Colgajos de nanoperforantes ubicuas de localización aleatoria: serie de casos
Autor: Espinel Pinzón, Daniel Alejandro
Asesor: Gómez Díaz, Oswaldo Javier
Fecha: 2023-02-07
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Cirugía Plástica
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Contexto: Los colgajos Keystone son colgajos de perforantes en isla fundamentados en el concepto vascular de angiotoma. Mediante la introducción de modificaciones que incluyen la introducción de los conceptos de área pedicular y diseño libre, se presenta el concepto de colgajos de nanoperforantes ubicuas de localización aleatoria, siendo colgajos en isla pediculados a partir de áreas pequeñas de localización aleatoria en cualquier región anatómica, vascularmente seguros, con arcos de movilidad amplios, y técnicamente sencillos.
 
Métodos: Se presenta el concepto de colgajos de nanoperforantes ubicuas de localización aleatoria a través de una serie de casos retrospectiva de 150 pacientes, sin restricción de edad, ni localización anatómica, tratados entre 2012 y 2021. Se realiza una descripción de la técnica quirúrgica y se evalúan perfil demográfico, presentación clínica, características de los colgajos, procedimientos adicionales y desenlaces posoperatorios.
 
Resultados:  Se realizaron 211 colgajos en 184 defectos. Las etiologías más comunes de los defectos fueron tumores (30,4%) y trauma (23,3%). La mayoría de los colgajos se realizaron en cabeza y cuello (31%) y miembro inferior (30,4%). El área pedicular promedio de los colgajos fue de 33%, y el 82% de los colgajos fueron entre 1 y 2 veces el tamaño del defecto. Los movimientos más frecuentes fueron los tipos 1A y 4. El 35% de los colgajos presentó alguna complicación, las más frecuentes fueron las dehiscencias (18,5%), necrosis parcial o total (10,9%) y trastornos de cicatrización (6,6%). Hubo necrosis completa en 1,9% de los colgajos. Sólo 27% de las complicaciones requirieron reintervenciones, las más frecuentes consistieron en desbridamientos (28%) y avance de los colgajos (21%). 
 
Conclusiones:  Con base en la presunción de existencia de nanoperforantes de forma universal, se presenta el concepto de colgajos de nanoperforantes ubicuas de localización aleatoria. En este estudio se demuestra no sólo la seguridad de la técnica, llegando a tener tasas de necrosis inferiores a la transferencia de tejido libre aun con áreas pediculares pequeñas, sino su inigualable versatilidad, lo cual los hace ideales para resolver todo tipo de problemas reconstructivos complejos. (Texto tomado de la fuente)

Colgajos de Nanoperforantes
Ubicuas de Localización Aleatoria:
serie de casos
Daniel Alejandro Espinel Pinzón
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Unidad de Cirugía Plástica
Bogotá, Colombia
2023Colgajos de Nanoperforantes
Ubicuas de Localización Aleatoria:
serie de casos
Daniel Alejandro Espinel Pinzón
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Cirujano Plástico
Director (a):
Dr. Oswaldo Javier Gómez Díaz
Línea de Investigación:
Colgajos de microperforantes en isla
Grupo de Investigación:
PlasticUN
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Unidad de Cirugía Plástica
Bogotá, ColombiaIntroducción 3
2023Declaración de obra original
Yo, Daniel Alejandro Espinel Pinzón, declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Daniel Alejandro Espinel Pinzón
Fecha: 5 de enero del 2023Resumen y Abstract 6
Resumen
Colgajos de Nanoperforantes Ubicuas de Localización Aleatoria: serie de casos
(Resolución 023 de 2015. Artículo 02)*
Contexto: Los colgajos Keystone son colgajos de perforantes en isla fundamentados en
el concepto vascular de angiotoma. Mediante la introducción de modificaciones que
incluyen la introducción de los conceptos de área pedicular y diseño libre, se presenta el
concepto de colgajos de nanoperforantes ubicuas de localización aleatoria, siendo
colgajos en isla pediculados a partir de áreas pequeñas de localización aleatoria en
cualquier región anatómica, vascularmente seguros, con arcos de movilidad amplios, y
técnicamente sencillos.
Métodos: Se presenta el concepto de colgajos de nanoperforantes ubicuas de localización
aleatoria a través de una serie de casos retrospectiva de 150 pacientes, sin restricción de
edad, ni localización anatómica, tratados entre 2012 y 2021. Se realiza una descripción de
la técnica quirúrgica y se evalúan perfil demográfico, presentación clínica, características
de los colgajos, procedimientos adicionales y desenlaces posoperatorios.
Resultados: Se realizaron 211 colgajos en 184 defectos. Las etiologías más comunes de
los defectos fueron tumores (30,4%) y trauma (23,3%). La mayoría de los colgajos se
realizaron en cabeza y cuello (31%) y miembro inferior (30,4%). El área pedicular promedio
de los colgajos fue de 33%, y el 82% de los colgajos fueron entre 1 y 2 veces el tamañoIntroducción 7
del defecto. Los movimientos más frecuentes fueron los tipos 1A y 4. El 35% de los
colgajos presentó alguna complicación, las más frecuentes fueron las dehiscencias
(18,5%), necrosis parcial o total (10,9%) y trastornos de cicatrización (6,6%). Hubo
necrosis completa en 1,9% de los colgajos. Sólo 27% de las complicaciones requirieron
reintervenciones, las más frecuentes consistieron en desbridamientos (28%) y avance de
los colgajos (21%).
Conclusiones: Con base en la presunción de existencia de nanoperforantes de forma
universal, se presenta el concepto de colgajos de nanoperforantes ubicuas de localización
aleatoria. En este estudio se demuestra no sólo la seguridad de la técnica, llegando a tener
tasas de necrosis inferiores a la transferencia de tejido libre aun con áreas pediculares
pequeñas, sino su inigualable versatilidad, lo cual los hace ideales para resolver todo tipo
de problemas reconstructivos complejos.
Palabras clave: Colgajo keystone, Colgajos de perforantes, Simpatectomía quirúrgica,
Angiotoma, Cirugía reconstructiva.8 Colgajos de Nanoperforantes Ubicuas de Localización Aleatoria: serie de casos
Abstract
Ubiquitous Nanoperforator Aleatoric Loco-regional (UNAL) Flaps: Case series
(Resolución 023 de 2015. Artículo 02)*
Background: Keystone flaps, are island perforator flaps based on the vascular concept of
angiotome. Through a series of modifications that include the introduction of the concepts
of pedicle area and free design, the concept of Ubiquitous Nanoperforator Aleatoric Loco-
regional (UNAL) Flap is presented, being island flaps pedicled from small areas of random
location in any anatomical region, vascularly safe, with wide arches of movement, and
technically simple.
Methods: The concept of Ubiquitous Nanoperforator Aleatoric Loco-regional flap is
presented through a retrospective case series of 150 patients, without age or anatomical
location restriction, treated between 2012 and 2021. A description of the surgical technique
is made and demographic profile, clinical presentation, flap characteristics, additional
procedures and postoperative outcomes are evaluated.
Results: 211 flaps were performed in 184 defects. The most common etiologies were
tumors (30.4%) and trauma (23.3%). Most flaps were performed on the head and neck
(31%) and lower limb (30.4%). The average pedicle area of the flaps was 33%, and 82%
of the flaps were between 1 and 2 times the size of the defect. The most frequent
movements were types 1A and 4. 35% of the flaps presented some complication, the most
frequent were dehiscences (18.5%), partial or total necrosis (10.9%) and healing disorders
(6.6%). Complete necrosis occurred in 1.9% of flaps. Only 27% of complications required
re-interventions, the most frequent consisted of debridement (28%) and flap advancement
(21%).Introducción 9
Conclusions: Based on the presumption of universal existence of nanoperforators, the
concept of Ubiquitous Nanoperforator Aleatoric Loco-regional flap is presented. This study
demonstrates not only the safety of the technique, reaching necrosis rates lower than free
tissue transfer, even with small pedicle areas, but its unparalleled versatility, which makes
them ideal for solving all kinds of complex reconstructive problems.
Keywords: Keystone flap, Perforator flaps, Surgical sympathectomy, Angiotome,
Reconstructive surgery.Lista de tablas 10
Contenido
Pág.
Resumen 5
Lista de gráficas 10
Lista de tablas 11
1. 1312
2. 1616
1.1 16 16
1.2 Técnica quirúrgica1616
3. 3030
3.1 3030
3.2 ¡Error! Marcador no definido.31
3.3 ¡Error! Marcador no definido.33
3.4 Procedimientos adicionales 35
3.5 Desenlaces posoperatorios 36
4. 4040
4.1 ¿Qué es un colgajo de nanoperforantes ubicuas de localización aleatoria? 40
4.2 Análisis de resultados 41
4.3 Utilidad clínica y opciones reconstructivas alternas 45
4.4 Evolución de la técnica 46
5. 4848
Bibliografía 49Lista de tablas 11
Lista de gráficas
Pág.
Gráfica 2-1: 3918
Gráfica 2-2: 3919
Gráfica 2-3: 3920
Gráfica 2-4: 3921
Gráfica 2-5: 3923
Gráfica 2-6: 3924
Gráfica 2-7: 3926
Gráfica 2-8: 3928
Gráfica 2-9: 3929
Gráfica 3-1: 3934
Gráfica 4-1: 3942
Gráfica 4-2: 3944
Gráfica 4-3: 3947Lista de tablas 12
Lista de tablas
Pág.
Tabla 3-1: ¡Error! Marcador no definido.31
Tabla 3-2: ¡Error! Marcador no definido.33
Tabla 3-3: ¡Error! Marcador no definido.35
Tabla 3-4: ¡Error! Marcador no definido.36
Tabla 3-5: ¡Error! Marcador no definido.38
Tabla 3-6: ¡Error! Marcador no definido.39Introducción 13
1. Introducción
De acuerdo con el concepto de elevador reconstructivo, la opción de cobertura ideal para
cualquier defecto debe ser vascularmente segura, estable, utilizar tejidos locales para tener
una mejor concordancia de color y textura, con escasa morbilidad de sitio donante, y en lo
posible, técnicamente sencilla (1, 2, 3).
Los colgajos de perforantes cumplen con la mayoría de estas características, y representan
una de las más trascendentes innovaciones en la cirugía plástica reconstructiva. Su
desarrollo ha seguido un largo camino, evolucionando a partir de los colgajos de patrón
axial, introducidos por McGregor y Jackson, quienes demostraron que la perfusión de un
colgajo depende de la inclusión de vasos axiales en su pedículo (4). Posteriormente, a
partir del desarrollo del concepto de angiosoma, y el mapeo de territorios vasculares, se
desarrolló una amplia variedad de colgajos de patrón axial (5).
En 1989 se describe el primer colgajo de perforantes, basado en la arteria epigástrica
inferior profunda, prescindiendo del uso del músculo recto abdominal, minimizando la
morbilidad del sitio donante, y redirige el flujo sanguíneo a la isla de piel, mejorando la
perfusión y permitiendo elevar segmentos de tejido de mayor tamaño con seguridad (6, 7,
8). Aunque existen perforantes a lo largo de todos los tejidos del cuerpo, y por ende, es
posible diseñar colgajos basados en perforantes de forma ubicua, se han descrito una serie
de puntos altamente constantes y predecibles con una mayor concentración de perforantes
y mejor aporte vascular, conocidos como puntos calientes (9, 10, 11). Si bien, existen
controversias en cuanto a la nomenclatura, en la actualidad se utiliza el término de colgajos
de perforantes para describir cualquier colgajo cutáneo basado en vasos que perforan la
fascia profunda (12, 13, 14).
Los colgajos tipo Keystone, y a diferencia de los colgajos de perforantes clásicos, estos
son colgajos en isla basados en múltiples perforantes axiales provenientes de las
estructuras subyacentes. Su nombre deriva de la forma de piedra angular que adoptan los
colgajos, que se obtiene a partir de dos colgajos de avance V-Y contiguos y opuestos,
resultando en un diseño eficiente que permite optimizar la redistribución de la piel (15).
Vascularmente, funcionan como un colgajo fasciocutáneo en isla, concepto también14 Colgajos de Nanoperforantes Ubicuas de Localización Aleatoria: serie de casos
descrito por Behan, que se basa en el principio del angiotoma, en contraposición con el de
angiosoma, entendido como un segmento de tejido vascularizado cuyo tamaño puede ser
extendido a través de las comunicaciones existentes con sistemas vasculares adyacentes
de flujo axial (15, 16). Bajo esta premisa, el autor postula la posibilidad de elevar colgajos
en isla basados en vasos perforantes, que finalmente terminarán reclutando todos los
territorios vasculares contiguos dentro de la isla de tejido disecada; adicionalmente
propone que los diseños en isla, son más seguros que los diseños en península en los que
se dejan puentes de dermis intactos, retomando el trabajo de Milton (17, 18). Este
fenómeno es atribuible a dos factores; primero, al dejar puentes cutáneos, el tejido tendrá
dos fuentes vasculares en direcciones opuestas (perforantes subfasciales y plexo
subdérmico), lo cual es una desventaja hemodinámica y terminará por llevar a una
hipoperfusión de la periferia del colgajo. Por el contrario, al independizar por completo la
isla de piel se preserva únicamente el flujo a través del sistema de perforantes
subfasciales, permitiendo un flujo laminar en un sólo sentido, maximizando la perfusión
periférica. El segundo fenómeno que se produce al independizar el colgajo consiste en una
vasodilatación generalizada dentro de la isla, que se traduce clínicamente en los
fenómenos de punto rojo, y la llamarada hiperémica (15). A pesar de que hay abundante
evidencia clínica del fenómeno de hiperperfusión en los colgajos en isla y existen múltiples
teorías que lo explican, ninguna es conclusiva; una de las más aceptadas es la teoría de
la simpatectomía quirúrgica, desencadenada al seccionar las fibras del sistema nervioso
simpático al incidir por completo la dermis, lo cual produce un estado de arreactividad
vascular ante las catecolaminas, disminuye el tono vascular a nivel de los vasos de choque
que facilita el reclutamiento de perforosomas adyacentes, produciendo un fenómeno de
“diferimiento inmediato” (19-28).
Al elevar un colgajo en isla prescindiendo de puentes dérmicos, la isla funcionará como un
angiotoma, de modo que se reclutarán los distintos perforosomas dentro de la isla y
pasarán a formar parte del mismo sistema vascular perfundido por las perforantes
incluidas en el segmento de tejido que se preserva intacto en el lecho de disección, en una
zona, para la cual hemos acuñado el término de “área pedicular” (29, 30).
Con base en la experiencia obtenida en la práctica clínica con el uso de colgajos Keystone,
hemos observado que es posible disecar grandes colgajos en isla perfundidos por áreas
pediculares pequeñas, de forma segura. En nuestra experiencia, las perforantesIntroducción 15
identificadas en el área pedicular durante las disecciones son vasos microscópicos, no
identificables mediante métodos convencionales como ecografía Doppler o AngioTAC, de
tamaños tan pequeños que su disección y aislamiento quirúrgico es imposible o al menos
impráctico, y en ocasiones, no es posible siquiera encontrar perforantes bajo visualización
directa, sin que esto comprometa la seguridad de los colgajos; utilizamos el término
“microperforantes” para denominar estos vasos, que, en conjunto, son capaces de
perfundir con suficiencia grandes bloques de tejido.
Si bien, algunos autores sugieren diseñar los colgajos Keystone sobre el recorrido de
grandes vasos o puntos calientes con el fin de mejorar su seguridad vascular, hemos
encontrado que es posible elevar colgajos de forma segura utilizando áreas pediculares de
ubicación aleatoria, basados en la existencia ubicua de perforantes, y en la premisa de que
una zona fría puede convertirse en una zona caliente en virtud de la simpatectomía
quirúrgica inducida al prescindir de puentes dérmicos (15, 31). De este modo, la ubicación
del área pedicular puede pasar a un segundo plano, permitiendo priorizar el arco de
movimiento, lo cual aportando una mayor versatilidad reconstructiva.
Adicionalmente, a pesar de que la forma de piedra angular ha demostrado ser muy
eficiente optimizando la redistribución de piel, en ocasiones se requieren diseños
alternativos, que optimicen aún más el tejido disponible u oculten las cicatrices en pliegues
o rítides. Las islas de piel permiten una gran flexibilidad de diseño, que sumada a la
movilidad extra obtenida con las áreas pediculares pequeñas y de localización aleatoria
dan como resultado una herramienta reconstructiva increíblemente versátil y segura (20,
29).
Fundamentados en los conceptos anteriores, hemos realizado una serie de modificaciones
a los colgajos Keystone que permiten elevar colgajos compuestos por bloques de tejido de
tamaño variable, pediculados de áreas pequeñas y aleatorias (de hasta 5% de la superficie
del colgajo), en casi cualquier localización anatómica, siendo vascularmente seguros,
increíblemente versátiles y técnicamente sencillos. El objetivo de este trabajo es presentar
el concepto de colgajos de nanoperforantes ubicuas de localización aleatoria (UNAL),
presentar la experiencia de nuestro grupo con esta técnica, y evaluar de forma
retrospectiva los desenlaces obtenidos.2. Materiales y métodos
2.1 Diseño metodológico
Se realizó una búsqueda en bases de datos personales de los autores para identificar
pacientes adultos sometidos a cobertura de cualquier defecto con colgajos de
nanoperforantes de localización aleatoria. Se incluyeron pacientes de cualquier edad,
operados entre los años 2012 y 2022, con un tiempo mínimo de seguimiento de 2 meses,
con defectos por cualquier etiología, y en cualquier localización.
Se revisaron los registros de historia clínica y descripciones quirúrgicas, se extrajeron los
datos relevantes para establecer un perfil demográfico (edad, género, comorbilidades), la
presentación clínica inicial (número, etiología y localización de los defectos, tiempo de
seguimiento, tratamientos previos) , las características de los colgajos (número de colgajos
por defecto, área pedicular, relación de tamaño entre el colgajo y el defecto, tipo de
movimiento), procedimientos adicionales requeridos, y los desenlaces postoperatorios
(complicaciones mayores y menores, reintervenciones y estancia hospitalaria). Se utilizó
estadística descriptiva para presentar las variables cuantitativas.
Este estudio se adhiere a las guías STROBE, y a los principios éticos de la Declaración de
Helsinki, contando con la aprobación del comité de ética de nuestra institución, a través
del acta No. 005-041. No se utilizaron consentimientos para uso de fotografías en tanto no
se utilizaron fotografías que revelen la identidad de los pacientes; se obtuvo consentimiento
verbal para utilizar las fotografías incluidas.
2.2 Técnica quirúrgicaMateriales y métodos 17
Se debe evaluar el defecto y los tejidos blandos adyacentes. En traumas de alto impacto
o defectos secundarios a complicaciones quirúrgicas previas, la piel adyacente al defecto
puede haber sido disecada previamente, lo cual la inhabilita para ser usada como área
pedicular al estar desprovista de nanoperforantes. En tales casos se deben planear
colgajos más extensos para reclutar piel sana, y se debe ubicar el área pedicular lejos de
la zona traumatizada/disecada. Adicionalmente, se debe evaluar la movilidad del tejido
blando; en zonas con escasa elasticidad y movilidad cutánea como el dorso, tórax y el
tercio distal de la pierna, puede ser necesario diseñar colgajos más grandes.
A la hora de planear un colgajo, se deben definir 4 elementos fundamentales: diseño y
tamaño del colgajo, tipo de movimiento, área pedicular y plano de disección.
1. Diseño y tamaño: Se diseñan los colgajos en la forma convencional de piedra angular,
inicialmente con relación 1:1, y se modifican de acuerdo a las características del defecto.
Se debe tener presente el concepto de unidades y subunidades estéticas, de modo que,
en defectos de tamaño moderado a grande, se prefiere reclutar por completo la subunidad
adyacente, siendo necesario diseñar colgajos con relaciones colgajo:defecto grandes y
alejarse del diseño convencional (Gráfica 2-1); esto cobra especial relevancia en
reconstrucciones de cabeza y cuello, mano y pie.18 Colgajos de Nanoperforantes Ubicuas de Localización Aleatoria: serie de casos
Gráfica 2-1: Adaptación de diseño a unidades estéticasMateriales y métodos 19
En las extremidades el diseño clásico es útil para defectos pequeños; modificar el diseño
para incluir un tercer cierre VY central, como lo describió Fang puede mejorar la eficiencia
de los colgajos en sitios con escaso tejido donante (32). Si el defecto se encuentra sobre
articulaciones, o en los extremos de la pierna o el antebrazo, es más eficiente utilizar
colgajos con ejes coincidentes con el eje longitudinal de la extremidad, y movimientos de
avance en el eje longitudinal, que permiten reclutar de forma más eficiente el escaso tejido
disponible al reclutar porciones grandes del segmento anatómico. Es útil incluir varios
puntos potenciales de cierre VY, y planear zetaplastias en los pliegues de flexión y
extensión (Gráfica 2-2). En el tórax y el abdomen, se debe adaptar el diseño trapezoidal
clásico para respetar accidentes topográficos como el pliegue inframamario y la cresta
ilíaca (Gráfica 2-3).
Gráfica 2-2: Potenciales cierres en VY y quiebre de líneas rectas 620 Colgajos de Nanoperforantes Ubicuas de Localización Aleatoria: serie de casos
Gráfica 2-3: Diseño respetando reparos anatómicos
El tamaño del colgajo siempre será proporcional al potencial de movimiento. En defectos
simples, es suficiente con diseñar colgajos entre 1 y 2 veces el tamaño del defecto. No
obstante, en defectos complejos por su localización o tamaño, sugerimos diseñar colgajos
de mayor tamaño (más de 2 veces el tamaño del defecto), lo que permite aumentar el
rango de movimiento, y a menudo, reclutar unidades estéticas completas para mejorar el
resultado estético (Gráfica 2-4).Materiales y métodos 21
Gráfica 2-4: Colgajo de gran tamaño, relación 5:1 con respecto a defecto
2. Tipo de movimiento: Los colgajos pueden clasificarse en 5 grupos de acuerdo al tipo de
movimiento (Gráfica 2-5).
- Tipo 1A: Avance puro el eje transversal. Es el movimiento clásico de avance de los
colgajos Keystone, útil para la mayor parte de los defectos.
- Tipo 1B: Avance puro en el eje longitudinal. Especialmente útil en defectos
medianos o grandes en las extremidades, donde permite reclutar de forma eficiente
el escaso tejido disponible (Gráfica 2-6).
- Tipo 2: movimientos combinados de avance y rotación. útil en colgajos de diseño
trapezoidal clásico, en los que el avance axial es insuficiente; el área pedicular debe
desplazarse de forma excéntrica a uno de los extremos del colgajo (Gráfica 2-6).
- Tipo 3: movimientos en propela. Este tipo de colgajos puede realizar movimientos
rotacionales de hasta 180° sobre un punto pivote, y resuelven defectos orientados
en un eje distinto al del eje del colgajo, siendo especialmente útiles en defectos
grandes de la porción central del rostro. Requieren un área pedicular pequeña y
central, no obstante, no es necesario aislar pedículos vasculares (Gráfica 2-6).22 Colgajos de Nanoperforantes Ubicuas de Localización Aleatoria: serie de casos
- Tipo 4: movimiento de avance en omega. También es un movimiento de avance
clásico de los colgajos keystone, y es el tipo de movimiento más eficiente en
términos de avance, lo cúal lo hace especialmente útil para defectos grandes, o
colgajos pequeños con respecto al defecto.Materiales y métodos 23
Gráfica 2-5: Clasificación según tipo de movimiento24 Colgajos de Nanoperforantes Ubicuas de Localización Aleatoria: serie de casos
Gráfica 2-6: Ejemplos de tipos de movimientos 1B,2 y 3
SI bien, todos los colgajos descritos tienen movimientos que encajan en alguno de los
patrones descritos, existen situaciones particulares en las que se suman varios
movimientos individuales, como los colgajos de avance en pantalón, que pueden combinar
movimientos tipo 1B y 2, o los colgajos de interpolación opuestos, que combinan
movimientos tipo 1A y 2.Materiales y métodos 25
3. Área pedicular: se define como el área de tejido que permanece intacta en el lecho de
la disección, cuantificada en un porcentaje del área total del colgajo. El área pedicular es
proporcional a la cantidad de nanoperforantes incluídas, e inversamente proporcional la
movilidad, por lo que definir el área pedicular final supone realizar un balance entre la
perfusión y la movilidad del colgajo. Para obtener el mayor potencial de movimiento, el
área pedicular debe ubicarse distal al defecto y al frente de mayor avance del colgajo, de
acuerdo al tipo de movimiento; los colgajos tipo 3 son la excepción, requiriendo áreas
pediculares ubicadas entre el punto central del colgajo y el defecto, para permitir un mayor
arco de movimiento al rotar (Gráfica 2-5). El área pedicular final se definirá de forma
intraoperatoria de acuerdo al avance obtenido, preservando la mayor área posible que
permita el movimiento deseado, disecando gradualmente en las áreas que causen una
mayor restricción de movimiento. En nuestra experiencia, es posible tener colgajos
vascularmente seguros con áreas de hasta 5%. Si bien ubicar el área pedicular sobre
puntos calientes conocidos es deseable, no es indispensable, y se debe priorizar la
eficiencia del movimiento sobre tal ubicación, en tanto las nanoperforantes son ubicuas;
en las extremidades es posible ubicar las áreas pediculares sobre septos intermusculares
sin limitar la movilidad del colgajo.
4. Plano de disección: La disección en plano subfascial permite mayor movilidad,
especialmente en zonas altamente adherentes como las palmas y las plantas, y aporta un
plexo vascular adicional y teóricamente puede mejorar el aporte vascular (Gráfica 2- 7).
Como regla general, se sugiere elevar este tipo de colgajos en plano subfascial, con
excepción de el rostro y el cuello, donde por el riesgo de lesión del nervio facial y la
morbilidad del sitio donante, se prefiere utilizar en plano supra-SMAS.26 Colgajos de Nanoperforantes Ubicuas de Localización Aleatoria: serie de casos
Gráfica 2-7: Disección subfascial y preservación de venas superficialesMateriales y métodos 27
Una vez se complete el diseño, y se defina la ubicación del área pedicular, se infiltran las
líneas de corte con anestésicos con epinefrina, y cuando la localización lo permite, se
utiliza torniquete neumático. Se incide el perímetro del colgajo hasta la fascia profunda;
cabe recordar que el diseño es el pilar fisiológico fundamental de la técnica, y bajo ninguna
circunstancia se deben preservar puentes cutáneos (18). En las extremidades se sugiere
realizar disección roma preservando las venas y nervios sensitivos superficiales que viajan
en sentido longitudinal (Gráfica 2-7). Posteriormente se define el plano de disección, y se
inicia la reducción del área pedicular de forma centrípeta al punto deseado de ubicación
del área pedicular, evaluando periódicamente el grado de movimiento, liberando el área
pedicular en los sitios de mayor restricción (Gráfica 2-8). Cabe aclarar que en este punto
se puede modificar la posición inicial del área pedicular y el movimiento deseado de
acuerdo a los hallazgos intraoperatorios, buscando la mayor eficiencia del movimiento. En
las extremidades, se sugiere conservar secciones de área pedicular ubicadas sobre septos
intermusculares. Una vez se logre el grado de movilidad deseado, se avanza y afronta con
puntos simples con suturas con agujas redondas, iniciando por los puntos de mayor
tensión, y distribuyendo los cierre VY a necesidad. En los casos de colgajos grandes o con
mucha tensión, puede ser necesario utilizar pinzas de Jones o de Adder para lograr
afrontar y acomodar el colgajo. El movimiento y área pedicular final se definen de forma
intraoperatoria, de acuerdo al mayor grado de eficiencia. En este punto, se pueden incluir
modificaciones de acuerdo a las necesidades reconstructivas, tales como incorporar
distintos grosores al colgajo, desepitelizar y enterrar porciones específicas para compensar
deficiencias de volumen, incluir zetaplastias en los pliegues o en las líneas de sutura
paralelas a los ejes de las extremidades para prevenir bridas tardías (Gráfica 2-9).
Finalmente se cierran las heridas quirúrgicas, en uno o varios planos, de acuerdo al grosor
del tejido, reemplazando las pinzas de afrontamiento por puntos sencillos en las zonas de
mayor tensión, si se usaron, seguidos por suturas continuas que aseguren una adecuada
eversión de los tejidos, con Monocryl o prolene. No se usan drenes de forma rutinaria, se
restringe su uso en zonas con disecciones amplias con potenciales espacios muertos,
usualmente en tórax, abdomen y muslos; en estos casos, se realiza vigilancia clínica diaria
en las primeras 48h para detectar de forma temprana posibles hematomas que
comprometan la viabilidad del colgajo. En el posoperatorio, se dejan férulas protectoras en
las extremidades, por máximo 14 días; se retiran puntos entre 14 y 21 días de acuerdo a
la localización y la tensión del cierre.28 Colgajos de Nanoperforantes Ubicuas de Localización Aleatoria: serie de casos
Gráfica 2-8: Ubicación de área pedicular y reducción de forma centrípetaMateriales y métodos 29
Gráfica 2-9: Inclusión de zetaplastias en pliegues3. Resultados
Se identificaron 169 pacientes elegibles, de los cuales se excluyeron 19 por no cumplir los
criterios de inclusión. Finalmente se incluyeron 150 pacientes.
3.1 Perfil demográfico
La edad promedio de los pacientes incluidos fue de 32 años, con pacientes entre los 39
días de vida hasta los 93 años, siendo 55,3% menores de 18 años. 50.7% fueron hombres
y 49.3% fueron mujeres. 48% de los pacientes presentó al menos una comorbilidad, siendo
las más frecuentes hipertensión arterial, diabetes mellitus e hipotiroidismo (Tabla 3-1).Resultados 31
Tabla 3-1: Perfil demográfico.
3.2 Presentación clínica
Se identificó un total de 184 defectos en 150 pacientes; 23 pacientes presentaron más de
un defecto. El seguimiento promedio fue de 8.7 meses con un máximo de 72 meses. El
45% de los pacientes fue manejado de forma ambulatoria.
La etiología más común fueron los tumores, siendo los más frecuentes carcinomas
basocelulares (32%), escamocelulares (23%), y otros tumores benignos de la piel (10,7%).
Otras etiologías frecuentes fueron trauma (accidentes de tránsito, lesiones por rayos de
bicicleta y mordeduras), infecciones (fascitis necrotizante, infecciones de sitio operatorio),
úlceras por presión, quemaduras y retracciones cicatriciales como secuelas de
quemaduras. Dentro de las etiologías menos frecuentes se encuentran patologías
congénitas, dehiscencias o necrosis de otras heridas quirúrgicas, y áreas donantes de
colgajos libres.
La localización más común fue cabeza y cuello (siendo más frecuentes los defectos en32 Colgajos de Nanoperforantes Ubicuas de Localización Aleatoria: serie de casos
mejillas y periauriculares) seguida del miembro inferior (particularmente tobillos y talones),
pelvis y periné y el miembro superior. La localización más infrecuente fue tórax y abdomen.
50.7% de los pacientes recibió algún tipo de tratamiento previo. El 10,7% de los pacientes
había sido llevado a cobertura quirúrgica fallida con colgajos o injertos (Tabla 3-2).Resultados 33
Tabla 3-2: Presentación clínica
3.3 Características de los colgajos
Se realizaron 211 colgajos en total (1,4 colgajos por paciente), con un máximo de 7
colgajos para un mismo paciente, y 3 colgajos para un mismo defecto.34 Colgajos de Nanoperforantes Ubicuas de Localización Aleatoria: serie de casos
El área pedicular varió entre 5 y 80%, siendo en promedio de 33%. el 75% de los colgajos
tuvo un área pedicular de entre 10 y 40%, únicamente un 6% tuvo áreas pediculares
pequeñas, menores de 10%; los colgajos con áreas pediculares mayores al 60% fueron
escasos (1,4%) (Gráfica 3-1).
Gráfica 3-1: Distribución del área pedicular de los colgajos
En cuanto a la relación del tamaño entre el defecto y el colgajo, se realizaron colgajos en
1 y 6 veces el tamaño del defecto. El 84,4% de los colgajos fueron entre 1 y 2 veces el
tamaño del defecto, y el 15,6% fueron más de 2 veces el tamaño del defecto.
El tipo de movimiento más frecuente fue el tipo 1A (43,6%), seguido del tipo 4 (18,5%).
Los movimientos restantes (1B, 2 y 3), fueron utilizados en el 37,9% de los colgajos; el tipo
IB fue el menos utilizado (Tabla 3-3).Resultados 35
Tabla 3-3: Características de los colgajos
3.4 Procedimientos adicionales:
Se realizaron 59 procedimientos distintos del colgajo de microperforantes, en el mismo
tiempo quirúrgico, en 45 pacientes (1,3 procedimientos por paciente). Los procedimientos
más frecuentes fueron los colgajos locorregionales seguidos, por injertos de piel, de los
cuales 66% se utilizó para cobertura del área donante del colgajo. otros procedimientos36 Colgajos de Nanoperforantes Ubicuas de Localización Aleatoria: serie de casos
frecuentes fueron zetaplastias, reconstrucción del nervio facial con injertos de nervio sural,
y cantopexias laterales. En 3 pacientes se utilizaron de forma conjunta colgajos de
microperforaciones y colgajos libres (Tabla 3-4).
El 62% de los procedimientos adicionales se realizó en cabeza y cuello, seguido por 15,3%
en miembro inferior y miembro superior.
Tabla 3-4: Procedimientos adicionales
3.5 Desenlaces posoperatorios
La estancia hospitalaria promedio fue de 7,7 días, con un máximo de 63 días. 76% de los
pacientes fue dado de alta en 7 días o menos, mientras 12 pacientes requirieron estancias
de más 30 días en virtud de sus patologías de base y comorbilidades (causas no
relacionadas con los defectos de cobertura).Resultados 37
Se presentaron 87 complicaciones en 74 colgajos (35% de los colgajos), de las cuales
72,4% fueron menores y 27,6% fueron mayores (requirieron reintervenciones quirúrgicas).
Las complicaciones más frecuentes fueron dehiscencias (18%), seguidas de necrosis
(10,9%) y trastornos de cicatrización (6,6%). Dentro de las complicaciones mayores, la
más frecuente fue la necrosis, con 4 casos de necrosis completa del colgajo (1,9%); la
segunda causa más frecuente de reintervención fueron las dehiscencias, seguidas de las
bridas cicatriciales. La dehiscencia fue la complicación menor más frecuente, seguida por
necrosis parciales, y por cicatrices patológicas (Tabla 3-5).
Las áreas pediculares de los colgajos con necrosis completas fue en promedio de 18,8%;
sólo uno de los colgajos tuvo un área pedicular menor del 10%. Por otro lado, sólo 1 de 13
colgajos con áreas pediculares menores de 10% (7,6%) presentó necrosis completa.
La mayor cantidad de complicaciones se presentó en cabeza y cuello (37,9%), miembros
inferiores (20,7%), y pelvis y periné (13,8%), siendo infrecuentes en el miembro superior,
y tórax/abdomen (4,6%). El 54% de las complicaciones mayores se presentaron en cabeza
y cuello.38 Colgajos de Nanoperforantes Ubicuas de Localización Aleatoria: serie de casos
Tabla 3-5: Complicaciones
Se realizaron reintervenciones inmediatas o diferidas en 24 colgajos en un total de 20
pacientes, de las cuales las más frecuentes fueron desbridamientos y avances de los
colgajos de microperforantes seguidas de cobertura de defectos residuales con colgajos
locorregionales o injertos de piel parcial de forma diferida (8 pacientes). Se realizaron
resecciones de bridas y zetaplastias en 4 de los pacientes. 1 paciente requirió cobertura
con un colgajo libre ALT tras presentar necrosis completa del colgajo de microperforantes
(Tabla 3-6).Resultados 39
Tabla 3-6: Reintervenciones4. Discusión
4.1 ¿Qué es un colgajo de nanoperforantes
ubicuas de localización aleatoria?
Existe evidencia que demuestra que los colgajos en isla son más seguros que los colgajos
peninsulares que preservan puentes dérmicos en términos de perfusión (17, 18), gracias
a la preservación de un único sistema vascular proveniente de los vasos perforantes
axiales, sumado a la simpatectomía quirúrgica que producirá una dilatación de los vasos
de choque, lo cual, permitirá un gradiente de presión a hacia la periferia, que permitirá
reclutar todos los peforosomas dentro de la isla con mayor eficiencia (concepto de
angiotoma). Los diseños en isla previenen el arresto hemodinámico y optimizan la
perfusión en la periferia.
Basados en el concepto de angiotoma, presentamos los colgajos UNAL, que se definen
como colgajos en isla de diseño libre, perfundidos por nanoperforantes que ingresan a
través de un área pedicular de localización aleatoria. Si bien, estas perforantes provienen
en todos los casos de un sistema vascular o angiosoma nominado, el sistema específico
es poco relevante clínicamente en tanto existen nanoperforantes cruzando la fascia
profunda a lo largo de toda la piel, capaces de suplir grandes bloques de tejido de forma
autónoma. La presunción de existencia de vasos perforantes microscópicos ubicuos,
apenas visibles, y cuyo aislamiento quirúrgico no es necesario, permite ubicar el área
pedicular en cualquier localización sin depender de puntos calientes ni restringirse a
angiosomas específicos; al prescindir de pedículos vasculares anatómicos fijos, es posible
reducir de forma agresiva el área pedicular, lo cual habilita un rango de movimiento muyCapítulo 3 41
amplio. Estos pedículos variables y vascularmente seguros, sumados a la libertad de
diseño, hacen de los colgajos UNAL una herramienta excepcionalmente versátil.
4.2 Análisis de resultados
En esta serie, fueron incluidos pacientes masculinos y femeninos en proporciones
similares, con un amplio rango de edad, con defectos desde el rostro hasta la planta del
pie, y con etiologías variadas, lo cual da cuenta de la gran adaptabilidad de esta técnica.
Al revisar la evolución de la técnica, la principal preocupación al realizar los primeros
colgajos tipo UNAL consistía en preservar un área pedicular insuficiente para proveer una
perfusión adecuada. Como se mencionó, el área pedicular es proporcional al número de
nanoperforantes ingresando al colgajo, e inversamente proporcional al grado de
movimiento, por lo que el definir el área pedicular final puede parecer una batalla entre la
perfusión y el grado de movimiento. A medida que obtuvimos mayor experiencia, las áreas
pediculares pequeñas, menores de 10% empezaron a usarse con mayor frecuencia,
demostrando ser vascularmente seguras, lo cual puede ser tomado como una
demostración empírica de la presencia de nanoperforantes. En esta serie sólo 7,6% de los
colgajos con áreas pediculares menores de 10% presentó necrosis completa, y sólo uno
de los 4 casos de necrosis completa tuvo un área pedicular pequeña.
Por otro lado, al revisar los casos que presentaron necrosis completa, encontramos como
factor común en todos la ubicación del área pedicular sobre zonas con fibrosis extensa; es
posible atribuir la insuficiencia vascular de estos colgajos a la no incorporación de
nanoperforantes a través del tejido cicatricial. Con base en lo anterior, la presencia de
fibrosis perilesional extensa representa una contraindicación absoluta para la técnica, sin
embargo, la presencia de abrasiones superficiales, cicatrices y heridas que no
comprometan la fascia profunda, no suponen una contraindicación para ubicar colgajos o
áreas pediculares en estas zonas (Gráfica 4-1).42 Título de la tesis o trabajo de investigación
Gráfica 4-1: Diseño de colgajos sobre abrasiones superficiales
Si bien, las áreas pediculares de hasta 5% han demostrado ser seguras, sólo se debe
reducir más allá del 10% en casos que ameriten movimientos muy amplios, o rotaciones
en popela. Por lo general, un área pedicular de entre 20 y 30% aporta el rango de
movimiento necesario para la mayoría de las situaciones, con el 54,9% de los colgajos de
la serie situándose en este rango.
El tamaño de los colgajos es otro punto determinante del grado de movimiento. Aumentar
la relación de tamaño entre el colgajo y el defecto aumenta el grado de movimiento
potencial del colgajo, por lo que a medida que ha progresado la técnica, nos hemos
inclinado por realizar colgajos de mayor tamaño; Adicionalmente, es frecuente que se
diseñen colgajos mucho mayores que el defecto, con el objetivo de movilizar y reemplazar
unidades estéticas enteras aun cuando el movimiento requerido sea modesto. A pesar de
lo anterior, el 82% de los colgajos tuvo una relación entre 1:1 y 2:1 con respecto al defecto,
siendo suficiente en defectos de escasa complejidad.
Los movimientos más frecuentemente utilizados son los movimientos descritos por Behan
en los colgajos Keystone clásicos (tipo 1A y 4). El movimiento 1A, es sin duda el más
intuitivo, y el tipo 4 el más eficiente en términos de avance lo cual explica su extenso uso.
Los movimientos restantes son espacialmente más complejos, con utilidad en situaciones
particulares, y con frecuencia, requieren modificaciones grandes al diseño de piedra
angular. En los tipo 1B, por ejemplo, el eje longitudinal del colgajo debe ubicarse orientado
hacia el defecto, a diferencia de los tipo 1A. En el movimiento tipo 2, también descrito
previamente por Behan, se modifica la ubicación del área pedicular a una ubicaciónCapítulo 3 43
excéntrica, lo cual permite una mayor eficiencia en el movimiento; también es posible rotar
por completo el extremo decolado posibilitando un cierre en “hemiomega”. Los colgajos
tipo 3 en propela son posibles gracias a la reducción agresiva del área pedicular; estos
colgajos posibilitan un muy extenso rango de movimiento, adaptabilidad, y redistribución
de los tejidos locales, lo cual los hace ideales para defectos complejos del rostro, sin
embargo, se debe estar familiarizado con áreas pediculares pequeñas para lograr el
movimiento deseado (15).
Si bien, 35% de los colgajos presentó complicaciones, sólo el 11% tuvo complicaciones
mayores requiriendo algún tipo de reintervención.
La mayor parte de las complicaciones corresponde con dehiscencias menores. Como
producto de la evolución de la técnica, se optó por favorecer los cierres primarios aun con
altos grados de tensión, sobre los injertos de piel para cubrir áreas donantes (sólo 8
pacientes, último en 2016), lo cual puede explicar la alta tasa de dehiscencias. No obstante,
en general, estas dehiscencias son bien toleradas por los pacientes, pueden ser
manejadas de forma ambulatoria sin aumentar la estancia hospitalaria, y no tiene
repercusiones estéticas importantes (Gráfica 4-2), lo cual se refleja en la baja incidencia
de dehiscencias mayores (2,8%) y de cicatrices anchas (0,9%), por lo cual las
consideramos menos mórbidas que los injertos de piel de las áreas donantes.
La complicación relativa a las cicatrices más frecuente son las bridas, particularmente en
las extremidades; en los últimos años, hemos decidido incluir zetaplastias profilácticas en
las líneas de sutura paralelas a los ejes de las extremidades para disminuir su aparición,
siendo el tercer procedimiento concomitante más frecuentemente realizado (16,9%).
La necrosis es la segunda complicación más frecuente. Sólo un 1,9% de los pacientes
presentó necrosis completas de los colgajos, lo cual representa una sobrevida del 98,1%
de los colgajos. El 56% de los casos de necrosis fueron menores al 25% del área del
colgajo, y la mayoría de casos puede ser manejado de forma ambulatoria sin comprometer
la meta reconstructiva, con excepción de casos particulares en la cara, cuyo tratamiento
diferido puede producir secuelas estéticas importantes.
Llama la atención la alta tasa de complicaciones relacionadas con la localización en cabeza
y cuello. El 35,6% de las complicaciones totales, y el 54% de las complicaciones mayores
se presentaron en cabeza y cuello, siendo el mayor factor de riesgo para desarrollar una
complicación. Más aún, el 25% de las complicaciones mayores son complicaciones propias44 Título de la tesis o trabajo de investigación
de la localización anatómica (ectropión, fístula orocutánea, incompetencia oral) y no de la
técnica descrita, lo cuál constituye un posible sesgo, teniendo en cuenta que en la literatura
se reportan tasas de complicaciones de entre 36 y 63% en colgajos en cabeza y cuello
(33-36).
En cuanto a las reintervenciones producto de complicaciones, aún cuando se requiere
desbridar colgajos necróticos, se puede dar cobertura al defecto residual avanzando el
colgajo en la mayoría de las ocasiones, de modo que los avances son la reintervención
encaminada a cobertura más frecuente. Sólo se requirió cobertura con injertos de piel o
colgajos libres en casos de pérdidas completas.
Gráfica 4-2: Evolución de dehiscencias tratadas con manejo conservador
La sensibilidad de los colgajos es un punto de interés. Teóricamente, al preservar áreasCapítulo 3 45
pediculares adheridas a la fascia profunda, se deberían preservar estructuras nerviosas
sensitivas, del mismo modo que se preservan las estructuras nerviosas y las venas
superficiales en las extremidades. Clínicamente encontramos que hay preservación de la
sensibilidad superficial, sin embargo, no encontramos medidas objetivas de sensibilidad
en los registros clínicos. A partir de este hallazgo hemos decidido evaluar discriminación
de dos puntos en los controles posoperatorios para posibles reportes futuros.
4.3 Utilidad clínica y opciones reconstructivas
alternas
Quizás, la mayor ventaja de los colgajos UNAL, es su gran versatilidad, siendo útiles para
tratar defectos simples, y defectos muy complejos en virtud de su tamaño o localización,
siendo en ocasiones, una de las pocas alternativas a la transferencia de tejido libre.
En los defectos simples, pueden constituir una alternativa al uso de injertos de piel; además
de tener resultados estéticos superiores en tanto se utilizan tejidos locales cuyo color y
textura son similares a los del área del defecto, disminuyen morbilidad de sitio donante.
Por otro lado, en los defectos complejos son grandes alternativas a la transferencia de
tejido libre, no solo porque aportan tejidos locales con mejores resultados estéticos, sino
porque son técnicamente menos complejos, reducen tiempos quirúrgicos, y permiten en la
totalidad de los casos, cierres primarios con escasa morbilidad del sitio donante. La tasa
de necrosis completas de colgajos UNAL es similar e incluso inferior a la tasa de pérdida
de colgajos libres. Por otro lado, los colgajos UNAL no se asocian a complicaciones
sistémicas serias producto de los prolongados tiempos quirúrgicos, inmovilización y
alteraciones hemodinámicas propias de los colgajos libres (35, 37-39).
Buena parte de los pacientes incluidos, corresponden con casos de tumores en la cabeza
y el cuello, y traumas en miembro inferior, particularmente en el talón, tobillo y la pierna
(66% de los casos de miembro inferior), lo cual habla de la complejidad de los casos, bien
sea por el alto impacto cosmético y funcional de los defectos en cara, o por el reto que
suponen los traumas distal de miembro inferior.46 Título de la tesis o trabajo de investigación
4.4 Evolución de la técnica
A través de los años se ha introducido una serie de modificaciones a la técnica, partiendo
de la descripción de colgajos Keystone por Behan (15). La modificación más importante en
términos vasculares es la incorporación del concepto de área pedicular. Una vez se hizo
evidente que los colgajos son vascularmente seguros con áreas pediculares pequeñas en
localizaciones aleatorias, se extendió de forma importante el arco de movimiento,
posibilitando nuevos patrones de movimiento como los avances longitudinales y las
propelas.
También se hizo evidente la utilidad de los colgajos de gran tamaño con respecto al defecto
para aumentar el arco de movimiento; con estos colgajos con relaciones mayores a 1:1,
fue posible realizar cierres primarios de las áreas donantes, y disminuir la necesidad de
injertos de piel, que resulta menos mórbido aun a expensas de una alta tasa de
dehiscencias.
Por último se introdujeron modificaciones en el diseño tales como respetar unidades
estéticas y aprovechar reparos anatómicos para reconstruir unidades subunidades
enteras, y así obtener mejores resultados estéticos. En los últimos años, hemos optado
por incluir varios potenciales sitios de cierre en VY, quiebres en las líneas rectas, y
zetaplastias profilácticas (Gráfica 4-3).
Como producto de la retroalimentación obtenida con los resultados, hemos decidido evitar
el uso de zonas con fibrosis subcutánea extensa como áreas pediculares, al ser el factor
común de los casos de necrosis completa, constituyéndose como una contraindicación
para la técnica.Capítulo 3 47
Gráfica 4-3: Evolución de la técnica5. Conclusiones
Presentamos el concepto de colgajos de nanoperforantes ubicuas de localización
aleatoria, que se definen como colgajos en isla de diseño libre, perfundidos por
nanoperforantes que ingresan a través de un área pedicular de localización aleatoria.
Los principios fisiológicos de angiotoma y simpatectomía quirúrgica, permiten elevar
colgajos de gran tamaño, perfundidos por áreas pediculares pequeñas, en virtualmente
cualquier localización anatómica sin estar restringidos a angiosomas específicos, y con
cualquier diseño geométrico deseado, lo cual dota a esta técnica de una versatilidad
inigualable.
Con este estudio, se demuestra que los colgajos de nanoperforantes son vascularmente
seguros aun con áreas pediculares pequeñas, con escasas complicaciones mayores y
tasas de sobrevida superiores a las de la transferencia de tejido libre. Todo lo anterior,
sumado a su escasa complejidad técnica comparada con opciones como colgajos libres o
colgajos de perforantes clásicos, que se traduce en menores tiempos quirúrgicos, los
hacen una alternativa ideal para resolver problemas reconstructivos complejos en una gran
variedad de localizaciones y situaciones.Bibliografía
1. Janis JE, Kwon RK, Attinger CE. The new reconstructive ladder: modifications to the
traditional model. Plast Reconstr Surg. 2011 Jan;127 Suppl 1:205S-212S.
2. Gottlieb LJ, Krieger LM. From the reconstructive ladder to the reconstructive elevator.
Plast Reconstr Surg. 1994;93:1503– 1504.
3. Gillies HD, Millard DR. The principles and art of plastic surgery. Boston: Little and
Brown; 1957.
4. McGregor IA, Jackson IT. The groin flap. Br J Plast Surg. 1972;25:3–16.
5. Taylor GI, Palmer JH. The vascular territories (angiosomes) of the body: Experimental
study and clinical applications. Br J Plast Surg. 1987;40:113–141.
6. Koshima I, Soeda S. Inferior epigastric artery skin flap without rectus abdominis muscle.
Br J Plast Surg. 1989;42:645–648.
7. Orticochea M. The musculo-cutaneous flap method: An immediate and heroic substitute
for the method of delay. Br J Plast Surg. 1972;25:106–110.
8. Rubino C, Coscia V, Cavazzuti AM, et al. Haemodynamic enhancement in perforator
flaps: The inversion phenomenon and its clinical significance. A study of the relation of
blood velocity and flow between pedicle and perforator vessels in perforator flaps. J
Plast Reconstr Aesthet Surg. 2006; 59:636–643.
9. Wei FC, Mardini S. Free-style free flaps. Plast Reconstr Surg. 2004;114:910–916.
10. Wallace CG, Kao HK, Jeng SF, Wei FC. Free-style flaps: a further step forward for
perforator flap surgery. Plast Reconstr Surg. 2009 Dec;124(6 Suppl):e419-e426.
11. Aho JM, Laungani AT, Herbig KS, Wong C, Kirchoff RW, Saint-Cyr M. Lumbar and
thoracic perforators: vascular anatomy and clinical implications. Plast Reconstr Surg.
2014 Oct;134(4):635e-645e.
12. Saint-Cyr M, Schaverien MV, Rohrich RJ. Perforator flaps: history, controversies,
physiology, anatomy, and use in reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2009
Apr;123(4):132e-145e.50 Título de la tesis o trabajo de investigación
13. Yamamoto T, Yamamoto N, Kageyama T, et al. Definition of perforator flap: what does
a "perforator" perforate?. Glob Health Med. 2019;1(2):114-116.
doi:10.35772/ghm.2019.01009
14. Mohan AT, Sur YJ, Zhu L, Morsy M, Wu PS, Moran SL, Mardini S, Saint-Cyr M. The
Concepts of Propeller, Perforator, Keystone, and Other Local Flaps and Their Role in
the Evolution of Reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2016 Oct;138(4):710e-729e.
15. Behan FC. The keystone design perforator island flap in reconstructive surgery. ANZ J
Surg. 2003;73:112–120.
16. Behan F, Wilson I. The principle of the angiotome, a system of linked axial pattern flaps.
Paper presented at the Sixth International Congress of Plastic and Reconstructive
Surgery; 1975; Paris.
17. Milton SH. Experimental studies on island flaps 1. The surviving length. Plast. Reconstr.
Surg. 1971; 48: 574–8.
18. Mešić H, Kirkebøen KA, Bains R. The importance of a skin bridge in peripheral tissue
perfusion in perforator flaps. Plast Reconstr Surg. 2012 Mar;129(3):428e-434e
19. Behan FC. The fasciocutaneous island flap: an extension of the angiotome concept.
Aust N Z J Surg. 1992 Nov;62(11):874-86.
20. HYNES W. The blood-vessels in skin tubes and flaps. Br J Plast Surg. 1950
Oct;3(3):165-75.
21. Finseth F, Cutting C. An experimental neurovascular island skin flap for the study of the
delay phenomenon. Plast Reconstr Surg. 1978 Mar;61(3):412-20.
22. Siemionow M, Andreasen T, Chick L, Lister G. Effect of muscle flap denervation on flow
hemodynamics: a new model for chronic in vivo studies. Microsurgery.
1994;15(12):891-4.
23. Banbury J, Siemionow M, Porvasnik S, Petras S, Zins JE. Muscle flaps' triphasic
microcirculatory response to sympathectomy and denervation. Plast Reconstr Surg.
1999 Sep;104(3):730-7.
24. Lecoq JP, Joris JL, Nelissen XP, Lamy ML, Heymans OY. Effect of adrenergic
stimulation on cutaneous microcirculation immediately after surgical adventitiectomy in
a rat skin flap model. Microsurgery. 2008;28(6):480-6.
25. Karayel H, Kaya B, Caydere M, Terzioğlu A, Aslan G. Prevention of unfavourable effects
of cigarette smoke on flap viability using botulinum toxin in random pattern flaps: An
experimental study. Plast Surg (Oakv). 2015 Fall;23(3):177-82.Bibliografía 51
26. Behan FC, Lo CH. Vascular dynamics of the keystone island flap: ongoing observations
similar to sympathectomy. ANZ J Surg. 2009 Nov;79(11):861.
27. Coventry BJ, Walsh JA. Cutaneous innervation in man before and after lumbar
sympathectomy: evidence for interruption of both sensory and vasomotor nerve fibres.
ANZ J Surg. 2003 Jan-Feb;73(1-2):14-8.
28. van Dielen FM, Kurvers HA, Dammers R, oude Egbrink MG, Slaaf DW, Tordoir JH,
Kitslaar PJ. Effects of surgical sympathectomy on skin blood flow in a rat model of
chronic limb ischemia. World J Surg. 1998 Aug;22(8):807-11.
29. Gómez OJ, Barón OI, Peñarredonda ML. Keystone Flap: Overcoming Paradigms. Plast
Reconstr Surg Glob Open. 2019;7(3):e2126.
30. Gómez OG, Barón OI, Peñarredondo ML, Flórez SA. Colgajos tipo Keystone: cobertura
estable con ahorro cutáneo. Rev Col Cirugía Plástica. 2018;24(1):18-26.
31. Riccio CA, Chang J, Henderson JT, Hassouba M, Ashfaq F, Kostopoulos E, Konofaos
P. Keystone Flaps: Physiology, Types, and Clinical Applications. Ann Plast Surg. 2019
Aug;83(2):226-231.
32. Fang S, Li Y, Tang W, Zhu W, Zhuang W, Xing X, Yang C. The use of modified keystone
flap in periarticular or large superficial tumor resection surgery. J Surg Oncol. 2020
Jun;121(7):1090-1096
33. Eskander A, Kang S, Tweel B, Sitapara J, Old M, Ozer E, Agrawal A, Carrau R, Rocco
JW, Teknos TN. Predictors of Complications in Patients Receiving Head and Neck Free
Flap Reconstructive Procedures. Otolaryngol Head Neck Surg. 2018 May;158(5):839-
847.
34. Shah JP, Haribhakti V, Loree TR, Sutaria P. Complications of the pectoralis major
myocutaneous flap in head and neck reconstruction. Am J Surg. 1990 Oct;160(4):352-
5.
35. Suh JD, Sercarz JA, Abemayor E, Calcaterra TC, Rawnsley JD, Alam D, Blackwell KE.
Analysis of outcome and complications in 400 cases of microvascular head and neck
reconstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2004 Aug;130(8):962-6.
36. Li D, Wang C, Wei W, Li B, Liu H, Cheng A, Niu Q, Han Z, Feng Z. Postoperative
Complications of Free Flap Reconstruction in Moderate-Advanced Head and Neck
Squamous Cell Carcinoma: A Prospective Cohort Study Based on Real-World Data.
Front Oncol. 2022 Jun 24;12:792462.52 Título de la tesis o trabajo de investigación
37. Qian Y, Li G, Zang H, Cao S, Liu Y, Yang K, Mu L. A Systematic Review and Meta-
analysis of Free-style Flaps: Risk Analysis of Complications. Plast Reconstr Surg Glob
Open. 2018 Feb 8;6(2):e1651.
38. Brady JS, Desai SV, Crippen MM, Eloy JA, Gubenko Y, Baredes S, Park RCW.
Association of Anesthesia Duration With Complications After Microvascular
Reconstruction of the Head and Neck. JAMA Facial Plast Surg. 2018 May 1;20(3):188-
195.
39. Irawati N, Every J, Dawson R, Leinkram D, Elliott M, Ch'ng S, Low H, Palme CE, Clark
J, Wykes J. Effect of operative time on complications associated with free flap
reconstruction of the head and neck. Clin Otolaryngol. 2022 Nov 2.