Utilidad de las recomendaciones generales en la enfermedad por reflujo gastroesofágico: una revisión sistemática de la literatura
Autor: Castillo Sotomayor, Roger Alberto
Asesor: Caminos Pinzón, Jorge Eduardo (Thesis advisor)
Fecha: 2015
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Contexto: La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una patología muy prevalente en adultos que altera la calidad de vida. Se han investigado múltiples tratamientos, algunos de ellos son cambios en el estilo de vida dado que se han descrito algunos factores de riesgo asociados. El cambio en el estilo de vida es recomendado, sin embargo la evidencia que la soporta es controvertida y escasa. Objetivo: Estimar el impacto que tienen los cambios en el estilo de vida en los pacientes con ERGE. Metodología: se realizó un búsqueda sistemática de la literatura en 3 bases de datos (PubMed, Science Direct y Embase) y se utilizó las palabras claves gastroesophagueal reflux, heartburn, bed head elevation, Carbonated Beverages, mint, cacao, citrus, Alcohol Drinking, caffeine, coffee, late-evening meal, spicy food, fatty foods, obesity, weight loss, exercise y Smoking Cessation. Se incluyeron ensayos clínicos controlados y estudios de cohortes prospectivos, que hayan estudiado una intervención en el estilo de vida sobre y evaluado su efecto sobre la ERGE. Resultados: 2731 artículos se encontraron de los cuales 15 fueron incluidos para ser analizados. Suspender algunos alimentos o bebidas como la menta, el chocolate, cítricos, bebidas carbonatadas, comidas grasas y picantes para mejorar la clínica de la ERGE, carece de evidencia. Tomar café descafeinado podría disminuir la cantidad de reflujo. Dejar de fumar se asoció con mejoría de la sintomatología. El horario de la comida en la noche puede alterar algunos parámetros de la pH-metría pero no modificó los síntomas. Algunos ejercicios, principalmente respiratorios podrían mejorar la sintomatología. La elevación de la cabecera de la cama y disminuir de peso en pacientes en sobrepeso/obesos tienen evidencia a favor de la mejoría de los síntomas, sin embargo cuentan con evidencia en contra y limitaciones metodológicas. Conclusión: Los cambios en el estilo de vida para mejorar la ERGE no cuentan con evidencia adecuada, existen principalmente ensayos clínicos no controlados o estudios observacionales. Se necesitan más ensayos clínicos y de mejor calidad para definir el impacto de estas medidas en la ERGE.

Utilidad de las recomendaciones
generales en la Enfermedad por
reflujo gastroesofágico. Una revisión
sistemática de la literatura.
Roger Alberto Castillo Sotomayor
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2015Utilidad de las recomendaciones
generales en la Enfermedad por
reflujo gastroesofágico. Una revisión
sistemática de la literatura.
Roger Alberto Castillo Sotomayor
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina Interna
Director:
MD. William Otero Regino
Línea de Investigación:
Medicina Interna
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2015Resumen y Abstract V
Resumen
Contexto: La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una patología muy
prevalente en adultos que altera la calidad de vida. Se han investigado múltiples
tratamientos, algunos de ellos son cambios en el estilo de vida dado que se han descrito
algunos factores de riesgo asociados. El cambio en el estilo de vida es recomendado, sin
embargo la evidencia que la soporta es controvertida y escasa. Objetivo: Estimar el
impacto que tienen los cambios en el estilo de vida en los pacientes con ERGE.
Metodología: se realizó un búsqueda sistemática de la literatura en 3 bases de datos
(PubMed, Science Direct y Embase) y se utilizó las palabras claves gastroesophagueal
reflux, heartburn, bed head elevation, Carbonated Beverages, mint, cacao, citrus, Alcohol
Drinking, caffeine, coffee, late-evening meal, spicy food, fatty foods, obesity, weight loss,
exercise y Smoking Cessation. Se incluyeron ensayos clínicos controlados y estudios de
cohortes prospectivos, que hayan estudiado una intervención en el estilo de vida sobre y
evaluado su efecto sobre la ERGE. Resultados: 2731 artículos se encontraron de los
cuales 15 fueron incluidos para ser analizados. Suspender algunos alimentos o bebidas
como la menta, el chocolate, cítricos, bebidas carbonatadas, comidas grasas y picantes
para mejorar la clínica de la ERGE, carece de evidencia. Tomar café descafeinado
podría disminuir la cantidad de reflujo. Dejar de fumar se asoció con mejoría de la
sintomatología. El horario de la comida en la noche puede alterar algunos parámetros de
la pH-metría pero no modificó los síntomas. Algunos ejercicios, principalmente
respiratorios podrían mejorar la sintomatología. La elevación de la cabecera de la cama y
disminuir de peso en pacientes en sobrepeso/obesos tienen evidencia a favor de la
mejoría de los síntomas, sin embargo cuentan con evidencia en contra y limitaciones
metodológicas. Conclusión: Los cambios en el estilo de vida para mejorar la ERGE no
cuentan con evidencia adecuada, existen principalmente ensayos clínicos no controlados
o estudios observacionales. Se necesitan más ensayos clínicos y de mejor calidad para
definir el impacto de estas medidas en la ERGE.
Palabras clave: Enfermedad por reflujo gastroesofágicoVI Utilidad de las recomendaciones generales en la Enfermedad por reflujo
gastroesofágico. Una revisión sistemática de la literatura
Abstract
Background: The gastroesophagueal reflux desease (GERD) is a very common disorder
in adults that alters the quality of life. Multiple treatments had been investigated, some of
them are changes in lifestyle because some of them have been described as risk factor.
The modifications in lifestyle are recommended, however the evidence that supports it is
controversial. Aim: To estimate the impact of changes in lifestyle in patients with GERD.
Methods: We performed a systematic search of the literature in 3 database (PubMed,
Science Direct and Embase) using the key words gastroesophagueal reflux, heartburn,
bed head elevation, Carbonated Beverages, mint, cacao, citrus, Alcohol Drinking,
caffeine, coffee, late-evening meal, spicy food, fatty foods, obesity, weight loss, exercise
and Smoking Cessation. Controlled clinical trials and prospective cohort studies were
included, these have studied an intervention in lifestyle and evaluated its effect on GERD.
Results: 2731 articules were found of which 15 were included for analysis. Suspend any
food or drink such as peppermint, chocolate, citrus, carbonated beverages, fats and spicy
food to improve GERD, lacks of evidence. Drinking decaffeinated coffee may decrease
the amount of reflux. Tobacco smoking cessation was associated with improvement in
symptoms. Avoidance of late evening meals can change some parameters of the pH-
metry but did not alter the symptoms. Some exercises, mainly respiratory symptoms may
improve symptoms. Elevating the head of the bed and weight loss in obese patients have
some evidence that improves symptoms, however have evidence against it and some
methodological limitations. Conclusion: Changes in lifestyle to improve GERD does not
have adequate evidence, there are mainly uncontrolled clinical trials and observational
studies. There is a need for further high quality studies to define the impact of these
measures on GERD.
Keywords: Gastroesophagueal reflux desease.Contenido VII
Contenido
Pág.
Resumen .......................................................................................................................... V
Lista de Figuras ............................................................................................................ VIII
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Capítulo 1: Marco teórico ........................................................................................ 3
1.1 Definición ......................................................................................................... 3
1.2 Epidemiologia y sintomatología ....................................................................... 3
1.3 Fisiopatología .................................................................................................. 4
1.4 Diagnóstico ...................................................................................................... 5
1.5 Tratamiento ..................................................................................................... 6
1.6 Complicaciones de ERGE ............................................................................... 7
2. Capítulo 2: Metodología ........................................................................................... 9
3. Capítulo 3: Resultados ........................................................................................... 11
3.1 Comida grasa: ............................................................................................... 12
3.2 Comida picante .............................................................................................. 13
3.3 Bebidas carbonatadas ................................................................................... 14
3.4 Menta ............................................................................................................ 14
3.5 Chocolate ...................................................................................................... 15
3.6 Cítricos .......................................................................................................... 15
3.7 Alcohol ........................................................................................................... 15
3.8 Café/Cafeína ................................................................................................. 16
3.9 Fumar ............................................................................................................ 17
3.10 Cenar tarde en la noche ................................................................................ 18
3.11 Obesidad y pérdida de peso .......................................................................... 20
3.12 Ejercicio ......................................................................................................... 23
3.13 Cabecera de la cama elevada y manejo postural ........................................... 24
4. Capítulo 4: Discusión ............................................................................................. 26
5. Conclusiones .......................................................................................................... 28
A. Anexo: Cambios en el estilo de vida y reflujo gastroesofágico .......................... 29
Bibliografía .................................................................................................................... 31VIII Utilidad de las recomendaciones generales en la Enfermedad por reflujo
gastroesofágico. Una revisión sistemática de la literatura
Lista de Figuras
Pág.
Figura 3-1: Proceso de selección de artículos por diferentes estrategias de
búsqueda………………… ............................................................................................... 11
Figura 3-2: Evaluación de la calidad de los ensayos clínicos incluidos en la revisión
sistemática de la literatura............................................................................................... 13
Figura 3-3: Evaluación de la calidad de los estudios prospectivos incluidos en la
revisión sistemática de la literatura. ................................................................................ 13Introducción
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se define como una condición en la
cual el reflujo del contenido gástrico produce síntomas molestos y/o complicaciones1. Se
considera que los síntomas son molestos y alteran la calidad de vida cuando ocurren dos
o más veces por semana.1 Es una entidad muy prevalente en la población general. En
Japón afecta del 6.5 al 9.5% de la población2, en Norte América 10 a 20%, Europa
cercano a 10 y 20%3 y en Latinoamérica del 11.9 al 31.3%4. Se estima que su incidencia
es del 4.5-5.4/1000 pacientes por año3. Las manifestaciones más frecuentes son la
regurgitación (agrieras) y la pirosis (ardor retro-esternal), las cuales impactan
negativamente la calidad de vida5,6 y se consideran las manifestaciones típicas de la
ERGE. Además de estos síntomas esofágicos, la ERGE también produce alteraciones
estructurales en el esófago tales como esofagitis en el 35% de los pacientes, estenosis,
esófago de Barrett en el 10%7 e incluso adenocarcinoma del esófago8. Asimismo la
ERGE se asocia con diversas entidades extraesofágicas tales como asma9,
enfermedades pulmonares o laringeas10 y tos11. Si bien esta asociación es consistente, la
causalidad ha sido difícil de demostrar excepto, para algunas alteraciones de
otorrinolaringología1, aunque como consideran algunos expertos, con frecuencia no es
posible determinar que una anormalidad sea causa o consecuencia de las
manifestaciones de la ERGE7. En pacientes con ERGE la incidencia de cáncer de
esófago varía entre 1.0- 60.8 /100,000 personas-años dependiendo de la edad, siendo
más frecuente en los mayores de 70 años de edad8, género masculino, tabaquismo y
consumo regular de alcohol12. No obstante el impacto negativo en la calidad de vida, la
ERGE no disminuye la sobrevida13.
El mecanismo más importante para la existencia de la ERGE, son las relajaciones
transitorias del EEI, las cuales son mediadas por un reflejo vago-vagal16. Estas
relajaciones anormales, que son independientes de la deglución (de ahí su nombre),
tienen una duración cercana a los 20 segundos, lo cual es superior a las relajaciones
típicas inducidas por la deglución14. Aunque después de la ingesta de alimentos la2 Utilidad de las recomendaciones generales en la Enfermedad por
reflujo gastroesofágico. Una revisión sistemática de la literatura
acidez disminuye, se conoce que la mayor cantidad de reflujo ácido se produce después
de las comidas, por un fenómeno llamado el bolsillo ácido que consiste en la
permanencia de un remante de ácido en la parte proximal, por encima de la comida14. Un
bolsillo ácido que permanece por encima del diafragma, especialmente en aquellos con
hernia hiatal, es un factor de riesgo importante para desarrollar reflujo gastroesofágico19.
El tratamiento de la ERGE clásicamente se ha basado en medidas farmacológicas, no
farmacológicas y cirugía. El estándar de oro es el tratamiento médico con inhibidores de
bomba de protones28. Como medidas complementarias, se recomiendan cambios en el
estilo de vida tales como pérdida de peso, elevar la cabecera de la cama, evitar el
tabaco, alcohol, cafeína, comidas picantes, ácidas o con alto contenido de grasa, además
de la ingesta de alimentos en la noche (tarde)28. Otras medidas evaluadas son el
consumo de chocolate, bebidas carbonatadas y dormir en decúbito lateral derecho. La
utilidad de estas medidas, es controvertida. Una revisión sistemática realizada en el
2006 no encontró evidencia de que ninguna de estas confiera beneficio adicional sobre
los síntomas de la ERGE, excepto la reducción de peso28. Sin embargo se continúa
recomendando la modificación de algunos hábitos a pesar de no existir suficiente
evidencia en la literatura sobre el impacto que estas medidas tienen sobre la mejoría
clínica de los pacientes. Teniendo en cuenta la controversia que existe sobre la utilidad
real del cambio en los estilos de vida, se decidió realizar la presente revisión sistemática
con el objetivo de estimar el impacto que tienen los cambios en el estilo de vida en los
pacientes con ERGE.1. Capítulo 1: Marco teórico
1.1 Definición
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se define como una condición en la
cual el reflujo del contenido gástrico produce síntomas molestos y/o complicaciones. Se
considera que los síntomas son molestos y alteran la calidad de vida cuando ocurren dos
o más veces por semana.1
1.2 Epidemiologia y sintomatología
La ERGE es una entidad muy prevalente en la población general. En Japón afecta del
6.5 al 9.5% de la población2, en Norte América 10 a 20%, Europa cercano a 10 y 20%3 y
en Latinoamérica del 11.9 al 31.3%4. Se estima que su incidencia es del 4.5-5.4/1000
pacientes por año3. Las manifestaciones más frecuentes son la regurgitación (agrieras) y
la pirosis (ardor retro-esternal), las cuales impactan negativamente la calidad de vida5,6 y
se consideran las manifestaciones típicas de la ERGE. Además de estos síntomas
clínicos esofágicos, la ERGE también produce alteraciones estructurales en el esófago
tales como esofagitis en el 35% de los pacientes, estenosis, esófago de Barrett en el
10%7 e incluso adenocarcinoma del esófago8. Asimismo la ERGE se asocia con diversas
entidades extraesofágicas tales como asma9, enfermedades pulmonares o laringeas10 y
tos11. Si bien esta asociación es consistente, la causalidad ha sido difícil de demostrar
excepto, para algunas alteraciones de otorrinolaringología1, aunque como consideran
algunos expertos, con frecuencia no es posible determinar que una anormalidad sea
causa o consecuencia de las manifestaciones de la ERGE7. En pacientes con ERGE la
incidencia de cáncer de esófago varía entre 1.0- 60.8 /100,000 personas-años
dependiendo de la edad, siendo más frecuente en los mayores de 70 años de edad8,
género masculino, tabaquismo y consumo regular de alcohol12. No obstante el impacto
negativo en la calidad de vida, la ERGE no disminuye la sobrevida13.4 Utilidad de las recomendaciones generales en la Enfermedad por reflujo
gastroesofágico. Una revisión sistemática de la literatura
1.3 Fisiopatología
Una de las estructuras más importantes para evitar el reflujo gastroesofágico en la unión
esofagogástrica, la cual se compone del esfínter esofágico inferior, diafragma crural y la
localización intraabdominal del esfínter esofágico inferior (EEI). El EEI es un segmento
de músculo liso contraído tónicamente en la parte distal del esófago14. Existen
variaciones normales de la presión durante el día15. El reflujo gastroesofágico se puede
presentar cuando la presión intraabdominal sobrepasa la presión del esfínter. El
mecanismo más importante para la existencia de la ERGE, son las relajaciones
transitorias del EEI, las cuales son mediadas por un reflejo vago-vagal16. Estas
relajaciones anormales, que son independientes de la deglución (de ahí su nombre),
tienen una duración cercana a los 20 segundos, lo cual es superior a las relajaciones
típicas inducidas por la deglución14. El diafragma sirve como esfínter externo generando
una presión adicional en el esfínter esofágico inferior cuando existen relajaciones y se
pierde la presión por parte de esta estructura14. Normalmente la parte distal del esfínter
esofágico inferior es mantenida en el abdomen y cuando esto se altera, hay un mayor
riesgo de reflujo. Asimismo, se ha demostrado que la esofagitis es mayor en pacientes
con alteración de la peristalsis esofágica la cual se ha encontrado en casi de la mitad de
los pacientes con esofagitis severa14,17. El aumento de la presión intragástrica también
predispone a la ERGE. Algunas situaciones que aumentan temporalmente este
gradiente, como el embarazo y la obesidad también se asocian con frecuencia a
ERGE14,18.
Aunque después de la ingesta de alimentos la acidez disminuye, se conoce que la mayor
cantidad de reflujo ácido se produce después de las comidas, por un fenómeno llamado
el bolsillo ácido que consiste en la permanencia de un remante de ácido en la parte
proximal, por encima de la comida14. Un bolsillo ácido que permanece por encima del
diafragma, especialmente en aquellos con hernia hiatal, es un factor de riesgo importante
para desarrollar reflujo gastroesofágico19.
Se sugiere que los pacientes con reflujo gastroesofágico no erosivo se caracterizan por
sensibilidad esofágica aumentada a estímulos químicos y mecánicos, principalmente por
mayor excitabilidad de las neuronas sensoriales viscerales, asociado con sobreexpresiónCapítulo 1 5
de receptores para ácido en la mucosa y las fibras aferentes20. Recientemente se ha
descrito que el reflujo del contenido gástrico no altera directamente la mucosa esofágica,
pero sí estimula las células esofágicas epiteliales a secretar citoquinas como la IL-8, que
atraen y activan la células inmunes causando daño sobre las células epiteliales
esofágicas21. Un infiltrado neutrofílico y eosinofílico es mas frecuentemente encontrado
en pacientes con enfermedad erosiva que en aquellos con reflujo gastroesofágico no
erosivo20.
1.4 Diagnóstico
En la práctica diaria, el diagnóstico de la ERGE se basa en los síntomas clásicos que
responden a la terapia anti secretora de ácido. En algunos casos, se utiliza la
combinación de síntomas con exámenes objetivos tales como la endoscopia de vías
digestivas altas (EVDA) y el monitoreo ambulatorio de pH esofágico22. Los síntomas
como pirosis y reflujo tienen una sensibilidad de 30 – 76 % y una especificidad de 62 –
96 % para el diagnóstico de ERGE22,23. La prueba terapéutica con IBP para confirmar el
diagnóstico tiene una sensibilidad de 78 % y una especificidad del 54 %22,24. La ERGE
también produce síntomas extra esofágicos como dolor torácico, tos crónica y síntomas
de otorrinolaringología22. Otros exámenes diagnósticos como la radiografía de vías
digestivas altas, tiene muy mala sensibilidad y por lo cual rara vez se utiliza en la
actualidad25. En la práctica la EVDA no se utiliza para hacer el diagnóstico de ERGE
sino para determinar si existen complicaciones esofágicas por la ERGE como estenosis,
ulceras esófago de Barrett o adenocarcimoma. El 65% de los pacientes con ERGE, no
tienen alteraciones esofágicas26. La incidencia de cáncer en esófago de Barrett es
4.6/100,000 pacientes/año mientras la incidencia de cualquier neoplasia de vías
digestivas superiores se ha encontrado que es 13.2/100,000 pacientes/año27. La
manometría esofágica carece de suficiente especificidad para el diagnóstico de la ERGE
por lo que no se recomienda con este fin. La utilidad de este examen es determinar
alteraciones de motilidad esofágica antes de cirugía anti-reflujo22. La impedanciometria
mas pH-metría permite determinar si existe o no reflujo gastroesofágico y además si el
reflujo es ácido o no ácido. Su sensibilidad y especificidad son de 77-100 % y 85-100 %,
respectivamente, sin embargo en pacientes sin esofagitis erosiva disminuye la
sensibilidad a menos de 71%. Este examen está indicado en la evaluación de los
pacientes refractarios al IBP (dos veces al día durante 8 semanas) o en quienes se6 Utilidad de las recomendaciones generales en la Enfermedad por reflujo
gastroesofágico. Una revisión sistemática de la literatura
sospecha que no haya ERGE. La erradicación de H. pylori no influye en la evolución de
la ERGE22.
1.5 Tratamiento
El tratamiento de la ERGE clásicamente se ha basado en medidas farmacológicas, no
farmacológicas y cirugía. El estándar de oro es el tratamiento médico con inhibidores
de bomba de protones28. Como medidas complementarias, se recomiendan cambios en
el estilo de vida tales como pérdida de peso, elevar la cabecera de la cama, evitar el
tabaco, alcohol, cafeína, comidas picantes, ácidas o con alto contenido de grasa, además
de la ingesta de alimentos en la noche (tarde)28. Otras medidas evaluadas son el
consumo de chocolate, bebidas carbonatadas y dormir en decúbito lateral derecho. La
utilidad de estas medidas, es controvertida. Una revisión sistemática realizada en el
2006 no encontró evidencia de que ninguna de estas confiera beneficio adicional sobre
los síntomas de la ERGE, excepto la reducción de peso28. La elevación de la cabecera
de la cama y la posición en decúbito lateral izquierdo mejoró el tiempo en el cual el pH
del esófago se mantenía por debajo de 4.028. La reducción de peso cuando el IMC es
mayor a 25 sigue siendo recomendada ya que en muchos pacientes hay mejoría de la
sintomatología de la ERGE 22.
Las terapias farmacológicas que se utilizan son los inhibidores de la bomba de protones,
antiácidos y antagonistas de los receptores de histamina. Un meta-análisis que incluyó
17 ensayos clínicos controlados demostró la superioridad de los IBP sobre los
antagonista de los receptores de histamina (ARH) (RR = 1.629, 95% IC: 1.422-1.867, P =
0.000) y placebo (RR = 1.903, 95% IC: 1.573-2.302, P = 0.000) en cuanto a la mejoría de
los síntomas en la ERGE no erosiva29. También se ha comparado en un meta-análisis la
velocidad de curación y mejoría de los síntomas en los pacientes con ERGE erosiva
entre IBP, el sucralfate, los AH2 y el placebo. Los IBP demostraron proporción de
curación mayor (IBP; 83.6%) versus AH2 (AH2; 51.9%), sucralfate (39.2%), o placebo
(28.2%). La velocidad también fue superior en los IBP (11.7%/semana) versus AH2
(5.9%/semana) y placebo (2.9%/semana)30. No hay estudios que demuestren utilidad de
adicionar otro grupo farmacológico en quienes hay refractariedad a los IBP. Un meta-
análisis reciente no demostró superioridad al adicionar proquinéticos al tratamientoCapítulo 1 7
estándar en cuanto a la mejoría de síntomas y hallazgos endoscópicos sin embargo
mejoró calidad de vida31. Se podría adicionar AH2 en estos pacientes pero no se ha
demostrado su utilidad y si hay evidencia que sugiere que los pacientes presenten
taquifilaxia después de uso continuo32.
Tratamiento quirúrgico: el tratamiento quirúrgico podría estar indicado en pacientes que
desean descontinuar el manejo médico, quienes presentan efectos adversos, hernia
hiatal gigante, esofagitis refractaria a manejo medico o quienes tienen síntomas
persistentes a pesar de tratamiento con IBP y se demuestre que sean secundarios a
ERGE. Los pacientes con síntomas relacionados a reflujo no ácido en cantidades
anormales podrían ser candidatos22.
1.6 Complicaciones de ERGE
Algunas de las complicaciones de la ERGE incluyen ulceras, contracciones33, esófago de
Barrett y carcinomas34. Se ha asociado como factor de riesgo para las complicaciones
tener obesidad33. La única lesión con potencial de convertirse en una neoplasia es el
esófago de Barrett. Tiende a ser más frecuente en aquellos con más de 50 años de edad,
género masculino, quienes tiene mayor duración de los síntomas y en caucásicos, sin
embargo un grupo considerable de pacientes con esófago de Barrett es mujer o tiene
menos de 50 años, lo que dificulta el tamizaje22.2. Capítulo 2: Metodología
Búsqueda de la literatura y selección de estudios. Se realizó una búsqueda sistemática
de la literatura en agosto de 2014, utilizando 3 bases de datos: PubMed, Science Direct y
Embase. La búsqueda fue limitada a los últimos 20 años y solo a artículos en inglés y
español. Se utilizaron las palabras claves gastroesophagueal reflux, heartburn, bed head
elevation, Carbonated Beverages, mint, cacao, citrus, Alcohol Drinking, caffeine, coffee,
late-evening meal, spicy food, fatty foods, obesity, weight loss, exercise y Smoking
Cessation. Los estudios elegibles fueron ensayos clínicos controlados y estudios de
cohortes prospectivos de los últimos 20 años. Se incluyeron los estudios si fueron
realizados en personas mayores de 18 años con diagnóstico de reflujo gastroesofágico, y
si se estudió una intervención en el estilo de vida. Los resultados fueron aportados por
síntomas, impedanciometría y pH-metría esofágica.
Selección de estudios, extracción de datos y síntesis: Se realizó la búsqueda que arrojó
un total de 2731 artículos, que fueron evaluados inicialmente por título y resumen. La
evaluación fue llevada a cabo de manera independiente por dos evaluadores (RC, AT).
Se hizo un análisis de 20 artículos que fueron elegibles luego de descartar 2711 por los
criterios de inclusión anteriormente nombrados. Luego de la evaluación de la
metodología 15 de ellos fueron incluidos finalmente para el análisis en el programa
RevMan 5.
Evaluación de calidad: Después de la selección de los estudios los datos se extrajeron en
un formato estandarizado y evaluado usando la herramienta Scottish Intercollegiate
Guidelines Network (SIGN) para ensayos clínicos controlados y estudios prospectivos15.
El riesgo de sesgo y calidad del estudio calificado fue según las recomendaciones SIGN:
alta calidad (++); Se cumplen la mayoría de los criterios, poco o ningún riesgo de sesgo,
resultado improbable de ser cambiado por otras investigaciones), aceptable calidad (+);
se cumplen la mayoría de los criterios, algunos defectos en el diseño asociados a riesgo
de sesgo. La conclusión podría cambiar con otras investigaciones) y baja calidad (0; la10 Utilidad de las recomendaciones generales en la Enfermedad por reflujo
gastroesofágico. Una revisión sistemática de la literatura
mayoría de criterios no se cumplen o defectos significativos en aspectos claves del
diseño; su conclusión probablemente cambiaria en estudios posteriores). Los resultados
de cada estudio fueron ingresados al programa RevMan 5 de la Biblioteca de Cochrane.
Por último los desacuerdos fueron resueltos con la ayuda de dos expertos de acuerdo a
los criterios establecidos. Se utilizó el sistema GRADE para evaluar el nivel de evidencia
y la fuerza de recomendación35,36. El nivel de evidencia puede variar entre Alta (Es muy
poco probable que nuevos estudios modifiquen la confianza que se tiene en el resultado
estimado). Moderada (Es probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en
la confianza que tenemos en el resultado estimado y que éstos puedan modificar el
resultado). Baja (Es muy probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en
la confianza que se tiene en el resultado estimado y que éstos puedan modificar el
resultado). Muy baja (Cualquier resultado estimado es muy incierto). La fuerza de
recomendación fue graduada como “fuerte” cuando el efecto deseado de la intervencion
claramente sobrepasaba los efectos indeseables y “debil” si los beneficios, los riesgos y
los efectos indeseables mantienen un equilibrio estrecho, o existe una incertidumbre
apreciable sobre la magnitud de los beneficios y riesgos.3. Capítulo 3: Resultados
En la figura 3-1 se resume la búsqueda y el proceso de inclusión. De un total de 2731
artículos sólo 15 estudiaron los cambios en el estilo de vida. Se describirá por separado
la evidencia disponible para cada recomendación en el estilo de vida y también se
describirán algunos aspectos fisiopatológicos involucrados y los estudios que generaron
las hipótesis de asociación entre los factores de riesgo y la ERGE.
Figura 3-1: Proceso de selección de artículos por diferentes estrategias de búsqueda.12 Utilidad de las recomendaciones generales en la Enfermedad por reflujo
gastroesofágico. Una revisión sistemática de la literatura
3.1 Comida grasa:
Diversos estudios han tratado de relacionar el consumo de comidas con alto contenido
de grasa y ERGE, sin embargo su asociación aún es muy discutida. Un ensayo clínico
controlado comparó la sensibilidad a una sustancia ácida después de una infusión de
solución salina versus una infusión de lípidos al 20%37. Después de dos días no hubo
diferencia en el tiempo de inicio, ni de la intensidad de los síntomas37. Otro estudio
comparó la ingesta de alimentos con alto y bajo contenido de grasas. Al final del estudio
no se pudo asociar la concentración de contenido graso con empeoramiento del reflujo
gastroesofágico, medido por pH-metría38.
También se ha calculado el efecto de comidas con alta versus baja proporción de grasa
sobre la presión del esfínter esofágico inferior (EEI), relajaciones transitorias del EEI,
episodios de reflujo, además de la fracción de tiempo con pH < 4.0. En 20 personas
sanas se comparó por medio de un ensayo clínico las concentraciones elevadas o bajas
de contenido graso en las comidas, sin encontrar ninguna diferencia significativa39.
Penagini et al, tampoco encontraron diferencias en los episodios de reflujo, la exposición
ácida anormal del esófago, la tasa de relajaciones transitorias del EEI ni en la presión del
EEI al comparar comidas con alta y baja concentración de grasa40 en contraste con otros
trabajos que sí han encontrado asociación. Meyer et al, encontró aumento de la
sensibilidad al ácido luego de la infusión de grasa41. Holloway et al, no encontró efecto
significativo sobre la presión del EEI pero en personas con ERGE hubo mayor frecuencia
de episodios de reflujo y de relajaciones transitorias del EEI comparado con personas
sanas42. En un estudio más reciente se encontró que en personas sanas, la infusión
intraduodenal de grasa disminuyó la presión del EEI y aumentó la exposición a ácido
comparado con la infusión de proteínas o de carbohidratos43. En otro ensayo clínico que
evaluó diferentes concentraciones de grasa y de calorías, se encontró que el reflujo se
relacionaba con la cantidad de calorías y no con la concentración de grasa44. Con base
en las investigaciones disponibles no hay evidencia que apoye disminuir el contenido de
grasa en las comidas en pacientes con ERGE y además en ellos no hay estudios que
específicamente evalúen el impacto de la disminución del contenido de grasas en la
dieta.
(Recomendación: debil, Nivel de evidencia: Bajo)Capítulo 3 13
Figura 3-2: Evaluación de la calidad de los ensayos clínicos incluidos en la revisión
sistemática de la literatura.
Figura 3-3: Evaluación de la calidad de los estudios prospectivos incluidos en la
revisión sistemática de la literatura.
3.2 Comida picante
La comida picante se ha relacionado como uno de los mas frecuentes precipitantes de
ERGE dentro de la población como fue mencionado inicialmente por Nebel et al45 En
Brasil, en un estudio observacional también se describió que la comida picante
precipitaba de reflujo en el 11.7 % de las personas con ERGE46 y en dos estudios de
Pakistán esa comida precipitaba reflujo en la mayoría de los pacientes47,48. En Corea,
Song JH et al, evaluaron el efecto de los alimentos sobre la ERGE con un cuestionario y
encontraron un riesgo de 9%, (OR de 1.09IC95% 1.02-1.16)49. Sin embargo a diferencia14 Utilidad de las recomendaciones generales en la Enfermedad por reflujo
gastroesofágico. Una revisión sistemática de la literatura
de los estudios anteriores Pandeya et al, no encontraron ninguna asociación entre el
picante y la ERGE50. El análisis global indica que no hay consistencia entre el consumo
de comida picante y la ERGE y no es posible recomendar suspender su consumo para la
mejoría de los síntomas.
(Recomendación: débil, Nivel de evidencia: Bajo)
3.3 Bebidas carbonatadas
Las bebidas carbonatadas se han considerado precipitantes de la ERGE, aunque existe
controversia. En algunos estudios en voluntarios sanos han encontrado que esas bebidas
encuentran que comparado con bebidas como el agua pueden disminuir la presión de
EEI51, además de aumentar las relajaciones transitorias52. En la población con ERGE
también se ha buscado esa relación por medio de estudios descriptivos, encontrando que
existe asociación entre el consumo de estas bebidas y ERGE53,54. Otro estudio con
personas sanas evaluó el efecto de bebidas con diferentes concentraciones de dióxido
de carbono, sin embargo no encontró que aumentara el reflujo comparado con otras
bebidas sin dióxido de carbono55. No se han publicado estudios que evalúen el efecto de
suspender estas bebidas para mejorar la ERGE. No hay datos consistentes que apoyen
recomendar a los pacientes que eviten su consumo.
(Recomendación: debil, Nivel de evidencia: Bajo)
3.4 Menta
La menta se utiliza como saborizante y también se ha pensado que tiene relación con el
reflujo gastroesofágico, pero los estudios no han logrado demostrar una asociación
concreta. Bulat et al, investigó en personas sanas el efecto de diferentes dosis de menta
verde en el EEI y no encontró cambios sobre la presión del EEI ni sobre reflujo56. No
hay otros apoyen la recomendación de suspender su consumo para el control de la
ERGE.
(Recomendación: debil, Nivel de evidencia: Bajo)Capítulo 3 15
3.5 Chocolate
Una de las primeras investigaciones que evaluó el efecto del chocolate en el reflujo se
realizó en 1975 en 9 personas voluntarias sanas. Después de ingerir 120 mL de
chocolate, la medición de la presión del EEI mostró una disminución significativa desde
su estado basal (14.6 +/- 1.1 mm Hg hasta 7.9 +/- 1.3 mm Hg, [P < 0.01])57. Otro estudio
con 6 voluntarios encontró efecto sobre la longitud del EEI luego de la ingesta de
chocolate58. Posteriormente Murphy et al, evaluó el efecto de la ingesta en la pH-metría
esofágica y encontró un incremento significativo de la exposición anormal a ácido con
respecto a otras bebidas59. Sin embargo, otros 2 estudios en pacientes con ERGE no
encontraron que el chocolate fuera un factor de riesgo para los síntomas54,60.
Adicionalmente no se ha encontrado ningún estudio que evalúe el efecto de suspender el
chocolate en pacientes con ERGE.
(Recomendación: debil, Nivel de evidencia: Bajo)
3.6 Cítricos
Algunos estudios han encontrado que la ingesta de jugos cítricos aumenta la pirosis en
pacientes con ERGE y en algunas poblaciones también se ha reconocido como un
precipitante de los síntoma45,61,62. Otro estudio encontró que en personas sanas la
longitud del EEI disminuía luego de la ingesta de 240 mL de jugo de naranja58. En
contraste, otras investigaciones no encontraron que se afectaran los síntomas60, ni la
longitud del EEI en pacientes con ERGE63. También se ha relacionado su efecto a otros
factores diferentes a la acidez, ya que en un estudio los pacientes presentaron síntomas
luego de la ingesta de jugo de naranja con un pH neutro64. Al día de hoy no hay estudios
que evalúen la suspensión de este tipo de bebidas sobre la ERGE.
(Recomendación: debil, Nivel de evidencia: Bajo)
3.7 Alcohol
Desde hace décadas el consumo de alcohol ha sido asociado con aparición de síntomas
gastrointestinales. Hogan et al, fue uno de los primeros en documentar una disminución
de la presión del EII después de la ingesta de alcohol65. Así mismo, otros efectos se han
relacionado con el consumo de alcohol tales como el incremento de la secreción de
ácido, la reducción de la longitud del EEI, el aumento de la relajaciones espontaneas del16 Utilidad de las recomendaciones generales en la Enfermedad por reflujo
gastroesofágico. Una revisión sistemática de la literatura
EEI, las alteraciones de la motilidad esofágica y el vaciamiento gástrico66. Algunos
estudios en personas sanas han evidenciado aumento de los síntomas y disminución del
pH esofágico67–70. También se ha encontrado asociación entre el consumo de alcohol y la
ERGE71–79. Entre pacientes que han consumido AINES recientemente, se ha encontrado
relación entre el mayor consumo de alcohol y el aumento de la pirosis80. Sin embargo,
otros estudios observacionales no han encontrado al consumo de alcohol como factor de
riesgo para ERGE81–83. Solo un estudio evaluó prospectivamente la suspensión de su
consumo. A los 6 meses se comprobó que luego de abstinencia al alcohol hubo mejoría
en los trastornos de la motilidad esofágica sin embargo las alteraciones de la pH-metría y
los síntomas persistieron sin cambios84. Con la evidencia actual no es posible
recomendar la abstinencia de alcohol con el fin de mejorar el reflujo gastroesofágico.
(Recomendación: débil, Nivel de evidencia: Bajo)
3.8 Café/Cafeína
Igual que otras sustancias, el consumo de cafeína se ha considerado un precipitante de
los síntomas en pacientes con ERGE. Feldmann et al, encontraron que la pirosis
posprandial estaba significativamente asociada al consumo de café61. Igualmente en
pacientes con esofagitis, se encontró una asociación entre el café y el inicio de los
síntomas64. Thomas et al, encontraron que tanto en participantes sanos como en
quienes tenían ERGE, el consumo de café en ayunas o después del consumo de
alimentos, producía un descenso significativo de la presión del EEI85. Cuando este mismo
parámetro fue evaluado por Salmon et al, no encontró este mismo descenso en ayunas,
siendo solo significativo el cambio de la presión de EEI si el consumo de café era
postprandial, y no se pudo descartar que el efecto haya sido por la ingesta de
alimentos86. Nilsson et al, en un estudio de prevalencia realizado en una población de
Noruega, encontró incluso un efecto protector de las personas que tomaban mas de 7
tazas al día comparado con aquellos que solo tomaban < 1 taza al día (OR 0.6; IC 95%
0.4 - 0.7)81. Algunas encuestas que se han realizado han fallado en encontrar
asociación79,82,87. En un estudio reciente realizado en Japón con 8,013 personas de las
cuales 5,451 consumían café, no se encontró una asociación con esofagitis ni con ERGE
no erosiva con un OR de 0.84 (0.70–1.01, p < 0.057) y 0.93 (0.79–1.10, p < 0.408)
respectivamente88. Un ensayo clínico realizado en pacientes con reflujo y en controlesCapítulo 3 17
sanos, en el cual se comparó la ingesta de café versus agua caliente no encontró
diferencias en la aparición de síntomas, en la pH-metría, ni los parámetros de la
manometria esofagica89.
El proceso de decafeinización también ha sido objeto de estudio, inicialmente con
personas sanas encontrando que quienes tomaban el café descafeinado tenían menos
reflujo, lo cual no se evidenció en quienes tomaron te descafeinado, generando hipótesis
sobre otros componentes del café implicados en la fisiopatología90. Posteriormente se
realizó un ensayo clínico aleatorizado, con pacientes que tenían ERGE encontrando una
disminución significativa de la fracción de tiempo de pH esofágico < 4.0 en quienes
tomaban café descafeinado comparado con quienes tomaban café regular90. Este estudio
fue de muy corta duración y con limitaciones para controlar todos los factores de
confusión y por lo tanto no permite estimar el efecto de esta bebida sobre el
comportamiento de la ERGE.
Los hallazgos encontrados, son poco contundentes y no se puede llegar a una
conclusión acerca de una recomendación sobre el consumo de café o no. Faltan estudios
de mejor calidad y tiempo de seguimiento para concluir que la suspensión de café o de la
cafeína mejora los síntomas en pacientes con reflujo gastroesofágico.
(Recomendación: débil, Nivel de evidencia: Bajo)
3.9 Fumar
Se han descrito múltiples mecanismos por medio de lo cuales fumar podría generar
reflujo gastroesofágico. Algunos estudios han demostrado que fumar puede reducir la
presión del EEI91–93, además de disminuir la secreción de bicarbonato en la saliva, lo cual
podría llevar a una menor neutralización del ácido intraesofagico94,95. En algunos
pacientes podría generar reflujo gastroesofágico directamente debido a incrementos de la
presión intraabdominal por tos o inspiraciones profundas96. Los fumadores comparados
con no fumadores tienen mayor riesgo de presentar reflujo gastroesofágico sintomático
de acuerdo a varios estudios poblacionales97–103. Wang et al, halló en una encuesta que
las personas fumadoras tenían mayor asociación con ERGE (OR = 1.27; IC, 1.17-1.38),
siendo aun mas grande en quienes fumaban mas de 1 paquete de cigarrillos al día (OR =
4.94; CI, 3.70-6.61)79. Nilsson et al, en un estudio prospectivo encontró una asociación
dosis dependiente, así, los que fumaban diariamente durante más de 20 años tuvieron18 Utilidad de las recomendaciones generales en la Enfermedad por reflujo
gastroesofágico. Una revisión sistemática de la literatura
mayor asociación que quienes lo hicieron por menos de un 1 año (OR 1.7; 95% IC 1.5 –
1.9). Además quienes fumaron mas de 50.000 cigarrillos también tuvieron mayor
asociación que quienes solo fumaron < 100 cigarrillos (OR 1.6; 95% IC 1.4 – 1.8)81. Sin
embargo, algunos estudios han reportado resultados diferentes. Pehl et al, compararon
pacientes fumadores (algunos de ellos se abstuvieron de fumar durante el estudio) con
no fumadores por medio de pH-metria y un cuestionario y no encontraron diferencias en
los episodios de reflujo ni en la fracción de tiempo de pH esofágico < 4.0 entre los que se
mantuvieron fumando, los que se abstuvieron de fumar y los no fumadores104. Tres
estudios prospectivos tampoco demostraron asociación entre fumar y aumento de reflujo
gastroesofagico105–107. Un estudio que se realizó en 14 fumadores que se abstuvieron de
fumar por 48 horas, encontró un aumento de los episodios de reflujo luego de reiniciar el
hábito de fumar108.
Recientemente se realizó un estudio prospectivo en el cual se analizó el efecto que
tendría dejar de fumar sobre los síntomas del reflujo gastroesofágico109. Después de 11
años de realizar una encuesta a 58,869 personas, se hizo la segunda a 44,997 (29,610
hicieron parte de las dos). Se incluyeron aquellos pacientes que tenían síntomas severos
en la primera encuesta (1553) y que además fumaban (486). Se compararon los
pacientes que seguían fumando contra quienes dejaron de fumar (pacientes expuestos).
Al final se halló una correlación entre dejar de fumar y mejoría de la sintomatología, sin
embargo solo se vio este efecto en aquellos que tomaban al menos 1 medicamento anti
reflujo por semana y con índice de masa corporal normal (OR 5.67; 95 % IC: 1.36 –
23.64)109.
Este es el único estudio que ha analizado prospectivamente el efecto de suspender el
hábito de fumar sobre los síntomas de reflujo, sin embargo por tratarse de un estudio
observacional no es posible realizar una relación de causalidad.
(Recomendación: débil, Nivel de evidencia: Bajo)
3.10 Cenar tarde en la noche
Fujiwara et al110, en un estudio de casos y controles examinó la asociación entre ERGE y
la hora de cenar antes de ir a dormir. El OR (ajustado para IMC, hábito de fumar y tomarCapítulo 3 19
alcohol) para presentar reflujo en quienes la cena fue menos de 3 horas antes de ir a
dormir fue de 7.45 (IC 95% 3.38–16.4) comparado con un intervalo de más de 4 horas110.
Dos estudios experimentales han tratado de evaluar el efecto de comer a diferentes
horas sobre la ERGE. Orr y Harnish, realizó un ensayo clínico con 20 personas que
tenían ERGE, con pirosis al menos 4 veces por semana y 1 episodio de síntomas en la
noche en los últimos dos meses. Pasaron dos noches separadas por no más de 3
semanas en un laboratorio de sueño. En una de las noches se les indicó consumir su
comida habitual antes de las 1900 y en la otra noche les fue suministrada una comida
estandarizada a las 2100 horas. Pasaron a dormir a las 2300 y fueron despertados a las
0600. Les fue realizada una polisomnografía en busca de alteraciones en el sueño y una
pH-metría. El número de episodios de reflujo promedio no fue significativamente diferente
entre cenar temprano vs tarde (3.1 vs 4.0 p = 0.30). Tampoco hubo diferencias en el
tiempo de duración de los episodios de reflujo ni en el tiempo total de pH < 4.0 (6.9 min
vs 10.8 min p = 0.14 y 14.8 vs 21.3 p = 0.15). No hubo diferencias en los parámetros
polisomnográficos entre los 2 horarios de comidas. Hay que tener en cuenta que en este
estudio la comida previa a las 1900 no fue estandarizada, y les fue permitido ir al
laboratorio en 2 noches separadas hasta por 3 semanas permitiendo mayor
variabilidad111.
Piesman et al, en un ensayo clínico aleatorizado, asignó unos pacientes a consumir sus
alimentos en horas de la noche ya sea temprano o tarde (1700 vs 2100), con el esquema
contrario el siguiente día. Les fue indicado ir a dormir a las 2300 y despertarse a las
0600 en ambos días y se realizó pH-metría durante las 48 horas del estudio. Se
incluyeron 30 pacientes en el análisis. El promedio de tiempo previo a ir a dormir en los
que estaban asignados a cenar tarde fue de 93 minutos, mientras que en los que estaban
asignados a cenar temprano fue de 330 minutos. Comer tarde fue asociado con un
incremento significativo del porcentaje de tiempo con pH < 4.0 en decúbito supino
(cambio promedio, 5.2 +/- 1.6, p = 0.002), igualmente los episodios aumentaron
significativamente (cambio promedio 4.8 +/- 2.3, p = 0.021). En un análisis por
subgrupos, los pacientes con esofagitis (11/30) y con hernia hiatal (14/30) tuvieron un
aumento significativo del reflujo en supino. No hubo diferencias significativas en cuanto a
los síntomas. El horario del almuerzo aunque fue temprano pudo haber interferido con la
cena generando mayor distensión y reflujo112. Estos dos estudios no permiten concluir20 Utilidad de las recomendaciones generales en la Enfermedad por reflujo
gastroesofágico. Una revisión sistemática de la literatura
que el horario de la cena pueda influir sobre los síntomas en pacientes con ERGE, por lo
tanto no se puede recomendar esta conducta como medida terapéutica.
(Recomendación: débil, Nivel de evidencia: Bajo)
3.11 Obesidad y pérdida de peso
Múltiples hipótesis se han formulado acerca del papel que tiene la obesidad en la ERGE.
El mas importante de todos es la mayor cantidad de relajaciones transitorias del EEI.
Esta alteración se ha visto mas frecuentemente en las personas con IMC elevado113,114.
Otros de los mecanismos descritos son el aumento de la presión intraabdominal, que a
su vez generaría aumento de la presión intragástrica y la predisposición de las personas
obesas a tener hernia hiatal115–118. Se ha observado alteraciones en la motilidad
esofágica en los pacientes con sobrepeso y obesidad119–122. Múltiples estudios han
buscado si hay relación entre ERGE y sobrepeso. Muchos han encontrado una
asociación significativa entre un IMC elevado o perímetro abdominal aumentado con
reflujo gastroesofágico81,87,98,123–126, dentro de estos 2 metaanalisis33,127, mientras que
otros no encuentran tal relación128–131. 6 investigaciones evaluaron el efecto de la
reducción de peso sobre la mejoría del reflujo gastroesofágico, 4 ensayos clínicos y 2
estudios prospectivos. Mathus-Vliegen et al, realizó un ensayo clínico controlado, en el
cual incluyó 32 pacientes obesos (IMC 44.3 +/- 1.3 Kg/m2) para ser asignados a recibir
tratamiento con un balón intragástrico por 13 semanas o un balón intragástrico falso,
sumado a cambios en la dieta y ejercicio con el fin de reducir peso. El estudio fue doble
ciego durante las primeras 13 semanas. Se realizó pH-metría y manometría durante el
estudio. Al comparar los pacientes asignados al balón intragástrico falso con los datos
obtenidos 13 semanas después de haber recibido la terapia y haber tenido una reducción
del peso del 9.7 +/- 3.9%, se encontró un aumento significativo de la longitud del EEI
(cm, 3.0 +/- 0.7 hasta 3.6 +/- 0.7 p < 0.05), disminuyó el tiempo de pH < 4.0 en posición
de pie (8.0% +/- 3.9 hasta 5.5% +/- 4.1). Luego de 13 semanas todos los pacientes
recibieron tratamiento con balón intragástrico. Teniendo en cuenta el diseño del estudio,
no se tomaron los datos de la comparación entre los 2 grupos, sino la comparación
intragrupo antes y después de la terapia (balón intragástrico falso). No se puede excluir el
efecto de otros factores sobre la mejoría del reflujo, como la ingesta de alimentos bajos
en grasa132. De igual forma que en el estudio anterior Mathus-Vliegen et al, incluyó 43Capítulo 3 21
pacientes con ERGE y obesidad, aleatorizados a tratamiento con balón intragástrico falso
o verdadero por 13 semanas. Se realizaron estudios de pH-metría antes y después del
tratamiento. Al inicio, se lograron registrar datos de 42 pacientes, con IMC promedio de
43.4 Kg/m2, edad promedio de 41.4 años. 22 de ellos tenían alguna evidencia de reflujo y
la fracción de tiempo de pH < 4.0 (total, bipedestación y en supino) fue significativamente
mayor en los pacientes obesos comparado con los valores de referencia, sin embargo el
reflujo no tuvo una correlación significativa con el peso. Luego de 13 semanas de
tratamiento en los pacientes que fueron tratados con balón gástrico falso, hubo una
reducción de peso del 9.7%, y una reducción significativa del tiempo de pH < 4.0 (5.60%
al inicio y 3.72% a las 13 semanas <0.05)133. No se puede excluir el efecto de una
comida con bajo volumen y baja en grasa sobre la mejoría de los parámetros de reflujo,
además de que no se comparó con un grupo control. Fraser-Moodie et al, en un estudio
no controlado, siguió a 34 pacientes con un peso promedio de 83.4 Kg, IMC de 23.5
Kg/m2 y con síntomas de reflujo gastroesofágico en los últimos 6 meses. Se les dio
recomendaciones sobre dieta sin realizar ningún otro cambio en el estilo de vida. Luego
de 6 semanas de seguimiento, disminuyó el peso y el IMC significativamente a 80.6 kg y
21.8 kg/m2, respectivamente. Los síntomas que inicialmente estaban presentes en todos
los pacientes pasaron de un score promedio de 5.4 (3-10) hasta 1.8 (p < 0.001). 27
(80%) pacientes fueron aquellos que disminuyeron peso (4.0 Kg) y mejoraron
sintomatología (75%)134. Recientemente Mandeep et al, en un estudio de cohortes con
332 pacientes, 124 (37%) tenían ERGE, en promedio 46 años, con peso, IMC y
perímetro abdominal de 101 (+/-18) kg, 35 (+/-5) kg/m2 y 103 (+/-13) cm
respectivamente. Fueron incluidos en un programa estructurado de pérdida de peso. Las
estrategias incluyeron modificaciones en la dieta, aumento en la actividad física y otros
cambios comportamentales. Luego de 6 meses de seguimiento 97% de los personas
redujeron el peso, entre quienes tenia ERGE, 81% tuvieron una reducción en el Score de
síntomas (65% resolución completa y 15% resolución parcial). Hubo una correlación
positiva entre el grado de perdida de peso y el cambio en el Score de síntomas a los 6
meses de seguimiento, hubo una mejoría significativa en los síntomas de reflujo con un
porcentaje de pérdida de peso (Coeficiente de correlación de Pearson, r = 0.17, P <
0.05). En este estudio no hubo pacientes control, ya que casi todos (97%) disminuyeron
peso. Solo el 37% de las personas tenían ERGE. El programa incluyó varias medidas
como cambios en la dieta, ejercicio físico y cambios comportamentales y la contribución
de cada medida sobre los síntomas no pudo ser evaluada135. Kjellin et al, probó la22 Utilidad de las recomendaciones generales en la Enfermedad por reflujo
gastroesofágico. Una revisión sistemática de la literatura
hipótesis con 20 pacientes con ERGE. Fueron aleatorizados a recibir por 6 semanas un
dieta muy baja en calorías con supervisión continua (Grupo A) mientras el otro grupo solo
recibía recomendaciones generales (Grupo B). Les fue realizado manometría,
endoscopia, pH-metría y cuestionario estandarizado para síntomas de reflujo. Luego de 6
meses hubo una reducción significativa en el grupo A (10.8 +/- 1.4 kg), mientras fue
muy poca en el grupo B (-0.6 +/- 0.7 kg). No hubo diferencias significativas en los
cambios de los síntomas. No hubo reducción del reflujo según la pH-metria136. Este
estudio no encontró diferencias significativas objetivas ni subjetivas de reflujo luego de la
reducción de peso, sin embargo se evaluó en pacientes que tenían libre acceso a
medicamentos durante el estudio, además de escaso número de personas incluidas.
Recientemente se publicaron los resultados de un estudio prospectivo que hizo parte del
estudio HUNT donde fueron encuestados en la primera y segunda parte a 58,869 y
44,997 respectivamente de los cuales 29,610 participaron en ambos cuestionarios. Al
inicio 9,299 reportaron algún grado de reflujo, 1,553 (5.2%) de ellos reportaron reflujo
severo. Se realizó un análisis estratificado según el uso de medicamentos para el reflujo
(menos de 1 vez por semana o al menos una vez por semana) y se encontró que en
aquellos que no utilizaban medicamentos o lo hacían menos de 1 vez por semana hubo
un incremento en el OR ajustado para mejoría entre quienes habían disminuido su IMC >
3.5 unidades comparado con quienes tenían un cambio menor de 0.5 unidades (OR 1.98,
95 % IC 1.45 – 2.72). El incremento en el OR fue mayor para quienes tomaban
medicamentos al menos 1 vez por semana (OR 3.95, 95 % IC 2.03 – 7.65). Al evaluar la
cohorte de reflujo severo, hubo un OR ajustado significativo para ausencia de reflujo
severo (sin síntomas en el seguimiento) en quienes consumían medicamentos al menos
1 vez por semana y tenían reducción de IMC > 3.5 comparado con quienes no tuvieron
reducción (OR 3.11, 95 % IC 1.13 – 8.58)137. Por el diseño del estudio se pueden
presentar varios sesgos, ya que debido al largo tiempo de seguimiento no se puede
evaluar las fluctuaciones de los síntomas entre las 2 encuestas así como hubo una gran
pérdida de pacientes. Algunos pacientes fueron incluidos luego de habérseles enviado
una encuesta a la casa y haber informado ellos mismos el peso y talla siendo probable
que puedan aportar datos erróneos. Los resultados encontrados son controversiales con
datos provenientes de estudios con limitaciones metodológicas.
(Recomendación: debil, Nivel de evidencia: Moderado)Capítulo 3 23
3.12 Ejercicio
Se incluyeron 3 estudios que han evaluado el efecto del ejercicio sobre los síntomas de
reflujo, 2 de ellos investigaron si los entrenamientos de los músculos de la inspiración
podían mejorar los síntomas, mientras que el otro evaluó algunos ejercicios de inclinación
sobre el reflujo. Sodhi et al138, investigaron el efecto de ejercicios con inclinación en los
que se incluían tocarse los pies desde 3 diferentes posiciones (sentado, parado y
acostado). Incluyó 25 pacientes con ERGE a quienes les realizó un cuestionario sobre
los síntomas, pH-metría por 48 horas (24 horas previas al estudio y 24 horas el día de los
ejercicios), manometría esofágica y endoscopia de vías digestivas altas. De los 25
pacientes, 14 tenían reflujo en posición de pie, 4 en supino y 7 en ambas posiciones. No
hubo diferencias en la pH-metría antes y durante el ejercicio [tiempo de reflujo % pH <
4.0, 0.0 (0-60) y 0.0 (0-80) p = 0.71] en aquellos que tenían solo reflujo en posición de
pie, mientras que si fue significativa la diferencia en el grupo combinado (reflujo en
supino (4) + reflujo en ambas posiciones (7) ) con un tiempo de pH esofágico antes y
durante el ejercicio de 13 % (0–53) y 0.0 % (0-42), respectivamente (p=0.008). Hay que
tener en cuenta que los pacientes del grupo combinado comparado con el grupo de
reflujo en posición de bipedestación tenían una menor presión del EEI, que fue 7.0 (DE
2.8) y 19.6 (DE 6.8) mmHg (p=0.001), respectivamente, lo que puede influir en la
diferencia entre estos 2 grupos. Hubo una baja correlación entre síntomas y episodios de
reflujo138. Un programa de entrenamiento de los músculos de la respiración fue evaluada
en pacientes con enfermedad de reflujo gastroesofágico no erosiva. Inicialmente fueron
incluidos 19 personas que fueron aleatorizados a recibir ejercicios de respiración o no
recibirlos durante 4 semanas139. Les realizaron endoscopia de vías digestivas altas, pH-
metría y manometría antes de iniciar el protocolo y luego de terminar los ejercicios se
repitieron los últimos dos exámenes. El ejercicio consistió en entrenamientos
supervisados por expertos que llevaron al paciente de una respiración torácica a una
respiración abdominal, que aumenta las contracciones del diafragma. No hubo
diferencias en la fracción de tiempo de pH < 4.5 (9.1 ± 1.3 % vs. 10.7 ± 1.8 % ) entre los
2 grupos. Después del primer mes hubo un descenso significativo en el grupo que recibió
entrenamiento (fracción de tiempo pH < 4.5%: 4.7 ± 0.9 % , P < 0.05), mientras que en el
grupo control no se evidenció, sin embargo la comparación entre los dos grupos no fue
significativa. A los pacientes les fue permitido utilizar inhibidores de bomba de protones a
demanda. No hubo diferencias entre las medidas de la manometría antes y después del24 Utilidad de las recomendaciones generales en la Enfermedad por reflujo
gastroesofágico. Una revisión sistemática de la literatura
entrenamiento. Una vez finalizadas las primeras 4 semanas de entrenamiento los 19
pacientes fueron enseñados a realizar los ejercicios y luego de 9 meses de seguimiento
solo 11 continuaron las recomendaciones. Entre los pacientes que continuaron con el
entrenamiento hubo un descenso significativo en el Score de síntomas (Antes 15.1 ± 2.2
y después 9.7 ± 1.6, P < 0.05), diferente a los 8 que no continuaron con el entrenamiento
pues no tuvieron diferencias. El uso de medicamentos a demanda disminuyó
significativamente en el grupo del entrenamiento después de 9 meses desde 98 ± 34 a
25 ± 12 mg / semana ( P < 0.05). Quienes no continuaron con el entrenamiento no
tuvieron tal cambio (179 ± 31 antes y 144 ± 40 después)139. Este estudio presentó como
limitaciones el escaso número de pacientes y la incapacidad de lograr cegar a los
pacientes a la intervención. Otro estudio en 12 pacientes con ERGE y 7 voluntarios
sanos evaluó si el entrenamiento de los músculos inspiratorios podía mejorar la función
motora de la unión gastroesofágica y el reflujo gastroesofágico. Luego de realizarles
estudios manométricos y pH-metría iniciaron un programa de entrenamiento de los
músculos inspiratorios por 2 meses. Al terminar el entrenamiento el grupo de pacientes
con ERGE disminuyó el Score de pirosis y regurgitación [3 (3– 4) vs 0 (0–0.7), P < 0.003;
y 2.5 (1–3.7) vs. 0 (0–0), P < 0.008, respectivamente]. El número de relajaciones
transitorias del EEI disminuyó [8.5 eventos/h (4 –17) vs. 7 eventos/h (2–13), P < 0.032].
El tiempo total de exposición anormal al ácido antes y después del entrenamiento fue
similar en el esófago proximal (10.4 ± 4.4 vs. 12.5 ± 4.1 min, respectivamente, P < 0.751)
y distal (50.9 ± 15.1 vs. 56.9 ± 13.1 min, respectivamente, P ± 0.765). Si hubo una
reducción en la progresión proximal del reflujo después del entrenamiento [-8 (-16; 5) vs.
-10 (-28; -3), P < 0.04]140. Este estudio fue realizado con pacientes diagnosticados con
ERGE y algunos voluntarios sanos, por lo tanto no se comparó la terapia en estudio con
un grupo de similares características, tampoco se pudo cegar los pacientes al
tratamiento.
(Recomendación: debil, Nivel de evidencia: Bajo)
3.13 Cabecera de la cama elevada y manejo postural
Esta medida se ha tenido en cuenta, ya que se considera que diferentes posiciones,
como acostarse pueden empeorar el reflujo gastroesofágico al facilitar que pase el
contenido gástrico al esófago. Hacia 1977 se encontró asociación entre acostarse con laCapítulo 3 25
cabecera de la cama elevada y mejoría del reflujo141. Khan et al142, realizaron un ensayo
clínico en el cual incluyó 71 personas con síntomas nocturnos pero solo fueron
aceptados quienes tenían relujo en supino luego de realizarles pH-metría (24). Durante 7
días (2 en el hospital y 5 en la casa) se les indicó poner un bloque de madera de 20 cm
de alto por debajo de la cabecera de la cama para elevarla, 20 siguieron la
recomendación al finalizar el periodo. El promedio (DE) de la fracción de tiempo de pH <
4.0 en día 1 y el día 7 fue 15.0 (8.4) y 13.7 (7.2), respectivamente (P = 0.001). En el día
1, 14 pacientes tenían pirosis moderada, 5 moderada-severa y 1 severa, mientras que al
completar los 7 días, 12 tenían pirosis moderada, 7 leve y 1 tuvo resolución completa142.
En cuanto al manejo postural, Khoury et al143, investigó el efecto sobre el reflujo
gastroesofágico de las posiciones corporales. 10 pacientes con diagnóstico de ERGE
fueron incluidos en el estudio, fueron monitorizados durante una noche por pH-metría y
un sensor de movimiento. El porcentaje de tiempo de pH < 4.0 fue mayor en decúbito
lateral derecho (mediana 18.1, 7.4 – 44.4) (p < 0.003) comparado con decúbito lateral
izquierdo (mediana 0.9, 0 – 4.5) y posición en prono (mediana 1.4, 0–4.5). También el
tiempo de aclaramiento del ácido esofágico fue mayor en decúbito lateral derecho que en
el resto de posiciones. El número de episodios de reflujo por hora fue mayor en posición
supino comparado con las demás posiciones. No hubo evaluación de los síntomas
durante el estudio143.
Hasta el momento ningún estudio clínico aleatorizado ha logrado demostrar que estas
medida logren impactar sobre la sintomatología de los pacientes con ERGE por lo tanto
se dificulta la recomendación de estas conductas a largo plazo, teniendo en cuenta que
podrían interferir de manera significativa en la calidad de vida.
(Recomendación: debil, Nivel de evidencia: Bajo)
.4. Capítulo 4: Discusión
El reflujo gastroesofágico es una enfermedad con gran prevalencia en la población adulta
y clásicamente relacionada con ciertos alimentos, hábitos alimenticios y costumbres.
Múltiples estudios han buscado la asociación entre esta enfermedad y algunos
desencadenantes, sin embargo, la información obtenida no muestra asociación
contundente. Del mismo modo se ha investigado si algunos cambios en el estilo de vida
pueden influir sobre la mejoría de la ERGE, generando una alternativa y ayuda al manejo
farmacológico, así como alivio económico a los sistemas de salud.
Algunos factores dietéticos (consumir bebidas carbonatadas, menta, chocolate, cítricos,
comidas grasas y comidas picantes) no tienen estudios adecuadamente diseñados ni
evidencia para apoyar que la suspensión de los mismos pueda tener efecto positivo
sobre una persona con ERGE. Los estudios sobre el café y la cafeína han dado
resultados contradictorios con respecto a la provocación de los síntomas de la ERGE y
por lo tanto, la recomendación de suspender esta bebida no tiene suficiente para
apoyarla. Dejar de fumar cigarrillo fue evaluado en un estudio prospectivo encontrando
relación y disminución de los síntomas severos solo en personas con IMC normal, que
tomaban medicamentos para el reflujo al menos una vez por semana109. Por su diseño
metodológico no se puede concluir que hay una relación causal entre dejar de fumar y
mejoría de sintomatología. El horario de comida se ha investigado, encontrándose
resultados contradictorios. Mientras un estudio muestra que no hay diferencia
significativa entre ir a dormir cerca o lejos de la comida111, hay otro que encontró mayor
reflujo entre quienes cenaron cerca de la hora de dormir, aunque tampoco hubo cambio
en la sintomatología112. Los hallazgos son contradictorios, y no se puede concluir que
haya relación entre un horario de la comida y la mejoría de los síntomas de reflujo.
Tampoco encontramos evidencia concluyente con otras medidas como elevar la
cabecera de la cama. Solo encontramos un ensayo clínico no controlado a favor de laCapítulo 4 27
mejoría de los síntomas142. Una de las medidas más investigadas fue disminuir de peso,
ya que la relación de sobrepeso/obesidad y ERGE ha sido bastante estudiada y en
muchos casos encontrando una asociación positiva. Seis estudios (4 ensayos clínicos y
2 cohortes prospectivas) buscaron la asociación entre disminuir de peso con la mejoría
en el reflujo gastroesofágico. Dos ensayos clínicos que compararon a los participantes
antes y después de disminuir de peso encontraron mejoría del reflujo132,133, pero en otro
no se encontró esta asociación136. En dos ensayos clínicos que evaluaron los síntomas,
se obtuvieron resultados opuestos134,136. En los dos estudios prospectivos se encontró
mejoría de los síntomas entre quienes habían disminuido de peso135,137. Estos ensayos
clínicos tenían varias dificultades metodológicas al no ser controlados o tener un número
pequeño de participantes para encontrar diferencias. De igual forma las cohortes
prospectivas podrían sufrir de sesgos de selección, de información y no tener suficiente
poder para dar una asociación causal.
El ejercicio de los músculos respiratorios fue evaluado, sugiriéndose que podría mejorar
la sintomatología al continuar los entrenamientos por largo plazo como lo mostró un
estudio139, o a corto plazo en otro140. Otro tipo de ejercicios que al contrario podrían
aumentar el reflujo son aquellos que requieran inclinación del cuerpo, con el aumento
posterior de la presión intraabdominal138.
En un ensayo clínico abierto no controlado, la posición que fue mas relacionada con
mayores episodios de reflujo fue la de decúbito lateral derecho, sin embargo no hubo
diferencia en la sintomatología143.
Este trabajo de investigación tiene algunas limitaciones. En la búsqueda de las
publicaciones, solo fueron incluidos artículos en inglés y español y además la búsqueda
fue de los últimos 20 años. Esto podría limitar los hallazgos y la evidencia, sin embargo,
se disminuyen los estudios que tenían menor calidad y eran menos rigurosos en el
método diagnóstico de los participantes. Otra importante limitación es la escasa cantidad
de ensayos clínicos controlados, siendo muchos de ellos de moderada/baja calidad.5. Conclusiones
El reflujo gastroesofágico es una enfermedad que altera significativamente la calidad de
vida de los pacientes144, y a pesar de la pobre evidencia que existe en la literatura sobre
los cambios en el estilo de vida y el efecto sobre la mejoría clínica de esta enfermedad,
se siguen recomendando28,145. El consumo de algunos alimentos o bebidas se ha
relacionado con aumento del reflujo gastroesofágico y la sintomatología, sin embargo en
el caso específico de las bebidas carbonatadas, menta, chocolate, cítricos, comidas
grasas y picantes no hay estudios que respalden que la suspensión de los mismos
produzca mejoría clínica de la enfermedad. Otros hábitos como suspender el café o
cafeína, el cigarrillo, cenar lejos de ir a dormir, realizar ejercicio o el manejo postural no
tienen suficiente evidencia a favor para recomendarlo a los pacientes. Elevar la cabecera
de la cama y disminuir de peso tienen evidencia a favor, sin embargo las investigaciones
que los respaldan tienen falencias en los diseños metodológicos, lo cual impide generar
recomendaciones fuertes. Más ensayos clínicos controlados son necesarios para poder
definir el papel real de los cambios en el estilo de vida sobre la mejoría clínica de la
ERGE.
Conflictos de intereses: ninguno. Los costos de la presente investigación fueron
asumidos por los autores.A. Anexo: Cambios en el estilo de
vida y reflujo gastroesofágico
Cambios en el estilo de vida y reflujo gastroesofágico
Autor Año País Diseño de estudio Población Recolección de Efecto
datos
Café/cafeína
Pehl et al 1997 Alemania Ensayo clínico, doble ciego, 17 pH-metría. Cafeína Mejoró pH-metría
placebo- controlado, vs descafeinado.
aleatorizado
Tabaco.
Ness-Jensen 2014 Noruega Cohortes prospectivo. 58,869 Cuestionario. Asociación mejoría
et al Síntomas y hábitos. de síntomas y dejar
de fumar
Comida en la
noche.
Piesman et 2007 USA Ensayo clínico aleatorizado 30 pH-metría, Aumenta reflujo
al abierto cruzado. cuestionario. Comida gastroesofágico
tarde vs temprano.
Orr, W. C. Et 1998 USA Ensayo clínico aleatorizado 20 pH-metría, No hay aumento de
al abierto cruzado cuestionario. Comida síntomas ni reflujo.
tarde vs temprano.
Pérdida de
peso.
Mathus- 2003 Holanda Ensayo clínico aleatorizado 32 pH-metría, Mejoró reflujo y
Vliegen et al doble ciego cruzado manometría. función EEI.
Mathus-
Vliegen et al 2002 Holanda Ensayo clínico aleatorizado 43 pH-metría. Mejoría del reflujo.
doble ciego cruzado
Fraser- 1999 Inglaterra. Ensayo clínico no controlado. 34 Cuestionario. Mejoría de síntomas.
Moodie CA
et al
1996 Suecia. Ensayo clínico aleatorizado 20 pH-metría. No efecto en
Kjellin et al. ciego, cruzado. Cuestionario. síntomas ni en
reflujo.
2013 Noruega. Estudio de cohortes prospectivo. 29.610 Cuestionario.
Ness-Jensen Mejoría de síntomas.
et al.
2013 USA Estudio de cohortes prospectivo. 332 Cuestionario.
Singh, M. et al Mejoría de síntomas.
Ejercicio.
Nobre e 2013 Brasil Ensayo clínico no controlado. 19 pH-metría, Reducción de
Souza et al. (ejercicios respiratorios) cuestionario, síntomas y reflujo.
manometría.
Eherer et al 2012 Austria. Ensayo clínico controlado, 19 pH-metría, Reducción de
aleatorizado, abierto. (ejercicios cuestionario. síntomas a largo
respiratorios). plazo.30 Utilidad de las recomendaciones generales en la Enfermedad por reflujo
gastroesofágico. Una revisión sistemática de la literatura
Sodhi et al 2008 India. Ensayo clínico no controlado. 25 pH-metría. Aumento de reflujo.
(ejercicios de inclinación)
Cabecera
elevada.
Khan et al 2012 India Ensayo clínico no controlado. 24 Cuestionario, pH- Mejoría de síntomas.
metría.
Postura.
Mayor reflujo en
Khoury et al. 1999 USA Ensayo clínico, no controlado. 10 pH-metría. decúbito lateral
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