Disfunción ventricular derecha evaluada por medio del desplazamiento sistólico del plano del anillo tricuspideo (TAPSE) y mortalidad temprana en cirugía cardiaca.  Un estudio de cohorte retrospectiva
Autor: López Acuña, Alberto Ignacio
Asesor: Navarro, José Ricardo
Fecha: 2019-11-28
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La disfunción del ventrículo se ha convertido en una prioridad de investigación desde el año 2006 por el Nacional Heart, Lung and Blood Institute. Ya que existen muy pocos estudios en el contexto perioperatorio de la cirugía cardíaca y su impacto real en morbilidad y mortalidad es poco conocido.  En la literatura se encuentran escasos estudios principalmente retrospectivos enfocados en condiciones clínica de alto riesgo, con población escasa.
OBJETIVO: Determinar la capacidad del TAPSE, como índice de función ventricular derecha, para predecir mortalidad intrahospitalaria y/o a 30 días posterior a cirugía cardíaca. 
METODOLOGIA. 
Diseño del estudio:  Estudio de cohorte retrospectiva. 
Población:  Pacientes sometidos a cirugía cardiaca   en el Hospital Cardiovascular del Niño de Cundinamarca durante el periodo 1 de agosto de 2018 a 28 de febrero de 2019. 
Criterios de inclusión: 
-	Pacientes mayores de 18 años sometidos a cirugía cardiaca 
Criterios de exclusión
-	Muerte intraoperatoria 
-	Pacientes con mala ventana cardiaca y/o imposibilidad para medición del TAPSE en las primeras 24 horas postoperatorias. 
-	Cirugía cardiaca bajo corazón batiente.
-	Cardiopatía congénita. 
RESULTADOS
La población estuvo conformada  por  172 individuos, de los cuales se excluyeron  7,  se  formaron  2 grupos de cohortes  TAPSE &lt; 16mm (n=65) y TAPSE ≥ 16mm(n=100), con los siguientes resultados de mortalidad, TAPSE &lt; 16mm= 10,77% vs TAPSE ≥ 16mm=6% ( p= 0,016), resultado que se mantuvo por medio de un análisis de propensión
CONCLUSIONES 
Los pacientes sometidos a cirugía cardiaca con disfunción ventricular derecha evaluada por TAPSE presentan mayor mortalidad a los 30 días postoperatorio. 
PALABRAS CLAVES. 
Disfunción del ventrículo derecho, TAPSE, mortalidad en cirugía cardiaca.

DISFUNCION VENTRICULAR DERECHA EVALUADA
POR MEDIO DEL DESPLAZAMIENTO SISTOLICO DEL
PLANO DEL ANILLO TRICUSPIDEO (TAPSE) Y
MORTALIDAD TEMPRANA EN CIRUGIA CARDIACA.
UN ESTUDIO DE COHORTE RETROSPECTIVA.
ALBERTO IGNACIO LÓPEZ ACUÑA.
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA FACULTAD DE MEDICINA, FACULTAD
DE MEDICINA, DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA
UNIDAD ESPECIALIZADA DE ANESTESIOLOGÍA
BOGOTÁ, COLOMBIA
2019DISFUNCION VENTRICULAR DERECHA EVALUADA
POR MEDIO DEL DESPLAZAMIENTO SISTOLICO DEL
PLANO DEL ANILLO TRICUSPIDEO (TAPSE) Y
MORTALIDAD TEMPRANA EN CIRUGIA CARDIACA.
UN ESTUDIO DE COHORTE RETROSPECTIVA.
ALBERTO IGNACIO LÓPEZ ACUÑA.
Trabajo de investigación presentado como requisito para grado
como especialista en
Anestesiología y Reanimación.
Director:
DR. JOSE RICARDO NAVARRO
Codirector:
DR. ALFONSO VELANDIA SUAREZ
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA FACULTAD DE MEDICINA, FACULTAD
DE MEDICINA, DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA
UNIDAD ESPECIALIZADA DE ANESTESIOLOGÍA
BOGOTÁ, COLOMBIA
2019A mis padres y profesores, por su paciencia y dedicación.Resumen
La disfunción del ventrículo se ha convertido en una prioridad de investigación desde el
año 2006 por el Nacional Heart, Lung and Blood Institute. Ya que existen muy pocos
estudios en el contexto perioperatorio de la cirugía cardíaca y su impacto real en
morbilidad y mortalidad es poco conocido. En la literatura se encuentran escasos
estudios principalmente retrospectivos enfocados en condiciones clínica de alto riesgo,
con población escasa.
OBJETIVO: Determinar la capacidad del TAPSE, como índice de función ventricular
derecha, para predecir mortalidad intrahospitalaria y/o a 30 días posterior a cirugía
cardíaca.
METODOLOGIA.
Diseño del estudio: Estudio de cohorte retrospectiva.
Población: Pacientes sometidos a cirugía cardiaca en el Hospital Cardiovascular del
Niño de Cundinamarca durante el periodo 1 de agosto de 2018 a 28 de febrero de 2019.
Criterios de inclusión:
- Pacientes mayores de 18 años sometidos a cirugía cardiaca
Criterios de exclusión
- Muerte intraoperatoria
- Pacientes con mala ventana cardiaca y/o imposibilidad para medición del TAPSE
en las primeras 24 horas postoperatorias.
- Cirugía cardiaca bajo corazón batiente.
- Cardiopatía congénita.
RESULTADOS
La población estuvo conformada por 172 individuos, de los cuales se excluyeron 7, se
formaron 2 grupos de cohortes TAPSE < 16mm (n=65) y TAPSE ≥ 16mm(n=100), con
los siguientes resultados de mortalidad, TAPSE < 16mm= 10,77% vs TAPSE ≥
16mm=6% ( p= 0,016), resultado que se mantuvo por medio de un análisis de propensión
CONCLUSI22ONES
Los pacientes sometidos a cirugía cardiaca con disfunción ventricular derecha evaluada
por TAPSE presentan mayor mortalidad a los 30 días postoperatorio.
PALABRAS CLAVES.
Disfunción del ventrículo derecho, TAPSE, mortalidad en cirugía cardiaca.ABSTRACT.
Background: The right ventricle dysfunction has become a priority to research from 2006
for The National Heart, Lung and Blood Institute. Since there are very few studies studies
in the perioperative context of cardiac surgery and its real impact on morbidity and
mortality is little known. Mainly retrospective studies focused on high-risk clinical
conditions, with a small population.
Objective: To determine the capacity of TAPSE, as an index of right ventricular function,
to predict in-hospital mortality and / or 30 days after cardiac surgery.
Methods:
- Study design: Retrospective cohort study
- Population: Patients undergoing cardiac surgery at the Hospital Cardiovascular
del Niño de Cundinamarca during the period from August 1, 2018 to February 28,
2019.
- Inclusion criteria: Patients older than 18 years undergoing cardiac surgery.
- Exclusion criteria: Intraoperative death, patients with poor cardiac window and /
or inability to measure TAPSE in the first 24 hours after surgery, cardiac surgery
under a beating heart, and congenital heart disease
Results: The population consisted of 172 individuals, of which 7 were excluded, 2
groups of cohorts TAPSE <16mm (n = 65) and TAPSE ≥ 16mm (n = 100) were
formed, with the following results about mortality. TAPSE <16mm = 10.77% vs
TAPSE ≥ 16mm = 6% (p = 0.016), a result that was maintained through a
propensity analysis.
Conclusions: Patients undergoing cardiac surgery with right ventricular dysfunction
evaluated by TAPSE have a higher mortality at 30 days postoperative.
Keywords: Right ventricle dysfunction, TAPSE, mortality in cardiac surgery.Contenido
Pág.
Resumen. IV.
Abstract. V.
1. Planteamiento del problema. 1
2. Pregunta de Investigación. 3
3. Justificación. 4
4. Marco teórico. 5
4.1 Definición Ventricular Derecha. 5
4.2 Epidemiología e impacto de la DVD en cirugía cardíaca. 8.
4.3 El Ventrículo Derecho, anatomía y fisiología. 9
4.4 Circulación Pulmonar adulta. 13
4.5 Fisiología de la Falla Ventricular Derecha después de la 14
cirugía cardíaca.
4.6 Evaluación y diagnostico de la DVD. 19
5. Objetivos. 23
5.1 Objetivo general. 23
5.2 Objetivos específicos. 23
6. Hipotesis. 24
7. Metodología. 25
8. Procedimiento y recolección de datos. 29
9. Análisis estadístico. 30
10. Consideraciones éticas. 31
11. Declaración de conflictos de interés. 32
12. Resultados. 33
13. Discusión. 62
14. Conclusiones. 65
15. Limitaciones del estudio. 66
16. Bibliografía. 67Lista de Figuras.
Figura 1. Fisiopatología de la Falla del Ventrículo derecho. 17
Figura 2. Distribución de la TAPSE en la muestra. 32
Figura 3. Distribución de la TAPSE postoperatoria en la muestra. 34
Figura 4. Distribución de la TAPSE en el grupo con TAPSE menor a 16. 35
Figura 5. Distribución de la TAPSE postoperatoria en el grupo con TAPSE 38
menor a 16.
Figura 6. Distribución de la TAPSE preoperatorio en el grupo con TAPSE 39
mayor a 16.
Figura 7. Distribución de la TAPSE postoperatoria en el grupo con TAPSE 42
mayor a 16.Lista de Tablas.
Tabla 1. Valor pronóstico de la función del ventrículo derecho 8
en cirugía cardíaca.
Tabla 2. Características del Ventrículo derecho e izquierdo 13
Tabla 3. Causas comunes de Falla del VD en cirugía cardiaca. 18
Tabla 4. Valores del TAPSE para definir pronostico en 21
varias condiciones patológicas.
Tabla 5. Variables del estudio y sus definiciones 27
Tabla 6. Características prequirúrgicas de la muestra 46
y los grupos de TAPSE <16 y ≥16
Tabla 7. Características intraoperatorias de la muestra 47
y los grupos de TAPSE <16 y ≥16.
Tabla 8. Características postoperatorias de la muestra y 48
los grupos de TAPSE <16 y ≥16.
Tabla 9. Complicaciones frecuentes entre los grupos. 49
Tabla 10. Análisis variables pre y postquirúrgicas de la muestra 50
Tabla 11. Características prequirúrgicas pareadas según 52
el índice de propensión en el grupo con TAPSE<16 y TAPSE≥16.
Tabla 12 Características intraquirúrgicas pareadas 53
según el índice de propensión en el grupo con TAPSE≥16 y TAPSE≥16.
Tabla 13 Características postquirúrgicas pareadas según 54
el índice de propensión en el grupo con TAPSE<16.
Tabla 14. Características prequirúrgicas pareadas según 55
el índice de propensión en el grupo de CV.
Tabla 15. Características intraquirúrgicas pareadas según 56
el índice de propensión en el grupo con CV
Tabla 16. Características postquirúrgicas pareadas según 57
el índice de propensión en el grupo con CV.
Tabla 17. Características prequirúrgicas pareadas según 58
el índice de propensión en el grupo con RVM.
Tabla 18, Características intraquirúrgicas pareadas según 59
el índice de propensión en el grupo con RVM
Tabla 19. Características postquirúrgicas pareadas según 60
el índice de propensión en el grupo con RVM.
Tabla 20. Mortalidad de acuerdo con los grupos 611
1.Planteamiento del Problema.
En el ámbito de la cardiología clínica y la cirugía cardiaca, el reconocimiento de la
importancia del ventrículo derecho(VD) es un hecho reciente que se sustenta en
evidencia todavía escasa, basada en estudios retrospectivos o pequeños estudios
prospectivos, en contraste con la sólida evidencia sobre la función del ventrículo
izquierdo(VI) (1,3). El ventrículo derecho era considerado incluso una parte innecesaria
de la circulación normal (2,17).
La importancia de la hipertensión pulmonar(HP) prequirúrgica es un hecho más
consolidado. En las escalas de riesgo ampliamente utilizadas en cirugía cardiaca, como
los Euroscore I y II y el Parsonnet Score, la HP es un factor de riesgo independiente de
incremento de la mortalidad postquirúrgica. Sin embargo, evidencia más reciente indica
que la morbimortalidad asociada a la HP depende más de la adaptación del VD a la
enfermedad vascular pulmonar que de una cifra absoluta de presión arterial pulmonar,
contrastando con los modelos estratificación actual donde hay ausencia de parámetros
de función ventricular derecha. (3).
La disfunción del ventrículo derecho es un problema frecuente después de la cirugía
cardíaca, pero con baja incidencia de manifestación clínica en procedimientos
quirúrgicos cardiacos no complicados (10). La falla refractaria del ventrículo derecho que
requiere soporte inotrópico prolongado o inserción de un dispositivo de asistencia del VD
ocurre en aproximadamente un 0,1% después de la cardiotomía, en 2%-3% después de
trasplante cardiaco y en un 20%-30% en los pacientes que reciben un dispositivo de
asistencia del VI. La falla del ventrículo derecho está presente hasta en un 40% de los
pacientes que desarrollan choque cardiogénico posterior a cirugía cardíaca. Con
mortalidad hasta del 70%. Esto destaca la importancia de un diagnóstico precoz, así
como una mejor estrategia de prevención y manejo en el contexto perioperatorio (6).
Representado un desafío para el grupo de cardiología, cirugía cardiovascular, anestesia
cardiovascular y cuidado crítico.
Datos recientes indican que la valoración perioperatoria del VD puede mejorar la
estratificación del riesgo, especialmente en los contextos clínicos más vulnerables a la
aparición de insuficiencia ventricular derecha posterior a cirugía cardíaca: cirugía para
corrección de cardiopatía congénitas, cirugía valvular y coronaria de alto riesgo,
trasplante cardíaco, tromboendarterectomía pulmonar y después de un implante de un
dispositivo de asistencia ventricular izquierda (1).
Como el ventrículo derecho ha sido el gran olvidado, aun no existe una definición de
consenso para la disfunción ventricular derecha perioperatoria. Se puede definir con
base en criterios hemodinámicos, ecocardiográficos, electrocardiográficos y bioquímicos.2
La presencia de hipoperfusión con disfunción multiorgánica separa la disfunción del VD
y la falla agua del VD
Una evaluación rutinaria de la función del VD es esencial después de la cirugía cardiaca.
El catéter de arteria pulmonar nos da información hemodinámica directa, secuencial y
latido a latido a la cabecera del paciente críticamente enfermo. Sin embargo, dado su
carácter invasivo, aunque con bajas tasas de complicaciones no es usado de manera
sistemática, salvo en los pacientes de alto riesgo(1).
La ecocardiografía desempeña un papel clave en el diagnóstico de la disfunción del
corazón derecho. Definiciones ecocardiográficas de función anormal del VD incluyen:
desplazamiento sistólico en plano de anillo triscuspideo(TAPSE) < 16mm, fracción de
acortamiento del VD < 35%, velocidad de la onda S por Doppler tisular < 10cm/s, fracción
de eyección del VD < 45% y dilatación del VD (13, 20).
TAPSE es la distancia que recorre el anillo de la válvula tricúspide durante la sístole a lo
largo del plano longitudinal y se infiere que, a mayor descenso de la base, mejor función
del ventrículo derecho y viceversa. La Sociedad Americana de Ecocardiografía emitió
recomendaciones para la evaluación del VD y sugirió el TAPSE con un valor inferior de
normalidad de 16mm. Ha demostrado utilidad y buena correlación con la FEVD medida
por termodilución para la evaluación de la función sistólica ventricular después de cirugía
cardiaca, ampliamente disponible en la UCI y no invasivo (4).3
2. Pregunta De Investigación.
Cómo se comporta el TAPSE postoperatorio con la mortalidad intrahospitalaria y/o a 30
días en pacientes sometidos a cirugía cardíaca en el Hospital Cardiovascular de Soacha
durante el periodo 01-08-2018 a 28-02-2019?4
3. Justificación.
La realización de este estudio sigue al pedido solicitado en el 2006 del Nacional Heart,
Lung and Blood Institute que identificó la función y la insuficiencia del ventrículo derecho
como una prioridad de investigación en la enfermedad cardiovascular (5).
Como ya se ha dicho en contraste con los parámetros de función ventricular izquierda,
poco se conoce sobre los efectos de la disfunción ventricular perioperatoria en los
resultados después de cirugía cardíaca. Muchos de los estudios se han enfocado en
población de alto riesgo para desarrollar disfunción ventricular o que ya tienen disfunción
ventricular. En la literatura se reporta 1 estudio sobre el impacto de la función ventricular
derecha en población heterogénea sometida a cirugía cardiaca realizado por el equipo
de cuidados cardiovasculares del Medical Centre Leeuwarden en Holanda publicado en
Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia en el año 2017, concluyendo que es
causa de mortalidad para todas las causas a 2 años en población de alto riesgo.
En nuestro país no hay datos sobre el impacto de la disfunción ventricular derecha en
cirugía cardiaca, ni en población heterogénea, ni en población de alto riesgo. De esta
forma sería el primer estudio, aunque de cohorte retrospectiva que va a determinar el
impacto de la disfunción ventricular en mortalidad y otros resultados clínicos como
estancia en UCI e intrahospitalaria.5
4. Marco Teórico.
4.1 Definición de Disfunción Ventricular Derecha.
La insuficiencia del VD tras cirugía cardiaca puede definirse como un síndrome clínico
caracterizado por la incapacidad del corazón derecho para aportar un flujo de sangre
adecuado a la circulación pulmonar, que se produce inmediatamente después de la
CEC o durante el postoperatorio. Su espectro clínico es amplio, con diferencias
importantes en cuanto a incidencia y mortalidad (1, 16).
En el contexto perioperatorio, no hay una definición de consenso para disfunción
ventricular derecha. (18). Hay una variedad de definiciones para disfunción aguda del
VD, falla del VD, y falla cardiaca derecha en la literatura.
La falla del VD es una componente frecuente de la falla cardiaca derecha pero no es una
característica mandatoria del síndrome de falla cardiaca derecha.
La Disfunción aguda del VD es definida como al menos unos de los siguientes.
- Presentación aguda de disfunción sistólica del VD por medición del desplazamiento
sistólico y dilatación
- Incremento inexplicado de los péptidos natriuréticos en ausencia de enfermedad del
VI o renal
- Patrones en el EKG fuertemente asociados a tensión moderada a severa de
ventrículo derecho (Muy específicos con baja sensibilidad)(21).
La falla del ventrículo derecho aguda es definida como una disfunción aguda del
ventrículo derecho más un bajo gasto cardiaco bajo e hipoperfusión con la consecuente
disfunción/falla multiorgánica. La falla del ventrículo derecho ocurre cuando el ventrículo
derecho no es capaz de proveer suficiente sangre a la circulación pulmonar para permitir
un adecuado llenado del ventrículo izquierdo. Puede ser sospechada cuando la relación
PAD/Presión de cuña > 0,8-1.0 con una reducción del índice cardiaco (21).
En un contexto clínico podemos encontrar las siguientes manifestaciones sindromáticas.
4.1.2 Disfunción ventricular derecha de grado menor.
Definido como una alteración de la contracción o del llenado del VD que no conduce
invariablemente a una insuficiencia del VD y carece de repercusión clínica significativa.
Es la manifestación clínica más frecuente. Probablemente está presente en mayor o
menor grado en la práctica totalidad de los pacientes sometidos a cirugía cardíaca con
circulación extracorpórea. No necesariamente incrementa la mortalidad, pero puede
tener un impacto en la morbilidad y estancia hospitalaria(1).6
4.1.3 Síndrome de bajo gasto cardiaco postoperatorio con
insuficiencia biventricular de predominio derecho.
Caracterizado por hipotensión arterial persistente, presiones de llenado ventricular
elevadas, bajo gasto y necesidad de intervención farmacológica y eventualmente
mecánica. Con una incidencia del 3 al 45%, con incremente de la morbimortalidad,
prolongación de la estancia hospitalaria y aumento del consumo de recursos(1).
4.1.4 Insuficiencia ventricular derecha aguda y refractaria
Se manifiesta por una situación de inestabilidad hemodinámica grave que dificulta o
impide la desconexión de la CEC y requiere soporte farmacológico prolongado o soporte
mecánico. Puede presentarse en ausencia de disfunción del VD prequirúrgica. (1,7).
4.2 Epidemiologia e impacto de la Disfunción Ventricular
Derecha en cirugía cardiaca.
La disfunción ventricular derecha es una causa importante de morbilidad y mortalidad en
cirugía cardiaca. Los datos de literatura sobre el impacto de la disfunción ventricular y
falla cardiaca derecha son muy escasos. La mayoría de los datos sobre la función del
VD en cirugía cardiaca provienen de estudios pequeños en pacientes seleccionadas con
características hemodinámicas ya asociadas con disfunción del VD, principalmente
hipertensión pulmonar y disfunción ventricular izquierda. Existen pocos datos sobre las
incidencia y prevalencia perioperatoria. Con un estudio postal realizado en Alemania
que evidenció una prevalencia del 19,5% para disfunción del VD y 10% para hipertensión
arterial pulmonar. (10) No existen estudios a gran escala del impacto de la disfunción del
VD en población quirúrgicas cardiacas heterogénea (13,17).
La disfunción del VD está asociada con dificultad para liberación de la circulación
extracorpórea y es un predictor independiente de mortalidad en pacientes de alto riesgo.
(16). Una falla ventricular derecha refractaria ocurre en aproximadamente 0,1% de
paciente sometidos a cardiotomía, en 2-3% de los pacientes sometidos a trasplante
cardiaco, y en 20-30% del paciente que requieren la implantación de un dispositivo de
asistencia ventricular izquierda. (7). Además, hasta un 40% de los pacientes que
presentan choque cardiogénico después de cirugía cardiaca presentan disfunción del VD
detectada por ecocardiografía transesofágica (Eco TEE) (10, 14). Se desarrolla incluso
hasta 1 año después, por múltiples razones: isquemia miocárdica del VD, protección
miocárdica subóptima, tiempos prolongada de circulación extracorpórea e hipertensión
pulmonar. La mortalidad asociada a la falla ventricular derecha refractaria puede
alcanzar el 70-75%. (19).7
La función ventricular derecha se ha asociado a disminución de la sobrevida a largo
plazos en cirugía valvular mitral, (13). Un volumen telediastólico elevado y una FEVD
<40% son predictores de mortalidad postoperatoria y necesidad se soporte ECMO. (9).
Una FEVD < 35% es un fuerte predictor de re-hospitalización mayor que la FEVI en
pacientes intervenidos para cirugía de revascularización miocárdica aislada y
procedimientos valvulares. (11). La disfunción del ventrículo derecho es un factor de
riesgo independiente de mortalidad en pacientes con falla cardiaca isquémica sometidos
a restauración ventricular quirúrgica. La coexistencia de múltiples parámetros daño
ventricular derecho incrementa aún más la mortalidad (15). Estudios sobre el impacto y
resultados de disfunción ventricular son descritos en la tabla 1.8
Tabla 1. Valor pronostico de la función del ventriculo derecho en cirugía cardíaca
ESTUDIO POBLACION DISEÑO DEL ESTUDIO DISFUNCION DEL VD RESULTADOS
EAC con FEVI < 25% Disfunción del VD se asoció
Maslow et al sometidos a bypass Retrospectivo n= 41 FACVD < 35%, n = 50 con disminucion en la
prequirurgico sobrevida tardia
Cirugia mitral y La IVD postoperatoria fue el
combinada predictor mas fuerte de de
Pinzani et al mitroaórtica Restrospectivo, n = 382 Definición clínica mortalidad hospitalaria
La disfunción del VD
preoperatoria se asoció a con
Cirugía valvular de alto FACVD < 32%,
Prospectivo, n = 50 una alta incidencia de
riesgo ICMVD
insuficiencia circulatoria
Haddad et al postoperatoria
Obstrucción
Pacientes someticos a Incidencia 4%, se asoció con
dinámica del
cirugía cardíaca con mayor dificultad para
Retrospectivo y TSVD(gradiente
BCP desconexión del BCP
Denault et al prospectivo, n = 800 >25mmHg
La disfuncion del VD se asoció
Pacientes inestables FACVD < 35%, n = 50 con un aumento de la
Reichert et al en el postoperatorio Prospectivo, n = 60 mortalidad
Gran dilatación del VD se
Remodelado del VD asoción con remodelado
Therrien et al Tetralogía de Fallot Prospectivo, n = 41 incompleto del VD
Estancia prolongada en
Fisiología del VD cuidados intensivos y bajo
Cullen et al Tetralogía de Fallot Prospectivo, n = 35 restrictiva gasto postoperatorio
Mayor edad y relajacion
anormal del VD se asociaron
Comunicación con incompleto remodelado
Webb et al interauricular Series retrospectivos Remodelado del VD del VD
23 pacientes (9%) precisaron
DAVD. La necesidad de
soporte inotrópico, el sexo
Ochiai et al DAVI Retrospectivo, n = 245 IVD que requiere DAfVeDm enino y la etiología no
isquémica fueron
predictores de necesidad de
DAVD
Factores clínicos como fiebre,
edema pulmonar,
transfusiones
Kormos et al DAVI e IVD Retrospectivo, n = 31 FEVD media, 11,8% intraoperatorias
y etiología no isquémica,
predictores de necesidad de
DAVD
Falla del VD
Retrospectivo; base de La falla del VD causó el 20%
Hosenpud et alTrasplante cardiaco asociada con falla
datos de la ISHLT de las muertes tempranas
circulatoria
BCP: Bypass cardiopulmonar; DAVD: dispositivo de asistencia ventricular derecha; DAVI: dispositivo de
asistencia ventricular izquierda; EAC: enfermedad arterial coronaria; FACVD: fracción de acortamiento del
ventrículo derecho; FEVD: fracción de eyección del VD; ICMVD: índice de comportamiento miocárdico del
ventrículo derecho; ISHLT: Internacional Society of Heart and Lung Transplantation; IVD: Insuficiencia9
ventricular derecha; TSVD: tracto de salida del ventrículo derecho; VD: ventrículo derecho. Basado en Haddad
F et al. The Right Ventricle in Cardiac Surgery, a Perioperative Perspective: II. Pathophysiology, Clinical
Importance, and Management. Anesth Analg 2009; 108:422–33).
El mecanismo por el cual la falla del VD está asociado con incremento en la mortalidad
puede ser explicado por un fenómeno de “doble golpe” que predispone a una disfunción
multiorgánica. 1. Inicialmente con la disfunción del VD, la presión en aurícula derecha
(PAD) se incrementa. La PAD es un determinante del retorno venoso, se disminuye el
retorno venoso y consecuentemente el gasto cardiaco también disminuirá, por lo tanto,
se compromete la presión de perfusión tisular. 2. El incremente en la presión venosa será
transmitido a la vena cava superior e inferior, reduciendo el gradiente de presión
perfusión arteriovenoso de órganos vitales tales como el cerebro, riñones, tracto
gastrointestinal e hígado. Ambas condiciones resultaran en hipoperfusión tisular
predisponiendo a un síndrome cardiointestinal lo cual llevada a disfunción multiorgánica.
Se iniciará una reacción inflamatoria desencadenada por liberación de endotoxinas y
citoquinas que deterioraran aún más la función miocárdica. Otra razón por la que la
disfunción del VD incrementa la mortalidad está relacionada con la demora en el
diagnóstico y difícil manejo. Estudios en pacientes críticamente enfermos han
demostrado una asociación entre balance hídrico positivo, PAD elevada e incremento de
la mortalidad. Hipervolemia o el balance hídrico positivo empeora la función del VD
causando distensión del VD, tensionado el pericardio, reduciendo la entrada de sangre
al VI y por el tanto del volumen latido. Finalmente, la disfunción del VD es deletérea al
paciente porque no hay un dispositivo de asistencia ventricular derecha implantable a
largo plazo siendo el último recurso en un trasplante cardiaco. (18).
4.3 El Ventrículo Derecho, Anatomía Y Fisiología.
La anatomía del VD es única y compleja. Tiene una forma triangular cuando es visto
lateralmente, de medialuna cresciente en un corte transversal. Aunque parezca más
pequeño que el VI en una vista de cuatro cámaras, su volumen es mayor que el VI.
Basados en datos de resonancia magnética, el rango normal del volumen telediastólico
del ventrículo derecho es de 49-101ml/m2sc (hombres, 55-105ml/m2 y mujeres, 48-
87ml/m2), mientras que el rango normal del volumen telediastólico del l VI es de 44-
89ml/m2(hombres, 47-92 y mujeres, 41-81ml/m2). En adulto normal las masa del VD es
la sexta parte de la masa del VI, con una pared libre delgada. (2,6).
Conceptualmente el VD puede dividirse en un tracto de entrada, que comienza en el
anillo tricúspide), una región apical y un tracto de salida que termina en la válvula
pulmonar. (3).
El VD se perfunde en gran medida a través de la arteria coronaria derecha. En el VI, la
perfusión miocárdica se produce en diástole cuando la presión del tejido intramiocárdico
desciende por debajo de la presión de la raíz aortica. En condiciones de carga normales
la presión del tejido intramiocárdico del VD permanece por debajo de la presión de la raíz10
aortica a lo largo del ciclo cardiaco, permitiendo un flujo coronario continuo, en caso de
sobrecarga aguda de presión, el patrón de perfusión coronaria del VD se asimila a la VI
(3).
La función primaria del VD es recibir el retorno venoso sistémico y bombearlo a la
circulación pulmonar (7), acoplado a un sistema arterial de baja presión y altamente
distensible. Está conectado en serie con el VI, con un volumen latido similar a la del VI.
Sin embargo, debido a su mayor volumen telediastólico, la fracción de eyección del
VD(FEVD) es más baja que la del VI (FEVD 40-45%, FEVI 50-55%). (6).
En el ventrículo izquierdo el desarrollo de la presión ventricular y la expulsión de sangre
se deben a la contracción concéntrica de la pared libre y del tabique del VI, junto con un
movimiento de giro y retorcimiento del corazón. Por el contrario, la expulsión de sangre
desde el VD se produce por una contracción secuencial que comienza en el tracto de
entrada y se mueve en ondas por el tracto de salida. La expulsión normal de VD es obra
tanto de una reducción en la superficie libre del VD como de una reducción en la distancia
del septo a la pared libre del VD. (3). Otros mecanismos que contribuyen a la eyección
incluyen el acortamiento del eje largo del movimiento del anillo tricúspide hacia el ápex y
la tracción de la pared libre el VD a sus puntos de inserción hacia el VI como resultado
de la contracción del VI. (6).
La dinámica de contracción del corazón suele analizarse en el contexto de curvas de
relación entre presión y volumen. La forma cuadrada del bucle de la relación entre
presión y volumen del VI sugiere la definición de la fase de contracción y relajación
isovolumétrica y simplifica la identificación de la telesístole y el cierre de la válvula aortica,
que ocurren cerca del punto de inflexión de la fase de eyección. Se desarrolló así una
metodología para describir la función ventricular izquierda en términos de una elastancia
variable en el tiempo, en la que la elastancia es igual a la pendiente de la relación
presión/volumen en momentos específicos del ciclo cardiaco. Se sabe que la elastancia
máxima suele producirse en la telesístole y está directamente relacionada con el estado
contráctil del VI y en la mayoría de los casos equivale esencialmente a la elastancia
telesistólica. Por el contrario, la expulsión de sangre a través de la válvula pulmonar
puede continuar incluso cuando la presión del VD decae debido a la inercia de la sangre
en el circuito de la sangre en el circuito pulmonar de baja impedancia de entrada. Un
periodo pasivo de eyección tardía que hace la identificación de la telesístole sea
problemático en el VD y contribuye a la forma triangular de la curva presión volumen del
VD, lo que lleva una curvas presión volumen difíciles de interpretar en el VD que en el VI
y que la relación volumen-presión telesistólica no es necesariamente el método de
elección para evaluar función contráctil del VD. (3).
Para que en un sistema mecánica o eléctrico la trasmisión de energía se realice de forma
eficiente se requiere que la impedancia de salida de la parte productora de energía y la
impedancia de entrada de la parte receptora de energía del sistema sean igual, dicho
condición también es necesaria para el acoplamiento ventrículovascular. La elastancia
está relacionada con la impedancia, de manera que la máxima transferencia de energía11
del ventrículo al sistema vascular se consigue si la elastancia ventricular y la vascular
son iguales. En el corazón palpitante, donde las propiedades mecánicas cambian con el
tiempo, los estudios han demostrado que la máxima trasferencia de trabajo se alcanza
cuando la razón de elastancia ventricular máxima y elastancia vascular se acerca a 2.
Para la circulación sistémica se alcanza prácticamente la máxima eficiencia. (3). La
telesístole del VD no está tan claramente definida y en consecuencia la elastancia
ventricular máxima es más difícil de definir. Sin embargo, varias investigaciones han
descubierto que el acoplamiento en la circulación pulmonar es similar en el VI, es
prácticamente optimo en condiciones normales de reposo cuando la relación elastancia
máxima del VD y la elastancia vascular de la arteria pulmonar se acerca a 2. (3).
La elastancia máxima VD se ha considerado por muchos investigadores en índice más
confiable de contractilidad del VD. Esta elastancia sistólica en mucho más baja que la VI,
lo que implica que el VD es muy susceptible a los incrementos de postcarga. Lo cual se
demuestra en un contexto agudo, cuando el volumen latido del VD disminuye
significativamente después de un incremento de la presión arterial pulmonar (6).
La circulación pulmonar es un importante determinante de la postcarga del VD, lecho
que es ampliamente complaciente, baja presión, baja resistencia. En presencia de una
circulación pulmonar normal el VD produce aproximadamente una cuarta parte del
trabajo latido del VI. Varios factores modulan a la resistencia vascular pulmonar(RVP),
incluyendo la hipoxia, hipercarbia, gasto cardiaco, presión y volumen pulmonar y vías
moleculares especificas siendo las más importantes la vía del óxido
nítrico(vasodilatación) y la vía de la endotelina(vasoconstricción). (6)
La ley de Laplace ayuda a explicar la menor capacidad del VD para contraerse frente a
una carga. En primer lugar, la pared libre más fina del VD experimenta un mayor aumento
de la tensión de la pared con incrementos en la presión del VD. En segundo lugar, el
radio de curvatura del VD aumenta durante la contracción en lugar de disminuir como
sucede en el VI, lo que significa que la reducción de la tensión en función de la forma
durante la contracción debido al radio de curvatura decreciente no se produce en el VD
como en el VI. El mecanismo de Frank-Starling se ha considerado a menudo como el
medio principal por el que el corazón se adapta a una mayor exigencia, pero las
diferencias de forma entre el VD y el VI alteran el funcionamiento de este mecanismo.
Un aumento en la presión sistólica final suele ir acompañado de un incremente tanto el
volumen telesistólico y volumen telediastólico para ambos ventrículos. Sin embargo, para
el VD en condiciones de carga normales, gran parte del aumento en el volumen se debe
a un aumento en la distancia entre el septo y la pared libre del VD, con un incremento
mucho menor en el área de superficie de la pared libre del VD. Por lo tanto, el mecanismo
de Frank-Starling desempeña un papel menor en la adaptación del VD a un aumento de
la postcarga con presiones de VD bajas. Con una postcarga aumentada a medida que el
VD se vuelve más cilíndrico y se agotan otros mecanismos compensatorios, el
mecanismo de Frank-Starling adquiere más importancia. (3)12
La hipertrofia del VD puede desarrollarse en las sobrecargas crónicas de presión, aunque
se desconoce si ello ayuda a normalizar la tensión de la pared o conduce a una disfunción
contráctil. Al mismo tiempo, la dilatación del VD puede conducir a una mayor
contractilidad según la ley de Frank-Starling (3).
La sobrecarga de volumen del VD debida a cortocircuitos intracardiacos o regurgitación
tricuspidea o pulmonar suele tolerarse bien, porque el VD está adaptado para acomodar
grandes cambios de volumen y clínicamente los pacientes con sobrecarga de volumen
debida a cardiopatías congénitas parecen mantenerse bien durante muchos años (3).
Una dilatación severa del VD impide un mayor aumento del volumen debido a las
limitaciones impuestas por el pericardio, de forma que incrementos adicionales en el
volumen del VD ocasiona cambios mínimos en la superficie de la pared libre del VD y a
medida que crece la presión el VD se produce un aumento de volumen del VD a costa
del VI. Jugando un papel importante la interdependencia ventricular que se refiere al
concepto que cambios en el tamaño, forma y distensibilidad de un ventrículo afectar el
tamaño, forma y distensibilidad del otro. Los determinantes anatómicos son: el septum
interventricular, el pericardio, y la continuidad de las fibras miocárdicas del VD y el VI,
pudiendo ocurrir tanto en sístole como en diástole. La interdependencia siempre está
presente, pero sus efectos son más evidentes con cambios en las condiciones de carga,
como por ejemplo cambios durante la respiración o cambios súbitos posturales. También
juega un papel muy importante en la fisiopatología de la disfunción del VD. (3).
La interdependencia ventricular ayuda a mantener la hemodinamia en los estadios
iniciales de la falla del ventrículo derecho. Los estudios experimentales han demostrado
que en ausencia de una dilatación del VD, la contracción sistólica del Vi contribuye en
20-40% a la generación de presión sistólica del VD. Interdependencia diastólica
contribuye a la aparición de disfunción sistólica del VI en los pacientes con falla cardiaca
derecha. El crecimiento del VD o el aumento de la postcarga pueden desplazar el tabique
interventricular y aumentar la limitación pericárdica ejercida sobre el ventrículo izquierdo,
ambos cambios pueden modificar la geometría ventricular izquierda y reducir la
postcarga y contractilidad del VI. (5).
En conclusión, debido a que el VD está acoplado a un lecho de vascular de baja
impedancia, cambios agudos en la postcarga conllevan a cambios en la relación
presión/volumen y a una notable caída en su rendimiento. Sin embargo, una elevación
progresiva en la impedancia arterial pulmonar conlleva a cambios progresivos similar a
un patrón de VI en las curvas de presión/volumen.13
Tabla 2. Características del Ventrículo derecho e izquierdo
CARACTERISTICAS VENTRICULO DERECHO VENTRICULO IZQUIERDO
Entrada, miocardio
Estructura trabeculado e Continuidad mitroaórtica sin
infundíbulo infundíbulo
Corte transversal:
Forma
media luna cresciente Elíptica
Volumen
telediastólico 49-101 mL/m2 44-89 mL/m2
< 35 g/m2, aprox. 1/6 < 130g/m2(hombres).
Masa (g/m2) masa del VI < 100g/m2 (mujeres).
Fracción de
eyección 40%-68% > 45% 57%-74% > 50%
Elastancia
ventricular
1.30 +/- 0.84 5.48 +/- 1,.23
Distensibilidad
Mayor distensibilidad 5.0 +/- 10 2
ventricular que el VI
Adaptación a la
Mejor adaptación a la Mejor adaptación a la
enfermedad sobrecarga de volumen sobrecarga de presión
Tomada de Hadda et al. The Right Ventricle in Cardiac Surgery, a perioperative Perspective: I.
Anatomy, Physiology, and Assessment. Anesth Analg 2009; 108:407–21
4.4 Circulación Pulmonar Adulta.
La arteria pulmonar consiste en un vaso fino y elástico que se ramifica para abastecer
las arterias lobulares pulmonares, las arteriolas pulmonares y los capilares alveolares.
La sangre sale de los capilares pulmonares a través de las vénulas pulmonares y vuelve
a la aurícula izquierda a través de un sistema de vénulas y ramificaciones pulmonares
con estructura similar a la del árbol arterial pulmonar. Dado que el intercambio de gases
se produce en membranas finas y altamente permeables, la presión pulmonar debe ser
baja para evitar el edema pulmonar por fuerzas de Starling elevadas(3)
En la circulación sistémica, la capa media circunferencial de musculo liso de las arteriolas
regula claramente la resistencia. En la circulación pulmonar estudios han demostrado
que la regulación de la resistencia se produce en microvasos pulmonares de entre 30-14
200 micras. La regulación está controlada por un mecanismo poco definido, sensible al
oxígeno que puede ser mediado por canales de potasio dependientes de calcio o de
voltaje, radicales libres de oxigeno u otros mecanismos, así como el óxido nítrico, las
prostaglandinas, la endotelina y las catecolaminas (3).
Generalmente se aplican una serie de conceptos para describir la resistencia al flujo en
la circulación pulmonar y la postcarga consiguiente que se produce en el VD. En el
modelo simplificado de Windkessel abarca 3 de los principales componentes de la
impedancia al flujo: La resistencia vascular pulmonar(RVP), la distensibilidad arterial
pulmonar y la inductancia (3).
La Resistencia vascular pulmonar se define como la caída media de presión de la arteria
pulmonar principal a la aurícula izquierda dividida por el gasto cardiaco medio. La RVP
está causada principalmente por la resistencia de los vasos pequeños, aunque la
compresión extrínseca o la obstrucción mecánica de las arterias grandes también puede
alterar la RVP. La distensibilidad arterial pulmonar se refiere a las propiedades elásticas
del sistema y se define como la proporción entre un cambio de en volumen y un cambio
en la presión. La distensibilidad arterial pulmonar amortigua el flujo durante la expulsión
del VD y reduce la presión de pulso de la arteria pulmonar. La inductancia describe la
respuesta dinámica a cambios en el flujo debido a la masa e inercia de la sangre(3)
En condiciones normales la RVP es 1/20 de la RVS y la presión arterial pulmonar media
no puede ser mucho más alta que la presión venosa central. Dado que una gradiente de
presión de 5mmHg a través de la circulación pulmonar basta para mantener un gasto
cardiaco normal en condiciones normales de RVP y de presiones de llenado del VI
normales, normalmente es necesaria la función contráctil mínima del VD para mantener
el gasto cardiaco, lo que permite cirugías de reparación de cardiopatías congénitas del
tipo Fontan, en las que el VD queda completamente excluido de circulación pulmonar(3)
Como concepto operativo de RVP, los clínicos se centran en la presión arterial pulmonar.
Definiendo la hipertensión pulmonar, como la presión arterial pulmonar media >25mhg o
una presión arterial sistólica >35mmHg. La presión arterial pulmonar aumenta con la
edad, el intervalo de normalidad es amplio y la presión arterial pulmonar es función de la
RVP, el gasto cardiaco y la presión a la salida de las venas pulmonares. Por lo tanto,
centrarse únicamente en la presión de la arteria pulmonar oculta la etiología y las posibles
opciones terapéuticas para la hipertensión pulmonar. (3).
4.5 Fisiopatologia de la falla Ventricular Derecha después de
cirugía cardíaca.
En la fisiopatologia de la falla del VD posterior a cirugía cardiaca subyace una
fisiopatologia compleja(1). Donde factores preoperatorios, intraoperatorios y
postoperatorios pueden afectar la precarga, contractilidad y postcarga del VD. A
menudo precipitada por isquemia y depresion miocardica y la hipertension pulmonar15
posterior a la CEC.(1,12). La disfuncion miocardica y la hipertension pulmonar despues
de CEC son usualmente leves y generalmente no conllevan a falla circulatoria
postoperatoria. Sin embargo en pacientes vulnerables pueden contribuir a una falla del
VD postoperatoria (12).
Según el contexto clínico van a predominar uno o más de los siguientes mecanimos.
4.5.1 Hipertensión pulmonar aguda tras CEC.
La vasoconstricción pulmonar y el incremento de las resistencias vasculares que ocurren
la final de la cirugía cardiaca son el resultado tanto de procesos inflamatorios y el daño
endotelial como del sindrome de isquemia- reperfusion debido al inadecuado flujo a
traves de la arterias bronquiales durante la CEC. Procesos inflamatorios como son
activacion liberacion de citocinas, activacion del complemento (1)
Esto conduce a una reduccion del óxido nítrico y prostaciclina y aun aumneto en la
produccion de radicales libres, tromboxano A2 y endotelina, produciendose una
desequilbrio entre vasodilatares y vasoconstrictores pulmonares(1).
Otros factores que se asocian a hipertension pulmonar durante o inmediatamente
despues de la CEC son: administracion de heparina o de protamina, fenómenos
microembólicos pulmonares, isquemia eel VD, hipoxia, hipercapnia, acidosis, hipotermia
y trasfusiones excesivas (1).
4.5.2 Hipertensión pulmonar preexistente.
La hipertension pulmonar preexistente frecuente en disfuncion sistolica y diastolica
del ventrículo izquierdo, enfermedad valvular mitral o multivalvular, en discordancia
entre prótesis y pacientes(mismatch), en el trasplante cardiaco, tromboendarterectomia
pulmonar(9).
4.5.3 Interdependencia ventricular.
Cuando se produce la insuficiencia del VD, la estabilidad hemodinamica depende de la
contraccion del VI, especialmente del septo, además de la contraccion auricular, de la
sincronia auriculoventricular y de la perfusion del VD. La interdependencia ventricular
juega un papel importante en la falla del VD despues de la insercion de un dispositivo de
asistencia ventricular izquierda por desplazamiento del septo debido a la descarga aguda
del VI, alterando la contractilidad y geometria del VD. (1).
Otros factores que contribuyen a la falla del VD postoperatoria incluyen:
- Proteccion miocardica suboptima durante la cirugía16
- Tiempo prolongado de CEC
- Isquemia del VD o infarto causado causado por embolismo coronario u oclusion del
injerto coronario
- Arritmia auricular o perdida de la sincronía auriculoventricular
- Embolismo pulmonar postoperatorio
- Sepsis asociada a depresion miocardica. (12).17
Figura 1. Fisiopatología de la Falla del Ventrículo derecho.18
CEC: circulación extracorporea, DAVI: dispositivo de asistencia ventricular izquierda, DVD: disfunción ventricular derecha, VD:
ventrículo derecho; VI: ventrículo iquierdo.Tomado de Corres MA, et al. Insuficiencia ventricular derecha en el seno de la cirugía
cardíaca. Rev Esp Cardiol Supl. 2013;13(D):7-13
Tabla 3. Causas comunes de Falla del VD en cirugía cardiaca.
Mecanismo de falla postoperatoria del VD
Etiologías específicas.
en cirugía cardíaca
Disfunción del VD asociada con
Disfunción preexistente del VD hipertensión pulmonar, valvulopatía
congénita o enfermedad coronaria
Embolismo coronario(aire, trombos),
Infarto del VD oclusión trombótica , disfunción del
injerto
Protección miocárdica suboptima,
tiempo prolongado de circulación
extracorpórea
Disfunción miocárdica postquirúrgica
Hipertensión pulmonar preexistente,
injuria por isquemia-reperfusión,
embolismo pulmonar, falla ventricular
izquierda, trasfusiones sanguíneas
Hipertensión pulmonar postoperatoria excesivas
Obstrucción dinámica del tracto de salida Depleción de volumen, altas dosis de
del VD inotropía
Trasfusiones y/o infusiones de fluidos en
Sobrecarga de volumen del VD exceso, regurgitación tricuspídea
Descarga aguda del VI Soporte por DAVI
Hipertensión pulmonar, tiempo de
isquemia prolongado, rechazo agudo,
obstrucción en la anastomosis de la
Trasplante arteria pulmonar
Constricción pericárdica Síndrome postcardiotomía
DAVI: dispositivo de asistencia ventricular izquierda. Tomado de Haddad F, et al. The Right Ventricle in Cardiac
Surgery, a Perioperative Perspective: II. Pathophysiology, Clinical Importance, and Management. Anesth Analg 2009;
108:422–33).19
4.6 Evaluación y diagnóstico de la Disfunción del Ventrículo
Derecho.
La evaluación del corazón derecho no puede ser hecha de manera aislada, sino que
debe tomar en cuenta parámetros hemodinámicos y ecocardiográficos, así como
parámetros que reflejen las interacciones cardiopulmonares, perfusión tisular y
congestión sistémica (16).
En cirugía cardíaca, el cateterismo del corazón derecho y la ecocardiografía juegan un
papel esencial y complementario en la evaluacion de la estructura y función del VD.
Ambas técnicas proveen información útil que puede ayudar a una aproximación
quirúrgica y anestésica en el manejo hemodinámico de los pacientes inestables (6).
La ecocardiografía es actualmente la técnica de imagen más empleada para evaluar la
estructura y función del VD, por su disponibilidad, su carácter poco invasivo y permite al
clínico estimar la función y tamaño del VD (1,8). Sin embargo, hay datos limitados con
respecto a la dimensión normal del VD, ya que el estudio ecográfico del VD es más
desafiante que el izquierdo. Las principales dificultades subyacen en: 1. La forma
compleja del VD, 2. Las trabeculaciones del VD lo cual limita el reconocimiento de la
superficie endocárdica y 3. La marcada dependencia de carga de varios índices de
función del VD (6). Así mismo una evaluacion sistemática del corazón derecho no es
uniformemente llevada a cabo, debido a la enorme atención prestada al corazón
izquierdo, a la falta de familiaridad con las técnicas y las características anatómicas del
VD (21).
Métodos más precisos como la angiografía por radionúclidos y la resonancia magnética
son ahora considerados el “Gold Standard” para la evaluacion de la fracción de eyección
del VD, pero generalmente no pueden ser usados en el contexto del paciente crítico (4).
El estudio de la función del VD comprende índices que reflejan las funciones sistólicas
del VD, la función diastólica del VD, la función global y regional del VD (sístole y diástole)
y la función valvular (6).
Un índice ideal de contractilidad debe ser independiente de postcarga y precarga,
sensible a los cambios en el estado inotrópico, independiente del tamaño y peso del
corazón, fácil y seguro de aplicar y probado en el contexto clínico (6).
Dentro de los índices ecográficos de función sistólica del VD tenemos:
1. Índices geométricos: reflejan la extensión de la contracción tales como FACVD,
FEVD, y TAPSE.
2. Índices de velocidad miocárdica, tales como la velocidad sistólica máxima en
plano de anillo tricuspideo y la aceleración isovolumétrica (IVA)20
3. Índices hemodinámicos, tales como la primera derivada de presión y tiempo del
VD (RV dP/dt).
4. Índices de intervalo de tiempo, tales como el índice de ejecución miocárdica del VD
(RVMPI) o índice Tei el cual refleja tanto parámetros sistólicos como diastólicos(6)
4.6.1 Índices de Función Sistólica del VD.
La FEVD representa la proporción entre el volumen latido a volumen de fin de diástole
del VD (Volumen de fin de diástole del VD – volumen de fin de sístole /Volumen de fin de
diástole). Tiene la desventaja de ser altamente dependiente de carga y puede no
siempre reflejar la contractilidad ventricular derecha en estados de sobrecarga de
volumen o de presión y también por la compleja geometría del VD. Los valores normales
en literatura actual dan un límite inferior de 30% a 45% (13).
La Fracción de acortamiento del VD representa la proporción entre el cambio de área
sistólica del VD con el área diastólica final. En una enfermedad no segmentaria tiene una
buena correlación con la FEVD medida por resonancia magnética, sus valores normales
están entre 32% y 60%, levemente anormal entre 25% y 31%, moderadamente anormal
entre 18% y 24% y severamente anormal por debajo del 17%(6)
El TAPSE mide el movimiento sistólico longitudinal del borde libre del anillo valvular
tricuspídeo. Es medido usando el modo M en una vista de cuatro cámaras, típicamente
sobre el anillo lateral, aunque algunos autores han usado el anillo inferior obteniendo
valores similares. La mayoría de los estudios que usan TAPSE fueron hechos con
ecocardiografía transtorácica. Comparado con la FEVD y la FAVD, tiene la ventaja de
obviar el reconocimiento del borde endocárdico. Su uso como indicador de la función
sistólica del VD se propuso desde 1984 y ha demostrado buena correlación con
ventriculografía nuclear y resonancia magnética (4). La determinación del TAPSE es
una herramienta rápida, cuantitativa y no invasiva para la evaluacion de la función
sistólica el VD en un estudio ecocardiográficos de rutina. Sin embargo, como ocurre con
otros métodos de evaluacion segmentaria, esta técnica supone que el desplazamiento
de la base y de los segmentes adyacentes hacia el ápex es representativo de toda la
función ventricular derecha, lo cual no es válido en muchas enfermedades que cursan
con anomalías de contractilidad segmentaria. Las guías de la Sociedad Americana de
Ecocardiografía recomiendan un valor de TAPSE normal por encima de 16. Los valores
recomendados como normales fueron recomendados con fundamentación en estudios
de pacientes sanos que reunieron a 2320 pacientes permitiendo proponer como límite
inferior, promedio y superior de normalidad 16, 23 y 30 respectivamente. No obstante, la
importancia clínica del resultado final depende de la enfermedad subyacente en el
paciente evaluado ya que el punto de corte pronostico está por encima de esta cifra en
varias condiciones clínicas.21
Tabla 4. VALORES DEL TAPSE PARA DEFINIR PRONOSTICO EN VARIAS
CONDICIONES PATOLÓGICAS
Condición
Desenlace Valor
Disfunción sistólica
mortalidad para todas las causas < 14mm
biventricular
Terapia de Ausencia de respuesta a la terapia < 14mm
resincronización cardiaca
Hipertensión arterial
Mortalidad a uno y dos años < 18mm
pulmonar
Embolismo pulmonar Persistencia de disfunción
< 20mm
agudo ventricular derecha
Síndromes coronarios
Mortalidad o infarto < 18mm
agudos
Tomado de López N, et al. Función longitudinal del ventrículo derecho estimada por el desplazamiento
sistólico del anillo tricúspide (TAPSE) en 557pacientes sanos. Rev Colomb Cardiol 2012; 19(6): 281-286.
La velocidad sistólica del anillo triscuspideo por Doppler tisular ha sido estudiada por
tanto por Doppler pulsado como por Doppler color, tiene una correlación moderada con
FEVD en pacientes con falla cardiaca y su valor predictivo en cirugía cardiaca no está
bien establecido (6).
La aceleración isovolumétrica es un índice de rendimiento sistólico recientemente
descrito que es relativamente independiente de carga. Se calcula al dividir la velocidad
miocárdica isovolumétrica máxima por el tiempo para alcanzar la velocidad pico usando
Doppler color tisular o Doppler de onda pulsada espectral(6).
La máxima primera derivada de la presión del ventrículo derecho (dP/dt Max). Este índice
puede ser calculado usando Doppler de onda continua sobre la válvula tricúspide y la
ecuación de Bernoulli para calcular la diferencia de presión desde 1m/s a 2m/s. Este
índice en muy afectado por las condiciones de carga(6).
El índice de ejecución miocárdica del VD, se incremente el en presencia de disfunción
diastólica y sistólica. En un pequeño estudio prospectivo demostró ser útil para
estratificar pacientes sometidos a cirugía valvular de alto riesgo(6).22
4.6.2 Índices de Función Diastólica.
La función diastólica del VD no ha sido extensivamente estudiada como la función VI.
Variables incluyen la presión en aurícula derecha, los perfiles de llenado del VD y los
perfiles de vena hepática(6).
En pacientes no ventilados el diámetro de la vena cava inferior y el índice de colapso se
correlaciona bien con la presión en aurícula derecha. El índice de colapso se refiere a la
disminución relativa en el diámetro de la vena cava inferior con la inspiración. Un
diámetro de la vena cava inferior < 2cm con un índice de colapso > 50% generalmente
corresponde a una presión de aurícula derecha < 5mmHg. Una vena cava inferior
dilatada con un índice de colapso < 10% generalmente corresponde con una presión de
aurícula derecha de 20mmHg. En paciente ventilados los estudios sugieren que el
porcentaje de colapso se correlación con la respuesta a fluidos. (6).23
5. Objetivos.
5.1 Objetivo general.
Determinar la capacidad del TAPSE, como índice de función ventricular derecha, para
predecir mortalidad intrahospitalaria y/o a 30 días posterior a cirugía cardíaca.
5.1 Objetivos Específicos.
- Describir las características clínicas perioperatorias de cada una de las 3 cohortes,
definidas según los 3 puntos de cortes de TAPSE
- Comparar los resultados clínicos postoperatorios entre las 3 cohortes establecidas
- Identificar diferencias en los resultados clínicos y de mortalidad entre las 3
cohortes de TAPSE
- Estimar la prevalencia e incidencia de disfunción ventricular derecha por medio de
medición del TAPSE.24
6. Hipotesis.
A mayor disminución del TAPSE mayor aumento en la mortalidad intrahospitalaria y/o a
30 días posterior a cirugía cardiaca25
7. Metodología.
Diseño del estudio: Estudios de cohortes retrospectivas.
Población: Pacientes sometidos a cirugía cardiaca en el Hospital Cardiovascular del
Niño de Cundinamarca durante el periodo 1 de agosto de 2018 a 28 de febrero de
2019.
Criterios de inclusión:
- Pacientes mayores de 18 años sometidos a cirugía cardiaca
Criterios de exclusión
- Muerte intraoperatoria
- Pacientes con mala ventana cardiaca y/o imposibilidad para medición del TAPSE
en las primeras 24 horas postoperatorias.
- Cirugía cardiaca bajo corazón batiente.26
Tabla 5. Variables del estudio y sus definiciones
TABLA DE DEFINICION DE VARIABLES
DEFINICION DEFINICION TIPO DE ESCALA DE UNIDAD DE
VARIABLE
CONCEPTUAL OPERACIONAL VARIABLE MEDICION MEDIDA
VARIABLES DEMOGRAFICAS
TIEMPO QUE HA VIVIDO UNA TIEMPO QUE HA VIVIDO UNA
EDAD PERSONA CONTANDO DESDE SU PERSONA DESDE SU CUANTITATIVA DISCRETA AÑOS
NACIMIENTO NACIMIENTO EN AÑOS.
CARACTERISTICAS FISICAS CON
SEXO LAS QUE NACEN MUJERES Y MASCULINO O FEMENINO CUALITATIVA NOMINAL DICOTOMICA M/F
HOMBRES
CANTIDAD DE MASA DE UN PESO EN KILOGRAMOS DEL
PESO CUANTITATIVA CONTINUA KG
INDIVIDUO PACIENTE
DISTANCIA MEDIDA DESDE
DISTANCIA MEDIDA DESDE LOS LOS PIES A LA CABEZA
TALLA CUANTITATIVA CONTINUA m
PIES A LA CABEZA DESCRITA EN LA HISTORIA
CLINICA
RAZON MATEMATICA QUE IMC= MASA EN KG/TALLA EN
IMC CUANTITATIVA CONTINUA Kg/m2
ASOCIA LA MASA CON LA TALLA M 2
VARIABLES COMORBILIDADES
ANTECEDENTE DE
ELEVACION CONTINUA DE LA
HIPERTENSION ARTERIAL
HIPERTENSION ARTERIAL PRESION ARTERIAL MAYOR CUALITATIVA DICOTOMICA SI/NO
DESCRITO EN HISTORIA
IGUAL A 140/90
CLINICA
ENFERMEDAD METABOLICA
CRONICA CARACTERIZADA POR
ANTECEDENTE DE DM 2
UNA GLICEMIA ELEVADA POR
DIABETES MELLITUS 2 DESCRITO EN HISTORIA CUALITATIVA NOMINAL DICOTOMICA SI/NO
DEFICIT ABSOLUTO O RELATIVO
CLINICA
DE INSULINA Y/O ACCION DE LA
INSULINA
OBSTRUCCION DE GRANDES
ANTECEDENTE DE
ARTERIAS QUE NO FORMAN
ENFERMEDAD ARTERIAL ENFERMEDAD ARTERIAL
PARTE DE LA VASCULATURA CUALITATIVA NOMINAL DICOTOMICA SI/NO
PERIFERICA PERIFERICA DESCRITO EN LA
CORONARIA, ARCO AORTICO O
HISTORIA CLINICA
ARTERIAS CEREBRALES
GRUPO HETEROGÉNEO DE
ANTECEDENTE O
CONDICIONES PATOLOGICAS
DESARROLLO DE ACV SEA
ACCIDENTE CUYA CARACTERISTICA COMUN
ISQUEMICO O CUALITATIVA NOMINAL DICOTOMICA SI/NO
CEREBROVASCULAR ES LA DISFUNCION FOCAL DEL
HEMORRAGICO DESCRITO EN
TEJIDO CEREBRAL POR ISQUEMIA
HISTORIA CLINICA
O HEMORRAGIA
TRASTORNO PULMONAR QUE SE ANTECEDENTE DE EPOC
CARACTERIZA POR EXISTENCIA DESCRITO EN HISTORIA
ENFERMEDAD PULMONAR DE UNA OBSTRUCCION DE LAS CLINICA ESTUDIADO O NO
CUALITATIVA NOMINAL DICOTOMICA SI/NO
OBSTRUCTIVA VIAS RESPIRATORIAS ESTUDIADO, DESCRITO EN
GENERALMENTE PROGRESIVA E HISTORIA CLINICA SEGÚN
IRREVERSIBLE GUIAS GOLD
ULTIMO VALOR DE
COMPUESTO ORGANICO
CREATININA SERICA CREATININA SERICA PREVIA
PRODUCTO DE LA DEGRADACION CUANTITATIVA CONTINUA mg/dl
PREOPERATORIA A LA REALIZACION DE LA
DE LA CREATINA
CIRUGIA CARDIACA
ES EL PORCENTAJE QUE OCUPA ULTIMO DEL HEMATOCRITO
HEMATOCRITO LA FRACCION SOLIDA DE UNA PREVIO A LA REALIZACION
CUANTITATIVA CONTINUA %
PREOPERATORIO MUESTRA DE SANGRE DE LA CIRUGIA DE LA
ANTICOAGULADA CIRUGIA CARDIACA27
VARIABLE ESTADO CARDIACO
DESCRIPCION DEL GRADO DE
SISTEMA DE CLASIFICACION DE
DISNEA SEGÚN NYHA
CLASE NYHA LA SEVERIDAD DE LA FALLA CUALITATIVA ORDINAL GRADO I, II, III, IV
DESCRITO EN LA HISTORIA
CARDIACA SEGÚN LA NYHA
CLINICA
NUMERO DE DIAS
NUMERO DE DIAS TRANSCURRIDOS DESDE EL
TIEMPO DEL INFARTO TRANSCURRIDOS DESDE EL INICIO DE SINTOMAS HASTA <1DIA, 1-7DIAS, 8-
CUALITATIVA ORDINAL
AGUDO DE MIOCARDIO INICIO DE SINTOMAS HASTA EL EL DIA DE LA CIRUGIA DE 21DIAS, > 21DIAS
DIA DE LA CIRUGIA DE RVM RVM DEFINIDOS SEGÚN
SCORE STS
VALOR DE FEVI REPORTADO
PORCENTAJE DE SANGRE QUE EL
EN EL ULTIMO
FEVI PREOPERATORIO CORAZON EYECTA EN CADA CUALITATIVA CONTINUA %
ECOCARDIOGRAMA PREVIO
CONTRACCION
A LA CIRUGIA CARDIACA
DESPLAZAMIENTO SISTOLICO
VALOR DE TAPSE
DEL PLANO DEL ANILLO
REPORTADO EN EL ULTIMO
TAPSE PREOPERATORIO TRICUSPIDEO, QUE PERMITE CUANTITATIVA CONTINUA mm
ECOCARDIOGRAMA PREVIO
EVALUAR FUNCION SISTOLICA
A LA CIRUGIA CARDIACA
DEL VENTRICULO DERECHO
REQUERIMIENTO DE REQUERIMIENTO DE
USO DE LEVOSIMENDAN LEVOSIMENDAN LEVOSIMENDAN CUALITATIVA NOMINAL DICOTOMICA SI/NO
PREOPERATORIO PREOPERATORIO .
VARIABLE SCORE DE RIESGO
MODELO PREDICTIVO DE
MORTALIDAD PARA CIRUGIA
VALOR DEL PUNTAJE
EUROSCORE II CARDIACA DESARROLLADO POR CUANTITATIVA CONTINUA %
EUROSCORE II
LA EUROPEAN ASSOCIATION FOR
CARDIO-THORACIC SURGERY
VARIABLES INTRAOPERATORIAS
TIEMPO DE DURACION DEL
TIEMPO DE CLAMPEO TIEMPO DE DURACION DEL CLAMPLEO AORTICO
CUANTITATIVA CONTINUA Segundos
AORTICO CLAMPEO AORTIDO REGISTRADO EN LA HISTORIA
CLINICA
TIEMPO DE DURACION EN
CIRCULACION
TIEMPO DE CIRCULACION TIEMPO DE DURACION EN
EXTRACORPOREA CUANTITATIVA CONTINUA Segundos
EXTRACORPOREA CIRCULACON EXTRACORPOREA
REGISTRADO EN LA
HISTORIA CLINICA
PRUEBA UTILIZADA PARA LA
MONITORIZACION DE LA
VALOR DE ACT AL SALIR DE
ACT FINAL ADMINISTRACION DE DOSIS CUANTITATIVA CONTINUA Segundos
CEC
ELEVADAS DE HEPARINA NO
FRACCIONADA
VARIABLES DE LA INTERVENCION QUIRURGICA
CRVM, RVA, RVM,
CRVM + RVA, CRVM
+ RVM,
TIPO DE PROCEDIMIENTO TIPO DE CIRUGIA CARDIACA TIPO DE CIRUGIA CARDIACA NOMINAL NO REPARACION DE
CUALITATIVA
(CIRUGIA CARDIACA) REALIZADA REALIZADA DICOTOMICA VM, REPARACION
DE VM + CRVM,
CIRUGIA DE AORTA
TORACIA
NUMERO DE INJERTOS NUMERO DE INJERTOS
NÚMERO DE
NUMERO DE PUENTES REALIZADOS PARA LA REALIZADOS PARA LA CUANTITATIVA DISCRETA
PUENTES
DERIVACION CORONARIA DERIVACION CORONARIA
URGENCIA DE LA CIRUGIA
ELECTIVA,
TIPO DE CIRUGIA SEGÚN CONDICION URGENTE O NO URGENCIA O NO URGENCIA
CUALITATIVA NOMINAL DICOTOMICA URGENCIA/EMERGE
TIEMPO URGENTE DE LA CIRUGIA DE LA CIRUGIA
NCIA28
VARIABLES POSTOPERATORIAS
REQUERIMIENTO SE SOPORTE REQUERIMIENTO SE
USO DE INOTROPIA CUALITATIVA NOMINAL DICOTOMICA SI/NO
INOTROPICO SOPORTE INOTROPICO
REQUERIMIENTO DE SOPORTE REQUERIMIENTO DE
USO DE VASOPRESORES CUALITATIVA NOMINAL DICOTOMICA SI/NO
VASOPRESOR SOPORTE VASOPRESOR
USO DE BALON DE REQUERIMIENTO DE BALON
REQUERIMIENTO DE BALON DE
CONTRAPULSACION DE CONTRAPULSACION CUALITATIVA NOMINAL DICOTOMICA SI/NO
CONTRAPULSACION AORTICO
AORTICO AORTICO
NUMERO DE DIAS EN
NUMERO DE DIAS EN UNIDAD DE
ESTANCIA EN UCI UNIDAD DE CUIDADOS CUANTITATIVA DISCRETA NÚMERO DE DIAS
CUIDADOS INTENSIVOS
INTENSIVOS
DIAS DE ESTANCIA NUMERO DE DIAS NUMERO DE DIAS
CUANTITATIVA DISCRETA NÚMERO DE DIAS
INTRAHOSPITALARIA HOSPITALIZADOS HOSPITALIZADOS
PRODUCTO METABOLICO FINAL VALOR DEL LACTATO SERICO
LACTATO 24 HORAS CUALITATIVA CONTINUA mg/dl
DE LA GLICOLISIS ANAEROBICA A LAS 24 HORAS
PRODUCTO METABOLICO FINAL VALOR DEL LACTATO SERICO
LACTATO 48 HORAS CUALITATIVA CONTINUA mg/dl
DE LA GLICOLISIS ANAEROBICA A LAS 24 HORAS
PRODUCTO METABOLICO FINAL VALOR DEL LACTATO SERICO
LACTATO 72 HORAS CUALITATIVA CONTINUA mg/dl
DE LA GLICOLISIS ANAEROBICA A LAS 24 HORAS
NECESIDAD DE REEXPLIORACION
REINTERVENCION DESCRITA
REINTERVENCION QUIRURGICA POR CUALQUIER CUALITATIVA NOMINAL DICOTOMICA SI/NO
EN LA HISTORIA CLINICA
MOTIVO
EMERGENCIA MEDICA
CARACTERIZADA POR UNA
ELEVACION DE LA PRESION EN EL TAPONAMIENTO CARDIACO
PERICARDIO GENERALMENTE DOCUMENTADO POR
TAPONAMIENTO CARDIACO POR UNA EFUSION HALLAZGOS CUALITATIVA NOMINAL DICOTOMICA SI/NO
PERICARDICA, CON ECOCARDIOGRAFICOS
IMPOSIBILIDAD PARA EL ASOCIADO A CHOQUE
LLENADO DURANTE LA DIASTOLE
RESULTANDO EN CHOQUE
VALOR DE CREATININA
COMPUESTO ORGANICO
CREATININA SERICA A LAS 24 HORAS DE
PRODUCTO DE LA DEGRADACION CUANTITATIVA CONTINUA mg/dl
POSTOPERATORIA 24 HORAS LA REALIZACION DE LA
DE LA CREATINA
CIRUGIA DE CARDIACA
VALOR DE CREATININA
CREATININA COMPUESTO ORGANICO
SERICA A LAS 48 HORAS DE
POSTOPERATORIA A LAS 48 PRODUCTO DE LA DEGRADACION CUANTITATIVA CONTINUA mg/dl
LA REALIZACION DE LA
HORAS DE LA CREATINA
CIRUGIA DE CARDIACA
VALOR DE CREATININA
CREATININA COMPUESTO ORGANICO
SERICA A LAS 72 HORAS DE
POSTOPERATORIA A LAS 72 PRODUCTO DE LA DEGRADACION CUANTITATIVA CONTINUA mg/dl
LA REALIZACION DE LA
HORAS DE LA CREATINA
CIRUGIA DE CARDIACA
REQUERIMIENTO DE
NECESIDAD DE TERAPIA DE NECESIDAD DE TERAPIA DE
HEMODIALISIS( NO INCLUYE
REEMPLAZO RENAL, REEMPLAZO RENAL,
PACIENTES CON ERC EN CUALITATIVA NOMINAL DICOTOMIA SI/NO
HEMODIALISIS, HEMODIALISIS,
TERAPIA DE REEMPLAZO
POSTOPERATORIA POSTOPERATORIA
RENAL PREVIA)
ES EL PORCENTAJE QUE OCUPA VALOR DEL HEMATOCRITO A
HEMATOCRITO 24 HORAS LA FRACCION SOLIDA DE UNA LAS 24 HORAS DE LA
CUANTITATIVA CONTINUA %
POSTOPERATORIO MUESTRA DE SANGRE REALIZACION DE LA CIRUGIA
ANTICOAGULADA CARDIACA
NUMERO DE UNIDADES
REQUERIMIENTO DE
TRASFUSIONES DE GRE TRASFUNDIDAS DURANTE LA CUANTITATIVA DISCRETA UNIDES DE GRE
TRASFUSIONES DE GRE
HOSPITALIZACIÓN
VALOR DE FEVI REPORTADO
PORCENTAJE DE SANGRE QUE EL
ECOCARDIOGRAMA
FEVI POSTOPERATORIO CORAZON EYECTA EN CADA CUANTITATIVA CONTINUA %
POSTERIOR A LAS 24 HORAS
CONTRACCION
DE LA CIRUGIA CARDIACA
VALOR DE TAPSE
DESPLAZAMIENTO SISTOLICO
REPORTADO EN EL
DEL PLANO DEL ANILLO
ECOCARDIOGRAMA
TAPSE POSTOPERATORIO TRICUSPIDEO, QUE PERMITE CUANTITATIVA CONTINUA mm
REALIZADO A LAS 24 HORAS
EVALUAR FUNCION SISTOLICA
DESPUES DE LA CIRUGÍA
DEL VENTRICULO DERECHO
CARDIACA
CONDICION DE SALIDA AL CONDICION DE SALIDA AL
CONDICION DE SALIDA AL ALTA CUALITATIVA NOMINAL DICOTOMICA VIVO/MUERTO
ALTA ALTA
CONDICION A LOS 30 DIAS. CONDICION A LOS 30 DIAS. CONDICION A LOS 30 DIAS. CUALITATIVA NOMINAL DICOTOMICA VIVO/MUERTO29
8. Procedimientos y Recolección de datos.
8.1 Recolección de datos.
La información será recolectada del sistema de registro de historia clínica electrónica del
Hospital Cardiovascular del Niño de Cundinamarca (iMedicalCloudR) y de la base de
datos de la UCI cardiovascular.
8.2 Estudio ecocardiográfico
Todos los pacientes en las primeras 24 horas postoperatorias se les realizo en decúbito
supino, un ecocardiograma con un equipo Philips modelo MCMD02AA, ejecutado por un
mismo cardiólogo experto. La medición del TAPSE fue realizada en una vista apical de
4 cámaras en modo M con el cursor ubicado a través del anillo tricuspideo lateral en la
unión del plano de la válvula tricúspide con la para libre del ventrículo derecho.
8.3 Procedimiento anestésico y quirúrgico.
La inducción anestésica se realizó en todos los casos con fentanilo 3-5mcg/kg,
Midazolam 0,1mg/kg y Vecuronio 0,1-0,2mg/kg. Mantenimiento anestésico con bolos de
fentanilo 2-3mcg/kg y sevofluorane con fracción espirada 1,5%. Una línea arterial radial
o femoral se usó para el monitoreo hemodinámico, junto con un catéter venoso central
yugular. En pacientes con valvulopatía mitral, disfunción severa del ventrículo izquierdo
o derecho se instaló un catéter de arterial pulmonar.
Técnica quirúrgica mediante estereotomía mediana, previa administración de ácido
tranexámico 15mg/Kg; administración de heparina no fraccionada 300-400 UI/kg.
Canulación de aorta ascendente y de auriculilla derecha para conexión a bomba de
circulación extracorpórea previa administración de heparina no fraccionada 300-400
UI/kg con objetivo de ACT> 400 segundos. Posterior al clampeo de aorta, administración
se solución cardiopléjica del Nido con un volumen de 20ml/kg, con repetición a los 90min.
Circulación extracorpórea con bomba rotatoria, con flujo sanguíneo continuo 2.2-
3.0/min/m2, hipotermia moderada o profunda según tipo de procedimiento. Con metas
de TAM 40-60mmHg en periodo de hipotermia. Con solución de cebado(purga)
aproximadamente 1400ml con heparina no fraccionada 7500 UI. Con dosis adicionales
de heparina para mantener los objetivos de ACT dentro de bomba. Previo a la salida de
circulación extracorpórea calentamiento. Al salir de circulación extracorpórea y con
estabilidad hemodinámica administración de protamina a razón de 0,7 a 1,0 por heparina.30
9. Análisis Estadístico.
La estadística descriptiva para las variables cuantitativas (continuas y discretas) se
presentará mediante medias y desviación estándar y/o medianas y rangos intercuartílicos
según su distribución definida por la prueba de Kolmogorov-Smirnov, y las variables
cualitativas (nominales y ordinales) por medio de frecuencias absolutas y relativas.
La inferencia estadística para el análisis univariado se determinará mediante T de Suden
y Chi cuadrado. La distribución de la TAPSE de la muestra se efectuará mediante la
prueba de Kolmogorov-Smirnov, de la cual también se presentará la respectiva gráfica,
dicha distribución determinará los puntos de corte por debajo de 16mm, para definir la
división de la población objeto del estudio en 3 grupos y su posterior comparación.
El análisis bivariado se determinará mediante T de Suden y Chi cuadrado según las
características de las variables. Para determinar los factores pronósticos de mortalidad
según los grupos de TAPSE, se establecerá su medida de asociación mediante el riesgo
relativo.
Las variables que implican dos periodos de medición se analizaran mediante ANOVA o
Chi cuadrado.
El análisis multivariado se efectuará mediante regresión lineal o logística cuadrado según
las características de las variables.
Los resultados serán considerados estadísticamente significativos para un valor de p <
0.05.31
10. Consideraciones Éticas.
Dado las características del estudio, de tipo retrospectivo, en donde se va realizar
recolección de información con base e historias clínicas y una base de datos propia
de la unidad de cuidado intensivo cardiovascular del Hospital Cardiovascular del Niño
de Cundinamarca, en los cuales los individuos pertenecientes a la población objeto
del estudio, no se van a identificar, ni publicar datos sensibles de conducta, se
considera según la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud, una investigación
sin riesgo, por lo cual no requiere de consentimiento informado.
Esta investigación de característica retrospectiva y el manejo de la información
recolectada está amparada también en la ley 1581 del 2012 y su decreto reglamentario
1377 del 2013 que permite usar información sin el consentimiento del titular, en esta
caso pertinente a la investigación retrospectiva porque tiene finalidad estadística y
científica y porque imponer dicha autorización (consentimiento) se convierte en una
carga desproporcionada derivada de solicitar a cada titular la autorización para usar
sus datos. Sin embargo, por el respeto y en aras de mantener la privacidad del sujeto
de la investigación, los investigadores están obligados y se comprometen a preservar
su anonimato para las publicaciones y difusión del conocimiento, así como la restricción
del uso de los datos solo por los investigadores y protección de dichos archivos por
medio de contraseñas las cuales serán solo de conocimiento y uso exclusivo de los
investigadores. Para los archivos en físico estos permanecerán en custodia de los
mismos.32
11. Declaración de Conflictos de Interés.
Los investigadores declaran que no existen conflictos de interés, ni participan de la
industria biomédica o farmacéutica.33
12. RESULTADOS
12.1 Muestra.
12.1.1 Características sociodemográficas de la muestra.
La muestra estuvo conformada por 172 individuos, siendo descartados siete casos por
no encontrarse el valor de la TAPSE postquirúrgica resultando 165 casos con predominio
del género masculino con un 63,03% (N=104).
La edad presentó una mediana de 64 años (RIC 56,25-71). El peso presentó una
mediana de 62 kg (RIC 57-70), la talla 1,64 m (RIC 1,55-1,68), y el IMC 23,8 (RIC 21,85-
26,6). Las anteriores variables presentaron diferencia significativa mediante T de Student
(ver tabla 5).
12.1.2 Características clínicas preoperatorias de la muestra.
De los antecedentes clínicos, hipertensión arterial se encontró en un 65,7% (n=113),
diabetes se encontró en un 27,3% (n= 47), enfermedad pulmonar obstructiva crónica en
un 11,6% (n=20), enfermedad arterial periférica y accidente cerebrovascular en un 0,6%
(n=1) respectivamente (tabla 5).
La creatinina preoperatoria presentó una mediana de 0,91 mg/dL (RIC 0,77-1,1), y la
hemoglobina preoperatoria 13 g/dL (RIC 11,9-14,6) (tabla 1).
La escala de valoración NYHA presentó una mayor proporción para el estadío II con un
51,2% (n=88), le sigue el estadío III con un 41,9% (n=72). Los estadios IV y I presentaron
una menor proporción (tabla 5).
La fracción de eyección del ventrículo izquierdo presentó una mediana de 40,5% (RIC
35-56) (tabla 1).
Por su parte la medida de la excursión sistólica del anillo tricúspideo-TAPSE presentó
una mediana de 21 (RIC 19-25), con un mínimo de 8 y máximo de 32. Su distribución no
presentó distribución normal, esta se presenta en la figura 2.34
Figura 1 Distribución de la TAPSE en la muestra
Fuente: elaboración propia del autor
Levosimendán se utilizó en un 8,1% (n=14). El Euroscore presentó una igual proporción
entre los casos de riesgo bajo e intermedio con un 39,8% (n=68) respectivamente. Solo
un 20,5% presentó un alto riesgo (n=35). La colocación de balón de contrapulsación
intraaórtica se instaló en solo dos casos-BCIA (1,2%). El TAPSE preoperatorio presentó
una mediana de 21 (RIC 19-25), y el ACT 141 (RIC 128-155).
La EAP, creatinina preoperatoria, hemoglobina preoperatoria, NYHA, EuroScore y
TAPSE presentaron diferencia significativa con respecto a la TAPSE Postoperatoria
determinada mediante Chi cuadrado (ver tabla 5).
12.1.3 Características clínicas intraoperatorias de la muestra.
El tiempo de Clamp aórtico presentó una mediana de 67 min (RIC 48,2-91,7), el tiempo
de circulación extracorpórea 103,5 min (RIC 83,7-145). El ACT inicial presentó una
mediana de 140 (RIC 128-155), y el ACT final 140 (RIC 125-154) (tabla 6).35
En cirugía de revascularización miocárdica el número de puentes presentó una mayor
frecuencia para tres puentes con un 29,7% (n=51), dos con un 16,9% (n=29), uno para
un 3,5% (n=6) y cuatro se realizaron en dos casos (1,2%), para un total de 88 casos con
un 51,2% del total de la muestra (tabla 6).
En cuanto a la urgencia de la cirugía, se encontró que un 86,6% correspondió a cirugía
electiva (tabla 6).
Vasopresores se utilizaron en un 49,4% (n=85), siendo más frecuente el uso de
Noradrenalina en un 45,3% (n=78), y menos frecuente el uso de Noradrenalina-
Vasopresina con un 4,1% (n=7)(tabla 6).
Dentro de los fármacos inotrópicos, la Dobutamina fue el mas utilizado tanto
individualmente en un 51,2% (n=88), como de forma conjunta en un 67,7% (n=116). Otro
fármaco utilizado con frecuencia fue la adrenalina de forma conjunta a otros inotrópicos
en un 18,3% (n=31), mientras que el levosimendán se utilizó en un 4,8% de forma
conjunta (n=14), y el Milrinone se utilizó de forma conjunta en un 7,1% (n=6), e individual
en un 0,6% (n=1)(tabla 6).
El uso de BCIA intraoperatorio se presentó en un 5,8% correspondiente a diez casos.
Se presentó requerimiento de trasfusión de glóbulos rojos empaquetados en un 31,8%%
(n=53) en el periodo intraoperatorio. Con una mayor proporción a requerir una unidad
14,5% (n=25), un mínimo de una unidad y un máximo de 20.
El tiempo de circulación extracorpórea y el uso de GRE presentaron diferencia
significativa determinada mediante Chi cuadrado (ver tabla 6).
12.1.4 Características clínicas postoperatorias de la muestra.
La estancia en la unidad de cuidados intensivos presento una mediana de 4 días (RIC 3-
5), con un mínimo de 1 día y un máximo de 25 días. La estancia hospitalaria presento
una mediana de 22 días (RIC 16-33), con un mínimo de 4 días y un máximo de 204 días
(tabla 7).
El requerimiento de ventilación mecánica se presentó en un 43,1% de la muestra (n=74),
con una media de 0,87±1,57 días, con un mínimo de un día y un máximo de 10 días
(tabla 7).
El lactato a las 24 horas del procedimiento presento una mediana de 1,45 mmol/l (RIC
1,14-1,90), a las 48 horas 1,38 mmol/l (RIC 1,20-1,85), y a las 72 horas 1,27 mmol/l (RIC
1,02-1,61) (tabla 7).
La creatinina a las 24 horas del procedimiento presento una mediana de 0,94 mg/dL (RIC
0,79-1,14), a las 48 horas 0,90 mg/dL (RIC 0,71-1,18), y a las 72 horas 0,88 mg/dL (RIC
0,70-1,20). Solamente un 4,1% de los pacientes requirieron de terapia de reemplazo
renal (n=7) (tabla 7).36
Otras complicaciones diferentes a la necesidad de terapia de reemplazo renal se
presentaron en un 23.3%(n=40)
La hemoglobina presentó una mediana de 9,7 g/dL (RIC 9-10,85), con un mínimo de 6,51
g/dL y un máximo de 16,9 g/dL (tabla 7).
Se presentó requerimiento de trasfusión de glóbulos rojos empaquetados en un 56,1%
(n=96) en el periodo postoperatorio. Con una mayor proporción a requerir dos unidades
23,3% (n=40), un mínimo de una unidad y un máximo de 18 (tabla 7).
La fracción de eyección del ventrículo izquierdo presentó una mediana de 40% (RIC 30-
55).
Por su parte la medida de la excursión sistólica del anillo tricúspideo-TAPSE en el
postoperatorio presentó una mediana de 16 (RIC 13,8-19), con un mínimo de 7 y máximo
de 28. La distribución se presenta en la figura 3.
Figura 2 Distribución de la TAPSE postoperatoria en la muestra
Fuente: elaboración propia del autor
Se presentó una mortalidad del 7,56% (n=13) de la muestra durante los primeros 30
días de haber sido realizado el procedimiento (tabla 7).
La estancia en UCI, el tiempo de ventilación mecánica, el lactato a las 72 horas y la FEVI
en el postoperatorio presentaron diferencia estadística significativa relacionada con la
TAPSE postquirúrgica mediante Chi cuadrado. De la misma forma sucedió con la TAPSE
postquirúrgica mediante T de Student (ver tabla 3).
La prevalencia durante el periodo de estudio para disfunción ventricular derecha
evaluada mediante TAPSE < 16mm fue 37,8% ( 65 casos en una población de 17237
individuos), así como una prevalencia preoperatoria del 11,04%y una incidencia de
26,2% ( 46 casos en una población de 172 individuos) durante el periodo de estudio.
Con objetivo inicial de dividir la muestra en 3 cohortes, con 2 cohortes < 16mm
separadas por 1 desviación estándar esta no fue posible debido al reducido tamaño de
la muestras en comparación con TAPSE > 16, no permitiendo un adecuado análisis
estadístico, por lo que se decide realizar dicho análisis basado en 2 cohortes TAPSE <
16mm y TAPSE≥16mm.
12.2 COHORTE TAPSE MENOR A 16.
12.2.1 Características sociodemográficas del grupo con
TAPSE menor a 16.
El grupo estuvo conformado por 65 individuos, con predominio del género masculino con
un 56,9% (N=37).
La edad presentó una media de 62.65±11,74 años. El peso presentó una media de
62,02±12,03 kg, la talla 1,60±0,100 m, y el IMC 23,93±3,44.
Únicamente la talla presentó diferencia significativa con respecto a la TAPSE
postquirúrgica mediante Chi cuadrado (ver tabla 5).
12.2.2 Características clínicas preoperatorias del grupo con
TAPSE menor a 16.
De los antecedentes clínicos, hipertensión arterial se encontró en un 73,8% (n=48),
diabetes se encontró en un 29,2% (n=19), enfermedad pulmonar obstructiva crónica en
un 7,7% (n=5), enfermedad arterial periférica y accidente cerebrovascular no se
presentaron respectivamente (tabla 5).
La creatinina preoperatoria presentó una mediana de 0,9 mg/dL (RIC 0,75-1,2), y la
hemoglobina preoperatoria 12,89±2,19 g/dL (tabla 5).
La escala de valoración NYHA presentó una mayor proporción para el estadío II con un
53,8% (n=35), le sigue el estadío III con un 36,9% (n=24), Finalmente en el estadio IV se
encontraron seis casos (9,2%) (tabla 5).
La fracción de eyección del ventrículo izquierdo presentó una media de 43,1±12,7%
(tabla 5).38
Por su parte la medida de la excursión sistólica del anillo tricúspideo-TAPSE presentó
una mediana de 20 (RIC 12-24), con un mínimo de 7 y máximo de 15,6. Su distribución
se presenta en la figura 4.
Figura 3 Distribución de la TAPSE en el grupo con TAPSE menor a 16
Fuente: elaboración propia del autor
Levosimendán se utilizó en un 12,3% (n=8). El Euroscore presento una media de
7,1±10,56 y una mayor proporción en los casos de riesgo intermedio con un 47,7%
(n=31), un riesgo bajo y alto con un 26,2% (n=17) respectivamente. La colocación de
balón de contrapulsación intraaórtica-BCIA se presentó en un solo caso (1,5%), y el ACT
presentó una media de 140,59,1±34,93.
La talla fue la única variable que presentó diferencia significativa con respecto a la
TAPSE postquirúrgica, determinada mediante Chi cuadrado (ver tabla 5).39
12.2.3 Características clínicas intraoperatorias del grupo con
TAPSE menor a 16.
El tiempo de Clamp aórtico presentó una mediana de 75 min (RIC 51-102), el tiempo de
circulación extracorpórea una media de 123,6±57,5 min, y el ACT final 136,1±42,5 (tabla
6).
Los casos de cirugía de revascularización miocárdica correspondieron a un 46,2% (n=30)
( tabla 6).
El número de puentes presentó una mayor frecuencia para tres puentes con un 24,6%
(n=16), y dos con un 16,9% (n=11) (tabla 6).
En cuanto a la urgencia de la cirugía, se encontró un 9,2% (n=6) (tabla 6).
Vasopresores se utilizaron en un 50,6% (n=33), siendo más frecuente el uso de
Noradrenalina (tabla 6).
Dentro de los fármacos inotrópicos, la Dobutamina fue el más utilizado en un 81,5%
(n=53). Otro fármaco utilizado con frecuencia fue la adrenalina en un 29,2% (n=19), y en
menor medida el levosimendán y el milrinone.
El uso de BCIA intraoperatorio se utilizó en este periodo en un 9,2% (n=6) (tabla 6).
Se presentó requerimiento de transfusión de glóbulos rojos empaquetados en un 38,4%
(n=25) en el periodo intraoperatorio. Con una mayor proporción a requerir una y dos
unidades en un 15,4% (n=10) respectivamente, un mínimo de una unidad y un máximo
de seis (tabla 6).
Únicamente la cirugía urgente presentó diferencia significativa mediante T de student
con una p<0,05 con respecto a la TAPSE postquirúrgica (ver tabla 6).
12.2.4 Características clínicas postoperatorias del grupo con
TAPSE menor a 16
La estancia en la unidad de cuidados intensivos presento una media de 4,73±2,41 días,
con un mínimo de un día y un máximo de 13 días. La estancia hospitalaria presento una
mediana de 25 días (RIC 19-41), con un mínimo de cuatro días y un máximo de 204 días
(tabla 7).
El requerimiento de ventilación mecánica se presentó en un 50,8% de la muestra (n=33),
con una mediana de 1,12 días (RIC 0-2), con un mínimo de un día y un máximo de ocho
días (tabla 7).
El lactato a las 24 horas del procedimiento presento una media de 1,68±1,48 mmol/L, a
las 48 horas 1,65±1,14 mmol/L, y a las 72 horas 1,42±0,66 mmol/L (tabla 3).40
La creatinina a las 24 horas del procedimiento presentó una media de 0,94 g/dL (RIC
0,77-1,13), a las 48 horas presentó una mediana de 0,94 mg/dL (RIC 0,75-1,14), y a las
72 horas 0,94 mg/dL (RIC 0,71-1,28). Tres pacientes requirieron de terapia de reemplazo
renal (4,6%)(tabla 7).
Otras complicaciones diferentes a requerimiento de terapia de reemplazo renal se
presentaron en un 32,3% siendo las más frecuentes ISO superficial y profunda. Ver tabla
8.
La hemoglobina presentó una media de 10,05±1,67 g/dL, con un mínimo de 6,61 g/dL y
un máximo de 16,90 g/dL (tabla 7).
Se presentó requerimiento de trasfusión de glóbulos rojos empaquetados en un 64,6%
(n=42) en el periodo postoperatorio. Con una mayor proporción a requerir dos unidades
24,6% (n=16), un mínimo de una unidad y un máximo de 15 (tabla 7).
La fracción de eyección del ventrículo izquierdo presentó una mediana de 37,87±15,45
%.
Por su parte la medida de la excursión sistólica del anillo tricúspideo-TAPSE en el
postoperatorio presentó una media de 12,3±0,21 con un mínimo de 7 y máximo de 16.
La distribución se presenta en la figura 5.
Figura 4 Distribución de la TAPSE postoperatoria en el grupo con TAPSE menor a 16
Fuente: elaboración propia del autor
La mortalidad fue del 10,8% los primeros 30 días posterior a la realización del
procedimiento (tabla 7).41
El requerimiento de terapia de reemplazo renal, la FEVI postquirúrgica y el tiempo de
ventilación mecánica en días presentaron diferencia significativa mediante Chi cuadrado
y la TAPSE postquirúrgica mediante T de Student (ver tabla 8).
12.3 Cohorte TAPSE mayor o igual a 16.
12.3.1 Características sociodemográficas del grupo con
TAPSE mayor a 16.
El grupo estuvo conformado por 100 individuos, con predominio del género masculino
con un 68% (N=68).
La edad presentó una media de 63,1±10,13 años. El peso presentó una media de
65,57±11,26 kg, la talla presentó una mediana de 1,65 m (RIC 1,58-1,70), y el IMC
24,54±3,57.
Ninguna de las variables mencionadas presento diferencia significativa con respecto a la
TAPSE postquirúrgica (ver tabla 5).
12.3.2 Características clínicas preoperatorias del grupo con
TAPSE mayor a 16.
De los antecedentes clínicos, hipertensión arterial se encontró en un 59,6% (n=59),
diabetes se encontró en un 27% (n=27), enfermedad pulmonar obstructiva crónica en un
15% (n=15), enfermedad arterial periférica, y accidente cerebrovascular se presentaron
en un caso (1,0%) respectivamente (tabla 5).
La creatinina preoperatoria presentó una mediana de 0,91 mg/dL (RIC 0,78-1,08), y la
hemoglobina preoperatoria 13,14±2,03 g/dL (tabla 5).
La escala de valoración NYHA presentó una mayor proporción para el estadío II con un
48% (n=48), le sigue el estadío III con un 45% (n=45), el estadío IV en un 5% (n=5), y
finalmente en el estadio I se encontró un caso (1%) (tabla 5).
La fracción de eyección del ventrículo izquierdo presentó una mediana de 45% (RIC 35-
60)(tabla 5).
Por su parte la medida de la excursión sistólica del anillo tricúspideo-TAPSE presentó
una mediana de 22 (RIC 20-25), con un mínimo de 16 y máximo de 32 (este último valor
corresponde a un único caso). Su distribución se presenta en la figura 642
Figura 5 Distribución de la TAPSE preoperatorio en el grupo con TAPSE mayor a 16
Fuente: elaboración propia del autor
Levosimendán se utilizó en un 5% (n=5). El Euroscore presento una mediana de 2,32
(RIC 1,57-4,53), y una mayor proporción en los casos de riesgo bajo con un 47,5%
(n=47), un riesgo medio en un 33% (n=33), y alto riesgo para un 18% (n=18). La
colocación de balón de contrapulsación intraaórtica-BCIA se instaló en dos casos (2,0%),
y el ACT presentó 140 (RIC 126-155).
La enfermedad arterial periférica, creatinina preoperatoria, hemoglobina, NYHA, y el
EuroScore presentaron diferencia significativa con respecto a la TAPSE mediante Chi
cuadrado (ver tabla 5).
12.3.3 Características clínicas intraoperatorias del grupo con
TAPSE mayor a 16.
El tiempo de Clamp aórtico presentó una mediana de 60 min (RIC 47-87), el tiempo de
circulación extracorpórea una mediana de 100 min (RIC 83,5-139,5), y el ACT final 140
(RIC 126-155)(tabla 6).
Se presentaron 54 casos correspondientes para cirugía de revascularización miocárdica
(54%) y para cirugía valvular 40 casos (40%). Ver tabla 643
El número de puentes presentó una mayor frecuencia para tres puentes con un 32%
(n=32), y dos con un 16% (n=16), tres con un puente 3,0%, y finalmente dos casos con
cuatro puentes con un 2,0% (tabla 6).
En cuanto a la urgencia de la cirugía, se encontraron 5 casos (5,%)(tabla 6).
Vasopresores se utilizaron en un 44% (n=44), siendo más frecuente el uso de
Noradrenalina (tabla 6).
Dentro de los fármacos inotrópicos, la Dobutamina fue el mas utilizado en un 57% (n=57).
Otro fármaco utilizado con frecuencia fue la adrenalina en un 9% (n=9), levosimendán
en un 2% (n=2), y el milrinone con un 7% (n=7) (tabla 6).
El uso de BCIA intraoperatorio se utilizó en dos casos (2,0%) (tabla 6).
Se presentó requerimiento de trasfusión de glóbulos rojos empaquetados en un 24%
(n=24) en el periodo intraoperatorio. Con una mayor proporción a requerir una unidad en
un 14% (n=14), un mínimo de una unidad y un máximo de cuatro (tabla 6).
El tiempo de circulación extracorpórea y el uso de glóbulos rojos empaquetados
presentaron diferencia significativa con respecto a la TAPSE postquirúrgica mediante Chi
cuadrado (ver tabla 6).
12.3.4 Características clínicas postoperatorias del grupo con
TAPSE mayor a 16.
La estancia en la unidad de cuidados intensivos presento una media de 4,88±3,76 días,
con un mínimo de dos días y un máximo de 25 días. La estancia hospitalaria presentó
una mediana de 22 días (RIC 16-31,75), con un mínimo de ocho días y un máximo de
164 días (tabla 7).
El requerimiento de ventilación mecánica se presentó en un 37% (n=37), con una
mediana de 0,73 días (RIC 0-1), con un mínimo de un día y un máximo de 10 días (tabla
7).
El lactato a las 24 horas del procedimiento presento una mediana de 1,5 mg/dL (RIC 1,1-
1,93), a las 48 horas una mediana de 1,45 mg/dL (RIC 1,24-1,91), y a las 72 horas una
mediana de 1,28 mg/dL (RIC 1,02-1,63) (tabla 7).
La creatinina a las 24 horas del procedimiento presentó una mediana de 0,93 mg/dL (RIC
0,79-1,14), a las 48 horas 0,88 mg/dL (RIC 0,70-1,10), y a las 72 horas 0,87 mg/dL (RIC
0,69-1,12). Un 4,0% (n=4) requirió de terapia de reemplazo renal (tabla 7).
Otras complicaciones diferentes al requerimiento de terapia de remplazo renal fueron en
un 19% (ver Tabla 7 y tabla 9).
La hemoglobina presentó una media de 9,95±1,68 g/dL, con un mínimo de 6,51 g/dL y
un máximo de 16,50 g/dL (tabla 7).44
Se presentó requerimiento de transfusión de glóbulos rojos empaquetados en un 49%
(n=49) en el periodo postoperatorio. Con una mayor proporción a requerir dos unidades
22% (n=22), un mínimo de una unidad y un máximo de 18 (tabla 3).
La fracción de eyección del ventrículo izquierdo presentó una mediana de 44,76±12,46
%.
Por su parte la medida de la excursión sistólica del anillo tricúspideo-TAPSE en el
postoperatorio presentó una media de 18,92±2,9 con un mínimo de 16 y máximo de 32.
La distribución se presenta en la figura 7.
Figura 6 Distribución de la TAPSE postoperatoria en el grupo con TAPSE mayor a 16
Fuente: elaboración propia del autor
La mortalidad se presentó en un 6% dentro de los primeros 30 dias posteriores al
procedimiento (tabla 7).
La creatinina a las 48 horas, y la FEVI presentaron diferencia significativa con la TAPSE
postquirúrgica mediante Chi cuadrado con una probabilidad <0,05. Por su parte la
TAPSE también presentó este comportamiento mediante T d Student (ver tabla 3).
Únicamente se encontró un caso con un índice de TAPSE preoperatorio en 32, y ninguno
alcanzo a estar en el nivel superior en el postoperatorio, razón por la cual no se generó
cohorte, con TAPSE superior, y el caso encontrado al inicio, se adicionó a la cohorte del
grupo ≥ 16.45
12.4 Comparación Entre Grupos TAPSE <16 Y TAPSE ≥16
Al efectuar la comparación entre el grupo de TAPSE<16 y TAPSE≥16, se encontró que
se presentó diferencia significativa entre ambos sexos, Diabetes, HYHA II, III y IV,
EuroScore bajo, mediano y alto riesgo, uno, dos, tres y cuatro puentes coronarios,
cirugía urgente/emergente, uso de inotropía, Dobutamina, Adrenalina, Levosimendán,
Milrinone, estancia en UCI, tiempo de ventilación mecánica en días y la condición de
fallecido al alta y a los 30 días de postoperatorio con una probabilidad p<0,05 (ver tabla
5-7).46
Tabla 6 Características prequirúrgicas de la muestra y los grupos de TAPSE <16 y ≥16
TAPSE<16
Muestra TAPSE <16 TAPSE ≥16 VS
TAPSE≥16
Ítem n(%)/Mediana(RIC)/Media±DE n(%)/Mediana(RIC)/Media±DE n(%)/Mediana(RIC)/Media±DE P
Total 172 (100%) 65 (23,63%) 100 (60,6%) -
Masculino 108 (63.03%) 37 (56,92%) 68 (68%) 0,000
Femenino 64 (35,5%) 28 (43,8%) 32 (32%) 0,000
Edad en años 64 (RIC 56,25-71) 62,65±11,74 63,1±10,13 0,614
Peso en kg 62 (RIC 57-70) 62,06±12,03 65,57±11,26 0,328
Talla en metros 1,64 (RIC 1,55-1,68) 1,60±0,100 1,65 (RIC 1,58-1,70) 0,902
IMC 23,8 (RIC 21,85-26,6) 23,93±3,44 24,54±3,57 0,236
Hipertensión arterial 113 (65,7%) 48 (n=73,8%) 59 (59%) 0,871
Diabetes 47 (27,3%) 19 (n=29,2%) 27 (27%) 0,005
Enfermedad arterial periférica 1(0,6%) 0 (0%) 1 (1,0%) -
Accidente cerebrovascular 1 (0,6%) 0 (0%) 1 (1,0%) -
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 20 (11,6%) 7,7% (n=5) 15 (15,2%) 0,321
Creatinina preoperatoria en mg/Dl 0,91 (RIC 0,77-1,1) 0,9 (RIC 0,75-1,2) 0,91 (RIC 0,78-1,08) 0,097
Hemoglobina preoperatoria en g/Dl 13 (RIC 11,9-14,6) 12,89±2,19 13,14±2,03 0,101
NYHA I 1 (0,6%) 0 (0%) 1 (1,0%) -
NYHA II 88 (51,2%) 35 (53,8%) 48 (48%) 0,000
NYHA III 72 (41,9%) 24 (36,9%) 45 (45%) 0,000
NYHA IV 11 (6,4%) 6 (9,2%) 5 (5%) 0,000
Fracción de eyección del ventrículo
40,5 (RIC 35-56) 43,1±12,7 43 (RIC 35-60) 0,072
izquierdo en porcentaje
Uso de levosimendán preoperatorio 14 (8,1%) 8 (n=12,3%) 5 (5%) 0,590
EuroScore 5,43±8,63 7,1±10,56 2,32 (RIC 1,57-4,53) 0,309
EuroScore bajo riesgo 68 (39,8%) 17 (26,2%) 47 (47%) 0,000
EuroScore mediano riesgo 68 (39,8%) 31 (47,7%) 33 (33%) 0,000
EuroScore alto riesgo 35 (20,5%) 17 (26,2%) 18 (18%) 0,000
BCIA 3 (1,7%) 1 (1,5%) 2 (2%) 0,900
TAPSE 21 RIC 19-25) 20 (RIC 18-24) 22 (RIC 20-25) 0,560
ACT 141 (RIC 128-155) 140,59±34,93 140 (RIC 126-155) 0,775
Fuente: elaboración propia del autor47
Tabla 7 Características intraoperatorias de la muestra y los grupos de TAPSE <16 y ≥16
TAPSE<16
Muestra TAPSE <16 TAPSE ≥16 VS
TAPSE≥16
Variable n(%)/Mediana(RIC)/Media±DE n(%)/Mediana(RIC)/Media±DE n(%)/Mediana(RIC)/Media±DE P
Tiempo de clamp aórtico en minutos 67 (RIC 48,2-91,7) 75 (RIC 51-102) 60 (RIC 47-87) 0,399
Tiempo de circulación extracorpórea en minutos 103,5 (RIC 83,7-145) 123,6±57,5 100 (RIC 83,5-139,5) 0,153
ACT Final 140 (RIC 125-154) 136,1±42,5 140 (RIC 126-155) 0,739
Cirugía de revascularización miocárdica 88 (51,2%) 30 (46,15%) 54 (54%) 0.386
0,000
Un puente coronario 6 (3,5%) 3 (4,6%) 3 (3,0%)
0,000
Dos puentes coronarios 29 (16,9%) 11 (16,9%) 16 (16%)
0,000
Tres puentes coronarios 51 (29,7%) 16 (24,6%) 32 (32%)
0,000
Cuatro puentes coronarios 2 (1,2%) 0 (0%) 2 (2,0%)
0,459
Cirugía valvular (incluida Benthall) 84 (48,8%) 34 (45,9%) 40(40%)
0.212
Cirugía electiva 149(86,6%) 59(90,8%) 95 (95%)
Cirugía urgente/emergente 23 (13,4%) 6 (9,2%) 5 (5%) 0,000
Uso de Vasopresores 85 (49,4%) 33 (50,6%) 44 (44%) 0,803
Uso de inotrópicos 129 (75%) 57 (87,6%) 63 (63%) 0,000
0,000
Dobutamina 116 (67,7%) 53 (81,5%) 57 (57%)
0,000
Adrenalina 31 (18,3%) 19 (29,2%) 9 (9%)
0,000
Levosimendán 14 (4,8%) 6 (9,2%) 2 (2%)
0,000
Milrinone 6 (7,1%) 5 (7,6%) 7 (7%)
BCIA intraoperatorio 10 (5,8%) 6 (9,2%) 2 (2%) 0,748
Uso de glóbulos rojos empaquetados 53 (31,8%) 25 (38,4%) 24 (24,%) 0,002
Fuente: elaboración propia del autor48
Tabla 8 Características postoperatorias de la muestra y los grupos de TAPSE <16 y ≥16
TAPSE<16
VS
Muestra TAPSE <16 TAPSE ≥16 TAPSE≥16
Variable n(%)/Mediana(RIC)/Media±DE n(%)/Mediana(RIC)/Media±DE n(%)/Mediana(RIC)/Media±DE p
Estancia en unidad de cuidado intensivos en días 4 (RIC 3-5) 4,73±2,41 4,88±3,76 0,003
Estancia intrahospitalaria en días 22 (RIC 16-33) 23 (RIC 17,7-34,5) 22 (RIC 16-31,75) 0,542
Uso de ventilación mecánica 74 (43,1%) 33 (50,8%) 37 (37,4%) 0,725
Tiempo de ventilación mecánica en días 0,87±1,57 1,12 (RIC 0-1) 0,73 (RIC 0-1) 0,869
Lactato 24 horas en mmol/l 1,45 (RIC 1,14-1,90) 1,68±1,48 1,5 (RIC 1,1-1,93) 0,014
Lactato 48 horas en mmol/l 1,38 (RIC 1,20-1,85) 1,65±1,14 1,45 (RIC 1,24-1,91) 0,216
Lactato 72 horas en mmol/l 1,27 (RIC 1,02-1,61) 1,42±0,66 1,28 RIC 1,02-1,63) 0,258
Creatinina 24 horas en mg/Dl 0,94 (RIC 0,79-1,14) 0,94 (RIC 0,77-1,13) 0,93 (RIC 0,79-1,14) 0,425
Creatinina 48 horas en mg/Dl 0,90 (RIC 0,71-1,18) 0,94 (RIC 0,75-1,14) 0,88 (RIC 0,70-1,10) 0,099
Creatinina 72 horas en mg/Dl 0,88 (RIC 0,70-1,20) 0,94 (RIC 0,71-1,28) 0,87 (RIC 0,69-1,12) 0,361
Complicaciones 40(23,3%) 21 (32,3%) 19 (19%) 0,756
Requerimiento de terapia de reemplazo renal 7 (4,1%) 3 (4,6%) 4 (4,0%) 0,650
Hemoglobina postoperatoria en g/Dl 9,7 (RIC 9-10,85) 10,05±1,67 9,95±1,68 0,747
Requerimiento de glóbulos rojos empaquetados postoperatorios 96 (56,1%) 42 (n=64,6%) 49 (49%) 0,940
Fracción de eyección del ventrículo izquierdo postoperatorio en
40 (RIC 30-55) 37,87±15,45 44,76±12,46 0,988
porcentaje
TAPSE postoperatorio 16 (RIC 13,8-19) 12,3±0,21 18,92±2,9 1,000
Condición fallecido al alta 13 (7,6%) 7 (10,8%) 6 (6%) 0,016
Condición fallecido a los 30 días 13 (7,6%) 7 (10,8%) 6 (6%) 0,016
Fuente: elaboración propia el autor49
Tabla 9. Complicaciones frecuentes entre los grupos
COMPLICACIONES
TAPSE < 16 TAPSE
COMPLICACION (n=65) ≥16(n=100) p
ISO SUPERFICIAL 4 (6,14%) 2 (2%) 0,654
ISO PROFUNDA 4 (6,14%) 7 (7%) 0,745
SANGRADO
PERIOPERATORIO 3 (4,62%) 3 (3%) 0,543
FIBRILACION AURICULAR 4 (6,14%) 3 (3%) 0,685
BLOQUEO AV DE ALTO
GRADO 4 (6,14% 3 (3%) 0,450
FALLA DEREChA 1 (1,54%) 0 0,323
CHOQUE CARDIOGENICO 1 (1,54%) 0 0,675
ACV 1 (1,54%( 1 (1%) 0,65350
Al efectuar análisis entre las variables preoperatorias y postoperatorias en la
muestra, se encontraron diferencias significativas (p<0,000), en la hemoglobina, uso
de balón de contrapulsación uso de glóbulos rojos, la FEVI y la TAPSE
postoperatoria. En cuanto a la creatinina pre y postoperatoria, se presentó diferencia
significativa las 72 horas (p=0,000), sucediendo lo mismo entre el lactato a las 48
horas (ver tabla 4).
Al efectuar análisis entre las variables preoperatorias y postoperatorias en el grupo
de pacientes con TAPSE <16, se presentó el mismo comportamiento que con la
muestra, es decir se encontraron diferencias significativas (p<0,000), en la
hemoglobina, uso de balón de contrapulsación uso de glóbulos rojos, la FEVI y la
TAPSE postoperatoria. En cuanto a la creatinina pre y postoperatoria, se presentó
diferencia significativa las 72 horas (p=0,000), sucediendo lo mismo entre el lactato
a las 48 horas (ver tabla 4).
Al efectuar análisis entre las variables preoperatorias y postoperatorias en el grupo
con TAPSE ≥16 para la hemoglobina, uso de glóbulos rojos, y la TAPSE
postoperatoria se encontró diferencia significativa. En cuanto a la creatinina pre y
postoperatoria, se presentó diferencia significativa en las primeras 24 horas y 72
horas (p=0,000), sucediendo lo mismo entre el lactato a las 48 horas (Tabla 10).
Tabla 10. Análisis variables pre y postquirúrgicas de la muestra
Pre y postquirúrgico TAPSE<16 TAPSE≥16
Ítem
Probabilidad Probabilidad Probabilidad
Hemoglobina* 0,000 0,000 0,000
Uso de balón de contrapulsación* 0,004 0,024 0,320
Uso de glóbulos rojos* 0,000 0,000 0,000
FEVI* 0,002 0,004 0,152
TAPSE* 0,000 0,000 0,000
Creatinina 24 horas† 0,975 0,000 0,000
Creatinina 48 horas† 0,941 0,003 0,956
Creatinina 72 horas† 0,000 0,147 0,000
Lactato 48 horas† 0,000 0,001 0,000
Lactato 72 horas† 0,998 0,360 0,984
*T de Student, † Anova51
Fuente: elaboración propia del autor
Al respecto de la mortalidad, esta se presentó en el grupo con TAPSE<16 en 7
casos (10,77%%) OR 1,013 (IC 1,005-1,031), y en el grupo de TAPSE>16 en 6
casos (9,3%) OR 1,097 (IC 1,047-1,149), para un total de 13 casos (7,88%) en el
momento del alta.
Según el tipo de intervención se efectuaron 67 intervenciones de tipo valvular
(40,6%) OR 0,45 (RIC 0,24-0,85), correspondiendo 34 casos para TAPSE<16
(15,15%) OR 0,74 (RIC 0,67-0,83), y 40 casos para TAPSE≥16 (25,45%) OR 1,68
(RIC 1,46-1,92).
En la revascularización miocárdica, se encontraron 86 casos (51,2%) OR 2,17 (RIC
1,171-4,052), correspondiendo 32 casos para TAPSE<16 (19,39%) OR 1,507 (RIC
1,312-1,732), y 54 casos para TAPSE≥16 (32,72%) OR 2,060 (RIC 1,735-2,446).
12.5 Emparejamiento por Índice de Propensión.
Se analizó la muestra para aplicar el índice de propensión con respecto a la
mortalidad para los grupos TAPSE<16 y TAPSE≥16 , cambio valvular con
TAPSE<16 y cambio valvular con TAPSE≥16, y finalmente revascularización
miocárdica con TAPSE<16 y revascularización miocárdica con TAPSE≥16.
Aplicado el análisis por propensión, para el primer grupo TAPSE<16 y TAPSE≥16
se presentó diferencia estadística para el género masculino, Hipertensión arterial,
NYHA II, NYHA III, Euroscore de bajo, mediano y alto riesgo, puentes coronarios,
cirugía urgente, uso de inotropía, uso de dobutamina, adrenalina, levosimendán,
uso de glóbulos, estancia en UCI, lactato a las 24 horas y mortalidad al alta y a los
30 días con una probabilidad p<0.05. (tablas 9-11).52
Tabla 11. Características prequirúrgicas pareadas según el índice de propensión en el grupo con TAPSE<16 y
TAPSE≥16
TAPSE <16 vs
TAPSE <16 TAPSE ≥16
≥16
n*- n*-
Media† %*- Media† %*- OR IC
Ítem - DE†- - DE†- p
Median RIC‡ Median RIC‡
a‡ a‡
Total casos 61,0 37,0 93 56,4 0,278 - -
0,83 0,286-
Masculino* 34,9 57,3% 61,5 66,1% 0,003
3 2,431
0,83 0,286-
Femenino* 26,1 42,8% 31,5 33,9% 0,617
3 2,431
Edad en años† 58,6 11,2 60,4 9,8 0,328 - -
Peso en kg† 57,5 11,4 61,9 10,8 0,905 - -
Talla en metros† 1,5 0,1 1,6 1,5 0,233 - -
0,90 0,287-
IMC† 22,1 3,3 23,0 3,4 0,875
9 2,88
0,67 0,551-
Hipertensión arterial* 45,2 68,0% 56,7 57,3% 0,009
4 0,824
Diabetes* 11,0 26,8% 26,0 26,3% - - -
Enfermedad arterial periférica* 0,0 0,0% 1,0 1,0% - - -
0,83 0,744-
Accidente cerebrovascular* 0,0 0,0% 1,0 1,0% 0,319
3 0,933
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica* 4,7 7,0% 14,4 14,6% 0,097 - -
Creatinina preoperatoria en mg/dL† 0,9 0,7 0,9 0,8 0,100 - -
Hemoglobina preoperatoria en g/dL† 12,3 2,1 12,7 1,9 - - -
1,35 0,379-
NYHA I* 0,0 0,0% 1,0 1,0% -
0 4,80
0,14 0,16-
NYHA II* 32,9 50,3% 46,1 46,4% 0,006
3 1,288
NYHA III* 22,6 34,9% 43,2 43,6% 0,002 - -
0,50
NYHA IV* 3,3 8,6% 3,4 4,9% 0,069 0,98-2,32
2
Fracción de eyección del ventrículo izquierdo en 0,96 0,918-
40,2 12,1 41,0 33,7 0,591
porcentaje† 5 1,014
Uso de levosimendán preoperatorio* 7,5 11,7% 4,8 5,6% 0,310 - -
EuroScore † 6,4 1,5 1,0 1,5 0,000 - -
EuroScore bajo riesgo* 15,9 24,1% 44,8 45,6% 0,000 - -
EuroScore mediano riesgo* 29,0 45,4% 31,2 34,9% 0,000 - -
0,98 0,954-
EuroScore alto riesgo* 15,8 24,1% 17,0 17,3% 0,906
4 1,015
BCIA* 1,0 1,4% 1,9 1,9% - - -
0,56
TAPSE 20 18-24 22 20-25
0
106- 126-
ACT 140 140 0.775 --- -
174 155
*n/(%) †Media/DE
Fuente: elaboración propia del autor53
Tabla 12 Características intraquirúrgicas pareadas según el índice de propensión en el grupo con TAPSE≥16 y
TAPSE≥16
TAPSE <16 vs
TAPSE <16 TAPSE ≥16
≥16
n*- n*-
%*- OR IC
Media†- Media†- %*-DE†-
Variable DE†- P
Mediana Mediana RIC‡
RIC‡
‡ ‡
Tiempo de clamp aórtico en min 75 51-102 60 47-87 0,399 - -
Tiempo de circulación extracorpórea en 83,3-
123,6 66-180 100 0,153 - -
min 139,5
125-
ACT final 136 140 126-155 0,739 -- --
174
46,15
CIrugia de revascularización miocárdica 30 54 54% 0,000 -- --
%
0,92 0,839-
Un puente coronario* 2,8 4,4% 2,9 2,9% 0,014
1 1,011
0,74
Dos puentes coronarios* 10,4 15,9% 15,4 15,6% 0,000 0,74-7,43
3
0,55 0,098-
Tres puentes coronarios* 8,6 23,7% 30,7 31,0% 0,001
6 3,158
Cuatro puentes coronarios* 0,0 0,0% 1,9 1,9% 0,004 - -
CIrugia valvular (incluida Benthall) 34 45,9% 40 40% 0,000 -- --
0,182-
Cirugía urgente/emergente* 5,6 8,6% 7,7 7,8% 0,000 3,25
58,06
1,03 0,964-
Cirugía electiva 59 92,8% 95 95% 0,804
8 1,118
1,81
Uso de vasopresores* 31,3 45,3% 42,5 41,9% 0,752 0,461-7,17
8
4,05
Uso de inotrópicos* 51,0 85,0% 57,8 58,3% 0,004 1.001-5,64
3
3.04
Dobutamina* 51,1 79,1% 39,4 55,4% 0,001 1,32-3,85
6
4,07
Adrenalina* 18,3 27,7% 8,6 8,6% 0,001 2,74-5,46
2
Levosimendán* 5,8 8,8% 1,3 1,3% 0,004 7,32 6,312-8,29
0,831-
Milrinone* 4,8 7,4% 6,7 6,7% 0,744 1.11
1,012
0,98 0,951-
BCIA intraoperatorio* 5,8 8,6% 1,9 1,9% 0,936
3 1,017
1,93 1.128-
Uso de glóbulos rojos empaquetados* 23,6 36,2% 22,5 22,7% 0,004
2 2,258
*n/(%) †Media/DE
Fuente: elaboración propia del autor54
Tabla 13 Características postquirúrgicas pareadas según el índice de propensión en el grupo con TAPSE<16
TAPSE <16 vs
TAPSE <16 TAPSE ≥16
≥16
n*- n*-
Media %*- Media %*- OR IC
Variable †- DE†- †- DE†- p
Media RIC‡ Media RIC‡
na‡ na‡
Estancia en unidad de cuidado intensivos en días† 3,82 3,82 4,66 3,76 0,000 - -
15,0 16,0
Estancia intrahospitalaria en días† 21,03 21,03 0,530 - -
4 0
41,2 37,4
Uso de ventilación mecánica* 33 35,44 0,713 - -
4% 0%
Tiempo de ventilación mecánica en días† 0,83 1,53 0,55 1,00 0,857 - -
Lactato 24 horas en mmol/l† 1,41 1,11 1,06 1,10 0,002 - -
Lactato 48 horas en mmol/l† 1,30 1,17 1,37 1,24 0,204 - -
Lactato 72 horas en mmol/l† 1,21 0,99 1,21 1,02 0,246 - -
Creatinina 24 horas en mg/dL† 0,90 0,79 0,87 0,79 0,413 - -
Creatinina 48 horas en mg/dL† 0,86 0,71 0,82 0,70 0,087 - -
Creatinina 72 horas en mg/dL† 0,84 0,70 0,81 0,69 0,349 - -
23,3
Complicaciones* 21 19 19% 0,756 - -
%
3,91 4,00 0,9 0,876-
Requerimiento de terapia de reemplazo renal* 4,79 3,85 0,638
% % 35 0,999
Hemoglobina postoperatoria en g/dL† 9,57 8,87 9,81 1,68 0,735 - -
Requerimiento de glóbulos rojos empaquetados 53,2 49,5 1,3 0,350-
42 48,42 0,928
postoperatorios* 6% 0% 3 5,076
Fracción de eyección del ventrículo izquierdo 38,28 28,2 42,83 12,4
0,976 - -
postoperatorio en porcentaje* % 0% % 6%
12,9
TAPSE postoperatorio† 15,04 18,92 2,90 0,988 - -
7
11,2 5,37 2,2 1,124-
Condición fallecido al alta* 6,88 5,00 0,004
7% % 3 3,336
11,2 5,37 2,2 1,124-
Condición fallecido a los 30 días* 6,88 5,00 0,004
7% % 3 3,336
*n/(%) †Media/DE
Fuente: elaboración propia del autor55
En el grupo correspondiente a cambio valvular se presentó el mismo
comportamiento que en el grupo de TAPSE<16 y TAPSE≥16. Con Odds Ratio
representativas (tablas 14-16).
Tabla 14. Características prequirúrgicas pareadas según el índice de propensión en el grupo de CV
CV<16 vs
CV<16 CV≥16
≥16
n*- n*-
%*- %*- OR IC
Media†- Media†-
Ítem DE†- DE†- p
Median Median
RIC‡ RIC‡
a‡ a‡
1,05 0,949-
Total casos 15,9 9,2 66,1 38,4 0,001
6 1,174
68,2 60,0 0,68 0,504-
Masculino* 10,9 37,3 0,003
% % 4 0,909
31,0 44,9
Femenino* 5,0 28,8 0,614 - -
% %
Edad en años† 61,0 14,3 65,4 12,7 0,323 - -
Peso en kg† 60,0 13,3 70,6 15,2 0,905 - -
Talla en metros† 1,6 0,1 1,7 1,7 0,241 - -
0,47 0,073-
IMC† 21,8 2,8 27,1 4,5 0,875
6 3,087
67,3 64,0 1,06 0,090-
Hipertensión arterial* 10,7 41,0 0,008
% % 7 12,686
18,4 21,9
Diabetes* 2,9 14,0 - - -
% %
Enfermedad arterial periférica* 0,0 0,0% 2,0 3,1% - - -
0,85 0,720-
Accidente cerebrovascular* 0,0 0,0% 1,0 1,6% 0,326
7 1,021
15,1
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica* 1,0 6,2% 9,6 0,097 - -
%
Creatinina preoperatoria en mg/dL† 1,5 1,2 1,1 0,9 0,098 - -
Hemoglobina preoperatoria en g/dL† 12,8 2,1 13,9 2,2 - - -
1,76 ,0326-
NYHA I* 0,0 0,0% 1,0 1,6% -
0 9,510
66,2 28,7 0,26 0,026-
NYHA II* 5,9 18,4 0,000
% % 2 2,664
42,9 39,0
NYHA III* 6,9 25,0 0,003 - -
% %
NYHA IV* 1,0 6,2% 3,2 5,0% 0,068 - -
Fracción de eyección del ventrículo izquierdo en 0,95 0,877-
45,4 12,2 45,7 37,2 0,586
porcentaje† 7 1,044
10,1
Uso de levosimendán preoperatorio* 0,0 0,0% 6,4 0,314 - -
%
0,54 0,048-
EuroScore † 1,1 0,1 2,5 1,7 0,001
2 6,144
11,9 36,7 1,06 0,943-
EuroScore bajo riesgo* 1,9 23,5 0,002
% % 3 1,197
67,4 72,1 0,75 0,067-
EuroScore mediano riesgo* 10,8 46,2 0,000
% % 0 8,362
30,2 24,8 0,17 0,026-
EuroScore alto riesgo* 4,8 15,9 0,899
% % 1 1,111
BCIA* 0,0 0,0 1,0 1,6% - - -
*n/(%) †Media/DE
Fuente: elaboración propia del autor56
Tabla 15 Características intraquirúrgicas pareadas según el índice de propensión en el grupo con CV
CV<16 CV ≥16 CV<16 vs ≥16
n*- %*- n*- %*-
OR IC
Variable Media†- DE†- Media†- DE†- p
Mediana‡ RIC‡ Mediana‡ RIC‡
Cirugía urgente*/ emergente* 1,0 6,3% 5,4 8,4% 0,000 1,906 0,189-19,240
Cirugía electiva 14,7 91,0% 63,0 98,3% 0,805 140 10,364-1891
Uso de vasopresores* 13,5 84,9% 27,3% 50,7% 0,757 0,722 0,279-1,869
Uso de inotrópicos* 13,7 84,9% 41 62,1% 0,000 3,431 2,282-4,579
Dobutamina* 11,4 72% 34,6 52,4% 0,006 2,336 1,367-3,305
Adrenalina* 6,4 40% 6,3 9,5% 0,007 6,351 4,286-8,416
Levosimendán* 1,9 12% 0 0 0,000 1,96 1,001-2,921
Milrinone* 1,3 8% 7,9 11,9% 0,749 3,833 0,344-42,767
BCIA intraoperatorio* 1 6,3% 0 0 0,942 11,833 0,655-213,849
Uso de glóbulos rojos empaquetados* 5,7 35,7% 21,3 33,3% 0,001 1,112 1.005-2,480
Tiempo de Clamp† 110,2 40,8 101,9 37,0 0,397 - -
Tiempo de circulación extracorpórea† 135,1 50,6 132,8 53,4 0,158 - -
ACT inicial† 128,6 15,8 127,4 22,6 0,776 - -
ACT Final† 133,1 16,4 119,6 30,7 0,744 - -
*n/(%) †Media/DE
Fuente: elaboración propia del autor57
Tabla 16. Características postquirúrgicas pareadas según el índice de propensión en el grupo con CV
CV<16 vs
CV<16 CV≥16
≥16
n*- n*-
Media† %*- Media† %*- OR IC
Variable - DE†- - DE†- p
Median RIC‡ Median RIC‡
a‡ a‡
Estancia en unidad de cuidado intensivos en días† 4,78 1,91 5,05 3,11 0,003 - -
Estancia intrahospitalaria en días† 19,60 15,30 27,69 18,46 0,540 - -
6,30 19,19 1,7 0,168-
Uso de ventilación mecánica* 1,00 12,25 0,724
% % 5 18,274
Tiempo de ventilación mecánica en días† 1,20 1,83 0,76 1,04 0,875 - -
Lactato 24 horas en mmol/l† 1,22 1,12 76,90 1,16 0,017 - -
Lactato 48 horas en mmol/l† 1,25 1,13 1,55 1,40 0,214 - -
Lactato 72 horas en mmol/l† 1,06 0,99 1,15 0,91 0,258 - -
Creatinina 24 horas en mg/dL† 1,04 0,77 0,97 0,81 0,424 - -
Creatinina 48 horas en mg/dL† 0,88 0,68 0,92 0,73 0,097 - -
ÑCreatinina 72 horas en mg/dL† 0,87 0,64 0,89 0,74 0,365 - -
6,30 7,93 0,9 0,959-
Requerimiento de terapia de reemplazo renal* 1,00 5,08 0,650
% % 86 1,014
Hemoglobina postoperatoria en g/dL† 10,17 8,96 10,38 1,75 0,746 - -
Requerimiento de glóbulos rojos empaquetados 61,5 1.1 1.02-
10,2 64% 39,3 0.005
postoperatorios* % 1 1,23
Fracción de eyección del ventrículo izquierdo 42,35 46,59
28,45 12,97 0,985 - -
postoperatorio en porcentaje* % %
TAPSE postoperatorio† 12,23 13,23 19,93 3,05 0,996 - -
22,64 5,45 5,0
Condición fallecido al alta* 3,6 3,6 0,015 ----
% % 8
22,64 5,45 5,0
Condición fallecido a los 30 días* 3,6 3,6 0,015 ---
% % 8
*n/(%) †Media/DE
Fuente: elaboración propia del autor
Al comparar el grupo de RVM con TAPSE<16 y TAPSE≥16, se encontró que hubo
diferencia estadística significativa en dos puentes coronarios, y uso y tiempo de
ventilación mecánica únicamente. De igual forma que con los grupos de TAPSE<16
y TAPSE≥16 y cambio valvular el Odds ratio no fue representativo (tablas 15-17).58
Tabla 17. Características prequirúrgicas pareadas según el índice de propensión en el grupo con RVM
RVM<16 RVM≥16
n*- %*- n*- %*-
Media DE Media DE
OR IC
Ítem †- †- †- †- p
Media RIC Media RIC
na‡ ‡ na‡ ‡
11, 39, 0,3 0,9 0,160-
Total casos 20,5 67,9
9 5 01 64 5,7
61, 66, 0,9 0,9 0,160-
Masculino* 14,2 46,2
9% 5% 70 64 5,7
27, 30, 0,9
Femenino* 6,2 21,7 - -
0% 9% 64
0,1
Edad en años† 57,9 8,5 67,4 9,6 - -
74
10, 0,4
Peso en kg† 54,4 62,7 8,8 - -
7 79
0,2
Talla en metros† 1,4 0,1 1,6 0,1 - -
76
0,6 1,6 0,213-
IMC† 20,6 2,6 23,7 3,1
37 25 12,4
65, 65, 0,4 0,5 0,076-
Hipertensión arterial* 15,1 45,9
7% 5% 91 14 3,4
27, 32,
Diabetes* 6,2 23,0 - - -
0% 9%
4,3 1,4
Enfermedad arterial periférica* 1,0 1,0 - - -
% %
4,3 0,1 9,5 0,415-
Accidente cerebrovascular* 1,0 0,0 0,0
% 00 00 217,6
7,7 11, 0,3
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica* 1,8 7,8 -
% 1% 10
0,0 0,4
Creatinina preoperatoria en mg/dL† 0,9 0,0 1,0 -
0 72
Hemoglobina preoperatoria en g/dL† 11,7 2,1 12,8 2,1 - - -
0,0 0,0
NYHA I* 0,0 0,0
% %
54, 67, 0,4 0,9 0,815-
NYHA II* 12,5 47,2
2% 4% 52 33 1,06
31, 11,
NYHA III* 7,1 7,8 - - -
0% 1%
0,0 4,2 0,2
NYHA IV* 0,0 2,9 - -
% % 59
36,3 11, 39,5 33, 0,6
Fracción de eyección del ventrículo izquierdo en porcentaje† - -
% 3% % 7% 96
15, 5,6
Uso de levosimendán preoperatorio* 3,6 3,9 - - -
5% %
0,6 0,6 0,5 0,97-
EuroScor † 0,6 0,7 0,7
38 91 83 3,5
46, 44, 0,2
EuroScore bajo riesgo* 10,7 31,5 - -
5% 9% 55
27, 61, 0,3 0,7 0,626-
EuroScore mediano riesgo* 6,2 43,0
0% 5% 10 89 0,996
15, 15,
EuroScore alto riesgo* 0,9 10,9 - - -
5% 5%
8,7 2,9 0,3 0,4 0,317-
BCIA* 2,0 2,0
% % 37 52 0,985
*n/(%) †Media/DE59
RVM<16
RVM<16 RVM≥16
vs ≥16
n*- n*- OR IC
%*-DE†- %*-DE†-
Variable Media†- Media†- P
RIC‡ RIC‡
Mediana‡ Mediana‡
Un puente coronario* 0,0 0,0% 3,9 5,5% - - -
Dos puentes coronarios* 7,1 31,0% 18,8 26,9% 0,047 0,214 0,21-2,2
Tres puentes coronarios* 8,0 34,8% 35,1 50,2% 0,090 0,214 0,032-1,42
Cuatro puentes coronarios* 0,0 0,0% 1,8 2,5% - - -
Cirugía urgente*/ emergente* 0,9 3,8% 7,8 11,2% 0,108 0,263 0,124-0,558
Cirugía electiva 16,9 73,4% 56,0 80,0% 0,697 - -
Uso de vasopresores* 10,1 49,3% 38,4 54,8% 0,839 0,833 0,129-5,3
Uso de inotrópicos* 14,1 68,8% 44 64,8% 0,037 1.198 1,004-3.48
Dobutamina* 14,1 68,8% 44 64,8% 0,037 1.198 1.004-3,38
Adrenalina* 5,76 28,1% 2,5 3,7% 0.004 10,172 8,587-11,758
Levosimendán* 2 9,4% 1,25 1,85% 0,045 5,504 4,591-6,417
Milrinone* 3,2 15,6% 0 0% 0,639 18,464 17,486-19,442
BCIA intraoperatorio* 5,7 27,8% 1,8 2,7% 0,639 0,905 0,788-1,039
Uso de glóbulos rojos empaquetados* 12,5 54,2% 18,7 26,6% 0,499 - -
Tiempo de Clamp† 51,6 19,3 50,7 19,3 0,173 - -
Tiempo de circulación extracorpórea† 91,5 32,8 101,9 43,2 0,295 - -
ACT inicial† 137,3 25,0 140,7 21,3 0,293 - -
ACT Final† 129,2 37,5 126,4 40,4 0,234 - -
*n/(%) †Media/DE
Tabla 18, Características intraquirúrgicas pareadas según el
índice de propensión en el grupo con RVM
Fuente: elaboración propia del autor
Tabla 19. Características postquirúrgicas pareadas según el índice de propensión en el grupo con RVM60
RVM<
RVM<16 RVM≥16 16 vs
≥16
n*- n*- OR IC
%*- %*-
Media†- Media†-
Variable DE†- DE†- p
Median Median
RIC‡ RIC‡
a‡ a‡
Estancia en unidad de cuidado intensivos en días† 3,79 3,00 3,98 2,98 0,696 - -
Estancia intrahospitalaria en días† 18,15 13,70 20,68 15,51 0,374 - -
0,65
2,58 2,85 2-
Uso de ventilación mecánica* 1,78 1,97 0,009 20
% % 613,
1
Tiempo de ventilación mecánica en días† 0,51 0,00 0,45 0,88 0,006 - -
Lactato 24 horas en mmol/l† 1,07 1,00 1,47 1,18 0,269 - -
Lactato 48 horas en mmol/l† 1,12 0,89 1,52 1,14 0,222 - -
Lactato 72 horas en mmol/l† 1,19 0,81 1,37 0,98 0,220 - -
Creatinina 24 horas en mg/dL† 0,84 0,81 1,15 0,97 0,287 - -
Creatinina 48 horas en mg/dL† 0,88 0,69 0,84 0,64 0,204 - -
Creatinina 72 horas en mg/dL† 0,95 0,69 0,85 0,61 0,229 - -
0,00 1,40
Requerimiento de terapia de reemplazo renal* 0,00 1,00 - - -
% %
Hemoglobina postoperatoria en g/dL† 9,15 9,17 9,60 0,87 0,332 - -
Requerimiento de glóbulos rojos empaquetados 54,12 49,45 0,28 0,43-
12,44 34,62 0,579
postoperatorios* % % 6 1,88
Fracción de eyección del ventrículo izquierdo postoperatorio en
31,86% 30,00 40,48% 31,88 0,170 - -
porcentaje*
TAPSE postoperatorio† 11,33 30,00 18,09 16,08 0,157 - -
8,78 2,65
Condición fallecido al alta* 1,8 1,8 0,021 - -
% %
8,78 2,65
Condición fallecido a los 30 días* 1,8 1,8 0,021 - -
% %
*n/(%) †Media/DE
Fuente: elaboración propia del autor61
Al extraer los casos que presentaron mortalidad, se encontró que la mayor
frecuencia recae en aquellos con Tapse <16, siendo significativo para este punto de
corte al realizar el emparejamiento con el índice de propensión, sucediendo el
mismo comportamiento con el grupo de CV y RVM (tabla 20).
Tabla 20. Mortalidad de acuerdo con los grupos
No emparejado Emparejado
GRUPOS
n Decesos Mortalidad P Decesos Mortalidad P
Tapse<16 65 7 10.77% 6,88 11,27%
0.016 0,026
Tapse≥16 100 6 6,0% 5,00 5,37
CV 67 8 11,94% --- 7,2 8,78%
---
RVM 86 4 4,65% --- 3,6 4,07%
CV<16 25 4 16% 3.6 22,64%
0,012 0,019
CV≥16 42 4 9,5% 3,6 5,45%
RVM<16 32 2 6,25% 1,8 8,78%
0,033 0,021
RVM≥16 54 2 3,70% 1,8 2,65%
Fuente: elaboración propia del autor
Al efectuar una regresión logística en la muestra, se encontró que el peso
representa un factor que incide en la mortalidad, así como también, la hipertensión
arterial, la creatinina y hemoglobina preoperatoria, NYHA II , NYHA III, TAPSE
preoperatoria, intervención de tres puentes coronarios, tiempo de clamp aórtico y
de circulación extracorpórea, uso de levosimendán y milrinone, hemoglobina
postoperatoria y uso de glóbulos rojos postquirúrgicos, pero todos estos sin
diferencia estadística significativa.
13. Discusión.
Cómo se ha dicho anteriormente la información sobre la disfunción ventricular
derecha en cirugía cardíaca proviene de pocos estudios, principalmente de62
estudios pequeños en paciente con características hemodinámicas ya asociadas
con disfunción ventricular derecha, son muy escasos los estudios, como éste,
realizados en población no homogénea . Se demuestra en el estudio realizado por
lo autores que los paciente sometidos a cirugía cardiaca con disfunción ventricular
derecha evaluada por medio de TAPSE POP presenta mayor mortalidad a los 30
días postoperatorios, asociación estadísticamente significativa ( TAPSE < 16
11,27% vs TAPSE ≥ 16 5,37% OR 2,23 IC 1,12- 3.33, p=0,004, ver tabla 11)
hallazgos que están en concordancia con estudios realizados en poblaciones de
alto riesgo (Ver Tabla 1). Así como en los 2 estudios encontrados en literatura en
población no homogénea:
- Un estudio de Bootsma IT, et al. (2017) de cohorte prospectiva, que evalúa
la disfunción ventricular derecha por medio de FEVD, demostrando
mortalidad para todas las causas a 2 años 4,1% para paciente con FEVD
> 30%, 8,2% con FEVD 20-30 y 16,1% con FEVD <20% p < 0,001 (13).
- Un estudio de Ting PC et al (2019) , observacional prospectivo, aunque no
diseñado para evaluar mortalidad que indirectamente evidencia mayor
mortalidad en un grupo con mayor disfunción ventricular derecha evaluada
por TAPSE y FAVD (23).
El comportamiento de mortalidad fue similar al analizar por subgrupo la población
objeto del estudio, para cirugía de revascularización miocárdica y cirugía valvular,
sin tomar en cuenta sus características de alto o bajo riesgo ( ver tabla 18).
Otros hallazgos evidenciados en el estudio demuestran que los pacientes con
disfunción ventricular derecha evaluadas por TAPSE POP presentan:
- Mayor requerimiento de soporte inotrópico ( 85% vs 58,3%, p=0,004),
hallazos similares al estudio de Bootsma IT et al y de Ting PC et,
concluyendo este último que una FEVD deprimida es un factor de riesgo para
soporte vasoactivo elevado (23), . Igual suceso ocurre en población de alto
riesgo como lo demostró Maslow (24).
- Mayor requerimiento de trasfusión de glóbulos rojos empaquetados (36,2%
vs 22,7, p: 0,004), que puede estar en relación con mayores tiempo de
clampeo y circulación extracorpórea aunque este hallazgo no fue
estadísticamente significativo , puede tener relevancia clínica( Ver Tabla 10).
Al analizar la población por subgrupos de cirugía de revascularización
miocárdica y cirugía valvular la asociación fue estadísticamente significativa
solo para cirugía valvular( ver tabla 13 y 17).
Aspectos que no se lograron demostrar por los autores en el estudio de acuerdo
a la literatura:
- No hubo asociación estadísticamente significativa con la duración de la
estancia intrahospitalaria, y tampoco relevancia clínica
- No hubo asociación estadísticamente significativa en la duración de la
ventilación mecánica, pero si relevancia clínica con mayor duración en a63
favor de los paciente con disfunción ventricular derecha con TAPSE < 16mm,
con resultados similares para complicaciones ( ver tabla 11).
Conociendo en impacto en cuanto a morbilidad y mortalidad de la disfunción
ventricular derecha en paciente sometidos a cirugía cardiaca, y la necesidad de
una adecuada valoración perioperatoria ecocardiográfica de la función ventricular
derecha, se desconoce las estadísticas en Colombia sobre su prevalencia e
incidencia en una población sometida a cirugía cardíaca no homogénea se
evidencia en este estudio lo siguiente:
La prevalencia durante el periodo de estudio para disfunción ventricular derecha
evaluada mediante TAPSE < 16mm fue 37,8% ( 65 casos en una población de 172
individuos), así como una prevalencia preoperatoria del 11,04%, y una incidencia
de 26,2% ( 46 casos en una población de 172 individuos) durante el periodo de
estudio, en comparación un estudio sobre prevalencia en Alemania realizado por
Heringlake et al (2016) demuestra una prevalencia preoperatoria del 19,5% casi el
doble de la documentada en este estudio por los autores.
14. CONCLUSIONES.64
- La disfunción ventricular derecha evaluada por medio del TAPSE
postoperatorio en paciente sometidos a cirugía cardiaca se asocia con una
mortalidad intrahospitalaria y/o a los 30 días estadísticamente significativa
con un OR de 2,23 (IC: 1.124-3.336), asociación que se mantiene tanto en
cirugía de revascularización miocárdica y valvular.
- La disfunción ventricular derecha evaluada por medio del TAPSE
postoperatorio en paciente sometidos a cirugía cardiaca se asocia con mayor
requerimiento de inotropía y mayor requerimiento de trasfusión de unidades
de glóbulos rojos, esto último sobre todo reflejado en los paciente sometidos
a cirugías valvulares.
- La asociación entre la disfunción del ventrículo derecho y sus resultados
obliga a realizar estudios adicionales para dilucidar la etiología de la
disfunción ventricular derecha en cirugía cardiaca (13).65
15. Limitaciones del Estudio.
- Limitaciones propias de los estudios de cohorte retrospectiva en lo que
respecta a sesgos de selección con pérdida de la homogeneidad,
correspondiendo para el presente estudio el disbalance en la distribución por
sexos, hipertensión arterial, clase NYHA, Euroscore, urgencia de la cirugía y
números de puentes coronarios, los cuales fueron estadísticamente
significativos.
- Limitaciones en el control de los sesgos de confusión como sexo, edad, IMC,
clase NYHA, tipo de cirugía, comorbilidades por lo que para evitar la dilución
del resultado, se decidió realizar obviar análisis por estratificaciones y
realizar un análisis por índices de propensión para una adecuada
homogenización en las características de los grupos, sin lograr conseguirlo
(se aplicó un análisis por índices de propensión en cada grupo y subgrupo
lo cual ajustó el valor resultante para cada variable, tendiendo como factor la
mortalidad y como covariables la técnica y el valor de TAPSE
correspondiente a dicha técnica).66
16. Bibliografía.
1. Corres MA, Pérez JL, Renes E. Insuficiencia ventricular derecha en el seno
de la cirugía cardíaca. Rev Esp Cardiol Supl. 2013;13(D):7-13
2. Sheehan F, Redington A. The right ventricle: anatomy, physiology and
clinical imaging. Heart 2008; 94:1510–1515.
3. Greyson CR. Corazón derecho y circulación pulmonar (i) Ventrículo derecho
y circulación pulmonar: conceptos básicos. Rev Esp Cardiol. 2010;63(1):81-
95
4. García R, Renes E, Mayordomo S, et al. Evaluation of right ventricular
function after cardiac surgery: The importance of tricuspid annular plane
systolic excursion and right ventricular ejection fraction. (J Thorac
CardiovascSurg 2016; -:1-8).
5. Mehdi S, Hunt SA, Denault AY, et al. Tratamiento basado en la evidencia de
la insuficiencia cardiaca derecha: una revisión sistemática de un campo
empírico. Rev Esp Cardiol. 2010;63(4):451-71.
6. Haddad F, Couture P, Tousignant C, et al. The Right Ventricle in Cardiac
Surgery, a perioperative Perspective: I. Anatomy, Physiology, and
Assessment. Anesth Analg 2009; 108:407–21.
7. Kaul TK, Fields BL. Postoperative acute refractory right ventricular failure:
incidence, pathogenesis, management and prognosis. CardiovtJcular
Surgery. 2000; 8 (1): 1-9.
8. Nieto VH, Molano DL, Valenia AA, et al. Postoperative Right Ventricular
Failure in Cardiac Surgery. Cardiol Res. 2016;7(6):185-195.
9. Mrad K, Burn M, Cleuziou J, et al. Preoperative predictability of right
ventricular failure following surgery for Ebstein’s anomaly. European Journal
of Cardio-Thoracic Surgery 2018; (0):1–7;7(.
10. Heringlake M, Schon J, Pliet T, et al. Prevalence, Diagnosis, Perioperative
Monitoring and Treatment of Right Ventricular Dysfunction and/or
Pulmonary Arterial Hypertension in CardiacSurgical Patients in Germany—A
Postal Survey. Thorac Cardiovasc Surg. 2015; DOI
http://dx.doi.org/10.1055/s-0036-1572511.
11. Lella LK, Sales VL, Goldsmith Y, et al. Reduced Right Ventricular Function
Predicts Long-Term Cardiac Re-Hospitalization after Cardiac Surgery.
PLOS ONE. DOI: 10.1371/journal.pone.0132808 July 21, 2015.
12. Itagaki S, Hosseinian L, Varghese R, et al. Right ventricular Failure After
Cardiac Surgery: management Strategies. Semin Thoracic Surg 24:188-
194.
13. Bootsma IT, De Lange F, Koopmans M, et al. Right Ventricular Function
After Cardiac Surgery Is a Strong Independent Predictor for Long-Term
Mortality. (2017), http://dx.doi.org/10.1053/j.jvca.2017.02.008
14. Mebazaa A, Pitsis AA, Rudiger A, et al. Clinical review: Practical
recommendations on the management of perioperative heart failure in
cardiac surgery. Critical Care 2010, 14:201.
15. Couperus LE, Delgado V, Palment M, et al. Right ventricular dysfunction
affects survival after surgical left ventricular restoration. J Thorac
Cardiovasc Surg 2017; 153:845-52).67
16. Haddad F, Elmi-Sarabi M, Fadel E. et al. Pearls and pitfalls in managing
right heart failure in cardiac surgery. Curr Opin Anesthesiol 2016, 29:68–79.
17. Vlahakes G. Right Ventricular Failure After Cardiac Surgery. Cardiol Clin 30
(2012) 283–289.
18. Raymond M, Gronlykke L, Couture E, et al. Perioperative Right Vent ricular
PressureMonitoring in CardiacSurgery.
JournalofCardiothoracicandVascularAnesthesia00(2018)1_15
19. Haddad F, Couture P, Tousignant C, et al. The Right Ventricle in Cardiac
Surgery, a Perioperative Perspective: II. Pathophysiology, Clinical
Importance, and Management. Anesth Analg 2009; 108:422–33).
20. Rudski LG, Lai WW, Afilalo J, et al. Guidelines for the Echocardiographic
Assessment of the Right Heart in Adults: A Report from the American
Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2010; 23:685-713.)
21. Grignola JC, Domingo E. Acute Right Ventricular Dysfunction in Intensive
Care Unit. BioMed Research International.
https://doi.org/10.1155/2017/8217105.
22. López N, Escobar CI, López F, et al. Función longitudinal del ventrículo
derecho estimada por el desplazamiento sistólico del anillo tricúspide
(TAPSE) en 557pacientes sanos. Rev Colomb Cardiol 2012; 19(6): 281-
286.
23. Ting P, ,Wu Victor, Liao C, et al. Preoperative Right Ventricular Dysfuntion
Indicates High Vasoactive Support Needed After Cardiac Surgery. Journal
of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2018; 000: 1-8.