Experiencia de linfomas cutáneos entre enero de 1995 y abril de 2008 en el Instituto Nacional de Cancerología
Autor: Cortés Correa, Carolina
Asesor: Acosta de Haart, Álvaro (Thesis advisor)
Fecha: 2010
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Los linfomas cutáneos son aquellos procesos linfoproliferativos malignos –de linfocitos T ó B- cuya primera manifestación clínica es la presencia de lesiones cutáneas sin existir enfermedad extracutánea en el momento del diagnóstico, pudiéndose observar afectación ganglionar o visceral en el curso de la enfermedad. Después de los linfomas gastrointestinales, la piel es la segunda localización en frecuencia de linfomas no Hodgkin extranodales, siendo en el 65% de casos linfomas T y otro 25% linfomas B, 1 Presentan una incidencia anual a nivel mundial de 0,5 a 1 por 100 000 habitantes. Desde el punto de vista práctico, este trabajo permitirá el mejoramiento de los datos epidemiológicos acerca de los linfomas cutáneos y conocer los datos de nuestra población, adicionalmente nos permitirá formar una base de datos para futuros trabajos de investigación en este tópico. Esperamos aportar en la tipificación de las características clínicas de los pacientes con linfomas cutáneos de la clínica de piel del Instituto Nacional de Cancerología. Este es un estudio descriptivo, retrospectivo, el cual realiza un aproximación epidemiológica de los linfomas cutáneos en nuestro país, datos que nunca han sido estudiados y que son de fundamental importancia para conocer la incidencia y prevalencia de esta patología maligna en nuestra población. El objetivo principal es el describir las características clínicas, respuesta al tratamiento y evolución de los  pacientes con diagnóstico de linfoma cutáneo tratados en el Instituto Nacional de Cancerología desde enero de 1995 hasta abril de 2008. / Abstract. The cutaneous lymphomas are those malignant lymphoproliferative disorders of T or B lymphocytes, whose first clinical manifestation is the presence of skin lesions without extracutaneous disease exist at the time of diagnosis and may observe or visceral lymph node in the course of the disease. After gastrointestinal lymphomas, skin is the second location in frequency of extranodal non-Hodgkin lymphoma, remains at 65% of T-cell lymphoma cases and another 25% lymphomas,  has a worldwide annual incidence of 0.5 to 1 per 100 000 habitantes. From a practical standpoint, this work will enable the improvement of epidemiological data on cutaneous lymphomas and know the data of our population, we will additionally build a database for future research on this topic. We hope to contribute in the definition of the clinical characteristics of patients with cutaneous skin clinic of the National Cancer Institute. This is a retrospective descriptive study, which takes a epidemic approach of cutaneous lymphomas in our country, data that have never been studied and are of fundamental importance for the incidence and prevalence of malignant disease in our population. The main objective is to describe the clinical characteristics, treatment response and outcome of patients diagnosed with cutaneous lymphoma treated at the National Cancer Institute from January 1995 until April 2008.

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA
Departamento De Dermatología Oncológica
EXPERIENCIA DE LINFOMAS CUTANEOS ENTRE ENERO DE 1995 Y ABRIL
DE 2008 EN EL INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA
CAROLINA CORTÉS CORREA
Residente III de Dermatología
TRABAJO DE GRADO
COINVESTIGADOR: Xavier Rueda Cadena
Dermatólogo Oncólogo
Instituto Nacional de Cancerología
TUTOR: Dr. Álvaro Acosta de Haart.
Jefe Servicio Dermatología Instituto Nacional de Cancerología
Profesor Asociado Universidad Nacional de Colombia
Bogotá, D.C; febrero 3 de 2010
1TITULO GENERAL DEL PROYECTO:
EXPERIENCIA DE LINFOMAS CUTANEOS ENTRE 1980 Y ABRIL DE 2008 EN
EL INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA
INVESTIGADOR PRINCIPAL:
Dra. Carolina Ivette Cortés Correa.
INVESTIGADORES SECUNDARIOS:
Dr. Xavier Rueda Cadena
TUTOR:
Dr. Álvaro Acosta
Duración de proyecto en meses:
12 meses.
Palabras clave:
Linfomas cutáneos, micosis fungoides, clasificación WHO-EORTC.
2LINFOMAS CUTANEOS
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Los linfomas cutáneos son aquellos procesos linfoproliferativos malignos –de
linfocitos T ó B- cuya primera manifestación clínica es la presencia de lesiones
cutáneas sin existir enfermedad extracutánea en el momento del diagnóstico,
pudiéndose observar afectación ganglionar o visceral en el curso de la
enfermedad.
Después de los linfomas gastrointestinales, la piel es la segunda localización en
frecuencia de linfomas no Hodgkin extranodales, siendo en el 65% de casos
linfomas T y otro 25% linfomas B, Presentan una incidencia anual a nivel
1
mundial de 0,5 a 1 por 100 000 habitantes.
2
En un principio los hematólogos y los oncólogos incluían en sus clasificaciones a
los linfomas cutáneos dentro de los ganglionares. En los últimos años, diversos
estudios demostraron que los linfomas cutáneos primarios y los linfomas
ganglionares no Hodgkin, aunque idénticos desde el punto de vista morfológico,
constituyen entidades diferentes tanto desde el punto de vista clínico como
biológico. Por lo cual fue requerida una nueva clasificación de esta patología. La
clasificación aceptada mundialmente en la actualidad es la propuesta por la
WHO-EORTC publicada en el 2005.
2. IMPACTO ESPERADO
Desde el punto de vista práctico, el mejoramiento de los datos epidemiológicos
acerca de los linfomas cutáneos nos permitirá no solo conocer los datos de
nuestra población, sino que adicionalmente nos permitirá formar una base de
datos para futuros trabajos de investigación en este tópico
Esperamos aportar en la tipificación de las características clínicas de los pacientes
con linfomas cutáneos de la clínica de piel del Instituto Nacional de Cancerología.
33. JUSTIFICACIÓN
Este es un estudio descriptivo, retrospectivo, el cual realizara un aproximación
epidemiológica de los linfomas cutáneos en nuestro país, datos que nunca han
sido estudiados y que son de fundamental importancia para conocer la incidencia
y prevalencia de esta patología maligna en nuestra población. Se tomara como
base el INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA centro de de remisión y
referencia nacional.
4. OBJETIVOS
4.1 OBJETIVO GENERAL
Describir las características clínicas, respuesta al tratamiento y evolución de los
pacientes con diagnostico de linfoma cutáneo tratados en el Instituto Nacional de
Cancerología desde enero de 1995 hasta abril de 2008.
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Describir las variables demográficas de los pacientes con diagnostico de
linfoma cutáneo diagnosticados y tratados en el Instituto Nacional de
Cancerología.
• Definir, apoyándome en la nueva clasificación de la WHO-EORTC, las
formas de presentación clínica de los pacientes.
• Describir las manifestaciones clínicas al momento del diagnostico de los
pacientes.
• Describir los tratamientos ofrecidos a los pacientes y su respuesta.
• Describir la evolución clínica de la enfermedad en nuestra población, así
como enumerar los fallecimientos presentados dentro del grupo en estudio
y definir si estas fueron consecuencia de la patología o complicación del
tratamiento.
• Comparar resultados obtenidos con los que se encuentran de referencia en
la literatura, para así definir y describir las diferencias encontradas en
nuestra población.
45. MARCO TEORICO
5.1 INTRODUCCIÓN
Los linfomas cutáneos son procesos linfoproliferativos malignos –de linfocitos T,
NK ó B- cuya primera manifestación clínica es la presencia de lesiones cutáneas
sin existir enfermedad extra cutánea en el momento del diagnóstico, pudiéndose
observar afectación ganglionar o visceral en el curso de la enfermedad.
Diversos estudios han demostrado que los linfomas cutáneos primarios y los
linfomas ganglionares no Hodgkin, aunque idénticos desde el punto de vista
morfológico, constituyen entidades diferentes tanto desde el punto de vista clínico
como biológico, razón por lo cual fue requerida una nueva clasificación de esta
patología. La clasificación aceptada mundialmente en la actualidad es la
propuesta por la WHO-EORTC publicada en el 2005.
En la presente revisión, nos basaremos en esta última clasificación y nos
centraremos con particular detalle en la Micosis Fungoides que es el linfoma
cutáneo más frecuente y con el que el dermatólogo está más familiarizado.
5.2 EPIDEMIOLOGIA
Los linfomas cutáneos (LC), ocupan el segundo lugar en frecuencia, dentro de los
linfomas no Hodgkin extranodales, su incidencia anual a nivel mundial es de 0,5 a
1 por 100 000 habitantes y solo son precedidos en este grupo por los linfomas
gastrointestinales . El 65% de los casos corresponden a linfomas T, el 25% a
1
linfomas B y el resto a otros linfomas (NK y precursores).
2
Estas neoplasias aparecen fundamentalmente entre los 40 y los 60 años y es 2,2
veces más frecuente en el sexo masculino que en el femenino. Las
presentaciones clínicas más comunes son la micosis fungoides (MF) y el síndrome
de Sézary (SS).
1, 2
5.3 CLASIFICACIÓN DE LOS LINFOMAS CUTÁNEOS
A lo largo de la historia han surgido muchas clasificaciones de los linfomas
basadas en los conocimientos de la época en que fueron escritas. Las
clasificaciones modernas surgen con el advenimiento de la inmunohistoquímica
que permitió distinguir entre los diferentes tipos de linfocitos, indistinguibles desde
el punto de vista morfológico. Inicialmente, los linfomas cutáneos se incluían
3,4
dentro de los linfomas nodales.
5
Rápidamente y bajo el liderazgo de la organización europea para la investigación
y tratamiento del cáncer (EORTC por sus siglas en inglés) resultó evidente que se
5debía realizar una clasificación específica de los linfomas cutáneos por su
comportamiento biológico diferente de los linfomas nodales. En la clasificación
EORTC de 1997 se enumeran un número bien definido de linfomas cutáneos de
células T y B y algunas entidades clasificadas como provisionales. También
6, 7, 8
se hacía distinción entre las entidades indolentes, intermedias o con un
comportamiento clínico agresivo. Esta clasificación permitió al clínico un esquema
mental organizado para la evaluación y estadificación clínica, escogencia del
mejor tratamiento y pronóstico de los pacientes.
En el 2005, aparece la nueva clasificación WHO/EORTC para los linfomas
cutáneos, la cual no solo complementa las clasificaciones de la organización
mundial de la salud y la EORTC sino que unifica conceptos en pro del clínico. Es
de anotar que se incluyen entidades sistémicas con afectación cutánea frecuente,
a diferencia de la clasificación de la EORTC que solo incluye linfomas
exclusivamente cutáneos (TABLA 1)
9
La clasificación WHO-EORTC se divide en 3 grupos según la célula tumoral
afectada: 1. Linfomas cutáneos de células T- NK 2. Linfomas cutáneos de células
B 3. Neoplasias de precursores hematológicos.
9
El primer grupo (linfomas T-NK) se puede subdividir a su vez en:
A. Linfomas cutáneos primarios de células T de núcleo cerebriforme:
Micosis Fungoides y variantes, síndrome de Sézary y linfoma/leucemia de células
T del adulto por HTLV1. Estos linfomas corresponden al 65% de todos los linfomas
T-NK.
9, 10
B. Linfomas cutáneos primarios CD30 positivos:
Comprenden aproximadamente el 25% de los linfomas cutáneos de células T;
Este grupo incluye al linfoma cutáneo primario anaplásico de células grandes (C-
ALCL), la papulosis linfomatoide (LyP) y los casos intermedios. En este grupo es
importante hacer el diagnóstico diferencial con micosis fungoides que presentan
transformación a C-ALCL, linfomas nodales con compromiso cutáneo secundario y
con otras patologías que pueden presentar linfocitos CD30 positivo como
infecciones virales, reacciones medicamentosas y reacciones a picadura de
artrópodos. Recordemos que por el contrario de los ALCL sistémicos, los
9,11
cutáneos expresan antígeno linfocitario cutáneo (CLA) pero no expresan antígeno
de membrana epitelial (EMA) ni kinasa de linfoma anaplásico.
12,13
C. Otros linfomas cutáneos de células T:
Comprenden el 10% de los linfomas cutáneos de células T-NK. Este último grupo
incluye entidades clínico-patológicas bien definidas (linfoma de células T
subcutáneos paniculitis-like (SPTL), linfoma extranodal NK/T tipo nasal) y un
grupo de entidades provisionales agrupados bajo el término de linfomas T
periféricos inespecíficos (linfoma cutáneo de células T agresivo epidermotrópico
6CD8, linfoma cutáneo de células T gamma/delta, y los linfomas cutáneos de
células T pequeño/mediano CD4+).
9, 14
El segundo grupo (linfomas B) se divide en:
A. Linfomas B de bajo grado como los linfomas cutáneos B de la zona marginal de
tipo MALT y los linfomas cutáneos centrofoliculares.
B. Linfomas B de alto grado como los linfomas B difusos de células grandes y los
linfomas B intravasculares.
El tercer grupo (neoplasias precursoras hematológicas) esta representado por la
neoplasia hematodérmica CD4+/CD56+.
5.4 LINFOMAS CUTANEOS DE CÉLULAS T y NK
5.4.1. Mycosis fungoides (MF)
Es el tipo más común de linfomas cutáneos de células T, se considera
responsable del 50% de todos los linfomas cutáneos primarios y se caracteriza
por la proliferación de linfocitos T pequeños – medianos de núcleo cerebriforme.
2,
9, 14
Clínica:
Clásicamente afecta a adultos mayores (edad media 55-60 años), pero también
puede presentarse en niños y adolescentes. Tiene predilección por el género
masculino con un radio de 2 / 1.
2, 10, 14
Es una entidad crónica, indolente que inicia con la formación de parches y placas
que evolucionan lentamente a tumores. Los estadios iniciales son particularmente
difíciles de diagnosticar y requieren una estricta correlación clínico patológica. De
manera característica, los parches y placas (figuras 1 y 2) tienen predilección
inicial por las áreas no foto expuestas, tienen formas variadas y tamaños que van
de 2-3 centímetros a 10-15 centímetros. Los tumores (figuras 3 y 4) aparecen
posteriormente en la evolución de la enfermedad y se definen actualmente por
lesiones que sean mayores de 1 centímetro. Los tumores pueden ulcerarse y esto
constituye un factor de mal pronóstico. Los pacientes pueden progresar también a
eritrodermia y en estadios avanzados comprometer ganglios y órganos internos.
9,
14
Histología
7Las lesiones en parche tempranas presentan un infiltrado perivascular compuesto
por linfocitos con tendencia a alinearse en la membrana basal y comienzan a
invadir la epidermis en ausencia de espongiosis (epidermotropismo). Las células
atípicas (núcleo cerebriforme) no son fácilmente detectables en esta etapa.
9, 12
En las placas, el infiltrado es más denso y de tipo liquenoide. El epidermotropismo
es más pronunciado; se observa colecciones intraepidermicas de células atípicas,
(microabscesos de Pautrier), las cuales son características (un tercio de los
casos).
2, 9
Cuando las lesiones evolucionan a tumores, el infiltrado dérmico se torna difuso y
el epidermotropismo se pierde progresivamente. Las células tumorales aumentan
en número y tamaño. Cuando histológicamente se observa transformación a
linfoma de células grandes la enfermedad es de pobre pronóstico.
15, 16
Inmunohistoquímica:
Las células neoplásicas tienen un fenotipo de células T ayudadoras maduras: CD
3+, CD 4+, CD45RO+, CD8-. En raras ocasiones puede evidenciarse un fenotipo
CD8+, CD4-. La pérdida de antígenos PAN-T como CD2, CD3, CD 5 y CD7 ayuda
en el diagnóstico. En el 10% de los pacientes puede presentarse la expresión de
TIA-1 (antígeno 1 intracelular de células T) y Granzyma B, marcadores de cito
toxicidad sin que esto afecte el pronóstico general de la enfermedad.
9, 17,18
Biología molecular
Se detecta rearreglo clonal del receptor de las células T, en la mayoría de los
casos, incluyendo los estadíos tempranos.
9, 19
Estadificación:
El TNM de la MF ha presentado diversas actualizaciones a través del tiempo. El
TNM original con el que se había trabajado hasta el 2007 fue realizado por el
Grupo Cooperativo de Mycosis Fungoides (MFCG) en 1979. Esta estadificación
fue revisada en el año 2007 por la sociedad internacional de linfomas cutáneos
(ISCL por sus siglas en ingles) y la EORTC, y es la que debemos usar en la
actualidad. (TABLA 2)
20, 21
T: Tumor
El sistema de clasificación original se incluía el estadio T0 que se aplicaba a las
lesiones sospechosas clínica e histológicamente; este estadio es eliminado en la
nueva estadificación ya que se requiere un diagnóstico confirmado para el
estadiaje.
El nuevo TNM hace más claridad acerca de la clasificación clínica de las lesiones
en parches, placas o tumores ya que esta distinción es de suma importancia para
8el pronóstico de los pacientes, e incluyen un sub estadio a o b según el
compromiso de parches solamente o la presentación mixta de parches y placas.
20
En la clasificación inicial, el 1% de la superficie corporal era definido como el
equivalente a la superficie palmar. Actualmente la superficie palmar incluyendo la
superficie de los dedos es menor al 1% de la superficie corporal total (0.8%), y
excluyendo las superficie de los dedos es del 0.5%.
Hasta el momento no se conoce a ciencia cierta el valor pronóstico del número de
tumores, su tamaño, o su localización anatómica. En el TNM original se requerían
mínimo 3 tumores para clasificar la enfermedad en estadio tumoral. La
ISCL/EORTC propone que para clasificar un paciente en estadio tumoral se
requiera de un solo tumor que presente un tamaño igual o mayor a 1cm para ser
T3.
20
N: Node (ganglios)
La revisión de la ISCL/EORTC define los ganglios periféricos anormales como
aquellos que miden igual o más de 1.5 cm, o cualquier ganglio periférico que sea
palpable en el examen físico, que sea irregular, firme y de consistencia dura.
La ISCL/EORTC recomienda la realización de biopsia excisional como método
evaluativo de los ganglios linfáticos. Adicionalmente en el estudio histológico de
rutina debe realizarse inmunohistoquímica, citometria de flujo y/o análisis
citogenético.
20
M: Metástasis
La ISCL/EORTC considera metástasis cuando un órgano diferente a la piel,
ganglios o sangre está comprometido. La esplenomegalia con o sin confirmación
histológica se considera como compromiso visceral. El compromiso hepático
puede ser sospechado por el examen físico, alteraciones en el perfil hepático pero
este sí debe ser confirmado por medio de una biopsia. La nueva clasificación
recomienda realizar biopsia de medula ósea si el paciente con MF/SS presenta
compromiso sanguíneo clasificado como B2.
20
B: Blood (sangre)
B0 representa el compromiso de 5% o menos de células de Sézary.
B1 es definido como más del 5% de células de Sézary pero menos de 1000
células /microlitro en el conteo absoluto.
B2 es definido como compromiso sanguíneo de más de 1000 células/microlitro con
rearreglo clonal del receptor de células T (TCR) o con uno de los dos criterios
9establecidos por la ISCL: 1) Relación CD4/CD8 de 10 o más o 2) incremento en
las células CD4+ con un fenotipo anormal.
Según el TNM, la nueva estadificación de la MF es la descrita en la tabla 3.
Pronóstico
La MF, en la mayoría de las ocasiones evoluciona lentamente. Esta evolución
puede llevar años e incluso décadas. Además sólo una pequeña proporción de
pacientes con afectación exclusivamente cutánea desarrollará compromiso
extracutáneo y su causa de fallecimiento será la MF.
20, 22
Las variables que más influyen, son el tipo de lesión, la extensión cutánea, el
compromiso ganglionar y extracutáneo. Todas estas variables están recogidas en
la clasificación TNM.
Los pacientes con enfermedad limitada en forma de parches/placas (T1, estadio
IA) tienen un excelente pronóstico, con una sobrevida similar a la esperada en la
población normal para su edad y sexo. El riesgo de progresión para estos
pacientes dentro de los 10 primeros años es del 5-10%.
2, 20, 23
Los pacientes con afectación de más del 10% de su superficie (T2) tienen una
sobrevida media algo mayor de 11 años, lo cual es menor a la población control.
Aun así no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en
cuanto a sobrevida con el estadio IA, pero si presentan una mayor frecuencia de
progresión de la enfermedad (20-24%).
9, 20
Los pacientes con tumores cutáneos (T3) tienen un peor pronóstico, con una
supervivencia media de 4-6 años. No obstante varios estudios indican que
pacientes con afectación tumoral sin afectación extracutánea tienen una sobrevida
a los 5 años del 70-80%.
2, 9
Los pacientes con eritrodermia (T4) tienen supervivencias del 40% a los 5 años y
del 20% a los 10 años. Kim y cols han publicado recientemente varios factores
pronósticos dentro de estos pacientes eritrodérmicos. Edad de presentación >65
años, estadiaje (IV mayor que III) y células de Sézary circulantes (>5%) se
asociaban a peor pronóstico. De este modo distingue tres subgrupos: A)
pronóstico desfavorable (2/3 factores pronósticos) con una supervivencia entre 1
a 5 años, B) intermedio (1 factor pronóstico desfavorable) con una media de 3 a 7
años, C) favorable (ningún factor pronóstico) con sobrevida media de 10 años.
9
Los pacientes con afectación extracutánea en el diagnóstico, tanto ganglionar
(IVA), como visceral (IVB) tienen una sobrevida media menor de 2 años. Todavía
es objeto de debate el papel pronóstico de las adenopatías palpables pero
10histológicamente no afectas por MF. Algunos trabajos reportan una menor
supervivencia en estos casos, mientras que en otros esta no se ve modificada.
2, 9, 20
Tratamiento
Los linfomas de bajo grado como la MF no son curables en etapas tempranas con
tratamientos agresivos y es por esto que se recomienda internacionalmente un
tratamiento secuencial por estadios. Las diferentes opciones terapéuticas pueden
clasificarse en tres grupos: tratamientos locales, tratamientos sistémicos y terapias
experimentales.
En el Instituto Nacional de Cancerología de Colombia usamos un esquema de
tratamiento basado en la estadificación del paciente, siempre utilizando en primer
lugar los tratamientos menos agresivos, aumentando la complejidad conforme a la
respuesta del paciente y utilizando en último lugar la poliquimioterapia y los
tratamientos experimentales. A continuación y a manera de ejemplo
comentaremos nuestro protocolo que puede servir como una guía de manejo
práctico no estricta y que posee muchas excepciones.
Estadios tempranos: Estados IA, IB, IIA
Primera opción: PUVAterapia
El esquema de tratamiento que usamos comprende dos fases: aclaramiento y
mantenimiento. La fase de aclaramiento dura 4 meses a razón de tres sesiones
por semana. Usualmente al final de esta fase tenemos un control completo de la
enfermedad y pasamos a la fase de mantenimiento utilizando durante toda esta
fase la dosis de aclaramiento del paciente. Iniciamos con un mantenimiento de
una sesión por semana durante 6 meses y posteriormente disminuimos el número
de sesiones a 2 por mes y finalmente a una por mes. La duración completa del
tratamiento es de 5 años, para un total de sesiones acumuladas alrededor de 140.
Este esquema varía según la respuesta del paciente. En la actualidad no existe
consenso sobre cual es el mejor esquema de PUVAterapia y sobre todo sobre la
duración completa del mismo. En pacientes jóvenes con lesiones tipo parche o en
pacientes con intolerancia al psoraleno puede utilizarse otros tipos de fototerapia
como UVB pero la respuesta es menor que con PUVA. Esta terapia puede ser
24,25
complementada con el uso de esteroides tópicos de alta potencia.
Segunda opción: Mostaza nitrogenada tópica o Carmustina tópica.
Es otra alternativa, con tasas de remisión similares a la PUVAterapia, pero son de
consecución más difícil en nuestro medio. La mostaza nitrogenada induce
remisión completa entre el 30-60% de los pacientes. Los efectos adversos
24, 25
más comunes de la mostaza nitrogenada son la dermatitis alérgica e imitativa de
11contacto, prurito e hiperpigmentación. Los pacientes pueden presentar reacciones
de hipersensibilidad en el 35-58 % de los casos. La Carmustina tópica (BCNU)
tiene una eficacia similar.
24
Tercera opción: Terapias experimentales
Se ha usado, el bexaroteno tópico y el imiquimod. Estas terapias son onerosas y
requieren seguimientos a largo plazo. Es posible que ocupen un puesto como
terapias adyuvantes similares a los esteroides tópicos en lesiones localizadas.
24, 26
Casos resistentes:
De manera secuencial usamos interferon alfa sistémico, monoquimioterapia con
metotrexate o clorambucil según los casos.
24, 27
Estadio tumoral: Estado IIB
Primera opción: radioterapia
Si el número de tumores es relativamente limitado la primera opción es la
radioterapia convencional. Posteriormente utilizamos terapia de mantenimiento
con PUVAterapia dadas las altas tasas de progresión de la enfermedad. En los
casos avanzados, la terapia ideal es la irradiación corporal total con electrones
que desafortunadamente no disponemos.
24
Segunda opción: quimioterapia sistémica
En los casos en que no es posible irradiar o en los casos resistentes utilizamos la
quimioterapia sistémica. En primera instancia usamos la monoquimioterapia a
altas dosis como el metotrexate o la doxorubicina liposomal. La terapia CHOP
(ciclofosfamida, hidroxidoxorubicina, vincristina, y prednisolona) o EPOCH
(etoposido, prednisona, vincristina, doxorubicina, y ciclofosfamida) son reservadas
para el final. Como en el caso anterior completamos el tratamiento inicial con un
mantenimiento con PUVA terapia.
Tercera opción: terapias experimentales
El bexaroteno es un retinoide de alta afinidad por el RXR (receptor X de retinoides)
fue aprobado por la FDA (Food and Drug Administration) en 1999 para el
tratamiento de pacientes con MF refractaria a dosis de 300 mg/m2 por día, con
tasas de respuesta reportadas entre el 20% al 67%. Combinado con PUVA en
pacientes en estadio IA a IIB requiere dosis más bajas (150-300 mg/día) con tasas
de respuesta más altas.
24, 26
Estado eritrodermico: Estado III
12Primera opción: Fotoféresis extracorpórea
Internacionalmente el tratamiento de elección es la fotoféresis extracorpórea que
no disponemos en nuestra institución. En esta terapia se remueven los leucocitos
por leucoféresis después de la ingestión o exposición a 8-metoxipsoraleno (8-
MOP) y se irradian las células con UVA. Presenta tasas de respuestas adecuadas
en pacientes que no presentan un gran compromiso de células sanguíneas.
24
Segunda opción: PUVAterapia + interferon alfa
El interferón más utilizado en el tratamiento de la MF es el interferón alfa subtipo
2a. La dosis óptima de este medicamento no ha sido determinada todavía pero se
recomienda el uso de bajas dosis (3- 12 millones de unidades subcutáneas tres
veces por semana. Los efectos adversos reportados son fiebre, escalofrios,
letargia, hepatotoxicidad, leucopenia y disfunción tiroidea.
24, 26
Tercera opción: monoquimioterapia
Se utiliza la clásica combinación de clorambucil + prednisona o bajas dosis de
metotrexato.
Estado avanzado por compromiso sistémico: Estado IV
Primera opción: poliquimioterapia
La Quimioterapia como tratamiento en pacientes con enfermedad avanzada
requiere de la utilización de múltiples agentes. Dosis semanales de metotrexate,
clorambucilo oral y etoposido intravenoso ha reportado tasas de respuesta
completa del 33%. La terapia CHOP (ciclofosfamida, hidroxidoxorubicina,
vincristina, y prednisolona) o EPOCH (etoposido, prednisona, vincristina,
doxorubicina, y ciclofosfamida) pueden presentar tasas de respuesta hasta del
80% con resolución completa.
Segunda opción: terapias experimentales
Denileukin diftitox es una toxina de fusión que consiste en secuencias de
interleuquina 2 (IL-2) y fragmentos de toxina difterica. Fue aprobada por la FDA
como tratamiento para MF y otros desordenes linfoproliferativos que expresen alta
afinidad por el receptor de IL-2 (CD25).
Anticuerpos monoclonales de CD52 (alemtuzumab), y CD4 han sido utilizados en
el tratamiento de pacientes con MF avanzadas y refractarias con resultados
optimistas, pero existe el debate del riesgo/beneficio ya que tienen efectos
adversos serios como cardiotoxicidad. Estos nuevos medicamentos se continúan
estudiando.
24, 28
135.4.2 Mycosis Fungoides infantil
Se ha estimado que del 0,5 al 5% de los casos de MF se desarrollan en la
infancia y adicionalmente pacientes que han sido diagnosticados en su juventud,
con frecuencia refieren síntomas desde la niñez o la adolescencia.. En la infancia,
la MF presenta predilección por el género femenino en contraste con los adultos.
La mayoría de los pacientes con MF diagnosticados durante la niñez y la
adolescencia tienen una enfermedad limitada. La presentación más frecuente es
en estadio de placa limitada o generalizada sin compromiso extracutáneo. Formas
clínicas atípicas son frecuentes y entre estas la variante hipopigmentada. Afecta
principalmente a pacientes con fotos tipos de piel 4 y 5 por lo cual puede
confundirse con pitiriasis alba, eczemas, vitiligo o hipopigmentación
postinflamatoria. Clínicamente se observan placas o parches hipopigmentados
de bordes netos. En contraste con al MF de los adultos los pacientes no refieren
prurito ni ningún otro síntoma. El motivo de consulta de los padres es
simplemente estético.
2
El estudio histopatológico e inmunohistoquímico es idéntico al de la MF en el
adulto, aunque en los pacientes con MF hipopigmentada las células neoplásicas
pueden presentar fenotipo CD8+ y/o citotóxico sin que esto afecte el pronóstico.
2,
9, 10
5.4.3. Variantes y subtipos de la MF
Han sido descritas múltiples variantes clínicas e histológicas de la micosis
fungoides, algunas con un comportamiento similar a la forma clásica por lo cual no
son consideradas por separado. Por el contrario las variantes foliculotrópica,
reticulosis pagetoide y la variante piel laxa granulomatosa tienen unas
características clínicas y hallazgos histopatológicos únicos que deben ser
considerados por aparte.
Mycosis fungoides foliculotropica
Se caracteriza por la presencia de infiltrados linfoides atípicos foliculotropicos.
Muchos de los casos presentan degeneración mucinosa de los folículos pilosos.
Se ha evidenciado que la presencia o no de mucinosis folicular no altera el
comportamiento ni el pronóstico de la enfermedad.
Se presenta en la mayoría de los casos en adultos pero también puede afectar a
niños y adolescentes. Los hombres son más afectados que las mujeres.
Clínicamente se caracteriza por la presencia de pápulas foliculares, lesiones
acneiformes, placas induradas y ocasionalmente tumores que de manera
14preferencial afecta la cabeza y el cuello. Las áreas afectadas presentan alopecia.
9, 28
El infiltrado dérmico es perivascular y perianexial con un compromiso del epitelio
folicular por células hipercromáticas con núcleos cerebriformes de pequeño y
mediano tamaño. La mayoría de los casos presenta degeneración mucinosa del
epitelio folicular (mucinosis folicular).
El estudio con inmunohistoquímica es similar al de la MF: CD3+, CD4+, CD8- y
adicionalmente pueden observarse células blásticas CD30+.
9, 13
La sobrevida a 5 años es del 70-80%. La radioterapia con electrones es el
tratamiento más exitoso, ya que el compromiso profundo de los folículos se
escapa a la acción de la PUVA o tópicos como la mostaza nitrogenada. Se han
propuesto terapias alternativas como el uso combinado de PUVA y retinoides.
2, 9, 28
Reticulosis pagetoide
Es una variante de la MF caracterizada por la presencia de una placa única con
una proliferación intraepidermica de linfocitos neoplásicos. El termino reticulosis
pagetoide debe ser utilizado únicamente para la variante localizada (Woringer-
Koloop) y no para la generalizada (Ketron-Goodman)
Se caracterizada por la presencia de un placa solitaria psoriasiforme, la cual se
localiza usualmente en extremidades. En contraste con la MF clásica el
compromiso extracutáneo nunca ha sido reportado.
9
Se observa una epidermis hiperplásica con marcada infiltración de células
pagetoides atípicas. Estas células presentan un núcleo cerebriforme, citoplasma
vacuolado y son de tamaño mediano a grande. La dermis papilar presenta un
abundante infiltrado de linfocitos e histiocitos reactivos y no se observan células T
neoplásicas. La inmunohistoquímica revela que las células tumorales son linfocitos
T.
2, 9
El tratamiento de elección es la cirugía. En pacientes en los cuales la cirugía este
contraindicada los tratamiento tópicos con mostaza nitrogenada, corticoesteroides
o radioterapia están indicados.
9
Piel laxa granulomatosa
Es un subtipo muy raro de MF, caracterizado por la presencia de áreas de piel
laxa e histológicamente infiltrados granulomatosos asociados a células T clonales.
El paciente presenta áreas circunscritas de piel laxa en exceso, con predilección
de las axilas y las ingles.
15En el estudio histopatológico se observa un infiltrado dérmico denso
granulomatoso dérmico, el cual contiene células atípicas de núcleo cerebriforme,
histiocitos, macrófagos, células gigantes multinucleadas con fenómeno de
emperipolesis (células T tumorales dentro de los macrófagos). La destrucción del
tejido elástico es demostrada gracias a las coloraciones especiales. Las células
tumorales son CD3+, CD4+, CD8-, los macrófagos CD68+. Cambios clásicos de
MF pueden encontrarse también en los cortes histológicos.
2, 9
Ya que los casos son extremadamente raros no hay mucha experiencia, pero la
radioterapia ha sido descrita como tratamiento útil. Los casos manejados con
cirugía han presentado altas tasas de recidiva.
5.4.4. Síndrome de Sézary (SS)
Es definido como un linfoma cutáneo con hallazgos clínicos característicos como
eritrodermia, hiperqueratosis palmo plantar, linfadenopatias, prurito y
diseminación leucémica de células neoplásicas T en sangre periférica.
En la WHO/EORTC lo definen como la triada de eritrodermia, adenopatías
generalizadas y la presencia de células de Sézary en piel, ganglios y sangre
periférica. La ISCL recomienda que para la realización del diagnóstico se deben
incluir uno o mas de los siguientes criterios: conteo absoluto de Células de Sézary
de al menos 1000 células / mm3; evidencia de alteraciones inmunofenotípicas, o la
presencia de células T clonales en sangre periférica por métodos citogenéticos.
9, 20
Clínica
Se presenta casi de manera exclusiva en adultos. Es caracterizada por
eritrodermia, con marcada exfoliación, edema y liquenificación. Se asocia con
intenso prurito. Otras manifestaciones clínicas comunes son las linfadenopatias,
alopecia, onicodistrofia e hiperqueratosis palmo plantar.
Histología
Los hallazgos son similares a los de la MF aunque el infiltrado es más monomorfo
y el epidermotropismo puede estar ausente. En más de un tercio de las biopsias
tomadas en pacientes con SS los hallazgos son inespecíficos, por lo cual se
requiere de la toma de varias biopsias antes de establecer el diagnóstico preciso.
Las células tumorales expresan fenotipo de Células T ayudadoras: CD3+, CD4+,
CD8-, CD30-, CD45RO+. Las células circulantes pueden presentar perdida del
CD 7 y CD 26.
2, 9
El receptor de células T presentan un rearreglo clonal y este es uno de los
hallazgos característicos que diferencian al SS de otras formas de eritodermia.
9, 29
16Pronóstico y tratamiento:
El pronóstico es generalmente pobre, con una sobrevida promedio entre 2 a 4
años.
La fotoféresis extracorpórea sola o en combinación con otras modalidades de
tratamiento como interferón alfa, ha sido reportado como tratamiento efectivo en
SS y MF eritrodérmica, con tasas de respuesta entre 30-80%. También se puede
utilizar monoquimioterapia sistémica con clorambucil o con metotrexato. Las
terapias con PUVA y corticoides tópicos potentes han sido establecidas como
tratamiento adyuvante. Estudios recientes han incluido bexaroteno y
alemtuzumab, pero los efectos a largo plazo todavía no han sido establecidos.
24
5.4.5 Linfoma /leucemia de células T del adulto
Es un linfoma asociado al virus HTLV-1. La presencia de lesiones en piel son
generalmente manifestaciones de enfermedad diseminada. Aun así, se han
reportado pacientes en los cuales solo existe compromiso cutáneo.
2
Clínica
Se presenta de manera endémica en áreas con alta prevalencia de HTLV-1 como
Japón, Sudamérica, islas del caribe y África central.
Se desarrolla entre el 1 al 5% de la población después de 2 décadas de ser
seropositivos al virus. Se han descrito varias formas clínicas de la enfermedad.
Los pacientes que presentan la enfermedad aguda se caracterizan por la
presencia de leucemia, linfadenopatias, hepatoesplenomegalia y 50%
manifestaciones cutáneas en 50% de ellos, las cuales pueden variar entre nódulos
y tumores 33%, pápulas generalizadas 22%, placas 19% o cuadro eritrodérmico.
Es frecuente la hipoalbuminemia, hipergamaglobulinemia y la hipercalcemia. La
presentación crónica tiene manifestaciones cutáneas en casi la totalidad de los
pacientes y clínicamente recuerdan a la MF clásica.
2, 9
Histología
Se observa un infiltrado difuso dérmico superficial de células T de tamaño
mediano con núcleo pleomórfico o poli lobulado (células con núcleo en forma de
flor) que presentan marcado epidermotropismo. Son positivas para CD3, CD4 y
CD25.
9
Pronóstico y tratamiento:
17La sobrevida depende de la variante clínica. En la enfermedad aguda puede variar
de 2 semanas a más de 1 año; en la crónica la sobrevida es larga pero existe el
riesgo de progresar a una forma aguda lo cual acorta la vida del paciente.
Requiere manejo sistémico con quimioterapia. Sesenta por ciento de los pacientes
responden a la combinación de zidovudina e interferon alfa.
2
5.4.6 Desordenes linfoproliferativos cutáneos primarios CD30+
Este es el segundo grupo más frecuente de linfomas cutáneos y engloban
aproximadamente el 30% de la totalidad de los linfomas cutáneos. Este grupo
comparte la expresión en sus células neoplásicas del CD30, que es uno de los
receptores celulares del factor de necrosis tumoral (TNF).
2, 8, 14
Se incluyen aquí el linfoma cutáneo primario de células grandes anaplásico, la
papulosis linfomatoide y los casos intermedios o borderline entre las dos entidades
anteriores.
Linfoma cutáneo primario de células grandes anaplásico (figuras 5 y 6)
Es un linfoma cutáneo compuesto principalmente por células grandes, atípicas
asociadas a una expresión del CD30+ mayor al 75% de la población celular, en
pacientes sin historia de MF ni papulosis linfomatoide.
Afecta principalmente a hombres adultos. La mayoría de los pacientes presentan
tumores o nódulos únicos, y en ocasiones pápulas que pueden presentar o no
ulceración. Las lesiones pueden auto resolverse en el tiempo. En el 20% de los
casos las lesiones son multifocales. El compromiso extracutáneo puede
presentarse en 10% de los pacientes y consiste en compromiso de ganglios
linfáticos en la mayoría de los casos.
2, 9
Al estudio histológico, se observa un infiltrado denso nodular de células grandes
CD30+ tumorales que compromete la dermis y se extiende hasta la hipodermis
con respeto de la epidermis. Estas células son ovaladas, con núcleo irregular, con
nucleolo eosinófilo prominente y abundante citoplasma. Se pueden observar
linfocitos reactivos en la periferia. Las células tumorales son de fenotipo T activado
(CD2+, CD3+, CD4+, CD45RO+, CD25+, CD30+). Menos del 5% presentan
CD8+. No expresan EMA ni ALK que son característicos de su contraparte nodal.
2,9
La sobrevida a 10 años es mayor al 90%. En los pacientes que presentan
compromiso ganglionar el pronóstico es similar ya que no se altera la sobrevida.
Sin embargo 10% de los pacientes pueden fallecer a consecuencia de la
enfermedad.
2
18Los tratamientos de primera línea son la cirugía y la radioterapia en pacientes con
lesiones cutáneas únicas. En pacientes con múltiples lesiones esta indicada la
radioterapia o bajas dosis de metotrexate. En paciente con compromiso
extracutáneo o con enfermedad rápidamente progresiva el tratamiento de elección
es la doxorubicina.
2, 24
Papulosis linfomatoide
Es definida como una enfermedad cutánea pápulo-nodular o pápulo-necrótica
crónica, recurrente, la cual presenta hallazgos histológicos sugestivos de linfoma
maligno.
Se presenta en la tercera o cuarta década de la vida, con una ligera preferencia
por los hombres. También existen casos reportados en la infancia. Se caracteriza
por la presencia de pápulas o nódulos, las cuales se pueden ulcerar y desaparecer
en el transcurso de 3 a 12 semanas dejando cicatrices superficiales. Se localizan
generalmente en el tronco y las extremidades. Las lesiones recurren múltiples
veces a través de los años. La papulosis linfomatoide puede asociarse a otros
linfomas en un 5 a 20% de los casos (MF, linfomas anaplásicos CD30+ o linfoma
de Hodgkin).
9, 30
La histología es variable, se han descrito 3 subtipos histológicos denominados A,
B y C, los cuales representan un espectro en el cual pueden sobreponerse
algunos hallazgos con otros.
9, 30
Subtipo A: Múltiples células grandes, y algunas veces células similares a las de
Reed-Stemberg, se encuentran entremezcladas con numerosas células
inflamatorias. Se trata de un infiltrado dérmico en cuña, asociado o no a necrosis
epidérmica.
Subtipo B: Variante poco común (menos del 10% de las biopsias). Se caracteriza
por presentar un infiltrado epidermotrópico de célula pequeñas atípicas con
núcleos cerebriformes similares a las observadas en la MF.
Subtipo C: Presenta un a población uniforme de células CD30+ en dermis con
pocas células inflamatorias.
Las células encontradas en los subtipos histológicos A y B son similares a las
células del Linfoma de células grandes anaplásico cutáneo primario. Las células
atípicas pequeñas del subtipo histológico B son CD3+, CD4+, CD8- y no expresan
CD30.
Presenta un buen pronóstico. En el estudio publicado por Bekkenk y col, solo 5
pacientes de 118 (4%) desarrollaron linfomas sistémicos y solo el 2% murieron a
causa del compromiso sistémico en un periodo de 77 meses.
30
19No se conoce ninguna terapia curativa, y ninguna terapia instaurada cambia el
curso de la enfermedad. El metotrexate a bajas dosis (5-20mg/semana) es la
terapia que ha sido reportada más efectiva para suprimir el desarrollo de nuevas
lesiones. También han sido reportadas con algún beneficio PUVA, interferon alfa,
esteroides y quimioterapia tópicos. Aun así posterior a la suspensión de los
medicamentos, rápidamente las lesiones recurren.
24, 30
5.4.7. Linfoma de células T subcutáneo (paniculitis like)
Se define como un desorden linfoproliferativo que afecta el tejido celular
subcutáneo. Existen varios fenotipos. En el caso de los linfomas T, los linfocitos
tumorales pueden expresar el receptor alfa/beta o el receptor gamma/delta. En la
clasificación de la WHO/EORTC solo se incluye en este grupo los linfomas
alfa/beta. También están descritos raros casos de linfomas B subcutáneos.
2,9
Clínica
La mayoría de los pacientes se afectan en la quinta década, sin predilección de
género. La enfermedad se presenta con placas induradas o nódulos subcutáneos
múltiples, ulcerados o no, predominantemente localizados en las piernas y el
tronco, simulando una paniculitis. También pueden existir síntomas sistémicos
como fiebre, malestar, perdida de peso y escalofríos.
Histología
A primera vista la imagen histológica es la de una paniculitis lobular compuesta
por linfocitos. Sin embargo, las células linfoides son atípicas y rodean los
adipositos en anillo, hallazgo histológico sugestivo más no específico. Cuando la
dermis está comprometida por el infiltrado tumoral, se debe sospechar que se
trate de un linfoma de fenotipo gamma/delta o CD56+.
2
Inmunohistoquímica
Las células tumorales expresan antígenos de linaje T, CD2+, CD3+, CD5+, CD4-,
CD8+, CD43+ y expresión de proteínas citotóxicas (TIA-1, granzyma B y
perforinas).
2, 9
Pronóstico y tratamiento
20Curso lentamente progresivo, algunas veces con remisión espontánea en los
casos de tipo alfa/beta, pero en ocasiones cursos rápidos agresivos con
compromiso sistémico o síndrome hemofagocítico. En los casos agresivos la
poliquimioterapia seguida de trasplante de médula es el tratamiento de elección.
Los casos más indolentes pueden controlarse con esteroides sistémicos.
2, 9
5.4.8. Linfoma extranodal de células NK/T, tipo nasal
Los línfomas extranodales de células NK/T se presentan en dos formas: la forma
mucosa clásica nasal y la forma cutánea extranasal. Es un linfoma asociado al
EBV, que compromete usualmente las células NK o de manera más ocasional
células T citotóxicas.
Clínica
Los linfomas NK/T nasales son relativamente frecuentes en Asia, América del Sur
y Centro América. Se presenta como un tumor altamente destructivo centro facial
conocido antiguamente como granuloma letal de la línea media. Se confunde
frecuentemente con otras dermatosis infecciosas (leishmaniasis) o tumorales. Los
pacientes pueden desarrollar síntomas sistémicos como fiebre, perdida de peso,
astenia y adinamia. Se han reportado casos asociados a síndromes
hemofagociticos.
9
Los linfomas NK/T cutáneos se manifiestan como placas o tumores, ulcerados
ubicados en el tronco y extremidades principalmente. En estos casos los síntomas
sistémicos son igualmente frecuentes que en los linfomas nasales.
Histología
En el estudio histopatológico, se evidencia un infiltrado denso que compromete la
dermis y la hipodermis con importante angiocentrismo y angiodestrucción, razón
por la cual se acompaña de necrosis extensa. Pueden observarse linfocitos T
pequeños, medianos y grandes, con núcleos ovalados, con la cromatina
moderadamente densa y citoplasma pálido. Las células neoplásicas expresan
CD2, CD56, CD3 citoplasmático, y proteínas citotóxicas (TIA-1 y granzima B). EBV
es expresado en casi todos los casos.
9, 31
Pronóstico y tratamiento
21Este linfoma es altamente agresivo con una sobrevida media menor a 12 meses.
El factor pronóstico más importante es la presencia de compromiso extra cutáneo.
Bekkenk y col, en una revisión de 23 casos nuevos y 130 casos de linfomas
CD56+ en la literatura encontraron que la sobrevida media en pacientes con solo
compromiso cutáneo era de 27 meses vs. 5 meses cuando el paciente presentaba
compromiso extracutáneo. La primera línea de manejo es la quimioterapia
sistémica seguida de trasplante de médula, aunque los resultados no son siempre
alentadores.
31
Variante
El linfoma cutáneo de células T Hydroa Vacciniforme like, es un raro tipo de
linfoma asociado a la infección por EBV que presenta linocitos T CD8+ citotóxicos.
Afecta casi de manera exclusiva a niños en Asia y América latina. Los pacientes
presentan una erupción pápulovesicular que clínicamente recuerda la Hidroa
Vacciniforme en áreas foto expuestas como extremidades y cara. El pronóstico es
muy pobre.
2
5.4.9. Linfomas cutáneos primarios T periféricos, inespecíficos
Este grupo heterogéneo de linfomas que puede dividirse en dos grupos: los
linfomas citotóxicos (linfoma cutáneo primario de células T epidermotrópico
citotóxico CD8+ agresivo, linfoma de células T cutáneo gamma/delta) y linfomas
no citotóxicos (linfoma cutáneo primario de células T pequeño/mediano
pleomórfico CD4+, linfoma cutáneo primario de células T grandes pleomórfico)
8,9
Linfoma cutáneo primario de células T epidermotrópico citotóxico CD8+ agresivo
Es caracterizado por la proliferación de linfocitos T CD8+ citotóxicos, con un
comportamiento clínico agresivo.
2
Los pacientes presentan múltiples pápulas eruptivas diseminadas o localizadas
asociadas a nódulos, placas hiperqueratósicas y tumores que pueden presentar
ulceración central. Puede verse diseminación visceral a pulmón, testículos,
sistema nervioso central y mucosa oral.
El estudio histopatológico muestra una epidermis acantótica o atrófica, con
múltiples queratinocitos necróticos, ulceración, espongiosis variable y en algunos
casos ampollas. El epidermotropismo se observa en distribución pagetoide y se
caracteriza por presentar destrucción de los anexos. Las células tumorales
presentan el siguiente fenotipo: Beta F1+, CD3+,CD8+, granzima B+, perforina+,
TIA-1+, CD45RA+, CD45RO-, CD2-, CD4-, CD5-, CD7-.
9
22La sobrevida media es de 32 meses y el tratamiento se basa en la quimioterapia
con doxorubicina.
32
Linfoma de células T cutáneo gamma/delta
Este linfoma se caracteriza por la proliferación de células T que expresan el
receptor de tipo gamma/delta.
Se caracteriza por la presencia de placas diseminadas o nódulos ulcero-
necróticos, de predominio en extremidades. El compromiso de mucosas es
frecuente pero el compromiso de ganglios linfáticos, bazo y medula ósea es
infrecuente.
2, 9
Pueden estar presentes: 1) epidermotropismo, 2) compromiso dérmico y 3)
compromiso subcutáneo. Más de uno de estos patrones se pueden observar en
un solo paciente en diferentes biopsias o en una solo muestra. Las células
neoplásicas suelen ser de mediano y gran tamaño. Es común observar apoptosis
y necrosis acompañadas de angioinvasión. Las células neoplásicas expresan el
TCR delta y son negativas para beta F1. Pueden ser CD4+ o CD8+ pero también
ser doble negativas (CD4- CD8-) y sobre todo presentan una marcada expresión
de proteínas citotóxicas (TIA1, granzima B y perforina positivas).
33
La mayoría de los pacientes presentan una enfermedad agresiva. Toro y col.
estudiaron una serie de 33 pacientes en los cuales reportaron una sobrevida
media de 15 meses.
33
El manejo de elección es la quimioterapia sistémica aunque no ha mostrado
resultados alentadores.
Linfomas cutáneos primarios de células T periférico no citotóxicos
Dentro de este grupo se incluyen dos entidades poco frecuentes, que se
diferencian entre sí por el tamaño de la célula y por su comportamiento biológico.
Se trata de dos tipos de linfomas cutáneos no citotóxicos, no epidermotrópicos y
usualmente CD4+. Por un lado tenemos el linfoma cutáneo CD4+ pleomorfico de
células pequeñas a medianas de buen pronóstico y por el otro tenemos el linfoma
cutáneo primario periférico de células pleomórficas grandes, agresivo.
2, 9
5.5 LINFOMAS CUTÁNEOS PRIMARIOS DE CÉLULAS B
23Los linfomas cutáneos de células B han estado relegados a un segundo plano
durante mucho tiempo y no poseían una estadificación TNM propia como la MF
hasta hace poco. Es por eso la ISCL/EORTC desarrolló una nueva clasificación
TNM que espera validación y que busca unificar conceptos para un mejor
tratamiento de estos linfomas. Este nuevo TNM también puede aplicarse a los
linfomas T-NK no mycosis fungoides. (TABLA 4)
34
5.5.1 Linfomas cutáneos primarios de células B de la zona marginal (LZM)
Según la nueva clasificación de la WHO/EORTC en este grupo de linfomas se
incluyen aparte del clásico linfoma de la zona marginal, otras variantes más raras.
Linfoma cutáneo de células B de la zona marginal clásico (figuras 7 y 8)
Afectan frecuentemente adultos mayores de 40 años. Se presentan generalmente
como nódulos o placas infiltradas de color rojo violáceo. Los sitios de predilección
son el tronco y los brazos. Las formas diseminadas y el compromiso de las piernas
son raras.
2,35
En los cortes histológicos se observa un infiltrado dérmico, difuso o nodular,
compuesto por linfocitos pequeños a medianos con núcleo ligeramente irregular,
nucleolos inconspicuos y citoplasma abundante pálido (células de zona marginal).
Algunas células tienen apariencia monocitoide, o muestran diferenciación de
células plasmáticas. Es característico el llamado patrón invertido (centros oscuros
rodeados por zonas claras). Centros germinales reactivos se encuentran con
frecuencia y pueden ser invadidos por las células neoplásicas. Los linfocitos
tumorales tienen el siguiente inmunofenotipo: CD19+, CD20+, CD22+, CD79a+,
CD5-, CD10-,CD23-, bcl-6-, bcl-2+. El anticuerpo anti CD 21 revela redes de
células dendríticas correspondientes a los folículos que pueden ser regulares o
irregulares.
2, 9
La infección por Borrelia burgdorferi ha sido identificada en algunos subtipos de
linfomas marginales sobre todo en Europa.
2,36
En general los LZM exhiben un pronóstico favorable con una sobrevida a 5 años
entre 90 a 100 %.
2, 37
En los pacientes con lesiones solitarias o escasas se puede utilizar la radioterapia
o la escisión quirúrgica y en los asociados a infección con Borrelia burgdorferi se
puede utilizar la doxiciclina a la dosis de 100 mg cada 8 horas por 3 a 6 semanas.
En pacientes con lesiones multifocales el clorambucil o el interferón alfa pueden
inducir respuestas completas en el 50% de los casos. Buenos resultados han sido
reportados con el uso sistémico o intralesional de anticuerpos anti CD20
(rituximab).
2, 9
24Variantes de linfomas cutáneos de células B de la zona marginal
En este subgrupo se incluyen las siguientes entidades: el inmunocitoma cutáneo,
el plasmocitoma cutáneo y la hiperplasia linfoide folicular con plasmocitos
monotípicos.
2
La hiperplasia linfoide folicular con plasmocitos monotípicos es una entidad
intermedia entre los linfomas de bajo grado y los pseudolinfomas. Sin embargo la
presencia de células clonales, sugieren que se trata de una enfermedad maligna.
El inmunocitoma es un linfoma que se caracteriza por la presencia de células
linfoplasmocitoides y plasmocitos en el infiltrado tumoral.
Los plasmocitomas cutáneos deben ser diferenciados de los plasmocitomas
secundarios mucho más frecuentes que los anteriores por lo que se requieren
estudios de extensión minuciosos para descartar un mieloma.
5.5.2. Linfoma cutáneo primario centro folicular
Se define como un tumor compuesto por células centro foliculares neoplásicas,
usualmente una mezcla de centrocitos y un número variable de centroblastos.
Se presentan como nódulos, tumores o placas agrupadas preferencialmente en
cuero cabelludo, frente y tronco (figuras 9 y 10). En el pasado, el linfoma centro
folicular de la espalda era denominado reticulohistiocitoma del dorso o linfoma de
Crosti, que era precedido, a veces por años, por placas induradas y pápulas
eritematosas.
2, 9
En el estudio histopatológico se observa un infiltrado dérmico de patrón difuso o
folicular (por analogía a los linfomas nodales) con extensión frecuente a la
hipodermis, casi siempre respetando la epidermis (zona de Grenz). El cuadro
histológico es variable dependiendo del tiempo de evolución, crecimiento y
localización. Un patrón de crecimiento folicular es más frecuente en las lesiones
del cuero cabelludo que en las del tronco. Las lesiones pequeñas y tempranas
contienen una mezcla de centrocitos con escasos centroblastos y muchas células
T reactivas. Las células neoplásicas son linfocitos B (CD19+, CD20+, CD22+,
CD79a+), CD10+, CD5-, CD23+/- y CD43-, Bcl-6+. Las células neoplásicas
muestran marcadores monotípicos de inmunoglobulinas de superficie, sin
embargo la ausencia de inmunoglobulinas de superficie detectables es común en
los tumores que muestran una distribución difusa de células centro foliculares
grandes. El linfoma centro folicular constantemente expresa bcl-6+, la expresión
de CD-10 es particularmente observado en los patrones de crecimiento folicular
pero infrecuento en los patrones de crecimiento difuso. CD5 y CD43 son
negativos. A diferencia de los linfomas cutáneos secundarios nodales, los linfomas
25centro foliculares cutáneos primarios no expresan la proteína bcl-2 o la marcan
muy débilmente, a diferencia de su contraparte nodal.
9, 15
Independientemente del patrón de crecimiento (folicular o difuso), el número de
células blásticas o la presencia de enfermad cutánea localizada o multifocal, los
linfomas centrofoliculares tienen un excelente pronóstico con una sobrevida a 5
años de mas del 95%.
2, 9
En pacientes con enfermedad localizada o escasas lesiones, la radioterapia es el
tratamiento de elección. Las recaídas se observan en aproximadamente el 20% de
los pacientes, no indican progresión de la enfermedad y pueden ser tratados con
radioterapia nuevamente. La quimioterapia basada en puede ser requerida en
pacientes con enfermedad muy extensa y en los que presenten compromiso
extracutáneo de la enfermedad. También se ha empleado anticuerpos antiCD20
(rituximab) en el tratamiento de este linfoma.
9, 38
5.5.3. Linfomas cutáneos primarios de células B grande difusos
Los linfomas cutáneos de células B grande difuso representan el 1 al 3 % de
todos los linfomas cutáneos, y aproximadamente el 5 al 10% de los linfomas B
cutáneos. Incluyen una gran variedad de entidades, que tienen en común la
presencia de células B grandes (inmunoblastos y centroblastos). En la nueva
clasificación de los linfomas se distinguen 2 grupos: los linfomas B tipo de las
piernas, los más frecuentes y los otros linfomas B de células grandes.
2, 9
Linfoma cutáneo B de células grandes tipo de las piernas
Afecta pacientes ancianos, mayores de 70 años, usualmente de sexo femenino.
Se presenta en la mayoría de los casos con lesiones cutáneas en las piernas pero
lesiones con morfología y fenotipo similar han sido descritas en otras
localizaciones. Al examen clínico se observan nódulos y tumores de color rojo
azulado, de consistencia firme, algunas veces con ulceración, generalmente de
crecimiento rápido.
2, 39
El estudio histopatológico muestra un infiltrado difuso en la dermis, el cual a
menudo se extiende al tejido celular subcutáneo. Este infiltrado muestra
generalmente una población monótona de centroblastos e inmunoblastos. Las
figuras mitóticas son frecuentemente observadas. Las células B neoplásicas
expresan monotipicamente inmunoglobulinas de cadena liviana y los marcadores
típicos de las células B (CD19, CD20, CD22 y CD79a). Muestran una fuerte
expresión del bcl-2.
2 , 9
La sobrevida a 5 años es de aproximadamente 55%. La presencia de múltiples
lesiones en la piel en el momento del diagnostico son un factor de riesgo
significativamente adverso.
2, 9, 37
26Estos linfomas se tratan, como linfomas de células B grande difuso sistémicos con
quimioterapia basada en antraciclinas. Pacientes que presenten una única lesión
pueden ser tratados con radioterapia. La administración sistémica de anticuerpos
antiCD20 (rituximab), ha sido efectivo en algunos pacientes, pero se carece de
seguimiento a largo plazo.
Linfoma cutáneo B de células grande difuso primario, otros
El termino se refiere a los raros casos de linfomas de células B grandes
anaplasicos o plasmablásticos y a linfomas de células B grande ricos en células T.
2, 9
Los linfomas plasmablásticos son vistos casi exclusivamente en contextos de
pacientes con HIV u otras inmunodeficiencias.
Los linfomas B ricos en células T estan definidos por el predominio (75 a 90%) de
células T no neoplásicas mezcladas con células B tumorales. Los hombres se
1
afectan más frecuentemente que las mujeres, con una media de 58 años. Se
presentan generalmente con nódulos cutáneos solitarios o algunas veces tumores
subcutáneos profundos, en la cabeza y cuello por lo general. A diferencia de la
contraparte nodal, parece que tienen un excelente pronóstico.
2, 9
5.5.4. Linfoma de células B grande intravascular
Antiguamente conocido como angioendoteliomatosis maligna o sistémica, es un
subtipo de linfoma de células B grande difuso, definido por una acumulación de
células B neoplásicas en la luz de los vasos sanguíneos. Este linfoma afecta
preferencialmente la piel, el sistema nervioso central y los pulmones. Raros
tumores presentan fenotipo T.
2, 9
Los pacientes a menudo presentan una enfermedad diseminada, pero pueden
ocurrir casos con solo compromiso cutáneo. Se puede presentar como parches,
9
placas o nódulos violáceos con telangiectasias, en cara, miembros inferiores y
tronco. Clínicamente recuerdan el livedo racemosa. Otras lesiones pueden imitar
el eritema nodoso. Los pacientes que se presentan con solo lesiones cutáneas
tienen mayor sobrevida a 3 años (56% vs. 22%).
La variante asiática es caracterizada por síndrome hemofagocítico, con
pancitopenia y hepatoesplenomegalia, sin anomalías cutáneas o neurológicas. La
estadificación es mandatoria dada la amplia diseminación sistémica y se debe
hacer especial énfasis en el compromiso del sistema nervioso central, pulmón,
riñón y suprarrenales.
2, 40
En el estudio histopatológico, se observan vasos sanguíneos dilatados en la
dermis y el tejido celular subcutáneo ocupados por una proliferación de células B
27grandes neoplásicas. Las células neoplásicas son positivas para CD20, negativas
para CD3, CD43, CD23 y ciclina D1 (Bcl- 1).
2, 9
Este linfoma tiene mal pronóstico siendo el compromiso de sistema nervioso, el
factor de mal pronóstico más importante.
41
La poliquimioterapia (CHOP) en altas dosis es el tratamiento de elección en
pacientes con compromiso sistémico y en enfermedad limitada a la piel. El
trasplante de medula ósea o células madre autólogo han sido reportados con
éxito.
2, 42, 43
5.6 NEOPLASIAS PRECURSORAS HEMATOLÓGICAS
Neoplasia hematodérmica CD4+/CD56+
También llamada linfoma de células NK blástico es una neoplasia agresiva con un
alto índice de diseminación leucémica.
2, 9
Clásicamente se presenta en personas adultas mayores (sexta década) pero
también se han descrito casos en pacientes jóvenes. Clínicamente se observan
placas o nódulos de color marrón múltiples de aspecto contusiforme asociados a
compromiso de la mucosa oral. Cerca de la mitad de los pacientes pueden
presentar compromiso de la medula ósea y de ganglios linfáticos.
2
Desde el punto de vista histológico, se observa un denso infiltrado de células
blastoides de mediano a gran tamaño con cromatina dispersa, sin un nucleolo
claramente distinguible, localizado en dermis media y superior pero separada de la
epidermis por una delgada zona de Grenz. Abundantes figuras mitóticas y
extravasación eritrocitaria son características.
2, 14
En el estudio de inmunohistoquímica las células neoplásicas son CD4+, CD56+,
CD8-, CD7+/-, CD2+/-, CD45RA+, CD3-. No expresan proteínas citotóxicas ni
marcadores mieloides.
2
La sobrevida media es de 14 meses La quimioterapia sistémica puede inducir
remisión, pero en general los tumores recaen en menos de 2 años.
6. DISEÑO METODOLÓGICO
Estudio retrospectivo descriptivo
286.1 POBLACIÓN
La población blanco estará constituida por los pacientes con diagnóstico de
linfoma cutáneo en el Instituto nacional de Cancerología desde enero de 1995
hasta abril de 2008.
6.2 MUESTRA
La muestra serán todos los pacientes que cumplan los criterios de inclusión y
mantengan estos criterios durante el tiempo de este estudio.
• Criterios de inclusión: Historias clínicas de pacientes en el archivo del
Instituto Nacional de Cancerología, que presenten diagnostico de linfoma
cutáneo confirmado por estudios de histopatología e inmunohistoquímica en
el periodo de tiempo ya descrito, sin distinción de edad ni género.
• Criterios de exclusión: Pacientes en cuyas historias clínicas no se
encuentre confirmado el diagnóstico por histopatología, y en los cuales no
se encuentren registros completos de las variables demográficas
estudiadas.
7. METODOS
Reclutamiento de historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de linfoma
cutáneo en el Instituto nacional de Cancerología desde enero de 1995 hasta abril
de 2008 para incluir en la muestra de estudio.
Se realizó la ubicación de las historias clínicas utilizando la base de datos del
departamento de patología la cual se encuentra en físico desde el año 1995 hasta
el 2000 y sistematizada desde el 2001 hasta la actualidad, por lo cual esta
búsqueda se realizó de manera manual y sistematizada. Las historias se
localizaron por medio de los códigos CIE-10 con las cuales están registrados los
diagnósticos. Se incluyeron los siguientes códigos para la búsqueda:
• C83.3 Linfoma difuso no-Hodgkin Células grandes (difuso)
• C84.0 Micosis fungoides
• C84.1 Síndrome de Sézary
• C84.2 Linfoma zona-T
• C84.4 Linfoma periférico tipo T
• C85.1 Linfoma de células B, sin especificar
• C44.9 tumor maligno de piel en área no especificada
Las historias seleccionadas se revisaron registrando minuciosamente las
variables a estudio. (ANEXO 1. herramienta para registro de datos de historias
29clínicas) los datos de las historias clínicas fueron recolectados entre el mes de
noviembre y diciembre de 2009, por lo cual el periodo de seguimiento se
estableció hasta el 1 de noviembre de 2009. A los pacientes que no continuaron
asistiendo al Instituto Nacional de Cancerología por cualquier motivo, se les realizó
seguimiento telefónico para evaluar su estado actual de salud, en el caso de un
fallecimiento la familia fue la encargada de informar la causa de la muerte.
8. VARIABLES
VARIABLE DEFINICIÓN TIPO NIVEL OPERATIVO
EDAD Años al momento Numérica 0-10 años
del diagnóstico
11-20 años
21-30 años
31-40 años
41-50 años
51-60 años
61-70 años
71-80 años
GENERO Definición de Nominal Hombre/mujer
genero
IMPRESIÓN Diagnóstico 1. linfomas
DIAGNÓSTICA AL principal cutáneos de células
INGRESO AL registrado en la T
INSTITUTO
historia clínica de
NACIONAL DE
la primera 2. Linfomas
CANCEROLOGÍA
consulta del cutáneos primarios
servicio de de células B
dermatología
oncológica en el 3. Neoplasias
instituto nacional precursoras
de cancerología. hematológicas. (Ver
tabla 3 )
13
4. Otra patología
diferente a linfoma
30cutáneo
TIEMPO DE Tiempo en años Numérica 0-3 años
EVOLUCIÓN ANTES transcurridos
DEL DIAGNOSTICO desde la primera 3-6 años
consulta hasta el
último control 6-9 años
Más de 10 años
MANIFESTACIONES Descripción Nominal Máculas, parches,
CLÍNICAS semiológica de las Pápulas, placas,
CUTÁNEAS AL lesiones en piel nódulos, tumores,
MOMENTO DEL
que hace el ulceras, púrpura,
DIAGNÓSTICO
médico tratante en otras.
la historia clínica
al hacer el
diagnóstico.
Basadas en las
lesiones
elementales
descritas en la
semiología
dermatológica
DITRIBUCIÓN Distribución Nominal Cuero cabelludo,
GENERAL DE LAS topográfica de las cara, tronco,
LESIONES lesiones descritas miembros
CUTÁNEAS
en piel por el superiores,
médico tratante al abdomen, miembros
diagnóstico según inferiores
las áreas más
frecuentemente
afectadas por la
patología.
DISTRIBUCIÓN EN Distribución Nominal Frente
CARA DE LAS topográfica de las párpados
LESIONES lesiones descritas región infraorbitaria
CUTÁNEAS
en La piel del nariz
rostro de manera piel de labio
específica superior
consignada por el piel de labio inferior
médico tratante al mentón
diagnóstico en la región preauricular
historia clínica., derecha región
según las áreas preauricular
31más izquierda
frecuentemente región malar
afectadas por la derecha
patología. región malar
izquierda
NÚMERO DE Definido como el Numérico 1 lesión
LESIONES conteo total de
CUTÁNEAS PARA lesiones que Más de 1
LINFOMAS
registró el médico
CUTÁNEOS
tratante en la
DIFERENTES A
historia clínica al
MICOSIS FUNGOIDES
hacer el
Y SINDROMEDE
diagnóstico
SESARY
RANGO DE TAMAÑO Definido como el Numérico < 15 cm
DE LAS LESIONES tamaño total del
CUTÁNEAS PARA conjunto de 15.1 cm a 29.9 cm
LINFOMAS
lesiones que
CUTÁNEOS
registró el médico >30 cm
DIFERENTES A
tratante en la
MICOSIS FUNGOIDES
historia clínica al
Y SINDROMEDE
hacer el
SESARY
diagnóstico
SÍNTOMAS Síntomas Nominal Prurito, Dolor,
INÍCIALES descritos en la fiebre, diaforesis
historia clínica por nocturna, pérdida
el médico tratante, de peso.
por los cuales se
manifestó la
enfermedad
inicialmente.
DIAGNÓSTICO Diagnóstico Nominal Eccema crónico,
INICIAL descrito en la psoriasis, pitiriasis
historia clínica con alba, purpura
el cual el paciente pigmentaria,
fue estudiado por infecciones
el primer médico micóticas, otras
que evaluó al inflamatorias
paciente antes de (granulomatosis de
ser remitido al wegener).
instituto nacional
de cancerología.
COMPROMISO Órganos afectados Nominal Ganglios, bazo,
EXTRA CUTÁNEO por la enfermedad hígado, pulmón,
AL MOMENTO DEL al hacer el médula ósea y
32DIAGNOSTICO diagnóstico según sangre periférica.
lo escrito en la
historia clínica.
Basados en los
órganos más
frecuentemente
comprometidos
por la enfermedad,
basados en la
clasificación TNM
de la ISCL/EORT
2007
COMPROMISO DE Presencia de Numérica < o igual a 5%
SANGRE linfocitos atípicos
PERIFÉRICA en sangre > A 5.1 %
periférica,
basados en la > o igual a 1000
clasificación TNM células de Sésary
de la ISCL/EORT
2007
COMPROMISO Órganos afectados Nominal Ganglios, bazo,
EXTRA CUTÁNEO por la enfermedad hígado, pulmón,
DURANTE EL CURSO durante su médula ósea.
DE LA ENFERMEDAD
evolución,
tratamiento y
seguimiento en el
instituto nacional
de cancerología,
según lo escrito en
la historia clínica.
Basados en los
órganos más
frecuentemente
comprometidos
por la enfermedad
CLASIFICACIÓN DE Diagnóstico final Nominal 1. linfomas
LA ENFERMEDAD de trabajo en el cutáneos de células
instituto nacional T 2.
DIAGNÓSTICO de cancerología Linfomas cutáneos
DEFINITIVO CON
posterior al primarios de células
HISTOPATOLÓGÍA E
estudio B 3.
INMUNO
histopatológico y Neoplasias
HISTOQUÍMICA
de precursoras
Inmunohistoquími hematológicas. (Ver
33ca. Basada en la tabla 3
13)
clasificación de
linfomas cutáneos
de la WHO-EORTC
del 2005.
CONCORDANCIA Definido como la Nominal Si / No
CON DIAGNÓSTICO correspondencia
INICIAL DADO EN EL del Diagnóstico
INSTITUTO
principal
NACIOANL DE
registrado en la
CANCEROLOGÍA
historia clínica de
la primera
consulta del
servicio de
dermatología
oncológica en el
instituto nacional
de cancerología y
el diagnóstico
definitivo posterior
al estudio
histopatológico y
de
Inmunohistoquími
ca
ESTADIFICACIÓN DE Basados en la Nominal IA IB
LA ENFERMEDAD AL clasificación TNM IIA
MOMENTO DEL de la ISCL/EORT IIB
DIAGNÓSTICO PARA
2007 para micosis III
LINFOMAS
fungoides y IVA
CUTÁNEOS: MICOSIS
síndrome de IVB
FUNGOIDES Y
Sésary.
SINDROME DE
SÉSARY
ESTADIFICACIÓN DE Basados en la Nominal T1/T2/t3
LA ENFERMEDAD AL clasificación TNM
MOMENTO DEL de la ISCL/EORT N0/N1/N2/N3
DIAGNÓSTICO PARA
2007 para linfomas
LINFOMAS
cutáneos M0/M1
CUTÁNEOS
diferentes a
DIFERENTES A
micosis fungoides
MICOSIS FUNGOIDES
y síndrome de
Y SINDROME DE
Sésary.
SÉSARY
TRATAMIENTOS Tratamientos Nominal Corticoides tópicos,
ofrecidos para la corticoides
34enfermedad según sistémicos,
lo descrito en la fototerapia (puva,
historia clínica repuva), interferon,
monoquimioterapia,
poliquimioterapia,
radioterapia, otros
SEGUIMIENTO Años de Numérica Años
seguimiento en el
instituto nacional
de cancerología
desde que se
realizó el
diagnóstico hasta
enero de 2008
PERIODO LIBRE DE Definido como el Numérica 0-3 años
ENFERMEDAD tiempo en años
POSTERIOR A transcurrido entre 3-6 años
TRATAMIENTO
la terminación del
tratamiento y los 6-9 años
primeros síntomas
de la recaida Más de 10 años
CURSO DE LA Evolución que Nominal Enfermedad latente
ENFERMEDAD presento la sin progresión
enfermedad
durante el periodo Curación sin
de seguimiento recurrencia
según la historia
clínica Una a dos
recurrencias
Tres recurrencias o
más
Rápidamente
progresiva y mortal
ESTADO ACTUAL Determinado por la nominal Vivo
DEL PACIENTE fecha de la última
evolución en la Muerto
historia clínica o
por llamada
telefónica al
paciente o sus
familiares
CAUSA DE LA Según los Nominal Causada por el
35MUERTE diagnósticos linfoma cutáneo
registrados en la
historia clínica por Enfermedad no
el médico tratante, relacionada
o el diagnóstico
registrado en el No se sabe
certificado de
defunción.
9. ANALISIS
La información registrada en los formularios (anexo 1), se tabulo en Exel office
2007 y se analizó mediante el programa Epi info 2008.
10. CONSIDERACIONES ÉTICAS
La realización del presente trabajo se adecua a las recomendaciones para
investigación biomédica de la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica
Mundial. Según la resolución 8430 de 1.993 del Ministerio de Salud se considera
esta investigación como de riesgo mínimo. Los procedimientos de la investigación
serán efectuados por personas calificadas y competentes desde el punto de vista
clínico. La responsabilidad del estudio recae en el investigador principal, quien
cuenta con los recursos técnicos y científicos para hacerlo clínicamente
competente. No se plantean dilemas irresolubles de conflicto de intereses para los
investigadores. Ninguno de los pacientes que van a ser evaluados va a ser
sometido a intervenciones experimentales; la práctica de las evaluaciones implica
explorar sistemáticamente datos registrados en las historias clínicas durante la
consulta especializada en el Instituto Nacional de Cancerología.
En el proyecto no se plantea configuración de grupos que impliquen riesgos
exclusivos para sus participantes, ni van a ser sometidos a intervenciones
experimentales.
En todo momento de la investigación se tomarán las medidas necesarias para
respetar la privacidad del paciente (los datos del trabajo se mantendrán
custodiados a través del acceso restringido y el uso de códigos para respetar
privacidad).
Cualquier condición médica adicional detectada durante la evaluación será tratada
conforme a los protocolos establecidos en el Instituto Nacional de Cancerología.
Los resultados serán publicados en revistas de índole académico y científico,
preservando la exactitud de los mismos y haciendo referencia a datos globales y
no a pacientes particulares.
36Este proyecto de investigación fue aprobado por el Comité de Investigación y
Ética del Instituto Nacional de Cancerología.
11. RESULTADOS
Se encontraron en los registros del Servicio de patología del Instituto Nacional de
Cancerología 252 historias clínicas que correspondían a los códigos de CIE-10 ya
descritos. Al realizar la revisión de las mismas 55 fueron excluidas ya que 17 se
encontraban mal codificadas y correspondían a otros diagnósticos y 38
correspondían a pacientes que presentaban como diagnóstico clínico linfomas
cutáneos, pero que al revisar las patologías no se confirmaba el diagnóstico.
Grafica 1. 38 historias clínicas no fueron localizadas en los archivos del Instituto
Nacional de Cancerología ya que correspondían a revisiones de láminas
histológicas de pacientes que no eran manejados por el Instituto. En total se
incluyeron en el estudio 159 historias clínicas.
Para realizar el análisis estadístico y la mejor presentación e interpretación de los
resultados se dividieron las histórias clínicas según el diagnóstico de cada
paciente encontrando los siguientes hallazgos:
37Grafica 1.
38Tabla 5. Diagnóstico histológico de pacientes con diagnostico clínico de linfoma
cutáneo que fueron excluidos del estudio.
BX INESPECIFICA 5
Carcinoma escamocelular 2
DERMATITIS ACTINICA CRONICA 1
ECZEMA CRÓNICO 9
GRANULOMA A CUERPO EXTRAÑO 1
GRANULOMA ANULAR 1
HIPERPIGMENTACION 3
POSINFLAMATORIA
HIPERPLASIA LINFOIDE CUTÁNEA 2
BENIGNA
LEUCEMIDE 2
LIQUEN SIMPLE CRÓNICO 1
LUES 2° 1
PANICULITIS 1
PITIRIASIS LIQUENOIDE CRONICA 2
PRURIGO 1
PSEUDOLINFOMA 2
PURPURA PIGMENTARIA 2
RX LIQUENOIDE 1
URTICARIA VASCULITICA 1
De los 159 pacientes estudiados, 137 fueron diagnosticados como linfomas T
y 22 como linfomas B, la distribución de la población en cada uno de los
grupos se puede observar en las gráficas 2 y 3.
11.1 LINFOMAS CUTANEOS DE CÉLULAS T y NK
11.1.1 Mycosis fungoides (MF)
En total se revisaron 102 historias con diagnóstico de MF, que corresponden al
64% de todos los linfomas cutáneos y al 73% de los linfomas cutáneos T.
Los pacientes presentaban un rango de edad entre 5 y 94 años con una mediana
de 57.5 años. (Grafica 4), 57 pacientes son de sexo masculino y 45 femenino,
para una proporción de 1.2/1.
39Grafica 2. Distribución de los linfomas T
LINFOMAS CUTÁNEOS DE CÉLULAS T Y NK
MICOSIS FUNGOIDES n: 102
2%
1% MF FOLICULOTROPICA n:2
4%
4% 12% RETICULOSIS PAGETOIDE n:1
2%
MF GRANULOMATOSA n:3
1%
S. SEZARY n:5
1%
73%
CD 30+ n:17
LINF. T SUBCUTÁNEO n:1
NK TIPO NASAL n:3
LINF. T CUTÁNEO PÉRIFERICO
INESPECÍFICO n:6
Gráfica 3. Distribución De los linfomas B
LINFOMAS CUTÁNEOS DE CÉLULAS B
LINFOMA B DE ZONA
MARGINAL n: 2
9%
36% CENTROFOLICULAR n:7
32%
LINF. DE CELULAS B GRANDE
DIFUSO TIPO DE LAS PIERNAS
23%
n:5
LINF. DE CELULAS B GRANDE
DIFUSO OTROS n:8
40Grafica 4. Distribución por edades de pacientes con diagnóstico de MF
25
20
15
10
5
mNoúdpneeeeacsrti
0
0-10 11 21- 31- 41- 51- 61- 71-
20 30 40 50 60 70 80
EDAD
Grafica 5. Género de pacientes con diagnóstico de MF
44%
56% HOMBRES
MIJERES
El tiempo de evolución de los síntomas antes del diagnóstico fue entre 1 a 3 años
en 39 pacientes, de 4 a 6 años en 25 pacientes, de 7 a 9 años en 15 pacientes y
mayor de 10 años en 23 pacientes.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes en los pacientes fueron los parches y
las placas con un porcentaje de 35.7% y 84,6% respectivamente. (Grafica 6.) la
41localización más frecuente de las lesiones fueron el tronco (n: 71), los miembros
superiores (n: 53)y los inferiores (n:73). El principal síntoma asociado fue el
prurito, el cual fue reportado en el 51% de los pacientes, en el 49% restante no
hay registro en la historia clínica de ninguna otra sintomatología asociada.
Grafica 6. Manifestaciones clínicas de los pacientes con diagnóstico de MF
CLÍNICA
100
80
60
40
20
0 MONNÚDARPCTEEEESI
85 pacientes fueron diagnosticados clínicamente como micosis fungoides desde la
primera visita, 17 pacientes fueron diagnosticados como otras patologías y gracias
al estudio histopatológico se realizó el diagnóstico de MF. (Tabla 6). 2 de los
pacientes fueron diagnosticados como papulosis linfomatoide en otras
instituciones y durante el seguimiento en el Instituto Nacional de Cancerología
(INC) viraron a MF 4 y 6 años posteriores al diagnóstico inicial.
1 paciente presento compromiso ganglionar clínico al momento del diagnóstico;
De los 102 pacientes estudiados, 2 pacientes presentaron compromiso ganglionar
confirmado histológicamente y otros 2 compromiso de médula ósea, en los 5
primeros años de seguimiento.
Tabla 6. Impresiones diagnósticas previas al Dx. De MF
La estadificación de la enfermedad se realizo basada en TNM ISCL/EORTC para
MF/SS como se muestra en la siguiente tabla:
42Tabla 7. Estadificación de los pacientes con Dx. MF
ESTADIO NÚMERO DE PACIENTES
IA 33
IB 51
IIA 5
IIB 7
III 5
IVA 1
De los 33 pacientes en estadio IA 16 pacientes recibieron manejo con fototerapia,
12 pacientes con terapia combinada de fototerapia y corticoides tópicos, 2
pacientes con corticoides tópicos como monoterapia, 1 paciente con interferon
intralesional, 1 paciente con mostaza nitrogenada, 1 paciente con
poliquimioterapia (CHOP) por no presentar respuesta con fototerapia. 2 pacientes
decidieron no iniciar manejo. El paciente manejado con mostaza nitrogenada
recayó 3 años después del término del tratamiento.
Los 51 pacientes en estadio IB recibieron manejo con fototerapia 25, 24 pacientes
con terapia combinada de fototerapia y corticoides tópicos, 3 pacientes con
corticoides tópicos como monoterapia, 2 pacientes con interferon intralesional, 1
paciente con metotrexate, 3 pacientes con poliquimioterapia (CHOP) por no
presentar respuesta con fototerapia y 2 pacientes con radioterapia. 1 paciente no
recibió tratamiento.
El paciente manejado con metotrexate recayó a los 2 años del término del mismo.
Los pacientes en estadio IIA recibieron manejo con fototerapia, terapia combinada
de fototerapia y corticoides tópicos, dapsona, poliquimioterapia (CHOP) y
radioterapia, en un número de 2, 3, 1, 1 y 1 respectivamente.
IMPRESIÓN DX N° DE PACIENTES
Eczema crónico 7
Psoriasis 1
Pitiriasis alba 2
Purpura pigmentaria 2
Infecciones micóticas 2
Dermatitis atópica 1
Reacción liquenoide a 1
medicamentos
Enfermedad de 1
Hansen
De los 7 pacientes en estadio IIB 5 recibieron fototerapia, 1 paciente terapia
combinada de fototerapia y corticoides tópicos de estos pacientes 2 recibieron
43manejo coadyuvante con quimioterapia y radioterapia. 1 paciente fue manejado
con poliquimioterapia y radioterapia (CHOP) desde el momento del diagnóstico. 2
de los pacientes manejados con fototerapia recibieron adicionalmente interferon
intralesional para lesiones únicas que no respondieron al tratamiento.
Los pacientes en estadio III, recibieron manejo con fototerapia y poliquimioterapia
(CHOP).
El paciente en estadio IVA recibió como manejo inicial fototerapia y
poliquimioterapia (CHOP) y en las lesiones que no resolvieron totalmente
radioterapia complementaria.
El seguimiento de los pacientes fue en promedio de 6.3 años (1año-14 años),a 12
paciente no se les realizó seguimiento médico.
27 pacientes se encuentra actualmente en manejo, 22 pacientes presentaron cura
de la enfermedad, 36 pacientes presentaron de 1 a 2 recaídas durante el
seguimiento de la enfermedad, con una media de 3 años (1-12 años) posteriores
al tratamiento. 3 pacientes, 2 en estadio I y 1 paciente en estadio 4, presentaron 3
recurrencias o más, durante 10 años de seguimiento. 2 pacientes en estadios IIB
y III presentaron un curso de la enfermedad rápidamente progresivo y mortal.
De los 90 pacientes a quienes se les realizó seguimiento 18 fallecieron, 1 paciente
a causa de la evolución de su enfermedad; 4 pacientes murieron por
complicaciones derivadas de la terapia: 1 pacientes presento una reactivación de
tuberculosis pulmonar con la quimioterapia, 1 paciente desarrolló un carcinoma
escamocelular en el sitio donde se realizó la radioterapia para el manejo de la
enfermedad y 2 pacientes presentaron complicaciones infecciosas durante los
ciclos de poliquimioterapia. 4 pacientes fallecieron por causas no relacionadas: 2
infartos agudos del miocardio, una enfermedad pulmonar obstructiva crónica y un
paciente por una neoplasia asociada a MEN IIb. De los restantes 9 pacientes las
familias no conocen la causa.
Como hallazgo interesante cabe resaltar que de los 102 pacientes con diagnóstico
de MF 13 fueron de la variedad hipopigmentada, todos los pacientes eran
menores de 20 años al momento del diagnóstico. 12 presentan una evolución
satisfactoria con manejo con fototerapia. Una sola paciente presento una
evolución tórpida de su enfermedad que requirió manejo con poliquimioterapia sin
respuesta y falleció a causa de la enfermedad 7 años posteriores al diagnóstico.
4411.1.2. Variantes y subtipos de la MF
• Micosis fungoides foliculotropica
Representa el 1% de los linfomas cutáneos primarios T, con 2 pacientes en
nuestra serie.
Los 2 pacientes son hombres de 53 y 47 años, el primero presenta una evolución
de los síntomas antes del diagnóstico menor a 3 años y el segundo de 5 años. Las
manifestaciones clínicas reportadas son pápulas foliculares y placas que se
distribuyen de manera predominante en tronco, miembros superiores e inferiores
en los 2 casos. Uno de los pacientes refiere prurito como sintomatología asociada.
Ninguno de los 2 presento compromiso extracutáneo de la enfermedad al
momento del diagnóstico ni durante su seguimiento.
La estadificación fue IA y IB al momento del diagnóstico, recibieron manejo con
fototerapia. Actualmente 1 de los pacientes se encuentra en fase de
mantenimiento con un seguimiento de 4 años y el segundo posterior a 14 años de
seguimiento no presenta recaídas de la enfermedad. No reportamos mortalidad
alguna en este grupo de pacientes.
• Reticulosis pagetoide
Durante el periodo de tiempo revisado solo hay 1 paciente con diagnóstico
histológico confirmado de reticulosis pagetoide, corresponde al 1% de los linfomas
cutáneos T en nuestra muestra.
Es un paciente masculino quien al momento del diagnóstico tenía 55 años,
presentó una evolución de más de 10 años de la enfermedad. Al ingreso al INC se
observó clínicamente una placa localizada en el tronco, sin síntomas asociados.
El estadio de la enfermedad fue IA, se inicio manejo con fototerapia y corticoides
tópicos sin adecuada respuesta por lo cual requirió manejo complementario con
radioterapia. Actualmente se encuentra en fase de mantenimiento con fototerapia.
El paciente completó 2 años de seguimiento.
• Piel laxa granulomatosa
Representa el 2% de los linfomas cutáneos T de la muestra con 3 pacientes.
45Este grupo lo conforman 2 hombre de 17 y 16 años y una niña de 6 años de edad.
Presentan una evolución de 2, 10 y 3 años respectivamente.
Las manifestaciones clínicas reportadas son placas y nódulos localizados en cara,
tronco y extremidades. No hay reportados en las historias clínicas síntomas
asociados.
Uno de los pacientes masculinos presento al momento del diagnóstico
compromiso ganglionar clínico, se realizó estudio histopatológico que reporto
compromiso ganglionar dermatopático. Ninguno presento compromiso
extracutáneo durante el seguimiento.
Los manejos instaurados fueron interferon intralesional y poliquimioterapia (CHOP)
en 2 casos. En el caso restante por la gran extensión de la enfermedad se
adicionó radioterapia. El seguimiento se realizó en un promedio de 5 años (4-8
años), 2 pacientes respondieron adecuadamente al tratamiento, el tercer paciente
falleció por una complicación infecciosa durante un ciclo de quimioterapia.
11.1.3 Síndrome de Sézary (SS)
5 pacientes presentan diagnóstico de síndrome de Sésary, representan el4% de
los linfomas cutáneos de células T.
La mediana de la edad es de 73 años (55-80 años), 2 pacientes son hombres y 3
mujeres con una proporción de 1.5/1. 4 pacientes presentaron una evolución de
los síntomas de más de 10 años antes del diagnóstico y 1 entre 3 a 6 años.
Las manifestaciones clínicas se dividieron en placas 4 pacientes y pápulas
confluyentes en 1 paciente. Los 5 presentaban eritrodermia al ingreso al INC. Los
5 pacientes referían prurito asociado.
4 pacientes presentaron compromiso clínico ganglionar al momento del
diagnóstico. Se confirmo infiltración de médula ósea en 1 paciente durante el
seguimiento. 4 pacientes se estadificaron como IVA y uno como IVB.
El promedio de seguimiento fue de 2 años (1-3 años), a un paciente no fue posible
realizarle seguimiento. De los 4 pacientes en seguimiento uno no inició ninguna
terapia, 2 realizarón manejo con fototerapia y 1 con poliquimioterapia (CHOP). Los
4 pacientes fallecieron, 1 por compromiso de la enfermedad, otro paciente falleció
a causa de un carcinoma escamocelular y en los otros dos casos las familias no
establecieron la causa específica de la muerte.
4611.1.4 Desordenes linfoproliferativos cutáneos primarios CD30+
Se incluyen aquí el linfoma cutáneo primario de células grandes anaplásico y la
papulosis linfomatoide. En total representan el 12% de los linfomas cutáneos
primarios de células T con 17 pacientes en la muestra.
• Linfoma cutáneo primario de células grandes anaplásico
Fue confirmado el diagnóstico en 7 pacientes, con una mediana de edad de 56
años (36-68 años), 3 hombres y 4 mujeres. (Gráfica 7 y 8)
El tiempo de evolución de los síntomas previos al diagnóstico fue menor a 3 años
en 5 pacientes, entre 4 y 6 años en 1 paciente, y mayor a 10 años en 1 paciente.
Las manifestaciones clínicas de los pacientes fueron muy varias presentándose
placas en 2 pacientes, nódulos en 2 pacientes, tumores en 2 pacientes y ulceras
en un paciente. Solo un paciente refirió como sintomatología asociada prurito.
La localización más frecuente fue en miembros inferiores en 3 pacientes, seguida
de abdomen y cara con 2 pacientes en cada una y un paciente presento las
manifestaciones clínicas en miembros superiores.
Grafica 7. Distribución por género de los linfomas t cutáneos CD 30+
6
6
5
4
4
3
HOMBRES
3
MUJERES
2
1
1
0
Linf. T anaplásico Papulosis linfomatoide
47Grafica 8. Tiempo de evolución de los síntomas antes del diagnóstico de linfomas
cutáneos T Cd 30+
7
N p
6
u a 5
m c 5
e i
4
r e 0 a 3 años
o n 3
4 a 6 años
t
d e 2 1 2 2 7 a 9 años
1
e s 1 1 1 > de 10 años
0
0
LINF. T ANAPLÁSICOS
PAPULOSIS
LINFOMATOIDE
Ninguno de los pacientes presento compromiso extracutáneo al momento del
diagnóstico, un paciente presento compromiso clínico e histopatológico ganglionar
durante el seguimiento.
El promedio de seguimiento fue de 4.6 años (2-8 años). No se pudo realizar
seguimiento de uno de los pacientes. Dos pacientes se encuentran actualmente
en tratamiento sin recaídas, 3 presentaron curación completa de la enfermedad y
1 presento una recaída posterior al tratamiento. No hay mortalidad en este grupo
de pacientes.
• Papulosis linfomatoide
De este grupo forman parte 7 pacientes, 6 mujeres y 1 hombre, con una
proporción de 5:1. La mediana de edad fue de 44.5 años (34-58 años).
El tiempo de evolución de los síntomas fue menor a 3 años en 1 paciente, de 4 a 6
años en 2, de 7 a 9 años en 1 y mayor de 10 años en 2 paciente. Todos los
pacientes presentaron pápulas y placas como manifestación clínica de la
enfermedad. La localización anatómicas más frecuente fueron los miembros
48inferiores en el 100% (n=7) de los pacientes, 42% (n=3) presentaron lesiones en
tronco y 42% (n=3) en abdomen. 5 pacientes de los 7 revisados referían prurito
asociado al cuadro clínico.
El 57% de los pacientes (n=4) fueron manejados con manejo combinado de
fototerapia y corticoides tópicos. 2 pacientes recibieron tratamiento con fototerapia
en monoterapia y 1 con corticoides tópicos.
El seguimiento promedio fue de 6.1 años (2-9 años), 3 de los pacientes se
encuentran actualmente en tratamiento sin recaidas, 1 paciente ya termino el
curso de fototerapia sin recaída en 2 años de seguimiento. 25% de los pacientes
(n=2) evolucionaron a micosis fungoides a los 3 y 7 años posteriores al
diagnóstico. Una de las pacientes durante el seguimiento viró a un linfoma
anaplásico CD30+ luego de esto no se pudo realizar seguimiento. No se reporta
mortalidad en este grupo.
11.1.5 Linfoma de células T subcutáneo (paniculitis like)
Durante la revisión de historias clínicas 1 solo paciente presentó el diagnóstico de
linfoma de células T subcutáneo, corresponde al 1% del total de casos de linfomas
T.
Es un paciente masculino de 56 años, cuya sintomatología precedió al diagnóstico
en menos de 3 años, la historia reporta que la manifestación clínica fue un área
atrófica en miembros inferiores sin síntomas asociados.
Se inició manejo con poliquimioterapia (CHOP), y no se pudo realizar seguimiento
del mismo.
11.1.6. Linfoma extranodal de células NK/T, tipo nasal
Representan el 2% de los linfomas T cutáneos, con 3 pacientes reportados en el
estudio.
Los 3 pacientes son hombres, con una mediana de edad de 63 años (5-67), el
100% presentaron un tiempo de evolución de la enfermedad antes del diagnóstico
menor a 3 años.
Los 3 pacientes presentaron clínicamente tumores centro faciales, 2 de los cuales
fueron diagnosticado clínicamente como linfomas desde la primera visita al INC y
uno de ello fue diagnosticado como una leishmaniosis. Se reporta como
sintomatología asociada fiebre en el 66.6% (n=2) de los pacientes y pérdida de
peso en el 33.3% (n=1).
49Fueron manejados con poliquimioterapia (CHOP) en el 100% de los casos (n=3) y
2 pacientes requirieron radioterapia complementaria. El seguimiento se realizó a 2
pacientes de los 3 evaluados, con un promedio de 1.5 años de seguimiento (1-2
años), el primero se encuentra en observación sin recaídas hasta el momento, el
segundo falleció por extensión local de la enfermedad.
11.1.7 Linfomas cutáneos primarios T periféricos, inespecíficos
Este grupo diagnóstico incluye las siguientes patologías provisionales de la
clasificación:
• Linfoma de células T citotóxico CD8+ epidermotrópico agresivo cutáneo
primario
• Linfoma de células T cutáneo gamma/delta
• Linfoma de células T pequeño/mediano pleomórfico CD4+ cutáneo primario
• Linfoma cutáneo primario periférico de células T, otro los cuales no son
clasificables en otros grupos.
A este grupo pertenecen 6 pacientes, los cuales corresponden al 4% de la
muestra. 1 paciente pertenece al grupo de linfoma de células T citotóxico CD8+
epidermotrópico agresivo y 5 a los linfomas cutáneos no clasificables en otros
grupos.
La primera es una paciente de 79 años de edad, que presentó de 3 años de
evolución tumores en las piernas con dolor asociado. Al momento del diagnóstico
no presentó compromiso extracutáneo de la enfermedad, durante el año de
seguimiento fue manejada con radio y quimioterapia (doxorubicina y CHOP)
desarrollo compromiso del sistema nervioso central el cual fue la causa de su
fallecimiento.
Los 5 pacientes con linfomas T no clasificables en otros grupos presentan una
mediana de edad de 57 años (53-79 años), 4 hombres y 1 mujer con una
proporción de 4:1.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron las placas en 4 pacientes, un
paciente presento tumores y otro un nódulo ulcerado. El 60% de los pacientes
(n=3) localizó la enfermedad en cara, 40% (n=2) presento compromiso múltiple en
tronco, miembros superiores y miembros inferiores.
2 pacientes presentaron compromiso clínico ganglionar al momento del
diagnóstico. Se realizó seguimiento a 3 de los 5 pacientes en un promedio de 3.3
años (1-7 años). Un paciente presento compromiso hepático y gastrointestinal de
50la enfermedad, requirió poliquimioterapias múltiples (CHOP, ASHAP) con
múltiples recaídas, falleció a causa del linfoma. Otro paciente falleció perola
familia no establece de manera certera la causa. El último paciente se encuentra
en seguimiento sin recaídas.
11.2 LINFOMAS CUTÁNEOS PRIMARIOS DE CÉLULAS B
11.2.1 Linfomas cutáneos primarios de células B de la zona marginal (LZM)
Pertenecen a este grupo 2 pacientes que representan el 9% de los linfomas B.
Son de género femenino con 38 y 47 años.
El tiempo de evolución de la enfermedad antes del diagnóstico fue menor a 2 años
en los casos, las manifestaciones clínicas fueron pápulas y nódulos, distribuidos
en cara, tronco y miembros superiores. En ninguno de los casos se reportaron
síntomas asociados.
El seguimiento de las pacientes fue de 5 y 7 años, ninguna presento compromiso
extracutáneo al momento del diagnóstico ni durante el seguimiento. Fueron
manejadas con radioterapia y una de ellas recibió manejo intralesional
complementario con interferon. Las 2 pacientes se encuentran en remisión de la
enfermedad.
11.2.2 Linfoma cutáneo primario centro folicular
7 pacientes conforman este grupo diagnóstico, representan el 32% de los linfomas
cutáneos B.
Mediana de la edad 68.5 años (11-86 años), incluyen 4 pacientes masculinos y 3
femeninas, con una proporción de 1,3:1.
5 pacientes presentaron como manifestación clínica nódulos faciales. 2 pacientes
presentaron de manera concomitante tumores y pápulas asociadas de localización
extra facial: 1 paciente en trono y otro en abdomen. No hay reportados en las
historias clínicas síntomas asociados.
3 de los 7 pacientes fueron diagnosticados clínicamente como patologías
diferentes a linfomas cutáneos. 2 pacientes como pseudolinfomas y 1 como
angiosarcoma.
Fueron manejados de la siguiente manera: 4 pacientes recibieron radioterapia, 2
pacientes iniciaron poliquimioterapia (CHOP) pero uno no terminó el tratamiento, 2
pacientes con lesiones únicas fueron llevados a cirugía.
51El seguimiento se realizó a 6 pacientes, con un promedio de 4.8 años; 5
presentaron remisión de la enfermedad sin recaídas y 1 presento múltiples
recaídas. 3 pacientes fallecieron uno a causa del linfoma, 1 por complicaciones
secundarias a una fractura de cadera y del último no se conoce la causa de la
muerte.
11.2.3 Linfomas cutáneos primarios de células B grande difusos
• Linfoma cutáneo B de células grandes tipo de las piernas
Representan el 23% de los linfomas B con 5 pacientes reportados en la muestra.
3 son mujeres y 2 hombres, la mediana de la edad es de 80 años. En el 100% la
evolución clínica antes del diagnóstico fue menor a 3 años. La presentación clínica
fue variada encontrándose nódulos, placas y ulceras en 3, 2 y 1 pacientes
respectivamente. El 100% (n=5) de los pacientes la distribución fue en los
miembros inferiores, uno de ellos adicionalmente presento compromiso en
abdomen.
Un paciente presentó compromiso ganglionar al inicio del cuadro confirmado
histopatológicamente, durante el seguimiento dos pacientes presentaron
compromiso extracutáneo en médula ósea.
El promedio de seguimiento fue de 2,8 años (1-7años), y se realizó a 4 de los 5
pacientes. Los pacientes fueron manejados con poliquimioterapia, uno de los
cuales falleció antes de iniciar el tratamiento. El 100% de los pacientes (n=4) a
quienes se les realizó seguimiento murieron: 2 por complicaciones infecciosas
durante la quimioterapia, un paciente desarrollo un carcinoma escamocelular y del
último no se pudo establecer la causa exacta.
• Linfoma cutáneo B de células grande difuso primario, otros
8 pacientes conforman este grupo, 36% de los linfomas cutáneos B. 1 paciente
presenta diagnóstico concomitante de HIV (virus de inmunodeficiencia humana)
por lo cual fue clasificado como un linfoma plasmablastico el cual se presenta casi
de manera exclusiva en pacientes con inmunodeficiencias. Los otros 7 pacientes
no fueron clasificables en otro grupo de linfomas B.
La mediana de la edad fue de 46 años (11-64), 2 pacientes masculinos y 5
femeninos. 7 pacientes presentaron una evolución previa al diagnóstico menor de
1 año y 1 entre 4 a 6 años.
52Presentaron manifestaciones clínicas de la siguiente manera: 3 pacientes nódulos,
2 pacientes tumores, 2 pacientes placas y 2 pacientes presentaron purpura
asociada. Las localizaciones más frecuentes de las lesiones fueron cara y tronco
con 3 pacientes cada una. 2 pacientes presentaron las lesiones en miembros
superiores e inferiores.
El compromiso extracutáneo de la enfermedad desde el diagnóstico se presento
en 2 pacientes, el primero presento compromiso del sistema nervioso central
(SNC) y el segundo compromiso ganglionar, este último durante el seguimiento
desarrollo compromiso de médula ósea.
El 100% de los pacientes (n= 8) recibieron manejo con poliquimioterapia (CHOP)
uno de ellos, el paciente con compromiso de SNC recibió ciclos de CHOP y
DHAP. 4 de los pacientes requirieron manejo con radioterapia coadyuvante.
El seguimiento se realizó en un promedio de 4.2 años (1-8 años), no fue posible
realizar el seguimiento a 3 de los pacientes.
El paciente clasificado como un linfoma plasmablastico asociado a HIV, presento
una evolución favorable de la enfermedad con remisión completa, pero en el
seguimiento falleció por su enfermedad de base. Los otros 4 pacientes a quienes
Se les realizó seguimiento murieron 2 por patologías no asociadas al linfoma, y un
paciente por compromiso del SNC secundario.
5312. TABLAS
Tabla 1: Clasificación WHO-EORTC de los linfomas cutáneos
CLASIFICACIÓN WHO-EORTC LINFOMAS CUTÁNEOS
LINFOMAS CUTÁNEOS DE CÉLULAS T Y NK
MF
MF, variantes y subtipos
MF foliculotropica
Reticulosis pagetoide
Granulomatosa slack skin
Síndrome de Sezary
Leucemia/linfoma de células T del adulto
Desordenos linfoproliferativos primarios cutáneos CD30+
Linfoma cutáneo primario anaplásico de células grandes
Papulosis linfomatoide
Linfoma T subcutaneo paniculitis like
Linfoma extranodal NK/T tipo nasal
Linfoma cutáneo primario periferico de células T, inespecífico
Linfoma de células T citotóxico CD8+ epidermotrópico agresivo cutáneo
primario
Linfoma de células T cutáneo gamma/delta
Linfoma de células T pequeño/mediano pleomórfico CD4+ cutáneo primario
Linfoma cutáneo primario periferico de células T, otro
LINFOMAS CUTÁNEOS DE CÉLULAS B
Linfoma de células B de zona marginal cutáneo primario (LZM)
Linfoma centrofolicular cutáneo primario
Linfoma de células B grande difuso cutáneo primario, tipo de las piernas
Linfoma de células B grande difuso cutáneo primario, otros
Linfoma de células B grande intravascular (LCBGIV)
NEOPLASIAS PRECURSORAS HEMATOLÓGICAS
Neoplasia hematodérmica CD4+/CD56+ (linfoma de células NK blástico)
54Tabla 2. Revisión de la clasificación TNM para Mycosis Fungoides y Síndrome de Sézary
ISCL/EORTC
T: Piel
T : parches limitados, pápulas y/o placas que cubran <10% de la superficie de la piel. T
1 1a
parches únicamente T placas +/- parches.
1b
T : parches, placas o pápulas que afectan >10% de la superficie del a piel. T parches
2 2a
únicamente T placas +/- parches.
2b
T : 1 o más tumores (> a 1 cm de diámetro)
3
T : eritema confluente que afecte una superficie igual o mayor a 80% de la superficie
4
corporal total
N: Ganglios
N : ausencia de ganglios clínicamente anormales. No requieren biopsia.
0
N : ganglios linfáticos clínicamente anormales; clasificación histopatológica Dutch 1 o NCI
1
LN
0-2
N : rearreglo clonal de TCR negativo
1a
N : rearreglo clonal de TCR positivo
1b
N : ganglios linfáticos clínicamente anormales; clasificación histopatológica Dutch 2 o NCI
2
LN
3
N : rearreglo clonal de TCR negativo
2a
N : rearreglo clonal de TCR positivo
2b
N : ganglios linfáticos clínicamente anormales; clasificación histopatológica Dutch 3-4 o
3
NCI LN Rearreglo clonal positivo o negativo.
4.
N : ganglios linfáticos clínicamente anormales; sin confirmación histológica
x
M: Visceras
M : ausencia de compromiso visceral.
0
M : compromiso visceral presente
1
55B: Sangre
B : ausencia de compromiso significativo en sangre periférica: <5% de células de Sésary, y
0
no cumplen criterios para ser B
2
B : rearreglo clonal de TCR negativo
0a
B : rearreglo clonal de TCR positivo
0b
B : bajo compromiso tumoral: >5% de células de Sésary en sangre periférica pero sin
1
cumplir criterios para ser B
2
B : rearreglo clonal de TCR negativo
1a
B : rearreglo clonal de TCR positivo
1b
B : alto compromiso tumoral: conteo absoluto de células de Sésary > o igual a 1000/uL con
2
rearreglo clonal positivo.
56Tabla 3
Estadificación ISCL/EORTC para MF/SS
ESTADIO T N M B
IA 1 0 0 0,1
IB 2 0 0 0,1
II 1,2 1,2 0 0,1
IIB 3 0-2 0 0,1
III 4 0-2 0 0,1
IIIA 4 0-2 0 0
IIIB 4 0-2 0 1
IVA 1-4 0-2 0 2
1
IVA 1-4 3 0 0-2
2
IVB 1-4 0-3 1 0-2
Tabla 4. Propuesta de clasificación TNM de la ISCL/EORTC para linfomas
cutáneos diferentes de Mycosis Fungoides y Síndrome de Sézary
T: Piel
T : compromiso cutáneo solitario.
1
T lesión solitaria <5 cm de diámetro.
1a
T lesión solitaria > 5 cm de diámetro.
1b
T : compromiso cutáneo regional: múltiples lesiones limitadas a una región corporal o a 2
2
regiones continuas.
T toda la enfermedad compromete <15 cm de diámetro en área circular
2a
T toda la enfermedad compromete >15 y < 30 cm de diámetro en área circular
2b
T toda la enfermedad compromete > 30 cm de diámetro en área circular
2c
T : compromiso generalizado
3
T múltiples lesiones que comprometen 2 regiones corporales no continuas
3a
T múltiples lesiones que comprometen 3 o más áreas corporales
3b
57N: Ganglios
N : ausencia de ganglios clínicamente anormales. No requieren biopsia.
0
N : compromiso de 1 ganglio linfático periférico regional ubicado en una zona de drenaje
1
linfático asociada al compromiso cutáneo.
N : compromiso de 2 o más ganglio linfáticos periférico regional ubicado en una zona de
2
drenaje linfático asociada al compromiso cutáneo.
N : compromiso de ganglios linfáticos centrales.
3
M: Visceras
M : ausencia de compromiso visceral. Excepto compromiso ganglionar.
0
M : compromiso visceral presente
1
5813. ANEXOS.
ENCUESTA PARA REVISIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS
Historia clínica:
RA:
Teléfono:
MARQUE CON UNA X FRENTE AL DATO:
VARIABLE NIVEL OPERATIVO
EDAD 0-10 años
11-20 años
21-30 años
31-40 años
41-50 años
51-60 años
61-70 años
71-80 años
GENERO Hombre
Mujer
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA 1. linfomas cutáneos de células T
AL INGRESO AL INSTITUTO
NACIONAL DE 2. Linfomas cutáneos primarios de
CANCEROLOGÍA células B
3. Neoplasias precursoras
hematológicas.
4. Otra patología diferente a linfoma
cutáneo
TIEMPO DE EVOLUCIÓN 0-3 años
ANTES DEL DIAGNOSTICO
3-6 años
6-9 años
Más de 10 años
MANIFESTACIONES Máculas Parches
59CLÍNICAS CUTÁNEAS AL Pápulas
MOMENTO DEL Placas
DIAGNÓSTICO Nódulos Tumores
Ulceras Púrpura
Otras.
DITRIBUIÓN GENERAL DE Cuero cabelludo
LAS LESIONES CUTÁNEAS Cara
Tronco
Miembros superiores
Abdomen
Miembros inferiores
DISTRIBUCIÓN EN CARA DE Frente
LAS LESIONES CUTÁNEAS Párpados
Región infraorbitaria
nariz
piel de labio superior
piel de labio inferior
mentón
región preauricular derecha
región preauricular izquierda
región malar derecha
región malar izquierda
NÚMERO DE LESIONES 1 lesión
CUTÁNEAS PARA LINFOMAS
CUTÁNEOS DIFERENTES A Más de 1
MICOSIS FUNGOIDES Y
SINDROMEDE SESARY
RANGO DE TAMAÑO DE LAS < 15 cm
LESIONES CUTÁNEAS PARA
LINFOMAS CUTÁNEOS 15.1 cm a 29.9 cm
DIFERENTES A MICOSIS
FUNGOIDES Y SINDROMEDE
>30 cm
SESARY
SUPERFICIE CORPORAL <10%
TOTAL PARA MICOSIS
FUNGOIDES Y SINDROME DE 10.1% a 79.9%
SÉSARY
>80%
SÍNTOMAS INÍCIALES Prurito
ASOCIADOS Dolor
fiebre
diaforesis nocturna
pérdida de peso.
DIAGNÓSTICO INICIAL Eccema crónico
psoriasis
pitiriasis alba
60purpura pigmentaria
infecciones micóticas
otras inflamatorias (granulomatosis
de wegener).
COMPROMISO EXTRA Ganglios
CUTÁNEO AL MOMENTO bazo
DEL DIAGNOSTICO hígado pulmón
médula ósea
sangre periférica.
COMPROMISO DE SANGRE < o igual a 5%
PERIFÉRICA
> A 5.1 %
> o igual a 1000 células de Sésary
COMPROMISO EXTRA Ganglios
CUTÁNEO DURANTE EL bazo
CURSO DE LA ENFERMEDAD hígado pulmón
médula ósea
sangre periférica
CLASIFICACIÓN DE LA 1. linfomas cutáneos de células T
ENFERMEDAD 2. Linfomas cutáneos primarios de
células B 3.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO Neoplasias precursoras
CON HISTOPATOLÓGÍA E
hematológicas. (Ver tabla 3
13)
INMUNO HISTOQUÍMICA
CONCORDANCIA CON Si
DIAGNÓSTICO INICIAL DADO
EN EL INSTITUTO NACIOANL No
DE CANCEROLOGÍA
ESTADIFICACIÓN DE LA IA IB
ENFERMEDAD AL MOMENTO IIA IIB
DEL DIAGNÓSTICO PARA III IVA
LINFOMAS CUTÁNEOS:
IVB
MICOSIS FUNGOIDES Y
SINDROME DE SÉSARY
ESTADIFICACIÓN DE LA T1/T2/T3
ENFERMEDAD AL MOMENTO
DEL DIAGNÓSTICO PARA N0/N1/N2/N3
LINFOMAS CUTÁNEOS
DIFERENTES A MICOSIS
M0/M1
FUNGOIDES Y SINDROME DE
SÉSARY
TRATAMIENTOS Corticoides tópicos
Corticoides sistémicos
Fototerapia (puva, repuva)
Interferon
61Quimioterapia
Radioterapia
Otros
SEGUIMIENTO Años
PERIODO LIBRE DE 0-3 años
ENFERMEDAD POSTERIOR A
TRATAMIENTO 3-6 años
6-9 años
Más de 10 años
CURSO DE LA ENFERMEDAD Enfermedad latente sin progresión
Curación sin recurrencia
Una a dos recurrencias
Tres recurrencias o más
Rápidamente progresiva y mortal
ESTADO ACTUAL DEL Vivo
PACIENTE
muerto
CAUSA DE LA MUERTE Causada por el linfoma cutáneo
Enfermedad no relacionada
No se sabe
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