Correlación de medidas de adiposidad e índice HOMA IR como predictor de resistencia a la insulina en una población de hombres jóvenes no diabéticos
Autor: Solano Villamarín, Giovana Alejandra
Asesor: Espinosa Almanza, Carmelo José (Thesis advisor)
Fecha: 2018-06-06
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: A nivel nacional e internacional, la obesidad ha llegado a ser considerada como una epidemia que está asociada con el desarrollo de enfermedades de alto riesgo cardiovascular. El índice de masa corporal (IMC) ha sido usado como una aproximación para obesidad a pesar que no es la medida de adiposidad más precisa, pues valora la obesidad global sin identificar la localizada o la masa magra, lo que genera resultados imprecisos.  Nuevos índices como el Indice cintura estatura (WHtR), han sido asociados con obesidad central y por ende mayor riesgo cardiometabólico.    El dual-energy X-ray absorptiometry (DXA), es la prueba de oro para medir adiposidad y diferenciar los tipos de obesidad, por lo que es el comparador principal y de mayor rendimiento.   Por su parte, la resistencia a la insulina relacionada con la fisiopatología de la obesidad, debería ser tempranamente identificada antes del desarrollo de enfermedades cardiometabólicas. Aunque el índice de Homeostatic model assessment (HOMA IR), se usa en la práctica clínica para su determinación, se requiere de medición de glucosa e insulina, lo cual incrementa los gastos y disminuye su uso.  En Colombia no hay estudios que valoren la correlación entre las diferentes medidas de adiposidad con las tomadas con DXA y resistencia a la insulina, ni un punto de corte establecido de HOMA-IR, por lo que se ha extrapolado de otras poblaciones.     Objetivo: Establecer la correlación entre diferentes medidas de adiposidad y el porcentaje de grasa determinado por (DXA) considerado el método más preciso para determinación de composición corporal y grasa corporal.   Además correlacionar las diferentes medidas de adiposidad con el índice de HOMA- IR, en una población de hombres jóvenes no diabéticos, comparando además parámetros antropométricos, bioquímicos y hormonales en esta población. También realizar un propuesta de punto de corte de índice de HOMA IR para esta población Colombiana.   Por último, proponer un nuevo índice de resistencia a la insulina con las variables que mejor se correlacionan entre las medidas de adiposidad y el HOMA IR.     Materiales y métodos: Es un estudio de corte transversal, aprobado por el comité de ética de la Universidad Nacional de Colombia, cuya muestra fue vinculada de un estudio previo donde se reclutaron pacientes jóvenes obesos y no obesos sin enfermedades crónicas de base, en quienes se realizó, toma de variables antropométricas, bioquímicas y hormonales.      Resultados: Existe correlación entre las diferentes medidas de adiposidad tanto antropométricas como tomadas por DXA.   Además hay adecuada correlación con HOMA-IR e IMC  (r=0.725 p:0,00), HOMA-IR con índice cintura/estatura (R: 0.747 p: 0,000), HOMA-IR con perímetro abdominal (r: 0.753 p: 0.000) y HOMA-IR con porcentaje de grasa visceral (r: 0,742 p: 0,000).   El punto de corte encontrado en esta población de HOMA IR con una sensibilidad y especificad del 100% fue de 4, cercano al descrito en otras poblaciones latinoamericanas.   Se realizó también un índice que relaciona HOMA-IR con IMC el cual logra una sensibilidad y especificad del 100% con el punto de corte de 0.4 para determinar adiposidad y diferenciar entre grupo de obesos y no obesos.     Conclusiones:   Se debería valorar de forma rutinaria además del índice de masa corporal y el perímetro abdominal, el índice cintura/estatura, pues además de tener una buena correlación con las medidas de adiposidad tomadas por DXA como prueba de oro, la tiene con resistencia a la insulina, siendo adecuada para la determinación de grasa localizada y característica de un tipo de obesidad como es la visceral, altamente relacionada con riesgo cardiovascular.

Correlación de medidas de adiposidad
e índice HOMA IR como predictor de
resistencia a la insulina en una
población de hombres jóvenes no
diabéticos
Giovana Alejandra Solano Villamarin
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna Bogotá, Colombia
2018CORRELACION DE MEDIDAS DE ADIPOSIDAD E INDICE HOMA IR COMO
PREDICTOR DE RESISTENCIA A LA INSULINA EN UNA POBLACION DE
HOMBRES JOVENES NO DIABETICOS
Autor: Giovana Alejandra Solano Villamarin , MD
Trabajo de investigación presentado como requisito para optar al título de:
especialista en medicina interna
Director:
Luis Miguel Maldonado Acosta, MD
Codirector:
Jorge Eduardo Caminos Pinzón
Departamento de Medicina Interna
Facultad de Medicina,
Universidad Nacional de Colombia
Bogotá, Colombia
2018A mis padres que con su apoyo incondicional y ejemplo, me han enseñado el valor
de la perseverancia y el amor; a ellos les debo mis triunfos y lo que soy. Y a mi
familia por nunca haber dejado de creer en mi.Agradecimientos
Dr. Jorge Eduardo Caminos, por permitirme hacer parte de este proyecto; Dr. Luis
Maldonado, por su acompañamiento y dirección en la realización de mi trabajo;
Profesor Aquiles Darghan, estadístico, por su colaboración en el diseño y
presentación de los resultados; Natalia Poveda, nutricionista, por sus aportes e
ideas en la realización de este trabajo.Título: Correlación de medidas de adiposidad e índice HOMA IR como
predictor de resistencia a la insulina en una población de hombres obesos
no diabéticos
Autor de trabajo de grado: Total de
investigadores
-Dra. Giovana Alejandra Solano Villamarin. Médica
(número): 3
general Universidad CES. Residente de III año de
medicina interna de la Universidad Nacional de Colombia.
Director de trabajo de grado:
- Dr. Luis Miguel Maldonado Acosta, Profesor Asociado
departamento de medicina interna. Unidad de
endocrinología, Universidad Nacional de Colombia
Codirector de trabajo de grado:
- Dr. Jorge Eduardo Caminos Pinzón, Profesor titular
división de bioquimica.
Correo electrónico: lmaldonadoacosta@gmail.com
Teléfonos: 3165000 Ext: 15011 - 15012
Entidad responsable:
Universidad Nacional de Colombia, Departamento de Medicina Interna
Dirección: Carrera 30 N° 45 – 01, Edificio 471 , Oficina 510,
Teléfonos: (57) (1) 3165000 Ext E-mail: lmaldonadoacosta@gmail.com
15011 - 1012
Ciudad: Departamento: País:
Bogotá Distrito Capital Colombia
Lugar sede del proyecto:
Universidad Nacional de Colombia
Ciudad: Bogotá Departamento: Distrito Capital
Duración del proyecto (en meses): 12 meses
Palabras clave (máximo 5. Utilice términos DeCS o MeSH):
Body mass index (BMI), waist-to-height ratio (WHtR), Body Weights and
Measures, Insulin Resistance, adiposity.TABLA DE CONTENIDO
CORRELACION DE MEDIDAS DE ADIPOSIDAD E INDICE HOMA IR COMO
PREDICTOR DE RESISTENCIA A LA INSULINA EN UNA POBLACION DE
HOMBRES OBESOS NO DIABETICOS…………………………………….......
1. RESUMEN EJECUTIVO
2. JUSTIFICACION Y PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
3. MARCO TEORICO
4. OBJETIVOS
4.1 Objetivo principal
4.2 Objetivos específicos
5. METODOLOGIA
5.1 Diseño del estudio
5.2 Selección de pacientes
5.3 Tamaño de la muestra
5.4 Recolección de la información y variables analizadas
6. CONSIDERACIONES ETICAS Y LEGALES
7. ANALISIS ESTADISTICO
8. RESULTADOS
9. CONCLUSIONES
10. PRESUPUESTO
11. ANEXOS
12. BIBLIOGRAFIA2. JUSTIFICACION Y PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La obesidad se ha definido tradicionalmente como un índice de masa corporal
(IMC) ≥ 30 kg/m2. Esta entidad predispone a patologías de alto impacto
cardiovascular como la diabetes mellitus tipo 2 o el síndrome metabólico.1
A pesar de los esfuerzos de la salud pública con políticas específicas de
tratamiento individual de la obesidad no se ha logrado combatir esta epidemia
generando un profundo impacto en la calidad de vida, incluso en individuos
aparentemente sanos.2
A nivel mundial y nacional, la incidencia de la obesidad alcanzó niveles tan
elevados, que ha llegado a ser considerada como una epidemia.
De acuerdo a la World Health Organization (WHO), la prevalencia de obesidad en
el mundo se ha duplicado en las ultimas tres décadas y al menos un tercio de los
adultos mayores de 20 años están en sobrepeso u obesidad.3
Para el 2030, las estimaciones pronostican que el 57.8% (3.3 billones de adultos
en el mundo) tendrán un IMC de 25 kg / m2 o mayor.4
Actualmente más de 2.1 billones de adultos tienen sobrepeso u obesidad, de los
cuales 1.5 billones tuvieron sobrepeso y 640 millones obesidad y
aproximadamente 2.6 millones de personas mueren por causas relacionadas.5
La prevalencia de obesidad estimada por edad estandarizada en 2014 fue de
10.8% en hombres adultos y de 14,9% en mujeres adultas, aunque esta cifra varia
según la población evaluada. En cuanto a su prevalencia se incrementa, la del
síndrome metabólico se aumenta en paralelo de manera alarmante, generando un
50% de diabéticos y un cuarto de personas con enfermedad coronaria atribuida al
sobrepeso y la obesidad.6
En Colombia se presenta una prevalencia de sobrepeso en la población adulta
cercana al 46% y en el mismo grupo etario el 13.7% son obesos. Para el año
2015, en Colombia se determinó una prevalencia del 42.3% en mujeres y 32.9%
en hombres con obesidad.7
Según la Encuesta Nacional de Situación Nutricional (ENSIN) para Colombia en el
año 2010, en la población adulta se observó una prevalencia de sobrepeso del
34.6% y en el mismo grupo el 16.5% de obesidad. Por esta razón es una prioridad
en salud pública nacional su prevención y diagnóstico temprano.8
Es preocupante el incremento de ésta epidemia, pues está asociada con un riesgo
elevado de desarrollar enfermedades crónicas como diabetes, hipertensión,
dislipidemia, artritis, asma y cáncer.9Por su parte, la resistencia a la insulina está asociada a la obesidad visceral, a la
hipertensión arterial, la intolerancia a la glucosa, a la diabetes mellitus tipo 2, a la
dislipidemia, a la hiperuricemia, entre otras alteraciones metabólicas.10
Para determinar si y en qué medida alguien es obeso, se han desarrollado
diferentes métodos, incluida la evaluación basada en la antropometría, análisis de
impedancia bioeléctrica, densitometría y métodos basados en imágenes.
La relación entre el porcentaje de grasa y el riesgo cardiovascular esta bien
documentado. De ahí la necesidad de instaurar una serie de medidas e índices de
adiposidad que tengan una adecuada correlación con resistencia a la insulina y
riesgo cardiometabólico. Entre estas se mencionan el IMC, el índice
cintura/estatura (WHtR), el perímetro abdominal (PA),el índice de adiposidad
corporal (BAI) y el índice cintura/cadera (WHR)10
El IMC ha sido usado como una aproximación para la obesidad por muchos años
a pesar de no ser la medida de adiposidad más precisa, particularmente en
sujetos con masa corporal magra elevada, como los atletas.
Recientemente índices de obesidad abdominal o visceral como el índice
cintura/cadera, el perímetro abdominal y el WHtR han sido asociados con mayor
riesgo cardiometóbolico, por lo que se ha incrementado el interés por estudiar la
efectividad de estas medidas en diferentes poblaciones.
Varios metaanálisis han concluido en diferentes poblaciones que la evidencia
estadística soporta la superioridad de las medidas de obesidad centralizada
especialmente índice cintura/estatura y en segundo lugar perímetro abdominal en
comparación con IMC, para detectar enfermedad cardiovascular, incluyendo
hipertension arterial, diabetes mellitus y dislipidemia.11
En latinoamérica se ha determinado puntos de corte de perímetro abdominal con
mejor discriminación de resistencia a la insulina para hombres y mujeres 94 cm y
entre 90 a 92 cm respectivamente, en comparación con lo encontrado en otras
poblaciones asiáticas y europeas. 12
El índice cintura/estatura también se ha encontrado como un buen predictor de
resistencia a la insulina con un punto de corte de 0.55 con una sensibilidad del
68.9% y especificidad del 61.9% en pacientes con enfermedad renal crónica y
como predictor de diabetes mellitus tipo 2 en otras poblaciones de características
diferentes.13
En Colombia solo hay estudios donde se ha definido un punto de corte de
circunferencia abdominal que mejor discriminan la presencia de resistencia a lainsulina como es 92 centímetros (cm) en hombres y 84 cm en mujeres,
encontrándose correlación entre el Perímetro abdominal y el HOMA IR (R =0.65
en los hombres y R =0.62 en las mujeres).14
Sin embargo, aún es poca la información disponible con respecto a otras medidas
de adiposidad y sus respectivos puntos de corte en la población colombiana.
Con respecto a la medición de la resistencia a la insulina, los métodos de
laboratorio para su determinación tienen deficiencias de estandarización y son
dispendiosos. Aunque el índice de homeostasis model assessment index of insulin
resistance (HOMA-IR) se ha utilizado en la práctica clínica, requiere de medición
de glucosa e insulina en el tiempo para su aplicación, lo cual incrementa los
gastos y disminuye su uso en la población colombiana. Además no existe un punto
de corte en la nuestra población hasta lo revisado en la literatura, por lo que se ha
extrapolado de otras poblaciones latinoamericanas donde ya se ha establecido.
Por esto, se han realizado estudios que correlacionan medidas antropométricas
con resistencia a la insulina con menor costo y mayor facilidad.15
Por lo expuesto anteriormente, las medidas de adiposidad son herramientas útiles
y fáciles de utilizar en la práctica clínica, que se correlacionan con resistencia a la
insulina e incluso con riesgo cardiovascular, por lo que se hace indispensable
realizar un estudio que las correlacione entre ellas y las compare con el método
más preciso para determinar adiposidad, como es el DXA.
Además determinar en una población colombiana, cuál tiene mayor correlación
con el índice de HOMA IR como marcador de resistencia a la insulina en pacientes
obesos y no obesos sin enfermedades crónicas de base y proponer un punto de
corte del HOMA IR para una población colombiana, antes no descrito en población
adulta.3. MARCO TEORICO
3.1 GENERALIDADES Y CLASIFICACION DE LA OBESIDAD
La obesidad es el aumento del depósito de grasa, de acuerdo con un desequilibrio
entre la ingesta calórica y el gasto energético siendo el resultado de la baja
actividad física y el consumo excesivo alimentos por encima de las necesidad
energéticas del individuo.16
Se define como un IMC ≥ 30 kg/m2 y es considerada el factor más importante de
predisposición a enfermedades cardiovasculares tales como la diabetes mellitus
tipo 2 y la hipertensión arterial (HTA) y mayor mortalidad en pacientes con
sobrepeso o obesidad grado I.2
De acuerdo con este punto de vista, la etiología de la obesidad es más compleja
pues esta relacionada con circunstancias ambientales y comportamentales del
individuo, genotipo y fenotipo los cuales afectan la ingesta de alimentos,
termogénesis, oxidación y uso de lípidos como depósitos regionales en tejidos
adiposos y no adiposos.16
3.1.1 Fisiopatología y factores de riesgo:
Se ha encontrado que la macrosomía al nacimiento y el sobrepeso o la obesidad
en la niñez y adolescencia están relacionados con el riesgo de desarrollar
obesidad posteriormente.
El tipo de alimentación consumido por la madre durante el embarazo y la lactancia
se han desarrollado con la posterior generación de complicaciones metabólicas en
la adultez. Incluso la reducción de fórmulas proteicas en la dieta de los infantes
desarrollo menor obesidad posterior.
Más del 70% de la variación de peso entre individuos puede ser debido a
diferencias genéticas que determinan la suceptibilidad entre individuos para su
desarrollo. Sin embargo, cuando esto se combina con factores de riesgo
ambientales y comportamentales como el sedentarismo o la dieta rica en
carbohidratos y grasas, y escasa en frutas y verduras, son factores
predisponentes para esta epidemia.2
Además existe un disbalance hormonal entre leptina, adiponectina, grelina entre
otras hormonas y un estado pro-inflamatorio que favorecen su desarrollo y
perpetuación de complicaciones cardiovasculares.3.1.2 Tipos de tejido adiposo:
El exceso de grasa se ha reconocido como un factor de riesgo de enfermedad
siendo el tejido adiposo visceral el determinante más fuerte de riesgo
cardiovascular, y de la asociación con enfermedades metabólicas y no
metabólicas. Entre éstas últimas se menciona la esteatohepatitis no alcohólica,
neoplasias, síndrome de ovario poliquístico, glomerulopatías, entre otros.17
Los dos principales tipos de tejidos adiposos son el blanco y el pardo los cuales
tienen un papel crucial en la detección y respuesta a los cambios en sistémicos.
Los adipocitos en el tejido adiposo pardo contribuyen al gasto de energía a través
de la termogénesis para mantener la temperatura corporal, en respuesta a la
ingesta de alimentos y el frio, la activación simpática y hormonal.18
Esta es abundante en recién nacidos, depositándose en regiones inter-
escapulares, supraclaviculares y alrededor de los riñones, el corazón, la aorta, el
páncreas y la tráquea.
Sus depósitos disminuyen con la edad y se encuentran en el adulto en menor
proporción. Se relaciona negativamente con el IMC, aunque su papel exacto
en la etiología de la obesidad sigue sin esclarecerse totalmente. 17,18
Los adipocitos blancos son los más abundantes en humanos y se han considerado
por mucho tiempo que tienen como función el almacenamiento de energía. Sin
embargo, investigaciones recientes han revelado que estas células secretan
diversas sustancias bioactivas como adipocinas, con mayor función endocrina,
paracrina y autocrina del organismo.
Existe otro tipo de adipocito conocido como “beige” que se recluta en el tejido
blanco como un nuevo generador de energía.
Los triglicéridos almacenados contribuyen a una hipertrofia de los adipocitos hasta
que se saturan y ya no son capaces de expandirse, lo que lleva a su ruptura y la
invasión de macrófagos y/o aumento de la liberación de adipocinas pro-
inflamatorias como la adiponectina y disminución de la liberación de adipocinas
antiinflamatorios, lo cual genera un estado pro-inflamatorio y de resistente a la
insulina. 19Además, el exceso de las moléculas de triglicéridos no tendrán lugar para entrar
en el tejido subcutáneo y se almacenará en zonas no deseadas como el hígado, el
corazón, los riñones y el páncreas. Esta grasa ectópica genera un ambiente
aterogénico, diabetogénico e inflamatorio.20
La inhibición de las citoquinas pro-inflamatorias sobre la acción de la insulina
interfiere en su señalización en pasos posteriores a su unión al receptor,
produciendo defectos en la actividad de la tirosina quinasa. A su vez, los ácidos
grasos libres favorecen la inhibición de la señal de insulina activando los Toll like
receptors, conllevando al concepto de lipotoxicidad como el resultado de la
acumulación ectópica de lípidos y sus efectos deletéreos en distintos tejidos. 21
Esta acumulación se genera en forma de ceramidas, diacilgliceroles o
lisofosfatidilcolinas, formas nocivas para el organismo.22
Por otra parte, la disfunción mitocondrial, la disminución de su capacidad oxidativa
y particularmente de los ácidos grasos, facilita la acumulación de acil Coenzima A
y diacilglicerol, que al fosforilar al receptor o al sustrato de receptor de la insulina,
interferiría con esta señal, causando resistencia a insulina. 23
Los receptores activados por proliferadores de peroxisomas (PPARs) son factores
de transcripción activados por derivados lipídicos que regulan aspectos del
metabolismo tales como la oxidación de ácidos grasos, adipogénesis y la
sensibilidad a la insulina.
Los PPAR-1 se expresan en diversos tejidos incluidos el hígado y músculo,
mientras que los PPAR-2 se expresan en tejidos adiposos blanco y marrón y más
específicamente en adipocitos maduros. 24
También se han caracterizado pacientes con mutaciones heterocigotos
presentando una reducción importante en la masa corporal y una resistencia a la
insulina grave, lo que podría explicar que hayan pacientes con sobrepeso
moderado con mayor resistencia a la insulina que pacientes con mayor grado de
obesidad.25
3.1.3 Tipos de obesidad:
Los tejidos adiposos también se clasifican en tejido adiposo subcutáneo y visceral
o central según su ubicación.
Entre los tipos de obesidad se nombran la obesidad subcutánea, en la cual el
exceso de grasa se encuentra alrededor de las áreas de la cadera y el muslo
(forma corporal de “pera” u obesidad ginecológica) la cual es más común enmujeres.
La obesidad visceral en la cual la grasa principalmente tejido adiposo
mesentérico, peri-renal y pericárdico se concentra principalmente en la región
abdominal, (forma corporal similar a una “manzana” llamada también obesidad
androide). La obesidad visceral es más común en hombres y tiende a ser más
perjudicial en términos de riesgo cardiovascular, pues por la ausencia de
receptores catecolaminérgicos ha sido asociada con disminución de la actividad
del tejido adiposo pardo y el desarrollo subyacente de resistencia a la insulina,
dislipidemia, inflamación, hipertensión y diabetes. 2,16
Los estadounidenses definen la obesidad central o visceral como un perímetro
abdominal mayor de 102 cm en hombres y 88 cm en mujeres, valores que pueden
variar según las diferentes poblaciones, relacionada con mayor incidencia de
resistencia a la insulina.27
La obesidad sarcopénica es una combinación de exceso de grasa corporal y la
reducción de la masa muscular.
3.2 RESISTENCIA A LA INSULINA
La insulina es una hormona peptídica con funciones anabólicas en diferentes tipos
de células principalmente en adipocitos, miocitos y hepatocitos. Además de
regular la homeostasis de la glucosa, también tiene un papel importante en el
metabolismo de los lípidos y proteínas. 28 Estimula el crecimiento, la lipogénesis, la
reserva lipídica y la síntesis de proteínas y glucógeno, inhibiendo así la
glicogenólisis, lipólisis y proteólisis, por lo que su desarrollo genera hiperglucemia
e hiperlipidemia. 29
El receptor activado de insulina directamente fosforila en múltiples residuos
tirosina el substrato del receptor de insulina (IRS)-1-4, siendo el IRS-1 y 2 los más
importantes en el transporte de glucosa.
El siguiente nivel de señalización de ésta hormona involucra la fosfoinositol-3
quinasa (PI3quinasa) que regula el transporte de glucosa, el efecto anti-lipolítico,
la síntesis de glucógeno y de ácidos grasos. Por su parte, la proteína quinasa B
(PKB/Akt) pertenece a un nivel inferior en la regulación de la señalización de la
insulina. 30
A nivel celular la fuerza de la señalización de la insulina desde su receptor hasta
su acción final está atenuada en la resistencia a la insulina.En particular, si el IRS-1 se fosforila en una serina con treonina, esto conducirá a
su degradación acelerada reduciendo así la fuerza de la señalización de la
insulina. 31
El efecto final de la insulina es facilitar el transporte de la glucosa que se realiza a
través del transportador de glucosa 4, alterando la captación muscular y
aumentando la producción endógena de glucosa por el hígado, que genera
hiperglucemia en estado de ayuno y postprandial. Es un estado también
caracterizado por la alteración de la acción en el metabolismo de lípidos o
proteínas, favoreciendo así la vasoconstricción, hipercatabolismo, disminución de
la masa de célula beta del páncreas y disminución de la masa ósea, entre otros
fenómenos.18
La resistencia a la insulina es definida como una disminución en la capacidad de
esta hormona de llevar a cabo sus funciones fisiológicas normales por disminución
de la sensibilidad en los tejidos. En el tejido sensible a insulina el exceso de ácidos
grasos crean resistencia a la insulina. El incremento de la lipólisis de las reservas
de triglicéridos en el tejido adiposo produce mas ácidos grasos e inhibe el efecto
antilipolítico de la insulina.32 Los niveles de alteración de la glucosa plasmática en
ayunas generan mayor aterogénesis. La obesidad central y la resistencia a la
insulina son la base de la fisiopatología de la dislipidemia, la intolerancia a la
glucosa, inflamación subclínica e hipertensión en el síndrome metabólico.18
El efecto mitogénico de la insulina es preservado en estados de resistencia
dejando crecimiento celular con mayor predisposición a cáncer. Se correlaciona
con factores de riesgo de desarrollo como la dieta, eventos estresantes como
sepsis o embarazo y la obesidad.
Sin embargo se debe tener en cuenta que también se presenta en individuos no
obesos, existiendo también una población de obesos que no presentan
alteraciones metabólicas o signos de resistencia a la insulina significativos.25
La resistencia a la insulina se ha correlacionado con riesgo cardiovascular en
individuos diabéticos y no diabéticos. En estos últimos, se asocia inicialmente a
hiperinsulinemia y alteración de la tolerancia de la glucosa.33
En el periodo llamado prediabético es de difícil detección pues ocurren una serie
de mecanismos compensatorios que mantienen los niveles de glucemia dentro de
la normalidad, denominado fracaso pancreático, cuando las células beta
disminuyen la secreción de insulina.
En este contexto se requieren medidas de detección temprana calculando el
índice de resistencia medido por el HOMA-IR o bien en curvas de tolerancia a
glucosa para detectar la hiperinsulinemia.253.3 MEDICIÓN DE RESISTENCIA A LA INSULINA
La resistencia a la insulina es un importante ligando entre adiposidad y
comorbilidades cardiovasculares por lo que su valoración es útil.
La escogencia de un método de evaluación de resistencia a la insulina depende
de la naturaleza de la información requerida y la disponibilidad de recursos.
Los métodos de estimación de resistencia a la insulina deben ser valorados en
ayunas, pues es el momento en que la insulina está más baja, sin impactar su
medición.29
El pinzamiento hiperinsulinémico hiperglicémico y la prueba de tolerancia a la
glucosa endovenosa es la prueba de oro para valorar la resistencia a la insulina,
sin embargo, tiene importantes limitaciones por su costos técnica.34
Por esto se han propuesto índices como el Homeostasis model assessment
insuline resistance (HOMA IR), quantitative insulin sensitivity check index
(QUICKI), MATSUDA, relación leptina/adiponectina entre otros, teniendo como
desventaja la variabilidad analítica, interferencia con medicamentos y dependencia
en el grado de tolerancia a la glucosa. Han sido validados con diferentes puntos
de corte según la población evaluada.
Estos índices son usados en estudios clínicos y epidemiológicos para predecir el
desarrollo de diabetes, incluso en individuos con tolerancia a la glucosa normal.
Esto debe su importancia a que las intervenciones terapéuticas cuando son en
fases previas a estadios de enfermedad pueden ser mas exitosas que en la
patología manifestada.35
3.3.1 Pinzamiento de glucosa euglicémico/hiperinsulinémico: Es la prueba de
oro para la valoración de la sensibilidad a la insulina.
Consiste en colocar una infusión de insulina constante entre 40 a 60
mU/m2/minuto para crear un estado hiperinsulinémico artificial y una infusión
variable de glucosa para mantener un estado euglicémico estable.
Las tasas de infusión de insulina deben calcularse como una dosis por unidad de
superficie y la de glucosa se calcula sobre la base de las concentraciones de
glucosa en sangre medidas a intervalos de 3 a 5 minutos.
Los resultados se expresan como la glucosa en plasma en el estado estable sobre
la diferencia de la insulina plasmática en ayunas y en el estado estable.
Una vez que un constante estado se ha alcanzado el grado de resistencia a la
insulina es inversamente proporcional con la cantidad de glucosa necesaria para
mantener la concentración requerida de glucosa en sangre.36Sin embargo tiene importantes limitaciones en la práctica clínica pues es costosa y
técnicamente demandante, sin ser completamente fisiológica y con resultados
sobreestimados en pacientes obesos.18
3.3.2 Prueba de supresión de la insulina: Posterior a un ayuno prolongado se
infunde somatostatina endovenosa y se suprime la producción de insulina.
Al mismo tiempo se infunde glucosa e insulina y se determinan los niveles cada 30
minutos por 2.5 horas y luego cada 10 minutos por 150 minutos. La muestra a los
30 minutos representa el grado de sensibilidad a la insulina. Puede generar
glucosuria y dar un valor subestimado de la resistencia a la insulina.
La insulina y la glucosa en ayunas reflejan principalmente sensibilidad a la insulina
donde la prueba de tolerancia a la glucosa refleja la sensibilidad en el músculo
esquelético periférico.35
3.3.3 Homeostasis model assessment insuline resistance (HOMA IR):
Fue desarrollado en 1985 por Matthews et al. Este método es usado para
cuantificar la resistencia a la insulina y la función de la célula beta desde las
concentraciones en ayuno de la glucosa y la insulina que las relaciona
dinámicamente. El HOMA-IR describe la homeostasis de la glucosa y de la
insulina por medio de una ecuación matemática (I xG )/22.5.
0 0
Permite determinar valores de sensibilidad a la insulina y función de las células
beta con el tiempo, sin embargo, dado a que la secreción de la insulina es pulsátil,
la muestra óptima debe ser la media de tres resultados con intervalos entre si de 5
minutos.37
En el estudio original tiene adecuada correlación con la prueba de oro en
pacientes sin hiperglucemia ((R = 0.88, P <0.0001 [6], R = 0.85, P < 0.0001).
Sin embargo, el coeficiente de correlación con la prueba oro varía según algunas
condiciones. Este es de 0.65 cuando hay tolerancia a la glucosa normal, 0,56
cuando hay intolerancia a la glucosa y de 0.51 con el diagnóstico de diabetes
mellitus tipo 2.37
Es simple de realizar, mínimamente invasiva y predice un estado estable basal y
niveles de insulina. Pero, en los pacientes tratados con insulina de base, este
método requiere mayor validación.35
3.3.3.1 Puntos de corte del HOMA-IR según diferentes poblaciones:
El valor normal del punto de corte se ha determinado como menor de 2,5.
Sin embargo, existen múltiples controversias sobre el punto de corte a utilizar,pues varia significativamente según las poblaciones evaluadas 38
Por ejemplo, en un estudio argentino se encontró que el punto de corte
correspondiente para esta población fue de 2.64.39
En otro estudio de 1003 sujetos chilenos mayores de 60 años se encontró que el
punto de corte del HOMA-IR en esa población fue de 2.6, muy similar al de
población argentina mencionado, a pesar que las edades de los pacientes
incluidos fueron diferentes, pues en los adultos mayores hay disminución de la
secreción de insulina que unidas al aumento de la adiposidad abdominal, la
inactividad física y la pérdida de masa muscular que se producen como parte del
proceso de envejecimiento, favorecen la resistencia a la insulina. 40
En Colombia no hay ningún estudio que lo establezca y su valor se ha extrapolado
de otras poblaciones latinoamericanas, por lo que cobra importancia realizar un
estudio que permita determinarlo en nuestra población.
3.3.4 QUICKI
Es una transformación matemática que deriva de la glucosa preprandial y las
concentraciones de insulina plasmática, con un poder predictivo positivo y mayor
correlación con la prueba de oro, especialmente en pacientes obesos y diabéticos.
Es una variación del HOMA-IR con una transformación logarítmica del producto de
glucosa e insulina, cuya fórmula es:
QUICKI = 1/(logI0 + logG0), donde la I0 es la insulina basal y la G0 la glucosa
basal o preprandial.
Los valores reportador son 0.382 ± 0.007 para no obesos, 0.331 ± 0.010 para
obesos y 0.304 ± 0.007 para diabéticos. Su coeficiente de correlación con la
prueba oro es de 0.78.41
3.3.5 Índice MATSUDA
Es la relación de la glucosa plasmática con la concentración de la insulina durante
la prueba de tolerancia a la glucosa.
La fórmula es 10.000/ √G x I G x I
0 0 x mean mean.
I0 – Insulina plasmática en ayunas (mIU/L),
G0 – Glucosa plamática en ayunas (mg/dL),
Gmean – Glucosa plamática durante la prueba de tolerancia a la glucosa(mg/dl),
Imean – Insulina plasmática durante la prueba de tolerancia a la glucosa (mU/l)
El valor normal debe ser menor de 4.3 y representa la sensibilidad a la insulina en
el tejido periférico y hepático, pero tiene una correlación muy débil en los
pacientes diabéticos con la prueba de oro. 423.4 METODOS DE VALORACION DE COMPOSICION CORPORAL
Se descubrió que el porcentaje de grasa total y la masa magra total
independientemente del IMC, estaban asociados con un riesgo elevado de
desarrollar enfermedades metabólicas, pues se conoce que la distribución de
grasa en el cuerpo humano puede ser más importante para la salud clínica que la
grasa total corporal. Así, varios estudios demostraron que la acumulación de grasa
en el compartimiento visceral es un factor de riesgo mientras que la glúteo-femoral
tiene un significado protector para el desarrollo de enfermedad cardiovascular.
Por lo anterior, puede ser útil introducir en la práctica clínica parámetros DXA e
índices adicionales de adiposidad representativos de la distribución central y
periférica de la masa grasa como tejido adiposo visceral y tejido adiposo
subcutáneo, grasa ginecoide, androide y su relación. Estos últimos a su vez
representan el análisis de la medición antropomórfica de la relación cintura-cadera
y del perímetro abdominal, respectivamente, correlacionándose con la dislipidemia
y la resistencia a la insulina.43
3.4.1 Valoración de la distribución grasa
Es importante proporcionar evidencia sobre la importancia relativa de medidas
bien definidas de obesidad general y abdominal o distribución de grasa corporal en
la evaluación del riesgo cardiovascular y la mortalidad pues a nivel mundial ha
llegado a evidenciarse que la adiposidad regional y ectópica, predicen el riesgo
cardiometabólico, haciéndose importante identificar la distribución grasa y la
composición corporal.
Los métodos clínicos tales como IMC y el BAI estiman la grasa corporal total pero
no la regional.
Por su parte, el perímetro abdominal, la relación cintura/estatura (WHtR) y la
relación cintura/cadera pueden estimar la grasa abdominal pero no distinguir entre
el tejido adiposo subcutáneo y el visceral. Estas últimas implicadas en el desarrollo
de resistencia a la insulina según las diferentes poblaciones evaluadas.17,18
En general, la tomografía y la resonancia magnética (RM) son métodos
recomendados para valorar el tejido adiposo subcutáneo, visceral y el depósito de
grasa ectópico.
El Dual energy X-ray absorptiometry (DXA) valora la adiposidad total y regional e
indirectamente la grasa visceral.443.4.2 Medidas antropométricas:
3.4.2.1 Medidas antropométricas para la valoración de la masa grasa total:
- Índice de masa corporal (IMC):
Esta estima a groso modo la adiposidad e identifica el sobrepeso y la obesidad
basados en peso del individuo expresado en kilogramos (kg) y dividido por la
altura cuadrada en metros (m2).
La clasificación de la OMS que usa el IMC define la desnutrición como <18.5 kg /
m2, el peso normal como 18.5-24.9 kg/m2, sobrepeso de 25-29,9 kg / m2, obesidad
igual o superior a 30 kg/m2, y ≥40 kg / m2 se considera obesidad extrema.
Aunque es una herramienta imprecisa, es la más usada y conocida y
universalmente considerado un predictor satisfactorio del porcentaje de grasa
corporal total, mostrando una asociación curvilínea con el porcentaje de grasa
corporal en hombres y mujeres. Además es incapaz de diferenciar entre la masa
magra y la masa grasa.
Muchos factores pueden alterar su relación con el porcentaje de grasa corporal
como el género, raza, masa muscular y cambios en la hidratación que pueden
generar errores en su interpretación.
En un estudio de Lancet de 2005 se encontró que el IMC no es un buen predictor
de mortalidad en mayores de 69 años y solo pocos obesos mórbidos se asocian
con incremento significativo de riesgo de muerte. Estos hallazgos reafirmados en
un meta-análisis siguiente.
Posteriormente se encontró que el factor de riesgo relacionado para mayor
cantidad de eventos coronarios estuvo relacionado con el aumento en el perímetro
abdominal por lo que el IMC debería complementarse con la medición de la
circunferencia abdominal para discriminar entre obesidad subcutánea y obesidad
visceral.
Aunque el IMC generalmente se correlaciona bien con otras medidas de
adiposidad y riesgo cardiometabólico, los índices de obesidad abdominal se han
reportado como mejores discriminantes de los factores de riesgo cardiovascular.
Su uso adicional al del WHtR, puede ser útil cuando se evalúa la obesidad en
función de la adiposidad central.45
Por lo anterior, en los últimos años se han encontrado otras medidas
antropométricas que tienen mayor correlación con riesgo cardiovascular y se ha
demostrado que la grasa en la cadera (ajustada para la altura o la circunferenciaabdominal), puede proteger contra las enfermedades de este tipo.
3.4.2.2 Medidas antropométricas para la evaluación del tejido adiposo
regional:
-Perímetro o circunferencia abdominal:
El perímetro abdominal es una buena medida antropométrica para medir
adiposidad central o abdominal y se relaciona con la grasa visceral más que el
IMC o la relación cintura/cadera, siendo el mejor entre estas medidas, con
adecuada correlación con imágenes abdominales y alta asociación con factores de
riesgo de isquemia cerebro vascular y diabetes.45
La relación con esta última patología se describió en un estudio mexicano de
pacientes entre 25 y 64 años el cual encontró que el perímetro abdominal fue un
mayor predictor para la diabetes mellitus tipo 2 más que el IMC, independiente de
la edad y el sexo.
Además, el riesgo cardiometabólico puede diferir entre personas con el mismo
perímetro abdominal, pero con diferente altura. Se informó entonces que las
poblaciones más altas tienen una menor mortalidad por cardiopatía isquémica y
accidente cerebrovascular, mientras que las personas más bajas tienen mayor
riesgo metabólico que las personas más altas con el mismo perímetro abdominal.
Por esta razón, tanto la altura como la adiposidad central deben considerarse al
identificar individuos con un mayor riesgo metabólico, y el WHtR parece ser la
mejor herramienta para su valoración.45
En latinoamérica los puntos de corte utilizados del perímetro abdominal según el
sexo, se determinaron en el estudio de Pablo Aschner que valoró 179 hombres y
278 mujeres de México, El Salvador, Venezuela, Colombia y Paraguay utilizando
el área de tejido adiposo visceral de 100 cm2 en el nivel entre la cuarta y quinta
vértebras lumbares en tomografías computarizadas abdominales como un
marcador de adiposidad visceral y estableció el umbral de perímetro abdominal
óptimo por medio del receptor que opera curvas características (ROC). Se
encontró como punto de corte para hombres el de 94 cm y para mujeres entre 90-
92 cm con un área bajo la curva 0,9 y 0,8 respectivamente.12
Este estudio surgió posterior a un estudio de corte transversal que evaluó el
perímetro abdominal en 168,000 pacientes de 63 países encontrando que el
promedio en latinoamericanos fue mayor al de asiáticos y más similar a los
encontrado en Europa oriental, por lo que surgió la necesidad de reconsiderar los
puntos de corte de 80 cm en mujeres y 90 cm en hombres de esas poblaciones.46En Colombia por su parte, se realizó en Medellín un estudio para valorar con el
HOMA-IR resistencia a la insulina a partir del percentil 75 y se usó el índice de
Youden para establecer el périmetro abdominal que mejor discriminaba la
presencia de resistencia a la insulina. Los valores que mejor discriminaron fueron
92 cm en hombres (sensibilidad 82.28%; especificidad 70.14%) y 84 cm en
mujeres (sensibilidad 78.15%; especificidad 73.98%). Además se encontró
correlación entre el perímetro abdominal y el HOMA-IR (r =0.65 en los hombres y
r=0.62 en las mujeres). 14
-Índice cintura/estatura (WHtR):
La relación cintura-estatura también se han propuesto para refinar la evaluación
de la grasa regional como valoración de riesgo cardiovascular.
Esta relación se calcula dividiendo la circunferencia de la cintura por la altura,
definiéndose como un índice antropométrico para determinar la adiposidad central.
Es una herramienta fácil de usar y para identificar individuos con mayor riesgo
cardiometabólico y ha demostrado también ser un buen indicador de la adiposidad
abdominal, similar al perímetro abdominal.45
El punto de corte del WHtR de 0.5 se puede utilizar en diferentes grupos étnicos y
de sexo y generalmente se acepta como un límite universal, de acuerdo con una
revisión sistémica en 14 países diferentes que incluyó sujetos caucásicos,
asiáticos y centroamericanos.47
En un estudio basado en KNHANES 2007-2010, los puntos de corte óptimos de
WHtR para identificar a aquellos con alto riesgo de enfermedad coronaria fueron
0,50 y 0,52 en hombres y mujeres coreanos, respectivamente.
Existen estudios prospectivos y el meta-análisis en adultos que han revelado que
el WHtR es equivalente o ligeramente mejor que el perímetro abdominal y superior
al IMC para predecir un mayor riesgo cardiometabólico.
De acuerdo con un meta-análisis que incluyó a más de 88,000 adultos
principalmente de países asiáticos, el WHtR fue el mejor discriminante de la
hipertensión, la diabetes y la dislipidemia en ambos sexos, mientras que el IMC
fue el discriminador más pobre para los factores de riesgo cardiovascular.11
En otro meta-análisis que incluyó a más de 300,000 adultos, el WHtR fue superior
en comparación con el IMC y el perímetro abdominal, en la identificación de
adultos con riesgos cardiovascular, mejorando este último, la discriminación de los
resultados adversos en un 3% y el WHtR un 5% en comparación con la de IMC.48También se encontró su utilidad en 134 pacientes con enfermedad renal crónica
con sobrepeso u obesidad, en el cual el WHtR fue el único en mostrar la
correlación con la grasa del tronco del DXA y con HOMA-IR (r = 0,47; P <0,0001).
Se determinó que el punto de corte como predictor de resistencia a la insulina por
HOMA-IR fue de 0.55 con una curva ROC de 0.69 +/- 0.05; 95% IC, 0.60–0.77;
sensibilidad/especificidad, 68.9/61.9).13
-Índice cintura- cadera (WHR):
Un meta-análisis de 10 estudios (9 transversales y uno prospectivo con 88,000
individuos de diversas poblaciones) encontró que los índices antropométricos que
valoraron la adiposidad central son mejores discriminantes que el IMC. El índice
cintura cadera discrimina menos para predecir el síndrome metabólico comparado
con el perímetro abdominal y el IMC. Estos resultados coincidieron con resultados
de estudios principalmente de población china.
Sin embargo, otro meta-análisis de 15 estudios prospectivos en el que se
estudiaron 258,114 participantes principalmente de población occidental mostró
que tanto el perímetro abdominal como el WHtR fueron significativamente
asociados con riesgo de enfermedad cardiovascular, sin diferencias con el índice
cintura/cadera.49
En un estudio estadounidense con 12 años de seguimiento se encontró que el
índice cintura/cadera (WHR) y el WHtR aumentaron la predicción de mortalidad
entre adultos obesos y de peso normal de mediana edad. 50
Índice de adiposidad corporal (BAI):
Se propuso en el 2011 como un índice compuesto basado en la circunferencia y la
altura de la cadera (BAI = circunferencia de la cadera (cm)/ altura (m))1.5-18).
Fue desarrollado con la intención que proporcione un estimado del porcentaje de
adiposidad corporal total derivada del DXA.
De un estudio de población de mexicano-americanos, se encontró que la
circunferencia de la cadera y la altura eran las variables más correlacionadas con
DXA como prueba de oro. La fórmula final se derivó para superar la limitación del
IMC para diferenciar entre grasa total y masa magra. Sin embargo, no es mejor
que el IMC como medida de adiposidad total.
Mientras el IMC, perímetro abdominal y el WHtR parecen comparables en su
asociación con el riesgo de enfermedad cardiovascular, una combinación del IMC
y del WHtR podría ser de mayor utilidad clínica en identificar población con estos
factores de riesgo. 51Este un estudio transversal que involucró 1.891 pacientes en Singapur (chino
59,1%, malayo 22,2%, indio 18,7%), entre los 21 y los 74 años. Se realizó
correlación con curvas de Sperman, encontrándose que el BAI tuvo la menor área
de correlación por curvas ROC en comparación con IMC, perímetro abdominal y
WHtR, aunque las diferencias a menudo eran pequeñas, con intervalos de
confianza del 95% superpuestos.
Sin embargo, existen varios estudios con resultados diferentes sobre la
superioridad de este índice en comparación a otros como medida de adiposidad.
Entre estos se encuentra un estudio en Brasil con una población de 1.572
personas y 620 amerindios de la Reserva Indígena Aracruz, que demostró que el
BAI fue el mejor predictor de riesgo para la diabetes mellitus tipo 2 en la población
amerindia y en hombres de la población general, aunque con algunas limitaciones
metodológicas.52
En otro estudio brasilero se encontró adecuada correlación del BAI en hombres y
mujeres con IMC, perímetro abdominal y medidas tomadas por DXA
especialmente la grasa corporal total. Sin embargo, en este estudio no fue un
mejor predictor de grasa corporal total en comparación con el IMC.53
Estos últimos resultados se observan también en un estudio de 698 pacientes
mexicoamericanos, en el cual se calcularon las correlaciones de BAI, IMC,
Perímetro abdominal y DXA con índices de homeostasis de glucosa (incluida la
sensibilidad a la insulina y el aclaramiento de insulina a partir de la pinza
euglucémica), parámetros lipídicos, rasgos cardiovasculares (incluido el grosor de
la íntima media carotídea) y biomarcadores (proteína C reactiva, activador del
plasminógeno inhibidor-1 y adiponectina). Se compararon las correlaciones entre
cada medida antropométrica y el rasgo cardiometabólico en grupos agrupados por
sexo, encontrándose que el BAI no supero al IMC en sus asociaciones en cuanto
riesgo cardiometabólico.54,55
Además se encontró en otro estudio en europeos-americanos que no es una
medida subrogada del porcentaje de grasa, pues en gran medida sobreestima el
porcentaje de grasa en niveles bajos de adiposidad y lo subestima cuando existen
niveles altos de adiposidad.56
3.4.3 Valoración de la composición corporal:
Se han desarrollado varios modelos para su concepción entre ellos el modelo de
tres componentes en el cual el cuerpo esta compuesto por agua, proteínas,
minerales y glucógeno, los cuales están en relación estable entre sí.El modelo multi-compartimental separa la masa mineral ósea corporal del agua
corporal total, sugiriendo que la composición corporal podría estar dividida en
niveles atómico, molecular, celular, tejidos, sistemas y todo el cuerpo.
Sin embargo, actualmente la composición corporal es valorada por nutricionistas
con herramientas clínicas aproximadas y con métodos de mayor precisión que
dividen la masa corporal en componente en base a diferentes propiedades
físicas.43
Existen varios métodos para evaluar la composición corporal, que incluyen:
impedancia bioeléctrica, calibradores de pliegues cutáneos, pletismografía por
desplazamiento de aire y bajo el peso del agua, que todos tienen importantes
limitaciones al evaluar poblaciones severamente obesas.
La acumulación de grasa abdominal y sus vínculos con el riesgo cardiovascular y
la salud metabólica destacan la necesidad de una medición precisa de esta área.
Numerosas técnicas para su análisis están disponibles entre las que se
mencionan las siguientes:
-Tomografía de composición corporal:
Mide los diferentes componentes corporales según el nivel de tejido. A nivel de L3
provee el área adiposa subcutánea (piel y bandas que recubren los músculos),
visceral o total, el área total del psoas, el volumen adiposo visceral y el índice de
músculo esquelético. Sin embargo, su desventaja es la dosis de radiación a la que
se exponen estos pacientes, por lo cual no es de uso rutinario.57
-Resonancia magnética:
Mide los depósitos de grasa, el tejido adiposo, caracterizando procesos de
enfermedad asociados y la grasa visceral distribuida en tórax, abdomen y pelvis.
Hay pocos estudios en humanos que validan este método. Sin embargo, puede
subestimar la masa grasa por cuantificación de balance de energía, lo que limita
su uso.
-Ultrasonografía:
Estima el tejido visceral y subcutáneo pero por la variabilidad de los resultados al
ser operado dependiente, y que requiere personal experimentado, no es
recomendada para su estimación.43
-El Dual energy X-ray Absorptiometry (DXA)
Es una herramienta diagnóstica que proporciona radiación precisa a dosis bajas
para la evaluación de la composición corporal, con el fin de cuantificar los cambiosen los tejidos en respuesta a intervenciones nutricionales, de ejercicio, quirúrgicas
y farmacéuticas.
Sus desventajas son la exposición a radiación, disponibilidad, costo y alteración en
la precisión por grado de deshidratación. A pesar de ello es el Gold estándar para
la evaluación de la composición corporal en la clínica pues es una técnica rápida,
no invasiva y segura.58
El principio físico básico de DXA es la medición de la transmisión a través del
cuerpo de rayos X en dos niveles diferentes de energía. La fuente de rayos X
genera un haz que consiste en partículas de fotones transportadas a través de
energía electromagnética, el cual se atenúa durante el paso de los tejidos, siendo
influenciada por la intensidad de la energía y la densidad y el grosor de los tejidos
humanos. Los materiales de baja densidad como los tejidos blandos permiten que
pasen más fotones, por lo que atenúan el haz de rayos X menos que los
materiales de alta densidad como el hueso. La diferencia en la atenuación de los
dos picos de energía de rayos X es específica para cada tejido.
El DXA mide la relación de los coeficientes de atenuación en los dos picos de
energía (valor R). El valor R es constante para los huesos y la grasa en todos los
sujetos, mientras que el valor R del tejido blando siempre es diferente y depende
de la composición del tejido blando del paciente (valores R menores corresponden
a un alto porcentaje de grasa). Se generan tres mediciones de composición
regional y corporal, lográndose la distinción de hueso y tejidos blandos. 59
Se recomienda en las guías del uso de DXA su realización en pacientes con virus
de inmunodeficiencia humana positivos, que usan agentes antirretrovirales
asociados con un riesgo de atrofia como la estavudina y zidovudina, para evaluar
la distribución grasa.
También en pacientes obesos sometidos a cirugía bariátrica o sometidos a dieta
extrema, para evaluar los cambios de grasa y masa magra cuando la pérdida de
peso excede aproximadamente el 10%. Por último en personas con debilidad
muscular o funcionamiento físico deficiente para evaluar la grasa y la masa
magra.60
Los escáneres DXA de primera generación tenían limitaciones de peso lo que
permitiría evaluar a pacientes severamente obesos. En adición, cuando las
personas obesas que no se ajustaban al área de escaneo evaluado, había una
precisión cuestionable de la composición corporal porque cualquier tejido se
comprimía por correas y / o sólo se realizaron escaneos de medio cuerpo, al
presuponer la simetría del cuerpo.En el caso de individuos demasiado altos y anchos para el campo de exploración
(por ejemplo, más de 65,8 cm de ancho, 196,8 cm de largo), se tomaban as
medidas bajo la frente o adoptando una posición de rodillas dobladas. 61
Un modelo reciente, el Lunar iDXATM de GE. Se ha rediseñado y puede
adaptarse a pacientes que pesan hasta 204 kg. En comparación con los modelos
anteriores, el campo de exploración es más ancho y el brazo del escáner es más
alto por lo que demostró excelente precisión para la valoración de la composición
corporal total en un estudio con obesos mórbidos extremos.62
Bioimpedancia:
Es un método no invasivo que introduce una corriente de radiofrecuencia y mide
las características eléctricas pasivas del cuerpo para clasificar el estado de
hidratación de las personas. Los métodos contemporáneos pueden clasificar
como bajo, normal o sobre-hidratación.
Es una herramienta confiable para valorar en adultos euvolémicos saludables la
composición corporal. Se mide la conductancia determinada por la cantidad de
agua presente en la masa libre de grasa.
En paciente deshidratados, sarcopénicos o con ascitis, puede subestimar la masa
grasa, por lo que se debe interpretar según la edad, el género y el IMC.43
4. OBJETIVOS
4.1Objetivo general
Establecer la correlación entre diferentes medidas de adiposidad y el índice de
HOMA IR, como marcador de resistencia a la insulina en una población de
hombres jóvenes no diabéticos.
4.2 Objetivos específicos
1. Describir y comparar parámetros antropométricos, bioquímicos y
hormonales en un grupo de hombres jóvenes no diabéticos, con y sin
obesidad.
2. Correlacionar el índice de masa corporal, circunferencia de cintura, índice
cintura estatura e índice de adiposidad corporal con el porcentaje de grasa
total, visceral, androide y ginecoide determinado por Dual-Energy X-ray
Absorptiometry, en la población de estudio.
3. Establecer la correlación que existe entre medidas de adiposidad, masa
magra e índice HOMA-IR.4. Realizar una propuesta de punto de corte de HOMA-IR para esta población
colombiana.
5. Proponer un nuevo índice para valoración de resistencia a la insulina en
una población colombiana.
5. METODOLOGÍA
a. Pregunta de investigación:
- ¿Existe correlación entre las medidas de adiposidad y el índice HOMA en
hombres jóvenes no diabéticos?
b. Hipótesis
H0: En hombres jóvenes no diabéticos, las medidas de adiposidad no se
correlacionan con índice HOMA.
H1: En hombres jóvenes no diabéticos, las medidas de adiposidad se
correlacionan con índice HOMA.
c. Diseño del estudio:
- Tipo de estudio: Estudio observacional y analítico de tipo corte transversal.
d. Población:
- Población diana: Hombres jóvenes entre 15 y 35 años, obesos y no obesos
sin diagnostico de diabetes.
e. Selección de pacientes
- Pacientes mayores de 15 años y hasta los 35 años con y sin obesidad sin
diagnostico de diabetes que cumplieron los criterios de inclusión del estudio.
Criterios de inclusión:
• Pacientes hombres entre 15 y 35 años de edad.
• Pacientes sin diagnóstico de diabetes mellitus.
• Pacientes con índices de masa corporal entre 17 y 50 Kg/m2Criterios de exclusión:
• Paciente con enfermedad crónica (enfermedad renal crónica, enfermedad
coronaria, enfermedades hepáticas o tiroideas.)
• Paciente con consumo de beta bloqueadores, diuréticos tiazídicos,
corticoides, metformina o levotiroxina en el ultimo año.
f. Tamaño de muestra:
Los pacientes se seleccionaron de la muestra disponible vinculada al
estudio denominado “Identificación de potenciales blancos terapéuticos para la
obesidad humana mediante el análisis del transcriptoma de estómago e íleon de
rata” financiado por Colciencias.
g. RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN:
En el estudio denominado “Identificación de potenciales blancos terapéuticos para
la obesidad humana mediante el análisis del transcriptoma de estómago e íleon de
rata” se realizó una propuesta consiste en un estudio de corte transversal en
humanos, por lo que la muestra se derivó de este.
El estudio estaba inicialmente propuesto para ser llevado a cabo con 50 hombres
sanos con edades comprendidas entre 18 y 25 años e índices de masa corporal
(IMC) entre 20 y 25 Kg/m2 y 50 hombres obesos con el mismo rango de edad de
los individuos sanos, pero con un IMC comprendido entre 30 y 40 Kg/m2 y sin
enfermedades cardiacas, hepáticas, renales u otra enfermedad crónica, ni
consumidores de medicamentos que pudieran afectar la tolerancia a la glucosa
tales como los mencionados en los criterios de exclusión.
De esta forma se realizó según lo establecido en dicho proyecto los siguientes
procedimientos para recolección de la muestra y toma de variables a estudiar en la
población.- Reclutamiento de los pacientes
Una profesional de trabajo social hizo todo el proceso de reclutamiento de los
individuos que formaron parte del estudio a través de volantes y por invitación
verbal. Esta profecional les indicó las condiciones del estudio y quienes aceptaron
participar firmaron un consentimiento informado de los procedimientos a llevarse a
cabo. Se les solicitó a los participantes completar un cuestionario sobre
características sociodemográficas.
- Valoración Cliínica de los pacientes:
Un grupo de médicos examinaron a los participantes y aplicaron un cuestionario
para indagar sobre la historia médica, antecedentes e historia de consumo de
alcohol, drogas o uso de cigarrillos. Así mismo se indagó sobre actividad física.
Los profesionales hicieron además un examen físico a los participantes y tomaron
la tensión arterial con un tensiómetro manual estándar de mercurio, en el brazo
derecho a la altura de la aurícula, teniendo en cuenta que los individuos se
encontraba sentados y en estado de reposo.
- Toma de exámenes de laboratorio
Los participantes que cumplieron con los criterios de inclusión fueron valorados
por personal médico especializado quienes se encargaron de la medición de las
variables antropométricas en forma estandarizada.
Se realizó una prueba de tolerancia oral a la glucosa, empleando los Criterios del
Comité de Expertos Internacionales 63. Esta se realizó después de un ayuno de
10h, tomándose una muestra de sangre venosa (3 – 4 cc) en un tubo seco (tiempo
cero), posteriormente se le proporcionó al paciente la carga correspondiente a una
prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) estándar (75 g de glucosa disueltos
en 300 ml de agua) ingerida en un periodo menor a los 5 minutos, a las 7 am
despues del ayuno nocturno. Posteriormente se tomaron muestras sucesivas de
sangre venosa en iguales condiciones de la toma inicial, siendo la primera toma a
la media hora, la segunda a la hora y la tercera a las dos horas de la carga de
glucosa64. Los individuos del estudio permanecieron en reposo durante el
desarrollo de la prueba y acompañados del personal experto involucrado en el
estudio.Las muestras de sangre para insulina y glucosa fueron tomadas en tiempo cero
(preprandial), media hora, una y dos horas poscarga [0, 30, 60, 120 minutos]
durante la PTGO. Las muestras de suero se separaron por centrifugación a 1000 g
durante 15 minutos y se almacenaron a -80 ° C hasta el ensayo.
Posteriormente, los sueros se transportaron a un laboratorio privado externo a la
Universidad Nacional, donde fueron procesados de acuerdo a métodos de
laboratorio de rutina. La glucosa basal, el colesterol total, colesterol HDL,
colesterol LDL y los triglicéridos se determinaron a través de métodos enzimáticos
y se midieron por espectrofotometría (SPINREACT, Santa Coloma, España). El
colesterol VLDL se determinó teóricamente, que por antecedentes se establece
que es un quinto o un 20% de la cantidad de triglicéridos 65.
La insulina basal se determinó por medio de un ensayo de quimioluminiscencia y
se midió con el equipo LIAISON Analyzer (DiaSorin S.p.A., Saluggia, Italia).
La proteína C reactiva ultrasensible se determinó por inmunoturbidimetría (BS-400
Chemistry Analyzer, Mindray, Shenzhen, China).
Se calculó en todos los sujetos el índice de resistencia a la insulina con modelo
homeostático (HOMA-IR) como describio Matthews et al en The Homeostasis
Model Assessment - Insulin Resistance index (HOMA-IR) 37.
Medición y recolección de medidas antropométircas:
Las variables que se consideraron fueron los diferentes estimadores
antropométricos medidos por un especialista: edad, talla, peso, IMC, perímetro de
cintura, perímetro de cadera, relación cintura/cadera y porcentaje de grasa de
acuerdo con metodologías descritas previamente48. Se evaluó el porcentaje de
masa grasa mediante la sumatoria de pliegues cutáneos.
La valoración antropométrica fue realizada por una nutricionista siguiendo el
protocolo de la ISAK (International Society for the Advancement of
Kinanthropometry). Las medidas se tomaron en la mañana después de un ayuno
de 8 horas. Todos los participantes en el momento de la toma de medidas vestían
ropa ligera y no usaban zapatos.
El peso corporal se midió usando una balanza electrónica marca Omron modelo
HBF-510W y para la estatura se usó un tallímetro plástico de pared.
La clasificación del peso se hizo acorde con los criterios de la OMS, con las
indicaciones para el IMC, cuyo rango normal está entre 18,5 – 24,9 Kg/m2 y la
obesidad se determina a partir de un IMC ≥ 30 kg/m2.La circunferencia de cintura se tomó en el punto más pequeño entre el borde
costal inferior (décima costilla) y la cresta iliaca; si este punto no era evidente, la
medición se hizo en el punto medio entre la última costilla (décima costilla) y la
cresta iliaca. La circunferencia de cadera se tomó en el punto más prominente de
los glúteos con la cinta métrica de manera horizontal y paralela al suelo. Para la
toma de estas dos mediciones se usó una cinta métrica.
Los índices antropométricos calculados fueron:
1-El IMC (índice de masa corporal), es la relación del peso en kilogramos sobre la
estatura en metros al cuadrado;
2- El BAI (índice de adiposidad corporal), se calculó a partir de la circunferencia de
cadera y la estatura aplicando la fórmula propuesta por Bergman y cols66:
(circunferencia de cadera (cm) ÷ talla (m)1.5) – 18.
3- La relación cintura cadera, se calculó dividiendo la circunferencia de cintura (en
cm) por la circunferencia de cadera (en cm);
4- La relación cintura estatura, calculada como la circunferencia de cintura (en cm)
divida por la estatura (en cm);
5- La medida de la circunferencia de la cintura (en cm).
Determinación de composición corporal
La composición corporal se determinó a través de un escáner por Dual-Energy X-
ray absorptiometry (DXA) con el equipo GE Lunar Prodigy Advance por parte del
personal de salud y con recomendaciones de la nutricionista. Este análisis permitió
determinar la composición corporal total y por regiones, obteniéndose datos del
contenido mineral óseo, de la masa magra, masa grasa, porcentaje de grasa total
así como la masa grasa en regiones específicas como los brazos, las piernas, el
tronco y la grasa androide y ginecoide.
6. CONSIDERACIONES ÉTICAS Y LEGALES:
En la formulación de la presente propuesta se tuvo en cuenta las normas legales
vigentes con respecto a los lineamientos éticos para la investigación en seres
humanos en Colombia, estipulados en la Resolución No. 008430 de 1993 del
Ministerio de Salud y en la Ley 84 de 1989.
Para la participación en el estudio se solicitó la firma del consentimiento informado
por parte de individuos participantes. Los participantes en el estudio no fueronsometidos a ninguna intervención terapéutica por parte de los investigadores del
estudio.
Los individuos fueron captados por los médicos tratantes de las Instituciones de
Salud a las que pertenecían.
La toma de muestras de sangre para los exámenes de laboratorio se realizó
durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) como se explicó
previamente.
Los médicos tratantes y los individuos participantes tuvieron acceso a los
resultados de las pruebas de laboratorio que se realizan durante el estudio.
Este proyecto fue sometido a evaluación por el Comité de Ética de la Facultad de
Medicina de la Universidad Nacional de Colombia.
Los individuos que participaron en el estudio lo hicieron posterior a leer y entender
el formato de consentimiento informado el cual firmaron. Este fue previamente
aprobado por el Comité de Ética de la facultad de medicina de la Universidad
Nacional de Colombia y fue explicado a los participantes por uno de los
investigadores. Se consideró que el estudio era de riesgo mínimo ya que solo se
toman muestras de sangre periférica de la región antecubital del brazo, por parte
de personal profesional calificado para tal fin y se realizaron cuestionarios para
determinar información clínica de los pacientes.
Las medidas antropométricas y de composición corporal, también fueron tomadas
por una profesional en el tema, bajo normas establecidas sin exponer a
participantes a ningún riesgo.
Se guardó y guardará la confidencialidad de los datos utilizando códigos
apropiados en las bases de datos.
7. ANÁLISIS ESTADÍSTICO
El análisis estadístico fue realizado utilizando la version R 3.2.2. Software.
Los datos fueron expresados con media y desviación estándar (DS).
La significancia estadística entre los dos grupos fue determinada con Student's T-
test. Dado que el t-test es robusto en ausencia de normalidad, este se aplicó en
todos los casos para que los valores de p fueran comparables entre sí.
Se organizó la matriz de datos y se utilizó también la prueba de Wilcoxon para
comparar los dos grupos independientes (obesos y no obesos) determinado la p
por éste método.En la librería pROC de R viene el método exacto de DeLong para la generación de
los umbrales o puntos de corte, utilizando el algoritmo propuesto por Sun y Xu
(2014)67.
Los umbrales se obtienen en términos de la sensibilidad y la especificidad sin fijar
un punto de referencia predefinido, con excepción de los nuevos índices
construidos. Se utilizó el análisis de clusters por el método de Ward y la distancia
Euclideana para definir los puntos de corte, sensibilidad y especificidad de las
principales variables para determinar adiposidad.
Las correlaciones entre las variables individuales se realizaron usando la
correlación de Pearson.
El análisis de regresión lineal múltiple utilizando HOMA-IR, como variable
dependiente, se utilizó para determinar la asociación con diferentes parámetros.
Las funciones discriminantes lineales de Fisher se usaron para determinar las
funciones de los nuevos índices descritos como como el HOMA/ICE, HOMA/IMC,
HOMA/GrA, HOMA/GrV, HOMA/cintura, y HOMA/BAI, los cuales generan la
máxima separación entre los grupos, utilizando los valores propios de las matrices
de sumas de cuadrados y productos cruzados del factor y los residuales tal como
las que se obtienen en análisis de varianza multivariante.
El nivel de significación se estableció en p ≤ 0.05, y todos los análisis se realizaron
con la estadística R versión 3.4.0.
8. RESULTADOS
8.1 Variables descriptivas por condición del Paciente
Inicialmente se contó con 47 pacientes obesos y 75 pacientes sanos, sin embargo,
se excluyeron algunos por falta de la mayoría de datos a evaluar o por no cumplir
los criterios de inclusión establecidos.
Algunos datos específicamente los tomados por DXA no estaban diligenciados
para todos los pacientes, por lo que el análisis de estas variables se realizó con
datos promediados para reemplazar los valores en ocho obesos y nueve no
obesos que no estaban estos datos.
Las variables incluidas en el estudio tanto en obesos como no obesos tuvieron
todas diferencia entre los grupos, excepto la edad y la talla.
En prácticamente todas las variables, los obesos tienen medidas superiores al degrupo de sanos. Se encontraron valores significativamente elevados para peso,
perímetro abdominal, índice de masa corporal y otras medidas de adiposidad
como el BAI, WHtR o el índice cintura/cadera y también de las medidas tomadas
por DXA como el porcentaje de grasa total, visceral y androide.
Se observó mayor porcentaje de masa magra en pacientes no obesos que en
obesos.
En cuanto a las medidas bioquímicas y hormonales llama la atención la diferencia
entre los obesos en cuanto a los niveles elevados de proteína C reactiva y la
disminución de la testosterona en este grupo unque en el rango de normalidad
Además se evidencia resistencia a la insulina estadísticamente significativa tanto
por niveles de insulina basal y medida en el tiempo, como por el índice HOMA-IR,
para el grupo de obesos en comparación al de no obesos.
Por lo anterior se considera que los parámetros antropométricos, bioquímicos y
hormonales son significativamente diferentes al comparar los dos grupos
estudiados como se evidencia en la Tabla 1.
Tabla 1. Características generales y análisis descriptivo por variable (media
+/- desviación estándar)
Pacientes
Grupo No obesos N=69 Obesos N=45
Variable Media DS Mediana Media DS Mediana p
Edad (años) 23 +/- 3 23.00 24 +/- 4 23.00 0.480
PAS (mmHg) 111 +/- 11 110.00 127 +/- 13 125.00 0.004
PAD (mmHg) 70 +/- 8 70.00 83 +/- 11 84.00 0.006
PAM (mmHg) 84 +/- 7 83.30 98 +/- 11 98.30 0.005
Talla (m) 1.73 +/- 0.05 1.73 1.73 +/- 0.06 1.74 0.620
Peso (kg) 65.4 +/- 8.3 65.55 108.7 +/- 15.9 107.70 0.011
IMC (kg/m2) 21.9 +/- 2.3 22.20 36.0 +/- 4.5 35.90 0.038
BAI (%) 23.42 +/- 2.47 23.55 34.42 +/- 4.52 33.30 0.044
WHtR 0.45 +/- 0.03 0.45 0.63 +/- 0.04 0.62 0.004
Perímetro abdominal (cm) 77.8 +/- 5.5 77.75 108.6 +/- 8.4 106.80 0.006
Cadera (cm) 93.8 +/- 5.3 94.03 119.6 +/- 10.0 119.50 0.011
Cintura/Cadera 0.83 +/- 0.03 0.83 0.91 +/- 0.05 0.91 0.005
Grasa Total (%) 20.3 +/- 5.9 19.85 42.5 +/- 4.6 41.30 0.024
Grasa Androide (%) 27.5 +/- 8.9 28.45 53.4 +/- 3.9 52.80 0.004
Grasa Visceral (%) 4.5 +/- 1.9 4.00 15.7 +/- 3.6 15.00 0.008
Masa Magra (%) 76.3 +/- 5.6 76.65 55.5 +/- 4.4 56.30 0.018
Insulina Basal (uU/ml) 9.2 +/- 7.3 7.35 26.5 +/- 11.6 24.20 0.017
Insulina 30' (uU/ml) 89.7 +/- 73.9 72.20 221.1 +/- 111.4 206.10 0.017Insulina 1h' (uU/ml) 60.5 +/- 51.1 45.85 162.1 +/- 91.8 146.50 0.005
Insulina 2h' (uU/ml) 34.1 +/- 24.8 27.40 91.3 +/- 81.0 68.60 0.005
Glucosa (mg/dl) 83 +/- 8 84.00 89 +/- 11 87.00 0.045
Colesterol total (mg/dL) 163 +/- 33 165.00 185 +/- 27 191.00 0.002
ColesterolHDL (mg/dL) 47 +/- 7 47.00 43 +/- 14 41.00 0.003
Colesterol LDL (mg/dL) 96 +/- 27 94.50 109 +/- 24 109.00 0.003
Triglicéridos (mg/dL) 99 +/- 46 87.50 177 +/- 99 153.00 0.004
TG/HDL 2.17 +/- 1.19 1.86 4.34 +/- 2.59 4.12 0.004
TG/Glucosa 1.18 +/- 0.50 1.06 1.99 +/- 1.06 1.78 0.012
PCR (mg/dL) 1.39 +/- 3.04 0.60 4.66 +/- 3.87 3.70 0.008
Testosterona (ng/ml) 8.65 +/- 3.21 8.02 5.54 +/- 1.98 5.23 0.002
HOMA-IR 1.96 +/- 1.69 1.56 5.94 +/- 2.92 5.29 0.023
HOMA-WHtR -1.74 +/- 0.801 -1.76 2.86 +/- 1.26 2.70 0.005
Media: promedio; DS: Desviación estándar; PAS=Presión arterial sistólica; PAD:
Presión arterial diastólica; PAM: Presión arterial media; IMC: índice de masa
corporal; BAI: índice de adiposidad corporal; WHtR: índice cintura/estatura; HDL =
high-density lipoprotein; LDL = low-density lipoprotein; TG: triglicéridos; PCR:
Proteína C reactiva; HOMA-IR = homeostasis model assessment - insulin
resistance.
8.2 Descripción y comportamiento de medidas hormonales:
Se presenta el comportamiento de la insulina basal y medida en el tiempo para
ambos grupos.
Se utilizó un modelo de análisis de varianza para medidas repetidas que permite
estudiar el efecto del factor utilizando el tiempo de evaluación entre sujetos.
En la figura 1 se evidencian los valores iniciales de insulina basal similares entre
ambos grupos, pero a mayor tiempo de evaluación, los perfiles entre obesos y no
obesos se van diferenciando, siendo mayores en sangre en pacientes obesos y
alcanzando la máxima diferencia a los 30 minutos. Esto demuestra la mayor
resistencia a la insulina que existe en pacientes obesos, sin regresar al valor basal
a pesar del tiempo.Figura 1. Análisis del comportamiento de la Insulina en el tiempo
0: insulina basal 60: insulina a los 60 minutos
8.3 Descripción gráfica de variables y discriminación entre grupos:
Se realiza una representación por diagrama de cajas de las medidas de
adiposidad antropométricas y tomadas por DXA como prueba de oro.
Cada diagrama tiene una línea punteada indicando el punto de corte obtenido para
diferenciar si es obeso y no obeso (Figura 2 y 3).Figura 2. Diagramas de caja de medidas de adiposidad
Sano: paciente no obeso; IMC: índice de masa corporal; BAI:índice de adiposidad
corporal.Figura 3. Diagramas de caja de medidas de adiposidad
IMC: índice de masa corporal; BAI: índice de adiposidad corporal; ICE: índice
cintura/estatura (WHtR); Cint: Perímetro abdominal; Cint/cad: índice cintura/cadera
(WHR).
En los anteriores diagramas de cajas se evidencia gráficamente lo establecido
previamente en la tabla 1, encontrándose una diferencia significativa entre las
medidas de adiposidad entre los grupos, por lo que es claro que son medidas que
adecuadamente diferencian entre paciente obesos y no obesos.
Llama la atención que el WHtR e IMC diferencian completamente los grupos, pues
con las otras existe algun grado de solapamiento de valores (Figura 2 y 3).Figura 4: Diagramas de caja de medidas tomadas por DXA
grt: % de grasa total; gra: % de grasa androide; grv: % de grasa visceral; masam:
masa magra.
En la figura 4 se observa que existe una diferencia significativa para el grupo de
obesos con respecto al de no obesos en las medidas tomadas por DXA como
prueba de oro para valoración de la adiposidad, siendo la grasa visceral la que
mejor diferencia obesos de no obesos.Además se evidencia como la masa magra presenta una diferencia inversa para
pacientes no obesos en comparación a los obesos, en quienes esta
significativamente disminuida.
Figura 5: Diagramas de caja del HOMA-IR
HOMA IR: Homeostasis model assessment - insuline resistance
Es notable como la resistencia a la insulina determinada por HOMA-IR es mayor
en obesos aunque sin ser una medida que discrimine adecuadamente entre los
dos grupos, existiendo al parecer una zona compartida que no los separa o
diferencia totalmente (Figura 5).
En la tabla 2 se muestran los puntos de corte de cada medida de adiposidad
antropométrica y medidas por DXA, del HOMA-IR y de nuevos índices creados a
partir de este último para determinar adiposidad y diferenciar entre obesos y no
obesos, con su respectiva sensibilidad y especificidad.Tabla 2. Umbrales, sensibilidad y especificidad por variables originales y
nuevos índices.
Variable Corte Sensibilidad Especificidad
IMC 28,5 1,00 1,00
BAI 28,80 0,97 0,98
WHtR 0,52 1,00 0,97
Perímetro abdominal 94,7 0,97 1,00
Cadera 104,4 0,95 0,98
índice cintura/cadera 0,85 0,86 0,77
% Grasa total 45,50 0,97 1,00
% grasa androide 35,25 1,00 0,98
% Grasa visceral 11,50 1,00 1,00
Masa magra 65,55 1,00 0,98
HOMA-IR 3,09 0,91 0,89
HOMA/WHtR 0,57 0,97 1,00
HOMA/IMC 0,40 1,00 1,00
HOMA/cintura 0,69 0,97 1,00
Se utilizó el análisis de clusters por el método de Ward y la distancia Euclideana
para definir los puntos de corte, sensibilidad y especificidad de las principales
variables y como base se tomó el porcentaje de grasa visceral medida por DXA.
Todas las medidas presentan una muy buena sensibilidad y especificidad para
determinar adiposidad entre los grupos, siendo las más bajas la del índice
cintura/cadera.
8.2 Correlaciones entre medidas de adiposidad y HOMA- IR
Se realizaron correlaciones entre medidas de adiposidad y HOMA-IR
encontrándose por el método de Pearson que la relación entre HOMA-IR e IMC
fue de r=0.725 con una p:0,00 y del HOMA-IR con BAI es de 0.673 con una
p:0.00.
En las siguientes figuras, de la 7 a la 8, se evidencia la relación que existe entre
las otras medidas de adiposidad y el HOMA- IR, encontrandose que la mayor
correlación se evidencia con perímetro abdominal y el índice cintura/estatura
incluso mayor que la encontrada con IMC, por lo que se podría inferir que estas
medidas podrían ser usadas tambien como indicadores de resistencia a la
insulina, como tambien se demuestra en otros estudios de la literatura. 13,14,45Figura 7. Relación entre HOMA-IR y perímetro abdominal (r=0.7533) p: 0.00
Cint: perímetro abdominal; sano: paciente no obeso
Figura 8. Relación entre HOMA-IR e índice cintura/estatura (r=0.7474) p:0.00
ICE: índice cintura/estatura (WHtR); HOMA IR: Homeostasis model assessment -
insuline resistance.
En cuanto a las medidas de adiposidad tomadas por DXA se evidencia mayor
correlación entre el porcentaje de grasa visceral con el HOMA IR, que es lo
esperado por ser una medida indirecta de resistencia la insulina como se
evidencia en la figura 9. Sin embargo, llama la atención que existe una discreta
pero mayor correlación con la grasa ginecoide que con la androide, ésta última
descrita en la literatura como relacionada en mayor proporción con la resistencia a
la insulina, como se evidencia en las figuras 10 y 11.Figura 9. Relación entre HOMA-IR y grasa visceral (r=0.7420) p:0.00
GrV: grasa visceral
Figura 10. Relación entre HOMA-IR y grasa androide (r=0.6771) p:0.00
gra: grasa androide
Figura 11. Relación entre HOMA-IR y grasa ginecoide (r=0.692) p:0.00
GrG: grasa ginecoide8.3 Nuevo índice HOMA- IR/IMC propuesto:
Teniendo en cuenta que las variables con sensibilidad y especificidad del 100%
para determinar adiposidadson el IMC, WHtR, la grasa total y visceral, según lo
descrito en la tabla 2, se construyen nuevos índices con estas medidas de
adiposidad y en relación con el HOMA-IR como medida de resistencia a la
insulina.
En este sentido, se presentan la ecuacion que genera un nuevo índice con base
en el HOMA-IR como surrogado de resistencia a la insulina y del IMC como
medida de adiposidad más frecuentemente utilizada, con el fín de diferenciar entre
obesos con resistencia a la insulina y no obesos sin resistencia a la insulina, con
una sensibilidad y especificidad del 100%
Îndice HOMA-IR/IMC
Este índice fue determinado usando las funciones discriminantes de Fisher como
se muestra en la siguiente ecuación:
HOMA/IMC = 0.0156 HOMA-IR + 0.295IMC - 8.1015
De este análisis se desprende una comparación de líneas de regresión por
condición del paciente, tal como se muestra a continuación:
Comparación de Líneas de Regresión del HOMA IR/IMC versus HOMA por
condición
Variable dependiente: HOMA IR/IMC: 1 (Valores de la Función Discriminante)
Variable independiente: HOMA
Número de casos completos: 114
Número de líneas de regresión: 2Tabla 4. Análisis de Regresión Múltiple del modelo HOMA IR/ IMC versus
HOMA
Parámetro Estimado Error Estadístico Valor-P
Estándar T
CONSTANTE 1,50224 0,310675 4,8354 0,0000
HOMA 0,18868 0,0470036 4,01416 0,0001
condición=ps -3,48672 0,350415 -9,95025 0,0000
HOMA*ps 0,00415201 0,0793897 0,0522991 0,9584
PS: paciente no obeso
Tabla 4.1 Coeficientes para modelo HOMA-IR/IMC y HOMA/IR
condición Intercepto Pendiente
pp 1,50224 0,18868
ps -1,98448 0,192832
PS: paciente no obeso
PP: Paciente obeso
Tabla 4.2 Análisis de Varianza para modelo HOMA IR/IMC y HOMA-IR
Fuente Suma de Gl Cuadrado Razón-F Valor-P
Cuadrados Medio
Modelo 521,584 3 173,861 208,63 0,0000
Residuo 95,0017 114 0,833348
Total (Corr.) 616,586 117
Las tablas 4, 4,1 Y 4,2 muestran el resultado de ajustar un modelo de regresión
lineal para describir la relación entre HOMA IR/IMC, HOMA y condición de
paciente obeso o no obeso. La ecuación del modelo ajustado es :
HOMA IR/IMC =
1,5022+0,1887*HOMA - 3,4867*(code=ps) + 0,0042* HOMA * (code=ps)en donde los términos ps (paciente sano) son variables indicadoras las cuales
toman el valor de 1 si es un paciente no obeso sin resistencia a la insulina ó 0 si
es un paciente obeso con resistencia a la insulina.
Esto corresponde a dos líneas separadas, una para cada valor de condición.
Por ejemplo, cuando la condición es de un paciente patológico el modelo se
reduce a
HOMA IR/IMC = 1,5022 + 0,1887*HOMA
y cuando la condición es la de un paciente no obeso el modelo se reduce a
HOMA IR/IMC = -1,9845 + 0,1928*HOMA
Lo anterior implica que el nuevo índice prácticamente discrimina por signo no por
un valor específico, es decir, los pacientes sin obesidad ni resistencia a la insulina
pertenencen a valores negativos y los obesos con resistencia a la insulina a
resultados positivos al aplicar la fórmula como se observa en la figura 6.
Se debe tener prudencia en valores cercanos al intervalo (-0.5,0.5) pues pueden
generarse clasificaciones erradas en esta zona.
Como el de valor-P es 0,00, existe una relación estadísticamente significativa
entre las variables, con un nivel de confianza del 95,0%.
Este valor puede utilizarse para construir límites de predicción para nuevas
observaciones.Figura 6. Bihistograma para el índice HOMA/IMC por condición del paciente
pp= paciente patológico (obeso); ps= paciente sano (no obeso).
El nuevo índice HOMA-IR/IMC al ser un derivado del HOMA-IR tiene buena
correlación con éste último incluso mejor que al cruzarlo con otras medidas de
adiposidad como es el caso del HOMA-IR/ICE como se evidencia en las figuras 12
y 13. Sin embargo, no varía relevantemente la relación encontrada con otras
medidas de adiposidad individuales y HOMA-IR.
Figura 12. Relación entre HOMA-IR y HOMA-IR/IMC (r=0.751) p:0.00
IMC: índice de masa corporalFigura 13. Relación entre HOMA-IR y HOMAIR/-ICE (r=0.7381) p:0,00
ICE: índice cintura/estatura (WHtR).
8.4 Correlación entre medidas de adiposidad antropométricas y medidas por
DXA y nuevos índices con base al HOMA IR
En la siguiente matriz de correlación de variables (Tabla 5) se evidencia como
HOMA IR tiene buena correlación con las diferentes medidas de adiposidad tanto
antropométricas como medidas por DXA y con lo nuevos índices derivados de
esta medida de resistencia a la insulina.
Sin embargo, es importante destacar que las correlaciones entre grasa visceral
con índice cintura/estatura y perímetro abdominal es mayor en comparación con la
existente con IMC, que es lo esperado según lo previamente estudiado por la
literatura.
Además el IMC presenta mayor correlación con la grasa corporal total que con la
visceral determinante de la obesidad abdominal.
Además la masa magra tiene mayor correlación con la grasa ginecoide.Tabla 5. Matriz de correlación entre variables
HOM HOM HOM BAI IMC GrV HOMA/ HOMA/ WHtR HOMA/ GrG Masa
A/ A/ A_ IMC GrA BAI magra
WHtR cint GrV
HOMA/WHt 0,97 0,89 0,93 0,97 0,886 0,977 0,917 1,000 0,947 0,87 -0,920
R
HOMA/cint 0,979 0,88 0,89 0,97 0,875 0,975 0,932 0,979 0,907 0,89 -0,935
R 9 3 9 7 7
HOMA/GrV 0,893 0,88 0,85 0,88 0,996 0,889 0,869 0,896 0,884 0,82 -0,860
4 2 4 7
GrA 0,900 0,91 0,82 0,83 0,88 0,813 0,884 0,980 0,900 0,844 0,95 -0,977
4 4 6 4
BAI 0,939 0,89 0,85 0,95 0,849 0,955 0,852 0,939 0,992 0,85 -0,878
6 0 3 3 0
IMC 0,977 0,97 0,88 0,95 0,878 1,000 0,904 0,977 0,961 0,88 -0,919
2 4 5 4
GrT 0,925 0,93 0,86 0,88 0,92 0,852 0,924 0,977 0,926 0,895 0,98 -1,000
4 6 5 7
GrV 0,886 0,87 0,99 0,84 0,87 0,879 0,848 0,888 0,869 0,81 -0,850
9 2 2 3 3
HOMA/IMC 0,977 0,97 0,88 0,95 1,00 0,879 0,907 0,978 0,962 0,88 -0,920
5 6 9 8 6
HOMA/GrA 0,917 0,93 0,86 0,85 0,90 0,848 0,907 0,919 0,884 0,94 -0,976
5 9 5 0 8
WHtR 1,000 0,97 0,89 0,93 0,97 0,888 0,978 0,919 0,948 0,87 -0,921
2 9 2 4 4
HOMA/BAI 0,947 0,90 0,88 0,99 0,96 0,869 0,962 0,884 0,948 0,86 -0,891
9 6 9 7 8
GrG 0,877 0,89 0,82 0,85 0,88 0,816 0,888 0,944 0,878 0,865 -0,982
7 4 2 1 5
7 4 4 7
HOMA IR: Homeostasis model assessment - insuline resistance; WHtR: índice
cintura/estatura, Cint: perímetro abdominal; GrV: % de grasa visceral, GrA: %
grasa androide, BAI: índice de adiposidad corporal; IMC: índice de masa corporal;
GrT: %de grasa total; GrV: % de grasa visceral; GrG: % de grasa ginecoide.
8.5 Determinación de un punto de corte del HOMA- IR en población de
hombres jóvenes:
Teniendo en cuenta el estudio latinoamericano “The Definition of Insulin
Resistance Using HOMA-IR for Americans of Mexican Descent Using Machine
Learning”, donde se establece como punto de corte del HOMA-IR el de 3.89 para
determinar resistencia a la insulina y en donde además describen que este valor
difiere dramáticamente del valor usual usado en otras poblaciones de 2.60,
consideramos proponer en nuestra población un punto de corte, para comparar si
este se acerca al indicado en esta población latina.
Se obtuvo la sensibilidad y especificidad para cada punto de corte nombrado en tal
artículo evidenciado en la tabla 6 y se determinó que en éste estudio el valor de
HOMA-IR tuvo un punto de corte de 3.09, aportando una sensibilidad del 91% y
una especificidad del 89% para indicar resistencia a la insulina (tabla 2).Tabla 6. Sensibilidad y especificidad para puntos de corte del HOMA-IR
reconocidos
Valor de referencia Sensibilidad Especificidad
3.89 0.733 0.918
0.933
2.60 0.849
Teniendo en cuenta estas sensibilidades y especificidades establecidas para otros
puntos de corte de HOMA-IR en otras poblaciones incluida una latinoamericana,
se decide realizar el diagrama de la figura 14 y 15, donde se encuentra que el
punto de corte de 4 en nuestra población garantiza la máxima sensibilidad y
especificidad (100%), por lo que se considera que en pacientes hombres jóvenes
colombianos y sin patologías de base, este podría ser el mejor punto de corte para
determinar resistencia a la insulina.
Figura 14. Diagramas de sensibilidad y especificidad para diferentes valores
del HOMA-IR.
ss: Sensibilidad; sp: especificidad.Figura 15. Diagrama de sensibilidad y especificidad máxima en esta
población
G rá fic o d e s e n s ib ilid a d _ 1 v s e s p e c ific id a d _ 1 y H O M A _ re f
1
0 ,8
dadilibisnes
0 ,6
0 ,4
0 ,2
8
0 6
4H
0 0 ,2 0 ,4 0 ,6 0 ,8 1 0 2 O M A _ re f
e s p e c ific id a d
9. DISCUSION Y CONCLUSIONES
Se estableció la correlación que existe entre diferentes medidas de adiposidad
tanto antropométricas como determinadas por DXA y el HOMA-IR, encontrándose
que algunos tienen asociación más significativa como el IMC, perímetro abdominal
y el índice cintura/estatura (WHtR) en hombres adultos jóvenes obesos y no
obesos sin patologías de base, como predictores del grado de resistencia a la
insulina y todo lo que esto implica en el desarrollo de patologías de riesgo
cardiovascular.
Estos resultados son similares a estudios previamente realizados en población
latinoamericana brasilera68 y mundial, especialmente asiática.11,13,14,45
Se describieron y compararon parámetros bioquímicos, encontrándose mayor
elevación de marcadores inflamatorios como la PCR en paciente obesos, lo cual
demuestra que este es un estado pro-inflamatorio por sí mismo incluso en
ausencia de otras patologías de base.
Con respecto al comportamiento hormonal se evidenció que existe variación en el
tiempo de la insulina basal con un incremento progresivo sugestivos de resistencia
a la misma en paciente obesos. Además en este grupo se presenta unadisminución de los niveles de testosterona aunque permaneciendo en rangos de
normalidad.
Además se encontró que estas medidas de adiposidad mencionadas (IMC, WHtR
y perímetro abdominal) tienen adecuada correlación con las tomadas por DXA
como prueba de oro (grasa total, visceral y androide), lo que sugiere que en
nuestra población son las que deberían usarse como predictores indirectos de
resistencia a la insulina y también como medidas de adiposidad que valoran en
conjunto la obesidad de tipo central y global.
Llama la atención una discreta pero mejor discriminación de resistencia a la
insulina con la grasa ginecoide que con la androide como datos diferentes a los
esperados y descritos por la literatura.
La masa magra por su parte se correlaciona de manera inversa en el grupo de
obesos, estando en ellos disminuida en comparación con los no obesos, lo cual
era lo esperado para esta población. Esto es importante porque el IMC puede
verse falsamente aumentado en paciente atletas que tienen masa magra elevada,
sin que esto signifique mayor adiposidad u obesidad.
Es importante recalcar que si bien el IMC es un buen indicador de adiposidad, no
es la mejor medida para determinar tipos de obesidad como la abdominal o central
en la cual esta no siempre esta comprometida, pues evidencia más la masa grasa
total y subcutánea.
Por lo anterior, se ha descrito que el índice cintura/estatura puede ser un indicador
además de obesidad abdominal45, siendo incluso mejor que el IMC y el perímetro
abdominal como predictor de riesgo cardiovascular, por lo que se deberían realizar
otros estudios en la población colombiana que valoren este índice poco utilizado
en la práctica clínica, pero ampliamente estudiado en la literatura mundial, con el
fin de valorar a mediano y a largo plazo si tiene mejor rendimiento que el IMC
como predictor de hiperinsulinemia y enfermedades de riesgo cardiovascular.
Si bien el IMC mostró adecuada correlación con el HOMA IR, al ser este un
indicador de adiposidad general, se ha determinado en varios estudios y
revisiones, como incapaz de valorar la distribución de la grasa corporal, por lo que
su correlación con la grasa visceral es débil. Sin embargo, en este estudio se
encontró adecuada correlación incluso muy similar a la que existe con el índice
cintura/estatura, por lo que sería importante desarrollar un estudio en población
colombiana de mayor magnitud y con inclusión de ambos sexos, diferentes
edades, y tipos de obesidad y sobrepeso, para determinar si también se aplica loencontrado en otras poblaciones, sobre la superioridad del índice cintura/estatura
como predictor de riesgo cardiovascular en comparación con el IMC, ampliamente
utilizado en nuestra población.
Por esta razón se decidió realizar un nuevo índice con mejor rendimiento para
determinar resistencia a la insulina y que discrimine adecuadamente con base a la
medida de adiposidad más conocida y usada como es el IMC.
Este nuevo índice HOMA-IR/IMC, no descrito previamente hasta lo revisado en la
literatura, presenta una sensibilidad y especificidad del 100%, con un punto de
corte de 0,40 para diferenciar entre obesos con resistencia a la insulina y no
obesos sin resistencia a la insulina. Sin embargo, no se encontró que este aporte
mayores beneficios que las medidas de adiposidad individuales, pues son buenos
indicadores de resistencia a la insulina y de toma más fácil.
Por último, proponemos un nuevo punto de corte del HOMA-IR en esta población
de hombres jóvenes sin patologías de base, con una excelente sensibilidad y
especificad para determinar resistencia a la insulina, por la gran variabilidad y
controversia acerca del punto de corte en los diferentes grupos poblacionales del
mundo. Se encontró entonces un punto de corte muy cercano al de poblaciones
latinas como la mexicana y con diferencias marcadas con el que usualmente es
utilizado por extrapolación de estudios en poblaciones de características diferentes
a las nuestras.
Sin embargo, este índice no puede ser generalizo para su aplicación en Colombia
pues debe calcularse uno en base a valorar la resistencia a la insulina de
población más amplia y que incluya además pacientes con sobrepeso para ser
validado.
En conclusión se debería valorar de forma rutinaria además del IMC y el perímetro
abdominal, el índice cintura/estatura, pues además de tener una buena correlación
con las medidas de adiposidad medidas por DXA como pruebas de oro, la tiene
con resistencia a la insulina y es un adecuado complemento al IMC para
determinación de grasa localizada y característica de un tipo de obesidad como es
la visceral, altamente relacionada con riesgo cardiovascular.
Este estudio tiene limitaciones a considerar como se menciona el pequeño número
de muestra, la no inclusión de sexo femenino ni un grupo de pacientes con
comorbilidades de base, sobrepeso o de diferentes rangos de obesidad pues la
mayoría pertenecían al grupo de obesos mórbidos; ya que en estos grupos puede
existir variabilidad en los resultados encontrados en nuestro estudio.
Además la muestra no es suficiente para establecer un punto de corte que pueda
ser generalizado y aplicado en la población colombiana, pues faltaría ademásincluir participantes de diferentes edades y regiones. Sin embargo, es una
aproximación y un abre bocas de nuevos estudios que valoren este tipo de
medidas que son herramientas útiles en la determinación preventiva de
enfermedades cardiovasculares.
10. PRESUPUESTO
Este proyecto hace parte del proyecto principal “Identificación de potenciales
blancos terapéuticos para la obesidad humana mediante el análisis del
transcriptoma de estómago e íleon de rata” este último sometido, aprobado y
financiado por el Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e
Innovación - Colciencias en la convocatoria 657-2014 bajo el código número
110165740394. En el anexo 13.1 se observa el presupuesto utilizado para la
realización de este proyecto y el determinado para humanos.11. ANEXOS
11.1 Presupuesto
Rubros Financiado Contrapartida Total
por
Colciencias
Ejecutora - UNAL Otras
COSTOS OPERATIVOS 6% 15000000 15000000
EQUIPOS 100000000 100000000
EVENTOS ACADÉMICOS 10000000 10000000
GASTOS DE VIAJES 5000000 5000000
MATERIALES 56500000 56500000
PRESTACIÓN DE SERVICIOS TÉCNICOS 151000000 151000000
PUBLICACIONES Y PATENTES 5000000 5000000
RECURSO HUMANO CIENTÍFICO Y DE
APOYO 30000000 30000000
SEGUIMIENTO Y EVALUACION 5% 12500000 12500000
Totales 250000000 135000000 385000000
Rubros Financiado por
Colciencias
Bono Bios 2000000011.2 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Actividad a cumplir Tiempo dedicado al cumplimiento de la
actividad
Revisión del estado del arte 240 horas, aproximadamente 3 horas al
día por 20 días al mes por 4 meses.
Febrero a Junio de 2017
Determinación de la pregunta de Mes de julio
investigación y objetivos
Diseño de estudio Mes de Agosto
Consolidación y redacción del Mes de Agosto a Enero
marco teórico.
Depuración de la base de datos y
selección de la muestra.
Análisis de resultados Mes de Febrero a Abril de 201812. BIBLIOGRAFIA
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