Impacto de la elevación de la cabecera de la cama en los síntomas de pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico: estudio aleatorizado simple-ciego
Autor: Villamil Morales, Iván Mauricio
Asesor: Gonzalez Bejarano, Laila Yaned (Thesis advisor)
Fecha: 2016-06-19
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Antecedentes: El impacto clínico de la elevación de la cabecera de la cama en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico aun es incierto, debido a falta de consistencia y limitaciones metodológicas en los diferentes estudios.   Objetivo: Determinar la efectividad de la elevación de la cabecera de la cama en el tratamiento de los síntomas de reflujo y el impacto de la intervención en la calidad de vida de pacientes con reflujo gastroesofágico nocturno sintomático.   Metodología: Ensayo clínico controlado aleatorizado unicéntrico simple-ciego cruzado 2x2, en una muestra de 124 pacientes asistentes a la consulta externa de gastroenterología de la Clínica Fundadores en Bogotá. Los individuos serán aleatorizados a elevar la cabecera de la cama mediante el uso de bloques estándar de 20 cm de altura o dormir sin inclinación durante 2 períodos de 6 semanas, separados por un período de lavado de 2 semanas. El desenlace primario será la disminución en los síntomas (RDQ) y los desenlaces secundarios incluirán impacto en la calidad de vida (SF-36), preferencia del paciente y efectos adversos de la intervención.   Resultados: A la fecha, se han evaluado criterios de inclusión y exclusión en 204 pacientes y de ellos se han reclutado 21 participantes, los cuales han sido aleatorizados y se encuentran cursando el primer período del estudio. Por lo anterior, la mayoría de los desenlaces del estudio aun no pueden ser determinados. 40% de los pacientes han reportado efectos colaterales leves de la intervención que no han obligado a la suspensión de la misma.

Impacto de la elevación de la
cabecera de la cama en los síntomas
de pacientes con enfermedad por
reflujo gastroesofágico: estudio
aleatorizado simple-ciego
(Resultados Preliminares)
Iván Mauricio Villamil Morales
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
Año 2016Impacto de la elevación de la
cabecera de la cama en los síntomas
de pacientes con enfermedad por
reflujo gastroesofágico: estudio
aleatorizado simple-ciego
(Resultados Preliminares)
Iván Mauricio Villamil Morales
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina Interna
Director:
William Alberto Otero Regino, MD, MSc, internista gastroenterólogo
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
Año 2016A mi madre y mi novia por el tiempo que he
dejado de dedicarles con fines investigativos
y por su invaluable e incondicional apoyo
durante este proceso de aprendizaje.
A la Universidad Nacional de Colombia por
ser facilitadora de mi crecimiento profesional
y motivadora de mi curiosidad científica.Agradecimientos
Agradezco a l a C línica Fundador es de Bogotá por facilitar e l r eclutamiento de l os
pacientes participantes del es tudio y al doc tor M artín G ómez Zul eta, i nternista
gastroenterólogo quien ha obrado como par evaluador del protocolo del ensayo clínico y
evaluador de los presentes resultados preliminares.Resumen y Abstract IX
Resumen
Antecedentes: El impacto clínico de la elevación de la cabecera de la cama en
pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico aun es incierto, debido a falta de
consistencia y limitaciones metodológicas en los diferentes estudios.
Objetivo: Determinar la efectividad de la elevación de la cabecera de la cama en el
tratamiento de los síntomas de reflujo y el impacto de la intervención en la calidad de
vida de pacientes con reflujo gastroesofágico nocturno sintomático.
Metodología: Ensayo clínico controlado aleatorizado unicéntrico simple-ciego cruzado
2x2, en una muestra de 124 pacientes asistentes a la consulta externa de
gastroenterología de la Clínica Fundadores en Bogotá. Los individuos serán
aleatorizados a elevar la cabecera de la cama mediante el uso de bloques estándar de
20 cm de altura o dormir sin inclinación durante 2 períodos de 6 semanas, separados por
un período de lavado de 2 semanas. El desenlace primario será la disminución en los
síntomas (RDQ) y los desenlaces secundarios incluirán impacto en la calidad de vida
(SF-36), preferencia del paciente y efectos adversos de la intervención.
Resultados: A la fecha, se han evaluado criterios de inclusión y exclusión en 204
pacientes y de ellos se han reclutado 21 participantes, los cuales han sido aleatorizados
y se encuentran cursando el primer período del estudio. Por lo anterior, la mayoría de los
desenlaces del estudio aun no pueden s er determinados. 40% de l os pacientes han
reportado efec tos c olaterales l eves de l a intervención que no han obl igado a l a
suspensión de la misma.
Palabras clave: (Enfermedad por reflujo gastroesofágico, elevación de la cabecera
de la cama, medidas posturales, síntomas nocturnos, calidad de vida).X Impacto de la elevación de la cabecera de la cama en los síntomas de pacientes con
enfermedad por reflujo gastroesofágico: estudio aleatorizado simple-ciego
Abstract
Background: Clinical impact of head of bed el evation in patients with gastroesophageal
reflux disease remains unknown due to inconsistent results and methodological
limitations among different clinical trials.
Study objective: To assess the effectiveness of head of bed elevation for treatment of
patients with gastroesophageal reflux disease and nocturnal symptoms, and to determine
the impact of this intervention in quality of life of these patients.
Methods: Randomized single-blind single-centre controlled clinical trial with a 2x2 cross-
over design in a sample of 124 patients attending to the outpatient gastroenterology unit
at Clínica Fundadores in Bogotá city. Included patients will be randomized to raise the
head of bed with standard 20 cm-height wooden blocks or to sleep without bed inclination
during two periods of 6 weeks each and a washout period of 2 weeks. Primary outcome is
a significant symptom change (RDQ questionnaire). Secondary outcomes include impact
on quality of l ife according to S hort Form 36 ( SF-36) validated questionnaire, patient
preference and adverse events of non-pharmacological intervention.
Results: To date, inclusion and exclusion criteria have been evaluated in 204 patients
and 21 of them hav e been r ecruited. P articipants hav e been r andomized and ar e
currently in the first period of the trial. Consequently, most of the study outcomes cannot
be determined. Mild side effects of intervention have been reported so far in 40% of
participants, but this has not led to patient dropouts.
Keywords: (Gastroesophageal reflux disease, head of bed elevation, lifestyle
measures, nocturnal symptoms, quality of life).Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................... IX
Lista de figuras ............................................................................................................... XIII
Lista de tablas ................................................................................................................ XIV
Introducción ...................................................................................................................... 1
1. Metodología ................................................................................................................ 3
1.1 Hipótesis ........................................................................................................... 3
1.2 Objetivos ........................................................................................................... 3
1.2.1 Objetivo general ..................................................................................... 3
1.2.2 Objetivos específicos ............................................................................. 3
1.3 Tipo de estudio y diseño general ...................................................................... 3
1.4 Tamaño de la muestra ...................................................................................... 5
1.5 Criterios de inclusión ......................................................................................... 6
1.6 Criterios de exclusión ........................................................................................ 6
1.7 Diseño y elaboración de los prismas de madera .............................................. 7
1.8 Aleatorización .................................................................................................... 9
1.9 Ocultamiento de la asignación .......................................................................... 9
1.10 Intervención cruzada ....................................................................................... 10
1.11 Cegamiento ..................................................................................................... 11
1.12 Seguimiento .................................................................................................... 11
1.13 Desenlaces ..................................................................................................... 12
1.13.1 Desenlace primario .............................................................................. 12
1.13.2 Desenlaces secundarios ...................................................................... 12
1.14 Plan de análisis estadístico ............................................................................. 13
1.15 Descripción de las variables ........................................................................... 13
2. Consideraciones éticas y legales ........................................................................... 15
3. Aspectos administrativos ....................................................................................... 17
3.1 Equipo de trabajo ............................................................................................ 17
3.2 Financiación .................................................................................................... 18
3.3 Resultados esperados e impacto .................................................................... 19
3.3.1 Resultados directos .............................................................................. 19
3.3.2 Resultados indirectos ........................................................................... 19
3.3.3 Impacto social y en educación ............................................................. 20
3.4 Difusión y utilización de resultados ................................................................. 20
3.5 Cronograma .................................................................................................... 21XII Impacto de la elevación de la cabecera de la cama en los síntomas de pacientes
con enfermedad por reflujo gastroesofágico: estudio aleatorizado simple-ciego
4. Resultados preliminares .......................................................................................... 23
4.1 Estadística descriptiva ..................................................................................... 23
4.2 Desenlaces ...................................................................................................... 23
4.3 Seguimiento ..................................................................................................... 25
4.4 Seguridad ......................................................................................................... 26
5. Conclusiones y recomendaciones .......................................................................... 29
5.1 Conclusiones ................................................................................................... 29
5.2 Recomendaciones ........................................................................................... 30
A. Anexo: Indicaciones al paciente ............................................................................. 31
B. Anexo: Variables de estudio .................................................................................... 33
C. Anexo: Consentimiento informado ......................................................................... 35
D. Anexo: Formatos de captura de información ........................................................ 37
Bibliografía ....................................................................................................................... 47Contenido XIII
Lista de figuras
Pág.
Figura 1: Etapas del presente ensayo clínico aleatorizado. ......................................... 4
Figura 2: Esquema del diseño general del estudio. ...................................................... 5
Figura 3: Distribución de la altura media de los prismas de madera y exclusión de
valores extremos. ................................................................................................................ 8
Figura 4: Representación de la ECCA e inclinaciones esperadas ............................. 10
Figura 5: Esquema del seguimiento de los participantes. .......................................... 12
Figura 6: Flujograma de participantes del estudio. ..................................................... 24
Figura 7: Muestra de la medición fotográfica de adherencia a la ECCA. ................... 28Contenido XIV
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Resumen de los ensayos clínicos acerca de la ECCA en ERGE publicados
hasta la fecha ...................................................................................................................... 2
Tabla 2: Resultado del cálculo del tamaño de muestra con G*Power 3.1.9.2 ................ 6
Tabla 3: Descripción presupuestal del proyecto ........................................................... 19
Tabla 4: Cronograma del ensayo clínico ...................................................................... 22
Tabla 5: Prueba de normalidad y estadísticos de tendencia central y dispersión ........ 25
Tabla 6: Características basales de los pacientes hasta ahora reclutados. ................. 26Introducción
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una condición clínica que se
desarrolla cuando el reflujo del contenido gástrico causa complicaciones o síntomas
molestos para el paciente1. La ERGE se diagnostica en un 4% de las consultas médicas
de atención primaria2 y en Lati noamérica alcanza una pr evalencia del 12-31%3. Los
síntomas nocturnos, que han sido encontrados en un 74% de los pacientes con ERGE,
son causa de deter ioro significativo en l a calidad de v ida, comparada tanto c on la de
pacientes con ERGE y síntomas diurnos, como con la medida en población general4. La
interferencia en el s ueño debi da a pi rosis r etroesternal noc turna s e ha enc ontrado
asociada a baj a productividad laboral5, aun en pac ientes tratados con inhibidores de
bomba de protones6. Debido a varios factores fisiológicos como ausencia de percepción
consciente de síntomas menor salivación y menor frecuencia de degluciones nocturnas7,
una duración significativamente mayor de la exposición al ácido durante la noche ha sido
asociada al desarrollo de complicaciones como la esofagitis8, 9, mayores síntomas extra-
esofágicos10 y otras enfermedades como el asma11.
La el evación de l a c abecera de l a c ama (ECCA) c omo medida anti rreflujo no
farmacológica y de bajo c osto par a el ERGE noc turno, ac tualmente es una
recomendación de fuerza moderada con bajo nivel de evidencia12-15. El impacto clínico de
esta m edida en pac ientes c on r eflujo noc turno aun es i ncierto d ebido a fal ta d e
consistencia y limitaciones metodológicas en los diferentes estudios clínicos, la mayoría
de los cuales fueron realizados antes de la introducción de los inhibidores de bomba de
protones (IBP) en l a práctica médica. Evidencia de al gunos estudios no al eatorizados
sugiere que la ECCA podría disminuir el tiempo de exposición ácida en el esófago y
podría r educir l os s íntomas de E RGE16-18; s in em bargo, otr o es tudio no enc ontró
diferencias significativas en estos desenlaces19. Por otra parte, los ensayos clínicos
controlados aleatorizados actualmente publicados muestran resultados inconsistentes.
Un estudio realizado en la era previa al uso clínico de los IBP, reveló que la ECCA2 Introducción
produce mejoría clínica y endoscópica en pacientes con ERGE y esofagitis grado C-D20.
En contraste, otro ensayo clínico, de carácter multicéntrico no encontró diferencia en el
score de s íntomas o us o de anti ácidos entre los grupos sometidos a la ECCA y los
grupos no t ratados con esta medida no far macológica21. Los estudios citados tienen
limitaciones metodológicas y heterogeneidad en la medición de desenlaces, lo cual hace
difícil la realización de un adecuado meta-análisis cuantitativo22, 23. No se encontraron
estudios publicados diseñados para medir el impacto de la ECCA en desenlaces como
calidad de vida o productividad laboral. En la tabla 1 se resume la evidencia publicada
actualmente.
Tabla 1: Resumen de los ensayos clínicos acerca de la ECCA en ERGE publicados
hasta la fecha
Estudio Puntaje Seguimiento n Desenlace Limitación Referencia
[Población] de Jadad
Stanciu C, 1 15 horas 63 Disminuye tiempo de No aleatorizado 16
1977 [ERGE] exposición ácida, Corto seguimiento
mejoría clínica
Johnson L, 0 ND 55 Disminuye tiempo de No aleatorizado 17
1981 [ERGE] exposición ácida No medición de
síntomas
Harvey R, 3 6 semanas 71 Mejoría clínica y Era pre- 20
1987 endoscópica omeprazol
[Esofagitis
C/D]
Hamilton J, 3 3 días 15 No mejoría clínica ni Bajo poder 19
1988 tiempo de exposición Corto seguimiento
[Esofagitis] ácida
Pollmann H, ND 2 semanas ND No mejoría clínica No texto completo 21
1996 [ERGE] Abstract no
estructurado
Khan BA, 1 1 semana 20 Disminuye tiempo de No aleatorizado 18
2012 [ERGE exposición ácida, Entorno
nocturno] mejoría clínica intrahospitalario
ND: No disponible1. Metodología
1.1 Hipótesis
La elevación de l a cabecera de la cama es útil para el tratamiento de s íntomas de
pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico nocturno sintomático y tiene
impacto favorable en la calidad de vida de estos pacientes.
1.2 Objetivos
1.2.1 Objetivo general
Determinar la efectividad de la elevación de la cabecera de la cama en el tratamiento de
los síntomas de pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico nocturno
sintomático y el impacto de dicha intervención en la calidad de vida de estos pacientes.
1.2.2 Objetivos específicos
 Identificar, reclutar y aleatorizar los pacientes con ocultamiento de la asignación.
 Comparar la severidad de los síntomas y calidad de vida entre quienes recibieron o
no la intervención no farmacológica, tanto en el primer período como en el segundo
período del estudio.
 Evaluar l a adher encia terapéutica periódicamente m ediante l lamada t elefónica y
documentación fotográfica del cumplimiento con la intervención.
1.3 Tipo de estudio y diseño general
Ensayo clínico controlado aleatorizado unicéntrico simple-ciego cruzado 2x2, en una
muestra de pacientes asistentes a la consulta externa en la Unidad de Gastroenterología,
Endoscopia Digestiva y Enfermedades del Hígado de la Clínica Fundadores en la ciudad
de Bogotá, que cumplan con los criterios de inclusión. Los individuos serán aleatorizados4 Impacto de la elevación de la cabecera de la cama en los síntomas de pacientes
con enfermedad por reflujo gastroesofágico: estudio aleatorizado simple-ciego
a elevar la cabecera de la cama mediante el uso de prismas estándar de 20 cm de altura
o dormir sin inclinación durante dos períodos de 6 semanas separados por un período de
lavado de 2 semanas. Todos los pacientes recibirán tratamiento farmacológico estándar
con inhibidor de bomba de protones y/o alginato de sodio de acuerdo al juicio clínico del
especialista tratante y los investigadores permanecerán cegados para la intervención no
farmacológica en estudio. El desenlace primario será la disminución en los síntomas de
acuerdo al cuestionario validado RDQ y los desenlaces secundarios incluirán impacto en
la calidad de vida medido con el cuestionario validado SF-36, preferencia del paciente y
efectos adversos de la intervención no farmacológica.
La investigación se llevará a c abo durante 12 m eses y se dividirá en c uatro etapas
sucesivas:
 Etapa I: 2 m eses dur ante l os c uales s e c umplirán en s u m ayoría r equisitos
administrativos.
 Etapa II: 6 meses para los objetivos específicos número 1 y 3.
 Etapa III: 2 meses para el objetivo específico 2 y discusión de los datos obtenidos.
 Etapa IV: 2 meses para la divulgación e resultados.

En l a fi gura 1 s e es quematizan l as di ferentes etapas con l as actividades que las
componen. En la figura 2 se muestra esquemáticamente el diseño general del estudio.
Figura 1: Etapas del presente ensayo clínico aleatorizado.Capítulo 1 5
Figura 2: Esquema del diseño general del estudio.
RDQ: Reflux Disease Questionnaire; SF-36: Short-Form 36; ECCA: Elevación de la
cabecera de la cama.
1.4 Tamaño de la muestra
La hipótesis nula (H ) y la hipótesis alternativa unidireccional (H ), del presente estudio se
0 1
presentan a continuación:
H : RDQ = RDQ H : RDQ <RDQ
0 ECCA NoECCA 1 ECCA NoECCA
H : SF-36 = SF-36 H : SF-36 > SF-36
0 ECCA NoECCA 1 ECCA NoECCA
El tamaño de la muestra se estimó basado en l a hipótesis de que l a ECCA produciría una
diferencia de al menos un 10% en los puntajes del cuestionario RDQ y SF-36. Se calculó un
tamaño del efecto (d de Cohen) de 0,49 teniendo en cuenta una media y desviación estándar
del RDQ de 3,3±1,0 previamente encontrada en población española con ERGE 24y una media
y desviación estándar del SF-36 de 56,9±20,3 reportada en población italiana tratada
médicamente con IBP25. La elección de la mínima diferencia importante fue basada en el
supuesto de que cualquier diferencia menor al 10% no tendría relevancia clínica. Con base en
estos datos, aproximadamente 52 pacientes por grupo proveerían un poder mayor al 80% para
detectar la mínima diferencia importante mayor o igual a 0,6 puntos en el RDQ (rango: 1 a 6) y6 Impacto de la elevación de la cabecera de la cama en los síntomas de pacientes
con enfermedad por reflujo gastroesofágico: estudio aleatorizado simple-ciego
10 puntos del SF-36 (rango: 0 a 100). En la tabla 2, se presenta el resultado del cálculo de la
muestra con el software G*Power 3.1.9.2. Finalmente, el tamaño calculado de la muestra se
incrementó en un 20% para evitar que una eventual pérdida de seguimiento afecte el poder del
estudio, de tal manera que el tamaño final de la muestra es de 124 pacientes, 62 pacientes por
grupo.
Tabla 2: Resultado del cálculo del tamaño de muestra con G*Power 3.1.9.2
Prueba t Diferencia entre dos medias independientes (dos grupos)
Análisis Cálculo a priori del tamaño de muestra requerido
Input Colas Una
Tamaño del efecto d 0,4926108
α 0,05
1- β 0,8
N2/N1 1
Output Parámetro de no centralidad 2,5118321
t crítica 1.6599300
Grados de libertad 102
Tamaño de muestra grupo 1 52
Tamaño de muestra grupo 2 52
Tamaño total de muestra 104
Poder real 0,8024102
1.5 Criterios de inclusión
Pacientes con ERGE que cumplan con todas las siguientes características:
 Diagnóstico de ERGE basado en la definición de Montreal (Erosiones esofágicas y
síntomas típi cos c omo pi rosis y/o r egurgitación c on una fr≥ e2c uencia
veces/semana).
 Pirosis retroesternal con duración ≥ 3 meses.
 Pirosis y/o regurgitación con una frecuencia ≥ 3 noches/semana.
 Alteración del sueño asociada a ERGE (insomnio de conciliación, insomnio de
despertar, pobre calidad de s ueño) con una frecuenc≥ia 3 noches/semana y con
duración ≥ a 1 mes.
1.6 Criterios de exclusión
Se excluirán pacientes con al menos una de las siguientes características:Capítulo 1 7
 Síntomas típi cos y e ndoscopia negativa par a er osiones (NERD: Non-erosive
Gastroesophageal Reflux Disease).
 Úlcera péptica.
 Cirugía gastrointestinal alta excepto colecistectomía.
 Mujeres lactando o en estado de embarazo.
 Individuos menores de 18 años de edad
 Trabajadores nocturnos (12 am a 6 am).
 Síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño.
 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
 Paciente con requerimiento de oxígeno nocturno
 Ortopnea
 Síndrome de piernas inquietas.
 Consumo de más de 3 tazas (585 cc) de café por día
 Pacientes que planeen viajar a más de 3 zonas horarias durante el estudio.
 Pacientes quienes hayan iniciado recientemente (< 3 meses) fármacos para el sueño
tales como anxiolíticos, antihistamínicos o benzodiacepinas
 Pacientes c on us o c rónico de fármacos par a el s ueño tales c omo anx iolíticos,
antihistamínicos o benz odiacepinas, en qui enes se planee su suspensión de dicha
medicación o incremento de la dosis durante el período de estudio.
1.7 Diseño y elaboración de los prismas de madera
Se elaboraron 124 prismas de madera seca de pino con medidas 20x18x18 cm a partir
de 9 pol ines de 300x 20x20 cm en l a planta de Aserrío San Ignacio Ltda. Ubicada en
Soacha, Cundinamarca. Por tratarse de un proceso industrial de corte con motosierra y
cepillado de madera, se efectuó un control de calidad que consiste en la verificación de la
estabilidad de cada prisma de madera al apoyarlo sobre el suelo y se procedió a l a
medición y registro de la altura media de cada prisma en milímetros. Los productos que
se mostraron inestables o cuyas alturas medias excedieron el percentil 75 + 1,5 veces el
rango intercuartil, o fueron inferiores al percentil 25 – 1,5 veces el rango intercuartil, se
descartaron del estudio. Luego de la exclusión de los prismas inestables o con alturas
atípicas, se hicieron n grupos de parejas de prismas de madera de acuerdo a su altura8 Impacto de la elevación de la cabecera de la cama en los síntomas de pacientes
con enfermedad por reflujo gastroesofágico: estudio aleatorizado simple-ciego
media en milímetros y se le otorgó a c ada grupo un n úmero aleatorio generado por
computadora. Posteriormente, se emparejaron secuencialmente números aleatorios de
los grupos de prismas con números de consecutivo de pacientes aleatorizados al grupo
de la intervención, de m odo tal que cada consecutivo de pac iente quedó enl azado de
manera predeterminada y aleatoria a una altura de prismas conocida. Este procedimiento
adicional de aleatorización de pr ismas por altura se planeó debido a que, mediante el
corte por motosierra de los prismas de madera, era imposible garantizar que la altura de
los mismos sería idéntica con una precisión de ±1 mm.
En la figura 3 se muestra el resultado del control de calidad efectuado. La altura media de
los prismas de madera resultó ser una variable no normal al aplicar la prueba de Shapiro-
Wilk ( W: 0 ,908; W c rítico: 0,979 ; p: 0.000000) y l uego de em plear l as r eglas
predeterminadas para la exclusión de v alores atípicos, fueron descartados 2 par es de
prismas de madera.
Figura 3: Distribución de la altura media de los prismas de madera y exclusión de
valores extremos.
RIC: Rango intercuartil; Q1: Cuartil 1; Q3: Cuartil 3Capítulo 1 9
1.8 Aleatorización
Se generó una lista de números aleatorios binarios (ceros y unos) con el programa
estadístico SPSS 16.0 para Windows y se utilizó la lista para distribuir entre el grupo de
la intervención y el grupo control, en proporción 1:1, l os 124 números de c onsecutivo.
Cada pareja de pr ismas de m adera fue m arcada con un núm ero de c onsecutivo
correspondiente al grupo de la ECCA hasta completar 62 parejas de prismas marcados y
se almacenaron hasta su utilización manteniendo alejados dichos números de la vista del
investigador encargado del reclutamiento de los pacientes.
Los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión, no tengan criterios de exclusión
y que pr oporcionen po r es crito su c onsentimiento i nformado, l es será gener ado un
número de consecutivo durante la consulta médica de acuerdo a su orden de inclusión en
el estudio. Estos participantes serán aleatorizados al grupo de la ECCA o al grupo sin la
intervención en el momento en el que un miembro del equipo de investigación verifique
en el conjunto de prismas almacenados si existe una pareja marcada con el número de
consecutivo asignado al paciente. De existir, el paciente llevará a su casa los prismas de
madera y los utilizará durante el primer período del estudio de acuerdo con instrucciones
escritas y verbales que se entregarán en ese momento. Por el contrario, de no existir una
pareja de prismas de madera marcada con el consecutivo del paciente, se entenderá que
el participante del estudio ha s ido asignado al grupo control y no r ealizará la ECCA
durante el primer período del estudio.
1.9 Ocultamiento de la asignación
El investigador encargado de aplicar los criterios de inclusión y exclusión, proporcionar el
formato de c onsentimiento informado y diligenciar el formulario de d atos básicos del
paciente, n o c onocerá l a s ecuencia al eatoria has ta qu e s e hay an di ligenciado l os
documentos mencionados y el paciente haya sido asignado a un brazo del estudio
mediante el número de consecutivo. En ese momento, otro miembro del equipo verificará
la existencia de una pareja de prismas marcada con el mismo número de consecutivo
asignado al pac iente, y s ólo en es e m omento s e r omperá el oc ultamiento de l a
asignación.10 Impacto de la elevación de la cabecera de la cama en los síntomas de pacientes
con enfermedad por reflujo gastroesofágico: estudio aleatorizado simple-ciego
1.10 Intervención cruzada
Luego de la aleatorización, al paciente se le darán 2 prismas numerados de madera de
20x18x18 cm junto con un instructivo escrito que explique su correcta utilización (Anexo
A). El participante deberá colocar los prismas bajo las patas delanteras de la cama para
elevar desde el suelo la cabecera de la misma y dormirá en esta posición durante 6
semanas. Como se muestra en la figura 3, la intervención está diseñada para obtener un
rango de i nclinaciones esperadas que están determinadas por el largo de l a cama de
cada paciente. Luego del transcurso de este primer período de 6 semanas, se volverán a
aplicar los cuestionarios RDQ y SF-36 mientras el paciente continúe utilizando la ECCA.
A continuación, el participante entrará en un período de lavado (washout) de 2 semanas
durante las cuales no utilizará la ECCA si es que la venía utilizando en el primer período
y hará devolución de los prismas de madera a los investigadores. Terminado el período
de lavado, los participantes que en el primer período de 6 semanas no fueron
aleatorizados a usar la ECCA, recibirán un par de prismas de madera que deberán usar
para elevar desde el suelo la cabecera de la cama en la que dormirán durante el segundo
período de 6 semanas. Por su parte, los pacientes asignados a l a ECCA durante el
primer período pasarán a s er seguidos por 6 s emanas de tratamiento estándar (grupo
control).
Figura 4: Representación de la ECCA e inclinaciones esperadasCapítulo 1 11
1.11 Cegamiento
Debido a que la intervención no farmacológica no es susceptible de doble cegamiento,
los pacientes siempre conocerán si pertenecen al grupo de la ECCA o al grupo control.
Sin embargo, el investigador encargado del análisis estadístico y de la elaboración del
reporte de resultados trabajará con códigos alfabéticos que enmascararán la intervención
en cada uno de los períodos del estudio.
1.12 Seguimiento
Luego de la asignación aleatoria a cada grupo de tratamiento, se hará seguimiento
telefónico durante el primer período con una frecuencia que depende de s i hacen parte
del grupo de la ECCA o del grupo control, tanto para el primero como el segundo período
del estudio. Los pacientes del grupo de la intervención serán seguidos semanalmente por
dos semanas iniciales y luego quincenalmente por un mes, hasta finalizar las 6 semanas
de cada período, mientras que l os del grupo control serán seguidos cada 3 s emanas.
Con el fin de verificar la adherencia a la ECCA y la correcta utilización de los prismas de
madera, durante cada llamada telefónica se pedirá al paciente que tome una fotografía
de l as pa tas del anteras de l a c ama y que l a env íe al número de c elular o correo
electrónico del investigador. Al finalizar el primer período, se medirán los desenlaces
presencialmente con los cuestionarios autoadministrados RDQ y SF-36 y posteriormente
se recogerán los prismas de madera de los pacientes intervenidos para ser almacenados
por l os i nvestigadores dur ante e l per íodo de l avado ( washout) de 2 s emanas.
Transcurrido el período de lavado, se volverán a aplicar los cuestionarios RDQ y SF-36
con el fin de medir las condiciones basales del grupo que pasará a utilizar la ECCA y
también con el objetivo de garantizar la ausencia de efecto carry-over en el grupo que
utilizó la intervención no farmacológica durante el primer período. Luego de tomar esta
medición, le entregará una pareja de prismas numerados a cada paciente que no haya
recibido l a ECCA dur ante el pr imer per íodo y s e apl icará el m ismo pr otocolo de
seguimiento telefónico y fotográfico de acuerdo al grupo al que pertenezca cada paciente
en el segundo período. Al finalizar el segundo período del estudio se volverá a medir
presencialmente los desenlaces con los cuestionarios autoadministrados RDQ y SF-36,
pero además se preguntará la preferencia del paciente en cuanto a la utilización o no de
la ECCA.12 Impacto de la elevación de la cabecera de la cama en los síntomas de pacientes
con enfermedad por reflujo gastroesofágico: estudio aleatorizado simple-ciego
En la figura 5 s e esquematiza la el proceso de seguimiento de l os participantes del
estudio.
Figura 5: Esquema del seguimiento de los participantes.
S1-6: Semanas de la 1 a la 6 de cada período
1.13 Desenlaces
1.13.1 Desenlace primario
Efectividad: Cambio significativo en un valor ≥ 0,6 puntos entre el cuestionario RDQ basal
y el administrado 6 semanas después del inicio de uso de la ECCA.
1.13.2 Desenlaces secundarios
 Calidad de vida: Cambio significativo en un v alor≥ 10 puntos entre el cuestionario
SF-36 basal y el administrado 6 semanas después del inicio de la ECCA.
 Preferencia del paciente: Diferencia significativa entre la proporción de pacientes que
prefirieron la ECCA y la proporción de pacientes que prefirieron sólo el tratamiento
estándar, luego de finalizados las 14 semanas del estudio.Capítulo 1 13
 Seguridad: Diferencia significativa entr e l a p roporción d e pac ientes c on ev entos
adversos de l a i ntervención, reportados espontáneamente por el pac iente u
observados por el investigador, en comparación con la misma proporción medida en
el grupo control.
1.14 Plan de análisis estadístico
Los variables numéricas y categóricas recolectadas en el formato de datos básicos,
cuestionarios RDQ y SF-36 y el cuestionario de preferencia del paciente, serán digitadas
en una bas e de datos en el pr ograma E xcel 2007 de M icrosoft y l os gr upos de
intervención serán enmascarados con un código alfabético elaborado por un colaborador
independiente q ue no efec tuará el anál isis estadístico ni el aborará el r eporte de
resultados. Para su análisis estadístico, la base de datos se importará al programa SPSS
16.0 para Windows y se estudiará la estadística descriptiva de cada variable. Se
buscarán diferencias estadísticamente significativas entre variables categóricas mediante
la prueba de Chi cuadrado y para las variables numéricas continuas se aplicará la prueba
de normalidad de S hapiro-Wilk. Para las variables numéricas continuas de di stribución
normal se buscarán diferencias estadísticamente significativas con la prueba t de Student
no pareada y asumiendo varianzas iguales. Alternativamente, para aquellas variables
que no tengan distribución normal, se utilizará la prueba U de Mann-Whitney. El análisis
se hará por intención de tratar y como exploración complementaria del desenlace
primario y del desenlace secundario calidad de vida, se transformará la diferencia de
puntajes de los cuestionarios RDQ y SF-36 en variable binomial de acuerdo a si cumplen
o no con el criterio predeterminado de cada desenlace. Posteriormente, se aplicará a los
datos transformados la prueba de significancia estadística de McNemar. Diferencias con
p<0,05 a una cola para todas las pruebas se aceptarán como estadísticamente
significativas. El análisis de subgrupos explorará diferencias estratificadas de acuerdo a
grupo etario, sexo, raza, categoría de IMC, comorbilidades, tazas de café al día,
adherencia farmacológica y duración y gravedad de los síntomas.
1.15 Descripción de las variables
Una lista completa de las variables de estudio, que incluye definición, tipo de variable,
unidad de medida y rango de valores posibles, se encuentra en el Anexo B.2. Consideraciones éticas y legales
A pesar de tratarse de un ensayo clínico controlado, la intervención a aleatorizar en el
presente estudio no corresponde a un medicamento sino a una medida no farmacológica
(elevación de la cabecera de la cama). Por lo anterior no se consideró relevante basar la
reflexión de dilemas éticos en la Resolución 2378 de 2008.
De acuerdo a la clasificación expuesta en el artículo 11 de la resolución 8430 de 1993 del
Ministerio de Salud, el presente estudio corresponde a una investigación con riesgo
mínimo para los sujetos de i nvestigación26. Ningún efecto adverso persistente o que
amerite suspender la intervención de elevar la cabecera de la cama, ha sido reportado en
los ensayos clínicos hasta ahora publicados16-20, y en sólo uno de los 6 ensayos citados
fueron descritos 2 efectos adversos que fueron: deslizamiento recurrente del paciente en
su cama sin llegar a la caída de la misma y problemas sexuales leves asociados a la
posición de l a c ama, aunque es tos úl timos fuer on r esueltos r ápidamente20. La baj a
frecuencia de estos eventos adversos y el carácter leve y transitorio de los mismos, son
la base que justifica por qué no se consideró necesaria la adquisición de una póliza para
el cubrimiento de posibles indemnizaciones. Del mismo modo, se utilizarán métodos
aleatorios para obtener una as ignación imparcial de l os participantes a cada grupo de
intervención; se hará seguimiento telefónico y fotográfico periódico de cada participante
para verificar el adecuado uso de l os prismas de m adera y recibir oportunamente el
reporte de c ualquier evento adverso que el paciente manifieste. Finalmente, durante
todas las fases del ensayo clínico se contará con la supervisión de p rofesionales con
conocimiento y experiencia idóneos para cuidar la integridad de l os participantes. Por
todo lo anterior, se garantiza que la seguridad de los sujetos de investigación siempre
prevalecerá durante el estudio. Por su parte, ni los investigadores ni la comunidad serán
expuestos a un riesgo superior al mínimo.16 Impacto de la elevación de la cabecera de la cama en los síntomas de pacientes
con enfermedad por reflujo gastroesofágico: estudio aleatorizado simple-ciego
Durante el desarrollo de la investigación, se hará un manejo confidencial de la
información r ecolectada de l os s ujetos de i nvestigación, y s e a signará un c ódigo
alfanumérico a cada sujeto de investigación para garantizar la protección de su identidad.
Cualquier cambio sustancial en la ejecución del protocolo o cualquier uso posterior de la
información recolectada serán consultados oportunamente con el Comité de Ética de la
Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia.
Previo al inicio del estudio, se dará a conocer a los sujetos de investigación el formato de
consentimiento i nformado para s u lectura y f irma, en c aso de es tar de ac uerdo en
participar en el estudio. Dicho formato fue elaborado de acuerdo a los artículos 15 y 16
de la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud (Anexo C).
La investigación aquí descrita y el grupo de investigadores no declaran la existencia de
conflictos de interés. Si tales conflictos emergieran durante la investigación se resolverán
ante el Comité de É tica de l a Facultad de Medicina de l a Universidad Nacional de
Colombia. Del mismo modo, los investigadores aclaran que la presente investigación
cumple con el artículo 13 de la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud, el cual
resalta la responsabilidad de la institución investigadora o patrocinadora de proporcionar
atención m édica al s ujeto que s ufra al gún daño r elacionado directamente c on l a
investigación, sin perjuicio de la indemnización que legalmente le corresponda.
.3. Aspectos administrativos
El proyecto se desarrollará en cuatro etapas secuenciales (ver cronograma) durante los
12 meses comprendidos entre el 01 de agosto de 2015 y el 31 de julio de 2016.Todas las
actividades se realizarán en el Servicio de G astroenterología, Endoscopia Digestiva y
Enfermedades del Hígado de la Clínica Fundadores en Bogotá y se coordinarán desde el
Departamento de Medicina Interna de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional
de Colombia – Sede Bogotá.
Además del informe final, se generarán como mecanismos de supervisión y asesoría un
reporte escrito y una presentación oral de resultados preliminares, con destino pares
académicos y al Comité Asesor del posgrado de m edicina interna de la Universidad
Nacional de Colombia, quien vigila el desarrollo del estudio como proyecto de tesis de
grado.
3.1 Equipo de trabajo
El presente trabajo de investigación cuenta con la tutoría de un médico internista experto
en gastroenterología, y la participación de dos residentes de segundo y tercer año de
medicina i nterna. A c ontinuación se des criben tanto l os r oles de c ada i nvestigador
durante el ensayo clínico, como sus respectivos perfiles profesionales.
Iván Mauricio Villamil Morales
(Investigador P rincipal – diseño del es tudio, s eguimiento tel efónico de pa cientes,
evaluación de desenlaces, análisis estadístico, escritura del reporte preliminar y final de
resultados)
- Médico Cirujano de la Universidad Nacional de Colombia
- Residente III de medicina interna de la Universidad Nacional de Colombia18 Impacto de la elevación de la cabecera de la cama en los síntomas de pacientes
con enfermedad por reflujo gastroesofágico: estudio aleatorizado simple-ciego
Daniel Mauricio Gallego Ospina [Integración al equipo aprobada el 31/05/2016]
(Investigador – continuar r eclutamiento de pac ientes, c ontinuar adm inistrando l a
intervención, continuar el seguimiento clínico de pacientes, escritura del reporte final de
resultados)
- Médico Cirujano de la Universidad Nacional de Colombia
- Residente II de medicina interna de la Universidad Nacional de Colombia
William Otero Regino
(Investigador y tutor del proyecto – diseño del estudio, análisis estadístico, escritura del
reporte final de resultados)
- Médico Cirujano de la Universidad Nacional de Colombia
- Especialista en medicina interna de la Universidad Nacional de Colombia
- Magister en epidemiología – Universidad del Rosario
- Profesor de gastroenterología – Universidad Nacional de Colombia
- Jefe de Gastroenterología – Clínica Fundadores – Bogotá
Los CvLac de cada uno de l os investigadores pueden ser consultados en la plataforma
del Sistema Nacional de Ciencia y Tecnología (Colciencias).
3.2 Financiación
Para la financiación de la presente investigación, no se pudo contar con el respaldo de la
Dirección de Investigación de Bogotá (DIB) y sus 2 convocatorias:
 “Convocatoria del programa nacional de apoy o a es tudiantes de pos grado para el
fortalecimiento de la investigación, creación e innovación de la Universidad Nacional
de Colombia”
 “Convocatoria del programa nacional de apoy o a es tudiantes de pos grado para el
fortalecimiento de la investigación, creación e innovación de la Universidad Nacional
de Colombia”modalidad 3: “ Proyectos de i nvestigación, creación o i nnovación en
desarrollo”
La razón de no haber podido recibir el beneficio presupuestal de las convocatorias fue la
eliminación de las mismas para el período 2016 y la implementación de convocatorias de
investigación translacional, para las cuales el presente proyecto no apl ica. Por todo loAspectos administrativosapítulo 3 19
anterior, la financiación del proyecto se hará con fondos privados de los investigadores
del ensayo clínico. El detalle de los aspectos presupuestales se describe en la tabla 3.
Tabla 3: Descripción presupuestal del proyecto
Rubro Fondos privados de los Porcentaje
investigadores
Reclutamiento de pacientes $ 7200000 41,3%
Desarrollo de prismas de madera $ 675000 3,9%
Transporte de prismas de madera $ 148800 0,8%
Papelería $ 200000 1,1%
Seguimiento telefónico de pacientes $ 1200000 6,9%
Licencias de software estadístico $ 1000000 5,7%
Análisis estadístico $ 2000000 11,5%
Publicación del artículo científico $5000000 28,7%
Total $ 17423800 100%
3.3 Resultados esperados e impacto
3.3.1 Resultados directos
Producción de c onocimiento par a l a c omunidad médica a ni vel nac ional, de
Latinoamérica y para la comunidad científica en general, respecto a la efectividad de la
elevación de la cabecera de la cama en el tratamiento de los síntomas de pacientes con
enfermedad por reflujo gastroesofágico y el impacto de dicha intervención en la calidad
de vida de pacientes con reflujo gastroesofágico nocturno sintomático. Lo anterior llenará
vacíos en el conocimiento actual de la enfermedad y será fuente para la generación de
nuevas hipótesis de investigación. Se aportará conocimiento útil que permita generar una
recomendación l ocal a cerca de l a E CCA c omo tr atamiento no far macológico de l a
enfermedad por reflujo gastroesofágico y modificar la actual recomendación de las guías
internacionales. Igualmente, se publicará un artículo científico en una revista
internacional con alto factor de impacto.
3.3.2 Resultados indirectos
Se generará entrenamiento de investigadores colombianos en aspectos relacionados con
el diseño, conducción, análisis y reporte de resultados de un ensayo clínico controlado
aleatorizado, de ac uerdo a es tándares de c alidad internacionales. Se fortalecerán las20 Impacto de la elevación de la cabecera de la cama en los síntomas de pacientes
con enfermedad por reflujo gastroesofágico: estudio aleatorizado simple-ciego
relaciones estratégicas entre los residentes del Departamento de Medicina Interna de la
Universidad Nacional de Colombia y la Clínica Fundadores, lo cual devendrá en futuros
proyectos de investigación, de los cuales podrán también beneficiarse otros estudiantes
de posgrado al dar comienzo a su formación como futuros investigadores. Finalmente,
mediante la presentación de resultados preliminares del presente estudio, se promoverá
a un residente de medicina interna para que le sea otorgado el título de especialista en
medicina interna.
3.3.3 Impacto social y en educación
La pertinencia social del presente trabajo está representada en la necesidad de explorar
alternativas terapéuticas no far macológicas y de baj o costo para la enfermedad por
reflujo gastroesofágico, dado el impacto negativo que el reflujo nocturno tiene para la
salud y la economía de los pacientes; principalmente por una disminución de la calidad
de vida, baja productividad laboral y desarrollo de complicaciones de la enfermedad. Este
proyecto pretende explorar medidas no farmacológicas no muy bien estudiadas y con
posibilidad de aplicación práctica inmediata y masiva en nuestro entorno.
El apor te a l a educ ación en el ám bito uni versitario tendr á l ugar mediante el
fortalecimiento de los grupos de investigación y líneas de profundización involucradas, lo
cual permite la generación de ta lento humano y capacidad técnica desde el posgrado
para enfrentar, en el área de la investigación, problemas de salud tan prevalentes como
la enfermedad por reflujo gastroesofágico.
3.4 Difusión y utilización de resultados
Los r esultados del pr esente pr oyecto de i nvestigación serán di vulgados en ev entos
científicos y revistas científicas de carácter nacional e internacional, asegurando los
reconocimientos y confidencialidad pertinentes. Igualmente, el protocolo se encuentra
registrado en la plataforma ClinicalTrials.gov con el identificador NCT02706938, y a
través de esta herramienta informática se hará divulgación de resultados tanto del primer
como del segundo períodos del estudio. El título con el que puede ser encontrado el
estudio en el registro internacional mencionado es: Impact of head of bed elevation in
symptoms of patients with gastroesophageal reflux disease: a randomized simgle-blindAspectos administrativosapítulo 3 21
study, bajo el acrónimo IBELGA, por sus siglas en inglés. En todos los procesos de
difusión y utilización de resultados se reconocerá a los 3 investigadores con nombre
propio, y ellos serán invitados a realizar aportes en la planeación, ejecución, análisis y
escritura d e l os ar tículos der ivados, de ac uerdo a l os criterios ac eptados
internacionalmente27. Esta participación activa les generará el reconocimiento como parte
del grupo de autor es en c ada una de l as publicaciones o presentaciones realizadas.
Cada integrante será libre de decidir el tipo de vinculación al equipo investigador de
acuerdo a sus preferencias.
3.5 Cronograma
A continuación se presenta el cronograma del ensayo clínico, el cual debe interpretarse
teniendo en c uenta que el proceso de r eclutamiento es es tricto por los criterios de
inclusión y exclusión ya anotados en el presente informe, y que por ende, la etapa II tiene
una duración variable que depende de la afluencia de pacientes a la consulta externa de
gastroenterología de la Clínica Fundadores.22 Impacto de la elevación de la cabecera de la cama en los síntomas de pacientes
con enfermedad por reflujo gastroesofágico: estudio aleatorizado simple-ciego
Tabla 4: Cronograma del ensayo clínico
ETAPA/ACTIVIDAD Etapa I Etapa II Etapa III Etapa IV
(2 meses) (6 meses) (2 meses) (2 meses)
Administrativas
Elaboración del protocolo X
Comité Asesor y de Ética X X
Elaboración de prismas de X
madera
Obtención de datos
Muestreo de pacientes X X
Cuestionarios basales X X X X X X
Cuestionarios post- X X X X X X
intervención
Consolidación de base X X X X X X X X
de datos
Análisis de datos
Análisis estadístico X X
Revisión de literatura X X
Discusión de resultados X
Divulgación de resultados
Informe preliminar X X
Informe final X
Sustentación pública X
Escritura del artículo X X
Envío de publicación X4. Resultados preliminares
A la fecha, se ha entrevistado un total de 204 pacientes elegibles y de ellos sólo 21 han
cumplido con todos los criterios de inclusión y no han tenido criterios de exclusión. En la
figura 6 se muestra el diagrama de flujo de inclusión de participantes, de acuerdo a lo
recomendado en la declaración CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials)
del año 201028.
4.1 Estadística descriptiva
No todas las variables cuantitativas recolectadas hasta el momento tienen una
distribución normal, razón por la cual se utilizan diferentes estadísticos de tend encia
central y de dispersión para describirlas. En la tabla 5 se muestran los resultados de la
prueba de normalidad aplicada.
De los pacientes reclutados, la gran mayoría son mujeres (86%), participantes mestizos
(95%) y la mayoría tienen esofagitis erosiva grado A (90%). Las comorbilidades
predominantes s on l as c ardiovasculares ( 16%), otr as gas trointestinales ( 14%),
osteoarticulares ( 14%) y mentales (12%). D e l os pac ientes que r eciben m edicación
específica para ERGE, sólo el 15,4% son adherentes a la terapia farmacológica según el
test de Morisky-Green-Levine. En la tabla 6 se describen las características basales de
los participantes hasta ahora reclutados en el estudio.
4.2 Desenlaces
A la fecha, sólo 9 pacientes (53%) de quienes han respondido los cuestionarios RDQ y
SF-36 basales, han c ompletado el primer período del estudio, pero sólo 1 de e llos ha
diligenciado los mismos cuestionarios de final de primer período. Igualmente el análisis
interino para calcular el poder estadístico logrado hasta el momento mostró un poder (1 -24 Impacto de la elevación de la cabecera de la cama en los síntomas de pacientes
con enfermedad por reflujo gastroesofágico: estudio aleatorizado simple-ciego
β) de 28,7%. Por estas razones, no es posible aun realizar una medición del desenlace
primario y los principales desenlaces secundarios del ensayo clínico.
Figura 6: Flujograma de participantes del estudio.
Rec lutamiento Evaluados para
elegibilidad (n= 204)
Excluidos (n= 183)
♦ No cumplen criterios de inclusion
(n= 166)
♦ Declinaron su participación (n= 7)
♦ Otras razones (n= 10)
Aleatorizados (n= 21)
Asignación
Asignados a la ECCA (n= 10) Asignados al grupo control (n= 11)
♦ Recibieron la intervención asignada (n= 6) ♦ Recibieron la intervención asignada (n= 11)
♦ No recibieron la intervención asignada (no ♦ No recibieron la intervención asignada
h an reclamado los prismas) (n= 4) (n= 0)
Seguimiento
Pérdidas de seguimiento (n= 0)
Pérdidas de seguimiento (n= 0)
Desco ntinuaron la intervención (lumbalgia
Descontinuaron la intervención (n= 0)
persistente) (n= 1)
Análisis
Aun n o es possible evaluar el desenlace Aun no es possible evaluar el desenlace
primario ni los principales desenlaces primario ni los principales desenlaces
secundarios. secundarios.Capítulo 4 25
4.3 Seguimiento
El seguimiento telefónico ha sido posible en el 100% de los pacientes aleatorizados y se
han completado hasta ahora 40 llamadas de acuerdo al diagrama de seguimiento de la
figura 5. Hasta la fecha, la adherencia a la ECCA medida por registro fotográfico de las
patas delanteras de la cama, es del 80% en el grupo de pacientes que se encuentran
utilizando la intervención no farmacológica. La figura 7 es una muestra de los registros
fotográficos que se han obtenido de algunos de los participantes hasta ahora asignados a
la ECCA.
Tabla 5: Prueba de normalidad y estadísticos de tendencia central y dispersión
Variable n W Crit p Media DE Mediana RIC Normal
Edad 20 0,976 0,904 0,880 54,1 9,2 - - Sí
Almohadas 20 0,727 0,904 0,000 - - 2,0 1,0 No
Años ERGE 20 0,887 0,904 0,024 - - 10,0 10,0 No
Insomnio 20 0,744 0,904 0,000 - - 3,5 1,0 No
Nocturia 20 0,752 0,904 0,000 - - 4,0 7,0 No
Café 20 0,839 0,904 0,003 - - 1,0 2,0 No
Peso 20 0,884 0,904 0,021 - - 59,0 12,0 No
Talla 20 0,963 0,904 0,607 157,7 6,0 - - Sí
IMC 20 0,893 0,904 0,031 - - 23,6 4,6 No
RDQ 1 15 0,979 0,882 0,963 4,0 1,1 - - Sí
Función física 1 15 0,913 0,882 0,148 40,9 12,1 - - Sí
Rol Físico 1 15 0,665 0,882 0,000 - - 56,2 28,2 No
Dolor corporal 1 15 0,889 0,882 0,066 36,7 10,1 - - Sí
Salud general 1 15 0,970 0,882 0,859 40,9 10,3 - - Sí
Vitalidad 1 15 0,937 0,882 0,349 44,2 10,8 - - Sí
Función social 1 15 0,881 0,882 0,048 - - 40,9 32,6 No
Rol emocional 1 15 0,714 0,882 0,000 - - 34,3 31,6 No
Salud mental 1 15 0,918 0,882 0,177 39,4 13,4 - - Sí
Transición 1 15 0,883 0,882 0,052 3,6 0,8 - - Sí
Resumen Físico 1 15 0,934 0,882 0,311 39,6 10,7 - - Sí
Resumen mental 1 15 0,912 0,882 0,147 41,2 13,5 - - Sí
W: Estadístico W de Shapiro-Wilk; Crit: Valor crítico de W; DS: Desviación estándar,
RIC: Rango intercuartil. Las 11 últimas variables de la tabla corresponden a los
dominios del cuestionario SF-36.26 Impacto de la elevación de la cabecera de la cama en los síntomas de pacientes
con enfermedad por reflujo gastroesofágico: estudio aleatorizado simple-ciego
4.4 Seguridad
Durante el seguimiento hasta ahora efectuado, se ha hecho una medición permanente
del tercer desenlace secundario del ensayo clínico, el cual está relacionado con los
eventos adversos asociados o no asociados a la ECCA. Un total de 4 participantes (19%)
han experimentado algún evento adverso durante lo que lleva corrido del ensayo clínico.
Sólo 1 paciente (4,8%) experimentó un evento adverso serio no relacionado con la ECCA
que consistió en un s índrome de Stevens-Johnson asociado a la terapia farmacológica
para una de sus comorbilidades. De los pacientes asignados a la ECCA, sólo 1
participante (10%) tuvo que suspender la elevación de la cabecera de la cama por
lumbalgia persistente y 40% de los pacientes reportaron un evento adverso leve asociado
a la intervención pero que no condujo a la suspensión de la misma. Este efecto colateral
consiste en el deslizamiento nocturno frecuente sobre la superficie de la cama, el cual se
atribuye a la inclinación de la misma en el grupo de la ECCA.
Tabla 6: Características basales de los pacientes hasta ahora reclutados.
Variable Total ECCA No ECCA p
(n=21) (n=10) (n=11)
Mujer, n (%) 18 (85,7)* 8 (80)* 10 (90,9)* 1
Mestizo, n (%) 20 (95,2)* 10 (100)* 10 (90,9)* 1
Edad § 54,1 (9,2) 55,8 (5,6) 52,1 (11) 0,378
Grado de esofagitis (Los Ángeles)
A 18 (90) 8 (88,9) 10 (90,9) 1
B 2 (10) 1 (11,1) 1 (9,1) 1
C 0 (0) 0 (0) 0 (0)
D 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Comorbilidades
Síndrome de intestino irritable 6 (30) 3 (33,3) 3 (27,3) 1
(%)
Ansiedad/Depresión (%) 5 (25) 1 (11,1) 4 (36,4) 0,319
Fibromialgia (%) 4 (20) 2 (22,2) 2 (18,2) 1
Insuficiencia venosa (%) 4 (20) 0 (0) 4 (36,4) 0,094
Obesidad (%) 3 (15) 2 (22,2) 1 (9,1) 0,566
Escoliosis/espondiloartrosis (%) 3 (15) 2 (22,2) 1 (9,1) 0,566
Hipertensión arterial (%) 3 (15) 2 (22,2) 1 (9,1) 0,566
Hipotiroidismo (%) 3 (15) 0 (0) 3 (27,3) 0,218
§: Media (DE) y se aplicó la prueba t de Student no pareada. Para las restantes variables, se
aplicó la prueba exacta de Fisher. No se utilizó χ2 por el bajo número de n en los subgrupos.Capítulo 4 27
Tabla 6 (Continuación): Características bas ales de l os pac ientes hasta ahor a
reclutados.
Variable Total ECCA No ECCA p
(n=21) (n=10) (n=11)
Años con ERGE ¥ 10 (10) 10 (5) 10 (14) NS
Alteración del sueño asociada a ERGE 3,5 (1) 3 (3) 4 (1) NS
(noches/sem) ¥
Usuario de IBP (%) 14 (70) 5 (55,5) 9 (81,8) 0,336
Omeprazol 3 (21,4) 1 (11,1) 2 (18,2) 1
Esomeprazol 8 (57,1) 2 (22,2) 6 (54,5) 0,197
Lanzoprazol 3 (21,4) 2 (22,2) 1 (9,1) 0,566
Usuario de alginato de sodio (%) 5 (25) 1 (11,1) 4 (36,4) 0,319
Adherencia a farmacoterapia para ERGE (%) 2 (15,4) 1 (7,7) 1 (7,7) 1
Uso de otros antiácidos (%) 2 (10) 1 (11,1) 1 (9,1) 1
Almohadas ¥ 2 (1) 2 (1) 2 (1) NS
Usuario de medicación para el sueño (%) 5 (25) 2 (22,2) 3 (27,3) 1
Nocturia (noches/semana) ¥ 4 (7) 3 (7) 7 (7) NS
Tazas diarias de café (195 mL/taza)¥ 1 (2) 1 (3) 1 (2) NS
Peso (Kg) ¥ 59 (12) 59 (34) 59 (16) NS
Talla (cm) § 157,7 (6) 157,9 (7,1) 156,4 (4,0) 0,337
IMC (Kg/m2) ¥ 23,6 (4,6) 23,0 (8,2) 24,9 (4,9) NS
RDQ1 (puntaje) § 4,0 (1,1) 3,38 (0,93) 4,23 (1,14) 0,173
Función física 1 § 40,9 (12,1) 46,7 (7,1) 38,1 (13,4) 0,128
Rol Físico 1 ¥ 56,2 (28,2) 56,2 (28,2) 38,6 (28,2) NS
Dolor corporal 1 § 36,7 (10,1) 42,9 (7,1) 33,7 (10,3) 0,067
Salud general 1 § 40,9 (10,3) 44,5 (13,3) 39,1 (8,6) 0,438
Vitalidad 1 § 44,2 (10,8) 50 (9,8) 41,3 (10,4) 0,142
Función social 1 ¥ 40,9 (32,6) 51,7 (38) 40,9 (38) NS
Rol emocional 1 ¥ 34,3 (31,6) 55,3 (31,6) 29 (31,6) NS
Salud mental 1 § 39,4 (13,4) 46,4 (13,2) 35,9 (12,6) 0,159
Transición 1 § 3,6 (0,8) 3,4 (0,55) 3,7 (0,95) 0,453
Resumen Físico 1 § 39,6 (10,7) 44,3 (7,1) 37,3 (11,7) 0,181
Resumen mental 1 § 41,2 (13,5) 48,1 (14,8) 37,3 (11,7) 0,146
§: Media (DE) y se aplicó la prueba t de Student no pareada. ¥: Mediana (RIC) y se aplicó la
prueba U de Mann-Whitney. Para las restantes variables, se aplicó la prueba exacta de Fisher
(NS: no significativo para p≤0,05). No se utilizó χ2 por el bajo número de n en los subgrupos. Las
11 últimas variables de la tabla corresponden a los dominios del cuestionario SF-36. Sólo para
las variables marcadas con * el denominador corresponde al n del encabezado; para las
restantes variables hubo datos faltantes que no hicieron esto posible.28 Impacto de la elevación de la cabecera de la cama en los síntomas de pacientes
con enfermedad por reflujo gastroesofágico: estudio aleatorizado simple-ciego
Figura 7: Muestra de la medición fotográfica de adherencia a la ECCA.
Se muestran 4 ejemplos de la medición de la adherencia a la intervención mediante registro fotográfico.
El código alfanumérico de la esquina superior izquierda de cada fotografía corresponde al código
asignado a cada paciente para respetar su privacidad. El número grabado en el prisma de madera
corresponde al número de consecutivo de cada participante.5. Conclusiones y recomendaciones
5.1 Conclusiones
Los presentes resultados preliminares muestran que e s posible implementar diseños
experimentales complejos en el marco de l os trabajos de grado para especialidades
clínicas, aunque esto implique que el período de tiempo necesario para culminar el
proceso investigativo sea superior a l os tres períodos académicos por los que debe
cursar un residente de medicina interna.
A pesar de que la mayoría de los desenlaces no pueden aun ser evaluados, el desenlace
secundario de seguridad muestra un porcentaje de ev entos adversos asociados a l a
intervención que es m ayor que el r eportado en l os en sayos c línicos pr eviamente
publicados16-21. Lo anterior puede ser explicado por el diseño experimental del presente
estudio, que explícitamente sitúa la medición de esta variable como desenlace, lo cual
conlleva un m ayor esfuerzo invertido por parte de l os investigadores en l a búsqueda
activa y reporte de eventos adversos.
Aparte de la ausencia de pérdidas de seguimiento hasta el momento, otros hallazgos de
resaltar incluyen la baja adherencia farmacológica a la terapia para ERGE, que hasta
ahora representa el 15,4% de los pacientes incluidos y que ha sido medida por la prueba
de Morisky-Green-Levine, herramienta validada y ampliamente utilizada para evaluar
experimentalmente la adherencia terapéutica en diferentes patologías29. Lo anterior
contrasta con una adh erencia a la ECCA del 80% en l o que lleva corrido del estudio,
corroborada por registros fotográficos (figura 7). Igualmente, llama la atención como parte
de las características basales de los pacientes (tabla 6), peores puntajes medios tanto
del cuestionario RDQ (4,0±1,1) como del SF-36 (Resumen físico: 39,5±10,7; resumen
mental: 41,2±13,5) al compararlos con puntajes equivalentes en otras poblaciones en las
que s e ha enc ontrado una m edia y des viación es tándar del R DQ de 3,3± 1,0 paraTítulo de la tesiso trabajo de investigación
30
población e spañola24y una m edia y des viación es tándar del S F-36 de 56,9± 20,3
reportada en población italiana tratada médicamente con IBP25. Esta diferencia podría ser
entendida como reflejo de una m ayor gravedad de l a enfermedad en l os pac ientes
reclutados en el presente ensayo clínico, dada por la presencia de síntomas nocturnos
con impacto en la calidad del sueño a pesar de la terapia farmacológica estándar para la
ERGE.
5.2 Recomendaciones
Una de las limitaciones del presente estudio en el contexto de un trabajo de grado de una
especialidad clínica, es la baja velocidad de reclutamiento de pacientes por los estrictos
criterios de i nclusión y ex clusión, l o c ual c onllevó a qu e no pudi eran p resentarse
resultados finales sino preliminares en el presente documento. Como se muestra en la
figura 6, a pesar de haber sido entrevistados 204 pacientes, sólo alrededor del 10% de
ellos cumplieron con los criterios de inclusión y no tuvieron criterios de exclusión o
rechazaron participar en el ensayo clínico. Para mejorar la velocidad de inclusión de
pacientes, se ha comenzado a implementar la búsqueda activa de pacientes mediante la
evaluación de criterios de inclusión vía telefónica, tomando como base el registro de
endoscopias de l a Unidad de G astroenterología de l a Clínica Fundadores. La r eciente
inclusión de un segundo residente de medicina interna como coautor del ensayo clínico
(ver capítulo 3 – Sección 3,1) tiene como objetivo no s ólo dinamizar la inclusión de
participantes sino llevar a cabo la presentación de resultados finales del ensayo clínico
ante las estancias pertinentes de la Universidad Nacional de Colombia cuando éste se
culmine.A. Anexo: Indicaciones al paciente
Señor(a) participante del estudio:
Usted ha recibido dos prismas de madera con dimensiones 20 x 18 cm, los cuales tienen impreso
un número secuencial que ha sido asignado a cada participante.
Debe colocar cada uno de los prismas de madera debajo de cada una de las patas delanteras de
su cama, de tal manera que la cabecera de la cama quede elevada del suelo (Ver Figura). Con el
fin de que la altura sea la adecuada (20 cm), tenga en cuenta que la línea negra en cada prisma
debe estar en contacto con el suelo y que el punto rojo en la parte superior corresponde al punto
de apoyo de la cama sobre cada prisma. Durante las seis semanas del estudio, usted debe dormir
cada noche en la cama en la cual ha puesto los prismas de madera.
Por favor reporte al investigador inmediatamente si alguno de los prismas sufre daño grave o
deterioro, con el fin de reemplazarlos oportunamente. Para ello debe proporcionar telefónicamente
el número impreso en los prismas de madera (Teléfono: 3178755369). Igualmente, se le solicita el
favor de que tome nota de cualquier efecto adverso que usted sufra como consecuencia del uso
de los prismas, y que informe estos eventos adversos a los investigadores verbalmente al finalizar
las 6 semanas del estudio.
Figura: Dibujo esquemático de la correcta posición de los prismas de madera que le fueron dadosB. Anexo: Variables de estudio
Variable Definición Tipo Unidad de Rango
medida
Edad Fecha de diligenciamiento – fecha de nacimiento Cuantitativa contínua Años de edad ≥ 18
Sexo Masculino o femenino Cualitativa categórica - -
Raza Mestizo, afro-descendiente, caucásico, otra Cualitativa categórica - -
IMC Peso/Talla2 Cuantitativa continua Kg/m2 ≥ 0
Comorbilidades Otras enfermedades del paciente Cualitativa categórica - -
Duración de los síntomas Tiempo desde el inicio del primer síntoma de ERGE Cuantitativa discreta Años ≥ 18
Los Ángeles Clasificación de la esofagitis (A, B, C ó D) Cualitativa categórica - -
Uso crónico de somníferos Porcentaje de pacientes con consumo estable de Cuantitativa continua Porcentaje 0-100
ansiolíticos, hipnóticos o antihistamínicos durante un
período ≥ 3 meses antes del reclutamiento en el
estudio
Almohadas Número de almohadas que el paciente habitualmente Cuantitativa discreta Almohadas 0-5
usa para dormir
Tazas diarias de café Número diario de tazas de café que el paciente Cuantitativa discreta Taza 0 - 3
consume habitualmente
Número de días con Número de días con insomnio de conciliación o de Cuantitativa discreta Días 0 - 7
problemas de sueño despertar temprano, en los últimos 7 días antes del
reclutamiento al estudio
Medicamentos para ERGE Fármacos para ERGE que recibe continuamente el Cualitativa categórica - -
paciente
Adherencia farmacológica Porcentaje de pacientes con una prueba de Morinsky- Cuantitativa contínua Porcentaje 0-100
Green-Levine negativa para mala adherencia
Consumo de antiácidos Consumo de medicamentos antiácidos (hidróxido de Cuantitativa discreta dosis/semana ≥ 0
aluminio, hidróxido de magnesio, bicarbonato de
sodio, carbonato de calcio) en tabletas o en
suspensión, en donde una dosis corresponde a una
tableta o a una cucharada de suspensión
RDQ Puntaje del cuestionario RDQ (Suma de los puntajes Cuantitativa continua Punto 0 - 6
individuales de cada uno de los 12 ítems del
cuestionario, dividida entre 12)
SF-36 Puntaje del cuestionario SF-36, por cada dominio y el Cuantitativa continua Punto 0-100
promedio de los 9 dominios
Preferencia del paciente Proporción de pacientes que prefirieron la ECCA o el Cuantitativa continua Porcentaje 0-100
tratamiento estándar, luego de finalizados las 14
semanas del estudio
Adherencia a la ECCA Porcentaje de pacientes que reportaron una Cuantitativa continua Porcentaje 0-100
suspensión de la ECCA o que no hicieron envío de la
fotografía de seguimiento
Eventos adversos Porcentaje de pacientes que reportaron o en quienes Cuantitativa continua Porcentaje 0-100
fue observado cualquier efecto adverso durante el
estudio34 Título de la tesis o trabajo de investigación
Eventos adversos asociados Porcentaje de pacientes que reportaron o en quienes Cuantitativa continua Porcentaje 0-100
a la intervención fue observado cualquier efecto adverso durante el
estudio y este se atribuyó a la intervención no
farmacológica
Eventos adversos serios Porcentaje de pacientes que reportaron o en quienes Cuantitativa continua Porcentaje 0-100
fue observado cualquier efecto adverso durante el
estudio y el evento requirió atención médica
Suspensión por evento Porcentaje de pacientes que reportaron o en quienes Cuantitativa continua Porcentaje 0-100
adverso fue observado cualquier efecto adverso durante el
estudio y el evento condujo a la suspensión de la
intervención no farmacológicaC. Anexo: Consentimiento
informado
INFORMACIÓN DEL ESTUDIO
 Objetivo del proyecto: Determinar la efectividad de la elevación de la cabecera de la cama
en el tratamiento de los síntomas de reflujo y el impacto de la intervención en la calidad de vida de
pacientes con reflujo gastroesofágico nocturno sintomático.
 Justificación del p royecto: La elevación de l a cabecera de l a c ama, como m edida
antirreflujo no farmacológica y de bajo costo, actualmente está recomendada, pero su impacto
clínico en p acientes con r eflujo n octurno aun es i ncierto de bido a f alta de c onsistencia y
limitaciones metodológicas en los diferentes estudios.
 Procedimientos a realizarse:
o Diligenciamiento de cuestionarios validados al inicio y final del estudio
o Elevación de la cabecera de la cama con bloques estándar en madera de 20 cm de altura
 Molestias o riesgos esperados: Ninguno
 Posibles b eneficios: S e apor tará conocimiento út il que per mita g enerar una
recomendación l ocal a cerca d el t ratamiento no f armacológico de l a enf ermedad p or r eflujo
gastroesofágico y modificar la actual recomendación de las guías internacionales.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo _________________________________________, identificado(a) con el documento de
identidad nú mero _ ____________________ de _ ________________, ac epto par ticipar en el
estudio “Elevación de l a cabecera de la cama en enfermedad por reflujo gastroesofágico” y
certifico que:
1. He leído y comprendido el apartado INFORMACIÓN DEL ESTUDIO y se me ha ofrecido
la oportunidad de recibir respuesta a cualquier pregunta y aclaración a cualquier duda acerca de
los procedimientos, riesgos, beneficios, y otros asuntos relacionados con la investigación.
2. Tengo libertad de retirar mi consentimiento en cualquier momento y dejar de participar en
el estudio sin que ello implique perjuicios para mi cuidado y tratamiento.36 Título de la tesis o trabajo de investigación
3. Me han dado garantía de que se respetará mi derecho a l a privacidad, al mantener la
confidencialidad de los datos de mi historia clínica.
4. Se han comprometido a pr oporcionarme i nformación actualizada obtenida durante el
estudio, aunque ésta pudiera afectar mi voluntad para continuar participando.
5. Me han dado garantía de que se respetará mi derecho legal a tratamiento médico en el
caso de daños causados por la investigación que me afecten directamente.
6. Me han dado garantía de que, en caso de que existan gastos adicionales, éstos serán
cubiertos por el presupuesto de la investigación o de la institución responsable de la misma.
Firmas:
_______________________ ______________________ ______________________
Sujeto de investigación Testigo 1 Testigo 2
Nombre: Nombre:
Dirección: Dirección:D. Anexo: Formatos de captura de
información
En este anexo se adjuntan los formatos diseñados para recoger las variables del ensayo
clínico, que son los siguientes:
 Formulario de datos básicos
 Cuestionario RDQ
 Cuestionario SF-3638 Impacto de la elevación de la cabecera de la cama en los síntomas de pacientes con
enfermedad por reflujo gastroesofágico: estudio aleatorizado simple-ciegoAnexo D. Formatos de captura de información 3940 Impacto de la elevación de la cabecera de la cama en los síntomas de pacientes con
enfermedad por reflujo gastroesofágico: estudio aleatorizado simple-ciegoAnexo D. Formatos de captura de información 4142 Impacto de la elevación de la cabecera de la cama en los síntomas de pacientes con
enfermedad por reflujo gastroesofágico: estudio aleatorizado simple-ciegoAnexo D. Formatos de captura de información 4344 Impacto de la elevación de la cabecera de la cama en los síntomas de pacientes con
enfermedad por reflujo gastroesofágico: estudio aleatorizado simple-ciegoAnexo D. Formatos de captura de información 45Bibliografía
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