Manejo antibiótico en mamoplastia de aumento
Autor: Flórez Velasquez, Sergio Andrés
Asesor: Espinosa Almanza, Carmelo José (Thesis advisor)
Fecha: 2018-07-26
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La infección periprotésica es una complicación temida en cirugía mamaria, si bien su presentación es de alrededor del 2% de los casos, cuando se presenta puede llevar a la pérdida del resultado cosmético inicial. Dados los múltiples microorganismos presentes en la mama como parte de la flora residente, deben considerarse los procedimientos en ella como limpios-contaminados, requiriendo entonces profilaxis antibiótica, de elección, cefalosporinas de primera generación. Para el manejo de la infección establecida se debe tratar de aislar el microrganismo causal y así dar terapia antibiótica dirigida, oral o intravenosa según el compromiso general de la paciente; también es fundamental determinar si presenta o no signos de infección sistémica, para definir el ámbito de atención ambulatorio u hospitalario, la necesidad de retiro del implante y en este último caso, el momento para su reinserción.

Manejo antibiótico en mamoplastia
de aumento
Sergio Andrés Flórez Velásquez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Bogotá, Colombia
2018Manejo antibiótico en mamoplastia
de aumento
Sergio Andrés Flórez Velásquez
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Cirugía plástica
Director (a):
Dr. Oswaldo Javir Gómez Díaz
Línea de Investigación:
Cirugía estética
Grupo de Investigación:
Grupo de Investigación en Cirugía plástica de la Universidad Nacional de Colombia -
PLASTICUN
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Bogotá, Colombia
2018A mi padre quien se trabajó arduamente para
brindarme la oportunidad de estudiar, a mi
hermana quien me ha motivado siempre a
alcanzar mis sueños, a mi madre quien nunca
ha dejado de creer en mí y a la Universidad
pública donde he pasado los mejores años de
mi vida.Resumen y Abstract VII
Resumen
La infección periprotésica es una complicación temida en cirugía mamaria, si bien su
presentación es de alrededor del 2% de los casos, cuando se presenta puede llevar a la
pérdida del resultado cosmético inicial. Dados los múltiples microorganismos presentes en
la mama como parte de la flora residente, deben considerarse los procedimientos en ella
como limpios-contaminados, requiriendo entonces profilaxis antibiótica, de elección,
cefalosporinas de primera generación. Para el manejo de la infección establecida se debe
tratar de aislar el microrganismo causal y así dar terapia antibiótica dirigida, oral o
intravenosa según el compromiso general de la paciente; también es fundamental
determinar si presenta o no signos de infección sistémica, para definir el ámbito de
atención ambulatorio u hospitalario, la necesidad de retiro del implante y en este último
caso, el momento para su reinserción.
Palabras clave: Infección periprotésica; mamoplastia de aumento;
antibióticoterapia; manejo antibiótico; profilaxis preoperatoria.VIII Título de la tesis o trabajo de investigación
Abstract
Breast implant infection is a dreaded complication in plastic surgey. It presents in the 2%
of cases and could lead to a loss of the cosmetic result. Multiple microrganism are
presented in the breast in normal condition as resident flora, that is why the breast surgery
must be considered as Clean-Contaminated site, and need antibiotic prophylaxis, in the
first line first gen Cephalosporin For the management of the established infection, the first
step is to identify the microorganism to direct the antibiotic treatment. The presence of
systemic symptoms determines the patient needs to be treated in home or in the hospital,
and the implant exchange or withdraw.
Keywords: Periprotesic infection; breast augmentation surgery; antibiotic therapy;
antibiotic treatment; breast implant infection.Contenido IX
Contenido
Pág.
Resumen ....................................................................................................................... VII
Lista de figuras ............................................................................................................... X
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Metodología .............................................................................................................. 3
2. Profilaxis antibiótica ................................................................................................ 3
3. Infección establecida ............................................................................................... 7
3.1 Epidemiología .................................................................................................. 7
3.2 Factores de riesgo ........................................................................................... 8
3.3 Infecciones agudas .......................................................................................... 8
3.4 Infecciones tardías ........................................................................................... 9
3.5 Infecciones por microorganismos atípicos ..................................................... 10
4. Diagnóstico y manejo ............................................................................................ 13
5. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................ 21
5.1 Conclusiones ................................................................................................. 21
5.2 Recomendaciones ......................................................................................... 21
A. Anexo: Nombrar el anexo A de acuerdo con su contenido ................................. 23
B. Anexo: Nombrar el anexo B de acuerdo con su contenido ................................. 25
Bibliografía .................................................................................................................... 27Contenido X
Lista de figuras
Pág.
Figura 1: Algoritmo de manejo en infección periprotésica [10, 7]. .. ¡Error! Marcador
no definido.Contenido XIIntroducción
La infección periprotésica sigue siendo hoy una de las complicaciones más temidas y
menos comprendidas en la mamoplastia de aumento. Aunque en la literatura existen
múltiples revisiones tratando de presentar un punto de vista respecto a este tema, la
conclusión siempre lleva a la problemática de la ausencia de adecuados estudios con
suficiente valor estadístico para poder brindar recomendaciones que impacten en la
práctica clínica.
El objetivo de este trabajo es plantear ante la luz de la información científica actual, un
protocolo de manejo adecuado para la infección periprotésica, en el contexto de
mamoplastia de aumento, partiendo desde la profilaxis antibiótica y finalizando en el
manejo de la infección de sitio operatorio; apoyándose en las publicaciones sobre
reconstrucción mamaria con implantes en los casos en que la evidencia sea insuficiente.1. Metodología
Se realizó una búsqueda electrónica en la base de datos PubMed sobre estudios que
analizan profilaxis antibiótica o infección de sitio operatorio en cirugía mamaria. Los
términos MeSH empleados fueron: (“Mammaplasty” [MeSH] AND “Anti-Bacterial Agents”
[MeSH]), (Breast reconstruction AND “Anti-Bacterial Agents” [MeSH]), (“Mammaplasty”
[MeSH] AND antibiotics), (“Anti-Bacterial Agents” [MeSH] AND mammapasty AND
“Infection” [MeSH]), (breast augmentation AND antibiotics), (“Infection” [MeSH] AND breast
augmentation AND managment), (“Infection”[MeSH] AND breast aumgmentation),
(“Mammaplasty” [MeSH] AND antibiotics AND prophylaxys), (breast implant salvage),
(Atypical AND Breast AND infection) y (Breast implant salvage).
La búsqueda fue limitada a los idiomas inglés, francés y español, se usaron las referencias
más relevantes en los artículos encontrados para ampliar el espectro de búsqueda.
2. Profilaxis antibiótica
En el contexto de la mamoplastia de aumento, el uso de profilaxis antibiótica sistémica
para reducir la infección del sitio operatorio continúa siendo un tema controversial en el
cual no existe una respuesta clara sobre su eficacia, además de presentar algunas4 Título de la tesis o trabajo de investigación
inconsistencias entre los resultados de los trabajos al respecto (1, 2). La evidencia actual
para la profilaxis antibiótica en cirugía limpia con la inserción de implantes se asocia
directamente con la fijación de fracturas y herniorrafias (1), además, con la creciente
incidencia de resistencia antibiótica se debe considerar cuidadosamente el riesgo beneficio
de la profilaxis antibiótica en la cirugía estética.
Por otra parte, algunos estudios reportan que hasta el 96% de los cirujanos adscritos a la
Sociedad Americana de Cirugía Plástica utilizan profilaxis antibiótica de manera rutinaria
en la mamoplastia de aumento, pese a la ausencia de guías que claramente respondan a
la pregunta sobre si es eficaz o no. (3, 4)
En este orden de ideas, se debe definir primero ante qué herida nos enfrentamos.
La Sociedad americana de enfermedades infecciosas (IDSA por sus siglas en inglés
Infectious Diseasses Society of America) en sus más recientes guías del 2013, define lo
siguiente:
-Herida limpia: Es una herida no infectada, en la cual no hay inflamación significativa y los
tractos respiratorios, digestivo, genital o urinario no se manipulan. Adicionalmente incluye
una técnica de disección roma y la no ruptura de las normas de asepsia y antisepsia.
-Herida Limpia- contaminada: Implica manipulación y entrada en el tracto respiratorio,
digestivo (excluyendo intestino), genital o urinario no infectado; y no presenta ruptura
mayor de la técnica estéril (5).
Es así como se aprecia que en ningún momento se mencionan las mamas en ninguno de
los dos posibles campos en los cuales siempre se ha debatido que pertenezcan; aunque,
en su apartado de cirugía plástica, menciona de manera indirecta que la cirugía mamaria
hace parte de las heridas limpias. Por su parte las guías del Instituto nacional para la salud
y la excelencia del cuidado (NICE por sus siglas en inglés de The National Institute for
Health and Care Excellence) para el manejo de la Infección de sitio operatorio, en su más¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.apítulo 3 5
reciente actualización en el 2013 sugieren que la cirugía de mama corresponde a herida
limpia-contaminada, basándose en los trabajos relacionados con reconstrucción mamaria
en el contexto de mastectomía post cáncer, excluyendo de su revisión la información
referente a la mamoplastia de aumento estética (6).
Otra información más concluyente es presentada por Bartsich y col. en uno de sus trabajos
más recientes (7) donde demuestran que, en cirugía mamaria, después de la adecuada
asepsia y antisepsia se pueden obtener cultivos positivos en el intraoperatorio a partir del
tejido mamario desde distintos abordajes clásicos (periareolar, submamario y axilar). Datos
reafirmados por Wixtrom y col. (8) en un estudio que demostró que se puede obtener cultivo
positivo hasta en el 34,9% de las pacientes, tomando muestra de escudos ubicados en el
pezón justo después de una apropiada asepsia y antisepsia, siendo el Staphylococcus
epidermidis el microorganismo más frecuentemente implicado. Así mismo, hay que
recordar los otros microrganismos que se pueden encontrar en este tejido como lo son
Staphylococcus aureus, Diphteroides spp., Lactobacillus y Bacillus spp. (20)
De lo anterior se puede abstraer que la cirugía de mama debe considerarse como una
herida limpia-contaminada. Si esto por sí solo no es un argumento suficiente para el uso
de profilaxis antibiótica se debe tener en cuenta también la instauración de implantes. En
este tema, las guías previamente mencionadas (5, 6) extrapolan recomendaciones
tomadas de otros sitios del cuerpo para proponer la necesidad de profilaxis antibiótica,
principalmente basados en estudios de prótesis de cadera y mallas para la reconstrucción
abdominal. También, toman como referencia el riesgo aumentado de infección del sitio
operatorio que se ha encontrado en reconstrucción mamaria poscáncer en los casos en
los que se usan implantes. Así mismo, la Asociación Americana de Cirujanos Plásticos
(ASPS) en sus más recientes guías proponen el uso rutinario de profilaxis antibiótica para
la reconstrucción con implantes por el alto riesgo de infección de los mismos (9). En este6 Título de la tesis o trabajo de investigación
campo, nuevamente el estudio de Wixtrom y col. brinda una hipótesis sobre el porqué de
este aumento en el riesgo, sustentándolo en la capacidad de los microorganismos de
producir un biofilm y la asociación con la presencia de un cuerpo extraño que disminuye
en 1 millón de veces la cantidad de patógenos necesarios para que se produzca una
infección (8).
Sobre el antibiótico de elección y la duración, las guías de práctica clínica de la IDSA son
claras en que no existe evidencia suficiente para elegir un tratamiento por encima de otro,
pero refieren que las cefalosporinas de primera generación son suficientes para cubrir el
espectro esperado y proponen además el uso de clindamicina en caso de pacientes con
alergia a los B – lactámicos y vancomicina para los pacientes con colonización
concomitante por S. aureus Meticilino Resistente (SAMR) (5). Con respecto a la duración
de la profilaxis, el estudio de Khan (10) y el metaanálisis de Hardwicke y col. (1) concuerdan
con que en mamoplastia de aumento los planteamientos de la profilaxis antibiótica
propuestos por la IDSA, en los cuales se recomienda que el antibiótico se inicie en los 60
minutos previos a la incisión y que solo debe continuarse hasta 24 horas posoperatorio,
sin encontrar ningún beneficio en ciclos antibióticos más prolongados, son los adecuados.
Es así como la mamoplastia de aumento debe considerarse una herida limpia –
contaminada, con un riesgo aumentado para infección del sitio operatorio por la presencia
de implante y se recomienda el uso de cefazolina 1 g IV en los 60 minutos previos a la
intervención quirúrgica; en pacientes alérgicos a B-lactámicos se recomienda el uso de
clindamicina 900 mg IV en reemplazo a la cefazolina. Si bien es infrecuente que suceda,
cuando el tiempo quirúrgico es mayor a 4 horas, se debe repetir la dosis del antibiótico
profiláctico y no se recomienda profilaxis adicional posoperatoria.¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.apítulo 3 7
3. Infección establecida
Para hablar de la infección periprotésica ya establecida, primero debe definirse este
concepto; las guías de la IDSA definen la infección profunda como aquella que ocurre hasta
1 año posoperatorio cuando se dejan implantes, implica los planos profundos de la incisión
(fascia/músculo) y tiene al menos 1 de:
1. Drenaje purulento desde la profundidad del tejido.
2. Dehiscencia espontánea de la incisión o abierta por el cirujano con cultivo positivo, si no
se toma cultivo al menos 1 de: Fiebre, dolor localizado o edema.
3. Un absceso u otra evidencia de infección comprometiendo la incisión profunda en
examen directo, reoperación, histopatología o examen radiológico. (5)
Si bien, esta definición es adecuada, se pueden encontrar en la literatura pacientes con
infección asociada a los implantes mamarios varios años después de la operación, pero
generalmente corresponden a infecciones por micobacterias requieren un enfoque
diferente (17, 20, 22).
3.1 Epidemiología
En cuanto a la epidemiología de la infección periprotésica ya establecida, la literatura
mundial refiere tasas de alrededor del 2,0% con una incidencia para infecciones agudas
entre 0,3% y 1,7%, y 0,8% a 1,3% para infecciones tardías (11, 15, 16, 18,17). En el
contexto de la infección periprotésica posmastecomía la incidencia usualmente es mayor,
con un rango de 1 a 53% (12, 17, 20)8 Título de la tesis o trabajo de investigación
3.2 Factores de riesgo
Clásicamente se describen como factores de riesgo para infección periprotésica el tamaño
mamario mayor a copa C, índice de masa corporal (IMC) mayor a 30, hábito tabáquico,
diabetes, cirugía mamaria previa, el uso de radioterapia en pared torácica y el tratamiento
con quimioterapia (11, 16, 17, 18 y 19). No obstante, autores como Francis y col, en el
2009, demostraron que el consumo de tabaco, el IMC, el uso de radioterapia y la
quimioterapia no aumentan el riesgo de infección periprotésica, aunque, sugieren que
tamaño mamario mayor a copa C si se asocia de manera significativa con un aumento en
el riesgo (13); hallazgos similares fueron reportados como desenlace secundario en el
estudio de Prince M y col. en el 2012 (25). Por su parte, Peled y col. en el 2010 se
encargaron de evaluar la incidencia de infección periprotésica en pacientes que recibían
quimioterapia neoadyuvante y la quimioterapia posoperatoria contra la incidencia en
pacientes que no recibieron quimioterapia, sin poder identificar diferencias significativas en
la incidencia de infección (19).
Otro elemento ampliamente debatido, y al cual se le ha atribuido un aumento en el riesgo
de infección periprotésica es el uso de drenes (5), no obstante, varios los estudios
demuestran que no existe aumento en la incidencia de infección en las pacientes a las que
se les deja algún tipo de dren e incluso plantean un papel protector del mismo (14, 17).
Finalmente, en cuanto al uso de implantes o expansores, revisiones sistemáticas como la
de Washer y col. en el 2012, no sugieren que existan diferencias en la incidencia de
infección periprotésica con el uso de una u otra (17).
3.3 Infecciones agudas
Son las infecciones posoperatorias más comunes, usualmente se dan entre la primera y la
sexta semana después de la cirugía (11), aunque, algunos autores la definen hasta los 3¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.apítulo 3 9
primeros meses posoperatorios (20). Otros autores encasillan el período entre la sexta
semana y los 3 meses como infecciones subagudas (17), sin embargo, dicha división no
es útil en la práctica clínica, por lo que no se recomienda realizarla.
El espectro de los microorganismos más frecuentemente encontrados incluye en casi su
totalidad a gram positivos, el S. aureus Meticilino Sensible (SAMS) y el S. epidermidis son
los microorganismos que se encuentran de manera más consistente en la literatura, con
incidencias aproximadas al 40% para cada uno de ellos (1, 7, 8, 11, 13, 15, 17, 18, 20, 26),
hallazgos que no son extraños pues hacen parte de la microbiota residente en el tejido
mamario. Otros microorganismos reportados con menor incidencia son el
Propionibacterium acnes, Diphteroides spp., Lactobacilus y Bacillus spp, los cuales
también son parte de la flora residente de las mamas (8, 11, 17, 20).
Por otro lado, llama la atención los crecientes reportes de microorganismos resistentes
como causales de infección periprotésica, entre estos el más frecuentemente encontrado
es el S. aureus Meticilino Resistente (SAMR), siendo alarmante que algunos autores
reporten incidencias del 12% al 45% (15, 17, 19, 20, 22, 26). La importancia de conocer
esta epidemiología radica en la implicación terapéutica y la elección de antibióticoterapia.
Las características clínicas son eritema mamario, edema, calor, dolor, deformación y/o
dehiscencia de la herida (11, 17, 20). Como es de esperarse el espectro clínico es amplio
y puede o no incluir manifestaciones sistémicas, por lo cual la fiebre y la leucocitosis no
son hallazgos siempre encontrados (11).
3.4 Infecciones tardías
Se presentan aproximadamente desde los 3 meses posoperatorio hasta años después.
Son poco comunes y se manifiestan típicamente como dolor vago en las mamas con o sin10 Título de la tesis o trabajo de investigación
cambios inflamatorios en la piel, empero, pueden progresar también a signos y síntomas
sistémicos (17, 20).
Generalmente se han asociado indistintamente con microorganismos gram positivos y
gram negativos como el Streptococcus pyogenes, Clostridium perfringens y Klebsiella
pneumoniae (17); una de las hipótesis asociada a la aparición de estos gérmenes en estas
infecciones es la asociación a episodios de bacteremia clínica o subclínica en la cual, el
espacio periprotésico brinda un ambiente propicio para atrapar microorganismos presentes
en el torrente sanguíneo (20). Otra hipótesis tiene que ver con la formación de un biofilm,
el cual es una cápsula protectora para que la bacteria crezca desde el momento de
colonizar el implante en su inserción, hasta que se desarrollen manifestaciones clínicas
(7). Bajo esta segunda hipótesis, se fundamentan los hallazgos de trabajos como el de
Franhelli S. y col. en el 2015, quienes encuentran incidencias similares a las de los
gérmenes de las infecciones agudas, con el alarmante incremento en la aparición del
SAMR (26).
3.5 Infecciones por microorganismos atípicos
Las infecciones por micro organismos atípicos viene reportándose con mayor frecuencia
en la literatura, generalmente hace parte de las infecciones tardías (aunque también
pueden presentarse en las infecciones agudas) y las micobacterias no tuberculosas son
los gérmenes más consistentemente asociados (11, 20); este hallazgo puede estar mejor
explicado no por un aumento en la incidencia de la infección por micobacterias atípicas,
sino por una mayor búsqueda activa de las mismas (17, 27).
El esquema de clasificación usado para estos gérmenes es el propuesto por Runyon,
basándose en el crecimiento y la pigmentación. De las especies asociadas con cirugías
mamarias, las micobacterias no pigmentadas de rápido crecimiento son las que se aíslan¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.apítulo 3 11
más comúnmente. El patógeno más relevante de este grupo es el Mycobacterium fortuitum
(27), pero otras especies como el M. Avium, M. abscessus, M. conceptionense, M
thermoresistible y M chelonae también se han aislado (17, 27). Todas estas, tienen una
amplia distribución mundial y se encuentran en suelos, agua (incluyendo el hospital y los
conductos de las salas de cirugía) y fómites, además de poder ser microbiota residente en
la piel; lo anterior hace difícil determinar cuál es la fuente de contaminación del implante
(11, 20, 27).
Algunos autores proponen sospechar estas infecciones en pacientes que se manifiesten
con síntomas leves, sean agudos o crónicos, en los cuales el cultivo inicial es negativo y
los ciclos con antibiótico empírico no generan ninguna mejoría clínica (11, 17, 20, 27, 28).
Su diagnóstico definitivo requiere demostración del organismo en el espacio periprotésico.
Para esto debe tomarse una muestra para tinción ácido-rápida y cultivo de micobacterias
Ogawa-kudoh o Agar chocolate (27,28).4. Diagnóstico y manejo
Para el diagnóstico de la infección periprotésica, como ya se mencionó, se pueden utilizar
parámetros clínicos como la fiebre, dolor localizado, eritema, edema en las mamas,
secreción purulenta desde la profundidad o dehiscencia de la herida; además de
paraclínicos como imagen diagnóstica que evidencie colección profunda, cultivo positivo
de secreción o estudio histopatológico (5).
No existen ensayos clínicos controlados que comparen la terapia empírica, el retiro de
implantes o el salvamento la prótesis. Históricamente el manejo de la infección asociada
al implante mamario incluye antibiótico sistémico y retiro del implante (24). Para el manejo
de la infección periprotésica, el escenario ideal debería incluir el gold estándar para
diagnóstico e identificación del perfil de sensibilidad del germen causal, el cual es el cultivo
de líquido periprotésico asociado a antibiograma (11), sin embargo, no en todos los casos
es factible tomar este examen y en los casos en los que se toma debe iniciarse tratamiento
antibiótico empírico en espera de su resultado. En este sentido, debe elegirse un antibiótico
con un espectro suficiente para cubrir los gérmenes más frecuentemente asociados (17,
20). Tampoco se han desarrollado guías de práctica clínica basa en la evidencia para
determinar cuál es el mejor manejo empírico en infección periprotésica, clásicamente se
encuentran reportes de protocolos que utilizan cefalosporinas o penicilinas de amplio
espectro como la cefalexina, cefazolina o la ampicilina sulbactam (11, 20). Sin embargo,
la creciente aparición de SAMR ha llevado a varios autores a plantear el uso de14 Título de la tesis o trabajo de investigación
vancomicina como primera opción para el manejo empírico de esta infección (15, 17, 21,
23).
La no mejoría siguiendo una terapia empírica prolongada o un cultivo inicial negativo debe
hacer sospechar microorganismos resistentes o atípicos. En este punto el cultivo con
antibiograma se hace mandatorio para dirigir el tratamiento, se recomienda entonces la
toma de un nuevo cultivo, pero esta vez se deben incluir muestras para micobacterias
atípicas, anaerobios y hongos (11). La ecografía se puede utilizar para demostrar líquido
coleccionado y su relación con el implante, pero no alcanza a determinar si corresponde
infección o no; sin embargo, es útil para mejorar el rendimiento de la toma de cultivo y para
realizar el drenaje dirigido (11), misma utilidad que presenta la tomografía (21). De
cualquier forma, la no mejoría después de un segundo ciclo antibiótico dirigido o el
deterioro clínico después de 48 horas de antibiótico son indicación para tomar la decisión
de retirar el implante y realizar lavado y curetaje del bolsillo con toma de cultivo y biopsia
(11). Una vez resuelta la infección tampoco se ha establecido el tiempo óptimo para
reinsertar los implantes, algunos autores proponen realizarlo después de 6 meses de haber
superado la infección y otros en el momento en el que se haya resuelto, sin embargo, no
existe evidencia suficiente que demuestre superioridad en alguna de las dos estrategias
(20).
Después de retirar el implante, el periodo de recuperación antes de reinsertar uno nuevo
puede ser prolongado y puede afectar de manera negativa el resultado estético, sumado
a los efectos psicológicos en la paciente y en la posibilidad de la disminución de su
confianza en el cirujano (22, 23, 24); por tanto 1 solo procedimiento para salvamento de la
prótesis en presencia de infección periprotésica puede beneficiar al paciente (22). Así
pues, desde 1965, cuando Peras y col publicaron un caso exitoso de manejo de
salvamento de implante en una infección periprotésica, varios autores se han interesadoCapítulo (…) 15
en esta alternativa (24). El concepto de salvamento del implante no se refiere a mantener
el mismo implante previo, sino a conservar los resultados de la cirugía original,
generalmente asociado al cambio de la prótesis por una nueva de iguales características
a la que se retiró (21, 22, 24). En este campo la experiencia más amplia es la publicada
por Spear S. en el 2010 con 15 años de salvamento de implantes y tasas de éxito del
93,9% para pacientes con infección leve y del 26,3% para pacientes con infección severa
(23). El propone dividir los pacientes en 7 grupos clínicos: Grupo I, infección leve; grupo II,
infección severa; grupo III, riesgo de exposición del implante; grupo IV, riesgo de
exposición con infección leve; grupo V, riesgo de exposición con infección severa; grupo
VI, exposición sin infección o con infección leve; y grupo VII, exposición con infección
severa. Define las infecciones leves como aquellas que presentan calor, rubor, edema,
celulitis o drenaje no purulento y que responden a antibiótico inicial; las infecciones severas
las define como edema y eritema persistente a pesar de tratamiento antibiótico, drenaje
purulento o signos y síntomas sistémicos de infección. Al final concluye que los grupos I,
III, IV y VI demostraron de manera significativa tener adecuada respuesta al salvamento,
mientras que los grupos II, V y VII no. Por su parte, Reish R y col. en el 2012 presentan la
mayor casuística conjunta de la literatura sobre el salvamento, con el seguimiento de 1952
pacientes, concluyendo de manera similar pero más simplificada a la de Spear, que los
pacientes con infecciones severas no son candidatos a salvamento (24). Prince M, y col.
en el 2012, proponen en el intraoperatorio decidir el salvamento, basándose en la fetidez
o secreción purulenta con inflamación severa como criterio de exclusión (24). Finalmente
Sforza M, y col. en el 2014, presentan su experiencia de 6 años en salvamento, agregando
al conocimiento actual que los pacientes con exposiciones del implante menores a 48 h
pueden ser candidatos a salvamento (22). En cuanto a otros predictores de fallo en el16 Título de la tesis o trabajo de investigación
salvamento se han mencionado la infección por SAMR (24), pero no es un hallazgo
consecuente con los de otros autores (21, 22, 23).
Tras revisar la literatura actual, mi propuesta de manejo se aproxima de manera algorítmica
de esta forma (ver figura 1):
Después de la evaluación clínica de la paciente que se presenta con infección periprotésica
se debe incluir en uno de 3 grupos: Grupo I, paciente con infección leve, definida por
ausencia de signos y síntomas de infección sistémica y ausencia de exposición de los
implantes; grupo II exposición del implante menor a 48 horas sin síntomas de infección
sistémica, o pacientes del grupo I que no mejoran con el tratamiento instaurdo; y Grupo III,
paciente con infección severa (algún signo de infección sistémica) o exposición del
implante mayor a 48 horas.
-Grupo I: Estas pacientes se pueden manejar con un ciclo antibiótico empírico, siendo de
elección las cefalosporinas de primera generación, cefalexina oral 500 mg cada 6 horas
por 14 días; si bien, existe el temor creciente de la alta incidencia de infecciones mamarias
por SAMR, no existen datos locales suficientes para considerarlo como el primer patógena
causal, y los datos epidemiológicos de Colombia sugieren que el SAMR está presente en
un 26% (29). A su vez, si existe posibilidad de tomar cultivo debe intentarse documentar el
germen causal para realizar antibióticoterapia dirigida. Posterior a esto se continúa
seguimiento clínico a la paciente. Si la infección recurre o no hay mejoría deben agotarse
recursos para tomar cultivo de manera mandatoria, ya sea por aspiración directa de
comunicaciones con el implante en casos de dehiscencia de la sutura profunda o mediante
el uso de imágenes diagnósticas para guiar punción, deben incluirse muestras para
micobacterias, hongos y anaerobios; mientras se espera el resultado del cultivo debe darse
tratamiento con un mayor espectro, en este caso proponemos usar clindamicina oral 600Capítulo (…) 17
mg cada 8 horas hasta obtener resultado del cultivo (la resistencia del SAMR en nuestro
medio a la clindamicina aparentemente es baja (29)) y definir necesidad de cambio de
antibiótico, en este punto independiente del resultado del cultivo sugiero que el paciente
sea manejado en conjunto con el servicio de infectología para definir la duración de la
terapia, como lo proponen la mayoría de las publicaciones actuales (11, 17, 20, 21, 22, 23,
24). Si en este punto la paciente aún no mejora, debe manejarse en el grupo II.
-Grupo II: Las pacientes en este grupo son candidatas a salvamento del implante. La
primera condición que se debe cumplir para realizar el procedimiento es la adecuada
aceptación y comunicación médico – paciente, esta última debe entender claramente en
qué consiste el procedimiento y la existencia del riesgo de necesitar someterse a otra
intervención quirúrgica para retirar el implante en caso de que el salvamento falle. Una vez
obtenido el consentimiento de la paciente, se debe pasar a salas de cirugía en las
siguientes 24 horas (22). La terapia empírica en este grupo se realiza de manera
intravenosa con la administración de Vancomicina 1,5 mg/kg como primera opción, ya que
aquí se incluyen pacientes con tratamientos previos fallidos y en ellos la posibilidad de
infección por SAMR es mucho mayor. El abordaje quirúrgico se hace por la incisión original
hasta llegar al espacio periprotésico, se debe retirar el implante y evaluar el bolsillo. De
encontrarse secreción fétida con signos locales de inflamación importante, hay que
considerar a la paciente en el grupo III y manejarla como tal; de solo identificar secreción
moderada, sin fetidez, se debe proseguir con toma de cultivos y biopsia de la cápsula
periprotésica, seguido de curetaje de la misma (no se recomienda capsulectomía total o
subtotal por la frecuente asociación con sangrado (21)). Se debe realizar lavado exhaustivo
del bolsillo con alrededor de 6 a 9 litros de solución salina estéril, con o sin antibiótico
asociado. Las observaciones en los estudios, sugieren que la irrigación del bolsillo ayuda
a controlar la infección más por la dilución del contaminante que por el efecto del18 Título de la tesis o trabajo de investigación
antibiótico, por lo que parece ser más beneficioso lavar con altos volúmenes (21).
Posteriormente, debe cambiarse el implante por uno nuevo, que posea las mismas
características del que se retiró en aras de conservar los resultados estéticos de la
intervención original; no se debe lavar y reutilizar el implante anterior ya que el solo lavado
no asegura el retiro del biofilm ni de los contaminantes del mismo (21, 22). No se sugiere
lavar el nuevo implante con soluciones yodadas para tratar de prevenir la contaminación
de este en la sala de operación, ya que esta práctica se ha asociado con daño en la
superficie del mismo (22). Se realiza cierre por planos y se deja dren solo a criterio del
cirujano, ya que no existe evidencia suficiente para en este punto recomendarlo o no. La
paciente debe continuar con el tratamiento empírico hasta que se obtenga resultado del
cultivo o la patología, y tanto el cambio como la duración en la terapia antibiótica serán
definidos por el servicio de infectología. En caso de no conseguirse control de la infección
o si en algún punto de los escenarios anteriores la paciente se deteriora clínicamente y
desarrolla signos sistémicos, deberá manejarse en el grupo III.
-Grupo III: El manejo antibiótico empírico de elección para este grupo de pacientes se
realiza de manera hospitalaria, con vancomicina intravenosa 1,5 mg/kg, por la alta
asociación con microorganismos resistentes en este grupo (24). No se recomienda
proponer a estas pacientes el salvamento de los implantes, ya que las tasas de éxito
reportadas son inferiores al 26% (21, 22, 23, 24, 25). La conducta quirúrgica sugerida por
en los estudios es el retiro inmediato del implante comprometido, (de manera bilateral si la
paciente desea simetría), toma de cultivo de la secreción, biopsia de la cápsula y lavado
del bolsillo con 6 a 9 litros de solución salina. Se debe continuar con el tratamiento empírico
hasta que se obtenga resultado del cultivo o la patología, y el cambio y la duración en la
terapia antibiótica serán definidos por el servicio de infectología. Una vez controlada laCapítulo (…) 19
infección se define en conjunto con la paciente la reinserción de implante sin determinarse
cuanto tiempo posoperatorio debe esperarse.5. Conclusiones y recomendaciones
5.1 Conclusiones
La infección periprotésica sigue siendo un reto para el cirujano plástico, pese a la profilaxis
antibiótica es difícil determinar que pacientes tienen un riesgo aumentado de presentarla;
sin embargo, al considerarse un desenlace crítico no debe obviarse esta práctica. Así
mismo, aunque falten estudios clínicos adecuados que resuelvan los interrogantes del
manejo, el enfoque de esta patología requiere una búsqueda activa del microorganismo
causal para dar un tratamiento dirigido, considerando reintervenciones quirúrgicas
asociadas al manejo en los casos necesarios y tratando mantener el resultado estético
inicial.
5.2 Recomendaciones
Dada la limitación ética y técnica que representa la realización de ensayos clínicos
controlados en el ámbito quirúrgico y más en la práctica privada, a la cual corresponden la
mayoría de estas pacientes, se sugiere que haya una documentación adecuada de parte
de los cirujanos que realizan mamoplastia de aumento con implantes y manejan sus
complicaciones infeccionas, para poder realizar cohortes grandes que permitan la
realización de estudios de mayor validez metodológica y epidemiológica.A. Anexo: Nombrar el anexo A de
acuerdo con su contenido
Los Anexos son documentos o elementos que complementan el cuerpo del trabajo y que
se relacionan, directa o indirectamente, con la investigación, tales como acetatos, cd,
normas, etc. Los anexos deben ir numerados con letras y usando el estilo “Título anexos”.B. Anexo: Nombrar el anexo B de
acuerdo con su contenido
A final del documento es opcional incluir índices o glosarios. Éstos son listas detalladas y
especializadas de los términos, nombres, autores, temas, etc., que aparecen en el trabajo.
Sirven para facilitar su localización en el texto. Los índices pueden ser alfabéticos,
cronológicos, numéricos, analíticos, entre otros. Luego de cada palabra, término, etc., se
pone coma y el número de la página donde aparece esta información.Bibliografía
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