Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el manejo de lesiones profundas de caries: revisión narrativa de la literatura
Autor: Guerrero Torres, Claudia Isabel
Asesor: Jaramillo Barberi, Lina (Thesis advisor)
Fecha: 2014
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Según el último Estudio Nacional de Salud Bucal en Colombia, la caries cavitacional  afecta a los adolescentes en un 89.75% y la pérdida de dientes por caries asciende a  16,2 en adultos mayores. La pérdida dental en ocasiones obedece a tratamientos  operatorios poco conservadores que exponen la pulpa sin ser estrictamente necesario y  las terapias pulpares no son tan predecibles. El objetivo de este trabajo fue revisar las  técnicas que remueven parcialmente tejido infectado para el manejo de lesiones  profundas de caries activas y proveer bases científicas para su uso en los casos  indicados. La búsqueda de literatura se realizó en las bases de datos: Pubmed, Medline,  Science Direct y Cochrane, en libros de caries dental y revistas odontológicas nacionales  e internacionales. Los resultados de la revisión, pusieron en evidencia, que las técnicas  que remueven parcialmente el tejido infectado tienen fundamento biológico, detienen la  evolución del proceso carioso y promueven la respuesta biológica del complejo dentino  pulpar, y la remineralización de la dentina. Por tanto, se invita a pensar en la  implementación de ellas buscando preservar estructura dental, vitalidad pulpar y la  permanencia del diente en boca, disminuyendo costos y mejorando las condiciones de  salud bucal y la calidad de vida de los individuos. El éxito de su uso dependerá de un  correcto diagnóstico y estricto seguimiento de los protocolos clínicos.

TÉCNICAS REPORTADAS EN LA LITERATURA QUE REMUEVEN PARCIALMENTE
EL TEJIDO INFECTADO PARA EL MANEJO DE LESIONES PROFUNDAS DE
CARIES. REVISIÓN NARRATIVA DE LA LITERATURA
CLAUDIA ISABEL GUERRERO TORRES
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Odontología
Posgrado de Estomatología Pediátrica y Ortopedia Maxilar
Bogotá D.C, Colombia
2014TÉCNICAS REPORTADAS EN LA LITERATURA QUE REMUEVEN PARCIALMENTE
EL TEJIDO INFECTADO PARA EL MANEJO DE LESIONES PROFUNDAS DE
CARIES. REVISIÓN NARRATIVA DE LA LITERATURA
CLAUDIA ISABEL GUERRERO TORRES
Trabajo final para optar por el título de:
ESPECIALISTA EN ESTOMATOLOGÍA PEDIÁTRICA Y ORTOPEDIA MAXILAR
Director (a):
DRA. MARÍA CLAUDIA NARANJO SIERRA
Línea de Investigación:
TRATAMIENTO Y SECUELAS DE CARIES DENTAL Y DE DEFECTOS DEL ESMALTE
Grupo de Investigación:
CARIOLOGÍA Y DEFECTOS DEL DESARROLLO DEL ESMALTE
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Odontología
Posgrado de Estomatología Pediátrica y Ortopedia Maxilar
Bogotá D.C., Colombia
2014_____________________________
Firma del jurado
_____________________________
Directora Trabajo Final
Fecha ________________________________________________
Firma del jurado
_____________________________
Directora Trabajo Final
Fecha ___________________VIII Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el manejo de
lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
Agradecimientos
Gracias a DIOS por ser el soporte de mi vida,
por regalarme la bendición de haber podido cumplir
este sueño que tanto anhele.
A mi esposo Eliel por ser mi fuerza para
seguir, por brindarme su apoyo constante, su
comprensión y amor incondicional. Por regalarme de
nuestro tiempo para que juntos pudiéramos escalar
este peldaño.
A mi mejor amiga, mi mamá, por ser el pilar
durante toda mi vida, por ser la persona que siempre
ha estado ahí alegrándose de mis triunfos y
animándome con su cariño y palabras de aliento en
mis momentos tristes.
A mi directora de tesis, la Dra. María Claudia
Naranjo quien con sus conocimientos, su
capacidad para guiar mis ideas, su paciencia y su
gran esfuerzo y dedicación, pude culminar mi
trabajo de grado con éxito.
A mis compañeras del posgrado Alejandra,
Ángela, Carolina y Paula por regalarme siempre un
ambiente de tranquilidad y optimismo en los
momentos difíciles y porque tuve la dicha de tener
las mejores compañeras.
A todos los que de una u otra forma hicieron
parte de este camino y me brindaron su ayuda
cuando la necesite.Resumen y Abstract IX
Resumen
Según el último Estudio Nacional de Salud Bucal en Colombia, la caries cavitacional
afecta a los adolescentes en un 89.75% y la pérdida de dientes por caries asciende a
16,2 en adultos mayores. La pérdida dental en ocasiones obedece a tratamientos
operatorios poco conservadores que exponen la pulpa sin ser estrictamente necesario y
las terapias pulpares no son tan predecibles. El objetivo de este trabajo fue revisar las
técnicas que remueven parcialmente tejido infectado para el manejo de lesiones
profundas de caries activas y proveer bases científicas para su uso en los casos
indicados. La búsqueda de literatura se realizó en las bases de datos: Pubmed, Medline,
Science Direct y Cochrane, en libros de caries dental y revistas odontológicas nacionales
e internacionales. Los resultados de la revisión, pusieron en evidencia, que las técnicas
que remueven parcialmente el tejido infectado tienen fundamento biológico, detienen la
evolución del proceso carioso y promueven la respuesta biológica del complejo dentino
pulpar, y la remineralización de la dentina. Por tanto, se invita a pensar en la
implementación de ellas buscando preservar estructura dental, vitalidad pulpar y la
permanencia del diente en boca, disminuyendo costos y mejorando las condiciones de
salud bucal y la calidad de vida de los individuos. El éxito de su uso dependerá de un
correcto diagnóstico y estricto seguimiento de los protocolos clínicos.
Palabras clave: lesiones profundas de caries, remoción parcial de caries, excavación por
pasos, exposición pulpar, recubrimiento pulpar indirecto, estudios clínicos controladosX Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el manejo de
lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
Abstract
According to the latest National Survey of Oral Health in Colombia, the cavitational
cavities affects teens at 89.5% and carious tooth loss amounts to 16.2 in older adults.
Sometimes, this premature loss due to bit conservative operative treatments that expose
the pulp not strictly necessary and these therapies are not as predictable pulp. The
purpose of this study was to: review the techniques that remove infected tissue partially
for handling active deep caries lesions, to provide scientific basis information for use in
the cases indicated. The literature search was conducted in the databases: PubMed,
Medline, Science Direct and Cochrane, books of dental caries and National and
International Dental Journals. The results of the review have highlighted that these
techniques have a biological basis, stopping the development of caries process, changing
the cariogenic environment, promoting the biological response of pulp dentin complex
and remineralization of dentin. Therefore, you are invited to think about implementing
these characteristics seeking to preserve tooth structure, pulp vitality and permanence in
mouth, reducing costs and improving oral health conditions and quality of life of
individuals. Their successful use depends on a correct diagnosis and strict adherence to
clinical protocols.
Keywords: deep carious lesions, partial caries removal, stepwise excavation, dental pulp
exposure, indirect pulp capping, clinical trial.Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el XI
manejo de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
Contenido
Resumen…………………………………………………………………………………………IX
Lista de tablas………………………………………………………………………………...XIV
Lista de gráficas……………………………………………………………………………....XV
Lista de figuras…………………………………………………………………………….….XV
Introducción……………………………………………………………………………17
1. Problema de investigación………………………………………………………….19
2. Justificación…………………………………………………………………………...20
3. Objetivos……………………………………………………………………………….21
3.1. General…………………………………………………………………………….21
3.2. Específicos……………………………………………………………………….21
4. Diseño metodológico
4.1. Fuentes de información y estrategias de búsqueda………………………22
5. Marco de referencia
5.1. Algunos datos de epidemiología de la caries dental a nivel internacional
y nacional……………………………………………………………………………….23
5.2. Etiología de la caries dental…………………………………………………….27XII Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el manejo
de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
5.3. Fisiopatogenia de la caries dental……………………………………………32
5.3.1. Lesiones de caries activas no cavitadas o con pérdida estructura
sólo en esmalte…..……………………………………………………………………….…….33
5.3.1.1. Definición y Descripción clínica…………………...33
5.3.1.2. Respuesta del órgano dentinopulpar………..….. 33
5.3.2. Lesiones de caries activas cavitadas o con exposición de
Dentina…….……………………………………………………………..37
5.3.2.1. Definición y descripción clínica…………………….37
5.3.2.2.Respuesta del órgano dentinopulpar………………38
5.4. Técnicas para el manejo conservador de lesiones profundas de caries
Generalidades……………………………………………………………………….....43
5.4.1. Técnicas que no remueven el tejido infectado…………………...43
5.4.1.1. Sellado de cavidades……………………………………….43
5.4.1.2. Técnica de hall……………………………………………....46
5.4.2. Técnicas que remueven parcialmente el tejido infectado y
terapia pulpar indirecta……………………………………………….……...48
5.4.2.1 Recubrimiento pulpar indirecto………………………..…51
5.4.2.2. Excavación por pasos…………………………………...…54
5.4.2.3. Remoción parcial de caries……………………………….65
6. Discusión………………………………………………………………………………..70
7. Conclusiones…………………………………………………………………………..73
8. Recomendaciones……………………………………………………………………..73Contenido XIII
9. Bibliografía……………………………………………………………………………75XIV Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el manejo
de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
Pág.
LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Datos comparativos de la historia de caries según edad y estudios nacionales
realizados en Colombia………………………………………………....................................24
Tabla 2. Datos comparativos del índice COP-D entre los estudios nacionales realizados
en Colombia……………………………………………………………...…24
Tabla 3. Diferencia entre la historia y prevalencia de caries en dentición temporal y
permanente según datos del ENSAB III……………………………………...……………….25
Tabla 4. Estudios realizados con la técnica de sellado para el manejo de lesiones
profundas de caries activas………………………………………………………………….....45
Tabla 5. Estudios realizados con la técnica de Hall para el manejo de lesiones profundas
de caries activas…………………………………………………………………………………47
Tabla 6. Estudios realizados con la técnica de terapia pulpar indirecta (TPI) para el
manejo de lesiones profundas de caries activas………………………………………….....53
Tabla 7. Estudios realizados con la técnica Stepwise para el manejo de lesiones
profundas de caries activas………………………………………………………………….....62
Tabla 8. Estudios realizados con la técnica remoción parcial de caries para el manejo de
lesiones profundas de caries activas……………………………………………………….....67Contenido XV
Pág.
LISTA DE GRÁFICAS
Gráfica 1: Necesidades de tratamiento de los niños de 5, 6, 7 y 12 años según el
ENSAB III………………………………………………………………….................................26
Gráfica 2. El diagrama muestra los tipos de células y la correspondiente formación
de dentina terciaria relacionada con una escala de tiempo…………………………….….42
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Ilustración esquemática de los factores determinantes del proceso de
caries………………………………………………………………………………...……………27
Figura 2. Evidencia de una relación dinámica de un cambio ambiental en el
Biofilm…………………………………………………………………………………………......30
Figura 3. Microradiografía de dentina hipermineralizada………………………………...…35
Figura 4 Lesión con un cambio del ecosistema cariogénico, debido a un rompimiento del
esmalte………………………………………………………...……………………………….…40
Figura 5 Pasos del protocolo de esta técnica Stepwise cambios clínicos en los tejidos del
diente y en la progresión de la lesión cariosa………………….…………………………….58
Figura 6 Caso clínico de un premolar en el cual se le realizó la técnica stepwise
(SW)…………………………………………..……………………………………………...…..60XVI Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el manejo
de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
‘‘The complete divorcement of dental practice from the studies of the pathology of
dental caries, that existed in the past, is an anomaly in science that should not
continue. It has the apparent tendency to make dentists mechanics only.’’
G.V. BLACK (1908)Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el 17
manejo de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
Introducción
La caries dental es una enfermedad compleja, dinámica y de curso crónico producto de
una disolución química localizada en esmalte, dentina o cemento; debida al aumento en
la actividad metabólica de la biopelícula (placa dental) que recubre el tejido afectado. Es
consecuencia de un imbalance en el equilibrio fisiológico entre el mineral dental y el fluido
de la biopelícula (1). La caries dental tiene diferentes grados de severidad y de ello
depende su abordaje, tradicionalmente, las lesiones no cavitadas se manejan con
tratamientos no operatorios y las lesiones cavitadas con tratamientos operatorios.
El manejo operatorio de las lesiones de caries cavitacionales, usualmente ha incluido
el retiro de toda la dentina blanda desmineralizada e incluso aquella dura y pigmentada,
ello basado en el concepto clásico de la odontología tradicional restaurativa. De tal suerte
que posterior a la eliminación de todo el tejido que se considera infectado, sigue la
preparación cavitaria clásica para obtener el contorno, la resistencia, la retención y
posteriormente la obturación. En el caso de lesiones profundas de caries, con este
procedimiento, en ocasiones se expone la integridad de la pulpa sin que sea
estrictamente necesario, generando tratamientos más complejos y costosos (2,3).
Actualmente, y basados en el desarrollo científico, tecnológico y en un mejor
entendimiento del proceso de la caries dental, se han modificado algunos conceptos del
manejo operatorio. Hoy se aboga por la filosofía de la mínima intervención, con el18 Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el manejo
de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
propósito de reducir efectos adversos como un riesgo innecesario de exposición pulpar
y síntomas pulpares post-operatorios. Es así que se han explorado técnicas orientadas
a preservar la vitalidad pulpar y la estructura del diente (2) favoreciendo a la vez su
permanencia en boca. Estas técnicas han demostrado beneficios (5-7) principalmente
para el tratamiento de lesiones profundas de caries activas y se constituyen en una
alternativa interesante y aplicable en entornos como el nuestro, donde la prevalencia de
caries es alta (49,0%) y se propende por disminuir el edentulismo (3).
Con esta revisión de las técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente
el tejido infectado, para el manejo de lesiones profundas de caries, se pretende
consolidar y ampliar el conocimiento que se tiene de ellas con base en la evidencia
científica.Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el 19
manejo de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
1. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
La caries dental es un problema de salud pública a nivel nacional e internacional. El
costo del tratamiento tradicional que se le ha dado es tan alto que no puede ser asumido
en países en desarrollo como el nuestro. Cuando el tratamiento incluye terapias pulpares,
los costos aumentan considerablemente haciendo que en muchas oportunidades, la
única opción sea la extracción dental aumentando el porcentaje de la población edéntula.
Conceptos modernos en caries dental, hoy cuestionan exponer la pulpa en casos que no
son estrictamente necesarios. Ello en parte, teniendo en cuenta que el debilitamiento
estructural del diente lo hace más vulnerable a fracturas y pérdidas prematuras,
principalmente si se trata de dientes jóvenes. Existe evidencia científica de técnicas de
remoción parcial de dentina infectada (TRPDI), que disminuyen la probabilidad de
exposiciones pulpares innecesarias y que deberían ser consideradas como una
alternativa de tratamiento para las lesiones de caries profundas activas. A pesar de ello,
en la práctica clínica, los odontólogos, no están del todo adheridos a éstas técnicas,
probablemente por su desconocimiento o por la formación tradicional que han recibido.20 Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el manejo
de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
2. JUSTIFICACIÓN
El tratamiento de la caries dental se ha ido modificando, a la luz de los nuevos
conocimientos de la fisiología del complejo dentino pulpar, la microbiología de la caries y
el desarrollo de nuevos materiales dentales. En las lesiones de caries cavitadas y
activas, la remoción completa del tejido infectado ya no es vista como un procedimiento
mandatorio, se ha demostrado que con técnicas conservadoras de remoción parcial de
tejido infectado, o incluso técnicas que no lo remueven, si se realiza un sellado efectivo,
se puede detener el progreso de la lesión. La no remoción o la remoción parcial de las
bacterias y el bloqueo de suministro de nutrientes, logra cambios en la ecología de las
lesiones de caries, alterando el balance metabólico del biofilm, facilitando la
remineralización de la dentina y la detención del progreso de la infección.
La exposición pulpar, hace que el tratamiento sea menos predecible y el pronóstico más
reservado para ese diente. Ello puede conducir al deterioro en la salud bucal y de la
calidad de vida de las personas. Con las técnicas de remoción parcial del tejido infectado
(TRPTI) se favorece la preservación del complejo dentinopulpar y por ende la
permanencia del diente en la cavidad bucal limitando los altos costos psicosociales,
biológicos y económicos de tratamientos más complejos. Sin embargo, gran parte de los
profesionales de la odontología, continúan removiendo completamente el tejido cariado
de lesiones profundas con probabilidad de que se produzca una exposición pulpar,
comprometiendo la permanencia del diente en la boca. Probablemente ello sea producto
del desconocimiento de las TRPTI y de la evidencia científica que gira entorno a ellas.
Por lo anterior, con este trabajo se pretende realizar una revisión de las TRPTI
reportadas en la literatura para el manejo de lesiones profundas de caries activas y así
brindar herramientas para promover su uso fundamentado.Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el 21
manejo de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
3. OBJETIVOS
3.1. OBJETIVO GENERAL
Realizar una revisión de las técnicas que remueven parcialmente tejido infectado (TRPTI)
reportadas en la literatura para el manejo de lesiones profundas de caries activas y
proveer bases científicas para su uso en los casos indicados.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Justificar el uso de las TRPTI en el contexto colombiano.
2. Fundamentar las TRPTI con base en la etiopatogenia de la caries dental
3. Definir y describir las TRPTI.
4. Describir los fundamentos biológicos que soportan las TRPTI.
5. Describir los protocolos clínicos de las TRPTI.
6. Recopilar evidencia científica de la utilización de las TRPTI.22 Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el manejo
de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
4. DISEÑO METODOLÓGICO
4.1 FUENTES DE INFORMACION Y ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA
Se realizó una búsqueda de la literatura en inglés y español hasta Octubre de 2014 en
bases de datos electrónicas como: Pubmed, Medline, Science Direct y Cochrane. Se
utilizaron las palabras claves: dental caries, dental cavity preparation, dental pulp
capping, dental pulp exposure, clinical trial, partial caries removal, deep carious lesions y
stepwise. Se hicieron las siguientes combinaciones de las palabras MeSH: dental caries
AND dental cavity preparation, dental caries AND dental pulp exposure, dental caries
AND dental cavity preparation AND dental pulp exposure, dental caries AND dental cavity
preparation AND dental pulp capping. En español se utilizaron las palabras claves:
lesiones profundas de caries, remoción parcial de caries, exposición pulpar,
recubrimiento pulpar directo, ensayos clínicos controlados. También se obtuvo
información en libros de caries y pulpa dental y en el libro sobre el Estudio Nacional de
Salud Bucal; adicionalmente, de revistas nacionales como: Universitas Odontológica y el
Centro de Proyectos para el Desarrollo (CENDEX) de la Pontificia Universidad Javeriana.
Para recopilar evidencia científica de la utilización de las técnicas que remueven
parcialmente el tejido infectado, se incluyeron: ensayos clínicos controlados aleatorizados
(ECCA), ensayos clínicos controlados (ECC) realizados en humanos. En los ECCA y los
ECC, el número de sujetos de estudio debería ser mayor a 13 y el tiempo de
seguimiento mayor a 10 meses.Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el 23
manejo de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
5. MARCO DE REFERENCIA
5.1 ALGUNOS DATOS DE EPIDEMIOLOGÍA DE LA CARIES DENTAL A NIVEL
INTERNACIONAL Y NACIONAL
La caries dental es un problema de salud pública, según la Organización Mundial de la
Salud en la ficha técnica de 2012, entre el 60 % y el 90 % de los escolares y casi el
100% de los adultos en el mundo tienen experiencia de caries (4). A nivel nacional, los
resultados del Tercer Estudio Nacional de Salud Bucal (ENSAB III) muestran que la
caries dental es la primera causa de morbilidad en niños de 5 a 14 años de edad y se
ubica dentro de las 10 primeras causas de consulta externa en la población general (3).
En cuanto a carga de enfermedad, según un estudio realizado en Colombia por el Centro
de Estudios para el Desarrollo (CENDEX), la caries ocupa el tercer puesto tanto en
hombres como en mujeres, siendo superada sólo por la cardiopatía hipertensiva y la
depresión unipolar mayor (10).
El costo de tratamiento tradicional de la caries dental es elevado, en paises de altos
ingresos, del 5 al 10% del gasto en salud pública se relaciona con la salud oral (12), en
paises de bajos ingresos, como Colombia, los costos de tratamiento, sólo en niños,
excederían el total del presupuesto asignado para su salud general. Los costos de
tratamiento de la caries no son solamente económicos, tambien son de orden biológico y
psicosocial y ello debe ser considerado porque ocasionan sufrimiento y discapacidad (5).
A continuación haremos un breve resumen de algunos datos epidemiológicos de los
estudios nacionales realizados en Colombia.
Historia, prevalencia y severidad de caries dental
El comportamiento de la historia de caries, en los diferentes estudios nacionales, se
puede observar en la Tabla 1. Hay una clara evidencia del aumento en la historia de
caries de la población de 5 a 14 años del primer al segundo estudio nacional;
contrariamente, del segundo al tercer estudio, se observa una mejoría importante en el24 Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el manejo
de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
mismo grupo etario. No sucede lo mismo en los otros grupos, donde la historia se
mantiene.
TABLA 1. Datos comparativos de la historia de caries según edad y estudios
nacionales realizados en Colombia.
EDADES Primer estudio Segundo estudio Tercer estudio
1965-66 1977-80 1998
5 a 14 años 90.5% 96.6% 70.36%
35 a 44 años 99.0% 98.5% 99.35%
55 y más 100% 96.7% 96.4%
TOTAL EDADES 95.5% 96.7% 88.7%
En cuanto al comportamiento del COP-D, también se registró mejoría en los resultados
del primer al tercer estudio como se puede observar en la Tabla 2. Colombia paso de ser
un país de alto índice de caries del año 1977-80 (4.8) a un país de bajo índice de caries
(2.3) en el año 1998, según parámetros de la Organización Mundial de la Salud (OMS),
que había establecido como meta para el año 2000, un COP de 3.0 a la edad de 12
años; para las otras agrupaciones etarias, los resultados también fueron favorables (3).
TABLA 2. Datos comparativos del índice COP-D entre los estudios
nacionales realizados en Colombia.
Primer estudio Segundo Tercer estudio de
1965-66 estudio salud bucal
EDAD 1977-80 (ENSAB III) 1998
5 a 12 años 7.1 4.8 2.3
35 a 44 años 21.2 19.5 15.0
> de 55 años 27.4 24,7 19.7
Pasando al comportamiento de caries en la dentición permanente, el Tercer Estudio
Nacional de Salud Bucal (ENSAB III) reportó una historia de caries de 19.9% a los 7 años
porcentaje que se incrementó a 71.9% a los 12 y a 89.5% en la adolescencia (15 a 19Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el 25
manejo de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
años), es decir que 9 de cada 10 adolescentes tiene experiencia de caries. A los 40 años,
el 99% de las personas tenían historia de caries (3).
Al comparase la historia de caries con la prevalencia reportada en el ENSAB III, como se
observa en la Tabla 3, de tres personas con historia de caries, dos tienen lesiones
cavitadas no tratadas al momento del examen, indicando una alta necesidad de
tratamiento (3).
TABLA 3. Diferencia entre la historia y prevalencia de caries en dentición temporal
y permanente según datos del ENSAB III
DENTICION TEMPORAL DENTICIÓN PERMANENTE
Edad Historia de Prevalencia Diferencia Edad Historia de Prevalencia Diferencia
caries (%) (%) (Historia - caries (%) (%) (Historia -
Prevalencia)% Prevalencia)%
5 60.4 54,8 5,6 5 6.4 5,3 1,1
6 68.9 60,6 8,8 6 13,5 12 1,5
7 73.8 63,8 10 7 19,9 18 1,9
12 13 5,5 7,5 12 71,9 57 14,9
- - - - 15-19 89,5 70,7 18,8
- - - - 20-24 95,4 71,9 23,5
- - - - 25-29 96,5 74,5 22
- - - - 30-34 97,5 76,0 21,5
- - - - 35-39 99,4 71,5 27,9
- - - - 40-44 99,3 74,6 24,7
- - - - 55-59 97,5 57,8 39,7
- - - - 60-64 96,6 50,2 46,4
- - - - 65 y más 95,1 49,0 46,1
Entre los adultos jóvenes la duplicación de la historia de caries respecto a los
adolescentes recae principalmente en el número promedio de dientes perdidos, el cual
fue mayor, esto puede indicar que a medida que aumenta la edad se observan mayor
número de dientes que requieren extracciones (3).26 Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el manejo
de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
Así mismo se evidencia que el aumento de dientes perdidos por caries (componente P)
que de 8,0 en el grupo de 35 a 44 pasa a 16,2 en adultos mayores, observando un una
duplicación de este valor.
Necesidades de tratamiento
Dentro de las necesidades de tratamiento de los niños de 5, 6, 7 y 12 años, la operatoria
ocupó el primer lugar (79%), seguido por las extracciones indicadas (13%) y las
endodoncias (8%), lo que nos indica que lo que más prevalece son las lesiones cariosas
no tratadas (3).
GRÁFICA 1: Necesidades de tratamiento de los niños de 5, 6, 7 y 12 años según el
ENSAB III
OPERATORIA EXTRACCIONES INDICADAS ENDODONCIA
8%
13%
79%
Las necesidades de tratamiento se aumentan paulatinamente con la edad. A los 12 años
se aumenta la necesidad de operatoria, endodoncia y extracciones. Entre los 15 y 34
años las principales necesidades son de operatoria, exodoncia y endodoncia, y a partir
de los 35 años se reduce paulatinamente la necesidad de operatoria y de endodoncia a
expensas del aumento de las exodoncias (3).Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el 27
manejo de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
5.2. ETIOLOGÍA DE LA CARIES DENTAL
La caries dental es una enfermedad compleja y en su aparición se encuentran asociados
aspectos de tipo biológico (biopelícula, dieta, saliva, aclaramiento salivar y disponibilidad
de fluoruros en el medio) y psicosociales (educación, clase social, ingresos,
conocimientos, actitudes y comportamiento) Figura 1. Sin embargo, el único factor
necesario para que se inicie el proceso de caries es la presencia de la biopelícula dental,
aunque ésta no siempre es suficiente para el establecimiento de la patología (6).
FIGURA 1. Ilustración esquemática de los factores determinantes del proceso de caries. Aquellos que actúan
a nivel de la superficie del diente se encuentran en el interior (círculo verde). Con el tiempo un cambio
ecológico en la composición y la actividad metabólica del biofilm (depósito microbianos) puede dar lugar a un
desequilibrio en el equilibrio entre el fluido de biofilm y el mineral del diente. Por lo tanto, una pérdida neta de
los minerales terminan en la formación de una lesión de caries (sobreposición de los dos círculos pequeños).
En el exterior (amarillo) se enumeran los factores determinantes más lejanos que influyen en estos procesos
a nivel individual y poblacional. From Fejerskov y Manji, 1990. Tomado en Cap 1: Defining the disease: an
introduction. Dental caries: the disease and its clinical management. 2nd edition. Singapore: Blackwell
Munksgaard; 2008. Pp. 528 Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el manejo
de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
En este capítulo profundizaremos en lo relacionado con los microorganismos y la
biopelícula dental (biofilm).
Microorganismos y caries dental
Partiendo de la microbiología de la caries dental, la diversidad de diseños clínicos y las
diferencias en las técnicas de muestreo y métodos microbiológicos realizados en los
últimos años, hoy es claro que no solo un microorganismo, sino un grupo de ellos son los
responsables de la iniciación y progresión de la caries. No es tan importante recordar los
nombres específicos de cada una de las bacterias, sino es más importante entender su
papel potencial en la comunidad del biofilm en la salud y en la enfermedad.
Algunas bacterias pueden contribuir a la desmineralización generando ácidos, mientras
que otras pueden reducir el impacto de la producción de ácido ya sea utilizando el lactato
producido desde el metabolismo del azúcar (por ejemplo, Veillonella spp.) o produciendo
componentes alcalinos a partir de la saliva (S. salivarius, S. sanguinis, A. naeslundii).
Características de las bacterias cariogénicas:
- Capacidad para transportar rápidamente los azúcares fermentables en competencia con
otras bacterias de la placa, y la conversión de tales azúcares a ácido. Los Streptococcus
mutans poseen varios sistemas de transporte de azúcares, incluyendo alta afinidad
fosfoenolpiruvato-fosfotransferasa (sistemas PEP-PTS), que son capaces de trasportar
azúcares incluso cuando están presentes en el ambiente oral en bajas concentraciones
(7).
- Capacidad de mantener el metabolismo del azúcar en extremas condiciones
ambientales, tales como a un pH bajo. Pocas bacterias orales son capaces de tolerar
condiciones ácidas por prolongados períodos; sin embargo, los Streptococcus mutans y
lactobacilos no sólo permanecen viables a un pH bajo, sino que crecen y se metabolizan,
es decir, ambos son acidogénicos y acidúricos. Esta capacidad se basa en la habilidad
de mantener un entorno intracelular favorable, y bombear protones incluso bajo
condiciones ácidas, ya que poseen enzimas que mantienen el pH más ácido (7).Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el 29
manejo de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
- Producción de polisacáridos extracelulares (EPS, por su sigla en inglés) e
intracelulares (IPS, por su sigla en inglés). Entre los EPS se incluyen glucanos y
fructanos, los cuales contribuyen a la matriz del biofilm. Adicionalmente soportan la
estructura de la biopelícula, esto puede ayudar a concentrar los ácidos en distintas
regiones del biofilm. Además, los fructanos son lábiles y pueden ser metabolizados por
las bacterias de la biopelícula bajo condiciones restringidas de carbohidratos. Los IPS,
almacenan glucógeno que se puede utilizar para la producción de energía y convertirse
en ácido cuando los azúcares libres no están disponibles en la boca. Por lo tanto, el
metabolismo de IPS puede prolongar los períodos en los cuales los biofilms pueden
generar ácidos (un pH bajo) (7).
Rol del biofilm o biopelícula dental
Durante muchos años, existieron dos escuelas principales de pensamiento sobre el papel
de la placa bacteriana en la etiología de la caries:
- La hipótesis de la placa específica: la cual proponía que de la diversidad de
organismos que residen en la microflora del biofilm, sólo un único o muy pequeño
número de especies participaban activamente en la enfermedad. Esta propuesta
fue fácil de promover, y los esfuerzos de controlar la enfermedad se centraron en
medidas preventivas y en tratamientos en contra de un número limitado de
organismos. De allí parten estrategias de control tales como la vacunación y la
terapia génica, o tratamientos antimicrobianos (8).
- La hipotesis de la placa inespecífica: consideraba que la enfermedad era el
resultado de la actividad general de la microflora total de la placa, por lo que no
sólo estan aquellos microorganismos productores de ácido, sino también
especies que producían sustancias alcalinas o tenían la necesidad de consumir
lactato. Por lo tanto, una mezcla heterogénea de microorganismos podría
desempeñar un papel en la enfermedad.
Más recientemente, una alternativa a estas hipótesis ha sido propuesta, y concilia
elementos claves de la dos anteriores (9):30 Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el manejo
de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
- La hipótesis ecológica de la placa: que propone que los organismos asociados
con la enfermedad también pueden estar presentes en los sitios sanos, pero a
niveles bajos para ser clínicamente relevantes. La enfermedad es el resultado de
un cambio en el equilibrio de la microflora residente, impulsado por cambios en
las condiciones ambientales locales. En el caso de caries dental, una lesión
puede desarrollarse en la superficie dental, si se dan condiciones repetidas de
pH bajo en la placa tras la ingesta de azúcar frecuente o disminución del
aclaramiento del azúcar tras la secreción salivar. Esto favorecerá el crecimiento
de especies acidogénicas y acidúricas, y por lo tanto predispondrá a un sitio a la
enfermedad (16,17).
En la Figura 2 se muestra evidencia de una relación dinámica en la que un cambio
ambiental en el biofilm (por ejemplo, un pH bajo) conduce a un cambio en el equilibrio de
la microflora residente, desplazando con ello la balanza hacia la desmineralización del
esmalte.
FIGURA 2. Adaptado de Marsh, 1994. Tomado de Cap 10: The oral microflora and biofilms on teeth. En:
Fejerskov O, Kidd E, (editors). Dental caries: the disease and its clinical management. 2nd edition. Singapore:
Blackwell Munksgaard; 2008. Pp. 184.Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el 31
manejo de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
La caries podría ser controlada mediante la inhibición de los patógenos putativos, por
ejemplo, Streptococcus mutans (SM) o de otros productores de ácido, al interferir con los
cambios ambientales que conducen el cambio ecológico, por ejemplo, reduciendo el
ambiente ácido mediante el control del consumo del azúcar, la estimulación de la saliva
ó la eliminación de biofilm. Otros factores también significativos para el desarrollo de la
caries dental son la dieta y la composición química del esmalte. Lo anterior, enfatiza la
naturaleza multifactorial de la caries, que implica la interacción de una superficie del
diente con una microflora acidogénica/acidúrica mantenida por una dieta que consiste en
la ingesta frecuente de hidratos de carbono rapidamente fermentables.
Si bacterias potencialmente acidogénicas/acidúricas se encuentran naturalmente en la
biopelícula dental, pero a un pH neutro, estos organismos son débilmente competitivos y
pueden estar presentes sólo como una pequeña proporción de la comunidad total de la
biopelícula dental. En esta situación, la producción de ácido por tales bacterias es
clínicamente insignificante o puede ser contrarrestada por otras bacterias, y los procesos
de desmineralización y remineralización están en equilibrio fisiológico. Si la frecuencia de
ingesta de carbohidratos fermentables aumenta, y el flujo salival se deteriora, el efecto
negativo sobre la ecología microbiana sería doble, pues, el biofilm dura más tiempo por
debajo del pH crítico (5.5) ocasionando desmineralización del esmalte. Condiciones de
pH bajo favorece la proliferación de bacterias acidúricas y acidogénicas especialmente
Streptococcus mutans y lactobacilos, pero no exclusivamente ellas, inclinan la balanza
hacia la desmineralización (8).
Si las especies altamente acidúricas no estan presentes inicialmente, entonces las
condiciones repetidas de pH bajo, junto con la inhibición de organismos competidores
podrían aumentar la probabilidad de colonización por Streptococcus mutans o
Lactobacilos. Esta secuencia de eventos podría explicar la falta de especificidad en la
etiología microbiana de la caries y explicar el patrón de sucesión bacteriana observada
en muchos estudios clínicos. Este modelo constituye la base de la hipótesis de la placa
ecológica (9).
En la hipótesis de la placa ecológica, la caries es consecuencia de los cambios en el
equilibrio natural de la microflora residente en la placa, provocada por una alteración en32 Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el manejo
de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
las condiciones ambientales locales. La hipótesis también reconoce la relación dinámica
que existe entre la microflora y el huesped, de modo que el impacto de las alteraciones
en los factores del huésped es clave (dieta y el flujo de saliva), y la composición de la
placa bacteriana también se tiene en cuenta (16,17).
Esto tiene un gran significado para la prevención de la caries, puesto que el concepto se
basa en cómo la enfermedad puede ser controlada por la orientación de los patógenos
putativos (Streptococcus mutans y otras especies acidogénica / acidúricos) a través de la
interferencia de los factores que están impulsando los cambios nocivos en el equilibrio de
la microflora. La identificación de estos puntos críticos de control (por ejemplo la
eliminación mecánica de biopelícula, la estimulación de la saliva y el control de la dieta)
puede conducir a la selección apropiada de estrategias preventivas de caries que se
adapten a las necesidades individuales de cada paciente. De esta manera, el clínico no
sólo trata el resultado final del proceso de la enfermedad, sino que también trata de
identificar e interferir con los factores que si no se intervienen, conducirán
inevitablemente a más enfermedades (8).
5.3. FISIOPATOGENIA DE LA CARIES DENTAL
Es desafortunado utilizar el termino caries dental, para describir tanto el proceso como la
lesión de caries. El proceso de la caries se produce a partir de la biopelícula dental, que
se describe como una comunidad de microorganismos con una fisiología colectiva que
responde al medio ambiente en un sitio especifico; esta biopelícula dental siempre sera
metabólicamente activa como producto de diminutas fluctuaciones en el pH. El resultado
del proceso de la caries, debido a una interacción entre la biopelícula y la superficie
dental, puede resultar o no en pérdida neta de mineral; si la pérdida se da, se produce
entonces una lesión de caries la cual puede ser visible clínicamente (10).
A continuación, se realizará una breve descripción de las lesiones de caries las cuales se
discriminarán en:
- Lesiones no cavitadas o con pérdida estructural sólo en esmalte
- Lesiones cavitadas o con exposición de dentinaTécnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el 33
manejo de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
5.3.1. Lesiones de caries no cavitadas o con pérdida estructural sólo en esmalte,
activas
5.3.1.1 Definición y descripción
Las lesiones de caries no cavitadas activas se caracterizan microscópicamente (luz
polarizada), por presentar una disolución leve y directa de la microsuperficie externa y un
aumento en la porosidad superficial, y subsuperficial principalmente. Histológicamente
se presenta una desmineralización progresiva del esmalte e incluso de la dentina; esta
última proporcional al grado de desmineralización en el esmalte. Los signos clínicos
dependerán de la profundidad de la desmineralización; si esta no sobrepasa la mitad del
espesor del esmalte, probablemente se requiera remover la placa que recubre el sitio
afectado y secar durante al menos 5 segundos, para visualizarla como una opacidad. Si
la desmineralización sobrepasa la mitad del espesor del esmalte, alcanzando hasta
tercio externo de la dentina no requerirá secado para ser visualizada. Se podrá detectar
una opacidad que puede no tener pérdida estructural o tenerla, sin embargo, esta no
alcanza el límite amelodentinal.
La desmineralización inicial de la dentina, se lleva a cabo sin la presencia de bacterias.
Estudios recientes han demostrado (19,20) que la dentina desmineralizada está
estrictamente relacionada con el área de contacto del esmalte desmineralizado. Aunque
el proceso de desmineralización afecta tanto la dentina intertubular como al medio
ambiente intratubular, el frente de avance de la desmineralización sigue la dirección de
los túbulos dentinarios, esta sigue siendo la ruta principal para la disolución del tejido
dentinal duro. En consecuencia, la zona de desmineralización de la dentina subyacente a
lesiones no cavitadas se estrecha a medida que avanza hacia la pulpa.
5.3.1. 2 Respuesta del órgano dentinopulpar en lesiones no cavitadas:
La participación temprana del órgano dentinopulpar en las lesiones cariosas en progreso,
incluso en lesiones no cavitadas, ha sido ampliamente descrita. Tanto los productos
como los subproductos bacterianos procedentes de la disolución de los constituyentes34 Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el manejo
de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
orgánicos e inorgánicos median los efectos de la caries dental sobre la pulpa. En general.
tres reacciones básicas tienden a proteger a la pulpa frente a la caries:
1. Descenso en la permeabilidad dentinaria (dentina esclerotica)
2. Formación de dentina terciaria
3. Reacciones inflamatorias e inmunológicas
Estas respuestas se producen de manera concomitante, y su magnitud depende en gran
medida de la naturaleza agresiva del avance de la lesión. En las lesiones iniciales o
moderadas, la evidencia actual sugiere que los subproductos acidos de la caries actúan
indirectamente provocando la degradación de la matriz dentinaria, liberando de este
modo moléculas bioactivas previamente secuestradas durante la dentinogénesis. Una
vez liberadas, estas moléculas asumen de nuevo su papel en la formación de la dentina,
esta vez estimulando la dentinogénesis terciaria (21).
La evidencia sugiere varias moléculas con capacidad de estimular la dentinogénesis
reparativa. El factor de crecimiento unido a la heparina (HGF), el factor transformador de
crecimiento beta 1 y 3 (TGF- beta 1 y 3), factores de crecimiento similares a la insulina
(IGF) I y II, el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) y los factores de
crecimiento angiogénicos han demostrado in vitro su capacidad para estimular la
dentinogenesis. En particular el TGF-beta parece ser importante en los procesos de
señalización de diferenciación de los odontoblastos, tanto en la dentinogenesis primaria
como la terciaria (11).
Pese al interés científico que despierta la dentinogénesis terciaria, esta no es la primera
ni necesariamente la más efectiva de los mecanismos de defensa mediados por la pulpa
frente a los patógenos invasores. El primer mecanismo de defensa frente a la caries es
una combinación de depositos intratubulares de dentina y depósitos directos de cristales
minerales en los estrechos túbulos dentinarios, los cuales disminuyen la permeabilidad
de la misma. Esto condiciona un descenso efectivo de la permeabilidad dentinaria, que
se produce en un periodo relativamente corto. Los estudios in vitro realizados con cortes
de dientes infectados, señalan que el TGF beta 1 como el principal responsable del
aumento de los depositos de dentina intratubular. El depósito de cristales de whitlockitaTécnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el 35
manejo de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
en la luz tubular se debe principalmente a una estimulación de los odontoblastos vitales
asociados, posiblemente en combinación con la precipitación del mineral liberado durante
el proceso de desmineralización (11).
Estudios realizados con microscopio han mostrado que antes de que se haya producido
alteraciones en la dentina, ya se observa una reducción en el tamaño de los
odontoblastos por debajo de la predentina, estos son los primeros cambios celulares
subyacentes a la progresion de las lesiones activas del esmalte. En particular, el tamaño
de las células de los odontoblastos disminuye en comparación a odontoblastos no
afectados de ubicación y edad similar.
La hipermineralización de la dentina ocurre concomitantemente con alteraciones
celulares a lo largo de la región odontoblastica de la predentina, mientras que el esmalte
desmineralizado se está acercando a la unión amelo-dentinaria como lo observado en la
figura 3 (12).36 Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el manejo
de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
FIGURA 3. Microradiografía, evidencia la dentina hipermineralizada (flechas) en relación al esmalte, la lesión
se aproxima a la unión amelo dentinaria. El área afectada se detalla en la figura c: dz: zona oscura, lz: zona
clara, o: células odontoblasticas, cf: las fibras de colágeno. Tomada de Bjørndal L. En Dentin and pulp
reactions to caries and operative treatment: biological variables affecting treatment outcome. Endodontic
Topics 2002. Pag 11
Esta hipermineralización dentinal puede ser comparada cuando se localiza y se acelera
el proceso de esclerosis dentinal normal, con la que se produce como fenómeno del
envejecimiento fisiológico. Por lo tanto la dentina afectada que se desmineraliza
inicialmente en relación a la lesión de caries, tiene un entorno intratubular con alto
contenido mineral. Tan pronto como el esmalte desmineralizado está en contacto con la
unión amelodentinaria, la desmineralización de la dentina se inicia y se precipita por la
disolución de la apatita disuelta, como minerales a lo largo de la luz de los túbulos
dentinales (cristales whitlockita) (12).
La interfase entre el avance de desmineralización de la dentina y la aparición temprana
de la hipermineralización es establecida a través del pH dependiendo de gradientes que
cambian constantemente dentro del medio ambiente cariogenico.
La respuesta pulpar subyacente a las lesiones del esmalte con diferente actividad
también da a conocer diferentes patrones de reacción celular en la región
subodontoblastica (12).
La formación de dentina terciaria precisa un periodo de tiempo más prolongado que la
formación de dentina esclerótica, y el carácter resultante depende en gran medida del
estímulo. El estímulo leve activa los odontoblastos latentes, responsables de la formación
de la matriz orgánica de la dentina. Este tipo de dentina terciaria se denomina dentina
reactiva, y puede observarse cuando se produce una desmineralización leve de la
dentina por debajo de la lesión no cavitada del esmalte. Los mediadores presentes
durante la caries inducen una sobrerregulación focal de la producción de matriz por los
odontoblastos. La dentina resultante es similar en morfología a la dentina fisiológica, y
solo se distingue en un cambio en la dirección de los nuevos tubulos dentinarios (11).
La respuesta inflamatoria temprana a la caries se caracteriza por el acumulo focal de
células inflamatorias crónicas. Este proceso esta probablemente mediado, en un estadioTécnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el 37
manejo de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
inicial, por los odontoblastos y posteriormente por las células denditricas. Al igual que la
mayoría de las células periféricas pulpares, el odontoblasto si se sitúa de forma que
pueda contactar inicialmente con los antígenos extraños. Es probable que estas células
señalen la afluencia de material extraño mediante la elaboración de quimiocinas, que a
su vez atraen a un conjunto de células del sistema inmune efectoras a la zona de la
infección.
A medida que progresa la lesión de caries, aumenta la densidad del inflitrado inflamatorio
cronico, asi como la densidad de las células dendríticas en la región odontoblástica. Las
células dendríticas pulpares son responsables de la presentación del antígeno y de la
estimulación de los linfocitos T. En la pulpa no inflamada, estas células dendríticas se
distribuyen de forma diseminada a lo largo de la misma. Con la progresión de la caries,
estas células se agregan inicialmente en la pulpa y regiones odontoblásticas
subyacentes, para después extenderse dentro de la capa odontoblástica, y
eventualmente migrar hasta la entrada de los túbulos junto al proceso odontoblástico(21).
5.3.2. Lesiones de caries activa cavitadas o con exposición de dentina
5.3.2.1.Definición y descripción clínica
Una lesión de caries cavitacional activa se define como una lesión en progreso donde se
ha producido exposición de la dentina, lo cual conduce a invasión bacteriana que
aumenta el grado de desmineralización. Comunmente el color y la consistencia de la
dentina desmineralizada en lesiones activas es amarilla o café claro y la consistencia es
blanda, mientras que las lesiones detenidas son más oscuras y de consistencia más
dura.
La actividad de una lesión cariosa se puede desarrollar donde el esmalte se rompe y una
conversión temporal del ecosistema ocurre. Estas diferencias a nivel clínico también se
pueden observar microbiológicamente. Una microflora muy homogénea es evidente en el
entorno de la lesión profunda cerrada que contiene diferentes subespecies de
lactobacilos, mientras que una microflora mucho más heterogénea se pueden detectar
cuando la exposición de la dentina aumenta por destrucción en la superficie externa del
esmalte (12). En las lesiones que involucran dentina, el cambio de color del tejido38 Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el manejo
de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
desmineralizado, es particularmente evidente. Esto se relaciona con su componente
orgánico, e implica una interacción entre las proteínas de la dentina y los pequeños
aldehídos producidos por las bacterias; esta reacción se ha descrito como de Maillard
(13).
Los cambios clínicos en la dentina desmineralizada que se producen durante la
progresión lenta de la lesión, donde la dentina se hace más oscura y hay aumento de la
consistencia, pueden ser también relacionados con un aumento de la afluencia de
pigmentos externos, así como los resultados de un entorno acidogénico convierten los
valores de pH acido a un pH neutro, por lo que al haber reprecipitación se va introducir
mineral. Adicionalmente, la modificación de aminoácidos en el colágeno de la dentina
durante el proceso de las caries puede dar lugar a un aumento de la resistencia contra
las nuevas reacciones proteolíticas (12).
5.3.2.2. Respuesta del órgano dentinopulpar en lesiones de caries cavitadas
activas (con exposición de dentina)
En la lesión de caries activa, se pueden destruir los odontoblastos subyacentes y será
necesario, la repoblación de la capa de odontoblastos destruidos a partir de la
diferenciación de sus precursores. El aspecto de la matriz resultante refleja directamente
el estado de diferenciación de las células secretoras. Este hecho es responsable de la
heterogeneidad de la dentina reparativa, en la que la morfología puede variar desde una
dentina tubular organizada a una forma irregular más desorganizada denominada
fibrodentina. La fibrodentina, debido a su configuración irregular y a las inclusiones
tisulares, es más permeable que la dentina fisiológica (11).
Aunque la dentina puede proporcionar una barrera fisiológica frente a los estímulos
nocivos, la respuesta inmune pulpar provoca cambios humorales y celulares frente a los
patógenos invasores. En el avance de la caries, la respuesta inmune del hospedero
aumenta en intensidad a medida que la infección avanza. Se ha observado que la
cantidad de los linfocitos T cooperadores, linfocitos B, neutrófilos y macrófagos es
directamente proporcional a la profundidad de la lesión (11).Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el 39
manejo de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
El concepto de formación de dentina por nuevos odontoblastos, puede ser formada en la
pulpa a partir de células mesenquimales indiferenciadas; sin embargo, se deben realizar
más estudios para confirmar esta hipótesis (14). El daño a las células y tejidos
desencadena una serie de eventos que inician con un daño, seguido de la cicatrización;
el cual se puede ocurrir mediante un proceso de regeneración o reparación. Por
definición, la regeneración se refiere a la proliferación de células que resulta en la
restitución por un tejido igual al tejido original. Por el contrario, la reparación puede
restaurar alguna estructura original, que implica el depósito de colágeno y la formación
de cicatrices (15).
En principio, la difusión de biomoléculas derivada de la desmineralización cariosa y los
cambios ácido/alcalino en la matriz de la dentina hacia la pulpa pueden conducir a la
señalización de la diferenciación de células como los odontoblastos de diversas fuentes
potenciales de células madre/progenitoras. Entre estas moléculas bioactivas, la
contribución de la familia TGF-b es la que más ampliamente se han estudiado. Se ha
demostrado que el TGF-b es crucial para la polarización y diferenciación de los
odontoblastos. La regeneración sólo es posible cuando la infección está ausente, y
cuando la inflamación ha sido minimizada. Es sabido que el TGF-b tiene un efecto anti-
inflamatorio fuerte y es un agente fibrogénico potente que estimula la quimiotaxis de
fibroblastos y la producción de colágeno, fibronectina y proteoglicanos (14).
En el caso de la reparación pulpar después de la muerte de los odontoblastos primarios,
es posible que haya una competencia entre el reclutamiento/proliferación de células
madre / progenitoras, células perivasculares y la quimiotaxis de fibroblastos. Siendo el
tipo celular predominante dentro de la matriz extracelular de la pulpa dental, los
fibroblastos son más propensos a proliferar más rápido que las células madre
progenitoras bajo la influencia de factores de crecimiento y citoquinas, lo que lleva a
aumentar la síntesis de colágeno y la formación cicatrizal en el proceso de curación. La
mineralización posterior de estos tejidos de la cicatriz probablemente resulta en la
formación de tejidos calcificados atubulares amorfos. Debido a la falta de la
regeneración completa de los tejidos perdidos o dañados, es poco probable que los
nuevos tejidos formados representen la estructura original y más bien correspondan a
una respuesta fibroproliferativa restaurativa más no regenerativa (14).40 Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el manejo
de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
En una lesión con un cambio del ecosistema cariogénico, debido a un rompimiento del
esmalte como lo observado en la figura 3, se evidencia la dentina desmineralizada (dd)
de color marrón oscuro (a) y no se observa placa en la superficie (b). Descripciones de
microscopia óptica y microradiografía de la dentinogénesis reparativa se observan en c y
d. Nueva dentina tubular (td) se ha convertido en fibrodentina (flechas). Detalles de las
células de fibroblastos periféricos en contacto con la matriz fibrodentinal (fm, e) y en la
parte central un odontoblasto de la región de la predentina asociado con la dentina
tubular (td).
FIGURA 4. Tomada de Bjørndal L. Reproducido con permiso del Karger, Basel. En Dentin and pulp
reactions to caries and operative treatment: biological variables affecting treatment outcome. Endodontic
Topics 2002. Pg 18.
Los hallazgos histopatológicos de la formación de dentina terciaria se correlacionan, en
parte, con el grado de cavitación clínica. En las personas jóvenes, las lesiones progresanTécnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el 41
manejo de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
rápidamente en esmalte la cual se extiende en la dentina y las células odontoblásticas
pueden estar ausentes. Así, las lesiones que se convierten en exposición clínica dentinal
dentro de un periódo corto de tiempo, nunca puede mostrar evidencia de dentinogénesis
reactiva, simplemente porque la extensa transmisión de los estímulos bacterianos puede
causar una necrosis celular temprana de odontoblastos (12).
En consecuencia, cualquier formación de tejido duro extra que puede ser formado, sin la
presencia y actividad de los odontoblastos primarios, se ha definido como fibrodentina o
la interfase de dentina. La dentina terciaria producida por los odontoblastos primarios
podría ser interpretada como local, con un crecimiento fisiológico de ortodentina, donde
hay tipos atubulares de formación de tejido duro y debe ser considerada como procesos
de reparación después de una compleja interacción de las reacciones inflamatorias (12).
Las diferentes calidades de dentina terciaria pueden estar relacionadas con el tipo de
estímulos. En progreso muy lento de lesiones de dentina, se asemeja a la dentina
terciaria ortodentina, pero en particular también con evidencia de nuevas células
odontoblasticas secundarias en el medio. En lesiones con gran actividad, la formación
de un nueva matriz de dentina se establece en la parte superior de la fibrodentina y se ha
denominado dentinogenesis reparativa, como lo observado en la Gráfica 2.
En las lesiones de caries no tratadas, la correlación entre el tipo de dentinogenesis
terciaria y el estado de la pulpa son muy cercanas. Sin embargo, es importante ser
conscientes que la presencia de dentina terciaria sólo refleja los procesos de reparación
del pasado de la pulpa.42 Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el manejo
de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
Gráfica 2. El diagrama muestra los tipos de células y la correspondiente formación de dentina terciaria
relacionada con una escala de tiempo. a) un proceso activo de una lesión cavitada. b) Un entorno
progresando de manera lenta c) una lesión con una actividad mixta al cambiar de un rápido progreso hacia
un entorno de progreso lento progreso. From Bjørndal. En Dentin and pulp reactions to caries and operative
treatment: biological variables affecting treatment outcome. Endodontic Topics 2002. Pag 19.
Factores relevantes en lesiones cariosas de progresión rápida
- Exposición clínica de la dentina
- Invasión e infección de la dentina por microorganismos
- Aumenta el número de células reclutadas por el sistema inmune, llevando
eventualmente a reacciones inflamatorias en la pulpa.
- Debilitamiento del esmalte por la desmineralización de la dentina infectada a lo
largo de la unión amelo dentinaria (22).Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el 43
manejo de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
5.4 TÉCNICAS PARA EL MANEJO CONSERVADOR DE LESIONES
PROFUNDAS DE CARIES ACTIVAS
Para el manejo de las lesiones profundas de caries activas sin evidencia de afectación
pulpar irreversible, se han utilizado técnicas ultraconservadoras que no remueven el
tejido infectado o lo hacen parcialmente (16).
A continuación haremos una descripción de ellas, profundizando en las técnicas que
remueven parcialmente el tejido infectado (TRPTI) por ser éstas el objeto de esta
revisión.
5.4.1. Técnicas que no remueven el tejido infectado
5.4.1.1. Sellado de cavidades con sellantes a base de resina
Antecedentes e indicaciones
La idea de sellado de lesiones de caries sin intervención invasiva posiblemente comenzó
con Handelman y col. (17); desde entonces, un gran número de estudios han utilizado los
sellantes a base de resina sobre la caries y si éste se retiene sellando la dentina
desmineralizada infectada, los resultados sugieren que la lesión se detiene (28-31). El
material utilizado es el mismo que se utiliza para sellar fosas y fisuras para evitar el
desarrollo de caries o para tratarlas cuando aún no se ha establecido alguna cavitación.
Autores como Hesse (18), Jensen (19) y Bakhshandeh (20) reportan que utilizaron esta
técnica en lesiones en las que la radiolucidez alcanzaba la mitad externa de la dentina.
Fundamento biológico que soporta la técnica
Algunos investigadores de esta técnica, afirman que con el sellado, las bacterias se
reducen en número y los procesos de caries activos logran detenerse; la intención del
sellado, es privar a los microorganismos del sustrato proveniente de la cavidad bucal
(30,31,33) lo cual no solo reduce el número de bacterias, sino que también vuelve
menos compleja la diversidad microbiana. El hecho de que la lesión de caries puede ser44 Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el manejo
de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
detenida por el sellado de la cavidad no es reciente; desde 1970 algunas investigaciones
destacaron este hecho (18).
Protocolo clínico de la técnica
Al revisar los pasos en los estudios del sellado de cavidades con sellantes a base de
resina, se observa que no existe estandarización del protocolo clínico. A continuación, se
describen los pasos que aparecen en algunos artículos, sin embargo, cabe anotar que en
algunas investigaciones donde se uso está técnica, algunos pasos fueron omitidos:
 Limpieza de la superficie oclusal con piedra pómez y copa de caucho (18,21), sin
embargo Jessen y col (19) consideran que la piedra pómez se puede introducir
en la lesión de caries antes de la aplicación del sellador.
 Colocación de anestesia local (18). Autores como Bakhshandeh, Weerheijm y
Hesse no reportan este paso.
 Aislamiento con dique de goma, es reportado por Weerheijm, Bakhshandeh,
Hesse (29, 30, 32).
 Colocación en la superficie oclusal de ácido fosfórico. Hesse lo hizo al 37%
durante 15 segundos (18), mientras que Bakhshandeh (20) y Jessen (19)
realizaron el protocolo con ácido orto fosfórico al 37% durante 60 seg (20).
 Lavado y secado de la superficie. Sólo reportado por Hesse y Bakhshandeh; pero
se supone que en los otros estudios se hizo, sólo que fue omitida su descripción
involuntariamente (29,32).
 Colocación de adhesivo y fotocurado durante 20 segundos (18). Algunos estudios
no reportan este paso (28,32).
 Aplicación del sellante a base de resina, fotocurado durante 20 segundos (29-32)
 Chequeo de oclusión (29,32).
Evidencia científica de la utilización de la técnicaTécnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el 45
manejo de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
Tabla 4. Estudios realizados con la técnica de sellado para el manejo de lesiones
profundas de caries activas
Autores, año de Definición del Tiempo de Indicadores de
realización y Tipo de Dientes Criterio evaluado seguimiento Éxito (%)
objetivo estudio y
población
Jensen OE y col, Clínico: sellante
1980. (19) intacto y dentina Disminución de los
ECC
Objetivo: determinar pos sellado más recuentos totales de
el efecto de un dura y seca las unidades
sellador formadoras de
106 molares
autopolimerizable colonias (CFU) de
12 meses
sobre la viabilidad permanentes Microbiológico: aproximadamente el
de la microflora en disminución 99,9% (de 925.1 x
caries sobre lesiones progresiva en el 104 por mg, a 0,9 x
en superficies número de 104 /mg).
oclusales Bacterias
24 molares
Weerheijm KL y col, 20 sellados 45% de éxito en los
ECC Clínico: dentina
1993 (21). con cemento
dientes sellados con
Objetivo: Determinar 13 niños de ionómero dura 14 meses
ionómero y sellante a
el efecto del sellante de vidrio tipo
(7-18 años) base de resina
de ionomero de vidrio III y, 4 con
en caries de dentina sellante a
base de
resina.
49 selladores
Bakhshandeh A y col. tuvieron éxito clínico
Clínico:
2011 (20)
Objetivo: Evaluar la ECCA Se retuvieron y no 6 selladores (14%)
posibilidad hubo fracturas ni se sustituyeron
59 molares
de detener las desalojo, ni caries por fractura.
lesiones de caries 52 pacientes permanentes secundaria 25- 38 meses
oclusales en los
En 3 selladores (6%)
adultos utilizando
se presentó
sellador, así como
progresión y los
para evaluar la
dientes fueron
progresión
restaurados.
radiográfica, la
Radiográfico 10% aumento en la
detención, y
radiolucidez (5
regresión de las No progresión de la
Sellantes)
lesiones selladas
radiolucidez 2% disminución en la
radiolucidez (1
sellante)
88% sin cambios en
la profundidad (43
sellantes)
Hesse D y col. 2014 Clínico: 6 meses 87,5%
(18). 36 molares Retención total del
Objetivo: verificar la sellante
temporales 12 meses 75,0 %
eficacia de los
selladores de fosas y ECCA Aplicación de
18 meses 64,7%46 Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el manejo
de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
fisuras en la 36 niños sellante: 17 Radiográfico: 6 meses 16 (100%)
detención de lesiones
Tratamiento No progresión de 12 meses 16 (100%)
de caries de dentina
radiolucidez
en comparación con restaurativo: 18 meses 17 (100%)
excavación parcial y
19
tratamiento
restaurador en
molares primarios
5.4.1.2. Técnica de Hall
Antecedentes e indicaciones
La técnica de Hall, lleva el nombre de la Dra. Norna Hall, una dentista general de
Escocia, quien utilizó la técnica por más de 15 años hasta que se retiró de la práctica
odontológica en el 2006. Una indicación ideal para la técnica de Hall sería un molar con
caries de dentina activa de leve a moderada o severa que afecte la superficie proximal,
que no tenga signos o síntomas clínicos o radiográficos de enfermedad pulpar
irreversible (22).
Fundamento biológico que soporta la técnica
Los estudios realizados con esta técnica, indican que se puede detener la progresión de
la lesión por el bloqueo de nutrientes a la biopelícula dental. Los seguidores de la técnica
consideran que sólo las coronas permiten un sellado eficaz y duradero; lograr la misma
calidad de sellado para una cavidad de múltiples superficies, con otros materiales de
restauración, en el mismo entorno clínico, podrían ser más problemático y requiere más
investigación (23).
Protocolo clínico de la técnica
La Doctora Hall desarrolló una técnica simplificada donde la corona de acero fue
cementada sobre la caries primaria del molar temporal, sin anestesia local, eliminación
de caries, o la preparación del diente (24). En artículos posteriores la técnica de Hall se
hace más explícita y es descrita de la siguiente manera:Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el 47
manejo de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
 Se coloca en proximal un separador de ortodoncia tres días antes de la
colocación de la corona, con el fin de crear un espacio y facilitar el asentamiento
(22)
 El día de la colocación, se elimina el separador, se mide la dimensión oclusal y
vertical de la corona, se selecciona la corona hasta encontrar el tamaño adecuado
(22). Innes (23) aporta a la ejecución de este paso, que el niño muerda duro y
posteriormente el profesional realiza presión digital sobre la corona.
 Se cementan con cemento de ionómero de vidrio, se revisa la oclusión y los
puntos de contacto (34,35).
Evidencia científica de la utilización de la técnica
Tabla 5. Estudios realizados con la técnica de Hall para el manejo de lesiones
profundas de caries activas
Autores, año de Tipo de estudio y Dientes Definición del Tipo de Tasas de éxito y
realización y Criterio evaluado intervención fracaso a través del
población
objetivo tiempo
Innes N P y col. ECCA retrospectivo 978 molares Clínico: 3 años
2006. (24) 259 niños No desalojo de
temporales Éxito: 73,4%
Objetivo: Investigar corona o que no
la supervivencia de hubo que extraer
los dientes los molares
5 años
primarios cariados
Éxito: 67,6%
tratados con
coronas de acero
usando la
simplificada de Hall.
Grupo Fracaso:
Innes NP, y col intervención
2011. (23) Signos y (corona de
2 años: 3/128 (2%)
Objetivo: comparar ECCA síntomas acero)
5 años: 3/91 (3%)
las tasas de fracaso patología pulpar:
132 niños
de la técnica de Pulpitis
Hall evaluado 3 – 10 años irreversible, Grupo control 2 años: 19/128 (15%)
clínicamente, . pérdida de con restauración 5 años: 15/91 (16,5%)
comparado con vitalidad, absceso convencional
restauraciones 264 molares
estándar
primarios
Grupo Fracaso:
intervención
2 años: 6/128 (5%)
(corona de
Longevidad de la 5 años: 4/91 (5%)
acero)48 Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el manejo
de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
restauración Grupo con
restauración 2 años: 57/128 (46%)
convencional 5 años: 38/91 (42%)
5.4.2. Técnicas que remueven parcialmente el tejido infectado (TRPTI)
¿Qué son las TRPTI?
Las TRPTI son propuestas para tratar lesiones profundas de caries activas. Su objetivo
es conservar la vitalidad de la pulpa y prevenir la progresión de la caries (25);
consecuentemente, también se disminuye el debilitamiento estructural del diente. Como
su nombre lo indica, estas técnicas remueven la dentina blanda y desmineralizada
(infectada), lo que conduce a una reducción gradual de la actividad de la lesión y por lo
tanto la progresión de esta. Esto da tiempo para que el complejo dentino-pulpar genere
dentina terciaria y la dentina peri-tubular que conduce a esclerosis tubular, disminuyendo
la permeabilidad de la dentina restante. Así mismo la reducción en el exudado pulpar
agota los nutriente para las bacterias (26). Esta es la base biológica de distintas técnicas
que han sido denominadas de remoción parcial de tejido infectado en la literatura (6, 7,
18, 38,39).
Posterior a esta remoción se coloca la restauración para restablecer el contorno del
diente permitiendo el control mecánico de la biopelícula dental y el restablecimiento de la
función (27). Estas técnicas también han sido denominadas terapias pulpares indirectas,
pero en esta revisión se optó por el término TRPTI por ser un nombre más descriptivo.
¿Qué cantidad de dentina infectada debe ser eliminada en las TRPTI o las terapias
pulpares indirectas?
La cantidad de dentina infectada que debe ser eliminada en las TRPTI, continúa siendo
tema de discusión; algunas técnicas reportadas en la literatura, como las que han sido
llamadas de remoción parcial de caries y la de excavación por pasos (stepwise) eliminan
menos dentina (40, 41, 42) , que otras que han sido llamadas recubrimiento pulpar
indirecto (43,44) . Autores como Massara (28), Maltz y Oliveira (29) consideran queTécnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el 49
manejo de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
diferenciar entre la dentina que debe ser eliminada y la dentina que permanecerá en el
piso de la cavidad se debe hacer sobre la base de criterios de consistencia y textura del
tejido. Sin embargo, la relación entre la consistencia de la dentina y la presencia de
microorganismos en el tejido también es objeto de controversia. Bodecker (30) y Maltz
(31) no observaron ninguna asociación entre la consistencia de la dentina y la
colonización bacteriana, mientras que otros autores como Ayna y Orhan mostraron que
la dentina más blanda, tiene mayor número de Streptococcus mutans y Lactobacillus ssp.
(48,50).
Otro criterio que se ha tenido en cuenta para determinar la cantidad de dentina infectada
que debe ser eliminada en las TRPTI es el color de la dentina: cuando la lesión alcanza
la unión amelodentinal, la parte superficial de la dentina se somete a la desmineralización
que clínicamente se puede ver como una decoloración de color amarillo-marrón y el
tejido se presenta blando. La decoloración puede ser un resultado de los cambios
bioquímicos del colágeno de la dentina debido a la desmineralización (8). Sin embargo,
algunos estudios sugieren que este parámetro no es un indicador absoluto de la
presencia de microorganismos durante la remoción parcial de caries (48,50).
¿Qué es una lesión profunda de caries?
Definir lo que es una lesión profunda, también continua siendo un tema de imprecisiones;
algunos autores utilizan criterios clínicos y otros radiográficos. Autores como
Gruythuysen (32) la definen radiográficamente como una lesión en la que la dentina
desmineralizada involucra 2/3 externos (32), Kidd y Bjorndal (3,18) consideran que es
profunda si 3/4 del espesor de dentina se encuentra comprometido (33). Desde el punto
de vista clínico, una lesión de caries profunda corresponde a una lesión cuyas paredes
axiales se encuentran en esmalte y dentina, y a este criterio podría sumársele el hecho
de que la lesión tenga una extensión de más del 50% de la superficie afectada como lo
describe para el código 6, el Sistema Internacional de Detección y Valoración de Caries
(ICDAS II) (34).50 Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el manejo
de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
¿Cuándo están indicadas las TRPTI?
De acuerdo a la revisión, se pueden resumir que las TRPTI están indicadas en los
siguientes casos:
- Ausencia de dolor pulpar espontáneo.
- Dientes con pruebas de sensibilidad y vitalidad positivas.
- Ausencia de cualquier signo clínico y radiográfico de patología pulpar .
- Dientes con lesiones profundas y que radiográficamente involucren la mitad
externa de la dentina, o las ¾ partes del espesor de la dentina.
- Lesiones con la exposición de la dentina vista clínicamente y clasificada con un
código 6 de acuerdo con la clasificación ICDAS II.
- Lesiones activas o en progreso.
Necesariamente serán contraindicaciones de las TRPTI
- Casos con caries profundas en los que el paciente reporte dolor agudo, (por
ejemplo, que perturbe el sueño en horas de la noche).
- Presencia de ensanchamiento del ligamento periodontal.
- Sensibilidad al frío o calor y dolor a la percusión que se prolonga más de lo
normal.
- Fístula, diente con movilidad asociada o con alteraciones de los tejidos blandos.
¿Qué criterios de éxito son medidos en los estudios de TRPTI y cómo se definen?
Clínicos:
- Cambio en el color, humedad y consistencia de la dentina. La dentina, posterior al
tratamiento, se tornará, más oscura, más seca y su consistencia será más dura.
- Ausencia de signos clínicos de patología pulpar como: dolor a la percusión, dolor
pulpar intenso (pulpitis irreversible).
- Retención de la obturación
Radiográficos:
- Ausencia de lesión periapical.Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el 51
manejo de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
- Disminución o no aumento de la zona radiolúcida.
- Formación de dentina terciaria y esclerótica.
Microbiológicos:
- Conteo de Lactobacillus y S. Mutans (35)
A continuación se presentaran las técnicas que remueven parcialmente tejido infectado
(TRPTI) para el manejo de lesiones profundas
5.4.2.1. Recubrimiento pulpar indirecto
Antecedentes e indicaciones
El recubrimiento pulpar indirecto (RPI) ha abogado por más de 200 años ser una terapia
pulpar conservadora (36). Se define como la aplicación de un medicamento sobre una
capa delgada de caries en dentina infectada, después de la excavación profunda, sin
realizar exposición de la pulpa. En 1961, Damele describió el propósito del recubrimiento
pulpar indirecto como el uso de "reconstruir" la dentina para evitar la exposición pulpar
(37). El objetivo del tratamiento es evitar la exposición de la pulpa y la necesidad de
medidas de terapia pulpar para estimular la dentina reparadora debajo de la lesión de
caries. Esto da lugar a la detención de la progresión de la caries y la preservación de la
vitalidad. Esta técnica se puede utilizar como un procedimiento de una sesión o el más
clásico procedimiento de dos sesiones. Este último implica el reingreso después de un
intervalo de 6 a 8 semanas para eliminar cualquier dentina cariada restante y colocar la
restauración definitiva (38).
El concepto de recubrimiento pulpar indirecto fue descrito primero por Pierre Fauchard
según lo informado por John Tomes en la mitad del siglo XVIII, quien recomendó que
todas las caries no deberían ser eliminados en profundidad "por miedo a exponer el
nervio y hacer que el remedio sea peor que la enfermedad". John Tomes, en mediados
del siglo XIX dijo: "Es mejor que una capa de dentina decolorada permanezca para52 Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el manejo
de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
permitir la protección de la pulpa en lugar de correr el riesgo de sacrificar el diente” (39).
A pesar de que ninguno de estos pioneros se refiere a algún medicamento específico
para la dentina reblandecida, reconocieron la capacidad de reparación de la pulpa
Algunos autores prefieren llamarlo: tratamiento pulpar indirecto (40), artículos y libros
reportan que esta técnica se puede realizar en uno o dos pasos, reinterviniendo a las 6 u
8 semanas para remover el remanente de dentina cariada y colocar la obturación final
(38). Esta terapia es generalmente indicada para dentición temporal y dentición
permanente joven.
Fundamentos biológicos que soportan la técnica
Un buen sellado genera reacciones de defensa pulpar y detiene el proceso de caries
(31).
Protocolo clínico de la técnica
1. Administrar anestesia local y aislar con un dique de goma.
2. Insertar cuñas redondas, palillos de madera entre los dientes que presentan lesiones
proximales para reducir la probabilidad de hemorragia gingival y de contaminación con la
saliva (41)
3. Establecer contorno de la cavidad con una pieza de mano de alta velocidad.
3. Retirar la mayoría de dentina suave, necrótica, infectada con una fresa redonda
grande en una pieza de mano de baja velocidad sin exponer la pulpa.
4. Retirar la dentina cariada periférica con una cuchara afilada. Irrigar la cavidad y secar
con mota algodón.
5. Cubrir la dentina afectada con liner de hidróxido de calcio (42)
6. Colocar una base de ZOE o cemento de ionómero de vidrio reforzado, posteriormente
el diente debe recibir una restauración final.Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el 53
manejo de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
Modificaciones al protocolo inicial
Algunos autores en sus estudios han hecho modificaciones a este protocolo del RPI.
Estas son: variaciones en el material usado como protector pulpar: se cambió el CaOH
por MTA (43), cemento Portland (44), ionomero de vidrio modificado con resina (43,60) y
óxido de zinc eugenol (41); y variaciones en el material de obturación como cemento de
óxido de zinc modificado (IRM) (31), amalgama, resina, ionómero de vidrio modificado
con resina, coronas de acero inoxidable, cemento de fosfato de zinc (36).
Evidencia científica de la utilización de la técnica
Tabla 6. Estudios realizados con la técnica de recubrimiento pulpar indirecto para
el manejo de lesiones profundas de caries activas
Tiempo de Porcentaje de éxito Conclusiones
Autores , año de Tipo de Criterios de seguimiento
publicación, estudio y evaluación
objetivo. muestra
King y col/1965 Ensayo clínico Microbiológicos: 25 a 206 días CaOH: 61.4% El número de
(41)Objetivo: aleatorizado eliminación microorganismos
evaluar los completa de cultivables en
26 niños
efectos del bacterias en la Oxido de Zinc dentina
hidroxido de Ca y dentina cariada eugenol: 81, 8% postratamiento se
el oxido de zinc redujo y el
eugenol a nivel tratamiento se
microbiológico en consideró exitoso
dentina
Al-Zayer MA, y ECC Clínica y Entre 2 El éxito pulpar del TPI es una técnica
col. 2003. (36) retrospectivo radiográficamente semanas y 73 tratamiento en exitosa y debe ser
considerada como
Objetivo: evaluar 132 pacientes meses dientes posteriores
un procedimiento
retrospectivament primarios fue del 95%
de terapia
e clínica y
187 dientes (178 / 187 dientes)
alternativa pulpar
radiográficamente
temporales en los dientes
el éxito del
posteriores
tratamiento pulpar
primarios con caries
indirecto (TPI) en
profunda.
dientes
El uso de una base
posteriores
intermedia sobre el
primarios, y
liner además de la
comparar el
colocación de la
material de
restauración en el corona de acero
aumenta
éxito de
significativamente el
TPI
éxito
Marchi y co / Ensayo Clínica y 48 meses Material de El recubrimiento
2006 (43). controlado radiográficamente protección del pulpar indirecto en
dientes primarios
Evaluar los aleatorizado complejo54 Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el manejo
de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
cambios clínicos 27 molares dentinopulpar: detiene la
y radiográficos en temporales Grupo-1 (Hidróxido progresión de la
los dientes de Calcio) mostró una caries ,
primarios tratados tasa de éxito del independientement
con recubrimiento 88,8% y el Grupo-2 e del material
pulpar indirecto (ionomero de vidrio) utilizado como liner.
(IPC) del 93%. No se
durante un observó ninguna
período de 48 diferencia
meses. estadísticamente
significativa entre los
grupos (p = 0,62).
Maltz, y col./ Radiográfico. No hay evidencia
2007 (31) Ensayo clínico Radiográficos 36 – 45 meses 20 casos mostraron biológica que
justifique la
Objetivo: evaluar controlado disminución de la
reapertura de una
radiográficamente 27 profundidad de la
caries tratada con
los dientes a los pacientes/32 Zona radiolúcida y 4
TRPTI como el RPI.
que se les realizo dientes mostraron formación
el RPI después permanentes de dentina terciaria.
de un Pacientes Durante el
seguimiento de entre 12 y 23 seguimiento hubo
40 meses años una necrosis pulpar,
1 exposición pulpar, 3
fracturas y 3 retiros
del estudio
Orhan A y col./ Clínico y 1 año con La pulpa se expuso De los 50 dientes
2010. (45) Ensayo clínico radiográfico intervalo de en 12 dientes (22%) en las que se
tratados con realizó una visita de
Objetivo: aleatorizado cada 3 meses
excavación completa, IPT, se realizó
examinar si la 123 pacientes/
mientras que se exposición en 3
terapia pulpar 154 dientes:
expusieron 3 dientes (6%; 2 primaria, 1
indirecta tiene 94 segundos (6%) fueron tratados permanente)
más éxito en 1 o molares en una visita IPT y 4 Los 49 dientes
2 visitas y primarios y dientes (8%) con tratados usando 2-
determinar si el 60 primeros 2-visitas IPT. visitas IPT,
exposición pulpar
operador puede molares
ocurrido en 4 (8%; 3
decidir cuándo permanentes
primaria, 1
parar con éxito la jóvenes.
permanente).
eliminación de la Pacientes Los 55 dientes
caries sin entre 4 y 15 tratados con
exponer la pulpa años de edad excavación directa,
12 (22%; 6 primaria,
6 permanente)
dientes tenían
exposiciones de
pulpaTécnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el 55
manejo de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
5.3.2.2. Excavación por pasos (Stepwise, por su sigla en inglés)
Antecedentes e indicaciones
La técnica excavación por etapas o pasos, fue descrita por primera vez por Bodecker en
1938 (30), en ésta, sólo una parte de las caries de la dentina se eliminaba en la primera
visita, durante la fase activa de la progresión de la caries. La cavidad es restaurada y
abierta de nuevo después de un período de varias semanas, llevando a cabo la
restauración definitiva (33).
El método de excavación por etapas ha sido muy común y ampliamente utilizado en los
países nórdicos. Este procedimiento ha sido investigado científicamente por más de 30
años. Estos tipos de estudios han sido la línea base de investigaciones de la dentina
cariada y han permitido reanalizar el tejido cariado después un periodo de sellado en el
diente (46).
Fundamentos biológicos que soportan la técnica
Como en todas las técnicas de RPTl el objetivo de esta técnica es detener la progresión
de la lesión y permitir la formación de dentina terciaria antes de la excavación final,
haciendo menos probable la exposición pulpar (33).
El objetivo principal de la primera excavación es hacer un cambio en el ambiente
cariogénico, sin intentar remover toda la dentina cariada. Estudios clínicos y
microbiológicos (18,64) han demostrado que el número de bacterias disminuye en un
intervalo de tratamiento a los 6 meses y clínicamente la lesión se detiene (47).
Diferentes estudios en los cuales se ha hecho control microbiológico han mostrado una
reducción sustancial en la flora cultivada (40,66). Algunos dientes parecen estériles, pero
en la mayoría algunos microorganismos sobreviven. Los nutrientes disponibles para el
crecimiento de estas bacterias no están disponibles puesto que ya no tienen acceso a los
carbohidratos de la dieta. Por otro lado la fuente de nutrientes para la persistencia y el
crecimiento bacteriano que son las proteínas y las glicoproteínas que pasan a través de56 Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el manejo
de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
los túbulos dentinales de la pulpa dental, se ven disminuidos por la esclerosis dentinal
que se produce (8).
Estudios de la técnica SW realizados por Maltz y Paddick (46,66) sugieren que la flora
cultivada se altera al reingresar, observando una flora menos cariogénica. Paddick y col
(48) demostraron que la caries se asocia con Streptococcus mutans y Lactobacilos, sin
embargo estos no logran persistir, ya que la flora está dominada por Streptococcus oralis
y Actinomyces naeslundii, dos especies capaces de liberar y utilizar los azúcares de
glicoproteínas presentes en los túbulos. El suministro de nutrientes disminuirá a medida
que el túbulo se esclerosa, haciendo a su vez que las bacterias mueran. Es totalmente
razonable ya que a medida que el pH cae, y el suministro de nutrientes disminuye dentro
de la lesión, la ecología se alterará (8).
Protocolo clínico de la técnica
- Consiste en la eliminación de dentina infectada y la preservación de una capa de
caries profunda de dentina afectada (47)
- Se vuelve a abrir la cavidad (8-12 semanas), realizando la eliminación total del
tejido cariado (47).
- Colocación de protector pulpar (liner), el más comúnmente usado ha sido el
hidróxido de calcio, que ha mostrado alta efectividad, y tiene la habilidad de
estimular la formación de dentina esclerótica y reparativa, reduciendo a la vez el
número de microorganismos gracias a su pH alcalino (47). Colocación de una
base intermedia, en la actualidad se cuenta con materiales dentales con
características como la liberación de flúor y la adhesión química al tejido dental
lo que proporciona control del proceso carioso.
- Colocación de la restauración (oxido de zinc eugenol, IRM) (67,68).
Durante el sellado temporal, la dentina cariada restante se vuelve más dura y más seca,
ambas características de las lesiones inactivas, y muestra un bajo nivel de infección
bacteriana (49).
Variaciones de la técnicaTécnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el 57
manejo de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
- Eidelman y col. (50) proporcionaron detalles de los procedimientos de la
excavación, indicaron que todo el esmalte afectado se debe retirar para ganar
más fácil acceso a la dentina cariada a lo largo de la unión amelodentinal. En la
pared pulpar aproximadamente 1 mm de dentina cariada debe dejarse. Se vuelve
a entrar en el diente 1 año después, y se realiza la excavación final.
Sin embargo otros autores reportan que el selle de la cavidad se hace de manera
temporal de 1-6 meses, el material de restauración temporal se debe escoger teniendo
en cuenta el tiempo que este material estará en boca (10).
La excavación inicial tiene por objetivo:
- Remover la dentina desmineralizada, blanda, de color amarillo claro
- No remover dentina cariosa cerca a la pulpa por el riesgo de producir una
exposición pulpar iatrogénica.
- Hacer un cambio en el ambiente cariogénico.
La excavación final tiene dos objetivos principalmente:
- Verificar que se haya detenido la lesión y verificar la reacción clínica que haya
presentado el diente.
- Remover lenta y progresivamente la dentina infectada, desmineralizada y de
color amarillo, antes de colocar la restauración final permanente (10).
En la figura 5 se observa cómo se realiza cada uno de los pasos del protocolo de
esta técnica, observando los cambios clínicos en los tejidos del diente y en la
progresión de la lesión cariosa (10).58 Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el manejo
de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
Dentina infectada
Hidroxido de Calcio
Dentina
esclerót
FIGURA 5. Tomado de Bjorndal Lars en The treatment of deep dentine caries lesions. Dent update 2005 pg.
408 a) Lesión cerrada al medio ambiente b) Excavación menos invasiva sin excavar cerca a la pulpa c)
Colocación de hidróxido de calcio y cemento temporal d) Después de un intervalo de tiempo(6-12 meses) la
dentina cariosa muestra cambios clínicos y se observa una progresión más lenta. e) Después de la
excavación final f) Restauración permanente.Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el 59
manejo de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
En la figura 6 se observa el caso clínico de un premolar en el cual se le realizó la técnica
stepwise (SW). Se muestra el caso desde la radiografía diagnóstica hasta donde se
observan los cambios dentinales cuando se hace reapertura.60 Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el manejo
de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
FIGURA 6. Tomado de Bjorndal L. en The treatment of deep dentine caries lesions. Dent update 2005
pag. 410 a) Radiografía de un premolar inferior con una lesión profunda. No se evidencia patología
apical. b) Vista de la cavidad después de la primera excavación c) después del tratamiento en unTécnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el 61
manejo de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
intervalo de seis meses retirando el material de base y la restauración provisional (amalgama) la dentina
cariosa se detiene, mostrando signos de una lenta progresión de la lesión. d) Excavación final.
Desventajas de la técnica de excavación por pasos
- Requiere 2 sesiones para completar el tratamiento (51).
- Riesgo de exposición pulpar durante la eliminación parcial de la caries o
excavación final.
- Incomodidad para el paciente por la re- intervención
- Aumento en los costos.
- Que el paciente no regrese al servicio de salud para concluir el tratamiento, lo
que puede conducir al fracaso dela intervención (52).
Evidencia científica de la utilización de la técnica
Uno de los primeros artículos que describen un enfoque paso a paso (stepwise) fue
realizado por Sowden (53), donde el tejido cariado se eliminó, y una capa de 1 mm de
hidróxido de calcio se colocó seguido de una restauración temporal. La re-entrada se
hizo de 2-3 semanas después.
En la siguiente tabla se observa una visión cronológica de los estudios que se han
realizado con la técnica de excavación por pasos. La mayoría de estos estudios no tienen
control. Muchos de estos estudios se han realizado en los dientes permanentes con
lesiones profundas.
Evidencia científica de la utilización de la técnica
Tabla 7. Estudios realizados con la técnica Stepwise para el manejo de lesiones
profundas de caries activas62 Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el manejo
de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
Criterios de Tiempo de Porcentaje de Conclusiones
Autores, año de Tipo de evaluación seguimiento éxito
publicación, estudio y
objetivo. muestra
Law DB, Lewis TM. Ensayo Observación 6-24 meses 76% no Después de dos
1961 (54) Objetivo: clínico clínica, exposición pulpar años el 76% de
evaluar el efecto del aleatorizado. observación y los dientes clínica y
hidróxido de Ca en 66 molares de la dentina radiográficamente radiográficamente
lesiones profundas con lesiones en el no patología se encontraban
profundas momento de sanos
reentrar a
través de
radiografías
Kerhove y cols. Ensayo Clínico y 3- 12 meses 92% de éxito
1967 (55) clínico radiográfico clínico, dentina
controlado.
amarilla- café,
Deciduos y
dura, seca, se
permanentes,
incrementó la
lesiones
profundas. radiopacidad
41 dientes
con hidróxido
de Calcio y
amalgama,
35 con oxido
de zinc y
amalgama
Magnusson y cols./ Ensayo Observación 4-6 semanas Caries removida Diferencia es
1977 (56) Objetivo: clínico clínica, en una sola estadísticamente
significativa y
evaluar el riego de aleatorizado. observación sesión más de la
parece indicar
exposicion pulpar 110 molares de la dentina mitad de los
que la excavación
teniendo en cuanta primarios en el casos hicieron
por etapas puede
el numero de momento de exposición disminuir un
sesiones a intervenir la reentrada pulpar. considerable
Caries removida número de
en dos pasos tratamientos
pulpares en
solo en 15 %
molares primarios.
realizó exposición
pulpar
Leskell y col 1996 Ensayo 43 meses Los dientes sin
(57) Objetivo: clínico Observación exposición pulpar Los dientes
Evaluar la aleatorizado clínica y después de la tratados con la
prevalencia de longitudinal radiografica excavación por técnica Stepwise
exposición pulpar 116 pacientes pasos mostraron presentaron un
después de la condiciones menor porcentaje
127 dientes
técnica stepwise clínicas y de exposición
comparado con la radiográficas pulpar comparado
excavación normales en el con la excavación
completa en último control completa
dientes posteriores
permanentes conTécnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el 63
manejo de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
lesiones de caries
profundas
Bjorndal y col 1997. Ensayo Clinico y 6-12 meses Los cambios Stepwise no es
(58) clínico microbiológico clínicos de la sólo un tratamiento
aleatorizado dentina que adecuado de las
longitudinal ocurrieron una lesiones de caries
Permanentes, vez realizada la profundas, también
lesiones técnica stepwise se considera un
profundas y fue: mayor modelo adecuado
no pulpitis dureza de la para realizar
dentina que se estudios
asoció con una microbiológicos
marcada determinando si las
reducción en el bacterias persisten
crecimiento en las lesiones
bacteriano excavadas
después de la
excavación final.
L. Bjørndal and A. Observación 2-9 meses Dentina dura y La alta tasa de
Thylstrup. 1998. Dientes clínica de la oscura en el éxito de los dientes
(49) Objetivo: permanentes,
dentina en el momento de la que sobreviven al
Reportar los que no
momento de reentrada. 88 tratamiento final sin
resultados basados tengan
la reentrada, casos exposición pulpar
pulpitis
en la práctica clínica
irreversible, seguimiento asintomáticos después de 1 año;
de las lesiones de
lesiones clínico y rx 1 después 1 año es posible que los
caries profundas
profundas. año después odontólogos traten
que fueron tratadas 94 dientes de la con esta técnica
por odontólogos
restauración las caries
generales utilizando
profundas, un
excavación por
proceso que puede
etapas
prolongar la
supervivencia de
los dientes en
comparación con
las técnicas de
endodoncia
convencional.
Bjørndal L, Larsen Ensayo Observación 4-6 meses Dentina La flora cultivable
T. 2000 (13). clínico clínica de la desmineralizada detectada en el
Objetivo: controlado dentina en la había cambiado a siguiente intervalo
Examinar la longitudinal reentrada. un tejido más de tratamiento
microflora Permanentes, Estudio oscuro y más había disminuido
cultivables antes y no pulpitis, microbiológico duro. Reducción considerablemente,
después de los lesiones en el sustancial de la y la distribución de
procedimientos de profundas. momento de formación de las especies de
la excavación por 9 molares reentrar unidades de bacterias no
pasos en las colonias de representan una
lesiones cariosas Lactobacilli, flora microbiota
profundas dominante A. cariogénica típica
naeslundii y de las lesiones64 Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el manejo
de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
Streptococci. profundas, lo que
confirma los
hallazgos clínicos
de la progresión de
la caries detenida.
Maltz M y cols ECC Examinación 6-7 meses Dentina oscura y La remoción
2002. (29) Objetivo: longitudinal clínica de la dura, incremento incompleta de la
cambios clínicos,
32 dientes dentina antes en radiopacidad dentina cariada del
radiográficos y
permanentes, y despues de durante el diente y el posterior
microbiológicos en
no pulpitis, la reentrada, periodo de sellado dio lugar a
lesiones de caries
profundas fueron lesiones radiográfica y estudio y la detención de las
evaluados después profundas microbiologica disminución del lesiones, lo que
de la eliminación conteo bacteriano sugiere que la
incompleta de eliminación
dentina cariada y el
completa de la
sellado del molar
caries de la dentina
no es esencial para
el control de las
lesiones de caries.
Paddick J.S, ECC Examinación 5 meses Menos diversidad La diversidad
Brailsford S.R., Kidd Longitudinal microbiologica microbiotica en el dentro de la
E.A.Beighton D. biopelícula
Permanentes, antes del momento de la
2005. (48) bacteriana oral se
no pulpitis, sellado y en la reentrada lo que
determina por
lesiones en
reentrada propone un
dentina a la diversidad de
cambio de nichos presentes
nivel
nutrientes dentro de la
radiográfico
10 dientes disponibles que biopelícula. Por lo
6 pacientes cambian el tanto, el ambiente
aparentemente
ambiente
homogéneo debajo
de restauraciones
dentales es menos
diverso.
Agathi y col/ 2014 ECCA Reentrada 6.3 Microbiologico: Apoyan el uso de Apoyan el uso de
(44) Objetivo Prospectivo meses Lactobacilli p = 0.01S. la TPI como la TPI como
Comparar clinica y 86 pacientes Mutans. p = 0.07 tratamiento para tratamiento para
microbiologicamente lesiones de caries lesiones de caries
los resultados del 31 CaOH El éxito observado profundas profundas
cemento Portland, 29 cemento fue de 90.3% sin preferentemente preferentemente
MTA E hidroxido de Portland tener en cuenta el con materiales no con materiales no
Ca en dientes 26 MTA material resorbibles como resorbibles como
temporales y MTA o cemento MTA o cemento
permanentes Portland. Portland.
realizando RPI en
dos pasosTécnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el 65
manejo de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
5.3.2.3. Remoción parcial de caries (RPC)
Antecedentes e indicaciones
Otra técnica para el manejo de lesiones profundas es la denominada remoción parcial de
caries. En ésta, solo se remueve caries de manera parcial en dentina y no se intenta su
reapertura (53, 64, 76). La técnica de remoción parcial de caries difiere con la técnica de
recubrimiento pulpar indirecto, porque cuando se realiza remoción parcial de caries se
deja una capa más gruesa de la dentina cariada en la parte inferior de la cavidad (48,
77).
Debido a que la técnica SW requiere 2 sesiones para completar el tratamiento, lo que
resulta en costos adicionales y las molestias para el paciente; además, hay una
probabilidad de exposición de la pulpa durante el segundo procedimiento (7, 67), hay una
discusión en la literatura acerca de la necesidad de realizar re-apertura (59).
Fundamento biológico
Lo que se aprovecha con estas técnicas es la capacidad de respuesta que tiene el tejido
pulpar principalmente cuando este es joven y posee alta celularidad. El sellado de las
lesiones produce cambios metabólicos de los microorganismos controlando
efectivamente la progresión o proliferación hacia la pulpa (60).
Después del período de sellado, un suministro limitado de nutrientes es aportado para las
bacterias que sobreviven por debajo de la restauración (61). Las cepas que son aptas
para su desarrollo físico, químico, biológico, y cambios ambientales pueden dominar y
establecerse después de la obturación. Padick y co. (48) mostraron que sólo aquellas
bacterias capaces de producir las enzimas requeridas para el clivaje de los azúcares
terminales de la glicoproteína sobrevivían en la dentina después del sellado de la
cavidad. El bajo suministro de nutrientes por debajo de las restauraciones podría
conducir a una modificación de la biopelícula residual. Aunque se evidencia que un
número limitado de microorganismos persisten bajo restauraciones pocos meses
después de la RPTI y sellado (49,62) como los Streptococcus mutans, que se encuentra
actualmente en la dentina cariada sellada (48).66 Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el manejo
de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
Estas bacterias son capaces de producir ácidos, debido a la fermentación producida de
carbohidratos de la dieta (acidogénesis) y sobreviven en ese ambiente de bajo pH
(acidurico), lo que lo hace un importante microorganismo cariogénico relacionado con la
iniciación y progresión de la caries (9). Sin embargo, la relación entre los S. mutans
residuales que se encuentran en dentina cariada debajo de la restauración después de la
remoción parcial de caries todavía no está claro. Por lo tanto, es importante para
entender mejor, cómo los cambios ambientales inducidos por el sellado de la dentina
afecta a la diversidad y la virulencia de los restantes Streptococcus mutans. (63).
Protocolo clínico de la técnica
- Anestesia local, aislamiento absoluto
- Remoción completa del tejido de dentina infectada con una fresa de alta
velocidad para obtener acceso a la lesión. La preparación de la cavidad se limita
a la eliminación de tejido cariado desde el ángulo cavo superficial y las paredes
circundantes (64).
- Remoción parcial de caries de la pared pulpar (es decir, la eliminación de la
dentina necrótica, desorganizada) con fresas esféricas lisas e instrumentos
manuales (64).
- Cavidad se lava con agua destilada y se seca con papel de filtro estéril.
- Reconstrucción con cemento de ionómero de vidrio en la pared pulpar,
colocación de resina compuesta o amalgama (51).
Variaciones de la técnica
La cantidad de caries de la dentina que se deja es variable: algunos estudios eliminan
sólo esmalte y no excavan en absoluto dentro de la dentina (Mertz-Fairhurst et al, 1998;
Phonghanyudh. et al, 2012); otros reportaron la eliminación del esmalte afectado y parte
de la dentina, dejando caries reblandecida en el piso de la cavidad (64). La mayoría de
estos estudios dejan sólo una “capa de caries” en el techo de la cámara pulpar (40-42).Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el 67
manejo de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
Evidencia científica de la utilización de la técnica
Tabla 8. Estudios realizados con la técnica remoción parcial de caries para el
manejo de lesiones profundas de caries activas
Autores, año de
publicación y Tipo de Tiempo de Conclusiones
objetivo estudio y Criterios de Seguimiento Porcentaje de
muestra evaluación éxito
Lula y col. 2009. Ensayo clínico Microbiológico 12 meses mutans La persistencia de bacterias
(35) Objetivos: controlado streptococci: no parece ser una razón para
(p = 0.041) reabrir las cavidades después
Examinar la aleatorizado
Lactobacillus spp.: de la remoción parcial de
microflora de la 30 pacientes
(p = 0.023) en caries
dentina cariada en
grupo control
dientes con RPC 36 molares
mutans streptococci
vs remoción primarios (p = 0.020)
completa Niños entre 5 Lactobacillus spp.
y 8 años (p = 0.005) RPC
Maltz M y col. Clínico: 2 años Éxito pulpar: El tratamiento de RPC es un
2010 (65) Ensayo clínico sensibilidad RPC: 95.45% tratamiento más exitoso que
Objetivo: controlado pulpar al frio y SW: 80.85% SW, ya que el mantenimiento
Evaluar la aleatorizado dolor a la de la obturación temporal
efectividad de la 299 molares percusión. puede dar lugar a varios
remoción parcial posteriores radiográfico: resultados negativos : fractura
de caries seguido ausencia de o pérdida del material
por una 232 pacientes lesión temporal, fractura de la
restauración en periapical estructura del diente,
una sola sesión progresión de la caries o daño
en un seguimiento irreversible a la pulpa
de 2 años
Alves y col. /2010 Ensayo clínico Radiográfico 10 años En la mayoría de
(66). Objetivo: controlado los casos, la Sellado de la dentina cariada
Evaluar los 13 dientes profundidad de la detiene el proceso de la
resultados lesión se mantuvo caries, promueve la
radiográficos sin cambios o deposición de dentina
después de la disminuyó (12/13) y terciaria, e induce a la
eliminación parcial se observó la ganancia de mineral en la
de la dentina formación de zona radiolúcida.
cariada dentina terciaria en
realizado en (10/13) después de
lesiones de caries 10 años de
profundas durante seguimiento.
un período de 10
años.
Maltz y co. 2012 Ensayo clínico Clínico y 3 años Ajustando las tasas No es necesario volver a abrir
(51) Objetivo: controlado radiográfico de supervivencia la cavidad y realizar una
Efectividad de 2 aleatorizado fueron del 91% para segunda excavación para que
tratamientos para 299 dientes la PCR y el 69% de la vitalidad de la pulpa sea68 Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el manejo
de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
lesiones de caries PCR 152 SW (p = 0,004) preservada.
profundas SW 147
- eliminación
parcial de caries
(PCR) y
excavación por
pasos (SW) - con
respecto al
resultado de la
vitalidad pulpar en
un seguimiento de
3 años
Maltz y co. 2013. Ensayo clínico Clínico y 18 meses Después de 18 El dejar dentina cariosa no
(61) Objetivo: controlado radiográfico meses, se interfiere con la vitalidad
Evaluar la eficacia aleatorizado realizaron 212 pulpar. Los datos de este
de la eliminación 299 pacientes evaluaciones, lo estudio sugieren que el
parcial de caries y que indica un 99 y procedimiento de la reapertura
la restauración en un 86% las tasas de de la cavidad para eliminar el
Test: 153
una sola éxito en los grupos residuo dentina infectada no
molares
sesión (RPC) y de PR y SW es necesario.
permanentes
excavación por respectivamente.
pasos (SW)
Control SW:
146 molares
permanentes
Dalpian y col./ Ensayo clínico Clínico y 1-50 meses En general la tasa Fallos de RPC en dientes
2014. (60) controlado radiográfico de éxito clínico y primarios se relacionaron más
Objetivo: Retrospectivo radiográfico fue con el riesgo individual de
Analizar los 254 dientes 80,3% (204/254). caries como lo es un alto
resultados de las índice de placa visible en lugar
obturaciones en la 118 pacientes de la restauración.
eliminación
parcial de caries
(PCR) en los
dientes primarios.
Hesse D y col. ECCA Clínico y 6 meses 19 (100%) El grupo de control presentó
2014 (18). menos fracasos de
36 niños radiográfico
Objetivo: verificar
restauración, ambos
la eficacia de los 36 molares
tratamientos son similares en
selladores de 12 meses 19 (100%)
temporales detener la progresión de la
fosas y fisuras en
la detención de Aplicación de caries
lesiones de caries
de dentina en sellante: 17 18 meses 17(100%)
comparación con Tratamiento
excavación parcial
restaurativo
y tratamiento
restaurador en (grupo
molares primarios
control): 19Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el 69
manejo de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
Principales fracasos en la remoción incompleta de caries en lesiones profundas:
Teniendo en cuenta la revisión de los artículos reportados por cada una de las técnicas
se concluye que después de la remoción incompleta de caries en lesiones profundas, el
fracaso pulpar fue el más común. El estado pulpar es crucial para la predicción del éxito
del tratamiento, los dientes con sintomatología pulpar previo al tratamiento posiblemente
muestren un mayor riesgo de fracaso, sin embargo esto podría estar relacionado con la
naturaleza subjetiva de cómo evaluar el estado de la pulpa (67).
Así mismo se evidencia que en una etapa comparada con dos etapas de excavación se
reduce el riesgo de fracaso, y factores como el número de superficies restauradas, el tipo
de dentición, el tamaño de la cavidad y la estrategia utilizada en el momento de realizar
la excavación pueden influir en el resultado del tratamiento.
En esta revisión sistemática se reportó que los mayores riesgos de fracaso se
presentaron en dientes restaurados con múltiples superficies en comparación con los
dientes restaurados con sólo una superficie después de la excavación parcial (67). Un
estudió que investigó restauraciones posteriores en resina después de la remoción
completa de caries encontró hallazgos similares, reportó un aumento en el riesgo relativo
(RR) de fracaso de 2,8 para restauraciones clase II restauraciones en comparación con
la clase I, y RR de 3,3 para restauraciones mayores a 3 superficies en comparación con
una superficie. Así mismo un análisis a largo plazo mostró mayor supervivencia en las
restauraciones clase I (68).
Estudios realizados en dientes temporales notificaron que la edad es un factor importante
para la longevidad de la restauración, en niños menores de 4 años mostraron un
aumento dramático de fracaso. Es probable que un insuficiente sellado en los dientes
primarios, por un inapropiado control de la humedad o el cumplimiento del paciente al
tratamiento o a los controles periódicos, sea más difícil de lograr en algunos casos en los
niños que en los adultos. El selle es crucial para el éxito a largo plazo después de la
excavación incompleta, como se observó en numerosos estudios de investigación (29,
36,88).70 Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el manejo
de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
La mayoría de los estudios incluidos (evaluaron el riesgo de exposición pulpar en lugar
de longevidad de la restauración) por lo tanto los resultados en este aspecto son
limitados, además, las pruebas obtenidas: en primer lugar, los períodos de seguimiento
de los estudios incluidos fueron en general más bien cortos (mediana 24 meses). En
segundo lugar, el fracaso de la restauración o el desarrollo de caries secundaria no era el
foco de la mayoría de los ensayos. Sin embargo, la caries en los márgenes de la
restauración se reportó una razón importante para reemplazo de restauración, y se
supone que estaría asociado con el tiempo de vida de la restauración (32,68).
.Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el 71
manejo de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
6. DISCUSIÓN
Aunque la historia de caries en dentición permanente de la población colombiana, según
el último Estudio Nacional (ENSAB III) (3) disminuyó (96.7% a 88.7%), al igual que el
COP poblacional a los 12 años, (4.8% a 2.3%), es evidente el incremento de la caries
cavitacional de los 7 años (19.9%) a la adolescencia (89.5%). También es preocupante la
gran necesidad de extracciones en los individuos jóvenes, y más aún el aumento de
dientes perdidos por caries que de 8.0 en el grupo de 35 a 44 pasa a 16,2 en adultos
mayores (3). Lo anterior pone en evidencia la necesidad de implementar además de
medidas que eviten la aparición y progresión de la caries, estrategias que controlen la
pérdida prematura de dientes en la población como consecuencia de tratamientos
operatorios y endodónticos.
La etiología de la caries dental, involucra aspectos de tipo biológico y psicosocial, siendo
estos últimos, los más directamente relacionados con la aparición y progresión de las
lesiones. Dentro de los factores biológicos, el más representativo, es la biopelícula
dental la cual requiere siempre estar presente para que el proceso de caries progrese.
Sin embargo la biopelícula debe poseer ciertas condiciones para que las lesiones
progresen, y esto es ampliamente sustentado por la hipótesis ecológica que considera
que la enfermedad es resultado de un cambio en el equilibrio de la microflora residente,
impulsado por cambios en las condiciones ambientales locales. Una lesión de caries
puede desarrollarse, si se dan condiciones repetidas de pH bajo en la placa tras la
ingesta de azúcar frecuente o por disminución del aclaramiento del azúcar tras la
secreción salivar (6); esto favorece el crecimiento de especies acidogénicas y acidúricas.
predisponiendo un sitio a la enfermedad. Pero si se produce un cambio favorable en el
microambiente por ejemplo, el bloqueo del suministro de nutrientes, se logran cambios en
la ecología de las lesiones de caries, alterando el balance metabólico del biofilm,
facilitando la remineralización de la dentina y la detención del progreso de la infección
(9). Este ha sido el fundamento de las técnicas que remueven parcialmente el tejido
infectado (TRPTI) (6,7,40,42).72 Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el manejo
de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
El bloqueo de suministros para el tejido infectado remanente que se deja en las TRPTI se
hace desde dos frentes: del medio externo, utilizando materiales que preferiblemente se
adhieran a la superficie dentaria para garantizar el selle, y del medio interno, donde
gracias a la respuesta del órgano dentinopulpar se produce esclerosis dentinal y
formación de dentina terciaria que no permiten el abastecimiento desde el tejido pulpar.
Esta doble restricción ha sido la explicación de la “inactivación” que sufre el tejido
remanente. Es de esperarse que si la proporción de éxito en las técnicas que no
remueven dentina infectada es buena, en las técnicas que si lo hacen, así sea
parcialmente, la rata de éxito sea mayor. Cabe anotar que la respuesta del órgano
dentinopulpar será mucho más eficiente en los casos en los que la pulpa es más celular,
lo cual está directamente relacionado con dientes jóvenes.
Lo descrito en los párrafos anteriores sumado a la evidencia científica que existe en la
literatura, pone de manifiesto que la implementación del uso de las TRPTI para el manejo
de lesiones profundas de caries activas, es alentadora (6,75) y los beneficios que
derivan de su práctica al no exponer la pulpa innecesariamente, disminuye costos
biológicos, psicosociales y económicos. De estas TRPTI, la remoción parcial en un solo
paso sería la de elección con base en la evidencia existente (2, 38, 53, 80).
La adherencia a las TRPTI sin embargo se sabe que no es fácil, probablemente por la
formación tradicional que se ha brindado a los odontólogos. Estudios que se han hecho
en Brasil en el año 2011 (52), donde se evalúan las decisiones de tratamiento para
lesiones profundas, muestran que la remoción completa de la caries en una sola sesión
fue la decisión más común (61,30%). Resultados similares fueron observados en una
población de odontólogos norteamericanos en el año 2007: la mayoría de los
encuestados (62%) retiró la caries de la dentina completamente, incluso cuando el
procedimiento se asoció con el riesgo de exposición de la pulpa (69), sin embargo ello no
puede ser justificación para continuar realizando la misma práctica conociendo que
desde hace varias décadas atras, las investigaciones científicas orientan a que el
tratamiento de las caries profundas sea biológico y el manejo ultraconservador; ello
debería animar a los odontólogos a adherirse a esta filosofía.Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el 73
manejo de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
Varios factores deben ser tenidos en cuenta cuando se implementan las TRPTI para
mejorar los indicadores de éxito: -el diagnóstico de la condición pulpar, pues con el uso
de estas técnicas, el reporte más común de fracaso es el pulpar; - el sellado de las
lesiones el cual se ve ampliamente favorecido con el advenimiento de los nuevos
materiales y técnicas de adhesión: -determinar el riesgo para caries del individuo para
realizar el seguimiento apropiado en cada caso. Adicionalmente, el individuo o padre
responsable, en caso de que sea un niño donde se ejecute la técnica, deberá ser
informado minuciosamente del procedimiento realizado.
Las técnicas de TRPTI han demostrado ser eficaces en los ensayos clínicos aleatorios,
cuando se miden criterios microbiológicos, histológicos, resultados bioquímicos y
clínicos-radiográficos (70). Sin embargo, los ensayos clínicos aleatorios a largo plazo son
escasos y aunque proporcionan el mayor nivel de evidencia, puede no reflejar con
exactitud la supervivencia de los tratamientos en la práctica general. Como resultado,
todavía es necesario determinar la eficacia de las restauraciones de TRPTI en el entorno
clínico, donde las variables como operador, factores relacionados con los pacientes no
están controlados ni estandarizadas como en los ensayos clínicos aleatorios (71).
Por último, vale la pena aclarar, que las TRPTI, han recibido diferentes nombres:
recubrimiento pulpar indirecto (26), excavación por pasos o stepwise (6,18), remoción
parcial de caries (72); generando cierta confusión, así el fundamento biológico que las
soporta sea prácticamente el mismo. La diferencia, por definición y protocolo clínico, en
parte obedece a la cantidad de tejido a retirar y en si reintervenir o no para eliminar la
dentina remanente. Después de la revisión realizada, se podría resumir que un nombre
apropiado para estas técnicas podría ser el de terapias pulpares indirectas, las cuales se
pueden realizar en un paso o en dos pasos.74 Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el manejo
de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
7. Conclusiones
- Las técnicas que remueven parcialmente el tejido infectado tienen fundamento
biológico científico soportado en la etiopatogenia de la enfermedad.
- Las técnicas que remueven parcialmente el tejido infectado aunque tienen
evidencia científica de éxito, deben seguir siendo monitoreadas a más largo
plazo.
- Los beneficios de conservar la pulpa dental, implementando técnicas que
remueven parcialmente el tejido infectado conducen a la conservación del diente
mejorando las condiciones de salud bucal y por ende de la calidad de vida de las
personas.
- Implementar las técnicas que remueven parcialmente el tejido infectado reduce
costos de tipo biológico, psicosocial y económicos y adicionalmente aporta al
cumplimiento de las metas de salud bucal a nivel nacional e internacional.
- El éxito de la implementación de las técnicas que remueven parcialmente el tejido
infectado precisa de un eficiente diagnóstico y seguimiento estricto del protocolo
clínico.
- Los dientes con mayor probabilidad de éxito cuando son sometidos a una TRPTI,
son los dientes jóvenes
Recomendaciones
- Es deseable que los estudios clínicos controlados realizados para evaluar las
técnicas que remueven parcialmente el tejido infectado estandaricen los
protocolos clínicos y de seguimiento para disminuir la variabilidad en los
resultados.
- Los estudios que evalúan técnicas que remueven parcialmente el tejido infectado
deben seguir haciendo seguimientos a más largo plazo.
- Con base en la evidencia científica existente, la implementación de las TRPTI
debe ser un propósito de la profesión odontológica.Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el 75
manejo de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
ASPECTOS ÉTICOS
Después de revisada la legislación nacional e internacional recomendada encontramos
que esta revisión tendrá en cuenta la resolución 8430 de 1993 donde refieren que es una
investigación sin riesgo puesto que es un estudio en el que no se realiza ninguna
intervención o modificación intencionada de las variables biológicas, fisiológicas,
sicológicas o sociales de los individuos.
PROPIEDAD INTELECTUAL- DERECHOS DE AUTOR
Teniendo en cuenta las directrices del CONSEJO ACADEMICO impartidas en el
Reglamento sobre Propiedad Intelectual en la Universidad Nacional de Colombia,
Acuerdo 035 de 2003, por el cual se regulan las relaciones que en materia de propiedad
intelectual se desarrollen en la Universidad Nacional de Colombia, entre ésta y sus
docentes, estudiantes, personal administrativo y demás personas vinculadas a su
servicio. Los derechos de autor de este trabajo de investigación son propiedad exclusiva
de los autores del proyecto y del posgrado de Estomatología pediátrica y Ortopedia
Maxilar de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia, dichos
resultados podrán ser publicados en revistas nacionales e internacionales según así lo
considere conveniente la Universidad Nacional de Colombia. Los autores del proyecto
serán la docente adscrito a la Universidad Nacional de Colombia en los programas de
pregrado en Odontología y Posgrado en Estomatología pediátrica y Ortopedia Maxilar la
Dra. María Claudia Naranjo Sierra como directora. La residente Claudia Isabel Guerrero
Torres será la investigadora principal quien se encuentra vinculada al posgrado de
estomatología pediátrica y Ortopedia Maxilar de la Universidad Nacional de Colombia.76 Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el manejo
de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
Bibliografía
1. Fejerskov O, Nyvad B, Kidd E.Defining the disease: an introduction. En: Fejerskov O, Kidd E,
(editors). Dental caries: the disease and its clinical management. 2nd edition. Singapore: Blackwell
Munksgaard; 2008. Pp. 4-6.
2. Monari V, Lima Y.B, Rodriguez J.A. Avoiding pulp exposure in deep caries lesions: stepwise
excavation technique. RGO - Rev Gaucha Odontol. 2011;59 (4): 633-638.
3. República de Colombia, Ministerio de Salud, Centro Nacional de Consultoría. Tercer Estudio
Nacional de Salud Bucal—ENSAB III. Tomo VII. Bogotá: Ministerio de Salud; 1999.
4. Martignon S. Naranjo MC, Yepes JF. Dossier temático Caries Dental. s.l. : Univ Odontol, Ene-Jun
2013, Vols. 32(68): 19-23. ISSN 0120-4319.
5. Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo 2003: Forjemos el futuro.
Ginebra. Suiza . 2003, Capitulo II. Definición y evaluación de los riesgos para la salud.
6. Fejerskov O, Nyvad B, Kidd E. Pathology of dental caries. En: Fejerskov O, Kidd E, (editors).
Dental caries: the disease and its clinical management. 2nd edition. Singapore: Blackwell
Munksgaard; 2008. Pp. 20-48.
7. Loesche WJ. Role of Streptococcus mutans in human dental decay. Microbiol Rev 1986; 50: 353–
80.
8. Fejerskov O, Nyvad B, Kidd E. The oral microflora and biofilms on teeth. En: Fejerskov O, Kidd E,
(editors). Dental caries: the disease and its clinical management. 2nd edition. Singapore: Blackwell
Munksgaard; 2008. Pp. 164-187.
9. Marsh PD. Are dental diseases examples of ecological catastrophes? Microbiology 2003; 149:
279–94.
10. Bjorndal L, Kidd E. The treatment of deep dentine caries lesions. Dent update 2005; 32: 402-
413.
11. Fouad A, Levin L. Efectos de la caries y los tratamientos dentales sobre la pulpa. En Cohen S,
Hargreaves K.(editores). Vías de la pulpa. Novena edición. Elsevier Mosby; 2008. Pp 524-527.
12. Bjørndal L. Dentin and pulp reactions to caries and operative treatment: biological variables
affecting treatment outcome. Endodontic Topics 2002; 2:10–23.Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el 77
manejo de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
13. Bjørndal L, Larsen T. Changes in the cultivable flora in deep carious lesions following a
stepwise excavation procedure. Caries Res 2000: 34: 502–508.
14. Ricucci D., Loghin S.,Lin L.M., Spangberg L.S., Tay F.R. Is hard tissue formation in the dental
pulp after the death of the primary odontoblasts a regenerative or a reparative process? Journal
of dentistry. 2014; 42: 1156-1170.
15. Gurtner GC, Werner S, Barrandon Y, Longaker MT. Wound repair and regeneration. Nature
2008;453:314–21.
16. Opal S, Garg S, Dhindsa A, Taluja T. Minimally Invasive Clinical Approach in Indirect Pulp
Therapy and Healing of Deep Carious Lesions. The Journal of Clinical Pediatric Dentistry 2014; 38
(3).
17. Handelman SL, Buonocore MG, Hersck DJ: A preliminary report on the effect of fissure sealant
on bacteria in dental caries. J Prosthet Dent 1972,27:390–392.
18. Hesse D, Bonifácio C, Mendes F, Sealing versus partial caries removal in primary molars: a
randomized clinical trial. BMC Oral Health 2014, 14:58.
19. Jensen OE, Handelman SL. Effect of an autopolymerizing sealant on viability of microflora in
occlusal dental caries. Scand J Dent Res 1980;88(5):382-388.
20. Bakhshandeh A, Qvist V, Ekstrand KR: Sealing occlusal caries lesions in adults referred for
restorative treatment: 2–3 years of follow-up. Clin Oral Investig 2011, 16:521–529.
21. Weerheijm KL, de Soet JJ, van Amerongen WE, de Graff J. The effect of glass-ionomer cement
on carious dentine: an in vivo study. Caries Res 1993;27(5):417-423.
22. Innes N.P., Evans D.J. Modern approaches to caries management of the primary dentition.
British Dental Journal 2013; 214 (11) .
23. Innes NP, Evans D.J, Stirrups D.R. Sealing Caries in Primary molars: Randomized Control Trial,
5-year Results. J Dent Res 2011; 90(12):1405-1410.
24. Innes N P, Stirrups D R, Evans D J, Hall N, Leggate M. A novel technique using preformed metal
crowns for managing carious primary molars in general practice – a retrospective analysis. Br
Dent J 2006; 20: 451–454.
25. Bjørndal L, Reit C, Bruun G, Markvart M, Kjældgaard M. Treatment of deep caries lesions in
adults: randomized clinical trials comparing stepwise vs. direct complete excavation, and direct
pulp capping vs. partial pulpotomy. Eur J Oral Sci 2010; 118: 290–2.78 Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el manejo
de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
26. Lemes A.E., Azevedo Souza A, Nogueira Haas A, Garcia-Godoy F, Incomplete caries removal
and indirect pulp capping in primary molars: A randomized controlled trial. Am J Dent 2013; 26
(4): 196-200.
27. Kidd E. Clinical Threshold for Carious Tissue Removal. Dent Clin N Am 2010; 54:541–549.
28. Massara MLA, Alves JB, Brandão PRG: Atraumatic restorative treatment: clinical,
ultrastructural and chemical analysis. Caries Res 2002; 36: 430–436.
29. Maltz M, De Oliveira EF, Fontanella V, Bianchi R. A clinical, microbiologic, and radiografic
study of deep caries lesions after incomplete caries removal. . Quintessence Int. 2002; 33:151-59.
30. Bodecker CF: Histologic evidence of the benefits of temporary fillings and successful pulp
capping of deciduous teeth. J Am Dent Assoc 1938; 25: 777–786.
31. Maltz M, Oliveira EF, Fontanella V, Carminatti G.Deep caries lesions after incomplete dentine
caries removal:40-month follow-up study. Caries Res. 2007;41(6):493-6.
32. Gruythuysen R, van Strijp G, Wu Min-Kai: Long term survival of indirect pulp treatment
performed in primary and permanent teeth with clinically diagnosed deep carious lesions. J Endod
2010; 36: 1490–1493.
33. Kidd EA. How “clean” must a cavity be before restoration? Caries Res 2004; 38(3):305-313.
34. International Caries Detection and Assessment System Coordinating Committee. Rationale and
Evidence for the International Caries Detection and Assessment System (ICDAS II). Reviewed
September 2011 (unchanged from 2005). Disponible en: http://www.icdas.org.
35. Lula E.C.,Monteiro-Neto V., Alves C.M.,Ribeiro C.C. Microbiological Analysis after Complete or
Partial Removal of Carious Dentin in Primary Teeth: A Randomized Clinical Trial. Caries Res 2009;
43:354–358.
36. Al-Zayer MA, Straffon LH, Feigal RJ, Welch KB .Indirect pulp treatment of primary posterior
teeth: a retrospective study. Pediatr Dent 2003; 25:29–36.
37. Damele J. Clinical evaluation of indirect pulp capping: a progress report. J Dent Res 1961;
40:756.
38. Troutman K, et al.Vital pulp therapy: part 1. En: Stewart RE, et al., editors. Pediatric dentistry.
St. Louis: CV Mosby; 1982. p. 916.
39. Tomes J. A system of dental surgery. London: I. Churchill; 1859.Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el 79
manejo de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
40. American Academy of Pediatric Dentistry (2005) Reference manual 2005–2006. Guideline on
pulp therapy for primary and young permanent teeth. Pediatr Dent 27:130–134.
41. King JB, Crawford JJ, Lindahl RL. Indirect pulp capping: A bacteriologic study of deep carious
dentin in human teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1965;20:663-71.
42. Leung RL, et al. Effect of Dycal on bacteria in deep carious lesions. J Am Dent Assoc
1980;10:193.
43. Marchi JJ, Froner AM, Alves HL, Bergmann CP, Araujo FB. Analysis of primary tooth dentin
after indirect pulp capping. J Dent Child 2008; 75:295-300.
44. Agathi M, Alhaddad F, Welk A,Basel M., Alkilzy M., Spliet C. A randomized clinical trial on the
use of medical Portland cement, MTA and calcium hydroxide in indirect pulp treatment. Clin Oral
Invest 2014; 18:1383–1389.
45. Orhan A, Oz F, Orhan K. Pulp Exposure Occurrence and Outcomes after 1- or 2-visit Indirect
Pulp Therapy Vs Complete Caries Removal in Primary and Permanent Molars Journal of Pediatric
Dentistry 2010; 32 (4): 347-355.
46. Bjørndal L. Indirect Pulp Therapy and Stepwise Excavation. J Endod 2008; 34:S29-S33.
47. Lima FF, Pascoto RC, Benetti AR.Stepwise excavation in a permanent molar: 17-year follow-up.
Operative Dentistry. 2010; 35 (4): 482-486.
48. Paddick J.S, Brailsford S.R., Kidd E.A.Beighton D. Phenotypic and Genotypic Selection of
Microbiota Surviving under Dental Restorations. Appl. Environ. Microbiol 2005 ;71(5): 2467-72.
49. L. Bjørndal and A. Thylstrup, “A practice-based study on stepwise excavation of deep carious
lesions in permanent teeth: a 1-year follow-up study,” Community Dentistry and Oral
Epidemiology 1998; 26(2): 122–128.
50. Eidelman E, Finn SB, Koulourides T. Remineralization of carious dentin treated with calcium
hydroxide. J Child Dent 1965; 32:218 –25.
51. Maltz M, García R, Jardim JJ, De Paula LM. Randomized trial of partial vs stepwise caries
removal:3-years follow-up. J Dent Res. 2012; 91 (11): 1026-31.
52. Weber C.M, Alves L.S., Maltz M. Treatment decisions for deep carious lesions in the Public
Health Service in Southern Brazil. Journal of Public Health Dentistry 2011; 71: 265–270.
53. Sowden JR. A preliminary report on the recalcification of carious dentin. J Dent Child
1956;23:187–8.80 Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el manejo
de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
54. Law DB, Lewis TM. The effect of calcium hydroxide on deep carious dentin. Oral Surg Oral Med
Oral Path 1961;14:1130 –7.
55. Kerkove BC, Herman SC, Klein AI, McDonald . A clinical and television densitometric evaluation
of the indirect pulp capping technique. J Dent Child 1967;34:192–201.
56. Magnusson BO, Sundell SO. Stepwise excavation of deep carious lesions in primary molars. J
Int Assoc Dent Child 1977; 8:36–40.
57. Leskell E, Ridell K, Cvek M, Mejare I: Pulp exposure after stepwise versus direct complete
excavation of deep carious lesions in young posterior permanent teeth. Endod Dent Traumatol
1996;12:192–196.
58. Bjørndal L, Larsen T, Thylstrup A: A clinical and microbiological study of deep carious lesions
during stepwise excavation using long treatment intervals. Caries Res 1997; 31: 411–417.
59. Ricketts DN, Kidd EA, Innes N, Clarkson J (2006). Complete or ultraconservative removal of
decayed tissue in unfilled teeth. CochraneDatabase Syst Rev 3:CD003808.
60. Dalpian .D.M., Machado T, Demarco F.,Godoy F., Borba de Araujo F,Casagrande L. Clinical and
radiographic outcomes of partial caries removal restorations.
61. Maltz M, Jardim J, Mestrinho HD,Yamaguti PM, Podestá K et al. Partial Removal of Carious
Dentine: A Multicenter Randomized Controlled Trial and 18-Month Follow-Up Results. Caries Res
2013;47:103–109.
62. Maltz M., Henz S.L, De Oliveira E.F.,Jardim J.J. Conventional caries removal and sealed caries in
permanent teeth: a microbiological evaluation. Journal of Dentistry 2012; 40: 776–82.
63. Damé-Teixeira N., Arthur R.A., Fatturi C.C.,Maltz M. Genotypic Diversity and Virulence Traits of
Streptococcus mutans Isolated from Carious Dentin after Partial Caries Removal and Sealing. The
Scientific World Journal 2014. Article ID 165201: 6 pages.
64. Lula EC, Almeida LJ Jr, Alves CM, Monteiro-Neto V, Ribeiro CC. Partial caries removal in
primary teeth: association of clinical parameters with microbiological status. Caries Res 2011;
45:275-80.
65. Maltz M., Moura M., Jobim J.J. Partial Caries Removal in Deep Lesions: 19-30 months follow-
up study. Rev. Fac. Odontol. Porto Alegre 2010; 51 (1): 20-23.
66. Alves L.S., Fontanella V, Damo A.C., Ferreira de Oliveira E., Maltz M., Qualitative and
quantitative radiographic assessment of sealed carious dentin: a 10-year prospective study. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010; 109:135-141.Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el 81
manejo de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
67. Schwendicke F, Meyer-Lueckel H, Dorfer C ,Paris S. Failure of incompletely excavated teeth. A
systematic review. Journal of Dentistry. 2013; 41: 569-580.
68. Da Rosa Rodolpho PA, Cenci MS, Donassollo TA, Logue´rcio AD, Demarco FF. A clinical
evaluation of posterior composite restorations: 17-year findings. Journal of Dentistry
2006;34(7):427–35.
69. Oen KT, Thompson VP, Vena D, Caufield PW, Curro F, Dasanayake A, et al. Attitudes and
expectations of treating deep caries: a PEARL Network survey. Gen Dent 2007; 55:197-203.
70. Casagrande L, Falster CA, Di Hipolito V, De Goes M, Straffon LH, Nor JE, de Araujo FB. Effect of
adhesive restorations over incomplete dentin caries removal: 5-year follow-up study in primary
teeth. J Dent Child 2009; 76:117-122.
71. Martini D, Machado T, Demarco F, Garcia-Godoy F, Borba de Araujo F. Clinical and
radiographic outcomes of partial caries removal restorations performed in primary teeth. Am J
Dent 2014;27:68-72.
72. Ricketts D, Lamont T, Innes NPT, Kidd E, Clarkson JE. Operative caries management in adults
and children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 3. Art. No.: CD003808.
73. Marsh PD. Microbial ecology of dental plaque and its significance in health and disease. Adv
Dent Res 1994; 8: 263–71.
74. Bjørndal L, Thylstrup A. A structural analysis of approximal enamel caries lesions and
subjacent dentin reactions. Eur J Oral Sci 1995: 103: 25–31.
75. Bjørndal L, Darvann T, Lussi A. A computerized analysis of the relation between the occlusal
enamel caries lesion and the demineralized dentin. Eur J Oral Sci 1999: 107: 176–182.
76. Bakhshandeh A, Qvist V, Ekstrand KR: Sealing occlusal caries lesions in adults referred for
restorative treatment: 2–3 years of follow-up. Clin Oral Investig 2011, 16:521–529.
77. Oong E.M., Griffin S.O., Kohn W.G. The effect of dental sealants on bacteria levels in caries
lesions . A review of the evidence. JADA 2008;139(3):271-278.
78. Oliveira EF, Carminatti G,Fontanella V, Maltz M. The monitoring of deep caries lesions after
incomplete dentine caries removal: results after 14–18 months. Clin Oral Invest 2006; 10: 134–
139.
79. Schwendicke F, Dorfer CE, Paris S. Incomplete caries removal:A systematic review and meta-
analysis. J Dent Res. 2013; 92 (4): 306-14.82 Técnicas reportadas en la literatura que remueven parcialmente el tejido infectado para el manejo
de lesiones profundas de caries. Revisión narrativa de la literatura
80. Marchi JJ, de Araujo FB, Fröner AM, Straffon LH, Nör JE. Indirect pulp capping in the primary
dentition: a 4 year follow-up study. J Clin Pediat Dent 2006; 31:68 –71.
81. Ayna B, Celenk S, Atakul F, Sezgin B, Ozekinci T: Evaluation of clinical and microbiological
features of deep carious lesions in primary molars. J Dent Child 2003; 70: 15–18.
82. Orhan AI, Firdevs TO, Ozcelik B, Orhan K: A clinical and microbiological comparative study of
deep carious lesion treatment in deciduous and young permanent molars. Clin Oral Investig 2008;
12: 369–378.
83. Basso ML. Tratamiento de la caries dentinaria en odontopediatría. Remoción parcial de la
dentina cariada. RAOA. 2010; 98 (2):133-144.
84. Oliveira EF, Carminatti G, Fontanella V,Maltz M. The monitoring of deep caries lesions after
incomplete dentinecaries removal: results after 14-18 months. Clin Oral Investig.2006;10(2):134-9.
85. D. Ricketts, Management of the deep carious lesion and the vital pulp dentine complex. British
Dental Journal 2001; 191 (11): 606–610.
86. Yee R, Sheiman A. The burden of restorative dental treatment for children in third world
countries. Int Dental J, 2002, 52:1 - 9.
87. Acosta Ramírez N, Peñaloza RE, Rodríguez García J. Centro de Proyectos para el Desarrollo -
Cendex- de la Universidad Javeriana. Carga de enfermedad en Colombia 2005. Documento técnico
ASS/1502-08. Bogotá octubre de 2008. [Consultado el 3 de mayo de 2013].
88. Weerheijm KL, de Soet JJ, van Amerongen WE, de Graaff J. Sealing of occlusal hidden caries
lesions: an alternative for curative treatment? Journal of Dentistry for Children 1992;59(4):263–8.