Valores de líquido cefalorraquídeo en pacientes con derivación ventricular
Autor: Duarte Moreno, Marvid Sol
Asesor: Camacho Moreno, German (Thesis advisor)
Fecha: 2016-11-30
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Para el manejo de la hidrocefalia es necesario el uso de sistemas de derivación  ventricular (SDV). Con este manejo se presenta una mortalidad del 5-15% principalmente  relacionado con infección y disfunción del sistema.  Para la diferenciación de estas dos complicaciones se usa en la práctica clínica el  citoquímico de LCR; sin embargo, no hay estudios previos sobre los valores normales en  dichos parámetros en usuarios de SDV. El objetivo de este estudio es describir en un  grupo usuario de SDV, sin infección, cuales son los valores normales. Se realizó un  estudio observacional descriptivo de serie de casos, de pacientes pediátricos, de la  Fundación Hospital de la Misericordia, Bogotá-Colombia. Se revisaron en total 285  registros y se incluyeron 31 muestras de 25 pacientes. Se obtuvieron los siguientes  resultados del LCR: leucocitos totales: percentil 50% (P50) de 0 cél/mm3 y percentil  90%(P90) de 7 cél/mm3; neutrófilos: P50 de 0 cél/mm3, y P90 de 6,8 cél/mm3; y,  linfocitos: P50 de 0 cél/mm3 y P90 de 2 cél/mm3. Para las proteínas: P50 de 13,4 mg/dL  y P90 de 67,2% mg/dL. Para la glucosa: P50 de 59 mg/dL y percentil 10% de 27,4 mg/dL.  Con lo anterior se concluye que hay diferencias en los valores de normalidad del  citoquímico de LCR entre pacientes sanos con aquellos usuarios de SDV, con valores  más amplios de todos los parámetros, principalmente de las proteínas. Se deben  continuar otros estudios para definir adecuadamente puntos de corte entre pacientes con  disfunción y aquellos con infección del SDV.

VALORES DE LÍQUIDO
CEFALORRAQUÍDEO EN PACIENTES
CON DERIVACIÓN VENTRICULAR.
Marvid Sol Duarte Moreno
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2016VALORES DE LÍQUIDO
CEFALORRAQUÍDEO EN PACIENTES
CON DERIVACIÓN VENTRICULAR.
Marvid Sol Duarte Moreno
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialidad de Neuropediatría
Director (a):
Sub-especialista en Neurología infantil, Nury Isabel Mancilla Gómez
Codirector (a):
Sub-especialista en Infectología pediátrica, German Camacho Moreno
Línea de Investigación:
Neuro-infectología
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2016A Camilo, quien ha caminado a mi lado
durante todo este proceso, y ha tenido la paciencia
de compartir conmigo tanto las noches en vela así
como mis momentos de tristeza y angustia.
A mi padre, quien cree en mí
incondicionalmente.Agradecimientos
Al doctor German Camacho Moreno, infectólogo pediatra, con quien se forjó esta idea e
hizo parte en cada paso de su desarrollo. Al doctor Faber Peláez, neurocirujano, quien
nos facilitó el acceso a los pacientes incluidos en este estudio. A la Fundación Hospital
de la Misericordia que me permitió la recolección de pacientes de su institución y me
brindó su apoyo económico para el desarrollo de esta investigación.Resumen y Abstract IX
Resumen
Para el manejo de la hidrocefalia es necesario el uso de sistemas de derivación
ventricular (SDV). Con este manejo se presenta una mortalidad del 5-15% principalmente
relacionado con infección y disfunción del sistema.
Para la diferenciación de estas dos complicaciones se usa en la práctica clínica el
citoquímico de LCR; sin embargo, no hay estudios previos sobre los valores normales en
dichos parámetros en usuarios de SDV. El objetivo de este estudio es describir en un
grupo usuario de SDV, sin infección, cuales son los valores normales. Se realizó un
estudio observacional descriptivo de serie de casos, de pacientes pediátricos, de la
Fundación Hospital de la Misericordia, Bogotá-Colombia. Se revisaron en total 285
registros y se incluyeron 31 muestras de 25 pacientes. Se obtuvieron los siguientes
resultados del LCR: leucocitos totales: percentil 50% (P50) de 0 cél/mm3 y percentil
90%(P90) de 7 cél/mm3; neutrófilos: P50 de 0 cél/mm3, y P90 de 6,8 cél/mm3; y,
linfocitos: P50 de 0 cél/mm3 y P90 de 2 cél/mm3. Para las proteínas: P50 de 13,4 mg/dL
y P90 de 67,2% mg/dL. Para la glucosa: P50 de 59 mg/dL y percentil 10% de 27,4 mg/dL.
Con lo anterior se concluye que hay diferencias en los valores de normalidad del
citoquímico de LCR entre pacientes sanos con aquellos usuarios de SDV, con valores
más amplios de todos los parámetros, principalmente de las proteínas. Se deben
continuar otros estudios para definir adecuadamente puntos de corte entre pacientes con
disfunción y aquellos con infección del SDV.
Palabras clave: líquido cefalorraquídeo, ependimitis, derivación ventricular.X Valores de líquido cefalorraquídeo en pacientes con derivación ventricular.
Abstract
For the management of hydrocephalus, the use of ventricular shunt (VS) is necessary.
This management presents a mortality of 5%-15% mainly related to infection and
dysfunction of the system.
For the differentiation of these two complications, the cytochemical of CSF is used in
clinical practice; however, there are no previous studies on the normal values in these
parameters in users of VS. The aim of this study is to describe in a group of users of VS,
without infection, which are the normal values. A descriptive observational study was
carried out on a series of pediatric patients from the Hospital Foundation of Mercy,
Bogota-Colombia. A total of 285 records were reviewed and 31 samples from 25 patients
were included. The following CSF results were obtained: total leukocytes: 50% percentile
(P50) of 0 cells / mm3 and 90% percentile (P90) of 7 cells / mm3; Neutrophils: P50 of 0
cells / mm3, and P90 of 6.8 cells / mm3; And, lymphocytes: P50 of 0 cells / mm3 and P90
of 2 cells / mm3. For proteins: P50 of 13.4 mg / dL and P90 of 67.2% mg / dL. For
glucose: P50 of 59 mg / dL and 10% percentile of 27.4 mg / dL.
It concludes that there are differences in the normal values of CSF cytochemistry among
healthy patients with those users of VS, with broader values of all parameters, mainly
proteins. Other studies should be continued to adequately define cutoff points between
patients with dysfunction and those with VS infection.
Keywords: Spinal fluid, ependymitis, ventricular shunt.Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ......................................................................................................................... IX
Lista de figuras ............................................................................................................. XIII
Lista de tablas ............................................................................................................. XIV
Introducción .................................................................................................................... 1
Capítulo 1. Marco conceptual ......................................................................................... 3
1.1 El Líquido Cefalorraquídeo (LCR) ...................................................................... 3
1.2 Hidrocefalia ........................................................................................................ 7
1.3 Infección Del Sistema De Derivación Ventricular / Ependimitis Venticular ........ 12
1.4 Infección Del Sistema De Derivación Ventricular Vs Disfunción Mecánica ....... 18
2. Capítulo 2. Diseño metodológico ............................................................................. 21
2.1 Planteamiento Del Problema ............................................................................ 21
2.2 Justificación ...................................................................................................... 21
2.3 Alcance Y Limitaciones .................................................................................... 22
2.4 Objetivos .......................................................................................................... 23
2.4.1 Objetivo General ............................................................................................ 23
2.4.2 Objetivos Específicos..................................................................................... 23
2.5 Tipo De Investigación ....................................................................................... 24
2.6 Población Y Muestra ........................................................................................ 24
2.7 Criterios De Selección ...................................................................................... 25
2.7.1 Criterios de inclusión ..................................................................................... 25
2.7.2 Criterios de exclusión..................................................................................... 25
2.8 Operacionalización De Las Variables ............................................................... 26
2.9 Procedimiento De Recolección De Datos ......................................................... 28
2.10 Técnica De Procedimiento ............................................................................... 28
2.11 Sesgos ............................................................................................................. 29
2.12 Análisis Estadísticos De Datos ......................................................................... 30
2.13 Resultados Esperados E Impacto .................................................................... 30
2.14 Recursos .......................................................................................................... 31
2.14.1 Recursos Humanos ....................................................................................... 31
2.14.2 Recursos Físicos ........................................................................................... 31
2.15 Costos .............................................................................................................. 31
2.16 Cronograma De Actividades ............................................................................. 32
3. Capítulo 3. Consideraciones éticas.......................................................................... 33
4. Capítulo 4: Resultados .............................................................................................. 35
5. Capítulo 5: Discusión ................................................................................................ 43
6. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................... 47
a. Conclusiones ....................................................................................................... 47XII Valores de líquido cefalorraquídeo en pacientes con derivación ventricular.
b. Recomendaciones ................................................................................................ 47
A. Anexo A: Instrumento De Recolección De Datos ....................................................49
B. Anexo B: Consentimiento informado .......................................................................53
Bibliografía .....................................................................................................................57Contenido XIII
Lista de figuras
Pág.
Figura 1-1. Circulación de LCR. ...................................................................................... 4
Figura 4-1. Flujograma de recolección de pacientes. ..................................................... 37
Figura 4-2. Diagrama de cajas y bigotes de los valores de leucocitos en líquido
cefalorraquídeo. ............................................................................................................. 39
Figura 4-3. Diagrama de cajas y bigotes de los valores de neutrófilos en líquido
cefalorraquídeo. ............................................................................................................. 39
Figura 4-4. Diagrama de cajas y bigotes de los valores de linfocitos en líquido
cefalorraquídeo. ............................................................................................................. 40
Figura 4-5. Diagrama de cajas y bigotes de los valores de proteínas en líquido
cefalorraquídeo. ............................................................................................................. 40
Figura 4-6. Diagrama de cajas y bigotes de los valores de glucosa en líquido
cefalorraquídeo. ............................................................................................................. 40XIV Valores de líquido cefalorraquídeo en pacientes con derivación ventricular.
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1-1. Valores de LCR normales desde preescolares a adultos(2) ............................ 5
Tabla 1-2. Celularidad del LCR en lactantes(2) ................................................................ 6
Tabla 1-3. Celularidad y proteinorraquia en menores de 2 meses(5, 6) ............................ 6
Tabla 1-4. Clasificación de la hidrocefalia(2). ................................................................... 8
Tabla 1-5. Microorganismos involucrados en la ependimitis ventricular. ......................... 13
Tabla 1-6. Signos y síntomas de ependimitis ventricular según etiología. (13) ............... 15
Tabla 1-7. Predictores de infección de la derivación ventriculoperitoneal (22). ............... 20
Tabla 4-1. Características de la población. ..................................................................... 36
Tabla 4-2. Valores De Líquido Cefalorraquídeo En Pacientes Con Derivación Ventrículo-
Peritoneal. ....................................................................................................................... 42Introducción
El tema de esta investigación son los valores normales de LCR en pacientes pediátricos
con derivación ventricular sin procesos infecciosos asociados; para este fin se establece
inicialmente las características y el funcionamiento del LCR, en segundo lugar se revisa
la hidrocefalia como una de las patologías secundarias a la alteración de los mecanismos
normales de homeostasis del LCR, seguido de su tratamiento y entre estos las
complicaciones secundarias a los sistemas de derivación ventricular con énfasis en la
disfunción mecánica y la infección.
Todo lo anterior para poder entender como los valores de LCR de pacientes con
derivación ventricular son diferentes a los valores en población sana, mostrando la gran
falta de conocimiento que hay en esta área la cual tiene grandes implicaciones en el
manejo y pronóstico de este grupo de pacientes en la práctica clínica.Capítulo 1. Marco conceptual
1.1 El Líquido Cefalorraquídeo (LCR)
El LCR es un líquido generado a través de la filtración activa de plasma en
cuya formación intervienen los plexos coroideos, el epéndimo, el acueducto de
Silvio, la superficie subaracnoidea y el parénquima; siendo más alta la producción
(70%) en los plexos coroideos de los ventrículos laterales, tercero y cuarto, con
una tasa de 0.35 a 0.40 ml/min; el grado de producción es variable siendo tan
pequeño como 25 ml/ día en un recién nacido como 500-700 ml/día en un adulto,
con un volumen total que también varía de acuerdo a la edad: 40-60 ml en
lactantes, 60-100 mL en preescolares, 80-120 mL en escolares y 100-160 mL en
adultos.4 Valores de líquido cefalorraquídeo en pacientes con derivación ventricular.
Figura 0-1. Circulación de LCR. Tomado de OpenStax -
https://cnx.org/contents/FPtK1zmh@8.25:fEI3C8Ot@10/Preface, CC BY 4.0,
https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=30147960
El LCR cumple una trayectoria que se puede observar en la figura N 1-1
esto se debe a: un sistema de gradiente de presión entre el lugar de formación y
el lugar de absorción (15 mmH2O a 9 mmH2o respectivamente), el movimiento de
los cilios ependimarios, las pulsaciones arteriales y las variaciones respiratorias.
(1, 2)
El LCR cumple 4 funciones primordiales: primero se comporta como un
colchón para proteger al cerebro y la médula de choques contra la cavidad ósea,
adicionalmente se encarga de trasportar nutrientes y sustancias neuroactivas así
como de eliminar los desechos, y por último, funciona como un sistema deCapítulo 1 5
compensación en caso de cambios de presión ya sea por el sistema vascular o
por aumento del componente solido dentro de la cavidad craneal.(2-4)
Se han realizado múltiples estudios a través de la historia para determinar
características normales del LCR principalmente útiles en patologías infecciosas,
obteniendo los valores descritos a continuación en la tabla 1-1 tanto en niños
como en adultos. Sin embargo las cifras de presión, celularidad y proteinorraquia
cambian según el rango de edad estudiado, encontrando en la literatura gran
variedad de intervalos normales; pese a esto, es importante anotar que los
estudios antiguos han sido criticados por posibles sesgos en su metodología por
lo cual se muestran aquí valores de referencia de estudios relativamente recientes
(ver tabla 1-2 y 1-3).
Tabla 0-1. Valores de LCR normales desde preescolares a adultos(2)
CARACTERISTICA VALORES NORMALES
Aspecto Claro, cristalino, incoloro
Presión <18 cmH O
2
Celularidad < 5 leucocitos, > 75% linfocitos
Proteínas a nivel lumbar 20-45 mg/dL
Proteínas a nivel ventricular 10 – 25 mg/dL
Glucosa >50 mg/dL o 2/3 del valor sérico
Densidad 1.006 a 1.0086 Valores de líquido cefalorraquídeo en pacientes con derivación ventricular.
Tabla 0-2. Celularidad del LCR en lactantes (2).
EDAD EN MESES LEUCOCITOS (CÉLULAS POR
MICROLITRO) [media ± 1SD]
<1.5 3.7 ± 3.4
1.5-3.0 2.9 ± 2.9
3-6 1.9 ± 2.0
6-12 2.6 ± 2.5
>12 1.9 ± 2.7
Tabla 0-3. Celularidad y proteinorraquia en menores de 2 meses(5, 6)
EDAD (días) CELULARIDAD(células/µL) PROTEINORRAQUIA (mg/dL)
Promedio Mediana Percentil Promedio Mediana Percentil
(SD) (IQR) 95 (±SD) (IQR) 95*
0-14 9.2 (32.1) 3(2-6) 19 79 (±23) 78(58- 132
93)
15-28 69(±20) 65 (56- 101
85)
29-42 3.1 (5.0) 2(1-3) 9 58(±17) 55(49- 89
65)
43-56 53(±17) 50 (41- 82
62)
IQR: rango intercuartilico
*Excluyendo pacientes con antibióticos previo a punción lumbarCapítulo 1 7
1.2 Hidrocefalia
La hidrocefalia es el aumento del LCR dentro la cavidad craneal, lo cual conlleva a
un aumento de los espacios que lo contienen como son los ventrículos, la cisterna de la
base y el espacio subaracnoideo; su prevalencia es de 0.48 a 0.81 en 1000 nacidos
vivos.(7) De acuerdo a la encuesta nacional de derivación de líquido cefalorraquídeo de
Estados Unidos aproximadamente 69.000 pacientes son dados de alta con el diagnostico
de hidrocefalia, de estos el 55% son de causa congénita y aproximadamente son
colocadas 33.000 derivaciones cada año y una media de 16.000 derivaciones
ventriculoperitoneales cada año(1, 3, 8-10)
Existen varios tipos de hidrocefalia (ver tabla 1-4.): ex vacuo o pasiva que es
aquella en donde aumenta las cavidades y el LCR de manera compensatoria a una
pérdida de tejido cerebral, y una activa en donde hay una alteración en el mecanismo de
producción, circulación y absorción del LCR, ya sea por un aumento de la producción a
nivel de los plexos coroideos, una alteración de la circulación por obstrucción a nivel del
sistema ventricular o del espacio subaracnoideo o una disminución de su reabsorción a
nivel de las granulaciones de Pacchioni, según estos tres puntos del sistema que pueden
verse alterados se describen las posibles etiologías que pueden llevar a una hidrocefalia
activa. (3)
Otra forma de clasificación fue establecida desde 1919 por el Profesor Walter
Dandy a través de estudios experimentales en modelos animales y con fines
terapéuticos, dividiéndolas en no comunicante y comunicante dependiendo si hay8 Valores de líquido cefalorraquídeo en pacientes con derivación ventricular.
obstrucción dentro del sistema ventricular hacia el espacio subaracnoideo o no,
respectivamente.(1, 11)
Tabla 0-4. Clasificación de la hidrocefalia(2).
HIDROCEFALIA NO COMUNICANTE HIDROCEFALIA COMUNICANTE
Lesiones congénitas Lesiones congénitas
1. Obstrucción del acueducto 1. Malformaciones de Chiari
(estenosis) 2. Encefalocele
1.1 Gliosis 3. Inflamación leptomeníngea
1.2 Bifurcación 4. Ausencia congénita de
1.3 Estrechamiento verdadero granulaciones aracnoideas
1.4 Un tabique
2. Atresia u obstrucción de los
forámenes
2.1 del agujero de Luschka y de
Magendi
2.2 Del agujero de Monro
2.3 Dandy-Walker
3. Lesiones ocupantes de espacio
3.1 Quistes intracraneanos
benignos
3.2 Malformaciones vasculares
3.3 TumoresCapítulo 1 9
Lesiones adquiridas Lesiones adquiridas
1. Inflamación y cicatrices 1. Inflamación leptomeníngea
1.1 Estenosis del acueducto 1.1 Infecciones
(gliosis) 1.2 Hemorragia
1.2 Formación de tabicaciones 2. Platibasia e impresión basilar
2. Tumores Hipersecreción de LCR (papiloma
de los plexos coroideos)
Obstrucción venosa
1. Trombosis
2. Ruptura de senos venosos
3. Infiltración neoplásica
En el tratamiento de la hidrocefalia activa se busca primero eliminar la
causa de base, adicionalmente existen tratamientos no quirúrgicos con
medicamentos como furosemida y acetazolamida pero su uso debe ser transitorio,
en caso de persistir la hidrocefalia es necesario acudir a tratamientos quirúrgicos
como los son la ventriculostomía del tercer ventrículo, la canulación del acueducto
y las derivaciones extracraneales que se encarguen de sacar el volumen
adecuado de LCR para tener una adecuada presión intracraneal. Las
derivaciones extracraneales más usadas son la derivación ventriculoperitoneal y
la derivación ventrículo atrial. La primera es la técnica más usada siempre y
cuando no haya contraindicaciones como pobre absorción de líquido peritoneal,
sepsis peritoneal reciente o cirugías abdominales múltiples en cuyo caso es
necesario recurrir a la segunda técnica a pesar de acarrear más riesgo de
complicaciones y de mayor severidad que la primera.(1)10 Valores de líquido cefalorraquídeo en pacientes con derivación ventricular.
Los sistemas de derivación ventriculoperitoneal están formados por tres
partes: catéter proximal o ventricular, una válvula unidireccional y un catéter distal.
La mayoría de las válvulas se regulan por mecanismos de presión dentro de los
cuales existen variedad de acuerdo al umbral de presión con los cuales se abre el
sistema: de baja presión (umbral de 4 cmH2O), de presión media (6cmH2O) y de
alta presión (8-10 cmH2O); cada uno de los cuales están indicados según las
características propias del paciente, la etiología de la hidrocefalia y el grado de
atrofia cerebral en el que se encuentre. Es importante tener en cuenta que las
prótesis valvulares son de silicona por varias de sus características de inocuidad
pero por presentar microporos favorecen la adhesividad bacteriana favoreciendo
la infección persistente.(2)
Estos sistemas de derivación conllevan una respuesta biológica secundaria
a la inserción de un material sintético extraño al organismo, inicialmente se
produce una hemorragia y edema local en el sitio de inserción de catéter, dicho
edema dura menos de 24 horas pero la barrera hematoencefálica dura de 2 a 3
semanas para recuperarse de manera completa.(2)
Entre las complicaciones de las derivaciones ventriculoperitoneales aquellas
que causan disfunción del sistema se pueden agrupar en 3: causas infecciosas,
mecánicas, y funcionales; las causas infecciosas se miraran con mayor
detenimiento más adelante, fallas mecánicas ocupan del 8-64%, de las cuales el
50% es secundario a obstrucción y la gran mayoría localizadas en el catéterCapítulo 1 11
ventricular por tejidos como el epéndimo y el plexo coroideo. Otras causas de
disfunción mecánica son la fractura del catéter (15%) y la migración del catéter
(7.5%). Las fallas funcionales pueden ser de dos tipos: sobredrenaje que pueden
llevar a hematomas subdurales principalmente en niños mayores y adultos,
síndrome de colapso ventricular y craneosinostosis; e hipofunción con
persistencia de la hipertensión endocraneana(2, 3, 7, 12)
Para el pronóstico de la hidrocefalia es importante tener en cuenta la
etiología y las complicaciones que presente el paciente; aún así, de los niños con
una hidrocefalia no tratada el 50 % mueren a los tres años, y solo un 20-23%
llegan a la vida adulta, de los cuales solo un 38% presentan una inteligencia
normal. De ahí deriva la importancia de intervenir en esta patología de tal forma
que siendo correctamente tratada se puede mantener una capacidad intelectual
normal hasta un 60-65% de los casos, pero aun, la tasa de mortalidad en
pacientes pediátricos con derivación es alta, siendo tal que a 10 años es del 5-
15% y gran parte de esta es secundario a un manejo inadecuado de disfunciones
valvulares, además que el 60% de los pacientes presentan déficit motores y el
25% visuales o auditivos. Adicional a esto está que el 30% de los pacientes con
hidrocefalia tumoral presentan epilepsia y en un 89% es de difícil control, en
pacientes con crisis previas en el 28% de los casos presentan cambio en el patrón
de sus crisis; las cuales son de etiología multifactorial como irritación por el
catéter, disfunción del sistema o la etiología de la hidrocefalia(1, 3, 7)12 Valores de líquido cefalorraquídeo en pacientes con derivación ventricular.
1.3 Infección Del Sistema De Derivación Ventricular /
Ependimitis Venticular
La infección del sistema de derivación ventricular con una ependimitis
ventricular asociada es una de las complicaciones más frecuentes y de gran
relevancia al asociarse a un mayor riesgo de mortalidad a largo plazo (>30%). Su
incidencia varía entre 3 al 29 % en diferentes series -10 a 15% en promedio-.
Generalmente este tipo de infección se asocia al proceso quirúrgico, sin embargo,
el tiempo de latencia varía de acuerdo a la patogenicidad del germen infectante,
siendo así que el 70% de las infecciones se presentan en los primeros 2 meses,
80% en los primeros 3 meses y el 90% en los primeros 6 meses después del acto
quirúrgico.(13, 14)
Entre los factores de riesgo para esta complicación se encuentran pacientes
menores de 6 meses y recién nacidos pretérmino, procesos infecciosos como
causa de la hidrocefalia, las condiciones de la piel, la mayor carga bacteriana de
la flora normal en el cuero cabelludo, la duración del procedimiento quirúrgico, el
número de personas que intervienen en el procedimiento quirúrgico, la hora de la
cirugía, el tamaño de la herida, la presencia de sistemas de derivación ventricular
previos y la presencia de fugas posteriores a la colocación del sistema.(13)Capítulo 1 13
Dentro de la agentes etiológicos es importante tener en cuenta que las
bacterias del género Staphylococcus son responsables de aproximadamente 2/3
de los casos, siendo el S. epidermidis responsable del 40% y el S. aureus del
20%. En la tabla 1-5 se muestra la distribución de los agentes bacterianos
causantes. Es importante tener en cuenta que hasta en el 18% de los casos se ha
encontrado más de un organismo aislado.13 Adicionalmente parte de estos
microorganismos son de baja patogenicidad, por lo cual, en algunos casos es
difícil diferenciar la infección de contaminación de la muestra con comensales de
la piel. Se ha encontrado asociación entre el tiempo de inicio de la infección y el
microorganismo involucrado, siendo así que en los primeros 15 días suele
asociarse a Staphylococcus aureus y de manera más tardía a los estafilococos
coagulasa negativa.(14-16)
Tabla 0-5. Microorganismos involucrados en la ependimitis ventricular.
MICROORGANISMO PORCENTAJE
S. epidermidis 40%
S. aureus 20%
Enterobacterias 6-25%
*E. coli 50%
*Klebsiella sp. 15-20%
* Proteus sp. 10-15%
Streptococcus (S. viridans, S. pyogenes, 7-16%
estreptococo del grupo C)14 Valores de líquido cefalorraquídeo en pacientes con derivación ventricular.
Otros (Corynebacterium sp., --
Propionobacterium sp., Haemophilus sp.,
Listeria, Bacillus, Clostridium y Yersinia,
entre otros)
Existen 4 mecanismos patogénicos que explican la infección de los
sistemas de derivación ventricular: la contaminación durante el procedimiento
quirúrgico es el mecanismo más usual, donde la mayoría de gérmenes proviene
de agentes presentes en la flora bacteriana del paciente y del personal de salud
involucrado en el proceso; la infección retrograda a través de microorganismos
provenientes del intestino o de lesiones a lo largo del catéter; por infecciones de la
herida quirúrgica y por diseminación hematógena. (13, 14)
El cuadro clínico de la ependimitis ventricular es muy variable (ver tabla 1-
6), solo el 50% presentan signos de infección en el SNC, el 26%-90% de los
casos cursa con disfunción del sistema de derivación, fiebre 77%, 30% cursa con
celulitis en el trayecto del catéter y 10% con peritonitis; según el estudio de
Walters et al, citado por Vanaclocha et al.(17) la mitad de los casos de mal
funcionamiento del sistema de derivación son secundarios a infección. (13, 17,
18)Capítulo 1 15
Tabla 0-6. Signos y síntomas de ependimitis ventricular según etiología. (13)
SIGNOS Y SINTOMAS GRAM POSITIVOS (%) GRAM NEGATIVOS (%)
Temperatura > 38ºC 14-95% 65%
Alteración del estado de 35-85% 65%
conciencia
Irritabilidad 25-80% 50%
Nausea/vómito 30-60% 30%
Dolor abdominal 4-15% 15%
Cefalea 10-20% 15%
Irritación meníngea 15-25% 25%
Se describen tres formas de presentación clínica: 1. Infección aguda: se
manifiesta por signos de aumento de la presión intracraneana y/o fiebre,
sugiriendo mal función valvular 2. Presentación clínica solapada que puede
aparecer hasta 6 años después del proceso quirúrgico, que se manifiesta por
fiebre que cede fácilmente con el manejo antibiótico pero reaparece meses
después. 3. La infección es asintomática, solo se detecta cuando se cultivan todas
las partes del sistema disfuncional.(17)
El diagnostico de esta entidad es difícil, lo que clásicamente se ha
considerado como gold estándar para el diagnóstico es el cultivo del LCR que
comúnmente se puede obtener de la válvula del reservorio del sistema por
punción percutánea de esta o por punción ventricular; sin embargo, en el estudio16 Valores de líquido cefalorraquídeo en pacientes con derivación ventricular.
de Vanaclocha(17) et al. refieren que no es suficiente con el cultivo de LCR para
descartar la infección sino que es necesario cultivar el dispositivo de derivación
que se retira principalmente en casos de disfunción de la derivación ya que en su
estudio solo 3 de sus 12 pacientes tenían un cultivo de LCR positivo.
Adicionalmente es necesario recalcar la importancia de incubar las muestras de
LCR por 10 días por la posible presencia de microorganismos de lento
crecimiento (16, 17, 19). Otros autores han estudiado la evolución del cuadro
clínico de los pacientes a largo plazo cuando han tenido cultivos de LCR positivos
sin sintomatología asociada y encontraron que no se correlacionaban con el
desarrollo de infección clínica, otros autores sugieren en estos casos repetir el
cultivo de LCR para determinar si se trataba de contaminación o de infección.(19)
Hallazgos habituales en el citoquímico de LCR son presencia de pleocitosis
con > 50 células/mm3, con predominio de polimorfonucleares, hipoglucorraquia e
hiperproteinorraquia, pero puede presentarse el caso de haber alteración de estos
patrones sin infección o infección en presencia de patrones normales, como en el
estudio de Gomez López(20) et al. donde el 33% de infecciones del sistema de
derivación presentaban un LCR de características bioquímicas normales; lo cual
lleva a la necesidad de esperar el cultivo para tener la confirmación diagnóstica.
Por estas dificultades ya mencionadas es difícil estandarizar los criterios
diagnósticos utilizados en diferentes estudios ya que en algunos requieren la
presencia de aislamiento en sangre o LCR del microorganismo, en otras solo con
alteración del LCR es seleccionado en el grupo de pacientes infectados y
adicionalmente los rangos de niveles de proteínas y de pleocitosis varían entre los
estudios, demostrando la falta de claridad sobre los cambios no infecciosos eCapítulo 1 17
infecciosos de los sistemas de derivación ventricular. Se están investigando otros
métodos diagnósticos a partir de las citoquinas como la IL-1b, pero aún no se ha
llevado a la práctica clínica. Las imágenes diagnosticas son útiles y necesarias
para ver cambios secundarios a la inflamación y el edema y la formación de
tabicaciones y detritus en el interior(13, 15, 20). Es importante tener en cuenta
que el uso previo de tratamientos antibióticos o la adquisición o inoculación de
escasa cantidad de muestra puede ser responsable de falsos negativos de los
cultivos, adicionalmente solo se tiene éxito en la identificación del germen en el
50% de los casos y solo el 20% de los hemocultivos son positivos. El parámetro
de infección sistémica aún no tiene clara utilidad, se ha encontrado casos de
infección del sistema de derivación con valores de PCR negativos.(14)
EL tratamiento de este tipo de infecciones aún está sujeta a discusión,
actualmente se utilizan principalmente la estrategia de tratamiento sistémico, a la
cual es necesario adicionar el retiro del sistema de derivación, ya que se ha
observado que la utilización de tratamiento sistémico con o sin tratamiento
intraventricular y retiro del catéter se asocia a una tasas del curación del más del
85%, mientras que cuando se retira pero se inserta inmediatamente otro
disminuye la tasa de curación un 15% y si no se retira el sistema solo se logra una
tasa de curación del 20-40%, también se ha usado en casos excepcionales de
microorganismos multiresistentes tratamiento mixto: intratecal + sistémico con
resultados satisfactorios(13).18 Valores de líquido cefalorraquídeo en pacientes con derivación ventricular.
El tratamiento antibiótico de elección es variable de acuerdo a los gérmenes
intrahospitalarios existentes, en general se utilizan de manera sistémica un
glicopéptido con ceftazidima, cefepima o meropenem; es importante que se
reinstale el sistema de derivación interno de 10 a 14 días posterior a la obtención
de cultivos negativos(13, 18). Resolución completa del cuadro se puede
considerar con un cutivo de LCR negativa después de 72 horas sin tratamiento
antibiótico y en ausencia de signos clínicos de infección.(14)
1.4 Infección Del Sistema De Derivación Ventricular Vs
Disfunción Mecánica
Como ya se ha nombrado anteriormente una de las manifestaciones
principales de las infecciones del sistema de derivación es la disfunción de este,
asociado a lo cual puede haber formas de presentación sin otros síntomas o con
presentaciones solapadas lo cual ha llevado a investigar qué valores de LCR son
significativos en este grupo poblacional para inclinar la balanza hacia un lado u
otro, teniendo en cuenta como ya se ha dicho antes que pueden haber cambio en
los valores del LCR que no son necesariamente secundarios a un proceso
infeccioso; es así que en un estudio realizado por Lan CC et al. Se encontró que
la fiebre y las crisis ocurren de manera más significativa en pacientes con
infección que en el grupo con mal fumcionamiento del sistema y el grupo control
(p<0.05), mayores niveles en la PCR (p<0.05), un conteo de glóbulos blancos en
LCR mayor de 100/mm3 [especificidad (E): 96% y valor predictivo positivo (VPP):Capítulo 1 19
0.55] y neutrófilos mayor al 10% [sensibilidad (S): 90% y valor predicitvo negativo
(VPN): 0.99], asociado a hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia. (p<0.05).(21) La
asociación de fiebre con neutrófilos >10% tiene una S: 64%, E: 99%, VPP: 93% y
VPN: 95% para infección del sistema de derivación, elevando la probabilidad
pretest del 12% al 92% de probabilidad postest (ver tabla 1-7). Otros estudios
identificaron que un valor de eosinófilos mayor al 5% es sugestivo de infección
con un VPP de 96% para patología del sistema de derivación, pero esto también
puede estar presente en casos de alergia al látex, intolerancia al material del
catéter de derivación, gentamicina intraventricular y óxido de etileno utilizado para
esterilizar los materiales de la derivación(14, 22). Sin embargo, como ya se ha
explicado antes se usan valores diferentes en cada uno de los estudios y en las
diferentes metodologías de investigación, por ejemplo Prusseit(14) et al.
Considera una pleocitosis significativa con valores superiores a 15 células/µL y en
neonatos de 32células/µL, mientras que Wang, K. et al(23). Usa un valor superior
a 25 células/µL con predominio de polimorfonucleares sin hablar de un punto de
corte exacto, con un lactato de LCR >3.5 mmol/L, hipoglucorraquia (relación
glucosa LCR/ glucosa sérica < 0.4, o valor de glucosa aislada en LCR < 2.5
mmol/L, todo esto debe estar sumado a tener un cultivo de LCR o de punta de
catéter en un paciente clínica infecciosa o signos de mal funcionamiento u
obstrucción de la derivación, en general se considera que el cultivo de LCR es
positivo en 70-85% de pacientes que no han recibido tratamiento antibiótico
previo, y cerca al 100% de especificidad si se descartan bacterias contaminantes
de la piel.(24) Von der Brelie, C. et al (25) utiliza cifra de pleocitosis > de 5
células/µL. Adicionalmente, en los primeros 14 días postquirúrgicos la pleocitosis
secundaria al trauma quirúrgico no puede ser diferenciada a la de una20 Valores de líquido cefalorraquídeo en pacientes con derivación ventricular.
infección(14, 25). Es claro que los pacientes con hidrocefalia hipertensiva pueden
presentar leucocitosis y aumento de las proteinorraquia no asociada a infección;
empero, no hay estudios sobre cuál sería el rango promedio del aumento de la
proteinorraquia en estos pacientes y la mayoría de metodologías consideran los
valores de LCR de pacientes normales (≤45mg/dL), adicionalmente pacientes con
disfunción sin infección pueden cursar con hipoglucorraquia por lo cual se ha
considera un parámetro de poca utilidad en la clínica(16).
Tabla 0-7. Predictores de infección de la derivación ventriculoperitoneal (22).
Variable S E VPP VPN P LR P
(%) (%) (%) (%) pretest postest
Leucocitos >100/mm3 en LCR 55 91 46 93 12 5.8 41
Neutrófilos >10% en LCR 82 85 97 97 12 5.5 41
Leucocitos >100/mm3 en LCR y 55 97 93 12 20 96
neutrófilos >10% en LCR
Historia de fiebre 75 87 96 12 5.8 41
Historia de fiebre y neutrófilos 64 99 95 12 91 92
>10% en LCR
S: sensibilidad E: especificidad VPP: valor predictivo positivo VPN: valor predictivo negativo P: probabilidad LR: likehood ratio2. Capítulo 2. Diseño metodológico
2.1 Planteamiento Del Problema
¿Cuáles son los valores de líquido cefalorraquídeo en pacientes con
hidrocefalia con derivación ventriculoperitoneal que no cursan con procesos
infecciosos en pacientes entre 2 meses y 18 años atendidos en la Fundación Hospital
de La Misericordia -HOMI- (Bogotá, Colombia) entre el periodo de 2008-2016?
2.2 Justificación
En la literatura médica actual se encuentran los valores de normalidad de
líquido cefalorraquídeo según el grupo etario y a partir de estos se evalúa posibles
implicaciones patológicas principalmente de carácter infecciosos del LCR de los
pacientes; sin embargo, al revisar estudios previos sobre la aplicación de estos
mismos parámetros en los pacientes con hidrocefalia con derivación
ventriculoperitoneal no hay claridad sobre qué valores son claramente por patología
infecciosa y que valores podrían ser secundarios a la patología de base o a causas
no infecciosas como disfunción del sistema de derivación; esto conlleva a que en
ciertas situaciones se asuma como presuntamente infectado un paciente con
derivación ventriculoperitoneal por un LCR ―patológico‖ comparado con valores22 Valores de líquido cefalorraquídeo en pacientes con derivación ventricular.
normales de otra población (pacientes sin derivación ventriculoperitoneal) que
conduce a un grupo de medidas terapéuticas que podrían no ser necesarias
asumiendo más riesgos para el pacientes, prolongación de estancias hospitalarias y
mayores costos para el sistema de salud. Desde este punto de vista se hace
necesario establecer cuáles son los valores que podrían considerarse secundarios a
patologías no infecciosa dentro de este grupo poblacional.
2.3 Alcance Y Limitaciones
Con este estudio se pretende describir un rango de valores en el que se
encuentre el análisis del citoquímico de LCR en pacientes que estén usando un
sistema de derivación ventriculoperitoneal, sin patología infecciosa intercurrente, para
en el futuro tener mayor claridad sobre cuales rangos son claramente sugestivos de
patología infecciosa y cuáles no, dando a lugar a estudio posteriores que comparen
estos valores en pacientes con y sin infección intercurrente.
Este estudio tiene como principal limitación la no posibilidad de realizarse con
un muestreo probabilístico ya que el número de pacientes es reducido, lo cual
interfiere con la facilidad de interpolar las conclusiones al resto de la población, sin
embargo, dado la importancia de la información que deseamos obtener y sus grandes
implicaciones en el manejo de pacientes consideramos que se justifica la realización
de este en estas condiciones.Capítulo 2 23
2.4 Objetivos
2.4.1 Objetivo General
Describir las características bioquímicas del líquido cefalorraquídeo de pacientes
con hidrocefalia en manejo con derivación ventriculoperitoneal sin patología
infecciosa entre 2 meses y 18 años en Bogotá (Colombia) entre el periodo de 2008-
2016.
2.4.2 Objetivos Específicos
1. Recolectar valores de líquido cefalorraquídeo en pacientes con
hidrocefalia en manejo con derivación ventriculoperitoneal a
quienes se les descarte patología infecciosa intercurrente.
2. Describir los valores encontrados supeditados a los respectivos
análisis estadísticos.
3. Mostrar las diferencias y similitudes entre los valores encontrados y
los valores de normalidad aceptados por literatura médica universal
de líquido cefalorraquídeo.24 Valores de líquido cefalorraquídeo en pacientes con derivación ventricular.
2.5 Tipo De Investigación
Este estudio corresponde a un estudio de tipo observacional descriptivo
de serie de casos de temporalidad ambispectivo; ya que se recolectará
información de las características de las variables operacionales descritas en
los procedimientos de cambio de sistema de derivación ventricular escogidos
según los criterios de selección durante un periodo que corresponde del 2008-
2016.
2.6 Población Y Muestra
En esta investigación la población está representada por todos los
pacientes pediátricos con uso previo de derivación ventriculoperitoneal que
requieran cambio del sistema o drenaje de líquido cefalorraquídeo por causas
no infecciosas, en la Fundación Hospital de la Misericordia, durante el periodo
del 2008 – 2016.
La muestra se seleccionará de manera no probabilísticas según
muestreo por conveniencia ya que esta se obtendrá de los pacientes que
asistan al Hospital de la Misericordia, tanto de manera directa o por remisión
de otro nivel de atención y quienes cumplan los criterios de selección, se
obtendrá el consentimiento informado del tutor/menor de aquellos pacientes
seleccionados prospectivamente. Dado la dificultad en la recolección de este
tipo de pacientes y la baja cantidad que cumplen los criterios de inclusión no
es posible la realización de un muestreo probabilístico.Capítulo 2 25
2.7 Criterios De Selección
2.7.1 Criterios de inclusión
 Pacientes entre 6 meses y 18 años
 Muestra de LCR tomada entre 2008 y 2016
 Previo uso al ingreso de sistema de derivación ventricular:
ventriculoperitoneal o ventriculoatrial
2.7.2 Criterios de exclusión
 Procesos febriles como motivo de consulta o previo al
cambio del sistema de derivación
 Sospecha de peritonitis
 Patología tumoral concomitante
 Cultivo de LCR y/o hemocultivo y/o cultivo del sistema de
derivación ventricular positivo
 Uso de antibióticos en las 2 semanas previas al cambio de
sistema
 Neurocirugía previa en los últimos 14 días26 Valores de líquido cefalorraquídeo en pacientes con derivación ventricular.
 Necesidad de uso de antibióticos por sospecha de
neuroinfección durante hospitalización en la cual se realiza
cambio del sistema de derivación
 Reingreso por infección del sistema de derivación
ventriculoperitoneal o ventriculoatrial en los siguientes 3
meses posterior a la toma de la muestra de LCR.
2.8 Operacionalización De Las Variables
VARIABLE DEFINICIÓN DIMENSIONE CATEGORIA INDICADORE NIVEL DE
CONCEPTUAL S S MEDICIÓN
EDAD Tiempo transcurrido Biológica Cuantitativa Meses Razón
desde el nacimiento
SEXO Condición fenotípica Fenotípica Cualitativa: Caracteres Nominal
sexuales
que distingue Femenino (1)
secundarios
femenino y masculino Masculino (2)
PROTEINORRAQUI Niveles de proteínas Paraclínica Cuantitativa Niveles de Razón
A en el estudio del LCR proteínas en
mg/dL.
LECUCOCITOS EN Número de leucocitos Paraclínica Cuantitativa Número de Razón
LCR en el citoquímico de leucocitos en
LCR el citoquímico
de LCR en
células /µL
HEMATIES Número de hematíes Paraclínica Cuantitativa Número de Razón
FRESCOS frescos en el hematíes
citoquímico de LCR frescos en de
LCR en células
/µL
HEMATIES Número de hematíes Paraclínica Cuantitativa Número de Razón
CRENADOS crenados en el hematíes
citoquímico de LCR crenados en e
citoquímico de
LCR en células
/µL
NEUTRÓFILOS EN Descripción de la Paraclínica Cuantitativa Número de RazónCapítulo 2 27
LCR presencia de células neutrófilos en
tipo neutrófilos en el el citoquímico
citoquímico del LCR de LCR en
células /µL
LINFOCITOS EN Descripción de la Paraclínica Cuantitativa Número de Razón
LCR presencia de células linfocitos en el
tipo linfocitos en el citoquímico de
citoquímico del LCR LCR en células
/µL
EOSINOFILOS EN Descripción de la Paraclínica Cuantitativa Número de Razón
LCR presencia de células eosinófilos en
tipo eosinófilos en el el citoquímico
citoquímico del LCR de LCR en
células /µL
GLUCOSA EN LCR Niveles de glucosa en Paraclínica Cuantitativa Niveles de Razón
LCR glucosa en
LCR en mg/dL
GLUCOSA SERICA Niveles de glucosa en Paraclínica Cuantitativa Niveles de Razón
suero glucosa en
suero en
mg/dL
RELACION Relación de los Paraclínica Cuantitativa Niveles de Razón
GLUCOSA niveles de glucosa en glucosa en
LCR/SERICA LCR/niveles de LCR en mg/dL
glucosa en suero sobre niveles
de glucosa en
suero en
mg/dL
LACTATO EN LCR Niveles de lactato en Paraclínica Cuantitativa Niveles de Razón
LCR lactato en LCR
en mg/dL
ETIOLOGIA DE LA Entidad nosológica Clínica Obstructiva o Etiología de la Nominal
HIDROCEFALIA causante de la no hidrocefalia
hidrocefalia comunicante
(1)
No
obstructiva o
comunicante
(2)
TIEMPO PREVIO DE Tiempo con el que el Cronológica Cuantitativa Meses Razón.
PERMANENCIA DE paciente previamente
LA DERIVACION había durado con el
VENTRICULAR sistema de derivación
ventricular28 Valores de líquido cefalorraquídeo en pacientes con derivación ventricular.
2.9 Procedimiento De Recolección De Datos
Para realizar a cabo la investigación se solicitó la autorización por parte
de la Fundación Hospital de la Misericordia y su comité de ética. Para la
recolección de datos prospectivos se hizo una búsqueda activa de los
pacientes que ingresaron para cambio del sistema de derivación
ventriculoperitoneal por causas no infecciosas según los criterios de inclusión
y exclusión, se obtuvo el consentimiento informado por parte del familiar o
acudiente y del paciente si este era mayor de 14 años, se recolectó los datos
de toda la información necesaria para cubrir los objetivos de la investigación.
Con respecto a la recolección de datos retrospectivos se realizó la búsqueda
en el sistema de Historias clínicas y procedimientos sobre la programación de
pacientes para cambio de sistema de derivación y términos a fines y que
cumplía los criterios de inclusión y exclusión. Los datos fueron recogidos en un
instrumento de recolección de datos diseñados para tal fin, los cuales
posteriormente se tabularon y analizaron y por último se dieron los resultados
y conclusiones respectivas.
2.10 Técnica De Procedimiento
1. Se buscaron en el Sistema de Historias Clínicas y en las solicitudes de
procedimientos aquellos relacionados con cambios de sistema de derivación.
2. Se evaluaron que se cumplieran los criterios de inclusión, exclusión y
eliminación.Capítulo 2 29
3. Se recogieron en el formato de recolección de datos la información
necesaria para el estudio.
4. Se verificaron a través de la historia clínica o de entrevista telefónica la
no existencia de complicaciones infecciosas en sistema nervioso central 3
meses posterior a la toma de la muestra.
5. Se digitalizó la información recolectada en la base de datos creada
para los objetivos de este estudio.
6. Se analizaron los datos obtenidos y se extrajeron los resultados y
conclusiones.
2.11 Sesgos
Sesgo de selección: dado que la mayor parte de los datos incluidos se
obtuvieron mediante revisión retrospectiva de historias clínicas de pacientes a
los que en un cambio de derivación ventricular se les hubiera tomado muestra
de LCR, y dado que en muchos casos solo se toma este estudio cuando hay
dudas entre disfunción vs infección, podría existir el riesgo de incluir entre
pacientes normales aquellos con infección; este sesgo se controló verificando
a través de los diferentes criterios de inclusión, exclusión y eliminación que el
paciente no estuviese infectado ni muestra signos de infección del sistema en
los tres meses posteriores a la toma de la muestra de líquido cefalorraquídeo.
Sesgo de calidad de información: Este sesgo se controló mediante un
formulario de información y una base de datos creados para los objetivos
específicos de este estudio, y con una segunda revisión posterior de la
veracidad de los datos incluidos en la base de datos.30 Valores de líquido cefalorraquídeo en pacientes con derivación ventricular.
2.12 Análisis Estadísticos De Datos
Se evaluó el tipo de distribución de los valores de LCR, y de acuerdo a
esto se utilizó análisis con medidas descriptivas como frecuencias y
porcentajes – para las variables cualitativas-; y dado que las variables
cuantitativas no siguieron una distribución normal se usaron medianas y
rangos intercuartílicos para su descripción.
2.13 Resultados Esperados E Impacto
Se espera obtener los parámetros normales esperables de LCR en niños
con derivación ventriculoperitoneal, para de esta forma tener más claridad
sobre la diferenciación de casos de disfunción del sistema de causa infecciosa
versus causas no infecciosas. El impacto esperado de estos datos es
aumentar la seguridad del grupo tratante, incluyendo: pediatría, neuropediatría
y neurocirugía; sobre aquellos casos en que se amerita poner de forma
temprana antibioticoterapia por infección del sistema sin estar sobre tratando
pacientes ni exponiendo pacientes a posibles efectos adversos innecesarios
disminuyendo los costos del sistema de salud por disminución de gastos y
estancias hospitalarias.Capítulo 2 31
2.14 Recursos
2.14.1 Recursos Humanos
Para la realización del estudio se requiere el siguiente componente
humano:
1. Estudiante investigador
2. Epidemiólogo
2.14.2 Recursos Físicos
Para la realización del estudio se requiere el siguiente componente físico:
1. Computador
2. Papelería (hojas y esferos)
3. Acceso al Sistema Digital de Historias Clínicas
2.15 Costos
INSUMO O PROCEDIMIENTO VALOR TOTAL (COP)
Papelería 100.000
Investigador 250.000
Epidemiólogo 500.000
Publicación en revista 100.000
TOTAL 950.00032 Valores de líquido cefalorraquídeo en pacientes con derivación ventricular.
2.16 Cronograma De Actividades
ACTIVIDADES MESES DE EJECUCION FI: 02/2015 – FF 11/2016 (TOTAL: 21 MESES)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1. Recolección de muestra (HOMI)
2. Procesamiento de datos
3. Análisis de datos
4. Evaluación de resultados
5. Producción de material escrito
6. Presentación de resultados y
material escrito.3. Capítulo 3. Consideraciones éticas
Los objetivos del estudio y el procedimiento desarrollado en el Hospital de la
Misericordia involucró tanto recolección de datos retrospectivo como prospectivo;
en los pacientes prospectivos se tomó muestras de pacientes que requieran
cambio del sistema de derivación por causas no infecciosas, lo cual no implica
mayores riesgos por la toma de las muestras de los asumidos por la intervención
quirúrgica de carácter terapéutico, además que garantiza una adecuada
evaluación de una posible patología infecciosa asociada. El estudio no conllevará
en ningún momento en un detrimento adicional en el manejo del paciente ni un
aumento de los riesgos a los que estuviese expuesto. Según la Resolución Nº
008430 de 1993 (4 de octubre de 1993) en su artículo 11 el estudio corresponde a
una investigación con riesgo mínimo. Este estudio contó con la aprobación previa
por parte del comité de ética de la institución (Acta CE-09-13).4. Capítulo 4: Resultados
Se revisaron un total de 285 registros, de los cuales después de aplicar los criterios
de inclusión y exclusión se redujeron a 32 registros de pacientes con derivación
ventriculoperitoneal y a quienes se les tomo muestra de LCR (Figura 4-1), 3 de ellos
recolectados de forma prospectiva y los restantes de forma retrospectiva. De los
registros recolectados una de estas muestras se eliminó posteriormente ya que fue
obtenido a través de punción lumbar, mientras que las restantes 31 se tomaron del
sistema ventricular: 3 de ellas por punción transfontanelar y el restante (90%) en
salas de cirugía durante el recambio del sistema de derivación, correspondientes a un
total de 25 pacientes.
Las muestras provinieron de 26 pacientes, 6 mujeres y 19 hombres. En un rango de
edad entre 6 meses y 17 años, con un promedio de 7 años, en el momento de la
recolección de la muestra. 96% de los pacientes procedían de Bogotá o pueblos en
Cundinamarca. Solo uno de ellos provenía de la Costa Atlántica.
El rango de tiempo de uso de la derivación fue de 3 meses a 8, 7 años, con un
promedio de uso de 90 meses. 54 % de las muestras fueron tomadas en pacientes
con etiologías obstructivas y 46% restantes en paciente con etiologías no
obstructivas.
Los pacientes incluidos tuvieron entre 0 a 8 recambios de sistema previo a la toma de
líquido para el estudio, el 81% de los pacientes habían requerido 3 o menos
recambios a lo largo de su vida hasta el ingreso al estudio.36 Valores de líquido cefalorraquídeo en pacientes con derivación ventricular.
El 69 % de las muestras no habían tenido procesos infecciosos previos, de los
restantes el 83% de ellos habían presentado su último episodio de infección de
sistema hacía más de 1 año (total 4/5 muestras).
En la tabla 4-1 se describen en forma resumida las características de la población del
presente estudio.
Tabla 0-1. Características de la población.
Características de la población
Característica
Sexo Mujeres 6/25 (24%)
Hombres 19/25 (76%)
Edad Mediana 8,2 años
Rango 0,5 - 17,6 años
Procedencia Bogotá y alrededores 96%
Costa Atlántica 4%
Etiología hidrocefalia Obstructiva 54%
No obstructiva 46%
Tiempo de uso de la Mediana 95 meses
derivación
Rango 3 meses - 8,7
años
Número de recambios previos Rango 0-8 recambios
3 o menos recambios 81%
4-8 recambios 19%
Infecciones previas No 69%
Si 31%
Tiempo de infección > 1 año 83%
< 1 año 17%Capítulo 4 37
Figura 0-1. Flujograma de recolección de pacientes.
285 registros identificados
en la base de
procedimientos del
Hospital de La
38 registros no se incluyen por
ser el procedimiento para la
primera vez que se coloca el
sistema de derivación.
247 registros de
procedimientos que
consistieron en cambio o
revisión de sistema de
162 registros fueron
excluidos por diferentes
razones:
75 presentaron infección
69 tumores intracraneanos
7 con uso previo y posterior
de antibióticos
5 con sangrados
intracraneales
4 con neurocirugías los 14
días previos
1 enf. Autoinmune en SNC
1 con fiebre cuantificada
previo al procedimiento
85 registros restantes
53 registros excluidos por:
37 no tenían muestra
14 fallecieron antes de
completar el seguimiento
2 seguimiento incompleto
32 muestras de pacientes
con derivación ventricular
1 muestra de LCR a nivel
lumbar
31 muestras
intraventriculares de
pacientes con derivación
ventricular.38 Valores de líquido cefalorraquídeo en pacientes con derivación ventricular.
Los síntomas que llevaron a consultar a los pacientes fueron: cefalea (55%), vómito
(68%), convulsiones (13%) y dolor abdominal (22%).
Con respecto a los estudios séricos se identificó la presencia de leucocitosis en
sangre periférica en 4/25 registros (16%), y se evidenció elevación de la proteína c
reactiva en 5/14 registros (36%).
Entre las características registradas en el líquido cefalorraquídeo del total de
muestras 3 fueron consideradas como traumáticas, por lo que se usaron para los
análisis los valores corregidos de proteínas, y solo en 1 de estos casos fue necesario
realizar corrección de glóbulos blancos de LCR.
Los datos de todos los valores del LCR presentaban una distribución no normal, con
respecto a los valores de leucocitos totales, la mediana corresponde a 0 cél/mm3, con
un percentil 90% de 7 cél/mm3 (Figura 4-2); mientras para los neutrófilos la mediana
es de 0 cél/mm3, con un percentil 90% de 6,8 cél/mm3 (Figura 4-3); y, por último,
para los linfocitos estos valores corresponden a 0 cél/mm3 y 2 cél/mm3
respectivamente (Figura 4-4).
En relación a las proteínas la mediana es de 13,4 mg/dL y un percentil 90% de 67,2%
mg/dL. (Figura 4-5)
Para la glucosa la mediana corresponde a 59 mg/dL y el percentil 10% de 27,4 mg/dL
(Figura 4-6). En la tabla 4-2 se describen los datos estadísticos completos de los
valores de LCR.Capítulo 4 39
Figura 0-2. Diagrama de cajas y bigotes de los valores de leucocitos en líquido
cefalorraquídeo.
La línea del medio de la caja denota el valor de la mediana. Los límites de la caja representan los valores del rango
intercuartílico (percentil 25º y 75º). Los bigotes se extienden 1,5 veces los valores del rango intercuartílico. Las
estrellas denotan los valores extremos.
Figura 0-3, Diagrama de cajas y bigotes de los valores de neutrófilos en líquido
cefalorraquídeo.
La línea del medio de la caja denota el valor de la mediana. Los límites de la caja representan los valores del rango
intercuartílico (percentil 25º y 75º). Los bigotes se extienden 1,5 veces los valores del rango intercuartílico. Las
estrellas denotan los valores extremos.40 Valores de líquido cefalorraquídeo en pacientes con derivación ventricular.
Figura 0-4. Diagrama de cajas y bigotes de los valores de linfocitos en líquido
cefalorraquídeo.
La línea del medio de la caja denota el valor de la mediana. Los límites de la caja representan los valores del rango
intercuartílico (percentil 25º y 75º). Los bigotes se extienden 1,5 veces los valores del rango intercuartílico. Las
estrellas denotan los valores extremos.
Figura 0-5. Diagrama de cajas y bigotes de los valores de proteínas en líquido
cefalorraquídeo.
La línea del medio de la caja denota el valor de la mediana. Los límites de la caja representan los valores del rango
intercuartílico (percentil 25º y 75º). Los bigotes se extienden 1,5 veces los valores del rango intercuartílico. Las
estrellas denotan los valores extremos.
Figura 0-6. Diagrama de cajas y bigotes de los valores de glucosa en líquido
cefalorraquídeo.Capítulo 4 41
La línea del medio de la caja denota el valor de la mediana. Los límites de la caja representan los valores del rango
intercuartílico (percentil 25º y 75º). Los bigotes se extienden 1,5 veces los valores del rango intercuartílico. Las
estrellas denotan los valores extremos.42 Valores de líquido cefalorraquídeo en pacientes con derivación ventricular.
Tabla 0-2. Valores De Líquido Cefalorraquídeo En Pacientes Con Derivación Ventrículo-Peritoneal.
Valores De Líquido Cefalorraquídeo En Pacientes Con Derivación Ventrículo-Peritoneal.
n % Percentiles Min Máx
5 10 25 50 75 90 95
Valores líquido cefalorraquídeo
Leucocitos cel/mm3 31 0,0 0,0 0,0 0,0 2,0 7,0 12,8 0,0 20,0
Neutrófilos 31 0,0 0,0 0,0 0,0 1,0 6,8 10,2 0,0 15,0
Linfocitos 31 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 2,0 3,2 0,0 5,0
Proteínas mg/dL 31 5,6 6,0 8,0 13,4 37,0 67,2 196,6 5,0 205,0
Glucosa mg/dL 31 18,4 27,4 44,0 59,0 70,0 81,2 83,4 10,0 84,05. Capítulo 5: Discusión
Esta investigación es uno de los primeros estudios enfocado específicamente en
establecer valores de normalidad específicos para este grupo de población, siendo estos
hallazgos de gran importancia dado que el LCR es el parámetro de laboratorio más
usado en la actualidad para ayudar a diagnosticar las infecciones del sistema de
derivación ventricular y diferenciarlas específicamente de entidades patológicas de gran
similitud clínica como lo es la disfunción mecánica del sistema de derivación.
En la literatura científica no hay consenso sobre los valores que deben ser tomados
como normales, y por lo tanto no hay claridad sobre los valores claramente patológicos,
es así que hay reportes en la literatura de aproximaciones para definir infección de LCR
con un conteo de glóbulos blancos en LCR mayor de 100/mm3 [especificidad (E): 91% y
valor predictivo positivo (VPP): 0.46] y neutrófilos mayores al 10% [sensibilidad (S): 82%
y valor predictivo negativo (VPN): 0.45](22). Con respecto a los datos sobres los valores
de leucocitos ventriculares en pacientes con disfunción del sistema (N=69), refieren un
valor de 49 ± 169 (0-1110) cél/mm3, con valores de neutrófilos de 7 ± 18 (0-97) % y de
linfocitos de 5 ± 12 (0-49)%(22); sin embargo, este estudio no tenía como objetivo
principal evaluar valores normales de LCR en este grupo de pacientes, así que por lo
tanto presenta mayor laxitud en los criterios de exclusión lo cual les permitió recolectar
una muestra mayor pero no garantiza una muestra adecuada para este tipo de análisis44 Valores de líquido cefalorraquídeo en pacientes con derivación ventricular.
disminuyendo su validez. Esto puede explicar las grandes diferencias en los valores de
células obtenidos en este estudio a comparación del presente.
Con respecto al valor de los leucocitos usados en los estudios científicos para identificar
infección del sistema ventricular, existe un margen importante de variabilidad, por
ejemplo Prusseit(14) et al. Considera una pleocitosis significativa a valores superiores a
15 células/µL , Wang, K. et al(23). Usa un valor superior a 25 células/µL con predominio
de polimorfonucleares sin hablar de un punto de corte exacto, y Von der Brelie, C. et
al(25) que utiliza cifra de pleocitosis > de 5 células/µL; se evidencia que todos manejan
un rango diferente que se puede explicar por el poco conocimiento con el que se cuenta
sobre este aspecto.
Para los valores de proteínas y glucosa de LCR la literatura reporta valores usados, tanto
en el primer y en el segundo caso de <45 mg/dL(14, 23, 25), siendo expuesto por otros
autores que los pacientes con hidrocefalia hipertensiva pueden presentar
hipoglucorraquia y aumento de las proteinorraquia no asociada a infección; sin embargo,
dado la falta de valores normales, es variable el valor que se utilizan en la práctica
clínica. En este estudio se muestra que los valores de glucosa presentan un rango
normal hacia el extremo inferior más amplio que lo usado en pacientes sin derivación
ventriculoperitoneal así como valores de proteínas que pueden ser mayores a los valores
esperados en población normal.
Es posible observar que entre las variables de LCR la que presenta mayor rango de
variabilidad son las proteínas en el LCR, por lo cual posiblemente este es el parámetro
que menos ayuda para diferenciar entre disfunción mecánica de infección, mientras que
los valores de leucocitos en líquido cefalorraquídeo, aunque son más amplios que losCapítulo 5 45
encontrados en población sin derivación ventrículo-peritoneal permanecen más estables
por lo que permiten una mayor confiabilidad en la práctica clínica.
Entre las limitaciones de este estudio se encuentra el pequeño tamaño de la muestra; sin
embargo, dado los estrictos criterios de exclusión aplicados recoger poblaciones amplias
presenta bastante dificultad. Otra limitación de nuestra muestra es la presencia entre los
registros de muestras traumáticas, sin embargo, es difícil no tener este tipo de muestras
cuando a la mayoría de pacientes se les toma el examen a través de intervenciones
neuroquirurgicas; a pesar de esto la cantidad de muestras que se obtuvieron catalogadas
como traumáticas fueron bajas (N=3) y se les aplicaron las medidas de corrección de
proteínas y glóbulos blancos descritos en la literatura para disminuir este sesgo.
También existe la limitación de que algunas muestras fueron tomadas a través de
punción transfontanelar, mientras que la mayoría se recolectaron al finalizar la
intervención quirúrgica dentro de las salas de cirugía, se desconoce si estas diferencias
en la metodología pueden causar diferencias de resultados entre un grupo y otro; pero
dado el limitado tamaño de la muestra no fue posible realizar un análisis separado según
el método de recolección.
A pesar de las limitaciones descritas, consideramos que dada la muy escasa información
sobre este tópico, este estudio presenta una gran relevancia en la práctica clínica.6. Conclusiones y recomendaciones
a. Conclusiones
A través de este trabajo podemos comprobar que los valores de líquido cefalorraquídeo
en pacientes usuarios crónicos de derivación ventrículo-peritoneal son diferentes a los
valores clásicamente descritos en población sana, por lo cual la extrapolación de estos
últimos a los primeros puede llevar a errores diagnósticos y de tratamiento.
De los ítems evaluados, los valores que presentan un rango más estrecho y son más
confiables en la práctica clínica es la celularidad. Los valores de glicemia que se pueden
obtener son más bajos de lo esperado para pacientes sanos. Por último, las proteínas
presentan un rango muy amplio entre sus valores lo que lleva a que sean de menor
utilidad para la práctica clínica diaria.
b. Recomendaciones
Dado que este la infección del sistema de derivación ventricular es un tema en el que aún
se encuentran grandes vacíos con respecto a su diagnóstico y manejo es necesario
ampliar la investigación al respecto, para este fin se considera de vital importancia los
siguientes aspectos: ampliar la muestra en pacientes sanos que permitan obtener con
mayor claridad los valores normales de LCR, evaluar cuáles son los valores que se
encuentran en la población con infección demostrada del sistema de derivación y
encontrar puntos claros de corte que permitan diferenciar estas dos entidades a partir de
los valores de citoquímico de líquido cefalorraquídeo.48 Valores de líquido cefalorraquídeo en pacientes con derivación ventricular.
Otras líneas de investigación al respecto también deben incluir la caracterización de los
gérmenes en las infecciones de estos pacientes y los factores protectores y
predisponentes de esta.A. Anexo A: Instrumento De Recolección De
Datos
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
FECHA DE
DILIGENCIAMIENTO:_________________________________________
NOMBRES Y APELLIDOS
_______________________________________________
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: TI__ RC __
Nº:____________________________
SEXO F:__ M:__ EDAD: MESES:____ F. DE NACIMIENTO:____/____/___
TELÉFONO FIJO / CELULAR_________________/___________________
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA:____________________________________
DEPARTAMENTO DE RESIDENCIA:_______________________________
ACUDIENTE: PARENTESCO:__________
NOMBRE:_________________________
2. DATOS DE LA ENTIDAD NOSOLÓGICA
TIEMPO DE DIAGNÓSTICO DE HIDROCEFALIA (MESES):_________________
ETIOLOGÍA DE LA HIDROCEFALIA: OBST. _______ NO OBST_______50 Valores de líquido cefalorraquídeo en pacientes con derivación ventricular.
ESPECIFIQUE CUAL:_____________________
NÚMERO DE RECAMBIOS DE DERIVACIÓN
VENTRICULAR:______________________
TIEMPO DESDE EL ÚLTIMO
RECAMBIO:(MESES)__________________________________
ANTECEDENTES DE INFECCIONES PREVIAS DEL SISTEMA DE
DERIVACIÓN VENTRICULOPERITONEAL: SI____ NO:____
NEUROCIRUGÍA EN LOS ÚLTIMOS 14 DIAS: SI:___ NO:____
3. DATOS DE ENFERMEDAD ACTUAL
SÍNTOMAS DE CONSULTA: CEFALEA:__ NÁUSEAS:___ VÓMITO:___ DOLOR
ABDOMINAL:___ FIEBRE:____ OTROS:________________
FECHA DE INICIO DE LOS SÍNTOMAS:_____/_____/_____
MECANISMO DE INGRESO: DIRECTO ____ REMISIÓN__
HA RECIBIDO ANTIBIÓTICO EN LAS ÚLTIMAS 2 SEMANAS SI:_____ NO:____
CUAL:___________________
TIENE SOSPECHA DIAGNÓSTICA DE NEUROINFECCIÓN SI:_____ NO:____,
SI SU RESPUESTA ES SI, ¿POR
QUÉ?:____________________________________________________________
____
SOSPECHA DE PERITONITIS: SI:____ NO :_____, SI SU RESPUESTA ES SI,
¿POR
QUÉ?:____________________________________________________________
____
RECIBIÓ O RECIBE ANTIBIÓTICOS POR SOSPECHA DE INFECCIÓN DE
SNC: SI___ NO:___ CUAL?_____________________
4. DATOS DEL LCR ACTUAL Y CULTIVOSAnexo A: Instrumento de recolección de datos 51
CARACTERÍSTICAS MUESTRA MUESTRA MUESTRA MUESTRA
Nº 1 Nº 2 Nº3 Nº4
MÉTODO DE
RECOLECCION
HEMATÍES
FRESCOS
HEMATÍES
CRENADOS
LEUCOCITOS
NEUTRÓFILOS
LINFOCITOS
EOSINÓFILOS
PROTEÍNAS
GLUCOSA EN LCR
GLUCOSA SÉRICA
RELACIÓN
G.LCR/G. SERICA
CULTIVO
TIEMPO DE
INCUBACIÓN
SE REALIZÓ HEMOCULTIVO: SI:____ NO :____
RESULTADO DE HEMOCULTIVO: POSITIVO:____ NEGATIVO:___
GERMEN AISLADO:_____________________________________
SE REALIZÓ CULTIVO DEL SISTEMA DE DERIVACIÓN
VENTRIOCULOPERITONEAL
SI:____ NO:____ RESULTADO DE CULTIVO DE LCR: POSITIVO:___
NEGATIVO:____
GERMAN AISLADO:_____________________________________
TIEMPO DE INCUBACION DE LA MUESTRA:__________________(DÍAS)52 Valores de líquido cefalorraquídeo en pacientes con derivación ventricular.
OBSERVACIONES:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_______
¡GRACIAS!B. Anexo B: Consentimiento informado
FUNDACION HOSPITAL DE LA MISERICORDIA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
ESPECIALIDAD DE NEUROPEDIATRIA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Fecha:
Nombre del paciente:
Documento de identificación: RC: TI: Número:
Edad:
Nombre del acudiente:
Documento de identificación:
Edad:
Parentesco:54 Valores de líquido cefalorraquídeo en pacientes con derivación ventricular.
En la Fundación Hospital de la Misericordia se está realizando el proyecto de
investigación denominado ESTUDIO PILOTO SOBRE VALORES DE
LIQUIDOCEFALOREAQUIDEO EN PACIENTES CON DERIVACION
VENTRICULOPERITONEAL SIN PROCESO INFECCIOSO ASOCIADO, durante el
periodo de 2013-2017.
El presente estudio de investigación está siendo realizado por la Dra. Marvid Sol Duarte
Moreno, médica residente de Neuropediatría, en colaboración con el servicio de
Infectología pediátrica y de Neurocirugía.
El fin de este proyecto es identificar los valores que puedan ser considerados normales
en niños con derivación ventricular que no estén cursando con procesos infecciosos
intercurrentes, con el resultado obtenido se espera mejorar la atención a futuro de los
pacientes usuarios de este tratamiento dando un mejor soporte científico para la
evaluación de las complicaciones asociadas y con esto garantizando un mejor manejo de
estas.
Para este fin se ha desarrollado un protocolo de estudio de muestras de líquido
cefalorraquídeo y del sistema de derivación ventricular que se realizará como parte
integral durante el recambio del sistema de derivación ventricular necesario por un
proceso de disfunción mecánica preexistente. Todas las muestras del líquido
cefalorraquídeo y del sistema de derivación se tomaran durante el mismo procedimiento
quirúrgico obligatorio para el cambio del sistema. Estos y otros datos de la historia
clínica serán obtenidos posterior a su autorización y no se expondrán datos personales o
que permitan la identificación del paciente.
Para la realización de este estudio no se someterá al paciente a riesgos adicionales
diferentes a los necesarios para el tratamiento de su patología de base.
Entendiendo lo anterior, Yo
______________________________________________________, identificado con
documento de identidad CC: CE: _________________________ de
________________, en calidad de _____________________________ , en pleno uso de
mis facultades mentales y libre de coacciones y violencia alguna, declaro:
1. He sido informado de forma objetiva, clara y sencilla por parte de personal médico
de todos los aspectos relacionados con el proyecto ESTUDIO PILOTO SOBRE
VALORES DE LIQUIDOCEFALOREAQUIDEO EN PACIENTES CONAnexo B. Consentimiento informado 55
DERIVACION VENTRICULOPERITONEAL SIN PROCESO INFECCIOSOS
ASOCIADO.
2. Tengo conocimiento claro del objetivo de dicho estudio, así como de los
beneficios que a largo plazo se espera tener en el conocimiento de las
complicaciones de sistema de derivación ventricular y sobre el mejor manejo de
estas.
3. He sido informado de que la participación en el estudio consiste en la autorización
de toma de muestras, realización de exámenes y toma de datos de la historia
clínica que no implican mayor cantidad de procedimientos intervencionistas que
los necesarios durante el manejo de la complicación actual ni riesgos adicionales
a estos.
4. Que la información tomada por el investigador será usada única y exclusivamente
para cubrir los objetivos de este estudio.
5. Que se garantiza la confidencialidad relacionada a la identidad del menor y de
toda la información recopilada.
6. Estoy de acuerdo con el uso de la información suministrada para fines
académicos derivados de los resultados del estudio.
7. El presente estudio no implica un costo adicional a cargo del paciente ni tampoco
un beneficio económico para este.
Una vez leído, comprendido y resuelto dudas con el personal médico respecto a este
consentimiento informado, acepto las condiciones previamente explicadas y autorizo
incluir al menor en el estudio con los fines previamente descritos. De igual manera me
reservo el derecho de revocar esta autorización, así como de negar la participación en el
proyecto en el momento que lo decida.
Firma del acudiente:________________________________________________
Documento de identidad:____________________________________________
Firma del testigo:__________________________________________________
Documento de identidad:___________________________________________
Firma del menor: (mayores de 14 años):________________________________
Documento de identidad:____________________________________________
Firma del médico:__________________________________________________
Documento de identidad:___________________________________________Bibliografía
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