Efectos de la movilización y sedestación progresiva temprana en la duración de la ventilación mecánica y estancia en UCI en el paciente crítico adulto - informe final de pasantía
Autor: Charry Segura, Daniela
Asesor: Mogollón Mendoza, Pila (Thesis advisor)
Fecha: 2013
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: El presente trabajo se realizó bajo la modalidad de pasantía, cuyo objetivo de investigación fue describir los efectos de un protocolo de movilización y sedestación progresiva temprana, en la duración de la Ventilación Mecánica (VM) y estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en el paciente adulto. Se realizó un estudio descriptivo ambispectivo, en 27 sujetos críticamente enfermos con VM de la UCI del Hospital Universitario de la Samaritana (HUS), entre Febrero a Abril de 2013. Se les aplicó un protocolo de movilización progresiva temprana, durante dos sesiones diarias, los siete días de la semana, hasta el momento de la salida de la unidad. Se tomaron los registros estadísticos de los días de Ventilación Mecánica y estancia en UCI del 2011 de la UCI del HUS y se realizó un muestreo aleatorio simple por coordinado negativo, para la selección de una muestra del mismo tamaño de la obtenida en el 2013. Se realizó una prueba t pareada, en el programa R console, para comparar las medias de las dos muestras (2011-2013), observando una reducción de la duración de la Ventilación Mecánica en aquellos pacientes que recibieron la intervención (diferencia de medias de 6.4 días, p=0.14). A su vez se observó una reducción en los días de estancia en UCI en aquellos pacientes a quienes se les aplicó el protocolo (diferencia de medias de 6.3 días, p=0.17). Aunque los resultados no son estadísticamente significativos por el tamaño de muestra, la movilización y sedestación progresiva temprana reduce los días de VM y estancia en UCI, lo que a su vez resulta en mejores niveles de calidad de vida tras el alta Hospitalaria.

ce
Efectos de la movilización y sedestación progresiva temprana en la
duración de la Ventilación Mecánica y estancia en UCI en el paciente
crítico adulto - Informe final de Pasantía
Daniela Charry Segura
Gineth Viviana Lozano Martínez
Yohana Paola Rodríguez Herrera
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento del Movimiento Corporal Humano
Bogotá, Colombia
2013Efectos de la movilización y sedestación progresiva temprana en la
duración de la Ventilación Mecánica y estancia en UCI en el paciente
crítico adulto - Informe final de Pasantía
Daniela Charry Segura
Gineth Viviana Lozano Martínez
Yohana Paola Rodríguez Herrera
Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar al título de:
Fisioterapeuta
Directora:
Ft. Carmen Lilia Rodríguez Medina
Codirectora:
Ft. Pilar Mogollón Mendoza
Línea de Investigación:
Kinesioterapia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento del Movimiento Corporal Humano
Bogotá, Colombia
2013Agradecimientos
A Dios.
A nuestros padres, a quienes debemos este triunfo
que hoy es una realidad tangible:
Martha Nubia Herrera P.
Jesús Lozano
Flor Alba Martínez
Misael Rodríguez C.
Inés Segura P.
Por su permanente y alentador apoyo, mil gracias…
A nuestras docentes que hicieron posible la realización de este proyecto:
Carmen Lilia Rodríguez
Pilar Mogollón Mendoza
Muchas gracias por su contribución y apoyo incondicional…
A quienes participaron en la fase de investigación:
Hospital Universitario de la Samaritana (HUS)
Pacientes del HUS
Fisioterapeutas y equipo Médico de la UCI adultos del HUS
Por apoyar nuestra idea y permitirnos realizarla.Resumen
El presente trabajo se realizó bajo la modalidad de pasantía, cuyo objetivo de
investigación fue describir los efectos de un protocolo de movilización y sedestación
progresiva temprana, en la duración de la Ventilación Mecánica (VM) y estancia en la
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en el paciente adulto. Se realizó un estudio
descriptivo ambispectivo, en 27 sujetos críticamente enfermos con VM de la UCI del
Hospital Universitario de la Samaritana (HUS), entre Febrero a Abril de 2013. Se les
aplicó un protocolo de movilización progresiva temprana, durante dos sesiones diarias,
los siete días de la semana, hasta el momento de la salida de la unidad. Se tomaron los
registros estadísticos de los días de Ventilación Mecánica y estancia en UCI del 2011 de
la UCI del HUS y se realizó un muestreo aleatorio simple por coordinado negativo, para
la selección de una muestra del mismo tamaño de la obtenida en el 2013. Se realizó una
prueba t pareada, en el programa R console, para comparar las medias de las dos
muestras (2011-2013), observando una reducción de la duración de la Ventilación
Mecánica en aquellos pacientes que recibieron la intervención (diferencia de medias de
6.4 días, p=0.14). A su vez se observó una reducción en los días de estancia en UCI en
aquellos pacientes a quienes se les aplicó el protocolo (diferencia de medias de 6.3 días,
p=0.17). Aunque los resultados no son estadísticamente significativos por el tamaño de
muestra, la movilización y sedestación progresiva temprana reduce los días de VM y
estancia en UCI, lo que a su vez resulta en mejores niveles de calidad de vida tras el alta
Hospitalaria.
Palabras Clave: Movilización temprana, Ventilación Mecánica, cuidados Intensivos,
duración de estancia (DeCS, BIREME).
Abstract
This work was done in the form of internship, whose research aim was describe the
effects of a protocol of early mobilization and progressive sitting on the duration of
mechanical ventilation and length of stay in Intensive Care Unit in adult patients. This was
a descriptive study of series of cases, in 27 subjects critically ill, with mechanical
ventilation in Intensive Care Unit of the Samaritan Hospital, between February and April
2013. One early progressive mobilization protocol was applied for two sessions a day,seven days a week, until the output of the unit. Statistical records of days of mechanical
ventilation and ICU stay of the 2011 were taken from the UCI HUS and simple random
sampling conducted by coordinated negative for selecting a sample of the same size
obtained in 2013. We performed a paired t-test in R console program, to compare the
means of the two samples (2011-2013), observing a reduction in the duration of
mechanical ventilation in patients who received the intervention (mean difference of 6.4
days, p = 0.14). At the same time there was a reduction in the length of stay in the ICU in
patients who were administered the protocol (mean difference 6.3 days, p = 0.17).
Although the results are not statistically significant because the sample size, the early
mobilization and progressive sitting reduces days of MV and ICU stay, which in turn
results in higher levels of quality of life after Hospital discharge.
Key Words: Early Ambulation, Mechanical Ventilation, intensive care, length of stay
(source: MeSH,NCBI).Contenido
Pág.
Resumen ......................................................................................................................... VI
Lista de figuras ............................................................................................................... XI
Lista de tablas ........................................................................................................... XIIIIII
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Marco Referencial ......................................................... ¡Error! Marcador no definido.
1.1 Pasantía ........................................................................................................ 13
1.2 Reseña histórica del HUS ................................................................................ 3
1.3 Caracterización de la población del HUS ......................................................... 5
1.4 Antecedentes de pasantías realizadas por la Universidad Nacional .............. 19
1.5 Justificación ..................................................................................................... 8
1.6 Beneficios de la Pasantía ................................................................................ 9
1.6.1 Para el HUS .......................................................................................... 9
1.6.2 Para las Estudiantes ........................................................................... 10
1.6.3 Para la Universidad ............................................................................. 10
1.7 Objetivos........................................................................................................ 11
1.7.1 Objetivo General ................................................................................. 11
1.7.2 Objetivos Específicos .......................................................................... 11
1.7.2.1 Cognoscitivos.………………………………………………………….11
1.7.2.2 Administrativos……………………...………………………………….11
1.7.2.3 Investigativos.…………………………………………………………..12
2. Marco Teórico ......................................................................................................... 13
2.1 Inmovilización Prolongada ............................................................................. 13
2.1.1 Síndrome de Desacondicionamiento Físico ........................................ 14
2.2 Movilización Progresiva Temprana ................................................................ 19
2.2.1 Beneficios de la Movilización ............................................................... 20
2.2.2 Antecedentes de Protocolos de Movilización Temprana en UCI ......... 23
2.3 Propuesta de Protocolo ................................................................................. 26
3. Marco Metodológico...................................................... ¡Error! Marcador no definido.
3.1 Descripción de la pasantía ............................................................................. 31
3.1.1 Fases de la pasantía ........................................................................... 31
3.1.2 Actividades Investigativas ................................................................... 32X Título de la tesis o trabajo de investigación
3.1.2.1 Pregunta de Investigación ………………………………..………….33
3.1.2.2 Antecedentes del Problema de Investigación...…………………….33
3.1.2.3 Delimitación del problema…...………………………………………..34
3.1.2.4 Definición de Términos………………….…………………………….35
3.2 Metodología ...................................................................................................35
3.2.1 Tipo o diseño de estudio ....................................................................35
3.2.2 Población .............................................................................................36
3.2.3 Consideraciones Éticas .......................................................................37
3.2.4 Definición de Variables ........................................................................37
3.2.5 Operacionalización de Variables ..........................................................38
3.2.6 Recolección de Datos ..........................................................................39
3.2.7 Análisis ................................................................................................39
4. Resultados ..............................................................................................................40
4.1 Cognoscitivos .................................................................................................42
4.2 Administrativos ...............................................................................................45
4.3 Investigativos .................................................................................................46
4.3.1 Caracterización de la población del 2013 ...........................................46
4.3.2 Comportamiento variables de control ...................................................48
4.3.3 Comportamiento variables de oxigenación y ventilación ......................50
4.3.4 Comportamiento variables de resultado ...............................................51
4.4 Discusión ........................................................................................................52
5. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................53
5.1 Conclusiones ..................................................................................................53
5.2 Recomendaciones ..........................................................................................54
A. Anexo: Presupuesto ...............................................................................................56
B. Anexo: Cronograma................................................................................................61
C. Anexo: Formato de resgistro diario de los pacientes incluidos ..........................61
D. Anexo: Registro fotográfico de la pasantía ..........................................................61
Bibliografía .....................................................................................................................60Lista de figuras
Pág.
Figura 1-1: Principales disfunciones de los pacientes admitidos al HUS en los meses de
Febrero, Marzo y Abril de 2011………………………………………………………………. 6
Figura 1-2: Días promedio de Ventilación Mecánica por mes……………………..…..…. 6
Figura 1-3: Mortalidad de pacientes con Ventilación Mecánica por mes……………....... 7
Figura 2-1: Secuencia de eventos que conducen al Síndrome de desacondicionamiento
físico en la UCI (Cristancho, 2012)………………………………………………………..…. 15
Figura 2-2: Secuencia de eventos que conducen al Síndrome de desacondicionamiento
físico y sus efectos sobre los sistemas orgánicos (Cristancho, 2012)………………........ 16
Figura 2-3: Secuencia de tratamiento fisioterapéutico para la prevención del Síndrome
de desacondicionamiento físico (Cristancho, 2012)…………………………………………19
Figura 2-4: Protocolo de movilización progresiva temprana (Morris, 2008)…………….. 28
Figura 3-1: Proceso de selección de la muestra………………………………….………. ..36
Figura 4-1: Número de evaluaciones y sesiones de Fisioterapia Integral realizadas
durante la pasantía………………………………………………………………..…………… 43
Figura 4-2: Distribución por género…………………………………………….……………..47
Figura 4-3: Distribución por edades………………………………………………………… 47XII Título de la tesis o trabajo de investigación
Figura 4-4: Distribución por disfunciones patológicas…………………………….………..47
Figura 4-5: Comportamiento de la frecuencia cardiaca a la intervención………….……. 48
Figura 4-6: Comportamiento de la frecuencia respiratoria a la intervención……,……… 48
Figura 4-7: Comportamiento de la presión arterial a la intervención. A. Presión arterial
sistólica. B. Presión arterial diastólica…………………………………………….………….. 49
Figura 4-8: Comportamiento de la saturación de oxígeno a la intervención…………......49
Figura 4-9: Comportamiento de la PaFi al inicio y al final del protocolo…………………. 50
Figura 4-10: Comportamiento de la PaCO2 al inicio y al final del protocolo…………..... 50
Figura 4-11: Días de Ventilación Mecánica con y sin intervención………………..……... 51
Figura 4-12: Días de estancia en UCI con y sin intervención……………………..……… 51Lista de tablas
Pág.
Tabla 2-1: Directrices de seguridad (Denehy, 2008)……………………………………… 29
Tabla 3-1: Operacionalización de Variables……………………………………………..….38
Tabla 4-1: Fechas y distribución de horas de pasantía y elaboración de informe final... 41
Tabla 4-2: Intensidad horaria de las actividades realizadas…..…………………….……. 42
Tabla 4-3: Seminarios realizados durante la pasantía……………………………….……. 43Introducción
Dentro de las modalidades de trabajo de grado establecidas por la Universidad Nacional
de Colombia y específicamente en la Carrera de Fisioterapia, se encuentra la pasantía;
ésta se describe como una actividad pedagógica, la cual optimiza el proceso formativo
del estudiante al bríndale la experiencia de estar en contacto directo con el mundo y la
sociedad, facilitando a su vez el fortalecimiento del papel de estos profesionales en
formación, y para este caso puntual, en un área tan específica y de alta complejidad
como es el cuidado intensivo.
Se sabe que existen complicaciones comunes asociadas particularmente con una
estancia prolongada en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), incluyendo
desacondicionamiento, hipotensión ortostática, estasis venoso, reducción de los
volúmenes pulmonares, deterioro del intercambio gaseoso, atrofia muscular, contracturas
articulares, lesiones de nervios periféricos, zonas de presión y la reducción en general de
la salud, relacionadas con la calidad de vida, las cuales pueden contribuir de forma
directa o indirecta con una mayor duración de la Ventilación Mecánica (VM), de la
estancia Hospitalaria y por lo tanto reducir la posibilidad de los pacientes de recuperarse,
aumentando así los costos de la intervención (Bourdin et al. 2010). Es por esta razón que
la inmovilización prolongada, se constituye como un factor de riesgo asociado a muchas
complicaciones sistémicas. Se ha llegado a afirmar que después de 7 días de soporte
ventilatorio, el 25% a 33% de los pacientes experimenta debilidad neuromuscular
clínicamente evidente, que se considera una causa importante para aumentar el tiempo
de su duración y por lo tanto de permanencia en la Unidad (Needham, 2008).
Aunque la Fisioterapia es una práctica común en la mayoría de las UCI, su factibilidad y
beneficios en su aplicación para hacer frente a las secuelas perjudiciales del reposo en
cama prolongado, son aún limitadas, pues sus intervenciones en esta área suelen ser2 Introducción
insuficientes o no se realizan con la rigurosidad necesaria (Truong et al. 2009). Sin
embargo, no cabe duda de la mayor atención que se le está dando en ciertos lugares a la
actividad física temprana como una modalidad factible después de la estabilización inicial
cardio-respiratoria y neurológica del paciente, concluyendo que el posicionamiento, la
movilización temprana y el ejercicio, deben ser la primera línea de tratamiento para los
pacientes críticos ( Morris et al. 2008).
Por esta razón dentro de esta pasantía, se realizó un estudio descriptivo ambispectivo,
en 27 sujetos críticamente enfermos con Ventilación Mecánica de la Unidad de Cuidados
Intensivos del Hospital Universitario de la Samaritana, entre los meses de Febrero a Abril
de 2013, a quienes se les aplicó el protocolo de movilización progresiva temprana,
descrito por Morris y cols en el trabajo “Early intensive care unit mobility therapy in the
treatment of acute respiratory failure” en el 2008, para describir sus efectos sobre la
duración de la Ventilación Mecánica y estancia en la UCI.
Esta modalidad de trabajo de grado, además de facilitar el fortalecimiento en el proceso
de formación investigativa, permitió en las pasantes lograr una mayor capacidad crítica,
autonomía en la toma de decisiones y el afianzamiento del trabajo interdisciplinario, en la
medida en que se aplicaron en forma integrada y selectiva, conocimientos, habilidades,
aptitudes y valores en casos concretos de pacientes en condiciones críticas de salud.
Así mismo está pasantía al impulsar la movilización y sedestación progresiva temprana
de los pacientes críticos, reafirma la importancia del papel del Fisioterapeuta como
potencializador de las cualidades físicas y la importancia de su que -hacer profesional en
la prevención de la discapacidad, ya que son miembros integrales del equipo
interdisciplinario involucrado en su recuperación en la UCI.
A continuación se presentan 5 capítulos que sustentan y dan cuenta de los procesos
realizados durante la pasantía, sus resultados, conclusiones y sugerencias.1. Marco Referencial
En este capítulo se presenta la caracterización de la población del HUS, los
antecedentes, la justificación y objetivos de la pasantía realizada, teniendo en cuenta
cada uno de sus componentes: cognoscitivos, administrativos e investigativos.
1.1 Pasantía
Según la resolución 193 del Acta N° 25 del 5 de Agosto de 1999 y según Acuerdo 033 de
2007 Articulo 10, se reglamenta el desarrollo de la pasantía para los estudiantes de
Fisioterapia de la Universidad Nacional de Colombia, como práctica de extensión que se
realiza durante un periodo académico en Instituciones públicas o privadas, en el territorio
nacional o en el extranjero, en áreas pertinentes a la formación profesional y en
actividades que reporten beneficio para la formación del estudiante y que a la vez
redunden en la relación de la Universidad con la sociedad.
Por lo anterior, teniendo en cuenta el interés de las autoras y la existencia del convenio
entre la Universidad y el Hospital, se realizó una pasantía en la UCI adultos del HUS, en
donde se cumplieron actividades de tipo académico, asistencial, administrativo y de
investigación, orientadas al fortalecimiento de las capacidades del saber- hacer, el saber-
pensar y el gestionar fisioterapéutico. El componente investigativo, estuvo dirigido a
describir los efectos de la movilización y sedestación progresiva temprana en la duración
de la Ventilación Mecánica (VM) en el paciente crítico adulto.
1.2 Reseña histórica del HUS
El Hospital Universitario de la Samaritana, es una empresa de servicios de salud de
mediana y alta complejidad, de referencia en el departamento de Cundinamarca, el cual
fue fundado en el año 1932 por el profesor Jorge Enrique Cavelier Jiménez mediante la
ordenanza 024 del 28 de Abril de 1932 y por el decreto 847 del 5 de Octubre 5 de 1933.4
Es el principal de la red de 37 Hospitales del departamento, con cobertura de 116
municipios. Desde su fundación hasta la actualidad, el HUS ha pasado por cuatro
momentos o etapas importantes. La primera se inicia en 1933 con su fundación como
Seccional del Instituto de Higiene Social de Cundinamarca, especializándose
primordialmente en el tratamiento y control de las enfermedades de transmisión sexual,
las cuales en su momento representaban un importante problema de salud pública en la
ciudad de Bogotá y en el Departamento, debido a su alta tasa de incidencia y mortalidad,
secuelas generadas y tiempo prolongado de tratamiento. Debido a estos factores, surge
la necesidad de ampliar la planta física del Hospital con el fin de brindar el servicio de
Hospitalización para aproximadamente 80 pacientes con enfermedades de transmisión
sexual (ETS), construcción que estuvo terminada para 1937.
En 1945 se inicia la segunda etapa con la ampliación de los servicios para la atención de
otras enfermedades y la construcción de los cinco pisos del Hospital, convirtiéndose en
Hospital General de la Samaritana el 22 de Marzo de 1945.
La tercera etapa comienza en 1955 con el cambio de nombre a Hospital Universitario de
la Samaritana, respondiendo a la actividad científica, docente y asistencial desarrollada
tradicionalmente desde su creación; se consolida como centro de vanguardia en el país
con gran numero de investigaciones, el desarrollo de certámenes medico quirúrgicos,
conferencias y trabajos de grado meritorios. A partir de esto, el profesor Jorge Cavelier y
teniendo en cuenta la importancia del desarrollo del Hospital, sentó las bases para un
desarrollo académico - asistencial formal, organizó la escuela de técnicos en radiología y
laboratorio clínico, desarrolló cursos especiales de postgrado y se inicio el trabajo con la
Universidad Nacional de Colombia en cursos clínicos de Urología, Sifilografía,
Demografía y en prácticas con las alumnas de la escuela de Enfermería de la
Universidad Javeriana. Con todo lo anterior, el Hospital se fue consolidando como un
centro de alta complejidad y única institución de referencia para el Departamento de
Cundinamarca, fortaleciendo los servicios ya existentes y abriendo nuevos, como la
Unidad Renal en 1977, la UCI en 1978 y la Unidad de Gastroenterología en 1979.
La cuarta etapa se da bajo la dirección del Doctor Mauricio Alberto Bustamante García,
con el reto de superar la profunda crisis administrativa y financiera en la que se
encontraba la institución a comienzos de 1995 y afrontar los cambios dados por la
implementación de la Ley 100 de 1993, a partir de la cual se crean las condiciones paraCapítulo 1 5
transformar el Hospital en Empresa Social del Estado mediante Ordenanza 072 del 27 de
diciembre de 1995 por la Asamblea de Cundinamarca.
Durante los últimos años, se han estableciendo nuevos retos para el desarrollo
Hospitalario, que tienen como eje la calidad de los servicios de salud y su autosuficiencia,
que han caracterizado el Hospital desde su creación y actualmente lo convierten en una
institución con un recurso humano capacitado, con vocación de servicio y comprometidos
para brindar una atención integral a todos sus usuarios.
Actualmente se constituye como una Institución líder en la red de servicios de salud de
Cundinamarca, con un alto nivel de complejidad, al tener dentro de sus servicios la
Unidad Neonatal, Cuidados Intermedios y la UCI Adultos, las cuales se encuentran en
constante actualización y modernización, actuando siempre bajo principios de innovación
científica y calidad centrada en los pacientes.
Gracias al convenio existente entre la Universidad Nacional y el HUS, y a la disposición
del mismo para dejar acceder a los estudiantes de pregrado al área de Cuidado Crítico,
se decidió escoger esta Institución para el desarrollo de esta pasantía, al ser un Hospital
con gran experiencia académica y científica, lo que sumado a su estructura y
funcionamiento con carácter universitario, garantizan la implementación de programas
académicos de campo y el desarrollo de este tipo de trabajos investigativos.
1.3 Caracterización de la población del HUS
A continuación se muestra la caracterización de la población de la UCI del HUS, durante
los meses de Febrero, Marzo y Abril del año 2011, con el fin de realizar la posterior
comparación de los datos obtenidos en los mismos meses del 2013. Según las
estadísticas de morbi-mortalidad se encontró que en las 11 camas disponibles en la
unidad, se atendieron 90 pacientes, con un promedio de 30.0 pacientes/mes, de los
cuales 39 fueron mujeres y 51 hombres. El promedio de edades fue de 58.1 años, con un
rango mínimo de 16 y un máximo de 90 años.
La mayor parte de los pacientes que ingresan a la UCI presentan disfunción metabólica,
seguida en orden decreciente por disfunción neurológica, gastrointestinal, pulmonar,6
cardiaca y osteomuscular, que llevan a los pacientes en la mayoría de los casos a
requerir VM (Figura 1-1).
Figura 1-1: Principales disfunciones de los pacientes admitidos al HUS en los meses de
Febrero, Marzo y Abril de 2011.
Aquellos que tienen Ventilación Mecánica duran en promedio 11,3 días (Figura 1-2), con
un rango mínimo de 1 día y un máximo de 79 días, teniendo como principales
complicaciones las atelectasias, seguidas de broncoaspiración, neumonía asociada al
ventilador (NAV) y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).
Figura 1-2: Días promedio de Ventilación Mecánica por mes1.
17.9
9
7.2
1 El promedio de días con Ventilación Mecánica por mes fue, para Febrero de 7,2, Marzo de 9 y
Abril de 17,9, para un promedio en total durante los 3 meses de 11,3 días.Capítulo 1 7
La extubación de estos pacientes fue en promedio de 11,3 casos por mes, requiriendo en
9 casos reintubaciones. 4,6 fue el promedio de mortalidad de pacientes con VM por mes
(Figura 1-3).
Figura 1-3: Mortalidad de pacientes con Ventilación Mecánica por mes2.
6
5
3
Así mismo se pudo evidenciar que el mayor número de ingresos durante los 3 meses a la
UCI se dio en el mes de Febrero, con una mayor tasa de mortalidad en el mes de Marzo.
1.4 Antecedentes de pasantías realizadas por la
Universidad Nacional
La línea de profundización en Kinesioterapia ha impulsado entre otros trabajos de grado,
la realización de pasantías en diversas áreas, entre ellas las de Cuidado Intensivo tanto
neonatal como adulto, en diferentes instituciones Hospitalarias como el Hospital San
Juan de Dios, Hospital Universitario de la Samarita, la Clínica Confiarsalud, Fundación
Hospital San Carlos, Cuidados Intensivos Neonatal “Cirena” Del Hospital Universitario
Del Valle. Dentro de los productos de los procesos de investigación y pasantía se han
obtenido:
Nuevos modos de Ventilación Mecánica.
Propuesta de manejo en la reeducación de los músculos respiratorios en EPOC.
2 La mortalidad de pacientes con Ventilación Mecánica por mes fue, para Febrero de 5, Marzo de
6 y Abril de 3, para un promedio en total durante los 3 meses de 4,3 muertes.8
Efecto de la Kinesioterapia de tórax sobre la distensibilidad pulmonar total en
pacientes ventilados mecánicamente.
Revisión teórica de las ventajas y desventajas de los sistemas de humidificación de
la vía aérea artificial en pacientes neonatos con Ventilación Mecánica.
Acidosis láctica, hipoxemia y sépsis en el paciente critico de la UCI del Hospital
Universitario de la Samaritana-Informe.
Manejo fisioterapéutico del recién nacido en estado crítico.
Caracterización de los factores de riesgo socioeconómicos y ambientales que
inciden en las condiciones críticas de salud de la población neonatal.
A lo largo de la historia el papel del Fisioterapeuta en el cuidado de las personas en
condiciones críticas de salud, se ha venido desarrollando a través de la ampliación de su
campo de acción, no solo al convertirse en un gran espacio laboral, sino al ser un área de
interés creciente para los avances tecnológicos y científicos que favorezcan el desarrollo
académico tanto a nivel de pregrado como postgrado con respecto a esta área.
Por su parte las pasantías como modalidad de trabajo de grado también enriquecen las
experiencias teórico-practicas en el área y por ello han tenido gran acogida por los
estudiantes de pregrado de la Carrera de Fisioterapia en la Universidad Nacional de
Colombia.
1.5 Justificación
La pasantía como modalidad de trabajo de grado para la carrera de Fisioterapia, permite
fortalecer el proceso de educación del estudiante en pregrado, en áreas pertinentes para
su conocimiento, como lo es el ambiente de Cuidados Intensivos, ya que permite formar
profesionales autónomos, con capacidades de argumentación y análisis crítico frente a
los problemas diarios a los que se enfrenta en su que-hacer profesional, capaces de
participar y liderar dentro de un grupo interdisciplinario, encargado de la atención integral
de los pacientes para lograr su mejoría y bienestar.
Dentro de esta modalidad, encontramos el componente investigativo, que fomenta en el
estudiante la búsqueda, el interés y la actualización por temas acorde a su área de
conocimiento, que le brindan una mayor posibilidad dentro de su accionar comoCapítulo 1 9
Fisioterapeuta; por esta razón, durante esta pasantía se empleó un protocolo de
movilización y sedestación progresiva temprana en pacientes adultos, para observar sus
efectos sobre la duración de la Ventilación Mecánica y estancia en la UCI, teniendo en
cuenta el auge de esta intervención como parte esencial en el cuidado critico.
Al aportar información sobre la movilización y sedestación progresiva temprana, se dejan
nuevas directrices para el restablecimiento de esta intervención, como parte fundamental
del tratamiento del paciente crítico adulto, creando nuevos protocolos y guías de manejo
que favorezcan la reducción en el tiempo de VM y que a su vez disminuya las
complicaciones asociadas al tiempo de inmovilidad, la estancia en la unidad y los costos,
tanto para el paciente al mejorar su calidad de vida, como para la Institución, al aumentar
la posibilidad de giro-cama.
El Hospital de la Samaritana, es una Institución reconocida por ser líder en la red de
servicios de salud de Cundinamarca, que cuenta con profesionales calificados para
brindar servicios de alta calidad y comprometidos en su labor diaria con la educación e
investigación bajo principios de innovación científica, lo que lo constituye en un lugar
ideal para el desarrollo de pasantías, por el gran compromiso y acompañamiento de todo
su recurso humano y la disposición de todos los demás elementos que lo constituyen.
Así mismo, esta pasantía apoyó y contribuyó a la parte investigativa del HUS, al ser una
Institución de carácter universitario que fomenta los procesos de adquisición de
conocimiento.
1.6 Beneficios de la Pasantía
1.6.1 Para el HUS
Esta pasantía aportó bases para la inclusión de la movilización y sedestación
progresiva temprana como estrategia de intervención, para el manejo del paciente
crítico adulto, favoreciendo la calidad de vida de estos pacientes.
Para el HUS la realización de actividades asistenciales y administrativas por parte de
las pasantes, permitió aumentar el recurso humano, mejorando la cobertura en la10
atención de los pacientes y a su vez la eficacia en términos de interacción
Fisioterapéutica.
Al implementar este tipo de intervención, existe la posibilidad de reducir los costos
para el HUS, en la medida en que disminuye los días de VM y estancia en UCI,
aumentando la posibilidad de giro-cama y a su vez la cobertura de mayor número de
usuarios.
1.6.2 Para las Estudiantes
Fortalece el proceso de educación de las pasantes, permitiéndoles afianzar los
conocimientos previos y la adquisición de nuevas habilidades, necesarias para el
quehacer fisioterapéutico en la UCI.
Permite una formación como profesionales autónomos, con capacidades de
argumentación y análisis crítico frente a los problemas diarios a los que se enfrenta en
su quehacer profesional.
Facilita la etapa de transición de lo educacional a lo laboral, en la medida en que
permite un acercamiento directo con un área específica de trabajo y se establecen
relaciones profesionales.
Brinda la oportunidad a las pasantes de interactuar con una población y un área, que
se considera de difícil acceso para estudiantes de pregrado.
1.6.3 Para la Universidad
Mantiene y enriquece el vínculo académico e investigativo y el convenio
interinstitucional existente entre el HUS y la Universidad Nacional, de manera que se
pueda dar continuidad al desarrollo de prácticas académicas de campo y futuras
pasantías.
Permite ampliar la visión en el ámbito investigativo para la carrera de Fisioterapia,
incentivando en sus estudiantes el desarrollo de futuras investigaciones, que
fortalezcan el papel del Fisioterapeuta en el área de Cuidado Crítico.Capítulo 1 11
1.7 Objetivos
1.7.1 Objetivo General
Enriquecer y mejorar conocimientos, habilidades, capacidades, experiencias y
competencias del que-hacer fisioterapéutico, mediante la profundización e integración de
saberes adquiridos durante la vida académica, a través de la atención de la población
adulta de la Unidad de Cuidados Intensivos del HUS y el impulso de la investigación
formativa.
1.7.2 Objetivos Específicos
1.7.2.1 Cognoscitivos:
Fortalecer las capacidades y habilidades fisioterapéuticas en procesos de evaluación
fisiocinética y asistencia a la población adulta de la UCI del HUS, aplicando a su vez
las bases teóricas y prácticas en el manejo de equipos y tecnología disponible en la
unidad.
Afianzar capacidades de análisis e interpretación a través de la monitorización
gasimétrica y ventilatoria diaria de cada paciente.
Lograr una mejor capacidad crítica-analítica y de toma de decisiones en condiciones
y situaciones críticas de salud de los pacientes adultos de la UCI, profundizando en
los conocimientos teóricos necesarios para una interacción fisioterapéutica integral.
Fomentar el trabajo interdisciplinario en la unidad, con el fin de brindar una atención
integral que favorezca las condiciones de salud de los pacientes de la UCI y reafirme
la importancia del papel del Fisioterapeuta.
1.7.2.2 Administrativos:
Ejecutar acciones de gestión institucional necesarias para el desarrollo de la
pasantía.
Mejorar la habilidad de diligenciamiento y manejo de Historia clínica de acuerdo a los
requisitos de la Resolución 1995 de 1999.12
Ampliar las capacidades de elaboración de entregas de turno, pedido e inventario.
1.7.2.3 Investigativos:
Caracterizar la muestra de población seleccionada en el estudio.
Identificar el comportamiento de las variables de control, en respuesta al
procedimiento, para reafirmar la seguridad del protocolo.
Identificar los cambios en los parámetros de oxigenación y ventilación en respuesta
al procedimiento.
Describir el efecto del protocolo en la duración de la Ventilación Mecánica y estancia
en UCI.2. Marco Teórico
En esta sección se encontrará toda la sustentación teórica de la investigación que se
realizó durante la pasantía en el HUS.
2.1 Inmovilización Prolongada
Es bien sabido que el reposo en cama puede promover el descanso y la recuperación,
sin embargo la falta de actividad relacionada con la inmovilidad prolongada también
puede dar lugar a complicaciones y efectos adversos, incluyendo debilidad y atrofia
muscular, úlceras por presión, atelectasias y desmineralización ósea, los cuales pueden
ser causa de aumento de la estancia Hospitalaria y de un retraso en la recuperación
integral del paciente crítico.
Según Pardo (2011), esta se caracteriza por:
Atrofia de las fibras musculares tipo I.
Fatiga muscular, por menor capacidad oxidativa de la mitocondria, baja tolerancia al
déficit de oxígeno y mayor dependencia del metabolismo anaeróbico. Si la
inmovilización se prolonga por tres semanas, se pierde hasta el 50% de la fuerza
muscular y ocurren cambios metabólicos consistentes en pérdida de nitrógeno ureico,
de 2 a 12 gr por día, pérdida de calcio hasta 4 gr por día y balance negativo de sodio,
potasio y fósforo.
Luego de 8 semanas de inmovilidad se desarrolla intolerancia a los carbohidratos,
pérdida de hasta el 16% de masa ósea, mayor riesgo de trombosis venosa profunda e
hipotensión ortostática.
Esta respuesta metabólica, inicia con la activación de algunos mediadores como las
citoquinas (factor de necrosis tumoral alfa, interleukinas, factores estimulantes de14
colonias), mediadores neuroendocrinos (catecolaminas, cortisol, insulina, glucagón,
hormona antidiurética, renina, angiotensina, aldosterona y adrenomedulina) y activación
de factores de transcripción nuclear (Valencia, 2001).
Todos estos factores, generan efectos perjudiciales, como la perpetuación de la
respuesta inflamatoria, alteraciones enzimáticas de la membrana mitocondrial, liberación
de sustancias que conllevan a mayor lesión y apoptosis celular, oxidación y activación de
radicales libres, proteasas y liberación de metabolitos del ácido araquidónico
(tromboxanos y leucotrienos). También se produce hiperglicemia, hipertrigliceridemia,
retención de agua y pérdida de potasio, magnesio y fosfato y deficiencia de zinc, así
como aumento de la síntesis de proteínas hepáticas y alteraciones hematológicas
determinadas por la respuesta de fase aguda y la producción de quimio-atrayentes,
opsoninas y adherentes de los neutrófilos al endotelio, causado por el aumento en la
cascada de complemento.
La inactividad e inmovilización prolongada conducen a un catabolismo proteico, con
balance nitrogenado negativo, lo cual explica el aumento de la demanda nutricional del
paciente inmovilizado, especialmente la demanda proteica, la cual es de
aproximadamente 110 gr adicionales por día (Valencia, 2001).
Adicionalmente, la inmovilidad prolongada genera una pérdida de tolerancia ortostática,
alteración de la función de los barorreceptores cardiacos y disfunción endotelial, que
conllevan a un síndrome de desacondicionamiento cardiovascular caracterizado por
grandes cambios hemodinámicos y de regulación cardiaca (Coupem, 2009). Lo anterior,
sumado a la afectación y al compromiso multiorgánico por la inmovilización prolongada,
conllevan a una disfunción múltiple conocida como síndrome de desacondicionamiento
físico.
2.1.1 Síndrome de Desacondicionamiento Físico
Fue definido en 1994 como la disminución de la capacidad funcional de los órganos y
sistemas del cuerpo producida por el reposo, capaz de generar nuevos signos y síntomas
en relación con la entidad básica patológica.¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 15
Para 1998 se define como el deterioro metabólico y sistémico del organismo, como
consecuencia de la inmovilización prolongada y en 1999 como la reducción de la
capacidad funcional en un sistema o sistemas del cuerpo, que conduce a una
disminución en la actividad normal.
Las alteraciones metabólicas características de este síndrome, se comienzan a observar
en las primeras 24 horas de inmovilización (De Jonghe, 2002). Independientemente de la
enfermedad causante del ingreso a la UCI, el problema del desacondicionamiento físico,
suele aparecer como consecuencia de la misma enfermedad, de las complicaciones
derivadas de esta, del uso de medicamentos y de la inmovilización prolongada, como se
ilustra en la Figura 2-1.
Figura 2-1: Secuencia de eventos que conducen al Síndrome de desacondicionamiento
físico en la UCI (Cristancho, 2012).
Dentro del síndrome existen varios factores que intervienen sobre la magnitud de las
consecuencias, entre ellos están: la severidad de la enfermedad o lesión, la duración del
período de reposo, la existencia de patologías concomitantes, la reserva cardiovascular,
la edad y el sexo del individuo.16
A nivel sistémico se pueden identificar múltiples alteraciones en los diferentes órganos y
sistemas del organismo dados por este síndrome (Patiño, 2007) (Figura 2-2):
Figura 2-2: Secuencia de eventos que conducen al Síndrome de desacondicionamiento
físico y sus efectos sobre los sistemas orgánicos (Cristancho, 2012).
Sistema cardiovascular:
La inmovilidad genera en el corazón una disminución de la capacidad de bombeo, debido
a que se adapta a demandas menores; además se presenta hipotensión ortostática como
consecuencia de la pérdida del reflejo de vasoconstricción en la mitad inferior del cuerpo,
que se presenta durante el cambio de posición horizontal a vertical de manera súbita. El
incremento del calcio sérico sumado a la pérdida del reflejo vasoconstrictor y la falta de
contractilidad muscular disminuyen el retorno venoso alterando la precarga.
Así mismo, causa estasis sanguíneo por la disminución del efecto de bomba,
favoreciendo la flebotrombosis, además de aumentar la viscosidad sanguínea, lo que
sumado, incrementa el riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) y de
tromboembolismo pulmonar (TEP).
Sistema respiratorio:
Se ve afectado por una reducción en la profundidad y amplitud de los movimientos
respiratorios, con la consecuente reducción de la capacidad pulmonar vital entre un 25 y
50%, debido a la compresión que ejerce la cama sobre la pared posterior del tórax y la
compresión de los órganos abdominales cuando el paciente está en decúbito supino, los
cuales elevan la presión intratorácica y dificultan el trabajo respiratorio. Debido a la¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 17
debilidad muscular y la compresión torácica, el mecanismo de la tos se altera y por lo
tanto, se dificulta la expectoración, lo que incrementa el riesgo de infección bacteriana y
el posterior desarrollo de atelectasias.
Sistema nervioso:
Se presentan alteraciones tanto en el sistema nervioso central como en el periférico. Hay
trastornos emocionales y de la conducta, con déficits intelectuales manifestados por
pérdida de la memoria reciente; también trastornos del patrón de sueño, labilidad
autonómica e incoordinación. Otra complicación frecuente son las neuropatías periféricas
por atrapamiento.
Sistema tegumentario:
Hay pérdida de turgencia en la piel por el edema; este se forma cuando el volumen de
líquido intersticial excede la capacidad de los ganglios linfáticos, sumado a la
hipoalbuminemia presente en el paciente crítico, que genera disminución de la presión
oncótica. El drenaje linfático es deficiente cuando no hay actividad muscular, que al
asociarlo con la reducción de la perfusión sanguínea y la continua presión ejercida por la
cama, genera isquemia y favorece la aparición de úlceras por presión.
Cambios gastrointestinales y metabólicos:
Se producen por aumento del catabolismo; este proceso se acompaña de disminución de
la absorción de nutrientes, lo que genera diferentes grados de desnutrición, influyendo
negativamente sobre los diferentes sistemas, especialmente a nivel cardio-cerebral que
son los órganos de mayor consumo energético. Puede cursar también con trastornos en
la deglución, disminución del peristaltismo y de la producción de las glándulas digestivas,
pérdida del reflejo de defecación, estreñimiento e impactación fecal. Se disminuye el
apetito y se aumenta el reflujo gastroesofágico.
Así mismo, la inmovilización conlleva a una disminución en la producción de ATP, menor
utilización de glicógeno y disminución en la síntesis proteica; estas alteraciones
metabólicas se comienzan a observar en forma muy temprana en las primeras 6 horas de
inmovilización.18
Nivel urinario:
Se altera el vaciamiento de la vejiga, ya que éste proceso es favorecido por la gravedad;
en posición supina, la evacuación es más difícil, aumentando el volumen residual, lo que
produce estasis urinario y por ende mayor riesgo de infección. El uso permanente de
sondas lleva al debilitamiento de los músculos de la pelvis lo que genera incontinencia
urinaria. El aumento de la excreción de calcio conjuntamente con la estasis urinaria,
predispone a la formación de cálculos renales.
Sistema osteomuscular:
El hueso normalmente se encuentra en un estado de equilibrio dinámico entre la
formación y la resorción; está influenciado directamente por el estrés que exista sobre el
hueso (Ley de Wolff). El soporte de peso es el principal estrés que favorece la formación
de hueso, además del que genera la actividad muscular. Durante la inmovilización se
pierde este estrés, generando un aumento de la reabsorción ósea (actividad
osteoclástica) aumentando el riesgo de osteoporosis. Estos cambios metabólicos se
presentan en forma temprana a partir de las primeras 30 horas de inmovilización. Se ha
calculado que se pierde un 1% del contenido mineral óseo vertebral por semana.
Así mismo, la inmovilización induce en el cartílago cambios degenerativos con áreas de
necrosis y erosión, debido a alteraciones en el balance de los proteoglicanos. Se
acompaña de modificaciones de los tejidos conectivos extra-articulares que
eventualmente pueden llevar a anquilosis; estos cambios se inician en las primeras dos
semanas de inmovilización.
En el sistema muscular, el síndrome se manifiesta por debilidad generalizada, atrofia
muscular, disminución de la tolerancia al ejercicio y resistencia a la insulina. Los estudios
de Mueller, han demostrado que una persona en reposo en cama pierde entre 1 a 1,5 la
fuerza de torque por día en las dos primeras semanas, que corresponde
aproximadamente a una pérdida entre el 10 al 20% por semana; la pérdida es mayor en
la primera semana de inmovilización. Los músculos antigravitatorios como los
gastrocnemios y paraespinales, son los que más rápido se debilitan y se atrofian, siendo
los menos afectados los músculos pequeños como los intrínsecos de las manos, lo que
se ha correlacionado en los estudios de biopsia muscular, donde se observa atrofia
predominantemente de fibras tipo I.¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 19
Sistema endocrino:
La inmovilidad prolongada causa una disminución en la tolerancia a la glucosa, por
cambios en la sensibilidad muscular periférica a la insulina circulante. Otro efecto es la
disminución de la hormona paratiroidea y la disminución en la absorción intestinal del
calcio. Existe un aumento en la excreción de hidrocortisona urinaria, aumento de la
actividad plasmática de la renina, aumento en la secreción de aldosterona, alteración en
la producción de la hormona del crecimiento y alteración en la espermatogénesis y en la
secreción de andrógenos.
2.2 Movilización Progresiva Temprana
Es entendida como una serie de movimientos planeados, de manera secuencial, con el
objetivo de prevenir los problemas físicos y psicológicos y la Hospitalización prolongada,
riesgos estos, asociados a la inmovilización (Winkelman, 2005). Incluye técnicas de
movilidad tales como: elevación de la cabecera de la cama, ejercicios de rango de
movimiento pasivo y activo, la terapia de rotación lateral continua (CLRT), el decúbito
prono (si se cumplen los criterios), la posición sedente, las transferencias fuera de la
cama y la deambulación. Se considera un ejercicio físico de baja intensidad que se
maneja entre el 40% y el 60% de la frecuencia cardiaca máxima (FCM). En razón con las
recomendaciones de la literatura y la experiencia, la primera estrategia de manejo del
Síndrome de Desacondicionamiento Físico en la UCI, después del adecuado
posicionamiento en cama, es la movilización precoz, progresando hacia la deambulación
(Figura 2-3).
Figura 2-3: Secuencia de tratamiento fisioterapéutico para la prevención del Síndrome
de desacondicionamiento físico (Cristancho, 2012).20
Según Vallejo (2002), la movilización articular completa y los estiramientos musculares,
tienen efectos benéficos en el retículo sarcoplásmico y en las aferencias
neuromusculares, lo cual se traduce en mantenimiento del tono muscular, el trofismo y la
sensibilidad profunda. Además estas maniobras mantienen la funcionalidad articular, la
elasticidad y la flexibilidad de estructuras periarticulares, fascias y músculos.
Por lo anterior se hace necesario definir algunos tipos de modalidades de movilización
que serán aplicados en el protocolo a los pacientes de la UCI.
Modalidades cinéticas: hace referencia a la realización de movimientos articulares,
en los diferentes planos, incluyendo movimientos pasivos, activos-asistidos o activos
libres y medidas de posicionamiento.
Movimientos pasivos: movimiento realizado por el Fisioterapeuta, sin ninguna acción
muscular voluntaria por parte del paciente, a través del rango de movilidad articular.
Movimientos activos – asistidos: movimiento realizado por acción muscular activa del
paciente, con ayuda o asistencia del Fisioterapeuta durante el recorrido del mismo.
Movimiento activo: movimiento realizado en su totalidad por el paciente, como
resultado de la acción muscular sinérgica y conjunta del mismo. No requiere de la
asistencia del Fisioterapeuta en el recorrido del movimiento.
Posicionamiento: describe el uso de la posición del cuerpo como una técnica
especifica, que permite obtener mejoría en la relación Ventilación/Perfusión (V/Q), en
los volúmenes pulmonares y en el aclaramiento de la vía aérea, reduciendo el
trabajo cardiaco y pulmonar, previniendo la aparición de hipotensión ortostática y del
síndrome de desacondicionamiento físico.
2.2.1 Beneficios de la Movilización
La movilización y el posicionamiento del cuerpo son potentes opciones de tratamiento
que pueden optimizar la oxigenación mediante la mejora de la ventilación, aumentando el
reclutamiento alveolar y la perfusión del pulmón; de esta forma la movilización progresiva¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 21
temprana reduce el tiempo de destete de la Ventilación Mecánica y es la base para la
recuperación funcional.
Chang y Cols (2004), en su estudio sobre bipedestación de pacientes en UCI con ayuda
de mesa basculante, encontraron que con la utilización de ésta, se obtienen múltiples
beneficios tales como: facilitar la carga de peso, prevenir la formación de contracturas,
mejorar la fuerza de las extremidades inferiores, aumentar el estado de alerta, facilitar el
destete, aumentar la oxigenación, mejorar la ventilación alveolar y la ventilación minuto.
Las medidas de resultado utilizadas para determinar la eficacia del tratamiento fueron:
progresión del ángulo de inclinación, progresión de la duración, rango de movimiento y
nivel de conciencia. Sin embargo, no hay evidencia cuantitativa disponible sobre el uso
de tablas de inclinación en UCI, para reintroducir a los pacientes a la posición vertical.
Zafiropoulos y Cols (2004) realizaron un estudio sobre los efectos de la movilización en
las variables respiratorias y hemodinámicas en el paciente quirúrgico abdominal
ventilado. La intervención consistió en la progresión de la actividad de posición supina a
sedente en el borde de la cama, sentarse fuera de la cama durante 20 minutos, posición
bípeda y deambulación en el mismo lugar durante un minuto. Para las mediciones
utilizaron parámetros respiratorios y hemodinámicos observados en cada una de las
posiciones anteriores en comparación con la posición supina, encontrando que con la
movilización se generaba un aumento de la frecuencia respiratoria, del volumen corriente
y de la ventilación minuto. También se demostró un aumento significativo en la presión
arterial sistólica y diastólica y presión arterial media, así como de la frecuencia cardiaca.
Sin embargo señalan que se necesitan más estudios para investigar los efectos de la
movilización en la ventilación regional y el intercambio de gases en el paciente con
Ventilación Mecánica, así como los efectos de la movilización precoz en la duración de la
intubación y la Ventilación Mecánica, durante la estancia en la UCI.
Thomas Peter J. y Cols (2006), en su estudio “Prácticas de Posicionamiento para
Pacientes Ventilados en UCI”, demostraron que esta intervención es utilizada para
obtener los siguientes beneficios: drenaje postural y movilización de secreciones,
prevención de neumonía asociada al ventilador y ulceras por presión, mejora de la
oxigenación de la sangre arterial y comodidad del paciente.22
Truong y Cols (2009), mostraron en su estudio que aquellos pacientes movilizados,
tienen 2.5 veces más probabilidades de deambular más prontamente, lo que sugiere que
muchos pacientes de la UCI tienen un potencial no aprovechado y son sometidos a
“inmovilización innecesaria”. Esta discrepancia entre la actividad real y potencial de los
pacientes, plantea un objetivo importante para la mejora de la rehabilitación en la UCI. La
movilización precoz de los pacientes críticos puede mejorar la función física y acortar la
duración de la estancia; además de esto puede ser una opción segura y viable, con
potencial para mejorar los resultados clínicos como la función física y la calidad de vida.
Sin embargo, los resultados de estos estudios requieren confirmación con ensayos
controlados aleatorizados.
Bourding y Cols (2010) decidieron realizar un estudio observacional piloto, para recoger
datos sobre la viabilidad, seguridad y los beneficios potenciales de la movilización para el
paciente en UCI. Los principales hallazgos de este estudio fueron que la movilización
temprana es factible, segura y puede ser vista como un proceso de rehabilitación para
mantener la fuerza muscular, la movilidad articular, mejorar el rendimiento del sistema
respiratorio y evitar alteraciones en la respuesta cardiovascular a la intervención. Todo
esto puede facilitar el destete de la Ventilación Mecánica, acortar la estancia en UCI y la
estancia Hospitalaria y mejorar la calidad de vida del paciente.
Stiller (2000) en su estudio, resalta la importancia de la Fisioterapia como parte integral
del manejo del paciente crítico y sugiere diferentes estrategias de intervención como el
posicionamiento y la movilización de las extremidades, con las cuales se obtienen
beneficios tales como: mejora en la relación V/Q, disminución del trabajo cardiaco y
pulmonar, optimización del transporte de oxígeno, mantenimiento y optimización de la
fuerza y la función muscular.
Peter E. Morris y Cols (2008) en su estudio, refieren que una intervención basada en
movilización para pacientes con Ventilación Mecánica con falla respiratoria aguda, es una
terapia viable, segura y está asociada con la disminución de días de estancia en UCI.
Coupe M. y Cols (2009), describieron que la implementación de medidas cinéticas y de
posicionamiento en las UCI, tanto de forma activa como pasiva, son útiles en la
prevención de la pérdida de sensibilidad ortostática y disminuyen la alteración de los baro¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 23
receptores cardiacos y la disfunción endotelial. Adicional a esto, según un estudio
realizado por Burtin y Cols (2009), en el cual se realizó una intervención en la que se
incluían movimientos pasivos y activos, se obtuvo una mejoría de la fuerza en
cuádriceps, de la capacidad funcional y de la auto-percepción al alta Hospitalaria.
A partir de estos resultados encontrados surgió la necesidad de realizar una investigación
que permitiera determinar los efectos de la movilización progresiva temprana, en la
duración de la Ventilación Mecánica y estancia en UCI en el paciente adulto.
2.2.2 Antecedentes de Protocolos de Movilización Temprana en
UCI
Existe evidencia que comprueba que la intervención multidisciplinar que incluye el
ejercicio físico, puede aumentar la proporción de pacientes dados de alta y reducir la
duración y el costo de la estancia Hospitalaria, sobretodo en pacientes de edad avanzada
(Morton, 2007). El ejercicio en la UCI pretende movilizar pacientes tempranamente y
facilitar el destete de la Ventilación Mecánica, optimizar la oxigenación y mejorar la
función mediante el aumento de la fuerza y la resistencia.
Chang (2004), en su estudio cuyo objetivo era evaluar el efecto del entrenamiento físico
sobre el estado funcional y la medida de independencia en pacientes con Ventilación
Mecánica, demostró que un programa de 6 semanas de entrenamiento físico puede
mejorar la fuerza muscular en las extremidades y disminuir el requerimiento de la VM;
este tiempo se ve disminuido gracias al efecto de los ejercicios de fortalecimiento en
miembros superiores, los cuales facilitan la acción de músculos accesorios inspiratorios,
contribuyendo a un acortamiento en el tiempo de ventilación y de destete de la misma.
Thomsen y cols, evaluaron también la movilidad temprana, comparando la capacidad de
ambulación en 104 pacientes con diagnóstico de falla respiratoria, quienes fueron
transferidos de una unidad de manejo convencional a una unidad con intervención
temprana, encontrando que con dicha intervención los individuos mejoraban su
capacidad de ambulación sustancialmente. Es importante anotar que los pacientes de
este estudio, debían ser capaces de cooperar, tener una FiO por debajo de 0.6 o una
224
PEEP menor de 10 cm H O, no recibir soporte inotrópico y ser capaces de mantener
2
unos aceptables niveles de presión sanguínea con el incremento de la actividad física.
Morris (2008) en su estudio, incluyó las movilizaciones pasivas, ejercicios activos y
traslados, dentro de las modalidades de intervención usadas en el protocolo de manejo.
Con respecto a la elaboración de guías de manejo o protocolos para los usuarios que se
encuentran Hospitalizados en unidades de cuidados intensivos, se encuentran algunos
como el del LDS Hospital y el Intermountain Medical Center (RICU), que proponen un
protocolo de movilidad y actividad temprana. Este protocolo define la intervención
temprana como el intervalo que inicia con la estabilización fisiológica y continúa durante
la estancia en la UCI, teniendo en cuenta unos criterios de estabilidad neurológica,
circulatoria y respiratoria (Hopkins, 2009).
La prescripción y realización de las modalidades cinéticas, dependen del estado de
conciencia, del estado clínico del paciente y la respuesta al tratamiento, especialmente
en aquellos que se encuentran en la UCI. La frecuencia, duración y el número de
repeticiones de los ejercicios activos, pasivos o cualquier otra estrategia fisioterapéutica,
deben ser controlados y deben generar demandas metabólicas bajas. Stiller y Philips
(2003) recomiendan trabajar hasta aproximadamente el 50 o 60% de la frecuencia
cardiaca máxima (FCM).
Malock (2009) en su estudio, realizó un programa que incluía terapia respiratoria,
movilizaciones y cambios de posición 2 veces al día, 5 días a la semana. Los resultados
mostraron una mayor dependencia al ventilador en el grupo control, pues sólo pudieron
ser extubados después de 20 días en comparación con el grupo de intervención, que lo
logró en promedio a los 14 días (P < 0.05). Así mismo, la estancia en UCI también fue
menor en el grupo de intervención (P<0.05).
Morris y cols (2008), en un estudio de cohorte prospectivo, no aleatorizado, en pacientes
Hospitalizados en la UCI con diagnóstico médico de falla pulmonar, utilizaron un
protocolo de movilización divido en 4 niveles. La aplicación de éste protocolo dio como
resultado una disminución de la estancia en UCI, en aquellos pacientes que recibieron¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 25
Fisioterapia durante su estadía en la unidad, frente aquellos que recibieron únicamente
cuidados convencionales.
Los resultados de este estudio, se asemejan a los hallazgos de Bailey y cols (2010),
quienes luego de implementar un programa de movilización temprana en 103 pacientes
con falla respiratoria, consistente en dos sesiones de Fisioterapia diaria que incluían
actividades de sedestación al borde la cama sin soporte posterior, sedestación en una
silla y deambulación con o sin asistencia durante 30 minutos, reportaron que el 83% de
los pacientes al ser dados de alta de la UCI deambulaban una media de 63.6 ± 53.4
metros.
En el mismo orden de ideas, Schweickert y cols (2009) desarrollaron un estudio
prospectivo, ciego y aleatorizado sobre Fisioterapia y Terapia Ocupacional temprana en
pacientes con falla respiratoria y Ventilación Mecánica. El grupo experimental fue
sometido a un régimen centrado en la movilización y en el alcance de tareas
ocupacionales, como las actividades de la vida diaria. Una vez el paciente estuviera
consciente y capacitado para seguir comandos, se iniciaba la aplicación del protocolo el
cual progresaba desde ejercicios de rangos de movilidad a sedestación al borde de la
cama, actividades de la vida diaria, entrenamiento para las transferencias y
deambulación. La tolerancia y la estabilidad de los pacientes fueron el parámetro para la
progresión dentro de las etapas del protocolo.
Needham, Truong y Fan (2009), establecieron que los ejercicios con bicicleta son una
alternativa para la Fisioterapia en UCI. La ejecución dirigida y monitorizada de ejercicios
para miembros inferiores y superiores está provista de beneficios relacionados con la
conservación de adecuados rangos de movilidad articular y puede ayudar a preservar la
arquitectura, la fuerza y la función muscular.
De Jonghe (2007), en su estudio, identificó que más del 50% de pacientes que reciben
Ventilación Mecánica presentan anormalidades neuromusculares después de 5 a 7 días,
expresada clínicamente con debilidad de las extremidades. Por esta razón se establece
que una permanencia de 5 días en UCI, se considera una estancia prolongada para los
pacientes. Incluso, en el estudio de Caruso (2005), se establece que una duración de
Ventilación Mecánica mayor a 72 horas, se considera prolongada.26
Cristancho (2012), después de una completa revisión de la literatura, recomienda que
todo paciente internado en la UCI, debe recibir como mínimo movilizaciones pasivas de
las 4 extremidades, siempre y cuando no exista contraindicación. Si las condiciones lo
permiten, la movilización debe ser activo-asistida y debe progresar hasta la movilización
contra gravedad. Si la condición clínica tiende a mejorar y el paciente se encuentra
hemodinámicamente estable, debe intentarse precozmente la posición sedente fuera de
la cama por periodos definidos por la tolerancia del paciente.
2.3 Protocolo
Teniendo en cuenta la multiplicidad de protocolos existentes de movilización temprana en
UCI, se decidió escoger el protocolo establecido por Morris y cols, en su estudio
realizado en el 2008, en pacientes Hospitalizados en la UCI con diagnóstico médico de
insuficiencia respiratoria aguda, debido a la similitud de condiciones que se presentan en
su estudio con las de la investigación realizada, a que sigue la secuencia de tratamiento
fisioterapéutico planteado para el manejo en UCI y a que establece el orden y la forma de
progresión de una fase a otra claramente. Dentro de las acciones efectuadas en el
protocolo, no se encuentran nuevos procedimientos experimentales, sino actividades que
son aplicadas de manera rutinaria en la UCI, pero no de forma sistematizada por parte de
los Fisioterapeutas del servicio del HUS.
Inicio del protocolo: en aquellos pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión;
fue dentro de las primeras 72 horas con Ventilación Mecánica.
Frecuencia: dos veces al día (mañana-tarde), los siete días de la semana.
Intensidad: 5 repeticiones en cada articulación, teniendo como límites de referencia el 40-
60% de la frecuencia cardiaca máxima.
Duración por sesión: aproximadamente 30 minutos.
Finalización: el protocolo finalizó cuando el paciente fue dado de alta de la UCI.¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 27
El protocolo de Morris y Cols, consta de cuatro niveles, establecidos así (Figura 2-4):
Nivel I estuvieron incluidos los pacientes inconscientes (Glasgow ≤8). Se
realizaron movilizaciones pasivas en las articulaciones de las 4 extremidades y
cambios de posición a decúbito lateral. Para los miembros superiores (mmss) se
incluyeron: flexo-extensión de dedos, flexo-extensión de muñeca, desviación radial y
cubital, flexo-extensión de codo, prono-supinación, flexión, abducción, rotación
interna y externa de hombro. Para los miembros inferiores (mmii) se incluyeron:
flexo-extensión de dedos, dorsiflexión, plantiflexión, inversión y eversión del pie,
flexo-extensión de rodilla, flexión, abducción, aducción, rotación interna y externa de
cadera.
Nivel II se incluyeron aquellos pacientes que tenían una mínima capacidad para
interactuar con el terapeuta. Fue determinada por la obtención de mínimo 3/5
respuestas correctas a los siguientes comandos:
o Abra y cierre los ojos.
o Míreme.
o Apriete mi mano.
o Abra la boca y saque la lengua.
o Asiente con la cabeza.
Se continuó con las actividades del nivel anterior y se progresó a movilizaciones activo-
asistidas y activas, según la capacidad del paciente. Se realizó el paso a posición
sedente largo de forma progresiva (45-90°), manteniendo la posición mínimo por 20
minutos.
Nivel III se incluyeron aquellos pacientes que tenían una calificación de 3/5 en
fuerza de bíceps (ser capaz de mover los mmss en contra de la gravedad). Se
continuó con las actividades del nivel anterior y se progresó a la posición sedente al
borde de la cama. En esta posición se trabajaron ejercicios de transferencias de
peso y balance.28
Nivel IV se incluyeron aquellos pacientes que tenían una calificación de 3/5 en
fuerza de cuádriceps (ser capaz de mover los mmii en contra de la gravedad). Se
continuó con las actividades del nivel anterior y se realizó la transferencia a una silla,
manteniendo la posición mínimo por 20 minutos. Durante la transferencia, se
realizaron actividades simples en posición bípeda (desplazamientos de peso hacia
adelante y hacia los lados).
Figura 2-4: Protocolo de movilización progresiva temprana (Morris, 2008)3.
Los ejercicios no se realizaron o se detuvieron cuando se presentó alguna de las
situaciones incluidas dentro de las directrices de seguridad (Tabla 2.1).
3 La movilidad pasiva fue iniciada el día 1 del protocolo (Nivel I). Si los pacientes demostraban
conciencia y un incremento de la fuerza, progresaban al siguiente nivel.¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 29
Tabla 2-1: Directrices de seguridad (Denehy, 2008).
Consideraciones:
Si el procedimiento se detenía, al día siguiente se revaluaba al paciente y si cumplía
con los criterios de seguridad, el protocolo era reiniciado.
Los pacientes podían retroceder de una fase a otra, si presentaban un deterioro de
su condición.
Se realizó una socialización del protocolo de Morris, la última semana de Enero con los
Fisioterapeutas de la UCI adultos del HUS, con el fin de garantizar un conocimiento pleno
de los procedimientos realizados en el mismo, para que fuera aplicado y/o supervisado
de forma correcta.3. Marco Metodológico
En este capítulo se realiza la descripción de la pasantía que se desarrolló, con cada una
de sus fases, la formulación y delimitación del problema, la metodología, los recursos, el
presupuesto y el cronograma planteado para su desarrollo.
3.1 Descripción de la Pasantía
A continuación se describirán cada una de las fases que se realizaron durante la
pasantía, en los meses de Febrero a Abril del año 2013.
3.1.1 Fases de la Pasantía
Con el fin de cumplir los objetivos y actividades propuestas en la pasantía, se llevaron a
cabo cuatro fases.
Fase Documental:
En esta fase se realizó una búsqueda detallada de la literatura, acerca de los conceptos
de movilización temprana, inmovilización, desacondicionamiento físico y de las variables
fisiológicas que dan cuenta de mejoría y recuperación del paciente de la UCI y de su
influencia en la duración de la Ventilación Mecánica y la estancia en la unidad. Dicha
revisión es la base teórica para la aplicación de los procedimientos y el protocolo de
movilización a los pacientes de forma adecuada y segura para sus condiciones de salud.57
Fase Propositiva:
Durante esta fase se desarrollaron las diferentes actividades académicas, investigativas y
de gestión exigidas por la Universidad Nacional de Colombia y el HUS para la aprobación
y posterior desarrollo de la pasantía y del trabajo investigativo.
Para su cumplimiento, se plantearon las actividades a realizar para la aprobación del
proyecto, así como el proceso de gestión con las instituciones involucradas. Posterior a
esto, se realizó la presentación de la propuesta ante el Comité Asesor de la Carrera de
Fisioterapia y el Comité de Investigaciones del Hospital Universitario de la Samaritana,
para su aprobación. Así mismo se estableció un cronograma de actividades
administrativas, investigativas y asistenciales a realizar en el HUS para el óptimo
cumplimiento de la pasantía.
Fase de Ejecución:
Esta fase comprendió todo el cumplimiento de las actividades propuestas en la fase
anterior, es decir las actividades propias de la pasantía, que incluyen la interacción
fisioterapéutica con los pacientes de la UCI y la realización de actividades académicas
programadas dentro de la pasantía, tales como casos clínicos, seminarios y revisiones de
tema, que favorecen el fortalecimiento y el aprendizaje de nuevos conocimientos.
Igualmente, durante esta fase se llevo a cabo la investigación, es decir, la aplicación del
protocolo y la recolección de datos; así mismo, la elaboración del documento final, en el
cual se describen los resultados obtenidos en este proceso durante la pasantía y en la
investigación realizada.
3.1.2 Actividades investigativas
Para la realización de la pasantía fue necesario desarrollar el componente investigativo
de la misma, el cual se describe a continuación.58
Formulación del Problema
3.1.2.1. Pregunta de Investigación
¿Cuáles son los efectos de la movilización y sedestación progresiva temprana en la
duración de la Ventilación Mecánica y estancia en UCI, en el paciente adulto pos-
quirúrgico del Hospital Universitario de la Samaritana (HUS) de Bogotá?
3.1.2.2. Antecedentes del problema de investigación
Existen complicaciones sistémicas comunes asociadas particularmente con una estancia
prolongada en la UCI, las cuales generan una reducción de la salud, que está
directamente relacionada con la calidad de vida (Gosselink et al. 2008). Con más de
15.000 personas que requieren cuidados intensivos cada año en Colombia, las
complicaciones a corto y largo plazo de la inmovilidad en cama, afectan
significativamente la morbilidad, la mortalidad y el costo tanto para el paciente, como
para la Institución. Un creciente grupo de literatura, demuestra que los supervivientes de
enfermedad crítica severa, suelen tener complicaciones neuromusculares significativas y
prolongadas que afectan su función física y la calidad de vida después del alta
Hospitalaria (Perme and Chandrashekar 2009).
Años atrás, la intervención realizada por los Fisioterapeutas dirigida a los pacientes
críticos, tenía como objetivo específico y primordial, conservar la permeabilidad de la vía
aérea y el manejo ventilatorio. Sin embargo, el posicionamiento y la movilización precoz
no eran intervenciones consideradas como parte fundamental del tratamiento.
Debido a esto, es que existe una necesidad de rehabilitación a lo largo de la enfermedad
crítica, para hacer frente a las secuelas perjudiciales del reposo en cama prolongado, ya
que la cantidad de intervención Fisioterapéutica realizada en la UCI suele ser insuficiente
o no se realiza con la rigurosidad necesaria (Truong et al. 2009). Así mismo, es vital
aumentar la conciencia sobre los beneficios de la prevención y el tratamiento de la
inmovilidad y falta de condición física en pacientes adultos en estado crítico, ya que estas
intervenciones a menudo no llegan a ser de gran prioridad en la atención diaria de estos
pacientes, por lo que se constituye en un objetivo principal el lograr su implementación,57
sin requerir recursos adicionales. Además es de gran importancia el lograr instaurar una
base para la construcción de protocolos en las unidades, en los que se incluya la
movilización y sedestación progresiva temprana como parte fundamental de la
intervención Fisioterapéutica o aportar bases para futuras investigaciones en las que se
cuantifiquen sus beneficios.
Sin embargo, no cabe duda de la mayor atención que se le está dando a nivel mundial a
la actividad física temprana como una intervención factible después de la estabilización
inicial cardio-respiratoria y neurológica, concluyendo que el posicionamiento, la
movilización temprana y el ejercicio, deben ser la primera línea de tratamiento para los
pacientes críticos (Morris, Griffin and Berry, 2011).
3.1.2.3 Delimitación del Problema
La Ventilación Mecánica es una estrategia terapéutica de sustitución temporal de la
función ventilatoria normal, utilizada en situaciones en las que ésta, por distintos motivos
patológicos no cumple los objetivos fisiológicos que le son propios, convirtiéndose en un
elemento clave a la hora de la interacción con los pacientes críticos. Sin embargo, al
constituirse como un soporte artificial, desde el punto de vista físico, genera una serie de
efectos adversos, atribuibles a la presión positiva que ejerce sobre el paciente, además
de varios efectos a nivel sistémico (respiratorio, cardiovascular, neurológico, renal,
digestivo, psicológico y tegumentario). Por esta razón, surge la necesidad de explorar
estrategias que desde la Fisioterapia puedan contribuir a reducir la duración de la
Ventilación Mecánica y por lo tanto a reducir los efectos perjudiciales, que ésta genera.
Las nuevas investigaciones en este campo proporcionan evidencia preliminar que
respalda la seguridad, la viabilidad y los beneficios potenciales de la movilización
temprana en la medicina de cuidado crítico (Needham, 2008), razón por la cual, esta
investigación buscó describir sus efectos en la duración de la Ventilación Mecánica y
estancia en UCI.58
3.1.2.4 Definición de Términos
Movilización progresiva temprana: entendida como el comienzo y la progresión de la
actividad desde la posición supina hasta sentarse fuera de la cama, cuando el
paciente es mínimamente capaz de participar en la intervención, tiene un estado
hemodinámico estable y está recibiendo niveles aceptables de oxígeno (Perme and
Chandrashekar 2009). Se considera como un ejercicio de baja intensidad, que tiene
como objetivo obtener respuestas sistémicas que mejoren y reduzcan las
complicaciones de la inmovilización prolongada.
Estabilidad hemodinámica: mantenimiento de los valores de frecuencia cardiaca
(FC), presión arterial (PA) y hemoglobina (Hb) dentro de rangos permitidos según las
características demográficas y patológicas que tiene cada paciente.
Duración de Ventilación Mecánica: número de días durante los cuales el paciente
permanece con soporte ventilatorio invasivo (intubado).
Estabilidad fisiológica: mantenimiento de los valores de Glasgow, presión
intracraneana (PIC), frecuencia respiratoria (FR), temperatura, saturación de oxigeno
dentro de rangos permitidos según las características demográficas y patológicas
que tiene cada paciente.
3.2. Metodología
3.2.1 Tipo o diseño de estudio
Esta investigación corresponde a un diseño de tipo descriptivo ambispectivo, donde se
realizó un seguimiento de una cohorte, en este caso abierta, para determinar la evolución
temporal de las variables establecidas en un grupo de pacientes críticos post-quirúrgicos
no aleatorizados. A su vez, se recogieron datos del 2011, consignados en los registros
del HUS, para determinar los cambios en las variables de resultado. Fue un estudio con
seguimiento, ya que la población se monitorizó a lo largo del tiempo, tomando una serie57
de mediciones periódicas, antes y después de la aplicación de la variable experimental
(protocolo de movilización).
3.2.2 Población
Criterios de Inclusión:
Pacientes Hospitalizados en el servicio de la UCI adultos.
Pacientes con Ventilación Mecánica < a 72 horas.
Hombres y mujeres entre 15 y 80 años
Pacientes con soporte nutricional (oral, enteral, parenteral).
Criterios de exclusión:
Pacientes en neuroprotección.
Pacientes con inestabilidad hemodinámica: FC >110 lpm y PAM <60 y >110 mmHg.
Personas con IMC <18.5 y >45.
Contraindicaciones para la movilidad: fracturas recientes de pelvis y/o columna,
quemaduras por encima del 25% de la superficie corporal.
Durante los tres meses que duró el estudio, ingresaron un total de 79 pacientes a la UCI,
de los cuales se incluyeron un total de 27 sujetos que cumplían con los criterios
mencionados. De estos 27 sujetos, 4 fallecieron en el transcurso de la investigación y 3
más fueron excluidos, por presentar alguna contraindicación o por la presencia de alguno
de los criterios de seguridad mencionados anteriormente.
Figura 3-1: Proceso de selección de la muestra.58
3.2.3 Consideraciones éticas
Al ser las intervenciones utilizadas en esta investigación procedimientos de rutina por
parte del equipo de Fisioterapia, no se requirió un nuevo consentimiento informado, al ya
manejado en el HUS; sin embargo, se tuvo en cuenta la autorización y aval previo por
parte del Comité de Ética del Hospital Universitario de la Samaritana.
Dentro de las consideraciones éticas del estudio predominó la seguridad de los sujetos
participantes y la clara información sobre los riesgos existentes. Este estudio sugiere un
riesgo de exposición mínimo, ya que la investigación fue prospectiva y utilizó un registro
de datos a través de procedimientos comunes o tratamientos rutinarios.
3.2.4 Definición de Variables
Se realizó la medición de las diferentes variables, las cuales fueron tomadas diariamente
antes y después de la intervención fisioterapéutica durante las dos sesiones, al inicio y al
final del protocolo y otras variables en el momento de la evaluación e inclusión del
paciente a la investigación. Las variables medidas fueron:
Variables de control
o Frecuencia Cardiaca: número de pulsaciones por minuto.
o Presión Arterial: fuerza que ejerce la sangre sobre las paredes de las arterias.
o Saturación de O2: cantidad de oxígeno transportado por la hemoglobina en el interior
de los vasos sanguíneos.
o Frecuencia Respiratoria: número de respiraciones por minuto.
Variables de oxigenación
o PaO2/FiO2: relación entre la presión de oxígeno en sangre arterial, con la fracción
inspirada de oxígeno.
Variables de ventilación
o PaCO2: presión de CO2 a nivel de sangre arterial
Variables de resultado57
o Número de días con VM: cantidad de días que el paciente tenga soporte ventilatorio
invasivo.
o Número de días en UCI: cantidad de días que el paciente permanezca hospitalizado
en el área de cuidado crítico.
3.2.5 Operacionalización de Variables
Tabla 3-1: Operacionalización de Variables.
Variable Unidad de Medida Indicador Índice
Bradicardia <60
Frecuencia Latidos por minuto Normal 60-80
Cardiaca (FC) (lpm) Taquicardia >110
Hipotensión <90 / <60
Presión Arterial (PA) Milímetros de Normal <140 / <90
mercurio (mmHg) Hipertensión 140-159/90-99
Desaturación <80
Saturación de Porcentaje (%) Normal >90
Oxígeno (SatO )
2
Con +
Soporte Inotrópico Miligramos por Sin -
minuto (mg/min)
Hipoxemia <55
Presión Arterial de Milímetros de Normal 60-80
Oxígeno (PaO ) mercurio (mmHg) Hiperoxemia >100
2
Sin disfunción pulmonar >200
Disfunción pulmonar m. 100 – 150
PaO /FiO Disfunción pulmonar s. <100
2 2
Hipercapnia > 35
Presión arterial de Milímetros de Normal 30-35
CO (PaCO ) mercurio (mmHg) Hipocapnia < 30
2 258
3.2.6 Recolección de datos
El protocolo fue aplicado por las pasantes dos veces al día, mañana y tarde, en aquellos
pacientes que fueron seleccionados para la investigación. Para la recolección de los
datos se uso un formato para cada paciente, donde se registraron las diferentes variables
(Anexo C).
Se tomaron los valores de las variables de Frecuencia Cardiaca, Frecuencia Respiratoria,
Tensión Arterial y Saturación de Oxígeno al inicio, al final y a los 15 minutos de la
intervención Fisioterapéutica durante las dos sesiones diarias con el fin de determinar la
seguridad del protocolo.
Las variables de Oxigenación (PaFi) y Ventilación (PaCo ) se midieron al inicio de la
2
primera sesión y al final de la segunda sesión diariamente. Por último, se contabilizaron
los días de Ventilación Mecánica y los días de estancia en UCI de cada persona, para su
posterior comparación con la muestra de pacientes del 2011.
3.2.7 Análisis Estadístico
Para las variables cardiovasculares, se realizó una diferencia de medias, con el fin de
determinar su comportamiento durante la aplicación del protocolo, comparando las
mediciones tomadas al inicio, al final y a los 15 minutos de cada sesión. Con las variables
de oxigenación y ventilación, se realizó un gráfico de dispersión Striptchart con la
diferencia de medias obtenidas al inicio y al final del protocolo.
Posteriormente, se tomaron los registros estadísticos de las variables de resultado (días
de VM y estancia en UCI) del 2011 de la UCI del HUS y se realizó un muestreo aleatorio
simple por coordinado negativo, para la selección de una muestra del mismo tamaño de
la obtenida en el 2013. Una vez seleccionada, se realizó una prueba t pareada, en el
programa R console, para comparar las medias de las dos muestras (2011-2013) y así
determinar los efectos del protocolo de movilización y sedestación temprana en las
variables de resultado. Con las diferencias de las medias, se determinó la significancia
estadística de los resultados, a través del valor p, para estas dos variables.57
4. Resultados
En este capítulo se presentan los resultados de la pasantía a nivel cognoscitivo,
administrativo e investigativo, en relación con cada uno de los objetivos planteados para
el desarrollo de la misma.
Es importante resaltar que todos los estudiantes de la carrera de Fisioterapia, realizan la
practica académica adultos, con una duración de cinco semanas, dentro de la cual se
efectúa la rotación por la UCI, permitiéndose en esta el acercamiento, reconocimiento y
una primera aproximación a la relación teórico práctica de lo que es un ventilador, la
monitorización del paciente , los procedimientos fisioterapéuticos esenciales, todos estos
bajo la supervisión y dirección directa de la docente a cargo.
A diferencia de este primer momento de práctica, esta pasantía permitió en las
estudiantes adquirir autonomía para la toma de decisiones, independencia de la dirección
y posterior supervisión por parte de la docente durante la realización de actividades
asistenciales–administrativas, mayor profundidad en las acciones realizadas dentro del
que-hacer fisioterapéutico, que implican mayor responsabilidad y una mejor capacidad
para el trabajo interdisciplinario.
La realización del trabajo de grado incluyó una intensidad horaria de 112 horas
semanales con un total de 1200 horas durante el semestre, de las cuales 1120 fueron
dedicadas a la pasantía durante 10 semanas y 80 horas a la realización y elaboración del
informe final (Tabla 4-1).
La pasantía incluyó el cumplimiento de turnos, en las jornadas de la mañana y tarde,
distribuidos entre las tres estudiantes, estando presentes dos pasantes por día. Los58
turnos de la mañana y la tarde se realizaron durante los 7 días de la semana, desde las
6:30 a.m. hasta las 3:00 p.m.
Tabla 4-1: Fechas y distribución de horas de pasantía y elaboración de informe final.
Actividades Fecha/intensidad
Fecha de Inicio 04 de Febrero de 2013
Fecha de Finalización 14 de Abril de 2013
1120 horas
Horas para la pasantía
80 horas
Horas para la elaboración del informe final
A continuación se muestra de forma más detallada la intensidad horaria dedicada y
empleada para los diferentes tipos de actividades realizadas durante la pasantía.
Tabla 4-2: Intensidad horaria de las actividades realizadas.
Tipo de actividad Actividad especifica Horas empleadas
Entrega de turno 35
Elaboración y entrega de
35
pedido
Administrativas
Diligenciamiento de
historias clínicas 280
(evoluciones)
Realización de inventario 35
Monitoreo gasimétrico y
ventilatorio
Asistenciales e
Investigativas
Evaluaciones Fisiocinéticas 637
Terapia Física y57
Respiratoria
Revisiones de tema
14
(seminarios)
Académicas
Revistas Médicas y
140
Fisioterapéuticas
4.1 Cognoscitivos
Las actividades asistenciales realizadas por las pasantes durante las 10 semanas,
incluyeron: atención integral a pacientes, monitorización diaria de la VM y/o soporte de
Oxígeno, cambios directos sobre los parámetros ventilatorios, toma de muestras de
gases arteriales y venosos de todos los pacientes que estuvieron en la UCI durante las
10 semanas, asistencia en procesos de intubación, ejecución de extubaciones
programadas, manejo, aplicación y control de equipos y tecnología disponible en la UCI
para la realización de procedimientos de inhaloterapia, nebulizaciones, Ventilación
Mecánica invasiva y no invasiva y procesamiento de gases.
La atención integral a los pacientes consistió en la realización de diferentes
procedimientos: Evaluación Fisiocinética, Terapia Física y Respiratoria; esta última
incluyó diferentes estrategias como: kinesioterapia de tórax, drenaje postural, drenaje
bronquial y reeducación diafragmática, según la necesidad de cada paciente. De la
atención integral, el número total de sesiones realizadas por las tres pasantes fueron:
505 y el número de evaluaciones fisiocinéticas realizadas fueron 27 (Figura 4.1).
Cabe resaltar que aunque no se sistematizó la percepción de los pacientes atendidos,
ellos manifestaron apreciar la calidad humana, el buen trato recibido y la inclusión de su
participación e interacción de forma activa durante todo el procedimiento, logrando que
su opinión fuera tenida en cuenta al momento de ser tratados.58
Figura 4-1: Número de evaluaciones y sesiones de Fisioterapia Integral realizadas
durante la pasantía.
Dentro del desarrollo de la pasantía, se realizó la revisión de diferentes seminarios,
encaminados a profundizar en conocimientos teóricos, con el fin de orientar y fortalecer la
interacción fisioterapéutica, con los siguientes temas:
Tabla 4-3: Seminarios realizados durante la pasantía.
Tema Intensidad Horaria Objetivo
Identificar alteraciones sistémicas,
Desacondicionamiento secundarias a la inmovilización y
2 horas
físico estancia en UCI
Establecer el soporte nutricional
Valoración y Soporte
como elemento fundamental en la
nutricional en el paciente 2 horas
prescripción del ejercicio en la UCI
critico
Establecer la importancia de cada
uno de los índices utilizados en la
Índices de Oxigenación
2 horas UCI y su correlación con el estado
del paciente
Profundizar en los diferentes modos
Fisiología de la Ventilación 2 horas de Ventilación Mecánica, con mayor57
Mecánica énfasis en los utilizados en la UCI
del HUS
Profundizar en las diferentes
Evaluación y rehabilitación
estrategias existentes para evaluar
del diafragma 2 horas
e intervenir el diafragma
Alteración del mecanismo Establecer las causas y
deglutorio en el paciente mecanismos de la alteración de la
2 horas
crítico deglución en el paciente crítico
Consecuencias
Identificar efectos negativos de la
multisistémicas de la 2 horas
Ventilación Mecánica
Presión positiva
Establecer las estrategias de
Manejo fisioterapéutico del
2 horas
manejo disponibles para la
paciente critico adulto
interacción fisioterapéutica
Prescripción de ejercicio en Identificar principios generales de la
2 horas
el paciente critico prescripción del ejercicio en la UCI
De los 9 temas propuestos, sólo se realizaron 7, correspondientes al 77.7%, dado que no
hay un horario establecido para la ejecución de los seminarios y por la gran cantidad de
actividades desarrolladas en la UCI. Sin embargo cabe resaltar que la profundidad de los
mismos fue apropiada, ya que permitió relacionar los conceptos con situaciones
concretas de la UCI.
Las estudiantes realizaron el diligenciamiento diario de los formatos de monitoria
gasimétrica y ventilatoria de todos los pacientes de la UCI, en los turnos de la mañana y
la tarde, los 7 días de la semana, con su respectiva interpretación, verificación por parte
del docente y argumentación en las revistas médicas y fisioterapéuticas ante los
diferentes profesionales de la unidad, lo que permitió adquirir y afianzar las capacidades
de análisis e interpretación de la monitoria ventilatoria y gasimétrica, según las
características clínicas de cada paciente.
Así mismo, se logró la interdisciplinariedad a través del análisis y participación activa por
parte de los diferentes profesionales y estudiantes vinculados a la UCI como:
Enfermero(a) s, Fonoaudiólogos, Médicos, Nutricionistas y Fisioterapeutas, en las58
revistas médicas y fisioterapéuticas que son rutinarias en cada turno y en las cuales se
permitió discutir y tomar decisiones sobre el estado de salud y las estrategias de
tratamiento de cada paciente.
La participación activa de las pasantes en dichas revistas y procedimientos, así como en
la elección autónoma de las estrategias de tratamiento e intervención de cada paciente,
permitió ampliar la capacidad crítica-analítica y de toma de decisiones asertivas por
parte de las pasantes, así como, reafirmar el papel fisioterapéutico en el proceso de
recuperación del paciente crítico favoreciendo a su vez una intervención integral según
sus necesidades.
Otro logro fundamental que cabe destacar, es que las pasantes reafirmaron la
importancia de comprender el Movimiento Corporal como expresión humana, integrando
las esferas objetiva, subjetiva e intersubjetiva, en la medida en que permitió una relación
integral y bidireccional entre usuario–Fisioterapeuta, impulsando y logrando que cada
persona percibiera el respeto por su subjetividad, en un espacio como la UCI, que en
ocasiones se limita a ver al ser humano como un cuerpo, objeto de intervención. Esta
diferencia en el accionar de las estudiantes, se vio reflejada en cada intervención y en la
percepción del usuario a la misma.
4.2 Administrativos
Los objetivos propuestos en esta área se lograron en su totalidad, ya que el tiempo de
planeación y gestión de la investigación, así como la duración total de la pasantía requirió
a diario la inclusión de actividades administrativas, como las expuestas a continuación:
El desarrollo de esta pasantía permitió en las estudiantes realizar acciones de gestión
institucional, tanto en la Universidad Nacional como en el HUS, para conseguir su
aprobación. Como requisitos para su desarrollo, las estudiantes presentaron su
propuesta de investigación, inicialmente ante el Comité Asesor de Carrera de la
Universidad Nacional, seguido por el Comité Investigativo del HUS y el Comité de Ética
del mismo. Para su inicio, debieron realizar una socialización del protocolo ante el equipo
de Fisioterapeutas de la UCI, para obtener su respectiva aprobación. Una vez tramitadas
las solicitudes del HUS, la pasantía pudo ser iniciada en el mes de Febrero de 2013.57
Dentro del que-hacer diario del Fisioterapeuta en la UCI está la revisión de Historias
Clínicas previo a su intervención, razón por la cual esta pasantía logró en las estudiantes
una mayor capacidad para identificar elementos relevantes de la Historia del paciente
que pudieran guiar las estrategias de intervención a elegir en cada caso particular. Así
mismo, adquirieron mayores habilidades en el correcto diligenciamiento y manejo de las
evoluciones diarias, comprendiendo la importancia de sus características como
documento legal cumpliendo con los requisitos expuestos por la Resolución 1995 de
1999 de Historias Clínicas.
Como parte del componente investigativo de la pasantía, se requirió el registro diario de
datos, como signos vitales y gases arteriales de cada paciente, antes y después de las
intervenciones realizadas; por esta razón las estudiantes ganaron habilidades en el
manejo de estadísticas y registros necesarios para el posterior análisis de los resultados.
Así mismo, desarrollaron entregas de turno, elaboración y entrega de pedido y
realización de inventario, actividades que fomentaron el correcto desempeño integral del
fisioterapeuta en el campo laboral.
Todas estas actividades administrativas hacen parte del trabajo del Fisioterapeuta en la
UCI, razón por la cual está pasantía desarrolló en las estudiantes una gran capacidad
para su correcta ejecución.
4.3 Investigativos
4.3.1 Caracterización de la población del 2013
Durante las 10 semanas de pasantía en el HUS, comprendidas entre los meses de
Febrero, Marzo y Abril de 2013, ingresaron a la UCI un total de 79 pacientes, de los
cuales 27 fueron atendidos por las pasantes, debido a que cumplieron con los criterios de
inclusión de la investigación. De los 27 pacientes incluidos, 14 fueron mujeres y 13 fueron
hombres (Figura 4.2).58
Figura 4-2: Distribución por género.
Las edades de dichos pacientes oscilaron entre los 17 y los 82 años, encontrando que la
mayoría estaban en el grupo entre los 46 y los 60 años (Figura 4.3).
Figura 4-3: Distribución por edades.
Las principales disfunciones patológicas que presentaron los pacientes fueron:
metabólica, respiratoria, osteomuscular y neurológica, siendo de mayor predominio la
alteración metabólica, seguida por la respiratoria (Figura 4.5).
Figura 4-4: Distribución por disfunciones patológicas.57
4.3.2 Comportamiento variables de control
Se observó que en las variables de Frecuencia Cardiaca, Respiratoria y Presión Arterial
(Diastólica y Sistólica) hubo una respuesta fisiológica esperada ante la realización de
ejercicio físico. Dicha respuesta consistió en un aumento de los valores al final de la
intervención con respecto a los niveles iniciales y una recuperación de dichos valores
trascurridos los 15 minutos post-intervención, reafirmando que este tipo de ejercicio físico
es viable y seguro en los pacientes críticos.
Figura 4-5: Comportamiento de la Frecuencia Cardiaca a la intervención.
Figura 4-6: Comportamiento de la Frecuencia Respiratoria a la intervención.58
Figura 4-7: Comportamiento de la Presión Arterial a la intervención. A. Presión Arterial
Sistólica. B. Presión Arterial Diastólica.
En la variable de Saturación de Oxígeno, se observó una respuesta similar al inicio, al
final y a los 15 minutos de la intervención, mostrando que este protocolo no afecta el
comportamiento de esta variable.
Figura 4-8: Comportamiento de la Saturación de Oxígeno a la intervención.57
4.3.3 Comportamiento variables de oxigenación y ventilación
En la variable de oxigenación se observó que al final de la aplicación del protocolo, hubo
una mayor concentración de pacientes con valores por encima de los normales, lo que
refleja mejoras en dicha variable, siendo esta un elemento contribuyente en el destete
ventilatorio.
Figura 4-9: Comportamiento de la PaFi al inicio y al final del protocolo.
Se observó que en la variable de ventilación, hubo un cambio de los valores extremos,
siendo estos más cercanos al rango de normalidad; sin embargo no hay una respuesta
homogénea que muestre que hay mejoras significativas en esta variable ante la
intervención.
Figura 4-10: Comportamiento de la PaCO al inicio y al final del protocolo.
258
4.3.4 Comportamiento variables de resultado
Se observó una reducción de la duración de la Ventilación Mecánica en aquellos
pacientes que recibieron la intervención. En la muestra del 2011, los pacientes
presentaron una media de 14.35 días de Ventilación Mecánica en comparación con una
media de 7.95 días para la muestra del 2013, con una diferencia de 6.4 días (p=0.14);
evidenciando que la movilización y sedestación progresiva temprana influye de manera
positiva en esta variable.
Figura 4-11: Días de Ventilación Mecánica con y sin intervención.
Al igual que en la variable anterior, se observó una reducción en los días de estancia en
UCI en aquellos pacientes a quienes se les aplicó el protocolo. La muestra del 2011 tuvo
una media de 17.05 días de estancia, en comparación con una media de 10.75 para el
2013, con una diferencia de 6.3 días (p=0.17).
Figura 4-12: Días de estancia en UCI con y sin intervención.57
4.4 Discusión
El comportamiento fisiológico de las variables de control reafirma que la movilización y
sedestación progresiva temprana es una estrategia de intervención viable y segura para
los pacientes críticos y debe constituirse como parte fundamental de su tratamiento
diario, tal como lo describen Morris, Griffin and Berry en su estudio (2011).
Numerosos trabajos han demostrado que el ejercicio de baja intensidad, iniciado de
manera precoz es muy beneficioso para los pacientes críticos, ya que contribuye a
acelerar el proceso de recuperación y restablecer los niveles previos al ingreso de forma
más rápida.
Los resultados encontrados en la búsqueda de literatura científica concuerdan con los de
esta investigación, concluyendo que este tipo de intervención reduce los días de
Ventilación Mecánica y estancia en UCI, lo que a su vez resulta en mejores niveles de
calidad de vida tras el alta hospitalaria. Sin embargo cabe aclarar que los resultados
obtenidos en este estudio, debido al reducido tamaño de la muestra, no son
estadísticamente significativos, por lo que se recomienda realizar futuras investigaciones
con un tamaño de muestra más grande.
A su vez, se considera necesario diseñar una estrategia de intervención que retome
elementos del protocolo de Movilización y Sedestación Progresiva Temprana de Morris,
incrementando el número de repeticiones durante los ejercicios propuestos, según las
capacidades y el estado de cada paciente, además de incluir otros elementos durante la
intervención, tales como Therabands, cicloergómetro, pesas, digiflex, entre otros, que
permitan la realización de actividades complementarias en el proceso de rehabilitación de
forma más dinámica.
Aunque existieron limitaciones en este estudio, relacionadas principalmente con el
tamaño de muestra, se considera importante tener en cuenta los resultados de esta
investigación para retomar la inclusión de la actividad física como parte fundamental de la
intervención Fisioterapéutica en la UCI.58
5. Conclusiones y Recomendaciones
5.1 Conclusiones
A continuación se mostrarán las conclusiones obtenidas del proceso tanto investigativo
como de pasantía que se realizó, y algunas recomendaciones importantes para tener en
cuenta en futuras investigaciones y pasantías en este campo.
La pasantía permitió comprender el Movimiento Corporal como expresión humana,
integrando las esferas objetiva, subjetiva e intersubjetiva, al lograr una interacción directa
con los usuarios y permitir el manejo de forma integral de procedimientos físicos –
respiratorios y sobre todo impulsar e inspirar el respecto por la dignidad como persona en
todos los pacientes.
Se logró profundizar en los conocimientos teóricos relacionados con las condiciones de
salud de esta población, logrando una mayor capacidad crítica y analítica en las pasantes
para la toma de decisiones y para una atención integral del paciente.
Durante la pasantía se vivenció el trabajo interdisciplinario que se maneja en la unidad
entre el personal Médico, de Enfermería, de Fonoaudiología, de Nutrición y de
Fisioterapia, que aunque fue la mayoría de veces eficaz, se debe fomentar aun más para
que sea permanente y se brinde una atención integral apropiada a los pacientes de la
UCI.
El Hospital Universitario de la Samaritana es un lugar apropiado para el desarrollo de
estas pasantías, ya que proporciona a los estudiantes el acercamiento a la realidad
laboral y al rol del Fisioterapeuta dentro de la UCI, permitiendo el desarrollo de la
autonomía en el manejo de los pacientes y de habilidades asistenciales y administrativas
requeridas en este campo.
La pasantía como modalidad de trabajo de grado, debe seguirse empleando ya que
permite fortalecer las habilidades del saber-hacer y el saber-ser fisioterapéutico, adquirir
competencias necesarias para el desempeño laboral y a su vez incluir nuevos campos de
investigación.57
La movilización y sedestación progresiva temprana reduce los días de Ventilación
Mecánica y estancia en UCI, lo que a su vez resulta en mejores niveles de calidad de
vida tras el alta Hospitalaria, aunque debido al tamaño de la muestra los resultados no
son estadísticamente significativos.
5.2 Recomendaciones
Se recomienda la inclusión de la actividad física dentro de las guías de manejo del
paciente crítico, como parte fundamental de la intervención Fisioterapéutica en la UCI.
Dentro de los temas de revisión, se considera importante incluir el tema de
“Farmacología del paciente crítico y su relación con la prescripción del ejercicio físico”
y “Nuevos modos ventilatorios, ventajas y desventajas”.
Se recomienda establecer un horario específico para la realización de los seminarios,
de manera que se puedan realizar en un 100% con la intensidad horaria propuesta.
Se sugiere sistematizar algunas de las actividades administrativas realizadas por los
Fisioterapeutas de la Unidad, para de esta manera incrementar la disponibilidad de
tiempo dedicado a la atención diaria de cada paciente.
Se sugiere dar continuidad al proceso de investigación realizado, esta vez con una
muestra más grande, de manera que los resultados sean estadísticamente
significativos para su correcta aplicación.
Con respecto al protocolo de Movilización Temprana de Morris, se sugiere incluir más
elementos durante la intervención, como Therabands, cicloergómetro, pesas, digiflex,
entre otros, que permitan la realización de actividades complementarias en el proceso
de rehabilitación de forma más dinámica.
Teniendo en cuenta el comportamiento mostrado de las variables fisiológicas, el
soporte nutricional presente en los pacientes y la ausencia de fatiga en los mismos, es
factible incrementar el número de repeticiones durante los ejercicios propuestos en el
protocolo de Movilización Temprana de Morris, siempre respetando y teniendo en
cuenta las capacidades y el estado de cada paciente.58
Para el HUS, se recomienda incluir el protocolo de movilización y sedestación
progresiva temprana con sus respectivas sugerencias (las mencionadas en los ítems
anteriores) en las guías de manejo fisioterapéutico de la unidad, para todos los
pacientes críticos.A. Anexo: Presupuesto57
B. Anexo: Cronograma58
C. Anexo: Formato de registro diario de los pacientes
incluidos.D. Anexo: Registro fotográfico de la
pasantía.60
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