Intervenciones para el manejo de la marcha espástica en ataque cerebrovascular crónico: guía de práctica clínica
Autor: Sanz Villate, Nancy Paola
Asesor: Prieto Suarez, Edgar (Thesis advisor)
Fecha: 2016
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: El 75% de los pacientes que sufre un ACV, tendrá alteraciones de la marcha, y de ellos, el 18% no logran recuperarla. No existen guías específicas acerca de intervenciones en pacientes con ACV crónico. El objetivo de éste estudio, es proporcionar recomendaciones para la rehabilitación de adultos con marcha espástica secundaria a ACV crónico, basadas en la mejor evidencia científica disponible con el fin de orientar a los profesionales, optimizando la prestación de los servicios de salud. Metodología: Se utilizó la metodología planteada en la Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Práctica Clínica con Evaluación Económica en el Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano. Resultados: Se recomienda la aplicación de toxina botulínica tipo A, para el manejo local de la espasticidad, en pacientes adultos con marcha espástica secundaria a ACV, se recomienda la intervención por fisioterapia y terapia ocupacional posterior a la aplicación de toxina botulínica tipo A; se sugiere el uso de baclofeno intratecal en casos seleccionados de espasticidad intratable, titulando adecuadamente la dosis, para minimizar los efectos secundarios; Se recomienda el uso de OTP en pacientes con ACV crónico, debido a sus efectos positivos en la marcha. Conclusiones: La toxina botulínica, las ortesis tobillo pie y el manejo terapéutico interdisciplinario, son intervenciones seguras y efectivas para el manejo de la marcha espástica en pacientes con ACV crónico; el uso de baclofeno intratecal se sugiere sólo en casos de espasticidad intratable.

Intervenciones para el manejo de la marcha
espástica en ataque cerebrovascular
crónico: Guía de Práctica Clínica
Nancy Paola Sanz Villate
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Física y Rehabilitación
Bogotá, Colombia
2016Intervenciones para el manejo de la marcha
espástica en ataque cerebrovascular
crónico: Guía de Práctica Clínica
Nancy Paola Sanz Villate
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación
Director:
Doctor Jorge Arturo Díaz Ruiz
Línea de Investigación:
Enfermedad de neurona motora
Grupo de Investigación:
CIFEL Centro de Investigación en Fisiatría y Electrodiagnóstico
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Física y Rehabilitación
Bogotá, Colombia
2016Al ser que me impulsa cada día y me enseña
lo que es el amor incondicional: mi hijo
Alejandro.
A mi familia, por su apoyo constante, esto es
para ustedes, lo logramos!.Agradecimientos
Al departamento de Medicina Física y Rehabilitación de la Universidad Nacional
de Colombia.
Dr. Julio Reyes y al equipo de rehabilitación de CIFEL e instituto Roosevelt
conformado por Adriana Martínez, Andrea Balaguera, Diana Soto, Claudia Lorena
Gómez , Andres Gil, Lina Maria Serna, Sol Maria Acosta , Mónica Alvarado por su
aportes para el desarrollo de la guía.
Dr. Hernando Franco por sus aportes en metodología.Resumen y Abstract IX
Resumen
Introducción: El 75% de los pacientes que sufre un ACV, tendrá alteraciones de
la marcha, y de ellos, el 18% no logran recuperarla. No existen guías específicas
acerca de intervenciones en pacientes con ACV crónico. El objetivo de éste
estudio, es proporcionar recomendaciones para la rehabilitación de adultos con
marcha espástica secundaria a ACV crónico, basadas en la mejor evidencia
científica disponible con el fin de orientar a los profesionales, optimizando la
prestación de los servicios de salud. Metodología: Se utilizó la metodología
planteada en la Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Práctica
Clínica con Evaluación Económica en el Sistema General de Seguridad Social en
Salud colombiano. Resultados: Se recomienda la aplicación de toxina botulínica
tipo A, para el manejo local de la espasticidad, en pacientes adultos con marcha
espástica secundaria a ACV, se recomienda la intervención por fisioterapia y
terapia ocupacional posterior a la aplicación de toxina botulínica tipo A; se sugiere
el uso de baclofeno intratecal en casos seleccionados de espasticidad intratable,
titulando adecuadamente la dosis, para minimizar los efectos secundarios; Se
recomienda el uso de OTP en pacientes con ACV crónico, debido a sus efectos
positivos en la marcha. Conclusiones: La toxina botulínica, las ortesis tobillo pie
y el manejo terapéutico interdisciplinario, son intervenciones seguras y efectivas
para el manejo de la marcha espástica en pacientes con ACV crónico; el uso de
baclofeno intratecal se sugiere sólo en casos de espasticidad intratable.
Palabras clave:Accidente cerebrovascular, toxinas botulínicas tipo A, baclofeno, ortesis
del pie, fisioterapia, terapia ocupacionalX Intervenciones para el manejo de la marcha espástica en ataque
cerebrovascular crónico: Guía de Práctica Clínica
Abstract
Introduction: 75% of patients suffering a stroke will have gait disturbance, and of
them, 18% fail to recover. There are no specific guidelines on interventions in
patients with chronic stroke. The purpose of this study is to provide
recommendations for the rehabilitation of adults with secondary spastic gait to
chronic stroke based on the best scientific evidence available to guide
practitioners, optimizing the delivery of health services. Methods: The
methodology proposed in the Methodological Guide for the Development of
Clinical Practice Guidelines with Economic Evaluation in the Colombian General
Social Security Health System (Guía Metodológica para la elaboración de Guías
de Práctica Clínica con Evaluación Económica en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud colombiano) is used. Results: The application of
botulinum toxin type A, for local management of spasticity is recommended; in
adult patients with secondary spastic gait to stroke, intervention by physiotherapy
and occupational therapy after the application of botulinum toxin type A is
recommended; it is suggested the use of intrathecal baclofen in selected cases of
untreatable spasticity with adequate dose titration to minimize side effects; OTP
use in patients with chronic stroke is recommended due to its positive effects in
the gait. Conclusions: Botulinum toxin, ankle foot orthosis and interdisciplinary
therapeutic management, are safe and effective interventions for the management
of spastic gait in patients with chronic stroke; the use of intrathecal baclofen is
suggested only in cases of untreatable spasticity.
Keywords: Stroke, botulinum toxins type A, baclofen, foot orthoses, physical therapy,
occupational therapy.Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen .......................................................................................................................... IX
Lista de tablas ....................................................................¡.E..r..r.o..r..!. .M...a..r.c..a..d..o..r.. .n..o.. .d..e..f.i.n..i.d.X.o.I.I .1I
L ista de Símbolos y abreviaturas ................................................................................... XIV
Introducción ....................................................................................................................... 1
1. Metodología ............................................................................................................... 3
1.1. Conformación del grupo desarrollador de la GPC .............................................. 3
1.2. Declaración de conflicto de intereses ................................................................. 3
1.3. Financiación de la GPC ...................................................................................... 4
1.4. Independencia editorial ...................................................................................... 4
1.5. Alcance y objetivos ............................................................................................. 4
1.5.1. Objetivo ........................................................................................................... 4
1.5.2. Antecedentes ................................................................................................... 4
1.5.3. Usuarios .......................................................................................................... 4
1.5.4. Población ......................................................................................................... 5
1.5.4.1. Grupos que se consideran ........................................................................ 5
1.5.4.2. Grupos que no se toman en consideración ............................................... 5
1.5.5. Ámbito asistencial ............................................................................................ 5
1.6. Aspectos clínicos centrales ................................................................................ 5
1.6.1. Aspectos clínicos que no cubiertos por la guía ................................................ 6
1.7. Formulación de las preguntas clínicas y graduación de desenlaces ................... 6
1.8. Búsqueda de las GPC ........................................................................................ 7
1.8.1. Evaluación de las GPC .................................................................................... 7
1.9. Búsqueda de la evidencia .................................................................................. 7
1.9.1. Selección de los estudios ................................................................................ 8
1.9.2. Evaluación de la calidad y extracción de la nformación ................................... 8
1.9.3. Proceso de extracción de la información y síntesis de evidencia ..................... 8
1.9.4. Calificación final de la evidencia ...................................................................... 8
1.10. Formulación de recomendaciones .................................................................. 9
1.11. Participación de los pacientes ....................................................................... 11
2. Marco conceptual ..................................................................................................... 13
2.1 Definición ......................................................................................................... 13
2.2 Clasificación ..................................................................................................... 14
2.2.1 Isquemia cerebral .......................................................................................... 14
2.2.1.1 Clasificación de la isquemia cerebral ...................................................... 14
2.2.2 Hemorragia cerebral ...................................................................................... 16
2.2.2.1 Clasificación de la hemorragia cerebral .................................................. 16XII Intervenciones para el manejo de la marcha espástica en ataque
cerebrovascular crónico: Guía de Práctica Clínica
2.3 Factores de riesgo ............................................................................................ 16
2.4 Complicaciones del Ataque cerebrovascular ..................................................... 17
2.5 Rehabilitación ................................................................................................... 19
3. Resumen de las recomendaciones ...........................................................................23
4. Desarrollo de la guía práctica clínica .........................................................................25
4.1 Pregunta 1 ............................................................................................................. 25
4.2 Pregunta 2 ........................................................................................................ 28
4.3 Pregunta 3 ........................................................................................................ 32
4.4 Pregunta 4 ........................................................................................................ 34
5. Conclusiones y recomendaciones .............................................................................37
A. Anexo. Declaración de conflicto de intereses ....................................................... 39
B. Anexo. Algoritmo de decisiones............................................................................ 40
C.Anexo. Listado de preguntas genéricas ................................................................... 41
D. Anexo. Preguntas PECOT ..................................................................................... 42
E. Anexo. Proceso de búsqueda de GPC .................................................................... 43
F. Anexo. Protocolos y estrategias de búsqueda ......................................................... 48
G. Anexo. Diagrama de flujo de la búsqueda, tamización y selección de evidencia..... 57
I. Anexo. Listado de estudios excluidos de la evaluación y razones para su exclusión.
.................................................................................................................................... 62
J. Anexo . Evaluación de calidad de los estudios ........................................................ 84
K. Anexo. Tablas de evidencia GRADE ....................................................................... 90
L. Anexo 12. Participación de los pacientesen el desarrollo de la Guía de práctica
clínica .......................................................................................................................... 97
Bibliografía .......................................................................................................................99Contenido XIII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Grupo desarrollador ............................................................................................. 3
Tabla 2: Definición de niveles de evidencia ....................................................................... 9
Tabla 3: Fuerza y dirección de las recomendaciones ...................................................... 10
Tabla 4: Definiciones de ACV .......................................................................................... 13
Tabla 5: Factores de riesgo para ACV ............................................................................. 17
Tabla 6. Escalas para evaluar complicaciones de la ACV ............................................... 18
Tabla 7: Resumen de los estudios analizados ................................................................. 26
Tabla 8: Resumen de los estudios analizados ……………………………………...……… 30Contenido XIV
Lista de Símbolos y abreviaturas
ACV: Ataque cerbrovascular
AGREE: Appraisal of Guidelines Research and Evaluation
CIFEL: Centro de Investigación en Fisiatría y Electrodiagnóstico
EMBASE: Experta Medical data Base
GDG: Grupo Desarrollador de Guía
GPC: Guía de práctica clínica
GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and
Evaluation
GM: Guía Metodológica
HMC: Hospital Militar Central
MBE: Medicina Basada en la Evidencia
MeSH: Medical Subject Heading
RS: revisiones sistemáticas
MA: Meta análisis
PECOT: Participante, Exposición, Comparación, Outcome, Tiempo
OTP: Ortesis Tobillo Pie
ITB: Baclofeno intratecal
CIF: Clasificación Internacional de la Funcionalidad.Introducción
El ACV según la OMS se define como” el rápido desarrollo clínico de signos
focales (o globales: coma o hemorragia subaracnoidea) que causa perturbación
en la función cerebral, que dura más de 24 horas o que conducen a la muerte con
ninguna otra causa evidente que el origen vascular”1. Esta enfermedad puede
ocurrir a cualquier edad, pero las probabilidades de sufrirlo se duplica cada diez
años a partir de los 55 años, y es considerada la segunda causa más común de
muerte en el mundo y una de las principales causas mundiales de discapacidad,
reclamando más vidas cada año que el VIH-SIDA, la tuberculosis y la malaria
juntos2-4.
Desde el punto de vista epidemiológico, la incidencia por cada 1000 habitantes
año ha disminuido. Se estima que alrededor de 795,000 ACV ocurren al año,
entre los cuales 610,000 son por primera vez y 185,000 tienen lugar en personas
que ya sufrieron un ATAQUE CEREBROVASCULAR,siendo el origen isquémico
seguido por la hemorragia intracerebral y la hemorragia subaracnoidea las
principales causa5,6.
Los datos de prevalencia han cambiado a través de los años. Para 1950 a 1977
se estimaron prevalencias de 7,6 en hombres y 6,2 en mujeres, 1978 a 1989 de
6,2 en hombres y 5,8 en mujeres y de 1990 a 2004 de 5,3 en hombre y 5,1 en
mujeres6.
En Colombia varios estudios se han realizado en diferentes regiones del país. En
el año 2003 el estudio EPINEURO concluye que en Colombia el ACV es más
prevalente en las regiones suroccidental y la noroccidental, en mujeres mayores
de 50 años con una prevalencia de 19,9 por cada 1000 habitantes7.2 Introducción
Dado lo anterior, y con el propósito de disminuir la variabilidad en los procesos y
procedimientos para la rehabilitación de la marcha de estas personas, el
presente documento describe las recomendaciones basadas en la mejor
evidencia científica disponible con el propósito de estandarizar la atención
optimizando la prestación de los servicios de salud.1. Metodología
1.1. Conformación del grupo desarrollador de la GPC
La conformación del grupo desarrollador se realizó mediante convocatoria de
médicos especialistas en medicina física y rehabilitación de CIFEL y el Instituto
Roosevelt de Bogotá.
Tabla 1. Grupo desarrollador
NOMBRE DEL FUNCIÓN
PROFESIONAL
Dra. Nancy Paola Sanz Líder del grupo desarrollador – experto clínico
Dr. Jorge Díaz Experto clínico
Dr. Fernando Ortiz Experto clínico
Dra. Marcela Moreno Experto metodológico
1.2. Declaración de conflicto de intereses
Luego de conformar el grupo desarrollador de la GPC, se realizó la lectura y la
explicación del código para la declaración de conflicto de intereses y se diligencio
el formato de manera individualizada. Una vez se terminó el proceso y con el
propósito de evaluar los conflictos de intereses, se realizó una reunión con líder
del equipo, un profesional clínico y el profesional metodológico. Se diligencio la
herramienta y se reportaron las conductas a seguir en cada caso de acuerdo a las
recomendaciones de la guía metodológica (ver anexo 1).4 Intervenciones para el manejo de la marcha espástica en ataque
cerebrovascular crónico: Guía de Práctica Clínica
1.3. Financiación de la GPC
La presente guía de práctica clínica fue financiada por el Instituto de Ortopedia
Infantil Roosevelt y CIFEL.
1.4. Independencia editorial
El proceso de investigación y de la elaboración de las recomendaciones de esta
guía de práctica clínica fue realizado por el Grupo Desarrollador de la Guía. Los
profesionales de las dos instituciones financiadores hicieron parte del grupo
desarrollador.
1.5. Alcance y objetivos
1.5.1. Objetivo
Proporcionar recomendaciones para la rehabilitación de personas con marcha
espástica secundaria a ACV crónico, basadas en la mejor evidencia científica
disponible con el fin de orientar a los profesionales optimizando la prestación de
los servicios de salud.
1.5.2. Antecedentes
Dentro de las enfermedades priorizadas por el Ministerio de Salud y Protección
Social en Colombia, no se encuentra específicamente la rehabilitación de
personas con marcha espásticasecundaria a ACV crónico. Institucionalmente, en
el servicio de Medicina Física y Rehabilitación de Instituto Roosevelt y CIFEL, las
alteraciones de marcha secundarias a un ACV son una de las primeras causas de
morbilidad del servicio, por ello su priorización.
1.5.3. Usuarios
Serán usuarios de la presente guía: Médicos residentes y especialistas en
medicina física y rehabilitación, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales.Metodología 5
1.5.4. Población
1.5.4.1. Grupos que se consideran
Esta guía considerará los siguientes grupos de pacientes:
Pacientes mayores de 18 años con marcha espastica secundaria a ACV
crónico.
1.5.4.2. Grupos que no se toman en consideración
En esta guía no se contemplan los pacientes con las siguientes características:
Pacientes hospitalizados
Con antecedente de otra enfermedad neurológica
Otros trastornos de la marcha
1.5.5. Ámbito asistencial
La presente guía dará recomendaciones acerca de las intervenciones para el
manejo de la marcha espástica, en personas mayores de 18 años con ACV
crónico, por parte del equipo de médicos especialistas en medicina física y
rehabilitaciónde CIFEL y el Instituto Roosevelt.
1.6. Aspectos clínicos centrales
La guía se describirá las recomendaciones basadas en la mejor evidencia
científica para el uso de intervenciones para el manejo de la marcha espástica
secundaria a ACV crónico, en pacientes adultos.
Cuando no haya evidencia científica de calidad, se recurrirá a métodos de
consenso de expertos para generar las recomendaciones.
Esta guía referirá, actualizará y ampliará la base de recomendaciones de6 Intervenciones para el manejo de la marcha espástica en ataque
cerebrovascular crónico: Guía de Práctica Clínica
guías publicadas anteriormente, evaluaciones de tecnología y otras
disponibles que se considere apropiado.
1.6.1. Aspectos clínicos que no cubiertos por la guía
a) Prevención
b) Diagnostico
c) Tratamiento agudo del ACV
1.7. Formulación de las preguntas clínicas y graduación
de desenlaces
La elaboración de las preguntas clínicas se inició mediante el desarrollo del
algoritmo de decisiones, con el propósito de resumir los diferentes aspectos del
problema objeto de la GPC (Anexo 2).
Con el fin de realizar el proceso documentado, inicialmente se elaboraron las
preguntas clínicas genéricas (Anexo 3). Se seleccionó un líder en esta etapa
quien posteriormente envió vía mail al líder del grupo desarrollador todas las
preguntas genéricas.
Se realizó una reunión con todo el GDG para lectura y selección de preguntas
genéricas, y se elaboró una matriz con preguntas clínicas específicas mediante la
metodología PECOT (ver anexo 4); se les asignaron los desenlaces, los cuales
fueros puntuados de 1 a 9, considerando los puntajes de 1 a 3 como “no
importantes para pacientes”, de 4 a 6 “importantes pero no-críticos”, y de 7 a 9
como “críticos”. Estos resultados fueron tabulados para la selección final de
desenlaces. Sólo los desenlaces considerados como críticos (puntaje 7 a 9)
fueron seleccionados para inclusión en las preguntas de la GPC (Anexo 4).Metodología 7
Socialización de alcance y objetivos, listado de preguntas y desenlaces de la GPC
El proceso de socialización se realizó mediante correo electrónico. Se envió a
cada líder de área el formato de opinión y estos fueron enviados a profesionales
de las dos instituciones para su diligenciamiento. No se obtuvo observaciones u
opiniones frente al alcance de la guía y a las preguntas seleccionadas.
1.8. Búsqueda de las GPC
Se realizó búsqueda de GPC para la rehabilitación de personas con antecedentes
de ACV y GPC para la rehabilitación de la marcha de personas mayores de 18
años con antecedente de ACV crónico. Esta búsqueda se realizó en organismos
recopiladores, organismos que producen guías de práctica clínica y en bases de
datos electrónicas. Se removieron las GPC duplicadas (ver anexo 5).
Criterios de inclusión
Guías de práctica clínica para la rehabilitación de la marcha de personas
mayores de 18 años con antecedente de ACV crónico.
Guías de práctica clínica en español e inglés con fecha de publicación no
mayor a 5 años.
Criterios de exclusión
Guías de práctica clínica con calificación AGREE II en los dominios rigor
metodológico e independencia editorial menor al 60%.
1.8.1. Evaluación de las GPC
No se encontraron GPC específicas para la rehabilitación de la marcha en
personas con antecedente de ACV crónico, por lo tanto se decidió desarrollar la
GPC de novo.
1.9. Búsqueda de la evidencia
La búsqueda de la evidencia científica se realizó en las bases de datos PubMed,8 Intervenciones para el manejo de la marcha espástica en ataque
cerebrovascular crónico: Guía de Práctica Clínica
EMBASE, LILACS, Biblioteca Cochrane de acuerdo a los protocolos establecidos
(ver anexo 6 y 7).
1.9.1. Selección de los estudios
Luego de realizar la búsqueda de literatura, se revisaron los títulos y los
resúmenes por un experto clínico y el experto metodológico. Se excluyeron los
estudios que no se daban respuesta a la pregunta propuesta (ver anexo 8 y 9).
Aquellos artículos en lo que no era claro si el evento era agudo o crónico se le
realizo lectura completa.
1.9.2. Evaluación de la calidad y extracción de la nformación
La evaluación de cada estudio fue realizado con las herramientas SIGN (Scottish
Intercollegiate Guidelines Network)propuestas por la guía metodológica para la
Elaboración de Guías dePráctica Clínica con Evaluación Económica en el
Sistema General de Seguridad Socialen Salud en Colombia. Inicialmente se
evaluaron las revisiones sistemáticas los cuales fueron diligenciados por 2
miembros del grupodesarrollador (MM, PS), y se evalúo la calidad metodológica
de cada estudio comoalta, aceptable o inaceptable (ver anexo 10).
1.9.3. Proceso de extracción de la información y síntesis de
evidencia
La extracción de evidencia se realizó con los expertos clínicos del
grupodesarrollador con experticia en la temática de la pregunta planteada con
acompañamiento por parte de los expertos metodológicos.
1.9.4. Calificación final de la evidencia
Para calificar la evidencia se utilizó el sistema GRADE el cual propone clasificar la
calidad de la evidencia en4 categorías: calidad alta, moderada, baja y muy baja,
la cual reflejan un gradiente de confianza en losresultados, así como en que
estudios posteriores puedanmodificar los resultados disponibles8. “De entrada losMetodología 9
estudios clínicos aleatorizados se consideran como calidad alta y los estudios
observacionales como calidad baja. En esta valoración se tienen en cuenta los
potenciales limitaciones de los estudios: limitaciones en el diseño y ejecución
(riesgo de sesgo), resultados inconsistentes, resultados imprecisos, ausencia de
evidencia directa y sesgo de publicación”9(ver anexo 11).
Tabla 2: Definición de niveles de evidencia
Nivel de Definición Representación
evidencia gráfica
Alta Se tiene gran confianza en que el verdaderoefecto se encuentra
cerca al estimativo delefecto.
Moderada Se tiene una confianza moderada en elestimativo del efecto: es
probable que elverdadero efecto esté cercano al estimativodel
efecto, pero existe la posibilidad de quesea sustancialmente
diferente.
Baja La confianza que se tiene en el estimativo delefecto es limitada:
el verdadero efecto puede
ser sustancialmente diferente del estimativodel efecto.
Muy Baja Se tiene muy poca confianza en el estimativodel efecto: es
probable que el verdaderoefecto sea sustancialmente diferente
delestimativo del efecto.
Fuente: Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Práctica Clínica con Evaluación Económica en el Sistema
General de Seguridad Social en Salud colombiano
Las tablas GRADE para cada una de las preguntas se encuentran en el Anexo
11.
1.10. Formulación de recomendaciones
Para la formulación de las recomendaciones se utilizó la metodología GRADE
queidentifica cuatro determinantes para la dirección y fuerza.
Balance entre los resultados deseables e indeseables (efectos estimados),
conconsideración de los valores y preferencias. Entre más pequeño sea el
balance esmenos probable que se haga una recomendación fuerte.10 Intervenciones para el manejo de la marcha espástica en ataque
cerebrovascular crónico: Guía de Práctica Clínica
Confianza en la magnitud del estimado del efecto de la intervención en
los resultados importantes. Entre menor sea la confianza, es menos
probable que se haga una recomendación fuerte.
Confianza en valores, preferencias y variabilidad. Entre menor sea la
confianza o mayor sea la variabilidad es menos probable hacer una
recomendación fuerte.
Uso de recursos. Entre más alto sea el uso de recursos es menos probable
que se haga una recomendación fuerte10.
Cada recomendación que se construyó, lleva asociada una fuerza (fuerte, débil) y
unadireccionalidad (en favor de hacer una intervención o en contra de hacerla).
Tabla 3: Fuerza y dirección de las recomendaciones
Fuerza y dirección de Definición
la recomendación
Recomendación fuerte a favor Los beneficios de la intervención superan claramente
losefectos indeseables.
Recomendación débil a favor Los beneficios de la intervención probablemente superan
losefectos indeseables.
Recomendación débil en contra Los efectos indeseables de la intervención
probablementesuperan los beneficios.
Recomendación fuerte en contra Los efectos indeseables superan claramente los beneficios
dela intervención.
Fuente: Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Práctica Clínica con Evaluación Económica en el Sistema
General de Seguridad Social en Salud colombiano
Laevidencia en la que se apoya, se calificó como elevada, moderada, baja o muy
baja deacuerdo con el sistema GRADE.Metodología 11
Adicionalmente se estableció que las recomendaciones fuertes fueran
acompañadaspor el término “se recomienda”, mientras que las recomendaciones
débiles utilizaranel término “se sugiere”10.
1.11. Participación de los pacientes
La participación de los paciente se desarrolló de acuerdo a las etapas que
propone la guía Metodológica para la Elaboración de Guías de Práctica Clínica
con Evaluación Económica en el Sistema General de Seguridad Social en Salud
en Colombia (ver anexo 12).2. Marco conceptual
2.1 Definición
El término “ataque cerebrovascular”, hace referencia a cualquier alteración,
transitoria o permanente, de una o varias áreas del encéfalo como consecuencia
de un trastorno de la circulación cerebral”11.
De acuerdo al consenso de expertos realizado por la AHA/ASAA (por sus siglas
en inglés Statement for Healthcare Professionals From the American Heart
Association/American Stroke Association) en 201311 el término ACV se debe
utilizar ampliamente y debe incluir (ver tabla 4):
Tabla 4: Definiciones de ACV
Definición de infarto del SNC: El infarto del SNC es la muerte celular atribuible a
isquemia del cerebro, la médula espinal o de la retina basado en:
o Estudio patológico, imágenes, o cualquier otra prueba objetiva de cerebral,
la médula espinal, o lesión isquémica focal de la retina en una distribución
vascular definida; o
o Evidencia clínica de lesión del cerebro, la médula espinal, o isquemia focal
de la retina basado en síntomas que persisten ≥24 horas o hasta la muerte,
y que excluya otras etiologías. (Nota: el infarto del SNC incluye infarto
hemorrágico, los tipos I y II; ver "Infarto hemorrágico.")
Definición de ictus isquémico: Un episodio de disfunción neurológica causada por
infarto focal cerebral, de la médula, o de la retina.
Definición de infarto silencioso del SNC: imagen o evidencia neuropatológica de
infarto del SNC, sin una historia de disfunción neurológica aguda atribuible a la
lesión.
Definición de la hemorragia intracerebral: Una colección focal de sangre dentro de la
parénquima cerebral o del sistema ventricular que no es causada por un
traumatismo.
Definición de derrame cerebral causado por hemorragia intracerebral: Desarrollo rápido
de signos clínicos de disfunción neurológica atribuible a una colección de sangre
dentro del parénquima cerebral o del sistema ventricular que es no causado por
trauma.
Definición de hemorragia cerebral silenciosa: Una colección focal crónica de sangre14 Intervenciones para el manejo de la marcha espástica en ataque
cerebrovascular crónico: Guía de Práctica Clínica
dentro del parénquima cerebral, espacio subaracnoideo o sistema ventricular en la
neuroimagen o en el examen neuropatológico que no es causado por trauma y sin
evidencia de disfunción neurológica aguda atribuible a la lesión.
Definición de la hemorragia subaracnoidea: sangrado en el espacio subaracnoideo (el
espacio entre la aracnoides y la piamadre del cerebro o la médula espinal).
Definición de derrame cerebral causado por hemorragia subaracnoidea: Desarrollo
rápido de signos de disfunción neurológica y / o dolor de cabeza debido a
sangrado en el espacio subaracnoideo, que no es causado por trauma.
Definición de ATAQUE CEREBROVASCULAR causado por la trombosis venosa
cerebral: Infarto o hemorragia en el cerebro, la médula espinal o la retina, debido a
la trombosis de una estructura venosa cerebral. Los síntomas o signos causados
por edema reversible sin infarto o la hemorragia no califican como un ATAQUE
CEREBROVASCULAR.
Definición de ATAQUE CEREBROVASCULAR, no especificado de otra manera: Un
episodio agudo de disfunción neurológica que se presume es causada por
isquemia o hemorragia, persistiendo ≥24 horas o hasta la muerte, pero sin la
suficiente evidencia para ser clasificado como uno de los anteriores.
Fuente: tomado de 12
2.2 Clasificación
El ACV se puede clasificar de acuerdo a su naturaleza en isquémico y
hemorrágico.
2.2.1 Isquemia cerebral
La isquemia cerebral hace referencia a todas las alteraciones del encéfalo
secundarias a un trastorno del aporte circulatorio. Esta puede ser focal cuando
afecta solamente a una zona del encéfalo o global cuando se ocluye una arteria
cerebral, y compromete todo el encéfalo de forma simultánea13.
2.2.1.1 Clasificación de la isquemia cerebral
Según tiempo de evolución.
o Infarto progresivo o en evolución
o Infarto con tendencia a la mejoría o con secuelas mínimas.
o Infarto estableMarco conceptual 15
Mecanismo de producción.
o Trombótico
o Embólico
o Hemodinámico
Etiología.
o Aterotrombótico,
o Cardio-embólico,
o Lacunar,
o De causa infrecuente o inhabitual,
o De causa indeterminada.
Topografía vascular.
o Infarto cerebral de origen arterial.
o Infarto de territorio frontera
o Infarto de origen venoso.
Tamaño de la arteria ocluida.
o Infarto por afectación de vaso arterial grande
o Infarto por afectación de vaso pequeño
Topografía parenquimatosa (Oxfordshire Community Stroke Project
(OCSP))11.
o Infarto completo de la circulación anterior o TACI (total anterior circulation
infarction).
o Infarto parcial de la circulación anterior o PACI (partial anterior circulation
infarction),
o Infarto lacunar o LACI (lacunar infarction)
o Infarto de la circulación posterior o POCI (posterior circulation infarction).16 Intervenciones para el manejo de la marcha espástica en ataque
cerebrovascular crónico: Guía de Práctica Clínica
2.2.2 Hemorragia cerebral
Se define como hemorragia cerebral a la “extravasación de sangre dentro de la
cavidad craneal, secundaria a la rotura de un vaso sanguíneo, arterial o
venoso”13.
2.2.2.1 Clasificación de la hemorragia cerebral
La hemorragia cerebral se clasifica de acuerdo a la localización en:
Hemorragia intracerebral
o Parenquimatosa
 Lobar
 Profunda
 Troncoencéfalo
 Cerebelo
o Intraventricular
Hemorragia subaracnoidea
2.3 Factores de riesgo
Un factor de riesgo puede definirse como “la característica biológica o hábito que
permite identificar a un grupo de personas con mayor probabilidad que el resto de
la población general para presentar una determinada enfermedad a lo largo de su
vida” (13 p.4875).
Los factores de riesgo para la ACV se clasifican en modificables y no modificables
(ver tabla 5).Marco conceptual 17
Tabla 5: Factores de riesgo para ACV
FACTORES DE RIESGO
No modificables Modificables bien Modificables menos
documentados documentados
Edad Migraña
Inactividad física
Sexo Síndrome metabólico
Dislipidemia
Bajo peso al nacer Consumo de alcohol
Hipertensión arterial
Raza/etnia Consumo de drogas
Obesidad y distribución de
grasa corporal
Factores genéticos Diabetes mellitus Trastorno respiratorio del
sueño
Factores hereditarios Hiperhomocisteinemia
Tabaquismo
Raza Fibrilación auricular Elevación del LDL
Otras condiciones cardiacas Hipercoagulabilidad
IAM
Cardiomiopatia
isquemica y no
isquemica
Enfermedad valvular
Endocarditis
infeccionsa
Foramen Oval
permeable
Aneurismas septales
audiculares
Tumores cardiocos
Aterosclerosis aortica
Estenosis de la arteria carótida Infecciones
asintomatica
Anemia de celulas falciformes
Fuente: Adaptado de 15
2.4 Complicaciones del Ataque cerebrovascular
En las últimas décadas la mortalidad por el ataque cerebrovascular ha
disminuído. Las medidas de prevención primaria y secundaria y las acciones
realizadas en la fase aguda permiten obtener este resultado16.
Varias escalas específicas y no específicas han sido utilizadas para evaluar las
complicaciones delataque cerebrovascular (ver tabla 6). Sin embargo estudios18 Intervenciones para el manejo de la marcha espástica en ataque
cerebrovascular crónico: Guía de Práctica Clínica
realizados han demostrado que los roles relacionados con la función física y
mental son las más ampliamente afectadas16.
Tabla 6. Escalas para evaluar complicaciones de la ACV
ESCALAS INESPECÍFICAS
Escala Dimensiones que evalúa
SF – 36 Función física
Rol físico
Dolor corporal
Salud general
Vitalidad
Función social
Rol emocional
Salud mental
Ítem de Transición de salud
SF– 12 Dimensión física
o Función física
o Rol físico
o Dolor corporal
o Salud general
Dimensión mental
o Vitalidad
o Función social
o Rol emocional
o Salud mental
Euro QoL – 5D Movilidad
Cuidado personal
Actividades cotidianas
Dolor/malestar
Ansiedad/depresión
ESCALAS ESPECÍFICAS
Stroke Impact Scale (SIS) Fuerza,
Función manual
AVD
Movilidad
Comunicación
Emoción
Memoria/pensamiento
Participación social
Stroke-Specific Quality of Life Energía
Scale (SS-QoL) Papel familiar
Lenguaje
Movilidad
Humor personalidad
AutocuidadosMarco conceptual 19
Papel social
Pensamiento
Función de la extremidad superior
Visión
Productividad/trabajo.
Stroke Adapted Sickness Cuidado y movimiento corporal
Impact Profile (SA SIP-30) Relaciones sociales
Movildiad
Comunicación
Tareas domesticas
Actividad intellectual
Desplazamiento
Fuente: Tomado de 17 - 22
2.5 Rehabilitación
“La rehabilitación posterior alACV es un proceso progresivo, dinámico, orientado
a un objetivo, destinado a permitir que una persona con impedimento físico,
cognitivo, emocional, comunicativo, y / o social llegue a un nivel funcional”23.
Criterios de inclusión a programa de rehabilitación de ACV
Todos los pacientes con ACV reciente (menos de un año luego del evento) o
después de un año luego del evento que requieran:
o Rehabilitación interdisciplinaria institucional o ambulatoria para alcanzar
metas funcionales que prevendrán admisiones hospitalarias y/o mejorarán
independencia.
o Valoración interdisciplinaria para rehabilitación, tratamiento o revisión por
parte de un equipo con experiencia y experticia en ACV (que incluya
disciplinas como fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, foniatras,
enfermeras, psicólogos y terapeutas recreacionales).
o Y aquellos cuya etiología y mecanismo del ACV hayan sido clarificados y se
hayan iniciado intervenciones apropiadas de prevención.
Pacientes médicamente estables:
o Diagnóstico confirmado de ACV, aunque la etiología puede no ser clara
inicialmente, como es un ACV criptogénico; estas situaciones no deben
causar demoras en el acceso a la rehabilitación.
o Todos los asuntos médicos y/o comorbilidades han sido dirigidas.20 Intervenciones para el manejo de la marcha espástica en ataque
cerebrovascular crónico: Guía de Práctica Clínica
o Al momento del alta del cuidado agudo, los procesos agudos de enfermedad
y/o complicaciones no precluyen la participación activa en el programa de
rehabilitación; los signos vitales del paciente son estables.
o Todos los estudios médicos han sido completados o se ha establecido un
plan de seguimiento al momento de la remisión y las citas de seguimiento se
han hecho al momento del alta del cuidado agudo.
o El paciente demuestra al menos un mínimo nivel de función, que incluye:
 El paciente tiene la determinación de participar en las demandas y horarios
del programa.
 El paciente es capaz de seguir al menos órdenes de un comando, con
soporte comunicativo si lo requiere.
 El paciente tiene la suficiente atención, memoria a corto plazo, e introspección
para progresar a través del proceso de rehabilitación.
o El paciente demuestra por su progreso luego del ACV, el potencial de retorno
al funcionamiento premórbido o basal o de aumentar el nivel funcional post
ACV con su participación en el programa de rehabilitación.
o Los objetivos de rehabilitación pueden ser establecidos y son específicos,
medibles, obtenibles, realistas y oportunos.
o El paciente o el encargado de sus decisiones ha consentido el tratamiento en
el programa y demuestra la intención y motivación para participar en el
programa de rehabilitación.
o El paciente está listo para participar en rehabilitación:
 El paciente cumple los criterios de estabilidad médica como se define
anteriormente en las guías.
 El paciente es capaz de mantener un nivel de tolerancia mínimo al programa
de rehabilitación como se define por sus criterios de admisión.
 No hay cuestiones comportamentales que limiten la habilidad del paciente
para participar con el mínimo nivel requerido por el programa de
rehabilitación.
Fuente: Tomado de 24Marco conceptual 21
Criterios de exclusión a programa de rehabilitación de ACV
Compromiso cognitivo severo que impida que el paciente aprenda y participe
en la terapia
El paciente ya recibe tratamiento en otro lugar y se satisfacen sus
necesidades.
La conducta es inapropiada, poniendo a él mismo o a otros en riesgo.
Enfermedad terminal con supervivencia corta esperada.
Que no desee participar en el programa
Fuente: Tomado de 24
Criterios para determinar si un paciente es candidato a rehabilitación ambulatoria
El paciente cumple los criterios para rehabilitación, estabilidad médica y
disposición para rehabilitación como se define antes.
Las necesidades médicas, de cuidado personal o de rehabilitación actuales
del paciente, pueden ser satisfechas en la comunidad.
El paciente puede asistir a terapia solo o si necesita asistencia, un cuidador
está disponible para asistir a las sesiones de terapia.
El paciente es capaz de tolerar y organizar su propio transporte hacia y desde
el programa. Las personas con limitaciones para la comunicación como afasia,
pueden necesitar asistencia para la organización del transporte.
Características a Considerar en la Planeación de la Rehabilitación de Pacientes
con ACV.
Características generales
Severidad inicial del ACV.
Localización, etiología y tipo de ACV (isquémico vs hemorrágico).
Déficit funcional y estado funcional- usando FIM, índice de Barthel, puntaje
Rankin, y/o alfa FIM.
Tipos de terapia requeridos, basadas en la evaluación de los déficits.
Estado cognitivo – el paciente es capaz de aprender y participar activamente
en la rehabilitación.
Tiempo desde el inicio de los síntomas de ACV.22 Intervenciones para el manejo de la marcha espástica en ataque
cerebrovascular crónico: Guía de Práctica Clínica
Características adicionales del paciente
Estabilidad médica.
Metas de rehabilitación pueden ser identificadas por el paciente y/o el equipo
de salud, en orden de incrementar la independencia en todas las actividades
de la vida diaria. Algunos ejemplos de metas pueden incluir: habilidades
transferencias sin asistencia, marcha independiente sin ayudas, uso del
miembro superior involucrado, mejorar habilidades comunicativas, proveer
autocuidado personal.
Adecuada tolerancia y resistencia a participar activamente en la terapia de
rehabilitación de ACV.
Edad y fragilidad pre ACV.
Comorbilidades existentes como demencia, estado de cuidado paliativo por
otras condiciones médicas/enfermedad terminal.
Es importante la disponibilidad de cuidador para pacientes con discapacidad
severa.
Características del sistema:
Procesos de remisión para rehabilitación eficientes.
Profesionales de la rehabilitación con conocimientos sobre ACV, deben ser
responsables de la revisión de solicitudes de admisión.
Los familiares y cuidadores informales deben ser incluidos como parte del
proceso de rehabilitación, incluyendo decisiones relacionadas con
rehabilitación institucional y/o ambulatoria.
Normas para el tiempo desde la recepción de la remisión hasta la toma de
decisión (sugieren 24-48 horas).
Servicios y recursos disponibles en diferentes sitios de rehabilitación
intrahospitalaria para pacientes dentro de una región geográfica; tipos y
niveles de servicios de rehabilitación disponibles en esos sitios.
Presencia de un programa de alta precoz apoyada (ESD) y los criterios para
adecuación del paciente para la EDS.3. Resumen de las recomendaciones
1. ¿Cuál es la efectividad y seguridad de la toxina botulínica tipo A para el
tratamiento de la marcha espástica en un paciente adulto con antecedente de
ACV crónico?.
RECOMENDACIÓN
Se recomienda la aplicación de toxina botulínica tipo A, para el manejo local de la
espasticidad, en pacientes adultos con marcha espástica, secundaria a ACV
(recomendación fuerte a favor)
2. ¿Cuál es la efectividad y seguridad de la rehabilitación multidisciplinaria
después de la aplicación de toxina botulínica para el tratamiento de la marcha
espástica en un paciente adulto con antecedente de ACV crónico?.
RECOMENDACIÓN
Se recomienda el ingreso de los pacientes a plan integral de rehabilitación, que
incluya fisioterapia y terapia ocupacional posterior a la aplicación de toxina
botulínica tipo A (recomendación fuerte a favor)24 Intervenciones para el manejo de la marcha espástica en ataque
cerebrovascular crónico: Guía de Práctica Clínica
3. ¿Cuál es la efectividad y la seguridad de la bomba de Baclofeno para el
tratamiento de la marcha espástica en un paciente con ACV crónico?.
RECOMENDACIÓN
Se sugiere el uso de baclofeno intratecal en casos seleccionados, de espasticidad
intratable, titulando adecuadamente la dosis, para minimizar los efectos
secundarios (recomendación débil a favor)
4. ¿Cuál es la efectividad y la seguridad las Ortesis Tobillo Pie (OTP) para para
el tratamiento de la marcha espástica en un paciente adulto con ACV
crónico?.
RECOMENDACIÓN
Se recomienda el uso de OTP en pacientes con ACV crónico, debido a sus efectos
positivos en la marcha (recomendación fuerte a favor)4. Desarrollo de la guía práctica clínica
4.1 Pregunta 1
¿Cuál es la efectividad y seguridad de la toxina botulínica tipo A para el
tratamiento de la marcha espástica en un paciente adulto con antecedente
de ACV crónico?.
RECOMENDACIÓN
Se recomienda la aplicación de toxina botulínica tipo A, para el manejo local de la
espasticidad, en pacientes adultos con marcha espástica, secundaria a ACV
(recomendación fuerte a favor)
Descripción de la evidencia
A través de la estrategia de búsqueda descrita en el anexo 6 se identificó una
revisión sistemática26 y un estudio clínico27 de calidad aceptable según la
evaluación con herramienta SIGN propuesta por la guía metodológica (ver anexo
10).
Tenniglo y colaboradores26 realizan una revisión sistemática con el objetivo de
determinar el efecto de la quimiodenervación (BNM y/o BRM) del rectus femoris
en la cinemática de la rodilla durante la fase de balanceo en pacientes que
caminan con MRR debido a paresia espástica. El objetivo secundario fue
determinar si éste tratamiento resulta en una mejoría en los desenlaces
funcionales y costo energético de la marcha en éstos pacientes.Se Incluyeron
estudios en donde los pacientes fueran adultos, tuvieran un desorden neurológico26 Intervenciones para el manejo de la marcha espástica en ataque
cerebrovascular crónico: Guía de Práctica Clínica
central y caminaran con un patrón de la marcha caracterizado por rodilla rígida
con disminución de la flexión pico de la rodilla durante la fase de balanceo.
Tomaron en total 9 artículos que describían 12 estudios diferentes. En los
estudios se utilizó el bloqueo de la rama motora (BRM) con fenol o anestésico
local, o bloqueo neuromuscular (BNM) con toxina botulínica tipo A, todos los
estudios incluidos fueron toxina botulínica tipo a Botox.Para el análisis de la
presente guía, se excluyeron los estudios con bloqueo de rama motora (ver tabla
7). Concluyen que la quimiodenervación del recto femoris mejora en la flexión
pico de la rodilla durante el balanceo, pero el efecto en desenlaces funcionales y
costo energético, aún no es claro.
Tabla 7: Resumen de los estudios analizados
Estudio Participantes Detalles del estudio
n Edad Diagnóstico Intervención Dosis Localizació Desenlaces
promedio n
Caty GD, 20 52.3 +/- ACV BNM 200U RF, SEMI y Rango de
et al. 16,1 (RF), TS movimiento de la
100U rodilla (°): pre 22
(SEMI), +/- 19 y post 27 +/-
200U 16.
(TS).
Stoquart 18 53 +/- 15 ACV BNM 200 U RF BNM: Flexión pico
GG et al. de la rodilla: pre 26
+/- 13, post 31 +/-
14.
Rango de
movimiento de la
rodilla: pre 21 +/-27,
post: 27 */- 18.
Hutin E, et 13 41 +/- 14 ACV BNM 200 U RF Flexión pico de la
al. rodilla: pre 29 +/- 9,
1 Tumor post 38 +/- 10.
Robertson 8 40 +/- 10 ACV BNM 200 U RF BNM: Flexión pico
JV, et al. de la rodilla: pre
2 TRMI 27.4 +/- 8.2, post 35
+/- 8.8.Desarrollo de la guía práctica clínica 27
Tok F, et al. 15 53.86 +/- ACV BNM 100- RF Flexión pico de la
14.74 125 U rodilla: pre 16.81 +/-
6.53, post 23.93 +/-
11.60
Rango de
movimiento de la
rodilla: pre 18.09 +/-
10.21, post: 24.92
+/- 13.90
Lampire N, 10 39.6 +/- 9.5 ACV BNM 200 U RF Flexión pico de la
et al. rodilla: pre 27.3 +/-
7.3, post 34.8 +/-
7.1.
ACV: ATAQUE CEREBROVASCULAR; BNM: bloqueo neuromuscular (Botox) ; RF: recto femoris; SEMI: semitendinoso;
TS: tríceps sural , TRMI: trauma raquimedular incompleto; ND: no disponible
Kaji y colaboradores27 realizaron en el 2010, un estudio clínico controlado doble
ciego con placebo, en el que querían evaluar la eficacia y seguridad de
inyecciones únicas de toxina botulínica tipo A (BoNTA Botox), en pacientes
japoneses con espasticidad de miembros inferiores posterior a ACV. Evaluaron
120 pacientes, entre los 20 y 80 años, de al menos 50 kg de peso, con
antecedente de ACV al menos 6 meses antes y con deformidad en equino,
demostrada por puntaje en MAS de 3 o más para plantiflexores; dentro de los
criterios de exclusión estaban cuadriplejia, paraplejía, deformidades estructuradas
en el tobillo, atrofia profunda de los músculos a ser inyectados, tratamiento previo
con cirugía, fenolización, Baclofeno intratecal o toxina botulínica, y uso de
relajantes musculares en el momento del estudio. Dividieron los pacientes
aleatoriamente a tratamiento con dosis única de 300 U e BoNTA o placebo;
evaluaron tono de músculos plantiflexores al inicio y por 12 semanas utilizando
escala de Ashworth modificada (MAS), además del patrón y velocidad de la
marcha encontrando un descenso significativo desde la línea de base en MAS de
plantiflexores en los pacientes tratados con BoNTA, principalmente a las semanas
4, 6 y 8, sin encontrar cambios significativos en la velocidad y el patrón de la
marcha y sin diferencias en la frecuencia de eventos adversos en ambos grupos.28 Intervenciones para el manejo de la marcha espástica en ataque
cerebrovascular crónico: Guía de Práctica Clínica
Balance entre beneficios y riesgos
Durante el proceso de discusión con el grupo desarrollador se consideró un alto
beneficio con el uso de toxina botulínica tipo A en la rehabilitación de la marcha
espástica de pacientes con ACV crónico, en el dominio de funciones corporales,
disminuye el tono de los músculos involucrados y aumenta la flexión pico de la
rodilla; en el dominio de actividades y participación, no hubo evidencia de
cambios en el patrón ni la velocidad de la marcha.
La toxina botulínica tipo A es aplicada por médico especialista entrenado para tal
fin, por lo tanto, los riesgos relacionados con un uso inadecuado se minimizan. De
igual manera los estudios demuestran un adecuado perfil de seguridad, con una
frecuencia baja de eventos adversos, con respecto al número de pacientes
tratados.
Consideraciones sobre los valores y preferencias de los pacientes
Los pacientes y sus cuidadores manifiestan una clara preferencia por la
oportunidad de acceder tempranamente al tratamiento con toxina botulínica tipo A
por cuanto mejora la espasticidad favoreciendo el autocuidado y el uso de otros
aditamentos como las ortesis.
Implicaciones sobre los recursos
La toxina botulínica tipo A es un medicamento que actualmente tiene un precio
regulado en el sistema de salud colombiano.
4.2 Pregunta 2
¿Cuál es la efectividad y seguridad de la rehabilitación multidisciplinaria
después de la aplicación de toxina botulínica para el tratamiento de la
marcha espástica en un paciente adulto con antecedente de ACV crónico?.Desarrollo de la guía práctica clínica 29
RECOMENDACIÓN
Se recomienda el ingreso de los pacientes a plan integral de rehabilitación, que
incluya fisioterapia y terapia ocupacional posterior a la aplicación de toxina
botulínica tipo A (recomendación fuerte a favor)
Descripción de la evidencia
A través de la estrategia de búsqueda descrita en el anexo 6 se identificó una
revisión sistemática28, de calidad alta según la evaluación con herramienta SIGN
propuesta por la guía metodológica (ver anexo 10).
Kinnear y colaboradores realizaron en el 2014 una revisión sistemática con meta-
análisis, cuyo propósito fue identificar y resumir la evidencia sobre terapias de
rehabilitación usadas después de la inyección de BoNT-A para mejorar la función
motora, en adultos con lesiones neurológicas, comparados con la inyección sola;
se incluyeron en total 11 estudios, de los cuales cuatro estudios, con un total de
61 participantes, observaron el efecto de la terapia, en conjunto con BoNT-A, en
el miembro inferior, y un estudio combinó los efectos tanto en miembros
superiores e inferiores, en 38 participantes. De los 11 estudios, 10 incluyeron
pacientes que sufrieron ACV. Las intervenciones de rehabilitación se
categorizaron en 4 grupos: estiramiento, estimulación eléctrica, terapia de
movimiento inducido por restricción (TMIR) y terapia basada en el ejercicio. Los
desenlaces primarios de los estudios fueron medidas de función motora del
miembro afectado, ROM, tono y espasticidad; los desenlaces secundarios fueron
calidad de vida relacionada con la salud, carga del cuidador, mortalidad y eventos
adversos. Los efectos del tratamiento fueron extraídos en 2 espacios de tiempo:
inmediatos (luego de terminar terapia o dentro de 24 horas de remoción de la
intervención) y a largo plazo (luego de 3 meses pero antes de la siguiente
inyección). Solamente un estudio midió el efecto de éstas intervenciones en la
calidad de vida; se utilizó escala visual análoga para evaluar la percepción en la
disminución de los síntomas, encontrando a corto plazo, una disminución en la30 Intervenciones para el manejo de la marcha espástica en ataque
cerebrovascular crónico: Guía de Práctica Clínica
diferencia estándar promedio (SMD) de -0.25 a favor del grupo experimental, y de
1.79 a favor del grupo control, sin embargo el tamaño de la SMD fue pequeño. En
la tabla se resumen las características de los estudios incluidos, relacionados con
miembro inferior.
Tabla 8: Resumen de los estudios analizados
Estudio Participantes Detalles del estudio
n Detalle Grupos Dosis Intervalo Medicame Evento Diseño Desenlace
s de tiempo ntos s s
entre anitespást advers
BoNT-A e icos os
inicio de orales
las
terapias.
Reiter y Exp= Adultos 1. BoNT- 1. Aplicada Inmediatam Nil No Estudio Espasticidad
colaboradore 9 con A + semanalm ente reporta de grupo (escala
s Con= espastici vendaje ente, do paralelo modificada
1998 9 dad con uso 24 hr, de
aleatoriz
Gène postACV cinta. 3 sem Ashworth)
ado.
ro: . Unidades ROM del
M=11 Duraciòn 2. BoNT- de BoNT- Tobillo
F=7 del A A: Evaluación
Rang diagnósti solament 100–320 U de la
o de co: e marcha:
edad 10–72 m. – longitud
= Tipo: del paso
28– Isquémic – velocidad
70 o 13 (m/s)
años Hemorrá
gico 5
Farina y Exp= Adultos 1. BoNT- 1. 10 d 10 d 4 pacientes No Estudio Espasticidad
colaboradore 6 con A + post- excluidos reporta de grupo (Escala de
s Con= espastici ferula BoNT-A 2 tenìan do paralelo Ashworth
2008 7 dad bivalve Uso de BoNT-A modificada)
aleatoriz
géner postACV usada OTP a la previa. 10MWT
ado.
o: Duraciòn durante medida, 2 tenían Cambios en
M=7 del la noche usada medicación huella
F=6 diagnósti 2. BoNT- durante la antiespástic baropodomé
Rang co: A noche, por a oral trica.
o de 6 m–2 a solament 4 m. Cambios
edad Tipo no e 2. baropodomé
= especific Unidades tricos en el
50– ado de BoNT- tiempo, con
75 A: 190– carga
años 320 U completa.
Hesse y Exp= Adultos 1. BoNT- 1. 6 x 30 1 d No 1 patient Estudio Evaluación
colaboradore 5 con A + min de ES requerida experien de grupo de la
s 2005 Con= espastici Estimula al tibialis ced paralelo marcha:
5 dad ciòn anterior y bladder – Velocidad
aleatoriz
Géne postACV eléctrica plantiflexor paresis (m/s)
ado.
ro: . (ES) es 3 d and 1_ – Zancada
M=8 Duración alternad post- seizure (m)
F=2 del a BoNT-A with – cadencia
Rang diagnósti 2. BoNT- 2. increase (pasos/
o de co: A Unidades d min)
edad 6–14 m. solament de BoNT- severity – % simetría
= Tipo: e. A: and del apoyo
29– isquémic 1,500– length – % simetrìa
70 a o en el 2,000 U than del balanceo
territorio previous – % duración
de la seizure en el ciclo
arteria del doble
cerebral apoyo
media.Desarrollo de la guía práctica clínica 31
Karadag- Exp= Adultos 1. BoNT- 1. Inmediatam No No Estudio Evaluación
Sayigi 10 con A Programa ente requerida requeri de grupo de la
y Con= espastici +vendaje casero 2 x da paralelo marcha:
colaboradore 10 dad con cinta 20 min
aleatoriz - Longitud
s2010 Géne postACV + diarios,
ado. del
ro: . Program 4 sem
M=8 Duración a casero kinesiotapi paso.
F=12 del 2. BoNT- ng 24 h - Velocida
Rang diagnósti A + aplicado d (m/s).
o de co: vendaje semanalm
edad 6 m. Tipo falso con ente, 4
= no cinta sem.
57– especific +progra 2.
73 a ado ma Programa
casero casero 2 x
20 min
diarios,
4 sem
kinesiotapi
ng 24 h
aplicado
semanalm
ente, 4
sem.
Unidades
de BoNT-A
no
especificad
as
En general, cinco estudios mostraron alguna evidencia de reducción adicional de
la espasticidad cuando se combina terapia con inyección de BoNT-A, tanto en
resultados inmediatos como a largo plazo, sin embargo, éste hallazgo está
limitado por la poca cantidad de estudios y la heterogenicidad de los mismos. No
es confiable comparar los tipos de terapia y el impacto con y sin BoNT-A, debido
a la amplia variedad de terapias usadas, las diferentes dosis y la variedad de
desenlaces reportados en los estudios, por lo tanto no es posible proveer una
guía con respecto a ellas, sin embargo la evidencia apunta a que el uso de
terapias como estiramiento y terapia de restricción, en combinación con BoNT-A,
son más efectivas que inyección de BoNT-A solamente.
Balance entre beneficios y riesgos
El grupo desarrollador considera al revisar la evidencia, considera que debe ser
parte del protocolo de aplicación de toxina botulínica, la intervención terapéutica
interdisciplinaria para mejorar los resultados del medicamento ya que de acuerdo
a la CIF, en el dominio de funciones corporales, hay una reducción adicional de la
espasticidad, comparado con la aplicación de toxina botulínica solamente.En el32 Intervenciones para el manejo de la marcha espástica en ataque
cerebrovascular crónico: Guía de Práctica Clínica
dominio de participación y actividades, la evidencia apunta hacia una disminución
en la percepción de los síntomas por parte de los pacientes.
En los estudios no se evidenciaron efectos adversos relacionados con el uso de
terapias de rehabilitación posterior a la aplicación de toxina botulínica.
Consideraciones sobre los valores y preferencias de los pacientes
Para los pacientes y los cuidadores, la intervención con terapia fisica y
ocupacional es de gran importancia en su proceso de rehabilitación, incluyendo
su uso luego de la aplicación de toxina botulínica. Consideran que en ese
escenario, se deben intensificar, ya que a quienes se les he aplicado toxina en
varias oportunidades, han notado la diferencia en el resultado, cuando se ha
modificado el plan de terapia física y ocupacional, luego de su aplicación.
Implicaciones sobre los recursos
Las intervenciones por terapia física y ocupacional, están incluídas en el Plan
Obligatorio de Salud de los colombianos, por lo tanto, su prescripción no
representa un gasto adicional para el sistema.
4.3 Pregunta 3
¿Cuál es la efectividad y la seguridad de la bomba de Baclofeno para el
tratamiento de la marcha espástica en un paciente con ACV crónico?.
RECOMENDACIÓN
Se sugiere el uso de baclofeno intratecal en casos seleccionados, de espasticidad
intratable, titulando adecuadamente la dosis, para minimizar los efectos
secundarios (recomendación débil a favor)Desarrollo de la guía práctica clínica 33
Descripción de la evidencia
A través de la estrategia de búsqueda descrita en el anexo 6 se identificó un
estudio clínico29 de calidad aceptable según la evaluación con herramienta SIGN
propuesta por la guía metodológica (ver anexo 10).
Meythaler y colaboradores en el año 2001, realizaron un ensayo clínico
prospectivo, transversal, aleatorizado, controlado con placebo, en el que tomaron
un grupo de pacientes con antecedente de ACV mayor de 6 meses con
espasticidad intratable y aleatoriamente les aplicaron solución salina o 50 mcg de
Baclofeno intratecal. De este grupo de pacientes, a aquellos quienes
disminuyeron al menos 2 puntos en escala de Ashworth o en puntaje de
espasmos de Penn, en total 21 pacientes, se les implantó bomba de Baclofeno y
se realizó seguimiento por 12 meses, concluyendo que la infusión intratecal
continua de Baclofeno puede mantener una reducción en la hipertonía espástica
en las extremidades, asociada con ACV.
No se encontraron metanálisis, revisiones sistemáticas ni ensayos clínicos, cuyos
desenlaces estuvieran relacionados con la calidad de vida de los pacientes con
ITB, sin embargo, al ampliar la búsqueda, se encontró un estudio descriptivo
retrospectivo, realizado por Mathur179 y colaboradores, en donde se evaluaron los
efectos a largo plazo del tratamiento con ITB, de pacientes adultos con ACV,
concluyendo que Los sujetos reportaron bajos niveles de dolor, niveles
moderados de satisfacción con la vida, niveles normales de sueño, niveles bajos
o moderados de fatiga, espasmos infrecuentes de severidad leve a moderada, y
altos niveles de satisfacción. La eficacia y efectos adversos favorables de la
terapia con ITB fue sostenida en la cohorte de sujetos con más de una década de
tratamiento.
Balance entre beneficios y riesgos
Durante el proceso de discusión con el grupo desarrollador, se consideró que
existen riesgos en el uso de la bomba de baclofeno que son intolerables para los34 Intervenciones para el manejo de la marcha espástica en ataque
cerebrovascular crónico: Guía de Práctica Clínica
pacientes, sin embargo, la evidencia apunta a una disminución importante en la
espasticidad, de acuerdo al dominio de estructuras y funciones corporales, y a
disminución del dolor y frecuencia de espasmos, con adecuada tolerancia y nivel
de satisfacción, de acuerdo al dominio de participación de la CIF, aunque no hay
suficientes estudios con adecuada calidad, en cuanto al uso de ITB y sus efectos
en calidad de vida.
Consideraciones sobre los valores y preferencias de los pacientes
En general, los pacientes y cuidadores encuestados no tienen conocimiento
acerca de la bomba intratecal de baclofeno para el manejo de espasticidad, ni de
sus beneficios y riesgos.
Implicaciones sobre los recursos
La bomba de baclofeno intratecal, es una intervención no incluída en el plan
obligatorio de salud, que representa un gasto adicional al sistema, por lo que su
uso se debe considerar solamente en casos seleccionados de pacientes con
espasticidad intratable, cuyos síntomas interfieran con su calidad de vida.
4.4 Pregunta 4
¿Cuál es la efectividad y la seguridad las Ortesis Tobillo Pie (OTP) para
para el tratamiento de la marcha espástica en un paciente adulto con ACV
crónico?.
RECOMENDACIÓN
Se recomienda el uso de OTP en pacientes con ACV crónico, debido a sus
efectos positivos en la marcha (recomendación fuerte a favor)Desarrollo de la guía práctica clínica 35
A través de la estrategia de búsqueda descrita en el anexo 6 se identificó una
revisión sistemática30de calidad alta según la evaluación con herramienta SIGN
propuesta por la guía metodológica (ver anexo 10).
Tyson y colaboradores realizaron en el 2013 una revisión sistemática con el
objetivo de determinar los efectos de la OTP en la movilidad, el balance y la
marcha después de ACV; examinaron 13 estudios clínicos controlados
aleatorizados, con un total de 334 participantes. Tres estudios con 65
participantes informaron los efectosen la movilidad utilizando lasCategorías de
deambulación funcional; dos estudios con 35 participantes compararon el tiempo
que se tarda en subir un tramo de escaleras con y sin una OTP; dos estudios con
40 participantes informaron el efecto de las OTP con la prueba Timed Up & Go,
once estudios informaron los efectos sobre la velocidad de la marcha (m /
s)involucrando 282 participantes (el número total de participantes difiere con el
GRADE, debido a que algunosparticipantes fueron probados con> 1 tipo de OTP)
y siete estudios que incluyeron 144 participantes, informaron los efectos deuna
OTP en la longitud del paso ((el número total de participantes difiere con el
GRADE, debido a que algunosparticipantes fueron probados con> 1 tipo de OTP);
concluyendo que hay efectos positivos significativos en la marcha, limitación de la
marcha y balance, a corto plazo, sin embargo, no se ha estudiado su efecto a
largo plazo. En la búsqueda no se encontraron estudios con desenlaces
relacionados con calidad de vida.
Balance entre beneficios y riesgos
Teniendo en cuenta la evidencia encontrada, el grupo desarrollador considera
que existe un claro beneficio del uso de OTP en pacientes con ACV crónico, ya
que de acuerdo a los dominios de la CIF, en funciones corporales mejora la
longitud del paso, la velocidad de la marcha y el balance, sin embargo, se
requieren estudios de sus efectos a largo plazo, al igual que estudios que
examinen el efecto de las ortesis en la calidad de vida de los pacientes.36 Intervenciones para el manejo de la marcha espástica en ataque
cerebrovascular crónico: Guía de Práctica Clínica
Consideraciones sobre los valores y preferencias de los pacientes
Entre los pacientes entrevistados que son usuarios de OTP, existe una alta
adherencia a las ortesis y consideran que su uso ha facilitado sus
desplazamientos, por lo que la consideran una intervención muy importante en el
manejo de la marcha espástica en ACV crónico.
Implicaciones sobre los recursos
El uso de OTP en pacientes con marcha espástica posterior a ACV crónico, es
una intervención de bajo costo, que mejora la calidad de vida de los pacientes,
representada en mayor funcionalidad de la marcha.5. Conclusiones y recomendaciones
A través de la construcción de la guía, se puede concluir:
La toxina botulínica es una intervención efectiva y segura para el manejo de la
espasticidad focal en pacientes adultos con alteraciones de la marcha por ACV.
Los pacientes muestran satisfacción con el medicamento y notan el efecto sobre
la espasticidad y la marcha.
Como parte del protocolo de rehabilitación, se debe incluir al paciente en un
programa interdisciplinario con fisioterapia y terapia ocupacional, luego de la
aplicación de toxina botulínica, ya que según la evidencia, tiene mayor efecto
sobre la espasticidad la combinación de las dos intervenciones, que la sola
aplicación de toxina botulínica.
El uso de baclofeno intratecal se sugiere sólo en casos de espasticidad intratable,
prestando especial atención a la titulación de la dosis, para disminuir los efectos
secundarios. En general, existe desconocimiento por parte de los pacientes,
acerca de su uso, sus beneficios y riesgos.
Las ortesis tobillo pie son una intervención económica, que mejora los parámetros
de la marcha en los pacientes con marcha espástica secundaria a ACV, por lo
cual su uso se recomienda. Entre los pacientes existe un grado alto de
satisfacción con su uso, aunque se debe prestar cuidado en su fabricación, para
que se adapta correctamente al paciente.38 Intervenciones para el manejo de la marcha espástica en ataque
cerebrovascular crónico: Guía de Práctica Clínica
Durante la búsqueda de información, se encontraron guías de práctica clínica
para el manejo del ACV, sin embargo, no son específicas para el manejo del ACV
crónico y en algunas no se tratan las intervenciones estudiadas en ésta guía 180-
183; En nuestro país, en el año 1997, ASCOFAME y el Seguro Social realizaron la
Guía Basada en la Evidencia para ACV, en donde se dan lineamientos para el
manejo de éstos pacientes, pero no se encuentran recomendaciones acerca de
las intervenciones que se revisaron en ésta guía180. Adicionalmente, no hay
suficientes estudios acerca del impacto de las diferentes intervenciones en la
calidad de vida de los pacientes, los pocos estudios encontrados, son
principalmente observacionales.
Como limitaciones de la guía, encontramos que se revisaron intervenciones
puntuales; debido a que con el límite de tiempo en la búsqueda de evidencia
acerca de baclofeno, no se encontraron artículos, hubo necesidad de ampliarla y
revisar artículos de más de 5 años de publicadosAnexos:
A. Anexo. Declaración de conflicto de intereses
Presen Decisión sobre participación en el desarrollo de la guía
cia de
interés
es
Si No Particip Limitaci Exclusi Acuerdo Presentació Aspectos en
Nombre a ón ón entre el n a Comité los que
GDG estará
parcial independient
sobre la e limitado
decisión
Si No Si No
Fernando x x x x NA
Ortiz
Corredor
Jorge Díaz x x x x TOXINA
BOTULÍNICA
Nancy Paola x x x x NA
Sanz
Marcela x x x x TOXINA
Moreno BOTULÍNICA40 Intervenciones para el manejo de la marcha espástica en ataque
cerebrovascular crónico: Guía de Práctica Clínica
B. Anexo. Algoritmo de decisionesAnexos 41
C.Anexo. Listado de preguntas genéricas
N° PREGUNTA
1 ¿Cuál es la efectividad y seguridad de la toxina botulínica tipo A en el
tratamiento de la marcha espástica en pacientes mayores de 18 años con
antecedente de ACV crónico?.
2 ¿Cuál es la efectividad y seguridad de la rehabilitación (fisioterapia y
terapia ocupacional) después de la aplicación de toxina botulínica tipo A
enel tratamiento de la marcha espástica de personas mayores de 18 años
con antecedente de ACV crónico?
3 ¿Cuál es la efectividad y la seguridad de la bomba de Baclofeno en el
tratamiento de la marcha espástica de personas mayores de 18 años con
antecedente de ACV crónico?
4 ¿Cuál es la efectividad y la seguridad las ortesis tobillo pie en el tratamiento
de la marcha espástica de personas mayores de 18 años con antecedente
de ACV crónico?42 Intervenciones para el manejo de la marcha espástica en ataque
cerebrovascular crónico: Guía de Práctica Clínica
D. Anexo. Preguntas PECOT
1. ¿Cuál es la seguridad y la efectividad de la toxina botulínica tipo A en el tratamiento de la
marcha espástica en pacientes mayores de 18 años con antecedente de ACV crónico?.
Participantes/ Exposición /intervención/ Comparador (si Desenlaces principales/
población factor pronostico aplica) dominio de la CIF
Personas mayores Toxina botulínica tipo A NA Movimiento / Estructuras
de 18 años con corporales
marcha espástica Marcha / Funciones
secundaria a ACV corporales
crónico Calidad de vida /
Participación
2. ¿Cuál es la efectividad de la rehabilitación multidisciplinaria después de la aplicación de toxina
botulínica en el tratamiento de la marcha espástica en pacientes mayores de 18 años con
antecedente de ACV crónico?.
Participantes/ Exposición /intervención/ Comparador (si Desenlaces principales/
población factor pronostico aplica) dominio de la CIF
Personas mayores Rehabilitación multidisciplinaria No hay Movimiento / Estructuras
de 18 años con corporales
marcha espástica Marcha / Funciones
secundaria a ACV corporales
crónico Calidad de vida /
Participación
3. ¿Cuál es la efectividad y la seguridad de la bomba de Baclofeno enel tratamiento de la marcha
espástica en pacientes mayores de 18 años con antecedente de ACV crónico?.
Participantes/ Exposición /intervención/ Comparador (si Desenlaces principales/
población factor pronostico aplica) dominio de la CIF
Personas mayores Bomba de baclofeno No hay Movimiento / Estructuras
de 18 años con corporales
marcha espástica Marcha / Funciones
secundaria a ACV corporales
crónico Calidad de vida /
Participación
4. Cuál es la efectividad y la seguridad las ortesis tobillo pie en el tratamiento de la marcha
espástica en pacientes mayores de 18 años con antecedente de ACV crónico?.
Participantes/ Exposición /intervención/ Comparador (si Desenlaces principales/
población factor pronostico aplica) dominio de la CIF
Personas mayores Ortesis tobillo - pié No hay Movimiento / Estructuras
de 18 años con corporales
marcha espástica Marcha / Funciones
secundaria a ACV corporales
crónico Calidad de vida /
ParticipaciónAnexos 43
E. Anexo. Proceso de búsqueda de GPC
BUSQUEDA DE GUÍAS DE PRACTICA CLÍNICA
Palabras claves: stroke, rehabilitation, practice guideline, Gait Disroders
Límite: 2010 – 2014
Idioma: español e ingles
TIPO DE FUENTE DIRECCIÓN ESTRATEGIA DE RESUL
FUENTE ELECTRONICA BUSQUEDA TADO
NGC, National http://www.guideline.g Manual 9
Guideline ov/
Clearinghouse
GIN ( Guideline http://www.g-i-n.net/ Manual 11
International
Network).
Organismos GermanAgency www.aezq.de/ Manual 0
recopiladores for Quality in
de Guías Medicine
NeLH, National http://www.nelh.nhs.uk Manual Página
Electronic Library /clinical_evidence.asp no
for Health: disponib
le
CMA Infobase, http://www.cma.ca/ind Manual 3
Canadian Medical ex.cfm/ci_id/54316/la_i
Association: d/1.htm
NZGG (New http://www.nzgg.org.nz Manual 0
Zeland Guidelines
Group)
NICE (National www.nice.org.uk/Guid Manual 1
Institute for ance/Topic
Clinical
Excellence)
SIGN (Scottish http://www.sign.ac.uk/ Manual 2
Intercollegiate
Network)
Organismos
NHMRC, National http://nhmrc.gov.au/gui Manual 3
que producen
Health and delines/index.htm
GPC
Medical Research
Council:
ICSI, Institute for http://www.icsi.org/gui Manual 4
Clinical Systems delines_and_more/
Improvement:
AHRQ, Agency http://www.ahrq.gov/cli Manual Página
for Healthcare nic/cpgonline.htm#Pro no
Research and ducts disponib
Quality: le
ACP, American http://www.acponline.o Manual 0
College of rg/clinical_information/44 Intervenciones para el manejo de la marcha espástica en ataque
cerebrovascular crónico: Guía de Práctica Clínica
Physicians: guidelines/
ESC ,European http://www.escardio.or Manual 0
Society of g/guidelines-
Cardiology: surveys/esc-
guidelines/Pages/
GuidelinesList.aspx
Guia Salud: http://www.guiasalud.e Manual 0
s/home.asp
Guías de
práctica Redsalud http://www.redsalud.go Manual Página
Clínica v.cl/gesauge/ges_desc no
nacionales o argas.htm disponib
iberoamerican le
as. Cenetec www.cenetec.salud.go Manual 0
b.mx/interior/catalogo
MaestroGPC.html
PubMed http://www.ncbi.nih.go (("stroke"[MeSH Terms] 19
v/entrez/query.fcgi OR "stroke"[All Fields])
AND
("rehabilitation"[Subheadi
ng] OR "rehabilitation"[All
Fields] OR
"rehabilitation"[MeSH
Terms])) AND
(Guideline[ptyp] AND
"2009/04/12"[PDat] :
"2014/04/10"[PDat])
Medline HTTP://WWW.NCBI.NI -stroke.mp. [mp=title, 2
H.GOV abstract, original title,
name of substance word,
subject heading word,
Bases de
keyword heading word,
datos
protocol supplementary
generales
concept word, rare
disease supplementary
concept word, unique
identifier] (166124)
-rehabilitation.mp.
[mp=title, abstract,
original title, name of
substance word, subject
heading word, keyword
heading word, protocol
supplementary concept
word, rare disease
supplementary concept
word, unique identifier]
(110262)
-1 and 2 (8545)
-limit 3 to last 5 yearsAnexos 45
(3307)
-limit 4 to guideline (2)
EMBASE http://www.embase.co 1 *cerebrovascular 6
m/ (ovid) accident/rh
[Rehabilitation] (2116)
2 *practice guideline/
(35347)
3 1 and 2 (11)
4 limit 3 to yr="2010 -
2014" (6)
TripDatabase http://www.tripdatabas (title:stroke AND 7
e.com/index.html rehabilitation )
(title:"guideline")
from:2010 to:2014
PAHO - Catálogo http://publications.pah Manual 0
de la Biblioteca o.org/
Sede de la OPS:
WHOLIS - http://www.who.int/libr Manual 0
Sistema de ary/database/index.en.
Información de la shtml
Biblioteca de la
OMS:
TOTAL 64
DUPLICADAS 58
EXCLUIDAS 3
TOTAL 3
BUSQUEDA DE GUÍAS DE PRACTICA CLÍNICA
Palabras claves: stroke, rehabilitation, practice guideline, Gait Disroders
Límite: 2010 – 2014
Idioma: español e ingles
TIPO DE FUENTE DIRECCIÓN ESTRATEGIA DE RESUL
FUENTE ELECTRONICA BUSQUEDA TADO
NGC, National http://www.guideline.g Manual 9
Guideline ov/
Clearinghouse
GIN ( Guideline http://www.g-i-n.net/ Manual 11
International
Organismos Network).
recopiladores GermanAgency www.aezq.de/ Manual 0
de Guías for Quality in
Medicine
NeLH, National http://www.nelh.nhs.uk Manual Página
Electronic Library /clinical_evidence.asp no
for Health: disponib
le
CMA Infobase, http://www.cma.ca/ind Manual 3
Canadian Medical ex.cfm/ci_id/54316/la_i46 Intervenciones para el manejo de la marcha espástica en ataque
cerebrovascular crónico: Guía de Práctica Clínica
Association: d/1.htm
NZGG (New http://www.nzgg.org.nz Manual 0
Zeland Guidelines
Group)
NICE (National www.nice.org.uk/Guid Manual 1
Institute for ance/Topic
Clinical
Excellence)
SIGN (Scottish http://www.sign.ac.uk/ Manual 2
Intercollegiate
Network)
NHMRC, National http://nhmrc.gov.au/gui Manual 3
Health and delines/index.htm
Medical Research
Council:
Organismos
ICSI, Institute for http://www.icsi.org/gui Manual 4
que producen
Clinical Systems delines_and_more/
GPC
Improvement:
AHRQ, Agency http://www.ahrq.gov/cli Manual Página
for Healthcare nic/cpgonline.htm#Pro no
Research and ducts disponib
Quality: le
ACP, American http://www.acponline.o Manual 0
College of rg/clinical_information/
Physicians: guidelines/
ESC ,European http://www.escardio.or Manual 0
Society of g/guidelines-
Cardiology: surveys/esc-
guidelines/Pages/
GuidelinesList.aspx
Guia Salud: http://www.guiasalud.e Manual 0
s/home.asp
Guías de
práctica Redsalud http://www.redsalud.go Manual Página
Clínica v.cl/gesauge/ges_desc no
nacionales o argas.htm disponib
iberoamerican le
as. Cenetec www.cenetec.salud.go Manual 0
b.mx/interior/catalogo
MaestroGPC.html
PubMed http://www.ncbi.nih.go (("stroke"[MeSH Terms] 19
v/entrez/query.fcgi OR "stroke"[All Fields])
AND
Bases de ("rehabilitation"[Subheadi
datos ng] OR "rehabilitation"[All
generales Fields] OR
"rehabilitation"[MeSH
Terms])) AND
(Guideline[ptyp] AND
"2009/04/12"[PDat] :Anexos 47
"2014/04/10"[PDat])
Medline HTTP://WWW.NCBI.NI -stroke.mp. [mp=title, 2
H.GOV abstract, original title,
name of substance word,
subject heading word,
keyword heading word,
protocol supplementary
concept word, rare
disease supplementary
concept word, unique
identifier] (166124)
-rehabilitation.mp.
[mp=title, abstract,
original title, name of
substance word, subject
heading word, keyword
heading word, protocol
supplementary concept
word, rare disease
supplementary concept
word, unique identifier]
(110262)
-1 and 2 (8545)
-limit 3 to last 5 years
(3307)
-limit 4 to guideline (2)
EMBASE http://www.embase.co 1 *cerebrovascular 6
m/ (ovid) accident/rh
[Rehabilitation] (2116)
2 *practice guideline/
(35347)
3 1 and 2 (11)
4 limit 3 to yr="2010 -
2014" (6)
TripDatabase http://www.tripdatabas (title:stroke AND 7
e.com/index.html rehabilitation )
(title:"guideline")
from:2010 to:2014
PAHO - Catálogo http://publications.pah Manual 0
de la Biblioteca o.org/
Sede de la OPS:
WHOLIS - http://www.who.int/libr Manual 0
Sistema de ary/database/index.en.
Información de la shtml
Biblioteca de la
OMS:
TOTAL 64
DUPLICADAS 58
EXCLUIDAS 3
TOTAL 348 Intervenciones para el manejo de la marcha espástica en ataque
cerebrovascular crónico: Guía de Práctica Clínica
F. Anexo. Protocolos y estrategias de búsqueda
¿Cuál es la efectividad y seguridad de la toxina botulínica tipo A en el
tratamiento de la marcha espástica en pacientes mayores de 18
años con antecedente de ACV crónico?.
Pregunta 1 P Personas mayores de 18 años con marcha espástica
secundaria a ACV crónico
I Toxina botulínica tipo A
C
O Movimiento, Marcha, Calidad de vida
P: población; I: tecnología de interés; C: comparación y O: desenlaces
(del inglés: Outcome).
Criterios de inclusión
Población: Personas mayores de 18 años con marcha espástica
secundaria a ACV crónico
Tipo de estudios: Revisiones sistemáticas de ensayos
Criterios de
controlados aleatorizados/de estudios de cohorte
elegibilidad
Idioma: Inglés y español
de la
Fecha de publicación : agosto de 2009 - agosto de 2014
evidencia
Artículos disponibles como publicación completa
Criterios de exclusión
Estudios descriptivos, estudios en formato resumen y posters
MEDLINE (Plataforma PUBMED)
EMBASE
Fuentes Cochrane Database of Systemat (plataforma Wiley)
electrónica Database of Abstracts of Reviews of Effects – DARE (plataforma
Wiley)
LILIACS (Biblioteca Virtual en Salud - BVS)
Revisiones sistemáticas, meta-anlisis calidad alta o media. En
caso de no identificar evidencia proveniente de las dos fuentes
señaladas, se acudirá de forma secuencial a ensayos clínicos,
revisiones sistemáticas de estudios observacionales.
Filtros
Edad : mayores de 18 años
Idioma de publicación: inglés o español.
Fecha: 01/08/2009 hasta 31/08/2014. En los casos donde no se
encontró literatura durante ese periodo de tiempo se eliminó este
filtro.Anexos 49
BASE DE ESTRATEGIA
DATOS
(("Stroke"[Mesh] OR "Infarction, Posterior Cerebral Artery"[Mesh] OR
"Infarction, Middle Cerebral Artery"[Mesh] OR "Infarction, Anterior
Cerebral Artery"[Mesh] OR "Intracranial Embolism and
Thrombosis"[Mesh] OR "Hypoxia-Ischemia, Brain"[Mesh] OR "Brain
Ischemia"[Mesh] OR "Cerebrovascular Disorders"[Mesh] OR "Intracranial
Hemorrhage, Hypertensive"[Mesh] OR "Cerebral Hemorrhage"[Mesh] OR
"Brain Infarction"[Mesh]) AND ("Muscle Hypertonia"[Mesh] OR
"Spasm"[Mesh] OR "Muscle Tonus"[Mesh] OR "Muscle
Contraction"[Mesh]) AND ("Botulinum Toxins, Type A"[Mesh] OR
"onabotulinumtoxinA"[Supplementary Concept] OR
PUBMED "prosigne"[Supplementary Concept] OR
"abobotulinumtoxinA"[Supplementary Concept] OR
"incobotulinumtoxinA"[Supplementary Concept])) AND ((Clinical
Trial[ptyp] OR Controlled Clinical Trial[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp] OR
Multicenter Study[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR
systematic[sb]) AND ("2009/08/01"[PDAT] : "2014/08/31"[PDAT]) AND
"humans"[MeSH Terms] AND (English[lang] OR Spanish[lang]) AND
"adult"[MeSH Terms])
(("Stroke"[Mesh] OR "Infarction, Posterior Cerebral Artery"[Mesh] OR
"Infarction, Middle Cerebral Artery"[Mesh] OR "Infarction, Anterior
Cerebral Artery"[Mesh] OR "Intracranial Embolism and
Thrombosis"[Mesh] OR "Hypoxia-Ischemia, Brain"[Mesh] OR "Brain
Ischemia"[Mesh] OR "Cerebrovascular Disorders"[Mesh] OR "Intracranial
PUBMED Hemorrhage, Hypertensive"[Mesh] OR "Cerebral Hemorrhage"[Mesh] OR
(calidad de "Brain Infarction"[Mesh]) AND ("Muscle Hypertonia"[Mesh] OR
vida) "Spasm"[Mesh] OR "Muscle Tonus"[Mesh] OR "Muscle
Contraction"[Mesh]) AND ("baclofen"[MeSH Terms] OR "baclofen"[All
Fields]) AND ("quality of life"[MeSH Terms] OR ("quality"[All Fields] AND
"life"[All Fields]) OR "quality of life"[All Fields])) AND ((Clinical Trial[ptyp]
OR Meta-Analysis[ptyp] OR systematic[sb]) AND "humans"[MeSH
Terms] AND "adult"[MeSH Terms])
'cerebrovascular accident'/exp OR 'cerebrovascular accident' AND
('rehabilitation'/exp OR 'rehabilitation') AND ('hemiplegia'/exp OR
'hemiplegia') AND ('botulinum toxin a'/exp OR 'botulinum toxin a') AND
EMBASE
([adult]/lim OR [aged]/lim) AND [humans]/lim AND [embase]/lim AND
[2009-2014]/py
(tw:(ATAQUE CEREBROVASCULAR)) AND (tw:(rehabilitación)) AND
(tw:(hemiplegia)) OR (tw:(hemiparesia)) AND (tw:(trastornos de la
LILACS marcha)) AND (tw:(toxina botulinica tipo a )) AND (instance:"regional")
AND (instance:"regional")50 Intervenciones para el manejo de la marcha espástica en ataque
cerebrovascular crónico: Guía de Práctica Clínica
#1 Stroke 37992
#2 Infarction, Posterior Cerebral Artery 97
#3 Infarction, Middle Cerebral Artery 483
#4 Infarction, Anterior Cerebral Artery 127
#5 Intracranial Embolism and Thrombosis 329
#6 Hypoxia-Ischemia, Brain 175
#7 Brain Ischemia 2429
#8 Cerebrovascular Disorders 2507
#9 Intracranial Hemorrhage, Hypertensive 69
#10 Cerebral Hemorrhage 2180
#11 Brain Infarction 1861
#12 #1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 or #7 or #8 or #9 or #10 or #11
40841
COCHRANE #13 Muscle Hypertonia 139
#14 Spasm 1940
#15 Muscle Tonus 295
#16 Muscle Contraction 4541
#17 #13 or #14 or #15 or #16 6708
#18 Botulinum Toxins, Type A 810
#19 onabotulinumtoxinA 140
#20 prosigne 11
#21 abobotulinumtoxinA 34
#22 incobotulinumtoxinA 25
#23 #18 or #19 or #20 or #21 or #22 899
#24 #12 and #17 and #23 Online Publication Date from Aug 2009 to Aug
2014, in Cochrane Groups 4
Results for: (Muscle Hypertonia OR Spasm OR Muscle Tonus OR
Muscle Contraction OR Muscle Spasticity AND botulinum toxin type A )
DARE
IN DARE WHERE LPD FROM 01/08/2009 TO 31/08/2014
¿Cuál es la efectividad y seguridad de la rehabilitación (fisioterapia y
terapia ocupacional) después de la aplicación de toxina botulínica tipo A
en el tratamiento de la marcha espástica en pacientes mayores de
18 años con antecedente de ACV crónico?.
P Personas mayores de 18 años con marcha espástica
Pregunta 2
secundaria a ACV crónico
I Rehabilitación (fisioterapia y terapia ocupacional) después de la
aplicación de toxina botulínica tipo A
C
O Movimiento, Marcha, Calidad de vida
P: población; I: tecnología de interés; C: comparación y O: desenlaces
(del inglés: Outcome).Anexos 51
Criterios de inclusión
Población: Personas mayores de 18 años con marcha espástica
secundaria a ACV crónico
Tipo de estudios: Revisiones sistemáticas de ensayos
Criterios de controlados aleatorizados/de estudios de cohorte
elegibilidad Idioma: Inglés y español
de la Fecha de publicación : 01/08/2009 hasta 31/08/2014. En los
evidencia casos donde no se encontró literatura durante ese periodo de
tiempo se eliminó este filtro.
Criterios de exclusión
Estudios descriptivos, estudios en formato resumen y posters
MEDLINE (Plataforma PUBMED)
EMBASE
Fuentes Cochrane Database of Systemat (plataforma Wiley)
electrónica Database of Abstracts of Reviews of Effects – DARE (plataforma
Wiley)
LILIACS (Biblioteca Virtual en Salud - BVS)
Tipo de Artículo: Revisiones sistemáticas, meta-anlisis calidad
alta o media. En caso de no identificar evidencia proveniente de
las dos fuentes señaladas, se acudirá de forma secuencial a
ensayos clínicos, revisiones sistemáticas de estudios
observacionales.
Filtros
Edad : mayores de 18 años
Idioma de publicación: inglés o español.
Fecha: 01/08/2009 hasta 31/08/2014. En los casos donde no se
encontró literatura se eliminó este filtro.
BASE DE ESTRATEGIA
DATOS
(("physical therapy modalities"[MeSH Terms] OR ("physical"[All Fields]
AND "therapy"[All Fields] AND "modalities"[All Fields]) OR "physical
therapy modalities"[All Fields] OR ("physical"[All Fields] AND "therapy"[All
Fields]) OR "physical therapy"[All Fields]) OR ("occupational
PUBMED therapy"[MeSH Terms] OR ("occupational"[All Fields] AND "therapy"[All
Fields]) OR "occupational therapy"[All Fields])) AND ("botulinum toxins,
type a"[MeSH Terms] OR "type a botulinum toxins"[All Fields] OR
"botulinum toxin type a"[All Fields]) AND ((Meta-Analysis[ptyp] OR
systematic[sb]) AND ("2009/08/01"[PDAT] : "2014/08/31"[PDAT]))
'cerebrovascular accident'/exp OR 'cerebrovascular accident' AND
('hemiplegia'/exp OR 'hemiplegia') AND ('botulinum toxin a'/exp OR
EMBASE
'botulinum toxin a') AND ('physiotherapy'/exp OR 'physiotherapy') OR
'occupational therapy'/exp OR 'occupational therapy' AND ([cochrane52 Intervenciones para el manejo de la marcha espástica en ataque
cerebrovascular crónico: Guía de Práctica Clínica
review]/lim OR [systematic review]/lim OR [meta analysis]/lim) AND
[article]/lim AND ([english]/lim OR [spanish]/lim) AND ([adult]/lim OR
[aged]/lim) AND [humans]/lim AND [1-8-2009]/sd NOT [31-8-2014]/sd
Spasticity OR espasticidad AND stroke OR ATAQUE
CEREBROVASCULAR AND botulinum toxin type A OR toxina botulínica
LILACS
tipo A AND occupational therapy OR terapia ocupacional AND physical
therapy OR terapia fisica OR fisioterapia
#1 Stroke 40285
#2 Infarction, Posterior Cerebral Artery 109
#3 Infarction, Middle Cerebral Artery 524
#4 Infarction, Anterior Cerebral Artery 148
#5 Intracranial Embolism and Thrombosis 344
#6 Hypoxia-Ischemia, Brain 177
#7 Brain Ischemia 2859
#8 Cerebrovascular Disorders 2621
#9 Intracranial Hemorrhage, Hypertensive 72
#10 Cerebral Hemorrhage 2336
#11 Brain Infarction 2228
#12 #1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 or #7 or #8 or #9 or #10 or #11
43442
#13 Muscle Hypertonia 178
#14 Spasm 2204
COCHRANE
#15 Muscle Tonus 300
#16 Muscle Contraction 4924
#17 #13 or #14 or #15 or #16 7383
#18 Botulinum Toxins, Type A 847
#19 onabotulinumtoxinA 221
#20 prosigne 11
#21 abobotulinumtoxinA 49
#22 incobotulinumtoxinA 42
#23 #18 or #19 or #20 or #21 or #22 1012
#24 physical therapy 3289
#25 occupational therapy 3984
#26 #24 or #25 6685
#27 #12 and #17 and #23 and #26 Online Publication Date from Aug
2009 to Aug 2014, in Cochrane Reviews (Reviews and Protocols) and
Trials 3
Results for: (Spasticity OR Spasm OR Muscle Hypertonia OR Muscle
Tonus OR Muscle Contraction OR Paresis OR Hemiplegia AND stroke
DARE
AND botulinum toxin type A AND occupational therapy AND physical
therapy )Anexos 53
¿Cuál es la efectividad y la seguridad de la bomba de Baclofeno en el
tratamiento de la marcha espástica en pacientes mayores de 18
años con antecedente de ACV crónico?.
Pregunta 3 P Personas mayores de 18 años con marcha espástica
secundaria a ACV crónico
I Bomba de Baclofeno
C
O Movimiento, Marcha, Calidad de vida
P: población; I: tecnología de interés; C: comparación y O: desenlaces
(del inglés: Outcome).
Criterios de inclusión
Población: Personas mayores de 18 años con marcha espástica
secundaria a ACV crónico
Tipo de estudios: Revisiones sistemáticas, meta-anlisis calidad
alta o media. En caso de no identificar evidencia proveniente de
Criterios de
las dos fuentes señaladas, se acudirá de forma secuencial a
elegibilidad
ensayos clínicos, revisiones sistemáticas de estudios
de la
observacionales.
evidencia
Idioma: Inglés y español
Fecha de publicación : No filtro dado que no se encontró
literatura en las fechas establecidas en la guía.
Criterios de exclusión
Estudios descriptivos, estudios en formato resumen y posters
MEDLINE (Plataforma PUBMED)
EMBASE
Fuentes Cochrane Database of Systemat (plataforma Wiley)
electrónica Database of Abstracts of Reviews of Effects – DARE (plataforma
Wiley)
LILIACS (Biblioteca Virtual en Salud - BVS)
Tipo de Artículo: Revisiones sistemáticas, meta-anlisis calidad
alta o media. En caso de no identificar evidencia proveniente de
las dos fuentes señaladas, se acudirá de forma secuencial a
ensayos clínicos, revisiones sistemáticas de estudios
Filtros observacionales.
Edad : mayores de 18 años
Idioma de publicación: inglés o español.
Fecha: No54 Intervenciones para el manejo de la marcha espástica en ataque
cerebrovascular crónico: Guía de Práctica Clínica
BASE DE ESTRATEGIA
DATOS
(("Stroke"[Mesh] OR "Infarction, Posterior Cerebral Artery"[Mesh] OR
"Infarction, Middle Cerebral Artery"[Mesh] OR "Infarction, Anterior
Cerebral Artery"[Mesh] OR "Intracranial Embolism and
Thrombosis"[Mesh] OR "Hypoxia-Ischemia, Brain"[Mesh] OR "Brain
Ischemia"[Mesh] OR "Cerebrovascular Disorders"[Mesh] OR "Intracranial
PUBMED Hemorrhage, Hypertensive"[Mesh] OR "Cerebral Hemorrhage"[Mesh] OR
"Brain Infarction"[Mesh]) AND ("Muscle Hypertonia"[Mesh] OR
"Spasm"[Mesh] OR "Muscle Tonus"[Mesh] OR "Muscle
Contraction"[Mesh]) AND ("baclofen"[MeSH Terms] OR "baclofen"[All
Fields])) AND ((Clinical Trial[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp] OR
systematic[sb]) AND "humans"[MeSH Terms] AND "adult"[MeSH Terms])
'cerebrovascular accident'/exp OR 'cerebrovascular accident' AND
EMBASE ('spasticity'/exp OR 'spasticity') AND ('hemiplegia'/exp OR 'hemiplegia')
AND ('baclofen'/exp OR 'baclofen')
stroke AND muscle spasticity OR espasticidad muscular AND baclofen
AND (instance:"regional") AND ( db:("LILACS") AND la:("es" OR "en")
LILACS
AND year_cluster:("2011" OR "2012")) AND (instance:"regional") AND (
db:("LILACS"))
#1 Stroke 40287
#2 Infarction, Posterior Cerebral Artery 109
#3 Infarction, Middle Cerebral Artery 524
#4 Infarction, Anterior Cerebral Artery 148
#5 Intracranial Embolism and Thrombosis 344
#6 Hypoxia-Ischemia, Brain 177
#7 Brain Ischemia 2859
#8 Cerebrovascular Disorders 2622
#9 Intracranial Hemorrhage, Hypertensive 72
#10 Cerebral Hemorrhage 2336
COCHRANE
#11 Brain Infarction 2228
#12 #1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 or #7 or #8 or #9 or #10 or #11
43444
#13 Muscle Hypertonia 178
#14 Spasm 2204
#15 Muscle Tonus 300
#16 Muscle Contraction 4925
#17 #13 or #14 or #15 or #16 7384
#18 baclofen 459
#19 #12 and #17 and #18 in Trials 12
stroke AND Spasticity OR Spasm OR Muscle Hypertonia OR Muscle
DARE
Tonus OR Muscle Contraction OR Paresis OR Hemiplegia AND baclofenAnexos 55
¿Cuál es la efectividad y la seguridad las ortesis tobillo pie en el
tratamiento de la marcha espástica en pacientes mayores de 18
años con antecedente de ACV crónico?.
Pregunta 4 P Personas mayores de 18 años con marcha espástica
secundaria a ACV crónico
I Ortesis tobillo pie
C
O Movimiento, Marcha, Calidad de vida
P: población; I: tecnología de interés; C: comparación y O: desenlaces
(del inglés: Outcome).
Criterios de inclusión
Población: Personas mayores de 18 años con marcha espástica
secundaria a ACV crónico
Tipo de estudios: Revisiones sistemáticas, meta-anlisis calidad
alta o media. En caso de no identificar evidencia proveniente de
las dos fuentes señaladas, se acudirá de forma secuencial a
Criterios de
ensayos clínicos, revisiones sistemáticas de estudios
elegibilidad
observacionales.
de la
Idioma: Inglés y español
evidencia
Fecha de publicación : 01/08/2009 hasta 31/08/2014. En los
casos donde no se encontró literatura durante ese periodo de
tiempo se eliminó este filtro.
Criterios de exclusión
Estudios descriptivos, estudios en formato resumen y posters
MEDLINE (Plataforma PUBMED)
EMBASE
Fuentes Cochrane Database of Systemat (plataforma Wiley)
electrónica Database of Abstracts of Reviews of Effects – DARE (plataforma
Wiley)
LILIACS (Biblioteca Virtual en Salud - BVS)
Tipo de Artículo: Revisiones sistemáticas, meta-anlisis. En caso
de no identificar evidencia proveniente de las dos fuentes
señaladas, se acudirá de forma secuencial a ensayos clínicos,
revisiones sistemáticas de estudios observacionales y estudios
Filtros
de cohortes analíticas.
Edad : mayores de 18 años
Idioma de publicación: inglés o español.
Fecha: 01/08/2009 hasta 31/08/2014. En los casos donde no se
encontró literatura durante ese periodo de tiempo se eliminó este56 Intervenciones para el manejo de la marcha espástica en ataque
cerebrovascular crónico: Guía de Práctica Clínica
filtro.
BASE DE ESTRATEGIA
DATOS
(("Stroke"[Mesh] OR "Infarction, Posterior Cerebral Artery"[Mesh] OR
"Infarction, Middle Cerebral Artery"[Mesh] OR "Infarction, Anterior
Cerebral Artery"[Mesh] OR "Intracranial Embolism and
Thrombosis"[Mesh] OR "Hypoxia-Ischemia, Brain"[Mesh] OR "Brain
Ischemia"[Mesh] OR "Cerebrovascular Disorders"[Mesh] OR "Intracranial
Hemorrhage, Hypertensive"[Mesh] OR "Cerebral Hemorrhage"[Mesh] OR
"Brain Infarction"[Mesh]) AND ("Muscle Hypertonia"[Mesh] OR
PUBMED "Spasm"[Mesh] OR "Muscle Tonus"[Mesh] OR "Muscle
Contraction"[Mesh]) AND "ankle"[MeSH Terms] OR "ankle"[All Fields] OR
"ankle joint"[MeSH Terms] OR ("ankle"[All Fields] AND "joint"[All Fields])
OR "ankle joint"[All Fields]) AND ("foot orthoses"[MeSH Terms] OR
("foot"[All Fields] AND "orthoses"[All Fields]) OR "foot orthoses"[All
Fields] OR ("foot"[All Fields] AND "orthosis"[All Fields]) OR "foot
orthosis"[All Fields]) AND ((Meta-Analysis[ptyp] OR systematic[sb]) AND
("2009/08/01"[PDAT] : "2014/08/31"[PDAT]))
'cerebrovascular accident'/exp OR 'cerebrovascular accident' AND
('spasticity'/exp OR 'spasticity') OR 'hemiplegia'/exp OR 'hemiplegia' AND
EMBASE ('ankle foot orthosis'/exp OR 'ankle foot orthosis') AND ([cochrane
review]/lim OR [systematic review]/lim OR [meta analysis]/lim) AND
[article]/lim AND ([english]/lim OR [spanish]/lim) AND [2009-2014]/py
Spasticity OR espasticidad AND stroke OR accidente cerebrovascular
LILACS
AND foot orthoses OR ortesis tobillo-pie
#1 Stroke 40288
#2 Infarction, Posterior Cerebral Artery 109
#3 Infarction, Middle Cerebral Artery 524
#4 Infarction, Anterior Cerebral Artery 148
#5 Intracranial Embolism and Thrombosis 344
#6 Hypoxia-Ischemia, Brain 177
#7 Brain Ischemia 2860
#8 Cerebrovascular Disorders 2624
#9 Intracranial Hemorrhage, Hypertensive 72
#10 Cerebral Hemorrhage 2336
COCHRANE #11 Brain Infarction 2229
#12 #1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 or #7 or #8 or #9 or #10 or #11
43446
#13 Muscle Hypertonia 178
#14 Spasm 2203
#15 Muscle Tonus 300
#16 Muscle Contraction 4926
#17 #13 or #14 or #15 or #16 7385
#18 ankle foot orthosis 189
#19 #12 and #17 and #18 Online Publication Date from Aug 2009 to
Aug 2014 5
'Results for: (Spasticity OR Spasm OR Muscle Hypertonia OR Muscle
DARE Tonus OR Muscle Contraction OR Paresis OR Hemiplegia AND foot
orthoses) WHERE LPD FROM 01/08/2009 TO 31/08/2014Anexos 57
G. Anexo. Diagrama de flujo de la búsqueda, tamización
y selección de evidencia
Pregunta 1: ¿Cuál es la efectividad y seguridad de la toxina botulínica tipo A
para el tratamiento de la marcha espástica en pacientes mayores de 18 años con
antecedente de ACV crónico?.
Referencias identificadas
mediante búsquedas en
bases de datos
(n=54)
PubMed: 39
EMBASE: 8
Cochrane: 4
LILACS: 1
DARE: 2
Referencias después de
r emover duplicados (n=50)
Referencias tamizadas Referencias excluidas
(n=50) (n=44)
Artículos en texto completo
evaluados para elegibilidad
(n=6)
Total artículos incluidos (n=2)58 Intervenciones para el manejo de la marcha espástica en ataque
cerebrovascular crónico: Guía de Práctica Clínica
Pregunta 2. ¿Cuál es la efectividad y seguridad de la rehabilitación (fisioterapia y
terapia ocupacional) después de la aplicación de toxina botulínica para el
tratamiento de la marcha espástica en pacientes mayores de 18 años con
antecedente de ACV crónico?.
Referencias identificadas
mediante búsquedas en
bases de datos
(n=43)
PubMed: 30
EMBASE: 6
Cochrane: 7
LILACS: 0
DARE: 0
Referencias después de
r emover duplicados (n=38)
Referencias tamizadas Referencias excluidas
(n=38) (n=36)
Artículos en texto completo
evaluados para elegibilidad
(n=2)
Total artículos incluidos (n=1)Anexos 59
Pregunta 3. ¿Cuál es la efectividad y la seguridad de la bomba de Baclofeno
para el tratamiento de la marcha espástica en un paciente con ACV crónico?.
Referencias identificadas
mediante búsquedas en
bases de datos
(n=49)
PubMed: 12
EMBASE: 19
Cochrane: 13
LILACS: 1
DARE: 4
Referencias después de
r emover duplicados (n=46)
Referencias tamizadas Referencias excluidas
(n=46) (n=42)
Artículos en texto completo
evaluados para elegibilidad
(n=4)
Total artículos incluidos (n=1)60 Intervenciones para el manejo de la marcha espástica en ataque
cerebrovascular crónico: Guía de Práctica Clínica
Pregunta 4.Cuál es la efectividad y la seguridad las ortesis tobillo pie para para el
tratamiento de la marcha espástica en pacientes mayores de 18 años con
antecedente de ACV crónico?.
Referencias identificadas
mediante búsquedas en
bases de datos
(n=27)
PubMed: 23
EMBASE: 1
Cochrane: 3
LILACS: 0
DARE: 0
Referencias después de
r emover duplicados (n=26)
Referencias tamizadas Referencias excluidas
(n=26) (n=22)
Artículos en texto completo
evaluados para elegibilidad
(n=4)
Total artículos incluidos (n=1)Anexos 61
H. Anexo. Listado de estudios incluidos en la evaluación
Pregunta Bibliografía
Tenniglo MJ, Nederhand MJ, Prinsen EC, Nene AV, Rietman
JS, Buurke JH. Effect of chemodenervation of the rectus
femoris muscle in adults with a stiff knee gait due to spastic
paresis: a systematic review with a meta-analysis in patients
with stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2014 Mar;95(3):576-
8726.
Pregunta 1
Kaji R, Osako Y, Suyama K, Maeda T, Uechi Y, Iwasaki M;
GSK1358820 Spasticity Study Group. Botulinum toxin type A
in post-stroke lower limb spasticity: a multicenter, double-
blind, placebo-controlled trial. J Neurol. 2010
Aug;257(8):1330-727.
Kinnear BZ, Lannin NA, Cusick A, Harvey LA, Rawicki B.
Rehabilitation therapies after botulinum toxin-A injection to
Pregunta 2
manage limb spasticity: a systematic review. Phys Ther.
2014 Nov;94(11):1569-8128.
Meythaler JM, Guin-Renfroe S, Brunner RC, Hadley MN.
Pregunta 3 Intrathecal baclofen for spastic hypertonia from stroke.
Stroke. 2001 Sep;32(9):2099-10929.
Tyson SF, Kent RM. Effects of an ankle-foot orthosis on
Pregunta 4
balance and walking after stroke: a systematic review and
pooled meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2013
Jul;94(7):1377-85 30.62 Intervenciones para el manejo de la marcha espástica en ataque
cerebrovascular crónico: Guía de Práctica Clínica
I. Anexo. Listado de estudios excluidos de la evaluación
y razones para su exclusión.
PREGUNTA 1
RAZON DE
BIBLIOGRAFIA
EXCLUSIÓN
Foley N, Murie-Fernandez M, Speechley M, Salter K, Sequeira K,
Teasell R. Does the treatment of spastic equinovarus deformity
Baja calidad
following stroke with botulinum toxin increase gait velocity? A
herramieta SIGN
systematic review and meta-analysis. Eur J Neurol. 2010
Dec;17(12):1419-2731.
Bollens B, Gustin T, Stoquart G, Detrembleur C, Lejeune T,
Compara la
Deltombe T. A randomized controlled trial of selective neurotomy
neurotomia con
versus botulinum toxin for spastic equinovarus foot after stroke.
toxina botulínica
Neurorehabil Neural Repair. 2013 Oct;27(8):695-70332.
Wolf SL, Milton SB, Reiss A, Easley KA, Shenvi NV, Clark PC.
Further assessment to determine the additive effect of botulinum
En miembros
toxin type A on an upper extremity exercise program to enhance
superiores
function among individuals with chronic stroke but extensor
capability. Arch Phys Med Rehabil. 2012 Apr;93(4):578-8733.
Foley N, Pereira S, Salter K, Fernandez MM, Speechley M,
Sequeira K, Miller T, Teasell R. Treatment with botulinum toxin
En miembros
improves upper-extremity function post stroke: a systematic review
superiores
and meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2013 May;94(5):977-
8934
Baguley IJ, Nott MT, Turner-Stokes L, De Graaff S, Katrak P,
McCrory P, de Abadal M, Hughes A. Investigating muscle selection En miembros
for botulinum toxin-A injections in adults with post-stroke upper superiores
limb spasticity. J Rehabil Med. 2011 Nov;43(11):1032-735.Anexos 63
Shaw L, Rodgers H, Price C, van Wijck F, Shackley P, Steen N,
Barnes M, Ford G, Graham L. BoTULS: a multicentre randomised
controlled trial to evaluate the clinical effectiveness and cost- En miembros
effectiveness of treating upper limb spasticity due to stroke with superiores
botulinum toxin type A. Health Technol Assess. 2010
May;14(26):1-113, iii-iv36
Turner-Stokes L, Baguley IJ, De Graaff S, Katrak P, Davies L,
McCrory P, Hughes A. Goal attainment scaling in the evaluation of
En miembros
treatment of upper limb spasticity with botulinum toxin: a secondary
superiores
analysis from a double-blind placebo-controlled randomized clinical
trial. J Rehabil Med. 2010 Jan;42(1):81-937.
Caty GD, Detrembleur C, Bleyenheuft C, Deltombe T, Lejeune TM.
Effect of simultaneous botulinum toxin injections into several Estudio descriptivo
muscles on impairment, activity, participation, and quality of life observacional
among stroke patients presenting with a stiff knee gait38.
Bleyenheuft C, Cockx S, Caty G, Stoquart G, Lejeune T,
Detrembleur C. The effect of botulinum toxin injections on gait Incluído en el RS
control in spastic stroke patients presenting with a stiff-knee gait. de Tenniglo
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Caty GD, Detrembleur C, Bleyenheuft C, Deltombe T, Lejeune
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activity, participation, and quality of life among stroke patients. superiores
Stroke. 2009 Jul;40(7):2589-9140.
Jahangir AW, Tan HJ, Norlinah MI, Nafisah WY, Ramesh S,
Hamidon BB, Raymond AA. Intramuscular injection of botulinum En miembros
toxin for the treatment of wrist and finger spasticity after stroke. superiores
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Invernizzi M, Carda S, Baricich A, Molinari C, Cisari C. Heart rate
Desenlaces no
variability (HRV) modifications in adult hemiplegic patients after
corresponden a los
botulinum toxin type A (NT-201) injection. Ann Phys Rehabil Med.
de la guía.
2014 57 SUPPL. 1 (e47-e48)42
Carda S. Treatment of multifocal spasticity with high-doses of
Estudio descriptivo
incobotulinumtoxinA (Xeomin®) in stroke patients. Ann Phys
observacional
Rehabil Med. 2014 57 SUPPL. 1 (e47-)4364 Intervenciones para el manejo de la marcha espástica en ataque
cerebrovascular crónico: Guía de Práctica Clínica
Harriss J, Simon O, Roche N, Cantú-Brito C, Khatkova SE, Säterö
Estudio en curso,
P. Space: An international, non-interventional study of botulinum
no se encuentran
toxin formulations in treatment-naïve patients with spasticity. PM
resultados.
and R 2013 5:9 SUPPL. 1 (S163-S164)44
Yaşar E, Tok F, Safaz I, Balaban B, Yilmaz B, Alaca R. The
efficacy of serial casting after botulinum toxin type A injection in Estudio descriptivo
improving equinovarus deformity in patients with chronic stroke. observacional
Brain Inj. 2010;24(5):736-945.
Karadag-Saygi E, Cubukcu-Aydoseli K, Kablan N, Ofluoglu D. The
Intervención no
Role of Kinesiotaping Combined With Botulinum Toxin to Reduce
corresponde al
Plantar Flexors Spasticity After Stroke. Top Stroke Rehabil. 2010
objetivo de la guía.
Jul-Aug;17(4):318-2246.
Rampazo FM, Bianchin MA, Oliveira FN, Lucato RV Jr.
Comparative analysis of occupational therapy benefits in spastic En miembros
patients with hands involvement before and after botulinum toxin superiores
infiltration. Rev Neurol. 2009 May 1-15;48(9):459-6247.
Novak AC, Olney SJ, Bagg S, Brouwer B. Gait changes following
botulinum toxin a treatment in stroke. Top Stroke Rehabil. 2009 Serie de casos.
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DemetriosM, Khan F, Turner-Stokes L, Brand C,McSweeney S.
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No precisa sin con
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crónicos
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Santamato A, Panza F, Ranieri M, Frisardi V, Micello MF, Filoni S,
Fortunato F, Intiso D, Basciani M, Logroscino G, Fiore P. Efficacy
Evalua dosis
and safety of higher doses of botulinum toxin type A NT 201 free
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Mehrholz J, Kugler J, Pohl M. Locomotor training for walking after
spinal cord injury. Cochrane Database of Systematic Reviews. 11, Estudio en lesión medular.
2012175.
Tyson SF, Sadeghi-Demneh E, Nester CJ. A systematic review
and meta-analysis of the effect of an ankle-foot orthosis on gait No estudia los desenlaces
biomechanics after stroke. Clin Rehabil. 2013 Oct;27(10):879- objeto de la guía
91176.
Ferreira LA, Neto HP, Grecco LA, Christovão TC, Duarte NA,
Los estudios analizados
Lazzari RD, Galli M, Oliveira CS. Effect of Ankle-foot Orthosis on
estan en la RS y MT de
Gait Velocity and Cadence of Stroke Patients: A Systematic
Tyson
Review. J Phys Ther Sci. 2013 Nov;25(11):1503-8177
Guerra Padilla M, Molina Rueda F, Alguacil Diego IM. Effect of
No estudia los desenlaces
ankle-foot orthosis on postural control after stroke: a systematic
objeto de la guía
review. Neurologia. 2014 Sep;29(7):423-32178.84 Intervenciones para el manejo de la marcha espástica en ataque
cerebrovascular crónico: Guía de Práctica Clínica
J. Anexo . Evaluación de calidad de los estudios
Plantilla de Lectura Critica- Revisión Sistemática/Meta análisis
Identificación del estudio: Tenniglo MJ, Nederhand MJ, Prinsen EC, Nene AV, Rietman JS,
Buurke JH. Effect of chemodenervation of the rectus femoris muscle in adults with a stiff knee
gait due to spastic paresis: a systematic review with a meta-analysis in patients with stroke.
Arch Phys Med Rehabil. 2014 Mar;95(3):576-87.
GPC Sobre: Rehabilitación de la marcha de pacientes adultos con ACV crónico.
Pregunta número: 1
Evaluado por: MM – PS.
Antes de completar la siguiente plantilla considere:
1. Es la publicación una revisión sistemática de la literatura o un metanálisis?
Si la respuesta es NO rechácelo, Si la respuesta es SI continúe.
2. Es la publicación relevante a la pregunta clave? (Realice el análisis con base en la
pregunta PICO)
Si la respuesta es NO rechácelo, Si la respuesta es SI complete la plantilla de lectura crítica.
Sección 1 VALIDEZ INTERNA
En una revisión sistemática bien conducida ¿Hace este estudio
esto?:
1.1 El artículo se refiere a una pregunta claramente formulada Si X No□ No es claro □
1.2 Al menos dos personas seleccionan los estudios y extraen Si X No□ No es claro □
la información
1.3 La estrategia de búsqueda es suficientemente amplia y Si X No□ No es claro □
rigurosa. No aplica □
1.4 Los autores declaran claramente si limitaron su revisión Si □ No X
según el tipo de publicación y como lo hicieron.
1.5 Los estudios incluidos y excluidos están listados. Si X No□
1.6 Se presentan las características de los estudios incluidos. Si X No□
1.7 La calidad científica de los estudios incluidos está evaluada Si X No□
y documentada.
1.8 La calidad científica de los estudios incluidos fue Si X No□
adecuadamente evaluada.
1.9 Son adecuados los métodos utilizados para combinar los Si X No□ No es claro □
resultados de los estudios individuales.
1.10 La probabilidad de sesgo de publicación es evaluada. Si □ No X
1.11 Los conflictos de interés son declarados Si □ No X
Sección 2 EVALUACIÓN GENERAL DEL ESTUDIOAnexos 85
2.1 ¿Cuál es su evaluación global de la calidad metodológica Alta calidad (++)
de este estudio? Aceptable (+) X
Inaceptable (–) □
2.2 ¿Son los resultados del presente estudio aplicables al grupo Si X No□
de pacientes abordados por esta guía?
Plantilla de Lectura Critica- Experimentos clínicos aleatorizados
Identificación del estudio: Kaji R, Osako Y, Suyama K, Maeda T, Uechi Y, Iwasaki M. Botulinum
toxin type A in post-stroke lower limb spasticity: a multicenter, double-blind, placebo-controlled
trial. J Neurol. 2010;257: 1330–1337.
GPC Sobre: Rehabilitación de la marcha en adultos con ACV crónico
Pregunta número: 1
Evaluado por: MM – PS
Antes de completar la siguiente plantilla considere:
1. Es la publicación un experimento clínico aleatorizado o una prueba clínica controlada?
Si no es aleatorizado obvie las preguntas 1.2, 1.3 y 1.4. El estudio no podrá ser calificado por
encima de +
2. Es la publicación relevante a la pregunta clave? (Realice el análisis con base en la pregunta
PICO)
Si la respuesta es NO rechácelo, Si la respuesta es SI complete la plantilla de lectura crítica.
Sección 1 VALIDEZ INTERNA
En un experimento clínico aleatorizado bien conducido… ¿Hace este estudio esto?:
1.1 El artículo se refiere a una pregunta claramente formulada y Si X No□ No es claro □
enfocada.
1.2 La asignación de los sujetos al tratamiento es aleatorizada. Si X No□ No es claro □
1.3 Un método adecuado de enmascaramiento de la asignación Si X No□ No es claro □
es utilizado.
1.4 Los pacientes e investigadores permanecen ciegos con Si X No□ No es claro □
respecto a la asignación del tratamiento.
1.5 Los grupos de tratamiento y de control son similares al inicio Si X No□ No es claro □
del estudio
1.6 La única diferencia entre los grupos es el tratamiento en Si X No□ No es claro □
investigación.
1.7 Todos los desenlaces relevantes son medidos de una forma Si X No□ No es claro □
estándar, fiable y válida.
1.8 ¿Qué porcentaje de pacientes incluidos en cada brazo del 9% TOXINA
estudios se perdieron antes de que el estudio sea completado 2% PLACEBO
?
1.9 Todos los individuos son analizados en los grupos en los que Si X No□ No es claro □
fueron asignados aleatoriamente. (Análisis por intención de No aplica □
tratar)86 Intervenciones para el manejo de la marcha espástica en ataque
cerebrovascular crónico: Guía de Práctica Clínica
1.10 Cuando el estudio es realizado en más de un sitio. Si X No□ No es claro □
Los resultados son comparables en todos los sitios? No aplica □
Sección 2 EVALUACIÓN GENERAL DEL ESTUDIO
2.1 Capacidad del estudio para minimizar sesgos escala ++,+, o -. Alta calidad (++) X
Codifíquelo de la siguiente manera Aceptable (+) □
Inaceptable (–) □
2.2 Teniendo en cuenta las consideraciones clínicas, su evaluación de SI
la metodología implicada y el poder estadístico del estudio ¿Está
seguro que el efecto conseguido es debido a la intervención
evaluada?
2.3 ¿Los resultados del estudio son aplicables a la población diana SI
objeto de esta GPC?
Plantilla de Lectura Critica- Revisión Sistemática/Meta análisis
Identificación del estudio: Kinnear BZ, Lannin NA, Cusick A, Harvey LA, Rawicki B.
Rehabilitation therapies after botulinum toxin-A injection to manage limb spasticity: a
systematic review. Phys Ther. 2014 Nov;94(11):1569-81.
GPC Sobre: Rehabilitación de la marcha de pacientes adultos con ACV crónico.
Pregunta número: 2
Evaluado por: MM – PS
Antes de completar la siguiente plantilla considere:
1. Es la publicación una revisión sistemática de la literatura o un metanálisis?
Si la respuesta es NO rechácelo, Si la respuesta es SI continúe.
2. Es la publicación relevante a la pregunta clave? (Realice el análisis con base en la
pregunta PICO)
Si la respuesta es NO rechácelo, Si la respuesta es SI complete la plantilla de lectura crítica.
Sección 1 VALIDEZ INTERNA
En una revisión sistemática bien conducida ¿Hace este estudio
esto?:
1.1 El artículo se refiere a una pregunta claramente formulada Si X No□ No es claro □
1.2 Al menos dos personas seleccionan los estudios y extraen Si X No□ No es claro □
la información
1.3 La estrategia de búsqueda es suficientemente amplia y Si X No□ No es claro □
rigurosa. No aplica □
1.4 Los autores declaran claramente si limitaron su revisión Si X No□
según el tipo de publicación y como lo hicieron.
1.5 Los estudios incluidos y excluidos están listados. Si X No□
1.6 Se presentan las características de los estudios incluidos. Si X No□
1.7 La calidad científica de los estudios incluidos está evaluada Si X No□
y documentada.Anexos 87
1.8 La calidad científica de los estudios incluidos fue Si X No□
adecuadamente evaluada.
1.9 Son adecuados los métodos utilizados para combinar los Si X No□ No es claro □
resultados de los estudios individuales.
1.10 La probabilidad de sesgo de publicación es evaluada. Si X No□
1.11 Los conflictos de interés son declarados Si □ No X
Sección 2 EVALUACIÓN GENERAL DEL ESTUDIO
2.1 ¿Cuál es su evaluación global de la calidad metodológica Alta calidad (++)x
de este estudio? Aceptable (+) □
Inaceptable (–) □
2.2 ¿Son los resultados del presente estudio aplicables al grupo Si X No□
de pacientes abordados por esta guía?
Plantilla de Lectura Critica- Experimentos clínicos aleatorizados
Identificación del estudio : Meythaler JM, Guin-Renfroe S, Brunner RC, Hadley MN. Intrathecal
baclofen for spastic hypertonia from stroke. Stro(cid:13) e. 2001 Sep;32(9):2099-109.
GPC Sobre: rehabilitación de la marcha porst ACV crónico
Pregunta número: 3
Evaluado por: MM – PS
Antes de completar la siguiente plantilla considere:
1. Es la publicación un experimento clínico aleatorizado o una prueba clínica controlada?
Si no es aleatorizado obvie las preguntas 1.2, 1.3 y 1.4. El estudio no podrá ser calificado por
encima de +
2. Es la publicación relevante a la pregunta clave? (Realice el análisis con base en la pregunta
PICO)
Si la respuesta es NO rechácelo, Si la respuesta es SI complete la plantilla de lectura crítica.
Sección 1 VALIDEZ INTERNA
En un experimento clínico aleatorizado bien conducido… ¿Hace este estudio esto?:
1.1 El artículo se refiere a una pregunta claramente Si X No□ No es claro □
formulada y enfocada.
1.2 La asignación de los sujetos al tratamiento es Si X No□ No es claro □
aleatorizada.
1.3 Un método adecuado de enmascaramiento de la Si X No□ No es claro □
asignación es utilizado.
1.4 Los pacientes e investigadores permanecen ciegos con Si X No□ No es claro □
respecto a la asignación del tratamiento.
1.5 Los grupos de tratamiento y de control son similares al Si □ No□ No es claro X
inicio del estudio
1.6 La única diferencia entre los grupos es el tratamiento en Si □ No□ No es claro X
investigación.88 Intervenciones para el manejo de la marcha espástica en ataque
cerebrovascular crónico: Guía de Práctica Clínica
1.7 Todos los desenlaces relevantes son medidos de una Si X No□ No es claro □
forma estándar, fiable y válida.
1.8 ¿Qué porcentaje de pacientes incluidos en cada brazo 4
del estudios se perdieron antes de que el estudio sea
completado ?
1.9 Todos los individuos son analizados en los grupos en Si □ No□ No es claro X
los que fueron asignados aleatoriamente. (Análisis por No aplica □
intención de tratar)
1.10 Cuando el estudio es realizado en más de un sitio. Si □ No□ No es claro □
Los resultados son comparables en todos los sitios? No aplica X
Sección 2 EVALUACIÓN GENERAL DEL ESTUDIO
2.1 Capacidad del estudio para minimizar sesgos escala ++,+, Alta calidad (++) □
o -. Codifíquelo de la siguiente manera Aceptable (+) X
Inaceptable (–) □
2.2 Teniendo en cuenta las consideraciones clínicas, su SI
evaluación de la metodología implicada y el poder
estadístico del estudio ¿Está seguro que el efecto
conseguido es debido a la intervención evaluada?
2.3 ¿Los resultados del estudio son aplicables a la población SI
diana objeto de esta GPC?
Plantilla de Lectura Critica- Revisión Sistemática/Meta análisis
Identificación del estudio: Tyson SF, Kent RM. Effects of an ankle-foot orthosis on balance
and walking after stroke: a systematic review and pooled meta-analysis. Arch Phys Med
Rehabil. 2013 Jul;94(7):1377-85.
GPC Sobre: Rehabilitación de la marcha en adultos con secuelas de ACV crónico
Pregunta número: 4
Evaluado por: MM – PS
Antes de completar la siguiente plantilla considere:
2. Es la publicación una revisión sistemática de la literatura o un metanálisis?
Si la respuesta es NO rechácelo, Si la respuesta es SI continúe.
2. Es la publicación relevante a la pregunta clave? (Realice el análisis con base en la pregunta
PICO)
Si la respuesta es NO rechácelo, Si la respuesta es SI complete la plantilla de lectura crítica.
Sección 1 VALIDEZ INTERNA
En una revisión sistemática bien conducida ¿Hace este estudio esto?:
Si
1.1 El artículo se refiere a una pregunta claramente formulada Si X No□ No es claro □Anexos 89
1.2 Al menos dos personas seleccionan los estudios y extraen Si X No es claro □
la información
1.3 La estrategia de búsqueda es suficientemente amplia y Si X No□ No es claro □
rigurosa. No aplica □
1.4 Los autores declaran claramente si limitaron su revisión Si X No□
según el tipo de publicación y como lo hicieron.
1.5 Los estudios incluidos y excluidos están listados. Si X No□
1.6 Se presentan las características de los estudios incluidos. Si X No□
1.7 La calidad científica de los estudios incluidos está evaluada Si X No□
y documentada.
1.8 La calidad científica de los estudios incluidos fue Si X No□
adecuadamente evaluada.
1.9 Son adecuados los métodos utilizados para combinar los Si X No□ No es claro □
resultados de los estudios individuales.
1.10 La probabilidad de sesgo de publicación es evaluada. Si X No □
1.11 Los conflictos de interés son declarados Si X No□
Sección 2 EVALUACIÓN GENERAL DEL ESTUDIO
2.1 ¿Cuál es su evaluación global de la calidad Alta calidad (++)X
metodológica de este estudio? Aceptable (+) Inaceptable
(–)
2.2 ¿Son los resultados del presente estudio aplicables al Si X No□
grupo de pacientes abordados por esta guía?90 Intervenciones para el manejo de la marcha espástica en ataque
cerebrovascular crónico: Guía de Práctica Clínica
K. Anexo. Tablas de evidencia GRADE
Pregunta 1.
Question: Should botulinum toxin type A be used for spastic gait post stroke?
Settings: CIFEL -I. ROOSEVELT
Bibliography: Tenniglo MJ, Nederhand MJ, Prinsen EC, Nene AV, Rietman JS, Buurke JH. Effect of chemodenervation of
the rectus femoris muscle in adults with a stiff knee gait due to spastic paresis: a systematic review with a meta-analysis in
patients with stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2014 Mar;95(3):576-87.
Quality assessment No of patients Effect
Quali Importan
ty ce
Relati
No of Risk Other Botulinu
InconsistenIndirectne Imprecisi Contr ve Absolu
studi Design of considerati m toxin
cy ss on ol (95% te
es bias ons type A
CI)
movement (NMB peak knee flexion) (measured with: peak knee flexion; Better indicated by lower values)
5 randomis seriou no serious serious2 very reporting 64 64 - MD CRITICA
ed trials s1 inconsistenc serious3 bias4 7.37 L
y higher LOW
(4.11 to
10.62
higher)
movement (knee flexion range) (measured with: knee flexion range; Better indicated by lower values)
2 randomis seriou no serious serious2 very reporting 33 33 - MD CRITICA
ed trials s1 inconsistenc serious bias4 6.62 L
y higher LOW
(-0.92
lower to
14.16
higher)
movement (Knee flexion velocity at toe-off) (measured with: Knee flexion velocity at toe-off; Better indicated by
lower values)
2 randomis seriou no serious serious2 very reporting 28 28 - MD CRITICA
ed trials s1 inconsistenc serious3 bias4 53.01 L
y higher LOW
(20.91
to
85.12
higher)
moviment (Energy cost) (measured with: Energy cost; Better indicated by lower values)
2 randomis seriou no serious serious2 very reporting 33 33 - MD CRITICA
ed trials s1 inconsistenc serious bias4 0.67 L
y higher LOW
(-0.03
lower to
1.36
higher)
Gait (self-selected walking speed) (measured with: self-selected walking speed; Better indicated by lower values)
2 randomis seriou no serious serious2 very reporting 33 33 - MD CRITICA
ed trials s1 inconsistenc serious bias4 0.08 L
y higher LOW
(-0.03
to 0.19
higher)
1 Los sesgos son evaluados mediante una herramienta que evalúa calidad, no es específica de riesgos
2 Evalúa el efecto del bloqueo neuromuscular (BNM) del recto femoral en cinemática de la rodilla, no de todos losAnexos 91
componentes de la marcha
3 Pequeño tamaño de muestra - amplios IC
4 No lo reporta sesgo de publicación
Question: Should botulinum toxin type A be used for spastic gait post stroke?
Settings: CIFEL -I. ROOSEVELT
Bibliography: Kaji R, Osako Y, Suyama K, Maeda T, Uechi Y, Iwasaki M. Botulinum toxin type A in post-stroke lower limb
spasticity: a multicenter, double-blind, placebo-controlled trial. J Neurol. 2010;257: 1330–1337.
Quality assessment No of patients Effect
Importan
Quality
ce
Relati
No of Risk Other Botulinu
Inconsiste Indirectn Imprecisi Contr ve Absol
studie Design of considerati m toxin
ncy ess on ol (95% ute
s bias ons type A
CI)
Movement (Modified Ashworth Scale) (measured with: Modified Ashworth Scale; range of scores: 0-5; Better
indicated by lower values)
1 randomisno no serious no serious serious1 none 58 62 - SMD CRITICA
ed trials serio inconsisten indirectne 3.428 MODERA L
us cy ss lower TE
risk (5.841
of to
bias 1.016
lower)2
Gait (Physician’s Rating Scale) week 4 (measured with: Physician’s Rating Scale; Better indicated by lower values)
1 randomisno no serious no serious serious1 none 54 60 - MD CRITICA
ed trials serio inconsisten indirectne 0.54 MODERA L
us cy ss higher TE
risk (0 to 0
of higher)
bias 3,4
Gait (Physician’s Rating Scale) week 8 (measured with: Physician’s Rating Scale; Better indicated by lower values)
1 randomisno no serious no serious serious1 none 54 60 - MD CRITICA
ed trials serio inconsisten indirectne 0.61 MODERA L
us cy ss higher TE
risk (0 to 0
of higher)
bias 3,5
Gait (Physician’s Rating Scale) week 12 (measured with: Physician’s Rating Scale; Better indicated by lower
values)
1 randomisno no serious no serious serious1 none 53 60 - MD CRITICA
ed trials serio inconsisten indirectne 0.55 MODERA L
us cy ss higher TE
risk (0 to 0
of higher)
bias 3,6
Gait (Speed of gait) week 4 (measured with: Speed of gait; Better indicated by higher values)
1 randomisno no serious no serious serious1 none 54 61 - MD CRITICA
ed trials serio inconsisten indirectne 6.10 MODERA L
us cy ss lower TE
risk (0 to 0
of higher)
bias 3,7
Gait (Speed of gait) week 8 (measured with: Speed of gait; Better indicated by higher values)
1 randomisno no serious no serious serious none 54 60 - MD CRITICA
ed trials serio inconsisten indirectne 3.14 MODERA L
us cy ss lower TE
risk (0 to 0
of higher)92 Intervenciones para el manejo de la marcha espástica en ataque
cerebrovascular crónico: Guía de Práctica Clínica
bias 3,8
Gait (Speed of gait) week 12 (measured with: Speed of gait; Better indicated by higher values)
1 randomisno no serious no serious serious1 none 53 61 - MD CRITICA
ed trials serio inconsisten indirectne 10.14 MODERA L
us cy ss lower TE
risk (0 to 0
of higher)
bias 3,9
1 Tamaño de muestra menor a 400
2 p:0.006
3 No reporta intervalos de confianza
4 Resultado de la comparación de TBA con placebo a las 4 semana TBA: (0.54 ± 1.22) Placebo (0.63 ± 1.45) p= 0.688
5 Resultado de la compración de TBA con placebo a las 8 semanas TBA: (0.61 ± 1.19) Placebo (0.78 ± 1.81) p= 0.825
6 Resultado de la compración de TBA con placebo a las 12 semanas TBA: (0.55 ± 1.26) placebo (0.58 ± 1.57) p= 0.775
7 Resultado de la compración de TBA con placebo a las 4 semanas TBA: (-6.10 ± 22.86) placebo (-7.37 ± 20.78) p= 0.209
8 Resultado de la compración de TBA con placebo a las 8 semanas TBA (-3.14 ± 35.78) placebo (-8.19 ± 18.63) p= 0.367
9 Resultado de la compración de TBA con placebo a las 8 semanas TBA (-10.14 ± 26.93) placebo (-8.53 ± 24.71) p= 0.585
Pregunta 2.
Question: Should rehabitation after botulinum toxin type A be used for spastic gait post stroke?
Settings: CIFEL - ROOSEVELT
Bibliography: Kinnear BZ, Lannin NA, Cusick A, Harvey LA, Rawicki B. Rehabilitation therapies after botulinum toxin-A
injection to manage limb spasticity: a systematic review. Phys Ther. 2014 Nov;94(11):1569-81.
Quality assessment No of patients Effect
Quali Importan
Rehabitati ty ce
Relati
No of Risk Other on after
Inconsiste IndirectneImprecisi Contr ve Absolu
studi Design of considerati botulinum
ncy ss on ol (95% te
es bias ons toxin type
CI)
A
movement (MAS - stretch intervention- inmediate) (measured with: Modified Ashworth Scale (comparing the
immediate effects (between 2 and 4 weeks) of stretch interventions following botulinum toxin-A (BoNT-A) versus
BoNT-A alone on spasticity1; Better indicated by lower values)
5 randomis no no serious serious2 serious3 reporting 60 59 - SMD CRITICA
ed trials serio inconsisten bias4 -0.48 L
us cy lower LOW
risk (-0.85
of to -0.11
bias lower)
movement (MAS stretch intervention - Long term effect-) (measured with: stretch interventions (post-12 weeks) of
stretch interventions on spasticity following botulinum toxin-A versus no stretch interventions.1; Better indicated
by lower values)
5 randomis no serious5 serious2 serious3 reporting 60 59 - MD CRITICA
ed trials serio bias4 –0.43 L
us higher LOW
risk (-1.23
of lower to
bias 0.37
higher)
movement (stretch-based interventions on dorsiflexion - inmediate ) (measured with: ROM (Range of movement) -
inmediate 1; Better indicated by higher values)
2 randomis no serious5 serious2 serious3 reporting 19 19 - SMD CRITICAAnexos 93
ed trials serio bias4 -0.15 L
us lower LOW
risk (-0.81
of to -0.51
bias lower)6
Gait (stretch intervention - inmediate) (measured with: Gait speed (m/s) ; Better indicated by higher values)
2 randomis no no serious serious2 serious3 reporting 19 19 - SMD CRITICA
ed trials serio inconsisten bias4 -0.20 L
us cy lower LOW
risk (-0.44
of lower to
bias 0.84
higher)7
movement (stretch-based interventions on dorsiflexion - Long term effect-) (measured with: ROM (Range of
movement) long-term effect 1; Better indicated by higher values)
2 randomis no serious8 serious2 serious3 reporting 19 19 - SMD CRITICA
ed trials serio bias4 -0.35 L
us lower LOW
risk (-1.01
of lower to
bias 0.3
higher)
Gait (stretch intervention - Long term effect-) (measured with: Gait speed (m/s) ; Better indicated by higher values)
2 randomis no no serious serious2 serious3 reporting 19 19 - SMD CRITICA
ed trials serio inconsisten bias4 -0.18 L
us cy lower LOW
risk (-0.46
of lower to
bias 0.82
higher)9
Gait (stretch intervention - inmediate) (measured with: Step length; Better indicated by higher values)
2 randomis no no serious serious2 serious3 reporting 19 19 - SMD CRITICA
ed trials serio inconsisten bias4 -0.13 L
us cy lower LOW
risk (-0.77
of lower to
bias 0.52
higher)1
0
Gait (stretch intervention - Long term effect-) (measured with: Step length; Better indicated by higher values)
2 randomis no no serious serious2 serious3 reporting 19 19 - SMD CRITICA
ed trials serio inconsisten bias4 -0.11 L
us cy lower LOW
risk (-0.75
of lower to
bias 0.53
higher)1
1
Quality of life (inmediate) (measured with: Visual analog scale ; Better indicated by higher values)
1 randomis no no serious serious2 serious3 reporting 20 18 - SMD CRITICA
ed trials serio inconsisten bias4 -0.25 L
us cy lower LOW
risk (-0.89
of to -0.39
bias lower)12
Quality of life (long - term effect) (measured with: Visual analog scale ; Better indicated by higher values)
1 randomis no no serious serious2 serious3 reporting 20 18 - SMD CRITICA
ed trials serio inconsisten bias4 1.79 L
us cy higher LOW
risk (-1.03
of lower to
bias 2.56
higher)
1 Stretch intervetions( casting, splinting, taping, and manual or exercise-induced stretch)
2 La revisión sistematica evalua pacientes con espasticIdad en miembro supeior y miembro inferior94 Intervenciones para el manejo de la marcha espástica en ataque
cerebrovascular crónico: Guía de Práctica Clínica
3 Tamaño de muestra menos a 400
4 No reporta sesgo de publicación
5 Heterogeneidad considerable
6 I2 = 73% p= 0,65
7 I2= 0% p=0,54
8 Heterogeneidad substancial
9 I2= 0% p=0,59
10 I2 =18% p:0,7
11 I2 = 0% p = 0,73
12 p=0,44
Pregunta 3.
Question: Should ITB be used for spastic gait post stroke?
Settings: CIFEL -I. ROOSEVELT
Bibliography: Meythaler JM, Guin-Renfroe S, Brunner RC, Hadley MN. Intrathecal baclofen for spastic hypertonia from
stroke. Stroke. 2001 Sep;32(9):2099-109.
No of
Quality assessment Effect
patients
Importan
Quality
ce
Relativ
No of Risk Other
Inconsiste Indirectne Imprecisi IT Contr e Absolu
studie Design of considerati
ncy ss on B ol (95% te
s bias ons
CI)
Movement ( Ashworth Scale 6h) (measured with: Ashworth Scale (AS); range of scores: 1-5; Better indicated by
lower values)
1 randomis seriou no serious no serious no serious none 21 - - MD 1.4 CRITICAL
ed trials s1 inconsistencindirectnesimprecisio higher MODERA
y s n (0 to 0 TE
higher)2
Movement (spasm score 6h) (measured with: spasm score (SS); Better indicated by lower values)
1 randomis seriou no serious no serious no serious none 21 - - MD 0.1 CRITICAL
ed trials s1 inconsistencindirectnesimprecisio higher MODERA
y s n (0 to 0 TE
higher)3
Movement (reflex score 6h) (measured with: reflex score (RS); Better indicated by lower values)
1 randomis seriou no serious no serious no serious none 21 - - MD 0.1 CRITICAL
ed trials s4 inconsistencindirectnesimprecisio higher MODERA
y s n (0 to 0 TE
higher)5
Movement (Ashworth score after 1 year) (measured with: Ashworth score; Better indicated by lower values)
1 randomis seriou no serious no serious no serious none 17 - - MD 1.8 CRITICAL
ed trials s1 inconsistencindirectnesimprecisio higher MODERA
y s n (0 to 0 TE
higher)4
Movement (spasm score after 1 year) (measured with: spasm score; Better indicated by lower values)
1 randomis seriou no serious no serious no serious none 17 - - MD 0.6 CRITICAL
ed trials s1 inconsistencindirectnesimprecisio higher MODERA
y s n (0 to 0 TE
higher)6
Movement (reflex score after 1 year) (measured with: reflex score (RS); Better indicated by lower values)
1 randomis seriou no serious no serious no serious none 17 - - MD 1.0 CRITICAL
ed trials s7 inconsistencindirectnesimprecisio higher MODERA
y s n (0 to 0 TEAnexos 95
higher)7
1 No reporta el número de pacientes a quienes se les aplico el medicamento y a cuales se les aplico placebo
2 Antes del tratamiento 3.3 +/- 1.2. Después de 6h del bolo con 50 microgramos de Baclofeno (19 pacientes) y 2 pacientes
con 100 microgramos 1.4 +/- 0.7 (P,0.0001, Friedman test)
3 Antes del tratamiento 1.2 +/- 1.2. Después de 6h del bolo con 50 microgramos de Baclofeno (19 pacientes) y 2 con 100
microgramos: 0.1 +/- 0.3 (P: 0.0224, Wilcoxon signed rank test)
4 Después de 12 meses de infusión 1.8 +/- 1.1 (P,0.0001, Friedman test)
5 Antes del tratamiento 2.1 +/-1.2. Después de 6h del bolo con 50 microgramos de Baclofeno (19 pacientes), 2 pacientes
con 100 microgramos: 0.1 +/- 0.5 (P,0.0001, Friedman test).
6 Después de 12 meses de infusión, 0.6 +/- 1.0 (P 50.4282, Friedman test)
7 Después de 12 meses de infusión, 1.0 +/- 1.3 (P,0.0001, Friedman test)
Pregunta 4.
Question: Should ankle- foot orthosis be used for spastic gait post stroke?
Settings: CIFEL -I. ROOSEVELT
Bibliography: Tyson SF, Kent RM. Effects of an ankle-foot orthosis on balance and walking after stroke: a systematic
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No of
Quality assessment Effect
patients
Importan
Quality
ce
Ankle- Relati
No of Risk Other
Inconsiste IndirectneImprecisi foot Contr ve Absolu
studi Design of considerati
ncy ss on orthos ol (95% te
es bias ons
is CI)
Movement (Functional Ambulation Categories) (measured with: Functional Ambulation Categories; range of
scores: 0-5; Better indicated by higher values)
3 randomisno no serious no serious serious2 none 65 65 - SMD CRITICA
ed trials serio inconsisten indirectnes 1.34 MODERA L
us cy1 s higher TE
risk (0.95 to
of 1.72
bias higher)
Gait (time taken to negotiate a flight of stairs) (measured with: time taken to negotiate a flight of stairs; Better
indicated by lower values)
2 randomisno no serious no serious serious2 none 35 35 - SMD - CRITICA
ed trials serio inconsisten indirectnes 0.37 MODERA L
us cy3 s lower TE
risk (-0.77
of lower to
bias 0.03
higher)
movement (Timed Up & Go test) (measured with: Timed Up & Go test.; Better indicated by lower values)
2 randomisno no serious no serious serious2 none 40 40 - SMD - CRITICA
ed trials serio inconsisten indirectnes 0.39 MODERA L
us cy3 s lower TE
risk (-0.83
of lower to
bias 0.06
higher)
gait (walking speed (m/s)) (measured with: walking speed (m/s); Better indicated by higher values)
11 randomisno no serious no serious no none 320 316 - SMD CRITICA
ed trials serio inconsisten indirectnesserious 0.06 HIGH L
us cy3 s imprecisio higher
risk n (0.03 to96 Intervenciones para el manejo de la marcha espástica en ataque
cerebrovascular crónico: Guía de Práctica Clínica
of 0.08
bias higher)
gait (Effects on step or stride length (m)) (measured with: Effects on step or stride length (m); Better indicated by
higher values)
7 randomisno no serious no serious serious2 none 147 147 - SMD CRITICA
ed trials serio inconsisten indirectnes 0.28 MODERA L
us cy3 s higher TE
risk (0.05 to
of 0.51
bias higher)
1 I2: 40%
2 pequeño tamaño de muestra - amplio IC
3 I2:0%Anexos 97
L. Anexo 12. Participación de los pacientesen el
desarrollo de la Guía de práctica clínica
Momento dentro Estrategias para la Resultado Incorporación
del desarrollo de participación
GPC de pacientes
Definición del Consulta: Socialización Se tomaron los aportes Si
alcance de la guía del documento de los pacientes para la
de práctica clínica preliminar de alcances elaboración final de los
y objetivos. objetivos.
Participación: Aportes
de pacientes de las dos
instituciones
Formulación de Consulta: Socialización Se realizaron reuniones Si
preguntas abierta del documento con pacientes, para
preliminar de preguntas conocer su opinión acerca
clínicas y desenlaces. de las preguntas,
Participación: Aportes tomando en cuenta su
depacientes como opinión para su
miembros del grupo construcción definitiva.
desarrollador.
Identificación y Participación: Aportes Se tuvo en cuenta la Si
graduación de depacientes como calificación de los
desenlaces miembros del grupo desenlaces por parte de
desarrollador, por los pacientes, para la
medio de entrevista ponderación definitiva de
personal. los mismos.
Formulación de Participación: Aportes Luego de la revisión de la Si
recomendaciones de literatura, se socializó con
pacientes como los pacientes las
colaboradores externos recomendaciones, por
del grupo desarrollador. medio de la entrevista
Participación en personal; se tuvo en
momentos de cuenta la opinión de los
consenso. pacientes acerca de sus
Consulta: Socialización conocimiento sobre las
abierta de las intervenciones descritas
recomendaciones, por en la guía y su
medio de entrevista experiencia con ellas,
personal. para la elaboración final
de las recomendaciones.Bibliografía
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