Caracterización clínica de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar en pacientes con coinfección por VIH en una IPS especializada en Bogotá
Autor: Puentes Ariza, Gean Carlo
Asesor: Meléndez Rhenals, Sugeich del Mar
Fecha: 2023-01-30
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Interna
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: La coinfección por tuberculosis es la principal causa de muerte en los pacientes con infección por VIH. No existen datos recientes con respecto a las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes con coinfección por tuberculosis y VIH en Bogotá.
Objetivos: Establecer la prevalencia de infección por VIH en pacientes con infección por tuberculosis pulmonar y extrapulmonar y describir sus características.
Materiales y métodos: Estudio retrospectivo de corte transversal, en pacientes con diagnóstico de infección por tuberculosis y coinfección por VIH, atendidos en el Hospital Simón Bolívar de Bogotá entre 2019 y 2021.
Resultados: Se incluyeron 54 pacientes, lo que representa el 52,3% de los pacientes con tuberculosis atendidos en el hospital en el periodo evaluado. La mediana de edad fue de 38 años (RIQ: 13 años). El 79,6% (43) fueron hombres. La mediana de conteo de CD4 fue de 59 células/µL (RIQ: 88 células/µL); 72,2% (39) tuvieron un conteo menor a 200 células/µL. El diagnóstico de infección por VIH de novo a partir de la sospecha de infección tuberculosa se encontró en el 35,2% (19). El 31,4% (11) de los pacientes con infección conocida por VIH recibía TARV. Se hizo diagnóstico de otra infección oportunista concomitante en 55,6% (30). El 51,9% (28) tuvieron tuberculosis pulmonar. La distribución de la localización de los casos de tuberculosis extrapulmonar fue meníngea (29,6%), seguida de compromiso miliar (12,9%), pleural (3,7%) y peritoneal (3,7%). Se hizo diagnóstico microbiológico de TB pulmonar o extrapulmonar en 35,2% (19). Se registró un 33,3% de mortalidad intrahospitalaria. En el análisis bivariado la mortalidad intrahospitalaria se asoció con el conteo de CD4 (p=0.048), el diagnóstico de VIH de novo (p = 0.036) y la presencia de TB meníngea (p=0.022).
Conclusiones: La coinfección por TB en pacientes con infección por VIH se relaciona con un alto grado de inmunosupresión. En un alto porcentaje se llegó al diagnóstico de VIH de novo a partir de la sospecha de infección por tuberculosis, lo que resalta la importancia de la búsqueda activa de la coinfección. Nuestra población presenta TB de localización meníngea con mayor frecuencia, con importantes implicaciones clínicas y asociación con mortalidad intrahospitalaria. (Texto tomado de la fuente)

Caracterización clínica de la
tuberculosis pulmonar y extrapulmonar
en pacientes con coinfección por VIH en
una IPS especializada en Bogotá
Gean Carlo Puentes Ariza
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2023Caracterización clínica de la
tuberculosis pulmonar y extrapulmonar
en pacientes con coinfección por VIH en
una IPS especializada en Bogotá
Gean Carlo Puentes Ariza
Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar al título de:
Médico Internista
Directora:
Doctora Sugeich del Mar Meléndez Rhenals
Médico internista
Coordinadora de Medicina Interna – Hospital Universitario Nacional
Codirector:
Doctor Hugo Alberto Páez Ardila
Médico internista – Infectólogo
MSc. en VIH – Experto universitario en Tuberculosis drogorresistente y micobacterias
Coordinador servicio de Infectología – Hospital Simón Bolívar
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2023A mis padres, por inculcar en mí los valores y
la confianza necesarios para lograr cada
objetivo en mi vida y tener la paciencia
suficiente para ver el fruto de su incondicional
esfuerzo y cariño.
A Daniel Alberto Puentes, mi primer paciente y
cuya memoria me acompañará siempre.
A mis amigos, por tener las palabras correctas
en los momentos adecuados y hacer de cada
momento memorable.
A Catalina, por estar presente en los buenos y
malos momentos y creer siempre en mí.
A la Universidad Nacional de Colombia, motor
de cambio social en el país, y a todos los que
siempre perteneceremos a ella.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
Nombre: Gean Carlo Puentes Ariza
Fecha 13/01/2023Agradecimientos
A la doctora Sugeich Meléndez, médico internista y docente del departamento de Medicina
Interna de la Universidad Nacional de Colombia, por su constante acompañamiento desde
la génesis de este trabajo de grado y durante el desarrollo del mismo, además de su calidad
docente y humana.
Al doctor Hugo Páez Ardila, infectólogo, máster en VIH y coordinador del servicio de
Infectología del Hospital Simón Bolívar, por facilitar la concepción y ejecución de la
investigación en la institución, velar por la calidad de los datos y resultados obtenidos y
brindar su constante asesoría teórica en el tema.
A la enfermera jefe Claudia Geréz, coordinadora del programa institucional de Tuberculosis
del Hospital Simón Bolívar, por proporcionar los datos necesarios para la ejecución de este
trabajo.
A la doctora Natalia Losada Trujillo, médico cirujano y maestrante de epidemiología clínica
de la Universidad Nacional de Colombia, y al doctor Leonardo Cely, epidemiólogo clínico,
por la asesoría metodológica y análisis estadístico de este trabajo.Resumen y Abstract VII
Resumen
Caracterización clínica de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar en pacientes
con coinfección por VIH en una IPS especializada en Bogotá
Introducción: La coinfección por tuberculosis es la principal causa de muerte en los
pacientes con infección por VIH. No existen datos recientes con respecto a las
características sociodemográficas y clínicas de los pacientes con coinfección por
tuberculosis y VIH en Bogotá.
Objetivos: Establecer la prevalencia de infección por VIH en pacientes con infección por
tuberculosis pulmonar y extrapulmonar y describir sus características.
Materiales y métodos: Estudio retrospectivo de corte transversal, en pacientes con
diagnóstico de infección por tuberculosis y coinfección por VIH, atendidos en el Hospital
Simón Bolívar de Bogotá entre 2019 y 2021.
Resultados: Se incluyeron 54 pacientes, lo que representa el 52,3% de los pacientes con
tuberculosis atendidos en el hospital en el periodo evaluado. La mediana de edad fue de
38 años (RIQ: 13 años). El 79,6% (43) fueron hombres. La mediana de conteo de CD4 fue
de 59 células/µL (RIQ: 88 células/µL); 72,2% (39) tuvieron un conteo menor a 200
células/µL. El diagnóstico de infección por VIH de novo a partir de la sospecha de infección
tuberculosa se encontró en el 35,2% (19). El 31,4% (11) de los pacientes con infección
conocida por VIH recibía TARV. Se hizo diagnóstico de otra infección oportunista
concomitante en 55,6% (30). El 51,9% (28) tuvieron tuberculosis pulmonar. La distribución
de la localización de los casos de tuberculosis extrapulmonar fue meníngea (29,6%),
seguida de compromiso miliar (12,9%), pleural (3,7%) y peritoneal (3,7%). Se hizo
diagnóstico microbiológico de TB pulmonar o extrapulmonar en 35,2% (19). Se registró un
33,3% de mortalidad intrahospitalaria. En el análisis bivariado la mortalidad
intrahospitalaria se asoció con el conteo de CD4 (p=0.048), el diagnóstico de VIH de novo
(p = 0.036) y la presencia de TB meníngea (p=0.022).VIII Caracterización clínica de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar en pacientes
con coinfección por VIH en una IPS especializada en Bogotá
Conclusiones: La coinfección por TB en pacientes con infección por VIH se relaciona con
un alto grado de inmunosupresión. En un alto porcentaje se llegó al diagnóstico de VIH de
novo a partir de la sospecha de infección por tuberculosis, lo que resalta la importancia de
la búsqueda activa de la coinfección. Nuestra población presenta TB de localización
meníngea con mayor frecuencia, con importantes implicaciones clínicas y asociación con
mortalidad intrahospitalaria.
Palabras clave: Tuberculosis pulmonar, tuberculosis extrapulmonar, VIH, infección
oportunista, síndrome de inmunodeficiencia adquiridaResumen y Abstract IX
Abstract
Clinical characterization of pulmonary and extrapulmonary tuberculosis in patients
with HIV coinfection in a specialized center of care in Bogota
Introduction: Tuberculosis coinfection is the main cause of death in patients with HIV
infection. There are no recent data regarding the sociodemographic and clinical
characteristics of patients with tuberculosis and HIV coinfection in Bogota.
Objectives: To establish the prevalence of HIV infection in patients with pulmonary and
extrapulmonary tuberculosis infection and describe its characteristics.
Materials and methods: Retrospective cross-sectional study, in patients with diagnosis of
tuberculosis infection and HIV coinfection, treated at the Simon Bolivar Hospital in Bogota
between 2019 to 2021.
Results: 54 patients were included, which represents 52.3% of the patients with
tuberculosis treated at the hospital in the period evaluated. The median age was 38 years
(IQR: 13 years). 79.6% (43) were men. The median CD4 count was 59 cells/µL (IQR: 88
cells/µL); 72.2% (39) had a count of less than 200 cells/µL. The diagnosis of new HIV
infection based on the suspicion of tuberculosis infection was found in 35.2% (19). 31.4%
(11) of the patients with known HIV infection were receiving ART. A diagnosis of another
concomitant opportunistic infection was made in 55.6% (30). 51.9% (28) had pulmonary
tuberculosis. The distribution of the location of the extrapulmonary tuberculosis cases was
meningeal (29.6%), followed by miliary (12.9%), pleural (3.7%) and peritoneal (3.7%)
involvement. A microbiological diagnosis of pulmonary or extrapulmonary TB was made in
35.2% (19). In-hospital mortality was 33.3%. In the bivariate analysis, in-hospital mortality
was associated with CD4 count (p=0.048), new HIV diagnosis (p=0.036) and the presence
of meningeal TB (p=0.022).X Caracterización clínica de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar en pacientes
con coinfección por VIH en una IPS especializada en Bogotá
Conclusions: TB coinfection in patients with HIV infection is related to a high degree of
immunosuppression. A high percentage of patients were diagnosed with new HIV based
on the suspicion of tuberculosis infection, which highlights the importance of the active
search for coinfection. Our population presents meningeal TB more frequently, with
important clinical implications and association with in-hospital mortality.
Keywords: Pulmonary tuberculosis, extrapulmonary tuberculosis, HIV,
opportunistic infection, acquired immunodeficiency syndromeContenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ....................................................................................................................... VII
Abstract.......................................................................................................................... IX
Lista de Símbolos y abreviaturas ................................................................................ XV
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Marco teórico ............................................................................................................ 3
1.1 Infección por VIH ................................................................................................ 3
1.2 Infección por tuberculosis ................................................................................... 5
1.3 Coinfección Tuberculosis - VIH .......................................................................... 6
2. Pregunta de investigación y justificación ............................................................ 13
2.1 Pregunta de investigación ................................................................................ 13
2.2 Justificación ...................................................................................................... 13
3. Objetivos, metodología y consideraciones éticas ............................................... 15
3.1 Objetivos .......................................................................................................... 15
3.1.1 Objetivo general............................................................................................. 15
3.1.2 Objetivos específicos: .................................................................................... 15
3.2 Metodología ..................................................................................................... 16
3.2.1 Diseño: .......................................................................................................... 16
3.2.2 Criterios de inclusión:..................................................................................... 16
3.2.3 Criterios de Exclusión: ................................................................................... 16
3.2.4 Definiciones: .................................................................................................. 16
3.2.5 Población: ...................................................................................................... 18
3.2.6 Procedimiento: ............................................................................................... 18
3.2.7 Análisis estadístico ........................................................................................ 19
3.3 Consideraciones éticas .................................................................................... 20
3.3.1 Seguridad: ..................................................................................................... 20
3.3.2 Consideraciones ambientales: ....................................................................... 20
3.3.3 Confidencialidad: ........................................................................................... 21
3.3.4 Control de calidad de la información .............................................................. 21
4. Resultados .............................................................................................................. 23
4.1 Características sociodemográficas ................................................................... 23
4.2 Características clínicas..................................................................................... 24
4.3 Análisis bivariado ............................................................................................. 29XII Caracterización clínica de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar en
pacientes con coinfección por VIH en una IPS especializada en Bogotá
5. Discusión y conclusiones ..................................................................................... 31
5.1 Discusión .......................................................................................................... 31
5.2 Conclusiones .................................................................................................... 35
A. Anexo: Variables .................................................................................................... 36
B. Anexo: Condiciones definitorias de SIDA (47) ..................................................... 39
Bibliografía .................................................................................................................... 40Lista de tablas XIII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 5-1: Características sociodemográficas de 54 pacientes con coinfección por
TB-VIH en el Hospital Simón Bolívar de Bogotá …………………………………………. 24
Tabla 5-2: Características clínicas de 54 pacientes con coinfección por TB-VIH en el
Hospital Simón Bolívar de Bogotá ................................................................................ 25
Tabla A-1: Tabla de variables ………………………………………………………….. 36Lista de gráficos XIV
Lista de gráficos
Pág.
Gráfico 5-1: Distribución de la variable de conteo de CD4 en la población estudio … 26
Gráfico 5-2: Distribución del tiempo de infección por VIH para el momento del
diagnóstico de la coinfección por TB entre los pacientes con antecedente de infección por
VIH …………………………………………………………………………….. ……………… 28Lista de Símbolos y abreviaturas XV
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviatura Término
VIH Virus de la Inmunodeficiencia Humana
SIDA Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
TB Tuberculosis
SIVIGILA Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública
HSH Hombres que tienen sexo con hombres
ONUSIDA Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre
el VIH/SIDA
UNICEF Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia
COVID-19 Coronavirus disease 2019
IC Intervalo de confianza
ODM Objetivos de desarrollo del milenio
TARV Tratamiento antirretroviral
IL-2 Interleucina 2
HR Hazard ratio
USD Dólares estadounidenses
PPD Derivado proteico purificado de tuberculina
OMS Organización mundial de la salud
TB RR Tuberculosis resistente a rifampicina
TB MDR Tuberculosis multirresistente
TB XDR Tuberculosis extremadamente resistente
ADA Adenosin deaminasa
RIQ Rango intercuartílico
SGSSS Sistema general de seguridad social en saludIntroducción
La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es una de las principales
causas de morbilidad y mortalidad en el mundo (1,2), con 1,5 millones de nuevas
infecciones, 38,4 millones de personas viviendo con la infección y 650 mil muertes
asociadas al síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en el 2021 (3). La
característica principal de la infección VIH es el deterioro funcional de los linfocitos CD4
tanto desde el punto de vista cuantitativo como cualitativo, con el consiguiente deterioro
secundario de todo el sistema inmune celular, lo que predispone a diferentes
complicaciones infecciosas u oncológicas (2,4,5). Por su parte, la infección por
Mycobacterium tuberculosis es la principal causa de muerte por un solo agente infeccioso
en el mundo, con una cuarta parte de la población mundial (2 mil millones de personas)
que presenta infección latente por el bacilo y aproximadamente 10,6 millones de personas
que enfermaron de tuberculosis (TB) en 2021, de los que 6,7% se presentó en personas
que viven con infección por VIH (6). La TB además es la principal infección oportunista
asociada al VIH y la principal causa de muerte a nivel mundial (7).
La coinfección por TB y VIH es un evento de interés epidemiológico, considerando que la
infección por VIH aumenta entre 20 a 30 veces la probabilidad de desarrollar TB activa y
del riesgo que implica de desarrollar formas más severas de la enfermedad (8–10), así
como de la emergencia de cepas de TB resistentes (11). Además, existen dificultades
adicionales asociadas a los factores de vulnerabilidad que comparten los pacientes con
estas dos infecciones, la disminución en el rendimiento de las pruebas diagnósticas para
tuberculosis en el contexto de la inmunosupresión inducida por el VIH y las interacciones
farmacológicas que se presentan entre los diferentes tipos de tratamiento. En Colombia,
según el reporte del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA) de 2021,
de los 14060 casos de tuberculosis reportados de todas las formas, el 12.1% presentaron
coinfección por VIH (12). No hay estudios recientes en la ciudad de Bogotá que describan
las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes que presentan la
coinfección por TB y VIH, y hay discrepancia entre los estudios locales y nacionales con2 Caracterización clínica de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar en pacientes
con coinfección por VIH en una IPS especializada en Bogotá
respecto a las poblaciones incluidas, los diseños de estudio, la prevalencia de la
coinfección, las características inmunovirológicas, las formas de presentación de la TB, los
perfiles de resistencia y los desenlaces obtenidos.
Por tal motivo se diseñó este estudio retrospectivo de corte transversal que pretende
realizar una caracterización con datos recientes de la población con infección por TB
pulmonar y extrapulmonar y coinfección por VIH atendidos en hospitalización del Hospital
Simón Bolívar de Bogotá, Colombia; institución de referencia distrital en atención de
pacientes con infección por VIH.1. Marco teórico
1.1 Infección por VIH
El VIH es un retrovirus que probablemente se diseminó desde primates no humanos al
humano de forma esporádica durante los 1900s, pero que se convirtió en un problema de
salud pública ante la aparición de múltiples casos de inmunodeficiencia severa en hombres
que tienen sexo con hombres (HSH) de centros urbanos en la década de 1980, lo que llevó
a la posterior identificación del VIH como agente causal (13–15). En la actualidad, la
infección por VIH es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el mundo,
con un costo incalculable para la salud humana y para la economía de las naciones (1,2).
En todas las regiones, la prevalencia es mayor en subgrupos poblacionales vulnerables
que comparten factores de riesgo para la adquirir la infección, incluyendo a HSH, usuarios
de drogas intravenosas, personas en prisiones y otros escenarios cerrados, trabajadores
sexuales y personas transgénero (10).
El VIH tiene como objetivo principal a las células que expresan en su superficie el receptor
CD4, particularmente a los linfocitos T activados, requiriendo la presencia de un
correceptor para la integración en la célula hospedera (2,4) Posteriormente su material
genético, en forma de RNA, se transcribe de forma reversa a DNA y se integra al genoma
del hospedero, lo cual va a impedir su erradicación total por el sistema inmune y va a
propiciar el estado de infección latente (2,4). Utilizando la maquinaria de la célula
hospedera se producen nuevos viriones maduros que se liberan de ésta y tienen la
capacidad de infectar a otras células. La característica principal de la infección VIH es el
deterioro funcional constante y progresivo de los linfocitos CD4 tanto desde el punto de
vista cuantitativo como cualitativo, con el consiguiente deterioro secundario de todo el
sistema inmune celular (2,4,5). Sin tratamiento, a lo largo de un periodo de tiempo variable
se desarrolla una inmunodeficiencia severa y los pacientes desarrollan complicaciones4 Caracterización clínica de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar en
pacientes con coinfección por VIH en una IPS especializada en Bogotá
infecciosas u oncológicas características de la infección y que resultan definitorias del SIDA
(2)
A nivel mundial, en 2021 hubo aproximadamente 1,5 millones de nuevas infecciones por
el VIH, 38,4 millones de personas viviendo con la infección y 650 mil muertes relacionadas
con el SIDA según el más reciente reporte del Programa Conjunto de las Naciones Unidas
sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) (3). En el pico de la epidemia en 2005, el VIH causó 1,7
millones de muertes (1,6 a 1,9 millones) (1). El Fondo de las Naciones Unidas para la
Infancia (UNICEF) reportó que, en la región de Latino América, Centroamérica es la
subregión más afectada después del Caribe por la epidemia de VIH/SIDA. Se estima que
en Centroamérica hay actualmente 208.600 personas que viven con VIH, 1’700.000 en
América Latina y 250.000 en el Caribe (16).
En Colombia, según el reporte de situación del VIH/SIDA de la cuenta del fondo
colombiano de alto costo (17), para el periodo comprendido entre febrero de 2020 y enero
del 2021 se identificaron 134.636 personas viviendo con la infección por VIH, de los cuáles,
9.210 casos fueron incidentes, una disminución del 26.48% con respecto a la estadística
del año anterior, posiblemente asociado al impacto de la pandemia por COVID-19 en el
acceso a servicios de salud. De esos casos incidentes el 83.42% fueron hombres con una
relación hombre/mujer de 5.06 a 1; el promedio de edad fue de 32.7 años, siendo
ligeramente mayor en mujeres que en hombres. En cuanto a la distribución geográfica,
Bogotá (24.69%), Antioquia (16.56%) y Valle del Cauca (10.74%) aportaron el mayor
número de casos incidentes. El 58.14% de los casos incidentes en el país pertenecen al
régimen contributivo mientras que el 37.96% al subsidiado. El promedio de conteo de
linfocitos T CD4 entre los casos incidentes va entre 137.5 a 323 según el régimen al que
pertenece el paciente. Según datos de la misma fuente, en Bogotá se reportan para ese
periodo de seguimiento 30.309 personas viviendo con la infección por VIH (17).
Teniendo en cuenta los criterios de clasificación de la epidemia de VIH en el mundo (18),
en Colombia hay una epidemia concentrada dado a que la prevalencia en el subgrupo de
HSH supera el 5%, mientras que la prevalencia en mujeres gestantes no es superior al
1%. En concordancia con la situación global, los grupos más expuestos a factores de
vulnerabilidad y riesgo de infección por VIH en Colombia son los HSH, trabajadoresMarco teórico 5
sexuales, usuarios de drogas intravenosas, usuarios de drogas de alto riesgo,
adolescentes, mujeres (en especial las gestantes), población privada de la libertad,
población en situación de desplazamiento forzado y los habitantes de la calle (16)
1.2 Infección por tuberculosis
La TB es una enfermedad transmisible que representa una de las diez principales causas
de muerte en todo el mundo y la principal causa de muerte por un solo agente infeccioso
(por encima del VIH/SIDA). Está causada por el bacilo ácido-alcohol resistente no
encapsulado Mycobacterium tuberculosis, patógeno intracelular facultativo de macrófagos
que se transmite cuando las personas enfermas de tuberculosis expulsan bacterias al aire;
por ejemplo, al toser (10,19). La enfermedad generalmente afecta los pulmones (TB
pulmonar), pero también puede afectar a otros sitios (TB extrapulmonar) (10,20)
La TB puede afectar a cualquier persona, pero la mayoría son adultos de predominio
masculino. Además, son 30 países con una alta carga de tuberculosis los que representan
casi el 90% de los que enferman de TB cada año (10). La TB es una enfermedad de la
pobreza, los afectados a menudo enfrentan dificultades económicas, vulnerabilidad,
marginación, estigma y discriminación. Aproximadamente 85% de las personas pueden
ser tratadas, lo cual tiene el beneficio adicional de reducir la transmisión de la infección.
Se estima que en este milenio el tratamiento ha evitado más de 60 millones de muertes en
el mundo. El número de casos y la mortalidad asociada también puede reducirse
abordando los determinantes de la enfermedad, como la pobreza, la desnutrición, la
infección por VIH, el tabaquismo y la diabetes (10).
Aproximadamente una cuarta parte de la población mundial (2 mil millones de personas)
presenta infección latente por el bacilo de la tuberculosis. En condiciones normales, sólo
entre un 5 y 10% de ellas, aproximadamente, padecen TB activa a lo largo de su vida, la
mayoría en los dos años siguientes a la infección (10,21). En 2021, aproximadamente 10,6
millones de personas enfermaron de TB (IC 95% 9,9 – 11 millones), número que aumentó
con respecto a los datos obtenidos en 2020, año en que disminuyó la tasa de identificación
y reporte de la enfermedad en relación con la pandemia por COVID-19. De este total, la
mayoría de los casos se ven representados en la región del sudeste asiático (45%),6 Caracterización clínica de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar en
pacientes con coinfección por VIH en una IPS especializada en Bogotá
seguida de África (23%) y el Pacífico oeste (18%); mientras que en la región de las
américas se presentan aproximadamente un 2,9% del total de casos. Adicionalmente, un
6,7% de los casos en el mundo se presentaron en personas con infección por VIH (6).
En Colombia, en 2021 se notificaron al SIVIGILA (12) 14060 casos de tuberculosis todas
las formas, 13.251 casos incluidos en el cálculo de la incidencia (12.933 nuevos y 318 tras
recaída); con una tasa de incidencia nacional de 25.9 x 100.000 habitantes y un mayor
porcentaje (84.3%) correspondiendo a la forma pulmonar. El 66.2% de los casos se registró
en hombres, la distribución por grupos de edad mostró que el mayor número de casos se
concentró entre 25 a 34 años con el 23.6%, seguido de los mayores de 65 años con el
18.5%. En cuanto a la presencia de comorbilidades se evidenció la presencia de
desnutrición en el 15.2%, coinfección TB-VIH en el 12.1% y diabetes en el 9.7%. Se
confirmaron 1696 casos de coinfección TB-VIH a nivel nacional, con mayor proporción en
Magdalena, Bogotá, Risaralda, Antioquia y Córdoba. (12).
1.3 Coinfección Tuberculosis - VIH
La Declaración del Milenio de 2000 atrajo una atención mundial especial al VIH, la
tuberculosis y la malaria mediante la formulación del sexto Objetivo de Desarrollo del
Milenio (ODM) (22). La tuberculosis es la principal infección oportunista asociada al VIH y
la principal causa de muerte a nivel mundial y, en particular, en entornos con recursos
limitados (7,23). Por su parte, la coinfección por VIH es el mayor factor de riesgo individual
para el desarrollo de TB (19).
Está claro que la infección por VIH predispone al desarrollo de TB activa en comparación
con la población general, con una probabilidad que varía en la literatura, pero se estima
entre 20 a 30 veces mayor, con un riesgo de progresión estimado de TB latente a TB activa
del 8% anual en ausencia de tratamiento antirretroviral (TARV), además del riesgo que
implica de desarrollar formas más severas de la enfermedad (8–10) y de representar un
factor de riesgo independiente para la emergencia de cepas de TB resistentes (11).
Concomitantemente, la frecuencia de tuberculosis aumenta a medida que lo hace la
inmunosupresión. Las personas con conteo de CD4 menor a 100 células por mm3 tienenMarco teórico 7
un riesgo mayor a 10 veces de presentar TB por 100 personas/año con respecto a los
pacientes con conteos mayores a 500 células por mm3. El impacto es tan grande que la
TB llega a representar entre el 25% al 32% de las muertes asociadas a VIH en el mundo
cada año (8,21). La relación entre la infección por VIH y el desarrollo de TB pulmonar está
establecida, mientras que, para las formas de TB extrapulmonar, a pesar de que estudios
individuales con riesgo moderado a alto de sesgo han mostrado asociación, un
metaanálisis reciente de 16 estudios observacionales no concluyó de forma definitiva si
existe o no relación entre la infección por VIH y la TB extrapulmonar (24).
El aumento en la incidencia de TB en los pacientes con VIH se puede relacionar tanto con
el aumento de la reactivación de la TB latente como a una susceptibilidad aumentada por
la infección primaria por M. tuberculosis (25), predominando el segundo mecanismo en
áreas endémicas para ambas enfermedades (26). La infección por VIH depleta
poblaciones de linfocitos T que probablemente tienen una importancia funcional para la
prevención de la infección por tuberculosis; además, inhibe la fagocitosis mediada por
macrófagos lo que favorece el crecimiento de las micobacterias (19). De forma llamativa,
la infección temprana por el retrovirus aumenta el riesgo de infección por TB incluso antes
de la depleción de linfocitos T CD4 periféricos, explicado probablemente porque los
linfocitos T específicos para M. tuberculosis expresan en mayor cantidad interleucina 2 (IL-
2), lo que las hace más permisivas a la infección y depleción específica mediada por el VIH
en comparación con la población general de linfocitos T de memoria (27). Por su parte, hay
un aumento en la carga viral de VIH en los pulmones de pacientes coinfectados por TB,
esto asociado a que la mayoría de la replicación del VIH ocurre en linfocitos T activados y
que estos son reclutados a los sitios de inflamación granulomatosa por TB, lo que facilitaría
la replicación viral. Este fenómeno también se ha evidenciado en los macrófagos como
respuesta pro-inflamatoria al bacilo de la tuberculosis (19). Esto explica como la infección
por TB activa acelera la disminución en conteo de linfocitos T CD4, aumenta el riesgo de
otras infecciones oportunistas y promueve la replicación viral tanto en sitios de infección
tuberculosa como en sangre (25).
Se estima que hasta un tercio de la población infectada con VIH en el mundo está infectada
por el bacilo de la TB. En el 2020, se reportaron más de 780 mil casos de infección por TB
en personas con coinfección por VIH, representando el 8% del total de casos de TB;
además, se reportaron un total de 214 mil muertes en el mundo, en aumento con respecto8 Caracterización clínica de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar en
pacientes con coinfección por VIH en una IPS especializada en Bogotá
al año anterior y representando aproximadamente un tercio del total de muertes asociadas
a SIDA en el mundo, persistiendo como la principal causa de muerte entre los pacientes
con VIH (3). El 80% de las coinfecciones y muertes asociadas ocurren en África
Subsahariana (8,10).
Existen diferentes cohortes internacionales que han tratado de caracterizar el
comportamiento de la coinfección en sus poblaciones. Una cohorte de 17 años de
seguimiento en los pacientes con infección por VIH en Helsinki mostró una prevalencia de
coinfección por TB del 2.7%, siendo mayor para usuarios de drogas intravenosas,
extranjeros provenientes de África Subsahariana y en heterosexuales en comparación con
HSH. El seguimiento demostró una disminución estadísticamente significativa en la
incidencia de TB a lo largo del tiempo (23). En Japón se describieron las características de
los pacientes coinfectados por VIH del total de pacientes con TB de su registro nacional
entre 2012 y 2020, encontrando que la proporción de pruebas de VIH fue únicamente del
9.4% del total de paciente con TB, con un aumento de la tasa de positividad del 1.9% al
3.5% entre 2012 y 2020, con mayor representación entre extranjeros, trabajadores del área
de la salud y de empresas de servicios. La tasa de éxito del tratamiento antituberculoso
fue mayor entre la población VIH negativo (72.7%) con respecto a la población con
coinfección por VIH (60.3%) (28). Por su parte, la cohorte de 1999 a 2011 de pacientes
con infección por TB de Israel mostró que el 85.8% de casos se presentó en extranjeros
(predominantemente provenientes de África), con una proporción de coinfección por VIH
del 4.6%, entre los cuales fue mayor la probabilidad de tener cultivo positivo (83.4% vs
75.3%), cepas con multidrogorresistencia (7.5% vs 3.9%), tasa de éxito de tratamiento
menor (70.8% vs 82.4%) y una mayor mortalidad durante el tratamiento (17% vs 10.3%)
(29). La tasa reportada de coinfección por VIH en pacientes con infección por TB se reportó
en 2.8% en Gran Bretaña e Irlanda del norte, mientras que fue del 4.7% para Estados
Unidos (30).
A nivel regional, en Chile se realizó una caracterización de la población con infección por
VIH del registro nacional de salud entre el año 2000 y 2017, encontrando 17512 personas
con coinfección por TB. El seguimiento en este periodo de tiempo mostró una mortalidad
del 11% en los pacientes coinfectados, llamando la atención que para el periodo entre
2000 y 2005 se registró una mortalidad del 31.8% mientras que para el periodo entre 2012Marco teórico 9
y 2017 fue del 5.2%, mostrando el efecto del aumento en el uso de TARV y la calidad en
la atención en la supervivencia. La presencia de coinfección TB-VIH fue un predictor
independiente de mortalidad en la población total, de forma similar al sexo masculino,
escolaridad elemental o menor, o el conteo de CD4, siendo mayor en poblaciones
indígenas (31). Por su parte, en Sao Paulo (Brasil) se describió una cohorte de personas
diagnosticadas de infección por VIH con criterios definitorios de SIDA entre 2003 a 2007 y
seguidas hasta 2014, incluyendo un total de 35.515 pacientes, de los cuales el 12.9%
presentaron coinfección por TB. Estos tenían más probabilidad de ser hombres, tener
menor escolaridad, mayor edad, ser de raza negra, ser usuarios de drogas intravenosas,
tener conteos de CD4 menores a 200 y no recibir TARV con respecto a la población no
coinfectada. Además, la probabilidad de supervivencia a 12 años fue de 74.1% entre los
pacientes sin coinfección por TB en comparación a 55.7% en la población coinfectada (HR
1.7), siendo un predictor independiente de mortalidad al igual que tener un conteo de CD4
menor a 200 y una carga viral mayor a 500 copias por µL (32). La carga económica de este
grupo de pacientes se reportó en un estudio de costos en la ciudad de Recife (Brasil), en
la que los pacientes infectados por VIH sin coinfección tuvieron un costo promedio de
atención de 1558 dólares (USD) sin mortalidad y 2828 USD con mortalidad asociada,
mientras que los pacientes con coinfección por TB tuvieron un costo promedio de 5289
USD que asciende a 8281 USD con mortalidad asociada, aproximadamente 3.4 veces con
respecto a la población no coinfectada (33).
En Colombia se han publicado algunos estudios buscando describir la prevalencia y
características de la coinfección de TB y VIH en nuestro medio, aunque con
heterogeneidad en sus diseños y objetivos de estudio.
En una cohorte de 92 pacientes con infección por VIH valorados en 1996 en el Hospital
San Juan de Dios de Bogotá se encontró que el 8% tenía infección por TB y que un 8.6%
estaba infectado por micobacterias atípicas, con una relación hombre a mujer de 12:1,
teniendo como factores asociados el estado avanzado de infección por VIH, el antecedente
de TB previa o de hepatitis B, la presencia de pérdida de peso y fiebre. La sobrevida a
cuatro meses de seguimiento en los coinfectados por TB fue del 28%, siendo un factor
independiente de mortalidad (34). Más adelante, en el reporte del panorama de la
coinfección según datos de la secretaría distrital de salud de Bogotá para 2001 se
reportaron 113 casos con coinfección por VIH de los 949 casos de TB reportados ese año10 Caracterización clínica de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar en
pacientes con coinfección por VIH en una IPS especializada en Bogotá
en la ciudad, para una prevalencia de coinfección del 11.9%. Se encontró una relación
hombre a mujer similar de 12:1, una afiliación al régimen contributivo del sistema de salud
del 40.8%, con un 53.3% de casos con compromiso por TB pulmonar y 42.7% de casos
por TB extrapulmonar, siendo la forma ganglionar la más frecuente (35). Por su parte, en
el Hospital Universitario San Ignacio de Bogotá desde 2002 a 2006 se identificaron 24
casos de coinfección, con una relación hombre a mujer aproximada de 4:1, registrando
una incidencia anual entre 0.63% a 3.5%. El 37% tenía compromiso por TB pulmonar, 42%
por TB extrapulmonar y 21% TB diseminada, siendo las localizaciones más frecuentes la
ganglionar, seguida de sistema nervioso central. Se encontró un promedio de conteo de
CD4 al momento diagnóstico de 113 células por mm3; 79.2% teniendo un conteo de CD4
menor a 200 células/µL. La mortalidad fue del 20% en los pacientes con seguimiento
completo (36).
En cuanto a otras latitudes del país, en Barranquilla se estudió la coinfección entre 2003 a
2004 encontrando que de 173 pacientes con VIH 19 presentaron TB, para una prevalencia
del 11%, con 77.2% de ellos con compromiso pulmonar y 18.2% ganglionar (37). En otro
estudio realizado en el departamento del Meta se encontraron 219 casos de pacientes con
la coinfección entre 2010 a 2015; el 69.4% de los casos tenía TB pulmonar mientras que
la distribución de compromiso extrapulmonar se distribuyó entre meníngea (23.9%), miliar
(17.9%), ganglionar (17.9%) y pleural (10.4%) (38). Adicionalmente, en el Hospital Pablo
Tobón Uribe de la ciudad de Medellín se realizó un estudio observacional retrospectivo de
los pacientes con diagnóstico de coinfección por VIH y micobacterias atendidos en dicha
institución entre 2006 y 2011, encontrando que, de 159 pacientes con VIH atendidos, 44
(27.7%) tenían coinfección por micobacterias, en su mayoría (77.3%) representados por M
tuberculosis, con una incidencia anual del 3.5% y una relación hombre a mujer de 6.3:1. El
50% de los pacientes coinfectados tuvieron un conteo de CD4 menor a 50 células/µL, con
una media de conteo de CD4 de 96 +/- 120 células /µL. El 54.5% tuvieron una forma de
presentación diseminada, el 22.7% extrapulmonar y el 22.7% pulmonar, con una mayor
frecuencia de formas diseminadas o extrapulmonares con respecto a la población con TB
sin coinfección por VIH (77.3% vs 13.5%, p < 0.001) (39).
La prevención de la infección por TB se basa en el diagnóstico precoz del enfermo
bacilífero y en el control de las personas con prueba de derivado proteico purificado deMarco teórico 11
tuberculina positivas (PPD). En la población VIH la prueba de PPD, debido a la situación
de anergia que padecen muchos de los infectados, carece del poder discriminativo que
posee en los inmunocompetentes (5). Además, está demostrado que la TARV en población
VIH mitiga sustancialmente el riesgo de desarrollar TB, con reducciones de hasta el 80%
en Estados Unidos y Sudáfrica, sin que llegue a ser igual al de las personas VIH negativas
(8). Sin embargo, el acceso a las pruebas diagnósticas para VIH y el tratamiento oportuno
impactaría de forma significativa en el control de la coinfección, así como el tratamiento de
la TB latente, según la estrategia propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS)
(40).
Existen algunos aspectos diferentes en la presentación clínica y radiográfica de la
tuberculosis en la población VIH, dependiendo principalmente del grado de
inmunodeficiencia (8,41). En pacientes sin inmunosupresión severa se presenta con los
síntomas de la enfermedad pulmonar clásica, con tos, disnea, fiebre, diaforesis nocturna,
anorexia y pérdida de peso, con un cuadro más larvado. En estados de inmunosupresión
más avanzada hay menor formación de granuloma, por lo que hay menor contención de la
proliferación bacilífera y una progresión clínica más rápida, con síntomas generales más
severos y compromiso extrapulmonar con mayor frecuencia (hasta en el 70% de los
pacientes con conteos de CD4 menores a 100 células por µL) (8,41). La linfadenitis
periférica es la presentación extrapulmonar más frecuente, seguida de la TB diseminada.
En contraste, algunos pacientes con coinfección desarrollan menos síntomas o son
asintomáticos (8). Así mismo, la presentación radiológica del compromiso pulmonar de la
TB en personas con VIH varía según el grado de inmunosupresión, pasando desde la
presentación típica de lesiones fibronodulares o cavitadas en lóbulos superiores hasta
compromiso de lóbulos inferiores, infiltrados reticulonodulares, derrame pleural y
linfadenopatía mediastinal a mayor compromiso del sistema inmune, especialmente con
conteos de CD4 menores a 200 células por µL (42). También se debe tener en cuenta que
hasta el 12 a 32% de los pacientes con coinfección por VIH y TB pulmonar confirmada por
cultivo se presentan con radiografía de tórax normal, en escenarios de alta incidencia (8).
El diagnóstico de la TB en presencia de coinfección con VIH también representa un reto.
La sensibilidad del cultivo de esputo no está influenciada por la coinfección, por lo que
sigue siendo el estándar de oro para la confirmación de la TB pulmonar; sin embargo, el
tiempo que requiere su crecimiento de identificación limita su uso en la práctica clínica en12 Caracterización clínica de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar en
pacientes con coinfección por VIH en una IPS especializada en Bogotá
la que se requiere un diagnóstico y tratamiento oportunos considerando la alta mortalidad
asociada (8,43). La baciloscopia tiene una baja sensibilidad en el contexto de coinfección
por VIH, con resultados positivos de la mitad a la cuarta parte de las pruebas de casos
confirmados por cultivo. Por lo tanto, las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos, que
han demostrado una mayor sensibilidad que la baciloscopia y que además permiten
establecer la presencia de TB multirresistente (MDR) y extensivamente resistente (XDR),
están recomendados actualmente por la OMS para el diagnóstico de la TB pulmonar en
pacientes con infección por VIH (8,43).
En cuanto al tratamiento, los tuberculostáticos que se utilizan son: rifampicina (600 mg/día),
isoniacida (300 mg/día), pirazinamida (30-40 mg/kg/día) y etambutol (25-35 mg/kg/día)
durante la fase intensiva del tratamiento (56 dosis, diarias de lunes a sábado), para luego
completar el tratamiento con rifampicina e isoniacida a la misma dosis en la fase de
continuación (112 dosis, diarias de lunes a sábado, siempre y cuando esté recibiendo o
TARV; en caso contrario se debe extender el tratamiento a 196 dosis en la fase de
continuación) (5,8,44). Una singularidad del tratamiento de la tuberculosis en los infectados
por el VIH se deriva de las interacciones farmacológicas entre las rifamicinas y dos familias
de antirretrovirales: los inhibidores de la proteasa y los inhibidores de la transcriptasa
inversa no análogos de nucleósidos. El problema radica en la capacidad de inducción o
inhibición que poseen los tres grupos de fármacos sobre la familia de isoenzimas del
citocromo P450, que condicionan interacciones de difícil manejo (5). Con base en ello, los
lineamientos técnicos y operativos del Programa Nacional de Prevención y Control de la
TB disponen que la opción preferida de TARV para tratamiento de VIH en los pacientes
con TB sea Tenofovir disoproxil fumarato/Emtricitabina 300/200 mg día asociado a
Efavirenz 600 mg/día (44).
Las consideraciones previamente mencionadas hacen de la coinfección por TB y VIH una
condición particular que representa un reto tanto desde la clínica como desde la salud
pública y cuyo estudio tiene especial importancia en nuestra población.2. Pregunta de investigación y justificación
2.1 Pregunta de investigación
¿Cuáles son las características demográficas y clínicas de los pacientes con infección por
VIH y coinfección por tuberculosis pulmonar o extrapulmonar en pacientes en una IPS
especializada en Bogotá?
2.2 Justificación
La alta carga de enfermedad que generan estas dos enfermedades a nivel mundial, el alto
impacto en la salud individual y poblacional de forma aislada y en mayor medida en
coinfección, sin mencionar la estigmatización que producen en la población y las
condiciones de vulnerabilidad que esto genera; hacen de este subgrupo poblacional uno
de especial interés epidemiológico y clínico. En nuestro país, la alta incidencia de
tuberculosis y la prevalencia en aumento de VIH; considerando la propensión de los
pacientes con inmunosupresión a las enfermedades oportunistas y a peores desenlaces
con la infección tuberculosa con respecto a la población inmunocompetente, y, además,
teniendo en cuenta la heterogeneidad en las condiciones socioeconómicas de nuestro
territorio que predispone a la presencia de factores de riesgo socioeconómicos
compartidos en el contexto de las dificultades para el adecuado acceso al sistema de salud
hacen necesario, con fines de prevención y optimización de diagnóstico, tratamiento y
paliación, conocer de manera más detallada la población con coinfección de VIH y
tuberculosis en nuestra ciudad.
La revisión de la epidemiología local (34–36) y nacional (37–39) pone en evidencia la
variabilidad en la prevalencia de la coinfección, en el tipo de compromiso por TB y los
desenlaces esperados en estos pacientes, lo cual podría estar asociado a la14 Caracterización clínica de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar en pacientes
con coinfección por VIH en una IPS especializada en Bogotá
heterogeneidad en el diseño y objetivos de estos estudios, así como a diferencias por el
momento de evaluación y por las zonas geográficas de desarrollo.
Ampliar y actualizar el conocimiento de esta condición en nuestra población permitiría
adoptar medidas de prevención a nivel individual y colectivo que ayuden a la reducción de
la propagación de estas enfermedades infecciosas. Además, la sensibilización del
personal asistencial de la ciudad y del país con respecto al diagnóstico oportuno y al
tratamiento adecuado de la infección por TB, por VIH y de su coinfección, podría impactar
favorablemente en los desenlaces individuales de los pacientes, así como en los costos
del sistema de salud. Aunado a ello, aportar a la epidemiología local y nacional contribuye
al desarrollo de políticas públicas, distritales o nacionales, que permitan destinar más
recursos y optimizar los existentes en estrategias de prevención primaria y secundaria para
reducir la carga de morbimortalidad en este grupo de pacientes.
El presente trabajo de investigación caracteriza con datos recientes el estado
epidemiológico de la coinfección en Bogotá; contando con la ventaja de haberse realizado
en un centro especializado en pacientes con infección por VIH que atiende predominante
población del régimen subsidiado de clase baja a media, que comparte diferentes factores
de riesgo para los dos tipos de infecciones.3. Objetivos, metodología y consideraciones
éticas
3.1 Objetivos
3.1.1 Objetivo general
Describir características sociodemográficas y clínicas de los pacientes con infección por
TB pulmonar o extrapulmonar y coinfección por VIH en pacientes que reciben atención
médica en el Hospital Simón Bolívar de Bogotá.
3.1.2 Objetivos específicos:
▪ Determinar la prevalencia de TB pulmonar en la población con infección por VIH que
reciben atención médica en el Hospital Simón Bolívar de Bogotá.
▪ Determinar la prevalencia de TB extrapulmonar en la población con infección por VIH
que reciben atención médica en el Hospital Simón Bolívar de Bogotá.
▪ Describir las características demográficas de los pacientes con infección por VIH y
coinfección por TB pulmonar o extrapulmonar en pacientes que reciben atención
médica en el Hospital Simón Bolívar de Bogotá.
▪ Describir las características clínicas de los pacientes con infección por VIH y
coinfección por TB pulmonar o extrapulmonar en pacientes que reciben atención
médica en el Hospital Simón Bolívar de Bogotá.
▪ Describir la mortalidad intrahospitalaria de los pacientes con infección por VIH y
coinfección por TB pulmonar o extrapulmonar en pacientes que reciben atención
médica en el Hospital Simón Bolívar de Bogotá, así como realizar de forma
exploratoria un análisis bivariado entre el desenlace de mortalidad intrahospitalaria y
demás covariables.16 Caracterización clínica de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar en pacientes
con coinfección por VIH en una IPS especializada en Bogotá
3.2 Metodología
3.2.1 Diseño:
Estudio retrospectivo de corte transversal.
3.2.2 Criterios de inclusión:
▪ Pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de infección por tuberculosis pulmonar
y/o extrapulmonar y coinfección por VIH atendidos en hospitalización en el Hospital
Simón Bolívar entre el 01 de enero de 2019 y el 31 de diciembre de 2021.
3.2.3 Criterios de Exclusión:
▪ Pacientes con TB latente
3.2.4 Definiciones:
▪ Infección por VIH de novo: Hace referencia al diagnóstico nuevo de infección por
VIH para el momento del diagnóstico de la TB, en pacientes que no tenían
conocimiento de su patología.
▪ SIDA: Se define como la infección confirmada por VIH asociada a una condición
definitoria de SIDA (ver anexo B) o la infección asociada a un conteo de CD4 menor
a 200 células/mm³ (sin importar si el paciente no cuenta con una condición
definitoria de SIDA).
▪ Caso de TB bacteriológicamente confirmado: Es aquel caso que se valida como
positivo en pruebas de laboratorio como baciloscopia (coloración directa de la
muestra), cultivo o prueba molecular (44). Es de anotar que la implementación
regulada de la prueba de identificación molecular para M. tuberculosis en Colombia
se dio a partir de la resolución 227 de Febrero de 2020 (44), lo que hace que el
estudio con prueba molecular previo a este punto de corte se hiciera a criterio del
médico tratante.Objetivos, metodología y consideraciones éticas 17
▪ Caso de TB clínicamente diagnosticado: Es aquel caso diagnosticado por un
médico que decide iniciar el ciclo completo del tratamiento antituberculoso, con
pruebas bacteriológicas negativas. Se incluyen casos diagnosticados con base en
un cuadro sugestivo que se acompaña de alteraciones en exámenes
imagenológicos o histopatología sugestiva o nexo epidemiológico o resultados de
prueba de adenosin deaminasa (ADA) compatibles con TB (para el caso de TB
extrapulmonar en serosas o en sistema nervioso central) y en los cuales no se tuvo
confirmación microbiológica (44).
▪ TB pulmonar: Cualquier caso bacteriológicamente confirmado o clínicamente
diagnosticado de tuberculosis que afecta el parénquima pulmonar, incluyendo
muestras de esputo, esputo inducido, lavado broncoalveolar o biopsia de pulmón
(44).
▪ TB extrapulmonar: Cualquier caso bacteriológicamente confirmado o clínicamente
diagnosticado de tuberculosis que afectan órganos adicionales al pulmón, por
ejemplo, la pleura, nódulos linfáticos, intestino delgado o grueso, peritoneo,
pericardio y sistema nervioso central (44). Los casos de tuberculosis miliar se
incluyen dentro del grupo con compromiso extrapulmonar considerando la
naturaleza diseminada de este tipo de infección.
▪ TB ganglionar: Cualquier caso bacteriológicamente confirmado o clínicamente
diagnosticado de tuberculosis que afecta uno o más ganglios linfáticos, incluyendo
muestras de tejido ganglionar.
▪ TB meníngea: cualquier caso bacteriológicamente confirmado o clínicamente
diagnosticado de tuberculosis que compromete el espacio subaracnoideo, tomado
a partir del estudio de líquido cefalorraquídeo o del criterio del grupo tratante según
el grado de sospecha clínica.
▪ TB miliar: cualquier caso diagnosticado con base en un cuadro sugestivo de
tuberculosis asociado a hallazgos imagenológicos consistentes en patrón miliar
clásico o lesiones reticulonodulares bilaterales difusas. Estos casos pueden
acompañarse de confirmación microbiológica, histopatológica o molecular, pero el
resultado positivo de estas pruebas no es necesario para la definición de la
enfermedad (45).
▪ TB pleural: cualquier caso bacteriológicamente confirmado o clínicamente
diagnosticado de tuberculosis que compromete la pleura, lo que incluye muestras
de líquido o tejido pleural.18 Caracterización clínica de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar en pacientes
con coinfección por VIH en una IPS especializada en Bogotá
▪ TB pericárdica: cualquier caso bacteriológicamente confirmado o clínicamente
diagnosticado de tuberculosis que compromete el pericardio, incluyendo estudios
del líquido o de tejido pericárdico.
▪ TB peritoneal: cualquier caso bacteriológicamente confirmado o clínicamente
diagnosticado de tuberculosis que compromete el peritoneo, lo que incluye
muestras de líquido o de tejido peritoneal.
▪ TB intestinal: cualquier caso bacteriológicamente confirmado o clínicamente
diagnosticado de tuberculosis que compromete el intestino delgado o grueso, a
partir de muestras de tejido.
La tabla completa de variables incluidas y definición de las mismas se encuentra en el
anexo A del presente documento.
3.2.5 Población:
Pacientes mayores de 18 años con infección por TB pulmonar o extrapulmonar reportados
en el hospital Simón Bolívar entre el 01 de enero de 2019 al 31 de diciembre del 2021, con
coinfección por VIH de novo o previamente conocida.
3.2.6 Procedimiento:
Previo consentimiento del comité de ética institucional, se realizó una búsqueda inicial a
partir del registro de pacientes con sospecha o confirmación de infección por TB del
Programa de tuberculosis del Hospital Simón Bolívar en el periodo de observación, registro
en el cual se incluye el estado de infección por VIH. El investigador principal realizó un filtro
inicial a partir del registro completo para excluir los pacientes con infección descartada por
TB, resolviendo los casos en que hubiera lugar a dudas con el médico experto.
Posteriormente, se realizó el filtro de pacientes con infección por VIH (previa o de novo)
para revisión completa de las historias clínicas, excluyendo aquellos con prueba negativa.
En caso de que en el registro no estuviera consignado el estado de infección por VIH
también se realizó la revisión completa de la historia clínica para confirmar o descartar este
criterio de inclusión.Objetivos, metodología y consideraciones éticas 19
Los datos clínicos y epidemiológicos fueron tomados de la base de datos de historia clínica
electrónica del Hospital Simón Bolívar. La recolección de datos fue realizada
exclusivamente por el investigador principal a partir de dicha información, con confirmación
de las variables de interés a partir de los resultados consignados en el sistema de
información de laboratorio institucional, resolviendo dudas en caso de presentarse con
respecto a variables de interés o de cumplimiento de criterios de inclusión o exclusión con
el médico infectólogo. Se construyó una base de datos por parte del investigador principal
y validada por el médico experto para el ingreso de la información recolectada y posterior
análisis de resultados. Se seleccionaron aproximadamente el 15% de historias clínicas al
azar para nueva revisión de los datos obtenidos en la extracción por parte del investigador
principal, pero no se contó con un observador independiente que revisara los datos.
3.2.7 Análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó mediante el software Stata versión 15.0 (46). Se realizó
un análisis descriptivo univariado de las características sociodemográficas y clínicas de los
pacientes con infección por TB pulmonar o extrapulmonar y coinfección por VIH en
pacientes que recibían atención médica en el hospital Simón Bolívar en la ciudad de
Bogotá, en el periodo comprendido entre el 01 de enero de 2019 al 31 de diciembre del
2021. Las variables categóricas se resumieron mediante frecuencias relativas y absolutas.
Se evaluó la normalidad de las variables continuas mediante el valor del sesgo de la
variable y mediante métodos gráficos con diagramas de cajas y bigotes e histogramas. Las
variables continuas se describieron mediante mediana y rango intercuartílico (RIQ) al
comprobar que todas las variables no contaban con distribución normal.
Se realizó un análisis bivariado entre la variable de exposición (VIH de novo) y la variable
de desenlace (TB pulmonar) y entre las covariables y la variable de exposición y de
desenlace para identificar la presencia de asociación o independencia entre las variables,
para lo cual se usó la prueba de chi2 para las variables categóricas y para las variables
continuas la prueba de suma de rangos de Wilcoxon (U de Mann-Whitney) al comprobar
que todas las variables continuas no contaban con distribución normal.20 Caracterización clínica de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar en pacientes
con coinfección por VIH en una IPS especializada en Bogotá
3.3 Consideraciones éticas
De acuerdo con los principios establecidos en la Resolución 008430 del 4 de octubre de
1993, y considerando que esta investigación se consideró sin riesgo y cumpliendo con los
aspectos mencionados en el Artículo 6 de la presente Resolución, este estudio se realizó
conforme a los siguientes criterios:
▪ Dado que se trata de un estudio observacional, los riesgos para los participantes
fueron inexistentes. Los resultados de la investigación no tuvieron ningún impacto en
ellos, sin embargo, podrían beneficiar a otros individuos en condiciones similares,
respetando el principio de beneficencia.
▪ De acuerdo con lo estipulado en el artículo 16, parágrafo 1 Resolución 008430 de
1993, no se solicitó consentimiento informado.
▪ A cada paciente se le asignó un código de identificación único consecutivo, que
empieza en 1.
▪ La investigación solo se llevó a cabo una vez se obtuvo la autorización del comité de
ética de la institución participante.
3.3.1 Seguridad:
El manejo de los registros de la historia clínica y demás documentos consultados, se
realizó bajo las más estrictas normas de confidencialidad y con una codificación específica
para el estudio, previa autorización del comité institucional de investigación y ética. Toda
la información recolectada para fines del presente estudio únicamente fue utilizada para
dar cumplimiento con los objetivos del proyecto.
3.3.2 Consideraciones ambientales:
Todos los desechos biosanitarios que se generaron a partir de la revisión clínica y demás
actividades se desecharon y se manejaron de acuerdo a los protocolos institucionales para
la eliminación de residuos.Objetivos, metodología y consideraciones éticas 21
3.3.3 Confidencialidad:
Toda la información recolectada, la base de datos, los resultados del análisis de datos y
los resultados del estudio han estado bajo custodia del investigador principal del estudio.
Así mismo, el manejo que se le dará a la información será única y exclusivamente con fines
de publicación en una revista de interés científico y en congresos médicos.
3.3.4 Control de calidad de la información
Las actividades del protocolo estuvieron sujetas a los sistemas de monitoria institucionales,
siguiendo el cumplimiento de las fases de desarrollo del trabajo. De igual manera, se
realizó una verificación de la información del formato de recolección frente a la historia
clínica por parte del investigador principal.4. Resultados
De un total de 102 casos de TB pulmonar o extrapulmonar reportados en el Hospital Simón
Bolívar entre el 01 de enero de 2019 al 31 de diciembre del 2021, se confirmaron 54 casos
de coinfección por VIH/TB, bien sea de novo o previamente conocida, lo que representa el
52,3% de los casos diagnosticados en el periodo de tiempo de estudio. Los resultados se
presentan de la siguiente forma: Características sociodemográficas, características
clínicas y análisis bivariado.
4.1 Características sociodemográficas
En la tabla 1, se pueden observar las características sociodemográficas de los 54 casos
de coinfección VIH/TB pulmonar o extrapulmonar hospitalizados entre enero de 2019 a
diciembre de 2021. La mediana de edad fue de 38 años (RIQ: 13 años), perteneciendo la
mayoría al grupo etario entre los 30 y 39 años (33,3%). La mayoría de individuos fueron
hombres (79,6%), de nacionalidad colombiana (72,2%) y pertenecientes al régimen
subsidiado (88,9%). La orientación sexual en su mayoría fue heterosexual (53,7%); no se
obtuvo este dato en el 24.07% de sujetos.24 Caracterización clínica de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar en pacientes
con coinfección por VIH en una IPS especializada en Bogotá
Tabla 5-1: Características sociodemográficas de 54 pacientes con coinfección por TB-VIH en
el Hospital Simón Bolívar de Bogotá
Variable Categoría n = 54
Edad – años (RIQ) 38 (13)
Femenino 10 (18.52)
Género – n (%) Masculino 43 (79.63)
Transgénero 1 (1.85)
Colombiana 39 (72.22)
Nacionalidad – n (%)
Venezolana 15 (27.78)
Contributivo 6 (11.11)
Régimen afiliación – n (%)
Subsidiado 48 (88.89)
Sin escolaridad 2 (3.7)
Primaria 17 (31.48)
Bachillerato 20 (37.04)
Escolaridad – n (%)
Técnico 1 (1.85)
Pregrado 3 (5.56)
Sin dato 11 (20.37)
Heterosexual 29 (53.7)
HSH 11 (20.37)
Orientación sexual – n (%)
Transexual 1 (1.85)
Sin dato 13 (24.07)
4.2 Características clínicas
En la tabla 5-2 se pueden apreciar las características clínicas de la población estudio. La
mediana de la carga viral de VIH en la población estudiada fue de 185.349 copias de
ARN/mL (RIQ: 419.344 copias de ARN/mL), aunque no se obtuvo este dato en
aproximadamente 30% del total de pacientes y se observan amplios valores en sus
medidas de dispersión. Por su parte, el conteo de linfocitos CD4 se obtuvo en el 87% de
la muestra, evidenciando una mediana de 59 células/µL (RIQ: 88 células/µL), un máximoResultados 25
de 982 y un mínimo de 2, teniendo una distribución no normal. En el gráfico 5-1 se presenta
la distribución de esta variable.
Tabla 5-2. Características clínicas de 54 pacientes con coinfección por TB-VIH en el Hospital Simón
Bolívar de Bogotá
Variable Categoría n = 54
Carga viral (n=39) – copias ARN/mL (RIQ) 185.349 (419.344)
Conteo de CD4 (n=47) – células/ (RIQ) 59 (88)
Estado 1 (>500 cel/µL) 3 (5.56)
Estado 2 (200-499 cel/µL) 5 (9.26)
Categoría CD4 – n (%)
Estado 3 (<200 cel/µL) 39 (72.22)
Sin dato 7 (12.96)
De novo 19 (35.19)
Diagnóstico de VIH – n
(%)
Previo 35 (64.81)
Si 30 (55.56)
Otra infección
oportunista – n (%)
No 24 (44.44)
Pulmonar 28 (51.85)
Tipo de tuberculosis –
n (%)
Extrapulmonar 26 (48.15)
Pulmonar 23 (42.59)
Meníngea 16 (29.63)
Miliar 4 (7.41)
Miliar + Pulmonar 3 (5.56)
Peritoneal 2 (3.7)
Localización – n (%)
Pleural 2 (3.7)
Pericárdica 1 (1.85)
Intestinal 1 (1.85)
Meníngea + Pulmonar 1 (1.85)
Ganglionar + Pulmonar 1 (1.85)
Si 12 (22.22)
Tratamiento antiTB
previo – n (%)
No 42 (77.78)
Si 18 (33.3)
Muerte intrahospitalaria
– n (%)
No 36 (66.7)26 Caracterización clínica de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar en pacientes
con coinfección por VIH en una IPS especializada en Bogotá
Según las categorías de conteo de CD4 propuestas por el CDC (47), 39 pacientes (72.2%)
pertenecen a la categoría 3 (< 200 células/µL). De los 54 pacientes registrados, 19
pacientes (35,2%) tuvieron un diagnóstico de novo de infección por VIH a partir de la
sospecha de la infección tuberculosa, mientras que 35 pacientes (64,8%) tenían infección
retroviral ya conocida. Para el momento del diagnóstico de la coinfección, 30 pacientes
(55,6%) tuvo diagnóstico de otra infección oportunista, siendo las más frecuentes
diferentes formas de candidiasis (18.5%), de enfermedad por citomegalovirus (CMV)
(18.5%) y de sífilis (9.2%). Incluso, 12 pacientes (22.2%) presentaron dos o más
enfermedades oportunistas concomitantes. En cuanto a la localización, 26 pacientes
(48,1%) presentaron casos de TB de localización exclusiva extrapulmonar, mientras que
28 pacientes (51,9%) se clasificaron como casos de tuberculosis pulmonar (5 de ellos con
compromiso extrapulmonar concomitante); la distribución de la localización de los casos
se puede observar en la tabla 5-2.
Gráfico 5-1: Distribución de la variable de conteo de CD4 en la población estudio.Resultados 27
Entre los 28 pacientes con TB pulmonar, las formas de presentación radiológica más
frecuentes incluyeron los infiltrados nodulares o micronodulares (57,1%), las cavitaciones
(32,1%) o las opacidades en árbol en gemación (17,9%). Del total de casos, 19 pacientes
(35,2%) tuvieron confirmación microbiológica del diagnóstico de infección tuberculosa, 5
(9,3%) confirmación histopatológica, 7 (12,9%) tuvieron reporte de ADA de líquidos
corporales positivo; mientras que 25 pacientes (46,3%) tuvieron criterios clínico o clínico +
radiológico para iniciar tratamiento. Entre los pacientes con TB pulmonar, 11 (39,3%)
tuvieron reporte de cultivo positivo, 6 (21,4%) tuvieron reporte de baciloscopia positiva, 5
(17,9%) tuvieron reporte de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) positiva, 4 (14,3%)
tuvieron hallazgos histopatológicos compatibles con la enfermedad, mientras que en 10
casos (18,5%) se dio curso de tratamiento antituberculoso con base en criterios clínicos +
radiológicos. Sólo se recogieron datos de sensibilidad de M. tuberculosis en 12 casos
(22,2%), de los cuales 9 (75%) no presentaron resistencia, 2 casos (16.7%) se clasificaron
como TB RR y 1 caso (8,3%) se identificó como TB MDR. El 22.2% de los pacientes ya
había recibido tratamiento antituberculoso previamente. Se registró un total de 18 muertes
intrahospitalarias (33.3%).
En el análisis por subgrupos según el tipo de diagnóstico de VIH, los 19 pacientes con
diagnóstico de novo de la infección retroviral tuvieron una mediana de linfocitos CD4 de 53
células/µL (RIQ: 33 células/µL) y de carga viral de 324.928 copias de ARN/mL (RIQ:
504.000 copias de ARN/mL). Al momento del diagnóstico, 15 pacientes (78,9%)
presentaron otra infección oportunista. En 11 pacientes (57,9%) se identificó una forma de
TB extrapulmonar, mientras que en 10 pacientes (52,6%) se registró mortalidad
intrahospitalaria.
Por su parte, en los 35 pacientes con antecedente conocido de infección retroviral se
encontró una mediana de conteo de linfocitos de 66 células/µL (RIQ: 137 células/µL) y de
carga viral de 70.145 copias de ARN/mL (RIQ: 287.307 copias de ARN/mL), 3 en rango
indetectable. La mediana del tiempo de infección por VIH fue de 72 meses (RIQ: 108
meses), con un rango entre 1 a 192 meses previos, teniendo la mayoría un diagnóstico en
el año previo al diagnóstico de la coinfección por tuberculosis según se puede apreciar en
el gráfico 5-2. Entre ellos, 11 (31,4%) se encontraban usando TARV al momento del
diagnóstico, de los que 5 (45,5%) recibían un esquema de inhibidores de transcriptasa
reversa nucleósidos más inhibidor de integrasa, 4 (36,3%) recibían inhibidores de28 Caracterización clínica de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar en pacientes
con coinfección por VIH en una IPS especializada en Bogotá
transcriptasa reversa nucleósidos más no nucleósido y 2 (18,2%) recibían inhibidores de
transcriptasa reversa nucleósidos más inhibidor de proteasa. La mediana de tiempo sin
uso de TARV en los que no recibían el tratamiento fue de 15 meses (RIQ: 90 meses). El
42.9% de los pacientes reportaron el antecedente de al menos una infección oportunista
previa; de igual forma, en el 42,9% se identificó la presencia de al menos otra enfermedad
oportunista al momento del diagnóstico de la coinfección. En 15 pacientes (42,9%) se
identificó una forma de TB extrapulmonar. Se registró mortalidad intrahospitalaria en 8
pacientes (22,9%).
Gráfico 5-2: Distribución del tiempo de infección por VIH para el momento del diagnóstico de la
coinfección por TB entre los pacientes con antecedente de infección por VIH.
En los 18 pacientes que presentaron mortalidad intrahospitalaria se encontró una mediana
de edad de 39.5 años (RIQ: 16 años), una mediana de conteo de CD4 de 53 células/µL
(RIQ: 47 células/µL) y una mediana de carga viral de 324.928 copias de ARN/mL (RIQ:
579.677 copias de ARN/mL). Se registró la presencia de otra infección oportunista en 13Resultados 29
pacientes (72,2 %). La forma de presentación entre fallecidos fue pulmonar en 7 pacientes
(38,9%), mientras que 11 pacientes (61,1%) presentaron formas extrapulmonares, siendo
la más frecuente la TB meníngea (9 pacientes, 50%).
4.3 Análisis bivariado
De forma exploratoria se realizó un análisis bivariado tomando como variable de exposición
la infección por VIH de novo y como variable de desenlace la presencia de TB pulmonar,
encontrando independencia entre estas variables. De igual forma, en la comparación del
tipo de TB con las demás covariables incluyendo el género, la edad, la nacionalidad, el
régimen de afiliación al SGSSS, la escolaridad, la orientación sexual, el conteo y la
categoría CD4, la carga viral, el tiempo de diagnóstico de VIH, el uso de TARV, el
diagnóstico de otras infecciones oportunistas, el antecedente de tratamiento
antituberculoso o la mortalidad intrahospitalaria se encontró independencia entre las
mismas.
En el subanálisis de los pacientes con infección por VIH de novo con respecto a los
pacientes con infección por VIH previa se encontró que las medianas de carga viral entre
estos dos grupos son diferentes (p = 0.0149), con independencia para las covariables de
género, edad, nacionalidad, régimen de afiliación al SGSSS, escolaridad, orientación
sexual, conteo y categoría CD4, tiempo de diagnóstico de VIH, uso de TARV, diagnóstico
de otras infecciones oportunistas, localización de la TB, antecedente de tratamiento
antituberculoso o la mortalidad intrahospitalaria.
Al realizar el análisis bivariado únicamente en los pacientes con infección por VIH de novo
con respecto a las demás covariables se encontró una asociación con el desenlace de
mortalidad intrahospitalaria, tanto en los pacientes con TB pulmonar como extrapulmonar
(p = 0.036). Este hallazgo no se reprodujo en los pacientes con infección por VIH previa
en quienes también se encontró independencia con respecto a las covariables de género,
edad, nacionalidad, régimen de afiliación al SGSSS, escolaridad, orientación sexual,
conteo y categoría CD4, tiempo de diagnóstico de VIH, uso de TARV, diagnóstico de otras
infecciones oportunistas, localización de la TB, antecedente de tratamiento
antituberculoso.30 Caracterización clínica de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar en pacientes
con coinfección por VIH en una IPS especializada en Bogotá
Adicionalmente, se realizó un análisis exploratorio entre los pacientes con mortalidad
intrahospitalaria con respecto a los pacientes que no fallecieron, encontrando asociación
con el conteo de CD4 (p=0.048), así como con la presencia de TB meníngea (p=0.022),
mientras que hubo independencia con respecto a las variables de género, edad,
nacionalidad, carga viral, uso previo de TARV e infecciones oportunistas concomitantes.5. Discusión y conclusiones
5.1 Discusión
En este estudio se describen las características sociodemográficas y clínicas de 54
pacientes con infección por TB pulmonar o extrapulmonar y coinfección por VIH
hospitalizados en el Hospital Simón Bolívar de Bogotá entre los años 2019 a 2021.
La proporción de coinfección por VIH en el registro de pacientes con infección
documentada por TB en los 3 años de seguimiento en la institución fue del 52.3%, siendo
superior a la proporción mundial del 8% de ONUSIDA (3), del 12.1% del registro nacional
de TB (12) y a la de otras latitudes (28,29). Esto posiblemente en relación al hecho de que
el registro se tomó únicamente de pacientes hospitalizados y que la institución es un sitio
de referencia en Bogotá en la atención de pacientes con infección por VIH.
La relación hombre a mujer del estudio fue de 3,9:1, de forma similar con lo reportado en
el estudio de pacientes del Hospital Universitario San Ignacio de Bogotá y del Hospital
Universitario San Vicente Fundación de Medellín (36,48) así como en la serie de Sao Paulo
(32), pero siendo menor a lo reportado en la serie de Chile (31), al reporte del hospital
Pablo Tobón de Medellín (39) y a los reportes previos realizados en Bogotá (34,35). Esta
tendencia a la disminución de la relación hombre a mujer a lo largo del tiempo está en
concordancia con lo registrado globalmente, considerando que a nivel mundial para el 2021
el 54% de personas con infección por VIH son mujeres (3).
La mayoría de la población estudiada pertenece al régimen subsidiado del SGSSS de
Colombia, en mayor proporción con respecto a los demás estudios nacionales publicados
(35,36), así como lo reportado en la cuenta de alto costo nacional (17). A su vez, el nivel
de escolaridad en la población estudiada fue menor o igual a la escolaridad básica primaria
en más del 35% de la población, lo cual se ha relacionado con el desenlace de mortalidad32 Caracterización clínica de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar en
pacientes con coinfección por VIH en una IPS especializada en Bogotá
en el estudio de cohorte de Chile (31). El total de población extranjera fue del 27.78%, lo
cual también se ha visto en relación a pobres desenlaces de la enfermedad en otros
estudios (28,29) en relación a las dificultades que esto puede generar al acceso a los
servicios de salud. Estos datos enfatizan la condición de vulnerabilidad de la población
incluida en nuestro estudio en relación al carácter público del Hospital Simón Bolívar de
Bogotá, situación que incrementa la prevalencia de factores de riesgo para ambas
enfermedades.
El conteo de CD4 mostró que la mayoría de pacientes presentaban un alto grado de
inmunosupresión para el momento del diagnóstico de la coinfección por TB, con un 72.2%
de la población en estado 3 de la enfermedad según criterios del CDC (47), de los cuales
16 pacientes (29.6%) tuvieron un conteo menor o igual a 50 células/µL, datos similares a
lo reportado por Cortés et al en Bogotá (36) pero mayores a los conteos reportados en los
estudios realizados en la ciudad de Medellín por Montúfar et al (39) y Ruiz et al (48). Este
factor se encontró asociado a la mortalidad intrahospitalaria en nuestro estudio, hallazgo
que se relaciona con lo reportado previamente en la literatura (31,32). Como factores que
pudieron influenciar en el grado de inmunosupresión de los pacientes se incluyen la
cantidad de pacientes con diagnóstico de novo, así como el hecho de que
aproximadamente sólo 1 de cada 3 pacientes con infección por VIH conocida se
encontraba recibiendo con adherencia TARV. Esto se encuentra muy por debajo del
objetivo “90-90-90” (90% en conocimiento de su diagnóstico, 90% con acceso a TARV y
90% con supresión de carga viral) planteadas por ONUSIDA (3). Como hipótesis, el bajo
nivel sociocultural y la alta prevalencia de pacientes extranjeros, en su mayoría sin contar
con una afiliación previa al SGSSS que les garantice el acceso a los servicios de salud,
pueden explicar en parte la baja adherencia a TARV así como el mal control
inmunovirológico de la enfermedad; factores en los que se debe hacer énfasis como
medida de salud pública a nivel distrital y nacional.
El 35.2% de los pacientes tuvieron un diagnóstico de novo de la infección por VIH a partir
de la sospecha de infección tuberculosa, mientras que en el estudio del hospital San
Vicente Fundación de Medellín esta proporción fue del 49.4% (48), lo cual resalta la
importancia de realizar la búsqueda activa de la infección por VIH en todos los pacientes
con infección por TB, teniendo en cuenta que la oportunidad en el diagnóstico y el inicioDiscusión y conclusiones 33
temprano (2 a 4 semanas) del TARV mejora hasta en un 22% la mortalidad en este grupo
de pacientes (49), debiendo mantener la vigilancia por posible desarrollo del Síndrome de
reconstitución inmune. Los pacientes con infección por VIH de novo presentaron de forma
significativa una mayor carga viral con respecto a los pacientes con infección por VIH
previa; además, una mediana de conteo de CD4 menor y una mayor frecuencia de otras
infecciones oportunistas al momento del diagnóstico, aunque sin haber encontrado
significancia estadística para estas diferencias.
El 57.4% de la población estudio presentó formas de presentación de TB extrapulmonar
exclusiva o concomitante con compromiso pulmonar, proporción similar a los estudios
previamente reportados de forma local (35,36) pero menor a otros estudios nacionales
(39,48). Llama la atención que cerca del 30% de los pacientes presentaron formas de TB
meníngea, proporción más alta con respecto a los estudios locales y nacionales (34–
37,39,48), en los que en su mayoría presentaron formas de presentación ganglionar,
mientras que fue un hallazgo similar a la caracterización realizada en el departamento del
Meta, Colombia (38). La TB meníngea tiene particularidades con respecto a las demás
forma de presentación de TB, principalmente las dificultades en el diagnóstico
considerando que la coloración de Ziehl-Neelsen de LCR tiene una sensibilidad del 10-
15%, mientras que tanto el cultivo como pruebas moleculares como GeneXpert MTB/RIF
alcanzan una sensibilidad del 50 a 60% (50); estudios que por su rendimiento no permiten
descartar la enfermedad en el contexto de una mortalidad que alcanza hasta un 60% en
pacientes hospitalizados con TB meníngea y coinfección por VIH (51), lo que resalta la
importancia de mantener un alta sospecha clínica y en tal caso el inicio temprano de
tratamiento empírico para evitar desenlaces adversos. En nuestro estudio, 9 de los 16
pacientes con TB meníngea (56.3%) fallecieron de forma intrahospitalaria, hallazgo que se
relaciona con lo encontrado en la literatura (51). Además, en el análisis bivariado se
encontró como factor asociado a mortalidad en la población total. Es de resaltar que la alta
prevalencia de TB meníngea también pudo influenciar en la relativa baja proporción de
diagnóstico microbiológico de los pacientes incluidos.
La mortalidad intrahospitalaria en nuestro trabajo fue del 33.3%, mayor que la registrada
en el estudio del Hospital Universitario San Ignacio de Bogotá (20%) (36), y de los
hospitales Pablo Tobón Uribe (9.1%) (39) y San Vicente Fundación de Medellín (11.3%)
(48). El Hospital Simón Bolívar de Bogotá es sitio de referencia de pacientes con infección34 Caracterización clínica de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar en
pacientes con coinfección por VIH en una IPS especializada en Bogotá
por VIH, hace parte de la red de hospitales públicos de la ciudad y atiende en su mayoría
pacientes del régimen subsidiado de salud como se reportó previamente, lo que hace que
nuestra población estudio comparta más factores de riesgo y vulnerabilidad social con
respecto a estudios de otras instituciones del país, teniendo en cuenta que estos factores
se han relacionado con la infección tanto por VIH como por TB. Los factores asociados a
la mortalidad intrahospitalaria incluyeron el tener un diagnóstico de VIH de novo, el conteo
de CD4 y la presencia de TB meníngea. Este desenlace se debe analizar a la luz de la
población incluida en el estudio, no siendo extrapolable a poblaciones de otras
características.
Las principales limitaciones de nuestro estudio están relacionadas con su naturaleza
retrospectiva, así como la ausencia de un grupo control para poder realizar asociaciones
estadísticas entre las variables y desenlaces de interés. Adicionalmente, las dificultades
para el acceso a los reportes de microbiología completos de todos los pacientes limitan la
interpretación de los métodos diagnósticos, lo que explica el bajo número de casos con
criterio microbiológico y el consecuente aumento de casos tratados con base en criterios
clínicos y radiológicos. Asociado a ello, la resolución 227 de febrero de 2020 (44)
implementó para todos los casos el estudio de identificación de M. tuberculosis por prueba
molecular, por lo que en el periodo previo a dicha resolución la realización de pruebas
moleculares se realizó a criterio del médico tratante, limitando el número de pruebas
realizadas en la población incluida. Para disminuir el sesgo de información, el investigador
principal revisó las historias clínicas e identificó inconsistencias en las mismas, resolviendo
dudas con respecto a criterios de inclusión y exclusión con el médico experto. El estudio
se realizó en un hospital distrital de alto nivel de complejidad e incluyendo únicamente
pacientes hospitalizados, lo que hace que no se puedan generalizar estos hallazgos a la
población general. A futuro, se debería extender el grupo poblacional a otras instituciones
de menor complejidad, pacientes de atención ambulatoria y de mayor representación del
régimen contributivo y demás no incluidos en este estudio para ampliar la información
recogida en este y otros reportes locales, con el objetivo de mejorar la validez y
aplicabilidad de los datos e impactar en la atención en este grupo de pacientes, así como
para actualizar las medidas de atención en salud pública de la ciudad y el país.Discusión y conclusiones 35
5.2 Conclusiones
En nuestro estudio se encontró una prevalencia de coinfección por VIH del 52.3% del total
de casos de TB registrados en la institución en el periodo de tiempo evaluado. La relación
hombre a mujer fue de 3,9:1, la mayoría del régimen de afiliación subsidiado y con bajo
nivel de escolaridad. El 72,2% de los pacientes tuvieron conteos de CD4 de la categoría 3
del CDC confirmando un alto nivel de inmunosupresión en los pacientes con coinfección
por TB y VIH. En el 35,2% de los casos se llegó al diagnóstico de infección por VIH a partir
de la sospecha o la confirmación de infección por TB. Hubo una relación similar entre las
formas pulmonar y extrapulmonar de la enfermedad, siendo la más frecuente entre la
última la presentación meníngea a diferencia de otros estudios similares. La mortalidad
intrahospitalaria fue del 33,3%, encontrando como factores asociados a mortalidad el
diagnóstico de infección por VIH de novo, el conteo de CD4 y la TB meníngea.A. Anexo: Variables
Tabla A-1: Tabla de variables
Variable Definición Naturaleza Unidad de medida
Edad medida en años Cuantitativa
Edad Años
cumplidos discreta
0: Femenino
Cualitativa
Género Sexo biológico del paciente 1: Masculino
nominal
2: Transgénero
0. Subsidiado
Régimen del Sistema General
1. Contributivo
de Seguridad Social en Salud Cualitativa
Régimen 2. Especial
(SGSSS) en el cual se nominal
3. Excepción
encuentra afiliado el paciente
4. No afiliado
Cualitativa
Nacionalidad País de nacimiento País de nacimiento
nominal
0. Sin escolaridad
1. Primaria
2. Bachillerato
Grado de escolaridad Cualitativa
Escolaridad 3. Técnico
completado nominal
4. Tecnológico
5. Pregrado
6. Posgrado
Trabajo, ocupación u oficio del Cualitativa
Ocupación Ocupación del paciente
paciente nominal
0. Heterosexual
Patrón de atracción sexual,
1. HSH
erótico o amoroso hacia un
Cualitativa 2. Transexual
Orientación sexual determinado grupo de
nominal 3. Pansexual
personas definidas por su
4. Asexual
género o su sexo
5. DemisexualAnexo A: Variables 37
Es la cantidad de VIH en
muestras de sangre al Cuantitativa Número de copias de
Carga viral
momento de diagnóstico de la discreta ARN del VIH/mL
TB
Cantidad de linfocitos CD4
Conteo de linfocitos medidos en sangre al Cuantitativa
Células/µL
CD4 momento de diagnóstico de discreta
TB
Uso de terapia antirretroviral al
Cualitativa 0. Si
Uso de TARV momento de diagnóstico de
nominal 1. No
TB
Tiempo de uso de terapia
Tiempo sin uso de Cuantitativa
antirretroviral para el momento Meses
TARV discreta
de diagnóstico de la TB
Esquema de tratamiento
Esquema de TARV antirretroviral recibido al Cualitativa Esquema de TARV
recibido momento del diagnóstico de nominal recibido
TB o último recibido
0. Candidiasis
1. Criptococosis
2. Infección por CMV
Infecciones
Coinfección por otros 3. Herpes simple –
oportunistas
gérmenes considerados Cualitativa herpes zoster
presentadas al
oportunistas al momento de nominal 4. Leishmaniasis
momento del
diagnóstico de la TB 5. Pneumocistosis
diagnóstico
6. Toxoplasmosis
7. Histoplasmosis
8. Otras
Compromiso por tuberculosis Cualitativa 0. Pulmonar
Tipo de tuberculosis
pulmonar o extrapulmonar nominal 1. Extrapulmonar
Localización anatómica del
Cualitativa Lugar anatómico de
Localización compromiso en los casos de
nominal compromiso
TB extrapulmonar
0. Baciloscopia de
esputo
1. PCR de esputo
2. Cultivo de esputo
3. Baciloscopia de
lavado broncoalveolar
Método o prueba diagnóstica
Método de Cualitativa 4. PCR de lavado
utilizada para confirmar el
diagnóstico nominal broncoalveolar
diagnóstico de tuberculosis
5. Cultivo de lavado
broncoalveolar
6. Cultivo para
micobacterias en sangre
7. ADA
8. Patología38 Caracterización clínica de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar en
pacientes con coinfección por VIH en una IPS especializada en Bogotá
9. Otro
0. Sin resistencia
1. Monorresistencia
Sensibilidad o resistencia de la
Cualitativa 2. Polirresistencia
Perfil de resistencia TB a los diferentes
nominal 3. Multidrogorresistencia
antituberculosos
4. Extensamente
resistente
Tratamiento antituberculoso
Tratamiento anti TB Cualitativo Esquema anti TB
recibido previamente en caso
previo nominal recibido
de episodio previo
Tratamiento antituberculoso
Esquema anti TB Cualitativo Esquema anti TB
indicado para el episodio
indicado nominal indicado
actual
Registro de fallecimiento por
Fallecimiento durante Cualitativa 0. Si
cualquier causa durante
hospitalización nominal 1. No
hospitalizaciónB. Anexo: Condiciones definitorias
de SIDA (47)
▪ Infecciones bacterianas, múltiples o recurrentes*
▪ Candidiasis en bronquios, tráquea o pulmones
▪ Candidiasis esofágica
▪ Cáncer cervical invasivo†
▪ Coccidioidomicosis, diseminada o extrapulmonar
▪ Criptococosis, extrapulmonar
▪ Criptosporidiosis, intestinal crónica (>1 mes de duración)
▪ Enfermedad por citomegalovirus (en órganos diferentes a hígado, bazo y
nódulos linfáticos), edad de inicio mayor a 1 mes
▪ Retinitis por citomegalovirus (con pérdida de la visión)
▪ Encefalopatía relacionada a VIH
▪ Herpes simple: úlceras crónicas (>1 mes de duración) o bronquitis, neumonitis
o esofagitis (edad de inicio mayor a 1 mes)
▪ Histoplasmosis, diseminada o extrapulmonar
▪ Isosporiasis, intestinal crónica (>1 mes de duración)
▪ Sarcoma de Kaposi
▪ Linfoma de Burkitt (o términos equivalentes)
▪ Linfoma inmunoblástico (o términos equivalentes)
▪ Linfoma primario de sistema nervioso central
▪ Infección por complejo Mycobacterium avium o Mycobacterium kansasii,
diseminada o extrapulmonar
▪ Infección por Mycobacterium tuberculosis en cualquier órgano, pulmonar†,
diseminada, o extrapulmonar
▪ Infección por otras especies identificadas o no identificadas de micobacterias,
diseminada o extrapulmonar
▪ Neumonía por Pneumocystis jirovecii
▪ Neumonía recurrente†
▪ Leucoencefalopatía progresiva multifocal
▪ Sepsis recurrente por Salmonella
▪ Toxoplasmosis cerebral, edad de inicio mayor a 1 mes
▪ Síndrome de desgaste atribuido a VIH
* Solo en niños menores a 6 años.
† Sólo en adultos, adolescentes y niños mayores de 6 años.Bibliografía
1. Murray CJL, Ortblad KF, Guinovart C, Lim SS, Wolock TM, Roberts DA, et al.
Global, regional, and national incidence and mortality for HIV, tuberculosis, and
malaria during 1990-2013: A systematic analysis for the Global Burden of Disease
Study 2013. The Lancet. 2014;384(9947):1005–70.
2. Deeks SG, Overbaugh J, Phillips A, Buchbinder S. HIV infection. Nat Rev Dis
Primers. 2015;1(October):15035.
3. UNAIDS. IN DANGER: UNAIDS Global AIDS Update 2022. Geneva: Joint United
Nations Programme on HIV/AIDS. 2022.
4. Pawlowski A, Jansson M, Sköld M, Rottenberg ME, Källenius G. Tuberculosis and
HIV co-infection. PLoS Pathog. 2012;8(2):1002464.
5. Úriz Ayestarán J, Repáraz J, Castiello J, Sola J. Tuberculosis en pacientes
infectados por el VIH. An Sist Sanit Navar. 2007;30(SUPPL. 2):131–42.
6. World Health Organization (WHO). Global tuberculosis report 2022 [Internet].
Geneva; 2022. Available from: http://apps.who.int/bookorders.
7. Letang E, Ellis J, Naidoo K, Casas EC, Sánchez P, Hassan-Moosa R, et al.
Tuberculosis-HIV Co-Infection: Progress and Challenges After Two Decades of
Global Antiretroviral Treatment Roll-Out. Arch Bronconeumol. 2020;56(7):446–54.
8. Gray JM, Cohn DL. Tuberculosis and HIV coinfection. Semin Respir Crit Care Med.
2013;34(1):32–43.
9. Edge CL, King EJ, Dolan K, McKee M. Prisoners co-infected with tuberculosis and
HIV: A systematic review: A. J Int AIDS Soc. 2016;19(1):20960.
10. World Health Organization (WHO). Global tuberculosis report 2021 [Internet].
Geneva; 2021. Available from:
https://www.who.int/publications/i/item/9789240037021
11. Mesfin YM, Hailemariam D, Biadglign S, Kibret KT. Association between HIV/AIDS
and multi-drug resistance tuberculosis: a systematic review and meta-analysis.
PLoS One. 2014 ene 8;9(1):e82235.Bibliografía 41
12. Fadul Perez S. Protocolo de Vigilancia de Tuberculosis. Instituto Nacional de Salud
[Internet]. 2022;1–33. Available from: https://doi.org/10.33610/infoeventos
13. Faria NR, Rambaut A, Suchard MA, Baele G, Bedford T, Ward MJ, et al. The early
spread and epidemic ignition of HIV-1 in human populations. Science (1979). 2014
oct 3;346(6205):56–61.
14. Gottlieb MS, Schroff R, Schanker HM, Weisman JD, Fan PT, Wolf RA, et al.
Pneumocystis carinii Pneumonia and Mucosal Candidiasis in Previously Healthy
Homosexual Men . New England Journal of Medicine. 1981 dic 10;305(24):1425–
31.
15. Barré-Sinoussi F, Chermann JC, Rey F, Nugeyre MT, Chamaret S, Gruest J, et al.
Isolation of a T-lymphotropic retrovirus from a patient at risk for acquired immune
deficiency syndrome (AIDS). Science (1979). 1983;220(4599):868–71.
16. Cuellar Espitia NC. Protocolo de vigilancia en salud pública VIH / sida. Instituto
Nacional de Salud [Internet]. 2020;1–19. Available from:
https://www.ins.gov.co/buscador-eventos/Lineamientos/PRO VIH sida_.pdf
17. Fondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo C de AC (CAC). Situación del
VIH y sida en Colombia 2021. Bogotá D.C.; 2021.
18. UNAIDS. Orientaciones terminológicas de ONUSIDA [Internet]. 2015. Available
from:
https://www.unaids.org/es/resources/documents/2015/2015_terminology_guideline
s
19. Bell LCK, Noursadeghi M. Pathogenesis of HIV-1 and mycobacterium tuberculosis
co-infection. Vol. 16, Nature Reviews Microbiology. Nature Publishing Group; 2018.
p. 80–90.
20. Pai M, Behr MA, Dowdy D, Dheda K, Divangahi M, Boehme CC, et al.
Tuberculosis. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:20960.
21. Rockwood N, Wilkinson RJ. Understanding and intervening in HIV-associated
tuberculosis. Clinical Medicine, Journal of the Royal College of Physicians of
London. 2015;15(6):s43–9.
22. United Nations. The Millennium Development Goals Report [Internet]. New York;
2008. Available from:
https://www.un.org/millenniumgoals/2008highlevel/pdf/newsroom/mdg%20reports/
MDG_Report_2008_ENGLISH.pdf42 Caracterización clínica de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar en
pacientes con coinfección por VIH en una IPS especializada en Bogotá
23. Holmberg V, Soini H, Kivelä P, Ollgren J, Ristola M. Epidemiology and outcome of
HIV patients in Finland co-infected with tuberculosis 1998-2015. BMC Infect Dis.
2019;19(1):1–8.
24. Shivakoti R, Sharma D, Mamoon G, Pham K. Association of HIV infection with
extrapulmonary tuberculosis: a systematic review. Vol. 45, Infection. Urban und
Vogel GmbH; 2017. p. 11–21.
25. Bruchfeld J, Correia-Neves M, Kallenius G. Tuberculosis and HIV coinfection. Cold
Spring Harb Perspect Med. 2015 jul 1;5(7):a017871.
26. Houben RMGJ, Glynn JR, Mallard K, Sichali L, Malema S, Fine PEM, et al. Human
immunodeficiency virus increases the risk of tuberculosis due to recent re-infection
in individuals with latent infection. International Journal of Tuberculosis and Lung
Disease. 2010;14(7):909–15.
27. Geldmacher C, Ngwenyama N, Schuetz A, Petrovas C, Reither K, Heeregrave EJ,
et al. Preferential infection and depletion of Mycobacterium tuberculosis-specific
CD4 T cells after HIV-1 infection. J Exp Med. 2010 dic 20;207(13):2869–81.
28. Kawatsu L, Uchimura K, Kaneko N, Imahashi M. Epidemiology of coinfection with
tuberculosis and HIV in Japan, 2012-2020. Western Pac Surveill Response J. 2022
ene 1;13(1):1–8.
29. Zohar M, Moshe L, Daniel C, Noa C, Itamar G. HIV prevalence in the Israeli
tuberculosis cohort, 1999-2011 Disease epidemiology - Infectious. BMC Public
Health. 2014;14(1):1–5.
30. World Health Organization (WHO). Global tuberculosis report 2020. [Internet].
Global tuberculosis report 2020. Geneva; 2020. Available from:
https://www.who.int/publications/i/item/9789240013131
31. Sanhueza-Sanzana C, Kerr L, Kendall C. Mortality from AIDS and tuberculosis-HIV
coinfection in the Chilean AIDS Cohort of 2000-2017. Cad Saude Publica.
2021;37(6):e00212920.
32. Tancredi MV, Sakabe S, Waldman EA. Mortality and survival of tuberculosis
coinfected patients living with AIDS in São Paulo, Brazil: a 12-year cohort study.
BMC Infect Dis. 2022 dic 1;22(1):1–13.
33. Teixeira De Siqueira-Filha N, Militao De Albuquerque MDF, Cunha Rodrigues L,
Legood R, Costa Santos A. Economic burden of HIV and TB/HIV coinfection in a
middle-income country: A costing analysis alongside a pragmatic clinical trial in
Brazil. Sex Transm Infect. 2018;94(6):463–9.Bibliografía 43
34. Murcia MI, León CI, de La Hoz F, Saravia J. Asociación Micobacterias-VIH/SIDA
en Pacientes Atendidos en un Hospital Universitario en Bogotá, Colombia. Rev
salud publica. 2007;9(1):97–105.
35. García I, Merchán A, Enrique Chaparro P, Edith López L. Panorama de la
coinfección tuberculosis/VIH en Bogotá. Biomédica. 2004;24:132–9.
36. Cortés JA, Al ET, Hidalgo P, Lucía D, Sánchez R, Adolfo G, et al. Tuberculosis en
pacientes con infección por VIH en el Hospital Universitario San Ignacio, 2002-
2006. Infectio. 2007;11(1):16–22.
37. Peñuela-Epalza M, Vásquez-Beltrán M, De K, Rosa-Barraza L, Hernández-Tapia
H, Collazos-Daza J, et al. Factores asociados a la coinfección VIH/SIDA-
tuberculosis. Revista Científica Salud Uninorte. 2006;22(1):1–11.
38. Plata-Casas L, Gutiérrez-Lesmes O, Herrán-Falla O. Infección concomitante por
tuberculosis y el virus de la inmunodeficiencia humana: situación epidemiológica
en el departamento del Meta, 2010-2015. Biomedica. 2018;38:68–79.
39. Montúfar Andrade FE, Villa Franco P, Montúfar Pantoja MC, Zuleta Tobón JJ,
Pérez Jaramillo LE, Monsalve Valencia MA, et al. Coinfección por virus de
inmunodeficiencia humana y micobacterias en un hospital universitario de alta
complejidad en Colombia. Infectio. 2016 jul 1;20(3):158–64.
40. World Health Organization (WHO). Guidelines for intensified tuberculosis case-
finding and isoniazid preventive therapy for people living with HIV in resource-
constrained settings. 2015;1–27. Available from:
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44472/9789241500708_eng.pdf?s
equence=1
41. Jones BE, Young SMM, Antoniskis D, Davidson PT, Kramer F, Barnes PF.
Relationship of the manifestations of tuberculosis to CD4 cell counts in patients
with human immunodeficiency virus infection. American Review of Respiratory
Disease. 1993;148(5):1292–7.
42. Keiper MD, Beumont M, Elshami A, Langlotz CP, Miller WT. CD4 T lymphocyte
count and the radiographic presentation of pulmonary tuberculosis: A study of the
relationship between these factors in patients with human immunodeficiency virus
infection. Chest. 1995;107(1):74–80.
43. World Health Organization (WHO). Policy Statement: Automated real-time Nucleic
Acid Amplification Technology for Rapid and Simultaneous Detection of
Tuberculosis and Rifampicin Resistance: Xpert MTB/RIF System [Internet]. World
Health Organization. Geneva; 2011. Available from:
http://www.stoptb.org/wg/gli/assets/documents/Xpert Implementation Document.pdf44 Caracterización clínica de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar en
pacientes con coinfección por VIH en una IPS especializada en Bogotá
44. Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social. Lineamiento técnico operativo
del Programa Nacional de Tuberculosis. Dirección de Promoción y Prevención.
Subdirección de Enfermedades Transmisibles. Bogotá DC; 2020.
45. Sharma SK, Mohan A, Sharma A. Miliary tuberculosis: A new look at an old foe. J
Clin Tuberc Other Mycobact Dis. 2016 may 1;3:13.
46. StataCorp. Stata Statistical Software: Release 15. College Station, TX: StataCorp;
2017.
47. Frieden TR, Harold Jaffe DW, Moran JS, Leahy MA, Martinroe JC, Spriggs SR,
et al. Revised Surveillance Case Definition for HIV Infection — United States,
2014. MMWR. 2014;63(3):1–13.
48. Ruiz L, Maya MA, Rueda ZV, López L, Vélez LA. Current characteristics of
tuberculosis and human immunodeficiency virus co-infection in a cohort of
hospitalized patients in Medellín, Colombia. Biomedica. 2018;38:59–67.
49. Abay SM, Deribe K, Reda AA, Biadgilign S, Datiko D, Assefa T, et al. The effect of
early initiation of antiretroviral therapy in TB/HIV-coinfected patients: A systematic
review and meta-analysis. J Int Assoc Provid AIDS Care. 2015;14(6):560–70.
50. Seddon JA, Tugume L, Solomons R, Prasad K, Bahr NC, Aarnoutse RE, et al. The
current global situation for tuberculous meningitis: Epidemiology, diagnostics,
treatment and outcomes. Vol. 4, Wellcome Open Research. F1000 Research Ltd;
2019.
51. Cecchini D, Ambrosioni J, Brezzo C, Corti M, Rybko A, Perez M, et al. Tuberculous
meningitis in HIV-infected and non-infected patients: comparison of cerebrospinal
fluid findings. Vol. 13, INT J TUBERC LUNG DIS. 2009.