ± -0,4 -0,5 0,4
latencia pico
izquierda (ms)
Ms: milisegundos. mV: milivoltios. V: microvoltios. m/s: metros x segundo.
Con respecto a la máxima disminución en la amplitud de los potenciales de acción muscular compuesto
de los nervios de la extremidad izquierda con respecto a la derecha se obtuvieron los siguientes
porcentajes: para el nervio peroneo el 50%, para el nervio tibial el 47,7% y para el nervio sural el 40,8%.
10Con respecto a la máxima disminución en la amplitud de los potenciales de acción muscular compuesto
de los potenciales obtenidos con el estímulo proximal comparado con el estímulo distal se obtuvieron
los siguientes porcentajes: para el nervio peroneo el 50% y para el nervio tibial el 41,6%. Es decir, por
ejemplo en el caso del tibial, se pasó de una amplitud con el estímulo distal de 24,3mV a una amplitud
con el estímulo proximal de 14,2mV.
En la mayoría de los individuos se encontró la amplitud del tibial mayor que la amplitud del peroneo
(promedio 10, D.E.=4,9, percentil 3=1,4), obteniéndose un índice de la relación peroneo/tibial en
promedio de 0,4 con una mediana de 0,38 y un percentil 97 de 0,87.
El análisis univariado mostró algunas correlaciones significativas que luego se tuvieron en cuenta para
llevar a cabo el análisis multivariado. A mayor edad se encontró una menor amplitud y velocidad del
nervio tibial (r=-0,2 p=0,008 y r=-0,3 p=0,000 respectivamente). Los nervios peroneo y sural no
mostraron ninguna correlación significativa con la edad. A mayor estatura se encontró una mayor
latencia distal del nervio peroneo y una menor velocidad de conducción (r=0,3 p=0,000 y r=-0,27
p=0,001 respectivamente). Así mismo, a mayor estatura se encontró una mayor latencia del nervio sural
(r=0,27 p=0,001). El nervio tibial no mostró ninguna correlación significativa con la estatura. A mayor
peso, se encontró una mayor latencia distal del nervio peroneo (r=0,23 p=0,003) y una menor amplitud
del nervio tibial (r=-0,21 p=0,008 y una mayor latencia del nervio sural (r=0,25 p=0,002).
En el análisis multivariado se siguieron observando algunas correlaciones significativas. La latencia de
los nervios peroneo y tibial no tienen una distribución normal; la curva es asimétrica. Por esta razón se
realizó una transformación inversa (1/x). En el análisis multivariado, la edad, el peso y la talla no
mostraron ninguna correlación con estas latencias.
La latencia del nervio sural no tienen una distribución normal; la curva es asimétrica. Por esta razón se
realizó una transformación logarítmica (log10). En el análisis multivariado incluyendo la edad, el peso y
la estatura, solo la estatura mostró una correlación con la latencia (p=0,009 r=0,3 r2 =0,1).
Las amplitudes y velocidades de conducción motoras de los nervios peroneo y tibial no requirieron
transformaciones. En el análisis de regresión lineal múltiple se encontró que a mayor edad la amplitud
del nervio tibial así como la velocidad de conducción disminuían (p=0,025 r=0,27 r2 =0,07 y p=0,000
r=0,34 r2 =0,1 respectivamente). No se encontró ninguna correlación de las variables antropométricas
con la amplitud motora del nervio peroneo. Sin embargo, se observó que a mayor edad y estatura la
velocidad de conducción motora del nervio peroneo disminuía (p=0,04 y p=0,001 respectivamente).
En el estudio de confiabilidad, se presentan los resultados de los índices de reproducibilidad de cada
uno de los parámetros electrofisiológicos de las pruebas (ver tabla 3). Los parámetros que mostraron
una mejor confiabilidad fueron: las amplitudes proximal y distal del nervio tibial, la amplitud proximal y
la velocidad de conducción del nervio peroneo y la amplitud, latencia al pico del nervio sural. Los
parámetros que mostraron mayor precisión fueron la velocidad de conducción del nervio tibial y la
latencia al pico del nervio sural.
11Tabla 3. Resultados de la variación relativa entre ensayos (RIV) y el coeficiente de correlación
intraclase (CCI) para cada una de las variables.
Parámetros RIV1 CCI2
Amplitud -28 % a 40 % 0.8
Distal
Amplitud -32 % a 38 % 0.8
Nervio proximal
Tibial Latencia -18 % a 20 % 0.6
Motor Distal
VC3 -10 % a 11 % 0.4
Amplitud -46 % a 55 % 0.6
Distal
Nervio Amplitud -38 % a 53 % 0.7
Peroneo proximal
Motor Latencia -21 % a 18 % 0.6
Distal
VC -14 % a 11 % 0.7
Amplitud -17 % a 31 % 0.9
Nervio
Sural Latencia -8 % a 11 % 0.8
Sensitivo al pico
1RIV: variación relativa entre ensayos. 2CCI: coeficiente de correlación intraclase
3VC: Velocidad de Conducción
La Figura 3, representa la diferencia entre las latencias de las 2 pruebas del nervio sural más o menos 2
desviaciones estándar
Figura 3. Gráfica de Bland. La línea continua es la diferencia entre las latencias de las 2 pruebas del
nervio sural. Las líneas punteadas representan el promedio más o menos 2 desviaciones estándar.
12DISCUSIÓN
Nuestro estudio muestra una aproximación a los valores de referencia de los estudios de
neuroconducción de miembros inferiores más utilizados en la práctica clínica. Los valores obtenidos
pueden ser utilizados en los laboratorios de electrofisiología de nuestro país como referencia en la
evaluación de pacientes con patologías musculoesqueléticas comunes y en pacientes con los diferentes
tipos de polineuropatía.
El nervio peroneo mostró unos valores similares a los presentados en otras publicaciones. La amplitud
del potencial de acción muscular compuesto es el parámetro de mayor utilidad en la práctica clínica. El
límite inferior de la amplitud del potencial fue de 3,0 mV. Este valor está por encima del utilizado en la
Clínica Mayo (2,0 mV) y del percentil 3 encontrado por Buschbacher (2,6 mV para adultos jóvenes y
1,6 mV para individuos mayores) (15, 16). La posible explicación es que la mayoría de nuestros
individuos fueron adultos jóvenes. Igual que en otras investigaciones, en nuestro estudio se encontró
que a mayor edad, menor es la amplitud. Una amplitud inferior a la normal se puede encontrar en
pacientes con polineuropatía diabética, en lesiones traumáticas del nervio ciático y en radiculopatías
lumbosacras con daño axonal extenso.
En la evaluación del nervio peroneo, la comparación con la amplitud contralateral es un valor de
referencia particularmente útil en la evaluación de pacientes con patologías unilaterales del nervio ciática
o la raíz L5. El porcentaje máximo de disminución de la amplitud del potencial entre el estímulo distal y
el estímulo proximal fue similar al encontrado en otros estudios. Así, en la evaluación del nervio
peroneo, una disminución mayor al 50% en la disminución de la amplitud del potencial debe sugerir
una lesión unilateral. En algunos pacientes el nervio peroneo motor puede ser difícil de evaluar a causa
de la atrofia del músculo extensor digitorum brevis. El uso de calzado con tacones se ha mencionado
como una causa de atrofia del músculo extensor digitorum brevis. Por esta razón, una anormalidad
aislada del nervio peroneo, sin relación clara con el cuadro clínico del paciente, debe ser interpretada
con reserva.
Las velocidades de conducción motora del nervio peroneo fueron más lentas en los individuos más
altos, hallazgo similar al observado en otras publicaciones (15, 17, 18). Igualmente, a mayor edad, se
encontró una menor velocidad de conducción. Las latencias motoras promedio del nervio peroneo
motor en nuestro estudio son ligeramente inferiores a las presentadas por otros autores.
La evaluación del nervio tibial mostró unos resultados similares a los observados en otras
investigaciones. Nuestro estudio y otras investigaciones muestran que de manera consistente, la
amplitud motora del nervio tibial disminuye con la edad. Así, en la Clínica Mayo se utiliza un limite
inferior de 4,0 mV para todos los grupos de edad. Buschbacher encontró, en el percentil 3, un valor de
5,3 mV para menores de 60 años y de 1,1 mV para individuos de mayor edad (19). El nervio tibial
generalmente es fácil de evaluar, al menos con el estímulo eléctrico distal. Una ventaja adicional es que
en el manejo de datos la amplitud del nervio tibial no requiere transformaciones.
Nuestro estudio y otras investigaciones muestran que la amplitud del nervio tibial sigue una distribución
normal (20). El estímulo proximal supramáximo en la región poplítea no siempre logra generar un
potencial de acción muscular compuesto en los pacientes obesos. Se considera que existe un bloqueo de
la conducción motora si la amplitud del potencial con el estímulo proximal está por debajo del 60%
comparado con el estímulo distal. Por esta razón, la diferencia entre los potenciales obtenidos es un
valor de referencia muy útil que se debe tener en cuenta en la evaluación de polineuropatías
desimielinizantes. Así mismo, la comparación de la amplitud distal con la amplitud contralateral es de
gran utilidad en la evaluación de patologías unilaterales de origen traumático o en la evaluación del
13paciente con radiculopatía lumbosacra. Finalmente, la comparación de la latencia distal del nervio con la
latencia contralateral es una referencia útil en el diagnóstico del síndrome de túnel tarsiano.
Algunos estudios han comparado los parámetros del peroneo con los parámetros del tibial (16). Es muy
poco frecuente que la amplitud el nervio peroneo sea mayor que la amplitud del nervio tibial en
individuos sanos (16). En nuestra investigación, solo se encontró un caso de una amplitud del peroneo
mayor que la amplitud del tibial. El índice peroneo/tibial que se presenta en el estudio puede tener una
aplicación en el diagnóstico de las polineuropatías. El electromiografista y el clínico pueden sospechar
una anormalidad cuando en el paciente se observe un índice cercano o por encima de 1.
El examen electrofisiológico del nervio sural es obligatorio en el diagnóstico de las polineuropatías. La
evaluación de este nervio es exigente en su técnica; las impedancias deben estar por debajo de 30 kOhm
y se debe evitar la actividad muscular del paciente. El parámetro de mayor utilidad en el examen
electrofisiológico del nervio sural es la amplitud del potencial. Los valores de nuestro estudio son
similares a los obtenidos en otras investigaciones. En todos los pacientes fue posible obtener una
respuesta reproducible. Algunos estudios han mostrado que el potencial es difícil de obtener después de
los 60 años. Así mismo, en pacientes obesos o con edema puede ser muy difícil obtener una respuesta
confiable. En este caso los resultados son inespecíficos y así se deben informar.
Con respecto a los resultados del estudio de condiabilidad intraobservador, nuestro estudio evidencia
que en general la confiabilidad de los estudios de neuroconducción de miembros inferiores llevados a
cabo por un médico residente es buena, al menos para las técnicas más comunes y practicadas a una
población sana y en su mayoría joven.
La evaluación electrofisiológica de cada nervio presenta dificultades particulares. La ubicación de los
electrodos, la intensidad del estímulo necesario para obtener la mayor amplitud del potencial de acción
muscular compuesto (PAMC), la localización del estimulador, las impedancias, la temperatura corporal,
son entre otros los factores que afectan la reproducibilidad de los estudios de neuroconducción. Para
un médico en entrenamiento o para el médico electromiografista con poca experiencia, estos factores
son más evidentes en la evaluación específica de algunos nervios y pueden afectar la confiabilidad de los
estudios.
La evaluación del nervio peroneo es fundamental en el diagnóstico de las polineuropatías. En nuestro
estudio, la amplitud distal del nervio Peroneo motor fue la medida que mostró el RIV más alto y una
confiabilidad regular. Otros estudios también han mostrado que la amplitud del nervio Peroneo motor
es una medida con una baja confiabilidad si se compara con los nervios mediano y cubital (21, 22). El
nervio peroneo es fácil de evaluar en individuos que tienen un músculo extensor digitorum brevis que
se puede ver y palpar. En estos casos, la ubicación del electrodo de registro no muestra mayores
dificultades y el PAMC es fácil de obtener y de medir. Sin embargo, en algunos individuos sanos, el
extensor digitorum brevis no es fácil de localizar y la ubicación del electrodo de registro puede ser
imprecisa y la medición del PAMC inexacta. Es común que el médico en entrenamiento no ponga el
estímulo en intensidad supramáxima en la estimulación distal. A veces es más fácil la estimulación
proximal del nervio peroneo que la estimulación distal y se obtiene una amplitud mayor del potencial de
acción muscular compuesto con la estimulación proximal.
En el nervio tibial, la morfología del PAMC ayuda a identificar el inicio de la fase negativa del potencial.
En individuos sanos, el PAMC con el estímulo distal es fácil de obtener. La mayor dificultad se presenta
con el estímulo proximal, especialmente en individuos obesos. Si no se alcanza un estímulo
supramáximo con el estímulo proximal del nervio tibial en la región poplítea, la amplitud el PAMC y la
velocidad de conducción disminuyen. Pese a tener un RIV bueno, la confiabilidad es mala para la
14velocidad de conducción del nervio tibial. Este resultado es el que muestra mayor discrepancia con las
otras investigaciones.
La evaluación del nervio sural, que forma parte de la evaluación básica para el estudio de
polineuropatías es aparentemente sencilla, pero si no se le dedica tiempo al cuidado de los detalles
técnicos, produce resultados inexactos. Aunque la ubicación de los electrodos se encuentra
estandarizada, el área para ubicar el electrodo de registro no es exacta y esto produce respuestas con
amplitudes variables. El médico en entrenamiento frecuentemente descuida la contracción muscular del
paciente durante la prueba. La activación muscular voluntaria afecta el registro del potencial y por esta
razón, el evaluador debe vigilar en el monitor o con la ayuda del sonido que el paciente se encuentre en
reposo.
Es importante señalar las limitaciones del estudio. La primera es que los estudios de conducción
nerviosa se llevaron a cabo en población sana y joven. La confiabilidad del examen puede ser diferente
en pacientes mayores y sanos o en pacientes de mayor edad y con una polineuropatía. En pacientes
mayores es más difícil de obtener los potenciales de los nervios peroneo y sural, en especial el examen
que se realiza en individuos obesos. La ubicación de los cursores es imprecisa si la amplitud de los
potenciales está disminuida (21). Así mismo, el estímulo proximal del nervio tibial en la región poplítea
puede ser muy difícil en un adulto mayor obeso. En pacientes con polineuropatía el registro de los
potenciales de nervios peroneo y sural es más difícil de obtener y esto afecta la confiabilidad de la
prueba.
Una segunda limitación del estudio es que los pacientes solo fueron evaluados por el residente. Si bien
la confiabilidad es uno de los atributos de calidad de los estudios de neuroconducción, sería muy útil
comparar los resultados, con los exámenes practicados por un médico con varios años de experiencia.
Sin embargo, los resultados obtenidos son en su mayor parte similares a los encontrados en otras
investigaciones. Los resultados de esta investigación sugieren que un residente con 2 años de
entrenamiento puede llevar a cabo exámenes de neuroconducción de miembros inferiores con una
confiabilidad similar a los exámenes realizados por un médico especialista.
Finalmente, se debe tener en cuenta que esta investigación solo evaluó la confiabilidad de los detalles
técnicos y las medidas específicas de los estudios de neuroconducción en individuos sanos. La
investigación no exploró la confiabilidad de la interpretación de los hallazgos electrofisiológicos por
parte de un médico residente en pacientes con alguna enfermedad específica.
AGRADECIMIENTOS:
A mi maestro y tutor del presente trabajo de investigación, toda mi admiración y respeto por su
colaboración y entrega para lograr los resultados esperados.
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