Hallazgos ecográficos articulares en pacientes con hiperuricemia asintomática
Autor: Salazar Díaz, Laura Isabel
Asesor: Echeverría Palacio, Carlos Mario (Thesis advisor)
Fecha: 2017
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo: describir la prevalencia de hallazgos ecográficos articulares en pacientes con hiperuricemia asintomática (HUA) y en pacientes con niveles normales de ácido úrico asintomáticos.  Metodología: serie de casos. Se realizó ecografía de rodillas, cuellos de pie y primeras metatarso-falángica (MTF). Las frecuencias de las variables categóricas se expresaron como porcentajes y se compararon empleando X2; las variables continuas como promedios y desviaciones estándar (±DS); el peso de las asociaciones entre hiperuricemia y los hallazgos ecográficos se estimó mediante odds ratio (OR); el valor significativo de p0,005.  Resultados: se evaluaron 114 articulaciones de pacientes con hiperuricemia asintomática y 186 de pacientes con niveles normales de ácido úrico. La prevalencia del signo del doble contorno en pacientes con HUA fue del 16% y del 1,1% en pacientes con niveles normales de ácido úrico (p 0.001, OR 18 IC 95% 4,2-80,6). El signo de la tormenta de nieve y la proliferación sinovial también fueron más frecuentes en el grupo de HUA (18,4% Vs 1%, p 0,0001 y 16,7% Vs 3,8%, p 0,0001, respectivamente). Solo dos pacientes del grupo de HUA presentaron señal Power Doppler (PD). Ninguno de los pacientes presentó tofos. La prevalencia de alteraciones tendinosas en los dos grupos fue similar.  Conclusiones: el doble contorno, la tormenta de nieve y la proliferación sinovial son más frecuentes en pacientes con HUA, similar a lo reportado en la literatura. Estos resultados sugieren cambios morfológicos articulares en pacientes asintomáticos, sin embargo, son necesarias investigaciones a grande escala, controladas, que permitan determinar relaciones de causalidad.

Hallazgos ecográficos articulares en
pacientes con hiperuricemia
asintomática
Laura Isabel Salazar Díaz
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Imágenes Diagnósticas
Bogotá, Colombia
2017Hallazgos ecográficos articulares en
pacientes con hiperuricemia
asintomática
Laura Isabel Salazar Díaz
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Radiología e Imágenes Diagnósticas
Director
Doctor Enrique Calvo Páramo
Línea de Investigación:
Imágenes diagnósticas del sistema músculo-esquelético
Grupo de Investigación:
Radiología e Imágenes Diagnósticas
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Imágenes Diagnósticas
Bogotá, Colombia
2017A mi familia, mi más grande tesoro…Agradecimientos
A Diego Fernando López Donato, residente de Radiología e Imágenes Diagnósticas de la
Universidad Nacional de Colombia, colaborador constante desde el inicio del proyecto.
A María Alejandra Hernández y a José Danilo Camero, estudiantes de noveno semestre
de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia por su apoyo continuo durante el
desarrollo de la investigación.
A Gerhard Acero, médico de la Universidad Nacional de Colombia, por su ayuda en la
realización del protocolo de investigación.Resumen y Abstract IX
Resumen
Objetivo: describir la prevalencia de hallazgos ecográficos articulares en pacientes con
hiperuricemia asintomática (HUA) y en pacientes con niveles normales de ácido úrico
asintomáticos.
Metodología: serie de casos. Se realizó ecografía de rodillas, cuellos de pie y primeras
metatarso-falángica (MTF). Las frecuencias de las variables categóricas se expresaron
como porcentajes y se compararon empleando X2; las variables continuas como
promedios y desviaciones estándar (±DS); el peso de las asociaciones entre
hiperuricemia y los hallazgos ecográficos se estimó mediante odds ratio (OR); el valor
significativo de p<0,005.
Resultados: se evaluaron 114 articulaciones de pacientes con hiperuricemia asintomática
y 186 de pacientes con niveles normales de ácido úrico. La prevalencia del signo del
doble contorno en pacientes con HUA fue del 16% y del 1,1% en pacientes con niveles
normales de ácido úrico (p <0.001, OR 18 IC 95% 4,2-80,6). El signo de la tormenta de
nieve y la proliferación sinovial también fueron más frecuentes en el grupo de HUA
(18,4% Vs 1%, p <0,0001 y 16,7% Vs 3,8%, p <0,0001, respectivamente). Solo dos
pacientes del grupo de HUA presentaron señal Power Doppler (PD). Ninguno de los
pacientes presentó tofos. La prevalencia de alteraciones tendinosas en los dos grupos
fue similar.
Conclusiones: el doble contorno, la tormenta de nieve y la proliferación sinovial son más
frecuentes en pacientes con HUA, similar a lo reportado en la literatura. Estos resultados
sugieren cambios morfológicos articulares en pacientes asintomáticos, sin embargo, son
necesarias investigaciones a grande escala, controladas, que permitan determinar
relaciones de causalidad.
Palabras clave: hiperuricemia, ecografía, gota.X Hallazgos ecográficos articulares en pacientes con hiperuricemia asintomática
Abstract
Objectives: describe joints ultrasonographic findings in patients with asymptomatic
hyperuricemia and compare then with those observed in control group patients.
Methods: it is a case series including ultrasound examinations of the knees, ankles and
first metatarsal-phalangeal joints. Frequencies was expressed as percentages to describe
categorical data and was compared using the X2 test; continuous variables will be
expressed as mean (±DS); the association weight between the hyperuricemia and
ultrasound findings was estimated by odds ratio. The p significant value is less than 0,05.
Results: in all, we evaluated 114 articulations in patients with hyperuricemia and 186 in
the normouricemic controls. The double contour sign was present in 16% of
hyperuricemia patients in contrast to 1,1% in the control group ()p<0,001, OR 18 IC 95%
4,2-80,6). Cloudy synovial fluid (snowstorm appearance) and synovial hypertrophy were
found more frequent in hyperuricemic patients (18,4% Vs 1%, p <0,0001 y 16,7% Vs
3,8%, p <0,0001, respectively). Power Doppler signal was found only in two
hyperuricemic patients. Tophus were not found. Tendons alterations were similar
between both groups.
Conclusions: double contour sign, cloudy sinovial fluid and synovial hypertrophy were
more frequent in hyperuricemic patients. Our results are agreement with previous reports
and suggest that there are structural alterations in the joints of hyperuricemic patients,
however, large-scale future research is needed to determine causal relationships.
Keywords: hyperuricemia, ultrasound, goutContenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................... IX
Abstract .............................................................................................................................. X
Lista de tablas ................................................................................................................ XIII
Lista de abreviaturas ..................................................................................................... XIII
Introducción ....................................................................................................................... 1
1. Capítulo 1: Protocolo de investigación .................................................................... 3
1.1 Planteamiento del problema .............................................................................. 3
1.2 Justificación ....................................................................................................... 3
1.3 Objetivos............................................................................................................ 5
1.3.1 Objetivo general ..................................................................................... 5
1.3.2 Objetivos específicos .............................................................................. 5
1.4 Estado del arte .................................................................................................. 5
1.5 Materiales y métodos. ....................................................................................... 8
1.5.1 Tipo de estudio ....................................................................................... 8
1.5.2 Escenario ................................................................................................ 8
1.5.3 Población ................................................................................................ 8
1.5.4 Criterios de inclusión y exclusión ........................................................... 8
1.5.5 Métodos .................................................................................................. 9
1.5.6 Análisis estadístico ............................................................................... 10
1.5.7 Consideraciones éticas ........................................................................ 10
1.5.8 Financiación y conflicto de intereses .................................................... 12
2. Capítulo 2: Marco teórico ........................................................................................ 13
2.1 Hiperuricemia asintomática ............................................................................. 13
2.2 Epidemiología .................................................................................................. 13
2.3 Fisiopatología de la hiperuricemia y de la gota ............................................... 14
2.4 Artritis gotosa................................................................................................... 15
2.5 Imágenes diagnósticas .................................................................................... 16
2.5.1 Ecografía: aplicaciones en sistema osteomuscular .............................. 16
2.5.2 Radiografía: Hallazgos en hiperuricemia asintomática ........................ 20
2.5.3 Tomografía computarizada: hallazgos en hiperuricemia asintomática . 20
2.5.4 Resonancia magnética: hallazgos en hiperuricemia asintomática ....... 20
2.6 Tratamiento de la hiperuricemia asintomática ................................................. 21
3. Capítulo 3: Resultados y discusión ........................................................................ 23XII Hallazgos ecográficos articulares en pacientes con hiperuricemia asintomática
3.1 Resultados ...................................................................................................... 23
3.2 Discusión ......................................................................................................... 28
4. Conclusiones ............................................................................................................ 31
A. Anexo: Formato valoración medica ....................................................................... 33
B. Anexo: Consentimiento informado ........................................................................ 37
C. Anexo: Ecografía articular estandarizada ............................................................. 41
D. Anexo: Formato de recolección de datos .............................................................. 45
Bibliografía ....................................................................................................................... 49Contenido XIII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 3-1: Datos clínicos y demográficos ..................................................................... 23
Tabla 3-2: Hallazgos ecográficos articulares ................................................................ 24
Tabla 3-3: Hallazgos ecográficos articulares – rodillas ................................................. 25
Tabla 3-4: Hallazgos ecográficos articulares – cuello de pie ........................................ 25
Tabla 3-5: Hallazgos ecográficos articulares – primera MTF ....................................... 26
Lista de abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
DS Desviación estándar
EULAR European League Against Rheumatism
HUAF Hiperuricemia asintomática
IC Intervalo de confianza
IL Interleucina
MTF Metatarso-falángica
National Helath and Nutrition Examination
NHANES
Survey
OR Odds ratio
PD Power Doppler
RM Resonancia magnética
TC Tomografía computarizada
TNF Factor de necrosis tumoral
UMS Urato monosódicoXIV Hallazgos ecográficos articulares en pacientes con hiperuricemia asintomáticaIntroducción
La ejecución de este proyecto de investigación, busca describir los hallazgos ecográficos
articulares en un grupo de pacientes con hiperuricemia asintomática y compararlos con
aquellos visualizados en pacientes control, consolidándose así en el primer paso para la
evaluación del rendimiento de la ecografía como método diagnóstico temprano.
De allí se abre la posibilidad de generar cambios futuros en el manejo clínico de
pacientes seleccionados, dado que la demostración de cambios estructurales articulares
puede suponer un salto radical en la categorización de un paciente desde un estado de
portador de factor de riesgo a un estado claramente patológico pero aún asintomático.1. Capítulo 1: Protocolo de investigación
1.1 Planteamiento del problema
¿Cuál es la prevalencia de los hallazgos ecográficos articulares en pacientes con
hiperuricemia asintomática?
1.2 Justificación
El aumento de los niveles de ácido úrico en sangre es el principal factor de riesgo para
desarrollar gota, de hecho, algunos autores consideran que el estado hiperuricémico
constituye la primera etapa de la enfermedad. Sin embargo, estudios de cohortes
muestran que solo un porcentaje de los pacientes con hiperuricemia desarrollan gota, lo
que apoya una etiología multifactorial más compleja.
El exceso de ácido úrico, secundario a un incremento endógeno/exógeno o a una
disminución de la eliminación, se acumula en las articulaciones en forma de cristales de
urato monosódico, generando con el tiempo una reacción inflamatoria que desencadena
finalmente un ataque gotoso, caracterizado por síntomas articulares agudos altamente
dolorosos e incapacitantes. Aunque está bien establecido que a mayores niveles de
ácido úrico mayor el riesgo acumulativo de padecer gota, se desconoce el tiempo
aproximado durante el cual debe estar expuesto un individuo a este factor de riesgo para
observar cambios articulares y/o manifestaciones clínicas.
Por lo anteriormente expuesto y por los efectos adversos significativos de los
medicamentos empleados para disminuir uratos, la Liga Europea Contra el Reumatismo
(EULAR) actualmente contraindica el manejo farmacológico en este grupo de pacientes.4 Hallazgos ecográficos articulares en pacientes con hiperuricemia asintomática
El reto consiste entonces, en buscar marcadores tempranos de cambios articulares en
pacientes con hiperuricemia asintomática, de tal manera que se realice el diagnóstico en
un estadio preclínico y se brinde un tratamiento oportuno que permita detener la
progresión a una patología crónica como lo es la artritis gotosa.
En la solución a este problema la ecografía articular juega un papel fundamental. Al
emplear esta modalidad de imagen en pacientes con hiperuricemia asintomática se ha
logrado identificar, en una proporción mayor y estadísticamente significativa en
comparación con pacientes control, cambios articulares secundarios al depósito de
cristales de urato monosódico (UMS) similares a aquellos visualizados en pacientes con
artritis gotosa. El rendimiento diagnóstico de la ecografía, en el contexto del paciente con
hiperuricemia asintomática con cambios articulares incipientes y sutiles, es superior con
gran ventaja a las demás modalidades de imágenes diagnósticas, tales como radiografía,
tomografía computarizada y resonancia magnética. Además, por ser un método no
invasivo, de fácil acceso, bajo costo, sin empleo de radiación ionizante, sin
contraindicaciones ni riesgos conocidos, la ecografía se convierte en una pieza clave
para el diagnóstico en un estado preclínico de artritis gotosa.
La visualización ecográfica directa de los microcristales de UMS en el líquido articular
podría incluso reemplazar el estudio microscópico del líquido sinovial, prueba que,
aunque es considerada hasta el momento el estándar de oro para el diagnóstico de gota,
no se emplea de manera rutinaria debido a limitaciones importantes como la dificultad
técnica y complicaciones derivadas de la extracción del líquido articular, la disminución
de la sensibilidad en fases asintomáticas, la exigencia de laboratorios de referencia y la
alta variabilidad intra e interobservador.
Es necesario ampliar el conocimiento del comportamiento epidemiológico y
fisiopatológico de la HUA, con un enfoque de estado pre-patológico y una visión
preventiva temprana con una herramienta central valiosa y muy seguramente costo-
efectiva como lo es la ecografía.Capítulo 1 5
1.3 Objetivos
1.3.1 Objetivo general
Describir la frecuencia de los hallazgos ecográficos articulares en pacientes con
hiperuricemia asintomática.
1.3.2 Objetivos específicos
§ Describir los hallazgos ecográficos articulares en pacientes con hiperuricemia
asintomática.
§ Describir los hallazgos ecográficos articulares en pacientes con niveles normales de
ácido úrico.
§ Comparar los hallazgos ecográficos articulares de los pacientes con hiperuricemia
asintomática con los pacientes con niveles normales de ácido úrico.
§ Describir el perfil sociodemográfico de la población con hiperuricemia asintomática.
§ Comparar los resultados de nuestro estudio con lo reportado en la literatura.
§ Promover investigaciones futuras para la búsqueda de factores ecográficos
predictores de gota.
1.4 Estado del arte
La hiperuricemia asintomática como estado pre patológico de la gota es uno de los temas
que ha ganado mayor interés en la patología osteo-articular en los últimos años. La
relevancia la adopta en el momento en el que el médico tratante debe decidir la conducta
terapéutica en los pacientes con estas características.
Si bien la artritis gotosa es un tema bien estudiado, con unos conocimientos cada vez
crecientes en cuanto a su fisiopatología, diagnóstico y tratamiento, permanece siendo
incierto el comportamiento de su principal factor de riesgo, la hiperuricemia asintomática,
en el desarrollo de la enfermedad. Algunos autores consideran, de hecho, este estado
asintomático como el primer estadio de la enfermedad. Sin embargo, los estudios de
cohortes que se han realizado, demuestran que solo un pequeño porcentaje de pacientes
que presentan niveles elevados de ácido úrico desarrollarán gota a lo largo de su vida.6 Hallazgos ecográficos articulares en pacientes con hiperuricemia asintomática
Por lo que surge un gran interrogante y es cómo predecir cuáles serán los pacientes que
tienen el factor de riesgo y desarrollarán gota, ya que este grupo si podría beneficiarse de
intervenciones tempranas.
Existen pocos estudios en la literatura médica que evalúan métodos diagnósticos no
invasivos que permitan determinar la relación y el punto de partida de la hiperuricemia y
la enfermedad gotosa propiamente dicha. La mayoría de ellos se basan en el uso de la
ecografía, ya que son conocidos los hallazgos ecográficos en pacientes con artritis
gotosa, lo que permite una comparación sencilla y con cierto grado de validez. El punto
de cohorte en todos los estudios para hiperuricemia es el propuesto por “Eular, evidence
based recommendations for gout” con niveles de ácido úrico igual o mayor a 7 mg/dl
durante dos años consecutivos, sin sintomatología osteoarticular [13].
En el año 2008, Puig JG et al, publica los resultados de un estudio realizado en 35
pacientes con edad promedio de 63 años que presentaban hiperuricemia asintomática
(con duración promedio de 5 años), a los que le realizó ecografía de rodilla y cuello de
pie, encontrando que una tercera parte de estos pacientes presentaba tofos, y la cuarta
parte de los pacientes presentaba aumento de la vascularización como hallazgo
inflamatorio inespecífico de patología articular [19]. Aunque este estudio fue limitado
porque no comprobó la presencia de cristales de UMS mediante estudio de líquido
articular, arrojó resultados valiosos, y puso de manifiesto el potencial valor del uso del
ultrasonido en este tipo de pacientes. Tampoco se logró establecer una relación directa
entre el tiempo de hiperuricemia y la aparición de tofos, pero si la presencia de estos y la
agresividad de la enfermedad articular.
Pineda realizó un estudio transversal de casos y controles, 50 pacientes con
hiperuricemia asintomática y 52 pacientes controles [38]. El control de sesgos a
diferencia del estudio de Puig fue más estricto. Los pacientes fueron valorados por un
médico reumatólogo quien determinó la ausencia de patología articular, excluyeron
pacientes con antecedentes de terapia para disminución de uratos, consumo de AINES,
corticoesteroides, antecedente de maliginidad y enfermedad reumatológica.
Las ecografías fueron realizadas por dos radiólogos expertos, utilizando transductores de
6-18 MHz, con un protocolo que incluyó rodillas, cuellos de pie y primera articulaciónCapítulo 1 7
metatarsofalángica. El estudio reveló tres hallazgos significativos en la población con
hiperuricemia asintomática: el signo de doble contorno (con una prevalencia del 25%), el
aumento del espacio articular (con prevalencia de hasta el 52%) y la presencia de tofos
(hasta en el 6% de los pacientes). Dando un precedente útil en el diagnóstico de
enfermedad articular incipiente con métodos no invasivos, y al igual que el trabajo de
Puig, con la limitante de la carencia de confrontar los resultados ecográficos con el
estándar de oro.
En el año 2012, aparece el estudio realizado por De Miguel E, donde incluyeron 26
pacientes con hiperuricemia asintomática a quienes le practicaron ecografía de rodillas y
cuellos de pie y estudio de líquido sinovial de aquellas articulaciones con hallazgos
ecográficos anormales como signo de doble contorno, áreas hiperecogénicas, aumento
de la vascularización al examen con Doppler color. Este estudio arrojó que la ecografía
presenta una sensibilidad del 100%, especificidad del 88,2 %, valor predictivo positivo del
81,8 % y valor predictivo negativo del 100 % para el diagnóstico de gota, con un
coeficiente kappa interobservador de 0.79 – 0.93 [1]. Aunque limitado por el número
pequeño de pacientes y la realización de comparación con el estándar de oro de manera
selectiva, este estudio es tal vez el primero en dar una aproximación más real al uso
potencial de la ecografía articular para el diagnóstico temprano de gota.
Los trabajos hasta ahora realizados muestran las dificultades a las que se enfrentan los
investigadores, como son la subestimación de esta condición, la carencia de datos
epidemiológicos, la fluctuación en el tiempo de los niveles de ácido úrico, la carencia del
conocimiento sobre el tiempo durante el cual debe estar expuesto el paciente a la
hiperuricemia antes de desarrollar las alteraciones articulares, los riesgos y por tanto las
barreras que supone cotejar los resultados ecográficos con el examen microscópico del
líquido articular, la dificultad de evaluar el comportamiento ecográfico de esta condición a
través del seguimiento en el tiempo de aquellos pacientes que presentan anormalidades
articulares y que reciben un tratamiento farmacológico versus un manejo expectante,
entre muchas otras.
En conclusión, aunque los resultados de los estudios realizados hasta el día de hoy dan
luces de la utilidad de la ecografía para diagnosticar tempranamente el compromiso8 Hallazgos ecográficos articulares en pacientes con hiperuricemia asintomática
articular en pacientes con hiperuricemia asintomática faltan investigaciones que
respalden su uso en términos de validez y costo-efectividad
1.5 Materiales y métodos
.
1.5.1 Tipo de estudio
Serie de casos
1.5.2 Escenario
Universidad Nacional de Colombia, Hospital Universitario Clínica San Rafael.
1.5.3 Población
§ Población blanco:
Pacientes con hiperuricemia asintomática.
§ Población de estudio:
Pacientes consecutivos asintomáticos con niveles de ácido úrico elevados (≥7mg/dL)
documentado al menos una vez en los tres últimos meses previo a iniciar su participación
en el estudio, que cumplan los criterios de inclusión y que deseen participar en el estudio
de manera voluntaria.
Pacientes consecutivos asintomáticos, con niveles normales de ácido úrico (<7mg/dL)
documentado al menos una vez en los tres últimos meses previo a iniciar su participación
en el estudio, que no presenten patología articular ni reumatológica y que deseen
participar de manera voluntaria en el estudio.
1.5.4 Criterios de inclusión y exclusión
Criterios de inclusión
§ Adultos mayores de 18 años y menores de 40 años.
§ Hiperuricemia definida por niveles séricos de ácido úrico igual o mayor de 7mg/dl
documentado en los últimos 3 meses previos a iniciar su participación en el estudio.Capítulo 1 9
§ Normouricemia definida por niveles séricos de ácido úrico menor de 7mg/dl
documentado en los últimos 3 meses previos a iniciar su participación en el estudio.
§ Pacientes que no presentan síntomas ni patología del sistema osteoarticular.
§ Aceptar el consentimiento informado.
Criterios de exclusión
§ Antecedente de enfermedad maligna.
§ Antecedente de tratamiento con medicamentos que disminuyen uratos, sin importar
tiempo ni duración del mismo.
§ Paciente que a criterio del reumatólogo, al momento de la consulta médica previa al
inicio del estudio, cursa con patología del sistema osteoarticular.
1.5.5 Métodos
§ Revisión de la literatura, evaluación del estado del arte y realización del protocolo de
investigación.
§ Recolección de pacientes; se obtuvieron 50 pacientes consecutivos con niveles de
ácido úrico reciente (menor a tres meses), asintomáticos, sin criterios de exclusión.
§ Los voluntarios que aceptaron la invitación a participar en el estudio fueron citados
para explicación del protocolo, firma de consentimiento informado, posteriormente
evaluación por el grupo de reumatología, quienes realizaron una valoración médica
completa y centrada en el sistema osteo-articular (Ver Anexo A: Formato valoración
médica) y si no existían criterios de exclusión pasaban inmediatamente a estudio
ecográfico.
§ Como se anotó previamente, el proceso de selección final de los pacientes estuvo a
cargo del grupo de reumatología, de tal manera el estudio fue ciego para el grupo de
radiología conformado por un radiólogo experto en musculo-esquelético con más de
20 años de experiencia y un residente de radiología de cuarto año. Se empleó
ecógrafo marca Toshiba con transductor lineal de 18Mhz. Antes de iniciar la
recolección de datos, se socializó el protocolo ecográfico y formato de recolección de
datos (ver Anexo C: Ecografía articular estandarizada y Anexo D: Formato de10 Hallazgos ecográficos articulares en pacientes con hiperuricemia asintomática
recolección de datos). En los casos en los que se presentó desacuerdo
interobservador se solucionó mediante consenso. Se evaluaron rodillas, cuellos de
pie y primeras articulaciones metatarsolángicas. Para cada articulación se valoraró la
presencia y características del líquido articular, cartílago articular, tofos, signos de
sinovitis y entesopatía (Ver Anexo D: Formato de recolección de datos).
§ Recolección, tabulación y análisis de los datos obtenidos.
§ Producción literaria.
§ Publicación del producto.
1.5.6 Análisis estadístico
Se obtendrán frecuencias expresadas como porcentajes en el caso de las variables
categóricas, las cuales se compararán empleando el test de X2. Las variables continuas
se expresarán como promedios (±DS).
El peso de las asociaciones entre hiperuricemia y los hallazgos ecográficos será
estimado mediante odds ratio. El valor de P significativo es menor de 0.05.
Aclaramos que al tratarse de una serie de casos estamos describiendo prevalencias en
una muestra que se clasifica a su vez por la presencia o no de un parámetro, como lo es
la hiperuricemia. Dado el diseño del estudio, la no homogeneidad y tamaño de la
muestra, los análisis estadísticos buscan ilustrar diferencias entre los grupos pero su
peso estadístico debe ser interpretado con precaución. Además no es posible determinar
relaciones de causalidad.
1.5.7 Consideraciones éticas
La investigación es de riesgo mínimo de acuerdo con el artículo 11 de la Resolución 8430
de 1993. Se trata de un estudio basado en el diagnóstico por ecografía. Para una mayor
claridad se describe el perfil del riesgo, las medidas que se tomaron para minimizar los
riesgos que implica la metodología del proyecto, la confidencialidad de la información y el
modo como se diseñó el consentimiento informado.Capítulo 1 11
A los pacientes se les explicó en términos claros el procedimiento a realizar. La ecografía
es una técnica diagnóstica que emplea el ultrasonido para crear imágenes. Es un
procedimiento sencillo, no invasivo, en el que no se emplea radiación, a pesar de que se
realice en el servicio de radiología.
El examen se realiza con el paciente acostado sobre una mesa y el médico aplica gel y
mueve el transductor sobre la piel que se encuentra sobre la parte del cuerpo a
examinar. No es necesaria la aplicación de presión o adoptar posturas incomodas, y se
realiza en un consultorio médico equipado apropiadamente, en condiciones de
privacidad, higiene y calidez. No se han descrito riesgos o complicaciones secundarias a
su uso ni hay contraindicaciones para su aplicación.
Durante la explicación del proyecto a los participantes, se hizo énfasis en el carácter
investigativo, voluntario y no lucrativo del estudio. Se explicó también las ventajas de
conocer el estado de las articulaciones y la ausencia de riesgos al practicar una ecografía
articular.
Todos los costos de los procedimientos realizados fueron asumidos por el grupo
investigador.
Los datos personales de los pacientes que participaron en el estudio están sujetos a las
políticas de protección de datos. La información recolectada fue grabada en un
computador portátil al cual sólo tiene acceso el investigador principal.
Se dispuso una línea telefónica exclusiva para los procesos relacionados con la
investigación y principalmente para crear un vínculo con los pacientes. Esta línea estuvo
a disposición de los participantes para atender sus inquietudes y resolver inconvenientes,
como por ejemplo la asignación de citas o el retiro del consentimiento informado por
cualquier razón.
Los pacientes con niveles elevados de ácido úrico recibieron educación sobre estilos de
vida saludables haciendo énfasis en la importancia de disminuir los factores de riesgo
cardiovascular. Previo al inicio del proyecto, se estableció que todas las complicaciones12 Hallazgos ecográficos articulares en pacientes con hiperuricemia asintomática
que se pudieran derivar de las ecografías articulares son responsabilidad del grupo
investigador y por tanto el grupo asumiría los costos que tengan lugar. Las situaciones
que se presenten ajenas al acto médico no son responsabilidad del grupo investigador.
Para ingresar al estudio los participantes firmaron el consentimiento informado (Anexo B),
después de haber tenido una entrevista explicativa sobre el estudio y haber leído la hoja
de información al paciente. Esta hoja incluyó información sobre las características del
estudio, justificación, propósito, procedimientos, riesgos y molestias, beneficios
esperados, alternativas, ausencia de incentivos económicos, participación y abandono
voluntario, el compromiso de proporcionar información sobre los hallazgos del estudio,
grados y modos de confidencialidad.
1.5.8 Financiación y conflicto de intereses
El proyecto se realizó con recursos propios del investigador.
El autor declara que no existe ningún conflicto de intereses en la presente investigación.2. Capítulo 2: Marco teórico
2.1 Hiperuricemia asintomática
La hiperuricemia asintomática se define clásicamente como la concentración sérica de
ácido úrico igual o mayor a 7 mg/dl sin síntomas o signos clínicos de enfermedad gotosa
[1]
2.2 Epidemiología
En nuestro país no existen datos epidemiológicos acerca de la prevalencia e incidencia
de hiperuricemia asintomática y a nivel mundial los estudios realizados son pocos.
Durante las últimas décadas la gota ha presentado un aumento claro en incidencia y
prevalencia a nivel mundial. En el National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES 2007- 2008) de Estados Unidos [4] encontraron una prevalencia aproximada
de 3.9%, cifra que supera la prevalencia de artritis reumatoide en este mismo país, y con
un incremento del 45% comparado con el NHANES 1988-1994 [5].
Annemans y cols. [7] reportan una prevalencia de artritis gotosa en Reino Unido y
Alemania cercana al 1.4% para los años 2000 a 2005 y de hiperuricemia asintomática del
15-20% en el mismo periodo de tiempo.
Estos resultados deben ser analizados de manera cuidadosa, debido a la posibilidad de
modificaciones porcentuales según la definición de hiperuricemia usada por cada estudio.
Sin embargo, extrapolando estos datos podríamos inferir que en Colombia existen cerca
de 2 millones de pacientes con artritis gotosa y 7 millones de personas con hiperuricemia
asintomática.14 Hallazgos ecográficos articulares en pacientes con hiperuricemia asintomática
2.3 Fisiopatología de la hiperuricemia y de la gota
El ácido úrico es un ácido débil con un pKa de 5.75, que se encuentra en forma ionizada
a pH fisiológico. Este ácido tiene como límite de saturación 6.8 mg/dl o 408 micromol/l [2],
es decir, a partir de este valor inicia la fase de formación de cristales de urato
monosódico con su posterior acumulación en los tejidos blandos y cartílago articular.
La solubilidad de los uratos también depende de cambios en la temperatura, pH,
concentración de cationes, presencia de agentes de nucleación y niveles de
deshidratación [4]. Los cristales de urato monosódico son los directamente responsables
de la aparición de la respuesta inflamatoria a nivel articular secundario a la liberación y
síntesis de mediadores celulares y humorales (NALP3 inflamosoma, IL-8, histamina, C3a,
C5a, IL-1 y TNF-alfa). Esto sucede por medio de dos mecanismos: el primero es la
fagocitosis y opsonización, mecanismos de defensa frente a diversos cuerpos extraños y,
el segundo, una interacción directa con los lípidos de la membrana celular del
macrófago[4].
Es importante señalar que los cristales de urato monosódico pueden perdurar por varios
años dentro de los tejidos antes de producir los primeros síntomas de gota [2] y que la
cantidad o el tamaño no son directamente proporcionales a la respuesta inflamatoria [7].
Los sitios en los que puede hallarse cristales de UMS son diversos, los más frecuentes
son el cartílago, las vainas tendinosas, el líquido sinovial y el tejido subcutáneo [8].
Dependiendo del tamaño y la localización pueden llegar incluso a comprimir estructuras
vasculares, nerviosas y tendinosas [9].
Para entender la fisiopatología de esta enfermedad es necesario comprender el equilibrio
que existe entre la excreción (70% por vía renal), la síntesis endógena (2/3 de los niveles
de ácido úrico) y la ingestión (1/3 de los niveles de ácido úrico) de urato. La hiperuricemia
es causada por uno de dos procesos, sobreproducción, sucediendo en el 10% de los
casos, o alteración en la excreción, en el 90% restante, o en determinados casos, ambos
procesos están involucrados. [2, 10]. La sobreproducción puede ser secundaria a
renovación celular acelerada como en las alteraciones proliferativas e inflamatorias,
también puede producirse por uso de medicamentos o por hipoxia en los tejidos [4]. En
casos muy raros puede existir un desorden monogenético de sobreproducción de ácidoCapítulo 2 15
úrico [2]. La alteración en la excreción puede deberse a una alteración a nivel de la
filtración glomerular o a una alteración en la secreción de urato en el túbulo proximal [4],
casi siempre asociado a errores en los canales URAT1 (SLC22A12) y URATv1/GLUT9
(SLC2A9) [11].
Si bien es claro que la hiperuricemia es un factor de riesgo determinante para la aparición
de enfermedad gotosa, no está claro cuánto tiempo debe transcurrir para su aparición.
Se han realizado varios estudios intentando resolver esta duda, siendo realmente difícil
por la necesidad de modelos de investigación de cohortes con seguimientos largos en el
tiempo. El más significativo, por el tamaño de la cohorte, 2046 hombres sanos, y el
tiempo de seguimiento, 14.9 años, es el realizado por Campion y cols, publicado en
1987, donde obtuvieron los siguientes resultados en cuanto a incidencia de gota en
pacientes con hiperuricemia asintomática: 4.9% de los pacientes con niveles de urato ≥9
mg/dl presentaron la enfermedad, con una incidencia acumulada a 5 años del 22%;
incidencia de gota del 0,5% en el grupo de pacientes con niveles entre 7,0 a 8,9 mg/dl y
de 0,1% para el grupo con niveles de urato menor de 7,0 mg/dl [6]. De esta manera se
demostró una relación directamente proporcional entre el valor de ácido úrico en sangre y
la aparición de gota.
2.4 Artritis gotosa
La gota es una enfermedad caracterizada por un proceso inflamatorio crónico en diversas
articulaciones producido por la presencia o acumulación de cristales de UMS, con
predilección por el género masculino.
Esta entidad además se encuentra asociada a otras patologías tales como insuficiencia
renal crónica, hipertensión arterial, resistencia a la insulina, falla cardiaca congestiva y a
síndrome metabólico [2, 4, 5], generando grandes costos a los sistemas de salud y
afectando la calidad de vida del paciente [3].
La eliminación de los depósitos de cristales de urato monosódico es el equivalente a la
cura de la enfermedad [2]. El método estándar para el diagnóstico de gota es la16 Hallazgos ecográficos articulares en pacientes con hiperuricemia asintomática
identificación de los cristales de urato monosódico en líquido articular bajo microscopía
de luz polarizada [2,13].
La numeración de las figuras (ilustraciones, fotografías, etc.) debe incluir el número del
capítulo en el que esté ubicada, su título se debe ubicar en la parte superior de la figura,
el texto justificado y después del número de la figura insertar “:”.
2.5 Imágenes diagnósticas
2.5.1 Ecografía: aplicaciones en sistema osteomuscular
La ecografía es una imagen diagnóstica de fácil acceso, bajo costo, sin exposición a
radiación ionizante y que permite evaluar dinámicamente las articulaciones
comprometidas [16]; su mayor limitación es la dependencia del operador.
La ecografía permite la diferenciación anatómica de todas las estructuras
osteomusculares; el hueso se visualiza como una banda homogénea hiperecogénica, el
cartílago sigue al hueso como una línea anecoica / hipoecoica de mayor grosor, limitada
a su vez que por una línea de mayor ecogenicidad que corresponde al límite condro-
sinovial, no identificado de manera clara cuando se trata de un fibrocartílago; los
tendones se visualizan como líneas ecogénicas intercaladas con líneas hipoecogénicas
que corresponden a fibras de tejido conjuntivo más grueso, e incluso puede observarse
un espacio anecoico dentro de las vainas tendinosas correspondientes con una pequeña
cantidad de líquido fisiológicamente normal [15].
Es posible identificar por ecografía los cristales de urato monosódico a nivel de los
cartílagos, erosiones óseas de pequeño tamaño [17, 18], aumento de flujo sanguíneo
producido por un proceso inflamatorio de la articulación [19], realizar seguimiento de
patología articular crónica, ampliar diagnósticos diferenciales y guiar la toma de biopsias
[15]-20-25].
§ Ecografía: Hallazgos en gota
Es importante conocer los hallazgos ecográficos articulares en pacientes con gota, pues
si consideramos a la hiperuricemia asintomática parte del espectro de esta enfermedad,
encontrar iguales anormalidades en la ecografía articular favorecería esta hipótesis yCapítulo 2 17
supondría un riesgo para desarrollar las manifestaciones clínicas características de la
gota.
§ Signo del doble contorno
Corresponde a una banda hiperecoica, continua o discontinua, localizada en la superficie
del cartílago articular, paralela al borde marginal óseo, con una sensibilidad del 43% y
una especificidad de 99% en el diagnóstico de gota [1].
Representa el depósito de cristales de UMS en la superficie del cartílago hialino lo que
explica el incremento en la interface de la superficie cartilaginosa alcanzando un espesor
similar a la del hueso subcondral. Este signo puede en ocasiones confundirse con los
hallazgos de la enfermedad por pirofosfato cálcico, pero en este caso los depósitos se
localizan en la capa intermedia del cartílago hialino, paralelo a la corteza ósea,
visualizándose como una línea ecogénica irregular alojada en el espesor del cartílago
[26].
Los factores que pueden generar confusión al observador en la valoración de este signo
son la presencia de un cartílago delgado o de una osteartrosis latente [27].
§ Signo de la tormenta de nieve
Este signo consiste en la visualización de puntos ecogénicos flotantes en el líquido
sinovia, sin sombra acústica posterior, que no forman una masa concreta [28]. Es uno de
los signos ecográficos más importantes, su sensibilidad es del 79% y su especificidad del
95% [1, 16, 27].
Kuo-Lung Lai y cols. en su estudio retrospectivo evaluaron el papel de la ecografía en el
diagnóstico de la artritis gotosa, y las características por imágenes que permiten
diferenciarla de otras entidades similares. Con un total de 34 pacientes con diagnóstico
de gota y 52 articulaciones comprometidas (principalmente rodilla y tobillo), encontraron
que el signo del doble contorno tiene una sensibilidad del 36,8% y una especificidad del
97,3%, un valor predictivo positivo de 93,3%, y un valor predictivo negativo de 60,0%, los
puntos hiperecoicos en la sinovial, sugirió gota con una sensibilidad del 76,9 % y una
especificidad del 65,4%, un valor positivo predictivo de 69,0% y valor predictivo negativo18 Hallazgos ecográficos articulares en pacientes con hiperuricemia asintomática
de 73,9%. Cuando se suman ambos hallazgos se logra una especificidad del 100% para
gota y una sensibilidad del 23,7%.
La concordancia inter-observador con un índice kappa de 0.86 indica una casi perfecta
concordancia en la evaluación del signo del doble contorno. También demostraron una
buena correlación entre observadores para los puntos hiperecoicos con un kappa de
0.73, demostrando de esta manera la posibilidad del uso de la ecografía como método
diagnóstico para la enfermedad gotosa. Sin embargo, entre sus sesgos se encuentran la
observación mayoritaria de rodillas y tobillos sin poder asegurar su extrapolación a otras
articulaciones [30].
§ Derrame articular
El aumento del líquido intra-articular también se considera un signo de enfermedad por
cristales de UMS. Es visible como una imagen anecoica durante el primer episodio
inflamatorio de la articulación, pero luego, debido a la proliferación de la capa sinovial en
respuesta a los cristales de urato monosódico, puede tornarse hipoecoico e incluso
hiperecogénico [27, 29].
§ Proliferación sinovial
La presencia de material articular hipoecoico o hiperecoico que no comprime con
maniobras de presión supone proliferación sinovial, la cual puede tener o no signos de
inflamación activa evidenciada por señal Doppler es también un hallazgo prevalente y
significativo en gota [23, 27, 31] .De hecho estudios concluyen que la ecografía presenta
mayor rendimiento en el diagnóstico de inflamación en comparación con el examen físico
[32].
§ Erosiones óseas
La ecografía se considera superior a las otras modalidades de imágenes para detectar
las alteraciones previamente descritas [8, 16, 29], pero no es superior en el caso
particular de las erosiones óseas. Carter y cols. demostraron una mayor sensibilidad de
la resonancia magnética (RM) [33]. Sin embargo la ecografía comparada con la
radiografía simple ha demostrado mayor rendimiento en detectar erosiones de pequeño
tamaño (< 2mm) [17, 18].Capítulo 2 19
§ Tofos
Los tofos presentan variaciones en su aspecto ecográfico según el tiempo de evolución,
pasando de tofos “blandos”, hipoecoicos y homogéneos a tofos “duros”, hiperecoicos y
heterogéneos [15, 29]; en ocasiones pueden presentar halo anecoico por la respuesta
inflamatoria en la periferia del tofo [27]. Fernandes y cols. realizaron ecografía articular a
31 hombres con artritis gotosa, con una edad media de 54.6 años, encontrando que el
91,7% de los tofos eran hiperecogénicos, el 88,6% tenían contornos mal definidos, 85,6%
presentaba múltiples tofos, y el 68,6% eran heterogéneos [34]. Estos hallazgos son
similares a los encontrados por De Avila y cols. [35]. La resonancia magnética y la TC
también pueden ser empleadas para detectar tofos asintomáticos [31].
Otra de las aplicaciones de la ecografía es el seguimiento del tratamiento de la gota.
Perez-Ruiz y cols, verificaron la eficacia del tratamiento para disminuir uratos por medio
de ecografía y resonancia magnética, encontrando que a pesar de las diferencias
técnicas y físicas de estas modalidades diagnósticas, existe una buena correlación de los
hallazgos. Concluyeron que un tratamiento farmacológico adecuado para disminuir
uratos durante 12 meses logra la disminución eficaz tanto del número como del tamaño
de los tofos [36-37].
§ Ecografía: Hallazgos en hiperuricemia asintomática
Puig y cols. evaluaron por ecografía en escala de grises y Doppler potencia las rodillas y
tobillos de pacientes con hiperuricemia asintomática (>7 mg/dl evidenciada en dos tomas
en los últimos dos años, sin previos ataques de gota) encontrando que el 34% de la
muestra (12 pacientes) presentaban imágenes ecográficamente compatibles con tofos,
además el Power Doppler demostró hipervascularización en 23% de los casos (8
pacientes). Estos resultados, refuerzan la teoría de una etapa pre-clínica de la gota y
abren el dilema de si es o no necesario tratamiento farmacológico en este grupo de
pacientes hiperuricémicos asintomáticos con el fin de disminuir la infamación crónica
articular y la progresión de la enfermedad con las secuelas que conlleva [19].
Pineda y cols, obtuvieron hallazgos similares al evaluar las rodillas, las primeras
articulaciones metatarso-falángicas, y tendones de los miembros inferiores de 50
pacientes con hiperuricemia asintomática y de 52 pacientes con normouricemia: el signo
del doble contorno, tofos y entesopatía fueron más frecuentes en los individuos con20 Hallazgos ecográficos articulares en pacientes con hiperuricemia asintomática
hiperuricemia asintomática que en los normouricémicos; es decir, hay cambios
estructurales sugestivos de gota tanto intra como extra articulares en pacientes por lo
demás sanos.
Estos hallazgos también abren la discusión sobre un inicio más temprano del tratamiento
reductor de uratos en los pacientes con hiperuricemia asintomática [38]
2.5.2 Radiografía: Hallazgos en hiperuricemia asintomática
La radiografía en etapas iniciales de la gota puede ser normal. Por esta razón no se
emplea para evaluar pacientes con hiperuricemia asintomática, ya que este estado
correspondería a una etapa aún más temprana del espectro fisiopatológico [17, 27].
2.5.3 Tomografía computarizada: hallazgos en hiperuricemia
asintomática
La tomografía axial computarizada es un examen imaginológico de gran sensibilidad y
especificidad para patología osteoarticular, teniendo como inconvenientes el costo y la
exposición a radiación ionizante. En el contexto de hiperuricemia y gota, la sensibilidad
para detectar tofos no está bien establecida [28].
Sin embargo, nuevas tecnologías, como la tomografía computarizada de energía dual se
vislumbran prometedoras en el caso particular de la hiperuricemia y de la artritis gotosa,
ya que permite realizar seguimiento de los cristales de UMS [40], sin embargo su uso
estaría reservado en etapas tardías de la enfermedad.
2.5.4 Resonancia magnética: hallazgos en hiperuricemia
asintomática
La resonancia magnética (RM) puede emplearse en gota y es más sensible para detectar
erosiones que la ecografía, sin embargo este método diagnóstico no es adecuado para
observar los cristales de UMS y su costo es mucho más elevado que el de la ecografía,
en el caso de hiperuricemia asintomática. Tampoco presenta buen rendimiento en el
diagnóstico de tofos [41][42][28].Capítulo 2 21
2.6 Tratamiento de la hiperuricemia asintomática
Las guías EULAR del año 2006, advierten que los medicamentos empleados en la
terapia de disminución de uratos se asocian a efectos adversos significativos y no están
nunca indicados para el tratamiento de pacientes con hiperuricemia asintomática [12].3. Capítulo 3: Resultados y discusión
3.1 Resultados
Se evaluaron 50 pacientes consecutivos, asintomáticos, 19 con hiperuricemia y 31 con
niveles normales de ácido úrico para un total de 300 ecografías articulares. La Tabla 3-1
muestra las características demográficas de los participantes y las condiciones médicas
asociadas (HTA, DM, dislipidemia y obesidad), siendo estas más frecuentes en el grupo
de pacientes con niveles elevados de ácido úrico.
Tabla 3-1: Datos clínicos y demográficos
Hiperuricemia Normouricemia
Parámetro Valor de P
(n=19) (n=31)
Edad promedio ± DE (años) 34,7 ± 8,3 33,8 ± 8,8 NS
Género masculino, n (%) 12 (63) 7 (42) 0,004
Ácido úrico, mg/dl (promedio ± DE) 7,7 ±1,9 5,3 ± 0,7 <0,0001
Enfermedades asociadas, n (%) 8 (42) 1 (3)
Hipertensión arterial 3 (16) 0
Diabetes mellitus 1 (5) 0 0,0005
Dislipidemia 1 (5)) 0
Obesidad 3 (16) 1
En el grupo de pacientes con hiperuricemia se examinaron 114 articulaciones y 186 en el
grupo de normouricémicos. La Tabla 3-2 resume la totalidad de los hallazgos ecográficos24 Hallazgos ecográficos articulares en pacientes con hiperuricemia asintomática
en los dos grupos, sin tener en cuenta el origen articular de las alteraciones identificadas,
mientras que las Tablas 3-3, Tabla 3-4 y Tabla 3-5 muestran la prevalencia de las
variables evaluadas en cada articulación (Tabla 3-3:rodillas, Tabla 3-4: cuellos de pie y
Tabla 3-5: primeras MTF).
Hay una mayor prevalencia del signo del doble contorno en pacientes con hiperuricemia
(16,7% Vs 1,1%, P<0,0001) con un Odds Ratio (OR) de 18 (IC- del 95% 4,4-80,6). Este
signo presenta un comportamiento similar en rodillas y primeras MTF (en rodilla P
<0,0001 con OR de 21,7 IC 95% 2,6-178,5 y en primera MTF P 0,0003 y OR de 18,9 IC
95% 2,2-156). El valor promedio de ácido úrico de los pacientes con doble contorno
positivo, sin distinción articular, fue 7,9mg/dL y en el grupo de pacientes con
hiperuricemia sin signo de doble contorno fue de 7,4mg/dL. Tres pacientes presentaron
signo del doble contorno bilateral en rodillas. No hubo diferencias en la prevalencia de
hallazgos ecográficos por lateralidad (derecha - izquierda).
Tabla 3-2: Hallazgos ecográficos articulares
Articulación y hallazgos Hiperuricemia OR
Normouricemia (n=186) Valor de p
ecográficos (n=114) IC 95%
Doble contorno, n (%) 19 (16,7)
2 (1,1) <0,0001 18 (4,2-80,6)
Líquido articular, n (%) 44 (38,6) 40 (21,5) 0,001
2,2 (1,3 - 3,8)
- Estrictamente anecoico 22 (19,3) 37 (19,9) NS
- Tormenta de nieve 21 (18,4) 1 (0,5) <0,0001
41,7 (5,5-315)
- Hipoecoico 1 (0,9) 2 (1,1) NS
Proliferación sinovial 19 (16,7) 7 (3,8) <0,0001
5, 1 (2- 12,6)
- Señal Power Doppler 2 (10,5) 0 NS
Tofos 0 0
Alteración tendinosa, n (%) 31 (27,2) 39 (21) NS
- Alteración del espesor 1 (0,9) 4 (2,2) NS
- Pérdida del patrón fibrilar 3 (2,6) 5 (2,7) NS
- Calcificaciones 5 (4,4) 4 (2,2) NS
- Irregularidad ósea / entesofitos 24 (21,1) 28 (15,1) NS
- Señal Power Doppler 0 0 NSCapítulo 3 25
Tabla 3-3: Hallazgos ecográficos articulares – rodillas
Articulación y hallazgos Hiperuricemia OR
Normouricemia (n=62) Valor de P
ecográficos (n=38) IC 95%
Doble contorno, n (%) 10 (26,3) 1 (1,6)
21,7 (2,6-
- Focal 8 1 <0,0001
178,5)
- Difuso 2 0
Líquido articular, n (%) 18 (47,4) 19 (31) NS
- Estrictamente anecoico 7 (18,4) 18 (29) NS
24,8 (3-
- Tormenta de nieve 11 (28,9) 1 (1,6) <0,0001
202,2)
Proliferación sinovial 4 (10,5) 0 0,009
16,3 (0,8-
- Señal Power Doppler 1 (25) 0 NS 311)
Tofos 0 0
Tendones, espesor promedio ±
DE (mm)
3,5 ± 0,7 3,5 ± 0,6 NS
- Cuádriceps
3,1 ± 0,6 3,2 ± 0,6 NS
- Rotuliano (patela)
3,2 ± 0,6 3,2 ± 0,5 NS
- Rotuliano (tibia)
Alteración tendinosa, n (%) 10 (26,3) 12 (19,4)
NS
- Alteración del espesor 0 0
- Pérdida del patrón fibrilar 2 (5,3) 5 (8,1)
NS
- Calcificaciones 5 (13,2) 4 (6,5)
NS
- Irregularidad ósea / entesofitos 5 (13,2) 5 (8,1)
NS
- Señal Power Doppler 0 0
Tabla 3-4: Hallazgos ecográficos articulares – cuello de pie
Articulación y hallazgos
Hiperuricemia (n=38) Normouricemia (n=62) Valor de p
ecográficos
Doble contorno, n (%) 0 0
Derrame articular, n (%) 0 0
Proliferación sinovial 0 0
Tofos 0 0
Tendones, espesor
promedio (mm)
2,3 ± 0,4 2,1 ± 0,4 NS
- Tibial anterior
2,8 ± 0,5 2,8 ± 0,4 NS
- Peroneo largo
1,8 ± 0,4 1,9 ± 0,3 NS
- Peroneo corto
3,3 ± 0,5 3,4 ± 0,6 NS
- Aquiles26 Hallazgos ecográficos articulares en pacientes con hiperuricemia asintomática
Tabla 3-4: (Continuación)
Articulación y hallazgos Hiperuricemia
Normouricemia (n=62) Valor de p
ecográficos (n=38)
Alteración tendón de Aquiles, n (%) 21 (55,3) 27 (43,5)
NS
- Alteración del espesor 1(2,6) 4 (6,5)
NS
- Pérdida del patrón fibrilar focal 1 (2,6) 0
NS
- Irregularidad ósea / entesofitos 19 (50) 23 (37,1)
NS
- Señal Power Doppler 0 0
Fascia plantar, espesor promedio
2,5 ± 0,3 2,7 ± 0,5 NS
(mm)
Tabla 3-5: Hallazgos ecográficos articulares – primera MTF
Articulación y hallazgos Hiperuricemia OR
Normouricemia (n=62) Valor de P
ecográficos (n=38) IC 95%
Doble contorno, n (%) 9 (23,7) 1 (1,6)
0,0003 18,9 (2,2-156)
- Focal 3
- Difuso 6 1
Derrame articular, n (%) 26 (68,4) 21(33,9) 0,00078
4,2 (1,7-10)
- Estrictamente anecoico 15 (39,5) 19 (30,6) NS
- Tormenta de nieve 10 (26,3) 0 <0,0001
46 (2,6-813)
- Hipoecoico 1 (2,6) 2 (3,2) NS
Proliferación sinovial, n (%) 15 (39,5) 7 (11,3) 0,0009
5,1 (1,8-14,2)
- Señal Power Doppler 1 (6,7) 0 NS
Tofos 0 0
Otras alteraciones, n (%) 4 (10,5) 5 (8,1) NS
- Hallux rigidus 4 5 NS
La presencia de líquido articular en general fue prevalente en ambos grupos sin
diferencias significativas, pero al clasificar esta variable según el aspecto ecográfico del
líquido existe una mayor prevalencia del signo de la tormenta de nieve en pacientes con
hiperuricemia (18,4 Vs 0,5%, P <0,0001; OR de 41,7 (IC 95% 5,5-315).
Esta relación se conserva tanto en rodillas como en primeras MTF. Cuatro pacientes
presentaron signo de la tormenta de nieve bilateral, dos pacientes en rodillas y dos en
primera articulación MTF.Capítulo 3 27
La proliferación sinovial también fue más frecuente en pacientes con hiperuricemia
(16,7% Vs. 3,8%, P<0,0001 y OR de 5,1 IC 95% 2-12,6). La articulación más afectada en
ambos grupos fue la primera MTF (39,5% en hiperuricémicos y 11,3% en
normouricémicos, P 0,0009 y OR 5,1 IC 95% 1,8-14,2). Se identificó señal Power Doppler
en dos casos de hipertrofia sinovial, ambos en pacientes con hiperiuricemia.
La articulación tibio-astragalina no presentó ninguna alteración ecográfica en los dos
grupos, como lo muestra la Tabla 3-3. Tampoco se identificaron tofos en ninguna
articulación ni localización (articular, sinovial, tendinoso, tejidos blandos).
Las Tablas 3-3 y Tabla 3-4, reportan el espesor promedio DE, de los tendones evaluados
así como la frecuencia y clase de alteraciones identificadas. El espesor promedio de los
tendones fue similar en ambos grupos. Las alteraciones tendinosas fueron prevalentes
en ambos grupos (27,2% en hiperuricemia Vs 21% en normouricémicos). El más
afectado en ambos grupos fue el tendón de Aquiles, seguido por el tendón rotuliano en
su inserción tibial en los pacientes con hiperuricemia y por el tendón del cuádriceps en
los pacientes con niveles normales de ácido úrico. La alteración tendinosa más frecuente
fue la irregularidad ósea en el sitio de inserción asociado o no con entesofitos (21,1 en el
grupo de hiperuricemia y 15,1% en el grupo de pacientes con niveles normales de ácido
úrico, P no significativa). En los dos grupos dos pacientes presentaron dos alteraciones
tendinosas en una misma articulación (rodillas) correspondientes con irregularidad de la
superficie ósea y calcificaciones y calcificaciones con pérdida del patrón fibrilar.
El promedio del espesor de la fascia plantar no presentó diferencias entre los dos grupos.
El Hallux rigidus fue un hallazgo encontrado en los dos grupos, con una prevalencia del
10,5% en pacientes con hiperuricemia y del 8,1% en pacientes con niveles normales de
ácido úrico.28 Hallazgos ecográficos articulares en pacientes con hiperuricemia asintomática
3.2 Discusión
Los hallazgos ecográficos articulares en pacientes con gota han sido ampliamente
descritos y actualmente se reconoce al signo del doble contorno y de la tormenta de
nieve como los de mayor rendimiento diagnóstico. Aunque son pocos los estudios que
han investigado la prevalencia de alteraciones articulares en pacientes con hiperuricemia
asintomática, se ha demostrado que los signos descritos en gota pueden también estar
presentes en esta población, sugiriendo la existencia de depósito de cristales de urato
monosódico articular en pacientes sanos con un factor de riesgo conocido pero no único,
como lo es la hiperuricemia, y que pueden ser identificados ecográficamente antes de la
aparición de las manifestaciones clínicas.
Los resultados obtenidos en nuestro estudio refuerzan estas hipótesis y son acordes con
reportes previos. El estudio de Pineda [38] realizado con 50 pacientes con hiperuricemia
y un grupo control de 52 pacientes reportó una prevalencia del signo del doble contorno
del 25% en primera articulación MTF y 17% en cartílago femoral, y ningún paciente del
grupo con niveles normales de ácido úrico presentó este signo. Nuestra prevalencia
específica por articulación es similar: 26,3% en rodillas y 23,7% en primera MTF. Sin
embargo, en nuestro estudio dos pacientes con niveles de ácido úrico normal
presentaron signo del doble contorno, que puede ser explicado por el carácter fluctuante
del ácido úrico y la realización de una única medición.
El estudio de Pineda reporta una prevalencia de líquido articular/hipertrofia sinovial de
52% en el grupo de pacientes con hiperuricemia, mayor a lo encontrado en nuestro
estudio (38,6%), sin embargo, en la investigación de Pineda no diferencian entre líquido
articular e hipertrofia sinovial, tampoco precisan el aspecto del líquido articular y no
describen la prevalencia del signo de la tormenta de nieve. En nuestro estudio la
proliferación sinovial fue más frecuente en pacientes con hiperuricemia (16,7% Vs 3,8%;
P<0,0001) y solo se documentó señal Power Doppler en dos casos de proliferación
sinovial. Es importante señalar la alta prevalencia de líquido articular en pacientes con
niveles normales de ácido úrico (21,5%). Los avances tecnológicos han permitido el
desarrollo de transductores de alta resolución permitiendo visualizar con mayor detalle
las estructuras anatómicas, particularmente, en los tejidos blandos. Por ende, la mayor
prevalencia de líquido articular no puede traducirse en mayor prevalencia de condicionesCapítulo 3 29
patológicas, y plantea la necesidad de definir nuevos parámetros de normalidad.
La mayor diferencia al comparar nuestros resultados con lo reportado en la literatura se
encuentra en la prevalencia de tofos. Pineda reporta en su estudio una prevalencia de
36% en el grupo de pacientes hiperuricémicos y 0% en pacientes con niveles normales
de ácido úrico. Puig reporta una prevalencia de 34% en su estudio con 35 pacientes
hiperuricémicos [19].
En nuestro estudio no encontramos tofos. Existen varias explicaciones para esta
diferencia, tal vez, la más importante, es la definición de tofo. En los estudios señalados
no existe una definición clara ecográfica de tofo, solo hacen una clasificación según la
localización: sinovial o tendinoso. Los tofos tienen un aspecto ecográfico variado que
depende de su composición y tiempo de evolución, además el diagnóstico diferencial es
amplio y es necesario un contexto clínico para su correcta interpretación. Por estas
razones decidimos ser cautelosos y solo considerar la presencia de tofo cuando se
cumplieran todos los criterios diagnósticos y se excluyera otras causas más frecuentes
de lesiones (en el caso de la localización tendinosa, por ejemplo descartar trauma).
Es posible que dentro de las alteraciones tendinosas visualizadas (pérdida del patrón
fibrilar focal, calcificaciones intratendinosas, entre otras), exista un tofo en formación,
pero es apresurado diagnosticarlo y preferimos un seguimiento en el tiempo para ese
grupo de pacientes. Por otro lado, en los estudios señalados, no es clara la interpretación
de los focos ecogénicos puntiformes en el líquido articular, y no podemos descartar que
hayan sido interpretados como tofos intra-articulares o sinoviales. También es importante
señalar que la formación de tofos está asociado a cronicidad, y la edad promedio de
nuestros pacientes es menor que la de los estudios reportados en la literatura, por tanto
tienen menos tiempo de exposición a niveles elevados de ácido úrico.
El estudio de De Miguel [1] es el único a la fecha que ha comparado los resultados
ecográficos articulares con el estudio del líquido sinovial. Este autor encontró una
prevalencia del signo del doble contorno del 27% y de la tormenta de nieve del 35%. La
sensibilidad de la ecografía fue del 100% y la especificidad de 88,2%, no obstante, no
aportan el rendimiento diagnóstico para cada hallazgo, y tiene varias limitaciones por el
diseño del estudio.30 Hallazgos ecográficos articulares en pacientes con hiperuricemia asintomática
El promedio del espesor de los tendones evaluados y de la fascia plantar es acorde con
lo reportado en la literatura [43] y no muestra diferencias entre los dos grupos. Aunque
estas variables no aportan información específica y relacionada con la hiperuricemia,
consideramos importante mejorar nuestro conocimiento sobre parámetros de normalidad
en nuestra población.
Nuestro estudio es una serie de casos de pacientes con y sin hiperuricemia asintomática,
por el diseño mismo de la investigación, no es posible determinar asociaciones con una
fuerza estadística ni plantear relaciones de causalidad. Otras limitaciones son la carencia
de otras técnicas para validar los hallazgos ecográficos y la ausencia de estudio del
líquido articular.
Es necesario la realización de futuras investigaciones que permitan seguir en el tiempo a
estos pacientes para determinar el rendimiento ecográfico en la predicción del desarrollo
posterior de gota.4. Conclusiones
Los pacientes con hiperuricemia asintomática tienen mayor prevalencia de hallazgos
ecográficos articulares que los pacientes con niveles normales de ácido úrico.
El signo del doble contorno, el signo de la tormenta de nieva y la proliferación sinovial
presentan la diferencia más alta entre los dos grupos, con una prevalencia mayor en
pacientes con hiperuricemia.
No se encontraron tofos en ninguno de los dos grupos.
La articulación tibiotalar no presentó alteraciones en ninguno de los dos grupos.
La prevalencia de líquido articular en rodillas y primera articulación metatarsofalángica es
frecuente en ambos grupos.
Los avances en la resolución de los transductores generan la necesidad de nuevas
definiciones de normalidad.
Nuestros resultados generan nuevas hipótesis y promueven futuras investigaciones que
permitirán determinar la relación temporal entre hiperuricemia y gota y el papel
diagnóstico de la ecografía.A. Anexo: Formato valoración
medica
I. ANAMNESIS
Código interno consecutivo:
Edad: Fecha de nacimiento : Sexo : Femenino Masculino
Dirección del domicilio: Teléfono:
Ocupación :
EPS : GS:
Contacto: Teléfono:
¿Ha asistido a consulta reumatológica alguna vez? ¿Por qué razón?
SI NO
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
PRESENTE PASADO
1. ¿En los últimos 7 días ha sentido dolor 1. ¿Ha sentido dolor y/o inflamación en
y/o inflamación en alguna de sus alguna de sus articulaciones en alguna
articulaciones? oportunidad?
SI SI
NO NO
2. En caso afirmativo, señala la(s) 2. En caso afirmativo, señala la(s)
articulaciones afectadas sobre el articulaciones afectadas sobre el
esquema esquema
Indique dolor con “✓”, e inflamación con “+” Indique dolor con “✓”, e inflamación con “+”34 Hallazgos ecográficos articulares en pacientes con hiperuricemia
asintomática
3. Indique el inicio y la duración de los 3. Indique el inicio y la duración de los
síntomas síntomas
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
________ ________
4. Indique sobre la escala de abajo que 4. Indique sobre la escala de abajo que
tan fuerte fue o es el dolor tan fuerte fue o es el dolor
5. Características: (síntomas asociados, 5. Características: (síntomas asociados,
rigidez, limitación funcional, evolución, rigidez, limitación funcional, evolución,
manejo dado) manejo dado)
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
___________ ____________
.Anexo A. Formato valoración medica 35
C. Traumáticos (En caso positivo indique la localización y fecha del suceso)
D. Quirúrgicos36 Hallazgos ecográficos articulares en pacientes con hiperuricemia
asintomática
III. EXAMEN FÍSICO
Marque “✓” en caso de evidenciar dolor y “+” en caso de presencia de signos
inflamatorios sobre la articulación comprometida
Hallazgos al examen (limitación en arcos de movimiento, alteraciones estructurales,
nódulos)
IV. OBSERVACIONES
El paciente cumple con los criterios dictaminados dentro del protocolo de investigación
para continuar el proceso SI NO
Certifica _________________________B. Anexo: Consentimiento
informado
CONSENTIMIENTO INFORMADO
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN ESTUDIO: HALLAZGOS
ECOGRÁFICOS ARTICULARES EN PACIENTES CON HIPERURICEMIA
ASINTOMÁTICA.
Nombre y apellidos del paciente: ____________________________________________,
Número de identificación:__________________________
Médico que propone la participación en la investigación:______________________
Investigador principal:________________________
INTRODUCCIÓN
Apreciado señor (a):
Queremos invitarlo a participar voluntariamente en un estudio para evaluar cuáles son las
anormalidades visibles por ecografía en las articulaciones de pacientes con hiperuricemia
asintomática (niveles de ácido úrico altos en sangre sin presentar molestias o dolores
articulares) y compararalos con los encontrados en pacientes que tienen niveles de ácido
úrico normales.
Le estamos extendiendo esta invitación a personas adultas (mayores de 18 años) que
son atendidos por otros diagnósticos y que dentro de los exámenes de sangre rutinarios
tienen ácido úrico, sin presentar enfermedad articular y que deseen participar
voluntariamente en este estudio.
Este documento contiene la información para que decida libremente su participación en
el estudio. Se lo leeré para que haga todas las preguntas necesarias antes de
informarnos su decisión.
PRESENTACIÓN
Yo ________________________ trabajo para el grupo de investigación del
Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas de la Universidad Nacional de
Colombia y el Hospital Universitario Clínica San Rafael.
Estamos investigando sobre las alteraciones articulares asociadas a los niveles elevados
de ácido úrico en sangre. El estudio busca comparar por ecografía las articulaciones de38 Hallazgos ecográficos articulares en pacientes con hiperuricemia
asintomática
pacientes sanos y con niveles de ácido úrico normales y las articulaciones de pacientes
con niveles elevados de ácido úrico que no presentan dolor ni otros síntomas articulares.
El ácido úrico es un producto que genera el cuerpo cuando desdobla algunos alimentos;
la elevación del ácido úrico en la sangre constituye un factor de riesgo para padecer gota.
La gota afecta las articulaciones generando inflamación y dolor.
Le voy a dar información para invitarlo a que participe en esta investigación. No tiene que
decidir hoy si está de acuerdo con esta participación. Antes de decidir, usted puede
hablar con alguien con quien se sienta cómodo. Puede que haya algunas palabras que
no entienda. Puede detenerme en cualquier momento para pedir las explicaciones
adicionales que usted desee. Si le surgen dudas en otro momento, puede
preguntármelas a mí, al médico investigador o al personal de contacto.
PROPÓSITO E INFORMACIÓN SOBRE EL ESTUDIO
APROBADO POR EL COMITÉ DE ETICA DE INVESTIGACION CLINICA
Este estudio ha sido revisado y aprobado por el Comité de Ética Institucional del Hospital
Universitario Clínica San Rafael y por el Comité de Ética de la facultad de medicina de la
Universidad Nacional de Colombia. Este comité está conformado por personas,
balanceados por sexo y edad, tiene un carácter multidisciplinario (participan personas
con distintas profesiones) y tiene una composición en la que se vela para que uno de sus
miembros sea una persona dedicada profesionalmente a un área no relacionada con la
ciencia, uno de sus miembros sea independiente de las instituciones donde se realizará
el estudio (para representar a los pacientes y a la comunidad) y por lo menos uno de los
miembros es médico.
TIPO DE INTERVENCIÓN, PROCEDIMIENTO Y PROTOCOLO
Si usted cumple con los criterios paraclínicos establecidos por el estudio (es decir, tiene
examen reciente de ácido úrico) usted será citado para que el grupo médico de
reumatología lo valore. Los médicos interrogarán sobre su estado de salud y
antecedentes personales y familiares y le hará un examen físico completo. Si cumple con
los criterios de selección del estudio pasará inmediatamente a la realización de ecografía
articular, examinaremos las rodillas, los tobillos y el dedo pulgar de ambos pies. El tiempo
estimado de la duración de la consulta médica es de 15 minutos y el tiempo que puede
tardar la realización de la ecografía de sus articulaciones es de 20 minutos.
Los costos de los exámenes serán asumidos por el grupo investigador.
PARTICIPACIÓN VOLUNTARIA Y DERECHO A RETIRARSE
Su participación en este estudio debe ser completamente voluntaria, usted no está
obligado a participar en él y se respetará su deseo de no hacerlo. Esto no afectará para
nada la atención que presta su EPS. Sus problemas de salud actuales y futuros serán
atendidos sin que cambie nada.
Usted también puede cambiar su decisión más tarde y dejar de participar, aun cuando
haya aceptado previamente y continuarán los servicios sin cambios.
RESPONSABILIDADES DEL SUJETOAnexo B. Consentimiento informado 39
Si usted acepta participar en este estudio será examinado por el grupo de reumatología y
se realizarán ecografías en sus articulaciones pero siempre mantendrá su libertad para
retirarse y no seguir siendo evaluado en el momento en que lo desee. Es suficiente con
que se lo comunique a una de las personas de contacto, que aparecen en este
documento.
RIESGOS, MOLESTIAS Y CONFIDENCIALIDAD
Esta investigación cumple con los requisitos exigidos en Colombia por la Resolución
8430 de 1993 del Ministerio de Salud. De acuerdo con el artículo 11 se considera una
investigación con riesgo mínimo porque se trata de un estudio basado en el diagnóstico
por ecografía. La ecografía es un examen no invasivo, en el que se coloca sobre la
superficie del cuerpo un transductor, que es un instrumento que parece un micrófono, el
cual emite ultrasonido para generar imágenes, no genera dolor ni se ha reportado ningún
tipo de complicación hasta el momento. Tampoco presenta contraindicaciones.
Para proteger la confidencialidad del paciente, la información que recolectamos para este
proyecto de investigación será para uso exclusivo de la investigación y solo los
investigadores podrán verla. Además se protegerá suficientemente cualquier dato que
pudiera perjudicar al paciente o sujeto que participe en esta investigación.
BENEFICIOS
Si usted acepta participar en este estudio tendrá derecho al estudio ecográfico de sus
articulaciones, realizada por un radiólogo experto, sin costo. Podrá conocer el estado de
sus articulaciones y en caso de presentar alguna enfermedad será asesorado para
continuar un proceso de atención.
Usted no recibirá ningún incentivo económico. Este estudio es diagnóstico y no
implementara terapia alguna. Se le entregará el resultado de su ecografía mediante
correo electrónico, en formato PDF protegido con contraseña para mayor seguridad.
Si los resultados de este estudio son positivos, a futuro podría llegar a predecir más
acertadamente las complicaciones de tener niveles elevados de ácido úrico, servirá para
tomar medidas preventivas más eficaces, y se podrían evitar exámenes innecesarios.
Esto beneficiaría a pacientes futuros con este tipo de problema e incluso podría llegar a
beneficiarlo a usted mismo.
COMPARTIR LOS RESULTADOS
El conocimiento que obtendremos de este estudio se compartirá con la comunidad
científica. No se compartirá información confidencial como nombre o identificación.
ORIGEN Y NATURALEZA DE LA FINANCIACIÓN
Esta investigación no tiene finalidades de lucro, ni es financiada por entidades u otros
benefactores. Se está realizando con la finalidad de poder diagnosticar tempranamente la
artritis gotosa y de esta manera evitar sus complicaciones.
ALTERNATIVAS A LA PARTICIPACIÓN40 Hallazgos ecográficos articulares en pacientes con hiperuricemia
asintomática
Si usted no desea participar en la investigación se le realizará el seguimiento diagnóstico
y terapéutico que esté indicado, sin ningún detrimento en su atención de salud. En caso
de tener niveles de ácido úrico normal y no tenga indicación médica de una ecografía
osteoarticular no se le hará este examen, pero seguirá recibiendo toda la atención que
requiera para sus demás problemas de salud.
PREGUNTAS ADICIONALES Y CONTACTO
Si usted tiene preguntas puede hacerlas ahora y también después de que haya
comenzado el estudio.
Para obtener información adicional sobre este estudio o resolver dudas puede llamar a:
Dra. LAURA ISABEL SALAZAR DIAZ. Celular: 3204524016
Nota: el paciente o su tutor legal tienen derecho a llevarse el texto de esta hoja de
información a casa para valorarlo con tiempo o para pedir una segunda opinión a
expertos no involucrados en el estudio, si así lo desean.
Yo:____________________________, identificado con c.c.:__________________
Declaro:
- Haber recibido información completa y entendible acerca de la participación en la
investigación a que hace referencia este documento por medio de información escrita y
una entrevista con (nombre, apellidos y número de identificación del
médico):_____________________________,identificado con c.c.:__________________
- Ser consciente de que puedo ANULAR este consentimiento en cualquier momento.
- Haber sido informado de que ni la negativa a participar en este estudio, ni el retiro futuro
de mi consentimiento para hacerlo, afectará la atención que se me presta para mis
problemas de salud actuales o futuros, ya que esta atención seguirá siendo igual, sin que
cambie nada.
- Que se me permitió realizar las preguntas que consideré necesarias para resolver las
dudas sobre la participación en el estudio.
- Que libre, de manera espontánea y con plena advertencia escojo (marcar con una “X” la
selección):
___ACEPTO ___NO ACEPTO la participación en la investigación propuesta.
Firma del paciente:____________________________, fecha (día, mes y año):________
Firma y sello del médico:_________________________
Testigo 1 Testigo 2
Nombre: __________________________ Nombre: __________________________
Dirección: Dirección:
Firma______________________ Firma______________________
Fecha (día, mes y año):_____________ Fecha (día, mes y año):______________C. Anexo: Ecografía articular
estandarizada
Los pacientes serán evaluados mediante ecografía articular estandarizada y comparativa
siguiendo en todos los casos el mismo orden. Primero rodillas, luego cuello de pie y por
último primera articulación metatarso-falángica. Siempre la primera articulación evaluada
será la derecha.
De manera simultánea con la realización del examen se diligenciará el formulario de
recolección de datos (ver Anexo 4).
Rodillas: El examen se realizará con el paciente en decúbito supino para las
proyecciones ventrales, laterales y mediales, y decúbito prono para las proyecciones
dorsales con la rodilla en posición neutra y/o en 30º de flexión y en flexión máxima. El
examen dinámico con contracción y relajación del cuádriceps se realizará para la
evaluación del receso suprapatelar. Para un estudio detallado se dividirá la rodilla en dos
regiones: suprapatelar e infrapateral.
La región suprapatelar se evaluará a través de proyecciones anteriores longitudinal y
axial en posición neutra y/o 30º de flexión. Se evaluará el contorno óseo del fémur, el
receso suprapatelar, el cojinete graso suprapatelar y prefemoral, parte proximal de la
patela e inserción del cuádriceps (corte longitudinal).
En posición neutra gran parte del cartílago femoral está cubierto por la patela. Con flexión
máxima de la rodilla la patela se desplaza hacia distal y así el cartílago femoral distal
quedará expuesto y accesible para el estudio ecográfico.42 Hallazgos ecográficos articulares en pacientes con hiperuricemia
asintomática
La región infrapatelar se examinará desde una proyección anterior en el plano sagital y
axial con la rodilla en posición neutra. Las estructuras a evaluar son la bursa prepatelar,
la bursa infrapatelar, el tendón patelar (corte longitudinal).
Para la evaluación de los meniscos se empleará un abordaje medial y lateral en el eje
longitudinal.
Por último se evaluará la fosa poplítea con abordaje posterior, con el paciente en
decúbito prono, en el plano longitudinal y axial.
Cuello de pie: El paciente se posiciona en supino para las proyecciones ventral y lateral,
y en prono para las proyecciones dorsales.
Desde una proyección anterior con el transductor orientado longitudinalmente y la cadera
y las rodillas en posición neutra, se estudiará la articulación tibioastragalina y el tendón
del músculo tibial anterior hasta su inserción en la primera cuña.
Se solicita al paciente que realice rotación interna de la pierna para continuar con una
proyección lateral. Se ubica el transductor en posición transversa en la región
supramaleolar, se localizan los tendones peroneros, el corto más anterior y el largo
posterior. Se orienta el transductor en sentido longitudinal y se explora cada tendón hasta
su inserción distal, en la cabeza del quinto metatarsiano para el peronero corto y en la
cabeza del primer metatarsiano y cuña interna para el peronero largo.
Para el estudio de la cara interna del pie se debe realizar rotación externa de la cadera.
Se ubica el transductor en transverso en la región supramaleolar, de anterior a posterior
se encuentra el tendón tibial posterior, el tendón flexor común de los dedos y el tendón
flexor largo del hallux. Se cambia la orientación del transductor siguiendo el eje
longitudinal del tendón hasta su inserción en el escafoides.
Por último, con el paciente en decúbito prono y con el pie en dorsiflexión, se realiza una
proyección posterior longitudinal y axial para la exploración del tendón de Aquiles desde
su inserción hasta la unión con los músculos sóleo y gastronemios.Anexo C. Ecografía articular estandarizada 43
Primera articulación metatarsofalángica: Se tomarán proyecciones dorsal, plantar y
medial. Las proyecciones dorsales y mediales se realizarán con el paciente en decúbito
supino y las ventrales en decúbito prono con el pie en posición neutra.
Los contornos óseos del extremo distal del primer metatarsiano y del extremo proximal
de la primera falange son las referencias anatómicas en todas las proyecciones. La
articulación se ubicará en el centro de la imagen. El acercamiento de la imagen podrá ser
ajustada para incluir otras estructuras anatómicas de interés.
Proyección dorsal - eje longitudinal: el transductor se ubica en el dorso de la primera
articulación metatarsofalángica orientado sobre el eje longitudinal.
Las estructuras identificadas en este corte son: cortical ósea del primer metatarsiano y
falange proximal del primer dedo, cartílago hialino, espacio y cápsula articular, líquido
sinovial (normal entre 3-4mm medido desde el cuello anatómico del metatarsiano hasta la
cápsula articular) y tendón extensor.
Proyección medial - eje longitudinal: En este corte, además de las estructuras
visualizadas en la proyección dorsal, se identifica el ligamento colateral medial. Las
erosiones óseas y los tofos son bien evaluados en esta proyección.
Proyección plantar - eje longitudinal: Es útil solo si se logra una adecuada ventana
acústica entre los huesos sesamoideos. Las estructuras de interés son el contorno óseo
de la cabeza del metatarsiano, el cartílago hialino y el tendón flexor. También permite
evaluar cambios erosivos en los sesamoideos.D. Anexo: Formato de recolección
de datos46 Hallazgos ecográficos articulares en pacientes con hiperuricemia
asintomáticaAnexo D: Formato de recolección de datos 4748 Hallazgos ecográficos articulares en pacientes con hiperuricemia
asintomáticaBibliografía
1. De Miguel, E., et al., Diagnosis of gout in patients with asymptomatic
hyperuricaemia: pilot ultrasound study. Ann Rheum Dis, originally published online
September 27, 2011. 71(1): p. 157-8.
2. Doherty, M., New insights into the epidemiology of gout. Rheumatology (Oxford),
2009. 48 Suppl 2: p. ii2-ii8.
3. Wu, E.Q., et al., Comorbidity burden, healthcare resource utilization, and costs in
chronic gout patients refractory to conventional urate-lowering therapy. Am J Ther, 2012.
19(6): p. e157-66.
4. Choi, H.K., D.B. Mount, and A.M. Reginato, Pathogenesis of gout. Ann Intern Med,
2005. 143(7): p. 499-516.
5. Crittenden, D.B. and M.H. Pillinger, The year in gout: 2011-2012. Bull NYU Hosp
Jt Dis, 2012. 70(3): p. 145-51.
6. Campion, E.W., R.J. Glynn, and L.O. DeLabry, Asymptomatic hyperuricemia.
Risks and consequences in the Normative Aging Study. Am J Med, 1987. 82(3): p. 421-6.
7. Antommattei, O., et al., Prospective study of morphology and phagocytosis of
synovial fluid monosodium urate crystals in gouty arthritis. J Rheumatol, 1984. 11(6): p.
741-4.
8. Schlesinger, N., Can ultrasonography make identification of asymptomatic
hyperuricemic individuals at risk for developing gouty arthritis more crystal clear? Arthritis
Res Ther, 2011. 13(2): p. 107.
9. de Avila Fernandes, E., et al., Sonographic description and classification of
tendinous involvement in relation to tophi in chronic tophaceous gout. Insights Imaging,
2010. 1(3): p. 143-148.
10. Mikuls, T.R., et al., Gout epidemiology: results from the UK General Practice
Research Database, 1990-1999. Ann Rheum Dis, 2005. 64(2): p. 267-72.
11. Robert Terkeltaub, M., et al., gout and other crystal arthropathies. 2012: Elsevier.50 Hallazgos ecográficos articulares en pacientes con hiperuricemia
asintomática
12. Zhang, W., et al., EULAR evidence based recommendations for gout. Part II:
Management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International
Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis, 2006. 65(10): p.
1312-24.
13. Zhang, W., et al., EULAR evidence based recommendations for gout. Part I:
Diagnosis. Report of a task force of the Standing Committee for International Clinical
Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis, 2006. 65(10): p. 1301-11.
14. Middleton, K., Hertzberg, Ecografia. 2007, Marban.
15. Gutierrez, M., et al., [The current role of ultrasound in the assessment of crystal-
related arthropathies]. Reumatismo, 2009. 61(3): p. 216-21.
16. Howard, R.G., et al., Reproducibility of musculoskeletal ultrasound for determining
monosodium urate deposition: concordance between readers. Arthritis Care Res
(Hoboken), 2011. 63(10): p. 1456-62.
17. Rettenbacher, T., et al., Diagnostic imaging of gout: comparison of high-resolution
US versus conventional X-ray. Eur Radiol, 2008. 18(3): p. 621-30.
18. Wright, S.A., et al., High-resolution ultrasonography of the first metatarsal
phalangeal joint in gout: a controlled study. Ann Rheum Dis, 2007. 66(7): p. 859-64.
19. Puig, J.G., et al., Asymptomatic hyperuricemia: impact of ultrasonography.
Nucleosides Nucleotides Nucleic Acids, 2008. 27(6): p. 592-5.
20. Balbir-Gurman, A., et al., Sonographic features of a tophaceous nodule. Isr Med
Assoc J, 2005. 7(11): p. 746-7.
21. Banal, F., et al., [Diagnosis and therapeutic usefulness of ultrasonography in
unusual gout]. Rev Med Interne, 2010. 31(1): p. 63-5.
22. Coombs, P.R., N. Houseman, and R. White, Chronic tophaceous gout of the third
flexor digitorum profundus tendon in the hand: an unusual sonography diagnosis. AJR Am
J Roentgenol, 2006. 187(3): p. W313-5.
23. Filippucci, E., A. Ciapetti, and W. Grassi, [Sonographic monitoring of gout].
Reumatismo, 2003. 55(3): p. 184-6.
24. Le Goff, B., et al., Ultrasonography for diagnosing atypical gout. Two case reports.
Joint Bone Spine, 2008. 75(5): p. 610-2.Bibliografía 51
25. Thiele, R.G. and N. Schlesinger, Diagnosis of gout by ultrasound. Rheumatology
(Oxford), 2007. 46(7): p. 1116-21.
26. Pascuala, E. and F. Siverab, Diagnóstico de artropatía microcristalina. Reumatol
Clin., 2008. 4 Supl 3:45-9.
27. Ottaviani, S., T. Bardin, and P. Richette, Usefulness of ultrasonography for gout.
Joint Bone Spine, 2012. 79(5): p. 441-5.
28. Thiele, R.G., Role of ultrasound and other advanced imaging in the diagnosis and
management of gout. Curr Rheumatol Rep, 2011. 13(2): p. 146-53.
29. Fodor, D., A. Albu, and C. Gherman, Crystal-associated synovitis-
ultrasonographic feature and clinical correlation. Ortop Traumatol Rehabil, 2008. 10(2): p.
99-110.
30. Kuo-Lung Lai, Y.-M.C., Role of Ultrasonography in Diagnosing Gouty Arthritis.
Journal of Medical Ultrasound, 2011. 19(1): p. 7-13.
31. Perez-Ruiz, F. and E. Naredo, Imaging modalities and monitoring measures of
gout. Curr Opin Rheumatol, 2007. 19(2): p. 128-33.
32. Schueller-Weidekamm, C., et al., Impact of sonography in gouty arthritis:
comparison with conventional radiography, clinical examination, and laboratory findings.
Eur J Radiol, 2007. 62(3): p. 437-43.
33. Carter, J.D., et al., An analysis of MRI and ultrasound imaging in patients with gout
who have normal plain radiographs. Rheumatology (Oxford), 2009. 48(11): p. 1442-6.
34. Fernandes, E.A., et al., Ultrasound characteristics of gouty tophi in the olecranon
bursa and evaluation of their reproducibility. Eur J Radiol, 2012. 81(2): p. 317-23.
35. de Avila Fernandes, E., et al., Ultrasound features of tophi in chronic tophaceous
gout. Skeletal Radiol, 2011. 40(3): p. 309-15.
36. Perez-Ruiz, F., I. Martin, and B. Canteli, Ultrasonographic measurement of tophi
as an outcome measure for chronic gout. J Rheumatol, 2007. 34(9): p. 1888-93.
37. Thiele, R.G. and N. Schlesinger, Ultrasonography shows disappearance of
monosodium urate crystal deposition on hyaline cartilage after sustained normouricemia
is achieved. Rheumatol Int, 2010. 30(4): p. 495-503.52 Hallazgos ecográficos articulares en pacientes con hiperuricemia
asintomática
38. Pineda, C., et al., Joint and tendon subclinical involvement suggestive of gouty
arthritis in asymptomatic hyperuricemia: an ultrasound controlled study. Arthritis Res
Ther, 2011. 13(1): p. R4.
39. Dalbeth, N., et al., Validation of a radiographic damage index in chronic gout.
Arthritis Rheum, 2007. 57(6): p. 1067-73.
40. Dalbeth, N., A. Doyle, and F.M. McQueen, Imaging in gout: insights into the
pathological features of disease. Curr Opin Rheumatol, 2012. 24(2): p. 132-8.
41. Hsu, C.Y., et al., Tophaceous gout of the spine: MR imaging features. Clin Radiol,
2002. 57(10): p. 919-25.
42. Yu, J.S., et al., MR imaging of tophaceous gout. AJR Am J Roentgenol, 1997.
168(2): p. 523-7.
43. W A Schmidt, H Schmidt, B Schicke, E Gromnica-Ihle. Standard reference values
for musculoskeletal ultrasonography. Ann Rheum Dis 2004; 63:988–994.