Protocolo basado en la evidencia para el diagnóstico y tratamiento del paciente adulto con depresión en el Hospital Universitario Nacional de Colombia
Autor: Morales Pinilla, Luisa Fernanda
Asesor: Calvo, José Manuel
Fecha: 2021
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Psiquiatría
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La atención oportuna y adecuada de las enfermedades más prevalentes, requiere
entre otros aspectos, la implementación de estándares mínimos de atención en
salud, que garanticen tanto a pacientes como a cuidadores, que se recibe y
proporciona una atención segura, efectiva y eficiente. El presente documento,
contiene las directrices metodológicas y las preguntas clínicas formuladas así como
los lineamientos con una descripción breve de la evidencia que los soporta y que
conforman el “PROTOCOLO BASADO EN LA EVIDENCIA PARA EL
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE ADULTO CON DEPRESIÓN
EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL DE COLOMBIA. (Texto tomado de la fuente)

2021
PROTOCOLO BASADO EN LA EVIDENCIA PARA EL DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DEL PACIENTE ADULTO CON DEPRESIÓN EN EL HOSPITAL
UNIVERSITARIO NACIONAL DE COLOMBIA
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN
LUISA FERNANDA MORALES PINILLAPROTOCOLO BASADO EN LA EVIDENCIA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL
PACIENTE ADULTO CON DEPRESIÓN EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL DE
COLOMBIA
EVIDENCE-BASED PROTOCOL FOR THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ADULT PATIENTS
WITH DEPRESSION AT THE COLOMBIA NATIONAL UNIVERSITY HOSPITAL
Quien realiza:
LUISA FERNANDA MORALES PINILLA
Director:
JOSÉ MANUEL CALVO
Codirector:
CARLOS FERNANDO GRILLO ARDILA
DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRÍA
FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
BOGOTÁ, 2021
2TABLA DE CONTENIDO
SIGLAS ........................................................................................................................... 4
RESUMEN ...................................................................................................................... 5
ABSTRACT ..................................................................................................................... 6
ALCANCE, POBLACIÓN Y OBJETIVOS ............................................................................... 7
METODOLOGÍA ............................................................................................................ 10
DEPRESIÓN .................................................................................................................. 19
CONSIDERACIONES DE MANEJO ................................................................................... 22
CONTEXTUALIZACION DE LA EVIDENCIA ....................................................................... 22
LINEAMIENTOS GENERALES ......................................................................................... 24
LINEAMIENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO ............................................................................... 24
LINEAMIENTOS PARA EL TRATAMIENTO .............................................................................. 29
BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................................. 75
ANEXOS ....................................................................................................................... 88
3SIGLAS
AGREE: Appraisal of Guidelines research and evaluation
APS: Atención Primaria de Salud
BDI: Inventario de Depresión de Beck
CIE-10: Código Internacional de Enfermedades en su 10ª versión
DSM 5: Manual diagnostico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición.
ECA: Ensayo Clínico Aleatorizado.
ECC: Ensayo Clínico Controlado.
GPC: Guía de Práctica Clínica
HAMD: Escala de Evaluación para Depresión de Hamilton
ICSI: Instituto para la mejora de los sistemas clínicos.
IHD: Enfermedad cardiaca isquémica.
IPT: Terapia interpersonal.
MADRS: Escala de depresión de Montgomery-Asberg
MI: Infarto del miocardio.
NICE: National Institute for Health and Care Excellence
OMS: Organización Mundial de la Salud
QALYs: Año de vida ajustado por calidad de vida.
SIRS: Inhibidores de la receptación de serotonina
SMD: Diferencia estandarizada de medias.
TCAS: Antidepresivos tricíclicos
TCC: Terapia Cognitivo Comportamental.
TCCC: Terapia Cognitivo Comportamental Computarizada.
TMS: Estimulación magnética transcraneal.
VNS: Estimulación del nervio vago.
4RESUMEN
La atención oportuna y adecuada de las enfermedades más prevalentes, requiere
entre otros aspectos, la implementación de estándares mínimos de atención en
salud, que garanticen tanto a pacientes como a cuidadores, que se recibe y
proporciona una atención segura, efectiva y eficiente. El presente documento,
contiene las directrices metodológicas y las preguntas clínicas formuladas así como
los lineamientos con una descripción breve de la evidencia que los soporta y que
conforman el “PROTOCOLO BASADO EN LA EVIDENCIA PARA EL
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE ADULTO CON DEPRESIÓN
EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL DE COLOMBIA
Palabras claves: Depresión, trastorno depresivo recurrente, episodio depresivo,
protocolo, lineamientos.
5ABSTRACT
The timely and adequate care of the most prevalent diseases requires, among other
aspects, the implementation of minimum standards of health care, which guarantee both
patients and caregivers that safe, effective and efficient care is received and provided. This
document contains the methodological guidelines and the clinical questions formulated as
well as the recommendations with a brief description of the evidence that supports them
and that make up the "EVIDENCE-BASED PROTOCOL FOR THE DIAGNOSIS AND TREATMENT
OF THE ADULT PATIENT WITH DEPRESSION IN THE COLOMBIA NATIONAL UNIVERSITY
HOSPITAL”.
Keywords: Depression, recurrent depressive disorder, depressive episode, protocol,
recommendations
6ALCANCE, POBLACIÓN Y OBJETIVOS
Alcance
Población Diana
• Población incluida
Este protocolo basado en evidencia servirá de insumo para el abordaje diagnóstico de los
pacientes mayores de 18 años con signos y síntomas sugestivos de depresión o trastorno
depresivo recurrente que acuden al Hospital Universitario Nacional. Este documento
también proporciona directrices entorno al cuidado de los pacientes mayores de 18 años
con diagnóstico confirmado de episodio depresivo de leve a severo o trastorno depresivo
recurrente en quienes se considere que en algún momento de su enfermedad pueden ser
candidatos a intervenciones psicoterapéuticas y/o manejo farmacológico.
• Población no incluida
Pacientes menores de 18 años, mujeres gestantes o con depresión postparto. Este
documento tampoco abarca el diagnóstico o el tratamiento de los pacientes con distimia,
trastorno afectivo bipolar o con síntomas depresivos que sugieran otra comorbilidad
psiquiátrica o el manejo de los pacientes en quienes la sintomatología se presente como
efecto secundario a medicamentos o al consumo de sustancias psicoactivas.
Aspectos clínicos
Aspectos incluidos
• Abordaje diagnóstico del paciente mayor de 18 años con signos y síntomas
sugestivos de depresión o trastorno depresivo recurrente
• Tratamiento farmacológico del paciente con diagnóstico confirmado de
episodio depresivo de leve a severo o trastorno depresivo recurrente
• Tratamiento no farmacológico del paciente con diagnóstico confirmado de
episodio depresivo de leve a severo o trastorno depresivo recurrente
Aspectos no incluidos
7• Prevención
• Tamización
• Rehabilitación
• Distimia o depresión estacional.
• Síntomas de discontinuación.
• Consideraciones especiales en población mayor, niños, según sexo ni mujeres
en estado de gestación.
• Ideación o intento de suicidio, presencia de otras comorbilidades
psiquiátricas ni consumo de SPA.
Usuarios diana
Este protocolo tendrá como usuarios directos a los médicos especialistas adscritos al área
de psiquiatría del Hospital Universitario Nacional. Este documento también podrá ser
utilizado por profesionales pertenecientes a otras áreas del conocimiento tales como
psicología, enfermería, medicina general y médicos que estén cursando estudios de
especialidad.
También podrán ser usuarios de este protocolo los profesionales pertenecientes al área
administrativa y todo actor del sistema, involucrado en el proceso de atención en salud de
estos pacientes al interior del Hospital Universitario Nacional.
Ámbito asistencial
Este protocolo podrá ser utilizado en los servicios de consulta externa, hospitalización y
consulta prioritaria del Hospital Universitario Nacional. El Hospital Universitario Nacional es
una institución de alto nivel de complejidad ubicada en la ciudad de Bogotá y brinda
atención a población adscrita al régimen contributivo del SGSSS.
Objetivo General:
Estandarizar los lineamientos para el abordaje diagnóstico de los pacientes mayores de 18
años con signos y síntomas sugestivos de depresión o trastorno depresivo recurrente, que
acuden al Hospital Universitario Nacional. Con este documento también se busca disminuir
la variabilidad injustificada en torno al tratamiento farmacológico y no farmacológico del
paciente con diagnóstico de episodio depresivo de leve a severo o trastorno depresivo
recurrente, apoyando la toma de decisiones en la practica clínica, a través de la recopilación
de las intervenciones mas seguras y efectivas.
8Objetivos Específicos:
1. Establecer la aproximación diagnóstica para confirmar la presencia y graduar la
severidad del episodio depresivo actual que aqueja a los pacientes mayores de 18
años que asisten al servicio de hospitalización y consulta externa en el HUN.
2. Establecer los criterios para iniciar tratamiento no farmacológico de la población con
diagnostico de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente acorde a la
severidad del cuadro clínico.
3. Establecer los criterios para iniciar tratamiento farmacológico de los pacientes con
diagnostico confirmado de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente
acorde a la severidad del cuadro clínico.
4. Establecer criterios para considerar aumento o cambio de manejo en paciente con
diagnostico de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente.
9METODOLOGÍA
Conformación del grupo desarrollador
El grupo desarrollador estuvo conformado por expertos clínicos pertenecientes al área
clínica de psiquiatría, medicina general, psicología y enfermería con experiencia en el
manejo de los pacientes objeto de este protocolo basado en evidencia. Así mismo, el grupo
desarrollador contó con el apoyo de profesionales con formación en epidemiología clínica;
búsquedas sistemáticas de la literatura; medicina basada en la evidencia y desarrollo de
estudios secundarios.
Declaración de los conflictos de interés
Todos los profesionales que participaron en la elaboración de este documento, declararon
de antemano y por escrito sus potenciales conflictos de interés. Los participantes declaran
no estar involucrados como investigadores en ensayos clínicos en curso sobre el tema y no
haber recibido donaciones o beneficios por parte de los grupos interesados. La declaración
de los conflictos de interés se encuentra en el anexo del presente protocolo.
Elaboración de las preguntas clínicas
Definido el alcance y los objetivos de este protocolo, el grupo desarrollador revisó los
algoritmos de diagnóstico y tratamiento sugeridos por la Asociación Americana de
Psiquiatría al igual que aquellos propuestos por otras entidades internacionales y regionales
de reconocida experiencia en el tema. La revisión de los procesos que conforman la
atención clínica de los pacientes con trastorno depresivo recurrente o episodio depresivo
sirvió como herramienta para identificar los problemas existentes en la prestación de los
servicios por parte de los profesionales de la salud.
De esta forma se identificó la existencia de variabilidad injustificada para el abordaje
diagnóstico, y la carencia de un manejo escalonado y racional de la entidad, lo que sirvió́ de
sustrato para la construcción de un listado preliminar de preguntas genéricas para ser
incluidas en este documento. Posteriormente, se realizó un ejercicio de priorización no
formal para definir el listado final de preguntas a incluir en este protocolo, favoreciendo la
inclusión de preguntas con mayor evidencia disponible. Las preguntas genéricas priorizadas
fueron convertidas a formato PICO (Población, Intervención, Comparación y Desenlaces)
10teniendo en cuenta su categoría y los tipos de estudios a elegir para dar solución a tales
preguntas.
PREGUNTAS PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DEPRESIÓN
PREGUNTA 1: ¿Cuáles son los criterios más exactos / útiles para realizar el diagnóstico de
depresión en pacientes con signos y síntomas sugestivos?
POBLACIÓN INTERVENCIÓN/COMPARACIÓN DESENLACES
Pacientes Manual diagnóstico y estadístico de Sensibilidad
mayores de Trastornos Mentales (DSM-5) Especificidad
18 años con Clasificación Internacional de
sospecha de Enfermedades (CIE-10)
depresión Cuestionario Breve de Salud del
Paciente (PHQ-9)
PREGUNTA 2: ¿Cuáles son las intervenciones psicoterapéuticas más seguras y efectivas para el
tratamiento de depresión?
POBLACIÓN INTERVENCIÓN/COMPARACIÓN DESENLACES
Pacientes Terapia Cognitiva
mayores de Terapia Comportamental Disminución severidad del episodio
18 años con Terapia Cognitivo Comportamental Remisión
diagnóstico Terapia Psicodinámica Recaída
de depresión Terapia Interpersonal Incapacidad
Terapia Sistémica Hospitalización
Psicoeducación Calidad de vida
Terapia enfocada en resolución de Mortalidad
problemas Costo- efectividad
Psicoterapia Breve
Terapia Gestalt Evento adverso
Logoterapia Evento adverso no serio
Terapia Dialéctica Conductual Tolerabilidad
Terapia de aceptación y compromiso
Biofeedback
11PREGUNTA 3: ¿Cuáles intervenciones no farmacológicas son seguras y efectivas para el
tratamiento de depresión? (Diferente a psicoterapia)
POBLACIÓN INTERVENCIÓN/COMPARACIÓN DESENLACES
Pacientes Dieta Disminución severidad del episodio
mayores de Ejercicio Remisión
18 años con Higiene del sueño Recaída
diagnóstico Medicina homeopática Incapacidad
de depresión Terapia neural Hospitalización
Hierba de San Juan Calidad de vida
Fototerapia Mortalidad
Aromaterapia Costo- efectividad
Musicoterapia
Acupuntura Evento adverso serio
Hipnosis Evento adverso no serio
Meditación Tolerabilidad (Interrupción por eventos
Mindfulness adversos)
Yoga
Suplementos vitamínicos
Terapia Electroconvulsiva
Estimulación magnética transcraneal
Estimulación del nervio vago
Terapia Ocupacional
PREGUNTA 4: ¿Cuáles son las intervenciones farmacológicas más seguras y efectivas para el
tratamiento de depresión?
POBLACIÓN INTERVENCIÓN/COMPARACIÓN DESENLACES
Pacientes Antidepresivos tricíclicos
mayores de SIRS Disminución severidad del episodio
18 años con SIRNS Remisión
diagnóstico IMAOs Recaída
de depresión Amitriptilina Incapacidad
Imipramina Hospitalización
12Desipramina Calidad de vida
Nortriptilina Mortalidad
Sertralina Costo- efectividad
Fluoxetina
Citalopram Evento adverso serio
Escitalopram Evento adverso no serio
Paroxetina Tolerabilidad (Interrupción por eventos
Fluvoxamina adversos)
Duloxetina
Venlafaxina
Desvenlafaxina
Mirtazapina
Reboxetina
Moclobemida
Bupropion
Trazodona
Vortioxetina
Agomelatina
Buspirona
Ketamina
Búsqueda de la evidencia
Para identificar las guías de práctica clínica basadas en la evidencia que recopilaran la
información relevante para responder las preguntas clínicas formuladas, se organizo una
pesquisa en las siguientes bases de datos (ANEXO 1):
• PubMed/MEDLINE
• EMBASE (Plataforma Embase.com)
• LILACS (vía IAHx)
• Scielo
La búsqueda se estructuró utilizando una combinación términos libres y leguaje controlado,
teniendo presente variantes idiomáticas, sinónimos, etiquetas de campo (v.g. titulo y
resumen, o descriptores de asunto, si aplicaba), y operadores boolenaos. La búsqueda se
actualizó el 09 de febrero de 2021, se implemento el uso de filtros sensibles para identificar
guías de práctica clínica y no se limitó por tipo de idioma o fecha de publicación.
13Luego, la búsqueda se extendió a bases de datos de organismos elaboradores y
recopiladores de guías de práctica clínica, entre los cuales se encuentran:
• Guidelines International Network (GIN)
• National Guideline Clearinghouse (NGC) en Alliance for the implementation of
Clinical Practice Guidelines
• National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
• New Zealand Guidelines Group (NZGG)- Ministerio de Salud de Nueva Zelanda
• Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN)
• Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI)
• Centre for Reviews and Dissemination (CRD)
• GuíaSalud
• Minsalud Colombia
• NHMRC Guidelines Group
• Royal College of Physicians
• ACCESSSS
Finalmente, se recurrió a motores de búsqueda genéricos (Epistemonikos, Tripdatabase,
LILACS, Scielo, Embase, PubMed), se realizó búsqueda en el listado de las referencias
bibliográficas seleccionadas y se consultó a expertos temáticos sobre guías potenciales no
identificadas mediante la búsqueda estructurada de la evidencia. Las bitácoras de
búsqueda se encuentran en el ANEXO 2 del presente documento y pueden ser consultadas
para mayor detalle.
Selección de la literatura
La selección de la evidencia se realizó acorde al tipo de estudio (guías de práctica clínica
basadas en evidencia) con el objeto de obtener información que contestara de forma
directa y detallada las preguntas clínicas formuladas. Para ello, dos autores revisaron de
forma independiente los resultados arrojados por la pesquisa, excluyendo mediante la
lectura de título y resumen, aquellas referencias claramente no relevantes. Posteriormente,
dos autores revisaron los alcances (v.g. diagnóstico y tratamiento), objetivos, la
implementación de metodología GRADE (Group, 2004) y las intervenciones diagnósticas o
terapéuticas, incluidas en los documentos para definir las guías a incluir. Finamente, se
utilizó como criterio de selección que la guía tuviese un puntaje global de 5 o más en el
instrumento AGREE II (Research, 2009) (ANEXO 4), que la guía fuera recomendada por los
evaluadores y que el valor para el dominio de rigor de la elaboración fuese 60% o más. De
14esta forma, las guías con mejor calidad metodológica y con el contenido clínico más
adecuado fueron seleccionadas para ser la base de los lineamientos del programa. El
diagrama PRISMA para selección de la evidencia se encuentra en el ANEXO 3. No se
presentaron discrepancias, y en caso de ser necesario estas se hubiesen resuelto mediante
consenso o consulta a un tercer evaluador. Se adoptó la definición de guía sugerida por la
Guía metodológica (Colombiano, 2014) la cual corresponde a “un documento informativo
que incluye recomendaciones dirigidas a optimizar el cuidado del paciente, con base en una
revisión sistemática de la evidencia y en la evaluación de los beneficios y daños de distintas
opciones en la atención a la salud”.
Después de una evaluación rigurosa se seleccionaron las siguientes guías para revisión y
síntesis final.
Fuente Institute for Clinical Systems Guidelines International National Institute for
Improvement (ICSI) Network (GIN) powered by Health and Clinical
EBSCO Excellence (NICE)
Nombre Health Care Guideline Clinical Practice Guideline for Depression in adults:
Depression in Primary Care the Treatment of Depression recognition and
Across Three Age Cohorts management
Clinical guideline
[CG90]
Autor Institute for Clinical Systems APA (US) NICE (UK)
Improvement (ICSI)
Fecha 2016 2019 2020
publicación
URL https://www.icsi.org/wp- https://www.apa.org/depressi https://www.nice.org.u
content/uploads/2019/01/De on-guideline/guideline.pdf k/guidance/cg90/resou
pr.pdf rces/depression-in-
adults-recognition-and-
management-pdf-
975742636741
• Depression in adults: recognition and management (CG90). NICE (UK):
15El Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Cuidado del Reino Unido o sus siglas
en ingles NICE, es una organización publica independiente responsable de proveer
orientación para la promoción de la salud, prevención y tratamiento de las
enfermedades mediante guias que cumplen estándares de calidad. Este documento
esta dirigido a profesionales de la salud y personas con depresión, familiares y
cuidadores; aborda la detección, manejo, seguimiento y prevención en adultos
mayores de 18 años en atención a primaria y atención especializada, se fundamenta
en una atención integral escalonada que se plasma en formulación de
recomendaciones basadas en la evidencia. (Excellence, 2021)
• Health Care Guideline Depression in Primary Care. Institute for Clinical Systems
Improvement (ICSI): Este instituto defiende la causa de la calidad de la atención
medica y busca constantes mejoras mediante medicina basada en la evidencia para
abordar y resolver algunos problemas de salud o de atención medica. Esta guia
resume las prácticas basadas en la evidencia para screening, diagnostico,
seguimiento y tratamiento de los pacientes adultos con depresión en atención
primaria. (Improvement, ICSI. Guidelines., 2021).
• Clinical Practice Guideline for the Treatment of Depression Across Three Age
Cohorts. APA (US): La Asociación Americana de Psicología es la organización
científica y profesional representante de la practica en psicología en Estados Unidos
que busca promover la aplicación de la psicología mediante guias y estándares. La
APA desarrollo esta guia de practica clínica para proveer recomendaciones para el
tratamiento de trastornos depresivos, incluyendo depresión mayor, depresión
subumbral y trastorno depresivo persistente en 3 cohortes: niños y adolescentes,
adultos generales y adultos mayores. Revisiones sistemáticas y metanálisis, así como
otro tipo de literatura y observación por parte de los profesionales sirvió como base
para la guia. (Association A. P., 2021)
Síntesis de la evidencia
Después de la selección de los documentos, teniendo en cuenta los criterios de inclusión y
de exclusión, se procedió́ a la extracción y la síntesis de la información reportada
implementando una aproximación textual narrativa. De acuerdo con los paradigmas
establecidos en medicina basada en la evidencia (Patricia B. Burns, 2011).
Calificación de la evidencia
16Posterior a la extracción de la evidencia que contestaran de manera detallada la
información requerida para la pregunta, se dio inicio a la evaluación de la calidad de la
evidencia aportada por los documentos. De esta forma, cada recomendación o
direccionamiento entorno al ejercicio diagnóstico o al cuidado proporcionado, se acompaña
de su respectiva calidad de la evidencia, acorde a los lineamientos de la metodología GRADE
(Group, 2004).
Formulación de las recomendaciones
Finalmente, para la construcción de las recomendaciones, se realizó un consenso
formal acorde a los lineamientos propuestos por la metodología RAND/UCLA el
cuál brevemente propone:
• El envió de la síntesis, las tablas de evidencia y del primer borrador de las
recomendaciones
• Una primera ronda de votación y análisis de los resultados. Los profesionales que no
participaron en esta ronda de votación, no continuaron el proceso.
• Envío a los a participantes de los resultados de la primera ronda de votación
• Reunión de trabajo para revisar la evidencia discutir las discrepancias entorno a las
recomendaciones para las cuales no se alcanzó acuerdo.
• Segunda ronda de votación y análisis de los resultados
• Presentación de los resultados al grupo
• Selección y priorización de las recomendaciones trazadoras
En cuanto a la fortaleza de la recomendación, GRADE (Group, 2004) propone dos grados de
recomendación “Fuerte” o “Condicional” (Group, 2004) (James Atkinson, 2007). Cuando los
efectos deseables de una intervención sobrepasan claramente los efectos indeseables, el
panel emitió́ una recomendación “Fuerte” (Group, 2004; James Atkinson, 2007). Por otra
parte, cuando el balance entre los efectos deseables e indeseables de la intervención es
menos claro ya sea en virtud de: la baja o muy baja calidad de la evidencia, la incertidumbre
o variabilidad en los valores y preferencias, la preocupación entorno a que la intervención
demanda un amplio consumo de recursos o bien, a causa de que la evidencia sugiere poca
o estrecha diferencias entre los efectos deseables e indeseables de al intervención, el panel
emitió́ una recomendación “Condicional” (Group, 2004; James Atkinson, 2007).
A partir de lo anterior, se logro consenso en 16 de los 19 lineamientos formulados
inicialmente para el protocolo. Se excluyeron tres lineamientos para los cuales no se logro
obtener consenso durante las dos rondas de votación (v.g uno relacionado con
consideraciones a tener en cuenta a la hora de formular antidepresivos diferentes a SIRS,
otro que aborda estimulación magnética transcraneal (TMS) y un tercero sobre otras
17intervenciones como azafrán, suplementos nutricionales, cannabis medicinal, terapia de
luz, acupuntura, yoga y tai-chi).
Tras una tercera votación se solicito a quienes participaron en el consenso que escogieran
los 10 lineamientos mas importantes y que a futuro permitan medir la adherencia al
presente protocolo (lineamientos trazadores), los cuales se resumen en la siguiente tabla:
LINEAMIENTOS TRAZADORES
1. Para realizar el diagnóstico de depresión se sugiere el uso de criterios establecidos en
el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM 5) y/o
Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10).
2. Intervenciones psicosociales de alta intensidad. Lineamiento: Para personas con
síntomas depresivos subumbrales persistentes o depresión leve a moderada que no se
beneficia de intervenciones de baja intensidad, ofrecer y discutir las siguientes
intervenciones: -Terapia Cognitivo Comportamental. -Terapia Interpersonal -
Activación Comportamental. - Terapia de Pareja (si relación contribuye).
3. No usar antidepresivos de manera rutinaria para síntomas depresivos subumbrales
persistentes o depresión leve, pero considerar su uso en pacientes: - Episodio depresivo
moderado o severo. - Con historia previa de depresión moderada o severa. -
Presentación inicial de síntomas depresivos subumbrales por un largo período de
tiempo (al menos 2 años). - Síntomas depresivos subumbrales o depresión leve que
persiste tras otras intervenciones.
4. Discutir las opciones de tratamiento antidepresivo con la persona con depresión
cubriendo: - Elección de antidepresivos. - Percepción de eficacia y tolerabilidad.
5. Cuando se prescribe un antidepresivo se debe considerar como primera opción un SIRS.
6. Si la respuesta es ausente o mínima tras 2 a 4 semanas con antidepresivo de primera
linea, considerar: -Aumento de dosis. - Cambiar a otro antidepresivo. - Combinar
antidepresivo con TCC.
7. Si hay algo de mejoría tras 4 semanas, continuar tratamiento por otras 2 a 4 semanas y
considerar cambio a otro antidepresivo si: - La respuesta no es la adecuada. - Hay
efectos adversos. - La persona prefiere cambiar de tratamiento.
8. Cuando se sugiere cambio de antidepresivo considerar las siguientes opciones en orden
descendente: - Otro SIRS o antidepresivo de nueva generación. -TCAs o IMAOs.
9. Cuando no hay respuesta a 3 antidepresivos se debe considerar depresión resistente al
tratamiento y se debe adicionar a los antidepresivos alguno de los siguientes
medicamentos. Opciones: - Carbonato de Litio. - Antipsicóticos. - Mirtazapina
10. Para personas con depresión con síntomas psicóticos, considerar adicionar al
tratamiento un medicamento antipsicótico.
Incorporación de las preferencias de pacientes
18Este consenso incluye los valores y preferencias de los pacientes provenientes de los
aportes realizados por la representante de los pacientes que integró el GD.
DEPRESIÓN
La Depresión se puede definir como un trastorno del estado de ánimo con tristeza y/o
incapacidad de sentir placer como eje central para el diagnóstico, que puede acompañarse
de síntomas psicomotores, somáticos y cognoscitivos como sentimientos de culpa, baja
autoestima, cansancio, dificultad para concentrarse, alteración del sueño y/o del apetito y
pensamientos de muerte o suicidio como propone la Organización Mundial de la Salud
(OMS) (Organización Mundial de la Salud, 2020), o como una desregulación disruptiva del
estado de ánimo como se plantea en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales (DSM-5). (Association, American Psychiatric, 2014); que varía en su presentación
según intensidad, duración y discapacidad que generan los síntomas (Ministerio de Salud y
Protección Social de Colombia, Colciencias., 2013).
Es importante hablar de depresión ya que actualmente es el trastorno mental más
frecuente en entornos comunitarios, afectando a 300 millones de personas en todo el
mundo y es la mayor causa de discapacidad como se planteó en el marco de la campaña
Depresión: Hablemos- Ginebra/Washington, 30 de marzo de 2017 (OMS/OPS)-
(Organización Panamericana de la Salud, 2017). En general los estudios varían en cuanto a
estimación de proporción de personas que a lo largo de su vida cursan con síntomas o se
les realiza diagnóstico de depresión, con un aproximado de 4 a 10% para depresión mayor.
En las Américas, cerca de 50 millones de personas vivían como depresión en el 2015, lo que
corresponde al 5% de la población (Organización Panamericana de la Salud, 2017). El
promedio de edad de presentación del primer episodio de depresión mayor ocurre a
mediados de los años 20, aunque puede presentarse en cualquier momento desde la
infancia hasta la edad adulta (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019).
Para hablar de las cifras en Colombia se tiene como marco de referencia la Encuesta
Nacional de Salud Mental del 2015 en el cual se plantea que de la población mayor de 18
años el 4% ha tenido algún trastorno mental en los últimos 12 meses, siendo la depresión
la segunda más prevalente con un 1, 9% (Ministerio de Salud Y Protección Social de
Colombia, Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación, 2015); por
otra parte, los indicadores del Sistema Integrado de Información de Protección Social
plantean un aumento significativo en el número de personas atendidas por algún trastorno
mental y/o con diagnóstico de episodio depresivo moderado que en el año 2009
correspondía al 0,14% y para el 2018 ascendió a 0,34% de la población total de personas
19atendidas en el sistema de salud (Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia,
SISPRO, 2020).
A la hora de hablar de la fisiopatología es importante tener en mente la marcada
heterogeneidad que existe en cuanto a la presentación, curso y resultados de un episodio
depresivo (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019), lo que se ve reflejado
en una amplia lista al hablar de factores asociados y un comportamiento multifactorial que
incluye procesos a nivel genético, bioquímico, endocrinológico, neurofisiológico,
psicológico y social, con una fuerte implicación endocrina dado su relación estrecha con
enfermedades como diabetes, hipo e hipertiroidismo, enfermedad cardíaca, enfermedad
de Addison o enfermedad de Cushing, entre otras (National Institute for Health & Clinical
Excellence, 2019); así como el planteamiento de una alteración estructural y funcional a
nivel cerebral que ha tomado fuerza en los últimos años (National Institute for Health &
Clinical Excellence, 2019). Todo lo anterior se considera que determina vulnerabilidad que
asociado a circunstancias sociales o experiencias personales hace que varié la presentación
en cada episodio de depresión (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019).
La evidencia soporta hasta el momento que la prevalencia de la depresión se ve alterada
principalmente por factores sociales y económicos como estar desempleado, pertenecer a
estrato socioeconómico bajo, no tener educación formal o vivir en ambiente urbano
(National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019), así como el género, factores
genéticos, familiares, experiencias adversas, personalidad, estado marital divorciado,
separado o vivir solo, así como otras circunstancias sociales (National Institute for Health &
Clinical Excellence, 2019). De la mano de estos factores de riesgo la depresión puede llegar
a ser persistente, crónica e incapacitante pues se estima cerca de 1.5 millones de años de
vida ajustados a discapacidad perdidos cada año en occidente como resultado de depresión,
con una relación clara en cuanto a severidad del cuadro y repercusión en el desempeño
laboral, escolar, social con afectación de la vida marital y familiar (National Institute for
Health & Clinical Excellence, 2019) y en el peor de los casos dado las dificultades que genera
para afrontar la vida diaria puede llevar al suicidio, lo que ha planteado una relación en la
que se estima que el hecho de padecer de depresión aumenta el riesgo de suicidio hasta en
cuatro veces comparado con la población general (Organización Mundial de la Salud, 2020),
(National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019).
Por otra parte, la depresión se puede manifestar con síntomas somáticos por lo que son
pacientes que consultan frecuentemente a medicina general lo que genera altos costos al
sistema de salud (Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, Colciencias., 2013),
así como un mayor detrimento en el estado de salud de la persona en comparación a
enfermedades crónicas como artritis, angina, asma y diabetes (Moussavi, 2007); y de igual
20manera, puede empeorar el pronóstico y aumento de mortalidad de enfermedades crónicas
de base (Cassano, 2002).
A la hora de hablar de la atención y manejo del trastorno depresivo, a pesar de que existen
diferentes modalidades terapéuticas se sabe que del 50-90% de quien padece la
enfermedad no recibe tratamiento, siendo una de las causas la falta de personal capacitado,
evaluación inexacta, así como la estigmatización de los trastornos mentales a nivel
comunitario y clínico que se ve reflejado en mayores gastos al sistema de salud y que hoy
en día se posicione como principal causa de discapacidad a nivel mundial (Organización
Mundial de la Salud, 2020). En virtud de esta carga de enfermedad la OMS establece que
todos los países consideren la salud mental como una prioridad y entre las acciones
propuestas en el Plan de Acción Integral Sobre Salud Mental se incluye el incorporar las
intervenciones de salud mental a las políticas, estrategias e intervenciones sanitarias y del
desarrollo (Organización Mundial de la Salud, 2013). Es así como cobra importancia la
realización de un protocolo que recopile los lineamientos para un abordaje oportuno y
acertado de la depresión. El presente trabajo pretende realizar una revisión y selección de
la evidencia de mejor calidad para el desarrollo de dichos lineamientos según
conocimientos actualizados que guíen la atención de los pacientes con sospecha o
diagnóstico de depresión y así mismo se optimicen los procesos de diagnóstico y manejo, y
se impacte de manera positiva la calidad de vida de quienes padecen una de las patologías
de mayor importancia en salud pública en Colombia y en el mundo.
21CONSIDERACIONES DE MANEJO
Hasta el momento la adopción de modelos complejos de atención interdisciplinaria
colaborativa se ha relacionado con mejores resultados a largo plazo en el control de las
enfermedades. De esta manera desde el ámbito de la salud mental los modelos de atención
escalonada y colaborativo como se propone en algunas guias, ha mostrado tener impacto
en la adherencia al tratamiento, calidad de vida, resultados de la depresión y un mejor uso
de los recursos de salud que se ha visto en ensayos clínicos aleatorizados (Gilbody S, 2006)
(Hunkeler EM, 2006) (Simon GE, 2001) (Katon W V. K., 1999) según las consideraciones
descritas en las recomendaciones a la hora de su implementación . De igual manera, es
importante que dicho manejo sea adaptable y fruto de una decisión compartida según las
necesidades y preferencias de cada paciente y según la accesibilidad a las intervenciones,
abordando aspectos como relación riesgo-beneficio y costo-efectividad, sin dejar de lado el
contexto psicosocial en el que esta inmerso cada paciente. (Ministerio de Sanidad, Servicios
Sociales e Igualdad, 2014) (Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, Colciencias.,
2013)
CONTEXTUALIZACION DE LA EVIDENCIA
Para aplicar las recomendaciones al contexto del Hospital Universitario Nacional se
realizaron los siguientes cambios o consideraciones a partir de las guias revisadas:
• Dado la limitada disponibilidad de recursos físicos, económicos y humanos de
algunas intervenciones psicosociales como parte fundamental de la implementación
de las recomendaciones se debe evaluar la accesibilidad a estas. Y se considero
importante su mención con miras a su posible implementación como parte de la
optimización del manejo ofrecido actualmente.
22• Teniendo en cuenta la complejidad de los pacientes atendidos en el Hospital
Universitario Nacional se hace énfasis en las posibles interacciones medicamentosas
o efectos adversos de las intervenciones farmacológicas propuestas.
• Dentro de las intervenciones farmacológicas planteadas como tercera opción se
incluyen el grupo farmacológico de IMAOs (moclobemida, fenelzina), sin embargo,
es importante tener presente que hasta el momento no son medicamentos
disponibles en el país, pero se mencionan dado su posible introducción en los
próximos años.
• En los estudios revisados respecto a manejo farmacológico se hace mención de
medicamentos como mianserin, reboxetina, pindolol, levomilnacipran, vilazolona,
vortioxetina, dosulepina, sin embargo, es importante resaltar que hasta el momento
no se encuentran disponibles en el país.
• Adicionalmente, dado la limitada disponibilidad de atención oportuna que se puede
presentar en aquellos casos que se requiere seguimiento semanal o mas frecuente
se generan recomendaciones condicionadas sobre la implementación de
intervenciones psicosociales ante episodio depresivo moderado.
23LINEAMIENTOS GENERALES
LINEAMIENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO
PREGUNTA 1 ¿Cuál es la herramienta más útil para establecer el diagnóstico de
depresión en pacientes con signos y síntomas sugestivos?
1. Para realizar el diagnóstico de depresión, la literatura considera el uso de los
criterios establecidos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales (DSM-5) y/o la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10).
Pues hasta el momento se consideran el gold estándar según la evidencia revisada
(Improvement, 2016) (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019)
El uso de los criterios diagnósticos del DSM-5 (Association, American Psychiatric, 2014) o
CIE-10 (Organización Panamericana de la Salud, Oficina Sanitaria Panamericana., 1992) se
considera punto de buena practica con calidad de la evidencia de baja a moderada pues
ayudan no solo para realizar un diagnóstico correcto sino a dirigir con precisión las
intervenciones basadas en la evidencia que sobrepasan los potenciales riesgos.
24CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM- 5
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
A. Cinco o más de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo
período de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al
menos uno de los síntomas es (1) Estado de ánimo deprimido o (2) pérdida de
interés o placer.
1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según
se desprende de la información subjetiva o de la observación por parte de
otras personas.
2. Disminución importante del interés o placer por todas o casi todas las
actividades, la mayor parte del día, casi todos los días.
3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso.
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días
6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada casi todos los
días.
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar
decisiones, casi todos los días.
9. Pensamientos de muerte recurrentes, ideas suicidas recurrentes sin un plan
determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo.
B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
C. El efecto no se puede atribuir a efectos fisiológicos de una sustancia o de otra
afección médica.
D. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno
esquizoafectivo, esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante
u otro trastorno del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CIE-10
25EPISODIO DEPRESIVO
En los episodios típicos, el paciente sufre un decaimiento del ánimo, con reducción de su
energía y disminución de su actividad. Se deteriora la capacidad de disfrutar, el interés y
la concentración, y es frecuente un cansancio importante, incluso después de la
realización de un esfuerzo mínimo. Habitualmente el sueño se halla perturbado, en tanto
que disminuye el apetito. Casi siempre decaen la autoestima y la confianza en sí mismo,
y a menudo aparecen ideas de culpa o de ser inútil, incluso en las formas leves. El
decaimiento vario poco de un día al siguiente, es discordante con las circunstancias y
puede acompañarse de los así llamados síntomas “somáticos”, tales como la pérdida de
interés y de los sentimientos placenteros, el despertar matinal con varias horas de
antelación a la hora matinal, el empeoramiento de la depresión en horas de la mañana,
marcado retraso psicomotor, agitación, pérdida de apetito, de peso y de libido.
TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE
Trastorno caracterizado por episodios repetidos de depresión, como los descritos para el
episodio depresivo, sin ninguna historia de otros episodios distintos en los que hubiera
habido elevación del ánimo y aumento de la energía
En ambos casos, se recomienda que tanto con el CIE-10 como con el DSM 5, la severidad
del cuadro se fundamente en el número de episodios, la intensidad de los síntomas y el
grado de deterioro funcional, lo que se corresponde en el CIE-10 con los códigos F320-F325,
F329, F330-F3342, F339, F341, F0631-4, F328, F329.
Tanto para el episodio depresivo como para el trastorno depresivo recurrente, el episodio
debe tener al menos una duración de dos semanas y cumplir los siguientes criterios.
CRITERIOS ESPECIFICADORES DE SEVERIDAD CIE-10
EPISODIO DEPRESIVO Incluye episodios únicos de:
-EPISODIO DEPRESIVO LEVE: Por lo común están presentes dos o tres de los síntomas
antes descritos. El paciente esta generalmente tenso, pero probablemente será apto para
continuar con la mayoría de sus actividades.
-EPISODIO DEPRESIVO MODERADO: Por lo común están presentes cuatro o más de los
síntomas antes descritos y el paciente probablemente tenga grandes dificultades para
continuar sus actividades ordinarias.
-EPISODIO DEPRESIVO GRAVE SIN SÍNTOMAS PSICÓTICOS: En el que varios de los
síntomas característicos son marcados y angustiantes, especialmente la pérdida de
autoestima y las ideas de inutilidad y de culpa. Son frecuentes las ideas y acciones suicidas
y usualmente se presenta una cantidad de síntomas “somáticos”.
-EPISODIO DEPRESIVO GRAVE CON SÍNTOMAS PSICÓTICOS: Similar al descrito, pero con
la aparición de alucinaciones, delirios, retraso psicomotor, o de un estupor tan grave que
26imposibilita las actividades sociales corrientes; puede generar riesgos para la vida del
paciente, por suicidio o por efecto de la deshidratación o de la inanición. Las
alucinaciones y los delirios pueden ser o no congruentes con el ánimo.
- OTROS EPISODIOS DEPRESIVOS: Depresión atípica.
CRITERIOS ESPECIFICADORES DE SEVERIDAD DSM-5
Especificar la gravedad actual: la gravedad se basa en el número de síntomas del criterio,
la gravedad de estos síntomas y el grado de discapacidad funcional:
– Leve: presencia de pocos síntomas o sólo los necesarios para cumplir los criterios
diagnósticos (5 o 6 síntomas), la intensidad de los síntomas causa malestar, pero es
manejable y los síntomas producen deterioro leve en el funcionamiento social o laboral.
– Moderada: el número de síntomas, la intensidad de los síntomas y/o el deterioro
funcional están entre los especificados para leve o grave.
– Grave: el número de síntomas supera notablemente los necesarios para hacer el
diagnóstico, la intensidad de los síntomas causa gran malestar.
Se ha discutido y planteado que los criterios son similares más no idénticos (características
de criterios diferentes), pues ambos requieren la persistencia de los síntomas por al menos
2 semanas con afectación de la funcionalidad lo que, de hecho, enmarca la severidad del
cuadro. En lo que respecta al CIE-10, estos criterios se fundamentan en un enfoque
dimensional teniendo en cuenta un recuento de los síntomas, el compromiso del rol social
y la duración de los síntomas como la alteración funcional. Una desventaja de esta
aproximación, radica en que la presentación de los síntomas es equivalente en todas las
personas, restándole valor al componente subjetivo al tiempo que no contempla la
duración ni el curso de los mismo. Por su parte, los criterios DSM 5 resaltan la importancia
del componente subjetivo, realizando un acercamiento más categorial. Es por ello, que
estos criterios son la base para la mayor parte de la investigación sobre el tratamiento y las
guías propuestas (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019).
Según la literatura revisadas (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019)
(Improvement, 2016) la evidencia apoya el uso de ambas herramientas teniendo en cuenta
las ventajas y desventajas de cada una, dejando a libertad del clínico la selección. No hay
que olvidar que, a la hora de seleccionar el instrumento en cuestión, el profesional
asistencial debe tener presente: la naturaleza multidimensional de la depresión; que el
instrumento pueda aplicarse sin distorsiones o simplificación excesiva; que sus términos se
entiendan fácilmente y que facilite la generación de recomendaciones clínicas. Siendo clave
y de mayor importancia la aplicación correcta del instrumento para lo que se sugiere
27entrenamiento y educación apropiados para no caer en el error de utilizarlas como lista de
chequeo pues es prudente recordar, que el diagnóstico de depresión debe ir más allá del
cumplimiento de los criterios diagnósticos previamente descritos, evaluando aspectos
fundamentales mediante la historia clínica del paciente la cual debe incluir (Improvement,
2016):
- De la enfermedad actual: Determinar la presentación gradual o abrupta, severidad
de los síntomas y grado de alteración funcional pues el cuadro puede tener un curso
heterogéneo. Esclarecer la presencia de predictores de pobre resultado como grado
alto de severidad e ideación suicida desde la valoración inicial, bajo nivel
educacional y evaluar estresores psicosociales como perdida significativa, conflictos,
dificultades financieras, cambios en la vida, abuso. Considerar duración y severidad
de los estresores psicosociales.
Revisión de medicamentos y consumo de sustancias psicoactivas puede proveer una
explicación para ciertos síntomas depresivos.
ALGUNOS MEDICAMENTOS O SUSTANCIAS
PSICOACTIVAS
Uso de medicamentos como esteroides, interferón alfa,
metildopa o terapia hormonal
Abuso de alcohol o hipnóticos
Abstinencia a cocaína, ansiolíticos y anfetaminas.
Adicionalmente pueden aparecer reacciones
idiosincráticas a otros medicamentos.
- De la historia previa: Determinar número y severidad de episodios previos,
respuesta a tratamiento e intentos de suicidio previos. Preguntar por condiciones
psiquiátricas concurrentes. (Esto adicionalmente permite entender factores de
riesgo y pronostico). Es importante considerar diagnósticos médicos diferenciales
que pueden imitar o causar directamente síntomas de depresión. Una revisión de
antecedentes y revisión breve por sistemas usualmente es suficiente para descartar
trastornos médicos que causen depresión como demencia, delirium, hipotiroidismo,
enfermedad de Parkinson, ECV, entre otras.
Además, es importante tener en cuenta condiciones que pueden impactar en el
tratamiento farmacológico como hiperplasia prostática, anormalidades en
conducción cardiaca y alteración en función hepática.
- Examen físico general y enfocado.
28- Considerar test de laboratorio según: Revisión por sistemas o hallazgos al examen
físico, en pacientes mayores, en primer episodio en mayor de 40 años o cuando la
depresión no responde a manejo rutinario.
Adicionalmente se sugiere tener en mente los diagnósticos diferenciales como patologías
orgánicas, trastornos ansiosos, trastorno de adaptación, trastorno afectivo bipolar,
trastorno de estrés postraumático, entre otros.
LINEAMIENTOS PARA EL TRATAMIENTO
PREGUNTA 2: ¿Cuáles son las intervenciones psicoterapéuticas más seguras y
efectivas, para el tratamiento de población adulta con
diagnóstico de depresión?
El objetivo del tratamiento del trastorno depresivo debe ser lograr remisión o lograr que el
paciente este predominantemente libre de síntomas (Kroenke K, 2001). La decisión se debe
tomar de manera compartida con el paciente en un proceso basado en la confianza e
incorpora los valores, prioridades y objetivos del paciente en cuanto a riesgos y beneficios
de las opciones de tratamiento pues esto lleva a mejorar la adherencia y resultado del
tratamiento (O'Connor AM, 2007) (Improvement, 2016).
INTERVENCIONES PSICOSOCIALES DE BAJA INTENSIDAD
2. La literatura revisada (The American Psychological Association , 2019) (National
Institute for Health & Clinical Excellence, 2019) recomienda que para personas con
síntomas depresivos subumbrales persistentes o depresión de leve a moderada, se
debe ofrecer uno o más de las siguientes intervenciones psicosociales de baja
intensidad, guiadas por personal capacitado:
o Autoayuda individual guiada basado en principios de terapia cognitivo
comportamental (TCC)
o Terapia Cognitivo Comportamental computarizada (TCCC)
o Programa de actividad física grupal estructurada.
La literatura revisada con calidad de la evidencia de baja a moderada, sugiere que la
decisión se debe guiar por la preferencia de los pacientes. Pues hasta el momento no se
soporta que algún modelo en particular tenga ventaja especifica sobre las otras, a parte del
hecho de que TCCC y autoayuda guiada se basan en principios comportamentales cognitivos
29y que la actividad física debe darse en formato grupal. Todas las intervenciones requieren
de supervisión para ser efectivas y hay recomendaciones específicas en cuanto a su
realización (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019).
AUTOAYUDA GUIADA INDIVIDUAL BASADA EN PRINCIPIOS DE TERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL (TCC):
Esta intervención incluye activación comportamental y técnica de resolución de problemas.
Respecto a eficacia, se incluyeron 9 estudios (National Institute for Health & Clinical
Excellence, 2019), en general las intervenciones realizadas incluían material escrito de
soporte, eran administradas por personal entrenado que adicionalmente revisaban el
progreso y los resultados durante 6 a 8 sesiones (cara a cara o vía telefónica) durante
aproximadamente 9 a 12 semanas; las intervenciones se agruparon según la naturaleza del
apoyo ofrecido a los pacientes y se evaluaron las siguientes estrategias: con frecuencia de
soporte por terapeuta de 10 a 50 minutos por sesión, frecuentes pero mínima duración del
soporte no mas de 2 horas en total, autoayuda/ psicoeducacion guiada grupal, autoayuda
con soporte por correo. La evidencia indica que la autoayuda guiada tiene un efecto
benéfico en personas con depresión leve y síntomas subumbrales. Un estudio se enfoco
especificamente en terapia de resolucion de problemas e indico que esta intervencion tiene
un efecto significativo en reduccion de score de depresion (calificado por medico: SMD -
0.66, IC 95% -1.21, -0.12, autoreporte: SMD -0.69; IC 05% -1.24, -0.14) cuando se compara
con placebo. Solo dos estudios compararon la autoayuda guiada individual con tutorías
frecuentes y de larga duración con grupos control (Brown, 1984) (Richards, 2008)
respecticamente. Hay evidencia insuficiente para indicar un efecto claro de algún grupo
especifico, pero algunos estudios sugieren que hay efecto favorable con autoayuda guiada
con soporte por terapeuta presencial, aunque el resultado no es significativo y el IC es
amplio cuando se compara con lista de espera de control (Score BDI: SMD -0.28; IC 95% -
1.08, 0.53) y de manera similar cuando se compara con tratamiento usual (Score BDI: SMD
-0.27: IC 95% -0.88, 0.34). Pero también se ha encontrado evidencia clara de 6 estudios
(Williams, 2008) que indica que la autoayuda guiada con soporte frecuente pero mínima
duración tiene efecto en reducción síntomas depresivos autoreportados cuando se
compara con lista de espera (SMD -0.98; IC -1.50, 0.47).
Un análisis de costo simple combinado con evidencia clínica limitada sugiere que
intervenciones de autoayuda guiadas pueden ser costo-efectivas comparadas con
tratamiento control o usual. Se encontro un estudio de costoefectividad especificamente
de la terapia de resolucion de problemas, en el cual se comparo con cuidado usual, los
pacientes que se incluyeron en el estudio fueron con un primer episodio de depresion (33%)
o de otros trastornos mentales, el seguimiento duro 26 semanas, se incluyeron costos como
cuidado por enfermeria, cuidado primario, psiquiatria, trabajo social y tiempo de
30productividad perdido en relacion al trabajo. La diferencia de costo promedio fue de 315
euros por paciente (p < 0.001), pero la mezcla de poblacion dificulta la interpretacion. No
se recomienda como intervencion separada, sino como parte de las intervenciones de baja
intensidad en el tratamiento de depresion (National Institute for Health & Clinical
Excellence, 2019).
TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL COMPUTARIZADA (TCCC):
Este tipo de terapia se caracteriza porque se proporciona a través de un programa
autónomo de computadora. Respecto a medidas de eficacia, se incluyeron 7 estudios
(National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019) con 1676 participantes, los cuales
compararon TCCC con grupo control, el cual fue variado: lista de espera, tratamiento usual,
psicoeducacion online, TCC tradicional, TCC grupal, información y discusión. La intervención
de TCCC debía incluir una explicación del modelo de TCC, fomentar tareas entre sesiones,
tener un monitoreo activo de los patrones del pensamiento, ser administrado por personal
entrenado y quien de igual manera revisara el progreso y los resultados, típicamente las
sesiones se llevaron a cabo durante 9 a 12 semanas. Los pacientes incluidos en los estudios
tuvieron predominantemente síntomas depresivos en rango de leve a moderado; de los
estudios solo la mitad aproximadamente (53%) cumplían criterios mientras que el resto no
tenía un diagnostico formal de depresión por lo que se considera que los resultados se
deben interpretar con precaución. Cuando se incluyo grupo control no activo, el resultado
final mostro un tamaño de efecto de pequeño a medio (SMD -0.40%: IC 95%, IC -0.58, -0.22)
favoreciendo TCCC en pacientes con un rango amplio de severidad de síntomas depresivos.
En el seguimiento, la evidencia de la efectividad de TCCC fue mas limitada. 2 estudios
(Christensen, 2004) (Spek, 2007) compararon TCCC y un control activo y mostraron que,
tras 12 meses de seguimiento, TCCC tiene un tamaño de efecto muy pequeño en reducción
de score de autoreporte de depresión (SMD -0.02: IC 95% -0.22 y 0.17) y no fue clinicamente
importante. Cuando se compara TCCC con controles activos (psicoterapia y TCC grupal) los
resultados que se observaron al final, no identificaron diferencias clinicamente
importantes.
Por otra parte, se incluyeron 2 estudios económicos (McCrone, 2003) (Kaltenthaler, 2008)
que comparaban software Beating the Blues vs cuidado usual en personas con diagnóstico
de depresión, depresión mixta con ansiedad y trastornos ansiosos tratados en atención
primaria en UK. Las mediciones se basaron en medición de score BDI, días libres de
depresión y años ajustados a calidad (QALYs) y costos en relación a contacto con grupo de
salud mental, atención primaria, servicios de hospitalización, otros servicios y
medicamentos, así como el costo de adquirir el software; los autores concluyen que el
software Beating the Blue tiene una alta probabilidad de ser costo-efectivo y es
31recomendado como tratamiento para pacientes con depresión pero es importante tener en
cuenta las siguientes limitaciones: sensibilidad del análisis pues solo tuvo en cuenta el costo
del programa y este es el factor mas incierto, de igual manera el método por el que se
estimo QALYs también fue problemático, por otro lado el cumplimiento y tasa de recaída se
basaron en supuestos debido a la falta de datos relevantes lo que sugiere precaución al
hacer inferencias sobre la relativa efectividad de los paquetes de TCCC. No obstante, la
comparación del tamaño del efecto en cada caso indica que TCCC puede ofrecer beneficios
similares en personas con depresión cuando se compara con otros tratamientos como lista
de espera y tratamiento usual. Se plantea que otros paquetes de TCCC son similares en
efectividad como Beating the Blue, pero con menor costo, por lo que pueden tener mejor
rendimiento en cuanto a costo-efectivad en comparación al manejo usual. En el estudio de
McCrone se realizo analisis economico y se demostro que la probalidad de que esta
intervencion sea costoefectiva es mayor de 80% teniendo en cuenta reduccion de BDI y dias
libres de depresión. Mientras que en el estudio de Kaltenthaler se tuvo en cuenta otros
costos como soporte clínico y se encontro que de igual manera TCCC fue mas costoefectiva
que el tratamiento usual.
PROGRAMA DE ACTIVIDAD FISICA GRUPAL ESTRUCTURADA:
La evidencia sugiere que la actividad física recomendada para la población general es una
herramienta útil para tratar los síntomas depresivos (Dunn AL, 2005) (Babyak M, 2000). El
ejercicio funciona como monoterapia o como coadyuvante de farmacoterapia en depresión
moderada y se considera que puede ser prometedor como terapia adyuvante en la
depresión resistente al tratamiento en población femenina y hay un pequeño pero
creciente cuerpo de evidencia de que tiene algunos atributos a largo plazo de índole
preventiva (Schuch FB, 2011) (Improvement, 2016).
La revisión realizada para las guías NICE (National Institute for Health & Clinical Excellence,
2019), identificaron 59 ECA, de los cuales 25 cumplieron criterios de inclusión. El principal
criterio de exclusión fue que no fuera ECA o que no incluyera pacientes con depresión.
Principalmente comparaban actividad física con no realizar actividad física como control,
lista de espera, placebo en forma de pastillas, psicoterapia, farmacoterapia, varias
combinaciones de tratamiento; adicionalmente se compararon diferentes clases de
actividad física que se dividieron en actividad física aeróbica y no aeróbica como
entrenamiento de resistencia. La evidencia revisada mostro una diferencia pequeña entre
actividad aeróbica y no aeróbica. Algunos estudios sugieren un tamaño de efecto grande
para entrenamiento combinado aeróbico y de resistencia en comparación a si se usan por
separado (Cooney GM, 2013), pero en general se considera que hay estudios insuficientes
para evaluar tipos específicos de actividad física de manera separada. Hay una gran cantidad
de características en los estudios incluidos, algunos mostraron que la actividad física fue
32mas efectiva en reducir síntomas subumbrales y leves de depresión que control sin
actividad física, aunque el efecto se redujo en el seguimiento. El gran efecto se observo tras
13 a 36 sesiones, pero hubo un beneficio observable con sesiones iguales o menores a 12
(Cooney GM, 2013). En 8 estudios adicionales evaluados que realizaron seguimiento, se
observo que los beneficios se pierden si se detiene el ejercicio.
Se realizo comparación entre programas grupales e individuales, la evidencia indica que la
actividad física grupal es efectiva en depresión subumbral y leve pues tiene efecto benéfico
en reducir score de autoreporte de depresión al final del tratamiento (SMD -0.94, IC 95% -
1.29, -0.59). La información se presenta en grupo de datos relativamente grande lo que
hace que sea difícil de interpretar, dado que hay un gran número de factores que se deben
incluir como variabilidad en la población, de las intervenciones de actividad física y los
comparadores, tiendo en cuenta esto, los datos sugieren que la actividad física es mas
efectiva en reducir síntomas depresivos que control sin actividad física (SMD -1.26; IC 95%
-2.12, 0.41), pero al comparar con antidepresivos parece que no hay diferencia sin embargo
el IC es muy amplio para score administrado por clínicos (SMD -0.75; IC 95% -1.79, 0.28),
por lo que la evidencia es insuficiente para identificar cualquier efecto diferencial. Es
importante tener en cuenta que los pacientes que tomaron antidepresivos fueron más
propensos a dejar el tratamiento de manera temprana (RR 1.59; IC 95% 0.89, 2.9). Al
comparar actividad física con placebo los estudios fueron escasos, con IC muy amplio y hay
evidencia insuficiente para hacer una conclusión clara. Al comparar actividad física con
intervenciones psicosociales o psicológicas para depresión sugiere que no hay diferencias
importantes, pero es difícil interpretar la información dado el ancho de IC (score de
autoreporte SMD -0.23; IC 95% -0.68, 0.21). En general, la evidencia indica que la actividad
física grupal es efectiva en el tratamiento de la depresión subumbral y leve; adicionalmente
el modo grupal suele ser el preferido para realizar actividad física en aquellos casos en que
se pregunto a la población evaluada.
No se encontraron estudios de costo-efectividad de programas de actividad física
estructurados para pacientes con depresión subumbral, leve o moderada. La evidencia
describe intervenciones realizadas de manera individual y grupal bajo supervisión de una
persona capacitada, el programa usualmente se realiza de 2 a 3 veces a la semana por 45
minutos o una hora por un periodo de 10 a 14 semanas. Los estudios no incluyeron costo
del entrenador, según cálculos se considera que el costo por persona puede variar de 765
a 2142 euros por grupo de 5 a 6 personas, lo que daría costo por persona de 128 a 428
euros. A partir de esto, es difícil evaluar si esta intervención es costo-efectiva dado que
depende del impacto en el uso de recursos posteriores y no solo durante la ejecución de las
intervenciones, pero dado el bajo costo de los programas de actividad física grupal, es
posible que sea mas costo-efectivo que los programas individuales para pacientes con
depresión subumbral y de leve a moderada.
33HIGIENE DE SUEÑO:
Adicionalmente la guía NICE (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019), como
punto de buena practica sugiere que a toda persona con depresión se le debe ofrecer
recomendaciones sobre higiene del sueño que incluya: Establecer tiempo de sueño y tener
una hora de despertar regular, evitar comer, tomar o fumar en exceso antes de dormir,
crear un ambiente apropiado para dormir.
INTERVENCIONES PSICOLOGICAS DE ALTA INTENSIDAD
3. La literatura revisada (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019)
(The American Psychological Association , 2019) (Improvement, 2016) recomienda
que para personas con síntomas depresivos subumbrales persistentes o depresión
leve a moderada que no se beneficia de intervenciones de baja intensidad, ofrecer
y discutir las siguientes intervenciones psicológicas de alta intensidad:
o Terapia Cognitivo Comportamental (TCC)
o Terapia Interpersonal (IPT)
o Activación Comportamental (evidencia es menos robusta que para TCC o IPT).
o Terapia Comportamental de Pareja para personas que tienen un patrón regular y
cuando la relación puede contribuir al desarrollo o mantenimiento de la
depresión o cuando incluir a la pareja se considera que tiene un potencial
beneficio terapéutico.
O Un antidepresivo (se abordará mas adelante).
La evidencia revisada (The American Psychological Association , 2019) (National Institute
for Health & Clinical Excellence, 2019) con calidad moderada, no recomienda una
monoterapia especifica dado que los estudios han mostrado efectos similares entre las
psicoterapias (TCC, psicoterapia basada en mindfulness (MBCT) y psicoterapia interpersonal
(IPT)). Según la literatura revisada (Improvement, 2016) que incluye una recopilación de
ECA y metanálisis muestra que varias psicoterapias: IPT, psicodinámica, TCC, activación
conductual, terapia de resolución de problemas y terapia cognitiva basada en atención
plena (mindfulness) o psicoterapias breves son eficaces para reducir los síntomas
depresivos (Cuijpers P, 2014b) (Churchill R, 2013) (van Hees ML, 2013) (Jakobsen JC, 2012a)
(McCarney RW, 2012) (Pim Cuijpers T. D., 2011b) (Jakobsen JC H. J., 2011a), sin embargo es
importante tener en cuenta que algunos de estudios tuvieron sesgos de selección y
potencial error en aleatorización. Algunos ECA y metanálisis analizaron si una psicoterapia
especifica es mejor que otra o mejor para una subpoblación según edad, gravedad o
comorbilidades. Al mirar estudios grandes, parece que no hay evidencia para recomendar
una psicoterapia sobre las otras (Pim Cuijpers E. K., 2014a) (Flückiger C, 2014) (Okumura Y,
342014) (Churchill R, 2013) (van Hees ML, 2013) (Jakobsen JC H. J., 2012a) (McCarney RW,
2012) (Pim Cuijpers G. A., 2011a) (Jakobsen JC H. J., 2011a). Hay resultados mixtos respecto
a la eficacia de los diferentes tipos de psicoterapia ante depresión grave. En general los
estudios revisados, sugieren que las intervenciones deben ser dadas por personal
competente, deben tener una estructura y duración de la intervención determinada, se
sugiere que estas intervenciones reciban supervisión de manera regular, se usen medidas
de resultado de manera rutinaria y que el paciente participe en el seguimiento y evaluación
de su tratamiento (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019).
TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL:
La TCC ha mostrado que puede reducir recaída, ayudando a los pacientes con sus creencias
relacionadas con la depresión (Teasdale, 2001) (Improvement, 2016). Adicionalmente, al
ser una psicoterapia enfocada puede reducir los síntomas significativamente y restaurar el
funcionamiento psicosocial y ocupacional en pacientes con depresión mayor (Leichsenring,
2004) (Improvement, 2016).
Respecto a eficacia, un total de 68 estudios se identificaron (National Institute for Health &
Clinical Excellence, 2019), se incluyeron 46 ECA, siendo la mayor evidencia en cuanto a
psicoterapia, se excluyeron algunos estudios dado que incluían población sin diagnostico de
depresión, los autores reemplazaron las personas que abandonaron el estudio o mas del
50% de los pacientes abandonaron el estudio. Respecto a TCC, la duración del tratamiento
típicamente fue de 16 a 20 sesiones durante 3 a 4 meses con 2 sesiones por semana por las
primeras 2 a 3 semanas para personas con depresión de moderada a severa.
En los estudios que comparaban TCC versus antidepresivos, hubo 16 estudios (National
Institute for Health & Clinical Excellence, 2019) que reportaron efectividad en comparación
con antidepresivos. Los resultados de score para depresión en el postratamiento (BDI: SMD
-0.06; IC 95% -0.24 a 0.12, HRSD: SMD 0.05; IC 95% -0.06 a 0.15) no fueron
significativamente diferentes y tuvieron IC relativamente estrechos, lo que sugiere una
amplia equivalencia entre TCC y antidepresivos. Sin embargo, en el seguimiento a los 12
meses, la evidencia de 3 ensayos (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019)
indica que TCC tiene un efecto medio significativo (BDI: -0.41, IC 95% -0.76, -0.07; HRSD:
SMD -0.50; IC 95% -0.84, -0.15) sobre los antidepresivos. Y hay mayor riesgo de
discontinuación (RR 0.75; IC 95% 0.63, 0.91) en el grupo de los antidepresivos. En un
seguimiento a 1 año en el ensayo (Sona Dimidjian, 2006) indico que las personas que
tuvieron terapia cognitivo comportamental fueron menos propensas a recaer en el
seguimiento que aquellas que recibieron tratamiento con antidepresivos (RR 0.82; IC 95%
0.60, 1.11).
En combinación con antidepresivos versus antidepresivos solos, se incluyeron 9 estudios
(National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019). La combinación de TCC con
35antidepresivos mostro tener riesgo bajo de discontinuación comparado con antidepresivos
solos (RR 0.81; IC 95% 0.65, 1.01). Hay evidencia de que combinar el tratamiento tiene
efecto medio significativo en reducción de score de autoreporte de depresión (SMD -0.38;
IC 95% -0.62, -0.14) y reporte clínico (SMD -0.46: IC 95% -0.61, -0.31), en el seguimiento a
12 meses se tienen datos limitados, lo que introduce cierta incertidumbre sobre la
efectividad relativa a largo plazo de la combinación de estos tratamientos. En comparación
con TCC sola, se incluyeron 6 estudios (National Institute for Health & Clinical Excellence,
2019) de los cuales no fue posible identificar beneficio de adicionar antidepresivos a TCC
(BDI en postratamiento: SMD -0.17, IC 95% -0.44, 0.10). Esto sugiere que, aunque el
conjunto de datos sobre TCC y antidepresivos respalda el tratamiento combinado, el
beneficio clínico podría derivarse de la TCC sola, adicionalmente se considera que TCC
individual es una buena opción para personas que tienen recaída a pesar de medicamento
antidepresivo y para personas con historia significativa de depresión y síntomas residuales
a pesar del tratamiento.
Hay una pequeña evidencia de 2 estudios (National Institute for Health & Clinical Excellence,
2019) de efectividad de TCC cuando se compara con placebo mas manejo clínico. Hay un
efecto pequeño en reducción de score de depresión en favor de TCC (score de autoreporte
de depresión: SMD -0.15, IC 95% -0.51, 0.21 y score de reporte clínico: SMD -0.32, IC 95% -
0.68, 0.04) cuando se compara con placebo mas manejo clínico. Pero el resultado no fue
significativo y los IC fueron muy amplios por lo que la evidencia no es concluyente.
En comparación con otras terapias diseñadas para depresión, se incluyeron 3 estudios
(National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019) que comparaban con activación
comportamental sin diferencia clínicamente importante identificada (BDI 0.34; IC 95% -
0.26, IC 95% -0.26, 0.95; HRSD -0.03; IC 95% -0.62, 0.57). El seguimiento a un año evaluado
en el ensayo (Sona Dimidjian, 2006) indica que las personas que recibieron terapia cognitivo
comportamental tuvieron menor probabilidad de recaída después del tratamiento en
comparación con los tratados previamente con antidepresivos (RR 0.82; IC 95%, 0.60, 1.11).
4 estudios (Sona Dimidjian, 2006) lo compararon con IPT, nuevamente no hay diferencia
clínicamente importante entre estas dos (BDI 0.21, IC 95% -0.01, 0.41: HRSD 0.13; IC 95% -
0.06, 0.32) y la evidencia, aunque limitada sugiere que IPT puede ser tan efectiva como TCC
en el tratamiento de depresión.
En cuanto a estudios de costo-efectividad se encontró una revisión sistemática de literatura
(JAN SCOTT, 2003) que evaluó la costo-efectividad de TCC mas antidepresivos y manejo
clínico comparado con antidepresivos y manejo clínico solo. En general, TCC grupal fue
significativamente mas costosa que el tratamiento estándar con una diferencia promedio
de 779 por persona (p < 0.01). Los autores concluyeron que en pacientes con depresión que
es resistente a tratamiento estándar, la terapia cognitiva comportamental adyuvante fue
mas costosa, pero mas efectiva que tratamiento clínico intensivo solo, no solo para
36depresión de intensidad severa sino también para moderada y a partir de esto se sugiere
su uso por ser mas costo-efectiva.
TERAPIA INTERPERSONAL:
Respecto a medidas de eficacia, se identificaron 22 estudios (National Institute for Health
& Clinical Excellence, 2019), se excluyeron 8 por causas como que no se reportaban
adecuadamente los resultados, no todos los pacientes cumplían con diagnostico de
depresión o no había un grupo control claro. Respecto a la IPT, la duración del tratamiento
estuvo en rango de 16 a 20 sesiones durante 3 a 4 meses. 3 estudios (National Institute for
Health & Clinical Excellence, 2019) realizaron la comparación con TCC, 3 lo evaluaron en
fase de continuación de tratamiento o tratamiento de mantenimiento y solo uno lo
comparo con placebo; en este ultimo estudio se observo que hay un efecto significativo de
pequeño a mediano (SMD -0.43; IC 95% -0.79, 0.07 y RR 0.73, IC 95% 0.56, 0.93) para IPT en
reducción de depresión clínicamente medida en postratamiento y hay un riesgo aumentado
de discontinuación en el grupo de placebo (RR 0.57, IC 95% 0.33, 0.99). 4 estudios (National
Institute for Health & Clinical Excellence, 2019) la compararon con cuidado usual incluyendo
medicamentos, la evidencia indica un efecto significativo de IPT en score de autoreporte en
el postratamiento (SMD -0.69; IC 95% -1.22, -0.16). Un estudio (Charles F. Reynolds III, Ellen
Frank, James M. Perel, & al, 1999) que evaluó combinación de IPT mas antidepresivos en
comparación con IPT sola mostro una diferencia significativa en disminución de score de
depresión clínicamente medida (RR 2.26; IC 95% 1.03, 4.97). Como manejo tras resolución
de síntomas agudos y de tratamiento de mantenimiento, la evidencia (H C Schulberg 1,
1996) muestra un efecto de pequeño a mediano en reducción de score de depresión tras 4
meses de tratamiento cuando se compara con el tratamiento usual. 2 estudios (Frank, 1990)
(Reynolds1990) sugieren que combinar IPT y antidepresivos tiene menor riesgo de recaída
cuando se compara con IPT mas placebo (RR 0.17, IC 95% 0.01, 3.51).
Hasta el momento en el que se realizo la revisión para guías NICE (National Institute for
Health & Clinical Excellence, 2019), no había evidencia de estudios de costo-efectividad. Lo
anterior limito el realizar recomendaciones de alcance amplio en relación a IPT, pero para
muchos pacientes con depresión de leve a moderada, IPT es una buena alternativa a TCC.
ACTIVACION COMPORTAMENTAL:
En relación a medidas de eficacia, se encontraron (National Institute for Health & Clinical
Excellence, 2019) 6 estudios que comparaban la activación comportamental, 2 se
excluyeron por falta de datos extraíbles o porque no era claro el número de pacientes
incluidos, la duración del tratamiento usualmente estuvo en rango de 16 a 20 sesiones
durante 3 a 4 meses. En cuanto a los resultados, no se identificaron diferencias clínicamente
importantes entre TCC y activación comportamental (BDI: 0.34; IC 95% -0.26, 0.95; HRSD: -
370.03; IC 95% -0.62, 0.57), aunque de esta evidencia no es posible sacar conclusiones sobre
la eficacia relativa de los tratamientos dado el número limitado de estudios.
Adicionalmente, 2 metanálisis (Improvement, 2016) que combinaron 50 estudios han
demostrado que la activación comportamental produce mejoría de la depresión
comparable a otros tratamientos como TCC y en el seguimiento ha mostrado que la mejoría
persiste tras su discontinuación (Mazzucchelli T, 2009) (Pim Cuijpers A. v., 2007). La
evidencia sugiere que activación comportamental versus placebo no hay diferencias
significativas en la reducción de score de depresión (autoreporte BDI: SMD 0.07; IC 95% -
0.61, 0.75 y reporte clínico HRSD: SMD 0.06; IC 95% -0.62, 0.73), en este caso el estudio que
se utilizo es de tamaño mediano y el IC es amplio lo que dificulta sacar conclusiones firmes.
Algunos estudios (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019) la han
comparado con otras intervenciones como tratamiento de soporte que consiste en una
discusión no directiva en la que se anima al paciente a contar sus experiencias, este estudio
favorece la activación comportamental (BDI: SMD -0.69; IC 95% -1.52, 0.14), aunque este
resultado no es significativo y debe interpretarse con precaución.
En comparación con antidepresivos, existe evidencia limitada (Sona Dimidjian, 2006) que
sugiere bajo riesgo de discontinuación en las personas que recibieron antidepresivos al
comparar con las que recibieron activación comportamental (RR 0.31; IC 95% 0.12, 0.83).
En términos de score de depresión, el resultado fue no significativo, pero tiende a favorecer
el grupo de antidepresivos ante diagnostico de depresión de moderada intensidad (score
de autoreporte: SMD 0.15; IC 95% -0.47, 0.78 y reporte clínico de SMD 0.14; IC 95% -0.49,
0.77) y ante depresión de intensidad severa (score de autoreporte SMD 0.24, IC 95% -0.29,
0.76 y score de reporte clínico: SMD -0.04; IC 95% -0.56, 0.49). Parece que hay una pequeña
o no diferencia entre activación comportamental y antidepresivos en términos de tasa de
recaída al año. Hasta el momento que se realizaron las guías (National Institute for Health
& Clinical Excellence, 2019) (Improvement, 2016), no había evidencia de costo-efectividad
de activación comportamental para personas con depresión. Por lo anterior, aunque no se
considera una opción directa al comparar con TCC o IPT, si se debe tener en cuenta como
una opción dado la presencia de efectos adversos que se pueden presentar con otras
intervenciones como los medicamentos antidepresivos y parece que es una opción que
puede ser particularmente útil en pacientes mayores (Pim Cuijpers A. v., 2007), sin dejar de
lado que hasta el momento tiene limitada evidencia.
TERAPIA DE PAREJA:
En cuanto a evidencia de eficacia, se incluyeron 6 estudios (National Institute for Health &
Clinical Excellence, 2019) que basaban la psicoterapia en principios comportamentales y un
curso de terapia de 15 a 20 sesiones durante 5 a 6 meses, 2 de los cuales demostraron un
efecto grande significativo en reducir score de autoreporte de depresión en el
38postratamiento (SMD -1.35; IC 95% -1.95, -0.75) cuando se compara con lista de espera. En
un estudio de gran tamaño se comparo con TCC individual, no hubo diferencia significativa
en riesgo de discontinuación (RR 1.22; IC 95% 0.55, 2.71) o score de depresión
postratamiento (BDI: SMD -0.10; IC 95% -0.58, 0.38; HRSD: -0.07, IC 95% -0.69, 0.55), lo que
sugiere un efecto muy similar a TCC, aunque hay estudios que sugieren que tras un año el
efecto no se mantiene. Dos estudios (Guy Bodenmann, 2008) (Foley, 1989) la compararon
con IPT, pero fueron estudios de tamaño pequeño y con un IC amplio, lo que hace que sea
difícil hacer una comparación de las dos intervenciones. Solo se encontró un estudio de
costo-efectividad que sugiere que puede ser costo-efectivo al comparar con antidepresivos
en pacientes con diagnóstico de trastorno depresivo mayor. A partir de lo anterior, no se
considera como alternativa directa a TCC o IPT, sino que su enfoque es para pacientes con
relaciones establecidas donde la relación juega un rol en el desarrollo, mantenimiento o
resolución de la depresión, porque estos problemas fueron típicos en los pacientes que
ingresaron a los ensayos revisados para las guías (National Institute for Health & Clinical
Excellence, 2019) (The American Psychological Association , 2019).
4. Para personas con depresión que declinan a manejo con antidepresivos, TCC, IPT,
activación comportamental o terapia comportamental de pareja, considerar:
o Consejería para personas con síntomas depresivos subumbrales persistentes o
depresión de moderada a severa.
o Psicoterapia psicodinámica breve para personas con depresión leve a moderada.
CONSEJERIA:
Al evaluar eficacia, la evidencia revisada incluía 5 estudios (National Institute for Health &
Clinical Excellence, 2019), de los cuales se excluyeron 4 por no cumplir criterios de
diagnostico de depresión o porque hubo preocupación entorno a los métodos de elección
de la población del estudio. Un estudio (N Bedi, 2000) comparo la efectividad de la
consejería versus antidepresivos y no hubo diferencia significativa (score de autoreporte de
depresión al final: SMD 0.04: IC 95% -0.38, 0.47 y score de reporte clínico al final: RR 1.20;
IC 95% 0.80, 1.81), aunque hubo algunas diferencias en el score base de los grupos lo que
sugiere interpretar la información con precaución y no soporta conclusión de que la
consejería y los antidepresivos sean equivalentes. En seguimiento a 12 meses, sugiere que
hubo reducción en score de reporte clínico en el grupo de los antidepresivos en
comparación con consejería (RR 1.41; IC 95% 1.08, 1.83). Estos resultados deben tratarse
con cautela ya que la introducción del elemento de preferencia del paciente dio lugar a
diferencias considerables en las medidas iniciales. La comparación de consejería versus TCC
incluyo un estudio (Jeanne C Watson, 2003) (RHONDA N. GOLDMAN, 2006), pero se
considera que la evidencia es insuficiente por tamaño pequeño de los estudios o IC muy
39amplio para sacar una conclusión definitiva sobre la efectividad relativa de estos dos
tratamientos (para score BDI postratamiento: SMD 0.04; IC 95% -0.38, 0.47). Dos estudios
(RHONDA N. GOLDMAN, 2006) (Greenberg, 1998), compararon dos tipos diferentes de
consejería, una centrada en el cliente versus enfoque emocional, en este caso se favorece
al enfoque emocional (score BDI: SMD 0.64; IC 95% -0.02, 1.29), el otro comparo la
consejería centrada en el cliente versus consejería centrada en el proceso, la evidencia
muestra que no hay diferencia significativa en reducción de score de autoreporte de
depresión (SMD 0.13; IC 95%, -0.57, 0.82). Estos dos estudios son de pequeño tamaño y los
pacientes incluidos tenían rango de depresión de leve a moderada en su mayoría, por ende,
los resultados deben interpretarse con precaución. En general la evidencia para la
consejería es muy limitada y la interpretación de los resultados es complicada por los
diferentes modelos terapéuticos en cada estudio.
Se encontraron 3 estudios (Friedli, 2000) (Miller, 2003) (Simpson, 2003) que evaluaron
costo-efectividad al comparar con cuidado usual; con seguimiento promedio de 9 meses, se
evaluaron costos directos de hospitalización y otros costos no relacionados al servicio de
salud como disminución en productividad y cuidado de los hijos; no se encontró diferencia
significativa entre los dos grupos. Los autores concluyeron que no es una intervención
costo-efectiva a corto plazo dado los costos indirectos. Cuando se comparo con
antidepresivos, no hubo diferencia significativa a los 12 meses en costos totales promedio
por persona y mas allá de los 12 meses se determino que la consejería es mas costosa, por
lo que en este caso se concluye que es costo-efectiva en pacientes con depresión de leve a
moderada en un periodo de 12 meses, pero mas allá de 12 meses los antidepresivos son los
mas costo-efectivos. A partir de lo anterior surge un panorama inconsistente respecto a
efectividad de esta intervención y dado el aumento de evidencia que soporta otras
intervenciones en este caso no se realizo recomendación como primera opción y se debe
discutir con la persona la incertidumbre de la efectividad de estas intervenciones en el
tratamiento de depresión, sin embargo en el caso que se considere su uso se propone rango
de 6 a 10 sesiones durante 8 a 12 semanas pues fueron los esquemas utilizados en la
mayoría de los estudios previamente expuestos.
PSICOTERAPIA PSICODINAMICA BREVE:
La evidencia revisada tuvo en cuenta 17 estudios (National Institute for Health & Clinical
Excellence, 2019), se incluyeron 10 estudios que cumplían criterios de inclusión, dentro de
la razón de exclusión de los otros 7 se encontraron que no eran ECC, no se reportaron los
resultados, se incluyeron pacientes sin diagnóstico de depresión y se reemplazaron a los
desertores durante el estudio. Dos estudios (Gallagher-Th, 1994) (Shapiro, 1994) realizaron
la comparación con TCC y un estudio la comparo con activación comportamental. La
psicoterapia en los estudios incluyo rango de 10 a 30 sesiones. Hubo problemas con datos
40no extraíbles y múltiples comparadores limitaron el análisis. Un estudio (Van, 2008) mostro
efecto medio significativo (SMD 0.43, IC 95% 0.03, 0.82) favoreciendo los antidepresivos
como comparador en reducción de score evaluado clínicamente al final. Por otro lado, el
resultado para los estudios (Jouko K Salminen, 2008) no mostraron diferencia significativa
entre psicoterapia psicodinámica breve y antidepresivos (SMD 0.03; IC 95% -0.52, 0.58)
pero su amplio IC y tamaño del estudio dificulta una visión clara de la comparación. Un
estudio (McLean, 1979) mostro mayor riesgo de discontinuación en aquellos tratados con
psicoterapia psicodinámica breve en comparación a terapia comportamental (RR 3.02; IC
95% 1.07, 8.50). Otro estudio de seguimiento (Giuseppe Maina, 2008) mostro que al
adicionar esta psicoterapia al manejo con antidepresivos se observaba un efecto medio a
grande significativo a los 24 meses (SMD 0.52; IC 95% 0.10, 0.95) en reducción de score de
depresión evaluado clínicamente cuando se compara con antidepresivos solos. (Kool, 2003)
realizo la comparación en pacientes con y sin trastorno de personalidad, el resultado
sugiere que es mas efectiva en pacientes diagnosticados con depresión y trastorno de
personalidad que en aquellos sin trastorno de personalidad (SMD -1.15 IC 95% -1.62, -0.69
y SMD 1.50: IC 95% 0.81, 2.18 respectivamente) pero el tamaño de la muestra sin trastorno
de personalidad fue pequeño por lo que se sugiere precaución en la interpretación de los
resultados. Se encontró un estudio de costo-efectividad en comparación con manejo usual
durante 6 meses, se evaluaron costos directos e indirectos de la atención, pero los hallazgos
no fueron estadísticamente significativos (National Institute for Health & Clinical Excellence,
2019).
En resumen, se tiene un conjunto de datos débiles que se caracteriza por hallazgos
contradictorios y difíciles de interpretar, usualmente por grupo pequeños de comparación
lo que lleva a hallazgos inconsistentes y no se cuenta con evidencia en situaciones
específicas como seguimiento a largo plazo y prevención de recaída, por lo que se dejo
como una opción cuando el paciente declina ante manejo con TCC, IPT, activación
comportamental o terapia de pareja, se sugiere que en caso de que se utilice la duración
del tratamiento debe estar usualmente en rango de 16 a 20 sesiones durante 4 a 6 meses
pues fueron los esquemas con mejores resultados aunque sigue siendo discutido su papel
dado la creciente evidencia respecto a otras intervenciones.
PREGUNTA 3: ¿Cuáles son las intervenciones farmacológicas más seguras y
efectivas, para el tratamiento de población adulta con
diagnóstico de depresión?
5. La evidencia revisada (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019)
(The American Psychological Association , 2019) (Improvement, 2016) recomienda
41no usar antidepresivos de manera rutinaria para síntomas depresivos subumbrales
persistentes o depresión leve porque la relación riesgo beneficio es pobre, pero
considerar su uso en pacientes con:
o Episodio depresivo moderado o severo.
o Historia previa de depresión moderada o severa o
o Presentación inicial de síntomas depresivos subumbrales que se han presentado
por un largo periodo de tiempo (típicamente al menos 2 años) o
o Síntomas depresivos subumbrales o depresión leve que persiste tras otras
intervenciones.
Respecto a los medicamentos antidepresivos, la adherencia al tratamiento y lograr los
objetivos clínicos es mas importante que la selección de un medicamento especifico
(Association, 2010). El estudio de (Katon W, 1996) encontró que, mejorando la actitud en
relación a los antidepresivos, así como la habilidad de los pacientes de disminuir los efectos
adversos relacionados a los medicamentos son factores claves en promover una mejor
adherencia en el tratamiento de mantenimiento y mayor probabilidad en prevenir recaídas.
La evidencia revisada establece que la efectividad general de los medicamentos
antidepresivos es generalmente equivalente entre y dentro de la clase de medicamentos
(Association, 2010) (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019). Sin embargo,
la evidencia demuestra claras diferencias en la respuesta de cada paciente y los efectos
secundarios causados por cada clase de antidepresivos y por cada agente de manera
individual, por lo que la decisión se debe individualizar en cada caso.
Un metanálisis (Improvement, 2016) de eficacia en tratamiento agudo durante 3 meses
encontró que la magnitud del beneficio de los medicamentos antidepresivos aumenta con
la gravedad de los síntomas depresivos del paciente. Si los síntomas iniciales son mínimos
o se califican como depresión leve o moderada los beneficios pueden no diferir
significativamente del placebo. Por lo que estos estudios sugieren que para pacientes con
cuadros a corto plazo y menos graves la modificación comportamental y modificaciones del
estilo de vida pueden ser suficientes. Mientras que, para los pacientes con síntomas más
severos, los autores encontraron que el beneficio de los medicamentos sobre el placebo es
sustancial (Fournier JC, 2010). Datos significativos soportan la eficacia de los antidepresivos
en prevención de recurrencia de episodio depresivo mayor y aunque es necesario realizar
mas estudios, los hallazgos indican que los pacientes que tienen mayor riesgo de episodios
futuros han tenido múltiples episodios previos o eran pacientes mayores en el momento
del episodio inicial (Keller MB, 1998), por lo que estos pacientes son candidatos para
tratamiento a largo plazo e inclusive de por vida pues el análisis sugiere que se reducen las
tasas de recurrencia hasta en un 70% cuando los pacientes continúan los medicamentos
por 3 años después del ultimo episodio (RMA., 2001) (JF., 1993).
426. La evidencia revisada (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019)
recomienda discutir las opciones de tratamiento antidepresivo con la persona con
depresión, cubriendo:
o Elección de antidepresivo, incluyendo cualquier evento adverso y posibles
interacciones con medicamentos concomitantes o problemas de salud física.
o Su percepción de eficacia y tolerabilidad de cualquier antidepresivo que
previamente ha tomado.
7. Cuando se prescribe un antidepresivo, normalmente suele ser SIRS en su forma
genérica porque son igual de efectivos que otros antidepresivos y tiene una
relación de riesgo beneficio favorable. También tener en cuenta:
o SIRS se han relacionado con riesgo aumentado de sangrado, especialmente en
pacientes mayores o en personas que toman otros medicamentos que tienen el
potencial de daño de la mucosa gastrointestinal o interfiere con la coagulación. en
particular considerar prescribir un medicamento gastroprotector en pacientes
mayores que toman AINES o aspirina.
o Fluoxetina, fluvoxamina y paroxetina se asocian con alta propensión para
interacción con medicamentos en comparación a los otros SIRS.
o Paroxetina se asocia con alta incidencia de síntomas de discontinuación en
comparación con los otros SIRS.
En general, la evidencia revisada (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019)
con calidad moderada, muestra que es similar el nivel de efectividad entre los
antidepresivos revisados, no hay superioridad importante clínicamente. SIRS y otros
antidepresivos como venlafaxina, duloxetina, desvenlafaxina, mirtazapina, bupropion,
levomilnacipran, vilazolona y vortioxetina se recomiendan como primera opción debido a
su cantidad y calidad de estudios publicados, relativa tolerabilidad a efectos adversos
comparado a TCAS e IMAOS y su relativa seguridad (Association, 2010) (Improvement,
2016) (Trivedi MH, 2001). Se sugiere que se prescriban los SIRS porque son tan efectivos
como otros antidepresivos, son mejor tolerados y hay menos probabilidad de
discontinuación por efectos adversos (National Institute for Health & Clinical Excellence,
2019) (Improvement, 2016). La mayoría están fuera de patente y disponible en forma
genérica y a la larga se relacionan con menor costo porque disminuye el potencial de efectos
adversos relacionados con el uso de recursos médicos. Por lo anterior, en el momento de
hacer elección de un antidepresivo se deben tener en cuenta muchos factores como la
historia clínica, perfil de efectos adversos, costo del medicamento y elección del paciente.
Hasta el momento de las correspondientes revisiones no había estudios fármaco-
43económicos respecto a prevención de recaída, terapia de mantenimiento, cambio o
continuación de algún tratamiento.
CLASIFICACIÓN DE ANTIDEPRESIVOS
Tabla tomada y adaptada de (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2014)
(Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2014) (David Taylor, 2021) (Stahl,
2014)
CLASIFICACIÓN CLASE MEDICAMENTO DOSIS DOSIS
INICIAL MÁXIMA
ANTIDEPRESIVOS **IMAO Fenelzina 45mg/día 45-
CLÁSICOS dividido en 3 75mg/día
Inhibidor reversible dosis
de la Moclobemida
monoaminoxidasa 300mg/día
300-
600mg/día
Tricíclicos Imipramina, Al menos 75-
Clomipramina, 75- 150mg/día
Amitriptilina. 100mg/día.
NUEVA ISRS
GENERACIÓN Sertralina, 50mg/día 50-
Escitalopram, 10mg/día 200mg/día
Citalopram, 20mg/día 10-
Fluoxetina, 20mg/día 20mg/día
Fluvoxamina, 50mg/día 20-
Paroxetina. 20mg/día 40mg/día
20-
80mg/día
100-
200mg/día
20-
50mg/día
**IRDN Bupropion 150mg/día 225-
dividido en 3 450mg/día
dosis. dividido en
3 dosis
44IRSN o Duales Venlafaxina, 75mg/día 75-
Desvenlafaxina, 50mg/día 225mg/día
Duloxetina. 60mg/día 50mg/día
60mg/día
ASIR Trazodona 150mg/día 150-
600mg/día
NASSA Mirtazapina 30mg/día 30-
45mg/día
**IRNA Reboxetina 8mg/día 10mg/día
**Agonista Agomelatina 25mg/día 25-
melatoninérgico y 50mg/día
antagonismo de
receptor
serotoninérgico
ASIR: Antagonistas de los receptores serotoninérgicos 5-HT2 e inhibición débil de
recaptación de 5-HT
IMAO: Inhibidor de la Monoaminoxidasa.
IRNA: Inhibidores selectivos de la recaptación de Noradrenalina.
IRND: Inhibidores Selectivos de la recaptación de Dopamina y Noradrenalina.
IRSN: Inhibidores de recaptación de Noradrenalina y Serotonina.
NASSA: Antagonistas selectivos de serotonina y noradrenalina.
Tricíclicos: Efecto antihistamínico H1, Anticolinérgico M1, Serotoninérgicos,
Noradrenérgico.
*Las dosis previamente presentadas son sugeridas según recopilación de la evidencia
revisada y sirve como guía general, se recomienda individualizar según disponibilidad,
efectividad, seguridad, tolerancia y comorbilidades de cada paciente.
**Medicamentos no disponibles hasta el momento en el país, se incluyen en caso de que
sean introducidos en próximos años.
SIRS:
La evidencia revisada (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019) incluyo 103
estudios de los cuales 48 cumplieron criterios de inclusión de los cuales: 6 estudios fueron
de citalopram, 17 de fluoxetina, 12 de fluvoxamina, 8 de paroxetina, 5 de sertralina. La
duración de los estudios fue entre 4 y 24 semanas. 3 estudios fueron con pacientes
hospitalizados, 31 en manejo ambulatorio, 1 en atención primaria, 13 fueron combinados
o no se especifico la fuente de los pacientes. No fue posible determinar la severidad de base
45de los síntomas depresivos en 19 estudios, 4 incluyeron pacientes con intensidad moderada
de la depresión, 6 intensidad severa y 9 muy severa. En ningún estudio mas del 80% tenían
mas de 65 años.
Respecto a los resultados de eficacia (National Institute for Health & Clinical Excellence,
2019), hay evidencia fuerte que sugiere que hay diferencia clínicamente importante que
favorece los SIRS sobre placebo en aumento de probabilidad de que los pacientes logren
reducción del 50% en síntomas de depresión de moderada a severa medidos por HRSD
(N=3143, RR 0.73, IC 95% 0.69 a 0.78). Hay insuficiente evidencia para determinar si hay
diferencia clínicamente importante entre SIRS y placebo en aumento de probabilidad de
lograr remisión medido por HRSD (N=468, RR 0.8; IC 95% 0.61 a 1.06). Sin embargo, en
estudios con duración de 8 semanas o más, hay evidencia que sugiere que hay diferencia
estadísticamente significativa que favorece los SIRS sobre el placebo en reducción de
síntomas de depresión medido por HRSD, pero el tamaño del efecto parece no ser
clínicamente importante (N=1369, SMD -0.28, IC 95% -0.44 a -0.11). Es importante tener
presente los sesgos de publicación que pueden limitar la interpretación de los resultados.
Hay evidencia insuficiente en el efecto sobre la remisión porque heterogeneidad en el
metanálisis.
Respecto a escitalopram versus placebo, se encontraron 11 estudios, en los cuales se
usaban dosis de 10 a 20 mg. El escitalopram fue efectivo al compararse con placebo
(N=1821, SMD -0.24, IC 95% -0.35 a -0.13) aunque el tamaño del efecto general fue de
tamaño pequeño y la calidad de la evidencia fue moderada (en mayor medida por su
heterogeneidad).
Respecto a estudios que revisaban SIRS diferentes a escitalopram en comparación con otros
antidepresivos, se incluyeron 107 ensayos y se excluyeron 97 estudios (National Institute
for Health & Clinical Excellence, 2019). Los incluidos tuvieron una duración del estudio entre
4 y 24 semanas, 24 estudios fueron en pacientes hospitalizados, 51 en pacientes
ambulatorios y 6 en atención primaria, en los 26 restantes no se especifico la fuente de los
pacientes o fueron mixtos. En 11 estudios mas del 80% de los participantes tenían 65 años
o mas y en 2 estudios hubo pacientes con depresión con síntomas atípicos. Los datos
disponibles compararon SIRS (citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina)
con amineptina, amitriptilina, clomipramina, desipramina, dotiepina/dosulepina, doxepina,
imipramina, lofepramina, nortriptilina, mianserin, trazodona, fenelzina, moclobemida,
mirtazapina, venlafaxina y reboxetina.
Respecto a eficacia, no hay diferencia clínicamente importante entre SIRS y otros
antidepresivos ya sea combinado como grupo o dividido por clase de fármacos: hay
evidencia que sugiere que no hay diferencia clínicamente significativa en reducción de
síntomas de depresión medidos con HRSD o MADRS entre SIRS y TCAs (N= 4073, SMD 0.05,
IC 95% -0.01 a 0.12) ni entre SIRS e IMAOs (N= 469, SMD 0.03, IC 95% -0.15 a 0.22). Hay
46evidencia (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019) que sugiere que hay
diferencia estadísticamente significativa que favorece los antidepresivos de tercera
generación sobre SIRS en reducción de síntomas de depresión medidos con HRSD o MADRS,
pero el tamaño de la diferencia parece no ser clínicamente importante (N=3665, SMD 0.13,
IC 95% 0.06 a 0.19), esto aplica en pacientes hospitalizados, ambulatorios y atención
primaria. Escitalopram versus los otros antidepresivos, se encontraron 21 estudios, de los
que se concluyo que el escitalopram fue mas efectivo, aunque el tamaño del efecto fue
pequeño (N=3009, SMD -0.1, IC 95% -0.17 a -0.02). Algunos pacientes que tomaban
escitalopram dejaron el tratamiento mas temprano por alguna razón o por efectos adversos
comparado con aquellos que tomaron otros antidepresivos (N= 5807, RR 0.85, IC 95% 0.74
a 0.98), aunque el numero de efectos adversos reportados fue aproximadamente igual.
Escitalopram versus otros SIRS, se encontraron 8 estudios, que reportaron que el
escitalopram es más efectivo, aunque el tamaño del efecto es pequeño (N=2434, SMD -
0.11, IC 95%, -0.19 a -0.03). Comparado con SIRS de manera individual, no hay diferencia
clínicamente importante en la eficacia con excepción del citalopram, siendo mas efectivo el
escitalopram (SMD -0.12, IC 95% -0.24 a 0).
En cuanto a tolerabilidad, hay evidencia que sugiere que hay diferencia estadísticamente
significativa que favorece placebo sobre SIRS en reducir la probabilidad de abandonar el
tratamiento de manera temprana, pero el tamaño de la diferencia es poco probable que
tenga importancia clínica (N=7274, RR=0.94, IC 95% 0.88 a 0.99). Hay evidencia fuerte que
sugiere que hay diferencia clínicamente importante que favorece placebo sobre SIRS en
reducción de probabilidad de abandono del tratamiento temprano debido a efectos
adversos (N=7460, RR=2.45, IC 95%, 2.08 a 2.89) y hay alguna evidencia que sugiere que
hay diferencia clínicamente importante que favorece placebo sobre SIRS en reducir la
probabilidad de que los pacientes reporten efectos adversos (N=2290, RR=1.19, IC 95%,
1.13 a 1.25). Por lo tanto, los SIRS producen mas E.A que el placebo, con más pacientes que
dejan el paciente de manera temprana por efectos adversos. Esto se observo también en
estudios de 8 o mas semanas. Por otra parte, hay evidencia que sugiere que hay diferencia
estadísticamente significativa que favorece los SIRS sobre otros antidepresivos alternativos
en reducción de probabilidad de que los pacientes abandonen el tratamiento
tempranamente por alguna razón, pero el tamaño de la diferencia parece no ser
clínicamente importante (N= 11442, RR 0.91, IC 95% 0.87 a 0.96). Hay evidencia fuerte que
sugiere que hay diferencia clínicamente importante que favorece los SIRS sobre otros
antidepresivos en reducción de probabilidad de que los pacientes dejen el tratamiento
tempranamente debido a efectos adversos (N= 10898, RR 0.78, IC 95% 0.71 a 0.85) y hay
evidencia que sugiere que diferencia estadísticamente significativa que favorece los SIRS
sobre otras alternativas de antidepresivos en reducción de probabilidad de que los
pacientes reporten efectos adversos, pero el tamaño de la diferencia parece no tener
47importancia clínica (N=5658, RR 0.94, IC 95% 0.91 a 0.97), el escitalopram fue el mas
aceptado y tolerado de los SIRS, aparte de la sertralina, aunque la diferencia fue pequeña
(N=3639, RR 0.75, IC 95% 0.58 a 0.96). Adicionalmente los SIRS tienen una ventaja en
relación a intento de suicidio, por su seguridad en sobredosis (Barbey, 1998) (Goeringer,
2000). Adicionalmente depresión en población sin tratamiento ha demostrado que
aumenta el riesgo de enfermedad y mortalidad cardiovascular. Respecto a este aspecto, los
SIRS parecen reducir ese riesgo, ya que dos estudios han reportado que no hay diferencia
en riesgo cardiovascular entre pacientes con depresión tratados con SIRS y pacientes no
deprimidos no tratados (Cohen, 2000) (Meier, 2001). (Sauer, 2001) compararon la tasa de
infarto de miocardio en pacientes que toman SIRS con aquellos que no toman
antidepresivos, los pacientes tratados con SIRS tuvieron tasas mas bajas de MI que aquellos
que no tomaron SIRS. Sin embargo, por otro lado, estudios en pacientes deprimidos con y
sin enfermedad cardiaca isquémica (IHD) que reciben SIRS han documentado aumento en
la activación y agregación plaquetaria, lo que contribuye potencialmente a la formación de
trombos (Musselman, 1998), este efecto ocurre con dosis baja, inclusive por debajo de dosis
antidepresiva (Pollock, 2000). De igual manera, esta activación plaquetaria puede llevar de
alguna manera a aumento en probabilidad de presentar sangrado gastrointestinal serio,
particularmente en pacientes muy mayores. A pesar que la FDA, en el 2006 emitió una
advertencia sobre el riesgo potencialmente mortal de combinar SIRS con triptanos, la
evidencia actual no respalda la limitación del uso de triptanos con SIRS o SNRIS
(Improvement, 2016).
ANTIDEPRESIVO EFECTOS ADVERSOS SEGÚN HALLAZGO EN ESTUDIOS
CITALOPRAM La seguridad respecto a efectos cardiacos del citalopram se ha
estudiado con evaluaciones retrospectivas (Rasmussen, 1999),
el único efecto que se ha encontrado es reducción en la
frecuencia cardiaca (de aproximadamente 8 latidos por
minuto) sin otros hallazgos en el electrocardiograma. La
literatura muestra algunos reportes de caso de bradicardia,
hipotensión y arritmia como bloqueo de rama izquierda.
Sin embargo, una revisión de pacientes de la Administración de
Salud de Veteranos a los que se les receto citalopram entre
2004 y 2009 (N=618.450) encontró que la dosis diaria mayor
de 40mg al día se asocio con menos riesgo de arritmia
ventricular, mortalidad por todas las causas y mortalidad no
cardiaca en comparación con dosis baja de citalopram. En
general no se observaron mayores riesgos de mortalidad
48cardiaca. Y el efecto fue similar a la cohorte que recibió
sertralina durante el mismo periodo de tiempo (Zivin K, 2013).
FLUOXETINA En un ensayo abierto de 7 semanas en pacientes adultos con
enfermedad cardíaca (Steven P. Roosen & and Kristen M.
Suthers, 1998) mostro que la fluoxetina no causa mayores
cambios cardiovasculares. (Strik, 2000) mostro que la
fluoxetina fue segura en 27 pacientes con IM reciente (luego
de 3 meses tras el IM) y no hubo cambio en índice
cardiovascular en comparación con placebo, sin embargo, en
este estudio no se demostró eficacia clínica en comparación
con placebo (N= 54, WMD -2.50, IC 95% -5.64 a 0.64).
Adicionalmente, es importante destacar que la fluoxetina tiene
potencial de interactuar con otros medicamentos usados
frecuentemente en enfermedad cardíaca.
FLUVOXAMINA No se ha encontrado asociación con cambios cardiovasculares
o en el electrocardiograma (Hewer, 1995). Parece ser segura
en sobredosis (Garnier, 1993). La cardiotoxicidad parece no ser
un problema serio pues bradicardia sinusal suele ser
asintomática y no requiere tratamiento.
PAROXETINA Dosis diaria de paroxetina entre 20 y 30 mg fue comparado con
nortriptilina en un estudio doble ciego de 41 pacientes con
trastorno depresivo mayor e IHD (Steven P. Roosen & and
Kristen M. Suthers, 1998), en el que la paroxetina no se
relaciono con cambios sostenidos clínicamente importantes en
la frecuencia cardíaca, presión arterial o intervalo de
conducción mientras que la nortriptilina si los ocasiono.
SERTRALINA 369 pacientes con angina inestable (26%) o infarto del
miocardio reciente (74%) fueron aleatorizados para recibir
sertralina (dosis variable de 50 a 200mg) o placebo en un
estudio doble ciego aleatorizado (Glassman, 2002). Sertralina
no tiene efecto significativo en funcion ventricular izquierda
comparado con placebo. La incidencia de eventos
cardivoasculares severos fue 14.5% con sertralina,
numericamente pero no significativamente menor que
placebo con 22.4%.
49Respecto a evidencia fármaco-económica, (Cipriani, 2009), sugiere que hay una tendencia
débil que refleja que los SIRS pueden ser mas costo-efectivos que los TCAS y que el
escitalopram es mejor en términos de costos y beneficios comparado con otros
antidepresivos. Hacen falta mas estudios que extiendan las comparaciones entre
antidepresivos.
TCAS:
Respecto a medidas de eficacia, se incluyeron 108 estudios (National Institute for Health &
Clinical Excellence, 2019) que compararon algunos TCAS con placebo con calidad de
evidencia de baja a moderada, de los cuales 66 fueron de imipramina y 30 de amitriptilina.
En todas las mediciones de eficacia los TCAS son mas efectivos que el placebo (SMD -0.48,
IC 95% -0.59 a -0.37). Los resultados fueron similares para cada medicamento individual,
hay una pequeña diferencia entre TCAS comparado con placebo respecto a dejar el
tratamiento temprano (RR 0.99, IC 95% 0.92 a 1.06, 37% vs 37.6%), aunque el tamaño del
efecto fue menos evidente para medicamentos individuales con menos datos como
dosulepina y clomipramina, esto se relaciona a presencia de efectos adversos.
En relación a otros antidepresivos, se incluyeron 94 estudios (National Institute for Health
& Clinical Excellence, 2019), 70 a partir de estudios que comparaban con SIRS, 7 en
comparación a mirtazapina, 8 en comparación a fenelzina, 3 de reboxetina y 6 de
venlafaxina. Los TCAs que se compararon fueron clomipramina, doxepina, desipramina,
imipramina, dosulepina, nortriptilina y lofepramina. De estos estudios 24 se realizaron en
pacientes hospitalizados, 48 en pacientes de consulta externa y 3 en atención primaria, en
los 19 restantes no hubo claridad de la fuente de los pacientes o fue mixta. En 11 de los
estudios, mas del 80% de los pacientes fueron mayores de 65 años y en 2 estudios los
pacientes presentaban depresión con características atípicas.
Los estudios específicos (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019) de
amitriptilina respecto a eficacia, sugieren que no hay diferencia clínicamente significativa
entre otros antidepresivos y TCAs en aumento de probabilidad de lograr reducción del 50%
de los síntomas medidos por HRSD o MADRS (N=2364, RR 0.91, IC 95% 0.83 a 1.01),
aumento de probabilidad de lograr remisión medido por HRSD (N=534, RR 0.98, IC 95% 0.84
a 1.15), reducción de síntomas de depresión al final del tratamiento medido por HRSD o
MADRS (N= 6848, SMD 0.2, IC 95% -0.03 a 0.07), esto aplica para pacientes hospitalizados
y en pacientes ambulatorios, respecto a atención primaria la evidencia es insuficiente para
sacar conclusiones. Respecto a efectividad, hay evidencia que sugiere que hay diferencia
estadísticamente significativa que favorece a la amitriptilina sobre los otros antidepresivos
en reducción de síntomas de depresión al finalizar el tratamiento medido por HRSD y
50MADRS, pero el tamaño de la diferencia parece no ser clínicamente importante (N=2760,
SMD 0.09, IC 95% 0.01 a 0.16).
Respecto a aceptabilidad y tolerabilidad, hay evidencia que sugiere que hay diferencia
estadísticamente significativa que favorece otros antidepresivos alternativos sobre TCAs
respecto a reducir la probabilidad de dejar el tratamiento de manera temprana por alguna
razón (N=8967, RR 0.88, IC 95% 0.83 a 0.94), en reducir la probabilidad de que los pacientes
reporten efectos adversos (N= 3007, RR 0.91, IC 95% 0.86 a 0.96), hay evidencia fuerte que
sugiere que hay diferencia clínicamente importante que favorece otros antidepresivos
alternativos sobre TCAs en reducir la probabilidad de dejar el tratamiento temprano por E.A
(N= 8888, RR 0.71, IC 95% 0.65 a 0.78). Pero el tamaño de la diferencia es pequeño por lo
que es poco probable que tenga importancia clínica. Cuando los TCAs se examinan
individualmente parece ser que dotiepina/dosulepina es el antidepresivo alternativo mas
aceptado. Se ha reportado como efectos adversos frecuentes taquicardia sinusal,
hipotensión postural y episodios de hipertensión y cambios en el electrocardiograma como
alargamiento del QT, intervalo PR y QRS relacionado a alteración de conducción y
repolarización auriculoventricular (Roose, 1989). Estos cambios se deben a la amplia acción
que tienen los TCAS que permite que puedan considerarse como antiarrítmicos clase I que
ante patología estructural pueden actuar como pro arrítmicos y una se desconocen otros
posibles mecanismos que se relacionan a efectos adversos que suelen ser asintomáticos en
pacientes sanos, pero en aquellos con patología cardiaca puede llevar a una importante
morbimortalidad (Glassman A. H., 1993) que puede ser severa en aproximadamente 20%
de los pacientes (Roose S. P., 1987). Sobredosis de TCAs o niveles aumentados en plasma
como resultado de interacción con otros medicamentos, enfermedad hepática o edad
mayor se asocia con hipotensión seria y arritmias que pueden llevar a bloqueo
auriculoventricular que en algunos casos puede llegar a ser falta (muerte por TCAS
representa el 20% de muertes por sobredosis) (Shah, 2001). Por otra parte, al ser la
nortriptilina un antidepresivo tricíclico secundario ha mostrado menos hipotensión
ortostática y puede considerarse una opción en pacientes con enfermedad cardiovascular
o edad mayor.
A partir de lo anterior, se puede concluir que la literatura claramente soporta la efectividad
de los tricíclicos, pero debido a que se asocian con mayor frecuencia de efectos adversos,
los TCAS son menos usados como medicamentos de primera línea. Su uso se debe
monitorizar con precaución en pacientes con problemas cardiacos o con potencial de
interacción de medicamentos. Se deben monitorizar niveles en sangre y tomar EKG
(Improvement, 2016).
Se han hecho estudios de eficacia y tolerabilidad de dosis baja y alta de TCAS tomando como
punto de partida los 100mg. Se revisaron 38 estudios (National Institute for Health & Clinical
Excellence, 2019), de los cuales 33 no cumplían los criterios de inclusión debido a
51diagnóstico inadecuado de depresión. La duración de los 5 estudios fue entre 4 y 8 semanas.
Un estudio fue con pacientes hospitalizados y dos con pacientes ambulatorios, uno en
atención primaria y el restante fue con pacientes de fuente mixta. Ningún estudio se enfoco
en población mayor o depresión con características atípicas. Los estudios aportaron
información sobre comparación de dosis baja y alta de clomipramina, amitriptilina,
trimipramina e imipramina y uno comparo clomipramina con placebo. Dosis baja promedio
fue 60mg de amitriptilina y dosis alta promedio 161.9mg de amitriptilina. En relación a
eficacia, hay evidencia que sugiere que no hay diferencia clínicamente importante entre
dosis baja y alta de TCAS en aumento de probabilidad de lograr remisión al final del
tratamiento con HRSD (N= 222, RR 0.99, IC 95% 0.84 a 1.16) y la evidencia es insuficiente
para determinar si hay diferencia clínicamente importante entre dosis bajas y altas de TCAS
en aumento de probabilidad de lograr reducción del 50% de los síntomas de depresión
medidos por HRSD, de igual manera ocurre entre dosis baja de TCAS y placebo medido con
MADRS o HRSD. Respecto a aceptabilidad y tolerabilidad, hay alguna evidencia que sugiere
que hay diferencia clínicamente importante que favorece dosis baja de TCAS sobre dosis
alta de TCAS al medir abandono de tratamiento de manera temprana debido a efectos
adversos (N= 151, RR 0.35, IC 95% 0.16 a 0.78).
IMAOS:
Para la revisión de literatura realizada no se encontraron estudios que compararan a los
IMAOS como grupo de antidepresivos, solo se encontraron estudios individuales de
moclobemida (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019).
En relación a moclobemida, se encontraron 71 estudios (National Institute for Health &
Clinical Excellence, 2019), 26 cumplían los criterios de inclusión. 16 estudios compararon
moclobemida con TCAS, 8 con SIRS y 7 con placebo. Los estudios tuvieron una duración de
4 a 7 semanas. 7 estudios se realizaron con pacientes hospitalizados, 7 con pacientes
ambulatorios, 2 fueron a partir de atención primaria y en 10 estudios no fue clara la fuente
de los pacientes o fue mixta. No se incluyeron pacientes con depresión con características
atípicas, los participantes recibieron entre 150 y 600mg de moclobemida, la mayoría recibió
300mg. La mayoría la comparo con amitriptilina, clomipramina, dosulepina, imipramina,
nortriptilina, fluoxetina, fluvoxamina y placebo. Respecto a eficacia, hay alguna evidencia
que sugiere que hay diferencia clínicamente significativa que favorece la moclobemida
sobre placebo en reducción de síntomas de depresión al final del tratamiento medido por
HRSD (N= 490, SMD -0.6, IC 95% -1.13 a -0.07) y hay evidencia insuficiente para determinar
si hay diferencia clínicamente importante entre moclobemida y placebo en aumento de
probabilidad de lograr remisión tras finalizar el tratamiento. En relación a otros
antidepresivos, respecto a eficacia, hay evidencia que sugiere que no hay diferencia
52clínicamente importante entre moclobemida y otros antidepresivos en reducción de
síntomas depresivos tras finalizar el tratamiento medido con HRSD (N=1222, SMD 0, IC 95%
-0.12 a 0.11), aumento de probabilidad de lograr la remisión al finalizar el tratamiento
medido por HRSD (N=402, RR 1, IC 95% 0.86 a 1.18).
Respecto a aceptabilidad y tolerabilidad, la evidencia (National Institute for Health & Clinical
Excellence, 2019) es insuficiente para determinar si hay diferencia clínicamente importante
entre moclobemida y placebo respecto a reducir la probabilidad de dejar el tratamiento de
manera temprana por alguna razón (N=819, RR 0.95, IC 95% 0.74 a 1.22), reducir la
probabilidad de dejar el tratamiento por efectos adversos (N=785, RR 1.11, IC 95% 0.6 a
2.04), reducir la probabilidad de reportar efectos adversos (N=615, RR 1.12, IC 95% 0.94 a
1.32). Hay evidencia fuerte que sugiere que hay diferencia clínicamente importante que
favorece la moclobemida sobre otros antidepresivos en reducción de probabilidad de dejar
el tratamiento tempranamente por efectos adversos (N= 2292, RR 0.57, IC 95% 0.44 a
0.75).En relación a SIRS, la evidencia es insuficiente para determinar si hay diferencia
clínicamente importante entre moclobemida y SIRS en reducción de probabilidad de dejar
el tratamiento temprano debido a efectos adversos (N=660, RR 0.96, IC 95% 0.59 a 1.57).
En relación a TCAS, hay evidencia fuerte que sugiere que hay diferencia clínicamente
importante que favorece la moclobemida en reducción de probabilidad de dejar el
tratamiento de manera temprana debido a efectos adversos (N= 1632, RR 0.46, IC 95% 0.34
a 0.64).
ANTIDEPRESIVOS DE TERCERA GENERACION Y OTROS:
No se encontraron estudios (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019) que
compararan los antidepresivos de tercera generación como un grupo, solo se encontraron
estudios individuales de algunos antidepresivos de tercera generación como se muestra a
continuación:
DULOXETINA:
Se encontraron 27 estudios (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019), se
incluyeron 18 estudios y se excluyeron 9. En los estudios se incluyeron pacientes que
tomaran dosis de al menos 60mg. Se comparo duloxetina con placebo y con otros
antidepresivos como SIRS o venlafaxina.
Duloxetina versus placebo, en los estudios se encontró que el tamaño del efecto es
estadísticamente significativo y favorece a la duloxetina (N=2249, WMD -1.9, IC 95% -2.44
a -1.35) y que el tamaño del efecto con duloxetina a dosis de 120mg vs placebo fue mas
grande que con menores dosis (WMD= -2.57, -3.77 a -1.37). Pero cabe mencionar que el
numero que reporto efectos adversos fue alto en ambos grupos, siendo mayor en aquellos
53que recibieron duloxetina mas no se estableció que fuera dependiente de la dosis. En
estudios que compararon duloxetina en diferentes dosis, se comparo dosis de 40mg (menor
a la recomendada) con 80mg respecto a cambios en el score de depresión al finalizar el
tratamiento (WMD 0.58, IC 95% -0.87 a 2.03) y tasa de abandono de tratamiento temprano
(RR 0.73, IC 95% 0.57 a 0.95), 30mg con 60 mg respecto a cambios en el score de depresión
al finalizar el tratamiento (WMD 0.83, IC 95% -0.43 a 2.09) y tasa de abandono de
tratamiento temprano (RR 0.82, IC 95% 0.62 a 1.07); y 80mg con 120mg respecto a cambios
en el score de depresión al finalizar el tratamiento (WMD 0.7, IC 95% -0.28 a 1.68) y tasa de
abandono de tratamiento temprano (RR 1.15, IC 95% 0.65 a 2.03). No hubo diferencia
estadística o clínicamente importante entre las dosis respecto a eficacia o resultados de
aceptabilidad y tolerabilidad, lo que sugiere que no hay diferencia entre las dosis, aunque
se conto con pocos estudios de calidad baja o muy baja.
En los estudios sobre duloxetina versus otros antidepresivos, se comparo con paroxetina,
fluoxetina, escitalopram y venlafaxina. No hubo diferencia entre duloxetina y otros
antidepresivos (WMD 0.19, IC 95% -0.44 a 0.81), excepto venlafaxina (WMD 1.06, IC 95% -
0.02 a 2.14) la cual fue mas efectiva respecto a cambio de score promedio al final (aunque
el tamaño del efecto fue pequeño y no fue estadísticamente significativo). Duloxetina fue
menos aceptada por los pacientes, medido por numero de abandonos tempranos (RR 1.27,
IC 95% 1.01 a 1.45) y mas pacientes que tomaban duloxetina la dejaron específicamente
por efectos adversos (RR 1.54, IC 95% 1.2 a 1.99). Sin embargo, no hubo diferencia entre
duloxetina y otros antidepresivos en el numero de abandonos temprano por ausencia de
eficacia o en el numero de personas que reportaron efectos adversos (RR 1.09, IC 95% 0.70
a 1.68). La calidad de la evidencia fue moderada, baja o muy baja, sobretodo por la
población incluida en los estudios. Un estudio (A Wade, 2007) comparo duloxetina con
escitalopram, este mostro una pequeña diferencia a favor del escitalopram respecto a
medidas de eficacia (WMD1.34, IC 95% -0.25 a 2.93), que no fue clínicamente importante y
el numero de pacientes que dejaron el tratamiento de manera temprana específicamente
por efectos adversos favorece al escitalopram (RR 1.89, IC 95% 1.01 a 3.54). A partir de esto
parece que la duloxetina no tiene ninguna ventaja sobre los otros antidepresivos, la
diferencia en eficacia respecto a placebo es pequeña y parece no haber reducción
importante en el dolor asociado a depresión en aquellos estudios que reportaron esta
medida (WMD= -0.74, IC 95% -1.13 a -0.34), así mismo parece que no hay ventajas con dosis
mayores a 60mg. Sin embargo, la calidad de la evidencia fue baja porque no fue aleatoria la
asignación de los pacientes para los estudios, y fue bajo el numero de pacientes en cada
estudio y en si mismo de estudios incluidos. Dado que sigue estando en patente su costo es
relativamente alto en comparación con otros antidepresivos en forma genérica.
VENLAFAXINA:
54Se encontraron 62 estudios (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019) de los
cuales 33 estudios no cumplían los criterios de inclusión, se incluyeron finalmente 29
estudios que aportaban datos sobre eficacia y tolerabilidad. La duración de los estudios fue
de 4 a 13 semanas. 3 estudios se realizaron en pacientes hospitalizados, 16 en pacientes
ambulatorios y 4 en atención primaria, en los otros 6 no era clara la fuente o fue mixta. En
3 estudios los pacientes fueron de 64 años o mas. Los datos disponibles compararon
venlafaxina con clomipramina, dotiepina/dosulepina, imipramina, trazodona, citalopram,
escitalopram, fluoxetina, paroxetina o mirtazapina. Los estudios reportaron dosis
equivalente a 100mg de amitriptilina. 8 estudios usaron liberación extendida (XR), el resto
liberación inmediata (IR), la dosis vario de 75 a 375 mg.
En relaciona a la eficacia, venlafaxina no es mas efectiva en tratar la depresión que otros
antidepresivos, hay evidencia que sugiere que no hay diferencia clínicamente importante
entre venlafaxina y otros antidepresivos respecto a aumento de probabilidad de lograr
reducción del 50% de los síntomas depresivos medidos con HRSD (N = 4198, RR 0.92, IC 95%
0.83 a 1.02) o aumento en la probabilidad de lograr remisión medido con HRSD (N= 3849,
RR 0.96, IC 95% 0.91 a 1.01). En relación a pacientes hospitalizados, al comparar con SIRS
parece que venlafaxina es mas efectiva respecto a reducción de depresión al final del
tratamiento medido por HRSD o MADRS (N 67, SMD -0.58, IC 95% - 1.07 a -0.09) y aumento
en probabilidad de lograr remisión en pacientes hospitalizados medido por HRSD (N=68, RR
0.60, IC 95% 0.39 a 0.92). mientras que en pacientes ambulatorios, hay alguna evidencia
que sugiere que hay diferencia clínicamente importante que favorece la venlafaxina sobre
otros antidepresivos en aumento de probabilidad de lograr reducción del 50% de síntomas
de depresión medidos con HRSD (N= 2023, RR 0.83, IC 95% 0.74 a .93), pero en comparación
con SIRS, la evidencia sugiere que no hay diferencia clínicamente importante en aumento
de probabilidad de lograr remisión en pacientes ambulatorios (N= 2199, RR 0.95, IC 95%
0.89 a 1.02). En atención primaria hay evidencia que sugiere que no hay diferencia
clínicamente importante en lograr remisión. Hay insuficiente evidencia para determinar
diferencias clínicamente importantes según la dosis de venlafaxina.
Respecto a aceptabilidad y tolerabilidad, hay evidencia (National Institute for Health &
Clinical Excellence, 2019) que sugiere que no hay diferencia clínicamente importante entre
venlafaxina y otros antidepresivos en reducción de la probabilidad de dejar el tratamiento
temprano por alguna razón (N=4196, RR 0.98, IC 95% 0.88 a 1.08), reducción de
probabilidad de que los pacientes reporten efectos adversos (N= 3757, RR 1.01, IC 95% 0.97
a 1.05) y hay alguna evidencia que sugiere que hay diferencia clínicamente importante que
favorece otros antidepresivos sobre la venlafaxina en reducción de probabilidad de
pacientes que abandonan el tratamiento temprano por efectos adversos (N= 5063, RR 1.21,
IC 95% 1.04 a 1.41), en pacientes ambulatorios se comporta de igual manera y al evaluar
este indicador en pacientes intrahospitalarios hubo limitaciones dado la heterogeneidad de
55los estudios, mientras que en pacientes en atención primaria parece que no hay diferencia
clínicamente importante entre venlafaxina y otros antidepresivos. Hay insuficiente
evidencia para determinar si hay diferencias según dosis de venlafaxina. A partir de esta
información se puede determinar que no hay diferencia respecto a eficacia en comparación
con otros antidepresivos, pero hay evidencia que sugiere que los pacientes que toman
venlafaxina son mas propensos a dejar el tratamiento de manera temprana debido a efectos
adversos. En el uso rutinario no se ha reportado cambios cardiacos clínicos (Feighner, 1995).
Sin embargo, se ha reportado incidencia aumentada de eventos cardiovasculares en
pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente (MHRA, 2004). Hay evidencia que
en altas dosis (mayor de 200mg) se ha reportado hipertensión en una minoría, por lo que
en algunos casos se recomienda toma de tensión arterial. Se ha reportado que en
sobredosis (mas de 900mg) es proconvulsivante comparado con TCAS y SIRS (Whyte, 2003),
y tiene índice de toxicidad fatal mas alto en sobredosis que los SIRS (Buckley, 2002).
En estudios fármaco-económicos previos se sugería que la venlafaxina era más costo-
efectiva que SIRS, sin embargo, la evidencia revisada (National Institute for Health & Clinical
Excellence, 2019) mas recientemente muestra que el resultado es inconsistente.
MIRTAZAPINA:
Se encontraron 25 estudios (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019), se
incluyeron 14 estudios y se excluyeron 11 estudios. 9 estudios compararon mirtazapina con
TCAS, 5 estudios con SIRS y un estudio con venlafaxina. La duración de los estudios fue de
entre 5 a 24 semanas, en 5 estudios la población estaba hospitalizada, en 6 estudios los
pacientes fueron ambulatorios, 1 estudio fue de atención primaria y en otros 3 estudios no
fue claro el origen de los pacientes o fue mixto. En un estudio (Schatzberg, 2002) todos los
pacientes fueron mayores de 65 años. La dosis promedio utilizada fue entre 22 y 76.2mg.
Los datos disponibles se basan en comparación de mirtazapina con amitriptilina,
clomipramina, doxepina, imipramina, trazodona, citalopram, fluoxetina, paroxetina y
venlafaxina.
Respecto a eficacia, los estudios incluidos (National Institute for Health & Clinical
Excellence, 2019) no encontraron diferencia clínicamente importante entre mirtazapina y
otros antidepresivos en cuanto a aumento de probabilidad de lograr reducción del 50% de
síntomas de depresión al final del tratamiento medido por HRSD (N=2440, RR 0.92, IC 95%
0.84 a 1.01), esto ocurre de igual manera en pacientes hospitalizados pero en pacientes
ambulatorios parece que hay diferencia estadísticamente significativa que favorece a
mirtazapina, pero el tamaño del efecto parece no ser clínicamente importante (N= 957, RR
0.86; IC 95% 0.73 a 1) y no hay datos suficientes para determinar eficacia en atención
primaria. Adicionalmente, hay evidencia que sugiere que hay diferencia estadísticamente
56significativa que favorece la mirtazapina sobre otros antidepresivos en aumento de
probabilidad de lograr remisión al final del tratamiento medido por HRSD, pero el tamaño
de la diferencia parece no ser clínicamente importante (N= 819, RR 0.91; IC 95% 0.83 a 0.99).
Respecto a aceptabilidad y tolerabilidad, mirtazapina parece ser tan aceptable como otros
antidepresivos. Hay evidencia que sugiere que no hay diferencia clínicamente importante
entre mirtazapina y otros antidepresivos en reducción de probabilidad de dejar el
tratamiento por alguna razón (N= 2637, RR 0.88, IC 95% 0.78 a 1). Por otra parte, hay
evidencia fuerte que sugiere que hay diferencia clínicamente importante que favorece
mirtazapina sobre otros antidepresivos en reducción de probabilidad de dejar
tempranamente el tratamiento por efectos adversos (N= 2637, RR 0.69, IC 95% 0.55 a .87).
A partir de lo anterior se establece que no hay diferencia en cuanto a eficacia con otros
antidepresivos, pero hay evidencia fuerte que sugiere que mirtazapina se abandona menos
de manera temprana por efectos adversos lo que podría ser una ventaja. Hasta el momento
en que se realizo la revisión (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019), no se
habían reportado efectos cardiovasculares significativos (Nutt, 2002) y parece tener un
buen perfil de seguridad en sobredosis (Velazquez, 2001).
En estudios de costo-efectividad, la mirtazapina parece ser la opción mas costo efectiva
tanto en depresión moderada como severa, produciendo el mayor numero de QALYs y
menor costo entre todos los medicamentos evaluados. Si la mirtazapina no esta disponible,
la siguiente opción es el escitalopram o sertralina porque la venlafaxina fue inferior que el
escitalopram y los otros antidepresivos fueron inferiores a la sertralina. Al comparar
sertralina vs escitalopram en pacientes con depresión de moderada a severa se determino
que la sertralina es el segundo antidepresivo mas costo efectivo.
Es importante resaltar que estos estudios de costo efectividad tuvieron limitaciones dado
que no se incluyeron antidepresivos mas antiguos como TCAs o IMAOS, lo que limita la
compresión real a nivel económico y no se incluyeron resultados importantes como efectos
adversos, efecto toxico, síntomas de discontinuación y funcionamiento social.
Adicionalmente en ambos estudios de fármaco-economía no se considero la posibilidad de
cambiar a un segundo antidepresivo en aquellos que no continuaban el primer
antidepresivo por efectos adversos o por otros factores.
REBOXETINA:
En este caso la evidencia revisada (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019)
recopila 8 estudios, de los cuales 6 cumplieron criterios de inclusión. 3 estudios compararon
reboxetina con placebo, 3 con TCAS y 2 con SIRS. Estos estudios se enfocaron en
información de eficacia y tolerabilidad, la duración de los estudios fue entre 4 y 8 semanas.
57En 2 estudios los pacientes estaban hospitalizados y en otros 3 no era claro la fuente de los
pacientes o fue mixta. En un estudio los participantes fueron mayores de 65 años. Los
pacientes recibieron dosis entre 8 y 10 mg. Los estudios compararon reboxetina con
desipramina, imipramina, fluoxetina y placebo.
Respecto a eficacia, hay evidencia fuerte que sugiere que hay diferencia clínicamente
importante que favorece la reboxetina sobre el placebo en aumento de probabilidad de
lograr reducción del 50% de los síntomas depresivos medidos por HRSD (N= 479, RR 0.61,
IC 95% 0.51 a 0.73), hay alguna evidencia que sugiere que hay diferencia clínicamente
importante que favorece reboxetina sobre placebo en aumento de probabilidad de lograr
remisión al final del tratamiento (N=254, RR 0.71, IC 95% 0.59 a 0.87). Respecto a
aceptabilidad y tolerabilidad, la evidencia es insuficiente para determinar si hay diferencia
clínicamente importante entre reboxetina y placebo en cualquier medida de aceptabilidad
o tolerabilidad.
Al comparar con otros antidepresivos, hay evidencia que sugiere que no hay diferencia
clínicamente importante entre reboxetina y otros antidepresivos respecto a aumento de
probabilidad de reducción del 50% de los síntomas depresivos medidos con HRSD (N= 1068,
RR 0.87, IC 95% 0.76 a 1.01) o en aumento en probabilidad de lograr remisión al final del
tratamiento (N= 895, RR 0.96 IC 95% 0.84 a 1.09). Respecto a aceptabilidad y tolerabilidad,
hay evidencia que sugiere que no hay diferencia clínicamente importante entre reboxetina
y otros antidepresivos en aumento de probabilidad de que reporten efectos adversos (N=
895, RR 0.98, IC 95% 0.9 a 1.06). Hay evidencia insuficiente respecto a reducción de
probabilidad de dejar el tratamiento por alguna razón o por efectos adversos.
Por lo anterior se considera que la reboxetina es superior al placebo y tan efectivo como
otros antidepresivos en el tratamiento de depresión. Pero hay evidencia insuficiente
respecto a su aceptabilidad y tolerabilidad comparada con placebo u otros antidepresivos.
TRAZODONA:
Se ha considerado que tiene una baja cardiotoxicidad, aunque se han reportado casos de
hipotensión postural y rara vez arritmias (Janowsky, 1983).
8. Si la persona no muestra mejoría tras 2 a 4 semanas con antidepresivo de primera
línea, evaluar que el antidepresivo se este tomando regularmente y en la dosis
prescrita.
Si la respuesta es ausente o mínima tras 3 a 4 semanas con dosis terapéutica de
antidepresivo, aumentar el nivel de soporte (inclusive semanalmente) y
considerar:
o Aumento de dosis según lo recomendado con cada medicamento si no hay efectos
adversos significativos o
58o Cambiar a otro antidepresivo.
9. Si hay algo de mejoría tras 4 semanas, continuar el tratamiento por otras 2 a 4
semanas. Considerar cambiar por otro antidepresivo si:
o La respuesta aun no es la adecuada
o Hay efectos adversos.
o La persona prefiere cambiar el tratamiento.
La mayoría de estudios (Nierenberg, 1995) (Nierenberg A. A., 2000) (Szegedi, 2009) han
encontrado mejoría temprana en las 2 primeras semanas (20% o mas) como buen predictor
de respuesta al final del estudio y esto es consistente con la practica clínica. Se examinaron
estudios (Szegedi, 2009) (Stassen, 1993) (Szegedi A. M., 2003) (Nierenberg A. A., 1995)
(Nierenberg A. A., 2000) que evaluaban antidepresivos en relación a respuesta y remisión,
con variación en los estudios según el método utilizado, se observo que en seguimiento de
8 semanas establecido como como situación clínica realista, menos de 20% mejoraron en
score HAMD que indicaba pacientes con respuesta ausente o apenas detectable cuando se
evaluaron a las 2 semanas, estos pacientes tenían alrededor de 40% de probabilidad de
lograr respuesta a las 8 semanas, que se redujo a 20% si no habían mejorado a las 4
semanas. La tasa de mejoría a las 6 a 8 semanas de tratamiento es mas lenta y solo una
proporción de no respondedores van a tener respuesta adecuada tras 6 a 18 semanas.
En algunos estudios se evidencio que alta frecuencia de valoraciones entre semana 2 y 6 se
asocia con mejor resultado, esto lleva a la recomendación de que, si no hay mejoría tras 2
a 4 semanas, se debe realizar seguimiento semanal de los pacientes y considerar la
posibilidad de cambiar el tratamiento a las 3 a 4 semanas. Los pacientes que están
mejorando deben tener monitoreo de su mejoría y si la respuesta ha sido insuficiente a las
6 semanas se debe considerar cambiar el tratamiento (National Institute for Health &
Clinical Excellence, 2019).
Cuando se revisa el manejo farmacológico para una persona con depresión en quien los
síntomas no han respondido adecuadamente a la intervención farmacológica inicial:
o Evaluar la adherencia y efectos adversos del tratamiento inicial.
o Aumentar la frecuencia de las consultas usando un monitoreo con medidas
validadas.
o Aumentar la dosis de antidepresivo
o Tener en cuenta que el uso de un antidepresivo mas que la combinación de
medicamento o potenciación usualmente se asocia con menos efectos adversos.
o Considerar reintroducir tratamientos farmacológicos previos que han tenido
adherencia inadecuada e incluir aumento de dosis.
o Considerar cambio a un antidepresivo alternativo.
59o Considerar combinar antidepresivo con TCC.
AUMENTO DE DOSIS:
Se encontraron 9 estudios (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019) que
compararon medicamentos en diferentes dosis tras ausencia de respuesta a la dosis inicial,
los cuales presentaron algunas limitaciones como el no tener grupo control, no incluir dosis
inicial utilizada o no aleatorizar la distribución de los pacientes. A partir de lo anterior se
considera que hay una evidencia pequeña de que aumento de la dosis lleva a una mejoría
en el resultado comparado con continuar la dosis actual (N= 443, SMD -0.11, IC 95% -0.29 a
0.08), aunque esto no es clínicamente importante. Hasta que se disponga de mas datos, es
razonable considerar que aumentar la dosis del antidepresivo según los rangos
recomendados, especialmente en aquellos que han tenido una respuesta parcial y en
quienes los efectos adversos no son problemáticos.
Una revisión sistemática y metanálisis (Improvement, 2016) encontraron que altas dosis de
SIRS se asociaron con una mayor probabilidad de respuesta, pero también con mayor riesgo
de efectos adversos. La tasa general de abandono se redujo, posiblemente debido a mayor
eficacia, por lo anterior los autores recomendaron que en pacientes que no responden a
dosis bajas y no han presentado efectos adversos significativos se debe aumentar la dosis
(Jakubovski E, 2016). También esta bien establecido que el aumento de dosis de TCAS e
IMAOS puede mejorar la respuesta. Específicamente un estudio controlado mostro que
aumentar dosis de fluoxetina (de 20 a 40 o 60mg) en pacientes que han tenido una
respuesta parcial fue mas efectivo que adicionar desipramina (25-50mg día) o carbonato de
litio (300-600mg) (Improvement, 2016). En no respondedores, aumentar la dosis de
fluoxetina fue tan eficaz como adicionar litio y ambas intervenciones fueron mas eficaces
que adicionar desipramina (Fava M, 1994) (Perry PJ, 1994).
COMBINACIÓN DE UN ANTIDEPRESIVO CON OTRO ANTIDEPRESIVO:
Se basa en el supuesto de que combinar antidepresivos con diferente modo de acción como
medicamentos serotoninérgicos y noradrenérgicos puede resultar en una acción dual,
mientras que la combinación de medicamentos serotoninérgicos con diferentes modos de
acción puede aumentar la neurotransmisión serotoninérgica. En la practica clínica este
efecto aditivo para la mayoría de los antidepresivos no se ha comprobado y puede haber
riesgo de aumento de la toxicidad. Aunque en el estudio de (Nelson JC M. C., 1991) se
documento que la combinación de SIRS y TCAS son mas rápidamente efectivos y logran con
mayor probabilidad la remisión, medicamentos como fluoxetina, fluvoxamina y paroxetina
pueden aumentar los niveles de TCAS de manera sustancial hasta 3 a 4 veces e
impredecible, aumentando así el riesgo de efectos adversos (Taylor, 1995). Los estudios
muestran que la combinación de medicamentos tiende a reducir los síntomas depresivos
60mas que si se continua con el manejo antidepresivo único en dosis estándar, pero los datos
no son fuertes y los pacientes que tomaron medicamentos combinados reportaron más
efectos adversos que aquellos que tomaron solo un antidepresivo, aunque no se cuenta con
evidencia sobre el numero de pacientes que dejaron el tratamiento tempranamente por
estos efectos adversos. La mayoría de estudios usaron mianserin como segunda opción por
lo que los datos están ponderados hacia este medicamento y no se cuenta con estudios que
incluyan combinación de otros grupos antidepresivos como TCA e IMAO o venlafaxina,
mirtazapina y reboxetina.
Rara vez la combinación de TCAS e IMAOS se usa y se debe realizar con extrema precaución
y hasta el momento no se han encontrado estudios que midan respuesta a IMAOS en no
respondedores a SIRS (McGrath, 1993).
En relación a combinación de SIRS con buspirona o bupropion: terapia de potenciación de
citalopram con bupropion o buspirona tras no remisión en un ensayo que comparaba con
citalopram solo como terapia inicial, produjo tasa de remisión de 29.7% y 30.1%
respectivamente en estudio STAR*D, lo que no fue estadísticamente significativo pero el
bupropion fue mejor tolerado (Trivedi, 2006). Otros estudios muestran potencial beneficio
del bupropion dado su efecto noradrenérgico pero son estudios abiertos y de un tamaño
pequeño. Al hablar de combinación de SIRS con mirtazapina: Se encontraron 3 estudios
controlados que sugieren que hay un efecto mas rápido en cuanto a respuesta al
tratamiento (Dam J, 1998) (Maes M, 1999) (Cappiello A, 1995).
Combinar antidepresivos con psicoterapia: Respecto a adicionar o cambiar la modalidad
de tratamiento, el cambio de manejo farmacológico antidepresivo por psicoterapia o
viceversa parece ser útil para quienes no responden al tratamiento inicial (Schatzberg AF,
2005). Se recomienda adicionar psicoterapia de tipo cognitiva que ha mostrado similar tasa
de mejoría que adicionar buspirona o bupropion, aunque con los medicamentos la
respuesta suele ser mas rápida (Thase ME, 2007).
CAMBIO A OTRO ANTIDEPRESIVO:
10. Cuando se cambia a otro antidepresivo tener en cuenta que la evidencia es débil
para establecer ventaja relativa de cambio dentro y entre clases de antidepresivos.
Considerar cambiar:
o Inicialmente a un SIRS diferente o a un antidepresivo de nueva generación mejor
tolerado.
o Posteriormente a un antidepresivo de diferente clase farmacológica que sea
menos tolerado como venlafaxina, TCA o IMAOS.
61o Cuando se cambia a otro antidepresivo que normalmente se puede lograr en una
semana cuando son de vida media corta, considere el potencial de interacciones
para determinar la elección del nuevo antidepresivo y la naturaleza y duración de
la transición. Tener especial precaución cuando se cambia:
o De fluoxetina a otro antidepresivo porque la fluoxetina tiene una vida media larga
de aproximadamente una semana.
o De fluoxetina o paroxetina a TCAS, porque ambos inhiben el metabolismo de TCAS,
se requiere inicio de dosis baja de TCAS, particularmente cuando el cambio es de
fluoxetina por este.
o A un nuevo antidepresivo serotoninérgico o IMAO, por el riesgo de síndrome
serotoninérgico.
o De un IMAO irreversible: 2 semanas de lavado se requiere. (No prescribir otro
antidepresivo por este periodo).
En general la evidencia sobre cambio de antidepresivo ante no respuesta a manejo inicial
es fuerte, pero los datos sobre cambio entre clases de antidepresivos no, por lo que la
elección debe guiarse por el perfil de efectos adversos y posibles interacciones. Se considera
que es una intervención que probablemente vale la pena, los estudios comparativos de
eficacia primaria sugieren que la venlafaxina y escitalopram pueden ofrecer beneficios
marginales sobre otros antidepresivos. También vale la pena el uso de litio, un segundo
antidepresivo o antipsicótico, pero el tamaño del efecto es clínicamente modesto y es
importante tener en cuenta que la carga de efectos adversos aumenta.
Es importante tener presente que, según algunos estudios, el fracaso de un fármaco
antidepresivo, no descarta el posible beneficio de otros fármacos de la misma familia, esto
es particularmente cierto para los SIRS (Bull SA, 2002) (Thase ME B. S., 1997) (Brown WA,
1995J ). No hay evidencia de costo- efectividad de ninguna de las intervenciones propuestas
La ausencia de buenos datos objetivos para demostrar claramente la eficacia superior de
una estrategia sobre otra probablemente se refleje en la ausencia de una única
recomendación.
De la evidencia revisada (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019), 6
estudios cumplieron los criterios de inclusión, los cuales compararon varias estrategias
incluyendo continuar el antidepresivo versus cambio, cambio por otro antidepresivo único
y comparación entre cambio por un antidepresivo versus combinación de medicamentos.
Los datos disponibles compararon continuar nortriptilina versus cambiar por fluoxetina,
continuar fluoxetina versus cambiar por mianserin y continuar venlafaxina versus cambio
por fluoxetina. No hay evidencia de que alguna estrategia sea mas efectiva, tolerada o
aceptada que las otras.
62En relación a cambios de tratamiento antidepresivo (comparación de estrategias), la
información disponible comparo cambio por venlafaxina versus cambio por un SIRS
(citalopram o paroxetina) y cambio de fluoxetina mas olanzapina versus cambio a
fluoxetina. No hubo diferencia entre las estrategias de cambio para los que hubo datos
disponibles, además del numero de personas que abandonaron el tratamiento antes de
tiempo por efectos adversos favorecieron la fluoxetina sobre la fluoxetina mas olanzapina
(N= 591, RR 2.41, IC 95% 1.07 a 5.43). En la comparación de venlafaxina versus un SIRS, no
hubo ventaja significativa para la venlafaxina (N= 526, WMD -0.5, IC 95% -2.09 a 1.09) (Alan
J Lenox-Smith, 2008) (M F Poirier, 1999) como se habia propuesto en estudios previos. Hubo
estudios open label como (Bradley N Gaynes, 2008) (Rush, 2003) que no se incluyeron, a
partir de los cuales se plantea que venlafaxina y escitalopram tienen una pequeña
superioridad sobre los otros antidepresivos, aunque la ventaja en términos clínicos es muy
pequeña pero la evidencia no es lo suficientemente robusta para generar una
recomendación.
COMBINAR Y POTENCIACIÓN DE MEDICAMENTOS:
11. La literatura revisada (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019)
(Improvement, 2016) (The American Psychological Association , 2019) recomienda
que cuando no hay respuesta a 3 antidepresivos se debe considerar diagnóstico de
depresión resistente al tratamiento y se debe usar combinación de medicamentos
(debe realizarse por psiquiatra):
o Seleccionar medicamentos que se sabe que son seguros cuando se usan juntos.
o Tener en cuenta el riesgo aumentado de E.A
o Discutir la decisión con el paciente.
o Considerar obtener una segunda opinión cuando se usan combinaciones inusuales
en los que la evidencia de eficacia es limitada o la relación riesgo beneficio no es
clara.
o Considerar:
o Litio o
o Antipsicóticos como aripiprazol, olanzapina, quetiapina o risperidona o
o Otro antidepresivo como mirtazapina.
POTENCIACION CON LITIO:
Cuando se prescribe litio:
o Monitorizar la función renal y tiroidea antes del tratamiento y cada 6 meses
durante el tratamiento.
63o Considerar monitorizar con EKG en personas con depresión con alto riesgo
cardiovascular.
o Monitorizar niveles de litio en sangre una semana después del inicio y con cada
cambio de dosis hasta que se estabilice y cada 3 meses.
Se incluyeron 10 estudios (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019), con
calidad de evidencia de baja a moderada, los cuales sugieren que hay alguna evidencia de
que potenciación con litio fue efectivo en reducción de síntomas de depresión en
comparación con adición de placebo a un antidepresivo, aunque este resultado no se
encontró en todos los estudios al final del tratamiento. Adicionar litio a pacientes que
toman antidepresivos parece ser menos aceptado, mas del 30% dejan el tratamiento
tempranamente versus 17.4% que toman placebo. Hay evidencia insuficiente para
determinar si esto se debe a efectos adversos. Por otra parte, el litio tiene un numero de
efectos cardiacos que pueden ser importantes en pacientes con enfermedad
cardiovascular, pacientes mayores y en pacientes con altos niveles de litio, hipopotasemia
y cuando se usa con otros medicamentos como diuréticos, hidroxicina y TCAS (Chong,
2001). Efecto común y usualmente subclínico es el síndrome del seno enfermo, bloqueo
cardiaco de primer grado, ectopias ventriculares, ondas T planas y aumento de dispersión
de QT (Reilly, 2000). Pero resultado clínico adverso es raro. Se considera toma de EKG
periódico en población en riesgo o síntomas cardiacos.
POTENCIACION CON ANTIPSICOTICOS:
Cuando se prescribe un antipsicótico, monitorizar el peso, niveles de glucosa y lípidos y
efectos adversos (como efectos extrapiramidales y relacionados a prolactina en el caso de
risperidona).
Se han publicado algunos estudios con calidad de la evidencia moderada, que soportan el
uso de antipsicóticos como agentes de potenciación en depresión resistente al tratamiento
(Improvement, 2016), para esta revisión se encontraron (National Institute for Health &
Clinical Excellence, 2019) 5 estudios que cumplían criterios de inclusión. Hay datos de
tratamiento de potenciación con aripiprazol, olanzapina (en combinación con fluoxetina),
risperidona y quetiapina (Zhornitsky S, 2011). Hubo efecto importante clínico moderado en
los síntomas depresivos que favorecen la potenciación con antipsicóticos, que se reflejo en
efecto en remisión y respuesta, aunque de tamaño pequeño. Los resultados para cada
antipsicótico son similares, pero no estadísticamente significativos debido al pequeño
numero de estudios para cada antipsicótico. No hay estudios cabeza a cabeza y quienes
tomaron antipsicóticos fueron mas propensos a dejar el tratamiento de manera temprana
64por alguna razón, esto fue mas marcado con quetiapina en comparación al placebo
(Maneeton N, 2012), de igual manera los pacientes que la recibieron fueron mas propensos
a reportar efectos adversos, por lo que la dosis debe individualizarse y evaluar su seguridad
y eficacia constantemente. Por otra parte, hay estudios en los que no se ha encontrado
diferencia significativa en eficacia en los medicamentos revisados y una vez mas se reporta
una mayor tasa de discontinuación por efectos adversos en comparación con placebo
(Nelson JC, 2009).
En dos estudios, pacientes diagnosticados con trastorno depresivo mayor en quienes se
registro respuesta incompleta a antidepresivos se asignaron aleatoriamente a dosis de
aripiprazol (2 a 20mg día) o placebo y se encontró que hubo mejoría de los síntomas
depresivos en las primeras 2 semanas de su uso pero también experimentaron mayores
tasas de acatisia y fatiga comparado con aquellos asignados a placebo (Marcus RN, 2008)
(Berman RM, 2007). A partir de lo anterior, se puede establecer que no es menospreciable
el perfil de efectos adversos de este grupo farmacológico, lo que puede intervenir con la
adherencia al tratamiento y afectar los resultados a largo plazo.
12. Para personas con depresión con síntomas psicóticos, considerar en el tratamiento
el uso adicional de medicamentos antipsicóticos (aunque la dosis y duración del
tratamiento optima no se conoce).
Se encontraron (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019) 20 estudios, 6 de
los cuales cumplían criterios de inclusión y 14 que se excluyeron porque muchos de los
pacientes incluidos fueron diagnosticados con trastorno afectivo bipolar, se considera
evidencia de calidad baja. 4 estudios se enfocaron en la terapia de potenciación de
antidepresivos con antipsicóticos y 2 compararon un antidepresivo con otro, las
combinaciones posibles evaluadas fueron: amitriptilina mas perfenazina vs amoxapina,
nortriptilina mas perfenazina vs nortriptilina mas placebo, amitriptilina mas perfenazina vs
amitriptilina, desipramina mas haloperidol vs desipramina mas placebo, fluvoxamina mas
haloperidol vs fluvoxamina mas placebo, paroxetina vs sertralina y fluvoxamina vs
venlafaxina. Se evaluó eficacia y tolerabilidad, con duración de los estudios entre 4 días y
16 semanas. Todos los estudios se hicieron en pacientes hospitalizados con diagnóstico de
depresión con síntomas psicóticos y en un estudio los pacientes tuvieron 50 años o más.
Respecto a la eficacia, hay alguna evidencia que sugiere que hay diferencia clínicamente
importante que favorece la sertralina sobre la paroxetina en aumento de la probabilidad de
lograr remisión medido con HRSD en pacientes con depresión con síntomas psicóticos (N=
32, RR 2.83, IC 95% 1.28 a 6.25). Hay insuficiente evidencia de medición de eficacia que
determine si hay diferencia clínicamente importante entre un TCAS mas un antipsicótico y
amoxepina o un TCAs en pacientes con depresión con síntomas psicóticos.
65Respecto a aceptabilidad y tolerabilidad, hay insuficiente evidencia para determinar si hay
diferencia clínicamente importante en aceptabilidad del tratamiento entre potenciación
con perfenazina de un TCAs un TCAS en monoterapia o de paroxetina y sertralina.
Por lo anterior se considera que no hay buena evidencia de tratamiento farmacológico de
depresión con síntomas psicóticos que se relaciona a que existen problemas prácticos para
reclutar numero suficiente de pacientes con depresión psicótica, por lo que se puede
considerar evidencia de nivel bajo.
13. Las siguientes estrategias no se deben usar de rutina:
o Potenciación de antidepresivos con benzodiacepinas por mas de 2-4 semanas por
riesgo de dependencia.
o Potenciación de antidepresivos con buspirona, carbamazepina, lamotrigina o
valproato porque hay insuficiente evidencia para su uso.
o Potenciación de antidepresivos con hormona tiroidea porque hay evidencia
inconsistente de su efectividad.
o Potenciación con estimulantes.
POTENCIACION CON BENZODIACEPINAS:
Usualmente el uso de antidepresivos y benzodiacepinas es una practica común en la clínica
dado que la depresión y ansiedad comúnmente coexisten, que el insomnio es un síntoma
común de depresión y que usualmente el efecto antidepresivo se empieza a ver tras 2 a 4
semanas mientras que las benzodiacepina tienen un efecto inmediato, pero es importante
tener presente que para evitar los problemas de tolerancia y dependencia se debe usar por
no mas de 4 semanas (Psychiatrists, 1997) (Britain, 2009). Se incluyo una revisión con
calidad de evidencia de muy baja a baja de 9 estudios (National Institute for Health & Clinical
Excellence, 2019), de los cuales 5 estudios cumplieron criterios de inclusión, la duración de
estos estudios fue de 3 a 12 semanas, un estudio se realizo en pacientes hospitalizados, 3
estudios fueron en pacientes ambulatorios y el estudio restante se baso en población mixta.
Ninguno tuvo enfoque en atención primaria o población mayor. Todos los estudios
compararon antidepresivos mas benzodiacepinas versus antidepresivos mas placebo, se
incluyeron las siguientes combinaciones: nortriptilina mas flunitrazepam o lorazepam,
fluoxetina mas clonazepam, imipramina mas diazepam, amitriptilina mas clordiazepoxido.
Dosis de TCAS fue entre 122.5 y 200mg y de fluoxetina entre 20 y 40mg. Se considera que
hay insuficiente evidencia para determinar si hay diferencia clínicamente importante entre
antidepresivos mas benzodiacepina y antidepresivos mas placebo en cualquier medida de
eficacia y tolerabilidad.
POTENCIACION CON BUSPIRONA:
66La evidencia revisada (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019) considera
que no hay ECA doble ciego que aporten información sobre eficacia de buspirona como
terapia de potenciación. Se baso en el estudio STAR*D (Rush, 2003) en el que se utilizo como
potenciación de citalopram sin diferencia significativa en eficacia tras la adición de
bupropion en términos de respuesta al tratamiento, pero hubo una gran reducción en score
de autoreporte de depresión. Respecto a aceptabilidad del tratamiento, la evidencia es
insuficiente para determinar si hay diferencia clínicamente importante entre potenciación
con buspirona y uso de SIRS en monoterapia en medidas de tolerabilidad. En el estudio
STAR*D hubo mayor abandono con buspirona que con bupropion por efectos adversos.
POTENCIACION CON ANTICONVULSIVANTES:
CARBAMAZEPINA:
En este caso la evidencia revisada (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019)
considera que no hubo suficientes ECAs que cumplieran criterios por lo que se incluyeron
algunos estudios abiertos (Dietrich, 1998) y un ECA (Zhang, 2008) en depresión mayor y
algunos estudios abiertos (Cullen, 1991) (Ketter, 1995) en depresión resistente al
tratamiento que muestra algún beneficio, sin embargo en el estudio de Cullen hubo un alto
porcentaje de pacientes mayores que tuvieron que suspender la carbamazepina debido a
los efectos adversos. En general se documento un amplio rango de efectos adversos,
contraindicaciones e interacciones con otros medicamentos y en el contexto de depresión
se sabe que la coadministración reduce los niveles de TCAS en mas del 50% (Dietrich, 1998)
y los SIRS pueden interferir con su metabolismo, lo que lleva a intoxicación. Esta ausencia
de estudios con datos controlados y alta probabilidad de efectos adversos e interacción con
otros medicamentos hace que no se recomiende rutinariamente en aquellos casos de
depresión con pobre respuesta.
VALPROATO:
En la literatura revisada (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019) no hay
ECA de valproato en depresión unipolar. Un estudio abierto con 33 pacientes con
diagnóstico de depresión mayor durante 8 semanas recibió monoterapia con valproato
(Davis, 1996) y mostro que aproximadamente el 50% logro remisión; sin embargo, se asocia
con un número de efectos adversos como aumento significativo de peso y aumento de los
niveles sanguíneos de otros medicamentos como TCAS, quetiapina y warfarina. La
fluoxetina puede elevar los niveles de valproato y es importante no olvidar que el valproato
es un teratógeno humano mayor. Hay ausencia de datos controlados y una alta probabilidad
de efectos adversos o interacciones clínicas importantes por lo que no se recomienda de
manejo de rutina de depresión que no responde adecuadamente a otros tratamientos.
67LAMOTRIGINA:
En la evidencia revisada (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019) se
incluyeron algunos estudios que han mostrado eficacia en depresión bipolar (Geddes,
2009). Sin embargo, en un estudio de 437 pacientes con trastorno depresivo mayor
aleatoriamente asignados a lamotrigina, desipramina o placebo, demostró que no hay
diferencia entre los grupos (Hurley, 2002). En otro ECA (Normann, 2002) con 40 pacientes
que compararon lamotrigina con placebo por 9 semanas, se evidencio que no hay beneficio
de lamotrigina sobre placebo en score HRSD al finalizar el tratamiento y hubo alta
frecuencia de efectos adversos y abandono en ambos grupos. Dado la información anterior
en ausencia de datos positivos, no se recomienda la lamotrigina para su uso en depresión
unipolar y se considera que se requiere mas ensayos en depresión resistente al tratamiento.
No hay estudios con otros anticonvulsivantes como gabapentina o topiramato.
POTENCIACION CON HORMONA TIROIDEA:
Se basa en la observación de que la prevalencia de depresión esta aumentada en
hipotiroidismo (Loosen, 1987) y el hipotiroidismo subclínico es mas prevalente en pacientes
que están clínicamente deprimidos (Maes, 1993). Todos los estudios se hicieron con TCAS
y T3 se ha utilizado como tratamiento adicional a estos antidepresivos, la tasa de respuesta
varia según el estudio y no hay estudios con SIRS y otros antidepresivos a parte de STAR*D
(Rush, 2003) con diseño open label. Los estudios se han enfocado en observar si hay
aumento en la velocidad y magnitud de respuesta, se ha estudiado uso de T3 en dosis de
25 mcg al día para acelerar la respuesta a los TCAS y se ha encontrado que este efecto puede
ser mas fuerte en las mujeres (Altshuler, 2001), se desconoce la duración optima del
tratamiento, aunque se considera que puede retirarse de manera segura una vez haya
logrado respuesta, no hay estudios con SIRS u otros antidepresivos. Respecto a aumento de
magnitud de respuesta. Los ECAs que cumplieron criterios de inclusión encontraron que T3
y litio pueden ser igual de efectivos y superior a placebo pero T3 fue mejor tolerado, a pesar
de requerirse dosis altas (Wisniewski, 2009), pero también existen ECAs con resultados
negativos (Steiner, 1978) (Gitlin, 1987) (Thase, 1989). T4 ha mostrado ser inferior a T3 (Joffe,
1990). Respecto a eficacia, hay alguna evidencia que sugiere que hay diferencia
clínicamente importante que favorece potenciación con T3 sobre los antidepresivos mas
placebo en aumento de probabilidad de lograr reducción del 50% de los síntomas de
depresión (N= 33; RR 0.51, IC 95% 0.27 a 0.94) y hay insuficiente evidencia para determinar
si hay diferencia importante clínicamente entre potenciación con T3 y antidepresivo mas
placebo en reducción de síntomas de depresión (N= 33, WMD -3.9, IC 95% -8.86 a 1.06).
68No hay evidencia que evalué aceptabilidad al tratamiento. Adicionalmente se ha reportado
que T3 y TCAS tienen potencial riesgo de efectos cardiovasculares por lo que debe tenerse
precaución en usarlos conjuntamente.
POTENCIACION CON ESTIMULANTES:
Algunos estudios open label de potenciación de SIRS con modafinilo han reportado
beneficio en el sueño y la fatiga ya sea como síntomas de enfermedad o como efecto
adverso de algunos antidepresivos. El tamaño de las muestras es pequeño por lo que las
conclusiones deben tomarse con precaución (Schwartz TL, 2004). Se encontró un estudio
de atomoxetina en el que no hubo efecto significativo en síntomas depresivos (N= 141, SMD
-0.23, IC 95% -0.56 a 0.1) y aumento en el numero de personas que dejaron el tratamiento
temprano por alguna razón por efectos adversos (N= 146, RR 1.8, IC 95% 0.55 a 5.88)
comparados con aquellos que tomaron antidepresivo solo. Sin embargo, se requieren
estudios de mayor calidad para establecer si existe beneficio y determinar las condiciones
clínicas en las cuales se podría dar ese beneficio (Candy M, 2008) (Dunlop BW, 2007) (Fava
M T. M., 2005) . Adicionalmente, es importante tener presente que se han reportado casos
de muerte súbita, ACV e infarto de miocardio en pacientes que toman estimulantes en dosis
usual para TDAH, por lo que de entrada son medicamentos que no se deben usar en
pacientes adultos que tengan anormalidades estructurales a nivel cardíaco.
PREGUNTA 4: ¿Cuáles son las intervenciones no farmacológicas, diferentes a
psicoterapia más seguras y efectivas, para el tratamiento de
población adulta con diagnóstico de depresión?
TERAPIA ELECTROCONVULSIVA (ECT):
14. Considerar ECT para tratamiento agudo de depresión severa que pone en riesgo la
vida, en mujeres embarazadas con síntomas severos de enfermedad mental como
síntomas psicóticos, catatonia o fuertes impulsos suicidas y cuando se requiere una
respuesta rápida o cuando otros tratamientos han fallado (depresión resistente al
tratamiento).
No usar ECT de manera rutinaria para personas con depresión moderada, pero
considerar si no hay respuesta a múltiples medicamentos y tratamientos
psicológicos.
69ECT no se recomienda como tratamiento de rutina para depresión moderada o severa, pero
se presenta como una opción en depresión moderada en quienes repetidamente no han
tenido respuesta a los medicamentos ni a intervenciones psicológicas. Un total de 21
estudios con calidad de evidencia de muy baja a baja, fueron encontrados (National
Institute for Health & Clinical Excellence, 2019), 10 compararon ECT con TMS, 4 evaluaron
continuación de tratamiento tras tratamiento exitoso con ECT y 8 compararon ECT bilateral
y unilateral. Algunos estudios incluyeron población con una proporción relativamente alta
de participantes con trastorno afectivo bipolar (mas del 30%).
Respecto a ECT unilateral vs bilateral, la revisión se baso en (Geddes JR, 2003), que se
combino con 8 estudios mas para determinar tamaño de efecto (SMD general calculado fue
-0.23, RR -0.322, IC 95% -0.458 a -0.186), esto confirma un efecto general de pequeño a
mediano que favorece el ECT bilateral. Respecto a la eficacia según la localización de los
electrodos y dosis, se incluyeron 7 estudios que compararon diferentes dosis de ECT
unilateral y diferentes dosis de ECT bilateral, y otros 5 que compararon específicamente
dosis relacionada a umbral convulsivo tanto en ECT uni como bilateral. Dosis baja se definió
como dosis de hasta un 150% por encima del umbral convulsivo y dosis alta se considero
como dosis superiores a 150% por encima del umbral convulsivo. Hubo evidencia
insuficiente que mostrara diferencia entre ECT bilateral a bajas dosis y ECT unilateral a bajas
dosis, aunque la dirección del efecto fue similar al conjunto completo de hallazgos. En
general, parece no haber efecto consistente para la colocación de electrodos bilaterales
(bifrontales o bitemporales) ni una relación directa entre colocación de electrodos y dosis,
aunque no hay estudios suficientes que permitan explorar estos factores de manera
sistemática. Combinando los nuevos estudios con (Geddes JR, 2003), se determino ECT
unilateral a altas dosis (mayor o igual a 400% por encima del umbral convulsivo)
generalmente parece ser tan efectiva como ECT bilateral a dosis baja o estándar (0 a 150%
por encima del umbral convulsivo) bitemporal o bifrontal (N= 204, SMD 0.01, IC 95% -0.27
a 0.29). En relación a prevención de recaída tras tratamiento exitoso con ECT, se
encontraron 4 estudios de continuación del tratamiento con ECT tras éxito de tratamiento
con ECT, 2 estudios de los cuales incluyeron tratamiento con ECT de mantenimiento. En
estos estudios hubo una pequeña diferencia tras 6 meses entre adicionar ECT a tratamiento
con antidepresivo y tratamiento de mantenimiento con antidepresivo solo o entre ECT solo
comparado con combinación de nortriptilina y litio (N= 32, RR 0.5 con IC 95% 0.05 a 4.98),
no encontró diferencia en tasa de recaída (Kellner, 2007). Sin embargo, tras 12 meses,
algunos pacientes experimentaron recaída si habían recibido ECT mas nortriptilina
comparado con aquellos que continuaron el tratamiento con nortriptilina sola. Una de las
grandes preocupaciones de continuar tratamiento con ECT o tratamiento de
mantenimiento es la ausencia de evidencia sobre efecto cognitivo a largo plazo. Solo existe
un ECA prospectivo (Kellner, 2007), que comparo la continuación de ECT comparado con
70continuación de antidepresivos tras tratamiento agudo con ECT, mostro que a los 3 meses
de continuar ECT hubo menos mejoría que en el grupo que recibió antidepresivos y uno de
cada 15 pacientes que suspendieron ECT lo hicieron por perdida de memoria. Un estudio
(Lorena Rami, 2004) reporto resultados de una valoración prospectiva de 20 pacientes en
quienes se utilizo ECT como mantenimiento por un año en comparación con 10 controles,
no se encontró diferencia tras un año en concentración, atención o memoria anterógrada.
Hubo algunos casos que no reportaron efecto en función cognitiva con tratamiento de
mantenimiento con ECT (Wijkstra, 2005) (Zisselman, 2007).
En relación a efectos adversos cognitivos relacionados a la localización de los electrodos y
dosis, (Geddes JR, 2003) reportaron que los pacientes que recibieron ECT bilateral parece
que toman mas tiempo en recuperar la orientación que aquellos tratados con ECT unilateral
(basado en 6 estudios que lo reportaron), y mostraron mayor alteración en memoria
retrograda (basado en 4 estudios) y memoria anterógrada (7 estudios reportaron esto) y
solo 2 ensayos reportaron datos a largo plazo que fueron pequeños y sin poder, los cuales
no encontraron diferencia a largo plazo entre ECT unilateral y bilateral en el funcionamiento
cognitivo. Dado lo anterior, NICE (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019)
concluyo que la alteración cognitiva es mayor en individuos a quienes se les aplican los
electrodos de manera bilateral que en aquellos a quien se les colocan de manera unilateral,
y que la localización unilateral en el hemisferio dominante causa mas alteración que si se
coloca en el hemisferio no dominante. Aumentar el umbral de estimulo por encima del
umbral convulsivo aumenta la eficacia de la ECT a expensas de mayor deterioro cognitivo y
que a la largo esto se refleja en reducción de eficacia. Se requieren nuevos estudios que
permitan dilucidar mejor la información respecto a si disociando la ubicación de los
electrodos y la dosis puede llevar a resultados diferentes.
Solo se encontró un estudio económico de ECT que se baso en un modelo de uso de ECT en
UK para personas con depresión mayor que requirieron hospitalización en el cual se realizo
una comparación con tratamientos farmacológicos como TCAS, SIRS, SNRIS y potenciación
con litio, la evaluación realizada fallo en demostrar si existe algún escenario que tenga un
beneficio económico claro sobre los otros. Esto se debe al alto nivel de incertidumbre que
rodea los datos de eficacia y los estimadores de utilidad. Los autores señalaron que uno de
los principales inconvenientes es el elevado uso de recursos asociados y mencionan mayor
tasa de recaída con ECT que con terapia farmacológica. Sin embargo, en el estudio hubo
limitaciones como combinaciones de poblaciones como respecto a severidad de episodio
depresivo y se hace énfasis en la incertidumbre de los datos obtenidos y la necesidad de
comparar la eficacia de ECT versus antidepresivos, así como evaluar la calidad de vida en
pacientes con depresión que hayan recibido ECT. En general la evidencia clínica apunta que
ECT tiene mayor tasa de éxito para ciertos grupos de personas con depresión severa por lo
que a pesar de ser de alto costo podría considerarse rentable en esta población ya que
71puede reducir el uso posterior de recursos y mejorar potencialmente la calidad de vida.
Algunos estudios sugieren tasas de remisión y respuesta son altas con ECT como con otras
formas de tratamiento antidepresivo, con 70-90% de pacientes que muestran mejoría
(Kellner, 2007) (UK ECT Review Group, 2003). ECT es efectiva para tratar enfermedad
mental mayor durante el embarazo y el riesgo de efectos adversos es bajo. Por lo que es
fuertemente considerada en mujeres embarazadas con síntomas severos de enfermedad
mental como síntomas psicóticos, catatonia o fuertes impulsos suicidas (Anderson EL,
2009). Una de las indicaciones claras es cuando se requiere una respuesta rápida por riesgo
de suicidio o porque la salud del paciente esta gravemente comprometida por la depresión
(como caquexia extrema, incapacidad de atender a las actividades de la vida diaria) (Kellner,
2007).
15. ESTIMULACION DEL NERVIO VAGO
La evidencia revisada (Improvement, 2016) (National Institute for Health &
Clinical Excellence, 2019) (The American Psychological Association , 2019) no
recomiendan su uso.
Hasta el momento se considera que su uso es principalmente en epilepsia refractaria en
niños y en los estudios que se han hecho que respaldan esta recomendación, se han descrito
efectos antidepresivos en pacientes con epilepsia, independientemente de la reducción de
la frecuencia de las convulsiones (Harden, 2000). La eficacia y seguridad de VNS para el
tratamiento de depresión resistente al tratamiento se encuentra en consideración en la
ultima publicación de la guía NICE (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019).
16. HIERBA DE SAN JUAN
Aunque hay evidencia de que la hierba de San Juan puede ser beneficiosa en
depresión de leve a moderada, los profesionales deben:
No prescribir y advertir si es usado en personas con depresión porque no hay
certeza sobre dosis apropiada, persistencia de efecto, variación en la naturaleza
de la preparación e interacciones serias potenciales con otros medicamentos
(incluyendo anticonceptivos orales, anticoagulantes y anticonvulsivantes).
Advertir a las personas con depresión de la variación en el efecto de las
preparaciones disponibles y las potenciales interacciones serias con otros
medicamentos.
Se encontraron 40 estudios (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019), con
calidad de evidencia muy baja, se incluyeron 19 estudios y se excluyeron 21 estudios. 10
estudios compararon hierba de San Juan con placebo, 5 compararon hierba de San Juan con
72TCAS y 6 estudios compararon hierba de San Juan con SIRS. Los estudios duraron entre 4 y
12 semanas. En 16 estudios los pacientes fueron ambulatorios, en otros 3 estudios no fue
clara la fuente o fue mixta. En un estudio los pacientes fueron mayores de 60 años, todos
los pacientes tuvieron depresión de moderada a severa. Es muy difícil determinar el
contenido exacto de la preparación de hierba de San Juan usada en los estudios que se
incluyeron, por lo que ningún estudio se elimino por dosis inadecuada.
Respecto a eficacia, hay alguna evidencia que sugiere que hay diferencia clínicamente
importante que favorece la hierba de San Juan sobre el placebo en aumentar la probabilidad
de lograr reducción del 50% de los síntomas de depresión medidos con HRSD en toda la
población evaluada (N= 995, RR 0.79, IC 95% 0.71 a 0.88) siendo clínicamente importante
en depresión moderada, hay evidencia insuficiente para determinar si hay diferencia
clínicamente importante entre hierba de San Juan y placebo en aumento de probabilidad
de lograr remisión al final del tratamiento medido por HRSD (N= 804, RR 0.80, IC 95% 0.53
a 1.22). En relación a los antidepresivos, hay evidencia que sugiere que no hay diferencia
clínicamente importante entre hierba de San Juan y antidepresivos respecto a aumento de
probabilidad de lograr reducción del 50% de los síntomas depresivos medidos por HRSD (N=
1612, RR 1.03, IC 95% 0.87 a 1.22) esto es mas significativo en depresión moderada y
aumento de probabilidad de lograr remisión al final del tratamiento medido por HRSD (N=
224, RR 1.01, IC 95% 0.87 a 1.17). Un subanálisis en relación a clase y dosis de antidepresivo
mostro resultados similares en la tasa de respuesta en depresión severa en donde hay
alguna evidencia que sugiere que hay diferencia clínicamente importante que favorece los
antidepresivos en dosis bajas sobre hierba de San Juan en aumento de probabilidad de
lograr disminución del 50% de los síntomas de depresión medidos por HRSD (N= 521, RR
1.2, IC 95% 1 a 1.44).
Respecto a aceptabilidad y tolerabilidad, la evidencia sugiere que no hay diferencia
clínicamente importante entre hierba de San Juan y placebo en reducción de pacientes que
dejan el tratamiento de manera temprana por cualquier razón (N= 1472, RR 0.96, IC 95%
0.74 a 1.25), hay insuficiente evidencia en determinar si hay diferencia clínicamente
importante entre hierba de San Juan y placebo en reducción de pacientes que dejan el
tratamiento de manera temprana por efectos adversos (N= 1127, RR 0.88, IC 95% 0.32 a
2.41), hay evidencia que sugiere que no hay diferencia clínicamente importante entre
hierba de San Juan y placebo en reducción de probabilidad de que los pacientes reporten
efectos adversos (N= 1106, RR 0.89, IC 95% 0.72 a 1.1). Hay evidencia fuerte que sugiere
que hay diferencia clínicamente importante que favorece la hierba de San Juan sobre los
antidepresivos en reducción de probabilidad de que los pacientes dejen el tratamiento por
efectos adversos (N= 1629, RR 0.39, IC 95% 0.26 a 0.6) y reducción de probabilidad de que
los pacientes reporten efectos adversos (N= 1358, RR 0.65, IC 95% 0.57 a 0.75).
73De lo anterior se podría resumir que la hierba de San Juan es mas efectiva que el placebo
en lograr respuesta en depresión moderada y severa, y en reducción de los síntomas en
depresión moderada. Parece no haber diferencia entre hierba de San Juan y antidepresivos,
mas que en depresión moderada donde es mejor para lograr respuesta que los
antidepresivos y menos efectiva en depresión severa que dosis baja de antidepresivos.
Adicionalmente, parece ser tan aceptable como el placebo y mas aceptable que los
antidepresivos, particularmente los TCAS, con pocas personas que reportaron efectos
adversos. No se debe tomar en combinación con antidepresivos, warfarina,
anticonceptivos, antirretrovirales o quimioterapia por su potencial riesgo de interacción.
Un metanálisis de Cochrane concluyo que hay insuficiente evidencia para recomendar su
uso en el tratamiento de la depresión mayor. La investigación esta limitada por la falta de
ECA y alto riesgo de sesgo en los criterios de inclusión en la mayoría de los ensayos (Linde
K, 2008) (Smith CA, 2010).
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symptoms of depression: a randomized trial. Arch Gen Psychiatry, 56:1109-15.
87ANEXOS
ANEXO 1
Bases genéricas y metabuscadores:
Base País Dirección Electrónica
PubMed / Estados Unidos https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
MEDLINE
EMBASE Países Bajos https://www.embase.com
TripDatabase Varios países https://www.tripdatabase.com/
Epistemonikos Chile https://www.epistemonikos.org/es/
LILACS América Latina https://lilacs.bvsalud.org/es/
Scielo Centro latinoamérica y https://scielo.org/
Caribe
Recopiladores:
Compilador País Dirección Electrónica
Guidelines International Varios https://g-i-n.net/library/new-international-
Network (GIN) países guidelines-library
Guidelines International Varios https://guidelines.ebmportal.com/
Network (GIN) powered by países
EBSCO
National Guideline Estados https://aicpg.org/ngc-summaries
Clearinghouse (NGC) en Unidos
Alliance for the
88implementation of Clinical
Practice Guidelines
GuíaSalud España https://portal.guiasalud.es/gpc/?_sfm_wpcf-
estado=1
ACCESSSS Canadá https://www.accessss.org/
Elaboradores:
Grupo País Dirección Electrónica
desarrollador
National Institute Reino https://www.nice.org.uk/
for Health and Unido
Clinical Excellence
(NICE)
New Zealand Nueva https://www.health.govt.nz/publications
Guidelines Group Zelanda
(NZGG)-
Ministerio de
Salud de Nueva
Zelanda
Scottish Reino https://www.sign.ac.uk/
Intercollegiate Unido
Guideline
Network (SIGN)
Institute for Estados https://www.icsi.org/guidelines/
Clinical Systems Unidos
Improvement
(ICSI)
Centre for Reino https://www.crd.york.ac.uk/CRDWeb/ResultsPage.asp
Reviews and Unido
Dissemination
(CRD)
Minsalud Colombia http://gpc.minsalud.gov.co/SitePages/Default.aspx
Colombia
Royal College of Reino https://www.rcplondon.ac.uk/
Physicians Unido
89NHMRC Australia https://www.nhmrc.gov.au/about-us/publications
Guidelines Group
ANEXO 2
Bases de datos:
REPORTE DE BÚSQUEDA
Tipo de búsqueda Nueva
Base de Datos PubMed / MEDLINE
Plataforma https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
Fecha de búsqueda 02/2021
Rango de fecha de búsqueda Sin restricciones
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguna
Estrategia de búsqueda (("Adult"[Mesh]) AND
(“Depression"[Mesh] OR "Depressive
Disorder"[Mesh] OR "Depressive Disorder,
Major"[Mesh])) AND "Guideline"
[Publication Type]. Article Type: Practice
Guideline.
No. De referencias identificadas 64
No. De referencias sin duplicados 64
REPORTE DE BÚSQUEDA
Tipo de búsqueda Nueva
Base de Datos Embase
Plataforma https://www.embase.com
Fecha de búsqueda 11/02/21
Rango de fecha de búsqueda Sin restricciones
90Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguna
Estrategia de búsqueda ('adult'/exp OR 'adult') AND
('depression'/dm/exp OR 'depression'/exp
OR 'depression' OR 'major
depression'/dm/exp OR 'major
depression'/exp OR 'major depression')
AND ('practice guideline'/exp OR 'practice
guideline') AND [2016-2021]/py
Study Type: Guidelines
No. De referencias identificadas 6227 - 2129
No. De referencias sin duplicados 6227 - 2129
REPORTE DE BÚSQUEDA
Tipo de búsqueda Nueva
Base de Datos TripDatabase
Plataforma https://www.tripdatabase.com/
Fecha de búsqueda 24/02/21 – 25/04/21
Rango de fecha de búsqueda Sin restricciones
Restricciones de lenguaje Ninguno
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda depression adults. Evidence type:
Guidelines
No. De referencias identificadas 1850
No. De referencias sin duplicados 1850
REPORTE DE BÚSQUEDA
Tipo de búsqueda Nueva
Base de Datos Epistemonikos
Plataforma https://www.epistemonikos.org/es/
Fecha de búsqueda 24/01/21-25/04/21
Rango de fecha de búsqueda Sin restricciones
Restricciones de lenguaje Ninguno
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda Depression. Por categoría de síntesis
amplias/Guía
91No. De referencias identificadas 93
No. De referencias sin duplicados 93
REPORTE DE BÚSQUEDA
Tipo de búsqueda Nueva
Base de Datos LILACS
Plataforma https://lilacs.bvsalud.org/es/
Fecha de búsqueda 25/02/21
Rango de fecha de búsqueda Sin restricciones
Restricciones de lenguaje Ninguno
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda Asunto principal: Depresión, Tipo de
Estudio: Guía de Práctica Clínica
No. De referencias identificadas 44
No. De referencias sin duplicados 44
REPORTE DE BÚSQUEDA
Tipo de búsqueda Nueva
Base de Datos Scielo
Plataforma https://scielo.org/
Fecha de búsqueda 25/02/21
Rango de fecha de búsqueda Sin restricciones
Restricciones de lenguaje Ninguno
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda (depression) AND (guidelines)
No. De referencias identificadas 133
No. De referencias sin duplicados 133
Recopiladores:
REPORTE DE BÚSQUEDA
Tipo de búsqueda Nueva
Base de Datos Guidelines International Network (GIN)
Plataforma https://g-i-n.net/library/new-
international-guidelines-library
Fecha de búsqueda 09/02/2021
92Rango de fecha de búsqueda Sin restricción
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda Depression
No. De referencias identificadas 11
No. De referencias sin duplicados 11
REPORTE DE BÚSQUEDA
Tipo de búsqueda Nueva
Base de Datos Guidelines International Network (GIN)
powered by EBSCO
Plataforma https://guidelines.ebmportal.com/
Fecha de búsqueda 09/02/2021
Rango de fecha de búsqueda Sin restricción
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda Depression
No. De referencias identificadas 36
No. De referencias sin duplicados 36
REPORTE DE BÚSQUEDA
Tipo de búsqueda Nueva
Base de Datos National Guideline Clearinghouse (NGC)
en Alliance for the implementation of
Clinical Practice Guidelines
Plataforma https://aicpg.org/ngc-summaries
Fecha de búsqueda 10/02/2021
Rango de fecha de búsqueda NA
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda Depression
No. De referencias identificadas 10
No. De referencias sin duplicados 10
Elaboradores:
93REPORTE DE BÚSQUEDA
Tipo de búsqueda Nueva
Base de Datos National Institute for Health and Clinical
Excellence (NICE)
Plataforma https://www.nice.org.uk/
Fecha de búsqueda 10/02/2021
Rango de fecha de búsqueda Sin restricción
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguna
Estrategia de búsqueda Depression. Type: Guidance
No. De referencias identificadas 138
No. de referencias sin duplicados 138
REPORTE DE BÚSQUEDA
Tipo de búsqueda Nueva
Base de Datos New Zealand Guidelines Group (NZGG)-
Ministerio de Salud de Nueva Zelanda
Plataforma https://www.health.govt.nz/publications
Fecha de búsqueda 10/02/2021
Rango de fecha de búsqueda Sin restricción
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguna
Estrategia de búsqueda Depression. Publication type: Guides and
standards
No. De referencias identificadas 2
No. De referencias sin duplicados 2
REPORTE DE BÚSQUEDA
Tipo de búsqueda Nueva
Base de Datos Scottish Intercollegiate Guideline Network
(SIGN)
Plataforma https://www.sign.ac.uk/
Fecha de búsqueda 10/02/2021
Rango de fecha de búsqueda Sin restricción
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguna
94Estrategia de búsqueda Depression
No. De referencias identificadas 3
No. De referencias sin duplicados 3
REPORTE DE BÚSQUEDA
Tipo de búsqueda Nueva
Base de Datos Institute for Clinical Systems
Improvement (ICSI)
Plataforma https://www.icsi.org/guidelines/
Fecha de búsqueda 11/02/2021
Rango de fecha de búsqueda Sin restricción
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguna
Estrategia de búsqueda Depression
No. De referencias identificadas 1
No. De referencias sin duplicados 1
REPORTE DE BÚSQUEDA
Tipo de búsqueda Nueva
Base de Datos Centre for Reviews and Dissemination (CRD)
Plataforma https://www.crd.york.ac.uk/CRDWeb/ResultsPage.asp
Fecha de búsqueda 11/02/2021
Rango de fecha de búsqueda Sin restricción
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguna
Estrategia de búsqueda Depression and guideline
No. De referencias 7
identificadas
No. De referencias sin 7
duplicados
REPORTE DE BÚSQUEDA
Tipo de búsqueda Nueva
Base de Datos GuíaSalud
Plataforma https://portal.guiasalud.es/gpc/?_sfm_wpcf-
estado=1
95Fecha de búsqueda 02/2021
Rango de fecha de búsqueda Sin restricciones
Restricciones de lenguaje Ninguno
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda Depresión. Filtro: Histórico.
No. De referencias identificadas 5
No. De referencias sin duplicados 5
REPORTE DE BÚSQUEDA
Tipo de búsqueda Nueva
Base de Datos Minsalud Colombia
Plataforma http://gpc.minsalud.gov.co/SitePages/Default.aspx
Fecha de búsqueda 11/02/2021
Rango de fecha de búsqueda Sin restricciones
Restricciones de lenguaje Ninguno
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda Trastorno depresivo
No. De referencias identificadas 1
No. De referencias sin duplicados 1
REPORTE DE BÚSQUEDA
Tipo de búsqueda Nueva
Base de Datos NHMRC Guidelines Group
Plataforma https://www.nhmrc.gov.au/about-
us/publications
Fecha de búsqueda 10/02/21
Rango de fecha de búsqueda Sin restricciones
Restricciones de lenguaje Ninguno
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda Depression. Publication type: Clinical
Guideline
No. De referencias identificadas 0
REPORTE DE BÚSQUEDA
Tipo de búsqueda Nueva
96Base de Datos Royal College of Physicians
Plataforma https://www.rcplondon.ac.uk/
Fecha de búsqueda 10/02/21
Rango de fecha de búsqueda Sin restricciones
Restricciones de lenguaje Ninguno
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda Depression
No. De referencias identificadas 0
REPORTE DE BÚSQUEDA
Tipo de búsqueda Nueva
Base de Datos ACCESSSS
Plataforma https://www.accessss.org/
Fecha de búsqueda 25/02/21
Rango de fecha de búsqueda Sin restricciones
Restricciones de lenguaje Ninguno
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda Depression. Populations: Adults, Article
Type: Evidence Based Guideline
No. De referencias identificadas 13
No. De referencias sin duplicados 13
97ANEXO 3
DIAGRAMA PRISMA
Número de referencias
Número de referencias adicionales
identificadas mediante la
identificadas por otras fuentes:
búsqueda de base de datos
- Consulta a expertos clínicos
electrónica.
- Referencias de documentos.
n = 4541
n = 0
Número de referencias total
después de remover los
duplicados
n = 4380
Número total de referencias Número de referencias
únicas tamizadas excluidas
n = 4380 n = 4374
Número de guías en texto
completo analizados para
decidir su elegibilidad Número de guías en texto
n = 6 completo excluidos
n = 3
Evaluación con herramienta
AGREEII
98
Razón 1: Puntaje global
menor a 5.
Razón 2: Que tuviera
porcentaje menor a 60% enANEXO 4
Calificación de las guías de práctica clínica sobre depresión
Guía de 1.Alca 2. 3. Rigor 4. 5. 6. 7.Evalua
Práctica nce y Participa en la Claridad Aplicabili Independ ción
Clínica objeti ción de elabora en la dad. encia global
vo los ción. presenta editorial
implicad ción.
os
Health 6.3 5.375 4.99 6.66 5.25 7 5.5
Care
Guidelin
e
Depressi
on in
Primary
Care.
Institute
for
Clinical
Systems
Improve
ment
(ICSI).
Clinical 6.33 5.75 5.42 6.5 3.625 7 5
Practice
Guidelin
99e for the
Treatme
nt of
Depressi
on
Across
Three
Age
Cohorts.
APA (US)
Depressi 6.83 6.125 6.57 7 6.5 7 6
on in
adults:
recogniti
on and
manage
ment
(CG90).
NICE
(UK)
100