Factores de riesgo en fracturas radiculares verticales de dientes tratados endodónticamente. Un estudio clínico de casos y controles en dos poblaciones colombianas.
Autor: Mendoza Beltrán, William
Asesor: Villa Machado, Paula Andrea (Thesis advisor)
Fecha: 2017-11-23
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: Una fractura radicular vertical (VRF), ha sido definida como la pérdida completa o incompleta de la continuidad del tejido radicular en sentido longitudinal, observable comúnmente en las caras buco lingual o palatina (BL o P) del diente afectado. La prevalencia de las VRFs en dientes tratados endodónticamente (TE), ha sido registrada entre el 4.3-20%, asociada a múltiples factores de riesgo. Objetivo: Analizar, mediante un diseño de casos y controles, el efecto que implica la presencia de diferentes factores clínicos sobre la aparición de la fractura radicular vertical para dientes TE, observados clínica y radiográficamente a diferentes intervalos de tiempo, en dos poblaciones colombianas que asistieron al servicio de atención en los posgrados de Endodoncia de las Facultades de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia (FOUN) y de la Universidad de Antioquia ( FdeO de la UdeA). Metodología: Con un 95% de confianza, un poder del 80% y una proporción caso: control 1:3, se calculó el tamaño de muestra, considerando el resultado de un estudio preliminar. Dos momentos en el tiempo fueron considerados como tiempos de exposición para el emparejamiento de los Casos y los Controles. “Primer Momento” o “Momento Inicial”: Inclusión de dientes tratados endodónticamente a la cohorte de referencia, que cumplieron con todos los criterios de elegibilidad establecidos para pertenecer a la cohorte. “Segundo Momento” o “Momento control”: Inclusión de los dientes al estudio. Resultados: 90 casos y 270 controles pertenecientes a 237 participantes, cumplieron con los criterios de elegibilidad. Por lo tanto, para las poblaciones de estudio, la prevalencia de VRF para dientes TE, fue del 16.42%. El retratamiento endodóntico (RTTO) registró una mayor asociación al riesgo, respecto al tratamiento endodóntico primario, en el Grupo 1 (OR 12.19; CI, 3.64-40.81; P= 0.0000) y Grupo 2 (OR 4.28; CI, 1.077- 17.07; P= 0.0388). El factor “presencia de retenedor intraradicular (RI)”, no representó un riesgo significativo a la VRF, Grupo 1 (OR 0.22; CI, 0.084-0.57; P= 0.0019), Grupo 2 (OR 0.26; CI, 0.09-0,78; P= 0,015). Finalmente, la medicación intracanal generó mayor asociación al riesgo, Grupo 3 (OR 8.55; CI, 2.063-35.47; P= 0.0031).

Factores de riesgo en fracturas radiculares
verticales de dientes tratados
endodónticamente. Un estudio clínico de
casos y controles en dos poblaciones
colombianas.
William Mendoza Beltrán
Mateo Roldán Roldán
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Odontología
Bogotá, Colombia
2017Factores de riesgo en fracturas radiculares
verticales de dientes tratados
endodónticamente. Un estudio clínico de
casos y controles en dos poblaciones
colombianas.
William Mendoza Beltrán
Mateo Roldán Roldán
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Endodoncia
Directora:
Mg. Claudia García Guerrero
Codirectores:
Paula Andrea Villa Machado
Felipe Restrepo Restrepo
Línea de Investigación:
Pronóstico en endodoncia
Grupo de Investigación:
INVENDO
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de odontología
Bogotá, Colombia
2017A Dios, a mis padres, a mis hermanos y amigos,
por su apoyo incondicional.Agradecimientos
Mi gratitud a Dios en primer lugar por acompañarme a lo largo de mi vida, a la
Universidad Nacional de Colombia y a la Universidad de Antioquia, a todas las
personas que me acompañaron en este proceso de formación académica, a mis
docentes, a mis compañeros Alonso Blanco, Sergio Ragua y Estefanía Delgado
pertenecientes al posgrado de Endodoncia de la Universidad Nacional de Colombia
por su amistad y apoyo.
Gracias a la doctora Claudia García Guerrero, directora del presente trabajo de
investigación por su valioso aporte, tiempo y dedicación, a la doctora Paula Andrea
Villa Machado y al doctor Felipe Restrepo Restrepo, codirectores del trabajo, por
su participación en el proceso y desarrollo del mismo, a mi compañero y amigo
Mateo Roldán Roldán por su dedicación y paciencia que pese a la distancia
logramos culminar exitosamente este proyecto.
A mi madre Irene Beltrán y a mi hermano Alexander Mendoza por ser el motor de
mis sueños. A la familia Rojas Oviedo por apoyarme y animarme día tras día a
lograr mis metas.Resumen
Introducción: Una fractura radicular vertical (VRF), ha sido definida como la
pérdida completa o incompleta de la continuidad del tejido radicular en sentido
longitudinal, observable comúnmente en las caras buco lingual o palatina (BL o P)
del diente afectado. La prevalencia de las VRFs en dientes tratados
endodónticamente (TE), ha sido registrada entre el 4.3-20%, asociada a múltiples
factores de riesgo. Objetivo: Analizar, mediante un diseño de casos y controles, el
efecto que implica la presencia de diferentes factores clínicos sobre la aparición de
la fractura radicular vertical para dientes TE, observados clínica y
radiográficamente a diferentes intervalos de tiempo, en dos poblaciones
colombianas que asistieron al servicio de atención en los posgrados de
Endodoncia de las Facultades de Odontología de la Universidad Nacional de
Colombia (FOUN) y de la Universidad de Antioquia ( FdeO de la UdeA).
Metodología: Con un 95% de confianza, un poder del 80% y una proporción caso:
control 1:3, se calculó el tamaño de muestra, considerando el resultado de un
estudio preliminar. Dos momentos en el tiempo fueron considerados como tiempos
de exposición para el emparejamiento de los Casos y los Controles. “Primer
Momento” o “Momento Inicial”: Inclusión de dientes tratados endodónticamente a
la cohorte de referencia, que cumplieron con todos los criterios de elegibilidad
establecidos para pertenecer a la cohorte. “Segundo Momento” o “Momento
control”: Inclusión de los dientes al estudio. Resultados: 90 casos y 270 controles
pertenecientes a 237 participantes, cumplieron con los criterios de elegibilidad. Por
lo tanto, para las poblaciones de estudio, la prevalencia de VRF para dientes TE,
fue del 16.42%. El retratamiento endodóntico (RTTO) registró una mayor
asociación al riesgo, respecto al tratamiento endodóntico primario, en el Grupo 1
(OR 12.19; CI, 3.64-40.81; P= 0.0000) y Grupo 2 (OR 4.28; CI, 1.077- 17.07; P=
0.0388). El factor “presencia de retenedor intraradicular (RI)”, no representó un
riesgo significativo a la VRF, Grupo 1 (OR 0.22; CI, 0.084-0.57; P= 0.0019), Grupo
2 (OR 0.26; CI, 0.09-0,78; P= 0,015). Finalmente, la medicación intracanal generó
mayor asociación al riesgo, Grupo 3 (OR 8.55; CI, 2.063-35.47; P= 0.0031).
Palabras clave: Fractura radicular vertical, diente tratado endodónticamente,
estudio de casos y controles, factores de riesgo, retratamiento endodóntico,
retenedor intraradicular, medicación intraconducto.Abstract
Introduction: A vertical root fracture (VRF) has been defined as the complete or
Incomplete loss of the radicular tissue continuity in a longitudinal way commonly
seen in the buccal or palatal sides of the tooth. The prevalence of VRF in
endodontically treated teeth (TE), is between 4.3-20%, associated to multiple risk
factors. Objective: To analyze, with a case-control methodology, the effect of
different clinical factors on the occurrence of VRF in (TE), observed clinically and
radiographically in different time lapses, in two Colombian populations that assist to
the Endodontic fallow up programs at the Facultades de Odontología de la
Universidad Nacional de Colombia (FOUN) y de la Universidad de Antioquia ( FdeO
de la UdeA). Methodology: An observational case-control study is proposed, with
a confidence level of 95%, a power level of 80% and a case-control ratio of 1:3; the
sample size was calculated, considering the results of a preliminary study. Two
moments in time were considered as exposure times for the case-control matching.
“First moment” or “Starting moment”: Inclusion of endodontically treated teeth that
met all the criteria to the reference cohort. “Second moment” or “Control moment”:
inclusion of teeth to the study. Results: 90 cases and 270 controls in 237 patients
met the criteria. Therefore, for the study population the prevalence of VRF for
endodontically treated teeth was 16.42%. that root canal retreatment registered a
bigger association to risk, in comparison to root canal treatment, in Group 1 (OR
12.19; CI, 3.64-40.81; P= 0.0000) and Group 2 (OR 4.28; CI, 1.077- 17.07; P=
0.0388). The factor “presence of intraradicular post”, did not represent a significant
risk of VRF, Group 1 (OR 0.22; CI, 0.084-0.57; P= 0.0019), Group 2 (OR 0.26; CI,
0.09-0,78; P= 0,015). Finally, intracanal medicaments generated a bigger
association to risk, Group 3 (OR 8.55; CI, 2.063-35.47; P= 0.0031).
Keywords: Vertical root fracture, endodontically treated teeth, case-control study,
risk factors, root canal retreatment, intraradicular post, intracanal medicaments.Contenido
Pág
Resumen............................................................................................................. 5
Lista de figuras........................... ...................................................................... 8
Lista de tablas ................................................................................................... 9
Lista de abreviaturas ........................................................................................ 10
Introducción....................................................................................................... 11
1. Marco teórico ............................................................................................... 13
2. Diseño metodológico......................................................................................18
2.1 Tipo de estudio ............................................................................. 18
2.2 Cálculo de tamaño de muestra.................................................... 18
2.3 Conformación de los grupos ...................................................... 18
2.4 Emparejamiento de los casos y controles .......................................... 19
2.5 Covariables o factores de exposición……....................................... 20
2.6 Análisis estadístico ........................................................................ 21
3 Resultados...................................................................................................... 23
4 Discusión........................................................................................................ 27
5 Conclusiones y recomendaciones................................................................ 29
5.1 Conclusiones .............................................................................................. 29
5.2 Recomendaciones....... ............................................................................... 29
Bibliografía...........................................................................................................30Lista de figuras
Pág.
Figura 1. Emparejamiento de los casos y controles .................................... 20
Figura 2. Imagen tomográfica y fotografía clínica que confirma
el hallazgo de VRF…........................................................................................ 22
Figura 3. Análisis de Probabilidad de ser un caso o un control.................. 25
Figura 4. Análisis multivariado……................................................................. 27Lista de tablas
Pág.
Tabla 1................................................................................................................ 26Lista de abreviaturas
.
Abreviaturas
Abreviatura Término
VRF Fractura radicular vertical
Facultad de odontología Universidad
FOUN
Nacional de Colombia
FdeO Facultad de odontología
UdeA Universidad de Antioquía
TE Tratado endodónticamente
RTTO Retratamiento endodóntico ortógrado
AAE Asociación Americana de Endodoncia
RI Retenedor intraradicularIntroducción
Una fractura radicular vertical (VRF), ha sido definida como la pérdida completa o
incompleta de la continuidad del tejido radicular en sentido longitudinal, observable
comúnmente en las caras buco lingual o palatina (BL o P) del diente afectado (1).
El término longitudinal, se considera apropiado puesto que implica una dirección
vertical en un intervalo de tiempo (2).
La prevalencia de las VRFs en dientes tratados endodónticamente (TE), ha sido
registrada entre el 4.3%-20% (3-7); prevalencia asociada a múltiples factores de
riesgo, tales como; la remoción del tejido dentinal durante la preparación
biomecánica, el uso de soluciones irrigadoras (8), la aplicación de fuerzas excesivas
durante la obturación (9,10) y en ocasiones el tipo de medicación intraconducto (11).
Por lo tanto, procedimientos endodónticos adicionales tales como el retratamiento
ortógrado (RTTO), la cirugía apical o la combinación de los dos, generan un efecto
acumulativo sobre los tejidos mineralizados de la raíz, registrando una prevalencia
de VRF del 31.16%, del 6.5% o del 62.31% respectivamente, para cada
procedimiento (12). Actualmente, se sugiere investigar, una posible relación entre
la presencia de VRF en dientes TE, adyacentes a un implante (13). Otras
asociaciones al riesgo de ocurrencia de la VRF en referencia a particularidades
anatómicas tales como; istmos, curvaturas, irregularidades dentinales,
concavidades o la posición del diente en la arcada han sido establecidas y
probablemente asociadas a VRF en dientes sin tratamiento endodóntico (14,15).
Un estudio preliminar (16), identificó factores clínicos asociados a la ocurrencia de
VRF, sin embargo, la baja prevalencia de la enfermedad, sugiere ubicar un mayor
registro de casos incidentes. Para este fin la presente investigación propone:
Analizar, mediante un diseño de casos y controles, el efecto que implica la presencia
de diferentes factores clínicos sobre la aparición de la fractura radicular vertical para
dientes TE, observados clínica y radiográficamente a diferentes intervalos de
tiempo, en dos poblaciones colombianas que asistieron al servicio de atención en
los posgrados de Endodoncia de las Facultades de Odontología de la Universidad
Nacional de Colombia (FOUN) y de la Universidad de Antioquia ( FdeO de la UdeA).
11El planteamiento de la hipótesis nula consideró que, la posibilidad de que en un
diente TE ocurra una VRF dado que presenta los factores de riesgo a considerar en
el presente estudio, es igual a la posibilidad que en un diente TE ocurra una VRF,
dado que no los presenta.
H : P
0 1
121.Marco teórico
La fractura radicular vertical (VRF) ha sido definida por la Asociación Americana de
Endodoncia (AAE) en el año 2008 como “la pérdida completa o incompleta de la
continuidad del tejido radicular en sentido longitudinal, observable comúnmente en
las caras buco lingual o palatina (BL o P) del diente afectado” (1). El término
longitudinal para el caso es apropiado ya que no solo involucra la dirección de la
fractura en sentido vertical o longitudinal, si no el componente tiempo en el cual se
da el crecimiento y cambio de la misma (2).
Prevalencia
En un estudio realizado durante un periodo de seguimiento a seis meses, para
dientes tratados endodónticamente que fueron extraídos, la prevalencia entre el
total de la población analizada, de VRF fue del 10.9% (3). Coopens et al., en el
2003 en un estudio sobre razones para la extracción de dientes tratados
endodónticamente obtuvo como resultado una prevalencia del 20% por VRF siendo
la segunda causa más común para la exodoncia (7). Hacia el año 2008 Yehdua et
al., registran una prevalencia de 8.8% para dientes tratados endodónticamente
extraídos por presencia de perforaciones, desgaste lateral por sobrepreparación y
VRF (4). Años más tarde, Tzimpoulas et al., hacia el 2012, registran una
prevalencia de VRF, durante un periodo de 10 meses del 13.8% (6). Un 7% de
presencia de VRF en una cohorte analizada en la FOUN fue reportada hacia el año
2015.
Signos y síntomas clínicos
Con la ocurrencia de la VRF se pueden presentar signos característicos como:
inflamación localizada reportada en un 77% de los casos, movilidad en un 45%,
dolor a la percusión en un 60%, dolor a la palpación en un 62%, profundidad uni o
bilateral al sondaje en un 81% , presencia de fístula entre el 31-67%, la
observación radiográfica de un patrón angular de reabsorción ósea apical o lateral
con formación de un “halo” radiolúcido en un 48, 7% (18-20).
Tamse et al., (21) en el 2006 mediante un estudio clínico lograron determinar que
el patrón de pérdida óseo más común observado en las radiografías periapicales
en dientes con VRF es el de “Halo” radiolúcido y el de “radiolucidez periodontal”,
siendo la sensibilidad de este método del 77.6% en dientes con ocurrencia de VRF
y la especificidad del 82.7%en dientes con ausencia del hallazgo.
13Pruebas diagnósticas
Clínicamente, el paciente refiere sensación de dolor a la masticación, por lo tanto,
la prueba de la mordida utilizando ruedas de goma, palos de álamo o algunos otros
elementos (como el detector de fractura de dientes de Slooth) permitirá replicar el
movimiento masticatorio.
La transiluminación, que consiste en utilizar una fuente luz de fibra óptica a través
del diente (siempre y cuando no haya restauración para bloquear la transmisión de
luz) en una dirección horizontal en el surco gingival puede ayudar a visualizar una
fisura.
Una profundidad al sondaje cuidadoso sugiere la presencia de un defecto
periodontal aislado estrecho, que promueve la pérdida de inserción gingival y en
ausencia de enfermedad periodontal asociada, este defecto podría coincidir con
una dehiscencia ósea subyacente, secundaria a una VRF .
La exploración quirúrgica, permite observar en la mayoría de los casos, la VRF y
su extensión, una tinción directa con azul de metileno puede ser aconsejable como
opción diagnóstica definitiva (22).
Reportes de estudios que usan la imagen tomográfica como método para confirmar
la VRF han podido concluir que el uso de este no es confiable para determinar el
hallazgo, ya que los materiales de obturación en los conductos radiculares
disminuyen significativamente la especificidad de la tomografía axial
computarizada de haz cónico (CBCT), debido a las distorsiones que se pueden
observar en la imagen (22-24).
El diagnóstico clínico, deberá ser complementado con el uso de imágenes
diagnósticas tipo radiografía periapical análoga, digital o 3D. Aunque por el carácter
longitudinal de la VRF, la detección en imágenes diagnósticas puede ser imposible
(25). Sin embargo, ante un diagnóstico dudoso, la exploración.
Factores asociados al riesgo
En 1999 Chan et al., (26) estimaron una incidencia de VRF, 1.4 veces mayor para
los hombres en relación a las mujeres. Sin embargo, una diferencia entre hombre
y mujer no ha sido consistente en los reportes de la literatura.
14En relación a los cambios en la dentina radicular con la edad en un estudio
realizado en el 2017 por Yan et al., (27) reportaron que hay una disminución de la
resistencia a la fractura en 25 megapascales (MPa) por década, siendo un valor
estadísticamente significativo. Además, se pudo determinar que hay mayor
obliteración de los conductos radiculares, así como cambios en la mineralización y
reticulación del colágeno en los ancianos.
En referencia al “Tipo y Localización del Diente”, Lertchirakarn et al., 2003 (28)
demostraron cómo, ante el stress masticatorio, los dientes anatómicamente curvos
o con raíces y conductos radiculares ovalados, (premolares superiores o inferiores),
más susceptibles a presentar VRFs, razón que soporta aumento en la incidencia
para los premolares inferiores (11.5%) y superiores (17.5%) (12).
De acuerdo con el Tipo de Tratamiento Endodóntico, los resultados obtenidos por
García et al., 2017 (16), estimaron una asociación altamente significativa P=0.0014
entre el “Retratamiento Endodóntico” y la aparición de VRFs, durante un periodo
de seguimiento entre 1 y 8 años (29.2%). Resultado acorde con Karygianni et al.,
en 2014 (12), donde un 31.16% de los casos con retratamiento ortógrado y un
62.31% de los casos con retratamiento y cirugía se fracturaron. Al respecto,
Shemesh et al., (29) demostraron que la preparación intra-conducto mecánica
manual o rotatoria, favoreció la formación de fisuras en la dentina, sin embargo, las
VRFs se presentaron en dientes con retratamiento exclusivamente. Es claro, que
el tratamiento endodóntico, altera la estructura de la dentina, creando defectos al
interior del conducto radicular, por lo tanto, el efecto del retratamiento sobre la
dentina llega a ser acumulativo.
Por otro lado, el efecto de la cirugía apical asociado a las VRF, está limitado por la
significancia estadística del efecto del retratamiento, sin embargo, puede tener
cierta influencia en comparación con el tratamiento endodóntico primario.
El uso de irrigantes como el hipoclorito de sodio (NaOCl) pueden disminuir la
resistencia de la dentina a la fractura en un 30% sin importar el pH de la solución,
este es el resultado de un estudio in vitro (30). Otro estudio obtuvo como resultado
que el uso de hipoclorito al 5% o más pueden generar cambios en el módulo de
elasticidad y la resistencia flexural de barras de dentina reduciendo los valores a la
mitad en comparación de la concentración al 1% en la cual no se observó ningún
cambio (31). Un estudio reportó que el uso de EDTA al 17% por más de un minuto
puede disminuir la microdureza de la dentina aumentando el riesgo de VRF, esto
puede ser observado a los 5 minutos de exposición al irrigante (32). Uzunoglu et
al., (8) en el 2016 reportaron que algunos protocolos de irrigación final con
sustancias como el REDTA o el QMix a 1 minuto aumentan la resistencia de la
dentina a la fractura radicular vertical en comparación a otro tipo de sustancias.
15Con respecto a los estudios experimentales, se debe tener en cuenta que en
muchos de estos se aplicaron grandes cantidades de quelantes a grandes áreas
de dentina, esto no refleja lo que realmente ocurre en el entorno clínico donde se
utilizan pequeñas cantidades de quelante entran en contacto con áreas limitadas
de la dentina radicular.
En cuanto al uso de medicación intraconducto estudios in vitro han reportado la
disminución de la resistencia de la dentina a la fractura en un 32% después de 5
semanas de exposición al hidróxido de calcio (Ca(OH)2) (33). Otros, como el de
Doyon et al.,(11) en el 2005 obtuvieron como resultado que el uso de Ca(OH)2 por
mas de 180 días (p< 0.05) puede disminuir la resistencia de la dentina a la fractura.
Por otro lado, Rosenberg et al., en el 2007 reportaron que el uso de Ca(OH)2 en
conductos radiculares entre 7 y 84 días (P < 0.05) puede reducir la resistencia de
la dentina entre el 23 y el 43.9%, además, recomiendan revaluar el uso diario de
este medicamento (34). Zarei et al.,(35) en el 2012 encontraron que el uso de
Ca(OH)2 por un período mayor a un mes puede reducir la resistencia de la dentina
a la fractura (p <0.001) y recomiendan su uso con precaución . Yasen et al., en el
2013 realizaron una revisión sistematica de la literatura y en su estudio que
incluyeron 12 artículos, tuvieron como resultado que hay una reducción en las
propiedades mecánicas de la dentina después de la exposición al Ca(OH)2 durante
5 semanas o más (36).
Contrario a lo anterior, Hawkins et al., (37) en el 2015 no encontraron evidencia
suficiente para afirmar que productos utilizados como medicación intraconducto a
base de Ca(OH)2 como Vitapex, Ultracal XS y el Pulpdent causen disminución en
la resistencia de la dentina a la fractura en un período de 6 meses.
La obturación con técnica de condensación lateral por si sola esta no es un factor
de riesgo, es una sumatoria de factores que se dan durante todo el tratamiento
endodóntico que pueden generar la fractura radicular (10). Si se compara el uso de
espaciadores digitales con los manuales las cargas y las tensiones generadas son
menores en los digitales, por lo tanto el uso de estos está asociado a un menor
riesgo de ocurrencia de VRF (9).
En referencia al tipo de restauración, se afirma que el pronóstico de ETT no
depende exclusivamente de la calidad del tratamiento endodóntico, una adecuada
restauración permitirá una adecuada distribución de las fuerzas masticatorias. Al
respecto, un estudio epidemiológico encontró que del 97% de los ETT, retenidos
en la cavidad oral por un periodo de 8 años, 3% de ellos, fueron extraídos, los
autores señalan como un factor común, la presencia de restauraciones directas en
un 85% de los casos extraídos (38).
16García et al (16) determinaron con significancia estadística (P= 0.05), que la
restauración indirecta, se comporta como un factor protector ante la aparición de
VRFs, en ETT, observados durante 1 y 4 años, sin diferencia significativa, ante la
presencia o ausencia de retenedor intraradicular.
Karygianni et al., (12), determinaron cómo la presencia de un RRI, en
restauraciones directas, se comportó como un factor protector ante la aparición de
VRF. Estas conclusiones clínicas, van en contravía con años de investigación en
laboratorio y AEF, que han demostrado cómo los RRI, clasificados según el
material, módulo de elasticidad o el diseño (tamaño/longitud), incrementan el riesgo
de VRF, aumentando los niveles de stress entre la interfase retenedor-dentina
(25,39). Ante esta controversia, este concepto debe ser evaluado con mayor detalle
mediante resultados clínicos.
Rosen et al., (13), realizaron un reporte de 8 casos y una revisión sistemática de
ETT con VRFs en zona adyacente a un implante, en este estudio tuvieron en cuenta
factores como: Edad, sexo, número y localización tanto del implante como del
diente fracturado, presencia de corona, presencia de núcleo, calidad de la
obturación, el tiempo de colocación y de carga del implante. Obtuvieron como
resultado a la revisión sistemática que en la literatura no existen estudios con
suficiente relevancia en la asociación implante-VRF, por lo cual no lograron incluir
ninguno. Por otro lado, de los casos lograron obtener resultados como: La edad en
la que puede presentarse la VRF es entre los 40 y 60 años, la VRF se presenta en
mayor proporción en mujeres, el tiempo transcurrido entre la colocación del
implante y la aparición de la VRF fue entre 5 y 28 meses, el tiempo de carga del
implante y la aparición de la VRF fue de 0 a 22 meses, los 8 casos se encontraban
restaurados con corona y núcleo. La conclusión de este estudio es que es el primer
reporte clínico que asocia la VRF en ETT adyacentes a un implante, abriendo la
posibilidad para el enfoque de nuevas investigaciones en el tema teniendo en
cuenta un tamaño mayor de la muestra.
172. Diseño metodológico
2.1Tipo de estudio
Se propone un Estudio Observacional de Casos y Controles, anidado a la cohorte
de pacientes que asisten a la fase de control y mantenimiento del Posgrado de
Endodoncia de la FOUN y de la FdeO de la UdeA. Se incluyeron todos aquellos
participantes que presentaron dientes permanentes rehabilitados con formación
radicular completa y tratamientos endodónticos tipo; primario, RTTO y/o cirugía
apical, cuyo registro incluyera historia clínica de endodoncia, la fecha de
finalización del tratamiento y la radiografía final. Se excluyen dientes con
tratamientos de ortodoncia vigente, antecedente de trauma dentoalveolar,
presencia de caries, fracturas coronales o el desalojo del material restaurador. El
presente trabajo contó con la aprobación de los comités de Bioética de la FOUN
bajo ACTA (15-16) y de la FdeO de la UdeA. Se consideró “diente” como unidad
de estudio.
2.2 Calculo de tamaño de muestra
Con un 95% de confianza, un poder del 80% y una proporción caso: control 1:3, se
calculó el tamaño de muestra, considerando el resultado de un estudio preliminar
(16), donde el valor de asociación estimado para el factor “presencia de
restauraciones directas”, fue; OR: 4,95 con una probabilidad de exposición al factor
de 0,5 y 0,32 para casos y controles respectivamente. Para efectos de incluir el
mayor número de sujetos, acorde con el cálculo del tamaño de la muestra, se
estableció una selección consecutiva no probabilística de participantes que
cumplieron con los criterios de elegibilidad establecidos. Un cálculo de 331 dientes
TE distribuidos en 83 casos y 248 controles fue establecido (40).
2.3 Conformación de los Grupos
Para la selección de los casos y controles, se realizó, la reconstrucción histórica de
la cohorte para dientes TE, analizada mediante recolección de datos clínicos e
imágenes radiográficas bidimensionales pre y post tratamiento; registrados en las
bases de datos de la FOUN y de la FdeO de la UdeA, hasta el 2017.
182.4 Emparejamiento de los casos y controles:
Consideración general.
Relación Caso: Control = 1:3
Al momento de detectar un “caso incidente”, se procedió a la selección aleatoria de
3 “controles” apareados a los casos, acorde con el tiempo de evaluación registrado
en años. Este tiempo corresponde al tiempo de exposición desde la finalización del
tratamiento endodóntico, hasta el momento en que se realiza el control y se incluye
el diente en la cohorte. Lo anterior, aseguró la distribución aleatoria del factor de
exposición a considerar entre los dos grupos.
Dos momentos en el tiempo fueron considerados como tiempos de exposición para
el emparejamiento de los Casos y los Controles, Figura 1 y Figura 2.
1. “Primer Momento” o “Momento Inicial”: Inclusión de dientes tratados
endodónticamente a la cohorte de referencia, que cumplieron con todos los
criterios de elegibilidad establecidos para pertenecer a la cohorte.
2. “Segundo Momento” o “Momento control”: Inclusión de los dientes al estudio
a. Selección de los casos. La identificación de los casos al interior de la
cohorte, incluyó, dientes con tratamiento endodóntico ortógrado,
retratamiento y/o cirugía apical, que registraron la presencia de VRF,
confirmada clínicamente, por la presencia de uno o más signos tales como;
inflamación localizada, movilidad, profundidad uni o bilateral al sondeo (15),
presencia de tracto sinuoso adyacente al margen gingival (12, 17-18).
Como criterios radiográficos patrones de reabsorción ósea angular o lateral
con extensión lateral y/o compromiso de la altura crestal, propio de las
categorías C-G, referidas por Tamse et al., 2006 (20). Finalmente, una
exploración quirúrgica, realizada por un especialista en endodoncia,
confirmó la ocurrencia de la VRF, para incluirla como caso incidente.
b. Selección aleatoria de tres controles anidados a la cohorte, los cuales
fueron seleccionados una vez se detectaba un caso incidente, según
coincidencia del mismo, por el tiempo de exposición. Para ser un control,
se requería ausencia completa de inflamación clínica o evidencia
radiográfica de anormalidad. El diagnóstico endodóntico exclusivo incluyó;
el hallazgo “Diente con tratamiento endodóntico previo” y “Tejidos
Periapicales Normales” (41).
19Un modelo de clasificación determinó tres agrupaciones así; Grupo 1: 1-5 años.
Grupo 2: 6-10 años. Grupo 3: 11-17 años, asegurando la distribución de todos los
factores en cada uno de los grupos Figura 3A, 3B, 3C.
Figura1. Emparejamiento de los casos y controles (12,15,17,41).
2.5 Covariables o Factores de exposición:
Los factores considerados fueron:
• Demográficos:
o Edad: > 45 años, ≤ 45 años.
o Sexo: Mujer, hombre.
• Dentales:
o Tipo: Anterior, premolar, molar.
o Localización: Superior, inferior.
20• Tipo y condición del tratamiento endodóntico (42): Primario, RTTO, cirugía
endodóntica.
o Límite o extensión apical de la obturación respecto al ápice
radiográfico (43): Sobre obturacion: (< 0 mm), ras: (0 y hasta 2mm),
sub-obturacion: (>2mm).
o Medicación intraconducto (11).
o Número de citas: variable ordinal. Número de citas en las que se
realiza el tratamiento endodóntico ortógrado primario o secundario.
• Tipo de restauración: Directa, indirecta.
• Presencia de retenedor intraradicular (RI).
• Papel del diente en la restauración: Pilar de prótesis fija, corona individual.
• Diente con tratamiento endodóntico adyacente a un implante.
• Variable resultado:
o Presencia de Fractura Radicular Vertical (VRF)- caso.
o Ausencia de Fractura Radicular Vertical (VRF)- control.
2.6 Análisis estadístico
Se realizó un análisis descriptivo univariado, que registró la distribución y
frecuencia de las variables en referencia a los dos grupos casos y controles. Un
apareamiento por tiempo de exposición fue realizado. Un análisis bivariado estimó
con un 95% de confianza la asociación de riesgo entre los factores y la ocurrencia
del evento VRF. Por el carácter categórico de las variables mediante un test de χ2
de Pearson, se estableció la diferencia entre presentar la exposición y ser un caso
o un control. Un modelo de regresión logística ajustado por las variables de
confusión, estimó con un 5% de significancia, la asociación de riesgo y la
probabilidad de ser un caso acorde a los factores de exposición. Todos los análisis
fueron desarrollados con el software R, versión 3.1.3 (http://www.r-project.org/).
21Figura 2. Imagen tomográfica y fotografía clínica que confirma el hallazgo de VRF.
223. Resultados
La población de estudio, estuvo conformada por un total de 481 asistentes al
servicio de atención en los posgrados de Endodoncia de la FOUN y de la FdeO
de la UdeA, que aportaron un total de 548 dientes. Finalmente, un total de 90 casos
y 270 controles pertenecientes a 237 participantes, cumplieron con los criterios de
elegibilidad. Por lo tanto, para las poblaciones de estudio, la prevalencia de VRF
para dientes TE, fue del 16.42%.
El análisis univariado determinó la distribución por sexo, siendo la categoría mujer
representada por un 64,43%, de las cuales un 88,36% eran mayores de 45 años.
Para los hombres incluidos, un 79,68% fueron mayores de 45 años. En general, la
distribución tanto de casos como controles se observa en la Tabla 1. La variable
cuantitativa representada por el número de citas, determinó un promedio de 1,3 +/-
1 cita para todos los grupos analizados. El promedio de evaluación en años fue de
2.8, 7.6 y 13.12, para cada uno de los grupos. Para el análisis bivariado en general,
el factor tipo de tratamiento endodóntico, y medicación intracanal, representaron la
mayor tendencia de asociación para ser un caso o un control. Según las
interpretaciones, los dientes con tratamiento endodóntico primario, presentaron
una asociación mayor a ser control es decir a no presentar VRF 3,13 veces más,
comparativamente con aquellos dientes sometidos a tratamientos endodónticos
secundarios (Grupo 1). Para el Grupo 3, la utilización de medicación Intracanal,
generó un riesgo seis veces mayor a presentar VRF, para tiempos de exposición
entre 11 y 17 años.
El análisis multivariado, ajustado previamente a los factores de confusión, confirmó
con un 95% de confianza, que el RTTO registró una mayor asociación al riesgo,
respecto al tratamiento endodóntico primario, en el Grupo 1 (OR 12.19; CI, 3.64-
40.81; P= 0.0000) y Grupo 2 (OR 4.28; CI, 1.077- 17.07; P= 0.0388). La cirugía
apical, registró una tendencia de riesgo en comparación con el tratamiento
endodóntico primario, Grupo 1 (OR 3.65; CI, 0.93- 14.27; P= 0.06), Grupo 2 (OR
4.76; CI, 0.80- 28.04; P= 0.085), sin embargo, este resultado no logró significancia
estadística. Lo anterior explicado en términos de probabilidad, demuestra que
aquellos dientes evaluados entre 1 y 5 años (Grupo 1), presentan una probabilidad
del 10%, 30% o 60% de ser un caso, si presentan tratamiento endodóntico primario,
cirugía apical o RTTO respectivamente. Figura 4A. Para el Grupo 2, los valores de
probabilidad de ocurrencia de la VRF, aumentaron en 8% y 20%, para el
tratamiento endodóntico primario y la cirugía apical. Contrario el riesgo del
retratamiento se reduce en 12%. Figura 4B.
23El factor “presencia de RI”, no representó un riesgo significativo a la VRF, (OR 0.22;
CI, 0.084-0.57; P= 0.0019), (OR 0.26; CI, 0.09-0,78; P= 0,015) Figura 4C.
Finalmente, la medicación intracanal generó mayor asociación al riesgo, (OR 8.55;
CI, 2.063-35.47; P= 0.0031), aumentando en 64% la probabilidad de ocurrencia de
VRF. Figura 4D.
Figura 3. Análisis de Probabilidad de ser un caso o un control. A. B. C
24Tabla 1. Distribución de los datos y valores de significancia.
Casos N (%) Controles N (%) Odds
Total (%) Grupo P-valor 95% CI
n=90 n=270 ratio
Edad (años)
≤ 45 6 (1.6) 47(13.05) 14.65
> 45 84 (23.33) 223 (61.94) 85.27 1 0.32 0.08 0.09-1.14
Sexo
Femenino 56 (15.55) 176 (48.88) 64.43
Masculino 34 (9.44) 94 (26.11) 35.55
Diente
Tipo de diente
Anterior 22 (6.11) 104 (28.88) 34.99
Premolar 30 (8.33) 75 (20.83) 29.16
Molar 38 (10.55) 91 (25.27) 35.82
Ubicación
Superior (Maxilar) 52 (14.44) 183 (50.83) 65.27
Inferior (Mandibular) 38 (10.55) 87 (24.16) 34.71
Tipo de tratamiento
Endodoncia
Tratamiento primario 54 (15) 219 (60.83) 75.83
Retratamiento 27 (7.5) 32 (8.88) 16.38 1 12.19 0.00* 3.64-40.81
2 4.28 0.03 1.07-17.07
Cirugía apical 9 (2.5) 19 (5.27) 7.77 1 3.65 0.06 0.93-14.27
2 4.76 0.08 0.80-28.04
Citas
Una 60 (16.66) 188 (52.22) 68.88
≥2 30 (8.33) 82 (22.77) 31.1
Medicación intraconducto
Si 28 (7.77) 59 (16.38) 24.15 3 8.55 0.00* 2.06-35.47
No 62 (17.22) 211 (58.61) 75.83
Nivel de obturación
Sobreobturación 8 (2.22) 20 (5.55) 7.77
A ras con el ápice - 2 mm 74 (20.55) 232 (64.44) 84.99
> 2 mm 8 (2.22) 18 (5) 7.22
Restauración
Directa 24 (6.66) 66 (18.33) 24,99
Indirecta 66 (18.33) 204 (56.66) 74.99
Rol de los dientes en la
rehabilitación
Pilar para prótesis parcial fija 32 (8.88) 72 (20) 28.88
Corona individual 58 (16.11) 198 (55) 71.11
Retenedor intraradicular
Presente 39 (10.83) 165 (45.83) 56.66 1 0.22 0.001* 0.08-0.57
2 0.26 0.01 0.09-0.78
Ausente 51 (14.16) 105 (29.16) 43.32
Diente con tratamiento endodóntico
adyacente a un implante
Si 8 (2.22) 13 (3.61) 5.83
No 82 (22.77) 257 (71.38) 94.15
25Figura 4. Análisis multivariado. A. Grupo1 tipo de tratamiento. B. Grupo 2 tipo de
tratamiento. C. Grupos 1 y 2 presencia de RI. D. Grupo 3 medicación intraconducto.
264. Discusión
El propósito del presente estudio clínico de caso-control anidado a una cohorte, fue
analizar clínica y radiográficamente, el efecto de diferentes factores clínicos y su
relación con la ocurrencia de VRF en dientes TE. Dos poblaciones colombianas,
analizadas, determinaron una prevalencia de VRF para dientes TE del 16,42%,
resultado que está dentro del rango reportado en estudios previos, con 4.3 % al 20%
(3-7). El presente estudio estableció una asociación de riesgo a ser un caso
incidente, para los factores; tipo de tratamiento endodóntico (RTTO) y uso de
medicación intraconducto, en dientes TE, evaluados entre 1 y 17 años.
Ajustando las observaciones a los factores inherentes al paciente o al diente, (sexo,
edad, tipo y localización del diente), en los tres intervalos de tiempo observados, no
se evidenció asociación significativa con la aparición de VRF. La literatura determina
qué para el tipo de diente; ser un molar inferior, seguido de ser un premolar superior
(21,44,45), aumenta significativamente (P< 0.0001), el riesgo de VRF, resultado
que coincide con la distribución porcentual de los casos reportados en el presente
trabajo, donde para los molares inferiores la frecuencia de VRF fue del 25.55% y
para premolares superiores 21.11%, ocupando estas dos categorías el 46.66% del
total de la muestra, sin embargo, esta diferencia no logró ser estadísticamente
significativa en ninguna de las tres agrupaciones (P= 0.06, 0.32, 0.38).
Lo anterior, podría coincidir con las afirmaciones de Liao et al., 2017 (15), quienes
concluyen que la aparición de una VRF en dientes TE supera en 72% la ocurrencia
en comparación con aquellos dientes sin tratamiento endodóntico previo. Esta
observación sugiere, que la influencia del tratamiento endodóntico per se, llega a
ser determinante para la ocurrencia del evento, confirmando que las características
inherentes al diente o al paciente en dientes TE, no resultan significativas. Los
resultados en el presente trabajo determinaron que el RTTO aumenta la
probabilidad de presentar una VRF entre un 60% y un 48%, en relación con las otras
alternativas terapéuticas en endodoncia. Estos resultados coinciden con el estudio
preliminar donde los dientes con RTTO registraron la mayor asociación al fracaso
(OR: 8.01; P= 0.0014) (16). Resultado que debe ser analizado, en referencia a la
toma de decisiones clínicas en endodoncia y la relevancia de un tratamiento
endodóntico primario en adecuadas condiciones.
27El resultado del tratamiento endodóntico, está condicionado al proceso de
cicatrización (46,47), sin embargo, la permanencia de dientes TE, está mediada por
los estudios de supervivencia (48,49). Según los resultados reportados por Lee et
al (50), un 9% de los dientes con tratamiento endodóntico primario, fueron extraídos
por presencia de fractura radicular, este resultado coincide con la probabilidad de
ocurrencia registrada en el presente trabajo, para el tratamiento endodóntico
primario 10% - 18%. Un reporte de supervivencia del 2015 (51), indicó que en
general, para dientes TE, evaluados en diez años un 35.6% de los dientes extraídos
presentaron fractura radicular, con lo anterior es posible comprender como la VRF,
disminuye la permanencia del diente TE en boca, teniendo en cuenta que algunos
estudios de supervivencia no confirman la presencia de VRF, acorde con lo
establecido en la literatura (52,53).
En referencia al factor tipo de restauración, Guldener et al., 2017 (54), concluyeron
en un análisis de supervivencia, que la presencia de RI con fibra de vidrio
aumentaba la supervivencia del diente TE en un 4.7%. El presente trabajo,
determinó que; la presencia de un RI, podría ser considerado un factor de
asociación a ser un control Grupo 1(OR 0.22; CI, 0.084-0.57; P= 0.0019), Grupo
2(OR 0.26; CI, 0.09-0,78; P= 0,015), es decir, ausencia de VRF. Esta teoría
confirmada por el estudio preliminar (16), va en contravía con el resultado de
estudios in vitro, que identificaron factores asociados a la presencia de RI, como
una amenaza potencial a la pérdida del diente TE (55-57), particularmente el RI de
tipo colado (58). En el presente estudio clínico, los resultados no discriminaron el
tipo RI utilizado.
En referencia al uso de medicación intracanal, el presente estudio concluyó que: los
dientes con medicación Intracanal evaluados en un periodo de 11 a 17 años,
presentaron una probabilidad significativa de VRF en un 60% de los casos (OR 8.55;
CI, 2.063-35.47; P= 0.0031). Observación que alerta años de controversia en
relación al uso o no de medicamentos tipo CaOH2 al interior del conducto radicular
(59,60). Es importante resaltar que en Endodoncia los reportes de éxito y
supervivencia, son diferentes (61-63), más interesante resulta encontrar
significancia al respecto, cuando se evalúa un diente TE entre 11 y 17 años. Este
resultado, apoyado en estudios clínicos y en los resultados in vitro (33-36), podría
en un momento dado resolver políticas de tratamiento en Endodoncia.
Finalmente, los factores asociados al tratamiento restaurativo, no representaron
para las poblaciones analizadas ser un riesgo estadísticamente significativo.
285.Conclusiones y recomendaciones
5.1 Conclusiones
Con las limitaciones de este estudio, se puede concluir que las condiciones
inherentes al diente, al paciente y el tipo de restauración no representaron un riesgo
significativo de VRF. La presencia de RI, se definió como un factor protector de no
asociación a la VRF. El RTTO se considera un factor de riesgo que aumentó
significativamente la probabilidad de ocurrencia de la VRF en dientes TE, evaluados
entre 1 y 10 años. La medicación Intracanal generó una asociación al riesgo de VRF
en dientes TE, evaluados entre 11 y 17 años.
5.2 Recomendaciones
Realizar nuevos estudios clínicos en los cuales se tengan en cuenta las variables
uso de medicación intraconducto como posible factor de riesgo para la ocurrencia
de la VRF, así como la presencia de retenedor intraradicular como factor de no
asociación al riesgo de ocurrencia de VRF.
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