Características clínicas y cefalométricas en personas con Mucopolisacaridosis tipo VI. Hospital Universitario San José de Popayán - 2017
Autor: Gómez Ruíz, Alba Milena
Asesor: Rengifo Reina, Herney Alonso (Thesis advisor)
Fecha: 2017-11-23
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: La mucopolisacaridosis (MPS) se define como una familia de 7 enfermedades por almacenamiento lisosómico que consisten en errores innatos del metabolismo, secundarios a defectos enzimáticos que producen un acúmulo lisosomal de diversos tipos de glucosaminoglicanos (GAG), que provocan síntomas progresivos multisistémicos y requieren un enfoque multidisciplinar para su tratamiento y manejo. Las MPS se clasifica según la enzima alterada y, dentro de cada tipo, se observan diversas manifestaciones clínicas. La MPS tipo VI o síndrome de Maroteaux Lamy es considerada como una “enfermedad rara” por su prevalencia menor de 1 por cada 5.000 habitantes. Además, es de herencia de tipo autosómico recesivo, asociada a la alteración del gen BSRA, localizado en el cromosoma 5q13-q14, el cual determina las mutaciones en la enzima Arisulfatasa B, también llamada N- acetilgalactosamina 4-sufatasa. Esto genera alteraciones funcionales o deficiencias enzimáticas que producen el acúmulo en tejidos y la excreción en orina del glucosaminoglicano dermatán sulfato (DS). Objetivo: Describir las características clínicas y cefalométricas en personas con MPS VI que son tratadas en el Centro de Infusión, Hospital Universitario San José de Popayán - Cauca. 2017. Metodología: estudio observacional descriptivo de casos de personas con mucopolisacaridosis tipo VI. Se realizó consentimiento informado, entrega de folleto y se tuvo autorización del Hospital Universitario San José de Popayán. Resultados: Las personas con MPS VI se caracterizan extra-oralmente por presentar asimetría facial de tercios y quintos de la cara. El índice facial de mayor prevalencia fue europrosopo (50%), y el índice cefálico tipo braquicéfalo (100%). Adicionalmente, se identificó un perfil convejo (100%), hipertelorismo, exoftalmia solo en el 25 % de los pacientes , puente nasal deprimido (100%), base nasal ancha (62,5%), boca grande (50%) , proquelia de labios superior en un 75% e inferior en un 100%, hipertonía de bola de mentón en un 87,5%, desarrollo de hemicara con predominio de lado derecho en un 62,5%. Intraoralmente, se evidencia que el 100% de los pacientes presentan agrandamiento gingival asociado al acúmulo de mucopolisacáridos en maxilar superior. En el 100% de los trazos cefalométricos la presencia de exostosis de la sínfisis del mentón, cabeza de cóndilo con alteraciones morfológicas y /o ausente y silla turca en forma de J Conclusiones: Algunas de las manifestaciones clínicas extraorales e intraorales y hallazgos radiográficos son poco reportadas por la literatura, permitiendo así, evidenciar la ausencia del odontólogo- estomatólogo pediatra dentro del equipo multidisciplinar que requieren estas personas por el manejo integral de su enfermedad metabólica.  Palabras clave: Personas con discapacidad, Mucopolisacaridosis VI, Maloclusión, Cefalometría.

Características clínicas y cefalométricas en personas
con Mucopolisacaridosis tipo VI. Hospital
Universitario San José de Popayán - 2017
Alba Milena Gómez Ruiz
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Odontología
Especialidad en Estomatología Pediátrica y Ortopedia Maxilar
Bogotá, Colombia
2017II
Características clínicas y cefalométricas en personas con
Mucopolisacaridosis tipo VI. Hospital Universitario San José de
Popayán - 2017
Alba Milena Gómez Ruiz
Odontóloga
Trabajo final presentado como requisito parcial para obtener el título de
Especialista Estomatología Pediátrica y Ortopedia Maxilar
Directora: Dra. Ángela Liliana Grandas Ramírez
Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia
Odontóloga, Estomatóloga Pediatra, Mg. Discapacidad e Inclusión Social
Universidad Nacional de Colombia
Codirector: Dr. Herney Alonso Rengifo Reina
Profesor Ocasional Universidad Nacional de Colombia
Ortodoncista, U.N., Mg. Salud Pública, Mg. Epidemiología U. Valle
Línea de Investigación:
Discapacidad
Grupo de Investigación:
Salud Infantil
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Odontología
Especialidad en Estomatología Pediátrica y Ortopedia Maxilar
Bogotá, Colombia
2017Dedicatoria
A Dios por ser mi baluarte, mi sostén y mi guía: el arquitecto de mis sueños.
A mis padres por su confianza, paciencia e incondicional apoyo.
A mis hermanos por motivarme para ser cada día mejor persona y por
regalarme la razón por la cual día a día, a pesar del cansancio, la tristeza y la
soledad, despertaba para lograr lo que hoy es una realidad.
Gracias por ser los cómplices de mis sueños,
De este sueño de diez personas.IV
Agradecimientos
En primer lugar, doy gracias a Dios por permitirme haber realizado este proyecto, ya
que más que un trabajo académico, se convirtió en una oportunidad para comprender
las necesidades de personas en situación de discapacidad. Es gratificante, como
profesional y como ser humano, sentir el agradecimiento de personas que consideraron
imposible tener atención odontológica y al final la obtuvieron gracias a este trabajo de
investigación. Adicionalmente, después de una larga trayectoria, me doy cuenta de
cómo he aportado a algunas familias que constantemente están en el intento de buscar
una mejor calidad de vida.
Agradezco también a mis docentes por su paciencia y por compartir conmigo sus
conocimientos, por ayudarme a culminar esta experiencia, la cual estoy segura de que
fue de aporte para todos. Y finalmente, agradezco grandemente a las personas que
confiaron en mí desde el principio, ya que sintieron la emoción que yo sentía en el
momento de saber que más que un estudio en desarrollo, este iba a ser una
oportunidad para innovar y ayudar a la sociedad.
A todas las personas del Hospital Universitario San José de Popayán, por su apoyo y
colaboración, en especial a la médica tratante: Dra. María Eugenia Miño Arango.
Al Dr. Armando Ruiz por sus conocimientos y guía.5
Resumen
Introducción: La mucopolisacaridosis (MPS) se define como una familia de 7
enfermedades por almacenamiento lisosómico que consisten en errores innatos del
metabolismo, secundarios a defectos enzimáticos que producen un acúmulo lisosomal
de diversos tipos de glucosaminoglicanos (GAG), que provocan síntomas progresivos
multisistémicos y requieren un enfoque multidisciplinar para su tratamiento y manejo.
Las MPS se clasifica según la enzima alterada y, dentro de cada tipo, se observan
diversas manifestaciones clínicas. La MPS tipo VI o síndrome de Maroteaux Lamy es
considerada como una “enfermedad rara” por su prevalencia menor de 1 por cada
5.000 habitantes. Además, es de herencia de tipo autosómico recesivo, asociada a la
alteración del gen BSRA, localizado en el cromosoma 5q13-q14, el cual determina las
mutaciones en la enzima Arisulfatasa B, también llamada N- acetilgalactosamina 4-
sufatasa. Esto genera alteraciones funcionales o deficiencias enzimáticas que
producen el acúmulo en tejidos y la excreción en orina del glucosaminoglicano
dermatán sulfato (DS). Objetivo: Describir las características clínicas y cefalométricas
en personas con MPS VI que son tratadas en el Centro de Infusión, Hospital
Universitario San José de Popayán - Cauca. 2017. Metodología: estudio
observacional descriptivo de casos de personas con mucopolisacaridosis tipo VI. Se
realizó consentimiento informado, entrega de folleto y se tuvo autorización del Hospital
Universitario San José de Popayán. Resultados: Las personas con MPS VI se
caracterizan extra-oralmente por presentar asimetría facial de tercios y quintos de la
cara. El índice facial de mayor prevalencia fue europrosopo (50%), y el índice cefálico
tipo braquicéfalo (100%). Adicionalmente, se identificó un perfil convejo (100%),
hipertelorismo, exoftalmia solo en el 25 % de los pacientes , puente nasal deprimido
(100%), base nasal ancha (62,5%), boca grande (50%) , proquelia de labios superior
en un 75% e inferior en un 100%, hipertonía de bola de mentón en un 87,5%,
desarrollo de hemicara con predominio de lado derecho en un 62,5%. Intraoralmente,
se evidencia que el 100% de los pacientes presentan agrandamiento gingival asociado
al acúmulo de mucopolisacáridos en maxilar superior. En el 100% de los trazos
cefalométricos la presencia de exostosis de la sínfisis del mentón, cabeza de cóndilo
con alteraciones morfológicas y /o ausente y silla turca en forma de J Conclusiones:
Algunas de las manifestaciones clínicas extraorales e intraorales y hallazgos
radiográficos son poco reportadas por la literatura, permitiendo así, evidenciar la
ausencia del odontólogo- estomatólogo pediatra dentro del equipo multidisciplinar que
requieren estas personas por el manejo integral de su enfermedad metabólica.
Palabras clave: Personas con discapacidad, Mucopolisacaridosis VI, Maloclusión,
Cefalometría.6
ABSTRACT
Introduction: Mucopolysaccharidosis (MPS) is defined as a family of 7 lysosomal
storage diseases consisting of inborn errors of metabolism, secondary to enzymatic
defects that produce a lysosomal accumulation of various types of glycosaminoglycans
(GAG), which cause progressive multisystem symptoms and they require a
multidisciplinary approach for their treatment and management. The MPS is classified
according to the altered enzyme and, within each type, several clinical manifestations
are observed. MPS type VI or Maroteaux Lamy syndrome is considered a "rare
disease" because of its prevalence of less than 1 per 5,000 inhabitants. In addition, it
is of autosomal recessive inheritance, associated with the alteration of the BSRA gene,
located on chromosome 5q13-q14, which determines the mutations in the enzyme
Arisulfatasa B, also called N-acetylgalactosamine 4-sufatase. This generates
functional alterations or enzymatic deficiencies that produce the accumulation in
tissues and the excretion in urine of the glucosaminoglycan dermatan sulfate (DS).
Objective: To describe the clinical and cephalometric characteristics in people with
MPS VI those are treated at the Infusion Center, San José de Popayán University
Hospital - Cauca. 2017. Methodology: observational descriptive study of cases of
people with mucopolysaccharidosis type VI. Informed consent, brochure delivery and
authorization was obtained from San José de Popayán University Hospital. Results:
People with MPS VI are characterized extra-orally by presenting facial asymmetry of
thirds and fifths of the face. The facial index with the highest prevalence was
europrosophobia (50%), and the cephalic index brachycephalic type (100%).
Additionally, a convex profile (100%), hypertelorism, exophthalmia was identified in
only 25% of patients, depressed nasal bridge (100%), broad nasal base (62.5%), large
mouth (50%), prochelia upper lip in 75% and lower in 100%, chin-ball hypertonia in
87.5%, development of the hemicara with predominance of right side in 62.5%.
Intraorally, it is evident that 100% of the patients present gingival enlargement
associated with the accumulation of mucopolysaccharides in the maxilla. In 100% of
the cephalometric tracings the presence of exostosis of the symphysis of the chin,
condyle head with morphological and / or absent alterations and Turkish chair in the
form of J Conclusions: Some of the extraoral and intraoral clinical manifestations and
radiographic findings are little reported by the literature, allowing thus, evidence the
absence of the pediatric dentist-stomatologist within the multidisciplinary team that
these people require for the integral management of their metabolic disease.
Key words: Persons with disabilities, Mucopolysaccharidosis VI, Malocclusion,
Cephalometry.7
Tabla de contenido
Resumen .................................................................................................................... 5
Lista de figuras ......................................................................................................... 10
Lista de tablas ........................................................................................................... 11
Lista de fotografías ................................................................................................... 13
Introducción .............................................................................................................. 17
1. Planteamiento del problema ................................................................................. 18
2. Objetivos ............................................................................................................... 21
2.1. Objetivo general ............................................................................................. 21
2.2. Objetivos específicos ...................................................................................... 21
3. Justificación .......................................................................................................... 22
4. Marco teórico ........................................................................................................ 24
4.1. Discapacidad .................................................................................................. 24
4.1.1. Definición de discapacidad ....................................................................... 24
4.1.2. Concepciones de la discapacidad ............................................................ 25
4.1.3. Clasificación de la discapacidad............................................................... 29
4.1.4. Epidemiología .......................................................................................... 30
4.1.5. Políticas de discapacidad ......................................................................... 32
4.2. Enfermedades huérfanas ............................................................................... 35
4.2.1. Definición de enfermedades huérfanas .................................................... 36
4.2.2. Epidemiología de enfermedades huérfanas ............................................. 38
4.2.3. Normatividad sobre las enfermedades huérfanas .................................... 40
4.3. Mucopolisacaridosis ....................................................................................... 43
4.4. Mucopolisacaridosis tipo VI ............................................................................ 56
4.4.1. Desarrollo de la MPS VI ........................................................................... 56
4.4.2. Participación primaria y secundaria de glicosaminoglicanos .................... 59
4.4.3. Diagnóstico de MPS VI ............................................................................ 62
4.4.4. Epidemiología de MPS VI ........................................................................ 63
4.4.5. Descripción clínica de MPS VI ................................................................. 658
4.4.6. Tratamiento de la MPS VI ........................................................................ 79
5. Diseño metodológico ............................................................................................ 90
5.1. Generalidades ................................................................................................ 90
5.2. Variables ........................................................................................................ 90
5.2.1. Sociodemográficas ................................................................................... 90
5.2.2. Odontológicas y craneofaciales ............................................................... 90
5.3. Criterios de inclusión ...................................................................................... 92
5.4. Criterios de exclusión ..................................................................................... 92
5.5. Revisión documental ...................................................................................... 94
5.6. Elaboración de instrumentos .......................................................................... 94
5.7. Recolección de datos clínicos extra-orales e intra-orales ............................... 94
5.8. Inspección y atención clínica .......................................................................... 94
5.9. Recolección de exámenes complementarios ................................................. 96
5.9.1. Fotografías ............................................................................................... 96
5.9.2. Radiografía lateral de cráneo ................................................................... 96
5.10. Etapa de análisis .......................................................................................... 97
5.10.1. Análisis extra-oral e intra-oral ................................................................. 97
5.10.2. Análisis de radiografía lateral de cráneo ................................................ 98
5.11. Aspectos éticos .......................................................................................... 103
5.12. Consideraciones éticas .............................................................................. 104
5.13. Propiedad intelectual .................................................................................. 104
6. Resultados .......................................................................................................... 105
6.1. Caracterización sociodemográfica ................................................................ 105
6.2. Antecedentes médicos ................................................................................. 107
6.3. Antecedentes odontológicos ........................................................................ 110
6.4. Hábitos orales............................................................................................... 110
6.5. Fonoaudiología y nutrición ........................................................................... 111
6.6. Análisis facial ................................................................................................ 112
6.6.1. Análisis facial frontal ............................................................................... 112
6.1.2. Análisis facial de perfil ............................................................................ 114
6.7. Características intra-orales ........................................................................... 1169
6.8. Análisis dental .............................................................................................. 117
6.8.1. Caries, obturaciones y dientes perdidos ................................................ 117
6.8.2. Alteraciones dentales ............................................................................. 117
6.8.3. Características oclusales ....................................................................... 118
6.8.4. Relación molar ....................................................................................... 119
6.9. Características cefalométricas...................................................................... 121
6.9.1. Generalidades ........................................................................................ 121
6.9.2. Medidas: esquelético sagital .................................................................. 123
6.9.3. Medidas: esquelético vertical ................................................................. 125
6.9.4. Medidas: dento-esquelético ................................................................... 127
6.9.5. Medidas: tejidos blandos ........................................................................ 130
7. Discusión ............................................................................................................ 133
8. Conclusiones ...................................................................................................... 142
9. Recomendaciones .............................................................................................. 142
10. Divulgación ....................................................................................................... 144
11. Referencias bibliográficas ................................................................................. 146
12. Anexos .............................................................................................................. 153
12.1. ANEXO 1: Historia Clínica .......................................................................... 155
12.2. ANEXO 2. Consentimiento informado ........................................................ 164
12.3. ANEXO 3. Folleto de enseñanza y motivación en Higiene Oral ................. 168
12.4. ANEXO 4. Folleto de investigación ............................................................. 17010
Lista de figuras
Figura 1. Pacientes con MPS VI Colombia ............................................................... 19
Figura 2. Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la
Salud (CIF) ............................................................................................................... 30
Figura 3. Clasificación de las enfermedades huérfanas ........................................... 37
Figura 4. Tasa de prevalencia de enfermedades huérfanas en Colombia ................ 40
Figura 5. Regulación de las enfermedades huérfanas en Colombia - Línea de tiempo
.................................................................................................................................. 42
Figura 6. Estructura de GAGs acumulados en MPS ................................................. 45
Figura 7. Confirmación de MPS y tipo de MPS......................................................... 55
Figura 8. Algoritmo diagnóstico en MPS ................................................................... 56
Figura 9. Árbol genealógico de Mucopolisacaridosis tipo VI ..................................... 57
Figura 10. Sulfato de dermatán ................................................................................ 59
Figura 11. Proceso de osificación endocondral ........................................................ 61
Figura 12. Ubicación de pacientes con MPS VI en regiones geográficas de Colombia
.................................................................................................................................. 64
Figura 13. Diagrama de flujo: tratamiento con reemplazo enzimático ...................... 83
Figura 14. Dieta ...................................................................................................... 111
Figura 15. Índice facial/Índice cefálico .................................................................... 112
Figura 16. Caries, obturaciones y dientes perdidos por caries ............................... 117
Figura 17. Relación molar dentición temporal/dentición permanente ..................... 12011
Lista de tablas
Tabla 1. Modelos históricos de la concepción de discapacidad................................ 26
Tabla 2. Modelo de la discapacidad ......................................................................... 28
Tabla 3. Las 10 enfermedades huérfanas con mayor prevalencia en Colombia ...... 39
Tabla 4. Concentración de enfermedades huérfanas en Colombia .......................... 39
Tabla 5. Clasificación de la MPS .............................................................................. 44
Tabla 6. Mucopolisacaridosis: clasificación y manifestaciones clínicas .................... 47
Tabla 7. Principales manifestaciones clínicas específicas ........................................ 54
Tabla 8. Posibles manifestaciones de MPS en Tumaco-La Tolita ............................ 65
Tabla 9. Características clínicas de la MPS VI ......................................................... 67
Tabla 10. Características clínicas de acuerdo a la progresión de la MPS VI ............ 67
Tabla 11. Manifestaciones clínicas de la MPS VI ..................................................... 70
Tabla 12. Hallazgos radiográficos en pacientes con MPS VI ................................... 77
Tabla 13. Equipo multidisciplinario requerido para tratamiento de pacientes con MPS
VI .............................................................................................................................. 80
Tabla 14. Intervención odontológica en Paciente 1 .................................................. 88
Tabla 15. Variables odontológicas y craneofaciales ................................................. 91
Tabla 16. Variables para análisis extra-oral e intra-oral ............................................ 97
Tabla 17. Interpretación cefalométrica: Tejidos blandos ........................................... 98
Tabla 18. Interpretación cefalométrica: Medidas sagitales ....................................... 99
Tabla 19. Interpretación cefalométrica: Medida vertical .......................................... 100
Tabla 20. Interpretación cefalométrica: Medida dental ........................................... 102
Tabla 21. Total de muestra para cada variable....................................................... 105
Tabla 22. Caracterización social ............................................................................. 105
Tabla 23. Caracterización demográfica .................................................................. 106
Tabla 24. Antecedentes clínicos ............................................................................ 108
Tabla 25. Índice de masa corporal .......................................................................... 110
Tabla 26. Hábitos orales ......................................................................................... 111
Tabla 27. Análisis facial frontal ............................................................................... 112
Tabla 28. Análisis facial particular .......................................................................... 114
Tabla 29. Análisis facial de perfil ............................................................................ 115
Tabla 30. Fotografías de análisis de perfil .............................................................. 115
Tabla 31.Malposiciones dentales: rotación, gresión, versión .................................. 118
Tabla 32. Características oclusales ........................................................................ 120
Tabla 33. Radiografías laterales de cráneo: muestra total ..................................... 122
Tabla 34. Hallazgos cefalométricos generales ....................................................... 123
Tabla 35. Medidas: esquelético sagital ................................................................... 123
Tabla 36. Interpretación de hallazgos cefalométricos sagitales .............................. 12412
Tabla 37. Medidas: esquelético vertical .................................................................. 125
Tabla 38. Interpretación de hallazgos cefalométricos verticales ............................. 126
Tabla 39. Medidas: esquelético dental ................................................................... 128
Tabla 40. Interpretación de hallazgos cefalométricos dento-esqueléticos .............. 128
Tabla 41. Medidas: tejidos blandos ........................................................................ 130
Tabla 42. Interpretación de hallazgos de tejidos blandos ....................................... 13113
Lista de fotografías
Fotografía 1. Paciente masculino de 14 años con MPS VI de progresión rápida ..... 69
Fotografía 2. Paciente femenina de 11 años con MPS VI de progresión lenta ......... 69
Fotografía 3. Submucosa de quiste dentígero .......................................................... 85
Fotografía 4. Reporte de intervención odontológica ................................................. 87
Fotografía 5. Características intra-orales ................................................................ 116
Fotografía 6. Características intra-orales ................................................................ 116
Fotografía 7. Características oclusales, mordida abierta anterior ........................... 118
Fotografía 8. Mal oclusión combinada: mordida abierta, mordida cruzada posterior
................................................................................................................................ 119
Fotografía 9. Mal oclusión combinada: mordida profunda anterior, mordida cruzada
posterior .................................................................................................................. 119
Fotografía 10. Escalón mesial bilateral, relación canina temporal clase II .............. 121
Fotografía 11. No aplica relación molar, relación canina clase III ........................... 12114
Glosario
Arilsulfatasa B: En una enzima deficiente en MPS VI, también conocida como N-
acetilgalactosamina 4-sulfatasa. Esta enzima normalmente funciona dentro del
lisosoma para degradar el glicosaminoglicano dermatán sulfato.
Autosómica recesiva: Es la forma en que la MPS VI y la mayoría de los demás
trastornos por almacenamiento lisosómico se heredan. Para poder desarrollar MPS
VI, una persona debe heredar dos genes defectuosos del gen de la arilsulfatasa B —
uno de cada padre.
Dermatán sulfato (DS): Es un substrato que se acumula en los tejidos de los
pacientes que padecen MPS VI. El dermatán sulfato es un glicosaminoglicano que
normalmente está presente en diversos tejidos, incluidos, entre otros, la piel, las
válvulas cardíacas, las vías respiratorias y el esqueleto.
Disostosis múltiple: Es el grupo de anomalías esqueléticas generalizadas y
radiográficas patentes en la mucopolisacaridosis.
Enfermedad de Fabry: Es una enfermedad por almacenamiento lisosómico
producida por una deficiencia enzimática y la consecuente acumulación de
glicolípidos. La enfermedad o mal de Fabry es una de varias enfermedades por
almacenamiento lisosómico para las que ya existe un tratamiento específico.
Enfermedad de Gaucher: Es una enfermedad por almacenamiento lisosómico
producida por una deficiencia enzimática y la consecuente acumulación de
glicoesfingolípidos. La enfermedad de Gaucher es una de varias enfermedades por
almacenamiento lisosómico para las que ya existe un tratamiento específico.
Enfermedad por almacenamiento lisosómico: Es cualquiera de un grupo de
enfermedades genéticas hereditarias, en las que los individuos presentan una
deficiencia de una de las enzimas que normalmente están presentes en el lisosoma.
Debido a dicha insuficiencia enzimática, uno de los componentes celulares —el
substrato que la enzima normalmente degrada— se acumula en los lisosomas, lo cual
eventualmente conduce a un amplio rango de síntomas.
Esplenomegalia: Es el agrandamiento patológico del bazo, que frecuentemente se
presenta en las enfermedades por almacenamiento lisosómico tales como la MPS I,
MPS VI y la enfermedad de Gaucher, debido a la acumulación de substrato excedente.15
Glucosaminoglicanos (GAG): También conocidos como mucopolisacáridos. Son
una clase de polisacáridos que incluyen la condroitina, dermatán y heparán, que se
encuentran en gran parte del tejido conectivo de todo el cuerpo. La acumulación
patológica de ciertos glicosaminoglicanos — causada por deficiencias de enzimas
específicas— es la condición subyacente de diversas formas de mucopolisacaridosis
o MPS.
Hepatomegalia: Agrandamiento patológico del hígado que frecuentemente se
presenta en las enfermedades por almacenamiento lisosómico tales como la MPS I,
MPS VI y la enfermedad de Gaucher, debido a la acumulación de substrato excedente.
Lisosomas: Compartimientos intracelulares, incluidos dentro de la membrana en los
que muchas moléculas celulares, tales como los polisacáridos y glicoesfingolípidos,
son degradadas en sus partes constituyentes (como los monosacáridos) por enzimas
especializadas para que puedan reingresar en el metabolismo celular.
Mucopolisacaridosis (MPS): Es una familia de 7 enfermedades por almacenamiento
lisosómico, cada una causada por la deficiencia de una enzima especifica que
degrada glicosaminoglicanos o GAG (antes llamados mucopolisacáridos).
MPS I: La mucopolisacaridosis I, también conocida como síndrome de Hurler-Scheie
o síndrome de Scheie, según su gravedad. La MPS I es una enfermedad por
almacenamiento lisosómico causada por una deficiencia autosómica recesiva
hereditaria de la enzima alfa-L-iduronidasa. La MPS I es una de las enfermedades por
almacenamiento lisosómico para las que está disponible la terapia de reemplazo
enzimático.
MPS II: La mucopolisacaridosis II también es conocida como síndrome de Hunter. La
MPS II es una enfermedad por almacenamiento lisosómico causada por una
deficiencia autosómica recesiva hereditaria ligada al cromosoma X de la enzima
iduronato sulfatasa.
La MPS III: Es un tipo de mucopolisacaridosis, se presenta por la deficiencia de
cualquiera de 4 enzimas diferentes, mientras que la MPS IV se presenta por la
deficiencia de cualquiera de 2 enzimas distintas.
MPS VI: La mucopolisacaridosis VI también es conocida como Síndrome Maroteaux-
Lamy. La MPS VI es un trastorno por almacenamiento lisosómico causado por una
deficiencia autosómica recesiva hereditaria de la enzima arilsulfatasa B.16
Síndrome de Maroteaux-Lamy. Otro nombre con el que se conoce la
mucopolisacaridosis VI (MPS VI). Para obtener más información, vea MPS VI
N-acetilgalactosamina 4-sulfatasa: Ver arilsulfatasa B.
Organomegalia: Es el agrandamiento patológico de órganos tales como el hígado o
el bazo, que frecuentemente se presenta en las enfermedades por almacenamiento
lisosómico tales como la MPS I, MPS VI y la enfermedad de Gaucher, debido a la
acumulación de substrato excedente.
Portador: Cualquier persona con una copia defectuosa y una copia normal del gen
de una enfermedad autosómica recesiva —en el caso de la MPS VI, por ejemplo, una
copia defectuosa del gen de la arilsulfatasa B. Las personas que únicamente heredan
una copia defectuosa del gen de la arilsulfatasa B tienen la cantidad suficiente de
enzima que les permite mantenerse sanos.
Terapia de reemplazo enzimático (ERT): Es el avance más reciente en el
tratamiento de ciertas afecciones que se presentan cuando el cuerpo no produce la
cantidad suficiente de una enzima (vea enzima). Durante la terapia de reemplazo
enzimático, el cuerpo recibe un reemplazo de la enzima que no puede producir. La
enzima de reemplazo es bioquímicamente idéntica a la enzima deficiente, por lo que
se considera que realiza exactamente la misma función. La terapia de reemplazo
enzimático ha demostrado resultados positivos en el tratamiento de ciertas
enfermedades: Gaucher tipo 1, Fabry, MPS I, MPS II y MPS VI. La terapia de
reemplazo enzimático puede tener efectos en la evolución de una enfermedad
causada por la deficiencia de una enzima. Haga clic aquí para aprender más acerca
de la terapia de reemplazo enzimático.
Terapia génica: Consiste en la inserción de elementos funcionales ausentes en
el genoma de un individuo. Se realiza en las células y tejidos con el objetivo de tratar
una enfermedad o realizar un marcaje.17
Introducción
Las mucopolisacaridosis (MPS) son un grupo de enfermedades raras (huérfanas), de
prevalencia menor de uno por cada 5.000 habitantes consideradas como trastornos
metabólicos hereditarios por la ausencia o el mal funcionamiento de enzimas
específicas necesarias para el procesamiento de moléculas llamadas
glicosaminoglicanos o glucosaminglucanos, que son cadenas largas de hidratos de
carbono presentes en cada célula de nuestro cuerpo. Esto genera un acúmulo
lisosomal intracelular de diversos tipos de glucosaminoglicanos (GAG) que provocan
síntomas progresivos en todos los órganos y sistemas. Así, las mucopolisacaridosis
son enfermedades multisistémicas, con 9 sub-enfermedades por almacenamiento
lisosómico que requieren un enfoque multidisciplinar para su tratamiento y manejo
adecuado (1).
Todas las mucopolisacaridosis son de herencia autosómica recesiva, salvo una que
es ligada al cromosoma X (MPS II o enfermedad de Hunter). Así, existen 6 tipos de
MPS (algunas de ellas con varios subtipos): MPS I (síndrome de Hurler), MPS II
(síndrome de Hunter), MPS III (San Filippo), MPS IV (síndrome de Morquio), MPS VI
(síndrome de Maroteaux-Lamy) Y MPS VII (Sly). Estas se diferencian por el defecto
enzimático, por el tipo de GAG eliminado en orina y por el fenotipo clínico (1).
Para la realización de este estudio, el síndrome de Maroteaux-Lamy (MPS VI) es el
principal criterio de inclusión. En este orden de ideas, se evalúa características clínicas
extra-orales, intra-orales y radiografías de perfil en 8 pacientes que registran
alteraciones que subyacen a dicho diagnóstico y que por sus condiciones necesitan
atención odontológica. Por ello, se pretende identificar y describir los hallazgos
clínicos y radiográficos en estas personas, con miras a establecer futuros estudios
donde se implementen estrategias tempranas que proporcionen mejor calidad de vida
de estos pacientes.
Para comprensión del lector esta investigación contempla tres grandes capítulos, el
primero es la discapacidad, donde el lector comprenderá los conceptos de
discapacidad, clasificación y normatividad, el segundo capítulo el estudio de las
enfermedades huérfanas, su normatividad y para cerrar la conceptualización teórica
el último capítulo hace referencia a la mucopolisacaridosis tipo VI desde su
concepción fisiológica, su diagnóstico, sus características sistémicas y el tratamiento
de esta.18
1. Planteamiento del problema
La Mucopolisacaridosis (MPS) es considerada una “enfermedad rara” por su
prevalencia menor de uno por cada 5.000 habitantes. Dicha enfermedad metabólica
fue descrita en 1972 por Mckusick et al., quienes por medio de estudios bioquímicos
establecieron siete tipos diferentes de esta. Sobre la MPS tipo VI, afirman:
“La mucopolisacaridosis tipo VI (MPS VI o Síndrome de Marateaux – Lamy) se
manifiesta como un trastorno hereditario autosómico recesivo caracterizado por
la degradación y acumulación de mucopolisacáridos ácidos e incluye un amplio
espectro de manifestaciones clínicas secundarias al déficit de la enzima
lisosómica degenerativa específica (Nacetilgalactosamina 4-sulfatasa),
produciendo alteraciones lisosomales progresivas. La primera descripción
clínica de esta enfermedad genética refiere anomalías relacionadas con
trastornos metabólicos debido al almacenamiento visceral de dermatansulfato
y heparinsulfato, respectivamente”. (1)
Algunas de las manifestaciones clínicas incluyen: talla baja; malformaciones óseo-
esqueléticas; macrocefalia; sinostosis de la sutura sagital; cuello corto; facies toscas;
afección en órganos de los sentidos (oídos y ojos), alteraciones de vías respiratorias
relacionadas con infecciones respiratorias frecuentes; obstrucción de la vía aérea por
hipertrofia de la lengua, adenoides y amígdalas; respiración oral; incompetencia labial;
complicaciones cardiacas; hernia inguinal y umbilical; disostosis múltiples y
hepatoesplenomegalia. (2).
Smith refiere en su investigación, realizada en el departamento de Cirugía Plástica y
Maxilofacial, en el Royal Children's Hospital, Melbourne, Australia, en el estudio
titulado Mucopolisacaridosis, MPS Vl and associated delayed tooth eruption, algunas
características orales en pacientes diagnosticados con dicha enfermedad, como:
labios grandes, maloclusión, defectos condilares, hiperplasia gingival, hipertrofia de
las crestas alveolares, paladar ojival, tejido gingival grueso, espacios interdentales
amplios, y malformaciones dentales tales como macrodoncia, dientes cónicos e
hipercalcificados (3).
Otros estudios describen la presencia de quistes dentígeros múltiples, macroglosia,
hiperplasia gingival fibrosa, rarefacciones óseas generalizadas, expansión de
espacios medulares, desgaste cortical, osteoesclerosis, reabsorción radicular,
desmineralización de la región de la sínfisis, deterioro de la articulación19
temporomandibular, dientes impactados, y alteraciones morfológicas en la cavidad
nasal y senos maxilares en pacientes con MPS VI (4).
En Colombia se conocen 31 casos, 12 de los cuales se encuentran en grupos
indígenas. Esto muestra una prevalencia estimada de alrededor de 1 en 1 700 000 de
la población en general, o 1 de cada 140 000 de población indígena colombiana. Por
lo tanto, la MPS VI se ajusta a la definición de una «enfermedad muy rara»
(prevalencia <1 por 50 000) (5).
En el departamento del Cauca se presenta el mayor número de casos de MPS VI en
Colombia (Figura 1), según la Asociación Colombiana de Pacientes con
Enfermedades de Depósito Lisosomal (ACOPEL) (6). El último reporte presenta una
distribución nacional de la siguiente manera:
Figura 1. Pacientes con MPS VI Colombia
Pacientes MPS VI Colombia
Cauca .
3%
3% Bogota
3%
3% Cartagena
3% Ipiales
3% Fusagasuga
39%
3% Puerto asis
Funza
3%
Rio Negro
3%
San bernardo nariño
7% Barranquilla
Manizales
7% Rio Sucio -Caldas
Cali
20%
Sincelejo
Fuente: Elaboración propia a partir de ACOPEL (6)
El 39 % de los pacientes con MPS VI están siendo tratados en el Centro de Infusión
del Hospital Universitario San José de Popayán. Por esta razón y teniendo en cuenta
las múltiples alteraciones a nivel de cavidad oral, así como las patologías de la región20
maxilofacial que se han descrito en literatura científica en los pacientes con MPS VI y
que se restringen a algunos informes y reportes de caso, se evidencia la necesidad
de caracterizar clínica y radiográficamente a los pacientes con MPS VI que son
atendidos en esta institución. Todo esto, con el fin identificar los hallazgos clínicos y
radiográficos para orientar a los futuros odontólogos en las atenciones
multidisciplinarios e implementación de estrategias preventivas y terapéuticas que
mejoren la salud bucal y la calidad de vida, además de minimizar los compromisos
sistémicos asociados a hallazgos estomatológicos descritos para todos los tipos de
mucopolisacaridosis, ya que se debe tener en cuenta que es una enfermedad
crónicamente debilitante y grave que amenaza la vida de las personas que la padecen
(7).
Adicionalmente, esta población está expuesta a registrar problemas que padecen las
personas con enfermedades huérfanas, a saber: dificultad en obtener un diagnóstico
exacto; opciones de tratamiento limitadas; poca o ninguna investigación disponible
sobre la enfermedad; dificultad para encontrar médicos o centros de tratamiento con
experiencia en tratar una enfermedad específica; dificultad para solicitar servicios
médicos, sociales, asistenciales o financieros dada la poca familiaridad con las
enfermedades; tratamientos más costosos que los de una enfermedad común;
sensación de aislamiento; y falta de información. (2)21
2. Objetivos
2.1. Objetivo general
Describir las características clínicas y cefalométricas en personas con MPS VI que
son tratadas en el Centro de Infusión, Hospital Universitario San José de Popayán -
Cauca. 2017.
2.2. Objetivos específicos
 Describir las características extra orales de las personas con MPS VI que
reciben atención en el Centro de infusión, Hospital Universitario San José de
Popayán – Cauca.
 Detallar las características intra-orales de las personas con MPS VI que reciben
atención en el Centro de infusión, Hospital Universitario San José de Popayán
– Cauca.
 Analizar los hallazgos cefalómetros de las personas con MPS VI que reciben
atención en el Centro de infusión, Hospital Universitario San José de Popayán
– Cauca22
3. Justificación
En la actualidad se conoce la existencia de 50 trastornos por almacenamiento
lisosomal, entre ellos, la MPS VI, que se presenta en aproximadamente 1 de cada
5.000 nacimientos. Estudios de observación sugieren una incidencia que oscila entre
poblaciones y regiones geográficas, desde 1 en 238.000 hasta 1 en 1.298.000
nacimientos (8). Otros análisis afirman que la incidencia global promedio es
aproximadamente de 1 en 340.000, aunque a la fecha se ha diagnosticado un número
de casos mucho menor a la cifra reportada en Colombia y en muchos países a nivel
mundial. Así, es difícil calcular la cifra exacta de personas que padecen esta patología,
ya que generalmente solo se diagnostican los casos que corresponden a las
manifestaciones más graves (9).
Ahora bien, de los 82 grupos indígenas que sobreviven en Colombia y que habitan la
zona suroeste de la región andina, se estima una población de 4.130 individuos, entre
quienes se han confirmado con reportes clínicos del centro de infusión del Hospital
universitario san José, 16 casos de MPS VI pertenecientes al Departamento del Cauca
y 10 específicamente en el noroccidente del Departamento, donde se asientan
diferentes grupos indígenas (8).
En este contexto se ubican los 11 individuos que participaron en el presente estudio.
De esta manera, se caracterizó al 42 % de la población afectada a nivel nacional, lo
cual hizo que esta sea estadísticamente significativa. Esta caracterización tendrá gran
impacto puesto que permite identificar de manera específica las manifestaciones
orales clínicas y alteraciones cráneo-faciales identificadas en radiografías de perfil en
una buena parte de la población Colombiana afectada por MPS VI; correlacionar estos
resultados con lo que se reporta en la literatura; y proponer una estrategia de manejo
integral estomatológico que complemente el tratamiento que actualmente reciben los
pacientes en el Centro de Infusión, Hospital Universitario San José de Popayán –
Cauca.
Sumado a lo anterior, se podrá concientizar al grupo médico tratante sobre la
importancia de implementar un manejo clínico oral entre el equipo multidisciplinario
que propenda por mejorar la calidad de vida de estos pacientes. De igual manera, se
buscará mostrar la importancia de integrar en el proceso a las familias, quienes deben
acompañar y apoyar las distintas terapias y hacer parte activa del cuidado y manejo
de la condición sistémica de los pacientes, incluyendo la cavidad oral.
Se debe tener en cuenta que, aunque el Síndrome Mucopolisacaridosis tipo VI no es
frecuente ni encontrado rutinariamente en la práctica odontológica, si se logra23
reconocer y tratar adecuadamente “se podrá mantener la salud general y oral de estos
pacientes para el resto de la vida” (10).
En lo que respecta al manejo de la salud bucal de los pacientes con MPS, es
importante resaltar que siempre se deben incluir evaluaciones radiográficas a
intervalos de 6 meses, y en casa cuidados dentales, así como medidas preventivas
para evitar complicaciones mayores. Casi el 50% de los pacientes evaluados en la
actualidad ha puesto en peligro la salud bucal, lo que ha implicado un gran reto durante
exámenes dentales de rutina. El enfoque preventivo es de suma importancia, puesto
que estos pacientes pueden estar en riesgo de endocarditis bacteriana o de neumonía
por aspiración debido a la afectación neurológica, lo cual puede complicar
considerablemente la ejecución de procedimientos dentales complejos (10).24
4. Marco teórico
4.1. Discapacidad
4.1.1. Definición de discapacidad
El Informe Mundial de la Discapacidad del año 2011 describe la discapacidad como
una condición humana que toda persona padecerá en algún momento de su vida de
manera transitoria o permanente. Esta condición genera alteraciones funcionales de
baja o alta complejidad con múltiples desventajas en torno al sistema y contexto social
de las personas. Así, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Banco Mundial
(BM) definen la discapacidad como:
“Término genérico que engloba deficiencias, limitaciones de actividad y
restricciones para la participación. La discapacidad denota los aspectos
negativos de la interacción entre personas con un problema de salud (como
parálisis cerebral, síndrome de Down o depresión) y factores personales y
ambientales (como actitudes negativas, transporte y edificios públicos
inaccesibles, y falta de apoyo social)” (11).
Adicionalmente, la Convención de los Derechos Humanos de las Personas con
Discapacidad del 2006 recuerda los principios de la Carta de las Naciones Unidas que
proclaman que la libertad, la justicia y la paz en el mundo, y tienen por base el
reconocimiento de la dignidad y el valor inherentes y de los derechos iguales e
inalienables de todos los miembros de la familia humana sin importar su condición.
Por tanto, en el artículo1 define:
“Las personas con discapacidad incluyen a aquellas que tengan deficiencias
físicas, mentales, intelectuales o sensoriales a largo plazo que, al interactuar
con diversas barreras, puedan impedir su participación plena y efectiva en la
sociedad, en igualdad de condiciones con las demás” (12).
A partir de esto, cita la universalidad, la indivisibilidad, la interdependencia y la
interrelación de todos los derechos humanos y de las libertades fundamentales de las
personas con alguna deficiencia, con la necesidad de garantizar que las personas con
discapacidad los ejerzan plenamente y sin discriminación.25
4.1.2. Concepciones de la discapacidad
En el libro El modelo social de discapacidad: orígenes, caracterización y plasmación
en la Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad,
publicado en el año 2008 por Agustina Palacio (13), se describen diferentes puntos de
vista acerca de la discapacidad. Así, la autora la describe de acuerdo con lo
identificado a través de los tiempos como la consecuencia de una serie de historias
relacionadas con las creencias y con el desarrollo del hombre. Esto conlleva a la
persecución, exclusión, y menosprecio a las que las personas con discapacidad
fueron sometidas desde la antigüedad.
Por otra parte, desde el punto de vista del modelo social, la discapacidad es planteada
como una desventaja o restricción de actividad, definida así por la organización social
contemporánea que no considera, o considera en forma insuficiente a las personas
que tienen diversidades funcionales1, y por ello las excluye de la participación en las
actividades cotidianas de la sociedad.
Frente a estos antecedentes, en la actualidad se habla de normas antidiscriminación,
con el fin de generar control social y generar fenómenos de inclusión. Frente a esto,
en Colombia, se proclamó en el año 2015 la ley 1753 que modifica la ley 1482 del
2011. En esta se sanciona la discriminación contra las personas con discapacidad, lo
cual llama la atención por los cambios teórico-prácticos sobre este tema.
Ahora bien, a continuación, se hará la caracterización del concepto, de los medios de
subsistencia y de las respuestas sociales que han atravesado las personas con
discapacidad (ver Tabla 1) y para ello se resumirá lo que propone Palacios (13). Esta
autora, se basa en tres modelos con el fin de entender la discapacidad a través de la
historia.
1 Diversidades funcionales: Término definido por el movimiento de vida independiente de España.26
Tabla 1. Modelos históricos de la concepción de discapacidad
Primer
modelo: CAUSA SUBMODELOS
RELIGIÓN
La discapacidad se Eugenésico:
asocia al castigo La persona en condición de discapacidad
indirecto de los no representa un aporte significativo a la
dioses a los padres sociedad, por lo tanto, su vida no tiene valor
de la persona con y es sometida a infanticidio: “En cuanto a la
discapacidad por exposición o crianza de los hijos, debe
haber cometido un ordenarse que no se críe a ninguno
pecado. Por lo tanto, defectuoso”.
Modelo de estas personas eran
Prescindencia consideradas como Marginación
seres que Las personas con discapacidad son
“No aportaban a la subestimadas y menospreciadas. Son
sociedad” objetos de compasión, lástima y temor, lo
cual se ve reflejado en el rechazo y la
exclusión de la sociedad. Como solución
ante la discapacidad de estas personas se
propone: “El agua apaga la ardiente llama
y la limosna expía los pecados”.
Segundo modelo:
DESCRIPCIÓN OBJETIVO
MÉDICO
Reconoce la discapacidad Se busca que, con avances
en términos científicos científicos y tratamientos
como salud o médicos, las personas con
enfermedad. Así, se algún tipo de discapacidad,
considera que la persona sean niños o adultos, tengan
con discapacidad puede mayor probabilidad de
Modelo de resultar de algún modo supervivencia. Por lo tanto,
rehabilitación rentable a la sociedad, se espera que, dentro de lo
pero dicha rentabilidad se posible, la ciencia y la
encontrará supeditada a educación especial se
la rehabilitación o conviertan en herramientas
normalización de la ineludibles en dicho camino
patología que presenta. de recuperación o
rehabilitación: “Ninguno hay27
tan inválido a quien le falten
las fuerzas en absoluto para
hacer algo”.
Tercer modelo: DESCRIPCIÓN
Este modelo es el resultado de la lucha contra la
discriminación y la opresión social que generaba la
subestimación de las personas en condición de
discapacidad. En este orden de ideas, plantea en sus
principales ítems la recuperación e inclusión, la
rehabilitación y la normalización de las personas en
condición de discapacidad:
1. La vida de una persona en condición de
discapacidad tiene el mismo sentido que la vida de
una persona sin discapacidad.
2. Para las personas en condición de discapacidad,
Modelo social
generar aportes a la sociedad depende de la
aceptación de los mismos en un núcleo social, ya
que su contribución se encuentra muy relacionada
con la inclusión y la aceptación de la diferencia.
3. Se busca eliminar el paradigma, es decir, se debe
rescatar las capacidades en vez de acentuar las
discapacidades.
“Una incapacidad para caminar es una deficiencia,
mientras que una incapacidad para entrar a un
edificio debido a que la entrada consiste en una
serie de escalones es una discapacidad”.
Fuente: Elaboración propia a partir de Palacios (13)28
Por otra parte, Turnbull y Stowe, en el 2001 (14) describen la discapacidad desde otro
punto de vista. Para ello, elaboran cinco modelos que se asocian a las principales
políticas, integrados en estudios: 1) de la capacidad humana, 2) públicos, 3) culturales,
4) éticos y filosóficos, y 5) tecnológicos. Esta clasificación (Tabla 2) permite comprender
y generar resultados útiles para la creación de nuevas políticas, ya que busca identificar
el modelo que mejor se ajuste a cada necesidad e interés. Adicionalmente, luego de
realizar un seguimiento de estos conceptos se debe realizar una matriz y aplicar los
estatutos o leyes establecidas.
Tabla 2. Modelo de la discapacidad
Modelo Percepción Política
Por medio de técnicas de enseñanza
y estudios especializados se logra
Estudio de la Identificación de la capacidad y del
identificar la necesidad de brindar
capacidad desarrollo del individuo con
enseñanza adaptada a las
humana discapacidad.
necesidades, capacidades y
comportamientos de la persona.
Ya que la discapacidad es una
condición humana, los entes Bajo los principios de autonomía,
Estudios gubernamentales deben abordarla a privacidad, confidencialidad, libertad,
públicos través de procesos políticos y de integración y receptividad cultural en
justicia que garanticen bienestar a las la toma de decisiones.
personas que la poseen.
Analiza el rol que desempeña la Comprender y aceptar la naturaleza y
Estudios persona en condición de el propósito de la política que se
culturales discapacidad dentro del núcleo aplica a las personas con
familiar y social. discapacidad y a sus familias.
Identificar y aplicar conceptos básicos
Estudios éticos y Analiza desde el punto existencial o de protección del daño, prevención,
filosóficos metafísica de la discapacidad. mejora, autonomía y capacidad de
respuesta cultural.
Correlación del medio ambiente con Presenta un Diseño Universal que
Estudios de
el mundo físico –tecnológico de la debe ser accesible y eficaz para una
tecnología
persona con discapacidad. persona con discapacidad.
Fuente: Elaboración propia a partir de Turnbull y Stowe (14)29
4.1.3. Clasificación de la discapacidad
La clasificación de la discapacidad se basaba en la CIE 10, -patología- actualmente se
utiliza la Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud
de la Infancia y la Juventud (CIF-IA) derivada de la Clasificación Internacional del
Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF), diseñada para registrar las
características del desarrollo infantil y las influencias del entorno con base al
funcionamiento (15).
La CIF- IA pertenece a la familia de clasificaciones internaciones desarrolladas por la
OMS para su aplicación a diversos aspectos de la salud. La familia de clasificaciones
internacionales de la OMS (WHO –FIC) proporciona un marco para una amplia gama de
información acerca de la salud (por ejemplo, el diagnóstico, el funcionamiento y la
discapacidad, los motivos de contacto con los servicios de salud, etc.) y utiliza un
lenguaje científico que permite la comunicación multidisciplinaria en todo el mundo.
Dicha clasificación fue desarrollada para dar respuesta a la necesidad de una versión
de la CIF que pudiera ser utilizada universalmente para los niños y jóvenes en los
sectores de la salud, la educación y los servicios sociales. Las manifestaciones de la
discapacidad y las condiciones de salud en niños y adolescentes son diferentes a las de
los adultos en cuanto a su naturaleza, intensidad e impacto. Estas diferencias deben
tenerse en cuenta, de forma que los contenidos de la clasificación sean sensibles a los
cambios asociados con el desarrollo y comprendan las características de los diferentes
grupos etarios y entornos.
La CIF-IA, entonces, tiene como objetivo sintetizar, unificar y estandarizar un lenguaje y
un marco conceptual para la descripción de la salud y los estados "relacionados con la
salud" (15). Esto genera una visión coherente de los mencionados estados desde el
punto de vista biológico, individual y social, con la interacción de factores personales y
ambientales.
De acuerdo con esta clasificación, existe una interacción dinámica entre los elementos
causa–efecto (persona–discapacidad) donde hay intervenciones en las que un elemento
tiene el potencial de modificar uno o más de los otros elementos. Estas interacciones
son específicas y no siempre se dan en una relación recíproca predecible. La interacción
funciona en dos direcciones: 1) la presencia de la discapacidad puede incluso modificar
la propia condición de salud; y 2) puede resultar razonable inferir una limitación en la
capacidad por causa de uno o más déficits, o una restricción en el
desempeño/realización por una o más limitaciones (Figura 2).30
Figura 2. Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la
Salud (CIF)
Fuente: Organización Mundial de la Salud (15)
4.1.4. Epidemiología
En la Encuesta Mundial de Salud realizada en el 2003, la Organización Mundial de la
Salud (16) reportó que cerca de 785 millones de personas (15,6%) de 15 años o más
viven con algún tipo de discapacidad. Por otra parte, el Proyecto sobre la Carga Mundial
de Morbilidad (17) estima una cifra próxima a los 975 millones (19,4%).
Adicionalmente, para la OMS, del total estimado de personas con discapacidad, 110
millones (2,2%) tienen dificultades muy significativas de funcionamiento, mientras que
la Carga Mundial de Morbilidad (17) cifra en 190 millones (3,8%) las personas con una
“discapacidad grave” (el equivalente a la discapacidad asociada a afecciones tales como
la tetraplejía, la depresión grave o la ceguera). En cuanto a la población joven, la Carga
Mundial de Morbilidad mide las discapacidades infantiles (0-14 años) con una estimación
de 95 millones de niños (5,1%), 13 millones de los cuales (0,7%) tienen “discapacidad
grave” (17).31
Así, se puede decir que en la actualidad se presentan cifras superiores que son
reportadas en el Estudio del Estado de la Población Mundial en el 2011, donde se afirma
que más de mil millones de personas viven con algún tipo de discapacidad, equivalente
a alrededor del 15% de la población mundial (18).
Las anteriores cifras están asociadas al envejecimiento de la población, puesto que los
adultos mayores son quienes presentan mayor riesgo de discapacidad, asociado al
incremento global de los problemas crónicos de salud como la diabetes, las
enfermedades cardiovasculares y los trastornos mentales. Además, existen otros
factores ambientales y de otra índole, tales como los accidentes de tráfico, las
catástrofes naturales, los conflictos, los hábitos alimentarios y el abuso de sustancias.
Desde la perspectiva nacional de la discapacidad, la Revisión de los estudios sobre la
situación de discapacidad en Colombia, 1994-2001, elaborada por Sarah Rodríguez-
Ospina en 1993 (19), afirma que para la fecha, el Censo Nacional de Población y
Vivienda en Colombia reportó que unas 600.000 personas padecían de algún tipo de
discapacidad grave, esto es, el 1,9% de la población , además la Consejería Presidencial
para la Política Social estimó en 781.435 el número de personas con algún tipo de
discapacidad.
En la actualidad, el último reporte de cifras de población con discapacidad es el Censo
del DANE del 2005 el cual describió que el 6,3% de la población tenía algún tipo de
discapacidad, lo que lleva a pensar que Colombia tendría alrededor de 2’651.796
personas con discapacidad (población de referencia de 42’092.000 habitantes). De
estos, se estima que el 43,2% tiene limitaciones visuales (lentes) y 29,5% tiene
problemas para la marcha y la movilidad. Además, el 71,2% tiene sólo una limitación; el
14,5%, dos limitaciones; el 5,7%, tres limitaciones, y el 8,7%, cuatro o más (20).
Las necesidades básicas insatisfechas constituyen un factor asociado como causa o
consecuencia de la discapacidad. De este modo, la incidencia (casos nuevos al año) de
discapacidad definitiva es del 8%, y es más frecuente en la población masculina.
Además, la mayor proporción de discapacidad se debe a discapacidades sensoriales,
seguidas de las discapacidades físicas y de las discapacidades cognitivas. La
discapacidad se incrementa al aumentar la edad, debido al rango de edad con mayor
discapacidad se encuentra entre los 46 y los 50 años. En términos generales, las
personas con discapacidad presentan más dificultades de acceso al sistema educativo
y laboral. Si bien en el ámbito local el panorama de las personas con discapacidad es
desalentador, lo es aún más en el ámbito global (20).
Por otra parte, se ha cuestionado la no inclusión de la discapacidad entre las Metas del
Milenio, que incluyen la pobreza y la exclusión social, las cuales están íntimamente32
relacionadas con la discapacidad, puesto que sólo entre el 1% y el 2% de los niños con
discapacidad asiste a la escuela en países en vías de desarrollo y el 80% de ellos vive
por debajo de la línea de la pobreza (19).
Así mismo, se calcula que alrededor de la mitad de las personas con discapacidad
corresponde al género femenino y tiene menos acceso a servicios esenciales como
salud, educación y rehabilitación vocacional que las personas de género masculino con
discapacidad (20).
En lo que respecta al panorama internacional, la OMS, en su 58 Asamblea Mundial
sobre Salud, en abril de 2005 (21) y otros escritos sobre el tema, describen que
alrededor de 600 millones de personas en el mundo (85 millones en América Latina)
presentan alguna discapacidad. Esto representa alrededor de 10% de la población
mundial. Dadas estas cifras, la OMS tiene como objetivo garantizar iguales
oportunidades y promocionar los derechos humanos de las personas con discapacidad.
Para finalizar, de acuerdo con las cifras descritas, se evidencia que el 80% de las
personas en condición de discapacidad vive en países pobres y corresponde a personas
de bajos recursos económicos. Además, no tienen acceso a servicios de rehabilitación
y procuran resolver sus necesidades básicas, como la alimentación y la vivienda, en su
diario vivir. Por lo tanto, se asocia el aumento de las cifras de personas con algún tipo
de discapacidad y el incremento en la demanda de servicios de salud con diversos
motivos como los hábitos socio-ambientales, la desnutrición, las enfermedades crónicas
como el VIH-sida y enfermedades huérfanas la mucopolisacaridosis, el conflicto armado,
las minas antipersona, los desastres naturales, entre otros (22).
4.1.5. Políticas de discapacidad
En el Marco legal de la discapacidad del DANE se describe la normatividad desde el
punto de vista internacional, el cual contiene planteamientos específicos en relación con
los derechos de las personas con discapacidad y los deberes de los estados.
Por lo tanto, presenta un lineamiento que pretende prevenir la discapacidad, brindar
atención y generar condiciones de integración social y de superación de
discriminaciones. Esto hace que los estados del mundo se comprometan a cumplir y
desarrollar internamente esta normatividad, aplicada a su legislación y a sus principios
(23).
Dentro de las normas internaciones más importantes encontramos:
1. Declaración universal de los derechos humanos, adaptada en 1948 por la
Asamblea General de las Naciones Unidas.33
2. Declaración de derechos de las personas con retardo mental en 1971.
3. Declaración de los derechos de los impedidos en 1975.
4. Pacto internacional de los derechos económicos, sociales y culturales en 1976.
5. Pacto internacional de los derechos civiles y políticos en 1976.
6. Declaración sobre las personas sordo-ciegas 1979.
7. Principios para la Protección de los Enfermos Mentales y para el Mejoramiento
de la Atención en Salud Mental en 1991.
8. Decenio de acción mundial para las personas con discapacidad en 2002.
9. Convención de los derechos de las personas con discapacidad en el 2006.
En Colombia, de acuerdo con la Constitución de 1991 y con los criterios de la OMS, la
normatividad relacionada con la discapacidad se enfoca en la protección de los
derechos. Como ejemplo se puede tomar el artículo 13 de la Constitución Política de
Colombia, que dice:
“El Estado protegerá especialmente a aquellas personas que, por su condición
económica, física o mental, se encuentren en circunstancia de debilidad
manifiesta y sancionará los abusos o maltratos que contra ellas se cometan.”
Por otro lado, se encuentra la Resolución 48/96 del 20 de diciembre de 1993 de la
Asamblea General de las Naciones Unidas sobre la igualdad de oportunidades para las
personas con discapacidad. En este caso, se definen separadamente los términos y la
palabra discapacidad es presentada así:
“Un gran número de diferentes limitaciones funcionales que se registran en las
poblaciones de todos los países del mundo. La discapacidad puede revestir la
forma de una deficiencia física, intelectual o sensorial, una dolencia que requiera
atención médica o una enfermedad mental. Tales deficiencias, dolencias o
enfermedades pueden ser de carácter permanente o transitorio.”
Mientras que se refiere a la minusvalía como:
“La pérdida o limitación de oportunidades de participar en la vida de la comunidad
en condiciones de igualdad con los demás. La palabra minusvalía describe la
situación de la persona con discapacidad en función de su entorno. Esa palabra
tiene por finalidad centrar el interés en las deficiencias de diseño físico y de
muchas que se oponen a que las personas con discapacidad participen en
condiciones de igualdad.”
Adicionalmente, con respecto al papel del Estado y la igualdad, encontramos la
sentencia T-307/93, de la Corte Constitucional:34
“El deber del Estado [es] promover la igualdad sustancial y proteger
especialmente a las personas que se encuentren en circunstancias de debilidad.”
Por otra parte, en el año 1997 se formula la Ley de discapacidad, es decir, la Ley 361
de 1997, “por la cual se establecen mecanismos de integración social de las personas
con limitación y se dictan otras disposiciones”:
La anterior disposición normativa puntualiza diversos aspectos en relación con los
derechos fundamentales de las personas con limitación y establece obligaciones y
responsabilidades del Estado en sus diferentes niveles para que las personas que se
encuentren en esta situación puedan alcanzar “su completa realización personal y su
total integración social”.
Es así como se ocupa de asuntos como la prevención, la educación, la rehabilitación, la
integración laboral, el bienestar social y la accesibilidad. Además, a través de esta
norma, se constituye el “Comité Consultivo Nacional de las Personas con Limitación” en
calidad de asesor institucional para el seguimiento y verificación de la puesta en marcha
de las políticas, estrategias y programas que garanticen la integración social del
limitado...”, y se prevé la conformación de Grupos de Enlace Sectorial (Art.6º).
Para continuar, la Ley Estatutaria No. 1618 del 27 de febrero del 2013 ratifica lo
establecido en la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad
(CDPD) del 30 marzo del 2006 (12), donde se establecen las disposiciones para
garantizar el pleno ejercicio de los derechos de las personas con discapacidad. Y en
cuanto a la salud, mediante el Art. 10 se reafirma el derecho de las personas con
discapacidad a una salud oportuna y adecuada en común acuerdo con la Ley 1346 de
2009.
En cuanto a la educación, el Ministerio de Educación Nacional, en el decreto 1421 del
29 de agosto de 2017, describe en el marco de la educación inclusiva la atención
educativa a la población con discapacidad, refiere que el estado protegerá
especialmente a aquellas personas que, por su condición económica, física o mental,
se encuentren en circunstancia de debilidad manifiesta y sancionará los abusos o
maltratos que contra ellas se cometan (24).
Además, el artículo 67 de la Constitución Política dispone que la educación es un
derecho de la persona y un servicio público que tiene una función social, en el cual el
Estado, la sociedad y la familia son responsables de la educación y corresponde al
Estado garantizar el adecuado cubrimiento del servicio y asegurar a los menores,
brindando las condiciones necesarias para su acceso y permanencia en el sistema
educativo (24).35
Esto es apoyado por el artículo 44 de la Constitución Política, donde se definen los
derechos fundamentales de los niños, y es complementado por el artículo 47 de la Carta
Política donde se prescribe que «El Estado adelantará una política de previsión,
rehabilitación e integración social para los disminuidos físicos, sensoriales y psíquicos,
a quienes se prestará la atención especializada que requieran». El artículo 68, además,
señala que «La educación de personas con limitaciones físicas o mentales, o con
capacidades excepcionales, son obligaciones especiales del Estado». Adicionalmente,
la Ley 115 de 1994 en su artículo 46 dispuso que «La educación de las personas con
limitaciones físicas, sensoriales, psíquicas, cognoscitivas y emocionales, o con
capacidades intelectuales excepcionales, son parte integrante del servicio público
educativo.» (24)
Finalmente, el Plan Decenal de Salud Pública (PDSP) 2012-2021 (25), busca garantizar
la adecuación de los servicios de salud con perspectiva de género, con atención
humanizada y de calidad de acuerdo a las necesidades diferenciales de hombres y
mujeres, según su edad, pertenencia étnica, discapacidad y otros factores que generen
vulnerabilidad. En concordancia con la Ley estatutaria 1751 de 2015 por medio de la
cual se regula el derecho fundamental a la salud Artículo 11. Sujetos de especial
protección”. La atención de niños, niñas y adolescentes, mujeres en estado de
embarazo, desplazados, víctimas de violencia y del conflicto armado, la población adulta
mayor, personas que sufren de enfermedades huérfanas y personas en condición de
discapacidad, gozarán de especial protección por parte del Estado. Su atención en salud
no estará limitada por ningún tipo de restricción administrativa o económica. Las
instituciones que hagan parte del sector salud deberán definir procesos de atención
intersectoriales e interdisciplinarios que le garanticen las mejores condiciones de
atención”.
Adicionalmente, la Política de Salud Oral de Bogotá D.C. 2011-2021 (26), describe
políticas que toman en consideración particularmente a las personas en situación de
discapacidad, población indígena y población en situación de desplazamiento por causa
de la violencia política.
A nivel mundial y nacional se habla de una serie de enfermedades reconocidas por
los ministerios de salud de cada país, que pertenecen al grupo de enfermedades que
generan algún tipo de discapacidad física, cognitiva, sensorial e intelectual y tienen
como valor agregado la alta complejidad para su diagnóstico, requerimiento de
manejo multidisciplinario constante y alto costo para las entidades de salud. Estas
enfermedades son catalogadas como “Enfermedades huérfanas”.
4.2. Enfermedades huérfanas36
4.2.1. Definición de enfermedades huérfanas
Las enfermedades Huérfana- raras son clasificadas dentro de un grupo amplio y variado
de trastornos que afectan a un reducido número de personas o a una proporción baja
de la población en general.
Por su baja prevalencia, la población afectada enfrenta dificultades como la obtención
de diagnóstico preciso y oportuno debido a la poca experiencia y conocimiento de los
profesionales de la salud, además de escasa información en la literatura científica. Las
actividades de investigación en torno a estas enfermedades son pocas, el desarrollo de
nuevos medicamentos no ha sido económicamente factible y algunos tratamientos son
particularmente costosos (27).
Estas enfermedades se caracterizan por ser potencialmente mortales o debilitantes a
largo plazo. Adicionalmente, pueden ser de tipo genético (80%) o autoinmune, pueden
tratarse de malformaciones de tipo congénito, cánceres poco frecuentes, de carácter
tóxico o infeccioso, entre otros (28). Los signos y síntomas pueden identificarse desde
el nacimiento o la infancia, e incluso algunos de ellos pueden aparecer en la edad adulta
y comprometer la calidad de vida de las personas que los padecen, ya que suelen estar
relacionados en muchos casos con pérdida de autonomía. Adicionalmente, pueden
constituir una carga para la familia y el Estado y convertirse en una fuente de
discriminación social y una razón para modificar el plan de vida (27).
En Colombia, el artículo 140 de la Ley 1438 de 2011, la Ley 1392 de 2010, el Decreto
1954 de 2012, la Resolución 430 de 2013 y la Resolución 3681 de 2013 muestran una
clasificación de las enfermedades huérfanas (Figura 3).37
Figura 3. Clasificación de las enfermedades huérfanas
Fuente: Elaboración propia a partir de Martínez ML et. al. (28)
Las anteriores legislaciones definen las enfermedades huérfanas como “aquellas
crónicamente debilitantes, graves, que amenazan la vida, con una prevalencia menor
de 1 por cada 2.000 personas” (28). En cuanto a su sub-clasificación, las enfermedades
raras son consideradas potencialmente mortales o debilitantes a largo plazo, con alto
nivel de complejidad y de baja prevalencia, que afecta a menos de 5 de cada 10.000
habitantes. La mayoría de estas son enfermedades genéticas; otras son cánceres poco
frecuentes, enfermedades autoinmunitarias, malformaciones congénitas, o
enfermedades tóxicas e infecciosas, entre otras categorías. Adicionalmente, se
describen las enfermedades auto huérfanas como enfermedades que se presentan en
condiciones extremadamente raras, y sugiere una prevalencia de 0,1 a 9 por 100 mil
habitantes. Por último, las enfermedades olvidadas o desatendidas son un conjunto de
enfermedades infecciosas, muchas de ellas parasitarias, que afectan principalmente a
las poblaciones más pobres y con un limitado acceso a los servicios de salud. Así, son
propias de zonas rurales remotas y/o barrios marginales de los países en desarrollo (28).
Las enfermedades huérfanas, se puede decir que sus causas siguen siendo
desconocidas. El Ministerio de Salud y protección social colombiano y diferentes entes
de salud a nivel mundial las asocian con mutaciones genéticas, ya que la mayoría de38
estudios ha arrojado resultados que apoyan dicha afirmación. Así, muchas de estas
mutaciones genéticas pueden pasar de generación en generación, lo que explicaría por
qué algunas enfermedades huérfanas están presentes en grupos familiares (28).
Ahora, es importante saber que la genética es solo una posible causa, ya que se han
identificado también factores ambientales como la dieta, el consumo de cigarrillos, o la
exposición a químicos que pueden estar asociados a las enfermedades huérfanas.
Estos factores pueden causar enfermedades o interactuar con factores genéticos para
aumentar la severidad de una enfermedad. (28)
4.2.2. Epidemiología de enfermedades huérfanas
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), existen cerca de 7.000
enfermedades Huérfanas-Raras que afectan al 7% de la población mundial, aunque
las estimaciones varían de acuerdo con las definiciones legales establecidas por cada
país (21).
Así, en los países de la Unión Europea (UE) se considera una enfermedad Huérfana-
Rara aquella que afecta a 1 de cada 2.000 personas. Las principales enfermedades
reportadas son: Hemofilia, Distrofia muscular de Duchenne, Sarcoma de Ewing, o la
enfermedad de Von Hippel-Lindau (29).
En países como Estados Unidos se definen como aquellas que afectan a menos de
200.000 personas. En Japón, el compromiso abarca un número inferior a 50.000
personas. Por su parte, Taiwán define su prevalencia como inferior a 1 por cada
10.000 personas (29).
Ahora bien, de acuerdo con el censo inicial realizado con base en el decreto 1954 de
2012, en Colombia existen 13.168 personas diagnosticadas con una enfermedad
Huérfana-Rara. Sin embargo, cabe acotar que la Mucopolisacaridosis tipo VI no se
encuentra dentro de las 10 enfermedades huérfanas descritas en el Protocolo de
Vigilancia de Salud Pública de enfermedades huérfanas – raras en marzo de 2016
con mayor prevalencia en el país. Así, las de mayor prevalencia se muestran en la
tabla 3:39
Tabla 3. Las 10 enfermedades huérfanas con mayor prevalencia en Colombia
Diagnóstico Casos reportados
Déficit Congénito del Factor VIII 1.117 casos.
Miastenia Grave 839 casos
Enfermedad de Von Willebrand 779 casos
Estatura Baja por Anomalía Cualitativa de la
559 casos.
Hormona de Crecimiento
Displasia Broncopulmonar 511 casos
Fibrosis Quística 424 casos
Esclerosis Sistémica Cutánea Difusa 408 casos
Síndrome de Guillan Barré 392 casos
Hipertensión Arterial Pulmonar Idiopática o
377 casos
Familiar
Enfermedad de Von Willebrand Adquirida 281 casos
Fuente: Martínez ML et. al. (30)
Adicionalmente, en el Protocolo de Vigilancia en Salud Pública: Enfermedades
Huérfanas-raras (2016) (30), se describen los principales lugares donde se identificó
mayor concentración de personas que presentan este tipo de enfermedad (Tabla 4).
Tabla 4. Concentración de enfermedades huérfanas en Colombia
Concentración por
Casos reportados
ciudades
Bogotá D.C., 2142
Antioquia 1175
Valle del Cauca 533
Santander 336
Fuente: Martínez ML et. al. (30)
Por otro lado, el Ministerio de Salud y Protección social muestra la tasa de prevalencia
de enfermedades huérfanas en Colombia por medio de una contextualización
geográfica (Figura 4):40
Figura 4. Tasa de prevalencia de enfermedades huérfanas en Colombia
Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social (31).
4.2.3. Normatividad sobre las enfermedades huérfanas
En Colombia, en julio de 2010, se expidió la Ley 1392 por medio de la cual se definen y
se reconocen las enfermedades Huérfanas-Raras como de especial interés y se adoptan
las normas tendientes a garantizar la protección social por parte del Estado Colombiano
a la población que padece de estas enfermedades y a sus cuidadores. La problemática
de las enfermedades Huérfanas-Raras es abordada por esta ley en tres aspectos:
dificultad en el diagnóstico, dificultad en el tratamiento, y tratamientos poco efectivos
(artículo 5):
“Las personas con enfermedades huérfanas que requieran con necesidad
diagnósticos, tratamientos, medicamentos, procedimientos y cualquier otra
prestación en salud no incluida en los planes obligatorios de salud, que no tengan
capacidad de pago serán financiados en el Régimen Subsidiado con cargo a los
recursos señalados en la Ley 715 de 2001 y las demás normas que financien la41
atención de la población pobre no asegurada y de los afiliados al Régimen
Subsidiado en lo no cubierto con subsidios a la demanda”.
De esta forma establece las obligaciones del estado para garantizar a los pacientes un
acceso integral al sistema nacional de salud. Se establece, adicionalmente, el registro
nacional de pacientes que se debe actualizar cada dos años y, además:
“hace referencia a los medicamentos huérfanos, que son aquellos fármacos,
aparatos, agentes biológicos o productos dietéticos usados para tratar
enfermedades raras y que no se encuentran en el país”
Por su parte, el artículo 140 de la ley 1438 de 2011 establece la actualización de
conceptos del término enfermedades huérfanas y estructura un listado unificado de
enfermedades Huérfanas-Raras para el país cada dos años. Este listado debe ser
elaborado por el Ministerio de Salud y Protección Social mediante acuerdo con la
Comisión de Regulación en Salud (CRES) o quien cumpla sus funciones. Así, la
resolución 1954 de 2012 describe que el objeto de este decreto es la creación de:
“un sistema de información básico que proporcione un mayor conocimiento sobre
la incidencia de los casos, la prevalencia, la mortalidad o en su defecto, el número
de casos detectados en cada área geográfica, permitiendo identificar los recursos
sanitarios, sociales y científicos que se requieren, neutralizar la intermediación en
servicios y medicamentos, evitar el fraude y garantizar que cada paciente y su
cuidador o familia en algunos casos, recibe efectivamente el paquete de servicios
diseñado para su atención con enfoque de protección social”.
De esta forma se establecieron condiciones y procedimientos para implementar el
sistema de información de pacientes con enfermedades huérfanas, con el fin de
disponer de la información periódica y sistemática que permitiera realizar el seguimiento
de la gestión de las entidades responsables de su atención y de evaluar el estado de
implementación.
Así mismo, mediante la Resolución 430 de 2013, se estableció un listado integrado por
1.920 enfermedades, producto de la revisión sistemática de literatura y de los análisis
de evidencia disponibles de las enfermedades Huérfanas-Raras listadas en Orphanet.
A continuación, en la figura 5, se mostrará cómo se regularon las enfermedades
huérfanas en Colombia a partir del año 2010:42
Figura 5. Regulación de las enfermedades huérfanas en Colombia - Línea de tiempo
Fuente: Elaboración propia a partir de Ministerio de Salud y Protección Social (32).
En la Resolución 2048 del 9 de junio de 2015, en la cual se actualiza el listado de
enfermedades huérfanas y se define el número con el cual se identifica cada una de
ellas en el sistema de información de pacientes con enfermedades huérfanas en
Colombia, se puede ver que la Mucopolisacaridosis no específica se encuentra en el43
puesto 1225 y la Mucopolisacaridosis tipo VI en el puesto 1232. A continuación, se hará
una descripción de estas dos patologías.
4.3. Mucopolisacaridosis
Para dar una definición clara del término mucopolisacaridosis, es menester conocer su
génesis: muco, consistencia espesa, gelatinosa de las moléculas; poli, muchos; y
sacárido, azúcar o molécula de azúcar (MPS Society) (33). Además de lo anterior, esta
enfermedad se define como una familia de 9 sub-enfermedades por almacenamiento
lisosómico (Neufeld et. al., 2001) (34) que consisten en errores innatos del metabolismo,
secundarios a defectos enzimáticos que producen un acúmulo lisosomal de diversos
tipos de glucosaminoglicanos (GAG) que provocan síntomas progresivos en todos los
órganos y sistemas. Entonces, se trata de enfermedades multisistémicas que requieren
un enfoque multidisciplinar para su tratamiento y manejo adecuado (34).
En relación con lo anterior, los mucopolisacáridos son largas cadenas de moléculas de
azúcar que forman huesos, cartílagos, piel, tendones y muchos otros tejidos que forman
parte de la estructura del cuerpo y también le dan algunas de sus características
especiales que lo hacen funcionar. Sin embargo, algunos avances científicos han
determinado que debe cambiar el nombre a esta alteración genética, que ya no será
mucopolisacáridos sino glicosaminoglicanos o GAG, que es el azúcar-amino-azúcar
polímero o largas cadenas de azúcar encontradas en estos materiales, las cuales son
sub-microscópicas y no pueden ser vistas a simple vista, pero son estudiadas usando
instrumentos científicos especiales y métodos analíticos (34).
De acuerdo con lo anterior, la tabla 5 presenta la clasificación de la mucopolisacaridosis
(MPS):44
Tabla 5. Clasificación de la MPS
ENZIMA GAG LOCUS
TIPO EPONIMO
DEFICIENTE AFECTADO CROMOSÓMICO
Hurler
IH
Dermatán y
Scheie
MPS I IS &-1-Iduronidasa heparán 4p16.3
sulfato
Hurler-
IH/S Scheie
Iduronato
MPS II Hunter Xq 28
sulfatase
Heparán N-
17q25.3
A sulfatase
MPS
&-N-Acetila -
III 17q21
B Glucosaminidasa
San Filippo
&-glucosaminida
8p11.1
C acetiltransferasa
Heparán
N- sulfato
acetilglucosamina 12q14
D
6-sulfatasa
Karatan
Galactosa sulfato,
MPS A condroitin 16q24.3
IV 6-sulfatasa
Morquio
6 –sulfato
Keratan
&-Galactosidasa 3p21.33
B sulfato
Marateaux- Dermatán
MPS VI Arylsulfatasa B 5q13-q14
Lamy sulfato
Dermatán y
heparán
MPS VII Sly &-Glucuronidasa sulfato , 7q21.11
condroitin 4 y
6 sulfato
MPS IX &-Hialuronidasa Ac.Hialurónico 3p21.2-p21.3
Fuente: González-Meneses et. al. (35)45
Como se muestra en la tabla 5, estas enfermedades genéticas son causadas por el
defecto en algunas enzimas intralisosomales específicas necesarias para el
procesamiento de los glicosaminoglicanos (GAG). El defecto en la degradación de estas
macromoléculas provoca su acúmulo en las células de los diferentes órganos y causa
una lesión irreversible y progresiva.
Todas las enfermedades lisosomales son de herencia autosómica recesiva, salvo una
que está ligada al cromosoma X (MPS II o enfermedad de Hunter) y la incidencia global
se estima en 1/22.500 casos (35).
Fisiológicamente, las enzimas intralisosomales, al igual que el resto de proteínas del
organismo, son sintetizadas en el retículo endoplásmico rugoso y pasan por una serie
de transformaciones en el aparato de Golgi hasta llegar a la configuración definitiva y a
su incorporación al lisosoma. Las alteraciones en cualquiera de los pasos de síntesis,
transformación o transporte darán lugar a un déficit enzimático. En el caso de las MPS
existen 11 enzimas en la ruta de degradación de los GAG cuyo defecto dará lugar a los
6 tipos actualmente reconocidos de MPS, algunos de ellos con varios subtipos (36).
Los principales GAG degradados en los lisosomas son dermatán sulfato, heparán sulfato
y queratán sulfato. En función del defecto enzimático se produce el acúmulo de un tipo
u otro de GAG y esto permite el diagnóstico diferencial por el estudio cualitativo de su
eliminación en orina (37). A continuación, en la figura 6 se mostrará la estructura de
GAGs acumulados en MPS:
Figura 6. Estructura de GAGs acumulados en MPS46
Fuente: GuíaMetabólica.org (38)
El acúmulo de GAG no degradados en los lisosomas provoca una disfunción progresiva
de diferentes vías celulares que activan mecanismos de apoptosis y llevan a la muerte
celular. A esto se añade la puesta en marcha de fenómenos inflamatorios que participan
de forma significativa en el daño tisular progresivo.
Por lo tanto, para la realización del diagnóstico efectivo de la MPS se indica un examen
de orina, que detecta la presencia de glicosaminoglicanos (el dermatán sulfato es el que
más se presenta). Según Neufeld (1989), se llega a un diagnóstico final mediante un
examen que detecte la deficiencia de la enzima N-acetylgalactosamina-4-sulfatasa (39).
El diagnóstico se inicia, como es habitual, por la sospecha clínica a través de la
detección de algunos de los síntomas iniciales. En las formas atenuadas las
manifestaciones pueden ser mucho más sutiles y, por ello, más difíciles de detectar.
Cada uno de los tipos de MPS puede ser diagnosticado de acuerdo con sus
manifestaciones clínicas, tal como lo muestra la Tabla 6:47
Tabla 6. Mucopolisacaridosis: clasificación y manifestaciones clínicas
TIPO Características Manifestaciones clínicas generalizadas
Manifestaciones intraorales y extraoral
Síndrome de Hurler (H): La forma más grave de Rasgos faciales atípicos, nariz plana o ñata, labios engrosados,
MPS1 se caracteriza por anomalías esqueléticas, macroglosia, alteración en la forma de los dientes, orejas de
deterioro cognitivo, enfermedad cardíaca, implantación baja con lóbulos prominentes, macrocefalia con
problemas respiratorios, hígado y bazo agrandado, frente prominente, hipertricosis de la cara y del cuerpo.
rasgos faciales característicos y esperanza de vida Pelo estropajoso, engrosamiento de la piel, cuello corto.
reducida.
Manifestaciones del Sistema Nervioso Central (SNC) y del
Síndrome de Scheie (S): Forma más leve de Sistema Nervioso Periférico (SNP):
MPS1, caracterizada por anomalías esqueléticas y Trastornos del aprendizaje, retraso mental, hidrocefalia
MPS I
retraso en el desarrollo motor. Se estima una comunicante. Compresión de la médula espinal, síndrome del
prevalencia de 1/500.000. Los síntomas suelen túnel carpiano/mano en garra.
aparecer a partir de los 5 años, pero son tan leves
que con frecuencia el diagnóstico no se considera
hasta la edad adulta.
Síndrome Hurler-Scheie (H-S): La forma de
gravedad intermedia de la MPS 1 se caracteriza
Manifestaciones oftalmológicas:
por anomalías esqueléticas y retraso en el
Opacidad cornea, disminución de agudeza visual, ceguera,
desarrollo motor. La prevalencia de la MPS 1 se
glaucoma, foto sensibilidad.
estimada en 1/100.000, y un 23% del total de casos48
corresponde al síndrome de Hurler-Scheie, lo que Manifestaciones otorrinolaringológicas (ORL):
da una prevalencia de aproximadamente Rinorrea, otitis media e infecciones respiratorias recurrentes.
1/435.000. Diagnóstico entre los 3 y 8 años. Pérdida de audición, respiración ruidosa, obstrucción de las vías
aéreas superiores, apnea/hipopnea durante el sueño, astenia y
somnolencia diurna.
Manifestaciones del aparato respiratorio:
Síndrome restrictivo y obstructivo, disnea, Infecciones de las
vías respiratorias recurrentes, insuficiencia respiratoria,
hipertensión pulmonar.
Manifestaciones del aparato cardiovascular:
Displasia valvular/insuficiencia aortica
Y mitral, obstrucción de las arterias coronarias, arritmias,
hipertrofia ventricular izquierda, miocardiopatía /insuficiencia
cardiaca.
Manifestaciones del aparato digestivo:
Hepatoesplenomegalia, hernia umbilical e inguinal recurrente,
diarrea/estreñimiento.49
Manifestaciones osteoarticulares:
Rigidez articular, contracturas articulares, displasia de cadera,
genu valgo, cifosis lumbar, baja estatura, atrapamiento de los
nervios, mano en garra, limitación de la movilidad y de la
capacidad de deambulación.
Puede presentarse en la actualidad un espectro clínico entre
Mucopolisacaridosis tipo II o síndrome fenotipos graves y atenuados, siendo la afectación del sistema
de Hunter: nervioso central preponderante para clasificar a los diferentes
individuos.
Fenotipos graves:
Al nacimiento la apariencia puede ser normal.
Es la única MPS con un patrón de herencia
Características: facies tosca, macrocefalia con frente
recesivo ligado al cromosoma X. El gen de la I2S
prominente, nariz ancha, orejas de implantación baja, labios
se localiza en Xq28 y se han descrito más de 300
gruesos y macroglosia. Estos rasgos comienzan a ser evidentes
mutaciones.
entre los 18 y los 24 meses de edad en formas graves.
MPS
Está presente en el nacimiento en 1/72 000 a 1/132
La muerte ocurre en la primera o segunda década de vida,
II
000 de los varones. El cuadro clínico va de grave
habitualmente a causa de enfermedad respiratoria obstructiva o
(la forma más frecuente) con regresión psicomotriz
fallo cardiaco asociado al deterioro de las funciones
temprana, a leve.
neurológicas.50
Fenotipos leves:
Los signos y síntomas clínicos aparecen más tardíamente.
Disfunción neurológica mínima.
Inteligencia normal y pueden sobrevivir hasta etapas tempranas
de la edad adulta (algunos individuos pueden tener una
supervivencia hasta la quinta o sexta década de la vida).
Mucopolisacaridosis tipo III o síndrome de San Las manifestaciones clínicas van a girar en torno a la afectación
Filippo: del SNC.
Existe un déficit de cuatro enzimas que son Primera etapa de la enfermedad: entre 2 y 6 años:
responsables de los distintos subtipos de MPS III: Hiperactividad.
-La heparán sulfamidasa en la MPS IIIA, Hirsutismo.
-La alfa-N-acetilglucosaminidasa para la MPS IIIB. Leve Hepatoesplenomegalia (menos evidente que en las otras
-La alfa-glucosaminida N-acetiltransferasa, para la MPS).
MPS IIIC, Los rasgos faciales no son tan claros como en las otras MPS.
-La N-acetilglucosamina-6-sulfato sulfatasa para la Puede tener una facies normal o solo levemente tosca. Se
MPS MPS IIID. destacan las cejas pobladas.
III La prevalencia es de 1 de cada 24.000 nacimientos Defectos mínimos del sistema esquelético (No se altera la talla
(Países Bajos) o 1 de cada 120.000 (Australia) para ni el balance articular).
el tipo IIIA. Las frecuencias son muchos menores
para los tipos IIID y IIIC (por debajo de Segunda etapa de la enfermedad: entre 6 y 10 años:
1/1.000.000). Regresión neurológica.
Pérdida de habilidades adquiridas y alteraciones conductuales.
Episodios convulsivos.
Alteraciones del lenguaje, conductuales y del sueño.
Tercera etapa de la enfermedad: entre 20 y 40 años:
Deterioro físico por la falta de control muscular.
Alimentación a través de sonda nasogástrica.51
Afectación crónica de vías respiratorias.
Afectación neurológica.
Mucopolisacaridosis tipo IV o Síndrome de Las manifestaciones clínicas van a girar en torno a la afectación
Morquio: esquelética, que es fundamental en la MPS IV.
Está causada por la deficiencia de dos enzimas Primer año:
implicadas en el metabolismo: La mayoría no presenta manifestaciones clínicas.
- Keratan sulfato Se puede presentar pie zambo o limitación a la abducción de la
- Galactosa-6sulfatasa en el subtipo A cadera.
- Galactosidasa en el subtipo B.
Entre 1 y 2 años:
La incidencia estimada, en conjunto, es de 1 de Desarrollo de giba toracolumbar.
cada 263.000 recién nacidos vivos. El subtipo A es
el más frecuente. Entre 2 y 5 años:
MPS La MPS IV A, cuando es una displasia espondilo-epifiso-
IV metafisaria, se diagnostica generalmente durante el segundo
año de vida, después de la adquisición de la capacidad de
caminar.
Se presentan deformaciones del esqueleto (platispondilia,
cifosis, escoliosis, pectus carinatum, rodilla valga, deformidades
de los huesos largos) y se agudizan a medida que el niño crece.
Hay hiperlaxitud articular, acompañada de luxaciones
frecuentes (de caderas y de rodillas).
Después de los 5 años:
Alteraciones dentales (erupción, forma y tamaño).
Hipoplasia de las vértebras odontoides combinada con
hiperlaxitud articular. Esta provoca una inestabilidad a nivel de52
las dos primeras vértebras cervicales, con riesgo de compresión
de la médula espinal.
Problemas respiratorios, hepatomegalia, valvulopatías, pérdida
de audición y opacidad corneal.
Inteligencia normal.
Retraso de estatura caracterizado por un tronco corto con
respecto a la longitud de los miembros.
Detención del crecimiento alrededor de los 8 años de edad y a
un tamaño definitivo de entre 1 m y 1,50 m.
Características físicas:
Mucopolisacaridosis VI o Síndrome de Displasia esquelética que incluye estatura baja, disostosis
Maroteaux- Lamy múltiple y enfermedad articular degenerativa, enfermedad de las
válvulas cardiacas, función pulmonar reducida,
hepatoesplenomegalia, sinusitis, otitis media, pérdida de
audición, apnea de sueño, opacidad corneal, síndrome del túnel
carpiano y hernia inguinal o umbilical.
MPS
Se evidencian múltiples estadios.
VI
No se presenta déficit intelectual, pero se podrían presentar
manifestaciones neurológicas como: compresión medular por
inestabilidad espinal cervical, engrosamiento de las meninges
y/o estenosis ósea, hidrocefalia comunicante, atrofia del nervio
óptico y ceguera.
Mucopolisacaridosis tipo VII o enfermedad de Características principales:
Sly Baja talla, macrocefalia, facies tosca, cuello corto, opacidades
corneales, pectus carinatum, cifosis, escoliosis, hepatomegalia,
esplenomegalia, hernia umbilical, hernia inguinal, disostosis
MPS múltiple, hipoplasia odontoidea, hipertricosis, displasia
VII acetabular, articulaciones contraídas, retardo del
neurodesarrollo, hidrocefalia y, como manifestación prenatal, se
encuentra el hidrops fetal.
.
Complicaciones:53
El fenotipo más severo presenta hidrops fetal, con expectativa
de vida de meses.
El fenotipo leve puede llegar a la quinta década de la vida.
Esta MPS comparte complicaciones como las hernias inguinales
y umbilicales, la hepatomegalia, la esplenomegalia y la
opacidad corneal. Además, existen frecuentes infecciones
respiratorias y retardo del neurodesarrollo marcado en su forma
grave.
Características principales:
Mucopolisacaridosis tipo IX o déficit de Baja talla, úvula bífida, paladar hendido, puente nasal
Hialuronidasa o (Natowicz syndrome) deprimido, acumulación de masas en tejido blando periarticular,
cambios de tercio medio faciales, otitis media y erosiones
acetabulares (signo casi patognomónico.)
MPS
IX
Fuente: Elaboración propia a partir de Suarez-Guerrero et. al. (40), Orphanet (41) y González-Meneses et. al. (35)54
Por su parte, Mabe (2004) (42) presenta las principales manifestaciones clínicas
resumidas en la tabla 7:
Tabla 7. Principales manifestaciones clínicas específicas
MPS Facies Rds Talla Displasia Opacidad Comp. Hepato
Toscas m Baja Esqueléti Corneal Cardia espleno
ca co megalia
1H +++ +++ ++ +++ ++ ++ ++
1-H-S ++ +/- + ++ + ++ +
1 S +/- - +/- + + + +/-
II
sever ++ + + ++ - + +
a
II
+ +/- + ++ +/- + +
Leve
III + +++ - + - +/- +
IV +/- - +++ +++ + + +
VI
Seve ++ - ++ ++ ++ ++ ++
ra
VI
+ - + + + + +
Leve
VII +/- + +/- + +/- - ++
Fuente: Mabe S (42)
Teniendo en cuenta las características clínicas generalizadas y específicas de cada
mucopolisacaridosis, el siguiente paso consiste en el estudio de la eliminación de GAG
en orina, preferentemente de 24 horas. Esta medición puede ser cuantitativa o cualitativa
(que en caso de dudas sobre el tipo de MPS es obligada). En algunas ocasiones la
excreción de GAG en orina puede ser normal o en el límite alto del rango, lo cual no
descarta el diagnóstico de MPS si la clínica sugiere ello (37).55
Para la confirmación del tipo de MPS del paciente, es necesario determinar la actividad
enzimática, tal como lo muestra la figura 7:
Figura 7. Confirmación de MPS y tipo de MPS
La confirmación de la enfermedad y del tipo de
MPS se realiza a través de la determinación de
la actividad enzimática disminuida de :
Leucocitos Plasma o
fibroblastos
Fuente: Elaboración propia a partir de Vervoot et. al. (37)
La técnica más idónea (sobre todo para cribado neonatal) es la Dryed Blood Spots
(DBS), que es una técnica fluorimétrica o por espectometría de tándem en gota de
sangre seca, donde se evidencia una actividad enzimática <10%. Este resultado es muy
sugestivo de MPS, y <1%-2% es diagnóstico de la misma. (35)
Por ejemplo, el diagnóstico de las personas con mucopolisacaridosis tipo VI se basa en
el cuadro clínico, en el que la medida de la actividad de la ASB sea un 10% inferior a la
normal en fibroblastos cultivados o en leucocitos aislados, y en la demostración de una
actividad normal de otra enzima sulfatasa (para descartar una mucosulfatidosis).
Además, el hallazgo de niveles elevados de dermatán sulfato en orina, junto con la
ausencia de heparán sulfato apoya el diagnóstico.
El pronóstico varía en función de la edad de aparición, de la velocidad de progresión de
la enfermedad, de la edad de inicio del TES y de la calidad del manejo (41).
Una vez se obtiene el resultado, el estudio genético es imprescindible para poder ofrecer
un asesoramiento reproductivo y estudios prenatales (43).56
Figura 8. Algoritmo diagnóstico en MPS
Fuente: Elaboración propia a partir de González- Meneses et. al. (35)
Realizada una contextualización de la mucopolisacaridosis, su clasificación, sus
características y su diagnóstico, se procederá a definir minuciosamente la
mucopolisacaridosis tipo VI con el fin de conocer detalladamente todas las
características de esta enfermedad, teniendo en cuenta que el presente estudio se
desarrolló en 8 pacientes que presentan MPS VI.
4.4. Mucopolisacaridosis tipo VI
4.4.1. Desarrollo de la MPS VI
Dentro de la clasificación de las enfermedades de almacenamiento lisosomal, se ha
descrito la mucopolisacaridosis de tipo VI (MPS VI) o síndrome de Maroteaux-Lamy
como una afectación sistémica progresiva, asociada a un déficit de la enzima
arilsulfatasa B (ASB) que conduce a una acumulación de dermatán sulfato, de herencia
autosómica recesiva, lo que significa que cada persona tiene que heredar dos copias
mutadas del mismo gen (una copia mutada de cada padre) para padecer la enfermedad
(41). Así lo muestra la figura 9:57
Figura 9. Árbol genealógico de Mucopolisacaridosis tipo VI
Fuente: Eurogentest.org (44)
Cada uno de los hijos de padres portadores de la misma mutación génica tiene un 25%
de probabilidad (1 de 4 posibilidades) de heredar la mutación de ambos progenitores y
padecer la enfermedad. Esto también significa que hay un 75% de probabilidad (3 de 4
posibilidades) de que el niño no esté afectado por la enfermedad. Esta probabilidad
sigue siendo la misma en cada embarazo y en niños o niñas. Hay además un 25% de
probabilidad (2 de 4 posibilidades) de que el niño herede una copia del gen mutado de
uno de sus padres, por lo que será sano pero portador como sus padres. Finalmente,
hay un 25% de probabilidad (1 de 4 posibilidades) de que el niño herede ambas copias
del gen normal. En este caso el niño no padecerá la enfermedad, ni será portador (44).
Bioquímicamente, esta enfermedad se desarrolla debido a las mutaciones en
el gen BSRA, que codifica la enzima ASB, situado en el cromosoma 5q13-q14. La58
enzima ASB funcional cataliza la hidrólisis del enlace éster C4-sulfato en N -
acetylgalactosamine y envía residuos de 4-sulfato en los extremos no reductores de los
GAGs dermatán sulfato y condroitin-4-sulfato (45).
Estos GAGs son largos polisacáridos sulfatados no ramificados que están compuestos
de disacáridos de repetición que constan de un amino azúcar (N -acetylgalactosamine)
y un azúcar urónico.
La actividad enzimática ASB ausente o reducida resulta en la acumulación progresiva
en tejidos y órganos de sulfato de dermatano y oligosacáridos sulfatados derivados tanto
de dermatán sulfato como de condroitina 4-sulfato. Se cree que la acumulación de
dermatán sulfato, en particular, da lugar a manifestaciones clínicas asociadas con MPS
VI (45).
Las manifestaciones de la enfermedad generalmente solo están presentes en pacientes
con actividad enzimática por debajo del 10% del límite inferior de la normalidad (45). Los
portadores que todavía tienen un alelo normal no presentan manifestaciones clínicas de
MPS VI.
El gen BSRA contiene 8 exones y abarca alrededor de 206 kb. Al igual que otras
enzimas lisosómicas, la enzima ASB se sintetiza primero como un precursor de masa
molecular grande (66 kD) y luego se procesa proteolíticamente en compartimentos
ácidos a una forma madura de masa molecular más baja (43 kD).
Las mutaciones en el gen BSRA pueden afectar la síntesis de la enzima, la estabilidad
o la maduración y el tiempo de transporte.
Un estudio reciente en el que se usó mutagénesis dirigida al sitio sugirió que la mayoría
de mutaciones causantes de enfermedad en el gen BSRA obstaculizan la maduración
de la enzima ASB,en lugar de afectar a la síntesis del precursor ASB de 66 kD (45).
Entonces, diferentes mutaciones pueden conducir a diferentes niveles de actividad
residual ASB y, por lo tanto, a diferencias en la acumulación de GAG y presentación
clínica.59
4.4.2. Participación primaria y secundaria de glicosaminoglicanos
Se cree que las manifestaciones clínicas de MPS VI son directa o indirectamente
causadas por la acumulación de dermatán sulfato en particular en tejidos y órganos. El
dermatán sulfato es un componente importante de los huesos, del cartílago y de los
tejidos conectivos (tal como lo muestra la Figura 10), pero también tiene un papel como
cofactor o receptor de factores de crecimiento, citoquinas, moléculas de adhesión y
quimiocinas, y sirve como un regulador de la actividad enzimática y de las moléculas de
señalización en respuesta al daño celular. La acumulación de sulfato de dermatán puede
causar un aumento del tamaño de las células y disfunción celular, pero también puede
conducir indirectamente a manifestaciones clínicas a través de una cascada de eventos
secundarios (45).
Figura 10. Sulfato de dermatán
Fuente: Saito S et. al. (45)
Se ha demostrado que la placa de crecimiento de los huesos largos es muy sensible al
almacenamiento excesivo de GAG, lo cual interfiere con el desarrollo del subconjunto
controlado.
Adicionalmente, los estudios en animales han demostrado que la inflamación secundaria
a la acumulación de GAG juega un papel importante en la enfermedad de las
articulaciones y los huesos en MPS a través de la activación del receptor Toll-like-460
(TLR-4). La activación del TLR-4 estimula la liberación de citoquinas inflamatorias como
el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) y la interleucina-1 beta (IL-1beta) de los
condrocitos, dando lugar a la apoptosis. Entonces, la proliferación resultante de
condrocitos inmaduros conduce a una formación de matriz anormal y mal organizada. La
liberación de las metaloproteinasas de la matriz en las membranas sinoviales también
contribuye a la patología de huesos y articulaciones. Además, se ha demostrado que el
metabolismo anormal del GAG interfiere con las principales vías de señalización
implicadas en el desarrollo del cartílago y del hueso (46,47).
Con respecto a los hallazgos clínicos articulares, se ha evidenciado craneofacialmente
que los pacientes con MPS VI presentan hipoplasia cóndilo- mandibular, asociada a la
acumulación excesiva de sulfato de heparán y sulfato de dermatán, cuyo catabolismo
es anormal (46).
Se ha evidenciado también que la parte más afectada de la estructura articular son la
cabeza y el cuello del cóndilo en su porción distal. Se cree que esta afectación se
presenta comúnmente en la cabeza del cóndilo, asociada a la presencia del cartílago y
de fibrocartílago con múltiples capas gruesas de varias zonas de fibra de colágeno, y
tejido a vascular (46).
Dado que no se encuentran estudios específicos que nos describan el metabolismo y
las vías de señalización de los efectos óseos por acumulación excesiva de sulfato de
heparán y sulfato de dermatán en los tejidos, se plantea la hipótesis de que lo que
sucede en los cóndilos mandibulares es similar a lo que ocurre en los huesos largos,
multiplex de disostosis. Esto, ya que el cartílago del hueso largo, la placa de crecimiento,
ha sido reportado como sensible a la acumulación excesiva de residuos parcialmente
GAGs (46).
La acumulación de residuos parcialmente degradados de sulfato de condroitina y/o
dermatán sulfato se ha descrito como un factor que interviene con el control del
desarrollo de condrocitos (46). Así lo muestra la figura 11:61
Figura 11. Proceso de osificación endocondral
Fuente: Elaboración propia a partir de Alliston (47) y Benítez (48)
Así, el proceso de osificación endocondral presenta varias etapas: A y B: condensación
de células mesenquimales las cuales se diferencian a condrocitos (c) rodeados por el
pericondrio (p). C: los condrocitos del centro se hipertrofian y fomentan la invasión
vascular del cartílago, mientras que las células pericondriales se diferencian a
osteoblastos para formar el collar óseo (co). D: los osteoblastos del pericondrio
acompañan la invasión vascular del cartílago formando la esponjosa primaria (ep). E:
en la región distal de hueso se forma la placa de crecimiento (pc), compuesta por capas
de condrocitos de reserva (cr), columnares (cc) e hipertróficos (ch) (49).
En gatos y ratas con condrocito MPS VI se ha demostrado que la apoptosis aumenta en
el cartílago articular y en los condrocitos articulares cultivados, que podrían ser
responsables para los bajos niveles de proteoglicanos y colágenos en cartílago articular
y posteriormente resultaron en cóndilos inferiores subdesarrollados (50).
En modelos animales de MPS VI se observa que el depósito de GAG produce
inflamación y apoptosis en el cartílago. Como parte de esta cascada inflamatoria se
liberan en los condrocitos factor de necrosis tumoral (TNF-
inflamatorias (como IL- ), dando lugar a apoptosis. Además, se liberan62
metaloproteinasas de la matriz, que contribuyen a la destrucción articular y ósea, al
tiempo que se produce osteopenia por activación osteoclásticas (49).
Adicionalmente, metabolismo anormal del GAG y su compartimentación interfiere con la
señalización de desarrollo de las vías principales, incluyendo Wnts, FGFs, TGF-B, BMPs
y SHH que son cruciales para el desarrollo de cartílagos y hueso. Todas las líneas de
evidencia han demostrado que la formación ósea anormal en MPS VI, incluyendo el
cóndilo mandibular, generalmente es causada por anomalías del desarrollo del cartílago
y deterioro de la función osteoblástica (46).
4.4.3. Diagnóstico de MPS VI
El diagnóstico de MPS VI es generalmente desencadenado por la presencia de
características clínicas indicativas de un trastorno metabólico y la remisión a un
especialista en metabolismo o genetista clínico, o por el diagnóstico de un pariente
cercano (hermano) con la enfermedad. El diagnóstico definitivo se basa en una
combinación de hallazgos clínicos específicos de la enfermedad, que incluyen estatura
baja, disostosis múltiple, opacificación corneal, hepatoesplenomegalia y enfermedad
valvular cardíaca (50).
Además, se requiere pruebas de laboratorio de detección, es decir, análisis cuantitativo
y cualitativo de GAG en la orina o medición de la actividad ASB en manchas de sangre
seca. Si una de estas pruebas es positiva o la sospecha de MPS es alta, el médico debe
proceder a solicitar una prueba de diagnóstico para ASB u otro MPS de actividad
enzimática. Una prueba de orina se considera positiva si muestra niveles elevados de
GAG total y detecta sulfato de dermatán. Sin embargo, los médicos deben ser
conscientes de que un resultado negativo en esta prueba no descarta MPS VI (50).
La prueba de detección en manchas de sangre secas se considera positiva si la
actividad ASB es baja y si se descarta una deficiencia múltiple de sulfatasa (si las
actividades de otras enzimas ensayadas en el mismo punto sanguíneo están dentro de
los límites normales). Si la prueba inicial no es positiva, la prueba puede repetirse en
una nueva muestra (cuando se sospecha la degradación de la muestra porque otras
enzimas están por debajo de los rangos normales). Si la sospecha clínica es alta, el
clínico puede proceder directamente a una prueba de diagnóstico para la actividad ASB
(51).63
Ahora, cuando los antecedentes familiares indican un alto riesgo de que el paciente
tenga MPS VI, los hallazgos clínicos y las pruebas de laboratorio positivas deben ser
considerados en el diagnóstico definitivo (51).
4.4.4. Epidemiología de MPS VI
A nivel mundial se describe la mucopolisacaridosis tipo VI (MPS VI) como una
“Enfermedad rara” de baja prevalencia en personas que padecen esta patología, la cual
se estima que es de aproximadamente 5 de cada 10.000 nacidos vivos (29).
Los primeros reportes de la literatura, hechos por Nakamura en 1992, reflejan la
presencia de MPS VI en 1: 100.000 nacidos vivos (52). Actualmente se reporta un
estimado de aproximadamente 1 en 215.000 nacimientos. Así mismo, la estimación de
la incidencia se ha determinado en solo unos pocos países y oscila entre 0 y 0,04:
100.000 nacidos vivos en Polonia; y 8: 100.000 nacidos vivos en la provincia oriental de
Arabia Saudita. Adicionalmente, se estima 1: 5000 en Monte Santo, condado en el
noreste de Brasil y entre 1 en 1.300.000 nacidos vivos en Columbia Británica. Sin
embargo, la incidencia y la prevalencia en países como la India aún no se han estimado
(53).
En Colombia se conocen 31 casos con diagnóstico confirmado de MPS VI, de los cuales
4 se encuentran en la región caribe, 1 en la región amazónica y 26 de ellos se
encuentran ubicados en la región andina. Además, 12 de los 16 casos se ubican
exactamente en el departamento del Cauca, en los municipios del noroccidente y
pertenecen a grupos indígenas (54). Estos datos muestran una prevalencia estimada de
alrededor de 1 en 1 700 000 de la población en general, o 1 de cada 140 000 de
población indígena colombiana. Por lo tanto, la MPS VI se ajusta a la definición de una
«enfermedad muy rara» (prevalencia <1 por 50 000) (5). En la Figura 12 se muestra la
ubicación de los pacientes con MPS VI en Colombia:64
Figura 12. Ubicación de pacientes con MPS VI en regiones geográficas de Colombia
Fuente: Elaboración propia a partir de ACOPEL (54)65
4.4.5. Descripción clínica de MPS VI
A través del tiempo se han realizado descripciones clínicas de enfermedades genéticas
y malformaciones congénitas con evidencia limitada. En América, antes de la llegada
de los europeos, se elaboraron colecciones de expresiones de culturas precolombinas
que se observan actualmente en museos centroamericanos y sudamericanos, las cuales
brindan información sobre características craneofaciales de nuestros antepasados (8).
Hace aproximadamente 1000 años, la cultura Tumaco-La Tolita habitó las fronteras
entre Colombia y Ecuador. Esta se extinguió por la llegada de los españoles, mas este
grupo de personas dejó una colección de artefactos de alfarería donde plasmaba su vida
en plenitud: acciones, emociones y hasta discapacidades físicas. Así, actualmente el
análisis de estas estructuras ha sido tema de extensos estudios arqueológicos que
describen aproximadamente esculturas desde el 300-90 A.D hasta el periodo clásico.
Estas últimas muestran mejor calidad, ya que adquieren características de retratos en
los que se observa claramente la cara y la cabeza, aunque los brazos y las piernas
tienden a ser cortos y amplios (8).
Actualmente, Rodríguez C et. al., asocian algunas de estas piezas con manifestaciones
clínicas evidentes: facies sindrómicas, asociadas por primera vez con la
mucopolisacaridosis tipo I y Mucopolisacaridosis no especificas (ver Tabla 8):
Tabla 8. Posibles manifestaciones de MPS en Tumaco-La Tolita
Posible Mucopolisacaridosis no Posible síndrome de Hurler (MPS1)
específica
Fuente: Elaboración propia a partir de Rodríguez C et. al. (8)
A partir de lo anterior se evidencia que desde aquellas épocas precolombinas ya se
hablaba de la mucopolisacaridosis, en especial de las personas con66
Mucopolisacaridosis (MPS) tipo VI o síndrome de Maroteaux-Lamy. Así, las
características físicas plasmadas en aquellas estructuras por la cultura Tumaco-La Tolita
coinciden con las características físicas descritas por múltiples autores como Maroteaux
et. al., en el año 1963, quien fue el primero en describir esta enfermedad como un
trastorno de almacenamiento lisosomal autosómico recesivo resultante de una
deficiencia de arilsulfatasa B, con presencia de disostosis asociada con el aumento de
sulfato de condroitina (55).
Autores como Neufeld y Muenzer, en 1989 (39), fueron los primeros en clasificar a
pacientes con MPS VI de acuerdo con la manifestación de las características clínicas.
Ellos evidenciaron las siguientes formas:
1. Severa: Se considera la forma más grave, ya que se presenta un inicio muy
temprano y una gran progresión de los síntomas: dimorfismo facial, anomalías
esqueléticas, compresión de la médula espinal, nubosidad corneal,
Hepatoesplenomegalia y retraso mental.
2. Leve: Se caracteriza por un inicio muy tardío y ausencia de retraso mental.
3. Intermedia: Presenta el fenotipo en un punto intermedio entre las características
de las formas leves y severas.
Años después, Swiedler et. al. (55) hablan específicamente de la presentación clínica
de la MPS VI y la variación de aparición y progresión de la enfermedad. Así, elaboran
una clasificación dual en la que la enfermedad puede ser avanzada o lenta. Además,
establecen que se describe más frecuentemente la progresión rápida (con síntomas
severos) que la progresión lenta (con síntomas leves).
Más adelante, Karageorgos et. al. (2007) (56), refieren determinadas mutaciones
genéticas del gen arisulfatasa B (BSRA) con probabilidades de generar fenotipos que
caen en las categorías descriptivas de progresión rápida, intermedia y lenta. Sin
embargo, debe tenerse en cuenta que no hay parámetros fijos para la separación de
estas categorías.
Por su parte, Ruiz y Manrique (2007) (57) refieren que la gravedad depende de la
cantidad de glucosaminoglucanos acumulados en relación con el grado de deficiencia
enzimática, que a su vez está en relación con el genotipo de paciente, lo cual permite
realizar un diagnóstico entre los 6-24 meses, cuando el niño presenta disminución de la
velocidad de crecimiento, deformaciones esqueléticas, una facies tosca y una
obstrucción de las vías aéreas superiores.
La MPS Society.org (58) describe la progresión rápida y la progresión lenta de la
enfermedad por medio de la tabla 9.67
Tabla 9. Características clínicas de la MPS VI
Fuente: MPS VI.com. (58)
La Guía de manejo de MPS de medicina interna (49) describe de manera específica la
progresión de la MPS VI y su actividad enzimática para realizar la clasificación de las
manifestaciones clínicas de la enfermedad de la siguiente manera:
Si la actividad enzimática residual es más baja (0-1,4%), se presenta la forma
más grave de progresión rápida de la enfermedad. La enfermedad se presenta
de forma moderada con actividad enzimática residual media (2-3%), mientras que
una actividad enzimática del 5% bastaría para evitar el desarrollo de
manifestaciones patológicas.
A continuación, en la tabla 10, se describirán las características clínicas de acuerdo a la
progresión de la enfermedad.
Tabla 10. Características clínicas de acuerdo a la progresión de la MPS VI
Enfermedad rápidamente progresiva Enfermedad lentamente progresiva68
La progresión se asocia a la cantidad Características clínicas
de GAG que presentan antes del
Displasia esquelética más leve.
tratamiento.
Aspecto facial y talla casi normales
Características clínicas:
Diagnóstico
Actividad enzimática residual es baja
(0-1,4%)
El diagnóstico generalmente se
presenta pasados los 5 años de edad y
Talla baja (altura final entre 80 y 120
se puede retrasar hasta las décadas
cm).
segunda o tercera.
Facies “tosca”- dismórfica
Sin embargo, la mayoría de los
Macrocefalia pacientes con MPS VI desarrollarán
graves manifestaciones de la
Protrusión abdominal y hernias
enfermedad en algún momento
umbilicales
incluyendo la degeneración articular,
enfermedad valvular cardíaca, apnea
Deformidades óseas y articulares
del sueño, disminución de la función
Alteraciones oculares y auditivas. pulmonar y reducción de la resistencia.
Disfunción cardiológica y pulmonar.
Causas frecuentes de muerte:
Se presenta muerte en la segunda o
tercera década de la vida por
infecciones, enfermedad cardiaca o
complicaciones quirúrgicas.
Fuente: Elaboración propia a partir de Smith KS et. al. (3), Sociedad Española de
Medicina Interna (49), y Vairo F et. al. (59)
Hecha la caracterización clínica de los dos tipos de progresión, se mostrarán
ejemplificaciones por medio de fotografías. Así, la Fotografía 1 muestra la progresión
rápida y la Fotografía 2 muestra la progresión lenta.69
Fotografía 1. Paciente masculino de 14 años con MPS VI de progresión rápida
Fuente: Vairo F (59)
Fotografía 2. Paciente femenina de 11 años con MPS VI de progresión lenta
Fuente: Vairo F (59)70
Como se mencionó anteriormente, desde la década de los noventa, diferentes autores
han identificado signos clínicos de la enfermedad, que se describirán a continuación en
la tabla 11.
Tabla 11. Manifestaciones clínicas de la MPS VI
SISTEMA AUTOR/ DESCRIPCIÓN
AÑO
Displasia de cadera y contracturas articulares con dolor.
Ruíz AA et.
Túnel carpiano, mano en garra.
al.; 2007
(57)
Deformidad en articulaciones.
Simmons
Escoliosis o cifosis (malformación gibbus).
et. al.; 2005
(60) Baja estatura (99,5cm de altura).
El síndrome del túnel del carpo es ocasionado por
compresión del nervio mediano, esta patología es
consecuencia de la acumulación de glucosaminoglucanos
Sistema
en el retináculum de los músculos flexores y es agravado
óseo
por las alteraciones óseas en la región del carpo.
Hay una combinación de pelvis alada, cabezas femorales
Giugliani et.
displásicas y coxa valga. También hay riesgo de
al.; 2007
desarrollar enfermedad progresiva y debilitante de la
(61)
cadera.
Hay rigidez simétrica, dolor y contracturas en flexión de
hombros, codos, rodillas y caderas. Esto disminuye el
rango de movilidad y ocasionan irregularidades en la
marcha, que suele ser una “marcha en puntas”.
Finalmente, hay progresión hasta la postración.
Almeida- Tórax corto por aplastamiento de los cuerpos vertebrales.
Barros RQ
Apoplasia de las apófisis odontoides, sobre todo, las
et. al.; 2017
lumbares (plati espondilea).
(62)71
SISTEMA AUTOR/ DESCRIPCIÓN
AÑO
Cifosis toracolumbar, así como un pecho ‘’en quilla’’.
Rigidez articular.
La columna puede desplazarse hacia delante y ocasionar
alteraciones neurológicas muy graves, incluso mortales.
Macrocefalia, prominencia frontal, puente nasal deprimido,
nariz en silla, hipertelorismo, mejillas y labios prominentes,
filtro labial achatado, hipertricosis de la cara y del cuerpo,
Simmons
engrosamiento de la piel y cuello corto.
et. al.; 2005
(60)
Tipo cefálico: dolicocefalia, frente amplia y anormalidades
Alves et. espinales (giba dorsolumbar).
al.; 2010
(63) Facies infiltrada: narinas evertidas.
Craneofa
Giugliani et. La hidrocefalia es una de las alteraciones neurológicas
cial
al.; 2007 más frecuentes. El incremento de la presión intracraneana
(61) se debe al engrosamiento de la duramadre.
Exoftalmia, engrosamiento de labios y mentón, pelo
voluminoso, engrosamiento de las cejas y pestañas.
Cavaleiro
et. al.; 2013
(64)
Deficiencia de tercio medio facial, mordida abierta anterior,
perfil convexo, macroglosia, agrandamiento gingival, arcos
Marques et.
espaciados.
al.; 2015
(65)72
SISTEMA AUTOR/ DESCRIPCIÓN
AÑO
Intraoralmente se presenta macroglosia, hipertrofia
gingival, retraso en la erupción dentaria, alteración del
esmalte.
Los dientes suelen ser cortos y anchos, deformes, mal
formados, en forma de clavija, anormal, mal calcificada e
hipoplásicos.
En los tejidos blandos se presenta paladar alto o hundido,
ampliación del proceso alveolar, hiperplasia gingival y
dientes supernumerarios, los cuales oscilan entre 0,2 y
0,8% en dentición primaria y entre 0.5 y 5,3% en dentición
Almeida- permanente.
Barros RQ
Los ligamentos periodontales tienen como mordaza
et. al.; 2017
principal el dermatán sulfato con respecto a su desarrollo
(62)
y tienen como papel importante la adhesión periodontal
para el cemento óseo y la raíz alveolar. Esto podría
considerarse responsable de la adhesión de la posición de
Cavidad
los molares permanentes ubicados en el borde inferior de
oral
la mandíbula.
Se presenta descompresión de maxilar y mandibular con
espacios gingivales agrandados, adelgazamiento del
hueso cortical en la región molar bimaxilar, folículos como
quistes dentígeros. También hay desplazamiento de
estructuras anatómicas, lo cual podría generar
desplazamientos de molares hacia el seno maxilar
mientras que los molares inferiores se desplazarían hacia
la base de la mandíbula.
Se presenta poca caries dental y la incidencia de caries
dental puede ser inferior al promedio.
Alpoz et. al.; Los pacientes con anomalías dento – músculo –
2005 (2) esqueléticas generalmente presentan problemas en la
masticación, la fonación y el manejo miofuncional.73
SISTEMA AUTOR/ DESCRIPCIÓN
AÑO
Malposiciones dentales y retardo en la erupción dental,
especialmente en molares: esto puede ser causado por
Kantaputra acumulación de dermatán sulfato (DS) en los ligamentos
et. al.; 2014 periodontales.
(46)
Hernia umbilical, hernia inguinal y hepatoesplenomegalia.
Wang et.
Sistema Diarrea/estreñimiento.
al.; 2011
digestivo
(66)
Ruiz AA et. Enfermedad inflamatoria de mecanismo inmunitario, como
Aparato
al.; 2007 una artritis idiopática juvenil o una artritis reumatoide.
locomotor
(57)
Obstrucción de vías aéreas superiores.
Alves et.
Sistema al.; 2010 Rinorrea habitualmente purulenta.
respirato (63)
Respiración oral y apnea de sueño.
rio74
SISTEMA AUTOR/ DESCRIPCIÓN
AÑO
Hay varios factores que, desde el punto de vista pulmonar,
conducen a una insuficiencia respiratoria progresiva:
mecanismos obstructivos por problemas en la vía aérea
superior o por depósitos de GAG en el árbol traqueo-
bronquial; patrón restrictivo por las anomalías esqueléticas
y el depósito de GAG en tejido conectivo; y, finalmente,
complicaciones de las sobreinfecciones a repetición desde
edades muy tempranas.
Hay una complicación anestésica, ya que el 25% de los
casos presentan intubación difícil y el 8%, intubación
fallida. Además de una vía aérea obstruida, se presentan
anormalidades cráneo-faciales, cuello corto, rigidez
temporo-mandibular, laringe anterior e inestabilidad
Giugliani et. atlanto-axial que impiden la hiperextensión del cuello.
al.; 2007
(61)
Giugliani et. Valvulopatías mitral o aórtica.
Cardiaco al.; 2010
(67)75
SISTEMA AUTOR/ DESCRIPCIÓN
AÑO
Disfunción valvular, engrosamiento miocárdico y estenosis
de las arterias coronarias.
La enfermedad valvular implica principalmente a las
válvulas aórtica y mitral (es característica la insuficiencia
Rowan et. valvular en las primeras etapas).
al.; 2013
(68)
La patología ocular es frecuente y presenta
complicaciones que incluyen hipertensión ocular, náusea
progresiva de la córnea, hinchazón del nervio óptico (o
papiledema) a menudo asociada con hidrocefalia
comunicante, y elevación la presión intracraneal (ICP) que
Ojos
puede progresar a atrofia con pérdida de la visión.
Koseoglu
Opacidad corneal.
et. al.; 2009
(69)
Hay cierre de ángulo ocular secundario debido al
engrosamiento de la córnea, asociado con un mecanismo
alternativo de la obstrucción de la malla trabecular por los
Órganos
mucopolisacáridos. Este causa glaucoma secundario de
de los
ángulo abierto.
sentidos
Se presenta hipermetropía en un 90% de los casos. Este
problema puede ser ocasionado por la rigidez de la córnea
y la esclera, así como por el aplanamiento de la curvatura
Ojos
de la córnea. Hay reducción del poder de refracción debido
al acumulo de glucosaminoglucanos.
Cardoso-
Santos et.
al.; 2008
(70)76
SISTEMA AUTOR/ DESCRIPCIÓN
AÑO
Oídos Alteraciones auditivas, otitis recurrente e infecciones
respiratorias recurrentes.
Giugliani et.
al.; 2007
Pérdida de audición.
(61)
Respiración ruidosa.
Obstrucción de las vías aéreas superiores.
Giugliani et.
Apnea/hipopnea durante el sueño.
al.; 2010
Astenia y somnolencia diurna.
(67)
Hay presencia de otitis e hipertrofia adenoidea y de las
amígdalas, esto último puede provocar un síndrome de
apneas obstructivas.
Es muy común el desarrollo de hipoacusia que suele ser
de origen mixto: neurosensorial por la compresión
Oídos
nerviosa en el canal, y de transmisión por la ocupación
Simmons
frecuente del oído medio por mucosidad.
et. al.; 2005
(60)
Se presenta hipertensión arterial en el 30% de los
pacientes con MPS tipo I –VI. La hipertensión puede
desarrollarse en relación a estrechamiento de la arteria
Giugliani et. aortica o renal o por hipoxia crónica intermitente.
Sistema
al.; 2007
vascular
(61)
Fuente: elaboración a partir 60, 61, 67, 68, 69,70
Para complementar los conocimientos sobre las descripciones clínicas citadas con los
autores ya mencionados, es importante conocer también los pocos hallazgos
radiográficos descritos por la literatura, descritos a continuación en la tabla 12:77
Tabla 12. Hallazgos radiográficos en pacientes con MPS VI
AUTOR/AÑO HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS
Encontraron la presencia de: Silla turca en forma de “J”,
Smith et. al.; 1995 defecto de desarrollo de los cuerpos vertebrales,
(3) alargamiento de las costillas y acortamiento de la porción
proximal de los huesos largos.
La disostosis múltiple describe las anormalidades
esqueléticas radiográficas encontradas en pacientes con
Giugliani et. al.; mucopolisacaridosis. Los signos radiográficos incluyen
2007 (61)
ensanchamiento de metacarpianos, displasia de la cabeza
femoral, alteraciones de los cuerpos vertebrales (en pico),
ensanchamiento costal distal y clavículas irregulares y
curvas.
Describe la presencia de rarefacción ósea generalizada,
médula con espacios agrandados, adelgazamiento cortical,
osteo-esclerosis, y en algunos casos, quistes dentígeros
que se observan en la zona pericoronal, sugestivos de
folículos donde se encuentre el quiste. También muestra la
obliteración parcial de las cavidades nasales, observación
borrosa de las estructuras anatómicas y la discrepancia del
seno maxilar (destrucción parcial de las cavidades nasales).
Cambios en la mandíbula y el maxilar, erosión de la cabeza
Cavaleiro et. al.;
del cóndilo, y cambios de posición y forma de este.
2013 (64)
Dilataciones óseas generalizadas, espacios medulares
amplios, adelgazamiento cortical y borramiento de
estructuras anatómicas tales como el seno maxilar,
aplanamiento del cóndilo (es un hallazgo común entre las
personas de mayor edad, pero su observación en individuos
jóvenes con MPS VI sugiere que la enfermedad puede
promover esta condición como consecuencia de la
afectación ósea y la acumulación de mucopolisacáridos
durante el desarrollo de la ATM).
ATM: en radiografía panorámica se observada en pacientes
con MPS una concavidad o aplanamiento de la superficie
Gardner; 1971 (71)
articular, con casi ausencia o cabeza mandibular y cuello
pequeño, poco identificable.
No se detectó un cóndilo mandibular hipoplásico, ni
presencia de hipomobilidad.78
Caso clínico:
Paciente japonés de 7 años y 8 meses con síndrome de
Morquio (MPS IV), el cual asiste a valoración por ortodoncia
temprana, por presentar espacio interdental de maxilar
superior e inferior.
Al análisis cefalométrico se evidencia:
SN: Base del cráneo aumentada.
SNA: Retroposición de maxilar superior.
Kuratani et al.; 2005
(72) SNB: Retroposición mandibular.
ANB: Clase I esquelética.
U1-FH: Proinclinación de Incisivos superiores.
Extrusión de molares.
Relación molar: clase I.
Overjet: 0,9 mm.
Overbite: 3,9%.
Es poca la evidencia científica que muestra análisis de
radiografías de perfil tipo cefalometrías de pacientes con
mucopolisacaridosis VI en Colombia ,Por lo tanto, se cita en
esta una tesis realizada en el 2014, donde se reportan
diagnósticos cefalómetros esqueléticos, dentales y de
tejidos blandos de dos pacientes hermanos con
diagnósticos de MPS VI , donde se identificó :
Gómez; 2014 (73) Esqueléticos: Hipoplasia del maxilar, Maxilar Retruído,
Mandíbula Retruída, Clase II esquelética, Aumento de
dimensión vertical, Crecimiento vertical excesivo.
Dentales: Incisivo inferior protruido, Incisivo superior en
retro inclina.
Tejidos blandos: Perfil convexo, Protrusión labial superior e
inferior.
Estudio trasversal de casos y control de 17 pacientes con
diagnóstico de mucopolisacaridosis (MPS I: 1 paciente,
Fonseca et al., 2014 MPS IV: 8 pacientes, MPS VI: 8 pacientes) tratados en el
(74) estado de Paraíba, Brasil, y atendidos en el Hospital
Universitario Alcides Carneiro, entre enero de 2010 y
diciembre de 2011.79
El objetivo de este estudio fue abordar los cambios en la
morfología craneofacial de los pacientes con
mucopolisacaridosis (MPS) por medio de medidas
cefalométricas.
Hallazgos cefalométricos:
Patrón facial: Inarmónico.
SNA-SNB: Retrusión maxilar y mandibular con relación a la
base del cráneo.
ANB: Clase II esquelética.
FMA: Plano mandibular aumentado con relación a la base
del cráneo.
SN.Gn/SN-Gn-Go: Crecimiento facial vertical.
1s-1i: Ángulo inicial reducido entre incisivos superior e
inferior.
1s-NA/1s-NB: Proinclinación de incisivos superiores.
Co-A: Longitud maxilar reducida.
Co-B: Longitud mandibular reducida.
Bfa-Bfp: Vía aérea disminuida: Respiración oral.
Fuente: elaboración a partir de 3, 61, 64, 70, 71, 72, 73,74
4.4.6. Tratamiento de la MPS VI
Para el manejo clínico de esta patología, se requiere un equipo multidisciplinario con la
capacidad de realizar una evaluación clínica inicial, donde se detecten y se traten las
complicaciones asociadas al síndrome.
Feillet et. al., en el 2016 (75), mencionan la importancia de realizar un tratamiento en el
seno de un equipo especializado en las enfermedades metabólicas que coordine todas
las especialidades indispensables para el tratamiento de estos pacientes. La lista de
especialistas y sus papeles específicos se describen a continuación en la tabla 1380
Tabla 13. Equipo multidisciplinario requerido para tratamiento de pacientes con MPS VI
Fuente: elaboración propia a partir de Feillet et. al. (75)
Cabe resaltar la importancia del tratamiento ortopédico, que es necesario incluso
después del tratamiento etiológico, con terapia celular como enzimática sustitutiva,
porque las deformaciones esqueléticas tienen una progresión propia a pesar del
tratamiento médico. La determinación y el tratamiento de las afectaciones sensoriales
son fundamentales para el pronóstico.
Todas estas evaluaciones, así como los diferentes tratamientos que pueden
desprenderse de ellas, deben realizarse lo más precozmente posible, antes de que las
lesiones sean definitivas e irreversibles (síndrome del túnel carpiano, sordera, afectación
visual, etc.) (75).
Respecto a la cavidad oral, es poca la literatura que nos reporta la intervención clínica
del odontólogo – estomatólogo en los equipos multidisciplinarios de los pacientes con
MPS VI, ya que los estudios reportados describen y caracterizan extraoral e81
intraoralmente a grupos de pacientes, mas no describen el tipo de intervención, manejo
clínico, protocolos de cuidados orales y manejos interdisciplinarios con áreas como
cirugía maxilofacial. Por su parte, Kantaputra et. al. (46) refieren en su investigación que
les gustaría tener un odontólogo pediátrico que formara parte del equipo
multidisciplinario de manejo de pacientes con MPS VI.
En los últimos años, los avances en el tratamiento en las mucopolisacaridosis y otras
enfermedades lisosomales han generado cambios importantes en su pronóstico y en la
calidad de vida de los pacientes. Anteriormente, el manejo se limitaba al tratamiento
sintomático de las complicaciones desde un abordaje multidisciplinar, con terapias de
apoyo, donde se creía que el único tratamiento efectivo era el trasplante de médula ósea
para personas con MPS VI. Esta terapia de apoyo se centró en la nutrición, la salud
ocupacional y la fisioterapia, además del tratamiento sintomático de complicaciones
respiratorias con el uso de oxígeno con presión positiva durante el sueño, la
amigdalectomía, la adenoidectomía, la traqueotomía, el tratamiento médico o quirúrgico
de la insuficiencia cardiaca, la descompresión cervical, entre otros.
Desde hace unas décadas, existe la posibilidad de sustituir la actividad enzimática por
distintas vías o disminuir la carga de sustrato acumulable con nuevos tratamientos con
diferentes abordajes fisiopatológicos que están disponibles para el tratamiento de estas
enfermedades. En todos los casos, y dado el carácter progresivo de este grupo de
trastornos, es importante la instauración del tratamiento en la edad más temprana
posible, lo que implica un diagnóstico precoz (9).
Vairo et. al. (59) en el 2015 describieron los principales tratamientos para la MPS VI:
1. Trasplante de células madre hematopoyéticas
Desde 1984 el trasplante de médula ósea o de células hematopoyéticas se ha utilizado
en algunos pacientes que reportan resultados favorables varios años después del
trasplante (76,77). El procedimiento consiste en que el sistema hematopoyético del
receptor tiene la capacidad de reconstituirse con células madre de un donante sano
inmunológicamente compatible, a fin de establecer una fuente enzimática a largo plazo
(78). Aunque hay un aumento en la enzima ASB y disminución de la excreción de GAG,
los cambios esqueléticos ya establecidos no mejoran, incluso en casos de trasplante
exitoso.
El uso de esta forma de tratamiento está limitado por la elevada tasa de mortalidad y
morbilidad relacionada con el procedimiento, como la enfermedad del injerto contra el
huésped y debido a la dificultad de encontrar donantes.82
2. Terapia de reemplazo de enzimático (TRE)
El reemplazo enzimático es una forma específica de terapia para MPS VI y es más
seguro que el trasplante de células hematopoyéticas. Este procedimiento se lleva a cabo
mediante una forma recombinante de ASB (rhASB) sintetizada por ingeniería genética
a partir de células ováricas del hámster chino por BioMarin Pharmaceutical Laboratory,
Novato, CA, USA., el cual es conocido comercialmente como Galsulfasa (Naglazyme®).
Este se administra intravenosamente para proporcionar una forma activa de la enzima
de la que carecen o es insuficiente en pacientes con MPS VI (Figura 13).
Por otra parte, Auclair et. al. (80), en el 2003, demostraron en un estudio en gatos
tratados desde el nacimiento, que la enzima previno o retardó la progresión de la
enfermedad relacionada con el esqueleto, pero fue ineficaz con respecto a la
acumulación de GAG en los queratocitos y cartílagos corneales.
Además, algunos estudios informaron respuesta inmune a la enzima recombinante, que
genera efectos como reacciones de hipersensibilidad y anafilaxia. La respuesta de
anticuerpos puede inactivar o degradar la enzima, afectando su eficacia.
Adicional a lo anterior, Harmatz et. al. (81), en el 2006, realizaron un estudio
observacional con 56 pacientes que recibieron ERT durante los ensayos clínicos de
Fase I / II, Fase II, Fase III y de extensión. Se evidenció mejoría de la función pulmonar.
Así mismo, demostraron que la tasa de crecimiento en el período prepuberal fue mayor
en pacientes que recibieron ERT a largo plazo y que el aumento fue aún mayor en
pacientes menores de 16 años.
Recientemente, un estudio con 34 pacientes con MPS VI menores de 5 años de edad
(Horovitz et. al.) (82) mostró que la ERT con galsulfasa es segura y efectiva en esta
población. Además, los pacientes mantuvieron o aumentaron la tasa de crecimiento
después del tratamiento, y de los nueve pacientes que se sometieron a estudios del
sueño al comienzo de este estudio, uno mostró mejoría en la apnea después de 56
meses de ERT.83
Figura 13. Diagrama de flujo: tratamiento con reemplazo enzimático
Fuente: Elaboración propia a partir de Secretaría de Salud de México (79) y de Feillet
et. al. (75)
El MPS Advisory Committee, en 2008, realizado en Arlington, Virginia (83), presentó un
estudio con buenos resultados en niños menores de 3 años de edad que iniciaron terapia
de reemplazo enzimático tempranamente. La mejoría incluye prevención o minimización
de manifestaciones como contracturas articulares, valvulopatía cardiaca, escoliosis y
apariencia facial. Sin embargo, el inicio temprano del tratamiento no previene la
opacidad corneal ni la patología ósea.84
Por otra parte, Di Natale et. al. (84), en el 2008, realizaron un estudio con cuatro
pacientes con la forma severa de MPS VI que estaban en ERT con galsulfase para
analizar genes que podrían ser biomarcadores potenciales de respuesta al tratamiento.
Los resultados de este estudio demostraron que la expresión de TNF-α, una citoquina
producida por células como macrófagos, condrocitos y sinoviocitos, se redujo
significativamente después del tratamiento, lo que sugiere que el TNF-α es un
biomarcador potencial de la respuesta al tratamiento.
3. Terapia génica:
Esta terapia ha sido probada en animales con MPS VI. En ella se evidencian diferentes
tipos de vectores virales que han mostrado resultados prometedores en la entrega de
una correcta versión del gen ARSB, con altos niveles de actividad enzimática.
Ferla et. al. (85), en el año 2013, presentaron un estudio en gatos neonatales en el que
se utilizó un retroviral de MPS VI que fue capaz de generar altos niveles séricos
sostenidos de ASB durante 8 años. Esto provocó mejoría en los órganos viscerales,
aumento de la longitud ósea, articulaciones, válvulas cardíacas y aorta, que se sabe que
son los órganos de mayor afectación y con poca probabilidad de generar corrección con
la terapia de reemplazo enzimático. Los principales problemas con los enfoques de
terapia génica siguen siendo la inmunidad preexistente contra los virus adeno-asociados
y el riesgo de oncogénesis insercional.
Los estudios demuestran la importancia de conocer las manifestaciones clínicas más
representativas en estos pacientes desde la realización de la valoración neonatal con el
fin de obtener un diagnóstico precoz y tratamientos más efectivos si se realiza una
detección y manejo temprano, con métodos de alto rendimiento basados en la
espectrometría de masas en tándem ya en desarrollo (86).
4. Futuros tratamientos
Actualmente los tratamientos disponibles son limitados para el manejo de los pacientes
con MPS VI. Sin embargo, tal como lo evidencia Vairo (59), hay muchos investigadores
como Bradbury (2015) realizando estudios en ratas y en gatos para identificar y
especificar la patogénesis de la enfermedad y la efectividad de nuevos tratamientos.
Vairo (59) también menciona a Eliyahu y Colsm, quienes en el 2011 demostraron que
cuando se usa un fármaco anti-TNF-α en combinación con la terapia enzimática, se
pueden lograr beneficios en órganos como la tráquea e incluso los huesos. Otros
estudios usaron polisulfato de pentosano, un medicamento aprobado por la85
Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos. Estos tuvieron
efectos antiinflamatorios, demostraron una reducción en las secreciones oculares y
nasales y una mejoría en las deformidades óseas y traqueales.
Actualmente, la terapia inflamatoria para MPS VI parece ser un acercamiento
prometedor por lo menos para aliviar algunos de los síntomas de la enfermedad.
5. Tratamiento de odontología
Respecto al tratamiento odontológico de pacientes con mucopolisacaridosis, es muy
poca la literatura que existe. Sin embargo, se encontró uno de los primeros reportes de
caso de intervenciones odontológicas realizadas en pacientes con mucopolisacaridosis
tipo VI (MPS VI), hecho en 1984 por Roberts MW et. al., donde se realizó valoración
clínica extra-oral, identificando a la palpación exostosis en bordes bilaterales de la
mandíbula (44).
Con el examen intra-oral, se evidencio múltiples lesiones cariosas las cuales fueron
tratadas con cambios de hábitos orales y educación y cuidado.
El resultado de los exámenes complementarios, es decir, las radiografías panorámicas
evidenció: una cortical mandibular engrosada y asociados segundos molares primarios
no erupcionados por presentarse en una posición distoangular, folículos densamente
agrandados asociados con las coronas del primer molar permanente, los cuales se
encontraban deprimidos cerca del borde inferior de la mandíbula, y se evidenció
ausencia bilateral de cóndilos mandibulares.
De acuerdo a los hallazgos radiográficos, decidieron tratar estar lesiones con aspirados
de líquido capsular de la lesión, con seguimiento clínico durante 4 meses. Después de
ello se observó que había un aumento del tamaño del folículo en forma de quiste que
rodea el segundo molar primario izquierdo mandibular y se decidió realizar, bajo
anestesia general, extirpación del quiste, se aspiró y se extrajo el diente junto con los
tejidos asociados.
Con el examen histológico se demostró la presencia de epitelio delgado escamoso,
tejido conectivo fibroso superpuesto consistente con un quiste dentígero, y numerosos
histiocitos espumosos asociados al trastorno de almacenamiento lisosomal. Así lo
demuestra la fotografía 3, donde la submucosa del quiste dentígero muestra
acumulaciones focales de células espumosas y células crónicas inflamatorias:
Fotografía 3. Submucosa de quiste dentígero86
Fuente: Roberts MW et. al. (44)
Por su parte, en el 2005, Kuratani et al. (72) presentan como reporte de caso la
intervención de un paciente japonés de 7 años y 8 meses de edad con MPS IV (síndrome
de Morquio). Su principal motivo de consulta fue la presencia de espacios interdentales
en maxilar superior e inferior (ver fotografía 4).
Con diagnósticos cefalométricos se identificó: Clase I bimaxilar, relación molar clase I
bilateral, Overjetde 0,9 mm y overbite 3,9% con presencia de arcos espaciados (maxilar
superior e inferior). Además, presenta como hábito oral la interposición lingual. Dicho
paciente fue tratado con:
1. Instrucciones de higiene oral, cambio de hábitos orales.
2. Control de interposición lingual con placa acrílica, con aditamento para controlar
hábito lingual, con planos posteriores para intruir molares: uso de dos años.
3. Ortodoncia temprana con alambre de 0,017, con retención a largo plazo (cierre
de espacios a los 6 meses).
4. Por la condición sistémica del paciente, se decide continuar por dos años más la
atención en casa, hasta terminar el proceso de retención a largo plazo (retención
con retenedores removibles).87
Fotografía 4. Reporte de intervención odontológica
Fuente: Kuratani T et. al. (72)
Las anteriores fotografías intraorales muestran: (A) Etapa inicial (siete años y ocho
meses). (B) Placa activa, acrílica con control de interposición lingual (siete años y 11
meses). (C) Placa activa para alinear (nueve años y 10 meses). (D) ortodoncia temprano
removible (11años 11 meses). (E) Etapa de tratamiento postactivo (12 años y nueve
meses). (F) Etapa de post retención (26 años y cinco meses).
En el 2014 (73), se realizó un estudio similar en Colombia, donde se describen las
características clínicas extraorales e intraorales de dos hermanos que tenían los mismos
hábitos de higiene oral, pero se encontraron hallazgos clínicos diferentes, los cuales
permitieron realizar dos tipos de planes de tratamiento de acuerdo a las indicaciones.
El paciente 1, quien presentaba múltiples restos radiculares, requirió exodoncia múltiple
(54-53-51-61-62-64-65-36-84-85), además, extirpación de granuloma a nivel de diente
74 y 75, y manejo con profilaxis antibiótica de acuerdo con las indicaciones del
cardiólogo (Tabla 14).88
Tabla 14. Intervención odontológica en Paciente 1
Fuente: Elaboración propia a partir de Gómez AM (73)
Por su parte, el paciente 2 no presentó ninguna lesión de caries activa y se trató con:
1. Cambios de hábitos orales y dietarios, complementados con educación sobre
técnicas de cepillado, uso de seda dental.
2. Aplicación de sellante en fosas y fisuras de premolares permanentes, indicados
por presentar morfología retentiva.
3. Controles periódicos cada 3 meses en Odontopediatría.
En cuanto al manejo odontológico de otras mucopolisacaridosis, se reportó en el año
2006 (Hingston EJ et. al.) un paciente con diagnóstico Mucopolisacaridosis tipo I (MPS
I) tratado con trasplante de médula ósea en la infancia, al cual le realizaron exámenes
extra-orales e intra- orales y radiografías panorámicas (87). En ellas se evidenció que
este paciente, a pesar de presentar una erupción retardada, no presentaba quistes
dentígeros característicos del síndrome. Además, se encontró un folículo dental sin
alteraciones, en adecuado proceso de reabsorción radicular de dientes temporales.89
Estos hallazgos radiográficos se asociaron al éxito del trasplante de medula ósea a
edades tempranas, mas sugirieron que los pacientes con quistes dentígeros deben ser
intervenidos de manera temprana para evitar mayor destrucción de tejidos adyacentes
con el paso de los años por la evolución del tamaño del quiste. Finalmente, los
resultados advierten que estos pacientes deben ser manejados de manera
multidisciplinaria con su cardiólogo, con el fin de establecer manejo de profilaxis
antibiótica antes de cualquier intervención odontológica.
En este paciente se reportó un manejo clínico odontológico enfocado en el objetivo de
la terapia preventiva, la cual tiene como fin mantener la dentición por el mayor tiempo
posible en boca. Por lo tanto, se realizó:
1. Instrucción de higiene oral y consejos dietéticos para el paciente y la familia.
2. Sellante de fosas y fisura, los cuales se aplicaron en primeros molares
permanentes en erupción.90
5. Diseño metodológico
5.1. Generalidades
Metodología: Para la realización de este trabajo se realizó un estudio observacional
descriptivo de casos.
Universo: En Colombia se conocen 31 casos de MPS VI, según el reporte de ACOPEL
(54) (2017), que se encuentran distribuidos en Cauca, Bogotá, Fusagasugá, Funza,
Cartagena, Ipiales, Puerto Asís, Rionegro y San Bernardo Nariño.
Población: 12 personas diagnosticadas con MPS VI residen en el departamento del
Cauca.
Muestra: 8 personas diagnosticadas con MPS VI residentes en el departamento del
Cauca. A estas personas se les realizo examen extraoral e intraoral odontológico.
Además, se tomaron en cuenta variables de tipo sociodemográfico, clínico y radiológico
que se relacionan a continuación.
5.2. Variables
5.2.1. Sociodemográficas
 Edad
 Sexo
 Etnia
 Procedencia
 Residencia
5.2.2. Odontológicas y craneofaciales
Las variables odontológicas y craneofaciales tenidas en cuenta para el presente
estudio se especifican en la Tabla 15:91
Tabla 15. Variables odontológicas y craneofaciales
Tipo de Variable
variable
Fotografías de frente
Cuantitativo Índice facial
Extra-oralmente -Euriproposo
-Mesoprosopo
-Leptoprosopo
Cuantitativo Índice cefálico
-Mesocéfalo
-Dolicocéfalo
-Braquicéfalo
Cualitativo Análisis de estructuras de la cara por tercios:
-Simétrico
-Asimétrico
Fotografías de Perfil
Cualitativo -Tipo de cara
-Tipo de perfil
-Posición de los labios
Intra-oralmente Cualitativo Tejidos blandos
-Enfermedad periodontal
-Hallazgos odontológicos
-Tamaño de los tejidos gingivales, paladar.
-Forma (Oval, Cuadrada, Triangular)
Cualitativo Tejidos duros dentales
-Prevalencia de dientes con caries, obturados y
perdidos por caries.
-Alteración dental de forma, tamaño, posición,
numero.
-Etapa de la dentición.
-Relación molar/ Plano terminal
-Relación Canina
-Overjet / Overbite
-Maloclusión
Radiografía Cuantitativo Medidas Medidas Medidas Tejidos
lateral de cráneo sagitales verticales dentales blandos
-SNA -SN- -1-SN -Glab -
mandibular Subn –
-SNB -1-Maxilar
Pog
-ANB
-Sn/ Op
-1-NA
-Co-GN
(Angulo)92
Tipo de Variable
variable
-Co-A -Maxilo – -1-NA - Línea E
mandibular. (mm) Rickets
-CO-
Gn/Co-A -Eje Y -1- - stms /
Mandibular stms.
-N-s -Ena –Me
-Naso-
-1-NB
labial
-Goníaco
(Angulo)
-1-NB(mm)
Fuente: Archivos de investigación 2017
5.3. Criterios de inclusión
 Pacientes de sexo masculino o femenino de cualquier edad, con diagnóstico
genético confirmado de MPS VI.
 Personas tratadas en el centro de infusión, sistémicamente estables, con
autorización de médico tratante: Dra. María Eugenia Miño Arango2 del Hospital
Universitario San José De Popayán-Cauca.
 Personas con acudientes que firmen el consentimiento y estén dispuestas a
realizar el traslado al consultorio odontológico y al centro radiológico para la toma
de exámenes complementarios.
5.4. Criterios de exclusión
 Personas diagnosticadas con patologías diferentes a la MPS tipo VI.
 Personas que no estén recibiendo atención en el centro de infusión del Hospital
Universitario San José de Popayán.
 Acudiente y/o paciente que no acceda a firmar el consentimiento informado.
 Personas que no brinden información necesaria para diligenciar historia clínica y
anexos de la investigación.
 Personas con comportamiento definitivamente negativo que no permitan el
examen clínico, radiográfico y fotográfico.
2 Neuropediatra, Hospital Universitario San José de Popayán.9394
5.5. Revisión documental
Se hizo una revisión de literatura de acuerdo con palabras claves: Mucopolisacaridosis
VI (MPS VI), Caries dental, Maloclusión, Cefalometría y Personas con Discapacidad en
buscadores Pubmed, Wiley online Library, Science Direct y Scielo.
Se utilizó bibliografía científica y socialmente disponible en un periodo de 10 años. Sin
embargo, se tomaron artículos fundamentales para la investigación que estaban fuera
de este rango.
5.6. Elaboración de instrumentos
 Elaboración de formato de historia clínica para la recolección de datos del estudio,
(historia clínica, consentimiento informado/asentimiento informado) (ver Anexos
1 y 2).
 Folleto para socializar proyecto de investigación/Folleto de salud oral.
 Realización de prueba piloto para el diligenciamiento de historia clínica.
5.7. Recolección de datos clínicos extra-orales e intra-orales
 La examinadora se traslada a la ciudad de Popayán, entre junio y julio de 2017
para realizar la recolección de los datos clínicos.
 Autorización verbal y escrita de médico tratante para la realización del examen
odontológico y radiográfico de los pacientes.
 Socialización del proyecto por medio de un folleto informativo sobre el estudio y
educación sobre técnicas de higiene oral. Entrega de Kits de higiene oral (ver
Anexos 3 y 4).
 Firma del consentimiento y/o asentimiento informado (Ver Anexo 2)
 Autorización y organización (hora y día) de padres y /o acudientes para realizar
el traslado de los pacientes a la clínica odontológica y al centro de radiología.
 Revisión de antecedentes médico- quirúrgicos de acuerdo a historias clínicas del
Hospital Universitario San José.
5.8. Inspección y atención clínica
Teniendo claros los conocimientos sobre protocolos clínicos, éticos y de bioseguridad
para la atención odontológica de pacientes sistémicamente comprometidos, se procede
a realizar la atención clínica, que incluye:
Lugar
Se trasladan los pacientes desde el centro de infusión del Hospital Universitario San
José de Popayán al consultorio odontológico habilitado por la Secretaría de Salud
Departamental del Cauca. Este consta de área aislada para atención privada de los95
pacientes, unidad odontológica en óptimo funcionamiento e iluminación, instrumental de
inspección clínica previamente esterilizado (básicos algodones, gasas) y eyector.
Barreras biológicas
Bata antifluidos, gorro, guantes, tapabocas desechable, visor, gafas de lámina para el
paciente (protección ocular).
Consideraciones sistémicas del paciente
Se ubicó la unidad odontológica en un ángulo de 45º, dadas la condición sistémica
respiratoria del paciente y las limitaciones físicas. Además, se adaptó la operadora a la
comodidad y bienestar del paciente, en búsqueda de generar un buen examen clínico.
Se ubicó un campo estéril en la bandeja de la unidad odontológica para disponer el
instrumental básico (espejo, pinza, cucharilla, explorador, pinza algodonera) y gasas,
para la realización del examen clínico.
Se aplicó la técnica mostrar – decir - hacer, para complementar el proceso de adaptación
del paciente y generar confianza.
Inspección
Se inició la exploración e inspección de manera extra oral evaluando las variables
descritas anteriormente (medidas de tercios faciales sobre el paciente y características
faciales, corroboradas en el análisis de fotografías de frente y perfil).
En el examen intraoral se realizó profilaxis y control de placa (cepillo y pasta para
profilaxis por todas las superficies de los dientes presentes en boca). Además, se inició
la visualización de la cavidad oral detallada, iniciando por tejidos blandos desde los más
externos hasta los más internos (labios, carrillos, encías, paladar, lengua, piso de boca).
En el examen dental se evaluó el análisis de forma, tamaño, malposiciones dentales y
la presencia de maloclusiones aisladas y combinadas. Adicionalmente se realizó la
prevalencia de caries dental cavitacional, dientes obturados y dientes perdidos por
caries
La valoración clínica de los ocho pacientes se realizó sin ninguna complicación.96
5.9. Recolección de exámenes complementarios
5.9.1. Fotografías
Para la recolección del primer examen complementario (fotografías extra-orales e intra-
orales), fue necesario realizar el traslado de los pacientes desde el consultorio
odontológico hasta el centro radiológico3, el cual cuenta con un área especializada para
la toma de fotografías, con los materiales necesarios para la misma. Estos son:
 Cámara NIKON D5100
 Ring flash vivitar
 Lente macro 100mm para foto intraoral
 Espejos intraorales estériles
 Abrebocas estériles de diferentes tamaños
Toma de fotografías
 El paciente ingresó al área especializada para la toma de las fotografías extra-
orales de frente y de perfil. Para ello, se le solicitó que se parara en una superficie
con un fondo indicado para la fotografía, con la cabeza en posición paralela al
piso, pero se evidencio dificultad, ya que no se logró una posición estable paralela
de la cabeza con respecto al piso por las alteraciones óseas lumbares, craneales
y por el comportamiento de los pacientes.
 Para la toma de las fotografías intraorales se ubicó al paciente en ángulo de 45°
en una unidad odontológica que se encuentra en el área de fotografías. Se inició
la adaptación del procedimiento explicándole qué se usaría y cómo se usaría para
lograr la toma de las fotografías intraorales. Después se procedió a probar
diferentes espejos intraorales para capturar la mejor imagen fotográfica. Con
dificultad se tomaron las fotografías, ya que los pacientes presentaban apertura
oral disminuida con maxilares amplios y mal oclusiones específicas con bajo
control de la saliva, que impedía lograr imágenes clínicas ideales.
5.9.2. Radiografía lateral de cráneo
Con el fin de visualizar estructuras craneofaciales, se realizó la toma de la radiografía
lateral de cráneo. Para ello fue necesario, dentro del mismo centro radiológico, trasladar
a los pacientes hacia el área de rayos x. Allí se tuvieron todas las medidas de
bioseguridad y seguridad del paciente.
Para la ubicación de cada paciente fue necesario el uso de silla elevada con el fin de
lograr una altura promedio. Así se buscó que los rayos X alcanzaran a pasar por su
3 Unidad radiológica 3D S.A.S, Equipo radiográfico marca kodak, Modelo 9c3d, Serie YGAE024, Potencia
2.2KVA, 130 V - 0,9 A.97
cabeza. Sin embargo, se generó un aumento de la inestabilidad del paciente sobre la
silla por su posición osteoesquelética y craneal y por el comportamiento durante el
procedimiento. Lo anterior se ve reflejado en el grado de distorsión y superposición de
la imagen radiográfica.
Uno de los 8 pacientes se tornó temeroso y agresivo, con un comportamiento
definitivamente negativo desde el ingreso al área de rayos x, por lo tanto, se excluyó de
la muestra para toma de radiografía lateral de cráneo.
Finalmente, el centro de radiología entrega 3 días después los paquetes de exámenes
complementarios de los pacientes, para realizar el análisis de los mismos.
5.10. Etapa de análisis
5.10.1. Análisis extra-oral e intra-oral
Para hacer el análisis extra-oral e intra-oral de los pacientes, se establecieron variables
teniendo en cuenta las referencias anatómicas descritas en el Manual de ortopedia
maxilar de la doctora Clementina Infante Contreras et. al. (2009) (88). Estas se muestran
en la tabla 16:
Tabla 16. Variables para análisis extra-oral e intra-oral
ANALISIS INTERPRETACIÓN
Tipo facial, perfil del -Tipo de cara: Se relacionó la posición de los
paciente, posición puntos subnasal y pogonio.
de labios y -Tipo de perfil: Se tuvo en cuenta la línea
características del Glabela –subnasal y la línea subnasal –
mentón. pogonion. (Valor normal es de 8-11° para un
Fotografía
perfil recto, perfil convexo el ángulo es mayor
de perfil
a 11°, perfil cóncavo el ángulo es de 8°)
-Posición de los labios: Punta más
prominente de la nariz con el punto más
ventral del mentón. Para determinar la
estética o normalidad, de los labios.
Asimetrías faciales, Análisis de trazos.
línea de sonrisa, -Iniciando con una línea vertical media en
línea labial, tamaño plano facial que va de triquium – glabela –
y forma de la nariz, subnasal.
Fotografía de
distancia -Líneas verticales que conforman los quintos
frente
intercomisural. faciales: Cantos internos y externos de los
ojos, línea sobre el hélix de cada pabellón
-Línea para identificar asimetrías faciales: iris
internos.98
-Trazos horizontales a nivel de glabela,
subnasal y mentón, lo que permite medir los
tercios de la cara.
Variables clínicas Se analiza: Forma, tamaño, etapa de la
Fotografías intra orales. dentición, color de dientes, aspecto de tejidos
intraorales blandos, y normalidades y anormalidades
presentes en la cavidad oral de los pacientes.
Fuente: Elaboración propia a partir de Infante et. al. (88)
5.10.2. Análisis de radiografía lateral de cráneo
Los trazos requeridos para realizar las medidas cefalométricas fueron realizados por
tres personas diferentes (estudiante y codirector de este proyecto de investigación). Sin
embargo, fueron verificados y modificados por el doctor Armando Ruiz, radiólogo oral
de la Universidad Nacional de Colombia.
Para el análisis de variables se tomaron como referencia dos libros: Compendio de
Cefalometría (89), del que se consultaron las interpretaciones de las medidas
cefalométricas, y el Manual de ortopedia maxilar (88), que se usó como modelo
diagnóstico de mal oclusiones para pacientes en crecimiento, que incluye la norma
establecida de acuerdo a la edad y al sexo para cada medida cefalométrica.
Se realizó la interpretación de cada medida de acuerdo a su posición en tejidos blandos,
sagitales, verticales y dentales (Tablas 17, 18, 19 y 20)
Tabla 17. Interpretación cefalométrica: Tejidos blandos
Tejidos Valor Valor
Interpretación
blandos disminuido aumentado
Glab - Perfil cóncavo. Perfil convexo, Angulo de convexidad facial
Subn - Pog clase II o ángulo del contorno facial
Clase III
Retroquelia Proquelia labio Línea que une la punta de la
Línea E
nariz con la punta del mentón,
labio superior e superior e inferior
Rickets analiza la posición de los
inferior
labios en relación a dicha línea
stms / Competencia Incompetencia Es la distancia que existe
stms: labial. labial. entre el contorno más
inferior del labio superior y99
Tejidos Valor Valor
Interpretación
blandos disminuido aumentado
el contorno más superior
de labio inferior.
-Hipoplasia del -Hiperplasia Se forma a partir de las
maxilar, retro maxilar. intersecciones de los
inclinación de planos columnela –
-Proinclinación
incisivos o una subnasal (Cm-Sn) /
Naso-labial
de incisivos
combinación de subnasal –Labio superior
superiores o una
los dos. (Sn –Ls), utilizado para
combinación de
evaluar la posición del labio
ambas.
superior.
Fuente: Elaboración propia a partir de Infante et. al. (88) y Zamora-Montes (89)
Tabla 18. Interpretación cefalométrica: Medidas sagitales
Medida
Valor disminuido Valor aumentado Interpretación
sagital
SNA Protrusión maxilar Retrusión maxilar El ángulo silla- nasión –
punto A nos describe la
posición anteroposterior del
maxilar
SNB Retrusión Mandíbula Es la posición
adelantada
mandibular. anteroposterior de la
mandíbula dada por el
ángulo SNB (silla- nasión –
punto B
ANB Valor negativo clase Relación maxilar El ángulo indica la relación
/mandibular clase II
III. maxilo-mandibular, sin
relacionar el origen del
problema en la mandíbula o
el maxilar.100
Medida
Valor disminuido Valor aumentado Interpretación
sagital
Co-GN Hipoplasia Hiperplasia Esta medida indica la
mandibular. mandibular
longitud total de la
mandíbula medida desde el
cóndilo (Co) hasta la sínfisis
(Gn).
Co-A Hipoplasia maxilar. Hiperplasia maxilar Relaciona la parte
anteroposterior a la maxila
con respecto al cóndilo
mandibular, lo cual refleja la
longitud maxilar efectiva.
CO- Clase II Clase III La diferencia maxilo
dentoesquelética.
Gn/Co- dentoesquelética, mandibular (Co-A/Co-A).
A
N-S Base del cráneo Base del cráneo Longitud del punto silla al
aumentada.
disminuida. punto más anterior de la
sutura frontonasal
Fuente: Elaboración propia a partir de Infante et. al. (88) y Zamora-Montes (89)
Tabla 19. Interpretación cefalométrica: Medida vertical
Medida Valor
Valor aumentado Interpretación
vertical disminuido
Crecimiento -Crecimiento Siendo el ángulo formado por
horizontal. vertical, el plano mandibular y el
plano S-N, el cual indica la
-Mordida -Tipo facial:
SN- dirección del crecimiento.
profunda leptoprosopo
mandibular
-Mordida abierta
anterior
esquelética.101
Medida Valor
Valor aumentado Interpretación
vertical disminuido
Crecimiento Crecimiento Es el ángulo formado entre el
horizontal vertical plano oclusal y el plano S-N.
Sn/ Op
Maxilo – Crecimiento Crecimiento El ángulo formado por el
mandibular horizontal vertical plano mandibular y el plano
maxilar, el cual indica la
dirección del crecimiento
Crecimiento Crecimiento También llamado ángulo de
Eje Y
horizontal vertical, (cara crecimiento, este formato por
larga)- la intersección del SN –silla -
hiperdivergencia gnation y silla, (SN-S- Gn)
Dimensión Aumento de Esta medida describe el
Ena –Me
vertical dimensión vertical crecimiento vertical de la
disminuida. parte anterior del tercio
inferior de la cara
Rotación Rotación horaria Es el ángulo formado por los
antihoraria de de la mandíbula. puntos articular (Ar ), Gonión
la mandibular (Go) - Gnation (Gn), el cual
Goníaco describe en gran medida la
morfología mandibular, así
como su dirección de
crecimiento influyendo
directamente en la
estructura facial
Fuente: Elaboración propia a partir de Infante et. al. (88) y Zamora-Montes (89)102
Tabla 20. Interpretación cefalométrica: Medida dental
Medida Valor
Valor aumentado Interpretación
dental disminuido
1-SN Retro inclinación Pro inclinación de Indica la inclinación anteroposterior
de incisivos incisivos superiores del incisivo superior, con respecto
superiores la base del cráneo (S-N) ,
Retro inclinación Proinclinación de Es el ángulo formado por el eje
de incisivos incisivos superiores. longitudinal del incisivo superior y el
1-Maxilar
superiores. plano palatino, relaciona estos dos
con su base ósea (maxilar).
1-NA Retro inclinación Proinclinación de Indica la inclinación anteroposterior
(Angulo) de incisivos incisivos superiores del incisivo superior en relación al
superiores. tercio medio facial.
1-NA (mm) Protrusión de Retrusión de incisivo Indica la ubicación anteroposterior
incisivo superior superior del borde incisal del incisivo
superior,
1- Retro inclinación Pro inclinación de El ángulo Incisivo inferior al plano
Mandibular de incisivos incisivos inferiores. Go-Gn está formado por el eje
inferiores longitudinal del incisivo inferior y el
plano mandibular, lo cual indica la
inclinación del incisivo inferior con
respecto a su base ósea.
1-NB Retro inclinación Proinclinación de Indica la inclinación anteroposterior
(Angulo) de incisivos incisivos inferiores del incisivo inferior
inferiores
Retro inclinación Proinclinación de Es la distancia entre el borde incisal
1-NB(mm) de incisivos incisivos inferiores del incisivo inferior y el plano N-B ,
inferiores lo cual indica la ubicación
anteroposterior del borde del
incisivo inferior
Fuente: Elaboración propia a partir de Infante et. al. (88) y Zamora-Montes (89)103
Análisis de datos.
Se realizó la recolección de información consolidando una tabla de datos en Excel la
cual recogió las variables sociodemográficas, clínicas (extraorales, intraorales) y las
radiográficas, posteriormente se hizo análisis estadístico descriptivo univariado y
bivariado según el comportamiento de las variables y se describió con tablas de
frecuencia, tablas de contingencia, medidas de tendencia central, proporciones y
representaciones graficas mediante diagramas de barras y diagramas de torta. Se utilizó
el programa estadístico Stata versión 13 y Excel para el análisis
5.11. Aspectos éticos
De acuerdo a la normatividad de la REPUBLICA DE COLOMBIA MINISTERIO DE
SALUD RESOLUCION Nº 008430 DE 1993 (4 DE OCTUBRE DE 1993) en el artículo
11, por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la
investigación en salud, dentro de la clasificación citada para efectos del reglamento de
investigación se considera que el estudio a realizar es una: “Investigación con riesgo
mínimo” porque se realizará un estudio Observacional, Descriptivo serie de casos con
el empleo del registro de datos a través de procedimientos comunes en la consulta
odontológica considerados, examen físico, análisis extraoral, inspección clínica
intraoral, para diligenciar el formato de recopilación de datos (historia clínica) y la
aplicación de un examen complementaria radiográfico como es la radiografía de perfil
o Cefalometría que tiene como principal ventaja la baja dosis de radiación, permitiendo
una mayor amplitud de registro radiográfico en una sola película, evidencias estructuras
cráneo –faciales que nos permitirán por medio de medidas ya descritas, llegar a un
diagnósticos y un plan de tratamiento.
También es muy importante e indispensable el uso de consentimiento informado
destacado en el código de ética y en el concepto de las declaraciones de derechos
humanos dada por “General Assembly, Helsinki, Finland, June 1964”, donde se debe
tener en cuenta la privacidad y confiabilidad de los individuos a estudiar. En la guía de
consentimiento informado nos aclara que se debe tener en cuenta la capacidad de los
seres humanos de firmar este documento, tanto para mayores y menores de edad,
asegurando que sea claro, subjetivo, método, posibles conflictos de intereses,
afiliaciones institucionales del investigador, los beneficios esperados y los riesgos
potenciales del estudio y el incomodidades derivadas, disposiciones post-estudio y otros
aspectos relevantes de la investigación.104
5.12. Consideraciones éticas
El individuo potencial debe ser informado del derecho a negarse a participar en la
investigación y de retirar su consentimiento en cualquier momento sin represalias. Se
debe prestar especial atención a las necesidades específicas de información de cada
individuo potencial, así como a los métodos utilizados para entregar la información.
Después de asegurarse que el individuo ha comprendido la información, se procederá
a dar a conocer el formato de consentimiento informado y voluntario del sujeto potencial,
preferiblemente por escrito. Si el consentimiento no se puede expresar por escrito, el
consentimiento por escrito debe ser documentado y atestiguado formalmente.
Además, se asegurará que todos los sujetos de la investigación médica tendrán la
opción de ser informado sobre los resultados específicos y generales del estudio que
pretende llevar a conocer más a fondo las manifestaciones orales y la relación con
alteraciones del sistema estomatognático. Esto permitirá a corto y a largo plazo
establecer protocolos de manejo clínico odontológico que den cuenta de la necesidad
del manejo integral de estos pacientes, así como la conformación de equipos
multidisciplinarios hospitalarios donde se comprenda la importancia que tiene la cavidad
oral con el estado de salud o enfermedad de estos pacientes y se les brinde la atención
integral en salud que requieren.
5.13. Propiedad intelectual
La propiedad intelectual es la denominación que recibe la protección legal sobre toda
creación del talento o ingenio humano dentro del ámbito científico. La protección que la
ley colombiana otorga al Derecho de autor se realiza sobre todas las formas en que se
pude expresar las ideas, no hay que registrar y permanece durante toda la vida del autor,
más 80 años después de su muerte, luego pasa a ser de dominio público. El registro de
la obra es para dar seguridad a los autores. Nos comprometemos a seguir las pautas
del Acuerdo 035 de 2003 “Estatuto de Propiedad Intelectual”.
Se adjunta formato de acuerdo de confidencialidad para quienes participan en procesos
de investigación enviado por el centro de investigación y extensión de la Facultad de
odontología de la Universidad Nacional (Ver Divulgación).105
6. Resultados
6.1. Caracterización sociodemográfica
En la investigación se logró examinar al 66% (8) de las personas diagnosticadas con
MPS VI residentes en el departamento del Cauca, quienes reciben atención en el centro
de infusión del Hospital Universitario San José de Popayán. A estas personas se les
realizó examen extraoral, intraoral odontológico y radiológico después de la recolección
de variables de tipo sociodemográfico, como se relaciona a continuación en la tabla 21.
Tabla 21. Total de muestra para cada variable
Número total Sociodemográfica Extraoral Intraoral Radiológica
de personas
N n % n % n % n %
8 8 100 8 100 8 100 7 87.5
Fuente: Archivos de investigación
De la población estudiada, 62,5% fueron mujeres y 37,5% hombres con un promedio de
edad de 12,1 (+/- 5,8) años. En cuanto a educación, 37,5% de ellos se encuentra
escolarizado en primaria, 25% en secundaria y 37,5% no ha tenido educación. En lo
referente al estrato socioeconómico de los pacientes, se encontró que el 87,5%
pertenecían al estrato 1 y 12,5% al estrato 2. En seguridad Social en Salud, 62,5% se
encuentra afiliado al régimen subsidiado y 37,5% al contributivo (Tabla 22).
Tabla 22. Caracterización social
Variable N Porcentaje Acumulado
EDAD
Persona 1 4 1 12,5 12,5
Persona 2 7 1 12,5 25
Persona 3 8 1 12,5 37,5
Persona 4 11 1 12,5 50
Persona 5 13 1 12,5 62,5
Persona 6 15 1 12,5 75
Persona 7 17 1 12,5 87,5
Persona 8 22 1 12,5 100
Total 8 100
Promedio 12.1
SEXO106
Variable N Porcentaje Acumulado
5 62,5 62,5
Mujeres
Hombres 3 37,5 100
Total 8 100
EDUCATIVO
Primaria 3 37,5 37,5
Secundaria 2 25 62,5
No escolarizados 3 37,5 100
Total 8 100
SGSSS
Subsidiado 5 62,5 62,5
Contributivo 3 37,5 100
Total 8 100
EPS
AIC 3 37,5 37,5
Cosmitet 2 25 62,5
Ensanar 1 12,5 75
Nueva EPS 2 25 100
Total 8 100
Fuente: Archivos de investigación
El 87,5% de los participantes son nacidos en el departamento del Cauca, como se
muestra en la Tabla 23. Todas las personas residen en el departamento del Cauca. De
estos, 75% vive en zona rural: 12,5% en el municipio de Tutoró, en el corregimiento de
Puente Tierra, 25% en la vereda La Peña, 25% en la vereda La Asnenga (Silvia) y 12,5%
en la vereda El Descanso (Timbio).
Tabla 23. Caracterización demográfica
Variable N Porcentaje
DEPARTAMENTO DE PROCEDENCIA
Cauca 7 87,5
Valle del cauca 1 12,5
Total 8 100
ZONA DE PROCEDENCIA
Rural 6 75
Urbana 2 25
Total 8 100
CIUDAD DE PROCEDENCIA
Cali 1 12,5
Popayán 1 12,5107
Variable N Porcentaje
Silvia 1 12,5
Tambo 1 12,5
Timbio 1 12,5
Tororo 3 37,5
Total 8 100
RESIDENCIA
Popayán 2 25
Silvia 2 25
Timbio 1 12,5
Totoro 3 37,5
Total 8 100
VEREDAS
Asnenga 2 25
El descanso 1 12,5
La peña 1 12,5
La peña 1 12,5
Popayán 2 25
Puente tierra 1 12,5
Total 8 100
Fuente: Elaboración a partir de la investigación
De las ocho personas participantes del estudio, el 25% (2) pertenecen a un mismo
núcleo familiar (son hermanos por primer grado de consanguineidad). Por otra parte, se
identificó que hubo un tercer miembro de la familia con el mismo diagnóstico, que falleció
sin recibir tratamiento médico. Finalmente, se reporta un tercer antecedente de
Mucopolisacaridosis, en uno de los cuatro pacientes restantes, ya que refiere un
hermano fallecido con el mismo diagnóstico.
6.2. Antecedentes médicos
Los antecedentes médicos muestran que el 100% de las personas estudiadas presenta
alteraciones en los órganos de los sentidos, principalmente en la visión y el tacto, se
reporta opacidad corneal bilateral asociada a cúmulo de mucopolisacaridosis en la
córnea (100%) donde el 12,5% de las personas presentan, además de la opacidad
corneal, signos de estrabismo, 12,5% presenta un segundo diagnóstico visual descrito
como leucoma corneal difuso y el otro 12,5 % presenta hipermetropía. Respecto al tacto,
se describe que el 87,5 % presenta mano en garra.
De acuerdo con los antecedentes neuronales, el 87,5% de los participantes están
diagnosticados con retraso del neurodesarrollo del lenguaje y del patrón de marcha-tono108
y fuerza conservado y de los cuales el 25%, presenta un segundo diagnóstico (12,5%
con Hidrocefalia obstructiva y epilepsia focal, y el otro 12,5% con Mielopatía con
espasticidad de hemicuerpo derecho con crisis convulsivas). En el 12,5% restante no se
reporta alteraciones neuronales.
Por otra parte, el 62,5% reportó enfermedades respiratorias y el 37,5% no reporta. De
este 62,5%, el 12,5% presenta diagnóstico de Síndrome sibilante temprano y asma no
especificada, el 25% presenta síndrome de apnea del sueño severa, el 12,5%
Insuficiencia respiratoria aguda, y el otro 12,5% diagnóstico pulmonar crónico, con
estrechez de vía aérea superior.
En lo que se refiere a problemas renales, al 12,5% de personas se les diagnosticó
diuresis espontánea y el otro 12,5 % presentó antecedentes de enfermedades urinarias.
Sin embargo, el 87,5% no reporta datos verídicos que confirmen ausencia de
enfermedad renal en esta muestra.
Acerca de los hallazgos clínicos dermatológicos, se evidencia que el 50% de los
participantes presenta alteraciones dermatológicas: 12,5% alopecia parietal, 37,5%
hipertricosis (25 % presenta hipertricosis marcada y el otro 12.5% presenta ictiosis). El
50% de los pacientes estudiados no presenta enfermedades de la piel.
Respecto a enfermedades cardio- vasculares, el 37,5% no presenta afectaciones, más
el 62,5% de la población en estudio evidencia alteraciones cardiacas tales como: Soplo
sistólico (37,5%), Estenosis aórtica valvular (12,5%), e insuficiencia de la válvula mitral
con presencia de soplo cardíaco grado II sistólico para esternal izquierdo (12,5%).
Adicional a lo anterior, el 100 % de las personas reportó alteraciones osteoarticulares
tales como: costillas en forma de remo, estrechas en el extremo vertebral y extremos
esternales anchos, con presencia de pelvis displásicas con hipoplasia acetabular,
disostosis múltiple de columna y vertebras.
Por otra parte, la enfermedad metabólica que padecen las personas de este estudio fue
diagnosticada en 7 de ellas a una edad promedio de 2,86 años; 1 de los participantes
no reporta datos. Adicionalmente, se evidencia que el inicio del manejo clínico con
reemplazo enzimático fue para 6 personas a una edad promedio de 4,51 años. Sin
embargo, no se tiene datos exactos del inicio de tratamiento de 2 pacientes.
Además, respecto a los antecedentes inmuno-alérgicos, se describe que solo una
persona presentó reacciones alérgicas al reemplazo enzimático con galsulfatasa, 5 años
después de su administración. En lo referente a antecedentes traumáticos, se reporta
que solo el 12,5% de los pacientes ha presentado trauma craneocefálico severo. Los
antecedentes quirúrgicos reportados, se describe que el 37,5% de los pacientes ha sido
sometido a cirugías de hernia umbilical, 25% a cirugía de cráneo, y 12,5% a cirugía de
descompresión medular (Tabla 24).
Tabla 24. Antecedentes clínicos109
ANTECEDEN Tipo de antecedente n %
TES
Órganos de Opacidad corneal bilateral 1 12,5
los sentidos Opacidad corneal bilateral con signos de estrabismo, 1 12,5
braquidactilia
Opacidad corneal bilateral, braquidactilia 4 50
Opacidad corneal bilateral, leucoma corneal difuso 1 12,5
Opacidad corneal, hipermetropía 1 12,5
Neurológicos Retraso del neurodesarrollo, Hidrocefalia obstructiva, 1 12,5
epilepsia
Retraso del neurodesarrollo, Mielopatía con espasticidad 1 12,5
de hemicuerpo derecho, crisis convulsivas
Retraso del neurodesarrollo con patrón de marcha-tono 5 62,5
y fuerza conservado
No 1 12,5
Respiratorios Apnea del sueño 2 12,5
Diagnóstico pulmonar crónico, estreches de vía aérea 1 12,5
superior
Insuficiencia respiratoria aguda 1 12,5
Síndrome sibilante temprano, asma no especificada, 1 12,5
síndrome de apnea pediátrica del sueño severo
No 3 37,5
Osteoarticular Mano en garra, disostosis múltiple de columna y 8 100
vertebras, malformaciones óseas
(Costillas en forma de remo,
Estreches vertebral, pelvis displasia con hipoplasia
acetabular)
Renales Diuresis espontánea 1 12,5
Antecedentes de infección urinaria 1 12,5
No 6 62,5
Dermatológico Alopecia parietal 1 12,5
s Hipertricosis con ictiosis 1 12,5
Hipertricosis marcada 2 25%
No 4 50
Digestivos Gastritis 1 12,5
Peristaltismo aumentado 2 25
No 5 62,5
Cardio – Soplo sistólico 3 37,5
vascular Estenosis aórtica valvular 1 12,5
Insuficiencia de la válvula mitral con presencia de soplo 1 12,5
cardíaco grado II sistólico para esternal izquierdo
No reportan 37,5
Fuente: Archivos de investigación110
En relación con la toma de medicamentos, se describe que el 100% de los
pacientes están recibiendo reemplazo enzimático con galsulfase 5mg/5ml solución
inyectable, con aplicación 1 vez a la semana. Adicional a ello, el 37,5% recibe
medicamentos para la hipertensión: Enalapril 5 mg, Hidroclorotiazida 20 mg.
Además, el 12,5% requiere manejo para enfermedades respiratorias con
salbutamol 100 mg dosis inhalador, oxigeno suplementario a 1 litro por minuto de
saturación del 94% FC 129. Para finalizar, solo el 12,5% de los pacientes requiere
manejo con medicamentos antialergénicos como Furoato de mometasona 15 gr e
Hiderax 250 mg.
Por último, las relaciones peso para la edad, talla para la edad y el IMC (Índice de
Masa Corporal), se presentan en la tabla 25:
Tabla 25. Índice de masa corporal
Peso/Kg Talla/Cm IMC
Paciente
1 13 93 15.03
2 17 95 18.83
3 16 99 16.33
4 13.5 83 19. 6
5 17 92 20.01
6 20 92 23.63
7 15 85 20.76
8 24 106 21.36
Fuente: Elaboración a partir de la investigación
6.3. Antecedentes odontológicos
Los antecedentes odontológicos muestran que el 37,5% de los participantes asistió
al odontólogo hace menos de tres meses. Allí se realizó promoción y prevención,
control de placa, y al 12,5% le realizaron operatoria dental.
El 25% de las personas asistió hace más de seis meses al odontólogo y el otro
25% asistió hace más de un año. De este 25%, al 12,5% se le realizó control de
placa y sellantes y flúor, y al otro 12,5% se le realizó múltiples exodoncia de restos
radiculares de dientes temporales y extirpación de granuloma en maxilar inferior.
De acuerdo con lo anterior, hay un 12,5% que no reporta tratamiento, es decir, la
única paciente, que, con 13 años de edad, nunca ha asistido al odontólogo, ya que
la EPS no la remite al especialista y los odontólogos del hospital del municipio
donde reside no se encuentran entrenados para brindar atención oportuna.
6.4. Hábitos orales111
El 100% de las personas no reporta hábitos de succión digital, ni labial. Sin
embargo, se reporta interposición en un 87,5% y solo el 25% presenta onicofagia.
En cuanto a la respiración, se describe que el 37,5% presenta una respiración oral,
mientras que el 50% presenta una respiración mixta. Adicional a ello, el 12,5%
presenta una respiración artificial por presentar traqueotomía.
Frente a hábitos de higiene oral, 100% de los participantes afirma realizar cepillado
dental con crema dental con flúor (50%) y con crema dental sin flúor (50%).
Asimismo, manifiesta respecto a la frecuencia de cepillado, que 75% de la
población estudiada se cepilla tres veces al día. El uso de seda dental solo fue
referido por el 25%. Así lo muestra la tabla 26:
Tabla 26. Hábitos orales
HÁBITOS Medición N %
ORALES
Succión digital No 8 100
Succión labial No 8 100
Interposición Si 7 87,5%
lingual
Onicofagia Si 2 25
Uso Cepillo Si 8 100
Uso Crema dental Si 8 100
Frecuencia de 2 veces 2 25
cepillado 3 veces 6 75
Uso seda dental Si 2 25
No 6 75
Uso de enjuague Si 1 12,5
bucal No 7 87,5
Tipo de crema Con flúor 4 50
Sin flúor 4 50
Fuente: Archivos de investigación
6.5. Fonoaudiología y nutrición
En el área de fonoaudiología, 100% de los participantes presenta alteraciones en
el desarrollo del lenguaje, con presencia de dislalias e interposición lingual en el
87,5% a la hora de realizar articulación de fonemas. En el 12,5% no fue posible la
valoración fonoaudiológica.
Por otra parte, la dieta de la población estudiada varía de acuerdo con las
necesidades de cada persona. Así, el 37,5% consume alimentos sólidos, 25%
semisólidos, 12,5% semilíquidos y 25% líquidos. Dicha dieta se describe en la
figura 14.
Figura 14. Dieta112
40 37,5
35
30
25 25
25
20
15 12,5
10
5
0
Semisolida Solida semiliquida liquida
Fuente: Elaboración a partir de la investigación
6.6. Análisis facial
6.6.1. Análisis facial frontal
Extra-oralmente se identifica que el 100% de los participantes presenta asimetrías
faciales en tercios superior, medio e inferior y en quintos de la cara (Tabla 27).
Tabla 27. Análisis facial frontal
Pacient Anali A. Punta Tamaño Desarro Facial Cefálic Tipo
Tipo facial
e sis de Quinto nariz boca llo 2 o cefálico
tercio s hemicar
1 Asim. Asim. Ancha Grande Derecho 76 Europrosopo 93 Braquicéfal
s a
2 Asim. Asim. Ancha Normal Derecho 75 Europrosopo 104 Braquoi céfal
3 Asim. Asim. Delgad Pequeñ Derecho 84 Mesopor osop 86 Braquoi céfal
4 Asim. Asim. Anac ha Noram al Izquierd 112 Leptopor osop 101 Braquoi céfal
5 Asim. Asim. Ancha Normal Deroec ho 66,5 Europoro sopo 90,6 Braquoi céfal
6 Asim. Asim. Delgad Grande Izquierd 84 Mesoprosop 95,5 Braquoi céfal
7 Asim. Asim. Anac ha Grande Deroec ho 83,6 Europoro sopo 104 Braquoi céfal
8 Asim. Asim. Delgad Grande Izquierd 116 Leptopor osop 91 Braquoi céfal
a o o o
Fuente: Elaboración a partir de la investigación
Para índice facial se observó 50% tipo europrosopo (cara ancha), 25%
leptoprosopo y el otro 25% mesoprosopo. Al análisis del índice cefálico se identifica
el 100% con índice cefálico tipo braquicéfalo como se describe en la figura 15:
Figura 15. Índice facial/Índice cefálico113
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Mesoprosopo Leptoprosopo Europrosopo Braquicefalo
Tipo facial Tipo cefalico
Fuente: Elaboración a partir de la investigación
En el análisis particular, en el análisis por tercios superior, se identifica en la región
temporal rebordes supra orbitarios que se encuentran en aparente normalidad en
100% de los pacientes. En cuanto a la implantación elevada del cabello, se observa
un 25% con hipertricosis marcada e hipertricosis ictiosis en un 12,5%.
Para el tercio medio se observa generalmente leve exposición de escleras,
estrabismo ocular, canto externo de los ojos asimétrico, hipertelorismo asociado a
fascias sindrómicas, prominencia infraorbitaria en 62,5% cóncava y convexa en un
37,5%, nariz con base de tamaño promedio (37,5%) y nariz ancha (62,5%), mejillas
asimétricas, tonicidad muscular maseterina y temporal en 50% de normo tónica,
25% de hipertónica y 25% de hipotónica. Se evidencia 62,5% de predomino de
desarrollo hemicara lado derecho y 37,5% hemicara izquierda, implantación de
pabellón auricular bajo y asimétrico.
Al análisis descriptivo y funcional de tercio inferior se evidencia boca de tamaño
pequeño en 12,5%, mediana en 37,5% y grande en 50%, además de comisuras
labiales asimétricas. Así lo demuestra la figura :114
Tabla 28. Análisis facial particular
Fuente: Elaboración a partir de la investigación.
6.1.2. Análisis facial de perfil
En el análisis de perfil se observa el 100% de los participantes con un perfil convejo,
prominencia frontral 50%, levemente concavo y 50% convejo, labio superior en
proquelia en un 75% y normoquelia en un 25%. Al análisis funcional se observa
62,5% de hipertonicidad y 37,5% de hipotonicidad de labio superior. En labio
inferior se observa proquelia en 100%, 75% de hipotonicidad y 25% de
hipertonicidad.
Se evidencia 87,5% de hipertonicidad de la bola del mentón y 12,5% de
hipotonicidad de la misma. Adicionalmente, 87,5% de los pacientes presentan
incompetencia labial con un promedio de 6,6 mm, y 12,5% presenta sobresallado
(ver Tabla 29 y Tabla 30).115
Tabla 29. Análisis facial de perfil
Paciente Perfil Prominencia Labios sup Labio inf Prominencia
frontal infraorbicular
1 Convejo Cóncava Proquelia Proquelia Convejo
2 Convejo Convejo Normoquelia Proquelia Cóncavo
3 Convejo Convejo Proquelia Proquelia Cóncavo
4 Convejo Convejo Proquelia Proquelia Cóncavo
5 Convejo Cóncavo Normoquelia Proquelia Convejo
6 Convejo Cóncavo Proquelia Proquelia Cóncavo
7 Convejo Cóncava Proquelia Proquelia Convejo
8 Convejo Convejo Proquelia Proquelia Cóncavo
Fuente: Elaboración a partir de la investigación
Tabla 30. Fotografías de análisis de perfil
Fuente: Elaboración a partir de la investigación116
6.7. Características intra-orales
No se observó alteración alguna en los participantes en el análisis de labios y
carrillos. Adicionalmente, 62,5% presentaron encías sanas y 37,5% presentaron
edema y eritema asociado a cúmulo de placa bacteriana generalizada al momento
del examen. Además, 12,5% de los sujetos de estudio presentaron fístulas activas
en superficie de encía vestibular a nivel de diente 84 y fístula inactiva en superficie
de encía vestibular a nivel de diente 74, asociado el primero a absceso apical
crónico y el segundo a absceso apical agudo (ver Fotografía 5). Del mismo modo,
se observaron fístulas cicatrizales de procesos crónicos con presencia de restos
radiculares en maxilar superior en un 12,5% (Fotografía 6).
Fotografía 5. Características intra-orales
Fuente: Elaboración a partir de la investigación
Fotografía 6. Características intra-orales
Fuente: Elaboración a partir de la investigación117
Se evidencia presencia de pigmentaciones melánicas en el 62,5% de los pacientes
en encía adherida, en maxilar superior e inferior a nivel de región canina. Se
observó paladar profundo en todos los pacientes, además de normoglosia en el
75% y macroglosia en el 25% restante.
6.8. Análisis dental
6.8.1. Caries, obturaciones y dientes perdidos
Para caries, obturaciones y dientes perdidos por caries, se observa (Figura 16) una
prevalencia de caries para los ocho pacientes: del 50% para dientes deciduos y del
15% para dientes permanentes.
Figura 16. Caries, obturaciones y dientes perdidos por caries
100
75
80
60 50
40
25
14,3 14,3
20
0
0
Caries Obturados Perdido
Permanentes Deciduos
Fuente: Elaboración a partir de la investigación
6.8.2. Alteraciones dentales
Frente al análisis de alteraciones dentales, 12,5% presentó múltiples alteraciones
de posición como rotación, versión y gresión: el 87,5% de los pacientes presenta
mal posiciones dentales tipo rotaciones (Tabla 31). Se presentaron alteraciones de
tamaño en 50% de los dientes de personas caracterizadas clínicamente. Esto
evidenció la presencia de dientes con microdoncia, con mayor frecuencia en
premolares superiores, seguido de caninos inferiores, premolares inferiores y
laterales superiores.
Del mismo modo, 100% presentó alteración en la cronología de la erupción, con
presencia de agenesias dentales.118
Al análisis de la articulación temporomandibular (ATM), en el análisis de apertura
y cierre se evidencia que 100% de los participantes presentaron apertura
disminuida con un promedio de apertura de 25,8 mm, y 37,5% presentaron
desviación de apertura hacia el lado derecho. Además, 50% de pacientes presentó
deflexión (37,5% hacia la derecha, y 12,5% hacia la izquierda).
Tabla 31.Malposiciones dentales: rotación, gresión, versión
Fuente: Elaboración a partir de la investigación
6.8.3. Características oclusales
En cuanto al análisis oclusal, evaluando relaciones dentales sagitales, verticales y
transversales, se observó que en el 100% de los participantes hay mal oclusión,
presentándose mordida abierta en más del 60% de la población (Fotografía 7).
Fotografía 7. Características oclusales, mordida abierta anterior
Fuente: Elaboración a partir de la investigación
La mordida cruzada posterior observada se dio con mayor prevalencia en zona de
caninos y premolares. Las mordidas abiertas anteriores se presentaron con un
promedio de longitud desde los bordes anteriores de incisivos superiores e
inferiores de 6,2 mm. Se observó que el 25% de los pacientes presentaban una
mal oclusión combinada de mordida cruzada posterior a nivel de dientes 25/35 y
una mordida abierta anterior desde 14/44 – 23/33 (Fotografía 8).119
Solo en el 12,5% de los pacientes se presentó mordida profunda entre dientes
11/41 -21/31, combinada con mordida cruzada posterior (Fotografía 9).
Respecto al overbite, solo en el 25% de los pacientes fue valorable. De ese 25%,
12,5% mostró un overbite de 60%, y 12,5% un overbite de 5%. Mientras que el
overjet se valoró solo en el 37,5 % de los pacientes donde se evidenció un
promedio de 5,33 mm
Fotografía 8. Mal oclusión combinada: mordida abierta, mordida cruzada posterior
Fuente: Elaboración a partir de la investigación
Fotografía 9. Mal oclusión combinada: mordida profunda anterior, mordida cruzada
posterior
Fuente: Elaboración a partir de la investigación
6.8.4. Relación molar
Teniendo en cuenta la etapa de dentición y las características de erupción
retardada de los participantes, se encontraron tres (37,5%) para los cuales fue
posible valorar la relación molar en dentición temporal y mixta temprana, a pesar
de la edad. Allí se observó la presencia de plano terminal mesial bilateral con una120
relación canina temporal clase III derecha e izquierda para el 25% de la muestra, y
para un 12,5% de la muestra, una relación canina clase III izquierda y no valorable
en la derecha por proceso de exfoliación fisiológica (Tabla 32 y Figura 17).
Tabla 32. Características oclusales
Relación Molar Relación Canina
Pacient
Overbite Overjet
e Canina Canina
Molar Derecha Molar Izquierda
Derecha izquierda
1 Plano terminal Plano terminal Clase III Clase III 5% 1mm
mesial mesial
2 Plano terminal Plano terminal Clase I Clase III NA NA
mesial mesial
3 Plano terminal Plano terminal Clase III Clase III NA NA
mesial mesial
4 NA NA Clase III Clase III NA 8mm
5 NA NA Clase III Clase I NA NA
6 NA NA Clase III Clase I NA NA
7 NA NA Clase I Clase I NA 7 mm
8 NA NA Clase II Clase II NA NA
Fuente: Elaboración a partir de la investigación
Figura 17. Relación molar dentición temporal/dentición permanente
Fuente: Elaboración a partir de la investigación
En cuanto a la relación canina permanente, se observó que el 12,5% de los
participantes presenta una clase II bilateral y uno de ellos (12,5%) presenta relación
canina clase III derecha y su relación canina izquierda no fue valorable. Adicional121
a ello, el 25% de las relaciones caninas derechas no fue valorable en el resto de
pacientes y la l izquierda el 37,5% (Fotografías 10 y 11).
Fotografía 10. Escalón mesial bilateral, relación canina temporal clase II
Fuente: Elaboración a partir de la investigación
Fotografía 11. No aplica relación molar, relación canina clase III
Fuente: Elaboración a partir de la investigación
6.9. Características cefalométricas
6.9.1. Generalidades
Para este análisis de resultados contamos con una muestra de 7 radiografías
laterales de cráneo en las cuales se realizaron las medidas cefalométricas, donde
se tomaron medidas específicas y puntos estratégicos para realizar diagnósticos122
craneofaciales de acuerdo a la posición sagital, vertical de las estructuras
esqueléticas y médicas definidas para generar diagnósticos dentales y de tejidos
blandos (ver Tabla 33).
Tabla 33. Radiografías laterales de cráneo: muestra total
Fuente: Elaboración a partir de la investigación123
Además se evidenció en el 100% de los trazos cefalométricos la presencia de
exostosis de la sínfisis del mentón, cabeza de cóndilo con alteraciones
morfológicas y /o ausente y silla turca en forma de J (Tabla 34).
Tabla 34. Hallazgos cefalométricos generales
Hallazgos n %
Exostosis de la sínfisis del mentón 7 100
Cabeza de cóndilo con alteraciones
7 100
morfológicas y /o ausente
Silla turca en forma de J 7 100
Fuente: Elaboración a partir de la investigación
6.9.2. Medidas: esquelético sagital
A continuación, se presentarán los resultados de las medidas cefalométricas de
acuerdo a la posición sagital (Tablas 35 y 36).
Tabla 35. Medidas: esquelético sagital
Co- Gn
Co - A Co-
(long.
Pacien SNA SNB ANB (long. Gn/Co N-S
Mandibular
te Maxilar) -A
)
1 NA NA NA NA NA NA NA
2 87 74 13 86 67 21 56
3 68 62 4 78 62 16 64
4 79 71 8 64 55 9 55
5 68 58 10 81 64 17 60
6 82 68 14 86 75 11 55
7 77 64 13 86 64 22 55
8 80 70 10 95 71 24 55
Fuente: Elaboración a partir de la investigación124
Tabla 36. Interpretación de hallazgos cefalométricos sagitales
Dentro
Medida Aumenta Disminui de la Diagnóstico
do do norma
+Prognatismo maxilar
SNA 14,28% 42,8% 42,8%
-Retrognatismo maxilar
SNB 14,28% 85,7% Retrusión mandibular
Clase I Esquelética
ANB 14.8% 85,7
Clase II Esquelética
Co- Gn
(long.
100% Hipoplasia mandibular
Mandibul
ar)
Co - A
(long. 100% Hipoplasia maxilar
Maxilar)
Co- Relación Co-Gn/Co-A ,
100%
Gn/Co-A Disminuida
Longitud de la base del
N-S 14,28% 85,7 %
cráneo
Fuente: Elaboración a partir de la investigación
Interpretación
SNA
El SNA permite establecer la presencia de un maxilar retruído en un 42,8 %, una
normoposición del maxilar en un 42,8% y un prognatismo maxilar en un 14, 28 %
SNB
En la posición anteroposterior de la mandíbula, se evidencia que el 85,7% presenta
una longitud disminuida y un 14,28 % se encuentra la mandíbula en
normoposición.125
ANB
Con respecto a la relación maxilo-mandibular se encontró el 14,28% dentro de la
norma para el sexo y edad , lo cual diagnostica una clase I , mientras que el 85,7%
de los pacientes presento un ANB aumentado , lo que nos refiere la presencia de
una clase II esquelética.
Co-GN
Los pacientes presentan una medida promedio de 82,28mm, lo que indica una
hipoplasia de la mandibular, que el promedio está por debajo de la normal, un valor
disminuido
Co-A
De acuerdo a la relaciona la parte anteroposterior a la maxila con respecto al
cóndilo mandibular, los pacientes presentan una medida promedio de 65,42 mm,
lo que indica un valor disminuido diagnosticando hipoplasia del maxilar.
CO-Gn/Co-A
El promedio de diferencia maxilo mandibular (Co-A/Co-Gn), es de 17, 14 mm, lo
que indica que el valor se encuentra disminuido.
N-S
Las personas en estudio presentan una base del cráneo disminuida en un 85,7 %,
mientras que el 14,28% se encuentra dentro de la normal para la edad y género.
6.9.3. Medidas: esquelético vertical
A continuación, se presentarán los resultados de las medidas cefalométricas de
acuerdo a la posición vertical (Tablas 37 y 38).
Tabla 37. Medidas: esquelético vertical
maxilo-
SN – eje Y Ena- Goníaco,
Paciente sn/op mandibular
Mandibular pct Me,Pct Paciente
pct
1 NA NA NA NA NA NA
2 49 27 45 73 63 137
3 54 36 26 79 52 129
4 37 19 30 76 56 135126
maxilo-
SN – eje Y Ena- Goníaco,
Paciente sn/op mandibular
Mandibular pct Me,Pct Paciente
pct
5 71 38 47 90 70 142
6 70 32 55 89 68 150
7 68 38 51 87 66 137
8 64 26 52 81 71 142
Fuente: elaboración a partir de la investigación
Tabla 38. Interpretación de hallazgos cefalométricos verticales
Dentro
Diagnóstico
Aumentado Disminuido de la
norma
+Crecimiento
SN - vertical.
85,71 % 14,28%
Mandibular =Normocrecimiento
Crecimiento
sn/op 100% vertical.
+crecimiento
maxilo- vertical.
71,42% 28,57%
mandibular =Normo posición
Crecimiento
vertical.
eje Y 85,71% 14,28%
Hiperdivergente
Disminución
vertical
Ena-Me 28,57% 42,85% 28,57%
Rotación horaria
mandibular
Goníaco 85,71 % 14,29%
=Rotación neutra
Fuente: elaboración a partir de la investigación127
Interpretación
SN-mandibular
El 85,71 % de los pacientes presentaron un aumento del ángulo que refleja un
crecimiento vertical, mientras que un 14,28% se encuentra en normocrecimiento.
Sn/ Op
Las personas de este estudio presentan un promedio de angulación Sn/Op de
30,85 °, lo que indica un ángulo aumentado, el cual diagnostica un patrón de
crecimiento vertical.
Maxilo –mandibular
Siendo este ángulo el que indica la dirección del crecimiento maxilar y mandibular,
se evidencia que el 71,42 % presenta un crecimiento vertical, mientras que un
28,57 % presentan una normoposición del crecimiento maxilar / mandibular.
Eje Y
Este ángulo de crecimiento, se encuentra aumentado en un 85,71% lo que indica
una tendencia al crecimiento vertical (cara larga)-hiperdivergencia y un 14,29 % en
normodivergencia.
Ena –Me
Respecto al crecimiento vertical de la parte anterior del tercio inferior de la cara, se
observa que en los pacientes se encontró el 28,57,% dentro de la norma,
(normodivergente), 28,57 % con valores aumentados, lo que evidencia un aumento
de dimensión vertical, 42,85% con valores disminuidos que indica dimensión
vertical disminuida.
Goníaco
De acuerdo a las medidas de la morfología mandibular y su dirección de
crecimiento se evidencia que el 14,29 % de los pacientes presentan un ángulo
goniaco en normorotacion, mientras que el 85,71 % de los pacientes del estudio
presentaron un ángulo goniaco, aumentado, indicando una rotación horaria de la
mandíbula.
6.9.4. Medidas: dento-esquelético
A continuación, se presentarán los resultados de las medidas cefalométricas
dentales (Tablas 39 y 40).128
Tabla 39. Medidas: esquelético dental
1 -
1-
SN 1 - 1 - NA 1- 1- 1-
NA
Pacien , maxila (ángulo)P Mandibul NB(ángul NB(m
(mm
te Pc r, pct ct ar, pct o) pct m) Pct
) Pct
t
1 NA NA NA NA NA NA NA
10
2 113 23 6 102 43 15
8
3 89 69 25 2 89 22 8
4 67 57 40 7 99 24 8
5 97 112 10 4 97 46 12
6 82 68 14 1 103 62 15
7 92 108 16 10 104 53 18
8 75 67 25 10 95 50 11
Fuente: Elaboración a partir de la investigación
Tabla 40. Interpretación de hallazgos cefalométricos dento-esqueléticos
Aumentado Disminuido Norma Diagnóstico
1 – SN 71,425 28,57% -Retro inclinación
=Normoposición
1 –maxilar 57,14% 42,85% -Retro inclinación
=Normoposición
1 - NA 71,42% 28,57% +Proinclinación
(ángulo)
-Retro inclinación
1-NA (mm) 57,14% 28,58% 14.29% +Proinclinación
-Retro inclinación129
Aumentado Disminuido Norma Diagnóstico
=Normoposición
1-Mandibular 57,14% 42,85% +Proinclinación
=Normoposición
-NB(ángulo) 85,71% 14,29% +Proinclinación
-Retro inclinación
-NB(mm 100% Protrusión de inc.
sup
Fuente: Elaboración a partir de la investigación
Interpretación
1-SN
Teniendo en cuenta la inclinación anteroposterior del incisivo superior, con
respecto la base del cráneo (S-N), se identifica que las personas presentan el 28,5
% en normoposición, mientras que el 71,42 % presentan un ángulo en retro
inclinación.
1-Maxilar
El 42,85 % de los pacientes presentan un ángulo dentro de la norma (normo
inclinación), mientras que el 57, 14 % presentan un ángulo se disminuido (cerrado)
nos permite evidenciar Proinclinación de incisivos superiores.
1-NA (Angulo)
El 71,42% presentaron ángulos aumentados lo que indica pro inclinación de
incisivos superiores, mientras que el 28,57 presento ángulos disminuidos, lo que
evidencia una retro inclinación
1-NA (mm)
Teniendo en cuenta la posición anteroposterior del borde incisal del incisivo
superior, el 57,14% presentan valores aumentados diagnosticando protrusión de
incisivos, mientras que 28.58% tenían valores disminuidos, diagnosticando así
Retrusión de incisivos. Y 14,29 %dentro de la normal (en normo inclinación)
1-Mandibular:
Indica la inclinación del incisivo inferior con respecto a su base ósea , por lo tanto
el 57,14 % de los pacientes presentaron un aumentado del ángulo (Proinclinación
de incisivos inferiores) y un 42,85 % reporto una normo inclinación de incisivos
inferiores.130
1-NB (Angulo)
El 85,715 presento un ángulo aumentado que indica Proinclinación de incisivos
inferiores y un 14,29 % presenta retro inclinación de incisivos inferiores.
1-NB (mm)
La ubicación anteroposterior del borde del incisivo inferior, se encuentra
aumentada en un100%, lo que indica una protrusión de los incisivos inferiores.
6.9.5. Medidas: tejidos blandos
A continuación, se presentarán los resultados de las medidas de tejidos blandos
(Tablas 41 y 42).
Tabla 41. Medidas: tejidos blandos
Glab - RICK stms /
RICK Nasolabial
Paciente Subn - labio inf, stms
labio sup
Pog, pct ,Pct
NA
1 NA NA NA NA
75
2 19 2 6 12
102
3 18 4 3 8
105
4 13 6 5 2
132
5 22 2 3 3
102
6 32 15 23 5
80
7 27 9 12 13
88
8 17 8 7 0
Fuente: Elaboración a partir de la investigación131
Tabla 42. Interpretación de hallazgos de tejidos blandos
Norma Aumentada Disminuida Norma Diagnóstico
Glab - Perfil convexo,
12 ° +/-
Subn - 100% clase II
4
Pog, esquelética
RICK Protrusión
3° 100%
labio sup labial superior
RICK
Protrusión
labio inf, 2° 100%
labial inferior
pct
Incompetencia
stms / labial.
2mm 85,71% 14,29%
stms Competencia
labial
hiperplasia
maxilar
102°(+/- 42,85 +Proinclinación
Nasolabial 14,28% 42,85%
8) % -hipoplasia,
retroinclinación
Fuente: Elaboración a partir de la investigación
Interpretación
Glab - Subn - Pog,
De acuerdo al análisis del ángulo de convexidad facial, se evidencia un promedio
de 21,14, de la medida de los siete pacientes, lo que demuestra que todos los
pacientes, presentan esta medida aumentada, indicando un perfil convexo, clase
II ya que el ángulo está abierto.
Línea E Rickets
El valor de la línea E Rickets, para los pacientes respecto al labio superior es 13°
y el inferior con 13° lo que indica protrusión labial superior e inferior.
stms / stms:
Teniendo en cuenta que es la distancia que existe entre el contorno más inferior
del labio superior respecto al labio inferior, se evidencia una incompetencia labial
de aproximadamente 6,62 mm según el promedio grupal, en el 85,71 % de los
pacientes y un 14,29 % de pacientes con competencia labial.132
Naso-labial
De acuerdo a los hallazgos clínicos se evidencia que el 42,85 % de los pacientes
se encuentra dentro de la normal ( normoposición de labio superior ) mientras que
el 42,85 % presentan disminución del ángulo naso-labial , lo que indica hipoplasia
del maxilar, retroinclinación de incisivos o una combinación de los dos .
Por otro lado el 14,28 % presento un ángulo aumentado indicando así hiperplasia
maxilar, Proinclinación de incisivos superiores o una combinación de ambas.133
7. Discusión
La mucopolisacaridosis tipo VI está clasificada entre las 6 mil y 7 mil enfermedades
huérfanas que existen a nivel mundial. En Colombia, de acuerdo con el censo inicial
realizado con base en el decreto 1954 de 2012, existen 13.168 personas
diagnosticadas con una enfermedad Huérfana-Rara. Sin embargo, la
mucopolisacaridosis no se encuentra dentro de las 10 enfermedades huérfanas
con mayor prevalencia en el país, descritas en el Protocolo de Vigilancia de Salud
Pública de enfermedades huérfanas – raras de marzo de 2016 (30). Además, no
se encuentra mucha información ni contextualización de la alta tasa de incidencia
de enfermedades huérfanas como la mucopolisacaridosis VI en el departamento
del Cauca (31). Pese a esto, y gracias al informe de ACOPEL (6), se identificaron
12 casos de MPS VI en este departamento: de los cuales ,8 de estas personas
participaron en esta investigación.
Para contextualizar mejor, es importante mencionar que 7 de los 8 pacientes
nacieron en el departamento del Cauca y actualmente residen en las siguientes
zonas geográficas: cuatro en el nororiente y uno al noroccidente, uno al sur del
cauca y uno en la capital del departamento del Cauca, Popayán; lo que hace
relevante la alta tasa de incidencia de enfermedades huérfanas en el
departamento.
Por otra parte, la investigación permitió evidenciar que las personas con
enfermedades huérfanas son personas constitucionalmente protegidos, con planes
de acción establecidos por el Ministerio de Salud y Protección Social en Colombia
y por la Comisión de Regulación en Salud (CRES) en el artículo 140 de la ley 1438
de 2011, donde se establece la necesidad de tener el conocimiento real de la
incidencia, prevalencia, la mortalidad y el número de casos detectados en cada
área geográfica (32). En cuanto a políticas educativas, el Ministerio de Educación
Nacional, en el decreto 1421 del 29 de agosto de 2017, establece que es obligación
del estado brindar la oportunidad de tener una educación inclusiva a las personas
con limitaciones físicas o mentales (24); se evidencia que la eficacia y el
cumplimiento de esta no son suficientes a la población con enfermedades
huérfanas en el Cauca.
Así, se encontró que no se tiene un registro real de esta enfermedad, ni un censo
poblacional geográfico actualizado, ni se asegura el suministro de medicamentos
y atención médica especializada oportuna (por ser catalogada la MPS VI como una
enfermedad de alto costo). Adicional a lo anterior, se comprobó que tampoco se
brinda la educación inclusiva y especializada requerida por los pacientes y
establecida por el estado, ya que actualmente 6 de los 8 participantes del estudio
se encuentran escolarizados en colegios de educación básica, que no cuentan con
profesionales preparados para brindar educación especializada a pacientes con134
algún tipo de discapacidad. Además, 2 de los 8 pacientes no se encuentran
escolarizados por el difícil acceso a una escuela inclusiva.
También se encontró que no se brinda apoyo médico–genético y psicosocial al
núcleo familiar de las personas con MPS VI (también establecido por la ley). Así,
se evidenció que, de los 8 participantes, 2 pertenecen a un mismo núcleo familiar
(son hermanos por primer grado de consanguineidad). Otro de ellos tuvo un
miembro de la familia con el mismo diagnóstico, que falleció sin recibir tratamiento
médico. Finalmente, se reporta un tercer caso de antecedente de
Mucopolisacaridosis en la familia, en uno de los cuatro pacientes restantes, ya que
refiere un hermano fallecido con el mismo diagnóstico. Las anteriores situaciones
o casos similares se podrían evitar realizando estudios genéticos y concientización
de las mutaciones genéticas causantes de esta anomalía congénita hereditaria.
De acuerdo con los antecedentes médicos más relevantes, se evidencio diferentes
hallazgos clínicos de los participantes; el primero de ellos se centró en los órganos
de los sentidos, que presentan las características descritas por varios de los
autores como, Cardoso-Santos et. al. 2008 (70), Koseoglu et. al., 2009, (69); donde
describen la presencia de opacidad corneal, glaucoma. Adicionalmente, en nuestra
población hubo personas con diagnósticos visuales no reportados por la literatura
como leucoma corneal difuso y opacidad corneal bilateral con signos de
estrabismo.
La investigación encontró hallazgos neurológicos como los reportados por Suarez-
Guerrero et. Al, 2016 (40) describen a las personas con MPS VI no presentan
discapacidad cognitiva, pero podrían presentar manifestaciones neurológicas
como: compresión medular por inestabilidad espinal cervical, engrosamiento de las
meninges y/o estenosis ósea, hidrocefalia comunicante, atrofia del nervio óptico y
ceguera. Ahora bien, en el estudio se evidenció la presencia de tres de los
hallazgos mencionados por los autores: una persona con antecedentes de
compresión medular por inestabilidad espinal cervical, tratada con cirugía de
descompresión medular; y una segunda persona reportó Hidrocefalia y ceguera.
Adicional a ello, estas personas presentaron hallazgos no reportados en la
literatura como epilepsia, mielopatía con espasticidad de hemicuerpo derecho con
crisis convulsivas y retraso del neuro desarrollo con alteración en la lengua, el
patrón de marcha -tono y la fuerza conservada.
Respecto a los antecedentes respiratorios de estas personas, se evidencia la
presencia de: síndrome sibilante temprano, síndrome de apnea del sueño,
diagnóstico pulmonar crónico, estrechez de vía aérea superior e insuficiencia
respiratoria aguda. Por su parte, el otro 50% de la muestra no presenta alteraciones
respiratorias. Si se comparan estos resultados con los reportados en la literatura,
se puede ver que Alves et. al. , en el 2010 (63), describieron hallazgos similares:
obstrucción de vías aéreas superiores, respiración oral y apnea de sueño. A135
esto, Alves et. al. , agregan aumento de la frecuencia de rinorrea,
habitualmente purulenta.
En lo referente a alteraciones osteoarticulares, Ruiz et. al.2007 (57) evidencian
displasia de cadera, contracturas articulares con dolor, túnel carpiano y mano en
garra. Simmons et. al., en el 2005 (60) además agrega como una de las
principales características, la baja estatura (promedio de 99,5 cm) Esta
descripción coincide con las características clínicas de la muestra, pues se
evidencia la presencia de malformaciones óseas, disostosis múltiple de columna
y vertebras, mano en garra, además con un promedio de estatura de 93,12 cm.
De acuerdo con los hallazgos dermatológicos, se evidencia que solo el 50% de las
personas presentan Alopecia parietal, Hipertricosis con ictiosis e Hipertricosis
marcada, Por lo tanto, la mitad de la muestra coincide con las características
descritas también por Simmons et. al.2005 (60), que son: hipertricosis de la cara y
del cuerpo y engrosamiento de la piel.
Para finalizar, los antecedentes médicos, los hallazgos clínicos del sistema
digestivo se asocian con la presencia de hernia umbilical, hernia inguinal,
Hepatoesplenomegalia (Organomegalia) y alteraciones agudas como
diarrea/estreñimiento, reportadas por Wang et. al. (2011) (66), las cuales están
presentes en todos los pacientes.
En los hallazgos clínicos del presente estudio, se evidencian hábitos orales como
cepillado dental dos veces al día con crema dental con flúor de 1.500-2.800 ppm,
y no uso de seda dental; lo cual no se reporta en la literatura. Sin embargo, en el
año 2005, Kuratani et. al. (72) reportaron como hábitos orales de interposición
lingual en un paciente, el cual fue evidenciado en el 87,5 % de la muestra, mas no
reporta la literatura, hábitos orales como onicofagia y respiración oral, como se
encontró en este estudio.
Esta investigación reveló factores de riesgo a caries dental como hábitos
alimenticios, la frecuencia y textura de los alimentos que consumen; no estudiados
en la literatura de personas con MPS VI; se encontró que el 37,5% de la muestra
tiene dieta sólida (lo que indica una adecuada función masticatoria), mientras que
el otro 62,5% presenta una masticación unilateral, y se asocia una dieta semisólida.
Respecto al análisis extraoral se identifica que el 100% de los pacientes presenta
asimetrías faciales en tercios superior, medio e inferior y en quintos de la cara. Esto
coincide con la descripción de Smith et. al.; 1995 (3), Giugliani et. al.; 2007, (61),
Cavaleiro et. al.; 2013 (64), Fonseca et. al. en el 2014 (74) entre otros, que reporta
personas con características faciales inarmónicas.
Simmons et. al. (2005) (60), reporta que las personas generalmente presentan
macrocefalia, solo se observó en el 25% de la muestra total del estudio, se
presentaron estos hallazgos y solo uno presento hidrocefalia como lo reporta136
Giugliani et. al. en el 2007 (61), Además coincide con los hallazgos faciales
encontrados por Simmons quien describió la prominencia frontal, amplia, puente
nasal deprimido, nariz en silla, hipertelorismo, mejillas y labios prominentes, filtro
labial achatado y cuello corto, y por Cavaleiro quien reportó engrosamiento de
labios y mentón, que se evidencia en el 100% de la muestra.
En nuestro caso dos personas (25%) se encontró con exoftalmia, sin embargo
Cavaleiro et. al. (2013) (64) lo describe la exoftalmia como una característica de
esta población.
Adicional a lo anterior, Alves et. al. (2010) (63) describen como dolicocéfalo el
tipo cefálico de los pacientes con MPS VI y no se encuentra descripción en la
literatura que caracterice el tipo facial de los mismos. Sin embargo, en el estudio
se evidenció que el 50% de los pacientes presenta tipo facial europrosopo, el 25%
mesoprosopo y el otro 25% leptoprosopo. Por su parte, Marques et. al. (2015) (65)
describen que el tercio medio facial presenta una deficiencia y un perfil convexo,
que coincide con los hallazgos clínicos del total de la muestra, ya que estos
presentan un perfil convexo, con deficiencia de tercio inferior facial.
Intraoralmente, se describen hallazgos de tejidos blandos como carrillos y paladar
profundo en forma ovalada, tal como lo describen Almeida-Barros et. al. , en el
2017 (62), Además se encontró una lengua en normoglosia en el 75% de las
personas evaluadas, lo que nos permite diferir del hallazgos que describe Marques
et. al. (65), donde dice que una de las principales características clínicas
intraorales es la presencia de macroglosia, lo cual solo se presentó en el 25 % de
los pacientes.
Respecto a las encías, se observó pigmentaciones melánicas en el 62,5% de los
pacientes en superficie de encía adherida, en maxilar superior e inferior a nivel de
región canina. Las anteriores características no son reportadas por la literatura.
Pero si describen los amplios procesos alveolares e hiperplasia gingival
encontrados en los pacientes y mencionados en los hallazgos de Kantaputra et. al.
(46) y en los de Almeida-Barros. et. al.; 2017 (62)
Adicionalmente, ningún artículo refiere diagnósticos periodontales, pero en la
muestra se evidenció un 37,5% de edema y eritema asociado a acúmulo de placa
bacteriana generalizada al momento del examen, lo cual permitió llegar a un
diagnóstico de gingivitis asociada a placa bacteriana generalizada. Por su parte, el
12,5% de las personas del estudio presentaron hallazgos no reportados por la
literatura en cuanto a complicaciones odontológicas en pacientes con MPS VI tales
como la presencia de fístulas activas en superficie de encía vestibular a nivel de
diente 84 y fístula inactiva en superficie de encía vestibular a nivel de diente 74,
asociado el primero a absceso apical crónico y el segundo a absceso apical agudo.
Del mismo modo, se observaron fístulas cicatrizales de procesos crónicos por
presencia de restos radiculares en maxilar superior en un paciente (12,5%).137
Es de gran importancia mencionar en el análisis intraoral, que la literatura describe
la prevención de procesos infecciosos odontológicos por el alto riesgo de
endocarditis bacteriana (Núñez et. al.) (10). Así, se evidenció que, por falta de
atención oportuna, un paciente ya presentaba complicación sistémicas, reflejado
en su cuadro clínico con malestar general, fiebre, leve asimetría hemifacial a nivel
de espacio aponeurótico bucal en hemicara derecha, borramiento de surco
vestibular, movilidad dental y dolor dental a nivel del molar 84.
El análisis de tejidos duros dentales es mencionado por Alpoz et. al. (2), quienes
refieren que los pacientes con MPS VI suelen presentar un bajo índice de caries,
las ocho personas valoradas, tuvieron una prevalencia de dientes cariados,
obturaciones y dientes perdidos por caries: un 50% para dientes deciduos y un
15% para permanentes. Lo anterior indica un índice un riesgo alto para caries en
personas con dentición decidua.
Por su parte, Kantaputra et. al. (46) muestran que las personas con MPS VI
presentan una variedad de malposiciones dentales, pero no especifican el tipo de
las mismas. En este orden de ideas, este estudio demostró que los pacientes
presentan múltiples alteraciones de posición como rotación, versión y gresión.
Respecto a la morfología, Almeida-Barros et. al. (62) describen los dientes de estas
personas: cortos y anchos, deformes, en formas de clavija, anormales, mal
calcificadas e hipoplásicos. Sin embargo, se comprobó que el 50% de la muestra
presenta alteraciones de tamaño, específicamente la presencia de microdoncia,
frecuentes en premolares superiores, caninos inferiores, premolares inferiores y
laterales superiores. Del mismo modo, 100% de las personas presentó alteración
en la cronología de la erupción, con presencia de agenesias dentales.
En cuanto al análisis de la articulación temporomandibular (ATM), la literatura no
reporta signos clínicos, más el presente estudio mostró que el 100% de los
pacientes tiene una función articular de apertura y cierre disminuida .Además,
desviación a la apertura hacia el lado derecho y deflexión. Los que se asocia a las
alteraciones morfológicas descritas por Gardner; 1971 (71) donde habla de la
presencia de hipoplasia condilar y lo confirma Cavaleiro et. al.; 2013 (64) quien
refiere la presencia de erosión de la cabeza del cóndilo, y cambios de posición y
forma, lo que se asocia a la función alterada de la articulación temporomandibular.
Al análisis oclusal de las relaciones dentales sagitales, verticales y transversales,
se observó que en el 100% de los pacientes hay algún tipo de mal oclusión. Así,
se ve con mayor prevalencia mordida abierta (en más del 60% de la población),
con un promedio de longitud desde los bordes anteriores de incisivos superiores e
inferiores de 6,2 mm. Esto coincide con los hallazgos descritos por Marques et. al.
, en el 2015 (65), quienes asocian la deficiencia de tercio medio con la presencia
de mordidas abiertas anteriores.
En este punto, es importante mencionar que este estudio aporta nuevos hallazgos
a las características oclusales de los pacientes MPS VI, ya que se encontró138
presencia de mordida cruzada posterior con mayor prevalencia en zona de caninos
y premolares. Además, se observó que el 25% de los pacientes presenta una
maloclusión combinada de mordida cruzada posterior a nivel de dientes 25/35 y
una mordida abierta anterior desde 14/44 - 23/33. Por otra parte, solo se encontró
un hallazgo nunca asociado a las maloclusiones en personas con MPS VI: el 12,5%
de las personas tiene mordida profunda entre dientes 11/41 - 21/31, combinada
con mordida cruzada posterior.
Se puede afirmar con respecto a hallazgos dentales, son pocos los estudios que
describen medidas oclusales como el overbite y overjet, Kuratani et. al. (2005) (72)
en su estudio especifica estas medidas en pacientes con MPS IV: describiendo un
Overjet de 0,9 mm y un Overbite de 3,9%. En el estudio solo fue posible valorar
el overbite en dos pacientes, uno con 60 % y el 5%, respectivamente. Mientras por
otra parte, el overjet se pudo valorar solo en el 37,5% (3 pacientes) de la muestra:
se evidenció un promedio de overjet de 5,33 mm no comprable con kuratani.
En lo que se refiere a la relación molar, la literatura consultada no refiere la edad
ni la etapa de la dentición (relación molar y canina) en la que se encuentran los
pacientes descritos. Por su parte, este estudio tuvo en cuenta estas características
oclusales específicas, para confirmar la erupción retardada reportada por
Kantaputra et. al. (2014) (46). En este orden de ideas, se pudo observar la relación
molar, en dentición temporal y mixta temprana en tres pacientes (37,5%), a pesar
de la edad. Allí se observó la presencia de plano terminal mesial bilateral, mientras
que en 87,5%% de los pacientes no fue posible valorar la relación molar
permanente, ya que no se encontraban clínicamente, lo cual se asocia a la
presencia de retador de la erupción, molares impactados y formación de quistes
dentígeros en la región molar de bimaxilar como lo reporta Almeida-Barros RQ et.
al.; 2017 (62) A demás Kantaputra et. al. (46), afirma que los anteriores hallazgos,
son causados por la acumulación de dermatán sulfato (DS) en los ligamentos
periodontales.
Por otra parte, cabe resaltar que la literatura a pesar de los hallazgos clínicos
encontrados en este estudio que coinciden con varios autores como Kantaputra et.
Al y Almeida-Barros RQ et. al.; 2017. Kuratani, 2005(72), Reporta una persona con
MPS IV, que, a pesar de su condición sistémica y acumulo de glucosaminoglicanos
específicos, presenta una relación molar clase I, lo cual difiere de los hallazgos del
presente en este estudio. Y muestran la variabilidad existente de una persona a
otra; a pesar de los fenotipos de la MPS VI.
En relación con los hallazgos cefalométricos, es indispensable resaltar la dificultad
para la toma de la radiografía de cráneo por las características físicas de los
pacientes (baja estatura, lordosis, cuello corto) y por el comportamiento de los
mismos. Así, las imágenes radiográficas presentan distorsión y baja nitidez, pero
contraste y densidad adecuados.
El primer hallazgo radiográfico significativo es la múltiple superposición de
estructuras anatómicas, tal como lo reportan Cavaleiro et. al. 2013 (64), quienes
manifiestan que las imágenes radiográficas de las estructuras anatómicas se139
observan borrosas, lo que genera una discrepancia en las mismas, lo cual se
también se presentó en nuestro estudio, donde este hallazgo dificultó realizar los
trazos cefalométricos e identificar los puntos craneofaciales estratégicos
establecidos en la metodología.
Por su parte, Giugliani et. al. (2007) (61) describen radiográficamente a los
pacientes con mucopolisacaridosis con disostosis múltiple, la cual se puede asociar
a los hallazgos radiográficos evidenciados en el 100% de los pacientes, donde se
observa la presencia de exostosis de la sínfisis mentoniana no reportada por la
literatura, pero descrita como hallazgo importante en este estudio.
Adicionalmente, Cavaleiro et. al. (64) describen un aplanamiento del cóndilo por
presencia de erosión de la cabeza del cóndilo, lo que genera un cambio de la
posición y forma de este, como consecuencia de la afectación ósea y de la
acumulación de mucopolisacáridos durante el desarrollo de la ATM. Esto coincide
con los hallazgos de los 7 pacientes evaluados radiográficamente e indica además
la ausencia del punto articular.
Para agregar, Smith et. al. (1995) (3), refieren que los pacientes presentan una silla
turca en forma de “J”, lo que se confirma en el 100% de las radiografías laterales
de cráneo del estudio; siendo el hallazgo más relevante en nuestra investigación.
En lo que se refiere a las medidas cefalométricas, es importante resaltar que son
muy pocos los estudios de este tipo encontrados en la literatura sobre pacientes
con MPS VI. Sin embargo, se consultaron dos investigaciones en las que se
generalizaron los hallazgos radiográficos de los pacientes con
mucopolisacaridosis sin importar su clasificación o tipo.
En este orden de ideas, Kuratani et al 2005 (72) tomó ángulos y medidas similares
como SN (silla –nación) y describió que se encuentra la base del cráneo
aumentada, lo que coincide en un 85,7% en nuestro estudio. Adicionalmente, midió
un SNA (silla-nasión –punto A) en retroposición de maxilar, lo cual también fue
descrito por Fonseca et. al. (74) y con respecto a SNB, también se encontró el
100% de los pacientes en retroposición mandibular, lo que coincide con Kuratani y
Fonseca.
Adicional a lo anterior, Kuratani et. al 2005 (72) afirman que el ANB del paciente
evaluado diagnosticó una clase I esquelética, lo cual coincide solo con un paciente
de la muestra total del estudio, mientras que los 6 pacientes restantes coinciden
con lo reportado con Fonseca et. al. (74) quien refieren que su muestra presentó
una clase II esquelética. Además, se presenta un crecimiento facial vertical en el
ángulo goniaco (SN.Gn/SN-Gn-Go) que también coincide con los presentes
hallazgos
En cuanto a la longitud maxilar (Co-A) y a la longitud mandibular (Co-B), se
evidenció en el 100% de los 7 pacientes una hipoplasia maxilar y mandibular, lo
que permite estar de acuerdo con la descripción dada por Fonseca et. al. (74).
En lo referente a los diagnósticos dentales, Fonseca et. al. (74) mostraron un
ángulo interincisal (1s-1i) reducido. En contraste, lo que se evidenció en los
pacientes del estudio fue un ángulo incisivo plano maxilar (1-max) reducido en un140
57,4%, lo que indica retroinclinación de incisivos superiores, Además, se halló un
ángulo incisivo mandibular (1-mand) aumentado en 57,14%,lo que indica
proinclinación de incisivos.
Además, la investigación de Fonseca et. al. (74) tomó también el ángulo (1s-NA/1i-
NB) que indica una proinclinación de incisivos superiores e inferiores. Así, en el
presente estudio se evidenció que el 57,14 % presentó una retroinclinación de
incisivo superior y el 57,14 % una proinclinación de incisivo inferior.
Por otra parte, el ángulo 1-NB evidencia que el 85,71% de los pacientes coincide
con los hallazgos de Fonseca et. al. (74) (proinclinación de incisivos superiores) y
el 14,29% de los pacientes presentaron una retroinclinación, lo que se encuentra
en desacuerdo con lo descrito por el autor.
Respecto a los aportes cefalométricos es de importancia resaltar los hallazgos
verticales, los cuales no son reportados por ningún autor, permitiendo así, aportar
a la literatura con hallazgos cefalométricos verticales que permiten evidenciar un
crecimiento vertical de acuerdo a medidas como el eje Y y el ángulo SN-Mand,
además evidenciando una dimensión vertical disminuida y una rotación horaria
mandibular, teniendo en cuenta el ángulo goniaco.
Los resultados de este estudio indican toda una serie de alteraciones faciales-
orales radiográficas las cuales no siempre son inherentes al diagnóstico sistémico
de la MPS VI. Sin embargo, es de resaltar el carácter imprescindible de la condición
sociodemográfica, los hábitos orales, la dieta, entre otras condiciones que se
valoraron altamente en este estudio, y se debe admitir, además, la importancia de
una relación directa y permanente entre los pacientes con MPS y su Estomatólogo
Pediatra, pues “los pacientes con el diagnóstico de MPS (de cualquier tipo) deben
tener valoración temprana y regular durante su desarrollo dental” afirma Smith
(3).Ya que, si se encuentran patologías orales, como se evidenció en el 25% de
los pacientes en estudio, hay posibilidad de aumentar, por el compromiso
sistémico, el riesgo de endocarditis infecciosa y/o complicaciones sistémicas
adicionales (3).
Por otra parte, Kantaputra et. al. (46), describe la importancia y la necesidad de
este estudio desarrollado desde el área de estomatología pediátrica, ya que
afirman que les gustaría tener un “odontopediátra que esté bien informado sobre
MPS VI “para que sea parte del equipo multidisciplinario.
En lo que se refiere a las características cefalométricas, el estudio desarrollado
permite ratificar los postulados teóricos de investigadores como Fonseca (2014)
(74), Alpoz (2005) (2), entre otros, con respecto a las alteraciones
estomatognáticas en pacientes afectados por el trastorno MPS VI. Así, se pueden
reconocer características de tipo facial y de tipo oral.141142
8. Conclusiones
- Las personas con MPS VI a pesar de que están constitucionalmente
protegidas, se evidencia vulnerabilidad de los derechos en salud bucal
y atención integral que garantice mejorar su calidad de vida.
-Las personas con MPS VI presentan predominio de un tipo facial
Europrosopo, un perfil Convejo y un índice cefálico tipo Braquicéfalo
-A nivel intraoral se caracterizo por presentar encías con
pigmentaciones melanicas a nivel de la región canina y procesos
infecciosos , mal oclusión tipo mordida abierta , relación molar en
dientes permanente no valorable , rotaciones dentales, microdoncia del
primer premolar superior.
-El análisis radiográfico permitió confirmar la presencia de hipoplasia
condilar e identificar exostosis de la sínfisis del mentón en el 100 % de
las radiografías laterales de cráneo.
-El examen radiográfico permitió mejorar la comprensión del desarrollo
y progresión de las alteraciones craneofaciales de la
mucopolisacaridosis tipo VI, identificando: longitud de base de cráneo
disminuida , hipoplasia de maxilar y mandibular , clase II esquelética,
crecimiento vertical, hiperdivergencia, rotación horaria mandibular y
proinclinacion de incisivos superior e inferior143
9. Recomendaciones
Teniendo en cuenta que las personas de este estudio están judicialmente
protegidas, se considera necesario mejorar la intervención y la realización de un
verdadero censo, control en la relación y aplicación de la normatividad vigente
de acuerdo a los criterios constitucionales emitidos por las altas cortes, que
beneficien y garanticen la inclusión y atención oportuna en busca de la calidad de
vida de estos pacientes.
Después de establecer las manifestaciones clínicas orales de tejidos duros y
blandos en pacientes con MSP VI, se sugiere implementar dentro del protocolo
médico de manejo multidisciplinario de las personas con enfermedades
metabólicas, el criterio diagnóstico y plan de tratamiento desde el área de
estomatología pediátrica, con el fin de educar, prevenir, rehabilitar y eliminar
posibles focos de infección que agudicen la condición sistémica de estas personas.
Se recomienda al equipo interdisciplinario encargado del manejo médico integral
de los pacientes, verificar el estado bucal actual de cada persona antes y durante
su atención médica, ya que se demostró la presencia de un cuadro clínico de
infección odontológica agudo, que, con atención especializada y oportuna, se
podría haber evitado, y, por lo tanto, se podría haber prevenido su agudización
Respecto a los hallazgos radiográficos, se recomienda realizar estudios que
complementen los hallazgos radiográficos de esta tesis, con otro tipo de
radiografías como panorámicas o incluso tomografías computarizadas para
mejorar la comprensión del progreso y de las alteraciones craneofaciales de esta
enfermedad.
Adicionalmente, el examen radiográfico permitió mejorar la comprensión del
desarrollo y progresión de las alteraciones craneofaciales de la
mucopolisacaridosis tal como son descritas por Fonseca et. al. (74).
Seguir realizando estudios en poblaciones con enfermedades huérfanas en
Colombia; para confirmar evidencias anteriores, pero también encontrar nuevas
características craneofaciales y radiográficas que pueden contribuir al
mejoramiento de la calidad de vida y aportes a nuevas investigaciones.144
10. Divulgación
Para la realización del presente trabajo, se firmó el siguiente acuerdo de
confidencialidad:
Yo, ALBA MILENA GOMEZ RUIZ, mayor de edad identificada con cédula de
ciudadanía xxxxxx expedida en Popayán, Cauca, en condición de estudiante de
posgrado de la Facultad de Odontología, he aceptado formalmente trabajar en
el proyecto denominado “Características clínicas y cefalométricas en
personas con Mucopolisacaridosis tipo VI. Hospital Universitario San José
de Popayán – 2017”.
Por lo anterior declaro que conozco que este tema de trabajo hace parte de la línea
de investigación: Discapacidad de (el o la) docente de planta: Ángela Liliana
Grandas Ramírez y Herney Alonso Rengifo Reina de la Universidad Nacional de
Colombia. Por tal razón, consciente que en el desarrollo de mi trabajo podré usar
información privilegiada previamente lograda, propiedad de la Universidad y con
características y usos potenciales promisorios y que igualmente, es posible que
en mi trabajo se alcancen resultados e informaciones de interés para el futuro
del proyecto de investigación, me comprometo a manejar de manera
confidencial los resultados y demás información relativa a mi trabajo de
investigación, atendiendo especialmente lo consignado en las siguientes cláusulas:
1. Aplicar el manejo confidencial a toda la información que se me suministre con
esas características como insumo para el desarrollo del trabajo y extender ese
tratamiento a los resultados alcanzados, reportándolos solamente al director del
trabajo.
2. No emplear la información relacionada con mi trabajo, o cualquier otra referida
al proyecto de investigación, en beneficio propio o de terceros mientras conserve
sus características de confidencialidad o mientras sea manejada como proyecto
de investigación.
3. Informar clara y lealmente si en cualquier momento en el desarrollo del trabajo
surgen intereses de mi parte que riñan con el interés de la Universidad. Se
entiende por tal, cualquier intención más allá del ámbito académico que entre en
conflicto con los intereses económicos o sociales que pudieren derivarse de la
aplicación de los resultados de investigación. El acatamiento de este punto no145
implica necesariamente rompimiento del acuerdo si no reordenamiento de la
relación.
4. Aceptar que cualquier publicación relacionada con el trabajo de investigación
requiere la autorización del director del proyecto y que en ejercicio de mi
Derecho de Autor autorizaré por escrito la publicación o divulgación de mis aportes
en cualquiera de sus modalidades (ponencia oral, poster, Internet, etc.), a cambio
de lo cual se reconocerá mi participación (autoría total o parcial) en la elaboración
del proyecto según el rol desempeñado. Esta previsión incluye el texto, las
ilustraciones y los datos contenidos en mi trabajo de grado, aunque no limita mi
autonomía para la redacción de la obra.
5. Las anotaciones o correcciones del director y/o del comité revisor deberán ser
atendidas y se relacionarán exclusivamente como información confidencial o
susceptible de protección. Esta previsión deberá aplicarse igualmente al texto que
constituirá el trabajo o tesis de grado.
6. Fijar como vigencia del presente acuerdo el tiempo de ejecución del
trabajo y cinco años después de concluido y/o hasta la publicación de los
resultados. No obstante, si la Universidad requiriese ampliar ese plazo sobre
alguna información que se llegue a conocer, aceptaré una prórroga por el mismo
término de cinco años con tan sólo se me notifique por correo electrónico
Divulgación:
El trabajo se presentó en calidad de póster durante la “Tercera jornada de
actualización de enfermedades huérfanas” en el marco de la ley 1392 de 2010.
Septiembre 15 de 2017. Minsalud146
11. Referencias bibliográficas
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12. Anexos
12.1. ANEXO 1. Historia Clínica
12.2. ANEXO 2. Consentimiento Informado
12.3. ANEXO 3. Folleto de enseñanza y motivación en Higiene Oral154
12.4. ANEXO 4. Folleto de investigación155
12.1. ANEXO 1: Historia Clínica156157158159160161162163164
12.2. ANEXO 2. Consentimiento informado165166167168
12.3. ANEXO 3. Folleto de enseñanza y motivación en Higiene Oral169170
12.4. ANEXO 4. Folleto de investigación171