Evaluación del evento traslado durante el  tratamiento para leucemia linfoblástica aguda en niños en un centro de referencia de oncología pediátrica en Bogotá
Autor: Castro Dajer, Ángel
Asesor: Narváez Rincón, Paulo César
Fecha: 2012
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Las tasas de curación de los niños con cáncer en países de ingresos bajos y medios  difieren de las tasas de curación en países desarrollados. La Leucemia Linfoblástica  Aguda (LLA), causa más frecuente de cáncer en la infancia, tiene tasas de curación de  alrededor el 80% en países desarrollados; sin embrago, en países en desarrollo, las  tasas de curación están alrededor del 35%.  En Colombia, hasta una tercera parte de los pacientes, son cambiados de institución  para recibir tratamiento por razones exclusivas del asegurador, sin tener en cuenta ni las  necesidades de los pacientes, ni su ubicación geográfica, ni las condiciones de los  centros para su atención de desarrollo.  El presente estudio, retrospectivo observacional de caso y controles, intenta determinar  si el traslado es un factor de riesgo pronóstico durante el tratamiento para leucemia  linfoblástica aguda en niños en un centro oncológico pediátrico de referencia en Bogotá,  Colombia.  Se recolectaron 151 pacientes con diagnostico de leucemia linfoblastica aguda durante  los años 2007 a 2010 quienes recibieron protocolo de tratamiento ACHOP 2006, cuyo  diagnostico fue realizado en la Fundacion HOMI. De estos pacientes solo se incluyeron  en el analisis 110 pacientes de los cuales se tuvo conocimiento sobre el estado actual al  momento final de la recolección de los datos. El 25% de los pacientes diagnosticados  con leucemia linfoide aguda fueron trasladados. De estos, el 45.5% fue trasladado  durante la fase de inducción, durante la quimioterapia de consolidación se traslado al  45.5%, el otro 9% durante un protocolo de rescate luego de una recaida de la  enfermedad. Los pacientes provenientes del area rural tienen mucho mayor evento  traslado que los provenientes del area urbana.  En nuestro estudio, evidenciamos que efectivamente existe el traslado interinstitucional  durante algún momento del tratamiento, por razones del asegurador del paciente. En la  población trasladada la mitad de estos pertenecen al grupo de alto riesgo, lo que confiere  un factor de riesgo adicional a estos pacientes.  A pesar que no es posible realizar un analisis estadistico sobre sobrevidades sobre  evento traslado sobre la misma en el momento por los pocos pacientes en el grupo de  los trasladados, debe tenerse en cuenta este evento como un factor de riesgo adicional  en los pacientes con leucemia linfoblástica aguda. / Abstract. Cure rates for children with cancer in low income countries and means differ cure rates in  developed countries. Acute lymphoblastic leukemia (ALL), most common cause of  childhood cancer has cure rates of around 80% in developed countries, no clutch, in  developing countries, cure rates are about 35%.  In Colombia, to a third of patients are switched from institution to receive treatment for  reasons unique to the insurer, regardless or the needs of patients, or their geographic  location or the conditions of the centers for care development.  The present study, an observational retrospective case-control attempts to determine  whether the move is a risk factor for prognosis during treatment for acute lymphoblastic  leukemia in children in a pediatric oncology center in Bogota, Colombia.  We collected 151 patients diagnosed with acute lymphoblastic leukemia during the years  2007 to 2010 who received treatment protocol ACHOP 2006, whose diagnosis was made  in HOMI Foundation. Of these patients only in the analysis, we included 110 patients of  whom learned about the current state to the final moment of data collection. The 25% of  patients diagnosed with acute lymphocytic leukemia were transferred. Of these, 45.5%  were transferred during the induction phase, during consolidation chemotherapy moved  to 45.5%, other 9% during a rescue protocol after a relapse of the disease. Patients from  the rural area are much larger event that transfer from the urban area.  In our study, we show that there is indeed moving agency for some time of treatment, for  reasons of patient's insurer.  In the population moved half of these belong to the high risk group, which confers an  additional risk factor for these patients.  Although you can not make a statistical analysis on sobrevidades on transfer on the same  event at the time for the few patients in the group of transferred, should be considered  this event as an additional risk factor in patients with lymphoblastic leukemia acute.

Evaluación del evento traslado durante el
tratamiento para leucemia linfoblástica aguda
en niños en un centro de referencia de
oncología pediátrica en Bogotá
Ángel Castro Dajer
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Bogotá, D.C.
2012Evaluación del evento traslado durante el
tratamiento para leucemia linfoblástica aguda
en niños en un centro de referencia de
oncología pediátrica en Bogotá
Ángel Castro Dajer
Código: 598765
Residente de Oncohematologia pediátrica
Universidad Nacional de Colombia
Tutoras:
Dra. Adriana Linares Ballesteros
Oncohematologa Pediatra
Profesor Asistente
Departamento de Pediatría
Universidad Nacional de Colombia
Dra. Isabel Cristina Sarmiento Urbina
Oncohematologa Pediatra
Universidad Nacional de Colombia
Epidemióloga
Universidad del Rosario
Fundación Homi
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Bogotá, D.C.
2012Resumen y Abstract V
Resumen
Los pacientes con neoplasias hematológicas y neutropenia febril posquimioterapia son
Evaluación del evento traslado durante el tratamiento para leucemia linfoblástica
aguda en niños en un centro de referencia de oncología pediátrica en Bogotá
Evaluation of the event for transfer during treatment acute lymphoblastic leukemia
in children in a pediatric oncology center in Bogotá
Las tasas de curación de los niños con cáncer en países de ingresos bajos y medios
difieren de las tasas de curación en países desarrollados. La Leucemia Linfoblástica
Aguda (LLA), causa más frecuente de cáncer en la infancia, tiene tasas de curación de
alrededor el 80% en países desarrollados; sin embrago, en países en desarrollo, las
tasas de curación están alrededor del 35%.
En Colombia, hasta una tercera parte de los pacientes, son cambiados de institución
para recibir tratamiento por razones exclusivas del asegurador, sin tener en cuenta ni las
necesidades de los pacientes, ni su ubicación geográfica, ni las condiciones de los
centros para su atención de desarrollo.
El presente estudio, retrospectivo observacional de caso y controles, intenta determinar
si el traslado es un factor de riesgo pronóstico durante el tratamiento para leucemia
linfoblástica aguda en niños en un centro oncológico pediátrico de referencia en Bogotá,
Colombia.
Se recolectaron 151 pacientes con diagnostico de leucemia linfoblastica aguda durante
los años 2007 a 2010 quienes recibieron protocolo de tratamiento ACHOP 2006, cuyo
diagnostico fue realizado en la Fundacion HOMI. De estos pacientes solo se incluyeron
en el analisis 110 pacientes de los cuales se tuvo conocimiento sobre el estado actual al
momento final de la recolección de los datos. El 25% de los pacientes diagnosticados
con leucemia linfoide aguda fueron trasladados. De estos, el 45.5% fue trasladado
durante la fase de inducción, durante la quimioterapia de consolidación se traslado al
45.5%, el otro 9% durante un protocolo de rescate luego de una recaida de la
enfermedad. Los pacientes provenientes del area rural tienen mucho mayor evento
traslado que los provenientes del area urbana.
En nuestro estudio, evidenciamos que efectivamente existe el traslado interinstitucional
durante algún momento del tratamiento, por razones del asegurador del paciente. En la
población trasladada la mitad de estos pertenecen al grupo de alto riesgo, lo que confiere
un factor de riesgo adicional a estos pacientes.VI Resumen y Abstract
A pesar que no es posible realizar un analisis estadistico sobre sobrevidades sobre
evento traslado sobre la misma en el momento por los pocos pacientes en el grupo de
los trasladados, debe tenerse en cuenta este evento como un factor de riesgo adicional
en los pacientes con leucemia linfoblástica aguda.
Abstract
Cure rates for children with cancer in low income countries and means differ cure rates in
developed countries. Acute lymphoblastic leukemia (ALL), most common cause of
childhood cancer has cure rates of around 80% in developed countries, no clutch, in
developing countries, cure rates are about 35%.
In Colombia, to a third of patients are switched from institution to receive treatment for
reasons unique to the insurer, regardless or the needs of patients, or their geographic
location or the conditions of the centers for care development.
The present study, an observational retrospective case-control attempts to determine
whether the move is a risk factor for prognosis during treatment for acute lymphoblastic
leukemia in children in a pediatric oncology center in Bogota, Colombia.
We collected 151 patients diagnosed with acute lymphoblastic leukemia during the years
2007 to 2010 who received treatment protocol ACHOP 2006, whose diagnosis was made
in HOMI Foundation. Of these patients only in the analysis, we included 110 patients of
whom learned about the current state to the final moment of data collection. The 25% of
patients diagnosed with acute lymphocytic leukemia were transferred. Of these, 45.5%
were transferred during the induction phase, during consolidation chemotherapy moved
to 45.5%, other 9% during a rescue protocol after a relapse of the disease. Patients from
the rural area are much larger event that transfer from the urban area.
In our study, we show that there is indeed moving agency for some time of treatment, for
reasons of patient's insurer.
In the population moved half of these belong to the high risk group, which confers an
additional risk factor for these patients.
Although you can not make a statistical analysis on sobrevidades on transfer on the same
event at the time for the few patients in the group of transferred, should be considered
this event as an additional risk factor in patients with lymphoblastic leukemia acute.Contenido
Pág.
Resumen V
1. Planteamiento del problema y justificación 3
2. Objetivos 5
2.1 Objetivo general 5
2.2 Objetivos específicos 5
3. Marco teórico 7
4. Metodología 9
5. Hipótesis 11
6. Definición de variables 14
7. Aspectos éticos 15
8. Cronograma de actividades 16
9. Resultados 18
10. Discusión 22
11. Conclusiones 25
Bibliografía 36
391. Planteamiento del problema y justificación
Las tasas de curación de los niños con cáncer en países de ingresos bajos y medios
difieren de las tasas de curación en países desarrollados. La Leucemia Linfoblástica
Aguda (LLA), causa más frecuente de cáncer en la infancia, tiene tasas de curación de
alrededor el 80% en países desarrollados (1,2); sin embrago, en países en desarrollo, las
tasas de curación están alrededor del 35%. Los resultados del tratamiento de los niños
con LLA son un indicador de la calidad de prestación de servicios oncológicos de un país
con recursos limitados (3). En Colombia actualmente se considera a la LLA como una
enfermedad de interés en salud pública, objeto de intervenciones como la vigilancia
intensificada por parte del sistema general de seguridad social, con el propósito de
disminuir la mortalidad y mejorar la oportunidad en el diagnóstico y atención integral de
los niños con esta patología (4).
Las causas de falla al tratamiento en los países pobres se deben a recaídas, abandonos,
toxicidad y limitaciones en el cuidado de soporte, entre las más frecuentes. En El
Salvador, un país con menor ingreso per capita que el nuestro, la institución de un
programa de atención integral a los niños con LLA, aumento la sobrevida de 5% a 48%
(5); otros países como Brasil han implementado estrategias de atención de los niños con
cáncer en centros dedicados a su atención exclusiva: las tasas de curación han
aumentado y el abandono ha disminuido del 16% al 0,5% en un plazo de 22 años (6).
Hay otros países de recursos limitados como la India, que con programas de
hermanamiento, lograron cambiar las tasas de curación de cáncer infantil de menos del
20% a 40-60% (7); lo anterior motivo a la comunidad pública de la India, al gobierno y a
las organizaciones no gubernamentales a considerar la disposición de recursos para el
tratamiento de la LLA en niños (8).4 Evaluación del evento traslado durante el tratamiento para leucemia linfoblástica
aguda en niños en un centro de referencia de oncología pediátrica en Bogotá
En Bogotá, Colombia, en una institución de tercer nivel, con un centro de atención para
cáncer pediátrico, con servicios de apoyo como urgencias 24 horas, infectología
pediátrica, cuidado intensivo, cirugía pediátrica, radiología pediátrica, entre otros, el
traslado de pacientes ha venido creciendo de 5% a 33%, el abandono es menor del 10%
en el último año (datos no publicados); al revisar si en otros países de la región hay
traslados por razones diferentes a vivir en zonas geográficamente apartadas, nos
encontramos con que esta situación es única para nuestro país. En Colombia, hasta una
tercera parte de los pacientes, son cambiados de institución para recibir tratamiento por
razones exclusivas del asegurador, sin tener en cuenta ni las necesidades de los
pacientes, ni su ubicación geográfica, ni las condiciones de los centros para su atención
de desarrollo. Esta situación, es decir, cambio de centro oncológico para continuar
tratamiento, se da por diversos factores tales como: cambios de relaciones contractuales
de los aseguradores con los centros de oncología pediátrica, búsqueda de menores
costos en los tratamientos oncológicos; trasladando los niños a centros sin infraestructura
para tratamiento y ocasionalmente por razones de vivienda de los pacientes. El impacto
de este nuevo factor llamado traslado no ha sido cuantificado, hasta donde llega nuestro
conocimiento es único para nuestro país, no se sabe si puede ser tan importante como el
abandono en los resultados del tratamiento antineoplásico de los niños. Tratar de
conocer el impacto de este factor es de vital importancia en un país con recursos
limitados, donde a pesar de tener aseguramiento en salud para más del 80% de la
población, esto no traduce calidad de los tratamientos para cáncer de los niños, ni
tampoco en resultados finales en términos de curación. El control y la reducción del
abandono ha mostrado mejores resultados como sucedió en Recife, por ello conocer si el
traslado de centro se puede comportar como el abandono, permitiría al sistema controlar
este factor y reducirlo, dejándolo solo para situaciones de problemas geográficos de
acceso de los pacientes. Una de las necesidades de los niños con cáncer, es que se les
considere como niños sin ningún calificativo y de esta forma puedan tener todos los
derechos que se les confieren, entre ellos el derecho a la salud. El tratamiento de la
Leucemia Linfoblástica Aguda y otras enfermedades curables, al igual que en países
desarrollados, debe considerarse un derecho fundamental en los países en vías de
desarrollo. (10)2. Objetivos
2.1 Objetivo principal
Determinar si el traslado es un factor de riesgo pronóstico durante el tratamiento para
Leucemia Linfoblástica Aguda en niños en un centro oncológico pediátrico de referencia
en Bogotá, Colombia.
2.2 Objetivos específicos
Determinar la prevalencia del evento traslado en la institución
Especificar la o las razones del evento traslado
Describir las características socio demográficas de la población trasladad como lugar de
procedencia, tipo de régimen en salud.
Determinar el promedio de tiempo transcurrido entre el fin de atención en una institución
y la primera atención en una nueva institución
Caracterizar las instituciones de traslado
Definir si la situación traslado es un tipo de abandono de tratamiento
Identificar los tiempos de aplazamientos de tratamiento oncológico por traslado
Determinar la asociación de traslado con abandono del tratamiento
Determinar la asociación de traslado con recaída por enfermedad6 Evaluación del evento traslado durante el tratamiento para leucemia linfoblástica
aguda en niños en un centro de referencia de oncología pediátrica en Bogotá
Determinar la asociación de traslado con complicaciones por tratamiento
Determinar la asociación de traslado con muerte por enfermedad3. Marco teórico
En las ultimas 4 décadas se han logrado grandes avances en los resultados de
tratamiento de cáncer infantil, alcanzando tasas de curación hasta del 80% para leucemia
linfoblástica aguda en países desarrollados, utilizando protocolos de tratamiento
uniformes en instituciones con infraestructura adecuada, acercamiento multidisciplinario y
brindando soporte psicosocial a los niños y las familias afectadas (2,6,7,10). Estos
resultados de los países desarrollados no se logran reproducir en países pobres, donde
los niños no tienen o tienen poco acceso al tratamiento y es en estos países, donde viven
el 60% de los niños con este tipo de enfermedad. El abandono del tratamiento y la
toxicidad relacionada con el mismo, son causas importantes de falla de tratamiento en los
niños que viven en países de recursos limitados. La disponibilidad de medicamentos,
controlar las causas de abandono de tratamiento y de las complicaciones infecciosas,
son algunas de las medidas importantes para acercar los resultados de los países pobres
a los de países desarrollados (8,10). Una de las estrategias desarrolladas por países sin
limitación de recursos para ayudar a países con recursos limitados es la ayuda del
Hospital St Jude al Hospital en Recife, en donde se han propuesto disminuir el abandono,
reducir el número de muertes toxicas y las recaídas, mejorar la disponibilidad de dinero
para inversión en medicamentos e infraestructura hospitalaria. El concepto de crear
centros especializados para la atención de cáncer con personal médico especializado y
con capacitación de enfermería, además de soporte de psicología y trabajo social en
algunos países de escasos recursos de Latinoamérica, ha permitido aumentar la
sobrevida de los niños con cáncer; las experiencias más reconocidas son las de El
Salvados, Brasil y Nicaragua entre otros (5,6,8).
El desarrollo de tratamientos exitosos, son considerados puntos de referencia del
progreso medico, sin embargo, estos tratamientos están restringidos en países con8 Evaluación del evento traslado durante el tratamiento para leucemia linfoblástica
aguda en niños en un centro de referencia de oncología pediátrica en Bogotá
recursos limitados, convirtiendo en un reto la atención del paciente pediátrico con cáncer
(9)
El abandono de tratamiento oncológico, entendido como la suspensión de tratamiento por
al menos 4 semanas por razones no médicas, se constituye en uno de los factores más
importantes para el fracaso en un tratamiento antineoplásico en niños, las causas son
muchas, entre otras vivir lejos de los centros de tratamiento, falta de dinero para asistir a
las citas programadas, creencias erradas acerca del tratamiento o simplemente el
rechazo parental al tratamiento. Esta situación es infrecuente en países desarrollados y
en países en desarrollo se han reportado cifras hasta de 20%, las medidas tendientes a
disminuir el abandono han aumentado la sobrevida global. En Colombia el abandono de
tratamiento se constituye en un problema, como lo es en algunos de los países
latinoamericanos, sin embargo, en nuestro país existe una forma adicional de
interrupción de tratamiento llamada traslado de centro, esta situación ha venido
incrementándose en los últimos años y paso de ser del 5% al 33% en el año 2009
(información institucional, no publicada, Fundación HOMI Hospital La Misericordia).
Hemos definido este evento como cambio de centro oncológico para continuar
tratamiento y se observa por diversos factores tales como: cambios de relaciones
contractuales de los aseguradores con los centros de oncología pediátrica, búsqueda de
menores costos en los tratamientos oncológicos y ocasionalmente teniendo en cuenta la
situación geográfica de la vivienda de los padres de los pacientes. El impacto de este
factor no ha sido cuantificado, hasta donde llega nuestro conocimiento es único para
nuestro país, no se sabe si puede ser tan importante como el peso del abandono en los
resultados del tratamiento antineoplásico de los niños. Una de las necesidades de los
niños con cáncer, es que se les considere como niños sin ningún calificativo y de esta
forma que puedan tener todos los derechos que se les confieren, entre ellos el derecho a
la salud (10).
Los mejores resultados en términos de curación en cáncer pediátrico, se logran en
centros con experiencia en el tratamiento de cáncer infantil. En la India se lograron
resultados entre 43 y 60% sin grandes inversiones de tecnología ni dependiendo deCapítulo 3 9
tecnologías no disponibles, se lograron en 2 unidades de oncología pediátrica bien
organizadas con capacidad de acceso a especialistas expertos, con infraestructura para
el manejo de datos y esfuerzos en el continuo mejoramiento de la calidad (7). En la
región, en Brasil, los centros especializados para tratamiento de cáncer muestran
mejores tasas de sobrevida que otros centros no especializados, que ofrecen tratamiento
en un sistema de competencia por los pacientes: en Recife donde todos los pacientes se
tratan en un centro especializado la sobrevida subió el 32% al 60%, en este estado el
ingreso per cápita es de 1062 dólares. Los resultados de sobrevida en niños con cáncer
son mejores en países donde son remitidos de manera temprana a centros de
tratamiento de tercer nivel y adecuadamente equipados, sin embargo, a pesar de esto un
25-30% de los niños no son tratados exitosamente a pesar de protocolos de tratamiento
óptimos (8). Es necesario el acceso a diagnóstico temprano y adecuado, contar con
centros de cuidado con la infraestructura necesaria, asegurar la continuidad en el
tratamiento, lograr una efectiva adherencia al mismo, para que esto se traduzca en una
buena calidad de vida y mejoría de la sobrevida global para la población pediátrica que
se ve enfrentada a combatir esta situación.
Es importante recalcar que existen estudios, realizados en el Reino Unido y en Brasil,
que demuestran que independiente del tiempo transcurrido desde el diagnóstico de la
enfermedad hasta el descenlace final, los padres de los pacientes logran relatar con
exactitud las fechas y acontecimientos importantes durante el diagnóstico y tratamiento
de la enfermedad. (11, 12)4. Metodología
Diseño del estudio
Estudio observacional de casos y controles5. Hipótesis operativas
Hipótesis Nula No existe asociación entre la situación de traslado y ninguno de los
eventos desenlace relacionado con LLA
Hipótesis alterna Existe asociación entre la situación de traslado y al menos uno de los
eventos desenlace relacionados con LLA
Definición de sujetos de estudio
Casos Pacientes con LLA menores de 18 años trasladados a otra institución en el
periodo comprendido entre marzo de 2007 hasta diciembre de 2010
Controles Pacientes con LLA menores de 18 años tratados en la institución en el periodo
comprendido entre marzo de 2007 hasta diciembre de 2010
Criterios de inclusión
1. Pacientes con diagnóstico de LLA en la Fundación HOMI
2. Paciente y familia residentes en Colombia
3. Consentimiento por los padres tutores de inicio de tratamiento
Criterios de exclusión
1. Pacientes en quienes no sea posible obtener información durante el seguimiento12 Evaluación del evento traslado durante el tratamiento para leucemia linfoblástica
aguda en niños en un centro de referencia de oncología pediátrica en Bogotá
Plan de análisis
Se recolectaron los datos para cada uno de los grupos con relación a las variables de
interés a través de de entrevistas, cuestionarios, historias clínicas y serán recopiladas en
una base Excel y se transformaran para análisis en el paquete estadístico STATA para
determinar medidas de frecuencia de eventos entre pacientes trasladados y no
trasladados con pruebas de chi cuadrado y cálculo de riesgo relativo (Odds ratio) para
establecer la magnitud de la asociación de los eventos en los pacientes trasladados
(casos) comparado con los pacientes no trasladados (grupo control) y establecer factores
de riesgo.
El control de sesgos de selección y memoria se controló en la recolección de la
información con la mejor calidad posible:
El instrumento fue diligenciado diariamente por el residente de oncohematología
pediátrica de la Universidad Nacional de Colombia.
Se realió un seguimiento extra institucional (trabajo de campo) acerca de la situación de
tratamiento para garantizar la mejor información con respecto a la situación de traslado,
incluye la interacción con el especialista que recibió al paciente para continuar
tratamiento y la revisión, si es el caso, de la historia clínica.
Los datos para cada uno de los pacientes se resumen en la tabla de operacionalización
de variables, además se registrarán las siguientes fechas para el cálculo de los tiempos
descritos en los objetivos:
1. Fecha de diagnóstico: Fecha de interpretación del mielograma
2. Fecha de traslado: Fecha de orden por parte del asegurador de traslado del paciente a
otra institución
3. Fecha de ingreso a sitio de traslado: Fecha de admisión del paciente a la nueva
institución para continuar el tratamiento
4. Fecha de inicio para la continuación de tratamiento en sitio de traslado: Fecha de inicio
efectivo de la continuación de tratamientoCapítulo 13
5. Fecha de recaída: Fecha del evento recaída
6. Fecha de muerte: Fecha del evento muerte6. Definición de variables
OMBRE DEFINICION TIPO DESC FUEN CODIGO
TE
Género Características que clasifican Cualitativa % HC 1 Hombre
al sujeto como hombre o mujer nominal 2 Mujer
Edad Años cumplidos en el Cuantitativa X y DS HC
momento del diagnostico discreta
Lugar de Ubicación geográfica de la Cualitativa % HC 1 Urbana
Residencia vivienda nominal 2 Rural
3 Sin dato
Departamento Departamento donde queda Cualitativa HC
de procedencia ubicada la vivienda nominal %
Leucocitos Numero de leucocitos al Cuantitativa HC
diagnostico
Hemoglobina Valor de hemoglobina al Cuantitativa HC
diagnostico
Deshidrogenasa Niveles de deshidrogenasa Cuantitativa HC
láctica lactica al diagnostico
Plaquetas Numero de plaquetas al Cuantitativa HC
diagnostico
Sistema nerviso Compromiso de sistema Cualitativa HC 1 SI
central nervioso central al diagnostico 2 NO
Respuesta al Numero de blatos en sangre Cualitativa HC 1 Buena
dia 8 periferica el dia 8 de 2 Mala
tratamiento 3 No
evaluable
Evaluacion al Porcentaje de blastos en Cualitativa HC 1 M1
dia 15 medula osea 2 M2
3 M3
4 No
evaluable
Evaluacion al Porcentaje de blastos en Cualitativa HC 1 M1
final de medula osea nominal 2 M2
induccion 3 M3
4 No
evaluable
Tipo de Entidad de salud responsable Cualitativa % HC 1 EPS
asegurador del paciente nominal 2 EPS
Subsidiado
3 Ente
territorial
4 Planes deCapítulo 15
MP
Inmunofenotipo Tipo de inmunofenotipo al Cualitativa HC 1 Pro B
diagnostico nominal 2 Pre Pre B
3 Pre B
4 T
5 No
evaluable
Riesgo Tipo de riesgo asignado para Cualitativa HC 1 Estandar
tratamiento nominal 2 Alto
Institución de Institución donde es Cualitativa % HC
traslado trasladado el paciente ordinal
Tratamiento Tipo de protocolo asignado al Cualitativa % HC 1 Menor de
paciente nominal 1 año
2 ACHOP
2006
3 FRALLE
Traslado Cambio de institución para Cualitativa % HC 1 Si
continuar tratamiento nominal 2 No
Recaída de Aparición de enfermedad una Cualitativa % HC 1 Si
enfermedad vez controlad nominal 2 No
Sitio de recaída Sitio anatómico de recaída Cualitativa 1 Médula
nominal ósea
% HC 2 SNC
3 Testículo
4
Combinada
Causa de Causa del evento Cualitativa % HC
muerte nominal
Estado actual Condición actual del paciente Cualitativa % HC y 1 Vivo
nominal segui 2 Muerto
miento7. Aspectos éticos y disposiciones vigentes
El desarrollo de la presente propuesta se realizará de acuerdo a la legislación vigente y
otras normas reguladoras en materia de ética, experimentación humana, animal o de
bioseguridad. En cuanto a las implicaciones éticas o de bioseguridad de la presente
investigación, se puede afirmar que:
1. Este proyecto está clasificado como Investigación con riesgo mínimo, según las
características establecidas en el artículo 11 de la Resolución 008430 de 1993, del
Ministerio de Salud.
2. El presente proyecto se desarrollará en la Fundación Hospital de La Misericordia, la
cual cuenta con comité de ética.
3. Para la participación en la investigación se solicitará el consentimiento informado por
escrito a la madre o acudiente del menor, explicándole los objetivos de la
investigación.
4. La historia clínica de los niños del grupo de estudio están custodiadas en archivo por
la Fundación Hospital de La Misericordia, garantizando la confidencialidad de la
misma.
5. El presente estudio no ofrecerá dilemas éticos al grupo investigativo, ya que los
pacientes se encuentran bajo tratamiento en un hospital de cuarto nivel de
complejidad y el seguimiento de los pacientes no ofrece ningún riesgo para la salud
de los niños.
6. Se garantiza que será suspendido el estudio para las familias que así lo manifiesten.8. Cronograma de actividades
ACTIVIDAD MESES
1 al 3 4 al 6 6 al 8 9 al 10 11 12
Recolección de datos
pacientes tratados en HOMI
marzo de 2007 a enero de
2011 e identificación de los
casos
Ubicación y seguimiento de los
casos. Trabajo de campo:
visita domiciliaria, revisión de
documentos, resúmenes de
historia en sitios de traslado
para continuar tratamiento
Revisión historias clínicas
pacientes tratados en HOMI
Controles
Aplicación test de adherencia a
casos y controles
Análisis de la información
Elaboración del documento
final para publicación
.9. Resultados
En total se recolectaron 151 pacientes con diagnostico de leucemia linfoblastica aguda
durante los años 2007 a 2010 quienes recibieron protocolo de tratamiento ACHOP 2006,
cuyo diagnostico fue realizado en la Fundacion HOMI. De estos pacientes solo se
incluyeron en el analisis 110 pacientes de los cuales se tuvo conocimiento sobre el
estado actual al momento final de la recolección de los datos. 99 pacientes continuaron y
algunos terminaron tratamiento en la Fundación HOMI luego del diagnostico y 11
pacientes fueron trasladados durante algun momento del tratamiento, de estos pacientes
trasladados 3 tenian regimen contributivo (27,3%), 5 regimen subsidiado (45.5%) y 3
regimen vinculado (27.3%). De los 41 pacientes que fueron excluidos del análisis 22
pacientes fueron trasladados y los otros 19 pacientes no tenemos datos luego de la
ultima consulta (no sabemos si fueron trasladados y/o abandonaron el tratamiento). En
total el 25% de los pacientes diagnosticados con leucemia linfoide aguda fueron
trasladados.
De los pacientes trasladados el 45.5% fue trasladado durante la fase de inducción,
durante la quimioterapia de consolidación se traslado al 45.5%, el otro 9% durante un
protocolo de rescate luego de una recaida de la enfermedad.
El promedio de edad del grupo total fue 6,5 años (DS 3.5) con valores que fluctuan
entre 1 y 13 años. Al discriminarlos en pacientes trasladados vs los no trasladados el
promedio de edad fue 9 años (DS 3.3) y 6.3 años (DS 3.5). En el grupo de los pacientes
trasladados el 63.6% son hombres y el 36.4% pertenecen al genero femenino y en gurpo
de los pacientes no traslados el 60% pertenecen al genero masculino y el 40% fueron
mujeres.Capítulo 19
El 80% de los pacientes son provenientes del area urbana y el 20% restante del area
rural, en el grupo total, al discriminarlos en los pacientes trasladados el 63.6% provienen
del area urbana y el 36.4% son del area rural y en los pacientes no trasladdos el 81.8%
pertenecen al aerea urbana y el 18.2% provienen del area rural. (Gráfica 1)
La mediana de leucocitos al diagnostico fue 8050/mm con rango intercuantil (RIQ) 3.800-
27.500/mm, los pacientes trasladados tuvieron una mediana de 17300/mm con RIQ de
4330-33500/mm y los no trasladados tuvieron una mediana de leucocitos al diagnostico
de 7700/mm con RIQ de 3700-25300/mm.
Los nivles de LDH al diagnostico tuvieron una mediana de 1470 U/L con RIQ de 702-
4078 U/L. Los pacieentes pertenecientes al grupo de los trasladados tuvieron una
mediana de 2022 con RIQ 752-5641 U/L y los no trasladados tuvieron una mediana de
7700 con un RIQ de 3700-25300 U/L. Los valores de hemoglobina encontrados al
diagnostico fueron variables con una mediana 8,3 gr/dL con valores de van desde 3,3
gr/dL hasta 15 gr/dL. La media de recuento de plaquetas al diagnostico fue 54500/mm
con valores que fluctuan entre 0/mm hasta 586000/mm.
En la evaluacion de la estadificacion de la enfermedad por compromiso de sistema
nervioso central se encontro que el 3.6% de los pacientes tuvieron compromiso de este al
diagnostico y el 96.4% fueron negativos. Al dividirlos por grupos, en los pacientes no
trasladados 1 paciente tenia compromiso de SNC al diagnostisco (9%) y en los pacientes
trasladados 3 pacientes (3%) presentaron compromiso del SNC.
La evaluacion de los parametros de riesgo establecidos dentro del protocolo de manejo
mostraron que el 82.7% de los pacientes tuvieron buena respuesta a esteroides el dia 8
de manejo y el 9.1% no tuvo buena respuesta y en el 8.2% no se pudo evaluar, las
razones de la no evaluacion fueron realizacion de leucoaferesis en 3 pacientes, esquema20 Evaluación del evento traslado durante el tratamiento para leucemia linfoblástica
aguda en niños en un centro de referencia de oncología pediátrica en Bogotá
de quimioterapia de citorreduccion con esteroies y ciclofosfamida en 6 pacientes, de
estos en el grupo de los pacientes trasldados el 36.4% y en el grupo de los no
trasladados el 6% tuvieron mala respuesta a esteroides el dia 8 de tratamiento. La
evaluacion el dia 15 de la quimioterapia de inducción mostró que el 70% de los pacientes
tenian menos del 5% de blastos en medula osea (M1), el 17,3% entre 5% y 25% de
blastos (M2), el 11,8% mas del 25% de blastos (M3), no fue evaluable en el 0,9% de los
pacientes. Al discriminarlos, en el grupo de pacientes trasladados el 27.3% tuvieron
medula osea M3 y en el grupo de los no trasldados el 10.1% tuvieron el mismo nivel de
infiltración. La evaluacion de final de induccion fue 87,3% M1, 4,5% M2, 3,6% M3 y no
evaluable en el 4,5% de los pacientes, las causas de no evaluacion de la medula osea al
final de la induccion fueron infeccion severa que no permitieron realizacion del
procedimiento. El 90.9% de los pacientes trasldados y el 86.8% de los pacientes no
trasladados lograron remisión al final de la inducción (medula osea M1).
En cuanto al inmunofenotipo de la leucemia linfoblastica aguda el 84,5% de los pacientes
tenia un fenotipo pre-pre B (fenotipo común), el 10,9% tenian fenotipo T, de estos, al
dividirlos en grupos, en los pacientes trasladados el 18.1% de los pacientes presentaron
fenotipo T y en el grupo de los no trasladados el 10% y en el 4,5% de los pacientes no
se realizo citometria de flujo al diagnostico. Como evaluacion adicional de los pacientes
al diagnostico se realizo cariotipo en el 20% de los pacientes, de estos el 16,4% fue
normal, el 2,7% anormal y el 0,9% no conclusivo, los cariotipos anormales todos
mostraro trisomias 21, el 80% de los pacientes no tuvieron cariotipo.
Según los parametros de evaluacion de riesgo el 71,8% de los pacientes se clasificaron
como riesgo estandar y el 28,2% como alto riesgo. En el grupo de los pacientes
trasladados el 54.5% se clasificaron como alto riesgo y en el grupo de los no trasladados
el 16.3%.
Al evaluar las recaidas el 18.2% de los pacientes trasladados presentaton algun tipo de
recaida y en el grupo de los no trasladados el 16.3%. Los tipos de recaidas encontradosCapítulo 21
fueron 8.2% fueron recaidas combinadas, el 5.5% fueron recaidas hematologicas , el
1.8% recaidas en SNC y el 0.9% recaidas testiculares.
El 5,4% de los pacientes evaluados murieron durante la fase de quimioterapia de
induccion, la causa de muerte el todos los pacientes fue sepsis.
En el grupo general, las complicaciones evidenciadas durante la quimioterapia de
inducción fueron, neutropenia febril en 12 pacientes, varicela en 5 pacientes, sepsis en 5
pacientes, aplazamientos por tramites administrativos en 3 pacientes y aspergillosis en 3
pacientes.
Al momento de finalizar el estudio, en el grupo de los pacientes trasladados el 18,2%
estaban muertos y en el grupo de los no trasladados el 23.2% habían fallecidos.
En el total de pacientes analizados 3 pacientes abandonaron el tratamiento, de estos 1
pertenecia la gurpo de los pacientes trasladados y 2 a los no trasladados, las causas de
traslado fueron administrativas relacionadas con el sistema de seguridad sosical en 2
pacientes y familiares en el otro pacientes.
Al realizar un analisis se sobrevida según el inmunofenotipo de la enfermedad se
encontró que los pacientes con fenotipo pre pre B (fenotipo común) tienen 79.5% de
sobrevida globlal, comparado con un 50% de sobrevida globlal en los pacientes con
inmunofenotipo T.
Al discriminar las sobrevidas por tipo de regimen de seguridad social en salud se
encontro que los pacientes bajo el regimen contributivo tienen una sobrevida global de
79.45%, los pacientes con regimen subsidiado tienen una sobrevida del 82.75% y los
pacientes con regimen vinculado 37.5% de sobrevida global.22 Evaluación del evento traslado durante el tratamiento para leucemia linfoblástica
aguda en niños en un centro de referencia de oncología pediátrica en Bogotá
10. Discusión
A pesar que las tasas de curación de leucemia linfoblastica aguda ha mejoria
sustancialmente en las últimas décadas en los paises desarrollados, esta historia no es
la misma en los paises en vía de desarrollo, ya que problemas como el abandono y las
muertes toxicas por falta se soporte multidisciplinario aumentan la mortalidad de estos
pacientes.
En nuestro pais, un estudio publicado en la revista del Instituto Nacional de Cancerología,
evluando el abandono en pacientes menores de 23 años durante un periodo de 2 años
muestra que el 38.44% de estos son debido a causas relacionadas con el sisntema de
seguridad social en salud (trámites de autorizaciones, cambios de instituciones y difícil
acceso a las consultas), situación no se comenta en otras pubicaciones internacionales
sobre traslado en pacientes con cáncer pediatrico. (13)
En nuestro estudio, evidenciamos que efectivamente existe el traslado interinstitucional
durante algún momento del tratamiento, por razones del asegurador del paciente.
Desafortunamente no en todos los pacientes fue posible realizar contacto ya que los
datos con los que se contaba en la historia clinica inicial no daban la ubicación actual de
estos y/o sus familiares. Esto hace que del total de 33 pacientes trasladados, solo 11
proporcionen datos acerca dele stado actual, ademas quedan 19 pacientes de los cuales
no tenemos datos sobre sus estado actual ni si fueron trasladados y/o abandonaron el
tratamiento por otra causa. Esto hace pensar que el grupo de pacientes trasladados
puede ser mayor lo que proporcionaria cambios en los datos de este estudio, por lo que
en este momento solo se puede hacer un analisis descriptivo de las poblaciones
estudiadas.Capítulo 23
Un punto importante a resaltar es que en nuestro país el seguimiento de los pacientes en
dificil debido a la dificultad para acceder a los servicios medicos y otras causas, aunado a
esto el evento traslado hace mucho mas dificil el seguimiento de estos pacientes.
Según las caracteristicas demograficas de la población estudiada podemos decir que en
ambos grupos, tanto en los trasladados como en los no trasladados no existen
diferencias significativas y ademas estos resultados están acordes con lo que se
encuentra en la literatura mundial.
En cuanto a los resultados obtenidos llama la atencion que los pacientes provenientes
del area rural tienen mucho mayor evento traslado que los provenientes del area urbana.
Al hacer un analisis de multivariado vemos que la mayoría de los pacientes del area rural
trasladados pertenecen al regimen de salud subsidiado y vinculado, contrario a lo
evidenciado en el estudio del doctor Suarez que muestra que los pacientes quienes
abandonaron tratamiento pertenecian en su mayoría a los régimenes vinculado y
contributivo.
En la evaluación de las distintas variables estudiadas se evidenció que los pacientes
trasladados tienen mayor recuento de leucocitos al diagnostico, mayores niveles de
deshidrogenasa láctica comparados con los pacientes no trasladados.
En la evaluación de los criterios de riesgo de la enfermedad, que además tiene tienen
valor pronóstico, se evidenció que los pacientes trasladados tuvieron mayor porcentaje
de mala respuesta a esteroides el día 8 de tratamiento. En la evaluación de la médula
osea el día 15 de la quimioterapia de inducción mostró que los pacientes trasladados
tuvieron mayor porcentaje de recuento de blastos mayores al 25% (médula ósea M3). En
la evaluación del final de inducción los porcentajes de remisión son similares en ambos
grupos. Es importante aclarar que aunque el evento traslado, por si mismo, no ejerce
ningun efecto en estas evaluaciones de riesgo ya que las mismas se deben a la
respuesta de la enfermedad a la quimioterapia, si es importante recalcar que ene sta
enfermedad los aplazamientos por cualquier causas estan directamente relacionados con
menor tasas de sobrevidad.24 Evaluación del evento traslado durante el tratamiento para leucemia linfoblástica
aguda en niños en un centro de referencia de oncología pediátrica en Bogotá
En la clasificación de riesgo vemos que en la población trasladada la mitad de estos
pertenecen al grupo de alto riesgo, lo que confiere un factor de riesgo adicional a estos
pacientes.
Los analisis de sobrevida según el inmunofenotipo de la enfermedad muestran que los
pacientes con fenotipo T tienen menor sobrevida que los pacientes con fenotipo común,
esto es concordante con la lliteratura mundial.
En cuando a la sobrevida global según el regimen de seguridad social los pacientes
vinculados tienene menor sobrevidad, llama la atención que dentro de los pacientes que
sufrieron el evento trasñado un gran poporción pertenecen a este tipo de regimen, sin
mebargo hay que aclarar que los pacientes con regimen subsidiado tienen menor nivel
socioeconómico, con mayores indices de desnutrición y menor adherencia al tratamiento.
A pesar que no es posible realizar un analisis estadistico sobre sobrevidades sobre
evento traslado sobre la misma en el momento por los pocos pacientes en el grupo de los
trasladados, debe tenerse en cuenta este evento como un factor de riesgo adicional en
los pacientes con leucemia linfoblástica aguda.11. Conclusiones
El traslado interinstitusional es una realidad en nuestra institución, siendo hasta el
momento un agravante de las situaciones de riesgo de los pacientes con leucemia
linfoblastica aguda, en la medida que pueden potenciar el abandono al tratamiento.
Es dificil realizer el seguimiento en todos los pacientes, y esto es mucho mas notable en
los pacientes trasladados.
Debemos buscar alianzas estrategicas para intentar ubicar y hacer seguimiento de los
pacientes que padecen traslados interinstitucionales, ya que la leucemia linfoblastica
guda es una enfermedad de notificacion obligatoria son los organismos estatales los
llamados a llevar un control estricto de estos pacientes.
Los pacientes con regimen de seguridad social vinculados tiene una menor sobrevida
global que lo pacientes con otros regimenes.A. Anexos:
Universidad Nacional de Colombia.
Tablas y gráficas
Gráfica 1. Área de procedencia
Genero TRASLADADOS % NO TRASLADADOS %
Masculino 7 63.6 59 (60)
Femenino 4 36.4 40 (40)
Tabla 1. Genero28 Evaluación del evento traslado durante el tratamiento para leucemia linfoblástica
aguda en niños en un centro de referencia de oncología pediátrica en Bogotá
Gráfica 2. Niveles de LDH
Gráfica 3. Recuento de leucocitosAnexos 29
Gráfica 4. Recuento de plaquetas
Grafica 5. Complicación en inducción30 Evaluación del evento traslado durante el tratamiento para leucemia linfoblástica
aguda en niños en un centro de referencia de oncología pediátrica en Bogotá
Gráfica 6. Tipo de Régimen de seguridad social de pacientes trasladados
Gráfica 7. Clasificación de alto riesgoAnexos 31
Gráfica 8. Sobrevida según fenotipo
Tabla de contingencia FENOTIPO * ESTADOACTUAL
Recuento
ESTADOACTUAL
VIVO MUERTO Total
FENOTIPO PRE PRE B 74 19 93
NO SE REALIZO 5 0 532 Evaluación del evento traslado durante el tratamiento para leucemia linfoblástica
aguda en niños en un centro de referencia de oncología pediátrica en Bogotá
T 6 6 12
Total 85 25 110
Pruebas de chi-cuadrado
Sig. asintótica
Valor gl (bilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 6,832a 2 ,033
Razón de verosimilitudes 7,102 2 ,029
N de casos válidos 110
a. 3 casillas (50,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La
frecuencia mínima esperada es 1,14.Anexos 33
Gráfica 9. Sobrevida según tipo de seguridad social
Comparaciones globales
Chi-cuadrado Gl Sig.
Log Rank (Mantel-Cox) 7,279 2 ,02634 Evaluación del evento traslado durante el tratamiento para leucemia linfoblástica
aguda en niños en un centro de referencia de oncología pediátrica en Bogotá
Comparaciones globales
Chi-cuadrado Gl Sig.
Log Rank (Mantel-Cox) 7,279 2 ,026
Prueba de igualdad de distribuciones de supervivencia para
diferentes niveles de SSS.
Tabla de contingencia SSS * ESTADOACTUAL
Recuento
ESTADOACTUAL
VIVO MUERTO Total
SSS CONTRIBUTIVO 58 15 73
SUBSIDIADO 24 5 29
VINCULADO 3 5 8
Total 85 25 110
ruebas de chi-cuadrado
Sig. asintótic
Valor Gl (bilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 7,900a 2 ,0
Razón de verosimilitudes 6,510 2 ,0
N de casos válidos 110
a. 1 casillas (16,7%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La
frecuencia mínima esperada es 1,82.Bibliografía
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