Hallazgos En Ultrasonografia Y Doppler Poder Ungueal Y Falange Distal De Pacientes Con Psoriasis
Autor: Villarreal Pacheco, Maria Jimena
Asesor: Arévalo Rodríguez, Ingrid (Thesis advisor)
Fecha: 2018-01-30
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: El objetivo de este estudio calcular la media de los hallazgos por ecografía de la uña y de la falange distal de los pacientes con psoriasis y compararlos con controles sanos, describir los hallazgos ecográficos, evaluar la prevalencia de estos hallazgos anormales en ambas poblaciones.      A una población de 21 pacientes con psoriasis y 11 controles sanos se le hizo una evaluación ecográifica de las uñas de las manos y de sus articulaciones interfalágicas distales, se calculó el índice de entesitis ecográfico de MASEI (Madrid sonography enthesitis index). A los pacientes con psoriasis  se le realizó una evaluación por dermatología determinando la severidad usando NAPSI (Nail psoriasis severity index) para la severidad del compromiso ungueal y PASI (psoriasis área severity index) para la severidad de la psoriasis.     Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los grosores del lecho ungueal, la cutícula, la piel a nivel de la articulación interfalágica distal y del grosor del tendón extensor. Así mismo los pacientes con psoriasis presenta mayor frecuencia de erosiones, alteración de la morfología de la placa ungueal, señales Doppler poder en el lecho y en la inserción del tendón extensor, y calcificaciones a nivel del tendón extensor.   Los pacientes con psoriasis también presentaban mayores índices de entesitis comparados con los controles sanos.     Tomando al NAPSI como estándar de oro y aquellas variables que tuvieron una diferencia  estadísticamente significativa entre los pacientes con psoriasis con compromiso ungueal vs los pacientes sin compromiso ungueal, la ultrasonografía presenta una alta sensibilidad pero muy baja especificidad.

Hallazgos En Ultrasonografia Y
Doppler Poder Ungueal Y Falange
Distal De Pacientes Con Psoriasis
María Jimena Villarreal Pacheco
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento (Radiología e Imágenes Diagnósticas)
Bogotá, Colombia
2018Hallazgos En Ultrasonografia Y
Doppler Poder Ungueal Y Falange
Distal De Pacientes Con Psoriasis
María Jimena Villarreal Pacheco
Trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Radiología e Imágenes Diagnósticas
Director (a):
Enrique Calvo Páramo
Línea de Investigación:
Imágenes en osteoarticular y musculoesquelético
Grupo de Investigación:
Radiología e imágenes diagnósticas
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento Radiología e imágenes Diagnósticas
Bogotá, Colombia
2018A mis padres por enseñarme a pensar por mí
misma. A mi hermano por darme fuerza si me
es escasa.Agradecimientos
• Hospital Militar Nueva Granada – Evaluación y aprobación del protocolo de
investigación
• Enrique Calvo – Profesor Titular del Departamento de Radiología e Imágenes
Diagnósticas – ideación, supervisión del trabajo de investigación y de las imágenes.
• Adriana Beltrán – Directora de investigación del Hospital Militar Nueva Granada –
Reumatóloga, epidemióloga. Asesoría en diseño del estudio, evaluación del
protocolo de investigación.
• Magnolia Moreno. Estadística. Análisis estadístico.
• Chiesie Camila Prieto – Residente Radiología e imágenes Universidad Nacional –
elaboración y organización de base de datos.
• Julio Amador –Dermatólogo - epidemiólogo Hospital Militar Nueva Granada.
Evaluación del protocolo de investigación, elaboración de las bases de datos de
dermatología, evaluación clínica de los pacientes con psoriasis
• Luis Castro - Dermatólogo Hospital Militar Nueva Granada. Evaluación del
protocolo de investigación, elaboración de las bases de datos de dermatología,
evaluación clínica de los pacientes con psoriasis
• Daniela Giraldo – Residente Dermatología Hospital Militar Nueva Granada-
elaboración de las bases de datos de dermatología, evaluación clínica de los
pacientes con psoriasis
• Mayerly Cárdenas - Residente Dermatología Hospital Militar Nueva Granada -
elaboración de las bases de datos de dermatología, evaluación clínica de los
pacientes con psoriasis
• Ángela Mariño Álvarez- Residente Dermatología Hospital Militar Nueva Granada -
elaboración de las bases de datos de dermatología, evaluación clínica de los
pacientes con psoriasisResumen y Abstract IX
Resumen
El objetivo de este estudio calcular la media de los hallazgos por ecografía de la uña y de
la falange distal de los pacientes con psoriasis y compararlos con controles sanos,
describir los hallazgos ecográficos, evaluar la prevalencia de estos hallazgos anormales
en ambas poblaciones.
A una población de 21 pacientes con psoriasis y 11 controles sanos se le hizo una
evaluación ecográifica de las uñas de las manos y de sus articulaciones interfalágicas
distales, se calculó el índice de entesitis ecográfico de MASEI (Madrid
sonography enthesitis index). A los pacientes con psoriasis se le realizó una evaluación
por dermatología determinando la severidad usando NAPSI (Nail psoriasis severity index)
para la severidad del compromiso ungueal y PASI (psoriasis área severity index) para la
severidad de la psoriasis.
Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los grosores del lecho
ungueal, la cutícula, la piel a nivel de la articulación interfalágica distal y del grosor del
tendón extensor. Así mismo los pacientes con psoriasis presenta mayor frecuencia de
erosiones, alteración de la morfología de la placa ungueal, señales Doppler poder en el
lecho y en la inserción del tendón extensor, y calcificaciones a nivel del tendón extensor.
Los pacientes con psoriasis también presentaban mayores índices de entesitis
comparados con los controles sanos.
Tomando al NAPSI como estándar de oro y aquellas variables que tuvieron una diferencia
estadísticamente significativa entre los pacientes con psoriasis con compromiso ungueal
vs los pacientes sin compromiso ungueal, la ultrasonografía presenta una alta sensibilidad
pero muy baja especificidad.
Palabras clave: (ultrasonografía, psoriasis, uña, entesis).X Hallazgos por ultrasonografía y por Doppler poder ungueal y falange distal de
pacientes con psoriasis
Abstract
The aim of this study was to calculate the mean of the findings by ultrasonography of the
nail and the distal phalanx of patients with psoriasis and compare them with healthy
controls, describe the sonographic findings, and evaluate the prevalence of these abnormal
findings in both populations.
In a population of 21 patients with psoriasis and 11 healthy controls, an ultrasound
evaluation of the fingernails and their distal interphalangeal joints was performed, the
MASEI (Madrid sonography enthesitis index) was calculated. Patients with psoriasis
underwent an evaluation by dermatology determining the severity using NAPSI (Nail
psoriasis severity index) for the severity of nail involvement and PASI (psoriasis area
severity index) for the severity of psoriasis.
Statistically significant differences were found in the thickness of the nail bed, the cuticle,
the skin at the level of the distal interphageal joint and the thickness of the extensor tendon.
Likewise, patients with psoriasis present a greater frequency of erosions, alteration of the
morphology of the nail plate, Doppler power signals in the bed and in the insertion of the
extensor tendon, and calcifications at the level of the extensor tendon.
Patients with psoriasis also had higher rates of enthesitis compared with healthy controls.
Taking NAPSI as the gold standard and those variables that had a statistically significant
difference between patients with psoriasis with nail involvement vs patients without nail
involvement, ultrasonography presents a high sensitivity but very low specificity.
Keywords: (ultrasonography, psoriasis, nail, enthesis)Contenido XI
Contenido
Pág.
1. Marco teórico y antecedentes .....................................................................................5
1.1 Epidemiología ......................................................................................................... 5
1.2 Manifestaciones clínicas de la psoriasis ungueal .................................................. 6
1.3 Fisiopatogénesis .................................................................................................... 7
1.4 Métodos clínicos de diagnóstico y clasificación .................................................... 8
1.5 Manifestaciones por imágenes ............................................................................ 10
1.5.1 Ultrasonografía ................................................................................................. 10
1.5.2 Resonancia magnética y tomografía................................................................ 12
2. Planteamiento del problema .................................................................................... 13
2.1 Justificación .......................................................................................................... 13
2.2 Impacto esperado................................................................................................. 14
2.3 Hipótesis ............................................................................................................... 14
3. Objetivo general ........................................................................................................ 15
3.1 Objetivos específicos ........................................................................................... 15
4. Metodología ................................................................................................................ 17
4.1 Descripción de la población ................................................................................. 17
4.2 Intervención - Procedimiento: .............................................................................. 18
4.2.1 Estrategias para suprimir las amenazas de validez: ....................................... 20
4.2.2 Evaluación ultrasonográfica ............................................................................. 20
4.2.3 Evaluación clínica ............................................................................................. 21
4.2.4 Análisis estadístico ........................................................................................... 22
5. Resultados ................................................................................................................. 25
5.1 Características de la población ............................................................................ 25
5.2 Evaluación ultrasonográfica ................................................................................. 28
5.2.1 Análisis de variables cuantitavas de casos y controles ................................... 28
5.2.2 Análisis de las variables nominales en casos y controles ............................... 32
5.2.3 Análisis de variables ordinales entre casos controles .................................... 35
5.2.4 Pacientes con psoriasis con compromiso ungueal vs Pacientes con psoriasis
sin compromiso ungueal ............................................................................................. 39
5.2.5 Pacientes con artritis psoriásica vs pacientes con psoriasis sin artritis
psoriásica ..................................................................................................................... 45
5.2.6 Análisis de resultados de MASEI ..................................................................... 50
5.2.7 Sensibilidad y especificidad ............................................................................. 55
6. Conclusiones y recomendaciones .......................................................................... 57XII Hallazgos por ultrasonografía y por Doppler poder ungueal y falange distal de Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes con psoriasis
6.1 Conclusiones ........................................................................................................ 57
6.2 Recomendaciones................................................................................................ 58Contenido XIII
Lista de figuras
Pág.
Ilustración 1. Distribución de los índices de severidad ...................................................... 26
Ilustración 2. Medición de las variables cuantitativas ........................................................ 28
Ilustración 3. alteraciones de la piel y la cutícula ............................................................... 29
Ilustración 4 Engrosamiento del lecho ungueal ................................................................. 30
Ilustración 5. Morfologías de las placas ungueales. .......................................................... 33Contenido XIV
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1 Criterios CAPSAR. Tomado de Taylor et al. (27) .................................................. 9
Tabla 2 Variables ................................................................................................................ 19
Tabla 3 características de la población .............................................................................. 25
Tabla 4 Características de la población con psoriasis con respecto a los índices de
severidad ............................................................................................................................. 26
Tabla 5 Distribución de índices de severidad con rescto a la edad .................................. 27
Tabla 6 Distribución de los Índices de severidad por tiempo de evolución de la
enfermedad ......................................................................................................................... 27
Tabla 7 Distribución de tratamiento .................................................................................... 28
Tabla 8. Media, intervalo de confianza y valores de P de las variables cuantitativas ...... 30
Tabla 9. Grosor de la placa ungueal .................................................................................. 31
Tabla 10. Grosor del lecho ungueal ................................................................................... 31
Tabla 11. Grosor de la cutícula .......................................................................................... 31
Tabla 12. Grosor de la matriz ungueal ............................................................................... 32
Tabla 13. Grosor de la piel a nivel de la articulación interfalángica distal ......................... 32
Tabla 14. Grosor del tendón extensor de los dedos .......................................................... 32
Tabla 15. Distribución de la morfología de la placa ungueal por untrasonido de casos vs
controles .............................................................................................................................. 34
Tabla 16. Distribución de la morfología ungueal por ultrasonografía entre casos y
controles agregados ........................................................................................................... 34
Tabla 17. Ecoestructura del tendón ................................................................................... 35
Tabla 18. Presencia de erosiones ...................................................................................... 35
Tabla 19. Señal Doppler en lecho ungueal ........................................................................ 36
Tabla 20. Señal Doppler en lecho ungueal agregada........................................................ 37
Tabla 21. Doppler de la inserción de tendón extensor de los dedos................................. 37
Tabla 22, Doppler de la inserción del tendón extensor de los dedos agregada ............... 38
Tabla 23. Presencia de calcificaciones .............................................................................. 38
Tabla 24. Presencia de calcificaciones agregada .............................................................. 39
Tabla 25. Análisis de variables cuantitativas en pacientes con psoriasis con y sin
compromiso ungueal........................................................................................................... 40
Tabla 26. Presencia de calcificaciones pacientes con psoriasisis con y sin compromiso
ungueal ............................................................................................................................... 41Contenido XV
Tabla 27. Presencia de calcificaciones en pacientes con psoriaiss con y sin compromiso
ungueal agregada. .............................................................................................................. 41
Tabla 28. Señal Doppler en lecho ungueal en pacientes con psoriasis con y sin
compromiso ungueal........................................................................................................... 42
Tabla 29. Señal Doppler en lecho ungueal en pacientes con psoriasis con y sin
compromiso ungueal agregada. ......................................................................................... 42
Tabla 30. Doppler en inserción del tendón extensor agregada ......................................... 43
Tabla 31. Doppler en inserción del tendón extensor agregada ......................................... 43
Tabla 32. Morfología de la placa ungueal pacienes con y dsin compromiso ungueal ...... 44
Tabla 33. Morfología de la placa ungueal pacienes con y sin compromiso ungueal
agregada ............................................................................................................................. 44
Tabla 34. Ecoestructura en pacientes con y sin compromiso ungueal ............................. 45
Tabla 35. Erosión en pacientes con y sin compromiso ungueal ....................................... 45
Tabla 36. Variables cuantitativas artritis psoriásica vs psoriasis ....................................... 46
Tabla 37. Calcificaciones artritis psoriásica vs psoriasis ................................................... 46
Tabla 38. Señal Doppler artritis psoriásica vs psoriasis .................................................... 47
Tabla 39. Señal Doppler artritis psoriásica vs psoriasis agregada .................................... 47
Tabla 40. Doppler dela inserción del tendón extensor de los dedos pacientes con artritis
psoriásica vs psoriasis ........................................................................................................ 48
Tabla 41Doppler dela inserción del tendón extensor de los dedos pacientes con artritis
psoriásica vs psoriasis agregada ....................................................................................... 48
Tabla 42. Morfología de la placa ungueal pacientes con artritis psoriasica vs pacientes
con psoriasis ....................................................................................................................... 49
Tabla 43. Morfología de la placa ungueal pacientes con artritis psoriasica vs pacientes
con psoriasis agregada ....................................................................................................... 49
Tabla 44. Ecoestructura del tendón con artritis psoriasica vs pacientes con psoriasis
agregada ............................................................................................................................. 50
Tabla 45. Presencia de erosiones con artritis psoriasica vs pacientes con psoriasis ....... 50
Tabla 46. Prevalencia de entesitis calculado por MASEI .................................................. 51
Tabla 47. Correlación Masei con variables cuantitativas ................................................... 52
Tabla 48. Ecoestructura del tendón extensor MASEI normal vs anormal ......................... 53
Tabla 49. Presencia de erosión MASEI normal vs anormal .............................................. 53
Tabla 50. Morfología de la placa MASEI normal vs anormal ............................................. 54
Tabla 51. Señal Doppler en lecho ungueal MASEI normal vs anormal ............................ 54
Tabla 52. Presencia de calcificaciones MASEI normal vs anormal................................... 55
Tabla 53. Sensibilidad y especificidad de las variables ultrasonográficas ........................ 56Contenido XVI
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
NAPSI Índice de severidad psoriasis ungueal
PASI Índice de severidad de área de psoriasis
MASEI Indice songoráfico de entesitis de Madrid
Criterios de clasificación de artritis
CASPAR
psoriásicaIntroducción
Para identificar la importancia de continuar las investigación de la ultrasonografía en
pacientes con psoriasis se realizó una búsqueda blibliográfica en Pubmed con los términos
“nail” or “finger joint and “ultrasonography”and“psoriasis” sin límite de tiempo, y se encontró
un total de 195 resultados; 17 artículos trataban de hallazgos ecográficos en pacientes con
psoriasis y artritis psoriásica, de éstos 9 artículos son específicamente de ultrasonido de
uña o articulación interfalángica distal y en todos estos incluyen pacientes con psoriasis y
artritis psoríasica. Posteriormente se realizó una búsqueda en Scielo con los mismos
términos y se encontraron un total de 2 artículos.
Posteriormente se añadieron los términos “enthesitis” and “index” y se encontraron un total
de 13 artículos, ninguno de los cuales trataba el tema de ultrasonido de uña psoriásica
relacionados con índices de entesitis.
Se realizó una nueva búsqueda donde se combinaba: “nail” or “distal interphalangic joint”
and “ultrasound” and “psoriasis” and “NAPSI” y se econtraron 2 artículos que ya se
encontraban dentro los resultados de la primera búsqueda.
De los 11 artículos sobre ecografía ungular y psoriasis, eran artículos originales, los cuales
fueron descargados 10.
El primer artículo fue publicado en el 2004 por Wortsman en Chile (US de alta resolución
(15MHz) en el estudio de uña psoriásica), describieron morfológicamente las diferentes
características y cambios de la uña en pacientes con psoriasis vs controles sanos, como
alteración de la placa ungular ventral, ondulación, y pérdida de la morfología de ambas
placas ungulares, además de engrosamiento del lecho ungular(1). Gutierrez hizo una
breve descripción de los hallazgos de ultrasonografía de uña en pacientes con psoriasis e
incluyo el aumento de flujo a la exploración Doppler poder en el lecho ungular(2).2 Introducción
Gisondi en el 2012 en su estudio de casos y controles, solo evaluó la morfología
ultrasonográfica de la uña en pacientes con psoriasis y el NAPSI, describiendo
engrosamiento de la placa ungular y del lecho ungular(3). Este mismo año Hussein et al.,
mostraron que los pacientes con psoriasis tenían mayor resistencia al flujo en los vasos de
la uña que los controles sanos, lo que sugería que los pacientes con psoriasis tenían
cambios microvasculares y podía estar asociado al mayor riesgo de daño ungular(4).
Aydin et al, encontraron engrosamiento del tendón extensor y la piel a nivel de la
articulación interfalángica distal en paciente con psoriasis en comparación con los
controles y buena concordancia con el mNAPSI(5). Sandobal et al., en el 2014 encontraron
además, que los pacientes con psoriasis presentaban mayor engrosamiento del lecho y
placa ungular con respecto a pacientes con artritis reumatoide y controles(6).
Por otra parte en el 2015 Acquacalda et al, encontraron mejoría de los hallazgos por US
en modo B y Doppler poder en pacientes con psoriasis ungular posterior a 6 meses de
tratamiento; y en el 2017 Acosta et al, encontraron asociación entre pacientes con psoriasis
ungular con o sin artritis psoriásica y presencia de entesopatía en la articulación
interfalángica distal(7).
Hay pocos estudios que muestran los hallazgos ultrasonográficos y en Doppler poder
ungular en pacientes con psoriasis, y en nuestro conocimiento no existen estudios que
comparen los hallazgos de ecografía ungular e índices de entesitis sonográficos más
ampliamente estudiados, por esta razón consideramos importante describir los hallazgos
ecográficos de los pacientes con psoriasis del Hospital Militar Nueva Granada, compararlo
con controles sanos y verificar si hay diferencia de los hallazgos de ultrasonografía de la
uña entre pacientes con psoriasis y sanos, entre pacientes con psoriasis sin compromiso
ungueal y pacientes con compromiso ungueal, si existe una relación entre los hallazgos de
ecografía con los hallazgos clínicos y si hay relación entre los hallazgos por ecografía de
la uña y la falange distal con los el índice de entesitis de MASEI.
Se decidió hacer un estudio de casos y controles, con evaluación ultrasonográfica de las
uñas de las manos, sus articulaciones interfalángicas distales, otras entesis requeridas
para el índice de MASEI y evaluación clínica por el servicio de dermatología.Introducción 3
La adecuada caracterización de los hallazgos por ultrasonografía permite el diagnóstico
temprano de entesitis y probablemente de artritis psoriásica lo cual en un futuro puede
guiar el tratamiento temprano.1. Marco teórico y antecedentes
1.1 Epidemiología
La psoriasis es una enfermedad reincidente de la piel que es diagnosticada clínicamente
con una prevalencia aproximada de 2 – 3%(8). Es una entidad sistémica inflamatoria, que
combina varios mecanismos inmunes e involucra factores genéticos y ambientales y
produce hiperplasia epidérmica secundaria(9).
Las manifestaciones clínicas de la psoriasis son múltiples, puede presentarse a cualquier
edad con una mayor prevalencia de inicio antes de los 40 años(10). Presenta varios
grados de severidad asociados sus síntomas, consecuencias psicológicas, complicaciones
sistémicas y comorbilidades (10).
La psoriasis ungueal es vista en 40 – 45% de los pacientes con psoriasis cutánea y
aproximadamente 5% de los pacientes con psoriasis en uña no presentan manifestaciones
cutáneas(11).
Augustin y colegas (2010), encontraron que en una población alemana que los pacientes
con psoriasis ungueal presentaba mayores PASI (índice de severidad de área de
psoriasis), mayor superficie corporal afectada y una prevalencia de artritis psoríasica dos
veces mayor en pacientes con psoriasis ungueal que sin ella y presentaron una mayor
carga de la enfermedad por calidad de vida en ausencia laboral y discapacidad(12).
La artritis psoriasica es una artropatía inflamatoria de etiología desconocida que ocurre en
pacientes con psoriasis y que usualmente presenta factor reumatoideo negativo(13). La
presentación habitual ocurre posterior al diagnóstico de psoriasis, pero se ha descrito la
presentación de artropatía previa a síntomas psoriaticos(14).6 Hallazgos por ultrasonografía y por Doppler poder ungueal y falange distal de distal de pacientes con psoriasis
pacientes con psoriasis
La prevalencia de manifestaciones ungueales es de 87% en pacientes con artritis
psoriática, está asociada a compromiso de la articulación interfalángica distal, y es un signo
de mayor severidad de artritis. Su incidencia vital en pacientes con artritis es estimada
entre 80 – 90%.(11)
Existe una heterogeneidad en la epidemiología de los diferentes estudios sobre
prevalencia de la artritis psoríasica(13), (14),(15), reportándola entre 5,8% - 30% entre los
pacientes con psoriasis(16), (17), (18), (19), (20), (21).
En un estudio de Mayo Clinic analizan la incidencia y los factores de riesgo para presentar
artritis psoriasica, en una cohorte de 1593 pacientes con diagnóstico de psoriasis, y en
cuyo seguimiento (análisis retrospectivo) se encontró una incidencia acumulada de 1,7%,
3,1% y 5,1% en 5, 10 y 20 años respectivamente, posterior al diagnóstico de psoriasis y
una incidencia casi 3 veces mayor en los pacientes psoriasicos con distrofia ungueal(22).
Toda división o capítulo, a su vez, puede subdividirse en otros niveles y sólo se enumera
hasta el tercer nivel. Los títulos de segundo nivel se escriben con minúscula al margen
izquierdo y sin punto final, están separados del texto o contenido por un interlineado
posterior de 10 puntos y anterior de 20 puntos (tal y como se presenta en la plantilla).
1.2 Manifestaciones clínicas de la psoriasis ungueal
Las manifestacioens clínicas de la psoriasis ungueal incluyen:
• Pitting ungueal: depresiones en la placa ungueal(23)
• Traquioniquia: superficie de la uña áspera y mate(23)
• Leuconiquia: coloración parcial blanquecina de la placa ungueal(23)
• Líneas de Beau: depresiones transversales de la uña(23)
• Lúnula roja(23)
• Onicolisis: levantamiento de la placa ungueal, con áreas blancuscas de tamaños
variables, rodeadas de un collar eritematoso o una mancha de aceite. Es una de
las manifestaciones más características de psoriasis(11),(23)Marco teórico y antecedentes 7
• Hiperqueratosis subungueal: apariencia engrosada y blanquecina de la uña por
hiperproliferación de queratinocitos(23)
• Hemorragias en astilla: hemorragias lineares deltagadas y distales
• Lesiones en mancha de aceite: áreas ovales naranjadas en el ventro de la placa
ungueal(23)
• Paroniquia: lesiones descamativas que afectan los bordes proximales y/o laterales
de la uña(23)
• Acropustulosis: pústulas priungueales o subungueales en el contexto de
acrodermatitis(23)
1.3 Fisiopatogénesis
La uña está formada por la placa ungular, el pliegue ungular proximal, la matriz, el lecho
ungular, y el hiponiquio (24).
La característica del compromiso de la uña está determinado por la extensión y sitio de la
reacción inflamatoria(24). La psoriasis puede afectar cualquier elemento del aparato
ungular, y de acuerdo a esto presentan sus manifestaciones clínicas(23). Las lesiones que
afectan la matriz ungular son el pitting, traquionoquia, leuconiquia, líneas de Beau, y lúnula
roja. Las lesiones asociadas al lecho ungular son onicolisis, hiperqueratosis subungual,
machas de aceite, y hemorragias en astilla(23).
Las teorías iniciales de la etiología de la artritis psoriásica, indicaban una patología
autoinmune con respuesta de células T contra antígenos comunes entre la piel y la
articulación, que lleva a una inflamación crónica, presentando a la sinovitis como centro de
la patogénesis, sin embargo no se ha encontrado tal antígeno, y la mayoría de veces hay
mayor compromiso de entesitis, periostitis que no encajan en esta teoría (25), (26).
Con imágenes como la resonancia magnética y el ultrasonido han detectado
anormalidades en la enfermedad temprana que indican una fisiopatología diferente(27).
Se ha observado que la entesis es el sitio primario de la artritis psoriásica(28), los estudios
por resonancia magnética muestran que la entesitis no solo presenta inflamación focales8 Hallazgos por ultrasonografía y por Doppler poder ungueal y falange distal de distal de pacientes con psoriasis
pacientes con psoriasis
de los tejidos blandos de inserción y hueso, sino que produce una inflamación difusa que
incluye el sinovio, así que puede haber cambios inflamatorios distantes al sitio de
inserción(28); por lo que se ha propuesto que la entesitis es el gatillo que causa la
respuesta inflamatoria sinovial(26). Asimismo se ha observado que la inflamación es
iniciada por células del estroma y no del sistema inmune, lo cual implica factores
específicos del tejido causando la auto inflamación, más que un fenotipo autoinmune(26).
Histológicamente hay evidencia de microtrauma subclínico que lleva a reparación de
tejidos en articulaciones sanas, también se ha mostrado que existe hipoxia en el sinovio
de pacientes con artritis psoriásica y formación de nueva vasculatura. Estos factores
causan un estímulo inflamatorio, y daño a las células y a la matriz(28).
Como fue mencionado anteriormente, la artritis psoriásica se presenta hasta tres veces
más en pacientes con compromiso ungular que en los pacientes con psoriasis sola(22). En
histopatología se ha visto que el tendón extensor de la articulación interfalángica distal
envía fibras que contribuyen a un periostio grueso de la parte dorsal de la falange distal, y
otras fibras envuelven la matriz ungular. El periostio está íntimamente conectado con el
lecho ungular(28),(29); conjuntamente hay láminas de tejido fibroso de los tendones del
flexor y extensor a los lados de la falange distal. Este enlace entre la entesis y la uña,
probablemente juega un papel fundamental en la asociación entre la enfermedad ungular
y la artritis psoriásica(25), y puede representar una forma subclínica de enthesitis y
osteítis(28).
1.4 Métodos clínicos de diagnóstico y clasificación
Es cuantificada por el índice de severidad de psoriasis ungular NAPSI por sus siglas en
inglés)(23). Este método divide la uña en cuadrantes, asignando un puntaje dependiendo
si son lesiones de matriz o lecho ungular, y la sumatoria de estos da el puntaje por cada
uña. Estos criterios permiten evaluar de forma objetiva la severidad de la enfermedad
ungular, lo que permite valorar la terapia, y estandarizar estudios de investigación(30).
El índice de severidad del área de psoriasis (PASI - por sus siglas en inglés), fue creado
en 1978 para evaluar la severidad de los síntomas, y la superficie del cuerpo involucrada
(31).Marco teórico y antecedentes 9
La importancia clínica de la evaluación de la enthesitis es cada vez más clara, y por eso
se han desarrollado múltiples índices donde se explora por presión en las entesis para
verificar si existe inflamación en estás o no, sin embargo, la entesitis puede no ser evidente
en la exploración física, probablemente porque haya una localización intraarticular o
profunda de la entesis, o que haya proximidad de la enteisis al sinovio(32).
Los criterios de CASPAR (Tabla 1), son los que actualmente se usan para el diagnóstico
de artritis psoriásica, se ha encontrado en el estudio original de Taylor una sensibilidad de
91,4% y especificidad de 98,7 (33). Su validez ha sido confirmada por otros estudios que
reportan incluso mayores porcentajes de sensibilidad y especificidad(34), (35). Sin
embargo, existen estudios que muestran sensibilidades mucho menores en el diagnóstico
de artritis psoriásica temprana, siendo 77% la sensibilidad más baja reportada,
probablemente por ausencia de criterios radiológicos de forma temprana en estos
pacientes(36), (37).
Tabla 1 Criterios CAPSAR. Tomado de Taylor et al. (27)
Para cumplir los criterios CASPAR (Criterios de clasificación de Artritis psoriática), un paciente
debe tener enfermedad inflamatoria articular (articulación, columna o estensis) con 3 o más
puntos de las siguientes categorías
Evidencia de psoriasis actual, historia personal de psoriasis o historia familiar de psoriasis
Psoriasis ungular distrófica Psoriasis actual definida como piel psoriática, o en
cuero cabelludo, presente en el día actual juzgado
por reumatólogo o dermatólogo
Historia personal de psoriasis definida como
historia que puede ser obtenida de paciente,
médico familiar, dermatólogo, reumatólogo o
cualquier personal de la salud calificado
Historia familiar de psoriasis definida como
familiar de primer o segundo grado con historia de
psoriasis reportado por el paciente
Resultado negativo de Factor
Reumatoideo
Dactilitis actual o historia de dactilitis
Evidencia radiográfica de formación juxta Dactilitis: inflamación de dígito completo o historia
articular de hueso nuevo reportado por reumatólogo10 Hallazgos por ultrasonografía y por Doppler poder ungueal y falange distal de distal de pacientes con psoriasis
pacientes con psoriasis
1.5 Manifestaciones por imágenes
1.5.1 Ultrasonografía
Múltiples estudios han reportado que la ecografía es sensible para detectar patología
previa a las manifestaciones clínicas de la artritis psoriásica. La entesopatía por ecografía
se define como un tendón a nivel de la inserción hipoecoico o engrosado en dos planos
perpendiculares, presencia de entesofito, calcificación en tendón, erosiones de la cortical,
o presencia de Doppler poder positiva(38).
Se ha creado múltiples índices ecográficos de entesitis, y no hay consenso acerca de
cuáles entesis deben ser evaluadas, sin embargo todos los estudios han mostrado que la
ecografía es una herramienta válida para evaluar la entesopatía, y que el Doppler poder
es una herramienta útil para evaluar inflamación(39).
El índice sonográfico de entesis de Madrid (MASEI – por sus siglas en inglés), ha mostrado
unas sensibilidades de 54 % a 83% y especificidades alrededor de 83%, para
espondiloartropatías, evalúa entesis de miembros superiores e inferiores e incluye el
Doppler poder(40).
La literatura que existe sobre las manifestaciones ecográficas de la uña y en falange distal
de la psoriasis en la ultrasonografía es variada, y no es claro si estas manifestaciones
cambian o no el pronóstico del paciente.
Para la realización de una ultrasonografía de uña se requieren transductores de alta
frecuencia, esto permite caracterizar lesiones en rango submilimetrico en modo B, y una
mejor visualización de los cambios en la uña. El Doppler permite la visualización de vasos,
con apariencias normales y anormales, velocidad y dirección(9), con cambios que indican
inflamación, y detecta cambios subclínicos de sinovitis, tenosinovitis y entesitis.
En la representación ultrasonográfica de la uña normal se observan las placas ungulares
como una estructura trilaminar, regulares, homogéneas; el lecho ungular aparece como
una banda hipoecóica que puede ser difícil distinguir del tejido celular subcutáneo, y haciaMarco teórico y antecedentes 11
su porción proximal, debajo de la matriz ungular se torna un poco hiperecogénica(9), (41)
y debajo del lecho observamos una línea hiperecogénica correspondiente al margen
dorsal del hueso(9),(42).
En psoriasis se han descrito varios cambios morfológicos de la uña, y cambios en Doppler
color, power Doppler y Doppler espectral que se describen a continuación.
Cambios morfológicos por US: Dentro de los cambios asociados a psoriasis ungular se
incluyen aumento de grosor con placas ungulares, inicialmente con compromiso único de
la placa ventral, aumento del espacio del lecho ungular , pérdida de la definición de la placa
ungular ventral con placa dorsal indemne, posteriormente ondulación de ambas placas
ungulares, y pérdida le la definición de ambas placas(43).
Cambios de entesopatía: Ash et al(44), realizaron ultrasonografía de pacientes con
psoriasis en entesis de miembros inferiores (Aquiles, inserción de la fascia plantar,
inserción del cuádriceps femoral, tendón patelar), y tendón extensor común en miembros
superiores comparándoles con controles sanos. La definición de entesopatía era tendones
o ligamentos anormalmente hipoecoicos con pérdida normal de la arquitectura;
engrosamiento de tendones o ligamentos en su sitio de unión al hueso, que pueden
contener focos hiperecóicos por calcificación; Señal Doppler positiva y cambios óseos
como entesofitos, erosión e irregularidad. Este estudio muestra que hay presencia de
entesopatía subclínica en pacientes con psoriasis vs pacientes sanos, y que aquellos
pacientes con psoriasis ungular, presentaban entesopatía más extensa que los pacientes
control, y los pacientes con psoriasis sin psoriasis ungular(44).
Aydin et al, también examino el grosor de la piel al nivel de la articulación interfalángica
distal, y el grosor del tendón extensor de dedo a nivel de la inserción y se comparó con la
parte más proximal del tendón en falange media, encontrando engrosamiento del tendón
más frecuentemente en aquellos con psoriasis ungular(5).
Cambios en el Doppler: En la exploración Doppler, se ha encontrado aumento del flujo
sanguíneo en el lecho ungular con Doppler poder(45),(2), y aumento del índice de
resistencia en los vasos del pliegue ungular (NVRI)(46).12 Hallazgos por ultrasonografía y por Doppler poder ungueal y falange distal de distal de pacientes con psoriasis
pacientes con psoriasis
Miguel et al., presentaron un índice (MASEI – índice de entesitis sonográfico de Madid)
para evaluar la severidad de la entesitis en pacientes con espondiloartropatías
seronegativas utilizando el ultrasonido de las entesis de la fascia plantar, el tendón de
aquiles, la inserción inferior y superior del tendón patelar, la entesis del cuadriceps y la
enteisis del triceps. Consideraron anormal el punto de corte para considerarlo anormal
igual o mayor a 18 puntos obteniendo una sensibildiad y especificidad de 83%(47).
1.5.2 Resonancia magnética y tomografía
Austin et al, realizaron un estudio de resonancia magnética y tomografía cuantitativa
periférica de alta resolución de la mano en pacientes con psoriasis cutánea, sin artritis
psoriásica. 55 pacientes fueron incluidos, de los cuales 29% mostraron erosiones, y todos
presentaron osteofitos. 47% mostraron por lo menos un signo de inflamación en resonancia
magnética como osteítis, sinovitis, tenosinovitis e inflamación periarticular, mostrando
inflamación subclínica en estos pacientes(48).
Se ha mostrado presencia de inflamación de la articulación interfalágica distal y entesisitis
en pacientes con artritis psoriásica, y una íntima relación entre esta y la raíz ungular y la
matríz (49).
Ayding et al, usaron la tomografía óptica de coherencia en la uña psoriática, y mostraron
que permite la evaluación detallada de la estructura ungular, mostrando hallazgos
ungulares clínicos y subclínicos, con una sensibilidad de 44% y especificidad de 95,8%.
Los hallazgos incluyen engrosamiento e irregularidad de la placa ungular, líneas blancas
regulares en leuconiquia, puntos hiperreflectivos, pitting. No se observaron cambios
significativos entre los hallazgos de pacientes con psoriasis y artritis psoriásica(50).2. Planteamiento del problema
La enfermedad psoriásica ungular tiene un claro patrón epidemiológico de asociación con
artritis psoriásica la cual empeora el pronóstico del paciente y empeora su calidad de vida,
sin embargo, esta relación no es del 100%. Las formas para detectar cambios tempranos
inflamatorios y estructurales de la falange distal y uña que presentan una íntima relación
con la articulación interfalángica distal son escasas.
La resonancia magnética permite la visualización temprana de cambios específicamente
en psoriasis, pero es un método de baja accesibilidad y alto costo.
Existen cambios ecográficos en pacientes con psoriasis que permiten la evaluación
morfológica del aparato ungular, así como cambios en articulación interfalángica distal(43),
36 , habiendo también cambios ecográficos sin manifestaciones clínicas aparentes(3).
El Doppler poder permite la evaluación de una vascularización anómala en la entesis y de
esta forma determinar la presencia de inflamación y aumentar la sensibilidad del
ultrasonido para detectar entesitis(51).
2.1 Justificación
Por la íntima relación que existe entre la artritis psoriásica, la enfermedad ungular
psoriásica y la entesitis de la falange distal, se considera importante describir los hallazgos
en conjunto de ultrasonido y Doppler poder en pacientes con psoriasis.
De igual forma este estudio puede servir como base para una línea de investigación que
plantee el seguimiento de estos pacientes, y así la verdadera significancia de los hallazgos
que se describan en el estudio.14 Hallazgos por ultrasonografía y por Doppler poder ungueal y falange distal de y falange distal de pacientes con psoriasis
pacientes con psoriasis
A pesar de que hay un bajo porcentaje de remisión de los pacientes con diagnóstico
temprano de artritis psoriásica, el porcentaje de remisión sin tratamiento es aún más
bajo(52). Por esto, este estudio permite hacer una descripción de manifestaciones que
podrían predecir el inicio de artritis psoriásica. Además, existen varios estudios que
reportan una detención de la progresión radiológica en los pacientes tratados con anti TNF
alfa(53), (54), (55). Por esta razón el diagnóstico temprano es de vital importancia para el
inicio del tratamiento y detención o disminución de la progresión de la enfermedad.
2.2 Impacto esperado
Se ha visto que los pacientes con artritis psoriasis pueden tener un daño significativo de
las articulaciones en estadios tempranos, y hasta un 50% de estos pacientes desarrollan
enfermedad erosiva en los primero 2 años si no se inicia tratamiento antirreumático
modificador de enfermedad(53). De esta forma, este estudio se encamina a encontrar
hallazgos subclínicos que indiquen actividad inflamatoria ungular y en entesis en pacientes
con psoriasis, para de esta forma contribuir en un futuro, al posible diagnóstico temprano
de artritis psoriásica, y prevenir pérdida de funcionalidad y de calidad de vida en estos
pacientes.
2.3 Hipótesis
Los pacientes con psoriasis presentan cambios morfológicos de la uña y la entesis de la
articulación interfalángica distal en modo B respecto a los controles sanos, y mayor
incidencia de señales positivas Doppler poder, y estos cambios pueden relacionarse con
índices de severidad de psoriasis ungular, área de psoriasis y de entesitis más altos.Objetivo general 15
3. Objetivo general
Calcular la media de hallazgos anormales ecográficos y en Doppler poder en las uñas,
falange distal y entesis en un grupo de pacientes con psoriasis y en un grupo control.
3.1 Objetivos específicos
• Caracterizar la población de pacientes con psoriasis en cuanto a edad, género,
severidad de la psoriasis, tiempo de evolución de la psoriasis y tratamiento.
• Describir los hallazgos ecográficos y en Doppler poder en las uñas (matriz, lecho
ungular y en la falange distal) en pacientes con psoriasis y en un grupo control.
• Estimar la prevalencia de hallazgos ecográficos anormales en las uñas y en la
falange distal de sujetos con psoriasis y en sujetos sanos.
• En forma exploratoria estimar la prevalencia de hallazgos ecográficos anormales
en las entesis en pacientes con psoriasis y en un grupo control.
• Establecer la relación entre los hallazgos ecográficos y de Doppler poder en las
uñas y la falange distal, con el índice de MASEI.
• Establecer la relación entre los hallazgos ecográficos en las uñas y el índice de
severidad del compromiso ungular (NAPSI)
• Establecer la relación entre los hallazgos ecográficos en las uñas y el índice de
severidad del compromiso cutáneo PASI.4. Metodología
4.1 Descripción de la población
Tipo de estudio: Estudio de corte Transversal.
Población a estudio: Pacientes de consulta externa diagnosticados con psoriasis que
consulten en el Hospital Militar entre 1 de septiembre al y el 31 de octubre.
Recolección de pacientes: Consulta de dermatología hospital Militar Central.
Población blanco: pacientes con diagnóstico de psoriasis
Tamaño de la muestra: para el cálculo del tamaño de la muestra se asumieron los
siguientes supuestos: basados en un estudio piloto previo realizado con sujetos del hospital
san Rafael en donde se documentó una media de hallazgos ecográficos en 220 uñas
enfermas vs 30 uñas sanas de 4.3 vs 1, un poder del 90% , un nivel de significancia del
95% una diferencia esperada de 0.5 entre los dos grupos para una relación 1:1 se
requerirán 111 uñas enfermas ( en sujetos con psoriasis) vs 1121uñas sanas (en
controles).
Criterios de elegibilidad pacientes con psoriasis:
1. Criterios de inclusión: Sujetos que asistan a la consulta de dermatología mayores
de 18 años con diagnóstico de psoriasis confirmado por un dermatólogo.
2. Criterios de exclusión:
1. Otras enfermedades autoinmunes concomitantes
2. Pacientes con alteraciones musculoesqueléticas con causa diferente a
psoriasis.
3. Sujetos con enfermedades que afecten las uñas (hipotiroidismo, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, hipertensión pulmonar, onicomicosis)
Criterios de elegibilidad grupo Control sano:
Criterios de inclusión:
1. Pacientes mayores de 18 años paciente
2. Sujetos que consulten a dermatología por enfermedad cutánea localizada que no
afecte las uñas.18 Hallazgos por ultrasonografía y por Doppler poder ungueal y falange distal de Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes con psoriasis
3. Que acepte participar en el estudio.
Criterios de exclusión:
1. Sujetos con enfermedades que afecten las uñas (hipotiroidismo, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, hipertensión pulmonar, onicomicosis)
2. Sujetos con enfermedad músculo-esquelética de origen autoinmune o mecánico.
4.2 Intervención - Procedimiento:
Se realizó una evaluación clínica por un dermatólogo y un residente de dermatología
experto en donde se calculó el NAPSI (para compromiso ungular), PASI (compromiso
cutáneo) y se llenó un formulario con las variables clínicas.
Una residente de radiología de último año entrenada en ecografía ungular ciego a los
hallazgos clínicos realizaron la evaluación ecográfica de las uñas utilizando un ecógrafo
con un transductor 10 – 18 MHz, se evaluarán 10 uñas de las manos evaluando
morfológicamente el aparato ungular, así como la entesis de la falange distal del tendón
extensor y señal Doppler positiva.
Además, se evaluarán las entesis planteadas en el MASEI para el cálculo del índice.
En la tabla 2 se pueden ver las variables que fueron tomadas en cuenta en la evaluación
clínica y ultrasonográficaMetodología 19
Tabla 2 Variables
Variable Definición operativa Naturaleza Escala de
medición
Edad Edad en años cuantitativa De razón
Genero Masculino Femenino cualitativa Nominal
Diagnostico psoriasis cualitativa nominal
Severidad de área de
PASI cuantitativa Intervalo
psoriasis
Severidad de
Napsi cuantitativa Intervalo
enfermedad ungular
MASEI Severidad de entesitis Cuantitativa Intervalo
Sistémico vs tópico
Medicamentos Cualitativa Nominal
puva
Hallazgos de US uña
Grosor placa ungular Cuantitativa Intervalo
Grosor lecho ungular Cuantitativa Intervalo
Grosor de la matriz ungueal Cuantitativa Intervalo
Grosor de la cutícula Cuantitativa I n t e r v a lo
Grosor de la piel a nivel de - -
la articulación - -
interfalángica distal. Ultrasonografía de - -
Grosor del tendón extensor alta resolución de uña Cuantitativa I n t e r v a lo
de los dedos - -
Señal Doppler en lecho Cualitativa Ordinal
ungular - -
Ecoestructura del tendón Cualitativa Ordinal
Erosión Cualitativa Nominal
Doppler de la inserción Cualitativa Ordinal
Morfología Placa ungular Cualitativa Nominal
calcificaciones Cualitativa Ordinal20 Hallazgos por ultrasonografía y por Doppler poder ungueal y falange distal de Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes con psoriasis
4.2.1 Estrategias para suprimir las amenazas de validez:
La ultrasonografía y la evaluación clínica se realizarán de forma independiente.
Las imágenes se valorarán por dos radiólogos de forma independiente.
A los pacientes se les realizará la valoración clínica y ecográfica los días de su consulta
programada.
Sólo serán valorados una vez. Para el presente estudio no se requiere seguimiento.
4.2.2 Evaluación ultrasonográfica
La evaluación por ultrasonografía se realizó de forma sistemática por un residente de
radiología de último año entrenado en ultrasonografía ungular y musculoesquelética, con
posterior evaluación de las imágenes por un radiólogo con más de 20 años de experiencia
en imágenes de musculoesquelético. El evaluador fue ciego a los hallazgos clínicos e
historia clínica del paciente, y se evitó el diálogo con el paciente acerca del estado de su
enfermedad. La ecografía se realizó en un cuarto oscuro para disminuir la posibilidad
valoración de los hallazgos clínicos ungulares.
Se evaluaron las 10 uñas y falanges distales de las manos, todas las características se
morfológicas y Doppler se obtuvieron en 2 planos (longitudinal y transversal).
Se examinaron las siguientes variables:
Placa ungular: se evaluó la integridad de la estructura trilaminar y medición de la placa en
punto de mayor grosor.
Lecho ungular: se midió el grosor del lecho ungular desde la porción dorsal del hueso hasta
la porción ventral de la placa ungular en su punto de mayor grosor.
Matriz ungueal: se midió el grosor de la matrix ungular desde el hueso hasta la cutícula.
Grosor de la cuticula: se midió el grosor de la cutícula.Metodología 21
Grosor de la piel a nivel de la articulación interfalángica distal: se midió el grosor de mayor
de la epidermis y dermis a nivel de la articulación interfalángica distal.
Evaluación del órgano de la entesis:
Tendón extensor en su porción distal: se evaluó el grosor de la porción distal del tendón
extensor de cada dedo, si presentaba ecoestructura usual, calcificaciones o entesofitos.
Presencia de erosiones: se evaluó si había erosiones a nivel de la articulación
interfalángica distal o a nivel de la inserción de del tendón extensor.
Evaluación Doppler
Doppler en lecho ungular: Se realizó evaluación Doppler poder del lecho ungular, contando
el número de señales doppler.
Doppler de la entesis: Se realizará evaluación Doppler poder de la entesis del tendón
extensor.
4.2.3 Evaluación clínica
Se evaluaron las 10 uñas de las manos según el NAPSI dividiendo las 10 uñas de las
manos en 4 cuadrantes, se evalúa de la matriz ungueal buscando: piqueteado, leuconiquia,
resquebrajamiento de la tabla y puntos rojos; se evalúa del lecho ungueal buscando:
hemorragias en astilla, hiperqueratosis subungueal, y manchas en aceite.
Se realiza puntuación de la siguiente forma:
0: no esta presenta
1: en un cuadrante
2: en dos cuadrantes
3: en tres cuadrantes
4: en cuatro cuadrantes22 Hallazgos por ultrasonografía y por Doppler poder ungueal y falange distal de Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes con psoriasis
Se realiza una sumatoria diferente para lesliones de la matriz ungueal y para lesiones del
lecho ungueal con un total entre las dos de 0 a 80 puntos. (30)
En la evaluación del pasi se divide el cuerpo en cabeza y cuello, tronco, brazos y piernas,
se evalúa el porcentaje de cada uno de ellos afectado, y la severidad del enrojecimiento,
engrosamiento cutáneo y descamación de 0 a 4. La suma de los tres parámetros se calcula
por la sección de piel y multipicada por el área, multiplicada por el peso respectivo de la
sección (0,1 para la cabeza, 0,2 para los brazos, 0,3 para el tronco y 0,4 para las piernas)
y se presenta como porcentaje. (31)
Además se llenaron formularios de calidad e vida y comorbilidades.
4.2.4 Análisis estadístico
Con el fin de dar respuesta a cada uno de los objetivos, se aplicaron distintos métodos
estadísticos de acuerdo a la naturaleza de cada variable. Para la caracterización de
pacientes con psoriasis y sanos se generaron estadísticas descriptivas, tablas de
frecuencias y tablas de contingencia.
En búsqueda de determinar si existía diferencia estadísticamente en los hallazgos
ecográficos de pacientes con psoriasis (casos) y sanos (controles), se realizó la prueba de
Mann Whitney y Wilcoxon. Este contraste fue realizado de manera general y discriminando
por género y rango de edad.
Para el cálculo de la prevalencia de los distintos grosores anormales, se calculó el intervalo
de confianza para la media de los controles, esto significa que se puede esperar que un
grosor “normal” este dentro de dicho rango. Luego, se definio un grosor como anormal si
es mayor al límite superior de dicho intervalo.
Finalmente, para analizar la relación existente entre los hallazgos ecográficos en las uñas
y el índice de severidad del compromiso ungueal (NAPSI) de los pacientes con psoriasis,Metodología 23
se recurrió a dos métodos. En el caso de las variables cuantitativas se calculó el índice de
correlación de Pearson y para las nominales o categóricas la prueba Chi-Cuadrado.
En todos los casos el nivel de confianza usado fue del 95% y el software usado SPSS 20.
Prueba de Mann-Whitney y Wilcoxon
Corresponde a la versión no paramétrica de la habitual prueba t de Student, consiste en la
comparación de dos muestras independientes (casos y controles) y no requiere una
distribución específica.
Para el cálculo del estadístico U en cada una de las muestras, se usa la siguiente formula:
Donde 𝑛 y 𝑛 son los tamaños respectivos de cada muestra, 𝑅 y 𝑅 es la suma de los
1 2 1 2
rangos de las observaciones de las muestras 1 y 2. El estadístico U se define como el
mínimo entre 𝑈 y 𝑈 .
1 2
La hipótesis nula es que las observaciones de ambos grupos son independientes.
Correlación de Pearson
Con el propósito de analizar desde el punto de vista estadístico, la medida de la relación
lineal entre pares de variables cuantitativas se calcula el índice de correlación de Pearson,
dicho índice para una población se define así:24 Hallazgos por ultrasonografía y por Doppler poder ungueal y falange distal de Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes con psoriasis
Dónde:
𝜎 es la covarianza de (𝑋,𝑌)
𝑋𝑌
𝜎 es la desviación típica de la variable 𝑋
𝑋
𝜎 es la desviación típica de la variable 𝑌
𝑌
El valor del índice de correlación varía en el intervalo [-1,1], el signo indica si la relación es
positiva o negativa (directa o inversa)
Si r = 1, existe una correlación positiva perfecta. El índice indica una dependencia total
entre las dos variables denominada relación directa.
Si 0 < r < 1, existe una correlación positiva.
Si r = 0, no existe relación lineal. Pero esto no necesariamente implica que las variables
son independientes: pueden existir todavía relaciones no lineales entre las dos variables.
Si -1 < r < 0, existe una correlación negativa.
Si r = -1, existe una correlación negativa perfecta. El índice indica una dependencia total
entre las dos variables llamada relación inversa.
Tablas de contingencia y prueba Chi-Cuadrado
La tabla de contingencia se constituye en una herramienta para analizar el grado de
asociación entre un par de variables cualitativas, previamente categorizadas. Sin embargo
esta tan solo es una primera aproximación y es necesario realizar una prueba formal como
la Chi-Cuadrado. Dicha prueba no paramétrica mide la discrepancia entre las frecuencias
observadas y las esperadas, también es posible su aplicación para probar la
independencia de dos variables, el estadístico de contraste es el siguiente:5. Resultados
5.1 Características de la población
Se contó con 21 pacientes diagnosticados con psoriasis, sus edades oscilan entre 18 y 74
años con un promedio de 51 años, 13 pacientes eran hombres y 8 eran mujeres y tenían
un tiempo de evolución de la enfermedad entre 2 – 41 años. Se realizaron 11 controles 6
hombres y 5 mujeres con edades entre 23 y 65 años. Ver tabla 3.
Tabla 3 características de la población
- Casos Controles
Población 21 11
Sexo
Masculino(n) 13 6
% 62 55
Femenino (n) 8 5
% 38 45
Edad (años) 18 – 74 23– 64
Media 51 46
Tiempo de evolución de -
la enfermedad (años) 2 – 41 -
Media 15
Hombres media 14,7
Mujeres media 15,5
En los pacientes con psoriasis los índices de severidad se concentran en los valores bajos,
especialmente en PASI. El NAPSI tiene un promedio de 5, sin embargo presenta una
variabiliad muy alta por lo que su promedio no refleja fielmente su comportamiento (Gráfica
1, Tabla 4)
Comparando los índices de severidad por grupos etarios se encuentra los mayores valores
de NAPSI en el grupo 50 a 59 años, mientras que para índice PASI los mayores valores
son para los pacientes menores de 40 años (tabla 5)26 Hallazgos por ultrasonografía y por Doppler poder ungueal y falange distal de Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes con psoriasis
Ilustración 1. Distribución de los índices de severidad
Tabla 4 Características de la población con psoriasis con respecto a los índices de
severidad
NAPSI PASI
Distribución por Percentil Percentil
sexo Media 75 Media 75
Femenino 5.2 3 2.8 4.1
Sexo Masculino 5.5 9 3.6 6.8Resultados 27
Tabla 5 Distribución de índices de severidad con rescto a la edad
NAPSI PASI
Percentil Percentil
Edades en años Media 75 Media 75
<40 0.3 1.0 3.9 9.0
40 - 49 8.0 15.0 2.7 5.4
Rango de
edad
50 - 59 8.3 17.0 3.4 4.4
>59 2.2 3.0 2.5 2.4
Al analizar los índices de severidad con el tiempo de evolución de la psoriasis, se vio que
los pacientes con mayor tiempo de evolución presentaban mayor severidad de psoriasis
ungular por NAPSI. No se vio una relación entre la severidad por PASI y el tiempo de
evolución de la enfermedad. (Tabla 6)
Tabla 6 Distribución de los Índices de severidad por tiempo de evolución de la enfermedad
NAPSI PASI
Tiempo de evolución Percentil Percentil
de la enfermedad Media 75 Media 75
<10 5.1 5.0 3.4 9.0
10 - 19 1.1 2.0 1.7 4.1
Rango de
tiempo
20 - 29 8.8 13.0 4.3 9.1
>29 12.0 21.0 3.5 4.6
Respecto al tratamiento, 8 pacientes toman medicamento sistémico, 16 medicamento
tópico y 6 medicamento biológico. En la siguiente tabla se relacionan los pacientes que
tratan la psoriasis con medicamento sistémico y tópico (tabla 7).28 Hallazgos por ultrasonografía y por Doppler poder ungueal y falange distal de Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes con psoriasis
Tabla 7 Distribución de tratamiento
Tratamiento Númerod de pacientes
Sistémico 8
Metrotexate 6
Fototerapia 2
Tópico 17
Corticoides 5
Análogo Vit D 2
Corticoide + ácido salicilico 6
Corticoide + análogo de vitamina D 4
Biológico 6
Etarnercept 2
Certoizumab 1
Adalimumab 1
Ustekinumab 2
5.2 Evaluación ultrasonográfica
En la evaluación ecográfica se encontró que la prevalencia de anormalidades por
ultrasnografía en los pacientes con psoriasis fue de 91%.
5.2.1 Análisis de variables cuantitavas de casos y controles
Se midieron los grosores de la placa ungueal, lecho ungueal, cutícula, matriz, piel a nivel
de la articulación interfalángica distal y del tendón extensor de los dedos en su inserció en
la falange distal como se muestra en la ilustración 2.
Ilustración 2. Medición de las variables cuantitativasResultados 29
Al comparar los grosores promedio de todas las variables evaluadas entre casos y
controles y se observa son mayores en todos los pacientes con psoriasis en comparación
con los controles. La medida donde dicha diferencia es menor es en el grosor de la placa
ungueal, cuyo promedio de los que presentan psoriasis es 0,78 mm y de los controles es
0,74 mm. La mayor diferencia corresponde al grosor de la piel a nivel de la articulación
interfalángica distal, pasando de 1,43 en pacientes con psoriasis a 0,87 mm en controles.
En el grosor de la cutícula también existe una gran diferencia entre casos y controles, el
75% de los casos tienen un grosor inferior a 1,3 mm, mientras en el 75 de los controles
esta medida es inferior a 0,6. De esta misma forma se observa que hay diferencia
estadísticamente significativa en todas las variables a excepción del grosor de la placa
ungueal y el grosor de la matriz. Ver ilustración 3 y 4, tablas 8 a 14.
Ilustración 3. alteraciones de la piel y la cutícula
Arriba: control. Medio: paciente con psoriasis con engrosamiento de la piel a nivel de la
interfalángica distal, engrosamiento de la cutícula y calcificación del tendón extensor.
Abajo: engrosamiento y pérdida del patrón fibrilar del tendón extensor.30 Hallazgos por ultrasonografía y por Doppler poder ungueal y falange distal de Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes con psoriasis
Ilustración 4 Engrosamiento del lecho ungueal
Izquierda: Control con lecho ungueal de grosor normal, morfología trilaminar de la placa
ungueal. Derecha: paciente con psoriasis con pérdida de la placa ventral con
engrosamiento del lecho ungueal
Tabla 8. Media, intervalo de confianza y valores de P de las variables cuantitativas
Media IC. Caso IC. Control
Valor
Grosor
Caso Control Inf. Sup. Inf. Sup. P
Grosor de la placa ungular 0.78 0.74 0.76 0.80 0.70 0.78 0.37
Grosor del lecho ungular 1.79 1.58 1.72 1.85 1.51 1.66 0.00
Grosor de la cutícula 1.05 0.55 0.99 1.10 0.51 0.59 0.00
Grosor de la matriz 1.68 1.63 1.62 1.73 1.56 1.69 0.38
Grosor de la piel a nivel de
la articulación interfalángica 1.50 0.87 1.38 1.47 0.83 0.91 0.00
distal
Grosor del tendón extensor
1.52 1.11 1.46 1.57 1.04 1.19 0.00
de los dedosResultados 31
Tabla 9. Grosor de la placa ungueal
Variable Grosor de la placa ungueal
Percentil
Población Media Mínimo Máximo 75
Caso 0.78 0.40 1.30 0.90
Control 0.74 0.30 1.20 0.90
Tabla 10. Grosor del lecho ungueal
Variable Grosor del lecho ungueal
Población Media Mínimo Máximo Percentil 75
Caso 1.79 0.70 3.70 2.00
Control 1.58 0.60 2.50 1.80
Tabla 11. Grosor de la cutícula
Variable Grosor de la cutícula
Población Media Mínimo Máximo Percentil 75
Caso 1.05 0.30 2.40 1.30
Control 0.55 0.30 2.10 0.6032 Hallazgos por ultrasonografía y por Doppler poder ungueal y falange distal de Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes con psoriasis
Tabla 12. Grosor de la matriz ungueal
Variable Grosor de la Matriz
Población Media Mínimo Máximo Percentil 75
Caso 1.68 0.60 2.90 1.90
Control 1.63 0.30 2.50 1.90
Tabla 13. Grosor de la piel a nivel de la articulación interfalángica distal
Grosor de la piel a nivel de la articulación
Variable interfalángica distal
Población Media Mínimo Máximo Percentil 75
Caso 1.43 0.70 2.40 1.65
Control 0.87 0.40 1.40 1.00
Tabla 14. Grosor del tendón extensor de los dedos
Variable Grosor del tendón extensor de los dedos
Población Media Mínimo Máximo Percentil 75
Caso 1.52 0.80 3.30 1.80
Control 1.11 0-3 2.10 1.40
5.2.2 Análisis de las variables nominales en casos y controles
Al evaluar la morfología de la placa ungueal se encontró que el 20% de las uñas de los
pacientes con psoriasis presentaban algún tipo de anormalidad morfológica de la placa
ungular, mientras todos los controles presentaban morfología trilaminar (normal).Resultados 33
Dentro de las morfologías de la placa ungueal se tomó la morfología trilaminar como normal
y cualquier otra morfología como anormal. Únicamente en pacientes con psoriasis se
encontraron morfologías anormales de las cuales el 11,1% de las uñas presentaban
ondulación de ambas placas ungueales, 4,8% de las uñas tenían pérdida de la definición
de ambas placas ungueales, y 4,3% tenían pedida de la placa ventral con placa dorsal
indemne (ver ilustración 5). No se encontraron pacientes con placa ventral ecogénica que
ha sido descrito en otros estudios(1). Las diferencias morfológicas entre los controles y los
pacientes con psoriasis fue estadísticamente significativa (ver tablas 15 y 16).
Ilustración 5. Morfologías de las placas ungueales.
Arriba izquierda: trilaminar; arriba derecha: pérdida de la placa ventral; abajo izquierda
ondulación de ambas placas ungulares; abajo izquierda: perdida la ambas placas
ungueales con ondulación.34 Hallazgos por ultrasonografía y por Doppler poder ungueal y falange distal de Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes con psoriasis
Tabla 15. Distribución de la morfología de la placa ungueal por untrasonido de casos vs
controles
Casos vs controles Morfología de la placa ungueal Total
Trilaminar Pérdida Ondulación Pérdida
de la de ambas de la
placa placas definición
ventral ungueales de ambas
con placa placas
dorsal ungueale
indemne s
Grupo Caso No. 166 9 23 10 208
% 79.8% 4.3% 11.1% 4.8% 100.0%
Control No. 110 0 0 0 110
% 100.0% 0.0% 0.0% 0.0% 100.0%
Total No. 276 9 23 10 318
% 86.8% 2.8% 7.2% 3.1% 100.0%
Tabla 16. Distribución de la morfología ungueal por ultrasonografía entre casos y
controles agregados
Casos vs controles Morfología de la placa Total
ungueal
Normal Anormal
Gupo Caso No. 166 42 208
% 79.8% 20.2% 100.0%
Control No. 110 0 110
% 100.0% 0.0% 100.0%
Total No 276 42 318
% 86.8% 13.2% 100.0%
Valor P: 0,000
También se evaluó la ecoestructura del tendón extensor a nivel de su inserción en la
interfalángica distal y se clasificó como normal aquellos tendones con patrón fibrilar normal;
los tendones anormales fueron aquellos que se encontraban engrosados, hipoecoicos, con
pérdida de la ecoestructura fibrilar. Los pacientes con psoriasis presentaban
anormalidades en el tendón significativamente más que los controles (ilustración , tabla
17). Asimismo se evaluaron la presencia o ausencia de erosiones a nivel de la articulaciónResultados 35
interfalágica distal, encontrando que únicamente los pacientes con psoriasis presentaban
erosiones (Tabla 18).
Tabla 17. Ecoestructura del tendón
Casos vs controles Ecoestructura del Total
tendon extensor
Normal Anormal
Gupo Caso No. 124 84 208
% 59.6% 40.4% 100.0%
Control No. 107 3 110
% 97.3% 2.7% 100.0%
Total No. 231 87 318
% 72.6% 27.4% 100.0%
Valor P: 0,000
Tabla 18. Presencia de erosiones
Casos vs controles Erosión Total
No Si
Gupo Caso No. 194 14 208
% 93.3% 6.7% 100.0%
Control No. 110 0 110
% 100.0% 0.0% 100.0%
Total No. 304 14 318
% 95.6% 4.4% 100.0%
Valor P: 0,005
5.2.3 Análisis de variables ordinales entre casos controles
Al comparar los pacientes con psoriasis y los controles en cuanto al número de señales
doppler poder en el lecho ungueal se identificó que un mayor porcentaje de pacientes con
psoriasis presentaba 2 señales Doppler poder o más, con una diferencia estadísticamente
significativa. (ver tablas 19 y 20)36 Hallazgos por ultrasonografía y por Doppler poder ungueal y falange distal de Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes con psoriasis
También se analizó la presencia de señales Doppler en la zona de inserción del tendón
extensor. A pesar de que solo 16 dedos con psoriasis presentaban señal Doppler positiva
únicamente 2 controles eran positivos por lo que la diferencia fue estadísticamente
significativa (ver tablas 21 y 22)
De esta misma forma los pacientes con psoriasis presentan un mayor porcentaje de
calcificaciones en el tendón extensor que los controles especialmente las calcificaciones
medianas y grandes, con una diferencia estadísticamente significativa (ver tablas23 y 24)
Tabla 19. Señal Doppler en lecho ungueal
Casos vs controles Señal doppler en lecho ungueal Total
Sin 1 señal 2 > 3 Confluente
señal doppler señales señales
Gupo Caso No 64 23 30 66 25 208
.
% 30.8% 11.1% 14.4% 31.7% 12.0% 100.0%
Control No 77 15 5 12 1 110
% 70.0% 13.6% 4.5% 10.9% .9% 100.0%
Total No 141 38 35 78 26 318
% 44.3% 11.9% 11.0% 24.5% 8.2% 100.0%Resultados 37
Tabla 20. Señal Doppler en lecho ungueal agregada
Señal doppler en
lecho ungueal
1señal o 2 señales
Casos vs controles menos o más Total
Gupo Caso No 87 121 208
% 41.8% 58.2% 100.0%
Control No 92 18 110
% 83.6% 16.4% 100.0%
Total No 179 139 318
% 56.3% 43.7% 100.0%
Valor P: 0,000
Tabla 21. Doppler de la inserción de tendón extensor de los dedos
Doppler de la inserción del tendón extensor
de los dedos
Sin 1 señal 2 > 3
Casos vs controles señal doppler señales señales Total
Gup Caso No. 192 7 6 3 208
o
% 92.3% 3.4% 2.9% 1.4% 100.0%
Control No. 108 2 0 0 110
% 98.2% 1.8% 0.0% 0.0% 100.0%
Total No. 300 9 6 3 318
% 94.3% 2.8% 1.9% .9% 100.0%38 Hallazgos por ultrasonografía y por Doppler poder ungueal y falange distal de Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes con psoriasis
Tabla 22, Doppler de la inserción del tendón extensor de los dedos agregada
Casos vs controles Doppler de la Total
insersión
Sin señal Con señal
Gupo Caso # 192 16 208
% 92.3% 7.7% 100.0%
Control # 108 2 110
% 98.2% 1.8% 100.0%
Total # 300 18 318
% 94.3% 5.7% 100.0%
Valor P: 0,029
Tabla 23. Presencia de calcificaciones
Casos vs Calcificación Total
controles
Sin Calcificaci Presencia Calcificac
calcificaci ón obcia de ión
ón pequeña entesofito grande
o s o
osificación calcificaci
con ón
irregularid mediana
ad de la
cortical
Grup Caso # 75 67 58 8 208
o
% 36.1% 32.2% 27.9% 3.8% 100.0
%
Contr # 75 24 11 0 110
ol
% 68.2% 21.8% 10.0% 0.0% 100.0
%
Total # 150 91 69 8 318
% 47.2% 28.6% 21.7% 2.5% 100.0
%Resultados 39
Tabla 24. Presencia de calcificaciones agregada
Calcificaciones Total
Sin Con
calcificaciones calcificaciones
Grup Caso No 75 133 208
o
% 36.1% 63.9% 100.0%
Control No 75 35 110
% 68.2% 31.8% 100.0%
Total No 150 168 318
% 47.2% 52.8% 100.0%
Valor P: 0,000
5.2.4 Pacientes con psoriasis con compromiso ungueal vs
Pacientes con psoriasis sin compromiso ungueal
Al comparar los pacientes las variables cuantitativas de los pacientes con psoriasis con y
sin compromiso ungueal, se vio que existía una diferencia estadísticamente significativa
entre los pacientes con compromiso ungueal con respecto a los pacientes sin compromiso
ungueal en los grosores del lecho ungueal, de la cutícula, de la piel en la articulación
interfalángica distal y el grosor del tendón extensor de los dedos, y no fue significativa para
el grosor de la placa y el grosor de la matriz .
No se evidenció diferencia significativa entre la presencia de calcificaciones, en la
presencia de señal Doppler a nivel del lecho ni en la inserción del tendón extensor, entre
los grupos con psoriasis sin compromiso ungueal y con compromiso ungueal.
De forma contraria todas las variables nominales presentaron una diferencia
estadísticamente significativa entre los dos grupos; de esta forma un porcentaje mayor de
dedos de los pacientes con psoriasis ungular presentaban alteraciones morfológicas,
alteración en la ecoestructura y erosiones.
Ver tablas 25 – 35.40 Hallazgos por ultrasonografía y por Doppler poder ungueal y falange distal de Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes con psoriasis
Tabla 25. Análisis de variables cuantitativas en pacientes con psoriasis con y sin
compromiso ungueal
Grosor Media IC. Con IC. Sin
Valor P Valor P
Compromiso Compromiso
Con vs. Con vs.
NO SI
Inf. Sup. Inf. Sup.
Sin Control
Grosor de la 0.77 0.78 0.75 0.81 0.73 0.81 0.55 0.32
placa ungular
Grosor del lecho 1.60 1.88 1.79 1.97 1.52 1.68 0.00 0.00
ungueal
Grosor de la 0.94 1.10 1.03 1.17 0.87 1.02 0.00 0.00
cutícula
Grosor de la 1.60 1.72 1.65 1.79 1.51 1.69 0.02 0.07
matriz
Grosor de la piel 1.34 1.58 1.35 1.81 1.27 1.41 0.01 0.00
a nivel de la
articulación
interfalángica
distal
Grosor del tendón 1.43 1.56 1.49 1.63 1.37 1.50 0.07 0.00
extensor de los
dedosResultados 41
Tabla 26. Presencia de calcificaciones pacientes con psoriasisis con y sin compromiso
ungueal
Clínica Calcificación Total
Sin Calcificación Presencia Calcifica
calcifica pequeña o de ción
ciones osificación osificación, grande
con entesofitos
irregularidad o
de la cortical calcificació
n mediana
Compromiso No No. 28 24 17 1 70
ungular
% 40.0% 34.3% 24.3% 1.4% 100.0%
Si No. 47 43 41 7 138
% 34.1% 31.2% 29.7% 5.1% 100.0%
Total No. 75 67 58 8 208
% 36.1% 32.2% 27.9% 3.8% 100.0%
Tabla 27. Presencia de calcificaciones en pacientes con psoriaiss con y sin compromiso
ungueal agregada.
Clínica Calcificaciones Total
Sin Con
calcificaciones calcificaciones
Compro No No 28 42 70
miso .
ungular % 40.0% 60.0% 100.0%
Si No 47 91 138
% 34.1% 65.9% 100.0%
Total No 75 133 208
% 36.1% 63.9% 100.0%
Valor P: 0,18542 Hallazgos por ultrasonografía y por Doppler poder ungueal y falange distal de Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes con psoriasis
Tabla 28. Señal Doppler en lecho ungueal en pacientes con psoriasis con y sin
compromiso ungueal
Clínica Señal doppler en lecho ungueal Total
Sin Una 2 señales > 3 Conflue
señal señal señales nte
doppler
Compro No # 30 5 8 17 10 70
miso
ungular % 42.9% 7.1% 11.4% 24.3% 14.3% 100.0%
Si # 34 18 22 49 15 138
% 24.6% 13.0% 15.9% 35.5% 10.9% 100.0%
Total # 64 23 30 66 25 208
% 30.8% 11.1% 14.4% 31.7% 12.0% 100.0%
Tabla 29. Señal Doppler en lecho ungueal en pacientes con psoriasis con y sin
compromiso ungueal agregada.
Señal doppler en lecho
ungueal
Clínca Negativo Positivo Total
Compromiso No # 35 35 70
ungular % 50.0% 50.0% 100.0%
Si # 52 86 138
% 37.7% 62.3% 100.0%
Total # 87 121 208
∞ 41.8% 58.2% 100.0%
Valor P: 0,090Resultados 43
Tabla 30. Doppler en inserción del tendón extensor agregada
Doppler de la insersión del Tendor
extensor de los dedos
Una 2
Sin señal señale
Clínca señal doppler s > 3 señales Total
Compromi N # 67 3 0 0 70
so ungular o % 95.7% 4.3% 0.0% 0.0% 100.0%
Si # 125 4 6 3 138
% 90.6% 2.9% 4.3% 2.2% 100.0%
Total # 192 7 6 3 208
∞ 92.3% 3.4% 2.9% 1.4% 100.0%
Tabla 31. Doppler en inserción del tendón extensor agregada
Clínica Doppler de la insersión del Total
Tendor extensor de los
dedos
Sin señal Con señal
Compromiso No # 67 3 70
ungular % 95.7% 4.3% 100.0%
Si # 125 13 138
% 90.6% 9.4% 100.0%
Total # 192 16 208
% 92.3% 7.7% 100.0%
Valor P: 0,16844 Hallazgos por ultrasonografía y por Doppler poder ungueal y falange distal de Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes con psoriasis
Tabla 32. Morfología de la placa ungueal pacienes con y dsin compromiso ungueal
Clínica Morfología de la placa ungueal Total
Trilaminar Pérdida de la Ondulación Pérdida de
placa ventral de ambas la
con placa placas definición
dorsal ungueales de ambas
indemne placas
ungueales
Compromiso No # 68 0 2 0 70
ungular
% 97.1% 0.0% 2.9% 0.0% 100.0
%
Si # 98 9 21 10 138
% 71.0% 6.5% 15.2% 7.2% 100.0
%
Total # 166 9 23 10 208
% 79.8% 4.3% 11.1% 4.8% 100.0
%
Tabla 33. Morfología de la placa ungueal pacienes con y sin compromiso ungueal
agregada
Clínica Morfología de la placa Total
ungueal
Normal Anormal
Comprom No # 68 2 70
iso
% 97.1% 2.9% 100.0%
ungular
Si # 98 40 138
% 71.0% 29.0% 100.0%
Total # 166 42 208
% 79.8% 20.2% 100.0%
Valor P: 0,000Resultados 45
Tabla 34. Ecoestructura en pacientes con y sin compromiso ungueal
Clínica Ecoestructura del Total
tendon extensor
Normal Anormal
Compromi No # 49 21 70
so ungular
% 70.0% 30.0% 100.0%
Si # 75 63 138
% 54.3% 45.7% 100.0%
Total # 124 84 208
% 59.6% 40.4% 100.0%
Valor P: 0,030
Tabla 35. Erosión en pacientes con y sin compromiso ungueal
Clínica Erosión Total
No Si
Compromiso No # 69 1 70
ungular % 98.6% 1.4% 100.0%
Si # 125 13 138
% 90.6% 9.4% 100.0%
Total # 194 14 208
% 93.3% 6.7% 100.0%
Valor P: 0,030
5.2.5 Pacientes con artritis psoriásica vs pacientes con psoriasis
sin artritis psoriásica
Únicamente se contó con 3 pacientes con artritis psoriásica por lo que no se pudo realizar
un análisis de significancia estadística. Solamente se calcularon las medias de los grosores
donde se encontró que todas las medias eran mayores en los pacientes con artritis
psoriásica a excepción del grosor de la placa ungueal. No hubo diferencia en la presencia
de calcificaciones, ni número de señales Doppler poder en lecho ungueal y en presencia
de erosiones. Hubo discreto mayor porcentaje de dedos con atleración de la ecoestructura46 Hallazgos por ultrasonografía y por Doppler poder ungueal y falange distal de Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes con psoriasis
del tendón extensor y de la morfología de la placa en pacientes con psoriasis sin artritis
psoriásica. Estos resultados no son concluyentes por el número limitado de pacientes con
psoriasis.
Ver tablas 39 a 45.
Tabla 36. Variables cuantitativas artritis psoriásica vs psoriasis
Grosor Media
Sin artritis Con artritis psoriásica
psoriásica
Grosor de la placa ungular 0.78 0.75
Grosor del lecho ungular 1.77 1.90
Grosor de la cutícula 1.01 1.28
Grosor de la matriz 1.65 1.84
Grosor de la piel a nivel de la 1.39 2.15
articulación interfalángica
distal
Grosor del tendón extensor de 1.49 1.67
los dedos
Tabla 37. Calcificaciones artritis psoriásica vs psoriasis
Clínica Calcificaciones Total
Sin Con
calcificaciones calcificaciones
Antecedente No # 63 115 178
personal de
% 35.4% 64.6% 100.0%
artritis
psoriática
Si # 12 18 30
% 40.0% 60.0% 100.0%
Total # 75 133 208
% 36.1% 63.9% 100.0%Resultados 47
Tabla 38. Señal Doppler artritis psoriásica vs psoriasis
Clínica Señal doppler en lecho ungueal Total
Sin Una 2 > 3 Confluente
señal señal señales señales
doppler
Antecedente No # 54 20 26 55 23 178
personal de artritis
psoriática
% 30.3% 11.2% 14.6% 30.9% 12.9% 100.
0%
Si # 10 3 4 11 2 30
% 33.3% 10.0% 13.3% 36.7% 6.7% 100.
0%
Total # 64 23 30 66 25 208
% 30.8% 11.1% 14.4% 31.7% 12.0% 100.
0%
Tabla 39. Señal Doppler artritis psoriásica vs psoriasis agregada
Clínica Señal doppler en lecho ungueal Total
Sin señal Con señal
Antecedente No # 54 124 178
personal de artritis
% 30.3% 69.7% 100.0%
psoriática
Si # 10 20 30
% 33.3% 66.7% 100.0%
Total # 64 144 208
% 30.8% 69.2% 100.0%48 Hallazgos por ultrasonografía y por Doppler poder ungueal y falange distal de Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes con psoriasis
Tabla 40. Doppler dela inserción del tendón extensor de los dedos pacientes con artritis
psoriásica vs psoriasis
Doppler de la insersión del Tendor
extensor de los dedos
Una 2 > 3
señal señal señale
Clínca Sin señal doppler es s Total
Antecedente No # 162 7 6 3 178
personal de
artritis % 91.0% 3.9% 3.4% 1.7% 100.0
psoriática %
Si # 30 0 0 0 30
% 100.0% 0.0% 0.0% 0.0% 100.0
%
Total # 192 7 6 3 208
% 92.3% 3.4% 2.9% 1.4% 100.0
%
Tabla 41Doppler dela inserción del tendón extensor de los dedos pacientes con artritis
psoriásica vs psoriasis agregada
Clínca Doppler de la Total
insersión del
Tendor extensor de
los dedos
Sin Con
señal señal
Antecedente No # 162 16 178
personal de % 91.0% 9.0% 100.0%
artritis Si # 30 0 30
psoriática % 100.0% 0.0% 100.0%
Total # 192 16 208
% 92.3% 7.7% 100.0%Resultados 49
Tabla 42. Morfología de la placa ungueal pacientes con artritis psoriasica vs pacientes con
psoriasis
Clínca Morfología de la placa ungueal Total
Trilaminar Pérdida de Ondulación Pérdida de
la placa de ambas la definición
ventral con placas de ambas
placa dorsal ungueales placas
indemne ungueales
Antecedente No # 140 9 20 9 178
personal de
% 78.7% 5.1% 11.2% 5.1% 100.0
artritis
%
psoriática
Si # 26 0 3 1 30
% 86.7% 0.0% 10.0% 3.3% 100.0
%
Total # 166 9 23 10 208
% 79.8% 4.3% 11.1% 4.8% 100.0
%
Tabla 43. Morfología de la placa ungueal pacientes con artritis psoriasica vs pacientes
con psoriasis agregada
Clínca Morfología de la placa Total
ungueal
Normal Anormal
Antecedent No # 140 38 178
e personal % 78.7% 21.3% 100.0%
de artritis
Si # 26 4 30
psoriática
% 86.7% 13.3% 100.0%
Total # 166 42 208
% 79.8% 20.2% 100.0%50 Hallazgos por ultrasonografía y por Doppler poder ungueal y falange distal de Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes con psoriasis
Tabla 44. Ecoestructura del tendón con artritis psoriasica vs pacientes con psoriasis
agregada
Clínica Ecoestructura del tendon Total
extensor
Normal Anormal
Antecedente No # 104 74 178
personal de % 58.4% 41.6% 100.0%
artritis Si # 20 10 30
psoriática % 66.7% 33.3% 100.0%
Total # 124 84 208
% 59.6% 40.4% 100.0%
Tabla 45. Presencia de erosiones con artritis psoriasica vs pacientes con psoriasis
Clínca Erosión Total
No Si
Antecedente No # 166 12 178
personal de % 93,3% 6,7% 100.0%
artritis Si # 28 2 30
psoriática % 93,3% 6,7% 100.0%
Total # 194 14 208
% 93,3% 6,7% 100.0%
5.2.6 Análisis de resultados de MASEI
MASEI es un índice ecográico usado para diagnóstico de entesitis. En diferentes
estudios toman diferentes puntos de corte para considerarlo anormal, por esto se
consideró un MASEI aumentado con puntos de corte de 15 y 18 y de esta forma se
calcularon 2 prevalencias de entesitis en casos y controles teniendo una diferencia
entre ellos estadísticamente significativa en ambos puntos de corte, habiendo mayor
entesitis en los casos que en los controles.
Se hizo un análisis de correlación entre el MASEI y las variables cuantitativas
tomadas en la ultrasonografía ungueal, sin encontrar una correlación entre ellos, sin
embargo, debido a que en este caso se toma el número de pacientes y no el número
de dedos como individuos analizados, la muestra es insuficiente para realizar algún
tipo de conclusión.Resultados 51
Se identificó que hay una diferencia estadísticamente significativa en los pacientes
que presentan un MASEI elevado (entesitis) y la alteración de la ecoestructura del
tendón extensor de los dedos en su inserción en la falange distal, la presencia de
erosiones en la articulación interfalángica distal, más de 2 señales Doppler poder en
el lecho ungueal y presencia de calcificaciones en le lecho ungueal. No hubo
diferencia significativa en valores altos del índice de entesitis y la morfología de la
paca ungueal.
Ver tablas 46 – 52
Tabla 46. Prevalencia de entesitis calculado por MASEI
Puntaje Prevalencia Prevalencia Valor P
de corte MASEI Casos MASEI Control
>15 48% 18% 0.0000
>18 33% 0%52 Hallazgos por ultrasonografía y por Doppler poder ungueal y falange distal de Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes con psoriasis
Tabla 47. Correlación Masei con variables cuantitativas
Correlación Grosor de Grosor Grosor Grosor Grosor Grosor MASEI
la placa del de la de la de la del
ungueal lecho cuticul matríz piel a tendón
ungueal a nivel extens
de la or de
articula los
ción dedos
interfal
ángica
distal
Grosor de la 1 .108 .196** .199** 0.099 .442** .235**
placa
ungueal
Grosor del 1 .384** .495** .144** .351** .121*
lecho
ungueal
Grosor de la 1 .315** .337** .502** .157**
cuticula
Grosor de la 1 .175** .354** .113*
matríz
Grosor de la 1 .262** .097
piel a nivel de
la articulación
interfalángica
distal
Grosor del 1 .339**
tendón
extensor de
los dedos
MASEI 1Resultados 53
Tabla 48. Ecoestructura del tendón extensor MASEI normal vs anormal
Entesitis Ecoestructura del tendon Total
extensor
Normal Anormal
MASEI_Agre Normal # 200 50 250
g % 80.0% 20.0% 100.0%
Anormal # 31 37 68
% 45.6% 54.4% 100.0%
Total # 231 87 318
% 72.6% 27.4% 100.0%
Valor P: 0,000
Tabla 49. Presencia de erosión MASEI normal vs anormal
Entesitis Erosión Total
No Si
MASEI_Agreg Normal # 243 7 250
% 97.2% 2.8% 100.0%
Anormal # 61 7 68
% 89.7% 10.3% 100.0%
Total # 304 14 318
% 95.6% 4.4% 100.0%
Valor P: 0,00854 Hallazgos por ultrasonografía y por Doppler poder ungueal y falange distal de Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes con psoriasis
Tabla 50. Morfología de la placa MASEI normal vs anormal
Entesitis Morfología de la placa Total
ungueal
Normal Anormal
MASEI_Agreg Normal # 221 29 250
% 88.4% 11.6% 100.0%
Anormal # 55 13 68
% 80.9% 19.1% 100.0%
Total # 276 42 318
% 86.8% 13.2% 100.0%
Valor P: 0,104
Tabla 51. Señal Doppler en lecho ungueal MASEI normal vs anormal
Entesitis Señal doppler en lecho Total
ungueal
Negativo Positivo
MASEI_Agre Normal # 150 100 250
g % 60.0% 40.0% 100.0%
Anormal # 29 39 68
% 42.6% 57.4% 100.0%
Total # 179 139 318
% 56.3% 43.7% 100.0%
Valor P: 0,011Resultados 55
Tabla 52. Presencia de calcificaciones MASEI normal vs anormal
Entesitis Calcificaciones Total
Sin Con
calcificaciones calcificacione
s
MASEI_Agre Normal # 134 116 250
g % 53.6% 46.4% 100.0%
Anormal # 16 52 68
% 23.5% 76.5% 100.0%
Total # 150 168 318
% 47.2% 52.8% 100.0%
Valor P: 0,000
5.2.7 Sensibilidad y especificidad
Tomando como estándar de oro el NAPSI, se calculó la sensibilidad y especificidad de los
hallazgos ecográficos. De esta forma se toma como positiva la ecografía si alguno de los
hallazgos que fue estadísticamente significativo entre pacientes con y sin compromiso
ungueal. De esta forma se encontró que el grosor de la cutícula tiene una muy buena
sensibilidad (93%) y mala especificidad (15%) mientras que la alteración de la morfología
presenta una alta especificidad para compromiso ungueal (89%) y un buen valor predictivo
positivo (60%).
Si se toma como positiva la ultrasonografía en pacientes que tengan por lo menos una
variable anormal tiene una sensiblidad de 86%, y una especificidad de 11%. Teniendo en
cuenta estos resultados, es posible que se pueda manejar un compuesto de hallazgos que
fortalezcan por un lado la sensibilidad y la especificidad y le den mayor peso diagnóstico a
esta prueba. Sin embargo hay que tener en cuenta que pueden haber cambios
inflamatorios detectados por ultrasonido imperceptibles clínicamente.
Ver tabla 53.56 Hallazgos por ultrasonografía y por Doppler poder ungueal y falange distal de Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes con psoriasis
Tabla 53. Sensibilidad y especificidad de las variables ultrasonográficas
Variables Valor Valor Sensibilidad Especificidad
predictivo predictivo
positivo negativo
Al menos una variable es 28% 89% 86% 11%
positiva
Señal doppler en lecho ungueal 30% 77% 64% 44%
(>2)
Grosor de lecho ungueal 35% 79% 46% 68%
Grosor de la cutícula mayor de 29% 85% 93% 15%
1,8 mm
Alteración de la morfología de la 60% 81% 45% 89%
placa ungueal6. Conclusiones y recomendaciones
6.1 Conclusiones
La mayoría de pacientes de la población analizada estaban controlados lo cual es reflejado
en sus índices bajos de severidad (PASI y NAPSI)
La mayoría de pacientes están tratados ya sea con medicamentos tópicos, sistémicos o
biológicos. Esto puede sesgar el estudio porque otros estudios han mostrado que en artritis
psoriásica los medicamentos sistémicos y biológicos pueden disminuir los signos
inflamatorios.
La prevalencia de hallazgos ecográficos tomados en el presente estudio
es significativamente mayor en pacientes con psoriasis comparado con controles sanos a
excepción de las variables “grosor de la planca ungueal” y “grosor de la matriz”, aún
discriminando uña por uña.
Sin embargo al comparar pacientes con psoriasis con compromiso ungueal vs pacientes
sin compromiso ungueal solamente las variables “grosor de la cutícula, de la piel y del
extensor”, “morfología de la placa”, ”ecoestructura del tendon” y “erosiones” fueron
estadísticamente significativas entre los dos grupos. En pacientes con psoriasis con
alteración de alguna de las variables anteriormente mencionadas puede ser considerado
como señal de alerta para compromiso ungueal, y probablmente de artritis psoriásica.
En el presente estudio no hubo suficientes pacientes con artritis psoriásicas para realizar
conclusiones significativas.
Hay mayor prevalencia de positividad del índice de MASEI para entesitis en pacientes con
psoriasis en comparación con pacientes sin psoriasis, como ya había sido visto en estudios
previos(47).58 Hallazgos por ultrasonografía y por Doppler poder ungueal y falange distal de Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes con psoriasis
Las pruebas de correlación no son validas por el tamaño de la muestra, sin embargo se
identifica una mayor de prevalencia de hallazgos anormales ecográficos en la uña y falange
distal que en el índice ecográfico de MASEI.
Esto se puede deber a que MASEI es un índice creado para artritis seronegativas en
general, sin embargo la artritis psoriásica tiene claramente mayor compromiso de manos
que las demás artritis seronegativas.
La ecografía tiene una alta sensibilidad para detección de psoriasis ungueal, pero muy baja
especificidad
La especificidad puede intentar aumentarse dándole mayor valor a las variables de
alteración de la morfología de la placa ungueal y grosor del lecho ungueal
6.2 Recomendaciones
Es importante hacer estudios con un mayor número de pacientes, para evitar las
limitaciones que se tuvieron en el presente estudio. Se puede realizar un seguimiento de
los pacientes del presente estudio para reconocer las variables que puedan predecir el
inicio de artritis psoriásica.Bibliografía
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