Evaluación de la actividad bactericida en suero de pacientes que reciben diferentes moléculas farmacéuticas de Piperacilina tazobactam para el tratamiento de enfermedades infecciosas
Autor: Rodríguez Quintero, José Yesid
Asesor: Saavedra Trujillo, Carlos Humberto (Thesis advisor)
Fecha: 2010
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: En el presente trabajo planteamos la evaluación de la actividad bactericida en suero de pacientes que reciben diferentes moléculas farmacéuticas de un antibiótico (piperacilina tazobactam) empleado en el tratamiento de enfermedades infecciosas, para lo cual se diseño un estudio es observacional analítico tipo corte trasversal. La población esta conformada por los pacientes hospitalizados en diferentes IPS de Bogotá adscritas a GREBO, que se encuentren bajo tratamiento endovenoso con Piperacilina tazobactam por sospecha o diagnostico de un proceso infeccioso. La muestra estará constituida por los primeros 15 pacientes por molécula de estudio (8 moléculas no innovadoras y una innovadora), que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión planteados. Se registrarán las variables relacionadas con el hospedero y la patología infecciosa en tratamiento y a cada paciente se le tomaran muestras secuenciales de sangre al cabo del cuarto día de tratamiento para: 1. Establecer el comportamiento farmacocinético de las moléculas estudiadas, empleando la técnica de evaluación de actividad  microbiológica en agar 2. Determinar la curva de actividad bactericida in vitro y sérica mediante el método de microdilución. Por último, para conocer el equivalente en potencia por vial (ampolla antibiótico), se evaluará la concentración del antimicrobiano mediante la técnica de actividad microbiológica en agar. Los ensayos se realizaran en el laboratorio de microbiología, Departamento de Farmacia, Facultad de Ciencias de la UN, empleando metodologías previamente estandarizadas y validadas. Para establecer la precisión de los resultados se realizaran 5 mediciones por cada muestra evaluada, así mismo las muestras serán codificadas para asegurar el cegamiento. El análisis de resultados empleará estadística descriptiva no paramétrica de las variables. / Abstract. This paper proposes the evaluation of bactericidal activity in serum of patients receiving different pharmaceutical molecules of an antibiotic (Piperacillin Tazobactam) used in the treatment of infectious diseases, for which we designed a Study Analytical Observational Transverse Sections. The population is made up of different patients hospitalized in IPS of Bogotá linked to GREBO, who are under treatment with intravenous piperacillin tazobactam on suspicion or diagnosis of an infectious process. The sample will be made up of the first 15 patients per molecule of study (8 molecules not innovative and 1 innovative), who meet the criteria of inclusion and exclusion faced. Recordings will be done for the variables related to the host and infectious disease treatment and each patient will be subject to sequential blood samples taken after the fourth day of treatment for the following: 1. To establish the pharmacokinetic behavior of the molecules studied, using the evaluation technique of microbiological activity in agar. 2. To determine the bactericidal activity curve in vitro and serum using the micro dilution method. Finally, to find the equivalent in potency per vial (ampoule antibiotic), will assess the concentration of the antimicrobial through the technique of microbiological activity in agar. The tests will be performed in the microbiology laboratory, Department of Pharmacy, Faculty of Sciences of the UN, using previously standardized and validated methodologies. To establish the accuracy of the results there will be 5 measurements performed for each sample tested, likewise the samples will be coded to ensure blinding. The analysis of results will use nonparametric descriptive statistics of variables.

EVALUACION DE LA ACTIVIDAD BACTERICIDA EN SUERO DE PACIENTES
QUE RECIBEN DIFERENTES MOLECULAS FARMACEUTICAS DE
PIPERACILINA TAZOBACTAM PARA EL TRATAMIENTO DE
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
JOSE YESID RODRIGUEZ QUINTERO Código 05-598074
DIEGO FERNANDO SALINAS CORTES Código 05-598073
Trabajo de grado presentado para optar al titulo de Especialista en
Enfermedades Infecciosas
DIRIGIDO POR
CARLOS HUMBERTO SAAVEDRA TRUJILLO
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
2010
11. RESUMEN EJECUTIVO.
En Colombia existen muchas presentaciones comerciales no innovadoras de
antibióticos para uso parenteral que se distribuyen siguiendo supuestos de
equivalencia terapéutica a partir de la demostración de la equivalencia
farmacéutica. Estos compuestos son administrados a pacientes para el
tratamiento de procesos infecciosos activos. A pesar de estos supuestos,
recientes estudios realizados en Estados Unidos evidencia una disminución
significativa de la actividad antimicrobiana in vitro (entre -5 a -35%) al comparar
formulas farmacéuticas no inovadoras con la formula innovadora. En Colombia
estudios en animales de experimentación no muestran equivalencia en la actividad
microbiológica de algunos antibióticos, sin embargo estos estudios presentan
problemas metodológicos que dificultan su interpretación. Con la tecnología actual
es posible evaluar la actividad antimicrobiana en suero de los antibióticos, como
un parámetro solido de actividad farmacéutica que permita establecer la existencia
o no de equivalencia terapéutica entre las diferentes moléculas de antibióticos
comercializados en Colombia.
La OMS contempla el máximo aprovechamiento de los medicamentos esenciales
para salvar vidas, mediante la educación sobre la disponibilidad de medicamentos
no innovadores, la implementación de políticas formales en el uso prudente de los
medicamentos y el aumento en la calidad y seguridad de estos. Las moléculas no
innovadoras representan una cifra importante en el mercado farmaceutico global y
aunque se desconoce la proporción local de consumo de estos, se estima que su
uso en el tratamiento de procesos infecciosos activos es elevado. Por esta razón,
se requieren estudios que permitan establecer la equivalencia farmacéutica,
bioequivalencia y equivalencia terapéutica de estos medicamentos frente a las
moléculas innovadoras y en consecuencia definir si dichos productos pueden ser
intercambiables durante el tratamiento medico de un paciente sin representar
riesgos para este. Piperacilina tazobactam hace parte de los antimicrobianos de
mayor uso en Bogotá para el tratamiento de infecciones nosocomiales,
actualmente hay 8 moléculas no innovadoras aprobadas para uso en Colombia,
por lo cual es un buen modelo para iniciar estos estudios.
En el presente trabajo planteamos la evaluación de la actividad bactericida en
suero de pacientes que reciben diferentes moléculas farmacéuticas de un
antibiótico (piperacilina tazobactam) empleado en el tratamiento de enfermedades
infecciosas, para lo cual se diseño un estudio es observacional analítico tipo corte
trasversal. La población esta conformada por los pacientes hospitalizados en
diferentes IPS de Bogotá adscritas a GREBO, que se encuentren bajo tratamiento
endovenoso con Piperacilina tazobactam por sospecha o diagnostico de un
proceso infeccioso. La muestra estará constituida por los primeros 15 pacientes
2por molécula de estudio (8 moléculas no innovadoras y una innovadora), que
cumplan con los criterios de inclusión y exclusión planteados. Se registrarán las
variables relacionadas con el hospedero y la patología infecciosa en tratamiento y
a cada paciente se le tomaran muestras secuenciales de sangre al cabo del cuarto
día de tratamiento para:
1. Establecer el comportamiento farmacocinético de las moléculas estudiadas,
empleando la técnica de evaluación de actividad microbiológica en agar
2. Determinar la curva de actividad bactericida in vitro y sérica mediante el método
de microdilución.
Por ultimo, para conocer el equivalente en potencia por vial (ampolla antibiótico),
se evaluará la concentración del antimicrobiano mediante la técnica de actividad
microbiológica en agar. Los ensayos se realizaran en el laboratorio de
microbiología, Departamento de Farmacia, Facultad de Ciencias de la UN,
empleando metodologías previamente estandarizadas y validadas. Para
establecer la precisión de los resultados se realizaran 5 mediciones por cada
muestra evaluada, así mismo las muestras serán codificadas para asegurar el
cegamiento. El análisis de resultados empleará estadística descriptiva no
parametrica de las variables
A partir de la evaluación de la actividad bactericida del suero de pacientes que
reciben diferentes moléculas farmacéuticas de piperacilina tazobactam para el
tratamiento de enfermedades infecciosas se pretende contribuir a al conocimiento
de la equivalencia farmacéutica y terapéutica de estas moléculas y con esto
generar recomendaciones que conlleven a un uso más acertado de los recursos
terapéuticos y permitan tener seguridad sobre la calidad de los medicamentos
empleados en el tratamiento de procesos infecciosos en estos pacientes.
32. JUSTIFICACION
La OMS contempla el máximo aprovechamiento de los medicamentos esenciales
para salvar vidas, mediante la educación sobre la disponibilidad de medicamentos
no innovadores, la implementación de políticas formales en el uso prudente de los
medicamentos y el aumento en la calidad y seguridad de estos1. Las moléculas no
innovadoras representan una cifra importante en el mercado farmacéutico global y
aunque se desconoce la proporción local de consumo de estos, se estima que su
uso en el tratamiento de procesos infecciosos activos es elevado. Por esta razón,
se requieren estudios que permitan establecer la equivalencia farmacéutica,
bioequivalencia y equivalencia terapéutica de estos medicamentos frente a las
moléculas innovadoras y en consecuencia definir si dichos productos pueden ser
intercambiables durante el tratamiento medico de un paciente sin representar
riesgos para este. Piperacilina tazobactam hace parte de los antimicrobianos de
mayor uso en Bogotá para el tratamiento de infecciones nosocomiales,
actualmente hay 8 moléculas no innovadoras aprobadas para uso en Colombia,
por lo cual reprentan un buen modelo para el inicio de estos estudios.
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En Colombia existen muchas presentaciones comerciales no innovadoras de
antibióticos para uso parenteral que se distribuyen siguiendo supuestos de
equivalencia terapéutica a partir de la demostración de la equivalencia
farmacéutica. Estos compuestos son administrados a pacientes para el
tratamiento de procesos infecciosos activos. A pesar de estos supuestos,
recientes estudios realizados en Estados Unidos evidencian una disminución
significativa de la actividad antimicrobiana in vitro (entre -5 a -35%) al comparar
formulas farmacéuticas genéricas con la formula innovadora.
En Colombia estudios en animales de experimentación no muestran equivalencia
en la actividad microbiológica de algunos antibióticos, sin embargo estos estudios
presentan problemas metodológicos que dificultan su interpretación. Con la
tecnología actual es posible evaluar la actividad antimicrobiana en suero de los
antibióticos, como un parámetro solido de actividad farmacéutica que permita
establecer la existencia o no de equivalencia terapéutica entre las diferentes
moléculas de antibióticos comercializados en Colombia.
4. MARCO TEORICO
4Se recomienda que los medicamentos que se comercializan en una comunidad,
deban contar con la aprobación de instituciones regulatorias de la salud. La
calidad de los medicamentos que se comercializan se debe establecer mediante el
cumplimiento de tres parámetros básicos: 1. Buenas práctica de manufactura, 2.
Especificaciones de control de la calidad y 3. Demostración de intercambiabilidad
de productos farmacéuticos 2.
Las buenas prácticas de manufactura permiten establecer si el medicamento es
fabricado bajo medidas apropiadas y el producto final cumple con los mínimos
físico-químicos correspondientes, el control de calidad esta dirigido a determinar
que el principio activo se encuentra en las concentraciones ofrecidas y la
intercambiabilidad hace referencia a que los medicamentos utilizados tienen los
mismos perfiles de seguridad y eficacia que los medicamentos originales o los
comercialmente lideres en el mercado.
Entendemos por equivalentes farmacéuticos a dos presentaciones que contienen
igual principio activo en igual dosis y la misma formulación. La bioequivalencia se
define como la ausencia de diferencia significativa en la velocidad y cantidad (
AUC y Cmax) de moléculas activas de equivalentes farmacéuticos (alternativas
farmacéuticas) que se disponen en el sitio de acción cuando son administradas en
la misma dosis molar y bajo iguales condiciones dentro de un estudio diseñado en
condiciones apropiadas. Sirve para demostrar que dos formulaciones del mismo
principio activo son terapéuticamente equivalentes y por lo tanto intercambiables 3.
Para establecer bioequivalencia entre dos productos no deben existir diferencias
estadísticamente significativas entre sus promedios de AUC y Cmax expresados
en forma logarítmica (según la normativa internacional se acepta hasta un 20% de
diferencia entre estos parámetros). El resto de mediciones farmacocinéticas ayuda
a la mejor caracterización de los productos a comparar pero no determina la
intercambiabilidad de los mismos 3, 4 .
Los medicamentos genéricos son copias de medicamentos (productos
farmacéuticos) que han demostrado ser bioequivalentes al compararlo con el
original 4. Son medicamentos que se fabrican y comercializan sin el
consentimiento del fabricante original, su comercialización depende de la
expiración de la patente. El uso de este tipo de medicamentos puede representar
cerca de 40% del mercado farmacéutico y cerca de 10% de las ventas de la
industria farmacéutica en los países desarrollados 5. Se desconoce actualmente el
peso de los medicamentos de este tipo en la economía de países con patrones
atípicos de desarrollo, aunque su uso es muy recomendado por la OMS, siempre y
cuando se asegure su intercambiabilidad.
Como ya se comento, la intercambiabilidad suele ser demostrada por estudios de
biodisponibilidad y bioequivalencia. De acuerdo a las definiciones de la OMS no
todos los medicamentos genéricos deben incluir este tipo estudios para demostrar
5su calidad y seguridad, en medicamentos de uso parenteral, en polvo listo para
disolución, o suspensiones de uso oral, puede bastar con la documentación de las
buenas prácticas de manufactura y los estudios de disolución in Vitro 6. Si se
demuestran estos principios, se establece la equivalencia farmacéutica y de
acuerdo a la definición de la OMS esto es suficiente para considerar la
equivalencia terapéutica.
A pesar de esta disposición el mismo documento de la OMS, que establece que
en medicamentos de uso parenteral y suspensiones no se requieren estudios de
bioequivalencia, se presentan ejemplos de diferentes productos de uso parenteral
y suspensión que deben ser sometidos a pruebas de equivalencia terapéutica,
como, penicilina benzatínica, amoxicilina en suspensión y diferentes
presentaciones de insulina inyectable, entro otros. De tal forma que el presupuesto
de intercambiabilidad de la OMS, no es absoluto.
Para comercializar un producto farmacéutico, de uso parenteral, en Colombia se
requiere de la presentación de los documentos de buenas prácticas de
manufactura y estabilidad. A pesar de que la OMS considera que estos
parámetros son suficientes, postulado que al momento no tiene una demostración
empírica clara, se encuentran continuamente reportes informales de la pobre
acción de medicamentos parenterales genéricos que fueron autorizados para
comercialización, pero que aparentemente no cumplen con la acción que se
esperaría dado su equivalencia farmacéutica.
En una serie de ensayos dirigidos a establecer si el precepto de la OMS de que la
equivalencia farmacéutica garantiza la equivalencia terapéutica de algunos
antimicrobianos, se encontró que a pesar de encontrar equivalencia farmacéutica
a través de la actividad bactericida in Vitro entre el compuesto original y los
medicamentos genéricos, esta actividad fue diferente para algunos medicamentos
genéricos distribuidos en Colombia, cuando se compararon con el original en
fragmentos de músculo infectado de animales de experimentación 7 8 9. Un
estudio más reciente realizado en Estados Unidos encontró una disminución
significativa en la actividad microbiológica in vitro de diferentes presentaciones no
inovadoras de piperacilina tazobactam ( entre -5 y -35%) al compararla con la
actividad in vitro de la molécula original 10. Por esta razón se considera prudente
realizar un estudio de bioequivalencia ente productos antibióticos originales y no
inovadores.
Los estudios bioequivalencia son estudios de biodisponibilidad diseñados con
fines comparativos. Se desarrollan para determinar si dos o más formulaciones
son similares, es decir se portan bioequivalentes y por tanto se puede definir que
dichos productos pueden ser intercambiados durante el tratamiento médico de un
paciente sin riesgo para este (Aïache, J. M. 1983). Buscan una seguridad
razonable de que los medicamentos por si mismos no serán una fuente de
variabilidad de los resultados de la fármacoterapia. La razón de bioequivalencia
6debe ser el resultado de un diseños estadístico apropiado para un medicamento
en particular, debido a que las diferencias deben tener consecuencias clínicas
claras, para considerar la inequivalencia de los índices terapéuticos, o tóxicos, de
cada producto. De acuerdo a la clasificación de los estudios de biodisponibilidad la
comparación entre antibióticos no inovadores y los de patente o innovadores de
uso parenteral, se puede realizar mediante estudios de bioequivalencia, con
control biológico hemático (suero), de soluciones intravasculares, de
administración de dosis única y mediante medición de la actividad 11.
Para efectos de comparación famacocinéticas es recomendable comparar mas de
un parámetro, se suele considerar las mediciones de concentración máxima (C.
max), concentración mínima (C. min), y al menos tres mediciones del intervalo, en
este caso se recomienda utilizar análisis multivariado de medidas repetidas, para
el desarrollo del análisis estadístico 12.
4.1. Métodos de valoración de un antibiótico.
La farmacopea norteamericana (USP 27), reconoce dos métodos microbiológicos
generales para la valoración de antibióticos, el primero, el método del “cilindro-
plato” o “Difusión en gel” y el segundo, el método “turbidimétrico” o de “tubo”. El
primero depende de la difusión de un antibiótico desde un espacio cilíndrico,
(perforación vertical) denominado pozuelo, que se hace en un medio de agar
solidificado en una caja de petri, el cual ha sido inoculado con un microorganismo
modelo (cepa ATCC); éste último es completamente inhibido en su crecimiento
dentro del medio de agar, en un área circular (zona de inhibición), alrededor de la
perforación que contiene las diferentes diluciones del antibiótico evaluado; los
halos así formados tanto para el patrón como para la muestra son medidos y
analizados de forma estadística para determinar la potencia relativa de la muestra.
El método turbidimétrico depende de la inhibición del crecimiento de un cultivo
microbiano, en una solución uniforme de antibiótico (diluciones), en un medio
fluido
(caldo), el cual es favorable para el crecimiento del microorganismo, en ausencia
del
antibiótico 13.
4.2. Evaluación de antibióticos por difusión en gel.
Los análisis de laboratorio que involucran antibióticos, son habitualmente
desarrollados en medios de agar sólido, mediante la lectura de los halos formados
a través de una simple regla calibrada, cuando se trabajan medios líquidos las
lecturas de la inhibición en el crecimiento se llevan a cabo por métodos
espectrofotométricos 14.
7El microorganismo a usar en las pruebas de valoración de antibióticos, debe ser
escogido para asegurar reproducibilidad en los resultados y poder definir las
variables físicas y químicas que puedan interferir con el desarrollo microbiano,
como requerimientos nutricionales, condiciones de pH y de temperatura entre
otras.
La susceptibilidad del microorganismo modelo, para un antibiótico, se estima
mediante el desarrollo de un sistema de diluciones tanto para el patrón del
antibiótico como para la muestra que se desea probar, de tal forma que sean
iguales, estas son sembradas en un volumen determinado en las respectivas
placas de agar y se incuban a la temperatura óptima de crecimiento establecida.
Después de un tiempo de incubación de 10 a 24 horas, se miden los halos
formados en las placas sembradas, lo que genera una serie de datos que servirán
para determinar la potencia de la muestra.
4.3. Factores que influencian la prueba de difusión en gel.
Las variables más críticas que se deben considerar para evitar las posibles
variaciones en la respuesta instrumental esperada, son:
Densidad del inóculo:
La concentración de la suspensión del microorganismo seleccionado, inóculo,
puede modificar la respuesta, La suspensión utilizada debe ofrecer una
concentración del microorganismo conocida, usualmente de 105 a 106 UFC/mL. La
magnitud del diámetro del halo que se obtiene es inversamente proporcional a la
concentración del inóculo con las demás condiciones constantes. El halo de
inhibición suele estar entre15 – 35 mm de diámetro.
Naturaleza del borde del halo de inhibición:
Cualquier conclusión tomada a partir de las pruebas de difusión en gel para
determinar la potencia de un antibiótico, depende de los valores de los halos de
Inhibición medidos. Se deben determinar de tal modo que el valor tomado, sea lo
más fiel posible al borde real del halo. En la práctica se observan halos con bordes
difusos, bastante indefinidos y difíciles de medir, esto se debe a que el
microorganismo inoculado en el medio de agar, enfrenta un gradiente de
concentración de antibiótico, es menor a medida que se aleja de la fuente
(reservorio o pozuelo) lo que da lugar a la formación de una serie zonas de
inhibición, lo que genera la sensación de degradación en los bordes del halo,
similar una zona difusa, en ocasiones difícil de medir. Adicionalmente el diámetro
de los halos deben medirse en función del tiempo ya que no son estáticos y
después de un tiempo de incubación pueden generar cambios tales como un
8sobrecrecimiento en los bordes que pueden producir distorsión y dificultar mas su
lectura.
Profundidad del agar:
Se debe estandarizar el volumen de medio de agar fundido antes de vaciarlo en
las placas, dado que existe una relación inversamente proporcional entre el
diámetro del halo formado y el grosor de la placa de agar solidificado. Si se
adiciona un volumen grande de agar en la placa, se pueden generar halos con
diámetros menores o viceversa, cuando las demás condiciones permanecen
constantes.
Composición química del medio de agar:
Muchos medios no son apropiados para el crecimiento de determinadas
bacterias, es necesario buscar un medio que llene los requerimientos nutricionales
del microorganismo seleccionado como modelo, de tal modo que ofrezca las
condiciones nutricionales óptimas para su crecimiento.
En el medio seleccionado se debe verificar el contenido de sustancias cargadas
eléctricamente que puedan afectar la difusión de la sustancia antimicrobiana
cuando ésta sufre algún tipo de interacción por cargas, lo cual puede obstaculizar
el efecto inhibitorio del antibiótico frente al microorganismo por sus repulsiones de
naturaleza eléctrica. En las pruebas de valoración de antibióticos existen una serie
de medios nutritivos previamente diseñados, para dichos ensayos, tales como los
medios de agar
antibiótico. Estos medios se caracterizan por que sus constituyentes no interfieren
de forma significativa frente a la sensibilidad real de los gérmenes frente al
antibiótico de prueba.
Características del crecimiento de la cepa:
Deben llevarse a cabo pruebas previas, de tal modo que no aparezcan fenómenos
de
resistencia microbiana frente al antibiótico, una vez esté en marcha la prueba, se
debe velar por que la cepa utilizada, sea pura genéticamente y que manifieste un
alto grado de sensibilidad frente a las condiciones de concentración del
antimicrobiano a ser usadas.
Temperatura de incubación:
9El apilamiento de placas genera gradientes de temperatura, en las placas más
externas, podría presentarse un crecimiento más acelerado, que en las placas que
se encuentran en el centro del apilamiento, lo que finalmente ocasionaría
respuestas diferentes, no comparables.
Tiempo de incubación:
Dado a que la naturaleza del borde del Halo de Inhibición formado, depende del
tiempo de incubación, se debe tener un tiempo de lectura fijo, para evitar errores
en las determinaciones de los diámetros de los halos formados el tiempo de
lectura después de la incubación es de 16 -18 horas. Se sugiere que el
experimentador lleve a cabo pruebas de seguimiento del crecimiento del halo en
función del tiempo, de forma preliminar, para establecer un rango de tiempo
óptimo de lectura.
Velocidad de aplicación del antibiótico sobre las placas:
Habitualmente en el método de difusión en gel se trabaja con un sistema de
diluciones, es decir, que de una solución del antibiótico de concentración conocida
se obtienen varias soluciones de concentración menor a partir de diluciones
consecutivas. Debido a lo anterior se hace necesario establecer un tiempo limitado
para la siembra del sistema de concentraciones para que una vez sembradas,
tanto el patrón como la muestra tengan igual tiempo para actuar sobre el
microorganismo inoculado en las placas y por lo tanto la posibilidad de generar
halos de inhibición comparables.
Concentración del antibiótico en el reservorio:
El tamaño del halo de inhibición formado es también proporcional a la
concentración utilizada, se deben estipular de antemano el sistema de diluciones a
utilizar en la prueba, dado que halos superiores a 40 mm se tornan poco
manejables, en las placas de uso habitual, y pequeñas concentraciones
imposibilitan la correcta medición del borde del halo, ya que normalmente hay
halos pequeños con sobrecrecimiento o una inhibición no definida e inaceptable.
Volumen de la solución del antibiótico aplicada:
El volumen de la solución del antibiótico aplicada en el pozuelo debe ser lo
suficientemente grande, para que actúe como un reservorio de concentración
constante. En el desarrollo experimental se usan volúmenes estándar,
10normalmente se aplica en cada reservorio un volumen de 100 microlitos, de las
distintas diluciones del antibiótico.
Presencia de proteínas séricas:
Se tiene en cuenta cuando se trabaja con muestras de origen biológico tales como
plasma humano, en donde existen antimicrobianos que poseen un alto índice de
unión a proteínas plasmáticas.
Presencia de dos o más antimicrobianos en el mismo reservorio:
En el caso de la valoración de mezclas de antibióticos, la actividad se manifiesta
como un efecto combinado, dado por la interacción entre las sustancias
involucradas.
Concentración crítica (CC).
Se define como la concentración del agente antimicrobiano por debajo de la cual
no se puede evitar el crecimiento del microorganismo. Se obtiene a partir de la
utilización de la técnica de Difusión en gel, a través de la determinación de una
respuesta medible dada por los distintos niveles de concentración del antibiótico
evaluado, en un medio sólido inoculado con un microorganismo genéticamente
conocido (Cepa ATCC).
La concentración crítica en el borde de la zona de inhibición m, puede
determinarse experimentalmente a través de la evaluación de una cepa de un
microorganismo conocido, con tres o más concentraciones del antibiótico de
interés aplicadas en la misma placa y con el uso de la ecuación:
ln m, = ln mO X2 / 4 DT
O
DONDE:
ln m, = logaritmo natural de la concentración crítica.
ln mo = logaritmo natural de las distintas concentraciones
aplicadas en el reservorio.
X2 = Cuadrado de la distancia entre el borde del reservorio y el
borde del halo de inhibición.
D = Coeficiente de distribución del antibiótico en estudio, en el
medio usado y bajo la Temperatura del sistema.
T = Tiempo en el cual se determina la longitud de la zona de
O
inhibición.
114.4 Concentración bactericida mínima (MBC), Curva de actividad bactericida
y Actividad bactericida del suero.
La concentración mínima inhibitoria (MIC) es la menor concentración de un
agente antimicrobiano especifico que previene el crecimiento visible del organismo
evaluado. La concentración bactericida mínima (MBC) es la menor concentración
de un agente antimicrobiano especifico que mata mas del 99.9% del inoculo del
organismo evaluado bajo condiciones definidas. El resultado es reportado en
microgramos por mililitro. Un test de titulación bactericida sérica (Test de
Schlichter o SBT) es una medida de la magnitud a la cual un fluido corporal de un
paciente (Usualmente suero) puede ser diluido y aun así, ejercer una actividad
bactericida contra un organismo infeccioso. El resultado es reportado como un
titulo o como una tasa. El nivel de antimicrobiano es la cantidad de un
medicamento especifico en el fluido corporal de un paciente, el resultado es
expresado en microgramos por mililitro 15-17 .
Determinación de la MBC: Este test puede ser formado por métodos de maco o
microdilución. Utilizando un caldo de Mueller-Hinton ajustado con cationes y
diluciones seriadas del antimicrobiano a evaluar, se adiciona una concentración
estándar de bacterias (inoculo) en fase de crecimiento activo. Se incuba por 24
horas a 35oC y posteriormente se determina la MIC. Después de esto se realizan
subcultivos cuantitativos en un medio de cultivo estándar con muestras de las
concentraciones a partir de la MIC calculada. Para evaluar el grado de muerte
bacteriana en cada concentración del antimicrobiano, es necesario conocer el
conteo de bacterias en un tubo control o al inicio de la inoculación del test.
Mediante valores predeterminados en tablas, se conoce el numero de colonias
que pueden ser tolerados basados en la densidad del inoculo inicial de cada test.
Si el numero de colonias en un plato particular excede el valor permitido, el
antimicrobiano no alcanzo la definición de actividad bactericida a esta
concentración, por lo cual se debe evaluar la siguiente concentración del
medicamento que contenga menos colonias y cumpla con la definición de efecto
bactericida.
Determinación de la curva de actividad bactericida: Evalúa la velocidad a la
cual la muerte bacteriana puede ocurrir a una concentración de de antibiótico
dada. Se realizan los mismos pasos que para el calculo de la MBC, con la
diferencia que se toman muestras a diferentes intervalos de tiempo (por ejemplo:
0, 2, 4, 8, 12 y 24 horas) para subcultivos y conteo de colonias por cada
concentración de antimicrobiano evaluado. Los resultados se presentan como
graficas del conteo de colonias por concentración del antimicrobiano evaluado en
función del tiempo.
12Determinación de la actividad bactericida del suero: el procedimiento es similar
a la determinación de la MBC , excepto en que el suero del paciente es utilizado
como fuente del antimicrobiano. Para esto se deben obtener muestras
sanguíneas del paciente a intervalos específicos, preparar diluciones de suero del
paciente, inocular concentraciones estándar de bacterias en fase de crecimiento, e
incubar por 24 a 48 horas. Los desenlaces del test están indicados por la mayor
dilución de la muestra de suero del paciente que previene el crecimiento visible en
el periodo de incubación (Titulo inhibitorio sérico). Posteriormente y similar al
procedimiento para determinar la MBC, se realizan subcultivos cualitativos de
cada dilución del suero del paciente que previene el crecimiento visible.
4.5. Elección del antibiótico a Evaluar.
En el Hospital Universitario Clínica San Rafael, uno de los antimicrobianos con
mayor incremento de utilización de 1999 a 2004 es piperacilina tazobactam, tabla
1. Este medicamento esta indicado principalmente para el tratamiento de
infecciones intrahospitalarias, en pacientes que con frecuencia están severamente
comprometidos y tiene un alto costo.
Tabla 1. Uso de medicamentos con bajo potencial de inducir resistencia bacteriana
en Dosis Diaria Definida por mil días paciente1, años 1999 a 2004.
MEDICAMENTO 1999 2000 2001 2002 2003 2004
A.SULBACTAM 2187 1740 3347 4795 6316 10690
CEFEPIME 198 748 1700 1396 2237 2249
PIPERA. TAZOBAC 0 96 2102 791 657 1036
Suma protectores 2385 2584 7149 6982 9210 13975
4.6. Piperacilina Tazobactam.
Es la asociación de dos moléculas, piperacilina que es una ureidopenicilina y el
tazobactam que es una sulfota con capacidad de unirse covalentemente a algunas
betalactamasas. La asociación se presenta con una relación Piperacilina:
tazobactam 8:1 por peso. Introducida a Estados Unidos de Norteamérica en 1993
y en Colombia en septiembre de 1999 18.
1
La dosis diaria definida. Se obtiene al dividir el número total de ampollas consumidas en un periodo
establecido y se divide por el numero de ampollas requeridas en el tratamiento de un adulto con un peso
estándar de 70 Kg. Este resultado puede constituirse en un indicador de carga de uso de medicamentos en un
hospital al relacionarlo con los egreso, con los días estancia o con los días paciente. El indicador mostrado
esta presentado en DDD /Días estancia paciente por 1000.
13Piperacilina es una acil-ureidopenicilina, cuyo derivado químico es
D(-) -α-aminobencilpenicilina.
(2S, 5R, 6R)-6-[(R)-2-(4-etil-2, 3-dioxo-1piperacinacarboxamido)-2-fenilacetamido]-
3, 3-dimetil-7-oxo-4-tia-1-azabiciclo[3.2.0]heptano-2-ácido cabóxilico sódico.
http://www.rxlist.com/cgi/generic2/zosyn.htm
Fue introducida en 1978 como una penicilina mas activa contra P aeruginosa,
también activa contra Enterobacterias, H influenzae, Neisseria spp. Y tiene la
particularidad de mantener el espectro contra agentes gram positivos. Es
hidrolizada por betalactamasas mediadas por plásmidos de gram positivos y gram
negativos, se ha documentado desarrollo de resistencia hasta en 17.7%.
Tazobactam, es un Inhibidor suicida de beta lactamasa que se une
irreversiblemente a la región catalítica de la enzima. Es una sulfona de ácido
penicilámico.
(2S, 3S, 5R)-3-metil-7-oxo-3(1H, 2, 3, -triazole-1-4Lmetil)-4-tia-1-1azabiciclo-[3, 2,
00heptane-2-carboxilate-4, 4-dioxide].
http://www.rxlist.com/cgi/generic2/zosyn.htm
Tiene escasa actividad antibacteriana propia pero es un inhibidor potente de
betalactamasas del grupo 2 de Bush, inhibe betalactamasas de S. aureus y B.
fragilis, es mas potente que el sulbactam contra betalactamasas de espectro
extendido, tiene actividad relativa contra betalactamasas cromosómicas de P.
aeruginosa y E. cloacae y es un inductor débil de betalactamasas cromosómicas.
14La piperacilina/Tazobactam tiene actividad in Vitro similar a La de Imipenem-
cilastatina y superior a la de ceftazidima y ampicilina Sulbactam contra cocos gram
positivos sin mutaciones en el sitio blanco, S. aureus meticilino sensible,
neumococo y enterococos. No es activo contra gram positivos con mutaciones en
el sitio blanco: S. aureus meticilino resistentes, Enterococcus faecium, Neumococo
penicilino resistente, Corinobacterium jeikeium.
Tiene actividad incrementada contra enterobacterias, H. influenzae, N.
gonorrhoeae,
mantiene la actividad contra Enterobacterias productoras de betalactamasas de
espectro extendido que Inhiben ceftazidima y cefalosporinas relacionadas.
No es activa contra bacilos productores de betalactamasas cromosómicas del
grupo I.
Pseudomonas aeruginosa resistente a piperacilina, Stenotrophomona maltophilia.
Es activa virtualmente contra todos los anaerobios gram positivos y gram
negativos, su actividad contra anaerobios es similar a otras asociaciones de
inhibidores de betalactamasas.
Farmacocinética.
Tazobactam no afecta la farmacocinética de piperacilina, después de 30 minutas
de una infusión endovenosa de piperacilina tazobactam se obtiene la
concentración máxima esperada o t Las concentraciones plasmáticas
max
obtenidas dependen de la dosis, tabla 219.
Tabla 2. Concentraciones de piperacina tazobactam en mg/dl después de la
administración de dos diferentes dosis durante 30 minutos. En la columna final se
registra el cálculo de área bajo la curva para este tiempo.
Dosis 30 m 1 h 2 h 3 h 4 h ABC
(mcg/ml/min)
2 g / 250 134 57 17 5 2 131(14)
mg
4 g / 500 298 141 47 16 7 322(16)
mg
La vida media es de 0,7 a 1,2 horas en sujetos sanos, con función renal normal
los dos componentes son eliminados de manera similar por mecanismos de
filtración y secreción, tiene 80% de eliminación renal y 20% hepática. Con
alteraciones en la función renal la vida media se incrementa, con depuraciones de
creatinina por debajo de 20 mL/min la vida media se incrementa 2 y 4 veces para
cada molécula respectivamente. 69% de medicamento es eliminado por orina en
15forma inalterada. La unión a proteínas es de 21% y 23% respectivamente. La
hemodiálisis elimina 31% y el 39% respectivamente, la diálisis peritoneal 6% y 21
%.Los ajustes a función renal se realizan con base en piperacilina. Pueden ser
eliminados por vía biliar, pero no se requiere reajustar dosis en falla hepática.
La combinación se distribuye ampliamente en los tejidos, tiene buena penetración
en pulmones, piel, tejidos reproductivos, mucosa intestinal, vesícula y bilis, no
tiene buenas concentraciones en tejido pancreático, adquiere altas
concentraciones en ojos inflamados En los demás tejidos las concentraciones
alcanzadas esta entre 50% y 100% de las concentraciones plasmáticas.
Usos Clínicos.
Los usos clínicos reconocidos para esta combinación son: Infecciones
intraabdominales y pélvicas, infecciones del tracto respiratorio inferior (no esta
indicada como monoterapia si se sospecha P. aeuruginosa), infecciones de piel y
tejidos blandos, síndrome de neutropenia febril, sepsis por elementos
intravasculares y bacteriemias.
Actividad Bactericida.
La CIM (concentración inhibitoria mínima) para enterobacterias es de 8 mcg/ml.
Para gram positivos es de 16 mcg/ml, Para P. aeruginosa es de 64 mcg/ml, a
dosis de 4,5g c/6 horas se obtienen concentraciones bactericidas, para
enterobacterias y gram positivos en mas de 60% del tiempo, la actividad
bactericida puede depender del inhibidor.
Contraindicaciones y precauciones.
El uso de piperacilina tazobactam esta contraindicado en pacientes con historia de
reacción de hipersensibilidad tipo I a betalactámicos.
Se ha podido relacionar con diarrea por antibióticos, ocasionada por la toxina de
C. difficile. Es considerado un medicamento clase C en el Embarazo, ha sido
relacionado con Alteración de recuento plaquetario, prolongación de los tiempos
de coagulación, excitabilidad neuromuscular y convulsiones, desequilibrio
hidroelectrolítico y se recomienda usar con especial cuidado de los niveles de
sodio en pacientes con falla cardiaca tiene una carga de 2,4 gramos de sodio por
gramo de piperacilina, en ocasiones puede producir hipocalemia.
Interacciones medicamentosas.
Se ha encontrado que probenecid incrementa la vida media y piperacilina puede
alterar la eliminación de aminoglucósidos, puede prolongar la acción de los
16relajantes musculares, potencia la actividad de los anticoagulantes orales y la
heparina y puede relacionarse con falsas glucosurias.
Con quemaduras superiores al 30% Superficie Corporal Total la vida media se
incrementa escasamente, las concentraciones mínimas alcanzadas antes de cada
dosis son superiores a la CIM. En pacientes con hemofiltración continua se debe
reajustar las dosis de piperacilina a la vida media del tazobactam.
Efectos Secundarios.
Las principales reacciones adversas reportadas se enumeran a continuación:
Erupciones cutáneas y prurito 1,3%
Nausea, vómito y diarrea 0,9%
Reacciones alérgicas 0,5%
Flebitis y dolor local 1,8%
Cefalea 7,7%
90% de los acontecimiento reportados fueron leves a moderados
Otros efectos secundarios 1%
Síncope
Convulsiones.
Mialgias y artralgias.
Retención urinaria.
Elevación de pruebas hepáticas y hepatitis colestásica.
Stevens-Jonhson
La dosis en niños mayores de 12 años y adultos es de 3,375 g en 30 min cada 6
horas.
O 4,5 g en 30 min cada 8 horas.
Con depuraciones de creatinina menores de 20 mL/min 4m5 g cada 12 horas. La
dosis total no debe exceder los 24 g en el día.
5.0. Objetivos.
5.1. Objetivo general.
Comparar la actividad bactericida en suero de pacientes que reciben la forma
innovadora de piperacilina tazobactam, frente a la actividad bactericida en suero
de pacientes que reciben la forma no innovadora de esta molécula para el
tratamiento de diferentes enfermedades infecciosas.
175.2. Objetivos secundarios.
5.2.1. Determinar la curva bactericida in Vitro de piperacilina tazobactam forma
innovadora y no innovadora de estas moleculas, para la cepa de E. coli ATCC
25922.
5.2.2. Determinar la curva bactericida de piperacilina tazobactam forma
innovadora y no innovadora, en suero de pacientes que reciben este
medicamento, para la cepa de E. coli ATCC 25922.
3.2.3 Conocer el equivalente en potencia por vial de piperacilina tazabactam por
molécula estudiada.
3.2.4 Determinar el comportamiento farmacocinético de la piperacilina tazobactam
forma innovadora y no innovadora.
6.0. Hipótesis Nula:
La actividad bactericida en suero de pacientes que reciben la forma innovadora
de piperacilina tazobactam no es diferente a la actividad bactericida en suero de
pacientes que reciben forma genérica de piperacilina tazobactam.
Ho : μ - μ = 0
r e
μ Denota la cantidad de fármaco de referencia medido.
r
μ Denota la cantidad de fármaco en evaluación medido.
e
7.0. Pacientes y Métodos
El estudio se realizará en instituciones prestadoras de salud en Bogotá Colombia.
7.1. Población Blanco.
Pacientes hospitalizados en quienes se sospeche o encuentre un proceso
infeccioso susceptible de ser tratado con piperacilina tazobactam endovenosa.
187.2. Población estudio.
Pacientes hospitalizados en las diferentes instituciones prestadoras de salud en
Bogota, quienes se encuentren bajo tratamiento antibiótico con piperacilina
tazobactam endovenosa por sospecha o diagnostico de un proceso infeccioso.
7.3 Muestra
Pacientes hospitalizados en las diferentes instituciones prestadoras de salud de
Bogota quienes se encuentren bajo tratamiento antibiótico con piperacilina
tazobactam endovenosa por sospecha o diagnostico de un proceso infeccioso,
constituido por los primeros 15 pacientes por molécula de estudio, ingresados al
estudio de manera secuencial de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión
planteados.
7.4. Criterios de Inclusión.
Adultos mayores de 18 años hospitalizados en las diferentes instituciones
prestadoras de salud adscritas al grupo GREBO que se encuentren bajo
tratamiento antibiótico con piperacilina tazobactam endovenosa por sospecha o
diagnostico de un proceso infeccioso a dosis intermitentes de 4,5g C/ 6 horas, por
mas de 72 horas sin interrupción.
Apache menor de 18 al ingreso al estudio
Índice de Masa corporal entre 20 y 25.
Autorizar el consentimiento informado.
7.5. Criterios de exclusión.
Alteración en pruebas de función renal o hepática ( Creatinina > 1,3 o
transaminasas > a 3 veces el control normal) al ingreso al estudio.
Haber recibido otro esquema antibiótico en las 48 horas antes de ingresar al
estudio.
7.6. Diseño del estudio.
Para comparar la actividad bactericida en suero de pacientes que reciben la forma
innovadora de piperacilina tazobactam, con la actividad bactericida en suero de
19pacientes que reciben la forma genérica de piperacilina tazobactam se diseño un
estudio observacional analítico de tipo de corte trasversal.
Desde el punto de vista estadístico se realizaran análisis de varianza de medidas
repetidas de dos pruebas unilaterales, en el cual se espera que los resultados
obtenidos de las mediciones correspondientes se encuentren dentro de un
intervalo de confianza de 90% con un error tipo uno tolerado hasta de 10% 20, El
coeficiente de correlación mínimo esperado es de 80%, ya que la actividad del
antibiótico debe estar entre 80% y 120% del predicho (SD 0,16). La formula para
el tamaño de muestra del intervalo de confianza para el coeficiente de
confiablidad intraclase es extremadamente complejo, sin embargo se puede
realizar una aproximación derivada de la fórmula desarrollada para el coeficiente
de correlación de Pearson (Streiner, 1988) previamente es necesario normalizar el
intervalo de confianza usando la transformación z´ de Fisher.
Entonces:
para un intervalo de confianza de 95% = 1,96
Z1 - α/2
z para un poder de 80% = 0,84
1 – β
(r) = 0,8
z´ (r) = 1,099
N = 11
20Se incrementa el tamaño de la muestra a 15 individuos para considerar las
pérdidas y debido a que según la OMS el número mínimo de sujetos en un estudio
de equivalencia terapéutica es de 12 y teniendo en cuenta que el modelo
propuesto se aproxima a esta recomendación.
7.7 Recolección de datos
En la actualidad el mercado colombiano cuenta con 8 moléculas no innovadoras
mas la molécula inovadora de piperacilina tazobactam aprobadas por el INVIMA
para distribución y uso.
Se identificarán en el departamento de farmacia de cada una de las instituciones
participantes en el estudio el tipo de molécula de piperacilina tazobactam que
utilizan para tratamiento intravenoso. Posteriormente se identificara de manera
prospectiva los primeros 15 pacientes que encuentren bajo tratamiento antibiótico
por cada una de las moléculas de piperacilina tazobactam endovenosa estudiadas
(8 moléculas no inovadoras mas la molécula inovadora) y que cumplan con los
criterios de inclusión y exclusión del estudio.
Se revisarán las historias clínicas de los pacientes seleccionados y se registrarán
las siguientes variables: variables demográficas: Edad, género y raza.
Antecedentes médicos: Hipertensión arterial, diabetes miellitus, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, malignidad. Datos clínicos y paraclínicos que
permitan el calculo del Apache y la evaluación de función renal y hepática.
Además se registrara el tipo de patología infecciosa en tratamiento.
A cada paciente al cuarto día de estar recibiendo la molécula de piperacilina
tazobactam estudiada, se le realizara una toma de muestra de sangre de 10 cc
antes de administrar la dosis numero 17 de su tratamiento. Posterior mente se
administrara el medicamento enviado por la central de farmacia de la clínica y se
administrará en infusión de treinta minutos. Se tomarán cuatro muestras
adicionales de 10 cc en el siguiente esquema para cada paciente
a. La primera muestra se tomará inmediatamente una vez terminada la
infusión, en el brazo contralateral, previo lavado del sistema
endovenosos con 50 cc de SSN
b. La segunda muestra se tomará a la hora de terminada la infusión.
c. La tercer muestra se tomará a las dos horas de terminada la infusión.
d. La cuarta muestra se tomará a las cuatro horas de terminada la
infusión.
En el laboratorio clínico las muestras de sangre serán recibidas en forma
consecutiva. La bacterióloga no conocerá ningún dato correspondiente a la
muestra a valorar, diferente al número de asignación de la muestra. Realizará
el procesamiento de la muestra para obtener el plasma (centrifugación a 2000
rpm) el cual será almacenado a -20 grados centígrados para posteriormente
ser envido a laboratorio de la Universidad Nacional.
21Las muestras de plasma serán congeladas para su conservación y procesadas
en el laboratorio de microbiología del Departamento de Farmacia de la
Universidad Nacional de Colombia en forma ciega.
Inicialmente para conocer el comportamiento farmacocinetico de las diferentes
presentaciones comerciales de piperacilina tazobactam, se seguirá la técnica
de evaluación de actividad microbiológica en agar, o “cilindro plato, que ha sido
estandarizada y validada en diferentes estudios 21-23 y que en breve consiste
en la evaluación de la actividad inhibitoria del crecimiento de diferentes
concentraciones del antibiótico preparado con base en diluciones seriadas 2:1
hasta obtener un muestra apropiada y representativa, esta preparación se
realiza en condiciones absolutas de control de laboratorio. Igualmente se
prepara el agar para siembra del microorganismo control mediante condiciones
estandarizadas. El inóculo bacteriano es preparado en condiciones
preestablecidas de turbidez y pH con el fin de asegurar una densidad
bacteriana entre 105 – 106 UFC. Se realiza la inoculación del plasma en los
platos de agar con perforaciones cilíndricas demarcadas para cada
concentración estándar y posteriormente se siembran los microorganismos. Se
realiza incubación apropiada y por último se evalúa los halos de inhibición de
acuerdo a cada concentración. Estos resultados se consideran el estándar con
las que se realizaran los controles de la actividad inhibitoria de las
presentaciones comerciales in Vitro e in vivo.
En segundo lugar se evaluara la concentración de piperacilina tazobactam por
vial para cada una de las moléculas estudiadas con el fin de conocer el
equivalente en potencia por vial de la original y compararlo con el de las
genéricas. Para esto mediante la técnica de evaluación de actividad
microbiológica en agar se realizara inicialmente una curva estándar con una
concentración conocida de la molécula original de piperacilina tazobactam y
luego se realizara el mismo procedimiento a 5 viales de la forma innovadora y
de cada una de las moléculas genéricas incluida en el estudio.
Por ultimo se realizara la curva de actividad bactericida in vitro y sérica para las
diferentes moléculas de piperacilina tazobactam estudiadas, por método de
microdilución según lo comentado en el marco teórico y siguiendo las
recomendaciones que para tal fin dispuso la NCCLS en sus guías 16, 17.
En caso de crecimiento de microorganismos en el suero control se realizará
identificación del mismo a través de API 20.
Este estudio requiere de diferentes niveles de control de calidad, se desarrollará
un manual del protocolo de investigación y se realizará evaluación de los criterios
de inclusión. Se creará una ficha de recolección de la información de tipo cerrado
y codificado, se realizará una prueba de formulario para evaluar la concordancia
22en el registro de la información y resolver las diferencias de criterios. Se
desarrollará un protocolo para el ingreso de los voluntarios al estudio en el cual se
evaluarán los criterios de selección, se instruirá a los estudiantes sobre la
obtención del consentimiento informado y su correcto diligenciamiento. Se
contratará una auditoria externa del proyecto. Se autorizará la evaluación
protocolizada del comité de ética y se informará a los voluntarios sobre la
posibilidad de acceder a un miembro del comité que resuelva sus dudas en el
momento que así lo deseen.
7.8 Sistema de aleatorización y cegamiento.
La toma de muestras de sangre se realizaran con horario estricto ajustado a la
administración del medicamento y serán enviadas al laboratorio clínico y de
microbiología bajo un sistema de codificación individual en la que se registra en
forma de números aleatorios el código de la muestra y del voluntario. Este numero
aleatorio corresponderá en un sistema de codificación controlado por un
investigador no ciego quien solo conocerá los resultados al final del estudio, y en
el que estará registrado la fecha y hora de administración del medicamento, la
fecha y hora de toma de la muestra, el numero consecutivo de muestra tomada, el
paciente al que corresponde la muestra.
7.9 Procedimientos analíticos.
Los resultados de los análisis farmacéuticos se presentaran utilizando estadística
descriptiva no paramétrica de las variables. El análisis estadístico de los
resultados se obtendrá después de corrección logarítmica para AUC, C y C .
max min
La comparación entre los productos de una misma molécula de piperacilina
tazobactam se realizara a través del cociente de medias entre ellos. Se realizaran
análisis unilateral de varianza de dos pruebas para evaluar la confiabilidad de los
resultados. Para evaluar la linealidad de los resultados se realizará un análisis de
,
regresión a través de método de mínimos cuadrados. Para establecer la precisión
de los resultados se realizarán cinco mediciones por cada muestra evaluada.
8.0. Análisis de factibilidad
El proyecto es diseñado a partir de una pregunta coherente y de interés universal,
su elaboración sigue las pautas de las buenas prácticas de investigación, trata de
contemplar los sesgos que puedan afectar la validez de las conclusiones. Los
investigadores pertenecen a diferentes grupos de investigación reconocidos por
conciencias, con trayectoria en investigación en el área y antecedentes de
financiación en diferentes trabajos, su participación asegura conocimiento en los
aspectos mas relevantes de la investigación, farmacología, microbiología,
23infectología, estadística y epidemiología. Con la formación y la hoja de vida de los
investigadores se asegura un resultado útil y relevante a la sociedad.
249. RESULTADOS ESPERADOS.
9.1 Generación de nuevo conocimiento.
Resultado Esperado Indicador Beneficiario
Evaluación de la actividad bactericida en Publicación nacional o internacional: Pacientes y Comunidad científica
suero de pacientes que reciben diferentes Evaluación de la actividad bactericida en nacional e internacional
moléculas farmacéuticas de piperacilina suero de pacientes que reciben diferentes
tazobactam para el tratamiento de moléculas farmacéuticas de piperacilina
enfermedades infecciosas tazobactam para el tratamiento de
enfermedades infecciosas. Corte
transversal.
9.2 Fortalecimiento de la comunidad científica nacional.
Resultado Esperado Indicador Beneficiario
Conformación de una línea de investigación Grupo de investigación en enfermedades Beneficiario: Pacientes, Profesores
en evaluación de la equivalencia farmacéutica infecciosas. Línea de investigación en Universidad Nacional de Colombia,
y terapéutica de moléculas de antibióticos evaluación de la equivalencia farmacéutica Personal Médico, Estudiantes de
originales y genéricos. y terapéutica de antibióticos originales y pre-grado y post-grado de la
genéricos. Universidad Nacional de Colombia,
Comunidad científica Nacional.
Formación de estudiantes de Post-grado en Trabajo de graduación. Médicos estudiantes de post-grado
las especialidades de Infectología de la de las especializaciones en
Facultad de Medicina de la Universidad Infectología de la Facultad de
Nacional de Colombia. Medicina de la Universidad Nacional
de Colombia.
Formación de estudiantes de pre-grado de Conformación de línea de profundización Estudiantes de pre-grado de
Medicina de la Facultad de Medicina de la Línea de investigación en evaluación de la Medicina de la Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia. equivalencia farmacéutica y terapéutica de de la Universidad Nacional de
25antibióticos originales y genéricos. Cátedra Colombia.
electiva contemplada dentro del plan
curricular de la carrera de Medicina
9.3 Apropiación social del conocimiento.
Resultado Esperado Indicador Beneficiario
Comparación de la curva bactericida in Vitro Publicación en revista nacional o Pacientes, Personal Médico,
de piperacilina tazobactam forma innovadora internacional: Evaluación de la actividad Comunidad científica nacional.
y genéricos, para la cepa de E. coli ATCC bactericida en suero de pacientes que
25922. reciben diferentes moléculas farmacéuticas
de piperacilina tazobactam para el
tratamiento de enfermedades infecciosas.
Cohorte transversal
Comparación de la curva bactericida de Publicación en revista nacional o Pacientes, Personal Médico,
piperacilina tazobactam forma innovadora y internacional: Evaluación de la actividad Comunidad científica nacional.
genéricos, en suero de pacientes que reciben bactericida en suero de pacientes que
este medicamento, para la cepa de E. coli reciben diferentes moléculas farmacéuticas
ATCC 25922. de piperacilina tazobactam para el
tratamiento de enfermedades infecciosas.
Cohorte transversal
2610. IMPACTO ESPERADO.
10.1 Impactos clínicos.
Impacto esperado Plazo Indicador Supuestos
Mejoría en la utilización de Corto Plazo Disminución en el numero de Este es un impacto posible, depende de los
recursos en hospitales fracasos terapéuticos al utilizar resultados del estudio.
nacionales piperacilina tazobactam como
tratamiento antibiótico de
diferentes procesos infecciosos
Mejoría en la utilización de Corto Plazo Disminución de los costos de Este es un impacto posible, depende de los
recursos en hospitales atención de pacientes que resultados del estudio.
nacionales utilizan piperacilina tazobactam
como tratamiento antibiótico de
diferentes procesos infecciosos
10.2 Impactos sociales.
Impacto esperado Plazo Indicador Supuestos
Consolidación del Grupo de Corto Plazo Publicación de investigaciones Futuras investigaciones son realizables en la
investigación en enfermedades realizadas por el Grupo de medida del apoyo aportado a los proyectos del
infecciosas investigación en enfermedades grupo.
infecciosas
272811.0 Bibliografía.
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(AMP) Comparados con el Compuesto Original (CO) en el Modelo Murino
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Convention. Rockville; 2002:1083–4.
3012.0 CONSIDERACIONES ÉTICAS.
La realización del presente trabajo se adecua a las recomendaciones para
investigación biomédica de la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica
Mundial. Desde el punto de vista ético se trata de una intervención con riesgo
mayor al mínimo, resolución 008430 de 1993, del ministerio de salud de la
república de Colombia, debido a que la toma de exámenes de laboratorio
mediante la extracción de muestras sanguíneas. Los procedimientos de la
investigación serán efectuados por personas calificadas y competentes desde el
punto de vista científico. La responsabilidad del estudio recae en el investigador
principal, quien cuenta con los recursos técnicos y científicos para hacerlo
clínicamente competente. No se plantean dilemas irresolubles de conflicto de
intereses para los investigadores.
El proyecto contempla trabajo la evaluación de la actividad bactericida en suero,
para lo cual es necesaria la toma de muestras sanguíneas para la realización de
diferentes exámenes de laboratorio, no se realizará otro tipo de intervenciones
sobre individuo alguno y por la misma razón no se implican erogaciones
económicas extras para los pacientes o para la institución. En todo momento de la
investigación se tomarán las medidas necesarias para respetar la confidencialidad
del registro médico; los datos del trabajo se mantendrán custodiados a través del
acceso restringido y el uso de códigos para respetar la privacidad.
Los resultados serán publicados en revistas de índole académica y científica,
preservando la exactitud de los mismos y haciendo referencia a datos globales y
no a pacientes particulares.
Este proyecto de investigación también será presentado al Comité de
Investigación y Ética las diferentes instituciones participantes.
3113.0 DECLARACIÓN SOBRE EL IMPACTO AMBIENTAL.
Se ha realizado un análisis detallado del impacto ambiental del proyecto:
“EVALUCION DE LA ACTIVIDAD BACTERICIDA EN SUERO DE PACIENTES
QUE RECIBEN DIFERENTES MOLECULAS FARMACEUTICAS DE
PIPERACILINA TAZOBACTAM PARA EL TRATAMIENTO DE
ENFERMEDADES INFECCIOSAS”; de acuerdo a esta valoración se considera
que el proyecto, presenta riesgo biológico.
Los aspectos ecológicos del estudio han sido tenidos en cuenta y seguirán las
normas establecidas por la resolución 8430 de 1993, particularmente en su título
IV capítulo II artículos 63 a 72 en lo referente a: “bioseguridad de las
investigaciones con microorganismos patógenos o material biológico que pueda
contenerlos” Los productos de desechos de la investigación serán procesados de
acuerdo al manual de manejo de desechos de la institución.
El desarrollo del proyecto no supone el empleo de sustancias y/o agentes con
conocido daño al ambiente.
Por tales consideraciones se declara que el desarrollo del proyecto no presentará
impacto ambiental negativo.
3214.0 DECLARACIÓN SOBRE LA PROPIEDAD INTELECTUAL
En consonancia con el acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la
Universidad Nacional de Colombia, los autores del proyecto de investigación:
“EVALUCION DE LA ACTIVIDAD BACTERICIDA EN SUERO DE PACIENTES
QUE RECIBEN DIFERENTES MOLECULAS FARMACEUTICAS DE
PIPERACILINA TAZOBACTAM PARA EL TRATAMIENTO DE
ENFERMEDADES INFECCIOSAS” precisan las siguientes declaraciones:
1. En consideración de que el diseño y ejecución del proyecto se circunscribe
en el marco de compromisos académicos necesarios para la obtención del
título de especialistas por parte de estudiantes de los postgrados de
infectología de la Universidad Nacional de Colombia, los derechos de autor
serán copropiedad intelectual de la universidad junto con las instituciones
prestadoras de salud participantes, escenarios hospitalarios donde se
llevarán a cabo el estudio.
2. Los conceptos formulados en los documentos finales serán responsabilidad
exclusiva de los autores mencionados y en ningún momento representarán
el pensamiento oficial de la universidad.
3. Las acciones o posibles omisiones necesarias para la ejecución del
proyecto por parte de los investigadores no plantean conflictos de intereses
para la Universidad Nacional de Colombia.
4. Dado que la Universidad Nacional de Colombia posee los derechos
patrimoniales sobre la producción científica del presente proyecto, ella, en
cabeza de sus autoridades, tiene la potestad para reproducir y difundir por
cualquier medio conocido dicha producción, siempre que esta resulte útil y
de importancia para el beneficio de la sociedad colombiana.
5. Los investigadores somos concientes que el acuerdo señalado, respalda
nuestro derecho a permanecer como autores de la producción científica del
proyecto, así como el derecho a oponernos en caso de que la obra sea
modificada, mutilada o deformada antes o después de su publicación.
6. Los resultados de la investigación son de interés público, por lo que no
representan conflicto de interés para los autores en términos de
confidencialidad de la información.
7. El desarrollo de la investigación no prevé beneficios económicos directos
por lo que no se anuncia conflictos de interés a este respecto.
3315.0 CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo, ______________________________________ he sido informado que el(la)
_______________________________________ y la Universidad Nacional de
Colombia están realizando un estudio para evaluar la actividad bactericida del
suero de pacientes que reciben diferentes moléculas farmacéuticas de piperacilina
tazobactam para el tratamiento de enfermedades infecciosas. La investigación
permitirá el estudio de las diferentes moléculas de piperacilina tazobactam que se
emplean en el país y según los resultados se una mejoría en la utilización de
recursos en hospitales nacionales con una probable disminución en el numero de
fracasos terapéuticos al utilizar piperacilina tazobactam como tratamiento
antibiótico de diferentes procesos infecciosos o una disminución de los costos de
atención de pacientes que utilizan este antibiotico como tratamiento.
Entiendo que se me ha invitado a participar del estudio porque recibo el antibiótico
estudiado como tratamiento de un proceso infeccioso. Se me explicó que dentro
de la investigación se tomara muestras de sangre de 10 cc en 5 oportunidades a
partir del cuarto día en que se inicia la administración del medicamento, aparte de
esto no se me realizarán estudios, exámenes clínicos adicionales ni otros
procedimientos médicos diferentes a los que se deben efectuar para el diagnóstico
y tratamiento de mi enfermedad.
Yo he elegido libremente participar en el estudio. Entendiendo que para esto:
Debo completar un cuestionario
Debe ser revisada mi historia clínica.
Se me someterá a un seguimiento clínico y paraclínico por parte de los médicos
investigadores hasta el día 4 a partir del momento en que se inicie el tratamiento
antibiótico.
Entiendo que mi participación es enteramente voluntaria y que si me rehúso a
contestar cualquier pregunta es mi elección, así como que puedo retirarme
voluntariamente en cualquier momento del estudio sin que esto ocasione algún
tipo de sanción o se vea afectado el servicio de salud que se me ofrece.
Entiendo que participar en el estudio no conlleva riesgo alguno, que no obtendré
beneficio individual y que se espera que el beneficio sea recibido por otros
pacientes mediante el conocimiento ganado por medio del presente estudio.
Entiendo que la información obtenida de mí será tratada de manera confidencial y
que no seré identificado con nombre propio en los resultados del estudio.
34Se me ha preguntado si tengo alguna duda acerca del estudio en este momento.
Sé que si en el futuro tuviera alguna duda del mismo puedo contactar cualquiera
de los integrantes del grupo medico investigador*.
________________________ _______________________
Firma del entrevistado Firma del testigo
C.C. No. C.C. No.
*Grupo medico investigador:
Dr. Jose Yesid Rodríguez Quintero
Dr. Diego Salinas
Dr. Carlos Saavedra trujillo
3516.0. Cronograma de actividades
3,4CRONOGRAMA MESES
ACTIVIDADES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Revisión
bibliográfica y
preparación del
anteproyecto
Desarrollo de
manual operacional
Consecución de
recursos
Pedido de insumos
– inventario de
equipos
Estandarización de
procesos de
medición
Capacitación a
personal médico y
de enfermería
Estandarización
técnicas de
inhibición in vitro y
muestreo venoso –
Definición
protocolos
Reclutamiento de
pacientes
Ejecución prueba
piloto
Recolección de la
información
Tabulación de
datos
Análisis de datos
Informe preliminar
de resultados
Elaboración de
documento final
Preparación de
sustentación
3617.0 PROPUESTA DE FINANCIACIÓN.
TABLA No 1: Presupuesto global de la propuesta por fuentes de
financiación.
DESCRIPCIÓN VALOR DEL VALOR TOTAL DEL
PROYECTO POR PROYECTO ($)
VIGENCIAS ($)
Año 1
GASTOS DE
PERSONAL
Servicios académicos
remunerados
Remuneración por 20.000.000 20.000.000
servicios técnicos
GASTOS DE
OPERACIÓN
Adquisición de bienes
Equipos
Materiales y Suministros 25.000.000 25.000.000
Adquisición de
Servicios
Mantenimiento
Servicios Públicos
Arrendamientos
Capacitación
Viáticos y gastos de 2,500.000 2,500.000
viajes
Transporte y gastos de
estadía
Impresos y 2,500.000 2,500.000
publicaciones
Comunicaciones y
Transporte
Seguros
Impuestos y Multas
Apoyo logístico para
eventos académicos y
administrativos
Otros gastos de
operación
TOTAL DE GASTOS 50.000.000 50.000.000
37TABLA NO 2
RUBRO DESCRIPCIÓN VALOR
Contratación de personas Contratación de médicos $20,000,000
jurídicas o para evaluación de
naturales para que pacientes, recolección de
presten servicios muestras
calificados o Contratación de personal de
profesionales, técnicos o laboratorio para
asistenciales. procesamiento de muestras
y realización de pruebas
microbiológicas
Salidas de campo para Asistencia a centros $2,500,000
recolectar hospitalarios par
información pertinente al reclutamiento de pacientes y
proyecto toma de
(gasolina, peajes, muestras
alojamiento,
alimentación y transporte
de docentes de planta,
estudiantes y/o
contratistas).
Materiales y Suministros Reactivos, Antibioticos, $25,000,000
Material de bioseguridad,
Medios de cultivo, Puntas de
micropipetas, cajas de petri
desechables, tubos de
Eppendorf, papeleria, tinta
de impresora.
Gastos para la Asistencia a congreso $2,500,000
publicación de nacional para
resultados de publecacion de resultados
investigación, incluye
artículos
Carlos Humberto Saavedra Trujillo
Investigador Principal
c.c 91.251.053
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