Valores normales de las pruebas MSOAC en población sana en Bogotá y comparación entre administración guiada y administración autónoma de las pruebas en el año 2019
Autor: Arenas Vargas, Laura Estefanía
Asesor: Pardo Turriago, Rodrigo
Fecha: 2019
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Neurología Clínica
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: El deterioro neurológico y las manifestaciones clínicas de la Esclerosis Múltiple (EM) varían entre cada paciente y con el tiempo, lo que dificulta la cuantificación de la condición de la enfermedad. Existen limitaciones en las escalas ampliamente utilizadas como el EDSS, por esta razón, el Consorcio de Evaluación de Resultados de Esclerosis Múltiple (MSOAC) estableció herramientas sensibles, prácticas, rentables, clínicamente significativas y reproducibles para medir los resultados en ensayos clínicos. Sin embargo, estas pruebas requieren valores de referencia de normalidad que deben ser individualizados en cada población. Asimismo, es necesario establecer la correlación de los resultados de estas pruebas entre la aplicación guiada y la aplicación autónoma de las mismas con el objetivo de desarrollar herramientas futuras con validez clínica y estadística para la evaluación ambulatoria del paciente desde el hogar o su lugar de trabajo.  Este trabajo determina los valores de referencia de estas pruebas en personas sanas y evalúa la correlación entre dos formas de administración: autónoma y guiada.
Materiales y métodos: Este es un estudio transversal descriptivo. Se incluyeron personas sanas, hombres y mujeres, entre 18 y 80 años. Ambas formas de administración de la prueba se aplicaron a cada participante. Los datos fueron recolectados en el software redcap y la base de datos fue analizada en el paquete estadístico STATA 13.0. Los valores de referencia se definieron por los percentiles 25 a 75. La correlación entre los resultados de ambos métodos de administración de las pruebas se evaluó a través de un valor Rho de Spearman. 
Resultados: Se evaluaron 43 personas sanas (20 hombres y 23 mujeres) entre las edades de 18 y 80 años. Con cada prueba se analizó la media, la desviación estándar, el valor mínimo y el valor máximo. La muestra fue analizada en subgrupos según la edad, la escolaridad y el índice masa corporal. Se determinaron los intervalos esperados para cada prueba en cada subgrupo por los percentiles 25 a 75.  La correlación de las 3 pruebas fue significativa: T25FW (Rho 0.3), SMDT (Rho 0.54) y 9HPT (Rho 0.61 mano dominante y 0.65 mano no dominante).
Discusión: Conocer los valores normales de estas pruebas será muy útil en la primera evaluación funcional de los pacientes con esclerosis múltiple. La determinación de correlación significativa entre los dos métodos de aplicación (guiada y autoadministrada) permite suponer que las pruebas pueden ser administradas ya sea de forma autónoma o de la mano de un guía experto.

Valores normales de las pruebas
MSOAC en población sana en
Bogotá y comparación entre
administración guiada y
administración autónoma de las
pruebas en el año 2019
Laura Estefanía Arenas Vargas
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Bogotá D.C., Colombia
2019Valores normales de las pruebas MSOAC
en población sana en Bogotá y
comparación entre administración guiada y
administración autónoma de las pruebas
en el año 2019
Laura Estefanía Arenas Vargas
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Neurología Clínica
Director:
Rodrigo Pardo Turriago
Profesor titular
Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
Coinvestigadores:
Lorena Lopez Reyes, NR
Simón Cárdenas Robledo, MD
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Bogotá D.C., Colombia
2019Agradecimientos
A mis padres.
A Simón Cárdenas y Lorena Lopez, por su invaluable apoyo en el planteamiento y
desarrollo del presente trabajo, así cómo por sus aportes al análisis estádistico definitivo.Introducción
La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad desmielinizante inflamatoria
inmunomediada del sistema nervioso central (1), y es una de las causas más frecuentes
de discapacidad en personas jóvenes, con una prevalencia global de 30 por cada
100.000 personas (2). Suele debutar con síntomas sensitivos, síndromes de tallo,
neuritis óptica o mielitis transversa. Los fenotipos de presentación y curso de la EM se
categorizan en 4 grupos clínicos: Síndrome clínico aislado, EM recaída-remisión, EM
secundaria progresiva y EM primaria progresiva (32). El diagnóstico se rige por los
criterios McDonald 2017 que se basan en la diseminación en tiempo y en espacio (36).
El deterioro neurológico y las manifestaciones de la enfermedad varían con el tiempo y
son diferentes en cada paciente, por lo que no es sencillo la objetivación del estado de
la enfermedad. Desde hace unos años, el Consorcio de Evaluación de Desenlaces en
Esclerosis Múltiple (MSAOC) ha venido estableciendo herramientas sensibles, prácticas,
costo-efectivas, clínicamente significativas y reproducibles para medir los desenlaces
clínicos en los estudios de pacientes con esclerosis múltiple, evaluando cuatro dominios
principales: marcha, cognición, visión y destreza manual (46). Se desconocen hasta el
momento valores de referencia de normalidad de estas pruebas, por lo tanto, este trabajo
busca determinar los valores de referencia en personas sanas de una población en
Bogotá, Colombia.
Recientemente se han desarrollado nuevas herramientas digitales en la atención médica
de las personas que viven con Esclerosis Múltiple con el objetivo de realizar un monitoreo
clínico ambulatorio de los pacientes (75). Es necesario establecer la correlación de los
resultados de estas pruebas de seguimiento entre la aplicación guiada por un
examinador y la aplicación autónoma de las mismas. Esto último es el segundo objetivo
del presente trabajo.Abreviaciones
Consorcio de evaluación de
descenlaces en Esclerosis
MSOAC múltiple
EM Esclerosis múltiple
NMO Neuromielitis óptica
RMN Resonancia magnética nuclear
LCR Líquido cefalorraquídeo
AQP-4 Acuaporina-4
CIS Síndrome clínicamente aislado
Síndrome radiológicamente
RIS
aislado
Escala de discapacidad
EDSS
extendida
Compuesto Funcional de
MSFC
Esclerosis Múltiple
AI Índice ambulatorio
Prueba de la caminata de 25
T25FW
pies
9-HPT Test de los 9 hoyos
SDMT Test de dígito símbolo
Agudeza visual de bajo
LCAV
contraste
HCVA Agudeza visual de alto contraste
SDMT Test de dígito símbolo1. Justificación
La esclerosis múltiple es una de las principales causas de discapacidad motora y
cognitiva en personas jóvenes. El deterioro neurológico y las manifestaciones clínicas
de esta enfermedad varían entre cada paciente y con el tiempo, lo que dificulta la
cuantificación de la evaluación del estado de la enfermedad. Existen limitaciones en las
escalas ampliamente usadas como el EDSS y el MSFC, por tal motivo, el Consorcio de
Evaluación de Desenlaces en Esclerosis Múltiple (MSAOC) estableció herramientas
sensibles, prácticas, costo-efectivas, clínicamente significativas y reproducibles para
medir los desenlaces en los ensayos clínicos. Sin embargo dichas pruebas requieren
valores de referencia de normalidad que deben ser individualizadas en cada población
por lo tanto este trabajo pionero busca determinar los valores de referencia de tres de
las cuatro pruebas en personas sanas de Bogotá, Colombia, como paso inicial y así tener
valores de normalidad para ser comparados con la primera evaluación de las personas
con esclerosis múltiple y determinar de una forma objetiva que tan avanzada está la
enfermedad en la primera consulta, lo cual podría tener un papel en el pronóstico y
tratamiento de estos pacientes. Es necesario establecer la correlación de los resultados
de estas pruebas de seguimiento entre la aplicación guiada y la aplicación autónoma de
las mismas con el objetivo de desarrollar herramientas a futuro con validez clínica y
estadística para la evaluación ambulatoria del paciente desde su casa o su lugar de
trabajo.2. Preguntas de investigación
¿Cuáles son los valores de normalidad de las pruebas de desenlace en esclerosis
múltiple establecidas por MSOAC en una población de Bogotá, Colombia?
¿Cuál es la correlación entre la aplicación guiada y la aplicación autónoma de las
pruebas de desenlace en esclerosis múltiple establecidas por MSOAC en una población
de Bogotá, Colombia?
3. Marco teórico
3.1 Definición de la esclerosis múltiple
La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad desmielinizante e inflamatoria del
sistema nervioso central mediada por el sistema inmunológico. Esta enfermedad se
caracteriza patológicamente por áreas multifocales de desmielinización con pérdida de
oligodendrocitos, cicatrización astroglial y lesión axonal secundaria (1).
3.2 Epidemiología de la esclerosis múltiple
Según el último reporte de la Federación Internacional de Esclerosis Múltiple,
aproximadamente 2.3 millones de personas en el mundo viven con esta enfermedad. Su
prevalencia es heterogénea siendo más alta en Norteamérica (140/100.000) y Europa
(108/100.000) y más baja en Asia y África (2/100.000), con una prevalencia global de 30
por cada 100.000 personas (2).
La EM afecta con mayor frecuencia a las mujeres, con una relación de 2:1. La edad
media de presentación de la enfermedad se encuentra en los 23 años para las mujeres
y los 30 años para los hombres (4).
Se han descrito algunos factores de riesgo para la aparición de la enfermedad dentro de
los cuales se encuentran algunos factores genéticos, especialmente las variaciones que
involucran el locus HLA-DRB1 (5). Se ha propuesto que existe una relación inversa entre
la exposición solar, la radiación ultravioleta o los niveles de vitamina D, y el riesgo de
presentar EM (6). El tabaquismo y la obesidad en la infancia y adolescencia también
podrían ser factores de riesgo para el desarrollo de la EM (7,8).
Con respecto a la epidemiología en Colombia, se publicó un estudio en el 2015 (3) donde
reportan que se atendieron, en el período 2009-2013, un total de 3.462 personas con
diagnóstico de EM. La prevalencia nacional para el período fue de 7,52/100.000, con lascifras más altas en Bogotá (16,25), donde se atendieron 1.213 pacientes, seguido de los
departamentos del Quindío (13,03) y Risaralda (11,18). La mayor proporción de
pacientes se encuentra entre los 50 y 54 años, y las mujeres representan más del 70%.
3.3 Manifestaciones clínicas
La manifestación clínica depende de la localización de la lesión (o lesiones)
desmielinizantes: Neuritis óptica, síndromes de tallo, síndromes cerebelosos,
compromiso de tractos largos o mielopatía.
Las manifestaciones comunes de la EM incluyen síntomas sensitivos en las
extremidades o la cara, pérdida visual unilateral, debilidad motora aguda o subaguda,
diplopía, trastornos de la marcha, vértigo, problemas de la vejiga, ataxia, mielitis
transversa aguda y dolor.
Disfunción sexual y de esfínteres: El 50% de los pacientes refieren disfunción
intestinal y el 75% vesical (9). El compromiso de las alteraciones sexuales y de los
esfínteres usualmente va en paralelo a el grado de compromiso motor en las
extremidades inferiores. La queja urinaria más frecuente es la urgencia (que resulta de
la contracción no inhibida del detrusor debido a una lesión suprasegmentaria), sin
embargo existen otros tipos de vejiga neurogénica en EM dependiendo del mecanismo
subyacente, lo que lleva a una falla de la vejiga para el vaciamiento o almacenamiento
de orina (10). Alrededor del 50% de los pacientes con EM se vuelven sexualmente
inactivos debido a disminución de la libido, disfunción eréctil, eyaculación prematura o
dispareunia (27)
Alteración cognitiva: El 70% de los pacientes con EM tienen algún grado de
compromiso cognitivo en pruebas neuropsicológicas (11). Los dominios que con mayor
frecuencia están comprometidos son la atención, la memoria a corto plazo, la velocidad
de procesamiento y las funciones ejecutivas (12). El perfil cognitivo de cada paciente
varía según la presentación de la enfermedad dado que los fenotipos clínicos
progresivos, a diferencia de la EM recaída-remisión, tienen peor rendimiento cognitivo
(13).
El grado de deterioro cognitivo en pacientes con EM se correlaciona con la gravedad de
la patología cerebral y la carga lesional en la RMN incluida la presencia de agujeros
negros, la atrofia del cortical, del cuerpo calloso y del tálamo (14)
Depresión: Algunos estudios han demostrado que hasta un 30% de los pacientes con
EM tienen algún grado de compromiso en el afecto (15) y se ha sugerido un mayor riesgo
de suicidio en esta población (16). La depresión no solo tiene un impacto negativo en la
calidad de vida, también deteriora la función cognitiva de los pacientes con EM.Fatiga: Se trata del síntoma más común en EM (17) y se describe como agotamiento
físico no relacionado con la cantidad de actividad física, es calificado como el síntoma
que más causa dificultad en las actividades diarias. La fatiga a menudo se asocia con un
ataque agudo de EM y puede preceder a las características neurológicas focales del
ataque y persistir mucho después de que el ataque haya disminuido (18). Además, la
fatiga se ha correlacionado con medidas de lesión axonal cerebral, lo que implica un
componente del sistema nervioso central para el desarrollo de la fatiga. Sin embargo,
existe una correlación pobre entre la fatiga y la carga lesional de la EM (19).
Alteraciones oculomotoras: Es frecuente que los pacientes con EM manifiesten algún
síntoma ocular como oscilopsia o diplopía, esto ocurre secundario lesiones del tallo
cerebral que llevan a la presencia de oftalmoplejía internuclear, síndrome del uno y
medio, desviación vertical de la mirada, síndrome dorsal del mesencéfalo, nistagmo
pendular, sacadización de la mirada o de forma menos frecuente flutter ocular y
opsolonus (20).
Pérdida de agudeza visual: La neuritis óptica es la alteración más frecuente de la via
visual en pacientes con EM, se presenta como dolor ocular agudo o subagudo que se
acentúa con los movimientos oculares seguido por perdida visual gradual con escotomas
que afectan la visión central, usualmente es unilateral o asimétrica. Al examen físico se
encuentra un defecto pupilar aferente, papiledema solo si hay compromiso de la cabeza
del nervio óptico, posteriormente el disco óptico se vuelve pálido como resultado de la
pérdida axonal y la gliosis resultante. Esta palidez predomina en el segmento temporal
del disco (21).
Vértigo: El vértigo es reportado en 30 a 50% de los pacientes con EM. La causa más
frecuente de vértigo en EM suele ser el vértigo posicional paroxístico benigno (22), sin
embargo algunas veces se encuentra en relación con la presencia de lesiones
desmielinizantes en las vías vestibulares en dado caso se acompaña de otros síntomas
que reflejan la disfunción de los nervios craneanos adyacentes como hipoacusia,
alteraciones en la sensibilidad facial o diplopía.
Síntomas motores: En los pacientes con EM la paraparesia es más frecuente que el
compromiso en miembros superiores y la debilidad suele ser asimétrica. Al examen físico
se encuentran signos de motoneurona superior. El 86% de los pacientes con EM
manifiestan algún grado de espasticidad (23). Sin embargo, no es infrecuente encontrar
hiporreflexia dado la presencia de lesiones que interrumpen el arco reflejo a nivel
medular o por las lesiones en vías cerebelosas. También es posible encontrar amiotrofia
secundaria a la denervación muscular por la lesión axonal o por radiculopatías o
neuropatías por atrapamiento.
Incoordinación: Problemas en la marcha o en la realización de acciones coordinadas
con manos y brazos, así como disartria ocurren frecuentemente por compromiso de lasvías cerebelosas, usualmente estos síntomas están mezclados con los signos
piramidales. El examen físico revela dismetría, hipotonía, descomposición de los
movimientos complejos, temblor de intención (24)
Síntomas sensitivos (superficiales y profundos): Suelen ser la característica inicial
de la EM y están presentes en casi todo el curso de la enfermedad. Los síntomas
sensitivos corresponden a hipoestesias, parestesias, disestesias o alodinia, pueden
reflejar una lesión del tracto espinotalámico, de la columna posterior de la médula espinal
o de las raíces dorsales
Dolor: El dolor asociado a la EM puede provenir de fuentes neurogénicas o no
neurogénicas. La prevalencia de dolor en los pacientes con EM es del 63% (25) y suele
ser secundario a cefalea, lumbalgia, dolor neuropático en extremidades, signo de
Lhermitte (sensación de corrientazo que desciende por la columna al flexionar el cuello),
espasmos dolorosos y neuralgia del trigémino (26).
Desórdenes del sueño: Los principales desórdenes del sueño en pacientes con EM
son insomnio, síndrome de piernas inquietas, apnea del sueño, movimientos periódicos
de las piernas, alteración del comportamiento del sueño REM y narcolepsia (28). La
interrupción del sueño en estos pacientes puede llevar a somnolencia diurna, aumento
del dolor y empeoramiento de la fatiga.
Sensibilidad al calor: Todos los síntomas y signos previamente descritos pueden
empeorar con el aumento de temperatura corporal, a esto se le llama el Fenómeno de
Uhthoff (29). Esta condición es experimentada por el 60 a 80% de los pacientes con EM
(30). El fenómeno ocurre como resultado del desarrollo del bloqueo de conducción en
las vías centrales a medida que aumenta la temperatura corporal. Normalmente, el factor
de seguridad de la conducción nerviosa disminuye al aumentar la temperatura hasta que
se alcanza un punto en el que se produce bloqueo de conducción; este punto de bloqueo
de conducción se alcanza a una temperatura mucho más baja en los nervios
desmielinizados (31).
Las presentaciones debidas a síndromes corticales como la afasia, las crisis convulsivas
o las alteraciones en los campos visuales pueden aparecer con menor frecuencia. Los
síntomas y signos que se presentan pueden ser monosintomáticos (secundarios a una
sola lesión) o polisintomáticos (secundarios a más de una lesión).
3.4 Presentación de la enfermedad
Los fenotipos de presentación y curso de la EM se categorizan en 4 grupos clínicos:
Sindrome clínico aislado, EM recaida-remisión, EM secundaria progresiva y EM primaria
progresiva (32).El síndrome clínico aislado (CIS) es el primer episodio sugestivo de EM, se caracteriza
por una presentación monofásica de síntomas y signos que reflejan un evento
desmielinizante focal, se desarolla de forma aguda o subaguda con una duración de al
menos 24 horas, con o sin recuperación y debe ocurrir en ausencia de fiebre o infección.
Los síndromes clínicos suelen corresponder a neuritis óptica, sindromes de tallo o mielitis
transversa (33).
EM Recaída-Remisión se caracteriza por exacerbaciones clínicas definidas con
recuperación total o con secuelas y déficit residual después de la recuperación. Hay una
progresión mínima de la enfermedad durante los períodos entre las recaídas de la
enfermedad, aunque las recaídas en sí mismas pueden dejar una discapacidad residual
grave. Este tipo de EM representa del 85 al 90% de los casos al inicio de la enfermedad
(34). El ataque inicial es un síndrome clínicamente aislado, aunque los pacientes pueden
cumplir con la definición formal de EM con un solo episodio clínico si su RMN revela la
presencia simultánea de lesiones que realzan y que no realzan con el contraste. La
mayoría de los pacientes con EM recaída-remisión eventualmente ingresarán a una fase
progresiva secundaria. La duración mínima de una recaída es de 24 horas y se diferencia
de las pseudorecaídas porque ocurren en ausencia de fiebre o infección (32).
EM secundaria progresiva se caracteriza porque inicialmente tiene un patrón de
recaída-remisión seguido de un empeoramiento gradual con o sin recaídas ocasionales,
remisiones menores y mesetas. Sin embargo, no existen criterios establecidos para
determinar cuándo la EM recaída-remisión se convierte en EM progresiva secundaria
por lo que su diagnóstico se realiza retrospectivamente. La transición de la EM recaída-
remisión a la EM secundaria progresiva generalmente ocurre de 10 a 20 años después
del inicio de la enfermedad (32).
EM primaria progresiva se trata de un curso clínico con acumulación de discapacidad
progresiva desde el inicio de la enfermedad, puede cursar con mesetas ocasionales,
mejorías transitorias o recaídas. Corresponde al 10% de los pacientes con EM. La
presentación clínica inicial más frecuente es la mielopatia. Estos pacientes tienen una
distribución de sexo más pareja que los pacientes con EM recaída-remisión, tienden a
tener una edad más tardía de inicio y pueden tener un peor pronóstico para la
discapacidad final (35).
3.5 Diagnóstico
El diagnóstico de EM debe sospecharse cuando un paciente joven presente uno o más
episodios de desmielinización del sistema nervioso central, representados como neuritis
óptica, síndromes de tallo, síndromes cerebelosos, compromiso de tractos largos o
mielopatia. La evaluación comienza con una historia clínica detallada y un examenneurológico completo. Todos los pacientes evaluados deben tener al menos una RMN
cerebral simple y contrastada. Si con esta evaluación, no se logran cumplir los criterios
clínicos, es necesaria la realización de bandas oligoclonales en LCR y en ocasiones
pueden realizarse potenciales evocados visuales y/o tomografía de coherencia óptica
para apoyar el diagnóstico (36).
La RMN es la prueba de elección para apoyar el diagnóstico clínico de EM (37). Los
criterios de McDonald para el diagnóstico de EM incluyen requisitos específicos en RMN
para la demostración de la diseminación en tiempo y en espacio. El rendimiento de la
RMN para el diagnóstico es alto, con una sensibilidad del 87% y especificidad del 73%
(37). Las lesiones cerebrales se localizan típicamente en la región periventricular, cuerpo
calloso y centro semioval y se ven hiperintensas en T2/FLAIR e hipointensas en T1. Las
lesiones medulares con casi tan frecuentes como las cerebrales y se caracterizan por
tener poco o nulo efecto de volumen, ser hiperintensas en T2 y STIR, medir al menos 3
mm y no más de 2 segmentos vertebrales en longitud y comprometer la parte dorsolateral
de la medula en su corte transverso (38). Las lesiones agudas de EM tienen a ser más
grandes que las lesiones crónicas y con márgenes mal definidos, a medida que
resuelven se vuelven más pequeñas y con márgenes más nítidos (39). La captación de
medio de contraste se asocia a placas nuevas o activas y desaparece después de 30 a
40 días, rara vez persiste hasta 8 semanas (40). El realce suele ser homogéneo, sin
embargo, pueden realzar en anillo y en este caso se relacionan con actividad acelerada
y daño tisular extenso (41). La mayoría de las lesiones de EM son isointensas para la
sustancia blanca en la RMN potenciada en T1, pero algunas son hipointensas o
aparecen como "agujeros negros" (42), particularmente en la región supratentorial. Estas
lesiones hipointensas son inespecíficas en un punto de tiempo determinado, ya que casi
la mitad volverá a la normalidad en unos pocos meses. La desaparición de un agujero
negro es más probable debido a la remielinización y la resolución del edema (43).
Aunque la evidencia es limitada, se cree que los agujeros negros persistentes son
marcadores de desmielinización severa y pérdida axonal (44).
La medición de bandas oligoclonales (BOC) en LCR se hace necesaria cuando la clínica
sugiere EM pero no se cumplen los criterios radiológicos para diseminación en tiempo,
dado que según los criterios de McDonald la presencia de BOC en LCR es un sustituto
de la diseminación en tiempo. También es útil su medición en pacientes con CIS que no
cumplen criterios de diseminación en espacio como evaluación del riesgo de progresión
a EM (45).
Criterios de McDonald
Los criterios de McDonald para el diagnóstico de la esclerosis múltiple, revisados en
2017, se aplican principalmente a los pacientes que tienen un síndrome clínicamente
aislado típico que sugiera el inicio de la EM recaída-remisión (36) o una EM primaria
progresiva de la siguiente manera:• Para pacientes con antecedentes de dos o más ataques clínicos de EM que tienen
evidencia clínica objetiva de dos o más lesiones o evidencia clínica objetiva de una lesión
con evidencia histórica razonable de un ataque previo que involucra una lesión en una
ubicación anatómica distinta, no son necesarios datos adicionales para hacer el
diagnóstico de EM. Sin embargo, la resonancia magnética cerebral debe realizarse en
todos los pacientes evaluados.
• Para pacientes con un historial de dos o más ataques que tengan evidencia clínica
objetiva de una sola lesión, los criterios requieren evidencia adicional de diseminación
en el espacio, demostrados por lesiones hiperintensas T2 características de EM en al
menos dos de las cuatro regiones típicas del sistema nervioso central (periventricular,
cortical o yuxtacortical, infratentorial y de la médula espinal) o por el desarrollo de un
ataque clínico, respaldado por evidencia clínica objetiva, que implique un sitio diferente
del sistema nervioso central
• Para los pacientes con un ataque que tengan evidencia clínica objetiva de dos o más
lesiones, los criterios requieren evidencia adicional de diseminación en el tiempo, como
lo demuestra el desarrollo de un ataque clínico adicional respaldado por evidencia clínica
objetiva, o demostrado con RMN por la presencia simultánea de lesiones que realcen
con el contraste y que no realcen en cualquier momento, o por una
nueva lesión hiperintensa T2 y / o con captación en la resonancia magnética de
seguimiento, independientemente de su momento con referencia a una exploración
basal, o (como un sustituto de la diseminación en el tiempo) por la presencia de bandas
oligoclonales específicas del líquido cefalorraquídeo
• Para los pacientes con progresión neurológica insidiosa sugestiva de EM progresiva
primaria y sin una mejor explicación para la presentación clínica, los criterios de
McDonald requieren evidencia de un año de progresión de la enfermedad (determinación
retrospectiva o prospectiva), independientemente de la recaída clínica, más dos de los
tres criterios siguientes:
o Una o más lesiones hiperintensas T2 características de la EM en una o más de las áreas
periventricular, cortical o yuxtacortical o infratentorial
o Dos o más lesiones hiperintensas T2 en la médula espinal
o Presencia de bandas oligoclonales específicas del líquido cefalorraquídeo
3.6 Medidas de desenlace
El deterioro neurológico y las manifestaciones clínicas de la EM varían entre cada
paciente y con el tiempo, lo que dificulta la cuantificación de la evaluación del estado de
la enfermedad. Existen limitaciones en las escalas ampliamente usadas como el EDSS
y el MSFC, por tal motivo, la FDA creó una herramienta de desarrollo de medicamentos
(DDT) para mejorar la eficiencia y efectividad de los ensayos clínicos (47). El Consorciode Evaluación de Desenlaces en Esclerosis Múltiple (MSAOC) es una coalición que
incluye representantes de la industria, academia, agencias reguladoras y personas con
EM. MSOAC se estableció en el 2012 para acelerar el desarrollo de nuevas terapias
para EM a través del desarrollo de nuevas herramientas para medir los desenlaces en
los ensayos clínicos. El objetivo principal de MSOAC es desarrollar medidas de
desenlace que sean sensibles, prácticas, costo-efectivas, clínicamente significativas,
reproducibles y que puedan ser calificadas por las agencias reguladoras como objetivo
primario en ensayos clínicos con el objetivo de reducir, detener o revertir la progresión
de discapacidad en EM.
Los dominios de discapacidad tenidos en cuenta por MSOAC son: marcha, destreza
manual, cognición y visión. Existen otros aspectos clínicos que contribuyen a la
discapacidad de pacientes con EM (por ejemplo, fatiga, dolor, función sexual), sin
embargo, estos son subjetivos y por lo tanto no son susceptibles de ser cuantificados
clínicamente (46). Las medidas de desenlace propuestas para la evaluación de cada uno
de esos cuatro dominios se describen a continuación.
3.6.1 Prueba de la caminata de 25 pies (T25FW)
3.6.1.1 Introducción
La disfunción en la marcha ha sido reconocida como una característica cardinal en EM
desde los primeros relatos históricos de la enfermedad (48) y actualmente representa un
objetivo primario de evaluación y monitorización de pacientes tanto en investigación
como en la práctica clínica (49). Dado que caminar es una de las funciones más
importantes y valiosas para los pacientes con EM, su disfunción representa un
compromiso importante en la calidad de vida (50). Tales observaciones destacan la
importancia de la marcha como desenlace a evaluar en la investigación y la práctica
clínica de la esclerosis múltiple.
La EDSS clasifica la disfunción de la marcha basada en un puntaje 4.0 o mayor (por
ejemplo, si un paciente es capaz de caminar 500 vs. 300 m sin ayuda puntúa 4.0 y 4.5,
respectivamente en el EDSS). Con ese fin, los puntajes por encima de 4.0 en el EDSS
se basan principalmente en la disfunción de la marcha, en particular puntuaciones de
6.0-7.5. Esto hace que el EDSS y la caminata de 500 m sean una elección deficiente
para medir la deambulación en la investigación clínica y la práctica en etapas más
tempranas de la EM (51).
La prueba de la caminata de 25 pies fue descrita inicialmente en el Índice ambulatorio
(AI) (52), que es una escala que evalúa movilidad basada en tiempo y grado de
asistencia requerida cuando se caminan 25 pies tan rápido como sea posible de unaforma segura. La escala AI califica como 0 puntos al paciente asintomático y totalmente
activo y 10 puntos al paciente postrado en cama. La expresión del rendimiento de T25FW
se basó en una escala ordinal por lo que presentó una posibilidad de precisión reducida
para capturar pequeños cambios en la deambulación a diferencia de lo que ocurriría si
se expresara como un resultado continuo (53). Posterior a esto, la escala T25FW fue
integrada con la prueba PASAT (Paced Auditory Serial Addition Test) y el test de 9 hoyos
(9-HPT) en la versión original del MSFC (Compuesto Funcional de Esclerosis Múltiple).
El MSFC ha sido incluido en una gran cantidad de ensayos clínicos, pero ha sido criticado
debido a que su expresión como un z-score no es intuitiva para la interpretación y que
depende de una población de referencia para el cálculo z-score. Además, la MSFC no
ha sido aceptada por los reguladores como resultados primarios en los ensayos clínicos
(49). Actualmente la prueba T25FW se usa incluso de forma aislada para evaluar el
seguimiento de pacientes en EM en la práctica clínica y como desenlace primario en
algunos estudios de intervenciones farmacológicas (54, 55) y de rehabilitación (56, 57).
La prueba T25FW es considerada como la medida objetiva que mejor caracteriza la
discapacidad para caminar y puede usarse en pacientes con diferentes grados de
discapacidad para la marcha dado la facilidad de su aplicación y la evidencia disponible
en cuanto a reproducibilidad, validez y significancia clínica en puntajes de pacientes con
EM (58), estas características justifican su papel en MSOAC como una herramienta de
evaluación de desenlaces en ensayos clínicos para capturar de una forma más
adecuada la discapacidad relacionada con EM (59).
3.6.1.2 Descripción de la prueba, administración y puntaje
El sujeto a ser examinado debe caminar tan rápido y seguro como sea posible a través
de un camino linear de 25 pies o 7.62 metros, como muestra la figura.
La prueba comienza desde un punto estático (posición bípeda en reposo), el sujeto
puede usar un dispositivo de asistencia para la marcha si lo requiere. La prueba debe
ser realizada dos veces y el puntaje es el promedio en segundos de las dos ejecuciones.El cronómetro se inicia cuando el sujeto empieza a caminar (despega el pie del suelo) y
se detiene cuando el sujeto cruza la línea marcada a los 25 pies. Se le debe pedir que
continúe caminando pasada la línea de finalización antes de enlentecer el paso y
detenerse. El T25FW es práctico, requiere un equipo mínimo (cronómetro, portapapeles
y forma de grabación) y espacio mínimo (pasillo de 25 pies sin obstrucciones).
Colectivamente, esto hace que el T25FW sea un resultado altamente atractivo, fácil de
administrar y de bajo costo para la investigación clínica y la práctica en EM (60).
3.6.2 Prueba de 9 hoyos (9-HPT)
3.6.2.1 Introducción
La prueba evalúa la fuerza muscular, la sensibilidad superficial y profunda, función
extrapiramidal y la presencia de temblor (61).
3.6.2.2 Descripción de la prueba
Esta prueba requiere que los participantes introduzcan y luego retiren nueve clavijas en
nueve agujeros, uno a la vez, lo más rápido posible. El resultado de la prueba se expresa
en los segundos transcurridos para llevar a cabo la ejecución completa del test. Se
calcula también la velocidad dividiendo nueve en el tiempo que necesitó el sujeto para
completar la prueba y en caso de que la persona no pueda completar la prueba, la
velocidad se calcula usando el número de clavijas colocadas en comparación con el
límite de tiempo de 300 segundos. El cálculo de las clavijas por segundo tiene la ventaja
de evitar el efecto de piso en personas con disfunción severa de las extremidades
superiores. Además, permite una distribución más normal de los datos, teniendo ventajas
para el análisis estadístico. Se llevan a cabo cuatro ensayos (dos ensayos para cada
mano). El manual de MSFC recomienda que se promedien dos ensayos para cada
mano, se conviertan a recíprocos de los tiempos medios para cada mano, y luego se
promedien los dos recíprocos. Si bien el último procedimiento de cálculo proporciona
una puntuación única para la destreza manual, su significado es difícil de interpretar, ya
que tiene el sesgo de la asimetría potencial que puede ocurrir entre las manos, esto hace
que sea difícil comparar resultados en todos los estudios, por lo tanto, se recomienda
que el tiempo promedio para completar la tarea sea informado tanto para las manos
dominantes como para las no dominantes por separado (62).
Existen diferentes versiones del dispositivo para llevar a cabo esta prueba, variando el
tipo de material, la dimensión de superficie y la forma del contenedor, pero no varía el
tamaño del agujero de las clavijas, ni la distancia entre los agujeros. Es importante
destacar que los tiempos de ejecución en la versión original fueron llevados a cabo con
un dispositivo de madera descrito por Mathiowetz et al (63). La última versión, de
plástico, parece ser la más utilizada y se recomienda para la máxima estandarización
(Figura 2).3.6.3 Prueba de dígito-símbolo (SDMT)
3.6.3.1 Introducción
La disminución de velocidad de procesamiento cognitivo fue identificado como un
síntoma central de la EM en 1877 por Charcot (64). Llevó más de un siglo aplicar
rigurosamente los métodos psicométricos a esta población, confirmando la hipótesis de
Charcot de que la bradifrenia es un déficit central en la EM. Inicialmente se llevaron a
cabo dos pruebas para la medición de la velocidad de procesamiento, el PASAT (Paced
Auditory Serial Addition Test) y la Prueba de Modalidad Dígito-Símbolo (SDMT) (65,66).
Debido a su facilidad de administración y otros factores como la fiabilidad, validez
predictiva, sensibilidad y especificidad (67), el SDMT se ha situado a la vanguardia de la
evaluación neuropsicológica en la EM. Durante los últimos 5 años, se ha convertido en
la prueba neuropsicológica más comúnmente utilizada de la velocidad de procesamiento
(68).
3.6.3.2 Descripción de la prueba
La prueba consiste en una página encabezada por una clave que combina los dígitos
individuales 1-9 con nueve símbolos (Figura 3). Las filas a continuación solo contienen
símbolos, la tarea del sujeto es escribir o informar oralmente el número correcto en los
espacios a continuación. Después de completar los primeros 10 elementos con
orientación, el tema se cronometra para determinar cuántas respuestas se pueden hacer
en 90 segundos. En la administración estándar del SDMT, la tarea de respuesta escrita
se realiza primero, seguida de una tarea de respuesta oral, utilizando los mismos
estímulos. Sin embargo, la gran mayoría de los estudios de EM omiten la administración
de respuestas escritas y solo utilizan la versión oral para disminuir el impacto motriz
sensorial del uso de la versión escrita. Por lo tanto, el examinador utiliza un formulariode puntuación en el que registra las respuestas de voz del sujeto. Las respuestas
correctas aparecen en la forma del examinador haciendo que la calificación sea rápida,
con una mínima posibilidad de error (69).
3.6.4 Prueba de agudeza visual al bajo contraste (LCLA)
3.6.4.1 Introducción
El contraste es la cantidad de luminosidad u oscuridad contenida por un objeto en
comparación con su fondo. La diferencia más pequeña en contraste distinguida por el
ojo se conoce como el umbral de contraste, usualmente reportado como su valor
recíproco, que también se conoce como sensibilidad al contraste (1 / umbral de
contraste) (70). El umbral de contraste es la cantidad mínima de contraste necesaria
para que un individuo discierna un objeto de su fondo, y para las personas con EM se
ha encontrado que el umbral de contraste es más alto que el de individuos sanos, incluso
cuando la agudeza visual es igual entre los dos grupos (75), por lo tanto, la sensibilidad
visual al contraste se ha convertido en la principal medida para evaluar la discapacidad
visual en los pacientes con EM. Dado que la disfunción visual es una de las
manifestaciones más comunes de esta enfermedad, los resultados de la medición de la
visión son importantes para examinar el efecto del tratamiento. La agudeza visual de
bajo contraste captura la pérdida visual que no se observa en las mediciones de agudeza
visual de alto contraste (HCVA) y esto afecta la calidad de vida incluso muchos años
después de un episodio de neuritis óptica (71). Hay estudios que revelan una correlación
entre LCLA, la escala EDSS, MSFC, la capa de fibras nerviosas retinianas y la capa de
células ganglionares más la capa plexiforme interna en la tomografía de coherenciaóptica, RMN cerebral, potenciales evocados visuales, electroretinograma y función
pupilar (72-74).
3.6.4.2 Descripción de la prueba
Para la realización de la prueba, se usa la carta de Sloan de agudeza de letras de bajo
contraste al 1.25% o 2.5% (Figura 4). Estas tablas tienen un formato estandarizado que
se caracteriza porque cada línea tiene el mismo número de letras (cinco por línea); el
espacio entre las letras y las líneas es proporcional al tamaño de la letra; el cambio en
la agudeza visual de una línea a otra ocurre en pasos logarítmicos iguales (el cambio de
tres líneas constituye una duplicación del ángulo visual); la agudeza visual puede
especificarse mediante notación de Snellen con fines descriptivos por el número de letras
identificadas correctamente. La carta mide 14 × 14 y puede montarse en un gabinete
retroiluminado, eliminando así la necesidad de estandarizar los niveles de iluminación
de la sala.
Los diagramas de cartas de Sloan son administrados fácil y confiablemente por personal
no médico entrenado en ensayos clínicos de EM. Las pruebas se realizan con las luces
apagadas y los cuadros colocados en un gabinete retroiluminado. Los pacientes están
sentados a 2 metros de distancia y se les pide que lean las letras en voz alta procediendo
de arriba a abajo y de izquierda a derecha hasta que ya no puedan ver las letras. El
puntaje para cada tabla se cuantifica como el número de letras identificadas
correctamente con una puntuación máxima de 70 letras.
Esta prueba no es usada con frecuencia en la consulta de neurología dado que requiere
una iluminación estandarizada o cabina retroiluminada y la carta de Sloan no está
disponible ampliamente en nuestro país. Como no hace parte del seguimiento clínico derutina en los pacientes con esclerosis múltiple y requiere elementos con los que no
contamos, esta prueba no hará parte de este estudio.
4. Objetivos
4.1 Objetivo general
• Determinar los valores de referencia para tres de las cuatro pruebas de desenlace
establecidas por Consorcio de Evaluación de Desenlaces en Esclerosis Múltiple
(MSAOC) en una población sana de Bogotá, Colombia.
4.2 Objetivos específicos
• Determinar la correlación de los resultados de las tres pruebas entre la administración
guiada por un experto y la administración autónoma de las mismas.
• Establecer valores de referencia para el test de la caminata de 25 pies (T25WF) en una
población sana de Bogotá, Colombia.
• Determinar los valores normales para la prueba de 9 hoyos (9-HPT) en una población
sana de Bogotá, Colombia.
• Establecer valores de referencia para el test de dígito-símbolo (SDMT) en una población
sana de Bogotá, Colombia.
5. Metodología
5.1 Tipo de estudio
Estudio descriptivo de corte transversal
5.2 Lugar
• Facultad de medicina de la Universidad Nacional de Colombia
• Hospital Universitario Nacional de Colombia
5.3 Población de estudioPersonas sanas, hombres y mujeres, entre los 18 y 80 años
5.4 Muestra
5.4.1 Criterios de inclusión
Mujeres y hombres sanos entre los 18 y 80 años.
5.4.2 Criterios de exclusión
Alteración de la conciencia, discapacidad cognitiva, motora o sensitiva
5.4.3 Tamaño muestral
Teniendo en cuenta un poder del 90%, un alfa de 0.01, un valor esperado de 3.0 +/-
1.5 en las pruebas T25FW, 9HPT y SDTM se calculó un tamaño de la muestra de 37
participantes.
5.5 Protocolo de recolección de la información
Se realizará una selección de pacientes a conveniencia, en un muestro no probabilístico.
Se hará la recolección de la muestra en el hall de la facultad de medicina y en el hall
principal del Hospital Universitario Nacional de Colombia (estudiantes de medicina,
enfermería, farmacia, terapias, trabajo social, residentes de todas las especialidades,
familiares de pacientes). Los individuos elegidos deberán tener entre 18 a 80 años y
aproximadamente la mitad serán hombres y la mitad mujeres.
Las personas que cumplan los criterios de inclusión serán invitados a participar en el
estudio por un neurólogo o residente de neurología, se dará una explicación verbal de la
justificación y los objetivos del estudio, si la persona está de acuerdo, se procederá a la
realización de un examen neurológico para evaluar la ausencia de criterios de exclusión
del estudio, si la persona es seleccionada, se entregará el consentimiento informado
(Anexo A) para este fin, en caso de que acepte, se procederá a la realización de las
pruebas descritas de la siguiente manera:
La mitad de las personas que hacen parte de la muestra harán primero las pruebas
guiadas por el examinador y 30 minutos después se le entregará una carta de
instrucciones para que realicen las pruebas de forma autónoma sin intervención alguna
por parte del examinador. La otra mitad de las personas harán primero las pruebas de
forma autónoma y 30 minutos después repetirán los ejercicios de forma guiada.
Las indicaciones que se le darán a los sujetos es la siguiente:
• Prueba de la caminata de 25 pies: La persona a evaluar debe estar en posición bípeda
sobre la línea de inicio de la prueba. La prueba comienza desde un punto estático
(posición bípeda en reposo), el sujeto puede usar un dispositivo de asistencia para la
marcha si lo requiere. Se le explica al sujeto que debe caminar tan rápido y seguro comosea posible a través de un camino linear de 25 pies o 7.62 metros, como muestra la
figura 1. Se le pide que debe continuar caminando pasada la línea de finalización antes
de enlentecer el paso y detenerse. El cronómetro se inicia cuando el sujeto empieza a
caminar (despega el pie del suelo) y se detiene cuando cruza la línea marcada a los 25
pies. La prueba debe ser realizada dos veces y el puntaje es el promedio en segundos
de las dos ejecuciones.
• Prueba de los 9 hoyos: La prueba inicia con el sujeto sentado frente a una mesa donde
está ubicado el dispositivo de los 9 hoyos y clavijas de madera. Se le explica al sujeto
que debe introducir y luego retirar nueve clavijas en nueve agujeros, uno a la vez, lo más
rápido posible. El resultado de la prueba se expresa en los segundos transcurridos para
llevar a cabo la ejecución completa del test. Se calcula también la velocidad dividiendo
nueve en el tiempo que necesitó el sujeto para completar la prueba y en caso de que la
persona no pueda completar la prueba, la velocidad se calcula usando el número de
clavijas colocadas en comparación con el límite de tiempo de 300 segundos.
• Prueba de dígito símbolo: La prueba inicia con el sujeto sentado frente a una mesa donde
está puesta una página encabezada por una clave que combina los dígitos individuales
1-9 con nueve símbolos (Figura 3). Las filas a continuación solo contienen símbolos, la
tarea del sujeto es informar verbalmente el número correcto en los espacios a
continuación. Después de completar los primeros 10 elementos con orientación, el tema
se cronometra para determinar cuántas respuestas se pueden hacer en 90 segundos. El
examinador utiliza un formulario de puntuación en el que registra las respuestas verbales
del sujeto tanto correctas como incorrectas, en esos 90 segundos.
La aplicación autónoma de las pruebas se llevará a cabo entregando una carta de
instrucciones a la persona para que realice las pruebas sin la intervención del
examinador. La información será recolectada por uno de los investigadores mediante el
uso del software REDcap.
5.6 Variables del estudio
Variables Definición Clasificación Unidad de medida
Edad Años cumplidos Cuantitativa continua Años
Primaria
Secundaria
Técnica
Universitaria
Escolaridad Último curso finalizado Cualitativa nominal Postgrado
Soltero
Unión libre
Estado civil Cualitativa nominal Viudo
Femenino
Sexo Cualitativa nominal MasculinoPromedio de los dos tiempos
Tiempo promedio de la de realización de la caminata
prueba T25FW de 25 pies en la administración
administración guiada guiada Cuantitativa continua Segundos
Promedio de los dos tiempos
de realización de la prueba de
Tiempo promedio de la los 9 hoyos y clavijas con la
prueba 9-HPT mano mano derecha en la
derecha guiada administración guiada Cuantitativa continua Segundos
Promedio de los dos tiempos
de realización de la prueba de
Tiempo promedio de la los 9 hoyos y clavijas con la
prueba 9-HPT mano mano izquierda en la
izquierda guiada administración guiada Cuantitativa continua Segundos
Número de respuestas
Respuestas correctas en correctas en 90 segundos
la prueba de Dígito- durante la prueba de Dígito- Numero de
Símbolo guiada Símbolo Cuantitativa continua respuestas correctas
Promedio de los dos tiempos
Tiempo promedio de la de realización de la caminata
prueba T25FW de 25 pies en la administración
autoadministración autónoma Cuantitativa discreta Segundos
Promedio de los dos tiempos
Tiempo promedio de la de realización de la prueba de
prueba 9-HPT mano los 9 hoyos y clavijas con la
derecha - mano derecha en la
autoadministración administración autónoma Cuantitativa continua Segundos
Promedio de los dos tiempos
Tiempo promedio de la de realización de la prueba de
prueba 9-HPT mano los 9 hoyos y clavijas con la
izquierda - mano izquierda en la
autoadministración administración autónoma Cuantitativa continua Segundos
Respuestas correctas en Número de respuestas
la prueba de Dígito- correctas en 90 segundos Número de
Simbolo - durante la prueba de Dígito- respuestas
autoadministración Simbolo de forma autónoma Cuantitativa discreta correctas
5.7 Calidad de los datos y control de sesgo
• Sesgo de selección: Se hará una evaluación por un experto (Neurólogo o residente de
Neurología) previo al ingreso al estudio de cada uno de los participantes realizando un
examen físico para evitar que sean elegidas personas que no cumplan con los criterios
de inclusión o que tengan algún criterio de exclusión.• Sesgo de medición: Los tiempos que tarden los participantes en llevar a cabo las pruebas
se medirán con un cronómetro de celular, el momento en que empieza a contar el tiempo
en cada una de las pruebas está estandarizado, como se explicó en el marco teórico.
• Sesgo de confusión: Para evitar que el entrenamiento del participante afecte la
correlación entre resultados de las pruebas de forma guiada y autoadministrada,
aleatoriamente se repartirá la muestra en dos de forma que la mitad de los participantes
primero realicen las pruebas de forma guiada y luego autoadministrada, y la otra mitad
de los participantes realicen primero las pruebas de forma autoadministrada y luego
guiada. El tiempo entre cada forma de administración es de 30 minutos.
5.8 Análisis estadístico
Las variables cuantitativas se presentarán en forma de medidas de resumen y dispersión
según su distribución estadística, por otro lado las variables cualitativas se presentarán
en forma de frecuencias absolutas y relativas. Se evaluará la correlación entre los
resultados de las pruebas según si fueron administradas con la guía por un experto y la
administración autónoma de las mismas mediante un rho de Pearson o de Spearman
según corresponda. La base de datos en EXCEL exportada a través de REDcap será
analizada en el paquete estadístico STATA 13.0.
6. Consideraciones éticas
Este protocolo de investigación se realizará bajo las condiciones estipuladas en la
Declaración de Helsinki y por el Ministerio de Salud de la República de Colombia
mediante la Resolución número 8430 de 1993. De igual forma, se desarrollará de
acuerdo con los principios éticos del Reporte Belmont de respeto, dignidad, autonomía,
justicia, no maleficencia y beneficencia. Esta investigación está clasificada como
Investigación con riesgo mínimo como lo dicta el Artículo 11 de la Resolución número
8430 de 1993 del Ministerio de Salud: “Estudios prospectivos que emplean el registro de
datos a través de procedimientos comunes consistentes en exámenes físicos entre los
que se consideran pesar al sujeto, electrocardiogramas, pruebas de agudeza auditiva,
termografías… ejercicio moderado en voluntarios sanos, en los que no se manipulará la
conducta del sujeto, investigación con medicamentos de uso común, amplio margen
terapéutico y registrados en este Ministerio o su autoridad delegada, empleando las
indicaciones, dosis y vías de administración establecidas y que no sean los
medicamentos que se definen en el artículo 55 de esta resolución”Este estudio se presentará ante el comité de ética del Hospital Universitario Nacional de
Colombia para su evaluación y aprobación. Todas las actividades del proyecto iniciarán
únicamente cuando se cuente con la respuesta del comité de ética. No existe ningún
conflicto de interés en el desarrollo de este estudio por parte de los investigadores.
7. Resultados
Se evaluaron 43 personas sanas (20 hombres y 13 mujeres) entre los 18 y los 80 años.
En la tabla 1 se resumen las variables sociodemográficas de la población evaluada.
Tabla 1. Variables sociodemográficas
Variables Frecuencia
Porcentaje
categóricas n=43
Género
Mujer 23 53,49
Hombre 20 46,51
Escolaridad
Primaria 5 11,63
Secundaria 6 13,93
Técnica 9 20,93
Universitaria 14 32,56
Postgrado 9 20,93
Lateralidad
Derecha 31 72,09
Izquierda 9 20,93
Ambas 3 6,98
Variables
Media DE Rango
cuantitativas
Edad 42,06 17,94 18-80
Talla (m) 1,66 0,76 1,5-1,82
Peso (Kg) 66,83 11,43 45-95
IMC 24,24 3,79 18,3-33,3
Cada forma de administración de las pruebas (guiada y autoadministrada) fue realizada
por cada participante, excepto por dos participantes que no realizaron la prueba guiada
y tres participantes que no realizaron la prueba autoadministrada. De esta forma, se
obtuvieron 40 datos para la forma de administración guiada y 41 datos para la forma
autoadministrada en cada una de las 3 pruebas. La base de datos en EXCEL exportada
a través de REDcap fue analizada en el paquete estadístico STATA 13.0.
Con los resultados de cada prueba se analizó la media, desviación estándar, valor
mínimo y valor máximo. Teniendo en cuenta que los percentiles 1 a 24 indican
puntuaciones por debajo de la norma y 76 a 99 corresponden a puntuaciones por arribaTabla 2. Resultados de las pruebas en según la forma de administración
Forma de Desviación
Prueba Minimo 25% 50% 75% Maximo Media
administración Estandar
T25FW 3,05 3,6 3,98 4,4 5,88 4,06 0,64
Auto-
9HPT Dominante 14,53 17,52 19,15 21,89 25,65 19,65 2,83
administrada
9HPT No dominante 14,93 18,05 21,47 23,49 25,5 20,77 2,86
n=41
SDMT 50 60 63 70 85 65,7 8,5
T25FW 3,15 3,7 3,98 4,66 5,85 4,16 0,68
Guiada 9HPT Dominante 14,53 18,06 20,44 22,28 25,34 20,28 2,66
n=40 9HPT No dominante 11,79 18 21,7 23,24 39,78 21,07 4,56
SDMT 24 58,5 64,5 70 90 64,1 13,19
de lo normal, se analizaron los percentiles 25%, 50% y 75% de cada una de las pruebas,
en ambas formas de administración. Estos valores se muestran en la tabla 2.
Para determinar los valores normales de cada prueba, se categorizó la muestra por
edad, escolaridad e IMC y se consideró como normal el intervalo entre los percentiles 25
a 75, como se muestra en las siguientes tablas:
Tabla 3. Valores de T25FW
Percentil 18 a 30 años 31 a 50 años Mayores de 50 años
IMC= IMC= IMC= IMC= IMC= IMC=
IMC > IMC > IMC >
18 a 25 a 18 a 25 a 18 a 25 a
30 30 30
25 30 25 30 25 30
1 3,15 3,15 3,15 3,15 3,39 3,39 3,15 3,67 3,60
10 3,35 3,33 3,31 3,39 3,78 3,60 3,39 3,72 3,67
25 3,61 3,60 3,57 3,67 3,98 3,82 3,68 3,97 3,77
50 3,78 3,96 3,75 3,95 4,20 3,99 3,95 4,21 4,04
75 4,08 4,38 4,25 4,42 4,79 4,77 4,55 5,10 5,10
90 5,00 4,98 5,20 4,98 5,11 5,43 5,11 5,67 5,67
95 5,10 5,15 5,55 5,10 5,85 5,67 5,67 5,85 5,85
99 5,12 5,85 5,67 5,11 5,85 5,67 5,85 5,85 5,85
Media 3,95 4,03 4,01 4,02 4,37 4,29 4,13 4,48 4,50
Desv Est 0,54 0,66 0,70 0,55 0,63 0,66 0,72 0,71 0,80
Tabla 4. Valores de 9HPT
9HPT mano dominante 9HPT mano no dominante
18 a 30 31 a 50 > 50 18 a 30 31 a 50 > 50
Percentil
años años años años años años
1 14,53 17,52 16,95 14,93 14,55 11,79
10 15,71 18,11 17,28 16,66 16,22 16,76
25 16,62 19,69 19,06 18,04 18,2 17,96
50 18,72 21,56 22,17 20,81 21,78 23,37
75 20,50 21,98 23,65 22,48 22,46 24,81
90 22,39 22,45 25,11 23,22 22,71 26,58
95 22,89 23,49 25,34 39,78 23,56 27,06
99 22,89 23,49 25,34 39,78 23,56 27,06
Media 18,81 20,88 21,44 21,12 20,43 21,62
Desv Est 2,41 1,81 2,94 5,72 2,9 4,58Tabla 5. Valores de SDMT
Percentil 18 a 30 años 31 a 50 años Mayores de 50 años
Bachiller- Pregrado Bachiller- Pregrado Bachiller- Pregrado
Primaria técnico Posgrado Primaria técnico Posgrado Primaria técnico Posgrado
1 24 24 24 24 52 30 24,0 30,0 30,0
10 60 55 50 56 55 50 40,0 50,0 50,0
25 63 59 60 59 58 58 53,5 55,0 58,5
50 65 65 65 65 62 63 60,0 59,5 63,5
75 78 77 72 70 69 71 68,0 69,0 71,0
90 85 82 82 72 72 82 70,5 85,0 82,0
95 90 85 85 90 85 82 80,5 90,0 90,0
99 90 90 90 90 85 90 90,0 90,0 90,0
Media 68,65 65,81 63,96 63,73 63,61 64,07 59,20 61,38 64,96
Desviación
Estandar 13,65 13,95 15,23 12,29 7,94 11,96 14,31 13,48 12,88
Análisis de correlación
La correlación de los resultados entre cada forma de administración de las pruebas se
analizó mediante un Rho de Spearman, encontrando correlación significativa de todas
las pruebas entre las dos formas diferentes de aplicación de las mismas como lo muestra
la tabla 6. La matriz de correlaciones se muestra en el anexo 3.
Tabla 6. Correlación Spearman entre ambas formas de aplicación
Valor Correlacion
Prueba P valor
(Rho) significativa
T25FW 0,37 0,01 Sí
9HPT Dominante 0,61 0,000 Sí
9HPT No dominante 0,65 0,000 Sí
SDMT 0,54 0,000 Sí
Además, se realizó un análisis gráfico de Bland-Altman para comparar las dos técnicas
de aplicación de la prueba, midiendo la diferencia entre ambos métodos. Este tipo de
análisis cuantifica la diferencia media entre ambos métodos.
En esta representación, el eje Y corresponde a las diferencias entre los valores pareados
de los métodos A (guiado) y B (autoadministrado), mientras que el eje X representa el
respectivo valor de la media de ambos (A+B/2). Los límites de concordancia establecen
el rango en el que se encontraran aproximadamente un 95% de las veces, las diferencias
en los datos de una técnica y de la otra. En este caso el rango es de lo que indica una
concordancia significativa.8. Discusión
Este trabajo determina los valores normales de las pruebas T25FW, 9-HPT y SDMT en
una población sana de Bogotá, Colombia. El conocer los intervalos donde se espera que
estén la mayoría de personas sanas, permite mejorar la evaluación de los pacientes con
Esclerosis Múltiple dado que con estos datos, se puede determinar con una primera
evaluación, el percentil en el cual se encuentra cada paciente, y de esta forma, tener
mayor asertividad en el manejo a seguir.
Existen trabajos previos que evaluan el cambio significativo entre una medición y otra en
el mismo paciente, se sabe que un cambio de al menos 20% entre un resultado y otro
en diferentes momentos de evaluación, representa un cambio con significancia clínica.
Sin embargo, no se conocen los valores normales de estas pruebas, siendo este es el
primer trabajo que determina los intervalos esperados de las pruebas, esta información
será muy útil en la primera evaluación funcional de los pacientes con esclerosis múltiple.
Además de determinar los intervalos esperados para cada prueba según la edad,
escolaridad e indice de masa corporal, se evaluó la correlación entre dos formas de
administración: guiada vs autoadministrada. La correlación de las 3 pruebas fue
significativa, con diferencias en poder, dado que se obtuvo una correlación debil para
T25FW (Rho 0.3), media para SMDT (Rho 0.54) y fuerte para 9HPT (Rho 0.61 mano
dominante y 0.65 mano no dominante). Esto permite suponer que las pruebas pueden
ser administradas ya sea de forma autónoma o de la mano de un guia experto. Cabe
aclarar que esta suposición derivada de este estudio se aplica solamente a la gente
sana. Se requieren estudios adicionales para determinar si hay una correlación de las 2
formas de administación en personas con esclerosis múltiple teniendo en cuenta el
compromiso cognitivo y motor que tiene este grupo de pacientes. En este sentido, sí
existen estudios en otros países que han evaluado la correlación en personas con la
enfermedad, encontrado una correlación significativa entre ambos métodos de
administración de las pruebas, lo que ha permitido el desarrollo de algunas aplicaciones
digitales que permiten a los pacientes medir su propio rendimiento en cada prueba.
9. Presupuesto
El estudio se desarrolló sin financiación específica. El tiempo para esto es protegido en
el caso de docentes. Los otros investigadores donaron el tiempo dedicado a la
investigación sin remuneración alguna. El HUN cuenta con licencia específica para el
software con el que se desarrolló la investigación. Los gastos en implementos de oficina
corrieron por cuenta de los investigadores.10. Cronograma de actividades
Año 2018 2019 2020 2021
Actividades
Mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 3
Planeación del trabajo de investigación
Definición del
planteamiento del X X X
problema
Revisión bibliográfica X X X X X
Elaboración del
proyecto de X X X
investigación
Presentación del
protocolo a tutor y X
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Científica
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Maillart E. Oct 11, 2018; 228545Anexo A: Consentimiento Informado
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo, __________________________________________, identificado con la
C.C._____________________ de____________________ hago constar que
voluntariamente acepto participar como sujeto de investigación en el estudio respaldado
por la Universidad Nacional de Colombia titulado: Valores normales de las pruebas
MSOAC en población sana en Bogotá y comparación entre administración guiada
y administración autónoma de las pruebas; estoy de acuerdo en llevar a cabo la prueba
de caminata de 25 pies, el test de los 9 hoyos y la prubea de dígito-símbolo.
Autorizo que con protección de mi identidad, pueda utilizarse la información
consignada en el cuestionario con fines de enseñanza, investigación, y/o
divulgación científica por parte de los miembros de la comunidad académica de la
Universidad Nacional de Colombia.
La doctora Estefanía Arenas Vargas me ha informado extensamente sobre los
objetivos del estudio y me ha aclarado los detalles del proceso de investigación al
que seré sometido como participante de este proyecto.
Queda totalmente establecido que podré retirarme del estudio en el momento que
lo decida y tendré total garantía de confidencialidad sobre la información y
resultados obtenidos. Entiendo que este estudio no tendrá ningún costo para mí,
ni para mi sistema de cobertura en salud.
_______________________________ ______________________________
Firma del participante Firma del Testigo
Documento de Identidad Documento de Identidad
_________________________________
Firma del Investigador(a)
Hecho en Bogotá, a los _______ días del mes de __________ del año _______.
Para ampliar información acerca de sus derechos por favor contactar a Estefanía
Arenas Vargas, correo learenasv@unal.edu.co.